Source: http://lahojadepsicodrama.es/psicodrama-integrativo-en-la-comorbilidad-del-trauma/
Timestamp: 2019-07-20 14:59:59+00:00

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Psicodrama Integrativo en la Comorbilidad del Trauma - La Hoja de Psicodrama. Revista de la Asociación Española de Psicodrama
Se presenta el Programa de Trauma y Disociación del Servicio de Psiquiatría del CHUAC (Área de Salud Mental de A Coruña), enmarcado en un enfoque integrador de la teoría y el tratamiento del trauma en sus diversas manifestaciones sintomáticas, focalizando teorías de la identidad y los roles, y elementos del tratamiento especialmente relevantes.
PALABRAS-CLAVE: Trauma, Disociación, Somatización, TP, Comorbilidad, Identidad, Roles, Psicodrama, Psicoterapia, Integración.
Abstract: This paper presents the Trauma and Dissociation Program developed at the Department of Psychiatry, University Hospital of A Coruña (CHUAC), framed within an integrative approach of the theory and treatment of trauma in its diverse symptomatic display, focusing identity and role theories and specially relevant elements of the treatment.
Key-Words: Trauma, Dissociation, Somatization, PD, Comorbidity, Identity, Roles, Psychodrama, Psychotherapy, Integration.
1. El Programa de Trauma y Disociación del Área de Salud Mental de A Coruña.
2. Trauma y Comorbilidad.- Marcos teóricos para un abordaje integrador del tratamiento.
3. La identidad y los roles.- Psicodrama en el tratamiento del trauma.
4. Perfiles de pacientes y formatos de tratamiento.
5. Psicoterapia integrativa: elementos en el proceso terapéutico.
6. Trauma Vicario: el cuidado del terapeuta.
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(Teoría, Investigación y Tratamiento Trauma)
Origen: Nuestro Programa de Trauma y Disociación nace de la necesidad de atención específica a pacientes con problemas de salud mental, cuyas patologías se consideran generadas, en gran medida, a partir de una historia de eventos traumáticos graves. Se desarrolla paulatinamente en la última década (2000-2010), hasta quedar formalmente ubicado en el organigrama del Servicio de Psiquiatría del CHUAC, Programa de Trastorno Mental Grave, Hospital de Día del Hospital Marítimo de Oza, en Julio de 2011.
SUBPROGRAMA DE TRAUMA Y DISOCIACIÓN, PROGRAMA DE TRASTORNO MENTAL GRAVE DEL HOSPITAL MARÍTIMO DE OZA. HOSPITAL DE DÍA DE PSIQUIATRÍA. CHUAC.
AREA DE SALUD MENTAL DE A CORUÑA
– Terapia individual (integrativa: sistémica narrativa, transgeneracional, psicodrama bipersonal, EMDR).
– Terapia grupal: Trauma, Disociación y Somatización (psicodrama, terapia sensoriomotriz, EMDR, mindfulness).
– Terapia familiar y de pareja, para participantes en el programa con especiales dificultades en esta área.
Investigación y Docencia.- proyectos autonómicos, nacionales y europeos sobre Trauma (y otras patologías graves), EMDR, Psicoterapias… Formación MIR, PIR, Practicum, Formación Continua, Escuelas de Psicodrama.
Recursos Humanos (a tiempo parcial):
– Una psiquiatra (Anabel González Vázquez, 2 días/semana).
– Dos psicólogas clínicas (Marisol Filgueira Bouza, 1 día/semana; y Rosa Rey Pousada, apoyo en grupos).
Derivación parcial:
– Se mantienen las consultas en la USM de referencia.
– Programa de tiempo limitado: terapia breve focal con objetivos específicos y número predeterminado de sesiones.
– Historia traumática con diversas manifestaciones sintomáticas.
– Limitaciones funcionales graves, que evolucionan mal bajo las prestaciones habituales de las USM, a fin de mejorar la calidad asistencial.
– Alto consumo de recursos: ingresos repetidos, frecuentes consultas urgentes…. para la optimización de recursos y reducción del gasto.
EVENTOS TRAUMÁTICOS GRAVES
Historias de maltrato, negligencia y abuso en la infancia.
Casos de violencia interpersonal (maltrato emocional, físico y abuso sexual).
Cuadros postraumáticos graves secundarios a catástrofes o eventos que suponen una amenaza para la vida o la integridad de la persona.
Objeto: Partiendo de la conexión íntima documentada entre trauma, disociación y somatización, con la dificultad compartida para la integración de la experiencia subjetiva, tratamos, más allá del trastorno por estrés postraumático, como expresión más grave de este espectro de la patología, los trastornos disociativos, tanto en su variante somatomorfa como psicomorfa. Los contenidos traumáticos e impulsos expulsados de la conciencia contribuyen a la disociación y a la somatización (Freud, Janet…). El cuerpo soporta la carga emocional que no ha sido descargada, procesada o integrada en la narrativa vital. Nos enfrentamos al trauma como experiencia inasumible con los esquemas cognitivos y emocionales habituales por cuestionar el mundo relacional, la identidad del sí-mismo-en-relación, identidad narrativa única que incluye la idea de cambio y permanencia (Rodríguez Vega, Fernández Liria y Bayón, 2005). Manejamos el concepto psicodramático de identidad como mosaico (clusters, esquemas) de roles (Moreno, Bustos, Rojas Bermúdez…), de cuyo desarrollo, en el entramado de escenas y pautas interactivas a lo largo de la trayectoria vital, depende el adecuado funcionamiento e integración social del individuo. En el tratamiento, tomamos elementos de diversos enfoques teóricos y psicoterapéuticos (EMDR, Mindfulness, Psicodrama, Terapia Sensoriomotriz, Narrativa, Transgeneracional…), para un abordaje comprehensivo de la etipatogenia y las manifestaciones sintomáticas, en busca de una mejor integración de la identidad y la personalidad, estabilización emocional, normalización de las relaciones interpersonales y recuperación de la funcionalidad.
La intervención tiene como referentes principales los trabajos de Van der Hart, Steel y Nijenjuis (2007), sobre la estructuración del tratamiento de los cuadros de trauma complejo y disociación (refuerzo de bases,estabilización, abordaje del trauma e integración), y el texto de Kellerman (2000) sobre el tratamiento psicodramático de pacientes con trauma.
«Personas con dificultades de funcionamiento personal y social, derivadas de padecer problemas de salud mental de carácter severo y persistente, en nuestras sociedades».
La definición que cuenta con más aceptación en cuanto a Trastorno Mental Grave (TMG), es la emitida por el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos, en 1978:
“un grupo de personas heterogéneas que sufren trastornos psiquiátricos graves, que cursan con alteraciones mentales de duración prolongada, que conllevan un grado variable de discapacidad y de disfunción social, y que han de ser atendidas en diversos recursos sociosanitarios de la red de atención psiquiátrica y social”.
Bases de la intervención: modelos del trauma (C.A. Ross, B.A. Van der Kolk, O. Van der Hart); teoría del apego, el trauma y el cuerpo, terapias corporales (J. Bowlby y M. Ainsworth, P. Ogden, P. Levine); teorías sobre la multiplicidad y los estados del yo (T.A. Ribot, P.M.F. Janet, G.G. Jung, J.G. y H.H. Watkins), enfoques integradores psicodinámicos, cognitivos, psicosociales y emocionales (Mirapeix Costas, González Torres, L.S. Benjamin, Pos y Greenberg); etología, acción y emoción, posturas emocionales, terapias narrativasconstructivistas (H. Maturana, J.L. y M.E. Griffith); enfoque transgeneracional (I. Boszormenyi Nagy, B. Zeigarnick, A.A. Schützenberger, M. Maciel); terapias de conciencia (EMDR, Mindfulness); identidad, rol y métodos de acción (Psicodrama, J.L. Moreno, D. Bustos, J.G. Rojas Bermúdez… ).
Los modelos del trauma enfatizan los efectos del trauma psicológico, especialmente en la infancia o adolescencia, como un factor clave en el desarrollo de gran parte de los trastornos mentales. Basados en la teoría del apego de John Bowlby y la investigación que apoya la conexión entre las experiencias traumáticas tempranas y problemas posteriores, se desarrollan, en los años 60, en el marco de la Psicología Humanista y la Antipsiquiatría, de modo particular en lo que respecta a las teorías sobre la esquizofrenia y el papel de la familia, como contrapartida a una Psiquiatría que se considera demasiado focalizada en la genética, la neuroquímica y la medicación. Los trastornos de la personalidad también han sido considerados desde esta perspectiva.
La expresión “modelo del trauma” fue acuñada por el psiquiatra Colin Ross para resolver el problema de la comorbilidad en salud mental. Un cuadernillo informativo que se da a los pacientes ingresados en el Instituto Colin A. Ross del Trauma Psicológico (Texas, Michigan y California, EEUU) describe el fundamento del modelo del trauma en términos de sentido común: el problema que muchos pacientes afrontan es que no crecieron en una familia normal, razonablemente saludable, sino en una familia incoherente, abusiva y traumática. Las mismas personas hacia las que se dirige el apego del niño para sobrevivir son también los perpetradores de malos tratos. El conflicto básico, el mayor dolor y la causa más profunda de los síntomas es el hecho de que la conducta de los padres duele, no encaja y no tiene sentido. Ross (2004) afirma que algunos pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan síntomas del trastorno de personalidad múltiple relacionados con abusos y maltratos.
En “The Trauma Model” (2000), proporciona un modelo detallado, científicamente contrastable, de la enfermedad mental. Define la comorbilidad como el problema conceptual central de la psiquiatría de comienzos del siglo XXI, y lo resuelve recurriendo a la lógica y predicciones del modelo del trauma. Una persona con comorbilidad amplia padece trastornos psiquiátricos muy diferentes al mismo tiempo, incluyendo depresión, abuso de sustancias, ansiedad, trastornos alimentarios, síntomas psicóticos y trastornos de la personalidad. La mayoría de los individuos que requieren un ingreso psiquiátrico cumple los criterios del perfil clínico del modelo del trauma. En 2009, publica un manual de tratamiento destinado a terapeutas profesionales, supervivientes de trauma y familias.
La terapia del trauma del Instituto Ross se divide en dos etapas: la etapa del estrés postraumático y la etapa del duelo. En esta última, el contenido de los recuerdos se focaliza en las cosas buenas que pudieron haber pasado pero no pasaron en la dinámica familiar del paciente, que se ve abocado a una respuesta emocional frente a la pérdida. En la etapa de estrés postraumático pueden aparecer falsos recuerdos (sobre abusos y maltratos parentales), ante los que hay que mantener la neutralidad terapéutica. Raramente se presentan en la etapa del duelo. Esta etapa se aborda al final porque es más profunda, más dolorosa y conlleva más resistencias. La terapia del trauma es un método gradual cuyo trabajo fundamental es el duelo por los padres que el paciente nunca tuvo.
El problema del apego con el perpetrador es el blanco principal. Desde John Bowlby, se sabe que la tarea fundamental en el desarrollo del niño es el apego. La negligencia, la privación y el aislamiento sensorial en la temprana infancia causan daños cuantificables en el cerebro. Otro reflejo importante programado en los seres humanos es la evitación del dolor. En las familias abusivas, el niño evita el maltrato cerrándose emocionalmente. Pero el encierro psíquico como estrategia representa el suicidio en el desarrollo del individuo. El niño debe resolver el problema del apego al perpetrador, tiene que dividir su psique, disociarse, dejar a un lado los malos tratos y malos sentimientos. El hijo quiere amar y ser amado por el padre y, a la vez, teme al padre abusivo y quiere huir. El contraste entre los padres buenos y malos del paciente, el conflicto simultáneo entre el apego y la desconexión, constituye la fuente del dolor. Esta situación produce una especie de corto circuito en la psique del hijo. El conflicto simultáneo entre el apego y la desconexión es la fuente más profunda de dolor y el principal motor de algunos síntomas psiquiátricos.
Otro problema es la sustitución del locus de control. Los niños maltratados cometen un error cognitivo: creen que son malos porque están provocando el maltrato. La sustitución del locus de control hacia uno mismo ayuda a resolver el problema del apego afectivo con el perpetrador. Crecen perturbados y, de adultos, siguen pensando que ellos causaron el maltrato parental. Manifiestan el odio hacia ellos mismos por medio de conductas autodestructivas. Hay que revertir el locus de control, hacerles tomar conciencia de que los padres no les cuidaron y protegieron, y ayudarles a elaborar el duelo por los padres que nunca tuvieron.
Bessel Van der Kolk (Brookline, Massachussets, EEUU) es un psiquiatra destacado por su investigación sobre TEPT desde los años 70. Su obra se centra en la interacción entre el apego, la neurobiología y los aspectos evolutivos de los efectos del trauma. Junto con su equipo, tiene numerosas publicaciones (1996, 2005…) sobre el impacto del trauma en el desarrollo, como problemas disociativos, personalidad límite y automutilación, el desarrollo cognitivo en niños y adultos con trauma, psicobiología del trauma, TEPT, efectos del trauma sobre la memoria e imágenes cerebrales en TEPT. “Psychological Trauma” (1987) fue el primer texto integrativo sobre el tema, que describe el amplio impacto del trauma sobre toda la persona y la variedad de cuestiones terapéuticas que hay que considerar para la recuperación. “Traumatic Stress…” (1996) presenta la teoría seminal e investigación sobre TEPT, analizando cómo ha cambiado el papel del trauma en la enfermedad psiquiátrica en los últimos 20 años. Aporta un análisis global de los efectos del trauma sobre la biología, las concepciones del mundo y el funcionamiento psicológico del individuo, temas clave como la razón de que algunas personas superen con éxito las experiencias traumáticas mientras que otras no lo logran, los procesos neurobiológicos subyacentes al TEPT, cuestiones clásicas sobre la memoria traumática y la disociación, y los componentes nucleares de la intervención eficaz.
Para Onno Van der Hart (Utrecht, Holanda), la vida es una lucha continua para los pacientes con trauma crónico. Suelen presentar una amplia gama de síntomas clasificados bajo diferentes combinaciones de comorbilidad que complican la evaluación y el tratamiento. Muchos tienen problemas importantes en la vida diaria y las relaciones, conflictos intrapsíquicos graves y estrategias de afrontamiento disfuncionales. Su sufrimiento se relaciona esencialmente con un pasado terrorífico y doloroso que les persigue. Incluso, cuando tratan de esconder su malestar tras una fachada de normalidad, los terapeutas se ven invadidos por una multitud de síntomas y dolor grave. Muchos supervivientes de trauma crónico han acudido a varios terapeutas con escaso beneficio, si alguno, resultando etiquetados de intratables o resistentes. “El Yo atormentado” (2007) se basa en la teoría de la disociación estructural de la personalidad y en la psicología de la acción de Janet, y desarrolla un modelo de tratamiento en fases focalizado en la identificación y tratamiento de la disociación estructural, y en las acciones mentales y conductuales desadaptativas relacionadas. El enfoque consiste en dar apoyo a los pacientes para el aprendizaje de acciones mentales y conductuales más efectivas que les permitan adaptarse mejor en la vida y resolver su disociación estructural. Este principio implica el objetivo terapéutico global de alcanzar la capacidad integrativa, a fin de poder enfrentarse con las demandas de la vida diaria y los residuos perseguidores del pasado, con el “tema pendiente” de los recuerdos traumáticos, por medio de herramientas que hacen el tratamiento más eficaz, efectivo y tolerable para el paciente que sufre.
