Source: http://docplayer.es/2312824-Allianz-salud-prueba-soria-datos-allianz-seguros-tomador-de-la-poliza.html
Timestamp: 2018-04-21 07:48:51+00:00

Document:
Allianz Salud PRUEBA SORIA DATOS. Allianz Seguros. Tomador de la Póliza - PDF
Allianz Salud PRUEBA SORIA DATOS. Allianz Seguros. Tomador de la Póliza
Download "Allianz Salud PRUEBA SORIA DATOS. Allianz Seguros. Tomador de la Póliza"
Amparo Rivero Martin
1 Allianz Seguros Allianz Salud Modelo del Contrato de Seguro nº BARCELONA 22 Enero 2010 Tomador de la Póliza PRUEBA SORIA DATOS Estas son las condiciones de su Contrato de Seguro. Es muy importante que las lea atentamente y verifique que sus expectativas de seguro están plenamente cubiertas. Para nosotros, es un placer poder asesorarle y dar cobertura a todas sus necesidades de previsión y aseguramiento. Atentamente Allianz Seguros y Reaseguros, S.A. PRUEBA SORIA DATOS Página 1 de 24
2 SUMARIO CONDICIONES PARTICULARES Y GENERALES CAPÍTULO I Datos identificativo... 3 CAPÍTULO II Objeto y alcance del Seguro Urgencias en Centro Sanitario... 7 Urgencias médicas y de enfermería a domicilio... 7 Visitas médicas y actos sanitarios de diplomados en enfermería, fisioterapeutas, podólogos y matronas Pruebas complementarias Intervenciones quirúrgicas, tratamientos y prótesis Hospitalización Ambulancia Rehabilitación Sangre y hemoderivados Asistencia en viaje en el extranjero CAPÍTULO III Siniestros CAPÍTULO IV Cuestiones fundamentales de carácter general CLÁUSULA FINAL PROYECTO SIN VALOR CONTRACTUAL Este documento es un proyecto sin valor contractual. No vincula ni obliga expresamente a la emisión de la Póliza en las condiciones reflejadas, ya que estas podrían sufrir variaciones en base a la comprobación de la exactitud de los datos aportados Página 2 de 24
3 CONDICIONES PARTICULARES Y GENERALES CAPÍTULO I Datos identificativo Tomador del seguro Proyecto y duración PRUEBA SORIA DATOS c.i.f.: A TARRAGONA BARCELONA Proyecto nº: Duración: Desde las 12:39 horas del 22/01/2010 hasta las 24 horas del 31/12/2010. Renovable a partir del 01/01/2011. Mediador PRUEBA SORIA DATOS ARAGO 70 BAIXOS BARCELONA Tel: Relación de asegurados Nombre N.I.F. Sexo Fecha Nac. Parentesco Fecha Alta Prima Mes Prueba Soria Datos A Masculino 01/01/1981 Asegurado Ppal. 22/01/ ,09 Primas Ref. : Período: de 22/01/2010 a 31/01/2010 Periodicidad del pago: Mensual Prima Neta 18,78 IPS (6%) 0,00 Recargos 0,03 Consorcio 0,00 Total Recibo 18,81 A cada vencimiento de la póliza, la prima se calculará sobre la Tarifa que en esa fecha tenga vigente la Compañía, elaborada de acuerdo con la legislación en vigor y que estará puesta a disposición de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía y Hacienda. Página 3 de 24
4 Servicios para el Asegurado Para realizar de manera rápida consultas, peticiones de aclaración, declaración de siniestros, solicitudes de intervención, corrección de errores o subsanación de retrasos, el Asegurado deberá dirigirse a: En cualquier caso El Mediador PRUEBA SORIA DATOS teléfono También a través de su Para cuestiones administrativas y de servicio El Centro de Atención al Cliente de Allianz (de lunes a viernes laborables, de 8'15 a 20 horas) También a través de su web Autorizaciones (de lunes a viernes) Desde el 24/06 al 11/09: de 8,30 a 14,30 h. Desde el 12/09 al 23/06: de 8,30 a 17,30 h. Urgencias (24 horas) Urgencias Internacionales (24 horas) Ambulancia (24 horas) (Previa autorización de la Compañía) Cláusulas El Cuadro Facultativo es una muestra completa donde pueden observarse todos los profesionales y centros sanitarios concertados en España. Está sujeto a variaciones, fundamentalmente alta y bajas de profesionales, que serán comunicadas oportunamente mediante anexos. Cada asegurado tiene derecho a recibir únicamente las prestaciones de los profesionales y centros sanitarios que correspondan específicamente a las especialidades y garantías contratadas, las cuales constan concretamente en las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza. Página 4 de 24
5 Asegurado: Prueba Soria Datos C.I.F.: A Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 01/01/1981 Alta en la póliza: 22/01/2010 Domicilio: Tarragona Barcelona Prestaciones contratadas: Urgencias en Centro Sanitario Urgencias médicas y de enfermería a domicilio Visitas médicas y actos sanitarios de diplomados en enfermería, fisioterapeutas, podólogos y matronas. Pruebas complementarias Intervenciones quirúrgicas, tratamientos y prótesis Hospitalización Ambulancia Rehabilitación Sangre y hemoderivados Asistencia en viaje en el extranjero Carencias 35. Completo Urgencias en centro sanitario Ninguna Urgencias a domicilio Ninguna Visitas de medicina general, pediatría y ATS Ninguna Medicina especializada Ninguna Embarazo y parto Embarazo Hasta 22/04/2010 Parto Hasta 22/01/2011 Reproducción humana asistida Hasta 22/01/2012 Adopción Hasta 22/01/2012 Análisis clínicos Simples Ninguna Complejas Hasta 22/07/2010 Diagnóstico por la imagen Simples Ninguna Complejas Hasta 22/07/2010 Otras pruebas y tratamientos complementarios Hasta 22/07/2010 Litotricia Hasta 22/07/2011 Hospitalización médica Hasta 22/07/2010 Hospitalización quirúrgica Hasta 22/07/2010 Intervenciones quirúrgicas Hasta 22/07/2010 Unidad de vigilancia intensiva (UVI) Hasta 22/07/2010 Rehabilitación Hasta 22/07/2010 Ambulancia Ninguna Asistencia en viaje en el extranjero Ninguna 15. Odontología Ninguna Las condiciones del contrato se han establecido en base a las siguientes declaraciones, hechas por Prueba Soria Datos sobre su estado de salud en el momento de contratar la póliza: Altura: 1,50 m. Peso: 50 kg. Edad: 29 años * Padece Vd. o ha padecido alguna de las enfermedades siguientes? 1) Padece algún tipo de alergia? no 2) Alteraciones o enfermedades del no corazón, del aparato circulatorio y/o respiratorio. 3) Alteraciones o enfermedades del no aparato digestivo. 4) Alteraciones o enfermedades del riñón no o vías urinarias. 5) Alteraciones o enfermedades de los huesos, articulaciones o de la columna vertebral. 6) Alteraciones o enfermedades de los ojos. 7) Alteraciones o enfermedades del sistema nervioso, mentales o consumo de drogas. 8) Tumores, bultos o enfermedades de las mamas u otras alteraciones hormonales como diabetes, etc. Se ha sometido a algún tipo de analítica o prueba de esterilidad/fertilidad? * Conteste las siguientes preguntas: no no no no no 9) Ha sido Vd. hospitalizado en los no últimos cinco años? 10) Ha sido sometido durante el último no año a reconocimientos especiales de diagnóstico como ecografías, pruebas de esfuerzo, TAC, resonancia magnética, mamografía, endoscopia u otras pruebas? 11) Ha sido diagnosticado de cáncer o no principio o indicio de cáncer? 12) Tiene Vd. o ha tenido alguna otra no enfermedad o afección que no le hayamos preguntado? 13) Fuma? no Página 5 de 24
6 CAPÍTULO II Objeto y alcance del Seguro Artº. 1º. GARANTÍA QUE PRESTA LA COMPAÑÍA 1. La Compañía garantiza la prestación de la asistencia sanitaria adecuada para el cuidado de la salud del Asegurado, de acuerdo con las definiciones, especificaciones técnicas, condiciones y modalidades que se establecen en los distintos Capítulos y Artículos de esta Póliza de Seguros. 2. Inicio de las coberturas: La cobertura comienza a las 0 horas del día de inicio del período de cobertura. Deberá observarse en todos los casos el período de carencia asignado a cada prestación. En el caso de los recién nacidos, necesariamente hijos de madre asegurada con garantía de servicios completos con parto por la Compañía, la cobertura es inmediata, debiendo asegurarse al recién nacido en un plazo no superior a siete días a partir de la fecha de nacimiento. La fecha de efecto de la póliza deberá ser la misma que la fecha del nacimiento. De no asegurarse al recién nacido en el período mencionado, las coberturas se suspenderán automática e inmediatamente, siendo a cargo del Tomador cualquier tipo de gasto ocasionado por el recién nacido a partir de la fecha de su nacimiento, no estando el Asegurador obligado al pago de ningún siniestro relacionado con el recién nacido. 3. Fin de las coberturas: La cobertura finaliza a las 24 horas del día en que finalice la vigencia de la póliza. 