Source: http://www.kanzlei-am-ostpark.de/infothek/fahreignung-aufklaerung-beratung-haftung-street-ready-tool-diabetiker
Timestamp: 2019-04-19 06:39:37+00:00

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Rechtsanwälte Dr. Behrens, Daalmann, Wolff, Peitz, Kapitány, Heine & Möhrmann: Fahreignung bei Diabetes mellitus - Aufklärung - Beratung - Haftung - Street Ready Tool - infothek
Aufklärung – Beratung – Dokumentation der Fahrsicherheit für Patienten mit diabetischer Stoffwechsellage – Street Ready Tool
A. Teil 1 : Verkehrsmedizin im Praxisalltag
Das Thema Fahrsicherheit im Zusammenspiel zwischen Selbstverantwortung des Patienten und Haftung des Arztes ist hoch brisant. Eine fehlende oder fehlerhafte Bewertung einer Erkrankung oder eine fehlerhafte Reaktion auf eine für die Teilnahme am Straßenverkehr risikobehaftete Symptomatologie stellen erhebliche Risiken im Straßenverkehr dar.
Die Ärzteschaft ist mehr denn je gefordert, die Erkrankungen ihrer Patienten nicht nur mit ihrem spezifischen – ständig zu aktualisierenden – medizinischen Fachwissen, sondern auch mit Blick auf die verkehrsmedizinische Relevanz einzuordnen und im Rahmen ihrer therapeutischen Aufklärungspflicht kompetent und adäquat in jedem Einzelfall zu handeln. Dies ist schwer genug, zumal auch die demografische Entwicklung der Bevölkerung neue Probleme mit sich bringt und damit neue und schwierige Aufgaben stellt: Der ältere Verkehrsteilnehmer ist einerseits erfahren, andererseits aber auch altersbedingt und krankheitsbedingt gehandicapt.
In diesem Beitrag werden spezifische Probleme der Zuckerkrankheit vorgestellt, insbesondere vor dem Hintergrund der für die Verkehrssicherheit relevanten Symptomatologien, Risiko- und Verlaufsformen und unter Betrachtung der Compliance des Patienten. Es wird aufgezeigt, welche haftungsrechtlichen Implikationen bestehen und wie eine zureichende Dokumentation für eine Absicherung sowohl des Arztes als auch des Patienten aussehen kann.
Die Kasuistik
Bei dem 66-jährigen Patienten Albert H. ist seit 18 Jahren ein Diabetes mellitus bekannt, der mit Biguaniden (Metformin® 1000 mg (1-0-1) behandelt wird. Daneben besteht seit vielen Jahren ein mit Betablockern und ACE-Hemmern behandelter Hypertonus, der bei Messungen in der Praxis gelegentlich diastolisch über 100 mm Hg angesiedelt ist. Eine vor einem Jahr durchgeführte Blutdrucklangzeitmessung hatte weitgehend normale Blutdruckwerte ergeben und zusätzlich ergab sich aus der zum selben Zeitpunkt durchgeführten kardiologischen Abklärung eine gute Herzleistung. An Risikofaktor für einen Gefäßprozess ist ein Nikotinabusus von 20 Zigaretten/Tag zu nennen.
Bisher bestehen bei Herrn A. keine Deliktbelastungen im Straßenverkehr. Er hat nach einer Vorbegutachtung wegen seiner Zuckerkrankheit und bei dem Wunsch einer weiteren, geringfügigen Tätigkeit als Busfahrer nach seiner Berentung von der zuständigen Führerscheinstelle die Auflage bekommen, sich aktuell – schon nach Ablauf von 2 Jahren und nicht wie es bei Berufskraftfahreren üblich – nach Verlauf von 5 Jahren einer Risikobewertung seiner Fahrsicherheit durch ein ärztliches Gutachten zu unterziehen.
Der behandelnde Diabetologe beschrieb, dass im letzten Jahr keine schweren Unterzuckerungen vorgekommen seien. Allerdings befinde sich der HbA1c Wert mit 8,0 deutlich oberhalb des Zielbereichs, was daraus resultiere, dass tagsüber die Blutzuckerwerte in Ordnung, jedoch nüchtern deutlich erhöht seien. Die anempfohlene Insulintherapie werde von Herrn A. bisher ausdrücklich abgelehnt wegen der Sorge, als insulinpflichtiger Diabetiker seinen Beruf als Busfahrer nicht mehr ausüben zu können.
Augenärztlicherseits wurden für Fahrer der Gruppe 2 ausreichende Befunde erzielt und bestätigt, dass keine diabetische Retinopathie vorhanden sei.
Bei der körperlichen Untersuchung des mäßig adipösen Patienten (BMI 29,0) imponierten bei arrhythmischer, tachykarder Herzaktion ein erhöhter Blutdruck von 180/100 mm Hg und leicht vermindertes Vibrationsempfinden im Bereich beider Füße bei abgeschwächten ASR bds. und zudem deutliche Unsicherheiten in Einbeinstand und Seiltänzergang. Der übrige somatisch/neurologische Status war regelrecht. Herr H. zeigte sich sehr gut über seine Erkrankung informiert, konnte ein gewissenhaft und lückenlos geführtes Blutzuckertagebuch vorlegen, in dem die regelmäßigen Selbstkontrollen ohne Hinweise auf relevanten Hypo- oder Hyperglykämien vermerkt waren. Die Compliance war insgesamt als gut einzustufen, wenngleich Herr H. bisher der Empfehlung einer Insulintherapie bisher nicht gefolgt war.
A. Teil 1 Verkehrsmedizin im Praxisalltag
1. Wie ist das Vorgehen aus verkehrsmedizinischer Sicht ?
2. Welche Untersuchungsbefunde sollten noch vorliegen ?
B. Teil 2 Ärztliche Aufklärung – Beratung – Dokumentation – StreetReadyTool®
1. Wie ist der Patient aufzuklären und zu beraten ?
2. Wie kann die Aufklärung und Beratung professionell dokumentiert werden ?
Verkehrsmedizinische Fragestellungen sind im Praxis- und Klinikalltag immanent und nicht nur dann relevant, falls der Patient ausdrücklich Fragen nach der Fahrsicherheit stellt oder wenn Unbedenklichkeitsbescheinigungen oder Gutachten erbeten werden. Viele internistische aber auch neurologisch/psychiatrische Erkrankungen können die Fahrsicherheit beeinträchtigen. Sie setzen zur sachgerechten Beratung der Patienten hinreichende Kenntnisse der Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung voraus.
Internisten, Allgemeinmediziner und Hausärzte sowie Psychiater und Neurologen sind somit notwendigerweise immer wieder mit verkehrsmedizinischen Aspekten ihres ärztlichen Handels konfrontiert, so auch bei der Behandlung ihrer Patienten mit diabetischer Stoffwechsellage, mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, oder ihrer Patienten mit Lungen- oder Bronchialerkrankungen (hier: insbesondere Ihrer z. B. der Patienten mit Schlafapnoe-Syndrom).
Besondere verkehrsmedizinischer Kompetenz wird allen Ärzten schon wegen der demographischen Entwicklung abverlangt, die sie zunehmend mit Fragen der Fahrsicherheit Ihrer älteren und multimorbiden Patienten konfrontiert. Dabei kommt vor allem den dementiven Erkrankungen, jedoch auch den Stoffwechselerkrankungen ein besonderer Stellenwert zu, da der Anteil der Diabetiker mit zunehmendem Lebensalter deutlich ansteigt.
Die Autoren folgen den Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung, die verbindlichen Charakter haben. Gleichwohl ist die Lektüre auch des genannten Positionspapiers ausdrücklich empfohlen.
Für die richtige und sachgerechte Beratung aller Patienten ist stets auch die Kenntnis der Fahrerlaubnisklasse (s. Kasuistik) unabdingbar, da für nahezu alle Erkrankungen für LKW- oder Bus- oder Taxifahrer höhere Anforderungen und strengere Bewertungsmaßstäbe gelten, als für Privatfahrer. So unterscheiden die Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung – nach Anlage 4 der Fahrerlaubnisverordnung (FeV) – zwei Gruppen von Fahrerlaubnisinhabern und –bewerbern:
Gruppe 2: Führer von Fahrzeugen der Klassen C, C1, CE, C1 E, D, D1, DE, D1E und
II.	Die praktische Bedeutung von Krankheiten für die Fahrsicherheit
Dass Erkrankungen ein hohes Risikopotenzial für eine mindestens mitwirkende Verursachung von Unfällen beinhalten, ist unstreitig, wenngleich dieses Risiko allein mithilfe statistischer Parameter schwierig einschätzbar ist.
Allerdings wurde Diabetes im Rahmend der Studie IMMORTAL als Risiko von mittlerer Bedeutung für die Fahrsicherheit eingestuft.
Bei Lichte betrachtet erweisen sich die gesetzlichen Regelungen zur Gewährleistung der Verkehrssicherheit auf den Straßen nur scheinbar als ausreichend.
Im Rahmen der Erteilung der Erlaubnis findet bekanntlich außer einem Sehtest keine besondere Überprüfung statt, es sei denn, dass im Rahmen der Wiedererteilung oder Verlängerung (Gruppe 2) oder ein sonst Anlass bezogener Grund vorliegt:
„Geeignet zum Führen von Kraftfahrzeugen ist, wer die notwendigen körperlichen und geistigen Anforderungen erfüllt und nicht erheblich oder nicht wiederholt gegen verkehrsrechtliche Vorschriften oder gegen Strafgesetze verstoßen hat. Ist der Bewerber auf Grund körperlicher oder geistiger Mängel nur bedingt zum Führen von Kraftfahrzeugen geeignet, so erteilt die Fahrerlaubnisbehörde die Fahrerlaubnis mit Beschränkungen oder unter Auflagen, wenn dadurch das sichere Führen von Kraftfahrzeugen gewährleistet ist. …“ (§ 2 Abs. 4 FeV).
