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Timestamp: 2017-11-23 07:44:36+00:00

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L’uscita dal mercato della St. Paul Company, solo negli USA, ha lasciato senza polizza
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L’uscita dal mercato della St. Paul Company, solo negli USA, ha lasciato senza polizza - PowerPoint PPT Presentation
PERCORRENDO LA VIA DELLA RESPONSABILITA’ MEDICINA FERRARA 16 MARZO 2007 Rosa Maria Gaudio RCU Medicina Legale Università degli Studi di Ferrara.
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PERCORRENDO LA VIA DELLA RESPONSABILITA’MEDICINAFERRARA 16 MARZO 2007	Rosa Maria Gaudio	RCU Medicina Legale	Università degli Studi di Ferrara
L’espressione responsabilità professionale è riconducibile al fatto che in quanto professionisti della salute assieme ad altre figure professionali, gli infermieri vengono ad assumere una posizione di garanzia tipica nei confronti delle persone che hanno in cura, e questa posizione obbliga a farsi carico di tutte le implicazioni rischiose che le prestazioni professionali includono, secondo quelle che sono le conoscenze scientifiche e tecniche della categoria professionale cui l’operatore appartiene.
L’infermiere che assiste la persona deve farsi carico non di qualsiasi ipotetico, teorico, genericamente possibile rischio, ma dei rischi che sono prevedibili, valutabili e prevenibili, usando quelle cognizioni teorico-scientifiche e le capacità tecniche che appartengono alla categoria.
L’uscita dal mercato della
St. Paul Company, solo negli
USA, ha lasciato senza polizza
42.000 medici e 750 ospedali
REGIONE EMILIA-ROMAGNAINCIDENT REPORTING: CAUSA EVENTO
Infermiere in medicina, geriatria, psichiatria, pediatria
Ospedali pre legge 180
Prescrizione medica in cartella
Mezzi di contenzione in età pediatrica
L’argomento della contenzione fisica delle persone assistite è oggi molto dibattuto tra i professionisti infermieri, soprattutto in ambito geriatrico e psichiatrico. L’utilizzo di mezzi contenutivi, tuttavia, non è limitata a questi soli ambiti. Spesso viene rilevato il ricorso alla contenzione anche in unità operative ospedaliere di medicina e chirurgia, servizi di pronto soccorso, eccetera.
Infermiere e mezzi di contenzione
Uso dei mezzi di contenzione art 34 RD 615/1909: “il ricorso a mezzi coercitivi agli infermieri era “possibile solo in casi eccezionali e con il permesso scritto del medico”
Art 60: “ nei manicomi debbono essere aboliti i mezzi di contenzione degli infermi e non possono essere usati se non con l’autorizzazione scritta del direttore o di un medico dell’istituto.
I mezzi che i vecchi manuali di psichiatria riportavano con dovizia di particolari quali catene, ceppi, gabbie, sedie fornite di cinghie e camicie di forza appartengono all’archeologia del trattamento psichiatrico e non sono in alcun modo riproponibili e giustificabili
Vi è una importante differenza tra l’attuale legislazione e la legislazione manicomiale
Prima della legge 180, i mezzi coercitivi potevano essere usati eccezionalmente per motivi non esclusivamente terapeutici ma anche custodialistici.
Oggi è solo l’interesse terapeutico a poter giustificare tale misura.
Assistenza adeguata e non “contenimento come surrogato di assistenza”
Il vecchio regolamento di esecuzione della normativa manicomiale, limitava a situazioni eccezionali il contenimento dei malati: l’eccezionalità non deve essere confusa con il concetto dello stato di necessità ex art 54 c.p.*
* Castiglioni R, Flores A: “sull’uso dei mezzi di contenzione in ambiente psichiatrico. Considerazioni giuridiche e medico-legali. 1987.
‘stato di necessità’ art. 54 C.P. “Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo”.
L’interpretazione giuridica più coerente è quella che vede l’attuarsi di una contenzione fisica, in casi estremi e eccezionali, per un periodo di tempo limitato con annotazione dettagliata in cartella clinica, allo scopo di prevenire gli abusi.
Cester A: i percorsi della contenzione-da caos a metodo, 1997:
“ Per mezzi di contenzione si intendono quegli strumenti o dispositivi applicati al corpo, a parti di esso o nell’ambiente circostante l’individuo, atti a limitare la libertà dei movimenti volontari dell’intero corpo o di un suo segmento”. Si distinguono 4mezzi dicontenzione.1)mezzi di contenzione x il letto; 2)mezzi di contenzione x la sedia 3)mezzi di contenzione x segmenti corporei 4)sistemi di postura utilizzati a fine di contenzione”
Oggi x mezzi di contenzione si intende prevalentemente “l’uso di fascette”che servono a immobilizzare il malato al letto
Mezzi di contenzione sono terapia: devono in quanto tali essere prescritti dal medico in cartella clinica
Non devono avere una finalità punitiva, custodialistica, carceraria, assumere caratteri inumani
Devono essere proporzionati rispetto al fine terapeutico ed avvenire come disposto dall’art 1 della legge 180: “nel rispetto della dignità della persona”
La prescrizione medica da annotare in cartella clinica deve essere dettagliata
Castiglioni R, Flores A: sull’uso dei mezzi di contenzione: ”opportuno annotare dettagliatamente ogni particolare in cartella tra cui le circostanze che portano all’uso della contenzione sia cliniche sia organizzative (presenza di più malati, carenza di infermieri, impedimenti transitori a trattare i pazienti in altro modo)
Il provvedimento di contenzione dovrà avere una durata determinata e saranno necessari controlli sull’andamento della contenzione e sul suo effetto sul paziente
Le giustificazioni cliniche per l’uso di questi presidi sono veramente pochissime:
non servono assolutamente per controllare la confusione e l’agitazione, che a volte peggiorano;
non prevengono le cadute, anzi, qualora avvengano con la contenzione le conseguenze sono più gravi;
rimangono specifiche situazioni eccezionali, in cui vi è reale impossibilità nella somministrazione di farmaci, o comportamenti palesemente aggressivi
Attualmente, questi ultimi possono essere giustificati unicamente nel supremo interesse terapeutico del paziente. Sarebbe quindi del tutto ingiustificato non solo dal punto di vista etico e morale, ma anche legale, l’uso di tali mezzi per risolvere situazioni assistenziali che richiederebbero un grosso impegno professionale da parte degli operatori. .
Il problema della contenzione è oggi forse maggiormente sentito in ambito geriatrico.
