Source: http://www.senat.fr/rap/l17-077-2/l17-077-218.html
Timestamp: 2018-12-15 05:48:23+00:00

Document:
Réunie le 8 novembre 2017 sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission procède l'examen du rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 : M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général en charge des équilibres financiers généraux, Mme Catherine Deroche, rapporteure pour l'assurance maladie, MM. Bernard Bonne, rapporteur pour le secteur médico-social, Gérard Dériot, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, René-Paul Savary, rapporteur pour l'assurance vieillesse et Mme Élisabeth Doineau, rapporteure pour la famille.
M. Alain Milon, président. - Nous examinons ce matin le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2018. Commençons avec le rapporteur général, M. Jean-Marie Vanlerenberghe.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Après un déficit de l'ensemble des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) de 7 milliards en 2016, puis de 4,9 milliards en 2017, le présent projet de loi de financement présente une prévision de déficit de 2,2 milliards en 2018, avec une perspective de retour à l'équilibre en 2019. Le solde tendanciel étant estimé par la commission des comptes à 8,6 milliards, on peut mesurer l'ampleur des mesures correctives apportées par ce texte.
Nous avons examiné les hypothèses macro-économiques qui sous-tendent ce texte et les perspectives pluriannuelles lors de l'examen du rapport pour avis de notre commission sur le projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022. Je n'y reviens pas.
Je me bornerai à rappeler, pour l'année 2017, que le retour à l'équilibre annoncé n'a pas eu lieu, que la branche maladie est déficitaire de 4,1 milliards d'euros au lieu des 2,6 milliards d'euros annoncés et que malgré les déclarations rassurantes de l'ancien gouvernement, il est manifeste que les retraites ne sont pas à l'équilibre pour des décennies.
En 2018, les efforts se concentrent sur le solde de l'assurance maladie dont le déficit prévu par la commission des comptes est de 7,9 milliards. La branche bénéficie notamment de recettes nouvelles, tels que les droits tabac, la hausse du taux de cotisations et l'affectation de la taxe de solidarité additionnelle, et devra réaliser des économies par rapport à l'augmentation tendancielle de ses dépenses.
La branche AT-MP reste en excédent, ce qui permet une baisse de son taux de cotisation. La branche famille consolide son excédent, notamment par la maîtrise de ses dépenses. La branche vieillesse ne doit son léger excédent qu'au décalage de la revalorisation des pensions. Quant au FSV, il reste le mal aimé du PLFSS, avec un alourdissement de ses charges, une diminution de ses produits en 2018 et un déficit de 3,5 milliards.
L'amélioration des résultats ne doit pas faire oublier les déficits passés, qui représenteront 21,3 milliards pour l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) à la fin de l'année 2018.
Je concentrerai mon propos sur les trois principales mesures portées par la troisième partie de ce texte à l'article 7 qui prévoit l'augmentation de la contribution sociale généralisée (CSG) et la suppression de cotisations salariales, à l'article 8 qui organise, pour 2019, la transformation du crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi (CICE) en réduction de cotisations et à l'article 11 qui prévoit la suppression du régime social des indépendants (RSI) et la gestion de la protection sociale des travailleurs indépendants par le régime général de sécurité sociale. Ces trois articles mettent en oeuvre des annonces faites au cours de sa campagne par le Président de la République.
L'article 7 procède à l'augmentation de la CSG de 1,7 point sur l'ensemble des revenus à l'exception des allocations chômage et des pensions de retraite et d'invalidité relevant de l'exonération et du taux réduit. Le produit de cette augmentation s'élève à 22,5 milliards. Cet article supprime la cotisation salariale maladie de 0,75 % pour un montant de 4,8 milliards et, en deux temps, en janvier et en octobre, la contribution salariale d'assurance chômage de 2,4 %, pour un montant de 9,4 milliards.
Pour les travailleurs indépendants, l'augmentation de la CSG est compensée par une réduction de la cotisation famille de 2,15 points pour tous à laquelle s'ajoute un renforcement de la dégressivité de cette cotisation en fonction des revenus. Le coût de la mesure est de 2,3 milliards.
Un mécanisme de compensation à l'assurance chômage est mis en place via l'Acoss qui se voit confier cette mission nouvelle et affecter un produit de TVA de 9,4 milliards. Si cette ressource devait être insuffisante, l'équilibrage de l'Acoss serait assuré par les branches du régime général. Ce mécanisme est inédit.
L'augmentation de la CSG n'apporte aucune recette supplémentaire à la sécurité sociale qui restitue à l'État la quasi-totalité de la fraction de TVA nette qui lui était affectée. Avec la rétrocession à l'État du prélèvement de solidarité affecté au FSV depuis 2016, la sécurité sociale restitue même davantage qu'elle ne perçoit.
L'étude d'impact associée à l'article 7 lui assigne plusieurs objectifs : baisse du coût du travail ; diversification des recettes de la sécurité sociale ; gains de pouvoir d'achat et redistribution - c'était le but annoncé.
La CSG s'appliquant sur l'ensemble des revenus, le Gouvernement s'est engagé dans des mesures de compensation diverses, parfois complexes - songeons à ce qui est proposé pour les retraités en établissement - mais forcément incomplètes. À ce jour, les modes de compensation pour des populations aussi diverses que les artistes-auteurs, les fonctionnaires ou encore les bénéficiaires de la prestation de compensation du handicap ne sont pas encore connus, malgré nos demandes réitérées. Nous aurons peut-être des réponses en séance publique.
M. Alain Milon, président. - Je l'espère.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il est en revanche une population pour laquelle la compensation est partielle, de façon totalement assumée par le Gouvernement : les retraités. Ce ne sont pas 3 milliards de dégrèvement sur la taxe d'habitation en 2018 répartis sur l'ensemble des ménages qui compenseront 4,5 milliards supplémentaires de prélèvements sur les retraités.
À titre personnel, l'idée d'une convergence des taux de CSG applicables à un même niveau de revenu entre actifs et retraités ne me choque pas : il n'existe pas d'exonération, de taux réduit ni de taux normal dérogatoire pour les actifs aux revenus modestes et, depuis plusieurs années, le revenu moyen des retraités, qu'il s'agisse d'hommes ou de femmes, est supérieur à celui des actifs.
L'article 7 laisse cependant subsister un différentiel de 0,9 point entre le taux applicable aux actifs et celui applicable aux retraités tandis qu'il augmente l'effet de seuil entre le taux réduit (3,8 %) et le taux normal des retraités (8,3 %). Il ne poursuit donc pas d'objectif de convergence mais se présente de façon un peu stigmatisante pour les retraités, mis seuls à contribution. Je vous proposerai donc la suppression de cette disposition, qui pourrait être compensée par le maintien de l'affectation à la branche maladie d'une partie de la fraction de TVA nette qu'elle restitue à l'État, qui représente 5,9 milliards et dont 1,6 milliard revient à la sécurité sociale pour prendre le relais de compensations non-pérennes et compenser des charges nouvelles. Le retour net de recettes à l'État est donc de 4,3 milliards.
L'article 8 procède à la transformation du CICE créé par la dernière loi de finances rectificative pour 2012 et du crédit d'impôt de taxe sur les salaires (CITS) en réduction de cotisations sociales. La création du CICE a fait suite au rapport Gallois sur la compétitivité de l'économie française, avec l'objectif d'améliorer les marges des entreprises. Son taux initial de 4 % a été porté à 6 % puis à 7 % pour l'année 2017. Le projet de loi de finances en ramène le taux à 6 % en 2018 ; c'est sur cette base qu'il sera transformé en réduction de cotisations sociales en 2019.
Cette transformation s'opère par une réduction de 6 points du taux de cotisation maladie jusqu'à 2,5 Smic, sur le modèle de la réduction de cotisation famille jusqu'à 3,5 Smic mise en oeuvre dans le cadre du pacte de responsabilité. Le coût de cette mesure serait de 21,6 milliards. Elle se traduit également par un approfondissement des allègements généraux de cotisations au voisinage du Smic qui concernerait les contributions patronales d'assurance chômage et les cotisations aux régimes de retraite complémentaire. Au niveau du Smic, les cotisations seraient donc résiduelles, voire nulles. Cet approfondissement des allègements généraux représente 3,3 milliards.
En 2019, les entreprises bénéficieront donc du versement du CICE dû au titre de 2018 et des réductions de cotisations, ce qui représente un effort significatif de 24,8 milliards. Pour les entités bénéficiaires du CITS, le gain est de 800 millions.
Je n'ai pas reçu de contestations à propos de cette mesure et le positionnement des allègements sur les bas salaires a donné lieu à peu de débats, alors que les effets sectoriels de ces choix ne sont pas négligeables : les allègements généraux sur les bas salaires bénéficient prioritairement à des entreprises de petite taille, dans des secteurs peu exposés à la concurrence internationale et faiblement à l'industrie.
Le ministre de l'économie, Bruno Le Maire, s'est exprimé sur la nécessité de réfléchir aux prélèvements sociaux sur les salaires plus élevés mais l'occasion offerte pas la transformation du CICE ne se représentera probablement pas avec la même ampleur. Il n'a pas souhaité en dire plus.
J'en viens à l'article 11. Le RSI est un sujet que notre commission connaît bien et sur lequel elle a toujours porté, grâce au rapport présenté, à l'été 2014, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) par nos collègues Jean-Noël Cardoux et Jean-Pierre Godefroy, un regard pragmatique, dépassionné et surtout actualisé - le RSI d'aujourd'hui n'est pas celui de 2010, ni même de 2014. Le plus fort de la crise, dont ce régime continue à porter les stigmates, est derrière nous. Il est donc temps de passer à une nouvelle étape et le débat porte sur la forme qu'elle doit prendre.
Ce que propose le projet de loi est de tirer entièrement les conséquences du choix fait en 2008 de confier aux unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (Urssaf) le recouvrement des cotisations des travailleurs indépendants en clarifiant la chaîne hiérarchique et de responsabilité. Il s'inscrit en cela dans le prolongement de la mesure que nous avons votée l'an dernier sur le responsable unique du recouvrement.