Ist der Bewerber erst einmal im Besitz einer Fahrerlaubnis, stellen die rechtlichen Rahmenbedingungen im Wesentlichen auf die Selbstverantwortung der Fahrerlaubnisinhaber ab. Sofern danach die Gesamtleistungsfähigkeit des Führers eines Kraftfahrzeugs z. B. wegen geistig-seelischer oder körperlicher Leistungsausfälle oder wegen Enthemmung in einem Maße herabgesetzt ist, dass er nicht mehr fähig ist, ein Fahrzeug im Straßenverkehr sicher zu führen, ist eine Fahrsicherheit nicht mehr gegeben:
„Wer sich infolge körperlicher oder geistiger Mängel nicht sicher im Verkehr bewegen kann, darf am Verkehr nur teilnehmen, wenn Vorsorge getroffen ist, dass er andere nicht gefährdet.“ (§ 2 Abs. 1 FeV).
Der Fahrerlaubnisinhaber ist indes nicht zur Selbstanzeige oder – unbeschadet einer Anlass bezogenen behördlichen Anordnung – auch nur zur Durchführung einer Untersuchung seiner Leistungsfähigkeit verpflichtet.
Die Fahrerlaubnis-Verordnung (FeV) in der maßgeblichen Anlage 4 zu § 11 FeV enthält auch ausdrücklich keine abschließende Auswahl der für die Fahrsicherheit relevanten Krankheitsbilder. Dazu heißt es in der Vorbemerkung zu Anlage 4 FeV:
„Die nachstehende Aufstellung enthält häufiger vorkommende Erkrankungen und Mängel, die die Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen längere Zeit beeinträchtigen oder aufheben können. Nicht aufgenommen sind Erkrankungen, die seltener vorkommen oder nur kurzzeitig andauern (z. B. grippale Infekte, akute infektiöse Magen-/Darmstörungen, Migräne, Heuschnupfen, Asthma).“
Deshalb sind die Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung, die ihre Grundlage in der Fahrerlaubnis-Verordnung und der Zweiten Führerscheinrichtlinie der EG haben, als Hilfestellung bei der Eignungsbegutachtung von Kraftfahrern auf medizinischem und auf psychologischem Gebiet zwingend heranzuziehen und füllen letztlich die Fahrerlaubnis-Verordnung und die dort genannten Erkrankungen fachlich aus (verfügbar als Kommentar „Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung“, Hrsg. Schubert, Schneider, Eisenmenger, Stephan, 2. Aufl. 2005, Kirschbaum Verlag, Bonn).
Trotz dieser rechtlichen Rahmenbedingungen der Fahrsicherheit ist die Dunkelziffer der Ursächlichkeit von Krankheiten für Unfälle im Straßenverkehr wie jene für Alkohol-, Drogen-, und auch Medikamenteneinfluss groß.
III.	Verkehrsmedizinische Aspekte zur Zuckerkrankheit nach Maßgabe der Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung
A.	Allgemeine Gesichtspunkte
Die besondere Bedeutung dieser Erkrankung für die Fahrsicherheit resultiert aus dem hohen Anteil nicht diagnostizierter und der hohen Prävalenz behandlungsbedürftiger Diabetiker in der Bevölkerung, aus den Folgeerkrankungen und besonders aus einer möglichen Gefährdung einer Stoffwechselentgleisung mit dem Risiko einer Bewusstseinsstörung bis hin zum Bewusstseinsverlust.
Allerdings ist die Mehrzahl der Umgang mit der Erkrankung gut informierten Diabetiker mit gut eingestelltem Blutzuckerspiegel in der Lage, sich sicher am motorisierten Straßenverkehr zu bewegen.
Ferner bestehen keine Bedenken im Hinblick auf die Fahrsicherheit, sofern keine verkehrsrelevanten Begleit- und Folgeerkrankungen bestehen und keine labile Stoffwechselsituation oder gar eine Hypoglykämiewahrnehmungsstörung mit dem Risiko akuter Stoffwechselentgleisungen vorliegt.
Fahrsicherheitsprobleme ergeben sich bei der diabetischen Stoffwechsellage vorwiegend aus Stoffwechselentgleisungen, insbesondere der krankheits- oder therapiebedingten Hypoglykämiegefahr. Komplikationen und Folgeerkrankung an Augen, Nieren, Nerven und Gefäßen sowie häufige komorbide Störungen wirken sich ebenfalls synergistisch ungünstig auf die Fahrsicherheit aus.
Trotz des erhöhten Problems der Hypoglykämiegefährdung bei Insulintherapie sind jedoch insulinbehandelte Diabetiker bei ausgeglichener Stoffwechsellage, bei guter Information, hinreichender Eigenverantwortlichkeit, und bei guter Kooperation unter regelmäßiger Kontrolle, in der Lage, Fahrzeuge der Gruppe 1 sicher zu führen.
Einschränkungen gelten jedoch Fahrerlaubnisinhaber der Gruppe 2 – und zwar sowohl für insulinpflichtige Diabetiker, als auch für Personen mit einer Hypoglykämierisiko-behafteten Medikation, für die nur dann eine hinreichende Fahrsicherheit angenommen werden kann, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind.
Grundsätzlich erfordert die sachgerechte Beurteilung der Fahrsicherheit und damit die zutreffende Aufklärung von Diabetikern durch den Arzt die Einbeziehung aller individuellen Besonderheiten des Krankheitsbildes, des Verlaufs und der Komorbidität. Zu beachten sind zum Beispiel die Stoffwechsellabilität besonders im Hinblick auf Häufigkeit und Schwere von Hypoglykämien, ggf. eingetretene Komplikationen und deren funktionelle Auswirkungen wie beispielswiese diabetische Neuropathien oder Visusminderungen. Darüber hinaus spielen Fragen der Kompensationsmöglichkeiten von Funktions- / Leistungseinschränkungen und Fragen der Compliance z.B. durch eine angepasste Lebensweise eine wichtige Rolle.
Im Hinblick auf die Bewertung der Fahrsicherheit schlagen die Begutachtungs-Leitlinien vor, diabetische Patienten in drei Fallgruppen einzuteilen, die sich nach Maßgabe der Behandlungs- und Kontrollbedürftigkeit wie folgt unterscheiden lassen, wobei Unterschiede in der Bewertung im Hinblick auf die Fahrerlaubnis der Gruppen 1 und 2 vor allem bei den Fallgruppen 2 und 3 zu Tragen kommen :
1. Diabetiker, die nur mit Diät oder zusätzlich mit Medikamenten zur Besserung der Insulinresistenz (Biguanide, Insulinsensitizer) und/oder Pharmaka zur Resorptionsverzögerung von Nährstoffen behandelt werden
2. Diabetiker, die mit Diät und oralen Antidiabetiker vom Sulfonylharnstofftyp behandelt werden
3. Diabetiker, die mit Diät und Insulin (auch mit Insulin und oralen Antidiabetika) behandelt werden
B. Bewertung von Stoffwechselentgleisungen – besonders einer Hypoglykämieneigung
In besonderem Maße relevant für die Fahrsicherheit sind hypoglykämische Zustände wegen deren möglichen neuroglucopenischen Symptome wie
– Konzentrations-, Seh-, Sprach-, Gedächtnisstörungen – Müdigkeit, Verlangsamung, Aufmerksamkeitsstörungen – Wesens- und Verhaltensänderungen – Bewusstseinsstörungen bis hin zur Bewusstlosigkeit – Krampfanfälle, Doppelbilder, usw.
Besonders problematisch ist die Situation immer dann, wenn Hypoglycämiesymptome bei zusätzlich vorliegender Wahrnehmungsstörung nicht rechtzeitig bemerkt werden können (sogen. Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung).
Vor diesem Hintergrund gilt nach den Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung:
„Wer als Diabetiker zu schweren Stoffwechselentgleisungen mit Hypoglykämien mit Kontrollverlust, Verhaltensstörungen oder Bewusstseinsbeeinträchtigungen neigt, ist nicht in der Lage, den gestellten Anforderungen zum Führen von Kraftfahrzeugen beider Gruppen gerecht zu werden.“
Nur wenn Möglichkeiten gegeben sind die Fahrsicherheitseinschränkungen zu kompensieren z.B. durch Beachtung angemessener Maßnahmen – wie etwa Schulung in der Blutzucker-Selbstkontrolle, Kenntnis und Einschätzung der Nahrungsmittel im Kontext zu den Insulindosen, Kenntnis der Auswirkungen körperlicher Aktivität im Hinblick auf die Stoffwechsellage und ausreichendes Wissen, wie Hypoglykämien erkannt und richtig behandelt werden können kann die bedingte Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen der Gruppe 1 gegeben sein. Besonders intensive Aufklärung und Überwachung ist bei solchen Patienten gefordert, die eine dauerhaft schlechte Stoffwechseleinstellung am Rande der Dekompensation aufweisen.
