Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2013&nr=13162&linked=pv
Timestamp: 2019-11-17 23:23:03+00:00

Document:
Kassel, den 6. November 2013
Terminvorschau Nr. 56/13
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 28. November 2013 im Jacob-Grimm-Saal über fünf Re­vi­sionen aus der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und eine Revision aus der Künstlersozialversicherung (KSV) mündlich zu verhandeln und zu ent­scheiden.
1) 9.30 Uhr - B 3 KR 24/12 R - TKK ./. Fa. Augenoptik A. D.
Die Beteiligten streiten über die Herausgabe von Unterlagen zur nachträglichen Abrechnungsprüfung.
Der beklagte Augenoptiker versorgte in den Jahren 2001 bis 2003 ua Versicherte der klagenden und zweier weiterer Ersatzkassen mit Sehhilfen. Aufgrund von externen Hinweisen begann die Klägerin in 2005 mit der Überprüfung der Abrechnungsunterlagen von Augenoptikern aus den Jahren 2001 bis 2003. Hierzu entwickelte sie zunächst statistische Parameter, die das Versorgungsverhalten des einzelnen Leistungserbringers mit dem durchschnittlichen Versorgungsverhalten der Augenoptiker im jeweiligen Land verglich. Weil das Versorgungsverhalten des Beklagten ‑ wie das einer Vielzahl anderer Augenoptiker ‑ vom Landesdurchschnitt abwich, zog die Klägerin von dem von ihr beauftragten Rechenzentrum die vom Beklagten in der Zeit von 1.10.2001 bis 31.12.2003 eingereichten Rechnungsbelege bei (§ 302 SGB V iVm § 10 des Rahmenvertrages zwischen dem Zentralverband der Augenoptiker und den Landesvertretungen der Ersatzkassenverbände vom 30.6.1994).
Am 29.12.2007 erhob die Klägerin gegen den Beklagten Klage mit dem Ziel, von diesem Auskunft zu erhalten über sämtliche Leistungs- und Abrechnungsvorgänge, in denen er im Zeitraum 2001 bis 2003 Leistungen über Berechtigungsscheine sowie aufgrund vertragsärztlicher Verordnungen abgerechnet hat, durch Vorlage der diesbezüglichen Kundenunterlagen und ‑daten, insbesondere der Karteikarten und Lieferscheine. Weiter sollte der Beklagte verpflichtet werden, überzahlte Rechnungsbeträge zu erstatten, deren Gesamthöhe aber erst nach Erfüllung des Auskunftsanspruchs beziffert werden könne. Das SG hat den Beklagten verurteilt, Auskunft zu erteilen über sämtliche Leistungs- und Abrechnungsvorgänge, in denen er im Abrechnungszeitraum 1.1.2001 bis 31.12.2003 Leistungen für Versicherte der Klägerin, der BEK und der KKH abgerechnet habe, durch Vorlage der diesbezüglichen Kundenunterlagen und ‑daten, insbesondere der betreffenden Auszüge aus der Kundendatei, Lieferscheinen, Lieferantenrechnungen und Kundenrechnungen. Das LSG hat die Berufung des Beklagten im Wesentlichen zurückgewiesen: Die Klägerin sei befugt, im Wege der Prozessstandschaft auch Ansprüche der BEK und der KKH geltend zu machen. Der Auskunfts- bzw Herausgabeanspruch der Krankenkasse beruhe zum einen auf einer ergänzenden Auslegung des Rahmenvertrages und zum anderen aus §§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 675 Abs 1, § 666 BGB, da zwischen den Beteiligten bei Lieferung der Sehhilfen jeweils ein den Regeln des Auftragsrechts unterfallender Geschäftsbesorgungsvertrag zustande gekommen sei. Regelungen des SGB V stünden dem nicht entgegen; insbesondere lasse die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Datenübermittlung nach § 302 SGB V die Befugnis der Krankenkassen unberührt, im Rahmen ihrer vertraglichen Beziehungen zu den Leistungserbringern die Gesetzmäßigkeit erbrachter Versorgungsleistungen durch Einholung weitergehender Auskünfte zu überprüfen. Dieser Auskunftsanspruch der Klägerin sei auch nicht verjährt, da die Verjährungsfrist nicht vier, sondern wegen hinreichender Anhaltspunkte für einen Abrechnungsbetrug 30 Jahre betrage.
