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⭐Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos
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Eugenio Camacho Vargas
1 WHO/CDS/CSR/DRS/ DISTR: GENERAL ORIGINAL: ENGLISH Se pueden obtener copias del CDS Centro de Recursos de Información Organización Mundial de la Salud, 1211 Genebra 27, Suiza fax: correo-e: ESTRATEGIA MUNDIAL DE LA OMS PARA CONTENER A RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS OMS Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos Organización Mundial de la Salud2 WHO/CDS/CSR/ DISTRIBUCIÓN: GENERAL ORIGINAL: INGLÉS Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos Organización Mundial de la Salud3 Agradecimiento La Organización Mundial de la Salud (OMS) desea expresar su agradecimiento a la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) por el importante apoyo que le ha prestado, y al Departamento para el Desarrollo Internacional del Reino Unido y al Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar del Japón por haber colaborado también en la elaboración de este trabajo. Esta estrategia es resultado del esfuerzo conjunto de toda la OMS, especialmente los grupos orgánicos de Enfermedades Transmisibles, Tecnología de la Salud y Productos Farmacéuticos, y Salud Familiar y Comunitaria, y del importante aporte del personal de las oficinas regionales de la OMS y de numerosos asociados que trabajan con la OMS en todo el mundo. En particular, la OMS desea agradecer la importante contribución de los profesores W. Stamm, M.L. Grayson y L. Nicolle, así como de la Dra. M. Powell, a la redacción de la estrategia, y la generosidad de sus respectivas instituciones que les permitieron dedicarle tiempo a la OMS en su sede: Departamento de Enfermedades Infecciosas, Centro Médico Harborview, Universidad de Washington, Seattle, EUA, Departamento de Enfermedades Infecciosas y Epidemiología Clínica, Centro Médico Monash, Universidad Monash, Melbourne, Australia; Departamento de Medicina Interna, Universidad de Manitoba, Winnipeg, Canadá; Servicio de Control Farmacéutico, Londres, Reino Unido. La OMS también desea agradecer a quienes han participado en las consultas y aportado su experiencia y a las personas y organizaciones que han efectuado observaciones valiosas a las versiones preliminares de este documento. Organización Mundial de la Salud 2001 El presente documento no es una publicación oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Aunque la Organización se reserva todos los derechos, el documento se puede reseñar, resumir, reproducir o traducir libremente, en parte o en su totalidad, pero no para la venta ni con otros fines comerciales. Las opiniones expresadas por autores cuyo nombre se menciona son de la responsabilidad exclusiva de dichos autores. Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene, incluidos cuadros y mapas, no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. En los mapas, las líneas discontinuas representan de manera aproximada fronteras de las cuales puede que no haya pleno acuerdo. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de determinados productos no implica que la Organización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos que no se mencionan. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OMS letra inicial mayúscula. Diseño de minimum graphics Impreso en Suiza4 Índice Resumen ejecutivo 1 Resumen de las intervenciones recomendadas 3 Parte A. Introducción y antecedentes 9 Introducción 11 La resistencia a los antimicrobianos: problema mundial que requiere acción urgente 11 Los problemas mundiales exigen respuestas mundiales 12 Aplicación de la Estrategia Mundial de la Organización Mundial de la Salud 13 Antecedentes 15 En qué consiste la resistencia a los antimicrobianos? 15 Uso apropiado de los antimicrobianos 15 Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos 15 Prevalencia de la resistencia 16 Conclusión 16 Parte B. Uso apropiado de los antimicrobianos y resistencia emergente: elementos e intervenciones 19 Capítulo 1. Pacientes y la comunidad en general 21 Capítulo 2. Quienes prescriben y dispensan antimicrobianos 25 Capítulo 3. Hospitales 31 Capítulo 4. Administración de antimicrobianos a los animales destinados al consumo humano 37 Capítulo 5. Gobiernos nacionales y sistemas de salud 41 Capítulo 6. Desarrollo de medicamentos y vacunas 47 Capítulo 7. Promoción de los medicamentos 51 Capítulo 8. Aspectos internacionales de la contención de la resistencia a los antimicrobianos 55 Parte C. Aplicación de la Estrategia Mundial de la Organización Mundial de la Salud 61 Introducción 63 Establecimiento de prioridades y aplicación 63 Guía para poner en práctica las intervenciones 66 Monitoreo de los resultados 66 Resumen 66 Intervenciones recomendadas 68 Cuadros 72 Modelo de marco de referencia sugerido para poner en prática las intervenciones fundamentales 77 Bibliografía 83 Apéndices 93 Apéndice A. Planes de Acción Nacionales 95 Apéndice B. Participación en las reuniones de consulta de la Organización Mundial de la Salud 96 iii5 6 Resumen ejecutivo RESUMEN EJECUTIVO Las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas, el sarampión, el sida, el paludismo y la tuberculosis causan más del 85% de la mortalidad por infecciones en el mundo. La resistencia de los agentes infecciosos respectivos a los medicamentos de primera línea va desde cero hasta casi 100% y, en algunos casos, la resistencia a los fármacos de segunda y tercera línea afecta significativamente el resultado del tratamiento. A esto se agrega la importante carga de enfermedad que representan en todo el mundo las infecciones nosocomiales resistentes, los nuevos problemas que plantea la resistencia a los fármacos antivirales y los problemas crecientes de resistencia a los medicamentos entre las enfermedades parasitarias olvidadas que afectan a las poblaciones pobres y marginadas. La resistencia no es un fenómeno nuevo. En un principio, se reconoció como una curiosidad científica y luego como una amenaza a la eficacia del tratamiento. Sin embargo, el