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Timestamp: 2018-08-16 08:23:30+00:00

Document:
LSG Berlin-Brandenburg, L 9 KR 105/05: LSG Berlin-Brandenburg: meer, ärztliche verordnung, wesentlicher grund, psoriasis, schuppenflechte, krankenversicherung, rehabilitation, klima, verfügung, vorsorge
Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 07.03.2005, L 9 KR 105/05
L 9 KR 105/05
LSG Berlin-Brandenburg: meer, ärztliche verordnung, wesentlicher grund, psoriasis, schuppenflechte, krankenversicherung, rehabilitation, klima, verfügung, vorsorge
Meer, ärztliche verordnung, Wesentlicher grund, Psoriasis, Schuppenflechte, Krankenversicherung, Rehabilitation, Klima, Verfügung, Vorsorge
Normen: § 18 SGB 5, § 27 Abs 1 SGB 5, § 73 Abs 2 SGB 5, § 107 Abs 2 Nr 2 SGB 5
Aktenzeichen: L 9 KR 105/05
Gesetzliche Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - Klimakur - Psoriasis - Israel - Totes Meer
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 7. März 2005 wird zurückgewiesen.
1Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten für eine „Klimakur“ am Toten Meer im Jahre 2001.
2Der 1952 geborene Kläger leidet an einer schweren chronischen Psoriasis und war bereits 1993, 1994, 1996 und 2000 auf Kosten der Beklagten und des Rentenversicherungsträgers zu einer Klima-Helio-Therapie am Toten Meer.
3Unter Vorlage eines Attestes seines behandelnden Hautarztes Dr. K vom 20. Juli 2001 beantragte der Kläger am 26. Juli 2001 die erneute Bewilligung einer klimatherapeutischen Behandlung in Israel. Dr. K führte aus, die Klima-Helio-Therapie sei für den Kläger erfahrungsgemäß die medizinisch alleinige Behandlungsmöglichkeit. Nach der letzten Kur im Jahre 2000 sei der Kläger für vier Monate völlig beschwerdefrei gewesen und erst nach weiteren sechs Monaten sei eine leichte Verschlechterung des Hautbefundes aufgetreten. Seit der letzten Kur seien nach längerer Erscheinungsfreiheit wieder sämtliche hier möglichen Therapien wie konsequente UV-Therapie, Salzbäder, Kortison-Cignolin und die üblichen Pflegemaßnahmen angewandt worden. Es handele sich um eine sehr therapieresistente Verlaufsform, alle anderen Maßnahmen seien relativ erfolglos geblieben. Zurzeit sei die Haut mit großen Plaques, betont an den Händen befallen, die Haut schmerze und brenne. Der Kläger sei physisch und psychisch stark belastet.
4Nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Berlin-Brandenburg e. V. (MDK) lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 9. August 2001 den Antrag auf Bewilligung einer Rehabilitationsmaßnahme am Toten Meer ab. Ambulante Therapiemaßnahmen, insbesondere eine Verhaltenstherapie mit Nikotinentwöhnung, Entspannungstechniken, psychotherapeutische Maßnahmen und weiterhin fachärztliche Behandlung seien zweckmäßiger und wirtschaftlicher.
5Vom 23. August bis 13. September 2001 führte der Kläger die Klimakur in Israel durch und legte die Rechnung vom 14. August 2001 in Höhe von 2.711,36 € vor.
6Seinen Widerspruch wies die Beklagte nach Einholung eines Gutachtens des MDK mit Widerspruchsbescheid vom 16. Januar 2002 zurück. Die Voraussetzungen einer Auslandsbehandlung seien nicht gegeben. Es stünden Optionen wie die Durchführung einer tagesstationären Behandlung in den Berliner Hautkliniken Charité und Spandau sowie die Rehabilitationsbehandlung im Inland zur Verfügung.
7Mit seiner dagegen gerichteten, vor dem Sozialgericht Berlin erhobenen Klage hat der Kläger vorgetragen: Es seien sämtliche möglichen Therapien wie konsequente UV- Therapie, Salzbäder, Kortison-Cignolin sowie die üblichen Pflegemaßnahmen erfolglos angewandt worden. Auch die vorgeschlagenen ambulanten Behandlungsmöglichkeiten wie z. B. Kombination von Vit.-D-Analoga mit UV-Therapie seien erfolglos geblieben. Die
wie z. B. Kombination von Vit.-D-Analoga mit UV-Therapie seien erfolglos geblieben. Die Behandlungsmethode Creme-PUVA-Therapie stelle eine photoaktivierte Chemotherapie dar, die das Nebenwirkungsrisiko von Basaliomen (Hautkrebs) sowie Plattenepithelkarzinomen (Haut- und Schleimhautkrebs) habe. Bei einer UV-Therapie stelle sich darüber hinaus nur während der unmittelbaren Bestrahlung eine Besserung ein, langfristig wirke diese nicht. Nach einer vierwöchigen Behandlung am Toten Meer sei er jeweils beschwerdefrei gewesen.
