Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=13.08.2014&Aktenzeichen=B%206%20KA%2041/13%20R
Timestamp: 2019-07-18 22:46:12+00:00

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BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - dejure.org
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BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R (https://dejure.org/2014,20415)
BSG, Entscheidung vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R (https://dejure.org/2014,20415)
BSG, Entscheidung vom 13. August 2014 - B 6 KA 41/13 R (https://dejure.org/2014,20415)
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Wirtschaftlichkeitsprüfung - eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - Anzahl der Behandlungsfälle weniger als ein Fünftel der Gesamtzahl aller Fälle bei nicht vollzähliger Übersendung der anforderten Akten
Wirtschaftlichkeitsprüfung; eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung; Anzahl der Behandlungsfälle weniger als ein Fünftel der Gesamtzahl aller Fälle bei nicht vollzähliger Übersendung der anforderten Akten
§ 106 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5 vom 21.12.1992, § 106 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB 5 vom 21.12.1992, § 106 Abs 2 S 4 SGB 5 vom 21.12.1992, § 21 Abs 2 SGB 10
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelfallprüfung
SG Berlin, 29.06.2011 - S 79 KA 437/08
Zu Hilfe kommt ihm dabei die aus dem Gedanken von Treu und Glauben abgeleitete Annahme, dass er die abgerechneten Leistungen auch tatsächlich und so, wie gesetzlich vorgeschrieben, erbracht habe (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - Urteil vom 09.03.1994 - 6 RKa 18/92 -).
Die Beteiligten sind insbesondere dann gehalten mitzuwirken, wenn es um nur ihnen bekannte Tatsachen geht (vgl. BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R -).
bb) Die Vorlage der zur Prüfung benötigten Unterlagen gehört zu diesen besonderen Mitwirkungspflichten des Arztes (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - vgl. auch BSG, Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 18/93 - und Urteil vom 04.05.1994 - 6 RKa 37/92 -).
Nach S. 4 der Vorschrift können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KVen weitere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren und die Prüfgremien können nach der Rechtsprechung des BSG erforderlichenfalls andere Prüfmethoden entwickeln (BSG, Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/13 R Rn 12).
Diese eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung setzt aber voraus, dass sich bei der Überprüfung der Behandlungsweise eine ständig wiederkehrende Verhaltensweise des Arztes feststellen lässt, die von den Prüfgremien als unwirtschaftlich beurteilt wird (BSG, Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/13 R Rn 13).
Im Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/13 war gerade streitig, ob eine eingeschränkte Zahl von Prüffällen zulässig ist, weil der Vertragsarzt nicht ausreichend Behandlungsunterlagen eingereicht hat.
Hiervon geht auch das BSG ohne Weiteres aus (vgl. etwa BSG, Urteil vom 19.08.2015, - B 6 KA 41/13 R -, in juris).
SG Marburg, 14.09.2016 - S 12 KA 535/15
Ein Abweichen von der 20 %-Quote bei einer repräsentativen Einzelfallprüfung mit Hochrechnung kommt jedenfalls dann in Betracht, wenn die Gründe für deren Unterschreitung zumindest auch in der Sphäre des Arztes liegen und er seiner Mitwirkungspflicht nicht nachkommt (vgl. BSG, Urt. v. 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46, juris Rn. 21 f.).
Es muss dabei sichergestellt sein, dass die so zu prüfenden Einzelfälle nach generellen Kriterien ermittelt werden (…vgl. BSG, Urt. v. 08.04.1992 - 6 RKa 27/90 - BSGE 70, 246 = NZS 1992, 113 = NJW 1993, 1549 = USK 92154, juris Rdnr. 40; BSG, Urt. v. 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 = MedR 2015, 454 = USK 2014-68, juris Rdnr.18).
Ein Abweichen von der 20 %-Quote kommt jedenfalls dann in Betracht, wenn die Gründe für deren Unterschreitung zumindest auch in der Sphäre des Arztes liegen und er seiner Mitwirkungspflicht nicht nachkommt (vgl. BSG, Urt. v. 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - a.a.O., Rdnr. 21 f.).
SG Marburg, 25.11.2015 - S 12 KA 636/15
Ein Abweichen von der 20 %-Quote bei einer repräsentativen Einzelfallprüfung mit Hochrechnung kommt jedenfalls dann in Betracht, wenn die Gründe für deren Unterschreitung zumindest auch in der Sphäre des Arztes liegen und er seiner Mitwirkungspflicht nicht nachkommt (vgl. BSG, Urt. v. 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4- 2500 § 106 Nr. 46 = MedR 2015, 454 [BSG 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R] = USK 2014-68, [...] Rn. 21 f.).
Es muss dabei sichergestellt sein, dass die so zu prüfenden Einzelfälle nach generellen Kriterien ermittelt werden (…vgl. BSG, Urt. v. 08.04.1992 - 6 RKa 27/90 - BSGE 70, 246 = NZS 1992, 113 = NJW 1993, 1549 = USK 92154, [...] Rdnr. 40; BSG, Urt. v. 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 = MedR 2015, 454 = USK 2014-68, [...] Rdnr.18).
Ein Abweichen von der 20 -- Quote kommt jedenfalls dann in Betracht, wenn die Gründe für deren Unterschreitung zumindest auch in der Sphäre des Arztes liegen und er seiner Mitwirkungspflicht nicht nachkommt (vgl. BSG, Urt. v. 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - a.a.O., Rdnr. 21 f.).
Der Beklagte hat die Vorgaben des Bundessozialgerichts vom 13. August 2014, Az. B 6 KA 41/13 R, bei der Prüfung beachtet.
Die eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung setzt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 13.08.2014, Az. B 6 KA 41/13 R) voraus, dass eine ständig wiederkehrende Verhaltensweise des (Zahn-)Arztes feststellbar ist, die als unwirtschaftlich beurteilt werden kann.
Insoweit sind die Prüfgremien aufgrund ihres Beurteilungsspielraums dann grundsätzlich zu Feststellungen im Rahmen der Bescheidbegründung verpflichtet (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R, Rn. 16 mwN;… Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R, Rn. 19 f.; LSG Niedersachsen-Bremen…, Urteil vom 29.01.2014 - L 3 KA 52/11, Rn. 30 ff.).
Denn dessen Auffassung, dass von einer übergroßen Praxis ab dem doppelten bzw. dem zweieinhalbfachen eines durchschnittlichen Praxisumfangs auszugehen sei (BSG, Urteil vom 17. März 2010 - B 6 KA 13/09 R -, juris), berücksichtigt offenkundig im Sinne eines Sicherheitszuschlags (zum Sicherheitsabschlag im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung: BSG, Urteil vom 13. August 2014 - B 6 KA 41/13 R -, juris, m.w.N.) die Unschärfe, die mit dem Abstellen auf den Fachgruppendurchschnitt verknüpft ist.
Auf dieser Grundlage gehört die Vorlage der zur Prüfung benötigten Unterlagen - ebenso wie im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl dazu BSG, Urteil vom 13. August 2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46) - zu den besonderen Mitwirkungspflichten des Vertragsarztes; dabei kommt gerade der Dokumentation der ärztlichen Leistungen eine herausragende Bedeutung zu.

References: § 106
 § 106
 § 106
 § 21
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
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