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postaprotezione dental Contratto di assicurazione spese odontoiatriche
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Aniello Rocco
1 postaprotezione dental Contratto di assicurazione spese odontoiatriche Il presente Fascicolo Informativo contenente la Nota Informativa comprensiva di Glossario e le Condizioni di Assicurazione deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del Contratto Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa postaprotezione dental2 Il Gruppo Assicurativo Poste Vita è lieto di invitarvi a casa vostra. (Non è necessario confermare.) TI ASPETTIAMO ONLINE NELLA NUOVA AREA RISERVATA INTERAMENTE DEDICATA A TE, UNO SPAZIO DOVE UTILIZZARE NUMEROSI STRUMENTI INNOVATIVI. Nella nuova area riservata potrai: Verificare la tua posizione assicurativa. Consultare la corrispondenza e le certificazioni. Controllare lo stato delle tue pratiche. Trovare le novità più interessanti per il tuo profilo. Visualizzare e modificare i tuoi dati di attivazione. Scoprire le soluzioni assicurative adatte alle tue necessità. 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Per ogni ulteriore informazione potete contattare il nostro Numero Verde3 Indice Nota Informativa...pag. 1/5 A - INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE...pag. 1/5 B - INFORMAZIONI SUL CONTRATTO...pag. 1/5 C - INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI...pag. 3/5 Glossario...pag. 5/5 Condizioni di Assicurazione...pag. 1/12 Art.1 - Informazioni generali...pag. 1/12 Art Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio...pag. 1/12 Art Conclusione del Contratto - Decorrenza dell assicurazione - Pagamento del premio...pag. 1/12 Art Durata e proroga dell assicurazione...pag. 2/12 Art Foro competente e procedura di mediazione...pag. 2/12 Art Modifiche del contratto di assicurazione...pag. 2/12 Art Aggravamento del rischio...pag. 2/12 Art Oneri fiscali...pag. 2/12 Art Estensione territoriale...pag. 2/12 Art Legge applicabile e rinvio...pag. 2/12 Art Prescrizione...pag. 3/12 Art Rinuncia al diritto di rivalsa...pag. 3/12 Art Reclami...pag. 3/12 Art. 2 - Piani di copertura...pag. 4/12 Art Piano Base...pag. 4/12 Art Piano Top...pag. 4/12 Art Variazione del piano di copertura...pag. 4/12 Art Prestazioni a tariffe agevolate...pag. 5/12 Condizioni particolari di Assicurazione...pag. 6/12 Art. 3 - Oggetto dell assicurazione...pag. 6/12 Art Visita ed igiene dentale...pag. 6/12 Art Cure per Infortunio...pag. 6/12 Art Cure odontoiatriche - Piano Top...pag. 6/12 Art. 4 - Esclusioni...pag. 7/12 Art. 5 - Persone assicurabili - Limiti assuntivi...pag. 8/12 Art. 6 - Persone non assicurabili...pag. 8/12 Art. 7 - Limiti di indennizzo...pag. 8/12 Art. 8 - Periodi di carenza...pag. 9/12 Art. 9 - Variazione delle persone assicurate...pag. 9/12 Art Rinnovo della copertura...pag. 9/12 Norme relative ai sinistri...pag. 10/12 Art Modalità di utilizzo della copertura e obblighi in caso di sinistro...pag. 10/12 Art Altri obblighi in caso di sinistro...pag. 11/12 Art Esonero denuncia altre assicurazioni...pag. 11/12 Art Collegio medico...pag. 11/12 Moduli ed Informative accessorie Informativa privacy relativamente all attività liquidazione sinistri Scheda anamnestica dell Assicurato Piano di trattamento Ai sensi del Codice delle Assicurazioni (D.lgs. 7 settembre 2005, n. 209) le clausole che prevedono rischi, oneri e obblighi a carico dell Assicurato, esclusioni, limitazioni e periodi di sospensione della garanzia, nullità, decadenze, nonché le avvertenze, sono riportate mediante caratteri di particolare evidenza.4 1/5 Nota Informativa La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell IVASS. Il Contraente deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. La Nota Informativa si articola nelle seguenti sezioni: A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali Poste Assicura S.p.A. è una compagnia di assicurazione italiana. Poste Assicura S.p.A., società con socio unico, soggetta alla direzione e coordinamento di Poste Vita S.p.A., appartenente al Gruppo Assicurativo Poste Vita (iscritto all Albo dei gruppi assicurativi al n. 043, a sua volta facente parte del più ampio Gruppo Poste Italiane), è iscritta alla Sezione I dell Albo delle Imprese di assicurazione al n , è stata autorizzata all esercizio delle assicurazioni con Provvedimento ISVAP n del 25 marzo 2010 e ha sede legale e direzione generale in Piazzale Konrad Adenauer, 3 - CAP Roma, Italia (telefono: fax: sito internet: posta elettronica: 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell impresa I dati di seguito riportati si riferiscono all ultimo bilancio approvato relativo all esercizio 2012: il Patrimonio netto ammonta a migliaia di Euro, di cui migliaia di Euro di Capitale Sociale e migliaia di Euro di Riserve patrimoniali; gli elementi costitutivi del Margine di solvibilità risultano pari a migliaia di Euro a fronte di un Margine di solvibilità da costituire pari a migliaia di Euro con un Indice di solvibilità che si attesta al 5,58. Per la consultazione degli aggiornamenti dei dati patrimoniali dell Impresa si rinvia al sito internet dell Impresa: B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Il contratto ha durata annuale e si rinnova tacitamente per un ulteriore anno nel rispetto dei limiti e delle condizioni disposte in merito all età dell Assicurato (art. 5 delle Condizioni particolari di Assicurazione). Avvertenza: l Assicurato ha la facoltà di disdire annualmente la garanzia con preavviso minimo di 30 giorni dalla scadenza annuale, tramite lettera raccomandata a/r, contenente gli elementi identificativi del Contratto, da inviare a: Poste Assicura S.p.A. Ufficio Portafoglio Piazzale Konrad Adenauer Roma La disdetta comporta la cessazione delle garanzie alla scadenza annuale di riferimento. In assenza di disdetta, alla scadenza del secondo anno, il Contratto cessa automaticamente come specificato dall art. 1.3 delle Condizioni di Assicurazione. 3. Coperture assicurative offerte - Limitazioni ed esclusioni Postaprotezione Dental ha la finalità di offrire all Assicurato un pacchetto di misure dedicate alla prevenzione dell insorgere di patologie dentarie, prevede un massimale annuo per cure dentarie a seguito di infortunio indennizzabile ai sensi di polizza e permette l ampliamento della copertura con prestazioni di cure odontoiatriche in caso di malattia. Le prestazioni devono essere effettuate dall Assicurato presso il Network convenzionato che, nei limiti previsti dal Contratto, prenderà i costi direttamente a proprio carico. Inoltre, per tutte le cure dentarie non espressamente coperte dalla presente polizza assicurativa, è prevista in ogni caso la possibilità per l Assicurato di usufruire, presso il Network convenzionato, di tariffe agevolate predeterminate. Si rinvia agli artt. 2 e 3 delle Condizioni di Assicurazione e delle Condizioni particolari di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio.5 2/5 Avvertenza: il Contratto, in alcuni specifici casi, prevede limitazioni, esclusioni ovvero condizioni di sospensione della garanzia che possono dar luogo a riduzioni o al mancato pagamento delle somme dovute. Si rinvia agli artt. 1.2, 4, 5 e 8 delle Condizioni di Assicurazione e delle Condizioni particolari di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. Avvertenza: le coperture prevedono la presenza di franchigie, scoperti e limiti massimi di indennizzo. Si rinvia agli artt. 3.1, 3.2, 3.3 e 7 delle Condizioni particolari di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. Per facilitare la comprensione da parte dell Assicurato di seguito si riportano alcuni esempi numerici relativi al meccanismo di funzionamento di franchigie, scoperti e limiti massimi di indennizzo. 