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Timestamp: 2020-01-18 14:21:22+00:00

Document:
LSG Hessen, L 7 KA 723/00: LSG Hes: vergütung, subjektives recht, verwaltungskosten, rka, daten, form, rechtsgrundlage, versorgung, freier beruf, angemessener zeitraum
Urteil des LSG Hessen vom 26.02.2003, L 7 KA 723/00
Aktenzeichen: L 7 KA 723/00
LSG Hes: vergütung, subjektives recht, verwaltungskosten, rka, daten, form, rechtsgrundlage, versorgung, freier beruf, angemessener zeitraum
Sozialgericht Frankfurt S 27 KA 4359/98
Hessisches Landessozialgericht L 7 KA 723/00
Bundessozialgericht B 6 KA 39/03 R
I. Die Berufung der Kläger gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 14. April 2000 wird zurückgewiesen.
II. Die Kläger haben der Beklagten die außergerichtli-chen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten. Im Übrigen haben die Beteiligten einander keine Kos-ten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
Es geht in dem Rechtsstreit um die Höhe des Honorars für das Quartal III/97 und dabei insbesondere um die Frage der Höhe des ausgezahlten Punktwertes sowie der Angemessenheit des Honorars der Kläger.
Die Kläger sind in Gemeinschaftspraxis als Pathologen in Frankfurt am Main niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. In Hessen gab es im Quartal III/97 insgesamt 16 pathologische Praxen.
Die Praxis der Kläger wies folgende statistische Werte auf; die Kläger stellten die folgenden Honorarforderungen (jeweils auf einem fiktiven Punktwert in Höhe von DM 0,10 beruhend) in Rechnung:
Quartal Anzahl Patienten Durchschnittshonorar je Pat. Gesamtforderung Nettohonorar (Fachgruppe in Klammern) I/96 13.283 43,22 DM (43,62) 775.340,56 DM 526.420,79 II/96 11.778 41,63 DM (43,94) 660.521,15 DM 454.950,13 III/96 12.475 41,98 DM (44,12) 729.002,90 DM 546.380,47 IV/96 15.119 40,76 DM (43,89) 811.704,15 DM 611.618,13 I/97 14.147 46,39 DM (46,42) 1.017.443,88 DM 761.159,29 II/97 15.085 47,23 DM (46,84) 1.061.957,00 DM 787.835,41 III/97 14.294 44,32 DM (45,30) 891.551,76 DM 639.260,77
Mit Honorarbescheid vom 25. März 1998 teilte die Beklagte den Klägern für III/97 folgende Honorarbeträge mit: Gesamthonorar DM 656.612,94 abzüglich Sicherstellung 0,3 % DM 1.968,41 Zwischensumme (ZwS) DM 654.644,53 abzüglich Verw.Kosten Bez.Stelle von ZwS 1,5275 % DM 10.003,36 abzüglich Verw.Kosten Landesstelle von ZwS 0,55 % DM 3.599,23 abzüglich Verw.Kosten Rechenzentrum von ZwS 0,16 % DM 1.046,33 abzüglich Verw.Kosten KBV von ZwS 0,1125 % DM 734,84 Nettohonorar DM 639.260,77
Eine Teilquotierung nach Anlage III zu Leitzahl (LZ) 702 des maßgeblichen Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) erfolgte nicht. Eine Anlage zur Laborbudgetregelung hatte keine Auswirkung auf die Honorarabrechnung der Kläger. Aus den Verwaltungsakten ist nicht erkennbar, wann der Honorarbescheid zur Post gegeben bzw. wann er den Klägern zugestellt wurde. Hiergegen haben die Kläger am 13. Mai 1998 Widerspruch eingelegt und u.a. damit begründet, die Einnahmen aus der Kassenpraxis seien nicht kostendeckend. Dies gefährde die Erbringung vertragsärztlicher Leistungen des Kapitels P des EBM. Damit werde ihr Anspruch auf eine angemessene Vergütung verletzt. Entsprechend der Zahl der Gesamtfälle und einem Anteil von 77 % für den vertragsärztlichen Teil der Praxis entfielen auch 77 % eines Viertels der im Jahr 1997 entstandenen Gesamtkosten in Höhe von DM 3.486.859,51 (77 % von DM 871.714,87) = DM 671.220,44 auf den vertragsärztlichen Teil. Bei vertragsärztlichen Einnahmen in Höhe von DM 639.260,77 sei damit ein Verlust in Höhe von DM 31.959,67 eingetreten. Der ihnen gezahlte und bereits gestützte Punktwert liege bis zu 33 % unter dem Punktwert anderer Arztgruppen. Hilfsweise wurde ein Antrag auf Härtefallzahlungen gestellt. Am 2. Dezember 1998 haben die Kläger Untätigkeitsklage erhoben, da der Widerspruch bisher ohne Grund nicht beschieden worden sei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 16. Dezember 1998 wies die Beklagte den Widerspruch der Kläger zurück.
Mit Schreiben vom 21. Dezember 1998 haben die Kläger nunmehr die Untätigkeitsklage in eine Anfechtungsklage mit dem Ziel der Neubescheidung geändert. Sie haben im Wesentlichen vorgetragen, sie hätten in den streitbefangenen
Quartalen eine voll ausgelastete, sparsame und wirtschaftliche Praxis geführt unter Ausnutzung aller denkbaren Rationalisierungsmöglichkeiten. Trotzdem hätten sie nicht nur keinerlei "Arztlohn" erhalten, sondern ausweislich der vorgelegten Gewinn- und Verlustrechnung im Quartal III/97 einen Verlust von DM 31.957,67 gehabt. Sie begehrten eine angemessene Vergütung (Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz - GG -, §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 3 Satz 1 und Abs. 4 Sozialgesetzbuch 5. Buch - SGB 5 -), die nach der vorgelegten Kostenkalkulation der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) einen jährlichen Arztlohn (je Arzt) in Höhe von DM 180.000,00 enthalten müsse. Die Honorarbescheide seien nichtig, hilfsweise rechtswidrig, da sie unbestimmt und unverständlich seien und es an einer zulänglichen Begründung fehle. Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) und der HVM verstießen gegen den Parlaments und Gesetzesvorbehalt, beruhten nicht auf einem zulänglichen gesetzlichen Ermächtigungsgeflecht und genügten den verfassungsrechtlichen Mindestanforderungen an eigenständige Rechtsnormen nicht; beide verstießen gegen das Gebot der Verteilungsgerechtigkeit sowie der Sach- und Systemgerechtigkeit. Die Beklagte habe rechtswidrig nicht die volle Gesamtvergütung unter die Vertragsärzte verteilt, sondern einen Teil für ihr eigenes Versorgungswerk der Erweiterten Honorarverteilung (EHV) zugeführt. Die Kläger haben vorgelegt eine Darstellung der KBV über die angewandte Methodik zur orientierenden betriebswirtschaftlichen Kostenkalkulation ärztlicher Leistungen sowie eine Stellungnahme von Gisela Kempny vom 1. Oktober 1998 zum HVM der Beklagten für III/97.
