Source: http://docplayer.it/2309954-Il-modello-toscano-per-la-gestione-del-rischio-clinico-riccardo-tartaglia-sara-albolino-tommaso-bellandi-centro-grc-regione-toscana.html
Timestamp: 2017-06-25 14:22:54+00:00

Document:
Il modello toscano per la Gestione del Rischio Clinico Riccardo Tartaglia, Sara Albolino, Tommaso Bellandi, centro GRC, Regione Toscana - PDF
Download "Il modello toscano per la Gestione del Rischio Clinico Riccardo Tartaglia, Sara Albolino, Tommaso Bellandi, centro GRC, Regione Toscana"
1 Il modello toscano per la Gestione del Rischio Clinico Riccardo Tartaglia, Sara Albolino, Tommaso Bellandi, centro GRC, Regione Toscana Il centro regionale per la Gestione del Rischio clinico I dati della letteratura internazionale ormai da anni affermano la gravità del problema del rischio clinico, sia in termini di costi umani che economici. La chiamata all azione dei più autorevoli istituti scientifici per migliorare la sicurezza dei pazienti non pare caduta nel vuoto, anche se molti buoni propositi non si sono poi tradotti in realtà. Nel panorama nazionale italiano il centro GRC è la prima struttura che si propone di organizzare un sistema per la gestione del rischio clinico a livello regionale. Il centro Regionale per la Gestione del Rischio Clinico e la Sicurezza del Paziente è una struttura di governo clinico, collocata all interno della direzione generale Diritto alla Salute della Regione Toscana, organo di governo della sanità toscana. Il centro GRC ha il compito di promuovere e coordinare le iniziative per la sicurezza del paziente nel sistema sanitario toscano. Il centro è composto da un responsabile, un comitato scientifico ed uno staff interdisciplinare. Lo staff è formato da 4 professionisti provenienti dall area delle scienze della comunicazione, gli studi socio-organizzativi ed il disegno industriale, coordinati dal responsabile, medico del lavoro ed ergonomo certificato. Il comitato scientifico è composto da autorevoli personalità provenienti dal mondo accademico e professionale, della medicina, delle scienze infermieristiche, dall ergonomia e fattore umano. Lo scoglio più difficile da affrontare per chi ha iniziato a promuovere programmi di gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie è stata sicuramente la complessità del problema, a livello organizzativo, insieme alla delicatezza degli equilibri professionali da mettere in discussione. Gestire il rischio clinico è un problema complesso perché significa innanzi tutto identificare le criticità ed analizzare i processi di erogazione e produzione dei servizi, che coinvolgono numerosi attori interagenti sul territorio ed all interno delle strutture sanitarie. Tali processi sono poi tutt altro che uniformi, per cui le criticità che si possono rilevare nell analisi sono spesso legate a pratiche e contingenze locali, cosicchè l individuazione di azioni di miglioramento deve di volta in volta tener conto delle specificità dei casi prima di implementare cambiamenti a livello di sistema. Parlare di rischio clinico significa anche considerare gli errori commessi dai professionisti sanitari e non, per cui la questione richiede la massima delicatezza, visto che quando c è l errore si è abituati a ricercare immediatamente un colpevole, piuttosto che le condizioni che lo hanno favorito. Questo è un problema che richiede un grosso cambiamento culturale per essere affronato: solo riconsiderando l errore come un occasione di apprendimento anziché come una colpa, si può pensare di pretendere dagli operatori sanitari la segnalazione spontanea e l analisi degli eventi avversi. Di conseguenza, per supportare le esperienze locali di gestione del rischio clinico sviluppate a livello di singola azienda o di singola unità operativa, si pone la necessità di un intervento squisitamente di governance che raccolga il bisogno di cambiamento e lo traduca in azioni di ampio respiro, anche normative, per rinnovare il sistema sanitario ed il rapporto di fiducia con i cittadini. Il centro regionale GRC, attraverso una delibera dell organo di governo regionale, ha definito una serie di obbiettivi finalizzati alla costruzione di un sistema di gestione del rischio clinico all interno di ogni azienda sanitaria per migliorare la sicurezza del paziente. Il centro regionale GRC, attraverso una delibera dell organo di governo regionale, ha definito una serie di obbiettivi da raggiungere al fine di istituire un sistema di gestione del rischio clinico all interno di ogni azienda e di migliorare globalmente la sicurezza dei pazienti nelle strutture sanitarie toscane. Gli obbiettivi GRC si suddividono in obiettivi a medio-lungo termine ed obiettivi a breve termine, per rispondere da un lato all esigenza di costruire con un percorso partecipativo un sistema di gestione del rischio clinico in ogni azienda, dall altro per agire nell immediato al fine di ridurre i rischi noti e dare visibilità all impegno delle istituzioni sanitarie per la sicurezza del paziente. 12 Il modello organizzativo per il sistema di Gestione del rischio clinico La premessa per l attuazione del sistema di gestione del rischio é la definizione di un assetto organizzativo aziendale, condiviso a livello regionale, che individui gli attori principali ed i relativi ruoli all interno del sistema stesso. All interno di ciascuna azienda sono stati individuati tre soggetti fondamentali: Il referente per la gestione del rischio clinico è un dirigente di area biomedicainfermieristica, politecnica o psico-sociale, responsabile del sistema di gestione del rischio clinico. E nominato dalla direzione aziendale ed è tenuto a seguire il corso di formazione organizzato dal centro regionale al fine di poter ottenere l attestazione come clinical risk manager. Coordina tutte le attività relative alla gestione del rischio clinico all interno dell azienda sanitaria, rappresenta l interfaccia fra l azienda stessa e l esterno (area vasta, centro regionale, altre aziende) per quanto riguarda la sicurezza dei pazienti. Ha il compito di organizzare e coordinare il piano aziendale di gestione del rischio clinico con il supporto del gruppo di lavoro aziendale; fornisce supervisione e supporto ai facilitatori; gestisce il data base dove sono raccolte le informazioni sul rischio clinico e gli alert report; risponde del suo operato al comitato per la sicurezza del paziente ed al centro regionale GRC. il gruppo di lavoro aziendale per la gestione del rischio clinico coordinato dal referente per la gestione del rischio clinico, è composto da una équipe di lavoro in cui sono presenti professionisti appartenenti alle aree cliniche a maggior rischio. Il gruppo di lavoro è responsabile della fase di attuazione del sistema, è l interfaccia tra gli operatori della front line e la direzione e tutti gli altri attori aziendali che si occupano di rischio clinico sotto diversi aspetti, ovvero gli Uffici Affari Legali, gli Osservatori Medico Legali, gli Uffici Relazioni con il Pubblico. Sintetizza e si fa portatore delle istanze emerse dall analisi fatta sul campo relativamente ai bisogni di gestione del rischio. il comitato aziendale per la sicurezza del paziente con funzioni consultive e di indirizzo, rappresenta il committment aziendale ed in esso sono presenti tutti i responsabili dei dipartimenti o delle unità operative aziendali. Questi soggetti hanno il compito di definire un piano aziendale per la gestione del rischio clinico e di lavorare in maniera coordinata per realizzarlo. A livello dell Unità Operativa, sono previsti due ruoli operativi: Il facilitatore è la figura che svolge l importante ruolo di raccolta delle segnalazioni di eventi avversi ed organizzazione dei momenti di analisi mediante audit clinico GRC o rassegna di mortalità e morbidità. E un professionista sensibile agli aspetti di gestione della qualità e della sicurezza. Ha delle buone abilità relazionali riconosciute da parte dei colleghi e dei pazienti. Viene nominato dalla direzione aziendale ed è tenuto a seguire un corso di formazione specifico della durata di almeno 