Modelos Disociación y Trauma (Onno Van der Hart)
En los años 50, John Bowlby y Mary Ainsworth (Inglaterra) definieron la relación de apego como el “lazo afectivo de comunicación emocional entre el infante y el cuidador principal”. El tipo de vínculo que los niños establecen con sus padres o cuidadores depende fundamentalmente de la sensibilidad y capacidad de respuesta del adulto con respecto a las necesidades del bebé. La calidad de los cuidados parece más determinante que la figura del cuidador concreto que los procura. El estilo de apego dominante suele generalizarse a las relaciones ulteriores. Los estilos vinculares secundarios latentes con diferentes figuras de apego pueden generar tendencias de acción específicas aplicables a determinados tipos de personas sin generalizarse a todas las relaciones. Las relaciones tempranas influyen sobre las relaciones en la vida adulta. Existe una tendencia o predisposición a la transmisión intergeneracional de la seguridad en el apego (Oliva Delgado, 2004).
1. El apego seguro: cuidadores sensibles, disponibles y responsivos; padres seguros y autónomos sobre su historia familiar; congruencia ente movimientos (posturas, respuestas) y estados internos.
2. El apego inseguro
a) inseguro-evitativo: cuidadores insensibles rechazantes; racionalización fría e intelectual de la historia familiar; bloqueo activo de búsqueda de proximidad.
b) inseguro-ambivalente: cuidadores inconsistentes imprevisibles; padres preocupados y confusos sobre su historia familiar; reacciones inconsistentes e impredecibles (atracción y repulsión intensas generan ambivalencia; atracción y repulsión débiles generan indiferencia, apatía…).
3. El apego desorganizado/desorientado: características mixtas de los dos perfiles de apego inseguro; padres desorientados, confusos, con lapsus sobre su historia familiar; conductas confusas y contradictorias, labilidad, hiperactivación/hipoactivación, contradicciones, desincronización, estereotipias, asimetrías…
Pat Ogden y cols. (Colorado, EEUU) estudian la dinámica interactiva del apego, el trauma y el cuerpo, y desarrollan el modelo de la psicoterapia sensoriomtoriz: “Dado que la capacidad de modular la activación y de desarrollar unas relaciones adaptativas sanas requiere unas habilidades mentales y físicas complejas que dependen de las primeras experiencias de socialización y de vinculación…., los pacientes con antecedentes de desatención grave, abusos y experiencias fallidas de apego suelen sentirse amenazados a nivel relacional, sobre todo cuando se enfrentan con recuerdos inesperados de sus experiencias traumáticas. La desregulación autónoma suscitada por los estímulos relacionales… asociados a la traumatización genera reacciones intensas de hiperactivación e hipoactivación y tendencias de acción fijas, como, por ejemplo, hipervigilancia, ataque, fuga, paralización o reacciones de sumisión, asociadas a experiencias tempranas. La malinterpretación de sus propias reacciones y de las reacciones de los demás se produce cuando el aprendizaje procedimental asociado a la supervivencia derivado de las experiencias del pasado usurpa… la conciencia del presente. La conexión social se resiente cuando las reacciones simpáticas y vagales dorsales predominan sobre las reacciones vagales ventrales. En el tratamiento, las intervenciones terapéuticas sensoriomotrices abordan las tendencias de acción habituales y favorecen la práctica a fin de establecer unas habilidades más adaptativas. A medida que el terapeuta facilita un “baile diádico”, colaborador y receptivo, con el paciente, la experiencia de la regulación psicobiológica relacional le permite a la persona modular su nivel de activación y acceder a estados placenteros y de calma, en lugar de los niveles extremos de activación. La práctica de acciones diferentes en el contexto de una conexión social receptiva con el terapeuta, conduce al desarrollo de una capacidad de relacionarse más adaptativamente y al fortalecimiento tanto de las habilidades de regulación relacional como de la capacidad de autorregulación. A través de la realización lograda de acciones anteriormente temidas o poco familiares, …comienza a aflorar una sensación de dominio. Finalmente, a medida que los sistemas de apego y de conexión social se vuelven más accesibles para el paciente, comienzan a tener lugar otras transformaciones en el sistema de orientación y el sistema defensivo” (Ogden et al. 2009, pp. 143-144).
“Por multitud de razones, el cuerpo ha quedado excluido de la cura verbal”.
La terapia verbal tradicional requiere ampliarse a un enfoque original para el tratamiento de la traumatización psicológica. Sabemos de la profunda medida en que las experiencias traumáticas se traducen en reacciones sensoriomotrices -imágenes, sonidos, olores, sensaciones corporales intrusivas, dolor físico, constricción, entumecimiento- y de la necesidad de un enfoque holístico mente-cuerpo para poder aplicar un tratamiento eficaz. Los modelos convencionales de terapia excluyen hablar del cuerpo, concentrándose predominantemente en la idea de que el cambio tiene lugar en virtud de la expresión narrativa. La comprensión de los traumas y de sus efectos necesita un enfoque de orientación somática, para ofrecer una teoría y un modelo de tratamiento sólidos y abarcadores.
“El trauma y el cuerpo” (2009) combina la teoría y la técnica extraídas de los métodos de terapia verbal tradicionales con la psicoterapia de orientación corporal o sensoriomotriz. Pat Ogden, pionera de la psicología somática, y sus colaboradores, representan un avance decisivo en el tratamiento de los traumas, explicando de qué forma la introducción de las sensaciones y los movimientos corporales puede ayudar a sanar las heridas del trauma. El marco teórico se fundamenta en la psicotraumatología, la neurociencia, el apego, la regulación afectiva, la disociación y el cuerpo: procesamiento jerarquizado de la información en los aspectos cognitivo, emocional y sensoriomotriz (alteraciones de la regulación); modulación de la activación fisiológica y afectiva; efectos sobre el cuerpo de las perturbaciones en las experiencias de apego; estrechamiento del campo de conciencia sobre la estimulación externa e interna; respuestas defensivas de movilización e inmovilización, su valor adaptativo y efecto sobre los síntomas; sistemas psicobiológicos de superviviencia y tendencias de acción; neurobiología del trauma. Los principios, las técnicas y las habilidades específicas de este modelo de psicoterapia incluyen: temporización en etapas; establecimiento de límites; conexión gradual con el cuerpo; trabajo en el presente; análisis de la transferencia en relación a las vivencias somáticas; organización de la experiencia más que introspección; conciencia plena (mindfulness) para explorar la organización de las experiencias actuales y modular la activación fisiológica; consideración de riesgos y beneficios del contacto físico.
Fases de la psicoterapia sensoriomotriz
1ª) seguridad y autocuidado: identificación y desarrollo de recursos somáticos para la regulación de los desencadenantes traumáticos (hipo e hiperactivación, oscilación, entrenamiento de la introcepción sobre sensaciones/emociones/cogniciones); autorregulación (equilibrio y respiración) y contención; sentido de destreza y placer; tolerancia del apego (distancia física); colaboración, estabilización y mejora del funcionamiento.
2ª) procesamiento de los recuerdos traumáticos: desarrollo de dominio sobre las emociones, sensaciones e impulsos asociados, limitando la cantidad de información que se aborda; no favorecer la regresión, la rememoración, la reviviscencia ni la abreacción, manteniendo la activación en límites tolerables; atención a sensaciones y movimientos, vivenciar los recursos y sensaciones físicas placenteras; desarrollar acciones defensivas voluntarias que neutralizan la indefensión; mantener la orientación y la conexión social.
3ª) integración y desenvolvimiento óptimo en la vida más allá del trauma: resolución de problemas de relación y reincorporación social; tolerancia de la intimidad y los límites, el placer, los afectos positivos, el riesgo y el cambio; desarrollo de la exploración, los cuidados, el juego, regulación de la energía y sexualidad; la conciencia del otro; movimientos conscientes, acciones graduadas y coordinadas para afrontar dificultades cotidianas que aportan sensación de integridad, armonía y satisfacción.
“La satisfacción y el placer de ser capaz finalmente de ejecutar acciones físicas defensivas directas que emergen espontáneamente de la observación de la experiencia corporal relacionada con el trauma altera el sentido somático del yo de una manera que no es posible alcanzar únicamente hablando. Conocer, sentir y realizar –y por tanto experimentar- estas acciones físicas ayuda a transmutar la forma en que los pacientes acogen y organizan consciente e inconscientemente los traumas del pasado. Cambia su manera de responder (cognitiva, emocional y físicamente) en sus vidas presentes y su perspectiva sobre el futuro” (Ogden, Pain, Minton y Fisher, en imprenta).
Otro representante destacado del enfoque corporal es Peter Levine (Colorado, EEUU), quien ofrece una nueva y esperanzadora visión del trauma. La respuesta al misterio del trauma se encuentra encerrada en nuestro propio cuerpo. Accediendo respetuosamente a los mensajes que proceden de nuestro sistema nervioso, disponemos de la clave para transformar los síntomas del trauma, incluso los más severos, en una fuente de energía vital. Este autor nos muestra al animal humano como un ser único, provisto de una capacidad instintiva para sanar y también con una mente capaz de aprovechar esta capacidad innata. Se pregunta y responde a una cuestión muy interesante: ¿por qué los animales salvajes, que se ven frecuentemente amenazados, rara vez quedan traumatizados? Comprender la dinámica que permite que un animal sea prácticamente inmune a sus síntomas, nos permitirá descubrir el misterio del trauma en los seres humanos. “Curar el Trauma” (1999) aporta una nueva perspectiva sobre los síntomas del trauma y los pasos necesarios para curarlo. Contiene una visión amplia de los sutiles pero poderosos impulsos que gobiernan nuestras respuestas ante los hechos abrumadores que pueden ocurrir en nuestras vidas. Emplea una serie de ejercicios que ayudan a la persona a concentrarse en las sensaciones que le transmite el cuerpo, porque es a través de una conciencia intensificada de esas sensaciones como podemos sanar el trauma. Se trata de un conocimiento biológico de los instintos y experimentar los instintos en acción.
Un abordaje integrador del trauma y la disociación no puede ignorar los enfoques psicodinámicos de la personalidad y la identidad:
Ribot (1885) y Janet (1896) sostienen la teoría de que no tenemos un alma sino una confederación de almas que está dirigida por un ego hegemónico. El predominio de un ego constituye una norma o normalidad, y esta norma no es estable sino variable. La norma, la normalidad, es sólo un resultado, no una premisa. Depende del control de un ego hegemónico que se impuso en la confederación, cuyo predominio se mantiene hasta que sea destronado, a su vez, por otro ego hegemónico, sea por un ataque directo, sea por una paciente erosión. Creer que somos “uno”, que tiene la misma existencia en sí mismo, desligado de la inconmensurabilidad y pluralidad de los propios egos, representa una ilusión. La personalidad es como una confederación de varias almas, una confederación que se pone bajo el control de un ego hegemónico. La Teoría de la Confederación de las Almas se apoya sobre el hecho de que tenemos toda una infinidad de deseos y de reacciones para transmitir al mundo, y que sería ilusorio y demasiado simple creer que el alma sea única. En su Psicología Analítica, Jung (1934) considera la Sombra como uno de los arquetipos principales de lo inconsciente colectivo. Es el arquetipo que se relaciona con los instintos, lo identifica con el “lado obscuro” del YO (del sí mismo). La Sombra es la parte inferior de la personalidad, la suma de todas las disposiciones psíquicas personales y colectivas que no son asumidas por la consciencia por su incompatibilidad con la personalidad que predomina en nuestra psique. Estos contenidos rechazados no desaparecen, y, cuando cobran cierta autonomía, se constituyen en un agente antagonista del yo, que mina los esfuerzos de éste. Por otra parte, en la consciencia también se produce, en ocasiones, una sensación de desequilibrio, producida por la añoranza de aquello que no aceptamos o no sabemos encontrar en nosotros mismos: de ahí el carácter marcadamente ambivalente de lo inconsciente, que, según los casos, puede actuar tanto de recuerdo antagónico, que pone de manifiesto las carencias del yo consciente, como de alivio compensatorio de esta misma insuficiencia. De ahí la concepción amoral de la sombra. La sombra es algo consustancial al individuo, no sólo actúa negativamente sino también positivamente, ya que la propia naturaleza del mundo implica que exista luz y exista oscuridad. Se supone como amoral si hay tendencias moralmente desechables, pero también existen cualidades, como pueden ser los instintos normales, reacciones adecuadas, percepciones fieles a la realidad, impulsos creadores, etc. Las máscaras representan un excelente objeto intermediario para trabajar en la acción con las múltiples facetas del yo (Castro Soto, 2013).
La Terapia de los Estados del Yo de J.G. y H.H. Watkins (Universidad de Montana, Missoula, EEUU, 1997) es una propuesta con técnicas grupales y familiares para resolver conflictos entre diferentes “estados del ego” que constituyen una “ familia del self ” en un individuo. Aunque los estados encubiertos del ego no suelen hacerse manifiestos salvo en la auténtica personalidad múltiple, se activan mediante hipnosis y se hacen accesibles al contacto y la comunicación con el terapeuta. Después pueden utilizarse las técnicas conductuales, cognitivas, analíticas o humanistas, en una especie de “ diplomacia interna”. Este enfoque ha demostrado que pueden resolverse problemas psicodinámicos complejos en un período de tiempo relativamente corto en comparación con las terapias más analíticas.
Desde la Psicoterapia Cognitivo- Analítica, C. Mirapeix Costas (2008) propone una sistematización para el estudio de la personalidad, la multiplicidad del self y los estados mentales, que sienta las bases para un tratamiento multicomponente de los trastornos de la personalidad (González Torres y Mirapeix Costas, 2010).
“Los Trastornos de Personalidad reflejan intentos desadaptativos de amar y ser amado”, afirma Lorna Smith Benjamin (Instituto Neuropsiquiátrico de la Universidad de Utah, EEUU), de nuevo en una referencia inequívoca a dinámicas de apego. El Análisis Estructural de la Conducta Social enmarca la evaluación de interacciones sociales, conexiones entre el desempeño y la “ familia mental”, y la Terapia Interpersonal Reconstructiva, que pretende una sistematización de técnicas de cualquier enfoque para ocuparse de los mecanismos psicosociales que mantienen los síntomas activados por las tensiones presentes (Benjamin, 1993, 1996, 2003, 2006).
Otra interesante propuesta terapéutica es la intervención con la técnica de las dos sillas para los conflictos del yo en el Trastorno Límite de la Personalidad, utilizando los principios integradores de la Terapia Focalizada en Emociones (Pos y Greenberg, 2012) en trauma complejo y en parejas. Procedente de la Psicoterapia Gestalt (Perls, 1974), la técnica de la “Silla Vacía” se utiliza para trabajar con partes enfrentadas en la experiencia de una persona. Estos autores desarrollan una adaptación de la técnica para el trabajo de integración en el TLP, cuando se constatan fluctuaciones en los estados del yo, debilidad del funcionamiento meta- cognitivo o reflexivo, y la tendencia a organizarse los estados del yo en base a los procesos interpersonales en marcha. Los objetivos son aportar estructura a la experiencia del yo del paciente límite, estimular la conciencia metacognitiva, proporcionar una experiencia viva del proceso de polarización, atenuar la activación emocional e incrementar la experiencia de coherencia del yo. La intervención con las dos sillas está indicada para las escisiones autocríticas del yo, y sus característicos mecanismos autointerruptores de respuestas defensivas adaptativas del “yo malo” (parte experiencial) consideradas indeseables por el “yo bueno” (parte coercitiva). Las
narrativas y necesidades de cada yo se expresan desde cada una de las sillas. Lo óptimo sería que emergiese un yo integrado capaz de experimentar y reconciliar ambos conjuntos de necesidades. Se alcanza la resolución si emerge una relación adaptativa de orden superior que respeta las necesidades de ambas partes. Se trata de transformar una relación hostil dominante entre dos organizaciones del yo en una relación de aceptación mutua o integración. Esta resolución es consistente con una síntesis dialéctica en la que el conflicto se transciende y se transforma para promover el crecimiento y el funcionamiento adaptativo. Para ello, es necesario que el paciente sea capaz de tomar conciencia, explorar y simbolizar la experiencia emocional en lenguaje. También supone la capacidad de regular las emociones a un nivel suficientemente elevado como para experimentarlas de manera óptima, pero lo bastante bajo como para no arrollar las capacidades reflexivas. Durante el trabajo con las sillas, las dos organizaciones del yo deben contactar con la emoción, aprender a manejarse con los límites y colaborar en la implementación de respuestas funcionales, experimentando seguridad y sintonización empática de aceptación en la relación con el terapeuta, que contribuye a validar su experiencia y pericia. Se mantienen los siguientes principios de la TFE para el cambio: toma de conciencia, regulación de la expresión, reflexión, transformación y experiencia correctora, planteando estrategias adicionales, como el uso más sensible de la relación terapéutica, la identificación de ciclos desadaptativos entre organizaciones del yo, la reflexión empática dialéctica y el humor genuino, dirigidas a mejorar la capacidad de los pacientes para reflexionar, experimentar y regular las emociones.
