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Timestamp: 2019-07-19 10:29:42+00:00

Document:
L 3 KA 12/02
LSG Saarbrücken Urteil vom 9.11.2005, L 3 KA 12/02
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 06.06.2002 wird zurückgewiesen.
Der Kläger hat auch die außergerichtlichen Kosten des Beklagten im Berufungsverfahren zu erstatten.
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer aufgrund von durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren vorgenommenen Honorarkürzung für das Quartal 4/1998 im Wert von 2.730,23 EUR.
Der Kläger war im maßgeblichen Zeitraum als Arzt in Saarbrücken nieder- und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
Mit Beschluss vom 06.08.1999 teilte der Prüfungsausschuss II der KVS auf die Sitzung vom 22.03.1999 dem Kläger mit, dass die Abrechnung für das Quartal 4/98 gem. § 106 des 5. Buchs des Sozialgesetzbuchs, Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) überprüft und die Kürzung der Beratungs- und Betreuungsleistungen auf 120% des Durchschnitts der Vergleichsgruppe pro Fall (Kürzungen insgesamt = 66.172,7 Punkte) beschlossen worden sei.
Begründet wurde der Beschluss damit, dass die Abrechnung mit der Gruppe der Praktischen Ärzte/Allgemeinärzte/Ärzte des Abrechnungsbereiches verglichen worden sei, die im geprüften Quartal 431 Praxen umfasse. Aus den beigefügten Honorarvergleichswerten bzw. gegebenenfalls aus der mit der Abrechnung zur Verfügung gestellten erweiterten Anzahlstatistik gehe hervor, dass die Anforderung(en) des Vertragsarztes in der/den beanstandeten Leistungsgruppe(n) bzw. Leistungspositionen(en) in einem offensichtlichen Missverhältnis zu den Durchschnittswerten der Vergleichsgruppe stünden. Es sei damit der Anschein der Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise gegeben. Für nachfolgende Leistungssparten ergebe sich folgende Abrechnung:
Sparte Punkte pro Fall Überschreitung %
Arzt Durchschn. Fachgr .
Beratungs- und Betreuungsleistungen 414,1 245,9 68,4
Praxisbesonderheiten, die das somit vorliegende offensichtliche Missverhältnis aufklären könnten, seien für den Prüfungsausschuss nicht in ausreichendem Maße feststellbar. Der Prüfungsausschuss habe demnach zu Recht davon ausgehen können, dass der Vertragsarzt in diesen Leistungsbereichen unwirtschaftlich gehandelt habe. Er habe deshalb auf der Grundlage des offensichtlichen Missverhältnisses mittels Schätzung die angeführte Kürzungsmaßnahme beschlossen.
Gegen diesen Beschluss legte der Kläger Widerspruch mit der Begründung ein, dass der Beschluss nicht haltbar sei, weil sämtliche kompensatorischen Einsparungen völlig unberücksichtigt blieben. Selbst seine Honoraranforderung insgesamt pro Fall sei in dem Bescheid mit nur einer ganz geringen Abweichung zum Durchschnitt der Vergleichsgruppe mit etwa 5% ausgewiesen. Bei der doch deutlich unterdurchschnittlichen Fallzahl von weniger als 50% sei dies ein außerordentlich gutes und wirtschaftliches Ergebnis.
Mit Beschluss vom 09.12.1999 wies der Prüfungsausschuss den Widerspruch zurück und leitete ihn an den Beklagten weiter.
Mit Beschluss vom 19.06.2000 änderte der Beklagte den Beschluss des Prüfungsausschusses dahingehend ab, dass anstelle der Kürzung der Leistungsgruppe „Beratungs- und Betreuungsleistungen“ auf je 120% des Durchschnitts der Vergleichsgruppe pro Fall eine Kürzung der GO-Nrn. 11, 18 und 21 EBM auf jeweils 200% des Durchschnitts der ausführenden Ärzte pro Fall beschlossen wurde. Im Hinblick auf das Gebot der reformatio in peius bleibe hierdurch die Gesamtkürzungssumme unverändert.
