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Timestamp: 2017-02-24 10:26:58+00:00

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Syndicat National des Pédiatres Français - Archives de la lettre aux pédiatres
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Les archives de la Lettre aux Pédiatres
Depuis que le Président KURTZEMANN a lancé la " Lettre aux pédiatres ", 137 numéros ont été édités au rythme de 4 puis 6 par an, puis depuis 2010, de nouveau 4 par an. C'est donc une masse considérable de documents qui est théoriquement disponible.
Combien d'entre nous ont-ils conservé tous les numéros ? Parfois nous aimerions en retrouver certains.
C'est pourquoi nous avons rassemblé en archives, les documents importants parus dans les Lettres de ces dernières années. Ils concernent la Pédiatrie et parlent aussi de nos soucis, de nos affrontements, de nos états d'âme.
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Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 117
L'actualité brûlante des négociations tarifaires des dernières semaines mettant en exergue la place occupée par les syndicats dans l'exercice de notre profession à travers les discussions conventionnelles nous conduit à faire un rappel sur le fonctionnement du syndicalisme en médecine et sur les rôles respectifs des syndicats dits horizontaux regroupant l'ensemble des spécialités et des syndicats dits verticaux qui représentent chacun une spécialité.
Mais d'abord un bref historique du syndicalisme en médecine. La Confédération des Syndicats Médicaux Français - CSMF - a été le premier syndicat national créé le 6 décembre 1928. Il a représenté seul l'ensemble des médecins jusqu?en 1960.
Cette année-là a été signé le décret « Bacon » prévoyant la signature de conventions individuelles ou départementales avec les médecins disposés à pratiquer des tarifs opposables. A la suite de sa publication, de nombreux syndicats départementaux et de spécialistes quittèrent la CSMF pour constituer la Fédération des Médecins de France ? FMF - qui sera reconnue représentative en 1968.
Elle signera avec la CSMF la première convention nationale en 1971.
Puis la FMF signera seule la convention de 1980 créant le secteur à honoraires différents.
En décembre 1981 naît le Syndicat des Médecins Libéraux - SML - regroupant initialement les médecins ayant adhéré au secteur 2.
En 1986, des syndicats départementaux de généralistes se séparent des centrales existantes et se fédèrent en un syndicat national, MG France.
Par la suite d'autres syndicats représentants les médecins, spécialistes ou généralistes, verront le jour, comme l'UCCSF qui, avec MG France, signera la convention en 1996, annulée ensuite par le Conseil d'Etat. L'UCCSF se scindera par la suite en l'UCCMSF et Alliance, cependant que des dissidents de MG France créeront le syndicat Espace Généraliste.
Ce rappel montre l'éclatement progressif de la représentativité de l'ensemble des médecins qui rend compte pour partie des difficultés à faire aboutir les revendications de la profession. Ce sont en effet les centrales reconnues représentatives qui sont habilitées à négocier puis à signer une convention. Cette diversité offre aux tutelles le « choix » des négociateurs et des signataires pour parvenir à leurs objectifs, comme ce fut le cas en 1996.
Dans ce paysage syndical, les verticalités ont pour objet de défendre les spécificités de leur spécialité au sein des centrales. Elles apportent les éléments « techniques » propres à justifier et à faire défendre leurs revendications par les centrales. C'est ainsi que, en 2002, le SNPF a participé à plusieurs réunions de négociations tarifaires avec la CNAM, mais in fine l'accord sur le FPE n'a pu être signé qu'en présence de la CSMF et du SML. Ailleurs, s'agissant de dossiers « pointus » comme les gardes et astreintes en maternité, le SNPF a été invité par une centrale, le SML en l'occurrence, à participer aux négociations en 2004.
Cette place des spécialités dans l'action syndicale doit avoir été bien intégrée. Bien souvent les pédiatres ont le sentiment que leurs revendications ne sont pas entendues et qu'ils sont mal défendus par le SNPF. Or nos revendications ne peuvent aboutir sans le soutien des grandes centrales. Par leur responsabilité au sein de l'un ou l'autre des syndicats horizontaux, les membres du bureau du SNPF sont en contact permanent avec les présidents des centrales, qui connaissent parfaitement le dossier des pédiatres. Mais nous nous heurtons aux priorités accordées à l'une ou l'autre des 56 autres spécialités. Longtemps, les spécialités à plateau technique ont bénéficié prioritairement de la revalorisation de leurs actes au détriment des spécialités dites cliniques dont l'activité est essentiellement faite de consultations. C'est ainsi, qu'avec les psychiatres, les endocrinologues, les dermatologues, les gynécologues médicaux et les médecins de rééducation et réadaptation, nous nous trouvons au bas de l'échelle avec des revenus 2 fois plus bas que les radiologues, anesthésistes ou les chirurgiens.
Aujourd'hui que la nouvelle Classification Commune des Actes techniques est sur les rails, les syndicats horizontaux ont enfin décidé de se battre pour obtenir en priorité une revalorisation pour les spécialités aux revenus les plus bas.
Pour autant, cela ne doit pas empêcher les pédiatres de poursuivre leur combat suivant la ligne qu'ils se sont toujours fixée avec la demande de création d'actes spécifiques à leur spécialité. Nous l'avions « frôlée » en 2000 avec le CS Pédiatrique à 200 F (30,50 euros). Nous avons ouvert la brèche en 2002 avec le FPE. Depuis, non seulement nous n'avons plus rien obtenu de plus que l'interspécialité, mais, malgré notre combat, nous n?avons pu empêcher qu'une une partie de notre avantage soit perdu avec la signature du règlement conventionnel en septembre 2003 nous mettant dans l'impossibilité de cumuler FPE et MPC puis, en mars 2006, vis-à-vis des généralistes auxquels a été accordée la majoration de 3 euros pour les consultations réalisées auprès d?enfants entre 2 et 6 ans.
Mais nous continuons à exercer notre pression sur les syndicats horizontaux pour que notre spécialité soit financièrement attractive pour les jeunes avec des propositions que nous leur soumettons, comme les majorations ciblées pour les consultations de l'enfant vulnérable, ou par la reconnaissance de la place incontournable des pédiatres dans les actes de dépistages et de préventions.
Il ne faut jamais perdre de vue que notre influence ne vaut que par le poids que le SNPF représente en terme d'adhérents et par le nombre de pédiatres cotisants par ailleurs aux centrales syndicales. Message subliminal que vous aurez perçu, je n'en doute pas ...
Pédiatriquement vôtre,
Jean-Claude FRANCESCHINI
Secrétaire Général du SNPF
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 116
Politique de santé et organisation des soins pédiatriques
Nous savons que l'organisation des soins pédiatriques va tendre vers une hégémonie de la médecine générale sur les soins de premier recours même si la formation en médecine de l'enfant n'est pas suffisante (Convention 2005 médecins libéraux- UNCAM et avenant n°4).
Nous savons qu'un très grand nombre d'enfants s'oriente en accès direct jour et nuit vers les urgences hospitalières pédiatriques transformées en consultations à toute heure allant de la plainte à l'urgence vraie surchargeant l'accueil hospitalier, avec la bénédiction des tutelles, traduisant que l'ancien tissu sanitaire de prise en charge des enfants n'existe plus.
Nous savons que les maternités privées ont l'obligation d'une couverture pédiatrique par nécessité et par décret en ce sens qu'il faut pouvoir faire appel à un pédiatre d'astreinte chaque fois que le besoin s'en fait sentir. Cependant les nouveau-nés, suivant l'endroit où ils naissent, n'ont pas droit à un pédiatre, s'il y en a un, correctement rémunéré lorsqu'il est d'astreinte (150 euros liés à la première naissance), alors que les astreintes des secteurs de garde de médecine générale sont honorées quelque soit l'activité et maintenant même pendant les ponts (JO du 28-12-2006). Nous en avons pris note pour nos revendications.
Nous savons que dans 15 ans en France il y aura 20 000 médecins de moins en activité et que la démographie des pédiatres (moins de 200 en formation par an) conduira à un déficit en pédiatres qui ne permettra plus une prise en charge optimale de nos enfants.
Le coût de la santé en France
Nous savons que les comptes sociaux du pays sont en difficulté sauf à augmenter la CSG et nous savons aussi que le résultat de la prise en charge des enfants par un pédiatre est nettement plus économique.
« Les pourcentages d'hospitalisation sont de 3% pour les pédiatres, 10%pour les urgentistes (rapport DRESS) et de 10 à 20% dans les CHG. La durée moyenne d'une hospitalisation après passage aux urgences d'un CHG est de 2,3 jours. Le coût moyen d'une journée d'hospitalisation en pédiatrie hors réanimation est de 515 euros »
« Le coût moyen induit d?une consultation de PDS versus hospitalisation est de 46,63 euros pour un pédiatre, 118,45 euros pour un urgentiste, et de 140,95 à 256,9 euros en CHG. Nous sommes créateurs d'économie qui ne sont pas reconnues, et passées sous silence pour » Rapport de la Commission PDS du SNPF - septembre 2006
Étude comparative, sur 2 années, en Franche Comté (A.Bocquet et al. Archives de Pédiatrie - décembre 2005)
Conditions d'exercice de la pédiatrie libérale
Nous savons que pendant que les revenus des pédiatres notamment en secteur 1 sont au bas de l'échelle des revenus des médecins tout en ayant une formation et des temps de travail au moins identiques aux autres médecins, et surtout des consultations très chronophages mal rémunérées (Revenus des pédiatres : 91,85 % du revenu des généralistes, 45,53 % du revenu des anesthésistes réanimateurs, 50,43 % du revenu des radiologues échographistes), personne n'est choqué de laisser beaucoup de pédiatres libéraux exercer dans des conditions de travail désastreuses sans secrétaire, sans agent de nettoyage, limités dans l?amélioration de leur plateau technique de cabinet.
Nous savons que pendant qu'un pédiatre renvoie à son domicile une consultation non programmée, les consultations des urgences hospitalières touchent depuis l'été 2005 le forfait ATU (forfait d'accueil et de traitement des urgences) qui donne aux hôpitaux 25 euros supplémentaires par passage aux urgences d'un enfant non hospitalisé (Arrêté du 2 août 2004 tarifs par activité ATU dont les tarifs sont fixés aux III et IV de l'annexe 1)
Nous savons que pendant que des pédiatres libéraux continuent à effectuer là où ils le peuvent une permanence de soins non reconnue mais pourtant suffisamment efficace pour assurer 55 000 consultations les dimanches et jours fériés, une permanence des soins protégée a été mise en place réservée aux médecins généralistes excluant des rémunérations les pédiatres qui travaillent de façon non régulée.
Nous savons que la France, en dehors du Royaume Uni à pédiatrie exclusivement hospitalière, est pratiquement le seul pays européen à adopter pour ses enfants une politique de santé diminuant leur prise en charge par des spécialistes de formation spécifique en pédiatrie.
Nous savons que, parmi les pays occidentaux, la France avec 1 pédiatre ambulatoire / 5300 enfants et de moins en moins dans les années à venir, s'isole par rapport à la couverture pédiatrique libérale européenne, au plus haut en Italie avec 1 pédiatre ambulatoire / 800 enfants et une moyenne européenne de 1 pédiatre ambulatoire / 2094 enfants et surtout par rapport aux chiffres prémonitoires pour les pays occidentaux que nous fournissent les USA affichant 1 pédiatre ambulatoire / 2040 enfants en 2000 et promettant 1 pédiatre ambulatoire / 1438 enfants en 2020.
Nous savons que la formation des spécialistes en pédiatrie se fait en 5 ans en Europe, mais que la France n'y est pas encore. Pourquoi ?
Toutes ces incohérences où les évidences issues des chiffres ne s'imposent pas, où l'idéologie technocratique (du style « supprimer un médecin diminue le nombre de malades ») permet des coupes sombres dans la formation et des incitations fortes au départ à la retraite des médecins, où les expériences des autres pays de situation géographique, de civilisation, de passé socioculturel, et de niveau technologique, homogènes et identiques, ne servent pas d'exemples (globalement 80% des enfants européens de 0 à 6 ans sont suivis par des pédiatres, sauf dans un seul pays, la Grande Bretagne), toutes ces incohérences donc constituent l'individualité française, autrement dit l' «exception française », qui voudrait représenter la pointe de la réflexion.Cependant les erreurs cumulées depuis 40 ans, formation débridée de médecins à partir de 1969 déversant sans carte sanitaire un flot incontrôlé de jeunes médecins, puis numerus clausus de 1975 conduisant à un manque de médecins dans 10 ans, mais assorti de la qualification et de l'utilisation d'un grand nombre de médecins étrangers, privant leur pays d'origine de leur élite médicale et la France de ses médecins nationaux normalement formés, ne nous permettent plus d'avoir une confiance incontrôlée en nos décideurs, aussi bien soient-ils entourés d'experts compétents.
Qui plus est, si dans certaines régions déshéritées des nouveau-nés sont mal pris en charge par défaut organisationnel comme l'absence de couverture pédiatrique en maternité dans les années qui viennent, les responsables décisionnaires ne seront pas inquiétés alors que nous tirons depuis longtemps la sonnette d'alarme.
Nous attendons avec impatience la publication du rapport sur la pédiatrie française du Pr Danièle SOMMELET qui devrait nous permettre d'envisager l'avenir de façon non pas plus serein, mais plus certain.
Nous avons le sentiment que les soins aux enfants vont tout doucement s'orienter vers une baisse insidieuse de la qualité et nous demandons la mise en place comparative par rapport aux autres pays européens d'indicateurs médicaux pouvant en témoigner et une évaluation de la morbidité conduisant à l'hospitalisation.
La campagne présidentielle qui s'ouvre devrait nous permettre avec les associations de patients, non privilégiés, vraiment intéressés et concernés par l'avenir de la santé des enfants de France, d'interroger les programmes et d'obliger les présidentiables à se prononcer clairement.
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 115
Selon les astrologues l'année 2007 s'annonce sous de bons auspices, la prospérité sera au rendez-vous et vos voeux seront exaucés. Les centrales syndicales ont pris la ferme résolution de revaloriser les spécialités cliniques et de rémunérer la permanence des soins. Les devins de la CARMF ont annoncé une courbe démographique pédiatrique galopante avec +19% de pédiatres en 2025. Conscient de la nécessité de défendre les soins pédiatriques le ministère a décidé d'écouter les pédiatres et de mettre en avant la qualité des soins aux enfants.
Amères vues de l'esprit ?
Ce n'est plus le ministre mais le conseiller qui reçoit les pédiatres, le discours est clair : « vous avez eu la plus forte augmentation de revenus de toutes les spécialités » Le SNPF a beau rétorquer que nous nous retrouvons comme en 2004 avec des revenus en secteur 1 à 5 % en dessous de ceux des généralistes et à moins 40 % par rapport à ceux des spécialistes, rien n'y fait. Tout juste si on ne nous a pas suggéré « il va falloir aller dans la rue pour avoir plus ».
Les caisses sont vides, après les élections nous aurons une période d'austérité et la CCAM clinique n'est pas pour demain, ont dit les augures. Alors, faut-il continuer la politique des petits pas et accepter toutes les propositions ?
Les centrales syndicales qui nous représentent lors des négociations conventionnelles nous ont assuré que début 2007 il fallait impérativement revaloriser les honoraires des pédiatres. Cela pourrait se faire sous forme d'une majoration de la consultation pour certains actes, qu'il appartiendrait aux sociétés savantes de définir, ainsi que sous forme d'un élargissement de la définition de la consultation de consultant du pédiatre. Hélas, les premiers retours que j'ai de nos propositions, remettant en cause le champ de compétence de notre spécialité, montrent combien nos confrères ignorent tout de la consultation de pédiatrie. Déjà on murmure au bureau du SNPF « ces centrales ont-elles réellement envie de voir les pédiatres prendre en charge les soins de l'enfant ? » La négociation à venir est difficile, l'enjeu est capital, le conseil d'administration que vous avez désigné tranchera, la démocratie jouera.
Nous attendons toujours que soit pris l'avenant concernant la rémunération de la permanence des soins des médecins spécialistes d'astreinte ou de garde en établissement privé. Il devrait concerner dans un premier temps les médecins en UPATOU et les pédiatres en maternité. Justice sera alors faite, les pédiatres de toutes les maternités verront enfin leurs astreintes payées.
Cet avenant devrait permettre aux pédiatres assurant une permanence de soins de bénéficier de cette rémunération dès lors qu'ils accepteront de passer convention avec ces établissements au sein desquels ils accueilleront les urgences.
Le SNPF ne pouvait accepter une proposition d'extension par décret de la permanence de soins à tous les pédiatres, rendant la PDS quasi obligatoire avec menace de réquisition en cas de non respect alors que seule une trentaine de villes a encore une PDS pédiatrique les WE et jours fériés.
Mais rien n'est joué, la négociation est en cours. En cas de blocage de la part de l'assurance maladie, les spécialistes ne manqueront pas de conduire des actions dont nous vous tiendrons au courant.
Le SNPF constate que la pénurie à venir de pédiatres va affecter tous les secteurs : pédiatrie de ville et secteurs de santé communautaires, hôpitaux généraux et hôpitaux universitaires. Il considère qu'en terme de démographie pédiatrique il faut impérativement donner aux enfants de France la même chance d'accéder à des soins pédiatriques que dans les autres pays européens et qu'il est urgent de recruter massivement des pédiatres pour couvrir les besoins vitaux et les besoins spécifiques croissants des enfants en terme de soins, de dépistage et de prévention.
En attendant, nous vous souhaitons une bonne fin d'année et de joyeuses fêtes.
Je compte sur votre soutien et votre adhésion.
Haguenau, le 16 décembre 2006
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 114
Sur fond de déficit de la sécurité sociale, notre ministre vient de nous annoncer un ONDAM prévisionnel à 0.8% ridiculement bas pour la médecine de ville. Ceci compromet fortement les possibilités de revalorisation de nos honoraires pour 2007. Alors que la maîtrise médicalisée a montré son efficacité et permis de réduire le déficit de l?assurance maladie de 5.6% en 2 ans, notre ministre Xavier Bertrand commet une injustice insupportable et joue la provocation en annonçant un ONDAM qui ne permettra ni de rémunérer la réforme des consultations des spécialités cliniques, ni d'étendre la rémunération de la permanence des soins aux pédiatres.
C'est un scandale, il faut vous mobiliser en région et sensibiliser vos représentants politiques.
La presse a annoncé une augmentation de 6,8% des revenus des pédiatres en 2005 selon une publication de l'UNAPL qui estime à 72000 euros les revenus des pédiatres pour 2005. Ceci, après une baisse de 4,4% en 2004, demande donc à être modéré. La vérité, c'est que ces chiffres confirment surtout que les pédiatres ont 5,4% de revenus de moins que les médecins généralistes en 2005. Cela suffit !!!
Nous pratiquons environ 3700 consultations par an en moyenne depuis 5 ans. Dans la mesure où le nombre d'actes moyen par an est relativement faible dans notre spécialité, j'estime qu'il est temps maintenant de raisonner en termes de politique des revenus et qu'il est du devoir du gouvernement, des caisses et des centrales syndicales de revaloriser fortement les spécialités cliniques et d'afficher clairement quel niveau de rémunération, la société est prête à donner pour avoir des pédiatres de proximité par rapport aux médecins généralistes et aux autres spécialités. Maintenant que nous allons être tous des spécialistes, il n'y a aucune justification pour que les pédiatres soient les perdants.
Le syndicat a réuni son conseil d'administration les 2 et 3 septembre, je regrette simplement que toutes les régions n'aient pu être représentées du fait de l'absence de leurs délégués. La fonction de délégué est une véritable mission à assumer devant les confrères de la région. La densité et l'intérêt pour l'avenir de la Pédiatrie Libérale des échanges produits par le conseil d'administration ne peuvent être occultés simplement par l'absence d'un délégué. Aussi s'impose la désignation d'un suppléant dans vos régions qui pourra intervenir si le délégué est absent, exprimer de vive voix vos demandes et vous rapporter notre discussion. Vous trouverez dans cette Lettre aux Pédiatres le résumé des interventions et surtout les motions que nous avons votées à l'issue de nos débats. Elles serviront de fil conducteur au bureau et à votre président lors des prochaines négociations.
Comme vous pouvez le constater, la rentrée sera mouvementée, l'heure n'est plus aux débats mais aux propositions et aux revendications.
Pédiatriquement vôtre
Dr Francis RUBEL
Président du SNPF
Haguenau le 5 octobre 2006
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 113
Nous avons souhaité consacrer le numéro de cette Lettre aux Pédiatres à l'ensemble de nos revendications.
La loi du 13 août 2004 a voulu protéger l'accès aux soins des enfants en plaçant les patients de moins de 16 ans, âge de délivrance du numéro de Sécurité Sociale, hors parcours de soins. Ils n'ont pas à choisir de médecin traitant et peuvent consulter librement tout médecin spécialiste ou généraliste sans pénalité.
