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SOMMAIRE LA SÉCURITÉ SOCIALE EN GÉNÉRAL 3 L ASSURANCE MALADIE MATERNITÉ 9 L ASSURANCE PENSION 19 - PDF
SOMMAIRE LA SÉCURITÉ SOCIALE EN GÉNÉRAL 3 L ASSURANCE MALADIE MATERNITÉ 9 L ASSURANCE PENSION 19
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1 SOMMAIRE INTRODUCTION 1 LA SÉCURITÉ SOCIALE EN GÉNÉRAL 3 L organisation de la sécurité sociale 3 Ministère de la sécurité sociale 3 L'Inspection générale de la sécurité sociale 3 Institutions de sécurité sociale 4 Statut des institutions de sécurité sociale 4 Organigramme 5 Concentration administrative 5 Centre commun de sécurité sociale 5 Personnel des institutions de sécurité sociale 6 Situation globale de la sécurité sociale 7 L ASSURANCE MALADIE MATERNITÉ 9 L organisation de l assurance maladie - maternité 9 L'Union des caisses de maladie et les caisses de maladie 9 L action concertée 9 L évolution financière de l'assurance maladie maternité 9 L évolution législative et réglementaire 14 La stratégie: Dépenser mieux pour soigner mieux 15 L ASSURANCE PENSION 19 L organisation de l assurance pension 19 Les caisses de pension 19 Le Fonds de compensation 19 L évolution financière de l assurance pension 19 L appréciation globale des opérations courantes 19 Les recettes courantes 20 Les dépenses courantes 22 Les transferts à l étranger 23 Les opérations sur réserves et sur reports 24 La réserve de compensation 24 Valeurs immobilisées 25 L évolution législative et réglementaire 25 La viabilité du système de pension 27 L ASSURANCE DÉPENDANCE 29 L organisation de l assurance dépendance 29 L organisme gestionnaire 29 La Cellule d'évaluation et d'orientation 29 L évolution de l assurance dépendance 29 L évolution législative et réglementaire 33 L amélioration de la qualité des soins 34
2 L ASSURANCE ACCIDENTS 35 L évolution de l assurance accidents 35 Les principales données statistiques 35 Les données financières 37 L évolution législative et réglementaire 38 La réforme de l assurance accidents 39 LE CONTRÔLE MÉDICAL DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 43 L organisation du Contrôle médical 43 Attributions 43 Personnel 43 Les activités du Contrôle médical Activités dans le domaine de l assurance maladie Activités dans le domaine de l assurance pension Activités dans le domaine de l assurance accidents Activités en rapport avec l'administration de l'emploi Activités en rapport avec le Fonds national de solidarité et le Service national d'action sociale Activités en rapport avec la Caisse nationale des prestations familiales Examens médicaux en vue de l'octroi des cartes d' Examens médicaux en vue de l'octroi du signe distinctif particulier "handicapé physique" Commissions Commission consultative des laboratoires Commission médicale des permis de conduire Commission d'orientation et de reclassement professionnel des travailleurs handicapés Sous-commission des pensions AVI Conseil supérieur de la santé et de la sécurité au travail Commission mixte instituée par la loi du 25 juillet 2002 concernant l'incapacité de travail et la réinsertion professionnelle Service social du Contrôle médical de la sécurité sociale Autres activités 47 Statistiques 48 Cartes d' 53 LES JURIDICTIONS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 55 L organisation des Juridictions de la Sécurité sociale 55 L activité des juridictions de la sécurié sociale 55 LA SÉCURITÉ SOCIALE SUR LE PLAN INTERNATIONAL 57 Les relations multilatérales 57 Union Européenne 57 Conseil de l'europe 58 Sécurité sociale des bateliers de la navigation intérieure 59 Association internationale de la sécurité sociale 59
3 Les relations bilatérales Luxembourg-Suède Luxembourg-Turquie Luxembourg-Maroc Luxembourg-Serbie/Monténégro Luxembourg-Bulgarie Luxembourg-Roumanie Luxembourg-Macédoine Luxembourg-Bosnie Herzégovine Luxembourg-Brésil 60 Transferts à l étranger 61 IGSS - Rapport d activité
4 4 IGSS - Rapport d activité
5 INTRODUCTION 1. Compte tenu de la précarité de l équilibre financier de l assurance maladie, le processus amorcé lors de la réunion du comité quadripartite d'octobre 2004, a été poursuivi et affiné au cours de l'exercice Tous les acteurs de l'assurance maladie, prestataires de soins, partenaires sociaux et l'etat, sont désormais réunis dans une démarche commune et se sont engagés dans un programme d'action pour le système de la santé et de l'assurance maladie. Ce programme vise à éviter des doubles emplois coûteux, à soigner mieux en dépensant mieux, en proposant des bonnes pratiques médicales au sens large du terme. Dans ce cadre, le Conseil scientifique, dont la mission consiste notamment à identifier, ensemble avec les principaux acteurs, les thèmes médicaux prioritaires et à récolter les informations scientifiques disponibles, a entamé ses travaux. Il a été procédé à une première analyse des profils des prescripteurs de certificats d'incapacité de travail et il a été retenu notamment que la méthodologie d'analyse sera affinée davantage et qu'il y aura lieu, par la suite, de se donner les moyens conventionnels de sanction appropriés. Comme le Luxembourg occupe, en ce qui concerne la consommation de médicaments, la deuxième place en Europe derrière la France, des efforts de freinage des coûts dans ce domaine ont été entamés, notamment par une deuxième campagne contre l'usage abusif des antibiotiques et par une campagne d'introduction pour les génériques, produits de substitution bio-équivalents avec le médicament classique qu'ils remplacent. Dans l optique d une amélioration de l efficience, les hôpitaux ont fait des efforts considérables, notamment en ce qui concerne l'organisation d'une centrale d'achat commune. Un comité de pilotage supervise les différentes actions entreprises qui visent, à plus ou moins courte échéance, d'avoir des prix plus avantageux de la part des principaux fournisseurs, et ce, non seulement en ce qui concerne l'achat de médicaments, mais encore dans les domaines des dispositifs médicaux, des consommables de laboratoires, des perfusions et autres. 