1) In caso di infortunio a seguito del quale l Assicurato debba sostenere delle cure dentarie, è previsto un massimale per Assicurato e anno assicurativo di 1.500,00 Euro, indipendentemente dal numero e tipo di prestazioni effettuate. Qualora il costo di tali cure sia pari a 2.000,00 Euro, la Compagnia prenderà a carico i costi fino a 1.500,00 Euro, lasciando i restanti 500,00 Euro a carico dell Assicurato. 2) Nel caso di Piano Top, è previsto che l Assicurato possa effettuare un estrazione semplice di denti permanenti. Non sono previsti limiti di spesa in quanto la prestazione viene effettuata da un professionista facente parte del Network convenzionato. Avvertenza: sono assicurabili le persone fisiche di età non superiore a 74 anni all atto della sottoscrizione. La copertura rimane efficace fino alla scadenza annuale successiva al compimento del 75 anno di età. Si rinvia all art. 5 delle Condizioni particolari di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. 4. Periodi di carenza contrattuali Avvertenza: sono presenti alcuni termini di carenza durante i quali la garanzia non è operante. Si rinvia all art. 8 delle Condizioni particolari di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. 5. Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanza del rischio - Questionario Sanitario - Nullità Avvertenza: eventuali dichiarazioni false o reticenti sulle circostanze del rischio rese in sede di conclusione del Contratto potrebbero comportare effetti negativi sulla prestazione, ivi compresa la mancata corresponsione delle somme dovute come specificato agli artt. 1.1 e 6 delle Condizioni di Assicurazione e delle Condizioni particolari di Assicurazione. La polizza non prevede la compilazione del Questionario Sanitario. 6. Aggravamento e diminuzione del rischio L Assicurato deve dare comunicazione scritta a Poste Assicura S.p.A. di ogni aggravamento del rischio oggetto della presente polizza. Per le conseguenze derivanti dalla mancata comunicazione da parte dell Assicurato si rinvia all art. 1.6 delle Condizioni di Assicurazione. Gli aggravamenti di rischio non noti o che, se conosciuti, non sarebbero stati accettati da Poste Assicura S.p.A. in quanto riconducibili a uno stato di non assicurabilità della persona, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi dell art del Codice Civile come specificato all art. 1.6 delle Condizioni di Assicurazione. 7. Premi Il pagamento del premio può essere effettuato con cadenza annuale (tramite addebito automatico su conto BancoPosta, addebito automatico su libretto di Risparmio Postale, addebito mediante Carta Postamat o mediante pagamento in contanti se il premio annuo non supera i 750,00 Euro) oppure mensile (tramite addebito automatico su conto BancoPosta o su Libretto Postale). Per maggiori dettagli si rinvia all art. 1.2 delle Condizioni di Assicurazione. Nel caso in cui la vendita del presente contratto assicurativo si svolga al di fuori degli Uffici Postali abilitati, il pagamento del premio annuale di polizza potrà essere effettuato con cadenza annuale o mensile esclusivamente tramite addebito automatico su conto BancoPosta del Contraente. Per maggiori dettagli si rinvia all art. 1.2 delle Condizioni di Assicurazione. Il premio è sempre determinato per una durata annuale ed è interamente dovuto dal Contraente, anche qualora sia stato convenuto il frazionamento mensile. Avvertenza: l Impresa si riserva il diritto di applicare sconti in presenza di determinate condizioni, tempo per tempo individuate. 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Le somme assicurate ed il premio non sono soggetti ad adeguamento.6 3/5 9. Diritto di recesso Avvertenza: alla scadenza del primo anno di copertura il Contraente ha la facoltà di esercitare la disdetta. La disdetta dovrà essere inviata mediante lettera raccomandata a/r e spedita almeno 30 giorni prima della scadenza contrattuale. La disdetta comporta la cessazione delle garanzie assicurative alla scadenza annuale di riferimento della polizza. Si rinvia all art. 1.3 delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto I diritti derivanti dal Contratto di Assicurazione si prescrivono nelle modalità e nei termini previsti dall art del Codice Civile e/o da eventuali successive norme derogatorie. 11. Legge applicabile al contratto Il Contratto è regolato dalla legge italiana. 12. Regime fiscale I premi sono soggetti all imposta seconda l aliquota attualmente in vigore pari al 2,5%. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 13. Sinistri Salvo il caso di infortunio, sono coperte dalla presente polizza solo le prestazioni previste dal Piano prescelto. Si rinvia all art. 11 delle Condizioni particolari di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. 14. Assistenza diretta - Convenzioni Avvertenza: premesso che Poste Assicura S.p.A. si avvale per la gestione dei sinistri della Società Previmedical - Servizi per Sanità Integrativa S.p.A. l Assicurato che intenda accedere alle prestazioni deve contattare telefonicamente la Centrale così da ottenere la necessaria autorizzazione, pena il decadimento dal diritto alla copertura. Contattando telefonicamente la Centrale di Previmedical - Servizi per Sanità Integrativa S.p.A. l Assicurato potrà ottenere informazioni su tutti i dentisti appartenenti al Network convenzionato che potranno essere scelti in ragione della specializzazione e della localizzazione territoriale richiesta. 15. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri dovranno essere inoltrati a Poste Assicura S.p.A., a mezzo di apposita comunicazione scritta, indirizzata alla funzione aziendale incaricata dell esame degli stessi: Poste Assicura S.p.A. Ufficio Reclami Piazzale Konrad Adenauer, Roma Fax al n : È anche possibile inoltrare un reclamo via all indirizzo Qualora l evasione del reclamo richieda la comunicazione di dati personali, l Impresa - in ossequio anche alle disposizioni di cui al D.lgs. n. 196/03 - invierà risposta esclusivamente all indirizzo dell Assicurato indicato in polizza. Qualora l esponente intenda farlo direttamente oppure non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 giorni, potrà rivolgersi all IVASS mediante apposito esposto da presentare al Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, Roma telefono In relazione a tutte le controversie che dovessero insorgere, relative o comunque connesse anche indirettamente al presente Contratto permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti (cfr. art. 1.4 delle Condizioni di Assicurazione). Si ricorda che resta in ogni caso salva la facoltà dell Assicurato di adire l Autorità Giudiziaria. 