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Timestamp: 2016-10-21 16:36:28+00:00

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Art. 31 al. 1 let. a LAMal; art. 17 let. a ch. 2 OPAS: Obligation de prestation en cas de dislocation des dents de sagesse. En cas de dislocation des dents de sagesse, tout ph�nom�ne pathologique qui, dans les autres cas de dislocation dentaire, justifie une prise en charge des frais par l'assurance obligatoire des soins, n'est pas suffisant compte tenu des possibilit�s de traitement plus simples (consid. 4). Faits � partir de page 465
A. Die 1970 geborene A. ist bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend SWICA) krankenversichert. Sie liess sich am 13. November 1998 von Dr. med. dent. S. die Weisheitsz�hne 28 und 38 (links) entfernen. Die Rechnung �ber den Betrag von Fr. 924.35 sandte sie der SWICA zur R�ckerstattung. Diese anerkannte mit Verf�gung vom 6. Mai 1999 Fr. 140.95 als Pflichtleistung f�r eine bei dieser Gelegenheit durch den Arzt vorgenommene Behandlung einer Hautver�nderung, lehnte aber die �bernahme der restlichen Kosten von Fr. 783.40 f�r die Entfernung der beiden Weisheitsz�hne und die Behandlung der damit verbundenen Pathologie ab. Mit Einspracheentscheid vom 15. M�rz 2000 hielt die SWICA an ihrem Standpunkt fest.
B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 28. Juni 2002 ab, im Wesentlichen mit der Begr�ndung, eine eindeutige Verlagerung der beiden entfernten Weisheitsz�hne sei nicht mit dem Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt. Ebenso sei gest�tzt auf die Berichte der von der SWICA konsultierten �rzte eine follikul�re Zyste nicht vorhanden. Der von Dr. med. dent. S. geltend gemachte chronische Druckschmerz mit Ausstrahlung im Horizontalbereich des Unterkiefers links sowie die rezidivierenden pericoronalen Infekte an den Weisheitsz�hnen sodann entspr�chen nicht einem pathologischen Geschehen im Sinne der Rechtsprechung.
C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt A., die Behandlung sei als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anzuerkennen und die entsprechenden Kosten seien ihr zur�ckzuerstatten. Zur Begr�ndung verweist sie auf die Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. dent. S.
Die SWICA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung. BGE 130 V 464 S. 466
In weiteren Eingaben �ussern sich Dr. med. dent. S. sowie die SWICA zur Frage der Entsch�digung der gutachterlichen T�tigkeit des Arztes.
D. Am 19. August 2004 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht eine partei�ffentliche Beratung durchgef�hrt.
2. 2.1 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu �bernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes �ber die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der �rzte und �rztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von �rzten und �rztinnen Leistungen erbringen. Die zahn�rztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgef�hrt. Die Kosten dieser Leistungen sollen - wie die Vorinstanz zutreffend darlegt - im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschr�nktem Masse �berbunden werden, n�mlich wenn die zahn�rztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
2.2 Gest�tzt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung �ber die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung �ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) zu jedem der erw�hnten Unterabs�tze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, n�mlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgez�hlt, bei denen daraus resultierende zahn�rztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die BGE 130 V 464 S. 467schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahn�rztlicher Behandlung f�hren k�nnen und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgez�hlt, bei denen die zahn�rztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.
2.3 In BGE 124 V 185 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erw�hnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmende zahn�rztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgez�hlt sind. Daran hat es in st�ndiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 129 V 82 Erw. 1.3 und 279 Erw. 3.2).
3. 3.1 Was die Erkrankung der Z�hne als Teil des Kausystems anbelangt, regelt Art. 17 lit. a KLV die �bernahme der Kosten der zahn�rztlichen Behandlung in zwei F�llen, n�mlich gem�ss Ziff. 1 beim idiopathischen internen Zahngranulom und gem�ss Ziff. 2 bei der Verlagerung und �berzahl von Z�hnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste).
