Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&Datum=2016-9&nr=14511&linked=urt
Timestamp: 2019-12-05 22:50:18+00:00

Document:
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 28.9.2016, B 6 KA 1/16 R
ECLI:DE:BSG:2016:280916UB6KA116R0
Vertragsarzt - Zulassung für zwei Fachgebiete (hier: Frauenheilkunde und Anästhesiologie) begründet insgesamt nur einen Versorgungsauftrag - Verzicht auf Zulassung für eines der Fachgebiete erfasst den vollen Versorgungsauftrag - Ende der Zulassung als Vertragsarzt insgesamt
1. Auch ein für zwei Fachgebiete zugelassener Vertragsarzt verfügt insgesamt nur über einen Versorgungsauftrag.
2. Verzichtet ein solcher Vertragsarzt auf seine Zulassung für eines der Fachgebiete, erfasst der Verzicht jedoch den vollen Versorgungsauftrag, so endet damit die Zulassung als Vertragsarzt insgesamt.
Im Streit steht, ob der beklagte Berufungsausschuss zu Recht festgestellt hat, dass infolge des vom Kläger erklärten Verzichts auf seine Zulassung als Frauenarzt zugunsten einer Anstellung in einem Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) auch seine Zulassung als Facharzt für Anästhesiologie geendet hat.
Der 1942 geborene Kläger wurde 1978 im Bezirk der zu 6. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) als Arzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, 1996 zusätzlich als Arzt für Anästhesiologie. Mit Wirkung vom 3.1.2010 verzichtete er auf seine Zulassung als "Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe" zugunsten des MVZ "R.". Dieses MVZ wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 28.1.2010 (aus der Sitzung vom 2.12.2009) mit Wirkung ab 3.1.2010 zugelassen; zugleich wurde ihm die Genehmigung erteilt, den Kläger als ganztags angestellten Facharzt anzustellen (gemäß § 6 des Dienstvertrages war eine Tätigkeit im Umfang von mindestens 31 Stunden und ab 1.1.2011 von 20 Stunden wöchentlich vereinbart und ein Ausscheiden des Klägers nach vier Jahren vorgesehen).
Am 28.4.2010 beantragte der Kläger bei der Beigeladenen zu 6. die Ausschreibung seines Vertragsarztsitzes für Anästhesiologie als volle Arztstelle; die Ablehnung dieses Begehrens ist Gegenstand des unter dem Aktenzeichen B 6 KA 32/15 R geführten Revisionsverfahrens (siehe hierzu das Urteil des Senats vom 28.9.2016). Der Zulassungsausschuss stellte mit Bescheid vom 1.2.2011 (aus der Sitzung vom 24.11.2010) fest, dass die Zulassung des Klägers als Anästhesiologe mit sofortiger Wirkung ende, hilfsweise mit sofortiger Wirkung entzogen werde. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss mit Bescheid vom 28.6.2011 (aus der Sitzung vom 21.4.2011) mit der Begründung zurück, der Zulassungsausschuss habe zutreffend festgestellt, dass die Zulassung des Klägers auch als Facharzt für Anästhesiologie durch den Verzicht zu Gunsten einer Anstellung im MVZ beendet worden sei. Zwar habe der Kläger ausdrücklich nur auf die Zulassung als Gynäkologe verzichtet, doch habe er nur einen Versorgungsauftrag für Anästhesiologie und für Gynäkologie innegehabt. Auf "diesen Vertragsarztsitz" habe der Kläger zugunsten seiner Ganztagsanstellung im MVZ verzichtet, wodurch seine gesamte Zulassung geendet habe.
Die gegen diesen Beschluss erhobene Anfechtungsklage hat das SG abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 21.8.2013). Auch die Berufung des Klägers - mit der er seine Anfechtungsklage um einen Feststellungsantrag ergänzt hat - ist erfolglos geblieben (Urteil des LSG vom 16.6.2015). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, zutreffend habe der Beklagte festgestellt, dass der Kläger kein Vertragsarzt mehr sei. Gemäß § 95 Abs 7 Satz 1 SGB V habe der Verzicht auf die Zulassung deren Ende zur Folge. Dieses Ende erfasse den vertragsärztlichen Status insgesamt und nicht nur in Teilbereichen. Ein Arzt habe - vorbehaltlich der Regelungen des § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V bei einer hälftigen Zulassung - nur einen Vertragsarztsitz und einen Versorgungsauftrag. Kein Arzt könne zwei Zulassungen mit einem vollen Versorgungsauftrag erhalten. Die doppelte Zulassung eines Arztes für mehrere Fachgebiete bewirke folglich nicht, dass dieser damit einen zweiten Vertragsarztsitz und einen zweiten Versorgungsauftrag erhalte, sondern lediglich, dass er berechtigt sei, auch Leistungen des anderen - zweiten - Fachgebiets abzurechnen. Die weitere Zulassung bewirke daher keine quantitative Ausweitung der Tätigkeit, sondern lediglich eine qualitative Ausweitung der Abrechnungsbefugnis.
