Source: https://dokumente.quikstep.eu/sb-ausweis
Timestamp: 2018-11-14 15:28:54+00:00

Document:
QuikStep GmbH | Barrierefreie Formulare | Erstantrag nach § 69 Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch - (SGB IX) Schwerbehindertenrecht
www.quikstep.eu www.sprache-entwickelt-klarheit.de
II. Angaben über die Gesundheitsstörungen / Erklärungen
III. Angaben zu behandelnden Ärzten / Fachärzten / Kliniken
IV. Angaben zu früheren Feststellungen
V. Schwerbehindertenausweis
VI. Erklärung zum Datenschutz und Befreiung von der ärztlichen Schweigepflicht
Erstantrag nach § 69 Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch - (SGB IX) Schwerbehindertenrecht
An das Landratsamt:
Name: Vorname: Geburtsdatum: Geschlecht: Bitte wählen Sie ein ElementMännlichWeiblichSonstiges ggf. Geburtsname: Erwerbstätig?: Bitte wählen Sie ein ElementJaNein Straße und Hausnummer: Postleitzahl und Ort: Telefon, tagsüber zu erreichen unter:
Sie können selbst zur Verfahrensbeschleunigung beitragen, wenn Sie vorhandene aktuelle Arztbriefe und Untersuchungsunterlagen wie z.B. Facharztbriefe und Krankenhausberichte beifügen.
Bei Minderjährigen unter 15 Jahren und Personen, für die ein Betreuer bestellt ist, bitte Name, Vorname und Anschrift des gesetzlichen Vertreters oder Betreuers angeben und Bestallungsurkunde/Betreuerausweis (in Kopie) beifügen.
Name, Vorname und Anschrift des gesetzlichen Vertreters oder Betreuers: Telefon des gesetzlichen Vertreters oder Betreuers: Staatsangehörigkeit: Bitte wählen Sie ein ElementAfghanistan Ägypten Aland Albanien Algerien Amerikanische Jungferninseln Amerikanisch-Samoa Andorra Angola Anguilla Antarktika Antigua und Barbuda Äquatorialguinea Argentinien Armenien Aruba Aserbaidschan Äthiopien Australien Bahamas Bahrain Bangladesch Barbados Bassas da India Belarus Belgien Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivien Bosnien und Herzegowina Botsuana Bouvetinsel Brasilien Britische Jungferninseln Britisches Territorium im Indischen Ozean Brunei Darussalam Bulgarien Burkina Faso Burundi Cabo Verde Chile China Clipperton Cookinseln Costa Rica Cote d'Ivoire Dänemark Deutschland Dominica Dominikanische Republik Dschibuti Ecuador El Salvador Eritrea Estland Europa Falklandinseln Färöer Fidschi Finnland Frankreich Frankreich (metropolitanes) Französische Süd- und Antarktisgebiete Französisch-Guayana Französisch-Polynesien Gabun Gambia Gazastreifen Georgien Ghana Gibraltar Glorieuses Grenada Griechenland Grönland Großritannien Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard und McDonaldinseln Honduras Hongkong Indien Indonesien Insel Man Irak Iran Irland Island Israel Italien Jamaika Japan Jemen Jersey Jordanien Juan de Nova Kaimaninseln Kambodscha Kamerun Kanada Kasachstan Katar Kenia Kirgisistan Kiribati Kleinere Amerikanische Überseeinseln Kokosinseln (Keelinginseln) Kolumbien Komoren Kongo Kongo, Demokratische Republik Korea, Demokratische Volksrepublik Korea, Republik Kroatien Kuba Kuwait Laos Lesotho Lettland Libanon Liberia Libyen Liechtenstein Litauen Luxemburg Macau Madagaskar Malawi Malaysia Malediven Mali Malta Marokko Marshallinseln Martinique Mauretanien Mauritius Mayotte Mazedonien Mexiko Mikronesien Moldau Monaco Mongolei Montenegro Montserrat Mosambik Myanmar Namibia Nauru Nepal Neukaledonien Neuseeland Nicaragua Niederlande Niederländische Antillen Niger Nigeria Niue Nördliche Marianen Norfolkinsel Norwegen Oman Österreich Pakistan Palau Panama Papua-Neuguinea Paraguay Peru Philippinen Pitcairninseln Polen Portugal Puerto Rico Reunion Ruanda Rumäen Russische Föderation Saint-Martin Salomonen Sambia Samoa San Marino Sao Tome und Principe Saudi-Arabien Schweden Schweiz Senegal Serbien Serbien und Montenegro Seychellen Sierra Leone Simbabwe Singapur Slowakei Slowenien Somalia Spanien Spitzbergen