Zur Begründung wurde in dem Beschluss u.a. ausgeführt, dass sich beim statistischen Kostenvergleich beim Gesamtfallwert des Klägers eine Überschreitung von 7,6% ergebe; bei Gewichtung des deutlich unterdurchschnittlichen Rentneranteils erhöhe sich die Überschreitung auf 21,4%. Es sei bei der Beurteilung des Gesamtfallwertes zu berücksichtigen, dass der Kläger keine physikalisch-medizinischen Leistungen, keine Laborspezialleistungen, keine Röntgenleistungen sowie eine Vielzahl von GO-Nrn. des EBM (kleines Leistungsspektrum) nicht erbringe und abrechne, die jedoch im Vergleichswert der Gruppe enthalten seien. Würden diese Leistungen aus dem Vergleichswert der Gruppe herausgerechnet, so erhöhe sich die Überschreitung des Gesamtfallwertes zusätzlich in einem deutlichen Maße. Der vorgenannte Mehraufwand ergebe sich u.a. aus dem Mehraufwand in der Leistungsgruppe „Beratungs- und Betreuungsleistungen“ mit einer Überschreitung von 88,7% (nach Rentnergewichtung). Die Prüfgremien hätten darüber hinaus bei der Überprüfung der einzelnen GO-Nrn. Überschreitungen im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses festgestellt. Bei dem Kläger seien letztendlich folgende Leistungsbereiche von Kürzungsmaßnahmen betroffen, bei denen sich bei einem Vergleich mit den Werten der zuständigen Arztgruppe folgende Überschreitungen feststellen ließen:
GO-Nr. / Anforderung des Beschw.führers in Punkte pro Fall Zahl der ausf. Ärzte Anforderung ausf. Ärzte der Vergleichsgruppe /Vergleichsgruppe in Punkte pro Fall Überschreitung in %
11 89,6 395 14,5 517,9
18 106,9 329 8,2 1.203,7
21 27,6 321 7,4 273,0
Nach der gefestigten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) liege eine Überschreitung in dieser Höhe im so genannten Bereich des „offensichtlichen Missverhältnisses“. Damit sei der Anschein der Unwirtschaftlichkeit gegeben. Das BSG gehe davon aus, dass die Methode des statistischen Vergleiches in geeigneten Fällen auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Abrechnung einzelner Leistungspositionen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) herangezogen werden könne. Die Voraussetzung, dass es sich um Leistungen handeln müsse, die für die betreffende Arztgruppe typisch seien, also von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht würden und damit eine ausreichende Vergleichsgrundlage abgäben, sei bei den o.g. Leistungen ohne Zweifel gegeben. Wenn der Kläger wie dargelegt die aufgeführten Leistungen um ein Vielfaches häufiger erbringe als die übrigen Ärzte seiner Vergleichsgruppe, so weise dies eindeutig auf eine Unwirtschaftlichkeit hin. In Anlehnung an die Rechtsprechung des BSG habe der Beklagte davon ausgehen können, dass jedenfalls bei einer im Vergleich zum Fachgruppendurchschnitt mehr als doppelt so hohen Abrechnungshäufigkeit die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis überschritten sei.
Der Beklagte habe zunächst überprüft, ob der festgestellte Mehraufwand durch Praxisbesonderheiten erklärt werden könne. Hierbei sei festzustellen gewesen, dass bei dem Kläger kein wesentlich von der Vergleichsgruppe abweichendes Patientenklientel vorhanden sei, welches den festgestellten Mehraufwand in der Leistungsgruppe „Beratungs- und Betreuungsleistungen“ hätte erklären können. Vielmehr habe sich für den Beklagten die Erkenntnis ergeben, dass der Kläger von einer Vielzahl von Verdünnungsfällen profitiere, bei denen lediglich ein Arzt-Patientenkontakt stattgefunden habe. Des Weiteren habe der Beklagte in der unterdurchschnittlichen Fallzahl des Klägers keine Praxisbesonderheit erkennen können. Die Fallzahl des Klägers sei nach Auffassung des Beklagten ausreichend groß, um einen aussagefähigen Vergleich mit den Fachgruppenwerten durchzuführen.
