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Timestamp: 2018-08-15 02:05:57+00:00

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PRESIDENTE. Passiamo all'esame degli articoli. Do lettura del primo articolo:
(Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori).
Tuttavia, accertamenti e trattamenti sanitari possono essere disposti 'in via obbligatoria dall'autorità sanitaria nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione, nei casi di cui allà presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato. Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco, nella sua qualità di autorità sanitaria locale, su proposta medica motivata.
Il relatore Orsini Bruno ha presentato il seguente emendamento:
Sostituire l'articolo i cori il seguente:
Nei casi di cui alla presente legge, e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti dalla autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori nel rispetto della dignità della persona e dei diriti civili e politici garantiti dalla Costituzione, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura.
Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori a carico dello Stato e di enti o istituzioni pubbliche Sono attuati dai presidi sanitari pubblici territoriali e. ove necessiti la degenza, presso le strutture ospedaliere pubbliche o Convenzionate. Nel corso del trattamento sanitario obbilgatorio, chi vi è sottoposto ha diritto di comunicare con chi ritenga opportuno.
Gli accertamenti e i trattamenti sani tari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da ini ziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipaziLne da parte di chi vi è obbligato.
Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco, nella sua qualità di autorità Sanitaria locale, su proposta motivata di. un medico.
ORSINI BRUNO, Relatore. Questo articolo non è innovativo nei confronti della proposta del Governo, ma raccoglie in un'unica norma le disposizioni che nel testo governativo sono contenute parte nell'articolo i e parte nell'articolo 3. Vorrei anche sottolineare come in questo articolo si parli di trattamenti sanitari obbligatori senza specificare che si tratti di interventi di natura psichiatrica.
PRESIDENTE. Pongo in votazione l'articolo I nel testo sostitutivo proposto dal relatore.
Do lettura dell'articolo successivo:
(Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale).
Le misure di cui al secondo comma dell'articolo precedente possono essere disposte nei confronti delle persone affette da malattie mentali.
Qualora il trattamento sanitario obbligatorio comporti il ricovero ospedaliero, esso può essere disposto solo se esistano gravi alterazioni psichiche e condizioni e circostanze che lo giustifichi per la impossibilità di adottare idonee misure sanitarie di altra natura.
I,'a proposta di trattamento obbligatorio in regime di ricovero deve essere motivata in relazione ai presupposti indicati nel comma precedente, la cui esistenza va verificata dal medico della struttura di ricovero.
Sostituire il secondo Comma con il seguente:
«~Nei casi di cui al precedente comma la. proposta di trattamento sanitario obbligatorio può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psi chiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall'infermo e se non esistano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra ospedalieòre »
I deputati Triva, Palopoli, Milano De Paoli Vanda e Tiraboschi hanno presentato il seguente emendamento:
Sostituire l'ultimo comma con il seguente: "Il provvedimento che dispone il trattamento Sanitario obbligatorio in condizione di degenza ospedaliera deve essere preceduto dalla convalida della proposta di cui all'ultimo comma dell'articolo 1 da parte di un medico della Struttura sanitaria pubblica e deve essere motivato in relazione a quanto previsto nel comma precedente"
TRIVA. Il senso del nostro emendamento è molto chiaro. La diversa formulazione dell'articolo 2 mira a rendere evidente che i trattamenti sanitari obbligatori in condizione di degenza devono intervenire solo per determinate situazioni, essendo chiarito esplicitamente nell'articolo stesso che la sede prioritaria per gli interventi sanitari nei confronti delle alterazioni psichiche non è il ricovero ospedaliero, ma sono i presidi extra ospedalieri
Nell'ultimo comma dell'articolo i si legge che gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco, nella sua qualità di autorità Sanitaria locale, su proposta medica motivata.
Voglio osservare che con il nostro emendamento si assicura al cittadino un ampio arco di garanzie: l'iniziale proposta del medico, la successiva convalida della proposta di trattamento sa. nitario obbligatorio, la possibilità che il responsabile sanitario della struttura di degenza dimetta l'ammalato qualora constati l'insussistenza delle motivazioni che hanno determinato il ricovero.
Abbiamo quindi tre filtri che garantiscono il cittadino nei suoi diritti fondamentali.
Dobbiamo aver presenti alcuni problemi. In primo luogo, l'ordinanza del sindaco è un provvedimento immediatamente esecutivo che può essere revocato solo dal giudice tutelare. Anche per questo nell'articolo 1 si era originariamente proposto di prevedere che i trattamenti sanitari obbligatori dovessero essere disposti su proposta di un medico della struttura pubblica. Questa proposta aveva un suo significato, proprio tenendo conto del carattere immediatamente esecutivo dell 'ordinanza del sindaco e della particolare rilevanza della fattispecie in esame.
La malattia mentale infatti può Comportare non solo un trattamento sanitario obbligatorio, ma una limitazione della libertà personale. Se stabiliamo che il sindaco che riceve la proposta di trattamento sanitario obbligatorio in regime di ricovero la fa convalidare da un medico della struttura pubblica, e quindi dispone l'ordinanza, si offre un a garanzia anche al sindaco; altrimeùti, si finisce col far derivare meccanicamente la decisione dalla proposta di un qualsiasi medico.
