Source: http://docplayer.pl/32821252-Wniosek-o-udzielenie-pozwolenia-na-uzytkowanie-obiektu-budowlanego.html
Timestamp: 2017-11-24 21:19:09+00:00

Document:
Wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego - PDF
Download "Wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego"
1 ......dnia (imię i nazwisko, nazwa inwestora) (adres i nr tel.) POWIATOWY INSPEKTOR NADZORU BUDOWLANEGO W DĘBICY Wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego Na podstawie art. 55 i 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r., poz. 1409, z późn. zm.) wnoszę o udzielenie pozwolenia na użytkowanie: ( rodzaj obiektu, adres inwestycji, nr działki nazwa miejscowości) realizowanego w oparciu o ostateczną decyzję o pozwoleniu na budowę wydaną przez...nr... z dnia...znak: Uzyskanie pozwolenia na użytkowanie jest wymagane ponieważ:* 1. obowiązek taki został nałożony w pozwoleniu na budowę, 2. organ nadzoru budowlanego wydał decyzję, o której mowa w art. 49 ust organ nadzoru budowlanego wydał decyzję, o której mowa w art. 51 ust przystąpienie do użytkowania obiektu budowlanego ma nastąpić przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych. Dane o obiekcie: 1. powierzchnia zabudowy... m 2 2. powierzchnia użytkowa... m 2 3. powierzchnia całkowita... m 2 4. kubatura...m 3 5. ilość kondygnacji..., w tym: nadziemnych..., podziemnych..., wysokość obiektu... m 6. inne dane..., 7. data rozpoczęcia budowy..., 8. wyposażenie w instalacje:* wodociągową, kanalizacyjną sanitarną, kanalizacyjną deszczową, elektryczną, gazową, odgromową, centralnego ogrzewania, wentylacyjną mechaniczną, osadnik, inne (wymienić) 9. do wykonania pozostały roboty budowlane: * właściwe podkreślić W załączeniu przedkładam dokumenty wymienione na odwrocie oznaczone nr: 1, 2, 3, 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 5, 6, 7, 8, 9a, 9b, 9c, 9d, 10 * właściwe zaznaczyć... (data i podpis inwestora lub pełnomocnika)
2 DOKUMENTY DO POZWOLENIA NA UŻYTKOWANIE BUDYNKU: usługowego, produkcyjnego, użyteczności publicznej itp. oraz innych obiektów budowlanych: 1. Kopia pozwolenia na budowę 2. Oryginał dziennika budowy 3. Oświadczenie kierownika budowy o: zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami, doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także w razie korzystania ulicy sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu, o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu uzależniona jest od ich odpowiedniego zagospodarowania, wbudowanych materiałach w obiekcie (atesty, aprobaty, świadectwa itp.). 4. Protokoły sprawdzenia istniejących w obiekcie wewnętrznych: a. instalacji elektrycznej, b. instalacji gazowej, c. przewodów kominowych, d. instalacji wod. kan, e. instalacji centralnego ogrzewania, f. inne wymagane protokoły. 5. Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza 6. Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy 7. Kopię świadectwa charakterystyki energetycznej budynku, z zastrzeżeniem art. 5 ust. 7 ustawy Prawo budowlane 8. W razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub warunków pozwolenia na budowę kopie rysunków zatwierdzonego projektu z naniesionymi zmianami oraz uzupełniający opis. W takim przypadku oświadczenie kierownika budowy powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony 9. Kopie zawiadomienia o zakończeniu budowy i zamiarze przystąpienia do użytkowania obiektu wniesione do następujących organów: a. Państwowej Inspekcji Sanitarnej b. Państwowej Straży Pożarnej c. Oświadczenie o braku sprzeciwu lub uwag do użytkowania obiektu ze strony ww. organów 10. Opłata skarbowa 11. Projekt budowlany (do wglądu)
3 (imię i nazwisko). (adres). dnia... OŚWIADCZENIE kierownika budowy (robót) Pouczony o odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy jako kierownik budowy (rodzaj robót, obiekt, lokalizacja) na nieruchomości stanowiącej własność... położonej w.... (adres inwestycji, nr działki) zgodnie z art. 57 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r., poz. 1409, z późn. zm.) oświadczam, że: roboty budowlane realizowane w oparciu o ostateczną decyzję o pozwoleniu na budowę wydaną przez... z dnia... znak: zrealizowane zostały*: zgodnie z zatwierdzonym projektem i warunkami pozwolenia na budowę * ze zmianami uzgodnionymi z projektantem i w sposób nieistotnie odstępujący od zatwierdzonego projektu budowlanego zgodnie z przedłożonymi rysunkami * wyroby użyte do budowy posiadają niezbędne atesty, aprobaty, świadectwa; teren budowy (a także w razie korzystania ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu) został doprowadzony do należytego stanu i porządku. Inspektor nadzoru inwestorskiego Projektant Kierownik budowy (data i podpis, pieczątka) (data i podpis, pieczątka) (data i podpis, pieczątka) *) niepotrzebne skreślić Pouczenie: Zgodnie z ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jedn.: Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) Art., Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej ze fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytanie, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karna grożąca jemu samemu lub jego najbliższym. 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinie lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w 1, podlega karze pozbawienia wolności do lat Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli: 1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygniecie sprawy, 2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinie lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygniecie sprawy. 6. Przepisy 1 3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.
