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Timestamp: 2016-10-28 00:37:13+00:00

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Module 2 Sous module 3 - Presentation made with Bunkr
Les tests hautes et très hautes vitesse : HSTHITVHITAVDle test vibratoire
1. Le Head Shaking Test
Ce test a la particularité que tu observes les effets du stimulus non pas durant mais après la stimulation.La réponse au stimulus va donc être, plus que directement canalaire, celle des noyaux prepositus hypoglossi* qui stockent le signal de vitesse des CSC horizontaux et le restituent après que le stimulus se soit interrompu ; ce sont eux qui sont responsables de la constante de temps* du RVO*.
Le standard est :Secouement passif de la tête dans le plan horizontal alternativement à gauche et à droite durant 10 secondes à 2 Hertz avec une amplitude de 30° à droite et à gauche, 60° crête à crête. Certains vont réaliser un stimulus à plus haute fréquence, entre 2 et 3 Hz, au-delà de 3 Hz la réalisation est difficile, l'essentiel est que tu utilises toujours la même fréquence sur un patient donné afin de pouvoir comparer tes résultats.Durant le secouement ton patient a, pour son confort, les yeux fermés. Tu lui fais ouvrir les yeux en fin de stimulus et tu observes s'il existe des nystagmus sous VNS.
Le HST est négatif lorsque tu n'observes aucun nystagmusSi des nystagmus apparaissent à l'ouverture des yeux, le test est donc positif tu peux observer soit une phase soit deux phases :-	1 phase les nystagmus seront horizontaux droits ou gauches, verticaux supérieurs ou inférieurs. -	2 phasesles nystagmus seront d'abord droits puis gauches, ou l'inverse (il n'existe pas de HST à réponses verticales à deux phases).Le stimulus se faisant dans le plan horizontal seuls les nystagmus horizontaux seront interprétés ; les nystagmus verticaux au HST sont en général le reflet de troubles centraux, mais difficilement interprétables du fait qu'ils sont le résultat d'un stimulus quelque peu violent ; on les rencontre assez fréquemment chez le sujet âgé.Tu attendras toujours l'extinction de la première phase pour observer s'il existe une seconde phase.
On interprète volontiers ainsi les phases du HST :1 phasele sens des nystagmus indique le sens de la prépondérance directionnelle nystagmique d'origine déficitaire, ils battent vers l'oreille saine.2 phases-	1ère phase : le sens des nystagmus indique le sens de la prépondérance directionnelle nystagmique d'origine déficitaire, ils battent vers l'oreille saine.-	2ème phase : le sens des nystagmus indique le sens de la prépondérance directionnelle d'origine irritative, ils battent vers l'oreille atteinte.
On voit donc des HST à deux phases dans les syndromes vestibulaires irritatifs avec déficit vestibulaire associé ; le cas le plus parlant est celui de l'hydrops endolymphatique* (Menière) : lorsque la maladie a déjà évolué (plusieurs crises) il existe un déficit par diminution du contingent de cellules ciliées de type II du côté de l'oreille atteinte, qui ont été détruites. Mais l'hydrops est aussi un processus irritatif, particulièrement en pré-crise. C'est alors que tu pourras observer la 1ère phase de ton HST battant vers l'oreille saine (prépondérance déficitaire) et la 2ème phase battant vers l'oreille atteinte (prépondérance irritative). Il faut cependant se méfier car ce n'est pas toujours le cas.
Sur cette vidéo tu observes les deux phases d'un HST sur un hydrops gauche
Sur cette vidéo il s'agit d'un Menière droit en pré-crise, tu vois qu'il existe un spontané droit irritatif, il bat vers l'oreille atteinte Après HST les nystagmus sont gauches, d'origine déficitaire, ils battent vers l'oreille saine ; puis assez vite apparait une seconde phase montrant le processus irritatif droit, au plus fort de cette seconde phase la vitesse des nystagmus dépasse celle du spontané, puis tu retrouves le spontané.