Mit Gerichtsbescheid vom 14. April 2000 hat das Sozialgericht Frankfurt am Main die Klage abgewiesen und die Beklagte verurteilt, 1/3 der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Kläger zu tragen. In der Begründung hat es ausgeführt, die Honorarbescheide ließen mit ihren Anlagen die wesentliche Begründung und entscheidenden Berechnungsfaktoren erkennen. Die Anzahl- und Summenstatistik gebe alle von den Ärzten abgerechneten Leistungspositionen wieder (angefordertes Honorarvolumen), die dann in die folgenden Rechenschritte eingingen. Die Rechenoperationen seien jedenfalls unter Beiziehung der Satzung als Rechtsgrundlage nachvollziehbar. Ein Verstoß gegen die Anhörungspflicht sei nicht feststellbar, da die Anhörung spätestens im Widerspruchsverfahren nachgeholt worden sei. Der Honorarbescheid sei inhaltlich hinreichend bestimmt, da eindeutig die Höhe des Brutto- und Nettohonorars bestimmt sei. Soweit der HVM im vorliegenden Fall zur Anwendung komme, sei er rechtmäßig. Die Bildung fester fachgruppenbezogener Honorarkontingente sei zulässig und von der Rechtsprechung gebilligt worden. Die Festschreibung auf ein bestimmtes Basisjahr verhindere, dass Leistungsausweitungen einer Fachgruppe Einflüsse auf die Honorierung ärztlicher Leistungen in einer anderen Fachgruppe hätten. Der HVM sei formell rechtmäßig. Insbesondere sei das Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen hergestellt (§ 85 Abs. 4 Satz 2 SGB 5). Der HVM sei auch materiell rechtmäßig. Der Gesetzgeber habe den Kassenärztlichen Vereinigungen eine weitgehende Gestaltungsfreiheit hinsichtlich einer sachgemäßen Verteilung der Gesamtvergütung eingeräumt. Die rückwirkende Änderung des HVM sei auch zulässig gewesen, habe nicht in bereits abgewickelte Tatbestände eingegriffen und sich letztlich nicht auf das Behandlungsverhalten der Ärzte auswirken sollen. Auch der EBM sei nicht zu beanstanden. Den Gerichten sei es verwehrt, eine im EBM vorgenommene Bewertung als rechtswidrig zu beanstanden, weil sie den eigenen Wertvorstellungen - auch bei Hinzuziehung betriebswirtschaftlicher Gutachten - hinsichtlich der Vergütung widerspreche. Nur wenn zweifelsfrei feststehe, dass der Beigeladene seinen Regelungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenzen missbräuchlich ausgeübt habe, sei ein Eingriff möglich. Dies sei im vorliegenden Fall nicht gegeben. Im Übrigen sei nicht ersichtlich, welche einzelne Bestimmung des EBM ungenügend sein sollte. Die Aufteilung in verschiedene Honorargruppen, sowie die Aufteilung der Honorargruppe 4 in weitere Untergruppen, sei nicht zu beanstanden; ebenso nicht die Aufteilung der Gesamtvergütung auf die einzelnen Honorargruppen nach Abschnitt II der Anlagen 1 und 2 zu LZ 702 HVM. Auch die Budgetierung/Teilquotierung nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM sei rechtmäßig. Sie diene (Abschnitt I) einem beschränkten Ausgleich zwischen großen und kleinen Praxen innerhalb einer Fachgruppe und begrenze (Abschnitt II) praxisindividuelle Leistungsausweitungen, indem für einen Teilfallwert ein Vergleich mit früheren Quartalen stattfinde. Es sei auch sachlich gerechtfertigt, dass die Pathologen von der Maßnahme ausgenommen seien. Durch die Verschärfung der Qualitätssicherungsmaßnahmen auf dem Gebiet der Zytologie habe sich die Leistungserbringung von den Gynäkologen zu den Pathologen verschoben, weshalb es notwendig geworden sei, die Pathologen aus der fallzahlabhängigen Bewertung herauszunehmen. Ein Verstoß gegen das Gebot der Verteilungsgerechtigkeit liege auch deshalb nicht vor, weil nach der klägerischen Behauptung keine angemessene Vergütung erzielt werde. Im Quartal III/97 sei die Honoraruntergruppe 4.15 "Pathologen und Abrechnungen mit Leistungen im Rahmen der gynäkologischen Einsendezytologie" nach erfolgter Stützung mit 6,40 (Primärkassen) und 7,50 Pfennigen (Ersatzkassen) vergütet worden. Durch die Stützung des Punktwertes (bereits bei einem Absinken um 10 % des allgemeinen Punktwertes) sei deren relativer Fachgruppenanteil sogar erhöht worden. Der sinkende Punktwert treffe auch alle übrigen Ärzte. Maßgebender Gesichtspunkt der Verteilungsgerechtigkeit sei aber nur das Verhältnis einer Arztgruppe zu den übrigen Arztgruppen. Ein Verstoß gegen das Gebot der angemessenen Vergütung liege nicht vor. Eine Berufung des einzelnen Arztes auf das Gebot der angemessenen Vergütung sei nur möglich, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das kassenärztliche Versorgungssystem als Ganzes und als Folge auch die berufliche Existenz der teilnehmenden Ärzte gefährdet wäre. Dies sei weder substantiiert dargetan, noch ersichtlich. Im vorgelegten Gutachten der Frau Kempny fehle der konkrete Nachweis, dass eine ausgelastete Praxis mit durchschnittlicher Kostenlast nicht wirtschaftlich geführt werden könne. Entscheidend sei jedoch, dass die steigende Mengenausweitung, die gerade zum Absinken des Punktwertes geführt habe, außer Betracht bleibe. Die Beklagte habe auch keine rechtswidrigen Abzüge von der Verteilungsmasse vorgenommen. Sowohl die Abzüge zur Deckung der Verwaltungskosten als auch zur EHV beruhten auf einer ausreichenden gesetzlichen Grundlage. Hinsichtlich evtl. rechtswidriger Aufwendungen für die Zahlung von Aufwandsentschädigungen für ehrenamtliche Richter, beanstandeter
Darlehensgewährungen oder Rückstellungen wegen erwarteter Regresse, habe der einzelne Arzt kein subjektives Recht auf rechtmäßige oder sparsame Verwendung von Haushaltsmitteln. Eine Kontrolle obliege in erster Linie der Abgeordnetenversammlung als Haushaltsgesetzgeber.
Hiergegen haben die Kläger am 15. Mai 2000 Berufung eingelegt. Die Kläger tragen vor, der Honorar- und der Widerspruchsbescheid der Beklagten seien formell fehlerhaft und daher nichtig. Die Bescheide seien inhaltlich nicht hinreichend bestimmt. Für die Verständlichkeit sei nicht allein auf die erste Seite des Honorarbescheides abzuheben. Notwendig sei vielmehr, dass die Entscheidung mit den Anlagen alle notwendigen Angaben zur Höhe des Honorars enthalte. Hieran fehle es. Wenn es mehrerer Rechenoperationen bedürfe, um das Ergebnis nachzuvollziehen, liege darin ein erheblicher Mangel.
Zudem seien die Bescheide auch unzulänglich begründet, § 35 Sozialgesetzbuch 10. Buch (SGB 10). Die Begründung der Beklagten lasse die wesentlichen, tatsächlichen und rechtlichen Gründe, die geeignet seien, die Entscheidung zu tragen, nicht in verständlicher Weise erkennen. Ein durchschnittlicher Vertragsarzt könne aus der Begründung nicht entnehmen, auf welche konkreten Bestimmungen die Entscheidung sich stütze, welche Abzüge getätigt seien und welche Rechenoperationen das Ergebnis nachvollziehbar machten. Der Widerspruchsbescheid sei ferner wegen Verstoßes gegen das Gebot des rechtlichen Gehörs (§ 24 SGB 10) rechtswidrig. Der Vorstand der Beklagten habe ihre Einwendungen im Widerspruchsverfahren nicht zur Kenntnis genommen. Es sei davon auszugehen, dass die Widerspruchsbegründungen von der Geschäftsführung eigenmächtig verfasst und unautorisiert von einem Vorstandsmitglied unterzeichnet worden seien.