desarrollo de nuevas familias de antimicrobianos en las décadas de 1950 y 1960 y las modificaciones de esas moléculas en las de 1970 y 1980 crearon una falsa sensación de seguridad y la creencia de que siempre podríamos adelantarnos a los agentes patógenos. Al comenzar el nuevo siglo, esa complacencia nos está costando muy cara. La generación de nuevos antimicrobianos se está estancando y son pocos los incentivos para elaborar otros nuevos que permitan combatir el problema mundial de la resistencia. La resistencia tiene su costo en dinero, medios de subsistencia y vidas humanas, y pone en peligro la eficacia de los programas de atención de la salud. Recientemente se ha señalado que podría llegar a constituir una amenaza para la estabilidad mundial y la seguridad de los países. Unos pocos estudios han indicado que los clones resistentes se pueden reemplazar por otros susceptibles; sin embargo, en general la resistencia tarda en revertirse o es irreversible. La causa principal de la resistencia es el uso de los antimicrobianos. Paradójicamente, la presión selectiva surge de la combinación del uso excesivo que se observa en muchas partes del mundo, especialmente en los casos de infecciones sin importancia, del uso incorrecto por falta de acceso a tratamiento apropiado y de la subutilización debido a la falta de recursos financieros para completar los tratamientos. Solo recientemente se ha comenzado a ver la resistencia como un tema de importancia para la sociedad y, desde el punto de vista económico, como un elemento negativo externo al ámbito sanitario. La decisión individual de tomar fármacos antimicrobianos (ya sea decisión del consumidor o de este con la persona que le receta el medicamento) a menudo hace caso omiso de la posición de la sociedad y del servicio de salud. En la resolución WHA51.17 (1) se instaba a los Estados Miembros a que adoptaran medidas encaminadas a promover el uso de los antimicrobianos de manera apropiada y eficaz con relación al costo; a prohibir su dispensación sin la prescripción o receta de un profesional de la salud calificado; a mejorar las prácticas para prevenir la propagación de las infecciones y la consiguiente propagación de agentes patógenos resistentes; a reforzar la legislación para impedir la fabricación, venta y distribución de antimicrobianos falsificados y la venta de antibióticos en el mercado paralelo y a reducir el uso de antimicrobianos en la cría de animales destinados al consumo. También se proponía que los países desarrollaran sistemas sostenibles para detectar agentes patógenos resistentes y vigilaran la cantidad y modalidad de uso de los antimicrobianos y los efectos de las medidas de control. Desde que se adoptara la resolución en la Asamblea Mundial de la Salud, muchos países han expresado una creciente preocupación por el problema de la resistencia a los antimicrobianos, y algunos han elaborado planes nacionales de acción para hacerle frente. A pesar de que la bibliografía sobre el tema es abundante, se ha publicado poco sobre los costos reales de la resistencia y la eficacia de las intervenciones. Dada esta falta de datos y de la conciencia creciente de que es necesario tomar medidas inmediatas para evitar un desastre futuro, cabe preguntarse qué hay que hacer? y cómo hacerlo? La Estrategia Mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos responde a esas preguntas y proporciona un marco de intervenciones destinadas a reducir la aparición y la propagación de microorganismos resistentes mediante las siguientes medidas: 17 ESTRATEGIA MUNDIAL DE LA OMS PARA CONTENER LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS WHO/CDS/CSR/DRS/ reducción de la carga de morbilidad y propagación de las infecciones; mejora del acceso a los antimicrobianos; mejora del uso de los antimicrobianos; fortalecimiento de los sistemas de salud y de su capacidad de vigilancia; cumplimiento de los reglamentos y de la legislación; fomento del desarrollo de nuevos medicamentos y vacunas. La estrategia destaca los aspectos principales de la contención de la resistencia y la necesidad de realizar más investigación para satisfacer la falta de conocimientos. La estrategia está orientada hacia las personas y prevé intervenciones dirigidas a los grupos interesados en el problema que deben participar en su solución, es decir, trabajadores de la salud que recetan antimicrobianos y los que los dispensan, veterinarios, consumidores, instancias normativas de hospitales y de los sectores de salud pública y agricultura, asociaciones profesionales e industria farmacéutica. La estrategia aborda la resistencia a los antimicrobianos en general y no en relación con enfermedades específicas; no obstante, se concentra en la resistencia a los medicamentos antibacterianos. Gran parte de la responsabilidad de su aplicación recaerá en cada uno de los países, y los gobiernos tendrán que desempeñar una función decisiva en el suministro de bienes públicos tales como información, así como en la vigilancia, el análisis de la eficacia en relación con el costo y la coordinación multisectorial. Dada la naturaleza compleja del problema, la estrategia comprende necesariamente un gran número de recomendaciones sobre intervenciones, las cuales deberán recibir la debida prioridad según la realidad nacional. Para contribuir a este proceso, se ha definido un enfoque para aplicar la estrategia y se han establecido indicadores de seguimiento y resultados. Hay dos elementos indispensables para el éxito de la aplicación de la estrategia y para el seguimiento de las intervenciones. El primero consiste en reconocer que hay un problema causado por la resistencia a los antimicrobianos; el segundo, en que hay que crear grupos de estudio intersectoriales nacionales eficaces. La cooperación interdisciplinaria internacional también será fundamental. Para contener la resistencia también será indispensable mejorar la utilización de los antimicrobianos, para lo cual es preciso mejorar el acceso y modificar comportamientos; cambios que toman tiempo. Asimismo, será necesario fortalecer significativamente los sistemas de salud en muchos países, y los costos de aplicación de la estrategia no serán despreciables. Sin embargo, esos costos deben compararse con el ahorro que se obtendrá en el futuro gracias a la contención de la resistencia generalizada a los antimicrobianos. 