Sri Lanka St. Barthelemy St. Helena, Ascension und Tristan da Cunha St. Kitts und Nevis St. Lucia St. Pierre und Miquelon St. Vincent und die Grenadinen Südafrika Sudan Südgeorgien und die Südlichen Sandwichinseln Südsudan Suriname Swasiland Syrien Tadschikistan Taiwan Tansania Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad und Tobago Tromelin Tschad Tschechische Republik Tunesien Türkei Turkmenistan Turks- und Caicosinseln Tuvalu Uganda Ukraine Ungarn Uruguay Usbekistan Vanuatu Vatikanstadt Venezuela Vereinigte Arabische Emirate Vereinigte Staaten Vietnam Wallis und Futuna Weihnachtsinsel Westjordanland Westsahara Zentralafrikanische Republik Zypern
Ausländische Antragsteller: bitte Pass (Kopie) vorlegen
Bitte eine amtliche Bescheinigung über die Aufenthaltserlaubnis / Niederlassungserlaubnis / Erlaubnis zum Daueraufenthalt-EG / Aufenthaltsgestattung / Duldung oder beglaubigte Kopie beifügen oder die neben-stehende Bescheinigung durch die zuständige Ausländerbehörde ausfüllen lassen. Für Unionsbürger reicht die Vorlage des Passes oder Personalausweises (Kopie) aus.
Grenzarbeitnehmer:
Bitte Bescheinigung Ihres derzeitigen Arbeitgebers mit Angabe der wöchentlichen Arbeitszeit und ggf. Arbeitserlaubnis-EU (nur bei Staatsangehörigen der ab 1.5.2004 beigetretenen EU-Mitgliedstaaten) bzw. amtliche Bescheinigung über den Aufenthaltstitel oder Grenzgängerkarte beifügen oder nebenstehende Bescheinigung durch die zuständige Ausländerbehörde ausfüllen lassen.
1. Welche der bei Ihnen länger als 6 Monate vorliegenden körperlichen, geistigen oder seelischen Gesundheitsstörungen und den daraus resultierenden Funktionsbeeinträchtigungen sollen nach dem Schwerbehindertenrecht berücksichtigt werden?: Ursache: z.B. angeborene Gesundheitsstörungen, Arbeits-, Verkehrs-, häuslicher Unfall, Berufskrankheit, Kriegs-, Wehrdienst-, Zivildienstbeschädigung, Folgen einer Gewalttat, Impfschaden, sonstige Ursachen:
2. Soll Ihr Antrag alle Gesundheitsstörungen, die sich aus den ärztlichen Unterlagen ergeben - auch wenn sie unter II.1 von Ihnen nicht aufgeführt wurden - umfassen?
Wir empfehlen Ihnen, Ihren behandelnden Arzt über den Antrag zu unterrichten. Beachten Sie bitte, dass die nicht zu berücksichtigenden Gesundheitsstörungen auch nicht in die Bewertung des Grades der Behinderung einbezogen werden können.
Name: Straße: PLZ und Ort: Datum der letzten Behandlung: Überweisung durch den Hausarzt: Bitte wählen Sie ein ElementJaNein
Für der unter II. angegebenen Gesundheitsstörungen (bitte ankreuzen) 1 2 3 4 5 6
2. Fachärzte / Fachrichtung
Name / Fachrichtung: Straße: PLZ und Ort: Datum der letzten Behandlung:
Überweisung durch den Hausarzt: Bitte wählen Sie ein ElementJaNein
3. Krankenhausbehandlungen
Name: Abteilung, Station: Straße: PLZ und Ort: Datum der letzten Behandlung:
Behandlungszeitraum von – bis:
4. Reha-Einrichtungen / Kurkliniken
Name: Abteilung, Station: Straße: PLZ und Ort: Kostenträger und Aktenzeichen (z.B. Krankenkasse, Deutsche Rentenversicherung):
Wurde bereits eine Entscheidung getroffen
1. von einem Versorgungsamt / Landratsamt oder einer anderen Verwaltungs-behörde (z.B. Wehrbereichsgebührnisamt) oder einem Gericht über das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Behinderung (GdB) bzw. über das Vorliegen von Schädigungsfolgen und den darauf beruhenden Grad der Schädigungsfolgen (GdS)?: Bitte wählen Sie ein ElementJaNein 2. von einer Berufsgenossenschaft über das Vorliegen von Unfallfolgen und der darauf beruhenden Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) oder läuft ein entsprechendes Verfahren? (Bitte Feststellungsbescheide oder Unterlagen beifügen): Bitte wählen Sie ein ElementJaNein ggf. Unfalltag: und Arbeitgeber: Gesundheitsstörung: Verwaltungsbehörde / Leistungsträger: Geschäftszeichen des Vorgangs:
