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SEZIONE REGIONALE DI CONTROLLO PER IL VENETO INDAGINE SULL ASSISTENZA SANITARIA NEL VENETO - PDF
SEZIONE REGIONALE DI CONTROLLO PER IL VENETO INDAGINE SULL ASSISTENZA SANITARIA NEL VENETO
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1 CORTE DEI CONTI SEZIONE REGIONALE DI CONTROLLO PER IL VENETO INDAGINE SULL ASSISTENZA SANITARIA NEL VENETO ASPETTI FINANZIARI E GESTIONALI esercizi finanziari2 PRESIDENTE COORDINATORE CONSIGLIERE RELATORE Bruno Prota Aldo Carleschi REFERENTE ATTIVITA DI REVISIONE Raffaella Brandolese ELABORAZIONE SCHEMA RELAZIONE, ANALISI ECONOMICO-FINANZIARIA, REVISIONE CONTABILE E TABELLE Raffaella Brandolese Luca Bovolato3 INDICE4 1. Premessa 2. Evoluzione del quadro normativo nazionale e regionale 2.1. Normativa nazionale 2.2. Conferenza Stato - Regioni 2.3. Normativa regionale 3. La gestione dell assistenza sanitaria regionale 3.1. Dati di bilancio Valori della produzione Costi della produzione 3.2. La gestione Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera La mobilità 4. Approfondimenti: asl 6 Vicenza, Veneziana e Rovigo 4.1. ASL n. 6 di Vicenza I costi La gestione La mobilità 4.2. ASL n. 12 Veneziana I costi La gestione La mobilità 4.3. ASL n. 18 di Rovigo I costi La gestione La mobilità 5. Valutazioni e conclusioni TABELLE (in file Excel a parte) TAB. 1 Dati di bilancio delle ASL e delle A.O TAB. 2 ASL e composizione della popolazione assistibile TAB. 3 Dati e indicatori di medicina generale TAB. 4 Indicatori della spesa farmaceutica convenzionata TAB. 5 Composizione della spesa farmaceutica TAB. 5/bis Costo farmaceutica convenzionata netta TAB. 5/ter Costo complessivo farmaceutica territoriale TAB. 5/quater Costo farmaceutica convenzionata lorda TAB. 5/quinquies Costo farmaceutica territoriale a carico del S.S.N. TAB. 6 Andamenti storici prestazioni specialistiche ambulatoriali di diagnostica TAB. 6/bis Andamenti storici prestazioni specialistiche ambulatoriali di laboratorio TAB. 6/ter Andamenti storici prestazioni specialistiche ambulatoriali di altra natura TAB. 6/quater Andamenti storici prestazioni specialistiche ambulatoriali totali e relativi costi lordi TAB. 6/quinquies Costo medio pro capite al netto dei ricavi da mobilità attiva TAB. 6/sexies Prestazioni specialistiche ambulatoriali pro capite5 TAB. 6/septies TAB. 6/octies TAB. 6/nonies TAB. 7 TAB. 7/bis TAB. 8 TAB. 9 TAB. 10 TAB. 11 TAB. 12 TAB. 13 TAB. 14 TAB. 15 TAB. 16 TAB. L.A./1 TAB. L.A./ Costo medio pro capite lordo della specialistica ambulatoriale Incidenza costo per acquisti di prestazioni specialistiche ambulatoriali da privati Tetti di spesa e costi effettivi della specialistica ambulatoriale Andamento storico costo Livello 2 Assistenza distrettuale Incidenze sul Livello 2 Assistenza distrettuale (al lordo della mobilità) Le strutture di ricovero e cura del S.S.R. Indicatori di offerta ospedaliera regionale per acuti e non acuti pubblico e privato Composizione attività ospedaliera per regime di ricovero pubblico e privato Composizione dell attività ospedaliera regionale complessiva - per n. ricoveri e giornate di degenza Tasso di ospedalizzazione - acuti Indicatori di efficienza ospedaliera per acuti regime ordinario pubblico Indici di complessità per acuti pubblico e privato Indicatori di prestazioni ospedaliere a rischio di non appropriatezza (ricoveri acuti) Mobilità ospedaliera tra regioni - numero di dimissioni ricoveri per acuti Tempi medi di attesa (4 trimestre) Tempi medi di attesa delle specialità traccianti ex D.G.R. 3683/98 (4 trimestre)6 PREMESSA7 1. PREMESSA La presente relazione si riferisce al triennio Essa trae origine da deliberazioni di questa Sezione Regionale di Controllo nell ambito dell attività autonoma di indagine svolta ai sensi dell art.3, comma 4, della Legge 14 gennaio 1994, n.20. Va preliminarmente precisato che per quanto riguarda l E.F.2001, la Sezione, nel predisporre il referto sulla Gestione finanziaria e l attuazione delle politiche regionali in Veneto, aveva