Source: https://issuu.com/cassagaleno/docs/regolamento2016
Timestamp: 2017-02-26 23:53:24+00:00

Document:
Regolamento 2016 by Cassa Galeno - Fondo sanitario integrativo - issuu
ValiditĂ dal 1Â° ottobre 2016
L’etica di Galeno 2
Art. 1 - Requisiti e modalità di iscrizione pag. 10
Art. 2 - Iscrizione, ampliamento,
decorrenza ed efficacia delle prestazioni pag. 11
Art. 3 - I contributi pag. 11
Art. 4. - Le variazioni pag. 14
Art. 5 - Il circuito virtuoso pag. 16
Art. 6 - Il fondo di solidarietà pag. 17
Art. 7 - Il piano Cent’anni pag. 18
Art. 8 - Assistenza ai soci pag. 21
Art. 9 -Modifica delle modalità e limiti di assistenza pag. 21
Art. 10 - Controversie pag. 21
Art. 11 - Ricevute e dichiarazioni fiscali pag. 22
Art. 12 - Richiesta di prestazioni al fondo
e liquidazione dei danni pag. 22
Art. 13 - Privacy. Tutela dei soci
rispetto al trattamento dei dati personali pag. 23
Art. 14 - Organi istituzionali e operativi pag. 26
Tabella dei contributi mensili pag. 27
Ombrello - Fondo sanitario integrativo
Art. 1 – Oggetto del Regolamento pag. 33
Art. 2 – L’assistenza sanitaria pag. 34
Art. 3 – Ltc Long term care pag. 46
Art. 4 – Assistenza odontoiatrica pag. 49
Art. 5 – Le integrazioni delle coperture pag. 51
Art. 6 - Dichiarazioni fiscali delle compagnie di assicurazione
e rendicontazione sul contributo annuo versato pag. 53
Art. 7 - Richiesta di prestazioni al fondo pag. 53
Elenco dei grandi interventi chirurgici.
Elenco dei gravi mali per i quali il massimale
è elevato a 350.000,00 euro pag. 55
Salvadanaio - Previdenza
Art. 1 – Oggetto del Regolamento pag. 65
Art. 2 – Previdenza integrativa pag. 65
Art. 3 – Previdenza complementare pag. 67
Art. 4 – Integrazioni pag. 68
Art. 1 – Oggetto del Regolamento pag.71
Art. 2 – Limiti temporali, territoriali e capitali assicurati pag. 71
Art. 3 – Definizioni pag. 71
Art. 4 – Morte ogni causa pag. 72
Art. 5 – Morte e invalidità permanente da infortunio	pag. 74
Art. 6 - Invalidità permanente da malattia pag. 78
Art. 7 - Le integrazioni delle coperture pag. 81
Art. 8 – Richiesta di prestazioni al fondo pag. 82
L’etica di Galeno
Galeno società mutua cooperativa - Fondo sanitario integrativo, in seguito
denominata anche fondo o Galeno, è una società cooperativa iscritta all’anagrafe dei fondi sanitari integrativi del Servizio sanitario nazionale, creata
dai medici per tutelare se stessi e le proprie famiglie di fronte ai possibili
imprevisti della vita.
1. Il medico che aderisce a Galeno non è un assicurato ma è prima di
tutto un socio che prende parte attivamente alla vita associativa concorrendo con il suo comportamento etico alla prosperità del fondo ed al
benessere di tutti gli assistiti. È per questo motivo che il medico che sceglie di aderire a Galeno ne condivide i principi di mutualità e solidarietà
e adotta un comportamento in linea con i basilari principi di correttezza
ed etica professionale, consentendo a se stesso e a tutti i soci di beneficiare dei conseguenti risparmi di gestione. Il contributo dato da tutti gli
iscritti alla corretta gestione del fondo rappresenta dunque la vera forza
di Galeno e la ragione profonda dei molteplici vantaggi che aumentano
2. Galeno è una realtà innovativa e per questo è divenuta fondo sanitario
integrativo del Servizio sanitario nazionale. In linea con i principi del nuovo welfare integrativo delineato negli ultimi anni dal legislatore, Galeno
società mutua cooperativa - Fondo sanitario integrativo assicura ai propri
soci livelli di assistenza adeguati offrendo loro un ampio ventaglio di prestazioni sanitarie anche integrative ai l.e.a. (livelli essenziali di assistenza),
contribuendo così a rendere più sostenibile il sistema salute italiano.
Le norme generali sono comuni:
• alla gestione fondo, denominata “Ombrello”,
• alla gestione previdenza, denominata “Salvadanaio”,
• alle altre coperture assicurative previste in favore dei soci e dei loro familiari, denominate “Salvagente”.
Articolo 1. Requisiti e modalità di iscrizione
a. Chi può aderire
Possono fare domanda di adesione a Galeno, quali esclusivi titolari del rapporto sociale, tutti i medici e gli odontoiatri abilitati all’esercizio della professione, residenti in Italia e che non abbiano superato il sessantacinquesimo
Il socio può estendere le coperture previdenziali e assistenziali ai familiari
componenti il proprio nucleo.
L’identificazione dei componenti il nucleo familiare è stabilito con autocertificazione da parte del socio stesso.
• il coniuge (legale o di fatto, anche dello stesso sesso);
• i figli, sia del socio che del coniuge (anche adottivi o in affidamento), fino a
18 anni di età, 26 anni se studenti. In taluni casi comprovati di invalidità permanente, maggiore o uguale al 50 percento e previa delibera del consiglio di
amministrazione, è consentito il mantenimento nel proprio nucleo familiare
di un figlio inabile a costituire un proprio nucleo anche oltre i 26 anni purché
convivente e fiscalmente a carico.
b. Come aderire
Per aderire è necessario presentare al consiglio di amministrazione sui modelli predisposti:
• la richiesta di iscrizione (che comprende, tra l’altro, l’attestazione del possesso dei requisiti richiesti e l’adesione incondizionata alle norme statutarie
e regolamentari);
• appositi allegati che il socio, ove previsto, provvederà a redigere e a sottoscrivere in ogni parte per sé e per ciascuno dei suoi familiari sottoscrivendoli;
• la fotocopia di un documento;
• la ricevuta di bonifico bancario ovvero un assegno bancario o circolare non
trasferibile, nella misura e secondo le modalità descritte all’articolo 3, punto
d del presente regolamento;
• modello Sepa compilato.
Articolo 2. Iscrizione, ampliamento, decorrenza
ed efficacia delle prestazioni
Le richieste di iscrizione sono esaminate dal comitato esecutivo o dal presidente (sentito il parere del comitato scientifico).
Accertate la regolarità delle richieste e la sussistenza dei requisiti, il comitato esecutivo o il presidente deliberano l’iscrizione dei soci, soggetta a
successiva ratifica da parte del consiglio di amministrazione.
Ogni decisione, relativa all’accoglimento o meno della richiesta di iscrizione
e, o, all’estensione delle coperture, sarà portata a conoscenza dell’interessato entro un mese dal ricevimento della documentazione completa.
In caso di non accoglimento della richiesta, Galeno restituirà tutti gli importi
versati dal richiedente.
I provvedimenti sono insindacabili. È inoltre facoltà del consiglio di amministrazione decidere in merito all’ampliamento nel tempo delle prestazioni.
Le prestazioni del fondo decorrono sempre dal primo giorno del mese successivo all’accettazione della domanda di iscrizione (o di integrazione), salvo
diversa motivata comunicazione, e hanno efficacia con riferimento ad eventi
verificatisi e denunciati nel corso del periodo di appartenenza a Galeno.
Articolo 3. I contributi
a. I contributi mensili
I contributi sono determinati su base annua dal consiglio di amministrazione
(secondo quanto stabilito dallo statuto all’articolo 17) e sono dovuti per l’intero anno, anche se vengono corrisposti dal socio in quote mensili.
I contributi mensili, al netto di eventuali integrazioni volontarie, sia per il
socio singolo che per il socio con nucleo seguono lo sviluppo previsto dalla
tabella dei contributi mensili comprensivi dei costi per la gestione del fondo,
posta a conclusione delle presenti Norme Generali.
b. La quota sociale
La quota sociale è di 51,65 euro e viene corrisposta una sola volta, unicamente al momento della richiesta di iscrizione. La quota sociale (infruttifera)
verrà restituita in caso di uscita volontaria o di decesso del socio (confronta
lo statuto agli articoli 11 e 14). La restituzione avverrà nel corso dell’esercizio sociale successivo a quello di uscita o di decesso.
c. La quota d’iscrizione
La quota d’iscrizione è di 104 euro. Come per la quota sociale, si tratta di
una somma da corrispondere solo al momento della richiesta d’iscrizione.
d. Cosa si versa al momento della richiesta d’iscrizione
Insieme alla richiesta di iscrizione, l’associando dovrà corrispondere i seguenti importi:
• sottoscrizione della quota sociale 51,65 euro;
• quota di iscrizione 104 euro;
• contributo al fondo di solidarietà 26,35 euro;
• primo contributo mensile - importo variabile in base all’età del socio, al suo
status (se aderisce con famiglia) e ad eventuali integrazioni.
e. Come si versa al momento della richiesta d’iscrizione
Il pagamento dovrà essere effettuato in favore di Galeno società mutua cooperativa - Fondo sanitario integrativo come segue.
1. A mezzo bonifico bancario effettuato in favore di Galeno sulle seguenti
IBAN IT39U0569603220000002951X42
Banca Popolare di Sondrio, filiale n. 20, via Caio Canuleio, 29, 00174
In tal caso copia del bonifico dovrà essere prodotta unitamente alla richiesta di iscrizione.
2. Tramite assegno circolare o bancario.
3. Mediante addebito diretto sul conto corrente con procedura Sepa SDD
f. Modello Sepa Sdd (Sepa Core Direct Debit)
Il modello Sepa consente l’addebito di mese in mese sul conto corrente
bancario del socio dei contributi dovuti (con valuta anticipata di circa 10
giorni rispetto al primo giorno del mese cui si riferisce il contributo stesso,
per consentire al fondo di ricevere in tempo sul proprio conto le somme
necessarie a finanziare le coperture assicurative che hanno decorrenza dal
primo di ogni mese).
Qualora il socio fosse impossibilitato ad attivare l’addebito diretto sul conto
corrente, dovrà provvedere a versare il contributo mensile mediante bonifico bancario in favore di Galeno sulle seguenti coordinate:
Banca Popolare di Sondrio, filiale n.20, via Caio Canuleio, 29, 00174 Roma,
entro il giorno 21 del mese precedente al quale si riferisce il contributo.
g. Determinazione dell’età all’atto dell’iscrizione
Ai fini del computo dei contributi da versare, si ricorda che l’età assicurativa
del socio e dei suoi familiari aderenti, è determinata con il seguente criterio,
che prescinde dall’età anagrafica: si parte dalla data di nascita e si considera l’anno di età a partire da sei mesi prima fino a sei mesi dopo tale data.
data di iscrizione al fondo: 1° giugno 2015;
data di nascita: 18 agosto 1975;
età ai fini associativi: 40 anni (si hanno 40 anni a partire dal 18 febbraio 2015
fino al 18 febbraio 2016, quando si compiono i 41 anni assicurativi).
Per cui il contributo mensile da versare (al netto di eventuali integrazioni) è
di 133,00 euro per il socio con famiglia, mentre è di 83,00 euro per il socio
h. Variazione annuale dei contributi e dei capitali e, o, dei massimali per
aumento dell’età di soci e familiari.
La variazione avverrà al 1° gennaio di ogni anno per ogni socio al variare
dell’età ai fini assicurativi.
i. Uscita per età
Per i soci che raggiungono l’età prevista per l’uscita da Galeno (vedi normativa per l’ingresso nel piano Cent’anni) le prestazioni rimarranno comunque
attive con l’obbligo del pagamento dei relativi contributi per tutto l’anno
solare in cui tale età si raggiunge.
Articolo 4. Le variazioni
a. Uscita volontaria
Posto che l’iscrizione è a tempo indeterminato, il socio che intendesse uscire da Galeno dovrà inviare una comunicazione scritta di tale volontà all’attenzione del consiglio di amministrazione per mezzo di raccomandata con
ricevuta di ritorno. L’uscita volontaria può avvenire solamente il 1° gennaio
di ogni anno, purché sia trascorso almeno un anno completo di contribuzione e ne sia stata data comunicazione, con le modalità sopra indicate,
almeno 90 giorni prima (ovvero entro il 30 settembre dell’anno precedente a
quello di uscita) secondo quanto previsto dall’articolo 11 dello statuto, salvo
casi straordinari valutabili singolarmente da parte del consiglio di amministrazione. Pertanto, le prestazioni continueranno ad operare ed i relativi
contributi mensili saranno dovuti, fino al mese di dicembre dell’anno
precedente l’uscita.
b. Variazioni di status
Il socio, ovvero i suoi eredi, sono tenuti a notificare, comunicandolo al servizio assistenza soci, qualsiasi variazione intervenuta nel nucleo familiare
entro 30 giorni dall’evento, ai fini del diritto alle prestazioni. Nel passaggio
da socio singolo a socio con famiglia, l’eventuale maggiore contributo decorrerà dalla data di comunicazione al socio della decorrenza della copertura per i nuovi componenti (in ogni caso mai antecedente al primo giorno
del mese successivo a quello in cui è stata effettuata la richiesta). Il neonato
è coperto, per le prestazioni previste, dal momento della nascita fino ai 30
La copertura continuerà ad essere attiva anche dopo tale periodo, nel caso
in cui, entro 30 giorni dalla nascita, il socio invii la richiesta di inserimento
nel proprio nucleo.
In caso contrario, la copertura cesserà dopo il trentesimo giorno dalla nasci14
ta e sarà eventualmente riattivata a richiesta.
L’eventuale riduzione dei contributi per variazione dello status da socio
con famiglia a socio singolo avrà invece effetto dalla ricorrenza annuale successiva alla data di comunicazione.
c. Decesso
In questo caso si applica l’articolo 14 dello statuto.
Ricevuta comunicazione del decesso del socio, le prestazioni rimangono
attive finché il coniuge superstite o, in mancanza, il componente il nucleo
familiare superstite che non ha titolo proprio per essere iscritto, non esprime
la sua volontà circa la sua propria permanenza nel fondo, fatto salvo quanto
disciplinato al successivo punto d.
La quota parte del contributo annuo destinata alla copertura morte ogni
causa è dovuta per l’intera annualità in cui il socio è deceduto ed è corrisposta da Galeno.
d. Sospensione delle prestazioni
In caso di morosità nel pagamento dei contributi mensili superiore a due
mensilità, tutte le prestazioni vengono automaticamente sospese.
Le quote non versate sono anticipate da Galeno al netto di eventuali versamenti integrativi di natura previdenziale disposti dal socio. Le quote
non versate e i ratei mensili per il completamento dell’intera annualità (vedi
art. 3 comma a delle Norme Generali) sono ad ogni modo dovuti, e Galeno
potrà adire le vie legali al fine del loro eventuale recupero.
e. Riattivazione delle prestazioni
Le prestazioni sospese saranno riattivate dopo il pagamento delle quote arretrate.
Se il pagamento perviene entro il giorno 21 del mese, la riattivazione avrà
effetto dal primo giorno del mese successivo; altrimenti la riattivazione avrà
effetto dal primo giorno del secondo mese successivo al versamento. Il socio dovrà produrre una dichiarazione attestante la conoscenza di eventuali
patologie sofferte nel periodo di sospensione e la volontà di riattivare le
coperture per sé e, o i suoi familiari.
f. Esclusione
Oltre ai casi di decadenza previsti dall’articolo 12 dello statuto, il consiglio di
amministrazione può deliberare l’esclusione del socio e, o del suo familiare
aderente per indegnità nei casi seguenti:
1. false, inesatte o reticenti dichiarazioni rese allo scopo di fruire indebitamente delle prestazioni;
2. presentazione, ai fini del rimborso, di documentazione sanitaria alterata
o non veritiera;
