Source: https://www.cfhp.com/members/faq_en_espanol/
Timestamp: 2018-12-16 02:40:57+00:00

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Members FAQs en Español - Community First Health Plan
¿Qué es el Portal de miembros?
Haga clic en el enlace del Portal de miembros en el cuadro naranja del Member Login para registrarse. Este es un sitio web seguro. Usted puede pedir una tarjeta de identificación o un cambio de PCP, presentar una queja o hacer una pregunta. Si se siente más cómodo hablando con un defensor de Servicios para Miembros, solo llame. Nuestro teléfono es el 210-358-6300. O puede llamarnos gratis al 1-800-434-2347. ¡Estamos para servirle!
¿Quién es mi Proveedor de Cuidado Primario (PCP)?
Su proveedor de atención primaria (PCP) es su propio médico o clínica que proporcionará u organizar su atención médica. Se puede consultar a su PCP o cualquier especialista en la Comunidad Primera red en este sitio web utilizando el enlace "Buscar un proveedor".
¿Cómo cambio de Proveedor de Cuidado Primario (PCP)?
Llame al departamento de Servicios para Miembros al (210) 358-6262 o gratis al (877) 698-7032 y un representante de Servicios para Miembros puede ayudarle a escoger un nuevo proveedor de cuidado primario. Además, usted puede pedir un cambio de proveedor de cuidado primario por medio de una solicitud confidencial en nuestro sitio web. Haga click en “contact” y después “mande una solicitud segura al departamento de servicios para miembros”
¿Cuál es el área de servicios de Community First?
El área de servicios de Community First cubre los condados de Atascosa, Bandera, Bexar, Comal, Guadalupe, Kendall, Medina y Wilson.
Los únicos servicios cubiertos fuera del área de cobertura de Community First son las visitas a salas de emergencias (E.R.). Si usted quiere recibir servicios fuera del área de cobertura, con la excepción de visitas a la sala de emergencias, una autorización previa será necesaria antes de su visita. También si un servicio es medicamente necesario y no está disponible dentro de la red de proveedores participantes de Community First, Community First puede déjarlo(a) ver a un doctor fuera de la red, si el doctor de su elección manda una solicitud de autorización previa a Community First Health Plans.
¿Qué hago si soy un nuevo miembro?
Una vez que haya elegido Community First, el siguiente paso es seleccionar a quien proporcionará la mayor parte de los servicios de salud para usted. Su Proveedor de Cuidado Primario (PCP) será al que llamara cuando usted necesite ayuda médica, cuando esté enfermo y cuando necesite cuidado preventivo como vacunas. Cada miembro puede seleccionar su propio Proveedor de Cuidado Preventivo (PCP). Usted seleccionara un Proveedor de Cuidado Preventivo (PCP) de nuestra extensa red de médicos familiares y pediatras. La selección de un Proveedor de Cuidado Primario (PCP) es muy importante para recibir servicios inmediatos de urgencia y trato preventivo. Haga click aquí para ver una lista de doctores y proveedores dentro de la red de Community First. Usted también puede llamar a nuestro departamento de servicios para miembros al (210) 358-6262 o gratis al (877) 698-7082 para recibir ayuda.
¿Cuándo recibiré mi tarjeta de identificación de miembro?
CFHP hace todo lo posible por proporcionar a los miembros nuevos tarjetas de identificación tan pronto como sea posible una vez que se transmite la información de inscripción. Sin embargo, durante el tiempo de procesamiento de la inscripción, los miembros y los proveedores pueden verificar la elegibilidad a través del portal seguro de CFHP. La Información de los miembros se actualiza diariamente.
Si su proveedor de cuidado primario piensa que usted tiene que ver a un doctor especial, lo enviará a un especialista. Su doctor se encargará del papeleo y puede ayudarle a hacer la cita. Algunos servicios requieren la autorización de Member Services antes de que usted los pueda recibir. Su doctor se encargará de pedirlos para usted. Llame a Servicios para Miembros para saber si cierto servicio requiere autorización.
Algunos servicios no necesitan un envío:
- Servicios de salud mental y abuso de sustancias
- Servicios de un ginecoobstetra
- Exámenes de la vista de un optómetra
- Exámenes de Pasos Sanos de Texas
- Servicios de planificación familiar
Llame a Member Services si necesita ayuda para encontrar a un proveedor o para programar una cita en (210) 227-2347 o sin cargo en 1-800-434-2347.