Di fatto accade già che il sindaco, quale autorità sanitaria, consulti il sanitario della struttura pubblica prima di prendere una decisione, per cui non facciamo altro che rendere esplicita questa procedura, non provocando alcun rallentamento nè stabilendo a priori controlli che debbono invece essere fatti a posteriori; infatti il medico della struttura di ricovero resta ugualmente nelle condizioni, una volta provveduto al ricovero, di accertare quando questo non sia più necessario e dimefl tere quindi l'ammalato. L'ordinanza, però, deve essere eseguita: si tratta, infatti, di una garanzia nei confronti sia del cittadino che dell'autorità amministrativa che assolve in quel momento le funzioni di autorità sanitaria. Per questi motivi insistiamo su questo emendamento.
CIRINO POMICINO. Non condivido questo emendamento, perché quella che può sembrare un'esigenza garantista rischia, per la strutturazione dei nostri comuni, di restare soltanto una garanzia formale e burocratica.
La convalida sarebbe fatta da un medico che spesso ha una specifica competenza in materia e che non farebbe altro che approvare la proposta motivata del ricovero. E un passaggio burocratico che garantisce formaimente, ma non sostanzialmente, l'interessato.
Il nostro sforzo è diretto ad individuare in modo preciso e dettagliato le condizioni per cui è possibile fare la proposta di trattamento in regime di ricovero. Ora, al sindaco viene presentata una proposta motivata, ma non è lui ad accertare l'esistenza delle condizioni indicate nel secondo Comma dell'articolo 2.
Ciò avverrebbe, infatti, ad opera del pubblico ufficiale che svolge le funzioni di medico in quel momento. Non si può stabilire che il medico comunale di turno debba mettere la sua controfirma alla proposta anche perché, quando si è costretti a disporre un ricovero coatto, il medico comunale dovrebbe visitare l'ammalato; per cui anche nelle ore serali si dovrebbero mandare presso i Comuni gli ammalati che debbono essere trasportati nelle strutture di ricovero.
Il ricovero è possibile solo se esistono tre condizioni ben precise che sono indicate nell'articolo 2. Ciò costituisce una garanzia sufficiente. Altrimenti il medico che fa la proposta motivata finirà in sostanza col diventare il consulente tecnico del sindaco.
TIRABOSCHI. Come è già Stato ricorprovveduto al ricovero, di accertare quan dato dall'onorevoìe Triva, l'emendamento in realtà dà delle garanzie più complete e compiute non solò nei confronti del cittadino che si trova nelle condizioni di subire un trattamento sanitario obbligat~ rio, ma anche del sindaco che deve adottare l'ordinanza, e cioè il provvediniento decisivo di tutto questo meccanismo. Ecco perché insistiamo sull'emendamento.
ORSINI BRUNO, Relatore. Vorrei innanzitutto fottolineare che non è stato facile trovare una formulazione che sostituisse il concetto della pericolosità a sé o agli altri. Ma credo che il punto in cui si prevedono situazioni oggettive che autonuano la proposta e il successivo provvedimento di trattamento sanitario obbligatorio per disturbi psichici sia sufficientemente articolato e non abbia bisogno di ulteriori commenti.
Per quanto riguarda l'emendamento Triva ed altri, espriino il mio> apprezzamento per le esigenze garantiste che sottende, ma dissento dalla proposta concreta che da queste esigenze deriva. Non vorrei che troppi filtri intasassero l'acquedotto e non passasse in modo sufficientemente tempestivo un'acqua che deve giungere rapidamente alla foce, soprattutto quando si tratta di situazioni psichiatriche gravi che richiedono interventi immediati.
Non mi stancherò mai di dire che questa preoccupazione di abusi in materia di ricoveri per motivi psichiatrici deve essere ridimensionata; in 70 anni a quanto io sappià non vi è stato un caso di sentenza passata in giudicato per sequestri di persona, per ricoveri indebiti. Certo, negli ospedali psichiatrici si sta male. Ma qui sono previsti una decisione del sindaco, il controllo del giudice tutelare, la possibilità della revoca, per cui è impensabile ipotizzare possibili abusi. Io rispetto le opinioni di tutti, ma esprinio il mio dissenso a questo emendamento di cui peraltro, apprezzo le intenzioni e le motivazioni.
AGNELLI SUSANNA: Pensiamo ai casi estremi: il medico straniero che si presenti al comune dicendo che vi è un ammalato da ricoverare, come farà senza l'ufficiale sanitario?
ORSINI BRUNO, Relatore. In questo caso bisognerà considerare l'iscrizione all'albo.
AGNELLI SUSANNA. Credo che il sindaco prima di firmare debba sentire il suo ufficiale sanitario.
ANSELMI TINA, Ministro della sanità. Esprimo la mia preoccupazione per l'emendamento Triva ed altri. Già in precedenza questo puùto è stato a lungo discusso e approfondito e ricordo che si volle prevedere una convalida a posterto~ ri dél provveditnento di ricovero da parte dello specialista, proprio perché si disse che il medico o l'ufficiale che avanzava la proposta di ricovero poteva non avere una sufficiente ed adeguata preparazione nella materia e commettere quindi un errore. Si chiamava quindi lo specialista della struttura sanitaria a convalidare il provvedimento o a revocarlo.
