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Timestamp: 2016-10-23 12:03:53+00:00

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112 V 29151. Arr�t du 31 octobre 1986 dans la cause Caisse cantonale vaudoise d'assurance en cas de maladie et d'accidents contre Tappy et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Possibilit� statutaire d'inclure le risque d'accidents dans l'assurance-maladie: Probl�mes de la double assurance et de la fixation des cotisations. - Art. 129 al. 1 let. b OJ. Le recours de droit administratif est ouvert contre des d�cisions qui sont prises en application d'un tarif dans une situation concr�te (consid. 1). - Art. 3 al. 5 LAMA, art. 119 LAA, art. 147 OLAA. L'entr�e en vigueur de la LAA n'a pas supprim� le droit des caisses-maladie de pratiquer - � titre compl�mentaire - l'assurance subsidiaire en cas d'accidents. Les art. 119 LAA et 147 OLAA ne s'appliquent pas � une telle assurance (consid. 2). - Art. 3 al. 3 LAMA. Lorsqu'elles pratiquent l'assurance-accidents compl�mentaire (et subsidiaire), les caisses-maladie sont en droit de percevoir une cotisation identique pour ceux de leurs membres qui sont soumis � la LAA et les autres affili�s (consid. 3). Faits � partir de page 292
A.- Denis Tappy est assur� depuis 1958 aupr�s de la Caisse cantonale vaudoise d'assurance en cas de maladie et d'accidents (ci-apr�s: la caisse), en cat�gorie A/H, soit pour l'assurance de base des frais m�dicaux, pharmaceutiques et hospitaliers. La caisse alloue ses prestations en cas de maladie et d'accidents, conform�ment � l'art. 28 de ses statuts. Elle per�oit une cotisation unique, sans distinction de la part aff�rente � l'un et l'autre risques. Dans le cas du pr�nomm�, cette cotisation s'�levait � 69 francs par mois en 1984.
En sa qualit� d'employ� au service de l'Etat de Vaud, Denis Tappy est en outre obligatoirement assur� contre les accidents, depuis le 1er janvier 1984 et en vertu de la loi f�d�rale sur l'assurance-accidents (LAA). Cette assurance est g�r�e par la caisse, conform�ment � une d�cision prise � ce sujet par le Conseil d'Etat vaudois.
Estimant se trouver, depuis le moment de son assujettissement � la LAA, en situation de "surassurance", Denis Tappy a demand� � la caisse de lui "soumettre toutes propositions utiles en vue de r�soudre ce probl�me". Cette d�marche a provoqu� une d�cision formelle de la caisse, du 11 mai 1984, par laquelle cette derni�re a d�clar� maintenir � 69 francs la cotisation mensuelle pour l'assurance individuelle en cas de maladie et d'accidents.
B.- Denis Tappy a recouru contre cette d�cision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud, en concluant � l'imputation des primes dues par son employeur en vertu de la LAA sur ses cotisations d'assurance-maladie et accidents individuelles, avec restitution de la somme en cause pour l'ann�e 1984.
Par jugement du 4 mars 1985, le Tribunal cantonal a admis le pourvoi en ce sens que "la caisse doit rembourser � l'assur� la part de la cotisation maladie-accidents individuelle qui couvre les m�mes risques que la couverture obligatoire du risque accidents selon la LAA, pour les six premiers mois de 1984".
Denis Tappy conclut au rejet du recours. Quant � l'Office f�d�ral des assurances sociales, il propose de l'admettre.