28 Resumen de las intervenciones recomendadas Los pacientes, la comunidad en general y las personas que prescriben y dispensan antimicrobianos La resistencia a los antimicrobianos ha surgido como un problema complejo provocado por numerosos factores relacionados entre sí, entre los que se destaca el uso de estos fármacos y, especialmente, su uso indebido. A su vez, en el uso de antimicrobianos influyen la relación entre conocimientos, expectativas e interacciones entre el proveedor de servicios de salud que prescribe y el paciente, incentivos económicos, características del sistema sanitario y el entorno normativo. En vista de esta complejidad, es necesario contar con intervenciones coordinadas dirigidas tanto a los prestadores de atención como a los pacientes. También hará falta cambiar algunas características importantes del entorno en que se da la interacción. Para mejorar las posibilidades de que estas intervenciones tengan éxito, habrá que entender bien los siguientes elementos de cada uno de los entornos sanitarios: qué enfermedades infecciosas y qué problemas de resistencia son importantes qué antimicrobianos se utilizan y quién los usa cuáles son los factores que determinan las modalidades de uso de antimicrobianos qué ventajas y costos relativos se obtendrían al modificar el uso qué obstáculos se enfrentan al cambiar las modalidades de uso Las intervenciones dirigidas a los prestadores de atención y a los pacientes se tratan por separado (1 y 2) para dar mayor claridad al texto; no obstante, deberán realizarse de manera integrada. 1 LOS PACIENTES Y LA COMUNIDAD EN GENERAL Educación 1.1 Educar a los pacientes y a la comunidad en general sobre el uso adecuado de los antimicrobianos. 1.2 Educar a los pacientes sobre la importancia de tomar medidas para prevenir las infeccio- nes, como la inmunización, la lucha contra los vectores, el uso de mosquiteros, y otras. 1.3 Enseñar a los pacientes medidas sencillas para reducir la transmisión de la infección en el hogar y en la comunidad, como el lavado de manos, la higiene alimentaria, y otras. 1.4 Fomentar un comportamiento adecuado e informado de búsqueda de atención de la salud. 1.5 Enseñar a los pacientes que existen otras opciones para aliviar los síntomas y desalentar el inicio del tratamiento por iniciativa propia, salvo en determinadas circunstancias. 2 QUIENES PRESCRIBEN Y DISPENSAN Educación 2.1 Educar a todo grupo de personas que prescriba o dispense antimicrobianos (incluido el sector informal) sobre la importancia de usar adecuadamente estos fármacos y de contener la resistencia. 2.2 Educar a todos los grupos de personas que prescriben antimicrobianos sobre la prevención de enfermedades (incluida la inmunización) y la lucha contra las infecciones. 2.3 Promover programas educativos sobre el diagnóstico y tratamiento correcto de las infecciones comunes destinados a todas las carreras (formación básica y de posgrado) para profesionales de la salud, veterinarios y personal que prescribe y dispensa antimicrobianos. 2.4 Alentar a todo el que prescribe o dispensa antimicrobianos a educar a sus pacientes sobre el uso apropiado de estos medicamentos y la importancia de cumplir estrictamente las indicaciones de la prescripción. 2.5 Educar a todos los grupos que prescriben o dispensan antimicrobianos sobre los factores que pueden influir significativamente en sus propios hábitos de prescripción, entre los que se encuentran los incentivos económicos, las actividades de promoción y los estímulos de la industria farmacéutica. Tratamiento, directrices y formularios 2.6 Mejorar la utilización de antimicrobianos RESUMEN DE LAS INTERVENCIONES RECOMENDADAS 39 ESTRATEGIA MUNDIAL DE LA OMS PARA CONTENER LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS WHO/CDS/CSR/DRS/ mediante la supervisión y el fomento de buenas prácticas clínicas, especialmente de las estrategias de diagnóstico y de tratamiento. 2.7 Evaluar las prácticas de prescripción y dispensación y recurrir a grupos de pares o a comparaciones con referencias externas para dar retroalimentación y respaldar las prácticas adecuadas de prescripción de antimicrobianos. 2.8 Alentar la formulación y la aplicación de pautas y algoritmos de tratamiento para promover un uso adecuado de los antimicrobianos. 2.9 Investir de autoridad a los responsables de los formularios de medicamentos para limitar la prescripción a un número adecuado de antimicrobianos seleccionados. Reglamentación 2.10 Vincular los requisitos de registro profesional de las personas que prescriben o dispensan antimicrobianos a requisitos de formación continua. Hospitales Si bien en su gran mayoría el uso de los antimicrobianos se da en la comunidad, en los hospitales se utilizan con mucho más intensidad, por lo cual esas instituciones revisten una importancia especial para contener la resistencia. En los hospitales, es fundamental establecer métodos integrados para mejorar el uso de antimicrobianos, reducir la incidencia y la propagación de infecciones nosocomiales y ligar las decisiones terapéuticas con las relativas al suministro de medicamentos. Con ese fin será necesario capacitar a personas clave y asignar recursos a la vigilancia eficaz, la lucha contra las infecciones y el apoyo terapéutico. 3 HOSPITALES Gestión 3.1 Establecer programas de control de las infecciones nosocomiales con base en las prácticas óptimas vigentes, que asuman la responsabilidad de lidiar eficazmente con la resistencia a los antimicrobianos en los hospitales y garantizar a todos los hospitales el acceso a tales programas. 3.2 Crear en los hospitales comités terapéuticos eficaces que puedan supervisar el uso de antimicrobianos en esas instituciones. 3.3 Formular y actualizar periódicamente directrices para el tratamiento y la profilaxis con antimicrobianos, así como formularios antimicrobianos hospitalarios. 