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Timestamp: 2019-10-19 16:59:22+00:00

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STS 711/2008, 22 de Julio de 2008 - Jurisprudencia - VLEX 44285683
Número de Resolución: 711/2008
Visto por la Sala Primera del Tribunal Supremo, constituida por los señores al margen anotados, el recurso de casación que con el número 780/2002, ante la misma pende de resolución, interpuesto ante la Audiencia Provincial de Sevilla por el procurador D. Manuel Martín Toribio, en nombre y representación de Allianz, S.A., contra la sentencia dictada por la misma en grado de apelación, rollo 5049/01, dimanante del juicio de menor cuantía número 77/01 del Juzgado de Primera Instancia número 21 de Sevilla.
El Juzgado de Primera Instancia n.º 21 de Sevilla dictó sentencia de 22 de mayo de 2001 en el juicio de menor cuantía 77/2001, cuyo fallo dice:
Fallo. Que desestimando como desestimo la demanda interpuesta por el Procurador D. Miguel Ángel Márquez Díaz en nombre y representación de D. Pablo, contra Allianz, Cía de Seguros y Reaseguros, S. A., representada por el Procurador D. Manuel Martín Toribio, debo de absolver y absuelvo a la parte demandada de los pedimentos contenidos en la demanda, con imposición de costas a la parte actora
Primero. La reclamación de cantidad ejercitada por D. Pablo por importe de cuarenta millones de pesetas se basa en la existencia de un contrato de seguro suscrito por el mismo con la entidad aseguradora demandada y el acaecimiento el día 10 de octubre de 1998 de un accidente en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, donde se encontraba prestando sus servicios, consistente en una caída, por resbalo, en las escaleras del Servicio de Urgencia del citado centro hospitalario que le causó una contusión dorsal con dorsalgia-cervicalgia, lo que provocó posteriormente la calificación del actor por el Instituto Nacional de la Seguridad Social de inválido permanente total.
Frente a dicha acción, la entidad aseguradora demandada, Allianz, S. A., opone en primer lugar, que el siniestro no es objeto de cobertura en la póliza suscrita por el demandante.
»La determinación de los riesgos cubiertos por el contrato de seguro de accidentes suscritos por las partes, se debe de realizar atendiendo, de un lado, la propia póliza, y de otro, el clausurado particular, sin olvidar el contenido de las condiciones generales en la medida que éstas ayuden a interponer o den contenido al clausurado particular. Tanto la póliza, como las condiciones particulares, ambas suscritas por el demandante, y por último, las condiciones generales del contrato, fueron aportadas por el actor junto con su escrito de demanda. De la póliza, y en lo que afecta al presente litigio, se extrae que la o, es parcial, total o absoluta. Dentro de las "cláusulas que afectan al contrato" (condiciones particulares) y en lo que al riesgo se refiere se establece: primero, "112. Invalidez modalidad normal A (100%)", y segundo, "173. Invalidez permanente según baremo...". Una y otra cláusula necesitan ser interpretadas con base al condicionado general. En éste en, el art. 3 1.2 relativo a la invalidez permanente se distinguen cuatro tipo de riesgos, a saber, invalidez permanente parcial (según baremo) en la que cabe elegir modalidades, normal A, progresiva B y progresiva C, invalidez permanente total, invalidez permanente absoluta, y por último, gran invalidez. En el citado art. 3 1.2, y antes de establecer los cuatro riesgos posibles de cobertura, textualmente se indica "Usted deberá elegir, en el momento de la contratación de la póliza, y así constará en las condiciones particulares, una o varias de las siguientes modalidades". Una interpretación combinada de los clausurados lleva a la afirmación que lo contratado fue una incapacidad permanente parcial, normal A, y sujeta a un baremo, y ello porque en la póliza, sin determinar el tipo de incapacidad permanente que es objeto de cobertura añade "según baremo" pudiéndose observar que la aplicación del baremo sólo procede para la invalidez parcial, no afectando ni a la total ni a la absoluta. Por otro lado, y ya dentro del clausurado particular, al determinarse "modalidad normal A" se deduce igualmente que la cobertura va referida a la invalidez permanente parcial, única que dentro del clausurado general se subdivide en modalidades, según el tanto por ciento a aplicar, sin que esta regla vaya contenida respecto de la incapacidad total ni la absoluta. Por último, y muy importante es la cláusula 173, la cual de sus definitivamente el riesgo estableciendo expresamente que " (contrariamente a lo establecido en el apartado 1.2 A) del art. tercero de las Condiciones Generales de la Póliza el importe de las indemnizaciones... será fijado... en el siguiente baremo", fijándose a continuación una descripción de riesgos y a continuación el tanto por ciento aplicable sobre el capital asegurado.
»De todo lo anterior se deduce que la incapacidad permanente total declarada por la autoridad laboral, no es objeto de cobertura, como tampoco lo es la absoluta ni la gran invalidez, por cuanto todas las referencias que existen, tanto en la póliza como en el clausurado particular, van referidas a una incapacidad permanente parcial, modalidad A, sometida a baremo, lo que implica que para que nazca el derecho a la indemnización es necesario que acontezcan algunas de las circunstancias particulares descritas, y que ocurrida se aplique el tanto por ciento que corresponde a cada una de ellas sobre el capital asegurado de 40 millones de pesetas, lo cual oscila desde un 100% hasta un 15%.
»Segundo. Habiendo dejado sentado en el Fundamento de Derecho anterior la exclusión del riesgo de invalidez permanente total, la consecuencia inmediata es que no ocurre una de las circunstancias descritas en el baremo, de ahí el nombre de invalidez permanente parcial, por ejemplo la pérdida total del movimiento del hombro, si la misma es la base para declarar al sujeto en situación administrativa de incapacidad total, el hecho es indemnizable, pero no como tal invalidez total sino como circunstancia particular descrita en el baremo de incapacidad parcial, y aun cuando dicha patología no pudiera servir de base para dicha declaración administrativa, porque el trabajo es puramente intelectual y no manual, sería igualmente indemnizable conforme a lo pactado en el contrato.
»Por ello, y ejercitándose en autos una acción que nace directamente del contrato de seguro de accidente suscrito, cabe preguntarse si la patología que presenta es encajable o no en alguna de las circunstancias objeto de cobertura en la modalidad de incapacidad parcial.