Le texte va cependant au-delà du seul recouvrement pour confier à la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) la gestion du risque maladie et à la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) la gestion du risque vieillesse. Au 1er janvier 2018, cette réforme sera transparente pour les travailleurs indépendants qui resteront gérés par les anciennes caisses du RSI, devenues caisses déléguées. Au 1er janvier 2019, les nouveaux travailleurs indépendants relèveront directement du régime général et au 1er janvier 2020, ce sera le cas pour l'ensemble des travailleurs indépendants.
Au-delà des questions institutionnelles et de gouvernance, ma préoccupation est celle du maintien et du développement de la qualité de service due aux assurés travailleurs indépendants. J'étais assez inquiet au démarrage des travaux, notamment sur le calendrier qui me paraissait risqué, mais ma position a évolué au fil des auditions.
Pour le recouvrement, la réforme est plutôt une clarification des responsabilités. Pour la maladie et la vieillesse, il faut rappeler que les branches du RSI sont intégrées financièrement avec le régime général depuis 2015. Depuis le 1er juillet 2017 et la mise en place de la liquidation unique des régimes alignés (Lura), le régime général sait liquider une pension de travailleur indépendant. Quant aux prestations maladie en nature, les règles sont strictement identiques.
Tous les problèmes, notamment de systèmes d'information, ne seront pas réglés par la seule suppression du RSI. La création d'un groupement d'intérêt économique (GIE) chargé de maintenir les systèmes d'information du RSI le temps qu'il faudra pour leur substituer d'autres solutions informatiques me semble tirer les leçons de la mise en place de l'interlocuteur social unique (ISU).
Certaines modifications du droit ou améliorations de l'offre de services devraient faciliter la transition, comme la coupure du lien entre versements des cotisations et versements des indemnités journalières ou la faculté d'ajuster plus facilement ses acomptes. Une expérimentation est prévue pour tester la faisabilité de l'auto-liquidation. Il peut sembler injuste que le RSI n'ait pas obtenu ces avancées plus tôt mais elles vont indéniablement faciliter les choses.
La décision de supprimer le RSI est prise. Elle sera mise en oeuvre, nous ne devons avoir aucun doute à ce sujet. Aucun des interlocuteurs que nous avons rencontrés en audition n'en doute, y compris et peut-être même surtout les syndicats, qui sont déjà dans l'après et voudraient que les choses aillent vite afin que les personnels sachent précisément quelles fonctions ils occuperont demain.
C'est pourquoi je vous propose d'accompagner cette évolution, dans un contexte où les entrepreneurs sont, le plus souvent, d'anciens ou de futurs salariés et de veiller à la mise en place des garanties nécessaires au bon déroulement de la réforme sans exposer les travailleurs indépendants à de nouvelles zones de turbulences. J'ai identifié plusieurs points sur lesquels ces garanties me semblent devoir être renforcées et sur lesquels je vous proposerai des amendements. Pour le reste, il me semble que les acteurs du dossier sont attentifs à ne pas répéter les erreurs du passé et à prendre en compte l'aspect humain de cette réforme, dont les salariés du RSI sont un élément clé.
Telles sont les principales observations que je souhaitais faire sur les articles les plus importants de la troisième partie de ce projet de loi. Sous réserve des amendements qui vous seront présentés par vos rapporteurs, je vous propose d'adopter le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.
Mme Catherine Deroche, rapporteure pour l'assurance maladie. - La branche maladie représente près de 200 milliards, soit plus de 50 % des dépenses du régime général depuis la mise en place de la protection universelle maladie en 2016. Elle supporte également une part désormais prépondérante du déficit des comptes sociaux. Si le solde de la branche s'est amélioré en 2016, il n'a pas encore retrouvé son niveau d'avant-crise de 2008 : hors produit exceptionnel de CSG, le déficit de l'assurance maladie est de 5,5 milliards, soit un niveau proche de celui de 2015 ou de 2012. L'amélioration devrait se poursuivre en 2017, au prix, pour partie, de la mobilisation de recettes non pérennes : le déficit serait de 4,1 milliards, supérieur à la cible visée l'an passé par le précédent gouvernement ; l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) voté l'an dernier serait tenu, au moyen d'une régulation malheureusement habituelle sur les crédits des établissements de santé ou médico-sociaux.
En ce qui concerne l'assurance maladie, nous sommes tous les ans face à une équation complexe : comment contenir la dynamique de la dépense de santé dans un cadre soutenable pour nos finances publiques ? Le PLFSS s'inscrit dans une forme de continuité tout en montrant, il faut le souligner, des signaux positifs. Il laisse nombre d'acteurs du monde de la santé que j'ai pu auditionner assez interrogatifs, tant les attentes sont fortes.
Dans le contexte esquissé, la trajectoire de retour à l'équilibre de l'assurance maladie dans laquelle s'inscrit le PLFSS est un objectif exigeant que nous ne pouvons que soutenir.
Pour 2018, l'Ondam progresse de 2,3 %, soit un taux facialement un peu plus élevé que celui voté les trois années précédentes. Le niveau d'économies attendu est aussi inédit, à près de 4,2 milliards, en raison d'un tendanciel de dépenses évalué à 4,5 %, contre 4,3 % en 2017. La dynamique des soins de ville portée par les récents accords conventionnels en explique une part importante : l'impact de la convention médicale de 2016 est évalué à 460 millions.
Ces données sont à prendre avec un certain recul. D'une part, le tendanciel des dépenses est peu étayé, nous le regrettons chaque année ; d'autre part, les économies attendues sont peu documentées et la notion même d'économies est discutable. Parmi les plus de 4 milliards d'efforts demandés à l'assurance maladie, nous trouvons des biais habituels de présentation : cela inclut par exemple pour 2018 le relèvement du forfait hospitalier, bienvenu pour les hôpitaux mais qui ne constitue en rien une économie structurelle. Déduction faite des mesures de périmètre, l'effort peut être réévalué à 3,4 milliards, contre 3 milliards à même périmètre l'an dernier, ce qui reste exigeant.
Les hypothèses de retour à l'équilibre, avec un déficit cible de 800 millions en 2018 - niveau jamais atteint depuis 1999 - et un excédent dès 2019, reposent sur des transferts de recettes et ne résultent pas seulement d'un effort structurel de maîtrise des dépenses. Néanmoins, dans la durée, un tel effort ne peut reposer exclusivement sur de simples ajustements. Chacun en convient. Or, si le PLFSS esquisse des évolutions qui vont dans le bon sens, il reporte encore des choix stratégiques qui seront inéluctables.
Sans engager des évolutions fortes, le PLFSS met l'accent, de façon positive, sur la prévention, l'innovation et la pertinence des soins. Ces avancées devront encore, sur certains sujets, se confronter à l'épreuve des faits. Après un examen constructif, je ne vous proposerai pas de bouleverser l'économie générale du texte dont le contenu a été peu modifié par l'Assemblée nationale. Je vous ferai toutefois des propositions pour en améliorer l'équilibre.
L'accent porté sur la prévention est un réel motif de satisfaction. L'article 34 étend l'obligation vaccinale pour les enfants nés à compter du 1er janvier 2018 de trois à onze vaccins, en y intégrant ceux qui sont aujourd'hui simplement recommandés. À l'heure où nous assistons à la résurgence d'épidémies en raison d'une couverture vaccinale trop faible, cette mesure me paraît nécessaire. Il faut rappeler que la vaccination constitue un atout majeur pour la protection de la santé au plan à la fois individuel et collectif. L'article 34 bis prévoit la prise en charge intégrale par l'assurance maladie d'une consultation de prévention du cancer du sein et du cancer du col de l'utérus pour les assurées de 25 ans. Cela permettra de sensibiliser les jeunes femmes au dépistage précoce.
L'innovation constitue, en affichage, un autre message fort.
L'article 35 crée un cadre général et large d'expérimentations, ayant vocation à englober des initiatives éparses et sans réel pilotage. L'objectif est double : faire émerger des organisations innovantes et inciter à un recours plus pertinent aux produits de santé. Sont notamment envisagés une prise en charge globale des patients pour une séquence de soins, avec un paiement forfaitisé englobant par exemple l'amont et l'aval d'une intervention chirurgicale, ou encore des modes de rémunération ou d'intéressement collectif.
Notre commission a maintes fois étayé le constat de départ, qui est que le fonctionnement en silos de notre système de soins, la prévalence d'une rémunération à l'acte ou à l'activité, n'incitent pas au décloisonnement des acteurs dans une logique de parcours de santé, essentielle pour prendre en charge les pathologies chroniques ou améliorer l'accès aux soins dans les territoires. Les verrous administratifs sont, nous le voyons sur le terrain, un frein aux initiatives dès qu'elles sortent des cadres classiques. Le directeur général de la Cnam, lors de son audition, nous a invités à faire le pari d'un cadre expérimental large. C'est en effet un pari, celui de la souplesse et de la réactivité, alors que des expérimentations votées il y a plusieurs années ne sont toujours pas opérationnelles ; celui aussi de la confiance aux acteurs de terrain.
Tout en soutenant cette opportunité de faire bouger des lignes, je vous proposerai, par plusieurs amendements, d'en assouplir le champ et d'en préciser les conditions de pilotage, notamment en y associant les acteurs locaux.
Sur le même thème de l'innovation, l'article 36 ouvre la voie, il faut le souhaiter, à un réel déploiement de la télémédecine que l'expérimentation ouverte par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 n'a pas favorisé. Les actes de téléconsultation et de téléexpertise pourront être tarifés selon le droit commun ; les modalités seront arrêtées par les partenaires conventionnels. L'expérimentation se poursuivra sur le seul champ de la télésurveillance - on peut le regretter ; toutefois, ce sujet est moins mature et pose des questions complexes de financement de dispositifs médicaux innovants ; sans être encore opérationnelles, les expérimentations ont paradoxalement le plus progressé sur ce champ. Nous ne pouvons que soutenir une évolution demandée par notre commission dans plusieurs rapports, récemment celui de nos collègues Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny sur les zones sous-dotées. Je souhaite que dans le cadre du grand plan d'investissement, les professionnels de santé bénéficient d'un accompagnement au déploiement de la télémédecine, en termes d'équipement notamment.