Los conceptos de Acción y Emoción de Humberto Maturana (Chile), y las Posturas Emocionales de James L. y Melissa Elliot Griffith (The George Washington University Medical Center, Washington D.C., EEUU) también son nucleares en nuestro enfoque.
Para Maturana (1984), la Emoción es “una disposición dinámica del cuerpo para la acción”.
(Tomado de Onno Van der Hart)
La metáfora neuroceptiva de la seguridad (Porges, 2004) resulta de gran utilidad para estructurar la exploración que se lleva a cabo en el proceso terapéutico: nuestras percepciones sobre el entorno y el mundo interno nos producen sensaciones que constituyen indicadores de seguridad, peligro o amenaza, precipitando, respectivamente, respuestas de interacción espontánea con los demás (atención, orientación, expresión, contacto…), o defensivas, como hipervigilancia, lucha o huída (movilización de las extremidades) o replegamiento, sumisión, paralización y bloqueo (inmovilización del cuerpo).
J.L. y M.E. Griffith (1996, 1997) toman, como eje de su propuesta (“diálogos terapéuticos para problemas mente-cuerpo”), una concepción etológica del lenguaje, basándose en métodos constructivistas, lingüísticos y narrativos, para el tratamiento de pacientes que presentan síntomas somáticos. El papel de la vivencia freudiana es desempeñado aquí por historias de vida que contienen un saber envuelto en lo que dicen. Junto con las posturas emocionales a ellas ligadas, atrapan el cuerpo del sujeto sufriente. La riqueza de las técnicas de deconstrucción de textos logra que el enfermo se narre de otra manera. Una narrativa supone una trama, personajes y un escenario, y puede ser reescrita siguiendo esas articulaciones, un nuevo método terapéutico para problemas mente- cuerpo, donde el paciente mismo es el autor de su historia.
Si los factores sociales inhiben la expresión verbal, sólo quedan visibles las expresiones corporales. Se impone la búsqueda de los factores sociales ocultos que prohíben hablar y confrontar las relaciones de poder. En esta interpretación, el síntoma somatizado se considera como una ligadura a un dilema inexpresable.
El dilema inexpresable es una comunicación social de doble vínculo donde:
1) el paciente se ve forzado a elegir entre dos o más alternativas, cada una de las cuales es punitiva;
2) el dilema no puede ser reconocido o discutido mediante el tipo de conversación que podría conducir a su resolución, debido a una amenaza explícita de daño (abusos u opresión política), o bien a emociones intolerables (vergüenza, tristeza, furia o miedo extremos) que se desencadenarían si se reconociese el dilema; y
3) el paciente intenta escapar al dilema silenciando o disfrazando sus expresiones corporales de aflicción.
La escisión del lenguaje y el silenciamiento del cuerpo constituyen la base donde crecen los síntomas somáticos y la exacerbación de síntomas clínicos relacionados con el estrés vital, los cuales encubren la existencia de un dilema no expresado, anclado en narrativas críticas de la vida del paciente que contribuyen a perpetuarlo. Las personas quedan atrapadas en dilemas y aisladas cuando no hay ninguna alternativa para escapar (porque cualquier opción es punible), y no se puede iniciar la clase de conversación necesaria para idear una solución (por hábitos prescritos, prohibiciones expresas o amenazas, temor, vergüenza…). La somatización es un idioma corporal (lenguaje no verbal) que aparece cuando se atenúan las expresiones verbales de la emoción. Silenciar la propia voz para proteger una relación vital suele tener un sentido y se logra fácilmente.
Más difícil resulta silenciar las expresiones del cuerpo (expresiones faciales, tono de voz, respiración, postura, mirada…).
La tarea del terapeuta consiste en construir un tipo de relación y conversación que, organizadas hacia la justicia y la colaboración, permitan hablar libremente de la experiencia personal con la expectativa de ser escuchado y tomado con seriedad, lo que previene el aislamiento, el entrampamiento y el silenciamiento de los dilemas inexpresables, de los que puede hablarse abiertamente sin temor a recibir o hacer daño.
Una postura emocional es la configuración general de componentes mentales (desplazamientos del foco de atención, nivel de vigilancia…) y físicos (alteraciones del ritmo cardíaco, tensión muscular…) del cuerpo que participan, durante una emoción específica, en la preparación del cuerpo para seguir un determinado camino de acción. Para aprender sobre una postura emocional, hay que formular preguntas quei dentifiquen el posicionamiento físico del cuerpo y las sensaciones corporales específicas que experimenta el paciente. Las tramas de las narrativas personales y culturales que prescriben camuflar la emoción y prohíben el diálogo significativo, sin esperar respuesta de quienes nos rodean, llevan a buscar la condición de paciente y el cuidado de los profesionales. Silenciar la expresión corporal en los problemas mente-cuerpo implica mantener suspendido el propio cuerpo en determinada postura emocional, preparado para una acción que nunca llega. Hay que buscar modos específicos en que el paciente y su familia puedan actuar conjuntamente para escapar de un dilema generador de síntomas.
Desde la perspectiva etológica, el silenciamiento de la expresión representa una orden de camuflar la emoción corporal. Como no podemos abstraernos de actuar socialmente, la prohibición genera una expresión corporal somatizada que representa la actuación pública de un dilema inexpresable. La liberación de la expresión por medio de la reconstrucción de las narrativas que mantienen el dilema debería desatar el vínculo y aliviar el síntoma. El tratamiento de un síntoma somatizado debe iniciar una conversación y una relación que inviten al paciente y su familia a expresarse personalmente por el relato de historias importantes de su experiencia vivida. Tan sólo esto puede producir un gran alivio en los casos en que el silenciamiento de la expresión personal ha sido el principal obstáculo para resolver un síntoma. Para generar conversaciones que permitan verbalizar lo <nodicho>, el clínico debe aprender a observar con detenimiento las complejas interacciones entre los campos de la emoción, el conocimiento y la expresión en la formación social de problemas mente- cuerpo.
Hay posturas emocionales que abren o cierran las posibilidades de diálogo terapéutico:
1) Las posturas emocionales de tranquilidad preparan al cuerpo para cuidar de sí mismo o del otro. La persona introvierte su atención hacia sí misma o hacia su resonancia interior con otra persona o su comprensión de ella. Se presta una atención mínima al control del entorno físico, con un bajo nivel de vigilancia hacia las amenazas. Se disfruta del contacto con el otro.
2) Las posturas emocionales de movilización consisten en las diversas configuraciones de preparación del cuerpo para la defensa o la rapiña. El organismo se dispone a controlar su entorno. Hay un alto grado de vigilancia frente a la amenaza potencial. La atención se extrovierte, se esfuerza por predecir y controlar la conducta de la presa o del adversario. El contacto es atrapante o amenazador.
Las posturas de movilización pueden aprisionar a las personas en dilemas generadores de síntomas porque combinan dos procesos independientes y los dos reducen su capacidad y la de sus familiares para resolver problemas: en primer lugar, constituyen un retraimiento reflexivo de todo el organismo respecto de una situación dolorosa que implica aislar un discurso privado sobre el problema de las conversaciones con otras personas, incluidas las que pueden proporcionar ayuda; por otro lado, representan una reconfiguración de procesos cerebrales perceptuales, procesadores de información y conductuales que aumentan al máximo la rapidez y eficiencia de la respuesta, a la vez que reducen al mínimo su creatividad y complejidad. Ayudan al que lucha solo pero son un impedimento cuando se depende de la cooperación dentro de una relación (por ej., terapeuta-paciente). Para autoproteger el cuerpo, enmascaran y ocultan la historia vital, ya que la verbalización de las narrativas que prohíben la expresión corporal viola el silencio prescrito por los usos vinculantes, con el riesgo de entrar en una zona de alarma que activaría emociones de vergüenza, furor, miedo, pesadumbre, dolor… Cuando predomina una postura de movilización, se estructura una postura epistemológica que predispone la percepción, las pautas cognitivas y las acciones posibles, controlando el acceso al conocimiento necesario para escapardel dilema, ya que centra selectivamente la atención en las posibles amenazas externas. La hipervigilancia sacrifica oportunidades de reparar en hechos inesperados, reflexionar, tener pensamientos creativos y abrirse a modos más adaptativos de resolver el problema.
El clínico debe crear una zona o ambiente de seguridad, que no suele existir en los discursos cotidianos espontáneos, y permite expresar las narrativas ocultas. La habilidad del clínico para facilitar a los pacientes y su familia el relato de sus historias personales consiste en la habilidad para ayudar a entrar en posturas emocionales de tranquilidad. El relato de historias personales importantes nunca surge con una postura emocional de movilización. La competencia como terapeutas reside en el poder para dirigir la coreografía de posturas emocionales entre el clínico, el paciente y la familia, a fin de favorecer el descubrimiento del tipo de saber que será necesario para resolver el problema. El clínico es un consultor que facilita el campo conversacional donde se pueden enunciar, sin riesgo, un dilema inexpresable y las narrativas que lo rodean. Ayuda a escapar de las narrativas personales que sostienen los síntomas después de que el dilema ha sido expresado públicamente buscando prácticas que las contrarresten (antídotos) porque impiden o dificultan la participación en una historia destructiva.
Tan pronto como cambia el lenguaje, antes de emprender acciones basadas en nuevas percepciones, se produce un cambio inmediato en las posturas emocionales del cuerpo: de posturas de entrampamiento (protesta miedosa o desapego apático) a posturas de rebelión (desafío, afirmación, indignación…), lo que resulta suficiente para desenganchar el síntoma somático, antes de aplicar un plan terapéutico destinado a alterar las pautas de conducta.
Las estrategias terapéuticas se dirigen a la reescritura de los relatos vinculantes: actuación de un drama social, que se puede recomponer y transformar en una versión benigna (cambios de puesta en escena, de personajes o de libreto, y manejo de marcadores contextuales),
1. por expansión temporal;
2. por cambio de reparto;
3. por alteración de la selección de sucesos en que se basa el argumento narrativo;
4. desenmascarando la influencia de los usos sociales.
S.H. McDaniel, J. Hepworth y W.J. Doherty (1995), trabajando en terapia familiar con pacientes somatizadores, proponen, como instrumento diagnóstico, el Genograma de la historia médica familiar para descubrir el significado transgeneracional de los síntomas, obteniendo información sobre los cambios en los roles y cuotas de poder en la familia. El enfoque transgeneracional también está contemplado e incluido en nuestro proceso terapéutico (en sesiones individuales paralelas a las grupales), consecuentes con la filosofía integradora de enfoques y niveles de la intervención.
ENFOQUE TRANSDISCIPLINAR DE PATRONES SISTÉMICOS (Manuela Maciel)
Nos enfrentamos, ahora, con los vínculos invisibles (M. Maciel).
“Los muertos son seres invisibles, no ausentes” (San Agustín).
“Nuestros antepasados vivos y muertos viven, no solo como <objetos internos>, sino, además, como fuerzas vivas de información tan activas como nuestro código genético” (M. Maciel).
“El mal que no se hace consciente actúa como un destino” (C.G. Jung).
Subyacen conceptos y fenómenos como: el alma colectiva (Freud); el inconsciente colectivo, los arquetipos como predisposiciones mentales universales, la sincronicidad (Jung); coincidencias en el árbol familiar, síndrome del aniversario (Hildgard); el coinconsciente como sustrato de la “telepatía” (trasvase de información invisible normal, natural y común entre personas que se conocen bien), el factor tele y la sociometría como determinantes del mapa sociométrico de las relaciones en los grupos, las lealtades invisibles, el genograma y el genosociograma, árbol genealógico con la sociometría familiar (Moreno); el aprendizaje cognitivo-conductual y social-vicario (Bandura); los campos morfogenéticos (Sheldrake), para explicar fenómenos de comunicación telepática entre seres vivos y la transmisión transgeneracional de las emociones asociadas a eventos traumáticos; tareas inconclusas (Zeigarnick), o asuntos pendientes, inacabados, irresueltos, que generan la tendencia a crear una gestalt con lo excluido en la historia familiar, y que trata de resolverse en las sucesivas generaciones: la repetición del síntoma indica que se está retomando lo pendiente para poderlo cerrar, la clausura es posible cuando se clarifican los patrones repetidos; lealtades invisibles (I. Boszormenyi Nagy) a familiares con asuntos pendientes (“libro mayor familiar”) o experiencias traumáticas (injusticias, secretos familiares, muertes…), que determinan la repetición inconsciente de “guiones de vida” (actitudes y conductas), los cuales siguen los patrones (mandatos, encomiendas) familiares; lo doloroso y vergonzoso no se expresa para evitar la traición, lo inexpresado genera síntomas (daño) en el cuerpo y en la interacción, dilemas inexpresados (J.L. y M.E. Griffith); psicogenealogía y teorías transgeneracionales (A.A. Schützenberger); constelaciones familiares y “simetría oculta del amor” en el chamanismo africano (Bert Hellinger); la teoría del caos (repeticiones fatales), la física cuántica (partículas y ondas), la neurobiología (predisposiciones, activación neuronal, neuronas espejo, memoria analógica)… constituyen las bases combinadas en busca de explicaciones para la “transmisión inconsciente”.
Se han realizado las siguientes observaciones:
– Las lealtades invisibles de mayor intensidad se encuentran en la generación de los abuelos.
– El síndrome del aniversario: síntomas, conflictos, eventos (divorcios, muertes, suicidios, accidentes, operaciones, inicio de enfermedades…) que se repiten a la misma edad o en las mismas fechas a lo largo de generaciones. En torno a las fechas significativas, puede verse una exacerbación de síntomas, repetición de crisis…
– Los secretos familiares (“esqueletos en el armario”): hay una tendencia a silenciar lo trágico, se oculta lo que resulta socialmente vergonzoso y produce emociones perturbadoras. Cuanto más se reprime, más se manifiesta por diferentes canales. Es sano y curativo afrontar y decir la verdad.
– Reparación de la justicia: necesidad de reparar o compensar, en las sucesivas generaciones, las afrentas que vivieron las anteriores (exclusiones, marginación, conflictos entre clases…).
– Niños sustitutivos, que reemplazan a alguien que murió: se ha observado que, si un niño muere tres años antes de que nazca otro, aumenta la probabilidad de este fenómeno. El niño sustituto no se siente reconocido o mirado por sí mismo. Un estudio de Schützenberger y Watzlawick comprueba la tensión en el entrecejo, como una expresión peculiar en estos bebés, por la búsqueda de contacto visual (reconocimiento) con la madre, que siempre mira hacia otro lado.