4 (imię i nazwisko). (adres) OŚWIADCZENIE kierownika budowy (robót). dnia... Pouczony o odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy jako kierownik budowy (rodzaj robót, obiekt, lokalizacja) na nieruchomości stanowiącej własność... położonej w.... (adres inwestycji, nr działki) zgodnie z art. 57 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r., poz. 1409, z późn. zm.) oświadczam, że: roboty budowlane realizowane w oparciu o ostateczną decyzję o pozwoleniu na budowę wydaną przez... z dnia... znak: zrealizowane zostały*: zgodnie z zatwierdzonym projektem i warunkami pozwolenia na budowę * ze zmianami uzgodnionymi z projektantem i w sposób nieistotnie odstępujący od zatwierdzonego projektu budowlanego zgodnie z przedłożonymi rysunkami * wyroby użyte do budowy posiadają niezbędne atesty, aprobaty, świadectwa; teren budowy (a także w razie korzystania ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu) został doprowadzony do należytego stanu i porządku. w odniesieniu do budynku mieszkalnego lub budynku z częścią mieszkalną: dokonano pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych w sposób zgodny z Rozporządzeniem Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 25 kwietnia 2012 roku w sprawie szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego (tekst. jedn.: Dz. U r., poz.462).... Inspektor nadzoru inwestorskiego Projektant Kierownik budowy (data i podpis, pieczątka) (data i podpis, pieczątka) (data i podpis, pieczątka) *) niepotrzebne skreślić Pouczenie: Zgodnie z ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jedn.: Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) Art., Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej ze fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytanie, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karna grożąca jemu samemu lub jego najbliższym. 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinie lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w 1, podlega karze pozbawienia wolności do lat Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli: 3) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygniecie sprawy, 4) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinie lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygniecie sprawy. 6. Przepisy 1 3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.
5 (imię i nazwisko inwestora). dnia... (adres inwestora) WG ROZDZIELNIKA (Państwowa Inspekcja Sanitarna Państwowa Straż Pożarna) ZAWIADOMIENIE Zgodnie z art. 56 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawa budowlane (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r., poz. 1409, z późn. zm.) zawiadamiam, że zakończona została budowa i zamierzam przystąpić do użytkowania.... (nazwa obiektu budowlanego)... położonego w miejscowości na działce nr. Zrealizowanego na podstawie pozwolenia na budowę decyzja Niezajęcie stanowiska w terminie 14 dni od daty otrzymania niniejszego zawiadomienia traktować będę jako niezgłoszenie sprzeciwu i uwag... (podpis) Otrzymują: 1. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny, ul. Parkowa 2, Dębica 2. Komenda Powiatowa Państwowej Straży Pożarnej w Dębicy, ul. Poddęby 6a, Dębica
6 Inwestor / imię i nazwisko, adres lub nazwa instytucji i jej adres/.... dnia... OŚWIADCZENIE Pouczony o odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że w terminie 14 dni od złożonego na podstawie art. 56 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r., poz. 1409, z późn. zm.) zawiadomienia o zakończeniu budowy: / rodzaj robót, obiekt / na działce nr. stanowiącej własność położonej w Państwowa Inspekcja Sanitarna* 2. Państwowa Straż Pożarna* nie zajęły stanowiska/nie wniosły uwag* obiektu z projektem budowlanym. w sprawie zgodności wykonania ww. *niepotrzebne skreślić.... /data i podpis inwestora lub pełnomocnika/ Pouczenie: Zgodnie z ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jedn.: Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) Art., Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej ze fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytanie, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karna grożąca jemu samemu lub jego najbliższym. 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinie lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w 1, podlega karze pozbawienia wolności do lat sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli: 5) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygniecie sprawy, 6) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinie lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygniecie sprawy. 6. Przepisy 1 3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania pod rygorem odpowiedzialności karnej.
7 (pieczątko nagłówkowa zakładu)....., dnia.... POTWIERDZENIE odbioru wykonanego przyłącza Zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r., poz. 1409, z późn. zm.) potwierdzam odbiór wykonanego przyłącza. (rodzaj przyłącza) do budynku....., znajdującego się na działce (rodzaj budynku) oznaczonej nr ewidencyjnym.. położonej w..., którego inwestorem jest... zam.... Odbiór przyłącza został dokonany, co potwierdzono w protokole z dnia... (podpis i pieczątka osoby upoważnionej)

References: art. 55
 art. 49
 art. 51
 art. 5
 art. 57
 art. 57
 art. 56
 art. 56
 art. 57