2. En vue d améliorer la prise en charge des incapacités de travail, le dispositif législatif a été amélioré. Dans le domaine de l'assurance maladie, d'importantes modifications concernant essentiellement les modalités de paiement des indemnités pécuniaires de maladie se sont opérées avec effet au 1er mai Ces modifications touchent principalement les modalités de déclaration et d'indemnisation en cas d'incapacité de travail. Afin d'améliorer le système de protection des travailleurs incapables d'exercer pour des raisons de santé, d'infirmité ou d'usure leur dernier poste de travail, la loi du 25 juillet 2002 avait mis en place une procédure de reclassement interne ou externe liée à l'attribution de certaines indemnités. Le déclenchement de la nouvelle procédure de reclassement était lié à l'introduction par l'assuré d'une demande en. Il a été constaté que l'effet accélérateur de la détermination du système de prise en charge approprié escompté ne s'est mis en place. C'est pourquoi que la loi du 1er juillet 2005 a dissocié le déclenchement de la procédure de la réinsertion professionnelle de l'introduction d'une demande en obtention de la pension d' par le travailleur. Par ce biais, la gestion de la prise en charge de l'incapacité de travail de longue durée est améliorée dans le sens que soit il intervient l'assurance maladie (maladies aiguës et maladies chroniques évolutives), soit l'assurance pension (incapacité de travail sur le marché général de l'emploi), soit sont appliquées des mesures de réinsertion professionnelle (incapacité de travail par rapport au dernier poste de travail). 3. Le groupe de travail Individualisation des droits, institué à la suite du Rentendesch a présenté son rapport final au courant de l'année Ce rapport orientera les conclusions politiques à prendre par la suite. 4. A la suite de l'adoption par le Gouvernement de plusieurs amendements au projet de loi n 5146 modifiant différentes dispositions du Code des assurances sociales en matière d'assurance dépendance, la Chambre des Députés s'est penchée à son tour sur le projet de loi en question, qui a pu être voté au mois de décembre Tout en maintenant les principes fondamentaux de la loi de 1998, la loi du 23 décembre 2005 introduit un certain nombre de modifications ponctuelles concernant notamment les prestations accordées, les relations avec les prestataires d'aides et de soins et les missions de la Cellule d'évaluation et d'orientation. Le nouveau texte prévoit entre autre l'instauration d'une Commission de qualité des prestations qui a pour mission d'élaborer des propositions de lignes directrices et de standards de référence, notamment en matière de qualité des aides et soins, aides techniques et adaptations du logement. MSS - Rapport d activité
6 Etant donné que pour la première fois depuis sa création en 1999, l'assurance dépendance accuse un déficit budgétaire, un groupe de travail et de réflexion a été mis en place au sein du Ministère de la Sécurité sociale en vue de faire le bilan du fonctionnement de l'assurance dépendance. Le groupe de travail se en revue les différents aspects et domaines de l'assurance dépendance pour examiner lesquels de ces domaines fonctionnent bien et de relever d'autre part ceux où il y a des risques de déraillement en matière de coûts pour les années à venir. Dans une seconde phase ce groupe de travail se penchera sur les remèdes à apporter face aux problématiques relevées. En matière d'assurance accident, les travaux en vue de reformer cette branche de risque ont été entamés. Au cours de l'exercice 2005, le Gouvernement a mené, comme par le sé, une politique très active en matière de sécurité sociale sur le plan international. Les activités afférentes se sont caractérisées par un effort continu pour la conclusion d'accords bilatéraux nouveaux, d'une part, et par la collaboration constructive aux travaux des diverses institutions de l'union européenne, d'autre part. Par ailleurs, le Gouvernement a continué comme par le sé son appui aux activités du Conseil de l'europe et auprès de la Commission centrale pour la navigation du Rhin. 2 MSS - Rapport d activité
7 LA SÉCURITÉ SOCIALE EN GÉNÉRAL L organisation de la sécurité sociale Ministère de la sécurité sociale Le Ministère de la Sécurité Sociale est compétent pour les domaines suivants : Législation de la sécurité sociale - Inspection générale de la sécurité sociale; Cellule d'évaluation et d'orientation en matière d'assurance dépendance - Contrôle médical de la Sécurité sociale - Conseil arbitral et Conseil supérieur des assurances sociales - Centre commun de la Sécurité Sociale - Office des assurances sociales - Caisse de pension des employés privés - Caisse de pension des artisans, des commerçants et des industriels - Caisse de pension agricole - Union des caisses de maladie - Caisses de maladie - Sociétés de secours mutuels. Par ailleurs, les lois, règlements et les instruments internationaux, attribuent au ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale des attributions spécifiques. L'Inspection générale de la sécurité sociale L'inspection générale de la sécurité sociale (IGSS), placée sous l'autorité du ministre de la sécurité sociale, exerce des tâches de conception et de contrôle sur l'ensemble de la sécurité sociale. L'inspection générale de la sécurité sociale a notamment pour mission: - de donner son avis sur les projets et propositions qui intéressent la sécurité sociale, de faire des propositions en vue d'une harmonisation et d'une coordination de la législation y relative; - d'établir pour les besoins du Gouvernement les bilans actuariels des régimes de pension contributifs en étroite collaboration avec les différents organismes de pension; - de recueillir les données statistiques nécessaires tant sur le plan national que sur le plan international suivant un plan statistique et comptable uniforme; - de préparer les projets concernant la programmation sociale, à moyen ou à long terme, suivant les lignes de conduite à définir par le Gouvernement; - de contribuer sur le plan international à tout travail d'élaboration en rapport avec les règlements communautaires et les conventions multi- ou bilatérales en matière de sécurité sociale des travailleurs migrants et d'en surveiller l'exécution dans le pays; - d'assurer le contrôle des institutions sociales qui, en vertu des lois ou règlements, est exercé par le Gouvernement ou un membre du Gouvernement. A l égard des institutions de sécurité sociale, l'autorité de surveillance doit veiller à l'observation