»Del parte de accidente de trabajo y del certificado médico aportado (documento n.º 15) se desprende que la caída causó en el actor una contusión dorsal con dorsalgia-cervicalgia, o traumatismo dorso-lumbar. En la resolución administrativa (documento n.º 6) se describe una patología muy extensa como base de la incapacidad total "Pies cavos. Dedos en garra. Hernia discal C6-C7. Cervicoartrosis. Baastrup cervical. Ligera escoliosis dorsal de convexidad derecha. Síndrome cervical posterior. Neuropatía del nervio cubital derecho. Síndrome del túnel carpiano bilateral. Estenosis de uretra intervenida. Prostatitis crónica. Lumbosacroalgia".
»Carece quien resuelve de conocimientos mínimos en Medicina para poder afirmar que la extensa patología es o no, o bien en parte, consecuencia directa del accidente de trabajo sufrido por el actor, aunque de una simple comparación de la misma con el diagnóstico inicial parece comprender patologías que en ningún caso guardan relación con la caída. La única prueba realizada sobre tal extremo, es el informe pericial médico aportado por la entidad aseguradora, elaborada por D. Jorge, el cual fue ratificado a presencia judicial y cuya conclusión no es otra que afirmar que la patología del paciente no guarda relación con el accidente, estableciéndose su origen en otras causas.
»A lo anterior cabe añadir que la parte demandante no sólo no ha acreditado la relación causa-efecto entre el accidente y las patologías, sino que además de una simple lectura de las mismas ninguna de ellas resulta encajable en las circunstancias descritas en el baremo, careciendo de prueba la afirmación realizada en el escrito de conclusiones de la parte demandante de producir la neuropatía del nervio cubital derecho y el síndrome del túnel carpiano bilateral, pérdida de la movilidad del antebrazo, muñeca y mano derecha, en un esfuerzo final de encuadrar tales patologías en una de las circunstancias cubiertas por la póliza.
»La ausencia de prueba, no puede sino perjudicar a quien alegó y no probó los presupuestos fácticos de su reclamación, procediendo, en consecuencia, la desestimación de la demanda.
»Tercero. En materia de costas, rige el principio de vencimiento del art. 523 de la LEC de 1881 (con similar contenido al art. 394 de la Ley 11/2000 )».
La Sección Octava de la Audiencia Provincial de Sevilla dictó sentencia n.º 661/2001, de 10 de diciembre de 2001, en el rollo de apelación 5049/2001, cuyo fallo dice:
Se estima el recurso de apelación interpuesto en nombre y representación de D. Pablo, contra la sentencia de fecha 22/5/2001, dictada por el Juzgado de Primera Instancia, n.º 21, de los de Sevilla, y, en su consecuencia, se revoca dicha resolución, y se estima la demanda interpuesta contra la entidad Allianz, Compañía de Seguros y Reaseguros, S. A., a quien se condena a que abone al actor la cantidad de 40 000 000 pesetas, con el interés del 20 % desde la fecha de interposición de la demanda, y al pago de las costas de la 1a Instancia, sin formularse expresa condena en las de esta alzada
Se rechazan los de la sentencia apelada en cuanto se opongan a lo que más adelante se dirá.
»Primero. La primera cuestión que se suscita en el recurso de apelación interpuesto en nombre y representación de D. Pablo, se concreta en la necesidad de declarar la modalidad contratada en el seguro concertado con la entidad Allianz, S. A., es decir, si el riesgo asegurado era invalidez permanente, una invalidez permanente total o una invalidez permanente parcial normal A), a cuyo respecto hay que tener presente que si bien las Condiciones Generales de la Póliza hablan genéricamente de la invalidez permanente, en el artículo 3.1.2 de esas condiciones generales se dice literalmente que "usted deberá elegir, en el momento de la contratación de la póliza, y así constará en las condiciones particulares, una o varias de las siguientes modalidades", en cumplimiento de cuya previsión el actor, y así se deduce de su propia confesión judicial al absolver posiciones, optó por la invalidez permanente parcial, según baremo, normal A, como garantía específicamente asegurada.
»En tal punto hemos de compartir, pues, los razonamientos que se contienen en el fundamento de derecho primero de la sentencia recurrida, al deducirse claramente cual fue la modalidad asegurada, la parcial, según baremo normal A, del conjunto del clausulado de la póliza y sus condiciones generales y particulares, 10, como se anticipó, reconocido por el propio demandante que conocía los diferentes supuestos de invalidez y firmó y leyó las condiciones particulares, lo que supone aceptar el contenido del contrato en los términos expuestos.
»Segundo. La segunda cuestión que se trae a esta alzada se refiere a la configuración como riesgo asegurado de la citada invalidez permanente parcial, normad A, cuando la catalogación de las lesiones sufridas han determinado la resolución del INSS, de fecha 28/5/1999, que las define como invalidez permanente total, o lo que es igual, dicho de otra manera, si ésta absorbe una invalidez menor y, por consiguiente, se ha de considerar dentro de la cobertura aseguratoria.
»Para ello hay que partir de que si bien la suscripción y aceptación expresa de situaciones limitativas de la cobertura, como las cláusulas delimitadoras del riesgo, resulta ineludible, dado el carácter imperativo de la ley, lo que determina su valor normativo y condición vinculante para el asegurado (por todas, SSTS 29/1/96 -RA 738-; 21/5/96 -RA 3881- y 22/1/99 - RA 4 -), la interpretación del contrato controvertido, unánimemente calificado como de adhesión, ha de verificarse conforme al principio "pro asegurado" que deriva del artículo 1298 del código civil de y 3 de la LCS de 8/10/1980 (en tal sentido, SSTS 13/6/98 -RA 4689- y 4/12/2000 -RA 9327 -), y en tal sentido, al no excluirse expresamente en el contrato la solución que pretende la parte recurrente, en los términos expuestos en el párrafo precedente, para incardinar la incapacidad permanente parcial (lo menor) en la total (lo mayor), la Sala estima que tal absorción se impone por razones de lógica jurídica, sin que a la entidad aseguradora pueda favorecer la oscuridad del contrato en tal extremo, ya que, en definitiva, ella es quien materializó la redacción del contrato (entre otras, SSTS 22/2/85 -RA 742-, y 22/2/89 -RA 89 -).
