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Timestamp: 2019-06-24 15:49:07+00:00

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BSG > 2005 > BSG, 10.05.2005 - B 1 KR 25/03 R - Erstattung von Kosten für das selbst beschaff...
Urt. v. 10.05.2005, Az.: B 1 KR 25/03 R
Referenz: JurionRS 2005, 18181
Aktenzeichen: B 1 KR 25/03 R
BVerfG - 28.02.2008 - AZ: 1 BvR 1778/05
Abschnitt F Nr. 17.1 Buchst. f AMRL
BSGE 94, 302 - 311
ArztR 2006, 133 (Kurzinformation)
ArztR 2006, 134
Breith. 2006, 89-96
GesR 2005, 543-544
GuS 2005, 62
NZS 2006, 249
Die Krankenkassen mussten einem Versicherten, der im Gefolge schwerer Krankheiten an einer auftretenden erektilen Dysfunktion litt, bis Ende 2003 das Arzneimittel Viagra(r) als Sachleistung gewähren. Der Versicherte war daher nach Bekanntgabe der rechtswidrigen Ablehnungsentscheidung seiner Krankenkasse berechtigt, sich das Arzneimittel mittels ärztlichen Privatrezepts auf eigene Kosten zu verschaffen und von der Krankenkasse die Erstattung der hierfür aufgewandten Kosten zu verlangen. Für die Zeit seit 1. Januar 2004 ist ein Anspruch des Versicherten auf Gewährung des Arzneimittels Viagra(r) zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen.
auf die mündliche Verhandlung vom 10. Mai 2005
Auf die Revision der Beklagten werden das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 20. August 2003 und das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 16. Januar 2002 aufgehoben, soweit die Beklagte zur Gewährung des Arzneimittels Viagra(r) als Sachleistung bzw zur Erstattung der Kosten für das selbst beschaffte Arzneimittel über den 31. Dezember 2003 hinaus verurteilt worden ist. Im Übrigen, dh soweit der Kläger Kostenerstattung für das von ihm bis 31. Dezember 2003 selbst beschaffte Arzneimittel Viagra(r) begehrt, wird die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts zurückgewiesen.
Bei dem 1946 geborenen, bei der beklagten Ersatzkasse versicherten Kläger besteht als Folgeerkrankung eines Diabetes mellitus ua eine organisch fixierte erektile Dysfunktion. Die Beklagte gewährte ihm diesbezüglich seit Jahren eine Schwellkörper-Autoinjektions-Therapie mit Caverject (sog SKAT). Im Dezember 1999 beantragte der Kläger im Hinblick auf seine Erektionsstörung bei der Beklagten die Gewährung des Arzneimittels Viagra(r). Dabei handelt es sich um ein im September 1998 EG-weit zur Behandlung der erektilen Dysfunktion zugelassenes, oral einzunehmendes, verschreibungspflichtiges Fertigarzneimittel mit dem Wirkstoff Sildenafil. Die Beklagte lehnte die beantragte Leistungsgewährung mit Bescheiden vom 21. Januar und 30. August 2000 ab. Am 4. September 2000 beschaffte sich der Kläger das Arzneimittel Viagra(r) auf Grund eines von dem Urologen Dr. B. ausgestellten Privatrezepts selbst (Kosten 107,60 DM für 100 mg-Packung). Der Kläger legte gegen die Entscheidung der Beklagten Widerspruch ein und beantragte die Kostenübernahme. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 18. Januar 2001 zurück, weil die Verordnung von Arzneimitteln zur Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz sowie zur Behandlung einer erektilen Dysfunktion nach den Arzneimittel-Richtlinien ( Abschnitt F Nr 17.1 Buchst f) von der Leistungspflicht der Krankenkassen ausgenommen sei.