Negli Stati Uniti sono state definite delle Linee Guida federali x il ricorso alla contenzione degli anziani nelle nursing homes (Departm Health Human Service 1984): la contenzione è comunque considerata un atto terapeutico e quindi necessita di una preventiva prescrizione
In Inghilterra invece la contenzione è considerata un atto assistenziale più che terapeutico (almeno nella procedura indicata). Le indicazioni del Royal College non parla esplicitamente di prescrizione.
Linee guida sulla contenzione negli Stati Uniti:
La prescrizione deve indicare le ragioni precise
La contenzione deve essere a termine e il pz non può essere contenuto indefinitamente
..non può essere imposta x + di 12h, a meno che non lo richieda la condizione del pz
Un pz sottoposto a contenzione deve essere controllato ogni 30 min da personale addestrato…
La reiterazione della prescrizione deve avvenire solo dopo ulteriore verifica delle condizioni del soggetto
La restrizione non va usata a fini punitivi, per comodità dello staff o come un succedaneo di un attento controllo
La restrizione con mezzi fisici non deve produrre danno al pz e deve indurre il minimo disagio possibile
Si deve garantire la possibilità di movimento ed esercizio per non meno di 10 min ogni 2 h con esclusione della notte
Linee guida sulla contenzione in Inghilterra:
La contenzione dovrebbe essere attuata solo in circostanze eccezionali e dovrebbe essere solo una misura temporanea
La contenzione dovrebbe essere adottata solo dopo un’attenta valutazione delle condizioni della persona. Esaminando anche le modalità alternative
Il periodo di contenzione dovrebbe essere indicato prima di procedere e la contenzione dovrebbe essere continuamente riesaminata, per es ogni 15 min.
La decisione della contenzione dovrebbe essere adottata da un’infermiera dopo essersi consultata con un altro membro qualificato dello staff e dopo esplicita approvazione della caposala
I tempi della contenzione dovrebbero essere accuratamente registrati ed elaboratiin statistiche mensili, comunemente accessibili, che dovrebbero evidenziare, i tempi, il tipo e la causa ..
Nessun paziente dovrebbe essere in contenzione con una “cintura di sicurezza”
La necessità di somministrare sedativi dovrebbe essere rivista giornalmente dai medici dello staff
Emblematica la vicenda di cui si è dovuto occupare il tribunale di Napoli nel 1977:
..rimase uccisa in un incendio una donna costretta in un letto di contenzione. Le indagini appurarono che il ricorso al letto di contenzione non era giustificato da alcun interesse terapeutico o con scopi di tutela del paziente, bensì al solo esclusivo scopo di garantire sonni tranquilli “ai sanitari e alle vigilatrici”
Spesso questa pratica era attuata nei confronti di tutti i pazienti del manicomio durante le ore notturne.
Tali trattamenti non comparivano nelle cartelle cliniche
Infermiere e mezzi di contenzione(4)
Sentenza tribunale di Milano 4 aprile 1979: Riv It med Leg 571, 1979:
Statuisce che
“il giudice non può prendere posizione in ordine al problema se la contenzione meccanica dei malati non sia scientificamente ammissibile in alcun caso oppure se, in alcune limitate evenienze e con tutte le dovute cautele, essa possa essere praticata come estremo rimedio e come male minore rispetto a trattamenti ancor più spersonalizzati come quelli farmacologici. Non si ritiene infatti legittimo che un organo dello stato si pronunci, in ragione esclusiva della propria autorità, su una discussione ancora aperta tra gli studiosi [….]”
Il Tribunale di Milano non accenna al ricorso sullostato di necessità
Controversa è la legittimazione dell’uso delle cosiddette spondine che sonoda considerarsi un efficace mezzo di contenzione
“l’uso riabilitativo della sponda alzata da una sola parte ne autorizza l’esistenza e il conseguente uso*
Cester A: i percorsi della contenzione pg 44
Anche in ambito internazionale gli studi condotti non hanno portato risultati univoci.
Scarsa giurisprudenza in materia:
Tribunale di Milano sentenza 13/7/1989: sancito obbligo di maggior sorveglianza verso quei pazienti che ricoverati anche in reparti non psichiatrici, abbiano “dato segni di squilibrio” tali da suggerire “l’adozione di adeguate misure di sorveglianza”
Mezzi di contenzione in età pediatrica:Sono vietati
Questo divieto è sancito dalla “carta dei diritti del bambino ricoverati in ospedale” del Consiglio d’Europa, in cui si precisa che la “sicurezza del bambino non può essere ottenuta mediante mezzi di contenzione fisica, né la sua tranquillità può essere ottenuta mediante mezzi di contenzione fisica né la sua tranquillità può essere ottenuta mediante mezzi di contenzione chimica (psicofarmaci ecc): entrambe vanno garantite dall’adeguatezza quantitativa e qualitativa del personale di assistenza”*
e giustificati da interesse
terapeutico e con
salvaguardia della dignità
dietro prescrizione medica
contenente il mezzo
da usare e la durata
Controllo continuo e costante
del z sottoposto a contenzione
Per quanto riguarda la responsabilità infermieristica, essendo la contenzione assimilabile a una pratica terapeutica, l'infermiere può contenere soltanto se esiste una prescrizione medica, rispondente alle seguenti regole:
registrazione in cartella clinica con l’indicazione della: motivazione circostanziata; durata del trattamento o della sua rivalutazione previa verifica; tipo di contenzione e modalità da utilizzare (solo polsi, polsi e caviglie, ecc.).
Qualora la contenzione fosse ingiustificata perché sostenuta da motivazioni di carattere punitivo o per sopperire a carenze organizzative o, ancora, per convenienza del personale sanitario, si possono configurare i reati di :
maltrattamenti (art. 572 C.P.) : Chiunque, fuori dai casi indicati, maltratta una persona a lui affidata per ragioni di educazione, istruzione, cura, vigilanza e custodia, o per l’esercizio di una professione o un’arte, è punito con la reclusione da uno a cinque anni.
lesioni personali (art 581 e 582 C.P.): Chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva una lesione nel corpo o nella mente è punito con la reclusione da tre mesi a tre anni.
sequestro di persona (art. 605 C.P.): Chiunque priva taluno della libertà personale è punito con la reclusione da sei mesi a otto anni.
violenza privata (art. 610 C.P.) : Chiunque, con violenza o minaccia, costringe altri a fare, tollerare o omettere qualche cosa è punito con la reclusione fino a quattro anni.
