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Timestamp: 2019-09-23 09:57:20+00:00

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﻿ Sentencia 1997-01207 de marzo 27 de 2014
SENTENCIA 1997-01207 DE 27 DE MARZO DE 2014
CONTENIDO:ACCIÓN DE REPETICIÓN O LLAMAMIENTO EN GARANTÍA- REPETICIÓN. AL EJERCER LA ACCIÓN DE REPETICIÓN O EL LLAMAMIENTO EN GARANTÍA CON FINES DE REPETICIÓN LA ENTIDAD IMPUTA AL AGENTE ESTATAL UNOS HECHOS QUE EN SU CRITERIO ESTE COMETIÓ CON DOLO O CULPA GRAVE. POR LO TANTO, EL JUEZ DEBE REALIZAR UN ANÁLISIS DE LAS PRUEBAS MEDIANTE LAS CUALES SE PRETENDA ACREDITAR ESOS HECHOS, AL MARGEN DE QUE ESAS MISMAS PRUEBAS PUEDAN SER COMUNES A LAS APORTADAS, PRACTICADAS Y VALORADAS EN LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA, PORQUE SE TRATA DE UNA CAUSA, QUE TIENE UN CONTENIDO Y ALCANCE DIFERENTE. AL HACER ESE NUEVO JUICIOS, EL JUEZ PUEDE LLEGAR A LA CONCLUSIÓN DE QUE A PESAR DE QUE LA ENTIDAD PÚBLICA ES RESPONSABLE DEL DAÑO SUFRIDO POR EL DEMANDANTE, EL SERVIDOR, EX SERVIDOR ESTATAL O PARTICULAR QUE CUMPLA UNA FUNCIÓN PÚBLICA NO COMPROMETIÓ SU RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL.
TEMAS ESPECÍFICOS:ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA, ACCIÓN DE REPETICIÓN, RESPONSABILIDAD DEL ESTADO, DIAGNÓSTICO DEL MÉDICO, DESATENCIÓN EN SALUD, EXAMEN MÉDICO
Sentencia 1997-01207 de marzo 27 de 2014
Rad.: 18001-23-31-000-1997-01207-01(26310)
Exp.: 26.310
Bogotá D. C., veintisiete (27) de marzo de dos mil catorce (2014)
Demandante: Leonel Antonio Escala Correa y otros
Las partes demandante y demandada llegaron a un acuerdo en relación con la totalidad de las pretensiones. Los médicos llamados en garantía no participaron de esa conciliación. Dicho acuerdo fue aprobado por el a quo mediante providencia de 30 de octubre de 2002, en la cual se ordenó, además, continuar el proceso para resolver la responsabilidad de estos. Esa controversia se resolvió en la sentencia de 9 de octubre de 2003, en la cual fueron condenados a reintegrarle al hospital María Inmaculada de Florencia la suma que la entidad concilió con el demandante. Los médicos afectados con la decisión interpusieron recurso de apelación.
La Corporación es competente para conocer del recurso interpuesto por los llamados en garantía, porque el proceso tiene vocación de segunda instancia ante el Consejo de Estado, en los términos del Decreto 597 de 1988, dado que la cuantía de la demanda: $33.776.160, a que equivalían 3.000 gramos de oro a la fecha de su presentación (11 de agosto de 1997), que fue el valor solicitado como indemnización por el daño moral, supera la exigida para el efecto por aquella norma(1).
1.2.1. Aclara la Sala que hay lugar a revisar la subjetividad de la conducta de los llamados en garantía aunque no esté probado en este proceso que en contra de ellos se hubiera dictado sentencia penal, como lo alegaron estos al oponerse al llamamiento, porque estas acciones (penal y de repetición) son autónomas, dado que los sujetos, la causa y el objeto de las mismas son diferentes. En la primera, las partes lo son el Estado y el presunto autor del hecho; su propósito es el de establecer si el sindicado incurrió en la comisión de una conducta prohibida y lesionó el interés jurídico de alguna persona, y en tal caso, determinar la pena que se le debe imponer; en la segunda, las partes lo son la entidad estatal que se ha visto obligada a pagar una indemnización por el daño antijurídico causado y el servidor estatal; su finalidad es la de establecer si este incurrió en alguna conducta dolosa o gravemente culposa que hubiera dado lugar al surgimiento de esa obligación, y en caso de que así sea, disponer que reintegre a la entidad el porcentaje de esa sanción que le corresponda.
Sólo en los eventos previstos en el artículo 57 del Código de Procedimiento Penal vigente al momento de los hechos (Decreto 2700 de 1991), esto es, cuando se hubiere adelantado acción penal en contra del servidor estatal y el proceso hubiera terminado con sentencia absolutoria, con fundamento en que el hecho no existió, el sindicado no lo cometió, obró en cumplimiento de un deber legal o en legítima defensa, no podrá adelantarse o proseguirse la acción de repetición (acción civil). En los demás casos, el juez contencioso podrá de nuevo revisar la conducta subjetiva de los servidores estatales, con el fin de establecer si incurrieron o no en culpa grave(2).
Además, ha considerado la Sala que cuando en la sentencia penal se condene a los servidores estatales a pagar una indemnización, el juez administrativo podrá establecer que estos deban reintegrar a la entidad estatal a la que prestaban sus servicios una suma superior, pero podrán descontar de esa suma lo que hubieran pagado, en acatamiento de la sentencia penal, a quienes figuren como demandantes en el proceso de reparación directa(3).
1.2.2. Considera la Sala relevante establecer que el llamamiento en garantía es procedente aunque la entidad hubiera conciliado la pretensión con el demandante(4).
En sentencia de 25 de septiembre de 1997(5), la Sala consideró que en el caso de que las partes llegaran a un acuerdo conciliatorio no era posible continuar el proceso frente al llamado en garantía, dado que el presupuesto necesario para su procedencia era la condena contra la entidad y en el caso de las conciliaciones no se produce dicha condena.
No obstante, en sentencia de 6 de noviembre de ese mismo año(6), se recogió ese criterio y se afirmó que cuando la entidad pública demandada en acción de reparación hubiera conciliado las pretensiones de la demanda, al resolverse la situación del llamado en garantía que no intervino en la diligencia o no concilió el proceso debía continuar para resolver la responsabilidad del llamado, teniendo en cuenta que el acuerdo no le era oponible, por lo que en la sentencia y en relación con el llamado podrá discutirse la responsabilidad de la administración y la cuantía de la condena conciliada, además de la conducta de dicho denunciado y su propia responsabilidad frente a la entidad que lo llamó al juicio.
Valga señalar que, a pesar de que en esa sentencia se consideró la posibilidad de analizar la responsabilidad de la entidad demandada y la cuantía de la indemnización, al resolver la situación de los llamados en garantía, cuando la primera relación hubiera concluido por una conciliación debidamente aprobada por la jurisdicción, lo cierto es que en esa providencia no se hizo dicho análisis.
La Sala reiteró esta segunda posición, en sentencia de 6 de agosto de 1999(7), “por considerar que si bien es cierto que los términos de la conciliación no se hacen extensivos al llamado en garantía que no la aceptó en forma expresa, también lo es que su situación no queda por esta circunstancia resuelta. Por ello, frente al mismo debe continuar el proceso y será el juez quien determine la responsabilidad que le corresponde frente el demandado y la cuantía de la reparación, si se logra acreditar por la entidad pública que el daño se produjo como consecuencia de la conducta dolosa o gravemente culposa de su agente”. Es de advertir que esa providencia no se consideró la posibilidad de volver a revisar la situación de la entidad ni la cuantía de la pretensión conciliada.
Como se ha señalado de manera reiterada en la jurisprudencia de la Sala, la acción de repetición que se inicie luego del proceso de responsabilidad, o el llamamiento en garantía que se formule dentro del mismo, supone la existencia de dos relaciones jurídicas diferentes: la primera, en la cual se controvierte y persigue la responsabilidad directa del Estado por el daño antijurídico ocasionado por la acción u omisión de las autoridades públicas y cuyas partes son la entidad pública en calidad de demandada y la víctima en calidad de demandante; y la segunda, en la que los extremos son el Estado como demandante y el agente público como demandado, en la cual se analiza su responsabilidad personal y se pretende el reintegro del valor de la indemnización que aquél pagó a la víctima del daño, como consecuencia de la actuación dolosa o gravemente culposa en la que este hubiera incurrido con motivo o en ejercicio de sus funciones.
Es claro, entonces, que la responsabilidad subjetiva de aquel que ha sido demandado en ejercicio de la acción de repetición, o llamado en garantía dentro del mismo proceso, sólo debe ser examinada por el juez cuando prospera la demanda en contra de la entidad que formula la demanda o el llamamiento. Ahora bien, la prosperidad de las pretensiones de la demanda en la primera relación jurídica puede provenir tanto de una condena impuesta por el juez, como de la conciliación a la que hubiera llegado la entidad con la parte demandante, o mediante cualquiera otra forma de terminación anormal del proceso.
El auto que aprueba la conciliación sí puede asimilarse a una sentencia condenatoria porque ésta tiene los mismos efectos de cosa juzgada que se predican de aquélla (artículo 66 de la Ley 446 de 1998) y porque el juez debe verificar que se cumplan los supuestos para la declaración de responsabilidad, tal como se ha señalado en la jurisprudencia de la Corporación:
[L]os poderes del juez frente al acto de conciliación de las partes no pueden ser tan restringidos, de modo que su tarea se limite al examen de la naturaleza transigible o conciliable que revista la pretensión y a la capacidad de las partes y de los apoderados para adoptar esa conducta; ‘la conformidad con la ley’ del acto de conciliación de que trata el inciso tercero del artículo 6º del Decreto 2651 de 1991, sugiere un campo de mucha mayor amplitud que el descrito por el a-quo, máxime en tratándose de procesos contencioso administrativos en los cuales está comprometido el tesoro público y los intereses de la colectividad además del simple interés del demandante(8).
Lo anterior no contraviene lo decidido por la Corte Constitucional que declaró inexequible el inciso segundo del artículo 71 del proyecto de Ley Estatutaria de la Administración de Justicia(9) que establecía: “En aplicación del inciso anterior, lo pagado por una entidad pública como resultado de una conciliación equivaldrá a condena”, por considerar que de esa manera “se vulneraría el derecho fundamental al debido proceso del servidor público que ha cometido el daño, toda vez que él estaría obligado a pagar la suma acordada entre las partes, sin haber tenido oportunidad para defenderse”.
La providencia mediante la cual se aprueba un acuerdo conciliatorio hace tránsito a cosa juzgada y, por lo tanto, no hay lugar a discutir frente a las mismas partes la responsabilidad patrimonial de la entidad, ni la cuantía de la indemnización. Esto es distinto a considerar que por el hecho de que las partes de la primera relación jurídica hubieran llegado a un acuerdo conciliatorio, la responsabilidad del llamado en garantía quede así resuelta.