– Triangulaciones, esto es, alianzas dos contra uno: la competitividad en la familia de origen se suele trasladar a la familia nuclear.
Y estos son los traumas más comunes que se transmiten: muertes precoces (abortos, neonatos…) con duelos traumáticos, tragedias colectivas (catástrofes naturales, guerras…), homicidios, suicidios, exclusión familiar, desaparecidos, injusticia en la repartición de bienes o afectos, traiciones, separaciones conflictivas, dolencias graves, deficiencias y discapacidades con estigma social, traslado de país y cambios de nacionalidad, de sistema político o religioso, y en la situación económica.
La Terapia Transgeneracional Psicogenealógica contextual de A.A. Schützenberger (Francia), una integración entre psicoanálisis, psicodrama y el enfoque sistémico, se ocupa de los vínculos transgeneracionales, los secretos de familia, el síndrome de aniversario, la transmisión de traumatismos y la práctica del genosociograma. “Los hechos son testarudos y el inconsciente tiene buena memoria”: el ser humano es considerado como un eslabón en la cadena de generaciones, marcado por lealtades invisibles (I. Boszormenyi-Nagy) que nos llevan a repetir acontecimientos de la historia familiar (cuentas pendientes). La recuperación de la libertad (“huir de las trampas del destino”) pasa por la comprensión y desvelamiento de esta dinámica, y el hallazgo de soluciones reparatorias a los traumas colectivos.
Su alumna, Manuela Maciel (Portugal), recoge el testigo de los legados familiares desde el Psicodrama Transgeneracional, trabajando con el coinconsciente familiar (J.L. Moreno), las lealtades invisibles (Boszormenyi Nagy) y los modelos repetitivos resultantes de tareas inconclusas del pasado (“unfinished tasks”). Estos modelos traumáticos y disfuncionales tienden a repetirse (efecto Zeigarnick), generación tras generación, en la familia, hasta que alguien llegue a ser consciente y logre que el significado de esos nudos quede finalmente desvelado. El objetivo es clarificar y liberarnos de las lealtades invisibles psicológicas y los guiones de vida de las personas de generaciones anteriores que dejaron alguna tarea incompleta o sufrieron algún evento traumático. Se recurre a métodos activos: psicodrama, esculturas, genosociograma, átomo familiar, técnica de los auxiliares incógnitos, títeres y objetos intermediarios, que permiten descifrar y transformar la red de fenómenos en otro tiempo invisibles, para liberar enredos y reforzar las fortalezas de nuestros familiares.
Los patrones disfuncionales repetitivos a lo largo de generaciones derivan de acontecimientos vitales traumáticos en las generaciones anteriores que las generaciones siguientes tratan de resolver por la repetición compulsiva de dichos patrones, como si se tratase de un TEPT transmitido filogenética y ontogenéticamente que tiende a reforzar los hábitos adquiridos del sistema familiar. Es importante capacitar para la toma de conciencia (a fin de liberarse) de los patrones disfuncionales que se repiten desde las generaciones previas, así como de los legados positivos recibidos de la familia, que hay que señalar y reforzar.
Hacer consciente la importancia de una historia familiar particular y las “lealtades invisibles asociadas” permite la liberación de la repetición compulsiva de patrones que pueden considerarse como un “destino, karma o legado transgeneracional”: la toma de conciencia sobre los patrones que se han repetido a través de las generaciones ayuda a comprender que no es necesario repetirlos, atrapados por los “ fantasmas” de las generaciones previas, como un destino fatal, para honrar y guardar lealtad a los antepasados queridos traumatizados. Cuando una “lealtad invisible” limita nuestra libertad y nos encadena, es necesario hacerla visible para interrumpir la repetición indeseada, desgraciada, insana e incluso mortal del trauma, la enfermedad o la muerte, así como reforzar los legados positivos por el futuro de la humanidad.
“Recuperar la historia familiar hablando con la familia e investigando la historia manifiesta y oculta puede ayudar a una persona a madurar, liberarse, ser, pensar, evaluar o re-evaluar, elegir y convertirse en uno mismo –recordando el pasado pero libre de escoger su futuro personal” (Schützenberger, 2008).
El instrumento más característico de este enfoque es el Genosociograma, donde se representa la sociometría del árbol familiar, y los hechos relevantes de la historia familiar, basado en la memoria consciente e inconsciente, en pistas verbales y no verbales (se trabaja con la expresión corporal), y en fantasías.
La técnica de los auxiliares incógnitos, a diferencia de los egoauxiliares ordinarios en psicodrama, consiste en asignarles el rol sin decirles a quién representan. Trabajan con la emoción transmitida por el coinconsciente.
Se puede recurrir a mitos y coros para trabajar con el destino fatal (como en la tragedia griega).
Es diferente de las Constelaciones Familiares (B. Hellinger), pues no comparte el marco religioso y tiene diferente filosofía y ética. Es nuclear el respeto por el hombre creador: el protagonista (no el terapeuta ni el grupo) decide el final de la historia.
La relación terapéutica debe contemplar los siguientes elementos:
– Aceptación incondicional.
– Atención intuitiva.
– Enfoque centrado en el cliente.
– Encuentro.
El trabajo de insight, integración de contenidos mentales y corporales, y entrenamiento de la atención y la conciencia, lo complementamos con la terapia EMDR (Mosquera Barral y González Vázquez, 2012) y Mindfulness (Mañas, 2006) en formatos individual (en consulta) y grupal (integradas en el grupo de psicodrama). Una alternativa es la Hipnosis Clínica de Richard Kluft (no incorporada en nuestro programa).
El concepto moreniano de identidad contiene implícitamente la idea de rol, pues se define como “un mosaico de roles en constante interrelación”. El individuo interpreta roles en consonancia con las normas de convivencia y, por el desempeño de roles, adquiere autoconciencia (su identidad). El Yo se forma por conglomerados cada vez más complejos de roles que van afluyendo progresivamente hasta la confluencia de una totalidad integrada. El Yo total tiene tres partes intermediarias: el Cuerpo, a cuya conciencia se accede por medio de los Roles Psicosomáticos, la Psique, por los Roles Psicodramáticos, y la Sociedad, por los Roles Sociales.
“Rol es la forma de funcionamiento que asume el individuo en el momento específico en que reacciona a una situación específica en la cual están implicadas otras personas u objetos” (Engram).
Los roles son los elementos del sistemaescena (situación de interacción), los aspectos que se ponen en juego en la interrelación. La escena se define como el entramado dinámico de relaciones entre roles, tanto a nivel intrapsíquico en los contenidos individuales, como en las relaciones manifiestas interpersonales en un grupo (Población Knappe y López Barberá, 1988). Las escenas pueden clasificarse, a grandes rasgos, en Escena Manifiesta (la que se interpreta sobre el escenario y es observable) y Escena Latente (la que subyace a lo representado, ocurriendo en la profundidad oculta del individuo y del grupo). Lo que ocurra en la Escena Manifiesta dependerá en buena medida de la Escena Latente, esto es, de las escenas internas de los sujetos en interacción, los roles y escenas que hayan introyectado a lo largo de su desarrollo (Población Knappe, 1985; López Barberá, 1991; Martínez Bouquet, 1977).
Cada individuo tiene un repertorio de roles desde los que actúa y se enfrenta con el abanico de contra-roles en los que actúan los demás. De esta interacción surge toda la gama de ajustes y conflictos posibles.
Los roles se agrupan en racimos o “clusters” (maternales, paternales, filiales/ fraternos) de creciente complejidad, por la interacción familia- sociedad, que va configurando el Átomo Social de cada individuo, esto es, el conjunto de relaciones emocionalmente significativas, o la unidad, núcleo o red de interacciones básicas necesarias para el equilibrio social o socioestasis.
Cada rol requiere un rol complementario: quien actúa en un rol determinado crea, con su conducta, de forma consciente o inconsciente, verbal o no verbal, una demanda del rol recíproco (dinámica de roles). Si el otro corresponde y asume el rol que se le pide (satisfacción de demandas/expectativas), la interacción es congruente y armoniosa; en el caso contrario (discrepancia entre las demandas/ expectativas), será incongruente (falta de armonía). Cuando no se satisfacen las expectativas de los roles, recurrimos a estrategias para regular la interacción, como: extensión del rol (asumirlo con más fuerza), expansión del rol (enriquecerlo), sustracción del rol (asumir el rol recíproco con más fuerza que su autor para obligar a una inversión de roles)… Las dos partes de la interacción tienen alguna responsabilidad en su mantenimiento y algún poder para detenerla o alterarla.
El Role-Playing es el método de exploración, diagnóstico y aprendizaje de roles. La Sociometría (tests y diagramas de roles y átomos, matriz sociométrica, sociogramas…) se dedica al estudio y entrenamiento de las formas y contenidos de la interacción.
A medida que desarrollamos nuestra conciencia del repertorio de roles real y potencial que poseemos, incrementamos nuestra espontaneidad, esto es, nuestra capacidad para responder adecuadamente a las situaciones. Los diferentes roles surgen y se van elaborando en el proceso evolutivo:
PRIMER UNIVERSO (Domesticación).
a) Matriz de Identidad Total Indiferenciada (0-3 años). Unicidad y Sincretismo Madre/Hijo (co-existencia, co-acción, co-experiencia). La Escena Primigenia (Amor-Odio-Vacío) condiciona el vínculo emocional básico que se repetirá a lo largo del desarrollo (germen potencial de psicopatología). No discriminación (yo/no yo, interno/externo, proximidad/distancia, antes/ después, fantasía/realidad). Hambre de actos. Sobre las zonas focales (órganos de los sentidos), actúan los iniciadores físicos (estímulos) que liberan la espontaneidad, lo que permite al niño actuar para adaptarse a su nuevo ambiente. Surge el desempeño del rol. Roles Psicosomáticos: rol respiratorio, rol de ingeridor, durmiente, defecador, mingidor…
b) Matriz de Identidad Diferenciada o de Realidad Total. El niño discrimina entre YO/ NO YO, interno/externo, proximidad/distancia, antes/después, y va tomando conciencia del TÚ (aparece el Tele –energía básica vincular- y la percepción del rol complementario), hasta poder intercambiarlo y ponerse en su lugar (inversión de la identidad) y desempeñar su rol (inversión de roles). Proceso Diabólico (dialéctica fusión-separación-encuentro): la separación deja un vacío doloroso que exige el desempeño de nuevos roles con protagonistas cada vez más diferenciados. Las nuevas escenas y la historia interna se construyen bajo el filtro selectivo de la percepción inconsciente de las actitudes básicas predominantes en la Escena Primigenia, susceptibles de condicionar predisposiciones psicopatológicas.
SEGUNDO UNIVERSO. MATRIZ FAMILIAR (Emulación). Con la ruptura entre Fantasía y Realidad, aparecen separados el mundo social real (personas y objetos externos) y el mundo de la fantasía (personas y objetos que uno imagina) del mundo psicosomático de la Matriz de Identidad. Iniciadores (estímulos) mentales y sociales. El niño adquiere la capacidad para desempeñar Roles Sociales (de relación con el exterior) y Roles Psicodramáticos (de relación con lo imaginario). Las escenas familiares quedan inscritas en el inconsciente y pueden llegar a estereotiparse generando enfermedad.
TERCER UNIVERSO. MATRIZ SOCIAL (Autorrealización y Transcendencia). Fase adulta. La familia desempeña un papel fundamental en cuanto a la vinculación del individuo con el mundo. Desarrollo de la Autonomía, la Autoafirmación, la Autorrealización y la búsqueda de la Verdad y la Transcendencia, si la evolución en las etapas anteriores fue apropiada.
Los roles funcionan en racimos, ramilletes o “Clusters de Roles”, como conjuntos dinámicos unificadores (Bustos, 2007):
CLUSTER 1/ Contención y Dependencia (función materna): se adquieren en la primera etapa del desarrollo, a partir de las funciones fisiológicas y experiencias asociadas que la madre auxilia, suple y contiene, dada la situación de vulnerabilidad del bebé. Experiencia incorporativa básica de ternura e intimidad. Elaboración de instintos primarios y emociones básicas (miedos inherentes al desarrollo, agresión, voracidad, envidia…). La aprobación y desaprobación de la madre hacen que el bebé interiorice normas e incorpore las experiencias. La contención suficiente de sus emociones le permiten construir una madre interna que sirve para la elaboración de respuestas con capacidad para tolerar frustraciones, tristezas, pérdidas, ansiedad… La función materna de contención está más socializada en mujeres, mientras que los hombres, por temor a la homofobia, inhiben su necesidad de dependencia y ternura, desplazándola a una necesidad sexual (pero la función materna y paterna no están necesariamente ligadas al género). Las experiencias predominantes placenteras o displacenteras (afectos y tensiones) quedan registradas en la memoria corporal:
– cuidados adecuados y ternura suficiente provoca buena autoestima, espontaneidad y socialización.
– la ternura sin límites o ausencia de ternura genera dependencia patológica, rechazo o negación de la dependencia.
– la falta de cuidados puede generar ausencia de roles y desvinculación de lo social, desencadenando psicosis, muerte psicológica…
– un mal manejo de la voracidad puede derivar en trastornos alimentarios.
– el desamparo desencadena envidia, la cual suele más adelante negarse y proyectarse en forma de rechazo a las figuras nutrientes en el futuro, o bien se oculta bajo la racionalización, identificación, idealización, admiración y gratitud.
CLUSTER 2/ Autonomía y Confianza (función paterna): la aparición del tercero en la escena (el padre) sirve para filtrar las normas básicas (fortalecimiento de los límites) y de apoyo para el desarrollo de la autonomía y necesidad de expansión, asociada a las ideas de triunfo y logro personal. La alteración social en esta segunda etapa del desarrollo consiste en competitividad y celos, y conlleva: agresión al intento de autonomía, incapacidad para concretar proyectos, problemas con el poder, control, corrupción, mentira y agresividad como muestra de inseguridad. La vergüenza, la humillación y la culpa generan dolor, pena, rabia y narcisismo. Si hubo problemas en el primer clúster, ahora la persona, en lugar de luchar, llora. En cambio, la seguridad reforzada permite luchar.
CLUSTER 3/ Compartir y Competir (función fraterna): aparece por primera vez el vínculo simétrico (hermanos, primos, amigos, compañeros…), los anteriores eran complementarios (madre/hijo, padre/hijo). Es necesario que estén medianamente consolidadas las etapas anteriores para que emerja este grupo de roles con capacidad para relacionarse sanamente con el par (los iguales). Se mezclan la envidia y los celos, la rivalidad, la competitividad, el afán de logro, la complicidad y el compartir. El nosotros rudimentario del clúster 1, se fortalece en el clúster 2 y se consolida en el clúster 3.
El trabajo psicodramático con los roles sigue un proceso en niveles (Bustos, 2007):
1º) Nivel Cenestésico: localizar el rol que se va a trabajar a nivel corporal (identificarlo con una parte del cuerpo).
2º) Nivel Afectivo: dejar fluir las vivencias evocadas.
3º) Nivel Presimbólico/Imaginario: asociar el rol, su ubicación corporal y las vivencias resonantes con un personaje (protagonista) y con una escena de la vida personal donde dicho personaje apareció por primera vez (matrización de un rol, en el sentido de “matriz” como “locus” de nacimiento y aprendizaje). Intentar identificar también al personaje antagonista que creó al protagonista (“mi otro yo”) y con qué fin o funcionalidad (defensa contra la ansiedad generada cuando un rol no sirve para enfrentar una situación).
