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⭐Zurich MediCare. Zurich Medicare Contratto di Assicurazione a copertura dei rischi:
Zurich MediCare. Zurich Medicare Contratto di Assicurazione a copertura dei rischi:
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Valeria Fadda
1 Zurich MediCare Zurich Medicare Zurich MediCare Contratto di Assicurazione a copertura dei rischi: Contratto di Assicurazione Malattia Spese sanitarie per Ricovero e/o Intervento Il presente Fascicolo Informativo, contenente: chirurgico, Diaria da Ricovero Nota Informativa Glossario Il presente Fascicolo Condizioni Informativo, di Assicurazione contenente: Nota Informativa deve essere consegnato al Contraente prima della Glossario sottoscrizione del Contratto. Condizioni di Assicurazione Prima della sottoscrizione leggere attentamente deve essere consegnato la Nota Informativa. al Contraente prima della sottoscrizione del contratto Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa2 Indice Nota Informativa A. Informazioni sull impresa di assicurazione B. Informazioni sul contratto C. Informazioni sulle procedure liquidative e sui reclami Glossario Condizioni di Assicurazione Condizioni generali Spese sanitarie per Ricovero e/o Intervento chirurgico Diaria da Ricovero Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell Assicurazione In caso di Sinistro Allegato 1 Valori di limiti di Indennizzo / Rimborso e Scoperto Allegato 2 Adeguamento del Premio per età Allegato 3 - Modulo richiesta di presa in carico diretta Allegato 4 - Modulo per il rimborso indiretto Il testo del presente Fascicolo Informativo modello P.1967 ed. 12/2010 è stato depositato presso il Notaio Patrizia Leccardi del Collegio Notarile di Milano alla sede di Milano in data 16/11/2010, con atto n. 7459/3959 di repertorio.3 Nota informativa La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell ISVAP. Il Contraente deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione della Polizza. A. Informazioni sull impresa di assicurazione 1. Informazioni generali Il presente contratto viene stipulato con ZURICH INSURANCE plc Rappresentanza Generale per l Italia Sede: via Benigno Crespi, Milano, Italia Telefono n Telefax n Sito internet: Indirizzo Zurich Insurance plc è una società facente parte del Gruppo Zurich Financial Services, ha la propria sede legale in Zurich House, Ballsbridge Park 4, Dublino, Irlanda ed è sottoposta all Autorità di Vigilanza irlandese preposta alla regolamentazione dei servizi finanziari (IFR). Zurich Insurance plc svolge la propria attività assicurativa in Italia in regime di stabilimento ai sensi della Direttiva 92/49/EEC del 18 giugno 1992 concernente l Assicurazione diretta diversa dall Assicurazione sulla Vita, attraverso la propria Rappresentanza Generale per l Italia avente sede in via Benigno Crespi 23, 20159, Milano. Zurich Insurance plc è iscritta all Albo Imprese ISVAP (Elenco I) dal 3/1/08 al n Informazioni sulla situazione patrimoniale dell impresa Il patrimonio netto di Zurich Insurance plc è di ,00 euro, formato da un capitale sociale di ,00 euro e riserve patrimoniali per ,00 euro. L'indice di solvibilità di Zurich Insurance Plc, ovvero il rapporto tra l'ammontare del margine di solvibilità disponibile e l'ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente riferito alla gestione di tutti i rami danni, è del 469,5%. Il patrimonio netto e l'indice di solvibilità sono calcolati applicando i principi contabili irlandesi (Irish GAAP) e la normativa regolamentare vigente in Irlanda. B. Informazioni sul contratto Il contratto è stipulato con tacito rinnovo. AVVERTENZA: In mancanza di disdetta data da una delle Parti con lettera raccomandata A/R almeno 30 giorni prima della scadenza contrattuale, il contratto si intende tacitamente rinnovato per il periodo di un anno e così successivamente. Per gli aspetti di dettaglio, si rimanda all articolo 4 Proroga dell Assicurazione e Periodo assicurativo delle Condizioni di Assicurazione. 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni Le coperture assicurative offerte dal contratto sono: Spese sanitarie per Ricovero e/o Intervento chirurgico; Prestazioni extra-ospedaliere; Diaria da Ricovero. Per gli aspetti di dettaglio, si rimanda alle relative sezioni contenute nelle Condizioni di Assicurazione. AVVERTENZA: Le Condizioni di Assicurazione prevedono la presenza di limitazioni ed esclusioni come disciplinato nella sezione Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell Assicurazione. AVVERTENZA: Le Condizioni di Assicurazione prevedono la presenza di condizioni di sospensione della garanzia che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell Indennizzo come disciplinato negli articoli 2 Pagamento del Premio e decorrenza della garanzia e 12 Residenza e variazione di residenza dell Assicurato. AVVERTENZA: Le Condizioni di Assicurazione prevedono la presenza di limiti massimi di età assicurabile come disciplinato al capitolo Limiti di età della sezione Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell Assicurazione. AVVERTENZA: Le garanzie sottoscritte si intendono prestate sino alla concorrenza del Massimale prescelto dall Assicurato ed indicato in Polizza; le prestazioni possono essere soggette ad applicazione di Franchigie e/o Scoperti indicati in Polizza o previsti nelle Condizioni di Assicurazione. Per gli aspetti di dettaglio, si rimanda alla descrizione puntuale di ciascuna garanzia nelle Condizioni di Assicurazione. Per facilitare al Contraente ed all Assicurato la comprensione dei meccanismi di applicazione di Scoperti e Franchigie, si riportano di seguito delle esemplificazioni numeriche. Esempio 1: Prestazione soggetta all applicazione della Franchigia in caso di ammontare delle spese inferiore al Massimale Massimale: ,00 euro Ammontare delle spese: ,00 euro Franchigia: 1.500,00 euro Indennizzo: 8.500,00 euro Esempio 2: Prestazione soggetta all applicazione della Franchigia in caso di ammontare delle spese superiore al Massimale Massimale: ,00 euro Ammontare delle spese: ,00 euro Franchigia: 1.500,00 euro Indennizzo: ,00 euro Pagina 1 di 44 Esempio 3: Prestazione soggetta all applicazione dello Scoperto in caso di ammontare delle spese inferiore al Massimale Massimale: ,00 euro Ammontare delle spese: ,00 euro Scoperto: 20% 2.000,00 euro Indennizzo: 8.000,00 euro Esempio 4: Prestazione soggetta all applicazione dello Scoperto in caso di ammontare delle spese superiore al Massimale Massimale: ,00 euro Ammontare delle spese: ,00 euro Scoperto: 20% ,00 euro Indennizzo: ,00 euro Esempio 5: Prestazione soggetta all applicazione concomitante di Franchigia e Scoperto Massimale: ,00 euro Ammontare delle spese: ,00 euro Scoperto: 20% 2.000,00 euro Franchigia: 1.500,00 euro Indennizzo (= Ammontare delle spese Scoperto - Franchigia): 6.500,00 euro 4. Periodi di carenza contrattuali AVVERTENZA: Le Condizioni di Assicurazione prevedono dei periodi di Carenza come disciplinato al capitolo Periodi di Carenza della sezione Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell Assicurazione. Per gli aspetti di dettaglio, si rimanda al predetto capitolo delle Condizioni di Assicurazione. 5. Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio - Questionario anamnestico - Nullità AVVERTENZA: Eventuali dichiarazioni false o reticenti sulle circostanze del rischio rese in sede di conclusione del contratto, comprese le dichiarazioni rilasciate nel Questionario anamnestico, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto alle prestazioni del contratto, nonché la cessazione dell Assicurazione stessa. Per gli aspetti di dettaglio, si rimanda all articolo 1 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio delle Condizioni di Assicurazione. Il contratto non prevede particolari casi di nullità se non quelli previsti dalla Legge. 6. Aggravamento e diminuzione del rischio L Assicurato, o per esso il Contraente, deve dare comunicazione scritta alla Compagnia di ogni variazione di residenza in quanto ciò può costituire aggravamento o diminuzione del rischio. Per gli aspetti di dettaglio, si rimanda all articolo 12 Residenza e variazione di residenza dell Assicurato delle Condizioni di Assicurazione. 7. Premi Il contratto prevede periodicità annuale di pagamento del Premio con possibilità per il Contraente di richiedere il frazionamento semestrale, quadrimestrale o trimestrale del Premio. Per i frazionamenti sono previsti oneri aggiuntivi rispettivamente pari al 3%, 4% e 5% del Premio. Gli Intermediari assicurativi possono ricevere dal Contraente i seguenti mezzi di pagamento: assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati alla Compagnia di Assicurazione oppure all Intermediario assicurativo, espressamente in tale qualità; bonifico bancario su c/c intestato alla Compagnia di Assicurazione o all Intermediario assicurativo, espressamente in tale qualità; bancomat o carta di credito/debito se disponibile presso l Intermediario assicurativo; denaro contante per un importo massimo di 750,00 euro annui. AVVERTENZA: Il Premio può essere oggetto di sconti qualora il Contraente rientri in particolari categorie di soggetti per le quali la Compagnia applichi tariffe agevolate (convenzioni) oppure per effetto di scontistiche concesse dalla Compagnia all Intermediario assicurativo e da questo gestite autonomamente. 