3. reiterata e, o, continuata morosità (vedi precedente punto d).
In nessun caso gli esclusi hanno titolo alle prestazioni richieste ed al rimborso delle quote di contributo versate fino al momento dell’esclusione, tranne
che per la parte relativa a quanto versato nella gestione previdenza.
Articolo 5. Il circuito virtuoso
a. La determinazione dei saldi attivi
Ogni anno, sulla base di un accordo rinnovabile annualmente, Galeno procede, di concerto con le compagnie di assicurazione, ad effettuare il bilancio dell’anno precedente dell’andamento delle seguenti prestazioni assicurative erogate:
• morte ogni causa
• infortuni: invalidità permanente e morte
riportando all’attivo le quote di contributo destinate al pagamento dei relativi premi assicurativi versate dai soci ed al passivo le liquidazioni erogate, le
riserve e le spese della gestione assicurativa.
Tutti i soci sono chiamati a contribuire al positivo andamento tecnico delle
prestazioni oggetto del meccanismo del circuito virtuoso, principalmente
della garanzia sanitaria, ricorrendo preferibilmente al Servizio sanitario
nazionale. Galeno incentiva l’utilizzo del Servizio sanitario nazionale con
l’erogazione di una diaria sostitutiva.
b. La ripartizione dei saldi attivi
Le compagnie di assicurazione, riconosciuto il positivo andamento tecnico
delle garanzie indicate al precedente punto, destinano a Galeno risorse utili a:
• incrementare con versamenti una tantum la posizione individuale di risparmio previdenziale o di previdenza complementare dei soci
• realizzare accantonamenti sul contratto collettivo di capitalizzazione istituito per alimentare il piano Cent’anni
• realizzare accantonamenti sul contratto collettivo di capitalizzazione istituito per alimentare progetti speciali.
La ripartizione dei saldi attivi a favore dei soci avviene secondo un meccanismo che, per ciascun socio, tiene conto: della somma dei contributi mensili
destinati alle prestazioni oggetto della ripartizione versati nell’anno di riferimento e del fatto che si sia usufruito o meno e in che misura, di rimborsi
relativi alla copertura sanitaria.
Alla fine di ciascun esercizio il fondo delibera la ripartizione dei saldi attivi,
dandone comunicazione a ciascun socio.
Partecipano alla ripartizione dei saldi attivi:
• in forma completa, tutti i soci in corso di associazione ed in regola con i
pagamenti dei contributi che, nell’anno, non hanno usufruito di rimborsi di
assistenza sanitaria o ne hanno usufruito esclusivamente in regime di Servizio sanitario nazionale;
• in forma ridotta, tutti i soci in corso di associazione ed in regola con i
pagamenti dei contributi che, nell’anno, hanno usufruito di rimborsi, al di
fuori del Servizio sanitario nazionale, per una somma complessiva inferiore
a 516,46 euro.
La ripartizione dei saldi attivi avviene su base annua, per cui non influisce
sulla partecipazione per l’anno successivo.
Articolo 6. Il fondo di solidarietà
Il fondo di solidarietà viene alimentato:
• dall’uno percento di ritenuta applicata ai rimborsi delle spese sanitarie o da
infortunio, conteggiata ed applicata al momento della liquidazione;
• dalle quote destinate a Galeno comprese nel contributo una tantum pagato al momento dell’iscrizione;
• da lasciti.
Il consiglio di amministrazione può erogare agli iscritti prestazioni finanziarie
di natura assistenziale in accertati casi eccezionali di bisogno, a valere sul
fondo di solidarietà, nei modi e limiti consentiti dalla disponibilità economica
del fondo stesso e a condizione che i soci beneficiari siano iscritti a Galeno
da almeno un anno.
Articolo 7. Il piano Cent’anni
I soci hanno la possibilità di usufruire della assistenza sanitaria (rimborso
delle spese mediche e ospedaliere e copertura odontoiatrica), purché iscritti
al fondo da almeno cinque anni, a partire dal 1° gennaio dell’anno successivo a quello in cui compiono 69 anni (età definita secondo le modalità
indicate all’art. 3 comma f delle Norme Generali) e fino al compimento del
centesimo anno d’età.
Lo status (singolo o con famiglia) di accesso al Piano Cent’anni e in base
al quale – con specifico riferimento anche alla anzianità associativa del socio - è calcolata la quota di contribuzione del fondo (sconto sulla copertura
sanitaria), è quello prevalente.
Lo status prevalente è calcolato su base annua nell’arco dell’intera vita associativa del socio.
Es. Socio con anzianità associativa di 20 anni prima dell’ingresso nel Piano Cent’anni, di cui i primi 7 di adesione con famiglia e i successivi 13 di
adesione individuale. Lo status prevalente di entrata nel Piano Cent’anni è
“singolo”.
Al momento dell’accesso al Piano Cent’anni è consentita la variazione di
status. Il socio dunque è libero di aderire al Piano Cent’anni come singolo o
con famiglia, ma lo sconto sulla copertura sanitaria terrà conto dello status
In particolare, il socio «prevalentemente singolo» intenzionato ad allargare
nell’ambito del Piano Cent’anni l’assistenza al coniuge (nonché ai figli se
ancora facenti parte del nucleo familiare), ai fini della determinazione dello
sconto sulla copertura sanitaria (cfr. Tabella sconti punto c.), vedrà la contribuzione percentuale di Galeno calcolata all’origine sul premio sanitario
riservato ai soci singoli, contribuzione che rimarrà invariata.
Ai soci «prevalentemente con famiglia» è consentito – all’accesso al Piano
Cent’anni – di aderire individualmente. In questo caso, ai fini della determinazione dello sconto sulla copertura sanitaria (cfr. Tabella sconti punto c.)
la quota percentuale a carico del fondo è rimodulata sul premio sanitario
dovuto dai soci singoli.
La seguente tabella esemplificativa illustra le opzioni di accesso e gli sconti
del Piano Cent’anni:
Status prevalente
Status di entrata nel paino
100 anni (scelto dal socio)
Sconto applicato sulla
tariffa sanitaria
Il fondo contribuisce al costo della copertura sanitaria in oggetto (vedi la
tabella dei contributi mensili – piano Cent’anni in calce alle Norme Generali)
in una percentuale, che rimarrà poi fissa nel tempo, che viene determinata in
base agli anni di effettiva permanenza nel fondo, che il socio avrà maturato
prima dell’ingresso nel piano Cent’anni.
Nel caso in cui il coniuge di un socio deceduto abbia compiuto l’età di 70
anni e faccia richiesta di iscrizione al fondo entro tre mesi dalla morte (articolo 14 dello statuto), subentrerà nel piano Cent’anni con gli anni di permanenza che erano stati maturati dal socio deceduto.
b. Finanziamento del piano
Il programma è reso possibile da un piano di accantonamento pluriennale
alimentato attualmente da 4,30 euro mensili provenienti dal contributo mensile di ciascun socio e da eventuali versamenti provenienti dalla ripartizione
dei saldi attivi (circuito virtuoso). Tali risparmi rimangono a disposizione del
fondo anche nel caso di decesso o uscita anticipata da parte del socio e
vengono accantonati dal fondo con versamenti in apposita polizza collettiva
di capitalizzazione.
La disciplina del piano Cent’anni potrà subire delle variazioni in relazione
all’andamento demografico e finanziario del fondo.
c. Tabella sconti
Tabella delle quote percentuali a carico del fondo riferite al contributo del
piano Cent’anni. Tali valori si applicano anche a quei soci che hanno aderito
al Piano Cent’anni prima del 1° gennaio di ogni anno.
Età ingresso socio (anni)
fondo (anni)
Quota percentuale della copertura sanitaria a carico del fondo
45 o meno
Articolo 8. Assistenza ai soci
Il servizio assistenza soci
Il servizio assistenza soci fornisce ogni tipo di informazione e di assistenza
• ai servizi e alle prestazioni;
• alla situazione contributiva;
• alle procedure di rimborso;
• alle integrazioni delle coperture per i soci titolari;
• all’estensione delle coperture per i familiari del nucleo;
• a qualsiasi problematica assicurativa e amministrativa.
Il servizio assistenza soci rilascia le informazioni esclusivamente ai soci titolari
nel rispetto di quanto previsto dal decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196.
Il socio può contattare il servizio assistenza soci:
dal lunedì al venerdì, dalle 9.00 alle 13.00 e nei giorni di martedì e giovedì dalle
14.00 alle 17.30
Numero gratuito: 800.99.93.83
Telefono: 06/45619406
Fax: 06.44248705
E-mail: info@cassagaleno.it
Pec: cassagaleno@pec.it
Sito internet: www.cassagaleno.it
Indirizzo: via Vittorio Emanuele Orlando 83 - 00185 Roma
Articolo 9. Modifica delle modalità e limiti di assistenza
La modifica delle prestazioni e, o, dei contributi dovuti, di anno in anno
eventualmente proposta dal consiglio di amministrazione, sarà effettuata
in tempo utile a tutela dei diritti dei soci che potranno, ove lo ritenessero,
esercitare il recesso.
Articolo 10. Controversie
Le eventuali controversie di natura assicurativa (ad esempio sulla natura
delle lesioni, sulle loro conseguenze o sul grado di invalidità permanente,
o di perdita dell’autosufficienza) saranno gestite secondo quanto previsto
dalle clausole arbitrali dei singoli contratti di assicurazione.
Articolo 11. Ricevute e dichiarazioni fiscali
Ai fini dei benefici fiscali previsti dalla normativa vigente, Galeno renderà
disponibili a tutti i soci all’interno dell’aria riservata del sito della Cassa le dichiarazioni rilasciate dalle compagnie di assicurazioni relative ai premi versati per quelle garanzie interessate a questi benefici. Relativamente al circuito fiscale previsto per le forme di previdenza complementare, sarà cura
del fondo pensione trasmettere ai soci aderenti la certificazione valida a fini
fiscali dei contributi versati.
Galeno provvederà inoltre annualmente a rendere disponibile, all’interno
dell’area riservata del sito della cassa, la rendicontazione dell’importo versato a titolo di contributo annuo imputato alla gestione fondo.
Al socio che ne faccia espressa richiesta scritta, indicando nella richiesta
stessa un recapito di posta elettronica personale o un numero di fax, il servizio assistenza soci fornirà la ricevuta riassuntiva dei versamenti effettuati
nell’anno precedente (non valida ai fini fiscali) entro il 30 aprile di ogni anno.
Articolo 12. Richiesta di prestazioni al fondo e
Il socio o, in difetto, i suoi familiari sono tenuti a comunicare al servizio assistenza soci del fondo per iscritto mediante raccomandata o PEC (Posta
elettronica certificata) all’indirizzo cassagaleno@pec.it, pena quanto previsto dall’articolo 1915 del codice civile, l’evento coperto da garanzia, entro
15 giorni dal ricovero o dal momento dell’infortunio o dalla manifestazione
della malattia o da quando si è verificato l’evento ovvero entro 30 giorni in
caso di invalidità permanente da malattia, conservando comunque il diritto
al rimborso per due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto, secondo
quanto previsto dall’articolo 2952 del codice civile.
Non sono considerate valide ai fini interruttivi della prescrizione dichiarazioni pervenute a mezzo fax e, o posta elettronica; sono invece ammesse
lettere e raccomandate anche senza ricevuta di ritorno e mail tramite pec
(cassagaleno@pec.it).
Il fondo ha facoltà per mezzo di medici di sua fiducia di richiedere i refer22
ti degli accertamenti. I soci devono fornire al servizio assistenza soci del
fondo ogni necessaria informazione o documentazione, ovvero consentirne
l’acquisizione da parte del fondo, sciogliendo dal segreto professionale i
medici che li hanno visitati e curati.
La mancata ottemperanza agli obblighi che precedono e, o, il rifiuto di sottoporsi ai controlli medici disposti dal fondo comportano la perdita del diritto al rimborso/erogazione della prestazione.
Articolo 13. Privacy. Tutela dei soci rispetto al
Informativa articolo 13 del decreto legislativo del 30 giugno 2003, n. 196
Ai sensi di quanto disposto dal decreto legislativo del 30 giugno 2003 n.
196, Codice in materia di protezione dei dati personali, il socio deve essere
informato riguardo al possesso e al trattamento dei dati personali suoi e
della sua famiglia, da parte di Galeno.
Ai sensi dell’articolo 13 del suddetto decreto legislativo del 30 giugno 2003
n. 196, Galeno informa i soci che, il trattamento dei dati personali, eventualmente anche sensibili o giudiziari (l’articolo 4, comma 1, lettera d decreto
legislativo del 30 giugno 2003 n. 196 definisce sensibili, ad esempio, i dati
relativi allo stato di salute, alle opinioni politiche e sindacali e alle convinzioni religiose; lo stesso articolo 4, comma 1, lettera e definisce giudiziari i
dati inerenti il casellario giudiziale, l’anagrafe delle sanzioni amministrative
dipendenti da reato o dei carichi pendenti e la qualità di imputato o di indagato), del socio e dei suoi familiari, contenuti nella richiesta di iscrizione,
nelle dichiarazioni sullo stato di salute e nell’eventuale altra documentazione richiesta (sanitaria e non), sarà:
• finalizzato a garantire l’adempimento di tutti i servizi e delle prestazioni
previdenziali e assistenziali previste dal fondo, rese anche attraverso terzi;
• effettuato con l’ausilio di strumenti informatici nel rispetto dei requisiti di
sicurezza previsti dal decreto legislativo del 30 giugno 2003 n. 196.
Inoltre, i dati saranno trattati da Galeno ed eventualmente comunicati ai soli
fornitori dei servizi assistenziali, previdenziali e assicurativi scelti da Gale23
no (ad esempio compagnie di assicurazione, società di gestione, broker
assicurativi, istituti di cura) i quali, in tal caso, si occuperanno del relativo
trattamento, e non saranno soggetti a diffusione.
Galeno informa i soci che il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale mancato consenso al trattamento comporta l’impossibilità di iscriversi.
Il socio, con la firma apposta nel modulo d’iscrizione, esprime il suo consenso al trattamento dei dati sopraindicati ed autorizza espressamente Galeno ad inviargli tutte le comunicazioni e, o, materiale informativo ritenuto di
interesse per il socio.
Il titolare del trattamento è: Galeno società mutua cooperativa - Fondo sanitario integrativo, via Vittorio Emanuele Orlando 83 - 00185 Roma.
Presso la sede è messa a disposizione dei soci copia del decreto legislativo
del 30 giugno 2003 n. 196.
Parte b) Diritti dell’interessato
Il socio ha diritto, così come previsto dall’articolo 7 del decreto legislativo
del 30 giugno 2003 n. 196 di conoscere, in ogni momento, quali sono i suoi
dati presso Galeno, la loro origine e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, rettificare, integrare o cancellare, chiederne il blocco
Per la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano,
anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intelligibile dei
medesimi dati e della loro origine, nonché della logica e delle finalità su cui
si basa il trattamento, può essere chiesto all’interessato, ove non risulti
confermata l’esistenza di dati che lo riguardano, un contributo spese, non
superiore ai costi effettivamente sopportati, secondo le modalità ed entro i
limiti stabiliti dal regolamento.
I diritti di cui sopra riferiti ai dati personali concernenti persone decedute
possono essere esercitati da chiunque vi abbia interesse.
