Source: http://docplayer.pl/3556483-Wstrzasnienie-mozgu-problemy-kliniczne-i-orzecznicze.html
Timestamp: 2017-07-27 18:55:34+00:00

Document:
Wstrząśnienie mózgu problemy kliniczne i orzecznicze - PDF
Wstrząśnienie mózgu problemy kliniczne i orzecznicze
Download "Wstrząśnienie mózgu problemy kliniczne i orzecznicze"
1 Hampel Orzecznictwo R. Wstrząśnienie Lekarskie 2010, mózgu 7(2): problemy kliniczne i orzecznicze 127 Wstrząśnienie mózgu problemy kliniczne i orzecznicze The brain concussion clinical and judgments problems Rafał Hampel Oddział Neurochirurgii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Najświętszej Marii Panny w Częstochowie Streszczenie Wstrząśnienie mózgu jest najczęściej rozpoznawanym następstwem urazów czaszkowo-mózgowych. W pracy przedstawiono kliniczne aspekty tego rozpoznania jak: definicję, objawy, patofizjologię, podział, rolę badań dodatkowych i leczenie oraz możliwość opiniowania pacjentów z tym rozpoznaniem w zakresie ubezpieczenia społecznego, osobowego i orzecznictwa sądowo-lekarskiego. Przedstawiono rozbieżności klinicznej i sądowo lekarskiej oceny pacjentów po urazach głowy. We wnioskach wykazano, iż wstrząśnienie mózgu jest rozpoznawane nadmiernie często i zbyt pochopnie, co może w konsekwencji skutkować błędem orzeczniczym. Słowa kluczowe: wstrząśnienie mózgu, orzecznictwo, orzecznictwo sądowo-lekarskie Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Summary The brain concussion is most often recognizing consequence of craniocerebral injury. My work represents clinical aspects of this diagnosis as: definition, symptoms, patophysiology and its division, the role of added examinations, treatment and every possibilities of patients opinion with this diagnosis in social, personal insurance and judiciary-medical judgment. There are here divergences of clinical and judiciary-medical opinions about patients after brain injures. In conclusions, the brain concussion is recognized too often and too quickly, as a consequence it may effect judgment mistakes. Key words: brain concussion, jurisdiction, judiciary-medical judgment Adres do korespondencji / Address for correspondence Hampel Rafał ul. Neptunowa 11, Częstochowa tel Wstęp Wstrząśnienie mózgu jest w praktyce klinicznej najczęściej rozpoznawanym następstwem urazów czaszkowo-mózgowych [1,2]. O skali problemu mogą świadczyć dane epidemiologiczne. W Stanach Zjednoczonych rocznie notuje się około 2 mln. urazów głowy, z czego wymaga hospitalizacji. Spośród nich 80% to urazy lekkie (GCS Glasgow Coma Scale 1/ : pkt.) [3,4], a więc takie w przebiegu których na plan pierwszy wysuwa się kliniczny zespół wstrząśnienia mózgu[5]. W krajach Europy Zachodniej rocznie po urazach głowy przyjmuje się 2-3 tysięcy osób na mieszkańców do oddziałów pierwszej pomocy lub wyspecjalizowanych centrów pourazowych. Tylko, a właściwie na szczęście, 5-10% stanowią urazy cięż- 1/ GCS Glasgow Coma Scale Skala Śpiączki Glasgow odpowiednio punktowana ocena zdolności otwierania oczu, reakcji ruchowej i słownej pacjenta; zakres punktacji wynosi od 3do 15. kie z przedłużającym się okresem nieprzytomności [6]. Dane te można również odnieść do warunków polskich. Najwięcej, bo aż 75% stanowią urazy głowy doznane w wyniku wypadków komunikacyjnych [1]. Po roku od przebytego lekkiego urazu głowy od 7% do 15% chorych zgłasza występowanie objawów chorobowych wpływających na ich funkcjonowanie społeczne [4]. Jako jednostka chorobowa wstrząśnienie mózgu jest dość precyzyjnie zdefiniowane. Jednak rozpoznanie opiera się głównie na subiektywnych objawach zgłaszanych przez pacjenta. Wyniki badań laboratoryjnych, radiologicznych i elektrofizjologicznych na obecnym poziomie wiedzy o tej jednostce chorobowej nie wnoszą obiektywnych przesłanek pomocnych w jej rozpoznawaniu. Powyższe względy powodują, że rozpoznanie wstrząśnienie mózgu jest nadmiernie nadużywane przez klinicystów, co potwierdzają badania przeprowadzane w Zakładach Medycyny Sądowej [7, 8].2 128 Urazowy mechanizm prowadzący do wstrząśnienia mózgu jak i częstość rozpoznawania tej jednostki chorobowej powodują, że pacjenci, nią dotknięci, podlegają ocenie orzeczniczej i sądowolekarskiej, które mają na celu ustalenie ich zdolności do zatrudnienia albo określenie stopnia uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia dla potrzeb postępowania ubezpieczeniowego, karnego lub cywilnego. Cel pracy Celem pracy jest przedstawienie aktualnego stanu wiedzy na temat wstrząśnienia mózgu jako jednostki chorobowej, której objawy przewodnie wciąż budzą kontrowersje i są subiektywnymi odczuciami pacjenta trudnymi do zweryfikowania oraz wykazanie z jak szerokimi konsekwencjami orzeczniczymi i prawnymi może wiązać się postawienie tego często nadużywanego rozpoznania. Definicja, objawy kliniczne, patofizjologia i podział wstrząśnienia mózgu Wstrząśnieniem mózgu nazywamy stan nagłej pourazowej utraty przytomności, po którym następuje pełne wyzdrowienie bez żadnych ubytkowych objawów neurologicznych [1]. Patofizjologia tej, znanej już od dawna, jednostki chorobowej pozostaje wciąż w sferze hipotez uzasadnianych wynikami badań doświadczalnych na zwierzętach i nielicznych badań pośmiertnych. Do dnia dzisiejszego brak jest jednolitego poglądu na patofizjologię wstrząśnienia mózgu jak i jego definicję. W piśmiennictwie używany jest również termin zespół wstrząśnienia mózgu jako określenie szeregu objawów klinicznych, wśród których utrata przytomności, jako nagłe następstwo gwałtownego urazu głowy, jest objawem przewodnim [9]. Pourazowa nieprzytomność trwa zwykle od kilku sekund do kilkunastu minut. U podłoża nieprzytomności przedłużającej się najczęściej leżą morfologiczne uszkodzenia mózgu, co wskazuje na bardziej zaawansowany proces upośledzenia jego czynności i rozpoznanie opiera się na określeniu tych uszkodzeń (stłuczenie mózgu, krwiak wewnątrzczaszkowy) [9]. Stałym składnikiem zespołu wstrząśnienia mózgu jest niepamięć [1, 9]. Moment wypadku jest zupełnie wymazany z pamięci chorego, a czasem niepamięcią objęte są także wydarzenia poprzedzające uraz. Jest to tzw. niepamięć wsteczna. Niepamięć może trwać różnie długo. Zazwyczaj po upływie jednej godziny pacjent potrafi odtwarzać informacje z okresu urazu i wcześniejsze. Może pojawić się również postać tzw. niepamięci następczej, obejmująca Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): czas od chwili urazu do momentu odzyskania pełnej i trwałej świadomości. Ten rodzaj niepamięci może rozciągać się na znaczny okres po wypadku. Czas niepamięci pourazowej jest użyteczny dla realnej, retrospektywnej oceny stopnia uszkodzenia układu nerwowego. Do dwóch kluczowych objawów, a więc utraty przytomności i niepamięci, mogą dołączyć się zaburzenia wegetatywne w postaci wahań amplitudy ciśnienia tętniczego krwi, tachykardii, nudności, wymiotów i bólów głowy, będące wyrazem zaburzeń naczynioruchowych. Objawy niepowikłanego wstrząśnienia mózgu ustępują zazwyczaj w ciągu 1-3 dni [1, 9]. W piśmiennictwie spotyka się dwa poglądy dotyczące mechanizmu