»Obviamente, tal solución que genera la obligación de la entidad demandada a indemnizar al asegurado, tiene que ajustarse, en el quantum indemnizatorio al baremo pactado, ya que el mismo está en función de la prima por éste satisfecha, debiéndose, en todo caso, probar la relación de causa a efecto entre el accidente y las lesiones sufridas.
»En tal punto, aun cuando el resultado lesivo, para el que fue decisivo el accidente del actor, comporte, como dice la entidad apelada, una exacerbación de una sintomatología producida por una patología degenerativa severa de columna ya existente antes de aquél, a la aseguradora incumbía la plena demostración de esa agravación de patología preexistente, siendo lo cierto que no se ha probado ese diagnóstico previo, cuando la aseguradora tuvo a su alcance la posibilidad de reconocer al asegurado, lo que no hizo, siendo, por lo demás, en cierta medida irrelevante esa patología previa cuando se ha demostrado que la invalidez Sr. Pablo no es la consecuencia de aquella, sino del accidente sufrido por el actor el día 10/10/1998 cuando prestaba sus servicios como médico en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, como lo acreditan las partes del accidente de trabajo, acompañados como documentos 4 y 5 con el escrito de demanda, donde se especifica la contusión dorsal con dorsalgia y cervicalgia que dio lugar a la resolución citada del INSS, donde se detallan en el cuadro clínico residual las limitaciones orgánicas y funcionales, referidas a lesiones columna y brazo, determinantes de la invalidez permanente total declarada, al margen de otras, como pies cavos, dedos en garra, estenosis de uretra y prostatitis, que no traen causa del referido accidente, y sin que las denunciadas patologías anteriores al accidente impidieran al demandante ejercer adecuadamente su trabajo antes de éste.
»Sentando lo anterior este Tribunal considera adecuado, para la aplicación del baremo en orden a la cuantificación de la indemnización, conforme al Condicionado General del contrato de seguro acudir al método de comparación asimilando parte de las secuelas padecidas en los brazos con las contenidas en las condiciones particulares, siendo, en todo caso determinante el criterio jurisprudencial (por todas, la citada STS 4/12/2000 -RA 9327 -) que proclama el principio de beneficio del asegurado para los supuestos en que las cláusulas contractuales no dejan ver con claridad) qué tipo del baremo es el aplicable, decantándose por el más elevado, en este caso el 100 % sobre el capital asegurado que es de 40 000 000 pesetas.
»Tercero. En cuanto a los intereses, como se postula en el suplico de la demanda se devengarán desde la interposición de la misma, al tipo del 20 % previsto en el artículo 20.4.º.2, de la LCS, ya que no concurre causa justificada que impidiera a la compañía aseguradora cumplir con su obligación de pago.
»Cuarto. Al estimarse la demanda, y no concurrir circunstancias excepcionales que justifiquen lo contrario, se imponen las costas a la demandada (artículo 523 LEC de 1881 ), no formulándose expresa condena en las de esta alzada al prosperar el recurso planteado (artículo 398.2 LEC 7/1/2000 )».
En el escrito de interposición del recurso de casación presentado por la representación procesal de Allianz, S. A., se formulan, en resumen, y entre otros, los siguientes motivos de casación:
Motivo primero, formulado originariamente como segundo. «Infracción de los arts. 1, 3 y 104 LCS, así como de los arts. 1.7, 1089, 1091, 1255, 1281 y 1288 CC en relación con el contrato de seguro, las condiciones generales y las particulares de la póliza (apartados 112, 124 y 173), con vulneración de la jurisprudencia que los interpreta.»
El objeto del debate quedó fijado en si el actor tenía cubierta o no en su contrato de seguro de accidentes, la invalidez permanente total que fue declarada por el INSS; o si se quiere, en términos «jurisprudenciales», si el contrato era «oscuro», «si el clausulado aceptado por el tomador del seguro limitaba sus derechos o, por el contrario, delimitaba el riesgo asumido en el contrato, su contenido, el ámbito al que el mismo se extiende».
La determinación de los riesgos cubiertos por el contrato de seguro de accidentes suscrito por las partes se debe realizar atendiendo a la propia póliza, al clausulado particular y al clausulado general; es decir, lo primero que se debía hacer, como hicieron tanto el Juzgado como la Audiencia, era interpretar el contrato, las declaraciones de voluntad que forman su contenido obligatorio y determinar su sentido y alcance según la normativa vigente.
Para desarrollar esta labor de interpretación, habían de utilizarse, no sólo la póliza y los clausulados generales y particulares sino los arts 1 y 3 de la LCS 50/1980, de 8 de octubre, en relación con los preceptos del código civil de citados en el encabezamiento del motivo, relativos a la interpretación de los contratos.
En la demanda se afirmaba por el actor que tenía suscrita una póliza de accidentes individuales que cubría los riesgos de invalidez permanente parcial, total, absoluta y gran invalidez. Ante tal afirmación, la entidad aseguradora, sin necesidad de esfuerzos interpretativos por la claridad de la delimitación del riesgo que fue contratado expuso que el art. 3.1.2 de las condiciones generales decía expresamente, «usted deberá elegir en el momento de la contratación de la póliza y así constará en las condiciones particulares una o varias de las siguientes modalidades».
En cumplimiento de este deber de elección se pactaron las condiciones particulares por lo que en la página 1 de las mismas se estableció como garantía asegurada la invalidez permanente parcial (según baremo), normal A. En la página 2, «cláusulas que afectan al contrato» se recogía expresamente: 112 «invalidez modalidad normal A (100%)». El apartado 124 de las condiciones particulares decía «de conformidad con la opción de indemnización elegida por el tomador del seguro o asegurado» y en la página 11 de las condiciones generales se decía, «si tuviera contratadas varias modalidades de invalidez permanente».
Estos fueron los términos del contrato que es ley para los contratantes; términos que son claros, precisos y no dejan lugar a duda sobre su intención con arreglo al art. 1281 CC.
