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Timestamp: 2017-08-20 13:42:49+00:00

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Enfermeros, por Carlos Tardío: CONTENIDO REUNIÓN CON EXCMA. SEÑORA CONSEJERA DE SALUD DE EXTREMADURA
CONTENIDO REUNIÓN CON EXCMA. SEÑORA CONSEJERA DE SALUD DE EXTREMADURA
EXCMA. SEÑORA CONSEJERA DE SALUD Y POLÍTICA SOCIAL.
A los efectos de que quede constancia de los temas tratados personalmente en la reunión del pasado día 21 de este mes de diciembre, una vez que hemos informado a nuestro órgano de gobierno, pasamos a recordarlos:
En primer lugar, agradecer el trato recibido. No ha sido una constante con Gobiernos anteriores.
Corporativamente le expusimos, o al menos lo intentamos, los siguientes temas:
1) Respecto de la Ley 11/2002, de 12 de diciembre, de Colegios y de Consejos de Colegios Profesionales de Extremadura.
1.1) En particular hablamos del contenido del artículo 17.1 de la Ley.
Se dice en la Ley que “No obstante lo previsto en el artículo anterior, el requisito de la colegiación no será exigible al personal funcionario, estatutario o laboral de las Administraciones Públicas de Extremadura para el ejercicio de sus funciones o para la realización de actividades propias de su profesión por cuenta de aquéllas”.
1.2) Le expusimos:
Que el Colegio Oficial de Enfermeros de Extremadura no es un Colegio “de” Extremadura. Se trata de un Colegio “en” Extremadura. Existen, somos conscientes, Colegios que ha creado la Comunidad Autónoma.
Los Colegios de las Profesiones Sanitarias que dice la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias se corresponden, en nuestro caso, con Colegios cuya Profesión tiene ámbito Nacional y se rigen por la Ley 2/1974 y por los Estatutos Generales y particulares de cada Colegio (ex art. 6), en lo que resulte de la “legislación básica del Estado”.
Dicho lo anterior, al Colegio Oficial de la Profesión Enfermero de Badajoz, sin perjuicio de encontrarse radicado dentro del ámbito del territorio de la Comunidad Autónoma de Extremadura, le es de aplicación la Legislación Estatal.
Con ello no estamos diciendo que nos consideremos “excluido” de la Ley 11/2002, de Extremadura; antes al contrario. La discrepancia con la Ley Autonómica resulta de su contradicción, en lo básico, con la Ley Estatal. De ahí que sobre la misma penda un Recurso de Inconstitucionalidad pendiente de fallo por el Tribunal Constitucional.
Por otra parte, la Ley 25/2009, de 22 de diciembre, de modificación de diversas Leyes para su adaptación a la Ley sobre el libre acceso a las actividades de servicios y su ejercicio, ha introducido profundas modificaciones en la Ley 2/1974, de 13 de febrero, de Colegios Profesionales.
Así podemos evidenciarlo en el artículo 5º del Capítulo III, de los Servicios Profesionales, del Título I, sobre Medidas Horizontales.
Dentro de esas modificaciones aparece la referida a la “colegiación”, prevista en el artículo 3.2, con el siguiente texto:
“Será requisito indispensable para el ejercicio de las profesiones hallarse incorporado al Colegio Profesional correspondiente cuando así lo establezca una Ley estatal. La cuota de inscripción o colegiación no podrá superar en ningún caso los costes asociados a la tramitación de la inscripción”.
Vemos, pues, la diferencia existente entre lo regulado en el artículo 17.1 de la Ley Autonómica, del año 2.002, y la nueva regulación prevista en la Ley 25/2009, citada.
Es más, la propia Ley 25/2009 prevé en el párrafo tercero de su Disposición Transitoria cuarta lo siguiente:
“Hasta la entrada en vigor de la mencionada Ley se mantendrán las obligaciones de colegiación vigentes”.