Notre spécialité concernée à plus de 95 % par cette tranche d'âge s'est trouvée ainsi exclue des inconvénients que procure le parcours de soins, mais également de ses avantages.
Nos avantages à être en dehors du parcours :
Les enfants sont exonérés de la participation forfaitaire de 1 euro,
les actes que nous pratiquons sont toujours pris en charges à 70% du tarif conventionnel,
nous percevons une majoration, la MPJ, équivalente à celle que nos confrères spécialistes ne perçoivent que si le patient leur a été adressé par un confrère
nous n'avons pas connu la baisse de recettes qu'ont connue certaines spécialités
nous ne bénéficions pas de la rémunération spécifique de 40 euros par an et par patient en ALD
nous n'avons aucune possibilité de pratiquer le Dépassement Autorisé (DA) de 8 euros pour les patients de moins de 16 ans
nous ne sommes pas cités dans l'avenant n° 12 du 3 mars 2006, concernant les programmes de préventions, qui ne s'adressent qu'aux médecins traitants
Il nous appartient d'obtenir que ces « inconvénients » soit supprimés, d'autant qu'un certain nombre de « bugs » dans la nomenclature restent aussi à corriger :
la majoration de 3 euros pour les consultations réalisées auprès d'enfants entre leur deuxième et leur sixième anniversaire accordée aujourd'hui aux seuls généralistes
les possibilités de cumuler la MNP ou la MPJ avec la VS et d'appliquer la majoration de déplacement pour visite à domicile
la rémunération des pédiatres participant à la PDS et la cotation de la majoration « dimanche » le samedi après-midi,
la cotation de la majoration d'Urgence lorsque qu'un pédiatre doit interrompre ses consultations pour répondre à un appel urgent
Les actes en néonatologie ont été les « laissés pour compte » de la CCAM des actes techniques et, comme vous pourrez le lire plus loin, nous revendiquons la reconnaissance de certains actes en maternité.
D'autres dossiers concernant l'avenir de notre spécialité font également partie des préoccupations du SNPF.
Qu'il s'agisse de la démographie où le nombre de pédiatres formés doit être en adéquation avec les attentes légitimes d'une prise en charge de qualité des enfants
Qu'il s'agisse des réseaux de soins dans lesquels les pédiatres doivent absolument s'investir sous peine de voir récupérés par nos confrères généralistes et hospitaliers des pans entiers de notre activité ;
Qu'il s'agisse enfin de la Formation Initiale du pédiatre durant laquelle l'interne doit impérativement avoir effectué un stage chez le praticien afin qu'il puisse découvrir toute la beauté du métier de pédiatre de ville.
Vous le voyez, le chantier est vaste, les revendications nombreuses. Dans le contexte actuel de recherche d'économies, notre tâche n'est pas facile. Pour aboutir, nous avons besoin d'une mobilisation de votre part qui seule nous permettra d'être entendus. Sans doute allons-nous devoir conduire des actions fortes dans l'année qui vient : nous comptons sur vous pour soutenir votre syndicat.
Dr Jean-C. FRANCESCHINI
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Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 112
Le temps est venu de parler de syndicalisme
Vous êtes nombreux à l'avoir compris et je remercie tous ceux qui ont envoyé leur chèque d'adhésion au SNPF. Je tiens particulièrement à remercier en votre nom nos délégués, correspondants, membres des commissions qui défendent vos intérêts en région. Cela fait maintenant quatre ans que les membres du bureau du syndicat travaillent bénévolement et sans relâche à défendre la pédiatrie libérale, bien souvent au détriment du bon fonctionnement de leur cabinet et en prenant sur leur temps de repos et leur vie familiale.
Le résultat est là, vos honoraires ont fortement augmenté depuis 2002, l'astreinte des pédiatres en maternité a quasi doublé.
Certes il est plus facile de critiquer, de se mettre dans l'opposition ou d'adhérer au collectif et de faire des communiqués. Mais ce qu'il faut, c'est un syndicat des pédiatres uni et fort, seul moyen de faire passer nos revendications et d'imposer le respect. La division est la faiblesse des syndicats et les évènements récents nous le confirment. Brasser du vent, on l'a vu, n'améliorera pas la situation des pédiatres, alors je renouvelle mon appel aux forces vives de la pédiatrie : que ceux qui veulent oeuvrer au sein de notre syndicat à défendre les pédiatres se fassent connaître et élire en région. Il faut du sang neuf, des idées novatrices et surtout l'ambition de défendre les soins de pédiatrie de proximité.
Rien ne peut se faire sans l'appui des centrales syndicales !!
C'est là que tout se discute et tout le monde le sait, le gouvernement, les caisses et bien sûr les présidents de verticalités. Ce serait une erreur stratégique monumentale pour les pédiatres que de pratiquer la politique de la chaise vide et de ne pas être représentés au sein des centrales négociant pour les spécialistes.
Tout lentement le SNPF s'est fait reconnaître au sein des centrales. C'est ainsi que votre président et Jean-François LIENHARDT vous représentent au sein de l'UMEPSE, de même Jean-Claude FRANCESCHINI et Jean-Michel MULLER font entendre la voix des pédiatres au sein du SML. Nous allons demander à ce que nos délégués FMF puissent faire entendre la voix des pédiatres au sein de leur structure.
Les élections aux Unions ont surtout été marquées par un « ras-le-bol général » exprimé par une abstention record de 54.2% et un vote de défiance vis-à-vis des centrales signataires qui à l'évidence n?ont pas assez tenu compte des revendications tarifaires des cliniciens et surtout « oublié » les secteurs 2 représentant un tiers des praticiens. Dans le contexte politique et social du pays, avec des partenaires incapables de mettre en place la réforme et la nouvelle convention médicale sur le terrain, qui ont scandaleusement tardé à mettre en oeuvre les avancées tarifaires, commettant des défauts répétés de communication et soumettant les médecins libéraux à des tracasseries multiples, on comprend mieux la réaction des praticiens de terrain. La forte poussée de la FMF avec 24,5 % des voix et 35,5 % des voix des spécialistes n'est donc pas une surprise.
Les récents résultats montrent que la CSMF a perdu de son hégémonie mais avec 31,3% des suffrages et surtout 38.7% des voix des spécialistes, elle reste le principal syndicat des médecins libéraux. Il lui reste à le prouver en défendant les pédiatres libéraux.
L'heure est venue pour les centrales de se positionner et de défendre les médecins spécialistes. Le paysage syndical a changé, avec 25,1 % des voix et 43,5 % des voix des généralistes, MG France et Espace MG vont peser de tout leur poids lors des prochaines négociations concernant la CCAM clinique, s'évertuer à promouvoir une médecine générale de premier recours et signer par là la fin du libre recours au spécialiste. Une chose est sûre, la France est l'un des rares pays européens à avoir imposé un parcours de soins et une restriction de la formation des spécialistes. Le fait de revaloriser certaines consultations jusque là dédiées à la médecine spécialisée, montre l'importance qu'elle accorde à cette prise en charge par le médecin généraliste. L'avenir nous dira si le choix d'une médecine générale omniprésente est le bon choix pour notre pays.
La négociation qui vient de démarrer concernant la CCAM clinique sera un enjeu capital pour les pédiatres, autant pour les pédiatres ambulatoires que les pédiatres hospitaliers. Il était vital pour les pédiatres d'être présents au sein même de cette négociation qui jettera la base des rémunérations et des codages de nos futurs actes pédiatriques. C'est chose faite puisque sur proposition de JF Rey, le président de la CSMF vient de me nommer le 16 mai au groupe de travail concernant la CCAM clinique en tant que l'un des représentants des spécialistes CSMF.
J'ai donc accompli ce pourquoi j'ai été mandaté lors du dernier Conseil d'administration du SNPF. Je continuerai à me battre, comme je n'ai jamais cessé de le faire, pour faire avancer tous les dossiers nécessaires à la défense des intérêts des pédiatres.
Hélas, cela n'est pas suffisant, il faut maintenant donner à votre président les moyens d'avoir une représentation syndicale forte en adhérant tous au Syndicat pour donner du poids à votre président lors de la prochaine négociation.
Francis RUBEL
Haguenau le 20 juin 2006
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 111
La maîtrise comptable n'est pas loin.
A ce jour et après 6 séances de négociations en moins de 2 mois, il n'y a toujours pas d'accord avec les Caisses d'Assurance Maladie. Malgré les bons résultats de la 1ère année de cette Convention, les Caisses acceptent tout juste la mise en oeuvre de mesures prévues dans la Convention, et déjà négociées en 2005 (pour les pédiatres secteur 1 : + 1 euro sur le MNP et MPJ) mais persistent dans leur refus obstiné de poursuivre sur un contrat de confiance comportant un plan de maîtrise médicalisée en échange d'un programme de remise à niveau des honoraires médicaux. Les Caisses ont durci leur position et changent aujourd'hui de logique. Elles veulent nous imposer un plan de maîtrise médicalisée pour 2006 à hauteur de 800 millions d'euros et subordonner d'éventuelles revalorisations d'honoraires à la réalisation préalable de cet engagement. Pourtant la médecine de ville est largement « dans les clous » (500 millions d'euros en dessous de l'ONDAM pour 2005). Nous sommes donc dans une logique de maîtrise comptable.
Le parcours de soins est un vrai désastre pour certaines spécialités cliniques.
Les pertes d'honoraires enregistrées par les spécialités essentiellement cliniques, en particulier celles qui avaient l'habitude d'avoir un recours direct oscillent entre 3 et 12% en fonction des spécialités Ceci est grave, car de fait une perte de 10% d'honoraires représente une chute de 30 % des revenus. Il faut donc d'urgence prendre des mesures pour compenser ces pertes de revenus. Depuis janvier, les baisses sont encore plus importantes du fait de la mise en route de la modulation du ticket modérateur hors parcours de soins qui entraîne une pénalité sur le remboursement de 10 %. Bien sûr, elles ont été aggravées par la communication désastreuse des Caisses d'Assurance Maladie sur le parcours de soins et le débat sempiternel des complémentaires sur les contrats responsables qui ont laissé croire aux français que l'accès spécialisé n'était plus remboursé. Heureusement, grâce aux négociations du SNPF, le libre accès à la consultation de pédiatrie est maintenu et seuls les actes de l'adolescent de plus de 16 ans sont concernés par le parcours de soins.
Les centrales demandent pour 2006 la mise en oeuvre de la deuxième étape de la CCAM technique et surtout la mise en place de la hiérarchisation des consultations. Au vu de ces baisses d'honoraires la prudence s'impose quant aux négociations sur la future CCAM clinique et le SNPF sera très vigilant.
La place de la médecine libérale spécialisée dans notre système de soins.
C'est la question qu'il faut poser au gouvernement: quelle place veut-il réserver à la médecine spécialisée libérale face aux préoccupations de santé publique et à l'absence de réforme de structure au niveau des hôpitaux ? La maîtrise médicalisée a montré, en 2005, son efficacité au niveau de la médecine de ville mais l'organisation hospitalière n'est pas aussi performante. Ce sont les structures hospitalières et non pas nos confrères qui sont en cause. Pourtant le maintien d'un différentiel de traitement important entre les deux structures n'est supportable ni sur le plan financier, ni sur le plan médical. Il faut maintenant qu'une mécanique identique se mette en place dans le cadre des hôpitaux publics et que les mêmes règles s'appliquent à tous.
Tout laisse à penser que l'on veut voir disparaître la médecine spécialisée libérale. En pédiatrie on veut fermer de plus en plus de maternités privées, le gouvernement et les caisses n'ont même pas répondu à nos propositions de prise en charge de la permanence des soins pédiatrique en ville et surtout, rien n'a été fait pour revaloriser notre profession et la rendre attractive. Le risque que nous courons c'est le « tout à l'hôpital », est-ce bien cela l'idéal pédiatrique de nos confrères hospitaliers ?
Les pédiatres ne seront pas prioritaires lors des prochaines négociations.
Voilà ce qu'on a répondu récemment au président du SNPF. Certes, il faut que la solidarité joue et que des mesures de compensation urgentes soient prises pour les spécialités cliniques qui ont vu leurs revenus chuter du tiers mais les pédiatres tiennent à rappeler qu'en 2004 les revenus des pédiatres secteur 1 sont encore inférieurs de 12,8 % à ceux des omnipraticiens et de 40 % à ceux de la moyenne des spécialistes.
Cependant depuis que nous avons assumé la direction du SNPF, nous n'avons cessé de réclamer la mise à niveau des honoraires des pédiatres libéraux, par une revalorisation de l'acte médical de base qui est la consultation du médecin spécialiste en demandant le CS pédiatrique, puis par le biais de la CCAM clinique. Revaloriser l'acte intellectuel, redonner aux médecins du temps pour travailler dans de meilleures conditions, cela impose une réforme des consultations encore plus importante pour notre système de santé que la réforme des actes techniques. Cet objectif semble contesté par la tournure des évènements conventionnels fomentés par l'UNCAM. Il n'est pas question que les pédiatres voient leurs revenus nivelés par le bas sans réagir, il faut une augmentation des actes de spécialité qu'ils effectuent quotidiennement, reconnus par la CCAM clinique.
Avis aux négociateurs.
Le combat continue et en ces temps difficiles nous avons besoin d'un syndicat fort, je compte sur votre soutien.
Pédiatriquement vôtre.
Haguenau le 5 février 2006
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 110
Nous voici à l'aube d'une nouvelle année, elle sera à n'en pas douter riche en événements et dépendra entièrement de votre mobilisation et de votre investissement dans le SNPF, car nombreuses seront les échéances qui se joueront sur un rapport de force et nécessiteront une représentation pédiatrique puissante et omniprésente.
Application du codage des actes et de la nomenclature au 1er janvier
Nous aurons encore à affronter les tracasseries administratives d'une convention lourde à mettre en oeuvre du fait de l'inefficacité de la technostructure de l'Assurance Maladie et de la volonté de revanche de certains cadres, de certains Directeurs des Caisses Primaires, de ceux qui veulent l'échec de la réforme et l'échec de la convention. Ceux-ci entraînent çà et là des rejets, des interprétations locales ou nationales n'ayant pas l'aval des parties signataires, nous vous demandons de faire remonter vos problèmes par l'intermédiaire de votre délégué.
Il faut tenir les engagements conventionnels :
Le contexte politique et économique se prête mal à une négociation favorable aux médecins spécialistes libéraux mais les engagements doivent être tenus. Nous avons globalement respecté les nôtres, nous attendons que nos partenaires fassent de même. La revalorisation d'un euro prévue dans la convention devra s'appliquer aux consultations des pédiatres en secteur 1 et aux actes pratiqués en tarif opposable des secteurs 2 (CMU, maternités), elle consistera en une majoration du MNP et du MPJ et concernera donc toutes nos consultations de 0 à 16 ans. Cela représente une majoration de 3.5% de vos honoraires. Et nous ne laisserons pas passer une majoration de la consultation de l'enfant de 2 à 6 ans pour les médecins généralistes sans exiger qu'elle s'adresse aussi aux pédiatres.
La permanence des soins doit être revalorisée, la négociation devra être locale :
Seules 37 villes en France ont déclaré vouloir continuer à faire une permanence des soins à condition qu'elle soit rémunérée. La majorité s'est déclarée ne vouloir la faire que les fins de semaine et jours fériés, seules quatre voulaient continuer les nuits en semaine. Dans ces conditions, il nous est difficile de faire une revendication nationale engageant l'ensemble de la profession dans une PDS qui basée sur le volontariat risque un jour de devenir obligatoire. L'alternative que nous défendrons est celle de mener des négociations régionales et de vous accompagner dans la mise en place d'une rémunération. Le SNPF rencontrera prochainement les instances concernées pour mettre ce projet en application.
Rémunération attractive de la disponibilité des pédiatres en maternité :
Il nous reste à défendre une meilleure rémunération de la disponibilité des pédiatres qui sont dans les 85 petites maternités de moins de 1000 accouchements, où très souvent il n'y a que deux pédiatres d'astreinte et où il y a rarement des accouchements durant l'astreinte, donc qui touchent peu de MA. Il faut les rémunérer de façon attractive, c'est la seule façon de lutter contre la désertification pédiatrique des petites et moyennes villes. Il est donc urgent que dans ces maternités des négociations régionales entre URCAM, ARH et direction des maternités se fassent et aboutissent à une rémunération complémentaire de cette « grande disponibilité » du pédiatre dans ces maternités les dimanches, nuits et jours fériés où il n'y a pas de naissances, donc pas de MA. Cela pourrait se faire sur les fonds dédiés à la lutte contre la désertification médicale.
Enfin, la cotation de l'appel anténatal devra être majorée, cela permettra de compenser la perte de revenus du pédiatre de maternité lorsqu'il doit interrompre ses consultations pour répondre à l'urgence de maternité.
Demande forte de postes pour les pédiatres au prochain choix d'internat :
La forte baisse de la démographie pédiatrique est le résultat de l'incurie et de l'imprévoyance de nos décideurs que ce soient les politiques, les syndicats ou les sociétés savantes. Entre 2000 et 2005, nous avons recruté tous les ans une moyenne de 270 nouveaux pédiatres par l'internat et en qualifiant des PAC : Praticiens Adjoints Contractuels. Nous constatons que c'est insuffisant, que cela ne suffira pas à couvrir les besoins vitaux en pédiatres pour assurer la permanence des soins, les maternités, les hôpitaux et surtout ne permettra pas aux pédiatres libéraux de développer leur projet de soins pédiatriques générateur d'économies de santé et favorisant la prévention et une meilleure prise en charge des soins de l'enfant. Et pourtant personne ne s'en émeut et certains ont accepté un compromis à 196 postes pour 2006. Il faut que cela cesse, que toutes les entités pédiatriques soient représentées dans une telle prise de décision et surtout que le gouvernement exprime clairement sa politique en matière de prise en charge des soins de l'enfant.
Revalorisation attendue des honoraires pédiatriques :
De toutes les spécialités, la pédiatrie est celle qui a vu la plus forte revalorisation d'honoraires entre janvier et septembre 2005. Le fait que nous ayons négocié le libre accès pour l'enfant de moins de 16 ans y contribue grandement. Il n'empêche que nos honoraires sont parmi les plus bas des spécialistes et inférieurs à ceux des généralistes. Nous ne pouvons attendre la CCAM clinique promise pour fin 2006 et il faut impérativement que la revalorisation de la pédiatrie soit une urgence prioritaire. Les négociations stagnent, nos propositions de revalorisation par le moyen d'un contrat de pratique professionnelle sont bloquées pour le moment. Le SNPF est reparti en négociations mais a besoin de votre appui.
Il faut une représentation syndicale forte du SNPF et des pédiatres :
Notre point faible, c'est la représentation syndicale ! L'année 2006 verra les élections à l'UMESPE seule union centrale de médecins regroupant toutes les verticalités où les pédiatres se doivent d'être bien représentés car c'est là que se décideront les priorités en terme de revalorisation. Le conseil d'administration du SNPF avec l'aval de l'assemblée générale du SNPF qui s'est tenue en novembre 2005 à Avignon a décidé d'adhérer globalement à l'UMEPSE au vu des enjeux stratégiques que cela représente en terme de négociations. Ensuite viendront les élections à la CSMF, la centrale qui amène le plus de projets dans la négociation, qui est majoritaire dans la représentation aux CPL et CPR (comités paritaires qui vous défendront en cas de litige conventionnel) Puis viendront les élections aux Unions professionnelles où il faut absolument que les pédiatres soient représentés quelle que soit la liste sur laquelle ils se présentent pourvu qu'ils soient en position éligible.
Votre cotisation donnera du poids à nos négociations :
Alors vous savez ce qui vous reste à faire, dès à présent cotiser au SNPF afin de nous donner le « poids syndical » qui permettra de bien défendre la pédiatrie et les intérêts des pédiatres libéraux.
Au nom du conseil d'administration du syndicat, nous vous présentons les meilleurs voeux de santé, de bonheur, de prospérité et de réussite pour la nouvelle année.
Haguenau le 1 janvier 2006
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 109
Il faut se rendre à l'évidence, notre mode d'exercice a changé. Nous ne faisons quasiment plus de visites, avons concentré plus de 50% de notre activité sur l'examen du nourrisson de moins de deux ans et consacrons plus de 80 % de notre activité à l'examen de l'enfant entre zéro et six ans. Mais nous suivons moins de 50% des enfants à 9 mois et de façon globale seuls 20% des enfants sont suivis régulièrement par un pédiatre libéral. Jusqu'à présent le maintien d'une implantation libérale dans les villes de petite et moyenne importance nous permettait de couvrir 80% de la population d'enfants, cela n'est humainement plus possible ! Les prévisions démographiques annonçant une forte baisse des pédiatres libéraux augurent d'un changement radical dans notre mode d'exercice pour les prochaines années qu'il nous appartient d'anticiper. Le SNPF n'acceptera pas de gérer la pénurie des libéraux, résultat de l'imprévision de nos décideurs, bien au contraire, nous exigerons le maintien d'une répartition égalitaire des postes entre hospitaliers et libéraux et défendrons une augmentation du recrutement dans la filière pédiatrique. C'est donc un électrochoc qu'il faut !!