3.4 Hacer el monitoreo del uso de antimicrobianos, incluidas la cantidad y modalidad de utilización, y remitir los resultados registrados a las personas que prescriben dichos fármacos. Laboratorios de diagnóstico 3.5 Garantizar la disponibilidad de servicios de laboratorio microbiológicos que correspondan al tipo de hospital, por ejemplo, secundario o terciario. 3.6 Velar por el desempeño y la garantía de la calidad de las pruebas de diagnóstico, de determinación microbiológica y de sensibilidad de los agentes patógenos fundamentales a los antimicrobianos, e informar oportunamente sobre los resultados. 3.7 Garantizar el registro de los datos de laboratorio, de preferencia en una base de datos; el uso oportuno de los datos para elaborar informes clínicos y epidemiológicos útiles para la vigilancia de la resistencia de los agentes patógenos y las infecciones comunes, y la comunicación de los resultados a las personas que prescriben y al programa de control de infecciones nosocomiales. Interacción con la industria farmacéutica 3.8 Controlar y vigilar las actividades de promoción de las empresas farmacéuticas en el medio hospitalario, y velar por que esas actividades proporcionen un beneficio educativo. Administración de antimicrobianos a los animales destinados al consumo Cada vez hay más pruebas científicas que relacionan la administración de antimicrobianos a los animales destinados al consumo con la resistencia de agentes patógenos comunes a los antimicrobianos. La resistencia tiene consecuencias para la salud de los animales y, cuando los agentes patógenos resistentes se introducen en la cadena alimentaria, repercute también la salud de los seres humanos. Los factores que inciden en la utilización de antimicrobianos de esta manera, ya sean terapéuticos, profilácticos o de estimulación del crecimiento, son complejos y las intervenciones necesarias deberán realizarse de forma coordinada. Los principios básicos del uso correcto de los antimicrobianos y de la contención de la resistencia son semejantes a los que se aplican a los seres humanos. Los Principios Mundiales OMS para la Contención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Animales Destinados al Consumo (2) se adoptaron en Ginebra en una reunión consultiva de la OMS en junio de 2000 y constituyen un marco de recomendaciones para reducir la administración excesiva e indebida de antimicrobianos a los animales destinados al consumo humano, con el fin de proteger la salud humana. Los antimicrobianos tam- 410 bién se usan corrientemente en otras esferas fuera del ámbito de la medicina humana, por ejemplo en horticultura y acuicultura, pero sus riesgos para la salud humana son menos conocidos y no son parte de este documento. 4. ADMINISTRACIÓN DE ANTIMICROBIANOS A LOS ANIMALES DESTINADOS AL CONSUMO HUMANO Este tema se ha tratado en reuniones de consulta específicas que culminaron con la elaboración de «WHO global principles for the containment of antimicrobial resistance in animals intended for food» (Principios mundiales OMS para la contención de la resistencia a los antimicrobianos en los animales destinados al consumo). * Aquí solo se presenta un resumen de las recomendaciones emitidas, pero en el documento de principios se publican en su totalidad. Resumen 4.1 Hacer obligatoria la prescripción de todos los antimicrobianos que se utilizan en la lucha contra las enfermedades de los animales destinados al consumo humano. 4.2 Si no se dispone de una evaluación de su inocuidad para la salud pública, habrá que interrumpir o reducir paulatinamente la administración de fármacos para estimular el crecimiento en los casos en que tales productos se utilicen también para el tratamiento de seres humanos. 4.3 Crear sistemas nacionales de vigilancia de la administración de antimicrobianos a los animales destinados al consumo humano. 4.4 Evaluar la inocuidad de los antimicrobianos antes de otorgar las licencias. La evaluación deberá caracterizar la resistencia potencial a los medicamentos de uso humano. 4.5 Llevar a cabo la vigilancia de la resistencia para detectar nuevos problemas de salud y tomar medidas correctivas para proteger la salud humana. 4.6 Formular directrices dirigidas a los veterinarios a fin de reducir la administración excesiva e indebida de antimicrobianos a los animales destinados al consumo humano. * who_global_principles.html Gobiernos nacionales y sistemas de salud Las políticas de salud gubernamentales y los sistemas de atención de la salud en los que las mismas se aplican son fundamentales para determinar la eficacia de las intervenciones dirigidas a contener la resistencia a los antimicrobianos. El compromiso nacional de entender y detener el problema y de designar autoridades y asignar responsabilidad también son requisitos indispensables. Para que una acción sea eficaz, es necesario elaborar y aplicar una reglamentación adecuada y asignar recursos oportunos para la educación y la vigilancia. La interacción constructiva con la industria farmacéutica es fundamental para la concesión de licencias, la promoción y la comercialización oportunas de los antimicrobianos existentes y para estimular la generación de nuevos medicamentos y vacunas. Para mayor claridad, las intervenciones relacionadas con la interacción con la industria aparecen separadamente en los puntos 6 y 7. 5 GOBIERNOS NACIONALES Y SISTEMAS DE SALUD Actividades de sensibilización y acción intersectorial 5.1 Declarar prioridad nacional la contención de la resistencia a los antimicrobianos. Crear un grupo de trabajo intersectorial nacional (integrado por profesionales de la salud, veterinarios, peritos agrónomos, representantes de la industria farmacéutica, del gobierno y de los medios de comunicación, consumidores y otras partes interesadas) para sensibilizar acerca de la resistencia a los antimicrobianos, organizar el acopio de datos y supervisar a los grupos de trabajo locales. Por razones prácticas, es posible que estos grupos de trabajo tengan que ser gubernamentales y que reciban información de numerosos sectores. Asignar recursos para promover que se lleven a cabo intervenciones para contener la resistencia, incluso las que llevan al uso adecuado de medicamentos antimicrobianos, el control y la prevención de las infecciones y las actividades de investigación. Elaborar indicadores para el monitoreo y la evaluación de los efectos de la estrategia para contener la resistencia a los antimicrobianos. Reglamentación 5.2 Establecer un sistema de registro eficaz de los lugares donde se dispensan fármacos antimicrobianos. 