Der Bescheid der Beklagten gewähre ihnen keine angemessene Vergütung, auf die sie einen Rechtsanspruch hätten. Vertragsärzte hätten aus Art. 12 Abs. 1 GG i.V.m. §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 4 SGB 5 einen Rechtsanspruch auf eine angemessene Vergütung ihrer vertragsärztlichen Leistungen, wenn sie eine voll ausgelastete, sparsam und wirtschaftlich geführte Praxis betrieben. Das Bundesverfassungsgericht habe dies seit Jahrzehnten hinsichtlich der Vergütung "öffentlich gebundener" Berufe anerkannt, z.B. für Notare, Rechtsanwälte und Konkursverwalter (vgl. Wimmer in NZS 1999, S. 480). Angemessen sei die Vergütung, wenn sie die Praxiskosten decke und einen "Arztlohn" übriglasse, der dem Arbeitseinkommen vergleichbarer akademischer Berufe entspreche. In Übereinstimmung mit der KBV sei ein Betrag in Höhe von DM 45.000,00 je Arzt im Quartal angemessen. In dem streitbefangenen Quartal hätten ihre Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit nach der vorgelegten Gewinn- und Verlustrechnung nicht einmal die darauf entfallenden Kosten gedeckt, sondern einen Verlust in Höhe von DM 31.957,67 erbracht.
Die Honorarbescheide seien rechtswidrig, weil diese rechtswidrige Abzüge enthielten. Es liege ein Verstoß gegen § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB 5 vor. Vertragsärzte hätten ein subjektives Recht dahingehend, dass die Beklagte die Gesamtvergütung ungeschmälert unter ihnen verteile. Unzulässig sei deshalb der Abzug zur Erweiterten Honorarverteilung (EHV), der Abzug von Verwaltungskosten und die Abzweigung eines "Härtefalltopfs".
Es fehle an einer ausreichenden Rechtsgrundlage hinsichtlich der EHV. Insbesondere seien die "Grundsätze der erweiterten Honorarverteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen" in den Fassungen vom 1. Januar 1993 und vom 1. September 1997 keine derartige Rechtsgrundlage. Die erhobenen Beiträge verstießen zudem massiv gegen das Äquivalenzprinzip, weil sie versicherungsmathematisch rational nicht nachvollziehbar seien.
Die Honorarbescheide ließen an keiner Stelle erkennen, dass und in welcher Höhe Abzüge zur EHV getätigt würden; vielmehr werde die Endsumme einfach entsprechend vermindert. Lediglich in den als Mitteilung übersandten Punktwerttabellen stehe, dass das Honorar zu 95 v.H. an EHV-berechtigte Ärztinnen und Ärzte ausgezahlt werde. Die Honorarbescheide entbehrten insoweit jeglicher Begründung, vgl. § 35 Abs. 1 SGB 10. Die "Grundsätze der EHV" seien nichtig, jedenfalls rechtswidrig.
Rechtswidrig sei auch der Abzug von Verwaltungskosten; für diese fehle es an einer Rechtsgrundlage. Zwar ermächtige § 81 Abs. 1 Nr. 4 und 5 SGB V die Vertreterversammlung, die Pflichten der Mitglieder festzulegen und die Aufbringung und Verwaltung der Mittel zu regeln. Auf der Grundlage dieser Ermächtigung bedürfe es jedoch zulänglicher Satzungsbestimmungen, die dies in rechtsstaatlicher Weise festlegten; hieran fehle es für die streitbefangenen Quartale. Zwar bestimme § 24 Abs. 1 der Satzung der Beklagten, dass diese zur Durchführung ihrer Aufgaben Beiträge erhebe, die in einem Vomhundertsatz der abgerechneten Vergütungen bestehe. Dies reiche als Rechtsgrundlage für die Beitragserhebung jedoch nicht aus. Es liege nicht einmal ein Beschluss der Vertreterversammlung der Beklagten dazu vor, dass deren Mitglieder in den streitigen Quartalen Verwaltungskosten in der in den angefochtenen Honorarbescheiden ausgewiesenen Höhe zu zahlen hätten. Zudem fehle es an der notwendigen Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit der Verwaltung der Beklagten. Ein überflüssiger Verwaltungsaufwand ergebe sich insbesondere auch durch den Betrieb zahlreicher Bezirksstellen. Rechtswidrig sei auch die Abzweigung eines Härtefalltopfes. Zwar seien Härtefallzahlungen gemäß LZ 803 HVM prinzipiell zulässig, es müsse sich jedoch um begründete Einzelfälle handeln. In der Praxis der Beklagten nehme dies jedoch einen Umfang an, der einem Neben-HVM entspreche.
Die Honorarbescheide der Beklagten beruhten ferner auf fehlerhaften Rechtsquellen. Der den Honorarbescheiden zu
Grunde liegende HVM sei nicht wirksam in Kraft gesetzt worden. Auch das Sozialgericht habe ein wirksames Zustandekommen einer Honorarsatzung nicht festgestellt.
Die rückwirkende Inkraftsetzung von Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I, durch den Nachtrags-HVM vom 19. November 1997 sei rechtswidrig gewesen. Mit dieser Vorschrift habe von der Möglichkeit des § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB 5 Gebrauch gemacht werden sollen, um eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit von Vertragsärzten zu verhüten. Vertragsärzte könnten eine übermäßige Ausdehnung jedoch nur dann vermeiden, wenn sie von den jeweils genannten Fallzahlgrenzen vorher Kenntnis erhielten; andernfalls führe die Regelung allein zu einer nachträglichen Honorarbegrenzungsmaßnahme; hierzu ermächtige § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB 5 jedoch nicht.
Der EBM sei rechtswidrig. Der EBM verstoße gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt und beruhe nicht auf einer zulänglichen gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage. Die 1997 geltenden Ermächtigungen für den EBM seien in § 87 Abs. 2 und 2a SGB 5 festgelegt gewesen. Demgegenüber finde sich ab dem Quartal III/97 keine Ermächtigung für die Budgetierung bestimmter Arztgruppen. Das BSG folge dieser Auffassung zu Unrecht nicht. Die Budgetierungsregelungen seien deshalb rechtswidrig mit der Folge, dass der EBM insgesamt rechtswidrig sei.
Die Honorarbescheide beruhten auf einem EBM, der nicht sach-, system- und verteilungsgerecht sei; dieser leide unter erheblichen Ermittlungsfehlern des Bewertungsausschusses. Irrational seien die festgelegten Punktzahlen. Die Kläger tragen weiter vor, der EBM treffe eine rechtswidrige Auswahl der budgetierten und der nichtbudgetierten Arztgruppen.