Le SNPF conscient de la gravité des enjeux a mis en place en septembre 2004 une commission élargie à l'AFPA pour travailler sur le « projet pédiatrique libéral pour l'avenir de la pédiatrie française », les propositions ont été discutées en bureau élargi en mai 2005 et ont donné lieu à un séminaire qui s'est tenu avec le conseil d'administration du syndicat en septembre 2005. Vous trouverez dans cette lettre aux pédiatres le compte rendu et les principaux thèmes développés. Je tiens à remercier particulièrement l'AFPA et son président Alain Bocquet qui s'est beaucoup investi dans cette mission et qui depuis a poursuivi le travail et abouti à un projet élaboré qui a déjà été présenté dans de nombreuses régions. Il est certes ambitieux mais a le mérite d'être pragmatique, réaliste et cohérent et surtout, de défendre une meilleure prise en charge des soins de l'enfant de France et de redonner au pédiatre la place pivot qui est la sienne.
Certaines mesures ont déjà été prises pour mettre ce projet en application, comme la possibilité d'exercice en lieux multiples, le statut de collaborateur médical, d'autres telle la loi sur la désertification médicale nécessiteront d'être adaptées aux pédiatres afin de les faire bénéficier des allègements fiscaux et sociaux. Il est évident qu'à moyen terme il faudra suivre l'exemple de certains de nos confrères et repenser le fonctionnement de notre cabinet, afin de l'optimiser et peut être d'envisager de déléguer certaines de nos tâches à des assistantes médicales comme cela se pratique déjà dans d'autres spécialités.
Tout ceci ne pourra se faire sans nos juniors pour lesquels il faudra un enseignement plus adapté à la pédiatrie générale avec comme nous le revendiquons depuis longtemps une possibilité de stage en pédiatrie libérale.
Mais il y a deux points clés encore dans les voeux pieux, ce projet repose sur une démographie forte des libéraux et une meilleure rémunération de l'acte pédiatrique. De fait, les deux principales revendications du SNPF. Alors est-ce une utopie ? A vous d'y répondre et de participer à la réflexion en région.
Ce projet est entre vos mains, venez construire avec nous l'avenir de la pédiatrie française.
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 108
La CCAM technique dans sa version V2, parue au Journal Officiel, est applicable depuis le 15 septembre dans les cliniques et maternités. Un délai jusqu'à fin décembre est accordé aux cabinets libéraux. Vous trouverez dans cette Lettre une version allégée destinée aux pédiatres.
Les erreurs de la version V2 ont été corrigées. Les incompatibilités avec blocage informatique ont été supprimées pour les logiciels adressés aux cliniques. Malheureusement, la version logicielle destinée aux cabinets médicaux est encore à l'origine de blocages informatiques. Le Directeur Général de l'UNCAM s'est engagé à apporter toutes les modifications nécessaires. Ceci devrait être fait prochainement. En attendant nous conseillons à tous les pédiatres concernés de revenir à la feuille maladie « dans sa version papier », chaque fois qu'un blocage informatique apparaît.
La Commission de Hiérarchisation poursuivra ses travaux afin de corriger les erreurs éventuelles, de suivre les évolutions à venir pour l'enrichir et de préparer les futures étapes, sans oublier la CCAM clinique qui pour nous pédiatres est un impératif. L'observatoire de la CCAM est chargé d'en mesurer l'impact financier et économique. Chaque année, c'est écrit dans le texte conventionnel, une négociation tarifaire doit intervenir pour fixer la valeur du « point travail ». Quant à la variable « coût de la pratique », elle devrait normalement suivre l'évolution des coûts constatés l'année précédente.
Alors que les premiers résultats de la maîtrise médicalisée commencent à se faire sentir, le PLFSS prévoit pour 2006 une diminution de l'ONDAM hospitalier qui est fixé à 3,44 % (400 millions d'euros d'économies sont attendus du secteur hospitalier, appelé à s'inscrire dans la voie de la maîtrise médicalisée) et un ONDAM de la médecine de ville qui chute à 0,9 %. Pour la première fois, le gouvernement a décomposé ce dernier chiffre en deux : + 3,2 % pour les honoraires des professions de santé (hors produits de santé) et moins ? 3,3% pour les produits de santé (essentiellement les médicaments). Sachons que 3,2 % de progression pour les honoraires de tous les professionnels de santé représente environ une somme de 450 millions d?euros (en remboursé) pour les seuls honoraires médicaux en 2006. Vous l'avez compris, la revalorisation de 2006 dépendra avant tout de l'économie de santé que les médecins génèreront par le travers des prescriptions. Nous recommandons aux pédiatres de participer à cet effort en prescrivant plus de génériques.
« Après la réforme, la réforme et encore la réforme ?. » a dit récemment Philippe BAS ministre délégué à la Sécu, dans ce contexte, il appartient au SNPF de poursuivre son effort de revalorisation de la profession et de défendre les intérêts des pédiatres de ville dans les négociations à venir.
Nous ne devons parler que d'une seule voix, c'est le moment d'affirmer notre représentativité auprès des centrales. Adhérez tous au SNPF : le bureau et vos délégués comptent sur votre soutien.
Haguenau le 2 octobre 2005
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 107
La politique des petits pas, appliquée par le SNPF depuis fin 2001, semble porter ses fruits.
Petit à petit grâce au travail du bureau et des commissions, les pédiatres libéraux voient régulièrement revaloriser leurs honoraires. Selon la dernière publication n°142 de la Drees de juillet 2005, les pédiatres ont vu la plus forte augmentation (+6,5%) des revenus de tous les médecins entre 2000 et 2003, nous plaçant en terme de revenus devant les psychiatres, les endocrinologues et les dermatologues mais juste derrière les omnipraticiens et loin du revenu moyen des spécialistes, montrant bien le chemin qu'il nous reste encore à parcourir. Les données de la CARMF portant sur les honoraires montrent, entre 2001 et 2003, une revalorisation de 23% en secteur 1 et de 42% pour le secteur 2 qui n'a pu se faire que grâce au remboursement à 100 % du FPE pour les secteurs 2. La récente revalorisation de deux euros de mars 2005 qui pourra s'appliquer à pratiquement tous nos actes en secteur 1 représente une revalorisation substantielle de plus de 20 millions d'euros pour la pédiatrie. La possibilité d'utilisation du C2 de consultant par tous les pédiatres au 1er juillet 2005 marque une grande étape de la consultation pédiatrique, l?avenir nous le confirmera. Le libre accès au pédiatre et surtout le fait que la consultation de pédiatrie jusqu'à 16 ans soit considérée comme n'étant pas en dehors du parcours de soins, (chaque médecin soignant l'enfant sera de fait médecin traitant) permettant donc un remboursement par les caisses et une bonne prise en charge par les mutuelles, fera que le pédiatre secteur 2 sera le seul praticien spécialiste à voir ses patients correctement remboursés par les mutuelles sur la quasi-totalité de ses actes et surtout ses honoraires seront les mieux remboursés puisque le FPE est pris en charge à 100% par les caisses même en secteur 2.
La négociation dans nos maternités est sur le point d'aboutir grâce à l'action du SNPF mais de nombreux points restent à défendre, vous lirez les détails dans la lettre aux pédiatres de maternité ci-jointe. La mobilisation dans les maternités a été forte et vous avez été entendus. Il n'y a que l?union qui fait la force !!
Tout reste à faire pour la permanence des soins de ville, qui de prime abord s'organisera le WE. Je demande à tous les groupes de garde de désigner de toute urgence leur responsable au SNPF en m'envoyant un courriel. Nous entrerons personnellement en contact avec eux car la négociation devra aussi se faire localement.
Sur le plan social, la crise est internationale, aux Pays-Bas, le Sénat a adopté une loi destinée à maîtriser les dépenses de santé à travers la privatisation de la couverture santé, seuls les soins primordiaux seront désormais pris en charge (dentaires exclus). Au Canada, la Cour suprême, en décidant d'invalider l'interdiction des compagnies d'assurance maladie privées, vient de mettre un terme au monopole du secteur de la santé publique. La Grande-Bretagne multiplie les contrats passés entre le NHS et le secteur privé. En France, la réforme de la santé se met en place, la deuxième tranche de revalorisations prévues par la convention depuis le premier juillet est effective. Mais les efforts de maîtrise médicalisée que l'on a demandés aux médecins devront être réalisés, à défaut, il n'y aura pas de revalorisation en janvier 2006. Hélas, la crise économique est profonde, le chômage augmente faisant baisser les rentrées sociales, déjà on envisage une modulation du ticket modérateur pour les patients consultant en dehors du parcours des soins qui ne seraient plus remboursés sur la base de 70 %, mais sur une base inférieure, qui sera probablement de 60 %. Heureusement, grâce à nos négociations, ceci ne concernera pratiquement pas les pédiatres puisque par définition jusqu'à 16 ans le recours au praticien est libre et l'acte est considéré comme n'étant pas en dehors du parcours de soins.
Le plus difficile est à venir, les discussions concernant la CCAM clinique vont débuter dans les prochains jours, la CS représente plus de 95 % de notre activité et la pédiatrie française à elle seule fait environ 10% de toutes les consultations. Pour ces 18 mois à venir nous devons être en position de force pour négocier et défendre nos actes. Pour ce faire il nous faut avoir une adhésion totale de tous les libéraux au SNPF et aussi aux centrales syndicales signataires qui vont nous représenter lors des négociations.
Adhérer au SNPF, c'est défendre vos intérêts, c'est investir dans l'avenir, c'est soutenir le bureau du SNPF qui s'engage sans compter, c'est être solidaire et montrer aux hommes et aux femmes qui vous défendent au détriment de leur vie familiale que vous les appréciez.
Haguenau le 10 juillet 2005
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 106
Aux membres du Conseil National de Pédiatrie CNDP,
A nos confrères pédiatres, universitaires, hospitaliers et libéraux,
Aux juniors en pédiatrie.
La pédiatrie libérale et par là toute la pédiatrie actuelle est menacée dans son existence, critiquée dans son bien-fondé, contestée dans sa spécificité. Peu à peu elle s'effrite et de nombreux actes sont récupérés en médecine adulte. Même la nouvelle nomenclature des actes techniques, la CCAM ne reflète pas l'existant pédiatrique, notamment en maternité où le pédiatre effectue un certain nombre d'actes qu'il ne peut pas coter, comme s'ils n'existaient pas, jamais mentionnés et laissés pour compte au fil des négociations conventionnelles. Cette aberration est le résultat de l'incurie et des errances de nos prédécesseurs, de nos pairs universitaires, des centrales syndicales et de nos décideurs politiques. Et de cet état de fait nous nous faisons les complices si nous l'entérinons comme acquis et inéluctable. L'heure est grave, la nomenclature des actes cliniques va se mettre en place elle aussi sacrifiera la pédiatrie si nous ne mettons pas massivement, tous unis, toute notre énergie à défendre l'acte pédiatrique. Si nous n'en voyons pas la nécessité, je pose la question : comment nous justifier d'être pédiatres ?
C'est un appel solennel que je lance à toutes les entités de la pédiatrie, sauvons notre profession pour sauver notre mission !!
La démographie ne nous est pas favorable, elle est le résultat de l'imprévision de nos prédécesseurs et de l'absence d'orientation politique claire en terme de prise en charge des soins de l'enfant. Il y a, en ce moment encore, plus de libéraux que d'hospitaliers mais pour combien de temps ? Ne nous méprenons pas sur le rôle majeur du pédiatre de ville dans la prise en charge des soins de l'enfant de France, son rôle pivot est incontournable et va prendre, de l'ampleur dans un contexte d'économie de santé et de maintien des soins de proximité pour l'enfant.
Je ne comprends pas qu'on ait accepté de voir diminuer les postes des pédiatres qui sont passés de 223 en 2004 à 193 en 2005 au concours ECN alors qu'il manque à ce jour 169 pédiatres dans nos maternités privées pour être en conformité avec les recommandations de la mission périnatalité. Que nos hôpitaux généraux ont évalué à 831 le nombre de pédiatres pour maintenir en l'état le système de soins aux enfants, et que le recrutement massif de PAC ces 5 dernières années, n'a pas réussi à combler ce déficit. Sachant aussi que nos juniors en pédiatrie qui représentent l'avenir de notre profession et qui sont à plus de 80 % des femmes ont demandé à exercer en temps partiel dans plus d'un tiers des cas. Ce déficit annoncé en pédiatres doit être comblé au plus vite.
Certes nous ne sommes plus assez de pédiatres pour prendre en charge tous les soins de l'enfant de France mais, au lieu de chercher et de justifier des solutions boiteuses pour entériner et combler ce déficit qu'on nous impose, réclamons des pédiatres .Notre rôle est de défendre les droits et la charte de l'enfant et en tout premier lieu celui d'être soigné le mieux possible. Nous nous sommes battus pour que le pédiatre figure en toute première place dans le SROS pédiatrique, il nous faut maintenant les moyens de l'appliquer. Certes, il nous incombera de définir les champs d'activités prioritaires de la pédiatrie, d'évoquer le transfert de compétence, d'envisager la délégation de responsabilité, de nous intégrer dans le processus de régionalisation de la santé et d'entrevoir avec lucidité l'articulation de la prise en charge des soins de l'enfant avec la médecine générale dans le cadre d'un maillage du territoire. D'autres que nous en Europe ont su comme en Italie ou en Espagne prendre complètement en charge les soins ambulatoires de l'enfant par les pédiatres. Pourquoi les enfants de France n'auraient ils pas les mêmes besoins et donc les mêmes moyens ?
Soyons ambitieux, il faut des pédiatres, il faut le clamer haut et fort et le médiatiser.
La pédiatrie est une et indivisible. Défendons, unis, cette entité, cet état d'esprit, ce savoir faire spécifique. Ne prêtons plus le flanc à la division (CHU, CHG, Ville, sur ou sous spécialités ou sections spécialisés). Elle nous affaiblit TOUS. Nos confrères de médecine adulte, que ce soit en ville ou à l'hôpital, doivent continuer à admettre , reconnaître et respecter notre spécificité commune et renoncer à prétendre pouvoir faire aussi bien ce que nous faisons et à récupérer nos services. Nous sommes avant tout des Pédiatres, disons le, l'enfant nous en saura gré. Il nous faudra repenser notre pratique, réserver à l'hôpital les pathologies graves ou complexes, les avis multidisciplinaires, les investigations complémentaires lourdes, les problèmes sociaux ingérables en ville, l'enseignement et la recherche, repenser les réseaux, acquérir plus de technicité tout en restant polyvalents, savoir valoriser l'acte clinique en pédiatrie et donner toute son importance à la pédiatrie générale hospitalière et libérale et au rôle de consultant du pédiatre libéral.
La néonatalogie qui est pourtant le bastion de la pédiatrie est maltraitée, certains actes ne sont toujours pas cotés ni rémunérés, il faut constamment se battre pour la nomenclature, les modificateurs d'urgence ou la cotation de la majoration d'astreinte MA. Rien n'a été fait pour maintenir les pédiatres dans les petites maternités, combien de temps les pédiatres accepteront-ils d'y réanimer des nouveau-nés bénévolement sans considération ?
La permanence des soins de ville en pédiatrie vient d'être sabordée d'un trait de plume dans l'avenant 14 qui vient d'être publié, rien n'est prévu pour les pédiatres libéraux. Si rien n'est fait pour rémunérer les gardes de ville en pédiatrie, elles vont cesser cet été. Cela représente 51 000 consultations faites les dimanches et jours fériés, avec dans certaines villes plus de consultations d'urgence vues en ville qu'à l'hôpital. Arrivera- t'on à supporter ce surcroît de travail dans nos hôpitaux et pour quels intérêts sachant que la répartition des dotations budgétaires va changer ? Et que penser de la disparition de ce service de proximité pour la population ?
Les réseaux pédiatriques de suivi peinent à se mettre en place et sont souvent repris par nos confrères adultes (asthme, diabète, obésité ...) Il n'y a guère que les réseaux périnatalogie qui ont une "base pédiatrique". Prenons garde, c'est comme cela que les actes de spécialités rejoignent la médecine adulte et que les référents hospitaliers sont choisis parmi les médecins d'adulte.
L'interface ville hôpital qui à mon sens est une vraie alternative à notre problème démographique est à l'état embryonnaire, hâtons nous de la développer et de mettre à disposition des pédiatres libéraux un plateau technique.
Les actes spécifiquement pédiatriques sont attaqués de toute part, les négociations concernant la nomenclature des actes cliniques vont donc démarrer dans un contexte polémique. La loi de réforme de la sécurité sociale d'août 2004 sortant l'adolescent âgé de plus de 16 ans du champ de la pédiatrie n'a apparemment pas bouleversé grand monde, il n'y a que le SNPF et le groupe adolescent de la SFP qui ont fait un communiqué. La majoration de la consultation du nourrisson à 24 mois, 9 mois et surtout au 8e jour pour les médecins généralistes au même titre que les pédiatres n'était en fait qu'un coup de sonde. Alors qu'on ne s'étonne pas si ce qui pourtant semble spécifiquement pédiatrique, la consultation des moins de 2 ans qui représente plus de 50% de notre activité vient aussi d'être majorée pour les généralistes dans la convention sans que personne ne s'en émeuve. Comment voulez vous que je défende la nomenclature clinique pédiatrique dans ces conditions ?
Il est donc grand temps que nous défendions tous ensemble l'acte clinique de pédiatrie.
Dois je rappeler que cette CCAM qui va se mettre en place sera la nouvelle nomenclature des actes pour des lustres, (la NGAP a tenu 33 ans). Je vous ai répété inlassablement que cette nomenclature et son codage vous concernent au premier degré de par la T2A et le projet de convergence des tarifs entre le public et le privé et qu'elle intéresse toutes les sections de la pédiatrie. Force est de constater que tous mes appels à correction de cette CCAM sont restés quasi sans réponse et semblent peu intéresser les pédiatres.
Sur les 20 dernières années les honoraires et revenus des pédiatres n'ont cessé de stagner.
Ceci est dû au fait que dans toutes les autres spécialités on a rajouté au fur et à mesure des avancées et progrès médicaux, des actes techniques à la nomenclature. On s'est approprié ces actes exploratoires et surtout on les a enseignés afin qu'ils puissent être pratiqués de façon courante par l'ensemble des praticiens d'une spécialité. C'est cette cotation technique qui a permis d'augmenter de façon conséquente les honoraires pour certaines spécialités médicales. Rien de tel n'a été fait en pédiatrie et pourtant nos confrères pédiatres autrichiens et allemands pratiquent couramment l'échographie et d'autres actes exploratoires. Nos juniors ayant acquis une formation complémentaire spécifique doivent pouvoir s'installer en ville et pouvoir pratiquer ces actes et les coter.
Notre profession doit donc évoluer, il nous faut nous intéresser aux actes techniques, en proposer à la nomenclature et aussi et surtout les enseigner (FMI + FMC). Ce sera la meilleure façon de garder notre profession attractive et maintenir une activité libérale garante de la survie de notre spécialité.
Il nous faut en outre défendre la valeur de l'acte clinique spécifiquement pédiatrique.
Sachons tous ensemble défendre cet « acte pédiatrique » voué à la santé et au bien être des enfants de France. Il a fait ses preuves depuis 30 ans. N'acceptons aucun compromis qui soit une régression de la qualité de la médecine des enfants. Ne galvaudons pas ce à quoi nous avons consacré, en conscience, nos vies professionnelles. Quel respect lui accordons-nous ? Quel prix lui donnons-nous ?
Haguenau, le 15 juin 2005
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 105
Instituée il y a plus de quarante ans, la convention régit les obligations réciproques des médecins et de l'assurance maladie dans leurs rapports quotidiens. Rappelons qu'avant la convention chaque médecin avait une liberté totale d'honoraires comme actuellement les médecins exerçant hors convention qui sont une minorité. Dans certaines régions, les praticiens ont menacé de se déconventionner mais très peu ont tenu plus d'une semaine, il faut croire qu'il est difficile de subvenir à l'entreprise médicale hors la convention. La convention a permis à la fois de solvabiliser les patients, de développer un accès aux soins pour tous, et de donner aux médecins des avantages en matière de couverture sociale, en échange de ce contrat social collectif. Il y a 25 ans déjà le fossé qui séparait les aspirations des médecins des propositions des caisses était tellement énorme que, sous le gouvernement de Raymond Barre en 1980, a été décidé l'ouverture du secteur 2 donnant l'occasion à environ un tiers des médecins spécialistes, dont les pédiatres, de pratiquer une médecine sans contraintes tarifaires. Cet accès au secteur 2 a été fermé sans préavis en 1990 sauf pour les anciens chefs de clinique et assistants et fait l'objet de la part de certains de nos confrères de procédures et contentieux dont on ne connaît pas encore tous les aboutissants.
