Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%203-2500%20%C2%A7%20106%20Nr.%2042
Timestamp: 2019-11-21 08:26:23+00:00

Document:
BSG, 05.11.1997 - 6 RKa 1/97 - dejure.org
https://dejure.org/1997,403
BSG, 05.11.1997 - 6 RKa 1/97 (https://dejure.org/1997,403)
BSG, Entscheidung vom 05.11.1997 - 6 RKa 1/97 (https://dejure.org/1997,403)
BSG, Entscheidung vom 05. November 1997 - 6 RKa 1/97 (https://dejure.org/1997,403)
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Arzt - Vertragsarzt - Vertragsärztliche Versorgung - Rentneranteil - Honorar - Durchschnittsüberschreitug - Honorarforderung - Kürzung - Mehraufwand - Kompensation
SGB V § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 1
Die Verpflichtung des Vertragsarztes zu wirtschaftlichem Handeln gilt für jedwede ärztliche Tätigkeit (…vgl zB BSG SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 106;… BSG SozR 2200 § 368n Nr. 37 S 122;… BSGE 60, 69, 71 = SozR 2200 § 368n Nr. 42 S 139; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232) .
Das Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichtet den Vertragsarzt, umfassend - also in jedem Teilbereich - wirtschaftlich zu handeln (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 27;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 21) .
Es entspricht ständiger Rechtsprechung des Senats, dass die Prüfgremien für jedes Quartal erneut und gesondert eine Prüfung der Voraussetzungen des § 106 SGB V und eine Abwägung hinsichtlich der zu treffenden Maßnahmen vornehmen müssen (BSG USK 82196 S 897; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 235;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 20) .
Ein Vertragsarzt ist nämlich verpflichtet, in dem Sinne umfassend wirtschaftlich zu behandeln, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit gewahrt ist (…vgl BSGE 71, 194, 199, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91 und 93; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232).
Wie der Senat entschieden hat (SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 235 mwN), haben die Prüfgremien für jedes Quartal erneut und gesondert eine Prüfung der Voraussetzungen des § 106 SGB V und eine Abwägung hinsichtlich der zu treffenden Maßnahmen vorzunehmen.
Die Befugnis, den Prüfungsumfang nach Maßgabe der genannten Prüfmethoden zu beschränken - so zB eine Einzelleistungs- oder eine Einzelfallprüfung durchzuführen -, findet ihre Berechtigung darin, dass jeder Vertragsarzt verpflichtet ist, sich umfassend wirtschaftlich zu verhalten, dh nicht nur insgesamt, sondern auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit und bei jeder einzelnen Leistung entsprechend dem Wirtschaftlichkeitsgebot zu handeln (…vgl BSGE 71, 194, 199, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91, 93; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232 f;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9).
Daraus folgt zwar nicht, dass bei einem im Vergleich zur Fachgruppe unauffälligen Gesamtkostendurchschnitt eine unwirtschaftliche Erbringung von Einzelleistungen ausgeschlossen wäre oder unbeanstandet gelassen werden müsste; ein Vertragsarzt ist nämlich verpflichtet, in dem Sinne umfassend wirtschaftlich zu behandeln, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit gewahrt ist (…vgl BSGE 71, 194, 199, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91 und 93; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232).
Danach kann ein Mehraufwand in einem Bereich der ärztlichen Behandlung nur dann durch anderweitige Einsparungen als kompensiert angesehen werden, wenn - neben anderem - belegt bzw nachgewiesen wird, dass die Einsparungen gerade durch den Mehraufwand erzielt werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232;… SozR aaO Nr. 43 S 239).
In der Rechtsprechung des Senats ist in diesem Zusammenhang geklärt, dass kompensierende Einsparungen in anderen Leistungsbereichen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nur insoweit zu berücksichtigen sind, als sie ursächlich auf die Mehraufwendungen in den von der Wirtschaftlichkeitsprüfung betroffenen Leistungsbereichen zurückzuführen sind (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 231 f;… SozR aaO Nr. 43 S 239).
Eine solche Bezugnahme reicht grundsätzlich nicht aus, weil z.B. die für ein Quartal gewonnenen Erkenntnisse für andere Quartale nicht aussagekräftig sind (BSG, Urteil vom 05.11.1997 - 6 RKa 1/97 -).
Voraussetzung für deren Anerkennung wäre nach ständiger Rechtsprechung (…vgl ua BSGE 55, 110, 113 = SozR 2200 § 368n Nr. 27 S 84; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 231 ff;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 239;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 325) , dass zwischen dem Mehraufwand auf der einen Seite und einem Minderaufwand auf der anderen Seite ein kausaler Zusammenhang besteht.
Dabei wäre es Sache des Klägers, substantiiert darzulegen, in welchen Leistungsbereichen Einsparungen zu verzeichnen sein sollen, die in kausalem Zusammenhang mit den Mehraufwendungen bei den verordneten Heilmitteln stehen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 233 ff; BSG Beschluss vom 18.8.2010 - B 6 KA 21/10 B - Juris, mwN) .
Falls der Mehraufwand bei dem Gesamtfallwert, bei Spartenwerten oder bei Einzelleistungswerten im Vergleich zum Durchschnittswert der Vergleichsgruppe in einem offensichtlichen Mißverhältnis steht, kann das Honorar gekürzt werden (vgl zuletzt BSG, Urteil vom 5. November 1997 - 6 RKa 1/97 -, zur Veröffentlichung vorgesehen).
Nach der Rechtsprechung des Senats (vgl zuletzt: Urteil vom 5. November 1997 - 6 RKa 1/97 -) kann ein Mehraufwand in einem Bereich der ärztlichen Behandlung/Verordnung nur dann durch anderweitige Einsparungen als kompensiert angesehen werden, wenn belegt bzw nachgewiesen ist, daß gerade durch den Mehraufwand die Einsparungen erzielt werden und daß diese Behandlungsart medizinisch gleichwertig sowie auch insgesamt kostensparend und damit wirtschaftlich ist.
Er kann nämlich auch ohne förmliche Ausstellung von Überweisungen Patienten zum Aufsuchen von Fachärzten veranlassen (vgl Urteil des Senats vom 5. November 1997 - 6 RKa 1/97 -).
In der Rechtsprechung des Senats ist seit langem geklärt, dass kompensierende Einsparungen in anderen Leistungsbereichen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nur insoweit zu berücksichtigen sind, als sie ursächlich auf die Mehraufwendungen in den von der Wirtschaftlichkeitsprüfung betroffenen Leistungsbereichen zurückzuführen sind (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 231 f;… SozR aaO, Nr. 43 S 239;… SozR aaO, Nr. 57 S 325).

References: § 106
 § 368
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 § 106
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