Il sequestro di persona è un reato previsto dall’articolo 605 del Codice Penale
. Il reato in questione si commette “privando della libertà personale un individuo”; la privazione può avvenire non solo con la violenza o la minaccia, ma anche con l’inganno. La condotta dell’autore del reato può essere sia attiva sia omissiva. La giurisprudenza ritiene anche che, affinché si realizzi il reato in questione, è necessario “che la perdita della libertà si protragga per un periodo di tempo di un certo rilievo”, “per un tempo giuridicamente apprezzabile”. In campo sanitario questo reato può essere commesso dagli infermieri nel settore psichiatrico e nel trattamento dei tossicodipendenti.
La violenza privata è un reato sanzionato dall’articolo 610 del Codice Penale
ed è considerato reato generico e sussidiario; viene sostituito spesso da ipotesi di reato più specifiche quali possono essere, per esempio, in ambito sanitario, i reati di sequestro di persona e lesioni personali. Se viene commesso da un pubblico ufficiale (il medico nel contesto sanitario) o un incaricato di pubblico servizio (infermiere) vi è un’aggravante di pena. La condotta criminosa consiste nel costringere altri a fare, tollerare od omettere qualche cosa. All’interno della professione infermieristica, può integrare gli estremi di violenza privata l’abuso di contenzione fisica.
L’articolo 45 C.P.(“Non è punibile chi ha commesso il fatto per caso fortuito o per forza maggiore”) ricorda “che se ricorrono gli estremi dello stato di necessità la misura di contenzione –sempre proporzionale al pericolo attuale di un danno grave non altrimenti evitabile- non solo può, ma deve essere applicata se non si vuole incorrere nel reato di abbandono di incapaci -art. 591 del C.P.
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNAPROGETTO “SORVEGLIANZA CADUTE DEI PAZIENTI IN OSPEDALE”
L’incidenza di cadute negli ospedali e nelle strutture assistenziali è circa il triplo di quella riscontrabile a domicilio. Le cadute sono responsabili del 60-70% delle morti accidentali, e in età avanzata sono al 5° posto fra le cause di decesso (Brummel, Smith,1990).
Alcuni dati relativi ad uno studio effettuato presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara (2001-2003): anno 2001-303 cadute (1,04%), anno 2002- 288 cadute (0,98%), anno 2003-245 cadute (0,83%). Gli eventi caduta sono stati poi messi in relazione con i turni degli operatori ed è stato evidenziato che la percentuale maggiore di cadute avviene nel turno notturno (fascia dalle 21 alle 7 del mattino):
Le motivazioni possono essere imputate ad una minor sorveglianza durante il turno notturno e che durante il sonno profondo vi è un’intensa attività muscolare.
Cassazione Penale, I sez., sentenza del 4 dicembre 1974
Ad esempio, nell'ipotesi di un infermiere che provoca delle lesioni a un paziente conseguenti alla caduta, perché non adotta i mezzi fisici/farmacologici di contenzione prescritti, quell'infermiere sarà civilmente responsabile per il risarcimento del danno che il suo comportamento ha provocato al paziente; sarà penalmente responsabile perché il suo comportamento costituisce un reato, quello di lesioni (art. 590 c.p.) e sarà sottoposto, molto probabilmente, a un procedimento disciplinare da parte del datore di lavoro perché è venuto meno ai suoi doveri di diligenza, di cura e di attenzione propri della sua attività e costituenti un obbligo nei confronti del datore di lavoro.
Soltanto recentemente i tribunali di merito e la Corte di Cassazione hanno riconosciuto la tutela prevista dall’art. 348 del c.p. verso la professione infermieristica e sono gli atti individuabili nelle seguenti fattispecie:
prelievo capillare e venoso del sangue
esecuzione e somministrazione di fleboclisi
cateterismo maschile e femminile.
Non vi sono dubbi che “gli atti tipici ed esclusivi” di una professione sono da interpretarsi in modo assolutamente flessibile in relazione al progresso delle conoscenze e all’evoluzione della tecnologia, pertanto la nascita di una figura di supporto dell’assistenza (l’Operatore Socio-Sanitario con formazione complementare) vedrà riconosciuta la sua legittimazione per atti fino a ieri erano preclusi a figure non infermieristiche.
“reato di pericolo”.
E’ importante sottolineare che si ha reato anche in assenza di danno per il paziente, in quanto il reato previsto dall’art. 348 c.p. è cosiddetto “reato di pericolo”. I reati di pericolo sono quei reati in cui il “bene giuridico” è soltanto minacciato. In caso di danno l’infermiere risponderà del reato di esercizio abusivo di professione in concorso con il reato che ha causato il danno (lesioni, omicidio colposo ecc..)
Alcuni esempi di condotte dell’infermiere potenzialmente comportanti uno o più requisiti delle colpa possono essere :
Omessa pianificazione dell’assistenza
Sottostima di elementi di rischio
Mancata, carente o errata esecuzione delle procedure assistenziali di pertinenza
Errata valutazione di segni e sintomi
Omesso rilievo di segni e sintomi
Omessa richiesta di intervento medico
Negli ultimi anni, gli infermieri sono balzati agli onori della cronaca (purtroppo nera), per errori in merito alla somministrazione di farmaci, che hanno avuto esiti mortali per i pazienti.
Torino: morte di un bambino per iniezione di un antibiotico diluito con cloruro di potassio al posto di fisiologica, Terni: esecuzione di un enteroclisma a base di formaldeide al posto di sorbitolo
Questi casi portano a riconsiderare l’ attività professionale infermieristica alla luce di responsabilità che a volte si valutano come lontane, ma che invece sono drammaticamente presenti in ogni momento della nostra giornata lavorativa
somministrazione dei farmaci;
somministrazione e detenzione di farmaci guasti o imperfetti;
disciplina dei farmaci stupefacenti
disciplina dei farmaci campioni
responsabilità dell’infermiere per fatto dello studente durante la somministrazione di farmaci
attribuzione di attività all’operatore socio-sanitario.
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNAINCIDENT REPORTING: ERRORI DI TERAPIA
La nozione di farmaco accettata in giurisprudenza[1], è quella della Comunità Europea, recepita dalla normativa italiana[2] in cui si cita che per sostanza medicinale si intende: “ogni sostanza o composizione presentata come avente proprietà curative o profilattiche delle malattie umane o animali, nonché ogni sostanza o composizione da somministrare all’uomo o all’animale allo scopo di stabilire una diagnosi medica o di ripristinare, correggere o modificare funzioni organiche dell’uomo o dell’animale.