L'article 37 s'inscrit dans le même objectif de promouvoir, ou en tous cas de ne pas entraver l'innovation, sur un plan cette fois plus procédural. Il propose une procédure accélérée d'inscription des actes à la nomenclature permettant, au terme d'un délai de onze mois et de manière transitoire, de contourner les commissions de hiérarchisation des actes et prestations (CHAP) au sein desquelles sont représentés les professionnels de santé. Il s'agit ainsi d'éviter les situations de blocage qui conduisent à ce que l'inscription de nouveaux actes à la nomenclature soit indéfiniment retardée. On nous a ainsi cité le cas de la photothérapie dynamique, dont l'inscription a pris sept ans. L'Assemblée nationale a supprimé ce dispositif au motif qu'il ne serait pas respectueux de la compétence des professionnels de santé. Pour ma part, je considère que les modalités proposées permettent de trouver une voie équilibrée entre l'association des professionnels et la garantie d'un accès rapide des patients aux actes nouveaux. Je vous proposerai cependant de prolonger le délai proposé pour la consultation des Chap en cas de difficultés particulières.
Sur la même thématique de l'innovation, si la question des autorisations temporaires d'utilisation (ATU) n'est pas présente dans le texte, elle a été largement évoquée lors des auditions que j'ai conduites. Du fait des règles de recevabilité financière des amendements, il ne nous est malheureusement pas possible de proposer certaines mesures fortement appelées par les professionnels médicaux, comme par exemple l'adaptation de la procédure d'ATU aux simples extensions d'indication. Je vous proposerai toutefois un autre amendement plus technique sur cette question.
Un autre volet du PLFSS traduit une plus forte promotion de la pertinence des soins dans un enjeu de maîtrise de la dépense.
L'article 39 institue un intéressement à la qualité des soins pour les établissements de santé. On peut cependant regretter en pratique que, dans certaines régions, les contrats d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (Caqes) sur lesquels repose cette procédure créent plus de contraintes que de simplifications, en imposant parfois le suivi de plus de 150 indicateurs. Je vous ferai une proposition non pour revenir sur le principe de l'intéressement, mais pour permettre à la contractualisation de se dérouler dans des conditions plus sereines pour les établissements.
Le texte porte par ailleurs des mesures particulièrement ambitieuses s'agissant de la régulation du secteur des dispositifs médicaux, jusqu'ici très en deçà de celle existant pour les médicaments. L'article 41 propose ainsi de renforcer considérablement la régulation économique portant à la fois sur les prix, les tarifs et les volumes des dispositifs médicaux, en parallèle d'importantes évolutions portant sur le régime de certification du secteur, portées par l'article 40. Ces dispositions me paraissent cependant trop ambitieuses au regard de la structuration actuelle de ce secteur économique, qui repose principalement sur des petites entreprises réalisant de faibles gains marginaux, et dont les produits sont utilisés par les acteurs de l'aide à domicile. Je vous proposerai donc de les adapter en partie.
Dans le même objectif de régulation des dépenses, des évolutions portent sur les procédures de demande d'accord préalable (article 42), ou celle de mise sous objectif étendue à l'ensemble des professionnels de santé prescripteurs (article 43). Je proposerai d'entourer de garanties suffisantes les nouvelles justifications de recours à l'accord préalable prévues pour les prestations coûteuses.
L'article 47 propose enfin de reporter de sept mois l'application de la réforme de la prise en charge financière des transports inter-établissements, qui doit être confiée aux établissements eux-mêmes afin de les inciter à une gestion plus efficiente de ce poste de dépenses. Mes auditions m'ayant permis de constater que les conditions ne sont pas réunies pour une application sereine de cette réforme, je vous proposerai de la reporter une nouvelle fois afin de laisser toute sa place à la concertation.
Des mesures plus ponctuelles portent sur la facturation directe des établissements de santé (article 45), toujours en voie de généralisation depuis 2004, sur la suppression de la dégressivité tarifaire dans les établissements de santé (article 46), ou la réforme du financement des SSR (article 48) dont la période transitoire est prolongée pour des raisons techniques.
Sur un tout autre sujet, l'article 44 vise à reporter l'entrée en vigueur des dispositions du règlement arbitral dentaire relatives au plafonnement des soins prothétiques et à la revalorisation des soins conservateurs. Je vous rappelle que nous nous étions opposés, l'année dernière, à la mise en oeuvre de ce règlement arbitral, dans la mesure où il portait sur un avenant à la convention, et non sur la convention elle-même : nous avions estimé que cela revenait à modifier les règles de la négociation conventionnelle en cours de partie.
Notre commission a régulièrement l'occasion de rappeler son attachement à la voie conventionnelle ; il apparaît toujours contre-productif de contourner, pour l'adoption d'une réforme, les professionnels qui seront ensuite chargés de sa mise en oeuvre. La suite des événements ne nous a pas donné tort : du fait de l'opposition toujours extrêmement forte des professionnels, il est aujourd'hui impossible de faire appliquer immédiatement les mesures tarifaires les plus sensibles prévues par ce règlement. Il me semble cependant qu'il est malheureusement trop tard pour faire marche arrière, dans la mesure où plusieurs des dispositions du règlement arbitral sont d'ores et déjà en application, notamment celles portant sur la prise en charge des soins pour les publics fragiles. Nous devrons cependant rester très attentifs à ce que les engagements pris par la ministre soient tenus dans le cadre de la nouvelle négociation engagée.
Je terminerai en abordant une évolution adoptée à l'Assemblée nationale, qui ne vous a pas échappé car elle traduit les récentes annonces de la ministre de la santé sur le tiers payant (article 44 bis). L'amendement du Gouvernement supprime sa généralisation au 30 novembre 2017, qualifiée d'irréaliste par l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et à laquelle notre commission s'était opposée. Un rapport devra nous être présenté d'ici mars 2018 en vue de rendre le tiers payant intégral généralisable, dans des conditions techniques fiabilisées et après concertation. Je salue cette décision pragmatique. Nous resterons toutefois vigilants pour que le dispositif généralisable ne se transforme pas demain en obligation.
Sous réserve des amendements que je vous présenterai, je vous propose d'adopter ce projet de loi de financement en ce qui concerne la branche maladie.
M. Bernard Bonne, rapporteur pour le secteur médico-social. - Avant toute chose, permettez-moi de vous remercier, monsieur le président, de la confiance que vous m'avez accordée en me chargeant, alors que mon premier mandat sénatorial débute à peine, du rapport du secteur médico-social du PLFSS pour 2018. Ce secteur, que ne couvrent à proprement parler que les articles 50 et 50 bis du projet de loi, n'en représente pas moins des enjeux financiers et humains considérables, dont la portée semble en partie échapper aux décideurs publics et sur lesquels il me faut insister.
Si le secteur médico-social se fait en apparence discret, c'est qu'il n'est plus l'objet depuis bientôt deux ans de la réforme systémique dont il a pourtant grandement besoin. De PLFSS en PLFSS, c'est à des retouches successives et impressionnistes que le Gouvernement procède, nous livrant par morceaux la vision d'ensemble qu'il a du secteur et dont nous devinons les traits à grand-peine. La lisibilité de ces réformes en pâtit grandement, et les premières victimes en sont les familles dont un ou plusieurs membres sont pris en charge dans ces établissements ; les gestionnaires d'établissements, dont le rôle est pourtant déterminant dans la restructuration de l'offre ; ainsi que les conseils départementaux qui sont en première ligne de la prise en charge.
De cette absence d'appréhension d'ensemble, je voudrais vous exposer deux preuves principales, qui ont trait pour l'une au modèle financier de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), et pour l'autre à la réforme tarifaire des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).
Les chiffres, sur le papier, montrent des montants en progression sensible : l'Ondam médico-social, qui désigne la part des crédits de l'assurance-maladie consacrés au financement des établissements médico-sociaux, est annoncé en hausse de 2 % en 2018, à 20,5 milliards, avec près de 515 millions de mesures nouvelles, ventilées en créations de places et en soutien financier aux mutations actuellement en oeuvre dans le secteur. Ces chiffres ont le mérite d'afficher des ambitions plus modestes que celles, clairement irréalistes, qui vous avaient été exposées l'an dernier. Néanmoins, quel crédit accorder à ces prévisions, même modérées, quand celles de l'an dernier ont dû subir un rabotage de presque 240 millions ?
Plusieurs mouvements, vertueux, sont pourtant à l'oeuvre : les dotations de l'Ondam médico-social sont moins sollicitées au titre de la consolidation de l'Ondam strictement sanitaire, et les réserves de la CNSA ont été moins ponctionnées que prévu. Ce sont là deux bonnes nouvelles ; mais, toute mesure d'économie ayant son revers, ce sont les créations de places, dont de nombreuses familles continuent à nous faire remonter les manques criants, qui en ont subi les conséquences. Le nombre de personnes handicapées contraintes de quitter le territoire national pour aller trouver en Belgique la prise en charge que l'offre médico-sociale française ne peut leur fournir n'a pas connu la décélération promise par le gouvernement précédent.
À ce problème structurel, le remède ne peut être que structurel. Le modèle financier du principal financeur du secteur médico-social, la CNSA, doit être intégralement repensé. Ses réserves connaissent cette année une nouvelle baisse de presque 220 millions, et atteignent, à moins de 500 millions, un niveau qui s'épuisera rapidement si l'on ne cesse pas définitivement d'y recourir pour financer des actions sans rapport avec leur objet, comme on l'a trop vu par le passé. Je fais notamment référence au fonds d'appui destiné à épauler les départements dans le financement de leurs dépenses de RSA, abondé l'an dernier à hauteur de 50 millions.
Par ailleurs, est-il acceptable que les départements, qui participent aux côtés de la CNSA à la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées, se trouvent dans l'impossibilité de consommer l'intégralité des crédits qui leur étaient attribués au titre de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) 2 ou de la conférence des financeurs, alors que leurs besoins financiers sont pourtant majeurs ? Le secteur médico-social n'est pas seulement menacé par le tarissement progressif de ses sources financières ; il l'est aussi par des cloisonnements excessifs et archaïques qui freinent les dynamiques nécessaires et obèrent les rapprochements et expérimentations possibles à l'échelle régionale.