Se invece ora ammettiamo che la convalida deve avvenire prima del ricovero, non abbiamo sufficienti garanzie, perché può accadere che essa sia fatta da un medico generico, che darebbe una convalida certo meno qualificante e meno capace di offrire garanzie di quella, peraltro prevista entro un arco limitato di tempo, data da parte dello specialista che prende in cura l'ammalato.
In ogni caso consiglierei una formulazione diversa nel senso di recuperare, se ciò può dare maggiori garanzie, il punto che la certificazione in base alla quale il sindaco assume il provvedimento sia fatta da un medico della struttura pui> blica; ad ogni modo garalitiamo che il secondo attestato sia di uno specialista, perché altrimenti disponiamo la ripetizi<> ne cii un atto clic non garantisce, nella sostanza, l'ammalato
PRESIDENTE. La proposta del ministro di recuperare il discorso del riferimento al medico della struttura pubblica, è condivisa o no dai presentatori?
TIRABOSCHI. Preferisco mantenere l'emendamento nell'attuale formulazione.
TRIVA. Sono d'accordo con l'onorevole Tiraboschi.
PRESIDENTE. Pongo in votazione l'emendamento del relatore Orsini Bruno sostitutivo del secondo comma.
Pongo in votazione l'emendamento Triva ed altri sostitutivo dell'ultimo comma.
Pongo in votazione l'articolo 2 nel suo complesso con le modifiche testé apportate.
Salva la scelta del medico e del luogo di cura, gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori a carico dello Stato e di enti o istituzioni pubbliche sono attuati presso le strutture sanitarie pubbliche o convenzionate.
I trattamenti sanitari obbligatori devono essere accompagnati da ogni iniziativa volta a promuovere, il più rapidamente possibile, le condizioni per il consenso e per la partecipazione dell'infermo al trattamento.
Nel corso del trattamento sanitario obbligatorio l'infermo ha diritto di comunicare con chi ritenga opportuno.
Qualora il trattamento sanitario obbligatorio consista nel ricovero in una struttura pubblica per una malattia mentale, esso deve essere attuato esclusivamente in specifici ed autonomi servizi psichiatrici di diagnosi e cura degli ospedali generali, previsti all'interno di dipartimenti che comprendano i presidi e i servizi extra ospedalieri psichiatrici e che garantiscano la continuità terapeutica.
L'ordinamento dei servizi di diagnosi e cura psichiatrici istituiti negli ospedali generali deve uniformarsi alle disposizioni contenute nel decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1969, n. 128.
Il relatore onorevole Orsini Bruno ha presentato il seguente emendamento:
Sopprimere l'intero articolo.
ORSINI BRUNO, Relatore. Si tratta di una materia che è stata assorbita in gran parte nell'articolo 1 e che per la restante parte è regolata da un successivo articolo aggiuntivo 6bis.
PRESIDENTE. Pongo in ticolo 3 di cui il relatore ha chiesto la soppressione.
L'articolo 3 s'intende soppresso. Do lettura dell'articolo successivo:
(Procedùnento relativo ai trattamenti sanitari obbligatori in regime di ricovero).
Il provvedimento con il quale il sindaco dispone il trattamento sanitario obbligatorio in regime di ricovero, corredato dalle certificazioni mediche indicate nelt'ultimo comma dell'articolo 2, deve essere notificato, entro 48 ore dal ricovero, a meno di messo comunale al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune. Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti, convalida o non convalida il provvedimento con decreto motivato.
Nei casi in cui il trattamento sanitario obbligatorio debba protrarsi oltre il settimo giorno, ed in quelli di ulteriore prolungamento, il responsabile sanitario della struttura di ricovero è tenuto a formulare, in tempo utile, una proposta motivata al sindaco del luogo di residenza, il quale ne dà comunicazione al giudice tutelare del luogo di residenza dell'infermo con le modalità e per gli adempimenti di cui al Primo e secòndo comma, indicando l'ulteriore durata, presumibile del trattamento stesso.
Sulla base delle comunicazioni del responsabile della struttura di ricovero, il sindaco dà comunicazione al giudice tutelare della cessazione del trattamento sanitario obbligatorio o della sopravvenuta impossibilità a proseguire il trattamento stesso.
Il giudice tutelare, qualora sussista la necessità, adotta i provvedimenti urgenti che possono occorrere per conservare e amministrare i patrimonio dell'infermo:
La omissione delle comunicazioni di cui al primo e quarto comma del presente articolo 4etermina la cessazione di ogni effetto del provvedimento e configura, salvo che non sussistano gli estremi di un delitto più grave, il reato di omissione di atti di ufficio.
Il relatore onorevole Orsini Bruno. ha presentato il seguente emendamento:
(Procedimento relativo ai trattamenti sanitari obbligatori ivi regime di ricovero per ivialattia inentale).
Il provvedimento con il quale il sindaco dispone il trattamento sanitario obbligatorio in regime di ricovero di cui all'articolo 2, corredato dalla proposta medica motivata di citi all'ultimo comma dell'articolo I e dalla convalida di cui all'ultimo comma dell'articolo 2, deve essere notificato, entro 48 ore dal ricovero, a mezzo di messo comunale, al giudice tu[dare nella cui circoscrizione rientra il comune. Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti, provvede con decreto motivato a convalidare o non convalidare il provvedimento. In caso di mancata convalida il sindaco dispone la cessazione deI trattamento sanitario obbligatorio in regime di ricovero.