En una emergencia médica, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Llame a su proveedor de cuidado primario lo antes posible después de recibir atención. El doctor le puede ayudar a programar la atención de seguimiento.
Padecimiento médico de emergencia significa: un padecimiento que se manifiesta con síntomas agudos recientes de tal severidad (incluso dolor muy fuerte) que la persona prudente, que tenga conocimientos promedio sobre la salud y la medicina, podría deducir que la falta de atención médica inmediata podría tener como resultado lo siguiente:
1. Poner en grave peligro la salud del paciente
2. Ocasionar problemas graves en las funciones corporales
3. Ocasionar disfunción grave de algún órgano vital o parte del cuerpo
4. Causar desfiguración grave
5. En el caso de una mujer embarazada, causar un peligro grave a la salud de la mujer o del niño que está por nacer.
Tiene un problema urgente cuando usted está enfermo o lesionado y necesita recibir ayuda dentro de las próximas 24 horas para evitar que empeore. Debe llamar a su proveedor de cuidado primario, quien, basándose en sus síntomas, le dirá adónde ir. También puede llamar a Community First. Tenemos una línea de consejos de enfermeras disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Ahí le pueden dar orientación de acuerdo a su situación.
Atención después de las horas normales de consulta:
A veces las enfermedades y lesiones ocurren después de las horas normales de consulta. Si se enferma o lesiona después de las horas de consulta, debe llamar a su proveedor de cuidado primario, quien ha hecho arreglos para que las llamadas a su consultorio se contesten las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede llamar a Servicios para Miembros de Community First. Tenemos enfermeras que le pueden ayudar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La enfermera le puede dar un envío a servicios a un centro de atención urgente, sala de emergencias del hospital o a un doctor que atiende después de las horas normales de consulta. La enfermera quizás le dé un remedio casero.
Llame a Servicios para Miembros al (210) 227-2347 o al número gratuito 1-800-434-2347 para recibir asistencia. Podemos ayudarle a saber lo que tiene que hacer. Asegúrese de tener a la mano una copia de la cuenta cuando llame.
Por favor tome en cuenta, que algunas de las instalaciones dentro de la red de CFHP (hospitales, clínicas de emergencias, consultorios, centros quirúrgicos ambulatorios u otro centro de prestación de servicios de salud) puede contar con un médico de planta en la instalación o asistente médico, tales como un radiólogo, un anestesiólogo, un patólogo, un médico del departamento de emergencias, o un neonatólogo que no está incluido en la red. CFHP paga a estos proveedores conforme a una lista de honorarios. Estos médicos y asistentes médicos de base en centros no participantes pueden facturarle a la persona inscrita por cantidades no pagadas por el plan de beneficios de salud de la persona inscrita. (Texas Insurance Code §1456.001,003).
¿Que debo de hacer si quiero presentar una queja?
Si usted tiene una queja, favor de llamar al 210-227-2347, o al número gratuito, el 1-800-434-2347. Un representante de Servicios para Miembros de Community First puede ayudarle a presentar su queja. Usted también puede enviar una solicitud con toda seguridad a través de nuestra página web usando el portal para miembros. Nosotros le avisaremos que hemos recibido su queja, por correo, dentro de 5 días hábiles y le enviaremos una carta de resolución dentro de 30 días. Si usted no está de acuerdo con la decisión, usted puede presentar una apelación de queja.
Una vez que haya elegido Comunidad En primer lugar, el siguiente paso es seleccionar que proporcionará la mayor parte de los servicios de salud para usted y sus dependientes cubiertos. Su médico de atención primaria (PCP) será el que ustedes llaman cuando se necesita consejo médico, cuando está enfermo, y cuando se necesita cuidados preventivos como vacunas. Cada miembro puede seleccionar su propio PCP. Tendrá que elegir un PCP de la red de la familia extensa o generales, internistas, médicos y pediatras de Community First. La selección de un PCP es crucial para el acceso inmediato a la atención aguda y preventiva. En el caso de que usted no elige un PCP cuando se inscriba, Community First seleccionará uno para usted y le notificará por correo.También puede llamar al departamento de Servicios al Cliente al (210) 358-6262 o al (877) 698-7032 para recibir asistencia gratuito.
¿Qué pasa si quiero cambiar mi PCP / Proveedor de atención prenatal?
Utilice la opción "Find a Provider" en el enlace de búsqueda en la parte superior de esta página. Entonces, usted puede llamar a un representante de Servicios para Miembros o puede solicitar un cambio de PCP a través del Portal miembros.