Durant ces dix dernières années les spécialistes avaient refusé de signer la convention et étaient soumis au RCM (règlement conventionnel minimal). Les technocrates avaient décidé d'enfermer les relations conventionnelles dans une logique comptable : d'après leurs savantes extrapolations, les médecins devenus très nombreux, prescrivaient beaucoup trop et les dépenses s'envolaient. Ils leur reprochaient une inflation des actes. La solution a consisté à enfermer la valeur des actes dans un impératif strictement économique. Reversement d'honoraires comme en 1996, lettres clefs flottantes pour certaines spécialités, blocage de la valeur des consultations et des actes, les instruments ont été multiples, au cours des dix dernières années qui viennent de s'écouler, largement utilisés par tous les Gouvernements de droite comme de gauche. L'échec a été total : les dépenses d'assurance maladie ont continué à s'envoler, la contestation s'est installée, et les rapports entre médecins et assurance maladie ont viré à l'affrontement. Pour maintenir à flot l'entreprise médicale il a fallu recourir à l'usage large du DE. Pour certains praticiens, les revendications de liberté tarifaire, ont fait se transformer le droit à dépassement « DE pour exigence des patients » en « DE pour exigence économique du médecin. »
Pendant ce temps, les pédiatres ont vu leurs conditions de travail se dégrader, leur temps de travail augmenter, les exigences sociétales se majorer et leurs revenus nets chuter. Les revalorisations négociées par le SNPF en 2001 pour la néonatalogie (K40 et MA) et en 2002 sous la forme de la majoration FPE de la consultation de 0 à 2 ans et des actes d'urgence (K25 et K14), ont permis une revalorisation non négligeable des honoraires des pédiatres.
La loi du 13 août 2004 a supprimé tout le dispositif de la maîtrise comptable : plus de lettres clefs flottantes, plus de reversements, plus de bouclage financier, et a instauré la maîtrise médicalisée avec des objectifs de dépenses gérés par les professionnels de santé dans un partenariat retrouvé. Elle maintient selon les recommandations du conseil constitutionnel, les fondements de la médecine à la française à la fois sociale, garantissant l'accès aux soins pour tous, et libérale, garantissant la liberté du médecin et du patient. Liberté de prescription, liberté d'installation, liberté de choix pour le patient, paiement à l'acte.
Pourtant cette loi marque une évolution fondamentale et à mon avis irréversible: elle met en place un parcours de soins coordonné, demain centré par le dossier médical personnel. L'avenir nous dira si cette nouvelle organisation de soins en France sera génératrice d'une utilisation plus cohérente des ressources.
Concernant la médecine adulte, le médecin traitant, qui sera dans la quasi totalité des cas le médecin généraliste, sera reconnu comme le pivot du système de soins. Le médecin spécialiste aura une dimension d'expertise et de consultant, le recours direct hors parcours de soins permettra au spécialiste de demander un dépassement autorisé (DA) que les mutuelles à force de communiqués annoncent ne pas vouloir prendre en charge, ce qui sera très vite vécu comme une sanction financière par les patients. Le risque de voir chuter l'activité est à envisager dans certaines spécialités.
Concernant la pédiatrie, le libre accès à la consultation de pédiatrie reste maintenu de 0 à 16 ans ainsi, notre activité est maintenue. Ceci est primordial, même pour les pédiatres en secteur 2, car toutes les consultations feront partie du parcours de soins et les dépassements seront donc remboursés par les mutuelles. Mais la pédiatrie ne s'arrête pas à 16 ans et nous espérons que notre protestation (communiqué de presse ci-joint) sera entendue.
Une convention unique qui ne fait pas l'unanimité vient d'être signée le 12 janvier 2005 et publiée au JO du 11 février. Elle prévoit l'organisation d'accès aux soins, coordonnée en réseau, permettant de mieux répondre au consumérisme médical. Il est évident qu'à moyen terme, devant l'impérieuse nécessité de travailler ensemble, elle favorisera le dialogue entre généralistes et spécialistes. Nous formulons le voeu pieux que le pédiatre saura prendre sa place dans ce système et que nos confrères généralistes nous reconnaîtrons aussi comme consultants, car la grande inconnue reste quand même les changements de comportements des patients et des confrères.
On ne sort pas de dix ans d'opposition et de blocage facilement. Cette convention n'est qu'un premier pas pour la reconstruction de relations responsables et partenariales avec les caisses et nous avons engagé la négociation dès le mois de janvier. Mais, des garde-fous et les exceptions sont prévus, si les médecins échouent collectivement dans cette entreprise de partenariat, nous basculerons immanquablement vers un système du type anglo-saxon dont personne, ni les médecins ni les patients, ne veut : une médecine encadrée, administrée, salariée, générant immanquablement des listes d'attente et l'émergence d'une médecine privée non remboursée et performante. Bref une médecine à deux vitesses, inégalitaire : celle des riches et celle des pauvres. Dans ce cas là, les médecins seront loin d'être les gagnants.
Cependant cette convention ne donne pas satisfaction aux demandes légitimes des pédiatres et permet une petite revalorisation du tarif opposable des consultations uniquement pour les secteurs 1 et les actes en CMU quel que soit le secteur. Dans l'immédiat elle revalorise au 1er mars les actes de 0 à 2 ans de 2 euros. En principe, la consultation de 2 à 16 ans sera revalorisée de deux euros à la même date. Au 1er juillet tous les pédiatres pourront utiliser la cotation C2 de consultant mais son utilisation restera infime pour le moment. Une deuxième augmentation de 1 euro est prévue en janvier 2006. Ainsi, une fois de plus, on a défavorisé les spécialités cliniques et les honoraires des pédiatres se retrouveront loin en dessous de la moyenne des spécialistes.
Le 15 mars au plus tard l'organisation de la permanence des soins devrait être actée, en ambulatoire mais également en établissement où rien concrètement ne s'est encore mis en place, avec une extension dans un premier temps aux pédiatres en maternité et aux urgentistes. Cela représentera une enveloppe substantielle pour les pédiatres assurant astreintes et gardes.
Depuis notre grève du 3 janvier, les négociations se poursuivent entre le ministère, les caisses et le SNPF avec l'appui de l'AFPA et de la SFP concernant notre prochaine étape de revalorisation. Nous vous tiendrons informé de l'avancée de ces travaux.
Le pédiatre est un spécialiste singulier : à la fois, par sa pratique, médecin de premier recours et reconnu comme tel jusqu'à 16 ans par la nouvelle convention et en même temps, par sa formation et son autorisation d'exercice par le CO, reconnu spécialiste jusqu'à 18 ans. C'est cette singularité de fonction qu'il nous faut faire admettre, reconnaître et honorer justement.
Depuis plus de 3 ans, dans ce contexte, avec acharnement, le bureau du SNPF négocie la revalorisation de vos honoraires. Etape par étape, nous progressons. Nous avons toujours et plus que jamais besoin de votre soutien, adhérez au SNPF, adhérez aussi aux grandes centrales pour donner du poids à la voix de vos représentants. Venez nous rejoindre et continuons sans lassitude à construire ensemble notre avenir.
La confiance dans le SNPF ne se décrète pas, elle se concrétise au quotidien avec lui, en son sein, dans le partage de la réflexion et l'action commune !
Haguenau, le 13 février 2005
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 104
Permettez-moi de vous présenter au nom de tout le bureau du SNPF, mes voeux de bonheur, de santé et prospérité pour cette nouvelle année. Cette année s'ouvre sur une note d'optimisme, le combat syndical porte ses fruits, même si toutes nos attentes n'ont pas été satisfaites, loin s'en faut. Mais on ne peut balayer d'un seul coup dix années de conflits graves.
Nous constatons avec objectivité que dans cette nouvelle convention :
la médecine libérale payée à l'acte et sans capitation est pérennisée,
la maîtrise comptable et des sanctions aveugles est abandonnée
une convention unique gérée par des syndicats majoritaires est adoptée
la place de la médecine spécialisée libérale dans notre système de santé est reconnue, notons qu'elle évolue vers une médecine d'expertise et de consultant.
la cotation C2 de consultant à 40 euros est élargie à tous les spécialistes.
le libre recours à la consultation pédiatrique de 0 à 16 ans sans passer par le médecin traitant est maintenu
sans la participation forfaitaire de un euro pour l'enfant de 0 à 16 ans
une CCAM technique sans perte en particulier pour la néonatologie est adoptée
et surtout la mise en place de la CCAM clinique avant décembre 2006 est actée.
Les comptes sociaux de la Nation sont tels que ces avancées se feront progressivement et les augmentations tarifaires seront échelonnées. Elles seront significatives mais certaines ne concerneront que les praticiens en secteur 1. Nous constatons que la part des frais à charge du patient ira en augmentant, surtout pour les actes hors parcours de soins. Nous sommes en attente des décrets concernant la prise en charge par les mutuelles, nul ne sait pour le moment ce qu'elle sera y compris pour les dépassements des actes en secteur 2. Le SNPF restera vigilant.
Concernant les pédiatres en particulier et depuis notre grève, nous avons réussi à faire acter :
que l'augmentation de deux euros s'appliquera dès le premier mars 2005 sur tous les actes de 0 à 16 ans en secteur 1.
que la majoration de 1 euro prévue en janvier 2006, s'appliquera sur tous les actes de 0 à 16 ans en secteur 1.
que le FPE soit maintenu et remboursé à 100 %, ce qui permettra une meilleure prise en charge des actes en secteur 2.
que la garde soit rémunérée dans les maternités de niveau 2B
que soit traitée de façon prioritaire avant le 15 mars 2005, la rémunération de l'astreinte en maternité et de la permanence des soins de ville.
Enfin, le ministre de la santé, Philippe Douste-Blazy que nous avons rencontré le 7 janvier a donné une suite favorable à notre action du 3 janvier 2005 et s'est prononcé publiquement pour une revalorisation du métier de pédiatre lors des assises de pédiatrie. Les négociations sont en cours, nous ne manquerons pas de vous en tenir informés.
Les années à venir vont être marquées par une importante baisse de la démographie des libéraux, il nous appartient dès à présent d'élaborer tous ensemble un projet pédiatrique allant de la formation à l'exercice du pédiatre libéral. L'objectif du SNPF étant de maintenir notre spécialité attractive et de revaloriser notre profession.
Nous comptons sur votre soutien et votre aide.
Haguenau, le 30 janvier 2005
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 103
L'année 2005 va être marquée par la profonde réforme de l'Assurance maladie et à n'en pas douter par la signature d'une convention entre l'Union des caisses d'assurance maladie et les centrales syndicales qui nous représentent. Il nous appartiendra de nous intégrer dans cette réforme et de maintenir une présence pédiatrique libérale permettant d'assurer des soins de qualité aux enfants de France.
Le Gouvernement et le Parlement étaient au pied du mur cet été, le gouffre de la Sécurité Sociale étant énorme, il n'en fallait pas beaucoup plus pour qu'on en vienne à remettre complètement en cause l'exercice libéral de la médecine. Certains ont avancé le paiement à la capitation, d'autres, la rémunération forfaitaire. La loi a tranché et fait le pari de l'incitation en structurant l'offre de soins libérale et de la responsabilisation en faisant confiance aux patients et aux professionnels tout en préservant l'exercice libéral de la médecine et le maintien de la tarification à l'acte. Ce n'est qu'un sursis.
A la différence des 16 plans qui se sont succédés depuis 1977, le gouvernement a refusé la maîtrise comptable, l'approche fiscale en augmentant les prélèvements et a choisi la voie de cette maîtrise médicalisée. Nous sommes dans un réel processus de réforme, son objectif est d'accroître la qualité des soins dans le respect des grands équilibres économiques de notre pays. La réforme est lancée, la loi en a fixé les principes, c'est irrévocable. Il appartient donc au SNPF de défendre la place de la pédiatrie libérale dans cette réforme.
Entre le 1er janvier 2005 et la fin de l'année 2007, le plan pour l'Assurance Maladie devra refonder le pacte de confiance entre la société et ses médecins et structurer l'offre de soins libéral. L'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) vient d'être fixé à 3.2%, c'est peu De plus le législateur a prévu un Comité d'Alerte qui devra avertir le Gouvernement et le Parlement lorsque les dépenses réalisées dériveront de plus de 0,75 % par rapport à l'ONDAM. « Il ne s'agit pas de dépenser moins, mais de dépenser mieux » a dit récemment Xavier Bertrand. Que restera t-il pour la médecine libérale ? Osera-t-on enfin comparer les budgets hospitaliers et libéraux en terme d'économie de santé ?
La Nomenclature des actes techniques et cliniques fera l'objet d'âpres discussions lors de cette négociation conventionnelle. Elle devrait aboutir à une revalorisation de nos honoraires en commençant par les actes de néonatalogie et ceux effectués durant la permanence des soins. Notre mode d'exercice entièrement dédié à l'enfant doit être associé, comme pour toute profession de ce niveau, à des rémunérations en rapport avec le travail, les responsabilités et le service rendu que la nouvelle Classification des Actes Médicaux devra honorer, car la France a besoin d'une Pédiatrie attractive pour les jeunes générations de médecins malgré les contraintes qu'elle impose.
Le SNPF n'admettra pas que la réforme aboutisse à la stagnation des revenus des pédiatres libéraux qui sont toujours, malgré la récente revalorisation des actes de 2002, au bas de l'échelle des revenus des médecins.
Les 3 mots clés de la réforme de l'assurance maladie sont dossier médical personnel, promotion de la qualité et surtout parcours de soins avec comme corollaire le juste recours aux soins.
Le dossier médical personnel DMP informatisé assurant une cohérence de la continuité des soins, ne posera pas de problèmes aux pédiatres qui utilisent depuis des lustres le carnet de santé. Mais pour le moment, il n'est prévu de l'utiliser qu'à partir de 16 ans.
La promotion de la qualité reposera sur la FMC, l'évaluation et les référentiels qu'il nous appartiendra d'élaborer avec nos sociétés savantes. Les Cnfmc ont tissé la trame du cahier des charges de la future FMC : un dispositif quinquennal basé sur une semaine de travail soit une quarantaine d'heures par an L'agrément de nos associations de FMC locale demandera une certaine rigueur mais avec l'appui de l'AFPA cela ne sera pas insurmontable. Les médecins auront le choix pour l'évaluation des pratiques professionnelles: EPP dans une palette de procédures (celle issue du décret de 1999, qui sera certainement majoritaire, mais aussi celles des groupes de pairs, des cercles de qualité, des bilans de compétence...). FMC et EPP seront soumis au système des barèmes : à toute action d'évaluation ou de formation réalisée par les associations agréées sera associé un certain nombre de points Ce barème intéressera les salariés et les hospitaliers qui sont, en tout cas, sur la même longueur d'onde en ce qui concerne le nombre d'heure exigibles des médecins. Au fil de leur FMC et de leur EPP, les médecins devront donc additionner les points pour atteindre un total qui équivaudra à une semaine de travail par an. Le financement reste encore à mettre en place, les décrets devraient paraître mi-décembre ; d'ici là nous connaîtrons le nom du directeur de la HAS Haute Autorité de Santé et saurons si la démarche sera intégrée dans la valeur des actes sous forme d'un complément d'honoraires.
La place du pédiatre dans ce parcours de soins instauré par la loi du 13 août 2004 reste à définir. Le libre accès à la consultation de pédiatrie est maintenu jusqu'à 16 ans selon les principes de la constitution. « qui garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé » Il est évident que les pédiatres doivent avoir la possibilité d'utiliser les possibilités de dépassement prévues par la loi. Cet « aménagement tarifaire » représente une bouffée d'oxygène dont les cabinets libéraux ne pourront se passer.
Mais il faudra faire face au choc démographique médical que nous connaîtrons dans les 10 prochaines années et adapter l'offre de soins libérale en la structurant. Il est l'héritage de l'imprévision des précédents gouvernements et de l'absence d'une vraie politique de santé en faveur de l'enfant. A l'évidence le choix est limité : augmenter le nombre de pédiatres en formation afin de maintenir une présence pédiatrique de proximité, à condition que la pédiatrie de ville soit suffisamment attractive pour nos juniors ou, à défaut, identifier les situations nécessitant des soins spécifiquement pédiatriques et mettre en place un parcours de soins permettant à l'enfant d'y accéder.
Le pédiatre est le médecin spécialiste de l'enfant et de l'adolescent, personne ne peut nier la compétence spécifique du pédiatre de proximité. Personne ne peut nier son absolue nécessité et l'énorme économie de santé qu'il apporte.
Le droit à l'accès à la pédiatrie par la population, inaliénable dans l'esprit de bon nombre de foyers, fait du pédiatre, de par sa formation et sa pratique exclusive, un spécialiste médecin traitant de l'enfant qui lui confère un statut à part parmi les professionnels de santé.
Cette originalité doit être prise en compte et maintenue dans toute réforme du système de santé français. Il y va de l'intérêt des enfants de France qui doivent pouvoir bénéficier à tout moment de professionnels de compétence pédiatrique indiscutable.
Aucun responsable « politique », élu ou administratif, ne pourra reconnaître qu'il ne fait pas tout pour les enfants et qu'il ne fera rien pour maintenir la qualité de la pédiatrie française.
Or, cette pédiatrie libérale de proximité est en grand danger
Je compte sur vous pour nous aider à la défendre et vous souhaite de chaleureuses fêtes de Noël
Haguenau, le 28 novembre 2004
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 102
Notre conseil d'administration est en train de se renouveler et de rajeunir. Je tiens à remercier tout particulièrement les délégués qui durant de nombreuses années ont oeuvré pour que soit entendue la voix de la pédiatrie libérale dans nos régions et qui ont cédé la place à vos nouveaux élus. Ils ont désigné des nouveaux membres au bureau du syndicat : Nicole Huck, Brigitte Virey et Jean François Lienhardt. Nos anciens présidents Henry Romeu et Jean Grunberg ainsi que la vice-présidente Michèle Hayat se sont retirés. Avec eux c'est une page de la pédiatrie qui se tourne, nous les remercions pour leur ténacité et le travail accompli au service de la pédiatrie.
La présidence du SNPF m'a été confiée pour un nouveau mandat de 3 ans. J'ose croire que c'est pour le bureau le message de continuer à oeuvrer pour le rassemblement de l'ensemble des pédiatres libéraux et de poursuivre l'énorme masse de travail déjà accomplie. Le but est de faire aboutir nos dossiers en attente qui n'ont qu'un objectif revaloriser notre profession. Les mois à venir seront décisifs, nous devrons nous positionner et prendre des options qui j'en suis convaincu, modifieront une partie de notre exercice.
Une équipe dynamique s'est mise en place, de nouvelles commissions ont été créées qui devront avec les juniors en pédiatrie et nos sociétés savantes ambulatoires proposer un projet pédiatrique libéral et jeter les bases de notre futur exercice.
Nous devons être présents à toutes les réunions, forcer les portes, démonter les préjugés, défendre la qualité de notre exercice si propre à l'enfant. Hélas ceci à un coût ! Durant ce dernier mandat nous avons dû puiser dans les réserves du syndicat qui sont actuellement au plus bas et le conseil d'administration a voté une augmentation substantielle de la cotisation pour 2005.
Comprenez bien que si vous ne cotisez pas au syndicat, c'est vous-même que vous sanctionnez car en pratiquant la politique de la chaise vide vous ne serez plus défendus. A l'évidence, ce sont les spécialités qui ont pour le moment le mieux négocié leurs honoraires qui sont celles qui ont le plus de syndiqués. Ce détail n'est pas anodin. Nous avons besoin du soutien de tous, les enjeux sont énormes, il en va de l'avenir de la pédiatrie.
Haguenau le 3 octobre 2004
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 101
La loi portant réforme de l'assurance-maladie a été publiée au « Journal officiel » le 17 août, après avoir eu le feu vert du Conseil constitutionnel. Les 3 mots clés sont, dossier médical partagé, promotion de la qualité et surtout parcours de soins avec comme corollaire le juste recours aux soins. Dans les prochains mois, pas moins de soixante-dix décrets ou arrêtés seront indispensables à la mise en application de la loi et à sa traduction sur le terrain. Ce ne sera pas le plus simple et nous devrons être très vigilants. De nouvelles instances de pilotage du système de protection sociale, c'est à dire « de gouvernance » vont se mettre en place comme la Haute Autorité de santé, chargée entre autres d'évaluer périodiquement les produits, les actes et les prestations et l'Union nationale des caisses d'assurance-maladie (Uncam) qui coordonnera les actions des trois caisses d'assurance-maladie et qui aura la lourde tâche de négocier et de signer des accords avec les professions de santé (donc la prochaine convention). Son rôle sera primordial dans la réussite de la réforme et de la place qu'on attribuera à la pédiatrie libérale. D'où l'importance de son directeur général, qui aura de larges pouvoirs et qui sera nommé en Conseil des ministres.