5.3 Exigir receta médica para obtener medicamentos antimicrobianos, salvo en circunstancias especiales en las que podrían dispensarse por recomendación de otros profesionales de la salud que hayan recibido capacitación con ese fin. 5.4 Relacionar la condición de fármaco que requiere receta médica con los reglamentos RESUMEN DE LAS INTERVENCIONES RECOMENDADAS 511 ESTRATEGIA MUNDIAL DE LA OMS PARA CONTENER LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS WHO/CDS/CSR/DRS/ que rigen la venta, el suministro, la dispensación y las actividades de promoción autorizadas de los agentes antimicrobianos, y establecer mecanismos que le faciliten al personal de la salud el cumplimiento de las disposiciones y sistemas para vigilarlo. 5.5 Velar por que únicamente se autorice la venta de los antimicrobianos que cumplan con las normas internacionales de calidad, inocuidad y eficacia. 5.6 Obligar por medios legales a que los fabricantes reúnan datos sobre la distribución de antimicrobianos (incluidas la importación y la exportación) e informen al respecto. 5.7 Crear incentivos económicos para un uso adecuado de los antimicrobianos. Políticas y directrices 5.8 Elaborar y actualizar constantemente pautas nacionales de tratamiento con antimicrobianos y fomentar su aplicación. 5.9 Establecer una lista de medicamentos esenciales que se ajuste a las pautas nacionales modelo de tratamiento y garantizar el acceso a los medicamentos y su calidad Aumentar la cobertura de inmunización y potenciar otras medidas para la prevención de enfermedades, de modo que se reduzca la necesidad de usar antimicrobianos. Educación 5.11 Aprovechar al máximo, y mantener la eficacia, de la lista de medicamentos esenciales y de las pautas modelo de tratamiento mediante programas educativos para profesionales de la salud, estudiantes de medicina y de posgrado. El contenido de los programas deberá incluir la importancia de usar los antimicrobianos debidamente y de contener la resistencia a dichos medicamentos Garantizar que las personas que prescriben antimicrobianos tengan acceso a la documentación autorizada sobre la prescripción de cada fármaco específico. Vigilancia de la resistencia, uso de los antimicrobianos y carga de morbilidad 5.13 Designar o crear laboratorios de referencia microbiológica para coordinar una vigilancia eficaz y epidemiológicamente acertada de la resistencia de los agentes patógenos comunes a los antimicrobianos, tanto en la comunidad como en hospitales y otros servicios de atención de la salud. Estos laboratorios deberían, por lo menos, cumplir los requisitos de la recomendación Adaptar y aplicar los sistemas modelo de la OMS para la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos y garantizar que los datos se proporcionen al grupo especial de trabajo nacional e intersectorial, a las autoridades encargadas de las pautas modelo de tratamiento nacionales y de las políticas en materia de medicamentos y a quienes recetan los fármacos Establecer sistemas para la vigilancia del uso de antimicrobianos en los hospitales y en la comunidad, y relacionar los resultados así obtenidos con los datos sobre la resistencia y la vigilancia de las enfermedades Establecer sistemas de vigilancia de los principales síndromes y enfermedades infecciosas, según las prioridades del país, y vincular esta información con otros datos de la vigilancia. 6. DESARROLLO DE MEDICAMENTOS Y VACUNAS 6.1 Fomentar la cooperación entre la industria farmacéutica, entes gubernamentales e instituciones académicas para investigar nuevos medicamentos y vacunas. 6.2 Estimular los programas de desarrollo de medicamentos que traten de optimizar los esquemas terapéuticos en cuanto a su inocuidad, eficacia y riesgo de selección de organismos resistentes. 6.3 Establecer incentivos para que la industria invierta en investigación y en el desarrollo de nuevos fármacos antimicrobianos. 6.4 Estudiar el establecimiento o aplicación de procedimientos acelerados de autorización para comercializar fármacos nuevos que sean inocuos. 6.5 Estudiar la aplicación de un régimen de medicamentos huérfanos* cuando se disponga de uno y sea pertinente. 6.6 Otorgar exclusividad, por un tiempo determinado, de las nuevas fórmulas e indicaciones para el uso de antimicrobianos. 6.7 Armonizar los derechos de propiedad intelectual para dar protección adecuada a las patentes de nuevos agentes antimicrobianos y vacunas. 6.8 Buscar fórmulas de asociación innovadoras con la industria farmacéutica con el fin de mejorar el acceso a los medicamentos esenciales más nuevos. * Medicamento que no tiene interés comercial para las compañías farmacéuticas. 612 7 PROMOCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS 7.1 Obligar a la industria farmacéutica a atenerse a los códigos de prácticas nacionales e internacionales que rigen las actividades de promoción. 7.2 Garantizar que los códigos de prácticas nacionales o internacionales abarquen la publicidad dirigida al consumidor, incluida la propaganda por Internet. 7.3 Establecer sistemas de vigilancia en relación con el cumplimiento de la legislación sobre actividades de promoción. 7.4 Identificar y eliminar los incentivos económicos que fomentan el uso indebido de los antimicrobianos. 7.5 Crear conciencia entre el personal de salud que receta fármacos antimicrobianos en cuanto a que la promoción conforme a la hoja de datos no constituye necesariamente un uso adecuado de esos fármacos. 