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⭐La spesa per le prestazioni specialistiche: la compartecipazione e gli aspetti critici. Aldo Rosano, Barbara Giordani
La spesa per le prestazioni specialistiche: la compartecipazione e gli aspetti critici. Aldo Rosano, Barbara Giordani
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Vittore Spina
1 La spesa per le prestazioni specialistiche: la compartecipazione e gli aspetti critici Aldo Rosano, Barbara Giordani2 TEMI DI DISCUSSIONE La spesa out of pocket: quanto paga il cittadino di tasca propria? Profili di inappropriatezza prescrittiva: il caso delle prescrizioni di risonanza magnetica nucleare La compartecipazione alla spesa: l effetto perverso dell introduzione del superticket3 LA SPESA OUT OF POCKET: DEFINIZIONE E QUANTIFICAZIONE Out of Pocket espressione traducibile in di tasca propria. Vengono considerate tutte le spese per prestazioni sanitarie completamente a carico della persona o della famiglia (non sono incluse le spese assicurative pagate direttamente dai privati). In Italia la spesa sanitaria privata è pari al 23,7% della spesa totale (OCSE, 2008) e solo il 13,7% è coperto da fondi integrativi e il 3,3% da assicurazioni private. In Italia, si stima che la spesa Out-of-Pocket sia intorno ai 30mld di euro anno.4 Indagine ISTAT Multiscopo 20055 LE VISITE SPECIALISTICHE Visite specialistiche per tipo di pagamento Differenze percentuali dai valori nazionali medi di spesa out of pocket Il 57% delle viste specialistiche è finanziato interamente dalla famiglia La Regione Lazio si discosta dal valore nazionale per circa il 2% Indagine ISTAT Multiscopo 20056 LE VISITE OUT OF POCKET PER SPECIALITÀ Le visite che più interamente sono a carico delle famiglie sono quelle odontoiatriche (92%), ostetrico-ginecologiche (65%), dietologiche (57%), dermatologiche (53%) oculistiche (51%). Indagine ISTAT Multiscopo 20057 GLI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI Ultimo esame del sangue per tipo di pagamento Ultimo esame specialistico per tipo di pagamento Il 7% dell ultimo esame del sangue è a totale pagamento Il 21% dell ultimo esame specialistico è a totale pagamento Indagine ISTAT Multiscopo 20058 Rischio di avere un esame specialistico a pagamento Nella Regione Lazio si registra il rischio d Italia più elevato di essere utente interamente pagante per gli esami specialistici. Indagine ISTAT Multiscopo 20059 La spesa out of pocket Il 55% degli assistiti paga da se le visite specialistiche e accertamenti diagnostici, sia per aggirare le lunghe liste d attesa, sia perché i ticket sono oramai così alti da spingere verso un privato sempre più conveniente (Rapporto OASI 2012) In Italia più di 3 milioni di italiani nel 2010 hanno avuto problemi economici a causa delle spese sanitarie, e oltre 2,5 mln hanno dovuto rinunciare a visite, analisi o cure odontoiatriche (CEIS Tor Vergata su dati ISTAT) Nel 2009, per effetto della crisi la spesa sanitaria privata out of pocket delle famiglie si è ridotta del 7,6%, più della media dei consumi (-6,8%) (ISTAT consumi della famiglie).10 La spesa out of pocket e il rischio di povertà In media le famiglie italiane spendono /anno per spese socio-sanitarie, i consumi nel 2009 si sono ridotti del 7,6%. Circa 300 mila famiglie si sono impoverite a causa delle spese sostenute, mentre 670 mila hanno sostenuto spese catastrofiche.11 La spesa out of pocket e il rischio di povertà Sono le spese per cure odontoiatriche e quelle per l assistenza agli anziani quelle più catastrofiche, ma anche farmaceutica e specialista hanno rilievo, in particolare per le famiglie povere.12 Conclusioni La presenza di servizi a pagamento funziona da campanello di allarme di situazioni di non gradimento/non accesso dei servizi del S.S.N. da parte della popolazione. Oltre la metà delle famiglie paga di tasca propria visite specialistiche e accertamenti diagnostici Le spese out of pocket per problemi sanitari è uno dei principali fattori di impoverimento delle famiglie. Nel Lazio la spesa out of pocket è più rilevante che nelle altre regioni13 LA RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE Profili di inappropriatezza prescrittiva14 Appropriatezza la cosa giusta al soggetto giusto al momento giusto da parte dell operatore giusto nella struttura giusta nel modo giusto15 RMN La domanda indotta dall offerta In Italia il numero di apparecchiature RMN è il doppio rispetto alla Francia e quattro volte in più dell Australia [1]. La quantità di esami attualmente realizzati sono influenzati significativamente dalla presenza delle apparecchiature e dalle prescrizioni di prestazioni inappropriate [2]. [1] Hailey, DM, Marshall, D and Topfer, LA. An international comparision of the distribution and diffusion of magnetic resonance imaging (MRI) by field strenght. 