già esaminato taluni aspetti del settore Sanità (vedasi parte IV: L assistenza sanitaria ), rilevando alcuni punti critici che hanno formato anche oggetto di sintetica relazione inviata al Presidente del Consiglio Regionale e a quello della Giunta Regionale con lettera prot. n. 912/16 del 19 febbraio Per il 2002 ed il 2003, in sede di verifica del Rendiconto Generale, sono stati invece già presi in esame solo alcuni aspetti legati all analisi dei dati finanziari e degli indicatori riferiti alle entrate ad alle spese (vedasi, rispettivamente, Parte III e Parte Speciale: Analisi di approfondimento Funzione obiettivo F.O. 19 Tutela della salute ). Questa Sezione, per disporre dei dati occorrenti ai fini della indagine, ha inizialmente fatto ricorso alla consueta modalità della richiesta cartacea e, segnatamente, con lettere dirette alla Segreteria Generale della Programmazione della Regione Veneto. Si sono poi resi necessari, nel solco di un ormai consolidato spirito di collaborazione, ripetuti incontri con i responsabili della Direzione Risorse Socio-Sanitarie della Regione, nonché ulteriori frequenti scambi di notizie e chiarimenti. L indagine è risultata assai complessa, anche per la difficoltà di rendere omogenei e quindi agevolmente analizzabili i dati. Non di meno, per l ampiezza dell arco temporale preso in considerazione, essa si è dimostrata utile per analizzare attraverso taluni indicatori i dati finanziari, ed in particolare i costi della produzione, nonché la gestione sia a livello regionale che di singole aziende. Il criterio adottato per la scelta di queste ultime è stato il deficit pro capite più elevato registrato nel I risultati che ne sono scaturiti vengono offerti ai destinatari dell indagine stessa ai fini dell eventuale adozione delle conseguenti misure correttive.8 Non vi è, peraltro, la pretesa di aver esaminato tutto il variegato mondo della Sanità; in ogni caso, altri aspetti potranno costituire oggetto di interesse in occasione di indagini riguardanti futuri esercizi finanziari.9 EVOLUZIONE DEL QUADRO NORMATIVO NAZIONALE E REGIONALE10 2. EVOLUZIONE DEL QUADRO NORMATIVO NAZIONALE E REGIONALE Ad avvio dell indagine sono state esaminate le principali fonti normative che hanno introdotto innovazioni nel triennio , sia a livello nazionale che regionale, in parte già analizzate nel referto 2001 sopra indicato. Si tratta di una produzione assai cospicua per mole e per contenuti tesa, inequivocabilmente, a realizzare, in ogni settore della Sanità, le migliori condizioni per garantire efficacia, efficienza, tempestività e trasparenza sia dal punto di vista organizzativo che nell erogazione delle prestazioni. 2.1 LA NORMATIVA NAZIONALE a) Le leggi finanziarie La Legge , n.388, Legge finanziaria per il 2001, ha introdotto una innovazione sostanziale sul fronte del controllo della spesa, in coerenza con il processo di decentramento e di federalismo che sta interessando la politica nazionale. Infatti, in sede di accertamento dei conti consuntivi delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere, da effettuarsi entro il 30 giugno dell anno successivo, le regioni sono tenute a provvedere alla copertura degli eventuali disavanzi di gestione, attraverso l aumento delle aliquote di uno o più tributi regionali. La norma, quindi, attribuisce al governo regionale la responsabilità di controllare la spesa e non solo l offerta sanitaria, ponendo a suo carico le eventuali eccedenze di spesa. Il provvedimento prevede, altresì, le seguenti altre misure di rilievo con riflessi sugli anni successivi: - abolizione della compartecipazione degli assistiti al costo delle prestazioni farmaceutiche relative alle fasce a) e b) (2 comma art.85); - riduzione, dal 1 gennaio 2003, e successiva abolizione, dal 1 gennaio 2004, della compartecipazione degli assistiti al costo delle prestazioni specialistiche e di diagnostica strumentale (3 comma art.85); - esclusione dalla partecipazione al costo di alcune prestazioni specialistiche e di diagnostica