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Timestamp: 2016-10-28 23:37:55+00:00

Document:
K 94/99 (24.01.2000)
compos�e des Juges f�d�raux Meyer, Borella et Ferrari;
Arr�t du 24 janvier 2000
T.________, recourante, repr�sent�e par F.________, avocat,
T.________, intim�e, repr�sent�e par F.________, avocat,
A.-T.________estassur�edepuisle1erseptembre1994aupr�sdel'Assura, assurance-maladieetaccident(ci-apr�s : Assura), en particulier pour des indemnit�s journali�res. La pr�nomm�e est en litige avec son assurance au sujet des prestations d�coulant d'un accident de circulation dont elle a �t� victime le 2 d�cembre 1994.
Par d�cision du 8 janvier 1998, confirm�e sur opposition le 7 avril 1998, Assura a refus� de verser des indemnit�s journali�res au-del� du 31 d�cembre 1995 et demand� le remboursement de celles vers�es en 1996. Le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais a annul� cette d�cision sur opposition, par jugement du 20 novembre 1998, et a renvoy� le dossier � Assura pour instruction compl�mentaire et nouvelle d�cision.
B.- T.________ d�clare avoir �t� victime de deux nouveaux accidents les 24 f�vrier 1998 et 19 mai 1998. Le dossier ne r�v�le pas si ces deux accidents ont �t� annonc�s � l'assurance ni si celle-ci a �t� jusqu'� ce jour amen�e � fournir des prestations. Il ressort cependant d'une correspondance du 10 d�cembre 1998 d'Assura au mandataire de T.________ que la nouvelle d�cision sur opposition ne porterait pas sur la prise en charge des suites de l'accident du 19 mai 1998. Selon ce document, la question concernait les assurances compl�mentaires, soumises depuis lors � la loi f�d�rale sur le contrat d'assurance et le litige devait �tre, au besoin, tranch� par la voie de l'action directe aupr�s du juge comp�tent.
Par d�cision sur opposition du 10 mars 1999, Assura a refus� d'allouer � T.________ des indemnit�s journali�res au-del� du 31 d�cembre 1995 pour les suites de l'accident du 2 d�cembre 1994. En pr�ambule, cette d�cision rappelait qu'elle ne portait pas sur l'allocation d'indemnit�s journali�res ensuite de l'accident du 19 mai 1998, conform�ment � la lettre du 10 d�cembre 1998.
C.- T.________ a recouru contre cette d�cision devant le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais par m�moire du 7 avril 1999. Dans son �criture, la recourante a expos� express�ment que le recours ne portait que sur les cons�quences de l'accident du 2 d�cembre 1994.
Par jugement du 25 juin 1999, la juridiction cantonale a admis le recours et mis la recourante au b�n�fice d'indemnit�s journali�res en raison d'une incapacit� de travail de 50 % du 12 f�vrier au 18 mai 1998, de 100 % du 19 mai au 30 ao�t 1998 et de 50 % d�s le 31 ao�t 1998. Les d�pens � la charge d'Assura ont �t� arr�t�s � 1000 fr. Les juges cantonaux ont retenu que l'assurance d'indemnit�s journali�res n'est pas une assurance compl�mentaire soumise au droit priv� mais une assurance sociale au sens de l'art. 1er LAMal. Partant, ils ont admis leur comp�tence pour statuer �galement sur les indemnit�s journali�res pouvant d�couler de l'accident du 19 mai 1998.
D.- Assura interjette un recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande la r�forme. Elle conclut en substance � ce qu'il soit constat� que les assurances d'indemnit�s journali�res de l'assur�e - syst�me Pecunia - sont des assurances compl�mentaires soumises au droit priv� et que, partant, le Tribunal cantonal des assurances n'�tait pas comp�tent pour statuer sur l'octroi d'indemnit�s journali�res � raison de l'accident de 1998.
T.________ conclut au rejet du recours avec suite de d�pens.
E.- De son c�t�, T.________ interjette �galement recours de droit administratif, en concluant � ce que le jugement cantonal soit modifi�commesuit, sous suite de frais et d�pens :
"T.________ est mise au b�n�fice des indemnit�s journali�res calcul�es selon les taux suivants:
- 50% du 14 avril 1995 au 1er d�cembre 1997;
- 75% du 2 d�cembre 1997 au 23 f�vrier 1998;
- 100% du 24 f�vrier 1998 au 4 mars 1998;
- 100% du 19 mai 1998 au 30 ao�t 1998;
- 75% du 31 ao�t 1998 � ce jour. "
Assura conclut au rejet du recours. L'Office f�d�ral des assurances sociales n'a pas d�pos� d'observations dans ces proc�dures.