Gleichermaßen sei der HVM rechtswidrig. Mit dem HVM werde gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt verstoßen. Der HVM sei nicht wirksam in Kraft gesetzt worden; es seien formelle Fehler festzustellen und zudem liege eine rechtswidrige rückwirkende Teil-Inkraftsetzung vor. Formell fehlerhaft sei bereits die Veröffentlichung des HVM, da die hier maßgebliche Regelung des § 28 der (Haupt-) Satzung der Beklagten im Hinblick auf die alternativen Möglichkeiten der Veröffentlichung rechtswidrig sei. Es fehle an einer gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage auch für die arzt- bzw. praxisbezogene Budgetierung und Quotierung nach Anlage 3 zu LZ 702. Die fallzahlabhängige Bewertung der Honoraranforderungen diene ebenfalls nicht der Verhütung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes, sondern der Mangelbewirtschaftung, was das Sozialgericht verkannt habe. Nach § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB 5 seien bei der Verteilung Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zugrunde zu legen. Eine Ermächtigung, einen beschränkten Ausgleich zwischen großen und kleinen Praxen zu schaffen, wie das Sozialgericht zu Unrecht annehme, enthalte das SGB 5 nicht. Der HVM verstoße gegen den Grundsatz der Normenklarheit. Der HVM nebst Nachträgen sei für die Normadressaten objektiv unverständlich. Die zahlreichen Verweisungen auf andere Rechtsnormen, die Diktion des HVM und vornehmlich das in ihm enthaltene extrem verschachtelte Honorarsystem seien schlechthin unverständlich. Die betroffenen Ärzte müssten erkennen können, welche Teile des HVM konkret sie beträfen, da sie sonst die konkrete Anwendung nicht nachvollziehen könnten. Jede einzelne dieser Maßnahmen sei in ihrem Vollzug nach dem Text des HVM für Vertragsärzte nicht verständlich. Gänzlich unverständlich sei, wie diese Maßnahmen zusammenwirkten und worauf diese abzielten.
Der HVM leide weiter an dem Mangel, dass rechtswidrige "Honorartöpfe für Fachgruppen" gebildet würden. Die für Fachgruppen, insbesondere für die Fachgruppe der Kläger, gebildeten "Honorartöpfe" nähmen die in ihnen zusammengefassten Fachärzte in eine unzulässige "Sippenhaft" für Fachkollegen.
Es bestehe zwischen der HVM-Punktwertabsenkung und den Punktzahlen des EBM eine Kollision, der zu einer rechtswidrigen Verfälschung der mit dem EBM gewollten Ergebnisse führe. Entscheidend sei für die Kläger, dass der HVM das Bewertungsgefüge des EBM nicht unterlaufen und nicht konterkarieren dürfe, was der hier angewandte HVM jedoch bewirke. Seien auch geringfügige Modifikationen im Hinblick auf die Bewertungen des EBM möglich, etwa die Zusammenfassung einzelner Gebührenpositionen zu Leistungsgruppen, so müsse es prinzipiell bei der gesetzlichen Konzeption bleiben, dass ärztliche Leistungen entsprechend ihrer Art und ihrem Umfang gleichmäßig zu vergüten seien.
Der HVM leide weiter an dem Mangel, dass der Honorartopf für Pathologen unzutreffend bemessen sei. Es liege
keinerlei Bedarfsermittlung zu Grunde. Die von der Beklagten angewandte sog. Regressionsanalyse, also das Bezugnehmen auf frühere Quartale, sei finanzwissenschaftlich unzulässig; mit den von den Klägern vorgebrachten Einwendungen habe sich das Sozialgericht nicht auseinander gesetzt.
Die Budgetierung der Honorarforderungen nach Anlage 3 zu LZ 702 sei für Pathologen rechtswidrig. Die unter I bis III der Anlage 3 vorgesehenen Honorareinschränkungen seien sachwidrig. Die fallzahlabhängige Quotierung der Honoraranforderungen nach Abschnitt III verstoße zudem gegen Art. 12 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 GG. Jede der drei Quotierungs- und Begrenzungsregelungen sei - für sich genommen - sachlich nicht nachvollziehbar. Ihr Zusammenwirken sei nicht so harmonisiert, dass daraus Kürzungen folgten, die in sich konsequent seien.
Die Referenzquartale III/95 und III/96 in Anlage II. 1 spiegelten nicht die Angemessenheit der Vergütung wieder. Die Bemessung der Fallzahlbereiche im Abschnitt I sei beliebig. Es sei nicht nachvollziehbar, wie der Normgeber jeweils bis zu 50 v.H. einerseits, zu 50 v.H. bis 150 v.H. andererseits und schließlich, in dem Fallzahlbereich C, zu über 150 v.H. gelangt sei und was die Kriterien für die Bereichsabgrenzungen seien.
In der mündlichen Verhandlung wurden von den Klägern folgende Beweisanträge gestellt:
Über die Behauptung, dass die Kläger in den streitbefangenen Quartalen eine sparsam und wirtschaftlich geführte, voll ausgelastete pathologische Vertragsarztpraxis geführt und die von der Beklagten gezahlten Honorare nicht einmal die Kosten gedeckt sondern Defizite bewirkt haben, soll Beweis erhoben werden: durch Einholung eines betriebswirtschaftlichen Gutachtens. [GA Bl. 290]
Über die Behauptung, dass die von der Beklagten an nahezu alle in ihrem Bezirk tätigen Pathologen in dem streitbefangenen Quartal gewährte vertragsärztliche Vergütung nicht einmal ausgereicht habe, um die Kosten jeder einzelnen, sparsam und wirtschaftlich geführten, voll ausgelasteten Vertragsarztpraxis zu decken und generell kein oder nur ein geringer "Arztlohn" übrig geblieben sei, soll Beweis erhoben werden: durch amtliche Auskunft der Beklagten und Sachverständigengutachten. [GA Bl. 290]
Es soll Beweis darüber erhoben werden, dass die in den streitbefangenen Honorarbescheiden von der zu verteilenden Gesamtvergütung zu Lasten der Kläger getätigten Abzüge für die EHV grob überhöht, insbesondere versicherungsmathematisch irrational sind: durch Einholung eines versicherungsmathematischen Gutachtens. [GA Bl. 292]
Es soll Beweis erhoben werden mit dem Ziel festzustellen, dass es hinsichtlich der streitbefangenen Quartale keinen Beschluss der Vertreterversammlung darüber gibt, dass deren Mitglieder Verwaltungskosten in der in den Honorarbescheiden ausgewiesenen Höhe zu zahlen haben bzw. ein entsprechender Beschluss den Mitgliedern nicht bekannt gemacht worden ist: durch Vorlage der entsprechenden Verwaltungsakten der Beklagten. [GA Bl. 294]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, dass der Vorstand der Beklagten die Widerspruchsbegründungen vor seiner Beschlussfassung nicht zur Kenntnis genommen hat und die den Klägern übersandten Widerspruchsbegründungen nicht beschlossen, sondern diese von der Geschäftsführung eigenmächtig verfasst und unautorisiert von einem Vorstandsmitglied unterzeichnet wurden: durch die Vorlage der vollständigen Akten des Widerspruchsverfahrens durch die Beklagte. [GA Bl. 300]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, den vom Beigeladenen im EBM festgelegten, die Kläger betreffenden Punktzahlen hätten hinsichtlich der streitbefangenen Quartale keine Ermittlungen über den fachgruppentypischen Aufwand, den Schwierigkeitsgrad und die Kostenstrukturen zugrunde gelegen. Bei der Festlegung der Punktzahlen hätten Gesichtspunkte eine Rolle gespielt, die gesetzlich nicht vorgesehen sind: durch Beiziehung der Aufstellungsakten des Beigeladenen und dessen amtliche Auskunft. [GA Bl. 309]
Es soll Beweis darüber erhoben werden, welchen Teil der Gesamtvergütung die Beklagte in den streitbefangenen Quartalen nicht unter allen Vertragsärzten verteilt, sondern nach Maßgabe des Vorstandsbeschlusses vom 1. August 1998 für sog. "Härtefälle" abgezweigt hat: durch amtliche Auskunft der Beklagten. [GA Bl. 296]
Zu der Behauptung, die Vertreterversammlung der Beklagten habe bei der Verabschiedung der in dem streitigen Zeitraum Geltung beanspruchenden Fassungen des HVM keinerlei Kenntnis über die Praxiskosten und die Ertragssituation der Vertragsärzte für Pathologie in ihrem Bezirk gehabt und sie habe auch keinerlei Informationen über die wirtschaftlichen Auswirkungen des von ihr beschlossenen HVM für diese Vertragsarztpraxen gehabt, soll Beweis erhoben werden: durch zeugenschaftliche Vernehmung des damaligen Vorsitzenden der Vertreterversammlung, von der Beklagten zu benennen.