D'une façon plus générale tu pourras continuer à voir des HST positifs souvent longtemps après un déficit unilatéral compensé (absence de spontané comme de prépondérance directionnelle nystagmique aux tests cinétiques type test sinusoïdal ou créneaux) car la compensation est beaucoup plus tardive sur ces mouvements rapides de la tête.
module complémentaire - Effets de l'hydrops sur le nystagmus spontané
Sous l'effet de la pression endolymphatique la cupule Droite est déformée par compression transversale.Les stéréocils* des cellules de type II sont donc repoussés vers le kinocil*. Leur décharge est donc augmentée.
Du côté Gauche sain, les cellules de type II (ou cellules toniques*) ont leur décharge normale de repos.Cette asymétrie de décharge droite/gauche induit un nystagmus spontané droit irritatif.
module complémentaire - Effets de l'hydrops lors des mouvements de la tête
Tête immobile l'hydrops n'a pas d'effet sur les cellules de type I (ou cellules phasiques*) car la pression est perpendiculaire à leurs touffes ciliaires ; mais lors d'un mouvement de la tête la cupule sera moins déformée du fait de sa compression ; le déplacement des cils sera donc diminué, la cellule codera moins pour les mouvements de tête. C'est pourquoi tu peux fréquemment observer sur un Menière lorsque l'hydrops est actif :-	Un nystagmus spontané battant vers l'oreille atteinte, c'est un spontané irritatif.-	Une prépondérance directionnelle nystagmique côté sain aux épreuves cinétiques, c'est une prépondérance déficitaire par défaut de mobilité de la cupule.
2. Le test vibratoire osseux vestibulaire de Dumas* ou TVOV
Le TVOV se pratique sur un sujet assis en stimulant par une vibration de 100 Hz chacune des mastoïdes*. On peut aussi réaliser une stimulation sur le vertex*, voire les muscles nucaux.
La réponse au stimulus est la même quelle que soit sa localisation (mastoïde droite ou gauche, vertex) car la transmission de l'onde vibratoire est homogène sur l'ensemble des os du crâne.Il s’agit d’un test rapide, non invasif, d'exploitation récente de premier niveau, utile pour dépister une asymétrie vestibulaire au fauteuil de consultation chez un patient vertigineux, et qui oriente vers une latéralité lésionnelle.
La fréquence du stimulus vibratoire peut varier de 50 Hz à 150 Hz, voire bien au-delà pour des applications de recherche ; la fréquence de 100 Hz est communément utilisée.On sait que pour ces fréquences élevées de stimulation la compensation centrale ne se met pas en place ; on pourra donc observer dans les suites même lointaines d’un déficit vestibulaire un nystagmus induit par la vibration qui battra du côté de l’oreille saine.A cette très haute fréquence de stimulation il n’y a pas de stockage de vitesse, le nystagmus apparait donc dès le début du stimulus vibratoire et disparait dès l’arrêt du stimulus
Sur la vidéo, tu peux observer une réponse nystagmique horizonto-rotatoire gauche qui est la signification d'un déficit vestibulaire droit ancien, compensé sur les vitesses physiologiques de mouvements de tête. Pas de spontané.
3. Le Head Impulse Test ou HIT d'Halmagyi et Curthoys*, encore appelé Head Thrust Test
Ce sont deux médecins australiens de Sydney, Iann Curthoys et Michael Halmagyi qui ont élaboré ce test en 1988.Tu te souviens qu’aux hautes vitesses de mouvements de tête seules les cellules phasiques du sommet de la crête ampullaire sont stimulées ; ces cellules codent uniquement dans le sens de leur excitation ; au-delà de 250°/s les conditions sont requises pour obtenir la réponse d’un seul canal à un stimulus dans son plan et dans le sens excitateur.
