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Timestamp: 2019-01-18 23:54:40+00:00

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Unser Krankenversicherung Lexikon bietet Ihnen eine alphabetische Übersicht der Fachbegriffe und Begriffserklärungen aus den Bereichen Finanzen und Versicherungen, die oftmals von Bedeutung und Interesse sind. Die Begriffe werden kurz und einfach erklärt.
Unser Krankenversicherung Lexikon haben wir zur besseren Übersicht nach einzelnen Fachbegriffen und Begriffserklärungen alphabetisch aufgelistet und systematisch gegliedert, u.a. Ablehnung, Altersrückstellung,Ambulate Leistungen, Zahnärztliche Leistungen, Basistarif, Gemischte Krankenanstalten, Krankenhaus, Krankentagegeld, MB KK-Bedingungen, MB-KT-Bedingungen, Pflegeversicherung etc. Auf censio.de können Sie eine Krankenversicherung – hier: Private Krankenversicherung vergleichen, sparen und abschließen. Unser Versicherungsportal censio.de der Versicherungsvergleich ist bestrebt, dass Versicherungslexikon laufend zu aktualisieren und mit weiteren Begriffen zu vervollständigen. Sollten Sie auf unserem Versicherungslexikon einzelne Fachbegriffe oder Erklärungen nicht finden, kontaktieren Sie uns bitte, denn wir sind bestrebt, unser Krankenversicherung Lexikon zu vervollständigen. Wir freuen uns auf Ihre Anregungen und Mithilfe.
A – Begriffe
Antragsbindefrist = Antragsfrist
siehe: Beendigung des Versicherungsschutzes
Die Versicherung hat die Möglichkeit einen Antrag bzw. eine Antragsänderung abzulehnen. Einige Änderungen können vom Versicherer nicht abgelehnt werden. Hierzu gehört zum Beispiel die Aufhebung einer Tagegeldversicherung beim Eintritt in den Ruhestand. Eine Ablehnung kann sich auch auf Leistungsabrechnungen beziehen, die Sie bei Ihrer Versicherung einreichen. Dies kann passieren, wenn Leistungen von Ärzten, Therapeuten etc. nicht medizinisch notwendig sind und nicht im Leistungsverzeichnis Ihrer Versicherung aufgeführt sind.
Eine AG bezeichnet eine Unternehmensform der privaten Krankenversicherung. Die Krankenversicherer unterliegen dem Prinzip der Spartentrennung, d.h. sie dürfen ausschließlich nur das Krankenversicherungsgeschäft betreiben. Die AG unterliegt den Regeln des VAG (= Versicherungsaufsichtsgesetz), bedarf der Erlaubnis zum Geschäftsbetrieb und unterliegt der staatlichen Aufsicht (BAFin= Bundesanstalt für Finanzdienstleistungs-Aufsicht). Eine weitere mögliche Unternehmensform zum Betrieb des Krankenversicherungsgeschäfts ist der Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit (VVaG).
Für die Krankenversicherung gelten die Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK94) und die Musterbedingungen für Krankentagegeldversicherung (MB/KT94).
Diese Bedingungen gelten für alle Versicherungsgesellschaften. Darüber hinaus hat jede Versicherung noch besondere Bedingungen, die den konkreten Versicherungsumfang näher definieren (Tarifbedingungen). Diese dürfen aber nur zu Gunsten des Versicherten von den allgemeinen Versicherungsbedingungen abweichen. In den Unterlagen der Versicherungen sind diese meist farbig unterlegt.
Die Alterungsrückstellung wird von der privaten Krankenversicherung zur Finanzierung der wachsenden Krankheitskosten im Alter verwendet. Von den Beiträgen, die Sie als junger Versicherter zahlen, wird ein großer Teil “zurückgelegt” für die höheren Leistungen, die Sie als älterer Mensch in Anspruch nehmen. Die Rückstellungen werden Ihnen individuell gutgeschrieben. Je mehr Alterungsrückstellungen von der jeweiligen Versicherungsgesellschaft gebildet werden, desto sicherer ist die Beitragskalkulation für Sie als Versicherten im Alter. Die Alterungsrückstellung wird aus verschiedenen Quellen gebildet:· aus den verdienten Bruttobeiträgen (eine Art Sparanteil),· aus dem Rechnungszins,· aus dem Betrag gem. § 12 a VAG (Direktgutschrift und Mittel für über 65-Jährige),· aus den Limitierungsmitteln. Für die Alterungsrückstellung wird oft auch der Begriff “Deckungsrückstellung” verwendet, manchmal auch einfach “Altersrückstellung”. Die gesetzliche Krankenkasse bildet keine Alterungsrückstellungen. Sie wäre systemwidrig, da sich die gesetzliche Krankenkasse nach dem Umlageverfahren finanziert.
Die private Krankenversicherung teilt die Krankheitskostenvollversicherung üblicherweise in drei Leistungsbereiche auf:
ambulante Leistungen,
zahnärztliche Leistungen,
Zu den ambulanten Leistungen zählen u.a. ärztliche Beratungen, Untersuchungen und Besuche, ambulante Operationen, Röntgendiagnostik, ärztlich verordnete Arzneien und Verbandsmittel sowie Heilmittel, psychotherapeutische Behandlungen, Leistungen des Heilpraktikers, des Physiotherapeuten, des Krankengymnasten, des Logopäden etc.
Üblicherweise wird der Antrag auf eine Versicherung von dem Versicherungsunternehmen angenommen. D. h., Ihre einseitige Willenserklärung als Kunde, ein Versicherungsprodukt erwerben zu wollen, wird vom Versicherungsunternehmen akzeptiert. Ihre Willenserklärung wird durch eine schriftliche Annahmeerklärung oder die Police der Versicherung bestätigt. Der Vertrag ist damit formell zustande gekommen.
Bestimmte Personengruppen dürfen von Krankenversicherungsgesellschaften nicht abgelehnt werden.
Ein Annahmezwang (auch Kontrahierungszwang genannt) besteht z.B. für die Nachversicherung von Neugeborenen (Entsprechendes gilt bei Adoption). Der Versicherungsschutz beginnt ohne Wartezeiten unmittelbar nach der Geburt, wenn ein Elternteil mindestens drei Monate bei der Versicherung versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats erfolgt. Es findet dann keine Risikoprüfung statt.
Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der des versicherten Elternteils sein.
In der Gruppenversicherung besteht ebenfalls ein Annahmezwang.
Wenn Sie aus der gesetzlichen in die private Krankenversicherung wechseln, wird Ihnen dort die nachweislich ununterbrochene Versicherungszeit angerechnet.
Voraussetzung hierfür ist, dass Sie die Versicherung innerhalb von zwei Monaten nach Beendigung der Vorversicherung beantragt haben und der Versicherungsschutz im unmittelbaren Anschluss beginnen soll.
Auch die Mitgliedschaft in einer ausländischen Sozialversicherung wird unter bestimmten Voraussetzungen anerkannt.
Seit einiger Zeit erkennen zahlreiche private Krankenversicherungen auch die Versicherungszeit bei einer anderen privaten Krankenversicherung als Vorversicherung an und erlassen die Wartezeiten.
In anderen Fällen können die Wartezeiten aufgrund von ärztlichen Untersuchungen erlassen werden.
Der Anrechnungsbetrag ist der Gegenwert der für Sie als Versicherten gebildeten Altersrückstellung. Er drückt sich in der Beitragsdifferenz zwischen dem aktuell zu zahlenden Beitrag und dem Beitrag aus, der aufgrund Ihres derzeitigen Alters bei einem Neuabschluss zu zahlen wäre.
Mit dem Antrag geben Sie eine einseitige Willenserklärung an die Versicherung ab, ein Produkt, also eine Versicherung, erwerben zu wollen. Als Grundlage dient meistens ein Vordruck der Versicherung, der die AGB (Allgemeine Geschäftsbedingungen) enthält. Diese bestehen in erster Linie aus den rechtsgeschäftlichen Vertragsbestandteilen und den so genannten vorvertraglichen Anzeigen (Gesundheitsfragen), die von Ihnen als Antragsteller bzw. der zu versichernden Person wahrheitsgemäß zu beantworten sind.
In der Krankenversicherung sind Sie sechs Wochen an den Antrag (Antragsbindefrist) gebunden. Sie haben ein 14-tägiges Widerrufsrecht. Mit Antragstellung erkennen Sie die AVB, die Prämie, die besonderen Bedingungen, Klauseln und die Bindefrist als verbindlich an.
Eine Anwartschaftsversicherung können Sie dann abschließen, wenn Sie
1. die bestehende private Krankenversicherung ruhen lassen möchten, weil Sie z.B. vorübergehend in der gesetzlichen Kasse pflichtversichert sind oder weil Sie für einige Monate ins Ausland gehen.
2. wissen, dass Sie später einmal eine private Krankenversicherung benötigen, z.B. wenn Sie heute die freie Heilfürsorge genießen.
Mit einer Anwartschaftsversicherung erwerben Sie sich das Recht, die bestehende oder gleichzeitig beantragte Krankenversicherung zu einem späteren Zeitpunkt aufleben zu lassen und zwar ohne erneute Risikoprüfung, ohne Wartezeiten und mit dem zum Abschlusszeitpunkt gültigen rechnerischen Eintrittsalter.
In einzelnen Fällen ist die Anwartschaftsversicherung kostenlos. In der Regel zahlen Sie jedoch einen geringen Beitrag, je nach Tarif ca. 5% bis 30 % des normalen Beitrages der Krankenversicherung.
Während der Anwartschaft eventuell eingetretene Erkrankungen sind mitversichert. Während der Anwartschaft haben Sie jedoch keinen Anspruch auf Versicherungsleistungen.
Sie sind bei Antragstellung, bei Änderungen oder Wiederaufleben des Krankenversicherungsvertrages verpflichtet, Ihren derzeitigen Gesundheitszustand und in der Vergangenheit aufgetretene Krankheiten vollständig und richtig anzuzeigen. Die Anzeigepflicht bezieht sich dabei auf alle Ihnen bekannten Umstände. Wenn Sie gravierende Krankheiten verschweigen oder nicht richtig angeben, dann verletzen Sie Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht.
Stellt sich heraus, dass Sie wissentlich wesentliche Umstände verschwiegen haben, kann Ihre Versicherung vom Vertrag zurücktreten oder den Vertrag innerhalb eines Jahres anfechten. Wenn Ihre Versicherung dies nicht tut, so kann sie aber immerhin einen Beitragsaufschlag erheben, um dem erhöhten Risiko gerecht zu werden.
Abkürzung für Allgemeine Ortskrankenkasse.
Wenn Sie in der gesetzlichen Krankenversicherung pflicht- oder freiwillig versichert sind, beteiligt sich Ihr Arbeitgeber zur Hälfte an den Krankenversicherungsbeiträgen. Das gleiche Prinzip gilt, wenn Sie privat versichert sind. Sie erhalten jedoch maximal einen Zuschuss in Höhe der Hälfte des durchschnittlichen Höchstbeitrages der gesetzlichen Krankenversicherung, höchstens jedoch die Hälfte des tatsächlich zu zahlenden Beitrages.
Es besteht keine Versicherungspflicht mehr, wenn Sie den Arbeitgeber wechseln und Ihr neues Einkommen durch diesen Wechsel, hochgerechnet auf die nächsten 12 Monate, über der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt. Danach endet Ihre Mitgliedschaft mit Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis endet. Die Aufnahme des neuen Beschäftigungsverhältnisses begründet dann ein neues Versicherungsverhältnis. Sind Sie nach diesen Kriterien versicherungsfrei, dann können Sie sofort in eine private Krankenversicherung eintreten.
Wenn Sie Arbeitslosengeld oder Arbeitslosenhilfe beziehen, tritt automatisch die beitragsfreie Pflichtversicherung durch die Allgemeine Ortskrankenkasse ein.
Sie haben als Arbeitsloser für die private Vollversicherung ein außerordentliches Kündigungsrecht. Sinnvoller ist es jedoch, wenn Sie für die Dauer der Arbeitslosigkeit eine Anwartschaftsversicherung vereinbaren. Dies ist besonders wichtig, weil nach neuem Recht eine freiwillige Weiterversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung erst nach mindestens einjähriger Pflichtversicherung möglich ist. Wenn Sie innerhalb dieses Jahres eine neue, versicherungsfreie Tätigkeit aufnehmen, sind Sie ansonsten ohne Versicherungsschutz.
Waren Sie in den letzten fünf Jahren vor der Arbeitslosigkeit nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung, dann können Sie sich auch von der Versicherungspflicht befreien lassen und weiter in der privaten Krankenversicherung bleiben. Das Arbeitsamt übernimmt dann die Beiträge in dem Umfang, wie es sie auch bei einer Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenkasse zahlen würde.
