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Piano sanitario integrativo Cassa Forense - PDF
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Raimondo Venturini
1 Fascicolo Informativo Contratto di assicurazione sanitaria Piano sanitario integrativo Cassa Forense Redazione gennaio 2013 Il presente Fascicolo Informativo contenente a) Nota Informativa comprensiva del Glossario; b) Condizioni di assicurazione; c) Informativa privacy, deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del contratto. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa
2 INDICE NOTA INFORMATIVA... 4 A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE Informazioni generali Informazioni sulla situazione patrimoniale dell Impresa... 4 B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Coperture assicurative Limitazioni ed esclusioni Termini di aspettativa Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio Aggravamento del rischio Termini di prescrizione Legislazione applicabile Regime fiscale Premi... 7 C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI Sinistri Liquidazione dell indennizzo Reclami Mediazione per la conciliazione delle controversie Arbitrato irrituale... 8 GLOSSARIO SEZIONE I - CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE PREMESSA ART. 1 PRESTAZIONI ART. 2 ASSICURATI ART. 3 DURATA ED EFFETTO DELLA COPERTURA ASSICURATIVA ART. 4 MODIFICA DELLE CONDIZIONI DELL ASSICURAZIONE ART. 5 ONERI FISCALI ART. 6 FORO COMPETENTE ART.7 TERMINI DI PRESCRIZIONE ART. 8 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE ART. 9 COMMISSIONE PARITETICA SEZIONE II - LIMITAZIONI ART. 1 ESTENSIONE TERRITORIALE ART. 2 ESCLUSIONI DALL ASSICURAZIONE ART. 3 LIMITI DI ETÀ ART. 4 PERSONE PER LE QUALI NON PUO ESSERE ATTIVATA LA COPERTURA SANITARIA ART. 5 PATOLOGIE/INTERVENTI PARTICOLARI SEZIONE III - CONDIZIONI GENERALI DEL PIANO SANITARIO INTEGRATIVO ART. 1 DURATA, DECORRENZA E ATTIVAZIONE DELLA COPERTURA SANITARIA ART. 2 TERMINI DI ASPETTATIVA ART. 3 INCLUSIONI ED ESLCUSIONI - VARIAZIONI IN CORSO D ANNO Inclusioni/Esclusioni di familiari per variazione di stato di famiglia Inclusioni/Esclusioni in caso di nuovi Iscritti all ente Esclusioni in caso di cancellazione dell iscrizione dall Ente Esclusioni in caso di decesso dell Iscritto ART. 4 MODALITA DI GESTIONE DELL EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI Denuncia dell evento e richiesta della prestazione Prestazioni in strutture convenzionate con la Contraente Prestazioni in strutture non convenzionate con la Contraente Prestazioni nel servizio sanitario nazionale Gestione documentazione di spesa Redazione gennaio 2013 Pagina 2 di 26
3 SEZIONE IV - CONDIZIONI DEL PIANO SANITARIO INTEGRATIVO ART. 1. MASSIMALE DELL AREA RICOVERO / DAY HOSPITAL / INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE (ART. 3.1) ART. 2. FRANCHIGIE E SCOPERTI OPERATIVI PER LE PRESTAZIONI PREVISTE ALL ART. 3.1 RICOVERO / DAY HOSPITAL / INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE IN ISTITUTO DI CURA A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO, FATTO SALVO PER LE SPESE PREVISTE AI PUNTI E), F), H), E PARTO E ABORTO CHE VENGONO LIQUIDATE NEI LIMITI PREVISTI AI SINGOLI PUNTI ART. 3. PRESTAZIONI Ricovero / day hospital / intervento chirurgico ambulatoriale in istituto di cura a seguito di malattia e infortunio Parto e aborto Art. 3.2 Prestazioni di alta diagnostica Art. 3.3 Visite Specialistiche e accertamenti diagnostici Art. 3.4 Second Opinion Art. 3.5 Check up Art. 3.6 Cure dentarie da infortunio Art. 3.7 Consulenza e assistenza ART. 4 PREMI ANNUI INFORMATIVA PRIVACY Redazione gennaio 2013 Pagina 3 di 26
4 NOTA INFORMATIVA Nota Informativa relativa al contratto di assicurazione sanitaria PIANO INTEGRATIVO CASSA FORENSE (Regolamento Isvap n. 35 del 26 maggio 2010). Gentile Cliente, siamo lieti di fornirle alcune informazioni relative a UniSalute S.p.A. ed al contratto che Lei sta per concludere. Per maggiore chiarezza, precisiamo che: - la presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell IVASS; - il Contraente deve prendere visione delle Condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. Le clausole che prevedono oneri e obblighi a carico del Contrante e dell Assicurato, nullità, decadenze, esclusioni, sospensioni e limitazioni della garanzia, rivalse, nonché le informazioni che riguardano limitazioni ed esclusioni sono identificate nella presente Nota in questo modo Avvertenze e nelle Condizioni di assicurazione in grassetto, e sono da leggere con particolare attenzione. Per consultare gli aggiornamenti delle informazioni contenute nella presente Nota Informativa e nel Fascicolo Informativo non derivanti da innovazioni normative si rinvia al sito internet: UniSalute S.p.A. comunicherà per iscritto al contraente le modifiche derivanti da future innovazioni normative. La Nota Informativa si articola in tre sezioni: A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali a. UniSalute S.p.A. ( la Società ), soggetta all attività di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. facente parte del Gruppo Assicurativo Unipol iscritto all Albo dei gruppi assicurativi al n b. Sede legale e Direzione Generale Via Larga, Bologna (Italia). c. Recapito telefonico fax sito internet indirizzo di posta elettronica d. La Società è autorizzata all esercizio delle assicurazioni con D.M n (G.U n. 283), D.M n (G.U n.251), D.M n (G.U n. 296) e Prov. Isvap n.2187 dell (G.U n.112). Numero di iscrizione all Albo delle Imprese Assicurative: Informazioni sulla situazione patrimoniale dell Impresa Le informazioni che seguono sono inerenti all ultimo bilancio approvato relativo all esercizio Patrimonio netto: milioni di 51,564 Capitale sociale: milioni di 17,5 Totale delle riserve patrimoniali: milioni di 34,064 Indice di solvibilità riferito alla gestione danni: 1,41; tale indice rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Si precisa che il contratto è stipulato senza clausola di tacita proroga. Avvertenza: il contratto scade in data 01/01/2014. Redazione gennaio 2013 Pagina 4 di 26