8 ASPECTOS INTERNACIONALES DE LA CONTENCIÓN DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS 8.1 Fomentar la colaboración entre gobiernos, organizaciones no gubernamentales, asociaciones profesionales y organismos internacionales para lograr una aceptación de que la resistencia a los antimicrobianos es un asunto importante. Esta colaboración también deberá servir para mandar mensajes congruentes, sencillos y exactos sobre la importancia del uso de los antimicrobianos y sobre la resistencia a estos fármacos y su contención, y para aplicar estrategias que permitan contener la resistencia. 8.2 Considerar que la información obtenida por medio de la vigilancia del uso de antimicrobianos y su resistencia es un bien público internacional para la salud al cual todos los gobiernos deben contribuir. 8.3 Estimular a gobiernos, organizaciones no gubernamentales, asociaciones profesionales y organismos internacionales a apoyar la organización de redes que cuenten con personal capacitado e infraestructura adecuada para asumir una vigilancia epidemiológica válida de la resistencia y del uso de antimicrobianos, con el fin de disponer de información que permita contener óptimamente la resistencia. 8.4 Dar apoyo a la donación de medicamentos de acuerdo con las directrices correspondientes de las Naciones Unidas.* 8.5 Fomentar la creación de equipos de inspección internacionales que tengan la capacidad de hacer evaluaciones válidas de las fábricas de productos farmacéuticos. 8.6 Fomentar una estrategia internacional para luchar contra la falsificación de antimicrobianos que se ajuste a las directrices de la OMS.** 8.7 Fomentar estrategias innovadoras como incentivos para el desarrollo de nuevos productos farmacéuticos y vacunas para las enfermedades desatendidas. 8.8 Crear una base de datos internacional de organismos de financiación de investigaciones interesados en el tema de la resistencia a los antimicrobianos. 8.9 Establecer programas nuevos y fortalecer los existentes para que los investigadores mejoren el diseño, la preparación y la ejecución de proyectos de investigación sobre la contención de la resistencia a los antimicrobianos. * Directrices interorganismos. Directrices sobre donativos de medicamentos, revisión Ginebra, Organización Mundial de la Salud, WHO/ EDM/PAR/99.4. **Counterfit drugs. Guidelines for the development of measures to combat counterfit drugs. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, WHO/ EDM/QSM/99.1. RESUMEN DE LAS INTERVENCIONES RECOMENDADAS 713 14 PARTE A Introducción y antecedentes15 16 Introducción INTRODUCCIÓN La resistencia a los antimicrobianos: problema mundial que requiere acción urgente Las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas, el sarampión, el sida, el paludismo y la tuberculosis causan más del 85% de la mortalidad por infecciones en el mundo (3). La resistencia de los agentes infecciosos respectivos a los medicamentos de primera línea va desde cero hasta casi 100% y, en algunos casos, la resistencia a los fármacos de segunda y tercera línea afecta significativamente el resultado del tratamiento. A esto se agrega la importante carga de enfermedad que representan en todo el mundo las infecciones nosocomiales resistentes; los nuevos problemas que plantea la resistencia a los fármacos antivirales, y los problemas crecientes de resistencia a los medicamentos entre las enfermedades parasitarias, como la tripanosomiasis africana y la leishmaniasis. El aumento masivo del comercio y los movimientos humanos como consecuencia de la globalización han permitido que los agentes infecciosos, incluidos los farmacorresistentes, se propaguen rápidamente. Si bien en los países más ricos, en gran parte, todavía se puede confiar en la eficacia de los medicamentos antimicrobianos más nuevos para tratar las infecciones resistentes, en muchas otras partes del mundo el acceso a tales fármacos a menudo es limitado, cuando no se carece de ellos del todo. Por lo tanto, urge tomar acciones, según se describe a continuación. Costo de la resistencia La aparición implacable de la resistencia a los antimicrobianos afecta el costo de la atención de la salud en todo el mundo. Asimismo, la pérdida de eficacia de ciertos tratamientos por causa de la resistencia a los antimicrobianos aumenta el sufrimiento humano, contribuye a la pérdida de productividad y, a menudo, a la mortalidad. Si bien la información sobre el costo de la resistencia es escasa (4), hay cada vez más consenso sobre los siguientes puntos: En muchas regiones, es tan alta la tasa de prevalencia de la resistencia a los fármacos que se encuentran más al alcance de la mano y son más baratos, que la eficacia clínica de tales medicamentos ya es limitada. Esto presenta decisiones difíciles. Por un lado, se puede gastar el dinero en fármacos baratos pero ineficaces. Por otro, se podría utilizar medicamentos más eficaces y más caros para dar tratamiento a una fracción de la población que lo necesita. La tercera opción es aumentar el gasto en atención de la salud. Cuando el tratamiento no es eficaz, suben los costos, debido a que se prolonga la enfermedad y aumenta la frecuencia y el período de las hospitalizaciones. Además, los agentes patógenos resistentes presentes en el ámbito hospitalario generan infecciones nosocomiales, el control de las cuales es caro y su erradicación, extremadamente difícil. La utilización de fármacos antimicrobianos fuera del ámbito de la medicina humana también tiene repercusiones en la salud de las personas. La prevalencia de microorganismos resistentes entre animales destinados al consumo humano tiene graves consecuencias de índole financiera, tanto para el productor agropecuario como para el consumidor. Los agentes patógenos resistentes presentes en algunos productos alimentarios, especialmente en la carne, pueden causar infecciones humanas cuyo tratamiento es difícil. A esto se aúna la pérdida de confianza del público en la inocuidad de los alimentos, que afecta la demanda de tales productos y tiene consecuencias potenciales graves para el sector agropecuario. Gestión de los riesgos y seguridad nacional La resistencia a los antimicrobianos también atenta contra otros avances en el campo de la atención de la salud. Como ejemplo cabe mencionar que la infección concurrente con VIH y otros agentes patógenos resistentes, por ejemplo, los de la tuberculosis, salmonelosis y otras infecciones de transmisión sexual, puede llevar a un avance rápido de la enfermedad del individuo infectado; también puede tener un efecto multiplicador en la difusión del agente patógeno resistente al resto de la población. Como consecuencia de esta situación, aumenta la presión sobre los recursos de atención de la salud. En algunas regiones, la aparición de la resistencia a los antimicrobianos se considera una amenaza futura considerable a la seguridad y estabilidad política nacionales. 