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Timestamp: 2017-06-27 02:42:21+00:00

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PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL - PDF
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Sara Nieto Tebar
1 PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL Estar Seguros S.A., en lo sucesivo denominada LA EMPRESA DE SEGUROS, representada por el ciudadano en su carácter de Presidente Ejecutivo, debidamente facultado según consta en documento inscrito ante, basada en las declaraciones de el TOMADOR y/o el ASEGURADO, emite la presente Póliza mediante la cual se obliga al pago de las indemnizaciones correspondientes que justifique el Asegurado, el Tomador o el Beneficiario, de conformidad con las Condiciones Generales y Particulares siguientes, así como las contenidas en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA y cualquier anexo que forme parte integrante de la misma. CONDICIONES GENERALES Las presentes Condiciones Generales regulan este contrato de seguros en sus diferentes modalidades y coberturas que aparecen indicadas en las Condiciones Particulares y Anexos. CLÁUSULA 1. OBJETO DEL SEGURO Mediante este seguro de salud individual, LA EMPRESA DE SEGUROS se compromete a cubrir los riesgos mencionados en las Condiciones Particulares y Anexos, si los hubiere, y a indemnizar al ASEGURADO TITULAR o al BENEFICIARIO, según sea el caso, los GASTOS, USUALES RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS incurridos como consecuencia de un SINIESTRO amparado por esta Póliza, hasta por la SUMA ASEGURADA indicada en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA. CLÁUSULA 2. DEFINICIONES GENERALES A los efectos de este contrato se entiende por: LA EMPRESA DE SEGUROS: ESTAR SEGUROS, S.A., sociedad mercantil domiciliada en la ciudad de Caracas, Distrito Capital, inscrita en el Registro de Comercio llevado por el Juzgado de Primera Instancia en lo Mercantil del Distrito Federal, el 21 de agosto de 1947, bajo el N 921, Tomo 5-C, con ubicación de su sede principal en Centro Plaza, Torre D, 1ra. Transversal, Los Palos Grandes, Caracas, Venezuela. TOMADOR: Persona natural o jurídica que, obrando por cuenta propia o ajena, traslada los riesgos a LA EMPRESA DE SEGUROS, y se obliga al pago de la Prima. ASEGURADO: Es la persona natural que está expuesta a los riesgos cubiertos indicados en las Condiciones Particulares de la presente Póliza y sus Anexos, si los hubiere, ya sea el ASEGURADO TITULAR o el(los) ASEGURADO(S) DEPENDIENTE(S). Estar Seguros, S.A. RIF.: J Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes - Apartado 68260, Caracas 1 / 292 ASEGURADO TITULAR: Es la persona que representa el grupo familiar asegurado, tiene el derecho a recibir el pago de las indemnizaciones a que hubiere lugar y ejerce los derechos de los ASEGURADOS DEPENDIENTES ante LA EMPRESA DE SEGUROS. ASEGURADO DEPENDIENTE: Es cualquier integrante del grupo familiar del ASEGURADO TITULAR, descrito en la respectiva SOLICITUD DE SEGURO y en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA. BENEFICIARIO: Persona designada por el ASEGURADO TITULAR en la SOLICITUD DE SEGURO para recibir el pago que LA EMPRESA DE SEGUROS realice por concepto de indemnización en caso que el ASEGURADO TITULAR fallezca antes de ocurrir ésta; de no existir persona(s) designada(s), la INDEMNIZACION se realizará a los únicos y universales herederos del ASEGURADO TITULAR. En caso que el siniestro se presente por carta aval el pago se realizará al proveedor del servicio. CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA: Documento donde se indican los datos particulares de la Póliza, como son: Número de la Póliza; Identificación completa del TOMADOR, del ASEGURADO y del BENEFICIARIO en caso de muerte del ASEGURADO TITULAR; Dirección del TOMADOR; Identificación completa de LA EMPRESA DE SEGUROS, domicilio principal, representante y el carácter con el que éste actúa; Nombre de los intermediarios de seguros (si fuera el caso); Riesgos cubiertos, con las SUMAS ASEGURADAS y DEDUCIBLES; Período de vigencia, con indicación de la fecha, hora de inicio y vencimiento; Monto de la prima, forma y lugar de pago; dirección de cobro; Firmas del representante de LA EMPRESA DE SEGUROS y del TOMADOR. DOCUMENTOS QUE FORMAN PARTE DEL CONTRATO DE SEGURO: Las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, la Solicitud de Seguro, el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA y los Anexos que se emitan. Asimismo, la presente Póliza se emite con fundamento en las declaraciones e informaciones suministradas por el TOMADOR y el ASEGURADO TITULAR a LA EMPRESA DE SEGUROS, al momento de suscribir la Póliza, las cuales se toman como veraces y ciertas, y se presumen otorgadas de buena fe, manifestadas en la solicitud de seguro, los exámenes médicos exigidos por LA EMPRESA DE SEGUROS (en aquellas circunstancias que se requieran) y cualquier otro documento que pueda requerir LA EMPRESA DE SEGUROS, y cualquier otra declaración posterior que efectúe el TOMADOR o el ASEGURADO TITULAR ante LA EMPRESA DE SEGUROS al solicitar alguna modificación del riesgo o requerir cualquier indemnización derivada de esta Póliza. En consecuencia, se entiende que la declaración de siniestro y sus posteriores documentos forman parte del contrato de seguro. SOLICITUD DE SEGURO: Documento completado por el TOMADOR y el ASEGURADO TITULAR, en el que se indican los datos particulares de la póliza, a saber: Tipo de solicitud, nombre del TOMADOR, ASEGURADO TITULAR, ASEGURADO(S) DEPENDIENTE(S) y BENEFICIARIOS, identificación de LA EMPRESA DE SEGUROS, Estar Seguros, S.A. RIF.: J Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes - Apartado 68260, Caracas 2 / 293 dirección de cobro y de habitación del ASEGURADO TITULAR, teléfono(s), datos del intermediario de seguros, riesgos cubiertos, suma asegurada, deducible, monto de la PRIMA, forma, frecuencia y lugar de pago, período de vigencia de la Póliza, firma del TOMADOR y del ASEGURADO TITULAR y demás datos referentes al riesgo. CONDICIONES PARTICULARES: Aquellas que describen aspectos concretos y relativos al riesgo que se asegura. PRIMA: Es la única contraprestación pagadera en dinero por el TOMADOR a LA EMPRESA DE SEGUROS, calculada