Für Fahrerlaubnisinhaber Gruppe 2 bestimmen die Begutachtungs-Leitlinien – wegen der nicht immer kompensierbaren berufsbedingten Belastungen:
„Insulinpflichtige Diabetiker sind vom Grundsatz her hypoglykämiegefährdet. Sie sind deshalb in der Regel nicht in der Lage, den gestellten Anforderungen zum Führen von Kraftfahrzeugen der Gruppe 2 gerecht zu werden. Kraftfahrzeuge der Gruppe 1 und auch der Unterklassen C 1, Cl E können sie jedoch führen, wenn davon auszugehen ist, dass sie auftretende Hypoglykämien und Hyperglykämien bemerken und erfolgreich behandeln können. In der Regel setzt dieses Stoffwechselselbstkontrollen voraus .“
Die Festlegung der Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung hat gelegentlich und wie in der oben beschriebenen Kasuistik zur Folge, dass von den Patienten zum Erhalt des Arbeitsplatzes schlechte Stoffwechseleinstellungen toleriert oder bagatellisiert werden, wenngleich in begründeten Fällen die Fahrerlaubnis der Gruppe 2 auch für insulinpflichtige Diabetiker möglich ist.
Solche Ausnahmen setzen allerdings positive Umstände voraus:
Grundsätzlich sollten Patienten mit erhöhten Risiken für eine Hypoglykämiegefährdung wie solche mit langer Diabetesdauer, mit niedrigem HbA1 Werten oder unter intensivierter Insulintherapie und Patienten mit mehreren schweren Hypoglykämien oder mit Hypoglykämie bedingten Krampfanfällen in der Vorgeschichte – aber auch mit Sulfonylharnstoffen behandelte Patienten – besonderes aufmerksam kontrolliert und intensiv beraten werden und ggf. Maßnahmen zur Wiederherstellung ausreichender Fahrsicherheit zugeführt werden (Training, Kontrolle, Therapiezielveränderung). Das gilt auch für die Patienten mit mangelnder Krankheitsakzeptanz oder Unbedenklichkeit im Umgang mit der Erkrankung.
In den Empfehlungen der Richtlinien 2006/126/EG des Europäischen Parlaments und des Rates über den Führerschein vom 25.08.2009 wird die Möglichkeit der Fahrerlaubnis der Gruppe 2 für Diabetiker, die mit Insulin oder mit Medikamenten mit Hypoglykämiegefährdung behandelt werden, an folgende Kriterien geknüpft, wobei gleichzeitig regelmäßige Kontrollen vorgenommen werden sollen:
- In den letzten 12 Monaten darf keine schwere Hypoglykämie aufgetreten sein. (Eine Hypoglykämie wird als schwer eingestuft, wenn Hilfe durch andere Personen benötigt wird!)
- Es darf keine Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung bestehen.
- Eine angemessene Selbstüberwachung und Dokumentation der Stoffwechselsituation muss vorliegen. Diese muss mindestens zweimal täglich vorgenommen werden, sowie zu den für das Führen eines Fahrzeugs relevanten Zeiten.
- Der Betroffene muss nachweisen, dass er die mit seiner Hypoglykämie verbundenen Risiken versteht.
- Es dürfen keine anderen Komplikationen der Zuckerkrankheit vorliegen, die die Fahrsicherheit ausschließen
C.	Weitere Risikofaktoren
Eine ernste Gefahr geht für Diabetiker vom Alkoholkonsum aus – auch in kleineren Mengen. Hier führen nicht nur die üblichen Alkoholfolgen – wie Einschränkung des Reaktionsvermögens und Selbstüberschätzung – zu einer Gefährdung des Straßenverkehrs, sondern auch die Hypoglykämie erzeugende Wirkung des Alkohols. Dabei besteht die Gefahr – auch wegen der Alkoholwirkung, dass Unterzuckerungen nicht – oder zu spät – bemerkt werden.
Nach langer Diabetesdauer und bei häufigem Auftreten (milder) Hypoglykämien besonders bei Patienten mit sehr ehrgeizigen Blutzuckerzielwerten können Hypoglykämie-wahrnehmungsstörungen mit gestörten Gegenregulations-Mechanismen auftreten bzw. toleriert werden und die Fahrsicherheit negativ beeinflussen. Diabetiker mit Hypoglykämie-wahrnehmungsstörungen können erst dann wieder als hinreichend fahrsicher angesehen werden, wenn durch Maßnahmen (z. B. konsequentes Vermeiden von Hypoglykämien und ggf. Hypoglykämie-Wahrnehmungs-Training) plötzliche Unterzuckerungen weitgehend sicher vermieden werden können. Der Arzt sollte hier (zum Schutz vor eigenen Haftungsrisiken) besonders detailliert die Aufklärung über Diabetes bedingte Fahrsicherheitsmängel führen. Dies gilt auch für die notwendigen Fahrsicherheitsrelevanten Empfehlungen (siehe nachst. D.) Das gilt in besonderem Maße für Patienten mit verminderter Krankheitsakzeptanz und Verdacht auf Bagatellisierung ihrer Hypoglykämieprobleme.
Patienten mit Neigung zu schweren Hyperglykämien sind ebenso wie die Patienten mit Hypoglykämien wegen der damit verbundenen Symptome wie Schwäche, Verlangsamung, Erschöpfbarkeit, gestörte Wahrnehmung, Sehstörungen und Schläfrigkeit bis hin zu Bewusstseinsstörungen nicht geeignet zum Führen von Kraftfahrzeugen der Gruppe 1 und der Gruppe 2. Eine schwere Hyperglykämie wird definiert als eine Stoffwechselentgleisung, die fremde Hilfe notwendig macht. Ein solcher Zustand im Wach sein sollte immer Anlass zur (erneuten) Überprüfung der Fahrsicherheit sein, auch wenn dieser Zustand unabhängig vom Straßenverkehr aufgetreten ist.
Zu beachten ist, dass auch bei Diabetikern mit dauerhaft hohen Glucosewerten und somit hohen HbA1c-Werten gefährliche Hypoglykämiezustände nicht ausgeschlossen werden können. Zudem sind diese Patienten häufig mit Folgeerkrankungen belastet, die durch die Diabeteserkrankung bedingt sind.
Patienten nach Stoffwechselentgleisungen (oder bei Neueinstellung)
Nach einer Stoffwechseldekompensation oder nach der Neueinstellung sind die Diabetiker gemäß der Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung so lange nicht in der Lage, den gestellten Anforderungen zum Führen von Kraftfahrzeugen gerecht zu werden, bis eine ausgeglichene Stoffwechsellage stabil erreicht ist.
Dies kann unter Berücksichtigung von Refraktionsstörungen eine längere Zeit in Anspruch nehmen. Erforderlich ist, dass sich das Sehvermögen normalisiert hat.
Für Fahrer der Gruppe 2 wird der Nachweis einer guten Stoffwechsellage über 3 Monate gefordert.
Wegen möglicher Fahrsicherheitsrisiken bedingt durch die Folgen instabiler Stoffwechselsituationen soll bei neu eingestellten Patienten nach Erstdiagnose einer diabetischen Stoffwechsellage oder nach einer Stoffwechseldekompensation ein genügend langer Zeitraum abgewartet werden.
Patienten mit diabetischen Komplikationen
Wichtige Therapieziele bei der Behandlung von Diabetikern ist die Vermeidung chronischer Diabeteskomplikationen, deren Auftreten insbesondere an Gefäßen und Augen auch die Fahrsicherheit einschränken kann. Von besonderer Bedeutung für die Fahrsicherheit der Diabetiker sind die sich langsam und schleichend entwickelnden und damit subjektiv schwer bemerkbaren Augenerkrankungen (z. B. diabetische Retinopathie). Daher sind jedem Diabetiker regelmäßige, mindestens jährliche augenärztliche Kontrollen anzuraten. Entsprechende Beratungen sollten dokumentiert werden – ebenso wie die ophthalmologischen Befundberichte.
Auch die weiteren potenziellen Folgeerkrankungen (z. B. diabetische Neuropathie, die Nephropathie sowie die Mikro- und Makroangiopathien) sollten im Hinblick auf deren Ausprägung und damit auf deren verkehrsmedizinische Relevanz besonders bewertet werden.
Diabetiker mit ausgeprägten Gefäßschädigungen im Bereich des Herzens oder des Gehirns oder mit schwerem Bluthochdruck sind wegen der Schlaganfall- und Herzinfarktrisiken nur bedingt fahrtauglich. Von den präventiven und multimodalen Behandlungsformen, so insbesondere z. B. von einer konsequenten antihypertensiven Therapie profitieren diese Patienten auch im Hinblick auf ihre Fahrsicherheit.
Die nach langer Zuckerkrankheit nicht seltene Diabetes bedingte Nervenschädigung tritt vor allem in den unteren Extremitäten auf und beeinträchtigt die Sensibilität der Füße, ggf. auch der Hände. Das bedeutet, dass die elementaren motorischen Erfordernisse des Autofahrens, nämlich Betätigen von Gas- und Bremspedal oder das Lenken nicht mehr mit der notwendigen Sensibilität ausgeführt werden. Motorische Lähmungen mit Sensibilitätsstörungen können somit die Fahrsicherheit einschränken.
Bei Bejahung relevanter Sensibilitätsstörungen oder Bewegungseinschränkung ist die Fahrsicherheit für Inhaber der Fahrerlaubnis der Gruppe 2 ausgeschlossen.