Outre l'urgence de la réforme systémique de son modèle financier, le présent PLFSS intervient dans un contexte de grand émoi pour les Ehpad, qui ont dû encaisser le choc d'une importante réforme tarifaire depuis la promulgation de la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement. Si la revalorisation des crédits médicalisés s'est faite sans trop de heurts, la redéfinition de la dotation à l'autonomie par l'introduction d'un point groupe iso-ressources (GIR) départemental n'a pas manqué de soulever, de la part de nos Ehpad publics qui s'en sont estimés les grands perdants, de nombreuses protestations. À ce stade, chers collègues, je dois vous avouer que la lumière n'est toujours pas faite sur cette affaire, contrairement à ce qu'affirment conjointement le ministère et l'administration.
Il n'est pas question de remettre en cause le caractère nécessaire de la réforme tarifaire des Ehpad. Le secteur médico-social devra s'adapter à une évolution comparable à celle que le secteur sanitaire a vécue lors de l'introduction de la tarification à l'activité ; il n'est plus possible de faire reposer le financement d'une prise en charge que de plus en plus de nos concitoyens solliciteront sur la seule logique de la reconduction des dotations historiques. Néanmoins, l'introduction du point GIR départemental pose la question cruciale de l'égalité territoriale de la réponse des pouvoirs publics face à la perte de l'autonomie. Est-il acceptable qu'une personne, à même degré de dépendance, soit presque deux fois mieux couverte en Corse du Sud que dans les Alpes-Maritimes ? L'écart entre Corse du Sud et Haute-Corse varie aussi presque du simple au double. Même si la libre administration des collectivités territoriales est essentielle, de tels écarts sont peu compréhensibles. Nous ne faisons pas là qu'interroger les incidences paramétriques d'une réforme technique, nous nous confrontons à l'un des plus grands défis qui a déjà commencé à se poser à nous, celui de la place et de l'aide que notre société entend réserver aux personnes vieillissantes.
Un autre risque, de plus court terme, est soulevé par cette réforme tarifaire. Inversement à ce que prétendent les Ehpad publics, le ministère et la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) affirment que les perdants à la réforme ne représentent qu'un peu moins de 3 % des établissements et qu'ils ne manqueront pas de se voir compenser ce manque à gagner. Il semble pourtant que la méthodologie qui a conduit cette enquête présente quelques faiblesses, jetant ainsi le doute sur la réalité du nombre et du statut des Ehpad pénalisés par le nouveau forfait global dépendance. Nous devons par conséquent rester très vigilants : un Ehpad public dont les financements sont menacés n'aurait pas d'autre recours pour soutenir son budget que de réduire ses places habilitées à l'aide sociale. Si les effets collatéraux de cette réforme ne sont pas rigoureusement objectivés, nous exposons les résidents modestes de ces établissements à une augmentation intolérable de leur reste à charge.
Ainsi, les défis sont de taille. Nous devons veiller aux effets potentiellement néfastes de la réforme tarifaire des Ehpad, nous aurons à nous pencher dans les prochaines années sur la réforme tarifaire des établissements chargés de la prise en charge du handicap, lourde d'enjeux et nous devrons maintenir l'alerte sur le modèle du financement de la perte d'autonomie, dont la viabilité se trouve aujourd'hui menacée.
M. Gérard Dériot, rapporteur pour la branche accidents du travail-maladies professionnelles. - Depuis son retour à une trajectoire excédentaire en 2013, la branche AT-MP affiche une bonne santé financière que le PLFSS pour 2018 ne dément pas. Malgré de nouvelles dépenses mises à sa charge, les soldes prévisionnels s'élèvent à environ 1 milliard en 2017 et 500 millions en 2018. La dette - près de 2,5 milliards en 2012 - est aujourd'hui intégralement apurée, grâce à un ajustement régulier des taux de cotisation employeur. Ce résultat est en effet d'autant plus remarquable que le financement de la branche repose intégralement sur les entreprises et qu'elle est la seule dont la dette ne fait pas l'objet de reprises par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades). Il faut à cet égard souligner la qualité du dialogue social au sein de la branche, qui permet de garantir ses spécificités et sa bonne gestion.
Si des marges de progrès existent, c'est indéniable, pour mieux assurer la sécurité au travail de nos concitoyens, les résultats obtenus en la matière sont encourageants.
Avec une moyenne de 33,8 accidents pour 1 000 salariés, le nombre d'accidents du travail se stabilise à un niveau historiquement bas, dix fois moins élevé qu'il y a cinquante ans. Certains secteurs restent cependant plus touchés que d'autres : le secteur du bâtiment et des travaux publics, qui est l'un des plus sinistrés mais aussi celui où la fréquence des accidents du travail est en plus forte baisse. Je pense surtout au secteur de l'aide à domicile et de l'hébergement pour personnes âgées où le nombre d'accidents est à l'inverse en hausse, avec une moyenne de près de 95 accidents pour 1 000 salariés.
En ce qui concerne les maladies professionnelles, la rupture de tendance esquissée en 2012 se confirme : le nombre de maladies nouvellement reconnues a diminué en 2016 pour atteindre moins de 50 000. Les troubles musculo-squelettiques (TMS) sont encore en cause dans près de 9 cas sur 10 d'arrêts ou d'incapacité permanente mais leur nombre total diminue, de même que les maladies liées à l'amiante. En revanche, le nombre de pathologies cancéreuses reconnues, hors amiante, est en augmentation.
À côté de ces dépenses de prestations sociales, la branche AT-MP consacre une partie grandissante de ses ressources à des transferts à d'autres branches ou à des fonds. Ils représentent un cinquième du total des dépenses.
Il s'agit tout d'abord de la dotation au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva). Après avoir augmenté régulièrement, le nombre de demandes d'indemnisation adressées au fonds est en baisse depuis 2016. Cette inflexion semble se confirmer en 2017, avec une baisse de 5 % des dépenses d'indemnisation au troisième trimestre. Au regard de cette évolution, la dotation de la branche AT-MP au Fiva est ramenée de 400 à 250 millions en 2017 et 270 millions en 2018.
Si elle se confirmait, cette évolution pourrait indiquer le passage d'un cap, vingt ans après le début de l'interdiction de l'usage de l'amiante : compte tenu du délai de latence des maladies liées à l'amiante, qui peut aller jusqu'à quarante ans, les études épidémiologiques prévoyaient un pic des demandes en 2020. La tendance qui se dessine pourrait indiquer que ce pic est désormais dépassé, avec une légère avance par rapport aux prévisions. Il faudra donc être particulièrement attentif à l'évolution d'activité au cours de l'année prochaine.
De façon générale, les associations que j'ai rencontrées se montrent satisfaites des efforts déployés par le fonds pour améliorer les conditions de traitement des demandes, comme de la concertation approfondie qui a précédé l'élaboration d'un nouveau formulaire pour les ayants droit. Des progrès pourraient néanmoins être réalisées dans le domaine des actions récursoires auprès des employeurs reconnus fautifs, à condition - selon le fonds - de pouvoir y dédier les équipes nécessaires.
S'agissant du Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), la réduction de ses dépenses se poursuit en raison de la baisse du nombre d'allocataires. Pour 2018, la contribution de la branche AT-MP au Fcaata est fixée à 613 millions. Ce montant lui permettrait de se maintenir à l'équilibre. La situation financière du fonds n'appelle donc pas de remarques particulières. Je vous proposerai en revanche un amendement visant à renforcer les droits des personnes ayant demandé l'inscription d'un établissement sur la liste des employeurs ouvrant droit à l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante. Il s'agit d'une mesure adoptée par le Sénat l'année dernière mais qui avait été supprimée par l'Assemblée nationale malgré l'avis contraire de nos collègues de la commission des affaires sociales. Nous y reviendrons tout à l'heure.
J'en viens au transfert à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des AT-MP - vous savez que j'interroge souvent l'assurance maladie à ce sujet. Dans son rapport de mai dernier, la dernière commission chargée d'estimer le coût de cette sous-déclaration a conclu à une fourchette extrêmement large, comprise entre 815 millions et 1,530 milliard. Le PLFSS pour 2018 reconduit toutefois la dotation arrêtée depuis 2015, soit 1 milliard, contre 300 millions en 2002.
Nous l'avons déjà souligné plusieurs fois : au regard de la progression continue de ce versement, entièrement supportée par la part mutualisée du financement de la branche AT-MP, il est permis de s'interroger sur la réalité des efforts engagés pour lutter contre la sous-déclaration. De plus, le résultat de l'estimation est particulièrement tributaire de la méthode utilisée. À titre d'exemple, en ce qui concerne les syndromes liés à l'épaule, le nombre de cas retenus en 2017 est beaucoup plus élevé qu'en 2014 car la totalité des affections péri-articulaires liées à l'épaule est désormais intégrée alors que seul le syndrome de l'épaule enraidie avait été chiffré précédemment - pardon de ces précisions, mais il s'agissait d'un exemple frappant. Au cours de son audition, le représentant de la commission a lui-même reconnu que l'exercice d'évaluation instituait un mécanisme par nature inflationniste. Il a par ailleurs souligné les limites de cette évaluation, à commencer par l'impossibilité de savoir quel serait le taux de reconnaissance des pathologies prises en compte si l'ensemble d'entre elles étaient déclarées. Une autre difficulté est liée au fait que la commission reste encore mal équipée pour obtenir de vraies mesures, car elle dépend très essentiellement de la Cnam dont la capacité de production de données demeure, selon elle, insuffisante pour établir des bases de chiffrage solides. Le président de la Cnam, que j'avais interrogé, m'avait déclaré qu'il n'avait pas les moyens d'établir de telles statistiques, ce qui est tout de même curieux.
Enfin, en application d'une ordonnance prise sur le fondement de la loi Travail de septembre dernier, la branche AT-MP supporte depuis le 1er octobre le montant des dépenses supplémentaires engendrées par la réforme du compte pénibilité, jusqu'alors géré par la Cnav, pour un total de 186 millions d'euros en 2018.