30 ore. L interno, questo ruolo può essere ricoperto da ogni operatore sanitario che partecipa al piano di gestione del rischio clinico. L unico requisito per diventare è la frequenza dell operatore al corso di base per la gestione del rischio clinico. L ha il compito di segnalare gli eventi avversi, di partecipare alle iniziative di analisi revisione dei rischi e di attivarsi per migliorare la sicurezza del paziente. L attività per la gestione del rischio clinico non si svolge quindi in una struttura ad hoc, piuttosto è distribuita a ciascun livello nel sistema sanitario. Questa scelta è motivata dalla volontà di non delegare una problematica così strettamente legata all attività di prima linea ad una struttura ad hoc, ma di svilupparla con chi lavora a stretto contatto con i pazienti, dove cioè il rischio viene affrontato 23 ogni giorno. Solo coinvolgendo gli operatori di prima linea come diretti responsabili nella gestione del rischio è infatti possibile realizzare un vero cambiamento. In coerenza con quanto detto, l obiettivo del centro che opera a livello regionale è quello di costruire, all interno delle aziende e a livello regionale, una struttura a rete per la gestione del rischio clinico. La base di questa rete è lo sviluppo di una comunità di esperti (Wenger, 1994) che grazie allo scambio continuo producono innovazione e miglioramento. I membri di questa comunità appartengono alle diverse figure professionali che convivono nelle strutture sanitarie: medici, infermieri, tecnici, responsabili della qualità e dell amministrazione. Per affrontare un problema così complesso è di vitale importanza l interdisciplinarietà, il confronto e la combinazione di punti di vista tra discipline (medicina, ergonomia, management, design, ecc) e professioni (medici, ingegneri, comunicatori, psicologi, ecc.) molto diverse, che possono contribuire alla qualità ed alla sicurezza del sistema sanitario. U.O. 3 Regione U.O. 1 Clinical risk manager U.O. 2 Ufficio affari Comitato GRC Direzione sanitaria legali U.O. 4 Osservatorio U.O...N contenzioso AZIENDA Fig.1 La rete per la gestione del rischio clinico Le attività di gestione del rischio clinico La rete per la gestione del rischio clinico ha come priorità la creazione di un sistema di per la gestione del rischio in ciascuna azienda sanitaria ed a livello regionale. Le attività fondamentali del sistema di gestione del rischio clinico sono: 1. Identificazione del rischio La identificazione del rischio presente nella struttura in termini qualitativi e quantitativi è il primo passo per attuare il sistema GRC. Esistono diverse fonti informative che contribuiscono alla identificazione delle componenti del rischio. Affari legali (gestione sinistri) URP (gestione reclami) Sistemi di gestione della sicurezza del lavoro per infortuni professionali Sistemi di segnalazione volontaria Dati DRG Dati SDO 34 Fig.2 Le fonti di identificazione del rischio Contribuiscono a fornire informazioni sulla parte emersa visibile del rischio il numero di sinistri aperti in seguito a denunce da parte dei pazienti e dei parenti dei pazienti e i reclami che arrivano all ufficio relazioni con il pubblico. Mentre per la identificazione della parte sommersa dei rischi, quelli che rimangono latenti difficilmente percepibili dall esterno, la fonte è il sistema di segnalazione volontaria. La segnalazione avviene tramite una scheda molto semplice resa disponibile sulle intranet aziendali. Presupposto fondamentale per la realizzazione di un sistema di segnalazione volontaria è un clima di fiducia e confidenzialità, che favorisca la condivisione degli eventi critici e che sia basato sull idea che l errore è un occasione di apprendimento. Pertanto è indispensabile la legittimazione da parte di tutta l organizzazione di questo nuovo modo di vedere l errore. 2. Analisi del rischio L analisi del rischio. Per l analisi degli eventi si propongono i metodi dell audit clinico GRC e della rassegna di mortalità e morbidità (vedi paragrafo successivo). Al termine di ogni analisi viene redatto un alert report che contiene l analisi del caso e l indicazione delle azioni di miglioramento da intraprendere per far fronte alle criticità rievate. L alert report è diffuso tramite la rete aziendale alle strutture interessate ed al centro regionale GRC. Tale sistema favorisce un costante livello di attenzione e di vigilanza sugli incidenti, facendo comunicare tra loro gli operatori sanitari. I dati che si ottengono non hanno nell immediato un valore epidemiologico per descrivere in modo esaustivo il fenomeno incidentale. Servono essenzialmente per dare memoria all organizzazione e a fornire indicazioni per il miglioramento. Nel contempo il sistema favorisce la comunicazione e la circolazione di conoscenze tra i vari attori del sistema in un ottica di apprendimento continuo. 45 I metodi e gli strumenti per la gestione del rischio clinico Uno dei metodi principali impiegati è l audit clinico che consiste in una iniziativa condotta da clinici che cerca di migliorare la qualità e gli outcome dell assistenza attraverso una revisione tra pari strutturata, per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività e i propri risultati in confronto a standard espliciti e la modificano se necessario (National Health Service Executive, 1996). Difatti l audit è un processo strutturato che implica una serie di attività differenti, di cui il momento di confronto e discussione fra i professionisti risulta il più rilevante e delicato. In particolare, l audit su eventi significativi, qui chiamato audit clinico GRC, richiede la presenza di un facilitatore in grado di preparare e gestire tutte le fasi e le persone che vi prendono parte. Le fasi principali di un audit consistono in: 1) preparazione dell incontro: un accurata preparazione del momento d incontro e di confronto tra colleghi ha come premessa un attenta valutazione dei casi da analizzare. I casi di eventi avversi da analizzare sono selezionati seguendo alcuni criteri principali: la frequenza, la rilevanza e il livello di insidiosità per l operatore e in quello specifico contesto di lavoro. Una volta selezionati i casi, nella fase di preparazione, si ricostruisce l accaduto attraverso il colloquio con le persone direttamente coinvolte o con quelle che possono avere informazioni sull evento. Altro elemento importante in questa fase è l approfondimento della conoscenza del caso attraverso lo studio della letteratura esistente e l eventuale confronto con esperti della materia, che possono poi partecipare alla discussione come testimoni esterni. E importante inoltre che e le persone coinvolte vengano invitate a partecipare alla discussione sul caso e sia loro ben chiarito l obiettivo (ricercare le criticità organizzative e non il colpevole) e lo spirito (imparare dall errore piuttosto che attribuirlo a qualcuno) della discussione. L efficacia con la quale viene realizzata questa prima fase è determinante per il successo della successiva. 2) conduzione dell incontro: si tratta di un momento di confronto fra pari che ha un forte carattere interdisciplinare coinvolgendo tutte le professionalità interessate dal caso oggetto d analisi: medici, infermieri e tecnici. Questi incontri sono focalizzati sulla revisione delle fasi del processo di cura che si è concluso con l evento avverso, al fine di identificare le criticità e proporre le azioni di miglioramento necessarie per prevenire e contenere i rischi rilevati. 