Hiergegen richtet sich die vom LSG zugelassene Revision des Beklagten. Das LSG habe revisibel gegen allgemein geltende Auslegungsgrundsätze verstoßen, als es dem Rahmenvertrag eine Verpflichtung zur Herausgabe der streitigen Unterlagen entnommen habe. Zudem habe es gegen Bundesrecht verstoßen, indem es ergänzend die Regelungen des BGB über das Auftragsrecht angewendet habe. Im Übrigen sei der Herausgabeanspruch der Klägerin verjährt bzw verwirkt, weil die Klägerin gegen das für das Prüfverfahren geltende Beschleunigungsgebot verstoßen habe.
2) 9.30 Uhr - B 3 KR 27/12 R - TKK ./. R.-D. P.
Auch in diesem Parallelverfahren streiten die Beteiligten über die Herausgabe von Unterlagen eines Augenoptikers aus den Jahren 2001 bis 2003 zur nachträglichen Abrechnungsprüfung.
3) 10.30 Uhr - B 3 KR 33/12 R - S. Heilstätten GmbH ./. DRV Knappschaft-Bahn-See
In dem von der klagenden Gesellschaft betriebenen Krankenhaus wurde der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patient F zweimal wegen eines Prostataleidens stationär behandelt. Während seines ersten Aufenthalts (4. bis 6.5.2006) mit der Aufnahmediagnose "Prostatahyperplasie mit Harnstauungsniere" wurde ein Harnblasendauerkatheter gelegt. Bei seiner Entlassung erhielt er einen Wiederaufnahmetermin für den 6.6.2006 zur transurethralen Prostataresektion, die dann auch am 7.6.2006 durchgeführt wurde. Nach komplikationslosem Heilungsverlauf wurde der Versicherte am 12.6.2006 nach Hause entlassen. Das Krankenhaus kodierte für beide stationären Aufenthalte die Prostatahyperplasie ICD‑10 N40 als Hauptdiagnose und rechnete für den ersten Aufenthalt die DRG M61Z (benigne Prostatahyperplasie) mit einer Vergütung von 1437,81 Euro sowie für den zweiten Aufenthalt die DRG M02Z (transurethrale Prostataresektion) mit einem Entgelt von 3908,27 Euro ab. Die Beklagte beglich beide Rechnungen zunächst in voller Höhe, beauftragte aber noch im Juli 2006 den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) mit einer gutachtlichen Stellungnahme zur Frage, ob eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs 2 Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2006 in Betracht komme. Der SMD bejahte in seiner Stellungnahme vom 2.11.2006 die Notwendigkeit einer Fallzusammenführung, weil die Prostataoperation aus medizinischer Sicht ohne Weiteres innerhalb von 30 Kalendertagen ab der Erstaufnahme hätte erfolgen können; die Wiederaufnahme erst am 33. Kalendertag (6.6.2006) statt schon am 30. Kalendertag (3.6.2006) sei medizinisch nicht geboten gewesen und verstoße daher gegen das Gebot wirtschaftlicher Leistungserbringung. Die Beklagte rechnete daraufhin am 15.11.2006 mit einem Erstattungsanspruch in Höhe des tatsächlich gezahlten Gesamtbetrages von 5316,57 Euro gegen unstreitige Vergütungsansprüche der Klägerin aus späteren Behandlungsfällen auf.