powstawania wstrząśnienia mózgu [1]. Pierwszy z nich tłumaczy wstrząśnienie z natychmiastową utratą przytomności uszkodzeniem struktur pnia mózgu. Odwracalność tego stanu zależy od ciężkości uszkodzenia. Fala wstrząsowa wywołana siłą urazu przenoszona na pień mózgu zaburza funkcję układu aktywującego tworu siatkowatego. Zaburzenie impulsacji płynącej z tworu siatkowatego do pól recepcyjnych kory czuciowej mózgu przejawia się utratą przytomności. Drugi pogląd głosi, że czasowe uszkodzenie funkcji kory mózgowej jest odpowiedzialne za utratę przytomności i inne objawy wstrząśnienia mózgu jak niepamięć wsteczna, dezorientacja a czasem zaburzenia widzenia. Te ostatnie objawy są związane z czynnością kory mózgowej a nie pnia mózgu. W obecnym stanie wiedzy trudno jest jednoznacznie potwierdzić słuszność tych teorii. Przeważa stwierdzenie, że kliniczny zespół wstrząśnienia mózgu jest zjawiskiem złożonym, polegającym na czasowym, uogólnionym wyłączeniu czynności nerwowej związanej z rozległymi obszarami mózgowia w tym kory mózgowej, struktur głębokich i pnia mózgu [1]. Ciągle są wątpliwe elektrofizjologiczne mechanizmy odpowiedzialne za wstrząśnienie mózgu [1]. Funkcjonują również dwie hipotezy: pourazowego porażenia funkcji neuronów lub pourazowej depolaryzacji błon komórkowych. Badania metabolizmu komórkowego potwierdzają raczej drugą hipotezę. Po wstrząśnieniu wzrasta wskaźnik metabolizmu dla tlenu i zwiększa się regionalny przepływ mózgowy. Po ciężkim stłuczeniu mózgu wskaźnik zużycia tlenu i przepływ mózgowy spadają. Tłumaczy się to tym, że mniejszy uraz powoduje depolaryzację komórek tworu siatkowatego, wywołując szeroko rozprzestrzeniające się pobudzenia komórkowe. Natomiast uraz o większej sile powoduje porażenie aktywującego układu siatkowatego.3 Hampel R. Wstrząśnienie mózgu problemy kliniczne i orzecznicze 129 Czynnikiem sprawczym wstrząśnienia mózgu jest siła urazu powodująca przyśpieszenie lub opóźnienie zawartości jamy czaszki. Konieczna jest siła zdolna wywołać przyspieszenie o wartościach w granicach g. Uważa się, że za wystąpienie wstrząśnienia mózgu odpowiedzialne są przyśpieszenia kątowe [1]. Przez długie lata panował pogląd, że podłożem tego zespołu jest nagłe zaburzenie czynności ośrodkowego układu nerwowego wywołane urazem bez zmian strukturalnych w mózgowiu, choć niektórzy badacze dopatrywali się ich na poziomie komórki nerwowej. Badania ostatnich lat dostarczają coraz więcej dowodów, że nie jest to wyłącznie blokada czynności bioelektrycznej mózgu, lecz są za nią odpowiedzialne takie procesy jak zaburzenie szybkiego i wolnego transportu aksonalnego [10], załamanie się bariery krew-mózg [5], wzrost przepuszczalności naczyń w obrębie jąder tworu siatkowatego dla niektórych enzymów np. peroksydazy [11] oraz uszkodzenie neuronów w układzie limbicznym [1]. Podział wstrząśnienia mózgu Wyróżnia się w zależności od siły urazu i pojawiających się zaburzeń neurologicznych cztery stopnie wstrząśnienia mózgu [1, 8]: Iº przemijająca dezorientacja bez utraty przytomności z natychmiastowym powrotem do pełnej świadomości, nie stwierdza się niepamięci, IIº wyraźniej zaznaczona dezorientacja po urazie oraz bardzo nieznaczny okres niepamięci okołourazowej, bez utraty przytomności, IIIº bardzo wyraźna dezorientacja (splątanie) z większym okresem niepamięci, głównie wstecznej, utrata przytomności występuje w postaci chwilowego wyłączenia świadomości, IVº klasyczne wstrząśnienie mózgu czyli krótkotrwała utrata przytomności, różnie długi okres splątania i różnie długi okres niepamięci wstecznej i następczej. Podmiotowe i przedmiotowe badanie pacjenta Pacjent po urazie głowy winien być poddany szczegółowemu badaniu lekarskiemu podmiotowemu i przedmiotowemu wzbogaconemu badaniem neurologicznym z ewentualnym poszerzeniem diagnostyki o badania laboratoryjne, radiologiczne i konsultacje specjalistyczne. Dla rozpoznania klasycznego wstrząśnienia mózgu kluczowe jest staranne zebranie wywiadu i ustalenie czy pacjent stracił przytomność w wyniku urazu i czy stwierdza się cechy niepamięci. Bez objawu utraty przytomności nie można rozpoznać klasycznego wstrząśnienia mózgu. Należy podkreślić, że pojęcie nieprzytomności w sensie medycznym jest zdefiniowane jako wyłączenie funkcji ośrodkowego układu nerwowego i związane z tym zniesienie zdolności do postrzegania zdarzeń [8]. Gdy pacjent trafia do lekarza w stanie nieprzytomności rozpoznanie jej nie powinno więc stanowić problemu. Obiektywizuje to ocena w skali GCS. Stan nieprzytomności pacjenta określa punktacja w GCS poniżej 8 punktów. Problem sprawia ustalenie utraty przytomności w oparciu o wywiad zebrany od pacjenta. W sensie potocznym określenie nieprzytomność jest wysoce nieprecyzyjne i nadużywane np. stwierdzenie nieprzytomny ze strachu, nieprzytomny ze zmęczenia [9]. Stwierdzenie przez pacjenta, iż stracił przytomność jest jego oceną subiektywną. Dla jej zobiektywizowania istotne jest ustalenie: czasu, okoliczności i mechanizmu powstania urazu, zachowania pacjenta po urazie. Cenne są informacje zebrane od świadków zdarzenia, policji lub zespołów karetek pogotowia. Pacjent może ponadto zgłaszać ból głowy, nudności, wymioty, niepokój. W badaniu przedmiotowym poza cechami przemijającej niepamięci czy dezorientacji nie powinno się stwierdzić innych objawów ubytkowych i deficytów, które mogłyby sugerować morfologiczne uszkodzenia mózgu. Uwzględniając te fakty pacjenci w skali GCS oceniani są na punktów. Dodatkowo w badaniu fizykalnym można stwierdzić objawy wegetatywne: bladość powłok, wahania ciśnienia tętniczego, tachykardię. Istotne jest stwierdzenie zewnętrznych obrażeń głowy, które mogą potwierdzić czy uraz głowy w ogóle zaistniał. Należy zauważyć iż uraz może mieć charakter pośredni np. upadek z wysokości na pośladki [5]. V. Rola badań dodatkowych Rutynowe badania laboratoryjne nie wnoszą istotnych danych dla rozpoznania wstrząśnienia mózgu. Przyjmuje się, że w przypadku wstrząśnienia mózgu badanie TK nie powinno wykazać żadnych morfologicznych zmian w zakresie mózgowia [1, 5, 12]. Stosowanie bardziej wyrafinowanych radiologicznych metod diagnostycznych, jak MR czy emisyjną tomografię komputerową pojedynczego fotonu SPECT, prowadzi do zweryfikowania poglądu na temat tego czy niepowikłane wstrząśnienie mózgu skutkowało morfologicznymi jego zmianami [12, 13]. Mimo, że obraz TK jest prawidłowy w MR widoczne mogą być dyskretne zmiany pourazowe [14]. Są one szczególnie wyraźne w czasie T2 zależnym, zwłaszcza w istocie białej mózgu. Zmiany te są4 130 interpretowane jako ogniska obrzęku na poziomie aksonalnym, stłuczenia nie powikłanego krwawieniem czy też jako ogniska niedokrwienne [15]. Za obrzękowym charakterem zmian przemawia fakt, iż mają one tendencje do częściowej lub całkowitej regresji. Nieznaczna kumulacja płynu obrzękowego w tkance nerwowej nie zmienia na tyle wyraźnie jej gęstości, by można to było uwidocznić w badaniu TK. Istnieją doniesienia mówiące, iż u 94% chorych ze wstrząśnieniem mózgu dochodzi do upośledzenia regionalnego mózgowego