Source: https://1library.co/document/yd7dr6ly-factores-asociados-incumplimiento-enfermeria-hospital-amazonico-yarinacocha-pucallpa.html
Timestamp: 2020-08-08 11:36:02+00:00

Document:
Factores asociados al incumplimiento del llenado correcto de las notas de enfermería en el servicio de medicina del Hospital Amazónico de Yarinacocha Pucallpa, julio – diciembre 2017
FACTORES ASOCIADOS AL INCUMPLIMIENTO DEL LLENADO
CORRECTO DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA EN EL SERVICIO DE
MEDICINA DEL HOSPITAL AMAZÓNICO DE YARINACOCHA-
PUCALLPA, JULIO – DICIEMBRE 2017
Bach. Lisbeth Rios García
Lic. Enf. Mg. Nancy Betty Cayo Huachaca
Lisbeth A Dios, por darme la oportunidad de vivir
esta bella experiencia que han sido mis
estudios, por la salud, fuerza e inteligencia y
por guiar mis pasos por el sendero del buen
A mi madre María, que desde un
inicio me ha brindado su
incondicional apoyo, siendo hoy ella
el pilar más fuerte, que me ha
sostenido en todo momento y
festejado conmigo cada logro que, me
lleva a mis objetivos trazados y por
ser ejemplo de una gran luchadora.
A mi hijo Yashar por ser mi fuente de
motivación e inspiración para poder
superarme cada día más y así poder luchar
para que la vida nos depare un futuro
A mi asesora Lic. Enf. Mg. Nancy Betty Cayo Huachaca por su ejemplo de vida
profesional y asesoramiento en el presente trabajo de investigación.
Al personal de salud y pacientes del servicio de Medicina, Hospital Amazónico
Yarinacocha-Pucallpa, que contribuyeron en la adquisición de datos para la investigación y
por haberme brindado las facilidades para la ejecución de mi tesis.
Al Obsta. Mg. Pedro Vargas Rodríguez, por su apoyo y su apoyo metodológico para el
A todas las personas que me brindaron su apoyo para la finalización de mi trabajo de
DEDICATORIA ...vi
INDICE DE TABLAS ...ix
RESUMEN ...xi
TITULO: ... 1
I. INTRODUCCION: ... 1
1.1. Marco Conceptual: ... 1
1.3. Bases teóricas: ... 10
1.4. Justificación: ... 27
1.5. Problema: ... 27
II. OBJETIVOS: ... 28
2.1. Objetivo General: ... 28
2.2. Objetivos Específicos:... 28
2.3. Hipótesis de investigación: ... 28
2.4. Operacionalización de Variables: ... 27
III. MATERIALES Y MÉTODOS: ... 32
IV. RESULTADOS: ... 36
V. DISCUSION: ... 51
VI. CONCLUSIONES:... 60
RECOMENDACIONES: ... 61
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ... 62
Características socio culturales de las enfermeras/os en el servicio de
Medicina del Hospital Amazónico de Yarinacocha, 2017
Factores personales de la enfermera/o asociados con el llenado de
notas de enfermería del servicio de Medicina del Hospital
Amazónico de Yarinacocha, 2017 37
03 Criterios de valoración de factores personales de la enfermera/o del
servicio de Medicina del Hospital Amazónico de Yarinacocha, 2017 38
Factores institucionales asociados con el llenado de notas de
enfermería del servicio de Medicina del Hospital Amazónico de
Yarinacocha, 2017. 39
05 Criterios de valoración de factores institucionales del servicio de
Medicina del Hospital Amazónico de Yarinacocha, 2017. 40
Criterios de valoración del llenado de la estructura de las notas de
enfermería en el servicio de Medicina del Hospital Amazónico de
Yarinacocha, 2017. 41
Criterios de valoración que no cumple con el correcto llenado de la
estructura de la hoja de notas de enfermería en el servicio de
Medicina del Hospital Amazónico de Yarinacocha, 2017. 42
Criterios de valoración del llenado del contenido de las notas de
Yarinacocha, 2017 44
Prueba Chi cuadrado para los factores personales y llenado del
contenido de las notas de enfermería en el servicio de Medicina del
Hospital Amazónico de Yarinacocha, 2017 48
Prueba Chi cuadrado para los factores institucionales y llenado del
La investigación tuvo como objetivo “determinar los principales factores asociados al
incumplimiento del llenado correcto de las notas de enfermería en el servicio de medicina
del Hospital Amazónico de Yarinacocha, Julio a Diciembre del 2017”. Estudio descriptivo,
prospectivo, transversal; correlacional. La población fue 7 enfermeras/os y 126 hojas de
anotaciones de enfermería, como instrumentos de recolección de datos se aplicó un
cuestionario y se aplicó una lista de cotejo, a través de observación directa y evaluación.
Los resultados fueron: los factores personales que limitan el correcto llenado de las notas
de enfermería son: la falta de conocimientos del PAE y SOAPIE (100%), el exceso de
trabajo (57,1%) y el estado emocional estresado (42,9%); Entre los factores institucionales:
la demanda de pacientes (100%), deficiente número de enfermeras/os (100%), la no
actualización (71,4%), la falta de reconocimiento (71,4%) y la falta de normas escritas
(57,1%). Respecto a la calidad de las notas: 92% cumplen con llenar correctamente la hoja,
según contenido 79,4% no formula adecuadamente los diagnósticos, 47,6% no utiliza
etiquetas diagnosticas de la NANDA, 65,1% no registra adecuadamente el objetivo del
En conclusión: los factores personales no guardan asociación con el incumplimiento del
correcto llenado de las notas de enfermería p-valor > 0,05 y un valor X2Crít > X2Cal
(95%), sólo el factor institucional acciones de supervisión está asociado, p=0,008 (p <
Palabras clave: Calidad, llenado Notas de enfermería, factores personales, factores
The objective of the research was to "determine the main factors associated with the
non-compliance of the correct filling of the nursing notes in the medical service of the
Amazonian Hospital of Yarinacocha, from July to December 2017". Descriptive,
prospective, cross-sectional study; correlational The population was 7 nurses and 126
sheets of nursing notes, as instruments of data collection a questionnaire was applied and a
checklist was applied, through direct observation and evaluation.
The results were: the personal factors that limit the correct filling of the nursing notes are:
the lack of knowledge of the PAE and SOAPIE (100%), the excess of work (57.1%) and
the stressed emotional state (42, 9%); Among the institutional factors: the demand of
patients (100%), deficient number of nurses (100%), non-updating (71.4%), lack of
recognition (71.4%) and the lack of standards written (57.1%). Regarding the quality of the
notes: 92% comply with filling the sheet correctly, according to content 79.4% does not
adequately formulate the diagnoses, 47.6% does not use diagnostic labels of the NANDA,
65.1% does not adequately record the objective of the care plan.
In conclusion: the personal factors are not associated with the failure to correctly fill the
nursing notes p-value> 0.05 and a value X2Crit> X2Cal (95%), only the institutional factor
supervisory actions are associated, p = 0.008 (p <0.05).
