Source: http://nfz.gov.pl/zarzadzenia-prezesa/zarzadzenia-prezesa-nfz/zarzadzenie-nr-382017dsoz,6578.html
Timestamp: 2019-05-20 16:54:23+00:00

Document:
Zarządzenie Nr 38/2017/DSOZ
w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe
Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm. 1)) zarządza się, co następuje:
– w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe.
3) Ogólne warunki umów - przepisy rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą o świadczeniach”;
4) podwykonawca – podmiot, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów;
5) rejestr – rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1638, 1948 i 2260);
7) rozporządzenie szpitalne – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
8) rozporządzenie ambulatoryjne – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
9) rozporządzenie rehabilitacyjne – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
10) rozporządzenie kryterialne – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydane na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach;
11) ryczałt – uśrednioną kwotę przeznaczoną na sfinansowanie świadczeń ambulatoryjnej specjalistycznej opieki kardiologicznej w ramach kompleksowej opieki po zawale serca (KOS-zawał), określoną w załączniku nr 4 do zarządzenia;
12) świadczenia kompleksowe – zakres świadczeń, o którym mowa w pkt 15, w ramach którego realizowana i finansowana jest kompleksowa opieka nad pacjentem skoordynowana przez jeden ośrodek – podmiot koordynujący, obejmująca postępowanie diagnostyczno – terapeutyczne, specjalistyczne świadczenia ambulatoryjne oraz w zależności od wskazań medycznych różne formy rehabilitacji;
13) współczynnik korygujący – współczynnik ustalany przez Prezesa Funduszu, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów;
14) współrealizator – komórkę organizacyjną w strukturze podmiotu składającego ofertę i koordynującego opiekę kompleksową, która uczestniczy w realizacji świadczeń w zakresie tej opieki;
15) zakres świadczeń – zakres, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów;
16) zarządzenie w rodzaju leczenie szpitalne – zarządzenie Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne.
2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w szczególności w ustawie o świadczeniach, w rozporządzeniach, o których mowa w ust. 1 pkt 6 - 10 oraz Ogólnych warunkach umów.
§ 3. 1. Przedmiotem postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest wyłonienie świadczeniodawców do udzielania świadczeń gwarantowanych w rodzaju świadczeń: leczenie szpitalne – świadczenia kompleksowe, odpowiednio na obszarze terytorialnym:
4) dwóch lub więcej gmin;
2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. UE L 340 z dnia 16.12. 2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:
3) 85143000–3 Usługi ambulatoryjne;
4) 85312500–4 Usługi rehabilitacyjne;
5) 85141210–4 Usługi leczenia medycznego świadczone w warunkach domowych.
3. Porównanie ofert w toku postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, następuje zgodnie z art. 148 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach oraz kryteriami wyboru ofert, określonymi w rozporządzeniu kryterialnym.
4. Fundusz zawiera umowy wyłącznie ze świadczeniodawcami posiadającymi oddziały szpitalne i inne komórki opieki szpitalnej, których kody charakteryzujące specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, są określone w rejestrze, w części VIII systemu kodu resortowych kodów identyfikacyjnych odpowiadających lub zawierających się w zakresach, określonych w załączniku nr 3 do zarządzenia.
§ 4. 1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe, zwanej dalej „umową”, jest realizacja świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę, w zakresach określonych w załączniku nr 3 do zarządzenia.
§ 5. 1. Katalog świadczeń i produktów jednostkowych dedykowanych do rozliczania świadczeń, o których mowa w § 4 ust. 1, stanowiący załącznik nr 1k do zarządzenia, obejmuje:
1) diagnostykę, leczenie zachowawcze lub inwazyjne, lub zabiegowe realizowane w ramach hospitalizacji;
2) rehabilitację realizowaną w warunkach: stacjonarnych, oddziału/ośrodka dziennego, domowych;
3) porady w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
2. Dopuszcza się łączne rozliczanie świadczeń finansowanych grupami, określonymi w załączniku nr 1k, z produktami katalogowymi zawartymi w katalogu produktów do sumowania, określonymi w załączniku nr 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, o ile w katalogu produktów do sumowania dopuszczono taką możliwość.