4º) Nivel Simbólico: trabajo con los personajes. Hay que darles nombre, buscar un título a la escena, y confrontarlos, identificando deseos, temores, necesidades… etc., en el momento de la creación (“status nascendi”), tratando de averiguar en qué habría cambiado la situación (escena), tanto en su contenido (“locus”, estímulos, personas y objetos) como en la forma (relación, roles), suponiendo que hubiese estado configurada de otra manera (que el individuo no tuviese determinadas carencias, que tuviese otros recursos a su disposición…). La meta es averiguar dónde y por qué (“locus“), cuándo (“status nascendi”), cómo y para qué (“matrix”) creamos nuestros roles (respuestas), para poder iniciar el aprendizaje de roles nuevos más adecuados (“rematrización”).
Este proceso, particularmente en grupo, facilita la Catarsis de Acción e Integración: en los Niveles Cenestésico y Afectivo, transcurre la Reviviscencia Afectiva. En el Nivel Presimbólico/Imaginario, la Rememoración. Y en el Nivel Simbólico, el resto del proceso catártico: Abreacción (descarga emocional), Insight (toma de conciencia), Verbalización y Perlaboración (elaboración con reaprendizaje de roles y vivencia de recuperación en todos los participantes).
Remitiéndolo al proceso espontáneocreador, la existencia de cada acción (persona, objeto…):
a) nace en un lugar concreto, en un entorno o circunstancias ambientales y estimulares concretas, que constituyen su sede original primigenia (“locus”) – DIMENSIÓN ESPACIAL.
b) las circunstancias del “locus” desencadenan reacciones particulares (“matrix”) – DIMENSIÓN ESTRUCTURAL.
c) Las reacciones “matrizadoras” constituyen el “acto creador” de algo nuevo (un libro, un cuadro, un nuevo rol…), que inmediatamente se convierte en una obra conclusa, un producto terminado – CONSERVA CULTURAL.
d) dicho nacimiento transcurre a lo largo de un período temporal, que suele ser rápido, breve (“status nascendi”) – DIMENSIÓN TEMPORAL (crece y muere).
Es un proceso dinámico que culmina en un estado estático. Todo acontecimiento ha de ser estudiado en su movilidad, en la genuidad de su nacer (“status nascendi”), cuando es verdaderamente original, de ahí la indicación de estudiar y tratar el comportamiento humano en grupo y a través de la acción. Para no llegar a la fosilización de las conservas culturales, las creaciones innovadoras deberían tener un desarrollo temporal y una existencia tan efímera que su aparecer fuese casi simultáneo a su desaparecer. El ser humano se mantendría en permanentes estados espontáneos. La salud tiene que ver con la espontaneidad y el repertorio de roles. La patología se desencadena a partir de déficits o estereotipias en los roles que los hacen disfuncionales (inadecuados, desadaptativos), empobreciendo la relación.
ESTRUCTURA DE LA SESIÓN PSICODRAMÁTICA
(Filgueira Bouza et al., 2009)
1a FASE. CALDEAMIENTO (Calentamiento, Atemperación, Puesta en Marcha o Warming up): comienza en el momento en que se junta el grupo y sus miembros empiezan a interactuar. El psicodramatista trabaja para abrir canales de comunicación y crear un clima apropiado para abordar temas personales, y para la emergencia de un protagonista que centre los intereses latentes del grupo. Puede realizarse de manera estructurada (mediante ejercicios y juegos) o inespecífica (siguiendo la espontaneidad del grupo y los individuos), y debe contemplar a todos los participantes en la sesión.
2a FASE. ACCIÓN (Representación, Escenificación, Dramatización o Drama): surge del caldeamiento, una vez que emerge el protagonista. Consiste en la representación dramática de la escena del protagonista con la ayuda de los ego-auxiliares, el director y eventualmente el público.
3a FASE. CLAUSURA (Eco Grupal o Sharing): el protagonista, el director y los ego-auxiliares vuelven al grupo, se sientan frente al auditorio y se invita a todos los participantes a compartir vivencias e identificaciones con los sucesos del drama, evitando siempre los juicios críticos destructivos. La devolución compartida (retroalimenación) completa el efecto interterapéutico que persigue Moreno con el tratamiento grupal.
(López Barberá y Población, 1997; Filgueira Bouza et al., 2009)
DEFINICIÓN: Medios técnicos que, incidiendo sobre un sistema-escena, facilitan o promueven su cambio estructural. Técnicas psicodramáticas que inciden y ponen en juego la dinámica del sistema, llevándolo a una evolución (cambio paulatino) o revolución (crisis).
1. Valoración del momento del sistema en tratamiento: – percepción del nivel manifiesto/latente – captación del sistema como totalidad
2. Decisión sobre la introducción (o no) de una técnica: – ¿es el momento oportuno? – valoración del riesgo
3. Elección de una técnica concreta: – ¿qué se busca? – saber cómo actúa – dirigida a todo/parte del sistema
4. Propuesta técnica: – sorpresiva/advirtiendo/pidiendo permiso – a quién/quiénes se propone
5. Instrucciones o consignas, deben ser precisas y claras: – en el lenguaje – en el momento – en el sistema concreto
6. Desarrollo: – eslabonamiento y/o relación con otras técnicas – tempo – caldeamiento
7. Comentario: – en soliloquio – en grupo
1a Se suman el lenguaje verbal y no verbal.
2a El sujeto no relata algo sobre sí mismo sino que todo su ser habla por él.
3a Se establece una comunicación entre los planos racional, emocional y corporal, que se conectan en el aquí y ahora.
4a Pasado, presente y futuro se funden en un presente inmediato -el momento terapéutico- que elimina el tiempo cronológico y hace surgir el tiempo atemporal del psiquismo (“inmersión en el acto”).
5a El espacio deja de ser el longitudinal del relato para pasar a ser el tridimensional de la escena vivida.
6a La relación del protagonista con los otros miembros de su átomo social es revivida y observada en el aquí y ahora.
7a El “como si” de la acción establece un nexo fluído entre lo imaginario (“igual a”), lo real (“en si”) y lo simbólico (“como si”), suprime las barreras que les separan y los unifica en una nueva realidad más completa.
8a Hacen que se desmorone la defensa de la palabra, pues la obliga a compararse al lenguaje del cuerpo.
9a Las tensiones corporales defensivas son puestas al descubierto y traducidas en emoción y palabras.
10a El sujeto se convierte en el verdadero e inevitable protagonista de su labor terapéutica.
11a La acción por sí misma produce una movilización de los potenciales creativos del sujeto. Es el desarrollo de la espontaneidad creadora a través del juego no estereotipado (lo lúdico como creativo).
1. Métodos Generales:
– Exploración sociométrica – sociograma
– Juegos y ejercicios (caldeamiento)
– Dramatizaciones grupales (psicodrama/sociodrama)
– Psicodrama Individual/Bipersonal
– Psicodrama Familiar/Pareja – Role-playing
– Entrenamiento de la espontaneidad
– Onirodrama/Re-entrenamiento del sueño
– Hipnodrama/Narcodrama
– Shock Psicodramático
– Autopresentación/Autorrealización
– Teatro Espontáneo/ Cinematografía Terapéutica
– Psicomúsica/Psicodanza
– Psicodrama Público/Teatro para la Resolución de Problemas
2. Técnicas elementales (se introducen en la práctica de los anteriores métodos):
– Cambio de Roles
– Doble/Doble Múltiple
– Espejo/Galería de Espejos
– Silla Vacía
– Interpolación de Resistencias
– Concreción Simbólica
– Técnicas Corporales
– Construcción de Imágenes
– Objetos Intermediarios
– Proyección hacia el futuro
DESCRIPCIÓN DE ALGUNAS TECNICAS PSICODRAMATICAS:
1. Técnicas de puesta en escena: descripción de todos los personajes y elementos que intervienen en la escena, situándolos en el escenario. Debe hacerse de forma activa, facilitando la ‘entrada en situación’ vivencial y limitando el discurso verbal racionalizador. Para ello, existen recursos que estimulan la percepción sensorial: cambios de roles entre el protagonista y los ego-auxiliares, adopción de la postura física real de los personajes representados describiendo su indumentaria y características, manipulación de focos de luz de diferentes colores para crear el ‘clima’ más adecuado a los contenidos, producción de ‘efectos especiales’ desde el auditorio (sonidos, apuntes…), alusión a los datos relevantes del ‘momento’ (día-noche, estación del año, tiempo atmosférico, olores…), utilización de objetos intermediarios para representar elementos escénicos (mesas, sillas, cojines, alfombras, pañuelos, cubos…), etc.
2. Objetos intermediarios: utilización de objetos para canalizar la comunicación en intervenciones específicas (títeres, marionetas, máscaras, pintura, barro, globos, agua, velas, balones, cuerdas, pañuelos…), en los ejercicios de caldeamiento dirigido para la movilización del grupo, para la representación de elementos escénicos, y para la representación simbólica de elementos internos.
3. Autopresentación: presentación psicodramática del protagonista y los personajes de su átomo social.
4. Soliloquio: verbalización en forma de monólogo de las imágenes, ideas y vivencias evocadas en un momento escénico.
5. Aparte: congelación de una escena para una verbalización, señalización, o análisis breve puntual.
6. Doble: un ego-auxiliar (o el psicodramatista) se pone en el lugar del protagonista, verbalizando a su lado (o detrás de él) lo que éste no puede o se resiste a verbalizar.
7. Doble múltiple: dos o más ego-auxiliares doblan al protagonista representando diferentes facetas de éste en conflicto.
8. Espejo: un ego-auxiliar ocupa el lugar del protagonista, que sale de la escena, y reproduce fielmente la representación para que el protagonista pueda observar desde fuera su propia imagen.
9. Cambio de roles: dos sujetos intercambian sus papeles (A hace de B, y B hace de A), para aportar “insight” sobre las vivencias contenidas en el lugar del otro y destapar las incongruencias en la comunicación.
10. Concreción simbólica: representación de elementos abstractos o inaprehensibles en forma de objetos concretos manipulables, para facilitar el abordaje.
11. Escultura: representación gráfica con los propios cuerpos de una imagen relacional y las vivencias asociadas. Se puede esculpir la situación real, deseada o temida, en el presente, pasado y/o futuro de la relación.
12. Proyección hacia el futuro: representación escénica de la situación tal como se anticipa (teme o desea) que será en un futuro.
13. Multiplicación dramática: diferentes miembros del grupo intentan resolver la escena del protagonista a su manera. Deben ocupar el lugar del protagonista, y reproducir cómo se enfrentarían a esa misma situación.
14. Interpolación de resistencias: mediante indicaciones al ego-auxiliar, el director modifica la escena presentada por el protagonista de tal manera que éste tiene que enfrentarse a los elementos de la situación que habitualmente evita.
15. Silla vacía: un símbolo para dar cabida a personajes o elementos con los que el protagonista tiene que enfrentarse cuando no interesa o no es posible el uso de un egoauxiliar.
JUEGOS Y EJERCICIOS GRUPALES:
1. El parque: la sala es un parque donde cada miembro del grupo debe asumir un personaje (animal, humano, vegetal, mineral, objetos…) e interactuar desde el rol escogido. Sirve para la creación de relaciones en las etapas iniciales del grupo y para explorar los roles que asumimos en las situaciones sociales novedosas.
2. Personajes: se trata de hacer una autopresentación al grupo a través de un personaje imaginario en quien nos gustaría/temeríamos encarnarnos. Se pueden hacer las autopresentaciones sucesivas uno a uno, o bien asumir todos el personaje en una situación social imaginaria (fiesta, baile, excursión, campamento, viaje…), e interactuar espontáneamente. Sirve para el conocimiento mutuo y para la exploración de los roles psicodramáticos (de relación con la fantasía y con lo imaginario).
3. El viaje: se propone al grupo la realización de un viaje (en tren, en barco…) donde cada cual debe asumir un rol e interactuar espontáneamente. Sirve para la creación de relaciones y para comprometer a los participantes en una tarea común en las etapas iniciales del grupo, o para enfrentarse con temas concretos en etapas más avanzadas, como la separación, la despedida, el duelo, la dependencia, la proyección de futuro…
4. La tienda mágica: un mercader dispone de una tienda donde es posible adquirir cualquier cosa imaginable, material o inmaterial. Los miembros del grupo acuden a ella a pedir lo que más desean y prueban lo que se siente habiéndolo conseguido, pero a cambio deben pagar un alto precio, también material o inmaterial, que determinará el mercader. Este ejercicio permite la realización psicodramática de deseos, explora los roles psicodramáticos y confronta con la temática del esfuerzo.
5. El barco a la deriva: delicada situación en la que el grupo se encuentra en una lancha salvavidas tras un naufragio. La lancha está sobrecargada y existe el riesgo de un nuevo hundimiento. Hay que ensayar estrategias para salvarse (aligerar peso, echarse a nadar, buscarse ayuda…). Útil aunque arriesgado ejercicio para los momentos de crisis del grupo, que ofrece la oportunidad de ensayar roles diferentes para situaciones conflictivas. Refuerza la matriz grupal si el grupo ha entrado en riesgo de escisión, aunque también puede potenciar esta misma escisión si el grupo no logra elaborar estrategias conjuntas.
6. Cuento grupal: a partir de la consigna “Erase una vez…”, cada miembro del grupo -todos sentados en círculo y de espaldas- añade una frase a la anterior hasta completar entre todos un cuento que luego se representará. Existen variantes de este ejercicio construyendo la historia por medio de un cuadro pintado entre todos, un mural… etc. Cada cual debe explicar el sentido de su aportación e intentar vincularla con el resto. Se persigue el compromiso en una tarea común y sirve como técnica proyectiva de la latencia grupal.
7. Fantasía dirigida: todos recostados en postura cómoda, se someten a un ejercicio de relajación colectiva dirigida por el monitor. Una vez alcanzado el estado óptimo de relajación, el monitor sugiere a los miembros del grupo que se imaginen en una situación concreta (una playa, un jardín, como una flor o un determinado animal…). Cada cual debe identificar cómo es, qué hace y cómo se siente en dicha situación o en ese estado. Después, se comparten las experiencias individuales y se escoge una de ellas para la dramatización. Se trata de un ejercicio estructurado de caldeamiento para la movilización de las temáticas latentes y la elección de un tema de trabajo.
8. Drama asociativo centrado en un tema: los miembros del grupo hacen asociaciones libres (tormenta de ideas) en torno a un tema nuclear propuesto de antemano. De entre todas las sugerencias iniciales, se escoge un concepto representativo de la trama sobre el que vuelven a asociarse conceptos significativos. Estos nuevos conceptos se reducen, por eliminación de los menos pertinentes a la trama, hasta obtener un número de conceptos equivalente al número de participantes. Cada miembro del grupo asume uno de los conceptos, que le adjudica el grupo en función del grado de proximidad percibida entre ambos, y éste es el rol que debe representar. Se construye una “tabla relacional” (escultura) con todos los roles en el espacio y se ponen en marcha las interacciones desde la forma en que cada cual imagina su rol. Se puede comparar la situación final con la escultura inicial, para comprobar los contrastes entre la percepción propia y la ajena de los roles asignados. Finalmente, se discute sobre la identificación de los participantes con los roles y los sentimientos hacia los mismos, dando la oportunidad de clarificar las percepciones contrastadas. Esta metodología sirve para probar la armonización entre la percepción propia y la ajena, para desvelar ideas colectivas del grupo sobre la temática propuesta, para evidenciar las fantasías grupales sobre los roles, para desvelar los contenidos emocionales y simbólicos inconscientes y, en general, para confrontar al grupo con un tema especialmente relevante a la etapa evolutiva que esté atravesando.