Se il provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è disposto dal sindaco di un comune diverso da quello di residenza dell'infermo, ne va data comunicazione al sindaco di questo ultimo comune. Se il provvedimento di cui al primo comma è adottato nei confronti di cittadini stranieri o di apolidi, ne va data comunicazione al Ministero degli interni e al consolato competente, tramite il prefetto.
Nei casi in cui il trattamento sanitario obbligatorio debba protrarsi oltre il settiIno giorno, ed in quelli di ulteriore prolungamento, il responsabile sanitario della struttura di ricovero è tenuto a formulare, in tempo utile, una proposta motivata al sindaco che ha disposto il ricovero, il quale ne dà comunicazione al giudice tutelare con le modalità e per gli adempimenti di cui al primo e secondo comma, indicando la ulteriore durata presumibile del trattamento stesso. Il sanitario di cui al comma precedente è tenuto a comunicare al sindaco, sia in caso di dimissione del ricoverato che in continuità di degenza, la cessazione delle condizioni che richiedono l'obbligo del trattamento sanitario; comunica altresì la sopravvenuta impossibilità a proseguire il trattamento stesso. Il sindaco, entro 48 ore dal ricevimento della comunicazione del sanitario, ne dà notizia al giudice tutelare.
Qualora ne sussista la necessità, il giudice tutelare adotta i provvedimenti urgenti che possono occorrere per conservaie e amministrare il patrimonio dell'infermo
. La omissione delle comunicazioni di cui al primo e quinto comma del presente articolo determina la cessazione di ogni eRetto del provvedimento e configura, salvo che non sussistano gli estremi di un delitto più grave, il reato di omissione di atti di ufficio.
ORSINI BRUNO, Relatore. Questo emendamento sostitutivo ricalca sostanzialmente l'impostazione del disegno di legge presentato dal Governo. Dato che l'intervento del sindaco ha un ruolo significativo nelle situazioni previste da questa legge, ci siamo posti il problema di identificare quale sia il sindaco competente per ogni singolo caso, se quello del luogo in cui si è v'e rificata la manifestazione morbosa, oppuré quello del luogo di abituale residenza del malato. Inoltre, abbiamo cercato di regolamentare il caso di cittadini stranieri o di apolidi, non previsto nell'originario disegno di legge.
Ne è risultata una normativa semplificata, che elimina impacci funzionali notevoli, evitando lo spostamento di carteggi da un sindaco all'altro.
Per il resto, la normativa che abbiamo studiata non è. nella sostanza, innovativa rispetto all'impostazione contenuta nel disegno di legge.
PRESIDENTE. Vorrei precisare che in questo emendamento del relatore sono prese in considerazione le preoccupazioni che esprimeva quésta mattina l'onorevole Susanna Agnelli, nella riunione informale che si è avuta tra i gruppi su questo argomento.
TRIVA. Mi sembra che con questo emendamento e con la presentazione del-l'articolo aggiuntivo 6-bis siano stati sciolti molti nodi che érano oggetto delle nostre preoccupazioni. Per un perfezionamento del testo propongo il seguente subemendamento all'emendamento del relatore:
Al quarto comma sostituire le parole:
"il responsabile sanitario della struttura di ricovero" con le seguenti: " il sanitario responsabile del servizio psichiatrico di cui al successivo articolo 6-bis "
TIRABOSCHI Sono favorevole, anche se devo far notare che non mi pare vero che tutti i nodi siano stati sciolti conja presentazione dell'articolo aggiuntivo 6-bis.
PALOPOLI. In relazione a quanto previsto nel secondo comma, emerge l'opportunità di prevedere la comunicazione al sindaco, da parte del giudice tutelare, della convalida o meno del provvedimento che dispone il ricovero, in modo che la successiva parte dello stesso comma possa avere maggior senso. Propongo, dunque, il seguente subemendamento all'emendamento del relatore: dopo le parole: « convalidare il provvedimento », aggiungere le seguenti: « e ne dà comunicazione al sindaco».
ORSINI BRUNO, Relatore. Sono favorevole ai subemendamenti proposti.
ANSELMI TINA, Ministro della sanità. Concordo anch'io sugli emendamenti proposti. Circa quanto disposto nel terzo comma, devo rilevare che tutti gli atti amministrativi presso i consolati vengono compiuti dal Ministero degli interni: non c'è mai un rapporto diretto con il prefetto.
ORSINI BRUNO, Relatore. Si è fatto riferimento al prefetto perché è l'autorità più vicina a livello locale.
TRIVA. A me pare abbastanza evidente che, appena sarà varata questa legge, il Ministero degli interni attraverso una circolare indicherà ai prefetti come si dovranno comportare.
PRESIDENTE. Pongo in votazione il subemendamento Palopoli al secondo comma.
Pongo in votazione il subemendamento Triva al quarto comma.
Pongo in votazione l'articolo 4 nel testo sostitutivo proposto dal relatore, con le modifiche approvate.