en función de los riesgos amparados y sus condiciones específicas. La prima expresada en la póliza incluye todos los derechos, comisiones, gastos y recargos, así como cualquier otro concepto relacionado con el seguro, con excepción de los impuestos que estén a cargo directo del TOMADOR, del ASEGURADO o del BENEFICIARIO. El TOMADOR pagará la Prima en la forma y oportunidad establecida en la presente Póliza. DEDUCIBLE: Cantidad indicada en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA que deberá asumir el ASEGURADO TITULAR y en consecuencia no será pagada por LA EMPRESA DE SEGUROS en caso de ocurrencia de un SINIESTRO cubierto por esta Póliza. Será aplicado por ASEGURADO y por cada caso de enfermedad o accidente, ocurrido durante un mismo período de vigencia de la Póliza. SINIESTRO: Es el acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligación de indemnizar por parte de LA EMPRESA DE SEGUROS. El conjunto de pérdidas o daños derivados de un mismo acontecimiento constituyen un único siniestro. SUMA ASEGURADA: Es el límite máximo de responsabilidad de LA EMPRESA DE SEGUROS y está indicado en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA. INDEMNIZACIÓN: Monto que deberá pagar LA EMPRESA DE SEGUROS por los GASTOS, USUALES RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS (según se describe en la Cláusula 1.Definiciones, de las Condiciones Particulares de esta póliza) en que incurra el ASEGURADO, por los servicios médicos y hospitalarios derivados de alteraciones de su salud. CLÁUSULA 3. VIGENCIA DE LA PÓLIZA LA EMPRESA DE SEGUROS asume las consecuencias de los riesgos cubiertos en esta Póliza, a partir de la fecha de la celebración del contrato de seguro, lo cual se producirá una vez que el TOMADOR notifique su consentimiento por escrito a la proposición formulada por LA EMPRESA DE SEGUROS, o cuando éste participe por escrito su aceptación a la solicitud efectuada por el TOMADOR, según corresponda. Estar Seguros, S.A. RIF.: J Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes - Apartado 68260, Caracas 3 / 294 En todo caso, la vigencia de la Póliza deberá constar en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA, con indicación de la fecha en que ésta se emita, la hora y día de su inicio y vencimiento. CLÁUSULA 4. RENOVACIÓN La Póliza se entenderá renovada automáticamente al finalizar el último día del período de vigencia anterior y por un plazo igual, siempre que el TOMADOR pague la Prima correspondiente al nuevo período del seguro de acuerdo a lo establecido en la Cláusula 5. Plazo de Gracia de estas Condiciones Generales. Queda entendido que la renovación no implica una nueva Póliza, sino la prórroga de la anterior. La prórroga no procederá si una de las partes notifica a la otra su voluntad de no prorrogar mediante una notificación escrita a la otra parte dirigida al último domicilio que conste en la Póliza, efectuada con un plazo de por lo menos un (1) mes de anticipación al vencimiento del período de vigencia que esté en curso. No obstante, transcurridos tres (3) años ininterrumpidos desde la celebración del presente contrato, LA EMPRESA DE SEGUROS no podrá negarse a renovar, siempre que el TOMADOR o el ASEGURADO TITULAR pague la PRIMA. CLÁUSULA 5. PLAZO DE GRACIA LA EMPRESA DE SEGUROS concede un plazo de gracia para el pago de la PRIMA de renovación, de treinta (30) días continuos contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia anterior, en el entendido que durante tal plazo la póliza continuará vigente y, en caso de ocurrir algún SINIESTRO en ese período, LA EMPRESA DE SEGUROS tendrá la obligación de pagar la indemnización correspondiente, previa deducción de la PRIMA pendiente de pago. En este caso, el monto a descontar será la PRIMA completa que corresponda al mismo período de la cobertura anterior. Si el monto indemnizable es menor que la PRIMA a descontar, el TOMADOR deberá pagar, antes de finalizar el plazo de gracia, la diferencia de PRIMA existente entre la PRIMA y dicho monto. No obstante, si el TOMADOR se negase o no pudiese pagar la diferencia de PRIMA antes de finalizar el plazo de gracia, la póliza se considerará prorrogada por el período de tiempo que resultare de dividir el monto del siniestro indemnizable entre la Prima completa que corresponda al mismo período de la cobertura anterior multiplicado por el número de días que contenga dicho período. CLÁUSULA 6. PAGO DE LA PRIMA EL TOMADOR debe la prima desde el momento de la celebración del contrato de seguro, pero aquélla no le será exigible sino contra la entrega por parte de LA EMPRESA DE Estar Seguros, S.A. RIF.: J Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes - Apartado 68260, Caracas 4 / 295 SEGUROS de la Póliza, del CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA o de la Nota de Cobertura Provisional. EL TOMADOR deberá pagar la PRIMA dentro de los quince (15) días continuos siguientes a la celebración del contrato de seguro, en cualquier modalidad de pago de que disponga LA EMPRESA DE SEGUROS. Para el pago de la PRIMA mediante cargo directo en su cuenta bancaria o tarjeta de crédito, EL TOMADOR se obliga a mantener suficiente provisión de fondos que permita efectuar esta transacción al primer intento. En caso de que la PRIMA no sea pagada en la fecha de su exigibilidad o se haga imposible su cobro por causa imputable al TOMADOR, LA EMPRESA DE SEGUROS tendrá derecho a resolver el contrato de seguro o a exigir el pago de la PRIMA debida con fundamento en la Póliza. El pago de la prima solamente conserva en vigor la Póliza por la vigencia a la cual corresponde dicho pago, según se haga constar en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA. Las primas pagadas en exceso no darán lugar a responsabilidad alguna por parte de LA EMPRESA DE SEGUROS por dicho exceso, sino única y exclusivamente al reintegro sin intereses de lo pagado en exceso. LA EMPRESA DE SEGUROS no está obligada a cobrar las primas a domicilio ni dar aviso de su vencimiento y, si lo hiciere, ello no sentará precedente de obligación, pudiendo suspender esta gestión en cualquier momento sin previo aviso. El pago de la prima se debe hacer en el domicilio de LA EMPRESA DE SEGUROS o en cualquiera de sus agencias o sucursales. CLÁUSULA 7. INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DE