3) produzione di un alert report con le raccomandazioni emerse dalla discussione. L audit si conclude con la stesura di un report e di un piano di miglioramento, che indichi priorità e responsabilità degli interventi, per far fronte alle criticità rilevate nell analisi dei casi. Successivamente alla realizzazione delle azioni è prevista la valutazione dei risultati ottenuti nella prevenzione e contenimento dei rischi. Un audit clinico GRC è un processo strutturato che richiede un impiego consistente di risorse in termini di tempo (preparazione, realizzazione e elaborazione dei risultati) e di persone da coinvolgere (operatori di diverse unità). Per questo si tratta di un metodo che si utilizza in maniera mirata nelle occasioni di eventi avversi valutati come frequenti, rilevanti e particolarmente insidiosi. A fianco all audit clinico GRC, un altro metodo che segue la stessa logica con un approccio di tipo reattivo, basandosi sulla revisione di casi fra pari è la rassegna di mortalità e morbidità, iniziativa di solito più circoscritta dell audit clinico GRC (coinvolge gli operatori di un singolo reparto o dipartimento), da cui non scaturisce un report formale relativo a criticità e soluzioni individuate. La revisione dei casi di mortalità e morbidità è un iniziativa periodica, a cadenza mensile, bisettimanale o settimanale, che si svolge principalmente a livello di unità operativa, in cui si discutono dei casi la cui gestione è risultata particolarmente difficile e che hanno avuto un esito inatteso di mortalità o morbidità. 56 La M & M review è si configura come un iniziativa di formazione continua orizzontale e pragmatica, in cui il personale si confronta sugli aspetti clinici e gestionali dei casi in esame. Realizzata in maniera frequente e sistematica ha l obiettivo principale di mantenere, da parte degli operatori, un attenzione costante sui livelli di rischio insiti nel sistema attraverso la condivisione delle esperienze individuali. Uno strumento utilizzato all interno delle revisioni fra pari per strutturare l analisi del caso è la FMEA (failure modes and effect analysis) finalizzata alla individuazione delle criticità latenti e alla relativa formulazione di ipotesi di miglioramento. Le campagne per la sicurezza del paziente La costruzione di un sistema di gestione del rischio all interno di ciascuna azienda è l obiettivo a medio lungo termine nel progetto della Regione Toscana, in quanto implica un forte cambiamento culturale che richiede, oltre all investimento di risorse, un periodo significativo di tempo. Complementare a questo, come obbiettivo a breve termine, è la realizzazione di campagne per la sicurezza del paziente su temi specifici, con interventi di informazione e formazione rivolti anche ai cittadini. La realizzazione di campagne incentrate su temi specifici assolve al duplice compito, da una parte di affrontare problemi circoscritti ma comunque significativi per il miglioramento della sicurezza, dall altra di essere un volano per la realizzazione del cambiamento culturale, presupposto fondamentale per la realizzazione degli obiettivi di lungo termine. Tali campagne vertono su temi caldi per la sicurezza, cioè sui rischi di eventi avversi più frequenti, riportati nella letteratura e per cui esistono soluzioni consolidate di prevenzione efficace, che richiedono soltanto di essere introdotte all interno delle strutture sanitarie. Le campagne per la sicurezza del paziente si svolgono nel corso dell anno solare e prevedono: 1. l identificazione della problematica da affrontare, 2. l individuazione e la sperimentazione delle soluzioni in aziende pilota, 3. la diffusione della soluzione a tutto il servizio sanitario regionale. L identificazione del problema avviene a livello di governo clinico regionale, sulla base delle priorità di politica sanitaria. Nella fase 2 vengono di volta in volta coinvolti dei soggetti che hanno già sviluppato delle buone prassi sulla materia a livello locale nella singola azienda o unità operativa, ovvero nell ambito della propria società scientifica. Successivamente, i soggetti che partecipano alla sperimentazione diventano testimonial-promotori della campagna a livello regionale. Nel 2005 sono in atto due campagne per la sicurezza del paziente, che prevedono la sperimentazione di 4 soluzioni di tipo tecnico, umano e organizzativo. Prevenzione delle infezioni ospedaliere: o Mani pulite per l igiene di operatori e utenti o L antibiotico giusto al momento giusto per un corretto uso di farmaci a rischio Prevenzione degli errori di terapia: o Scheda terapeutica unica per le prescrizioni di farmaci in ospedale o Farma-memo per tener traccia delle terapie seguite dai pazienti In italia, si può stimare che dal 5 all'8% dei pazienti ricoverati contrae un infezione ospedaliera. Secondo l ISS circa il 30 % di queste infezioni è prevenibile (Rapporto ISS, 2001). Studi internazionali hanno mostrato che quando l igiene della mani è osservata attentamente dagli operatori sanitari, si può ottenere una riduzione del tasso di infezioni variabile dal 10 al 50% (Pittet et Al., 2000) e che il lavaggio delle mani avviene meno della metà delle volte in cui sarebbe necessario. Pertanto, la campagna Mani pulite prevede la sperimentazione di paste a base di alcool per il lavaggio rapido delle mani associata a campagne di informazioni sui rischi della scarsa 67 igiene delle mani in tutte le strutture sanitarie, come soluzione atta a ridurre il tasso di infezioni (CDC, 2001). Circa il 50% dei Pazienti ricoverati in Ospedale esegue almeno un trattamento antibiotico e spesso l utilizzo di questi farmaci è empirico e non standardizzato. L uso continuo di questi farmaci in ambiente ospedaliero esercita una pressione selettiva sui ceppi batterici favorendo l emergenza di resistenza. La flora nosocomiale è sempre più rappresentata da ceppi batterici resistenti e lo spettro delle resistenze appare correlabile al tipo e alle modalità di esecuzione della antibioticoterapia praticata. Pertanto, nell ambito della campagna L antibiotico giusto al momento giusto si propone di definire procedure ben chiare che prevedono il coinvolgimento tecnico-scientifico dell infettivologo, come esperto di antibioticoterapia, all interno di una apposita attività dipartimentale per definire i campi di utilizzo e le indicazioni degli antibiotici. Gli errori di terapia sono tra le prime cause di eventi avversi all interno dei servizi sanitari. I più autorevoli rapporti internazionali sugli errori in sanità riportano dati allarmanti a proposito dei danni provocati ai pazienti da problemi connessi con il processo terapeutico. In uno degli studi più noti è stato rilevato che il 6,5% dei pazienti ammessi in ospedale vanno incontro ad eventi avversi dovuti ad errori di terapia; di questi, l 1% era fatale, il 12% erano rischiosi per la vita e il 30% gravi. Una delle prime soluzioni per abbattere l incidenza degli errori di terapia consiste nella messa a punto e nell adozione della scheda terapeutica unica per la prescrizione, preparazione e somministrazione del farmaco. La scheda terapeutica unica è un eccellente strumento di comunicazione interna, che integra in un unico documento tutte le informazioni sul processo terapeutico dei pazienti ricoverati. Per questo consente di far fronte ai problemi di comunicazione, prima causa degli errori di terapia. Le interazioni tra farmaci sono un altro rischio molto frequente alla base di eventi farmacologici avversi. Già dagli studi clinici degli anni 90 si sapeva che un 50-60% di tutte le reazioni avverse da farmaci avvenivano per interazioni con altri farmaci e che il 7% di tutti i ricoveri ospedalieri era dovuto a questo problema. La complessità dei percorsi terapeutici di alcuni pazienti può diventare una fonte di rischi, se il paziente non è adeguatamente informato sui pericoli delle interazioni tra farmaci. La soluzione a questo tipo di problemi correlati ai farmaci è il farma-memo. Il farmamemo è il tesserino traccia-farmaci che segue il paziente durante tutto il suo percorso terapeutico. Nello specifico della campagna 2005 per la prevenzione degli errori di terapia, ci si propone di sperimentare il farma-memo su un gruppo di pazienti a rischio, i pazienti con disturbi cardiovascolari cronici che seguono terapie anticoagulanti orali a base di warfarin. L adozione del farmamemo è accompagnata dalla realizzazione e dalla distribuzione di materiale informativo nelle farmacie, negli studi medici e nelle strutture del SSR. Il materiale informativo ha come destinatari sia i pazienti che i medici, i farmacisti e il personale del SSR. Primi risultati In ognuna