Nell’esercizio dei diritti indicati l’interessato può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche o ad associazioni.
1. L’interessato o la persona presso la quale sono raccolti i dati personali
sono previamente informati oralmente o per iscritto circa:
• i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere
comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o
• i diritti di cui all’articolo 7;
• gli estremi identificativi del titolare e, se designati, del rappresentante nel
territorio dello stato ai sensi dell’articolo 5 e del responsabile. Quando il titolare ha designato più responsabili é indicato almeno uno di essi, indicando il
sito della rete di comunicazione o le modalità attraverso le quali é conoscibile in modo agevole l’elenco aggiornato dei responsabili. Quando è stato
designato un responsabile per il riscontro all’interessato in caso di esercizio
dei diritti di cui all’articolo 7, è indicato tale responsabile.
2. L’informativa di cui al comma 1 contiene anche gli elementi previsti da
specifiche disposizioni del presente codice e può non comprendere gli
elementi già noti alla persona che fornisce i dati o la cui conoscenza può
ostacolare in concreto l’espletamento, da parte di un soggetto pubblico, di
funzioni ispettive o di controllo svolte per finalità di difesa o sicurezza dello
stato oppure di prevenzione, accertamento o repressione di reati.
3. Il garante può individuare con proprio provvedimento modalità semplificate per l’informativa fornita in particolare da servizi telefonici di assistenza
e informazione al pubblico.
4. Se i dati personali non sono raccolti presso l’interessato, l’informativa di
cui al comma 1, comprensiva delle categorie di dati trattati, é data al medesimo interessato all’atto della registrazione dei dati o, quando é prevista la
loro comunicazione, non oltre la prima comunicazione.
• i dati sono trattati in base ad un obbligo previsto dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria;
• i dati sono trattati ai fini dello svolgimento delle investigazioni difensive
di cui alla legge 7 dicembre 2000, n. 397, o, comunque, per far valere o
difendere un diritto in sede giudiziaria, sempre che i dati siano trattati esclu25
sivamente per tali finalità e per il periodo strettamente necessario al loro
• l’informativa all’interessato comporta un impiego di mezzi che il garante,
prescrivendo eventuali misure appropriate, dichiari manifestamente sproporzionati rispetto al diritto tutelato, ovvero si riveli, a giudizio del garante,
Articolo 14. Organi istituzionali e operativi
Aristide Missiroli, presidente (comitato esecutivo)
Umberto Bosio, vice presidente vicario (comitato esecutivo)
Giovanni Vento, vice presidente (comitato esecutivo)
Loredana Bruno, segretario (comitato esecutivo)
Alfredo Cuffari, consigliere
Gerardo D’Urzo, consigliere
Colomba Lo Presti, consigliere
Francesco Riva, consigliere
Daria Spicola, consigliere
Francesco Noce, presidente
Luca Mancini, sindaco effettivo
Francesco Palombieri, sindaco effettivo
Alex Gualtieri, sindaco supplente
Massimo Andreozzi, sindaco supplente
Umberto Bosio, referente del Comitato scientifico al consiglio di ammini-
Loredana Bruno, referente convenzioni con le strutture sanitarie e consulente medico
Paolo Oliva, consulente medico legale
TABELLA DEI CONTRIBUTI MENSILI
Socio con famiglia
Età Contributo
Piano Cent’anni
Articolo 1. Oggetto del regolamento
Il presente regolamento disciplina il funzionamento della gestione fondo,
denominata “Ombrello”, di Galeno società mutua cooperativa - Fondo sanitario integrativo, società in seguito più brevemente indicata come “fondo” o
“Galeno”, in attuazione dello statuto vigente.
La gestione fondo di Galeno eroga le seguenti prestazioni:
1. in forma rimborsuale, nei limiti del tariffario delle spese sanitarie
2. in forma diretta, nei limiti del tariffario delle spese sanitarie
Tale garanzia comprende anche:
• prestazioni finalizzate al recupero della salute di soggetti temporaneamente inabilitati da malattia o infortunio
• prestazioni di assistenza odontoiatrica a seguito di infortunio.
Tale garanzia è riservata in via automatica al socio con status singolo e al
socio e a tutto il suo nucleo familiare quando lo status del socio è con famiglia.
b. assistenza in caso di non autosufficienza
si configura, in forma di erogazione di rendita rivalutabile, come prestazione
sociale a rilevanza sanitaria che ha il fine di favorire autonomia e permanenza a domicilio alle persone non autosufficienti.
Tale prestazione è riservata in via automatica esclusivamente al socio sia
con status singolo che con status con famiglia. I familiari maggiorenni possono accedere alla prestazione con modalità facoltativa.
c. assistenza odontoiatrica
in forma diretta per prestazioni di prevenzione e interventi chirurgici odontoiatrici extra-ricovero. Tale prestazione è riservata in via automatica al socio
con status singolo e al socio e a tutto il suo nucleo familiare quando lo status del socio è con famiglia ed è accessibile attraverso la centrale operativa
Unisalute (800-009611). È possibile accedere a prestazioni non comprese
nella garanzia richiedendone alla centrale operativa la prenotazione a tariffe
agevolate nell’ambito del network di strutture convenzionate con Unisalute.
d. Integrazioni
Su base volontaria e onerosamente le coperture prestate dal fondo possono
essere implementate come di seguito specificato.
a. Assistenza sanitaria in forma rimborsuale e diretta
È possibile ampliare il livello di copertura con una diaria da ricovero
È possibile ampliare il livello di copertura aumentando il valore della rendita
assicurata, oppure aumentare il valore della rendita assicurata e superare il
limite temporale dei 70 anni anagrafici nella forma a vita intera.
Articolo 2. L’assistenza sanitaria
a. Limiti territoriali e decorrenza delle prestazioni
Le prestazioni sanitarie del fondo possono essere fruite sia in Italia che all’estero.
In Italia e nei paesi in cui vige accordo con il Servizio sanitario nazionale,
le stesse si intendono erogabili nei limiti previsti dal tariffario. Detti limiti si
intendono derogati, nel solo caso di prestazioni usufruite in occasione di
viaggi di lavoro o turistici, in paesi in cui non vige accordo con il Servizio
Le seguenti prestazioni decorrono a partire dal trecentunesimo giorno successivo a quello di inizio delle altre prestazioni:
• Aborto spontaneo e post traumatico
• Rimborsi previsti per il trattamento dell’infertilità
(inseminazione artificiale, fecondazione in vitro e simili)
• Tutte le prestazioni sanitarie sul nascituro fino al momento della nascita,
per manifestate malattie e, o lesioni dello stesso
• Le spese legate alla correzione della miopia grave, oltre 6 diottrie, con il
sottolimite onnicomprensivo di laserterapia e tutti gli esami collegati pre e
post intervento, di 1.500,00 euro per anno e per nucleo.
I rimborsi in caso di parto cesareo sono prestati trascorsi due anni dalla data
di ingresso nel fondo.
Day hospital: degenza in istituto di cura in regime esclusivamente diurno
che presupponga il rilascio giustificato della cartella clinica.
Extraricovero: prestazioni non collegate a ricoveri (quindi non erogate durante i ricoveri stessi o in funzione o a seguito di essi).
Grande intervento chirurgico: ogni intervento chirurgico specificato nell’elenco posto nella apposita sezione del presente regolamento.
Gravi mali: cancro, leucemia, infarto miocardico acuto, accidente cerebro/
vascolare permanente (ictus), grandi interventi chirurgici.
Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produce
lesioni corporali obiettivamente constatabili.
Intramoenia: attività professionale privata esercitata da medici strutturati in
esclusiva nelle aziende ospedaliere, che viene effettuata sia all’interno sia
all’esterno degli ospedali, con modalità concordate con l’azienda stessa.
Istituto di cura: ospedale, clinica, casa di cura ed ogni altra struttura sanitaria di ricovero, dotati di attrezzature per il pernottamento o il day hospital
di pazienti e per la terapia di stati patologici, mediante l’intervento di personale medico e paramedico abilitato.
Malattia oncologica: ogni malattia determinata dalla presenza di neoplasia
maligna o benigna compressiva e, o compromissiva.
Medicinali: quelli previsti dalla farmacopea ufficiale.
c. Massimali e prestazioni garantiti
I massimali totali previsti, per anno e nucleo familiare (fermi restando comunque i sottolimiti ai rimborsi previsti dal presente regolamento e dal tariffario) sono:
I. 200.000,00 euro per:
• ricoveri
• tutti gli interventi chirurgici anche se non effettuati in regime di ricovero
• interventi di piccola chirurgia ambulatoriale.
II. 6.500,00 euro per:
• spese extraricovero secondo quanto definito nel successivo paragrafo d,
Il massimale di 200.000,00 euro è elevato a 350.000,00 euro per le prestazioni riferibili a gravi mali e grandi interventi chirurgici.
d. Che cosa rimborsa il fondo
Il fondo provvede al rimborso delle spese sanitarie sostenute, in caso di
malattia, infortunio, aborto spontaneo o post-traumatico, entro i limiti previsti dal tariffario, o della diaria sostitutiva da ricovero. Per quanto riguarda
i medicinali, richiamando i principi deontologici, di etica sanitaria e sociale,
si precisa che la Cassa, a parità di efficacia terapeutica, rimborsa il farmaco
Gli importi di seguito citati si intendono comprensivi di Iva, laddove
I. Ricovero in regime pubblico - diaria sostitutiva da ricovero.
Qualora le spese sanitarie da ricovero siano a totale carico del Servizio sanitario nazionale, o strutture con esso convenzionate, o interamente rimborsate al socio o familiare in forza di polizza assicurativa, verrà corrisposta
un’indennità sostitutiva forfetaria di 200,00 euro per ciascun pernottamento
in caso di ricovero, di 80,00 euro in caso di ricovero a regime esclusivamente diurno, con il massimo di 180 giorni per anno e per nucleo. In caso di
parto non cesareo l’indennità è prestata per un periodo massimo di 5 giorni
per evento.
Oltre la diaria giornaliera sostitutiva verranno liquidate le seguenti prestazioni:
i. per onorari medici ed accertamenti diagnostici effettuati nei 100 giorni
precedenti il ricovero, 50 giorni in caso di ricovero a regime esclusivamente
diurno con intervento chirurgico o in caso di intervento chirurgico ambulatoriale, 30 giorni in caso di ricovero a regime esclusivamente diurno senza
intervento chirurgico, nei 200 giorni precedenti, se il ricovero avviene per
gravi mali
ii. per esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche extraricovero, trattamenti fisioterapici rieducativi extraricovero e cure termali (escluse le spese alberghiere), apparecchi per fisioterapia, con il massimo di
310,00 euro per sinistro e per anno, effettuati nei 100 giorni successivi alla
cessazione del ricovero reso necessario dalla malattia che ha determinato
il ricovero, 50 giorni in caso di ricovero a regime esclusivamente diurno con
intervento chirurgico o in caso di intervento chirurgico ambulatoriale, 30
giorni in caso di ricovero a regime esclusivamente diurno senza intervento
chirurgico; nei 120 giorni successivi alla cessazione, se il ricovero è stato
reso necessario da infortunio; nei 180 giorni successivi alla cessazione se il
ricovero è avvenuto in conseguenza di gravi mali.
Per materiale sanitario e tutti gli apparecchi e strumenti monouso a perdere,
utilizzati durante il periodo del ricovero, viene rimborsato il documentato
costo sostenuto. Per i medicinali erogati durante il periodo del ricovero –
coerenti con la patologia trattata – viene rimborsato il costo documentato.
II. Ricovero in regime privato
In caso di ricovero in strutture sanitarie private non convenzionate con il
Servizio sanitario nazionale, ovvero in intramoenia, i rimborsi, nell’ambito
delle prestazioni e dei massimali garantiti al precedente punto c), ed entro i
limiti previsti dal tariffario, sono previsti:
i. per rette di degenza ordinaria con il limite massimo di 400 euro giornalieri
per un massimo di 200 giorni per anno e per nucleo, con un abbattimento
nella misura del 20% della retta nel caso la degenza si protragga oltre il
40° giorno in caso di ricoveri, in regime ordinario, anche non continuativi
connessi al medesimo evento patologico. Il Comitato scientifico, durante la
degenza del socio nella struttura sanitaria, si riserva la facoltà di effettuare
verifiche sul decorso, direttamente o tramite un consulente di fiducia. La
Struttura sanitaria è tenuta a comunicare, documentare e motivare l’eventuale trasferimento di un paziente dal reparto di degenza ordinaria al reparto
ii. per onorari medici ed accertamenti diagnostici effettuati nei 100 giorni
iii. nei 200 giorni precedenti, se il ricovero avviene per gravi mali
iv. per onorari del chirurgo e di ogni altro componente l’équipe operatoria
v. per diritti di sala operatoria
vi. per materiale sanitario e tutti gli apparecchi e strumenti monouso a perdere, utilizzati durante il periodo del ricovero, viene rimborsato il documentato costo sostenuto
vii. per apparecchi protesici, terapeutici applicati durante l’intervento
viii. per assistenza medica ed infermieristica, trattamenti fisioterapici rieducativi, materiale sanitario e protesico ed esami riguardanti il periodo di
ricovero. Per i medicinali erogati durante il periodo del ricovero – coerenti
con la patologia trattata – viene rimborsato il costo documentato
ix. per ostetricia (rimborsi massimi per sinistro e per anno): parto naturale
5.000,00 euro, parto cesareo (omnicomprensivo) 7.500,00 euro. Relativamente al solo parto naturale nel caso di parto in acqua o con epidurale, il
corrispondente rimborso massimo è elevato di 516,00 euro. Nell’ambito di
queste somme sono comprese, a titolo esemplificativo e non esaustivo: la
normale assistenza alla puerpera e al neonato, la sala parto (per un massimo
di 362,00 euro) e le spese sostenute per il nido (per un massimo di 258,00
euro), purché questo si trovi all’interno dell’istituto di cura ove la madre ed il
figlio si trovano ricoverati; in caso di parto gemellare i massimali previsti per
il parto non cesareo e per quello cesareo devono intendersi elevati del 50
percento, per il parto plurigemellare del 75 percento
x. per esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici rieducativi e cure termali (escluse le spese alberghiere), apparecchi per fisioterapia, con il massimo di 310,00 euro per sinistro e per
anno, effettuati nei 100 giorni successivi alla cessazione del ricovero reso
necessario dalla malattia che ha determinato il ricovero, 50 giorni in caso di
ricovero a regime esclusivamente diurno con intervento chirurgico o in caso
di intervento chirurgico ambulatoriale, 30 giorni in caso di ricovero a regime
esclusivamente diurno senza intervento chirurgico; nei 120 giorni successivi
alla cessazione, se il ricovero è stato reso necessario da infortunio; nei 180
giorni successivi alla cessazione se il ricovero è avvenuto in conseguenza
di gravi mali
xi. Il trasferimento solo per il trasporto dell’infermo in autoambulanza, avendo riguardo alla non trasferibilità con gli usuali mezzi di trasporto, è rimborsato al 100% della spesa fatturata con il limite di 2.000 euro anno/evento.