Factores asociados al incumplimiento del llenado correcto de las notas de enfermería en el
servicio de medicina del hospital amazónico de Yarinacocha- Pucallpa, julio – diciembre
Las notas de enfermería son la evidencia escrita del cuidado que brinda el profesional de
enfermería. Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta,
comprensible y sistemática los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y
cuidados brindados a la persona, familia o comunidad, inmediatamente después de su
realización. Como fuente de información y comunicación es un documento que avala la
calidad y la continuidad de los cuidados; evita errores y posibles duplicidades que pueden
producirse durante las intervenciones y permiten evaluar retrospectivamente la calidad de
los cuidados. (1)
Desde el punto de vista profesional, cumplen propósitos tanto administrativos como
clínicos, proporcionan datos para el análisis administrativo y legal, datos con fines
científicos y educativos que permita el avance del conocimiento y de respuesta a las
necesidades de salud de la población. En ese sentido, deben ser eficaces, efectivos y
Como parte integrante de la historia clínica, las notas de enfermería constituyen un
documento legal y formal, elaborado por la enfermera/o, con exigencia de orden legal
establecido en la Ley de Trabajo de la Enfermera Peruana, Ley N° 27669 y reconocida por
el Ministerio de Salud el 2001 al presentarlo como un indicador Hospitalario de Calidad de
los Registros de Enfermería basados en el S.O.A.P.I.E. y el Proceso de Atención de
Enfermería, en el cual la enfermera/o describe cronológicamente la situación de salud del
paciente, la valoración e identificación de problemas y/o necesidades y el plan que realiza
para su intervención ya sea en promoción de la salud, prevención de enfermedades,
tratamiento y rehabilitación del paciente familia y comunidad.
La Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud del MINSA, refiere
enfermero, pues proveen información sobre el estado diario del paciente desde el momento
de su ingreso hasta el alta hospitalaria, además consignan cuidados brindados y el efecto
logrado durante la hospitalización (2).
Para que las notas de enfermería sean de calidad Potter P., señala que estas deben ser
objetivas, exactas, completas, actualizadas, organizadas y confidenciales; basada en el
proceso de atención de enfermería: valoración, diagnostico, planificación de la asistencia
prestada y capaz de contener comentarios precisos y objetivos acerca de las desviaciones
del paciente con respecto a la conducta normal, puede además contener: signos y síntomas
del paciente, modificaciones de su estado, reacciones a las pruebas y al tratamiento,
educación que se logró impartir, causas por lo que se admite un medicamento y su efecto,
cantidad y tipo de material drenado, razones para omitir medicamentos o tratamientos (3).
Según la Norma Técnica Nº 022 MINSA/DGSP-V.02 Norma técnica de la historia clínica
de los establecimientos del sector salud del MINSA Perú, las notas de enfermería deben
contener: Notas de ingreso, anotándose la fecha, la hora y la forma en que el paciente
ingresó y una breve descripción de la condición del paciente. Funciones vitales. Funciones
biológicas. Estado general. Evolución en el transcurso de la hospitalización: deberá
anotarse los síntomas significativos observados y el tratamiento realizado. Debe anotarse
en los tres turnos: mañana, tarde y noche y en los casos especiales, o de cuidados
intermedios o intensivos, según el caso lo requiera. El tratamiento aplicado debe ser claro y
sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. Debe anotarse en forma descriptiva,
utilizando el método científico para resolver problemas, para ello seguir norma técnica:
S.O.A.P.I.E. Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el
nombre completo de la enfermera/o, el número de su colegiatura y su firma (4).
Las notas de enfermería sirven para evaluar el trabajo del enfermero, ya que permite
descubrir deficiencias e irregularidades, y plantear soluciones, así como también sirve de
ayuda para lograr un control continuo y constructivo, lo que permite inferir que la
enfermera debe registrar correctamente todos los cuidados administrados al paciente, Por
lo tanto, el enfermero, deberá contar con las competencias y capacidades suficientes para
el cumplimiento de sus actividades (4).
Sin embargo, existen factores personales e institucionales que favorecen o desfavorecen
una determinada acción, en este caso referido al correcto llenado de las notas de enfermería
conocimiento, relacionadas con el tipo de trabajo que desempeña, la motivación que a la
vez determina el nivel de rendimiento, la experiencia en el área de trabajo y la identidad
profesional. Entre los factores institucionales tenemos al ambiente físico de trabajo, la
capacitación continua del profesional por parte de la institución, los recursos materiales y
equipamiento, reconocimiento de los méritos personales, la dotación de personal de
enfermería suficiente en las horas en que el trabajo se recarga, elevada demanda de
Al respecto, las investigaciones reportadas por Ruiz M, Guamantica S. (2015), López J,
Quintuña M, (2014), Meneces P., Rodríguez M, (2012), Urgilés P, Barrera J. (2012),sobre
la calidad de los informes de enfermería en cuanto a estructura y contenido reportan que en
general existen falencias y no se registran de manera oportuna y adecuada pues, no están
utilizando herramientas con base científica basado en el registro del S.O.A.P.I.E.
Probablemente factores como la falta de conocimiento para plasmar por escrito el trabajo,
falta de tiempo, carga de trabajo, un inadecuado formato de la hoja de notas de enfermería,
así como la poca o nula disponibilidad de las herramientas necesarias para su llenado,
como disponer un Manual Institucional para el correcto llenado de las notas de enfermería
y del libro NANDA, NIC y NOC, se encuentren asociados al bajo nivel de
cumplimentación en el llenado del documento. Además, es evidente la frecuencia con la
que se omite la escritura de las notas en los campos de procedimientos realizados y
Por otra parte, la repercusión médico legal está muy relacionada con el contenido de las
notas de enfermería y pueden generar llamadas de atención por escrito al momento de
auditarlas y verificar un contenido ambiguo, las notas de enfermería por lo tanto pueden
constituirse en un medio de prueba a favor o en contra para la persona que redactó la
misma y puede involucrar hechos pasados o presentes, así como a otros miembros del
equipo, dando información acerca de la calidad del cuidado de enfermería, lo cual puede
derivar sanciones civiles o penales (5).
De forma general el déficit del registro de las notas de enfermería contribuye a la
disminución de la calidad de la atención de enfermería y aumenta la insatisfacción de los
usuarios y otros miembros del equipo. Como podemos ver, los hechos revelan que las
competencias en la dimensión personal social, así como también en las condiciones
organizacionales que ofrece la institución (6).
Por las consideraciones antes expuestas se realiza esta investigación con el objetivo de
determinar los principales factores asociados al incumplimiento del llenado correcto de las
notas de enfermería, en el servicio de Medicina del Hospital Amazónico de Yarinacocha-
Pucallpa, Julio–Diciembre 2017, pues los resultados nos ayudará a mejorar la redacción de
las notas de enfermería impulsando la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería,
de tal manera que nos permita tener un mejor respaldo legal en los problemas que se
podrían suscitar en el transcurso del ejercicio profesional, así como el fortalecimiento
técnico y actitudinal respecto a la importancia de su elaboración y uso.
Ruiz M, Guamantica S. (2015), investigaron sobre: Factores determinantes de la calidad
de los informes de enfermería en la unidad de terapia intensiva del Hospital
Quito-Ecuador. Estudio descriptivo y transversal. El instrumento de investigación consta de dos
cuestionarios, el primero de aplicación a 18 enfermeras/os para determinar el perfil
demográfico y nivel de conocimiento del modelo SOAPIER y el proceso enfermero, el
segundo cuestionario una Matriz de evaluación de calidad de aplicación a una muestra de
100 informes de enfermería. Los resultados fueron: De las 18 enfermeras encuestadas la
mayoría tiene conocimiento del modelo SOAPIER y el Proceso enfermero, pero el 100%
de los informes son de tipo "Narrativo e informativo" y de la evaluación de la calidad de
los informes de enfermería en cuanto a estructura y contenido reporta que la calidad de
información entregada alcanzó un (67% a 82%), sin embargo, en cuanto a su estructura en
general no se registran de manera oportuna y adecuada (7).