Les quatre facteurs de risque dont l'évaluation était la plus complexe ne relèvent plus du compte ; ils font désormais l'objet d'un traitement distinct dans le cadre du dispositif de départ en retraite anticipée pour pénibilité issu de la réforme des retraites de 2010. Les salariés concernés pourront ainsi bénéficier d'un départ anticipé dès lors qu'une visite médicale, en fin de carrière, aura permis de démontrer qu'ils ont contracté une maladie professionnelle conduisant à un taux d'incapacité permanente d'au moins 10 %.
La montée en charge de ce dispositif fait encore l'objet de nombreuses imprécisions. Il semble que la direction des risques professionnels de la Cnam ait pris connaissance assez tardivement du transfert envisagé par le Gouvernement et l'évaluation de l'impact financier de la mesure demeure peu approfondie. Il est probable que la branche soit confrontée à une hausse importante des demandes de reconnaissance de maladies professionnelles. En outre, si la Cnav avait mis en place un dispositif d'ouverture et de gestion des droits, elle n'avait pas développé l'activité de prévention en entreprise, qui est tout de même primordiale. Tout l'enjeu sera d'y affecter les moyens nécessaires et d'éviter de rester dans une simple logique de réparation.
Je termine en indiquant que le PLFSS pour 2018 comporte deux mesures nouvelles en matière de risque professionnel. Il s'agit certes d'avancées auxquelles nous ne pouvons être que favorables, mais qui demeurent finalement assez timides au regard des marges de manoeuvre financières existantes. L'article 31 prévoit que pour les maladies déclarées à compter du 1er juillet 2018, le point de départ du versement des prestations ne soit plus la date du certificat médical établissant un lien possible entre la maladie et le travail mais la date de la première constatation médicale de la pathologie. L'article 32 bis prévoit quant à lui une amélioration des circuits de financement internes des caisses dans le domaine des recours contre tiers.
Au-delà de 2018, le PLFSS prévoit la poursuite de la croissance des excédents de la branche AT-MP qui atteindraient 1,7 milliard en 2021. L'audition de la directrice des risques professionnels de la Cnam a permis de confirmer que cette perspective justifiait l'engagement d'une décroissance des taux de cotisation et la mobilisation de moyens supplémentaires pour définir une politique active de prévention. Il me semble en effet légitime de tirer les conséquences, pour les employeurs, du retour à une situation financière solide. Il nous faudra cependant être vigilants à la montée en régime de la réforme du compte pénibilité et, plus largement, à l'avenir des dépenses mutualisées afin d'éviter qu'elles ne fragilisent les fondements assurantiels de cette branche auxquels notre commission a toujours été attachée.
En conclusion, je soulignerai que les moyens financiers accordés cette année devront être maintenus. Il faut reconnaître que ces moyens financiers sont établis en concertation, entre les organisations syndicales et patronales. Les résultats de cette concertation ne doivent pas être bouleversés.
M. René-Paul Savary, rapporteur pour la branche vieillesse. - Pour comprendre tout l'intérêt du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 en matière de retraite, un retour sur le discours tenu par le précédent gouvernement s'impose. En octobre 2016, la ministre Marisol Touraine affirmait que le « régime des retraites était excédentaire » et qu'il le serait « pour plusieurs décennies ».
Elle appuyait son raisonnement sur les perspectives pluriannuelles 2017-2020 contenues dans le PLFSS pour 2017, au terme desquelles la branche vieillesse, soit le régime de base et le fonds de solidarité vieillesse, devait revenir à l'équilibre en 2020, dégageant même un excédent de 400 millions.
Ce PLFSS pour 2018 confirme les réserves qu'exprimait, l'année dernière, mon prédécesseur au rapport de l'assurance vieillesse, Gérard Roche, que je veux saluer. En révélant le tour de passe-passe comptable opéré par le précédent gouvernement dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, il remet en effet les pendules à l'heure, s'agissant des perspectives de court-terme pour la branche vieillesse.
Reprenant sa trajectoire figurant dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, le solde de la branche vieillesse recommence à se dégrader en 2017 et devrait afficher un déficit de 2,1 milliards. Ce déficit, contrairement à ce qui figure dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, continuera à se creuser jusqu'en 2021 pour atteindre le montant de 4,7 milliards. On est loin du retour à l'équilibre promis l'année dernière pour 2020.
Que s'est-il passé ? La Cour des comptes nous l'a expliqué lors de la présentation de son rapport sur la sécurité sociale : le gouvernement précédent avait l'an dernier intégré dans le solde de la branche vieillesse des transferts financiers destinés aux autres branches de la sécurité sociale. Ce tour de passe-passe comptable de près de 3 milliards a donc fait apparaître sous un jour beaucoup plus favorable la situation financière de la branche vieillesse. La critique de la Cour des comptes, lors de la remise de son audit sur les finances publiques en juin dernier, quant à l'insincérité des textes financiers pour l'année 2017 trouve, avec la branche vieillesse, une illustration concrète.
S'agissant des perspectives à plus long terme, à l'horizon 2040, le Conseil d'orientation des retraites, le COR, a lui aussi remis les pendules à l'heure. Comme notre rapport l'explique en détail, celui-ci a mené cette année un nouvel exercice complet de projections, dont les déterminants n'avaient pas été modifiés depuis 2012. Les évolutions démographiques et le retard pris par l'économie française pour retrouver son sentier de croissance d'avant la crise ont pour conséquence de dégrader les perspectives financières du système de retraites dans son ensemble : régimes de base, régimes complémentaires et fonds de solidarité vieillesse. Sa conclusion est claire : quel que soit le scénario de productivité du travail et de chômage, l'équilibre financier du système des retraites ne sera pas assuré avant 2040, alors qu'il devait l'être à partir de 2024-2025 selon les dernières prévisions datant de 2016.
Remise des pendules à l'heure également cette année, s'agissant du coût de certains dispositifs, en particulier celui de la retraite anticipée pour carrière longue. Ce dernier, qui permet à toute personne ayant cotisé durant le nombre de trimestres requis pour l'obtention du taux plein de partir à la retraite avant 62 ans, a été élargi en 2012 à toute personne ayant cotisé au moins un trimestre avant l'âge de 20 ans. Notre commission dit depuis trois ans que ce dispositif, créé par la réforme Fillon de 2010, a été élargi de façon déraisonnable. Pour la première fois cette année, la commission des comptes de la sécurité sociale en a présenté le coût, tous régimes de base confondus : il s'élève pour l'année 2017, où il atteindra son pic, à 6,2 milliards avec 300 000 départs anticipés dans le seul régime général sur les 625 000 départs à la retraite enregistrés cette année. Entre 2015 et 2018, il générera une dépense tous régimes confondus de près de 23 milliards.
Alors que s'achève, en 2017, le recul de l'âge minimum légal à 62 ans, prévu dans la réforme de 2010, la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques a communiqué cette année l'économie globale qui en résulte tous régimes confondus : 10 milliards depuis 2011. Au total, l'effet de cette réforme courageuse a vraisemblablement été près de deux fois compensé par le décret de 2012 sur la retraite anticipée.
Remise à l'heure des pendules enfin par le Comité de suivi des retraites. Pour la première fois depuis sa création, ce comité, réputé pour sa prudence, a formulé une recommandation au Gouvernement. Celui-ci devrait prendre « les mesures nécessaires, afin de ramener le système de retraite sur une trajectoire d'équilibre ». Le Gouvernement est tenu de répondre à cette recommandation, mais force est de constater qu'il n'a pas saisi l'occasion de ce PLFSS pour le faire. En matière de retraite, ce texte apparaît d'ailleurs comme un texte d'attente de la future réforme systémique promise par le Président de la République pendant sa campagne.
Il contient néanmoins certaines inflexions qu'il me paraît important de mettre à jour et qui ne sont pas sans inquiéter quant à la politique du nouveau gouvernement s'agissant des retraites.
Ma première source d'inquiétudes concerne le Fonds de solidarité vieillesse, dont notre commission suit avec attention les évolutions depuis le rapport de Gérard Roche et Catherine Génisson. Son déficit devrait atteindre 3,6 milliards en 2017, soit le même montant qu'en 2016, avant de s'engager en 2018 dans une première baisse qui pourrait le conduire à 800 millions en 2021. Le creusement du déficit de la branche vieillesse, dans le même temps, sera donc le fait des régimes de base et non plus du FSV, ce qui est un retournement de situation par rapport à ce que nous observons depuis 2012.
Cette inversion des courbes tient principalement à la décision prise l'année dernière - issue d'une proposition du rapport de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale du Sénat - de ne plus faire financer le minimum contributif par l'intermédiaire du fonds, mais directement par les régimes de base.
Deux décisions contenues dans ce PLFSS montrent toutefois que le nouveau gouvernement, comme son prédécesseur, semble s'accommoder du déficit du FSV.
La suppression, à l'article 18, de l'affectation au Fonds du prélèvement de solidarité sur les revenus du capital, entraîne une diminution de 2,6 milliards de ses recettes. Dans le même temps, la hausse des taux de CSG sur les revenus du capital entraîne une augmentation des recettes du FSV de 2,1 milliards. Les recettes du FSV connaissent cependant une baisse nette de 500 millions.
En ce qui concerne les dépenses, la revalorisation du minimum vieillesse de 803 aujourd'hui à 903 euros pour une personne seule en 2020 conduira à cette échéance à une augmentation de plus de 500 millions des charges du FSV. Or aucune recette ne lui a été affectée pour compenser cette hausse, qui est donc financée par une augmentation du déficit du Fonds. Je regrette que l'une des principales promesses de campagne du président de la République, portant sur l'augmentation du pouvoir d'achat des retraités les plus modestes, ne soit pas financée.
Avec ces deux dispositions, le Gouvernement s'inscrit donc dans la continuité de son prédécesseur, utilisant le FSV comme agent de trésorerie des régimes de base et non comme outil de clarification des circuits de financement de la solidarité dans la branche vieillesse, ce qui est pourtant son objet. En attendant, la dette du Fonds, portée par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), depuis qu'elle ne peut plus être reprise par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), se creuse : elle atteindra 11 milliards fin 2018 et plus de 15 milliards en 2021.