delle 16 aziende sanitarie toscane è stata istituita la figura del referente per la gestione del rischio clinico, si è insediato un comitato aziendale per la sicurezza del paziente ed ha iniziato a lavorare un gruppo aziendale per la gestione del rischio clinico. Sono stati pianificati i corsi di formazione per i facilitatori e per tutti gli operatori sanitari, a partire da quelli delle aree a maggior rischio. Alcune aziende hanno inserito la revisione degli eventi avversi tra gli obbiettivi annuali di budget per i resposnabili di unità operativa, mentre altre hanno già iniziato a raccogliere le segnalazioni di eventi ed a praticare l audit clinico GRC. Al fine di presentare le iniziatie GRC in ogni azienda e di ottenere l impegno del management aziendale per gli obbiettivi stabiliti a livello regionale, sono state organizzzate dei seminari di lancio in ogni azienda destinate a tutto il personale dirigente. La partecipazione agli eventi è stata notevole, sia in termini di quantità, tra le 60 e le 200 persone a seminario, che di qualità, vista la vivacità dei dibattitti seguiti agli interventi. Il centro regionale ha organizzato tre edizioni del corso di formazione destinato ai membri dei gruppi aziendali GRC, nella prospettiva di formare i formatori, cioè i professionisti che nelle 78 aziende sono promotori delle inziative GRC. E inoltre iniziato il corso di alta formazione per clinical risk manager organizzato con il laboratorio Management e Sanità. Il corso della durata di due anni tra attività didattica e project work si tiene presso la scuola S.Anna di Pisa. Le campagne per la sicurezza dei pazienti sono in pieno svolgimento: a seguito di una ricognizione delle buone prassi sviluppate a livello locale sono stati istituiti due gruppi di lavoro regionali, formati dagli esperti di prevenzione delle infezioni ospedaliere e degli errori di terapia e dai referenti GRC. I due gruppi seguono la sperimentazione delle soluzioni in 6 aziende pilota, con la collaborazione dei gruppi aziendali GRC. A livello regionale è stata attivata una collaborazione con gli osservatori medico-legale sul contenzioso e con gli uffici affari legali, nell intento di condividere i dati del sistema GRC e delle denunce di sinsitri. A questo proposito, è in progettazione un software per la gestione dei sinistri, che farà diventare una parte dei dati del contenzionso un insieme di informazioni utili per la gestione del rischio clinico. Discussione In molti paesi i protagonisti del mondo della sanità hanno avviato dei programmi di gestione del rischio clinico a diversi livelli. In Italia ed in Toscana sono emerse esperienze interessanti a livello locale, nate sui bisogni dei professionisti e dei pazienti. Quello che è mancato fino adesso è il supporto degli stakeholders, il cui ruolo è fondamentale per creare le condizioni favorevoli per l avvento dei sistemi di gestione del rischio clinico. Il centro GRC della Regione Toscana lavora per riempire questa lacuna, seguendo l esempio delle agenzie che nel mondo anglosassone promuovono le iniziative per la sicurezza del paziente. La disponibilità e l entusiasmo che i professionisti hanno mostrato è una conferma della bontà delle iniziative avviate nel sistema sanitario toscano. A questo punto la sfida che ci troviamo davanti è rispondere alle aspettative attivando le risorse necessarie al cambiamento. Risorse che in parte il sistema ha già ed attendono solo di essere valorizzate e messe in rete, in parte si possono ottenere nel medio periodo, visto che il miglioramento della sicurezza dei pazienti significa anche risparmio nelle spese assicurative e maggiore efficienza nell erogazione dei servizi. Bibliografia T. Bellandi, R. Tartaglia, S. Albolino (2005), The tuscany s model for clinical risk management, in R. Tartaglia et al. Healthcare systems Ergonomics and Patient Safety, London: Taylor and Francis Cohen, M. R. (ed.) 1999, Medication errors (AphA publications, Washington DC) Kohn, L. T., Corrigan, J.M., Donaldson, M. S. (eds.) 2000, To err is human buiding a safer health system, (National Academy press, Washington DC) Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, Perneger TV 2000, Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme, Lancet, 356(9238): Reason, J. 1997, Managing the risks of organizational accidents, (Ashgate, London) R. Tartaglia, S. Bagnara, T. Bellandi, S. Albolino (eds. 2005). Healthcare systems Ergonomics and Patient Safety, London: Taylor and Francis. Vincent, C. 2001, Clinical risk management, (BMJ press, London) Weick, K. E. and Sutcliffe, K. M. 2001, Managing the unexpected, (Jossey-Bass, San Francisco) 8 Documenti analoghi
Il sistema di gestione del rischio clinico Prevenzione dei rischi Riprogettazione organizzativa Valutazione e feedback Analisi dei rischi Audit M&M review RCA Identificazione dei rischi Incident reporting Dettagli REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007
REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Il rischio clinico rappresenta l eventualità di subire Dettagli Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico.
Allegato alla Delib.G.R. n. 46/17 del 22.9.2015 Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico. 1. Modello organizzativo 1.1 Introduzione Il presente documento fonda ogni azione prevista sull importanza Dettagli LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLE AZIENDE SANITARIE Le presenti linee di indirizzo regionali per la gestione del rischio clinico nelle Aziende Ospedaliere e nelle Aziende Unità Dettagli La gestione del rischio clinico in ambiente sanitario: linee di indirizzo della Regione Toscana
La gestione del rischio clinico in ambiente sanitario: linee di indirizzo della Regione Toscana Alba, 17-19 Maggio 2006 Ing. Marco Masi Regione Toscana Direzione Generale del Diritto alla Salute Coordinamento Dettagli GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale
Arezzo, Centro Affari e Convegni 28 novembre 1 dicembre 2007 II FORUM RISK MANAGEMENT IN SANITÀ GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale C. Favaretti Presidente SIHTA Direttore Generale Dettagli Reporting and Learnig System R.L.S
Pag. 1 di 5 N. Revisione Data Motivo della revisione Redatto Verificato Approvato Rev 0 12.10.2 012 Integrazione contenuti nel campo di approvazione responsabilità Sez. Clinical Auditing AF. Progr. Valut Dettagli PERCORSO FORMATIVO. Le AFT nuovo soggetto della sanità regionale: modelli di funzionamento e interazioni
Premessa PERCORSO FORMATIVO Le AFT nuovo soggetto della sanità regionale: modelli di funzionamento e interazioni Il presente percorso formativo nasce come supporto alla riorganizzazione del sistema sanitario Dettagli Progettazione di un software gestionale di supporto ai processi di incident reporting in ambito di gestione del rischio clinico
Aldo Armisi Consulente I.T. autore autore Luca Armisi Consulente in ingegneria clinica e sistemi di gestione in ambito sanitario Progettazione di un software gestionale di supporto ai processi di incident Dettagli La prevenzione delle cadute in ospedale
La prevenzione delle cadute in ospedale Coordinatori: Tommaso Bellandi, Laura Rasero e Donatella Rizzini Supervisori: Stefania Rodella e Riccardo Tartaglia http://www.salute.toscana.it/sst/rischio-clinico.shtml Dettagli 32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità
Risk Management in ambito ostetrico Manuela Ghilardi A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo 32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità Contenuti Dettagli ALLEGATO 1 ATTESTAZIONE VOLONTARIA DELLE PRATICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (PSP) DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE TOSCANO
ALLEGATO 1 ATTESTAZIONE VOLONTARIA DELLE PRATICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (PSP) DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE TOSCANO 1.INTRODUZIONE Questo documento contiene le finalità e le indicazioni operative Dettagli MODELLO ORGANIZZATIVO REGIONALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO.