przepływu krwi, co wykazuje analiza badań SPECT [12]. Badania te podważają istnienie czystego czynnościowego uszkodzenia mózgu w następstwie lekkiego urazu. Zmiany te w połowie przypadków ustępują po kilku tygodniach i w ponownym badaniu SPECT nie są uwidaczniane. W pozostałych przypadkach nieprawidłowości można zauważyć nawet po 12 miesiącach po przebytym wstrząśnieniu mózgu [13]. Analizując obraz zmian wykrywanych w badaniu SPECT należy pamiętać o wynikach fałszywie dodatnich, które mogą pojawiać się nawet u 18% badanych, zwłaszcza jeśli różnice w przepływie krwi są nieznaczne [13]. Znaczenie rutynowego badania elektroencefalograficznego EEG w ocenie świeżych urazów mózgu maleje, wraz z rozwojem nowych technik diagnostycznych, głównie obrazowych. W rutynowym badaniu EEG pacjentów po wstrząśnieniu mózgu zmiany wykrywane są w 5%-20% w okresie wczesnym i w około 30% po kilku miesiącach od urazu. Nieprawidłowości zapisu EEG nie świadczą jednak o patomorfologicznym charakterze uszkodzenia i nie są swoiste dla urazu. Czulszą metodą jest 24 godzinne badanie EEG [16, 17]. Leczenie pacjentów ze wstrząśnieniem mózgu W praktyce klinicznej hospitalizowani powinni być pacjenci, którzy doznali wstrząśnienia mózgu IVº [1, 9]. Wskazana jest 48 godzinna obserwacja szpitalna. W tym czasie ujawniają się bowiem najczęstsze powikłania urazu. Pacjent powinien mieć prowadzoną indywidualną kartę obserwacyjną i mieć oceniany w odstępach przynajmniej co 1h: stan świadomości, wielkość źrenic, ciśnienie tętnicze, tętno, częstość oddechów i temperaturę. Chorzy nie wymagają specjalnego leczenia. Stosuje się leki przeciwbólowe i działania mające na celu utrzymywanie w normie podstawowych parametrów wegetatywnych. Po 2-3 dniach pacjenci mogą powrócić do poprzedniego trybu życia a w dalszej kolejności do aktywności zawodowej. W ciągu kilku tygodni większość pacjentów powraca do zdrowia [1]. Jednak u około 1/3 chorych rozwija się subiektywny zespół pourazowy [17]. Pacjenci zgłaszają Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): utrzymywanie się bólów głowy, nudności, trudności w koncentracji, osłabienie pamięci, zaburzenia snu, objawy depresyjne. Również ten zespół jest przedmiotem licznych kontrowersji dotyczących mianownictwa, patogenezy i orzecznictwa. Jako synonimy stosuję się terminy: cerebrastenia pourazowa, nerwica pourazowa, pourazowa dystonia wegetatywna. Termin pourazowy zespół podmiotowy pozostawia na uboczu kwestie patogenetyczne, kładąc nacisk na czysto subiektywny (przy dzisiejszym stanie wiedzy) charakter zaburzeń. Objawy tego zespołu mogą także zgłaszać pacjenci, którzy po urazie głowy nie mieli cech wstrząśnienia mózgu. Orzekanie u pacjentów z rozpoznanym wstrząśnieniem mózgu Opiniowanie w zakresie pacjentów którym rozpoznano wstrząśnienie mózgu może odbywać się na trzech płaszczyznach orzeczniczych: ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia komercyjne (osobowe) i orzecznictwo sądowo-lekarskie [18]. Ubezpieczenie społeczne Pacjenci, u których rozpoznano wstrząśnienie mózgu mogą być czasowo niezdolni do pracy. Czas leczenia i powrotu do pełnego zdrowia zamyka się zwykle w przedziale kilku tygodni. Barr i Ralston przebadali grupę 250 chorych, którzy przebyli wstrząśnienie mózgu pod kątem ich powrotu do wykonywanego zawodu, stwierdzając, że 38% z nich nie podjęła pracy przed upływem 30 dni [3]. Wdaje się, że wstrząśnienie mózgu niepowikłane innymi jednostkami chorobowymi nie kwalifikuje się do orzekania o długotrwałej niezdolności do pracy nawet częściowej a tym bardziej całkowitej. Rozważanie długotrwałej niezdolności do pracy może dotyczyć pacjentów, u których rozpoznano opisywany wcześniej subiektywny zespół pourazowy, a więc jednostkę chorobową wtórną dla wstrząśnienia mózgu. Ubezpieczenia osobowe Pacjenci z rozpoznanym wstrząśnieniem mózgu mogą ubiegać się o odszkodowania z tytułu społecznych, obowiązkowych lub dobrowolnych ubezpieczeń od następstw nieszczęśliwych wypadków uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia czy śmierci. Odszkodowania te mogą mieć charakter jednorazowych, okresowych lub trwałych. W zdecydowanej większości zgłaszanych roszczeń, w związku z doznanym niepowikłanym wstrząśnieniem mózgu, dotyczą odszkodowań jednorazowych. Orzeczenie lekarskie jest wtedy niezbędne dla ustalenia ich wielkości. W ubezpieczeniach społecznych ustalana jest (przez5 Hampel R. Wstrząśnienie mózgu problemy kliniczne i orzecznicze 131 zespoły orzekające dla poszczególnych instytucji ubezpieczenia lub zaopatrzenia społecznego) wysokość (w procentach) uszczerbku na zdrowiu czyli stopnia upośledzenia funkcji narządu/organizmu, powstałego w wyniku wypadku przy pracy (w służbie). W ubezpieczeniach komercyjnych, zarówno obowiązkowych jak i dobrowolnych, określa się wielkość tzw. szkód osobowych. Przez to pojęcie należy rozumieć uszczerbek w dobrach osobistych człowieka wskutek zdarzeń objętych umowa ubezpieczeniową np. rozstrój zdrowia, obrażenia cielesne, niezdolność do pracy kalectwo lub śmierć. Tego typu szkody są objęte ochroną wynikającą z umów ubezpieczenia w zakresie odpowiedzialności cywilnej (OC), nieszczęśliwych wypadków (NW), ubezpieczeń na życie. Ustalenie szkody opiera się na podstawie opracowanych norm i wskaźników procentowych [18]. Podstawą do ustalenia wysokości oceny doznanych szkód są tzw. tabele procentowej oceny uszczerbku na zdrowiu. Przy czym istnieją tabele dla potrzeb ubezpieczeń społecznych, opracowane na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia, wynikającego z delegacji zawartej ustawie sejmowej oraz przez poszczególne instytucje ubezpieczeń komercyjnych, stanowiące załącznik do treści podpisanej umowy ubezpieczeniowej Wartości przypisane poszczególnym następstwom urazów czaszkowo-mózgowych różnią się w poszczególnych tabelach, w zależności od instytucji ubezpieczającej z którą była podpisana umowa. Dla przykładu w umowach zawieranych z PZU S.A. funkcjonuje następująca definicja wstrząśnienia mózgu: wstrząśnienie mózgu zespół objawów klinicznych, które występują po urazie głowy charakteryzujący się utratą przytomności z niepamięcią wsteczną, dotyczącą okresu poprzedzającego uraz, po którym następuje wyzdrowienie bez ubytków neurologicznych. Trudności pojawiają się z oceną procentową uszczerbku na zdrowiu. Posługując się złącznikiem Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu stwierdzamy, że nie ma tam wymienionej tej jednostki chorobowej [19]. Wydaje się, że zgodnie z tym rozporządzeniem wstrząśnieniu mózgu należy przyporządkować pozycje 10 to jest zaburzenia adaptacyjne będące następstwem urazów i wypadków, w których nie doszło do trwałych uszkodzeń OUN i odnieść do podpunktu a tj. utrwalona nerwica związana z urazem czaszkowo mózgowym 5-10% stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, co jednak jest dalekie od definicji wstrząśnienia mózgu, zwłaszcza jeżeli uwzględnić definicję urazu zawartego w ww. ustawie, z której wynika, że uraz to uszkodzenie tkanek lub narządów człowieka. Z przytoczonych powyżej rozważań