8. Adeguamento del Premio e delle somme assicurate La Compagnia, per ogni Assicurato, adegua annualmente il Premio in funzione dell età dell Assicurato stesso, così come disciplinato all articolo 8 Adeguamento del Premio per età delle Condizioni di Assicurazione. I Massimali, il Premio, gli eventuali limiti di Indennizzo di garanzia, se espressi in cifra assoluta, sono collegati al numero indice nazionale dei servizi sanitari e spese per la salute pubblicato dall Istituto Centrale di Statistica, epurato della componente medicinali, come indicato all articolo 9 Adeguamento automatico Indicizzazione delle Condizioni di Assicurazione. Per gli aspetti di dettaglio, si rimanda ai suddetti articoli delle Condizioni di Assicurazione. 9. Facoltà di disdetta AVVERTENZA: Il Contraente può dare disdetta dal contratto mediante lettera raccomandata A/R entro 30 giorni dalla data di scadenza contrattuale prevista. Nel corso dei primi quattro anni tale facoltà di disdetta spetta solo al Contraente. A partire dal quinto anno anche la Compagnia può esercitare la facoltà di dare disdetta dandone comunicazione scritta al Contraente mediante invio di lettera raccomandata A/R entro 30 gg dalla scadenza annua di Polizza. Il Contraente ha facoltà di dare disdetta dal contratto nel caso di revisione del Premio a seguito di variazioni nelle prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale, mediante invio di lettera raccomandata A/R entro la prima scadenza annua del Periodo assicurativo precedente all entrata in vi- Pagina 2 di 45 gore di tale revisione del Premio. Per gli aspetti di dettaglio, si rimanda all articolo 10 Revisione del Premio delle Condizioni di Assicurazione. Il Contraente ha inoltre facoltà di dare disdetta dal contratto nel caso di revisione del Premio per variazione di residenza dell Assicurato mediante invio di lettera raccomandata A/R entro la prima scadenza annua del Periodo assicurativo precedente all entrata in vigore di tale revisione del Premio. Per gli aspetti di dettaglio, si rimanda all articolo 12 Residenza e variazione di residenza dell Assicurato delle Condizioni di Assicurazione. Il Contraente, nel solo caso di cessazione della convenzione tra la Compagnia e Assirecre s.r.l. senza sostituzione con altra analoga convenzione, avrà comunque la facoltà di dare disdetta dall Assicurazione dandone comunicazione alla Compagnia mediante lettera raccomandata A/R al massimo entro la prima scadenza annua del Periodo assicurativo in cui è avvenuta la predetta cessazione. Per gli aspetti di dettaglio, si rimanda al capitolo Interruzione Servizio Assirecre s.r.l. della sezione In caso di Sinistro delle Condizioni di Assicurazione. 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto Ai sensi dell Articolo 2952, secondo comma, del Codice Civile, i diritti derivanti dal contratto (diversi dal diritto al pagamento delle rate di Premio) si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. 11. Legge applicabile al contratto Il contratto è soggetto e regolato dalla Legge Italiana. 12. Regime fiscale Le aliquote di imposta applicate alle garanzie Spese sanitarie per Ricovero e/o Intervento chirurgico, Prestazioni extra-ospedaliere e Diaria da Ricovero sono pari al 2,50%. C. Informazioni sulle procedure liquidative e sui reclami 13. Sinistri Liquidazione dell Indennizzo AVVERTENZA: Con riferimento all art del Codice Civile Avviso all Assicuratore in caso di Sinistro si precisa che il Contraente o l Assicurato o i suoi aventi diritto devono dare avviso del Sinistro alla Compagnia o all Intermediario assicurativo a cui è assegnato il contratto entro 3 giorni da quello in cui il Sinistro si è verificato oppure da quello in cui ne hanno avuto conoscenza, o comunque non appena ne abbiano la possibilità. La Denuncia di Sinistro deve essere fatta per iscritto alla sede della Compagnia o all Intermediario assicurativo, oppure alla Compagnia di Servizi Assirecre s.r.l. secondo le modalità descritte nelle Condizioni di Assicurazione. La Denuncia è diretta all acquisizione tempestiva, oggettiva e completa, dell evento, che colpisce la garanzia Malattia e delle sue conseguenze. Per gli aspetti di dettaglio in merito alle procedure liquidative, si rimanda alla sezione In caso di Sinistro delle Condizioni di Assicurazione. 14. Assistenza diretta - Convenzioni AVVERTENZA: L Assicurato può decidere di avvalersi di Centri medici e dei medici convenzionati; in questo caso il pagamento delle prestazioni viene effettuato direttamente dalla Compagnia, restando a carico dell Assicurato le sole Franchigie e Scoperti eventualmente previsti nelle Condizioni di Assicurazione e/o indicati in Polizza. Diversamente, qualora l Assicurato dovesse optare per Centri medici e/o medici non convenzionati, il pagamento delle prestazioni verrà effettuato tramite Rimborso delle spese sostenute ed effettivamente documentate, con eventuale applicazione di uno Scoperto e/o di una Franchigia a carico dell Assicurato così come indicato nelle Condizioni di Assicurazione e/o indicato in Polizza. Per gli aspetti di dettaglio, si rimanda al capitolo Prestazioni a carico della Compagnia e modalità di denuncia del Sinistro delle Condizioni di Assicurazione. L elenco dei centri e dei medici convenzionati insieme alla modulistica è reperibile sul sito internet entrando nella sezione Assirete e cliccando su Rete Convenzionata oppure attraverso il link presente sul sito istituzionale della Compagnia 15. Reclami Eventuali reclami possono essere presentati alla Compagnia, all Istituto di Vigilanza sulle Assicurazioni Private e di Interesse Collettivo (ISVAP) e all autorità irlandese competente (Financial Service Ombudsman s Bureau) secondo le disposizioni che seguono: - Alla Compagnia Vanno indirizzati i reclami aventi ad oggetto la gestione del rapporto contrattuale, segnatamente sotto il profilo dell attribuzione di responsabilità, della effettività della prestazione, della quantificazione ed erogazione delle somme dovute all avente diritto o della gestione dei Sinistri. I reclami devono essere inoltrati per iscritto a: ZURICH INSURANCE plc Rappresentanza Generale per l Italia Ufficio Gestione reclami Via Benigno Crespi n.23, Milano Fax numero: I reclami devono contenere i seguenti elementi: nome, cognome e domicilio del reclamante, denominazione dell impresa, dell Intermediario assicurativo o dei soggetti di cui si lamenta l operato, breve descrizione del motivo della lamentela ed ogni documento utile a descrivere compiutamente il fatto e le relative circostanze. La Compagnia ricevuto il reclamo deve fornire riscontro entro il termine di 45 giorni dalla data di ricevimento del reclamo, all indirizzo fornito dal reclamante. Pagina 3 di 46 - All ISVAP Vanno indirizzati i reclami: - aventi ad oggetto l accertamento dell osservanza delle disposizioni del Codice delle Assicurazioni Private, delle relative norme di attuazione e del Codice del Consumo (relative alla commercializzazione a distanza di servizi finanziari al consumatore), da parte della Compagnia, degli Intermediari assicurativi da essa incaricati e dei periti assicurativi da essa incaricati; - nei casi in cui l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo inoltrato alla Compagnia o in caso di assenza di riscontro da parte della Compagnia nel termine di 45 giorni. I reclami devono essere inoltrati per iscritto a: I.S.V.A.P. Istituto di Vigilanza sulle Assicurazioni Private e di Interesse Collettivo, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, Roma Fax numero: 06/ /353 corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Società. Ulteriori informazioni sulla presentazione e gestione dei reclami sono contenute nel Regolamento n. 24 dell ISVAP, che l Assicurato può consultare sul sito Per la risoluzione delle liti transfrontaliere è possibile presentare il reclamo all Isvap o direttamente al sistema estero competente - individuabile al sito - e chiedendo l attivazione della procedura FIN-NET. - All autorità irlandese competente I reclami possono essere indirizzati secondo le disposizioni contenute nel sito Financial Service Ombudsman s Bureau 3rd Floor, Lincoln House, Lincoln Palace Dublin 2 Modalità di reclamo e modulistica al sito: Il Financial Service Ombudsman s Bureau è un organismo indipendente e separato dalla Autorità di Vigilanza Irlandese (Central Bank of Ireland) ed è competente a trattare i reclami a servizi forniti dalle Imprese di assicurazione. Resta salva la facoltà di adire l Autorità Giudiziaria. 