5 3. Coperture assicurative Limitazioni ed esclusioni Le coperture offerte dal contratto, con le modalità ed esclusioni specificate nelle Condizioni di assicurazione sono le seguenti: A) RICOVERO: La Società indennizza le spese mediche per ricovero con o senza intervento chirurgico (compreso parto e aborto), day hospital e intervento chirurgico ambulatoriale. Sono inoltre comprese le spese sostenute nei giorni precedenti e successivi, attinenti all evento stesso. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. B) ALTA SPECIALIZZAZIONE: La Società indennizza le spese mediche per prestazioni effettuate con macchinari altamente specializzati. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. C) VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI: La Società indennizza le spese per accertamenti diagnostici e per le visite effettuate da medico specialista. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. D) PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI: La Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni sanitarie effettuate per monitorare e prevenire l insorgenza di stati patologici. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. E) CURE DENTARIE DA INFORTUNIO: la Società indennizza le spese sostenute per cure dentarie conseguenti ad infortunio, in presenza di certificato di pronto soccorso Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. F) SECOND OPINION: La Società provvede a fornire un secondo e qualificato parere sulla precedente diagnosi fatta dal proprio medico, con le indicazioni terapeutiche più utili per trattare la patologia in atto. La Società mette a disposizione i seguenti servizi: - Consulenza Internazionale; - Trova il medico; - Trova la miglior cura; Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. G) SERVIZI DI CONSULENZA E ASSISTENZA: La Società fornisce servizi di consulenza telefonica quali Informazioni sanitarie; Prenotazione di prestazioni sanitarie; Pareri medici immediati. La Società si obbliga a mettere ad immediata disposizione dell Assicurato, nei limiti e con le prestazioni previste nelle Condizioni di assicurazione, un aiuto nel caso in cui questi venga a trovarsi in difficoltà a seguito del verificarsi di uno degli eventi previsti nella sezione di Assistenza delle Condizioni di Assicurazione. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. Avvertenza: le coperture assicurative sono soggette a limitazioni ed esclusioni della garanzia che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell'indennizzo. Si rinvia alle Condizioni di assicurazione per gli aspetti di dettaglio. Avvertenza: le suddette coperture sono prestate con specifiche franchigie, scoperti e massimali. Si rinvia agli articoli delle Condizioni di assicurazione per gli aspetti di dettaglio. Per facilitarne la comprensione da parte del Contraente/Assicurato, di seguito s illustra il meccanismo di funzionamento di franchigie, scoperti e massimali mediante esemplificazioni numeriche: Meccanismo di funzionamento della franchigia: 1 esempio Somma assicurata ,00 Richiesta di rimborso 1.500,00 Franchigia 250,00 Redazione gennaio 2013 Pagina 5 di 26
6 Indennizzo 1.500,00 250,00 = 1.250,00 2 esempio Somma assicurata ,00 Richiesta di rimborso 200,00 Franchigia 250,00 Nessun rimborso è dovuto perché l importo richiesto è inferiore alla franchigia. Meccanismo di funzionamento dello scoperto: 1 esempio Somma assicurata ,00 Richiesta di rimborso ,00 Scoperto 10% con il minimo di 500,00 Indennizzo ,00-10% = 9.000,00 (perché lo scoperto del 10% del danno è superiore al minimo non indennizzabile). 2 esempio Somma assicurata ,00 Richiesta di rimborso 3.000,00 Scoperto 10% con il minimo di 500,00 Indennizzo 3.000,00-500,00 = 2.500,00 (perché lo scoperto del 10% del danno è inferiore al minimo non indennizzabile). Meccanismo di funzionamento del massimale: Somma assicurata ,00 Richiesta di rimborso ,00 Indennizzo , Termini di aspettativa Sono previsti i seguenti termini di aspettativa: La copertura decorre dalle ore 00: - del giorno di effetto del Contratto per gli infortuni; - del 60 giorno successivo a quello di effetto del Contratto per le malattie; - del 60 giorno successivo a quello di effetto del Contratto per l aborto e le malattie dipendenti da gravidanza; - del 300 giorno successivo a quello di effetto del Contratto per il parto e le malattie da puerperio; 4. Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio Non è prevista la compilazione del questionario sanitario. 5. Aggravamento del rischio Il Contraente deve comunicare alla Società l eventuale aggravamento del rischio legato al trasferimento della sede operativa o della sede legale dell Azienda assicurata, ai sensi dell art c.c.. 6. Termini di prescrizione I diritti derivanti dal contratto si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. (art. 2952, comma 2, del codice civile). 7. Legislazione applicabile La legislazione applicata al contratto è quella italiana. 8. Regime fiscale Gli oneri fiscali e parafiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della polizza. Il contratto prevede una pluralità di garanzie, per ciascuna delle quali il relativo premio è soggetto all imposta sulle assicurazioni secondo le seguenti aliquote attualmente in vigore: Redazione gennaio 2013 Pagina 6 di 26
7 a) rimborso spese sanitarie: 2,5% b) assistenza: 10% 9. Premi Il premio deve essere pagato in via anticipata alla Direzione della Società tramite gli ordinari mezzi di pagamento e nel rispetto della normativa vigente. La Società può concedere il pagamento frazionato del premio annuale in rate anticipate senza oneri aggiuntivi: Annuale Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. Avvertenza: Qualora il Contraente non paghi i premi o le rate di premio, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprende efficacia dalle ore 24 del giorno di pagamento, ai sensi dell art c.c.. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 10. Sinistri Liquidazione dell indennizzo Denuncia del sinistro Sinistri in strutture convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati In caso di sinistro, l Assicurato deve preventivamente contattare la Centrale Operativa UniSalute per prenotare la prestazione o il ricovero presso una struttura sanitaria convenzionata con la Società. Per prestazioni non riguardanti un ricovero, l Assicurato può effettuare la prenotazione attraverso la funzione on-line disponibile all interno dell Area Clienti del sito o, in alternativa, contattare la Centrale Operativa UniSalute al numero verde indicato nelle Condizioni di assicurazione. In caso di ricovero è necessario contattare la Centrale Operativa di UniSalute, per prenotare direttamente il ricovero nella struttura sanitaria convenzionata più indicata per la specifica necessità. All atto della prestazione l Assicurato dovrà presentare alla struttura convenzionata i documenti attestanti la propria identità, oltre alla prescrizione medica, qualora richiesta. Le prestazioni autorizzate da UniSalute, saranno liquidate dalla Società direttamente alla struttura convenzionata, salvo eventuali scoperti e franchigie previsti nelle singole garanzie. Avvertenza: All'interno dell Area riservata accessibile dal sito l Assicurato potrà consultare e conoscere con precisione le strutture ed i medici convenzionati dedicati al suo specifico Piano sanitario. Per le modalità e termini riferiti all attivazione del servizio di denuncia del sinistro, si rimanda all art. C.1 DENUNCIA DEL SINISTRO del capitolo C SINISTRI nelle CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE. Qualora siano erogati servizi non previsti dal Piano sanitario e/o non autorizzati da UniSalute, l Assicurato provvederà al pagamento degli stessi direttamente al centro sanitario convenzionato. Sinistri in strutture non convenzionate con la Società o effettuati da medici non convenzionati Le prestazioni previste dal Piano sanitario eseguite in strutture non convenzionate, sono rimborsate secondo i limiti contrattuali indicati nelle Condizioni di assicurazione. Per richiedere il rimborso di quanto speso, l Assicurato può utilizzare la funzione disponibile nella sezione Aggiorna dati e denuncia sinistri all interno dell Area Clienti del sito Al termine della procedura si ottiene il modulo di denuncia di sinistro/rimborso che dovrà essere firmato e inviato alla Società, unitamente a copia della documentazione sanitaria e di spesa indicata nelle Condizioni di assicurazione. In alternativa, l Assicurato può utilizzare il modulo cartaceo che trova nella sezione Modulistica del sito UniSalute. Il modulo di rimborso, debitamente compilato e firmato, dovrà essere inviato via posta alla Società, unitamente a Redazione gennaio 2013 Pagina 7 di 26
8 copia della documentazione sanitaria e di spesa indicata nelle Condizioni di assicurazione, all indirizzo: UniSalute S.p.A. Rimborsi Clienti - c/o CMP BO Via Zanardi Bologna BO. Sinistri nel Servizio Sanitario Nazionale Le prestazioni previste dal Piano sanitario eseguite nel Servizio Sanitario Nazionale, sono rimborsate secondo i limiti contrattuali indicati nelle Condizioni di assicurazione. Per richiedere il rimborso di quanto speso, l Assicurato può utilizzare la funzione disponibile nella sezione Aggiorna dati e denuncia sinistri all interno dell Area Clienti del sito Al termine della procedura si ottiene il modulo di denuncia di sinistro/rimborso che dovrà essere inviato firmato alla Società, unitamente a copia della documentazione sanitaria e di spesa indicata nelle Condizioni di assicurazione. In alternativa, l Assicurato può utilizzare il modulo cartaceo che trova nella sezione Modulistica del sito UniSalute. Il modulo di rimborso, debitamente compilato e firmato, dovrà essere inviato via posta alla Società, unitamente a copia della documentazione sanitaria e di spesa indicata nelle Condizioni di assicurazione, all indirizzo: UniSalute S.p.A. Rimborsi Clienti - c/o CMP BO Via Zanardi Bologna BO. In caso di ricovero a completo carico del SSN, l Assicurato potrà richiedere, in alternativa al rimborso, l erogazione dell indennità sostitutiva. Si rinvia alla sezione GLOSSARIO per gli aspetti riguardanti la terminologia usata. 11. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a: UniSalute S.p.A. Funzione Reclami - Via Larga, Bologna - fax Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all IVASS, Servizio tutela degli utenti, Via del Quirinale, Roma, telefono I reclami indirizzati all IVASS devono contenere: a) nome,cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico; b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; c) breve descrizione del motivo di lamentela; d) copia del reclamo presentato alla Società e dell eventuale riscontro fornito dalla stessa; e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze. Le informazioni utili per la presentazione dei reclami sono riportate anche sul sito internet della Compagnia: Avvertenza:In relazione alle controversie inerenti l attivazione delle garanzie o la quantificazione delle prestazioni si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. 12. Mediazione per la conciliazione delle controversie Il 20 marzo 2010 è entrato in vigore il Decreto legislativo n. 28 del 4 marzo 2010 in materia di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali. Tale decreto ha previsto la possibilità, per la risoluzione di controversie civili anche in materia di contratti assicurativi, di rivolgersi prioritariamente ad un Organismo di mediazione imparziale iscritto nell apposito registro presso il Ministero della Giustizia. Nel caso in cui il Contraente intenda avvalersi di tale possibilità, potrà far pervenire la richiesta di mediazione, depositata presso uno di tali organismi, alla sede legale di UniSalute S.p.A., Ufficio Liquidazione Rimborsuale e Recuperi, Via Larga, Bologna, fax n Il tentativo di mediazione è obbligatorio cioè deve essere attivato prima dell instaurazione della causa civile come condizione di procedibilità della stessa. Avvertenza: resta comunque fermo il diritto delle Parti di rivolgersi all Autorità Giudiziaria. 13. Arbitrato irrituale Le controversie di natura medica potranno essere deferite alla decisione di un Collegio Arbitrale composto da tre medici. Redazione gennaio 2013 Pagina 8 di 26
9 I membri del Collegio Arbitrale verranno nominati uno per parte e il terzo di comune accordo tra i primi due, o, in caso di dissenso, dal Consiglio dell Ordine dei medici avente giurisdizione nel luogo ove deve riunirsi il Collegio. Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e delle competenze del terzo medico esclusa ogni responsabilità solidale. Le decisioni del Collegio medico sono assunte a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin da ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Avvertenza: resta comunque fermo il diritto delle Parti di rivolgersi all Autorità Giudiziaria. Per tutto quanto non diversamente regolato, valgono le norme di legge. Redazione gennaio 2013 Pagina 9 di 26
