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Timestamp: 2020-06-02 18:08:08+00:00

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Originales: Funciones ejecutivas
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Una persona autónoma es aquella que tiene la capacidad de autogobernarse, de escoger, de decidir por sí misma. Para lograr tal autonomía, el individuo debe ser capaz de controlar y coordinar, de forma consciente, sus pensamientos, acciones y emociones. Las habilidades cognitivas que permiten al individuo modular las operaciones de varios subprocesos cognitivos, y de este modo la dinámica de los aspectos más complejos de la cognición humana, reciben el nombre de funciones ejecutivas. Si bien en las últimas tres décadas la psicología cognitiva ha progresado de manera considerable, desarrollando sofisticadas teorías y modelos acerca de dominios cognitivos específicos (tales como la percepción visual, el reconocimiento de palabras o verbos, etc.), no disponemos de un modelo teórico único y estable que nos permita explicar cómo los procesos cognitivos específicos son controlados y coordinados durante la ejecución de tareas cognitivas complejas.
Las funciones ejecutivas (FFEE) se han definido como los procesos que asocian ideas, movimientos y acciones simples y los orientan a la resolución de conductas complejas (Shallice, 1986). Luria (1974) fue el primer autor que, sin nombrar el término —el cual se debe a Lezak—, conceptualizó las FFEE como una serie de trastornos en la iniciativa, la motivación, la formulación de metas y planes de acción y el autocontrol de la conducta, asociados a lesiones frontales. Lezak (1982) define las FFEE como las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente. Sholberg y Mateer (1989) consideran que las FFEE abarcan una serie de procesos cognitivos entre los que destacan la anticipación, elección de objetivos, planificación, selección de la conducta, autorregulación, autocontrol y uso de retroalimentación (feedback). Mateer, en esta misma línea cognitivista, refiere los siguientes componentes de la función ejecutiva: dirección de la atención, reconocimiento de los patrones de prioridad, formulación de la intención, plan de consecución o logro, ejecución del plan y reconocimiento del logro (citado por Junqué y Barroso, 1994). El término FFEE es utilizado, pues, para hacer referencia a un amplio conjunto de habilidades cognitivas que permiten la anticipación y establecimiento de metas, la formación de planes, el inicio de las actividades, su autorregulación y la habilidad de llevarlas a cabo eficientemente. De forma sintética podemos concebir las FFEE como un conjunto de procesos cognitivos que actúan en aras a la resolución de situaciones novedosas para las que no tenemos un plan previo de resolución. Pero Rylander en 1939 describió de manera muy precisa las FFEE cuando definió a sus pacientes con afectación frontal: «mis pacientes con afectación frontal resuelven adecuadamente situaciones rutinarias pero son incapaces de resolver situaciones novedosas».
Anatómicamente, las FFEE se han vinculado al funcionamiento de los lóbulos frontales, más concretamente al córtex prefrontal. El córtex prefrontal realiza un control supramodular, a través de las FFEE, sobre las funciones mentales básicas localizadas en estructuras basales o retrorrolándicas (Tirapu-Ustárroz, Muñoz-Céspedes y Pelegrín, 2002). No obstante, las FFEE no están únicamente relacionadas con el córtex prefrontal. Los avances en el campo de las técnicas de neuroimagen nos han ofrecido la posibilidad de «observar directamente» las bases neuronales de los procesos ejecutivos, mostrando que estos procesos son asumidos por circuitos o redes neuronales distribuidas más que por estructuras cerebrales discretas. Asimismo, los estudios de neuroimagen han permitido vincular diferentes componentes de las FFEE con distintas áreas cerebrales, incluso dentro del córtex prefrontal, por lo que la equivalencia entre FFEE y córtex prefrontal precisa una revisión a fondo.