Tal como se señaló antes, frente al llamado en garantía el juez no puede limitarse a verificar la responsabilidad de la entidad demandada, sino que debe examinar su conducta para definir si incurrió en dolo o culpa grave en la comisión del hecho por el cual hubiera sido llamada a responder la entidad y también deberá establecer el valor que este deba reintegrarle a aquella, valor que en todo caso debe ser inferior al acordado entre el demandante y la entidad demandada, o decidido por el juez en la sentencia.
Que la conciliación no vincula al llamado en garantía significa que su situación no puede quedar resuelta simplemente a partir de la declaratoria de responsabilidad de la entidad demandada en la sentencia, o de la confirmación de esa responsabilidad en el auto que aprueba la conciliación, porque el juez debe valorar las pruebas que obran en el expediente con el fin de establecer si el llamado actuó de manera dolosa o gravemente culposa y si esa actuación fue la causa de la condena, o de la conciliación celebrada por la entidad pública y el demandante.
Por lo tanto, frente a esa segunda relación jurídica —la que surge entre la entidad demandada y el llamado en garantía— el juez puede llegar a la conclusión de que a pesar de que la entidad estatal debe responder por el daño sufrido por el demandante, el llamado no deberá reintegrar suma alguna a la misma, porque no fue el autor del hecho que dio origen a la condena, o porque habiéndolo sido no incurrió en dolo ni culpa grave en su comisión.
Es decir, que la conciliación que celebre la entidad no puede asimilarse a una condena contra el llamado, porque en relación con el mismo debe adelantarse un nuevo juicio, en el cual deben ser analizados todos los elementos de su responsabilidad subjetiva, incluido el valor de la suma que deba reintegrar a la entidad, el cual, se reitera, deberá ser, en todo caso, inferior al que esta pago al demandante, pero sin que esto implique volver a revisar la situación de la entidad, porque ese juicio hizo tránsito a cosa juzgada al aprobarse el acuerdo conciliatorio, mediante providencia debidamente ejecutoriada.
Esa es la solución que adopta hoy el artículo 105 de la ley 446 de 1998 (artículo 67 del decreto 1818 de 1990) cuando señala:
Efectos de la conciliación administrativa. Lo pagado por una entidad pública como resultado de una conciliación debidamente aprobada y aceptada por el servidor o ex servidor público que hubiere sido llamado al proceso, permitirá que aquélla repita total o parcialmente contra éste.
Hoy, la Corporación y la Corte Constitucional han reconocido la conciliación como mecanismo alternativo de resolución de conflictos. Su aprobación judicial garantiza la protección del patrimonio público, sin que ello implique la vulneración del derecho de defensa de quien fue llamado en garantía y no intervino en la diligencia conciliación o no se allanó a la misma, en razón a que su responsabilidad debe ser definida por el juez con base en las pruebas que obren en el expediente de que se trate.
En efecto, en los artículos los artículos 31, inciso 2º, de la Ley 446 de 1998, y 2º y 8º, parciales, de la Ley 678 de 2001 se prevé que no solo cuando se profiera una sentencia condenatoria sino también cuando el proceso termine por conciliación o cualquiera otra forma, habrá lugar a iniciar la acción de repetición en contra de los servidores o ex servidores estatales que hubieran dado lugar a dicha condena, con su actuación dolosa o gravemente culposa.
La conciliación extrajudicial ante los agentes del Ministerio Público, o judicial, debe ser aprobada por el juez si está conforme a la ley. Si recae sobre la totalidad del litigio el juez declarará terminando el proceso; si es solo parcial, el proceso continuará respecto de lo no conciliado. La conciliación debe ser improbada por el juez cuando no se cuente con las pruebas necesarias para acreditar los elementos de la responsabilidad, se viole la ley o el acuerdo resulte lesivo para el patrimonio público. “La intervención tanto del Ministerio Público como del juez o corporación competente tienen precisamente por objeto garantizar la prevalencia del interés general, la preservación del patrimonio público y la observancia del debido proceso en este tipo de conciliaciones”(10).
La Corte Constitucional declaró exequibles las normas citadas, que regulan la procedencia de la acción de repetición, o del llamamiento en garantía con fines de repetición, en los eventos en los cuales el proceso indemnizatorio termina por conciliación, por considerar que el legislador tiene competencia para determinar la forma, los procedimientos y los instrumentos con los cuales el Estado hace efectiva la responsabilidad patrimonial de los servidores públicos, de los ex servidores y de los particulares que ejercen funciones públicas y porque, además, con ese mecanismo no se vulnera el derecho de defensa de las persona demandada o llamada en garantía, dado que en la conciliación que se celebre entre las entidades y los demandantes no puede comprometerse la responsabilidad de aquellos, en relación con los cuales debe establecerse si actuaron o no con dolo o culpa grave. Dijo esa Corporación:
(…)si el agente generador del daño no participa en el trámite de la conciliación, es evidente que ninguna decisión vinculante podrán adoptar las partes intervinientes en la misma, en cuanto atañe específicamente a la responsabilidad patrimonial de dicho agente, y tampoco en relación con el dolo o la culpa grave que eventualmente pudieren imputársele, y todos estos aspectos habrán de ser controvertidos y establecidos a través del posterior ejercicio de la acción de repetición, en el que debe estar citado el agente estatal, procedimiento que igualmente está sujeto al cumplimiento de todas las garantías que conforman el debido proceso.
Igualmente encuentra la Corte que tampoco le asiste razón al accionante, en cuanto sostiene que la determinación de la responsabilidad del Estado, en razón de un daño antijurídico, a través del mecanismo de la conciliación y el subsiguiente ejercicio de la acción de repetición, comporta una violación al debido proceso en relación con el agente cuyo comportamiento dio lugar al reconocimiento y pago de la correspondiente indemnización, ya que las disposiciones vigentes sobre conciliación extrajudicial o judicial en materia contencioso administrativa establecen mecanismos que aseguran a dicho agente la plenitud de las garantías que conforman el debido proceso, de conformidad con el derecho fundamental consagrado en el artículo 29 constitucional (subraya fuera del texto)(11).
La sentencia que acceda a las pretensiones en la acción de reparación directa, o el auto aprobatorio de la conciliación, constituyen requisito necesario para resolver la situación del llamado, e inclusive, pueden constituir indicio en su contra, pero no son suficientes para condenarlo a reintegrar suma alguna a la entidad estatal. Así lo consideró la Sala en sentencia de 7 mayo de 2008(12). En esa decisión, la Sala recogió el criterio que había sostenido en la sentencia de 3 de octubre de 2007(13), conforme al cual en las acciones de repetición que se adelantaran con sujeción al régimen legal anterior a la Ley 678 de 2001, resultaba perfectamente válido tener como prueba del actuar doloso o gravemente culposo del servidor o ex servidor estatal la sentencia que hubiere anulado un acto administrativo por desviación de poder, sin que ello implicara violación al debido proceso del respectivo demandado en la acción de repetición. En la decisión de 2008 –que corrigió el anterior criterio, se afirmó: “Se equivoca el a quo al deducir la responsabilidad del demandado, teniendo como prueba de la misma, la valoración probatoria que realizó el Tribunal Administrativo del Norte de Santander en la sentencia que declaró la nulidad de la resolución de insubsistencia; y aunque en el mencionado proceso de nulidad se demostró la desviación de poder y por tal razón se anuló el acto, las pruebas aportadas en ese proceso no pueden ser valoradas en este, toda vez que su traslado no fue solicitado por las partes(…)Si bien, las sentencias aportadas comportan un significado y mérito para la valoración del dolo y la culpa grave, son sólo un indicio que no es prueba suficiente para condenar en acción de repetición, de lo contrario estaríamos ante un juicio automático de responsabilidad”.
En síntesis, la conciliación celebrada entre las partes en la primera relación jurídica no vincula al llamado en garantía, en cuanto su situación no puede quedar definida sin su asentimiento, lo cual no significa que en esa segunda relación pueda desconocerse la existencia de la sentencia condenatoria o de la conciliación judicialmente aprobada, porque, justamente, ese hecho es requisito sin el cual la pretensión de reintegro que formule la entidad carece de vocación de prosperidad.
Al ejercer la acción de repetición o el llamamiento en garantía con fines de repetición la entidad imputa al agente estatal unos hechos que en su criterio este cometió con dolo o culpa grave. Por lo tanto, el juez debe realizar un análisis de las pruebas mediante las cuales se pretenda acreditar esos hechos, al margen de que esas mismas pruebas puedan ser comunes a las aportadas, practicadas y valoradas en la acción de reparación directa, porque, se insiste, se trata de una causa, que tiene un contenido y alcance diferentes. Al hacer ese nuevo juicio, el juez puede llegar a la conclusión de que a pesar de que la entidad pública es responsable del daño sufrido por el demandante, el servidor, ex servidor estatal o particular que cumpla una función pública no comprometió su responsabilidad patrimonial.
Quienes formularon la apelación están legitimados por ser los llamados en garantía por la entidad demandada.
Para adoptar la decisión en el caso concreto se tendrán en cuenta las pruebas que obran en el expediente, susceptibles de ser valoradas, que en concreto corresponden a: (i) las copias de la historia clínica que se siguió al paciente en el hospital María Inmaculada de Florencia, que fueron remitidas a la Procuradora Judicial 25 en Asuntos Administrativos, por el subgerente científico de la entidad (f. 25-70 c-1) y el resumen que de las mismas hizo el médico coordinador de urgencias de esa entidad hospitalaria (f. 26-70 y 105-112 c-1); (iii) las copias del expediente penal que fue remitido al a quo por el secretario del Juzgado Séptimo Penal del Circuito de Medellín (f. 113-210); (iii) los testimonios recibidos en el proceso, en particular, al médico cirujano Ariel González (f. 6-11 c-3), quien se desempeñaba como subdirector científico del hospital María Inmaculada de Florencia y al internista Luis Gonzalo Plata Serrano (f. 12-15 c-5); (iv) el dictamen médico legal rendido por el perito del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses el 8 de septiembre de 1999 (f. 61-66 c-6), y el dictamen rendido por el mismo Instituto el 20 de marzo de 2001, con base en el estudio practicado por el servicio de ortopedia del Hospital San Juan de Dios de Bogotá (f. 287-289 c-5), prueba que fue decretada por el a quo para resolver la objeción por error grave formulada por la entidad demandada, con la exigencia de que el mismo fuera rendido por un ortopedista diferente a aquel que rindió el primer experticio (f. 220 c-1), y su complementación (f. 291-294 c-5).
Lo dicho por los llamados en garantía Javier Benjamín Silva y Rafael Eduardo Herrera Brunal (f. 105-112 c-1 y 101-113 c-3), y por el demandante Leonel Antonio Escala Correa (f. 25-28 c-3), en el interrogatorio de parte que rindieron en el proceso, solo tendrá valor probatorio en lo que implique confesión.
3.1. El señor Leonel Antonio Escala Correa fue lesionado en el brazo derecho, con arma blanca “peinilla”, el 6 de abril de 1997, según la narración que hizo en la diligencia de declaración de parte (f. 25-28 c-3):
El problema fue por allá en Putumayo, en José María Putumayo, que es un caserío, ocurrió porque tengo un cuñado y le hice un reclamo de por qué me le había pegado al niño grande, por eso se disgustó él conmigo, me tiró un machetazo a la cabeza, yo no tenía más cómo y le metí el brazo para defender, eso fue el 6 de abril a las ocho y treinta de la mañana. De ahí me trasladaron a Curillo, como a los veinte minutos aproximadamente.