des prescriptions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles ainsi qu'à la régularité des opérations financières. A cette fin, elle peut en tout temps contrôler ou faire contrôler la gestion de l'union des caisses de maladie et des caisses de maladie. Si une décision de l'union des caisses de maladie ou des caisses de maladie est contraire aux lois, règlements, conventions ou statuts, l'inspection générale de la sécurité sociale peut en suspendre l'exécution par décision motivée jusqu'à décision du ministre de la sécurité sociale qu'elle saisit aux fins d'annulation. Dans le cadre des régimes complémentaires de pension, l'inspection générale de la sécurité sociale exerce la mission de l'autorité compétente en la matière. Par ailleurs, la Cellule d'évaluation et d'orientation prévue en matière d'assurance dépendance est rattachée administrativement à l'inspection générale de la sécurité sociale. MSS - Rapport d activité
8 Organigramme de l'igss. DIRECTION ADMINISTRATION & PERSONNEL JURIDIQUE & INTERNATIONAL PENSIONS COMPLEMENTAIRES INFORMATIQUE STATISTIQUES -ACTUARIAT & PROGRAMMATION SOCIALE CELLULE D EVALUATION ET D ORIENTATION SURVEILLANCE Nombre des emplois de l'igss : Inspection générale de la sécurité sociale Directeur 1 Fonctionnaires de la carrière supérieure administrative 15 Fonctionnaires des carrières supérieures scientifiques 8 Fonctionnaires des carrières moyennes paramédicales 9 Fonctionnaires de la carrière moyenne du rédacteur*) 30 Fonctionnaires des carrières inférieures paramédicales *) 9 Fonctionnaires de la carrière inférieure de l'expéditionnaire*) 1 Fonctionnaires de la carrière inférieure de l'huissier *) 1 Employés de l'etat (carrières scientifiques et paramédicales) 10 Employés de l'etat (carrière administrative) 12 TOTAL 96 *) Les fonctionnaires des carrières du rédacteur, d'expéditionnaire et d huissier sont détachés de l'administration gouvernementale vers l'inspection générale de la sécurité sociale. Institutions de sécurité sociale Statut des institutions de sécurité sociale Les différentes institutions de sécurité sociale ont le caractère d'établissements publics, dotés de la personnalité civile. Les institutions de sécurité sociale sont gérées par des organes (assemblée générale ou délégation; Comité-directeur ou Conseil d administration) composés de représentants élus des partenaires sociaux et, eventuellement, de représentants de l Etat. Les institutions d'assurance sont placées sous la surveillance du Gouvernement qui exerce un contrôle de la légalité préalable ou consécutif aux décisions des organes de gestion. Le contrôle porte sur la légalité, et dans certains cas sur l'opportunité des décisions. 4 MSS - Rapport d activité
9 Organigramme des institutions de sécurité sociale luxembourgeoises : MINISTRE DE LA SANTE ET DE LA SECURITE SOCIALE MINISTRE DE LA FAMILLE ET DE L INTEGRATION MINISTRE DU TRAVAIL ET DE L EMPLOI CONTROLE MEDICAL DE LA SECURITE SOCIALE INSPECTION GENERALE DE LA SECURITE SOCIALE ASSURANCE MALADIE ASSURANCE PENSION ASSURANCE ACCIDENT PRESTATIONS FAMILIALES PRESTATIONS CHOMAGE UNION DES CAISSES DE MALADIE OFFICE DES ASSURANCES SOCIALES ETABLIISSEMENT D ASSURANCE VIEILLESSE ET INVALIDITE ASSOCIATION D ASSURANCE CONTRE LES ACCIDENTS CAISSE NATIONALE DES PRESTATIONS FAMILIALES ADMINISTRATION DE L EMPLOI CAISSE DE MALADIE DES OUVRIERS CM DES FONCTIONNAIRES ET EMPLOYES PUBLICS ASSISTANCE SOCIALE FONDS DE L EMPLOI CAISSE DE MALADIE DES EMPLOYES PRIVES CM DES FONCTIONNAIRES ET EMPLOYES COMMUNAUX CAISSE DE PENSION DES EMPLOYES PRIVES FONDS DE COMPENSATION FONDS NATIONAL DE SOLIDARITE CM DES OUVRIERS DE L ARBED ENTRAIDE MEDICALE CFL CM DES EMPLOYES DE L ARBED CAISSE DE MALADIE DES PROFESSIONS INDEPENDANTES CP DES ARTISANS, COMMERCANTS ET INDUSTRIELS CAISSE DE MALADIE AGRICOLE CAISSE DE PENSION AGRICOLE CENTRE COMMUN DE LA SECURITE SOCIALE Concentration administrative Une certaine concentration administrative a été réalisée par la réunion des services des deux sections de l'association d'assurance contre les accidents et de l'établissement d'assurance contre la vieillesse et l' dans l'office des assurances sociales (OAS). Il y a en outre à signaler le regroupement administratif de l'assurance maladie et de l'assurance pension dans les régimes des indépendants, à savoir: - une union administrative regroupe la caisse de maladie des professions indépendantes et la caisse de pension des artisans, des commerçants et industriels; - une union administrative regroupe la caisse de maladie agricole et la caisse de pension agricole. Ces deux organismes s'appellent respectivement administration commune des caisses de sécurité sociale des classes moyennes et administration commune des caisses de sécurité sociale de la profession agricole. Centre commun de sécurité sociale Le centre commun de la sécurité sociale (CCSS) a pour mission notamment: - l'organisation de l'informatisation, la collecte et le traitement des données informatiques pour le compte des différentes institutions de sécurité sociale, du fonds national de solidarité, de l'administration de l'emploi, de l'inspection générale de la sécurité sociale, du contrôle médical de la sécurité sociale et de l'administration du personnel de l'état, dans le cadre des missions légales, réglementaires et statutaires dévolues à ces institutions et administrations; - l'affiliation des assurés, la détermination, la perception et le recouvrement des cotisations d'après les dispositions y relatives en matière de sécurité sociale, la comptabilisation et la répartition de celles-ci entre les différents organismes; - la création d'une banque de données de la sécurité sociale et l'exploitation de cette banque selon les besoins spécifiques des institutions et administrations de la sécurité sociale; - la réalisation de tâches communes et d'études lui confiées par l'une ou l'autre ou par plusieurs des institutions et administrations de la sécurité sociale. MSS - Rapport d activité