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, den vom Beigeladenen im EBM festgelegten, die Kläger betreffenden, Punktzahlen hätten hinsichtlich der streitbefangenen Quartale keine Ermittlungen über den fachgruppenspezifischen Aufwand, den Schwierigkeitsgrad und die Kostenstrukturen zugrunde gelegen. Bei der Festlegung der Punktzahlen hätten Gesichtspunkte eine Rolle gespielt, die gesetzlich nicht vorgesehen sind: durch Beiziehung der Aufstellungsakten des Beigeladenen und dessen amtliche Auskunft.
Die Kläger haben vorgelegt: Wimmer "Unzulängliche vertragsärztliche Vergütung aus Gemeinwohlgründen" (NZS 1999, S. 480), Rundschreiben des 2. Vorsitzenden der Beklagten vom 25. Juni 1998 über die Einführung einer neuen Individualbudgetierung für die nicht in die EBM-Budgetierung einbezogenen Arztgruppen.
Die Kläger beantragen, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 14. April 2000 sowie den Honorarbescheid vom 25. März 1998 für das Quartal III/97 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Dezember 1998 aufzuheben bzw. zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihre vertragsärztliche Vergütung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts hinsichtlich der Honoraranforderung für das Quartal III/97 erneut zu bescheiden, hilfsweise, festzustellen, dass es rechtswidrig war, von der Gesamtvergütung vor deren Verteilung an die Kläger in dem Quartal III/97 5 v.H. für Zwecke der EHV einzubehalten.
Die Beklagte bezieht sich auf den angefochtenen Gerichtsbescheid und trägt ergänzend vor, klägerische Praxisbesonderheiten, die eine Aussetzung der Individualbudgetierung unter Sicherstellungsaspekten oder sonst aus zwingenden Gründen rechtfertigen würden, seien nicht ersichtlich. Ebenso wenig lägen Anhaltspunkte für die Annahme eines begründeten, durch den EBM und HVM bedingten Härtefalles vor. Die Beklagte hat die Abrechnungsunterlagen der Quartale I/95 bis II/97 sowie die Verwaltungsakte betreffend das streitbefangene Quartal vorgelegt.
Der Beigeladene bezieht sich auf die Ausführungen des angefochtenen Gerichtsbescheides.
Wegen des weiteren Vortrags der Beteiligten wird auf den übrigen Akteninhalt, insbesondere auf die Klagebegründungsschrift und Berufungsbegründungsschrift der Kläger sowie der Verwaltungsakten der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung vom 26. Februar 2003 gewesen sind, Bezug genommen.
Der Streitgegenstand im Hinblick auf die begehrte Aufhebung des Honorarbescheides für das Quartal III/97 sowie die begehrte Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erstreckt sich nicht auf mögliche Ansprüche aus LZ 607 HVM (Regelung zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung) und aus LZ 803 HVM (Härtefallregelung).
Die Berufung ist unbegründet. Der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 14. April 2000 ist insoweit zu Recht ergangen, als er die Klage der Kläger abgewiesen hat.
Der Honorarbescheid der Beklagten vom 25. März 1998 (für das Quartal III/97) ist in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Dezember 1998 rechtmäßig und war damit nicht aufzuheben. Hinsichtlich der Budgetierungsregelungen in Anlage 3 zu LZ 702 HVM sind die Kläger nicht beschwert. Nach Anlage 3 zu LZ 702 I 4., II 4. und III 4. gelten diese Regelungen der Budgetierung/Teilquotierung ausdrücklich nicht für Pathologen. Dementsprechend fehlen bei den Klägern auch entsprechende honorarmindernde Anlagen zum angefochtenen Honorarbescheid. Die beigefügte Anlage "Laborbudgetregelung" wirkte sich bei den Klägern ohnehin nicht aus.
Die Kläger haben gegen die Beklagte hinsichtlich des streitbefangenen Quartals keinen Anspruch auf eine Neubescheidung ihres Honoraranspruchs im streitbefangenen Umfang (ohne Berücksichtigung von Sicherstellung und Härtefallregelung).
Der Honorarbescheid ist inhaltlich hinreichend bestimmt, § 33 Abs. 1 SGB 10. Das Erfordernis der hinreichenden Bestimmtheit bezieht sich auf den Verwaltungsakt als Regelung und damit auf den Verfügungssatz des Verwaltungsaktes (vgl. Engelmann in von Wulffen, SGB X, Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz, 4. Aufl., 2001, § 33 RdNr. 3 unter Bezugnahme auf BSG in SozR 1500 § 55 Nr. 35). Der streitbefangene Honorarbescheid lässt die Honorarhöhe vollständig, klar und unzweideutig erkennen. Im Honorarbescheid - und dort durch die Ausweisung in der rechten Spalte mit der Bezeichnung "Nettohonorar" - wird deutlich gemacht, welches Honorar die Kläger ausgezahlt erhalten, wie hoch das Bruttohonorar ist (hier bezeichnet mit "gesamt"), wie sich dieses zusammensetzt und welche Abzüge für die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung sowie für die (aufgeschlüsselten) Verwaltungskosten erfolgt sind.
Der angefochtene Honorarbescheid ist auch i.S. der Vorgaben des § 35 SGB 10 ausreichend begründet. Ein
schriftlicher Verwaltungsakt ist schriftlich zu begründen; in der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Durch die Begründung soll der Adressat des Verwaltungsaktes, insbesondere hinsichtlich der ihn belastenden Teile, in die Lage versetzt werden, seine Rechte sachgemäß wahrnehmen zu können. Das Begründungserfordernis soll zur besseren Transparenz des Verwaltungshandelns beitragen, überflüssigen Rechtsbehelfen vorbeugen, aber auch der Nachprüfung der Verwaltungsentscheidung durch Aufsichtsbehörden und Gerichte dienen (vgl. Engelmann in von Wulffen, § 35 SGB X RdNr. 2, unter Hinweis auf BSGE 27, S. 34). Honorarbescheide haben deshalb die maßgeblichen Berechnungsfaktoren und wesentlichen Berechnungsschritte darzulegen. Die Anforderungen sind insoweit jedoch auf die wesentlichen Angaben begrenzt (vgl. BSG, Urt. vom 3.12.1997 - 6 RKa 21/97 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 23). Ausreichend ist, dass die für die konkrete Honorarfestsetzung maßgeblichen Faktoren den Bescheiden einschließlich der Anlagen entnommen und damit die Honorarfestsetzung in Verbindung mit weiteren Unterlagen (z.B. den Honoraranforderungen der Kläger und den Anzahl- und Summenstatistiken der Beklagten) nachvollziehbar überprüft werden können. Diesen Anforderungen entspricht der streitbefangene Honorarbescheid.