Le patient est assis en face de l’opérateur et fixe une cible immobile devant lui ; l’opérateur imprime des mouvements de tête, appelés thrusts, sur le patient dans le plan horizontal, de faible amplitude mais à haute vitesse. A cette vitesse ≥ 250°/s seule la fonction du CSC externe situé du côté du mouvement permet le maintien du regard sur la cible, les capacités de la fixation visuelle sont largement dépassées. L’opérateur observe attentivement l’apparition d’une saccade oculaire de refixation de la cible immédiatement après le mouvement de tête, preuve que le regard n’a pu se maintenir sur la cible. Cette saccade traduit un déficit du CSC externe du côté où a été réalisé le thrust.Ce test peut être réalisé sur les CSC latéraux, il est presque impossible de le réaliser sur les CSC verticaux.Ce test clinique est donc simple, tu ne manqueras pas de l'utiliser dans ta recherche d'un déficit canalaire horizontal
Illustration Olivier Dumas
Sur cette vidéo tu peux observer que le sujet présente un déficit des deux canaux horizontaux.
4. Le Vidéo Head Impulse Test ou VHIT
4.1 Technique de l'examen
Nous devons le VHIT à Erik Ulmer* qui le réalisa pour la première fois en 2004.Le principe consiste à filmer les yeux (ou un seul œil) durant le HIT. La fréquence d'échantillonnage des images est élevée, 100Hz ou 200Hz, de façon à pouvoir situer précisément le regard du patient pendant tout le mouvement de la tête, savoir s'il a quitté des yeux la cible et le cas échéant à quel instant il l'a retrouvée, si les yeux ont réalisé des saccades durant le mouvement. Un système numérique permet de déterminer la vitesse de la tête comme des yeux et calcule le gain du RVO* sur ces hautes vitesses de mouvement de tête.
Erik Ulmer à l'œuvre sur le premier appareil développé par lui.Avec l'aimable autorisation de la Société Synapsys
Le principe du test est donc le même que pour le HIT*. Mais il est possible ici de tester les 6 CSC et de mesurer le gain du VOR* sur chacune des 6 voies.Cet examen se réalise en moins de 2 minutes, il permet de faire un état des lieux de toute la fonction canalaire, un diagnostic topographique des atteintes des voies canalaires. Il faut juste se méfier car il n'est pas discriminant entre ce qui est d'origine périphérique ou centrale, il teste l'ensemble de la voie vestibulo-oculaire.
Avec l'aimable autorisation de la Société Synapsys
Les thrusts sont réalisés dans le plan du canal investigué, dans le plan horizontal tête inclinée de 30° vers l'avant et le bas pour les canaux horizontaux, dans les plans RALP et LARP pour les canaux verticaux : Dans le plan horizontal :-	Pour le CSC horizontal droit le thrust se fait dans le plan horizontal vers la droite.-	Pour le CSC horizontal gauche le thrust se fait dans le plan horizontal vers la gauche. Dans le plan RALP la tête est tournée de 45° vers la gauche, les CSC antérieur droit et postérieur gauche se trouvent dans le plan vertical sagittal :-	Pour le CSC antérieur droit le thrust se fait dans le plan RALP vers le bas.-	Pour le CSC postérieur gauche le thrust se fait dans le plan RALP vers le haut.Dans le plan LARP la tête est tournée de 45° vers la droite, les CSC antérieur gauche et postérieur droit se trouvent dans le plan vertical sagittal :-	Pour le CSC antérieur gauche le thrust se fait dans le plan LARP vers le bas.-	Pour le CSC postérieur droit le thrust se fait dans le plan LARP vers le haut.
4.2 Les résultatsIls sont visualisés sous forme de graphiques et tableaux
4.2.1 Le canalogramme
Il te permet de visualiser très simplement la fonctionnalité de chacune des voies des six canaux. Le gain pour chaque thrust est représenté par un point, vert lorsqu'il se trouve dans la zone de normalité, proche du centre, rouge lorsqu'il s'en éloigne ; plus il s'en éloigne plus le gain est faible.Tu constates qu'ici le gain du CSC latéral droit est quasiment nul, celui du CSC postérieur droit aussi, celui du CSC antérieur se situe autour de 0.5, sur l'oreille gauche tout fonctionne bien. Il s'agit d'une névrite de l'ensemble du nerf vestibulaire droit.