López J, Quintuña M, (2014), realizaron su estudio sobre: Factores que influyen en el
llenado de registros clínicos de enfermería en el área de hospitalización del Hospital
Materno Infantil “Mariana de Jesús”, Guayaquil-Ecuador. Mediante una encuesta dirigida
a 20 profesionales de enfermería y revisión de expedientes clínicos observaron los registros
de enfermería. Teniendo como resultado que los factores que influyen en el llenado de
registros clínicos de enfermería son; la falta de una normativa a nivel institucional, el
déficit de capacitación al personal de enfermería, el exceso de trabajo, la falta de personal
Meneces P., Rodríguez M., (2012), investigaron sobre: Calidad del registro de enfermería
S.O.A.P.I.E. en la unidad de cuidados intensivos neonatales Hospital Seguro Social
Universitario La Paz - Bolivia. Se consideró una muestra de 65 registros de enfermería, se
utilizó como instrumento de recolección de datos una lista de chequeo que consta de 15
ítems para medir la calidad de los registros de enfermería basados en normas
internacionales. Los resultados más sobresalientes fueron que el registro de enfermería
tiene un nivel de no cumplimiento identificándose que las normas para un registro
adecuado solo se cumplen en un 45% de todos los casos estudiados. Se verificó que la
falencia está en el registro incorrecto de los datos subjetivos del neonato y los diagnósticos
de enfermería. Por otra parte, no están utilizando herramientas con base científica como
una Guía para aplicar el PAE basado en el registro del S.O.A.P.I.E. correctamente (9).
Mateo E. (2012) investigó: Factores que influyen para que el personal de Enfermería de
los servicios del departamento de Medicina del Hospital Roosevelt apliquen los requisitos
indispensables en la elaboración de las notas de enfermería, en Guatemala. Investigación
de tipo descriptivo con enfoque cuantitativo. En el estudio participaron 7 enfermeras y 33
auxiliares de enfermería del servicio de medicina de dicho nosocomio. Sus conclusiones
indican que: Las enfermeras encuestadas solamente el 57% conocen los requisitos
indispensables en la elaboración de la nota de enfermería, mientras el otro porcentaje no
posee ese conocimiento, esto implica que exista deficiencia en la elaboración correcta de la
misma. Solamente el 86% de las enfermeras encuestadas revisa periódicamente las notas
de enfermería que se realizan en su servicio, el 14% no lo hace, lo que implica deficiencia
en la continuidad del cuidado, incumplimiento de los requisitos. El 100% de las enfermeras
encuestadas se preocupa porque las notas de enfermería cumplan con los requisitos
indispensables en su elaboración, en la práctica se ha observado deficiencia en la
aplicación de estos. (10).
Urgilés P, Barrera J. (2012), realizaron su estudio sobre: Normas para la Elaboración de
la Evaluación de Enfermería Aplicando el Sistema basado en problemas SOAPIE en
Hospitalización del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 en
Quito-Ecuador. Estudio de tipo descriptivo, exploratorio transversal, previa prueba piloto, se
elaboró y aplicó un instrumento de chequeo de la evolución de enfermería el cual se basó
en la reglamentación del manejo de historias clínicas. Los resultados obtenidos demuestran
que el 10% de las historias clínicas no cumplen con el tipo de registro SOAPIE se acerca al
enfermera, o la carencia de los criterios de diligenciamiento ético-legales (11).
Rocandio E, Iturriaga L. (2013), investigaron sobre: Evaluación de las notas de
enfermería sobre la atención integral otorgada al paciente en la Clínica Regional ISSE en
México. Estudio retrospectivo, transversal-descriptivo. La muestra fueron cinco
expedientes que contengan notas de Enfermería de pacientes con siete o más días de
estancia en los servicios de hospitalización. La información se obtuvo en una cédula
denominada Formato de evaluación de los registros en la hoja de enfermería DSM 1 004
025/002, que consta de 8 parámetros relacionados con la identificación del paciente y 14
parámetros relacionados con el registro de los cuidados y observaciones del paciente. Entre
las conclusiones reportan que el personal de enfermería omite, registra mal las variables de
diagnóstico, edad, peso y talla. En cuanto al apartado de cuidados no se registran los signos
vitales en forma adecuada, en cuanto a medicamentos no son suministrados y pocas veces
registrados. En cuanto al control de líquidos es la variable con mayor rango de error. Se
encontró también que el color de tinta es inadecuado en muchos casos, así como el nombre
de la enfermera es mal registrado o solo abreviado, carente de firma o del mismo nombre.
Aun a pesar de que las notas de enfermería son una prioridad en el ejercicio del actuar y
deber de la enfermera se toman como un papeleo más (12).
López C, Villa Y. (2012), realizaron un estudio acerca de: Evaluación de la calidad de las
notas de enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención
de la ciudad de Cartagena-España. El estudio fue de naturaleza cualitativo-cuantitativo,
observacional, descriptivo de corte transversal. La población estuvo conformada por 26
enfermeros. La técnica usada fue la encuesta. El instrumento fue la lista de chequeo. Las
principales conclusiones fueron: Según la secuencialidad las notas de enfermería no
cumplen a cabalidad con esta característica el 27% de enfermeros no registran la evolución
del paciente durante el turno, lo cual no da continuidad al cuidado del paciente, además un
23% no registran la evolución del paciente durante el turno, el 50% no evidencian en la
nota de enfermería una valoración céfalo caudal al paciente, un 63% no registra en las
notas las observaciones que el médico manifiesta durante la ronda; además el 3% de
enfermeros no registran en la nota el estado y la condición en que se deja al paciente en
cada turno; un 67% de los enfermeros no describen el comportamiento y las reacciones del
paciente ante los procedimientos (13).
Mariobo D, Gutiérrez P. (2009), realizaron su investigación sobre: Calidad de la hoja de
en La Paz. Estudio descriptivo de corte transversal. La muestra fue de 227 registros de
enfermería realizados por 16 enfermeras. Se utilizó como instrumentos de recolección de
datos un cuestionario de conocimientos y una lista de chequeo para medir la calidad de los
registros de enfermería. Los resultados más sobresalientes son: la hoja de registros de
enfermería tiene un nivel de no cumplimiento, no hay información suficiente del paciente,
el personal de enfermería ya registra los procedimientos antes de realizarlos o espera el
final de la jornada laboral y se justifica por un exceso de trabajo. Por otra parte, no
conocen las normas para el llenado de los registros en la hoja de enfermería y no están
utilizando herramientas con base científica para planificar los cuidados como el proceso de
atención de enfermería y el SOAPIE. En resumen, los actuales registros no reflejan la
calidad de atención a los usuarios en el proceso asistencial al paciente (14).
Regalado N. (2014), investigó sobre: Factores personales e institucionales que influyen en el
llenado de notas de enfermería del servicio de emergencia-Hospital Víctor Ramos Guardia
de Huaraz-Perú. Estudio con enfoque cuantitativo, de tipo descriptivo y de corte transversal.
La población de estudio estuvo compuesta por los registros de enfermería realizados
mensualmente. Asimismo, la población informante estuvo compuesta por las 26 enfermeras
que laboran en el mismo servicio de emergencia. Como instrumento se utilizó un
cuestionario aplicado a cada enfermera durante su turno rotativo de trabajo. Según los
resultados entre los factores personales que influyen en el llenado de las notas de enfermería
destacan la falta de motivación, la identidad profesional, el nivel de conocimiento. Entre los
factores institucionales destacan el ambiente físico, el recurso material insuficiente, la
limitada dotación de personal y la elevada demanda de atención (15).