Die Klägerin hält die Aufrechnung für unwirksam, weil der Erstattungsanspruch nicht bestehe. Auf ihre Klage hat das SG die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 5316,57 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs 2 FPV scheide aus, weil die Wiederaufnahme des Versicherten nicht innerhalb von 30 Kalendertagen ab der Erstaufnahme erfolgt sei. Eine analoge Anwendung dieser Vorschrift auf Fälle, in denen die Wiederaufnahme innerhalb dieser Frist hätte erfolgen können, sei nach dem Grundsatz der wortgetreuen Auslegung vertraglicher Abrechnungsregelungen ausgeschlossen. Dem stehe auch das Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V nicht entgegen; ein Krankenhaus sei nicht verpflichtet, allein deswegen die für die Krankenkasse preisgünstigste Art der Durchführung einer Behandlung zu wählen.
Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Auch bei der Auslegung der FPV seien die Vorschriften über die Pflicht zur wirtschaftlichen Leistungserbringung (§ 2 Abs 4, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 S 2 SGB V) zu beachten. Das berechtigte Bedürfnis nach Rechtssicherheit bei der Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften dürfe nicht dazu führen, dass die 30-Tage-Frist faktisch zur Disposition des Krankenhauses gestellt werde. Es sei unwirtschaftlich, einen Patienten drei Tage nach Ablauf dieser Frist wieder aufzunehmen, wenn dies ebenso gut innerhalb der Frist hätte geschehen können.
4) 11.00 Uhr - B 3 KR 4/13 R - GPR Gesundheitszentrum gGmbH ./. AOK Hessen
Die Beteiligten streiten über eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro nebst Zinsen (§ 275 Abs 1c S 3 SGB V)
Die 1919 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte R wurde in der Zeit vom 8. bis 23.10.2007 in der geriatrischen Fachabteilung des von der Klägerin betriebenen Klinikums vollstationär behandelt. Hierfür stellte die Kläge­rin der Beklagten auf der Basis des Entgeltkataloges G‑DRG 2007 die DRG I41Z (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) mit insgesamt 6616,57 Euro in Rechnung. Als Hauptdiagnose gab sie M81.45 (arznei­mittelinduzierte Osteoporose: Beckenregion und Oberschenkel [Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk]) an. Aufgrund einer Fraktur des Humeruskopfes führte sie ua S42.21 (Fraktur des proxi­malen Endes des Humerus: Kopf) als Nebendiagnose auf. Die durchgeführte Prozedur kodierte sie nach dem OPS 8‑550.1 (geriatri­sche frührehabilitative Komplexbehandlung: mindestens 14 Behandlungstage und 28 Therapie­einheiten).
Die Beklagte beauftragte den MDK mit der Begutachtung des Abrechnungsfalles. Dieser führte aus, dass die vollstationäre Krankenhausbehandlung in vollem Umfang medizinisch notwendig ge­wesen sei. Bei ordnungsgemäßer Abrechnung hätte als Hauptdiagnose S42.21 anstelle der arzneimittelinduzierten Osteo­porose angegeben werden müssen. Das Groupingergebnis ändere sich dadurch jedoch nicht. Die Beklagte beglich die Krankenhausrechnung nunmehr in vollem Umfang, lehnte aber die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro ab. Die Prüfung durch den MDK sei nur deshalb eingeleitet wor­den, weil die Klägerin einen nach § 301 SGB V unvollständigen Datensatz gemeldet habe. Die Hauptdiagnose sei seitens des MDK geändert worden; bei korrekter Vorlage des Datensatzes wäre die MDK-Prüfung nicht erforder­lich gewesen.
Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zah­lung der Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zzgl Zinsen verurteilt. Auf die von der Beklagten eingelegte Berufung hat das LSG das erst­in­stanzliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen: Nach der Entscheidung des 1. Senats des BSG vom 22.6.2010 (BSGE 106, 214 = SozR 4‑2500 § 275 Nr 3) sei die Vor­schrift des § 275 Abs 1c S 3 SGB V einschränkend auszulegen. Ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale entstehe nicht, wenn in dem an den MDK gerichteten Prüfauftrag Auffällig­keiten konkret benannt würden, der MDK unter Auswertung von medizinischen Behandlungsunterlagen die Widersprüche aufklären könne und es letztlich bei dem ange­setzten Rechnungs­betrag bleibe. Hier habe die Klä­gerin durch ihre nicht kohärente Kodierung Veranlassung für die weitere Aufklä­rung des Abrechnungsvorgangs durch den MDK gesetzt; die Zahlung einer Aufwandspauschale scheide deshalb aus.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin eine Verletzung materiellen Rechts. Der vorliegende Sachverhalt sei nicht mit dem zu vergleichen, über den das BSG in seinem Urteil vom 22.6.2010 entschieden habe, weil dort Konsens über die fehlerhaft kodierte Hauptdiagnose bestanden habe, während hier eine Fehlkodierung weiterhin bestritten werde. Die Osteoporose sei als Haupt­diagnose gewählt worden, weil die geriatrische Behandlung aufgrund der Gesamtsituation des Bewegungsapparates und des Gesamtzustandes der Patientin erfolgt sei und nicht wegen der alten Oberarmfraktur. Die Therapien hätten sich auch nicht auf die Fraktur bezogen; insbesondere sei die Patientin nicht ‑ wie vom MDK behauptet ‑ ope­rativ versorgt worden.
5) 11.45 Uhr - B 3 KR 29/12 R - H. W. ./. BARMER GEK
Streitig ist ein Anspruch auf Kostenerstattung für eine selbstbeschaffte elektrische Schiebehilfe für einen Aktivrollstuhl.
Der 1931 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger leidet ua an einer linksseitigen Hemiparese nach Poliomyelitis und einem chronischen HWS-Syndrom. Er kann nicht selbstständig gehen oder stehen und ist ständig auf einen Rollstuhl angewiesen. Die Be­klagte hat ihn mit einem Aktivrollstuhl und einem Elektrorollstuhl ausgestattet. Versorgt und betreut wird der Kläger von seiner 1938 geborenen Lebensgefährtin. Da der Kläger den Aktivrollstuhl wegen einer Schwäche des linken Armes nicht selbst bedienen kann und seine Lebensgefährtin wegen eines Rückenleidens beim Schieben der Unterstützung bedarf, probierte er im Juli 2005 eine Schiebehilfe im häuslichen Bereich aus, unterschrieb einen Kostenvoranschlag für eine solche Schiebehilfe und sandte diesen an das Sanitätshaus zurück. Zur gleichen Zeit wandte sich der Kläger telefonisch an die Beklagte, kündigte die Übersendung des Kostenvoranschlags für die Schiebehilfe an und wies darauf hin, dass das Hilfsmittel für Kurz­strecken mit dem Aktiv­rollstuhl genutzt werden solle, weil seine Lebensgefährtin einen LWS-Schaden habe.
Die Schiebehilfe wurde am 2.9.2005 geliefert und dem Kläger am 7.9.2005 mit 3040,83 Euro in Rechnung gestellt. Die Beklagte lehnte eine Kostenerstattung nach Beteiligung des MDK ab, weil der Klä­ger mit den beiden Rollstühlen ausreichend versorgt sei, um seine Mobilität im Hause und im Nahbereich der Wohnung sicherzustellen. Einen Vorschlag des MDK, zur Sicherstellung der Arztbesuche den ‑ leihweise überlasse­nen ‑ Elektrorollstuhl in den Bestand der Krankenkasse zurückzugeben und dafür den Aktivroll­stuhl mit einem dauer­haften Elektro-Fix-Aufsteckantrieb aufzurüsten, lehnte der Kläger als unge­eignet und unwirt­schaftlich ab.