10 Personnel des institutions de sécurité sociale 1) Le statut du personnel Quatre règlements grand-ducaux fixent le statut du personnel des dix institutions de sécurité sociale, établissements publics, relevant du département de la Sécurité sociale en application des articles 282 et 325 du Code des assurances sociales. Ces règlements déterminent principalement le cadre du personnel assistant les organes dirigeants (délégués élus des assurés et des employeurs des salariés). Les agents desdites institutions sont divisés en quatre catégories: - les fonctionnaires de l'etat, relevant de la carrière supérieure, auprès de l'union des caisses de maladie, l'office des assurances sociales, la Caisse de pension des employés privés et du Centre commun de la sécurité sociale ; - les employés publics, qui sont assimilés aux fonctionnaires de l'etat; - les employés non-statutaires, qui sont assimilés aux employés de l'etat, ainsi que - les ouvriers assimilés aux ouvriers de l'etat et dont la situation est régie par le contrat collectif applicable à ces derniers. Sur base des dispositions légales contenues dans le Code des assurances sociales, lesdits règlements précisent cette assimilation: ils rendent en effet applicables aux agents n'ayant la qualité de fonctionnaire de l'etat, les lois et règlements fixant le régime des fonctionnaires et employés de l'etat tout en prévoyant des mesures spécifiques dérogeant à ce principe telles que notamment l'attribution des compétences en matière de nominations, de promotions, de démission et de mise à la retraite du personnel. Tout comme pour les lois déterminant le cadre du personnel des administrations de l'etat, les règlements grandducaux en question fixent les carrières et le nombre des emplois et fonctions pour chaque institution de sécurité sociale, les conditions et modalités de l'admission au service, de la formation et des examens administratifs, de la nomination et de la promotion. 2) Le nombre des emplois: Institution Carrière Nombre d emplois Union des caisses de maladie Fonctionnaires de l'etat Président Carrières supérieures Employés publics : Carrière moyenne du rédacteur Carrières inférieures Employés non-statutaires TOTAL 144 Caisse de maladie des ouvriers Employés publics Carrière moyenne du rédacteur76 Carrières inférieures49 Employés non-statutaires TOTAL 161 Caisse de maladie des employés privés Employés publics Carrière moyenne du rédacteur Carrières inférieures Employés non-statutaires TOTAL 66 Caisse de maladie des fonctionnaires et employés publics Employés publics Carrière moyenne du rédacteur Carrière inférieure Employés non-statutaires TOTAL 16 Caisse de maladie des fonctionnaires et employés communaux Employés publics Carrière moyenne du rédacteur Carrières inférieures 3 5 TOTAL 8 Administration commune des caisses de sécurité sociale des classes moyennes Employés publics Carrière supérieure Carrière moyenne du rédacteur Carrières inférieures Employés non-statutaires MSS - Rapport d activité
11 TOTAL 37 Administration commune des caisses de sécurité sociale de la profession agricole Employés publics Carrière supérieure Carrière moyenne du rédacteur Carrières inférieures Employés non-statutaires TOTAL: 22 Office des assurances sociales Fonctionnaires de l'etat Président Carrières supérieures Employés publics : Carrières moyennes Carrières inférieures Employés non-statutaires TOTAL 154 Caisse de pension des employés privés Fonctionnaires de l'etat Président Carrières supérieures Employés publics : Carrières moyennes Carrières inférieures Employés non-statutaires TOTAL 73 Institution Carrière Nombre d emplois Centre commun de la sécurité sociale Fonctionnaires de l'etat Carrière supérieure administrative Carrière supérieure de l'informaticien Employés publics : Carrière moyenne du rédacteur Carrière moyenne de l'informaticien diplômé Carrière moyenne de l'ingénieur-technicien Carrière infér. de l'expèditionnaire administratif Carrière infér. de l'expèditionnaire informaticien Autres carrières inférieures Employés non-statutaires TOTAL 176 TOTAL GENERAL : 857 Situation globale de la sécurité sociale Recettes et dépenses des organismes de sécurité sociale Les recettes courantes de l'ensemble des quatre branches de sécurité sociale considérées s'élèvent à 4 652,6 millions EUR en 2004, présentant une progression de 8,3% en comparaison avec l'année 2003 (4 295,8 millions EUR). Les dépenses courantes atteignent 4 223,2 millions EUR ce qui représente une augmentation de 10,0% par rapport à l'année 2003 (3 840,4 millions EUR). L'année 2004 termine avec un solde positif de 429,3 millions EUR (455,4 millions EUR en 2003). Les recettes courantes représentent 17,2% du PIB tandis que les dépenses courantes sont à 15,6% du PIB (SEC 95 révisé). Le solde revient à 1,6% du PIB. MSS - Rapport d activité
12 Evolution des recettes et dépenses courantes de quatre branches de la sécurité sociale entre 2001 et 2004 (en millions EUR) recettes courantes dépenses courantes solde En 2004, les cotisations des employeurs forment 26,2% des recettes courantes tandis que la participation des personnes protégées revient à 33,6%. Les pouvoirs publics interviennent pour 33,1%. 57,3% des dépenses courantes représentent des prestations en espèces et 35,6% des prestations en nature. 8 MSS - Rapport d activité
13 L ASSURANCE MALADIE MATERNITÉ L organisation de l assurance maladie maternité L'Union des caisses de maladie et les caisses de maladie: La gestion de l assurance maladie maternité est assurée conjointement par l UInion des des caisses de maladie et les 9 caisses de maladie: 1) la caisse de maladie des ouvriers (CMO) 2) la caisse de maladie des ouvriers de l'arbed (CMOA) 3) la caisse de maladie des employés privés (CMEP) 4) la caisse de maladie des employés de l'arbed (CMEA) 5) la caisse de maladie des fonctionnaires et employés publics (CMFEP) 6) la caisse de maladie des fonctionnaires et employés communaux (CMFEC) 7) l'entraide médicale de la société nationale des chemins de fer luxembourgeois (EMCFL) 8) la caisse de maladie des professions indépendantes (CMPI) 9) la caisse de maladie agricole (CMA). L'Union des caisses de maladie (UCM) a une compétence générale pour toutes les affaires sous réserve des compétences d'attribution dévolues aux caisses de maladie. Les caisses de maladie sont compétentes pour la liquidation des prestations de soins de santé avancées par les assurés et du forfait de maternité ainsi que pour la liquidation de l'indemnité pécuniaire de maladie et de maternité et de l'indemnité funéraire. L action concertée Le ministre de la sécurité sociale convoque annuellement un comité