16. Arbitrato In caso di controversie con l Impresa, si rinvia agli artt. 1.4 e 14 delle Condizioni particolari di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. In caso di Arbitrato, il luogo di svolgimento dello stesso è la città sede dell Istituto di medicina legale più vicina all Assicurato. Avvertenza: è in ogni caso possibile rivolgersi all Autorità giudiziaria.7 4/5 17. Informativa in corso di contratto L Impresa comunicherà all Assicurato qualsiasi variazione delle informazioni contenute nel presente Fascicolo Informativo, intervenute anche per effetto di modifiche alla normativa successive alla conclusione del Contratto. Per la consultazione degli aggiornamenti dei dati patrimoniali dell Impresa di cui al punto 2 della presente Nota Informativa nonché per tutti gli altri aggiornamenti non derivanti da innovazioni normative si rinvia al sito internet della Compagnia (www.poste-assicura.it). Poste Assicura S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. Il Rappresentante legale Dott.ssa Maria Bianca Farina Amministratore Delegato Poste Assicura S.p.A.8 5/5 Glossario Assicurato: la persona il cui interesse è protetto dall assicurazione. Carenza: il periodo iniziale dalla data di decorrenza della copertura durante il quale le garanzie non sono operanti e pertanto l eventuale sinistro non è indennizzato da Poste Assicura S.p.A. Cavo orale: la bocca, comprese le labbra, la mucosa buccale, i denti, le gengive, i due terzi anteriori della lingua, il pavimento orale sublinguale, il palato duro, il trigone retro molare. Sono escluse le ghiandole salivari maggiori, l orofaringe, la rinofaringe, l ipofaringe e le sedi limite tra la cavità orale e la faringe. Ciclo di cura: insieme di prestazioni anche ripetute, aventi finalità terapeutica comune, legate da una sequenza operativa definita ed effettuate in un determinato arco temporale. Compagnia: l Impresa di Assicurazione Poste Assicura S.p.A. Contraente: la persona che stipula il Contratto di Assicurazione e si obbliga a pagare il premio. Dentista: il medico odontoiatra abilitato all esercizio della professione in Italia che aderisce al Network. Infortunio: evento fortuito, violento ed esterno che produca lesioni fisiche obiettivamente constatabili. Malattia del cavo orale: ogni alterazione nel cavo orale evolutiva dello stato di salute non conseguente a infortunio. Si intende in garanzia esclusivamente la malattia di acuta insorgenza di cui l Assicurato non era a conoscenza e che, comunque, non sia una manifestazione, seppure improvvisa, di un precedente morbo noto all Assicurato. Massimale: la somma fino alla concorrenza della quale la Società presta la garanzia. Network: rete convenzionata di strutture odontoiatriche e di professionisti medici che esercitano nell ambito di queste per l erogazione delle prestazioni assicurate che accettano (i) il pagamento diretto da parte della Compagnia o, (ii) in mancanza di copertura del sinistro, il pagamento diretto dell Assicurato nei limiti delle prestazioni e delle tariffe previamente stabilite, d intesa con la Compagnia. Piano di copertura: la combinazione di garanzie prescelta dal Contraente e valido per tutti gli Assicurati. Piano di trattamento: documento sottoscritto dall Assicurato contenente l insieme delle prestazioni che quest ultimo e il dentista del Network convenzionato concordano di effettuare. Tale documento deve essere comunicato alla Compagnia per rendere possibile la successiva presa in carico. Polizza: il documento cartaceo che prova l esistenza del Contratto di Assicurazione. Premio: il corrispettivo annuo dovuto dal Contraente a Poste Assicura S.p.A. Presa in carico: comunicazione della Compagnia al dentista del Network convenzionato in ordine alle prestazioni contenute nel piano di trattamento che la Compagnia stessa si impegna a pagare, in parte o per intero, direttamente allo stesso. Prestazioni odontoiatriche coperte: l elenco delle prestazioni e degli interventi odontoiatrici coperti dalla presente assicurazione. Scheda anamnestica: documento redatto dal dentista, in collaborazione con l Assicurato, che descrive lo stato dell apparato masticatorio dell Assicurato. Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata l assicurazione. Scoperto: la quota parte dell indennizzo, espressa in percentuale, che rimane a carico dell Assicurato. Mod. 0101/1 Ed. 17 settembre 2013 Data ultimo aggiornamento: 17 settembre 20139 1/12 Condizioni di Assicurazione Art. 1 - Informazioni generali Art Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o le reticenze del Contraente e dell Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile come meglio specificato all art. 6 delle Condizioni particolari di Assicurazione. Art Conclusione del Contratto - Decorrenza dell assicurazione - Pagamento del premio Il Contratto di Assicurazione è concluso nel momento in cui il modulo di polizza è debitamente sottoscritto. Fatte salve eventuali campagne commerciali, l assicurazione ha effetto dalle ore 24:00 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati, altrimenti ha effetto dalle ore 24:00 del giorno del pagamento. Il premio è sempre determinato per periodi di assicurazione di un anno ed è interamente dovuto dal Contraente, anche se ne sia stato convenuto il frazionamento mensile. Il pagamento del premio può essere effettuato con le seguenti modalità: pagamento del primo premio all atto dell emissione: a) addebito automatico su conto BancoPosta, e a tal fine, con la sottoscrizione di separato documento (modulo di autorizzazione all addebito su C/C), il Contraente rilascia a Poste Italiane S.p.A. autorizzazione irrevocabile all addebito per l intera durata contrattuale; b) addebito su Libretto di Risparmio Postale, e a tal fine, con la sottoscrizione di separato documento (modulo di autorizzazione all addebito su Libretto Postale), il Contraente rilascia a Poste Italiane S.p.A. autorizzazione irrevocabile all addebito per l intera durata contrattuale; c) addebito mediante Carta Postamat; d) in contanti qualora l ammontare del premio annuo non ecceda il limite di 750,00 Euro. pagamento annuale: a) addebito automatico su conto BancoPosta del Contraente; b) addebito automatico su Libretto di Risparmio Postale del Contraente; c) addebito mediante Carta Postamat; d) in contanti, qualora l ammontare del premio annuo non ecceda il limite di 750,00 Euro. pagamento mensile: a) addebito automatico su conto BancoPosta del Contraente, con sottoscrizione, da parte di quest ultimo, dei documenti summenzionati; b) addebito automatico su Libretto di Risparmio Postale del Contraente, con sottoscrizione, da parte di quest ultimo, dei documenti di cui sopra. Restano in ogni caso salve eventuali ulteriori modalità di pagamento tempo per tempo disponibili ed autorizzate dalla Compagnia. La modalità di pagamento prescelta e il relativo frazionamento saranno riportati sul frontespizio di polizza. Nel caso in cui la vendita del presente Contratto assicurativo si svolga al di fuori degli Uffici Postali abilitati, il pagamento del premio annuale di polizza potrà essere effettuato con