4. Período de carencia: Es el tiempo contado desde el inicio de la cobertura, expresado en meses, en que no se tiene derecho a la prestación correspondiente. Se especifica en el apartado de cada especialidad. a) Se exceptúan de esta exigencia las urgencias vitales. b) Se entiende por urgencia vital: - Hemorragias agudas intracraneales o intracerebrales, genitales, digestivas, respiratorias, renales o por rotura de vasos sanguíneos en general, con pérdida importante de sangre al exterior o con hemorragia interna. - Abortos completos o incompletos. Rotura uterina o la complicación de embarazo extrauterino. Toxicosis gravídica. - Shocks cardíaco, renal, hepático, circulatorio, traumático, tóxico, metabólico, o bacteriano. Comas. Reacciones alérgicas con afectación del estado general. - Insuficiencia aguda respiratoria, renal o cardíaca. - Abdomen agudo, formulado como diagnóstico, previo o de presunción. Dolor abdominal agudo. - Lesiones con desgarros externos o con afectación de vísceras. - Fracturas de cadera o de la cabeza del fémur. - Accidentes cerebro-vasculares. - Intoxicaciones agudas. Sepsis agudas. - Anuria. Retención aguda de orina. - Difteria. Botulismo. Meningitis. Meningoencefalitis. Forma aguda de colitis ulcerosa. Gastroenteritis aguda con afectación del estado general. - Obstrucción de las vías respiratorias altas. Embolia pulmonar. Derrame pleural. Neumotórax espontáneo. Edema agudo de pulmón. Dísnea. Crisis de asma bronquial. - Infarto de miocardio. Crisis hipertensiva de urgencia. Embolia arterial periférica. Asistolia. Taquicardia paroxística. - Coma diabético. Hipoglucemia. - Convulsiones. Convulsiones de la infancia. Toxicosis del lactante. - Insuficiencia suprarrenal aguda. Fallo agudo de la circulación periférica. Alteraciones del metabolismo electrolítico. c) Cuando la causa de la urgencia vital sea consecuencia de una dolencia preexistente a la contratación de esta póliza (aunque no se hubiera hecho constar en la declaración de salud) o de patologías excluidas, la mencionada urgencia vital no está cubierta. d) El Asegurado estará obligado a entregar a la Compañía toda la documentación requerida para demostrar que los procesos patológicos producidos o iniciados durante el período de carencia, no son preexistentes. Si no se demostrara así, continuarían sin tener derechos después de terminado dicho período. 5. Ámbito territorial: a) España. b) Extranjero: Remitirse a lo dispuesto en "Asistencia en viaje en el extranjero". Página 6 de 24
7 Artº. 2º. PRESTACIONES SANITARIAS Se realizan únicamente por los distintos profesionales y centros sanitarios concertados por Allianz - que figuran en el cuadro médico vigente de la Compañía, que se entrega al Asegurado - según las especificaciones correspondientes, sin desembolso alguno por parte del Asegurado, salvo cuando se indique específicamente lo contrario. 2º. 1. Urgencias en Centro Sanitario (Sin carencia) La prestación de la asistencia que deba realizarse, por sus características, en el área de urgencias de un centro sanitario, a causa de un proceso patológico que requiera atención facultativa urgente e inmediata. Esta prestación comprende: - Los procedimientos médico-quirúrgicos. - La medicación administrada durante la urgencia. - Las pruebas complementarias necesarias para llegar a un diagnóstico y que se deben realizar inmediatamente en el área de urgencias. 2º. 2. Urgencias médicas y de enfermería a domicilio (Sin carencia) La prestación - en el domicilio del Asegurado que figura en esta Póliza - de la asistencia sanitaria que requiera atención urgente e inmediata y que, por sus características, impida el desplazamiento a un centro sanitario de urgencias o a la consulta externa de un profesional sanitario. Ante la imposibilidad de garantizar la asistencia de urgencias a domicilio en todas las poblaciones de la geografía española, el Asegurado (excepto si reside en los términos municipales de Madrid y Barcelona, donde recibirá la asistencia domiciliaria únicamente a través del cuadro médico concertado) tiene pleno derecho a elegir libremente cualquier facultativo para recibir la prestación de Urgencias a domicilio. En dicho caso Allianz le reembolsará hasta un máximo de 36 euros por visita. Para acreditar debidamente la suma a reembolsar, el Asegurado deberá aportar el original del recibo y la factura correspondiente, en los que deberán figurar los datos identificativos del facultativo que ha realizado la visita. Estos documentos deberán remitirse por correo a las Oficinas Centrales (Allianz, Departamento de Salud, c/ Tarragona 104, Barcelona). El reembolso se efectuará por transferencia bancaria a la cuenta corriente que figura en los datos del Tomador de la Póliza, en un período máximo de 30 días a partir de la fecha de recepción de los documentos anteriormente mencionados y de los informes médicos que pudieran ser solicitados. La caducidad de las facturas se establece en 30 días a partir de la fecha de emisión. 2º. 3. Visitas médicas y actos sanitarios de diplomados en enfermería, fisioterapeutas, podólogos y matronas. La prestación de asistencia ambulatoria en visita clínica. Esta prestación comprende: 1. Visitas clínicas de medicina general.( Sin carencia) 2. Visitas clínicas de las especialidades siguientes: - Alergología (Sin carencia) - Angiología y Cirugía Vascular (Sin carencia) - Anestesiología (Carencia 6) - Cardiología (Sin carencia) - Cirugía General y Digestiva (Sin carencia) - Cirugía Maxilofacial y Oral (Sin carencia) - Cirugía Pediátrica (Sin carencia) - Cirugía Plástica y Reparadora (Sin carencia) - Cirugía Torácica (Sin carencia) - Dermatología (Sin carencia) - Endocrinología (Sin carencia) - Gastroenterología (Aparato Digestivo) (Sin carencia) - Ginecología (Sin carencia) - Hematología (Sin carencia) - Medicina Interna (Sin carencia) - Nefrología (Sin carencia) - Neumología (Sin carencia) - Neurocirugía (Sin carencia) - Neurología (Sin carencia) - Obstetricia (Carencia 3) - Tocología (Carencia 3) - Partos (Carencia 12) - Reproducción humana asistida (Carencia 24) - Adopción (Carencia 24) - Odontología (Ver descripción en detalle ) (Sin carencia) - Oftalmología (Sin carencia) - Oncología médica (Sin carencia) - Oncología radioterápica (Sin carencia) - Otorrinolaringología (Sin carencia) - Pediatría (Sin carencia) - Psiquiatría (Sin carencia) - Rehabilitación (Carencia 6) - Reumatología (Sin carencia) - Traumatología y Cirugía Ortopédica (Sin carencia) - Urología (Sin carencia) 3. Curas y tratamientos por Diplomados de Infermería. (Sin carencia) 4. Sesiones de rehabilitación por Fisioterapeutas Diplomados. (Carencia 6) 5. Tratamientos de podología por Podólogos Diplomados. Máximo 6 sesiones anuales (Sin carencia) 6. Asistencia y controles del parto por Matronas Diplomadas. (Carencia 3) 7. Especificaciones sobre prestaciones asociadas a las Página 7 de 24
8 visitas clínicas de determinadas especialidades: a) Angiología y Cirugía Vascular: En todos los casos se excluyen las intervenciones y tratamientos de estética y se cita como ejemplo de ello, de modo no exhaustivo, la esclerosis de varices superficiales. b) Cirugía Plástica y Reparadora: En todos los casos se excluyen las intervenciones y tratamientos de cirugía estética y se citan como ejemplo de ello, de modo no exhaustivo, las siguientes intervenciones: - Lifting facial - Rinoplastia - Corrección de la punta de la nariz - Blefaroplastia - Otoplastia - Corrección de lóbulo rasgado de oreja - Reducción de megalóbulo de oreja - Malarplastia - Mentoplastia - Queiloplastia - Corrección de cicatrices - Extracción de verrugas - Aumento de mamas - Reducción de mamas - Mastopexia - Ginecomastia - Dermolipectomía abdominal - Dermolipectomía en muslos - Eliminación de tatuajes - Cualquier tipo de liposucción - Masajes para drenaje linfático - Cualquier tipo de depilación. c) Dermatología: En todos los casos se excluyen las intervenciones y tratamientos de estética yse cita como ejemplo de ello, de modo no exhaustivo las siguientes intervenciones: - Extracción de verrugas sin cambios morfológicos. - Extracción de nevus celulares que no presenten criterios de malignidad - Extracción de quistes dermoides - Extracción de quistes de grasa - Extracción o eliminación de angiomas superficiales - Extracción o eliminación de arañas vasculares - Extracción o eliminación de puntos rubí. - Tratamiento del léntigo. - Cualquier tipo de peeling - Eliminación de manchas solares simples o queratosis actínica. - Extracción de xantelasmas. - Tratamiento con láser de las arrugas. - Tratamiento de los acrocordones sin cambios morfológicos. - Tratamiento de queratosis seborreicas sin cambios morfológicos. d) Ginecología: En esta especialidad no se incluye la obstetricia (partos). Además de las visitas médicas se