ASEGURADOS Las personas asegurables que no hayan sido incluidas en la Póliza al momento de su celebración original, podrán inscribirse en cualquier periodo posterior, comenzando la efectividad del seguro desde el momento en que LA EMPRESA DE SEGUROS acepte la solicitud y al TOMADOR le sea exigida la prima correspondiente, según lo estipulado en la Cláusula 6. Pago de la Prima, de las condiciones generales de esta Póliza. El TOMADOR podrá excluir de la Póliza a cualquiera de los ASEGURADOS, notificándolo mediante aviso escrito a LA EMPRESA DE SEGUROS y éste efectuará la exclusión a partir del día hábil siguiente, devolviendo la parte de la PRIMA, neta de comisión, correspondiente al tiempo que falte por transcurrir. No procederá la devolución de PRIMA de algún asegurado excluido, cuando a éste se le haya indemnizado un SINIESTRO durante la vigencia de la Póliza. Estar Seguros, S.A. RIF.: J Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes - Apartado 68260, Caracas 5 / 296 CLÁUSULA 8. REHABILITACIÓN DE LA PÓLIZA Resuelta la Póliza por falta de pago de la PRIMA, la misma podrá ser rehabilitada por solicitud escrita del TOMADOR y/o del ASEGURADO TITULAR, sólo si los ASEGURADOS inscritos en la Póliza se encuentran en buen estado de salud al momento de la solicitud de rehabilitación, según la nueva declaración de salud hecha por el TOMADOR y/o el ASEGURADO TITULAR. En este caso, la Póliza entrará en vigor de nuevo, una vez se haga exigible la PRIMA correspondiente, conforme a la Cláusula 6. Pago de la PRIMA, de estas Condiciones Generales, con sujeción a los Plazos de Espera y Exclusiones Temporales establecidos en la Cláusula 6. Plazos de Espera y en la Cláusula 7. Exclusiones Temporales respectivamente, ambos de las Condiciones Particulares de esta Póliza, y cualquier otra condición que se establezca mediante Anexo debidamente firmado por LA EMPRESA DE SEGUROS y el TOMADOR o el ASEGURADO TITULAR. No se podrá rehabilitar una póliza cuando hayan transcurrido más de noventa (90) días continuos de la fecha de exigibilidad de la PRIMA. CLÁUSULA 9. DECLARACIONES FALSAS EN LA SOLICITUD La presente Póliza se emite con fundamento en las declaraciones e informaciones suministradas por el TOMADOR o el ASEGURADO a LA EMPRESA DE SEGUROS, al momento de suscribir la Póliza, las cuales se toman como veraces y ciertas, y se presumen otorgadas de buena fe, manifestadas en la SOLICITUD DE SEGURO y cualquier otro documento que pueda requerir LA EMPRESA DE SEGUROS; u otra declaración posterior que le corresponda efectuar a el TOMADOR y/o el ASEGURADO ante LA EMPRESA DE SEGUROS al solicitar alguna modificación del riesgo o requerir el pago de cualquier indemnización derivada de esta Póliza. El TOMADOR o el ASEGURADO TITULAR tiene el deber, antes de la celebración del contrato, de declarar con exactitud a LA EMPRESA DE SEGUROS de acuerdo con el cuestionario que ésta le proporcione o los requerimientos que le indique, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. LA EMPRESA DE SEGUROS deberá participar a el TOMADOR, en un lapso de cinco (5) días hábiles, que ha tenido conocimiento de un hecho no declarado en la SOLICITUD DE SEGURO, que pueda influir en la valoración del riesgo, y podrá ajustar o resolver la Póliza mediante comunicación dirigida a el TOMADOR en el plazo de un (1) mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se reservó o declaró con inexactitud el TOMADOR o el ASEGURADO. En caso de resolución ésta se producirá a partir del decimosexto (16 ) día siguiente a su notificación, siempre y cuando la devolución de la prima correspondiente se encuentre a disposición de el TOMADOR en la caja de LA EMPRESA DE SEGUROS. Corresponderán a LA EMPRESA DE SEGUROS las primas relativas al Estar Seguros, S.A. RIF.: J Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes - Apartado 68260, Caracas 6 / 297 período transcurrido hasta el momento en que haga esta notificación. LA EMPRESA DE SEGUROS no podrá resolver la Póliza cuando el hecho que haya sido objeto de reserva o inexactitud haya desaparecido antes del siniestro. Si el siniestro sobreviene antes de que LA EMPRESA DE SEGUROS haga la participación a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de ésta se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese establecido de haber conocido la verdadera entidad del riesgo. Cuando la Póliza cubra varias personas y la reserva o inexactitud se contrajese sólo a una o varias de ellas, la Póliza subsistirá con todos sus efectos respecto a los restantes, siempre y cuando sea técnicamente posible. CLÁUSULA 10. FALSEDADES Y RETICENCIAS DE MALA FE Las declaraciones falsas y reticencias de mala fe por parte de el TOMADOR, de el ASEGURADO o del BENEFICIARIO debidamente probadas, serán causa de nulidad absoluta de la Póliza, si son de tal naturaleza que LA EMPRESA DE SEGUROS de haberlas conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones, quedando LA EMPRESA DE SEGUROS exonerada de la devolución de las Primas pagadas. CLÁUSULA 11. RECHAZO DEL SINIESTRO Cuando la indemnización no proceda de acuerdo a lo estipulado en las Condiciones Generales, Particulares y Anexos de esta Póliza, LA EMPRESA DE SEGUROS deberá notificar por escrito al ASEGURADO TITULAR o al BENEFICIARIO en caso de fallecimiento de aquél, las causas de hecho y de derecho que a su juicio justifiquen el rechazo total o parcial del SINIESTRO, dentro de los treinta (30) días continuos siguientes, contados a partir de la fecha de recibir LA EMPRESA DE SEGUROS el último recaudo solicitado. CLÁUSULA 12. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD LA EMPRESA DE SEGUROS no estará obligada al pago de la INDEMNIZACIÓN en los siguientes casos: 1. Si EL TOMADOR, EL ASEGURADO o EL BENEFICIARIO o cualquier persona que obre por cuenta de éstos, presenta una reclamación fraudulenta o engañosa, o si en cualquier momento emplea medios o documentos engañosos o dolosos, utilice datos falsos o simule hechos para sustentar una reclamación o para derivar otros beneficios o cometer u ocultar fraudes en perjuicio de LA EMPRESA DE SEGUROS. Estar Seguros, S.A. RIF.: J Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes - Apartado 68260, Caracas 7 / 298 2. Si EL TOMADOR, El ASEGURADO o EL BENEFICIARIO actúa con dolo o culpa grave. No obstante, LA EMPRESA DE SEGUROS estará obligada al pago de la indemnización si el siniestro ha sido ocasionado en cumplimiento de deberes legales de socorro o en tutela de intereses comunes con LA EMPRESA DE SEGUROS en lo que respecta a la Póliza. 