Gemäß den Musterbedingungen liegt eine Arbeitsunfähigkeit dann vor, wenn Sie Ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend nicht ausüben können und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgehen.
Meldung einer Arbeitsunfähigkeit
Arzneimittel sind Medikamente oder Pharmazeutika, die zu diagnostischen Zwecken und/oder zur Behandlung von Krankheiten verwendet werden.
Die Erstattung von Arzneimittelkosten wird in der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung unterschiedlich geregelt: In der gesetzlichen Krankenversicherung wird zwischen nicht erstattungsfähigen Arzneimitteln und Arzneimitteln mit Zuzahlung unterschieden. Zu den nicht erstattungsfähigen Arzneimitteln zählen so genannte Bagatellarzneimittel, wie z.B. Husten- und Schnupfenmittel. Diese müssen Sie als volljähriger Versicherter zu 100% selbst bezahlen.
Alle erstattungsfähigen Arzneimittel, auch die, für die ein Festbetrag bestimmt wurde, unterliegen bei Volljährigen einer Zuzahlungspflicht. Die Zuzahlungen richten sich nach der Überforderungsklausel sowie der Härtefallregelung. Wird Ihnen statt eines Arzneimittels, für das ein Festbetrag festgelegt wurde, ein vergleichbares Medikament ohne Festbetrag verordnet, müssen Sie neben der Zuzahlung – berechnet vom Festbetrag – auch den Mehrpreis tragen.
Für alle Arzneimittel gilt für gesetzlich Versicherte im Regelfall folgende Zuzahlungsregelung:
10 % der Gesamtkosten
mindestens 5,- € und höchstens 10,- €
Liegen die Kosten unter 5,- €, so ist nur der tatsächliche Preis zu zahlen.
Die jährlichen Zuzahlungen der gesetzlich Versicherten, u.a. zu Arzneimitteln, dürfen 2 % der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt nicht übersteigen (bei chronisch Kranken 1 %).
Wenn Sie Krankheitskosten selbst tragen, können Sie diese steuerlich als außergewöhnliche Belastung geltend machen. Allerdings wird die jeweils zumutbare Belastung abgezogen.
Die Auskunftspflicht ist eine gesetzliche Obliegenheit, wonach Sie nach Eintritt des Versicherungsfalls Ihrer Versicherung jede Auskunft erteilen müssen, die diese zur Feststellung der Leistungspflicht für erforderlich hält.
Die Auslandsreisekrankenversicherung ist eine private Zusatzversicherung, die auf die besonderen Gefahrenlagen und den besonderen Bedarf während eines vorübergehenden Aufenthalts im Ausland zugeschnitten ist.
Sie ergänzt den gesetzlichen und allgemeinen Krankenversicherungsschutz bei Auslandsreisen vor allem für Kosten in den Bereichen akute Heilbehandlung, Rücktransport nach Deutschland bei Krankheit sowie Überführung bei Tod. Es gelten Höchstgrenzen und Ausschlüsse.
Der Vertragsabschluss ist einfach, ohne Gesundheitsfragen, der Versicherungsschutz beginnt ohne Wartezeiten.
Wenn Sie gesetzlich versichert sind, haben Sie im Ausland nur einen sehr eingeschränkten Leistungsanspruch. Deshalb empfiehlt sich vor allem für gesetzlich Versicherte eine private Vorsorge zu treffen.
Als Aussteuerung bezeichnet man die Überleitung eines lange Zeit arbeitsunfähigen Versicherten mit Krankengeldbezug, bei dem man nicht mehr von Arbeitsunfähigkeit spricht, sondern bereits von einer Minderung der Erwerbsfähigkeit.
Die gesetzliche Krankenversicherung leistet nicht länger für den Versicherten Krankengeld, sondern verweist ihn an den zuständigen Rentenversicherungsträger, der eine Rente für die Dauer der Erwerbsminderung/-unfähigkeit zahlt, wenn verschiedene Voraussetzungen erfüllt sind.
Spätestens nach 78 Wochen stellt die gesetzliche Krankenversicherung die Krankengeldzahlungen ein.
B – Begriffe
Beginn des Versicherungsschutzes (private Krankenversicherung)
Beitragssicherungszuschlag
Abkürzung für die “Bundesanstalt für Finanzdienstleistungs-Aufsicht”. Die BAFin ist dem Bundesministerium der Finanzen unterstellt. Sie ist die staatliche Behörde, die die privaten Versicherungsunternehmen beaufsichtigt.
Seit dem 1. Januar 2009 ist jeder Bürger Deutschlands verpflichtet, sich für den Fall einer Krankheit abzusichern; bei einer gesetzlichen oder privaten Krankenkasse.
Deswegen müssen private Versicherungsunternehmen jedem Versicherungswilligen oder jeder direkt der PKV zuzuordnenden Person (geregelt in § 315 SGB V), die bisher weder privat noch gesetzlich krankenversichert war, einen brancheneinheitlichen Basistarif als Mindestversicherungsschutz anbieten. Hierfür gilt:
Niemand darf abgelehnt werden (Kontrahierungszwang).
Keine gesundheitsrisikoabhängigen Zuschläge.
Keine Leistungsausschlüsse wegen individueller Vorerkrankungen.
Der Beitrag ist abhängig von Alter und Geschlecht, darf den Höchstbeitrag der GKV (in 2009 ca. 570,- € für Erwachsene und ca. 226,- € für Kinder) aber nicht überschreiten.
Führt die Krankenversicherungspflicht zu einer Hilfebedürftigkeit, zahlt der Versicherte die Hälfte des Beitrags; Sozialamt oder Bundesagentur für Arbeit zahlen wenn nötig und auf Antrag Zuschüsse.
Brancheneinheitliche Leistungen, die in Umfang, Art und Höhe mit denen der GKV vergleichbar sein müssen. Umkehrschluss: Leistungskürzungen in der GKV werden in den Basistarif der PKV übertragen.
Wahl zwischen 4 Selbstbehaltstufen: 300,- €, 600,- €, 900,- €, 1.200,- € (mit 3 Jahren Bindung).
Der Basistarif löst den zum 1. Juli 2007 eingeführten modifizierten Standardtarif in der PKV ab. Alle im Standardtarif Versicherten sind seit dem 1. Januar 2009 automatisch im Basistarif versichert.
Ein Wechsel in den Basistarif des eigenen oder eines anderen Versicherers ist jederzeit möglich; Alterungsrückstellungen werden übertragen (gültig für Vertragsabschlüsse nach dem 1. Januar 2009).
Sind Sie bereits Mitglied einer PKV können Sie bis zum 30. Juni 2009 in den Basistarif Ihrer oder einer anderen Versicherung wechseln. Neu ist: Ihre bisher aufgebauten Alterungsrückstellungen (gebildete Rücklagen für einen evtl. höheren Versorgungsbedarf im Alter) gehen anders als bisher nicht verloren. Zu unterscheiden ist: Wechseln Sie den Tarif innerhalb Ihrer Versicherung werden Alterungsrückstellungen komplett übertragen. Entscheiden Sie sich gleichzeitig für einen neuen Versicherer können Sie Alterungsrückstellung im Umfang des Basistarifs mitnehmen.
Sind Sie 55+, Rentner (Bezug einer gesetzlichen Rente oder Beamtenpension) oder plötzlich hilfebedürftig, können Sie auch jederzeit nach dem Stichtag 30. Juni 2009 in den Basistarif Ihrer Versicherung wechseln.
Wenn Sie Beamter sind, dann sind Sie ab dem Zeitpunkt der Berufung in das Beamtenverhältnis sozialversicherungsfrei. Sie erhalten zu ihren Bezügen vom Dienstherrn einen prozentualen Zuschuss zu den Krankheitskosten.
Die Beihilfesätze sind entweder personen- oder familienstandsbezogen und richten sich nach den Beihilfevorschriften des Bundes bzw. des Landes. Die private Krankenversicherung bietet Ihnen für die “Restabsicherung” speziell für Beamte konzipierte Tarife an.
Beamtenanwärter sind Beamte in der Ausbildung, also Personen, die als Beamte auf Widerruf im
Vorbereitungsdienst einen Unterhaltszuschuss erhalten. Sie können in der privaten Krankenversicherung zu besonderen Bedingungen und günstigen Beiträgen versichert werden.
Die Kündigung ist eine einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung. Sie wird mit dem Zugang beim Versicherer wirksam. Die Kündigung muss schriftlich erfolgen.
Die privaten Krankenversicherer unterscheiden zwischen ordentlichem und außerordentlichem Kündigungsrecht.
Eine Kündigung kann rechtswirksam nur vom Versicherungsnehmer oder von einem Bevollmächtigten bei gleichzeitiger Vorlage der Vollmacht des Versicherungsnehmers ausgesprochen werden.
Arbeitnehmer, die die Jahresarbeitsentgeltgrenze im Laufe eines Kalenderjahres unterschreiten (z.B. durch Umwandlung ihres Vollzeitbeschäftigungsverhältnisses in eine Teilzeitbeschäftigung), werden sofort und nicht erst mit Beginn des folgenden Kalenderjahres krankenversicherungspflichtig. Damit können sie ihre private Krankenversicherung ohne Einhaltung einer Frist beenden.
Das gilt auch für jene privat Versicherte, bei denen z.B. als Ehegatte eine Familienversicherung wirksam wird. Erforderlich ist ein entsprechender Nachweis der zuständigen Krankenkasse.
Hat der Versicherer einzelne Vertragsteile durch den Rücktritt, Anfechtung oder Kündigung beendet, hat der Versicherungsnehmer für die restlichen Vertragsteile ein außerordentliches Kündigungsrecht. Will er davon Gebrauch machen, muss er in der Regel innerhalb von 2 Monaten nach Zugang der Willenserklärung des Versicherers kündigen. Die Kündigung wird dann zum Ende des Monats wirksam, in dem die Mitteilung über den Rücktritt bzw. die Anfechtung zugestellt wurde.
Hat der Versicherer gekündigt, wird die Gegenkündigung durch den Versicherungsnehmer zu dem Zeitpunkt wirksam, zu dem auch die Kündigung des Versicherers wirksam ist. Wird die Zweiwochenfrist versäumt, ist das außerordentliche Kündigungsrecht verwirkt. Muss der private Krankenversicherer (etwa wegen steigendem Leistungsbedarf) die Beiträge anpassen oder erhöhen, kann der Versicherungsnehmer die Versicherung der betroffenen Personen vorzeitig kündigen. Das Gleiche gilt, wenn der Versicherer die Leistungen vermindert.
Die Kündigung muss in der Regel innerhalb eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung ausgesprochen werden. Sie wird dann zu dem Zeitpunkt wirksam, ab dem die Änderung gilt. Wird diese Frist versäumt, kann sich der Versicherungsnehmer auf das außerordentliche Kündigungsrecht nicht mehr berufen.
Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. ( §13 (4) MB/KK )
Wenn Sie als privat Krankenversicherter durch Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze zum 1. Januar eines Jahres gesetzlich krankenversicherungspflichtig werden, dann können Sie sich von der Versicherungspflicht befreien lassen. Ziel: Weiter privat krankenversichert zu bleiben.
Den Antrag auf Befreiung müssen Sie innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse stellen. Eine einmal ausgesprochene Befreiung von der Krankenversicherungspflicht gilt auf Dauer. Sie endet, wenn Ihre Krankenversicherungspflicht bei Bezug von Arbeitslosengeld oder – hilfe eintritt.
Auch wenn Sie privat versichert sind und durch Arbeitslosigkeit ansich pflichtversichert würden, können Sie sich – wenn Sie in den letzten Jahren nicht in der gesetzlichen Krankenkasse versichert waren – von der Versicherungspflicht befreien lassen.
Der Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung beginnt nach Vertragsabschluss, der durch die Zusendung der Police oder durch eine Annahmebestätigung dokumentiert wird (formeller Beginn). Er beginnt jedoch nicht vor dem in der Police genannten Zeitpunkt (technischer Beginn) und erst nach Ablauf der Wartezeiten (materieller Beginn).
Im Rahmen einer Vollversicherung fallen wegen der Wartezeitanrechnung in der Regel technischer und materieller Beginn zusammen, wenn Sie aus der gesetzlichen in die private Krankenversicherung wechseln.
Die Beihilfe ist ein eigenständiges Krankenfürsorgesystem, das die Eigenvorsorge des Beamten ergänzt. Der Dienstherr (z.B. Bundes-, Landes- oder Kommunalbehörde) beteiligt sich an den Krankheitskosten seiner Beamten im Rahmen der Fürsorgepflicht.