Auch eine Diabetes bedingte Nierenfunktionsstörung bedarf im Hinblick auf die Fahrsicherheit regelmäßiger ärztlicher Kontrollen. Bei schwerer Einschränkung der Nierenfunktion mit erheblicher Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens und der Leistungsfähigkeit ist sie i. d. R. nicht mehr gegeben. Allerdings sind unter der Maßgabe regelmäßiger nephrologischer Kontrollen Patienten mit ständiger Dialysebehandlung jedoch meist hinreichend fahrsicher, sofern nicht bestimmte Komplikationen und/oder Begleiterkrankungen ein sicheres Verhalten bei Teilnahme am motorisierten Straßenverkehr einschränken oder ausschließen. Für dialysebehandelte Fahrerlaubnisinhaber der Gruppe 2 gelten höhere Anforderungen, die sie i. d. R. als nicht hinreichend fahrsicher einstufen.
Compliance und gute Selbstwahrnehmung sind eine wichtige Voraussetzung für die Bewertung, also Annahme oder Ausschluss, der Fahrsicherheit. Zuckerkranke Patienten, die weiterhin aktiv am motorisierten Straßenverkehr teilnehmen wollen, müssen das Erreichen einer guten und stabilen Stoffwechsellage und einer maximalen Symptombesserung zur maximalen Kompensation selbst mittragen und unterstützen wollen. Sofern unter Therapie – als auch im natürlichen Verlauf – über einen längeren Zeitraum eine Stabilisierung der Symptomatik eintritt, wird unter Umständen eine wesentliche oder fortschreitende Beeinträchtigung beim Führen von Kraftfahrzeugen zu verneinen und eine ausreichende Fahrsicherheit anzunehmen sein. In Grenzfällen können positive wie auch negative Patientenmerkmale gerade das “Zünglein an der Waage” zur Bewertung ausmachen, ob nämlich die Fahrsicherheit noch anzunehmen oder bereits auszuschließen ist. Denn hier ist in besonderem Maße die gesetzgeberische Vorstellung verankert, wonach der Patient selbstverantwortet jederzeit zu überprüfen hat, ob er zum Führen von Kraftfahrzeugen in der Lage ist. Compliance und andere in der Person des Patienten liegende Umstände beeinflussen diese selbstverantwortete Überprüfung erheblich. Die Compliance ist damit ein wichtiger Bestandteil für die Einschätzung, ob sich der Patient adäquat im Straßenverkehr verhalten kann.
Maßgeblich zur Beurteilung der Compliance, sind nachstehende exemplarisch aufgeführte Gesichtspunkte (nicht abschließend), die sich positiv – und im Umkehrschluss der Verneinung auch negativ – auswirken können: – Bereitschaft zur angemessenen Selbstüberwachung einschließlich Dokumentaton – Offene Schilderung der Befindlichkeit und Motivation zur Erhöhung der Fahrsicherheit – Fähigkeit zur eigenverantwortlichen Reaktion und Akzeptanz und Umsetzung therapeutischer Hinweise mit Anpassung des Lebenswandels – kompensatorisches Verhalten bei ausreichender Information
III. Kasuistik
Wie sind nun die Fragen zur vorangestellten Kasuistik zu beantworten ?
1.	Der Patient ist darüber zu informieren, dass noch weitere Untersuchungen zur Abklärung des Verkehrsrisikos notwendig werden. Dabei sollten aktuelle kardiologische Befunde vorliegen, insbesondere über Herzleistung, Blutdrucksituation und Ausschluss verkehrsrelevanter Rhythmusstörungen.
Dies kann mündlich geschehen, zur Absicherung (dazu Teil 2 im nächsten Heft) z. B. durch und mithilfe einer geeigneten Software, deren Dokumentationstool dem Patienten auch ausgedruckt und ausgehändigt werden kann. (StreetReadyTool®, 1. Auflage 2011 Schattauer Verlag, Stuttgart)
2.	Im Hinblick auf die Tatsache, dass bis auf die Nüchternblutzuckerwerte eine hinreichende gute medikamentöse Einstellung der Blutzuckersituation beseht, keine relevanten Stoffwechselentgleisungen bekannt sind und eine gewissenhafte Selbstkontrolle und Dokumentation der Stoffwechsellage vorliegt, ist weiterhin von einer bedingten Eignung zum Führen von Fahrzeugen der Gruppe 2 auszugehen. Allerdings sollte unter weiterer Verlaufsbeobachtung eine Nachuntersuchung nach einem Jahr erfolgen. Falls zwischenzeitlich eine Insulintherapie als notwendig angesehen wird, muss eine ausreichend lagen Unterbrechung der Tätigkeit als Busfahrer erfolgen, bis eine stabile Stoffwechselsituation erreicht wird.
Auch dieser Umstand muss beraten und sollte für den Patienten dokumentiert werden.
3.	Erst wenn sich keine auf Komplikationen und Stoffwechselentgleisungen darstellen, kann unter bedingter Eignung die ärztliche Überwachungsfrequenz ggf. verringert werden.
Dieser Beitrag zu verkehrsmedizinischen und rechtlichen Fragen im Zusammenhang mit dem Krankheitsbild des Diabetes mellitus wird im nächsten Heft fortgesetzt mit dem Thema Ärztliche Aufklärung – Beratung – Dokumentation – StreetReadyTool®.
I. Mobilität und Überprüfungspflicht aus juristischer Sicht
Jeder Verkehrsteilnehmer hat grundsätzlich selbst das Fortbestehen stabiler Voraussetzungen für die Fahrsicherheit zu überprüfen und zwar zu jedem Zeitpunkt (§ 2 Abs. 1 FeV).
Überprüft werden muss die körperliche, geistige und psychische Leistungsfähigkeit zum Führen eines Kraftfahrzeugs und nach Maßgabe nachfolgend aufgeführter Kasuistiken: – vor Fahrtantritt und ggf. unter Befragung eines Arztes (BGH, NJW 1988, 909); dessen Weisungen hat der Fahrer Folge zu leisten (LG Heilbronn, VRS 52, 188) – auch und gerade bei Schwankungen der Leistungsfähigkeit; unterlässt der Fahrer die Prüfung, handelt er fahrlässig (BGH, NJW 1974, 948) – bei Einnahme bestimmter Medikamente, da Einschränkungen der Fahrtauglichkeit voraussehbar sind (Beipackzettel) (OLG Hamm, VRS 52, 194) – bei vegetativer Labilität, da auch vorherige Bewusstseinstrübungen einschätzbar sind (OLG Hamm, VRS 51, 351) – bei aufkommender Müdigkeit (BGH, NJW-Spezial 2007, 474; LG München, NZV 1997, 523; OLG Hamm, NZV 1998, 210) – selbst bei Wetterfühligkeit, Nachtblindheit, allgemeinen Sehbehinderungen, die jeder kennen und anhand eigener Erfahrung prüfen muss (BGH, JZ 1968, 103) – auch bei Schwächezuständen durch akute, vorübergehende, sehr selten vorkommende oder nur kurzzeitig anhaltende Erkrankungen (Migräne, Heuschnupfen, Allergien, grippale Infekte, akute Magen-Darm-Störungen, Übelkeiten sonstiger Art) – nach Einnahme eines Appetitzüglers und gleichzeitigem Genuss von reichlich Kaffee und Cola, da insoweit nach Maßgabe des Beipackzettels beschriebene Nebenwirkungen, wie Konzentrationsstörungen und Veränderungen des Reaktionsvermögens möglich sind, (LG Freiburg, Az. Ns 550 Js 179/05-AK 38/06) – bei jedweden Einschränkungen der Mobilität, die Auswirkungen auf die Fahrsicherheit haben; im Einzelfall ist auch an einen Fahrzeugumbau und an eine individuelle Umrüsttechnik zu denken (bei der Fahrausbildung muss auch der Fahrlehrer über ein Basiswissen im rechtlichen, medizinischen, psychologischen und technischen Bereich verfügen; vgl. dazu: Fahrausbildung für Behinderte, Schriftenreihe der BASt, Heft M 167 Mensch und Sicherheit, 2005) – Anlassbezogen hat der Kraftfahrer seine Eignung auf Verlangen der Fahrerlaubnisbehörde nachzuweisen. Eine solche Anordnung der Begutachtung erfolgt immer bei konkreten, tatsächlichen Anhaltspunkten für Zweifel an der Fahrsicherheit sowie bei Ausfall anderer geeigneter Mittel zur Aufklärung, wobei die Anordnung allerdings stets verhältnismäßig sein muss (BVerwG NJW 1990, 2637; NZV 1996, 467).
Die konkreten Anlässe zur ärztlichen und/oder medizinisch-psychologischen Untersuchung sind im Wesentlichen geregelt im Straßenverkehrsgesetz (§ 2 a Fahrerlaubnis auf Probe, § 4 Punktsystem) sowie in der Fahrerlaubnis-Verordnung (§ 10 Mindestalter, § 11 Eignung, § 13 Alkoholproblematik, § 14 Betäubungs- und Arzneimittel, § 48 Fahrgastbeförderung und in Verbindung mit den Anlagen 4 und 5 zur FeV).
I.	Konsequenzen im Verkehrsschadenfall
Bei einem Schadenfall im Straßenverkehr, verursacht durch eine Beeinträchtigung der Fahrsicherheit, kann die Vernachlässigung der Überprüfung der psycho-physischen Leistungsfähigkeit für den Patienten und für den behandelnden Arzt haftungsrechtlich fatale Auswirkungen haben.