16. Arbitrato AVVERTENZA Nel caso di controversie di natura medica sull indennizzabilità del Sinistro e sulla misura dei Rimborsi e delle indennità, è facoltà delle Parti ricorrere ad un Collegio Arbitrale, composto da tre soggetti, uno dei quali di nomina dell Assicurato. Il Collegio avrà sede nella città dove ha sede l Istituto di Medicina Legale più vicino al luogo di residenza o domicilio eletto dall Assicurato. Rimane comunque ferma la possibilità di rivolgersi all Autorità giudiziaria. Zurich Insurance plc - Rappresentanza Generale per l Italia - è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. Il Rappresentante legale Dott. Camillo Candia Data ultimo aggiornamento: 29 Ottobre 2010 Pagina 4 di 47 Glossario Assicurato - Il soggetto il cui interesse è protetto dall Assicurazione. Assicurazione - Il contratto di Assicurazione. Carenza - Periodo iniziale del rapporto contrattuale nel corso del quale la copertura assicurativa per le prestazioni indicate si intende inoperante. Centro medico - Il centro, anche non adibito al Ricovero dei malati, regolarmente autorizzato all erogazione di prestazioni mediche, esami radiografici e diagnostici, analisi, trattamenti fisioterapici e rieducativi, cure termali. Chirurgia bariatrica (detta anche chirurgia dell obesità ) - Interventi chirurgici aventi la finalità di ridurre l assunzione di cibo attraverso la diminuzione della capacità gastrica (interventi restrittivi) o della capacità di assorbimento dei cibi da parte dell intestino (interventi malassorbitivi). Compagnia - La Società assicuratrice ovvero Zurich Insurance plc Rappresentanza generale per l Italia. Contraente - Il soggetto che stipula il contratto di Assicurazione nell interesse proprio e/o di altre persone. Convalescenza - Il periodo di tempo successivo alla dimissione dall Istituto di cura, necessario per la guarigione clinica oppure per la stabilizzazione dei postumi. Data del Sinistro - La data in cui si è verificato il Ricovero o, se non vi è stato il Ricovero, l Intervento chirurgico in Day Hospital o in ambulatorio; per le prestazioni extra-ricovero, la data della prima prestazione sanitaria erogata. Day Hospital - La degenza diurna senza pernottamento in un Istituto di cura, per prestazioni chirurgiche e terapie mediche di durata limitata e documentate da cartella clinica completa di scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.). Non è considerato Day Hospital la permanenza in un Istituto di cura presso il pronto soccorso. Franchigia - L importo prestabilito che, in caso di Sinistro, viene detratto dall ammontare delle spese indennizzabili a termini di contratto e che rimane a carico dell Assicurato. Frattura ossea - È la rottura di un osso, in genere conseguente ad una causa lesiva che abbia agito più o meno intensamente sul punto della frattura (frattura diretta) o a distanza (frattura indiretta). Sono parificate alle fratture ossee: - le fratture ossee incomplete (incrinature o infrazioni); - le rotture dei legamenti crociati del ginocchio. Inabilità temporanea - Incapacità parziale o totale di attendere alle ordinarie occupazioni. Indennizzo / Rimborso - La somma dovuta dalla Compagnia all Assicurato in caso di Sinistro. Infortunio - Ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali oggettivamente constatabili. Intermediario assicurativo - La persona fisica o la Società, iscritta nel registro unico degli Intermediari assicurativi e riassicurativi di cui all art. 109 del D. lgs. 7 settembre 2005, n. 209, che svolge a titolo oneroso l attività di intermediazione assicurativa o riassicurativa. Intervento chirurgico - Ogni intervento terapeutico o diagnostico mediante l uso di strumenti chirurgici, diatermocoagulazione, tecnica laser o criotecnica. Le biopsie effettuate nell ambito di endoscopie non sono considerate Intervento chirurgico. Intervento ambulatoriale - Ogni intervento di piccola chirurgia eseguito senza Ricovero presso ambulatori o studi medici chirurgici. Istituto di cura - Ospedale, clinica universitaria, istituto universitario o clinica privata regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità, all erogazione dell assistenza ospedaliera in regime di Ricovero o di Day Hospital. Non si considerano Istituto di cura gli stabilimenti termali, le case di Convalescenza e di soggiorno, nonché i centri benessere e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche o deputate alle lungodegenze. Malattia - Ogni obiettiva alterazione dello stato di salute non dipendente da Infortunio. La gravidanza non è considerata Malattia. Malattia improvvisa - Ogni Malattia di acuta insorgenza di cui l Assicurato non era a conoscenza e che non sia una manifestazione di un precedente patologico dell Assicurato. Malattia mentale - Ogni patologia mentale e del comportamento (come ad esempio psicosi, nevrosi, sindromi depressive, disturbi dello sviluppo psicologico, anoressia, bulimia, ecc.) ricomprese nel capitolo V della decima revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD 10 del OMS). Malformazione o difetto fisico - Menomazione clinicamente statica e stabilizzata sia di tipo acquisito, esito di pregresso processo morboso o lesione traumatica, sia derivante da anomalia congenita. Medicina alternativa o complementare - Le pratiche mediche non convenzionali definite dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri (agopuntura, fitoterapia, medicina ayurvedica, medicina antroposofica, medicina omeopatica, medicina tradizionale cinese, omotossicologia, osteopatia e chiropratica). Massimale - La somma ovvero la spesa massima rimborsabile fino alla concorrenza della quale, per ciascun Assicurato e per Periodo assicurativo, la Compagnia presta la garanzia. Network / Rete - La Rete convenzionata della Società del gruppo Assirecre s.r.l. (Assirete), costituita da Istituti di cura, centri diagnostici e poliambulatori, nonché da professionisti medici che provvedono all erogazione delle prestazioni. L elenco delle strutture sanitarie convenzionate è direttamente consultabile sul sito entrando nella Pagina 1 di 28 sezione Assirete e cliccando su Rete Convenzionata oppure attraverso il link presente sul sito istituzionale della Compagnia Nucleo familiare - L insieme delle persone risultanti dallo stato di famiglia anagrafico del Contraente, anche se non conviventi, ed espressamente indicate in Polizza, per le quali la Compagnia è disposta a prestare l Assicurazione. Periodo assicurativo - Il periodo di validità dell Assicurazione; questo si intende stabilito nella durata di un anno. Polizza - Il documento che prova l Assicurazione. Premio - La somma dovuta dal Contraente alla Compagnia quale corrispettivo per l Assicurazione. Questionario anamnestico - Il documento che descrive lo stato di salute dell Assicurato. Deve essere compilato e sottoscritto dall Assicurato o da chi ne esercita la patria potestà. Tale documento è richiamato nelle dichiarazioni del Contraente riportate sulla Polizza. Ricovero - La degenza in Istituto di cura che comporti almeno un pernottamento. Scoperto - La parte delle spese indennizzabili sostenute, determinata in percentuale, che rimane a carico dell Assicurato. Sinistro - Il verificarsi del fatto dannoso per il quale è stipulata l Assicurazione. Sport professionistico secondo la Legge 23 marzo 1981 n 91 e successive modificazioni ed integrazioni, vengono definiti sportivi professionisti gli atleti che esercitano l attività sportiva a titolo oneroso con carattere di continuità nell ambito delle discipline regolamentate dal CONI e che conseguono tale qualifica dalle federazioni sportive nazionali, secondo le norme emanate dalle federazioni stesse, con l osservanza delle direttive stabilite dal CONI per la distinzione dell attività dilettantistica da quella professionistica. Territorio Italiano Il territorio della Repubblica Italiana, della Città del Vaticano, della Repubblica di San Marino. Trattamenti fisioterapici e rieducativi - Le prestazioni di medicina fisica e riabilitativa, eseguite da medici o presso Centri medici da personale professionalmente abilitato, finalizzate al recupero delle funzioni di uno o più organi o apparati colpiti da Malattie, Infortuni o parto indennizzabili a termini di Polizza. Visita specialistica - La visita effettuata da un medico fornito di specializzazione, per diagnosi e/o prescrizioni di terapie cui tale specializzazione è destinata. Sono ammesse esclusivamente le visite di medicina tradizionale, con esclusione di quelle effettuate da medici praticanti le medicine alternative. Non sono considerate Visite specialistiche quelle effettuate da medici specializzati in medicina generale e pediatria. Data ultimo aggiornamento: 29 Ottobre 2010 Pagina 2 di 29 Condizioni di Assicurazione Condizioni generali Articolo 1 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, comprese le dichiarazioni rilasciate nel Questionario anamnestico, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all Indennizzo nonché la cessazione stessa dell Assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. Articolo 2 Pagamento del premio e decorrenza della garanzia L Assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in Polizza se il Premio o la prima rata di Premio sono stati pagati, altrimenti, ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Resta in ogni caso fermo quanto previsto al capitolo Periodi di Carenza della sezione Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell Assicurazione. Il pagamento del Premio va eseguito presso l Intermediario cui è assegnato il contratto o presso la sede della Compagnia. Se il Contraente non paga i Premi o le rate di Premio successive, l Assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 30 giorno dopo la scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze ai sensi dell art del Codice Civile. Se il Contraente non paga il Premio entro 90 giorni dalla scadenza, i termini di Carenza riprendono a decorrere dalle ore 24 del giorno in cui è stato pagato il Premio. Il Premio è sempre determinato per Periodi di Assicurazione di un anno ed è dovuto per intero, anche se ne sia stato concesso il frazionamento in più rate. Articolo 3 Modifiche dell Assicurazione Le eventuali modifiche dell Assicurazione devono essere provate per iscritto. Articolo 4 Proroga dell Assicurazione e Periodo assicurativo Il contratto è di durata annuale. In mancanza di disdetta data da una delle Parti, con lettera raccomandata A/R almeno 30 giorni prima della scadenza contrattuale, il contratto si intende tacitamente prorogato per il periodo di un anno e così successivamente. Nel corso dei primi quattro anni tale facoltà di disdetta spetta solo al Contraente. A partire dal quinto anno anche la Compagnia può esercitare la facoltà di dare disdetta. Per il conteggio dei cinque anni, anche in caso di sostituzione, si tiene in considerazione la data di decorrenza del primo contratto Zurich MediCare stipulato con la Compagnia. Trascorso tale periodo, la Compagnia si riserva di prorogare, tramite sostituzione della polizza, la sua rinuncia alla facoltà di disdetta per un ulteriore periodo equivalente, previa valutazione di nuovo Questionario anamnestico aggiornato per ogni Assicurato. In nessun caso potrà essere derogato quanto stabilito all interno del capitolo Limiti di età della sezione Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell Assicurazione. Articolo 5 Oneri fiscali Gli oneri fiscali relativi all Assicurazione sono a carico del Contraente. Articolo 6 Assicurazione per conto altrui Se la presente Assicurazione è stipulata per conto altrui, gli obblighi della Polizza devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall Assicurato, così come disposto dall art del Codice Civile. Articolo 7 Altre assicurazioni Il Contraente deve dare avviso scritto alla Compagnia e/o all Intermediario assicurativo dell esistenza e/o della successiva stipulazione di altre Assicurazioni per lo stesso rischio, ai sensi dell art del Codice Civile. In caso di Sinistro il Contraente deve darne avviso a tutte le Compagnie assicuratrici interessate, indicando a ciascuna di esse il nome delle altre. Qualora il Contraente ometta dolosamente di dare le comunicazioni di cui sopra, la Compagnia non sarà tenuta a corrispondere l Indennizzo. Tali obblighi sono estesi anche all Assicurato se persona diversa dal Contraente. Articolo 8 Adeguamento del Premio per età In occasione di ogni tacito rinnovo, la Compagnia adegua il Premio per ogni Assicurato applicando i coefficienti per età di cui all Allegato 2 alle presenti Condizioni di Assicurazione. L adeguamento del Premio per età si applica esclusivamente alle garanzie Spese sanitarie per Ricovero e/o Intervento chirurgico e Prestazioni extra-ospedaliere. Articolo 9 Adeguamento automatico - Indicizzazione I Massimali, il Premio, gli eventuali limiti di Indennizzo di garanzia, se espressi in cifra assoluta, sono collegati al numero indice nazionale dei servizi sanitari e spese per la salute epurato della componente medicinali pubblicato dall Istituto Centrale di Statistica, in conformità a quanto segue: - alla Polizza è assegnato come riferimento iniziale l indice del mese di giugno dell anno solare antecedente quello della sua data di effetto; - alla scadenza di ogni rata annua si effettua il confronto tra l indice iniziale di riferimento e l indice del mese di giugno dell anno solare precedente quello di detta scadenza; - l aumento o la riduzione decorrono dalla scadenza della rata annua. L adeguamento automatico si applica all importo complessivo derivante dalla somma dei Premi delle garanzie soggette Pagina 1 di 910 all adeguamento per l età di cui al precedente Articolo 8 Adeguamento del Premio per età e dei Premi relativi alla sezione Diaria da Ricovero, se prevista. Articolo 10 Revisione del Premio Qualora si verificassero significative ed obiettive variazioni nel Servizio Sanitario Nazionale (per tali intendendosi a titolo esemplificativo, ma non esaustivo: non obbligatorietà dello stesso, riduzione delle prestazioni per Ricoveri, Interventi chirurgici, visite o esami dallo stesso fornite, introduzione di ticket superiori a 250,00 euro per Ricoveri e/o Interventi chirurgici, aumenti dell importo medio dei ticket oltre il 50% rispetto a quelli previsti al momento della stipula del contratto), la Compagnia si riserva la facoltà di variare il Premio in corso. Il nuovo Premio sarà comunicato al Contraente con un preavviso di almeno 90 giorni rispetto alla prima scadenza annua del Periodo assicurativo in cui sono intervenute tali variazioni. Qualora non accetti il nuovo Premio proposto, il Contraente ha diritto di dare disdetta dal contratto inviando lettera raccomandata A/R entro la predetta scadenza annua. Articolo 11 Foro competente Il foro competente è quello del luogo di residenza o domicilio eletto dell Assicurato. Articolo 12 Residenza e variazione di residenza dell Assicurato La Polizza è valida per gli Assicurati residenti all interno del Territorio Italiano. Le condizioni e il Premio della sezione Spese sanitarie per Ricovero e/o Intervento chirurgico sono determinati anche in base alla provincia di residenza di ciascun Assicurato. In caso di variazione della provincia di residenza, l Assicurato stesso, o per esso il Contraente, dovrà darne comunicazione scritta, entro 60 giorni, alla Compagnia e/o all Intermediario assicurativo. La Compagnia, al ricevimento della comunicazione, ha facoltà di modificare le condizioni e il Premio, a decorrere dall annualità successiva. Il Contraente, qualora non accetti le nuove condizioni e il Premio, ha facoltà di dare disdetta dal contratto inviando lettera raccomandata A/R entro la prima scadenza annua del Periodo assicurativo in cui si sono verificate tali variazioni. Resta inteso che, in caso di trasferimento della residenza al di fuori del Territorio Italiano, l Assicurazione cessa in data coincidente con quella di trasferimento della residenza indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute dell Assicurato, a norma dell art del Codice Civile. La cessazione dell Assicurazione in corso comporta l obbligo per la Compagnia - a parziale deroga dell art del Codice Civile - di rimborsare il Contraente, entro 45 giorni dalla cessazione dell Assicurazione stessa, della parte di Premio già pagato per l Assicurato, al netto dell imposta, e relativo al tempo che intercorre tra il momento della cessazione della garanzia e il termine del Periodo assicurativo per il quale è stato corrisposto il Premio stesso. Articolo 13 Validità territoriale L Assicurazione vale per il mondo intero con l intesa che la liquidazione dei Sinistri sarà fatta in Italia ed in valuta locale corrente. Articolo 14 Termini di prescrizione Ai sensi dell Articolo 2952, secondo comma, del Codice Civile, i diritti derivanti dal contratto (diversi dal diritto al pagamento delle rate di Premio) si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. Articolo 15 Rinuncia alla rivalsa La Compagnia rinuncia a favore dell Assicurato, o degli aventi diritto, ad ogni azione di regresso verso i terzi responsabili per le prestazioni da questa erogate affettuate in virtù del presente contratto. Articolo 16 Rinvio alle norme di legge Il contratto è regolato dalla Legge italiana. Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. Spese sanitarie per Ricovero e/o Intervento chirurgico Cosa e come assicuriamo L Assicurazione vale per il Rimborso delle spese sostenute dall Assicurato ed effettivamente documentate per Ricovero e/o Intervento chirurgico, anche ambulatoriale od effettuato in regime di Day Hospital, reso necessario a seguito di Malattia o Infortunio. Il Rimborso delle spese avviene nelle modalità e con i limiti successivamente dettagliati per ogni garanzia e, in ogni caso, salvo quanto riportato nella sezione Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell Assicurazione. È previsto, nei limiti del Massimale prescelto ed indicato in Polizza, il Rimborso delle spese sanitarie sostenute dall Assicurato: a. nei 120 giorni precedenti l inizio del Ricovero per: esami, accertamenti diagnostici e Visite mediche specialistiche effettuati anche al di fuori dell Istituto di cura. b. durante il Ricovero per: - onorari dell équipe medica; - diritti di sala operatoria e materiale di Intervento, compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicate durante l Intervento chirurgico; - rette di degenza, prestazioni mediche, consulti, cure Pagina 2 di 911 mediche e assistenza infermieristica, Trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami ed accertamenti diagnostici; - rette di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura presso il quale si trova ricoverato l Assicurato, sino alla concorrenza di 3.000,00 euro per ciascun Assicurato. c. nei 120 giorni successivi alla cessazione del Ricovero per: - spese relative a Ricoveri senza Intervento conseguenti all iniziale Ricovero; - esami, accertamenti diagnostici, prestazioni mediche ambulatoriali o eseguiti in regime di Day Hospital; - medicinali; - Trattamenti fisioterapici e rieducativi; - assistenza infermieristica privata; - cure termali (escluse le spese di natura alberghiera) sino alla concorrenza di 1.500,00 euro per ciascun Assicurato. d. per il trasporto dell Assicurato per il Ricovero con uso di qualsiasi mezzo sanitario all interno del Territorio Italiano ed all estero per accedere all Istituto di cura, per il trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e per il rientro al domicilio. Limitatamente ai Ricoveri all estero per Intervento chirurgico, la garanzia è valida anche per le spese di viaggio, debitamente documentate, sostenute da un accompagnatore. La garanzia è prestata sino alla concorrenza di 4.000,00 euro per ciascun Assicurato; in caso di Trapianto tale somma viene elevata a 8.000,00 euro. Prestazioni accessorie Parto In caso di Ricovero in un Istituto di cura per parto con taglio cesareo, per aborto spontaneo o terapeutico, la Compagnia rimborsa le spese sostenute dall Assicurato previste al capitolo Cosa e come assicuriamo sino alla concorrenza di 7.000,00 euro per ciascun Assicurato. In caso di Ricovero in un Istituto di cura per parto senza taglio cesareo o in caso di parto presso il domicilio dell Assicurato, la Compagnia rimborsa le spese sostenute dall Assicurato previste al capitolo Cosa e come assicuriamo sino alla concorrenza di 3.000,00 euro per ciascun Assicurato. Copertura per figli neonati I neonati la cui madre sia assicurata con la presente Polizza, sono gratuitamente assicurati per le medesime somme e garanzie previste per la madre al momento della loro nascita, per i primi 180 giorni di vita o fino alla scadenza di polizza se precedente. Sono altresì comprese anche le spese sanitarie relative a Ricoveri per interventi di correzione o eliminazione di Malformazioni congenite e Interventi di chirurgia plastica ricostruttiva anche a scopo estetico e ciò a parziale deroga di quanto previsto al punto 2 e al punto 12 del capitolo Rischi esclusi dall Assicurazione della sezione Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell Assicurazione. Decorso il termine dei 180 giorni la garanzia cessa il suo effetto, salvo il loro inserimento tra le persone assicurate. Copertura per figli e minori in affidamento preadottivo di età inferiore ad 8 anni Qualora il Contraente ne faccia richiesta, e previa valutazione del Questionario anamnestico da parte della Compagnia, la garanzia si intende operante gratuitamente per i figli e i minori in affidamento preadottivo fino alla prima scadenza annua successiva al compimento dell ottavo anno di età. Tale estensione si intende prestata a condizione che i bambini siano espressamente indicati in Polizza tra le persone assicurate insieme ad entrambi i genitori o affidatari. L estensione è prestata sino alla concorrenza del minore tra i Massimali previsti per i genitori o affidatari oppure sino al Massimale previsto come Massimale a nucleo, qualora sia stata selezionata tale condizione particolare. Per il rinnovo successivo al periodo di gratuità, il Premio sarà comunicato dalla Compagnia sulla base della tariffa vigente. Terapie mediche a seguito di Infortunio in assenza di Ricovero In caso di Infortunio, in assenza di Ricovero, la Compagnia rimborsa le spese sanitarie sostenute dall Assicurato: - per cure mediche (esclusi i medicinali), gessatura, Trattamenti fisioterapici e rieducativi, acquisto di apparecchi protesici ortopedici sostitutivi di parti anatomiche e di tutori preconfezionati; - in pronto soccorso per assistenza medica, medicinali, applicazione di apparecchi gessati, accertamenti diagnostici e trasporto dell Assicurato in ambulanza. La presente garanzia è operante fino alla concorrenza di 2.500,00 euro per ciascun Assicurato. Trapianti Qualora l Assicurato sia donatore vivente, in caso di trapianto di organi o parte di essi, la Compagnia rimborsa le spese previste al capitolo Cosa e come assicuriamo sino alla concorrenza del Massimale previsto in Polizza per Assicurato. Ai termini della presente estensione di garanzia il Rimborso delle prestazioni previste al capitolo Cosa e come assicuriamo, lettera c) è elevato da 120 giorni a 180 giorni successivi alla cessazione del Ricovero. In caso di trapianto effettuato sull Assicurato, sono anche comprese le spese di Ricovero del donatore vivente per il prelievo previste al capitolo Cosa e come assicuriamo, lettera b) e in ogni caso le spese per il trasporto di organi o parte di essi. A parziale deroga di quanto previsto al capitolo Cosa e come assicuriamo lettera b), la Compagnia rimborsa inoltre, per ciascun Assicurato, le spese per vitto e pernottamento dell accompagnatore e dell eventuale accompagnatore del donatore vivente sino alla concorrenza di 5.000,00 euro. Chirurgia plastica, estetica e stomatologica ricostruttiva A parziale deroga di quanto previsto al punto 12 del capitolo Rischi esclusi dall Assicurazione della sezione Esclu- Pagina 3 di 912 sioni contrattuali e delimitazioni dell Assicurazione, la Compagnia rimborsa anche le spese per interventi di chirurgia plastica, estetica e stomatologica ricostruttiva sempreché siano conseguenti a neoplasie maligne o Infortunio documentato da referto di Pronto soccorso. Indennità sostitutiva Qualora l Assicurato usufruisse del Servizio Sanitario Nazionale, l Assicurazione varrà per le eventuali spese o eccedenze di spese rimaste a carico dell Assicurato stesso. Nel caso non abbia sostenuto alcuna spesa, oppure il totale delle spese sostenute per tutto quanto previsto al capitolo Cosa e come assicuriamo lettera b), non superi 1.500,00 euro, l Assicurato avrà diritto ad una indennità sostitutiva pari a 150,00 euro per ciascun giorno di Ricovero, fino ad un massimo di 100 giorni per ciascun Assicurato per Periodo assicurativo. La giornata di entrata e quella di uscita dall Istituto di cura verranno entrambe considerate giornate di Ricovero. Il Ricovero in Day hospital non è soggetto alla predetta indennità. Cure oncologiche In caso di Malattia oncologica, la Compagnia, in aggiunta alle spese previste al capitolo Cosa e come assicuriamo, rimborsa le spese sostenute per chemioterapia oncologica e radioterapia antitumorale, effettuate sia ambulatorialmente che in regime di Day Hospital, sino alla concorrenza di ,00 euro per ciascun Assicurato. Ai termini della presente estensione di garanzia il Rimborso delle prestazioni previste al capitolo Cosa e come assicuriamo, lettera c) è elevato da 120 giorni a 240 giorni successivi alla cessazione del Ricovero per la stessa malattia oncologica. Ricovero per Malattia improvvisa o Infortunio al di fuori del Territorio Italiano In caso di Ricovero avvenuto al di fuori del Territorio Italiano, reso necessario a seguito di Malattia improvvisa o Infortunio accaduto quando l Assicurato si trovi all estero, l Assicurato dovrà provvedere personalmente al pagamento delle spese per il Ricovero; le spese sostenute ed effettivamente documentate verranno rimborsate dalla Compagnia a termini di Polizza. Ai termini della presente estensione di garanzia, la Compagnia rimborsa le spese previste al capitolo Cosa e come assicuriamo senza applicazione di alcuno Scoperto, qualora fosse indicato in polizza, anche per ricorso ad Istituti di cura e/o équipe non convenzionati. Eventi naturali e rischio di guerra al di fuori del Territorio Italiano A parziale deroga di quanto disposto al punto 7 del capitolo Rischi esclusi dall Assicurazione della successiva sezione Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell Assicurazione, la garanzia si intende estesa agli Infortuni derivanti da terremoti, inondazioni, alluvioni ed eruzioni vulcaniche sempreché l Assicurato sia rimasto colpito da tali eventi al di fuori del Territorio Italiano. La Compagnia rimborsa inoltre le spese per Infortuni derivanti da guerra anche civile, insurrezioni, invasioni, occupazioni militari per un periodo massimo di 14 giorni dall inizio delle ostilità, sempreché l Assicurato, quale civile, risulti sorpreso da tali eventi inaspettati mentre si trovi già all estero. Convalescenza In caso di Convalescenza immediatamente successiva alla dimissione dell Assicurato dall Istituto di cura, la Compagnia corrisponde una diaria giornaliera di 100,00 euro al giorno fino ad un massimo di giorni pari alla durata del Ricovero e, comunque, non superiore a 20 giorni. La Convalescenza deve essere prescritta dai medici che hanno avuto in cura l Assicurato o dal medico curante. Per gli Interventi chirurgici effettuati in ambulatorio, la Compagnia corrisponde un indennità pari ad un giorno di Ricovero. Nel caso in cui sia