ALLEGATO A MODELLO ORGANIZZATIVO REGIONALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO. il sistema organizzativo che governa le modalità di erogazione delle cure non è ancora rivolto al controllo in modo sistemico Dettagli Strumenti per l analisi degli eventi avversi in ospedale: Audit Clinico
Strumenti per l analisi degli eventi avversi in ospedale: Audit Clinico Dott. Francesco Venneri Clinical Risk Manager ASL 10 Firenze francesco.venneri@asf.toscana.it Avviso ai naviganti. Signore e Signori, Dettagli Allegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI
Allegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI In base alla delibera della Giunta Regionale N 225 del 3/4/2006, la direzione sanitaria Dettagli Strumenti operativi di gestione del rischio clinico: l incident reporting
Strumenti operativi di gestione del rischio clinico: l incident reporting Sara Albolino Centro regionale Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente Regione Toscana rischio.clinico@regione.toscana. Dettagli i formazione 2009-2011
Piano di formazione 2009-2011 per la formazione di base, professionale e manageriale del personale del Servizio Sanitario Regionale, e del Sistema regionale per l Educazione Continua in Medicina (ECM). Dettagli 705 57,65% 853 62,13% 331 27,06% 336 24,47% 187 15,29% 184 13,40%
I dati sui sinistri 2003 2004 2005 Totale aperto 705 57,65% 853 62,13% 1127 78,43% 2685 66,58% liquidato 331 27,06% 336 24,47% 206 14,34% 873 21,65% senza seguito 187 15,29% 184 13,40% 104 7,24% 475 11,78% Dettagli IL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING
SERVIZIO: PRODUZIONE, QUALITA, RISK MANAGEMENT -AOU DI SASSARI- IL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING E ormai consapevolezza diffusa che per governare l alta complessità delle Aziende Sanitarie e le attività Dettagli Sorveglianza della mortalità materna: progetto pilota in regioni del Nord, Centro e Sud Italia. Protocollo dello studio
Sorveglianza della mortalità materna: progetto pilota in regioni del Nord, Centro e Sud Italia. Protocollo dello studio 1. BACKGROUND La mortalità e la morbosità materna grave correlate al travaglio o Dettagli Rapporto sulle attività per la riduzione del rischio clinico anno 2010
POLITICA AZIENDALE SCELTE E PROSPETTIVE Il Percorso continua e si sviluppa Il POA definisce nuove competenze Applicazione POA Necessità di risorse Coinvolgimento singoli 2.2 Il controllo della Qualità Dettagli Risk Management Sanitario LO STATO DELL ARTE. AO Legnano - 14 aprile 2005. Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager
Risk Management Sanitario LO STATO DELL ARTE AO Legnano - 14 aprile 2005 Introduzione: Willis Uno dei primi tre gruppi di Brokeraggio Assicurativo e Risk Management a livello mondiale. La migliore performance Dettagli Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management )
Pagina 1 di 16 Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management ) PROCEDURA REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE Data Funzione Nome Data Funzione Nome Data Funzione Nome 11/2/13 Responsabile Risk Dettagli La valutazione individuale e il ciclo delle performance in sanità
La valutazione individuale e il ciclo delle performance in sanità Responsabile scientifico: Prof. Andrea Vettori, Docente di Healthcare management Università degli studi Guglielmo Marconi, Roma Autori: Dettagli Area Standard Buona pratica Ambito di applicazione
Area Standard Buona pratica Ambito di applicazione Sviluppo sistema di gestione del rischio clinico Prevenzione e gestione degli eventi avversi Gestione della relazione e della comunicazione interna e Dettagli Accreditamento. Rischio clinico. Le implicazioni professionali del coordinatore infermieristico
Accreditamento Rischio clinico Le implicazioni professionali del coordinatore infermieristico Page 1 Il coordinatore : ha la responsabilità di sostenere lo sviluppo di una cultura basata sulla necessità Dettagli Determinanti, modelli di diffusione e impatto di medical device cost saving nel Servizio Sanitario Nazionale
Determinanti, modelli di diffusione e impatto di medical device cost saving nel Servizio Sanitario Nazionale Documento elaborato dall Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari Nell ambito Dettagli AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI
Provincia Autonoma di Trento AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI Trento via Degasperi 79 VERBALE DI DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE Reg. delib. n. 473 2011 OGGETTO: Riorganizzazione delle attività Dettagli L ESPERIENZA DELLE REGIONE LAZIO NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA. Antonio Silvestri Risk Manager
L ESPERIENZA DELLE REGIONE LAZIO NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA Antonio Silvestri Risk Manager 1982 I RAPPORTO ISTISAN 1982 Indagine conoscitiva sulle infezioni ospedaliere negli Dettagli RICERCA E INNOVAZIONE 6
RICERCA E INNOVAZIONE 6 247 248 6.1 CREAZIONE DELLA INFRASTRUTTURA PER RICERCA E INNOVAZIONE Sviluppo della infrastruttura locale Obiettivi: sviluppare la capacità di produrre ricerca e sviluppo e gestire Dettagli Presunti colpevoli. Dalle Statistiche alla Cartella Clinica: indagine sugli errori in sanità
Presunti colpevoli. Dalle Statistiche alla Cartella Clinica: indagine sugli errori in sanità prof. Tatiana PIPAN TECNOLOGIE E SALUTE CONGRESSO CALASS, 3,4,5 SETTEMBRE 2015 FACOLTÀ DI ECONOMIA UNIVERSITÀ Dettagli Sussidio guida per la stesura della Relazione ex post
AGENZIA SANITARIA E SOCIALE REGIONALE ACCREDITAMENTO IL RESPONSABILE PIERLUIGI LA PORTA Sussidio guida per la stesura della Relazione ex post D.Lgs. 229/99 I principi introdotti dal DLgs 502/92 art. 8 Dettagli Sicurezza del paziente nelle sale operatorie del PO Nostra Signora della Mercede
anno 18.05. Pag. 1 di 7 Sommario.1 PREMESSA... 2.2 INTRODUZIONE... 2.3 OBIETTIVO GENERALE... 3.4 OBIETTIVI SPECIFICI... 3.5 DESTINATARI... 3.6 AZIONI E RESPONSABILITÀ... 4.7 TEMPI... 5.8 VALUTAZIONI... Dettagli SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING
PROCEDURA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS GESTIONE RISCHIO CLINICO SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING REVISIONE DATA REDATTO VERIFICATO APPROVATO 0 GENNAIO Dettagli Progetto per la Gestione del Rischio Clinico Azienda ASL 3 Nuoro 2007-2008
Progetto per la Gestione del Rischio Clinico Azienda ASL 3 Nuoro 2007-2008 Gennaio 2007 Pagina 1 di 7 RESPONSABILE SCIENTIFICO Dottor Antonio Maria Pinna Clinical Risk Manager ASL 3 Nuoro COORDINATORE Dettagli Approvazione del nuovo sistema di governo regionale per la Formazione Continua in Sanita' e costituzione relativi organismi.