Die Beihilfe wird in prozentual unterschiedlicher Höhe gewährt. Sie ist je nach Bundesland personen- oder familienbezogen. Den von der Beihilfe nicht gedeckten Teil der Krankheitskosten sollten Sie als Beamter privat absichern. Für Soldaten, Polizei- und Grenzschutzbeamte gelten besondere Bestimmungen (vgl. Bundeswehr und Zivildienstleistende). Post- und Bahnbeamte verfügen über eigene Versicherungseinrichtungen.
Gesetzliche und private Krankenversicherung stehen gleichermaßen vor der Aufgabe, die Leistungen für die Versicherten mittels der Beiträge zu finanzieren. Wenn die Kosten im Gesundheitswesen steigen, führt das zwangsläufig zu Beitragserhöhungen.
Gründe für Beitragserhöhungen sind:
medizinischer Fortschritt,
inflationäre Kostensteigerungen im Gesundheitswesen,
übermäßige Inanspruchnahme von Leistungen (z.B. “Vorratsmentalität” bei Medikamenten).
Die Beitragsbemessungsgrenze (BBG) gibt an, bis zu welcher Einkommenshöhe Ihre prozentual eingeforderten Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung berechnet werden.
Verdienen Sie mehr, so wird von dem darüberliegenden Gehaltsanteil kein Beitrag mehr abgezogen.
Für 2009 beträgt die Beitragsbemessungsgrenze in der Kranken- und Pflegeversicherung in Ost und West gleichermaßen 3.675,- € brutto/Monat (= jährliches Brutto von 44.100,- €).
Die Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung ist seit 2003 nicht mehr identisch mit der Jahresarbeitsentgeltgrenze (auch genannt: Versicherungspflichtgrenze).
In der privaten Krankenversicherung werden die Beiträge nach dem Äquivalenzprinzip erhoben. D.h., der Beitrag ist abhängig von Ihren gewählten tariflichen Leistungen, Ihrem Eintrittsalter, Ihrem Geschlecht und Ihrem individuellen gesundheitlichen Risiko.
In der gesetzlichen Krankenversicherung hängt der Beitrag von Ihrem Bruttoeinkommen, dem Beitragssatz der jeweiligen Krankenkasse, sowie der Höhe der Jahresarbeitsentgeltgrenze ab.
Private Krankenversicherung: Die Versicherungsgesellschaften können notwendige Beitragsanpassungen durch die Verwendung von Überschüssen (z.B. mit Gewinnen aus Kapitalanlagen) begrenzen (=limitieren).
Private Krankenversicherung: Die Versicherungsgesellschaften können die erzielten Gewinne in Form einer Beitragsrückerstattung den Versicherten gutschreiben. D.h., wenn Sie als Versicherter ein Jahr oder länger keine Leistungen in Anspruch genommen haben, bekommen Sie einen Teil der gezahlten Beiträge zurückerstattet.
Allgemeiner Beitragssatz: Zahlung von Krankengeld nach Ablauf von sechs Wochen.
Erhöhter Beitragssatz: Zahlung von Krankengeld vor Ablauf von sechs Wochen (für Selbstständige in der Regel nach 3 oder 4 Wochen).
Ermäßigter Beitragssatz: Keine Krankengeldzahlung, z.B. Rentner, Selbstständige ohne Krankengeldanspruch.
Die gesetzliche Krankenversicherung berechnet ihren Beitrag nach einem festen Prozentsatz vom beitragspflichtigen Einkommen der Versicherten. Dazu gehören Arbeitsentgelt, Rente und Versorgungsbezüge.
Seit dem 1. Januar 2000 muss die private Krankenversicherung bei der Krankheitskostenvollversicherung einen Beitragszuschlag in Höhe von 10 % erheben. Dieser Beitragsanteil wird jedem Versicherten individuell gutgeschrieben. Er soll dazu verwendet werden, die Beiträge ab dem 65. Lebensjahr konstant zu halten, bzw. später sogar abzusenken.
Der Beitragszuschlag ist arbeitgeberzuschussfähig.
Belegärzte sind in der Regel niedergelassene Ärzte, die in Krankenhäusern Betten anmieten und die Einrichtungen des Krankenhauses nutzen. Sie haben die Berechtigung, ihre Patienten im Krankenhaus z.B. stationär zu behandeln und dabei auf die stationären Einrichtungen und Mittel zurückzugreifen.
Da Belegärzte keine Vergütung vom Krankenhaus erhalten, sind ihre Leistungen gesondert abzurechnen. Zu den Leistungen des Belegarztes zählen seine persönlichen Leistungen, der Bereitschaftsdienst für seine Belegpatienten, die von ihm veranlassten Leistungen nachgeordneter Ärzte des selben Fachgebietes im Krankenhaus und die von ihm veranlasten Leistungen von Ärzten und ärztlichen Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.
Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn Sie als Versicherter nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig sind.
Abkürzung für Betriebskrankenkasse.
Betriebskrankenkassen (Abkürzung = BKK) sind Träger der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie werden von einzelnen oder von zusammengeschlossenen Unternehmen in erster Linie für die Mitarbeiter dieser Unternehmen gegründet und betrieben. Eine Betriebskrankenkasse kann sich öffnen. Dann können sich auch andere Personen als die Mitarbeiter der betreibenden Unternehmen dort versichern. Ein Teil der geöffneten Betriebskrankenkassen ist bundesweit tätig, andere nur in einzelnen Bundesländern.
Berufssoldaten, Soldaten auf Zeit und Wehrpflichtige erhalten die freie Heilfürsorge.
C – Begriffe
Chip-Karte für privat Versicherte
Wenn Sie in einer privaten Krankenversicherung versichert sind, erhalten Sie nach Abschluss eines Tarifes eine Chip-Karte. Sie wird zur Erstattung von Krankenhauskosten eingesetzt. Aus der Chip-Karte ist für das Krankenhaus ersichtlich, welche Leistungen von Ihrer Krankenversicherung übernommen werden. Sie gilt damit als Kostenübernahmeerklärung für die Pflegekosten.
D – Begriffe
siehe: Alterungsrückstellung
Schließen Sie als versicherte Person bei einem weiteren Versicherer einen Krankheitskosten-Versicherungsvertrag ab, oder machen von der Versicherungsberechtigung in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch, dann sind Sie verpflichtet, Ihr Versicherungsunternehmen von der anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten.
Dies ist wichtig, da der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer bereits bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Krankenhaustagegeld oder Krankentagegeld nur mit Einwilligung Ihrer Versicherung vorgenommen werden darf. Ein Verstoß gegen diese Obliegenheiten führt ggf. zur Leistungsfreiheit Ihrer Versicherung.
E – Begriffe
Private Krankenversicherung: Wenn Sie mindestens seit drei Monaten versichert sind, dann entfällt bei einer Krankheitskostenversicherung die allgemeine Wartezeit von drei Monaten für Ihren Ehegatten. Voraussetzung hierfür ist, dass eine gleichartige Versicherung innerhalb von zwei Monaten nach der Eheschließung beantragt wird.
Sowohl in der gesetzlichen als auch in der privaten Krankenversicherung haben Sie als Versicherter Eigenanteile an den Krankheitskosten zu tragen. In der privaten Krankenversicherung beschränken sich diese in der Regel auf frei wählbare Selbstbehalte im ambulanten Bereich und auf Zuzahlungen bei Zahnersatz und Kieferorthopädie.
Die wichtigsten Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung sind:
Arzneimittel aus der Apotheke: Pro Packung sind 10 % des Packungspreises zuzuzahlen. Mindestens 5,- € sind fällig, maximal 10,- €. Kostet die Packung weniger als 5,- €, so ist der komplette Preis zu zahlen.
Im Krankenhaus: Bei stationären Maßnahmen sind pro Kalendertag 10,- € zu zahlen, für maximal 28 Kalendertage im Jahr, was einer Höchstgrenze der Zuzahlungen von 280,- € jährlich entspricht.
Heilmittel und häusliche Krankenpflege: Die Zuzahlung beträgt 10 % der Kosten zuzüglich einer Gebühr von 10,- € je Verordnung.
Ärztliche oder zahnärztliche Behandlung: Gesetzlich Versicherte haben eine Praxisgebühr von 10,- € je Quartal zu zahlen.
Insgesamt werden Zuzahlungen maximal bis zur persönlichen Belastungsgrenze (in der Regel 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens, bei chronisch Kranken 1 %) fällig. Darüber hinausgehende Beträge erstatten die Krankenkassen auf Antrag.
Sie zahlen einmalig einen Beitrag und sind dafür für die gesamte Vertragsdauer (eventuell lebenslänglich) versichert. Versicherungsschutz gegen Einmalbeitrag können Sie unter anderem in der Zusatzpflegeversicherung erlangen.
Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des Versicherungsbeginns. Das Eintrittsalter ist entscheidend für die Beitragshöhe während der gesamten Vertragsdauer.
Sie haben als Versicherter grundsätzlich keinen Leistungsanspruch für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren. Zwar wurde der Leistungsausschluss in der Krankentagegeldversicherung für Arbeitsunfähigkeit auf Grund alkoholbedingter Bewusstseinsstörungen in den Tarifbedingungen vielfach aufgehoben, für Entziehungsmaßnahmen und Entziehungskuren besteht jedoch auch hier keine Leistungspflicht.
Ersatzkassen sind neben den Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) und den Betriebskrankenkassen die wichtigsten Träger der gesetzlichen Krankenversicherung.
Die größten Kassen sind:
HaMü (Hamburg Münchener Ersatzkasse)
HEK (Hanseatische Ersatzkasse)
KKH (Kaufmännische Krankenkasse Halle)
Schwäbisch-Gmünder Ersatzkasse
F – Begriffe
Unter dem Begriff Familienversicherung ist die beitragsfreie Mitversicherung des Ehegatten und der Kinder in der gesetzlichen Krankenversicherung geregelt. Ihr Ehegatte und Ihre Kinder sind mitversichert, wenn deren Gesamteinkommen im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nicht überschreitet.
Für Ihre Kinder besteht Anspruch auf Familienversicherung
weiterhin bis zum vollendeten 25. Lebensjahr, wenn sie sich in der Schul-, Hochschul- oder Berufsausbildung befinden,
über das 25. Lebensjahr hinaus für die Zeit, um die eine Schul-, Hochschul- oder Berufsausbildung wegen Erfüllung des Wehr- oder des Zivildienstes unterbrochen oder verzögert wurde,
ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außer Stande sind, selbst für ihren Unterhalt zu sorgen.
Kein Anspruch auf Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht, wenn ein Elternteil
nicht Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung ist und
ein Einkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze bezieht und sein Einkommen regelmäßig höher ist als das des in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Ehegatten.
Im Bereich der Arzneimittelversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es seit Inkrafttreten des Gesundheitsreformgesetzes von 1989 (GRG) Veränderungen. Ein Kernstück des Gesetzes sind die so genannten Arzneimittelfestbeträge. Festbeträge sind keine Festpreise, sondern Höchstgrenzen für die Erstattung.
Für vergleichbare und somit austauschbare, aber unterschiedlich teure Medikamente, wird ein einheitlicher, maximaler Erstattungsbetrag festgesetzt, der für alle Krankenkassen bindend ist, der so genannte Festbetrag.
Seit dem 1. Januar 1993 sind von Volljährigen für Festbetragsmedikamente Zuzahlungen zu leisten.
Arbeiten Sie als Freiberufler, dann können Sie nach dem Sozialgesetzbuch freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichern, wenn Sie unmittelbar vorher mindestens 12 Monate oder in den letzten fünf Jahren mindesten 24 Monate in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren.
Wer als Freiberufler gilt, wird im EStG bestimmt. Hierzu zählen u. a. selbstständig tätige Ärzte, Rechtsanwälte, Architekten, Heilpraktiker sowie Dolmetscher.
Freiberufler können sich auch jederzeit privat krankenversichern.
Die freie Heilfürsorge bezeichnet eine Fürsorgepflicht des Dienstherrn hauptsächlich für Soldaten, Polizei- und Bundesgrenzschutzbeamte während ihrer aktiven Dienstzeit. Dieser Anspruch auf kostenlose medizinische Versorgung wird als freie Heilfürsorge bezeichnet.
Grundlage sind Verordnungen des Bundes oder der einzelnen Länder. Die Leistungen entsprechen denjenigen der gesetzlichen Krankenversicherung. Für Ehegatten und Kinder von Freie-Heilfürsorge-Berechtigten besteht Beihilfeanspruch.