finalizzate alla diagnosi precoce dei tumori (4 e 5 comma art.85); - definizione di precisi limiti di crescita della spesa sanitaria per il periodo ponendo a carico delle regioni l onere dell introduzione dei politiche virtuose, responsabilizzando anche i Medici di Medicina Generale11 (MMG) e i Pediatri di Libera Scelta (PLS) relativamente alle prestazioni farmaceutiche, diagnostiche, specialistiche e ospedaliere (7 comma art.85); - obbligo di monitoraggio mensile, a far data dal 30 marzo 2002, dell andamento della spesa sanitaria e di adottare, per il tramite della Conferenza permanente Stato- Regioni, criteri e strumenti idonei a finanziare gli eventuali scostamenti che si verificassero.per gli scostamenti addebitabili a responsabilità regionali si pone a loro carico l obbligo del riequilibrio, ricorrendo anche alla reintroduzione del ticket ( 9 comma art.85); - introduzione dell acquisizione ottica, e quindi in tempo reale, non solo dei dati relativi ai farmaci ordinati nelle singole prescrizioni, ma anche del codice del medico, del codice dell assistito e della data di prescrizione (15 comma art.85). Ciò allo scopo di un più attento monitoraggio della spesa. Anche al fine di contrastare tendenze incoerenti con gli obiettivi di riduzione dei costi per il contribuente e di contenimento della spesa, il legislatore ha altresì imposto: - il monitoraggio della spesa affidato alla Commissione per la spesa farmaceutica appositamente ricostituita; - il rimborso, dal 1 settembre 2001, per i farmaci non coperti dal brevetto al prezzo medio ponderato dei medicinali aventi prezzo non superiore a quello massimo del generico, sollecitando i MMG, e i PLS a tener conto di tale disposizione in sede di prescrizione (26 e 27 comma art. 85); - l introduzione della dotazione finanziaria dei MMG, dei PLS, degli specialisti ambulatoriali e convenzionati e dei medici di continuità assistenziale (art.86); - la gestione informatizzata delle prescrizioni farmaceutiche, diagnostiche, specialiste e ospedaliere, il loro monitoraggio e trasmissione per via telematica, a partire dal 1 gennaio 2002, l avvio da parte delle regioni di forme autonome di monitoraggio di tali dati, la definizione nel proprio ambito delle modalità degli strumenti per il monitoraggio, nonché delle sanzioni da applicare12 agli inadempienti o ai soggetti che superano il livello appropriato di prescrizioni. La Legge 28 dicembre 2001, n.448, art.40, Legge finanziaria per il 2002, ha confermato che il mancato rispetto, da parte delle regioni, dell accordo concernente i vincoli posti per il contenimento della spesa sanitaria, comporta il ripristino, per la regione inadempiente, del livello della spesa nel settore stabilito con l Accordo Stato-Regioni del 3 agosto In sostanza, la sanzione consiste nel riportare al valore del precedente accordo le somme riconosciute, rivalutate solo in base al tasso di inflazione degli anni successivi al La Legge in questione, con la sanzione di cui si tratta, intende da un lato garantire la tenuta del patto di stabilità interno, ma produce un sistema che impone alle regioni l erogazione di prestazioni negoziate, provvedendo poi a riconoscere risorse misurate su valori precedenti all Accordo dell 8 agosto 2001, salvo successive integrazioni. Ne è scaturito che, se da un lato non sono mancate difficoltà per le regioni di garantire il patto di stabilità in materia, dall altro si è registrato un notevole ritardo, da parte dello Stato, delle integrazioni stabilite con l accordo. La pattuita integrazione del finanziamento è infatti slittata al 10 gennaio 2003 ed ha influito sulla ripartizione dei fondi 2002 che hanno scontato, nel corso di quell esercizio, la provvisoria decurtazione. La differenza dei tempi può determinare il consolidarsi di un sistema strutturalmente in disavanzo che trasforma le somme destinate all integrazione in somme a ripiano. Il sistema impone, infatti, che la garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza (L.E.A.) deve essere assicurata in base alle