1117 ESTRATEGIA MUNDIAL DE LA OMS PARA CONTENER LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS WHO/CDS/CSR/DRS/ La resistencia a los antimicrobianos a menudo es irreversible Si bien algunos estudios han dado indicación de que es posible reemplazar los clones resistentes con otros susceptibles (6,7), por lo general la resistencia toma mucho tiempo en revertir; también puede ser irreversible. Lo anterior es una indicación de la necesidad de poner tempranamente en práctica intervenciones para detener el desarrollo de resistencia, antes de que se convierta en problema. Cuanto antes se tomen estas medidas, más tardará en surgir y avanzar la resistencia (4). Así, habrá que intervenir antes de que aumente la prevalencia de las infecciones resistentes, y tomar decisiones mientras aún sea bajo el número de individuos afectados por ese tipo de infección. La resistencia a los antibióticos recién se está empezando a ver como una preocupación de la sociedad y, desde el punto de vista económico, como un elemento negativo (8,9). La decisión individual de tomar antimicrobianos (decisión del consumidor o de este conjuntamente con la persona que le receta el medicamento), por lo general, no toma en cuenta los aspectos sociales ni los que afectan los servicios de salud. Las disponibilidad de nuevos fármacos antimicrobianos está en disminución La elaboración de nuevos antimicrobianos que sean eficaces para combatir agentes patógenos resistentes y de otros métodos, como vacunas, es vital si se ha de reducir la repercusión de la resistencia en el futuro. No obstante, los nuevos productos son caros y su desarrollo toma mucho tiempo. El interés de la industria farmacéutica por la investigación y el desarrollo de nuevos antimicrobianos se ha ido perdiendo como consecuencia de la conquista de las enfermedades infecciosas que se ha logrado en los países más ricos, que ha llevado a un cambio en las prioridades de la industria en favor de los fármacos llamados de estilo de vida. Por lo tanto, a no ser que se logre controlar la aparición de la resistencia y desacelerarla para prolongar la vida de los medicamentos actuales, podría llegarse a una falta total de tratamientos eficaces contra algunos agentes patógenos en los próximos 10 años, a raíz de la disminución de la elaboración de nuevos antimicrobianos. Los problemas mundiales exigen respuestas mundiales No hay duda de que la resistencia a los antimicrobianos constituye un problema mundial. Lo cierto es que por más eficaces que sean las medidas que se tomen en un país determinado para contener la resistencia en su propio territorio, no será posible evitar que los viajeros y el comercio exterior traigan consigo agentes patógenos resistentes que entren así al país. La naturaleza mundial de la resistencia requiere una respuesta también mundial, no solo desde el punto de vista geográfico (a través de fronteras nacionales), sino debe abarcar también a todos los sectores afectados. Ya que nadie está exento del problema, todos tendrán que tomar parte en su solución. La respuesta de la Organización Mundial de la Salud consiste en: crear conciencia del problema que representa la resistencia a los antimicrobianos promover el intercambio de información sobre la resistencia y la comprensión del problema dar orientación estratégica y técnica sobre intervenciones que sirvan para contener la resistencia colaborar con los Estados Miembros para poner en marcha tales intervenciones estimular la investigación para llenar los vacíos del conocimiento y mejorar la comprensión de la resistencia a los antimicrobianos y alentar la investigación y el desarrollo de nuevos agentes antimicrobianos. Generación de la Estrategia Mundial de la OMS A partir de la Resolución sobre la Resistencia a los Antimicrobianos de 1998 (1), la OMS ha trabajado con diversos colaboradores para desarrollar la Estrategia Mundial de la OMS para Contener la Resistencia, a la cual a lo largo de este documento se llamará Estrategia Mundial de la OMS. La estrategia tiene por objeto proporcionar a los Estados Miembros un marco de referencia de intervenciones para estimular la prevención de la infección, desacelerar la tasa en que surge la resistencia y reducir la propagación de microorganismos resistentes, todo con el fin de reducir las repercusiones de la resistencia en la salud y los costos de la atención sanitaria. Simultáneamente se espera mejorar el acceso a los fármacos existentes y estimular la formulación de nuevos agentes antimicrobianos. La estrategia se funda en la opinión de expertos en la materia, en información publicada sobre el tema y su análisis realizado por encargo y en deliberaciones de entes nacionales e internacionales (Anexo B) sobre los factores clave que contribuyen a la resistencia a los antimicrobianos y las intervenciones que la podrían llegar a contener. Estos insumos sirvieron para elaborar una serie de recomendaciones con los objetivos enunciados anteriormente. La parte B de este documento presenta un resumen de la documentación que sirve de base a estas recomendaciones. Cabe destacar que aún queda mucho por aprender sobre la relación entre los factores que contribuyen a la aparición y propagación de la resistencia y la optimización y eficacia en relación con el costo de las buenas intervenciones. No obstante, la urgencia de la situación llama a avanzar en la aplicación de la Estrategia Mundial de la OMS con base en la evidencia de la que se dispone actualmente. 