La mise en place d'un dossier personnalisé informatisé assurant une cohérence de la continuité des soins, ne posera pas de problèmes aux pédiatres qui utilisent depuis des lustres le carnet de santé. Il est évident qu'il en faudra une prise en charge spécifique par les caisses d'assurance maladie incluant bien sûr, le temps passé à la télétransmission. La promotion de la qualité reposera sur la FMC, l'évaluation et les référentiels qu'il nous appartiendra d'élaborer avec nos sociétés savantes. Cette démarche devra être intégrée dans la valeur des actes sous forme d'un complément d'honoraires.
Il nous appartiendra de bien définir la place du pédiatre dans ce parcours de soins instauré par la loi du 13 août 2004
L'article 7 met en place la notion de médecin traitant pour « tout assuré ou ayant droit âgé de seize ans ou plus » le libre accès à la consultation de pédiatrie reste donc maintenu jusqu'à 16 ans. Ensuite, il est bien précisé que « Le médecin traitant choisi peut être un généraliste ou un spécialiste ou un médecin hospitalier. » Pour ceux « n'ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant » il est prévu une majoration du ticket modérateur sauf « lorsque la consultation se fait en cas d'urgence »
L'Article 8 est, pour nous pédiatres, celui de tous les dangers, il met en place les espaces de liberté tarifaire mais de façon très encadré, avec "des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations pour les patients qui les consultent sans prescription préalable de leur médecin traitant et qui ne relèvent pas d'un protocole de soins," pour "certaines spécialités" et dans "certaines limites" et de plus avec "les engagements des professionnels d'assurer l'égalité de traitement des patients au regard des délais d'accès au médecin. " Les « sages » ont exprimé une réserve : celle de ne pas remettre en cause l'égalité devant l'accès aux soins qui est l'un des principes de la Constitution « qui garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé ». Cette préoccupation rejoint celle du gouvernement qui est « d'assurer à chacun le libre accès à des soins de qualité ». En clair, il faudra appliquer avec tact et mesure la majoration du ticket modérateur en cas de consultation directe d'un médecin autre que le médecin traitant et le dépassement d'honoraires lors de la consultation directe d'un spécialiste. Nous pouvons donc nous attendre à un plafonnement sur la hauteur et le pourcentage d'actes en liberté tarifaire.
Il reste donc aux pédiatres à déterminer dans quelles mesures ils s'intègrent dans les protocoles de soins et pourraient bénéficier des possibilités de dépassement inscrits dans le loi de réforme, autrement dit à définir quels sont les champs pédiatriques relevant de ces espaces de liberté. Il est clair que l'écriture des décrets va conditionner la mise en forme de cette réforme et que pour nous pédiatres cela pourra aller dans le bon comme dans le mauvais sens. Soyez assurés que nous n'aurons de cesse de défendre les soins pédiatriques de proximité. C'est une tâche difficile qui nous attend, nous avons besoin de votre soutien et nous restons à l'écoute de vos demandes.
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 100
Depuis la première Lettre au Pédiatres éditée par le président Guy Kurtzemann, le Syndicat National des Pédiatres Français n'a cessé de défendre inlassablement la pédiatrie libérale et demander la mise en place d'une politique adaptée aux soins des enfants de France. Et pourtant, il faut toujours et encore continuer à promouvoir cette pédiatrie de proximité si chère aux mamans et grands-mères. C'est pourquoi dans cette Lettre aux Pédiatres numéro 100 nous avons jugé utile de reprendre nos enquêtes récentes qui sont l'instantané de notre profession et de la diffuser le plus largement possible.
Personne, et certainement pas un de nos confrères spécialistes ou généralistes, ne conteste l'absolue nécessité du pédiatre en néonatologie, dans la prise en charge de l'urgence pédiatrique et dans celui des affections lourdes et chroniques.
Est-il vraiment nécessaire, encore aujourd'hui, d'insister sur le rôle du pédiatre dans la prévention et l'amélioration des conditions de vie de tous ces futurs adultes. Qui oserait dire qu'il dépiste mieux et plus vite qu'un pédiatre libéral ou communautaire ces petits troubles justifiant une prise en charge précoce avant qu'ils ne deviennent évidents à tous avec souvent le corollaire d'une médicalisation plus lourde ? On peut citer les affections digestives du nourrisson ou encore l'asthme, on pourrait aussi parler des troubles du comportement ou de la personnalité, d'un trouble du langage ou d'un excès pondéral ?
Le problème de la maltraitance d'enfant n'est-il pas du domaine, de la compétence de la pédiatrie ? Les pédiatres libéraux ne sont-ils pas confrontés chaque jour aux difficultés rencontrées et présentées par les enfants de parents en grandes difficultés sociales et affectives ?
Le pédiatre est le médecin spécialiste du nourrisson de l'enfant et de l'adolescent.
Toutes les études montrent régulièrement le gain économique lié à la compétence pédiatrique : prescriptions réduites donc moins coûteuses, bilans mieux adaptés, moins lourds, hospitalisations très nettement moins fréquentes. Non, personne ne peut nier la compétence spécifique du pédiatre de proximité. Personne ne peut nier son absolue nécessité.
De même, aucun responsable « politique », élu ou administratif, ne pourra reconnaître qu'il ne fait pas tout pour les enfants et qu'il ne fera rien pour maintenir la qualité de la pédiatrie française.
Et pourtant, cette pédiatrie libérale de proximité est en grand danger.
Les effectifs chutent, le déficit en pédiatres libéraux sera de moins 40 % dans 15 ans, une forte demande de passage en temps partiel et d'une meilleure qualité de vie de nos juniors en pédiatrie aggravera encore cette chute démographique.
Ce problème démographique est lié à deux facteurs : un numerus clausus en pédiatrie trop bas et le choix prioritaire des jeunes pédiatres pour la médecine hospitalière. Leur désintérêt pour la pédiatrie libérale est du en grande partie aux responsabilités trop lourdes en libéral, à la fréquence des gardes et astreintes de ville et en maternité et surtout aux revenus particulièrement bas des libéraux.
II faut impérativement augmenter le nombre de pédiatres en formation et donner à nos futurs libéraux les moyens de vivre en adéquation avec leurs responsabilités, leurs compétences et leur disponibilité pour leurs patients.
L'acte pédiatrique est essentiellement clinique. Il est obligatoirement long. Il est spécifique. Il doit être reconnu et honoré à sa juste valeur.
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 99
Le calme relatif de cette période préélectorale ne doit pas nous faire oublier les 3 grands chantiers en cours que sont la réorganisation de la permanence des soins, la CCAM et la réforme de l'assurance maladie qui sont fondamentaux pour l'avenir de la pédiatrie libérale.
Permanence des soins : Les pédiatres oubliés
Après les décrets de mi-septembre 2003, circulaire et arrêté sont parus fin décembre. On constate avec stupéfaction qu'il n'est nulle part fait mention de la place des pédiatres dans ces derniers textes. Oubliés les pédiatres libéraux qui assurent une permanence des soins à leur cabinet, ou comme cela est le cas dans certaines villes dans les établissements de soins, oubliés l'astreinte en maternité des pédiatres. Ceci est inacceptable, en refusant de mettre en place la rémunération tant attendue de l'astreinte en garde de ville et en maternité et de payer en tarif de dimanche le samedi après midi de garde, le gouvernement refuse manifestement de reconnaître cette mission d'intérêt général à laquelle de nombreux pédiatres participent, au même titre que les médecins généralistes. Dans beaucoup de régions, faute de rémunération suffisante et de moyens humains la garde pédiatrique se meurt.
La CCAM technique avance, mais de nombreux points restent encore à discuter concernant les actes de pédiatrie, notamment en néonatalogie pour les actes en salle de naissance. A vrai dire le SNPF vient de prendre en main un dossier quasi inexistant qui se serait monté il y a quelques années avec, selon les dire de la commission nomenclature de la CNAMTS, « l'aval des sociétés savantes ». Le fait est que cette CCAM contient très peu d'actes techniques, ce qui ne correspond pas à la pratique actuelle de la pédiatrie. La commission néonatalogie du SNPF avec l'appui de l'AFPA et de la FNPN a proposé des modifications réalistes à cette CCAM qui seront soumises au Copil. Nous attendons les propositions des autres groupes de surspécialités pédiatriques. Il nous reste à fournir des données sur le coût de la pratique en pédiatrie. Ensuite démarrerons les négociations sur le financement.
CCAM clinique : rien ne va plus. Les responsables des syndicats de spécialistes, réunis à l'UMESPE, ont refusés à l'unanimité l'approche méthodologique du Pôle (de) nomenclature de la CNAM qui semblait nous faire évoluer vers un système de cotation beaucoup trop complexe, aboutissant à plus de 250 situations et qui manifestement aurait soulevé de nombreux problèmes de contentieux. Finalement, la proposition de partir d'une approche beaucoup plus empirique reposant sur 3 niveaux, plus facile d'emploi donc mieux acceptée par les utilisateurs, a été retenue. Ces niveaux représentent des cadres dans lesquels les situations identifiées par nos experts pourront être regroupées, en sachant que les cadres seront communs à toutes les spécialités et peuvent être étendus aux spécialistes en médecine générale. Nous ne pouvons que féliciter la commission nomenclature du SNPF qui travaille sur ce dossier depuis deux ans et qui pourra nous fournir toutes les données nécessaires pour défendre nos actes. Notons enfin qu'au moment où la Sécurité Sociale n'a plus les moyens de payer les actes médicaux à leur juste valeur, il est indispensable de définir, à côté du D.E, des espaces de liberté tarifaire fondés sur l'organisation des soins mais, également, la prise en charge par les complémentaires de la démarche qualité.
La réforme de l'assurance maladie :
Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie qui comporte tous les représentants à la fois des salariés, du patronat et des professionnels de santé, vient d'adopter un « diagnostic partagé », à l'unanimité. Le Haut Conseil rappelle que la Sécurité Sociale est un système qui a permis la solidarité devant la maladie, mais que des réformes d'organisation sont indispensables si on veut la sauver. Il reconnaît enfin le fait que les dépenses de santé sont amenées à augmenter inexorablement, toutes les mesures de maîtrise comptable aveugle sont abandonnées, de même qu'une augmentation des recettes sans modification structurelle. Trois grandes pistes sont dégagées :
Améliorer le fonctionnement du système de soins en responsabilisant tous les acteurs, en particulier et y compris l'usager.
Expliciter clairement les choix faits dans le cadre de la prise en charge en matière de soins
Agir sur les recettes (on voit bien se dessiner une augmentation de la CSG, mais qui ne peut pas être la seule mesure ?).
Pour la médecine libérale, le texte insiste sur la nécessaire coordination dans la prise en charge, le décloisonnement des différents secteurs, et l'harmonisation de l'offre de soins dans le territoire en fixant des limites à la liberté de l'installation. Il y a paradoxalement peu de pistes sur l'organisation et la mesure de l'efficience du système hospitalier public qui représente près de la moitié des dépenses, Il restera à partir de ce diagnostic à tracer les grandes lignes de la thérapeutique qui devra être de choc, et forcément intéresser l'ensemble des acteurs (et non plus uniquement les professionnels libéraux comme dans le passé ?).
Le Medef refuse une augmentation sur la CSG et souhaite que « l'on creuse la notion de panier de soins c'est-à-dire le périmètre des soins et services remboursables ». Il cite comme exemple l'idée de ne pas prendre en charge les accidents de sport par la sécurité sociale, mais par les complémentaires. Il plaide pour la responsabilisation des patients visant le nomadisme médical ou la consommation excessive de médicaments.
Pour la suite, le Ministre de la Santé convoquera une réunion type Grenelle de la santé, début février pour commencer à élaborer la loi qui devrait être présentée à l'Assemblée Nationale début juillet, peut être sous forme d'ordonnance. Le SNPF restera extrêmement vigilant durant toutes ces négociations et veillera à défendre les intérêts des pédiatres libéraux.
Le 1er février 2004
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 98
En cette fin de l'année 2003, faisons le point des acquis que vous avez obtenus ces deux dernières années grâce au SNPF et qu'aucun autre syndicat de spécialistes ni coordination ou collectif n'a obtenu pour le moment.
En néonatalogie, la majoration d'astreinte MA, le K40 et la possibilité de faire payer dimanche l'examen des 24 heures pratiqué les dimanches et jours fériés.
Une forte revalorisation des majorations de nuit MN et MM et d'urgences K14 et K25.
Et surtout le FPE remboursé à 100%, même en secteur 2, qui représente plus de cinquante pour cent de votre activité pédiatrique.
Enfin tout récemment, la possibilité pour les secteurs 2 d'appliquer aux CMU la majoration pour la consultation après 2 ans MPC.
Au total, grâce au SNPF vous aurez obtenu 19% d'augmentation des honoraires et je suis persuadé que vous en ressentez les effets. Prenez garde, il est encore temps d'investir une partie de vos revenus supplémentaires dans l'amélioration de votre outil de travail qu'est le cabinet car à défaut c'est au fisc et à l'Urssaf qu'ils repartiront.
C'est une première étape dans notre quête incessante de la juste revalorisation de l'acte pédiatrique mais elle est insuffisante, il nous faut continuer à nous battre et à défendre vos intérêts partout où l'on parle de la pédiatrie libérale. Jamais depuis ces 20 dernières années le syndicat n'a assisté à autant de réunions, groupes de travails et commissions. Il est régulièrement auditionné par les instances politiques et syndicales et son avis est pris en considération car il est le fruit d'un travail sérieux et professionnel fait par nos commissions qui travaillent d'arrache pied.
Toutes ces réunions et déplacements ont un coût, en dépenses, nous dépassons largement le budget annuel habituel et malgré une augmentation des cotisations notre trésorerie est exsangue. Le conseil d'administration du syndicat a estimé qu'il n'y avait pas besoin d'augmenter la cotisation qui restera à 75 euros pour 2004 car je cite « avec ce que nous avons fait pour les revenus des pédiatres, chaque pédiatre installé en libéral, s'il était honnête avec lui-même se devrait de cotiser cette année » Pour le moment le trésorier attend toujours votre reconnaissance et les caisses sont vides. Nous avons d'urgence besoin de votre soutien financier, renvoyez immédiatement votre cotisation 2004 à notre trésorier, ainsi vous pourrez encore la mettre dans vos frais 2003.
Rien n'est joué, nous avons fait beaucoup d'envieux parmi les autres syndicats de spécialistes et il va falloir nous battre.. Nous sommes entrain de défendre vos actes techniques notamment ceux de néonatalogie et les négociations s'engagent autour de la CCAM clinique et de l'évaluation du coût de la pratique. L'année 2004 va être capitale pour la pédiatrie libérale. Concrètement, il nous faut créer des commissions supplémentaires et lancer une grande enquête, tout cela nécessite des moyens financiers que je n'ai plus à disposition.
Je considère que ces négociations qui se tiennent actuellement sont les plus importantes qui se soient tenues ces 20 dernières années et qu'elles vont profondément changer le métier de pédiatre, nous ne pouvons pas en être absents. Alors exceptionnellement et afin de mieux pouvoir défendre vos intérêts je demande solennellement à tous les pédiatres libéraux qui ont compris l'importance de ces enjeux d'envoyer en plus de la cotisation, un chèque de contribution au syndicat de 100 euros. (un reçu vous sera envoyé dès réception et cette somme entrera dans vos frais). Cela sera pour votre président la bouffée d'oxygène qui lui permettra de mieux défendre vos intérêts.
Merci pour votre compréhension et votre soutien, permettez moi au nom de tout le bureau de vous souhaiter de joyeuses fêtes de Noël et vous présenter nos meilleurs voeux pour la nouvelle année.
Haguenau, le 7 décembre 2003
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 97
La mission périnatalité a insisté sur la place incontournable et la présence d'un pédiatre avec une expérience attestée en néonatologie pour tout lieu de naissance. Pour elle, le pédiatre intervient à différentes étapes de la périnatalogie.
En anténatal, au sein des centres multidisciplinaires de diagnostic anténatal et dans les staffs anténataux où sont discutés les dossiers de grossesses pathologiques
En maternité, l'activité de pédiatrie est une activité qui est maintenant bien structurée
En soins intensifs de néonatologie et en réanimation
Dans les réseaux de soins périnataux
Hélas, elle n'a fait qu'ébaucher le rôle essentiel du pédiatre de proximité dans le suivi à long terme du nouveau né à risque.
Cette mission prévoit une « nouvelle conception » de la prise en charge de la grossesse et de l'accouchement à "bas risque", par les sages-femmes, l'ouverture des maisons de naissance avec la possibilité de recours à des plateaux techniques publics ou privés attenants, ainsi que « l'éventualité de pratiquer des accouchements à domicile dans des conditions de sécurité ». Sans aucun doute il y aura des problèmes néonataux mais y aura-t-il assez de pédiatres de proximité pour assurer la sécurité à la naissance et le suivi de ces nouveau-nés ?
L'augmentation des grossesses multiples, la modification des pratiques périnatales tendant à faire naître un nombre de grands prématurés de plus en plus élevé avec une survie de plus en plus grande et un haut risque de développer des handicaps posent le problème de prise en charge de ces enfants à la sortie des services de néonatalogie. Dans ces situations à très haut risque, tout le monde sait que la qualité des soins et du suivi a un rôle pronostique majeur. La prise en charge de cet enfant à risque bien au-delà de la période néonatale par un pédiatre de proximité joue un rôle extrêmement important dans le développement ultérieur et la possibilité de prévention des handicaps à long terme Pourtant, des inégalités importantes d'accès aux soins persistent, en particulier dans le domaine du suivi de ces enfants par des praticiens compétents faute de pédiatres en nombre suffisants.
Si l'on s'en tient aux recommandations du rapport Bréart, il faudrait pour assurer le plan périnatalité dans les 252 maternités privées répertoriées en France en 2002 et assumant 37 % des naissances, 876 pédiatre ETP (équivalents temps plein) alors que l'on dénombre actuellement seulement 250 pédiatres ETP pratiquant la néonatalogie en libéral. Pour combler ce déficit de 626 postes soit 71 % des besoins il faudrait augmenter de façon drastique et urgente le recrutement des jeunes pédiatres libéraux.
Il est urgent de mettre en place un suivi et une prise en charge à long terme des nouveau-nés à risques avec les pédiatres libéraux.
De nombreux témoignages de parents indiquent qu'ils ont été très aidés en période néonatale mais se sentent abandonnés après la sortie du service de néonatalogie. Cela tient souvent du fait d'une mauvaise coordination entre les médecins responsables des soins initiaux, les praticiens libéraux et les structures existantes : CAMSP, SESAD, CMPA et équipes de PMI mais aussi des difficultés liées à une insuffisance d'offre de soins dans certains bassins de vie et des faibles capacités d'accueil et de ressources techniques et financières de ces institutions. Il faut donc impérativement développer des réseaux de soins ville-hôpital avec les pédiatres libéraux assurant le suivi du nouveau-né puis de l'enfant présentant une déficience d'origine périnatale ou à risque de développer un handicap, ainsi que le dépistage et la prise en charge du risque psychosocial et l'amélioration de la guidance parentale. Enfin, il faudra apporter à ces réseaux les ressources nécessaires à leur coordination et leur fonctionnement tout en maintenant la possibilité pour les pédiatres qui y participent de percevoir des honoraires libéraux. Cela sous entend une volonté politique franche de soutenir ces réseaux tout en facilitant leur mise en place, de leur donner les moyens d'en assurer le suivi épidémiologique avec les soutien des URML et de permettre aux pédiatres libéraux d'être représentés au niveau de la commission nationale de la naissance.
Tout ceci souligne le rôle essentiel du pédiatre libéral pratiquant la néonatalogie dont la pénibilité ressentie vis-à-vis de la contrainte de la permanence des soins doit enfin être reconnue par la rémunération de l'astreinte pédiatrique dans les maternités du secteur privé. Connaissant la chute démographique des dix prochaines années, il faudra impérativement maintenir la filière spécifique de formation à la pédiatrie, augmenter le nombre de places au concours d'internat et surtout conférer une véritable « reconnaissance institutionnelle et financière à la néonatalogie libérale » qui aura à n'en pas douter un effet bénéfique sur les vocations dans notre discipline.