8Mit Gerichtsbescheid vom 7. März 2005 hat das Sozialgericht Berlin, gestützt auf ein Sachverständigengutachten des Hautarztes Dr. E vom 30. April 2004 die Klage abgewiesen. Die Voraussetzungen für eine stationäre Rehabilitation im Ausland seien nicht erfüllt. Nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. E seien vergleichbare Behandlungserfolge wie die Behandlung in Israel in den Sommermonaten auch in dermatologischen Rehabilitationseinrichtungen an der Nord- und Ostsee erzielbar. Es komme auch eine Balneo-Phototherapie im Inland in Betracht. In den Wintermonaten stünden sogar Therapieeinrichtungen im Raum Berlin zur Verfügung. Zudem sei die Möglichkeit einer systematischen Therapie mit Fumarsäureestern, die im Allgemeinen gut verträglich sei, ggf. in Kombination mit anderen Therapieverfahren noch nicht ausgenutzt worden.
9Gegen diesen ihm am 15. März 2005 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 14. April 2005 Berufung eingelegt. Bisher seien die Anträge auf offene Badekur bewilligt worden. Es sei immer zu einer vollkommenen Abheilung der Schuppenflechte – wenn auch mit der charakteristischen langsamen Wiederkehr der Hauterkrankung nach ca. 3 - 4 Monaten – gekommen. Dieser Erfolg werde nicht durch die von der Beklagten angebotenen Therapien – auch nicht der Kombination von Vit.-D-Anagola mit UV- Therapie – erreicht. Durch seinen Beruf als Journalist sei er in der Ausübung seiner Tätigkeit durch die sichtbaren Symptome seiner Schuppenflechte oft beeinträchtigt. Es gebe vor Ort keine medizinischen Leistungen im klassischen Sinne. Die ärztlichen Leistungen während der Klimakur beschränkten sich auf Warnhinweise gegenüber der starken Sonneneinstrahlung und damit der Gefahr eines Sonnenbrandes, den Gefahren des Meeres durch die hohe Salzkonzentration sowie einem möglichen Kreislaufversagen durch eine zu geringe Wasseraufnahme. Hinzu komme als ärztliche Leistung die Verabreichung rein kosmetischer Mittel zur Hautpflege. Eine ärztliche Therapie finde nicht statt. Wesentlicher Grund hierfür sei, dass der Heilungseffekt beim Aufenthalt am Toten Meer von selbst eintrete. Es sei auf keinen Fall eine Urlaubsreise zum Vergnügen gewesen. Eine Verordnung von Dr. K im Sinne einer üblichen Kur am Toten Meer habe vorgelegen.
11den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 7. März 2005 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 9. August 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Januar 2002 zu verurteilen, ihm Kosten in Höhe von 2.711,36 € zu erstatten.
14 Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend.
15 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen. Diese haben dem Gericht vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidung gewesen.
16 Die nach § 143 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte Berufung ist zulässig. Sie ist jedoch unbegründet, da das Sozialgericht Berlin die Klage zu Recht abgewiesen hat. Entgegen seiner Auffassung steht dem Kläger ein Anspruch auf Erstattung der Kosten in Höhe von 2.711,36 € für die vom 23. August bis 13. September 2001 in Israel durchgeführte Klimakur nicht zu.
17 Der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch kommt nach allen denkbaren Anspruchsgrundlagen – insbesondere nach § 18 Sozialgerichtsgesetzt/Fünftes Buch (SGB V) nicht in Betracht, weil die Klimakur keine Maßnahme der Krankheitsbehandlung nach § 27 Abs. 1 SGB V darstellte. Denn nach dem Vorbringen des Klägers ist er in Israel nicht ärztlich behandelt worden (S. 27 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V), hat sich in einem
nicht ärztlich behandelt worden (S. 27 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V), hat sich in einem Hotel aufgehalten und nach eigenem Ermessen Bäder im Toten Meer bzw. in der Sonne genommen; eine solche „Klimakur“ stellt deshalb auch keine ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaßnahme nach § 27 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 SGB V dar. Wesentliches Merkmal von stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen ist, dass sie fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen (§ 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V).
18 Für eine Rehabilitationsmaßnahme fehlte im Übrigen die dafür gemäß § 73 Abs. 2 Satz 1 Nrn. 5 und 7 SGB V erforderliche ärztliche Verordnung. Eine ärztliche Stellungnahme enthält nur dann eine solche Verordnung, wenn sich aus ihr u. a. Ziel und Umfang der Rehabilitation sowie inhaltliche Vorgaben zur Durchführung der Maßnahme sowie der Anzahl und Art der notwendigen Behandlungen ergeben. Der vom behandelnden Arzt vorgelegte Bericht beschränkte sich jedoch lediglich auf die Beschreibung des Ausmaßes der Erkrankung und enthielt eine Empfehlung für eine Reise an das Tote Meer, womit sie nicht den dargestellten Anforderungen einer ärztlichen Verordnung entspricht.
19 Hat der Kläger danach keine ärztlich verordneten und überwachten Leistungen in Israel in Anspruch genommen, hat es sich bei der Klimakur nur um eine Reise gehandelt, deren Kosten die Beklagte im Rahmen ihrer gesetzlichen Leistungspflichten nicht zu tragen hat.
21 Die Revision war nicht zuzulassen, da keine Gründe nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG vorliegen.

References: § 18
 § 27
 § 73
 § 107
 § 143
 § 18
 § 27
 § 27
 § 73
 § 160