Ma seconde source d'inquiétude tient à la situation des personnes retraitées, dont je crains qu'elle ne se dégrade sous ce quinquennat. Je ne reviens pas sur la décision d'augmenter le taux de CSG sur les retraites sans compensation directe, contrairement à tous les autres contribuables. Celle-ci fait peser une charge supplémentaire de 4,5 milliards sur les retraités. L'article 29 du PLFSS propose également de reculer la date de revalorisation des pensions de base du 1er octobre au 1er janvier. Alors qu'elles n'avaient pas été revalorisées en 2016, et très faiblement au 1er octobre dernier, les pensions vont donc connaître en 2018 une nouvelle année blanche, entraînant une diminution de 340 millions du volume de pensions servies par les régimes de base.
L'orientation prise dans ce PLFSS augure-t-elle des choix qui seront faits dans les prochains mois concernant la réforme systémique des retraites ?Pendant la campagne, le Président de la République avait considéré que les retraites ne constituaient plus un problème financier et que la réforme proposée ne visait pas à la couverture de besoins de financement. La révision des perspectives financières à court et moyen terne bouleverse la donne. Que vaudra, dans ce contexte, sa promesse de ne pas modifier l'âge minimum légal de départ à la retraite ? Aucune piste sérieuse d'ajustement n'a pour l'instant été esquissée. La nomination en septembre dernier de notre ancien collègue, Jean-Paul Delevoye, comme haut-commissaire chargé de la réforme des retraites va permettre d'engager désormais rapidement les travaux de concertation avec les partenaires sociaux. Nous le rencontrons d'ailleurs demain après-midi.
Je souhaite que le Sénat prenne toute sa place dans ce processus de réforme et que nous puissions étudier, dans le cadre de la Mecss, les voies de réussite d'une telle réforme systémique que notre commission appelle de ses voeux depuis plus de dix ans. L'année 2018 sera donc importante pour l'avenir de nos retraites. Je me félicite que le contexte de présentation de ce PLFSS pour 2018 permette de rétablir la réalité du défi financier qui est devant nous.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure pour la branche famille. - Cette année, et pour la première fois depuis dix ans, les comptes de la branche famille retrouvent l'équilibre et connaissent même un léger excédent de 300 millions en 2017.
Comme nous tous, je suis attachée à notre politique familiale, dont certains de nos voisins cherchent aujourd'hui à s'inspirer. Ce retour à l'équilibre est donc, a priori, un motif de satisfaction. Il résulte, d'une part, de l'amélioration de la conjoncture économique et de transferts de charges vers l'État et, d'autre part, des mesures d'économies mises en oeuvre depuis 2012 et dont l'impact approcherait en 2017 1,5 milliard.
Ces efforts demandés aux familles ont principalement porté sur les plus aisées d'entre elles, les familles modestes bénéficiant de revalorisations ciblées dans le cadre du plan pluriannuel de lutte contre la pauvreté. Néanmoins, les classes moyennes n'ont pas été épargnées par les ajustements de prestations sous condition de ressources.
On constate ainsi une concentration de la politique familiale sur les familles les plus vulnérables, dans une logique de lutte contre la pauvreté, alors que la politique familiale a historiquement été construite dans une logique de compensation des charges que représente l'éducation d'un enfant.
Cette évolution remet en cause l'universalité, qui est un principe fondateur de notre politique familiale. Elle semble davantage résulter d'une série de mesures d'économie que d'une orientation assumée. Alors que s'ouvre un nouveau quinquennat, un certain nombre de questions doivent donc être posées.
Doit-on renoncer à l'objectif de compensation des charges de famille et concentrer les aides sur les seules familles en risque de pauvreté ?
À niveau de revenu équivalent, une famille aisée avec enfants doit-elle être aidée davantage qu'un couple sans enfant ?
Enfin, si la politique familiale doit être réorientée vers la lutte contre la pauvreté, cette logique a-t-elle vocation à être étendue à d'autres domaines, comme l'assurance maladie par exemple ?
Ce questionnement autour de l'avenir de la politique familiale intervient dans un contexte de baisse inquiétante du nombre de naissances depuis plusieurs années.
Ce premier projet de loi de financement du quinquennat contient peu de mesures concernant la branche famille. Il tient compte d'un excédent qui dépasserait 1 milliard en 2018 et progresserait tendanciellement pour atteindre 5 milliards d'euros en 2021.
La majoration du montant de l'aide apportée aux familles monoparentales qui font garder leurs enfants par un assistant maternel ou un salarié à domicile, prévue à l'article 25, est une mesure consensuelle. Il s'agit en effet d'aider spécifiquement un public largement féminin et éloigné de l'emploi, davantage touché par la pauvreté et généralement exclu des aides destinées aux familles nombreuses. Il convient toutefois de ne pas exagérer la portée de cette mesure. En effet, près de la moitié des parents isolés qui perçoivent actuellement le complément de libre choix du mode de garde, ou CMG, ont déjà un reste à charge de 15 % et ne verront donc pas leur aide augmenter. Par ailleurs, les modes de garde financés par le CMG sont les plus coûteux et donc les moins accessibles pour les familles monoparentales modestes. Enfin, le coût des modes de garde n'est pas le seul facteur d'éloignement de l'emploi des mères seules. Au demeurant, le coût de cette mesure est limité à 10 millions l'année prochaine et à 40 millions en année pleine.
À l'inverse, la baisse des plafonds et montants de l'allocation de base et de la prime à la naissance, qui font partie de la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje) représente une économie qui atteindrait 500 millions par an au terme de sa montée en charge. Au vu de la situation excédentaire de la branche famille, une telle économie pose question, alors que les justifications avancées par le Gouvernement ne semblent pas pertinentes. Certes, les montants et les plafonds de l'allocation de base et du complément familial sont proches et leur alignement renforcerait la lisibilité du système du point de vue du gestionnaire, pour autant, le choix d'une harmonisation par le bas est particulièrement discutable et toucherait des familles modestes et issues des classes moyennes qui ont déjà eu à subir d'autres ajustements de la PAJE depuis 2012. Cette question se pose au vu de l'excédent de la branche. En outre, l'abaissement du plafond de la prime à la naissance n'est pas justifié. Il aurait pour conséquence collatérale d'abaisser les plafonds du CMG pour toutes les familles, y compris les familles monoparentales, en contradiction avec l'objectif poursuivi par l'article 25.
Une réflexion d'ensemble sur l'architecture des aides aux familles est souhaitable ; elle est annoncée pour 2018. C'est dans ce cadre qu'il conviendra de s'interroger sur la mise en cohérence des différentes prestations et non en opérant des coups de rabot ponctuels.
Je vous proposerai donc de supprimer l'article 26, qui a d'ailleurs à lui seul motivé l'avis défavorable donné au projet de loi de financement de la sécurité sociale par le conseil d'administration de la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf).
La branche devrait enfin réaliser près de 500 millions d'économie en 2018, au titre, notamment, de la lutte contre la fraude et de la réduction de ses frais de gestion. Ces économies doivent découler de la prochaine convention d'objectifs et de gestion (COG) dont la négociation n'a pas encore débuté et sont donc relativement incertaines. Le calendrier électoral et des contingences propres à la gouvernance de la Cnaf ont retardé le début de ces négociations, ce qui fait craindre que, comme en 2013, un certain nombre de projets soient décalés dans le temps. Nous pourrions même profiter de cet éventuel décalage pour mener le grand débat sur la famille et sur la nécessaire prospective en matière de soutien à l'éducation des enfants.
Je souhaiterais par ailleurs dire un mot du décalage du versement de la prime à la naissance au second mois suivant la naissance de l'enfant au lieu du septième mois de grossesse. Cette mesure, prise par voie réglementaire par le gouvernement précédent, a permis en 2015 une économie de trésorerie purement artificielle, mais crée des difficultés bien réelles pour les familles qui ont à engager des dépenses avant la naissance de leur enfant. Les avances et les prêts que consentent les caisses d'allocations familiales sont des pis-aller qui nécessitent une démarche supplémentaire pour les allocataires. Le rétablissement de la situation antérieure apparaît donc souhaitable, même s'il requiert une avance de trésorerie importante.
La nouvelle COG devra notamment traiter de la question des solutions d'accueil des jeunes enfants. Des objectifs ambitieux avaient été fixés pour la période 2013-2017 et ont débouché sur des résultats médiocres, voire inquiétants. En effet, moins d'un cinquième des 275 000 places envisagées auront été créées. Le nombre de jeunes enfants scolarisés connaît même un reflux, tout comme l'accueil par des assistants maternels. En outre, la progression de l'accueil collectif est tirée par les ouvertures de micro-crèches financées par le CMG, qui ne sont soumises à aucune régulation de la part de la Cnaf ou des collectivités territoriales et qui ne procèdent donc pas nécessairement d'une analyse des besoins locaux, ainsi que cela a été rappelé lors des auditions.
Au-delà des aides financières, il faut s'interroger sur l'évolution des formes d'action sociale et de soutien à la parentalité afin de répondre à l'évolution des besoins et des attentes des familles. En matière de politique familiale, les chantiers sont immenses et ce PLFSS est certainement trop précoce pour y faire face. Je forme donc le voeu que le débat national qui doit s'ouvrir en 2018 offre l'opportunité de s'interroger sur les objectifs et les moyens que nous souhaitons collectivement lui donner. Il importe de faire la part belle à la famille, qui est à mes yeux le socle fondamental sur lequel repose l'éducation de nos enfants.
M. Alain Milon, président. - Merci de ces rapports de grande qualité, nous passons maintenant aux questions.
M. Jean-Noël Cardoux. - S'agissant du stock de dette de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) tout d'abord, je m'interroge sur la différence entre le chiffre présenté par le rapporteur, 21 milliards, et celui qu'a annoncé le directeur de l'agence, 17 milliards. Nous savons seulement que le plafond de découvert de l'Acoss est fixé à 31 milliards. Une augmentation de 0,25 de la contribution à la réduction de la dette sociale (CRDS) pourrait gommer cette difficulté, mais pour cela, il faut une volonté politique, comme l'a souligné la Cour des comptes.