anticipazioni di cassa che costituiscono fonte di ulteriori oneri che incidono sui disavanzi, peggiorandoli. Il sistema sanzionatorio previsto dalla Legge 448/2001 è stato esteso anche agli anni 2003 e 2004 con Decreto Legge 15 aprile 2002,n.63 (art.4), convertito in Legge 112/2002. La Legge 27 dicembre 2002, n.289, art.52, Legge finanziaria per il 2003, ha disposto, a carico delle regioni, ulteriori e più ampi obblighi che costituiscono condizioni per accedere all integrazione dei finanziamenti per gli anni 2003, 2004 e Si tratta di adempimenti finalizzati sempre nell ottica del contenimento - a garantire un attento sistema di monitoraggio della spesa sanitaria e dell appropriatezza delle prestazioni e della qualità dei servizi, che ribadiscono i13 contenuti delle Leggi 502/1992 e 229/1999, rafforzandoli con la misura sanzionatoria precedentemente illustrata. La stessa Legge, inoltre, ha confermato i L.E.A. approvati con DPCM 29 novembre 2001, art.54. b) Altre fonti normative di particolare interesse Il Decreto Legge 18 settembre 2001, n.347, convertito con Legge 16 novembre 2001, n.405, ha chiamato le regioni a garantire il rispetto del patto di stabilità interno e ad adottare tutte le iniziative e le disposizioni necessarie al contenimento della spesa per l acquisto di beni e la fornitura di servizi in ambito sanitario. In particolare viene stabilito che le regioni adottino le iniziative necessarie affinché le Aziende Sanitarie e Ospedaliere aderiscano alle convenzioni stipulate o ad altri strumenti di contenimento della spesa. Le regioni sono pertanto tenute a: a) introdurre con legge le sanzioni da adottarsi nei confronti degli amministratori che non si adeguano; b) favorire il commercio elettronico e semplificare le procedure d acquisto; c) realizzare entro il 31 dicembre 2001 l osservatorio regionale dei prezzi in materia sanitaria, con lo scopo di monitorare la spesa; d) avviare il monitoraggio delle prescrizioni mediche, farmaceutiche, specialistiche e ospedaliere; e) garantire la standardizzazione dei dati. La legge stessa stabilisce che la dotazione standard media sia di 5 posti letto per mille abitanti di cui l uno per mille riservato alla riabilitazione ed alla lungodegenza post acuzie (art.3 comma 3). Viene confermato quanto già stabilito dall art. 83, comma 4 della finanziaria per il 2001 (art.4, c.3), in merito dell onere a carico della Regione della copertura dei disavanzi (contrazione autorizzata di mutui con oneri a carico dei rispettivi bilanci e, limitatamente al 2002, la possibilità di maggiorare l aliquota IRPEF, con partecipazione dei soggetti interessati alla spesa sanitaria) vengono normati il prezzo di rimborso dei farmaci di uguale composizione (art.7, c.1), particolari modalità di erogazione dei medicinali agli assistiti (art. 8), il numero delle confezioni prescrivibili per singola ricetta (art. 9), la sperimentazione del prezzo di rimborso dei farmaci (art. 10), la percentuale di sconto delle farmacie (art. 11) ed infine l onere posto a carico del Ministro della Salute e del Ministro dell Economia e delle Finanze di verificare periodicamente l attuazione della legge con particolare riferimento alla spesa farmaceutica (art. 11 bis). Prevede, inoltre, che a decorrere dall anno 2002, l onere a carico del SSN per l assistenza farmaceutica territoriale non può superare a livello nazionale ed in ogni singola regione - il 13 per cento della spesa sanitaria complessiva.14 In tema di farmaci il Ministro della Salute, con Decreto del 27 settembre 2002, ha proceduto, ai sensi dell art. 9, comma 2 e 3 della Legge 8 agosto 2002, n. 178, alla riclassificazione dei medicinali apportando sostanziali modifiche che hanno inciso sulle scelte regionali precedentemente operate, rendendo necessari alcuni cambiamenti. La Regione Veneto, pertanto, a modifica della Delibera della Giunta n. 354 del 15 febbraio 2002, con DGR 3107 del 4 novembre 2002 e DGR 475/2003, ha stabilito, tra l altro, tenuto conto che la tendenza riscontrata per il 2001, in