La Colegiación vigente hasta la entrada en vigor de esta Ley 25/2009 es la exigencia del requisito de colegiación para ejercer la Profesión de Enfermero. Y lo es porque, como antes hemos comentado, la Profesión tiene efectos y ámbito Nacional. Y esto lo podemos comprobar en el artículo 2º de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, en relación con el artículo 7.2,a) Enfermero: corresponde a …”
En consecuencia, la redacción del apartado 1) del artículo 17 de la Ley de Colegios Autonómica ha sido modificado, parcialmente, no ya sólo por la Ley 25/2009, sino por la propia Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), pero que, sin embargo, nada ha hecho la Comunidad Autónoma de Extremadura para adaptar la Ley Autonómica a la Ley Estatal.
Expuesto lo anterior, estaríamos de acuerdo con el inciso inicial contenido en el citado apartado 1) del artículo 17 comentado, en la medida en que no resulta exigible el requisito de colegiación en aquellos supuestos donde el “titulado” en Enfermería desempeñe las competencias de Docencia, Universitaria o en Bachillerato, o se encuentre ocupando cargo de responsabilidad en el Gobierno de la Comunidad Autónoma, ya que “no se encontraría en el ejercicio efectivo de la Profesión Enfermero”, sino utilizando otros efectos y conocimientos adquiridos por la titulación.
Le comentamos que la titulación tiene carácter oficial, validez en todo el territorio nacional, plenos efectos académicos y, en su caso, exigible para el ejercicio de la Profesión que así lo requiera, como sucede en nuestro caso: “Artículo 3 de la Ley Colegial: “1. Quien ostente la titulación requerida y reúna las condiciones señaladas estatutariamente tendrá derecho a ser admitido en el Colegio Profesional que corresponda”
“Los títulos universitarios regulados en el presente Real Decreto tendrán carácter oficial y validez en todo el territorio nacional, surtirán efectos académicos plenos y habilitarán, en su caso, para la realización de actividades de carácter profesional reguladas, de acuerdo con la normativa que en cada caso resulte de aplicación” (ex art. 4, RD 1393/2007).
1.3) Correcciones por algunas Comunidades Autónomas:
Por último, a título ilustrativo, las Comunidades Autónomas de Galicia, Asturias, Cantabria y ahora Andalucía, ha aprobado las modificaciones oportunas en sus Leyes Autonómicas, adaptándolas a la regulación prevista en la tantas veces citada Ley 25/2009. Procede, por tanto, que Extremadura modifique la Ley en la medida que lo exige la Ley del Estado.
2.- DE LA FORMACIÓN CONTINUADA:
2.1) Especialización de la Profesión Enfermero:
Según prevé la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, después de definirlas en su artículo 2º), le dedica su Título II a la “Formación de los Profesionales Sanitarios.
El Capítulo III, de ese mismo Título, se refiere a la Formación Especializada en Ciencias de la Salud, entre los que se encuentra la Formación de Enfermeros Internos Residentes (EIR), desarrollado por RD 450/2005. En este sentido, entendemos que debería ofertarse y convocarse un número mayor de plazas de Enfermeros en formación para las Especialidades actualmente programadas, y aumentar el número de Especialidades objeto de formación: Pediatría, Geriatría y Enfermería del Trabajo. No está desarrollada Enfermería de Cuidados Médico-quirúrgicos, por lo que le vamos a decir.
Y le decimos esto porque somos partidarios de la calidad asistencial. No puede haber “calidad” asistencial si el Enfermero trabaja en condiciones de generalista cuando los puestos de trabajo de Médico son de Especialistas. Así se convocan: “facultativos Especialistas de Área”; incluso en muchísimos servicios, los Médicos trabajan en concretas áreas de capacitación específica, de las previstas formalmente en esta misma Ley 44/2003 (ex art. 24).
2.2) Diplomas de Acreditación y Diplomas de Acreditación Avanzada.
En relación con lo expuesto en el apartado anterior, el siguiente Capítulo IV, de este mismo Título II, bajo el rótulo de Formación Continuada, le dedica sus artículos 34 a 36, ambos inclusive, a esos Diplomas.
En particular, llamamos la atención al contenido del artículo 36, con el siguiente texto: “1. Las Administraciones sanitarias públicas podrán expedir Diplomas de Acreditación y Diplomas de Acreditación Avanzada, para certificar el nivel de formación alcanzado por un profesional en un área funcional específica de una determinada profesión o especialidad, en función de las actividades de formación continuada acreditada desarrolladas por el interesado en el área funcional correspondiente”.