3.2. Según la certificación expedida por la auxiliar de enfermería del puesto de salud de la vereda José María, del municipio de Curillo, el señor Escala fue atendido a las 9:30 a.m. de ese mismo día en ese centro asistencial y media hora más tarde fue remitido al hospital municipal de Curillo (f. 2 c-1).
-Llegó al hospital de Curillo tres horas después de haber sufrido la lesión. Allí se le suturó la herida, se hizo diagnóstico presuntivo de fractura de radio y cúbito, se dejó consignado que presentaba lesión de grandes vasos, y se remitió al Hospital María Inmaculada de Florencia, para valoración por ortopedia. Así consta en el resumen de la atención consignado en la solicitud de remisión del paciente (f. 33 c-1).
-Fue atendido en el hospital María Inmaculada de Florencia, a las 3:55 p.m. del mismo 6 de abril de 1997, donde permaneció hospitalizado hasta el 25 de abril siguiente, según consta en la historia clínica (f. 26-70 c-1) y en la certificación expedida por el subgerente científico de esa institución (f. 71 c-1). En resumen, el diagnóstico y procedimientos practicados en ese centro asistencial fueron los siguientes:
Diagnóstico definitivo: 1. Fractura abierta de Montaggia. 2. Síndrome compartimental agudo miembro superior derecho. 3. Lesión severa muscular de miembro superior derecho.
Procedimiento principal: 1. Fasciotomía miembro superior derecho. 2. Desbridamiento (#3). 3. Amputación miembro superior derecho por el codo.
3.3. Según el dictamen rendido por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forneses, el 6 de julio de 2001 (f. 291-294 c-5), la lesión sufrida por el señor Leonel Antonio Escala Correa le produjo una incapacidad médico legal de 35 días y las siguientes secuelas:
a) Deformidad física del cuerpo de carácter permanente.
b) Perturbación funcional del órgano de la prensión de carácter permanente.
c) Pérdida funcional del miembro superior derecho de carácter permanente.
3.4. Esas secuelas le generaron una pérdida de la capacidad laboral del 46.75%, según la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Neiva (f. 2-3 c-2).
3.5. Los médicos Javier Benjamín Silva y Rafael Eduardo Herrera Brunal, llamados en garantía en este proceso, laboraban en el hospital María Inmaculada de Florencia para la época de los hechos, según la certificación expedida por el subgerente científico de la entidad (f. 25 c-1). Ellos se encargaron de la atención del paciente los dos primeros días de su permanencia en ese centro asistencial, tal como consta en la historia clínica (25-70 c-1).
Corresponde a la Sala establecer si los médicos Javier Benjamín Silva y Rafael Eduardo Herrera Brunal, quienes atendieron al Leonel Antonio Escala Correa los dos primeros días de su permanencia en el hospital María Inmaculada de Florencia son responsables ante la entidad por los daños que para esta representó el hecho de haber tenido que reparar los perjuicios sufridos por el paciente como consecuencia de la falla médica en la que incurrió, conforme al acuerdo conciliatorio que celebró con el demandante.
Conforme a la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Caquetá, que fue recurrida por los llamados en garantía, estos incurrieron en culpa grave por no haber advertido de manera oportuna que el paciente sufría un síndrome compartimental, que fue la causa de la amputación de su brazo.
Por lo tanto, habrá de analizarse si las pruebas que obran en el expediente permiten concluir que los médicos llamados en garantía condenados en primera instancia incurrieron o no en culpa grave en la comisión de los hechos que dieron lugar al pago de la indemnización que debió hacer el hospital María Inmaculada de Florencia al señor Leonel Antonio Escala, esto es, en la indebida atención médica que dio lugar a que le amputaran el brazo.
5.1. Los médicos llamados en garantía incurrieron en omisiones que dieron lugar al daño causado a la entidad demandada.
Según el primer dictamen rendido por perito del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (f. 61-66 c-6), la atención que se le brindó al paciente en el hospital María Inmaculada de Florencia en los primeros días fue deficiente y esa deficiencia fue la que permitió que el síndrome compartimental que presentó siguiera su curso hasta hacerse irreversible. De haberse confirmado oportunamente el diagnóstico, que inclusive, se llegó a sospechar, se le hubiera podido practicar una fasciotomía oportunamente y con ese procedimiento salvarle el brazo. Concluyó así el dictamen:
Se trata de paciente joven con lesión en miembro superior derecho por elemento de corte, que tiene atención en zona rural lavado y suturado, y aunque el médico revisó la herida e hizo lo pertinente: lavar y suturar, no consigna los hallazgos. Si había lesión ósea y nerviosa debía haber lesión de vaso, pero no describe sangrado, ni describe suturar vaso sanguíneo, sin embargo, en la remisión escribe: lesión de grandes vasos.
Llegado al hospital de Florencia no se consigna en ninguna parte de la historia clínica un interés por comprobar o descartar este diagnóstico, y el día crítico el 6-IV y el 7-IV las notas clínicas son marginales, pero no un examen que permita comprobar o descartar nada. Aparece consignada una observación (…) que describe anestesia mediano y cubital, tumefacción, compartimiento anterior (…), observación perfusión distal, lo que indican que ya estaban pensando en síndrome compartimental, pero no hay conductas médicas conducentes al diagnóstico, por ejemplo, arteriografía, medir presión del compartimiento, Ic (sic) a vascular o manejo quirúrgico.
Para el día 8 el cuadro ya estaba instaurado y solo se podía tratar de limitar el daño, de manera desesperada, con debridación extensa y luego con la complicación de coagulación intravascular diseminada, se hizo cuestión de vida o muerte o se amputa o se pierde al paciente.
A ese síndrome compartimental se había podido llegar por varias vías a saber:
1. Sección completa de la arteria al momento de la herida:
En este caso, la artería sangraría profusamente, se retraería y podría dejar de sangrar, iniciaría necrosis de los tejidos a las 6-8 horas. Es factible que la misma herida que secciona la arteria, secciona el nervio que viaja pegado a la arteria.
Si el machete llegó al hueso, esta opción factible en este caso requeriría los rayos X y la descripción detallada de lo que encontró el primer médico y las descripciones quirúrgicas del hospital de Florencia.
2. Sección parcial de la arteria:
Habría continuado sangrando hasta que se ocluyera el brazo arterial o hiciera shock por pérdida de sangre. Esta opción no fue descrita por los médicos ni por el mismo paciente (…)
3. Ligadura de la arteria:
Por el primer médico, durante la hemostasia. El cuadro sería análogo al primero (sección completa de arteria, el médico no describe el procedimiento realizado pero consigna como diagnóstico (…) por lo menos 3 veces en la misma página ‘lesión de grandes vasos’.
4. Asumiendo que no hubo lesión arterial en el trauma ni la ligó el primer médico, pudo ser un síndrome compartimental típico, consiste en un aumento de presión dentro de un espacio rígido formado por aponeurosis y hueso, el aumento de presión inflama con tejidos que siguen a la vez aumentando presión, hasta que se colapsa la arteria y el nervio se comprime, lo que produciría muerte del tejido muscular, después de 6 horas de esta condición.
El cuadro es de dolor severo, disminución progresiva rápida de pulso en el segmento distal –en este caso la mano-, palidez, frío y tumefacción del antebrazo. Con la compresión del nervio aparece parálisis y alteración de la sensibilidad.
La única posibilidad de salvar la extremidad está en el diagnóstico precoz para realizar fasciotomia en las primeras 6 a 8 horas. Facilita el diagnóstico el examen clínico cuidadoso, una arteriografía o un doppler, ninguno de los cuales aparece descrito o solicitado en la historia clínica remitida.
1. No se hizo el diagnóstico de síndrome compartimental a tiempo y en la historia clínica no aparecen consignados pasos conducentes a diagnosticar esta complicación.
2. Con diagnóstico de lesión vascular hecha por el médico de Curillo no se progresó en este diagnóstico para repasar la arteria y prever las complicaciones o descartarlas.
3. La información remitida es insuficiente, hacen falta los Rx, las descripciones quirúrgicas y además, el análisis de anatomía patológica del brazo amputado que en vez de ser analizado se le entregó al familiar, quien refiere lo enterró en el patio.
En resumen, de acuerdo con el dictamen, los médicos que atendieron al paciente a su ingreso en el Hospital María Inmaculada de Florencia debieron considerar la posibilidad de que pudiera presentar un síndrome compartimental porque: (i) tuvo lesión de grandes vasos, según lo que consignó el médico de Curillo, a pesar de que no señaló que hubiera hecho sutura de los mismos; (ii) el hecho de que el paciente hubiera sufrido lesión de hueso y nervio hacía previsible lesión de vasos; (iii) la historia clínica da a entender que se estaba sospechando un síndrome compartimental, al advertir que este presentaba anestesia de mediano y cubital, tumefacción, y ordenar observación de perfusión distal, pero no se hizo nada por corroborar ese diagnóstico presuntivo, y (iv) para confirmar el diagnóstico se pudieron practicar exámenes tales como una arteriografía, o medir presión del compartimiento, o realizar un procedimiento quirúrgico.
La entidad demandada objetó en su momento el dictamen (f. 210-216 c-1). Destacó: (i) que desde la primera evaluación que se hizo al paciente en el hospital de Florencia se consideró la posibilidad de que este padeciera síndrome compartimental al dejar la siguiente observación “tumefacción en compartimiento anterior del antebrazo derecho”, lo cual demuestra que el diagnóstico no fue tardío; (ii) según el dictamen, para diagnosticar el síndrome compartimental se debieron practicar exámenes tales como: arteriografia (o Doppler) y mediar la presión del compartimento; sin embargo, esa prueba no es útil para diagnosticar dicho síndrome, lo cual solo se logra con los signos clínicos y la medición de la presión intracompartimental, pero en ningún hospital de Colombia existe el equipo necesario para hacer esa medición; (iii) la confirmación del diagnóstico se realizó oportunamente en la fasciotomía de urgencias que se le practicó al encontrarse en la cirugía “compartimentos a gran tensión y sufrimiento tisular extenso de compartimento anterior de antebrazo derecho”; (iv) no había cirujano vascular en Florencia; la valoración para definir viabilidad vascular fue realizada por el cirujano de turno, quien concluyó que este “debía continuar manejo por ortopedia, pronóstico reservado, no hay en el momento manejo distinto al instaurado”; (v) no es cierto que la amputación se haya debido a la tardanza en la práctica del diagnóstico y seguimiento del síndrome compartimental. Cuando el paciente fue evaluado en el servicio de urgencias del hospital su extremidad era prácticamente insalvable, en razón del tiempo transcurrido entre esa atención y el momento de la lesión, esto es, por más de 6 horas, lo cual hacía irremediable el avance del síndrome, la sepsis y la necrosis, que obligó posteriormente a decidir entre preservar la vida del paciente o su extremidad.