Rojas A. (2014), investigó sobre: Eficacia de un programa educativo en la calidad técnica
de las anotaciones de enfermería en un servicio de medicina interna del Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins en Lima-Perú. El estudio fue de tipo cuantitativo, nivel
aplicativo, método cuasi experimental con un solo grupo antes y después. La muestra
estuvo conformada por 324 anotaciones de enfermería. La técnica fue el análisis
documental y el instrumento una lista de chequeo aplicado antes y después del programa
educativo. Resultados. Antes del programa educativo el 58% presentaban calidad técnica
buena y 42% deficiente. Después del programa educativo el 87% presentaron calidad
técnica buena y el 13% deficiente. Las conclusiones fueron: El programa educativo fue
eficaz en el incremento de la calidad técnica de las anotaciones de enfermería del servicio
técnica de las anotaciones de enfermería en la dimensión contenido y en la dimensión
estructura, luego de la aplicación del programa educativo fueron buenas significativamente
Alarcón M. (2014), investigó sobre: Calidad de las notas de enfermería en la unidad de
cuidados intensivos - Hospital Hipólito Unánue de Tacna-Perú. Investigación, descriptiva y
explicativa, según lista de cotejo para calidad de las notas de enfermería subdividido en
estructura y contenido. Resultados: El 93.5% de los Profesionales de Enfermería tienen una
buena calidad en el registro de las Notas de Enfermería, 6,5% con regular calidad. En la
dimensión estructura el 87% de los Profesionales de Enfermería tienen una buena calidad
en el registro de las Notas de Enfermería, El 100% formula adecuadamente los
diagnósticos de enfermería y el 95.7% utiliza etiquetas diagnosticadas de la NANDA al
establecer los tipos de diagnósticos de enfermería. Asimismo, el 100% de las notas de
enfermería presenta planeamiento en el formato establecido de acuerdo a sus diagnósticos,
establecen prioridad en un 100%. El 100% registran en sus notas de enfermería las
intervenciones en forma adecuada y oportuna, El 100% de las notas de enfermería
consideran evaluación de las Intervenciones de enfermería en base a los resultados
esperados (NOC) (17).
Morales S. (2012), investigó sobre: Calidad de las notas de enfermería en la unidad de
cuidados intensivos - Hospital Regional de Moquegua-Perú. Estudio de tipo cuantitativo,
prospectivo, de corte transversal; la población estuvo conformada por 64 historias clínicas,
se aplicó una Lista de cotejo, a través de observación directa y evaluación. El análisis y
procesamiento de los datos se hizo en el software SPSS versión 20, estadística descriptiva,
se realizó pruebas de confiabilidad utilizando el alfa de Cronbach y coeficiente de
correlación. Se llegó a las conclusiones: Las notas de enfermería presentan un porcentaje
significativo de regular calidad con un 54,7%. El 79,7% tienen una regular calidad en
cuanto a su dimensión estructura y el 96,9% de las notas de enfermería tienen mala calidad
en cuanto a su dimensión contenido (PAE) (18).
Contreras P. (2012), realizó su investigación sobre: Factores personales e institucionales
que influyen en el llenado de notas de enfermería del servicio de emergencia del Hospital
Nacional Daniel Alcides Carrión en Lima- Perú. Estudio con enfoque cuantitativo, de tipo
descriptivo, de corte transversal y prospectivo. La población estuvo conformada por 30
profesionales de enfermería del Servicio de Emergencia. Se utilizó como instrumento un
SPSS versión 18.0. Resultados: El 97% afirma que el conocimiento es un factor que
influye en el llenado de notas de enfermería, el 70% señala que es la motivación, el 63%
refiere que es el tiempo de servicio y el 67 % considera que la identidad profesional es el
factor que influye en el llenado de notas. En relación con los factores institucionales, se
identificaron: el ambiente físico 70%; el plan de capacitación 73%; la supervisión 70%; el
recurso material en el servicio 93%, el reconocimiento del mérito personal 97%; la
dotación del personal profesional 87%; la elevada demanda de atención 93%.
Conclusiones: Los factores personales que influyen en el llenado de notas de enfermería
fueron el conocimiento, la identidad profesional y la motivación. Entre los factores
institucionales, figuraron el recurso material, el reconocimiento del mérito, la dotación del
personal profesional y la elevada demanda de atención (19).
Córdova G. (2010), realizó un estudio sobre. Calidad de las notas de enfermería en los
profesionales de enfermería hospitalaria en Piura-Perú. El estudio fue de nivel descriptivo,
tipo cuantitativo, usando un método descriptivo de corte transversal. La población estuvo
comprendida por 31 profesionales de enfermería. La técnica utilizada fue la observación,
además de un instrumento “lista de cotejo”. Las principales conclusiones fueron: La
mayoría de los profesionales de enfermería presentan mala calidad en sus notas de
enfermería, seguidos de un porcentaje significativo de regular calidad y sólo un mínimo
porcentaje tiene notas de enfermería de buena calidad. Todos los profesionales de
enfermería hospitalaria estudiados tienen una mala calidad de las notas de enfermería en
cuanto a objetividad, continuidad, vigencia y firma (20).
Arévalo V. (2016), investigó sobre: Calidad de registro de las notas de enfermería:
Influencia de factores personales e institucionales, Servicio de Medicina del Hospital de
Iquitos César Garayar García, setiembre 2015 – enero 2016 en Iquitos-Perú. Investigación
cuantitativa, observacional, prospectivo de corte transversal, diseño correlacional. La
muestra fueron 147 historias clínicas elaboradas por 06 profesionales de enfermería.
Resultados: 50% del personal de enfermería se caracteriza por tener entre 25 a 35 años de
edad, 83,3% tiene licenciatura, 50% labora en la institución y 66,7% en el servicio entre 0
– 5 años respectivamente. Al 50% de las enfermeras se le asigna más de 15 pacientes por
turno, 50% con estado emocional alegre, realizan el registro al final de la jornada (86,7%),
aproximadamente en 10 minutos (50%). El 83,3% del personal fue capacitado y el 33,3%
considera que las causas del inadecuado registro son: el exceso de trabajo, falta de tiempo,
número de pacientes a su cargo y el momento de registro. A nivel los factores que influyen
en el llenado del registro son la infraestructura y mantenimiento del servicio (33,3%),
capacitación (100%), tiempo en la realización del registro y reconocimiento por la labor
realizada (83,3%). Se concluye que el 51,0% de las historias clínicas tienen notas de
calidad regular, el 50% en la dimensión estructura y el 58,5% en el contenido (21).
Para brindar cuidados la enfermera/o profesional emplea el Proceso de Atención de
Enfermería (PAE). En él se plasman la valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y
evaluación de los cuidados. Así mismo se evidencia la competencia de la enfermera/o y la
calidad de atención que brinda, lo que permite que organice el trabajo y amplíe el campo
de sus conocimientos y prácticas el cual posibilita la toma de decisiones basadas en los
La aplicación del PAE permite:
-Una mejor aproximación a los problemas y necesidades individuales del paciente.
-Un adecuado establecimiento de prioridades en lo referente a las necesidades del paciente.
-La adecuada formulación de estrategias de actuación oportunas para cubrir las
-Una máxima eficacia y continuidad en el trabajo asistencial.
-Una óptima coordinación de las diferentes intervenciones del equipo sanitario.
En el Perú, la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería tiene un respaldo legal. A
través de la Ley del Trabajo del Enfermero 27669, promulgada el 15 de febrero del año
2002, en el artículo 7° se señala: Brindar cuidado integral de enfermería basado en el
Proceso de Atención de Enfermería (PAE) (22).