Chaque canalogramme est subdivisé en deux parties :
En haut sont affichés les gains du VOR (si tu ne vois que deux points alors qu'ont été réalisés 7 thrusts, c'est simplement qu'il y a superposition des points).En bas sont affichés les gains des covert saccades*, ces si fameuses saccades réflexes qui permettent à nos patients avec déficits vestibulaires de voir disparaitre leurs oscillopsies*. Si tu es tenté, voici quelques informations supplémentaires à propos des covert saccades.
Illustration Olivier Dumas – Cécile Bécaud
module complémentaire - La covert saccade
Les premiers à en parler ont été Halmagyi et Curthoys*, dans les années 1980, ils l'ont observée à l'aide de search coils*.On s'y intéresse surtout depuis qu'on utilise le VHIT car l'instrument permet de les visualiser et de quantifier ses paramètres de latence* et de gain*.C'est une saccade oculaire réflexe que le SNC est capable, par sa plasticité, de mettre en place afin de substituer cette fonction saccadique à un déficit canalaire et ainsi de permettre une meilleure stabilisation du regard lors des mouvements rapides de la tête où seule la fonction canalaire le permet, la vision n'étant plus apte à le faire au-delà d'un seuil de vitesse de la tête voisin de 200°/s.Elle est donc le " remède contre les oscillopsies*". On connait peu de choses sur sa physiologie, en particulier on n'en connait pas encore le trigger*.
module complémentaire - La covert saccade (suite)
On connait peu de choses sur sa physiologie, en particulier on n'en connait pas encore le trigger.Les australiens l'ont ainsi nommée car elle se déroule pendant le mouvement de la tête, on ne peut donc pas l'observer de visu, elle se cache, il faut filmer l'œil à haute fréquence d'acquisition (100 images/seconde au moins) pour l'observer ensuite sur un ralenti ; mais l'informatique faisant des miracles on peut maintenant la décortiquer. Elle ne se produit pas pour des gains du VOR supérieurs à 0,6, un peu comme si on n'en avait pas besoin, la réflectivité canalaire étant alors suffisante pour permettre la stabilisation du regard.Elle permet donc de ramener les yeux sur la cible qu'ils ont perdue, beaucoup plus vite que ne le fait une saccade tardive volontaire dont la latence est d'environ 300 ms. Cette saccade volontaire est nommée overt saccade car elle est visible à l'œil nu puisqu'elle apparait après le mouvement de la tête, c'est elle qu'on observe dans le test clinique du HIT. La latence de la covert saccade peut varier, en moyenne elle est de 70 ms.
Cette stratégie de covert saccade se met donc en place après la survenue d'un déficit canalaire, qu'elle soit subite ou d'apparition progressive. Mais sa fonction ne s'installe pas d'emblée avec une forte performance en matière de latence et surtout de gain ; son gain sera faible au début puis s'améliorera au cours du temps pour arriver à retrouver la cible sans la nécessité d'une overt saccade plus tardive, son gain est alors de 1.Après l'installation d'un déficit canalaire donc vont apparaitre ces covert, il est très étonnant, presque rigolo de voir que chacun a sa stratégie pour instaurer sa propre stratégie saccadique, on voit ça sur le pattern des courbes des yeux, un patient fera une toute petite covert suivie d'une overt, un autre fera deux overt, un autre encore fera une covert de grande amplitude d'emblée peut-être un peu plus tardive suivie d'une petite overt, mais chacun garde son propre pattern sur tous les thrusts de tête avec amélioration progressive des performances en matière de latence et gain.
Voici une petite animation qui te permettra de comprendre, à partir du tracé de position de la tête et des yeux à quel moment se produisent ces saccades lors d'un mouvement de tête à haute vitesse.
Tu as compris donc que le HIT peut te donner de faux négatifs si une covert de 1 de gain s'est produite pendant le thrust, tu ne verras pas d'overt. Les australiens l'avaient bien compris dès les années 1990, ils incriminaient les covert de fausser les résultats du HIT, mais à l'époque personne ne parlait de l'intérêt pour le SNC de mettre en place cette judicieuse stratégie anti-oscillopsie, à l'insu de tous y compris l'intéressé qui reste totalement inconscient de tout ça.Et maintenant tu vas battre la mesure des covert saccades, bon concert ….
module complémentaire - La covert saccade (suite)Aréflexie droite avec covert saccade
Tracés Vidéo correspondante
module complémentaire - La covert saccade (suite)Aréflexie droite avec covert saccade de gain 1
Et encore une overt… avec toute petite overt.