3.2 Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht hat nach Einholen eines Grundsatzgutachtens mit Erg�nzungsbericht vom 31. Oktober 2000/ 21. April 2001 - wie dies das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat - in seiner Rechtsprechung erkannt, dass der Krankheitswert gem�ss Art. 17 lit. a KLV einen gegen�ber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gem�ss alt Art. 2 KVG qualifizierten Begriff darstellt, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Z�hne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst. Was zun�chst den Begriff der Verlagerung von Z�hnen und Zahnkeimen anbelangt, hat das Gericht darin eine Abweichung von Lage und Achsenrichtung gesehen, wobei das Wort "und" nicht in dem Sinne verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie auch von der Achsenrichtung bedarf. Den qualifizierten Krankheitswert sieht das Gericht sodann in �bereinstimmung mit dem Grundsatzgutachten und dem Erg�nzungsbericht bei der Dentition in Entwicklung - im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr - in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleibender Dentition in einem pathologischen Geschehen. Neben den in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Klammern BGE 130 V 464 S. 468aufgef�hrten Beispielen des Abszesses und der Zyste hat das Gericht das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswertes in Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen als erf�llt gesehen, die erhebliche Sch�den an den benachbarten Z�hnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gem�ss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden. Bei in Entwicklung befindlicher Dentition ist der qualifizierte Krankheitswert auch gegeben, wenn verlagerte Z�hne den Durchbruch benachbarter Z�hne behindern oder verlagerte Z�hne trotz Beseitigung von Durchbruchshindernissen und gen�gendem Platzangebot nicht durchbrechen k�nnen (vgl. BGE 127 V 391 und 328).
4. 4.1 Hinsichtlich der �bernahme der Kosten f�r zahn�rztliche Behandlungen unterscheidet Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV nicht zwischen der Behandlung von Weisheitsz�hnen und von anderen Z�hnen. Die Behandlungskosten sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen, wenn die Z�hne verlagert sind und das Leiden Krankheitswert erreicht, wobei als Beispiele f�r einen solchen Krankheitswert in Klammern der Abszess und die Zyste genannt werden.
Die Leistungspflicht f�r die Behandlung von verlagerten Weisheitsz�hnen ist demzufolge bei Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes gleich zu beurteilen wie diejenige f�r die Behandlung anderer verlagerter Z�hne. Dieser qualifizierte Krankheitswert beinhaltet im Wesentlichen zwei Elemente, n�mlich einerseits die Pathologie mit einer Gef�hrdung des Lebens oder einer Beeintr�chtigung der Gesundheit und andererseits die notwendigen Massnahmen, um die Gef�hrdung oder Beeintr�chtigung zu beseitigen oder zumindest zu verringern. So haben auch die Experten den qualifizierten Krankheitswert verneint, wenn ein pathologisches Geschehen mit einfachen Massnahmen behoben werden kann.
4.2 Verlagerte Weisheitsz�hne nehmen - wie im oben erw�hnten Grundsatzgutachten mit Erg�nzungsbericht dargelegt - gegen�ber andern verlagerten oder �berz�hligen Z�hnen insofern eine besondere Stellung ein, als sie von ihrer topografischen Lage her besonders h�ufig Lage-Anomalien zeigen. Entwicklungsgeschichtlich hat dazu beigetragen, dass der Kiefer des Menschen kleiner, die Z�hne aber gr�sser geworden sind, sodass der Platz auf dem BGE 130 V 464 S. 469Kieferknochen f�r die Z�hne, namentlich f�r die hintersten, nicht mehr ausreicht. Neben der Abweichung von der Lage ist oft eine solche von der Achse festzustellen, wodurch Nachbarstrukturen gesch�digt werden k�nnen. Aus diesen Gr�nden geben die Weisheitsz�hne h�ufig Anlass zu entz�ndlichen Komplikationen und Zystenbildungen, die wegen ihrer Lage schwerwiegende Folgen haben k�nnen wie einen Durchbruch von Abszessen in anatomischen Logen von vitaler Bedeutung oder eine Spontanfraktur des Unterkiefers infolge Schw�chung durch grosse Zysten (BGE 127 V 335 Erw. 6b).