Por su parte, los llamados en garantía adujeron: (i) se cumplió con el protocolo indicado para el caso, esto es, se le valoró por el servicio de urgencias; se le hicieron las curaciones de rigor y de inmediato se ordenó interconsulta con el especialistas en ortopedia; (ii) el paciente llegó 6 horas y media después de sufrir la lesión, lo cual permite inferir que al llegar a ese centro asistencial ya se había instaurado la patología que generó la necesidad de amputarle el brazo; (iii) el tiempo necesario para evitar una patología de tal naturaleza cuando hay lesión nerviosa y gran pérdida de tejido es menor a seis horas, de lo contrario, la amputación se torna necesaria para salvar la vida del paciente; (iv) la víctima contribuyó a la causación del daño en un porcentaje equivalente al 20%, por acudir a la entidad hospitalaria seis horas y media después de sufrir la lesión y fue valorado por el traumatólogo cuatro horas y media después de su llegada al centro asistencial, tiempo durante el cual “colapsaron los tejidos nerviosos y musculares” del paciente.
Para resolver la objeción por error grave, el a quo ordenó un nuevo dictamen pericial (f. 220 c-1) que fue practicado por ortopedista del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, diferente a aquel que rindió el primer dictamen, con base en el estudio realizado por el hospital universitario San Juan de Dios de Bogotá (f. 291-294 c-3).
En ese nuevo dictamen, el perito del Instituto de Medicina Legal, reiteró que hubo negligencia de los médicos del hospital María Inmaculada de Florencia por no diagnosticar oportunamente el síndrome compartimental que padecía el demandante, lo cual hubiera permitido practicarle a tiempo una fasciotomía y evitarle así la amputación del brazo. El perito respondió así al interrogatorio que le formuló el a quo:
Pregunta 1: Cuál fue el diagnóstico que se le dio al señor LEONEL ANTONIO ESCALA CORTÉS cuando ingresó por urgencias al hospital María Inmaculada, luego de ser remitido a dicho centro.
Respuesta: En la hoja de historia clínica de urgencias aparece ingreso 06-04-97 hora 15:55 horas. El diagnóstico del médico que lo valoró inicialmente fue herida por arma corto contundente de 61/2 horas de evolución en antebrazo derecho y fractura de radio interrogada.
Pregunta 2: Si para confirmar el diagnóstico que diera el médico de urgencias del hospital María Inmaculada se ordenó por este la práctica de exámenes o pruebas y además la valoración por algún especialista, precisando el tipo de unas y otro.
Respuesta: Se solicita Rx de antebrazo derecho, hemoclasificación y CH. Fue valorado por ortopedista a las 20 horas donde encuentra: ´paciente con historia clínica con herida en cara anterior de antebrazo derecho proximal, por objeto corto contundente, se encuentra perfusión distal conservada con parestesias en área de mediano y cubital, discreta tumefacción en compartimiento anterior del antebrazo derecho. Fractura abierta de cúbito derecho G III.
Pregunta 3: Señalar si se tomaron los exámenes o pruebas ordenados por el médico de urgencias, indicando las fechas de los mismos y los resultados que ellos arrojaron.
Respuesta: En las notas de enfermería se anota que se tomaron laboratorios el día 6 de abril al ingreso no aparecen resultados ni reporte de Rx.
Pregunta 4: Señalar, conforme a las órdenes médicas de la historia clínica, el momento (fecha y hora) en que el paciente fue valorado por el especialista (ortopedista), quién fue dicho especialista, si para ello contó con los exámenes y pruebas que ordenó el médico de urgencias y cuál fue el diagnóstico que dio.
Respuesta: El paciente fue valorado por el ortopedista doctor RAFAEL HERRERA, el 6-04-97 a las 8 p.m. no se hace ninguna anotación con respecto a los paraclínicos solicitados por el médico de urgencias, da como diagnóstico fractura abierta grado III, se hospitaliza en observación. Vigilar perfusión, resto de órdenes médicas igual (el médico de urgencias había ordenado inicio de antibióticos, inmovilización y aplicación de toxoide tetánico).
Pregunta 5: Precisar qué órdenes, instrucciones o determinaciones se tomaron por el especialista en ortopedia que inicialmente atendió el paciente ESCALA CORREA, con el fin de tratar el síndrome compartimental agudo que presentaba.
Respuesta: Inicialmente se deja al paciente en observación con vigilancia de la perfusión distal, inician antibióticos y se inmoviliza. En el momento de la valoración por el ortopedista que inicialmente lo atiende, el paciente no presenta según la nota en la historia clínica de urgencias síntomas de síndrome compartimental agudo.
Pregunta 6: Precisar si las órdenes que dio el especialista en ortopedia, que inicialmente atendió el paciente fueron cumplidas por el personal paramédico.
Respuesta: (…) En la hoja de tratamiento (…) aparece el reporte de cumplimientos de dichas órdenes y las siguientes hasta 25-04-97.
En las notas de enfermería aparece el 06-04-97 horas: ‘ingresa paciente traído por la hermana, remitido de Curillo, valorado por el doctor Silva. Se toma laboratorio e inicia tratamiento. El doctor coloca férula.
El 07-04-97, 7 horas: ‘fue valorado por especialista’.
Las hojas de signos vitales tienen control de temperatura, presión arterial, pulso y líquidos desde el 06-04-97 hasta el 25-04-97.
Pregunta 7: Si las órdenes médicas que aparecen en la historia clínica del ortopedista que inicialmente trató al paciente corresponden al tratamiento necesario e indicado para atender las afecciones que presentaba.
Respuesta: Sí y están de acuerdo con el diagnóstico hecho por el ortopedista que inicialmente lo valoró.
Pregunta 8: Señalar la fecha y hora en que el paciente ESCALA CORREA empezó a ser tratado por otro especialista indicando sus nombres y si los diagnósticos, órdenes y atención médica que se le brindara por tales profesionales era la indicada para atender al paciente conforme a las condiciones que presentaba en ese momento.
Respuesta: En la historia clínica aparece el 8-04-97 nueva valoración de otro ortopedista, el doctor MANUEL AMAYA. Aparece orden de valoración por cirugía general el 12-04-97 para evaluar viabilidad del miembro.
Se considera que las órdenes y atención médica sí se encontraban de acuerdo con el estado clínico del paciente, pero hubo demora para hacer el diagnóstico de síndrome compartimental que se hizo dos días después del ingreso al centro hospitalario cuando el cuadro clínico estaba completamente instaurado.
Dicha conclusión está basada en la revisión sucinta y exhaustiva de la historia clínica en conjunto con la apreciación dada por un ortopedista de hospital universitario.
Posteriormente, la misma entidad dio respuesta al cuestionario formulado por el a quo para aclarar algunos aspectos del dictamen (f. 287-290 c-5), así:
1. Que con la determinación de la gravedad de la lesión padecida por el señor LEONEL ESCALA y considerando el lapso de tiempo transcurrido entre el momento de la lesión y su ingreso al hospital en Florencia, así como el avance del proceso infeccioso o séptico, dictamine si había algún procedimiento que hacer, diferente al practicado en urgencias y posteriormente, en la evolución y la observación de la lesión hasta llegarse final e irremediablemente a la amputación?
Respuesta: El ortopedista cuando recibe al paciente decide solo observación y siendo una fractura abierta que viene suturada, la conducta más apropiada habría sido la exploración y lavado de esa fractura abierta, momento en el cual se hubiera detectado la lesión vascular, reparable en ese momento.
2. Que especifique, teniendo en cuenta que el hospital María Inmaculada carece de los recursos técnicos y científicos para practicar una arteriografía (prueba de doppler), o en el examen de ic vascular intracompartimental, si había alguna posibilidad de estarse errado sobre la evidencia de un síndrome compartimental en el lesionado, por cuenta de los signos clínicos, como aparece en la nota al primer ingreso (…), que refiere: ‘tumefacción en compartimento anterior del antebrazo derecho (…)’.
Respuesta: La tumefacción en compartimento anterior de antebrazo derecho per se no es un signo de urgencia sino de control muy frecuente de lesión. Lo que no se entiende es cómo el servicio de enfermería habla de claros signos de insuficiencia vascular hacia la una (1) de la mañana del 08-04-97 (edema de dedos, pérdida de sensibilidad y frialdad). Vuelve a hablar de signos de alarma severos hacia las 7 am del mismo día (se observa mano derecha cianótica y con edema y frío) y solo es intervenido para exploración aproximadamente 14 horas después, cuando el daño isquémico ya estaba plenamente instaurado.
3. Que determine si era razonable o no hacer algún procedimiento diferente a la fasciotomía, a los desbridamientos y a las limpiezas hechas al paciente, o más aún si era razonable o no en ese momento por el tiempo transcurrido remitir a otro centro hospitalario para reconstrucción vascular? Hubiera sido distinto el desenlace de la amputación?
Respuesta: Lo razonable sería hacer esos procedimientos (fasciotomía, desbridamiento, limpieza) en el momento adecuado, oportuno y no cuando fuese demasiado tarde. Los especialistas plantean que de entrada debió ser explorada la lesión, practicarse una reparación vascular y como a su ingreso llevaba más de seis horas de evolución, hacer una fasciotomía profiláctica.
5. (sic) Que indique si considera que el manejo médico, quirúrgico y hospitalario prestados al paciente en el hospital María Inmaculada, por las limitaciones técnicas y científicas (ayudas de laboratorio ya indicadas) y falta de recurso humano ya especializado (cirujano vascular) fue o no la adecuada o aconsejable y humanamente posible para atender la contingencia de la lesión padecida por el señor LEONEL ESCALA?
Respuesta: por lo que hemos expuesto, el manejo sí fue inapropiado debido a que lo indicado era: a) la exploración y lavado de esa fractura abierta en las primeras veinticuatro horas de su ingreso al hospital María Inmaculada, b) hacer fasciotomía profiláctica, c) además, fue ‘subvalorada la lesión vascular que hubo desde el inicio, ya que el equipo de urgencias que recibe el paciente en el hospital María Inmaculada con lesión de grandes vasos solo solicita consulta a ortopedia y no a cirugía general. Esta lesión de grandes vasos en codo es la que finalmente conduce al síndrome compartimental, d) y lo más grave a nuestro modo de ver es que aun dando el síndrome compartimental claros signos que llaman la atención hasta del servicio de enfermería, pasan aproximadamente 14 horas para que se le explore la lesión, cuando se sabe que en un síndrome compartimental las 6 a 8 horas son claves, y que constituye una verdadera urgencia.
5. Que diga si por la evolución de la lesión era ya finalmente necesario amputar la extremidad en aras de salvar la misma vida del lesionado?
Respuesta: Evidentemente, cuando ya la necrosis en el antebrazo estaba instaurada (muerte tisular masiva), el camino a seguir era la amputación para salvar la vida del lesionado.
1) El manejo médico que se le dio a las lesiones sufridas por el señor Leonel Antonio Escala Correa fue inapropiado e inoportuno, por eso, se separa de la lex artis o norma de atención.