Das hierauf angerufene Sozialgericht (SG) hat die Beklagte mit Urteil vom 16. Januar 2002 unter Aufhebung der entgegenstehenden Bescheide verurteilt, dem Kläger die Kosten des seit August 2000 selbst beschafften Arzneimittels Viagra(r) zu erstatten und diese Kosten in Zukunft zu übernehmen. Zwar könne die erektile Dysfunktion des Klägers auch mit SKAT behandelt werden, jedoch sei diese Therapie im Vergleich zur Behandlung mit Viagra(r) wesentlich aufwändiger und mit einem gravierenden Eingriff in die körperliche Unversehrtheit verbunden. Viagra(r) sei demgegenüber die zeitgemäßere Leistung (Hinweis auf § 17 Abs 1 Nr 1 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch<SGB I>), die den medizinischen Fortschritt berücksichtige (Hinweis auf § 2 Abs 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch<SGB V>). Die Beklagte hat hiergegen Berufung eingelegt und im Wesentlichen vorgetragen, nach Auskunft des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) sei eine Erektionspumpe als Hilfsmittel wirtschaftlicher als die Verordnung von Viagra(r). Das Landessozialgericht (LSG) hat Befundberichte eingeholt, ein in einem Parallelverfahren erstattetes medizinisches Sachverständigengutachten zum Rechtsstreit beigezogen und den Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (seit 1. Januar 2004: Gemeinsamer Bundesausschuss; im Folgenden kurz: Bundesausschuss) vom 3. August 1998 nebst Begründung und Presseerklärung in das Verfahren eingeführt. Mit Urteil vom 20. August 2003 hat das LSG das Urteil des SG bestätigt und die Berufung der Beklagten zurückgewiesen.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 12 und § 92 Abs 1 SGB V i.V.m. Abschnitt F Nr 17.1 Buchst f AMRL. Der Bundesausschuss habe mit dieser Bestimmung in den AMRL gerade Viagra(r) von der Verordnungsfähigkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung ausnehmen wollen. Zwar sei die erektile Dysfunktion als eine Krankheit iS der Krankenversicherung anzusehen. Das Arzneimittel Viagra(r) sei nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) zugelassen, sodass sich die Einnahme von Viagra(r) als Krankenbehandlung darstelle. Allerdings sei die Wirtschaftlichkeit einer Arzneimittelbehandlung bei erektiler Dysfunktion zu verneinen. Es sei zunächst beabsichtigt gewesen, die Verordnung von Viagra(r) bei bestimmten Krankheiten zuzulassen (zB Querschnittslähmung, Diabetes, Multiple Sklerose ua), jedoch wäre eine solche Indikationsliste von den verordnungsbefugten Ärzten nicht beherrschbar gewesen, weil neben den auf Krankheiten beruhenden Verordnungswünschen auch der Wunsch nach Steigerung der sexuellen Potenz in Rechnung zu stellen gewesen sei. Der Bundesausschuss habe sich daher bei einer Ausschlussentscheidung nur auf die Kriterien des § 92 Abs 1 SGB V stützen können, nämlich auf die Fragen der Zweckmäßigkeit iS der Wirksamkeit, der medizinischen Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit. Viagra(r) entziehe sich einer konkreten Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebots, weil sich seine Anwendung anders als alle sonstigen Arzneimittel nicht nach objektiven und pharmakologischen Kriterien richte, sondern ausschließlich vom subjektiven Empfinden abhängig sei. Es gebe kein allgemeines "sexuelles Verhaltensmodell", keinen allgemeinen Mittelwert und somit auch keine Höchst- und keine Mindestzahl von Anwendungen des Arzneimittels. Nach Schätzungen von Medizinern wären ohne den Ausschluss von Viagra(r) auf die Krankenkassen jährliche Kosten in Höhe von 11 bis 15 Milliarden DM zugekommen. Auch gesunde Versicherte könnten "relativ problemlos zu einem Kassenrezept" kommen, weil eine erektile Dysfunktion multifaktorell bedingt sei. In dieser Situation habe der Bundesausschuss die Verordnungsfähigkeit von Viagra(r) in den AMRL zu Recht ausgeschlossen. Dem könne nicht entgegengehalten werden, dass nur der Gesetzgeber Viagra(r) als Kassenleistung ausschließen dürfe. Denn die Zulassung und Markteinführung von Viagra(r) in Deutschland habe wegen der Gefährdung des staatlichen Gesundheitssystems sofortiges Handeln erfordert. Die Änderung der AMRL durch den Bundesausschuss sei vom Bundesministerium für Gesundheit auch nicht nach § 94 SGB V beanstandet worden. Versicherten wie dem Kläger stünden im Übrigen medizinische Hilfen wie die SKAT-Therapie oder die kostengünstigeren sowie risikoärmeren Vakuum-Erektionssysteme zur Verfügung. Im Übrigen sei auch die Anwendung einer Vakuumpumpe nichts Inhumanes.