4.3 Bei der Behandlung verlagerter Weisheitsz�hne ist zudem die Besonderheit zu ber�cksichtigen, dass sie entfernt werden, ohne dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, w�hrend andere verlagerte Z�hne nicht ersatzlos entfernt werden k�nnen, sondern durch zahn�rztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Ersatzl�sung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrechtzuerhalten.
4.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge bei verlagerten Weisheitsz�hnen und anderen verlagerten Z�hnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden, weil bei verlagerten Weisheitsz�hnen die Notwendigkeit einer Erhaltung oder Ersatzl�sung wegf�llt. Um daher an die �bernahme der Kosten f�r die Behandlung verlagerter Weisheitsz�hne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als f�r die Behandlung anderer verlagerter Z�hne, kann - wie gesagt - bei Weisheitsz�hnen nicht jede Pathologie gen�gen, die bei andern verlagerten Z�hnen die �bernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verh�ltnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufw�ndig ist. So hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht die Leistungspflicht der Krankenversicherung bejaht f�r einen operativen Eingriff bei verlagerten Weisheitsz�hnen, die nicht nur von pericoronalen Infekten und Zysten begleitet waren, sondern besondere Komplikationen wie die Gefahr des Einschlusses des Nervus alveolaris inferior aufwiesen und BGE 130 V 464 S. 470bei welchen der Eingriff notfallm�ssig durchgef�hrt werden musste (BGE 127 V 328). Es hat ferner die Leistungspflicht bejaht bei einem verlagerten Weisheitszahn mit Abszess, der ebenfalls notfallm�ssig behandelt und zufolge seiner schwierigen Position und eines vorhandenen Trismus unter Narkose und mit Zerst�ckelung entfernt werden musste (RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01). Die Kosten�bernahme verneint hat es hingegen in einem Fall, bei welchem es bereits an der Verlagerung der Weisheitsz�hne fehlte (Urteil Z. vom 26. September 2001, K 89/98). In zwei weiteren F�llen betreffend Weisheitsz�hne wies das Gericht die Sache zu erg�nzenden Abkl�rungen zur�ck (BGE 127 V 391, Urteil S. vom 8. April 2002, K 23/00).
Der Umstand, dass bei verlagerten Weisheitsz�hnen nicht jede Pathologie gen�gen kann, die bei anderen verlagerten Z�hnen die �bernahme der Kosten rechtfertigt, war in den dargelegten F�llen nicht zu beurteilen, weil der Krankheitswert insgesamt die Schwelle, welche die Leistungspflicht begr�ndet, klar �berschritten hatte. Im vorliegenden Fall mit geringerer Pathologie und nicht schwieriger Behandlung (siehe Erw. 6.2) erh�lt dieser Umstand erstmals Bedeutung.
5. Die versicherte Person und der sie behandelnde Arzt haben dem Krankenversicherer alle medizinischen Grundlagen daf�r zu liefern, dass er die Voraussetzungen f�r die Leistungspflicht pr�fen kann (Urteil S. vom 8. April 2002, K 23/00). Werden gleichzeitig mehrere Weisheitsz�hne entfernt, ist der Nachweis f�r jeden Weisheitszahn zu erbringen. Wie die SWICA in diesem Zusammenhang zu Recht kritisiert, beruft sich Dr. med. dent. S. vorliegend auf Feststellungen, die er anl�sslich der Operation gemacht hat und welche von der Kasse nicht �berpr�ft werden k�nnen. Es liegt in der Natur der Sache, dass der operierende Arzt, der zun�chst �ber die Unterlagen (vor allem R�ntgenbilder) verf�gt, welche im konkreten Fall auch der Kasse zug�nglich waren, zus�tzlich Gelegenheit hat, bei der Operation weitere Feststellungen zu machen und damit einen Informationsvorsprung geniesst. Dieser Umstand darf jedoch - wie dies die SWICA geltend macht - nicht dazu f�hren, dass sich die Kassen ausser Stande sehen, die Kostenpflicht f�r die Leistung zu �berpr�fen. Es ist Sache der Krankenversicherer, in Zusammenarbeit mit den Zahn�rzten und Kieferchirurgen, auch unter Beizug der Eidgen�ssischen Kommission f�r Grundsatzfragen der Krankenversicherung (Art. 37c KVV), zu formulieren, welcher BGE 130 V 464 S. 471Grundlagen sie bed�rfen, um die Kontrolle gem�ss Art. 57 Abs. 6 KVG wirksam durchf�hren zu k�nnen. Dies kann sich nicht auf Unterlagen beschr�nken, die bereits heute regelm�ssig vorhanden sind, sondern muss sich auch auf Grundlagen erstrecken, die ein Zahnarzt oder Kieferchirurg, der Leistungen erbringt, f�r welche ein Krankenversicherer aufkommen soll, mit vern�nftigem Aufwand zus�tzlich bereitstellen kann.