Das SG hat die Klage abgewiesen und das LSG die Berufung des Klä­gers zurückgewiesen. Der Kläger habe keinen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V für die selbstbeschaffte Schiebehilfe. Der Kläger hätte den Beschaf­fungsweg einhalten müssen, was jedoch nicht geschehen sei; es fehle an der Kausalität zwischen der ablehnenden Entscheidung und der dem Kläger entstandenen Kostenlast. Unerheblich sei, dass das Hilfsmittel erst nach der Ablehnungsentscheidung ge­liefert und be­zahlt worden sei. Auf die Frage der grundsätzlichen Leistungsverpflichtung der Beklagten nach § 33 Abs 1 SGB V komme es daher nicht an.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts (§ 13 Abs 3, § 33 Abs 1 SGB V). Eine Selbstbeschaffung iS des § 13 Abs 3 SGB V setze neben der Eingehung der Kaufpreiszahlungsverpflichtung auch die Lieferung und Bezahlung des Hilfsmittels vor Zugang des Ablehnungsbescheides der Krankenkasse voraus. Im Falle der Bewilligung der Leistung vor Auslieferung und Bezahlung des Hilfsmittels hätte er von dem Kaufvertrag zurücktreten können. Der Sachleistungsanspruch habe bestanden, weil die Schiebehilfe zur Sicherstellung des Mobilitätsbedürfnisses und zur Pflegeerleichterung notwendig gewesen sei.
6) 12.30 Uhr - B 3 KS 2/12 R - U.-F. J. ./. KSK bei der Unfallkasse des Bundes
Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit eines Bescheides, mit dem die Beklagte die Versicherungsfreiheit der Klägerin nach dem KSVG ab 1.2.2010 festgestellt hat.
Die 1962 geborene Klägerin ist seit dem Abschluss ihres Hochschulstudiums an der Akademie für Bildende Künste in München im Juni 1990 auf den Gebieten Videokunst und Fotografie künstlerisch tätig. Mit Bescheid vom 2.5.1995 stellte die Beklagte Versicherungspflicht der Klä­gerin nach § 1 KSVG fest. Dabei galt die Klägerin bis zum 30.9.1995 als Berufsanfängerin iS des § 3 Abs 2 KSVG, für die Versicherungspflicht unabhängig vom Erreichen eines Mindestarbeitseinkommens bestand. Für die Zeit ab Oktober 1995 legte die Klägerin Unterlagen vor, aus denen sich jeweils das Er­reichen der Mindestarbeitseinkommensgrenze ergab. Ab 10.3.2000 war sie aufgrund des Be­zuges von Mutterschaftsgeld beitragsfrei in der KSV versichert. Auf Nachfrage der Beklagten gab die Klägerin am 28.11.2009 für die Jahre 2004 bis 2007 kein Ein­kommen aus selbstständiger künstlerischer/publizis­tischer Tätigkeit an. Die beigefügten Ein­kommensteuer­bescheide für die Jahre 2004 bis 2007 ergaben jeweils Verluste.
Mit Schreiben vom 22.12.2009 hörte die Beklagte die Klägerin zu der Absicht an, den Bescheid über die Versicherungspflicht bzw Zuschussberechtigung nach dem KSVG aufzu­heben und Versicherungsfreiheit festzustellen, da aus den eingereichten Unterlagen keine An­haltspunkte zu entnehmen seien, die ein Arbeitseinkommen aus selbstständiger künstleri­scher/publizistischer Tätigkeit über der sozialversicherungsrechtlichen Geringfügigkeitsgrenze erwarten ließen. Darauf teilte die Klägerin mit, aus der Vergangenheit sei bekannt, dass sie schon durch den Verkauf nur einer Videoarbeit eine fünfstellige Eurosumme erzielen könne. Nach Phasen zB des Rückgangs der Ankaufsetats der öffentlichen Hand seien auch wieder Phasen mit Mehrverkäufen und dadurch eine deutliche Steigerung ihres Einkommens zu erwarten.