3. Si EL TOMADOR, EL ASEGURADO o el BENEFICIARIO no empleare los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del siniestro, siempre que este incumplimiento se produjera con la manifiesta intención de perjudicar o engañar a LA EMPRESA DE SEGUROS. 4. Si el siniestro se inicia antes de la vigencia de la Póliza y continúa después de que los riesgos hayan comenzado a correr por cuenta de LA EMPRESA DE SEGUROS. 5. Si EL TOMADOR o EL ASEGURADO intencionalmente omitiere dar aviso a LA EMPRESA DE SEGUROS sobre la contratación de Pólizas que cubran los mismos riesgos o si hubiese celebrado el segundo o posteriores seguros con el fin de procurarse un provecho ilícito. 6. Cuando se presente alguna de las circunstancias establecidas en las Condiciones Particulares como causales de exoneración de responsabilidad de LA EMPRESA DE SEGUROS. 7. Si EL TOMADOR, EL ASEGURADO o EL BENEFICIARIO omitiere notificar la ocurrencia del SINIESTRO o lo hiciera ya transcurrido el plazo establecido en la Cláusula 12 (Proce dimiento para tramitar reclamos ante LA EMPRESA DE SEGUROS) de las Condiciones Particulares de esta Póliza, o no presentare los documentos requeridos por LA EMPRESA DE SEGUROS o lo hiciere fuera de los tiempos previstos en dicha cláusula, salvo que tal omisión o extemporaneidad haya sido por causa extraña no imputable al obligado, debidamente comprobada. 8. Cuando EL TOMADOR, EL ASEGURADO o EL BENEFICIARIO, o cualquier otra persona que obre por su cuenta, obstaculizaren el ejercicio de los derechos de LA EMPRESA DE SEGUROS. 9. Cuando EL TOMADOR, EL ASEGURADO o EL BENEFICIARIO no complete totalmente la SOLICITUD DE SEGURO que le suministre LA EMPRESA DE SEGUROS, ni declare con sinceridad y exactitud, antes de la celebración del contrato de seguro, todas las circunstancias necesarias que sean conocidas por él, para identificar las personas aseguradas y apreciar la extensión de los riesgos e influir en su valoración. CLÁUSULA 13. PLURALIDAD DE SEGUROS El TOMADOR o el ASEGURADO TITULAR debe comunicar a LA EMPRESA DE SEGUROS la celebración de cualquier otro seguro que ampare iguales riesgos a los cubiertos por este seguro y que se refiera a la misma persona, la comunicación deberá hacerse por escrito y en un plazo de cinco (5) días hábiles, contados a partir de la fecha en que el ASEGURADO tuvo conocimiento de tal circunstancia. El incumplimiento de este Estar Seguros, S.A. RIF.: J Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes - Apartado 68260, Caracas 8 / 299 deber sólo puede dar lugar a una reclamación por los daños y perjuicios que origine, sin que LA EMPRESA DE SEGUROS pueda deducir de la SUMA ASEGURADA, cantidad alguna por este concepto. Si existen varios seguros que cubran gastos médicos y de farmacia y que estén obligados a pagar la indemnización sobre un mismo SINIESTRO, el TOMADOR, el ASEGURADO TITULAR o el ASEGURADO DEPENDIENTE, escogerá el orden en que presentará las reclamaciones y los ASEGURADORES deberán indemnizar, según el límite de su Póliza, hasta el monto total de los gastos. Queda expresamente entendido que LA EMPRESA DE SEGUROS sólo responderá como máximo hasta la diferencia existente entre la indemnización pagada por otra u otras empresas de seguros que hubiesen indemnizado primeramente y el monto del siniestro, sin exceder en ningún caso el cien por ciento (100%) de los gastos incurridos y cubiertos por esta Póliza, sujetos a los GASTOS RAZONABLES, USUALES Y ACOSTUMBRADOS y a la SUMA ASEGURADA indicada en el CUADRO RECIBO DE LA POLIZA, En este caso, el ASEGURADO TITULAR deberá presentar el finiquito y las facturas originales indemnizadas por aquéllas. CLÁUSULA 14. PAGO DE INDEMNIZACIONES LA EMPRESA DE SEGUROS, se compromete a pagar la INDEMNIZACIÓN que sea procedente conforme a los términos de la presente Póliza y sus Anexos (si los hubiere), en un plazo no mayor de treinta (30) días continuos, contados a partir de la fecha en que el TOMADOR, el ASEGURADO TITULAR, el ASEGURADO DEPENDIENTE o cualquier otra persona que obre por cuenta de alguno de ellos, haya entregado el último de los recaudos solicitados por LA EMPRESA DE SEGUROS para analizar el SINIESTRO. Si posterior al pago de una INDEMNIZACIÓN, LA EMPRESA DE SEGUROS llegare a comprobar que la misma era improcedente de acuerdo a las condiciones de esta Póliza y sus anexos, LA EMPRESA DE SEGUROS, de ser posible, considerará la INDEMNIZACIÓN pagada como un anticipo sobre cualquier futuro pago que tuviere que hacer al TOMADOR y, de no ser posible, LA EMPRESA DE SEGUROS podrá solicitar del TOMADOR o de la persona que solicitó tal reclamación, el reintegro de la INDEMNIZACIÓN pagada en forma indebida, ya sea de forma amistosa o mediante acción judicial. CLÁUSULA 15. ARBITRAJE Las partes podrán someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de esta Póliza. La tramitación del Estar Seguros, S.A. RIF.: J Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes - Apartado 68260, Caracas 9 / 2910 arbitraje se ajustará a lo dispuesto en la ley que regula la materia de arbitraje y supletoriamente al Código de Procedimiento Civil. El Superintendente de la Actividad Aseguradora actuará directamente o a través de los funcionarios que designe, como Árbitro Arbitrador, en aquellos casos en que sea designado de mutuo acuerdo entre ambas partes, con motivo de divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de esta Póliza. Las partes fijarán el procedimiento a seguir, caso contrario se aplicará el procedimiento previsto en la ley que rige la materia de arbitraje. En este caso, la decisión deberá ser tomada en un plazo que no excederá de treinta (30) días hábiles, una vez finalizado el lapso probatorio. El laudo arbitral será de obligatorio cumplimiento, pudiendo solicitarse su nulidad únicamente en los supuestos legalmente previstos. CLÁUSULA 16. CADUCIDAD DE LAS ACCIONES El TOMADOR, el ASEGURADO TITULAR o el ASEGURADO DEPENDIENTE perderá todo derecho a ejercer acción judicial contra LA EMPRESA DE SEGUROS o convenir con ésta el