6. 6.1 Gest�tzt auf die vorliegend zur Verf�gung stehenden medizinischen Unterlagen kann als mit dem Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt gelten, dass die beiden entfernten Weisheitsz�hne 28 und 38 (links) verlagert waren. Zwar liegt den Berichten des Dr. med. dent. M., des Dr. med. dent. P., des Prof. Dr. med. I. und des Dr. med. dent. S. nicht durchwegs die gleiche Ansicht �ber den Begriff der Verlagerung zu Grunde, doch bezeichnete Dr. med. dent. S. die Verlagerung als "klinisch eindeutig gegeben und auf dem R�ntgenbild als ausmessbar", wobei er die Werte masslich festhielt, und sprach Prof. Dr. med. I. von einer "relativ geringen" - aber somit vorhandenen - Verlagerung.
6.2 Was den Krankheitswert anbelangt, diagnostizierte Dr. med. dent. S. rezidivierende pericoronale Infekte und eine follikul�re Zyste. Demgegen�ber sprach Dr. med. dent. M. lediglich von der typischen Erscheinung einer physiogenetischen Entwicklung im Kieferwachstum. Die beigezogenen Gutachter Dres. P. und I. sahen auf dem R�ntgenbild keine Anzeichen f�r eine Zyste und bezeichneten die Diagnose diesbez�glich ausdr�cklich als falsch. Nach Prof. Dr. med. I. (Bericht vom 17. August 1999) lag vielmehr die �bliche pericoronare Saumbildung, bedingt durch das Zahns�ckchen, vor. Er f�hrte aus, bei der Pericoronitis handle es sich nicht um eine schwere Erkrankung des Kausystems. Sie k�nne bei Durchbruchsproblemen eines Weisheitszahnes mit Taschenbildung im Anfangsstadium behandelt werden. Die Behandlung bestand vorliegend im Wesentlichen in der Extraktion der beiden betroffenen Weisheitsz�hne.
Ob effektiv eine follikul�re Zyste vorgelegen hat und zu behandeln war, wie dies Dr. med. dent. S. diagnostizierte, ist nicht von entscheidender Bedeutung und kann offen bleiben, weil das pathologische Geschehen und die notwendigen (einfachen) Behandlungsmassnahmen insgesamt - wie aus der geschilderten Aktenlage hervorgeht - nicht jenen Krankheitswert erreichten, der gem�ss BGE 130 V 464 S. 472Erw. 4 hievor gegeben sein muss, um die Kosten der Behandlung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �berbinden.
7. (Gerichtskosten und Parteientsch�digung)

References: art. 17
 BGE 
 Art. 25
 Art. 33
 Art. 33
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 18
 Art. 19
 Art. 17
 Art. 18
 BGE 
 Art. 19
 BGE 
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 2
 Art. 17
 BGE 
 BGE 
 Art. 17
 BGE 
 Art. 31
 Art. 17
 BGE 
 BGE 
 Art. 57
 BGE