1.	Konsequenzen für den Patienten
Der Patient riskiert zunächst den Verlust seines Führerscheins. Je nach dem Ausmaß seines Verschuldens kann die erhebliche Kürzung seiner Leistungsansprüche aus Versicherungsverträgen erfolgen, insbesondere jener aus der Kraftfahrzeugversicherung (vgl. dazu im einzelnen Peitz/Hoffmann-Born, Arzthaftung bei problematischer Fahreignung, 2008; zum Quotenmodell vgl. OLG Hamm VersR 2011, 206 m.w.N.; OLG Dresden aaO 205; BGH Urteil v. 22.06.2011 – IV ZR 225/10, 100 % Leistungskürzung bei Trunkenheitsfahrt mit 2,7 Promille).
Beruht nun ein Verkehrsunfall nachweislich auf einer für die Fahrsicherheit relevanten Erkrankung oder Einschränkung, wozu auch Müdigkeit gehört, so kann dies auch eine grob fahrlässige oder gar vorsätzliche Herbeiführung des Versicherungsfalls darstellen (§ 61 VVG a.F./§ 81 VVG n.F.).
Ein solcher schwerwiegender Vorwurf gegen die Pflichten eines Fahrzeugführers ist immerhin dann zu bejahen, wenn dem Fahrer die Einschränkung positiv bekannt war (dann kommt sogar die Annahme des bedingten Vorsatzes in Betracht) oder er sich über Anzeichen bewusst hinweggesetzt hat (BGH r+s 1977, 171).
Dem erkrankten Fahrer, der sich in ärztlicher Behandlung befindet, sind in der Regel Art und Ausmaß der Erkrankung sowie die therapeutische Empfehlung des Arztes bekannt. Gehen dem Unfall für den Fahrer bekannte und damit nicht zu ignorierende Anzeichen einer Einschränkung der Fahrsicherheit voraus, so ist in aller Regel zugleich der Schluss gerechtfertigt, dass sich der Fahrer über die Anzeichen bewusst hinweggesetzt hat (OLG Hamm, NZV 1998, 210).
2.	Konsequenzen für den Arzt
Der Arzt haftet dem Patienten auf Schadensersatz und Schmerzensgeld, falls er ihn nicht über die verkehrsmedizinische Relevanz der Erkrankung aufklärt oder im Einzelfall nicht seinen besonderen Reaktionspflichten in erkennbaren Gefahrenlagen nachkommt und die Erkrankung dann mindestens mitursächlich für den Schadenfall wird. Auch eine Überwachungspflicht ist in Ausnahmefällen anerkannt, so etwa in psychiatrischen Kliniken (Peitz/Hoffmann-Born aaO).
Zwar korrespondiert die Pflicht zur ständigen Selbstüberprüfung des Patienten dahin gehend, ob er zur Teilnahme am Straßenverkehr in der Lage ist, gleichwertig mit der gebotenen Aufklärung durch den Arzt. Allerdings verfügt nur der Arzt über das spezifische Fachwissen in Bezug auf die Relevanz von Erkrankungen für die Fahrsicherheit. Spezifische Fragen zur Risikogeneigtheit von Erkrankungen und Einschränkungen sowie zur Progredienz kann nur der Arzt mit diesem Sonderwissen vorausschauend beantworten.
Auf fehlendes Fachwissen kann sich der Arzt nicht berufen: Die Kenntnis der Fahrerlaubnis-Verordnung und ihrer Anlagen sowie der Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung gehört heute zum Standard und ist damit Grundvoraussetzung für eine Behandlung lege artis aller Patienten, die am Straßenverkehr teilnehmen. Deshalb ist eine Weiterbildung im Bereich der Verkehrsmedizin stets zu empfehlen. Die Landesärztekammern bieten solche Fortbildungs- und Weiterbildungsmaßnahmen regelmäßig an.
Der behandelnde Arzt haftet in der Konsequenz der höchstrichterlichen Rechtsprechung (BGH, Urteil vom 8.4.2003, Az. VI ZR 265/02, NJW 2003, 2309; Dt. Ärzteblatt 2004, 598) potenziell immer dann, wenn – verkehrsmedizinisch relevante Erkrankungen oder Verletzungen und/oder die medikamentöse Behandlung die Fahrsicherheit des Patienten tangieren, – der Arzt entgegen der durch den Behandlungsvertrag begründeten Aufklärungs- und Obhutspflicht nicht sicherstellt, dass der Patient im Hinblick auf die möglicherweise eingeschränkte Fahrsicherheit nicht oder nicht ausreichend informiert ist, – der Arzt bei Gefahr der Selbstschädigung des Patienten nicht ausreichend überwacht und sicherstellt, dass der Patient die ärztlichen Behandlungsräume nicht in diesem Zustand verlässt und am Straßenverkehr teilnimmt, – und es dann aufgrund jener Erkrankung oder Einschränkung zu einem Unfall mit Sach- oder Körperschäden für den Patienten und/oder Dritte kommt.
C.) Professionelles Praxis- und Klinikmanagement bei Aufklärung, Beratung und Dokumention der Fahrsicherheit
Diese aufgezeigten Haftungsrisiken lassen sich durch eine professionelle Aufklärung minimieren; gleichzeitig wird dem Patienten, der auf der Straße selbst verantwortet handeln muss, ein hohes Maß an persönlicher Sicherheit verschafft.
I. Aufklärung, Bewertung und Beratung fahrsicherheitsrelevanter Erkrankungen
Die Pflichten des Arztes erschöpfen sich nicht in der Behandlung des Patienten. Pflichten ergeben sich nach der Rechtsprechung insbesondere im Zusammenhang mit der Fahrsicherheit des Patienten, die der Bundesgerichtshof der therapeutischen Aufklärung zuordnet.
Im Praxisalltag lässt sich nun – unabhängig der Diagnose und Behandlung der spezifischen Erkrankung – routinemäßig für jeden Behandler die Problematik der Teilhabe seines Patienten am Straßenverkehr erkennen, z. B. auf der Hand liegend, wenn die Patienten unter Medikamenteneinfluss oder unter der Wirkung einer Lokalanästhesie oder gar Kurznarkose stehen. Gefahren durch Sedierung gehören zum standardisierten Problembewusstsein.
Schwieriger wird es bei Betrachtung der konkreten Befindlichkeit des Patienten auf der Grundlage der Anamnese und der klinischen Befunde, wenn es um Erkrankungen und Einschränkungen geht, die prospektiv die Gefahr negativer Beeinflussung der Fahrsicherheit mit sich bringen können.
Diese Gefahren müssen im Fokus der Betrachtung während des gesamten Behandlungsverlaufs stehen. Denn der Patient, der sich in die Obhut des Arztes begibt und dessen überlegenem Fachwissen vertraut, will wissen, was wann und wie mit ihm geschieht. Er will wissen, wie er sich verhalten muss, damit die Therapie und er selbst nicht gefährdet ist.
Hier greift die Aufklärungspflicht des Arztes. Die Statuierung dieser – Arzt und Patienten ständig begleitenden – Pflicht findet ihre Rechtfertigung in dem Gegenstand und in dem Charakter des Behandlungsvertrags, also in der konkreten Aufgabe des Arztes: Der Heilauftrag ist und bleibt Grundlage und Grundsatz ärztlicher Tätigkeit. Die Pflichten des Arztes, die ihm aus dem Behandlungsvertrag mit dem Patienten erwachsen, sind nicht zuletzt aufgrund der bereits eingangs zitierten Entscheidung des Bundesgerichtshofs (BGH NJW 2003, 2309) enorm. Geschuldet wird die Erbringung des richtigen Verhaltens bei Einhaltung der „inneren und äußeren Sorgfalt“.
Die Verletzung der Pflicht zur Aufklärung ist als Behandlungsfehler zu bewerten (BGH VersR 2005, 228; VersR 1995, 1099).
Hierher gehört auch die Sicherungsaufklärung, auch Sicherheitsaufklärung bzw. -beratung genannt, bei Erkrankungen oder Einschränkungen, die negative Folgen für die Fahrsicherheit haben können. Dabei geht es nicht nur um Risiken und die Pflicht des Arztes, auch hierüber aufzuklären. Vielmehr geht es konkret um die Abwendung potenzieller Schäden, die dem Patienten durch falsches kontraindiziertes Verhalten entstehen können (Peitz/Hoffmann-Born aaO).
Im Hinblick auf fahrsicherheitsrelevante Erkrankungen oder Beeinträchtigungen liegt diese Pflicht schon deshalb auf der Hand, weil sich entsprechend der Typizität von Erkrankungen und Einschränkungen entweder ein Heilerfolg oder aber eine chronische Entwicklung und auch eine Verschlechterung ergeben kann. Der Patient muss über Akutphasen, Stabilisierung und mögliche Rezidive einschließlich der Notwendigkeit von Kontrolluntersuchungen informiert werden (BGH VersR 2005, 228). Vor diesem Hintergrund besteht u.E. eine ständige Pflicht zur therapeutischen Sicherheitsaufklärung während der gesamten Behandlung und auch der Risikoaufklärung (vgl. ähnlich BGH VersR 2005, 1238 „Umwandlung der Risikoaufklärung in eine nachträgliche Pflicht zur Sicherheitsaufklärung“). Die Darlegungs- und Beweislast für die Risikoaufklärung trägt der Arzt.
Bei Verordnung einer bestimmten Medikation reicht ein bloßer Hinweis auf den regelmäßig umfangreichen Beipackzettel mit den entsprechenden umfangreichen Warnungen und Hinweisen auf Nebenwirkungen nicht aus (BGH VersR 2005, 834). Da der durchschnittliche Patient um die Nebenwirkungen eines Medikamentes weiß, genügt es gerade nicht, auf den Beipackzettel zu verweisen. Vielmehr muss der Arzt seiner speziellen und gerade die Nebenwirkungen betreffenden Aufklärungspflicht Genüge tun.