Así también, el Reglamento de la Ley de Trabajo del enfermero, aprobado por el Decreto
Supremo Nº 004-2002, en el artículo 4°: Del Ámbito de la Profesión de Enfermería, señala:
Cuidado integral de enfermería: es el servicio que la enfermera (o), brinda a la persona en
todas las etapas de la vida, desde la concepción hasta la muerte, incluyendo los procesos de
salud y enfermedad, aplicando el método científico a través del Proceso de Atención de
Enfermería, que garantiza la calidad del cuidado (23).
El Código de Ética y Deontología del Colegio de Enfermeros del Perú.
La enfermera y el ejercicio profesional, en el artículo 27° se señala que “La enfermera(o)
debe ser objetiva y veraz en sus informes, declaraciones, testimonios verbales o escritos,
relacionados con su desempeño profesional”. Así mismo en el artículo 28° del mismo capítulo, señala que “Los registros de enfermería deben ser claros, precisos, objetivos, sin
enmendaduras, y realizados por la enfermera(o) que brinda el cuidado debiendo registrar
su identidad”, en el artículo 29° señala: La enfermera/o comete falta ética cuando omite o
altera la información con el fin de favorecer o encubrir a terceras personas, en el artículo
30° señala: Las faltas y violaciones al presente Código de Ética y Deontología son
sancionados independientemente de las que son juzgadas y resueltas de acuerdo con las
leyes civiles y/o penales, dictadas por las autoridades competentes y en el artículo
31°.indica la enfermera(o) comete falta grave contra la ética al no denunciar las
infracciones al Código de Ética y Deontología cometidas por otra enfermera/o (24).
Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud. NT N°
029-MINSA/DGSP- 2005
El Ministerio de salud, en su Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de Atención en
Salud, refiere que las notas de enfermería son instrumentos básicos en el ejercicio del
profesional enfermero, pues proveen información sobre el estado diario del paciente desde
el momento de su ingreso hasta el alta hospitalaria, además consignan cuidados brindados
y el efecto logrado durante la hospitalización (2).
El término “registro” tiene una doble acepción, puede entenderse como anotación o asiento
sobre una actividad realizada en un soporte material, pudiendo ser papel o de manera
informática; pero también es el soporte material mismo donde realizamos las anotaciones;
por lo que es sinónimo de “documento”. No se puede trabajar de manera intuitiva, sin
planificación, a la deriva; es necesario plasmar, registrar el trabajo hecho en los registros
adecuados. Más aún en servicios donde la atención es especializada (25).
Los registros de enfermería, son anotaciones diarias que realiza el personal de enfermería
en su jornada laboral con el propósito de comunicar los aspectos técnicos y clínicos
referidos a la atención del paciente o cuidados de enfermería. Avala la calidad, la
continuidad de los cuidados, la mejora de la comunicación y evita errores. Además, son un
respaldo legal a posibles demandas y también permiten evaluar retrospectivamente la
calidad de los cuidados brindados durante la estancia hospitalaria. (14).
continuidad de los cuidados; mejora de la comunicación, evitan errores posibles
duplicidades que pueden producirse en el cuidado, además son un respaldo legal frente a
posibles demandas, permiten evaluar retrospectivamente la calidad de los cuidados.
El registro de enfermería es un documento legal y formal, escrito o impreso, que forma
parte de la historia clínica, elaborado por la enfermera/o, con exigencia de orden legal
Para Carpenito L, Los registros de los cuidados de enfermería deben ser: pertinentes y
concisos, debiendo reflejar las necesidades, problemas, capacidades y limitaciones del
paciente. Tendrán que anotarse las intervenciones de enfermería y las respuestas del
paciente. Entonces los registros deben contener de manera oportuna, lógica y secuencial
los problemas identificados en el enfermo, con el fin de tener un historial continuo de las
respuestas y hechos acontecidos en el paciente, y así evitar repeticiones y pérdidas de
tiempo en la atención. Por consiguiente, un registro de enfermería debería de ser aquel que
recoge información suficiente para permitir que el otro profesional, asuma sin dificultad la
responsabilidad del cuidado del enfermo (26).
Propósitos fundamentales de los registros de enfermería
Algunos de los propósitos fundamentales de los registros de enfermería son: La
comunicación, documentación legal, la investigación, las estadísticas, la educación, la
auditoría y la planificación de cuidados. A continuación, se aclara cada uno de los
a) Comunicación: El registro, es el vehículo por medio del cual los miembros del equipo
se comunican en diferentes turnos de manera que se aporten datos importantes para el
tratamiento y toma de decisiones en la continuidad del diagnóstico y conocer la
b) Documentación Legal: El registro es un documento legal en un juicio en
circunstancias donde existan quejas o acusaciones que tengan que ver con el quehacer
c) Investigación: La información que contiene el registro es un documento valioso para
investigar, pues revela datos verídicos.
d) Estadística: La estadística que surge de los registros ayuda a la institución a prevenir
problemas y planificar necesidades futuras en relación a los pacientes.
e) Educación: Los alumnos de diferentes disciplinas sanitarias emplean los registros
como instrumentos para su formación, los que abarcan el campo de la salud y más
específicamente se usan para la formación del personal de enfermería.
f) Auditoría: Se emplea para controlar la calidad de los cuidados que el paciente recibe
y la competencia de cada persona implicada en el procedimiento.
g) Planificación del Cuidado del Paciente: Las enfermeras utilizan los datos tomados al
ingreso del paciente para establecer un plan de cuidados.
Kozier B, Olivieiri E, indican que las enfermeras utilizan los datos tomados al ingreso del
paciente para establecer el plan de cuidados, lo que permite inferir que el personal de
enfermería al registrar de forma indebida e incompleta los datos del paciente al ingresar al
centro hospitalario trae como consecuencia dificultad a la hora de organizar la
información, elaborar los diagnósticos de enfermería. Así como también inconvenientes al
momento de planificar los cuidados; todo ello complicaría la situación de salud del
enfermo (27).
Murphy J, Burke L, proponen una forma eficaz de hacer los registros, para lo cual plantean
las ventajas que tienen dinamizar la documentación con un enfoque innovador de registros
que permitan ahorrar tiempo. Dentro de su propuesta demostraron la reducción del 23% del
tiempo en la elaboración de registros con una media de 26 minutos por enfermera y tumo.
Refieren que en esta forma de registros es importante destacar los hallazgos anómalos
claramente para que se perciban con facilidad, así como señalar con oportunidad los
cambios y tendencias importantes en el estado del paciente; también proponen eliminar la
anotación de los cuidados de rutina, no hacer anotaciones temporales, sino las definitivas
ya que estas permiten que el resto del equipo de trabajo tenga acceso a datos actuales del
Definición de notas de Enfermería
Las notas de Enfermería son parte de los registros existentes en enfermería, en la que
o implementación del proceso de enfermería, evidenciando las respuestas del paciente a su
atención como su progreso hacia los resultados los que deberán ser registrados.
Según la Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud, del MINSA
refiere que las notas de enfermería son instrumentos básicos en el ejercicio del profesional
Rocandio E., Iturriaga L, definen a las notas de enfermería como una narración escrita,
clara, precisa, detallada y ordenada de los datos y conocimientos, tanto personales como
familiares que se refieren a un derechohabiente y que sirven de base para el juicio
definitivo de su enfermedad o estado de salud actual. Son el testimonio documental sobre
actos y conductas profesionales donde queda recogida toda la información sobre la
actividad enfermera referente al paciente, su tratamiento y evolución (12).