[1] Corte di Cassazione, I sez., sentenza 7 agosto 1996, n. 7738
[2] D. Lgs. 29 maggio 1991, n. 178 “recepimento delle direttive della Comunità Economica Europea in materia di specialità medicinali”.
L’infermiere garantisce la “corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche” così cita il comma 3 articolo 1 del D.M. 739/94 che, rispetto al decaduto mansionario[1], non elenca più passo per passo ciò che l’infermiere è autorizzato a fare, ma indica in linea generale le competenze proprie a tale figura professionale, fermo restando che l’elemento base è la prescrizione medica senza la quale si incorre nel reato di abuso di professione.
[1] DPR 225/74, titoli 1 Mansioni dell’infermiere professionale, abrogato con L. n. 42/99
L’infermiere è responsabile della corretta somministrazione della terapia, per adempiere a tale funzione si avvale della letteratura internazionale. Ed è proprio in tali fonti da tempo viene documentata la regola delle 6 G adottata nella pratica quotidiana.
Dal punto di vista giuridico l’atto della somministrazione può venire scomposto in due parti, prescrizione e somministrazione, se così è la responsabilità dell’infermiere si concreta nella somministrazione, mentre la prescrizione è competenza perciò responsabilità medica.
La responsabilità infermieristica è correlata ovviamente al tipo di errore e alle conseguenze dello stesso, scambio di pazienti, errori nel dosaggio, che si configurano nella colpa professionale[1], negligenza, imperizia e imprudenza[2], come del resto gli errori relativi alla trascrizione della terapia dalla cartella medica a quella infermieristica.
Per ciò che concerne quindi la somministrazione dei farmaci, le indicazioni traggono forza da manuali infermieristici e da normative medico legali che hanno identificato le caratteristiche tipo di una prescrizione medica:
TIPO DI FARMACO, ovvero nome commerciale,
DOSAGGIO, espresso in unità di misura coerenti con la forma;
TEMPI DI SOMMINISTRAZIONE, che constano di: orario; tempo di durata dell’infusione; data di scadenza della prescrizione;
FIRMA DEL MEDICO e DATA.
Responsabilità per la somministrazione di farmaci:
Gli elementi costitutivi della prescrizione medica dei farmaci è costituita:
Tipo di farmaco: nome commerciale dello stesso
Dosaggio: gr, mg, 
Tempi di somministrazione: orario, min, h, die
la via di somministrazione: im, ev, sc
Forma farmaceutica: fiale, compresse, supposte
Sottoscrizione del medico:data e firma
si riporta una tabella dove sono indicati i diversi modi di possibile errore nel garantire una
corretta applicazione di una procedura terapeutica (gestione della terapia farmacologica).
ME1 Errata identificazione del paziente
ME2 Errori di monitoraggio del paziente a seguito della somministrazione
ME3 Sovra-dosaggio o sotto-dosaggio
ME4 Errata forma di somministrazione
ME5 Errata frequenza di somministrazione
ME6 Errata preparazione del farmaco
ME7 Malinterpretazione degli ordini
ME8 Somministrazione non autorizzata
ME9 Preparazione o somministrazione di un farmaco diverso da quello
ME10 Omissione della somministrazione
ME11 Errato momento di somministrazione
ME12 Extra dose
ME13 Mancato controllo dello stato di conservazione del farmaco
ME14 Somministrazione di un farmaco avente interazioni con altri farmaci o
manifestante reazioni allergiche nel paziente
ME15 Errata via di somministrazione
ME16 Errata tecnica di somministrazione
ME17 Velocità non corretta di iniezione o di afflusso del medicinale
(somministrazione per via parenterale)
Tabella 1 – Modi di errore nel processo di gestione delle terapie farmacologiche – Fonte: Pagano A. –
Vittadini G., pag.298.
Infermiere in medicina, geriatria, psichiatria, pediatria, terapia intensiva
a)Competenza
b)Errore di prescrizione
c)Errore di trascrizione
d)Errore di interpretazione
e)Errore di preparazione
f)Errore di distribuzione
g)Errore di somministrazione
Noi continuiamo a muoverci fra trappole pronte a facilitare i nostri errori
Da un lato il pericolo dei
tranelli esistenti e trascurati,
Dall’altro la maggiore facilità di errore quando eseguiamo operazioni più complesse
Serrare viti su condotte idrauliche 1 errore su 9.600 operazioni giuste
Leggere un manometro o strumenti di misura 1 errore su 200 operazioni giuste
Errori da scarsa attenzione ai nostri problemi
La maggior parte degli errori consiste
nell'errore della prescrizione,
nello scambio di pazienti, nell'errore di dosaggio o di diluizione,
nell'errore di via di somministrazione,
errori cioè che si sostanziano nella colpa professionale e nei suoi caratteri tipici della negligenza e dell'imperizia.
Facendo riferimento a prassi professionalmente scorrette, quali per esempio la somministrazione di farmaci precedentemente preparati da altri operatori, spesso a distanza di tempo inaccettabile, c'è da precisare che entrambi gli operatori assumono la responsabilità dell'operato.
Il principio dell'unitarietà dell'azione riconosce delle eccezioni.
Esse sono tassative e sono date dalle situazioni di emergenza, dall’attività di insegnamento agli studenti e dalle soluzioni con farmaci in infusione continua.
la somministrazione della terapia è un atto unitario sequenziale e cronologico, in altri termini deve essere svolto interamente da un’unica persona che si occuperà di preparare e somministrare il farmaco come da prescrizione.
Implicazioni ulteriori anche se non ben specificate, né a livello normativo né a livello disciplinare, riconoscono all’infermiere un ruolo che va oltre la semplice somministrazione, ma che lo coinvolge nell’accertamento dell’assunzione del farmaco e sulla sorveglianza dei suoi effetti. Mentre in Francia e in Inghilterra esistono a tal riguardo documenti ufficiali, nella realtà italiana come suddetto queste funzioni sono implicite con valore deontologico.