cadenza annuale o mensile esclusivamente tramite addebito automatico su conto BancoPosta del Contraente e a tal fine, quest ultimo rilascia a Poste Italiane l autorizzazione irrevocabile all addebito sul conto corrente per l intera durata contrattuale. Laddove non sia possibile proseguire i pagamenti con le modalità prescelte in sede di stipula, il Contraente potrà avvalersi di uno degli ulteriori mezzi di pagamento sopra previsti ovvero delle modalità di pagamento indicate da Poste Assicura S.p.A. Nel caso in cui il Contraente abbia invece prescelto la modalità di addebito automatico su conto BancoPosta o su Libretto di Risparmio Postale e tale conto/libretto non sia più attivo, i pagamenti saranno dovuti in via anticipata con cadenza annuale e con le modalità specificate da Poste Assicura S.p.A. Nel caso della modalità di pagamento con addebito su conto BancoPosta o su Libretto di Risparmio Postale, sia con cadenza annuale sia con cadenza mensile, il modulo di autorizzazione all addebito prevede che vengano effettuati esclusivamente tre tentativi di prelievo e cioè: 1) al giorno di scadenza; 2) il 14 giorno successivo la scadenza; 3) il 28 giorno successivo la scadenza.10 2/12 Il Contraente prende pertanto atto e riconosce, nei confronti di Poste Assicura S.p.A., che in caso di assenza di fondi disponibili sufficienti alle tre date sopra indicate, il pagamento del premio o della rata di premio non potrà andare a buon fine. In ciascuno dei casi sopra indicati, alle ore 24:00 del trentesimo giorno successivo la scadenza della rata risultante insoluta, le garanzie assicurative oggetto del presente Contratto verranno automaticamente sospese e il pagamento a saldo delle rate non corrisposte, utile per la riattivazione della copertura assicurativa, potrà avvenire presso l Ufficio Postale, prima che si sia verificata la risoluzione di diritto del Contratto come di seguito specificata. La copertura assicurativa così riattivata avrà effetto dalle ore 24:00 del giorno di pagamento; in tal caso rimangono ferme le successive scadenze di pagamento. In caso di mancato pagamento del premio o della rata di premio nei termini sopra indicati, il Contratto di Assicurazione si risolve di diritto se Poste Assicura S.p.A. non agisce per la riscossione nel termine di sei mesi, fermo il diritto al premio di assicurazione in corso e al rimborso delle spese. Art Durata e proroga dell assicurazione L assicurazione ha durata annuale e, in assenza di disdetta inviata dal Contraente o dalla Compagnia, il contratto si rinnova tacitamente e l assicurazione è prorogata per un ulteriore anno salvo quanto previsto al successivo art. 5. Alla scadenza del secondo anno il contratto cessa senza obbligo di disdetta; qualora il Contraente intenda proseguire la copertura, sarà necessario recarsi all Ufficio Postale per sottoscrivere una nuova polizza come meglio specificato al successivo art. 10. La disdetta esercitata dal Contraente dovrà essere inviata mediante lettera raccomandata a/r e spedita almeno 30 giorni prima della scadenza contrattuale a: Poste Assicura S.p.A. Ufficio Portafoglio Piazzale Konrad Adenauer Roma In caso di disdetta regolarmente inviata dal Contraente o dalla Compagnia, le garanzie assicurative relative al presente Contratto cesseranno alla scadenza annuale del Contratto. Qualora il Contratto o la legge facciano riferimento al periodo di assicurazione, questo si deve intendere della durata di un anno. Art Foro competente e procedura di mediazione Per le controversie relative al presente Contratto è competente l Autorità Giudiziaria del luogo di residenza o domicilio elettivo dell Assicurato o degli aventi diritto previo esperimento del tentativo di conciliazione di cui al D.lgs. 28/2010 nei casi previsti dalla legge o se voluta dalle parti. Art Modifiche del contratto di assicurazione Le eventuali modifiche dell assicurazione devono essere provate per iscritto. Art Aggravamento del rischio L Assicurato deve dare immediata comunicazione scritta a Poste Assicura S.p.A. di qualsiasi mutamento che comporti un aggravamento del rischio oggetto della presente polizza. Gli aggravamenti di rischio non noti o che, se conosciuti, non sarebbero stati accettati da Poste Assicura S.p.A. in quanto riconducibili ad uno stato di non assicurabilità della persona, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi dell art.1898 del Codice Civile come specificato all art. 6 delle Condizioni particolari di Assicurazione. Art Oneri fiscali Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente. Eventuali cambiamenti della normativa fiscale applicabile alla tariffa verranno immediatamente recepiti e comunicati. Art Estensione territoriale La polizza vale su tutto il territorio italiano, compresi Repubblica di San Marino e Città del Vaticano. Art Legge applicabile e rinvio Il presente Contratto è regolato dalla legge italiana, da ritenersi applicabile anche per tutto quanto non è qui11 3/12 diversamente stabilito. Art Prescrizione I diritti derivanti dal Contratto di Assicurazione si prescrivono nei termini e con le modalità previste dall art del Codice Civile e/o da eventuali norme derogatorie dello stesso. Art Rinuncia al diritto di rivalsa Poste Assicura S.p.A. rinuncia, a favore dell Assicurato o dei suoi aventi causa, al diritto di rivalsa previsto dall art del Codice Civile verso i terzi responsabili del sinistro. Art Reclami Eventuali reclami nei confronti dell Impresa e riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri dovranno essere inoltrati a Poste Assicura S.p.A., a mezzo di apposita comunicazione scritta, indirizzata alla funzione aziendale incaricata dell esame degli stessi: Poste Assicura S.p.A. Ufficio Reclami Piazzale Konrad Adenauer, Roma fax al n : È anche possibile inoltrare un reclamo via all indirizzo Qualora l evasione del reclamo richieda la comunicazione di dati personali, l Impresa - in ossequio anche alle disposizioni di cui al D.lgs. n. 196/03 - invierà risposta esclusivamente all indirizzo dell Assicurato indicato in polizza. Qualora l esponente intenda farlo direttamente oppure non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 giorni, potrà rivolgersi, corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dall Impresa, all IVASS, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, Roma. In relazione a tutte le controversie che dovessero insorgere, relative o comunque connesse anche indirettamente al presente Contratto permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, previo esperimento del tentativo di conciliazione di cui al D.lgs. 28/2012, nei casi previsti dalla legge o se voluto dalle parti (cfr. art.1.4 delle Condizioni di Assicurazione). Si ricorda che resta in ogni caso salva la facoltà dell Assicurato di adire l Autorità Giudiziaria. Ulteriori informazioni riguardanti il prodotto acquistato possono essere richieste direttamente: al Numero Verde alla casella di posta elettronica12 4/12 Piani di copertura Art. 2 - Piani di copertura Art Piano BASE Per ciascun Assicurato il Piano Base prevede: Prestazioni Visita ed igiene dentale Visita odontoiatrica Insegnamento della tecnica dello spazzolino, uso del filo interdentale