A n'en pas douter, pour nos jeunes promotions, la néonatalogie fera partie intégrante du métier de pédiatre libéral, il est de notre devoir de défendre la néonatalogie libérale. Vous trouverez dans cette lettre aux pédiatres les travaux et revendications de la commission néonatalogie.
Haguenau, le 21 septembre 2003
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 96
Une rentrée mouvementée s'annonce, la réforme de l'assurance maladie est toujours en gestation, de grands chantiers attendent : la CCAM technique et surtout clinique prévue pour début 2005, la permanence et la coordination des soins, la démographie médicale, la retraite, le statut fiscal et social du praticien, le partage de l'information médicale avec l'arrivée du dossier médical informatisé, la démarche qualité (FMC et évaluation des pratiques) ? Evidemment, toutes les mesures envisagées sont loin d'être populaires, il est question de pallier les déficits territoriaux en instaurant un numerus clausus d'installation, de répondre à la raréfaction de l'offre de soins globales en restructurant la profession médicale et de compenser le déficit par des accords de bon usage de soins. Rien que des sujets qui fâchent, ceci explique la prudence du gouvernement.
Trop souvent, au cours de ces vingt dernières années, la place des pédiatres libéraux dans la prise en charge des soins de l'enfant a été occultée. Pourtant, avec la diminution des durées de séjour, le retour précoce des maternités, l'hospitalisation à domicile, la mise en place de réseaux de soins, le pédiatre ambulatoire va jouer un rôle incontournable. Il est temps de faire comprendre aux politiques qui nous gouvernent, aux administratifs et aux décideurs qui vont participer à la réforme du système de santé, que rien ne pourra se faire sans pédiatres de proximité. A nous de faire entendre, notre voix et de définir nos besoins en termes d'organisation des soins, de reconnaissance de notre mission face à la population et de nous donner une perspective permettant de passer le cap difficile que nous vivons actuellement avec un manque de moyens, de pédiatres mais surtout un manque de reconnaissance.
A ce jour le RCM n'est toujours pas paru, notre Ministre aurait pu se contenter de reconduire l'ancien RCM, cela voulait dire qu'il n'y aurait eu aucune augmentation pour aucune des spécialités et ce pour 15 mois avec les pénalités financières (actuelles ou aggravées) sur les cotisations sociales. Début septembre on nous a soumis un projet de RCM consternant, vous en avez lu nos commentaires dans le flash info adressé à tous les pédiatres et lirez notre désapprobation dans les pages ci-contre. Il devrait instaurer une CS majorée à 25 euros pour les CS des enfants de plus de 2 ans Notons que depuis, la CSMF a demandé à ce que l'interdiction de cumul de la majoration forfaitaire de 2 euros des consultations avec la facturation d'un DE, présente dans le projet soit supprimée et que la prise en charge spécifique des cotisations sociales fixée à 63.3% pour l'ASV soit rétroactive au 1er Avril 2003 et non au 1er Septembre 2003.
Ce projet de RCM, loin de montrer la solidarité de la profession, constitue une rupture de l'unité des spécialistes, particulièrement criant entre les spécialistes du secteur 1 et 2 en matière de CMU, isolant certaines spécialités qui n'auront pas droit à ces 2 euros et les pédiatres qui n'y auront droit que pour les CS de plus de 2 ans. Hélas, les pédiatres, étranglés par le blocage des honoraires depuis huit ans et se trouvant parmi les dernières places des revenus médicaux, n'ont pas les moyens financiers de refuser cette augmentation qui représente environ 5000 euros (majoration et allègement des cotisation sociales). Ils sont en tous cas amers et déçus.
A en croire les dernières statistiques des associations de gestion (UNAPL), les revenus des pédiatres auraient augmenté de 24% en 2002 (passant de 52 600 euros à 65 200 euros), bien évidemment, la presse s'en est fait l'écho et les caisses en ont vraisemblablement profité pour bloquer la majoration de la CS en dessous de 2 ans. Cette augmentation s'explique certes par la revalorisation des honoraires (FPE, urgences et néonatalogie), par l'augmentation du nombre d'actes liée à la chute démographique, mais aussi par l'utilisation accrue du DE et la fixation de tarifs conséquents en secteur 2. Malgré ces constatations, nos revenus sont les plus bas de toutes les spécialités et inférieurs à ceux des généralistes. Notre détermination à poursuivre le combat engagé pour obtenir une vraie revalorisation de la pédiatrie libérale reste toujours aussi ferme. Nous comptons sur votre soutien.
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 95
La démarche qualité est à la fois un enjeu professionnel et de santé publique, basée sur la FMC et l'évaluation des pratiques par la profession. Vous trouverez dans cette lettre un résumé des nouvelles règles de FMC à paraître pour 2003 prévues au rapport Laurent. Elle vous permettra de comprendre le rôle essentiel d'une des 12 commissions du SNPF, la commission FMC-EPP.
La FMC et son évaluation sont confiées à des structures dans lesquelles les pédiatres libéraux ont une large place et un statut de reconnaissance à côté de l'université et des instances représentatives ordinales sous couvert de la méthodologie et de l'audit externe de l'ANAES.
L'objectif avoué de l'évaluation des pratiques est l'amélioration du service médical rendu qui s'appuie sur :
la constitution de référentiels - et adaptés en collaboration avec nos sociétés savantes que sont la SFP et l'AFPA ,
la diffusion pour appropriation de ces référentiels par les prestataires de FMC que sont nos associations métiers de bonnes pratiques pragmatiques régionales et locales,
l'évaluation sur le terrain de la mise en pratique de ces référentiels est du ressort de structures professionnelles telles
l'Union des médecins libéraux. Or, seuls les syndicats sont représentés aux Unions, c'est pourquoi il est essentiel que le SNPF soit représenté dans toutes les régions et qu'il y ait des pédiatres aux Unions,
l'évaluation collective préconisée par certaines unions avec un audit des pratiques selon un référentiel-métier pédiatrique revu par l'ANAES, basée sur une autoévaluation suivie d'une mesure de l'impact.
C'est au SNPF de participer aux réflexions sur l'EPP, sur les recommandations des bonnes pratiques, les réflexions sur l'accord de bon usage des soins : obésité, handicap comme il l'a fait pour la mise en place de l'AcBus sur le strepto-test dans les régions.
Il est évident que l'organisation de la FMC à venir des pédiatres libéraux devra être moins magistrale et plus pragmatique et interactive, en rapport avec des thèmes d'intérêts démontrés ou attendus. Elle devra aussi permettre de répondre à des objectifs déterminés en fonctions de données épidémiologiques ou des priorités nationales de santé publique. Mais, disons-le d'emblée, certaines questions de fond sont toujours en attente de réponse, les médecins du service médical des caisses d'assurance maladie seront-ils tenus de participer à ces actions de formation ? Comment laisser nos confrères hospitaliers faire des prescriptions externes et des bilans dans un système concurrentiel sans les soumettre aux mêmes règles d'évaluation de pratique que leurs confrères libéraux ?
Pour être crédibles et s'intégrer dans le projet de réforme de la FMC, le choix des thèmes et la diffusion des programmes de FMC devront s'appuyer sur une analyse des besoins effectifs de formation, qu'il nous incombe d'identifier, avec l'aide des données épidémiologiques, des enquêtes de pratiques (URML) ou par les travaux aux quels doivent être associés nos structures de formation. Bien sur, la FMC des pédiatres devra être étroitement intriquée avec la FMI (formation initiale) par l'implication effective des libéraux dans l'activité d'enseignement. Nos jeunes installés devront impérativement avoir une formation adaptée à l'exercice en pédiatrie générale, intégrant ces nouvelles donnes en terme de FMC et d'évaluation et faire des stages appropriés chez les pédiatres de ville.
L'expérience montre que dans nos régions, le mode associatif dans lequel l'AFPA est fortement investie, est actuellement l'un des modes de fonctionnement le plus communément utilisé pour la FMC Une récente enquête de l'AFPA a montré que les pédiatres libéraux optent à 61% pour la journée de FMC, essentiellement le jeudi ou le samedi, avec une fréquence bimestrielle (59%) Quant au type de formation, ils préfèrent à 63% les ateliers, à 53% les congrès et à 50% les groupes de pairs. Il nous reste maintenant à intégrer les nouvelles donnes à paraître de l'organisation de la FMC et à pousser la réflexion sur d'autres modes de formation tels les groupes de pairs, les bilans de compétence, les STEP, la participation à des projets de soins et la participation aux réseaux de santé. Sans aucun doute, il sera nécessaire de favoriser des thèmes répondant à des besoins de santé publique particulièrement identifiés. Il conviendra d'élaborer des référentiels métiers de bonnes pratiques en collaboration avec nos sociétés savantes que sont la SFP et l'AFPA tout en respectant la transversalité.
En aucune façon, la FMC ne doit être une « charge supplémentaire » pour le pédiatre libéral. Aux centrales syndicales de promouvoir des mesures incitatives : revalorisation d'honoraires associée à un chèque formation, crédits forfaitaires d'impôts ou financement de la FMC par le travers de l'indemnisation généralisée des absences pour formation. Bien évidemment, en l'absence de convention, toutes les négociations sont bloquées et nous en sommes au statu quo. Toujours est-il qu'il nous faut impérativement maintenir la pluralité de moyens de formation et mettre les pédiatres au coeur des processus décisionnaires c'est le rôle du SNPF. La FMC est et doit rester un élément de promotion de qualité et non de sanction.
Nous donnerons, si l'actualité nous le permet, régulièrement la parole à nos commissions dans cette lettre. Il en est ainsi dans cette lettre pour la commission FMC-EPP et crèche. Pour de plus amples renseignements n'hésitez pas à consulter notre site www.snpf.fr qui pour des raisons compréhensibles sera fermé pour les personnes dont les cotisations 2003 ne sont pas à jour au 1er juillet.
Le SNPF continuera d'être présent partout où il faudra défendre les pédiatres libéraux, nos commissions travaillent activement et on peut dire qu'à l'heure actuelle elles connaissent très bien les dossiers techniques. Mais il faut des moyens humains pour faire fonctionner le syndicat et nous avons besoin que vous souteniez nos délégués ou mieux encore élisiez des délégués supplémentaires dans vos régions. Vous avez droit à un deuxième délégué au-delà de 33 cotisants et un troisième au-dessus de 66 adhérents. Pour ce faire il suffit de cotiser et d'être suffisamment nombreux en région. Nous avons besoin de votre soutien, je compte sur vous.
Haguenau, le 6 juillet 2003
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 94
La situation n'a jamais été aussi tendue, c'est la survie même de notre système de santé, jusque là présenté comme un modèle, qui est en jeu. Nombreux sont ceux qui pensent que la sécurité sociale, initialement conçue pour éliminer les inégalités sociales, ne joue plus son rôle et « s'épuise à financer sur les fonds publics, des soins qui ne relèvent pas de sa mission « sociale ». Certains vont jusqu'à affirmer « qu'elle est devenue au fil du temps, un dispositif de subvention universelle de la consommation des ménages ». Alors, de là à penser que certains soins ne devront plus êtres remboursés, il n'y a qu'un pas. Notre rôle sera de défendre le libre accès aux soins de pédiatrie pour tous et de maintenir la prévention et la consultation pédiatrique parmi les champs prioritaires et remboursés. Mais il est clair qu'avec la démographie actuelle et prévisible nous ne pourrons assurer tous les soins et qu'il nous faudra engager une réflexion sur notre mode d'exercice futur.
Les menaces se font pressantes :
Il semblerait qu'on ait trouvé un consensus sur les mesures incitatives d'installation en zone sous médicalisée, mais la pérennité de ces mesures reste à établir et surtout, la mise en place de cliquets de sécurité que seraient « l'autorisation à l'installation » et le « conventionnement non automatique » nous fait frémir. Le conseil de l'Ordre travaille activement sur les possibilités d'ouverture de cabinet secondaire et envisage la possibilité d'avoir des « assistants » au cabinet. Dans de nombreuses spécialités le transfert de compétences et le recentrage vers une consultation spécialisée de soins coordonnés ou de consultant devient une réalité et la pédiatrie ne sera pas épargnée. Alors, tout reste à redéfinir dans vos régions et nous vous enjoignons à engager une réflexion avec votre délégué sur votre futur mode d'exercice dans votre ville.
L'exercice de la pédiatrie libérale a changé en quelques années. Très peu de pédiatres font encore des visites, de nombreux cabinets ferment et les nouveaux installés préfèrent les villes universitaires. Les pédiatres continuent à prôner une consultation de qualité et nombreux sont les cabinets avec une liste d'attente pour les rendez-vous. Depuis notre enquête sur la permanence des soins en 2000, dans de nombreuses villes vous avez cessé de prendre des gardes ou votre maternité a fermé, faute de trouver des praticiens en nombre suffisant pour assurer la garde. Vous trouverez dans cette lettre aux pédiatres, le rapport que nous avons remis à la commission Descours et les pistes de réflexion de la commission permanence des soins ainsi que le compte rendu de l'enquête sur l'activité des pédiatres libéraux.
Il faut nous soumettre à l'évidence, nous ne sommes actuellement pas assez nombreux pour suivre tous les enfants de France. Nous pratiquons moins de 40 % des examens de 2 ans et moins de 50% de ceux du 9e mois et nous restons les seuls à nous étonner que dans la convention signée par les généralistes, le FPE s'applique aussi pour eux dans le cadre de l'examen du 8e jour, 9e mois et 24e mois Nous devons continuer à affirmer et à prouver que pour soigner des enfants, il ne suffit pas d'avoir des enfants à sa consultation, il faut connaître la Pédiatrie. Nous ne pouvons valider une formation à la pédiatrie sur 3 mois pour les futurs généralistes, elle est insuffisante. De plus, la démarche d'évaluation de ce stage reste à mettre en place. Les examens tels que ceux du 8e jour sont spécifiquement pédiatriques et engagent complètement la responsabilité du praticien, la preuve : ces dernières années, la totalité des examens du 8e jour était effectuée par des pédiatres. Signalons au passage que grâce à l'avenant à la convention que les généralistes viennent de signer, le FPE est devenu pérenne.
Le SNPF s'est associé à la journée de liberté tarifaire du 11 juin préconisée par les grandes centrales. Ce sera une opportunité unique d'utiliser le DE en toute légalité et sans risque particulier. Cette journée a vocation à être reconduite et institutionnalisée pour déboucher par la suite sur les « mercredis de santé libérée ». Notons au passage que cela représentera tout de même 20 % de l'activité hebdomadaire du cabinet (hors DE classique). C'est loin d'être négligeable.
Nous devons impérativement donner aux pédiatres un plateau technique et leur permettre de pratiquer une consultation de qualité avec sérénité, mais pour cela il leur faut les moyens financiers. Vous l'avez compris puisque comme la plupart des spécialistes médicaux en secteur 1 vous avez utilisé le DE. Prenez garde aux excès et ne faites pas constamment toutes vos consultations en DE, cette « hausse unilatérale des tarifs » vient d'être taxée de « désobéissance civile » par les médias. De là à ce qu'on lance une fronde anti-médecins, JM. Spaeth et bien d'autres seraient ravis. Alors sachons raison garder. Certes, il faut des espaces de liberté mais ménagés là où ils ne sont préjudiciables ni à la santé ni à l'équité. Suivez les consignes syndicales et surtout cotisez au SNPF, pour être entendus nous devons être forts.
Pédiatriquement votre
Haguenau, le 9 juin 2003
Editorial de la Lettre aux Pédiatres Avril 2003
La négociation conventionnelle n'en finit pas de se prolonger, nous continuons incessamment d'y défendre les intérêts des pédiatres. Au moment où nous écrivons ces lignes, nous n'avons aucun texte conventionnel à vous proposer. Depuis la signature de l'accord pour la pédiatrie en juin 2002, les centrales syndicales sont en négociation. Finalement, les pédiatres seront les seuls spécialistes à avoir bénéficié d'une revalorisation d'honoraires et je crois que vous en saisissez tous l'importance. D'après les statistiques de la CNAM, le FPE est appliqué sur 60% de nos actes, ce qui en année pleine, toujours d'après la CNAM, représente une revalorisation de nos honoraires de 10,8 %, mais nous ne prescrivons pas assez en générique, ce en quoi nous nous étions engagés, je vous le rappelle.
Le déficit prévu de la Sécu de dix milliards d'euros pour la seule branche maladie pour 2003 a dérapé plus sérieusement qu'on ne le pensait. Les dépenses consacrées aux actes de médecins libéraux représentent 15% des dépenses (9% pour les spécialistes, 6% pour les généralistes) il est évident que le ministre de la Santé n'a plus aucune marge de manoeuvre et qu'au mieux il devra s'en tenir strictement aux objectifs fixés à l'ONDAM. Pour les médecins, la messe est dite : « J'ai fait preuve de compréhension.» mais «Je le répète, on ne peut pas libérer les tarifs, sauf à compromettre l'égalité d'accès aux soins.» dit JF. Mattei.
Si l'on prend en compte la «rupture de croissance» évoquée par Jean-Pierre Raffarin, une seule solution paraît d'ores et déjà s'imposer, celle du tour de vis et chaque mois de négociations qui passe à attendre aggravera cette situation. Le Premier ministre s'est dit hostile à un relèvement de la CSG, et au ministère on «ne serait pas opposé à ce que dans un système de soins coordonnés, où la circulation du malade est organisée, le patient qui refuse cette coordination soit moins remboursé». Autrement dit cela serait le retour de la filière de soins. En clair les choses pourraient se gâter car il faudra choisir entre panier de soins ou hausse de la CSG.
Alors, plus de trente ans après la première convention médicale, qui, en 1971, instituait le principe du tarif fixé en échange, pour les médecins, d'une prise en charge d'une partie de leurs cotisations sociales par l'assurance maladie, c'est ce grand accord du donnant-donnant qui est aujourd'hui en crise, les spécialistes libéraux ne veulent plus faire les frais du trou de la Sécu. Les spécialistes ne veulent plus comme le dit M. Spaeth « travailler toujours plus, pour gagner plus », mais avoir des honoraires suffisants pour se doter d'un plateau technique, travailler mieux et pouvoir consacrer plus de temps à leurs patients et surtout ils aspirent à une meilleure qualité de vie.
Il est clair que nous sommes à l'aube d'une nouvelle ère de relation entre les caisses et les médecins, nous continuerons inlassablement à défendre les intérêts des pédiatres libéraux et promouvoir une pédiatrie de proximité.
Le rapport Descours et la future organisation de la permanence des soins dont le décret devrait paraître incessamment.
Il s'agit de garantir une réponse effective aux demandes de soins non programmées en dehors des plages horaires d'ouverture des cabinets. La garde sera assurée en liaison avec les hôpitaux par les médecins généralistes, les centres de santé et « le cas échéant par les médecins libéraux spécialistes » dont les pédiatres. L'organisation sera départementale, régulée par le 15, les besoins seront évalués par secteurs dans le cadre des CODAMUTS. La participation se fera sur la base du volontariat remettant en question l'article 77 du code de déontologie : « dans le cadre de la permanence des soins, c'est un devoir pour tout médecin de participer aux services de garde de jour et de nuit » Bien sur, si le tableau de garde est incomplet, il y aura intervention du Conseil de l'Ordre et à défaut, réquisition préfectorale.
En réponse, l'organisation de la permanence des soins en pédiatrie de ville ne pourra se faire que par bassin de vie, elle sera variable d'une région à l'autre et dépendra des moyens humains à disposition. Dans les régions à faible densité pédiatrique, on pourra au mieux envisager la création de gardes pédiatriques intercommunales avec mise en place de plages horaires de consultation structurées. Dans les villes de plus grande importance, il faudra promouvoir les gardes sur site avec petit plateau technique ou les maisons médicales de garde, avec participation au financement de ces structures par l'État ou la municipalité.
Dans tous les cas cette organisation de la permanence des soins ne pourra se faire sans la mise en commun des moyens par un rapprochement ville-hôpital et la nécessaire mise en place du SROS Pédiatrique. Il nous reste à faire des propositions dans chaque région, c'est dire l'importance des décisions que vous prendrez prochainement dans chaque ville.
Je vous propose de lire dans cette lettre aux pédiatres l'intervention du SNPF faite à la commission Descours en septembre 2002.
Permettez-moi, au nom de tout le bureau du SNPF, de vous souhaiter de joyeuses fêtes de Pâques.
Haguenau, le 13 avril 2003
Editorial de la Lettre aux Pédiatres Décembre 2002
Négociations conventionnelles : à ce jour on n'est d'accord sur rien !
Certes, la conjoncture est défavorable, l'économie stagne, le chômage progresse, les rentrées sociales diminuent et les marges de manoeuvres sont faibles. La France consacre 9,5% de son PIB à la Santé et 2099 euros par habitant en soins médicaux, soit une hausse de 5,8% par rapport à 2000.