quadripartite qui réunit les ministres de la sécurité sociale, de la santé et des finances, les représentants des organisations professionnelles les plus représentatives des salariés et des employeurs, ainsi que ceux des groupements professionnels signataires des conventions. Sur base d'un rapport établi par des experts, le comité quadripartite examine l'évolution des recettes et des dépenses en matière de santé et propose des mesures à prendre sur le plan légal, réglementaire, conventionnel ou statutaire en matière d'assurance maladie ainsi que toutes autres mesures destinées à améliorer l'efficacité du système de santé en tenant compte des besoins de la population, de l'évolution des techniques médicales et des ressources dont dispose le pays. Si la croissance des dépenses entraîne un relèvement important du taux de cotisation, le comité quadripartite doit se concerter pour proposer des économies à réaliser au niveau des prestataires de soins et une augmentation des participations des assurés. Par ailleurs, si l'évolution du volume des actes et services des médecins et médecinsdentistes diffère considérablement des besoins réels de la population protégée et des exigences d'une médecine de qualité, le comité quadripartite recommande l'introduction des mécanismes régulateurs. Au cours de l exercice 2005 deux réunions de comité quadripartite ont eu lieu. L évolution financière de l'assurance maladie maternité Les tableaux qui suivent présentent en premier lieu un bref rappel de l'évolution financière de l'assurance maladie maternité de 2001 à 2004 et des données provisoires pour l'exercice Evolution financière globale 1.1. Evolution des recettes et dépenses courantes 1) Depuis 2001, les recettes courantes ont progressé à un rythme annuel moyen de 5,8% alors que les dépenses courantes ont augmenté de 8,0% en moyenne annuelle. 1) Données provisoires pour 2005, basées sur les estimations actualisées de l'ucm (situation mars2006). MSS - Rapport d activité
14 Evolution des recettes et dépenses à partir de 2001 En ), les recettes courantes ont augmenté de 2,6% par rapport à 2004 et se chiffrent à millions e Ce taux de croissance très faible ne reflète cependant l'évolution réelle des cotisations, qui constituent la base de financement de l'assurance maladie. Il est le résultat d'un gonflement brusque des recettes en 2004, dû à une dotation exceptionnelle de 130 millions e. Cet apport financier extraordinaire en provenance des organismes de pensions avait comme but d'équilibrer les comptes en 2004 sans recourir à une augmentation des cotisations. Les dépenses courantes se situent en ) à millions e. Par rapport à 2004 les dépenses se sont accrues de 10,5%. Une comparaison de l'évolution des cotisations et des prestations permet de visualiser l'écart grandissant entre les recettes et dépenses. Comparaison des taux d'évolution des cotisations et des prestations (nature + espèces) à partir de Taux de cotisation Prestation en nature (PN) 5,2% 5,1% 5,1% 5,1% 5,4% Si les dépenses continuent de croître à un rythme soutenu, les recettes en cotisations qui, à taux de cotisation constant, évoluent en fonction de la croissance de la masse des salaires, ralentissent. La croissance des cotisations en 2005 est due essentiellement à un relèvement significatif du taux de cotisation pour prestations en nature de 5,1% à 5,4%. L'évolution des salaires en relation avec le taux de variation de d'emploi et du PIB est représentée dans le graphique ci-après. 10 MSS - Rapport d activité
15 Evolution des masses salariales (revenus soumis à cotisation des assurés ouvriers et employés) 1) Le ralentissement des recettes en cotisations est donc tributaire de l'évolution de la masse salariale qui évolue de son côté en fonction de la situation de l'emploi. Le graphique ci-après résume les résultats d'exploitation des 5 dernières années : Evolution de la réserve de l'assurance maladie-maternité à partir de 2001 (en millions EUR) On constate que malgré une dotation de 130 millions e en provenance du régime des pensions en 2004 et malgré un relèvement substantiel au 1er janvier 2005 du taux de cotisation pour prestations en nature, les réserves de l'assurance ont chuté de 86,3 millions e en 2001 à 4,8 2) millions e en Analyse par gestion 2.1. Les prestations en nature A partir de 2003 on observe un solde négatif des opérations courantes, qui s'amplifie fortement en 2004 et ) Respect. données provisoires et estimations pour 2005 et ) Données provisoires. MSS - Rapport d activité
16 Evolution de la gestion des prestations en nature (en millions EUR) Décompte Décompte Décompte Décompte Estimations actualisées Recettes courantes 1 057, , , , ,8 Dépenses courantes 998, , , , ,1 Solde des opérations courantes 59,4 9,1-9,5-59,9-46,3 Taux de cotisation appliqué 5,20% 5,10% 5,10% 5,10% 5,40% Taux d'équilibre de l'exercice 4,95% 5,12% 5,14% 5,41% 5,65% A partir de 2002 le taux d'équilibre, c'est-à-dire le taux de cotisation théorique nécessaire pour garantir l'équilibre financier sans recourir aux réserves, est supérieur au taux de cotisation appliqué. L'augmentation des cotisations en 2005 n'a manifestement suffi pour rétablir l'équilibre financier de cette gestion. L'analyse de l'évolution des prestations en nature montre une croissance soutenue de 8,7% en moyenne annuelle en ce qui concerne les prestations au Luxembourg. Si certains postes de frais de moindre importance comme la médecine préventive ont les taux de croissance les plus élevés, c'est surtout l'évolution des gros postes de frais qui attire l'attention. On note que les soins médicaux et les soins hospitaliers, qui totalisent plus des trois quarts des prestations au Luxembourg, affichent une croissance très importante située entre 8,5% et 11,1% en moyenne annuelle entre 2001 et 2005 et donc largement au-dessus de la croissance des recettes en cotisations pour cette même période. Les dépenses pour analyses de laboratoire, dont la croissance a été très forte jusqu'en 2004, ont pu être réduites en 2005 grâce à une limitation du nombre d'analyses par prescription et à la promotion de prescriptions plus ciblées. Le tableau ci-après livre le détail de l'évolution des prestations : Evolution des prestations en nature à partir de 2001*) (en millions EUR) Données provisoires Variation annuelle