(Revoca e modifica del provvedimento di tra(ta,nerrto sanitario obbligatorio).
Chiunque vi abbia interesse può rivolgere al sindaco richiesta di revoca o di modifica deL provvedimento con il quale è stato disposto o prolungato il trattamezilo sanitario i obbligatorio.
Sulle richiieste di revoca o di modifica il sindaco decide entro trenta giorni. I provvedimenti di revoca o di modifica sono adottati con lo stesso procedimento del provvedimento revocato o modificato.
Il relatore Bruno Orsini ha presentato i seguenti emendamenti:
Al primo comma sostituire le parole:
« Chiunque vi abbia interesse », con l'altra: "Chiunque".
Al secondo comma sostituire la parole:
« trenta», con l'altra: « dieci ».
Pongo in votazione l'emendamento al primo comma
Pongo in votazione l'eniendamento al secondo comma.
Pongo in votazione l'articolo 5 con modifiche testè apportate.
Do letttara dell'articolo successivo:
L'infermo Sottoposto a trattamento sanitario obbligatorio e chiunque vi abbia interesse può proporre al tribunale competente per territorio ricorso contro il provvedimento convalidato dal giudice tutelare.
Entro il termine di trenta giorni, decorrente dalla scadenza del termine di cui al secondo comma dell'articolo 4, il sindaco può proporre analogo ricorso avverso la mancata convalida del provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio.
Sulla richiesta di Sospensiva il presidente del tribunale provvede entro dieci giorni. Il tribunale provvede in camera di consiglio, sentito il pubblico ministero, dopo avere assunto informazioni e raccolte le prove disposte di ufficio o richieste dalle parti. I ricorsi ed i successivi procedimenti sono esenti da imposta di bollo. La decisione del processo non è soggetta a registrazione.
Il relatore Bruno Orsini ha presentato il seguente emendamento.
Al primo comma sostituire la parola « L'infermo » con le altre « Chi è ».
Pongo in votazione l'articolo 6 con l'emendamento testè approvato.
Il relatore Orsini Bruno fla presentato seguente articolo aggiuntivo
Dopo l'articolo 6,, inserire il seguente:
ART.6-bis.
(Modalità degli accertantenti e dei trattamenti sanitari obbligatori).
Salvo quanto disposto dall'articolo 8, dall'entrata In vigore della presente legge i trattamenti sanitari per malattie mentali, che compottino la necessità di degenza ospedaliera e che Siano a carico dello Stato o di enti e istituzioni pubbliche. sono effettuati nei servizi psichiatrici di cui al comma seguente.
Le regioni, anche con riferimento agli anibiti territoriali previsti dal secondo e terzo comma dell'articolo 25 del decreto del Presidente della Repubblica 24. luglio 1977, n. 616, individuano gli ospedali generali nei quali entro 60 giorni dall'entrata In vigore della presente legge devono esse-re istituiti specifici ed autonomi servizi pslchiat.rici di diagnosi e cura. Al servizi e presidi estro ospedalieri spetta di provvedere di norma agli interventi dl Prevenzione, cura e riabilitazione relativi alle malattie mentali.
I servizi di cui al 1 comma, dotati di un numero di posti letto non superiore a 20; al fine di garantire la continuità dell'intervento sanitario a tutela della salute mentale, sono organicarnente e funzionalmente collegati, in forma dipartimentale, con gli altri servizi e presidi psichiatrici esistenti nel territorio.
L'ordinamento dei servizi di diagnosi e cura dl cui al primo e secondo comma de-Ve unIforinarsi alle disposizioni contenute nel decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1969, n. 128.
TIRABOSCHI. Il nostro gruppo è contrario perché con questo articolo aggiunti-vo si crea un momento di separazione nella cura della malattia mentale all'interno dell'ospedale mentre, al contrario, abbiamo (lisogno di stabilire che non ci deve essere separazione tra essa e la cura delle malattie - diciamo,--, dl competenza della medicina generale. E' infatti nostra ferma intenzione evidenziare come i servzi psichiatrici negli ospedali generali non devono significare in alcun modo l'istituzione di nuove formazioni psichiatriche all'interno degli ospedali stessi, Piuttosto la scelta migliore sarebbe affidare la cura della malattia mentale a servizi alternativi che devono essere organizzati sul territorio.
Per tale particolare motivo ritengo che al primo comma dl questo artIcolo bisognerebbe prevedere che normalmente gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione della malattia mentale dovranno essere effettuati nei servizi ertraospedalieri, cosa che corrisponde a quanto stabilito nel progetto dl riforma Sanitaria, ora all'esame dell'Aula.
Successivamente va regolata la possibilità di disporre in alcuni casi Il ricovero che. dovrà sempre essere limitato a pochi giorni, negli ospedali generali. La mia proposta è quindi di ribaltare l'ordine delle disposizioni contenute nell'art 6-bis cioè precisare all'inizio che normalmente la cura viene rcalizzata nei servizi alternativi extraospedalieri e poi regolare i ricoveri, indicando che essi devono avere luogo nei servizi di diagnosi e cura degli ospedali generali organizzati secondé una visione dipartimentale.
Ritengo inoltre che al secondo debba essere soppressa la parola "autonomi".