En síntesis, según ambos dictámenes del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, el diagnóstico temprano del síndrome compartimental que padeció el demandante hubiera permitido la práctica de fasciotomía oportuna, con lo cual se hubiera evitado la amputación del brazo. Ese diagnóstico era previsible si se tenía en cuenta que: (i) se carecía de información concreta sobre la primera atención que se le brindó en el hospital de Curillo, pero se había consignado la existencia de lesión de grandes vasos, lo cual es una de las causas del síndrome compartimental; (ii) habían transcurrido más de 6 horas desde el momento en el que el señor Escala Correa sufrió la lesión y la atención que se le brindó en el hospital, lo que hacía necesario practicarle un lavado de la herida y un desbridamiento profiláctico, de haberse hecho así, se hubiera detectado la lesión vascular, que para ese momento era reparable. Sin embargo, (i) no se hizo esa exploración ni el procedimiento profiláctico; (ii) no se solicitó interconsulta con cirugía general, y (iii) ni siquiera, cuando ya se tenían signos claros del síndrome compartimental se procedió a intervenirlo de manera inmediata, dado que el procedimiento se vino a practicar 14 horas después del momento en el que las enfermeras pusieron en conocimiento esos signos, sin tener en cuenta que se trataba de una urgencia, porque las primeras 6 u 8 horas eran vitales para su control.
La Sala acoge el dictamen presentado por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en cuanto señala que la atención que se le brindó al señor Escala Correa en los dos primeros días de su permanencia en el hospital María Inmaculada de Florencia fue deficiente y que esa deficiencia fue la causa de la irreversibilidad del síndrome compartimental que este presentó, el cual hizo necesario que le amputaran el brazo para salvarle la vida, y lo acoge porque considera que el mismo está científicamente justificado y fundamentado en las pruebas que obran en el expediente. Ahora bien, como esa atención inicial fallida fue brindada por los médicos Javier Benjamín Silva y Rafael Eduardo Herrera Brunal, se considera así probado el primer presupuesto para la condena de los llamados en garantía, esto es, que por su actuación la entidad debió reparar los perjuicios sufridos por el demandante.
En efecto, se encuntra probado en el expediente que desde la primera atención que se brindó al paciente en el hospital María Inmaculada de Florencia se le suministraron antibióticos, para evitar la diseminación de la infección, por tratarse de una complicación previsible de una lesión como la que aquel sufrió. Así lo manifestó el médico internista del hospital demandado, Luis Gonzalo Plata Serrano (f. 12-15 c-5), quien afirmó que en caso de lesiones severas en brazos o piernas, las complicaciones más frecuentes son la infección y el síndrome compartimental, esta última de gravedad, e impredecible, en relación con la cual no existen parámetros clínicos para su diagnóstico:
Una herida que comprometa la piel, el tejido subcutáneo y el hueso, cuando es realizada por un elemento contaminado o no estéril puede tener las siguientes complicaciones en el caso del antebrazo o una pierna: infección desde el instante de la lesión, ya que el elemento no es estéril y habitualmente está contaminado por tierra y otros elementos, a partir de este momento hablo de herida contaminada en la cual los antibióticos podrán impedir la diseminación de la infección en algunos casos pero no podrán detener la infección local, ya que habitualmente su consulta es mayor a horas, dependiendo de la intensidad de la lesión y de la destrucción, aparte de la infección aparece o puede aparecer la complicación más temida que es impredecible y que tiene parámetros clínicos no certeros en su diagnóstico, que es el síndrome compartimental.
Si bien los médicos Javier Benjamín Silva y Rafael Eduardo Herrera Brunal, quienes atendieron al paciente los dos primeros días de su permanencia en el hospital María Inmaculada de Florencia actuaron de conformidad frente a la posibilidad de que el señor Escala Correa estuviera haciendo un cuadro infeccioso, que pudiera diseminarse a todo su organismo y le prescribieron antibióticos, no se advierte en la historia clínica que hubieren actuado de la misma manera frente a la posibilidad del síndrome compartimental, que según el testimonio rendido ante el a quo por el internista Luis Gonzalo Plata Serrano (f. 12-15 c-5), era la complicación más temida en ese tipo de lesiones y, de acuerdo con el dictamen era previsible en el caso concreto, en razón a los antecedentes del paciente, relacionados con la falta de información de la primera atención y la indicación de la lesión de grandes vasos, por lo cual debieron hacerle un lavado de la herida para auscultarla y practicarle una fasciotomía profiláctica.
El ortopedista Manuel Antonio Amaya (f. 16-23 c-5), quien atendió al paciente desde el 8 de junio del referido año, aseguró que en el caso del demandante se siguió el protocolo indicado para el tipo de herida que sufrió:
El tratamiento que aparece en la historia es el descrito previamente: se le pusieron líquidos intravenosos, antibióticos, toxoide tetánico, se inmovilizó, se le solicitaron exámenes de sangre, se dieron indicaciones de ingresar de urgencias a observación, se llamó al especialista y se pidió valoración por ortopedia(…)Todo el manejo que se le dio fue el indicado o el que necesitaba(…), se deben tener en cuenta dos circunstancias: la violencia que sufrió el paciente en el antebrazo derecho y la infección subsiguiente sufrida por el mismo(…)los machetes o los cuchillos no están estériles y la suciedad mete microorganismos en los tejidos que han sido lesionados, esto último, la infección puede progresar en mayor escala en tejidos que han sido contundidos en forma grave(…)
De igual manera, el ortopedista Manuel Antonio Amaya, quien también atendió al paciente en el hospital María Inmaculada de Florencia (f. 16-23 c-5), manifestó que en consideración al tiempo transcurrido entre el sufrimiento de la lesión y la atención médica, la complicación más predecible era la existencia de una infección:
El paciente presentaba lesión de todos los tejidos en el antebrazo, presentaba herida en piel y grasa subcutánea, lesión muscular, lesión nerviosa y fractura de cúbito derecho asociado a la infección que produjo la lesión. La atención de un paciente con estas lesiones y sobre todo cuando hay lesión donde se pierde la cubierta cutánea o se abre la piel y se exponen los tejidos internos, el tratamiento depende del tiempo entre la lesión y el momento de la atención. Las heridas que tengan más de ocho horas, los microorganismos que producen la lesión, además de contaminar la herida, ya han producido multiplicación bacteriana, lo que se llama infección, es decir, pacientes que tengan más de ocho horas de producida la herida ya están infectados, con lo que el pronóstico de estas últimas circunstancias será peor de las de menos de ocho horas o que se atiendan inmediatamente.
Pero, si bien los médicos llamados en garantía prescribieron al paciente los antibióticos que requería para combatir o al menos controlar el cuadro infeccioso y, en esa medida, cumplieron con los protocolos de atención, lo cierto es que se abstuvieron de ordenar la práctica de una limpieza de la herida a su ingreso al hospital María Inmaculada de Florencia, procedimiento que resultaba necesario, según el dictamen médico, para determinar su magnitud, dado que se carecía de información sobre la misma, en tanto en la hoja de remisión solo constaba que tuvo lesión de grandes vasos.
A la omisión de los médicos de practicarle un lavado de la lesión al paciente durante los dos primeros días de su permanencia en el hospital se refirió el señor Serafín Escala, padre del demandante, en la declaración que rindió ante el a quo (f. 154-160 c-5).
A pesar de que los médicos llamados en garantía no aceptaron haber incurrido en esa omisión, tampoco aseguraron haberle hecho el lavado de la herida al paciente. En el interrogatorio de parte rendido ante el a quo por el médico Javier Benjamín Silva Rojas (f. 34-37 c-5), manifestó:
La herida venía suturada, entonces, se supone que de donde venía le habían hecho la asepsia adecuada, en ese momento no puede determinarse la posible infección, pero es de suponer, en razón del objeto que ha ocasionado esa herida, por ser un instrumento contaminado, que conlleva a un foco infeccioso en el lugar donde se produce la lesión.
A la siguiente pregunta formulada en la misma diligencia: “Teniendo en cuenta que el señor ESCALA CORREA había llegado con sutura de la herida, era necesario hacerle nueva limpieza de la misma?”, el médico Silva Rojas respondió:
Pues en ese momento se le debió haber hecho para la colocación de la férula, se la tuvo que haber hecho la enfermera o yo para poder colocarle la férula. Teniendo en cuenta la observación de enfermería que obra a folio 61, se dice que coloqué férula y uno no coloca férula sino está adecuadamente limpia la zona.
El ortopedista Rafael Eduardo Herrera Brunal, en el interrogatorio de parte que rindió ante el a quo (f. 101-113 c-3), manifestó:
El tratamiento llevado a cabo se consideró que era el necesario para el paciente por cuanto ya había sido lavado y suturado en el lugar de donde fue remitido, lo que indicaba que el paso a seguir era la administración de antibióticos para evitar la infección, dado el origen traumático y contaminante del origen de la lesión (…)El tipo de lesión que recibió el paciente, el cual procedía del área rural, nos indica que pudo haber adquirido una infección agresiva.
No obra información en la historia clínica relacionada con que el médico Javier Benjamín Silva o el ortopedista Rafael Eduardo Herrera Brunal le hubieran practicado al paciente el lavado de la herida, durante los dos primeros días de su atención en el Hospital María Inmaculada de Florencia ni de que hubieran dado esa orden; por el contrario, en las anotaciones de enfermería del día 7 de abril a las 13 horas figura: “[el paciente] refiere que no se le ha hecho curación”, procedimiento del cual sí se dejó constancia en la historia clínica a partir del día 8, después de la fasciotomía.
Lo que se puede inferir de lo dicho por los llamados en garantía y lo que consta en el historia clínica es que los médicos que atendieron inicialmente al señor Escala Correa en el hospital María Inmaculada de Florencia se abstuvieron de practicarle una limpieza de la herida, porque ese procedimiento ya se había realizado en el hospital de Curillo y procedieron a inmovilizarle el brazo, lo cual impidió que pudieran hacer un diagnóstico cierto de la lesión y de las complicaciones que estuviera presentando.
En la historia clínica consta que el paciente fue remitido del hospital de Curillo al de Florencia (f. 33 c-1), a donde llegó a las 15:55, esto es, seis horas y media después de haber sufrido la lesión; que fue atendido por el médico Javier Benjamín Silva en el servicio de urgencias, quien hizo un resumen de la hoja de remisión, en el cual se consignó la lesión de grandes vasos; le prescribió antibióticos y otros medicamentos, ordenó tomarle 2 rayos x, le inmovilizó el brazo con férula, lo dejó en observación y pidió interconsulta con el ortopedista. Así se consignó en la historia clínica y en el resumen que de la misma hizo el médico coordinador de la entidad (f. 105-112 c-1):
Paciente de nombre Leonel Antonio Escala Correa de 29 años de edad, quien ingresó al servicio de urgencias el día 6 de abril de 1997 a las 15:55 horas, remitido del municipio de Curillo, por presentar herida de antebrazo derecho de más o menos seis horas y media de evolución, ocasionada por arma cortocontundente, con la siguiente nota de remisión:
Paciente quien consultó al hospital de Curillo el día 6 de abril de 1997 por presentar herida por arma cortopunzante de brazo derecho, de 3 horas de evolución músculos y grandes vasos, radio y cúbito, se sutura herida y se remite para valoración por ortopedia.
