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Timestamp: 2019-10-16 11:04:00+00:00

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BSG, 21.11.1986 - 6 RKa 5/86 - dejure.org
https://dejure.org/1986,1965
BSG, 21.11.1986 - 6 RKa 5/86 (https://dejure.org/1986,1965)
BSG, Entscheidung vom 21.11.1986 - 6 RKa 5/86 (https://dejure.org/1986,1965)
BSG, Entscheidung vom 21. November 1986 - 6 RKa 5/86 (https://dejure.org/1986,1965)
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Erstattung der Gesamtvergütung - Einzelleistung - Erstattungsanspruch - Kassenzahnarzt
SG Münster, 02.04.1985 - S 12 (6) Ka 26/81
BSGE 61, 19
SozR 2200 § 368f Nr. 11
Es bedarf hier keiner abschließenden Klärung, ob die Einrede der Entreicherung entsprechend § 818 Abs. 3 BGB niemals gegenüber einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch mit Erfolg erhoben werden kann (…so BSGE 115, 247 = SozR 4-7610 § 812 Nr. 7, RdNr 27; offengelassen von BSGE 61, 19, 22 f = SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 32; beide unter Bezugnahme auf BVerwGE 71, 85, 89 f) .
Dementsprechend hat der erkennende Senat entschieden, daß eine Krankenkasse (KK) von der KÄV Erstattung der Gesamtvergütung beanspruchen kann, soweit sie diese für Einzelleistungen gezahlt hat, die tatsächlich vom Kassen(zahn)arzt nicht erbracht worden sind (vgl BSGE 61, 19, 21 f = SozR 2200 § 368f Nr. 11;… - anders bei Berechnung der Gesamtvergütung nach einer Kopf- oder Fallpauschale, vgl BSGE 66, 1 ff [BSG 25.10.1989 - 6 RKa 17/88] = SozR aaO Nr. 16).
Der Erstattungsanspruch der Klägerin ist auch nicht dadurch ausgeschlossen oder beeinträchtigt, daß die Beklagte selbst gegen O. keine Rückgriffsansprüche realisieren kann (vgl BSGE 61, 19, 23).
Schließlich steht auch § 24 BMV-Z nicht dem Erstattungsanspruch der Klägerin entgegen, weil diese Vorschrift eine spezielle Regelung für den Fall schuldhafter Pflichtverletzungen ausschließlich in dem Bereich darstellt, in dem die Prüfungsinstanzen zuständig sind (BSGE 61, 19, 24).
Nach der Rechtspr des erkennenden Senats (vgl BSGE 61, 19, 24 = SozR 2200 § 368f Nr. 11) stellt § 24 BMV-Z eine abschließende Sonderregelung dafür dar, wie Rechtsansprüche gegen einen Zahnarzt aufgrund unwirtschaftlicher Behandlungsweise abzuwickeln sind.
Nach Abschluß des Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahrens kann die Klägerin hier mithin nicht mehr auf einen Erstattungsanspruch zurückgreifen (BSGE 61, 19, 27).
Diese für Geldleistungen iS von § 11 SGB I maßgebliche Norm ist aber ebenso wie die Aufrechnungsvorschrift in § 51 SGB I auf die hier betroffenen Honorarzahlungen an Vertragsärzte auf der Grundlage von § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V schon deshalb nicht anwendbar, weil solche Zahlungen keine Sozialleistungen darstellen, die dem Vertragsarzt zur Verwirklichung seiner sozialen Rechte zukommen sollen (…stRspr, vgl BSGE 56, 116, 117 = SozR 1200 § 44 Nr. 10 S 33 f; BSGE 61, 19, 21 = SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 30;… BSGE 82, 50, 51 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 49;… BSG SozR 4-1500 § 92 Nr. 2 RdNr 10 und SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 8).
Der Senat hat bislang einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch im Anwendungsbereich einer Einzelleistungsvergütung insbesondere in Fällen unrechtmäßig oder unwirtschaftlich oder überhaupt nicht erbrachter (zahn-)ärztlicher Leistungen angenommen (BSG Urteil vom 21.11.1986 - 6 RKa 5/86 - BSGE 61, 19, 21 f = SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 31;… BSG Urteil vom 25.10.1989 - 6 RKa 17/88 - BSGE 66, 1, 2 = SozR 2200 § 368f Nr. 16 S 67;… BSG Urteil vom 1.8.1991 - 6 RKa 9/89 - BSGE 69, 158, 160 = SozR 3-1300 § 113 Nr. 1 S 2;… BSG Urteil vom 10.5.1995 - 6 RKa 18/94 - BSGE 76, 120, 121 = SozR 3-5545 § 24 Nr. 1 S 2;… BSG Urteil vom 18.12.1996 - 6 RKa 66/95 - BSGE 80, 1, 4 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 9;… BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 15/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 52 RdNr 12) .
Eine entsprechende bundesmantelvertragliche Regelung findet sich heute in § 53 BMV-Ä. Dabei kann sich die KÄV vor dem Hintergrund der getrennten Rechtskreise gegenüber den Krankenkassen nicht mit der Begründung auf den Wegfall der Bereicherung berufen, dass sie die Gesamtvergütung bereits an die Vertragsärzte verteilt habe und dass ein Regress gegenüber einzelnen Ärzten nicht durchsetzbar sei (…BSGE 69, 158, 160 = SozR 3-1300 § 113 Nr. 1 S 2 f; BSGE 61, 19, 22 f = SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 31 f; BSG Urteil vom 2.6.1987 - 6 RKa 22/86 = ArztR 1989, 174) .