arbitraje previsto en la cláusula anterior, si no interpone su demanda o solicita el arbitraje dentro del término que se señala a continuación: En caso de rechazo de un SINIESTRO: un (1) año contado a partir de la fecha de notificación del rechazo. En caso de inconformidad con el pago de la INDEMNIZACIÓN: un año (1) contado a partir de la fecha en que LA EMPRESA DE SEGUROS hubiere efectuado el pago. En estos casos, el plazo de caducidad se comenzará a contar desde el momento en que haya un pronunciamiento escrito por parte de LA EMPRESA DE SEGUROS. A los efectos de esta cláusula, se entenderá que la acción judicial ha sido iniciada una vez sea consignado el libelo de la demanda por ante el tribunal competente. CLÁUSULA 17. PRESCRIPCIÓN Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones derivadas de la presente Póliza prescriben a los tres (3) años contados a partir del siniestro que dio nacimiento a la obligación. Estar Seguros, S.A. RIF.: J Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes - Apartado 68260, Caracas 10 / 2911 CLÁUSULA 18. SUBROGACIÓN DE DERECHOS LA EMPRESA DE SEGUROS queda subrogado de pleno derecho, hasta la concurrencia del monto indemnizado, en los derechos y acciones del TOMADOR, del ASEGURADO o del ASEGURADO DEPENDIENTE contra los terceros responsables. Salvo el caso de dolo, no operará la subrogación si el daño hubiese sido causado por los descendientes, por el cónyuge, por la persona con quien mantenga unión estable de hecho, por otros parientes del ASEGURADO o por personas que convivan con él o por las personas por las cuales éste deba responder civilmente. El ASEGURADO y/o el ASEGURADO DEPENDIENTE no podrán, en ningún momento, renunciar a sus derechos de recobrar de otras personas los daños y pérdidas que éstas le hubiesen ocasionado, so pena de perder todo derecho a INDEMNIZACIÓN bajo la presente Póliza. En caso de SINIESTRO, el ASEGURADO y/o ASEGURADO DEPENDIENTE está obligado a realizar, a expensas de LA EMPRESA DE SEGUROS, los actos que éste razonablemente le exija o que sean necesarios, con el fin que LA EMPRESA DE SEGUROS pueda ejercer todos los derechos que le correspondan por subrogación, sean antes o después del pago de la INDEMNIZACIÓN. Esta cláusula no aplica a las coberturas definidas en el Cláusula 5. Cobertura Opcional de Maternidad, de las Condiciones Particulares de esta Póliza. CLÁUSULA 19. MODIFICACIONES A LA PÓLIZA Toda modificación a las condiciones de la presente Póliza entrará en vigor una vez que el TOMADOR y/o el ASEGURADO TITULAR notifique por escrito su consentimiento a la proposición formulada por LA EMPRESA DE SEGUROS o cuando éste participe su aceptación a la solicitud de modificación propuesta por el TOMADOR y/o ASEGURADO TITULAR. Las modificaciones se harán constar mediante Anexos debidamente firmados por un representante de LA EMPRESA DE SEGUROS y por el TOMADOR y/o ASEGURADO TITULAR. Los Anexos prevalecerán sobre las Condiciones Particulares y éstas sobre las Condiciones Generales de la Póliza. Si la modificación requiere el pago de una PRIMA adicional, se aplicará lo dispuesto en la CLÁUSULA 3. VIGENCIA DE LA PÓLIZA y en la CLÁUSULA 6. PAGO DE PRIMA, ambas de estas Condiciones Generales. Estar Seguros, S.A. RIF.: J Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes - Apartado 68260, Caracas 11 / 2912 Toda modificación de la SUMA ASEGURADA requiere de la expresa aceptación de la otra parte. Tales modificaciones se presumirán aceptadas por LA EMPRESA DE SEGUROS con la emisión del CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA, en el cual se modifique la SUMA ASEGURADA; y por parte del TOMADOR, mediante comunicación escrita de aceptación que remita a LA EMPRESA DE SEGUROS, o por el pago de la diferencia de PRIMA correspondiente, si la hubiere. Se consideran aceptadas las solicitudes escritas de prórroga o de modificación de la Póliza o de rehabilitación de la Póliza suspendida, si LA EMPRESA DE SEGUROS no rechaza la solicitud, por escrito, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha de haberla recibido. CLÁUSULA 20. PERITAJE Si surgiere desacuerdo para la fijación del importe de la indemnización, las partes podrán nombrar por escrito y de común acuerdo, un perito único al que someterán la controversia. En caso de desacuerdo sobre la designación del perito único, se nombrarán por escrito dos (2) peritos, uno por cada parte, en el plazo de un (1) mes calendario a partir del día en que una de ellas haya requerido a la otra dicha designación. En caso de que una de las partes se negare a designar o dejare de nombrar el perito en el plazo antes indicado, la otra parte tendrá el derecho de nombrar un amigable componedor. Si los dos (2) peritos así nombrados no llegaren a un acuerdo, el o los puntos en discrepancia serán sometidos al fallo de un tercer perito nombrado por ellos por escrito, y su apreciación agotará este procedimiento. El perito único, los dos (2) peritos o el tercer perito, según sea en caso, decidirán asimismo en qué proporción las partes han de soportar los gastos relativos al peritaje. El fallecimiento de cualquiera de los peritos durante el curso de este procedimiento, no anulará ni mermará los poderes, derechos o atribuciones del o los peritos sobrevivientes, Asimismo, si el perito único o el tercer perito falleciera antes del dictamen final, las partes o los peritos que le hubieren nombrado, según el caso, quedan facultados para sustituirlo por otro. Los peritos deberán dar su fallo por escrito en un período de treinta (30) días continuos, contados desde su designación. Sólo podrá fungir como perito y amigable componedor, el médico legalmente autorizado para el ejercicio de la profesión médica, con una especialidad reconocida por la Federación Médica Venezolana y con conocimientos en la materia objeto del peritaje. Estar Seguros, S.A. RIF.: J Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes - Apartado 68260, Caracas 12 / 2913 CLÁUSULA 21. COOPERACIÓN DE LOS ASEGURADOS EL ASEGURADO está obligado a entregar a LA EMPRESA DE SEGUROS todos los recibos, facturas y resultados de exámenes. Asimismo, el ASEGURADO otorga la autorización para que todos los médicos que lo hayan atendido o estén atendiendo, proporcionen a LA EMPRESA DE SEGUROS, información sobre su estado