Dem steht nicht entgegen, dass das Rechenwerk als solches für die Kläger möglicherweise nicht in vollem Umfang und ohne fremde Hilfe nachvollziehbar und überprüfbar ist. Darin ist noch kein Verstoß gegen das Begründungserfordernis nach § 35 SGB 10 zu sehen. Die Honorarfestlegung unter Anwendung von EBM und HVM und verbunden mit verschiedenen Rechenschritten stellt eine zwangsläufig schwer verständliche Regelungsmaterie dar. Die Beklagte kann allerdings auch seitens der Vertragsärzte erwarten, dass diese sich spezifische Kenntnisse im Vertragsarztrecht verschaffen oder sich entsprechend beraten lassen. Dies muss nicht zwingend durch Schulungsveranstaltungen oder Fortbildungsgelegenheiten seitens der Beklagten erfolgen. Die Beklagte ist allerdings verpflichtet, auf Verlangen die nötigen Informationen bzw. Erläuterungen zu erteilen; wobei nicht erkennbar ist, dass die Beklagte im vorliegenden Fall eine evtl. angeforderte Aufklärung verweigert hat.
Der angefochtene Gerichtsbescheid, dessen Begründung sich der erkennende Senat insoweit unter Verweisung auf die Gründe zu eigen macht (§ 153 Abs. 2 SGG), hat die Nachvollziehbarkeit der Honorarberechnung eingehend dargelegt und damit belegt, dass alle wesentlichen Aussagen dem Honorarbescheid entnommen werden können. Schließlich hat das BSG klargestellt, dass nicht alle für die Festlegung von Honorarentscheidungen maßgeblichen Umstände, Zahlen und Beträge im Bescheid bzw. in den Anlagen aufzuführen seien und darin kein Begründungsdefizit zu sehen sei (vgl. BSG, Urt. vom 3.12.1997 - 6 RKa 21/97 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 23).
Mit dem Honorarbescheid hat die Beklagte auch nicht gegen die Anhörungspflicht nach § 24 Abs. 1 SGB 10 verstoßen. Bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in die Rechte eines Beteiligten eingreift, ist diesem Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern (§ 24 SGB 10). Die Pflicht zur Anhörung besteht insbesondere, wenn in die Rechte eines Beteiligten eingegriffen wird; deshalb erscheint bereits die Anwendung der Regelung im Hinblick darauf, dass die Honorarbescheide Leistungsbescheide sind, fraglich. Für den Bereich des Arbeitslosenversicherungsrechts hat dies das BSG mit Urteil vom 29.11.1990 (7 RAr 6/90 - SozR 3- 4100 § 139a Nr. 1) über den Regelungsbereich dieses Rechtsgebiets hinaus klar zum Ausdruck gebracht. Die Kläger hatten bereits im Vorverfahren ausreichend Gelegenheit zur Stellungnahme und damit zur Wahrung ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör gehabt, so weit ein solcher zugleich auch der Regelung des § 24 Abs. 1 SGB 10 entnommen werden kann. Selbst wenn ein Anhörungsfehler vorgelegen hätte, wäre dieser gem. § 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB 10 als geheilt anzusehen, wobei eine Heilung bis zur letzten Tatsacheninstanz eines sozialgerichtlichen Verfahrens möglich ist, § 41 Abs. 2 SGB 10. Der Vortrag der Klägerseite, der Vorstand der Beklagten sei vor seiner Beschlussfassung über den Widerspruch der Kläger und deren Argumente nicht oder nicht ausreichend unterrichtet worden bzw. dieser hätte die Auffassung der Kläger nicht zur Kenntnis genommen, ist gleichfalls nicht erheblich. Der Vorstand hatte allein eine rechtsgebundene Entscheidung zu überprüfen. Insoweit bedurfte es auch keiner weiteren Ermittlungen i.S. des Beweisantrags der Klägerseite. Unstreitig ist, dass die Widerspruchsentscheidung selbst durch den Vorstand erfolgt ist.
Der Honorarbescheid ist auch im Übrigen rechtmäßig. Er beruht auf Rechtsgrundlagen, insbesondere auf dem EBM und dem HVM, die rechtlich nicht zu beanstanden sind, soweit sie sich auf den vorliegenden Honorarbescheid ausgewirkt haben.
Honorarbescheide regeln als Verwaltungsakte i.S. von § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB 10 die Höhe des auszuzahlenden Honorars. Die Anwendung des Regelwerks durch die Beklagte ist zutreffend; insoweit werden auch keine Rechtsfehler seitens de Kläger geltend gemacht.
Der HVM ist, soweit dieser auf die Kläger anzuwenden ist, rechtmäßig. Dabei ist die Prüfung des erkennenden Senats i.S. des hier zu gewährenden Individualrechtsschutzes auf die Fragen, vornehmlich im Zusammenhang mit dem HVM - und im Übrigen auch bezüglich des EBM -, begrenzt, soweit diese das Honorar der Kläger im Zusammenhang mit dem angefochtenen Honorarbescheid betreffen. Demgegenüber unterliegen hier EBM und HVM keiner generellen Überprüfung i.S. einer abstrakten Normenkontrolle bzw. einer - schon verfahrenstechnisch unzulässigen - Popularklage. Die Überprüfung des erkennenden Senats hatte deshalb keine Regelungen einzubeziehen, von denen die Kläger konkret nicht betroffen wurden. Die Prüfung erstreckt sich im vorliegenden Fall deshalb nicht unmittelbar auf die Anwendung der Anlage 3 zu LZ 702 HVM. Eine nur mittelbare Betroffenheit genügt nicht. Mittelbar wirkt sich jede Honorarbewilligung und Honorarberechnung bezüglich anderer Ärzte, insbesondere auch solchen aus anderen Arztgruppen, auch auf die Honorarhöhe der Kläger aus. Insoweit kann den Klägern jedoch keine Überprüfungsbefugnis im sozialgerichtlichen Verfahren gegeben werden, die letztlich auf eine abstrakte Normenkontrolle hinausliefe.
Ein Honoraranspruch der Kläger kann nur aus den Honorarverteilungsregelungen der Beklagten hergeleitet werden. Gesetzliche Grundlage ist § 85 Abs. 4 SGB 5 i.d.F. vom 1. Juli 1997, insoweit gleich lautend i.d.F. bis 31.12.1998, wonach die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütung unter die Kassenärzte verteilt. Sie wendet dabei den im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung sind Art und Umfang der Leistungen des Kassenarztes zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab soll sicherstellen, dass eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Kassenarztes verhütet wird. Der Verteilungsmaßstab kann eine nach Arztgruppen und Versorgungsgebieten unterschiedliche Verteilung vorsehen.
Es fehlt auch nicht an einem "Herstellen des Benehmens" i.S. des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB 5. Wird dieses "Benehmen" nicht hergestellt, fehlt eine zwingende Gültigkeitsvoraussetzung des HVM mit der Folge, dass dieser nichtig ist. Grundsätzlich macht dies erforderlich, dass die Verbände der Krankenkassen vor der Beschlussfassung über den HVM zu diesem Stellung nehmen und eventuell vorgebrachte Bedenken in die Entscheidungsfindung Eingang finden können; zulässig ist jedoch auch ein "nachgeholtes" Herstellen des Benehmens, wie höchstrichterlich entschieden worden ist (vgl. hierzu näher BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 15/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 31 sowie Urt. vom 24.8.1994 - 6 RKa 15/93 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 7 und Urt. vom 7.2.1996 - 6 RKa 68/94 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 11). Insoweit ergeben sich keine Zweifel, dass das Benehmen vollständig hinsichtlich der HVM-Regelungen seit dem 1. Juli 1997 in Bezug auf die streitbefangenen Quartale hergestellt worden ist, teils vorab und teils nachträglich (vgl. Urteil des erkennenden Senates vom 22.5.2002/15.10.2002 - L 7 KA 721/00).