3. W odniesieniu do świadczeniobiorców objętych kompleksową opieką, którym udzielane są świadczenia w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii (AiIT), rozliczanie świadczeń z tego zakresu następuje w ramach umowy w rodzaju leczenie szpitalne, w zakresie świadczeń: anestezjologia i intensywna terapia, odpowiednio przez produkt rozliczeniowy o kodzie 5.52.01.0001467 - Hospitalizacja wyłącznie w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii - z katalogu produktów odrębnych, w ramach umowy w rodzaju leczenie szpitalne, lub ewentualnie łącznego rozliczenia produktów dopuszczonych do sumowania w OAiIT z katalogu produktów do sumowania, stanowiącego załącznik nr 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne.
4. Szczegółowy opis przedmiotu umowy określony jest w załączniku nr 4 do niniejszego zarządzenia.
§ 6. 1. Świadczeniodawca realizujący umowę obowiązany jest spełniać wymagania określone w niniejszym zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w szczególności w rozporządzeniu szpitalnym, rozporządzeniu ambulatoryjnym oraz rozporządzeniu rehabilitacyjnym.
3. Godziny pracy personelu, określone w wymaganiach, o których mowa w ust. 1, mogą być tożsame z godzinami pracy personelu udzielającego świadczeń w ramach umów o udzielanie świadczeń w zakresach stanowiących elementy świadczeń z zakresu kompleksowej opieki.
§ 7. 1. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w „Wykazie podwykonawców”, którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.
3. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego wymagania, o których mowa w § 6 ust.1.
5. Fundusz obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli każdego z podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń (w szczególności podwykonawcy) oraz o jej wynikach.
6. Zmiana warunków udzielania świadczeń przez podwykonawców, mająca wpływ na dostępność do świadczeń, zgłaszana jest przez świadczeniodawcę do Oddziału Funduszu w terminie umożliwiającym zmianę umowy, nie później niż 14 dni przed wystąpieniem tej zmiany.
6. W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 4, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której mowa w § 6 ust. 4 załącznika nr 2 do zarządzenia, stanowiącego wzór umowy.
§ 9. 1. Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z „Harmonogramem – zasoby”, którego wzór określony jest w załączniku nr 2 do umowy.
2. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń zgodnie z „Harmonogramem – zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.
§ 10. 1. Warunki rozliczania świadczeń określone są w Ogólnych warunkach umów oraz w umowie. Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz z raportem statystycznym.
1) rozpoznanie zasadnicze i nie więcej niż trzy rozpoznania współistniejące - według ICD-10;
2) istotne procedury medyczne łącznie z datą ich wykonania - według wskazanej przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy wersji ICD-9.
1) zawartymi w indywidualnej dokumentacji medycznej, zgodnie z rozporządzeniem ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, wydanym na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2016 r. poz. 186, 823, 836, 960 i 1070);
2) przekazywanymi w Karcie statystycznej szpitalnej ogólnej - MZ/Szp-11, zgodnie z przepisami rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów wydanego na podstawie art. 31 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1068 i z 2017 r. poz. 60);
3) określonymi w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydanego na podstawie art. 27 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2016 r. poz. 1866, 2003 i 2173).
6. Świadczeniodawca obowiązany jest do wskazania w raporcie statystycznym:
1) zakresu świadczeń, grupy według zasad określonych przez charakterystykę JGP i algorytm JGP lub produktów jednostkowych z katalogu, stanowiącego załącznik nr 1k do niniejszego zarządzenia;
2) produktów jednostkowych określonych w katalogu produktów do sumowania, stanowiącego załącznik nr 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, o ile miały one zastosowanie.
7. Przekazanie raportu statystycznego, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów, dotyczącego świadczeń z zakresu Kompleksowa opieka po zawale mięśnia sercowego (KOS-zawał), następuje w oparciu o narzędzie informatyczne udostępniane przez Fundusz.
8. Podstawą rozliczenia świadczeń za dany okres sprawozdawczy są jednostki rozliczeniowe odpowiadające produktom rozliczeniowym określonym w załączniku nr 1k do niniejszego zarządzenia oraz załączniku nr 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, zatwierdzone w wyniku weryfikacji danych raportu statystycznego w systemie informatycznym Funduszu.
9. Jeżeli wartość wykonanych świadczeń w ramach kompleksowej opieki po zawale mięśnia sercowego (KOS-zawał) przekroczy kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec świadczeniodawcy, o której mowa w ust. 2, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło przekroczenie kwoty zobowiązania - zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych oraz odpowiednio kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy.
10. Informacje dotyczące algorytmu JGP oraz obowiązującej w danym okresie sprawozdawczym wersji ICD-9, ogłaszane są przez Prezesa Funduszu.