assenza di correttivi, poteva far superare il tetto di spesa del 13% della spesa sanitaria complessiva fissato con Legge 405/2001 per il 2002: - l incremento, con decorrenza dal 7 novembre 2002, da uno a due euro della quota fissa per ricetta a titolo di partecipazione alla spesa per l assistenza farmaceutica territoriale (partecipazione reintrodotta con l art. 85 comma 9 della legge finanziaria per il 2001), confermando, peraltro, le categorie di persone escluse dal pagamento già precedente individuate (comma 1); - di approvare il nuovo elenco regionale dei farmaci generici e dei relativi prezzi di riferimento, così come individuati dal Ministero della Salute. Con successiva DRG 3108/2002 ed ulteriori modifiche e integrazioni, da ultimo con DGR 1873 del 24 giugno 2003, sono state indicate le patologie che danno diritto ad esenzione. Con DPR 23 maggio 2003 è stato approvato, nel testo risultante dall atto di intesa nell ambito della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, il Piano Sanitario Nazionale (PNS) , definito come il primo ad essere varato in uno scenario politico e sociale radicalmente cambiato. Esso sancisce: - la modifica della missione del Ministero della Salute da pianificazione e governo della sanità a garanzia della salute per ogni cittadino; - un ulteriore passaggio dal decentramento dei poteri ad una reale devoluzione. In questo quadro ed in armonia con la modifica del Titolo V della Costituzione (parte seconda) e con l Accordo Stato-Regioni dell 8 agosto 2001, allo Stato compete formulare in principi fondamentali (esempio i L.E.A. che debbono essere garantiti sul territorio nazionale), ma non interverrà sul come questi principi ed obiettivi saranno conseguiti, perché ciò diviene competenza delle Regioni.15 Il PSN tiene conto degli obiettivi comunitari in tema di salute e del coordinamento con i programmi dell.u.e.. Lo stesso quindi contiene sia la specificazione degli obiettivi strategici di salute sia le linee di sviluppo per gli altri obiettivi di salute. La sua efficacia dipenderà dall attuazione di una produttiva cooperazione tra i diversi livelli di responsabilità; infatti, esso si configura come documento di indirizzo e di linea culturale, più che come progetto che stabilisce tempi e metodi per il conseguimento degli obiettivi, in quanto questi aspetti rientrano nei poteri specifici delle Regioni, cui il Piano è diretto e con i quali è stato costruito. Vi è dunque una nuova visione materializzata dalla transizione dalla sanità alla salute e fondata su principi essenziali che costituiscono punti di riferimento e sui quali vengono elaborati dieci progetti per la strategia del cambiamento che compongono la Parte Prima del PSN I dieci progetti comprendono, in sintesi: l attuazione dell accordo sui livelli essenziali di assistenza e la riduzione delle liste di attesa, la promozione di una rete integrata di servizi sanitari e sociali, la garanzia della qualità dell assistenza sanitaria e delle tecnologie biomediche, il potenziamento dei fattori di sviluppo della sanità, la realizzazione di una formazione permanente di alto livello, la promozione del territorio quale sede primaria di assistenza e dei percorsi sanitari e sociosanitari, il potenziamento dei servizi di emergenza-urgenza, la promozione della ricerca biomedica e biotecnologia, la promozione degli stili di vita, la prevenzione e la promozione del corretto impiego dei farmaci. Per ciascuno di essi, dopo aver individuato complessità e criticità, vengono descritte le linee di pensiero e di azione per conseguirli, con l indicazione dei relativi obiettivi finali e di quelli a breve/medio termine (3 anni) sia al livello nazionale che a quello locale. Nella Parte Seconda del PSN vengono invece evidenziati, con la stessa metodologia, i seguenti obiettivi generali : a) la promozione della salute, con l individuazione delle malattie e degli eventi che costituiscono le principali cause di mortalità e di invalidità (malattie cardiovascolari, cerebrovascolari, tumori e malattie