10 GLOSSARIO Accertamento diagnostico Prestazione medica strumentale atta a ricercare e/o a definire la presenza e/o il decorso di una malattia a carattere anche cruento e/o invasivo Assicurato Il soggetto nel cui interesse viene stipulata l assicurazione. Aderente Soggetto che abbia compilato e sottoscritto la specifica modulistica predisposta per l adesione al Piano Sanitario Integrativo. Assicurazione Il contratto di assicurazione sottoscritto dal Contraente. Piano Sanitario Integrativo o Piano sanitario L insieme delle prestazioni previste dalla presente Assicurazione. Piano Base Contratto assicurativo per la Tutela Sanitaria in caso di Grandi Interventi Chirurgici ed Gravi Eventi Morbosi a favore degli Iscritti a Cassa Forense, già assegnata con procedura di gara. Contraente Il soggetto assegnatario del rischio e che stipula il contratto. Commissione Paritetica Permanente Commissione composta da quattro membri designati due da Cassa Forense e due dalla Società. Premio La somma dovuta dagli Assicurati Aderenti alla Contraente per l adesione al Piano Sanitario Integrativo. Day-hospital Le prestazioni sanitarie relative a terapie chirurgiche e mediche praticate in Istituto di cura in regime di degenza diurna e documentate da cartella clinica con scheda nosologica. Difetto fisico Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite. Franchigia La somma determinata in misura fissa che rimane a carico dell Assicurato. Qualora venga espressa in giorni, è il numero dei giorni per i quali non viene corrisposto all Assicurato l importo garantito. Indennizzo La somma dovuta dalla Contraente in caso di richiesta rimborso. Infortunio L evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che provochi lesioni corporali obiettivamente constatabili. Intervento chirurgico Qualsiasi atto cruento, manuale o strumentale, eseguito a fini terapeutici. Intervento chirurgico ambulatoriale Prestazione chirurgica che per la tipologia dell atto non richiede la permanenza in osservazione nel post-intervento. Istituto di Cura Redazione gennaio 2013 Pagina 10 di 26
11 Ospedale, clinica o istituto universitario, casa di cura, regolarmente autorizzato dalle competenti Autorità, in base ai requisiti di legge, all erogazione dell assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna, con esclusione degli stabilimenti termali, delle case di convalescenza e di soggiorno e delle cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche. Malattia Qualunque alterazione dello stato di salute che non sia malformazione o difetto fisico anche non dipendente da infortunio. Malformazione Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose congenite. Massimale L importo stabilito negli specifici articoli del piano sanitario che rappresenta la spesa massima che la Contraente si impegna a prestare nei confronti dell Assicurato per le relative garanzie e/o prestazioni previste. Retta di degenza Trattamento alberghiero e assistenza medico-infermieristica. Ricovero La degenza in Istituto di cura comportante pernottamento. Scoperto La somma espressa in valore percentuale che rimane a carico dell Assicurato. Richiesta di rimborso Il verificarsi della prestazione di carattere sanitario prevista dall assicurazione, che comporta un attività gestionale per la Contraente. Struttura sanitaria convenzionata Istituto di cura, poliambulatorio, centro specialistico con cui la Contraente ha definito un accordo per il pagamento diretto delle prestazioni. Termini di aspettativa Periodo contrattuale per il quale non è garantita la copertura sanitaria per la malattia/parto. UniSalute S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. UniSalute S.p.A. Il Direttore Generale Redazione gennaio 2013 Pagina 11 di 26
12 Sezione I - CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE PREMESSA Il presente Contratto ha lo scopo di estendere la copertura sanitaria di cui al Piano Base Iscritti Cassa Forense, previa adesione individuale, secondo quanto indicato nei successivi articoli. L adesione al Piano sanitario integrativo sarà possibile solo per coloro che siano già in copertura nel Piano Base. Art. 1 PRESTAZIONI Il presente contratto è operante in caso di malattia e in caso di infortunio avvenuto durante l operatività del Piano sanitario, per le spese sostenute dall Assicurato per: ricovero in Istituto di cura reso necessario anche da parto; day-hospital; intervento chirurgico ambulatoriale; prestazioni di alta diagnostica; visite specialistiche e accertamenti diagnostici; check up; second opinion; cure dentarie da infortunio; consulenza e assistenza. Le modalità di richiesta delle prestazioni sopraindicate vengono precisate nei successivi articoli. Art. 2 ASSICURATI Il presente contratto viene stipulato a favore: degli iscritti alla Cassa Forense, già coperti dal Piano Sanitario Base. Gli iscritti alla Cassa Forense potranno altresì estendere la copertura: al solo coniuge o convivente more uxorio, risultante dallo stato di famiglia del medesimo, a condizione che sia già stato inserito in copertura nel Piano Sanitario Base ; al coniuge o il convivente more uxorio ed ai figli, tutti risultanti dallo stato di famiglia del medesimo, a condizione che siano già stati inseriti in copertura nel Piano Sanitario Base e che tutti i predetti soggetti siano inseriti in copertura nel Piano Integrativo. I premi per l adesione al Piano Sanitario Integrativo saranno a carico degli stessi aderenti, previa compilazione e sottoscrizione dell apposita modulistica. Art. 3 DURATA ED EFFETTO DELLA COPERTURA ASSICURATIVA La copertura ha effetto dalle ore 00 dell 01/01/2013, sempreché il premio annuo sia stato pagato in un unica soluzione alla Contraente previo invio dell apposito modulo di adesione debitamente compilato, tutto entro e non oltre il termine previsto del 28 Febbraio La copertura ha durata annuale e scade alle ore 00 dell 01/01/2014. Art. 4 MODIFICA DELLE CONDIZIONI DELL ASSICURAZIONE Le eventuali modifiche delle condizioni successive alla stipulazione dell assicurazione debbono essere provate per iscritto. Art. 5 ONERI FISCALI Redazione gennaio 2013 Pagina 12 di 26
13 Gli oneri fiscali eventualmente dovuti in caso di affidamento della gestione ad una Compagnia di assicurazioni sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni che dovessero intervenire dopo la stipulazione della Contratto. Art. 6 FORO COMPETENTE Per le controversie relative al presente Contratto, il Foro competente è quello del luogo di residenza o domicilio elettivo dell Assicurato. Art.7 TERMINI DI PRESCRIZIONE Ai sensi dell art c.c., il termine di prescrizione dei diritti relativi alla presente piano sanitario è di due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. Art. 8 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE Il Contratto è regolato dalla legge italiana. Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. Art. 9 COMMISSIONE PARITETICA La risoluzione amministrativa delle problematiche relative alle controversie sulla interpretazione di clausole contrattuali è demandata ad una apposita Commissione Paritetica Permanente composta da quattro membri designati due dalla Cassa Forense e due dalla Società. La Commissione verifica anche l andamento della Polizza ed esamina la gestione amministrativa delle controversie aventi ad oggetto l obbligo di indennizzo, la tipologia e la durata della malattia o infortunio, la misura dei rimborsi e liquidazioni dell indennità. Alla stessa Commissione è affidato il compito di verificare il comportamento delle parti nell esecuzione del contratto, con riferimento all adempimento degli obblighi assunti, di monitorare l andamento dei sinistri, di risolvere eventuali contrasti interpretativi. SEZIONE II - LIMITAZIONI Art. 1 ESTENSIONE TERRITORIALE Le condizioni del piano sanitario sono valide in tutto il mondo. Art. 2 ESCLUSIONI DALL ASSICURAZIONE L assicurazione non è operante per: 1. le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipulazione dell assicurazione; 2. la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici; 3. le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici; 4. le prestazioni aventi finalità prettamente estetiche (salvi gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva dovuti a conseguenze dirette di infortunio o di intervento demolitivo indennizzabile a termini di polizza); 5. gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale; 6. i ricoveri causati dalla necessità dell Assicurato di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell Assicurato che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento. 7. gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo; 8. gli infortuni e le intossicazioni conseguenti ad ubriachezza, anche nel suo stato iniziale di ebbrezza, ad abuso di psicofarmaci, all uso di stupefacenti o allucinogeni, nonché le malattie correlate al consumo di stupefacenti e all uso di alcool e sostanze psicotrope; Redazione gennaio 2013 Pagina 13 di 26
14 9. gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e l alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione alle relative gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno; 10. gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall Assicurato; 11. le conseguenze dirette ed indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati, e le accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi x, ecc.), a meno che non si tratti di conseguenze di terapie mediche indennizzabili a termini di polizza; 12. le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche ed eventi atmosferici; 13. l aborto non terapeutico e le eventuali conseguenze; 14. le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale; 15. le infezioni da HIV; 16. Tutto quanto non espressamente indicato nel presente Contratto assicurativo. Art. 3 LIMITI DI ETÀ Il piano sanitario può essere acquistato o rinnovato fino al raggiungimento dell 80 anno di età del titolare, cessando automaticamente alla prima scadenza annuale, al compimento dell 81 anno d età da parte del titolare; in tal caso per tutti i componenti del nucleo familiare del titolare cessa nel medesimo momento in cui termina per il titolare. Qualora, invece, un componente del nucleo familiare raggiunga il 80 anno di età, la copertura cesserà alla prima scadenza annua limitatamente a questo Assicurato. Art. 4 PERSONE PER LE QUALI NON PUO ESSERE ATTIVATA LA COPERTURA SANITARIA La presente copertura sanitaria non può essere attivata da coloro i quali abbiano sofferto o soffrano delle seguenti patologie: Tumori insorti nei cinque anni precedenti alla data di sottoscrizione della polizza; Malattie degenerative del sistema nervoso (es. morbo di Alzheimer, sclerosi multipla, morbo di Parkinson); Epatopatie croniche e cirrosi epatica; Pancreatite acuta e cronica; Ictus cerebrale ischemico o emorragico insorto nei 5 anni precedenti la data di sottoscrizione della polizza; Grave scompenso a carico dei seguenti organi: rene, surrene, ipofisi, cuore e pancreas; Patologie a carico del muscolo cardiaco e del circolo coronarico insorte nei 5 anni precedenti la data di sottoscrizione della polizza (es.: angina pectoris, infarto, miocardite, pericardite); Sieropositività all HIV; Invalidità civile riconosciuta oltre il 60% e la copertura sanitaria cessa con il loro manifestarsi qualora sia stata stipulata in presenza di una delle malattie sopra indicate. Art. 5 PATOLOGIE/INTERVENTI PARTICOLARI In parziale deroga al punto 2 dell Art. 2 Sezione II Limitazioni e ai Termini di aspettativa descritti all Art. 2 della Sezione III Condizioni Generali del Piano sanitario, verranno considerati in copertura le seguenti patologie anche se in essere all atto della sottoscrizione dell assicurazione: * Miopia * Cataratta; * Varici; * Emorroidi; * Calcolosi renale ed epatica. Per esse verranno tuttavia osservate le seguenti modalità risarcitorie: qualora trattasi di prestazione in copertura nel Piano Base non è prevista la possibilità per l Assistito di attivare il Piano sanitario Integrativo; verrà riconosciuto unicamente un importo forfetario di 1.000,00 per ogni ricovero relativo alle patologie e agli interventi chirurgico sopraindicati. Redazione gennaio 2013 Pagina 14 di 26
15 SEZIONE III - CONDIZIONI GENERALI DEL PIANO SANITARIO INTEGRATIVO Art. 1 DURATA, DECORRENZA E ATTIVAZIONE DELLA COPERTURA SANITARIA La copertura sanitaria per gli iscritti e i relativi familiari ha durata annuale e avrà effetto dalle ore 00 dell 01/01/2013 nella forma rimborsuale a condizione che sia stato inviato il modulo di adesione e pagato il relativo premio annuo entro 28/02/2013. La copertura in forma diretta nelle strutture convenzionate con la Contraente, per i titolari e i relativi familiari, avrà effetto dalle ore 00 del 14/03/2013 dopo dalla data di effetto della sottoscrizione della presente Contratto, sempreché sia stato inviato il modulo di adesione e pagato il relativo premio annuo entro il 28/02/2013. Art. 2 TERMINI DI ASPETTATIVA La copertura decorre dalle ore 00: - del giorno di effetto del Contratto per gli infortuni; - del 60 giorno successivo a quello di effetto del Contratto per le malattie; - del 60 giorno successivo a quello di effetto del Contratto per l aborto e le malattie dipendenti da gravidanza; - del 300 giorno successivo a quello di effetto del Contratto per il parto e le malattie da puerperio; Art. 3 INCLUSIONI ED ESLCUSIONI - VARIAZIONI IN CORSO D ANNO Le movimentazioni all interno del presente piano sanitario sono regolate dai punti di seguito indicati: Gli Iscritti all Ente alla data di decorrenza della copertura potranno aderire al piano Integrativo solo per se stessi o anche per il nucleo familiare mediante compilazione ed invio alla Contraente dell apposito modulo e pagamento del relativo premio annuo entro 30 giorni dalla data di sottoscrizione del piano sanitario, sempreché sia stato acquistato il Piano Base. L Iscritto potrà optare per una delle due seguenti soluzioni relativamente al piano Integrativo: a) aderire solamente per se stesso; b) aderire