ORSINI BRUNO, Relatore. Ma se sopprimiamo questo termine, I servizi psichiatrici di diagnosi e cura diventano a norma delle leggi vigenti, sezioni dei reparti neurologici determinando cosi un regresso di quindici anni.
I Servizi o sono autonomi o sono aggregati ad una divisione: in quest'ultimo caso sarebbero aggregati a quella di neurologia, Arriveremmo alla neurologizzazione della psichiatria.
TIRABOSCHI, Queste osservazioni del relatore non sono assolutamente convincenti; pertanto insisto perché' questo termine sia soppresso.
Con il richiamo all'autonomia rimane la separazione di queste strutture dalle altre.
D'altra parte. si tratta soltanto di dare una definizione a questi servizi psichiatrici, non di individuare i metodi di cura delle malattie mentali.
Si tratta di definire i servizi psichiatrici, che devono funzionare per casi particolari ed acuti, che possono e devono durare alcuni giorni.
Se non stiamo attenti, con l'attuale dizione corriamo il rischio di istituire posti letto di lunga degenza negli ospedali generali per questi malati.
MILANO DE PAOLI VANDA. Anziché lasciare sola la parola "autonomi" potremmo adottare l'espressione e "autonomi rispetto alle divisioni esistenti".
TIRABOSCHI. Insisto perché venga soppressa la parola "autonomi".
CIRINO POMICINO. Circa la questione del mantenimento del termine e autonomia condivido la considerazione del relatone. Se il discorso dell'utonomia non viene messo In chiaro, mi pare che si possa già intravedere una forma di rapporto gerarchico dei nuovi servizi rispetto alle divisioni neurologi che esistenti.
Ritengo inoltre che si debba recuperare l'antica dizione che faceva riferimento ai "servizi psichiatrici pubblici o convenzionati" perché molte zone presentano una situazione oggettivarnente difficile.
Per quanto riguarda il secondo comma dell'articolo 6-bis, circa il termine di 60 giorni previsto per la realizzazione dei servizi psicliiatrici all'interno degli ospedali generali, esso andrebbe rivisto perché in un periodo così limitato certamente nessuno sarà in condizione di predisporre quesii servizi.
Per quanto riguarda Il numero dei poSti letto, che è Previsto non debba essere superiore a venti, vorrei rilevare che si può presentare l'esigenza che la regione. per una determinata provincia che ha un solo ospedale generale, sia costretta a prevedere una struttura di 30 posti letto in. vece che 20. Dobbiamo cioè lasciare alle regioni la capacità di individuare lo spazio di degenza occorrente nelle singole province.
La provincia di Benevento per esempio ha un solo ospedale e la regione potrebbe richiedere per essa uno spazio maggiore di degenza.
Ciò rientra nei suoi compiti programmatori e non incide minimamente sulla sostanza della normativa.
Proporrei quindi di sopprimere al quarto comma l'inciso "dotati di un numero di posti letto non superiore a 20".
TRIVA. Concordo con l'onorevole Tiraboschi sulla necessità di iniziare l'articolo con una norma di carattere generale, che del resto il testo attuale già contiene.
Per qunato riguarda il desiderio dell'onorevole Cirino Pomicino di recuperare l'antica dizione di "servizi pubblici e convenzionati", credo che sarebbe più opportuno formulare semmai un comma apposito che preveda che le regioni possono convenzionarsi con strutture private che abbiano analoghi servizi.
Per qunato riguarda il problema dei 60 giorni, non si può prevedere questo periodo solo per individuare, da parte delle regioni, gli ospedali generali idonei a questo tipo di ricovero, infatti si abrogano gli articoli 1, 2 e 3 eccetera della legge del 1904 nelle norme finali di questa legge: allora dove vanno i malati nella fase di passaggio dalla nuova alla vecchia normativa?
Si deve invece stabilire che gli ospedali entro 60 giorni dall'entrata in vigore della legge devono istituire i servizi psichiatrici. Così avremo la continuità e la copertura dell'assistenza fin dal primo giorno di abrogazione della vecchia legge.
Per qunato riguarda il numero dei posti letto il nostro gruppo propone di abbassarlo a 15. Siamo d'accordo sulla facoltà programmatoria delle regioni, ma bisogna stabilire un accordo con il numero di abitanti.
CIRINO POMICINO L'apposito decreto ministeriale offre alle regioni parametri cui esse, nell'ambito del piano regionale, si devono attenere. Il problema poi non riguarda le zone urbanizzate con molti ospedali generali, in cui venti posti sono anche troppi.
Ma si tratta di garantire alle regioni un potere programmatorlo, ariche per evitare Il rischio delta prolifenzione negli ospedali generali di una serie di strutture con tutto ciò che questo comporta.
TRIVA Bisogna che allora vi mettiate d'accordo con gli esperti della vostra parte uno dei quali. non più tardi di alcuni giorni fa, ha detto che si doveva evitare l'opposto, cioè che la regione individuasse in un intero ambito regionale solo tre ospedali generali in cui attuare il servizio, mentre invece questi devono essere disseminati nel territorio.
Quindi. per tornare al problema di una migliore formutazione dell'articolo 6-bis, credo che l'attuale terzo comma dovrebbe diventare il prirno.