Problemi legati al dosaggio maggiore o minore, al calcolo/Kg, alla diluizione dei parmaci, sbaglio di paziente, fiale sbagliate (es potassio anziché fisiologica)
In geriatria:
Problemi legati alla pluralità di patologie concomitanti, variazioni farmacocinetiche dovute età e/o a patologie concomitanti
L’unitarietà dell’atto può essere spezzata anche durante l’attività di insegnamento e per soluzioni con farmaci in infusione continua;
Il confine tra la prescrizione e la somministrazione dei farmaci, nonché le rispettive responsabilità mediche e infermieristiche viene a mancare ancora una volta in condizioni critiche sia cliniche che circostanziali, in tali situazioni infatti, l’infermiere, agisce potendo somministrare farmaci senza prescrizione medica, non essendo punibile ai sensi dell’articolo 54 c.p. che regola lo stato di necessità. Essendo tuttavia questo difficilmente dimostrabile alla pari dei francesi è in via di discussione al Ministero della Sanità una regolamentazione che in caso di necessità prevede da parte dell’infermiere la messa in atto di una serie di protocolli prescritti dal medico responsabile. Anche in caso di emergenza extraospedaliera è legittima la somministrazione di farmaci in assenza del medico e in presenza di protocolli (DPR 27 marzo 1992)[1].
[1]DPR 27 marzo 1992 "Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza";
prescrizioni condizionate
Per quanto concerne le prescrizioni condizionate, ovvero quelle caratterizzate da condizioni quali, “al bisogno, se occorre, etc...”, esse possono essere divise sulla base del riconoscimento del segno o del sintomo. Nel primo caso essendo il segno oggettivo il problema non si pone, riconosciuto e misurato il segno si procede alla somministrazione se sussistono le condizioni.
Sono quindi da considerare accettabili dizioni del tipo:
· “somministrare una fiala dell'antipiretico x se la temperatura corporea supera la temperatura tot”;
· “somministrare una fiala del diuretico x se la pressione arteriosa supera i valori tot”
Nel secondo caso invece essendo il sintomo soggettivo, perciò non quantificabile, si rende necessaria da parte dell’infermiere la formulazione di una diagnosi che rende la prassi illegittima. Il sintomo è infatti riferito dal paziente e non è quindi rilevabile oggettivamente dall'infermiere.
Esempio tipico riscontrato nella prassi: “somministrare 1 fiala di morfina all'insorgere del dolore”.
Compete in questo caso all'infermiere fare diagnosi di dolore, con tutto ciò che comporta in caso di errore. L'infermiere che accetta di somministrare in presenza di questa prassi si sottopone alle stesse responsabilità del medico sui possibili errori di diagnosi e di terapia”.
In caso di dubbi sul dosaggio prescritto dal medico, l'infermiere ha l'obbligo di attivarsi “al precipuo scopo di ottenere una precisazione per iscritto [...] non già per sindacare l'efficacia terapeutica del farmaco prescritto, bensì per richiamarne l'attenzione”
(Cassazione Penale, IV sezione, sentenza 1878 del 25 ottobre 2000).
Corte di Cassazione N. 1878/2000
A seguito del decesso di una paziente per una prescrizione sostitutiva di un farmaco non corretta (sia perché verbale sia perché errata nel dosaggio, essendo questo diverso da quello del farmaco sostituito), stabilito che, oltre ai precisi obblighi di garanzia del medico rispetto al paziente, l'infermiere è tenuto a chiedere chiarimenti al medico, essendo esigibile da parte dell'infermiere che l'attività di preparazione del flacone non sia prestata in modo meccanicistico, ma in modo collaborativo con il medico, non già per sindacare l'efficacia terapeutica del farmaco prescritto, bensì per richiamare l'attenzione sui dubbi avanzati a proposito del dosaggio in presenza di variazione del farmaco.
L'infermiere coinvolto nel caso era pertanto tenuto ad attivarsi al precipuo scopo di ottenere una prescrizione per iscritto che valesse a responsabilizzare il medico e ad indurlo ad un'eventuale rivisitazione della precedente indicazione.
In altre parole, laddove esistano dubbi o incertezze, l'infermiere deve intervenire contattando il medico e non eseguire passivamente la prescrizione.
La più recente giurisprudenza della Corte di Cassazione ha avuto modo di statuire che compete all'infermiere, nel caso in cui sorgano dubbi sul dosaggio prescritto dal medico, la segnalazione al medico stesso della prescrizione dubbia al fine di indurre il medico a un'eventuale revisione dell'indicazione terapeutica e di ottenerne una precisazione scritta.
Questo, precisa la suprema Corte, in quanto l'attività di preparazione di un farmaco “non sia prestata in modo meccanicistico, ma in modo collaborativo con il medico, non già per sindacare l'efficacia terapeutica del farmaco prescritto, bensì per richiamare l'attenzione sui dubbi avanzati a proposito del dosaggio in presenza di variazione del farmaco, conseguendo proprio dal dovere dell'infermiere professionale, quindi, l'obbligo di attivarsi in tal senso”.
Sempre la Cassazione ha escluso la responsabilità concorrente dell’infermiere coordinatore (ex caposala) sul mancato controllo della prescrizione in quanto “tale attività è demandata, specificamente all'infermiere professionale”.
[1] Sentenza Corte di Cassazione n. 1878/2000
Da quanto fino ad ora esposto risulta chiaro che l’attività di somministrazione dei farmaci deve essere eseguita dall’infermiere non in modo meccanicistico, ma in modo collaborativo con il medico. In caso di dubbi su quanto prescritto, a tutela dell’assistito e al fine di prevenire errori nella somministrazione, l’infermiere si deve attivare, per richiedere chiarimenti, non per sindacare l’efficacia terapeutica del farmaco prescritto, ma bensì per richiamare l’attenzione e richiederne la rinnovazione in forma scritta. Il medico risponde per la posizione di garanzia rispetto ai malati. Non compete alla caposala il controllo tra la corrispondenza del farmaco prescritto in quanto tale attività è demandata specificatamente all’infermiere[1].
L’infermiere non è un mero esecutore ma secondo il profilo professionale DM 739/94 è colui che deve “garantire la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche”, tale attività è un procedimento complesso e, in caso di dubbi, l’infermiere deve intervenire contattando il medico e non eseguendo passivamente la prescrizione.
“la prescrizione di farmaci sulla base di una prescrizione orale può essere accettata solo in casi di emergenza”;
“le istruzioni telefoniche ad un infermiere, date per una somministrazione di farmaci, anche in una situazione di emergenza, non sono accettabili. Questa pratica coinvolge l'infermiere in una procedura potenzialmente pericolosa per il paziente”.
