Source: http://www.medizinrecht-aktuell.de/gebuehren_ordnung_aerzte/48/index.html
Timestamp: 2019-02-21 19:45:13+00:00

Document:
Überschreitung des Schwellenwertes bei zahnärztlicher Liquidation :: Ärztliches Gebührenrecht GOÄ, Medizinrecht-Aktuell.de
Abrechnung der Nr. 437 GOÄ ist bei Intensivbehandlung abschließend
Abrechnung des Weichteilbalancing am Schultergelenk analog Nr. 2013 GOÄ möglich
Analog-Abrechnungen durch Ärzte nicht per se von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen
Beschränkung der Leistungen einer Krankenkasse auf ärztliche Heilmaßnahmen durch niedergelassenen Arzt ist rechtmäßig
Beschränkung der Leistungen für künstliche Befruchtung auf Ehepaare nach der nordrhein-westfälischen Beihilfeverordnung rechtmäßig
Brustimplantat-Entfernung beihilfefähig
Bundesgerichtshof zum Versicherungsschutz bei Eizellspende
Darf ein Arzt die Vorauszahlung des gesamten Honorars vor Durchführung der Operation verlangen?
Der Arzt ist vertraglich gegenüber privatversicherten Patienten zur Auskunftserteilung bzgl. derjenigen Informationen verpflichtet, welche die Krankenversicherung für die Kostenerstattung benötigt
Ein Polizeibeamter, welcher an Prostatakrebs erkrankt ist, hat keinen Anspruch auf Erstattung seiner Kosten, die ihm durch die dauerhafte Einlagerung seiner konservierten Samenzellen entstanden sind
Erstattung der Kosten einer LASIK-OP durch die private Krankenversicherung
Erstattung der Kosten für eine LASIK-OP bei Weitsichtigkeit durch private Krankenversicherung
Erstattungsfähigkeit von Behandlungskosten bei Methoden der alternativen Medizin: Racz-Methode zur Behandlung der Schaufensterkrankheit ist gleichwertige Behandlungsmethode zur Schulmedizin und damit erstattungsfähig
Erstattungsfähigkeit wahlärztlicher Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung
Erstattungspflicht für LASIK-OP
Fahrkostenrückerstattung bei RTW-Einsatz
Institutsermächtigung und GOP 01510 bis 01512 EBM-Ä
Keine Abrechnung von Pauschalhonoraren bei Schönheits-OP
Keine Beihilfefähigkeit für die Behandlung mit „Ukrain“
Kostenerstattung durch private Krankenversicherung für die Befruchtung von mehr als sechs Eizellen pro Versuch bei IVF-Behandlungen
Kostenübernahme für IVF, auch wenn Ehepaar bereits zwei Kinder hat
Laboruntersuchungen durch externes Labor
OVG Niedersachsen: Anspruch auf Beihilfe zur Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung setzt vorherige Genehmigung der Beihilfestelle voraus
Rücktritt vom Versicherungsvertrag bei unwahren Angaben zu Gesundheitsfragen
Sachkostenliste der PKV rechtswirksam
Unbrauchbare Leistungen eines Heilpraktikers
Unwirksamkeit einer Wahlleistungsvereinbarung nach § 17 Abs. 3 KHEntgG beim Kooperationsarzt
Verstoß gegen Formvorschriften gefährdet Vergütung
Wirtschaftliche Aufklärungspflicht bei Selbstzahler-/IGeL-Behandlungen
Wissenschaftlich nicht anerkannte Homöopathiebehandlung nicht beihilfefähig
Überschreitung des Schwellenwertes bei zahnärztlicher Liquidation
Änderungen der allgemeinen Versicherungsbedingungen unwirksam
„Off-Label-Use“ in der PKV
Nach der für den Zahnarzt verbindlichen Regelung des § 5 Abs. 1 GOZ bemisst sich die Höhe der Gebühr, die für die jeweilige zu vergütenden Leistung des Gebührenverzeichnisses fällig wird, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Da eine starre Regelung den Anforderungen des Einzelfalls nicht gerecht werden kann, überlässt es der Gesetzgeber nach § 5 Abs. 2 GOZ dem behandelnden Arzt die Gebühren innerhalb des oben genannten Rahmens festzulegen. Dabei sind nach Satz 1 die Schwierigkeit, der Zeitaufwand sowie die Umstände bei der Ausführung der ärztlichen Behandlung zu berücksichtigen. Die Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes (Schwellenwert) ist gemäß Satz 4 2. HS nur zulässig, soweit besonders schwerwiegende Umstände des Satzes 1 dies rechtfertigen. Eine Überschreitung des Schwellenwertes erfordert immer eine schriftliche Begründung nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ, wodurch der Ausnahmecharakter einer solchen Überschreitung unterstrichen und gewährleistet werden soll.