Como el siguiente apartado se lo dedicaremos a la “Relación de Puestos de Trabajo”, interesaría a este Colegio que, hasta tanto se desarrollen todas las Especialidades y sus áreas de capacitación específica, proponemos la realización de ese tipo de formación que viene en la Ley. Porque, además, como dice el mismo artículo 36 en su apartado 3 “Los Diplomas de Acreditación y los Diplomas de Acreditación Avanzada serán valorados como mérito en los sistemas de provisión de plazas cuando así se prevea en la normativa correspondiente”.
2.3) Encomienda de gestión.
Es posible que la Administración sanitaria del Gobierno de Extremadura encontrara alguna dificultad presupuestaria para llevar a cabo lo propuesto. Y es aquí donde el Colegio, en aras, precisamente, de esa calidad en la prestación de servicios para una mejor protección de los intereses de los consumidores y usuarios que prevé la nueva redacción de la Ley Colegial en su artículo 1º.3, proponemos a la Consejería de Salud y Política Social una “Encomienda de gestión” de ese tipo de formación en los términos establecidos en el artículo 15 de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.
A título orientativo de cómo entendemos ese tipo de formación continuada, acreditados a través de esos Diplomas, sería programarla a partir de la recepción de un usuario o paciente desde su llegada a una Institución Sanitaria, protocolizando todas y cada una de las condiciones mínimas de cuidados, hasta su ingreso en la unidad asistencial especializada correspondiente, así como el protocolo mínimo de las mismas. Por ejemplo: un usuario acude a una Consulta de Enfermería de Atención Primaria ¿Qué o cuáles es o son los procedimientos a seguir? Otro ejemplo: un paciente acude a los servicios de urgencias de un Hospital aquejado por un síndrome coronario agudo, donde “priman” las primeras intervenciones y el tiempo. Es todo un proceso que comienza, debería, comenzar desde que se identifica el cuadro hasta la intervención especializada que corresponda y su “estabilización”.
2.4) Reconocimiento de otro tipo de formación:
Es consciente este Colegio que la formación no puede comenzar y terminar con la expedición de la titulación básica exigible para el ejercicio de la Profesión Enfermero. Ya hemos hablado sobre la Especialización y de Diplomas, por parte de las Administraciones Sanitarias.
Respecto de las Universidades tienen por objeto, fundamentalmente, dos tipos de expedición de acreditación de estudios cursados: una, la de formación posgrado, con los títulos de Máster y Doctorado; y dos, la expedición de Diplomas y títulos propios. Desde luego que un Baremo debe recoger este tipo de formación en todos los procesos selectivos, bien para la fijeza de la plaza, bien para acceder a las conocidas “Bolsas de empleo” de carácter temporal, con independencia de la valoración de los servicios prestados.
Por nuestra parte y hasta la fecha, este Colegio viene impartiendo todo tipo de formación continuada relacionada con el ejercicio de la Profesión, que son acreditados por la Administración Autonómica, pero la tramitación de la misma resulta tediosa además de alargarse en el tiempo. Pues bien, si partimos del hecho de que a este Colegio le preocupa, y mucho, las condiciones en las que se prestan los servicios profesionales, y teniendo en cuenta los casos que se denuncian por determinadas actuaciones de los Profesionales, es nuestra obligación que no sucedan, o se minoren a cifras mínimas, las demandas contra las actuaciones de Enfermeras que, por diversos motivos, son nombradas por el SES sin unas mínimas garantías de experiencia clínica.
Como antes hemos dicho, los puestos Médicos están Especializados, cuando no estructurado por áreas de capacitación específica; mientras que las Enfermeras prestan servicios en cualquiera de esas Especialidades y áreas de capacitación sin ningún tipo de experiencia profesional, lo que conlleva situaciones de alto riesgo, minimizando la “función de garante” que se presume a cualquier Profesional.