In situazioni di emergenza oltre ad essere legittima la prescrizione orale, può venir meno quella che è stata definita l’unitarietà dell’atto;
Permane l’inaccettabilità delle prescrizioni telefoniche in ogni caso, in quanto implicano l’assenza del medico al letto del paziente,
risulta accettabile sono in caso di emergenza la prescrizione orale.
la Suprema Corte sentenza n. 13219/2000
ha stabilito la catena di responsabilità che ricadono sul personale sanitario in occasione della somministrazione di un farmaco letale per il paziente. La decisione è giunta al termine della valutazione di un caso relativo a due pazienti ricoverati in ospedale, deceduti per avvelenamento da potassio, derivante dalla somministrazione di fleboclisi contenente una quantità di potassio cinque o addirittura otto volte superiore a quella necessaria all'organismo umano. Ad originare il fatale errore era stata la sostituzione del normale farmaco utilizzato nel reparto con una nuova soluzione ad elevata concentrazione di potassio.
La novità farmacologica era stata prescritta dal medico aiuto ed era stata introdotta in reparto dal medico assistente. La responsabilità è stata fatta ricadere sull'infermiere incaricato di preparare la fleboclisi e sui due medici per non avere adeguatamente informato il personale infermieristico sulla composizione e quindi sull'esatto impiego del nuovo farmaco. È stato assolto l’infermiere coordinatore (ex caposala), al quale spetta l’organizzazione del servizio infermieristico, la custodia e l'approvvigionamento dei farmaci, per cui il suo ruolo di controllo è solo sul rispetto degli obblighi correlati al servizio che dirige e non anche sul rispetto delle specifiche attività di dosaggio, che sono necessarie per preparare ogni singolo flacone, in conformità alle prescrizioni del medico.
prescrizione secondo protocollo.
Una prassi molto in uso in questi ultimi anni è la prescrizione secondo protocollo. Il protocollo a cui fare riferimento è un protocollo terapeutico che viene approntato sempre più frequentemente soprattutto per quanto riguarda la terapia infusiva.
Può essere sufficiente una prescrizione in cartella clinica del tipo “terapia secondo il protocollo n. 1”?
La risposta può essere affermativa a una condizione: il protocollo deve essere inserito all'interno della cartella clinica, diventandone così parte integrante e deve essere sottoscritto dal medico richiedente.
È doveroso ricordare che anche il protocollo deve essere costituito con tutti gli elementi di una prescrizione di terapia con particolare riguardo alla quantità di farmaci e/o di liquidi da somministrare, al tempo di somministrazione, alla via ecc.
Una frequente fonte di responsabilità è data dall'errore di trascrizione dalla cartella clinica alla cartella infermieristica o al quaderno della terapia.
Laddove la copiatura della terapia correttamente prescritta in cartella clinica risulti errata, l'infermiere professionale risponderà per negligenza.
Altri errori frequenti sono dovuti alla somministrazione di terapia al paziente sbagliato o per una via diversa da quella prescritta, per un dosaggio maggiore o minore di quello prescritto.
La responsabilità dell'infermiere per errata trascrizione della terapia:una sentenza del tribunale di Bolzano
La responsabilità dell'errore della trascrizione stessa ricade per intero sull'infermiere, quando questi ritenga opportuno, per prassi, trascrivere tale terapia.
Il Tribunale di Bolzano ha ritenuto invece che la responsabilità ricadesse anche sul medico in quanto aveva omesso “ogni necessaria forma di controllo sulla successiva esattezza della trascrizione della prescrizione”.
Ove si accogliesse una simile interpretazione si arriverebbe al paradosso che il medico diventerebbe sempre responsabile degli atti compiuti dal personale infermieristico.
Come è stato acutamente notato non si comprende per quale motivo il medico debba essere chiamato a rispondere degli errori compiuti dall'infermiere in seno ai compiti che la legge assegna all'infermiere stesso.
La responsabilità per la somministrazione delle infusioni per nutrizioneparenterale totale (TPN)
In seguito a eventi mortali verificatisi durante la somministrazione delle infusioni per nutrizione parenterale totale l'autorevole organo di controllo statunitense, la Food and Drug Administration, ha emanato un safety alert - un allarme di sicurezza - relativo alle modalità e ai controlli da effettuare durante la somministrazione.
Il Ministero della Sanità ha emanato in data 28 luglio 1994 una circolare prot. n. 800.3/AG.27/33718
Alcune regole riguardano direttamente il personale infermieristico.
Si possono sinteticamente elencare:
a) prima di procedere alla somministrazione l'infermiere deve controllare attentamente l'eventuale presenza di precipitati. I controlli devono essere ripetuti durante l'infusione;
b) l'infermiere deve utilizzare un filtro per bloccare i precipitati;
c) la sacca di somministrazione ha un preciso tempo di conservazione dal momento in cui arriva in reparto. Deve essere somministrata entro 24 ore se conservata a temperatura ambiente; deve invece essere somministrata entro 24 ore dal riscaldamento se conservata in frigorifero.
Il non rispetto di tali regole precauzionali espone l'infermiere a responsabilità colposa per inosservanza di regolamenti (colpa specifica), con conseguenze assai gravi. Infatti se si verificano i fatti riferiti dalla FDA l'imputazione non può che essere di omicidio colposo ai sensi dell'art. 589 C.p.
Per quanto riguarda l'uso del filtro esso è obbligatorio. L'obbligatorietà deve essere intesa nel senso che essa è condizione senza la quale non è possibile procedere alla somministrazione.
L'infermiere non può procedere alla somministrazione in assenza del filtro, neppure dietro ordine del medico.
Trova infatti applicazione in questo caso l'art. 17 terzo comma del D.P.R. 10 gennaio 1957, n. 3 che specifica che “l'impiegato non deve comunque eseguire l'ordine del superiore quando l'atto sia vietato dalla legge penale”.
In questo caso, infatti, l'omissione di una regola precauzionale di condotta può causare addirittura la morte del paziente e si stabilisce, di conseguenza, quel rapporto di causalità previsto dall'art. 40 del C.p. secondo cui sussiste tale rapporto quando un evento, dannoso o pericoloso, è conseguenza dell'azione o dell'omissione di un determinato soggetto.
I seguenti sono i controlli che caposala e infermieri devono mettere in atto :
Controllo scadenza farmaco;
Controllo integrità della confezione;
Rispetto delle norme previste per la conservazione.
I farmaci scaduti devono essere separati dagli altri, non è sufficiente in altro scomparto è necessario un altro armadio chiuso a chiave per escludere il reato.