La part des mutuelles dans le remboursement des frais de santé est passée de 6,8 % à 7,5 % en 6 ans. Il a été estimé que transférer aux mutuelles une partie des dépenses de santé consisterait à augmenter d'environ 40 % le tarif de leur cotisation.
Par ailleurs, la part des dépenses de santé à charge des ménages est actuellement de 11,1% . L'objectif de dépenses des soins de ville est fixé à 5,6% par la loi de financement de la Sécu 2003. « Les Français ne comprendraient pas que cet objectif soit dépassé », a dit récemment Daniel Lenoir.
Les espaces de liberté continuent d'être refusés sans pour autant apporter de réelle garantie sur une revalorisation du secteur 1 ; un DE pourrait être appliqué lorsque c'est « le patient qui a des exigences particulières » mais la réouverture du secteur 2 est refusée.
En somme, la CNAMTS demande aux médecins, spécialistes notamment, une «stabilisation ou du moins une très faible augmentation » du volume des actes en 2003, en échange de quoi les caisses se disent prêtes à s'engager « sur des revalorisations programmées sur 5 ans ». Bref, elles continuent de ne pas intégrer notre demande forte d'une revalorisation des honoraires cliniques.
La semaine de négociations à venir est déterminante. Nul n'en connaît le résultat, et nous devons nous tenir prêts à de forts mouvements début janvier en cas d'échec des négociations.
Il est clair que nous allons entrer dans une période de déficit en effectifs de pédiatres libéraux, même si le rapport sur la démographie du professeur Yvon Berland annonce une hausse progressive du numerus clausus jusqu'à 8 000 en 2007.
Parmi ses dix propositions « urgentes on trouve :
le recrutement de quelques 2 000 à 3 000 médecins en dehors de l'UE,
des mesures d'incitation à l'installation en zone rurale ou difficile,
des exonérations de charges ou encore une redéfinition des champs de compétence, afin de faire intervenir les médecins seulement « là où leur compétence est indispensable ». Il s'agirait par exemple de déléguer certaines activités à d'autres professions médicales ou paramédicales.
Le SNPF sera vigilant à défendre la manière dont la santé des enfants et des adolescents sera prise en charge dans les prochaines années, c'est à nous qu'il revient de défendre l'évidence de la compétence des pédiatres de proximité et de leur rôle indispensable dans les soins des enfants de France.
Tous les médecins siégeant à la Commission permanence des soins sont unanimes pour réclamer la réécriture de l'Article 77 du Code de déontologie. « la permanence des soins doit reposer sur une organisation collective basée sur le volontariat. Si cette organisation apparaît insuffisante par rapport aux besoins sanitaires de la population, il appartient aux organisations professionnelles et à l'Ordre de se concerter avec les pouvoirs publics pour prendre toutes les dispositions nécessaires et les moyens supplémentaires adéquats. » Mais le conseil de l'ordre semble très attaché à cet article, il juge que s'il n'y a plus d'article 77, le médecin se retrouvera seul devant l'autorité du Préfet et demain du juge. L'obligation actuellement déontologique deviendra alors légale.
La loi reconnaît maintenant le fait que les médecins libéraux effectuent une mission d'intérêt général dans la permanence de soins et doivent être rémunérés; mais nous sommes opposés à la mise sous tutelle conventionnelle de la permanence de soins.
Chacun sait notre attachement au système de garde de pédiatrie qui peut encore exister aujourd'hui dans certaines villes, utile car au plus près du terrain. Il doit être préservé, chaque département devra mettre en adéquation les nécessités, la démographie médicale et l'implication des praticiens dont les pédiatres. Le rapport définitif de cette commission sera remis le 20 janvier.
Rien n'est joué : nous arrivons au terme d'une première étape, celle des négociations conventionnelles menées par les grandes centrales.
Cette semaine votre président vous représentera lors du comité directeur le l'UMESPE et de l'assemblée générale de la CSMF et défendra au mieux les intérêts des pédiatres libéraux. Je ne prendrai aucune décision sans l'avis du bureau du SNPF et le cas échéant du CA. Vous serez régulièrement tenus informés sur notre site www.snpf.fr, sur le forum et par E mail . Il est donc important que nous ayons votre adresse Email , les courriers mettent trop de temps et vos fax ne sont pas branchés la moitié du temps.
Plus que jamais le SNPF et le bureau ont besoin de votre soutien n'oubliez pas de cotiser.
Permettez moi, au nom de tout le bureau du SNPF, de vous souhaiter chaleureusement de très bonnes fêtes de Noël et de vous présenter nos meilleurs voeux pour la nouvelle Année.
Haguenau, le 8 décembre 2002
Editorial de la Lettre aux Pédiatres Novembre 2002
Le système de soins craque de partout, chacun en a conscience et la marge de manoeuvre est limitée. Doucement, le «plan Mattei», se met en place il s'agit de « ne plus culpabiliser le prescripteur mais de responsabiliser le patient » C'est à une refonte complète du système que notre ministre a voulu s'atteler pour redéfinir le rôle, la responsabilité et les missions de chacun, sans évidemment oublier les patients, afin de garantir la meilleure qualité des soins, accessible à tous, tout en assurant une maîtrise médicalisée des coûts. La notion de maîtrise de la demande, ayant pour objectif de délester les finances de la Sécu, quitte à «inviter» les assurés à mettre de plus en plus souvent la main à la poche, a pris jour. L'assurance maladie prendrait en charge la base d'un « panier de soins », principe de solidarité oblige, tout en laissant aux assureurs et aux mutuelles le soin de compenser les dépenses supplémentaires. On en a vu les prémices avec le déremboursement de la visite à domicile du médecin généraliste. Bien sur, rien ne devrait empêcher les assureurs santé de proposer à leurs clients des options «complémentaire santé», à condition qu'elles soient rentables. Seulement voilà, plus d'un tiers des français n'ont pas de mutuelle et la Mutualité française a déjà dit non, pour la visite et le tarif de responsabilité, pas question pour elle de compenser. Alors, jusqu'où irons-nous ? Jacques Barrot avait envoyé un ballon d'essai en parlant du « petit et du gros risque » il a réussi à faire une certaine unanimité ... contre lui, la société française est encore loin de pouvoir comprendre la notion de panier de soins remboursable.
Il nous faut une bonne convention qui prenne en compte la pénibilité de l'exercice médical dans le mouvement de société actuel, qui en revalorisant de façon conséquente les honoraires des spécialités cliniques redonne confiance au pédiatre et lui rende cette dignité nécessaire à l'exercice de cette médecine sociale et libérale de qualité que le monde entier nous envie. Il faudra impérativement y ménager l'ouverture d'espaces de liberté tarifaire pour permettre au médecin une adaptation à la demande de soins et pas uniquement à une demande illégitime du patient (DE) mais les caisses n'ont pas actuellement les moyens financiers de payer nos actes à leur juste valeur, alors qui l'assurera ?
L'arrivée du secteur 2 pour tous n'est pas la panacée aux problèmes de rémunération. Les pédiatres dans leur ensemble sont très timorés et peu pratiquent un DE, souvent inconséquent, qui de plus entraîne chez eux des craintes légitimes quant à leur responsabilité dans l'absence de remboursement, combien alors seront prêts à imposer un surcoût au quotidien dans leur activité permanente ? Tout cela montre la complexité du problème et ne peut se résoudre avec des slogans à l'emporte pièce.
Les dates de la négociation conventionnelle sont fixées le 27 novembre, les 3 et 11 décembre 2002. Le dernier séminaire pré-conventionnel s'est tenu le vendredi 15 novembre 2002, force est de constater que les réalités de la pratique du médecin spécialiste libéral sont incomprises voire délibérément ignorées. Chaque étape, à partir de maintenant, va devenir importante et demandera de notre part une grande vigilance. Il n'est pas question qu'une fois de plus l'illusoire équilibre budgétaire de la santé se fasse sur le dos des professionnels.
Le SNPF demande à tous d'intensifier l'application de ses mots d'ordre : utilisation la plus large possible du D.E., grève de la télétransmission, et de se préparer à une cessation d'activité et à des mouvements de protestation dès le 1er janvier en cas d'échec des négociations conventionnelles pour les médecins spécialistes.
Pédiatriquement votre,
Haguenau, le 24 novembre 2002
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 90
Vous l'avez constaté parmi tous les spécialistes seuls les pédiatres ont été réévalués. Il était temps, l'article sur l'activité et le revenu des pédiatres vous permettra de mieux comprendre nos réflexions. L'accord de juin, comme nous vous l'avions annoncé, permet aux pédiatres d' « émerger », mais pour le SNPF il doit rester transitoire : la pédiatrie s'occupe de l'enfant de la conception à l'adolescence, la couper en tranches d'âges heurte cette conception. Rien n'est joué, nos négociations continuent.
Le syndicat continue d'oeuvrer pour défendre le pédiatre libéral partout où cela est nécessaire : groupe de travail opérationnel sur la permanence des soins nommé par le ministre, commission nomenclature, commission démographie, groupe 1, 2 et 3 à la DHOS, et près des centrales syndicales, seules habilitées à signer, lors des réunions préparatoires pour les futures négociations conventionnelles. Le principe d'une consultation à trois niveaux revendiqué essentiellement par la CSMF et le SML fait son chemin, il est clair qu'il faut que la future convention accorde un espace de liberté tarifaire, à définir, pour revaloriser l'exercice. Les enjeux sont importants, vous devez comprendre que la médecine libérale est en profonde mutation.
Le sérieux de nos études commence à porter ses fruits, nos chiffres sont percutants et permettent au SNPF de se faire entendre et imposer ses points de vue. Pour compléter nos travaux et pouvoir mieux défendre le pédiatre en maternité nous avons initié un état des lieux des maternités privées et une évaluation du pédiatre en maternité privée ainsi qu'une enquête chez les juniors en pédiatrie. Récemment, le SNPF a organisé une journée sur «la place des pédiatres libéraux dans le système de soins français » avec la participation de toutes les entités pédiatriques dont vous trouverez le compte rendu dans cette lettre. Nous devrons dans un proche immédiat répondre à une seule question : voulons nous et sommes-nous encore capable d'assurer une vraie permanence des soins dans toutes nos régions ? Le conseil d'administration du mois d'octobre essaiera d'y répondre.
Sur le plan démographique, la pédiatrie libérale reste « la grande oubliée » et manque gravement de médecins de proximité, pour soigner une population d'enfants et adolescents jusqu'à 18 ans représentant le quart de la population totale. Depuis 1997, la natalité augmente régulièrement. Le nombre de naissances atteint 774 800 en 2001 et l'indicateur conjoncturel de fécondité : 1,9 enfant par femme, est le plus élevé en Europe. Et pourtant, la densité des pédiatres libéraux ne fait que chuter. Mais cette densité varie de 1 à 7 selon les départements, ceux enregistrant de fort taux de natalité, notamment dans le Nord de la France, n'étant pas les plus dotés en pédiatres. L'inégalité de répartition géographique est criante et il nous faudra accepter d'y remédier.
Une filière spécifique d'internat a été créée en 1999, isolant la pédiatrie des autres spécialités médicales et lui affectant 148 postes en 2000, 165 en 2001 et 177 en 2002. Pour le SNPF, cela reste insuffisant, en fait seule une évaluation régionale permettrait d'approcher les besoins. Il est clair qu'il faudrait former au moins 240 pédiatres par an pour répondre aux besoins tant libéraux qu'hospitaliers, mais est-ce que ce sera suffisant ?
La vraie question est de savoir si la France veut se donner les moyens d'une médecine pédiatrique de qualité ou abandonner les soins aux enfants à des non-pédiatres, tant à l'hôpital qu'en ville ?
Historique des négociations du SNPF (Premier semestre 2002)
Un leitmotiv : le CS pédiatrique actualisé à 30 euros
Depuis plusieurs mois, lors de ses rencontres répétées avec les différentes tutelles, le SNPF, ainsi qu'il le fait depuis plus de 12 ans, a réclamé inlassablement le CS pédiatrique actualisé à 30 euros, chiffre slogan, mais sans support économique, puisque 35 euros sembleraient plus proches des réalités économiques (tarif moyen national des secteurs 2).
A ce leitmotiv se sont ajoutées des revendications de rémunération dans la permanence de soins comme les astreintes et gardes en maternité et d'alignement des indemnités de dimanche et jours fériés pour le samedi après-midi et de nuit sur les tarifs négociés dans l'avenant de la convention des médecins généralistes en février 2002.
Sans cesse il a été réclamé une prise en compte du statut du pédiatre libéral, pédiatre de proximité, exerçant une médecine lente, spécifique et exclusive quant à la tranche d'âge, peu rémunératrice avec des revenus moyens nettement inférieurs aux autres catégories de médecins de formations initiales équivalentes, et pourtant des temps de travail identiques sinon supérieurs et notamment une participation appréciable à la permanence des soins et à la prise en charge des urgences.
Des actions dans toutes les régions
Ces revendications ont été accompagnées d'un mouvement très fort des pédiatres associant cessation d'activité dans tous les secteurs d'exercice situés hors du cabinet comme les vacations hospitalières ou autres et en particulier l'exercice en maternité allant jusqu'à des démissions, et dans la prise en charge des urgences de nuit, de dimanche et de jours fériés, utilisation du D.E. dans toutes les consultations présentant un caractère inhabituel et grève de la télétransmission.
Avec cette pression à l'approche des élections, la réponse à nos demandes au niveau du ministère de la santé a été assez favorable, mais s'en remettant pour l'attribution de fonds aux Caisses d'assurance maladie.
Ces contacts avec les payeurs ont été extrêmement éprouvants et affligeants avec la mise en doute permanente de la réalité de notre expertise pédiatrique, sous le prétexte que les médecins généralistes voyaient sans problème beaucoup plus d'enfants que les pédiatres, mais qui témoignait d'une inculture pédiatrique manifeste au niveau des médecins des caisses. Curieusement en même temps il fut constaté la reconnaissance de la nécessité de revaloriser notre métier et de dégager une enveloppe de secours pour cette année, bien que nous ayons entendu dire à plusieurs reprises que la vocation des caisses n'était pas de renflouer les cabinets de pédiatrie libérale.
La difficulté était d'habiller cette enveloppe en l'absence de convention des spécialistes, dont les pédiatres font partie, et de lui donner une forme qui n'en permette pas la revendication par d'autres médecins. Le moyen urgent trouvé était la création de lettres clés spécifiques facilement réalisables par la commission de la nomenclature des actes médicaux qui devait siéger avant fin juillet, d'autant que les demandes d'enveloppe devaient se faire avant le 15 juin 2002.
De nombreuses propositions étudiées et refusées
Depuis 3 mois, face à la demande réitérée de CS pédiatrique et constamment refusée, tous types de propositions avaient été étudiés :
Dés l'entrevue initiale, la loi du 6 mars 2002 réglant les relations des professions de santé avec les caisses d'assurance maladie fut présentée comme document de base devant servir de canevas aux négociations.
La première proposition fut un contrat de bonnes pratiques s'apparentant au statut de médecin référent avec indemnité annuelle de 300F (45,73 euros) pour chaque dossier de 0 à 3 ans. Le Conseil d'Administration du SNPF refusa cette proposition.
La deuxième proposition fut le « forfait pédiatrique », plus édulcorée, mais toujours assorti d'un échange comportemental des praticiens pédiatres.
La troisième proposition, d'allure plus construite, donna lieu à des propositions conclusives :
Forfaits pédiatriques annuels destinés à rémunérer des consultations pour suivi de handicaps lourds
Consultations spécifiques revalorisées à contenu identifié
Contrats pédiatriques de suivi avec contraintes de prescriptions et de comportement et indemnités annuelles.
A cette occasion nous avons fait appel aux pédiatres de l'Association Française de Pédiatrie Ambulatoire et du Syndicat (enquête sur les actes) pour donner un contenu et un niveau à nos actes quotidiens. Un travail extraordinaire a été réalisé qui nous donne une bonne connaissance technique, à faire valoir, de notre activité et nous servira.
Nous n'avions toujours aucune information sur le montant de l'enveloppe envisagée.
L'intervention des grandes centrales
Après moult discussions le 24 mai, le 31 mai, et devant la difficulté à mettre en place en urgence une telle réforme, appel fut fait aux centrales syndicales horizontales.
Un nouvel essai d'habillage donc fut tenté par la CSMF et le SML en proposant le 13 juin une majoration pour les consultations des enfants de 0 à 4 ans qui permettait une enveloppe chiffrable et connue, mais que les caisses refusèrent aussi en raison de sa cherté.
Le marathon du 21 juin
La solution envisagée et proposée par la CNAM le 21 juin fut de se rabattre sur des consultations spécifiques à contenu identifié de 0 à 17 ans à tarif majoré, dont l'évaluation serait basée sur la confiance envers le professionnel pédiatre, seul juge de son expertise. Cette proposition fut refusée pour des raisons d'incontrôlabilité et d'anticipation sur la Classification Communes des Actes Médicaux par la CSMF et le SML, obligatoirement signataires d'un accord terminal.
L'ultime tentative fut de proposer une majoration FP pour les consultations de la tranche d'âge de 0 à 24 mois emportant l'accord des caisses et des syndicats horizontaux, car correspondant à l'enveloppe envisagée de 20 millions d'euros et plus facile à évaluer.
Après une difficile interruption de séance, où le SNPF voulait se retirer des négociations et où la CSMF et le SML usèrent d'arguments décisifs, à savoir que cette revalorisation pour les pédiatres était la dernière de l'année et qu'il n'y aurait rien à attendre ultérieurement avant la signature d'une convention compte tenu du déficit de la Sécurité Sociale, que les temps étaient à la négociation et surtout que, en cas de rupture des négociations, nous aurions à affronter une épreuve de force tout seuls, sans accompagnement des autres professions médicales, donc vouée probablement à l'échec, le SNPF s'est décidé à signer cet accord transitoire en sachant qu'il n'engageait pas le statut du pédiatre pour les années à venir et qu'il permettait à ses confrères d'avoir une bouffée d'oxygène d'environ 700 euros par mois ainsi que des alignements de tarifs d'urgence identiques aux médecins généralistes.
Le contenu de l'accord mettait en place une majoration de 5,13 euros sur toutes les consultations spécifiques de 0 à 24 mois les portant à 28 euros à compter du 15 juillet 2002, concernant les secteurs 1 et les secteurs 2, (étant bien entendu que le mot « spécifique » signifiait d'un commun accord « expertise pédiatrique ».
Suivait une mention concernant les contrats de bonnes pratiques, conditions obligatoires à toute signature (loi du 6 mars 2002), qui seront repris obligatoirement par la convention et surtout qui sont prévus pour être collectifs.
A la demande des représentants du SNPF concernant la rémunération des astreintes en maternité, les présidents CHASSANG et CABRERA annoncèrent que ces revendications seraient traitées cet été dans le cadre des négociations globales sur la permanence des soins.
Une demande spéciale était faite aux pédiatres d'arrêter les grèves en maternité.
Après plusieurs mois de négociations tortueuses, après les médecins généralistes fortement revalorisés, les pédiatres étaient les seuls spécialistes cliniques à obtenir une revalorisation sur 45% de leurs actes.
Pour le SNPF, ce n'était qu'un combat permettant d'aider les cabinets pédiatriques à mieux fonctionner jusqu'à la fin de l'année en attendant la mise en place d'une nouvelle convention et de la CCAM qui devrait permettre aux pédiatres de retrouver une place honorable dans l'échelle des honoraires.
APPEL AUX PEDIATRES
Une nouvelle convention rassemblant médecins généralistes et médecins spécialistes, où le statut du pédiatre libéral va être reconsidéré, doit être mise en place avant la fin de l'année 2002.
Le SNPF est techniquement très avancé pour aborder ces négociations. Les différentes commissions « Pédiatrie Libérale », « Néonatalogie », « Urgences », « Autres Modes d'Exercice » ont effectué un lourd travail d'investigations et de chiffrage permettant de situer le pédiatre libéral dans l'offre de soin et de revendiquer sa place et ses honoraires.
Il est soutenu et aidé par de nombreuses représentations nationales pédiatriques syndicales et associatives, mais aussi non pédiatriques, et par les centrales syndicales horizontales.
Il est présent dans toutes les commissions nationales et leurs groupes de travail (DHOS, nomenclature), son président siège et est invité permanent du Conseil d'Administration de la Société Française de Pédiatrie, de l'Association Française de Pédiatrie Ambulatoire, il est une des composantes du Conseil National de la Pédiatrie.
C'est par son intermédiaire que vous donnerez votre avis et que vous vous ferez représenter.