Hinsichtlich der Veröffentlichung des HVM sind für den erkennenden Senat keine Fehler der Beklagten erkennbar. Vielmehr sind insoweit die satzungsgemäßen Regelungen beachtet worden. Die Satzung (hier § 28 in der maßgeblichen Fassung ab 1. Juli 1997) sieht ausdrücklich den Abdruck in der Ärztezeitung der Beklagten oder in einem Rundschreiben vor; dementsprechend ist auch die Bekanntmachung der streitbefangenen Änderungen des HVM durch Rundschreiben (vgl. BSG, Urt. vom 7.2.1996 - 6 RKa 86/94 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 11) der Landesstelle der Beklagten satzungsgemäß mit der Folge, dass auch eine wirksame Verkündung vorliegt.
Der hier angewandte HVM ist auch nicht deshalb unwirksam, weil teilweise rückwirkend Regelungen in Kraft gesetzt worden sind. Auch für den HVM als Satzungsrecht gilt grundsätzlich das Verbot einer rückwirkenden Änderung von Vorschriften, jedoch gilt dies nur in dem Maße, in dem dies nach der Funktion des HVM tatsächlich geboten ist. Insoweit besteht ein wesentlicher Unterschied zum EBM, da dieser Punktzahlen und damit das Wertverhältnis zwischen den verschiedenen Leistungen abschließend festlegt. In dieser Funktion wird der EBM zur Grundlage für Dispositionen der Vertragsärzte und beeinflusst deren Entscheidungen im Hinblick auf das Behandlungsverhalten unmittelbar. Demgegenüber ist der HVM auf eine Verteilungssituation ausgerichtet und knüpft an die Verteilung der Gesamtvergütung an. Eine steuernde Wirkung auf das Leistungsverhalten des einzelnen Arztes folgt daraus regelmäßig nur mittelbar, da die für die Höhe des Auszahlungspunktwertes maßgeblichen Parameter regelmäßig erst nach Quartalschluss überhaupt festgestellt werden können (vgl. auch Clemens, Regelungen der Honorarverteilung, MedR 2000, S. 17, 22 mit Nachweisen zur höchstrichterlichen Rechtsprechung). Die Grenze rückwirkender Inkraftsetzung liegt jedoch darin, dass gezielt steuernd wirkende Honorarverteilungsregelungen, die einer Vermeidung der übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit eines Arztes dienen sollen, den betroffenen Ärzten rechtzeitig bekannt sein müssen, damit diese sich hierauf einstellen können (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 15/98 R - SozR 3- 2500 § 85 Nr. 31). In Anwendung dieser Grundsätze kann hier nicht von einer unzulässigen Rückwirkung des HVM betreffend die streitbefangenen Quartale ausgegangen werden. Die mit Wirkung zum 1. Juli 1997 rückwirkend in Kraft
gesetzte Regelung des neuen Abschnitts I der Anlage 3 zu LZ 702 HVM war bereits in Fußnote 6 der Anlage 3 zu LZ 702 i.d.F. der Bekanntmachung vom 24. Juni 1997 angekündigt worden. Insgesamt gehören die Kläger zu den Ärzten, die durch die neue Anlage 3 zu LZ 702 HVM nicht nur nicht benachteiligt, sondern begünstigt wurden. Alle sich daraus ergebenden wirksamen Honorarbegrenzungsmaßnahmen innerhalb ihrer Fachgruppe 4.15 (Pathologen und Abrechnungen mit Leistungen im Rahmen der gynäkologischen Einsende-Zytologie) stützten letztlich den Punktwert dieser Honoraruntergruppe.
Die Regelung des HVM - und dies gilt entsprechend auch für den EBM - verstößt nicht gegen das Gebot der Normenklarheit. Zwar ist der Regelungsbereich des HVM komplex, kompliziert und schwierig; die Regelung kann im Einzelfall auch unklar, vielleicht sogar widersprüchlich sein, weshalb jedoch der HVM insgesamt nicht als nichtig angesehen werden kann. Die Beklagte kann den HVM verwaltungsmäßig umsetzen und die Sozialgerichte können die Regelungen nachvollziehen. Den HVM klarer zu fassen, wird ein stetes Anliegen bleiben; der Vorwurf eines Verweisungswirrwarrs, wie ihn die Kläger erheben, kann jedoch nicht nachvollzogen werden.
Der HVM verstößt, insoweit übereinstimmend mit dem EBM, auch nicht gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt. Die Rechtsetzungskompetenz ist dem Satzungsgeber in nicht zu beanstandender Weise übertragen worden. Der HVM trifft - hier ebenso wie der EBM - Berufsausübungsregelungen i.S. des Art. 12 Abs. 1 GG, die sich erheblich auf die Berufsausübung der Vertragsärzte auswirken und in der Konsequenz von existenzieller Bedeutung werden können. Insoweit stellt § 85 SGB 5 eine ausreichende und hinreichend bestimmte Ermächtigungsgrundlage für den HVM dar; dies gilt entsprechend für den EBM in § 87 SGB 5. Die höchstrichterliche Rechtsprechung hat dies mehrfach bestätigt (vgl. mit zahlreichen Nachweisen Engelmann in NZS 2000, S. 1, 76). Dabei hatte der erkennende Senat nicht zu befinden, inwieweit die Legitimation ausreicht, durch derartiges Satzungsrecht mittelbar oder möglicherweise unmittelbar in die Rechte Dritter einzugreifen; dies war hier nicht entscheidend, dürfte jedoch (abweichend von Engelmann, a.a.O, sowie Schwerdtfeger, NZS 1998, S. 49, 97) einer gesonderten Prüfung bedürfen.
In Übereinstimmung mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. BSG, Urt. vom 25.8.1999 - B 6 KA 39/98 R - SozR 3-2500 § 135 Nr. 11 sowie Urteil vom 20.1.1999 - B 6 KA 9/98 R - SozR 3-2500 § 87 Nr. 21, jeweils m.w.N.) folgt der erkennende Senat der Auffassung, dass es in Bezug auf den EBM nicht auf die Legitimation der Mitglieder des Bewertungsausschusses ankommt, sondern allein entscheidend ist, ob die Partner der Bundesmantelverträge eine ausreichende demokratische Legitimation haben. Entscheidend ist, dass der EBM in der vereinbarten Form als untergesetzliche Rechtsnorm zum Gegenstand der Normsetzung gemacht wird. Dies grenzt zugleich auch die Notwendigkeit der Überprüfung des Zustandekommens des EBM hinsichtlich der Einwendungen des Klägers ein, auch im Hinblick auf die weitere Beweiserhebung.