2. Somministrazione e detenzione di farmaci guasti o imperfetti
Per farmaci guasti si intendono quelli che si sono alterati per qualsiasi causa, normale deperimento, vetustà, fermentazione. Per imperfetti si intendono quei farmaci che non sono conformi alla tecnica farmaceutica comprende quindi ogni vizio non legato alla adulterazione o contraffazione, rientrano nella categoria i farmaci che non sono dosati nella misura prescritta o che hanno composizione diversa da quella dichiarata nella confezione.
In alcune sentenze infatti la presenza di farmaci scaduti nell’armadio terapia, di cui è responsabile il caposala, è stata ritenuta reato con conseguente condanna sulla base dell’assimilazione della detenzione per il commercio con la detenzione per la somministrazione, in altri casi analoghi la sentenza ha dichiarato la non sussistenza del fatto in quanto la detenzione per il commercio non è stata assimilata alla detenzione per la somministrazione.
Assimilabilità della detenzione per il commercio con la detenzione per la somministrazione.
La Corte di Cassazione in una sentenza ha confermato la sentenza del Tribunale di Roma che dichiarava l’equivalenza della detenzione per il commercio con quella per la somministrazione, dichiarando a sua volta “..le due non costituiscono situazioni differenti ma entrambe sono funzionali e dirette all’uso effettivo del farmaco”[1].
Tale orientamento è stato confermato da un’altra sentenza secondo la quale “…dato che sia l’una che l’altra rendono probabile o quanto meno possibile, l’utilizzazione concreta del medicinale guasto o imperfetto a scopo terapeutico”[2]
Il nuovo orientamento, non assimilabilità della detenzione per il commercio con la detenzione per la somministrazione..
[1] Corte di Cassazione, IV sez., n. 1772/1987
[2] Corte di Cassazione, I sez., n. 577/1994
Secondo la sentenza 190 del 14 aprile 95 la Corte di Cassazione ha affermato che “ pur avendo in passato sostenuto che non aveva alcun fondamento la distinzione della detenzione per il commercio con la detenzione per la somministrazione, ora questo indirizzo non può essere confermato, in quanto la norma incriminatrice, punendo chi detiene per il commercio, pone in commercio o somministra, vincola l’interprete ad un insuperabile dato ermeneutico di ordine testuale, che, nella sua specifica e univoca portata, segna la determinatezza della fattispecie penale e ne delimita i confini precisi…” e continua “l’assimilazione delle due ipotesi deve considerarsi preclusa dai principi di legalità e tassatività della norma penale, con conseguenti problemi di legittimità costituzionale.”
Non esiste tuttavia chiarezza al riguardo dove si scontrano le diverse interpretazioni, mentre risulta chiara la sussistenza del reato in caso di somministrazione del farmaco scaduto.
3. Disciplina dei farmaci stupefacenti
Tutta la materia relativa agli stupefacenti e alle sostanza psicotrope è regolamentata dal DPR 9 ottobre 1990, n. 309[1], e dalla L. 8 febbraio 2001 n. 12[2]. All’interno delle strutture sanitarie la vigilanza e il controllo sul “movimento” delle sostanze stupefacenti e psicotrope, si esplica con l’impiego di una modulistica specifica costituita da:
un registro di carico e scarico (entrata ed uscita);
moduli per l’approvvigionamento dei reparti;
moduli per la restituzione dei medicinali alla farmacia interna.
[1] DPR n. 309/1990 “Testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza”
[2] L. n. 12/2001 “norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore”
L'autosomministrazione di farmaci da parte del paziente
I medicinali di automedicazione “sono destinati al trattamento (prevalentemente di tipo sintomatico) dei disturbi lievi e transitori facilmente riconoscibili e risolvibili senza ricorrere all'aiuto del medico mentre, solo in casi eccezionali, i medicinali di automedicazione sono utilizzati per la prevenzione”. Ministero della Sanità”.
I medicinali di automedicazione, quindi, sono tutti quelli che non necessitano di prescrizione medica, in quanto sono destinati a curare disturbi “facilmente riconoscibili e risolvibili senza ricorrere all'aiuto di un medico”.
Tra le vie di somministrazione “è esclusa la via di somministrazione parenterale e tutte quelle che richiedono l'intervento di un sanitario”.
Le indicazioni all'automedicazione trovano la loro maggiore utilizzazione all'interno dell’assistenza domiciliare, delle RSA e in generale in tutte quelle strutture non ospedalizzate. Per altro la pratica dell’autosomministrazione risulta spesso all'interno di un più vasto piano di cura.
Questo non significa che l'infermiere in queste strutture può completamente delegare l'atto al paziente; significa invece che è suo compito assistere il paziente nell'atto, mantenendo il controllo e la responsabilità sull'atto stesso, che rimane un atto squisitamente professionale.
6. Attribuzione di attività all’operatore socio-sanitario
L’operatore socio sanitario, nasce come operatore di supporto all’assistenza sanitaria e sociale più che come operatore dell’assistenza infermieristica, ma il suo impiego negli anni futuri sarà prevalentemente rivolto al supporto infermieristico. Da un punto di vista generale la responsabilità dell’assistenza è dell’infermiere, il DM 739/94 all’art. 1 cita. “.. l’infermiere è responsabile della assistenza generale infermieristica ….. identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi…..per l’espletamento delle funzioni l’infermiere si avvale, ove necessario, dell’opera di personale di supporto….”. Per quanto concerne l’argomento specifico di questa trattazione , cioè la somministrazione della terapia, la normativa di riferimento dell’OSS[1]
cita: “… aiuta per la corretta assunzione dei farmaci per os prescritti”, si parla di assunzione e non di somministrazione. Per aiuto nella assunzione si intende un’attività singola rivolta verso il paziente da effettuarsi quando egli non è in grado di provvedervi da solo (es.: persona allettata), sulla base delle indicazioni dell’infermiere. Per somministrazione in base a quanto sin qui scritto si intende un atto complesso e continuativo, composto da più tappe (regola delle 6G). In caso di errore (di dosaggio, di orario, di indicazione ecc.) la responsabilità ricade interamente sull’infermiere, all’operatore rimane la responsabilità dell’esecutore, limitata alla corretta esecuzione delle prestazione nell’ambito delle istruzioni ricevute.
[1]Provvedimento della Conferenza Stato Regioni 22 febbraio 2001. Accordo tra il ministro della Sanità, in ministro per la solidarietà sociale e le regioni e province autonome di Trento e Bolzano, per la individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’operatore socio-sanitario e per la definizione dell’ordinamento didattico dei corsi di formazione. Pubblicato nella Gazzetta ufficiale del 19 aprile 2001, n. 91.