Il rimborso per trasferimenti connessi con il ricovero tra vari istituti di cura,
con qualsiasi mezzo di trasporto viene riconosciuto fino alla concorrenza di
€ 400,00 per evento e per anno, comprese le spese per accompagnatore,
purchè opportunamente documentate. In caso di gravi mali il limite viene
elevato a € 1.000,00, ulteriormente elevabile ad € 1.500,00 in caso di ricovero all’estero, con un massimo di € 3.000 per anno.
xii. per spese odontoiatriche ed ortodontiche solo se sostenute durante ricovero a seguito di infortunio e nei 120 giorni successivi alla cessazione del
ricovero, con un massimale di 15.494,00 euro per anno e per nucleo (vedi
anche art. 4 Assistenza Odontoiatrica)
xiii. le rette di vitto e pernottamento dell’accompagnatore nell’istituto di
cura, per un periodo non superiore a 100 giorni, per ogni evento e con il
limite giornaliero di 70,00 euro. In caso di intervento chirurgico ambulatoriale, reso necessario da malattia o da infortunio, per la determinazione dei
termini temporali per le prestazioni sanitarie pre e post di cui sopra, si tiene
conto del giorno dell’intervento stesso. Nel caso di trapianto di organi o di
parte di essi è compreso il rimborso delle spese sostenute per prestazioni
sanitarie rese necessarie per il prelievo sul donatore. Nel caso di donazione
da vivente, è compreso il rimborso delle spese sostenute per le prestazioni
effettuate durante il ricovero relative al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico (onorari
del chirurgo e dell’équipe operatoria e materiale dell’intervento), cure, medicinali e rette di degenza. Nel corso di degenza in istituto di cura a regime
esclusivamente diurno (day hospital), dietro presentazione di cartella clinica, il fondo rimborsa inoltre, nei limiti sopra descritti, le spese sostenute per:
• assistenza medica ed infermieristica
• onorari del chirurgo e di ogni altro componente l’équipe operatoria
• diritti di sala operatoria
• materiale sanitario, monouso, con rimborso del documentato costo so39
stenuto
• apparecchi protesici, terapeutici applicati durante l’intervento
• cure e accertamenti diagnostici
• trattamenti fisioterapici
• per medicinali erogati durante il day hospital coerente con le patologie che
hanno determinato il ricovero viene rimborsato il costo documentato
• retta di ricovero diurno, con un massimo di 220,00 euro
• accertamenti diagnostici (compresi i relativi onorari medici) effettuati nei 50
giorni precedenti il ricovero a regime esclusivamente diurno con intervento
chirurgico, 30 giorni in caso di ricovero a regime esclusivamente diurno senza intervento chirurgico e nei 50 giorni seguenti il ricovero a regime esclusivamente diurno con intervento chirurgico, 30 giorni in caso di ricovero a
regime esclusivamente diurno senza intervento chirurgico.
III. Strutture private convenzionate con il fondo
Diverse strutture private, su tutto il territorio nazionale (vedi elenco sul sito di
Galeno), sono convenzionate con il fondo che, in caso di ricovero del socio
o di familiari del suo nucleo provvede a rimborsare direttamente la struttura
privata entro i limiti previsti dal tariffario. Ai fini della concessione dell’autorizzazione da parte del fondo all’intervento o alle prestazioni in regime
di convenzionamento diretto, il socio deve inviare all’indirizzo del servizio
assistenza soci, almeno una settimana prima, il certificato medico con la
diagnosi di ricovero per sé o per il proprio familiare.
IV. Ricovero in regime misto
Se durante il ricovero il socio usufruisce di prestazioni in regime misto (in
parte a carico del Servizio sanitario nazionale e in parte in regime privato),
quanto speso in regime privato sarà rimborsato con le medesime modalità
indicate al punto II. Se il ricovero avviene in una struttura convenzionata
con il fondo, nella quale vi sono settori accreditati e, o convenzionati con il
Servizio sanitario nazionale, la casa di cura s’impegna ad applicare per particolari comfort alberghieri aggiuntivi e, o prestazioni di personale medico
e, o paramedico al di fuori del Servizio sanitario nazionale, tariffe aggiuntive
entro i limiti previsti dal tariffario. Le prestazioni usufruite durante ricovero in
regime di intramoenia sono assimilate a quelle usufruite in regime privato e
rimborsabili secondo quanto previsto al precedente punto II. Il ricorso an40
che parziale al regime privato esclude la possibilità di usufruire della diaria
sostitutiva da ricovero.
V. Extraricovero
i. Qualora le prestazioni siano a carico del Servizio sanitario nazionale, o di
strutture con esso convenzionate, i ticket, limitatamente alle prestazioni sotto elencate al punto ii e con esclusione dei medicinali, saranno rimborsati al
100 percento del loro importo, senza applicazione del tariffario e comunque
entro il limite di 6.500,00 euro per anno assicurativo e per nucleo familiare di
cui alla precedente sezione c.
ii. Qualora le prestazioni siano usufruite al di fuori del Servizio sanitario nazionale o di strutture con esso convenzionate, ovvero in regime di intramoenia, i rimborsi sono previsti, entro il già menzionato limite di 6.500,00 euro
per anno assicurativo e per nucleo familiare di cui alla precedente sezione
c, secondo i limiti del tariffario.
• al 100 per cento le endoscopie digestive, respiratorie ed urinarie diagnostiche e, o terapeutiche
• con uno scoperto pari all’aliquota di detrazione fiscale (per spese mediche) vigente ciascuna delle seguenti prestazioni di alta diagnostica e, o
• radioterapia e radioisotopoterapia
• diagnostica radiologica e di medicina nucleare
• dialisi (in un centro o domiciliare)
• doppler, ecodoppler e ecocolordoppler
• diagnostica ecografica
• elettrocardiografia normale, da sforzo e dinamica second Holter
• elettroencefalografia normale, con sonno farmacologico, dinamico continuo
• pacchetto omnicomprensivo comprendente prestazioni fisioterapiche previste dal tariffario in vigore
•infiltrazioni medicamentose articolari
• tomografia ad emissione di positroni (Pet)
• epiluminescenza
• tomografia computerizzata, angiotac e angiospiraltac
• angiografia (compresa arteriografia e flebografia)
• mappe cerebrali
• ricerche genetiche sul feto per malformazioni fetali (anche in assenza di
malattia o infortunio)
• tomografia ad emissione di fotone singolo (spet)
Le prestazioni chirurgiche erogate con modalità ambulatoriale (day service)
non comportano il rimborso della retta di degenza. Se effettuate a carico del
SSN o di Strutture accreditate sarà rimborsato il 100% del ticket.
Per il trattamento dell’infertilità l’importo riportato nel tariffario, pari a
1.549,00 euro, va inteso come rimborso massimo onnicomprensivo e accessibile non più di due volte (ciascuna per l’importo massimo di 1.549,00
euro) nell’intero periodo di appartenenza al fondo da parte del socio.
Solo per le malattie oncologiche, sempre con uno scoperto pari all’aliquota
di detrazione fiscale vigente per spese mediche, il fondo rimborsa le spese
• tutti gli accertamenti diagnostici, le visite specialistiche ed i relativi onorari
medici, anche se non seguiti dal ricovero, purché sia diagnosticata la malattia oncologica
• tutte le visite specialistiche e tutte le terapie (radianti, chemioterapiche ed
altre), rese necessarie dalla malattia e sostenute entro due anni dalla cessazione del ricovero
• terapie effettuate a domicilio da personale medico o paramedico
• esami cito-istologici
• parrucca per perdita capelli a seguito di chemioterapia. Per quest’ultima il
limite di indennizzo è di 1.000,00 euro
• affitto di apparecchiature oncologiche: con un massimo di 516,00 euro
per ciclo terapico o 103,00 euro per ogni seduta e con il limite di 2.582,00
euro per anno e comunque nell’ambito del massimale garantito per le spese
extraricovero
• terapia psicologica: supporto psicologico, fornito da psicologo abilitato,
con il massimo annuo di 500,00 euro.
iii. Medicina oncologica preventiva
Il fondo rimborsa le spese, sempre con uno scoperto pari all’aliquota di detrazione fiscale vigente per spese mediche, per i seguenti esami effettuati a
scopo preventivo, anche in assenza di malattia e con il limite di 500,00 euro
• ecografia della mammella
• ecografia prostatica transrettale
• quantificazione del Psa sierico, totale e frazionato
• ecografia trans-endo vaginale.
VI. Gravidanza
Nell’ambito dei massimali di cui al precedente punto II, in caso di ricovero
ed extraricovero, sono in garanzia esclusivamente:
• l’amniocentesi
per manifestate malattie e, o lesioni dello stesso. Salvo ove diversamente
previsto tali prestazioni decorrono a partire dal trecentunesimo giorno successivo a quello d’inizio delle altre prestazioni.
VII. Infortuni
In caso di infortunio che comporti un ricovero (con almeno un pernottamento in istituto di cura), il rimborso delle spese sanitarie è previsto secondo
quanto riportato alle voci ricoveri. Se, invece, l’infortunio non comporta un
ricovero, il rimborso delle spese sanitarie è limitato alle prestazioni riportate
alla voce V. Extraricovero.
VIII. Diaria post ricovero per gravi mali
È prevista una diaria post ricovero per gravi mali di 75,00 euro per massimo
30 giorni per anno, per evento e per nucleo, in caso di inabilità lavorativa
assoluta temporanea comprovata da idonea documentazione.
IX. Assegno exitus
Previsto per spese di trasporto per il rimpatrio della salma, con il limite di
3.000,00 euro per persona, in caso di decesso del socio o del suo familiare
avvenuto durante ricovero all’estero, purché il ricovero risulti in garanzia.
e. Che cosa non rimborsa il fondo
I. Le spese legate alle patologie che siano l’espressione o la conseguenza
diretta di malformazioni e, o difetti congeniti, ad eccezione dei neonati, per
i quali la garanzia si intende estesa agli interventi chirurgici conseguenti a
malformazioni e, o difetti congeniti
II. le spese legate alle malattie che siano l’espressione o la conseguenza
diretta di situazioni patologiche insorte anteriormente all’ingresso nel fondo,
sempre che siano conosciute
III. le spese per infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei in genere
IV. le spese per infortuni derivanti da tumulti popolari, aggressioni o atti
violenti che abbiano movente politico sociale cui il socio e, o il suo familiare
abbia preso parte volontariamente
V. le spese per infortuni derivanti da azioni delittuose del socio e, o del suo
familiare sono compresi tuttavia gli infortuni derivanti da imperizia, imprudenza e negligenza anche gravi
VI. le spese legate a infortuni subiti in periodo antecedente l’ingresso al
VII. le cure e gli interventi per l’eliminazione o correzione di difetto fisico preesistente all’ingresso nel fondo e loro conseguenze mediche e chirurgiche,
intendendosi per tale la formazione anomala di parte anatomica obiettivamente visibile o clinicamente diagnosticata prima dell’ingresso nel fondo
VIII. gli interventi e le applicazioni di carattere estetico e conseguenza medico chirurgiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva in conseguenza diretta di malattia o infortunio avvenuti durante il periodo di iscrizione al fondo)
IX. i costi derivanti da acquisto, manutenzione, riparazione o noleggio di apparecchi protesici o terapeutici (salvo quanto previsto in caso di ricovero, intervento chirurgico ambulatoriale e prestazioni extra-ricovero, day hospital)
X. le spese legate alla correzione della miopia, tranne quelle affrontate in
caso di miopia grave, oltre 6 diottrie, con il sottolimite onnicomprensivo di
laserterapia e tutti gli esami collegati pre e post intervento di 1.500,00 euro
per anno e per nucleo. Questa garanzia è prestata con una carenza di 301
giorni dall’iscrizione al fondo
XI. le spese legate all’acquisto di occhiali e lenti a contatto
XII. le prestazioni e gli accertamenti odontoiatrici ed ortodontici, fatto salvo
quanto previsto dalla copertura odontoiatrica e ad eccezione di quelli intervenuti a seguito di infortunio che abbia comportato ricovero con almeno
una notte di degenza, durante lo stesso e nei 120 giorni successivi alla dimissione, come precedentemente riportato al punto II
XIII. le spese legate a malattie mentali
XIV. le spese legate a conseguenze derivanti da abuso di alcolici o di psicofarmaci o da uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni
XV. le spese per trattamenti fisioterapici e rieducativi se non conseguenti
ad un ricovero con intervento chirurgico o ad un ricovero per grave male.
Non rientrano nelle malattie oncologiche senza ricovero i trattamenti delle
neoplasie benigne ad eccezione di quelle compressive e, o compromissive. Non sono compresi inoltre i danni derivanti da guerre ed insurrezioni,
trasmutazione del nucleo dell’atomo e radiazioni provocate artificialmente
dall’accelerazione di particelle atomiche o da esposizione a radiazioni ionizzanti. Sono invece comprese le conseguenze di terapie radianti previste in
XVI. Sono inoltre esclusi: • i ricoveri durante i quali vengono compiute
solamente terapie fisiche e riabilitative che, in relazione allo stato clinico
dell’assistito infermo all’atto del ricovero, possono essere effettuate anche
in ambulatorio; • i ricoveri causati dalla necessità dell’assistito infermo di
avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana
nonché i ricoveri di lunga degenza, intendendo per tali quelli determinati da
condizioni fisiche che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi
di carattere assistenziale.
I ricoveri in regime di riabilitazione post-acuzie intensiva e sub-intensiva
sono rimborsati entro il limite di € 35.000 per anno e per nucleo. Per i ri-
coveri privati in riabilitazione post - acuzie la retta giornaliera di degenza è
rimborsabile fino alla concorrenza di 300 euro (IVA compresa) per ogni notte
di ricovero e per un massimo di 60 giorni per evento*.
Articolo 3. Ltc - Long term care
a. Limiti temporali e decorrenza delle prestazioni
Il limite temporale di fruizione della prestazione di non autosufficienza coincide con il 31 Dicembre dell’anno in cui il socio compie 70 anni di età, salvo
quanto previsto per l’accesso alla forma volontaria a vita intera.
È previsto un periodo di carenza pari ai primi 90 giorni di copertura durante
il quale, nel caso in cui si verifichi la perdita di autosufficienza, la garanzia
Si intende per stato di non autosufficienza la condizione del socio e/o del
famigliare il quale, a causa di una malattia, patologie, lesioni, deficit neuromotori, decadimento psichico, si trovi in uno stato tale da aver bisogno,
prevedibilmente per sempre, quotidianamente e in misura notevole, dell’assistenza di un’altra persona nel compiere, nonostante l’uso di ausili tecnici
e medici, almeno quattro delle seguenti sei azioni consuete della vita quotidiana:
I. muoversi nella stanza: sussiste un bisogno di assistenza qualora il socio,
nonostante l’utilizzo di stampelle o una sedia a rotelle, necessiti dell’aiuto di
II. alzarsi e mettersi a letto: sussiste un bisogno di assistenza qualora il