e igiene orale Detartarizzazione semplice (pulizia semplice) Profilassi dentale (lucidatura) Applicazione del fluoro (per soggetti fino a 13 anni) Sigillatura dei solchi (per soggetti fino a 13 anni) Cure dentarie per infortunio Tariffe agevolate su tutte le prestazioni odontoiatriche tramite il Network convenzionato Numero di prestazioni 1 per anno assicurativo e in unica soluzione 1.500,00 Euro per persona e anno assicurativo senza limiti Art Piano TOP Oltre a quanto previsto dal Piano Base, per ciascun Assicurato il Piano Top prevede: Cure odontoiatriche Otturazione in composito o amalgama indipendente dalla classe o classi su stesso dente Estrazione semplice o complicata di dente o radice anche su dente temporaneo (compreso eventuale raschiamento cavità alveolare, sutura, rimozione punti e medicazione per controllo sanguinamento tipo collagene, fibrina, ecc.) in inclusione ossea parziale o totale - disodontiasi (compreso eventuale raschiamento cavità alveolare, sutura, rimozione punti) Endodonzia prestazione ad un canale compresa RX e qualsiasi tipo di otturazione Endodonzia prestazione a due canali compresa RX e qualsiasi tipo di otturazione Endodonzia prestazione a tre o quattro canali compresa RX e qualsiasi tipo di otturazione Riparazione di protesi mobile in resina o scheletrata Visita, anestesia, radiografie periapicali individuali e bite wing necessari per effettuare i trattamenti inclusi nella copertura, se non già espressamente inclusa nella descrizione della prestazione. Numero di prestazioni 1 per anno assicurativo 2 estrazioni per anno assicurativo 1 per anno assicurativo 1 per anno assicurativo 1 per anno assicurativo 1 per anno assicurativo senza limiti Art Variazione del piano di copertura Il Contraente ha la facoltà di variare il piano prescelto alla scadenza annuale mediante comunicazione scritta resa presso l Ufficio Postale oppure con comunicazione scritta da inviarsi a: Poste Assicura S.p.A. Ufficio Portafoglio Piazzale Konrad Adenauer Roma13 5/12 Tale variazione comporta la sostituzione della polizza, nonché la variazione del premio annuo da corrispondere alla Compagnia. Art Prestazioni a tariffe agevolate Per tutte le cure dentarie non espressamente coperte dalla presente polizza assicurativa, è prevista in ogni caso la possibilità per l Assicurato di usufruire, sempre presso il Network convenzionato, di tariffe agevolate predeterminate come meglio specificato al seguente art. 11 delle Condizioni particolari di Assicurazione.14 6/12 Condizioni particolari di Assicurazione Art. 3 - Oggetto dell assicurazione Art Visita ed igiene dentale - Piano Base La presente garanzia è costituita da una serie di misure e azioni finalizzate a promuovere la salute orale ed evitare la formazione di carie dentarie o malattie periodontali, da effettuarsi in unica soluzione e nei limiti per ciascun Assicurato riportati nella tabella riepilogativa, durante il periodo di validità della polizza. Art Cure per Infortunio - Piano Base In caso di prestazioni odontoiatriche rese necessarie a seguito di infortunio avvenuto in corso di copertura e sempreché le prestazioni stesse vengano effettuate in costanza di polizza, la Compagnia, previa presentazione di apposita certificazione di Pronto Soccorso comprovante l infortunio, provvederà a prendere direttamente a proprio carico le spese relative alle cure dentarie effettuate dall Assicurato presso il Network convenzionato, il tutto entro il limite complessivo di 1.500,00 Euro per persona e anno assicurativo. In tal caso l Assicurato potrà beneficiare delle suddette cure senza dover effettuare alcun pagamento presso il Network convenzionato sempre nel rispetto dei limiti per Assicurato di seguito indicati. Prestazioni - Piano BASE Visita ed igiene dentale Visita odontoiatrica Insegnamento della tecnica dello spazzolino, uso del filo interdentale e igiene orale Detartarizzazione semplice (pulizia semplice) Profilassi dentale (lucidatura) Applicazione del fluoro (per soggetti fino a 13 anni) Sigillatura dei solchi (per soggetti fino a 13 anni) Cure dentarie per infortunio Tariffe agevolate su tutte le prestazioni odontoiatriche tramite il Network convenzionato Numero di prestazioni 1 per anno assicurativo e in unica soluzione 1.500,00 Euro per persona e anno assicurativo senza limiti Art Cure odontoiatriche - Piano Top Oltre a quanto previsto ai precedenti artt. 3.1 e 3.2, in caso di sottoscrizione del piano Top, la Società assicura le prestazioni odontoiatriche di seguito elencate effettuate a seguito di malattia del cavo orale avvenuta durante l operatività del Contratto sempreché le cure stesse vengano interamente effettuate nel periodo di validità della polizza e nel rispetto dei limiti per prestazione per ciascun Assicurato sotto riportati. Cure odontoiatriche - Piano TOP Otturazione in composito o amalgama indipendente dalla classe o classi su stesso dente Estrazione semplice o complicata di dente o radice anche su dente temporaneo (compreso eventuale raschiamento cavità alveolare, sutura, rimozione punti e medicazione per controllo sanguinamento tipo collagene, fibrina, etc.) in inclusione ossea parziale o totale - disodontiasi (compreso eventuale raschiamento cavità alveolare, sutura, rimozione punti) Endodonzia prestazione ad un canale compresa RX e qualsiasi tipo di otturazione Endodonzia prestazione a due canali compresa RX e qualsiasi tipo di otturazione Endodonzia prestazione a tre o quattro canali compresa RX e qualsiasi tipo di otturazione Riparazione di protesi mobile in resina o scheletrata Visita, anestesia, radiografie periapicali individuali e bite wing necessari per effettuare i trattamenti inclusi nella copertura, se non già espressamente inclusa nella descrizione della prestazione. Numero di prestazioni 1 per anno assicurativo 2 estrazioni per anno assicurativo 1 per anno assicurativo 1 per anno assicurativo 1 per anno assicurativo 1 per anno assicurativo senza limiti15 7/12 Si precisa che le seguenti prestazioni dovranno essere comprovate da radiografia: estrazione di dente in inclusione ossea parziale o totale - disodontiasi; endodonzia prestazione ad un canale compresa RX e qualsiasi tipo di otturazione; endodonzia prestazione a due canali compresa RX e qualsiasi tipo di otturazione; endodonzia prestazione a tre o quattro canali compresa RX e qualsiasi tipo di otturazione. Art. 4 - Esclusioni Ferme le fattispecie di non assicurabilità di cui all art. 6, sono esclusi dalla copertura assicurativa della presente polizza: 1) le prestazioni relative a conseguenze di infortuni o malattie in genere conosciuti o diagnosticati o curati anteriormente alla stipula dell assicurazione; 2) gli eventi derivanti dalla pratica di sport estremi o pericolosi tra cui a titolo meramente esemplificativo e non esaustivo: speleologia, immersioni subacquee con uso di autorespiratore, kitesurf, alpinismo con scalata di ghiaccio o roccia oltre il 3 grado della scala U.I.A.A, bob, parkour, rally, bungee jumping, base jumping, bike trial, free climbing, canoa fluviale, salto dal trampolino con sci ed idrosci, alpinismo, sci acrobatico, sci estremo, skeleton (slittino), bobsleigh (motoslitta), hockey, arti