Freie Heilfürsorge wird gewährt für:
sowie- Polizei- und Feuerwehrbeamten entsprechend den Regelungen der einzelnen Länder
Wer auf Grund seines Einkommens oder seiner Tätigkeit von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung wechseln könnte, gilt als “freiwillig Versicherter”.
“Pflichtversicherte” sind zwangsweise gesetzlich versichert. “Freiwillig Versicherte” dagegen können die Art ihrer Krankenversicherung frei wählen.
Zu den “freiwillig Versicherten” gehören:
Arbeitnehmer, wenn Sie als Arbeitnehmer drei Jahre lang oberhalb der Versicherungspflichtgrenze verdient haben.
Selbständige und Freiberufler haben stets die freie Wahl zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Sie müssen also keine gesetzlichen Regelungen oder Einkommensgrenzen beachten. Es gibt Ausnahmen für Künstler und Handwerksmeister.
Studenten sind bis zum erreichen des 25. Lebensjahres oftmals familienversichert. Danach müssen sie sich beitragspflichtig selbst versichern.
Beamte (Beihilfeberechtigte) können im Rahmen der Beihilfe über die Art ihrer Krankenversorgung frei entscheiden.
Angestellte und Arbeiter im öffentlichen Dienst sind meist gesetzlich pflichtversichert. Sie können sich aber unter gewissen Voraussetzungen auch privat versichern.
G – Begriffe
Es wird grundsätzlich zwischen “persönlichen Leistungen” des Arztes/Zahnarztes und “medizinisch-technischen Leistungen unterschieden.
Im Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker sind die Heilpraktikerleistungen mit €-Beträgen von … bis … € erfasst, z.B. von 10 bis 30 €.
Für jede Arbeitsunfähigkeit haben Sie als Arbeitnehmer einen Anspruch auf Lohnfortzahlung für grundsätzlich sechs Wochen.
Die Anspruchsdauer verlängert sich jedoch nicht, wenn während der Arbeitsunfähigkeit eine neue Krankheit hinzutritt, die für sich allein ebenfalls eine Arbeitsunfähigkeit verursacht.
Ihr Anspruch auf Entgeltfortzahlung ist bei wiederholter Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit auf sechs Wochen innerhalb von 12 Monaten begrenzt. Die Zwölf-Monats-Frist braucht nicht mit dem Kalenderjahr identisch sein. Wenn Sie vor der erneuten Arbeitsunfähigkeit jedoch mindestens sechs Monate nicht infolge derselben Krankheit arbeitsunfähig waren, haben Sie wieder Anspruch auf sechs Wochen Lohnfortzahlung.
Geringfügige Beschäftigungen bzw. geringfügige selbstständige Tätigkeiten sind versicherungsfrei.
Eine geringfügige Beschäftigung liegt vor,
wenn Ihr monatliches Arbeitsentgelt regelmäßig 400 € nicht übersteigt; oder
Ihre Beschäftigung innerhalb eines Jahres auf längstens zwei Monate oder 50 Arbeitstage begrenzt ist.
Zum Gesamteinkommen zählen – im Gegensatz zum Jahresarbeitsentgelt – alle sieben Einkunftssarten nach dem Einkommenssteuergesetz.
3. Einkünfte aus selbstständiger Arbeit,
4. Einkünfte aus nichtselbstständiger Arbeit,
7. sonstige Einkünfte im Sinne des § 22, die der Steuerpflichtige während seiner unbeschränkten Einkommensteuerpflicht oder als inländische Einkünfte während seiner beschränkten Einkommensteuerpflicht erzielt.
Die gesetzlichen Krankenkassen sind Träger der gesetzlichen Krankenversicherung.
Als gesetzlich Krankenversicherter zahlen Sie seit dem 1.1.2009 mit Einführung des Gesundheitsfonds einen bundesweit einheitlichen Beitragssatz von 15,5 %, egal bei welcher Krankenkasse Sie versichert sind. Er setzt sich zusammen aus einem Grundbetrag von 14,6 % (ermäßigter Beitragssatz für Personen ohne Krankengeldanspruch 14,0 %), den Arbeitnehmer und Arbeitgeber bzw. Rentner und Rentenversicherungsträger je zur Hälfte bezahlen, und zusätzlichen 0,9 %, die allein von den Arbeitnehmern oder Rentnern getragen werden.
Bisher galt: Jede der rund 200 Krankenkassen in Deutschland regelt die Höhe des Krankenkassenbeitrags selbst. Ab sofort legt ihn die Bundesregierung auf Empfehlung eines neu eingerichteten Schätzerkreises fest. Die hier versammelten Gesundheitsexperten berücksichtigen bei ihrer Kalkulation u. a. die aktuellen Preise für medizinische Versorgung durch Ärzte, für Arzneimittel und für Aufenthalte in Kliniken, die Entwicklungen des Lohn- und Gehaltniveaus, die Arbeitslosenquote und allgemein die voraussichtlichen Einnamen und Ausgaben der Kassen.
Alle Krankenkassenbeiträge fließen in den Gesundheitsfonds und werden durch einen jährlichen Staatszuschuss aufgestockt; in 2009 um 4 Mrd. Euro, danach mit einer jährlichen Steigerung um 1,5 Mrd. Euro. Nach dem so genannten “morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich” – kurz “Morbi-RSA” werden die Gelder verteilt. Pro Versicherten erhalten die Krankenkassen einen Pauschalbetrag, der je nach Versorgungsbedarf variiert. Das heißt: Kassen mit einem hohen Anteil kranker und älterer Mitglieder erhalten nach dem neuen Finanzierungssystem mehr Geld als Kassen mit vielen gesunden und jungen Versicherten.
Übersteigen die Ausgaben die Einnahmen kann Ihre Krankenkasse einen Zuschlag fordern, der höchstens 1 % Ihres Bruttoeinkommens betragen darf. In diesem Fall haben Sie ein Sonderkündigungsrecht, das Ihnen den sofortigen Wechsel in eine andere Krankenkasse ermöglicht. Schreibt eine Kasse dagegen “schwarze Zahlen” kann sie ihren Versicherten auch Prämien auszahlen.
Die Versicherungspflicht von GmbH-Gesellschafter-Geschäftsführern (GGF) muss immer im Einzelfall geprüft werden.
Es stellt sich das Problem, dass durch den Geschäftsführervertrag oftmals eine Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung zustande kommen würde, wenn das Gehalt unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt. Durch seine Position als Gesellschafter ist der GGF jedoch auch wie ein Selbstständiger zu betrachten. Deshalb kommt es bei der Prüfung der Versicherungspflicht darauf an, ob der GGF maßgeblichen Einfluss auf die Geschicke der GmbH hat. Hierfür wurden Kriterien festgelegt, wie z.B. die Höhe der Beteiligung.
In der Gruppenversicherung besteht ein Versicherungsvertrag für eine Vielzahl von Personen mit gleichen Merkmalen. Dies kann die Zugehörigkeit zu einer Vereinigung (z.B. einem Berufsverband), oder die Zugehörigkeit zu einem Unternehmen sein.
Für den Abschluss einer Gruppenversicherung sind bestimmte Anforderungen zu erfüllen, besonders im Hinblick auf die Mindestzahl der zu versichernden Personen (mindestens 10, sofern auch Angehörige der versicherbaren Personen berücksichtigt werden mindestens 20).
Dem stehen jedoch eine Reihe von Vergünstigungen entgegen, z. B. die Möglichkeit des Erlasses von Wartezeiten, Kontrahierungszwang usw. Auf Grund geringerer Verwaltungskosten ist auch der Beitrag geringer als in der Einzelversicherung.
H – Begriffe
Wenn Sie Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung sind, dann haben Sie in vielen Fällen Eigenanteile bei Leistungsinanspruchnahme zu tragen. Unter bestimmten Voraussetzungen werden Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung jedoch von allen Zuzahlungen befreit.
Eine vollständige Befreiung von den Eigenanteilen
zu Arznei-, Verband- und Heilmitteln,
bei Vorsorge- und Rehabilitationskuren,
bei Zahnersatz,
bei notwendigen Fahrtkosten
erfolgt immer dann, wenn Sie dadurch unzumutbar belastet werden.
Wenn Se in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, erhalten Sie eine Hilfe zur Haushaltsführung, wenn Sie oder eine im Haushalt lebende Person wegen Aufenthaltes in einem Krankenhaus, bei Kuren sowie häuslicher Krankenpflege den Haushalte nicht weiterführen können und in Ihrem Haushalt ein Kind (innerhalb bestimmter Altersgrenzen) lebt.
Als Heilmittel gelten ärztlich verordnete physikalisch-medizinische Leistungen und medizinische Bäder, wenn sie vom Masseur, Krankengymnasten oder medizinischem Bademeister ausgeführt worden sind.
Für Heilpraktikerbehandlung besteht ein tariflicher Leistungsanspruch, sofern der Tarif keine Ausschlüsse vorsieht. Für Sie als Versicherter ist es wichtig zu wissen, dass nicht alle möglichen Heilpraktikerleistungen abgesichert sind. Viele Versicherungen akzeptieren nur Abrechnungen nach der Gebührenordnung für Heilpraktiker. Andere Versicherungen halten sich abrechnungstechnisch an die Gebührenordnung für Ärzte. Wenn Sie Zweifel haben, ob eine bestimmte Diagnostik oder eine bestimmte Therapie abgesichert sind, empfehlen wir Ihnen, sich vorher bei Ihrer Versicherung zu erkundigen.
Als Hilfsmittel gelten z.B. Brillengläser, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Arm- und Beinprothesen, Geh- und Stützapparate, Brillengestelle sowie Bruchbänder, Leibbinden, Gummistrümpfe und Einlagen.
I – Begriffe
J – Begriffe
Jahresarbeitsentgelt(JAE-)grenze
Die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAE) oder auch Versicherungspflichtgrenze bezeichnet das jährliche Höchsteinkommen, bis zu dem in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungspflicht besteht. Wer mehr verdient, kann sich voll privat versichern.
Die allgemeine Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAE) liegt 2009 bei 48.600,- € brutto jährlich (4.050,- € monatlich). Diese Zahl gilt gleichermaßen in Ost- und West-Deutschland.
Die besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze gilt für Arbeitnehmer, die am 31.12.2002 wegen Überschreitens der an diesem Tag geltenden Versicherungspflichtgrenze versicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen vollversichert waren. Für sie liegt die JAE 2009 bei 44.100,- € Jahresbrutto (3.675,- € pro Monat). Auch diese Zahl gilt gleichermaßen in Ost- und West-Deutschland.
Zum regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt zählen unter anderem:
Arbeitsentgelt (Lohn bzw. Gehalt),
regelmäßige Sonderzahlungen (Urlaubs- und Weihnachtsgeld),
pauschale Überstundenvergütung,
vertraglich geregelter Bereitschaftsdienst bzw. Rufbereitschaft,
K – Begriffe
Krankengeld (gesetzliche Krankenversicherung)
Kündigung der gesetzlichen Krankenversicherung
Kündigung der privaten Krankenversicherung durch den Versicherungsnehmer
KVDR (Krankenversicherung der Rentner)
Ist man Mitglied der gesetzlichen Krankenkasse, kann man die Kasse, bei der man sich versichert, frei wählen. In Betracht kommen dabei alle AOK`s, die Ersatzkassen und geöffnete Innungskrankenkassen und Betriebskrankenkassen.
Der Verband der privaten Krankenversicherer hat einen Katalog mit den wichtigsten Unternehmenskennzahlen zusammengestellt. Es handelt sich hierbei um Bilanzkennzahlen, die aus den veröffentlichten Geschäftsberichten der Unternehmen abgeleitet werden können. Dies sind zum Beispiel: Kostenquoten, Rückstellungsquoten, Vorsorgequoten. Der Katalog soll eine Hilfestellung bieten um Versicherungsunternehmen objektiv und nachprüfbar miteinander vergleichen zu können.
Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt seit dem 1. Januar 1993 nur noch bei minderjährigen Versicherten (bei schwerer Kiefermissbildung auch bei Erwachsenen) 80% der Kosten für die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung durchgeführten Behandlung.
Befinden sich mindestens zwei Ihrer Kinder, die bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und mit Ihnen in einem gemeinsamen Haushalt leben, in Behandlung, werden ab dem 2. Kind 90% der Kosten übernommen. Nach Abschluss der Behandlung erhalten Sie den von Ihnen getragenen Kostenanteil erstattet. Bei den privaten Krankenversicherungen erfolgt die Erstattung dieser Kosten unabhängig vom Alter der versicherten Person je nach Tarif in der Regel im Rahmen der Zahnersatzregelung.