La última Sentencia de la que hemos tenido conocimiento se ha producido en un Juzgado de lo Penal de Madrid, donde se ha condenado a una Médico con pena de prisión además de inhabilitación y de la correspondiente indemnización, por la colocación de una sonda naso-gástrica a una paciente por parte de una Enfermera, que la Médico dio por “buena”, cuando estaba alojada en la base del Pulmón derecho según la radiografía que se aportó al sumario. Y esto no es de recibo en un sistema de salud que predica la calidad y la excelencia, máxime cuando, además, se hizo una radiografía para ver la posición de la Sonda. El Magistrado ha condenado a la Médico después de evidenciar que comprobó la radiografía que evidenciaba la sonda alojada en la base del pulmón derecho. Y esto no es de recibo. La Médico no tiene por qué se la “garante”, ni mucho menos la “supervisora” de la Enfermera. La Enfermera, en la Ley de Ordenación de las Profesiones, tiene plena autonomía técnica y científica. Pero el problema no es ese: es la “asunción” por parte de la Médica –en este caso con resultados fatales- de una competencia que corresponde a la Enfermera. Al Magistrado le han debido presentar el Decreto de 17 de noviembre del año 1.960, cuando la profesión de A.T.S. estaba dirigida y supervisada por el Médico.
3.- RELACIÓN DE PUESTOS DE TRABAJO:
3.1) Sustituciones temporales:
Actualmente no sabemos si existe esa Relación de Puestos de Trabajo; y si existiera la desconoce este Colegio. Lo que sí conocemos es que cualquier Enfermera es adscrita a cualquier tipo de servicio o unidad; incluso existe la figura del “mensatel”, que es algo así como “Enfermera para todo”. Y todos sabemos los resultados que se producen por ese “cubrir” un puesto de trabajo vacante. Si un determinado servicio o unidad precisa de “refuerzo” en momentos o circunstancias específicas, procede que sean las propias Enfermeras de ese servicio o unidad quienes se responsabilicen de cubrir las vacantes temporales. Es una experiencia muy desagradable ver cómo se dilapida el dinero “cubriendo” un puesto donde la Enfermera que llega no tiene idea ni de dónde están los recursos materiales de la unidad. El asunto es grave, muy grave, sobre todo cuando están “solas” en esa unidad o coinciden dos de ellas inexpertas totales. El paciente, Excma. Señora, no se merece eso.
3.2) Puestos de trabajo en los Servicios y Unidades y turnos.
Los puestos de trabajo en cada unidad están, según parece, “codificados en clave”, asignándole una planilla, por turnos. Y algunas tienen predeterminado lo que conocemos como “turnos nocturnos” permanente, que nos parece será el fracaso más estrepitoso que se haya podido producir a lo largo de la historia; y ya le decimos que tiene consecuencias. Dicen: “me obligas, ¡ya verás!”. Distinto era la situación anterior, donde se “ofrecía” con carácter voluntario esos turnos; se estaba investido de autoridad para exigir determinado rendimiento, puesto que fue por “elección voluntaria”. Pero esto no parece ser aceptado por quienes acceden a los puestos o “mandos intermedios”.
3.3) Jefes de Unidad & Supervisiones.
Nunca hemos podido entender cómo se siguen “adjudicando” libremente, sin ningún tipo de convocatoria pública ni, por supuesto, requisitos para ello, la designación de esos puestos. Son puestos de trabajo que se “liberan” de su condición de Enfermera. Dejan el puesto de Enfermera y, en su lugar, nombran a otra Enfermera cuyo nombramiento resulta hasta que cesa la Enfermera sustituida.
En la estructura médica existe el Médico Adjunto, el Jefe de Sección y el Jefe de Servicio, excepciones hecha del Jefe de Departamento que suprimió el primer Gobierno Socialista, y no recuperó el posterior Gobierno del Parito Popular. Pero todos esos puestos “no dejan de actuar como médico” en ningún caso.
Sin embargo, para organizar los servicios de una simple Unidad, una Enfermera es “liberada” de la “carga” asistencial para dedicarse, exclusivamente, a ese menester ¿Entiende usted que esto pueda estar sucediendo?
Nosotros proponemos que ese puesto de trabajo se “profesionalice”, que figure en la planilla correspondiente, que actúe como Enfermera del equipo asistencial. Algo así sucede en los Centros de Salud, donde el Responsable de Enfermería –o el Coordinador Médico- ejercen el puesto de Enfermero, además del cargo de Responsable –o Coordinador-. En los Hospitales esto no sucede, con lo que se están perdiendo cientos de puestos de trabajo.