Auch bundesmantelvertragliche Regelungen wie § 48 Abs. 2 Satz 3 EKV-Ä, § 52 Abs. 2 Satz 3 BMV-Ä oder § 24 Satz 2 letzter Teilsatz Bundesmandelvertrag Zahnärzte (BMV-Z), die die "Abtretung" von Schadensersatzansprüchen durch die K(Z)ÄV an Krankenkassen zur Einziehung vorsehen, finden auf die Erstattung rechtsgrundlos empfangener ärztlicher Vergütung keine Anwendung (…vgl BSGE 76, 120, 122 f = SozR 3-5545 § 24 Nr. 1 S 3 ff unter teilweiser Aufgabe von BSGE 69, 158 = SozR 3-1300 § 113 Nr. 1; BSGE 61, 19 = SozR 2200 § 368f Nr. 11) .
Praktische Bedeutung hat die dargestellte Rechtsprechung wegen der dort üblichen Vergütung nach Einzelleistungen vor allem im vertragszahnärztlichen Bereich erlangt, weil sich unrechtmäßig oder unwirtschaftlich erbrachte Leistungen in diesem Fall unmittelbar auf die Berechnung der Gesamtvergütung auswirken können (…vgl BSGE 69, 158, 160 = SozR 3-1300 § 113 Nr. 1 S 2 mwN; BSGE 61, 19, 21 f = SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 31; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 85 RdNr 17; Hess in Kasseler Komm, § 75 SGB V RdNr 18) .
Vor diesem Hintergrund ist der Senat davon ausgegangen, dass die KÄV für Ansprüche von Krankenkassen, die auf Ersatz eines Schadens gerichtet sind, keine Haftung trifft (…BSG SozR 3-5555 § 15 Nr. 1 S 6 f;… offengelassen: BSGE 76, 120, 121 f = SozR 3-5545 § 24 Nr. 1 S 3; BSGE 61, 19, 23 = SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 32) .
Klarzustellen ist, dass derartige Entscheidungen nur gegenüber dem Patienten selbst erfolgen können; gegenüber dem Vertragsarzt kommt eine Entscheidung der Krankenkasse durch Verwaltungsakt schon wegen des fehlenden Über-Unterordnungsverhältnisses sowie wegen der gesetzlich vorgegebenen Trennung der Rechtskreise (s hierzu BSGE 61, 19, 25 = SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 34;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 9 RdNr 32) nicht in Betracht.
Eine solche Einstandspflicht der KZÄV ergibt sich auch nicht aus ihrem allgemeinen Sicherstellungsauftrag nach § 368n Abs. 1 RVO aF, der es wohl verbieten kann, sich im Rahmen eines Erstattungsanspruchs - der hier nicht in Frage steht -, auf einen Wegfall der Bereicherung zu berufen (vgl dazu BSGE 61, 19, 23 = SozR 2200 § 368f Nr. 11).
Im Sozialrecht finden die bürgerlich-rechtlichen Grundsätze über die Aufrechnung (§§ 387 ff BGB) entsprechende Anwendung, insbesondere im Verhältnis von öffentlich-rechtlichen Einrichtungen untereinander und im Kassenarztrecht (vgl BSG SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 30;… SozR 3-2500 § 85 Nr. 3 S 14).
Auf einen Wegfall der Bereicherung kann sich die Klägerin deshalb nicht berufen (vgl zu alledem BSGE 61, 19, 21 ff = SozR 2200 § 368f Nr. 11;… BSGE 69, 158, 160 = SozR 3-1300 § 113 Nr. 1; BSG USK 87200).
Es mag zutreffen, daß sich eine umfassende Haftung der KZÄVen für sämtliche Schäden, die den KKn durch pflichtwidriges Verhalten einzelner Vertragszahnärzte zugefügt werden, aus der Gewährleistungspflicht nicht herleiten läßt (offengelassen in BSGE 61, 19, 23 = SozR 2200 § 368f Nr. 11).
In zwei Urteilen des erkennenden Senats vom 21. November 1986 (BSGE 61, 19 = SozR 2200 § 368f Nr. 11) und vom 1. August 1991 (…BSGE 69, 158 = SozR 3-1300 § 113 Nr. 1) ist diese Rechtsauffassung in der Tat vertreten worden, wobei sie im zuletzt genannten Urteil für die Entscheidung selbst tragend war, während sie im Urteil vom 21. November 1986 dem Berufungsgericht, an das die Sache zurückverwiesen wurde, für den Fall eines bestimmten Ermittlungsergebnisses als zu beachtende Rechtsansicht aufgegeben worden ist.
Dementsprechend hat das BSG entschieden, dass eine Krankenkasse von der KZV Erstattung der Gesamtvergütung beanspruchen kann, soweit sie diese für Einzelleistungen gezahlt hat, die tatsächlich vom Vertrags(zahn)arzt nicht erbracht worden sind (BSG, Urteil vom 01.08.1991 - 6 RKa 9/89 - Urteil vom 21.11.1986 - 6 RKa 5/86 -).
BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 7/94
BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 22/86
SG Berlin, 18.11.2009 - S 71 KA 302/05
Vertragsärztliche Versorgung - Honorarverteilungsmaßstab - Neufestsetzung des …
BSG, 15.12.1987 - 6 RKa 5/87

References: § 368
 § 818
 § 812
 § 368
 § 368
 § 24
 § 368
 § 24
 § 11
 § 51
 § 85
 § 44
 § 368
 § 44
 § 92
 § 44
 § 368
 § 368
 § 113
 § 24
 § 19
 § 106
 § 53
 § 113
 § 368
 § 48
 § 52
 § 24
 § 24
 § 113
 § 368
 § 113
 § 368
 § 85
 § 75
 § 15
 § 24
 § 368
 § 368
 § 75
 § 368
 § 368
 § 368
 § 85
 § 368
 § 113
 § 368
 § 368
 § 113