Bei Neugeborenen – dies gilt für Voll- und Zusatzversicherung – beginnt der Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung ohne Wartezeiten und Risikoprüfung unmittelbar nach der Geburt unter folgenden Voraussetzungen:
Am Tage der Geburt muss ein Elternteil mindestens drei Monate bei der privaten Krankenversicherung krankenversichert sein.
Kostenerstattungsprinzip bedeutet, dass Ihre Versicherung die durch Heilbehandlung entstandenen Kosten nach Vorlage der Rechnung erstattet.
Private Krankenversicherungsunternehmen erstatten grundsätzlich auf diese Weise.
Das Krankengeld beträgt 70% des regelmäßigen Bruttoarbeitsentgelts bis max. 70% der Beitragsbemessungsgrenze, jedoch nicht mehr als 90% des regelmäßigen Nettoverdienstes. Davon haben Sie als versicherter Arbeitnehmer Beiträge zur gesetzlichen Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung zu entrichten.
Krankengeld wird für ein und dieselbe Erkrankung max. bis 78 Wochen innerhalb von drei Jahren gezahlt.
Wenn Sie in der gesetzlichen Krankenversicherung Mitglied sind, haben Sie Anspruch auf Einweisung in eines der beiden nächstgelegenen geeigneten Krankenhäuser. Die Betreuung erfolgt durch den jeweils Dienst habenden Arzt (Stationsarzt).
Wenn Sie in der privaten Krankenversicherung versichert sind, haben Sie neben der freien Krankenhauswahl auch Anspruch auf eine Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer sowie privatärztliche Behandlung, sofern der Tarif dies vorsieht.
Bei Krankenanstalten, in denen auch Kuren durchgeführt werden, so genannte gemischte Krankenanstalten, müssen vor Behandlungsbeginn eine Kostenzusage einholen, wenn Sie privat krankenversichert sind.
Die Krankenhaustagegeldversicherung bietet für jeden Tag einer medizinisch notwendigen, stationären Heilbehandlung einen bei Vertragsabschluss vereinbarten Geldbetrag, der zeitlich unbegrenzt und steuerfrei gezahlt wird.
Krankenkassen der gesetzlichen Krankenversicherung sind:
Die Krankentagegeld- oder Verdienstausfallversicherung bietet Ihnen nach Ablauf der vereinbarten Karenzzeit ein Tagegeld in vertraglicher Höhe, ohne Rücksicht darauf, ob Sie zu Hause oder im Krankenhaus behandelt werden. Als Versicherungsfall gilt die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf eine vollständige Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird.
Das Krankentagegeld wird Ihnen ohne zeitliche Begrenzung und steuer- sowie sozialabgabenfrei für jeden Tag der Arbeitsunfähigkeit gezahlt. Sie müssen Ihrer Versicherung die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit spätestens am Tag des vereinbarten Leistungsbeginns anzeigen.
Üblicherweise wird eine auf Ihren individuellen Bedarf zugeschnittene Karenzzeit vereinbart. Wenn Sie Arbeiter oder Angestellter sind, dann haben Sie in der Regel eine Karenzzeit von 42 bzw. 182 Tagen, je nach Dauer der im Arbeitsvertrag festgelegten Gehaltsfortzahlung im Krankheitsfall.
Sind Sie Selbstständiger oder Freiberufler, dann können Sie die Karenzzeit je nach Art und Umfang Ihrer Einkunftserzielung wählen.
Ihre Krankenversichertenkarte gilt als Ausweis beim Arzt bzw. Zahnarzt und stellt die Grundlage zur Honorarabrechnung mit der zuständigen kassenärztlichen bzw. kassenzahnärztlichen Vereinigung dar.
Sie ersetzt den Krankenschein. In der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten Sie zur Vorlage beim Arzt Ihre eigene Krankenversichertenkarte.
Wer krank ist, will so schnell wie möglich wieder gesund werden. Optimieren Sie Ihre Versorgung rechtzeitig – mit einer Zusatzversicherung zur gesetzlichen Krankenkasse oder einer privaten Vollversicherung.
Einkommenseinbußen kann man vorbeugen: zum Beispiel mit Krankentagegeld- und Krankenhaustagegeld. Die positive Wirkung werden Sie genau dann spüren, wenn Sie es brauchen.
Die Krankheitskosten-Zusatzversicherung bietet Ihnen in der gesetzlichen Krankenversicherung die Möglichkeit, die Lücken zu schließen, die der gesetzliche Versicherungsschutz nicht oder nur teilweise schließt.
Je nach Tarifvariante können Sie dann auch als gesetzlich Krankenversicherter die Vorteile eines Privatpatienten in Anspruch nehmen.
Selbstständige und Arbeitnehmer, die als “freiwillig Versicherte” gelten, können Ihrer gesetzlichen Krankenkasse kündigen und eine Krankheitskostenvollversicherung bei einem privaten Krankenversicherer abschließen.
Eine Krankheitskostenvollversicherung umfasst den Versicherungsschutz für ambulante, stationäre, zahnärztliche Heilbehandlung sowie eventuell eine Krankentagegeld- und eventuell eine Krankenhaus-Tagegeldversicherung. Die Leistungen der Krankheitskostenvollversicherung variieren je nach Gesellschaft, Tarif und dem Wunsch des Versicherungsnehmers:
Wenn Sie Ihre gesetzliche Krankenversicherung kündigen wollen, müssen Sie das in jedem Fall schriftlich tun.
Für Wechsler von einer gesetzlichen zu einer anderen gesetzlichen Krankenversicherung gilt:
ein permanentes Kündigungsrecht. Anstatt jährlich, trat am 01.01.2002 eine Kündigung am Ende des übernächsten Kalendermonats in Kraft. Beispiel: Eine im März ausgesprochene Kündigung gilt Ende Mai.
eine längere Bindungsfrist. Wer sich einmal entschieden hat zu wechseln, der muss der neuen gesetzlichen Krankenkasse mindestens 18 Monate treu bleiben. Erst nach Ablauf dieser Frist, darf der Versicherte wieder wechseln.
ein längeres Sonderkündigungsrecht. Die Bindungsfrist von 18 Monaten gilt nicht, wenn der Versicherte im Monat der Beitragserhöhung seines Krankenversicherers kündigt, um zu einem günstigeren Anbieter zu wechseln.
ein Arbeitgeberwechsel berechtigt nicht mehr zum Wechsel auch der Krankenkasse.
Für Wechsler von der gesetzlichen zu einer privaten Krankenversicherung gilt:
Sonderkündigungsrecht. Die Gesundheitsreform 2007 hat die Regelungen für den Übertritt von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung drastisch verschärft: Erst wenn Sie, als Arbeitnehmer, mit Ihrem Jahresbrutto drei Kalenderjahre lang oberhalb der Versicherungspflichtgrenze verdient haben, gelten Sie Anfang des 4. Jahres als “freiwillig Versicherter” in der gesetzlichen Krankenversicherung und können von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung übertreten.
Diese Regelung gilt auch rückwirkend. Beispiel: Wer bereits seit 2004 oberhalb der Versicherungspflichtgrenze verdient, der kann in 2007 in die Private wechseln; wer seit 2005 oberhalb der Versicherungspflichtgrenze verdient, der kann in 2008 in die Private wechseln. Hier gilt die alte Sonderkündigungsregel: Bereits im ersten Monat, in dem man den Status als “freiwillig Versicherter” innehat, kann man seine gesetzliche Krankenversicherung kündigen und rückwirkend zum 1. desselben Monats in die Private eintreten.
Die neue 3-Jahres-Regelung ließ eine Übergangsregelung zu: Ein Arbeitnehmer, der in 2006 mit seinem Jahresbrutto zum ersten Mal oberhalb der Versicherungspflichtgrenze lag, der konnte bis zum 01.02.2007 seiner gesetzlichen Krankenversicherung kündigen und noch nach der “alten” Regelung in die private Krankenversicherung übertreten.
permanentes Kündigungsrecht. Der Wechsel für einen schon seit einiger Zeit “freiwillig Versicherten” in die private Krankenversicherung kann regelmäßig nach Kündigung der gesetzlichen am Ende des übernächsten Kalendermonats in Kraft treten.
Sie können Ihren Vertrag grundsätzlich zum Ablauf eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf der vereinbarten Vertragsdauer, mit einer Frist von drei Monaten kündigen und zu einem anderen privaten Krankenversicherer wechseln.
Der Wechsel von der privaten Krankenversicherung zurück in die gesetzliche Kasse ist nur in Ausnahmen möglich:
Wenn Sie, als privat Versicherter, nach einer selbstständigen oder freiberuflichen Tätigkeit oder auch nach Arbeitslosigkeit wieder ein versicherungspflichtiges Arbeitsverhältnis beginnen.
Oder wenn Ihr Einkommen dauerhaft (ein Jahr) unterhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt.
Das außerordentliche Kündigungsrecht des privaten Krankenversicherers ist scharf begrenzt:
So kann Ihnen, als privat Versichertem, bei vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Verletzung von Obliegenheitspflichten gekündigt werden.
Auch das Verschweigen oder Verfälschen von Angaben im Gesundheitsfragebogen kann im Schadenfall entweder zur Ablehnung von Leistungen oder gar zur außerordentlichen Kündigung führen.
Die Versicherung verzichtet bei einer Krankheitskostenvollversicherung auf das ordentliche Kündigungsrecht.
Soweit für andere Versicherungsarten innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre ein Kündigungsrecht besteht, wird dieses durch die Tarifbedingungen bei vielen Versicherungsgesellschaften eingeschränkt.
Kuren sind in der Regel Sache des Rentenversicherungsträgers. Kurleistungen sind auch möglich, wenn Sie privat vollversichert sind. Auch hier ist der Kostenträger nach Erfüllung bestimmter Voraussetzungen der zuständige Rentenversicherungsträger.
Seit dem 1.04.2002 wird man als gesetzlich Krankenversicherter automatisch Mitglied der Krankenversicherung der Rentner (KVDR). Man kann sich jedoch von der KVDR befreien lassen und freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Kasse werden. Unterschiede ergeben sich in der beitragsberechnung. Als KVDR-Mitglied richtet sich der zu zahlende Beitrag nur nach der Höhe der Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung und Betriebsrenten. Alle anderen Einnahmen bleiben unberücksichtigt. Als freiwillig versicherter Rentner muss man auch von anderen Einnahmen (zum Beispiel Mieterträgen) Beiträge abführen. Allerdings ist der Beitragssatz geringer.
L – Begriffe
Als Landwirt sind Sie grundsätzlich versicherungspflichtig. Hat Ihr landwirtschaftlicher Betrieb einen Wirtschaftswert von mehr als 30.000 € so können Sie eine Befreiung beantragen.
Damit die Risiken für die Versicherungen kalkulierbar bleiben, werden bestimmte Ereignisse direkt vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, z.B. Kriegsereignisse.
M – Begriffe
Maximal-Prozentualsystem
Maximalsystem
MB/KK und MB/KT
Meldung über Arbeitsunfähigkeit
Der materielle Versicherungsbeginn bezeichnet den Zeitpunkt, an dem die Leistungspflicht Ihrer Versicherung beginnt. Wenn Wartezeiten zu erfüllen sind, beginnt die Leistungspflicht mit Ablauf der Wartezeit.
MB/KK: Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung. Sie legen die Bedingungen der privaten Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung fest.
MB/KT: Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung. Sie legen die Bedingungen der privaten Krankentagegeldversicherung fest.
Wenn Sie gesetzliche krankenversichert sind, werden Sie bei einem Krankenhausaufenthalt im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich in einem Mehrbettzimmer untergebracht.
Wenn Sie als privat Versicherter eine Krankheitskostenversicherung bei einem weiteren Versicherungsunternehmen abschließen, oder machen Sie von der Versicherungsberechtigung in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch, so müssen Sie die jeweiligen privaten Krankenversicherungsunternehmen davon unverzüglich in Kenntnis setzen.
Vor Abschluss einer weiteren Krankenhaustagegeldversicherung oder Krankentagegeldversicherung müssen Sie die Einwilligung Ihrer Erstversicherung einholen.
Sie müssen die Arbeitsunfähigkeit unverzüglich, spätestens am Tage des vereinbarten Leistungsbeginns, anzeigen.
Den Krankheitskostenvoll- und Krankenhaustagegeldversicherungen liegen die Musterbedingungen von 1994 (MB/KK 1994) zugrunde.
Für die Krankentagegeldversicherung sind dies die Musterbedingungen für
Krankentagegeld von 1994 (MB/KT 1994)
Die Musterbedingungen für das Pflegetagegeld bezeichnet man mit AVB/PZ 1994
Der verbandseinheitlichen privaten Pflegepflichtversicherung liegen die Musterbedingungen für die private Pflegeversicherung von 1995 (MB/PPV 1995) zugrunde.