3. Erhalten Sie Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder haben Sie dort einen Antrag gestellt?
Beginn der Leistung: Letzte Untersuchung:
4. Erhalten Sie Pflegegeld oder haben Sie einen entsprechenden Antrag gestellt?
Pflegestufe: Beginn der Leistung: Anschrift und Geschäftszeichen des Leistungsträgers:
letzte Untersuchung:
5. Bei behinderten Kindern (von den Eltern auszufüllen)
Besucht Ihr Kind eine - ggf. welche - Behinderteneinrichtung/-schule? Bezeichnung und Anschrift der Einrichtung:
6. Bei welchen sonstigen bisher nicht angegebenen Stellen können weitere die Gesundheitsstörungen betreffende Unterlagen angefordert werden (z.B.: Blindenhilfe)?
1. Der Schwerbehindertenausweis soll die Voraussetzungen nachweisen für die Zeit ab Antragstellung Ich benötige keinen Schwerbehindertenausweis ab Datum
ab Datum: Ein besonderes Interesse an der Feststellung dieses Zeitpunktes besteht, weil (hier Gründe für die Rückwirkung der Feststellung angeben z.B.: Finanzamt):
Die Angaben im Antragsformular sind erforderlich, damit das Landratsamt das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Behinderung nach § 69 SGB IX feststellen kann.
Sie sind gem. § 60 Sozialgesetzbuch - Erstes Buch (SGB I) zur Mitwirkung verpflichtet. Sie haben die zur Bearbeitung des Antrages erforderlichen Angaben mitzuteilen und Ihre Einwilligung zur Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zu geben. Feststellungen nach § 69 SGB IX können gem. § 66 SGB I versagt werden, wenn Sie Ihrer Mitwirkungspflicht nicht nachkommen. Eine Mitwirkungspflicht besteht nicht, soweit einer der in § 65 SGB I genannten Gründe vorliegt. So können z.B. Angaben verweigert werden, die Sie der Gefahr aussetzen würden wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden.
Wir machen Sie vorsorglich darauf aufmerksam, dass Ihre Daten zur Durchführung des SGB IX mit Hilfe einer Datenverarbeitungsanlage gespeichert werden.
Die Akten werden möglicherweise einem Arzt außerhalb der Verwaltung zur Begutachtung zugeleitet. Sie können einer solchen Zuleitung an Ärzte außerhalb der Verwaltung widersprechen.
Sofern beigefügte Unterlagen nicht ausreichen, erkläre ich mich damit einverstanden, dass das Landratsamt die in diesem Verwaltungsverfahren und in einem evtl. sich anschließenden Vorverfahren erforderlichen Auskünfte und Unterlagen von allen angegebenen Ärzten, Psychologen, Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen, gesetzlichen und privaten Kranken-, Renten-, Unfall- und Pflegeversicherungsträgern einschließlich der medizinischen Dienste, Behörden und sonstigen Einrichtungen beizieht, auch soweit diese von anderen Ärzten oder Stellen erstellt sind.
Ich entbinde Ärzte, sonstige beteiligte Personen und Stellen von ihrer Schweigepflicht und stimme der Verwertung der Auskünfte und Unterlagen ausdrücklich zu.
Raum für eine etwaige Einschränkung des Einverständnisses:
Ich nehme zur Kenntnis, dass die Daten, die dem Landratsamt im Zusammenhang mit der Begutachtung nach dem SGB IX bekannt geworden sind, auch an andere Sozialleistungsträger (z.B. Renten- oder Unfall-versicherung) für deren gesetzliche Aufgaben sowie den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit übermittelt werden dürfen (§ 69 Abs. 1 Nr. 1 und 2 i.V.m. § 76 Abs. 2 Sozialgesetzbuch - Zehntes Buch, SGB X) und ich dem widersprechen kann.
Dem Antrag füge ich bei 1 Lichtbild aus neuester Zeit Kopien ärztlicher Befunde
© 2018 Quikstep GmbH | www.quikstep.eu | Impressum

References: § 69
 § 69
 § 69
 § 60
 § 69
 § 66
 § 65
 § 76