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Timestamp: 2018-01-22 00:27:12+00:00

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¡Asegurándonos!: Resolución Nº 3203-2013-SBS “Normas Complementarias aplicables a los Seguros de Salud”
Resolución Nº 3203-2013-SBS “Normas Complementarias aplicables a los Seguros de Salud”
Escribe: José Mantilla Villegas
jmantilla@sunasa.gob.pe
La Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones – SBS, en el marco de sus facultades, publicó el 24 de mayo del presente año en el Diario Oficial el Peruano la Resolución Nº 3203-2013, por la cual aprobó las “Normas Complementarias Aplicables a los Seguros de Salud”, en adelante “la Resolución”, que regula los siguientes temas: Las coberturas principales de los seguros médicos de salud o de asistencia médica; las preexistencias aplicables a los Seguros de Salud y el concepto de “no resuelto” aplicable a personas que requieren continuidad de atención médica y el procedimiento para la continuidad de la cobertura; así como la obligación de ofrecer planes de salud a las personas con discapacidad.
Como señala en sus considerandos la Resolución busca una adecuada aplicación de la normativa de seguros, como es la Ley N° 29946, “Ley del Contrato de Seguro”, que estableció la definición y alcance del “Seguro de Salud” y de las “preexistencias”; asimismo, que mediante la Ley N° 28770, dictada en junio de 2006, se reguló la utilización de las preexistencias en la contratación de un nuevo seguro (de asistencia médica y/o enfermedades) con la misma compañía de seguros a la que se estuvo afiliado en el período inmediato anterior; que la Ley N° 29878 del 16 de mayo de 2012, establece modelos de protección y supervisión de las condiciones generales de las Pólizas de Seguros Médicos, de Salud o de Asistencia Médica y modifica la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la SBS y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 174-2012-EF y la Ley N° 29973 del 14 de junio de 2002, Ley General de la Persona con discapacidad.
La Ley N° 29946 – Ley de Contratos de Seguros del 06 de noviembre de 2012, en el Título II – Contratos de Seguros, desarrolla en su Capítulo III – los “Seguros de Personas”, cuyo artículo 117º señala que: “el asegurador se obliga, dentro de los límites establecidos en la Ley y en el contrato, a reparar las consecuencias económicas producidas por la enfermedad del asegurado. La prestación del asegurado podrá consistir en el reembolso al asegurado de los gastos derivados de la asistencia médica, una indemnización a suma alzada en caso de invalidez temporal o permanente u otras contingencias acordadas en la póliza....”.
Así, el artículo 2° de la Resolución de la SBS establece que dentro de los “Seguros de Salud”, se encuentran los contratos de seguros que tienen como cobertura principal lo siguiente: “... a) El Reembolso al asegurado de los gastos derivados de la asistencia médica, b) Garantizar al asegurado la prestación de los servicios de asistencia médica, debiendo la empresa de seguros poner a disposición del asegurado y sus dependientes dichos servicios y asumir directamente su costo, c) Una indemnización a suma alzada o periódica en caso de invalidez temporal o permanente u otras contingencias acordadas en la póliza, hasta un monto y plazo determinado, d) Otras que termine la SBS...”.
Conforme al último párrafo del artículo 117º de la Ley N° 29946, citada en el párrafo precedente, estos “planes de salud - contratos”, se rigen por la Ley Nº 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, su Reglamento y normas complementarias; por tanto es una norma que vincula su aplicación a la SUNASA.
El artículo 3° de la Resolución de la SBS, se refiere a las “preexistencias aplicables a los Seguros de Personas”, señalando que: “... Se entiende por preexistencia, cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud.”; para lo cual establece que:
“... las Empresas de seguros deben otorgar cobertura a las preexistencias en los seguros de salud en los términos señalados en la Ley Nº 28770....”;“... Las Pólizas de seguros individuales deben tener el mismo tratamiento que las Pólizas de seguros grupales, conforme a los regulado por la Ley Nº 28770....”; “... Asimismo, la continuidad de la cobertura de las preexistencias en los seguros de salud no se restringe a ningún caso a una sola empresa de seguros sino a cualquiera que integre el sistema de seguros peruano...”. Asimismo, establece que “... el término “no resuelto” (a que hace referencia el citado artículo 118º de la Ley N° 29946) se aplica a enfermedades que requieren de continuidad en la atención médica, y que hayan estado cubiertas por un contrato de seguro en el periodo inmediato anterior...”;“... Para acceder a la continuidad de cobertura de las preexistencias (...) bastará la firma del asegurado de la solicitud del seguros y la correspondiente aceptación por la empresa, para que esta solicite a la empresa anterior los antecedentes médicos correspondientes, que permitan la continuidad...”; “... cabe agregar que la empresa podrá hacer uso de establecimientos de salud afiliados, correspondientes a su red asistencial, que resulten equivalentes a las ofrecidas por la empresa anterior...”.
Estos aspectos además de los aseguradores, conciernen al conocimiento de los asegurados, así como a los prestadores de servicios de salud y a la SUNASA para la verificación del su cumplimiento.
Por otra parte, en relación con el acceso de las personas con discapacidad a los planes ofertados por las aseguradoras, la resolución en su artículo 4º se refiere a la obligación de las empresas de seguros que ofrecen seguros de salud, de ofrecer planes de salud con coberturas para las personas con discapacidad en base a la evaluación que realizan de los riesgos asegurables.
Las disposiciones de la resolución bajo comentario, son de aplicación a las empresas aseguradoras que se encuentran bajo el ámbito de competencia de la SBS, como son: Empresas que opera en un solo ramo (de riesgo generales o de vida); Empresas que operan en ambos ramos (de riesgos generales y de vida); Empresas de Seguros y de Reaseguros; y Empresas de Reaseguros; conforme a lo establecido en el artículo 1º de la resolución.
Como se puede advertir, la SBS con la presente regulación, aclara aquellas disposiciones generales que se encuentran en leyes sustantivas que crean derechos en forma general, para una mejor actividad y desarrollo de las empresas aseguradoras y en beneficios de los asegurados; por lo que la SUNASA como ente supervisor de los Seguros de Salud en el país debe velar por su cumplimiento.
Publicado por IEGIC en 10:31

References: Resolución 

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 artículo 117
 artículo 2
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 artículo 117
 artículo 3
 Resolución 
 artículo 118
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 artículo 4
 resolución 
 artículo 1