9th Annual Meeting of ISTAHC, Sorrento, May 23.26, 1993; Abstracts: p 224. [2] Pesaresi F. Risonanza magnetica Nucleare: diffusione ed attività. Tendenze Nuove n.2/2007. Il Mulino.16 La dotazione di RMN in Italia Fonte dati: ISTAT Health for All 2009 Monitoraggio LEA: L analisi dei dati rilevati per alcune grandi apparecchiature evidenzia nel periodo un aumento della disponibilità media nazionale, in particolare per quanto attiene il Tomografo a Risonanza Magnetica - che passa da 19,4 a 22 apparecchiature per di abitanti17 Numero di apparecchi RMN nel mondo N. di apparecchi RMN per mln di residenti o x ic e M l e Isra g a ry n u H ile h C ia n v e S lo d n la o P lia stra u A m o g d in K d ite n U lic b u p e R c h ze C lic b u p e R v a k S lo c e n F ra ia n E sto a a d a n C g a l rtu o P y e rk T u d n a la Z e w e N s d n rla e th e N d n la Ire rg u o b m x e L u n mark e D stria u A d n la F in a re o K ly Ita c e e re G d n la e Ic s te S ta d ite n U a n p Ja Fonte dati: OECD Health data18 N. prestazioni di Risonanza Magnetica Nucleare per 100 residenti in Italia. Anno 201019 Le prestazioni di Risonanza Magnetica Nucleare nella Regione Lazio Dal 2001 al 2010 il numero di prestazioni di RMN sono più che raddoppiate.20 Analisi geografica del tasso di ricorso alla diagnostica per immagini Il tasso più basso si registra nella ASL di Rieti (ma il dato potrebbe essere distorto poiché si tratta di una ASL di confine) mentre è sorprendentemente elevato per la Asl RMG.21 22 Distribuzione delle prestazioni RMN per prescrittore. Anni Tipo prescrittore N. prestazioni % MMG/PLS/Guardia medica/guardia turistica 522, Specialista di struttura Pubblica 136, SUMAI 6, Altro Prescrittore (INPS,INAIL,Polizia,Senato...) Soggetti Assicurati da istituzioni 13 0 Nel 79% dei casi la risonanza viene prescritta dal Medico di Medicina Generale, dal Pediatra di Libera Scelta o dalla Guardia Medica/turistica, mentre solo per il 20% le RMN vengono prescritte da uno specialista.23 Criteri di inappropriatezza Non conforme alle Linee Guida Problema clinico assente o vago Già diagnosi con precedente esame Patologia di interesse di altro distretto anatomico Patologia non valutabile tramite RMN Paziente incompatibile con RM: non effettua l esame Ministero della Salute. Progetto Mattoni SSN. Misura dell Appropriatezza. Analisi appropriatezza clinica. Documento per la misura dell appropriatezza delle prestazioni di specialistica ambulatoriale.24 Quante sono le prestazioni di RMN inappropriate? Dati preliminari (circa indagini) di uno studio in corso nella regione Lazio 19% colonna lombosacrale addome superiore arti inferiori encefalo 30% colonna cervicale addome inferiore Oltre il 30% delle indagini condotte su colonna cervicale e addome ha dato esito negativo.25 RMN appropriatezza prescrittiva Cosa si intende per appropriatezza prescrittiva: RMN no esame per prima investigazione RMN prescritta da specialista RMN deve avere citato il quesito diagnostico26 Azioni intraprese per ridurre l inappropriatezza prescrittiva e diagnostica Linee guida nazionali per la diagnostica per immagini (conferenza stato-regioni 2004) Progetto Mattoni: misura dell appropriatezza delle prestazioni di specialistica ambulatoriale (2007) Il Piano Nazionale Gestione Liste d Attesa Misure circa l appropriatezza della assistenza specialistica ambulatoriale Ministero della salute, 201227 La diagnostica per immagini. Linee guida nazionali di riferimento. Conferenza stato regioni 28/10/2004 L accresciuta offerta di prestazioni di diagnostica per immagini ha comportato negli anni una