1. Selon l'art. 129 al. 1 let. b OJ, le recours de droit administratif n'est pas recevable contre des d�cisions concernant BGE 112 V 291 S. 293des tarifs. La r�glementation des caisses-maladie concernant les cotisations de leurs assur�s r�pond � la d�finition de tarif au sens de cette disposition (ATF ATF 97 V 69 consid. bb). Toutefois, selon la jurisprudence, le recours de droit administratif n'est irrecevable que contre des d�cisions qui ont pour objet l'�tablissement ou l'approbation d'un tarif dans son ensemble ou lorsqu'il vise directement des clauses tarifaires particuli�res en tant que telles. En revanche, la voie du recours de droit administratif est ouverte contre des d�cisions qui - comme c'est le cas en l'esp�ce - sont prises en application d'un tarif dans une situation concr�te. Il n'en demeure pas moins que, m�me dans cette �ventualit�, le Tribunal f�d�ral des assurances n'a pas le pouvoir de se prononcer sur tous les postes du tarif en question, y compris la relation qui existe entre ceux-ci; il doit bien plut�t se borner � contr�ler la l�galit� du poste tarifaire incrimin�, appliqu� dans un cas pr�cis (ATF 109 V 200 consid. 2b et les r�f�rences).
2. a) Aux termes de l'art. 119 LAA, les contrats ayant pour objet l'assurance-accidents des travailleurs sont caducs d�s l'entr�e en vigueur de cette loi - c'est-�-dire d�s le 1er janvier 1984 - pour les risques qui sont couverts par l'assurance-accidents obligatoire; les primes pay�es d'avance pour la p�riode post�rieure � l'entr�e en vigueur seront restitu�es.
Le Conseil f�d�ral a r�gl� dans le d�tail la question de la "caducit� des contrats d'assurance existants" � l'art. 147 de l'ordonnance sur l'assurance-accidents du 20 d�cembre 1982 (OLAA), disposition dont la teneur est la suivante:
"1. Tous les contrats d'assurance-accidents conclus par des employeurs en faveur de leur personnel ou par des organisations ou des groupes de travailleurs, et ayant pour objet des risques couverts par l'assurance-accidents obligatoire, sont caducs d�s l'entr�e en vigueur de la loi.
2. Tous les contrats d'assurance-accidents conclus par des travailleurs pour des risques couverts par l'assurance-accidents obligatoire sont caducs d�s l'entr�e en vigueur de la loi s'ils ont �t� d�nonc�s par �crit pour cette date ou s'ils le sont dans les six mois qui suivent. Les primes pay�es d'avance seront rembours�es. Les assureurs doivent attirer de mani�re appropri�e l'attention des assur�s sur leur droit de r�siliation.
3. S'agissant des contrats d'assurance multirisques couvrant entre autres le risque d'accidents, il est possible d'en d�noncer, suivant le deuxi�me alin�a, la clause concernant les accidents, sauf s'il s'agit d'assurances sur la vie."
b) Selon l'art. 3 al. 5 LAMA, les caisses-maladie ont le droit de joindre � l'assurance en cas de maladie et de maternit� d'autres branches d'assurance (assurances compl�mentaires) aux conditions BGE 112 V 291 S. 294et dans les limites fix�es par le Conseil f�d�ral. Elles ont notamment la possibilit� d'introduire, en compl�ment de la couverture du risque de maladie, celle du risque d'accidents (cf. art. 14 al. 2 Ord. III, RS 832.140). En principe, cette situation n'a pas �t� modifi�e avec l'entr�e en vigueur de la LAA (voir � ce sujet les proc�s-verbaux de la commission du Conseil national charg�e de l'examen du projet de loi sur l'assurance-accidents obligatoire; s�ance des 18/19 avril 1977, p. 32, 35 et 78). En effet, la couverture du risque d'accidents par les caisses-maladie a g�n�ralement un caract�re subsidiaire, en ce sens que le droit aux prestations n'est donn� qu'en l'absence de toute couverture par un autre assureur (voir MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 388 note 895). Or, dans ce cas, aucune des hypoth�ses envisag�es par l'art. 147 OLAA n'est r�alis�e, du moment que cette disposition r�glementaire vise uniquement les contrats d'assurance qui ont pour objet les m�mes risques que ceux couverts par l'assurance-accidents obligatoire.
En l'esp�ce, l'assurance-accidents pratiqu�e � titre compl�mentaire par la recourante a pr�cis�ment un tel caract�re subsidiaire. Cela ressort clairement de l'art. 85 al. 1 des statuts de la caisse qui - dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 1984 - est ainsi r�dig�: "Dans la mesure o� les frais m�dicaux et pharmaceutiques sont � la charge d'une institution pratiquant l'assurance-accidents selon la LAA, de l'assurance militaire ou de l'assurance-invalidit�, la caisse ne prend pas ces frais en charge." Par cons�quent, une �ventuelle application de l'art. 147 OLAA n'entre en l'occurrence pas en consid�ration, ce qui, en particulier, excluait toute possibilit� de d�nonciation au sens de l'alin�a 3 de cette disposition.