Son numerosas las patologías neurológicas y los trastornos mentales y del comportamiento en los que han sido descritas alteraciones en alguno o en todos los componentes del «sistema ejecutivo». Entre las primeras podemos destacar los tumores cerebrales, traumatismos craneoencefálicos, accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple o síndrome de Gilles de la Tourette. Respecto a los trastornos mentales, se han detallado alteraciones de las FFEE en la esquizofrenia, en el trastorno obsesivo compulsivo, trastorno antisocial de la personalidad, trastorno por déficit de atención o autismo. Este hecho nos debe conducir a una doble reflexión. Por un lado, debemos ser cautos y no confundir causa con consecuencia (¿la afectación de las FFEE es causa, o consecuencia de la esquizofrenia?). Por otro lado, puede ser que este término resulte excesivamente genérico en su pretensión de describir funciones metacognitivas de autorregulación de la conducta. Así, debemos plantearnos que el contenido de las FFEE sugiere que no nos hallamos ante un sistema unitario y modular sino ante un sistema de alta complejidad, supramodular y de procesamiento múltiple.
Como señaló Darwin: «No es la especie más fuerte la que sobrevive, ni siquiera la más inteligente, sino la que mejor se adapta a los cambios».
Torres de Hanoi © iStock.com/ajt
Son múltiples las pruebas cuya ejecución se ha relacionado con el córtex prefrontal como estructura y el control ejecutivo como función, y varios han sido los intentos de establecer relaciones entre la ejecución en estas pruebas neuropsicológicas y relacionarlo con áreas específicas del córtex prefrontal. En este sentido hemos de señalar que uno de los intentos más interesantes procede de los trabajos de Stuss et al, en los que se establecen asociaciones entre diferentes estructuras del córtex prefrontal, procesos cognitivos y pruebas neuropsicológicas (Stuss, 2002).
Actualmente nosotros proponemos una evaluación de las FFEE basada en los procesos implicados en un adecuado funcionamiento ejecutivo, y que reflejamos en la tabla 1:
Tabla 1: evaluación de las FFEE
1.- VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO
Unidades de información en una unidad de tiempo determinada Trail Making Test (TMT) A Sustancia blanca
2.- MEMORIA DE TRABAJO: Capacidad de registrar, mantener y manipular información en intervalos de 20 segundos
2.1 Bucle fonológico de memoria de trabajo Dígitos (escala de memoria de Wechsler) Área de Broca
2.2 Agenda visuoespacial de memoria de trabajo Localización espacial (escala de memoria de Wechsler) Parietal posterior
2.3 Sistema Ejecutivo Central Letras y números
Registro y manipulación corteza prefrontal (CPF) dorsolateral (CPFDL)
Mantenimiento CPF ventrolateral (CPFVL)
3.- INHIBICIÓN: Omitir interferencias o estímulos irrelevantes
3.1 Inhibición verbal
3.2 Inhibición motora
Verbal: Stroop test
Motora: go/nogo
Cingulado anterior y prefrontal orbitolateral
4.- ACCESO a los almacenes de memoria
4.1 Fluencia semántica
4.2 Fluencia fonológica
Semántica: Animales 1 minuto
Fonológica: Palabras por «P» en 1 minuto
Semántica: Temporal medial
Fonológica: Prefrontal
5.- EJECUCIÓN DUAL: ejecución en paralelo de dos Tareas (VG, manipulativa y verbal)
Ejecución dual Tarea de tachado de cuadrados y de repetición de dígitos de Baddeley Parietal dcho., temporal izdo., prefrontal dorsolateral
6.- FLEXIBILIDAD COGNITIVA: generación de hipótesis para resolver una situación novedosa
Alternancia criterios cognitivos, «creatividad» Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST) Giro frontal inferior, córtex cingulado anterior y giro supramarginal
7.- PLANIFICACIÓN: Generar ensayos mentales con las posibles soluciones
Mapa del Zoo (Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome, BADS)
Prefrontal, parietal, ganglios basales y cerebelo
8.- BRANCHING: Capacidad de cambiar de tareas y volver a tareas previas
Branching o ramificación Paradigmas multitarea Áreas 9 y 10 de Brodmann o Polo Rostral
9.- TOMA DE DECISIONES: Selección y ejecución de la solución planteada
Toma de decisiones Iowa Gambling Task Frontal ventromedial y orbitofrontal
Por otro lado, en la exploración de las FFEE podemos distinguir dos tipos de medidas: directas e indirectas. Las medidas de evaluación indirectas son las tradicionalmente utilizadas, esto es, las pruebas neuropsicológicas, mientras que las medidas directas son aquellas que permiten valorar el impacto de la disfunción cerebral y los déficits neuropsicológicos sobre la capacidad de independencia funcional y adaptación psicosocial. La evaluación indirecta permite explorar las dimensiones cognitivas que subyacen a los procesos que gobiernan el comportamiento y, si bien resulta imprescindible para conocer la naturaleza de los déficits cognitivos y establecer un programa de rehabilitación, lo cierto es que no resulta suficiente para predecir con exactitud el funcionamiento en contextos reales. En la búsqueda de indicadores de resultado, como por ejemplo en estudios de efectividad, dichas valoraciones necesitan ser complementadas con el uso de medidas directas del impacto de las intervenciones sobre las limitaciones funcionales del paciente. Tales medidas permiten explorar la repercusión de los déficits ejecutivos en las situaciones cotidianas, al valorar la capacidad de autonomía del paciente y la disminución de la carga familiar, a través de la observación del comportamiento del individuo en diferentes actividades y situaciones cotidianas.