Ebenso wird von dem erkennenden Senat die Rechtmäßigkeit des HVM im Hinblick auf die demokratische Legitimation der Vertreterversammlung der Beklagten nicht in Frage gestellt. Insoweit ist die Mitwirkung der außerordentlichen Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen, vgl. § 77 Abs. 3 Satz 2 SGB 5, im Hinblick auf § 80 Abs. 1 Satz 1 SGB 5 nicht zu beanstanden. Dies gilt schon deshalb, weil die Zahl der außerordentlichen Mitglieder in der Gewichtung deutlich gegenüber den ordentlichen Mitgliedern begrenzt ist. Die gesetzliche Ermächtigung hält sich innerhalb der Grenzen, die der Gesetzgeber - in Kenntnis der Mitwirkung der außerordentlichen Mitglieder - bei der Festlegung der Ermächtigungsnorm hatte.
Der Vorschrift des § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB 5 kann nicht die Forderung entnommen werden, die Leistungen der Vertragsärzte müssten nach ihrer Art und ihrem Umfang stets gleichmäßig, das heißt mit einem für alle Leistungen und alle Vertragsärzte einheitlichen Punktwert honoriert werden. Die Regelung schließt danach eine Aufteilung der Gesamtvergütung in Teilbudgets mit der Folge, dass die vertragsärztlichen Leistungen nicht mehr entsprechend dem EBM im selben Verhältnis, sondern, abhängig von der Mengenentwicklung im jeweiligen Leistungsbereich, unterschiedlich hoch vergütet werden, nicht grundsätzlich aus.
Als Rechtsfolge derartiger Regelungen teilt der erkennende Senat die Forderung der Kläger nicht, die Höhe der vertragsärztlichen Vergütung bestehe auf jeden Fall in Höhe einer "angemessenen Vergütung" (hierzu näher Wimmer NZS 1990, S. 480; Isensee in VSSR 1995, S. 321, 339, mit Nachweisen und in kritischer Auseinandersetzung mit der Rechtsprechung des BSG). Dahinstehen kann, ob ein solcher Anspruch zur Fehlerhaftigkeit einer Honorarverteilungsregelung führt oder dieser Anspruch - aus dem Gesetz hergeleitet - dem Satzungsrecht vorgeht. Der erkennende Senat folgt insoweit der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. BSG, Urt. vom 1.2.1995 - B 6 RKa 27/93 - SozR 3-2500 § 121 Nr. 1). Die Angemessenheit der Vergütung ist zwar ein wichtiger Maßstab und Regelungsfaktor; der einzelne Vertragsarzt kann hieraus jedoch kein subjektives Recht herleiten. Auch die Wiederholung des Gesetzestextes (§ 72 Abs. 2 letzter Halbsatz SGB 5) in § 2 Abs. 1a der Satzung der Beklagten führt nicht zu dem von den Klägern reklamierten Anspruch auf eine bestimmte Vergütungshöhe im Rahmen eines subjektiven Anspruchs. Ein weitergehender Regelungsgehalt als er sich aus dem Gesetz ableiten lässt, ergibt sich daraus nicht.
Das Bundessozialgericht stellt in seiner ständigen Rechtsprechung (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 6/98 a.a.O.; Urt. 10.5.2000 - B 6 KA 20/99 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 37) darauf ab, dass die Sicherung der finanziellen
Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung ein Gemeinwohlbelang von besonders hohem Rang sei. Dieses Rangverhältnis hat auch das BVerfG in seiner Entscheidung zum Ausschluss der Zulassung von Ärzten nach Vollendung des 55. Lebensjahres (Entscheidung vom 20.3.2001 - 1 BvR 491/96 - SozR 3-5520 § 25 Nr. 4) im Ergebnis ausdrücklich bestätigt. Legitime Gemeinwohlgründe von überragender Bedeutung können bei der Ausgestaltung des Berufsrechts der ärztlichen Leistungserbringer im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung auch Regelungen rechtfertigen, die letztlich die Berufswahl betreffen und nicht nur die Berufsausübung. Darin kommt die hohe Bedeutung der Funktionsfähigkeit des Krankenversicherungssystems für das Gemeinwohl zum Ausdruck. Die Finanzierbarkeit dieses Systems ist ein wichtiger Bestandteil, auch mit der Folge, dass der Anspruch des einzelnen Vertragsarztes auf eine höhere Vergütung als diejenige, die nach der vorhandenen Gesamtvergütung möglich ist, zurücktreten muss.
Die Kläger wenden insoweit ein, der Gesetzgeber habe verschiedene alternative Möglichkeiten, auch im Rahmen der Bindung an eine Gesamtvergütung, dem geforderten Anspruch auf ein "angemessenes Arzthonorar" Rechnung zu tragen. Eine Möglichkeit könne sein, die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung zu erhöhen. Die Beklagte kann jedoch nicht gehalten sein, allein mit dieser Möglichkeit dem Anliegen der Vertragsärzte zu entsprechen und zugleich die Gesamtverantwortung für das soziale Sicherungssystem mit entsprechenden Auswirkungen auf den Wirtschafts- und Arbeitsbereich hintanzustellen; hierzu kann auch der Gesetzgeber nicht gezwungen sein. Die Gesamtverantwortung für die sozialen Sicherungssysteme lässt vielmehr erkennen, dass auch der Faktor des Beitragssatzes ein Kriterium des sozialen Sicherungssystems ist. Damit kann im Ergebnis weder aus Art. 12 Abs. 1 GG noch aus den Vorschriften des SGB 5 der Anspruch eines einzelnen Arztes auf ein "angemessenes Honorar" oder in abgeschwächter Form auf einen festen Punktwert hergeleitet werden.
Daraus folgt jedoch nicht, dass der Gesetzgeber - und daraus abgeleitet der Satzungsgeber - eine unbegrenzte Regelungsbefugnis hat. Bei Berufsausübungsregelungen hat der Gesetzgeber wie auch der Normgeber auf Satzungsebene einen weiten Gestaltungsspielraum. Jede Regelung muss jedoch durch sachgerechte und vernünftige Erwägungen gerechtfertigt sein. In dieser Einschränkung liegt zugleich auch eine Gewichtung; je stärker eine Regelung in Rechtspositionen des Einzelnen eingreift, konkret also Rechtspositionen des Arztes beeinträchtigt, desto stärker und gewichtiger müssen die Interessen des Gemeinwohls sein, um den Eingriff zu rechtfertigen (vgl. Nachweise der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts in Leibholz/Rinck/Hesselberger, Grundgesetz, Art. 12 GG RdNr. 296). Die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts verlangt weiter, dass das eingesetzte Mittel geeignet und erforderlich ist, wobei dem Gesetzgeber wie auch dem Satzungsgeber ein weiter Gestaltungsspielraum eingeräumt wird. Erforderlich ist, dass das eingesetzte Mittel im konkreten Fall mit Bezug zur gesetzlichen Krankenversicherung geeignet ist, die von Gesetzes wegen geforderte Stabilität des Systems zu sichern. Dies wird sich nicht ohne weiteres - zumindest nicht mit vollem Konsens - feststellen lassen, schon gar nicht bei einer prognostischen Beurteilung, weshalb dem Normgeber

References: § 35
 Art. 12
 § 85
 § 35
 § 81
 § 24
 § 85
 § 85
 § 87
 § 28
 § 85
 Art. 12
 Art. 14
 § 33
 § 33
 § 55
 § 35
 § 35
 § 85
 § 35
 § 85
 § 24
 § 139
 § 24
 § 41
 § 41
 § 31
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 28
 § 85
 § 85
 Art. 12
 § 85
 § 87
 § 135
 § 87
 § 77
 § 80
 § 85
 § 121
 § 2
 § 85
 § 25
 Art. 12
 Art. 12