¿Que debo hacer si quiero presentar una apelación de queja?
Si presentó una queja y no está satisfecho con la resolución de su queja, tiene derecho a presentar una apelación.
Llámenos al 210-358-6300, o al número gratuito 1-800-434-2347, opción 4 para solicitar una apelación.
Le enviaremos un formulario de apelación para llenar y regresar a Community First Health Plans. Debemos recibir un formulario de apelación firmado de usted para comenzar el proceso de su apelación. Una vez que su apelación por escrito sea recibida en Community First, se le enviará una carta de recibido a usted y/o su representante designado dentro de los cinco días hábiles. El miembro o representante designado puede:
Comparezca en persona ante el Panel de Apelaciones en el sitio donde el Reclamante normalmente recibe los servicos de salud o en otro sitio acordado por el Demandante;
Presentar una apelación por escrito ante el Panel de Apelaciómn del Demandante, si el Demandante no desea presentarse en persona;
Hacer que un representante designado comparezca ante el Panel de Apelaciones si el miembro es menor o discapacitado;
Presentar un testimonio alternative de expertos;
Solicitar la presencia y cuestionar a cualquier persona responsable de tomar la decisión que dio lugar a la apelación
El reclamante recibirá documentación por lo menos 5 días hábiles antes de la fecha de la audiencia del panel de apelaciones, a menos que el Demandante esté de acuerdo en lo contrario. La notificación incluirá:
Documentación para ser presentada al Panel de Apelación de Quejas por el personal de CFHP;
La especialidad de cualquier medico o proveedor consultado durante la investigación; y
El nombre y la afiliación de cada panel de representantes de Community First.
El Panel de Apelación de Reclamaciones toma una decisión final que se envía por correo al demandante dentro de los 30 días hábiles a partir de la fecha de recepción de la apelación. La carta contendrá información que apoyará la decisión final. Si el Demandante tiene alguna pregunta o inquietud durante el proceso de apelación, puede comunicarse con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al teléfono 210-358-6300 o al 1-800-434-2347, opción 4 para recibir asistencia.
Si el Demandante está insatisfecho con la resolución de la apelación, el Reclamante puede presentar una queja a través del Departamento de Seguros de Texas (TDI) escribiendo o llamando a:
Número de teléfono gratuito: 1-800-252-3439
Web:www.tdi.state.tx.us
Correo electrónico:consumerprotection@tdi.state.tx.us
* El demandante puede presentar una queja a través del Departamento de Seguros de Texas en cualquier momento durante este proceso.
¿Qué beneficios adicionales tiene un miembro de Community First?
Como miembro de CHIP, usted tiene acceso a los siguientes beneficios adicionales de CHIP, incluyendo:
Línea de consejos de enfermeras las 24 horas del día
Ayuda con transportación para visitas al médico y clases de educación para la salud
Beneficios adicionales de la vista
Tarjeta de descuento para recetas médicas para el uso de toda la familia
Exámenes físicos gratis para la escuela y deportes
Clases de estilo de vida saludables para adultos
Estuche de consejos de emergencia
Estuche de Asma
Visitas personales para las mujeres embarazadas
Programa prenatal “Healthy Expectations”
Programas de tarjetas de regalo para miembros
Llámenos al 1-800-434-2347 para obtener más información sobre estos y otros beneficios.
¿Quien es mi Proveedor de Cuidado Primario (PCP) Prenatal?
La red de su Proveedor de Cuidado Primario (PCP) Prenatal incluye clínicas, obstétricos y ginecólogos, y doctores de medicina familiar.
¿Cuáles beneficios adicionales recibe un miembro de Community First?
Como miembro de CHIP, usted tiene acceso a los siguientes beneficios adicionales de CHIP, entre otros:
Fichas de autobús para ir a citas médicas y clases de educación sobre la salúd
Tarjeta de descuento en las recetas médicas para toda la familia
Exámenes físicos gratis para la escuela y los deportes
Vacunas gratis contra la gripe para miembros del Programa CHIP Perinatal
Visitas en persona para las mujeres embarazadas
Llamenos a 1-800-434-2347 para aprender mas sobre estos y otros beneficios.
¿Quien es el Proveedor de Cuidado Primario (PCP) Prenatal de mi Bebe?
El Proveedor de Cuidado Primario (PCP) de su bebe es el propio doctor o clínica que le brindará o coordinará atención médica.