1218 Aplicación de la Estrategia Mundial de la OMS El método que se utilice para aplicar la estrategia es un aspecto fundamental de su eficacia y éxito. Gran parte de la responsabilidad de poner en práctica intervenciones recaerá en cada Estado Miembro. Hay ciertas acciones que solo los gobiernos pueden garantizar, incluida la provisión de bienes públicos, como la información, la vigilancia y el análisis de eficacia con respecto al costo de las intervenciones, así como la coordinación de todos los sectores pertinentes indispensables para dar una respuesta eficaz (10). El número de recomendaciones para contener la resistencia a los antimicrobianos incluidas en este documento es grande, por lo cual por razones prácticas es necesario asignarles prioridad y adaptarlas al entorno nacional respectivo. Con el fin de facilitar la aplicación de la Estrategia Mundial de la OMS, en este documento se presenta un método para seleccionar un conjunto básico de recomendaciones (Parte C). Mas aun, dado que la resistencia a los antimicrobianos constituye claramente una preocupación mundial, la colaboración internacional y multidisciplinaria es fundamental; aquí se destacan también los elementos en los que esta colaboración puede dar mejores resultados (Parte B, Capítulo 8). INTRODUCCIÓN 1319 20 Antecedentes ANTECEDENTES En qué consiste la resistencia a los antimicrobianos? La resistencia a los antimicrobianos es un fenómeno biológico natural. Cada vez que se ha puesto en uso un nuevo agente antimicrobiano en el ámbito clínico, el laboratorio ha detectado a continuación cepas de microorganismos resistentes al mismo, es decir, cepas que pueden reproducirse en presencia de concentraciones mayores del fármaco de las que se administra a las personas en dosis terapéuticas. Este tipo de resistencia puede resultar de una característica de toda la especie o presentarse entre cepas de especies que por lo general son sensibles, pero desarrollan resistencia por mutación o transferencia genética. Los genes resistentes codifican varios mecanismos por medio de los cuales los microorganismos pueden resistir los efectos inhibitorios de agentes antimicrobianos específicos. Tales mecanismos también generan resistencia a otros antimicrobianos de la misma clase y, a veces, a muchos compuestos de diferentes clases. Todos los agentes antimicrobianos tienen el potencial de seleccionar subpoblaciones de microorganismos farmacorresistentes. Es más, con el amplio uso que se da a estos medicamentos, la prevalencia de la resistencia a cada fármaco nuevo ha ido aumentando. Si bien este fenómeno varía de una zona geográfica a otra y también a lo largo del tiempo, lo cierto es que tarde o temprano todo antimicrobiano genera resistencia. Hay muchas pruebas que avalan la posición de que el consumo total de antimicrobianos es el elemento fundamental de la selección de la resistencia. No obstante, la relación entre uso y resistencia no constituye una simple correlación, ya que, en particular, poco se conoce sobre la contribución relativa del modo de empleo (dosis, duración del tratamiento, vía de administración, intervalo entre dosis) en comparación con la del consumo total. Paradójicamente, el uso insuficiente debido a falta de acceso, dosis inadecuadas, incumplimiento o productos de mala calidad pueden ser tan importantes en cuanto a la resistencia como el uso excesivo. Sin embargo, no se discute que el uso inadecuado de antimicrobianos no da los resultados terapéuticos esperados y se asocia con la generación de resistencia. Por las razones anteriores, el mejorar el uso de estos fármacos debe ser una prioridad si se ha de controlar la aparición y diseminación de la resistencia. Uso apropiado de los antimicrobianos La Estrategia Mundial de la OMS define como uso apropiado de los antimicrobianos el uso eficaz en relación con el costo de los antimicrobianos con el cual se obtiene el máximo efecto clínico-terapéutico y simultáneamente se minimiza la toxicidad del medicamento y el desarrollo de resistencia microbiana. Los principios generales que se aplican al uso apropiado de los antimicrobianos (11) son iguales a los de otros productos medicinales. Un elemento adicional en el caso de los antimicrobianos es que el tratamiento individual puede repercutir en la salud de la sociedad, como resultado de la presión selectiva ejercida por todos los usos de estos fármacos. Además, el fracaso terapéutico debido a agentes patógenos farmacorresistentes o a superinfecciones aumentan el potencial de diseminación de tales microorganismos en todo un hospital o en la comunidad. A pesar de que este es un riesgo que se corre incluso con el uso apropiado de los antimicrobianos, su uso incorrecto aumenta la presión selectiva total en beneficio de los microorganismos farmacorresistentes. La elección del medicamento antimicrobiano apropiado puede ser sencilla en presencia de agentes causales conocidos o que pueden deducirse con bastante certeza de la presentación clínica del paciente. Sin embargo, cuando se carece de un diagnóstico microbiológico fidedigno o en casos en que son varios los agentes patógenos causales de una misma presentación clínica, el tratamiento empírico es común, y a menudo incluye fármacos antimicrobianos de espectro amplio. En condiciones ideales, la elección del medicamento debería hacerse con base en la información local o regional de la vigilancia de la resistencia y siguiendo las normas de tratamiento. No obstante, la realidad dista mucho del ideal. Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos La vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos es indispensable para obtener información sobre la magnitud y las tendencias del problema, y para hacer el seguimiento del efecto de las intervenciones. Las acciones que se tomen con base en la vigilancia dependerán de cuál sea la cobertura de la compilación y el análisis de los datos. Por ejemplo, los datos de la vigilancia lo- 15 Mostrar más
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