Las condiciones generales y particulares las conocía el asegurado porque las aportó al procedimiento, las firmó y las aceptó; conocía, como declaró, por ser, además, médico, la diferencia entre los tipos de incapacidad descritos en el contrato y entre los que eligió uno. Así, «sabe y le consta que existen diferencias entre los tipos de invalidez permanente parcial, permanente total, permanente absoluta y gran invalidez» (posición 1.ª); «cree que sí leyó antes de firmar las condiciones particulares» (posición 2ª); «es su firma las de las condiciones particulares» (posición 3ª); «pero que no estuvo conforme con las exclusiones».
Luego en la labor de interpretación del contrato a la vista de lo confesado en relación con la documental (póliza, condiciones generales y particulares), la claridad de los términos pactados no deja lugar a dudas sobre la intención de las partes.
La cláusula litigiosa es claramente definitoria y delimitadora de la cobertura del seguro, pero si hay aun alguna duda, basta revisar el resultado de la prueba testifical de la correduría de seguros que intermedió en la contratación: «es cierto que lo contratado en la póliza de seguros de accidentes individuales que se le exhibe fue la invalidez permanente parcial según baremo no la invalidez permanente total o profesional», (repregunta 5.ª). «La invalidez permanente que se contrató fue la parcial según baremo» (pregunta 6.ª). "Es cierto que la compañía de seguros Allianz, S. A., rehusó el siniestro por no encontrarse cubierta en póliza la invalidez permanente total y por no contemplarse en el baremo específico de la póliza, en ninguno de sus apartados, la posibilidad de una invalidez permanente parcial con origen en lesiones de columna» (repregunta 9.ª).
La sentencia dictada en primera instancia en cumplimiento de su función interpretativa atribuida por ley al juzgador llegó a la conclusión de que una interpretación combinada de los clausulados lleva a la afirmación que lo contratado fue una incapacidad permanente parcial normal A y sujeta a un baremo, es decir, que la incapacidad permanente total declarada por la autoridad laboral no es objeto de cobertura, o lo que es lo mismo, para que nazca el derecho a la indemnización es necesario que acontezcan algunas de las circunstancias particulares descritas en el baremo y después se aplique el porcentaje correspondiente sobre el capital asegurado.
Lo llamativo es que la Audiencia llegó a la misma conclusión así, «el actor, en cumplimiento de la previsión, y así se deduce de su propia confesión judicial al absolver posiciones, optó por la invalidez permanente parcial según baremo normal A como garantía específicamente asegurada», y según la sentencia recurrida se deduce claramente cuál fue la modalidad asegurada del conjunto del clausulado de la póliza y de sus condiciones generales y particulares.
La parte actora en ese último esfuerzo por encuadrar sus patologías en el baremo previsto para la incapacidad permanente parcial, planteó si la invalidez total no pactada absorbe una invalidez menor y afirma la sentencia con infracción de las normas que regulan la interpretación de los contratos, que: «al no excluirse expresamente en el contrato la solución que pretende la parte recurrente,..., tal absorción se impone por razones de lógica jurídica sin que a la entidad aseguradora pueda favorecer la oscuridad del contrato todo ello en aplicación del principio "pro asegurado"».
Esta afirmación es inadmisible jurídicamente porque reconociendo la sentencia que el clausulado aceptado por el tomador del seguro delimitó el riesgo a la invalidez permanente parcial según baremo, no puede afirmarse con posterioridad que esto suponga limitación de los derechos del asegurado. No es más que la delimitación del riesgo a tenor de los arts. 1 y 3 LCS, de manera que no constituye excepción que el asegurador pueda oponer al asegurado, sino que, por constituir el objeto contractual, excluye la acción, que no ha nacido, del asegurado.
Cita la STS de 9 de febrero de 1994, según la cual el clausulado aceptado por la tomadora del seguro no limita los derechos de la asegurada, sino que delimita el riesgo asumido en el contrato, su contenido, el ámbito al que se extiende, de manera que no constituye excepción que el asegurador pueda oponer al asegurado, sino que por constituir el objeto contractual, excluye la acción, que no ha nacido, del asegurado y, por ende, la acción directa, pues el perjudicado no puede alegar un derecho al margen del propio contrato.
Aceptar como indemnizable ese riesgo por el hecho de no estar excluido expresamente supone tanto como aceptar cualquier reclamación con sustento en alguna garantía no contratada pero tampoco excluida expresamente, a pesar de que el objeto del contrato sea meridianamente claro.
Cita la STS de 3 de noviembre de 2000, según la cual si la claridad de los términos de un contrato no dejan duda sobre la intención de las partes no cabe la posibilidad de que entren en juego las restantes reglas contenidas en los artículos siguientes que vienen a funcionar con el carácter de subsidiarias respecto de la que preconiza la interpretación literal por lo que se vulneran los arts. 1281 y 1283 CC. La concesión de algo fuera de lo pactado por el hecho de no estar expresamente excluido, se vulneran los arts. 1089 y 1091 del CC.
Lo que es contrario a la lógica jurídica citada por la sentencia en justificación de su argumento, es que no exista en el contrato exclusión expresa de esa posibilidad que propone la sentencia como solución, porque al "elegirse" de entre los varios tipos de incapacidades cuál era la cubierta por el seguro se excluían las restantes. Es decir, las razones de lógica jurídica que aduce el tribunal al optar por esa solución son inexistentes y, además, contrarias a la lógica gramatical o lingüística, pues según el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, elegir es escoger, preferir a una persona o cosa para un fin.
Ante esta definición gramatical, el sentido común, la lógica jurídica, las reglas interpretativas del Código Civil relativas a los contratos y la prueba practicada, (confesión, testifical, documental), no puede afirmarse que el contrato es «claro» en cuanto a la opción elegida de entre las propuestas y, con posterioridad, que es oscuro porque la no escogida no ha sido excluida expresamente.
En los apartados finales de las condiciones particulares, (reconocidas y firmadas por el actor), se indicaba que «las presentes condiciones particulares, así como las generales... forman en su conjunto el contrato de seguro». «Una vez leídas las presentes condiciones particulares... y las condiciones generales el asegurado hace constar que conoce y acepta libremente todas las exclusiones y cláusulas limitativas de los derechos del asegurado incluidas en los citados documentos y en prueba de conformidad firma», para concluir que no significa otra cosa que la efectiva existencia de exclusiones, precisamente las garantías no escogidas tras la opción del asegurado.