Se inició líquidos I.V. a chorro, 30 gotas por min., mejora tensión arterial (110/70), mucosa oral húmeda, pulmones claros.
Brazo derecho con herida por arma cortopunzante que lesiona tejido óseo y grandes vasos. I. Diagnostico: herida cortopunzante en brazo derecho, con compromiso óseo y grandes vasos.
Al examen en el servicio de urgencias del hospital María Inmaculada de Florencia se encuentra:
T.A. 110/70 F.C. 70 por min. F.R. 72 por min. T:37º
Herida suturada en cara anterior de antebrazo derecho, perfusión distal derecha conservada, se hizo impresión diagnóstica de:
1. Herida por arma cortocontundente en antebrazo derecho.
2. Fractura de radio.
Se solicitó Rx de antebrazo.
Las órdenes dadas por el médico Javier Benjamín Silva, según el resumen de la historia clínica (f. 105-112 c-1), fueron las siguientes:
1. Favor hospitalizar observación.
2. Valoración por ortopedia.
3. Líquidos I.V.
4. Rx de brazo derecho.
5. Penicilina cristalina 8000000 u c/4 horas I.V.
6. Gentamicina 80 mgs c/8 horas.
7. Inmovilizar.
8. C. hemático, hemoclasificar.
9. Toxoide tetánico.
El mismo 6 de abril a las 20:00 horas, esto es, 6 horas después de su ingreso a ese centro asistencial, fue valorado en el servicio de ortopedia por doctor Rafael Herrera Brunal, quien dejó la siguiente constancia, según el resumen de la historia clínica (f. 105-112 c-1):
Herida de cara anterior de antebrazo derecho, por objeto cortocontundente, perfusión distal conservada, anestesia en área de mediano y cubital derecha.
I.D.: fractura abierta de cúbito derecho G.III
Se hospitaliza en observación, vigilar perfusión(14).
En la hoja de evolución del servicio de ortopedia se hizo la siguiente anotación el día 7: “fractura abierta de antebrazo derecho, perfusión distal presente, edema moderado, observación perfusión distal”
En la hoja de órdenes médicas de ese mismo día figura: “1. Continuar tratamiento. 2. Hospitalizar” (f. 35 c-1).
Y a continuación, en la misma hoja se deja constancia de que a las 14:55 horas se hospitaliza al paciente, sin depósito, hasta establecer vinculación a E.P.S.
Las notas de enfermería de los días 6 y 7 fueron las siguientes (f. 104-110 c-2):
06-04-97, 15+45: Ingresa paciente traído por la hermana y remitido de Curillo, se observa despierto, consciente, por presentar herida por A.C.C. en brazo derecho, es valorado por el Dr. Silva, que ordena dejar en observación para valoración por ortopedia. Se inicia LEV, tomo laboratorios e inicio Tto. El Dr. coloca férula.
Se pasa pte. al servicio de observación para valoración por ortopedia.
19:00: Recibe paciente en unidad, en regulares condiciones(…)
07-04-97, 7:00 a.m.: usuario en unidad con LEV.
De tratamiento se tomó SV (sic), fue valorado por especialista, se observa tranquilo, pendiente hospitalizar en servicio.
Sin cambio pasa la mañana.
13 h: Continúa en cama con LEV.
Aparentemente calmado.
19 h: Se recibe usuario en servicio (…)Refiere que no le han hecho curación.
En resumen de esta parte de la historia clínica: el médico de urgencias Javier Benjamín Silva ordenó mantener al paciente en observación, mientras lo valoraba el ortopedista, y el especialista Rafael Eduardo Herrera Brunal ordenó, igualmente, dejarlo en observación, para vigilar la perfusión distal. Según el médico cirujano Ariel Buendía González esa era la conducta adecuada (f. 6-11 c-3):
Una de las tantas conductas en mantener a un paciente en observación de urgencias es con la finalidad de tener una estrecha valoración médica y como dice su palabra, observar más de cerca los cambios que pueda presentar. Si revisamos la historia clínica en una de las órdenes de ortopedia, el doctor Herrera coloca ‘observación estricta de la perfusión’, observación que debe hacer el médico permanentemente. Es uno de los objetivos de esta observación, es decir, el control estricto de la evolución del paciente.
Sin embargo, lo que se echa de menos en esa atención inicial es la ejecución de acciones tendientes a descartar o confirmar un síndrome compartimental, complicación en la cual sí estaba pensando el ortopedista cuando ordenó “vigilar perfusión distal”, lo que era de esperarse por tratarse de una de las complicaciones propias de ese tipo de lesiones y, se insiste, por la carencia de información suficiente de la extensión de la misma, aunque sí se tenía noticia de que había comprometido grandes vasos, lo cual constituye causa de ese síndrome.
El médico internista del hospital demandado, Luis Gonzalo Plata Serrano (f. 12-15 c-5) explicó que el síndrome compartimental consistía en una compresión de los vasos sanguíneos, que una vez producida causaba el necrosamiento de la extremidad:
Los grupos musculares en el antebrazo y la pierna son muy sellados, inexpansibles, razón por la cual la hinchazón el sangrado y la pus originada por la lesión originan un apretamiento de los vasos sanguíneos de la extremidad, la cual si se llega a producir originará la pérdida o la muerte de la extremidad. Los signos clínicos que pueden predecir son el dolor, la limitación del movimiento de la extremidad, bien es sabido que son síntomas referidos en cualquier trauma. Cuando ya no hay pulso, que sería el hallazgo más certero, a pesar de la apertura de la extremidad, con despegamiento de todos los músculos e incluso del hueso, poco o nada podrá cambiar el pronóstico de la misma.
Por su parte, el médico internista Luis Gonzalo Plata Serrano (f. 12-15 c-5), aseguró que el tratamiento en casos de síndrome compartimental es la fasciotomía y ante el fracaso de ese tratamiento, la amputación:
El tratamiento de esta entidad síndrome [compartimental] es la fasciotomia, que consiste en abrir los compartimientos musculares, incluso con despegamiento del hueso, en un intento por restablecer la circulación en la extremidad afectada, una vez realizado el procedimiento se realizará seguimiento diario con curaciones, hasta el momento en que no exista beneficio y sí riesgo de muerte por infección, caso en el cual amputar la extremidad sea el procedimiento indicado.
El síndrome compartimental que padecía el señor Escala Correa fue evidente el 8 de abril del precitado año. Las notas de enfermería de ese día advierten desde las primeras horas los cambios en la extremidad del demandante, quien finalmente fue intervenido, para práctica de fasciotomía, a las 15 horas (f. 1 c-1):
8-0-97: 3:00 (?) a.m. Se hace cambio de cateterismo.
Se observa con miembro superior derecho, edema en dedos y pérdida de la sensibilidad y frio, duerme poco.
6:00 a.m.: iguales condiciones
7:00 a.m. Paciente del servicio de ortopedia, por herida arma corto contundente en brazo derecho. Se observa mano derecha cianótica y con edema y fría, se avisa a médico interno, con LEV.
9:50 a.m.: se avisa a la doctora Nelly, la cual ordena bajarlo a cirugía para la valoración por ortopedia. El doctor Amaya por orden verbal, se le retiran puntos externos, se deja paciente en recuperación para valoración cuando salga de cirugía, queda en silla de ruedas.
15 h: paciente en sala de cirugía, con LEV(…)anestesia(…), intervención fasciotomía de brazo derecho. Dr Amaya.
15:40: se pasa a la sala de recuperación
El ortopedista Manuel Antonio Amaya luego de valorar al paciente dejó la siguiente constancia en la historia clínica (f. 16-23 c-5):
Se me informa dolor, palidez, frialdad de antebrazo y mano derechos.
Se confirman los hallazgos, encontrándose antebrazo y mano a gran tensión, palidez de antebrazo y mano derecha, con gran edema duro, no pulsos, llenado capilar ausente, con diagnóstico de síndrome compartimental y lesión vascular secundaria, se ordena pasar a sala para fasciotomía de urgencia.
El mismo especialista describió el procedimiento practicado al paciente así: “fasciotomia brazo derecho, desbridamiento y resección de músculos no viables en antebrazo derecho (flexores superficiales), lavado quirúrgico exhaustivo”.
Según la nota operatoria: “no hay llenado capilar y la extremidad se encuentra fría al término de la cirugía, pronóstico muy malo para la extremidad”.
Después del acto quirúrgico, el ortopedista hizo el siguiente diagnostico: “síndrome compartimental, necrosis muscular severa de miembro superior derecho (antebrazo derecho –flexores superficiales)”; ordenó suministrarle penicilina cristalina, gentamicina y clindamicina; practicarle curación dos veces al día; solicitó valoración por medicina interna y fijó como plan a seguir: “seguirá evolución, posible amputación de miembro superior derecho en corto plazo”.
En la declaración que rindió ante el a quo, el ortopedista Manuel Antonio Amaya (f. 16-23 c-5), manifestó que el 8 de abril de 1987 valoró por primera vez al señor Escala Correa; que mientras se encontraba en sala de cirugía recibió información de que el paciente se encontraba con la mano fría, hinchada y con gran dolor, por lo que solicitó que lo trasladaran a recuperación para ser valorado y encontró:
[G]ran tumefacción de brazo derecho, frialdad de la extremidad, inmovilidad completa y con fractura en flexión de la mano derecha, además de gran dolor al tocarle. Lo encontrado en el examen físico más los antecedentes de la historia indicaban que el paciente tenía un proceso correspondiente a síndrome compartimental agudo, que debía realizarse cirugía urgente. Como era una herida infectada, el paciente debía esperar a que se terminara la cirugía programada no contaminada, limpia, para proceder a la cirugía descrita(…)Los hallazgos quirúrgicos fueron de necrosis muscular de la parte anterior del antebrazo derecho, compartimientos musculares del antebrazo derecho a gran tensión, por lo cual se retiraron todos los tejidos muertos así como se abrieron los compartimientos o fascias del antebrazo para liberarle la tensión y lograr un retorno a la circulación normal que es el objetivo de la cirugía. En ese momento, la apreciación mía era que el pronóstico era muy malo por las lesiones encontradas, inclusive se anota en la historia que se esperaba una amputación del miembro superior derecho a corto plazo(…)desde el momento en que vi al paciente presentaba lesiones profundas en el antebrazo con severa necrosis muscular e infección, que no fue posible controlar, a pesar de múltiples desbridamientos, la causa de la amputación fue debida a necrosis muscular e infección incontrolable, a pesar de múltiples procedimientos y fundamentalmente, porque la anterior habría llevado a la muerte del paciente.