moyenne 2005/01 Prestations de soins de santé au Luxembourg 771,1 832,7 900, , ,5 8,7% Soins médicaux 147,9 163,1 177,9 215,4 225,3 11,1% Soins médico-dentaires, prothèses, traitement 32,7 38,8 41,8 48,2 49,5 10,9% orthodontique Frais de voyage et de transport 5,2 5,8 6,3 6,8 6,9 7,2% Médicaments (secteur extra-hospitalier) 105,4 115,6 124,7 132,6 136,8 6,7% Soins des autres professions de santé 30,5 34,1 38,0 42,6 47,1 11,5% Moyens curatifs et adjuvants 18,8 21,7 24,0 25,3 26,2 8,7% Analyses de laboratoire (secteur extra-hospitalier) 26,7 27,9 32,3 38,2 32,0 4,6% Rééducation et cures 12,3 13,6 8,3 8,6 9,2-7,1% Soins hospitaliers 389,9 409,4 443,7 509,8 539,5 8,5% Médecine préventive 1,7 2,6 3,0 3,9 4,1 25,2% Prestations diverses 0,1 0,1 0,1 0,1 p.d. Prestations de soins de santé à l'étranger 140,4 157,0 171,0 146,9 233,2 13,5% Prestations servies en vertu de conventions 135,4 152,1 165,9 141,2 227,3 13,8% internationales Autres prestations à l'étranger 4,9 4,7 4,9 5,4 5,9 4,6% Frais de séjour à l'étranger 0,1 0,2 0,2 0,3 p.d. Maternité 18,5 21,9 22,4 23,3 27,9 10,8% Prestations au Luxembourg 14,7 15,7 16,2 18,1 20,1 8,2% Prestations à l'étranger 3,8 6,1 6,2 5,3 7,8 19,5% Indemnités funéraires 3,5 3,6 4,1 3,7 3,7 1,8% TOTAL 933, , , , ,4 9,5% *) Déduction faite des prélèvemnts aux provisions. 12 MSS - Rapport d activité
17 2.2. Les prestations en espèces (gestion 29.1c) Evolution de la gestion prestations en espèces 29.1c (ouvriers) (en millions EUR) *) 2005 Décompte Décompte Décompte Décompte Estimations actualisées Recettes courantes 135,5 143,1 150,1 287,0 165,2 Dépenses courantes 136,7 159,1 170,2 165,2 176,6 Solde des opérations courantes -1,1-16,0-20,1 121,8-11,4 Taux de cotisation appliqué 4,70% 4,70% 4,70% 4,70% 4,70% Taux d'équilibre de l'exercice 4,81% 5,33% 5,37% 5,00% 5,09% 3) Apport financier de 130 millions e de la part des caisses de pension. Le solde positif en 2004 est obtenu grâce à un transfert de 130 millions e des caisses de pension à l'assurance maladie. La réduction des cas de maladie et de la durée moyenne des périodes indemnisées a permis également une baisse des indemnités pécuniaires de maladie En 2005 le rythme des dépenses s'accélère à nouveau et on enregistre un solde d'exploitation négatif. Alors que pour la période 2001 à 2005 les dépenses augmentent de 6,6% en moyenne annuelle, la croissance des recettes pour cette même période est de 5,1% seulement. Dans ce contexte il est intéressant d'analyser le profil des médecins prescripteurs de certificats d'incapacité de travail. L'Union des Caisses de Maladie a présenté en août 2005 une note déterminant le profil des prescripteurs de certificats d'incapacité de travail, c'est-à-dire le nombre de certificats d'incapacité en relation avec le contact patient/médecin. Le champ d'application de l'étude porte sur les assurés actifs (résidents et non-résidents) dont l'indemnisation se fait dès le 1er jour de maladie. Le but est de comparer la prescription de certificats d'incapacité de travail ce ces patients avec l'activité de prestation d'actes des médecins résidents à ce cercle d'assurés. Le tableau suivant met en évidence les caractéristiques de la prescription globale pour les années 2002 à Caractéristiques de la prescription globale pour les années Variables Proportion de consultations / visites avec certificat d incapacité de travail (CIT) 28,7% 27,8% 26,9% Duréé moyenne d incapacité de travail par CIT 6,6 6,9 7,2 Nombre moyen de certificats par médecin 164,3 153,4 140,6 Proportion de médecins ayant émis un CIT 84,3 84,7% 83,3% Nombre moyen de certificats par patient avec CIT 3,0 2,9 2,8 Proportion de patients avec CIT 56,7% 56,6% 55,1% Nombre moyen de certificats par couple médecin-patient avec CIT 2,0 1,9 1,9 Nombre moyen de médecins ayant émis un CIT par patient avec CIT 1,5 1,5 1,5 On peut constater qu'à partir de 2002, la fréquence de prescription diminue. Cette baisse va de pair avec une augmentation de la durée de prescription de l'incapacité quelque soit la spécialité du médecin prescripteur. D'autre part, l'analyse a dégagé que la durée moyenne d'incapacité par certificat augmente en principe avec la nombre moyen de certificats par patient. En 2004, trois quart des certificats sont établis par les médecins généralistes. Suivent ensuite les orthopédistes (6,1% des certificats), les chirurgiens (4,2% des certificats), les internistes (4%) et les gynécologues (2,1%). Toutes les autres spécialités se situent en-dessous de 2% du nombre total de certificats d'incapacité de travail. En ce qui concerne la fréquence et la durée moyenne de prescription, les généralistes émettent le plus fréquemment des certificats avec une durée moyenne d'incapacité assez faible. Les chirurgiens et orthopédistes par contre présentent aussi bien une grande fréquence de prescription qu'une longue durée moyenne de prescription. L'examen, pour l'année 2004, du nombre moyen de certificats en fonction de l'âge et du sexe des patients a souligné que, pour tout groupe d'âge, le nombre moyen de certificat par patient délivré par un médecin-généraliste, est plus élevé pour les hommes que pour les femmes. MSS - Rapport d activité
18 2.3. Les prestations en espèces (gestion 29.1b) Evolution de la gestion prestations en espèces 29.1b (employés et indépendants) (en millions EUR) Décompte Décompte Décompte Décompte Estimations actualisées Recettes courantes 14,6 14,2 13,8 14,5 15,6 Dépenses courantes 12,6 14,7 16,5 17,8 16,8 Solde des opérations courantes 2,1-0,5-2,6-3,3-1,2 Taux de cotisation appliqué 0,24% 0,20% 0,20% 0,20% 0,20% Taux d'équilibre de l'exercice 0,21% 0,21% 0,24% 0,25% 0,22% A partir de 2005, le découvert de cette gestion, s'amenuise, sans toutefois atteindre l'équilibre financier Les prestations de maternité Les prestations de maternité sont financées entièrement par l'etat. Une comparaison des recettes et des dépenses ne présente d'intérêt, étant donné que l'équilibre financier est garanti d'avance. Le tableau suivant présente donc l'évolution des dépenses en général ainsi que celle des prestations en nature et en espèces. Evolution des prestations de maternité (en millions EUR) Décompte Décompte Décompte Décompte Estimations actualisées Dépenses courantes dont: 78,6 87,2 94,0 100,9 112,7 Prestations en nature 18,5 21,9 22,4 23,3 