Otro concepto relevante en la exploración de las FFEE es el de validez ecológica. La validez ecológica de un instrumento está relacionada con el grado de representatividad del proceso valorado respecto a las actividades que normalmente desarrolla la persona en su medio natural. En este sentido, se deben buscar pruebas que permitan establecer una relación funcional y predictiva con la conducta cotidiana. Por lo tanto, las pruebas que seleccionemos deberán atender, en la medida de lo posible, a dos criterios: verosimilitud (grado en que las demandas del test se relacionan con demandas de la vida cotidiana) y veridicabilidad (grado en que el test se relaciona con medidas de funcionamiento diario). Además, una prueba neuropsicológica debe permitirnos atender a las demandas idiosincrásicas de cada sujeto. El tener presente esta variable (la validez ecológica) evitará hacer atribuciones erróneas y ser cautos en la interpretación de los resultados obtenidos por el paciente en las pruebas. Hay que tener en cuenta que las condiciones de administración de algunas pruebas neuropsicológicas son tan artificiales que los resultados obtenidos no permiten hacer inferencias sobre la capacidad real de los sujetos para desenvolverse en las tareas y actividades cotidianas (García-Molina, Tirapu-Ustárroz y Roig-Rovira, 2007).
«En la evaluación neuropsicológica, cuando el dedo señala al cielo, mira a lo que señala el dedo, no mires al dedo».
¿Cómo se interviene para mejorar las funciones ejecutivas?
Brain training © iStock.com/fberti
Con frecuencia los individuos que presentan alteraciones en las FFEE actúan de forma impulsiva, ignorando información relevante para la actividad a realizar. Asimismo, muestran dificultades para encontrar soluciones alternativas cuando no logran el objetivo deseado, siendo en algunos casos incapaces de dar cuenta de los errores cometidos o anticipar las consecuencias de sus acciones. Tales alteraciones condicionan que estos individuos muestren dificultades para resolver situaciones específicas que exigen respuestas adaptativas. Esto explica por qué entre las técnicas más utilizadas en la rehabilitación de las FFEE destacan especialmente los programas dirigidos a identificar medios efectivos para la resolución de problemas (Fox y Martella, 1989; Webb y Glueckauf, 1994).
Gran parte de los programas de resolución de problemas utilizados actualmente en el tratamiento de los déficits ejecutivos están basados en los planteamientos desarrollados por D'Zurilla y Goldfried a principios de la década de 1970 (D'Zurilla y Goldfried, 1971; Rath, Simon, Langenbahn, Sherr y Diller, 2003). Según estos autores, en el afrontamiento de un problema podemos diferenciar dos componentes principales: 1) la orientación hacia el problema, entendida como la actitud o disposición general con que el sujeto enfoca una situación problemática, y 2) las habilidades para resolver el problema, es decir, las capacidades cognitivas implicadas en la resolución de una situación problemática.
El entrenamiento en la orientación hacia el problema busca que la persona focalice su atención en el estado emocional evocado por la situación y utilice estas reacciones como índice para identificar la existencia de una situación problemática. Para ello lo más adecuado es tratar de identificar las situaciones problemáticas cuando aparecen, inhibir la tentación de responder impulsivamente y buscar posibles soluciones. Básicamente, el objetivo es cambiar la forma en que uno se aproxima a las situaciones problemáticas. Respecto a las habilidades necesarias para resolver un problema, D'Zurilla y Goldfried proponen seguir los siguientes pasos:
Definición y formulación del problema: identificación y descripción del problema de forma clara y precisa.