La anterior descripción de la atención prestada al señor Leonel Antonio Escala Correa pone en evidencia la falta de control médico del paciente entre las 20 horas del 7 de abril y las 15 horas del día siguiente. Solo hay notas de enfermería relacionadas con los signos y síntomas que este presentó, propios del síndrome compartimental, en relación con el cual el mismo ortopedista Rafael Eduardo Herrera Brunal había ordenado mantenerlo en observación, porque tal como debía ser de su conocimiento, la práctica de una fasciotomía era urgente para evitar que la afectación de la salud del paciente fuera irreversible.
En los días que siguieron a esa primera intervención el paciente tuvo una evolución desfavorable, es decir, que el pronóstico no mejoró. Se continuó practicándole las limpiezas y desbridamientos, tratando de salvarle la extremidad, sin éxito alguno. Consta en las anotaciones de la historia clínica de esos días, lo siguiente: 9 de abril: llenado capilar lento; 10 de abril: se realiza un lavado quirúrgico y se sigue desbridando el tejido necrótico del antebrazo, el ortopedista hace una impresión diagnóstica de necrosis extensa de musculatura flexora de antebrazo derecho; 11 de abril: se hace diagnóstico de síndrome compartimental grado III secundario a sepsis, se ordena transfundir y se recomienda amputación de dicho miembro; 12 de abril: se encuentra movilidad del segundo, tercer y cuarto dedo y persiste la cianosis de la mano derecha; 13 de abril: se encuentra movilidad del segundo, tercer y cuarto dedo y persiste la cianosis de la mano derecha y drenaje de material purulento, también hay hipotonía y queda pendiente un desbridamiento; 14 de abril: necrosis de músculos superficiales, cara anterior de miembro superior derecho; 15 de abril de 1997: se realiza resección de músculos necrosados, flexores profundos de antebrazo derecho; 16 de abril: se encuentra miembro superior derecho en mal estado, mano cianótica y fría y se decide amputar. La Cirugía se realiza el 18 de abril de 1997.
Está demostrado que el señor Leonel Antonio Escala fue valorado por médicos cirujanos los días 9 y 12 de abril del referido año, en interconsulta pedida por el médico ortopedista, en un intento, que finalmente resultó infructuoso, por salvarle la extremidad.
El cirujano general Álvaro Silva Redondo (f. 8-9 c-3), manifestó que había atendido al paciente por interconsulta que se hizo el 9 de abril; que él lo valoró, le practicó curaciones y le dio de alta por su especialidad, porque consideró que quien debía seguir siendo tratado por ortopedia:
En el examen de esa fecha encuentro que el paciente se encuentra en buen estado general, hay unas heridas quirúrgicas en el antebrazo derecho, no hay sensibilidad en la mano, el llenado capilar distal es de 2 segundos, hay necrosis de los músculos y hay infección en la extremidad. En este momento considero, con base en lo encontrado anteriormente por los ortopedistas que el paciente no tiene indicación de ningún tratamiento por mi especialidad, que el tratamiento que le han llevado los ortopedistas es el necesario y que a pesar de eso el pronóstico de la extremidad es muy malo. Considero que el manejo orientado hacia el control de la infección originada en el miembro superior derecho debe continuar de la manera en que ha sido llevado y que debe ser manejado por el servicio de ortopedia. Por esa razón cierro la interconsulta y el paciente continúa siendo manejado por los ortopedistas.
La valoración del 12 de abril fue atendida por el médico internista Luis Gonzalo Plata Serrano (f. 12-15 c-5), quien manifestó que la misma estuvo motivada porque el paciente presentaba un trastorno de coagulación, secundario a infección severa, derivada de un síndrome compartimental:
[C]omienza a sangrar por sitio de venopunción y por presentar pruebas de coagulación prolongada, se evalúa al paciente encontrando equimosis en extremidades y sitios de punción venosa, con prolongación del tiempo de tromboplastina tisular, esto significa un trastorno de la coagulación en el cual el paciente puede sangrar espontáneamente por cualquier órgano, su causa en la mayoría de los casos es secundaria a infección grave. En este caso, el paciente tenía una extremidad superior con necrosis de tejido, daño vascular (vasos sanguíneos), como consecuencia de un síndrome compartimental. Este aparece cuando hay infección severa, maceración o destrucción de tejidos por traumas y se caracteriza por una compresión de vasos sanguíneos y nervios, originando en la gran parte de los casos pérdida de la extremidad.
El ortopedista Manuel Antonio Amaya (f. 16-23 c-5), declaró ante el a quo que se continúo suministrando tratamiento antibiótico al paciente y se le realizaron procedimientos ulteriores de limpieza quirúrgica, porque la necrosis muscular y la infección seguían avanzando, pero que finalmente el día 18 se realizó amputación del antebrazo derecho, porque para ese momento la extremidad ya no era funcional y la infección ponía en riesgo la vida del paciente. Además, aclaró que a pesar de que desde el 8 de abril se advirtió la ausencia de viabilidad de la extremidad, el procedimiento quirúrgico solo se practicó el día 18 de ese mismo mes, porque:
El 8 en la primera cirugía se encontró muerte muscular, gran tensión de los tejidos, por lo cual se hizo fasciotomia y se retiraron todos los tejidos muertos que macroscópicamente o a la vista se habían encontrado deteriorados, dejándose en la primera cirugía los tejidos que tenían características de tener vitalidad, esto es, el color, la contractibilidad, la posibilidad de sangrar y eran los adecuados, después de esta primera cirugía se siguieron curaciones en el piso, pero la infección y la muerte de los tejidos continuó, esto obligó a realizar otros procedimientos de limpieza, donde igualmente se retiraban los tejidos que a la vista estaban deteriorados, con el objeto de que al retirar todo lo infectado o muerto el organismo pudiera limitar su lesión y recuperarse. A pesar de las cirugías realizadas la infección progresó, tanto en el antebrazo, como en los productos de esa muerte celular y esa infección se diseminó al organismo, por lo que para la fecha del 18 además de la lesión del antebrazo había lesión orgánica en la sangre del paciente, en sitios diferentes del organismo, que era la fase inicial de procesos irreversibles que pudieron llegar a causar la muerte del paciente.
Esa evolución desfavorable del paciente puso en evidencia la falta de oportunidad del procedimiento que le fue practicado. Los esfuerzos ulteriores tales como las limpiezas quirúrgicas, desbridamientos, consultas con los cirujanos no mejoraron su situación, porque ya el síndrome compartimental se había instalado y era irreversible.
5.2. La conducta de los médicos llamados en garantía fue gravemente culposa.
En consideración a que los hechos de que trata este proceso ocurrieron antes de que se expidiera la Ley 678 de 2001, para valorar los elementos subjetivos de la responsabilidad de los llamados en garantía deberán aplicarse los artículos 77 y 78 del Código Contencioso Administrativo (Decreto-Ley 1 de 1984), así como las normas concordantes y criterios jurisprudenciales adoptados en relación con los mismos(15).
Conforme a esas disposiciones, en los eventos en los cuales se declare la responsabilidad patrimonial de la entidad pública, hay lugar a condenar al servidor estatal llamado en garantía, o demandado en acción de repetición, siempre que el mismo hubiera ejecutado los hechos causantes del daño de manera dolosa o gravemente culposa.
Dado que los conceptos de dolo y culpa grave no fueron definidos legalmente para efectos de la acción de repetición, la jurisprudencia de esta Corporación utilizó las nociones previstas en la norma civil anterior y asimiló la conducta del agente al modelo del buen servidor público(16). Posteriormente, agregó que estas previsiones debían ser armonizadas con lo dispuesto en el artículo 6 de la Constitución Política, que se refiere a la responsabilidad de los servidores públicos por infringir la Constitución y las leyes y por extralimitación u omisión en el ejercicio de sus funciones, de tal manera que el análisis de su conducta debía hacerse dentro de la órbita de la estructura funcional.
En relación con la graduación de la culpa el artículo 63 del Código Civil establece:
Con fundamento en las normas y criterios antes señalados la jurisprudencia ha definido las nociones de culpa grave y dolo para efectos de repetición, así:
La conducta es culposa cuando el resultado dañino es producto de la infracción al deber objetivo de cuidado que el agente debió haber previsto por ser previsible, o habiéndolo previsto, confió en poder evitarlo. También por culpa se ha entendido el error de conducta en que no habría incurrido una persona en las mismas circunstancias en que obró aquella cuyo comportamiento es analizado y en consideración al deber de diligencia y cuidado que le era exigible.
Tradicionalmente se ha calificado como culpa la actuación no intencional de un sujeto quien en forma negligente, imprudente, de manera descuidada y sin la cautela requerida deja de cumplir u omite el deber funcional o conducta que le es exigible; y por su gravedad o intensidad, siguiendo la tradición romanista, se ha distinguido entre la culpa grave o lata, la culpa leve y la culpa levísima, clasificación tripartita con consecuencias en el ámbito de la responsabilidad contractual o extracontractual, conforme a lo que expresamente a este respecto señale el ordenamiento jurídico.
[El artículo 63 del Código Civil] entiende que la culpa leve consiste en la omisión de la diligencia del hombre normal (diligens paterfamilias) o sea la omisión de la diligencia ordinaria en los asuntos propios; la levísima u omisión de diligencia que el hombre juicioso, experto y previsivo emplea en sus asuntos relevantes y de importancia; y la culpa lata u omisión de la diligencia mínima exigible aún al hombre descuidado y que consiste en no poner el cuidado en los negocios ajenos que este tipo de personas ponen en los suyos, y que en el régimen civil se asimila al dolo.
Respecto de la culpa grave señalan los hermanos Mazeaud, que si bien es cierto no es intencional, es particularmente grosera. “Su autor no ha querido realizar el daño, pero se ha comportado como si lo hubiera querido; era preciso no comprender quod omnes intellgunt para obrar como él lo ha hecho, sin querer el daño”. De acuerdo con jurisprudencia citada por estos autores incurre en culpa grave aquel que ha “(…)obrado con negligencia, despreocupación o temeridad especialmente graves...” (Derecho Civil, Parte II, vol. II, pág. 110)(17) y agregan que “(…)reside esencialmente en un error, en una imprudencia o negligencia tal, que no podría explicarse sino por la necedad, la temeridad o la incuria del agente(…)” (Mazeaud y Tunc, Tratado Teórico y Práctico de la Responsabilidad Civil, Delictual y Contractual, Tomo I, Volumen II, pág 384.)
En cuanto a la segunda modalidad subjetiva con la que se califica la conducta del agente, esto es, el dolo, debe entenderse por tal, aquella conducta realizada por el autor con la intención de generar un daño a una persona o a su patrimonio.
Así pues, dentro de los aspectos integrantes del dolo, nuestra doctrina ha mencionado que “deben estar presentes dos aspectos fundamentales, uno de carácter intelectivo o cognoscitivo y otro de naturaleza volitiva; o en palabras más elementales, para que una persona se le pueda imputar un hecho a título de dolo es necesario que sepa algo y quiera algo; que es lo que debe saber y que debe querer(…)”(18), de donde los dos aspectos resultan fundamentales, pues el volitivo es el querer la conducta dañina y el cognitivo le entrega al autor aquellos elementos necesarios para desarrollar la conducta de manera tal que logre u obtenga el fin dañino deseado(19).