REGIONE PIEMONTE BU28 14/07/2011 Deliberazione della Giunta Regionale 22 giugno 2011, n. 7-2208 Approvazione del nuovo sistema di governo regionale per la Formazione Continua in Sanita' e costituzione Dettagli Fondazione Pinna Pintor sabato 17 novembre 2007
Fondazione Pinna Pintor sabato 17 novembre 2007 L errore medico Alla ricerca delle procedure di provata efficacia per prevenirlo Dr.ssa Grace Rabacchi Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari (A.Re.S.S.) Dettagli ASL AVELLINO Commissario Straordinario dott. Mario Nicola Vittorio Ferrante TITOLO DEL PROGETTO SVILUPPO DEGLI STRUMENTI DEL GOVERNO CLINICO E DELAL VALUTAZIONE DELLA QUALITA E DSELAL SICUREZZA DELEL PRESTAZIOINI Dettagli Dott.ssa Maria Addolorata Vantaggiato Dirigente Medico Responsabile SSD Rischio Clinico, Edilizia ed Impiantistica Ospedaliera Azienda Ospedaliera di
Dott.ssa Maria Addolorata Vantaggiato Dirigente Medico Responsabile SSD Rischio Clinico, Edilizia ed Impiantistica Ospedaliera Azienda Ospedaliera di Cosenza - Decreto Presidente della Repubblica 7 Aprile Dettagli LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE
S.I.M.G. LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE Strumenti e metodi di identificazione ed analisi di eventi avversi. L approccio reattivo e proattivo Damiano Parretti Arezzo 26 febbraio Dettagli offrire una cornice strutturata per focalizzare gli sforzi di gestione del rischio clinico nelle organizzazioni sanitarie;
Valutare le iniziative per la sicurezza dei pazienti: schema per la certificazione di buone pratiche per la Gestione del Rischio Clinico (GRC) della Regione Toscana 1. INTRODUZIONE Questo documento contiene Dettagli 5 Confere nfe nz re a Naz a io i nal na e l GIMBE Dall Da E ll vid v e id nce c -ba b s a e s d Prac a tic
5 Conferenza Nazionale GIMBE Dall Evidence-based Practice alla Clinical Governance CLINICAL GOVERNANCE: GESTIONE DEL RISCHIO E SICUREZZA DEI PAZIENTI Maurizia Rolli, Andrea Minarini Bologna, 5 febbraio Dettagli MASTER I LIVELLO IN MANAGEMENT SANITARIO PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTOPER LE PROFESSIONI SANITARIE A.A. 2012/2013
UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PERUGIA MASTER I LIVELLO IN MANAGEMENT SANITARIO PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTOPER LE PROFESSIONI SANITARIE A.A. 2012/2013 1 MASTER I LIVELLO MANAGEMENT SANITARIO PER LE FUNZIONI Dettagli Genova 28/11/2012. Avv. Tiziana Rumi
Genova 28/11/2012 Avv. Tiziana Rumi 1 Decreto Balduzzi: D.L. 13/09/12 n. 158 (C.5440 del 13.09.12) ART. 3-bis (Unità di risk management, osservatori per il monitoraggio dei contenziosi e istituzione dell'osservatorio Dettagli Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA MASTER DI I LIVELLO
Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA GESIRAD MASTER DI I LIVELLO Scienze tecniche applicate alla gestione dei servizi informativi in diagnostica per immagini dott.ssa Dettagli Il Piano di comunicazione
Il Piano di comunicazione 23 lezione 11 novembre 2011 Cosa è un piano di comunicazione Il piano di comunicazione è uno strumento utilizzato da un organizzazione per programmare le proprie azioni di comunicazione Dettagli Rischio puro: insieme delle possibili minacce che possono det un impatto aziend negativo in seguito a danneggiamento di beni o persone
Balesatra risk management Definizione joint commission: insieme di attività cliniche e organizzative volte a identificare, valutare, e ridurre il rischio di danno ai pz, staff e visitatori e sull intera Dettagli UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PERUGIA MASTER I LIVELLOIN MANAGEMENT SANITARIO PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTOPER LE PROFESSIONI SANITARIE A.A.
UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PERUGIA MASTER I LIVELLOIN MANAGEMENT SANITARIO PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTOPER LE PROFESSIONI SANITARIE A.A. 2009/2010 1 MASTER I LIVELLO MANAGEMENT SANITARIO PER LE FUNZIONI Dettagli MANAGEMENT AZIENDALE E MODELLI ORGANIZZATIVI PER L ATTUAZIONE DEL GOVERNO CLINICO
Convention Nazionale Clinical Governance e Management Aziendale Sostenibilità delle innovazioni organizzative nell era del federalismo sanitario Bologna, 15-16 ottobre 2010 MANAGEMENT AZIENDALE E MODELLI Dettagli 00 Risk romane 18-01-2006 16:38 Pagina V. Introduzione
00 Risk romane 18-01-2006 16:38 Pagina V Indice Autori Introduzione XV XVII Capitolo 1 Il Sistema Qualità Aziendale e il miglioramento continuo della qualità dei servizi sanitari 1 Premessa 1 La Qualità Dettagli Progetto Nazionale di Ricerca sugli Eventi Avversi Presentazione dei risultati dell ACO San Filippo Neri
Progetto Nazionale di Ricerca sugli Eventi Avversi Presentazione dei risultati dell ACO San Filippo Neri Lorenzo Sommella Silvana Cinalli - Amalia Biasco Luigi Pinnarelli Maria Maddalena Sanna Studio dell Dettagli P001/S501. DIREZIONE GENERALE Distretti Socio Sanitari Risk Management DOCUMENTO DI PROPRIETA DELLA ASL DELLA PROVINCIA DI LECCO
DIREZIONE GENERALE Distretti Socio Sanitari Risk Management SISTEMA INCIDENT REPORT ING P001/S501 rev data note 0 01/12/12 Prima emissione 1 11/9/2015 Adeguamento a format aziendale REDAZIONE VERIFICA Dettagli Funzionigramma Comunità Panta Rei
Funzionigramma Comunità Panta Rei Sanitario Psicoterapia/Psichiatra: In collaborazione con la Psicoterapeuta/Psicologa/NPI si occupa della valutazione clinica degli utenti nella fase del preingresso e Dettagli PEOPLE CARE. Un equipe di professionisti che si prendono cura dello sviluppo delle RISORSE UMANE della vostra organizzazione.