Die Einschätzung der Fahrsicherheit durch den Arzt wird erschwert in der Grauzone der „Noch-Eignung“ und der „Nicht-mehr-Eignung“ zum Führen von Kraftfahrzeugen im Straßenverkehr bzw. zur generellen Teilnahme am Straßenverkehr auch als Fahrradfahrer oder Fußgänger.
Einfach und durch pflichtgemäße Befragung feststellbar ist zunächst, ob bzw. dass der Patient am (nicht nur motorisierten) Straßenverkehr teilnimmt.
Sodann muss der Arzt einordnen, ob der Patient an solchen Erkrankungen oder Einschränkungen leidet, die die Fahrsicherheit oder auch nur die allgemeine Teilnahme am Straßenverkehr, etwa als Fahrradfahrer, Rollstuhlfahrer oder auch nur als Fußgänger, negativ beeinflusst.
Dazu muss der Arzt verkehrsmedizinisches Wissen besitzen, da er sonst bereits im Ansatz nicht in der Lage sein wird, den Patienten therapeutisch zutreffend zu begleiten. Der Arzt muss pflichtgemäß einschätzen können, ob die Erkrankung oder Einschränkung risikogeneigt ist für die aktuelle oder künftige Fahrsicherheit des Patienten und für die sichere Teilnahme auch am nicht motorisierten Straßenverkehr.
Erkennt der Arzt die Risikogeneigtheit, so hat er den Patienten nachhaltig zu informieren. Das bloße „entschiedene Ausreden“ reicht zur Vermeidung der Haftung nach der neueren Rechtsprechung nicht mehr aus (vgl. Peitz/Hoffmann-Born aaO; anders noch Laufs, Handbuch des Arztrechts, 1999, § 62 IV Rn. 15). – Nötigenfalls muss der Arzt die Teilnahme am Straßenverkehr im Einzelfall bei besonderer Gefahrenlage verhindern (unzutreffend m. A. Netz in Dettmers/Weiller, Fahrsicherheit bei neurologischen Erkrankungen, 2003, S. 16, der nur eine beratende Funktion des Arztes zu befürworten scheint). – Der Arzt verletzt seine Sorgfalts-Aufklärungspflicht (LG Konstanz, NJW 1972, 2223) und ggf. auch seine gesonderte Überwachungspflicht, wenn er es unterlässt, einen Patienten auf mögliche konkrete Gefahren hinzuweisen, die die Benutzung eines Kraftfahrzeugs im Anschluss an die Behandlung mit sich bringen kann (BGH, NJW 2003, 2309). Er haftet, wenn er den Patienten nicht ausreichend vor sich selbst schützt und ihn im Zustand der eingeschränkten Fahrsicherheit nicht überwacht (vgl. auch Netz, a.a.O., S. 18).
Der Arzt hat sich also unbedingt Kenntnis zu verschaffen, ob der Patient in Bezug auf solche spezifischen Symptomatologien, Risiken und Verlaufsformen verkehrssicher und hierauf bezogen compliant ist, sofern eine Relevanz zur ärztlichen Behandlung erkennbar ist. Bei begründeten Zweifeln an der Fahrsicherheit bedarf es einer umfassenden Sicherheitsaufklärung durch den Arzt. Es handelt sich hier um eine gesonderte Hinweis- und Informationspflicht. Diese wird zutreffender als Sicherungsberatung bzw. -Aufklärung aufzufassen sein, da sie eben nicht die Selbstbestimmung des Patienten betrifft, sondern zum eigentlichen Kern der Behandlung gehört (vgl. Peitz/Hoffmann-Born aaO; zutreffend Rehborn, MDR 2000, 1103). Diese Pflicht folgt ebenfalls aus dem Behandlungsvertrag (vgl. Deutsch-Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 118).
Der Patient ist in einem Gespräch vor einer solchen Behandlung/Medikation, jedenfalls aber unmittelbar nach einer solchen Behandlung/Medikation, die die Fahrsicherheit beeinträchtigen kann, in Kenntnis zu setzen über Folgen der ärztlichen Behandlung/Medikation und der Erkrankung für die Fahrsicherheit und für die Teilnahme am Straßenverkehr.
Die Aufklärung hat unmissverständlich und detailliert zu sein; der bloße Hinweis auf den Beipackzettel bei Medikation genügt auch hier nicht. Nach zutreffender Auffassung des BGH (Urteil vom 15.3.2005, Az. VI ZR 289/03) ist über Nebenwirkungen und Risiken aufzuklären. Der Warnhinweis in der Packungsbeilage des Pharmaherstellers reicht gerade nicht (a. A. wohl noch LG Dortmund, ArztR 2000, 346). Oft erhält der Patient einen Beipackzettel ohnehin nicht, etwa bei Applikation durch den Behandler selbst.
2. Wie hat die Aufklärung zu erfolgen?
Der Arzt darf sich nicht darauf verlassen, dass er von dem Patienten gefragt wird. Auf die Beachtung der bekannten Floskel „Fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker“ darf sich der Arzt nicht berufen.
Der Arzt muss aktiv werden, nicht der Patient. Dies gilt insbesondere auch für Dosierungsänderungen oder Schwankungen bei den Einnahmezeiten und auch für Gefahren, die sich aus der Einnahme weiterer und anderer Medikamente im Rahmen von Beikonsum ergibt. Hiernach muss sich der Arzt selbst erkundigen.
II. Dokumentation der Aufklärung
Zu den Nebenpflichten des Arztes gehört die ordnungsgemäße Dokumentation der Behandlung (BGHZ 72, 132), sofern diese für die Behandlung erforderlich ist.
Zu Art, Inhalt und Umfang der Dokumentation bestimmt die (Muster-) Berufsordnung für Ärzte:
(1) Der Arzt hat über die in Ausübung seines Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. Diese sind nicht nur Gedächtnisstütze für den Arzt, sie dienen auch dem Interesse des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation.
(2) Der Arzt hat dem Patienten auf dessen Verlangen grundsätzlich in die ihn betreffenden Krankenunterlagen Einsicht zu gewähren; ausgenommen sind diejenigen Inhalte, welche subjektive Eindrücke oder Wahrnehmungen des Arztes enthalten. Auf Verlangen sind dem Patienten Kopien der Unterlagen gegen Erstattung der Kosten herauszugeben.
Mi dieser Maßgabe dokumentationspflichtig („sofern für die Behandlung erforderlich“) sind die für Diagnose und Therapie wesentlichen medizinischen Fakten (vgl. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 4. Aufl. 2001 Rn. 202 f.) betreffend Anamnese, Diagnostik, Funktionsbefunde und Komplikationen sowie betreffend Maßnahmen (wie Medikation) und ärztlichen Anordnungen zur Pflege, aber auch Hinweise zur therapeutischen Aufklärung und damit zu Gefahrenlagen und Vorbeugungen (vgl. BGH VersR 1993, 836; VersR 1989, 512; 1985, 782; 1978, 1022; Laufs/ Uhlenbruck, a.a.O., § 59 Rn. 9).
Gerade auch zur begründeten Rechtfertigung besonderer Reaktionen (etwa Bruch der Schweigepflicht im Fall einer konkreten Gefahr) soll der Arzt auch im eigenen Interesse penibel dokumentieren.
Da sich anhand der Krankenakten stets der Nachweis der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung führen lassen muss (vgl. KG NVersZ 2000, 25 ff.; Ortner/Geis, MedR, 1997, 337 zur elektronischen Patientenakte) und die Unrichtigkeit einer Aufzeichnung die Vermutung begründet, dass der Arzt die gebotene Maßnahme gar nicht vorgenommen hat (BGH NJW 1989, 2330), sollte der Arzt unbedingt zur haftungsrechtlichen Absicherung bei
verkehrsrelevanten Erkrankungen und/oder solchen Einschränkungen, die auf die Behandlung zurückzuführen sind, den Patienten fragen und Frage sowie Antwort dokumentieren.
1.2. Dokumentation der Aufklärung und Beratung zur „Fahrsicherheit“
Festzuhalten ist zunächst, dass ohne Kenntnis der Inhaberschaft der Führerscheinklasse eine zutreffende Beratung schlechterdings nicht möglich ist.
Im Rahmen der Beratung und Aufklärung über Fahrsicherheitsmängel soll sodann dokumentiert werden: – ob der Patient sich im Straßenverkehr eines Fortbewegungsmittels bedient, – welche Fahrerlaubnisklasse er besitzt, (Erfragung und Differenzierung zwischen Gruppe 1 und 2, denn die Voraussetzungen der Fahrsicherheit in Gruppe 1 oder2 können unterschiedlich sein !), – dass er den Patienten auf seinen Gesundheitszustand und auf die therapeutischen Erfordernisse hingewiesen hat, einschließlich – die Erläuterung, warum aus medizinischer Sicht nicht vertretbare Risiken/Gefahren im Zusammenhang mit der Teilnahme am Straßenverkehr bestehen. – nachhaltige und verständliche Informationen zu Art und Wirkungsweise der Medikation und der verkehrs- medizinischen Relevanz von Krankheit und Therapie, – Detailinformationen zu Wirkungsweisen, Kontraindikationen, Neben- und Wechselwirkungen sowie Zeitpunkten der Einnahme von Medikamenten, – eigens gestellte Fragen zu Unverträglichkeiten und anderweitiger Einnahme von Medikamenten sowie zur Einbeziehung von Unverträglichkeiten und Wechselwirkungen; dabei muss auf bloße Hinweise auf den Beipackzettel und auf Standardfloskeln weitestgehend verzichtet werden, – Verzicht auf die Aufklärung durch den Patienten (dürfte selten vorkommen), – die Anwesenheit von den Patienten begleitenden Personen, – der im Einzelfall hinzugezogenen Zeugen, etwa nicht-ärztliches Personal.