Generación de alternativas: analizar las distintas alternativas de respuesta para decidir el camino que vamos a tomar en la resolución del problema.
Toma de decisiones: elegir los pasos a realizar y llevarlos a cabo.
Verificación: Evaluar los resultados obtenidos. Si estos no son los deseados, será necesario replantearse de nuevo el problema.
Frente a las técnicas terapéuticas descritas, concebidas para el abordaje de problemas concretos, Sohlberg y Mateer (1989) proponen un modelo de rehabilitación de las FFEE que incide en tres grandes áreas: selección y ejecución de planes cognitivos, control del tiempo y autorregulación de la conducta.
La primera de estas áreas (selección y ejecución de planes cognitivos) tiene como finalidad ayudar al individuo a identificar los pasos necesarios para desarrollar una actividad compleja, el inicio de la actividad, las habilidades de organización de los objetivos, la revisión del plan y la monitorización del mismo. El abordaje propuesto se estructura de la siguiente manera. En una primera etapa se solicita al sujeto que indique los pasos necesarios para llevar a cabo una actividad sin tener en cuenta el orden de los mismos (p. ej. poner la mesa, asearse, hacer la compra, cambiar una cita con el médico, solicitar una tarjeta de crédito, lavar el coche, etc.). A continuación, se le pide ordenar los pasos anteriormente enumerados y, más tarde, se le solicita que enumere directamente y en el orden correcto los pasos necesarios para la realización de las distintas actividades solicitadas. En una fase posterior el sujeto ha de planificar una actividad en grupo (p. ej. una excursión, una fiesta de cumpleaños, etc.), introduciendo dificultades que le obliguen a modificar el plan inicial y a buscar soluciones alternativas (p. ej. organizar una cena, pero algunos invitados no pueden venir; preparar una excursión, pero ese día llueve).
Mediante el programa de control del tiempo se persigue que el sujeto deduzca, de forma aproximada, el tiempo necesario para llevar a cabo un plan, ejecutar tal plan conforme al intervalo temporal establecido y revisar el tiempo invertido en la ejecución. Para ello, se le presenta un listado de actividades cotidianas y a continuación se le solicita que organice en qué orden va a llevarlas a cabo y que estime el tiempo que precisa la realización de cada una de ellas. Posteriormente se introducen cambios en la rutina habitual que requiera el reajuste de la distribución de las actividades habituales.
Para abordar problemas vinculados a la autorregulación de la conducta, estas autoras proponen seguir los siguientes pasos:
Seleccionar una conducta inadecuada.
Explicar de forma comprensible la adecuación o inadecuación de dicho comportamiento.
Realizar un análisis de dicha conducta.
Adiestrar al sujeto en alternativas conductuales adecuadas (explicar por qué la nueva conducta resulta más adaptativa que la anterior).
En el año 2001, también, Sohlberg y Mateer proponen un modelo de «afrontamiento» de los síntomas disejecutivos que comprende los siguientes aspectos: 1) Desarrollo de una buena relación terapéutica, 2) Manipulación del ambiente o entorno, 3) Adiestramiento en estrategias para tareas rutinarias específicas, 4) Entrenamiento en selección y ejecución de planes cognitivos y 5) Estrategias metacognitivas y entrenamiento en autoinstrucciones. Las principales diferencias respecto al primer modelo descrito por estas autoras radica en el valor que se otorga a la alianza terapéutica entre terapeuta-paciente-familia, así como en la importancia de unos hábitos de vida adecuados (pautas de alimentación saludable, higiene del sueño apropiada, mantenimiento de un grado de actividad adecuado o una correcta adhesión a las pautas de medicación) como factores que pueden condicionar la consecución de los objetivos terapéuticos.
Segunda parte: conclusiones ›››
Tirapu Ustárroz, J. Funciones ejecutivas [en línea]. Circunvalación del Hipocampo, mayo 2020 [Consulta: 2 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.hipocampo.org/originales/Funciones-Ejecutivas.asp.
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Última actualización en el sitio web: 24-5-2020

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