Kozier B, Olivieiri E, definen a las notas de enfermería como: Registro que realiza el
personal de enfermería sobre la valoración del estado del paciente, descripciones de los
cambios de su estado, tratamiento administrado, así como posibles reacciones y cuidados
brindados (27).
Para Méndez G, una nota de enfermería es un documento en el cual se registra en forma
objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemática los hallazgos, actividades,
observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad,
inmediatamente después de su realización (1).
Por su parte, Laurin J, señala que las notas de enfermería es la reunión en un documento
único, a nombre de cada paciente, de todas las informaciones necesarias para desarrollar un
proyecto de cuidados individualizados (28).
Según Watson S., cuando se elabora en forma adecuada la hoja de enfermería, es uno de
los instrumentos más importantes para investigar la calidad en la atención, ya que muestran
las experiencias, conocimientos, habilidades y destrezas del personal, además de integrar el
plan terapéutico, las medidas asistenciales, la respuesta y la evolución de cada paciente, así
mismo permite al personal que supervisa verificar los tratamientos y cotejar el plan
terapéutico indicado. Las hojas de registro de enfermería constituyen las pruebas de
atención proporcionada al paciente y su respuesta ante los cuidados recibidos (29).
Así mismo, Potter P, las define como el registro que narra el proceso de enfermería:
valoración, diagnostico, planificación de la asistencia prestada y para que esta sea de
confidencial basada en el proceso de atención de enfermería; capaz de contener
comentarios precisos y objetivos acerca de las desviaciones del paciente con respecto a la
conducta normal, puede además contener: signos y síntomas del paciente. Modificaciones
de su estado. Reacciones a las pruebas y el tratamiento. Educación que se logró impartir.
Causas por lo que se admite un medicamento y su efecto. Cantidad y tipo de material
drenado. Razones para omitir medicamentos o tratamientos (3).
Propósito de las notas de enfermería.
Las notas de enfermería, desde el punto de vista profesional, cumplen propósitos tanto
administrativos como clínicos. En ese sentido, deben ser eficaces, efectivos y eficientes.
Diferenciar las responsabilidades de la enfermera/o del resto de miembros del equipo de
salud. Proporcionar los criterios para la prestación de cuidados a pacientes Proporcionar
datos para el análisis administrativo y legal. Proporcionar datos con fines científicos y
educativos que permita el avance del conocimiento y de respuesta a las necesidades de
Dugas B, señala que las anotaciones de enfermería sirven para evaluar el trabajo del
enfermero, ya que permite descubrir deficiencias e irregularidades, y plantear soluciones,
así como también sirve de ayuda para lograr un control continuo y constructivo, lo que
permite inferir que la enfermera debe registrar todos los cuidados administrados al
paciente, ya que dicho registros es utilizado por el comité de control de los cuidados de
enfermería, así como también por algún tribunal en caso de ser necesario. Por lo tanto, el
personal de enfermería, requiere para el cumplimiento de sus actividades contar con
recursos humanos capacitados e implementos adecuados. Así como también formatos de
registros, donde se deje constancia escrita de los cuidados brindados al enfermo (30).
Importancia del registro de las notas de Enfermería
a) Valor legal: las anotaciones de enfermería al expresar literalmente las reacciones y
evoluciones del paciente frente a la atención recibida, constituye un documento legal
que respalda la atención que se brinda; es por ello que deben responder a sus
características; fecha y hora, redactadas oportunamente, sin borrones, ni enmendaduras
y refrendadas por la firma y numero de la colegiatura de la enfermera(o) que lo realiza,
así como también debe evidenciar los problemas necesidades y riesgos del paciente.
b)Valor científico: las anotaciones de enfermería describen determinadas reacciones y
métodos para el cuidado de los pacientes, así mismo una valiosa fuente de información
para identificar problemas, que necesitan atención de enfermería, así como para la
valoración del progreso del paciente, para actualizar el plan de cuidados y evaluar los
resultados del proceso de enfermería desarrollados en la atención que brinda, aspecto
inherente a la profesión de enfermería.
c) Valor administrativo: las anotaciones de enfermería diferencian las responsabilidades
propias del enfermero hacia el paciente de las del resto de profesionales del equipo de
salud. Además, sirven como insumo para la evaluación de la calidad de atención de
Elementos que debe contener obligatoriamente la hoja de notas de enfermería.
Las anotaciones de enfermería se pueden hacer en diferentes tipos de estructuras. Según la
Norma Técnica Nº 022 MINSA/DGSP-V.02 Norma técnica de la historia clínica de los
establecimientos del sector salud del MINSA Perú las notas de enfermería deben contener
Notas de ingreso, anotándose la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingresó y una
breve descripción de la condición del paciente.
- Funciones biológicas.
- Evolución en el transcurso de la hospitalización: deberá anotarse los síntomas
significativos observados y el tratamiento realizado.
- Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche y en los casos especiales, o de
cuidados intermedios o intensivos, según el caso lo requiera.
- El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni
- Debe anotarse en forma descriptiva, utilizando el método científico para resolver
problemas, para ello seguir norma técnica: S.O.A.P.I.E
- Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre
completo de la enfermera/o, el número de su colegiatura y su firma.
- Hábitus exterior.
- Administración de medicamentos (fecha, hora, vía, dosis, nombre de quien aplica el
- Procedimientos realizados.
- Valoración del dolor (localización y escala).
- Nivel de riesgo de caídas.
- Nombre completo y firma de quien elabora.
Kozier menciona que cuando un paciente ingresa, enfermería realiza antes y posterior a sus
intervenciones el llenado de una serie de papelería como la siguiente: Historia de Salud,
Gráficas de Signos Vitales y Registros de situación de Salud entre otras; todos los registros
una vez que el paciente egresa se guardan en el archivo debido a que no solo son de
utilidad cuando el paciente está internado, sino para otros fines.
Normas para la redacción de las notas de enfermería
Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingresó y una
breve descripción de la condición del paciente. Funciones Vitales. Evolución en el
transcurso de la hospitalización. Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el
método científico para resolver problemas, para ello emplear las siguientes normas
técnicas: S.O.A.P.I.E.
Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche con lapicero azul o negro para la
mañana y tarde y roja para los turnos de noche. El tratamiento aplicado debe ser claro y sin
abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. No borrar ni utilizar liquido corrector, ni
tachar los errores cometidos al realizar el registro.
Según la Comisión Nacional de Auditoría Médico, (CONAMED), en el llenado de la hoja
de enfermería se tendrá en cuenta:
- Establecer una coordinación efectiva con el equipo interprofesional de salud.
- Realizar los registros en forma: clara, legible, veraz, oportuna y confiable.
- Utilizar terminología técnico-médica de usos y aceptación universal.
- Elaborar y considerar a los registros clínicos de enfermería como evidencia del cuidado.
- El personal de enfermería debe integrar los diversos formatos que maneja para el registro
de los cuidados proporcionados al paciente, así como también deben registrar las
observaciones sobre la respuesta de éste a la terapéutica empleada, incluyendo la hoja de
- Verificar que los datos del paciente estén actualizados y completos.
- Actualizar los diagnósticos.
- Escribir de forma objetiva los signos y síntomas, anotando entre comillas la información
subjetiva que aporta el paciente o sus familiares las descripciones e interpretaciones de
los datos objetivos deben apoyarse en pruebas y observaciones concretas.
- Evitar las generalizaciones y términos vagos como: “normal, regular, etc.”
- Las anotaciones, deben ser claras, concisas y correctas ortográficamente y
gramaticalmente sin usar abreviaturas.
- No deberán contener tachaduras (si se comete algún error, no tachar ni colocar
corrector, solamente encerrar con paréntesis y volver a anotar.)