Die Schutzfrist beginnt sechs Wochen vor und endet im Normalfall acht Wochen, bei Früh- oder Mehrlingsgeburten 12 Wochen nach der Entbindung.
Sechs Wochen vor der Geburt des Kindes dürfen Sie als werdende Mutter nur noch dann beschäftigt werden, wenn Sie selbst ausdrücklich erklärt haben, dass sie weiter arbeiten möchte. Es steht Ihnen frei, diese Entscheidung jederzeit rückgängig zu machen.
Während der Schutzfristen nach der Entbindung besteht für Sie ein absolutes Beschäftigungsverbot, d.h. in dieser Zeit dürfen Sie auch dann nicht beschäftigt werden, wenn Sie dazu bereit wären.
Gesetzlich versicherte Arbeitnehmerin:
Als erwerbstätige Frau erhalten Sie – unter der Voraussetzung, dass Sie in der Zeit zwischen dem zehnten und vierten Monat vor der Entbindung mindestens 12 Wochen Mitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse gewesen sind oder in einem Arbeitsverhältnis gestanden haben – Mutterschaftsgeld in Höhe des Nettoarbeitsentgeltes, höchstens aber 13 EUR täglich.
Übersteigt der monatliche Nettolohn diesen Höchstsatz, ist Ihr Arbeitgeber verpflichtet, während der Schutzfristen die Differenz als Zuschuss zum Mutterschaftsgeld zu übernehmen. Mutterschaftsgeld wird nur für die Dauer der Schutzfristen gezahlt. Krankengeld wird neben dem Mutterschaftsgeld nicht gewährt. Zahlt Ihr Arbeitgeber weiter Arbeitsentgelt, dann ruht Ihr Anspruch auf Mutterschaftsgeld. Für Frauen ohne Arbeitsverhältnis, die in einer Krankenkasse mit Krankengeldanspruch versichert sind (z.B. Selbstständige), wird für die Zeit der Schutzfristen das Mutterschaftsgeld in Höhe des Krankengeldes gezahlt.
Das Gleiche gilt für werdende Mütter, die Arbeitslosengeld oder Arbeitslosenhilfe beziehen.
Privat versicherte Arbeitnehmerin
Wenn Sie privat versichert sind, beträgt das Mutterschaftsgeld einmalig 210 EUR. Die Differenz von “fiktiven” 13 EUR täglich bis zu Ihrem Nettogehalt zahlt Ihr Arbeitgeber.
Bei der Krankenversicherung werden volle Beiträge (ohne Arbeitgeberzuschuss) gezahlt. Das Krankentagegeld muss auf Anwartschaft umgestellt bzw. bei Teilzeittätigkeit entsprechend reduziert werden.
Nach dem neuesten Urteil des BSG haben Sie Anspruch auf einen Arbeitgeberzuschuss über den Arbeitgeber Ihres Ehegatten. Ein weiteres aktuelles Urteil des BSG besagt, dass der privat versicherte Ehegatte (und damit auch die Kinder), der während des Erziehungsurlaubs keine eigenen Einkünfte erzielt, Anspruch auf Familienversicherung hat, wenn der Ehepartner gesetzlich versichert ist.
Damit Sie bei einer Wiederaufnahme Ihrer Berufstätigkeit die private Vollversicherung problemlos weiterführen können, sollten Sie für die Dauer der Familienversicherung Ihren Versicherungsschutz in eine Anwartschaftsversicherung umwandeln. Im Rahmen der Kindernachversicherung sollten Sie dann auch für das neugeborene Kind eine Anwartschaftsversicherung abschließen, da nach Ende des Erziehungsurlaubs in der Regel kein Anspruch auf Familienversicherung mehr gegeben ist.
N – Begriffe
Ihre Versicherung kann nur zur Leistung verpflichtet, wenn Sie die erforderlichen Nachweise erbringen. Beispiel: Rechnungen müssen Sie im Original einreichen.
O – Begriffe
Obliegenheiten sind Ihre Pflichten als Versicherter. Hierzu zählt z.B. die Meldung eines Krankenhausaufenthaltes innerhalb von zehn Tagen, wenn Ihre Versicherungskarte nicht eingesetzt wurde oder der Besuch eines Arztes nach Aufforderung durch den Versicherer.
P – Begriffe
Prozentual-Maximalsystem
Prozentualsystem
Pflegebedürftigkeit liegt nach Definition des Pflegegesetzes vor, wenn eine Person infolge körperlicher, geistiger oder seelischer Krankheit oder Behinderung erhebliche Hilfe bei gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens benötigt, z. B. im Bereich der Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftlichen Versorgung.
Die Pflegestufe wird vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) anhand eines Punktesystems ermittelt. Bewertungsgrundlage ist der Hilfebedarf bei bestimmten Verrichtungen des täglichen Lebens, z. B. im Bereich der Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftlichen Versorgung. Die monatlichen Leistungen der Pflegekasse unterscheiden sich je nach Pflegestufe, die folgendermaßen definiert sind:
Pflegestufe 0: bedeutet erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz. Speziell Menschen mit demenzieller Erkrankung, geistiger Behinderung oder psychischer Störung, die bei ihrer täglichen Grundversorgung auf Hilfe angewiesen sind, die Einstufungsvoraussetzungen in Pflegestufe I aber noch nicht erfüllen, erhalten mit In-Kraft-Treten der Pflegereform (seit 01.07.2008) erstmals einen Betreuungsbetrag aus der Pflegestufe 0.
Pflegestufe I: bedeutet “erhebliche Pflegebedürftigkeit”. Der Hilfebedarf muss mind. 90 Minuten täglich betragen. Auf die Grundpflege (Körperpflege, Anziehen) müssen mehr als 45 Minuten entfallen.
Pflegestufe II: bedeutet “schwere Pflegebedürftigkeit”. Der Hilfebedarf muss mind. 180 Minuten täglich betragen. Der Grundpflegebedarf muss mind. 120 Minuten betragen.
Pflegestufe III: bedeutet “schwerste Pflegebedürftigkeit”. Der Hilfebedarf muss mind. 300 Minuten täglich betragen. Der Grundpflegebedarf muss dabei mind. 240 Minuten täglich betragen.
Am 1. Januar 1995 wurde die gesetzliche Pflegeversicherung als 5. Säule in der Sozialversicherung eingeführt. Warum? Sie soll das Kostenrisiko der Pflegebedürftigkeit wenigstens zum Teil absichern. Seither ist jedes Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse automatisch auch in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Sie finanziert sich durch Pflichtbeiträge, die zur Hälfte von Arbeitgeber und Arbeitnehmer getragen werden.
Mit In-Kraft-Treten der Pflegereform, dem Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung, am 1. Juli 2008 werden die staatlichen Leistungen im Fall einer Pflegebedürftigkeit bis 2012 schrittweise erhöht. Ab 2015 werden die Leistungen in einem Drei-Jahres-Turnus an der Preisentwicklung der Pflegekosten gemessen und ggf. dynamisch angepasst. Finanziert wird die Reform durch eine Beitragserhöhung um 0,25 Prozentpunkte auf jetzt 1,95 bzw. 2,2 für Kinderlose. Folgende Mittel werden gewährt:
Ambulante Sachleistungen (Pflegehilfe)
seit 01.07.2008: monatlich bis zu 100,- € Grundbetrag oder bis zu 200,- € erhöhter Betrag (bisher: bis zu 460,- € Betreuungsbetrag im Jahr)
bisher: 384,- € monatlich
seit 01.07.2008: 420,- € monatlich
(ab 2010: 440,- € monatlich, ab 2012: 450,- € monatlich)
bisher: 921,- € monatlich
seit 01.07.2008: 980,- € monatlich
(ab 2010: 1.040,- € monatlich, ab 2012: 1.100,- € monatlich)
bisher: 1.432,- € monatlich
seit 01.07.2008: 1.470,- € monatlich
(ab 2010: 1.510,- € monatlich, ab 2012: 1.550,- € monatlich)
Die Stufe III für Härtefälle im ambulanten Bereich in Höhe von
1.918,- € monatlich bleibt unverändert.
bisher: 205,- € monatlich
seit 01.07.2008: 215,- € monatlich
(ab 2010: 225,- € monatlich, ab 2012: 235,- € monatlich)
bisher: 410,- € monatlich
(ab 2010: 430,- € monatlich, ab 2012: 440,- € monatlich)
bisher: 665,- € monatlich
seit 01.07.2008: 675,- € monatlich
(ab 2010: 685,- € monatlich, ab 2012: 700,- € monatlich)
bisher: 1.688,- € monatlich
seit 01.07.2008: 1.750,- € monatlich
(ab 2010: 1.825,- € monatlich, ab 2012: 1.918,- € monatlich)
Wenn Sie bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen für allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind, dann sind Sie seit dem 1. Januar 1995 gesetzlich verpflichtet, dort auch eine Pflegeversicherung abzuschließen.
Sind Sie Beamter, dann gilt diese Verpflichtung für die von der Beihilfe nicht abgedeckten Leistungen bei Pflegebedürftigkeit.
Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung können das Pflegefallrisiko auch bei einem privaten Krankenversicherer absichern.
Die Beiträge zur privaten Pflegepflichtversicherung werden nach Ihrem Eintrittsalter kalkuliert. Sie zahlen bis zu 50 % der Beiträge, maximal bis zur Hälfte Ihrer zuständigen Pflichtkasse zur privaten Pflegepflichtversicherung. Wenn Sie Beamter sind, dann gilt: Sie erhalten zwar keinen Arbeitgeberzuschuss, zahlen aber ohnehin lediglich einen reduzierten Beitrag.
Wenn Sie als Arbeitnehmer beschäftigt sind und Ihr Einkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt, sind Sie krankenversicherungspflichtig.
Außerdem pflichtversichert sind:
Leistungsempfänger nach dem Arbeitsförderungsgesetz (u.U. Befreiungsmöglichkeit)
Rehabilitanten, Behinderte
Studenten bis zum Abschluss des 14. Semesters oder bis zum 30. Lebensjahr
Jahrearbeitsentgeltgrenze
Kranken(tage)geld wird steuerfrei ausgezahlt, es wird jedoch Ihrem Bruttoeinkommen zugerechnet. Das führt zu einem höheren Steuersatz, obwohl das Krankengeld selbst steuerfrei ist (so genannter Progressionsvorbehalt). Die Zahlungen müssen bei der Einkommensteuererklärung angegeben werden.
Nach den Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung kommen als Heilbehandler grundsätzlich nur Ärzte, Zahnärzte und Heilpraktiker in Betracht. Deshalb können Sie Kosten der Inanspruchnahme von Psychotherapeuten und Psychologen grundsätzlich nicht geltend machen.
Die meisten privaten Krankenversicherungsunternehmen erstatten Ihnen diese Kosten einer medizinisch notwendigen Psychotherapie üblicherweise auf freiwilliger Basis im Rahmen des so genannten Delegationsverfahrens, d.h. wenn ein für die Behandlung verantwortlicher Arzt einen nichtärztlichen Psychotherapeuten einschaltet. Je nach Versicherung und Tarif bekommen Sie eine festgelegte Anzahl an Therapiesitzungen pro Kalenderjahr erstattet.
Q – Begriffe
R – Begriffe
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung für einen notwendigen stationären Krankenhausaufenthalt werden als Regelleistungen bezeichnet. Hier wird die Unterbringung in einem Mehrbettzimmer sowie die Behandlung vom Dienst habenden Arzt übernommen.
Die Kosten für Rehabilitationsmaßnahmen (Reha-Maßnahmen) werden von den gesetzlichen Rentenversicherungsträgern (BfA und LVA), Berufsgenossenschaften und ggf. von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.
Eine Anschlussheilbehandlung ist eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme, die sich unmittelbar an die Behandlung im “Akutkrankenhaus” anschließen muss.
Wenn es sich bei der Anschlussheilbehandlung nicht um eine Rehabilitationsmaßnahme der gesetzlichen Träger handelt, stellen die privaten Krankenversicherungen für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen grundsätzlich Leistungen zur Verfügung. Zu beachten ist jedoch, dass die Anschlussheilbehandlung in der Regel in so genannten “gemischten Krankenanstalten” stattfindet, also Einrichtungen, in denen neben medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlungen auch Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt werden, für die keinesfalls eine Leistungspflicht besteht.
Bei einem Aufenthalt in einem “gemischten” Krankenhaus müssen Sie daher unbedingt eine vorherige schriftliche Leistungszusage bei Ihrer Versicherung einholen. Sonst haben Sie keinen Anspruch auf Versicherungsleistungen.