físico, historia médica, historia clínica y demás circunstancias. LA EMPRESA DE SEGUROS tendrá derecho, a sus propias expensas, a hacer examinar por sus médicos al ASEGURADO, antes o después de pagada la INDEMNIZACIÓN y/o al momento de su incorporación en la Póliza, y el ASEGURADO se obliga a someterse a los exámenes que razonablemente puedan requerirse. LA EMPRESA DE SEGUROS podrá solicitar por escrito, cualesquiera otros recaudos que razonablemente necesite para una mejor evaluación del siniestro. Tal solicitud la deberá hacer LA EMPRESA DE SEGUROS, por una sola vez y dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la fecha en que el TOMADOR, ASEGURADO o BENEFICIAIRO haya entregado los documentos inicialmente solicitados. A su vez el TOMADOR, ASEGURADO o BENEFICIARIO dispondrán de un plazo de quince (15) días hábiles para entregar los nuevos recaudos. CLÁUSULA 22. AVISOS Todo aviso o comunicación que una parte deba dar a la otra, respecto de la Póliza, deberá hacerse mediante comunicación escrita o mediante telegrama con acuse de recibo, dirigido al domicilio principal o sucursal de LA EMPRESA DE SEGUROS o a la dirección del TOMADOR o del ASEGURADO TITULAR que conste en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA, según sea el caso. CLÁUSULA 23. DOMICILIO Para todos los efectos y consecuencias derivadas o que puedan derivarse de esta Póliza, las partes eligen como domicilio especial, único y excluyente de cualquier otro, el lugar donde se celebró el contrato de seguros, el cual aparece indicado en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA, a la competencia de cuyos tribunales declaran someterse expresamente. CLÁUSULA 1. DEFINICIONES A los efectos de esta Póliza se define como: CONDICIONES PARTICULARES Estar Seguros, S.A. RIF.: J Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes - Apartado 68260, Caracas 13 / 2914 ACCIDENTE: Hecho fortuito en el cual el ASEGURADO sufre una lesión corporal derivada de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del TOMADOR o del ASEGURADO. CENTROS CLINICOS U HOSPITALARIOS: Cualquier Instituto de salud público o privado, legalmente establecido y autorizado por las autoridades competentes, para prestar servicio de hospitalización y asistencia médica quirúrgica. No serán considerados así, a los efectos de esta Póliza: los institutos o lugares de descanso, centros exclusivos para tratamientos de drogadictos o alcohólicos, instituciones dedicadas exclusivamente al tratamiento de cualquier enfermedad infecto-contagiosa o de desórdenes y enfermedades mentales, instituciones geriátricas, hidro-clínicas, spas y otras instituciones semejantes a las antes indicadas. EDAD DE SUSCRIPCIÓN: Es la edad alcanzada establecida por LA EMPRESA DE SEGUROS que tiene el ASEGURADO al momento de la contratación de la póliza y será la que corresponda al cumpleaños más cercano para el momento del comienzo de este contrato, cumpliendo años sucesivamente en la misma fecha. EMERGENCIA MÉDICA: Cualquier enfermedad o lesión súbita y aguda que, de no ser tratada de inmediato, pone en peligro la vida o integridad física del ASEGURADO. ENFERMEDAD: Alteración de la salud del ASEGURADO que origina reducción de su capacidad funcional y de la cual se origine un diagnóstico que la defina, certificado por un médico y que sea base para una reclamación de acuerdo con los términos de esta Póliza. ENFERMEDAD CRÓNICA: Toda aquella patología cuyos síntomas sean prolongados en el tiempo o aquellos casos en los cuales a pesar de no tener sintomatología, exista una lesión anatómica demostrable cuyo tiempo de evolución sea prolongado; y principalmente aquellos casos en los cuales el tratamiento médico suministrado no logre la curación total de la patología, sino que actúe como tratamiento paliativo o produzca únicamente remisiones de la enfermedad en las que puedan aparecer crisis de reagudización. GASTOS USUALES, RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS: Se considera así el costo promedio calculado por LA EMPRESA DE SEGUROS, de los gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios de clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella en donde fue atendido el ASEGURADO, los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las Condiciones de esta Póliza, se encuentren cubiertos. Dicho promedio será calculado sobre la base de las estadísticas de los gastos facturados dentro de los treinta (30) días anteriores a la fecha en que el ASEGURADO incurrió en dichos gastos, incrementados según el Índice Nacional de Precios al Consumidor (INPC) del Banco Central de Venezuela registrados en el mismo mes. Estar Seguros, S.A. RIF.: J Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes - Apartado 68260, Caracas 14 / 2915 Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el gasto razonable será el monto facturado amparado. LESIÓN: Cualquier daño físico que sufra el asegurado, siempre que el mismo tenga como causa real, inmediata, necesaria, directa y exclusiva, heridas o golpes producidos por la acción repentina, violenta y fortuita de una fuerza o agente externo, independiente de la voluntad del ASEGURADO, objetivamente constatable, y que sea base para una reclamación de acuerdo a los términos de esta Póliza. MATERNIDAD: Todos aquellos eventos originados por el acto de la concepción bien sea que finalice en: parto normal o fórceps, parto gemelar, parto prematuro, aborto espontáneo, embarazo ectópico, embarazo molar o cesárea, que ocurran durante la vigencia de la Póliza. MÉDICAMENTE NECESARIO: Son servicios o suministros ordenados por un médico y proporcionados por CENTROS CLÍNICOS U HOSPITALARIOS, o centros de trasplantes que cumplen con las siguientes condiciones: a) Que sean apropiados y esenciales para el diagnóstico y tratamiento de la ENFERMEDAD o LESIÓN del ASEGURADO. b) Que sean cónsonos con las normas médicas farmacológicamente aceptadas. c) Que el servicio, tratamiento o suministro proporcionado sea conveniente al estado de salud del ASEGURADO y no sea de naturaleza experimental o investigativa. d) Que no exceda en alcance, duración o intensidad para proporcionar un tratamiento seguro, adecuado y apropiado. La necesidad médica es avalada por LA EMPRESA DE SEGUROS basándose en la definición anterior. El hecho que un