Tildar el contrato de «oscuro» sin decir en dónde radica la oscuridad o por el hecho de que no contemple un supuesto específico para so pretexto de esta supuesta oscuridad, interpretarlo «pro asegurado» reconociéndole lo que no tiene contratado, vulnera los arts. 1089, 1091, 1255 y 1281 CC, máxime cuando previamente la misma sentencia reconoce la claridad de lo pactado, es decir, el exacto cumplimiento del art. 3 LCS.
Cita la STS de 11 de marzo de 1987, según la cual el examen del art. 385 CCom, que tiene su complemento en el art. 1255 CC, y la doctrina declarativa de que la póliza del seguro es ley para los contratantes (STS de 28 de enero de 1932, 27 de marzo de 1936 y 27 de septiembre de 1962 ), llevan a la ineludible conclusión de que las cláusulas convenidas en el contrato de seguro deben prevalecer sobre la voluntad unilateral de los contratantes e, incluso, sobre las voluntades bilaterales de los mismos en aquellos supuestos que del contrato se deriven efectos frente a terceros, así como que su observancia y obligatoriedad vendrían en función del sentido literal de su texto, cuando los términos de las estipulaciones que contienen son claros y no dejan duda sobre la intención de los contratantes con arreglo al art 1281 CC.
Cita la STS de 18 de septiembre de 1999, según la cual calificada en las instancias la cláusula en cuestión como limitativa de los derechos del asegurado no es posible compartir esa calificación, sino entender que se trata de una cláusula que limita objetivamente el riesgo asumido en el contrato, su contenido y el ámbito a que se extiende, como resulta de los supuestos contemplados en las STS de 9 de febrero de 1994 y 18 de septiembre de 1999, limitación objetiva del riesgo que puede ser opuesta por el asegurador al perjudicado. Cita la STS de 16 de mayo de 2000, según la cual la cláusula litigiosa, incorporada a las condiciones generales del seguro de responsabilidad civil suscrito por una empresa minera es claramente definitoria y delimitadora de la cobertura del seguro.
Motivo segundo, que aparece formulado como sexto. «Infracción del art. 20 LCS en relación con la jurisprudencia que lo interpreta.»
Según el apartado 8.º del art. 20 LCS, no habrá lugar a la indemnización por mora del asegurador cuando la falta de satisfacción de la indemnización o de pago del importe mínimo esté fundada en una causa justificada o que no le fuere imputable.
En el supuesto de autos la falta de pago del importe reclamado o mínimo que pudiera corresponder al actor está fundada en una causa más que justificada: no tenía cubierta la invalidez permanente total, sino la parcial y las patologías individualmente consideradas o no estaban previstas en el baremo pactado, o no tenían su origen en el accidente o, en todo caso, no se conocía su importancia en grado para aplicar determinado porcentaje sobre el capital asegurado.
Tan justificada era la razón de la no satisfacción de la indemnización que ha merecido un arduo debate jurídico y respaldo, al menos, de uno de los dos pronunciamientos judiciales dictados hasta la fecha.
La sentencia recurrida olvida la dictada por el Juzgado (que menciona tan sólo una vez a pesar de que combate sus hechos probados y sus fundamentos de derecho), y no la considera razón o justificación suficiente para no haber abonado los 40 000 000 pts. De indemnización que solicitaba el actor.
Se vulnera el art. 20 LCS en relación con la jurisprudencia que lo interpreta.
Cita la STS de 11 de noviembre de 1991, según la cual entretanto no se determine adecuadamente la causa generadora de efectos indemnizatorios y con ello el quantum correspondiente se da la causa justificada de impago de los arts. 20 y 38 LCS (STS de 3 de octubre de 1991 ).
Cita la STS de 4 de septiembre de 1995, según la cual cuando por las circunstancias concurrentes en el hecho del siniestro o por la actitud del asegurado o, incluso, por la propia cobertura de la póliza concurre una controversia, es evidente que hasta que ello no se constate no podrá indicarse que acontece la mora por parte del asegurador y el efecto agravatorio del recargo; por ello, salvo que esté contractualmente previsto el evento o cuando no sea procedente la necesidad de una resolución judicial que determine dicha responsabilidad, no cabe entender, pues, que se ha producido la conducta morosa tendente del recargo.
Cita la STS de 4 de septiembre de 1995, según la cual el art. 20 LCS de contenido complejo y generador de jurisprudencia variada, admite que los aseguradores retrasen el pago más de 3 meses desde el siniestro cuando exista una causa justificada, concepto éste indeterminado que exige la adaptación a cada caso concreto.
Cita la STS de 15 de noviembre de 1996, según la cual para aplicar las consecuencias del art. 20 LCS, relativo al incremento de la indemnización por impago, se precisa que transcurrido el plazo de 3 meses que el precepto establece, sea por causa no justificada o que fuere imputable a la entidad aseguradora, y esa justificación y falta de imputabilidad existen cuando la determinación de la causa -culposa o no- de la producción del siniestro y, en consecuencia, de la exacta cantidad a abonar por vía de indemnización con base en aquélla haya precisado efectuarse por el órgano jurisdiccional competente ante la discrepancia existente entre las partes al respecto, (STS de 30 de octubre de 1990 y 31 de marzo de 1992 ).
Cita la STS de 10 de octubre de 1996, según la cual el art. 20 LCS establece un interés anual del 20% a favor del perjudicado y desde la fecha del siniestro que ha sido calificado por la jurisprudencia como de multa penitencial y cláusula penal con tratamiento específico y que es un medio para evitar la morosidad injustificada en la liquidación y pago de un siniestro previamente asegurado (STS de 29 y 30 de octubre de 1990 ).
En el supuesto que nos ocupa existe causa más que justificada por la necesidad de un pronunciamiento judicial sobre la existencia o no del derecho a la indemnización solicitada con dos sentencias contradictorias, lo que pone de manifiesto la complejidad jurídica del asunto.
La imposición del recargo sancionador en la sentencia recurrida incurre en vulneración de la causa de exención legalmente prevista en consonancia con la jurisprudencia que la interpreta y, en todo caso «sólo a partir de la sentencia que decida, mediante resolución inatacable, sobre la exacta causa indemnizatoria, su alcance y efectos patrimoniales derivados de ella, es cuando puede generarse el referido interés del 20% (STS de 3 de octubre de 1991 ), por lo que siendo dicha resolución atacable mediante el presente recurso de casación, no es procedente la sanción del art. 20.