En el caso concreto, considera la Sala que los médicos Javier Benjamín Silva y Rafael Eduardo Herrera Brunal incurrieron en culpa grave en la atención deficiente que prestaron al señor Leonel Antonio Escala Correa, porque no previeron, siendo un hecho previsible, que el paciente sufriera un síndrome compartimental y de manera negligente se abstuvieron de auscultar la herida que padecía, con el fin de descartar una de las complicaciones propias de ese tipo de lesión, la que finalmente obligó a amputarle el brazo derecho para salvarle la vida.
Esa complicación no solo era previsible por el tipo de lesión que sufrió el paciente sino, además, porque se tenía información de que la herida había comprometido grandes vasos de la extremidad, lo cual constituía uno de los factores de riesgo de ese síndrome. El tiempo transcurrido entre la causación de la lesión (8:30 a.m.) y la atención que se le brindó en el hospital María Inmaculada de Florencia (3:55 p.m.), la carencia de información detallada sobre las características de la lesión y el procedimiento practicado en el hospital de Curillo alertaron a los médicos llamados en garantía sobre la posible infección que este pudiera presentar y en tal sentido actuaron, pero omitieron ejecutar las acciones necesarias para confirmar o descartar la presencia de esa complicación, en relación con la cual si bien no contaban con signos certeros de su aparición, sí previeron su ocurrencia, cuando advirtieron en el paciente “tumefacción en compartimento” y ordenaron dejarlo en observación para controlar “perfusión distal”.
De conformidad con la lex artis, era exigible a los médicos llamados en garantía, quienes prestaron la primera atención al paciente, actuar con la diligencia y cuidados necesarios para evitar o controlar que se le complicara la lesión con un síndrome compartimental y, en consecuencia, debieron disponer que se hiciera lavado de la herida, practicarle una fasciotomía profiláctica y solicitar interconsulta con el cirujano para descartar problemas vasculares, porque había constancia de que aquel había sufrido lesión de grandes vasos; pero, en cambio, dieron por cumplido el lavado de la herida con el que se le practicó en el hospital de Curillo, dejaron al paciente bajo la observación de las auxiliares de enfermería y se abstuvieron de solicitar la interconsulta con el especialista.
Esas omisiones son constitutivas de culpa grave por parte de los médicos Javier Benjamín Silva y Rafael Eduardo Herrera Brunal y, por lo tanto, deberán reintegrar al hospital María Inmaculada de Florencia la suma proporcional a su intervención en el daño patrimonial derivado de su deber de pagarle al señor Leonel Antonio Escala Correa la indemnización de los perjuicios que sufrió por la amputación de su brazo derecho, conforme al acuerdo conciliatorio al que llegaron las partes.
6. Sobre la cuantía de la indemnización.
6.1. En primer término, advierte la Sala que les asiste razón a los llamados en garantía en cuanto aducen que el monto de la condena no debe coincidir con la suma conciliada.
En efecto, como lo ha considerado la Sala en oportunidades anteriores(20), condenar a los llamados en garantía a responder por el 100% de la indemnización es aceptar que la entidad carece de responsabilidad y, en consecuencia, que el daño fue causado por el servidor estatal en su esfera personal, sin nexo con el servicio. Por lo tanto, se debe establecer la proporción con la cual deban concurrir los llamados en la reparación a la entidad.
En el caso concreto, advierte la Sala que la entidad demandada también incurrió en falla del servicio médico asistencial, por la tardanza en intervenir al paciente cuando ya el síndrome compartimental era ostensible, de acuerdo con las notas de enfermería, con lo cual le hizo perder al paciente la oportunidad de controlar la complicación y de evitarle la pérdida de su brazo derecho.
Adicionalmente, considera la Sala que el reproche a los llamados en garantía debe ser diferencial, si se tiene en cuenta que el doctor Rafael Eduardo Herrera Brunal era el especialista, quien tenía mayor experiencia y formación profesional y, por lo tanto, estaba más capacitado para prever con mejores elementos de juicio los riesgos que corría el paciente y adoptar las medidas necesarias para confrontarlos.
Por tales razones, se condenará al médico Javier Benjamín Silva a reintegrar a la entidad el 20% de la condena que debió pagar al demandante y al ortopedista Rafael Eduardo Herrera Brunal a reintegrar el 40% de dicha suma, por lo cual se modifica la sentencia de primer grado.
6.2. En efecto, mediante sentencia de 9 de octubre de 2003, el Tribunal a quo condenó a los llamados en garantía a reintegrar a la entidad el 100% de la suma que fue acordada por la entidad con el demandante en la audiencia celebrada el 29 de enero de 2002, esto es, $39.299.396.
Por lo tanto, es sobre esa suma, actualizada a la fecha de la sentencia de primera instancia y no desde la fecha de la audiencia de conciliación, que se deducirán los valores que debe pagar cada uno de los médicos llamados en garantía.
La actualización de la suma por la cual se condenó a los llamados en garantía, de conformidad con la variación de los índices de precios al consumidor certificados por el DANE, es la siguiente:
Vh: capital histórico o suma que se actualiza: $39.299.396
Índice final certificado por el DANE a la fecha de esta sentencia: 115,25
Índice inicial a la fecha de la sentencia dictada por el a quo: 75,30
Vp = $60.149.474
-El médico Javier Benjamín Silva deberá reintegrar a la entidad $9.022.421, que corresponden al 20% de la suma conciliada por la entidad demandada con el actor.
-El ortopedista Rafael Eduardo Herrera Brunal deberá reintegrar al hospital María Inmaculada de Florencia $18.044.842, que equivalen al 40% de la misma suma.
El hospital María Inmaculada de Florencia tiene derecho a obtener el reintegro de esas sumas que siempre que haya pagado a los demandantes la suma que fue convenida en la audiencia de conciliación.
MODIFÍCASE la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Caquetá, el 9 de octubre de 2003, de conformidad con la parte motiva de esta providencia, la cual quedará así:
1. DECLARAR no probada la objeción por error grave del dictamen pericial que propusiera la parte demandada.
2. DECLARAR la responsabilidad patrimonial de los médicos JAVIER BENJAMIN SILVA y RAFAEL EDUARDO HERRERA BRUNAL, por hechos que dieron lugar a que el hospital María Inmaculada de Florencia hubiera tenido que pagar al señor Leonel Antonio Escala Correa la indemnización por el daño antijurídico que le fue ocasionado por la deficiente atención médica que se le brindó en esa entidad.
3. CONDENAR Al médico JAVIER BENJAMIN SILVA a reintegrar a la entidad nueve millones veintidós mil cuatrocientos veintiún pesos ($9.022.421), y el ortopedista RAFAEL EDUARDO HERRERA BRUNAL dieciocho millones cuarenta y cuatro mil ochocientos cuarenta y dos pesos ($18.044.842).
5. ABSOLVER a los demás llamados en garantía de las pretensiones que se hicieron en su contra.
6. Para el cumplimiento de esta sentencia expídanse copias con destino a las partes, con las precisiones del artículo 115 del Código de Procedimiento Civil y con observancia de lo preceptuado en el artículo 37 del Decreto 359 de 22 de febrero de 1995.
1 En vigencia de Decreto 597 de 1988, la cuantía para que un proceso iniciado en ejercicio de la acción de directa en el año de 1997 tuviera vocación de segunda instancia ante esta Corporación era de $13.460.000.
2 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 13 de agosto de 2008, exp. 16.096, C.P. Ruth Stella Correa Palacios.
3 Ver, sentencia de 13 de agosto de 2008, exp. 16.533, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.
4 En este aspecto, la Sala acoge el salvamento de voto presentado por el Consejero Danilo Rojas Betancourth, en la sentencia proferida por la Subsección B de la Sección Tercera de la Corporación, el 3 de mayo de 2013, exp. 22.165, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo.
5 Exp. 11.514, C.P. Daniel Suárez Hernández.
6 Sentencia de 6 de noviembre de 1997, exp. 11.167, C.P. Carlos Betancur Jaramillo.
7 Exp. 12.901, C.P. Ricardo Hoyos Duque.
8 Auto del 13 de octubre de 1993, exp: 7891, C.P. Juan de Dios Montes Hernández.
10 Corte Constitucional, sentencia C-338 de 2006, M.P. Clara Inés Vargas. De manera semejante la Sala ha reiterado que el interés de terminar anticipadamente los procesos a través de la conciliación, como forma alternativa de solución del conflicto no puede ser razón para comprometer los bienes estatales reconociendo indemnizaciones que carezcan de fundamento. Por lo tanto, es deber del juez al aprobar el acuerdo conciliatorio verificar que se encuentren acreditados los hechos relevantes con las pruebas que obran en el proceso, que el acuerdo esté conforme con las normas legales que el caso involucra y con los criterios jurisprudencias que se han aplicado en casos semejantes. Ver, por ejemplo, providencia de 10 de noviembre de 2000, exp. 18.298, C.P. Ricardo Hoyos Duque.
11 Corte Constitucional, Sentencia C-338 de 2006, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
12 Exp. 19.307, C.P. Enrique Gil Botero
13 Exp. 24.844, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.
14 El cirujano Álvaro Silva Redondo (f. 8-9 c-3) explicó: “perfusión distal significa que la sangre que es bombeada por el corazón llega hasta las zonas más alejadas del organismo, llenando los capilares, se examina a nivel de las uñas y en la almohadilla plantar… [perfusión distal conservada] significa que al miembro superior derecho hasta el nivel de los dedos está llegando un aporte sanguíneo suficiente para mantener la viabilidad de los tejidos”.
15 Así lo ha señalado la jurisprudencia de la Corporación de manera reiterada. Ver, por ejemplo, sentencias de la Sección Tercera de la Corporación de 31 de agosto de 2006, exp. 17 482 y 28 448, C.P. Ruth Stella Correa Palacio, y de la Subsección B de esta misma Sección, de 28 de febrero de 2013, exp. 23 670, C.P. Stella Conto Díaz Del Castillo y de 19 de junio de 2013, exp. 24.061, C.P. (e) Danilo Rojas Betancourth.
16 Cfr. Sentencia de 25 de julio de 1994, Exp. 8493, C.P. Carlos Betancur Jaramillo.
17 [10] Cfr. Sentencia de 25 de julio de 1994, Exp. 8493, C.P. Carlos Betancur Jaramillo. La jurisprudencia de la Sección antes de la expedición de la Ley 678 de 2001 se apoyó en esta doctrina para precisar el alcance de la culpa grave.
18 [11] ALFONSO REYES ECHANDÍA, Culpabilidad, Tercera Edición, Editorial Temis, 1998, pág 43.
19 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 19 de agosto de 2009, exp. 34 606, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.
20 Ver, por ejemplo, sentencia de 20 de enero de 2009, exp. 16.050, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.

References: artículo 57
 artículo 6
 artículo 71
 artículo 105
 resolución 
 artículo 29
 resolución 
 artículo 6
 artículo 63
 artículo 63
 artículo 115
 artículo 37