per se stesso e per il coniuge/convivente more uxorio ; c) aderire per se stesso, per il coniuge/convivente more uxorio e per i figli tutti da stato di famiglia, sempreché abbia esteso la copertura prestata dal piano Base ai componenti del nucleo familiare. Nel caso in cui decide di inserire i figli, l iscritto deve inserire tutti i figli compresi nello stato di famiglia. I familiari come indicati alla Sezione I - Art. 2 Assicurati della presente Contratto debbono essere inseriti contestualmente al titolare. Decorsi i 30 giorni di tempo dalla data di sottoscrizione del piano sanitario, non sarà più possibile effettuare l inserimento in copertura dei suddetti familiari, salvo che la Contraente e l Ente non si accordino per una riapertura dei termini di adesione. Nel caso di decadenza del diritto alla copertura dei componenti del nucleo familiare, la copertura nei loro confronti sarà operante fino alla prima scadenza annuale. In caso di decesso dell iscritto, dell Iscritto dell Ente, gli eventuali familiari beneficiari saranno mantenuti in copertura fino alla prima scadenza annuale. 3.1 Inclusioni/Esclusioni di familiari per variazione di stato di famiglia L inclusione di familiari in un momento successivo alla data di inclusione dell Iscritto è consentita solamente nel caso di variazione dello stato di famiglia per matrimonio, nuova convivenza, nuove nascite o, per i figli, nel caso di sopravvenuta ricorrenza delle condizioni per il diritto alla copertura. Essa verrà effettuata mediante compilazione e invio alla Contraente dell apposito modulo secondo le modalità indicate sul modulo medesimo. La copertura decorrerà dalla data in cui si è verificata la variazione dello stato di famiglia sempreché questa venga comunicata entro 30 giorni e sia stato pagato il relativo premio; in caso contrario decorrerà dal giorno della comunicazione dell avvenuta variazione dello stato di famiglia alla Contraente, sempreché sia stato pagato il relativo premio. Redazione gennaio 2013 Pagina 15 di 26
16 Il premio da corrispondere sarà pari al 100% del premio annuo qualora la nuova inclusione avvenga nel primo semestre e al 60% del premio annuo se l inclusione ha luogo nel secondo semestre. 3.2 Inclusioni/Esclusioni in caso di nuovi Iscritti all ente Per poter aderire al presente piano sanitario il nuovo Iscritto dovrà inviare alla Contraente il Modulo di adesione al piano Integrativo, debitamente compilato in ogni sua parte e sottoscritto. In tal caso l adesione deve avvenire entro l ultimo giorno del mese successivo a quello della comunicazione dell iscrizione da parte dell Ente alla Contraente. La copertura, nella sola forma rimborsuale, avrà effetto dal primo giorno del mese in cui l iscrizione all ente viene effettuata sempreché sia comunicata dall Ente alla Contraente entro e non oltre 30 giorni. Altrimenti al copertura in forma rimborsuale decorrerà dal primo giorno del mese in cui la suddetta iscrizione viene comunicata dall Ente alla Contraente. La copertura nella forma di assistenza diretta invece decorrerà dall ultimo giorno del mese successivo a quello di effettiva comunicazione dell Ente alla Contraente dell avvenuta iscrizione. Il premio da corrispondere sarà pari al 100% del premio annuo qualora la nuova inclusione avvenga nel primo semestre e al 60% del premio annuo se l inclusione ha luogo nel secondo semestre. I figli e il coniuge o convivente more uxorio dei nuovi Iscritti, devono essere inseriti contestualmente al titolare, sempreché per il nucleo familiare sia stato acquistato anche il piano Base. Dopo tale data non sarà più possibile effettuare l inserimento in copertura dei suddetti familiari, fatto salvo quanto specificato al precedente punto 3.1. Anche per questi familiari la copertura in forma rimborsuale avrà effetto dal primo giorno del mese in cui l iscrizione all ente viene effettuata sempreché sia comunicata dall Ente alla Contraente entro e non oltre 30 giorni. Altrimenti al copertura in forma rimborsuale decorrerà dal primo giorno del mese in cui la suddetta iscrizione viene comunicata dall Ente alla Contraente. La copertura nella forma di assistenza diretta invece decorrerà dall ultimo giorno del mese successivo a quello di effettiva comunicazione dell Ente alla Contraente dell avvenuta iscrizione. 3.3 Esclusioni in caso di cancellazione dell iscrizione dall Ente Nel caso di cessazione di iscrizione all Ente del professionista, la copertura sanitaria avrà termine alla prima scadenza annuale. 3.4 Esclusioni in caso di decesso dell Iscritto Nel caso di decesso dell iscritto gli eventuali familiari saranno mantenuti in copertura fino alla prima scadenza annuale. Art. 4 MODALITA DI GESTIONE DELL EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI 4.1 Denuncia dell evento e richiesta della prestazione L Assicurato o chi per esso dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa al numero verde gratuito (dall estero numero non gratuito composto dal prefisso internazionale per l Italia / ) e specificare la prestazione richiesta. Gli operatori ed i medici della Centrale Operativa sono a sua disposizione per verificare la compatibilità della prestazione richiesta con il piano sanitario. Nel caso in cui motivi di urgenza certificati dalla struttura sanitaria non rendano possibile il preventivo ricorso alla Centrale Operativa, le spese verranno liquidate secondo quanto indicato ai successivi punti 4.2 Prestazioni in strutture convenzionate con la Contraente, 4.3 Prestazioni in strutture non convenzionate con la Contraente o 4.4 Prestazioni nel Servizio Sanitario Nazionale. Qualora l Assicurato utilizzi una struttura sanitaria convenzionata con la Contraente senza avere preventivamente contattato la Centrale Operativa e, conseguentemente, senza ottenere l applicazione delle tariffe concordate, le spese sostenute verranno rimborsate con le modalità indicate ai punti 4.3 Prestazioni in strutture non convenzionate con la Contraente e all Art. 2 Sezione IV Franchigie e Scoperti lett. b) Prestazioni in strutture sanitarie private e pubbliche non convenzionate con la Contraente. Redazione gennaio 2013 Pagina 16 di 26