rare); b) l ambiente e la salute, con l analisi dei principali fenomeni che costituiscono fattore di rischio; c) la sicurezza alimentare e la sanità veterinaria, venute in evidenza anche per effetto della globalizzazione dei mercati.16 2.2 CONFERENZA STATO - REGIONI Tra gli accordi intervenuti in materia sanitaria nel corso del triennio si ricordano, in particolare: Atto 1158 del 22 febbraio 2001, per lo sviluppo del nuovo sistema informativo sanitario nazionale NSIS, definito elemento chiave di supporto al processo di regionalizzazione per una piena condivisione delle informazioni possedute dai diversi protagonisti. Il NSIS è basato sulla cooperazione e l integrazione dei diversi sistemi informativi. Nell accordo sono definiti quali obiettivi di governo, il monitoraggio: dello stato di salute della popolazione, dell efficacia/efficienza del sistema sanitario; dell appropriatezza dell erogazione delle prestazioni in rapporto alla domanda di salute; della spesa sanitaria. Quali obiettivi di servizio/comunicazione, la promozione della globalizzazione dell offerta dei servizi, la disponibilità a livello nazionale di un sistema integrato di informazioni sanitarie individuali e la facilitazione dell accesso degli utenti alle strutture e alle prestazioni attraverso strumenti informatici. Atto 1285 dell 8 agosto 2001, per la definizione delle controversie tra Governo e Regioni circa la congruità delle risorse finanziarie relative all anno Tra i ventuno punti dell accordo si stabilisce: - che il Governo incrementi il concorso dello Stato al finanziamento del S.S.N. per l anno 2001 con riferimento ad un livello di spesa pari a mld di lire ( ml di euro), e che le regioni assumano a proprio carico eventuali disavanzi oltre tale somma; - che al fine di contenere i tetti di spesa prefissati, il Governo si impegni ad introdurre una serie di misure indirizzate alla definizione di meccanismi di contenimento della spesa; all attribuzione alle regioni della potestà autorizzativa in materia di sperimentazioni aziendali e del riconoscimento dello status di Azienda Ospedaliera; alla fissazione del nuovo parametro dei posti letto per acuti di quattro ogni mille abitanti (modificato poi in cinque dalla L.347/2001 (art. 3, comma 4, come già indicato); alla definizione di nuove misure per il contenimento della spesa farmaceutica; - la soppressione del ticket sia dilazionata di un anno (il provvedimento è stato successivamente modificato Vds Accordo del 22 novembre 2001); - l adozione, da parte del Governo, di un provvedimento per la definizione dei L.E.A..17 Accordo del 22 novembre 2001, che ha rivoluzionato il sistema sanitario introducendo il concetto dei livelli essenziali di assistenza (L.E.A.). La definizione di tali livelli era stata imposta entro il 30 novembre 2001 dal D.L. 347/2001, convertito in L. 405/2001 ed a ciò si è provveduto con DPCM 29 novembre Per effetto di tali provvedimenti le prestazioni di assistenza sanitaria garantite dal SSN sono riconducibili a tre livelli o macroaree (cfr. all. 1a): - assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro (livello 1); - assistenza distrettuale (livello 2); - assistenza ospedaliera (livello 3). Nell ambito delle tre macroaree è inclusa l assistenza specifica a particolari categorie di cittadini quali: invalidi, soggetti affetti da malattie rare, soggetti affetti da fibrosi cistica, neuropatici cronici in trattamento dialitico, soggetti affetti da diabete mellito, soggetti affetti da morbo di Hansen, cittadini residenti in Italia autorizzati alle cure all estero. Per quanto attiene all area d integrazione socio-sanitaria (all. 1c), sono stati definiti dei macro livelli di assistenza nei quali, non risultando operativamente distinguibile la componente sanitaria da quella sociale, è stato convenuto che una percentuale del costo non sia da porre a carico del SSN bensì dell utente o del comune interessato. Negli allegati 2a) e 2b) del provvedimento in esame sono state individuate, rispettivamente, le prestazioni