La Compagnia Della Rinascita PEOPLE CARE Un equipe di professionisti che si prendono cura dello sviluppo delle RISORSE UMANE della vostra organizzazione. PEOPLE CARE Un equipe di professionisti che si Dettagli Linee guida per lo svolgimento del Tirocinio formativo obbligatorio di 500 ore
MASTER MANAGEMENT PER IL COORDINAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE Linee guida per lo svolgimento del Tirocinio formativo obbligatorio di 500 ore Il tirocinio in Management per il Coordinamento delle Professioni Dettagli Segnalazione e gestione degli eventi sentinella
AZIENDA SANITARIA LOCALE VCO Viale Mazzini 117 28887 OMEGNA (VB) Struttura: Unità di Gestione Rischio Clinico E-mail: Approvata da: Revisione: 00 Unità di Gestione Rischio Clinico Presidente Unità di Gestione Dettagli Root Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e strumenti. Donatella Rizzini Ausl 1 Massa e Carrara
Root Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e strumenti Dott.ssa Donatella Rizzini Ausl 1 Massa e Carrara Root Cause Analysis Root Cause Analysis è un indagine strutturata che ha lo scopo Dettagli Osservatorio Regionale sulla sicurezza e prevenzione nei luoghi di lavoro (LR 4/2006)
Osservatorio Regionale sulla sicurezza e prevenzione nei luoghi di lavoro (LR 4/2006) Programma triennale di attività 2008-2010 Il quadro normativo e progettuale della prevenzione nei luoghi di lavoro Dettagli REGISTRO DEI DATORI DI LAVORO SOCIALMENTE RESPONSABILI ai sensi dell art. 15 della L. R. n. 30/2007
Dipartimento Istruzione, Formazione e Lavoro Settore Politiche del Lavoro e delle Migrazioni UO MONITORAGGIO E ANALISI REGISTRO DEI DATORI DI LAVORO SOCIALMENTE RESPONSABILI ai sensi dell art. 15 della Dettagli Direzione Generale. Gruppo di Coordinamento Aziendale Rischio Clinico. Sommario
Pag.1 di 12 Sommario 1 Abbreviazioni utilizzate... 2 2 Introduzione... 3 2.1 Introduzione al clinical risk management... 4 3 Il sistema aziendale di Risk Management... 4 3.1 Modello organizzativo... 4 Dettagli LE LINEE DIINDIRIZZO REGIONALE
CORSO DI FORMAZIONE PER FACILITATORI RISCHI CLINICO Il Rischio nelle organizzazioni sanitarie: Relazione tra rischio clinico e sicurezza degli operatori. 28-29 29 ottobre e 20 Novembre 2014 D.ssa Manuela Dettagli PROGETTI FORMATIVI PER LE PROFESSIONI SANITARIE, 2015. Innovazione e cambiamento al servizio del management
LE COMPETENZE DEL TERAPISTA OCCUPAZIONALE COMPETENZE GENERALI Competenze strumentali: Capacità di analisi e sintesi Programmazione e gestione del proprio tempo Conoscenze generali di base nel campo di Dettagli Come migliorare qualità e sicurezza risparmiando e ridisegnando i nostri servizi sanitari
Come migliorare qualità e sicurezza risparmiando e ridisegnando i nostri servizi sanitari Tommaso Bellandi, Sara Albolino e Riccardo Tartaglia Centro Gestione Rischio Clinico e Sicurezza dei Pazienti @ Dettagli e.toscana Compliance visione d insieme
Direzione Generale Organizzazione e Sistema Informativo Area di Coordinamento Ingegneria dei Sistemi Informativi e della Comunicazione I.T.S.A.E. e.toscana Compliance visione d insieme Gennaio 2007 Versione Dettagli Ministero dell'istruzione, dell'università e della Ricerca
Ministero dell'istruzione, dell'università e della Ricerca Dipartimento per la Programmazione Direzione Generale per gli Affari Internazionali Ufficio IV - Programmazione e gestione dei fondi strutturali Dettagli Le buone pratiche sono divenute un tema molto attuale, oggetto di grande dibattito anche nel contesto sanitario.
Presentazione Le buone pratiche sono divenute un tema molto attuale, oggetto di grande dibattito anche nel contesto sanitario. L Agenas, nell ambito della attività di gestione del rischio clinico, ha da Dettagli PROGRAMMA TRIENNALE PER LA TRASPARENZA E L INTEGRITÀ 2015-2017
Indice: PROGRAMMA TRIENNALE PER LA TRASPARENZA E L INTEGRITÀ Premessa 2015-2017......2 1. Responsabilità, elaborazione, adozione e aggiornamento del Programma...4 2. I dati da pubblicare sul sito istituzionale Dettagli INFORMATIVA AL PUBBLICO AI SENSI DEL PROVVEDIMENTO BANCA D ITALIA 24 OTTOBRE 2007 TITOLO III CAPITOLO 1
INFORMATIVA AL PUBBLICO AI SENSI DEL PROVVEDIMENTO BANCA D ITALIA 24 OTTOBRE 2007 TITOLO III CAPITOLO 1 Premessa Il Regolamento della Banca d Italia in materia di vigilanza prudenziale per le SIM (Titolo Dettagli DIALOGO SOCIALE EUROPEO: LINEE GUIDA MULTISETTORIALI PER FRONTEGGIARE LA VIOLENZA E LE VESSAZIONI SUL LUOGO DI LAVORO CAUSATE DA TERZI
DIALOGO SOCIALE EUROPEO: LINEE GUIDA MULTISETTORIALI PER FRONTEGGIARE LA VIOLENZA E LE VESSAZIONI SUL LUOGO DI LAVORO CAUSATE DA TERZI 16 luglio 2010 (I) INTRODUZIONE 1. Le presenti Linee guida mirano Dettagli SISTEMA REGIONALE di EMOVIGILANZA
Allegato A SISTEMA REGIONALE di EMOVIGILANZA Il contesto Per emovigilanza si intende il sistema delle procedure volte alla rilevazione e monitoraggio delle reazioni indesiderate gravi o inaspettate dei Dettagli A cura del Dr. Paolo De Micheli LA SPERIMENTAZIONE CLINICA IN ITALIA
A cura del Dr. Paolo De Micheli LA SPERIMENTAZIONE CLINICA IN ITALIA MEDICALSTAR Via S. Gregorio, 12 20124 MILANO Tel. 02 29404825 www.medicalstar.it info@medicalstar.it Perché i Quaderni I Quaderni sono Dettagli CARDIOLOGIE SICURE Gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente in cardiologia
LAZIOSANITÀ AGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA CARDIOLOGIE SICURE Gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente in cardiologia Regione Lazio Quadro di riferimento Da molti anni negli USA, da alcuni anni Dettagli Il Risk Management in Ospedale. Dr. Marco Rapellino Direttore SC Qualità e Risk Management Ospedaliero ASO S.Giovanni Battista,Torino
Il Risk Management in Ospedale Dr. Marco Rapellino Direttore SC Qualità e Risk Management Ospedaliero ASO S.Giovanni Battista,Torino LA GESTIONE DEL RISCHIO: IL CONTESTO 2 Errare humanum est perseverare Dettagli PROFILO PROFESSIONALE DI RIFERIMENTO PER I DOCENTI DELLE SCUOLE COMUNALI
CISCo Ufficio delle scuole comunali PROFILO PROFESSIONALE DI RIFERIMENTO PER I DOCENTI DELLE SCUOLE COMUNALI Per profilo professionale è intesa la descrizione accurata delle competenze e dei comportamenti Dettagli FORMAZIONE SUL CAMPO (FSC) E CRITERI PER L ASSEGNAZIONE DI CREDITI ECM ALLE ATTIVITA di FSC
FORMAZIONE SUL CAMPO (FSC) E CRITERI PER L ASSEGNAZIONE DI CREDITI ECM ALLE ATTIVITA di FSC La formazione sul campo (di seguito, FSC) si caratterizza per l utilizzo, nel processo di apprendimento, delle Dettagli Accreditamento volontario: l esperienza americana della JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