3. Cela �tant, il convient d'examiner si la caisse est en droit de percevoir une cotisation identique pour ceux de ses membres qui sont soumis � la LAA et les autres affili�s. En effet, il est constant que la recourante n'op�re � cet �gard aucune distinction, quand bien m�me elle ne doit en principe aucune prestation lorsqu'un assur� est victime d'un accident pris en charge par l'assurance-accidents obligatoire.
a) Les premiers juges sont de l'avis que le r�gime du tarif unique, tel qu'il est pratiqu� par la recourante pour la couverture des risques de maladie et d'accidents, sans distinction de la part aff�rente � l'un et l'autre risques, n'est pas contraire au droit f�d�ral: on ne peut obliger les caisses-maladie qui pratiquent ainsi � abandonner ce syst�me, qui inclut n�cessairement la possibilit� BGE 112 V 291 S. 295d'une "double assurance"; un tel syst�me ne peut conduire l'assur� - soumis � la LAA - qu'� d�missionner de sa caisse-maladie, mais cette situation n'est gu�re satisfaisante, �tant donn� qu'elle fait perdre au membre d�missionnaire les avantages de son affiliation. Aussi la loi serait-elle entach�e d'une lacune, que la juridiction cantonale a estim� pouvoir combler en recourant � la notion civile de l'enrichissement ill�gitime. Selon elle, l'assur� a en l'esp�ce ignor�, pendant un certain temps, qu'il payait ce qu'il ne devait pas; il se justifierait, par cons�quent, de faire droit � ses conclusions pour une p�riode de six mois � partir du 1er janvier 1984, en application par analogie de l'art. 147 OLAA. Au-del� de cette p�riode, l'int�ress� ne pourrait plus, en revanche, se pr�valoir de l'une des conditions de l'art. 63 al. 1 CO, soit le fait d'avoir pay� par erreur ce qu'il ne devait pas.
b) Selon une jurisprudence constante, m�me lorsqu'elles r�glementent ou appliquent dans un cas d'esp�ce des branches d'assurance compl�mentaires � l'assurance de base l�gale, les caisses-maladie ont l'obligation de se conformer aux principes juridiques de caract�re g�n�ral qui r�sultent du droit f�d�ral des assurances sociales, du droit administratif et de la Constitution f�d�rale; en particulier, elles sont tenues de respecter les principes fondamentaux de l'assurance-maladie sociale, notamment le principe de la mutualit� (ATF 111 V 139 consid. 1a et la jurisprudence cit�e). Ce principe exige que les membres se garantissent mutuellement les m�mes avantages sans autre distinction que celle qui r�sulte des cotisations fournies et en excluant toute id�e de b�n�fice ou, en d'autres termes, postule l'�quilibre des cotisations et des prestations et, � situations identiques, leur �galit� (ATF ATF 109 V 148, ATF 108 V 258, ATF 106 V 178; ATFA 1967 p. 11 et les r�f�rences cit�es).
Cependant, le juge fera preuve d'une certaine retenue lorsqu'il est appel� � contr�ler la l�galit� d'une clause ou d'un poste tarifaire en mati�re de cotisations d'assurance-maladie. En effet, les caisses doivent souvent tenir compte, dans l'�tablissement de leurs tarifs, d'�l�ments complexes, voire contradictoires quant � leur but, de sorte qu'il convient, en ce domaine, de leur r�server un large pouvoir d'appr�ciation. Au demeurant, la validit� d'un poste tarifaire doit �tre examin�e, non pas isol�ment, mais � la lumi�re du tarif dans son ensemble (cf. RAMA 1984 No K 573 p. 77 consid. 5; RJAM 1982 No 497 p. 174 consid. 3a et No 498 p. 176 ss). Par cons�quent, l'intervention du juge doit se limiter aux cas o� - sous un angle quantitatif - la diff�rence de tarif entre deux communaut�s BGE 112 V 291 S. 296de risque distinctes est telle qu'une correction s'av�re indispensable, compte tenu de tous les aspects du tarif en cause et de l'ensemble des circonstances (arr�t Drescher du 23 mai 1986, ATF 112 V 288 consid. 4).