Schon mit der zwingend notwendigen Frage nach der Fahrerlaubnisklasse (Erfragung und Differenzierung zwischen Gruppe 1 und 2) stellt der Arzt die Weiche, ob er zutreffend berät. Denn die Aufteilung der Führerscheinklassen in Gruppe 1 und Gruppe 2 durch die Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung folgt dem Umstand, dass Bewerber und Inhaber der Gruppe 2 besonderen – höheren – Anforderungen an Belastbarkeit, Orientierungsleistung, Konzentrationsleistung, Aufmerksamkeitsleistung und Reaktionsfähigkeit erfüllen müssen.
2. Art und Umfang der Dokumentation
Zu dokumentieren ist schriftlich, eindeutig, umfassend, ereignisnah, sowie einsichts-, beweis und archivtauglich und spätestens zum Ende des einzelnen Behandlungsabschnitts. Der Arzt sollte stets von einer bloß schematischen Verwendung vorformulierter „Patientenerklärungen“, in denen der Patient eine vermeintlich ausführliche Aufklärung durch den Arzt bestätigt, absehen. Die Verwendung von Aufklärungsbögen allein reicht nicht (Maris/Winkhart-Martis MDR 2011, 402, 407). Solche Bögen vermögen allerdings zu indizieren, dass ein Aufklärungsgespräch stattgefunden hat, sofern ein solcher Bogen von dem Patienten unterzeichnet wurde (OLG München Beschl. V. 24.06.2010 Az. 1 U 2464/10; Martis/Winkhardt-Martis aaO Fn. 68 m.w.N.).
Die Freizeichnung des Arztes bzw. die Bestätigung des Patienten, ausreichend aufgeklärt zu sein, kann bei Verwendung solcher Standardformulare nach der Rechtsprechung unwirksam sein. Die Aufklärung selbst ist formlos wirksam; allein zu Beweiszwecken ist die Verwendung abstrakter Formulare zur Dokumentation der Einwilligung in eine bestimmte Maßnahme und konkreter Formulare, die sich mit der Behandlung speziell befassen, sinnvoll.
3. Street Ready Tool
Angesichts der Komplexität der mit der Aufklärung und Beratung zur Fahrsicherheit verbundenen Fragen empfehlen die Autoren die Heranziehung geeigneter Fachliteratur (z. B. Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung, als Kommentar herausgegeben von Schubert u.a , 2. Aufl. 2005, Kirschbaum Verlag, Bonn).
Mit geeigneter Software (z. B. StreetReadyTool®, 1. Auflage 2011 Schattauer Verlag, Stuttgart) ist die Aufklärung und Beratung lege artis auf der Grundlage der Fahrerlaubnisverordnung und der Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung gewährleistet. Der Arzt findet die adäquate Unterstützung bei Fragen zur Erfassung der Risikogeneigtheit der Erkrankungen, der Dokumentation, der Aufklärung und der Beratung des Patienten.
Gerade auch der Dokumentierung der Behandlung und Beratung kommt bei Diabetespatenten besondere Bedeutung zu. Denn um eine günstige Prognose zu treffen kann je nach Schwere der Erkrankung eine ausreichende Kontrolle der Blutwerte erforderlich sein, insbesondere vor dem Hintergrund von in der Vergangenheit aufgetretenen Unterzuckerungen und damit einhergehendem längerem Kontrollzeitraum.
Dokumentiert wird – Software gestützt – die konkrete Diagnose und die Beratung, wobei die finale Bewertung durch die Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung durch das Programm vorgegeben wird.
Der Beratungsbogen wird für den Patienten ausgedruckt. Dieser kann nun mithilfe dieser Aussage selbst entscheiden, ob er sich ggf. einer gesonderten Untersuchung oder Begutachtung unterziehen will.
(Peitz/Hoffmann-Born, StreetReadyTool®, 2011 ©Schattauer Verlag Stuttgart, ISBN 978-3-7945-5176-7)
Wichtig erscheint die Professionalisierung der Aufklärung und des Wissens sowie des Problem orientierten Umgangs auch des Patienten mit den Einschränkungen seiner Fahrsicherheit.
Der Arzt kann mithilfe des StreetReadyTool® auf die neurologisch/psychiatrischen Krankheitsbilder, die in den Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung enthalten sind sowie auf ausgewählte internistische Krankheitsbilder, Symptomatologien, Risiko- und Verlaufsformen zurückgreifen. Erfasst sind auch die Probleme im Zusammenhang mit der Compliance des Patienten der Krankheitsbilder:
Hypertonie, Diabetes, Parkinson, Schlaganfall, Anfallsleiden, Demenz, Depression, Manie, Schizophrenie, Tagesschläfrigkeit, ADHS, Allgemeine Risiken (Rauschdrogen einschl. Alkohol, sonstige Indispositionen
Mithilfe der Software StreetReadyTool® kann der Arzt über die Auswahl der Haupt und Nebendiagnosen die maßgeblichen risikobehafteten Symptome auf der Grundlage der Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung zuordnen, eine Risiko- und Verlaufsbetrachtung anstellen und individuelle Besonderheiten des Patienten berücksichtigen. Erfasst sind auch die Probleme im Zusammenhang mit der Compliance des Patienten. Die Ergebnisse werden gespeichert und können dem Patienten als Ausdruck zur Verfügung gestellt werden.
Das Tool enthält so einerseits wichtige Verhaltensempfehlungen für den Patienten zur Stärkung seiner Eigenverantwortung bei der Entscheidung zur Teilnahme am Straßenverkehr.
Andererseits wird der Arzt damit zuverlässig seine Befassung mit dem Thema und die kompetente Aufklärung seines Patienten beweiskräftig dokumentieren.
Nachfolgende Beispielfälle aus der Rechtsprechung zeigen die ernorme Relevanz der Fahrsicherheit für die ärztliche Praxis und die Selbstverantwortung des Patienten:
1. Fall nach Bayerischer Verwaltungsgerichtshof, Beschl. v. 20.03.2008 (11 CS 07.2188)
Der Antragsteller wendet sich gegen die sofortige Vollziehbarkeit der ihm gegenüber verfügten Untersagung, Fahrzeuge im öffentlichen Straßenverkehr zu führen. Bei dem Antragsteller besteht seit 30 Jahren ein Diabetes mellitus, also eine Erkrankung, die neben den einschlägigen Folgeerkrankungen auch immer wieder Unterzuckerungen und Stoffwechselentgleisungen und damit einhergehend Bewusstseinstrübungen bzw. -verluste zur Folge hatte. Zudem leidet der Antragsteller als Folge des Diabetes an einer seit 2005 dialysepflichtigen Nierenerkrankung.
Der Antragsteller war mit seinem Kraftfahrzeug auf der Autobahn aufgrund plötzlich einsetzender Unterzuckerung zunächst von der Fahrbahn abgekommen, gelangte zurück auf die Fahrbahn und hielt seinen Pkw in der Autobahnausfahrt an. Dann rollte er unkontrolliert in der Ausfahrt zurück. Zu einem Unfall kam es, wohl wegen des schnellen Eingreifens Dritter, nicht.
Gemäß § 3 Abs. 1 StVG, i.V.m. § 46 Abs. 1, § 11 Abs. 1 FeV sind die notwendigen Voraussetzungen zum Führen eines Fahrzeugs im Straßenverkehr insbesondere dann nicht erfüllt, wenn ein Mangel im Sinne der Anlage 4 zur FeV vorliegt, durch den die Fahreignung ausgeschlossen wird. Falls der Kläger durch eine Schulung bezüglich der Insulinmedikation so gut medikamentös eingestellt würde, dass es nicht mehr zu gefährlichen Unterzuckerungen kommt, wäre nach Nr. 5.4 der Anlage 4 zur FeV ggf. von Fahrgeeignetheit auszugehen, sofern nicht aus anderen Gründen deren Fehlen angenommen werden müsste.
2. Fall nach Verwaltungsgericht Gelsenkirchen, Beschl. v. 23.01.2009 (7 L 1548/08)
Die Entziehung der Fahrerlaubnis wegen fehlender Einstellung der Blutzuckerwerte infolge einer Diabeteserkrankung und Nachlässigkeiten bei der Protokollierung der Blutzuckerwerte und eine lediglich sporadische Dokumentation durch einen Diabetologen ist nach summarischer Prüfung rechtmäßig.
Die Fahrerlaubnis ist zu entziehen. Maßgeblich ist im vorliegenden Fall, dass die verkehrsmedizinische Untersuchung des Antragstellers dessen mangelnde Kraftfahreignung ergeben hat, weil die diabetische Stoffwechsellage des Antragstellers ungenügend eingestellt ist und einer Kontrolle über einen Zeitraum von einem Jahr bedarf. Dem kann der Antragsteller die Bescheinigung seines Hausarztes, der Mitglied einer diabetologischen Schwerpunktpraxis ist, nicht erfolgreich entgegenhalten. Zum einen verfügt dieser Arzt nicht über die nach § 11 Abs. 2 Nr. 1 der Fahrerlaubnisverordnung – FeV – vorausgesetzte Qualifikation als Verkehrsmediziner, zum anderen ist auch in diesem Attest noch von einer „nicht optimalen Einstellung” des Blutzuckers die Rede, was das Ergebnis des Verkehrsmediziners bestätigt. Letztlich greift dieser Arzt auch die vom Gutachter festgestellten Nachlässigkeiten bei der Protokollierung der Blutzuckerwerte nicht auf, die belegen, dass eine Dokumentation durch einen Diabetologen in den letzten vier Jahren nur sporadisch stattgefunden hat. Dies begründet den Vorwurf einer unzureichenden und nicht regelmäßigen Dokumentation. Auch reicht der verstrichene Zeitraum nicht aus, um eine günstige Prognose zu treffen, zumal der Antragsteller in der Vergangenheit keine ausreichende Kontrolle seiner Blutwerte nachgewiesen hat und der Gutachter angesichts der Schwere der Erkrankung und der in der Vergangenheit aufgetretenen Unterzuckerungen einen Kontrollzeitraum von einem Jahr für erforderlich hält.