1.- Les deux recours sont dirig�s contre le m�me jugement cantonal. Ils opposent les m�mes parties au sujet du droit aux indemnit�s journali�res de l'assurance-maladie. Il y a d�s lors lieu de prononcer la jonction des causes et de statuer sur les m�rites des deux recours par un seul et m�me arr�t.
2.- a) Selon l'art. 128 OJ, le Tribunal f�d�ral des assurances conna�t en derni�re instance des recours de droit administratif contre des d�cisions au sens des art. 97, 98 let. b � h et 98a OJ, en mati�re d'assurances sociales. Dans la proc�dure juridictionnelle administrative, ne peuvent �tre examin�s et jug�s, en principe, que les rapports juridiques � propos desquels l'autorit� administrative comp�tente s'est prononc�e pr�alablement d'une mani�re qui la lie, sous la forme d'une d�cision. Dans cette mesure, la d�cision d�termine l'objet de la contestation qui peut �tre d�f�r� en justice par voie de recours. En revanche, dans la mesure o� aucune d�cision n'a �t� rendue, la contestation n'a pas d'objet, et un jugement sur le fond ne peut pas �tre prononc� (ATF 119 Ib 36 consid. 1b, 118 V 313 consid. 3b et les r�f�rences cit�es).
b) Dans le cas d'esp�ce, Assura n'a rendu aucun prononc� sous forme de d�cision portant sur l'octroi de prestations d'assurances � raison de l'accident du 24 f�vrier ou du 19 mai 1998. A cet �gard, sa lettre du 10 d�cembre 1998 � l'assur�e se limitait � pr�ciser l'objet de la d�cision sur opposition, seule question alors litigieuse entre les parties. Cette information a d'ailleurs �t� comprise de l'int�ress�e qui, dans son m�moire au Tribunal cantonal des assurances, a fait porter son recours sur les seules cons�quences de l'accident du 2 d�cembre 1994. On doit ainsi constater que, pour autant qu'il s'agisse d'un domaine relevant de l'assurance sociale, la juridiction cantonale a rendu un jugement qui allait au-del� de l'objet du litige lorsqu'elle a pris en compte l'accident de 1998 et ses cons�quences pour allouer des indemnit�s journali�res. Dans cette mesure d�j�, son jugement doit �tre annul�.
3.- a) Le Tribunal f�d�ral des assurances examine d'office les conditions formelles de validit� et de r�gularit� de la proc�dure, soit en particulier le point de savoir si c'est � juste titre que la juridiction cantonale est entr�e en mati�re sur le recours (ou sur l'action). Lorsque l'autorit� de premi�re instance a ignor� qu'une condition mise � l'examen du fond du litige par le juge faisait d�faut et a statu� sur le fond, c'est un motif pour le tribunal, saisi de l'affaire, d'annuler d'office le jugement en question (ATF 120 V 29 consid. 1 et les arr�ts cit�s).
b) Le 1er janvier 1996 est entr�e en vigueur la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), qui remplace celle du 13 juin 1911 (LAMA).
Selon l'art. 12 al. 2 premi�re phrase et al. 3 LAMal, les caisses-maladie ont le droit de pratiquer, en plus de l'assurance sociale de la pr�sente loi, des assurances compl�mentaires. Celles-ci sont r�gies par la loi sur le contrat d'assurance (LCA). La pratique de ces assurances compl�mentaires doit �tre autoris�e par le D�partement f�d�ral de justice et police (art. 13 OAMal).
Introduites sous cette forme lors des d�bats parlementaires, sur proposition des commissions du Conseil des Etats et du Conseil national, ces dispositions visent � mettre sur pied d'�galit� les deux cat�gories d'assureurs-maladie puisque d�sormais les institutions d'assurance priv�e sont �galement autoris�es � pratiquer l'assurance-maladie sociale, aux m�mes conditions que les caisses-maladie (Spira, Le contentieux en mati�re d'assurance-maladie selon le nouveau droit, RJJ 1996, p. 198).
Les assurances compl�mentaires vis�es par cette disposition peuvent comprendre aussi bien les assurances pour les s�jours hospitaliers en division priv�e ou semi-priv�e que les assurances d'indemnit�s journali�res, voire d'autres prestations ne relevant pas de l'assurance obligatoire. Ainsi, avec la nouvelle loi, peuvent cohabiter au sein de la m�me caisse-maladie, une assurance facultative d'indemnit�s journali�res selon les art. 67 ss LAMal, partie int�grante de l'assurance-maladie sociale (art. 1er al. 1 LAMal) et une assurance compl�mentaire d'indemnit�s journali�res selon l'art. 12 al. 2 LAMal. Fond�e sur des contrats de droit priv�, celle-ci est alors r�gie par la LCA (cf. Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, IRAL, 1997, p. 509).