marziali, atletica pesante (lotta nelle sue varie forme, pugilato, sollevamento pesi, etc.), sport equestri, rugby e football americano, rafting e canyoning; 3) gli eventi derivanti dalla pratica di qualsiasi sport esercitato professionalmente, o che comporti remunerazione su base contrattuale sia diretta sia indiretta; 4) gli eventi derivanti da sport comportanti l uso di veicoli e di natanti a motore, dal collaudo di mezzi di trasporto; alla guida e nel collaudo di veicoli pubblici, guidoslitte, karts, veicoli da competizione (gare automobilistiche, motociclistiche o motonautiche e relative prove ed allenamenti); 5) gli eventi derivanti dalla partecipazione a competizioni, corse e gare (e relative prove e allenamenti) di qualsiasi sport; 6) gli eventi subiti come pilota o membro dell equipaggio di aeromobili ed elicotteri o come passeggero a bordo di aeromobili ed elicotteri non abilitati al trasporto pubblico di linea; 7) gli eventi subiti in conseguenza di azioni commesse dall Assicurato con dolo o colpa grave; di autolesionismo o suicidio, tentato o consumato; di atti di pura temerarietà; 8) autolesioni della dentatura e/o dentiera parziale o totale fissa o rimovibile; 9) gli eventi subiti in stato di ubriachezza, sotto l influenza di sostanze stupefacenti, allucinogeni o psicofarmaci assunti non a scopo terapeutico o simili; 10) le conseguenze di intossicazioni causate da abuso di alcolici, da uso di allucinogeni, sotto l influenza di narcotici, nonché dall uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti; 11) gli eventi dovuti a: malattie mentali o del sistema nervoso, psicopatie in genere, malattie nevrotiche, incluse le sindromi ansiose o depressive; disturbi schizofrenici, paranoidi, affettivi (quali la sindrome maniacodepressiva), sindromi e disturbi mentali organici; 12) la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e le patologie correlate alla infezione da HIV; 13) le prestazioni aventi finalità estetiche; le prestazioni per malformazioni o difetti fisici e alterazioni da esse determinate o derivate, nonché malattie o trattamenti per distonia maxillo-facciale; 14) le conseguenze dirette o indirette di energia nucleare (reazioni nucleari, radiazioni e contaminazioni), di radiazioni dell atomo e accelerazioni di particelle atomiche (fissione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi x, etc.), salvo che non siano causate da radiazioni utilizzate per terapie mediche; 15) le conseguenze di movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche, trombe d aria, maremoti, uragani, alluvioni, inondazioni, fenomeni atmosferici aventi caratteristiche di calamità naturale; 16) tutti i danni e le spese conseguenti, risultanti o collegati, anche indirettamente a: guerra, invasione, insurrezione, rivoluzione, ribellione, guerra civile, ostilità ed operazioni belliche (guerra dichiarata e non), potere militare o usurpazione di potere, terrorismo e tumulti civili, arruolamento volontario, richiamo per mobilitazione o per motivi di carattere eccezionale; 17) le conseguenze di atti violenti o aggressioni in cui l Assicurato abbia preso parte attiva; 18) le prestazioni effettuate all estero o comunque al di fuori del Network convenzionato; 19) le cure odontoiatriche per le seguenti specialità: chirurgia, radiologia, prostodonzia, periodonzia, ortopedia funzionale dei mascellari, ortodonzia, endodonzia, odontopediatria e qualsiasi altra specialità salvo quanto espressamente previsto all art. 3; 20) le cure ortodontiche, anche se associate ad altre prestazioni previste dalla presente polizza; 21) le cure di prevenzione o controllo, salvo quanto espressamente previsto all art. 3.1; 22) le cure odontoiatriche diverse da quanto espressamente previsto all art. 3.3 (sempreché la garanzia sia stata resa operante); 23) qualsiasi prestazione medica relativa a denti mancanti alla decorrenza della copertura; 24) cure e trattamenti iniziati precedentemente alla stipulazione della polizza o successivamente alla scadenza16 8/12 della stessa; 25) prestazioni successive alla data di scadenza o di anticipata cessazione della polizza per qualsiasi motivo, anche se l infortunio o la malattia si sono verificati durante la validità della garanzia; 26) nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, i rimborsi dei ticket sanitari a carico dell Assicurato. Art. 5 - Persone assicurabili - Limiti assuntivi L assicurazione copre le persone fisiche esplicitamente indicate in polizza in qualità di Assicurati, nel numero massimo di 6 (sei) unità, purché residenti nel territorio della Repubblica Italiana, della Repubblica di S. Marino, della Città del Vaticano. Sono assicurabili le persone di età non superiore a 74 anni all atto della sottoscrizione. Il Contratto non può quindi rinnovarsi tacitamente alla scadenza annuale successiva al compimento del 75 anno di età dell Assicurato; il Contraente avrà in ogni caso la facoltà di sostituire tale Assicurato ai sensi dell art. 9 e fermo il limite di 6 (sei) unità assicurabili per singolo Contratto. Qualora la copertura assicurativa interessi più Assicurati ed uno (o più di uno) di essi raggiunga il limite di età sopra riportato, le garanzie rimarranno in vigore per le figure assicurate la cui età non supera il suddetto limite. La variazione comporta l applicazione della tariffa in vigore al momento della variazione stessa. Art. 6 - Persone non assicurabili Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione del pregresso o attuale stato di salute, le persone che abbiano, siano o siano state affette da alcolismo, tossicodipendenza, infezione da HIV. La presente copertura assicurativa non potrà inoltre essere sottoscritta più volte dal medesimo Contraente o Assicurato. Il Contraente è pertanto tenuto ad informarsi sullo stato di assicurabilità degli Assicurati, e solo a seguito di tale approfondito controllo potrà sottoscrivere la polizza. Il controllo preventivo sullo stato di assicurabilità dovrà essere inoltre effettuato dal Contraente all atto della comunicazione di inclusione in polizza di nuovi Assicurati, prevista dall art. 9. Premesso che Poste Assicura S.p.A. non avrebbe acconsentito a stipulare l assicurazione laddove avesse saputo che l Assicurato al momento della stipulazione ovvero dell estensione a nuovi Assicurati (ai sensi dell art. 9) era affetto ovvero era stato affetto da qualcuna delle patologie sopra elencate, il presente Contratto dovrà considerarsi annullabile ai sensi dell art del Codice Civile ed i sinistri nel frattempo verificatisi non indennizzabili qualora dovessero emergere a tal riguardo delle dichiarazioni inesatte o non veritiere effettuate con dolo o colpa grave da parte del Contraente. In tal caso, la Compagnia avrà diritto ai premi relativi al periodo di assicurazione in corso fino al momento in cui ha domandato l annullamento e, in ogni caso, al premio convenuto per il primo anno di polizza. Ad ogni modo, se la copertura assicurativa riguarda più Assicurati, il presente Contratto sarà valido esclusivamente per quegli Assicurati ai quali non si riferisce la dichiarazione inesatta del Contraente. Inoltre, laddove nel corso del Contratto si manifestino