Mit Bescheid vom 12.1.2010 stellte die Beklagte Versicherungsfreiheit nach dem KSVG ab 1.2.2010 fest. Aus den eingereichten Unterlagen gehe kein Einkommen über der sozialversicherungsrechtlichen Geringfügigkeitsgrenze hervor. Die entgegenstehende Selbsteinschätzung der Klägerin sei nicht plausibel. Es seien keine Tatsachen ersicht­lich, die eine deutliche Steigerung des Einkommens gegenüber den Werten der Vorjahre er­warten ließen. Zudem sei auch das nach § 3 Abs 3 KSVG unschädliche zwei­malige Unterschreiten der Mindestgrenze innerhalb eines 6‑Jahres‑Zeitraums bereits ausge­schöpft. Mit ihrem dagegen erhobenen Widerspruch wies die Klägerin darauf hin, dass sie seit etwa 20 Jahren erfolgreich künstlerisch tätig sei und es durchaus Phasen mit wirtschaftlich guten Ergebnissen gegeben habe. Bereits 2009 sei ihr von der Karin-Abt-Straubiger-Stiftung in Stutt­gart ein Arbeitsstipendium in Höhe von 5000 Euro zugesagt worden und für das Jahr 2011 habe man sie als Stipendiatin für die Villa Massimo in Rom vorgeschlagen. Die Klägerin übersandte zudem den Einkommenssteuerbescheid für 2008, aus dem sich aus ihrer selbstständigen Tätigkeit wiederum lediglich negative Einkünfte ergaben. Den erzielten Ein­nahmen in Höhe von 1703,12 Euro (bestehend aus 134,84 Euro für ein künstlerisches Werk und 1568,28 Euro Umsatzsteuererstattung aus den Jahren 2007 und 2008) standen Betriebsaus­gaben in Höhe von über 5000 Euro gegenüber.
Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Die voraus­schauende Einkom­menschätzung der Beklagten für das Jahr 2010 sei nicht zu beanstanden. Grundlage der Prognose könnten nur Umstände sein, von denen anzunehmen sei, dass sie das Arbeitsein­kommen bestimmen werden. Dabei seien Rück­schlüsse aus der vergangenen Einnahmesituation nach den Vorschriften des KSVG zulässig. Die Prognose der Klägerin vom 28.11.2009 für das Jahr 2010 sei nicht realistisch gewesen. Sie habe keine Tatsachen vorgetra­gen, nach denen eine deutliche Steigerung des Einkommens gegenüber den Vorjahren plausi­bel erscheine. Die bloße Möglichkeit des Verkaufs eines Kunstobjekts reiche nicht aus. Aus dem Grundrecht der Kunstfreiheit nach Art 5 Abs 3 GG lasse sich kein Anspruch auf ein in bestimmter Weise ausgestaltetes soziales Schutzsystem ableiten.
Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts, insbesondere eine unter Berücksichtigung von Art 5 Abs 3 GG rechtwidrige Auslegung des § 3 Abs 1 KSVG. Sie ist der Auffassung, die Beklagte habe sich bei der Einkommensprognose nicht lediglich auf ihr Ein­kommen in den vorausgegangenen Jahren beziehen dürfen. Für eine positive Prognose spreche nicht nur ihre herausragende künstlerische Tätigkeit, son­dern beispielsweise auch ihre Nominierung als Preisträgerin für die Villa Massimo in Rom, auch wenn ihr letztlich dieser Preis nicht zuteil geworden sei. Die Voraussetzung eines bestimmten Mindestarbeitseinkommens stehe im Gegensatz zum Schutzzweck des Gesetzes. Im Hinblick auf Art 5 Abs 3 GG sei eine verfassungskonforme Auslegung des § 3 Abs 1 KSVG geboten. Dies sei auch unter Berücksichtigung von Art 3 Abs 2 S 2 GG geboten, um Künstlerinnen nicht aus dem Kunstbetrieb heraus zu drängen.

References: § 10
 § 675
 § 666
 § 302
 § 2
 § 2
 § 12
 § 70
 § 301
 § 275
 § 275
 § 13
 § 33
 § 33
 § 13
 § 1
 § 3
 § 3
 § 3
 § 3