En vertu de l'art. 102 al. 2 LAMal, les caisses devaient adapter au nouveau droit leurs dispositions relatives aux prestations compl�mentaires dans le d�lai d'une ann�e d�s l'entr�e en vigueur de la LAMal (premi�re phrase), c'est-�-dire au plus tard au 1er janvier 1997. Les droits et les obligations des assur�s �taient r�gis par l'ancien droit tant que l'adaptation n'�tait pas effectu�e (deuxi�me phrase).
c) Assura a obtenu le 18 d�cembre 1996 l'autorisation du D�partement f�d�ral de justice et police de pratiquer l'assurance-accidents et l'assurance-maladie selon la LCA. D�s le 1er janvier 1997, les assurances compl�mentaires qu'elle proposait ont �t� soumises au droit priv�. Sa brochure d'information � ses assur�s, �dit�e en 1997, op�re la distinction entre les assurances soumises � la LAMal et les autres assurances soumises � la LCA, cat�gorie comprenant d�sormais Pecunia, assurance d'indemnit�s journali�res pour perte de gain. La police d'assurance ainsi que l'attestation d'assurance adress�es � l'assur�e s�parent clairement ces deux cat�gories d'assurance quant � l'objet et quant au montant des primes si bien que le risque de confusion peut �tre exclu. Les nouvelles conditions contractuelles d'Assura, conformes au demeurant aux dispositions transitoires de la LAMal, ayant �t� accept�es par l'int�ress�e, il ne fait � cet �gard aucun doute que l'assurance Pecunia est devenue pour elle, d�s le 1er janvier 1997, une assurance compl�mentaire soumise � la LCA. Le jugement cantonal qui la qualifie d'assurance sociale s'av�re, sur ce point, contraire au droit f�d�ral.
4.- a) Sous l'empire de la LAMA, le contentieux en mati�re d'assurances compl�mentaires au sens de l'art. 3 al. 5 LAMA relevait du juge des assurances sociales, selon la proc�dure d�finie aux art. 30 ss LAMA (ATF 108 V 42, 105 V 296 consid. 1b). D�sormais, comme les assurances compl�mentaires pratiqu�es par les assureurs-maladie sont r�gies par la LCA, le juge des assurances sociales n'est plus comp�tent pour conna�tre des litiges, de nature priv�e, qui pourraient survenir dans ce domaine entre assureurs et assur�s (ATF 124 V 135 consid. 3 et les r�f�rences cit�es).
En application de l'art. 47 LSA, le canton du Valais a d�sign�, pour trancher les litiges relatifs aux assurances compl�mentaires, le juge civil, laissant au Tribunal cantonal des assurances les seuls litiges propres � l'assurance sociale (art. 1 et 2 du D�cret du 13 mars 1996 du Conseil d'Etat du canton du Valais). Cette solution, consistant � confier � deux juridictions cantonales diff�rentes les deux types de litige ne r�pond pas dans ce sens au voeu exprim� � l'occasion des ultimes d�bats parlementaires au sujet de la LAMal (voir Spira, op. cit. , RJJ, 1996 p. 200). Il s'agit cependant de la solution retenue par le l�gislateur cantonal � laquelle il y a lieu de se tenir.
b) Dans le cas particulier, d�s lors qu'il a �t� retenu que l'objet du litige portait pour une partie sur des prestations de l'assurance compl�mentaire, le juge du Tribunal cantonal des assurances n'�tait pas comp�tent pour statuer sur ces rapports de droit priv�. Dans cette mesure �galement, le jugement du 25 juin 1999 doit �tre annul�.
5.- Le litige porte ensuite sur la question de savoir si, comme l'a admis partiellement la juridiction cantonale et comme T.________ le soutient dans son recours, cette derni�re peut pr�tendre des indemnit�s journali�res de l'assurance-maladie sociale au-del� du 31 d�cembre 1996 en raison d'une incapacit� de travail.
a) Selon une jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le droit aux prestations d'un assureur-maladie est li� � l'affiliation; � l'extinction du rapport d'assurance, le droit aux prestations n'est plus donn� et il est mis fin � celles �ventuellement en cours (ATF 102 V 68 consid. 2; ATFA 1967 p. 8 consid. 1; RAMA 1984 no K 576 p. 99 consid. 4c; voir aussi Borella, L'affiliation � l'assurance-maladie sociale suisse, th�se Gen�ve 1993, pp. 289 et 335). Cette jurisprudence est aussi applicable sous le r�gime du nouveau droit de l'assurance-maladie, le l�gislateur n'ayant pas apport� de changement sur ce point (ATF 125 V 110 consid. 3 et les r�f. ).