nell Assicurato una o più di tali affezioni o malattie non assicurabili ai sensi del presente art. 6, il Contraente è tenuto a comunicarlo per iscritto a Poste Assicura S.p.A., in quanto tale fattispecie costituisce per Poste Assicura S.p.A. aggravamento di rischio per il quale essa non avrebbe consentito alla stipula dell assicurazione ai sensi dell art del Codice Civile; di conseguenza, Poste Assicura S.p.A. potrà, limitatamente all Assicurato colpito dalle menzionate affezioni o malattie, recedere dal Contratto con effetto immediato e i sinistri verificatisi successivamente all insorgenza di taluna delle sopraindicate patologie non sono indennizzabili ai sensi di quanto previsto dall art del Codice Civile. In tal caso, spetteranno alla Compagnia i premi relativi al periodo di assicurazione in corso fino al momento in cui è stata comunicata la dichiarazione di recesso. Resta infine inteso che in caso di trasferimento della residenza all estero, l assicurazione cessa con effetto immediato. In tal caso, Poste Assicura S.p.A. rimborserà all Assicurato la quota di premio pagata e non goduta. Art. 7 - Limiti di indennizzo Le prestazioni di Visita e Igiene dentale di cui all art. 3.1 sono utilizzabili da ogni Assicurato in unica soluzione un unica volta per anno assicurativo. Le prestazioni di Cure dentarie a seguito di infortunio di cui all art. 3.2 sono prestate con un limite complessivo di 1.500,00 Euro per persona e anno assicurativo. Le prestazioni di cui all art. 3.3 sono fornite nel rispetto del limite numerico di una o più volte per anno assicurativo come esplicitato nella relativa tabella. Tale limite è da intendersi con riferimento a ciascun Assicurato. Inoltre, qualora per un elemento dentale sia stata pagata una prestazione per trattamenti conservativi e/o endodontici, non sono erogabili per lo stesso elemento dentale nuove prestazioni per trattamenti conservativi e/o endodontici se non sono trascorsi almeno 18 mesi dalla precedente prestazione misurati dalla data di effettuazione della prima cura.17 9/12 Qualora il Piano di trattamento preveda Cicli di cura con prestazioni odontoiatriche da effettuarsi anche oltre il periodo assicurativo in corso, le stesse saranno coperte solo ed esclusivamente in caso di rinnovo della copertura assicurativa. Art. 8 - Periodi di carenza Si precisa che: per la Visita e Igiene dentale di cui all art. 3.1 viene stabilito un periodo di carenza assoluta iniziale di 90 giorni, a partire dalla data di effetto della copertura; per le cure dentarie a seguito di infortunio di cui all art. 3.2 non è previsto alcun periodo di carenza; per le cure dentarie di cui all art. 3.3 viene stabilito un periodo di carenza assoluta iniziale di 90 giorni, a partire dalla data di effetto della copertura. Qualora la presente polizza sia stata emessa in sostituzione - senza soluzione di continuità - ovvero senza alcuna interruzione della copertura assicurativa di precedente polizza Postaprotezione Dental di Poste Assicura S.p.A., gli anzidetti termini operano: se le prestazioni e/o i limiti di indennizzo previsti dalla presente polizza sono pari od inferiori alla polizza sostituita, dal giorno di decorrenza della polizza sostituita; se le prestazioni e/o i limiti di indennizzo previsti dalla presente polizza sono maggiori a quanto previsto nella polizza sostituita, dal giorno di decorrenza della presente polizza limitatamente ai maggiori limiti e/o alle diverse prestazioni. Si precisa che i termini di carenza troveranno comunque applicazione con riferimento a ciascun nuovo Assicurato. Art. 9 - Variazione delle persone assicurate Il Contraente ha la facoltà di variare le persone assicurate alla scadenza annuale, fermo il limite massimo di 6 teste assicurate per contratto. In caso di variazione delle persone assicurate è prevista la sostituzione di polizza. La sostituzione, che manterrà in ogni caso ferma la scadenza originaria, dovrà essere richiesta presso l Ufficio Postale oppure con comunicazione scritta da inviarsi a: Poste Assicura S.p.A. Ufficio Portafoglio Piazzale Konrad Adenauer Roma La sostituzione comporta l applicazione della tariffa e delle condizioni contrattuali in vigore al momento della sostituzione. Le variazioni che comportano aumento di premio hanno effetto dalle ore 24:00 del giorno di pagamento dei nuovi premi. Le variazioni che non comportano aumento di premio hanno effetto alla prima scadenza di pagamento successiva, annuale o mensile in funzione del frazionamento prescelto. Art Rinnovo della copertura Trascorsi i primi 2 anni di Polizza ai sensi dell art.1.3, il Contraente potrà rinnovare la copertura sottoscrivendo una nuova polizza. L emissione della nuova polizza sarà effettuata presso l Ufficio Postale con applicazione delle condizioni contrattuali e di tariffa in vigore in quel momento.18 10/12 Norme relative ai sinistri Art Modalità di utilizzo della copertura e obblighi in caso di sinistro Premesso che Poste Assicura S.p.A. si avvale per la gestione dei sinistri della società Previmedical - Servizi per Sanità Integrativa S.p.A. l Assicurato che intenda accedere alle prestazioni deve contattare telefonicamente la Centrale così da ottenere la necessaria autorizzazione, pena il decadimento dal diritto alla copertura. L Assicurato dovrà quindi informare la Centrale di volersi avvalere di una delle prestazioni previste in polizza contattando il: Numero verde: operativo dal lunedì al venerdì dalle 9:30 alle 17:00 e il sabato dalle 9:30 alle 13:30. e comunicando: nome e cognome dell Assicurato che richiede la prestazione; numero di polizza; tipo di richiesta; numero di telefono a cui essere rintracciato. La prestazione odontoiatrica viene corrisposta a condizione che: la stessa sia inclusa nelle prestazioni previste agli artt. 3.1, 3.2 e 3.3 (se operante); sia preventivamente autorizzata dalla Centrale; sia effettuata da un dentista abilitato all esercizio della professione in Italia, che aderisce al Network convenzionato con Poste Assicura S.p.A. e che opera all interno di una struttura autorizzata all erogazione delle prestazioni sanitarie-odontoiatriche secondo le disposizioni di legge vigenti; nel caso di infortunio (art. 3.2), l Assicurato sia in possesso di certificazione di Pronto Soccorso comprovante l infortunio. Successivamente al primo contatto, la Centrale, verificata la regolarità amministrativa, provvederà ad individuare, in accordo con l Assicurato, il dentista convenzionato più idoneo e a prenotare le prestazioni richieste entro 48 ore dalla richiesta fermi comunque gli orari di ricevimento del dentista convenzionato. Ricevuta la conferma di prenotazione, la richiesta inoltrata alla Centrale equivale a tutti gli effetti a denuncia di sinistro effettuata alla Compagnia. Si precisa che in occasione del primo sinistro, il dentista convenzionato, terminata la visita, procederà alla redazione di una Scheda anamnestica relativa all Assicurato contenente il quadro sanitario dentario in quel momento e provvederà a trasmetterlo alla Centrale. Sarà inoltre cura del dentista inviare alla Centrale anche l eventuale Piano di trattamento, contenente la descrizione delle cure odontoiatriche necessarie, e