Si potrebbe formulare il comma in questo modo: "Gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione relativi alle malattie mentali sono attuati, di norma, dai presidi e servizi psichiatrici extra ospedalieri".
PALOPOLI. Bisognerebbe forse precisare: servizi psichiatricii e di Igiene mentale
ORSINI BRUNO, Relatore, Così facendo però si introduce una dicotomia, perché anche l'igiene mentale è un servizio psichiatrico.
TRIVA. Ritengo che sia opportuno lasciare le parole "servizi psichiatrici extra ospedalieri".
Quanto all'attuale primo comma, che diventerebbbe secondo, dovrebbe essere così formulato: " A decorrere dall'entrata in vigore della presente legge i trattamenti sanitari per malattie mentali, che comportino la necessità di degenza ospedaliera o che siano a carico dello Stato o di enti e istituzioni pubbliche sono effettuati, salvo qunato disposto dal successivo art. 8, nei servizi psichiatrici di cui al comma successivo".
Infine, poichè stiamo istituendo presso gli ospedali generali un servizio psichiatrico nuovo, dopo aver definto tali servizi, stabiliremo la possibilità di stipulare convenzioni anche con le strutture private aventi analoghi requisiti; perchè, anche se si tratta di strutture convenzionate, queste debbono essere collegate con il territorio.
PALOPOLI. Vorrei richiamare l'attenzione dei colleghi, del relatore e del ministro sul fatto che stiamo approvando una legge che avvia un processo nei cui confronti è necessario impegnare soprattutto le categorie più direttamente interessate, ovvero gli operatori del settore.
Con tali operatori abbiamo avuto numerosi incontri, dai quali è elersa la volontà precisa degli interessati di articolare la distribuzione territoriale e di contenere il numero dei posti letto per ogni servizio psichiatrico da istituire negli ospedali civili.
Per qunato riguarda la questione dei fabbisogno di posti letto in relazione al numero di abitanti, i parametri chi si fa riferimento sono statici in un certo senso e vanno visti alla luce dell'enorme qunatità di pazienti che in realtà non sono disturbati mentali ma vengono trattati come tali.
Mi rendo perfettamente conto che l'attuazione di questa norma crea grossi problemi, a i quali per esempio il passaggio e la mobilità del personale dei servizi attuali ai nuovi, tuttavia credo che si debba dare un indirizzo rigoroso dal punto di vista dell'impostazione.
Dobbiamo adottare quindi qualsiasi pratico provvedimento emerga, anche da parte delle regioni, prpvvedimento di cui si potrà poi tener conto in fase di elaborazione della riforma sanitaria.
Rimane quindi il fatto che dobbiamo contenere il più possibile il numero dei posti letto ospedalieari, anche perchè non avendo al nostro attivo un'ampia esperienza di gestione degli interventi per la salute mentale di tipo vanzato, non siamo in grado di dare garanzie che ovunque si manifesterà una spinta alal più rigorosa applicazione della nuova normativa.
Io ritengo da qunato detto fino a questo momento da tutti gli operatori psichiatrici che abbiamo consultato in rappresentanza delle associazioni di categoria più importanti, che l'indicazione proposta dal nostro gruppo di 15 posti letto sia pienamente responsabile. Semmai potrebbe essere adottata la dizione " di norma non superiore a 15 posti letto" che dà un'indicazione di orientamento, ma conservando un carattere di elasticità necessario a fronte dell'attuale distribuzione territoriale degli ospedali.
MILANO DE PAOLI VANDA. Del resto abbiamo aperto la possibilità di fare delle convenzioni con strutture che possano garantire lo stesso servizio ospedaliero.
TIRABOSCHI. Condivido le motivazioni della proposta dell'onorevole Palopoli, ma non la sua argomentazione conclusiva. Più abbassiamo il numero inserendo le parole « di norma», e più facilitiamo le argomentazioni per non stare nella norma. Bisogna essere precisi e ritengo, data la situazione che abbiamo nel paese, che ci si possa ragionevolmente attestare su un numero di 20 posti letto; la dizione da preferire mi sembra quella proposta dal relatore di « posti letto non superiori a venti
ORSINI BRUNO, Relatore. Accogliendo le indicazioni dell 'onorevole Tiraboschi, condivise da altri colleghi, proporrei di porre come primo comma l'attuale terzo formulandolo nel seguente modo: « I servizi e i presidi psichiatrici extra ospedalieri provvedono di norma agli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione relativi alle malattie mentali
Ritengo poi che il secondo comma dell'articolo 6-bis che recita: « ...individuano gli ospedali generali nei quali, entro 60 giorni dall'entrata in vigore della presente legge, devono essere istituiti specifici ed autonomi servizi psichiatrici di diagnosi e cura » potrebbe essere formulato in questo modo: " .. individuano entro 60 giorni dall'entrata in vigore della I:resente legge gli ospedali genèrali nei quali devono essere istituiti specifici ed autonomi servizi psichiatrici di diagnosi e cura », evitando così le preoccupazioni che ha espresso l'onorevole Cirino Pomicino ed essendo certi di fare una cosa seria.