Wer Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist, wird beim Eintritt in den Ruhestand Mitglied der Krankenversicherung der Rentner (KVDR). Man kann sich jedoch von der KVDR befreien lassen und freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Krankenkasse werden.
Als privat krankenvollversicherter Rentner zahlen Sie Ihre Beiträge – vermindert um die jetzt nicht mehr notwendige Krankentagegeld-Versicherung – weiter wie bisher. Sie erhalten einen Zuschuss zum Krankenversicherungs-Beitrag von Ihrem zuständigen Rentenversicherungsträger (BfA oder LVA). Dieser wird Ihnen jedoch nicht automatisch ausgezahlt, sondern muss dort gesondert beantragt werden. Der Zuschuss darf nicht höher sein als die Hälfte des tatsächlich gezahlten Beitrages für den privaten Krankenversicherungsschutz.
Seit 1. Juli 1994 ist es für privat vollversicherte Rentner möglich, auf den Standardtarif für ältere Versicherte umzustellen. Dieser sieht Leistungen vor, die denen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sind. Für diesen Schutz ist maximal der durchschnittliche Höchstbeitrag in der gesetzlichen Versicherung zu bezahlen.
Eine Restkostenversicherung kennt man in der Zusatzkrankenversicherung. Sie übernimmt die Kosten, die die gesetzliche Krankenkasse nicht übernimmt. Auch die private Krankenversicherung für Beihilfeberechtigte ist eine Restkostenversicherung.
Faktoren für die Risikoprüfung sind Ihr Geschlecht, Alter und eventuell Ihr Beruf.
Als innere Faktoren gelten z.B. Körpergröße und Gewicht, Ihr gegenwärtiger Gesundheitszustand und Ihre Krankenvorgeschichte.
Wenn Sie einen Versicherungsantrag stellen und schon Vorerkrankungen aufweisen, kann die Versicherung Ihnen anbieten den Antrag anzunehmen, wenn Sie einen erhöhten Beitrag zahlen. Der Leistungsanspruch verändert sich nicht.
Sie müssen diesen Zuschlag ausdrücklich akzeptieren.
Ein nachträglicher Risikozuschlag ist nur möglich, wenn Sie bei der Antragstellung nachweislich Vorerkrankungen verschwiegen haben.
Viele Krankenhäuser bieten bei stationärer Behandlung von Kindern den Eltern die Möglichkeit der Bereitstellung eines zusätzlichen Krankenhausbettes (sog. “Rooming in”), damit ein ständiger Kontakt mit dem Kind möglich ist. In der Regel wird dafür eine Rechnung ausgestellt. Wenn Sie in Ihren Tarif Krankenhaustagegeld oder eine stationären Zusatzversicherung einschließen, trägt die entstehenden Kosten die Versicherung.
Sie können den Versicherungsbeginn um zwei Monate rückdatieren lassen, bei:
Übertritt aus der gesetzlichen Krankenversicherung bzw. der freien Heilfürsorge. Voraussetzung ist der Abschluss einer Krankheitskosten-Vollversicherung im unmittelbaren Anschluss an die Vorversicherung.
Mitversicherung Neugeborener ab Geburt bzw. Adoption eines Kindes.
Mitversicherung des Ehegatten nach Eheschließung (Ehegattennachversicherung).
Rücklagen sind Bestandteile des Eigenkapitals, die aus Gewinnen der Vorjahre gebildet wurden.
Rückstellungen sind Fremdkapital. Es sind Gelder der Versicherten, die vom Versicherungsunternehmen bereitgehalten werden, um jetzige bzw. zukünftige Leistungen finanzieren zu können.
Man unterscheidet verschiedene Arten, wie z.B. Alterungsrückstellungen, Rückstellungen für Beitragsrückerstattung (RfB) usw.
Rückstellungen werden immer häufiger zur Unternehmensbewertung herangezogen, da sie Auskunft über die Finanzstärke und die Sicherheit der Leistungserbringung eines Unternehmens geben.
Die Auslandsreisekrankenversicherung erstattet die Kosten für einen medizinisch notwendigen Krankenrücktransport aus dem Ausland. Auch in der privaten Krankheitskostenvollversicherung ist diese Leistung meistens enthalten.
Wenn Sie als Versicherungsnehmer oder eine der versicherten Personen die vorvertragliche Anzeigepflicht schuldhaft verletzen, das heißt, schuldhaft falsche oder unvollständige Angaben über Ihre bzw. seine Gesundheitsverhältnisse machen, kann das jeweilige PKV-Unternehmen vom Vertrag zurücktreten. Eine Anzeigepflichtverletzung liegt auch vor, wenn Sie als Versicherter Erkrankungen, die zwischen Antragstellung und Annahme des Vertrages auftreten, nicht unverzüglich nachmelden.
Ein Leistungsanspruch besteht nicht, wenn die verschwiegenen Erkrankungen im Zusammenhang mit einem zwischenzeitlich eingetretenen Versicherungsfall stehen.
S – Begriffe
See-Krankenkasse für Seeleute
Selbstbeteiligung im Krankenhaus (gesetzliche Krankenversicherung)
Standardtarif für ältere Versicherte
Grundsätzliches Erstattungsprinzip der GKV (“Krankenversichertenkarte”). Es erfolgt keine direkte Abrechnung mit den Patienten, sondern zwischen Arzt und Krankenkasse.
Nach Einführung des Gesundheitsreformgesetzes dürfen Krankenkassen auch Kostenerstattung erproben.
Für die Krankenversicherung von Kindern nach der Scheidung der Eltern gelten folgende Regeln: – Sind beide Eltern in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert, dann kann frei gewählt werden, bei welcher der Kassen die Kinder kostenfrei mitversichert werden. – Ist ein Elternteil privat versichert, besteht ebenfalls eine Wahlmöglichkeit. Die unter Familienversicherung beschriebenen Einschränkungen bestehen nicht mehr, da keine Ehegemeinschaft vorliegt.
Im Versorgungsausgleich anlässlich einer Scheidung kann jedoch festgelegt werden, welcher Elternteil für die Versicherungsbeiträge aufzukommen hat, das Wahlrecht besteht dann aber immer noch.
Diese Krankenkasse ist die Pflichtkrankenkasse für Seefahrer, die unter deutscher Flagge fahren.
Hierbei handelt es sich um einen vereinbarten Selbstbehalt, bis zu dessen Höhe der Versicherte die Kosten selbst trägt. Die Selbstbeteiligung wird nach festen Beträgen oder nach Prozentsätzen angeboten.
Je höher der Selbstbehalt ist, desto niedriger ist der zu zahlende Beitrag. Ziel ist es, das subjektive Risiko einzuschränken.
In der privaten Krankenversicherung kennt man verschiedene Modelle:
Maximal-Prozentualsystem:
Die Versicherung übernimmt bis zu einem bestimmten Betrag die Kosten voll, von den darüber hinausgehenden Kosten hat der Versicherte einen bestimmten Prozentsatz selbst zu tragen.
Maximalsystem:
Der Versicherte trägt den Anteil der Kosten, der über einen bestimmten Höchstsatz hinausgeht.
Prozentual-Maximalsystem:
Der Versicherte übernimmt bei diesem System einen prozentualen Anteil der Kosten, bis ein bestimmter Höchstbetrag erreicht ist. Danach trägt die Versicherung alle Kosten voll.
Prozentualsystem:
Der Versicherte trägt einen prozentualen Anteil seiner Kosten selbst. Die prozentuale Selbstbeteiligung kann sich auf einzelne Leistungen, oder auf den gesamten Tarif beziehen.
Wenn Sie volljähriges Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung sind, müssen Sie im Fall einer stationären Behandlung in den alten Bundesländern eine tägliche Selbstbeteiligung von € 9 übernehmen für max. 14 Tage pro Kalenderjahr.
Selbstständige unterliegen in der Regel nicht der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung. Landwirtschaftliche Unternehmen, Künstler und Publizisten unterliegen dagegen auch als Selbstständige der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht.
Wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind, besteht die Möglichkeit der Befreiung von der Versicherungspflicht.
Das fünfte Buch der Sozialgesetzgebung enthält Regelungen zur gesetzlichen Krankenversicherung, z.B. zum versicherten Personenkreis, den Leistungen, zur Organisation und Finanzierung der Krankenkassen.
Prinzip der gesetzlichen Krankenversicherung, in dem die wechselseitige Verbundenheit der Versicherten zum Ausdruck kommen soll. Es beinhaltet, dass sich die Beiträge, die der Versicherte für seinen Krankenversicherungsschutz zu entrichten hat, nach seiner finanziellen Leistungsfähigkeit richten. Die Beiträge werden nach einem Prozentsatz des Bruttoeinkommens bis zur Jahresarbeitsentgeltgrenze bemessen. Das Leistungsspektrum ist für alle gleich.
Bei Sonderausgaben handelt es sich grundsätzlich um private Aufwendungen. Sie sind daher weder den Werbungskosten noch den Betriebsausgaben zuzurechnen. Sonderausgaben sind notwendige Lebenshaltungskosten, die aus sozial- und wirtschaftspolitischen Gründen steuerlich abgezogen werden können.
Sonderausgaben werden steuerlich geltend gemacht, indem sie vom Gesamtbetrag der Einkünfte abgezogen werden. Dies reduziert das zu versteuernde Einkommen. Die individuelle Steuerersparnis hängt von der Höhe des Spitzensteuersatzes des Steuerzahlers ab. Je höher der Spitzensteuersatz ist, umso größer ist die Steuerersparnis.
Zu den Sonderausgaben gehören z.B. Prämien zu Kranken-, Pflege-, Unfall-, Haftpflicht- und Lebensversicherungen auf den Todes- und Erlebensfall. Als Teil der Vorsorgeaufwendungen können sie das zu versteuernde Einkommen mindern.
Das SGB gliedert sich in folgende Teile:
SGB XI Gesetzliche Pflegeversicherung
Die Sozialversicherung ist eine gesetzliche Pflichtversicherung zur Absicherung von Krankheit, Arbeitsunfall, Berufsunfähigkeit, Arbeitsunfähigkeit, Mutterschaft, Arbeitslosigkeit, Alter und Tod. Freiwillige Mitgliedschaften sind unter bestimmten Voraussetzungen möglich.
Zur Sozialversicherung zählen u.a. die Kranken- und Pflegeversicherung, die Arbeitslosenversicherung und die Rentenversicherung. Die Beiträge zu diesen Versicherungszweigen (Sozialabgaben) werden je zur Hälfte vom Arbeitnehmer und vom Arbeitgeber aufgebracht (Ausnahme: Krankenversicherung) und vom Arbeitgeber abgeführt (Ausnahme: Sachsen). Basis des Beitrags ist der Bruttolohn des Arbeitnehmers.
Es gelten folgende Beitragssätze für das Jahr 2009:
Gesetzliche Rentenversicherung 19,9 %
9,95 Beitrag Arbeitnehmer
9,95 Beitrag Arbeitgeber
Gesetzliche Arbeitslosenversicherung 2,8 %
1,4 Beitrag Arbeitnehmer
1,4 Beitrag Arbeitgeber
Gesetzliche Pflegeversicherung 1,7 %
0,85 Beitrag Arbeitnehmer*
0,85 Beitrag Arbeitgeber
Gesetzliche Krankenversicherung 15,5 % **
8,2 Beitrag Arbeitnehmer
7,3 Beitrag Arbeitgeber
Summe 39,9 %
20,4 Beitrag Arbeitnehmer (+ 0,25 für kinderlose Mitglieder der Pflegeversicherung)
19,5 % Beitrag Arbeitgeber
Versicherte Selbstständige oder Freiberufler müssen die Beiträge in voller Höhe selbst tragen.
Kinderlose Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung müssen seit 1.1.2005 einen um 0,25 Prozentpunkte höheren Beitragssatz zahlen. Wer keinen Nachwuchs hat, zahlt somit einen Beitrag in Höhe von 1,1 des Bruttoeinkommens. Der Arbeitgeberanteil in Höhe von 0,85 bleibt unverändert.
** Seit dem 1.1.2009 gilt mit Einführung des Gesundheitsfonds erstmals ein für alle gesetzlichen Krankenkassen einheitlicher Beitragssatz von 15,5 . Dieser setzt sich zusammen aus einem von Arbeitnehmer und Arbeitgeber je zur Hälfte zu zahlenden Grundbeitrag von 14,6 und zusätzlichen 0,9 %, die von den Arbeitnehmern allein getragen werden.