richiedere autorizzazione, all effettuazione delle stesse. La Centrale, analizzata la documentazione ricevuta (riservandosi di richiedere ulteriori informazioni o documentazione e di effettuare eventuali accertamenti preventivi), provvederà ad informare l Assicurato in merito alle cure previste nel Piano di trattamento che saranno direttamente a carico della Società e ad organizzare i successivi appuntamenti, specificando eventuali voci di spesa non indennizzabili. Contestualmente la Centrale invierà al Dentista una lettera di presa a carico. La lettera di presa a carico è il documento che riporta gli impegni reciproci tra la Centrale e il Dentista convenzionato, con particolare riferimento alle Condizioni di Assicurazione e ai limiti di spesa, e andrà sottoscritta dall Assicurato al momento dell inizio delle cure unitamente alla dichiarazione con la quale si impegna a sostenere in proprio le eventuali spese non indennizzabili e il modulo per il consenso al trattamento dei dati personali, anche sensibili. Eventuali successive variazioni al Piano di trattamento concordato dovranno essere sottoposte ad una nuova presa in carico da parte della Compagnia. In ogni caso l Assicurato dovrà presentare al Dentista convenzionato all atto dell effettuazione della prestazione un documento comprovante la propria identità e dovrà firmare i documenti di spesa a titolo di attestazione dei servizi ricevuti. Il pagamento sarà effettuato direttamente dalla Centrale, in nome e per conto dell Assicurato, fermi eventuali19 11/12 limiti di indennizzo. L Assicurato dovrà quindi corrispondere in proprio e direttamente al Dentista gli importi delle eventuali altre spese non indennizzabili o delle somme eccedenti i massimali ivi previsti, ai sensi della presente copertura. Il pagamento diretto non sarà possibile e pertanto la copertura prevista del presente contratto non sarà operante nei seguenti casi: quando la prenotazione della visita presso il Dentista convenzionato non sia stata effettuata dalla Centrale; quando ad insindacabile giudizio dello staff medico della Centrale non sia certo il diritto alla prestazione richiesta; quando il pagamento diretto non sia stato confermato dalla Centrale; quando le spese siano relative a cure diverse da quelle per cui sia stato confermato il pagamento diretto da parte della Centrale; quando le spese siano relative a cure da effettuarsi una volta terminato il periodo di efficacia della copertura assicurativa; quando le cure dentarie non siano effettuate presso il Dentista convenzionato convenuto con la Centrale; in tutti i casi in cui non sia stata trasmessa la documentazione medica richiesta dalla Centrale o l Assicurato non si sia sottoposto agli accertamenti preventivi richiesti dalla Centrale. Il pagamento che la Compagnia avrà effettuato al Dentista convenzionato, solleverà la Compagnia stessa nei suoi confronti e nei confronti dell Assicurato, senza che questi o i suoi eredi possano vantare pretesa alcuna per la stessa causale, nemmeno a titolo integrativo di quanto la Compagnia abbia già corrisposto. La richiesta del pagamento diretto e la conferma da parte della Centrale, prestata in base alle notizie ed alla documentazione fornite dall Assicurato, non pregiudicano la valutazione della Compagnia sulla indennizzabilità del sinistro a termini di polizza. La Compagnia si riserva la facoltà di rifiutare l ammissione al pagamento diretto, nonché di richiedere all Assicurato la restituzione delle somme pagate, nella misura in cui, in base alla polizza, avrebbe avuto diritto di rifiutare o ridurre la prestazione garantita. Il Contraente e gli Assicurati riconoscono espressamente che la Compagnia non ha alcuna responsabilità per le prestazioni e/o loro esecuzioni fornite dai dentisti convenzionati. Pertanto il Contraente e gli Assicurati prendono atto che per qualsiasi controversia relativa alle prestazioni professionali dovranno rivolgersi esclusivamente ai medici che hanno prestato i servizi richiesti. L elenco aggiornato dei dentisti appartenenti al Network è disponibile sul sito internet della Compagnia oppure, contattando telefonicamente la Centrale, l Assicurato potrà ottenere informazioni su tutti i dentisti convenzionati in ragione della localizzazione territoriale richiesta. Prestazioni a tariffe agevolate: qualora la prestazione odontoiatrica richiesta dall Assicurato non rientri in copertura perché non prevista dalla presente polizza o per superamento dei limiti previsti agli artt. 3.1, 3.2 e 3.3 e rimanga quindi a carico dell Assicurato, è possibile in ogni caso usufruire delle tariffe agevolate concordate all interno del Network convenzionato con un conseguente risparmio rispetto alle tariffe normalmente applicate. Art Altri obblighi in caso di sinistro L Assicurato o i suoi familiari o aventi diritto devono consentire a Poste Assicura S.p.A. le indagini, le valutazioni e gli accertamenti necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato o curato l Assicurato stesso e gli enti presso i quali è stato curato, e fornire la documentazione medica aggiuntiva eventualmente richiesta. L inadempimento degli obblighi in caso di sinistro può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo ai sensi dell art del Codice Civile. Art Esonero denuncia altre assicurazioni Il Contraente o l Assicurato sono esonerati dall obbligo di dare comunicazione per iscritto a Poste Assicura S.p.A. dell esistenza o della successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio. Nel caso di sinistro, ai sensi dell art. 1910, 3 comma, del Codice Civile, il Contraente o l Assicurato sarà tenuto a comunicare a Poste Assicura S.p.A. l esistenza di qualsiasi altra copertura assicurativa stipulata in relazione al medesimo rischio. Art Collegio medico In caso di controversie mediche sulla natura dell evento o sulla misura dell indennità da corrispondere20 12/12 all Assicurato, nonché sui criteri di liquidazione contrattualmente stabiliti, le parti, in alternativa al ricorso all Autorità Giudiziaria, potranno concordare di conferire per iscritto un apposito mandato irrevocabile per la decisione di tali questioni ad un Collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo fra le parti ovvero fra i medici di rispettiva nomina. In caso di disaccordo la nomina del terzo medico potrà essere richiesta dalla parte più diligente, al Presidente del Consiglio dell Ordine dei Medici avente sede nella città o nella provincia dove si riunisce il Collegio medico. Il Collegio medico risiede nel Comune, Sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze per il terzo medico, esclusa ogni solidarietà. I risultati delle operazioni peritali del Collegio medico devono essere raccolti in apposito verbale da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle parti. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le parti, anche se uno dei medici rifiuti di firmare il relativo verbale. Le parti rinunciano fin d ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione dei patti contrattuali. Mod. 0101/2 Ed. 17 settembre 2013 Data ultimo aggiornamento: 17 settembre 2013 Vedere altro
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