socio non sia in grado di recarsi a letto o di lasciare il letto senza l’aiuto di
III. vestirsi e svestirsi: sussiste un bisogno di assistenza qualora il socio
non sia in grado di vestirsi o svestirsi senza l’aiuto di un’altra persona, nonostante l’uso di abiti idonei alla malattia
IV. consumare cibi e bevande: sussiste un bisogno di assistenza qualora il
socio non sia in grado di mangiare e di bere senza l’aiuto di un’altra persona, nonostante l’uso di posate e recipienti per bere idonei ai malati
*Per evento si intende un ricovero in regime di post acuzie immediatamente successivo e correlato al ricovero in acuzie.
V. lavarsi, pettinarsi e farsi la barba: sussiste un bisogno di assistenza
qualora il socio debba essere lavato, pettinato e rasato da un’altra persona
non essendo in grado di eseguire i movimenti del corpo necessari
VI. fare i propri bisogni: sussiste un bisogno di assistenza qualora il socio
necessiti dell’aiuto di un’altra persona poiché:
• non è in grado di pulirsi da solo dopo la defecazione
• riesce a fare i propri bisogni solo con l’uso di una padella o perché l’intestino o la vescica possono essere svuotati solo con l’aiuto altrui.
c. Prestazioni garantite
In caso di riconoscimento dello stato di non autosufficienza permanente
del socio - che deve essere certificata da un medico - durante il periodo di
vigore della copertura e fino alla persistenza di tale stato, sarà erogata una
rendita con periodicità mensile posticipata. I beneficiari della prestazione
assicurata sono i soci stessi. Per ciascun socio l’ammontare della rendita
vitalizia è di 700,00 euro mensili, salva la facoltà di integrazione. Si precisa
che in caso di decesso del socio nel corso del periodo di copertura, non è
prevista alcuna prestazione. La rendita assicurata, nel corso del periodo di
erogazione, viene rivalutata ad ogni ricorrenza annuale della data di decorrenza dell’erogazione secondo quanto stabilito dalla clausola di rivalutazione del contratto disponibile presso il fondo. Non è ammesso l’istituto del
d. In quali casi la rendita non viene erogata
È escluso dalla garanzia lo stato di non autosufficienza derivante direttamente o indirettamente da:
I. i seguenti eventi preesistenti: malattia, condizione patologica o infortunio
(inteso come un trauma prodotto all’organismo da causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che produca lesioni obiettivamente constatabili),
tranne quelli non conosciuti prima dell’ingresso nel fondo. Si precisa che
tale esclusione non verrà applicata per i soci per i quali saranno trascorsi
più di sei anni dall’accensione della prima copertura della presente garanzia
II. atti di guerra, operazioni militari, partecipazione attiva ad insurrezioni,
sommosse e tumulti popolari
III. contaminazioni chimiche o batteriologiche, trasformazioni o assestamenti energetici dell’atomo, naturali o provocati, accelerazioni di particelle
atomiche ed esposizione a particelle ionizzanti
IV. uso di stupefacenti o di allucinogeni ed abuso continuativo di alcolici o di
farmaci, comprovati da documentazione sanitaria
V. malattie psichiatriche così come definite nel Dsm (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, manuale diagnostico e statistico dei disturbi
mentali), pubblicato dall’American psychiatric association, in vigore al verificarsi dello stato di non autosufficienza.
e. Da quando la rendita viene erogata
Con il riconoscimento dello stato di non autosufficienza si genera il diritto
del socio a percepire la prestazione prevista. In particolare, la corresponsione della rendita decorre: nel caso in cui lo stato di non autosufficienza sia
dovuto ad infortunio, intendendo per tale l’evento dovuto a causa fortuita,
improvvisa, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili: a partire dalla prima corresponsione di rata immediatamente
successiva alla data di denuncia della perdita di autosufficienza nel caso in
cui lo stato di non autosufficienza sia conseguente all’insorgenza della malattia di Alzheimer o similari demenze senili invalidanti di origine organica: a
partire dalla prima corresponsione di rata immediatamente successiva alla
data di denuncia della perdita di autosufficienza e comunque dopo che sia
trascorso un periodo di 90 giorni dalla data di inserimento in garanzia nel
caso in cui lo stato di non autosufficienza sia dovuto ad altre cause indipendenti da quelle specificate nei due precedenti punti: a partire dalla prima
corresponsione di rata immediatamente successiva alla data di denuncia
della perdita di autosufficienza e comunque dopo che sia trascorso un periodo di 90 giorni dalla data di inserimento in garanzia.
E’ inteso che il decesso del socio nel corso degli eventuali periodi di differimento della prestazione sopra descritti fa decadere il diritto al riconoscimento della prestazione.
f. Fino a quando la rendita viene erogata
La corresponsione della rendita cessa:
• con l’ultima scadenza di rata precedente il decesso del socio. Eventuali
rate scadute e pagate successivamente a tale evento devono essere restituite al fondo
• con la prima scadenza di rata precedente all’accertamento della mancata
permanenza dello stato di non autosufficienza del socio.
Nel corso del periodo di erogazione della rendita, il fondo si riserva il diritto
di effettuare successivi accertamenti della condizione di non autosufficienza
del socio, non più di una volta ogni tre anni. In tale occasione, sarà richiesta
almeno la presentazione di un certificato del medico curante che attesti la
permanenza dello stato di non autosufficienza, il fondo si riserva comunque
la possibilità di richiedere al socio ulteriore documentazione medica in considerazione di specifiche esigenze istruttorie.
In caso di decesso del socio, dovrà essere indirizzata al fondo, entro 30
giorni, apposita comunicazione.
Articolo 4. Assistenza odontoiatrica
a. Limiti temporali, territoriali e decorrenza delle prestazioni
Il limite temporale di fruizione della prestazione di assistenza odontoiatrica
coincide con il 31 dicembre dell’anno in cui il socio e, o i suoi familiari aderenti compiono 69 anni di età. Le garanzie sono operanti in caso di malattia
e infortunio, salve le prestazioni di prevenzione previste, nelle sole strutture
sanitarie convenzionate Unisalute.
Per accedere alle prestazioni è necessario contattare la centrale operativa
Unisalute (800-009611).
b. Massimali e prestazioni garantiti
Le prestazioni odontoiatriche garantite dal fondo si distinguono in:
I. prestazioni di prevenzione odontoiatrica, che comprendono
i. una seduta di igiene orale l’anno (ablazione del tartaro con ultrasuoni)
ii. una visita specialistica odontoiatrica l’anno
II. Interventi chirurgici odontoiatrici extra-ricovero conseguenti alle seguenti
i. adamantinoma
ii. ascesso dentario da strumento endoodontico endocanalare
iii. cisti follicolari
iv. cisti radicolari
v. odontoma
vi. osteiti che coinvolgano almeno un terzo dell’osso mascellare o mandibolare. Sono compresi gli interventi di implantologia dentale anche se successivi ad interventi chirurgici avvenuti fuori dalla garanzia, purché anch’essi
conseguenti alle stesse patologie. Il limite annuo di spesa per gli interventi
chirurgici odontoiatrici extra- ricovero è fissato in 1.500,00 euro per nucleo
III. Prestazioni a tariffe agevolate
Per le prestazioni odontoiatriche non ricomprese nei punti I e II è possibile
richiedere alla centrale operativa la prenotazione della prestazione e l’invio
alla struttura convenzionata, prescelta tra quelle facenti parte della rete, di
un fax che consentirà di ottenere l’applicazione di tariffe agevolate riservate
a soci e familiari.
IV. Servizi di consulenza
I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla centrale operativa di
Unisalute, telefonando dal lunedì al venerdì dalle 8:30 ale 19:30 al numero
verde 800-009611
i. Informazioni sanitarie telefoniche
- strutture sanitarie pubbliche e private; ubicazione e specializzazioni
- indicazioni sugli aspetti amministrativi dell’attività sanitaria (informazioni
burocratiche, ecc.)
- assistenza diretta in Italia
- centri medici specializzati per particolari patologie.
ii. Prenotazione di prestazioni sanitarie
La centrale operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni
sanitarie garantite nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie
convenzionate con Unisalute.
iii. Pareri medici
Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia il socio e, o il familiare
necessiti di una consulenza telefonica da parte di un medico, la centrale
operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti.
c. Che cosa non rimborsa il fondo
Sono sempre escluse le protesi estetiche e i trattamenti derivanti da conseguenze di patologie psichiatriche.
Articolo 5. Le integrazioni delle coperture
Ferme restando le disposizioni normative sopra descritte per ogni singola
copertura, ai soci e, o ai loro familiari è consentito integrare:
A. le coperture per l’assistenza sanitaria mediante l’inserimento nella garanzia di una diaria da ricovero integrativa (previa dichiarazione sanitaria sullo
stato di salute). Tale diaria garantisce la corresponsione in caso di ricovero
in strutture pubbliche o private, di una somma pari a 103,00 euro giornalieri.
La copertura è valida in tutto il mondo ed è prestata fino ad un massimo di
180 giorni l’anno per ricovero e per persona. In caso di parto non cesareo, il
periodo massimo di risarcimento deve intendersi prestato per un massimo
di 5 giorni per anno assicurativo.
Possono usufruire di questa garanzia tutti i soci/ Iscritti del fondo con i rispettivi nuclei familiari fino al compimento del settantesimo anno di età,
integrando il contributo mensile.
La diaria verrà corrisposta salvo limitazioni di copertura per patologie in atto
al momento della richiesta dell’integrazione. La copertura può essere richiesta al momento dell’iscrizione ovvero in un qualsiasi momento successivo al
servizio assistenza soci. La copertura decorre dal primo giorno del secondo
mese successivo a quello in cui viene effettuata ed accettata la richiesta.
B. Le coperture per la garanzia Ltc (Long term care, perdita dell’autosuff
icienza) mediante la compilazione dell’apposita scheda integrazioni coperture assicurative e di un questionario sanitario. Le integrazioni per questa
garanzia sono:
• Aumento della rendita assicurata. In tal caso la rendita non può superare i
24.000,00 euro su base annua, interamente per i familiari e ad integrazione
di quanto previsto per i soci.
• Aumento della rendita assicurata, fino ad un massimo di 32.400,00 euro
l’anno, e superamento del limite temporale dei 70 anni. La garanzia prevede
l’erogazione di una rendita vitalizia immediata e rivalutabile in caso di so51
pravvenuta non autosufficienza. Durata della copertura: a vita intera. Durata
pagamento premi: fino al compimento del sessantaseiesimo anno di età.
Per coloro che hanno un’età compresa tra 61 e 65 anni la durata di pagamento dei contributi viene stabilita in sei anni. La rendita sarà corrisposta
in rate mensili anticipate, fino a quando persisterà lo stato di non autosufficienza. L’importo iniziale della rendita assicurata è determinato dal socio
e, o dal familiare aderente in sede di compilazione del modulo di adesione
tra le alternative espresse nella tabella che segue. Si noti che gli importi di
rendita, per i soci del fondo, si intendono cumulabili con la prestazione loro
garantita dalla copertura Ltc temporanea automatica.
Chi può integrare
1.000,00 euro mensili
socio (con il cumulo della Ltc obbligatoria si assicura
una rendita di 1.700,00 euro mensili) e familiare
1.500,00 euro mensili
socio (con il cumulo della Ltc obbligatoria si
assicura una rendita di 2.200,00 euro mensili)
2.000,00 euro mensili
assicura una rendita di 2.700,00 euro mensili)
Ai fini dell’adesione alla copertura assicurativa, il socio e, o il familiare aderente non può aver in corso una polizza Ltc integrativa temporanea facoltativa (confronta articolo 12): a tal proposito si precisa che l’eventuale passaggio di garanzia potrà essere effettuato esclusivamente a far data dal 1°
gennaio di ogni anno. Si prevede un periodo di carenza di 3 anni nel caso in
cui lo stato di non autosufficienza sia conseguenza di malattie, o di disturbi
mentali di origine organica, insorte/i o manifestatesi nei primi tre anni successivi alla data di accesso alla garanzia integrativa.
Conseguentemente, qualora, durante il periodo di carenza si verificasse la
perdita di autosufficienza per gli eventi di cui sopra, la garanzia avrà effetto
a partire dal quarto anno ovvero al termine del suddetto periodo di carenza.
La copertura resterà comunque operante per i casi di non autosufficienza
del socio e, o del familiare aderente relativi ad altri eventi. L’accertamento
dello stato di non autosufficienza spetta alla compagnia. Dalla data di ricevimento della documentazione completa (data di denuncia) decorre il periodo di accertamento da parte della compagnia, che in ogni caso non può
superare i 4 mesi. Con il riconoscimento dello stato di non autosufficienza
si generano i seguenti effetti:
1. il diritto a percepire la prestazione
2. la sospensione dell’obbligo alla corresponsione del premio, qualora il riconoscimento avvenga in data anteriore al termine del periodo di pagamento premi
3. la restituzione dei contributi pagati durante il periodo di accertamento.
Articolo 6. Dichiarazioni fiscali delle compagnie
di assicurazione e rendicontazione sul contributo annuo versato
Ai fini della detraibilità fiscale Galeno renderà disponibili a tutti i soci all’interno dell’area riservata del sito www.cassagaleno.it le dichiarazioni rilasciate dalla compagnia di assicurazione relative alla garanzia Ltc.
Articolo 7. Richiesta di prestazioni al fondo
Fatto salvo quanto stabilito in via generale all’articolo 12 del regolamento
Norme generali, le richieste di prestazione sono disciplinate come segue.
b. Richiesta di rimborso spese per prestazioni sanitarie con o senza ricovero
Alla ricezione della comunicazione dell’evento, il servizio assistenza soci
comunicherà le modalità, i tempi e la documentazione necessaria. In linea
generale, ai fini della definizione della pratica, il socio è tenuto a trasmettere
al servizio assistenza soci copia anche digitalizzata di:
• referto medico o certificato del pronto soccorso o, in mancanza, certificato
del medico specialista che ha prestato le cure di primo soccorso, contenente l’indicazione della natura della malattia o la natura e il tipo delle lesioni
all’origine della prestazione nonché la necessità del ricovero o dell’intervento
• prescrizione medica con sospetto diagnostico o di esami
• cartella clinica completa
• eventuali ulteriori certificazioni mediche relative a prestazioni pre e postricovero
• fatture e, o ticket con la specifica delle prestazioni effettuate.
Ricevuta la documentazione richiesta, il servizio assistenza soci provvederà
a comunicare l’eventuale certificazione mancante o l’avvenuta liquidazione
che avverrà tramite bonifico bancario sul conto corrente personale del socio