9. Juegos con objetos intermediarios: en los caldeamientos dirigidos, se puede recurrir a la utilización de objetos y elementos diversos que facilitan la apertura de canales de comunicación:
– Títeres: cada participante escoge un muñeco e interacciona a través de ese personaje. O bien, el director interpela a los miembros del grupo desde distintos muñecos buscando reacciones. Con el mismo procedimiento, pueden emplearse marionetas, máscaras, disfraces, maquillaje…
– Música: ponemos distintos tipos de música y los participantes deben interactuar sin palabras, sólo a través del baile, intentando identificar los sentimientos y reacciones que les provoca cada nuevo ritmo. Se puede llegar a una dramatización colectiva de un tema sin palabras, emitiendo sonidos rítmicos y bailando (Drama Musical).
– Pintura: cada miembro del grupo hace su propio dibujo o pintura, explicando lo que le sugiere y lo que intentaba expresar. Se escoge uno para la dramatización. – Los Cuatro Elementos (Agua, Tierra, Aire y Fuego): un cubo de agua, arcilla o plastilina, un globo inflado y una vela encendida se ponen a disposición del grupo para que sus miembros jueguen e interactúen espontáneamente valiéndose de los elementos. Hay que explorarlos todos e identificar los sentimientos y reacciones que cada uno provoca.
10. Animales: cada participante se convierte en un animal concreto y se relaciona desde él con los demás. Se trata de trabajar con el mundo de los instintos y analizar la dinámica grupal que se suscita en una situación que se supone sin censura disciplinaria.
El tratamiento psicodramático de pacientes con trauma requiere algunas precauciones específicas (Kellerman, 2000).
Consideraciones iniciales: después de un hecho traumático, la vida ya no vuelve a ser la misma. Se termina la seguridad, la predictibilidad y la confianza. Tras el shock, se produce una especie de cortocircuito físico y mental, con alteraciones físicas, emocionales y cognitivas. Domina el miedo abrumador, la indefensión y la pérdida de control, rebelión, rabia, vacío y pérdida. Los pacientes son incapaces de olvidar. Las imágenes, emociones y demás contenidos expulsados de la conciencia permanecen en el cuerpo como sustancias extrañas en forma de manifestaciones psicosomáticas. Se produce una pérdida de espontaneidad (la capacidad para encontrar respuestas adecuadas) que afecta también a las relaciones.
El psicodrama intenta devolver la oportunidad de recordar, repetir y procesar los acontecimientos traumáticos. El proceso de recreación es terapéutico porque ayuda a reintegrar emocionalmente y procesar cognitivamente (reconocer) la pérdida abrumadora, y a desarrollar la espontaneidad que puede aliviar el impacto psicológico del trauma.
El tratamiento psicodramático enfatiza la multidimensionalidad de los sistemas implicados en toda experiencia traumática: emocionalorgánico- intrapersonal e interpersonal-social, constituyendo un enfoque de re- creación y reviviscencia de los acontecimientos traumáticos.
Re-creación (dramatización, actuación).- las experiencias reprimidas del hecho traumático se re-crean y re-viven en un ambiente seguro. Volver una y otra vez sobre el acontecimiento traumático para verbalizar detalladamente recuerdos y sensaciones, y presentar en la acción lo que es imposible poner en palabras. Ventilar las experiencias traumáticas supone una liberación de la tendencia previa a reprimir el impacto emocional del acontecimiento.
Re-procesamiento cognitivo (toma de conciencia por la acción).- facilitar una nueva comprensión de lo sucedido y procesar los conflictos inconscientes que pueden estar conectados con el acontecimiento. Se trata de integrar la información conflictiva y construir nuevos significados de lo antiguo y lo nuevo, para dar sentido a un mundo que temporalmente ha perdido estructura y significado. Debido a la tendencia a disociar, suele ser muy necesario integrar la percepción en la consciencia por medio de la verbalización. Se realiza un esfuerzo activo por transformar el recuerdo puramente sensorial en una experiencia más integrada con una narrativa o “ historia personal” de lo sucedido.
Descarga de energía extra (catarsis emocional).- se permite la catarsis emocional para drenar los residuos emocionales del trauma. Los síntomas del trauma son el resultado de una respuesta biológica incompleta que se activa intensamente ante una amenaza y queda congelada en el tiempo. Descongelándola, esta respuesta se completa y el trauma se puede curar. Se descarga la energía residual del acontecimiento. Hay que incluir análisis de las resistencias, elaboración e integración.
Realidad extra (“como si”).- se introduce un elemento imaginario de “realidad extra” para ampliar la perspectiva sobre el mundo. Las escenas de “realidad extra” (aportaciones de las perspectivas de los auxiliares con nueva información) permiten deshacer lo que se hizo y hacer lo que hay que deshacer. El psicodrama puede transformar simbólicamente los escenarios de la vida trágica modificando el acontecimiento traumático y permitiendo una respuesta emocional diferente. El uso de la imaginación no persigue la distorsión de la realidad sino asimilar una realidad externa imposible por el fortalecimiento del mundo subjetivo de la persona traumatizada.
Apoyo interpersonal (tele).- se focaliza la afectación que ejerce el trauma sobre las relaciones interpersonales y los medios para prevenir el aislamiento. Necesidad de “brillar” y recibir apoyo y afecto. La experiencia de aprendizaje interpersonal reparador neutraliza el sentido alterado de la confianza, la seguridad y la “pertenencia a la raza humana”. El grupo ayuda en la reintegración social aportando un nuevo sentido de la seguridad, autoestima e intimidad; rompe con el aislamiento y ayuda a descubrir que las respuestas emocionales son compartidas por muchos otros que tienen experiencias traumáticas similares. Se pasa de víctima indefensa a superviviente que se enfrenta. Esta transformación se puede celebrar con rituales terapéuticos.
Rituales terapéuticos (magia).- para transformar el acontecimiento en una experiencia vital significativa. Presentaciones, exploraciones sociométricas, ejercicios grupales de autopresentación (roles psicodramáticos), puesta en común de contenidos (recipientes), contacto… Facilitan las transiciones en el ciclo vital y el ajuste a las nuevas circunstancias dentro de un marco estructurado. Aportan un sentido de seguridad y ayudan a expresar los sentimientos de manera simbólica.
Sociodrama de crisis.- en caso de trauma colectivo, para reajustar el equilibrio social. Principios universales de la “Madre Naturaleza”, rituales de la mitología, símbolos y narrativas.
– Debido al riesgo de retraumatización y/o revictimización, y a las experiencias previas de pérdida de control y manipulación, se requiere un “estilo suave” de intervención, que reconozca las necesidades básicas: seguridad, contención y cierre.
– La sesión debe estar preparada (estructurada), se debe explicar lo que va a suceder en cada fase del proceso y hay que obtener el consentimiento de participación.
– Hay que aportar todo el control posible a las emociones expresadas en la escena (regulación emocional).
– Hay que seguir y no manipular al protagonista (“locus of control”, tiempo, ritmo…).
– Hay que adaptar las técnicas a las necesidades especiales y a los diferentes grados de indefensión aprendida: doble para contener emociones más que para facilitar la abreacción; espejo para tomar distancia de uno mismo y del acontecimiento temido cuando la situación es demasiado dolorosa y recuperar el control a través de “dosis tolerables de toma de conciencia” (ni negación extrema ni repetición intrusiva) y equilibrio entre tensión y relajación; está contraindicado el cambio de roles con los agresores (salvo que lo pida la propia víctima), sin antes haber tomado contacto con los propios sentimientos, y no forzar la comprensión o aceptación de los motivos del otro para no fomentar el sentimiento de culpa o la autoagresión.
– Hay que proporcionar un ambiente en el que las personas traumatizadas dejen de ser consideradas como objetos que se empujan, tiran y moldean a merced de fuerzas externas, logrando que se vean con un papel activo y responsable en la construcción de sus vidas y como co-terapeutas de su viaje hacia la resolución del trauma.
Encontramos distintos perfiles de pacientes, con características particulares e implicaciones de cara al tratamiento.
El primero de ellos es el paciente con historia de trauma reciente, sin antecedentes de problemas de trauma y apego en la infancia, por ejemplo, un accidente o un episodio aislado de violencia. En estos pacientes, abordar el trauma puede ser más sencillo, dado que una infancia sana aporta una fortaleza de base que representa un gran recurso. La aproximación al trauma dependerá únicamente de la intensidad emocional del suceso y del grado de evitación. El individuo ha de acercarse a la escena con suficientes elementos a su favor para que el terapeuta sepa que va a poder salir de ella. Esta confianza ha de estar de algún modo presente en el paciente. La retraumatización (que el paciente se quede, con el trabajo psicodramático, nuevamente enganchado en el trauma) es el mayor riesgo iatrogénico y han de ponerse los medios para evitarlo.
En segundo lugar, un trauma reciente prolongado, sobre todo interpersonal, cuyo principal ejemplo es la violencia de pareja, produce efectos más profundos en la personalidad del individuo. Aunque, en algunos casos, puede tratarse de traumas que se inician en la vida adulta, es muy frecuente que las personas que se ven en estas situaciones hayan vivido en su infancia problemas en la relación de apego temprana y sufrido algún tipo de maltrato o negligencia emocional o física. Esto nos crea un panorama más complejo. Sin embargo estos pacientes presentan una característica facilitadora del trabajo: un evento traumático grave está accesible a la conciencia y a la persona le resulta relativamente sencillo, incluso liberador, hablar de ello.
Un tercer grupo se caracteriza por síntomas disociativos más graves: trauma temprano y apego disfuncional son también la base de estos cuadros, pero el paciente tiene, en mayor o menor grado, una dificultad para darse cuenta de cómo esto influye en sus problemas actuales o incluso de que haya sucedido. Según Pierre Janet, la disociación es un trastorno de “no darse cuenta”. Estos pacientes tienen amnesia de sus experiencias traumáticas, o las recuerdan en un estado mental mientras que lo reviven dolorosamente en otros (González Vázquez, 2010). El mecanismo que mantiene los síntomas asienta en un conjunto de fobias, como la fobia central al trauma, la fobia a los contenidos mentales derivados del mismo, al cambio y a la intimidad.
Nuestro equipo trata de valorar la indicación de una intervención grupal específica en cada uno de estos subtipos de pacientes. El psicodrama suele abordar la experiencia grupal buscando más la heterogeneidad que la homogeneidad, planteando que la diferencia hace la terapia más enriquecedora. Como contrapartida, las características de estos pacientes hacen que lo que beneficia a un subtipo puede perjudicar y descompensar a otro (perfil emotivo vs. disociativo; técnicas abreactivas vs. técnicas de soporte). Las intervenciones en los trastornos de base traumática se caracterizan en gran medida por la estructura. El tratamiento psicodramático se basa en la espontaneidad y la creatividad. Partiendo de la hipótesis más conservadora (alto nivel de estructura con planificación de las sesiones), se experimenta con distintas intervenciones. Estas dos hipótesis (grupo homogéneo vs. grupo heterogéneo y estructura vs. ausencia de estructura) están siendo contrastadas en nuestra experiencia. La evaluación sistemática de las sesiones permitirá delimitar su adecuación. Hasta el momento, hemos trabajado con grupos mixtos (clínica traumática, disociativa y somatomorfa) y más homogéneos (un grupo para cada perfil), hemos trasvasado pacientes entre grupos durante el proceso cuando detectamos dificultades para la integración en la dinámica del grupo asignado, estamos experimentando con mayor y menor estructuración de la sesiones, y hemos incorporado un trabajo estructurado en grupos psicoeducativos (10 sesiones) previo a los grupos psicoterapéuticos (12 sesiones). Los resultados están siendo procesados y publicados periódicamente (Filgueira Bouza y cols.). Estamos contemplando la posibilidad de incluir un abordaje específico para trastornos de la personalidad.
En relación a la polémica sobre el riesgo de re- traumatización/revictimización y de desbordamiento emocional por identificación masiva en el grupo cuando el protagonista dirige el trabajo a la escena traumática del pasado, hemos revisado nuestras primeras experiencias con grupos de trauma y disociación, donde un abordaje del trauma en una etapa temprana del proceso grupal produjo reacciones temerosas e incluso ausencias o abandonos que podrían relacionarse con la intolerancia a dichas emergencias. Las recomendaciones en la postura más extendida y actual de los modelos de tratamiento del trauma aconsejan un trabajo de estabilización y refuerzo de bases, apoyos y recursos previo al abordaje de los contenidos traumáticos, y no favorecer la rememoración, la reviviscencia ni la abreacción. No obstante, también hay documentación que apoya la idea de que dicho riesgo aumenta si el terapeuta se muestra defensivo/temeroso al abordaje del trauma cuando es el deseo del protagonista. También sería contraproducente enmarcar un tema como tabú en un proceso terapéutico. En nuestros grupos, tratamos de manejar este dilema simultaneando la terapia grupal con la individual (o de pareja, familiar), de tal manera que los pacientes elaboran los contenidos más delicados aparte con el terapeuta, en las sesiones individuales (de pareja o familiares), cuando el grupo no se siente seguro de poder resistir el trabajo vicario con escenas traumáticas. Transmitimos el mensaje de que sí está permitido trabajar puntualmente con el pasado cuando resulte necesario, pero no es el objetivo. Nos centramos en el aquí- y-ahora del grupo y sus vidas actuales, en el aprendizaje de habilidades de manejo de sus dificultades presentes para procurarse un mejor futuro. Recordamos, ante todo, la norma de ir siguiendo al protagonista y al grupo, respetando sus ritmos y momentos propicios para cada tipo de trabajo. Existen diferencias individuales entre lo que pueden trabajar y resistir (vicariamente) en relación a sus perfiles (trauma temprano/reciente, prolongado/ puntual…) y el grado de desestructuración de las relaciones y la personalidad. (Por ejemplo, pacientes con trauma temprano grave o prolongado pueden necesitar darse permiso para no perdonar a sus progenitores/perpetradores y mantenerse alejados de ellos sin sentir culpa, mientras que los casos de trauma puntual en la edad adulta pueden mostrarse más tolerantes y predispuestos a mantener o reparar las relaciones). Realizar un buen manejo del caldeamiento y la sociometría en la dinámica grupal para seleccionar un emergente/protagonista adecuado en cada sesión, aporta más garantías sobre un trabajo terapéutico seguro y con beneficios. Aun así, dada la enorme fragilidad de este tipo de pacientes, hay que estar prestando especial atención en todo momento a lo que ocurre en el auditorio durante las escenas y conteniéndolo.
En el tratamiento del trauma, se ha pasado desde un abordaje centrado en el trauma a trabajar en la estabilización previa del paciente antes de abordar los contenidos traumáticos (Guías Clínicas de la ISSTD, 2000). Han de reforzarse las bases en distintas áreas para que esté en condiciones de afrontar la siguiente etapa. Ha de tener suficiente fortaleza para afrontar los capítulos más complejos de su historia, o se corre el riesgo de que el tratamiento resulte desestabilizador.
El proceso terapéutico se ha estructurado en fases (Van der Hart, Horowitz, Pérez Sales, Van der Kolk…):
1º) refuerzo de bases (alianza terapéutica segura, estructura, recursos, apoyos),
2º) estabilización (reducción de síntomas),
3º) abordaje del trauma (revisión de los recuerdos traumáticos, la biografía y la cultura familiar), y
4º) reintegración y rehabilitación (reaprendizaje, desarrollo de habilidades, resolución).
Con los siguientes objetivos: recuperar el equilibrio emocional, procesar el significado del evento traumático, reestructurar la identidad y las relaciones, integrar la experiencia emocional en el conjunto de la narrativa vital (Horowitz, Griffith…).
En nuestros grupos desarrollamos las siguientes áreas de trabajo:
– Psicoeducación.- documentación sobre el problema y aprendizaje de pautas básicas de manejo.
– Autocuidado.- defensas, apoyos, resiliencia, desarrollo de recursos y habilidades, espontaneidad.