wynika, że nie mamy przekonywujących dowodów, że w następstwie wstrząśnienia mózgu dochodzi do uszkodzenia tkanki mózgowej ( uraz mózgowy ) a tym bardziej tkanki kostnej czaszki ( uraz czaszkowy ) co praktycznie wyklucza orzekanie uszczerbku z poz. 10a tego załącznika. Dla przykładu lepiej oddaje ten problem tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu zalecana przez PZU Życie S.A. Odnajdujemy w niej pozycję 10. Nerwice i inne utrwalone skargi subiektywne powstałe w następstwie urazów czaszkowo-mózgowych lub po ciężkich uszkodzeniach ciała gdzie wstrząśnienie mózgu odnieść można do punktu a. Skargi subiektywne związane z urazem głowy lub ciężkim uszkodzeniem innych części ciała w zależności od stopnia zaburzeń (nawracające bóle i zawroty głowy, męczliwość, nadpobudliwość, osłabienie pamięci, trudności w skupieniu uwagi, bezsenność: 1-5 % uszczerbku na zdrowiu). W aspekcie tych faktów zasadny jest pogląd T. Zyssa, wykazujący potrzebę unowocześnienia i poprawienia przepisów dotyczących orzekania w zakresie uszczerbku na zdrowiu i wprowadzenie bardziej współczesnej terminologii bazującej na klasyfikacji chorób ICD-10 [19]. Orzecznictwo sądowo-lekarskie W postępowaniu karnym zlecanym przez sąd lub organ prowadzący postępowanie przygotowawcze biegły lekarz sądowy ustala rodzaj uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia i odnosi je do artykułów 156 i 157 rozdz. XIX Kodeksu Karnego: Przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu. Z sądowo-lekarskiego punktu widzenia wstrząśnienie mózgu stanowi naruszenie funkcji ośrodkowego układu nerwowego i kwalifikowane jest jako naruszenie funkcji narządu ciała trwające dłużej niż 7 dni w rozumieniu artykułu Kodeksu Karnego. Takiej kwalifikacji podlegają tylko klasyczne przypadki wstrząśnienia mózgu, czyli wstrząśnienie IVº [8]. Urazy głowy określone w dokumentacji medycznej jako contusio capitis bez innych dodatkowych rozpoznań i bez utraty przytomności lub tylko z niewielkim, krótkotrwałym zaburzeniem świadomości nie powodują naruszenia czynności ośrodkowego układu nerwowego na okres powyżej 7 dni i podlegają dyspozycji artykułu Kodeksu Karnego [9]. Kryterium 7-dniowe w art Kodeksu Karnego odnosi się tylko do rzeczywistych skutków urazu. Czas pobytu w szpitalu czy też zwolnienia z pracy nie jest czynnikiem rozstrzygającym w określeniu długotrwałości skutków urazu. Czas leczenia6 132 może być uwarunkowany innymi, nie związanymi z urazem czynnikami (np. organizacja pracy szpitala, symulacja poszkodowanego). Nie można również sugerować się długotrwałością utrzymywania się dolegliwości bólowych głowy, gdyż tylko silne bóle głowy, a więc takie, dla których uśmierzenia konieczne jest podawanie silnych narkotycznych leków przeciwbólowych uważane są za rozstrój zdrowia w rozumieniu ustawowym [9]. Podstawą rozpoznawania wstrząśnienia mózgu w aspekcie sądowo-lekarskim, dla potrzeb opiniowania w sprawach karnych jest stwierdzenie przede wszystkim utraty przytomności i niepamięci wstecznej. Opiniowanie bowiem w sprawach karnych musi opierać się na kryteriach jednoznacznej pewności, a więc objawach dających się zobiektywizować, a nie subiektywnych skargach na dolegliwości bólowe, nudności, wymioty itp. [8]. W przypadku postępowania cywilnego kryteria oceny uszkodzeń ciała i rozstroju zdrowia są inne i można je odnieść do artykułów 444 i 445 Kodeksu Cywilnego z których wynika, ze odszkodowanie za spowodowanie uszkodzeń ciała lub rozstrój zdrowia obejmuje [18]: wszelkie wynikłe z tego koszty (w tym koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumy potrzebne na przygotowanie do innego zawodu) wyrównanie utraconej całkowicie lub częściowo zdolności do pracy zarobkowej oraz ewentualnie zwiększonych jego potrzeb lub zmniejszonych widoków powodzenia na przyszłość Rozbieżności klinicznej i sądowo-lekarskiej oceny pacjentów po urazach głowy Rozpoznawanie stanów chorobowych po urazach głowy budzi wiele kontrowersji i zastrzeżeń [7, 8, 9]. Zwłaszcza wstrząśnienie mózgu jest rozpoznawane zbyt pochopnie i bez obiektywnych podstaw. Bloch-Bogusławska i Wolska donoszą na podstawie analizy materiału własnego Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej w Bydgoszczy z lat o rozbieżnościach pomiędzy klinicznymi i sądowo-lekarskimi rozpoznaniami wstrząśnienia mózgu na poziomie 69,53%. U osób, które w momencie urazu pozostają pod wpływem alkoholu odsetek ten wynosi 91,3%. [8] Głowacki i Marek donoszą o analizie 2850 przypadków ludzi pokrzywdzonych, którzy doznali urazu głowi i mieli stracić przytomność. W niemal 52% przypadków rozpoznano wstrząśnienie mózgu. Wszyscy pokrzywdzeni byli następnie badani w Zakładzie Medycyny Sądowej w Krakowie. Okazało się, iż prawidłowe rozpoznanie postawiono u 309 czyli w 21% [9]. Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): Przyczyną najpoważniejszych błędów bywa nieprecyzyjne zebranie wywiadu: niedostateczne zapoznanie się z okolicznościami zdarzenia, zaniechanie uzyskania informacji o bezpośrednich następstwach urazu i w efekcie niemożność weryfikacji zgłaszanego stanu nieprzytomności [9]. U blisko 70% osób z rozpoznanym wstrząśnieniem mózgu analizowanych przez Bloch-Bogusławską i Wolską, po przeprowadzeniu wnikliwie badania podmiotowego okazywało się, że pamiętały one i relacjonowały przebieg zdarzenia z zachowaniem logicznego ciągu [8]. Jeśli badana osoba pomimo, iż jak podaje straciła przytomność, dokładnie pamięta i relacjonuje przebieg zdarzenia, a nawet podaje, że brała w nim czynny udział np. uciekała, broniła się to rozpoznanie wstrząśnienia mózgu jest wątpliwe [9]. W praktyce sądowo-lekarskiej znane są przypadki rozpoznawania wstrząśnienia mózgu u osób, które jak się później okazywało w toku prowadzonego śledztwa w ogóle nie doznały urazu głowy. Częstą nieprawidłowością jest rozpoznawanie wstrząśnienia mózgu jakby wtórnie to jest dopiero po pewnym czasie, ambulatoryjnie podczas gdy bezpośrednio po urazie (np. w szpitalu) takiego rozpoznania nie stawiano [7]. Jedną z ważnych przyczyn utrudniających właściwe rozpoznanie jest nietrzeźwość pacjentów [8, 9]. Wpływ alkoholu może maskować zaburzenia świadomości, utrudnia kontakt z pacjentem, zebranie dokładnego wywiadu i zbadanie chorego. Należy również zwrócić uwagę, iż na prawidłowe ustalenie rozpoznania wpływa postawa pacjenta. Odnosi się to szczególnie do ofiar pobicia czy wypadków, które z góry mają negatywny stosunek do sprawcy, od którego oczekują satysfakcji finansowej lub surowego ukarania. Mogą one nadmiernie manifestować objawy pourazowe i wyolbrzymiać skutki zdarzenia [9]. Podsumowanie Rozpoznanie wstrząśnienia mózgu, traktowanego jako nagłego, powstałego w wyniku urazu zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego, powinno zawierać następujące składowe: mechanizm urazu bezpośrednio lub pośrednio wpływającego na głowę, zaburzenie świadomości pod postacią utraty przytomności i niepamięci, zaburzenia ośrodkowych mechanizmów wegetatywnych [5]. W praktyce klinicznej wstrząśnienie mózgu jest rozpoznawane