crescita della domanda non sempre del tutto giustificata, che ha contribuito in maniera significativa all incremento delle liste di attesa; Le linee guida si prefiggono l obiettivo di migliorare e incrementare i contatti tra il medico curante e lo specialista in diagnostica per immagini, nell ottica della ottimizzazione dei percorsi diagnostici e quindi di una migliore utilizzazione delle risorse con rilevante beneficio sia per la salute individuale, sia per i costi sostenuti dal SSN; Gli esami radiologici inappropriatamente richiesti ed eseguiti, sono ritenuti tali, in quanto: non aggiungono valore al sospetto diagnostico del clinico, né lo correggono; non sono utili a modificare la gestione clinica del paziente. La prescrizione inappropriata di indagini comporta uno spreco di risorse già limitate, l allungamento dei tempi di attesa e, quando eseguiti con radiazioni ionizzanti, ad un assenza di beneficio rispetto al danno che l esposizione a radiazioni potrebbe causare alla persona.28 Progetto Mattoni Prestazioni specialistiche ambulatoriali quattro classi di priorità d attesa: classe U (urgente) prestazioni garantite entro 72 ore; classe B (breve) per prestazioni garantite entro 10 giorni; classe D (differibile) tra 11 e 30 giorni per le visite specialistiche e tra 11 e 60 giorni per le prestazioni strumentali; classe P (programmata) oltre 30 giorni per le visite specialistiche/oltre 60 giorni per gli esami strumentali e, comunque, in entrambi i casi entro 180 giorni.29 Il Piano Nazionale Gestione Liste d Attesa d Il monitoraggio dei tempi di attesa delle prestazioni ambulatoriali, in modalità ex post, viene effettuato attraverso il flusso informativo ex art. 50 della legge 326/2003 che, nell aggiornamento del comma 5 del decreto del Ministero dell Economia e Finanze del 18 marzo 2008, è stato implementato delle informazioni necessarie al suddetto monitoraggio. I dati raccolti sono relativi alle prestazioni specificate nel PNGLA erogate presso le strutture indicate nei programmi attuativi aziendali. Il monitoraggio dei tempi di attesa delle prestazioni ambulatoriali, in modalità ex ante, si basa su una rilevazione, effettuata in un periodo indice, stabilito a livello nazionale, dei dati sui tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali specificate nel PNGLA In particolare per l anno 2011 il monitoraggio verrà effettuato su un gruppo di prestazioni tra cui le RMN cervello e tronco encefalico Sono tenute alla rilevazione tutte le strutture pubbliche e private accreditate che erogano prestazioni per conto e a carico del SSN. Il periodo indice è rappresentato dalla prima settimana dei mesi di aprile e ottobre di ciascun anno. Il monitoraggio ex ante si dovrà effettuare solo per il primo accesso e per le classi di priorità B e D. [B= entro 10 gg; D= entro 30 gg (visite) entro 60 gg (prestazioni strumentali) ]30 Il Piano Nazionale Gestione Liste d Attesa d Tempi di attesa registrati nel Lazio. SIAS 2011 Totale RMN N Mean Median Min Max P25 P75 23 RMN Cervello e tronco encefalico RMN Pelvi, prostata e vescica RMN Muscoloscheletrica RMN Colonna vertebrale I tempi variano in relazione al tipo di struttura erogatrice: Classificati: 32 gg, Privati accreditati : 36 gg, AO: 55 gg, Policlinici: 100 gg31 Misura circa l appropriatezza l della assistenza specialistica ambulatoriale Ministero della salute, 2012 Il provvedimento introduce misure per favorire l appropriatezza dell assistenza specialistica ambulatoriale. In particolare le Regioni dovranno attivare programmi di verifica sistematica dell appropriatezza prescrittiva ed erogativa dell assistenza specialistica ambulatoriale, attraverso il controllo delle prestazioni prescritte ed erogate a pazienti con specifiche condizioni cliniche e, comunque, di almeno il 5% delle prestazioni prescritte, effettuando cioè un controllo sulle ricette. Si prevede l obbligo del medico prescrittore di indicare nella ricetta il quesito o il sospetto diagnostico che motiva la prescrizione, pena la inutilizzabilità della ricetta stessa.32 L esempio della Toscana Nel 2012 l'asl di Firenze ha eseguito circa tac e risonanze magnetiche, per un costo complessivo che si aggira intorno ai 6 milioni di