operante anche la garanzia Diaria da Ricovero, l importo della diaria che viene corrisposto è pari a quello indicato in Polizza. Limiti di Rimborso e Scoperto L Assicurazione è prestata sino alla concorrenza del Massimale indicato in Polizza. Qualora la garanzia Spese sanitarie per Ricovero e/o Intervento chirurgico sia prestata con applicazione di uno Scoperto, come espressamente indicato in Polizza, in caso di Ricovero e/o Intervento chirurgico presso un Istituto di cura non convenzionato oppure in caso di ricorso ad un équipe medica non convenzionata, le spese sostenute ed effettivamente documentate sono rimborsate previa applicazione dello Scoperto. Lo Scoperto verrà applicato unicamente alle spese per prestazioni non convenzionate. In nessun caso tale Scoperto verrà applicato: - facendo ricorso a Istituto di cura convenzionato e a un équipe medica convenzionata; - per quanto previsto al paragrafo Indennità sostitutiva del capitolo Prestazioni accessorie. Per una schematica rappresentazione dei limiti di Rimborso e Scoperto si rimanda all Allegato 1 alle presenti Condizioni di Assicurazione. Garanzia aggiuntiva (valida solo se espressamente richiamata in Polizza) Prestazioni extra-ospedaliere Alta diagnostica Nel caso di prestazione sanitaria al di fuori o indipendente da un Ricovero, la Compagnia rimborsa le spese sanitarie rese necessarie da Malattia o Infortunio per: - Diagnostica radiologica con utilizzo di mezzo di contrasto endovenoso; - Risonanza magnetica nucleare (RMN); - TAC; - Medicina nucleare diagnostica con utilizzo di radioisotopi per via endovenosa (scintigrafie, Pet); Pagina 4 di 913 - Angiografia e Coronarografia; - Ecodoppler; - Ecocolordoppler; - ECG da sforzo; - Ecografia transviscerale, transesofagea, intravascolare ed endocavitaria; - Ecocardiografia; - Esami endoscopici a scopo diagnostico. Sono esclusi dall Assicurazione i check up. Per gli esami di alta diagnostica, l Assicurazione è prestata fino alla concorrenza di 2.500,00 euro, complessivamente per uno o più Sinistri avvenuti nello stesso Periodo assicurativo per ciascun Assicurato. Il Rimborso delle spese viene effettuato previa detrazione di uno Scoperto del 20% delle spese stesse, con il minimo di 50,00 euro per ciascun Sinistro, per accertamenti relativi ad una stessa patologia. Lo Scoperto non si applica ai ticket per l utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale. Visite specialistiche Nel caso di prestazione sanitaria indipendente da un Ricovero, la Compagnia rimborsa le spese sanitarie rese necessarie da Malattia o Infortunio per esami, accertamenti diagnostici e Visite specialistiche. Sono esclusi dall Assicurazione: - le visite pediatriche; - le visite, gli esami e gli accertamenti diagnostici odontoiatrici ed ortodontici; - i check up; Per le Visite specialistiche, l Assicurazione è prestata fino alla concorrenza di 2.000,00 euro, complessivamente per uno o più Sinistri avvenuti nello stesso Periodo di Assicurazione per ciascun Assicurato. Il Rimborso delle spese viene effettuato previa detrazione di uno Scoperto del 20% delle spese stesse, con il minimo di 50,00 euro per ciascun Sinistro, per Visite specialistiche relative ad una stessa patologia. Lo Scoperto non si applica ai ticket per l utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale. Condizioni particolari (valide solo se espressamente richiamate in Polizza) Franchigia La Compagnia rimborsa le spese sostenute dall Assicurato per le prestazioni previste al capitolo Cosa e come assicuriamo previa detrazione per singolo Sinistro di una Franchigia pari all importo indicato in Polizza. Ai fini dell applicazione della Franchigia, vengono considerati come un unico evento tutti i Ricoveri e/o Interventi chirurgici resi necessari dalla medesima Malattia o Infortunio, purché avvenuti entro 60 giorni dalla data del primo Ricovero e/o Intervento chirurgico. La Franchigia non sarà applicata per quanto previsto ai paragrafi Indennità sostitutiva e Cure oncologiche del capitolo Prestazioni accessorie. Relativamente alle prestazioni che prevedono limiti di Rimborso, questi ultimi opereranno sulla parte di Rimborso restante dopo l applicazione della Franchigia. Massimale a nucleo Il Massimale indicato in Polizza per la sezione di garanzia Spese sanitarie per Ricovero e/o Intervento chirurgico è da intendersi operante quale Massimale unico per Periodo assicurativo, per Sinistro e per l insieme di tutti gli Assicurati indicati in Polizza facenti parte del Nucleo familiare del Contraente. Diaria da Ricovero Cosa e come assicuriamo La garanzia prevede la liquidazione dell indennità giornaliera pattuita in Polizza, per ciascun giorno di Ricovero in Istituto di cura e per la durata massima di 300 giorni per Sinistro. Il giorno di entrata e quello di dimissione dall Istituto di cura verranno entrambi considerati giornate di Ricovero. L assicurazione vale per Malattia, Infortunio e nei casi di trapianto di organi. La garanzia vale, inoltre, per il parto senza taglio cesareo e le fratture ossee documentate, nei limiti qui di seguito elencati. Parto senza taglio cesareo In caso di parto senza taglio cesareo l indennità garantita viene corrisposta fino ad un massimo di 7 giorni di Ricovero per Sinistro. Apparecchio di contenzione inamovibile e Frattura ossea In caso di: - Ricovero a seguito di Malattia che richieda sia due pernottamenti consecutivi presso Istituto di Cura sia l applicazione di un mezzo di contenzione inamovibile dal paziente, la Compagnia liquida l indennità pattuita per il Ricovero fino alla data di rimozione del mezzo, con il massimo di 60 giorni per Sinistro; - Frattura ossea documentata, la Compagnia liquida l indennità pattuita per il Ricovero: nel caso di applicazione di mezzo di contenzione inamovibile dal paziente e tendente all immobilizzazione della parte, sino alla data di rimozione del mezzo, con il massimo di 60 giorni per Sinistro; in caso di frattura di bacino e/o vertebre anche in assenza di applicazione di mezzo di contenzione, con il massimo di 60 giorno per Sinistro; negli altri casi di frattura, nei quali non è necessario applicare un mezzo di contenzione con le caratteristiche esposte al punto precedente, sarà riconosciuto un importo pari all indennità di Ricovero, per ogni giorno di Inabilità temporanea totale, con il massimo di 30 giorni per Sinistro. La diaria da apparecchio di contenzione inamovibile e frattura ossea non è cumulabile con la diaria da Ricovero. Pagina 5 di 914 Prestazioni accessorie Convalescenza In caso di Convalescenza immediatamente successiva alla dimissione dell Assicurato dall Istituto di cura, la Compagnia corrisponde una diaria giornaliera pari alla diaria pattuita in Polizza, con un massimo di 100,00 euro, fino ad un massimo di giorni pari alla durata del Ricovero e, comunque, non superiore a 20 giorni. La Convalescenza deve essere prescritta dai medici che hanno avuto in cura l Assicurato o dal medico curante. Per gli Interventi chirurgici effettuati in ambulatorio, la Compagnia corrisponde un indennità pari ad un giorno di Ricovero dell importo della diaria indicato in Polizza. Copertura gratuita per neonato I neonati, la cui madre sia assicurata con la Polizza, sono gratuitamente assicurati per identiche somme previste per la madre al momento della loro nascita, per il tempo che decorre da tale momento alle ore 24 del 60 giorno successivo o fino alla scadenza di Polizza se precedente. In questo periodo, a parziale deroga di quanto disposto al punto 2 del capitolo Rischi esclusi dall Assicurazione della successiva sezione Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell Assicurazione, sono compresi anche i Ricoveri per interventi relativi alla eliminazione o correzione di Malformazioni congenite. La copertura assicurativa non vale per la cura dell ittero neonatale. L indennità di Ricovero non sarà riconosciuta per Ricoveri del neonato in assenza di patologia accertata. Eventi naturali e rischio di guerra al di fuori del Territorio Italiano A parziale deroga di quanto disposto al punto 7 del capitolo Rischi esclusi dall Assicurazione della successiva sezione Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell Assicurazione, la presente garanzia si intende estesa agli Infortuni derivanti da terremoti, inondazioni, alluvioni ed eruzioni vulcaniche sempreché l Assicurato sia rimasto colpito da tali eventi al di fuori del Territorio Italiano. La Compagnia riconosce inoltre le indennità per Infortuni derivanti da guerra anche civile, insurrezioni, invasioni, occupazioni militari per un periodo massimo di 14 giorni dall inizio delle ostilità, sempreché l Assicurato, quale civile, risulti sorpreso da tali eventi inaspettati mentre si trovi già all estero. Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell Assicurazione Rischi esclusi dall Assicurazione L Assicurazione non è operante in caso di: 1. conseguenze dirette di Infortuni, Malattie, Malformazioni o stati patologici che abbiano dato origine a cure, esami o diagnosi anteriormente alla stipulazione del contratto, non dichiarati con dolo o colpa grave sul Questionario anamnestico che è parte integrante della Polizza; 2. eliminazione o correzione di Malformazioni o difetti fisici preesistenti alla stipula della Polizza o entrata in vigore della garanzia, salvo quanto disposto dal paragrafo Copertura per figli neonati della sezione Spese sanitarie per Ricovero e/o Intervento chirurgico ; 3. Infortuni causati da delitti dolosi compiuti o tentati dall Assicurato o da atti contro la sua persona da lui stesso volontariamente compiuti o per i quali abbia prestato consenso; 4. Infortuni ed intossicazioni dovuti ad alcolismo e abuso di psicofarmaci, uso di stupefacenti (salvo la somministrazione terapeutica), allucinogeni e simili, nonché quelli avvenuti alla guida di veicoli in genere, in cui risulti che il tasso alcolemico rilevato sia superiore al doppio dei limiti di legge previsti; 5. Infortuni derivanti da gare di Sport professionistico, dalla pratica di sport aerei, e derivanti dalla partecipazione a corse e gare motoristiche, compresi i relativi allenamenti e ogni tipo di prove su pista; 6. conseguenze dirette od indirette di trasmutazioni del nucleo dell atomo, come pure di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche; 7. conseguenze di inondazioni, alluvioni, eruzioni vulcaniche e terremoti, di qualsiasi atto di terrorismo nonché di guerra, insurrezioni, occupazione militare, invasione, tumulti popolari, aggressioni o di atti violenti che abbiano movente politico o sociale a cui l Assicurato abbia preso parte volontariamente, salvo quanto disposto ai paragrafi Eventi naturali e rischio guerra al di fuori del territorio italiano delle sezioni Spese sanitarie per Ricovero e/o Intervento chirurgico e Diaria da Ricovero ; 8. Malattie mentali e disturbi psichici in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici; 9. rimborsi delle spese per telefono, televisione, servizio bar, ristorante e simili; 10. degenze e prestazioni necessarie per avere assistenza di terzi nell effettuare gli atti elementari della vita quotidiana, quando l Assicurato non sia più autosufficiente o necessiti di misure di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento permanente; 11. interruzione volontaria di gravidanza non dettata da necessità terapeutiche; 12. applicazioni di carattere estetico nonché Interventi di chirurgia plastica a scopo estetico, salvo quelli effettuati a fini ricostruttivi a seguito di Interventi demolitivi per neoplasie maligne e salvo quanto disposto dal paragrafo Copertura per figli neonati della sezione Spese sanitarie per Ricovero e/o Intervento chirurgico ; 13. accertamenti e cure dentarie e paradentarie e le protesi dentarie; 14. tutte le procedure, accertamenti ed Interventi relativi all infertilità o finalizzati alla fecondazione assistita o alla cura della sterilità e/o dell impotenza; Pagina 6 di 915 15. Chirurgia Bariatrica, ogni conseguenza di anoressia e bulimia, nonché prestazioni e terapie con finalità dietologica in genere; 16. prestazioni e terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale; 17. Interventi e le cure di miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia o comunque per la correzione del visus; 18. acquisto, manutenzione e riparazione di apparecchi protesici e terapeutici, salvo quanto previsto ai capitoli Cosa e come assicuriamo e Prestazioni accessorie della sezione Spese sanitarie per Ricovero e/o Intervento chirurgico ; 19. Ricoveri allo scopo di effettuare check-up clinici; 20. prestazioni non effettuate da medici, da Centro medico, da personale infermieristico professionalmente abilitato o prestazioni non corredate dall indicazione della diagnosi; 21. cure ed Interventi relativi alla sindrome da immunodeficienza acquisita (A.I.D.S.). Persone non assicurabili La Compagnia non assicura le persone che al momento della stipula della Polizza sono affette da insulinodipendenza, dipendenza da sostanze psicoattive (alcol, stupefacenti, psicofarmaci), da sieropositività HIV o da sindromi organicocerebrali, disturbi schizofrenici, forme maniaco-depressive o disturbi paranoidi. Qualora l Assicurato fosse colpito da tali Malattie durante la validità del contratto, l Assicurazione cesserà alla scadenza annuale successiva alla data della diagnosi, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute dell Assicurato, senza che in contrario possa essere preteso l eventuale incasso di premi scaduti, che in tal caso verranno restituiti al Contraente al netto delle imposte. Limiti d età In fase di prima stipula, non sono assicurabili persone che abbiano compiuto i 70 anni di età. Per persone già in copertura, il rinnovo o la sostituzione della polizza sarà possibile fino al compimento dell 80 anno di età. Resta inteso che qualora l Assicurato compia l 80 anno di età durante il periodo di validità del contratto, la copertura assicurativa cessa alla prima scadenza annua. Periodi di Carenza La garanzia decorre: - per gli Infortuni dal momento in cui ha effetto l Assicurazione; - per le Malattie, dal 30 giorno successivo a quello di effetto dell Assicurazione (incluso l aborto e le Malattie dipendenti da gravidanza o puerperio purché la gravidanza abbia avuto inizio in un momento successivo a quello di effetto dell Assicurazione); - per le conseguenze di stati patologici diagnosticati, sottoposti ad accertamenti o curati anteriormente alla stipula dell Assicurazione purché dichiarati alla Compagnia all atto stesso della stipula della Polizza e salvo diversa pattuizione, dal 180 giorno successivo a quello di effetto dell Assicurazione; - per le patologie varicose e per il parto, dal 300 giorno successivo a quello di effetto dell Assicurazione. Qualora la Polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra Polizza, sia essa stipulata con la Compagnia o qualsiasi altra Società assicuratrice, riguardante gli stessi Assicurati per lo stesso rischio e le stesse garanzie, i termini di Carenza sopra menzionati sono validi: - dal giorno in cui aveva effetto la Polizza sostituita, per le prestazioni e i Massimali da quest ultima previsti; - dal giorno in cui ha effetto la presente Assicurazione, decorsi i termini di Carenza, limitatamente alle maggiori somme ed alle diverse prestazioni da essa previste. Quanto sopra vale anche in caso di variazioni intervenute nel corso di validità di uno stesso contratto. In caso di Sinistro Obblighi del Contraente/Assicurato Il Sinistro deve essere denunciato dal Contraente o dall Assicurato o dai suoi aventi diritto entro 3 giorni da quello in cui il Sinistro si è verificato oppure da quello in cui ne hanno avuto conoscenza, o comunque non appena ne abbiano la possibilità. La denuncia di Sinistro deve essere fatta per iscritto all Intermediario assicurativo al quale è assegnata la Polizza oppure alla Società di Servizi Assirecre s.r.l. secondo le modalità descritte all interno del paragrafo seguente Prestazioni a carico della Compagnia e modalità di denuncia del Sinistro. L Assicurato deve fornire, anche tramite la struttura convenzionata che ha erogato la prestazione, la documentazione medica sulla natura della patologia che ha dato luogo alla prestazione. Eventuale documentazione redatta in lingua diversa dall italiano, dall inglese, dal francese e dal tedesco deve essere corredata di traduzione in italiano. In mancanza, eventuali oneri di traduzione restano a carico del Contraente/Assicurato. L Assicurato, i suoi familiari o i suoi aventi diritto devono consentire la visita di medici della Compagnia e qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l Assicurato stesso. L inadempimento di tali obblighi può comportare la perdita totale o parziale del diritto al Rimborso delle spese sostenute, ai sensi dell articolo 1915 del Codice Civile. Pagina 7 di 916 Prestazioni a carico della Compagnia e modalità di denuncia del Sinistro Forma diretta Nella forma diretta, la Compagnia tiene a proprio carico il pagamento di prestazioni mediche a condizione che l Assicurato si avvalga di uno o più professionisti o degli Istituti erogatori delle prestazioni facenti parte del Network e abbia richiesto autorizzazione a Assirecre s.r.l. con un preavviso di almeno tre giorni lavorativi. Il preavviso non è richiesto per i soli casi di emergenza. Il modulo per la richiesta di autorizzazione alla presa in carico diretta è incluso nelle presenti Condizioni di Assicurazione (Allegato n. 3). La Compagnia tiene a proprio carico le spese indennizzabili a termini di Polizza secondo le condizioni della convenzione stipulata dal Gruppo Assirecre con gli Istituti di cura, i professionisti e i centri clinici convenzionati. Restano a carico dell Assicurato le Franchigie e gli Scoperti eventualmente previsti in Polizza nonché le prestazioni e le spese non rientranti fra quelle oggetto della convenzione stipulata dal Gruppo Assirecre con gli Istituti di cura, i professionisti e i centri clinici convenzionati. Restano inoltre a carico dell Assicurato le prestazioni non pertinenti rispetto alla diagnosi indicata da certificato medico e comunicata a Assirecre s.r.l. all atto della richiesta di autorizzazione e tutte le