Sozialversicherungsabkommen sind die Voraussetzung dafür, dass die gesetzliche Krankenversicherung bei Auslandsreisen Leistungen erbringt. Sie bestehen mit folgenden Staaten:
Belgien, Grönland, Dänemark, Island, Finnland, Liechtenstein, Frankreich, Nordirland, Griechenland, Norwegen, Großbritannien, Schweiz, Irland, Türkei, Italien, Tunesien, Luxemburg, Nachfolgestaaten des ehemaligen Jugoslawien, Niederlande, Österreich, Portugal, Schweden, Spanien
Die Leistung in diesen Ländern erfolgt durch das Einschalten der Krankenversicherungsträger an Ort und Stelle.
Nimmt der Arzt den Krankenschein nicht an, so erstattet die deutsche Kasse gegen Vorlage der quittierten spezifizierten Rechnungen den Betrag, den sie der ausländischen Kasse zu überweisen hätte.
In Ländern, mit denen kein Sozialversicherungsabkommen besteht (z.B. USA, Südamerika, Asien), besteht grundsätzlich keine Verpflichtung zur Leistung durch die gesetzliche Krankenversicherung.
Gemäß § 8 Abs. 1a VAG müssen für Kranken-, Lebens-, Kredit- und Rechtsschutzversicherungen rechtlich selbstständige Unternehmen bestehen, damit Gewinne bzw. Verluste nicht untereinander verrechnet werden können.
Die Neuregelung des § 257 SGB V (Arbeitgeberzuschuss) verlangt seit dem 1.7.1994 von den Unternehmen der privaten Krankenversicherung einen Standardtarif für ältere Versicherte anzubieten. Nur dann dürfen diese Unternehmen ihren vollversicherten Arbeitnehmern Bescheinigungen ausstellen, die zur Erlangung des Arbeitgeberzuschusses berechtigen. Wichtigste Vorgabe für diesen Tarif ist die Begrenzung auf den durchschnittlichen Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung. Versicherungsfähig sind alle Personen ab dem 55. Lebensjahr, die mindestens 10 Jahre in ihrem Unternehmen vollversichert waren. Die Leistungen des Tarifs entsprechen im Wesentlichen denen der gesetzlichen Krankenversicherung, lediglich bei ambulanter ärztlicher Behandlung sowie bei Zahnbehandlung bleibt der Status des Privatpatienten erhalten. Als brancheneinheitlicher Tarif wird er von allen Unternehmen der privaten Krankenversicherung mit identischen Leistungen und Beiträgen angeboten.
Das Sterbegeld war eine Geldleistung der gesetzlichen Krankenkassen, die die Kosten der Bestattung eines Verstorbenen ersetzte. Es wurde durch das Gesundheitsreformgesetz 1989 (GRG) zunächst drastisch reduziert und ist zum 01.01.2004 schließlich ganz abgeschafft worden.
Mit einer privaten Sterbegeldversicherung (auch genannt: Bestattungsvorsorge oder Trauerfallvorsorge)
können Sie die Kosten einer Bestattung privat absichern.
Studenten sind bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres, versicherungspflichtig (Ausnahmen wie z.B. beim 2. Bildungsweg möglich). Der Anspruch auf Familienversicherung geht jedoch vor. Diese endet aber mit Vollendung des 25. Lebensjahres. Ab da muss sich der Student selbst gesetzlich versichern. Eine Befreiung von der Versicherungspflicht ist zum Semesterbeginn möglich.
1. Für auf Sucht beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sind die PKV-Unternehmen leistungspflichtig. Für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren besteht jedoch grundsätzlich keine Leistungspflicht.
2. Gemäß der Empfehlung des PKV-Verbandes beteiligen sich die PKV-Unternehmen unter bestimmten Voraussetzungen auf freiwilliger Basis an den Kosten von Entziehungsmaßnahmen.
T – Begriffe
Neben den Musterbedingungen (MB/KK und MB/KT) sind die Tarifbedingungen ebenfalls Bestandteil der allgemeinen Versicherungsbedingungen. Die Tarifbedingungen sind die, über die vom Verband vorgegebenen Mindestnormen hinausgehenden, unternehmensspezifischen Bestimmungen.
Bei Erhöhung des Versicherungsschutzes gilt für den neu hinzukommenden Teil das aktuelle Eintrittsalter und es findet eine erneute Gesundheitsprüfung statt. Nach dem Versicherungsvertragsgesetz ist ein Tarifwechsel in jeden gleichartigen Versicherungsschutz unter voller Anrechnung der Alterungsrückstellung möglich.
U – Begriffe
Die gesetzliche Krankenversicherung finanziert sich wie auch die anderen Zweige der Sozialversicherung nach dem Umlageverfahren. Das bedeutet, dass die eingenommenen Beiträge sofort zur Abdeckung von Leistungen genutzt werden.
Der Antragsteller entbindet mit seiner Unterschrift Ärzte, Krankenanstalten, Versicherungsgesellschaften oder andere wichtige Stellen von ihrer Schweigepflicht.
Der Versicherungsnehmer muss sich auf Verlangen des Versicherers durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen.
V – Begriffe
– Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung:
Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung (Untersuchung und Behandlung) wegen Krankheit oder Unfallfolgen; die Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft; die Entbindung sowie Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen.
– Krankentagegeld- (Verdienstausfall-)Versicherung:
Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf der Arzt vollständige Arbeitsunfähigkeit feststellt.
– Pflegeversicherung:
Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit. Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, gemäß den Pflegestufen in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.
Versicherungsfall siehe Pflegeversicherung
Wenn Sie Arbeitnehmer sind und Ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze
überschreitet, sind Sie von der Versicherungspflicht befreit.
Wenn Sie Ihren Arbeitgeber wechseln oder Berufsanfänger sind, tritt die Versicherungsfreiheit sofort ein, wenn das Einkommen über der JAE-Grenze liegt. Die wegen Überschreitens der JAE-Grenze aus der Krankenversicherungspflicht ausscheidenden Arbeitnehmer bleiben grundsätzlich Mitglied der Krankenkasse. Ihre Mitgliedschaft endet nur dann, wenn Sie innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeit Ihren Austritt erklären. Erklären Sie als Arbeitnehmer Ihren Austritt nicht innerhalb dieser zwei Wochen, wird die bisherige Pflichtmitgliedschaft in eine freiwillige Mitgliedschaft umgewandelt.
Selbstständige, Freiberufler und Beamte:
Wenn Sie einer dieser Personengruppen angehören, können Sie in die private Krankenversicherung wechseln, wenn Sie nicht als freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenkasse bleiben wollen.
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, das Versicherungsjahr zu berechnen:
1. Versicherungsjahr gleich Kalenderjahr:
Das erste Versicherungsjahr rechnet vom Versicherungsbeginn bis zum 31.12. des betroffenen Kalenderjahres. Die übrigen Versicherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr identisch.
Das Versicherungsjahr wird jeweils vom technischen Versicherungsbeginn an gerechnet.
2. Versicherungsjahr ungleich Kalenderjahr:
Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem technischen Beginn und dauert dann 12 Monate.
Alle folgenden Versicherungsjahre beginnen oder enden immer zu diesem Zeitpunkt.
Versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung sind
Bezieher von sogenannten Erwerbsersatzeinkünften wie Arbeitslosengeld, Rente oder Krankengeld
Studenten und deren Familienangehörige
Arbeitnehmer, die mit Ihrem Einkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze (= Jahresarbeitsentgeltgrenze) liegen.
Von dieser Versicherungspflicht befreit sind Arbeitnehmer, die drei Jahre in Folge oberhalb der Versicherungspflichtgrenze verdient haben. Sie gelten als “freiwillig Versicherte” und können ihrer gesetzlichen Kasse kündigen, um sich privat zu versichern.
Diese 3-Jahres-Regelung gilt seit dem 02.02.2007, dem Tag der Verabschiedung der Gesundheitsreform im Bundestag.
Im Gegensatz zu den übrigen Versicherungszweigen unterliegen die Kranken- und Lebensversicherungsbeiträge nicht der Versicherungssteuer.
Im Sozialgesetzbuch (SGB) findet sich mehrfach der Hinweis auf “rentenähnliche Einkünfte”, gleich Versorgungsbezüge.
Als Versorgungsbezüge gelten ausschließlich:
Renten von Versorgungseinrichtungen bestimmter selbstständiger Berufe (Apotheker, Anwälte und Architekten)
sofern diese wegen einer Einschränkung der Erwerbsfähigkeit oder zur Alters- oder Hinterbliebenenversorgung gezahlt werden.
Versorgungsbezüge werden bei der Beitragsberechnung der gesetzlichen Krankenversicherung herangezogen. Sie sind jedoch kein Arbeitsentgelt in Sinne des Sozialgesetzbuches. Es gilt der halbe allgemeine Beitragssatz der jeweiligen Krankenkasse.
Der Versicherungsvertrag kommt durch die Abgabe von zwei übereinstimmenden Willenserklärungen – Antrag und gleich lautende Annahme in Form einer Police oder Annahmeerklärung – zu Stande.
In der privaten Krankenversicherung gibt es eine unternehmensspezifische Mindestvertragsdauer von 1 bis 3 Versicherungsjahren.
Neben den gesetzlichen Bestimmungen [z.B. Versicherungsvertragsgesetz (VVG), Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) und SGB] sind Vertragsgrundlage bei den PKV-Unternehmen: – Der Antrag auf Krankenversicherung – Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen – Besondere Vereinbarungen – Der Versicherungsschein (Police)
Neben den gesetzlichen Bestimmungen [z.B. Versicherungsvertragsgesetz (VVG), Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) und SGB] sind Vertragsgrundlage bei den PKV-Unternehmen:
– Der Antrag auf Krankenversicherung – Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen – Besondere Vereinbarungen – Der Versicherungsschein (Police)
Abkürzung für Versicherungsnehmer
Vorsätzlich handelt, wer von den Folgen seiner Handlung mindestens eine Vorstellung hat und den als möglich erkannten Erfolg billigt.
siehe: Sonderausgaben
Für ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten besteht mindestens ein tariflicher Leistungsanspruch nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen).
Als vorvertragliche Anzeigepflicht bezeichnet man die gesetzliche Obliegenheit des Antragstellers. Der Antragsteller ist bei der Schließung des Vertrages verpflichtet, alle ihm bekannten Umstände, die für die Übernahme der Gefahr erheblich sind, anzuzeigen.
Sie leiden an einer chronischen Erkrankung. Wenn Sie dies bei Antragstellung verschweigen, können sich unterschiedliche Rechtsfolgen wie z.B. Leistungsfreiheit bzw. Kündigung/Rücktritt vom Vertrag durch den Versicherer, ergeben.
W – Begriffe
Wartezeitanrechnung / erlass
Weiterversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung
Unter Wahlleistungen versteht man Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer und persönliche Behandlung durch die leitenden Ärzte des Krankenhauses (privatärztliche Behandlung).
Wartezeitanrechnung bzw. -erlass wird in folgenden Fällen gewährt:
Bei unmittelbarem Übertritt aus der gesetzlichen Krankenversicherung wird die zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet.
Auf Grund einer ärztlichen Untersuchung können die Wartezeiten erlassen werden.
Viele private Versicherungen erlassen die Wartezeiten auch auf Grund der Anerkennung einer anderen privaten Versicherung als Vorversicherung.
Bei Versicherungsbeginn sind Wartezeiten abzuleisten. Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate.
Sie entfällt bei:
Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. Sie entfallen bei der Kindernachversicherung. Für Behandlungen, die während der Wartezeiten eintreten, werden Versicherungsleistungen vom ersten Tag nach Ablauf der Wartezeit an gewährt.
Wenn Sie einen Versicherungsvertrag mit einer Laufzeit von mehr als einem Jahr abschließen, dann haben Sie ein Widerrufsrecht von 14 Tagen ab Unterzeichnung des Antrags.
Der Widerruf ist wirksam, wenn er fristgemäß in schriftlicher Form abgesendet wurde. Unterbleibt die Belehrung über diese Frist, erlischt das Widerrufsrecht erst einen Monat nach Zahlung der Erstprämie.
X – Begriffe
Y – Begriffe
Z – Begriffe
Wenn Sie als Versicherter der Beitragszahlungspflicht nicht nachkommen und Sie in einen Beitragsrückstand geraten, verlieren Sie Ihren Versicherungsschutz. Hierauf müssen Sie in einem Mahnschreiben mit einer Fristsetzung von der Versicherungsgesellschaft hingewiesen werden (qualifiziertes Mahnverfahren). Zahlen Sie die Beträge nicht nach, wird in der Regel auch nicht rückwirkend Leistungsanspruch gewährt.
|Stand: 31.03.2009|

References: § 12
 § 315
 §13
 § 22
 § 8
 § 257