- No dejar espacios en blanco.
- Los registros clínicos y tratamientos de enfermería deben anotarse inmediatamente
después de efectuado el procedimiento con el color de tinta correspondiente al turno.
Azul, para turno matutino, verde para el turno vespertino, rojo para el turno nocturno y
negro para la jornada especial.
- Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente, deben
especificar que se refieren a dicha conducta o comportamiento, no descalificando al
- No hacer referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre compañeros.
- No intentar explicar que se ha producido un error o utilizar expresiones como
“accidentalmente”, “de alguna forma”.
- No mencionar que se ha redactado un informe de incidencias, ya que esto, es un informe
administrativo confidencial, hay que redactar los hechos tal y como ocurren.
- No referirse al nombre u otros datos personales de los compañeros de habitación en el
registro de otro paciente, esto atenta contra la confidencialidad.
- No anotar que se ha informado a compañeros o superiores de determinados hechos, si
ésta información se ha producido de forma informal o en determinados lugares o
situaciones no apropiadas.
- Utilizar metodología común (Valoración patrones /de NANDA/NOC/NIC)
normalizando el trabajo enfermero. (Proceso Atención Enfermería) La inclusión de la
metodología y el esfuerzo por la utilización de un sistema de lenguaje común facilitará
Anotaciones orientadas al problema (Modelo S.O.A.P.I.E)
Es el sistema de documentación orientada al problema paralelo al proceso de enfermería
incluye la recolección de datos, la identificación de respuestas del paciente, el desarrollo
del plan de cuidados y la evaluación de la consecución de los objetivos. En este sistema, la
información está enfocada a los problemas del paciente, está integrada y registrada por
todas las disciplinas utilizando un formato constante (26).
Según Cortés G, Castillo F. El S.O.A.P.I.E. es un método sistemático para el registro e
interpretación de los problemas y necesidades de la persona, así como las intervenciones,
observación y evaluación que realiza la enfermera (31).
Las siglas del SOAPIE son utilizadas para el registro de enfermería, en una forma
ordenada, lógica de representar los datos que maneja la enfermera. Originalmente se
utilizaron las siglas SOAPIE cuando se desarrollaron por primera vez los registros
Las siglas corresponden a los siguientes contenidos:
a) S-datos subjetivos: donde se incluye los sentimientos, síntomas y preocupaciones del
paciente o en resumen de la conversación mantenida con la persona. Se documenta las
palabras exactas dichas por el paciente.
b)O-datos objetivos: consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración:
descubiertos por el sentido de la vista, oído, tacto y olfato; o por instrumentos como el
termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.
c) A-diagnostico: Interpretación y análisis de los datos, puede ser real o potencial, siempre
va el “relacionado con” para determinar los factores causantes o condicionantes de la
respuesta humana, según el código de diagnóstico de la NANDA (32).
d)P-plan de atención: donde se registran los objetivos de la planificación, medibles y
alcanzables y lo que la enfermera/o planifica realizar.
e) I-intervención o ejecución: corresponde a la ejecución del plan de atención diseñado
para la solucionar los problemas identificados.
f) E-evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención
efectuada, registrada en tiempo presente. Se concluye con la firma y sello del enfermero
que brinda el cuidado (33).
Criterios en la elaboración de las notas de Enfermería
Durante la elaboración de las notas de enfermería la enfermera/o debe tener en cuenta
- Significancia: Se refiere a hechos transcendentales del estado del paciente que
facilita la continuidad de la atención de enfermería. No se deben dejar espacios en
blanco en las notas de enfermería.
- Precisión: Se refiere a que los hechos deben ser registrados con exactitud,
siguiendo una secuencia lógica sin omitir detalles importantes, siendo así continua
y oportuna. Se debe comenzar cada nota con el horario y finalizar con su firma.
- Claridad: Las Anotaciones deben tener un lenguaje comprensible, buena
ortografía, adecuada concordancia evitando ambigüedades. No deben aparecer
enmendaduras. No se debe borrar, ni aplicar líquido corrector, ni tache los errores
cometidos mientras se redacta el registro; lo que se debe hacer es trazar una línea
sobre el error y escribir encima error y firmar con su nombre para luego redactar lo
- Concisión: Las Anotaciones deben ser precisas, resumidas y concretas, y se coloca
b) En cuanto a su contenido:
Deben reflejar aspectos que nos permitan la evaluación diaria del paciente entre estos
- Evaluación Física: deberán existir datos de la valoración, complicaciones y
secuelas relacionadas a la enfermedad, signos y síntomas. Deberán contener la
identificación de problemas reales y potenciales.
- Comportamiento Interacción: referido a las respuestas que el paciente tiene ante
el proceso de hospitalización, ante el cuidado brindado, incluyendo también el
comportamiento hacia sí mismo.
- Estado de Conciencia: la capacidad de comprender del paciente sobre su
enfermedad, tratamiento y procedimientos que se le realizan, así mismo su estado
de ánimo, percepción, orientación, apariencia y condiciones físicas.
- Condiciones Fisiológicas: se incluyen signos vitales, actividades de alimentación,
higiene, de ambulación, descanso, entre otros.
- Educación: es la información brindada por la enfermera sobre su enfermedad,
tratamiento, procedimientos realizados.
- Información: se redacta sobre las coordinaciones que se realiza con miembros del
- Plan de intervención: Intervención, ejecución y evaluación de los cuidados
brindados en base a las necesidades identificadas
Torres M, Zarate R y Matus R, proponen las siguientes dimensiones:
- Estructura: Se refiere a aspectos “de forma” del documento, es decir, los registros
clínicos deben ser estructurados por medio de un lenguaje técnico-científico,
comprensible a todos los miembros del equipo de salud. Para lo cual se deben
excluir faltas de ortografía, legibles, utilizar abreviaturas y símbolos universales
Para la elaboración de los registros clínicos de enfermería, según Fay Y, se
identifican la letra legible, el uso de terminología científica, la utilización de
abreviaturas y unidades de medición universal e institucionalmente aceptadas (32).
Por su parte Kosier B, señala que, para mantener la calidad de las anotaciones, éstas
deben ser legibles, utilizar tinta permanente, incluyendo la fecha y la hora, la
ortografía es indispensable para la exactitud de los registros, utilizar abreviaturas y
símbolos universales, no solo por cuestiones legales sino también por seguridad del
paciente (27).
- Continuidad del cuidado: Caracterizándose por la no interrupción del cuidado y
su mantenimiento a través del registro, de acuerdo a las etapas del Proceso de
Atención de enfermería: valoración, diagnósticos de enfermería, intervenciones y
evaluación (31).
- Seguridad del paciente: Reducción de riesgos innecesarios derivados de la
atención de salud por medio de la información escrita sobre las medidas de
seguridad en prevención de caídas, errores en medicación, ulceras por presión,
Según Owen K, la seguridad del paciente es primordial y el mantenimiento de los
registros clínicos de enfermería debe seguir siendo un aspecto fundamental en la
atención de enfermería debiendo ser un objeto de auditoría como medida de control
de calidad (35).
Factores relacionados con el incumplimiento del correcto llenado de la hoja de notas
Se denomina factores a toda fuerza o condición que cooperan con otras para producir una
responsable de parte de la variabilidad de algunas manifestaciones conductuales, por
consiguiente, constituye una influencia sobre la conducta que es relativamente
independiente de otras influencias y posee una naturaleza unitaria (36).
Factor de riesgo: Elemento o condición que implica cierto grado de riesgo o peligro.
Teoría sobre factores.