prestazioni sanitarie non autorizzate. Resta inteso che tali prestazioni, solo se oggetto di copertura assicurativa e ritenute indennizzabili a termini di Polizza, saranno rimborsate nelle modalità previste al seguente paragrafo Forma indiretta - Rimborso all Assicurato. La Compagnia mette a disposizione la Centrale Operativa Sanitaria di Assirecre s.r.l. per la richiesta di informazioni relative sia agli Istituti di cura e medici convenzionati che agli ambiti e alla portata delle garanzie prestate con le varie convenzioni e per il supporto medico. La Centrale Operativa Sanitaria è accessibile dal lunedì al venerdì dalle ore 8:00 alle ore 18:00 ed il sabato dalle ore 8:00 alle ore 12:00 al seguente numero verde: ed attraverso il seguente indirizzo di posta elettronica: L elenco degli Istituti di cura e dei medici convenzionati, la tipologia e le modalità di erogazione dei servizi prestati, nonché la relativa modulistica sono disponibili sul sito entrando nella sezione Assirete e cliccando su Rete Convenzionata o attraverso il link presente sul sito istituzionale della Compagnia (1) il numero verde è raggiungibile da rete fissa. Per chiamare da rete mobile o dall estero occorre contattare il numero ; il costo della chiamata resta a carico del chiamante e dipende dal piano tariffario del proprio operatore. (1) Forma indiretta Rimborso all Assicurato La Compagnia rimborsa l Assicurato a cura ultimata, dietro presentazione in originale delle fatture o notule debitamente quietanzate, nonché accompagnate da: - cartella clinica completa e scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.), in caso di Ricovero anche in Day Hospital; - certificato medico attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di intervento ambulatoriale oppure in caso di esami, Visite specialistiche ed accertamenti diagnostici previsti dalla garanzia aggiuntiva Prestazioni extra-ospedaliere ; - referto del pronto soccorso, correlato da fotografie, immagini radiografiche ed altra documentazione eventualmente richiesta dalla Compagnia, in caso di Infortunio. La documentazione originale andrà inviata all Intermediario assicurativo al quale è assegnata la Polizza, unitamente al modulo di richiesta di Rimborso (Allegato n. 4 alle presenti Condizioni di Assicurazione) opportunamente compilato. Sarà presa in considerazione solo la documentazione medica intestata all Assicurato e il Rimborso avverrà in favore dell Assicurato o dell avente diritto. Ai fini dell ottenimento del Rimborso dovuto, tutte le prestazioni assicurate dovranno essere accompagnate da prescrizione medica e corredate dalla relativa diagnosi (definizione della patologia o sospetta tale), nonché fatturate da Istituto di cura, da Centro medico o da medico specialista. Il Rimborso delle spese sostenute verrà effettuato entro 45 giorni dal ricevimento della documentazione completa unitamente al modulo di richiesta di Rimborso. In ogni caso (pagamento in forma diretta ed indiretta), gli originali delle notule, distinte e ricevute verranno restituiti all Assicurato con posta ordinaria o tramite l Intermediario assicurativo al quale è assegnata la Polizza. Valuta di pagamento Le indennità e i rimborsi vengono corrisposti in Italia in Euro. Nel caso di spese sostenute in Paesi non appartenenti all Unione Europea o appartenenti alla stessa ma che non abbiano adottato l Euro come valuta, il rimborso viene calcolato al cambio rilevato dalla Banca Centrale Europea relativo al giorno in cui sono state sostenute le spese. Controversie arbitrato irrituale La soluzione di eventuali controversie di natura medica sul Sinistro, nonché sull applicazione dei criteri d indennizzabilità previsti dalla Polizza, può essere demandata per iscritto ad un Collegio di tre medici, nominati uno per Parte, ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell Ordine dei Medici, avente giurisdizione nel luogo ove deve riunirsi il Collegio dei Medici. Il Collegio medico risiede nella città sede dell Istituto di Medicina Legale più vicina al luogo di residenza o domicilio dell Assicurato, salvo che le Parti, in alternativa, concordino Pagina 8 di 917 di scegliere la città sede della direzione della Compagnia o la città sede dell Intermediario assicurativo al quale è assegnata la Polizza. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di Legge e sono vincolanti tra le Parti, le quali rinunciano fin d ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le Parti, anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale definitivo. Interruzione Servizio Assirecre s.r.l. La Compagnia si riserva il diritto di far cessare la convenzione con Assirecre s.r.l. e di sostituire la convenzione medesima con una equivalente stipulata con altra Società. La cessazione della convenzione o la sua sostituzione avrà effetto alla scadenza annuale successiva alla comunicazione della Compagnia, che sarà comunque effettuata con preavviso minimo di 45 giorni dalla suddetta scadenza. In caso di cessazione della convenzione senza sostituzione, rimane ferma la validità del contratto per tutte le prestazioni in esso contemplate. Il Contraente, nel solo caso di cessazione della convenzione senza sostituzione, avrà comunque la facoltà di dare disdetta dall Assicurazione dandone comunicazione alla Compagnia mediante lettera raccomandata A/R al massimo entro la prima scadenza annua del Periodo assicurativo in cui è avvenuta la predetta cessazione. Data ultimo aggiornamento: 29 Ottobre 2010 Pagina 9 di 918 Allegato 1 Valori di limiti di Indennizzo / Rimborso e Scoperto Garanzie Spese sanitarie per Ricovero e/o Intervento chirurgico presso strutture sanitarie convenzionate e ricorrendo ad équipe mediche convenzionate usufruendo del servizio di gestione in Forma diretta Garanzia Prestazione sanitaria Limiti di Indennizzo per Assicurato e per Periodo assicurativo Franchigia o Scoperto Massimale / Limite di indennizzo Ricoveri e/o Interventi chirurgici presso Strutture sanitarie ed équipe convenzionate Prestazioni pre e post Ricovero e/o Intervento chirurgico presso Strutture sanitarie ed équipe convenzionate Parto con taglio cesareo o aborto spontaneo nessuna nessuna nessuna Massimale indicato in Polizza Con il limite di 120 giorni per Prestazioni pre e post Ricovero 7.000,00 euro Spese sanitarie per Ricovero e/o Intervento chirurgico Parto senza taglio cesareo Terapie mediche a seguito di Infortunio in assenza di Ricovero nessuna 3.000,00 euro 2.500,00 euro Trapianti nessuna Massimale indicato in Polizza Indennità sostitutiva nessuna 150,00 euro per giorno di Ricovero Cure oncologiche nessuna ,00 euro Ricovero per Malattia improvvisa o Infortuni al di fuori del Territorio Italiano nessuna Massimale indicato in Polizza Pagina 1 di 319 Garanzie Spese sanitarie per Ricovero e/o Intervento chirurgico presso strutture sanitarie non convenzionate oppure ricorrendo ad équipe mediche non convenzionate Garanzia Prestazione sanitaria Limiti di Indennizzo per Assicurato e per Periodo assicurativo Franchigia o Scoperto Massimale / Limite di indennizzo Ricoveri e/o Interventi chirurgici presso Strutture sanitarie e/o équipe non convenzionate Solo se indicato in polizza (*): Scoperto 20% sull importo delle spese fuori convenzione, con il massimo di 5.000,00 euro Massimale indicato in Polizza Prestazioni pre e post Ricovero e/o Intervento chirurgico presso Strutture sanitarie e/o équipe non convenzionate Solo se indicato in polizza (*): Scoperto 20% sull importo delle spese fuori convenzione, con il massimo di 5.000,00 euro Con il limite di 120 giorni per Prestazioni pre e post ricovero Parto con taglio cesareo o aborto spontaneo Parto senza taglio cesareo Solo se indicato in polizza (*): Scoperto 20% sull importo delle spese fuori convenzione, con il massimo di 5.000,00 euro 7.000,00 euro 3.000,00 euro Spese sanitarie per Ricovero e/o Intervento chirurgico Terapie mediche a seguito di Infortunio in assenza di Ricovero Trapianti Solo se indicato in polizza (*): Scoperto 20% sull importo delle spese fuori convenzione, con il massimo di 5.000,00 euro Solo se indicato in polizza (*) : Scoperto 20% sull importo delle spese fuori convenzione, con il massimo di 5.000,00 euro 2.500,00 euro Massimale indicato in Polizza Indennità sostitutiva nessuna 150,00 euro per giorno di Ricovero Cure oncologiche Solo se indicato in polizza (*) : Scoperto 20% sull importo delle spese fuori convenzione, con il massimo di 5.000,00 euro ,00 euro Ricovero per Malattia improvvisa o Infortuni al di fuori del Territorio Italiano nessuna Massimale indicato in Polizza (*) Se non indicato in Polizza non viene applicato alcuno Scoperto. Pagina 2 di 320 Garanzia aggiuntiva Garanzie Prestazione sanitaria Limiti di Indennizzo per Assicurato e per Periodo assicurativo Prestazioni Extra-ospedaliere Alta diagnostica Visite specialistiche 2.500,00 euro scoperto 20% con minimo 50,00 euro (*) 2.000,00 euro scoperto 20% con minimo 50,00 euro (*) (*) Lo Scoperto non si applica per i ticket del Servizio Sanitario Nazionale. Pagina 3 di 3 Vedere altro
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