Et un thrust normal.
module complémentaire - La covert saccade (suite)Aréflexie gauche avec covert saccade de gain 1
module complémentaire - La covert saccade (suite)Aréflexie gauche avec covert + overt Tracés
Il existe d'autres systèmes VHIT que celui présenté ici, ils fonctionnent sur un mode différent où un œil est filmé à partir de lunettes dans lesquelles est incorporée la caméra ainsi qu'un vélocimètre qui donne le signal du mouvement de la tête ; ils présentent l'inconvénient du manque de stabilité des lunettes sur le visage qui peut fausser les résultats si on n'y fait pas extrêmement attention.
4.2.2 Le tableau des gains
Il t'indique:-	Le nombre de thrusts réalisés sur chaque CSC.-	La moyenne des gains du VOR obtenus sur chaque canal.-	La dispersion des mesures de gains qui t'indique si celles-ci peuvent être considérées comme fiables.-	La latence moyenne du VOR.-	La proportion de thrusts où tu trouves des covert saccades (saccades précoces).-	La latence moyenne des covert saccades.-	Leurs gains apparents moyens : ont-elles permis de retrouver la cible ? Oui = gain de 1, Non = gain < 1.
4.2.3 Les graphiques de position et de vitesse de la tête et des yeuxIls concernent un thrust sélectionné, celui dont la taille du point est grossie dans le canalogramme
Tu vois ici que les yeux ont suivi le mouvement de la tête, puis le sujet a réalisé une covert saccade dont le gain n'est pas suffisant pour retrouver la cible, elle est donc suivie d'une overt saccade de rattrapage de la cible. 5. Le test d'acuité visuelle dynamique ou AVD
L'acuité visuelle dynamique mesure la différence entre l'acuité visuelle lorsque la tête est immobile et lorsqu'elle est en mouvement (ou lorsque la cible visuelle bouge).Ce test est utilisé depuis longtemps pour déterminer la faculté qu'a un sujet à stabiliser son regard lors des mouvements de la tête, de manière à pouvoir identifier un optotype*, lettre, mot, chiffre, nombre, image d'un objet, d'un animal … Des instruments ont été aujourd'hui développés afin de quantifier l'acuité visuelle dynamique de façon précise et fiable.
Un vélocimètre* est placé sur la tête du patient, il calcule la vitesse des mouvements de la tête quel que soit le plan du mouvement.
Avec l'aimable autorisation de la Société Framiral
Sur un écran apparaissent des optotypes lorsque le mouvement de la tête atteint une certaine vitesse, donc un seuil de vitesse minimum qui peut être modulé, ils disparaissent lorsque la vitesse de la tête passe en-dessous de ce seuil.On déterminera d'abord l'acuité visuelle statique tête immobile : les optotypes apparaissent de façon brève et leurs dimensions diminuent : le seuil de dimension de l'optotype en-dessous duquel l'identification par le sujet n'est plus possible détermine l'acuité visuelle statique (AVS) ; le test est bien sûr standardisé, le sujet se trouve à une distance donnée de l'écran. L'AVS est quantifiée selon les échelles classiques de l'acuité visuelle, décimale ou LogMAR*Puis le sujet réalise passivement ou mieux encore activement (on est plus proche des situations écologiques du quotidien) des mouvements de tête dans le plan horizontal, d'un côté puis de l'autre, dans le plan vertical vers le haut et le bas, on détermine son acuité visuelle pour chacun des sens de mouvement, de la même façon que pour l'AVS. La perte observée entre condition statique et condition dynamique détermine l'AVD. Il est même possible de réaliser le test dans le plan et le sens de chacun des CSC verticaux..
Ce type d'instrument peut aussi être utilisé avec profit en rééducation pour améliorer les performances d'acuité visuelle dynamique de nos patients.
Fin du sous module 3 :)
Module 2 Sous module 3

References: CSC 
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