euro. L'obiettivo è di ridurre del 60% le tac e le risonanze inappropriate. Questo comporterebbe un risparmio di 3 milioni di euro. I principali partner della Regione nel raggiungimento dell'obiettivo sono i medici di famiglia, ai quali maggiormente i pazienti si rivolgono per ottenere le richieste e potersi sottoporre agli esami. Attraverso un azione concertata che prevede un percorso formativo si mira a raggiungere l obiettivo previsto di riduzione entro tempi certi (Delibera N 1235 del DGR 754/2012, allegato B)33 RMN appropriatezza prescrittiva Quanto costa l inappropriatezza nella Regione Lazio: 83 mln di euro (dato 2010) 30% 25 mln di euro Per arrivare a ridurre il numero di prestazioni inappropriate è necessaria una forte azione di governo dell offerta della regione con il coinvolgimento attivo dei medici prescrittori, senza un percorso condiviso ogni tentativo di cambiamento reale delle politiche sanitarie è destinato al fallimento.34 Conclusioni RMN e appropriatezza prescrittiva Non esiste feed-back possibile se ingresso/bisogno nel sistema ed uscita/outcome dal sistema non condividono, per gli stessi fenomeni, classificazione e misure. Il comportamento professionale, privato di un confronto continuo, ha superato la quota di variabilità positiva per la crescita del sistema, costringendo il management ad attivare misure di contenimento per l inappropriatezza correlata. (Progetto Mattoni, 2007) Le prescrizioni inappropriate sono figlie soprattutto della medicina difensiva. Ovvero sono esami prescritti da professionisti che per tutelarsi, da eventuali beghe legali, considerando i contenziosi in continuo aumento, preferiscono far fare ulteriori accertamenti (V. Boscherini FIMMG).35 LA COMPARTECIPAZIONE ALLA SPESA L effetto perverso dell introduzione del superticket36 LA COMPARTECIPAZIONE Compartecipazione per branca, in percentuale. Anno % 20% Farmaceutica Specialistica Pronto Soccorso 79% Ogni cittadino italiano nel 2012 ha speso 149 euro di ticket per complessivi 4,4 mld di euro. (circa il 4% della spesa sanitaria pubblica). Il 79% di tale somma è destinata ai ticket per l assistenza specialistica, il 20% ai farmaci e l 1% ai ticket pagati per il pronto soccorso (codici bianchi)37 LA COMPARTECIPAZIONE Lo scopo della compartecipazione è quello di evitare l'uso inappropriato delle prestazioni sanitarie. Con la Legge 145/2001 il ticket diventa una leva utilizzata anche per la copertura dei disavanzi sanitari. La legge 111/2011 introduce il cosiddetto superticket, un contributo aggiuntivo di 10 euro su tutte le prestazioni specialistiche. Le regioni hanno poi regolate diversamente l adozione di questo contributo.38 LA COMPARTECIPAZIONE Il superticket è stato introdotto in tutte le regioni tranne VA, Bolzano, Trento, Sardegna con diverse modalità: No Mod_importo Mod_importo No Mod_reddito Pieno Liguria Lazio Basilicata Calabria Lazio hanno introdotto 10 euro a ricetta Pieno Mod_reddito Mod_reddito Mod_reddito Mod_reddito FVG Molise e Campania pensano a rimodulazioni Pieno Pieno Pieno Emilia Romagna, Umbria, Toscana, Marche e Veneto hanno modulato in relazione al reddito No Pieno Pieno Pieno Lombardia e Piemonte in base al tipo di esami (contributo proporzionale al valore della prestazioni) Pieno Pieno39 LA COMPARTECIPAZIONE: UN ANALISI CRITICA La scelta di gravare la popolazione di una parte del costo dei servizi sanitari genera effetti rilevanti sotto il profilo dell'equità, gravando maggiormente sui soggetti a basso reddito disponibile (tale anche per le condizioni di salute) generando barriere all'accesso dei servizi sanitari. Lo studio Rand Health Insurance (USA 1975) dimostrò che le compartecipazioni riducono il ricorso ai servizi sanitari ma in maniera indiscriminata rispetto all'appropriatezza. L aumento della compartecipazione, con la riduzione dell'uso dei farmaci ai quali è seguito un aumento dell'ospedalizzazione evitabile (Balkhrisnan, 2001). Il copayment rappresenta una fonte di contenimento della spesa sanitaria, ma con effetti di breve periodo, considerando che driver più forti sono l'invecchiamento della popolazione, l'innovazione tecnologica e le terapie farmacologiche di ultima generazione.40 LA COMPARTECIPAZIONE41 