c) Au cas particulier, cette condition n'est toutefois pas r�alis�e. Selon les indications fournies par l'Office f�d�ral des assurances sociales dans le cadre de la proc�dure Drescher, susmentionn�e, qui avait pour objet une affaire analogue � la pr�sente cause, la diff�rence tarifaire, pour tenir compte des deux cat�gories de risque en question (membres assujettis � la LAA et autres assur�s) serait limit�e, suivant les caisses, � un montant variant entre un et quatre francs par mois. Cela repr�sente donc une somme relativement faible par rapport au montant total de la cotisation d'assurance-maladie et accidents (compl�mentaire) per�ue en l'esp�ce par la recourante (69 francs par mois).
Au demeurant, en pr�sence d'une diff�rence de tarif aussi faible, une intervention du juge se justifie d'autant moins qu'une application stricte du principe selon lequel la cotisation doit correspondre au risque couru ne serait gu�re praticable en l'occurrence; en outre cela apporterait une entrave � la gestion rationnelle des caisses-maladie et irait � l'encontre de consid�rations de politique sociale. Ainsi, compte tenu des conditions d'assujettissement � la LAA et des changements qui peuvent � cet �gard survenir dans la situation des assur�s (voir les art. 1 � 5 LAA), les caisses-maladie ne seraient plus en mesure, le cas �ch�ant, de pratiquer d'une mani�re efficace l'assurance-accidents compl�mentaire: il subsisterait n�cessairement des lacunes, en ce sens que certains membres ne b�n�ficieraient d'aucune protection lors de la survenance du risque d'accidents. De plus, la cr�ation de deux communaut�s de risque distinctes entra�nerait des complications administratives disproportionn�es au r�sultat recherch� (contr�les r�guliers, modification des conditions d'assurance en cours de soci�tariat, etc.), ce qui, par ailleurs, ne serait pas sans incidence sur le montant des cotisations des assur�s. Enfin, le syst�me de l'assurance-accidents subsidiaire, tel qu'il est pratiqu� par la recourante, vise � combler une lacune dans le r�gime de la s�curit� sociale en g�n�ral, du moment qu'il permet d'allouer des prestations � une personne victime d'un accident et qui n'est pas - ou plus - couverte par un autre assureur. Or, un tel syst�me est consid�r� comme un compl�ment important � la LAA (cf. BO 1980 CE 470); il sera m�me g�n�ralis� si les Chambres f�d�rales adoptent le projet de loi f�d�rale sur BGE 112 V 291 S. 297l'assurance-maladie et maternit�, dans la version propos�e par le Conseil f�d�ral dans son message du 19 ao�t 1981 sur la r�vision partielle de l'assurance-maladie (art. 1er al. 3 du projet; FF 1981 II 1190).
d) En conclusion, la d�cision litigieuse du 11 mai 1984 n'est pas critiquable et c'est � tort que les premiers juges ont prescrit � la recourante de restituer � l'intim� une part de la cotisation vers�e par ce dernier pour le premier semestre de l'ann�e 1984. Le recours de droit administratif se r�v�le ainsi bien fond�.
Le recours est admis et le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 4 mars 1985 est annul�.
97 V 69,
109 V 200,
109 V 148 suite... ,
108 V 258,
106 V 178,
art. 147 OLAA,
art. 119 LAA,
Art. 3 al. 5 LAMA suite... ,
art. 63 al. 1 CO

References: Art. 129
 Art. 3
 art. 119
 art. 147
 art. 119
 Art. 3
 ATF 
 art. 14
 ATF 
 ATF 
 ATF 
 ATF 
 art. 1

art. 147

art. 119

Art. 3

art. 63