ADHEREZ DE TOUTE URGENCE AU SYNDICAT NATIONAL DES PEDIATRES FRANÇAIS ET SOUTENEZ SON ACTION
Editorial de la Lettre aux Pédiatres de Juillet 2002
Depuis le 15 juillet la consultation de l'enfant de 0 à 24 mois inclus, ce qui d'après la CNAM représente 46% des consultations de pédiatrie, est portée à 28 euros. Avec la revalorisation récente des actes de néonatalogie et des actes de nuit et d'urgences, cela représente 27 millions d'euros pour les pédiatres, soit 10200 euros par pédiatre APE par an. A cela s'ajoutera environ 2000 euros pour la suppression des pénalités du règlement conventionnel minimal.
Loin d'apporter une réponse définitive et complète à nos difficultés, cette "bouffée d'oxygène"est à considérer comme une enveloppe de secours permettant aux pédiatres d'attendre l'arrivée de la nouvelle convention médicale prévue pour la fin de l'année 2002 et de la mise en oeuvre de la réforme de la nomenclature des consultations début 2003. En aucun cas, il ne s'agit de fractionner l'activité du pédiatre.
Durant nos négociations nous avons aussi demandé de pouvoir mettre les strepto-tests gratuitement à la disposition des pédiatres libéraux , qu'on nous accompagne dans le dépistage des infections urinaires et qu'on puisse faire des CRP au cabinet. Ensuite sur le plan régional ou national nous avons ouvert des pistes de réflexion sur la prise en charge de l'obésité, des vaccinations, de la prévention des conduites addictives, du handicap. L'application de ces mesures se fera dans les prochains mois.
Grâce au SNPF et aux membres du bureau qui se sont dévoués sans compter, au soutien de la CSMF, de l'UMESPE et du SML et à votre action, les pédiatres seront finalement les seuls spécialistes à obtenir une augmentation de leurs honoraires bloqués depuis 7 ans et ceci avant le début des négociations conventionnelles.
Bien sur, il a fallu faire des concessions, prescrire 25% en dénomination commune ou en génériques, en moyenne nationale des lignes de prescriptions médicamenteuses comme nos confrères généralistes. Je ne citerai que le commentaire de notre ministre de la santé Pr. Mattei : « L'accord, basé sur l'engagement moral des professionnels à respecter des bonnes pratiques médicales, notamment sur la prescription de génériques, apparaîtra plus tard comme un accord fondateur. Ce n'était pas seulement la solution à une crise, mais le premier acte ouvrant une nouvelle époque. Il faut faire confiance aux professionnels de santé. Aucune réforme n'aura de succès si elle n'est pas construite avec eux. »
Nous venons de franchir une première étape dans nos négociations, elle marque le début d'une nouvelle ère, celle d'une réflexion de fond sur l'avenir et la réhabilitation de la pédiatrie libérale. Nous n'en resterons pas là, la suite est à venir, elle dépend aussi de vous. Les prochains mois vont être agités, nous allons mettre la pression, il n'y aura pas de vacances, mais nous sommes confiants. Les négociations conventionnelles ont démarré pour les spécialistes le 9 juillet, une revalorisation des actes devrait en être la conclusion naturelle. Et nous pourrons alors exiger l'ouverture d'un espace individuel de liberté tarifaire pour tous les médecins.
En attendant, nous vous rappelons qu'il vous est toujours possible d'appliquer le DE avec tact et mesure dans la limite du règlement conventionnel minimal. Vous en trouverez les modalités pratiques sur notre site www.snpf.fr. N'allez pas au delà, vous risquez des sanctions « Je n'ai pas l'intention de transiger avec les dépassements. S'ils persistent, il y aura des sanctions et je n'interviendrai pas. » a précisé récemment notre ministre.
Je tiens à remercier tous ceux, membres du bureau, du conseil d'administration, des commissions du SNPF et de l'AFPA ainsi que les pédiatres qui ont participé ces derniers mois à nos travaux et réflexions. Nous ne sommes qu'au début de la revalorisation de notre profession. Attendez le printemps 2003 avant de nous critiquer, soyez patients.
Nous devrons faire preuve de vigilance pour établir durablement le maintien d'une pédiatrie libérale de proximité dans le système de soins français. Elle saura avec souplesse et pertinence répondre aux besoins de la population.
Faites nous confiance et exprimez votre soutien au syndicat en envoyant rapidement votre cotisation. Prochainement, va démarrer une enquête de représentativité concernant les grandes centrales, nous vous demandons d'indiquer la centrale pour laquelle vous voulez que nous reversions CSMF-UMESPE ou SML ou autre.
Haguenau, le 16 juillet 2002
Editorial de la Lettre aux Pédiatres Avril 2002
Vous m'avez mandaté, je vous le rappelle pour revaloriser les revenus des Pédiatres, notamment ceux en Secteur 1, qui se trouvent au plus bas. Depuis le 1er mars, vous étiez en grève, et avez fortement appuyé l'action du bureau du Syndicat.
Grâce à vous, jamais les problèmes de la pédiatrie libérale n'ont été autant médiatisés.
Nos justes revendications ont été prises en considération, autant dans les ministères, que dans les caisses. Nous avons poussé les centrales syndicales à se positionner sur une revalorisation des spécialistes cliniques à bas revenus et continuons à axer nos travaux sur une augmentation conséquente des honoraires des pédiatres dans le cadre de la refonte de la nomenclature des actes cliniques. Nous sommes à l'enfant ce que l'interniste est à l'adulte et, comme les autres spécialités à activité clinique dominante sans acte technique, nous devons faire valoir la spécificité et l'expertise de nos actes. Dans ce but nous vous demandons de participer le plus massivement possible à l'enquête que le SNPF met en place cette semaine.
Enfin nous avons ouvert largement la porte à des négociations qui se poursuivent bien au-delà de ces événements.
Mais, il faut comprendre que nous ne sommes pas les seuls médecins à négocier nos revenus, d'autres spécialistes revendiquent une CS spécifique et les généralistes demandent un C à 20 euros. Le tout dans le cadre d'une enveloppe budgétaire bloquée
Un certain nombre de nos actes sont notamment, pour des raisons démographiques, pratiqués par les médecins généralistes. Devrais-je vous rappeler que seuls 37% des examens de 2 ans sont faits par des pédiatres. Demander une lettre-clef spécifique, attachée à l'examen de l'enfant nous obligerait à partager l'enveloppe allouée avec l'ensemble des médecins concernés s'occupant de l'enfant.
Tous ces faits font que depuis des mois, nous nous heurtons à une opposition formelle de la caisse et des ministères à la création d'une CS pédiatrique. Et pourtant, ils sont prêts à nous allouer une enveloppe budgétaire.
Bien sûr la solution la plus simple serait de rester campés sur nos positions, de refuser toute négociation et de poursuivre la grève.
Malheureusement, le contexte ne nous est pas favorable, la proche échéance électorale fait qu'aucune décision importante ne sera prise avant mi-juin : pendant 2 mois nous ne trouverons aucune instance politique habilitée à négocier.
Pour les mêmes raisons, nos centrales syndicales n'entameront pas de négociations avant la même période. En admettant qu'elles aboutissent rapidement, nous n'en verrons pas la conclusion avant cet hiver.
Ce jour, la caisse s'est pour la première fois engagée à revaloriser les honoraires des pédiatres et à faire bénéficier chaque praticien d'une juste rémunération de son activité, tout en respectant la diversité de sa pratique.
Elle a enfin reconnu le degré d'expertise de la consultation pédiatrique dans le cadre du suivi des pathologies lourdes, des situations sociales et psychologiques difficiles ( c'est-à-dire nos consultations lourdes.)
Elle nous offre la possibilité de lister les actes ayant un contenu spécifique identifié que nous jugeons devoir relever d'une majoration (à nous de les proposer.)
Elle s'est engagée à rémunérer les gardes et astreintes ainsi que les actes réalisés en urgence.
Par ailleurs, la caisse a retenu le principe de la rémunération de l'astreinte en maternité.
Enfin, les pédiatres en secteur 1 qui le désirent peuvent adhérer individuellement à un « contrat pédiatrique » assorti d'une rémunération spécifique complémentaire. Son contenu reste à définir, la loi du 6 mars 2002 à l'article 4 prévoit la participation :
« 1o Soit à des actions destinées à renforcer la permanence et la coordination des soins, notamment à des réseaux de soins ; « 2o Soit à des actions de prévention. »
Le SNPF restera extrêmement vigilant et défendra les pédiatres libéraux qui sont opposés aux principes de la capitation, du contrat de bonnes pratiques, et du pédiatre référent. Le SNPF insiste sur l'urgence de revaloriser de façon significative les revenus des pédiatres dans le cadre de la nomenclature mais reste attaché au principe d'une convention unique.
Sur ces nouvelles bases, nous avons décidé de poursuivre nos travaux avec la caisse.
Ces travaux concerneront donc trois grands domaines de réflexion ; on nous a assuré qu'ils étaient indépendants les uns des autres. Vous pourrez les lire dans le relevé de conclusion sur le site du syndicat. Pour en élaborer le contenu, qui sera le plus exhaustif possible, et reprendra j'en suis convaincu une grande partie de notre activité, l'AFPA en tant que société savante assistera le syndicat des Pédiatres dans sa réflexion.
Certes le temps imparti pour faire des propositions est court, mais vous serez tenus informés, au fur et à mesure de l'évolution des dossiers et nous aurons le loisir d'abandonner nos négociations à tout moment, si vous le décidez ainsi.
Dans de nombreuses régions, le mouvement des pédiatres a été fortement suivi, je vous en remercie. Malgré la pression justifiée de la base, le bureau et le CA réuni en conférence téléphonique le 17 avril au soir, a décidé de suspendre provisoirement le mouvement de grève dans les maternités, de grève de la garde libérale la nuit et le WE et de grève des vacations dans les services publics. De continuer à appliquer largement le DE en attendant une juste revalorisation de nos honoraires et de poursuivre une grève totale de la télétransmission aussi longtemps qu'il n'y aura pas de prise en compte de son coût induit.
Les pédiatres restent déterminés, en l'absence de mesures concrètes et chiffrées répondant aux attentes des adhérents du SNPF, le 15 juin 2002, la menace de démission des pédiatres des maternités privées et de leurs vacations dans le service public prendra effet.
Nous n'avons pas baissé la garde, le combat continue.
Je demande à tous les pédiatres qui n'ont pas encore réglé leur cotisation 2002, de remplir le bulletin d'adhésion qui se trouve dans cette lettre et de l'envoyer directement à Michel Alizon. Toutes ces négociations ont entraîné des frais importants et nous avons besoin de votre soutien.
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 86
La disparition du pédiatre libéral semble programmée. La part des Pédiatres libéraux a chuté de 18 % en 15 ans. Rien qu'entre 1995 et 2000 on dénombre 8.23% de pédiatres APE en moins. Cette chute sera vertigineuse lorsque s'appliqueront : le plan périnatalité, la limitation du temps de travail dans les hôpitaux, la récupération obligatoire après les gardes et que seront évalués les besoins en ETP pour assurer les urgences. Les 200 postes demandés au concours d'internat ne suffiront même pas à combler le déficit en postes hospitaliers obligeant à recruter largement des praticiens étrangers et des P.A.C. Cette situation a assez duré, les besoins en pédiatres libéraux sont tout aussi importants, ils prennent en charge 2/3 des urgences pédiatriques médicales hospitalières et assurent la sécurité du nouveau-né dans 40% des naissances en France. Ils travaillent en moyenne 54 h par semaine et de plus font 18 h d'astreinte soit 72 heures par semaine. Alors, le SNPF va s'attacher à évaluer région par région les besoins en pédiatres et demande votre participation. Ensuite nous présenterons un projet de santé pour l'enfant en France où le pédiatre libéral tiendra une place prépondérante. La France est un pays moderne qui a, je l'espère, les moyens de faire que l'enfant soit suivi depuis sa naissance jusqu'à l'adolescence par un pédiatre de proximité.
Le niveau de revenu net du pédiatre libéral est au plus bas. Il se situait en 1999 à 14 % en dessous de celui des omnipraticiens, à 33 % en dessous de celui du revenu moyen des médecins français et à 45 % en dessous du revenu moyen des spécialistes. Cette situation est inadmissible et nous ne ferons pas l'économie d'un débat avec nos autres confrères quant à la réévaluation de la consultation Pédiatrique.
Le SNPF continuera à défendre tant que possible l'instauration d'une CS Pédiatrique et la revalorisation de nos honoraires, nous l'avons demandé à Matignon, au SML, à l'UMESPE et à la CSMF. Mais l'évolution est à l'instauration d'une nouvelle nomenclature avec en corollaire la disparition des lettres clés que nous connaissions C, CS, K. Alors, il est temps d'évaluer la pratique professionnelle pédiatrique et d'estimer le contenu de la consultation à sa juste valeur. Le SNPF a obtenu de participer aux commissions statuant sur la nomenclature des actes cliniques, lui permettant de défendre au mieux la rémunération des actes pédiatriques. La commission pédiatrie libérale se met à l'ouvrage.
En attendant, nous nous sommes joint au mouvement des spécialistes qui demandent une revalorisation de la consultation de base que nous souhaitons voir passer des 150 F actuels à 200 F et vous conseillons d'appliquer largement le DE.
Plus de 40 % des pédiatres libéraux vont en maternités La rémunération des gardes et astreintes dans les maternités les nuits, dimanche et jour fériés et de l'appel anténatal seront sensiblement améliorés. Les négociations de la commission néonatalogie du SNPF sont sur le point d'aboutir. Toutefois, il reste à élaborer un forfait minimal d'astreinte dans les cliniques, et à mettre en place un contrat type. Cela fera l'objet de la journée de réflexion organisée par le SNPF début janvier.
Nous devons impérativement nous positionner sur la prise en charge des urgences médicales pédiatriques dans nos cabinets puisque les consultations non programmées représentent 54% de nos actes par jour. Vous trouverez dans cette lettre les mesures urgentes à prendre et les réflexions de la commission urgence qui engagerons le débat avec l'ensemble des acteurs de notre profession prochainement et aboutirons à des propositions concrètes que nous défendrons.
Nous n'avons pas oublié la communication puisque depuis quelques semaines nous n'arrêtons pas d'alerter la presse et de sensibiliser l'opinion publique aux problèmes spécifiques de la pédiatrie libérale.
Comme vous le constatez, les commissions se mettent à l'ouvrage, la tâche est ardue car il est difficile de cerner tous les problèmes en deux mois. Mais il y a une certitude, nous continuerons à défendre le pédiatre libéral dans toutes ses activités.
Permettez moi, au nom de tout le bureau du SNPF, de vous souhaiter de chaleureuses fêtes de Noël, et de vous présenter nos meilleurs voeux pour la nouvelle Année.
Editorial de la Lettre aux Pédiatres Novembre 2001
Lors de son dernier conseil d'administration, le syndicat a décider de rajeunir et dynamiser son équipe. Vous avez donc un nouveau président, provincial, libéral, jeune puisqu'il n'a que 47 ans, mais ayant un long passé syndical.
D'emblée le nouveau bureau a fixé ses objectifs prioritaires :
Donner aux Pédiatres un revenu décent, leur permettant de travailler dans de bonnes conditions et de prendre du temps pour une consultation entièrement vouée à l'enfant
Défendre un meilleur statut et une meilleure rémunération du Pédiatre libéral dans ses diverses activités hospitalières, communautaires et urgentistes.
Tout mettre en oeuvre pour assurer la pérénité de la Pédiatrie libérale de proximité et pour améliorer le recrutement des jeunes Pédiatres en rendant notre spécialité plus attractive.
Nous inscrire dans le cadre d'un « projet pour la santé des enfants de France » et pousser la réflexion sur l'évolution du métier de pédiatre.
Faire en sorte que les femmes pédiatres soient représentées dans chaque commission.
Oeuvrer pour une meilleure communication au sein du S.N.P.F en étant plus interactif avec nos adhérents et vous faisant parvenir les infos urgentes par E-Mail ou fax.
Nous avons décidé solennellement au sein de notre bureau d'oeuvrer pour l'unicité des Pédiatres et ceci pour des raisons de crédibilité vis à vis des institutionnels et afin de mieux défendre la Pédiatrie libérale. Pour ce faire je veux avoir des relations franches et cordiales avec tous les courants qui représentent la pédiatrie libérale, qui ont le même but mais prennent des voies différentes.
Comme vous pouvez le constater, notre structure est perfectible, vos critiques constructives seront les bienvenues. Il nous reste à faire du chemin ensemble, à nous investir pour faire évoluer la Pédiatrie libérale tout en continuant à faire fonctionner notre cabinet et en préservant notre vie de famille.
Docteur Francis RUBEL
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 84
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 83
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 81
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 78
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 77
Résultat des élections aux unions régionales de médecins libéraux (sur le site)
La vie des régions : le pouls de la Bretagne (sur le site)
Pourquoi je suis opposé à la télétransmission (petit article sur le coût de la télétransmission)
Union Européenne : la carte des inégalités sanitaires (sur le site)
Annonces : cessions - associations - remplacements
Annonces : Réunions et congrès
Les élections aux unions régionales ont donné une large majorité aux trois formations syndicales (CSMF, FMF, SML) qui ont rejeté le plan JUPPE et les réformes de Martine AUBRY.
Bien que régionales et professionnelles, ces élections constituent un enjeu national et comportent une signification politique forte.
Les résultats prouvent que les médecins libéraux restent attachés au système de santé à la française, au respect du libre choix de son médecin, au paiement à l'acte, au maintien de l'accès direct au spécialiste.
Martine AUBRY a laissé entendre qu'elle nourrissait un intérêt pour le scrutin parce que, avant d'aller plus loin dans son programme, elle souhaitait disposer d'un indicateur du rapport des forces.
Si les élections aux Unions ne servaient qu'à lui fournir cette information, elles joueraient déjà un rôle essentiel.
Seul, Jean-Marie SPAETH déclare que ces élections ne changeront rien à sa politique de maîtrise comptable des dépenses de santé. En a-t-il les moyens ? Lui, dont leur seul soutien était MG France, le grand perdant de ce scrutin chez nos confrères généralistes.
Il paraît urgent que des négociations s'ouvrent afin de débloquer une situation qui pénalise lourdement les spécialités comme la pédiatrie et qui se voient imposer le règlement conventionnel minimum, véritable injustice à l'égard des médecins du secteur 1 majoritaire dans notre spécialité.
Nous demandons aux trois syndicats que nous avons soutenus, de prendre en compte la spécificité des spécialités sans plateau technique, dont la seule lettre-clé est le Cs qui n'a pas été revalorisé depuis 5 ans.
Les pédiatres demandent à être soutenus dans leur exigence d'un Cs pédiatrique ou tout au moins dans la revalorisation de certains actes et la suppression des pénalités du règlement conventionnel minimum.
Editorial de la Lettre aux Pédiatres N° 76
Lettre de M. Jean-Luc JURIN, Vice-Président de l'U.M.E.S.P.E
La vie des régions :
Le mot des Provencaux
La démographie dans la région Rhône Alpes
A notre demande une délégation du bureau du SNPF a été reçue par JM. SPAETH, Directeur de la CNAM ; l'entretien fut cordial et dura plus de 2 heures. Après avoir rappelé la situation extrêmement difficile des pédiatres (majoritairement en secteur I) puisque le CS n'a pas été modifié depuis bientôt 5 arts alors que les charges ont considérablement augmenté, nous demandions un CS majoré (nous le réclamons depuis plus de 10 ans).
La réponse fut claire : créer un CS pédiatrique prendrait du temps et nécessiterait un accord avec les autres spécialités. Il ne faut y compter pour le moment. Par contre, JM. SPAETH propose à nouveau la création d'un statut de Pédiatre Référent pour les enfants de 0 à 3 ou 4 ans avec à l'intérieur de cette option des accords contractuels et revalorisants forfaitaires pour certains actes.
Cette option qui avait été proposée il y a 4 ans a été unanimement refusé par le bureau, elle n'apporte rien aux pédiatres qui sont de fait les référents des enfants de cette tranche d'âge, impose des contraintes que même la majorité des généralistes n'ont pas acceptées et nous ferait entrer dans une médecine de caisse que nous refusons pour des avantages minimes qui ne feraient que se réduire au fil du temps.
Je vous rappelle la position du SNPF qui reste profondément attaché aux principes de la Médecine Libérale, à savoir :
libre choix des patients pour leur Médecin
maintien de l'accès direct aux spécialistes
paiement à l'acte.
Il est opposé au principe du tiers payant généralisé qui se profile avec la C.M.U.
Nous proposons - et semblons avoir été entendus par les grandes centrales syndicales notamment C.S.M.F.- la revalorisation de l'acte intellectuel par rapport aux actes techniques.
A ce propos, vous trouverez ci-joint une lettre adressée par le Docteur Jean-Luc JURIN Premier Vice-Président de l'U.M.E.S.P.E.
Paris, le 20.4.2000
Archives de la lettre aux pédiatres Identifiant

References: in fine

L'article 7

L'Article 8
 l'article 77
 l'Article 77
 l'article 4