Además de lo anterior, algunos Hospitales tienen que atender las demandas de la Universidad, en la medida en que los Planes de estudio conducente a la obtención de la titulación exigen un número de créditos para las enseñanzas clínicas, que la Universidad de Extremadura “contrató” en su día a determinadas Enfermeras, pero que la gran mayoría de ellas, su puestos de trabajo, no coinciden con los previstos en su momento.
Es la figura asistencial de Enfermera jefe de unidad que proponemos la que debería asumir ese tipo de enseñanzas, puestos que se encontraría en el ejercicio efectivo de la Profesión, lo que garantizaría ese tipo de formación de pregrado. Y para ello, insistimos, el puesto debería “profesionalizarse”. Y, además de lo anterior, también existen los “alumnos” EIR, que rotan por las distintas unidades y especialidades, cuyo tutor debería coincidir, igualmente, con ese puesto profesionalizado de “jefe de unidad”. Pero para ello se precisa previamente un concurso público de “entre el personal” de la Unidad o servicio, en la medida en que tiene que “dominar” la atención que allí se presta: justamente lo contrario de lo que sucede ahora.
Esto, ¡Excma. Señora!, no es calidad ni nada que se le parezca.
3.4) Categorías de puestos de trabajo.
Ha llamado poderosamente la atención a este Colegio que el Servicio Extremeño de Salud apruebe la siguiente RESOLUCIÓN de 13 de junio de 2011, de la Dirección Gerencia, por la que se convoca proceso selectivo para el acceso a la condición de personal estatutario fijo en plazas de Diplomados Sanitarios, en la Categoría de Enfermero/a, en las Instituciones Sanitarias del Servicio Extremeño de Salud.
Y nos extraña porque, quizá, haya copiado lo que establece el artículo 6º del Estatuto Marco, que hace una clasificación atendiendo al nivel del título exigido. Y extraña esa forma de convocar las plazas puestos que no vemos, por ejemplo, que las plazas de Médicos se convoquen como “plazas de Médicos en la categoría de …”. Las Plazas para Médicos se convocan como eso, plazas de médicos. En concreto suele ser PLAZAS DE “FACULTATIVOS” ESPECIALISTAS EN LA CATEGORÍA, por ejemplo, DE PEDIATRÍA. Quizá se compadeciera mejor como dice la Ley de Ordenación de las Profesiones: PLAZAS DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EN LA CATEGORÍA DE PEDIATRÍA, por ejemplo.
Igual tratamiento predicamos para nuestra Profesión de Enfermero, que es el objeto y fin de las Pruebas selectivas. No se convoca al titulado; se convoca a la Profesión, que es única (ex art. 16.3, LOPS y art. 1.3, RD 450/2005). Otra cosa será la clasificación de la Profesión en función del título universitario exigido para ejercerla.
En todos los casos, debería realizarse del siguiente modo: PLAZAS DE ENFERMEROS ESPECIALISTA EN LA CATEGORÍA DE MATRONA, por ejemplo. O “Plazas de Enfermero en la modalidad de Atención Primaria”. No entendemos, ciertamente, lo de la “categoría”, por más que una orden del mes de diciembre del pasado año 2010 haya “creado” algunas “categorías”. Y lo peor de todo, es que se han convocado puestos de trabajo generalistas donde “crean categorías” inexistentes. Insistimos: la categoría es la que tienen todos, absolutamente todos los Enfermeros; cosa diferente será la Especialidad y su correspondiente especificidad de la misma, como el ejemplo que acabamos de exponer. Convocar la provisión de puestos de trabajo en la “categoría de Enfermero de Cuidados paliativos” no tiene sentido, ni norma que lo ampare.
4.- CONFECCIÓN DE LISTAS DE NOMBRAMIENTOS DE CARÁCTER TEMPORAL: Interinos, Sustitutos y Eventuales.
Confección de “bolsas” de trabajo por “especialidad” y/o, en su caso, por áreas de capacitación.