(quello in cui vengono prelevati i contributi mensili), dell’importo dovuto secondo il regolamento ed il tariffario, dedotto l’1 percento destinato al fondo
di solidarietà, indicando la data della corrispondente valuta di accredito e
richiedendo comunicazione di eventuali spese successive.
Al fine del computo dei giorni di ricovero si tiene conto del numero dei pernottamenti. Con riferimento alla diaria post ricovero per gravi mali il socio
dovrà produrre idonea documentazione attestante l’inabilità lavorativa assoluta temporanea.
Anticipi sul rimborso in caso di ricovero in istituto di cura.
Nel caso di avvenuto ricovero in istituto di cura che si protragga per oltre
15 giorni, è facoltà del socio richiedere anticipatamente il rimborso delle
spese effettivamente sostenute e documentate in misura non superiore al
60 percento delle stesse. È necessario presentare al servizio assistenza soci
la certificazione provvisoria dell’istituto di cura, che attesti la natura della
malattia o dell’infortunio, l’anamnesi prossima e remota, eventualmente la
necessità dell’intervento chirurgico, il giorno del ricovero ed il presunto ammontare totale delle spese sanitarie. L’anticipazione delle spese può avere
luogo nell’ipotesi che l’ammontare delle stesse non sia inferiore a 1.549,00
euro. Al termine del ricovero, previa presentazione delle fatture di spesa, si
procede al conguaglio attivo o passivo.
c. Richiesta relativa alla garanzia Ltc
La valutazione dello stato di non autosufficienza spetta alla compagnia. Al
verificarsi della perdita permanente di autosufficienza, il socio e, o il suo familiare assicurato o altra persona che lo rappresenti, per il tramite del fondo
deve richiedere per iscritto alla compagnia il riconoscimento dello stato di non
autosufficienza. Alla richiesta devono essere allegati:
• un certificato del medico curante che attesti la perdita permanente di autosufficienza
• una relazione medica sulle cause della perdita di autosufficienza, entrambi
redatti su appositi modelli forniti dalla compagnia.
Dalla data di ricevimento di tale documentazione (data di denuncia), decorre il
periodo di accertamento da parte della compagnia, che in ogni caso non può
superare i sei mesi. La compagnia si riserva comunque di richiedere al socio
e, o al suo familiare ulteriori informazioni sulle predette cause nonché ulteriore
documentazione medica. Ultimati i controlli medici, la compagnia comunica
per iscritto al socio per il tramite del fondo, entro e non oltre il periodo di accertamento, il riconoscimento o meno dello stato di non autosufficienza.
d. Richiesta relativa alla garanzia odontoiatrica
Per le prestazioni di prevenzione odontoiatrica Unisalute effettua il pagamento diretto a copertura delle spese senza applicazione di scoperti o franchigie. Il socio dovrà interloquire con la centrale operativa per concordare
luogo e data delle prestazioni.
Per l’attivazione della garanzia per interventi chirurgici odontoiatrici extraricovero è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. La
documentazione medica necessaria ad ottenere il pagamento delle spese
sostenute consiste in:
1. radiografie e referti radiologici per osteiti mascellari e ascesso dentario da
strumento endoodontico endocanalare
2. radiografie, referti radiologici e referti istologici per cisti follicolari e cisti
radicolari, adamantinoma, odontoma.
Elenco dei grandi interventi chirurgici
Elenco dei gravi mali per i quali il massimale è
elevato a 350.000,00 euro
– Cranio e sistema nervoso centrale e periferico
– Craniotomia per lesioni traumatiche intracerebrali
– Asportazione di neoplasie endocraniche, di aneurismi o per correzione di
– Cranioplastiche
– Operazioni endocraniche per ascesso od ematoma intracranico
– Interventi per derivazione liquorale diretta o indiretta
– Operazioni per encefalo-meningocele
– Lobotomia ed altri interventi di psicochirurgia
– Talatomia, pallidotomia ed altri interventi similari
– Asportazione di tumori orbitali per via endocranica
– Interventi per epilessia focale
– Interventi endorachidei per asportazione di neoplasie, cordotomie, radicotomia e altre affezioni meningomidollari
– Neurotomia retrogasseriana - sezione intracranica di altri nervi
– Interventi sull’ipofisi per via transfenoidale
– Emisferectomia
– Interventi associati sul simpatico toracico e sui nervi splenici
– Vagotomia per via toracica
– Plastica per paralisi del nervo facciale
– Correzione naso a sella
– Riduzione fratture mandibolari con osteosintesi
– Parotidectomia con conservazione del facciale
– Asportazione della parotide per neoplasie maligne
– Interventi per neoplasie maligne della lingua e del pavimento orale con
svuotamento ganglionare contemporaneo
– Interventi ampiamente demolitivi per neoplasie maligne della lingua, del
pavimento orale e della tonsilla con svuotamento ganglionare
– Demolizione dell’osso frontale
– Resezione facciale per neoformazioni maligne
– Demolizione del massiccio facciale con svuotamento orbitario
– Resezione del mascellare superiore
– Operazioni demolitrici per tumori del massiccio facciale con svuotamento
– Fratture del condilo e dell’apofisi coronoide mandibolare (trattamento chirurgico e ortopedico)
– Fratture dei mascellari superiori (trattamento chirurgico e ortopedico)
– Tiroidectomia totale per neoplasie maligne
– Interventi per diverticolo/i dell’esofago
– Resezione dell’esofago cervicale
– Resezione totale esofagea con esofagoplastica in un tempo
– Collocazione di protesi endoesofagea per via toraco-laparatomica
– Mediastinotomia soprasternale per enfisema mediastinico
– Interventi nell’esofagite, nell’ulcera esofagea e nell’ ulcera peptica postoperatoria
– Mastectomia radicale allargata con svuotamento linfoghiandolare della
mammaria interna e del cavo ascellare
– Interventi sul mediastino per tumori
– Resezioni segmentarie e lobectomia
– Pneumectomia
– Decorticazione polmonare
– Pleuro pneumonectomia
– Interventi per fistole del moncone bronchiale dopo exeresi
– Resezione bronchiale con reimpianto
– Interventi per fistole bronchiali cutanee
– Asportazione del timo
– Toracoplastica totale
– Pericardiectomia
– Sutura del cuore per ferite
– Interventi per corpi estranei del cuore
– Interventi per malformazioni del cuore e dei grossi vasi endotoracici
– Commissurotomia
– Operazione per embolia della arteria polmonare
– Valvuloplastica della mitrale o dell’ aorta
– Sostituzione valvolare con protesi
– Infartectomia in fase acuta
– Resezione aneurisma del ventricolo sinistro
– By-pass aorto-coronarico con vena
– By-pass aorto-coronarico e resezione aneurisma del ventricolo sinistro
– Impianto di arteria mammaria secondo Vineberg, singolo o doppio
– Impianto di pace-maker epicardio per via toracotomica o frenicopericardica
– Asportazione dei tumori endocavitari del cuore
– Resezione gastrica
– Gastrectomia totale
– Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post anastomotica
– Intervento per fistola gastro-digiuno-colica
– Cardiomiotomia extramucosa
Peritoneo e intestino
– Laparatomia per contusioni e ferite penetranti dell’addome con lesione di
organi interni parenchimali
– Idem con lesioni dell’intestino-resezione intestinale
– Occlusione intestinale di varia natura - resezione intestinale
– Resezione del tenue
– Resezione ileocecale
– Colectomia segmentaria
– Colectomia totale
– Amputazione del retto per via sacrale
– Amputazione del retto per via addomino perineale
– Epatotomia semplice per cisti da echinococco
– Resezione epatica
– Epatico e coledocotomia
– Papillotomia per via trans-duodenale
– Interventi per la ricostruzione delle vie biliari
– Interventi di drenaggio interno delle vie biliari (colecistogastrotomia, colecisti e enterostomia)
– Trapianto di fegato
– Interventi di necrosi acuta del pancreas
– Interventi per cisti e pseudocisti del pancreas
– Enucleazione delle cisti
– Marsupializzazione
– Interventi per fistole pancreatiche
– Interventi demolitivi sul pancreas:
– totale o della testa,
– della coda
– Splenectomia
– Anastomosi porta-cava e spleneo-renale
– Anastomosi mesenterica-cava
– Interventi per aneurismi dei seguenti vasi arteriosi: carotidi, vertebrale,
succlavia, tronco brachio-cefalico, iliache
– Interventi per stenosi od ostruzione della carotide extracranica o succlavia
o arteria anonima o iliaca
– Disostruzione by-pass aorta addominale
– Interventi per stenosi dell’arteria renale, mesenterica superiore o celiaca
– Resezione arteriosa con plastica vasale
– Operazione sull’aorta toracica e sull’aorta addominale
– Idrocefalo ipersecretivo
– Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia)
– Cisti e tumori tipici del bambino di origine bronchiale enterogenea e nervosa (simpatoblastoma)
– Atresia dell’esofago
– Fistola dell’esofago
– Atresia dell’ano semplice: abbassamento addomino perineale
– Atresia dell’ano con fistola retto-uretrale o retto-vulvare-abbassamneto
addomino perineale
– Megauretere:
- resezione con reimpianto,
- resezione con sostituzione di ansa intestinale
– Nefrectomia per tumore di Wilms
– Megacolon - operazione addomino perineale di Buhamel o Swenson
– Fistole e cisti del canale onfalomesenterico con resezione intestinale
– Disarticolazione interscapolo toracica
– Emipelvectomia
– Artroprotesi di anca
– Protesi di femore
– Artroprotesi di gomito
– Protesi di Thompson
– Protesi di spalla e gomito
– Protesi di polso
– Protesi di ginocchio
– Vertebrotomia
– Intervento per fistola vescico-rettale
– Cistectomia totale ureterosigmoidostomia
– Ileocisto plastica- colocisto plastica
– Cistectomia totale
– Intervento per fistola vescico-intestinale
– Intervento per estrofia della vescica
– Nefrectomia allargata per tumore
– Cura chirurgica di fistola vescico-vaginale
– Cura chirurgica di fistola ureterale
– Nefroureterectomia totale
– Surrenalectomia e altri interventi sulla capsula surrenale
– Orchiectomia per neoplasie maligne con linfoadenectomia
– Intervento vaginale e addominale per incontinenza urinaria
– Creazione operatoria di vagina artificiale (da sigma)
– Creazione di condotto vaginale con inserimento di protesi
– Creazione di condotto vaginale con rivestimento epidermico
– Metroplastica
– Panisterectomia radicale per via addominale
– Panisterectomia radicale per via vaginale
– Eviscerazione pelvica
– Vulvectomia totale
– Trapianto corneale a tutto spessore
– Iridocicloretrazione
– Trabeculactomia
– Chirurgia della sordità otosclerotica
– Timpanoplastica
– Chirurgia endoauricolare della vertigine
– Chirurgia translabirintica della vertigine
– Decompressione del nervo facciale
– Decompressione del nervo facciale con innesto o rafia
– Resezione del nervo petroso superficiale
– Laringectomia orizzontale sopraglottica
– Laringectomia parziale verticale
– Laringectomia totale
– Faringolaringectomia
Il presente regolamento disciplina il funzionamento della gestione previdenza denominata “Salvadanaio di Galeno società mutua cooperativa - Fondo
sanitario integrativo”, in seguito più brevemente denominata “fondo” o “Galeno”, in attuazione dello statuto vigente.
La gestione previdenza di Galeno società mutua cooperativa - Fondo sanitario integrativo si articola nelle due seguenti forme di risparmio previdenziale – destinate ai soci e, su richiesta, ai familiari - che si differenziano per
tipologia di prestazioni, trattamento fiscale e per modalità di riscatto delle
prestazioni maturate:
a. previdenza integrativa, attraverso l’adesione individuale ad un piano assicurativo di tipo collettivo
b. previdenza complementare, attraverso l’adesione individuale ad un fondo
pensione aperto.
Articolo 2. Previdenza integrativa
a. Modalità di finanziamento
La posizione individuale al piano viene alimentata:
1. automaticamente, con una parte del contributo mensile variabile a seconda dell’età del socio;
2. dagli eventuali versamenti volontari integrativi del socio o dei suoi familiari, non inferiori a 312,00 euro l’anno, addebitati secondo la cadenza di
pagamento prescelta.
3. dall’eventuale ripartizione dei saldi attivi, v. articolo 5 del regolamento
b. Riscatto
1. Riscatto speciale
I soci possono uscire in qualsiasi momento dal fondo, a patto che sia trascorso almeno un anno completo di contribuzione, con le modalità descritte
all’articolo 4, lettera a. del regolamento Norme generali. In tal caso il socio
che decida di uscire da Galeno avrà diritto a percepire il valore di riscatto
2. Riscatto parziale senza l’uscita dal fondo
I soci possono ritirare fino ad un massimo del 90 percento dell’importo maturato nella propria posizione previdenziale senza uscire dal fondo, ma non
prima che siano trascorsi almeno 5 anni dall’iscrizione.
E’ ammessa la presentazione, nel corso del periodo di permanenza nel fondo, di una pluralità di richieste di riscatto parziale, fermo restando il rispetto delle condizioni previste circa la percentuale massima riscattabile a tale
titolo (90 percento) e fino al raggiungimento della capienza del massimo
erogabile annualmente previsto dalla convenzione assicurativa.
A fronte di ciascuna richiesta di riscatto parziale il fondo dovrà controllare
che le somme complessivamente erogate al socio a detto titolo (a fronte anche di precedenti richieste) non risultino superare il tetto del 90 percento del
totale della posizione individuale. Le somme complessivamente percepite a
titolo di riscatto parziale non potranno infatti eccedere il 90 percento della
posizione individuale tempo per tempo maturata. In caso di superamento
del predetto massimale, l’importo da erogarsi dovrà essere ridotto entro il
limite consentito.
c. Trattamento fiscale, consolidamento delle prestazioni e rendimento
Nell’ambito della forma di previdenza integrativa la vigente normativa ha
introdotto una differenziazione di trattamento fiscale tra soci iscritti prima
del 31 dicembre 2000 e soci iscritti dopo il 1° gennaio 2001. A questa differenziazione corrispondono due diverse soluzioni previdenziali. Tuttavia in
entrambe le soluzioni il patrimonio investito è autonomo e separato rispetto
a quello del soggetto istitutore (compagnia di assicurazione) e gestito in
base al principio della corrispettività tra prestazioni e quanto versato. È previsto inoltre il consolidamento annuale delle prestazioni assicurate, nonché
un rendimento minimo garantito.
d. Prestazione al 65° anno di età
I soci titolari, e/o i familiari che avessero aperto una posizione previdenziale,
possono acquisire la prestazione di previdenza integrativa al compimento
del 65° anno di età (termine di differimento). Nel caso in cui il socio o il familiare manifesti la volontà di ottenere la prestazione al 65° anno di età, sarà
automaticamente aperta una nuova posizione previdenziale a suo nome per
il periodo che intercorre dal momento del riscatto della prestazione al 65°
anno di età fino all’eventuale ingresso nel piano 100 anni o fino all’uscita dal
Se il socio o il familiare non esprimono l’intenzione di riscattare la posizione
al 65° anno di età, quest’ultima continuerà a recepire i versamenti automatici previsti dal contributo mensile fino al momento stabilito per il riscatto
totale della prestazione, che può essere il momento dell’eventuale ingresso
nel piano 100 anni (o anche oltre, v. paragrafo successivo) o dell’uscita dal