Ebenso habe der Beklagte überprüft, ob dem festgestellten Mehraufwand ein im Kausalzusammenhang stehender kompensationsfähiger Minderaufwand gegenüberstehe. Der Kläger habe zwar einen kompensationsfähigen Minderaufwand geltend gemacht, er habe jedoch nicht, wie von den Sozialgerichten gefordert, den Kausalzusammenhang im Einzelnen, geschweige den Minderaufwand, dargelegt. Sofern der Kläger Unterschreitungssätze in einzelnen Leistungsgruppen geltend mache, sei anzuführen, dass der Kläger (z.B. in der Leistungsgruppe „Sonderleistungen“) eine Vielzahl von Leistungen nicht erbringe und abrechne, die jedoch im Vergleichswert der Fachgruppe enthalten seien. Würden diese Leistungen aus dem Vergleichswert herausgerechnet, überschreite der Kläger in der Leistungsgruppe „Sonderleistungen“ den Vergleichswert der Fachgruppe um 36,3%. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass der Kläger einen deutlich unterdurchschnittlichen Rentneranteil betreue, so dass bei einer Rentnergewichtung von weit höheren Überschreitungssätzen auszugehen sei. Ein Minderaufwand stelle sich in den einzelnen Leistungsgruppen nicht dar. Im Verordnungsbereich stelle sich der gleiche Sachverhalt dar.
Seitens des Prüfungsausschusses sei ursprünglich die Leistungsgruppe „Beratungs- und Betreuungsleistungen“ auf 120% des Fachgruppendurchschnitts gekürzt worden. Der Mehraufwand in dieser Leistungsgruppe ergebe sich im Wesentlichen durch den Mehraufwand bei den GO-Nrn. 11, 18 und 21 EBM. Nach Durchsicht aller Unterlagen habe der Beklagte die Notwendigkeit der Ansatzhäufigkeit dieser Leistungen, auch unter Berücksichtigung der angeführten Diagnosen, nicht nachvollziehen können. Der Beklagte habe daher den Beschluss des Prüfungsausschusses dahingehend konkretisiert, indem er statt der Spartenkürzung die einzelnen Leistungen einer Kürzungsmaßnahme unterzogen habe. Nach Kürzung verbleibe dem Kläger bei den einzelnen Ziffern jeweils der doppelte Durchschnitt der ausführenden Ärzte der Vergleichsgruppe. Insgesamt hätten sich für den Beklagten keine Gesichtspunkte ergeben, die den Anschein der Unwirtschaftlichkeit hätten widerlegen können. Im Hinblick auf das Gebot der „reformatio in peius“ habe der Beklagte die ursprüngliche Gesamtkürzungssumme beibehalten.
Gegen den am 17.11.2000 zugestellten Beschluss hat der Kläger am 18.12.2000, einem Montag, Klage erhoben.
Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat mit Beschluss vom 02.04.2001 die KVS, den Verband der Angestellten-Krankenkassen, die AOK für das Saarland, die Bundesknappschaft, den BKK-Landesverband Rheinland-Pfalz und Saarland, die Landwirtschaftliche Krankenkasse für das Saarland und die Innungskrankenkasse des Saarlandes beigeladen.
Mit Urteil vom 06.06.2002 hat das SG die Klage abgewiesen.
Es hat zur Begründung seiner Entscheidung im Wesentlichen ausgeführt, dass die vom Beklagten angewandte Regelprüfmethode des Horizontalvergleichs weder generell zu beanstanden sei noch die Art und Weise ihrer Anwendung im konkreten Fall durchgreifenden Bedenken unterliege. Nach § 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V erfolge die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten. Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen sei die statistische Prüfung die Regelprüfmethode. Danach würden die Abrechnungswerte des Arztes mit denjenigen der Fachgruppe im selben Quartal verglichen (so genannter Horizontalvergleich). Falls der Mehraufwand bei dem Gesamtfallwert, bei Spartenwerten oder bei Einzelleistungswerten im Vergleich zum Durchschnittswert der Vergleichsgruppe in einem offensichtlichen Missverhältnis stehe, könne das Honorar gekürzt werden. Dieser Methode liege eine gesetzliche Fiktion zu Grunde, nach der davon auszugehen sei, dass der Durchschnitt der Fachgruppe insgesamt wirtschaftlich handele. Ergänzt durch die so genannte intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte zu berücksichtigen seien, sei dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse erbringe. Auch eine Wirtschaftlichkeitsprüfung im Wege von Einzelfallprüfungen sei nicht in Betracht gekommen. Dies gelte nicht nur für strenge Einzelfallprüfungen, bei denen für jeden Behandlungsfall nachträgliche Feststellungen über die Berechtigung des Behandlungsausmaßes getroffen würden, sondern auch für so genannte Einzelfallprüfungen, bei