Sous l'angle du droit aux prestations, il importe donc, le cas �ch�ant, de d�terminer � quel moment le rapport d'assurance a pris fin. Pour l'assurance facultative d'indemnit�s journali�res selon les art. 67 ss LAMal, celui-ci s'�teint, notamment, en cas de r�siliation par l'assur� de l'assurance ou par son exclusion, qui peut �tre prononc�e par l'assureur sous certaines conditions (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 108 ss.; Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 360).
Selon le nouveau droit, lorsqu'un assur� quitte, contre sa volont�, une assurance d'indemnit� journali�re soumise aux art. 67 ss LAMal, il peut pr�tendre � la poursuite de cette assurance aupr�s d'une autre caisse ou, en cas de sortie d'une assurance collective, � son admission dans l'assurance individuelle de la caisse sans qu'il ait � subir les d�savantages de cette nouvelle situation, en particulier l'instauration de r�serves. Celui qui, de son plein gr�, r�silie une assurance d'indemnit� journali�re peut se prot�ger des inconv�nients dans la mesure o� il r�silie seulement lorsqu'un nouveau contrat d'assurance, conforme � ses besoins, est pass� avec la caisse de son choix. En pareil cas, il n'existe pas un besoin de protection de l'assur� dont on devrait tenir compte en obligeant la caisse-maladie de continuer � verser des indemnit�s journali�res apr�s la r�siliation du contrat pour les cas d'assurance qui sont survenus avant la r�siliation de celui-ci. En cons�quence, il y a lieu, comme on l'a vu, de s'en tenir � la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA dont les principes jurisprudentiels gardent toute leur pertinence (ATF 125 V 117 consid. 3c).
b) En concluant le nouveau contrat d'assurance d'indemnit�s journali�res que proposait Assura, les parties ont mis fin au 31 d�cembre 1996, � tout le moins tacitement, � l'assurance facultative d'indemnit� journali�re Pecunia. Rien ne permet d'ailleurs de d�celer dans les faits de la cause ou de d�duire de la volont� des parties une commune intention de maintenir un contrat d'assurance sociale d'indemnit� journali�re en parall�le avec les assurances compl�mentaires conclues. Il s'ensuit qu'� la fin de l'affiliation survenue le 31 d�cembre 1996 correspond la fin du droit aux prestations d'Assura comme assureur social. Par cons�quent, celle-ci n'est pas tenue, en cette qualit�, de verser d'�ventuelles indemnit�s journali�res au-del� de cette date. Ces consid�rations ne pr�jugent au demeurant en rien des droits de l'assur�e � des prestations de son assurance compl�mentaire d�s le 1er janvier 1997, en application des r�gles du droit civil sur lesquels pour les raisons �voqu�es ci-dessus, il n'y a pas lieu de se prononcer.
6.- a) Reste � examiner le droit aux indemnit�s journali�res que T.________ pr�tend pour l'ann�e 1996, seule question encore en litige d�s lors que la caisse-maladie a vers� des prestations jusqu'au 31 d�cembre 1995 dont elle ne conteste pas le bien-fond�. Dans le jugement entrepris, les premiers juges ont consid�r� qu'une incapacit� de travail, selon des taux variables mais sup�rieurs � 50 %, existait depuis le 12 f�vrier 1998. En revanche, entre le 1er janvier 1996 et cette date, ce taux �tait de 25 % ce qui ne donne pas droit � des indemnit�s journali�res. Assura s'est ralli�e au jugement cantonal dans la mesure o� il retient ce taux de 25 % pour cette p�riode. Pour sa part, l'int�ress�e soutient que son incapacit� de travail atteignait 50 %, partant qu'elle a droit � des indemnit�s journali�res pour cette p�riode.