Nell’ambito del piano 100 anni è possibile continuare ad incrementare la
propria posizione previdenziale con versamenti integrativi non automatici
fino al compimento dell’85° anno di età, data alla quale la posizione è liquidata.
Si ricorda ai soci che beneficiano del circuito fiscale ante 2001 (che prevede
la detraibilità della quota di contributo versata in previdenza), che, nel caso
in cui si avvalessero del riscatto al 65° anno di età, perderanno, al momento
dell’apertura automatica della nuova posizione di previdenza integrativa e
relativamente a quest’ultima, tale beneficio fiscale.
Articolo 3. Previdenza complementare
Il fondo pensione aperto consente a ciascuno di usufruire delle agevolazioni
fiscali previste dalla normativa vigente che disciplina le forme di previdenza per l’erogazione di trattamenti pensionistici complementari del sistema
Nel quadro del fondo pensione ciascuno può scegliere tra diverse linee di
investimento, che si differenziano per la maggiore o minore presenza di
azioni nel portafoglio di investimento; il socio e, o il familiare aderente ha la
facoltà di variare il comparto di investimento (switch).
Quanto accumulato nella propria posizione individuale inoltre, nel rispetto
della normativa vigente, può essere trasferito in altro fondo avente le medesime caratteristiche.
• in caso di vita: i titolari delle prestazioni stesse
• in caso di premorienza: gli eredi legittimi e, o testamentari.
Collegandosi al sito www.cassagaleno.it nella sezione Salvadanaio è possibile accedere, attraverso un link dedicato, alla documentazione informativa
predisposta dalla compagnia di assicurazione AXA Assicurazioni S.p.A. in
ottemperanza alla normativa vigente.
Articolo 4. Integrazioni
Con versamenti volontari è possibile, per i soci e i familiari, integrare entrambe le prestazioni previdenziali con le modalità indicate al precedente
articolo 2, lettera a.
Ai soci è consentito estendere le coperture di cui ai punti precedenti per sé
e per i familiari del proprio nucleo inviando al servizio assistenza soci del
fondo una richiesta scritta indicante:
• il proprio nome e cognome
• l’integrazione di coperture o di capitale richiesta per sé e, o per i propri
familiari (ove consentito)
• i nominativi dei familiari interessati dall’integrazione. Il servizio assistenza
soci comunicherà:
• l’eventuale ulteriore documentazione necessaria ai fini dell’integrazione
• la decorrenza della copertura integrativa (che avrà efficacia, salvo diversa
indicazione, dal primo giorno del mese successivo all’accettazione della richiesta)
• il costo dell’integrazione che si aggiungerà al contributo mensile versato.
Il presente regolamento disciplina il funzionamento delle coperture assicurative oltre specificate, denominate “Salvagente” di Galeno società mutua
cooperativa - Fondo sanitario integrativo”, in seguito più brevemente denominata “fondo” o “Galeno”. Tali coperture, relative ai seguenti rischi, sono
garantite attraverso l’adesione ad appositi contratti di assicurazione collettivi:
a. morte per ogni causa
b. morte e invalidità permanente da infortunio
c. invalidità permanente da malattia.
Articolo 2. Limiti temporali, territoriali e capitali
Le coperture cessano al compimento del settantesimo anno d’età e sono
valide per il mondo intero. I valori assicurati per ciascuna garanzia sono
calcolati, come di seguito indicato, con un minimo, in ogni caso, di 5.164,56
• soci con nucleo familiare.
Il valore delle somme assicurate si ottiene prendendo come base di calcolo
l’importo del contributo mensile, al netto di eventuali integrazioni volontarie,
moltiplicato per 12, per il numero degli anni mancanti a 60 ed infine per 1,5
• soci singoli.
I valori assicurati sono calcolati come per i soci con nucleo familiare, ad eccezione del caso morte (sia per ogni causa, sia per infortunio) in cui il valore
assicurato è quello minimo garantito per tutti i soci, ovvero 5.164,56 euro
Si precisa che per la garanzia invalidità permanente da malattia, per la fascia di età compresa tra i 65 e i 70 anni, il capitale massimo assicurabile è
pari a 5.164,56 euro. I limiti massimi assicurabili sono indicati per ciascuna
garanzia negli articoli che seguono. È possibile integrare i valori assicurati
nei limiti indicati oltre.
Morte ogni causa: rischio morte coperto per qualunque causa senza limiti
territoriali e senza tener conto dei cambiamenti di professione del socio.
lesioni corporali obiettivamente constatabili. Invalidità permanente da infortunio: perdita o diminuzione definitiva ed irrimediabile della capacità ad un
qualsiasi lavoro proficuo indipendentemente dalla professione svolta.
Gessatura: mezzi di contenzione costituiti da fasce, docce o altri apparecchi e confezionato con gesso da modellare o schiuma di poliuretano o fibre
di vetro associate a resina poliuretanica, i metodi di contenzione Ilizarov, Fea
– Fissatore esterno assiale, termomodellati, Vrt, nonché il disposto applicato/prescritto da personale medico o paramedico utilizzato nel trattamento
di contenzione articolare o distrettuale, o per osteosintesi, resi necessari da
frattura, lussazione, distorsione clinicamente e strumentalmente accertata,
nonché esiti di interventi chirurgici per cause dovute ad infortunio. Invalidità
permanente da malattia specifica: perdita definitiva e irrimediabile, totale
o parziale, della capacità del socio di svolgere la propria specifica attività
lavorativa a seguito di malattia.
Articolo 4. Morte ogni causa
Il rischio di morte è coperto qualunque possa essere la causa.
a. Modalità assuntive
Per capitali assicurati fino a 69.000,00 euro sono sufficienti le dichiarazioni riportate sulla scheda di adesione individuale all’assicurazione collettiva
vita. Per capitali assicurati fino a 103.000,00 euro, occorrono le dichiarazioni
aggiuntive riportate sulla scheda di adesione individuale all’assicurazione
collettiva vita, con riserva di richiesta di ulteriori documenti e, o accertamenti sanitari.
Le dichiarazioni aggiuntive dovranno essere comunque rese anche per capitali assicurati inferiori a 69.000,00 euro in presenza delle seguenti patologie:
• patologie cardio-vascolari (escludendo l’ipertensione): infarto del miocardio, ictus, trombosi, aneurismi vascolari
• malattie neurologiche: Parkinson, Alzheimer, malattie neuronali tipo Duchenne, SLA, sclerosi multipla
• esiti poliomielite
• malattie autoimmuni: lupus eritematoso, sclerodermia, sindrome di Sjo72
Galeno potrà richiedere eventuali integrazioni di contributo qualora dovesse
accertare rischi superiori alla norma. La compagnia può rifiutare eventualmente il rischio.
b. Esclusioni
E’ escluso dalla garanzia soltanto il decesso causato da:
• dolo del socio e, o del familiare assicurato o del beneficiario
• partecipazione attiva del socio e, o del familiare assicurato a delitti dolosi
• partecipazione attiva del socio e, o del familiare assicurato a fatti di guerra,
salvo che non derivi da obblighi verso lo Stato italiano: in questo caso la
garanzia può essere prestata, su richiesta del socio, alle condizioni stabilite
dal competente ministero
• incidente di volo, se il socio e, o il familiare assicurato viaggia a bordo di
aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo, in ogni caso, se viaggia in qualità di membro dell’equipaggio
• suicidio, se avviene nei primi 2 anni dall’entrata in vigore del l’assicurazione o, trascorso questo periodo, nei primi 12 mesi dall’eventuale riattivazione
In caso di decesso dovuto alla sindrome di immunodeficienza acquisita
(Aids) ovvero ad un’altra patologia ad essa collegata, il capitale non sarà
pagato qualora:
• il decesso avvenga nei primi 5 anni di appartenenza al fondo, se non fosse
stata effettuata la visita medica
• il decesso avvenga nei primi 7 anni di appartenenza al fondo e il socio e,
o il familiare assicurato, su richiesta del fondo, non avesse dato l’autorizzazione scritta per eseguire gli esami clinici necessari per l’accertamento
dell’eventuale stato di malattia da Hiv o di sieropositività. Nel caso in cui il
socio all’atto dell’iscrizione produca l’esame Hiv con esito negativo (effettuato da non oltre un mese), la copertura s’intenderà prestata anche in caso
di morte per Aids.
c. Sinistri multipli
In caso di sinistro che colpisca più soci e, o familiari assicurati a seguito di
uno stesso evento accidentale, la copertura in caso di morte ogni causa,
prevede un importo complessivo massimo di 5.000.000,00 euro. Tale importo andrà suddiviso in relazione al numero di soci e, o familiari assicurati
colpiti da sinistro ed in proporzione ai rispettivi capitali assicurati.
Articolo 5. Morte e invalidità permanente da infortunio
a. Che cosa rimborsa il fondo
Per la morte e la invalidità permanente da infortunio la copertura comprende:
• l’asfissia causata da fuga di gas o vapore
• le conseguenze di ingestione o assorbimento di sostanze (compresi l’avvelenamento e le lesioni da contatto con sostanze corrosive)
• le alterazioni patologiche conseguenti a morsi di animali e punture di insetti, escluse la malaria e le malattie tropicali
• l’annegamento
• le ernie addominali traumatiche e le lesioni da sforzo
• l’assideramento o congelamento, la folgorazione, i colpi di sole o di calore
ed altre influenze termiche ed atmosferiche
• gli infortuni sofferti in stato di malore, vertigini o incoscienza
• gli infortuni derivanti da imperizia, imprudenza o negligenza anche grave
• gli infortuni derivanti da insurrezioni, atti di terrorismo, tumulti popolari,
aggressioni o da atti violenti che abbiano movente politico, economico, sociale, purché il socio e, o il familiare provi di non avervi preso parte attiva o
• gli infortuni subiti da soci e, o familiari in conseguenza di guerra per il periodo massimo di 14 giorni dall’inizio delle ostilità, se ed in quanto il socio
risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici mentre si trova all’estero in
un paese sino ad allora in pace. Sono comunque esclusi dalla garanzia gli
infortuni derivanti dalla predetta causa che colpissero soci e, o familiari nel
territorio della Repubblica italiana, dello stato della Città del Vaticano e della
• gli infortuni derivanti da movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche ed inondazioni, e forze della natura in genere, con il limite catastrofale di 6.000.000,00
• in occasione di arenamento, naufragio, atterraggio forzato, la corresponsione delle somme rispettivamente assicurate per il caso di morte anche
in quei casi in cui gli avvenimenti di cui sopra non siano la causa diretta
dell’infortunio ma, in conseguenza della zona, del clima o di altre situazioni
concomitanti (esempio: perdita di orientamento), il socio e, o il familiare si
trovi in condizioni tali da subire la morte o lesioni organiche permanenti.
L’estensione è subordinata alla circostanza che soci e, o familiari si trovino
in perfette condizioni di salute e che siano stati preventivamente sottoposti
alle prescritte pratiche di profilassi
• gli infortuni subiti a seguito di rapina, tentata rapina, sequestro di persona
che abbiano come conseguenza la morte o l’invalidità permanente totale.
In tal caso viene corrisposta il doppio della somma assicurata per i casi
di morte e invalidità permanente totale. Resta comunque convenuto che,
indipendentemente dal l’indennità assicurata, il maggior indennizzo da corrispondere non potrà in ogni caso superare l’importo di 50.000,00 euro.
La copertura è, inoltre, estesa al rischio volo, ossia agli infortuni subiti durante viaggi aerei effettuati in qualità di passeggero su velivoli ed elicotteri
durante voli turistici o di trasferimento. Sono esclusi i voli effettuati su velivoli ed elicotteri gestiti da società di lavoro aereo non in occasione di trasporto pubblico passeggeri o da aeroclub. Il viaggio aereo si intende iniziato
nel momento in cui il socio e, o il familiare assicurato sale a bordo dell’aeromobile e si considera concluso nel momento in cui è disceso. Il cumulo delle
somme assicurate con la presente garanzia rischio volo e con eventuali altre
assicurazioni da chiunque stipulate a favore di soci e, o familiari non può
superare i capitali di:
• 1.032.913,79 euro per persona
• 6.000.000,00 euro per aeromobile.
Tali limiti sono inoltre validi nel caso di sinistro che colpisca più soci e, o
familiari assicurati a seguito di uno stesso evento accidentale. Gli importi
andranno suddivisi in relazione al numero dei colpiti da sinistro ed in proporzione ai rispettivi capitali assicurati.
Limitatamente alla morte per infortunio la garanzia comprende:
• Rimpatrio salma.
Se il decesso avviene all’estero verranno rimborsate le spese sostenute per
il trasporto della salma in patria, con il limite del 10 percento della somma
assicurata e il massimo di 5.000,00 euro.
• Morte presunta.
Qualora, a seguito di infortunio indennizzabile a termini di polizza, il corpo
del socio e, o del familiare non venga ritrovato, e si presuma sia avvenuto il
decesso, verrà liquidato ai beneficiari indicati in polizza il capitale previsto
per il caso di morte. La liquidazione non avverrà prima che siano trascorsi 6
mesi dalla presentazione dell’istanza per la dichiarazione di morte presunta
a termini degli articoli 60 e 62 del codice civile. Quando sia stato effettuato
il pagamento dell’indennità e il socio e, o il familiare ritorni o si abbiano di lui
notizie certe, i beneficiari dovranno restituire le somme pagate e le relative
spese, fermi restando gli eventuali altri diritti spettanti in relazione alle coperture previste nel presente comma.
• Commorienza.
Se il medesimo infortunio provoca la morte del socio/iscritto e del suo coniuge non legalmente separato, e se i loro figli minorenni conviventi risultano
beneficiari dell’assicurazione, la compagnia paga la somma convenuta per il
caso di morte più un ulteriore capitale di 50.000,00 euro. La presente estensione non vale per il rischio volo.
Limitatamente all’invalidità permanente da infortunio la garanzia comprende:
• Malattie tropicali.
Le malattie tropicali che soci e, o familiari dovessero contrarre durante la
loro permanenza in tutti i paesi della fascia tropicale del globo, con l’intesa
che, per malattie tropicali agli effetti della presente estensione, devono intendersi le seguenti:
amebiasi, bilharziosi, dermotifo, dissenteria batterica, febbre itteroemoglobinurica, meningite cerebro-spinale epidemica, vaiolo, febbre ricorrente africana, infezione malarica perniciosa. L’estensione è subordinata alla
circostanza che i soci e, o familiari si trovino in perfette condizioni di salute
e che siano stati preventivamente sottoposti alle prescritte pratiche di pro76
filassi. Per quanto riguarda la presente garanzia resta convenuto che non si
farà luogo al risarcimento per invalidità permanente quando questa sia di
grado non superiore al 20 percento della totale; se invece l’invalidità permanente supera il 20 percento della totale verrà corrisposto il risarcimento
integrale, sempre in rapporto al grado di invalidità permanente residuato. Il
periodo massimo utile per provvedere alla valutazione definitiva del danno