27,9 variation en % 18,0% 2,3% 4,3% 19,8% Prestations en espèces 57,2 62,4 68,4 74,3 81,2 variation en % 9,1% 9,6% 8,6% 9,2% Autres 2,8 2,9 3,2 3,2 3,6 L'augmentation significative des frais pour prestations en nature en 2005 est liée en partie au remboursement de prestations à l'étranger. La croissance pour les prestations à Luxembourg est de l'ordre de 11% en 2005 et imputable en majeure partie à un réagencement de certains tarifs médicaux liés à l'accouchement. Les prestations en espèces comprennent le congé de maternité proprement dit, le congé d'accueil en cas d'adoption d'un enfant, ainsi que les dispenses de travail pour femmes enceintes décidées par le médecin du travail. L'évolution très dynamique des prestations en espèces de maternité est due à une combinaison de plusieurs facteurs : - Nombre croissant de femmes actives - Croissance exponentielle du nombre de femmes enceintes profitant d'une dispense de travail en application de la loi du 1er août 2001 concernant la protection des travailleuses enceintes, accouchées et allaitantes. - Augmentation du niveau des salaires L évolution législative et réglementaire L'article IV de la loi du 21 décembre 2004 modifiant 1. le Code des assurances sociales ; 2. la loi modifiée du 24 mai 1989 sur le contrat de travail, a fixé l'entrée en vigueur de la loi au 1er mai A partir de cette date, d'importantes modifications concernant essentiellement les modalités de paiement des indemnités pécuniaires de maladie se sont opérées dont voici les plus importantes. C'est ainsi qu'un nouvel alinéa 4 de l'article 11 du CAS précise que " nonobstant la conservation légale ou conventionnelle de la rémunération, les assurés sont tenus de déclarer les incapacités de travail à la caisse de maladie conformément à l'alinéa 1er. L'employeur est tenu de fournir à la caisse de maladie, à la fin de la période de conservation de la rémunération, toutes les informations que celle-ci juge utiles pour pouvoir commencer le payement de l'indemnité pécuniaire. " Cette disposition a été introduite pour permettre un contrôle médical de l'assuré incapable de travailler dès le 10e semaine d'incapacité. Ce contrôle est introduit par le nouvel alinéa 14, alinéa 2, la caisse de maladie doit être informée de son absence sans délai pour la mettre en mesure de computer les périodes d'incapacité à l'intérieur de la période de référence de 20 semaines définie au même article. 14 MSS - Rapport d activité
19 En deuxième lieu, il convient de citer le nouvel alinéa 2 de l'article 14 du CAS qui dispose que " toutefois, l'indemnité pécuniaire de l'assuré n'est plus accordée après dix semaines d'incapacité de travail au cours d'une période de référence de vingt semaines à moins que l'assuré ne présente un rapport médical circonstancié, établi par son médecin traitant, et justifiant de l'avis du Contrôle médical de la sécurité sociale le maintien du droit au delà de cette échéance. " Les réflexions à la base de cette modification trouvent leurs origines dans l'avis du Comité de coordination tripartite qui avait décidé qu'il convenait " d'améliorer la gestion de la prise en charge de l'incapacité de travail de longue durée, soit par l'assurance maladie (maladies aiguës et maladies chroniques évolutives), soit par l'assurance pension (incapacité de travail sur le marché général de l'emploi), soit dans le cadre des mesures de réinsertion professionnelle (incapacité de travail par rapport au dernier poste de travail) et d'exiger à ces fins la production endéans un certain délai, d'un avis motivé sur l'état de santé de l'assuré à établir par le médecin traitant (formulaire R4) afin de permettre au Contrôle médical de la sécurité sociale d'aiguiller l'assuré vers le système de prise en charge approprié (continuation de l'indemnité pécuniaire, pension d' ou mesure de réinsertion professionnelle) ou vers la reprise du travail et d'écarter les demandes abusives. " Troisièmement, il convient de relever qu'en vertu du nouvel alinéa 3 de l'article 14 du CAS, la durée maximale d'indemnisation est limitée à 52 semaines au cours d'une période de référence de 104 semaines, même si un nouveau cas de maladie intervient. La distinction actuelle entre "même cas de maladie" et "autre maladie" disparaît, de même que celle entre périodes d'incapacité pour cause de maladie, de maladie professionnelle ou d'accident du travail. Il en résulte une simplification administrative importante, tant au niveau des caisses de maladie qu'au niveau du contrôle médical et les nombreux litiges découlant uniquement de l'interprétation de ces distinctions appartiendront au sé. Par ailleurs, les nouvelles dispositions permettent à l'employeur de déterminer de façon plus précise la fin de son obligation d'avancer l'indemnité pécuniaire ou de continuer le paiement de la rémunération. En quatrième lieu, il faut signaler les dispositions du nouvel alinéa 4 de l'article 14 du CAS prévoient que " en cas de cessation de l'affiliation, le droit à l'indemnité pécuniaire est maintenu conformément aux alinéas précédents à condition que l'assuré ait été affilié pendant une période continue de six mois précédant immédiatement la désaffiliation. La condition de continuité de l'affiliation ne vient à défaillir par une interruption de moins de huit jours. " En pratique, si pour un assuré incapable de travailler tombant sous les nouvelles dispositions l'affiliation prend fin, la caisse de maladie doit vérifier si les conditions de stage sont remplies avant de continuer l'indemnisation. Les réflexions à la base de ces nouvelles dispositions se trouvent exprimées dans l'avis précité du Comité de coordination tripartite qui avait insisté sur la nécessité d'une mesure évitant une indemnisation abusive d'assurés bénéficiant de contrats à durée limitée qui, à la fin de leur contrat, se portent malades afin de bénéficier d'une indemnisation au cours de 52 semaines. Finalement, une nouvelle rédaction des alinéas 3 et 5 de l'article 55 du CAS a été opérée dans l'esprit d'une simplification des procédures administratives auprès des caisses de maladie et d'une accélération du traitement des litiges. En ce qui concerne les relations de l'assurance maladie avec les prestataires de soins, il est important de signaler que par différents règlements grand-ducaux, certaines