totalmente escluse dai L.E.A. e quelle solo parzialmente escluse. L allegato 2c) individua le prestazioni incluse nei L.E.A. che presentano un profilo potenzialmente inappropriato, o per le quali occorre comunque individuare modalità più appropriate di erogazione. La norma fornisce la definizione di inappropriatezza: casi trattati in regime di ricovero ordinario o in day hospital che le strutture sanitarie possono trattare in un diverso setting assistenziale con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse. Nell allegato 3 vengono fornite indicazioni per l applicazione dei livelli per quanto attiene le prestazioni di ricovero e cura ospedaliere, le prestazioni di assistenza specialistica, l assistenza farmaceutica (viene confermata l autonomia delle regioni di individuare una fascia di farmaci rispetto ai quali poter introdurre misure di compartecipazione del cittadino in relazione all andamento della spesa), l integrazione socio-sanitaria, l assistenza sanitaria alle popolazioni delle isole minori ed altre comunità isolate.18 L allegato 4 indica le linee guida relative al ruolo delle regioni in materia di L.E.A.. Vi si riafferma la necessità di disporre di una metodologia omogenea nell applicazione della norma e si auspicano interventi sull appropriatezza per prevenire e contrastare fenomeni di improprio assorbimento di risorse anche attraverso un attenta programmazione regionale. Con DPCM del 16 aprile 2002 è stato aggiunto anche l allegato 5 concernente linee guida sui criteri di priorità per l accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche e sui tempi massimi di attesa. Il documento, scaturito a seguito dell accordo intervenuto in ambito conferenza Stato-Regioni del 14 febbraio 2002, premesso che anche l erogazione delle prestazioni entro tempi appropriati alle necessità di cura degli assistiti rappresenta una componente strutturale dei L.E.A., ha previsto che le Regioni indichino, entro il 31 maggio 2002, i criteri di priorità per l accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche, sulla base di valutazioni di appropriatezza e di urgenza e le modalità per una corretta gestione delle liste di prenotazione al fine di garantire l uniformità e la trasparenza delle stesse. In relazione a ciò le Regioni, in particolare: - fissano e aggiornano i tempi massimi di attesa per le prestazioni urgenti, in regime ambulatoriale e di ricovero, e ne danno idonea pubblicità (comma 3); - disciplinano le situazioni caratterizzate da particolare urgenza (comma 7). Il Decreto in argomento prevede, inoltre, che l inosservanza dei tempi massimi di attesa costituisce un elemento negativo ai fini dell attribuzione della quota variabile del trattamento economico del direttore generale, connesso ai risultati di gestione ottenuti ed agli obiettivi di salute conseguiti (comma 5). Atto 1386 del 14 febbraio La Conferenza Stato Regioni ha individuato la necessità di definire, entro tre mesi, criteri di priorità per l accesso alle prestazioni e i tempi di attesa testè esaminati. Atto 1812 del 24 luglio La Conferenza Stato- Regioni, in attuazione del PSSN , ha individuato le seguenti cinque linee operative di attività che costituiscono gli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale: - sviluppo della politica dei L.E.A.; - cure primarie; - rete integrata di servizi sanitari e sociali per la non autosufficienza;19 - centri di eccellenza; - comunicazione istituzionale. Atto 1831 del 2 0ttobre Intesa sulla ripartizione delle somme vincolate del SSN per il 2003 ai sensi della Legge 662/1996 (art. 1, comma 34) già accantonati dal CIPE per il perseguimento degli obiettivi di cui al precedente Accordo: per il Veneto milioni di Euro ripartiti in 5 priorità. Atto 1895 del 10 dicembre La Conferenza ha individuato i progetti approvati e trasmessi dalle singole regioni per la realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale di cui all Atto 1812, con l impiego delle risorse vincolate di cui all Atto 1831 (la Regione Veneto vi ha provveduto