Je regrette le choix d'une augmentation de 1,7 % de la CSG plutôt que d'une augmentation sélective des taux intermédiaires de la TVA, préservant les produits de première nécessité, comme l'ont fait d'autres pays, notamment scandinaves, dont les taux sont échelonnés entre 23 et 25 %. Il aurait été plus intelligent de majorer les taux sur les produits d'importation ou sur les produits polluants. La CSG est un impôt subi, alors que les choix de consommation, en dehors des produits essentiels, sont libres. Enfin, l'impact sur les prix d'une telle mesure n'atteint que la moitié de l'augmentation du taux intermédiaire.
Gommer la dette sociale en augmentant la CRDS et renforcer un impôt volontaire, la TVA, pour remplacer la CSG, voilà qui aurait pu constituer de véritables réformes structurelles !
S'agissant de la fin du RSI, un cabinet d'experts-comptables a mené à ma demande une étude comparative des cotisations d'un travailleur indépendant selon qu'il relève du régime général ou du RSI. Il a obtenu les chiffres suivants : pour 24 000 euros de revenus, le passage au régime général représente 6 600 euros de cotisations en moins ; 11 600 euros en moins pour 48 000 euros de revenus et 28 540 euros en moins pour 96 000 euros de revenus.
Il est donc faux de prétendre que les cotisations ne changeront pas à prestations équivalentes si les travailleurs indépendants passent au régime général, comme l'a promis le Gouvernement. En revanche, si tel était le cas, quel serait le bénéfice de ce grand chambardement qu'est le passage d'un interlocuteur unique à trois différents, l'Urssaf, la Carsat (Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail) et la Cpam (Caisse primaire d'assurance maladie) ? Cette réforme du RSI risque de décevoir ceux qui en attendent des miracles.
Je m'interroge toujours, de surcroît, sur la remise à niveau du fameux logiciel SNV2 qui, comme par hasard, deviendrait soudain performant !
Une réforme du RSI est indispensable, nous en avions défini les prémisses avec notre ancien collègue Godefroy, en particulier l'autoliquidation, mais nous allons trop vite. Inclure cette réforme dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, c'est à la limite du cavalier législatif. Les participants au RSI sont résignés, mais le réveil sera douloureux.
Il serait donc sage de supprimer cet article dans le PLFSS, de lancer une concertation, car les syndicats sont dans l'expectative, et d'étudier de nouvelles propositions pour préparer un projet de loi spécifique.
M. Philippe Mouiller. - Je félicite les différents rapporteurs pour la qualité de leurs travaux.
Je salue la proposition que fera notre rapporteur général sur la CSG, concernant notamment les retraités. Je voudrais évoquer également la situation des personnes handicapées et des bénéficiaires de pensions d'invalidité, qui subissent également une hausse de la CSG sans compensation.
Concernant l'évolution du crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi (CICE), je m'interroge sur la situation des établissements non soumis à la TVA, lesquels ne pourront pas profiter d'un allègement des charges sociales. Cela pose un problème d'équité.
S'agissant du budget médico-social, j'ai bien entendu les inquiétudes exprimées sur le manque de réformes structurelles pour les personnes handicapées ou vieillissantes. Quel est l'avenir du fonds d'amorçage ? Vous avez évoqué la problématique des départs en Belgique, et l'initiative du Gouvernement l'année dernière à ce sujet, mais je n'ai pas connaissance d'évolutions tangibles. Je souhaite également vous entendre sur les évolutions relatives aux maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), que la mise en place des réponses accompagnées pour tous (Rapt) qui leur imposent des missions complémentaires, inquiète beaucoup.
Je partage enfin les inquiétudes exprimées par Mme Doineau quant à la politique familiale, qui manque de visibilité. Cela explique-t-il la baisse du taux de natalité ?
M. Yves Daudigny. - Je salue la qualité et la précision des rapports, mais je regrette le ton du rapport sur l'assurance vieillesse.
Le retour à l'équilibre ne s'est pas produit comme il avait été prévu, mais cela n'enlève rien aux efforts du gouvernement précédent pour en fixer la trajectoire. Concernant les comptes de l'assurance maladie, n'oublions pas que ce PLFSS porte deux annulations de recettes qui en détériorent le résultat pour 2017.
Mon groupe s'opposera à l'article 7. Les socialistes ne renient pas la CSG, mais s'opposent à son augmentation pour les retraités sans une compensation claire et complète.
Les membres de notre groupe portent des appréciations diverses sur le CICE, mais nous soutiendrons majoritairement l'article 8 qui le transforme en diminution de cotisations sociales. Il en va de même de la suppression du RSI, à l'article 11, qui était au programme de presque tous les candidats à la présidentielle.
Sur la santé, nous soutenons avec force les quatre mesures de prévention prévues, et nous saluons les articles 35 et 36, qui ouvrent respectivement vers une réorganisation du système de soins pour la médecine de ville et vers l'utilisation de la télémédecine comme outil moderne de consultation, de transmission et d'aide à la lutte contre les déserts médicaux, même si personne ne peut penser que la télémédecine remplacera le contact avec les médecins.
Je partage les inquiétudes exprimées au sujet de l'autorisation temporaire d'utilisation (ATU). Il faut mettre en liaison les décisions des projets de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 et pour 2018 avec celles qui concernent la clause de sauvegarde, appuyée sur les taux Lv et Lh. Nous devons nous assurer que les médicaments innovants sont mis rapidement à disposition des patients.
Enfin, nous nous opposerons à la remise en cause de la généralisation du tiers payant, qui nous semble relever de la justice sociale, et nous interrogerons la ministre sur le calendrier qu'elle choisira après avoir reçu un rapport en mars prochain.
M. Alain Milon, président. - Je me souviens être intervenu en 2012 pour mon groupe et avoir tenu les mêmes propos au sujet de la trajectoire. On arrive toujours après quelqu'un, qui aura fait de bonnes choses !
M. Jean-Marie Morisset. - La situation des Ehpad devient inquiétante dans tous les départements. Nos Ehpad connaissent des difficultés, et l'évolution du point Gir départemental emportera des conséquences non négligeables dans cinq ans pour chacun de vos départements. En outre, ceux-ci connaissent de plus en plus de difficultés concernant le tarif d'hébergement, ce qui cause des soucis supplémentaires aux directeurs d'Ehpad.
L'augmentation de la CSG ne sera pas compensée pour tout le monde, y compris pour les retraités en Ehpad. Le ministre M. Darmanin nous avait bien fait part de trois scénarios, mais ce n'était pas très clair ; il nous faudra plus d'explications.
La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) avait initialement pour objectif le financement de l'Apa, mais ses fonds sont aujourd'hui ponctionnés pour toute autre chose. Il faudra faire encore un point sur ce sujet.
Madame Deroche, s'agissant du règlement arbitral avec les dentistes, la ministre a remis en cause le protocole imposé par Mme Touraine, en annonçant le report d'un an du déclenchement de la clause de sauvegarde, mais cela sera-t-il suffisant pour autre chose qu'un ajustement de circonstance ?
Enfin, en ce qui concerne les personnes handicapées, on évoque une augmentation de l'AAH (allocation adultes handicapés) mais celle-ci s'accompagnera d'une fusion du complément de ressources et de la majoration pour la vie autonome (MVA) et d'un alignement des règles de prise en compte des ressources du couple ; les associations de handicapés s'en inquiètent.
M. Michel Amiel. - Comme disait Alfred de Musset, « je suis arrivé trop tard dans un monde trop vieux » ! Il n'est pourtant pas trop tard et le monde n'est pas si vieux !
M. Alain Milon, président. - Nous sommes plutôt dans un monde de jeunes qui chassent les vieux !
M. Michel Amiel. - L'effort de retour à l'équilibre doit être salué.
S'agissant des moyens, je constate qu'il existe une ligne de partage entre ceux qui auraient préféré une augmentation de la TVA et ceux qui sont satisfaits par celle de la CSG. Nous soutenons le Gouvernement sur ce point, comme sur la transformation du CICE en diminution des charges, dont tout le monde peut apprécier les avantages.
Dans les années 1960, les dépenses de santé représentaient autour de 6 % du PIB, elles s'élèvent aujourd'hui à 12 % en France, et à 17 % aux États-Unis. C'est une évolution naturelle due au développement des technologies, des soins et de la pharmacologie, bref, au progrès médical.
M. Alain Milon, président. - Ainsi qu'au vieillissement de la population.
M. Michel Amiel. - C'est vrai également.
Mme Deroche déplorait l'absence d'économies structurelles, pourtant, l'OCDE estime que 30 % des actes médicaux sont inutiles. Les évolutions préconisées à ce sujet en matière de prise en charge relèvent bien du structurel ! Nous verrons si les mesures mises en place cette année porteront leur effet. Concernant l'ATU, je rejoins vos commentaires ; il s'agit en effet d'un domaine très confidentiel, mais important, car il concerne l'innovation en matière médicamenteuse. Celle-ci relève également de l'organisationnel, et rejoint donc le structurel.
Nous nous félicitons des mesures relatives au tabac, même si je suis personnellement favorable à fixer tout de suite le prix du paquet à 10 euros car c'est plus efficace sur la modification des comportements. Je comprends qu'il ne faut pas bousculer nos amis buralistes. S'agissant des vaccins, je ne vois pas quel argument on pourrait opposer aux dispositions de ce texte. Enfin, nous ne sommes pas dogmatiques quant au tiers payant généralisé. Je n'étais pas contre le principe, mais j'étais opposé à la manière dont il a été mis en place. Un nouveau calendrier est envisagé.
Sur le médico-social, ce n'est toujours pas le grand soir de la prise en charge de la dépendance, annoncé par Nicolas Sarkozy. Compte tenu de l'évolution démographique, il faudra bien un jour décider d'une politique cohérente et complète du vieillissement.
S'agissant de la question du point Gir départemental, beaucoup connaissent ici les inégalités territoriales considérables d'un département à l'autre, même si des mécanismes de péréquation complexes ont été mis en place.
Sur la famille, il est vrai que l'universalité est remise en cause, même si cela n'est pas dit officiellement. C'était déjà le cas, sous le gouvernement précédent. Nous devrons avoir un vrai débat sur ce sujet, en sortant de cette logique de variables d'ajustement financier, même si l'article 26 entraîne une économie de quelque 500 millions.
S'agissant de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, monsieur Dériot, celle-ci nous offre l'occasion de rappeler la grande misère de la médecine du travail. Il y a des progrès, mais ce secteur mérite toute notre attention.