Quanto ai rilievi dell'onorevole Tiraboschi circa il mantenimento del termine « autonomi » oltre alla considerazione già fatta vorrei ricordare che su questo argomento esiste un parere dell'AMOPI che conferma che l'aggettivo autonomi » si rende necessario, perché, altrimenti, questi servizi, ai sensi delle disposizioni della legge 12 febbraio 1968, n. 132, dovrebbero essere aggregati alle sezioni affini e, quindi, Soggetti alla gestione degli operatori della salute mentale; ripeto quindi che essi diverrebbero solo sezioni psichiatriche ospedaliere a dipendenza prevalentemente neurologica, annullando l'intervento specificamente psichiatrico.
BERLINGUER GIOVANNI. Non vedo nulla di male nel collegare questi servizi con la neurologia, la psichiatria, o altre sezioni affini. Definire i servizi in questione come servizi « autonomi » sarebbe pericoloso, giacché essi saranno di dimensioni assai limitate, e non assorbiranno certamente tutta l'attività psichiatrica.
PRESIDENTE. In effetti, come i colleghi sanno, in base alle leggi attuali, ogni servizio o è autonomo o si collega ad una divisione esistente.
PALOPOLI. A mio avviso, se la preoccupazione del relatore attiene all'esigenza di trovare una formulazione che escluda l'associazione dei servizi che dobbiamo istituire a divisioni o sezioni già esistenti, si potrebbe trovare il modo di rendere esplicito questo punto.
Potremmo dire che i nuovi servizi non vanno « aggregati » a quelli esistenti. Del resto, non credo che l'onorevole Tiraboschi voglia che questi servizi siano aggregati alle divisioni neurologiche.
ORSINI BRUNO, Relatore. Per quanto riguarda infine il quarto comma dell'articolo 6-bis, proporrei questa formulazione:
« I servizi psichiatrici di cui al secondo e terzo comma, dotati di un numero di posti-letto di nonna non superiore a 20...». La restante pane del comma rimarrebbe invariata.
Vorrei fare alcune considerazioni. La prima è che abbiamo deciso che questi siano servizi svolti da centri psichiatrici pubblici, ed il personale degli attuali servizi psichiatrici pubblici è scarso quantitativamente, essendo gli organici previsti dalla vigente legge del 1969 in gran parte non coperti; e difficilmente potranno essere coperti nell'arco di 60 giorni. D'altra parte, se vogliamo evitare il proliferare di assunzioni e ctj concorsi, dobbiamo puntare a soluzioni quale quella prevista.
Però atomizzando eccessivamente il numero dei servizi psichiatrici ospedalieri creiamo automaticamente il problema di un aumento del personale, rendendo di fatto non realizzabile l'operazione sopra detta che presenta già notevoli difficoltà di vario tipo.
D'altra parte l'ancoraggio al territorio mi pare sia stato opportunamente stabilito con il richiamo all'articolo 25 del decreto del Presidente della Repubblica 24 luglio 1977, n. 616. Il numero di 20 posti letto è approssimato per difetto rispetto alla situazione verosimile, anche nella più ottimistica valutazione dei servizi territoriali della spedalizazione, e non è limitato ai ricoveri coatti ma riguarda anche i volontari, comprendendo quindi tutta la spedalizzazione psichiatrica. I parametri dell'OMS prevedono nei paesi avanzati lo 0,4 per mille di postiletto, il che vuol dire 40 posti-letto per 1000 abitanti.
Noi pensiamo che sia opportuno prevederne 20 in considerazione dell'esigenza di rendere applicabile questa legge nella realtà italiana; come si vede siamo ben lontani dal velleitarismo di cui parlava l'onorevole Pannella, perché camminiamo con i piedi per terra, cercando di dar vita ad una legge che pur nei suoi obiettivi ideali non prescinda dai dati di fatto.
Purtroppo un dato di fatto è la mancanza di ospedali in cui inserire i servizi psichiatrici; se per 250 mila abitanti c'è un solo ospedale, è chiaro che diventa obbligatorio inserire solo lì il servizio psichiatrico, perché non si può costruire un nuovo ospedale soltanto a tal fine; d'altronde forse il nuovo ospedale si costruirà, ma certamente non in 60 giorni.
E' basilare che il legislatore vari una legge non avulsa dalla realtà con la quale dobbiamo fare i conti; anche tenendo conto che la reazione già in atto da parte degli ambienti più restii ad una innovazione profonda della politica per la salute mentale, fa leva proprio sull'inadeguatez za tecnica e sull'incapacità di una gestione seria ed efficace. Stando così le cose, parlare di numero di posti letto « non superiore a 20 » rappresenta un atto di coraggio che investe più la speranza che ia certezza.
PRESIDENTE. L'onorevole Cirino Pomicino ha presentato il seguente emendamento:
Aggiungere dopo l'ultimo comma i seguenti:
« Le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano individùano le istituzioni private di ricovero e cura in possesso dei requisiti prescritti presso le quali possono essere attuati trattamenti sanitari obbligatori e volontari in regime di ricovero. In relazione alle esigenze assistenziali, le province possono stipulare con le istituzioni di cui al comma precedente convenzioni ai sensi del Successivo articolo 7»
Se non vi sono obiezioni, sospendo la seduta per consentire un'intesa tra i vari gruppi politici sull'articolo 6-bis.
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References: sentenza 
 articolo 4
 articolo 6

ART.6
 art. 8
 articolo 7