3. Fall nach Verwaltungsgericht des Saarlandes, Beschl. v. 31.08.2009 (10 L 734/09)
Bei Diabetes ist hinsichtlich der Frage einer Kraftfahreignung stets zu differenzieren.
Soweit hinsichtlich der Fahrerlaubnis der Gruppe 1bescheinigt worden ist, dass bei dem Antragsteller ein Diabetes mellitus Typ 1 vorliegt und die Einstellung des Blutzuckers mit Insulin, das über eine Insulinpumpe dem Körper zugeführt wird, erfolgt und weiter dargelegt ist, dass bisher weder eine schwere Hypoglykämie noch eine schwere Ketoazidose vorgelegen hat, bestehen gegen das Führen eines Kraftfahrzeugs keine Bedenken Aufgrund der Atteste steht fest, dass es sich bei dem Antragsteller um einen mit Insulin behandelten Diabetiker im Sinne von Ziffer 5.4 der Anlage 4 zur FeV handelt und Komplikationen im Sinne der Ziffer 5.5 der Anlage 4 zur FeV nicht vorliegen. Aus Spalte 2, Unterspalte 1 zu Ziffer 5.4 Anlage 4 zur FeV ergibt sich, dass für die dort aufgeführten Fahrerlaubnisklassen der sogenannten Gruppe 1 die Eignung zu bejahen ist, sofernanderweitig Anhaltspunkte für eine bedingte Eignung nicht erkennbar sind.
Was die Fahrerlaubnisklassen der Gruppe 2 (Spalte 2, Unterspalte 2, Anlage 4 zur FeV) zu Ziffer 5.4 anbelangt, wird dort auf die Ziffer 5.3 verwiesen, besteht eine Eignung bzw. bedingte Eignung bei guter Stoffwechselführung ohne Unterzuckerung über etwa drei Monate. Stoffwechselentgleisungen dürfen nicht vorhanden Weiter sind „regelmäßige Vorstellungen in der Praxis und die Überprüfung der Insulindosierung“ vereinbart und dem Antragsteller ist bekannt, dass er jährlich augenärztlich auf den Augenhintergrund zu kontrollieren ist. Hieraus ergeben sich durchaus Anhaltspunkte für eine bedingte Eignung im Sinne von Ziffer 5.4, Spalte 2, Unterspalte 2 der Anlage 4 zur FeV, die nach Ziffer 5.4 Spalte 3, Unterspalte 2 der Anlage 4 zur FeV die Vornahme regelmäßiger Kontrollen für die Fahrerlaubnisklassen der so genannten Gruppe 2 erfordern, was indes hinsichtlich der Fahrerlaubnisklassen der so genannten Gruppe 1, wie dies aus dem – in Ziffer 5.4, Spalte 3, Unterspalte 1 der Anlage 4 zur FeV belegt -, nicht erforderlich ist. Hieraus folgt im Umkehrschluss, dass hinsichtlich der Fahrerlaubnisklassen der Gruppe 1 lediglich durch konkrete Tatsachen begründete Bedenken gegen die Kraftfahreignung des Antragstellers die Anordnung zur Beibringung einer ärztlichen Bescheinigung rechtfertigen würden.
4. Fall nach Verwaltungsgericht Mainz, Beschl. v. 27.10.2009 (3 L 1058/09.MZ)
Liegt beim Fahrzeugführer eine Zuckerkrankheit mit Neigung zu schweren Stoffwechselentgleisungen vor und hat dieser in der Vergangenheit wiederholt Unfälle infolge einer Unterzuckerung gehabt, ist die Fahrerlaubnis zwingend zu entziehen
5. Fall nach Landgericht Konstanz (NJW 1972, 2223)
Obwohl die Sicherheitsberatung bzw. Gefahren-Aufklärung nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit der Einwilligung in einen ärztlichen Heileingriff steht, kann der Arzt bei Verletzung dieser Aufklärungspflicht bei Schadeneintritt für den dem Patienten ursächlich entstandenen Schaden haftbar sein
Ein Patient hatte nach einer Megacillin-forte-Injektion die Herrschaft über sein Kraftfahrzeug verloren und einen Verkehrsunfall verursacht. Festgestellt wurde eine anaphylaktische Reaktion, die nur in etwa 0,04 % aller Fälle auftreten kann.
Gleichwohl war dem Arzt vorzuwerfen, dass er den Patienten nicht über die Möglichkeit einer solchen anaphylaktischen Reaktion aufgeklärt, ihn über die notwendigen Verhaltensmaßregeln nicht informiert und dadurch nicht sichergestellt hatte, dass der Patient eine eigenverantwortliche Entscheidung selbstbestimmt treffen konnte.
Nicht erforderlich für die Entstehung einer Aufklärungspflicht ist damit, dass der Arzt eine sichere Kenntnis im Hinblick auf Gefahren hat; es wird genügen müssen, dass eine ernsthafte Möglichkeit der Gefahr besteht (vgl. dazu BGH VersR 2005, 1238,1239).
6. Fall nach Bundesgerichtshof (Urteil vom 8.4.2003, Az. VI ZR 265/02)
Noch weiter geht die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs. Hier wird neben der Aufklärung eine besondere Überwachungspflicht in Gefahrenlagen statuiert:
Der Arzt muss demnach sogar sicherstellen, dass sein Patient die Behandlungsräume nicht unbemerkt verlässt und sich dadurch der Gefahr einer Selbstschädigung aussetzt.
7. Fall nach Oberlandesgericht Oldenburg (MDR 2011, 294)
Der Patient stand nach einer Behandlung noch unter Einfluss eines sedierenden Medikaments und verunfallte.
Nach dem Urteil des OLG Oldenburg muss der Arzt den Patienten so lange überwachen, bis er sein Bewusstsein und seine Einsichtsfähigkeit in einem ausreichenden Maße wiedererlangt hat.
Diese durch die Gerichte bejahte Pflicht des Arztes zum Schutz des Patienten vor Selbstgefährdung ist zwar nicht gänzlich neu und auch nicht überraschend. Sie ist auch logisch begründet und trägt dem besonderen Schutzbedürfnis der Patienten, das durch und in der konkreten Behandlungssituation entstanden ist, angemessen Rechnung. Sie verlangt dem Arzt aber neben den besonderen Sicherungsmaßnahmen auch ab, diese Tätigkeiten ausreichend zum Eigenschutz zu dokumentieren. Dies zu gewährleisten ist im Einzelfall des hektischen Praxis- und Klinikalltags nicht immer einfach, insbesondere angesichts knapper Ressourcen.
Ob und wie der Arzt dies realisiert, ist in jedem Einzelfall nach den Umständen zu entscheiden und naturgemäß schwierig. Bei Lichte betrachtet verlangt die Rechtsprechung aber nichts Unzumutbares. Auch außerhalb der Behandlungssituation finden sich im täglichen Leben häufig Umstände, die sich als Notfall darstellen und die ein beherztes Einschreiten im mutmaßlichen Interesse des Probanden erfordern. Beschränkungen der Freiheit oder Handlungen, die sich objektiv als Nötigung darstellen, sind im Einzelfall des Notstandes gerechtfertigt oder entschuldigt, also ausdrücklich nicht strafbar.
Diese Verpflichtung besteht unabhängig von der Selbstverständlichkeit, dass der Patient als Kraftfahrer seine Pflichten im Straßenverkehr selbst verantwortet und ohne gesonderten Hinweis des Arztes kennen muss. Besondere Erkrankungen – gerade jene aus dem neurologisch-psychiatrischen Fachgebiet – zeigen aber deutlich die besondere Verantwortung des Arztes auf. So wird bei einer Vielzahl solcher Erkrankungsbilder (man denke nur an die Demenz) die Pflicht zur Wahrnehmung der Verantwortung des Patienten für sich selbst, überlagert und maßgeblich bestimmt durch die Pflicht des Arztes, den Patienten zu schützen.
Verkehrsmedizinische Kenntnisse sind zur Beratung und Aufklärung lege artis im heutigen Praxis- und Klinikalltag nicht mehr wegzudenken. Die demographische Entwicklung und damit einhergehend die zunehmende Beeinflussung der Verkehrssicherheit durch Erkrankungen erfordern die ständige Befassung des Arztes mit der Verkehrssicherheit seiner Patienten. Hierüber hat er aufzuklären. Zur adäquaten Beratung aber auch zur eigenen Absicherung ist die zureichende Dokumentation zu empfehlen.

References: § 11
 § 4
 § 11
 § 13
 § 14
 § 48
 BGH 
 BGH 
 § 62
 BGH 
 BGH 
 § 59
 § 3
 § 46
 § 11
 § 11
 BGH