den Bundesausschuss zum Rechtsstreit beizuladen,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 20. August 2003 sowie das Urteil des SG Hannover vom 16. Januar 2002 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Revision der Beklagten ist unbegründet, soweit Streitgegenstand die Kostenerstattung bzw -übernahme der Kosten für Viagra(r) für die Zeit bis 31. Dezember 2003 ist; bis zu diesem Zeitpunkt hatte der Kläger gegen die Beklagte einen Anspruch auf Gewährung dieses Arzneimittels (dazu 2. - 4.). Die Revision der Beklagten ist hingegen begründet, soweit Streitgegenstand die Kostenerstattung bzw -übernahme der Kosten für Viagra(r) über den 31. Dezember 2003 hinaus ist. Insoweit sind die zu einer zeitlich nicht eingeschränkten Kostenerstattung bzw Kostenübernahme verurteilenden Urteile des LSG und SG aufzuheben und die Klage abzuweisen. Seit 1. Januar 2004 kann das Arzneimittel Viagra(r) nicht mehr zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden (dazu 3.a, 5.).
Der Senat konnte in der Sache entscheiden, ohne den Bundesausschuss gemäß § 75 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beizuladen. Im Rechtsstreit des Klägers gegen seine Krankenkasse geht es um Ansprüche auf Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung. Bei der Konkretisierung von Leistungen kann zwar die normsetzende Funktion des Bundesausschusses bedeutsam sein. Indessen ist kein hinreichender sachlicher Grund ersichtlich, ihn in allen Leistungsstreitigkeiten zwischen Versicherten und ihren Krankenkassen oder auch nur in "Musterverfahren" über umstrittene medizinische Leistungen notwendig beizuladen. Denn die Interessen des Bundesausschusses werden durch eine in diesem Verhältnis ergehende gerichtliche Entscheidung auch in Bezug auf seine Befugnis zum Erlass der AMRL allenfalls mittelbar berührt (vgl zB BSGE 70, 240, 242 = SozR 3-5533 Allg Nr 1 S 2 für eine ähnliche Konstellation im Kassenarztrecht; Urteil des erkennenden Senats vom 7. Dezember 2004 - B 1 KR 38/02 R: Patientenquittung, zur Veröffentlichung vorgesehen; Beschluss des Senats vom 6. Januar 2005 - B 1 KR 51/03 B, [...]Dokument KSRE 098581518 RdNr 19).
Dieser Leistungsausschluss verstößt nicht gegen Art 2 Abs 1 und 2 Grundgesetz (GG). aus diesen Bestimmungen des GG folgt zwar eine objektiv-rechtliche Pflicht des Staates, das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit zu schützen (vgl BVerfGE 85, 191, 212; 88, 203, 251; 90, 145, 195; Schulze-Fielitz in: Dreier, GG-Kommentar, 2. Aufl 2004, Art 2 II, RdNr 76). Darüber hinaus ist verfassungsrechtlich jedoch nur geboten, eine medizinische Versorgung für alle Bürger bereitzuhalten (vgl Schulze-Fielitz, aaO, RdNr 96). Dabei hat der Gesetzgeber aber einen so weiten Gestaltungsspielraum, dass sich originäre Leistungsansprüche aus Art 2 Abs 2 Satz 1 GG regelmäßig nicht ableiten lassen (vgl Murswiek in: Sachs, GG, 3. Aufl 2003, Art 2 RdNr 225). Aus dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten (vgl BVerfGE 89, 120, 130) folgt jedenfalls kein grundrechtlicher Anspruch gegen seine Krankenkasse auf Bereitstellung oder Finanzierung bestimmter Gesundheitsleistungen (stRspr, vgl BVerfG NJW 1998, 1775; vgl BVerfG NJW 1997, 3085 [BVerfG 05.03.1997 - 1 BvR 1071/95]; zur Grundrechtsrelevanz eines möglichen Systemversagens vgl BVerfG Beschluss vom 19. März 2004 - 1 BvR 131/04, NZS 2004, 527 RdNr 8 ff; Urteil des Senats vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R -: Brustvergrößerung, zur Veröffentlichung vorgesehen, [...]Dokument KSRE 099191518 RdNr 20). Der Gesetzgeber verletzt seinen Gestaltungsspielraum auch im Hinblick auf das Sozialstaatsgebot nicht, wenn er angesichts der beschränkten finanziellen Leistungsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung Leistungen aus dem Leistungskatalog herausnimmt, die - wie hier - in erster Linie einer Steigerung der Lebensqualität jenseits lebensbedrohlicher Zustände dienen. Dies gilt um so mehr, wenn es sich um Bereiche handelt, bei denen die Übergänge zwischen krankhaften und nicht krankhaften Zuständen maßgeblich vom subjektiven Empfinden des einzelnen Versicherten abhängen.

References: § 17
 § 2
 § 12
 § 92
 § 92
 § 94
 § 75