incluye: 1. Revisión ginecológica anual: - Exploración ginecológica y mamaria. - Citología vaginal. - Colposcopia. - Mamografía: Si está indicada por la exploración mamaria, por un patrón radiológico anterior o si la edad es superior a 45 años. 2. Planificación familiar: - Ligadura de trompas. (Carencia 6) - Inserción de DIU ( No está cubierto el coste del aparato). e) Obstetricia (partos), Reproducción humana asistida y Adopción 1. Obstetricia (partos): La prestación comprende el control del embarazo y la asistencia al parto y, en concreto: - Visitas de obstetricia. - Ecografías obstétricas. Tres por gestación, salvo indicación médica, debidamente documentada, en cuyo caso se podrán practicar las necesarias. - Analítica: Hemograma, grupo Rh, glucemia, sideremia, toxoplasma IgG, toxoplasma,igm, VDRL, HbSAg, sedimento orina, beta HCG, alfa-fetoproteína, test O'Sullivan, coombs, pruebas de coagulación, cultivo vaginal y rectal para estreptococo-grupo B. - Amniocentesis en caso de triple screening positivo, edad superior a 35 años o antecedentes patológicos. - Monitorización antenatal, en caso necesario. - Asistencia al parto o cesárea de un tocólogo. - Asistencia al parto o cesárea de una matrona. - Métodos de sedación del dolor. (Anestesia epidural, etc.) - Estancia en clínica de la asegurada. - Manutención de la parturienta. - Medicación durante la estancia en clínica. - Gastos de sala de partos y quirófano. - Atención integral del recién nacido en nursery. - Control neonatal del recién nacido. - Cama de acompañante. Esta prestación está sujeta a un período de carencia de tres meses en lo referente a control del embarazo y de doce meses en cuanto al parto, a contar desde la fecha de contratación y efecto de esta prestación en concreto. Los partos prematuros y abortos espontáneos tienen la consideración de urgencias y, por tanto, no están sujetos a plazo de carencia excepto que el embarazo se haya iniciado en los tres meses siguientes a la fecha de contratación de la póliza, en cuyo caso no se tendría derecho a ningún tipo de prestación relacionada directa o indirectamente con el mismo. 2. Reproducción humana asistida(carencia 24) El tratamiento en parejas en los que exista un diagnóstico de esterilidad, primaria o secundaria, por factor femenino o masculino, Página 8 de 24
9 que impida conseguir una gestación o cuando exista indicación clínica de acuerdo con la Ley vigente en España sobre técnicas de Reproducción Humana Asistida. En caso de parejas, es necesario que ambos sean Asegurados. La fecha de efecto para contabilizar el período de carencia será siempre la correspondiente a la última incorporación. Esta prestación se realiza bajo la modalidad de libre elección con reembolso de gastos, según la operativa descrita más adelante. Prestaciones: DIAGNÓSTICO DE LA ESTERILIDAD El reembolso de los gastos ocasionados por los distintos actos sanitarios enumerados a continuación, debidamente acreditados, hasta un máximo total de Visitas clínicas. - Ecografías. - Test post-coital - Tomas de biopsia y anatomía patológica de las mismas. - Histerosalpingografía. - Analíticas relacionadas. - Seminograma INSEMINACIÓN ARTIFICIAL El reembolso de los gastos ocasionados por los distintos actos sanitarios enumerados a continuación, debidamente acreditados, hasta un máximo total de euros por intento, máximo cuatro intentos. Únicamente en mujeres de edad inferior a 42 años. - Inducción a la ovulación. - Visitas de control. - Ecografías de control. - Analíticas relacionadas. - Preparación del semen. - Semen de donante. - Inseminación. - Transferencia de embriones congelados. - Donación de ovocitos. FECUNDACIÓN IN VITRO El reembolso de los gastos ocasionados por los distintos actos sanitarios enumerados a continuación, debidamente acreditados, hasta un máximo total de euros por intento, máximo dos intentos. Únicamente en mujeres de edad inferior a 46 años. - Inducción a la ovulación. - Visitas de control. - Ecografías de control. - Analíticas relacionadas. - Laboratorio de fecundación in vitro - inyección intracitoplasmática de espermatozoides. ( FIV-ICSI) - Biopsia testicular para obtención de espermatozoides. - Congelación y mantenimiento de embriones. - Transferencia de embriones congelados. - Donación de ovocitos. Para acreditar debidamente la suma a reembolsar, el Asegurado deberá aportar las facturas y recibos originales, debidamente cumplimentados, con garantías legales suficientes de autenticidad. El reembolso se realizará en un período máximo de 30 días a partir de la fecha de recepción de los documentos anteriormente mencionados, siempre por contravalor en 3. Adopción (Carencia 24) Es el acto formal, sometido a la aprobación judicial, por el que una persona recibe como hijo al que no lo es naturalmente. Pueden beneficiarse de la prestación de adopción, Nacional e Internacional, todos aquellos Asegurados que cumplan las particularidades y condiciones estipuladas en la Ley vigente en España en materia de adopciones. El Asegurado deberá comunicar a la Compañía el inicio del proceso de adopción de manera fehaciente, presentando el Certificado de Idoneidad, cuya fecha de inicio de trámites deberá ser necesariamente posterior en 24 meses a la fecha de efecto de la póliza o a la fecha de incorporación a la misma del beneficiario que vaya a adoptar si éste lo hubiera hecho posteriormente. A partir de este momento el Asegurado podrá solicitar la cantidad de euros (deducibles del total a reembolsar) en concepto de adelanto para gastos de tramitación de la documentación. Para dar por finalizado el siniestro por adopción y proceder al reembolso completo de los gastos, deberá presentarse la resolución judicial e inscripción de la misma en el Registro Civil y/o la documentación que acredite la Adopción Simple junto con la resolución favorable de la Comunidad Autónoma correspondiente para tramitar la Adopción Plena. Esta prestación comprende: El reembolso de los gastos ocasionados por las distintas actividades enumeradas a continuación, debidamente acreditados, hasta un máximo total de euros por adopción. - Expedición del Certificado de Idoneidad. - Obtención, en general, de documentos relacionados con la adopción. - Legalizaciones y autenticaciones de documentos relacionados con la adopción. - Traducciones de documentos relacionados con la adopción. - Trámites legales en el lugar o país donde se adopte. - Donaciones a orfanatos. - Emisión de pasaportes o visados. - Documentación de adopción simple y plena. - Recibos, comunicaciones, seguimientos y cierre de expedientes. - Tramitación de la adopción plena nacional. - Viaje al lugar donde se realiza la adopción. Página 9 de 24
10 - Alojamiento en hotel y manutención en el lugar donde se realiza la adopción. Para acreditar debidamente la suma a reembolsar, el Asegurado deberá aportar las facturas y recibos originales, debidamente cumplimentados, con garantías legales suficientes de autenticidad. El reembolso se realizará en un período máximo de 30 días a partir de la fecha de recepción de los documentos anteriormente mencionados, siempre por contravalor en f) Odontología: La prestación de la asistencia por un estomatólogo en visita clínica y actos quirúrgicos. Esta prestación se realiza directamente por los facultativos contratados por Allianz, sin desembolso por parte del Asegurado, excepto para los servicios que, en su descripción, se hallan sujetos a una franquicia, cuyo importe será siempre a cargo del Asegurado, pudiendo ésta variar en función del mercado. El Asegurador informará puntualmente de estas variaciones. Las composturas y piezas a añadir a las prótesis dentales colocadas en boca antes de la fecha de efecto de la Póliza quedan excluidas de la misma. Las prótesis dentales realizadas por facultativos concertados por Allianz, a partir de la fecha de efecto de la Póliza, están garantizadas por un año, salvo cualquier alteración producida por el uso incorrecto de las mismas. La prestación comprende: 1. Primeras visitas - Primera visita. - Visita de revisión. - Visita de urgencia. 