tratamiento, servicio o suministro haya sido prescrito, recomendado, aprobado o suministrado por un médico, no lo hace suficiente para considerarlo médicamente necesario. MÉDICO TRATANTE: Profesional de la medicina, legalmente autorizado para ejercer la medicina bajo las leyes de la jurisdicción donde ha sido prestado el servicio y el cual se encuentra practicando dentro de los límites de cualquier autorización legal que sea pertinente. El médico deberá tener la especialidad directamente vinculada con el diagnóstico, tratamiento o cuidado de las enfermedades cubiertas bajo esta Póliza. PLAZO DE ESPERA: Aquel período, dentro de la vigencia de la cobertura de este contrato de seguro, durante el cual LA EMPRESA DE SEGUROS no cubre determinados riesgos. TRATAMIENTO MÉDICO AMBULATORIO: Asistencia médica recibida por EL ASEGURADO siendo atendido en un consultorio, una clínica o Institución Hospitalaria por un tiempo menor a veinticuatro (24) horas. Estar Seguros, S.A. RIF.: J Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes - Apartado 68260, Caracas 15 / 2916 CLÁUSULA 2. APLICACIÓN DE LAS CONDICIONES GENERALES Todas las definiciones, condiciones o limitaciones establecidas en las Condiciones Generales de esta Póliza serán aplicables a las presentes condiciones a menos que surjan contradicciones entre ambas, en cuyo caso se aplicarán las presentes Condiciones Particulares. CLÁUSULA 3. PERSONAS ASEGURABLES Y PERSONA NATURAL RESIDENTE Son asegurables las siguientes personas: 1. El ASEGURADO TITULAR, el (la) cónyuge o la persona con quien haga vida marital, los hijos, hermanos y padres del ASEGURADO TITULAR, así como aquellas personas que tengan nexo familiar con EL ASEGURADO TITULAR y personal doméstico que trabaje para él. 2. PERSONA NATURAL RESIDENTE que al momento de la contratación de este seguro, sean residentes de la República Bolivariana de Venezuela, es decir, cuya estadía en el país se prolongue por más de ciento ochenta y dos (182) días durante la vigencia anual de la Póliza. CLÁUSULA 4. GASTOS AMPARADOS Comprende el GASTOS, USUALES RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS, incurrido por el ASEGURADO durante el período de vigencia de esta póliza por tratamientos, servicios o suministros MÉDICAMENTE NECESARIOS, derivado del diagnóstico de una ENFERMEDAD o un ACCIDENTE cubierto por la presente póliza, facturados por un CENTRO CLÍNICO U HOSPITALARIO y por un MÉDICO TRATANTE de acuerdo con el siguiente detalle: A. Gasto por Estadía Hospitalaria: El gasto cubierto por este concepto será por la permanencia del ASEGURADO en calidad de paciente en el CENTRO CLÍNICO U HOSPITALARIO hasta por el costo máximo de una habitación estándar en el mismo (excluyendo expresamente el exceso que corresponda a una habitación especial, de lujo o suite), cuyo costo correrá por cuenta de LA EMPRESA DE SEGUROS a razón de: 1. Unidad de Cuidados Intensivos Estar Seguros, S.A. RIF.: J Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes - Apartado 68260, Caracas 16 / 2917 2. Alimentación del ASEGURADO, excepto gastos por concepto de restaurante o fuente de soda. 3. Acompañante, siempre que ocupe la misma habitación del paciente ASEGURADO. 4. Llamadas telefónicas locales y televisión. 5. Atención de Enfermería y Paramédica. 6. Historia clínica, gastos de admisión, administración y cobranza. B. Honorarios médicos del equipo quirúrgico: Son los referentes a la atención profesional del MÉDICO TRATANTE o cirujano. El beneficio de cirugía es aplicable en caso de operación quirúrgica en forma ambulatoria o con hospitalización, ordenada y llevada a cabo por un cirujano debidamente facultado, y representa los gastos en que incurra el ASEGURADO por concepto de pago de honorarios médicos, de cirujano y hasta un máximo de tres (3) ayudantes y el anestesiólogo que participen en la(s) intervención(es) quirúrgicas relacionada(s) con la ENFERMEDAD o el ACCIDENTE tratado. Estos honorarios, con los demás beneficios cubiertos globalmente, están sujetos al límite máximo de la SUMA ASEGURADA. Si al ASEGURADO, en el curso de una hospitalización, se le efectuaren dos (2) o más intervenciones quirúrgicas de varios órganos no relacionados entre sí, que ameriten más de un (1) acto quirúrgico, la indemnización de los honorarios médicos será la que resulte de considerar las intervenciones como actos médicos independientes. Si el ASEGURADO, en el curso de una hospitalización, es atendido por dos (2) o más médicos cirujanos principales, el monto de los gastos amparados serán los mismos que si hubiera sido atendido por uno (1) solo. Si en el curso de una incisión quirúrgica se efectuaren dos (2) o más intervenciones en uno (1) o más órganos del cuerpo, la indemnización por honorarios médicos será la correspondiente a la de mayor cuantía C. Honorarios médicos de especialistas: Son aquellos convenidos con los médicos especialistas para atender al ASEGURADO que por orden médica se encuentre hospitalizado para el tratamiento de una ENFERMEDAD o LESIÓN, requiera o no intervención quirúrgica, o en las EMERGENCIAS MÉDICAS o TRATAMIENTO MÉDICO AMBULATORIO que no necesite hospitalización ni cirugía. Cuando el ASEGURADO se encuentre hospitalizado, las visitas médicas serán indemnizadas de acuerdo al número de días que esté hospitalizado y a las condiciones del paciente. D. Gastos clínicos y especiales de diagnóstico: 1. Sala de operaciones y cuarto de recuperación. Estar Seguros, S.A. RIF.: J Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes - Apartado 68260, Caracas 17 / 2918 2. Sala de emergencia. 3. Derecho y material de anestesia. 4. Oxigeno y Gases. 5. Banco de Sangre y Transfusiones Sanguíneas. 6. Material médico quirúrgico y medicinas con prescripción médica que correspondan con el tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente. 7. Traslados en Ambulancia y/o Aeroambulancia en el Territorio de la República Bolivariana de Venezuela. 8. Monitoreo (Electrocardiografía, Presión Arterial Invasiva o no Invasiva, Saturación de Oxígeno, Presión Intracraneal) y Dinamap. 9. Prótesis internas funcionales, muletas y sillas rodantes que se requieran para uso permanente. 10. Uso de aparatos especiales de alta tecnología. 