denen der Behandlungsumfang lediglich anhand der Diagnoseangaben auf seine Plausibilität überprüft werde, und ebenso für so genannte repräsentative Einzelfallprüfungen mit Hochrechnungen. Alle diese Methoden erforderten einen erheblichen Verwaltungsaufwand, der in aller Regel nicht zumutbar bzw. zumindest unverhältnismäßig sei. Ebenso wenig zu beanstanden sei das vom Beklagten im Vergleich zu Grunde gelegte Leistungsspektrum. Gegenstand von Wirtschaftlichkeitsprüfungen seien üblicherweise Gesamtfallwerte oder Abrechnungswerte von Leistungssparten oder Abrechnungshäufigkeiten von Einzelleistungen. Die Entscheidung, die Wirtschaftlichkeitsprüfung auf einzelne Leistungstatbestände zu beschränken, unterliege ebenfalls keinen rechtlichen Bedenken. Insbesondere sei bezüglich der betroffenen GO-Nrn. von einer ausreichend großen Vergleichsgruppe auszugehen, was nach der Rechtsprechung zu statistisch aussagekräftigen Durchschnittswerten führe. Auch der Umfang der einzelnen Kürzungsmaßnahmen sei rechtlich nicht zu beanstanden. Nach der Rechtsprechung des BSG könne davon ausgegangen werden, dass jedenfalls bei einer im Vergleich zum Gruppendurchschnitt mehr als doppelt so hohen Abrechnungshäufigkeit die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis überschritten sei. Die GO-Nrn. 11, 18 und 21 EBM würden nach der sich in der Akte befindenden erweiterten Anzahlstatistik auch von einer ausreichenden Zahl von Ärzten abgerechnet, um statistisch aussagefähige Durchschnittswerte zu erhalten. Dabei habe der Beklagte im Rahmen der Einräumung einer Überschreitungsmöglichkeit von 200% gegenüber dem Fachgruppendurchschnitt den vom Kläger geltend gemachten Praxisbesonderheiten auch in ausreichendem Maße Rechnung getragen. Insbesondere vermöge die Kammer nicht zu erkennen, inwieweit die geltend gemachten Einsparungen in anderen Leistungsbereichen in einem Kausalzusammenhang zu den hier deutlich erhöht abgerechneten Gesprächsleistungen stünden. Auch der Einwand des Klägers, das statistische Material des Beklagten bzw. der Beigeladenen zu 1) sei deshalb nicht aussagekräftig, weil eine Vielzahl von Ärzten durch die Budgetierungsvorschriften tatsächlich erbrachte ärztliche Leistungen nicht mehr zur Abrechnung brächten und sich somit der Fallgruppendurchschnitt deutlich verringere, vermöge nicht zu überzeugen. Dies unterstelle, dass sich eine Vielzahl von Vertragsärzten ihrer aufgrund § 95 Abs. 3 SGB V bestehenden Verpflichtung, an der vertragsärztlichen Versorgung ordnungsgemäß teilzunehmen, entzögen. Zur ordnungsgemäßen Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gehöre nämlich auch, dass alle Versicherten gegenüber erbrachten Leistungen zur Abrechnung gebracht würden.
Gegen das vor dem 09.09.2002, wahrscheinlich am 02.09.2002, zugestellte Urteil richtet sich die am 30.09.2002 bei Gericht eingegangene Berufung.
Zur Begründung trägt der Kläger im Wesentlichen vor, dass ein wesentlicher Anteil seiner Tätigkeit, insbesondere die ausdrücklich geforderte und durch die Gestaltung der Ziffer 5 EBM systematisch geförderte Notfallerreichbarkeit, eine Praxisbesonderheit darstelle. In diesem Bereich sei ein statistischer Vergleich mit Praxen, die diese Erreichbarkeit gar nicht ermöglichten, nicht sachgerecht. Würden aus dem statistischen Vergleich alle Praxen, die keine permanente Notfallerreichbarkeit hätten, ganz oder anteilig herausgerechnet, ergebe sich für seine Tätigkeit keine hohe Abweichung vom Durchschnitt mehr.
Der im Termin zur mündlichen Verhandlung nicht erschienene und auch nicht vertretene Kläger beantragt sinngemäß
1. das Urteil des SG vom 06.06.2002 und den Beschluss des Beklagten vom 19.06.2000 aufzuheben,
2. den Beklagten zu verurteilen, über den Widerspruch gegen den Beschluss des Prüfungsausschusses vom 06.08.1999 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.
wobei er zur Begründung u.a. vorträgt, dass die von dem Kläger vorgetragenen Argumente ausreichend berücksichtigt worden seien. Die Ausführungen in der Berufungsbegründung bezögen sich auf den Leistungsansatz nach der GO-Nr. 5 EBM, welcher im strittigen Verfahren keiner Kürzung unterlegen habe.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die gewechselten Schriftsätze, den weiteren Akteninhalt sowie auf die von dem Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, verwiesen.