con DGR 3352 del 7 novembre 2003 prevedendo che dell andamento delle attività verrà dato conto nell ambito del tavolo di monitoraggio dei L.E.A.). Ha altresì individuato il progetto definito Mattoni del Servizio Sanitario Nazionale affidato alla Regione Veneto avente per titolo Progetto per la costruzione di classificazioni, codifiche metodologie comuni per il SSN. Il progetto Mattone è finalizzato a realizzare un linguaggio comune per consentire, in ambito NSIS (Nuovo Sistema Informatico Sanitario), l interscambio informativo con i sistemi regionali con la disponibilità di: dati classificati e codificati in modo omogeneo; approcci omogenei per la creazione, a livello locale del NSIS, dei dati che vengono successivamente resi disponibili a livello regionale e nazionale; metodologie condivise per la costruzione delle misure per il bilanciamento tra qualità e costi del sistema sanitario. Esso prevede la creazione di numerosi gruppi di lavoro, con una regione capogruppo ed una associata, per la realizzazione di 15 tematiche, appunto i mattoni di cui quello affidato al Veneto reca il n. 1, regione associata la Calabria, e prevede le seguenti linee di attività: - definizione dell approccio alla classificazione delle strutture, in particolare territoriali; - definizione degli attributi che distinguono le diverse tipologie di struttura; - definizione delle caratteristiche da sottoporre a rilevazione (es. risorse, tecnologie, attività, ecc.). L impegno finanziario complessivo per la realizzazione dell iniziativa è valutato in 18 milioni di euro, dei quali: 0,25 per la regione capofila, 10,2 per i gruppi di lavoro e 7,55 per la Cabina di regia.20 I tempi di realizzazione dovranno essere coerenti con quelli della realizzazione del NSIS. 2.3 LA NORMATIVA REGIONALE Gli atti normativi assunti a livello regionale costituiscono in gran parte lo sviluppo applicativo di quelli emanati da parte dello Stato ed a seguito di accordi nell ambito della Conferenza Stato-Regioni. Tra i più significativi del triennio in esame si citano i seguenti: la DGR 1045 del 2 maggio 2001, ha introdotto, in via sperimentale a far data dal 30 giugno dello stesso anno e per 12 mesi, in relazione alle disposizioni di cui all art. 86 della Legge 388/2000 (legge finanziaria per il 2001), il budget di distretto in 15 delle 21 aziende presenti nel proprio territorio; la DGR 697 del 23 marzo 2001 ha approvato le linee di indirizzo e di sviluppo del servizio informativo socio-sanitario regionale di cui all Accordo della Conferenza Stato-Regioni del 22 febbraio 2001 (Atto 1158) ed è stata prevista l istituzione di un gruppo di lavoro per il coordinamento delle iniziative attinenti il sistema informativo regionale; la Legge Regionale 13 aprile 2001, n.11 di conferimento di funzioni e compiti amministrativi alle autonomie locali in attuazione del Decreto Legislativo 31 marzo 1998, n.12, ha tra l altro: a) istituito la Conferenza regionale permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria; b) stabilito che entro il 30 giugno di ciascun anno la Giunta presenti al Consiglio regionale la relazione sullo stato dell organizzazione e dell efficienza dei servizi; c) definito i poteri sostitutivi della Regione in presenza di inadempienze dei DD.GG. delle aziende sanitarie; d) definito i nuovi compiti dei comuni in tema di programmazione socio-sanitaria e di verifica dei risultati e prevista la costituzione del Comitato dei sindaci di distretto; e) definito nuove funzioni amministrative dei comuni e delle ULS concernenti alcuni aspetti sanitari; la DGR 3237 del 30 novembre 2001, con la quale la Regione, in attuazione dell art.113 della Legge suddetta, ha deliberato la costituzione e regolamentato l organizzazione ed il funzionamento della Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria. Vedere altro
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 art.40
 art.52
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 art. 83
 art. 9
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