Si tiene una queja, por favor llámenos gratis al:
STAR Medicaid: 1-800-434-2347, opción 3 o al 210-358-6060
STAR KIDS: 1-855-607-7827 o al 210-358-6403
También puede enviarnos una solicitud de queja por escrito a:
Atención: Unidad de Resolución de Servicios para Miembros
Un Representante de Servicios para Miembros de Community First puede ayudarle a presentar una queja. También puede enviarnos una solicitud en nuestro sitio web a través del Portal seguro de Miembros. Le informaremos que recibimos su queja, por correo, dentro de cinco días y le enviamos una carta de resolución dentro de los 30 días. Si no está satisfecho con el resultado, puede presentar una apelación.
Si recibe beneficios a través del programa STAR de Medicaid, llame primero a su plan médico. Si no recibe la ayuda que necesita allí, debe hacer una de las siguientes opciones:
a. Llame a la Línea de Ayuda de (Atención Administrada) Managed Care de Medicaid al
1-866-566-8989 (llamada gratuita).
b. En línea: Online Submission Form (sólo funciona en Internet Explorer)
d. Fax: 1-888-780-8099 (número gratuito)
¿Qué pasa si quiero cambiar mi PCP?
Vea el Directorio de Proveedores de STAR de Community First para una lista de los médicos de cabecera y las clínicas con oficinas cerca de usted.O bien, utilizar el "Find a Provider" enlace de búsqueda en la parte superior de esta página.
Entonces, usted puede llamar a un representante de Servicios para Miembros o puedes solicitar un cambio de PCP a través del Portal para miembros.
Como miembro de STAR, usted tiene acceso a los siguientes beneficios adicionales de STAR, incluyendo:
Programa de incentivos para miembros con Diabetes
Celebración “Mami y yo” para futuras mamás (baby shower)
Juntas y platicas para Mamá y papá
Clases de seguridad y reparación de bicicletas
Si presentó una queja y no está satisfecho con la resolución de su queja, que afecta su capacidad para recibir cobertura de beneficios, acceso a atención médica, acceso a servicios o pago por cuidado de servicios, tiene derecho a presentar una apelación.
Nuestro número gratuito es 1-800-434-2347, opción 3 (STAR Medicaid) o 1-855-607-7827 (STAR Kids) para solicitar una apelación. Le enviaremos un formulario de apelación para llenar y devolver a Community First. Debemos recibir un formulario de apelación firmado por usted para comenzar el proceso de su apelación. Una vez que se reciba su apelación de queja por escrito en Community First, se enviará una carta de recibido al miembro o al Representante Legal Autorizado (LAR) dentro de los cinco días hábiles. El miembro o LAR puede:
Puede presenter un testimonio de expertos alternativos;
Presentar documentos relativos para apoyar la solicitud de apelación de queja;
Presentar cualquie información adicional prtinente que no haya sido previamente consederada;
Se reúne un Comité de Apelación y se toma una decision final.
Se envía una carta de resolución al Miembro en un plazo de 30 días hábiles a partir de la fecha de recepción de la apelación de queja.
Si el reclamante tiene preguntas o inquietudes durante el proceso de apelación, comuníquese con uno de los siguientes números:
Departamento de Servicios para Miembros STAR (210) 358-6063 o gratis al 1-800-434-2347, option 3
Departamento de Servicios para Miembros STAR Kids: (210) 358-6403 o gratis al
1-855-607-7827
Coordinador de Servicios STAR Kids: (210) 358-6403 o gratis al 1-855-607-7827
Acesor de Miembros STAR Kids: (210) 358-6403 o gratis al 1-855-607-7827
Si la apelación es para una emergencia o una negación de hospitalización continua, la apelación será enviada a la Unidad de Resolución de Manejo de Servicios de Salud.
Las apelaciones que no estén relacionadas con una revisión de determinación adversa, pero relacionadas con la necesidad de servicios de atención de salud clínicamente urgentes, serán tratadas dentro de tres días hábiles, dependiendo de la gravedad y/o urgencia de la apelación. El miembro será notificado por teléfono de las acciones tomadas por el plan de salud para resolver la apelación dentro de tres días hábiles. La resolución final para tratar la apelación será enviada dentro del plazo establecido en este reglamento.
En cualquier momento, puede presentar una queja a través de la Comisión de Salud y Servicios Humanos escribiendo o llamando a:
Health Plan Operations -H320
Número de teléfono gratuito: 1-866-566-8989
Correo electrónico:HPM_Complaints@hhsc.state.tx.us

References: resolución 
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