Durch das Nichterscheinen des Klägers in der mündlichen Verhandlung war der Senat nicht an einer Entscheidung gehindert, da der Kläger ordnungsgemäß zum Termin geladen und in der ihm übersandten Ladung auf die Möglichkeit einer Entscheidung auch in seiner Abwesenheit hingewiesen worden ist.
Die von dem Kläger eingelegte Berufung, gegen deren Zulässigkeit sich keine Bedenken ergeben, ist nicht begründet.
Denn die Entscheidung des Beklagten, eine Kürzung der abgerechneten GO-Nrn. 11, 18 und 21 EBM auf jeweils 200% des Durchschnitts der Vergleichsgruppe vorzunehmen, wobei aufgrund des Verbots der „reformatio in peius“ allerdings die ursprünglich im Beschluss des Prüfungsausschusses vorgesehene Gesamtkürzungssumme beibehalten wurde, ist nicht zu beanstanden.
Zur Begründung bezieht sich der Senat auf die zutreffenden Gründe des angefochtenen Beschlusses des Beklagten sowie des angegriffenen Urteils des SG, so dass von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe abgesehen wird (§ 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz <SGG>).
Ergänzend ist lediglich auszuführen, dass die von dem Kläger im Berufungsverfahren vorgebrachten Argumente nicht stichhaltig sind. Zu der von dem Kläger angeführten angeblichen Praxisbesonderheit „Notfallerreichbarkeit“ hat der Senat in seinem Urteil vom 11.02.2005 (Az.: L 3 KA 6/04), in dem es um die Kürzung der Honorare für die Quartale 2/01, 3/01 und 1/02 ging, ausgeführt, dass der Umstand der Nichtberücksichtigung von im Rahmen des Notfalldienstes erbrachten Leistungen nach der GO-Nr. 5 EBM-Ä bei der Vergleichsgruppe nicht geeignet sei, die von dem Beklagten getroffene Ermessensentscheidung in Frage zu stellen, da dem Kläger nach Kürzung immer noch 200% des Gruppendurchschnitts verblieben; insoweit ist zu berücksichtigen, dass nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. BSG-Urteil vom 16.07.2003, Az.: B 6 KA 44/02 R; BSG-Urteil vom 29.01.1997, Az.: 6 RKA 5/96 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 38) bei der Feststellung der Höhe der Honorarkürzung als Reaktion auf eine festgestellte Unwirtschaftlichkeit den Prüfgremien regelmäßig ein Ermessensspielraum zusteht, der ein ganze Bandbreite denkbarer und vertretbarer Entscheidungen bis hin zur Kürzung des gesamten unwirtschaftlichen Mehraufwandes ermöglicht. Eine Ermessensüberschreitung ist daher nicht einmal ansatzweise zu erkennen. Darüber hinaus ist in dem vorliegend streitgegenständlichen Quartal 4/98 - worauf der Beklagte zu Recht hingewiesen hat - gar keine Kürzung der Nr. 5 EBM-Ä vorgenommen worden; es ist daher nicht nachvollziehbar, wie sich die Praxisbesonderheit „Notfallerreichbarkeit“ überhaupt auf die der Kürzung unterliegenden Nr. 11, 18 und 21 EBM-Ä auswirken soll.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1, Abs. 4 Satz 2 SGG in der bis 01.01.2002 geltenden Fassung (vgl. BSG-Urteil vom 30.01.2002, Az.: B 6 KA 73/00 R = SozR 3-2500 § 135 Nr. 21; BSG-Urteil vom 30.01.2002, Az.: B 6 KA 12/01 R = SozR 3-2500 § 116 Nr. 24; BSG-Beschluss vom 27.11.2003, Az.: B 6 KA 79/02 B).
In der Begründung muss
die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache dargelegt
ein Verfahrensmangel, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann, bezeichnet werden.
Für die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision kann ein Beteiligter, der nicht schon durch einen Bevollmächtigten der unter I a)genannten Gewerkschaften oder Vereinigungen vertreten ist, Prozesskostenhilfe zum Zwecke der Beiordnung eines Rechtsanwaltes beantragen.

References: § 106
 § 106
 § 95
 § 106
 § 193
 § 135
 § 116