2. Odontología preventiva - Educación bucodental. - Enseñanza de técnicas de cepillado. - Fluorizaciones. - Selladores oclusales. - Limpieza de boca. Tartrectomía - (ambas arcadas). - Tratamiento con férula blanda, sujeto a franquicia de 58 - Tratamiento con protector bucal (para deporte), sujeto a franquicia de Radiología - Radiografías Odontológicas (periapical, aleta, oclusal). - Ortopantomografía (Panorámica Dental). - Telerradiografía Lateral o frontal de Cráneo. - Radiografía de ATM, sujeto a franquicia de 31 - Estudio Tomográfi co (TAC) Una Arcada, sujeto a franquicia de Estudio Tomográfi co (TAC) Dos Arcadas, sujeto a franquicia de Serie radiografica periodontal, sujeto a franquicia de Obturaciones - Obturación provisional. - Obturación simple (1 superficie), sujeto a franquicia de 26 - Obturación compuesta (2 superficies), sujeto a franquicia de 30 - Reconstrucción de Ángulos, sujeto a franquicia de 30 - Reconstrucción Coronaria total, sujeto a franquicia de 42 - Poste prefabricado o retención radicular. - Pins o espigas en dentina. - Reconstrucción Coronaria total con postes de carbono o fibra de vidrio, sujeto a franquicia de 55 - Reconstrucción de muñón, sujeto a franquicia de Endodoncias - Endodoncias Unirradiculares, sujeto a franquicia de 61 - Endodoncias Multirradiculares, sujeto a franquicia de 78 - Reendodoncias Unirradiculares, sujeto a franquicia de 90 - Reendodoncias Multirradiculares, sujeto a franquicia de Curas. - Protección pulpar (recubrimiento pulpar), sujeto a franquicia de 21 - Apretura drenaje pulpar, sujeto a franquicia de 25 - Apicoformación (por sesión), sujeto a franquicia de 19 - Endodoncia en diente temporal (pulpotomía), sujeto a franquicia de Periodoncia - Tallado selectivo. - Analisis oclusal. - Periodontograma, sujeto a franquicia de 42 - Injerto libre de encía, sujeto a franquicia de Curetaje por cuadrante, sujeto a franquicia de 22 - Raspaje y alisado radicular (por cuadrante), sujeto a franquicia de 42 - Cirugía periodontal (curetaje quirúrgico por pieza), sujeto a franquicia de 17 - Alargamiento Coronario, sujeto a franquicia de Colgajo reposición apical (por cuadrante), sujeto a franquicia de Widman modificado (por cuadrante), sujeto a franquicia de Plastia muco-gingival, sujeto a franquicia de Ferulización de dientes (por arcada), sujeto a franquicia de Ferulización de dientes (por diente), sujeto a franquicia de 48 - Mantenimiento periodontal, sujeto a Página 10 de 24
11 franquicia de 31 - Mantenimiento periodontal postquirúrgico, sujeto a franquicia de 31 - Cirugía a colgajo (por diente), sujeto a franquicia de 40 - Gingivectomía (por cuadrante), sujeto a franquicia de 19 - Colocación de materiales biológicos (Hueso Liofilizado y otros Biomateriales), sujeto a franquicia de Regeneración tisular guiada con membrana reabsorbible, sujeto a franquicia de Obtención y aplicación de plasma rico en plaquetas, sujeto a franquicia de Ortodoncia - Primera visita para reconocer al paciente. - Estudio cefalometrico (incluye moldes), sujeto a franquicia de 42 - Estudio fotografico, sujeto a franquicia de 21 - Visitas periódicas de revisión ortodoncia, sujeto a franquicia de 22 - Tratamiento Ortodóncico con aparatología fija (cada arcada), sujeto a franquicia de Tratamiento Ortodóncico con aparatología móvil (cada aparato), sujeto a franquicia de Colocación de aparatos auxiliares (quadhelix, bihelix, botón de nance, barra palatina, mentoneras, anclajes extra orales, bumper, máscara facial...) (cada aparato), sujeto a franquicia de 75 - Tratamiento Ortodóncico con Brackets autoligables (cada arcada), sujeto a franquicia de Reposición de Brackets (unidad), sujeto a franquicia de 3 - Reposición de Brackets estéticos (unidad), sujeto a franquicia de 5 - Reposición de Brackets autoligables (unidad), sujeto a franquicia de 10 - Colocación Placas de retención, férula o hawley, (unidad), sujeto a franquicia de 80 - Renovación Aparatología móvil, cambio, pérdida o rotura, sujeto a franquicia de Compostura en aparatología móvil o fija, sujeto a franquicia de 32 - Recargo por brackets de porcelana (por arcada), sujeto a franquicia de Recargo por brackets de fibra de vidrio (por arcada), sujeto a franquicia de Prótesis fija Preparación, prescripción y colocación de: - Mantenedor de espacio fijo, sujeto a franquicia de 47 - Corona provisional acrílico, sujeto a franquicia de 17 - Corona parcial o incrustación, sujeto a franquicia de Casquillos de metal como provisional, sujeto a franquicia de 10 - Corona metal colada, sujeto a franquicia de 91 - Muñón colado multirradicular, sujeto a franquicia de 50 - Muñón colado unirradicular, sujeto a franquicia de 33 - Corona metal porcelana, sujeto a franquicia de Puente fijo porcelana (por pieza), sujeto a franquicia de Puente Maryland (pieza y dos apoyos), sujeto a franquicia de Barra Ackerman (corona aparte / cada tramo), sujeto a franquicia de Prótesis removible Preparación, prescripción y colocación de: - Composturas simples de prótesis removibles (por pieza a colocar o gancho no colado). - Compostura soldadura (cada una). - Soldar gancho o retenedor. - Rebase de prótesis removible. - Rebase con resina o similares acondicionadores de forma provisional, en la prótesis removibles. - Ajustes oclusales sin montaje en articulador para prótesis. - Ajustes oclusales con montaje en articulador con toma de impresiones estudio oclusal. - Añadir piezas nuevas en aparatos hechos (unidad), sujeto a franquicia de 28 - Mantenedor de espacio móvil, sujeto a franquicia de 44 - Prótesis removible completa (superior o inferior), sujeto a franquicia de Prótesis removible completa (superior más inferior), sujeto a franquicia de Parcial removible resina (unidad) con una pieza, sujeto a franquicia de Por cada pieza de más, sujeto a franquicia de 23 - Recargo Resina Hipoalérgica (cada arcada), sujeto a franquicia de 40 - Prótesis Valplast o Flexite de 1 a 2 piezas, sujeto a franquicia de Prótesis Valplast o Flexite de 3 a 5 piezas, sujeto a franquicia de Prótesis Valplast o Flexite más de 6 piezas, sujeto a franquicia de Preparación y colocación de reparaciones o composturas, sujeto a franquicia de 65 - Por piezas Añadidas (cada una), sujeto a franquicia de 65 - Neobase (hasta 5 piezas), sujeto a franquicia de 72 - Neobase (más 5 piezas), sujeto a franquicia de Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas, de 1 a 5, sujeto a franquicia de Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas de 6 o más, sujeto a franquicia de Esquelético (Estructura base para una o Página 11 de 24
12 varias piezas), sujeto a franquicia de Esquelético (Terminación en acrílico por pieza), sujeto a franquicia de 31 - Soldar sochapas (cada una), sujeto a franquicia de 32 - Piezas sochapadas (cada una), sujeto a franquicia de 32 - Sujetadores precisión (attaches) (cada unidad), sujeto a franquicia de 60 - Ganchos estéticos (resina acetálica) (cada uno), sujeto a franquicia de 76 - Reposición de sistemas retención (caballitos o teflones), sujeto a franquicia de Cirugía oral - Extracciones (excluidos cordales o piezas incluidas) que no precisen cirugía maxilo-facial. - Retirar puntos. - Extracción de cordal o cualquier pieza incluída (una sola pieza), sujeto a franquicia de 99 - Extracción de cordal semi incluido, sujeto a franquicia de 46 - Extracción por odontosección, sujeto a franquicia de 27 - Restos radiculares con cirugía, sujeto a franquicia de 70 - Quistectomía (quistes maxilares), sujeto a franquicia de Cirugía periapical (apicectomía incluída), sujeto a franquicia de Diente incluido. Fenestración, sujeto a franquicia de 72 - Frenillo lingual o labial. Frenectomía, sujeto a franquicia de 73 - Amputación radicular terapéutica (hemisección), sujeto a franquicia de 31 - Reimplantación de piezas (por pieza), sujeto a franquicia de 69 - Regularización de bordes alveolares, sujeto a franquicia de 55 - Toma de biopsia. - Torus maxilares, sujeto a franquicia de Implantología Preparación, prescripción y colocación de: - Estudio implantológico. - Falso muñon de titanio. - Tornillo de cicatrización. - Tornillo de cementación. - Férula quirúrgica. - Férula radiológica. - Colocación de un implante, sujeto a franquicia de Implante de carga inmediata (unidad), sujeto a franquicia de Revisiones implantología. - Mantenimiento y reajuste anual de prótesis sobre implante, sujeto a franquicia de 20 - Corona cerámica sobre implante, sujeto a franquicia de Corona provisional sobre implante, sujeto a franquicia de 27 - Corona provisional sobre implante inmediato, sujeto a franquicia de 33 - Aditamento protésico por implante (incluye pilar cementado, calcinable, tornillo retención y transepitelial, sujeto a franquicia de Aditamento protésico sobre implante inmediato, sujeto a franquicia de Puente cerámica unidad en póntico o sobre implante, sujeto a franquicia de Dentadura Hibrida / Hibrida completa, sujeto a franquicia de Sobredentadura sobre