Der Kläger habe eindeutig auf seine Zulassung verzichtet; unerheblich sei, dass er seine Erklärung auf die Eigenschaft als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe beschränkt habe. Die Voraussetzungen einer Anfechtung dieser Erklärung nach §§ 119, 120 BGB lägen nicht vor. Schließlich habe der Kläger weder eine Erklärung nach § 19a Abs 2 Satz 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) abgegeben noch läge eine daraus folgende Beschränkung auf zwei hälftige Versorgungsaufträge in seinem Sinne, weil er dann jeweils lediglich einen halben Vertragsarztsitz hätte in das MVZ einbringen und ausschreiben lassen können. Er habe jedoch den vollen Vertragsarztsitz in das MVZ eingebracht, auch wenn er dort nur bis zum 31.12.2010 in Vollzeit tätig gewesen sei. Des Weiteren habe er die Ausschreibung eines vollen Vertragsarztsitzes für Anästhesiologie beantragt.
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Nach dem Wortlaut des Gesetzes trete die statusbegründende Wirkung der Zulassung mit ihrer Erteilung ein, ohne dass unterschieden werde, ob es sich um die erste oder eine weitere Zulassung handele. Jede Zulassung habe in vollem Umfang statusbegründende Wirkung. Folglich habe der Verzicht auf die Zulassung als Arzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe den 1996 mit der Zulassung als Arzt für Anästhesiologie neu begründeten gesonderten Status nicht beenden können. Das LSG habe zu Unrecht in der zweiten Zulassung allein die Ausweitung der Abrechnungsbefugnis gesehen, denn er - der Kläger - sei nach der damaligen Rechtslage bereits vor der Zulassung als Arzt für Anästhesiologie befugt gewesen, Anästhesien im Zusammenhang mit ambulanten Operationen und dazugehörende Narkosen auszuführen und abzurechnen.
Wenn eine Zulassung entfalle, könne in Bezug auf eine weitere Zulassung kein "Nichts" verbleiben, weil nach dem Gesetz jede Zulassung eigenständig den vollen Status für sich selbst, also gleichsam "ideell", vermittele. Beide Zulassungen seien untrennbar mit dem Vertragsarztsitz verbunden; daher wohne jeder einzelnen Zulassung auch der volle Versorgungsauftrag auf diesem Gebiet inne. Das Gesetz unterscheide nicht zwischen einer ersten Zulassung, die statusbegründende Wirkung habe, und einer zweiten, die nur noch einen Ausschnitt aus der statusbegründenden Wirkung hinzufüge bzw den Rahmen quantitativ erweitere. Dass der Zulassungsinhaber an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen dürfe, werde mit jeder Zulassung neu geregelt. Andernfalls könnte der Arzt nicht auf die erste Zulassung verzichten, weil ihm die verbleibende zweite Zulassung nur ein Mehr an Abrechnungsbefugnis einräumen würde, die aber ohne die mit der ersten Zulassung erteilten öffentlich-rechtlichen Berechtigung bedeutungslos wäre.
Der Bescheid über die zweite Zulassung spreche ausdrücklich davon, dass diese "neben" der bestehenden Zulassung erteilt werde. Er habe auch neben seiner Tätigkeit am MVZ für seine vertragsärztliche Tätigkeit als Anästhesist die notwendigen 20 Stunden - zeitweise deckungsgleich - zur Verfügung gestanden; der Beigeladene zu 6. habe ihm die anästhesistischen Leistungen vergütet und bestätigt, dass er über zwei Abrechnungsnummern verfüge.
das Urteil des Schleswig-Holsteinischen LSG vom 16.6.2015, den Gerichtsbescheid des SG Kiel vom 21.8.2013 sowie den Bescheid des Beklagten vom 28.6.2011 (aus der Sitzung vom 21.4.2011) aufzuheben und festzustellen, dass er einen Vertragsarztsitz für Anästhesiologie in S. hat.
Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Auch der für mehrere Fachgebiete zugelassene Arzt habe nicht zwei Zulassungen inne, über die er unabhängig voneinander verfügen könne.
Die Beigeladene zu 6. hält - ohne einen Antrag zu stellen - die angefochtene Entscheidung ebenfalls für zutreffend. Einzelne Facharztzulassungen hätten allenfalls dann in vollem Umfang statusbegründende Wirkungen, wenn zwei Teilzulassungen mit jeweils hälftigem Versorgungsauftrag ausgesprochen würden, nicht jedoch, wenn - wie hier - eine gemeinsame (Voll-)Zulassung für zwei Fachgebiete erteilt worden sei. Einem Arzt sei nur ein Vertragsarztsitz und nur ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet.
Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die Vorinstanzen haben zu Recht die Feststellung des Beklagten als rechtmäßig angesehen, dass durch den vom Kläger erklärten Verzicht auf die ihm für das Fachgebiet "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" erteilte Zulassung zu Gunsten einer vollzeitigen Anstellung im MVZ seine Zulassung als Vertragsarzt insgesamt - auch soweit seine Zulassung zudem auf das Fachgebiet "Anästhesiologie" bezogen war - beendet worden ist.
1. Nach § 95 Abs 7 Satz 1 SGB V endet die Zulassung ua mit dem Wirksamwerden eines Verzichts. Ein Verzicht kann jederzeit vom Vertragsarzt erklärt werden und stellt eine einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung im Sinne des § 130 Abs 1 Satz 1 BGB dar (Meschke in Bäune/Meschke/Rothfuß, Ärzte-ZV, Kommentar 2008, § 28 RdNr 4), die rechtsgestaltende Wirkung hat (BSGE 110, 43 = SozR 4-2500 § 103 Nr 9 RdNr 14; zum Wirksamwerden des Verzichts siehe § 28 Ärzte-ZV).
2. Der vom Kläger im Jahr 2010 erklärte Verzicht auf seine Zulassung als Frauenarzt hat seine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung (§ 95 Abs 1 Satz 1, Abs 3 Satz 1 SGB V) insgesamt beendet, weil der Verzicht zugunsten einer Tätigkeit des Klägers als angestellter Arzt im MVZ im Umfang einer vollen Stelle (vgl hierzu § 51 Abs 1 Satz 1, 4 und § 58 Abs 2 Satz 1, 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie) erfolgte und damit kein Versorgungsauftrag verblieben ist, der im Rahmen einer Zulassung als Arzt für Anästhesiologie noch erfüllt werden könnte. Ein für zwei Fachgebiete zugelassener Arzt kann seinen Zulassungsverzicht nicht so gestalten, dass er zugunsten einer vollzeitigen Angestelltentätigkeit auf die Zulassung für ein Fachgebiet verzichtet und dennoch weiterhin in dem anderen Fachgebiet zugelassen bleibt, mit der vom Kläger gewünschten Folge, dass auch der Sitz in dem vom ursprünglichen Verzicht nicht erfassten Fachgebiet nach einem Verzicht noch nachbesetzt werden konnte. Eine solche doppelte Verwertung des Sitzes eines für zwei Fachgebiete zugelassenen Arztes lässt das Gesetz nicht zu.
Dem entsprechend verändert die Erstreckung der Zulassung auf ein weiteres Fachgebiet allein den Inhalt der Zulassung in qualitativer Hinsicht, indem sie die Leistungserbringungsmöglichkeiten des Vertragsarztes erweitert (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 105; BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 96). Sie führt hingegen nicht dazu, dass der Vertragsarzt über Zulassungen für zwei Fachgebiete verfügt; vielmehr wird ihm nur eine Zulassung erteilt, die sich auf zwei Fachgebiete bezieht. Dabei ist es rechtlich ohne Bedeutung, dass dem Kläger die auf zwei Fachgebiete bezogene Zulassung nicht in einem Akt erteilt wurde, sondern die bereits bestehende Zulassung als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe 1996 auf ein weiteres Fachgebiet - das der Anästhesiologie - erstreckt wurde. Einem Vertragsarzt ist auch bei einer erlaubten Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets insgesamt nur eine Zulassung zugeordnet.
Die Zulassung beinhaltet die Zuerkennung einer öffentlich-rechtlichen Berechtigung durch Stellen staatlicher Verwaltung (BSGE 86, 121, 123 = SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 16; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 34). Mit ihr wird dem Berechtigten die Befugnis übertragen, im System der gesetzlichen Krankenversicherung die Versicherten gesetzlicher Krankenkassen mit Wirkung für diese zu behandeln (BSG aaO). Die Zulassung ist untrennbar mit der Person des Berechtigten verbunden (BSGE 86, 121, 123 = SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 16) und stellt damit eine höchstpersönliche Rechtsposition des Vertragsarztes dar (BVerfG Beschluss vom 22.3.2013, 1 BvR 791/12 - Juris RdNr 10 = BVerfGK 20, 270; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 34).