Frederick Herzberg, formuló la teoría de los dos factores para explicar mejor el
comportamiento de las personas en el trabajo. Sostiene que los satisfactores e
insatisfactores se excluyen mutuamente. El clasifica el sentido de logro, el reconocimiento
de éste, el trabajo en sí, la responsabilidad, el potencial de progreso y la posibilidad de
crecimiento como factores que motivan o satisfacen, mientras que asuntos tales como las
condiciones de trabajo, las políticas, la supervisión, las relaciones interpersonales, el
salario, la posición y la seguridad en el puesto los clasifica como factores de insatisfacción.
Para proporcionar motivación en el trabajo, Herzberg propone el “enriquecimiento de tareas”, también llamado “enriquecimiento del cargo”, el cual consiste en la sustitución de
las tareas más simples y elementales del cargo por tareas más complejas, que ofrezcan
condiciones de desafío y satisfacción personal, para que así, el empleado continúe con su
La contribución de las teorías de la motivación expuestas por Maslow y Herzberg, puede
resumirse a continuación: Los individuos pueden verse como poseedores de necesidades o
motivos generalizados. Estas necesidades pueden ser distribuidas en una jerarquía que va
de las necesidades fisiológicas y de seguridad a las necesidades de autorrealización. Estas
necesidades y motivos pueden entenderse como una influencia directa sobre el
comportamiento. El comportamiento se explica, entonces, a partir de una necesidad o
motivo del cual se basa.
Existe un conflicto básico entre las necesidades de los individuos y los objetivos de las
organizaciones. Este conflicto se resuelve no mediante técnicas de relaciones humanas sino
mediante cambios en la estructura organizacional. La mejor forma de organización es
aquella que busca optimizar la satisfacción de necesidades individuales y organizacionales
a través de los siguientes medios: estímulo, a la formación de grupos de trabajo estables y
de la participación de los trabajadores en la toma de decisiones; buena comunicación y
supervisión clara; estructuras no burocráticas que funcionan más por la fijación de objetos
7 PRÁCTICA DE ACTIVIDAD FÍSICA, DEPORTE Y NIVELES DE SEDENTARISMO EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS Martínez Alvarado, Julio Román; Sámano Sánchez, Alfonso; Asadi González, Ahmed Alí; Magallanes Rodríguez, Ana Gabriela; Rosales Bonilla, Rosalba Universidad Au
Niveles de actividad y sedentarismo en universitarios DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES De acuerdo con el objetivo de la presente investigación, consistente en describir la práctica de actividad
17 GÉNERO Y NIVEL EDUCATIVO EN LAS NARRATIVAS AUTOBIOGRÁFICAS DE LA INFANCIA Ruiz Cansino, Marcia Leticia
En lo relacionado con las categorías de la memoria autobiográfica podernos señalar que las narrativas de los recuerdos autobiográficos de la infancia de las mujeres se caracterizan por
37 COMUNICACIÓN Y CULTURA DIGITAL EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS DE LA UACJS Hernández Gómez, Arturo Secundino
En cuanto al porcentaje total de las redes sociales más utilizadas por los alumnos de la licenciatura en ciencias de la comunicación gráfica 2, el Facebook sigue destacando frente a las
52 EL PROCESO DEL PARPADEO OCULAR COMO INDICADOR DE EMOCIÓN EN LA PRUEBA DE NADO FORZADO Bautista Peña Samuel; Pérez Vargas Estela Módulo Experimental de Psicología, Facultad de Estudios Superiores Iztacala - UNAM
Para el Ensayo 2 la gráfica muestra: a el lapso correspondiente al minuto uno que aparece como 01 muestra la media de respuestas más baja de todos los minutos o lapsos, b la media de
COMPROMISO Y CLIMA ORGANIZACIONAL: CASO DE ESTUDIO DEL HOSPITAL GENERAL DE RÍO VERDE, S.L.P.
CONCLUSIONES En función a los objetivos de este estudio y en concordancia con el análisis y discusión de los resultados obtenidos, sobre el problema de investigación planteado sobre
93 PROPUESTA DE UNA TAXONOMÍA SOBRE ESTILOS DE CONDUCCIÓN DE AUTOMOVILES A PARTIR DE INDICADORES CONDUCTUALES Carro Pérez Ennio Héctor, Hernández Constantino Melissa Guadalupe, Sahagún Morales Arturo Unidad Académica de Ciencias Jurídicas y Sociales, Univ
Taxonomía general de los estilos de conducción Para llevar a cabo una clasificación del tipo de conductor que transita en la zona sur de Tamaulipas a partir de la evidencia empírica
Desarrollo de escala de percepción de riesgo al conducir en residentes de Tampico-Cd. Madero, Tamaulipas
Estas eran repetidas en diez diferentes situaciones de riesgo al conducir: circular en dirección contraria; exceso de límites de velocidad; adelantamiento o rebase de un vehículo; tener
31 LA ASESORÍA PSICOLÓGICA EN LA EDUCACIÓN SUPERIOR, CASO U.A.C.J.S: PROCEDIMIENTO, ALCANCES Y LIMITACIONES The psychological advising in higher education, case U.A.C.J.S: procedure, scopes and limitations González Olivares, María Luisa
4 2, Julio-Diciembre 2013 LA ASESORÍA PSICOLÓGICA EN LA EDUCACIÓN SUPERIOR, CASO U.A.C.J.S: PROCEDIMIENTO, ALCANCES Y LIMITACIONES The psychological advising in higher education, case
47 CARACTERÍSTICAS BÁSICAS Y UTILIDAD DEL METAANÁLISIS EN LAS CIENCIAS DEL COMPORTAMIENTO Basic characteristics and utility of the meta-analysis in behavioral sciences Carro Pérez Ennio Héctor
En resumen, el metaanálisis, se puede definir como: un tipo de estudio particular que se distingue del primario, por evaluar al fenómeno de forma indirecta a través de las
El community manager: características y funciones básicas.
Hernández Morales, Ángel1; Silva Aguilar, Diane Ángeles2; Rivera Rodríguez, Eduardo3 Unidad Académica de Ciencias Jurídicas y Sociales, Universidad Autónoma de Tamaulipas RESUMEN En el
76 UN ENCUENTRO CON EL MODELO DE MILÁN Y SU EVOLUCIÓN An encounter with the model of Milan and its evolution Bonilla Rocha, Venus María Piedad
Se reconoce dentro de este modelo la parte humana y sensible del terapeuta, y no como alguien que está fuera del grupo familiar, sino que al interactuar con ellos, forma parte del
emergencias 2005;17 138 144 138 Revisi?n Correspondencia Juan S?nchez L?pez Morena 7, 3? A 18015 Granada Email jslurg@hotmail com Fecha de recepci?n 25 11 2004 Fecha de aceptaci?n 18 3 2005
emergencias 2000;12 174 182 174 Factores predictores del tiempo de estancia de los ancianos en un servicio de urgencias hospitalario Original Predictive factors of the length of the stay of
C19 10619 EME/Rold?n Ortega 192 emergencias 1999;11 192 196 Frecuentadores del Servicio de Urgencias de un hospital del Grupo I R Rold?n Ortega*, S Mach?n Hamalainen*, J S?nchez Espinosa** *
Factores asociados al uso inadecuado del servicio de emergencia del Hospital Adolfo Guevara Velasco Essalud Febrero 2018
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA TESIS FACTORES ASOCIADOS AL USO INADECUADO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL ADOLFO GUEVARA VELASCO ESSALUD ?

References: artículo 7
 artículo 4
 artículo 27
 artículo 28
 artículo 29
 artículo
30
 artículo
31