implantes, sujeto a franquicia de Mesoestructura en barra, sujeto a franquicia de Elevación de Seno, sujeto a franquicia de Colocación de materiales biológicos (Hueso Liofi lizado y otros biomateriales), sujeto a franquicia de Regenaración Tisular Guiada con Membrana Reabsorbible, sujeto a franquicia de Obtención y Aplicación de Plasma Rico en Plaquetas, sujeto a franquicia de Prótesis mucosoportada sistema barra (incluye barras y caballitos) (por arcada), sujeto a franquicia de Prótesis mucosoportada (por arcada), sujeto a franquicia de Locators (cada uno), sujeto a franquicia de Reposición de sistemas retención.. - (Caballitos o Teflones o Hembras de Sobredentadura), sujeto a franquicia de 49 - Reposiciones de completas con caballitos sobre barra. (caballitos o teflones), sujeto a franquicia de Estética dental Preparación, prescripción y colocación de: - Incrustación porcelana, sujeto a franquicia de Carillas de porcelana (por pieza), sujeto a franquicia de Corona cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress, sujeto a franquicia de Puente cerámica sin metal tipo inceram, procera, empress (unidad), sujeto a franquicia de Corona de Zirconio, sujeto a franquicia de Puente fi jo Zirconio (por pieza), sujeto a franquicia de Blanqueamiento en consulta (por arcada dental, sesiones incluidas), sujeto a franquicia de Blanqueamiento dental por pieza cada sesión, sujeto a franquicia de 49 - Blanqueamiento dental en domicilio (férulas, kit y visitas incluidas). Total, sujeto a Página 12 de 24
13 franquicia de Blanqueamiento dental combinado consulta más domicilio. Total, sujeto a franquicia de Carillas de composite (por pieza), sujeto a franquicia de Patología articulación temporomandibular - ATM - Estudio Articulación, Anamnesis, Exploración, Toma de registros, Montaje y Análisis en Articulador., sujeto a franquicia de 99 - Revisión periódica, sujeto a franquicia de 35 - Tallado selectivo. Ajuste oclusal (incluye montaje de modelos en articulador semiajustable) (Tratamiento completo), sujeto a franquicia de 80 - Tratamiento con férula de descarga neuromiorrelajante. Tipo Michigan, sujeto a franquicia de Tratamiento con Férula de adelantamiento mandibular, sujeto a franquicia de Reparaciones, rebases y reajustes de Férula, sujeto a franquicia de 35 - Colocación de Botones y elásticos clase III (unidad), sujeto a franquicia de Varios - Recargos metal precioso o semiprecioso, sujeto a franquicia de Seg. Cot. 14. Ortodoncia invisible - Invisaling (sólo en clínicas autorizadas consultar disponibilidad) - Tratamiento Ortodóncico con Invisaling (Entrada), sujeto a franquicia de Visitas Periódicas de Revisión ortodoncia Invisaling (Por mes), sujeto a franquicia de Estudio Invisaling, sujeto a franquicia de Renovación por Pérdida de Alineador (Unidad), sujeto a franquicia de Reinicio de Tratamiento por Interrupción (Nuevo Estudio), sujeto a franquicia de Correción durante el tratamiento (Estudio y alineadores), sujeto a franquicia de Fase de Retención con Retenedores Invisaling, sujeto a franquicia de 450 g) Psiquiatría: La prestación comprende las visitas de diagnóstico psiquiátrico, pero no los tratamientos posteriores y se cita como ejemplo de ellos, de modo no exhaustivo, los siguientes: - Psicoterapia, de todo tipo, individual y de grupo. - Logopedia. - Hipnosis. - Psicoanálisis. - Técnicas de terapia conductista. - Técnicas de terapia ocupacional. - Técnicas de terapia musical. - Técnicas de psicoterapia con la ayuda de animales. - Test psicotécnicos de cualquier tipo. h) Rehabilitación: Esta prestación comprende la visita diagnóstica y la prescripción del tipo de tratamiento necesario en régimen ambulatorio. En ningún caso se practicará rehabilitación a domicilio. Ante cualquier prescripción de rehabilitación, Allianz se reserva el derecho de exigir la realización de una visita de consulta por un médico rehabilitador propuesto por la Compañía. La negativa del Asegurado a realizar la mencionada visita o la no presentación a la misma, sería motivo de pérdida de los derechos de tratamientos de rehabilitación. i) Reumatología: Ante cualquier prescripción de rehabilitación realizada por un médico reumatólogo, Allianz se reserva el derecho de exigir la realización de una visita de consulta por un médico rehabilitador propuesto por la Compañía. La negativa del Asegurado a realizar la mencionada visita o la no presentación a la misma, sería motivo de pérdida de los derechos de tratamientos de rehabilitación. j) Traumatología y Cirugía Ortopédica: Ante cualquier prescripción de rehabilitación realizada por un médico traumatólogo, Allianz se reserva el derecho de exigir la realización de una visita de consulta por un médico rehabilitador propuesto por la Compañía. La negativa del Asegurado a realizar la mencionada visita o la no presentación a la misma, sería motivo de pérdida de los derechos de tratamientos de rehabilitación. k) Urología: Además de las visitas médicas se incluye: 1. Planificación familiar: Vasectomía (Carencia 6) 2º. 4. Pruebas complementarias La prestación de pruebas complementarias de diagnóstico mediante técnicas basadas en análisis clínicos y biológicos, diagnóstico por la imagen y otras. En las pruebas ambulatorias los contrastes, por tratarse de medicación, serán a cargo del Asegurado. Esta prestación comprende: 1. Análisis clínicos y biológicos. a) Análisis simples : (Sin carencia) - Hemograma - Urea - VSG - Creatinina - Glicemia - SGOT - Colesterol - SGPT - Triglicéridos - Fosfatasas alcalinas - Acido úrico - Sedimento de orina Página 13 de 24
14 b) Análisis complejos (Carencia 6) - Los no enumerados en la anterior relación de análisis simples, con las excepciones descritas en el Artículo 3º. 2. Diagnóstico por la Imagen - Radiografías simples. (Sin carencia) - Radiografías con contraste. (Complejas) (Carencia 6) - Tomografía axial computerizada (TAC). (Carencia 6) - Resonancia nuclear magnética (RNM). (Carencia 6) - Ecografías (Excepto la ecografía obstétrica) (Sin carencia) - Ecografía obstétrica (Carencia 3) - Eco- Doppler (Carencia 6) - Radiología intervencionista (Carencia 6) - Pruebas y tratamientos de hemodinamia (Carencia 6) - Mamografías (Carencia 6) 3. Otras técnicas - Gammagrafías. (Carencia 6) - Otras pruebas de isótopos radiactivos. (Carencia 6) - Densitometría. (Carencia 6) - Electromiografías. (Carencia 6) - Electroencefalogramas. (Carencia 6) - Polisomnografías. (Excluido CPAP) (Carencia 6) - Endoscopias. (Carencia 6) - Ergometría. (Carencia 6) - Holter. (Carencia 6) - Audiometría (Carencia 6) - Potenciales evocados (Carencia 6) - Pruebas funcionales respiratorias (Carencia 6) - Pruebas de alergia (Carencia 6) - Anatomía Patológica (Biopsias, citologías) (Carencia 6) - P.E.T. (Carencia 6) 2º. 5. Intervenciones quirúrgicas, tratamientos y prótesis (Carencia 6) Esta prestación comprende: 1. La realización por el cirujano y sus ayudantes de las intervenciones quirúrgicas, visitas de control y tratamientos. 2. Tratamientos: a) Radioterapia convencional o cobaltoterapia. (Carencia 6) b) Acelerador lineal. Material y medicación excluida. (Carencia 12) c) Radioestereotaxia. Material y medicación excluida. (Carencia 12) d) Litotricia (Carencia 18) 3. Prótesis y material quirúrgico especial: a) Definición de prótesis: Elemento, pieza o aparato artificial que se implanta en el organismo para reemplazar o substituir la función de un órgano alterado. Listado de material quirúrgico especial: Vaporizadores y material complementario. Minifijadores. Anclajes. Tornillos: esponjosos, biodegradables, interferenciales de titanio, Mini Herbert, deslizantes y compresores. Osteoplacas. Regeneradores y material de sustitución ósea. Ligamentos de cadáver. Sets y brocas de cirugía percutánea y rizolisis lumbar. Expansor biodimensional anatómico. Stent de todo tipo. b) Implantación: Cubierta por esta póliza. c) Coste de la prótesis: Cubierto por esta póliza hasta la suma de euros anuales en total. Coste del material quirúrgico especial: Cubierto por esta póliza hasta la suma de 600 euros anuales en total. 2º. 6. Hospitalización (Carencia 6) La prestación de servicios de hospitalización, en régimen de clínica, para casos médicos y quirúrgicos, sin límite de duración para la estancia, aplicando estrictamente lo especificado en el Artículo 3º, Apartado 23. de esta Póliza. Esta prestación comprende: 1. Estancia en habitación individual. 2. Estancia en Unidad de Vigilancia Intensiva si es preciso. 3. Medicación y manutención del paciente. 4. Procedimientos quirúrgicos, tratamientos y visitas de control por parte de los facultativos. 5. Gastos de quirófano. 6. Servicios de anestesia y reanimación. 7. Cuidados de enfermería, curas y material sanitario. 8. Pruebas complementarias. 9. Cama de acompañante, durante un máximo de tres días. Para obtener prórrogas deberá solicitarse autorización a la Compañía. 2º. 7. Ambulancia (Sin carencia) La prestación del servicio de traslado sanitario del Asegurado en ambulancia, siempre y cuando el grado de complejidad técnica de los cuidados médicos y de enfermería necesarios para el mencionado traslado no permita que pueda realizarse en otro tipo de vehículo que no esté suficientemente medicalizado como para realizar reanimación de paro cardiorrespiratorio con eficacia. Los traslados en ambulancia deberán efectuarse bajo prescripción facultativa, que informe adecuadamente el motivo, o en caso de urgencia vital. La distancia máxima por traslado se establece en 150 Página 14 de 24