è prevista dall’art.593 del c.p.: “Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un minore di anni dieci,o una persona incapace di provvedere a se stessa ed omette di darne immediato avviso all’autorità, è punito con la reclusione fino a tre mesi o con una multa.La stessa pena è inflitta a colui che, trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato,ferito o in pericolo, omette di prestare l’assistenza occorrente o di darne immediato avviso all’autorità”.
L’omissione di soccorso si concretizza in:
prestazione del soccorso insufficiente in rapporto ai bisogni del pericolante e delle concrete possibilità soccorritrici;
il ritardo nel soccorso in rapporto alle effettive possibilità di un intervento tempestivo.
Di quali reati risponderà quindi l’infermiere professionale che ometta il soccorso d’urgenza
Si distingue tra i seguenti casi:
un infermiere che si imbatte in una persona in pericolo (es.incidente stradale) risponderà, come ogni comune cittadino, di omissione di soccorso;
l’infermiere che opera nelle aziende del SSN che abbandona il reparto o il malato, risponderà del reato di abbandono di persone incapaci;
l’infermiere che sia “chiamato” a soccorrere proprio perché infermiere, e non vi si rechi, non risponderà di alcun reato in quanto, per commettere reato, bisogna “imbattersi” nella situazione di pericolo e anche perché il codice precisa che spetta al soccorritore prestare l’assistenza occorrente e dare immediato avviso alle autorità.
Se però sussiste un particolare dovere di assistenza(es.un infermiere del 118 in servizio attivo) si cade nell’art.328 che prevede l’omissione o il rifiuto di atti d’ufficio(punito in modo più grave).
Il rifiuto di atti d’ufficio
è un reato previsto dall’art.328 del c.p.: “il pubblico ufficiale o l’incaricato di un pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni”.
Il reato consiste nell’indebito rifiuto di un atto urgente che deve essere compiuto per ragioni di sanità. Il “rifiuto” a differenza dell’omissione presuppone sempre una richiesta. Commette rifiuto d’atti d’ufficio, ad esempio, l’infermiere di un reparto di degenza che si rifiuti, senza validi motivi, di accompagnare un paziente in ambulanza in un altro ospedale per eseguire esami diagnostici urgenti o l’anestesista che in servizio nel turno di guardia si rifiuti o ritardi la richiesta di intervento e assistenza medica.
Compie inoltre reato di rifiuto d’atti d’ufficio l’operatore che è vincolato contrattualmente da un obbligo di intervento come ad esempio la pronta disponibilità o reperibilità, caratterizzata dall’obbligo dell’operatore di raggiungere il suo posto di lavoro nel più breve tempo possibile.Se rifiuta, benché chiamato, dovrà rispondere di rifiuto d’atti d’ufficio, indipendentemente dal danno eventualmente provocato al paziente. Laddove il mancato intervento ne causi una lesione o la morte l’operatore risponderà anche dei reati di lesioni personali o di omicidio colposo.
L'infermiere (...) pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico [e]
garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche (art. 1, 3° co., lett. c) e d), d.m. 14.9.1994, n. 739).
Se si prosegue nella lettura della norma, si incontra poi la seguente prescrizione:
L'infermiere (...) per l'espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario dell'opera del personale di supporto (art. 1, 3° co., lett. f), d.m. 14.9.1994, n. 739.
Ebbene, a nostro giudizio, il combinato disposto di queste prescrizioni, costituisce la fonte del dovere di controllo dell'infermiere sull'operato del personale di supporto.
Infermiere e trasfusione
Esecuzione dell’emotrasfusione:
IV sentenza n 7601 del 15/7/1991 (c.c del 16/11/1990)
Corte di cassazione IV sez penale sentenza 171/1982
Il medico e l’infermiere a giudizio atti del I convegno nazionale sulle responsabilità condivise medico-infermiere, Siena 10-11 aprile 1997. Lauri ed Milano 1998.
Infermiere e infermiere (studente)
Art 2048 c.c
Sentenza tribunale di Firenze n 713 del 23 marzo 1981
Corte di cassazione sentenza n 1318 del 16 luglio 1997
Infermiere nell’assistenza domiciliare
Normativa DPR 28 luglio 2000 n 270 “regolamento di esecuzione dell’accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale”
art 32: stabilisce che il medico di medicina generale è tenuto all’assistenza “programmata al domicilio dell’assistito, anche in forma integrata con l’assistenza specialistica, infermieristica e riabilitativa”
Art 39: suddivide l’assistenza domiciliare programmata in 3 tipologie:
Assistenza domiciliare programmata nei confronti dei pz non ambulatoriali (ADP)
Assistenza domiciliare nei confronti di pz ospiti in residenze protette e collettività (ADR)
La recente definizione dei livelli di assistenza (LEA)* non aiuta infatti nella definizione delle competenze visto che all’interno dell’assistenza programmata a domicilio nella quale rientra l’assistenza infermieristico distrettuale le fonti di riferimento per le attività dei medici di medicina generale sono contenute all’interno dell’accordo collettivo di lavoro, mentre “non si rinviene una specifica fonte per l’assistenza infermieristica distrettuale”
*Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001: “definizione dei livelli essenziali di assistenza.
Incidenti derivanti da insostenibili
responsabilità a noi delegate
Errore delle Istituzioni e delle Società
nel non sapere fornirsi di controlli adeguati
e nel non sapere gestire la dinamica dei media
Risk management : danno professionale
Relativa alle funzioni organizzative
Ascoltare e Comunicare …
molte volte la disponibilità di tempo e l’attitudine all’ascoltoed alla comunicazione partecipative dell’operatore sanitario hanno giocato un ruolo determinante nell’evitare una denuncia.
Sicuramente la Società ci chiede di dare informazioni
precise ed esaurienti
Esempio di chiarezza e di obbedienza
alla legge che impone ai commercianti
di dichiarare la provenienza dei prodotti
Scene di vita a Napoli
Si affitta l’abitazione
del terzo piano,
la signora del secondo
Inserzione in una strada di Napoli
Comunicazione equivoca
Comunicazione incerta
Cartello esposto su una saracinesca a Napoli
IL TRASFERIMENTO TECNOLOGICO NEGLI USA -Aleardo furlani milano, 21/22 febbraio 2005. funds spent on r&d (2000) mostly in government. in 2000, over $260 billion (319 billion euros) was spent on r&d in the united states. however, 60%
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References: art. 54

Sentenza 
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