Termina solicitando de la Sala «que habiendo por presentado este escrito con sus copias, se digne admitirlo, teniendo por interpuesto recurso de casación preparado contra la sentencia dictada por la Audiencia Provincial de Sevilla, Sección Octava, rollo n.º 5049/2001, en juicio de menor cuantía n.º 77/2001-2 de Juzgado de Primera Instancia n.º 21 de los de Sevilla, interpuesto por donde Pablo contra la aseguradora al Allianz, S. A., y, en su día, previos los trámites reglamentarios, se dicte sentencia por la que se case y anule la recurrida, estimando las pretensiones de esta parte con arreglo a los motivos expresados en el presente recurso.»
Mediante auto de 17 de enero de 2006 la Sala acordó no admitir el recurso interpuesto por Allianz, S. A., respecto a las infracciones alegadas en los motivos primero, tercero, cuarto y quinto de su escrito de interposición y admitir el recurso de casación respecto de las infracciones legales alegadas en los motivos segundo y sexto.
Para la deliberación y fallo del recurso de fijó el día 1 de julio de 2008, en que tuvo lugar.
D. Pablo tenía suscrito un contrato de seguro de accidentes con Allianz, S. A.
El 10 de octubre de 1998 sufrió un accidente en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, donde se encontraba prestando sus servicios, consistente en una caída, por resbalamiento, en las escaleras del Servicio de Urgencia del citado centro hospitalario, que le causó una contusión dorsal con dorsalgia-cervicalgia, lo que provocó posteriormente la calificación del actor por el INSS de inválido permanente total.
D. Pablo presentó una demanda por reclamación de cantidad por importe de cuarenta millones de pesetas contra la aseguradora.
El Juzgado desestimó la demanda, pues entendió que la cobertura de la póliza se limitaba a la invalidez permanente parcial, y la incapacidad permanente total declarada por la autoridad laboral no era objeto de cobertura.
La Audiencia Provincial revocó esta sentencia y condenó a Allianz, S. A., abonar al actor la cantidad de 40 000 000 de pts., con el interés del 20% desde la fecha de interposición de la demanda.
Se fundó, en síntesis, en que, habiendo optado el asegurado por la invalidez permanente parcial, según baremo, normal A, como garantía específicamente asegurada, la póliza no excluía incardinar la incapacidad permanente parcial en la total, solución que se imponía por razones de lógica y de evitar que la oscuridad del contrato favorezca al asegurador que materializó su redacción; esto, a su vez, llevaba a aplicar el baremo acudiendo un método de comparación y obteniendo según el principio del beneficio del asegurado un tipo del 100% sobre el capital asegurado.
Contra esta sentencia interpuso recurso de casación al amparo del artículo 477.2.º LEC Allianz, S. A., el cual fue admitido en dos de sus motivos.
El primer motivo que debe examinarse, formulado en el escrito de interposición como segundo, se introduce con la siguiente fórmula:
Infracción de los arts. 1, 3 y 104 LCS, así como de los arts. 1.7, 1089, 1091, 1255, 1281 y 1288 CC en relación con el contrato de seguro, las condiciones generales y las particulares de la póliza (apartados 112, 124 y 173), con vulneración de la jurisprudencia que los interpreta.
El motivo se funda, en síntesis, en que, delimitado el riesgo y aceptadas las condiciones particulares, no existió limitación de los derechos del asegurado, sino delimitación del riesgo, en el que no puede incluirse el no excluido expresamente, dado que al elegirse la incapacidad parcial entre los varios tipos de incapacidad se excluía la total.
Cuestiones generales no aptas para fundar un motivo de casación.
Entre los artículos que se invocan como infringidos en el fundamento de este motivo de casación deben ser descartados aquellos que se refieren al ámbito del contrato de seguro (artículo 1 LCS ), al principio de completitud del ordenamiento jurídico (artículo 1.7 CC ), a las fuentes y eficacia de las obligaciones (artículo 1089 y 1091 CC ) y al principio de libertad de obligarse contractualmente (artículo 1255 CC ), pues se trata de preceptos genéricos que por sí mismos no pueden fundar un recurso de casación según reiterada jurisprudencia.
La delimitación del riesgo asegurado.
El artículo 3 LCS aparece invocado en ese motivo de casación para fundamentar la argumentación según la cual la cobertura del contrato en las condiciones particulares, en relación con las generales, ha sido aceptada por el asegurado y, en consecuencia, no puede estimarse que sus cláusulas sean limitativas.
En este punto se advierte que la argumentación de la sentencia recurrida no incurre en infracción legal alguna que pueda considerarse relevante, pues en ella se admite que el asegurado «optó por la invalidez permanente parcial, según baremo, normal A, como garantía específicamente asegurada» y se subraya que «la suscripción y aceptación expresa de situaciones limitativas de la cobertura, como las cláusulas delimitadoras del riesgo, resulta ineludible, dado el carácter imperativo de la ley, lo que determina su valor normativo y condición vinculante para el asegurado».
La cuestión planteada en este motivo de casación se centra, pues, en la interpretación que a continuación realiza la sentencia impugnada en el sentido de que, aun reducida la cobertura a la incapacidad permanente parcial, la incapacidad permanente total debe ser indemnizada por aplicación comparativa de los supuestos previstos en el baremo.
La interpretación favorable al asegurado sobre la oscuridad existente en relación con la inclusión o no de la incapacidad permanente total.