§ 11. 1. Jednostką rozliczeniową służącą do rozliczania produktów rozliczeniowych, o których mowa w § 5 ust. 1, jest punkt.
2. Szczegółowe zasady rozliczania oraz sposób finansowania świadczeń w zakresie Kompleksowej opieki po zawale mięśnia sercowego (KOS-zawał) są określone w załączniku nr 4 do zarządzenia.
3. Niedopuszczalne jest dodatkowe rozliczanie - przez podmiot realizujący umowę w zakresie KOS–zawał, świadczeń udzielonych pacjentowi włączonemu do KOS-zawał, związanych z diagnostyką inwazyjną zawału serca, leczeniem zachowawczym lub inwazyjnym zawału serca, obejmującym zgodnie ze stanem klinicznym pacjenta rewaskularyzację naczyń wieńcowych lub pomostowanie aortalno-wieńcowe, implantacją właściwego sytemu ICD lub CRT-D, rehabilitacją oraz opieką ambulatoryjną, będących przedmiotem zakresu tej umowy, na podstawie umów zawartych w innych zakresach i rodzajach świadczeń, chyba że przepisy załącznika nr 4 do zarządzenia stanowią inaczej.
§ 12. Świadczeniodawca realizujący świadczenia w zakresie KOS – zawał, w sytuacji rozliczania świadczeń związanych z żywieniem dojelitowym, żywieniem pozajelitowym, hipotermią leczniczą, finansowanych w ramach produktów określonych w załączniku nr 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji dodatkowej, zgodnie ze wzorami określonymi odpowiednio w załącznikach: nr 5a, 5b i 6 do zarządzenia. Dokumentację związaną z leczeniem żywieniowym lub monitorowaniem pacjenta podczas hipotermii leczniczej, należy dołączyć do dokumentacji medycznej pacjenta.
§ 13. Wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia, odbywa się zgodnie z następującymi zasadami:
1) poszczególne elementy opieki kompleksowej realizowane zgodnie z potrzebami klinicznymi pacjenta w ramach leczenia szpitalnego, rehabilitacji, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, finansowane są osobno;
2) w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę JGP z katalogu świadczeń kompleksowych, stanowiącego załącznik nr 1k do niniejszego zarządzenia;
3) dopuszcza się łączne rozliczanie świadczeń finansowanych grupami z innymi produktami rozliczeniowymi, na zasadach określonych w katalogu, stanowiącym załącznik nr 1k do niniejszego zarządzenia;
4) dopuszcza się łączne rozliczanie grup z katalogu świadczeń kompleksowych, stanowiącego załącznik nr 1k do niniejszego zarządzenia z produktami katalogowymi dedykowanymi do rozliczania świadczeń w OAiIT, zawartymi w katalogu świadczeń do sumowania, stanowiącym załącznik 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, z zastrzeżeniem pkt 5;
5) finansowanie świadczeń udzielanych w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii, w oparciu o skalę punktacji stanu pacjenta TISS-28, odbywa się zgodnie z zasadami określonymi w zarządzeniu w rodzaju leczenie szpitalne;
6) w sytuacjach, o których mowa w pkt 4, świadczenia podlegające łącznemu rozliczaniu finansowane są na podstawie odrębnych umów;
7) dzień przyjęcia do leczenia oraz dzień jego zakończenia wykazywany jest do rozliczenia jako jeden osobodzień;
8) jeżeli okres między udzieleniem świadczeniobiorcy świadczeń przez świadczeniodawcę, podczas odrębnych pobytów w szpitalu, z powodu określonego przez rozpoznanie lub procedurę występującą w charakterystyce danej grupy z katalogu świadczeń kompleksowych, określonego w załączniku nr 1k do zarządzenia, nie przekracza 14 dni, lub z zasad postępowania medycznego wynika, że problem zdrowotny może być rozwiązany jednoczasowo, świadczenia te wykazywane są do rozliczenia jako jedno świadczenie, z zastrzeżeniem pkt 9;
9) rozliczenie świadczeń w sposób określony w pkt 8 nie dotyczy hospitalizacji w celu ukończenia procesu rewaskularyzacji naczyń wieńcowych lub wykonania zabiegu kardiochirurgicznego (pomostowanie aortalno – wieńcowe), wizyty koordynującej – kontrolnej oraz rehabilitacji kardiologicznej;
10) w uzasadnionych medycznie przypadkach, dyrektor Oddziału Funduszu, na umotywowany wniosek świadczeniodawcy, może wyrazić zgodę na rozliczenie określonych świadczeń związanych z ponowną hospitalizacją w okresie krótszym niż 14 dni, w tym rozpoczętą w dniu zakończenia poprzedniej hospitalizacji;