nadmiernie często i zbyt pochopnie [7, 8, 9]. Rozpoznanie wstrząśnienia mózgu bez obiektywnych podstaw należy w opinii lekarzy sądowych uznać za błąd diagnostyczny. Błędne rozpoznanie może prowadzić do przyjęcia nieuzasadnionego7 Hampel R. Wstrząśnienie mózgu problemy kliniczne i orzecznicze 133 związku przyczynowo-skutkowego, a konsekwencji do błędu orzeczniczego [7]. Konieczne są prace mające na celu unowocześnienie i poprawienie przepisów dotyczących orzekania w zakresie uszczerbku na zdrowiu wynikającego z rozpoznania wstrząśnienia mózgu [20]. Spostrzeżenia uzyskane dzięki coraz szerzej rozpowszechnionym nowoczesnym technikom diagnostyki obrazowej jak NMR czy SPECT mogą zmusić do zmiany dotychczasowej oceny następstw wstrząśnienia mózgu i ich implikacji prawno-orzeczniczych [12]. Piśmiennictwo 1. Ząbek M. Urazy czaszkowo mózgowe Wyd Lekarskie PZWL 1994: Furtak J, Chmielowski K, Podgórski JK. Epidemiologia, diagnostyka i rokowanie w klinicznym zespole wstrząśnienia mózgu. Neurologia i Neurochirurgia Polska 1996, 3(4): Kraus JF. Epidemiology of head injury. (w:) Head Injury. Cooper PR. Baltimore Williams and Wilkins 1993: Kraus JF, McArthur DL. Epidemiology of Brain Injury and Trauma. WB. Saunders Comp, Philadelphia 1996: Furtak J, Podgórski JK. Współczesne poglądy na wstrząśnienie mózgu. Neurologia i Neurochirurgia Polska 1997, 31(2): Jakubowski J. Kliniczna ocena stanu chorych nieprzytomnych po urazie głowy. Neurotraumatologia 2000, 1: Świątek B. Szara strefa błędów lekarskich. Przewodnik Lekarza 2001, 4(1/2): Bloch-Bogusławska E, Wolska E. Rozbieżności pomiędzy kliniczną i sądowo-lekarską oceną wstrząśnienia mózgu na podstawie materiału własnego Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej AM w Bydgoszczy. Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii 2004, Głowacki J, Marek Z. Urazy czaszki i mózgu rozpoznawanie i opiniowanie. Krakowskie Wyd Med Kraków 2000: Povlishock JT. Aksonal Change in Minor Haed Injury. J Neuropath Exp Neurol 1983, 42: Povlishock JT. The Morphopathologic Substrates of Concussion. Acta Neuropathologica 1979, 47: Furtak J. Zaburzenia mózgowego przepływu krwi w przebiegu klinicznego zespołu wstrząśnienia mózgu. Neurologia i Neurochirurgia Polska 1996, 30(Supl. 4): Stępień A, Maksymiuk G, Skrzyński S i wsp. Ocena przepływu krwi u chorych po przebytym lekkim urazie głowy. Neurologia i Neurochirurgia Polska 1999, 33(1): Yokota H i wsp. Significance of magnetic resonanca imaging in Acute head Injury. J Trauma 1991, 31: Fumeya H i wsp. Analysis of MRI and SPECT in Patients with Acute haed Injury. Acta Neurochir 1990 Suppl. 51: Majchrzak R, Stelmach-Wawrzynek M, Kazibutowska Z, Grudzińska B. 24-godzinne monitorowanie czynności bioelektrycznej mózgu u chorych po urazach czaszki. Neurologia i Neurochirurgia Polska 1992, 26(2): Stępień A. Pacjent po zamkniętym urazie głowy w praktyce lekarza domowego. Przewodnik Lekarza 2001, 4(11): Wilmowska-Pietruszyńska A. Orzecznictwo Lekarskie. Wyd Med Urban & Partner Wrocław 2001: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowaniu o wypłatę jednorazowego odszkodowania ( DzU nr 234, poz 1974). 20. Zyss T. Problemy w zakresie orzekania w zaburzeniach psychicznych po urazach czaszkowo-mózgowych. Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): Podobne dokumenty
Katedra Medycyny Sądowej Zakład Prawa Medycznego Akademii Medycznej we Wrocławiu lek. med., mgr prawa Tomasz Jurek KARNA KWALIFIKCJA OBRAŻEŃ CIAŁA Kodeks krany przyjmuje trójstopniowy podział uszczerbku Bardziej szczegółowo Lekarskie i prawne aspekty uszkodzeń ciała KATEDRA I ZAKŁAD MEDYCYNY SĄDOWEJ W WARSZAWIE
Lekarskie i prawne aspekty uszkodzeń ciała KATEDRA I ZAKŁAD MEDYCYNY SĄDOWEJ W WARSZAWIE 1. Na podstawie badania osób żywych pokrzywdzonych i poszkodowanych; 2. W oparciu o analizę dokumentacji lekarskiej Bardziej szczegółowo DOLEGLIWOŚCI SUBIEKTYWNE
DOLEGLIWOŚCI SUBIEKTYWNE Dolegliwości subiektywne to objawy zgłaszane przez poszkodowanego, które nie znajdują odzwierciedlenia w nieprawidłowym wyniku badania fizykalnego oraz w wynikach badań dodatkowych. Bardziej szczegółowo OSZUSTWA UBEZPIECZENIOWE Z WYKORZYSTANIEM DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ - PROBLEM SPOŁECZNY
, 2013 OSZUSTWA UBEZPIECZENIOWE Z WYKORZYSTANIEM DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ - PROBLEM SPOŁECZNY Dr Waldemar Truszkiewicz CZŁONEK ZARZĄDU POLSKIE TOWARZYSTWO MEDYCYNY UBEZPIECZENIOWEJ PTMU 22 Października 2013 Bardziej szczegółowo Zaawansowany. Zaliczenie pierwszego semestru z anatomii i z patologii
1 Kierunek: PILĘGNIARSTWO Nazwa przedmiotu Chirurgia i pielęgniarstwo chirurgiczne Kod przedmiotu Poziom przedmiotu Rok studiów Semestr Liczba punktów Metody nauczania Język wykładowy Imię i nazwisko wykładowcy Bardziej szczegółowo Szkoła Podstawowa w Stróży, ul. Akacjowa 2A, 23-206 Stróża
Zakres Następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży i personelu oraz ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej nauczycieli w jednostkach oświatowych Gminy Kraśnik. Rok szkolny 2015 / 2016 oraz 2016 Bardziej szczegółowo Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji
PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji Bardziej szczegółowo BADANIA LABORATORYJNE WYKONYWANE W PRZYPADKU NIEDOKRWIENNEGO UDARU MÓZGU
442 Część II. Neurologia kliniczna BADANIA LABORATORYJNE WYKONYWANE W PRZYPADKU NIEDOKRWIENNEGO UDARU MÓZGU Badania neuroobrazowe Badanie tomografii komputerowej głowy Zasadniczym rozróżnieniem wydaje Bardziej szczegółowo Gorzów Wielkopolski 12.10.2012
Utworzenie Centrum Urazowego w Szpitalu Wojewódzkim SP ZOZ w Zielonej Górze Gorzów Wielkopolski 12.10.2012 Przepisy prawne, które określają funkcjonowanie Centrów Urazowych: - ustawa z dnia 8 września Bardziej szczegółowo Umowy dodatkowe (opcje) w Opiekunie
Umowy dodatkowe (opcje) w Opiekunie ZDROWE ŻYCIE Ubezpieczenie szpitalne 1 Dlaczego warto mieć taki produkt w grupówkach Taki produkt jest potrzebny wszystkim: w 2010 roku 7,9 mln osób było hospitalizowanych, Bardziej szczegółowo S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne. Neurologia
S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne Kod modułu Rodzaj modułu Wydział PUM Kierunek studiów Specjalność Poziom studiów Nazwa modułu Neurologia Obowiązkowy Lekarsko-Stomatologiczny (WLS) Bardziej szczegółowo Projekt 1877. 1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2013 r. 1245 i 1635 oraz z 2014 r. poz. 1802 i
Projekt USTAWA z dnia. 2015 r. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, ustawy o działalności leczniczej oraz ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw Bardziej szczegółowo Śmierć mózgu. Janusz Trzebicki I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM
Śmierć mózgu Janusz Trzebicki I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM Proces śmierci Przerwanie czynności neurologicznych OUN Zatrzymanie czynności serca Zatrzymanie czynności oddechowej Śmierć Bardziej szczegółowo VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji.