Accreditamento volontario: l esperienza americana della JOINT COMMISSION INTERNATIONAL In un precedente articolo ho affrontato l importanza del tema della certificazione ISO 9001 per una struttura sanitaria Dettagli SETTE FASI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE CURE PRIMARIE. Pietro Ragni. Risk Manager, Direzione Sanitaria AUSL di Reggio Emilia
SETTE FASI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE CURE PRIMARIE Pietro Ragni Risk Manager, Direzione Sanitaria AUSL di Reggio Emilia Libera traduzione da National Patient Safety Agency (NPSA), Dettagli LA GESTIONE DEL RISCHIO: ATTUAZIONE DI UN PROCESSO
LEZIONE: LA GESTIONE DEL RISCHIO: ATTUAZIONE DI UN PROCESSO PROF.SSA PAOLA ZOCCOLI Indice 1 LA GESTIONE DEL RISCHIO: ATTUAZIONE DI UN PROCESSO --------------------------------------------- 3 2 OBIETTIVI Dettagli Progetto di ricerca rilevante di Ateneo (PAR)
Progetto di ricerca rilevante di Ateneo (PAR) UNA CULTURA, UNA TRADIZIONE, UN SISTEMA PRODUTTIVO LOCALE: IL CASO DI CASTELLI (TE) Indicazioni progettuali per un analisi territoriale, per un progetto di Dettagli PIANO NAZIONALE DELLA PREVENZIONE 2005-2007 RELAZIONE SULLO STATO DI AVANZAMENTO AL 31 DICEMBRE 2007
PIANO NAZIONALE DELLA PREVENZIONE 2005-2007 RELAZIONE SULLO STATO DI AVANZAMENTO AL 31 DICEMBRE 2007 Regione: Friuli Venezia Giulia Titolo del progetto: Prevenzione del Rischio Cardiovascolare + Prevenzione Dettagli PROPOSTA DI PIANO FORMATIVO PER UN AZIENDA SANITARIA OSPEDALIERA
PROPOSTA DI PIANO FORMATIVO PER UN AZIENDA SANITARIA OSPEDALIERA Sormani Luisa*, Goggi Ezio *Responsabile Ufficio Formazione, Direzione Sanitaria Aziendale Ente Ospedaliero Valduce di Como (ospedale religioso Dettagli La professione infermieristica ed il Risk Management: metodi e strumenti per migliorare la sicurezza del paziente. Calogero Gugliotta
La professione infermieristica ed il Risk Management: metodi e strumenti per migliorare la sicurezza del paziente. Gli stakeholder SONO I PORTATORI DI INTERESSE NEI CONFRONTI DELL AZIENDA (che sono quindi Dettagli Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale. Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi
Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Intesa Stato Regioni - 20 marzo 2008 Dettagli Il rischio clinico: iniziative del Ministero della Salute
Roma, 7-8 giugno 2007 Conferenza nazionale sui dispositivi medici Attualità e prospettive Il rischio clinico: iniziative del Ministero della Salute Dott. Filippo Palumbo D.G. Programmazione Sanitaria Ministero Dettagli Analisi costo-efficacia (CEA)
Analisi costo-efficacia (CEA) 37 Analisi costo-efficacia (CEA) ASPETTI FONDAMENTALI È una tecnica di analisi completa che permette di confrontare programmi ed interventi sanitari alternativi, che producono Dettagli Piano Annuale di Risk Management Anno 2014
Allegato n. 1 alla deliberazione n..del. Piano Annuale di Risk Management Anno 2014 20024 - Garbagnate Milanese - Viale Forlanini, 121 Tel.02.994.301 Cod. Fisc. e Part. IVA 12314450151 posta elettronica Dettagli ESPERIENZA DEL LABORATORIO ANALISI DI CONEGLIANO DIRETTORE DOTT. CABIANCA
ESPERIENZA DEL LABORATORIO ANALISI DI CONEGLIANO DIRETTORE DOTT. CABIANCA APPLICAZIONE DEL MODELLO DELLA REGIONE VENETO PER LA GESTIONE DELLA SICUREZZA DEL PAZIENTE ATTRAVERSO L USO DELLA SCHEDA DI SEGNALAZIONE Dettagli A cura di: AREA FORMAZIONE Istituzione G.F.Minguzzi Provincia di Bologna
A r e a F o r m a z i o n e U n a p r o p o s t a f o r m a t i v a p e r i l t e r z o s e t t o r e C o m e f a r e p r o g e t t a z i o n e A cura di: AREA FORMAZIONE Istituzione G.F.Minguzzi Provincia Dettagli STATUTO DELL AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA MEYER INDICE SEZIONE
STATUTO DELL AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA MEYER INDICE SEZIONE Titolo 4 - STRUMENTI DI GESTIONE Art. 26 - Pianificazione strategica e controllo strategico Art. 27 - Sistema di budget Art. 28.1 - Bilancio Dettagli L ESPERIENZA DELLE REGIONE LAZIO NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA
L ESPERIENZA DELLE REGIONE LAZIO NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA Dott.ssa Cristina Matranga Coordinamento Regionale Rischio Clinico INCIDENZA DI PAZIENTI INFETTI 5,2% IN ITALIA Dettagli www.hcmschool.it APPROFONDIRE POTENZIARE APPLICARE
FIRENZE 1 PROGETTO DI FORMAZIONE SUL TEMA IL SISTEMA DI PROGRAMMAZIONE E CONTROLLO: RIFERIMENTI CONCETTUALI E NORMATIVI POSTI A CONFRONTO CON LA REALTÀ AZIENDALE FIRENZE 2 INDICE PREMESSA 3 MOTIVAZIONI Dettagli REGOLAMENTO dei DIPARTIMENTI dell AZIENDA OSPEDALIERA della PROVINCIA di LODI
REGOLAMENTO dei DIPARTIMENTI dell AZIENDA OSPEDALIERA della PROVINCIA di LODI GENERALITA I Dipartimenti costituiscono una modalità di organizzazione di più strutture complesse e semplici di particolare Dettagli Progetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa
Progetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa L ULSS 3 ha sviluppato, a partire dal 2009, un modello organizzativo finalizzato a migliorare la sicurezza del paziente; il punto di partenza Dettagli Progetto Ministero della Salute SIFO
XXVIII Congresso Nazionale SIFO INNOVAZIONE E SALUTE PUBBLICA Efficacia a confronto con: Equità, Economia, Etica Progetto Ministero della Salute SIFO Favorire l implementazione della Raccomandazione Prevenzione Dettagli Obiettivo formativo: Principi, procedure e strumenti per il governo clinico delle attività sanitarie
Mostra Dettagli Obiettivo formativo: Principi, procedure e strumenti per il governo clinico delle attività sanitarie Il sistema sanitario è un sistema complesso in cui interagiscono molteplici fattori Dettagli Linee di indirizzo regionali per la sicurezza in chirurgia
Linee di indirizzo regionali per la sicurezza in chirurgia PREMESSA Lo scopo di questo documento è di definire a livello regionale un percorso comune sulla sicurezza degli interventi chirurgici. Le linee Dettagli La gestione del reclamo in Emilia-Romagna: una procedura concordata fra i rappresentanti dei cittadini e i servizi
Programma a finanziamento ministeriale Percezione di qualità e risultato delle cure: costituzione di una rete integrata di osservatori regionali Seminario interregionale IL CIRCOLO VIRTUOSO DEL RECLAMO Dettagli 2017 © DocPlayer.it Privacy Policy | Condizioni del servizio | Feed-back

References: art. 8
 ART. 3
 art. 15
 art. 15
 Art. 26
 Art. 27
 Art. 28