15 km. Se excluyen los traslados en ambulancia para los casos que no cumplan las condiciones señaladas anteriormente y se citan como ejemplo de ello, de modo no exhaustivo, los traslados para: 1. Tratamientos de rehabilitación 2. Visitas médicas 3. Curas 4. Realización de pruebas complementarias. 2º. 8. Rehabilitación (Carencia 6) La prestación comprende la práctica de tratamientos de rehabilitación, por prescripción facultativa y con un límite máximo de sesenta sesiones anuales, en los siguientes casos: 1. Procesos traumatológicos agudos, en tratamiento exclusivamente ambulatorio. 2. Procesos traumatológicos post-quirúrgicos, en tratamiento clínico o ambulatorio. 3. Procesos reumatológicos, en tratamiento exclusivamente ambulatorio. 4. Procesos obstructivos coronarios, en tratamiento clínico o ambulatorio. La prestación comprende las técnicas siguientes: 5. Cinesiterapia. 6. Mecanoterapia. 7. Tracciones vertebrales. 8. Electroterapia. 2º. 9. Sangre y hemoderivados (Carencia 6) En todo caso, dentro de los términos establecidos en esta póliza, y siempre que técnicamente sea posible, se considera incluida la prestación quirúrgica o cualquier otro tratamiento médico que pudiera practicarse, a elección del Asegurado, sin la administración de transfusión de sangre completa, concentrados de hematíes, leucocitos, plaquetas o plasma. 2º. 10. Asistencia en viaje en el extranjero (Sin carencia) La prestación del servicio de asistencia en viaje al asegurado, en cualquier lugar del mundo, fuera de España, en caso de accidente, enfermedad aguda o crónica agudizada que exija tratamiento médico inmediato. La prestación comprende: 1. El pago de los gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización. 2. La repatriación o transporte sanitario del asegurado herido en accidente o enfermo grave, bien hasta el hospital adecuado, bien hasta su domicilio, empleando el medio más idóneo, incluso aeronaves, todo ello a criterio del médico de la Compañía. 3. Conducción de los restos mortales del Asegurado fallecido hasta el lugar de inhumación en España. 4. La repatriación o transporte de los familiares directos que acompañen al Asegurado en el momento del fallecimiento, del accidente o de la declaración de la enfermedad, en la medida en que los medios inicialmente previstos para el regreso no puedan ser utilizados. 5. El desplazamiento y estancia de un familiar del Asegurado, en régimen de alojamiento y desayuno y durante un máximo de diez días, para acompañarle cuando haya sido hospitalizado por una duración prevista superior a diez días. 6. La permanencia del Asegurado en un hotel, por prescripción facultativa, hasta que su estado permita el traslado, la continuación del viaje o el regreso a su domicilio y, como máximo, durante diez días. 7. Regreso del Asegurado si su cónyuge o alguno de sus hijos, padres o hermanos falleciesen y él no pudiera retornar a su domicilio por sus propios medios. 8. La transmisión de mensajes urgentes. 9. La búsqueda y repatriación de documentos y objetos extraviados con ocasión del accidente o la enfermedad. 10.El envío de medicamentos al Asegurado, cuando no se puedan obtener en el lugar en que se encuentre y los necesite con carácter de urgencia. 11.Suma asegurada: - Para el caso de gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización, el 100% del coste de los servicios, con el límite de 6.010,12 - Para el caso de conducción de los restos mortales del Asegurado y en lo que respecta específicamente a los gastos de acondicionamiento del cadáver, el 100% del coste de los servicios, con el límite de 601,01 - Para el caso de alojamiento en hotel, el 100% del coste de los servicios, con el límite de 90,15 euros diarios. - Para el resto de casos de asistencia en viaje, el 100% del coste de los servicios, sin límite. 12.Ámbito territorial de la prestación: En cualquier lugar del mundo, excepto en España, a través del teléfono , disponible, a cobro revertido, las 24 horas del día, todos los días del año. Artº. 3º. PRESTACIONES QUE EN NINGÚN CASO SON CUBIERTAS POR LA COMPAÑÍA Los que se produzcan con ocasión o a consecuencia de: Página 15 de 24
16 1. Situaciones de carácter catastrófico tales como guerra, civil o internacional, Catástrofe o Calamidad nacionales. 2. Hechos derivados de actos de terrorismo, motín o tumulto popular, actuaciones de las Fuerzas Armadas y Cuerpos de Seguridad. 3. Fenómenos de la naturaleza tales como inundación, terremoto, erupción volcánica, tempestad ciclónica atípica, caída de cuerpos siderales y aerolitos. 4. Reacción o radiación nucleares; contaminación radiactiva. 5. Epidemias oficialmente declaradas. 6. Procesos patológicos pre-existentes, y/o consecuencia, complicación, evolución, efecto colateral, efecto secundario o derivación de procesos patológicos sufridos antes de la suscripción del contrato, fueran conocidos previamente o no por el Asegurado. 7. Daños y lesiones consecuencia de la participación del Asegurado en hechos delictivos, intento de suicidio, autolesiones, tabaquismo, alcoholismo y drogadicción, tanto de drogas consideradas duras como blandas. 8. Daños o lesiones que sean consecuencia de la práctica como federado de cualquier deporte y, en todo caso, de boxeo, artes marciales, escalada, espeleología, montañismo, aeronáutica, paracaidismo, esquí, snowboard, motonáutica, automovilismo, motorismo, ciclismo y deportes de aventura como rafting, puenting y similares. 9. Los análisis y técnicas de laboratorio que estudian el genoma humano, así como cualquier otro elemento de carácter predictivo relacionado con el mismo. 10.Las técnicas diagnósticas o quirúrgicas de nueva aparición que no consten en el Artículo 2º de esta póliza. 11.Cualquier técnica, acto terapéutico o medio diagnóstico que no esté implantado en la Red Sanitaria Nacional, según lo dispuesto en el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud. 12.Cualquier análisis, u otras exploraciones diagnósticas necesarias para la expedición de certificados, emisión de informes, etc., así como la entrega de cualquier documento médico que no tenga una clara función asistencial. 13.Cualquier fármaco que se halle en proceso de experimentación y/o no esté registrado en la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad. 14.Las medicinas, de cualquier tipo, excepto cuando son administradas durante el ingreso en un centro sanitario. Se excluyen también los contrastes empleados para pruebas complementarias, las vacunas, los medicamentos homeopáticos o naturistas, la cápsula endoscópica, cualquier tipo de braquiterapia, el oxígeno, y el CPAP, los factores de crecimiento plasmáticos, células madre y autosuturas en cirugía. 15.Los medicamentos antineoplásicos o de similares características utilizados para tratamientos oncológicos en hospital de día sin que el estado general del paciente requiera que permanezca ingresado un mínimo de 24 horas. 16.Las visitas, pruebas complementarias, tratamientos, estudios e intervenciones relacionados con: - Cambio de sexo. - Abortos voluntarios. - Motivos estéticos o cosméticos. - Alopecia de origen androgénico. - Modificación de la refracción de los ojos, incluida la cirugía de la miopía, hipermetropía y astigmatismo. - Transplantes de órganos. - Diálisis y hemodiálisis en afecciones crónicas. - Todas las enfermedades, y sus complicaciones, causadas por el virus de inmunodeficiencia adquirida - S.I.D.A. - o cualquier otro virus de la misma base inmunológica, incluso los tratamientos destinados a evitar la instauración de la enfermedad en las personas seropositivas. 