VOCALMED VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji. Ankieta kierowana jest do osób, które miały pod opieką pacjentów mówiących innymi językami niż język Bardziej szczegółowo Śmierć ubezpieczonego. w następstwie: nieszczęśliwego wypadku zawału serca krwotoku śródczaszkowego ataku epilepsji sepsy
Świadczenia podstawowe w ramach składki podstawowej Śmierć ubezpieczonego w następstwie: nieszczęśliwego wypadku zawału serca krwotoku śródczaszkowego ataku epilepsji sepsy 100% sumy ubezpieczenia Śmierć Bardziej szczegółowo Katarzyna Kitajewska Główny Inspektorat Sanitarny
Katarzyna Kitajewska Główny Inspektorat Sanitarny 1 Zranienia i zakłucia przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2013 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny Bardziej szczegółowo Prawa i obowiązki pacjenta
Prawa i obowiązki pacjenta Podstawowe unormowania prawne Wynikają one z ustawy zasadniczej - Konstytucji z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483) oraz następujących ustaw: z dnia 27 sierpnia Bardziej szczegółowo RATOWNICTWO MEDYCZNE Ratownictwo Medyczne
RATOWNICTWO MEDYCZNE System Państwowe Ratownictwo Medyczne realizuje zadania państwa polegające na zapewnieniu pomocy każdej osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. W ramach systemu Bardziej szczegółowo DIAGNOSTYKA I LECZENIE URAZÓW CZASZKOWO-MÓZGOWYCH
Częstochowa 2012 1 DIAGNOSTYKA I LECZENIE URAZÓW CZASZKOWO-MÓZGOWYCH Izabela Duda Częstochowa 2012 2 nomenklatura Traumatic brain injury Brain injury Head injury Traumatic cerebral injury Head trauma Traumatic Bardziej szczegółowo spis treści Część i: Podstawy neuroanatomii i neurofizjologii... 15 Cele rozdziałów... 16 Słowa kluczowe... 16
spis treści Część i: Podstawy neuroanatomii i neurofizjologii... 15 Cele rozdziałów... 16 Słowa kluczowe... 16 1. Rozwój i podział układu nerwowego Janusz Moryś... 17 1.1. Rozwój rdzenia kręgowego... 17 Bardziej szczegółowo Przyczyny odmowy wypłaty świadczeń z wypadkowego ubezpieczenia społecznego. Szczecin 08.05.2014r
Przyczyny odmowy wypłaty świadczeń z wypadkowego ubezpieczenia społecznego Szczecin 08.05.2014r Podstawa prawna ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy Bardziej szczegółowo POLSKA KARTA PRAW PACJENTA
POLSKA KARTA PRAW PACJENTA podstawowe unormowania prawne wynikające z ustawy zasadniczej - Konstytucji z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483) określone w ustawach *: I. Prawa pacjenta wynikające Bardziej szczegółowo SYLABUS x 8 x
SYLABUS Nazwa przedmiotu/modułu Wydział Nazwa kierunku studiów Poziom kształcenia Forma studiów Język przedmiotu Reumatologia Lekarski I Lekarski Jednolite magisterskie 5-letnie Stacjonarne polski Rodzaj Bardziej szczegółowo USTAWA z dnia.. 2014 r. o zmianie ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej
Projekt USTAWA z dnia.. 2014 r. o zmianie ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej Art. 1. W ustawie z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2009 r., Nr 178, Bardziej szczegółowo Tematy seminariów z Neurologii dla V roku Kierunku Lekarskiego realizowane w Klinice Neurochirurgii:
Tematyka zajęć i zaliczenie z Neurologii - plik pdf do pobrania Neurochirurgia Do zajęć seminaryjnych student jest zobowiązany przygotować wiedzę teoretyczną zgodnie ze słowami kluczowymi do danego tematu. Bardziej szczegółowo I. POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OWU DLA WARIANTU I
I. POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OWU DLA WARIANTU I DZIAŁAJĄC NA PODSTAWIE ART. 812 8 K.C. INTERRISK TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ SPÓŁKA AKCYJNA VIENNA INSURANCE GROUP WSKAZUJE RÓŻNICE POMIĘDZY TREŚCIĄ Bardziej szczegółowo PORÓWNANIE UBEZPIECZENIA DZIECI W FIRMACH PZU S.A. oraz ALLIANZ Ubezpieczenie z KLASĄ
PORÓWNANIE UBEZPIECZENIA DZIECI W FIRMACH PZU S.A. oraz ALLIANZ Ubezpieczenie z KLASĄ Ubezpieczenie obowiązuje 24 h na dobę zarówno w placówce jak i poza nią. Ubezpieczenie obowiązuje od 1 października Bardziej szczegółowo 2. Etiopatogeneza astmy... 14 2.1. Układ oddechowy... 14 2.2. Układ krążenia... 16
INTENSYWNA TERAPIA STANU ASTMATYCZNEGO 1. Definicja... 13 2. Etiopatogeneza astmy... 14 2.1. Układ oddechowy... 14 2.2. Układ krążenia... 16 3. Obraz kliniczny... 17 3.1. Rozpoznanie... 17 3.2. Diagnostyka Bardziej szczegółowo Padaczka u osób w podeszłym wieku
Padaczka u osób w podeszłym wieku W ostatnich latach obserwuje się wzrost przypadków padaczki u osób starszych zarówno w krajach Europy, jak i Ameryki Północnej co wynika ze starzenia się społeczeństwa Bardziej szczegółowo 42 Choroby wysokogórskie PORADA PORADA 42 ROBERT SZYMCZAK. Choroby. wysokogórskie
4 Choroby wysokogórskie PORADA 4 ROBERT SZYMCZAK Choroby wysokogórskie 4 4 Choroby wysokogórskie W rozdziale omówimy choroby związane ze zmniejszającą się dostępnością tlenu na wysokości: Ostrą Chorobę Bardziej szczegółowo KARTA BADANIA LEKARSKIEGO
.. Oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Zgodnie art. 15f ust. 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2012 r. poz. 576, z późn. zm.) wyniki Bardziej szczegółowo Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2016/2017
Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2016/2017 OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DZIECI, MŁODZIEŻY, OSÓB UCZĄCYCH SIĘ ORAZ PERSONELU W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH UBEZPIECZENIE Bardziej szczegółowo ODPOWIEDZIALNOŚĆ KARNA LEKARZA
ODPOWIEDZIALNOŚĆ KARNA LEKARZA dr n. med. Marta Rorat Katedra Medycyny Sądowej, Zakład Prawa Medycznego UM we Wrocławiu ISTOTA ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ Art. 1. 1. Odpowiedzialności karnej podlega ten tylko, Bardziej szczegółowo Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej organizatora imprez masowych. Warszawa, 27 czerwca 2016 r.
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej organizatora imprez masowych Warszawa, 27 czerwca 2016 r. Klasyfikacja imprez Imprezy podlegające ubezpieczeniu obowiązkowemu Imprezy nie objęte ubezpieczeniem Bardziej szczegółowo STAN PADACZKOWY. postępowanie
STAN PADACZKOWY postępowanie O Wytyczne EFNS dotyczące leczenia stanu padaczkowego u dorosłych 2010; Meierkord H., Boon P., Engelsen B., Shorvon S., Tinuper P., Holtkamp M. O Stany nagłe wydanie 2, red.: Bardziej szczegółowo BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ, ZASŁABNIĘCIE, OMDLENIA, PADACZKA. EDUKACJA DLA BEZPIECZEŃSTWA
BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ, ZASŁABNIĘCIE, OMDLENIA, PADACZKA. EDUKACJA DLA BEZPIECZEŃSTWA PAMIĘTAJ!!! TEKST PODKREŚLONY LUB WYTŁUSZCZONY JEST DO ZAPAMIĘTANIA. Opracował: mgr Mirosław Chorąży Zasłabnięcie Bardziej szczegółowo Zakres ubezpieczenia NNW uczniów Szkoły Podstawowej im. Wandy Chotomskiej w Kiełczowie w roku szkolnym 2012-2013
Zakres ubezpieczenia NNW uczniów Szkoły Podstawowej im. Wandy Chotomskiej w Kiełczowie w roku szkolnym 2012-2013 Ubezpieczyciel: Powszechny Zakład Ubezpieczeń SA Ochroną ubezpieczeniową objęte są zdarzenia, Bardziej szczegółowo EKSPERTYZA ALKOHOLOGICZNA
EKSPERTYZA ALKOHOLOGICZNA Dariusz Zuba Instytut Ekspertyz Sądowych im. Prof. dra J. Sehna w Krakowie Prawo o ruchu drogowym Ustawa z dnia 20.06.1997 r. (Dz. U. Nr 98, poz. 602) Prawo o ruchu drogowym Ustawa Bardziej szczegółowo WYPŁATA ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA WYPADKOWEGO
13 WYPŁATA ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA WYPADKOWEGO Z dniem 1 stycznia 2003 r. weszła w życie ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Bardziej szczegółowo SZCZEGÓŁOWE MATERIAŁY INFORMACYJNE
Usunięto: SZCZEGÓŁOWE MATERIAŁY INFORMACYJNE Usunięto: O PRZEDMIOCIE POSTĘPOWANIA W SPRAWIE ZAWIERANIA UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH UBEZPIECZONYM W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA W Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 6 kwietnia 2011 r.