La interpretación de los contratos realizada por la sentencia de instancia no puede ser revisada en casación -en la medida en que se ajuste a los hechos considerados probados por aquella en el ejercicio de su función exclusiva de valoración de la prueba-, salvo cuando se demuestre su carácter manifiestamente ilógico o arbitrario, pues no pueden considerarse infringidas las normas legales sobre interpretación de los contratos cuando únicamente trata de justificarse el desacierto de la apreciación -inherente a la labor hermenéutica- realizada por el tribunal de instancia, pero no se combate una interpretación que contradiga abiertamente lo dispuesto en dichas normas o sea contraria al derecho a la tutela judicial efectiva por prescindir de las reglas de la lógica racional en la selección de las premisas, en la elaboración de las inferencias o en la obtención de las conclusiones. La alegación como infringidos de los preceptos del CC sobre interpretación de los contratos está sujeta a este límite, por lo cual la jurisprudencia tiene reiteradamente declarado que, en principio, salvo que sea arbitraria o ilógica, debe estarse a la interpretación formulada en la instancia (SSTS, entre las más recientes, de 24 de enero de 2006, 12 de febrero de 2 006, 8 de febrero de 2006, 8 de marzo de 2006, 13 de junio de 2006, 23 de junio de 2006, 20 de julio de 2006, 14 de septiembre de 2006 y 22 de diciembre de 2006, 6 de febrero de 2007, rec. 941/2000, 13 de diciembre de 2007, rec. 4994/2000 ).
Esta doctrina es aplicable al contrato de seguro (v. gr., SSTS de 9 de octubre de 2006, rec. 5177/1999, 17 de octubre de 2007, rec. 3398/2000 ).
La aplicación del canon hermenéutico contra proferentem [contra el proponente], que recoge el artículo 1288 CC como sanción por falta de claridad para proteger al contratante más débil (SSTS 21 de abril de 1998, 10 de enero de 2006 recurso n.º 1838/1999, 5 de marzo de 2007, recurso n.º 1066/2000 ), está relacionado con la especial protección que confieren a los consumidores preceptos como el artículo 10.2 LCU, en que expresamente se ordena que «en caso de duda sobre el sentido de una cláusula prevalecerá la interpretación más favorable para el consumidor». La jurisprudencia viene aplicando este principio a los contratos de seguro (SSTS de 4 de julio de 1997, de 23 de junio de 1999, de 30 de octubre y 31 de diciembre de 1996, de 27 de noviembre de 1991 ), señalando la necesidad de una interpretación «en el sentido más favorable para el asegurado» (SSTS 31 de marzo de 1973, de 3 de febrero de 1989, 13 de junio de 1998 ) con la finalidad de evitar abusos derivados de la falta de comprensión de las cláusulas del contrato.
En el caso examinado la sentencia obtiene la conclusión de que, delimitada la cobertura del seguro en relación con la incapacidad permanente parcial, debe interpretarse que la incapacidad permanente total debe ser indemnizada por aplicación comparativa de los supuestos previstos en el baremo fijado para aquélla.
Para llegar a esta conclusión se apoya en un argumento de lógica argumentativa (según el cual la incapacidad permanente parcial, por ser menor, debe entenderse comprendida o absorbida en la incapacidad permanente total) y en una premisa interna del sistema jurídico, cifrada en la regla con arreglo a la cual en los contratos de adhesión la oscuridad de las cláusulas debe ser interpretada en beneficio del adherente.
La interpretación realizada por la sentencia recurrida de la póliza contractual supera el canon de la falta de lógica o de la arbitrariedad establecido por la jurisprudencia para que sea posible su revisión en casación, según se desprende de los siguientes argumentos:
La parte recurrente sostiene que los términos del contrato de seguro son claros en relación con la exclusión de la incapacidad permanente total, pero para ello se funda en una interpretación literal del contrato que prescinde de la regla lógica a minori ad maius [desde lo menor a lo mayor] aplicada por la sentencia recurrida en consonancia con el artículo 1281.2 CC, que obliga a considerar la intención evidente de los contratantes como uno de los criterios que deben ser tenidos en cuenta para su interpretación.
Resulta difícilmente explicable que se cubra solamente la incapacidad parcial y se excluya de modo absoluto la cobertura cuando la incapacidad, teniendo idéntico o superior alcance, inhabilite al asegurado para la realización de todas o de las fundamentales tareas de su profesión, especialmente si se tiene en cuenta que el grado de riesgo se ha fijado específicamente en función de su profesión de médico («tipo riesgo» señalado en la póliza, añadiendo como «aclaración de especialidad» la de «cirujano»).
En el párrafo preliminar del apartado 1.2 de las Condiciones Generales (titulado «invalidez permanente») se establece que «[s]e entiende por invalidez permanente la pérdida orgánica o de funcionalidad de los miembros y/o facultades que disminuyan o anulen la capacidad el asegurado de una forma irreversible [...]». Este precepto no resulta excluido por las condiciones particulares (solamente se excluye el apartado 1.2.A), y resulta conforme con la definición de las garantías aseguradas, en la que se incluye la «invalidez permanente según baremo» y con la delimitación de la cobertura que figura en la cláusula 112 de las condiciones particulares, mediante la cual se define esta como la correspondiente a «invalidez modalidad normal A (100 %)».
La definición del riesgo cubierto como incapacidad permanente contenida en el párrafo preliminar de las condiciones generales tiene valor normativo para la determinación del contenido contractual, puesto que las definiciones son cláusulas con contenido descriptivo que integran con valor vinculante los mandatos o reglas de acción o de fin contenidos en las restantes cláusulas contractuales.
La referencia al baremo en la definición de las garantías aseguradas se hace, partiendo de la expresada definición de la incapacidad permanente, para fijar «el importe de las indemnizaciones por este concepto», es decir, por el concepto de invalidez permanente, mediante la «aplicación, sobre el capital asegurado para esta garantía, de los porcentajes de indemnización fijados», y es, en consecuencia, razonable entender que el baremo no tiene como finalidad establecer el ámbito objetivo de la invalidez, sino sólo su gravedad o intensidad partiendo de la previa definición de invalidez permanente.
La incapacidad permanente total no figura incluida en la modalidad A, pues ésta sólo comprende la invalidez permanente parcial. Sin embargo, la definición de la invalidez permanente total en el apartado B como «la que inhabilita al asegurado para la realización de todas o de las fundamentales tareas de su profesión, declarada en las Condiciones Particulares» permite entender que no existe una diferencia de naturaleza entre la invalidez permanente parcial y la invalidez permanente total, sino solamente una diferencia de intensidad o gravedad entre una y otra, y de ahí que resulte razonable aceptar que, pese a la no previsión de la inclusión de la invalidez permanente total, los casos de invalidez permanente total deben considerarse cubiertos en la medida en que resultan asimilables a los supuestos de incapacidad permanente parcial con el límite de cobertura del 100% del capital fijado para ésta (porcentaje sobre el capital asegurado en las condiciones particulares al que se alude en la definición de la incapacidad permanente total).