17.La rehabilitación, cuando se haya conseguido la recuperación funcional totalmente o el máximo posible de ésta por haber entrado el proceso en un estado de estabilización insuperable, o cuando se convierta en terapia de mantenimiento y ocupacional. 18.Balnearios, curas termales o similares. 19.Cualquier tipo de intervención quirúrgica destinada a tratar la obesidad. 20.No está cubierto el coste del aparato en los audífonos, lentes de contacto, gafas correctoras y cualquier tipo de material ortopédico. 21.Los dispositivos intra o extrauterinos de evitación del embarazo. 22.Las prótesis, a partir de euros en total. 23.Los ingresos en un centro hospitalario cuando: - El grado de complejidad técnica de los cuidados médicos y de enfermería necesarios no requieran ineludiblemente la permanencia continuada del paciente en el hospital durante más de 24 horas seguidas. - Tengan como causa fundamental cualquier tipo de demencia senil, incluida la enfermedad de Alzheimer. - Respondan a motivos sociales. - Se trate de enfermos crónico - terminales. Se entiende como crónico - terminal a la persona que cumple los criterios siguientes, en su totalidad o en mayoría suficiente: a)presencia de enfermedad avanzada, progresiva, incurable. b)falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. c) Presencia de numerosos trastornos o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. d)coma profundo irreversible y/o disminución del nivel de conciencia y alteraciones cognitivas con deterioro de la actividad física y de relación e interés por el entorno. Página 16 de 24
17 e)neoplasia que progresa en el curso de tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia, habiendo utilizado todas las posibilidades en primeras líneas terapéuticas y líneas terapéuticas de rescate. f) Función ventricular insuficiente, refractaria al tratamiento y sin posibilidad de ser tributario de un trasplante cardíaco. g)insuficiencia renal, en fase de encefalopatía urémica, refractaria a la diálisis y sin posibilidad de ser tributario de un trasplante renal. 24.Medicina preventiva y diagnóstica prenatal cuando no concurran circunstancias de antecedentes familiares directos o de embarazos de riesgo elevado. Página 17 de 24
18 CAPÍTULO III Siniestros Artº. 4º. PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO 4º. 1. Actos sanitarios programados Para solicitar día y hora de consulta, se deberá llamar al teléfono del profesional sanitario correspondiente, identificándose como Asegurado de Allianz. Al presentarse en la consulta o centro sanitario el día programado, para que pueda prestarse el servicio, el Asegurado deberá identificarse mediante la exhibición de su Tarjeta de Identificación Allianz y/o talones personalizados y su D.N.I. Si el Asegurado precisa asistencia sanitaria en España, en un área geográfica distinta a la del domicilio habitual, deberá consultar el cuadro médico vigente. También podrá ponerse en contacto con el Servicio de Atención al Asegurado ( ) donde se le dará toda la información sobre los puntos donde Allianz tiene concertados los servicios sanitarios. El cuadro médico también puede consultarse en la página de Internet 4º. 2. Urgencias Si el Asegurado precisa atención médica urgente, deberá ponerse en contacto con el Servicio de Urgencias llamando al teléfono Si el Asegurado precisa asistencia urgente en centro sanitario, el Asegurado podrá acudir directamente a los centros de urgencias especificados, presentando su Tarjeta de Identificación Allianz y/o talones personalizados o ponerse en contacto con el Servicio de Urgencias llamando al teléfono , desde donde se le facilitarán las instrucciones oportunas o se le enviará una ambulancia que le traslade a un centro de urgencias concertado. 4º. 3. Asistencia en viaje en el extranjero Si el Asegurado precisa asistencia en viaje en el extranjero, deberá ponerse en contacto con el Servicio de Asistencia, llamando al teléfono , a cobro revertido. 4º. 4. Pruebas diagnósticas, tratamientos, hospitalización. Para realizar alguna prueba diagnóstica, tratamiento o ingreso hospitalario, Para realizar alguna prueba diagnóstica, es indispensable la prescripción correspondiente de un facultativo, realizada en una receta, con las especificaciones necesarias y con consignación ineludible del nombre y número de colegiado del facultativo que prescribe. La receta deberá ser entregada al facultativo o centro que haya de realizar la prueba, tratamiento o ingreso. 4º. 5. Autorizaciones Los siguientes servicios deben ser autorizados por Allianz previamente a su prestación: (La no formalización de la autorización correspondiente exime a la Compañía del pago del siniestro, en todos los casos.) 1. Hospitalización de cualquier tipo. Cuando se produzca a través del servicio de urgencias, la hospitalización deberá ser convalidada o rechazada por la Compañía en el término de las primeras veinticuatro horas hábiles. 2. Pruebas complementarias: a) Análisis clínicos complejos b) Radiografías complejas c) Tomografía Axial Computerizada (TAC) d) Resonancia Magnética Nuclear (RMN) e) Pruebas alérgicas de provocación f) Eco Doppler g) Coronariografias h) Arteriografias selectivas digitales i) Embolizaciones arteriales j) Polisomnografías k) Pruebas realizadas con isótopos radiactivos l) Densitometría m)amniocentesis 3. Tratamientos a) Angioplastias b) Valvuloplastias c) Rehabilitación. Cualquier tratamiento o sesión de fisioterapia. d) Litotricia. e) Endoscopia f) Radioterapia. (Cualquier tipo de modalidad) 4. Intervenciones quirúrgicas 5. Partos El Asegurado al que un facultativo haya prescrito uno de los servicios anteriormente señalados, se pondrá en contacto con la Compañía, con antelación suficiente para poder recabar informes médicos si fuera preciso, a través del número , o por fax, en el número y Allianz remitirá, en su caso, la autorización directamente al facultativo o centro que haya de realizar la prueba, tratamiento o ingreso. El Asegurado deberá entregar la receta al facultativo o centro que haya de realizar la prueba, tratamiento o ingreso cuando se proceda al mismo. Página 18 de 24
19 CAPÍTULO IV Cuestiones fundamentales de carácter general Artº. 5º. REFERENCIAS A LA LEY DE CONTRATO DE SEGURO Las presentes Condiciones Generales del Contrato de Seguro tienen, al final de cada apartado, la referencia a los preceptos de la Ley aplicables a su contenido, para que su consulta pueda ser hecha, si se desea, con la máxima precisión y facilidad. Estas Condiciones Generales pretenden ser una guía que facilite el conocimiento de las cuestiones fundamentales que afectan al contrato de seguro. CONSULTA DE LA LEY: Arts. 1º, 2º Y 3º. 5º. 1. Personas que intervienen en el contrato de seguro 1. El Tomador del Seguro, que formula la Solicitud de Seguro, y suscribe el contrato. 2. El Asegurado, persona sobre cuya salud se contrata el seguro, contesta las preguntas de la Declaración de Salud para que se pueda elaborar la póliza y es el titular de los derechos derivados del contrato, entre ellos, la percepción de las prestaciones convenidas. Cuando varios miembros de una misma familia se hallen asegurados a la vez, sus pólizas se aglutinan alrededor de la del cabeza de familia, que recibe entonces la denominación de Asegurado Principal, a efectos puramente identificativos. 3. El Asegurador, Allianz, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. que garantiza la realización de las prestaciones previstas en caso de siniestro. También recibe la denominación de "la Compañía". CONSULTA DE LA LEY: Arts. 1º y 7º. 5º. 2. Documentación y formalización del contrato de seguro A) El Asegurador confecciona la póliza de acuerdo con la Solicitud formulada por el Tomador del Seguro y aplica las condiciones y tarifas basándose en las manifestaciones hechas por el Asegurado, especialmente en la declaración de salud, por lo que las respuestas del Asegurado tienen una importancia fundamental para el buen fin del contrato. B) La póliza reúne, en un solo documento, las Condiciones Particulares del Contrato de Seguro, que fijan los datos propios e individuales del contrato, determinan su objeto y alcance y recogen las cláusulas que por voluntad de las partes regulan el funcionamiento de la cobertura dentro de lo permitido por la Ley; y las Condiciones Generales del Contrato de Seguro, que tratan de los derechos y deberes de las partes relativos al nacimiento, vigencia y extinción del contrato. Además pueden existir los Suplementos, que son modificaciones o aclaraciones hechas de acuerdo con el Tomador del Seguro, cambiando las Condiciones iniciales cuantas veces sea necesario. C) El Tomador del Seguro debe leer y comprobar atentamente los términos y condiciones de su póliza y, en su caso, pedir en el plazo de un mes la rectificación de los posibles errores. Si no lo hace, se estará a lo dispuesto en la póliza. D) Si la póliza es conforme, el Tomador del Seguro debe firmarla y hacer que la firme también el Asegurado, si es persona distinta. E) El Tomador del Seguro debe pagar la primera prima. F) Sólo si se han cumplido los requisitos de firma de la póliza y pago de la prima, el contrato estará debidamente formalizado y en vigor y los siniestros que se produzcan a partir de ese momento tendrán cobertura. CONSULTA DE LA LEY: Arts. 