– Regulación emocional.- contenidos bloqueados, simbología de la somatización, disociación (interferencias, desconexión, defensas, límites), expresión/ contención, tensión/relajación. Presente, pasado y futuro.
– Relaciones interpersonales.- reafirmar la verdad subjetiva sin cuestionamientos en ambiente de apoyo, aprecio y contención; prevención del aislamiento, desarrollo de la confianza, espontaneidad. Este es nuestro plan de sesiones con psicodrama:
Este es nuestro plan de sesiones con psicodrama:
SESIÓN TAREAS
1 Presentaciones. Normas y objetivos del grupo.
Iniciación a la metodología activa: ejercicios de exploración del espacio, movimiento y contacto.
2 Construcción de relaciones: exploraciones sociométricas y
juegos de presentación de roles en diferentes contextos con títeres (“a veces soy”).
3 Técnicas de regulación emocional y ampliación de conciencia: ejercicios de relajación y meditación guiada (mindfulness).
4 Trabajo con la imagen, el co-inconsciente y la co-producción de recursos (dibujo en espejo progresivo).
5 Trabajo con los deseos, los límites, las expectativas, el esfuerzo personal, los recursos y el logro (“la tienda mágica”).
6 Exploración de recursos naturales con símbolos colectivos (“los cuatro elementos: agua, tierra, aire y fuego”), su aplicación en el lugar de la queja (“mi defensa favorita”).
7 El Juego de la Oca I: símbolos del recorrido vital (dónde me encuentro, a dónde me dirijo, qué busco, colaboración hacia la meta).
8 El Juego de la Oca II: profundizar en significados individuales y cambios de etapa (dibujos de roles rechazados-aspectos positivos, reciclaje de roles, tránsito, carrusel de personajes con títeres).
9 Reconstrucción: cooperación grupal en crisis y fortalecimiento de la confianza (“el barco a la deriva” o “rehabilitar un edificio”), familia fantaseada.
10 Cambio (“plantilla de futuro”): mapa de recursos, escenas temidas y dominio de situaciones con los recursos desarrollados, ampliar perspectivas y habilidades de manejo en multiplicación dramática.
11 Rematrización (“la nueva oportunidad”): entrenamiento estructurado de la espontaneidad y los roles, el equipo presenta situaciones para la improvisación con las dificultades, apoyos y recursos identificados en el proceso grupal.
12 Cuento grupal, proyección al futuro (esculturas pasado-presente-futuro), balance y despedidas.
Muchos autores han argumentado los efectos del trauma sobre el desarrollo y la comorbilidad en salud mental. En nuestro programa, estamos constatando esta influencia y admitiendo pacientes con larga evolución y mala respuesta a los tratamientos recibidos en las consultas de referencia, con la variabilidad en las manifestaciones clínicas documentada en la bibliografía, y con historia traumática. Veamos los elementos más relevantes que nos sirven como hilo conductor entre los diferentes enfoques revisados para su integración con la terapia psicodramática:
ENFOQUE PSICODRAMA
Teoría del Apego (Bowlby y Ainsworth):
La transmisión intergeneracional de la seguridad en el apego (Oliva Delgado, 2004). Matriz de Identidad
Teorías de Escenas
Modelos del Trauma, terapia en fases:
La elaboración del duelo por los padres que el paciente nunca tuvo, el apego con el perpetrador (Ross).
El aprendizaje de acciones mentales y conductuales efectivas que permitan la resolución de la disociación estructural, enfrentando el tema pendiente de los residuos perseguidores de los recuerdos traumáticos, alcanzando la capacidad integrativa y logrando una mejor adaptación, al satisfacer las demandas de la vida diaria por medio de herramientas que hacen el tratamiento tolerable (Van der Hart y cols.). Role-Playing
Psicodrama del duelo
Aprendizaje social-vicario (Bandura) Tele, Átomo Social, Sociometría
Identificación, eco del auditorio
Ritos, símbolos, juegos y ejercicios grupales
Enfoques Psicodinámicos, Cognitivo-Analíticos, Interpersonales, Humanistas, EMDR y Mindfulness:
La multiplicidad del self, disociación y trabajo de integración
(Ribot, Janet, Jung, Watkins, Mirapeix Costas, González Torres, Benjamin, Pos&Greenberg, Castro Soto, Mosquera Barral, González Vázquez, Mañas…). Insight y Catarsis de acción e integración
Realidad extra
Concreción simbólica
Técnicas corporales, respiración y relajación guiada
Escultura, soliloquio, aparte, cambio de roles, doble, doble múltiple, espejo, galería de espejos, construcción de imágenes
Terapia Narrativa Constructivista:
La identidad narrativa del sí-mismo-en-relación (Rodríguez Vega, Fernández Liria y Bayón, 2005).
Los síntomas anclados en dilemas inexpresables en las narrativas críticas de la vida sociofamiliar del paciente que contribuyen a perpetuarlo.
La somatización como idioma corporal cuando se prohíben las expresiones verbales de la emoción; las posturas emocionales en el cuerpo, preparado para una acción que nunca llega (interacción espontánea vs. defensa: tranquilización, orientación, contacto, movilización, hipervigilancia, replegamiento, entrampamiento, bloqueo, huida, ataque, rebelión…).
La narrativa como trama, con unos personajes y un escenario, que puede ser reescrita con un método donde el paciente es el autor de su historia y las estrategias terapéuticas se dirigen a la reescritura de los relatos vinculantes: actuación de un drama social, que se puede recomponer y Hombre-creador, autor de su vida e historia
Re-creación de escenas
Maximización de la expresión y el rol
Expansión, extensión y sustracción del rol
transformar en una versión benigna, con cambios de puesta en escena, de personajes o de libreto, y de marcadores contextuales, por expansión temporal, por cambio de reparto, por alteración de la selección de sucesos en que se basa el argumento narrativo, o desenmascarando la influencia de los usos sociales (Griffith, 1996).
Terapia Transgeneracional:
La liberación de la repetición compulsiva de patrones por la toma de conciencia de la lealtades familiares invisibles y el refuerzo de los legados positivos; protagonista-autor (Schützenberger, Maciel…). Hombre-creador, autor de su vida e historia
Realidad extra, auxiliares incógnitos
Átomo familiar, Genosociograma
Mitos, ritos, símbolos
Terapia Sensoriomotriz:
La modulación de la activación (regulación emocional) y la recuperación de la confianza en las relaciones, superando las secuelas de las primeras experiencias de socialización y de vinculación con antecedentes de desatención grave, abusos y experiencias fallidas de apego, aprendiendo a experimentar y ejecutar acciones físicas defensivas directas que emergen espontáneamente de la observación de la experiencia corporal relacionada con el trauma (sentido somático del yo), con el resultado de una reorganización consciente e inconsciente de los traumas del pasado, modificando la manera de responder (cognitiva, emocional y física) en la vida presente y la perspectiva sobre el futuro (Ogden y cols.). Expresión corporal
Descripción del proceso: Desde los modelos de los estados del yo (Watkins, Mirapeix…), analizamos los esquemas de experiencia interna con que funcionamos en situaciones de riesgo (vs. seguridad en Porges), las tendencias de respuesta características emitidas para la autodefensa y supervivencia (ataque, huída, bloqueo… vs. contacto espontáneo), posturas emocionales y ligaduras corporales (Maturana, Griffith, Ogden) consolidadas a partir del tipo de apego (Bowlby), roles y pautas vinculares, escenas-matriz, y posibles estereotipias disfuncionales desarrolladas en la historia del individuo, configurando su autoconcepto e identidad (Moreno, Bustos…). Recurrimos a la terapia EMDR (en formato individual y grupal) para activar la conciencia, desbloquear e integrar contenidos excluidos que necesitan abordarse en el momento oportuno del proceso, asociada con técnicas de respiración, relajación y mindfulness para desarrollar dicha conciencia, la atención al momento presente y el contacto con el cuerpo en posturas de tranquilidad. Con los enfoques sistémicos narrativos y transgeneracionales (Nagy, Zeigarnick, Hildgard, Schützenberger, Maciel), en sesiones individuales y/o familiares y de pareja paralelas al grupo (para prevenir el desbordamiento emocional por identificación masiva), revisamos las consignas y encomiendas que ha transmitido la familia, cómo estas lealtades, los secretos y los dilemas inexpresados (Griffith) comprometen el cuerpo y la interacción. Buscamos el significado transgeneracional de los síntomas, obteniendo información sobre los roles y cuotas de poder en la familia. Con el trabajo corporal de análisis (escaneo), registro y maximización de posturas emocionales, tratamos de fomentar la toma de conciencia sobre la expresión somática (su dinámica y significado), entrenando alternativas de acción-emoción (posturas emocionales) menos dolorosas y más adaptativas (terapia sensoriomotriz de Ogden, psicodrama). Poder desvelar y elaborar estas experiencias en un espacio seguro de contención permite liberar la expresión sin temor a las consecuencias punitivas del pasado, desatar los vínculos perniciosos, sobreponerse a la fatalidad (repetición de la historia, síndrome del aniversario…), desligar los síntomas somatizados y aprender otros modos de expresión, interacción y afrontamiento en el presente y hacia el futuro (construcción de una nueva narrativa en un dialogo terapéutico de colaboración, re-construcción y co-construcción de escenas). Realizar este entrenamiento en grupo psicodramático aporta simultáneamente la oportunidad de un re-entrenamiento activo de la confianza, las relaciones interpersonales, nuevos roles (diagramas de roles, átomos sociofamiliares, role-playing), a partir de modelos referentes/ resilientes (aprendizaje vicario), la recuperación de la autoestima, en la medida en que se elaboran las pérdidas (abandonos) y la culpa (autocrítica), y de la funcionalidad, al obtener logros por la identificación, desarrollo y utilización de apoyos y recursos. Todo ello representa un funcionamiento más integrado y eficaz.
En otro lugar (Filgueira Bouza, 2012), he denominado a este enfoque “Narradrama Transgeneracional”: psicodrama psicocorporal narrativo constructivista transgeneracional (la v.o. del narradrama es una integración de dramaterapia, terapia narrativa y artes creativas, Dunne&Rand, Drama Therapy Institute of Los Angeles. 2006).
6. Trauma Vicario: el cuidado del terapeuta
El trabajo con el trauma es emocionalmente intenso y demandante para el terapeuta, que debe mantenerse protegido contra los riesgos específicos de la profesión y actualizado en las habilidades necesarias.
El Trauma Vicario (TV) es una forma de trauma en la que los relatos de los pacientes sobre experiencias traumáticas actúan como factor estresante traumático para los clínicos.
Harrison y Westwood (2009), en un estudio sobre TV en terapeutas, afirman que los esfuerzos de los profesionales por evitar o resistir la intensidad de los relatos traumáticos de los pacientes pueden ser contraproducentes. Del mismo modo que los individuos traumatizados deben integrar la experiencia traumática en su identidad y su historia personal, en lugar de escindirse, los clínicos tienen que beneficiarse de aceptar su relación profesional con el material traumático de los pacientes en lugar de intentar distanciarse de este aspecto de su trabajo. La “empatía exquisita” puede facilitarlo porque implica una conexión mutuamente curativa, en la que el paciente y el clínico se benefician por igual del cuidado bien delimitado y ético del paciente por el clínico. Los clínicos que se involucran con “empatía exquisita” aseguran sentirse fortalecidos en lugar de debilitados por sus conexiones íntimas profesionales con los pacientes traumatizados. El hallazgo de que la involucración empática resulta una práctica protectora cuestiona las conceptualizaciones previas sobre la etiología e inevitabilidad del TV, que la consideraban un factor de riesgo, abriendo nuevas vías de investigación, teoría, formación y práctica. Se impone plantear el imperativo ético, compartido por los cuerpos de empleadores, formadores, profesionales y clínicos individuales, de crear el tiempo y el espacio necesarios para atender el TV por medio de: supervisión regular (en el contexto de una relación de supervisión de apoyo); redes de apoyo social y de iguales; equilibro entre la vida personal y el trabajo; autocuidado holístico (incluyendo terapia personal); y auto-conciencia plena dentro y fuera del lugar de trabajo.
TRAUMA VICARIO: PRÁCTICAS PROTECTORAS
Neutralizar el aislamiento en todas las esferas de la vida: profesional, personal y espiritual, por medio de supervisión, apoyo de iguales, formación continua, alternancia de responsabilidades profesionales y apoyo organizacional. La intervisión (supervisión en grupo de iguales) favorece la autoconciencia, disminuye la vergüenza en relación a los síntomas de TV y refuerza el compromiso con las prácticas de autocuidado necesarias. Esto contribuye a mantener relaciones sanas y equilibro en la vida personal en situaciones de sobrecarga. A su vez, las relaciones personales sostienen los esfuerzos profesionales. Tener diferentes roles profesionales (combinación de práctica directa, docencia, supervisión y/o administración) aporta el contacto con una comunidad más amplia, facilitando un sentido de interconexión y esperanza renovada. La conexión con la esfera “espiritual”, de significado más amplio, contribuye a neutralizar el aislamiento y la desesperación. Reconforta la creencia de no estar solos en nuestros esfuerzos y de que no son en vano. El tiempo en contacto con la naturaleza constituye un importante aspecto del sentido de conexión espiritual.
Desarrollar conciencia plena. La práctica del “mindfulness” (atención presente centrada en cada cambio de la mente, el cuerpo y el entorno) integrada en la vida diaria contribuye a desarrollar la paciencia, la presencia y la compasión. Respirar conscientemente y redirigir la atención a la experiencia incorporada del aquí-y-ahora ayuda a permanecer en calma, centrados y afianzados, ganar ecuanimidad y mantener la esperanza frente al sufrimiento. Fortalece la capacidad para comprometerse con las prácticas protectoras descritas.
Ampliar conscientemente la perspectiva para aceptar la complejidad. Al verse atrapados en la desesperación, hay que ampliar la perspectiva: autoinstrucciones, imaginación, tiempo en la naturaleza, humor, interacciones con personas de otras líneas de trabajo para confrontar las cogniciones negativas, aceptar la complejidad y contrarrestar la “perspectiva sesgada” sobre el mundo… Se trata de aceptar la inevitabilidad del dolor y el sufrimiento junto con el potencial de belleza, disfrute y desarrollo en la vida. Las experiencias devastadoras también pueden ser generativas; el dolor y la transformación positiva pueden coexistir. Las experiencias vicarias de desarrollo postraumático en los pacientes enriquecen, profundizan y fortalecen a los clínicos tanto como las experiencias personales de trauma y desarrollo posterior. Esta perspectiva ampliada produce apertura a lo desconocido y mantiene la esperanza.
Optimismo activo. La creencia de que las personas se pueden curar es central para la disposición positiva que subyace al fenómeno de los clínicos que se manejan bien en el trabajo con pacientes que han sufrido acontecimientos traumáticos graves. La idea es una orientación positiva global que se traduce en una capacidad para mantener la fe y la confianza en: a) un “self” suficientemente bueno; b) el proceso de cambio terapéutico; y c) el mundo como lugar de belleza y posibilidades, a pesar y además del dolor y el sufrimiento (los tres aspectos suelen estar destrozados por la experiencia de trauma). Aparece una dinámica circular: la capacidad para mantener la esperanza y la fe en que las cosas mejoran está en la base de las prácticas protectoras que, a su vez, sirven para renovar la esperanza y la confianza, y equivale al optimismo con la conciencia puesto en acción. Los problemas son resolubles. Cuando el alcance de un problema es demasiado grande, hay que considerar qué pequeña parte se puede abordar. Hay que reforzar la autoconciencia para reconocer cómo nos afecta el trabajo, y determinar qué es lo que hay que hacer. Hay que desarrollar conscientemente un plan o un conjunto personalizado de estrategias para neutralizar el TV y recomendar a otros terapeutas que hagan lo mismo.