11. Gastos por concepto de aparatos ortopédicos, pulmones de hierro u otros equipos para el tratamiento de parálisis respiratoria, sillas de ruedas y camas especiales, así como de equipos para la administración de oxígeno. Se considera cubierto solamente el alquiler de tales aparatos y no su costo de adquisición. 12. Procedimientos de Imagenología; Estudios Imagenológicos Invasivos o no. 13. Exámenes de Laboratorio y Estudios Microbiológicos. 14. Exámenes Especiales y Estudios Anatomopatológicos. E. Otros gastos amparados: 1. Gastos por tratamiento de Quimioterapia, Radioterapia, Fisioterapia y Rehabilitación por accidente o enfermedad cubierta por esta Póliza. 2. Cirugía plástica, cosmética o reconstructiva de lesiones o defectos, necesarias únicamente a consecuencia de ACCIDENTES ocurridos durante la vigencia de la Póliza y amparados por ésta; la intervención quirúrgica a que dé lugar deberá realizarse dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la ocurrencia de dicho ACCIDENTE. 3. Servicio de Analgesia Post Operatoria, siempre y cuando sea requerido por una ENFERMEDAD o ACCIDENTE cubierto por esta Póliza y que sea a consecuencia de las cirugías que a continuación se describen: a) Cirugía cardiovascular y toráxica: aneurisma de aorta, toracotomía. b) Cirugía abdominal: colecistectomía abierta, esófago gastrectomía, gastrectomía total o parcial, hemicolectomía, hepatectomía, pancreatectomía, resección abdominoperineal de recto, lumbotomía con o sin nefrectomía parcial o total. c) Cirugía oncológica: mastectomía radical oncológica con o sin reconstrucción, protocolo para cáncer de ovario, vulvectomía parcial o radical. d) Cirugía pelviana: histerectomía abdominal con o sin ooforosalpingectomía, prostatectomía abierta y radical. Estar Seguros, S.A. RIF.: J Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes - Apartado 68260, Caracas 18 / 2919 e) Traumatología: fractura de tobillo, fractura de fémur, húmero o tibia, fractura de pelvis, cirugía de columna vertebral, prótesis de rodilla, caderas y hombro. F. MEDICINA PREVENTIVA: Esta Póliza otorga cobertura a los gastos amparados por concepto de honorarios médicos en que incurra el ASEGURADO al asistir a una consulta médica de carácter preventivo, hasta por la SUMA ASEGURADA indicada en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA. Este beneficio estipula un máximo de tres (3) consultas médicas por ASEGURADO, de cualquier especialidad reconocida por la Federación Médica Venezolana. G. SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) Esta póliza otorga cobertura a los tratamientos médicos de Inmunodeficiencia Adquirida y todas las enfermedades que sean causadas por, y/o relacionadas con, el virus HIV positivo. La suma asegurada será la indicada en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA, siempre que el ASEGURADO que reciba dicho tratamiento tenga como mínimo un (1) año de haber ingresado en la Póliza. H. BENEFICIO DIARIO POR HOSPITALIZACION En caso que el ASEGURADO requiera ser hospitalizado como consecuencia de una ENFERMEDAD o ACCIDENTE amparado por esta Póliza, por un período mayor de 24 horas consecutivas, LA EMPRESA DE SEGUROS indemnizará el monto estipulado en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA, por cada día que permanezca hospitalizado con un máximo de cuarenta y cinco (45) días continuos. CLÁUSULA 5. COBERTURA OPCIONAL DE MATERNIDAD Mediante la contratación de esta cobertura, el TOMADOR se obliga al pago de la PRIMA adicional correspondiente contra la entrega por parte de LA EMPRESA DE SEGUROS del CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA. Al contratarse esta cobertura opcional se indemnizarán los GASTOS RAZONABLES, USUALES Y ACOSTUMBRADOS amparados, menos el DEDUCIBLE si lo hubiere, y hasta la SUMA ASEGURADA indicada en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA, por concepto de: a) Gastos por estadía hospitalaria b) Honorarios Médicos: obstetra principal, anestesiólogo, pediatra, primer y segundo ayudante (si se amerita) c) Gastos clínicos y especiales de diagnóstico Estar Seguros, S.A. RIF.: J Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes - Apartado 68260, Caracas 19 / 2920 d) Gastos por cuidados del recién nacido ocasionados durante los primeros treinta (30) días: Retén, alimentación, medicamentos, incubadora, cuidados especiales y cualquier otro gasto que sea indispensable para garantizar su salud y vida. CLÁUSULA 6. PLAZOS DE ESPERA Todos los ASEGURADOS tienen derecho a gozar de las coberturas y beneficios establecidos en esta Póliza, una vez transcurridos los PLAZOS DE ESPERA que se especifican a continuación, con excepción de los casos previstos en la Cláusula 7 Exclusiones Temporales de estas Condiciones Particulares, siempre y cuando la ENFERMEDAD, hospitalización y/o intervención quirúrgica o tratamiento médico, no se encuentren excluidos según la Cláusula 8. Exclusiones Permanentes, de las Condiciones Particulares de esta Póliza. a) Tendrán cobertura inmediata: ACCIDENTES y las siguientes enfermedades infecciosas agudas: apendicitis, peritonitis, gastroenteritis, meningo-encefalitis, fiebre reumática, malaria y neumonía, ocurridas, contraídas u originadas después de la fecha de comienzo de la póliza o rehabilitación, aumento de SUMA ASEGURADA, cambio de plan o la inclusión de un ASEGURADO, según sea aplicable. Si la hospitalización o intervención quirúrgica se debiese a una ENFERMEDAD existente al momento de ocurrir un ACCIDENTE y aquélla agravase las consecuencias del mismo, el caso será considerado a los efectos de esta Póliza y la aplicación de los PLAZOS DE ESPERA, como una ENFERMEDAD y no como un ACCIDENTE. Si un ACCIDENTE agrava el curso de una ENFERMEDAD, las consecuencias serán consideradas como una ENFERMEDAD y no como un ACCIDENTE para los efectos de esta Póliza. b) En caso de ENFERMEDAD, la cobertura surtirá efecto siempre y cuando lo GASTOS USUALES, RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS se generen tres (3) meses desde la fecha de comienzo de la póliza o rehabilitación, aumento de SUMA ASEGURADA, cambio de plan o la inclusión de un ASEGURADO, según sea aplicable, que dé lugar a tratamiento médico, hospitalización o intervención quirúrgica, y siempre que la ENFERMEDAD que los genere no se encuentre excluida según la Cláusula 7. 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