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, 8º, 14º y 15º. 5º. 3. Duración del contrato de seguro A) La duración del contrato se fija desde la cero horas del día del inicio del período de cobertura, hasta las veinticuatro horas del día de su finalización. B) Cada año, salvo casos especiales, la póliza vence y se renueva de forma automática. C) Para que el seguro continúe vigente, el Tomador del Seguro debe pagar la prima correspondiente al siguiente período. Tiene para ello un plazo de gracia de un mes, transcurrido el cual, si el pago no se ha hecho, la cobertura del Asegurador queda en suspenso, no haciéndose cargo de los siniestros que puedan ocurrir a partir de ese momento. D) Cuando el Tomador del Seguro o el Asegurador no deseen que la póliza se renueve a su vencimiento anual deben avisarse mutuamente con, al menos, dos meses de antelación. E) Otros diversos casos pueden originar que una de la partes decida rescindir el contrato antes del vencimiento, por ejemplo, cuando se produzca una agravación del riesgo o cuando haya habido reserva o inexactitud en la Declaración de Salud del Asegurado. CONSULTA DE LA LEY: Arts. 8º, 10º, 12º, 14º, 15º y 22º. 5º. 4. Modificación del contrato de seguro A) Cualquier modificación que se produzca en el contenido de las respuestas que, antes de la contratación de la póliza, hizo el Asegurado en la Solicitud, debe ser inmediatamente comunicada al Asegurador, por si es necesario adaptar la póliza a la Página 19 de 24
20 nueva situación. B) La respuesta del Asegurador debe hacerse, generalmente, en el plazo de 15 días, salvo cuando se trata de agravación del riesgo, caso en que dispone de dos meses para proponer la modificación del contrato, siempre que, naturalmente, el Asegurador no haga uso previamente de las facultades de rescisión señaladas en el Apartado anterior. CONSULTA DE LA LEY: Arts. 11º y 12º. 5º. 5. Procedimiento en caso de siniestro A) Ante todo, en caso de siniestro, el Tomador del Seguro y el Asegurado han de poner todos los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del mismo, cooperando al salvamento, atención médica y rehabilitación física del Asegurado. B) El Tomador del Seguro o el Asegurado deben comunicar al Asegurador la ocurrencia del siniestro, sus circunstancias y posibles consecuencias. Cuando el asegurado se ponga en contacto o acuda a uno de los facultativos o centros sanitarios concertados por Allianz, se entenderá, sin más trámite, que ha comunicado el siniestro, excepto en los casos que requieran autorización, en los que deberá procederse según lo descrito en el Artículo 4º.5. C) El Asegurador y el Asegurado deberán colaborar en lo posible para cumplir con las especificaciones y condiciones señaladas en la Póliza para realizar la prestación. D) Una vez realizada la prestación, en ocasiones, fundamentalmente en caso de accidente, el Asegurador podrá reclamar a terceros que sean responsables del daño los gastos de curación hechos en beneficio del Asegurado. El Asegurado debe salvaguardar ese derecho del Asegurador. CONSULTA DE LA LEY: Arts. 16º, 17º, 19º, 38º, 39º, 82º y 104º. 5º. 6. Otras cuestiones de interés A) Principio de la buena fe. La ley prevé diversas situaciones que, cuando se producen, van en contra del interés del propio Asegurado, ya que están sancionadas con la nulidad o ineficacia del contrato, o con consecuencias tales como su impugnación, la exención de la obligación de prestación e incluso la reclamación de daños y perjuicios por parte del Asegurador. En general, tales situaciones se producen cuando el Tomador del Seguro o el Asegurado actúan con dolo o mala fe o con culpa grave; cuando el Asegurado realiza la Declaración de Salud de forma incorrecta; cuando se ocultan datos; cuando no se coopera en las tareas de salvamento y curación y, en resumen, cuando no se respeta el principio de buena fe que sustenta el contrato de seguro. B) Comunicaciones entre las partes. Todas las comunicaciones deben hacerse por escrito, excepto las solicitudes de prestaciones, que pueden hacerse a través del teléfono, aunque en las ocasiones en que por su complejidad así se requiera, éstas también deberán formularse por escrito. Cuando el Tomador del Seguro o el Asegurado se dirijan por escrito al Asegurador, pueden hacerlo a su domicilio social, al de sus sucursales o al de sus Agentes afectos representantes. Cuando lo hagan por teléfono, pueden llamar a los diferentes números que, para cada caso, figuran en este contrato y, en todo caso, al numero Tales comunicaciones pueden hacerlas directamente o bien a través de un Corredor de Seguros que medie en el contrato. El Asegurador se dirigirá al último domicilio que conozca del Tomador del Seguro, o del Asegurado. C) Prescripción de acciones. Las acciones para exigir derechos derivados del contrato prescriben a los cinco años. D) Consultas y aclaraciones sobre incidencias: Las consultas y aclaraciones que se puedan plantear a lo largo de la vida de la póliza sobre su emisión, administración, tramitación de los siniestros o rescisión del contrato se realizarán, de forma verbal o escrita, a elección del Tomador del Seguro o del Asegurado, a través de: 1. El Mediador de Seguros, PRUEBA SORIA DATOS teléfono , dirección postal ARAGO 70 BAIXOS, BARCELONA. 2. El Centro de Atención Telefónica de la Compañía , de 8'15 a 20 h, de lunes a viernes laborables o a través de su web E) Planteamiento de quejas y reclamaciones sobre el contrato: Para el planteamiento de quejas y reclamaciones, al objeto de que la Compañía modifique alguna de sus decisiones relativas a esta póliza o a sus siniestros, el Tomador del Seguro, el Asegurado o el Beneficiario deberán dirigirse, por orden riguroso y sucesivo, nunca simultáneo o alternativo, a: 1. El Departamento para la Defensa del Cliente del grupo ALLIANZ SEGUROS, Apartado de Correos nº 38, Barcelona, o a su dirección de correo electrónico a su fax , o su web (que incluye su Reglamento de funcionamiento), pudiéndose recurrir también, con el mismo fin, a cualquier oficina de la Compañía abierta al público, de conformidad con la Orden ECO 734/2004, de 11 de marzo, de los departamentos y servicios de atención al cliente y el defensor del cliente de las entidades financieras. La documentación y alegaciones deberán aportarse por escrito, en papel o formato electrónico duradero. El escrito, debidamente fechado y firmado, contendrá como mínimo la identificación completa del reclamante y una precisa descripción de los motivos de queja o reclamación, la especificación del departamento de la Compañía cuya actuación es objeto de la queja o reclamación y la clara determinación de lo que se pide a la Página 20 de 24
CAPÍTULO II. Objeto y alcance del Seguro. Artº. 1º. GARANTÍA QUE PRESTA LA COMPAÑÍA
CAPÍTULO II Objeto y alcance del Seguro Artº. 1º. GARANTÍA QUE PRESTA LA COMPAÑÍA 1. La Compañía garantiza la prestación de la asistencia sanitaria adecuada para el cuidado de la salud del Asegurado, de
Colectivo Abierto Central Sindical Independiente de Funcionarios. Balmes, 28-08007 Barcelona
Colectivo Abierto Central Sindical Independiente de Funcionarios Coberturas Medicina Primaria Urgencias Especialidades Hospitalización Medios de diagnóstico Otros servicios Tratamientos especiales Cuadro
Allianz Salud ANDALBROK, S.L. Salud. SEVILLA 30 Abril 2013. Tomador de la Póliza
Salud Condiciones de su Contrato de Seguro Allianz Seguros Allianz Salud Póliza Nº 032709202 SEVILLA 30 Abril 2013 Tomador de la Póliza ANDALBROK, S.L. Estas son las condiciones de su Contrato de Seguro.

References: resolución 
 resolución 
 Artículo 3
 Artículo 3
 Artículo 2
 Real Decreto 
 Artículo 4