Warszawa, dnia 6 kwietnia 2011 r. Opinia do ustawy o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Bardziej szczegółowo HIPOTERMIA definicje, rozpoznawanie, postępowanie
HIPOTERMIA definicje, rozpoznawanie, postępowanie dr med. Maciej Sterliński Szkolenie z zakresu ratownictwa lodowego WOPR Województwa Mazowieckiego Zegrze, 19.02.2006 Główne cele działania zespołów ratowniczych Bardziej szczegółowo Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe
Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego na skutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu, wypełniony przez każdego z Uposażonych Bardziej szczegółowo lek Magdalena Puławska-Stalmach STRESZCZENIE
lek Magdalena Puławska-Stalmach tytuł pracy: Kliniczne i radiologiczne aspekty tętniaków wewnątrzczaszkowych a wybór metody leczenia STRESZCZENIE Tętniak to miejscowe, nieprawidłowe poszerzenie światła Bardziej szczegółowo Orzekanie o niepełnosprawności i stopnie niepełnosprawności
Vademecum dla osób niepełnosprawnych - przewodnik zawodowy Część I. Podstawowe pojęcia Orzekanie o niepełnosprawności i stopnie niepełnosprawności 1 SPIS TREŚCI: Orzekanie o niepełnosprawności i stopnie Bardziej szczegółowo pujących w środowisku pracy na orzekanie o związanej zanej z wypadkami przy pracy Paweł Czarnecki
Wpływ stresorów w występuj pujących w środowisku pracy na orzekanie o długotrwałej niezdolności do pracy związanej zanej z wypadkami przy pracy Paweł Czarnecki 1 Ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu Bardziej szczegółowo NEUROLOGIA. Opieka pielęgniarska nad chorymi z pourazowymi zespołami neurologicznymi. Sławomir Michalak, Danuta Lenart-Jankowska, Małgorzata Woźniak
NEUROLOGIA Sławomir Michalak, Danuta Lenart-Jankowska, Małgorzata Woźniak 16 Opieka pielęgniarska nad chorymi z pourazowymi zespołami neurologicznymi Urazy głowy prowadzą do zmian w obrębie układu nerwowego, Bardziej szczegółowo Ostra niewydolność serca
Ostra niewydolność serca Prof. dr hab. Jacek Gajek, FESC Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Niewydolność serca Niewydolność rzutu minutowego dla pokrycia zapotrzebowania na tlen tkanek i narządów organizmu. Bardziej szczegółowo BADANIA KONTROLNE CHORYCH NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE
BADANIA KONTROLNE CHORYCH NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE Marian Reinfuss CENTRUM ONKOLOGII ODDZIAŁ W KRAKOWIE OCENA WARTOŚCI CENTRUM ONKOLOGII ODDZIAŁ W KRAKOWIE PROWADZENIA BADAŃ KONTROLNYCH 1. długość przeŝycia Bardziej szczegółowo Świadczenia podstawowe
Oferta PZU dla Szkoły Podstawowej w Nowym Świętowie na rok szkolny 2014/2015 Wariant II, suma ubezpieczenia (SU): 11.000 zł- składka 49 zł, polisa nr... Świadczenia podstawowe i dodatkowe Świadczenia podstawowe Bardziej szczegółowo Edu Plus szczegółowy zakres ubezpieczenia
Edu Plus szczegółowy zakres ubezpieczenia Świadczenia w poszczególnych ch Podstawowa Plus rekomendowana przez DUOiZ Podstawowa Progresja uszczerbek na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku koszty nabycia Bardziej szczegółowo Hipoglikemia. przyczyny, objawy, leczenie. Beata Telejko
Hipoglikemia przyczyny, objawy, leczenie Beata Telejko Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Definicja hipoglikemii w cukrzycy Zespół objawów Bardziej szczegółowo Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa niezdolność do samodzielnego życia lub pracy
Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa niezdolność do samodzielnego życia lub pracy nr OWU/TP12/1/2016 Spis treści Masz w dłoni Ogólne warunki ubezpieczenia. To dokument, który zawiera szczegółowe Bardziej szczegółowo Błąd medyczny. Przesłanki błędu i jego rodzaje. dr med. ElŜbieta Skupień Instytut Ekspertyz Sądowych im.prof.dra Jana Sehna w Krakowie
Błąd medyczny. Przesłanki błędu i jego rodzaje dr med. ElŜbieta Skupień Instytut Ekspertyz Sądowych im.prof.dra Jana Sehna w Krakowie O niedoskonałych lekarzach Traktat z roku 1519. Zawierał sankcje karne Bardziej szczegółowo Spis treści. Przedmowa... 13. Część I. Wprowadzenie do ubezpieczeń... 15
Spis treści Przedmowa... 13 Część I. Wprowadzenie do ubezpieczeń... 15 Rozdział 1. Podstawy prowadzenia działalności ubezpieczeniowej. Regulacje prawne (Stanisław Borkowski)... 17 1.1. Historia i rola Bardziej szczegółowo Wykaz wymaganych dokumentów w przypadku poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne
Wykaz wymaganych dokumentów w przypadku poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, wypełniony przez Bardziej szczegółowo Karta Praw Pacjenta Zgodnie z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskie (Dz.U z 1997 Nr 78, poz. 483 ze zm.)
Karta Praw Pacjenta Zgodnie z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskie (Dz.U z 1997 Nr 78, poz. 483 ze zm.) 1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia art. 68 ust. 1 Konstytucji, 2. Każdy obywatel ma prawo do równego Bardziej szczegółowo This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Kwart. Ortop. 20, 4, str. 34, ISSN 2083-8697 - - - - - REHABILITACJA STAWU BIODROWEGO I KOLANOWEGO, FINANSOWANA PRZEZ NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA W LATACH 2009 200 REHABILITATION OF THE HIP AND KNEE JOINTS Bardziej szczegółowo Udar Mózgu opłaca się o nim mówić
Udar Mózgu opłaca się o nim mówić XIV Forum Szpitali Poznań 26-27 listopada 2015 Tomasz Solecki Boehringer Ingelheim FILM Typy udarów mózgu Udar niedokrwienny Udar krwotoczny Krwotok podpajęczynówkowy Bardziej szczegółowo Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes
Zał. do polisy nr. 903011493946 Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes na rok szkolny 2016/2017 Nr oferty LKO/945/103/05/2016 WARUNKI SZCZEGÓLNE DO UBEZPIECZENIA NNW HESTIA BIZNES DLA dzieci i młodzieży Bardziej szczegółowo Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016
Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016 OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DZIECI, MŁODZIEŻY, OSÓB UCZĄCYCH SIĘ ORAZ PERSONELU W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH UBEZPIECZENIE Bardziej szczegółowo Toruń dnia 01-09-2014
Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie OPTIMUM Towarzystwo Ubezpieczeń na życie Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych S.A. data wejścia w życie o.w.u.- 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia Bardziej szczegółowo Choroby wewnętrzne - gastroenterologia Kod przedmiotu
Choroby wewnętrzne - gastroenterologia - opis przedmiotu Informacje ogólne Nazwa przedmiotu Choroby wewnętrzne - gastroenterologia Kod przedmiotu 12.0-WL-Lek-ChW-G Wydział Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Bardziej szczegółowo Zakres ubezpieczenia. W następstwie Nieszczęśliwego wypadku objętego umowa ubezpieczenia
Zakres ubezpieczenia Następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży i personelu oraz ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej nauczycieli w jednostkach oświatowych Gminy Jabłonna. Rok szkolny 2016 Bardziej szczegółowo Zarządzenie Nr 26/2013 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu z dnia 31 maja 2013 roku
Zarządzenie Nr 26/2013 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu z dnia 31 maja 2013 roku w sprawie: wdrożenia procedury postępowania w przypadku zaistnienia wypadku przy pracy w Powiatowym Urzędzie Bardziej szczegółowo Choroby wewnętrzne - pulmonologia Kod przedmiotu
Choroby wewnętrzne - pulmonologia - opis przedmiotu Informacje ogólne Nazwa przedmiotu Choroby wewnętrzne - pulmonologia Kod przedmiotu 12.0-WL-Lek-ChW-P Wydział Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Kierunek Bardziej szczegółowo Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2012 Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy
Załącznik nr 13 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu: LECZENIE DYSTONII OGNISKOWYCH I POŁOWICZEGO KURCZU TWARZY ICD-10 G24.3 - kręcz karku G24.5 - kurcz Bardziej szczegółowo POLSKA SZKOŁA NEUROCHIRURGII
POLSKA SZKOŁA NEUROCHIRURGII Neurotraumatologia, neurochirurgia dziecięca, neurochirurgia czynnościowa i stereotaktyczna Olsztyn 24-29.04.2016 Szanowni Państwo Serdecznie zapraszamy do udziału w kolejnej Bardziej szczegółowo PROGRAM UBEZPIECZENIA NW zawodników klubu sportowego Członka PZT
PROGRAM UBEZPIECZENIA NW zawodników klubu sportowego Członka PZT Polski Związek Tenisowy przy współpracy z ART Brokers firmą brokerską specjalizującą się w ubezpieczeniach sportowych, przygotował dla klubów Bardziej szczegółowo Warszawski Uniwersytet Medyczny II Wydział Lekarski Oddział Fizjoterapii
Warszawski Uniwersytet Medyczny II Wydział Lekarski Oddział Fizjoterapii Zastosowanie neuromobilizacji rdzenia kręgowego i korzeni rdzeniowych w leczeniu niedowładów spastycznych u pacjentów po udarach Bardziej szczegółowo WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI
WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI Elżbieta Adamkiewicz-Drożyńska Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Początki choroby nowotworowej u dzieci Kumulacja wielu zmian genetycznych Bardziej szczegółowo PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2015/2016 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY
PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2015/2016 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY 1. NAZWA PRZEDMIOTU : Psychiatria w pytaniach i odpowiedziach. 2. NAZWA JEDNOSTKI (jednostek Bardziej szczegółowo Program nauczania neurochirurgii na Wydziale Lekarskim PAM.
Program nauczania neurochirurgii na Wydziale Lekarskim PAM. Zajęcia z neurochirurgii odbywają się na VI roku studiów na Wydziale Lekarskim PAM. Program i obejmuje 18 godzin w tym 10 godzin ćwiczeń i 8 Bardziej szczegółowo ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 grudnia 2011 r.