LA COMPARTECIPAZIONE: L impatto del superticket nel Lazio42 LA COMPARTECIPAZIONE: L impatto del superticket nel Lazio trend somma valori ticket 1 semestre 2011 e % 140% Pubblico Privato variazione percentuale 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% PIEMONTE LOMBARDIA VENETO EMILIA-ROMAGNA TOSCANA MARCHE LAZIO CAMPANIA SICILIA43 LA COMPARTECIPAZIONE: L impatto del superticket nel Lazio N. di prestazioni, degli importi tariffari e dei ticket: confronto I semestre 2011 e I semestre 2012 per comparto. Comparto / anno N. prestazioni Tariffe Ticket Superticket Pubblico - I sem Pubblico - I sem Privato - I sem Privato - I sem44 LA COMPARTECIPAZIONE: L impatto del superticket I dati rilevano un effetto scoraggiamento dei non esenti verso prestazioni a carico del SSR e un aumento del ricorso all assistenza privata Un quarto della spesa verrà coperta dalle compartecipazioni a carico dei cittadini Mentre la riduzione delle prestazioni acquistate dai produttori privati rappresenta per il SSN un effettivo risparmio la diminuzione di prestazioni nel pubblico non lo è in quanto, almeno nel breve-medio periodo i costi fissi rimangono costanti e diminuiscono solo i costi variabili che però per il settore della specialistica sono scarsi. Ciò significa che l effetto globale dell aumento dei ticket in alcuni casi potrebbe aver comportato un non sostanziale aumento degli introiti di compartecipazione e una stabilità dei costi di produzione dei servizi pubblici, determinando, in questo modo, una situazione non così favorevole per i bilanci aziendali come invece si era sperato. (Cislaghi, 2012)45 LA COMPARTECIPAZIONE: L impatto del superticket Aumentano le prestazioni out of pocket Per le prestazioni con valore tariffario fino a circa 50 euro è meno costoso rivolgersi agli erogatori privati Molte prestazioni di specialistica ambulatoriale escono implicitamente dai LEA per tutti gli assistiti non esenti Il regime delle esenzioni è stato modulato per evitare effetti negativi in termini di equità, con l obiettivo ulteriore di contenere la domanda meno appropriata. La pluralità di criteri adottati finiscono per produrre disparità di trattamento tra le regioni e meccanismi odiosi (si pensi all effetto scalino per la presenza di un unico scaglione di reddito per le esenzioni in base al reddito) (N. Dirindin)46 LA COMPARTECIPAZIONE: L impatto del superticket in Toscana 10 euro vincolati all ISEE Con tutti i limiti dell ISEE come strumento per la misura del reddito familiare fiscale Conseguenze - 5 mln di visite specialistiche, esami di laboratorio e accertamenti radiologici nel 2012 La ASL di Firenze (circa 1/3 degli assistiti regionali) ha deciso di indirizzare tramite CUP aziendale pazienti non-esenti con ricetta rossa verso strutture private che adottino tariffe calmierate concordate con la ASL. Afferma Enrico Rossi (presidente della Regione Toscana): vanno create assicurazioni mutualistiche per diagnostica e specialistica, ormai la rete del privato sociale offre prestazioni a prezzi concorrenziali con il servizio sanitario nazionale per chi non è esentato dal ticket. Mentre ospedali e medicina del territorio devono rimanere pubblici, questo è un principio irrinunciabile47 LA COMPARTECIPAZIONE: UN ANALISI CRITICA La realtà di oggi vede i ticket sui farmaci aumentati del 40 per cento, più di un cittadino su due che paga di tasca propria visite ed esami per evitare le file della sanità pubblica e perché, tra ticket e superticket, spesso il privato costa meno. Il caro ticket pesa sulle tasche degli italiani per circa 5 miliardi di euro, tra compartecipazione della spesa sui farmaci e per visite specialistiche ed esami diagnostici. A questa cifra dal primo gennaio 2014 si dovranno aggiungere altri due miliardi di euro per effetto dell ultima manovra Tremonti dell estate 2011 (DL 98/2011), se non ci saranno interventi correttivi, ora più che mai difficili, vista la situazione economica e politica. E necessario pensare a una rimodulazione della compartecipazione, che altrimenti rischia di mettere in discussione il sistema universalistico della copertura sanitaria. Documenti analoghi
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