Autocuidado holístico. La aproximación holística al autocuidado es crucial para mantener el bienestar personal y profesional en todos sus aspectos: físico, mental, emocional, espiritual y estético (producir belleza deliberadamente). Proporciona equilibro y “clausura”. Es renovador y da una mayor presencia en las relaciones personales y profesionales. Es recomendable la terapia personal. Hay implicaciones éticas: si no nos cuidamos, corremos el riesgo de dañar a otros. El cuidado de cuidadores es una prioridad en la asistencia sanitaria y campos relacionados.
Mantener fronteras claras y respetar los límites. Mantener fronteras claras y consistentes en los múltiples ámbitos de la interacción es útil para los pacientes y protector para los terapeutas. Esto supone:
– reconocer los propios límites, incluyendo la vulnerabilidad personal al TV.
– desarrollar estrategias para separar el trabajo y la vida personal (a nivel físico y psicológico): dejar los libros profesionales en el despacho, limitar el tiempo empleado en informar a la pareja, no trabajar el día del cumpleaños, tomarse tiempo libre para viajar…
– límites en la esfera de influencia: evitar relaciones duales, reconocer que, como terapeutas, no somos responsables de los cambios en la vida de los pacientes, tener expectativas realistas sobre el yo, el otro y el mundo, sin confundir lo ideal con lo real y lo probable… El cambio implica responsabilidad individual.
– fronteras claras entre la empatía y la simpatía: ser sensibles a los pacientes (estar sintonizados) sin llegar a la fusión emocional o a confundir de cualquier otra forma los sentimientos y experiencias de los pacientes con los propios; mantener fronteras interpersonales firmes suficientemente permeables para permitir la experiencia de la conexión íntima en el contexto de una relación profesional centrada en el presente, sin perder la perspectiva personal; atención a las resonancias personales con las historias de los pacientes que pueden requerir supervisión o terapia personal para mantener la claridad y un buen manejo; visualizaciones y rituales personales para permanecer plenamente presentes, conectados y empáticos, pero diferenciados y protegidos en el rol sensible (sintónico), manteniéndonos como testigos cuidadosos del relato de la experiencia traumática, cuando aparecen contenidos perturbadores (p.ej., metáfora de la puerta como pantalla <el terapeuta> y el viento <material traumático> pasando a través).
Empatía exquisita, esto es, involucración con discernimiento, altamente presente, sensible, con límites claros y sentida. Un hallazgo inesperado: la involucración empática con los pacientes refuerza más que debilita (solía considerarse como factor de riesgo más que una práctica protectora). Si se mantiene la claridad en los límites interpersonales y se puede tener cercanía sin fusión o confusión de la historia, las experiencias y la perspectiva de los pacientes con las propias, esta clase de sensibilidad empática exquisita es nutritiva y sostiene por igual al terapeuta y al paciente, en parte porque los terapeutas reconocen que es beneficiosa para los pacientes. Así, la capacidad para establecer una alianza terapéutica profunda e íntima basada en la presencia, el interés sentido y el amor es un aspecto importante del bienestar y la satisfacción profesional.
Satisfacción profesional. La satisfacción proviene de la efectividad en el trabajo, lograr una contribución significativa con los esfuerzos profesionales, y tener una alta cualificación (ser muy habilidoso) en la tarea. Las vidas se ven ampliadas y enriquecidas con el trabajo. Se siente como un privilegio extraordinario ayudar a personas con experiencia de trauma, lo que sostiene los esfuerzos profesionales. Las culturas de las organizaciones y los estilos de gestión que valoran la pericia del terapeuta y se hacen cargo de una mayor autonomía profesional contribuyen en mayor medida a la satisfacción profesional.
Crear significado. Se refiere a la importancia de la capacidad para crear o percibir significado, más allá de los acontecimientos concretos, al margen de la creencia en una bondad universal superior; un propósito superior transcendente inaprensible; compromiso con la familia, el trabajo y/o la comunidad; o un sentido de la interconexión con los esfuerzos de otros con continuidad temporal. Remite a la idea de neutralizar el aislamiento en la esfera espiritual. Ayuda a contextualizar y reducir la amenaza del trauma.
Videos y Enlaces de meditación/relajación
http://www.youtube.com/watch?v=1dt9eL2rmSY
944 Meditación profunda ballenas
959 Música de relajación delfines y ballenas
http://www.youtube.com/watch?v=tF0bcyPqtW4
703 Música reconexión ballenas, relajación meditación parte 1
http://www.youtube.com/watch?v=Pt0QlcRrmRE
700 Música reconexión ballenas, relajación meditación parte 2
http://www.youtube.com/watch?v=NtxE_7OHkT8
447 Relajación y equilibro con delfines, meditación guiada
301 Osho Los 10 Mandamientos
http://www.youtube.com/watch?v=l6gtFEJLw1Q
2008 Meditación según Osho
http://youtu.be/_mJZk9IsoUs
5622 Osho Sanar el cuerpo con la mente
http://www.youtube.com/watch?v=FxySS236bHY
549 Meditaciones en Movimiento
http://www.youtube.com/watch?v=TtG6jHJW1nU
1001 Cuencos Tibetanos
Nirakara Mindfulness and Yoga Institute
Centro Punta de Couso CD
Portnoy (1996), ha elaborado una guía de auto-ayuda para las variantes del estrés ocupacional en psicoterapeutas y profesionales de ayuda. Existen causas externas de estrés, contenidas en las variables del entorno laboral, y causas internas de estrés, radicadas en las creencias y características de personalidad que proceden de influencias familiares, socavan la capacidad de autocuidado y resultan en sobreimplicación en el trabajo (y, por tanto, desgaste). En la guía se detallan las características de las personalidades vulnerables (hiperresponsabilidad, sobreinvolucración con el trabajo, autovaloración basada en logros, orientación al exterior, negligencia ante las necesidades personales, autosuficiencia, intolerancia de la discordia…), y los escenarios familiares que favorecen prácticas de riesgo (falta de predictibilidad, menores adultos, familiares discapacitados, problemas de límites, roles estereotipados, transmisión de normas y expectativas…). Se facilita un instrumento de evaluación y un programa de autocuidado.
SÍNTOMAS DE FATIGA POR COMPASIÓN
Anisedad y miedo
Culpa y culpa del superviviente
Alta Sensibilidad Cognitivos
Preocupación con el acontecimiento traumático
Replegamiento
Aumento de conflictos con otros
Disminución del interés por el sexo o la intimidad Conductuales
Tasa cardíaca elevada
Dolores y malestar digestivo
Alteración del sistema inmunológico Rendimiento laboral
Distanciarse de los colegas
EVALUACIÓN DE NECESIDADES DE AUTOCUIDADO
Lee las 40 afirmaciones que se presentan a continuación y marca el número que mejor te describa en tus actuales circunstancias.
Respuestas: 1= Muy cierto 2= Relativamente cierto 3= Raramente
1. Cuando la gente se muestra preocupada, intento suavizar las cosas ____
2. No soy capaz de escuchar los problemas de otros sin intentar resolvérselos o eliminar su sufrimiento ____
3. Mi autovaloración está determinada por la percepción que los demás tienen sobre mi ____
4. Cuando enfrento conflictos, siento que tengo la culpa ____
5. Me siento culpable cuando los otros se muestran decepcionados por mis actos ____
6. Cuando cometo un error, tiendo a ser extremadamente crítico conmigo mismo: me cuesta perdonarme ____
7. No suelo saber cómo quiero que me traten los demás ____
8. Con frecuencia tengo dificultades para decir a los demás cómo me gusta que me traten ____
9. Mis logros definen mi autovaloración ____
10. Siento ansiedad en la mayor parte de las situaciones de confrontación ____
11. En las relaciones, me resulta más fácil “dar” que “recibir” ____
12. Puedo centrarme tanto en alguien a quien estoy ayudando que pierdo de vista mis propias percepciones, intereses y deseos ____
13. Me cuesta expresar sentimientos de vulnerabilidad ____
14. Cometer errores significa que soy débil ____
15. Es mejor pasar desapercibido ____
16. Es importante aliviar a las personas ____
17. Es mejor no necesitar a los demás ____
18. Si no puedo resolver un problema, me siento fracasado ____
19. Suelo sentirme “utilizado” al final del día ____
20. Con frecuencia me llevo trabajo a casa ____
21. Puedo pedir ayuda pero solo si la situación es grave ____
22. Soy propenso a sacrificar mis necesidades para agradar a otros ____
23. Cuando me enfrento con la incertidumbre, siento que se puede perder totalmente el control de las cosas ____
24. Me siento incómodo cuando los demás no me consideran fuerte y autosuficiente ____
25. En las relaciones íntimas, me vuelco en personas necesitadas o que me necesitan ____
26. Tengo dificultades para expresar una opinión diferente ante un punto de vista opuesto ____
27. Cuando digo “no”, me suelo sentir culpable ____
28. Cuando las personas allegadas se distancian de mi, siento ansiedad ____
29. Al escuchar los problemas de alguien, considero más sus sentimientos que los míos ____
30. Tengo dificultades para afirmarme y expresar mis sentimientos cuando alguien me trata de forma insensible ____
31. Siento ansiedad cuando no estoy ocupado ____
32. Creo que está mal expresar resentimiento ____
33. Me siento más cómodo dando que recibiendo ____
34. Siento ansiedad cuando pienso que he defraudado a alguien ____
35. El trabajo domina una buena parte de mi vida ____
36. Da la impresión de que trabajo más y rindo menos ____
37. Me siento más valioso y vivo en situaciones de crisis ____
38. Tengo dificultades para decir “no” y poner límites ____
39. Mis intereses y valores se basan principalmente en lo que los otros esperan de mi más que en mis propios valores ____
40. Las personas confían en mi para recibir apoyo ____
Si puntúas 1 (Muy cierto) en más de 15 ítems, es hora de considerar temas de autocuidado. Considera el impacto que tus creencias, identificadas al cumplimentar este cuestionario, tienen sobre tu vida personal. Considera y escribe las consecuencias que tiene en tu vida el hecho de mantener cada una de estas creencias. Recuerda que es importante revisar periódicamente tu autocuidado junto con tus necesidades y planes de acción para satisfacerlas.
Copyright 1996: Dennis Portnoy, from OVEREXTENDED AND UNDERNOURISHED: A SELF-CARE GUIDE FOR PEOPLE IN HELPING ROLES. All rights reserved. Individuals may print this material for personal use only. Written permission is required for any other reproduction.
* Evaluar y rebajar tu nivel de autoexigencia como cuidador.
* Reconocer tus limitaciones y conocer tu nivel de tolerancia.
* Identificar y conocer la contribución positiva que realmente haces a las personas a las que sirves.
* Realizar actividades que no impliquen pensamiento conceptual y no tengan nada que ver con el trabajo, como actividades artísticas, físicas o en la naturaleza.
* Hacer descansos y no sobrecargarse.
* Pasar tiempo con los amigos y la familia.
* Escribir diariamente en una revista.
* Bajar el ritmo y hacer tiempo para estar en soledad.
* Buscar supervisión para los clientes difíciles
* Estar dispuesto a limitar los clientes cuyas historias particulares de trauma te pueden resultar difíciles de procesar.
* Considerar la posibilidad de incorporarse a un trabajo de servicio social en otros terrenos como consultoría/asesoramiento, enseñanza o investigación fuera de los confines de tu despacho o institución.
* Si trabajas en una institución, intenta conseguir que los clientes más tóxicos se distribuyan por igual en el equipo.
* Haz otros tipos de trabajo psicológico como asesoramiento, formación e investigación fuera de los confines de tu despacho.
Cuidarte implica atender a los diferentes aspectos de tu vida. Reflexiona sobre esto considerando las siguientes categorías:
Poner límites, tomarse tiempo libre, pasar tiempo con personas en las que confías para el apoyo emocional y a quienes puedes revelar aspectos de ti mismo que no son competentes o fuertes. Valora cómo te tratas cuando cometes errores o no cumples tus expectativas o las de otros.
Hacer ejercicio regularmente, dormir bien, dieta sana, revisiones médicas.
Planificar la jubilación, inversiones, administrar el presupuesto
Afiliaciones religiosas, meditación, actividades artísticas y tiempo en contacto con la naturaleza. Ahora diseña un plan de autocuidados. Evalúate (niveles de estrés, burnout, trauma… y necesidad de autocuidado). Identifica tus creencias y supuestos nucleares. Considera las consecuencias de mantenerlos en tu vida personal y profesional. Evalúa cómo reforzaron tus padres y profesores dichas creencias y supuestos (ejercicio de las expectativas). Lee los consejos de autocuidado y diseña un plan pensado específicamente para satisfacer óptimamente tus necesidades personales y profesionales. Asegúrate de que incluye todas las categorías para garantizar tu bienestar Emocional, Físico, Financiero y Espiritual. Buena Suerte.
El trabajo con los roles profesionales pasa por un planteamiento de autocuidado o terapia de los terapeutas que incluye el trabajo con su biografía y sus relaciones familiares y sociales. Partiendo de la vivencia, compartida por los profesionales de ayuda, de “llevar demasiado tiempo haciéndose cargo de otros, y necesitar que alguien se haga cargo de uno”, y otros conflictos profesionales de los psicoterapeutas, proponemos el estudio del rol profesional y la cadena histórica de escenas encadenadas hasta llegar a la matriz de los roles actuales. Aparecen escenas de relación con las figuras parentales y otros personajes significativos de la biografía personal, desvelándose heridas y corazas que parecían superadas. Se identifican las sobrecargas emocionales enmascaradas, encontrando paralelismos entre la experiencia individual, familiar, social y profesional. Se reconoce la necesidad de atención, cuidados, ayuda del cuidador para preservar su capacidad y rendimiento. La resistencia a admitir dicha necesidad tiene que ver con las expectativas y demandas de los roles y contrarroles, deseabilidad social, dificultad para enfrentar las propias debilidades, limitaciones, necesidades… Se recomienda la supervisión (o intervisión) y el autocuidado como abordaje para la resolución de conflictos personales y profesionales imbricados.
En los Grupos de Autocuidado (ITGPGalicia, RENOSUR Psicodrama) realizamos un análisis del impacto recíproco entre la vida personal y la vida profesional del psicoterapeuta (y otras profesiones de ayuda), buscando vías para la exploración y el trabajo con los racimos de roles y escenas en los dos ámbitos. Buscamos el desarrollo de habilidades para el autoanálisis y el análisis e intervención sobre las dinámicas interactivas en los diferentes escenarios de la vida del profesional de ayuda: pareja, familia, grupo social y entorno laboral, analizando el solapamiento entre roles y escenas familiares, sociales y profesionales. Revisamos cuestiones teóricas y técnicas, trabajando vivencialmente con la dinámica grupal y el encadenamiento de escenas que evocan los participantes en la experiencia. Realizamos exploraciones de roles y escenas con instrumentos sociométricos, tests de la pareja y la familia, y cuestionarios de síndromes profesionales y de autocuidado. Utilizamos el método psicodramático y caldeamientos estructurados (ejercicios dirigidos) para trabajar, con un enfoque psicodramático narrativo, desde la integración ‘”Psicodrama y Teoría General de Sistemas”, las escenas que trae el grupo de la biografía personal y casos del ámbito profesional. Se trata de entrenar a profesionales de ayuda en la aplicación de instrumentos diagnósticos y terapéuticos para la intervención con parejas, familias y grupos en sus diferentes tipologías, ofreciéndoles simultáneamente una oportunidad para el autocuidado y la supervisión de dificultades del ámbito laboral, acaso enraizadas en la biografía personal y familiar.
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