b) Il a toutefois �chapp� aux parties et � la juridiction cantonale que la particularit� de cette affaire r�side dans le fait que, pendant toute l'ann�e 1996, Assura a r�guli�rement vers� les indemnit�s journali�res correspondant � une incapacit� de travail de 50 %, en se fondant sur les certificats m�dicaux du m�decin traitant, le docteur M.________. Ce n'est qu'� la suite du jugement rendu par le Tribunal cantonal des assurances le 23 octobre 1997 dans le litige opposant l'assur�e � l'Office cantonal AI du Valais que la caisse-maladie a consid�r�, au vu de l'expertise du docteur P.________ figurant dans cette proc�dure, que les conditions d'octroi d'indemnit�s journali�res n'�taient pas donn�es. En cons�quence Assura a rendu une premi�re d�cision (8 janvier 1998) puis une d�cision sur opposition (7 avril 1998) dans lesquelles elle d�niait � l'assur�e tout droit � des prestations post�rieurement au 31 d�cembre 1995 et demandait le remboursement des indemnit�s journali�res vers�es en 1996. Ces d�cisions ayant �t� annul�es par la juridiction cantonale suite au recours de l'assur�e, Assura a rendu une nouvelle d�cision le 10 mars 1999 selon laquelle "il n'existe plus de droit aux prestations d'indemnit�s journali�res au-del� du 31 d�cembre 1995".
Ainsi, d�s lors que les prestations ont d�j� �t� vers�es pour l'ann�e 1996, la d�cision d'Assura est de nature constatatoire n�gative en ce sens qu'elle vise � constater l'inexistence d'un droit. Selon les principes rappel�s ci-dessus (consid. 3a), il appartient au Tribunal f�d�ral d'examiner d'office si c'est � juste titre que la juridiction cantonale est entr�e en mati�re sur le recours.
c) Selon la jurisprudence, une autorit� ne peut rendre une d�cision de constatation, au sens des art. 5 al. 1 let. b PA et 25 PA, que lorsque la constatation imm�diate de l'existence ou l'inexistence d'un rapport de droit est command�e par un int�r�t digne de protection, � savoir un int�r�t actuel, de droit ou de fait, auquel ne s'opposent pas de notables int�r�ts publics ou priv�s, et � condition que cet int�r�t digne de protection ne puisse pas �tre pr�serv� au moyen d'une d�cision formatrice, c'est-�-dire constitutive de droits et d'obligations (ATF 121 V 317 consid. 4a et les r�f�rences).
d) Dans le cas d'esp�ce, ces conditions ne sont manifestement pas r�alis�es. Le 10 mars 1999, soit pr�s de trois ans apr�s avoir vers� des prestations qu'elle estimait indues, Assura �tait incontestablement en �tat de rendre une d�cision de restitution, de nature condamnatoire. D'autre part, on ne voit pas � quel int�r�t actuel digne de protection peut r�pondre une d�cision constatatoire a posteriori de la caisse-maladie d�s lors que son int�r�t peut �tre pr�serv� au moyen d'une d�cision formatrice.
Il s'ensuit que c'est � tort que la juridiction cantonale est entr�e en mati�re sur le recours de l'assur�e. Comme il lui a ainsi �chapp� qu'une condition formelle de validit� de la proc�dure faisait d�faut, elle a statu� � tort sur le fond en rejetant sur ce point le recours de l'assur�e au lieu de le d�clarer irrecevable. D'office, il y a lieu de proc�der � la rectification n�cessaire en annulant le jugement cantonal et la d�cision de la caisse-maladie dans la mesure o� ceux-ci constatent que l'assur�e n'a pas droit � des indemnit�s journali�res pour l'ann�e 1996. Ce jugement ne reconna�t � l'assur�e aucun droit aux indemnit�s journali�res pour la p�riode litigieuse, de sorte que cette annulation n'a pas pour cons�quence de le modifier au d�triment de la recourante (cf. ATF 122 V 166).
C'est dans cette mesure que le recours de T.________ peut �tre admis.
7.- Vu la nature du litige, la proc�dure est gratuite (art. 134 OJ). Assura obtient gain de cause, d�s lors que le jugement cantonal par lequel des indemnit�s journali�res �taient allou�es post�rieurement au 1er janvier 1997 est annul�. Elle n'a cependant pas droit � des d�pens auxquels d'ailleurs elle ne pr�tend pas (art. 159 al. 2 OJ; ATF 118 V 169 consid. 7). Pour sa part, T.________ n'obtient pas gain de cause par rapport � ses conclusions si bien qu'elle n'a pas davantage droit � des d�pens.
III. Le jugement du 25 juin 1999 du Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais est annul�; la d�cision sur opposition d'Assura du 10 mars 1999 est annul�e dans la mesure o� le droit � des indemnit�s journali�res pour l'ann�e 1996 est ni�.
IV. Il n'est pas per�u de frais de justice ni allou� de d�pens.
V. Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, au Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais et � l'Office f�d�ral des assurances sociales.

References: art. 97
 art. 67
 art. 30
 art. 67
 art. 67
 art. 5
 ATF 
 ATF