11) w przypadkach, o których mowa w pkt 10, świadczeniodawca występuje do dyrektora Oddziału Funduszu z odpowiednim wnioskiem, zgodnie ze wzorami określonymi przepisami zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych, w trakcie hospitalizacji albo w terminie do 7 dni roboczych od dnia jej zakończenia, celem uzyskania zgody na sfinansowanie świadczenia stanowiącego przedmiot wniosku;
12) zgodę na rozliczenie świadczenia, o którym mowa w pkt 11, wydaje dyrektor Oddziału Funduszu, na zasadach i w terminie określonych w przepisach zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych;
13) nie dopuszcza się wyrażania zgody przez dyrektora Oddziału Funduszu na rozliczanie świadczeń, w tym łącznego wykazywania do rozliczenia, w sposób inny niż określony w niniejszym zarządzeniu;
14) dla świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresie Kompleksowa opieka po zawale mięśnia sercowego (KOS-zawał), wprowadza się współczynniki korygujące dla świadczeń, określonych w katalogu świadczeń kompleksowych, w sytuacjach spełnienia określonych warunków:
a) w przypadku realizacji świadczeń KOS-zawał w ramach posiadanego w strukturze organizacyjnej oddziału kardiochirurgicznego, funkcjonującego w trybie całodobowym z wyodrębnionym dyżurem lekarskim
– przy rozliczaniu świadczeń związanych z pomostowaniem naczyń wieńcowych w ramach grup: E04, E05, E06, E07, wartość tych produktów rozliczeniowych korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,2,
b) w przypadku rozpoczęcia przez pacjenta rehabilitacji kardiologicznej w ciągu 14 dni od wypisu ze szpitala – rozliczenie zrealizowanej rehabilitacji korygowane jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,1,
c) jeżeli pacjentowi po zawale mięśnia sercowego (czynnemu zawodowo) do 4. miesiąca od wypisu ze szpitala zostanie wydane zaświadczenie lekarskie, przez lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem, o braku przeciwskazań ze strony układu krążenia do podjęcia/wykonywania pracy,
– przy ostatnim etapie rozliczania KOS-zawał wartość produktów rozliczeniowych (ustalona dla JGP i specjalistycznej opieki kardiologicznej), zrealizowanych w ramach modułów I oraz IV, korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,1,
d) jeżeli u pacjenta wszystkie świadczenia wynikające z indywidualnego planu leczenia zostały zrealizowane w ciągu 12 miesięcy zgodnie z założeniami KOS-zawał – przy ostatnim etapie rozliczania KOS-zawał wartość produktów rozliczeniowych (ustalona dla JGP i specjalistycznej opieki kardiologicznej), zrealizowanych w ramach modułów I oraz IV, korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,15,
e) w sytuacji spełnienia łącznie warunków wskazanych w lit. c i d - przy ostatnim etapie rozliczania KOS-zawał wartość produktów rozliczeniowych (ustalona dla JGP i specjalistycznej opieki kardiologicznej), zrealizowanych w ramach modułów I oraz IV korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,25.
§ 14. Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia jego podpisania.
1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.\ 2016 r. poz. 1807,1860,1948, 2138, 2173 i 2250 oraz z 2017 r. poz. 60, 759, 777 i 844.
Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 38/2017/DSOZ z załącznikami
Publikacja informacji: 29.05.2017 00:00
Aktualizacja informacji: 30.05.2017 15:22
Rafał Hołubicki 30.05.2017 15:22 Edycja 2 Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej W związku z oczywistą pomyłką pisarską w pkt 5 Oceny Skutków Regulacji (OSR) zmodyfikowano treść ostatniego zdania w pkt 5 Skutki finansowe cyt. „W niniejszym zarządzeniu wycenę jednostki rozliczeniowej przyjęto w wysokości średnio 52 zł.”
Rafał Hołubicki 29.05.2017 17:02 Publikacja 1 Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej Publikacja

References: art. 102
 art. 146
 art. 137
 art. 31
 art. 31
 art. 31
 art. 148
 art. 141
 art. 148
 art. 30
 art. 31
 art. 27