indennizzabile a norma della presente estensione, viene fissato in 1 anno
dalla denuncia della malattia.
• Mancinismo.
In caso di provato e constatato mancinismo, le percentuali di invalidità indicate e stabilite per l’arto destro si intendono riferite all’arto sinistro e viceversa.
b. Che cosa non rimborsa il fondo. La copertura non comprende gli
infortuni derivanti da:
• guida ed uso di mezzi di locomozione aerei, salvo quanto sopra stabilito
per la garanzia rischio volo
• guida di veicoli o di natanti, se il socio e, o il familiare infortunato non è
abilitato a norma delle disposizioni in vigore; si intende tuttavia compreso
l’infortunio subito a bordo del veicolo, quando questo sia messo in movimento a motore spento su terreno in pendenza
• pratica di sport aerei, paracadutismo, salto dal trampolino con sci o idrosci, sci acrobatico, bob
• partecipazione a corse e gare (e relative prove) comportanti l’uso di veicoli
o di natanti a motore, salvo si tratti di gare di regolarità pura
• abuso di alcolici e di psicofarmaci o uso non terapeutico di stupefacenti
ed allucinogeni
• azioni delittuose del socio e, o del familiare assicurato
• guerra o insurrezione salvo ove diversamente previsto (confronta precedente punto a)
• trasmutazione del nucleo dell’atomo e radiazioni provocate artificialmente
dall’accelerazione di particelle atomiche o da esposizione a radiazioni ionizzanti.
Sono comunque esclusi gli infortuni e, o le conseguenze dirette e indirette
di infortuni subiti in periodo antecedente l’iscrizione al fondo. Sono, inoltre,
escluse le conseguenze di interventi chirurgici, accertamenti e cure mediche non resi necessari da infortuni, gli infarti miocarditi, qualsiasi tipo di
ernia, la rottura del tendine di Achille.
c. Inoperatività della garanzia infortuni
Le coperture nei casi di morte e d’invalidità permanente non sono valide
per persone affette da infermità mentale, alcolismo e tossicodipendenze e
comunque cessano con il loro manifestarsi. Perché la garanzia sia operante,
nel caso di morte conseguente ad infortunio, il decesso si deve verificare
entro 2 anni dall’infortunio stesso, nel caso di invalidità permanente da infortunio entro 1 anno.
d. Determinazione dell’ invalidità permanente da infortunio
L’indennizzo per invalidità permanente parziale è calcolato sulla somma assicurata per invalidità permanente totale, in proporzione al grado di invalidità accertato secondo le percentuali indicate nella tabella che segue.
Inferiore o uguale al 3%
Nessun indennizzo
Superiore al 3% fino al 24%
Percentuale accertata applicata sulla somma assicurata detratto il 3%
di franchigia fissa
Superiore al 24% fino al 50%
Percentuale accertata applicata
sulla somma assicurata maggiorata
L’intera somma assicurata
Per la valutazione delle percentuali di invalidità si fa riferimento all’allegato 1
alla legge relativa agli infortuni sul lavoro del 30 giugno 1965 n. 1124 – Inail.
Articolo 6. Invalidità permanente da malattia
Il fondo eroga una somma assicurata in caso di perdita definitiva e irrimedia78
bile, totale o parziale, della capacità del socio e, o del familiare assicurato di
svolgere la propria specifica attività lavorativa a seguito di una malattia. Tale
somma sarà liquidata interamente, se la percentuale d’invalidità accertata è
superiore al 50 percento, a condizione che la malattia generante l’invalidità
sia insorta in corso di appartenenza al fondo, sia avvenuta la guarigione
clinica della malattia e che l’invalidità occorra entro 2 anni dal giorno in cui
la malattia stessa è stata denunciata. Nel caso di invalidità permanente preesistente l’indennizzo è liquidato per le sole conseguenze dirette ed esclusive cagionate dalla malattia denunciata, come se essa avesse colpito una
persona fisicamente integra senza riguardo al maggior pregiudizio derivante
dalle condizioni preesistenti. Qualora il grado di invalidità permanente concordato tra le parti sia inferiore o uguale al 50 percento, non si darà luogo ad
indennizzo. Nel caso di perdita anatomica o riduzione funzionale di un arto o
di un organo già minorato, le percentuali di invalidità permanente accertate
sono diminuite tenendo conto del grado di invalidità preesistente.
La somma assicurata potrà essere liquidata una sola volta per tutto il periodo di appartenenza al fondo. Resta inteso che il pagamento del contributo
è dovuto per l’intera annualità nella quale è avvenuta la liquidazione. Decorso tale periodo la quota relativa verrà destinata alla forma previdenziale
Il diritto all’indennizzo è di carattere personale e non è trasferibile agli eredi.
Tuttavia, se il socio muore prima che la compagnia possa aver effettuato la propria visita medica, l’indennizzo viene calcolato in base alla perizia
medica di parte prodotta dal socio e, o dal familiare assicurato e liquidato,
ove dovuto, agli eredi, secondo le norme della successione legittima e, o
b. Che cosa non rimborsa il fondo
Sono escluse le invalidità permanenti conseguenti a:
• malattie pregresse, croniche e recidivanti, le patologie ad esse collegate
conosciute e, o in atto al momento dell’iscrizione al fondo e, o dell’eventuale
integrazione o comunque insorte precedentemente
• abuso di alcolici o di psicofarmaci o all’uso, a scopo non terapeutico, di
stupefacenti ed allucinogeni
• guerre ed insurrezioni, movimenti tellurici, inondazioni ed eruzioni vulcaniche
dall’accelerazione di particelle atomiche o da esposizione a radiazioni ionizzanti
• sieropositività Hiv
• prestazioni fornite da medici o infermieri non abilitati o comunque da
chiunque eserciti professioni sanitarie senza specifica abilitazione
• malattie psicotiche di natura organica, le psicosi e, comunque, ogni disturbo mentale, nevrosi o disagio esistenziale, come da classificazione del
Dsm. IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, manuale
diagnostico e statistico dei disturbi mentali).
Sono altresì escluse le invalidità permanenti preesistenti alla data di decorrenza della garanzia e anche quelle conseguenti a infortunio verificatosi
prima o durante il periodo di appartenenza al fondo.
c. Determinazione dell’invalidità permanente da malattia
L’indennizzo per invalidità permanente da malattia è calcolato in proporzione al grado di invalidità accertato secondo le percentuali indicate nella
tabella che segue.
Inferiore o uguale al 50%
alla legge relativa agli infortuni sul lavoro del 30 giugno 1965 n. 1124 - Inail.
Nei casi di invalidità permanente non previsti dal suddetto allegato, la valutazione è concordata tra il medico del socio e, o del familiare assicurato ed
il consulente medico della compagnia.
Articolo 7. Le integrazioni delle coperture
a. Morte ogni causa
Il capitale massimo assicurabile è di 520.000,00 euro. È consentita l’estensione della copertura ai familiari del socio con età compresa tra i 18 e i
70 anni. Per capitali assicurati da 69.000,00 euro e fino a 103.000,00 euro
occorrono le dichiarazioni aggiuntive riportate sulla scheda di adesione individuale all’assicurazione collettiva vita, con riserva di richiesta di ulteriori
documenti e, o accertamenti sanitari. Per capitali superiori a 103.000,00
euro, saranno necessari una visita medica ed ulteriore documentazione e, o
accertamenti, che variano in funzione dei capitali stessi e i cui costi saranno a carico del socio. L’eventuale ulteriore documentazione verrà richiesta
all’interessato dal servizio assistenza soci al momento della ricezione della
richiesta d’iscrizione o della richiesta di aumento dei capitali.
b. Morte ed invalidità permanente da infortunio
Il capitale massimo assicurabile è di 520.000,00 euro. I familiari, anche minorenni, possono aderire a questa garanzia. E’ possibile chiedere, tramite
una comunicazione scritta da inviare al servizio assistenza soci del fondo,
l’estensione delle coperture da infortunio anche fino all’ottantesimo anno
di età. Si precisa che per gli assicurati di età superiore ai 18 anni il capitale
assicurato per il caso di invalidità permanente non potrà essere superiore
a quello assicurato per il caso di morte (esempio invalidità permanente da
infortunio 100.000,00 euro, morte da infortunio non inferiore a 100.000,00
euro). È possibile inserire nella copertura per l’invalidità permanente da infortunio la garanzia integrativa della diaria gesso. La diaria gesso può essere
richiesta da ciascun socio aumentando il contributo mensile di un importo
pari a 6,00 euro mensili. E’ inoltre possibile richiedere l’estensione di tale
copertura per i familiari del proprio nucleo con il medesimo costo integrativo
pro capite, a condizione che:
• se tali familiari sono minorenni, sia già stata attivata la copertura invalidità
permanente da infortunio per un capitale non inferiore a 60.000,00 euro
• se tali familiari sono maggiorenni, siano già state attivate le coperture morte da infortunio per un capitale di almeno 60.000,00 euro unitamente alla
copertura invalidità permanente da infortunio per il medesimo capitale. Nel
caso di applicazione di gessatura a seguito di infortunio ad uno o più arti,
sarà corrisposta un’indennità giornaliera di 52,00 euro dal giorno d’applicazione a quello della sua rimozione, sino ad un periodo massimo di 60 giorni.
In caso di più infortuni vengono riconosciuti non più di 100 giorni nell’arco
di un anno dal primo accadimento.
c. Invalidità permanente da malattia
Il capitale massimo assicurabile, in aggiunta al capitale automatico per ciascun socio (v. articolo 2), è pari a 125.000,00 euro. Per i capitali integrativi
e per la fascia di età compresa tra i 65 ed i 70 anni, la somma assicurabile
massima comprensiva del capitale automatico è di 10.000,00 euro.
E’ possibile per i familiari richiedere l’applicazione di tale copertura alle medesime condizioni previste per i soci. L’ingresso in copertura avviene previa
valutazione del questionario sanitario nonché di elettrocardiogramma e specifiche analisi del sangue.
Articolo 8. Richiesta di prestazioni al fondo
a. Richiesta di corresponsione della somma assicurata per il caso di
morte ogni causa e di morte da infortunio
Il fondo comunicherà ai beneficiari la documentazione e le diverse modalità per la corretta definizione delle procedure di liquidazione del capitale
assicurato, variabili a seconda dei casi specifici (incidente stradale, eredi
minorenni, ecc.).
b. Richiesta di corresponsione della somma assicurata in caso di invalidità permanente da infortunio
I documenti che il socio dovrà trasmettere al servizio assistenza soci - a
mezzo raccomandata - al momento della denuncia, entro 15 giorni dall’evento, sono i seguenti:
• certificato del pronto soccorso o, in mancanza, certificato del medico specialista che ha prestato le cure di primo soccorso
• descrizione dettagliata dell’infortunio riportante la data, l’ora, il luogo e le
Dovrà produrre inoltre:
• eventuali ulteriori certificazioni mediche e, o approfondimenti diagnostici
• fotocopia della patente di guida, se conseguenza di incidente stradale.
Ad avvenuta guarigione e quindi a stabilizzazione dei postumi e non prima
di 180 giorni dall’infortunio il socio dovrà trasmettere:
• certificato medico di avvenuta guarigione clinica
• referti, lastre e immagini di tutti gli accertamenti diagnostici strumentali e
radiografici (se eseguiti)
• relazione medico legale dell’infortunio.
Il servizio assistenza soci comunicherà al socio telefonicamente, e poi mediante lettera, il nominativo ed i recapiti del medico designato (procedura
ordinaria). Se dopo il pagamento di un indennizzo per invalidità permanente,
ma entro l’anno dal giorno dell’infortunio ed in conseguenza di questo, il
socio e, o il familiare assicurato muore, viene corrisposta ai beneficiari la differenza tra l’indennizzo pagato e la somma assicurata alla garanzia morte,
ove questa sia superiore, e non viene chiesto il rimborso nel caso contrario.
Il diritto all’indennizzo per invalidità permanente è di carattere personale e
quindi non è trasmissibile agli eredi. Tuttavia, se il socio e, o il familiare assicurato muore per causa indipendente dall’infortunio dopo che l’indennizzo
sia stato liquidato o comunque offerto in misura determinata, viene pagato
l’importo liquidato od offerto in base ai criteri previsti dalla garanzia morte.
c. Richiesta di corresponsione della diaria gesso
A tal fine il socio dovrà produrre:
• approfondimenti diagnostico-strumentali
• eventuali ulteriori certificazioni mediche e approfondimenti diagnosticostrumentali in caso di prosecuzione della gessatura
Ad avvenuta guarigione dovrà trasmettere:
• referti, lastre e immagini di tutti gli accertamenti diagnostici strumentali
• certificati di applicazione e di rimozione del mezzo di contenimento applicato.
Al fine del computo dei giorni per la diaria gesso è stabilito che:
• viene considerato primo giorno quello di applicazione se il gesso è posto
• viene considerato ultimo giorno quello di rimozione se il gesso viene tolto
d. Richiesta di corresponsione della somma assicurata in caso di invalidità permanente da malattia
Il socio deve denunciare la malattia entro 30 giorni da quando, secondo
parere medico, ci sia motivo di ritenere che la malattia stessa, per le sue
caratteristiche e presumibili conseguenze, possa comportare un’invalidità
superiore al 50 percento. In tal caso il socio dovrà allegare la seguente documentazione:
•certificato medico con dettagliate informazioni sulla natura, il decorso e le
• tutta la documentazione sanitaria (cartella clinica, ecc.) atta a contribuire
alla valutazione dei postumi invalidanti.
• certificato attestante la stabilizzazione della malattia rilasciato dal medico
Trascorsi almeno sei mesi dalla data di quest’ultimo certificato il socio trasmetterà al servizio assistenza soci:
• certificato medico con l’indicazione del grado di invalidità permanente
direttamente ed esclusivamente residuato dalla malattia (relazione medico
legale di parte)
• eventuale domanda alla Asl competente per attestazione grado di invalidità civile ed eventuale relativo riconoscimento.
Se il socio e, o il familiare assicurato dolosamente non adempie agli obblighi
previsti dal presente articolo perde il diritto all’indennizzo. Se l’inadempimento è colposo l’indennizzo può essere ridotto in ragione del pregiudizio
sofferto dalla compagnia di assicurazione. Il servizio assistenza soci trasmetterĂ alla compagnia di assicurazione tutta la documentazione ricevuta,
in modo che la compagnia stessa, sulla base della documentazione acquisita (o di quella ulteriore eventualmente richiesta) e della visita del medico
fiduciario, possa effettuare la propria valutazione sul grado di invaliditĂ permanente residuata. Il servizio assistenza soci comunicherĂ al socio gli esiti
della valutazione.
La forza contrattu
di piu di 15.000 ade
Galeno Cassa Mutua Cooperativa
via Vittorio Emanuele Orlando 83 - 00185 Roma
info@cassagaleno.it - www.cassagaleno.it
Cassa Galeno - Fondo sanitario integrativo

References: Art. 1

Art. 2

Art. 3

Art. 4

Art. 5

Art. 6

Art. 7

Art. 8

Art. 9

Art. 10

Art. 11

Art. 12

Art. 13

Art. 14

Art. 1

Art. 2

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