Der Kläger ist beihilfeberechtigter Beamter des Landes N. Er ist Vater eines Sohnes, für dessen krankheitsbedingte Aufwendungen er zu 80 % beihilfeberechtigt ist. In Folge einer kieferorthopädischen Behandlung seines Sohnes im Jahr 2007 begehrt der Kläger die beihilfefähige Anerkennung der Aufwendungen in Höhe des 3,5fachen Gebührensatzes. Die Beklagte kürzte die erstattungsfähigen Aufwendungen von dem geltend gemachten 3,5fachen des Gebührensatzes auf das 2,3fache des Gebührensatzes, da ihrer Ansicht nach eine Überschreitung des Schwellenwertes nicht ausreichend begründet worden war. Der hiergegen eingelegte Widerspruch blieb erfolglos, weshalb der Kläger Ende 2007 vor dem Verwaltungsgericht Klage erhob. Dieses wies die Klage mit Urteil vom 16. Oktober 2009 unter Hinweis einer nur mangelhaft patientenbezogenen Begründung ab. Über die hiergegen eingelegte Berufung urteilt das OVG Lüneburg wie folgt:
Das Urteil des OVG Lüneburg vom 05.04.2011 (Az: 5 LB 231/10)
Nach Ansicht des Gerichts ist die Berufung des Klägers sowohl zulässig als auch begründet. Die beihilfefähigen Aufwendungen müssten in Höhe des ursprünglich festgelegten 3,5fachen des Gebührensatzes erstattet werden. Das erkennende Gericht stellt fest, dass für die rechtliche Beurteilung einer beihilferechtlichen Streitigkeit grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendung entscheidungserheblich sei (im vorliegenden Fall hatte das BVerwG die einschlägigen Beihilfevorschriften für verfassungswidrig erklärt; eine Anwendung für Aufwendungen, die vor dem Anbruch der neuen Legislaturperiode 2009 entstanden waren, aber bejaht). Die Klärung der Frage, ob es sich um beihilfefähige Aufwendungen handele, erfolge nach den jeweils geltenden Beihilfevorschriften. In diesem Fall statuiere § 5 Abs. Satz 1 BhV, dass Beihilfefähigkeit vorläge, wenn die Aufwendungen dem Grunde nach notwendig und in der Höhe angemessen seien. Die hiernach notwendige Beurteilung der ärztlichen Leistungen erfolge im Wege einer an dem Gebührenrahmen der GOZ orientierten Angemessenheitsprüfung (§ 5 GOZ), die eine eigenständige Normierung der Angemessenheit im Beihilferecht entbehrlich mache.
Grundvoraussetzung (und der Beihilfegewährung vorgreifliche Rechtsfrage) sei jedoch, dass der Arzt überhaupt einen Leistungsanspruch habe und dieser seine Leistungen bei zutreffender Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt habe. Dies wiederrum betreffe jedoch eine Frage der Zivilgerichtsbarkeit, da es sich um ein privatrechtliches Arzt-(Privat)Patienten-Verhältnis handele. Ergehe auf diesem Wege eine Entscheidung über die Angemessenheit der konkreten Gebührenstreitigkeit, habe dies aufgrund der Fürsorgepflicht des Dienstherrn bindende Wirkung für die Beurteilung der Aufwendung im beihilferechtlichen Sinne. Denn der Dienstherr müsse die Beihilfe nach denjenigen Aufwendungen bemessen, die dem Beamten in Übereinstimmung mit der Rechtslage tatsächlich entstünden. Liege eine im ordentlichen Rechtsweg ergangene Entscheidung nicht vor, müsse der Dienstherr überprüfen, ob die Abrechnung des Arztes den Vorgaben des Beihilferechts genüge und ein materiell rechtlicher Anspruch gegeben sei (diese Ausführungen entsprechen der ständigen Rechtsprechung des BVerwG).
Des Weiteren hat der BGH entschieden, dass eine Abrechnung zum Schwellenwert von 2,3 nicht deswegen als ermessenfehlerhaft angesehen werden kann, weil persönlich-ärztliche Leistungen „nur“ im Bereich durchschnittlicher Schwierigkeit und durchschnittlichem Zeitaufwand lägen und ferner auch nicht durch besondere Erschwernisse gekennzeichnet seien. Diese Überlegung weiterführend folgert das OVG Lüneburg, dass eine Überschreitung des Schwellenwerts dann zulässig sei, wenn überdurchschnittliche Schwierigkeiten und überdurchschnittlicher Zeitaufwand auftreten würden und eine entsprechende schriftliche Begründung durch den Arzt erfolge. Um den Ausnahmecharakter zu gewährleisten und eine Aushöhlung des Grundgedankens des § 5 GOZ zu vermeiden, könne aber nicht jede allgemein oder häufig auftretende und nicht auf dem Einzelfall beruhende Schwierigkeit eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen. Es sei vielmehr darauf abzustellen, dass eine Besonderheit gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten aufgetreten sei und diese in der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle nicht in Erscheinung trete. Dies unterstreiche auch das Schriftformerfordernis der die Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigenden Begründung nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ, an die allerdings keine überzogene Anforderung gestellt werden dürfe. Die Begründung müsse zwar geeignet sein, das Vorliegen der Umstände nachvollziehbar zu machen, dürfe aber nicht zur ausführlichen ärztlichen Stellungnahme ausarten, deren Anfertigung unter Umständen länger dauere als die eigentliche Behandlung (eine stichwortartige Begründung könne daher i.d.R. ausreichen). Lägen bei einer Behandlung mehrere Erschwernisse vor, von denen Einige (oder Alle) nur bedingt geeignet wären eine Überschreitung des Schwellenwertes zu rechtfertigen, könne sich der die Überschreitung rechtfertigende Umstand auch aus der Kumulation der Erschwernisse ergeben (so lag es hier). Vor diesem Hintergrund hält das OVG die Begründung durch den Kieferorthopäden für zutreffend und ausreichend und gab der Berufung statt.

References: § 17
 § 5
 § 5
 § 10
 § 5
 BGH 
 § 5
 § 10