Hasta la fecha, las bolsas de trabajo se constituyen con unos determinados requisitos. Pero ya hemos expuesto anteriormente que ello no debe ser lo suficientemente efectivo, por la sencilla razón que “vivimos” situaciones como las descritas anteriormente, donde la Enfermera que viene a sustituir no conoce, ni siquiera, dónde se encuentran los recursos materiales a utilizar en esa unidad, como desconoce, obviamente, los cuadros clínicos, procedimientos y protocolos de actuación. Esto es un hecho que se repite en todas las unidades asistenciales, salvo excepciones.
Para solucionar este problema sugerimos la realización de aquella formación acreditada con los Diplomas que expidiera su Departamento, como previene la Ley de Ordenación en su artículo 36. Es la única forma de hablar, “con propiedad” de calidad. No serían “bolsas” estancos, puesto que las Enfermeras podrían obtener más de un Diploma Acreditativo –además del Avanzado para alguna área concreta- por especialización. De ahí que propongamos que se elaboren las “listas” o “bolsas” de trabajo temporal.
5.- EVALUACIÓN DE LA COMPETENCIA.
5.1) En relación con lo anteriormente expuesto.
Viene también en la citada Ley de Ordenación de las Profesiones, como uno de los principios del ejercicio de las Profesiones Sanitarias, que “Los profesionales sanitarios realizarán a lo largo de su vida profesional una formación continuada, y acreditarán regularmente su competencia profesional” (ex Art. 4.6). Y no solo lo predica esta Ley. El Estatuto-Marco lo considera un Deber en el artículo 19, letra c) diciendo que “El personal estatutario de los servicios de salud viene obligado mantener debidamente actualizados los conocimientos y aptitudes necesarios para el correcto ejercicio de la profesión o para el desarrollo de las funciones que correspondan a su nombramiento, a cuyo fin los centros sanitarios facilitarán el desarrollo de actividades de formación continuada”.
Y es que los Profesionales Sanitarios tenemos como guía de actuación el servicio a la sociedad, el interés y salud del ciudadano a quien se le presta el servicio, el cumplimiento riguroso de las obligaciones deontológicas, determinadas por las propias profesiones conforme a la legislación vigente, y de los criterios de normo-praxis o, en su caso, los usos generales propios de su profesión, como ordena el artículo 4.5 de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias.
Y este principio del ejercicio de las Profesiones Sanitarias se complementa con lo dispuesto en la Ley de Colegios Profesionales, en su redacción modificada por Ley 25/2009, cuando nos dice que “son fines esenciales de estas Corporaciones la ordenación del ejercicio de las profesiones, la representación institucional exclusiva de las mismas cuando estén sujetas a colegiación obligatoria, la defensa de los intereses profesionales de los colegiados y la protección de los intereses de los consumidores y usuarios de los servicios de sus colegiados, todo ello sin perjuicio de la competencia de la Administración Pública por razón de la relación funcionarial”.
Y no es posible disfrutar de la condición de Enfermero en ejercicio, por cuenta propia o ajena, bajo cualquier régimen jurídico aplicable (ya administrativo, ya laboral), si el titulado no ha sido admitido en la Organización Profesional Colegial. A partir de cumplir los requisitos para ser admitido por el Colegio es cuando se debe considerar a un titulado en Enfermería Enfermero de Profesión, como manda la tantas veces citada Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias.
El Servicio Extremeño de Salud no funciona, al menos desde el punto de vista de la Profesión Enfermero. El SES no resuelve los problemas que le presentamos, como tampoco resuelve las provisiones de puestos de trabajo. No saben si cuando se accede a un puesto de trabajo tras un proceso selectivo, la adjudicación del destino inicial se convierte en definitivo o es profesional. Hasta tal punto ello es así que todavía está por resolver la provisión de puestos de trabajo del último proceso selectivo de 2.007.
Estas son, a modo de resumen, nuestras inquietudes como Colegio Profesional, para lo que nos ofrecemos sin condición de clase alguna.
Un cordial saludo, Excma. Señora .
Badajoz, 30 de Diciembre de 2.010.
Firmado, por la Presidencia,

References: artículo 17
 artículo 5
 artículo 3
 artículo 17
 artículo 2
 artículo 7
 artículo 17
 artículo 17
 Real Decreto 
 artículo 2
 artículo 36
 artículo 36
 artículo 1
 artículo 15
 RESOLUCIÓN 
 artículo 6
 artículo 36
 artículo 19
 artículo 4