Von Sonderfällen wie zwei hälftigen Zulassungen sowie der Doppelzulassung als Zahnarzt und als Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (siehe hierzu BSGE 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1) abgesehen gibt es im Rechtssinne nur "die Zulassung", nicht hingegen eine Mehrzahl derselben. Soweit der Senat in seinem Urteil vom 11.2.2015 (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 - zur zweiten Teilzulassung) ausgeführt hat, dass die Begriffe "Zulassung" sowie "Vertragsarztsitz" nicht in dem Sinne zu verstehen seien, dass sie nur einmal einer Person (bzw einer Kooperation) zugeordnet werden können (aaO RdNr 34), betrafen diese Ausführungen allein den (Ausnahme-)Fall, dass ein Vertrags(zahn)arzt nach dem ab dem 1.1.2007 geltenden Recht anstelle einer vollen Zulassung über zwei hälftige Zulassungen verfügt. Diese begründen jeweils einen eigenständigen, gesonderten Status, der vom jeweils anderen unabhängig ist.
Der Versorgungsauftrag bestimmt den Umfang der Teilnahmeverpflichtung und -berechtigung: Nach § 95 Abs 3 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V wird der Vertragsarzt "im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrags" berechtigt und verpflichtet. Zulassung und Versorgungsauftrag sind - nicht anders als Zulassung und Vertragsarztsitz (stRspr, BSGE 86, 121, 124 = SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 18; BSGE 119, 79 = SozR 4-5520 § 19 Nr 3 RdNr 34) - untrennbar miteinander verbunden. Es gibt keine Zulassung ohne Versorgungsauftrag und umgekehrt keinen Versorgungsauftrag ohne Zulassung. Der Versorgungsauftrag "folgt" aus der Zulassung (so ausdrücklich § 95 Abs 3 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V: "seines aus der Zulassung folgenden … Versorgungsauftrags"; siehe auch § 98 Abs 2 Nr 10 SGB V: "nähere Bestimmung des zeitlichen Umfangs des Versorgungsauftrags aus der Zulassung"). Die aus Sicht des Klägers verbliebene "zweite Zulassung" würde ohne (verbliebenen) Versorgungsauftrag rechtlich eine "leere Hülle" darstellen nicht (mehr) zur Teilnahme an der Versorgung berechtigen oder verpflichten, weil diese Wirkungen nur "im Umfang eines … Versorgungsauftrags" bestehen könnten.
Zwar führt der Verzicht eines Vertragsarztes auf seine Zulassung zu dem Zweck, fortan als Angestellter im MVZ tätig zu werden, nach der Rechtsprechung des Senats nicht dazu, dass die Zulassung auf das MVZ "übertragen" wird (siehe BSG Urteil vom 4.5.2016, B 6 KA 21/15 R, RdNr 17 - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Auch nimmt der in das MVZ wechselnde Arzt seine Zulassung "nicht mit", wenngleich der Gesetzgeber selbst in der Gesetzesbegründung zum GKV-Modernisierungsgesetz (BT-Drucks 15/1525 S 112) - wenn auch in Anführungszeichen gesetzt - diese Formulierung verwendet (BSG aaO RdNr 19). § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V regelt nach seinem eindeutigen Wortlaut nicht die Übertragung der Zulassung, sondern die Erteilung einer Anstellungsgenehmigung unter der Voraussetzung des Zulassungsverzichts (BSG aaO). Der bisher dem Vertragsarzt mit der Zulassung übertragene Versorgungsauftrag wird jedoch nunmehr durch das MVZ erfüllt, welches sich dazu angestellter Ärzte bedient. Es besteht ein untrennbarer Zusammenhang zwischen dem Verzicht auf die Zulassung und der Erteilung der Anstellungsgenehmigung im MVZ (BSG Urteil vom 4.5.2016, B 6 KA 21/15 R, RdNr 18 - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Der Arzt, dessen Anstellung genehmigt wird, verliert seine Zulassung durch den erklärten Verzicht (BSG aaO RdNr 19).
cc. Dass die - vom Kläger intendierte - Fortführung der selbständigen vertragsärztlichen Tätigkeit neben einer (vollzeitigen) Angestelltentätigkeit im MVZ rechtlich ausgeschlossen ist, wird durch § 103 Abs 4a Satz 1 Halbsatz 2 SGB V bestätigt: Danach ist eine Fortführung der Praxis nach § 103 Abs 4 SGB V nicht möglich, wenn ein Vertragsarzt in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, auf seine Zulassung verzichtet, um in einem MVZ tätig zu werden. Diese Regelung korrespondiert mit derjenigen des § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V aF, wonach dem MVZ die Genehmigung für die Anstellung des Arztes, der auf seine Zulassung verzichtet, zu erteilen ist (BSG Urteil vom 4.5.2016, B 6 KA 21/15 R, RdNr 24).

References: § 6
 § 95
 § 95
 § 19
 § 95
 § 130
 § 28
 § 103
 § 28
 § 51
 § 58
 § 87
 § 95
 § 24
 § 95
 § 24
 § 95
 § 95
 § 20
 § 95
 § 95
 § 24
 § 19
 § 95
 § 98
 § 103
 § 103
 § 103
 § 103