17 4.2 Prestazioni in strutture convenzionate con la Contraente L Assicurato dovrà presentare alla struttura convenzionata, all atto dell effettuazione della prestazione, un documento comprovante la propria identità e la prescrizione del medico curante contenente la natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche richieste. In caso di ricovero dovrà inoltre sottoscrivere, al momento dell ammissione nell Istituto di cura, la lettera d impegno, con cui l Assicurato si impegna a versare alla struttura convenzionata eventuali importi di spesa che resteranno a suo carico in quanto non coperti dal piano, e all atto delle dimissioni i documenti di spesa per attestazione dei servizi ricevuti. In caso di prestazione extraricovero l Assicurato dovrà firmare i documenti di spesa a titolo di attestazione dei servizi ricevuti. La Contraente provvederà a liquidare direttamente alla struttura convenzionata le competenze per le prestazioni sanitarie autorizzate. A tal fine l Assicurato delega la Contraente a pagare le strutture/medici convenzionate/i a saldo delle spese mediche sostenute, coperte dalle garanzie del piano sanitario. La struttura sanitaria non potrà comunque richiedere all Assicurato né promuovere nei Suoi confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti relativi a spese per prestazioni non contenute nelle garanzie del piano sanitario, eccedenti il massimale annuo o non autorizzate. Qualora venga effettuata in una struttura convenzionata una qualsiasi prestazione sanitaria da parte di personale non convenzionato, tutte le spese sostenute dall assicurato verranno liquidate con le modalità previste ai punti 4.3 Prestazioni in strutture non convenzionate con la Contraente o 4.4 Prestazioni nel servizio sanitario nazionale e con l applicazione di scoperti e franchigie previsti nelle singole garanzie. L Assicurato deve consentire eventuali controlli medici disposti dalla Contraente e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia denunciata, anche mediante rilascio di specifica autorizzazione ai fini del superamento del vincolo al segreto professionale cui sono sottoposti i medici che l hanno visitato e curato. 4.3 Prestazioni in strutture non convenzionate con la Contraente Per ottenere il rimborso delle spese sostenute, l Assicurato deve inviare direttamente alla sede della Contraente la documentazione necessaria: modulo di denuncia debitamente compilato e sottoscritto in ogni sua parte; in caso di ricovero(*), copia della cartella clinica, completa della scheda di dimissione ospedaliera (SDO), conforme all originale; in caso di intervento chirurgico ambulatoriale(*), copia completa della documentazione clinica, conforme all originale; in caso di prestazioni extraricovero, copia della prescrizione contenente la patologia presunta o accertata da parte del medico curante; copia fotostatica della documentazione relativa alle spese sostenute (distinte e ricevute) da cui risulti il relativo quietanzamento. Inoltre, l Assicurato, a fronte di specifica richiesta da parte della Contraente, deve produrre specifica ed adeguata prova documentale dell avvenuto pagamento della prestazione sanitaria di cui chiede il rimborso. (*) Tutta la documentazione medica relativa alle prestazioni precedenti e successive al ricovero / intervento chirurgico ambulatoriale, ad esso connesso, dovrà essere inviata unitamente a quella dell evento a cui si riferisce. Ai fini di una corretta valutazione della richiesta di rimborso o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, la Compagnia avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione. Il pagamento di quanto spettante all Assicurato viene effettuato a cura ultimata e previa consegna alla Contraente della documentazione di cui sopra entro 60 giorni dalla ricezione della documentazione completa. In ogni caso l indennizzo sarà pagato in Euro ma, relativamente alle prestazioni fruite dall Assicurato al di fuori del territorio italiano, gli importi in valuta estera saranno convertiti in Euro al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa. L Assicurato deve consentire eventuali controlli medici disposti dalla Contraente e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia denunciata, anche mediante rilascio di specifica autorizzazione ai fini del superamento del vincolo al segreto professionale cui sono sottoposti i medici che l hanno visitato e curato. Redazione gennaio 2013 Pagina 17 di 26
18 Qualora l Assicurato abbia presentato ad altri Soggetti richiesta di rimborso per il medesimo evento, e abbia effettivamente ottenuto tale rimborso, all Assicurato verrà liquidato esclusivamente l importo rimasto a Suo carico, con le modalità di cui all Art. 2 Sezione IV Franchigie e Scoperti lett. b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Contraente per le garanzie di ricovero e con le modalità riportate nei singoli punti delle garanzie di specialistica, al netto di quanto già rimborsato da terzi, il cui ammontare dovrà essere documentato e certificato Prestazioni nel servizio sanitario nazionale Per i ricoveri e le prestazioni extraricovero effettuati in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate, le spese sostenute vengono liquidate secondo le modalità indicate ai precedenti punti 4.2 Prestazioni in strutture convenzionate con la Contraente o 4.3 Prestazioni in strutture non convenzionate con la Contraente. 4.5 Gestione documentazione di spesa La documentazione di spesa per prestazioni sanitarie ì autorizzate dalla Contraente effettuate in strutture sanitarie convenzionate viene consegnata direttamente dalla struttura all Assicurato. La documentazione di spesa ricevuta dalla Contraente in copia viene conservata e allegata alle richieste di rimborso come previsto per legge mentre qualora la Contraente dovesse avvalersi della facoltà di richiedere la produzione degli originali si restituisce all Assicurato, la sola documentazione eventualmente ricevuta in originale. La Contraente, al fine di mantenere aggiornato l Assicurato in merito allo stato delle Sue richieste di rimborso, provvede all invio di riepiloghi mensili delle richieste di rimborso in attesa di documentazione e valutate nel corso del mese nonché di riepiloghi annuali di tutta la documentazione di spesa presentata nel corso dell anno con l indicazione dell importo richiesto, dell importo liquidato e dell eventuale quota di spesa rimasta a carico dell Assicurato. SEZIONE IV - CONDIZIONI DEL PIANO SANITARIO INTEGRATIVO Art. 1. Massimale dell area Ricovero / Day Hospital / Intervento chirurgico ambulatoriale (Art. 3.1) ,00 per anno e nucleo familiare. Art. 2. Franchigie e scoperti operativi per le prestazioni previste all art. 3.1 Ricovero / Day Hospital / Intervento chirurgico ambulatoriale in Istituto di Cura a seguito di malattia e Infortunio, fatto salvo per le spese previste ai punti e), f), h), e Parto e aborto che vengono liquidate nei limiti previsti ai singoli punti. a) Per prestazioni effettuate in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Contraente da medici convenzionati In questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente dalla Contraente alle strutture sanitarie convenzionate tranne una franchigia di 700,00 che verrà versata dall Assicurato alla struttura al momento dell effettuazione della prestazione, ad eccezione delle spese indicate al punto 3.1 Ricovero / Day Hospital / Intervento Chirurgico ambulatoriale in istituto di cura a seguito di malattia e infortunio lett. e), f), h) che vengono rimborsate all Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati, e di quelle indicate al punto Parto e aborto che vengono liquidate alla struttura sanitaria convenzionata nel limite previsto al punto indicato. Il day hospital deve intendersi equiparato al regime di ricovero. b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Contraente In questo caso le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all Assicurato con l applicazione di uno scoperto del 30%, con il minimo non indennizzabile di 1.000,00, ad eccezione delle spese indicate al punto 3.1 Ricovero / Day Hospital / Intervento Chirurgico ambulatoriale in istituto di cura a seguito di malattia e infortunio lett. e), f); h) e al punto Parto e aborto che vengono rimborsate all Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati. Il day hospital deve intendersi equiparato al regime di ricovero. Redazione gennaio 2013 Pagina 18 di 26
19 In caso di Intervento Chirurgico ambulatoriale le spese vengono rimborsate all Assicurato con l applicazione di uno scoperto del 20%, con il minimo non indennizzabile di 850,00. c) Prestazioni nel Servizio Sanitario Nazionale Nel caso in cui l Assicurato sostenga durante il ricovero delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, la Contraente rimborserà integralmente quanto anticipato dall Assicurato nei limiti previsti nei diversi punti. Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico dell Assicurato, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alle lett. a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Contraente ed effettuate da medici convenzionati o b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Contraente. Art. 3. Prestazioni 3.1 Ricovero / day hospital / intervento chirurgico ambulatoriale in istituto di cura a seguito di malattia e infortunio La Contraente provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni: a) Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 90 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. b) Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. c) Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami e accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico sono compresi in copertura i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. d) Retta di degenza: non sono comprese le spese voluttuarie. e) Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura o in struttura alberghiera. Nel caso di ricovero in Istituto di cura non convenzionato con la Contraente, la prestazione è prestata nel limite di 110,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. f) Assistenza infermieristica privata individuale nel limite di 50,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. g) Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 90 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Sono compresi in copertura i medicinali prescritti dal medico curante all atto delle dimissioni dall istituto di cura. h) La Contraente rimborsa le spese di trasporto dell Assicurato in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione con il massimo di 1.000,00 per ricovero. i) Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, la Contraente provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste al punto 3.1 Ricovero /day hospital / intervento chirurgico ambulatoriale in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio, lett. a), b), c), g) e h) con i relativi limiti in essi indicati Parto e aborto 1. In caso di parto cesareo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con la Contraente, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 3.1 Ricovero /day hospital / intervento chirurgico ambulatoriale in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio, lett. b), c) d), e), g), e h) con i relativi limiti in essi indicati. Redazione gennaio 2013 Pagina 19 di 26
20 La copertura è prestata fino ad un massimo di ,00 per anno e per nucleo familiare, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. 2. In caso di parto non cesareo e aborto terapeutico o spontaneo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con la Contraente, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui al punto 3.1 Ricovero /day hospital / intervento chirurgico ambulatoriale in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio lett. b), c) e d); relativamente alle prestazioni post-ricovero vengono garantite due visite di controllo effettuate nel periodo successivo al parto nei limiti previsti al punto 3.1 Ricovero /day hospital / intervento chirurgico ambulatoriale in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio, lett. g) e h) con i relativi limiti in essi indicati. La copertura è prestata fino ad un massimo di 5.000,00 per anno e per nucleo familiare, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. Art. 3.2 Prestazioni di alta diagnostica La Contraente provvede al pagamento delle spese sostenute per le prestazioni extraospedaliere sotto indicate nel limite annuo di 7.000,00 per nucleo familiare. Per tutti i professionisti iscritti alla Cassa e loro nuclei familiari, residenti nei territori colpiti dal sisma di aprile 2009 all'aquila e di quelli colpiti dall'evento sismico dell'emilia Romagna in maggio 2012 residenti nelle province di Bologna, Ferrara, Modena, Reggio Emilia, e delle Province di Mantova e Rovigo il massimale si intende innalzato a per nucleo familiare. E richiesta la prescrizione medica contenente la patologia presunta o accertata che ha reso necessaria la prestazione. Utilizzando strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Contraente alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Rivolgendosi a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di 50,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia. Avvalendosi del Servizio Sanitario Nazionale, i ticket sanitari a carico dell Assicurato vengono rimborsati integralmente. TERAPIE Chemioterapia Cobaltoterapia Dialisi Laserterapia a scopo fisioterapico RADIOTERAPIA ALTA DIAGNOSTICA RADIOLOGICA (ESAMI STRATIGRAFICI E CONTRASTOGRAFICI) ( ANCHE DIGITALE ) Angiografia Artrografia Broncografia Cistografia Redazione gennaio 2013 Pagina 20 di 26

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