nomenclatures des actes et services pris en charge par l'assurance maladie ont été adaptées aux connaissances scientifiques actuelles. La stratégie: Dépenser mieux pour soigner mieux Suite à la quadripartite du 13 octobre 2004, un certain nombre de mesures avaient été adoptées majoritairement par l'assemblée générale de l'ucm en date du 9 novembre Ces mesures concernaient : - la limitation des analyses et examens de laboratoire ; - le relèvement du forfait d'hospitalisation ; - la participation aux frais de voyage à l'intérieur du pays ; - la participation au coût de certains moyens accessoires ; - le relèvement des cotisations à charge des assurés, des employeurs et de l'etat. Suite aux décisions prises par l'assemblée générale, il avait été possible de présenter un budget global en équilibre. Alors que ce budget voté pour 2005 se présentait avec un excédent cumulé de 8 millions d'euros, cet excédent très faible résultait d'un déficit prévisible de 61,5 millions d'euros au niveau des prestations en nature et d'un excédent de 69,5 millions d'euros au niveau des prestations en espèces. Notons que ce budget se basait déjà sur l'hypothèse d'un ralentissement substantiel des prescriptions en matière de certificats d'incapacité de travail, de médicaments, d'analyses de laboratoire et d'autres soins des professionnels de la santé. MSS - Rapport d activité
20 Dans cet équilibre précaire, il ne fallait donc surtout perdre de vue que la situation restait gravement déficitaire au niveau des prestations en nature, malgré le relèvement du taux de cotisation de 0,3%. C'était donc la maîtrise de l'évolution des prestations en nature, et plus précisément des dépenses pour soins hospitaliers, pour honoraires médicaux, pour médicaments et pour analyses de laboratoires qui devait, en vue du maintien de l'équilibre financier, constituer la grande priorité de l'ucm de concert avec les médecins prescripteurs et d'autres prestataires. Dans cet ordre d'idées et afin d'étudier les possibilités d'adaptation du système de santé et de l'assurance maladie, il avait été mis en place un certain nombre de comités et de groupes de travail appelés à se pencher sur des domaines d'action précis. 1) L incapacité de travail L'article IV de la loi du 21 décembre 2004 modifiant 1. le Code des assurances sociales ; 2. la loi modifiée du 24 mai 1989 sur le contrat de travail, a fixé l'entrée en vigueur de la loi au 1er mai Par cette loi, la gestion de la prise en charge de l'incapacité de travail de longue durée est améliorée. L'indemnité pécuniaire n'est plus accordée après dix semaines d'incapacité de travail au cours d'une période de référence de vingt semaines à moins que l'assuré ne présente un rapport circonstancié de son médecin traitant (formulaire R4). Ce formulaire permet au Contrôle médical de la sécurité sociale d'orienter l'assuré vers le système de prise en charge approprié (continuation de l'indemnité pécuniaire, pension d', mesure de réinsertion professionnelle ou reprise du travail) et d'écarter les demandes abusives. 2) L'institution d'un Conseil scientifique Bien que la maxime de " l'utile et du nécessaire " se trouve ancrée depuis longtemps dans le Code des assurances sociales, le choix de "l'utile et du nécessaire" a, dans le sé, été laissé le plus souvent à l'appréciation individuelle sans pourtant fournir le support, les critères et le référentiel en conformité duquel le système revendique ce choix. L'introduction des recommandations de bonnes pratiques entend influencer les comportements des praticiens en leur proposant de se fier à des guides élaborés par des communautés scientifiques. Ces recommandations sont basées sur l'analyse critique d'un grand nombre d'études scientifiques et se concentrent sur les résultats concrets et mesurables des actions cliniques (" evidence based medicine "). L'ambition de transposer un principe tel que "l'utile et du nécessaire" dans une réalité tangible a amené le Comité quadripartite à proposer l'institution d'un Conseil scientifique. Voilà pourquoi, lors de sa séance du 29 avril 2005, le Gouvernement a institué le Conseil scientifique qui depuis, s'est constitué, a débuté ses activités et élaboré un concept de travail qui a été présenté lors de la réunion quadripartite du 26 octobre La première mission du Conseil scientifique, composé avant tout de praticiens, est d'identifier, ensemble avec les principaux acteurs (partenaires sociaux, médecins, hôpitaux, etc.) les thèmes médicaux prioritaires et de récolter les informations scientifiques disponibles sur ces sujets. Dans une deuxième étape, il s'agira d'établir sur base du programme de travail arrêté des recommandations sur les bonnes pratiques médicales et d'en assurer la diffusion auprès des praticiens. Dans une troisième étape, il y a lieu de procéder à une évaluation des comportements, des moyens et des résultats. A examiner si les recommandations pourront être transposées comme références médicales opposables au niveau de la convention en application de l'article 64 CAS. Le Conseil scientifique a établi son programme de travail prioritaire qui porte sur l'imagerie médicale, l'oncologie, le domaine cardio-vasculaire et le bon usage des antibiotiques. Afin d'assurer une publication des plus larges auprès des praticiens, un site WEB a été mis en place. 3) L'évaluation régulière des prescriptions La publication de recommandations concernant la bonne pratique médicale n'aura d'effets concrets, si des évaluations systématiques ne sont introduites. Cette évaluation peut être globale ou individuelle. Chaque prestataire sera soumis à une évaluation périodique, mais à échéance aléatoire, et devra alors, le cas échéant, rendre compte de son activité par rapport aux recommandations émises. Les résultats de ces évaluations sont communiqués aux prestataires concernés. Une méthodologie concernant l'établissement du profil prescripteur de certificats d'incapacité de travail a été établie par l'ucm et a trouvé l'accord de tous les concernés. Les premières statistiques étaient disponibles en octobre Par la suite, les méthodes ont été affinées de sorte qu'un profil personnel pourra être adressé à chaque prescripteur. 16 MSS - Rapport d activité

References: l'article 11
 l'article 14
 l'article 14
 l'article 14
 l'article 55
 l'article 64