Dziennik Ustaw Nr 269 15687 Poz. 1597 1597 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych Na Bardziej szczegółowo Choroba Parkinsona. najczęstsze pytania i najtrudniejsze zagadnienia. Anna Potulska-Chromik, Izabela Stefaniak. egzemplarz bezpłatny
Choroba Parkinsona najczęstsze pytania i najtrudniejsze zagadnienia egzemplarz bezpłatny Anna Potulska-Chromik, Izabela Stefaniak Wydawnictwo w całości powstało dzięki wsparciu firmy Lundbeck Poland Sp. Bardziej szczegółowo Karta Praw Pacjenta. Zgodnie z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskie (Dz.U z 1997 Nr 78, poz. 483 ze zm.)
Karta Praw Pacjenta Zgodnie z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskie (Dz.U z 1997 Nr 78, poz. 483 ze zm.) 1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia art. 68 ust. 1 Konstytucji, 2. Każdy obywatel ma prawo do równego Bardziej szczegółowo ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
.. pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej (miejscowość i data) IMIĘ NAZWISKO ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności Bardziej szczegółowo USTAWA o Państwowym Ratownictwie Medycznym Rozdział 4a
Jacek Nowakowski USTAWA o Państwowym Ratownictwie Medycznym Rozdział 4a Centra urazowe Art. 39a. W centrum urazowym świadczenia zdrowotne, o których mowa w art. 39c ust. 1, są udzielane pacjentowi urazowemu Bardziej szczegółowo Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: /14:10: listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą
14 listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą Cukrzyca jest chorobą, która staje się obecnie jednym z najważniejszych problemów dotyczących zdrowia publicznego. Jest to przewlekły i postępujący proces Bardziej szczegółowo KANCELARIA BROKERSKA ASPERGO
Tarnów 22.06.2016 r. Rada Rodziców / Dyrekcja dotyczy: warunki dobrowolnego następstw nieszczęśliwych wypadków oraz odpowiedzialności cywilnej nauczycieli / wychowawców na rok 2016 / 2017 r. Kancelaria Bardziej szczegółowo Zespół S u d e cka /
ANDRZEJ ZYLUK Zespół S u d e cka / algodystrofia / CRPS DIAGNOSTYKA I LECZENIE prof. dr hab. n. med. A N D R Z E J Z Y L U K Zespół Sudecka / a lg o d y s tro fia / CRPS DIAGNOSTYKA I LECZENIE & PZWL Spis Bardziej szczegółowo 9. Urazy czaszkowo-mózgowe
149 9. Urazy czaszkowo-mózgowe 9.1. Budowa ośrodkowego układu nerwowego Układ nerwowy człowieka składa się z wyspecjalizowanych komórek zwanych komórkami nerwowymi. Są one względnie duże i zaopatrzone Bardziej szczegółowo WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
WYPEŁNIAĆ DOKŁADNIE (WSZYSTKIE POZYCJE) DRUKOWANYMI LITERAMI, W RAZIE NIE UZUPEŁNIENIA KTÓREJKOLWIEK POZYCJI WNIOSEK ZOSTANIE ODESŁANY W CELU UZUPEŁNIENIA WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU Bardziej szczegółowo Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie o.w.u. 16 sierpnia 2007r.
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie 16 sierpnia 2007r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) 1. Bardziej szczegółowo WARUNKI UBEZPIECZENIA
Załącznik Nr 2 do SIWZ WARUNKI UBEZPIECZENIA I. Warunki OC: Zgodnie z ustawą z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Bardziej szczegółowo Dotyczy : ISO 9001: 2008, AKREDYTACJA CMJ. Procedura. Stanowisko: Imię i Nazwisko Data Podpis. Opracował: Położna Anna Zimny
PROCEDURA: Postępowanie z Pacjentem na wypadek braku możliwości udzielenia świadczenia zdrowotnego w postaci terminacji ciąży z uwagi na skorzystanie przez lekarzy z klauzuli sumienia Stanowisko: Imię Bardziej szczegółowo POSTANOWIENIE. SSN Zbigniew Korzeniowski
Sygn. akt I UK 402/11 POSTANOWIENIE Sąd Najwyższy w składzie : Dnia 22 marca 2012 r. SSN Zbigniew Korzeniowski w sprawie z odwołania S. P. przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych o odszkodowanie, po Bardziej szczegółowo Wybrane zaburzenia lękowe. Tomasz Tafliński
Wybrane zaburzenia lękowe Tomasz Tafliński Cel prezentacji Przedstawienie najważniejszych objawów oraz rekomendacji klinicznych dotyczących rozpoznawania i leczenia: Uogólnionego zaburzenia lękowego (GAD) Bardziej szczegółowo Pozdrawiam i życzę sukcesów w realizacji postawionych sobie celów.
Szanowni Państwo! Dziękuje za zaufanie i wybranie ubezpieczenia NNW swojej działalności. Poniżej przedstawiam najważniejsze informacje wyciągnięte z Ogólnych warunków Ubezpieczenia. W razie jakichkolwiek Bardziej szczegółowo POWIATOWY ZESPÓŁ DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W BOCHNI
POWIATOWY ZESPÓŁ DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W BOCHNI Powiatowy Zespół do spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Bochni orzeka o niepełnosprawności do celów pozarentowych. Orzeczenie wydane Bardziej szczegółowo ZESPÓŁ STOPY CUKRZYCOWEJ SPOJRZENIE PIELĘGNIARKI SABINA TĘCZA
ZESPÓŁ STOPY CUKRZYCOWEJ SPOJRZENIE PIELĘGNIARKI SABINA TĘCZA GABINET STOPY CUKRZYCOWEJ MODEL ZESPOŁOWEJ OPIEKI NAD CHORYM NA CUKRZYCĘ EDUKATOR PODIATRA DIABETOLOG PACJENT ORTOPEDA CHIRURG SZEWC REHABILITANT Bardziej szczegółowo PODWYŻSZONE CIŚNIENIE WEWNĄTRZCZASZKOWE U DZIECI INTRACRANIAL PRESSURE ICP
PODWYŻSZONE CIŚNIENIE WEWNĄTRZCZASZKOWE U DZIECI INTRACRANIAL PRESSURE ICP Nadmierne ciśnienie wewnątrz niepodatnego sklepienia czaszki, upośledzające funkcje neurologiczne. PRZYCZYNY ICP Wynik zmian zwiększających Bardziej szczegółowo Choroby wewnętrzne - diabetologia Kod przedmiotu
Choroby wewnętrzne - diabetologia - opis przedmiotu Informacje ogólne Nazwa przedmiotu Choroby wewnętrzne - diabetologia Kod przedmiotu 12.0-WL-Lek-ChW-D Wydział Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Kierunek Bardziej szczegółowo Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI
Załącznik nr 11 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI ICD 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4, D80.5, Bardziej szczegółowo Wyrok z dnia 19 grudnia 2000 r. II UKN 160/00
Wyrok z dnia 19 grudnia 2000 r. II UKN 160/00 Niezdolność do pracy w rozumieniu art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 1982 r. o zaopatrzeniu emerytalnym pracowników i ich rodzin (Dz.U. Nr 40, poz. 267 Bardziej szczegółowo SPIS TREŚCI. 1. Wprowadzenie Jerzy Kołodziej Epidemiologia obrażeń klatki piersiowej Jerzy Kołodziej... 10
SPIS TREŚCI 1. Wprowadzenie Jerzy Kołodziej... 9 2. Epidemiologia obrażeń klatki piersiowej Jerzy Kołodziej... 10 3. Algorytm postępowania w obrażeniach klatki piersiowej Jerzy Kołodziej... 13 4. Diagnostyka Bardziej szczegółowo Tym samym, to Państwo tworzycie zakres ochrony dla swoich dzieci
Szanowni Państwo, w załączeniu przekazujemy Państwu informacje dotyczące propozycji ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) dzieci i młodzieży na rok szkolny 2015/2016. Przedstawiony program Bardziej szczegółowo TRIGGER prawdziwa historia NAZWA. Główne segmenty ryzyka, np.: Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności. OPRACOWANIE OPRACOWANIE
TRIGGER Nazwa NAZWA Programu PROGRAMU prawdziwa historia Główne segmenty ryzyka, np.: Ubezpieczenie mienia odpowiedzialności. Główne segmenty ryzyka, np.: Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności. 22-02-2013 Bardziej szczegółowo wypadki przy pracy i choroby zawodowe Szczecin 25.04.2013r
wypadki przy pracy i choroby zawodowe Szczecin 25.04.2013r Podstawa prawna ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jednolity Bardziej szczegółowo 2017 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres

References: Art. 1
 ART. 812
 art. 15
 Art. 1
 art. 68
 art. 68
 Art. 39
 art. 39
 art. 12
 art. 23