Resulta, en suma, razonable entender que, si no se acepta esta interpretación, la póliza contiene una grave oscuridad en relación con este punto que no es imputable al asegurado, puesto que dimana de la redacción de las condiciones generales impresas en cuya redacción no ha tenido participación y, por ende, aceptada esta interpretación de la sentencia recurrida como resulta obligado en casación, no se advierte que se haya aplicado indebidamente, como sostiene la parte recurrente, la regla in dubio contra proferentem [en la duda, contra el proponente] formulada en el artículo 1288 CC.
El segundo motivo que procede examinar, el cual aparece formulado como sexto en el escrito de interposición, se introduce con la siguiente fórmula:
Infracción del art. 20 LCS en relación con la jurisprudencia que lo interpreta.
El motivo se funda, en síntesis, en que la falta de pago del importe reclamado o mínimo está fundada en una causa justificada consistente en la falta de cobertura de la invalidez permanente total y en que las patologías individualmente consideradas o no estaban previstas en el baremo pactado o no tenían su origen en el accidente o no se conocía su importancia en grado, y esto justificó un arduo debate jurídico en el que la posición de la aseguradora fue respaldada por el Juzgado, pues, en todo caso, según la jurisprudencia, sólo a partir de la sentencia que decida, mediante resolución inatacable sobre la exacta causa indemnizatoria, su alcance y efectos patrimoniales, puede generarse el interés del 20%.
La mora de la aseguradora.
Según la jurisprudencia de esta Sala, superado el viejo aforismo in illiquidis non fit mora [no se produce mora cuando se trata de cantidades ilíquidas], debe excluirse la mora de la aseguradora únicamente cuando de las circunstancias concurrentes en el siniestro o del texto de la póliza surge una incertidumbre sobre la cobertura del seguro que hace precisa la intervención del órgano jurisdiccional ante la discrepancia existente entre las partes al respecto, en tanto dicha incertidumbre no resulta despejada por la resolución judicial (entre otras, SSTS de 12 de marzo de 2001, 9 de marzo de 2006, 11 de diciembre de 2006, 7 de febrero de 2007, 11 de junio de 2007 y 13 de junio de 2007 ).
Por el contrario, carece de justificación la mera oposición al pago frente a la reclamación por el asegurado o perjudicado aunque se formule en un proceso judicial, pues la razón del mandato legal radica no sólo en evitar el perjuicio para el asegurado o perjudicado que deriva del retraso en el abono de la indemnización, sino también en impedir que se utilice el proceso como instrumento falaz para dificultar o retrasar el cumplimiento de la expresada obligación.
Por tanto, si el retraso viene determinado por la tramitación de un proceso para vencer la oposición de la aseguradora, se hace necesario examinar la fundamentación de la misma, partiendo de las apreciaciones realizadas por el tribunal de instancia, al cual, como declara reiteradamente la jurisprudencia, corresponde la fijación de los hechos probados y de las circunstancias concurrentes necesarias para integrar los presupuestos de la norma aplicada.
En el caso examinado, de las apreciaciones de la sentencia recurrida no puede inferirse que la oposición judicial de la aseguradora estuviera suficientemente fundada, pues la sentencia recurrida afirma, a) desde el punto de vista de la etiología de las lesiones sufridas, que «a la aseguradora incumbía la plena demostración de esa agravación de patología preexistente, siendo lo cierto que no se ha probado ese diagnóstico previo, cuando la aseguradora tuvo a su alcance la posibilidad de reconocer al asegurado, lo que no hizo, siendo, por lo demás, en cierta medida irrelevante esa patología previa cuando se ha demostrado que la invalidez Sr. Pablo no es la consecuencia de aquella, sino del accidente sufrido por el actor el día 10 de octubre de 1998 cuando prestaba sus servicios como médico en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla»; b) en cuanto al dubio jurídico planteado sobre la interpretación del alcance del contrato, que la solución a que la sentencia llega, en contra del parecer de la aseguradora, «se impone por razones de lógica jurídica, sin que a la entidad aseguradora pueda favorecer la oscuridad del contrato en tal extremo»; y, finalmente, c) que no concurren circunstancias excepcionales para eximir a la parte demandante de la imposición de las costas causadas en la primera instancia.
Se desestima el recurso de casación interpuesto por Allianz, S. A., contra la sentencia n.º 661/2001, de 10 de diciembre de 2001, dictada por la Sección Octava de la Audiencia Provincial de Sevilla en el rollo de apelación 5049/2001 cuyo fallo dice:
Se estima el recurso de apelación interpuesto en nombre y representación de D. Pablo, contra la sentencia de fecha 22 de mayo de 2001, dictada por el Juzgado de Primera Instancia, n.º 21, de los de Sevilla, y, en su consecuencia, se revoca dicha resolución, y se estima la demanda interpuesta contra la entidad Allianz, Compañía de Seguros y Reaseguros, S. A., a quien se condena a que abone al actor la cantidad de 40 000 000 pesetas, con el interés del 20 % desde la fecha de interposición de la demanda, y al pago de las costas de la 1a Instancia, sin formularse expresa condena en las de esta alzada
No ha lugar a casar la expresada sentencia, que debe entenderse confirmada.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA pasándose al efecto las copias necesarias, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.-Juan Antonio Xiol Ríos.-Francisco Marín Castán.-José Ramón Ferrándiz Gabriel.- FIRMADO Y RUBRICADO. PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior sentencia por el EXCMO. SR. D. Juan Antonio Xiol Ríos, Ponente que ha sido en el trámite de los presentes autos, estando celebrando Audiencia Pública la Sala Primera del Tribunal Supremo, en el día de hoy; de lo que como Secretario de la misma, certifico.
STS 433/2008, 21 de Mayo de 2008 (Contrato de seguro, Riesgos excluidos, Seguro de accidente)
STS 568/2006, 19 de Mayo de 2006
SAP Asturias 22/2003, 21 de Enero de 2003

References: resolución 
 artículo 3
 resolución 
 artículo 1298
 resolución 
 artículo 20
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 artículo 477
 artículo 3
 artículo 1288
 artículo 10
 artículo 1281
in dubio
 artículo 1288
 resolución 
 resolución