Enfin, la vieillesse sera le dénominateur commun des années à venir, même si les équations financières entre régime de base et FSV sont difficiles à trouver.
M. Alain Milon, président. - La réforme du RSI est incluse dans le PLFSS mais, à part les rapporteurs, qui a lu intégralement les 37 pages et les 404 alinéas concernés ? Cela devrait faire l'objet d'un projet de loi séparé.
Mme Michelle Meunier. - Bernard Bonne a bien posé les termes du PLFSS concernant le secteur médico-social. Il ne s'agit que de deux articles, mais ils concernent beaucoup de monde. Il n'a commis qu'un oubli : la suppression de l'opposabilité des conventions collectives du secteur suscite des inquiétudes, en raison du manque de concertation préalable. Il sera intéressant d'entendre la ministre à ce sujet.
S'agissant des personnes handicapées, il est trop tôt pour évaluer la politique de réponse accompagnée pour tous qui sera généralisée en janvier 2018. Les mesures concernant les enfants relèvent toutefois souvent du service d'éducation spéciale et de soins à domicile (Sessad). La conciliation entre vie professionnelle et vie familiale des parents d'enfants handicapés reste donc en question.
Les personnes handicapées vieillissantes relèvent d'une problématique spécifique, différente de celle des personnes âgées handicapées. Leurs prises en charge sont différentes et impliquent des professionnels formés différemment.
S'agissant des personnes âgées, la réforme tarifaire interroge. Les acteurs privés à but non lucratif comme les acteurs publics sont très inquiets car cette mesure s'ajoute au mauvais coup de la suppression des emplois aidés, qui les a mis à mal.
Concernant la famille, les parlementaires devraient mettre à profit l'éventuel décalage de la COG de la Cnaf, évoqué par Mme Doineau, pour remettre à plat la question de l'universalité ou de l'accueil de la petite enfance, par exemple.
M. Daniel Chasseing. - Devons-nous choisir la CSG ou la TVA ? Il faut saluer l'effort de retour à l'équilibre de la sécurité sociale. L'augmentation de la CSG va permettre de supprimer les cotisations salariales pour les assurances maladie et chômage, c'est un plus pour les salariés et les indépendants. Quant à l'évolution du CICE, elle constitue une chance pour l'emploi.
S'agissant de la branche maladie, je suis favorable à l'abrogation du tiers payant. Celui-ci est déjà imposé pour les patients qui souffrent d'affections de longue durée, pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle et de l'aide médicale d'État. En outre, avec la télétransmission, le remboursement des soins intervient en une semaine. Le tiers payant pourrait donc être effectué sur demande des patients qui rencontrent des difficultés, cela ne représente presque rien.
Je suis d'accord avec Mme Deroche concernant la vaccination et la télémédecine.
Les transports secondaires entre les hôpitaux périphériques et les CHU posent problème et des efforts sont nécessaires concernant l'ambulatoire. Hôpitaux et cliniques trouvent que la cotation dans ce domaine est trop faible.
Dans la branche médico-sociale, l'augmentation de 2,6 % est importante. L'AAH augmente, le plan pour l'autisme est ciblé vers les jeunes, mais il faudrait aller plus loin pour les adultes dans les cinq ans qui viennent.
Les Ehpad sont confrontés aux difficultés des conseils départementaux, lesquels sont exsangues et peinent à accompagner la dotation de l'État pour créer des postes alors qu'ils soutiennent le budget dépendance à hauteur de 70 %.
Enfin, sur la branche famille, je suis d'accord avec Élisabeth Doineau sur la baisse de certaines prestations. Il faut faire évoluer divers points pour améliorer ce texte.
Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Il n'y a en effet pas d'unanimité sur la transformation du CICE en baisse des cotisations sociales. Le comité de suivi du CICE lui-même est très critique : cette mesure, qui devait créer un million d'emplois, n'en a finalement créé ou maintenu que 100 000 tout au plus.
Tous ceux qui ont travaillé sur la compétitivité dans l'industrie ou dans les secteurs exportateurs savent que le niveau de salaire n'y est pas déterminant. D'ailleurs, beaucoup des bénéficiaires du CICE n'appartiennent pas aux branches les plus concernées par la concurrence mondiale.
Cet outil, ni calibré, ni conditionné, ni ciblé, est extrêmement coûteux et le comité de suivi doute de son impact sur la compétitivité, contrairement à ce que tout le monde répète. Il devrait, à mon sens, être remplacé par des aides ciblées sur les secteurs qui affrontent la compétition internationale. Sa généralisation a été un gaspillage d'argent public.
Sa transformation en allègement de cotisations empêche en outre de conditionner cette aide, contrairement à un crédit d'impôt. C'est une application de la thèse selon laquelle la baisse du coût du travail renforce la compétitivité, qui n'a pourtant jamais été vérifiée ! En Allemagne, par exemple, ce ne sont pas les réformes Schröder qui ont été déterminantes, mais plutôt l'investissement industriel et les choix d'orientation des filières.
Pour ces raisons, je ne voterai pas cet article.
J'aborderai maintenant un sujet plus complexe, le basculement du financement des cotisations vers la CSG, avec les conséquences qui en découleront pour les retraités. À l'origine, la CSG visait à élargir le champ des cotisants, notamment grâce aux revenus du capital. En réalité, la part de ces revenus est assez faible dans les recettes de la CSG et de plus, ils vont bénéficier en 2018 d'allègements considérables. Certes, les retraités doivent être solidaires des plus jeunes, mais il conviendrait aussi de réfléchir à une solidarité du capital envers le reste des cotisants.
Nous sommes devant une évolution majeure : que devient notre protection sociale issue du Conseil national de la Résistance (CNR) ? Soit on s'oriente vers une universalité de la santé, comme c'est le cas actuellement, et il n'est alors pas illégitime que le système de financement de la sécurité sociale soit adossé à un prélèvement d'impôts plutôt qu'à des cotisations. Le seul problème est que la CSG n'est pas un impôt progressif. C'est pourquoi nous pourrions imaginer la progressivité de la CSG, en toute constitutionnalité. En l'état, le système n'est pas juste.
Au demeurant, pour le chômage et la retraite, il convient de rester adosser à la cotisation des entreprises, l'un des fondamentaux du projet du CNR, à savoir la mutualisation des risques et l'assurance collective. En tuant ce principe, on transformera peu à peu l'aide aux chômeurs en une aide aux personnes, ce qui implique un changement de projet sociétal. Personnellement, je n'y suis pas favorable. Et si l'on conserve l'assurance collective mutualisée, comment faire pour éviter que les entreprises à forte main-d'oeuvre soient très perturbées ? On pourrait instaurer une cotisation sur la valeur ajoutée créée dans l'entreprise, ce que d'aucuns appelleront taxer les robots. Néanmoins, cette contribution doit être juste, car nous devons moderniser nos outils de production.
S'agissant des retraites, le rapport de notre collègue est assez partial. N'ayant pas été une inconditionnelle de la politique du précédent gouvernement...
M. René-Paul Savary, rapporteur. - C'est le moins que l'on puisse dire !
Mme Marie-Noëlle Lienemann. - ... je garde un esprit critique. Mais quand vous nous dites que le régime des retraites va être en déficit jusqu'en 2040, vous omettez que le COR a évoqué un retour à l'équilibre en 2020. Et de vous expliquer que les prévisions de croissance seront, non pas de 1,9 %, mais de 1,7 %, alors qu'elles sont de 1,8 % dès cette année. En définitive, les retraites sont très fortement indexées à l'ampleur de la croissance. Il est facile de jouer sur la peur, avec un objectif bien connu, l'allongement de la durée de cotisation et in fine, la réduction des retraites, avant de se plaindre qu'il manque de l'argent pour l'Apa, les Ehpad, etc. Je ne peux pas approuver une vision aussi caricaturale du déficit à venir des retraites.
Je terminerai sur la qualité des services publics. L'état de l'hôpital public en France n'est pas acceptable et va continuer à se dégrader avec ce budget. Des évolutions structurelles doivent être engagées, car la situation n'est pas tenable pour les personnels, notamment dans les Ehpad. Il faut trouver des moyens, des recettes et des modes de gestion qui soient de nature à restaurer la qualité de ce service public pour nos aînés et ceux qui les accompagnent.
Pour ces raisons, je ne voterai pas les articles correspondant aux dépenses de santé.
M. Alain Milon, président. - Madame Lienemann, vous avez signalé l'absence d'unanimité. Permettez-moi cette citation, dont la paternité pourrait revenir à Edgar Faure : « Lorsque trois Français se réunissent autour d'une table, il y a au moins deux partis politiques »...
Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Ils sont de plus en plus nombreux, cela ne vous a pas échappé.
M. Michel Forissier. - Je voudrais féliciter non seulement les rapporteurs, mais aussi tous ceux qui ont participé à l'élaboration de ces documents de qualité, qui reflètent bien la situation actuelle des comptes publics.
Le contexte est très particulier, puisqu'il s'agit du premier projet de loi de financement du nouveau Gouvernement. L'exercice imaginé peut donner des espoirs à certains et des éléments de contestations à d'autres.
Globalement, se pose dans notre pays le problème majeur de la réforme de la fiscalité. De belles théories nous rassemblent tous, mais je suis personnellement très attaché à la philosophie de notre système de protection sociale, issu de périodes historiques marquantes. Cela ne signifie pas qu'il ne faille pas remettre en question certains éléments. Je pense au tiers payant qui suscite des réactions opposées de part et d'autre, parfois quelque peu dogmatiques.
Ce projet de loi peut difficilement résoudre tous les problèmes en une fois. J'attends avec impatience les comptes qui nous seront présentés dans un an, au moment du prochain budget. Nous y verrons plus clair sur leur évolution, dans un contexte où tout le monde émet des doutes sur la sincérité des comptes précédents. Je tiens à présent à vous alerter avec force sur le danger important que représentent les provisions à long terme, à l'horizon 2040. Compte tenu des incertitudes et des impondérables, il serait préférable de s'en tenir aujourd'hui à la décennie. Je ne suis pas Nostradamus. C'est de la prévision astronomique, et non de l'action politique ! Il faut raison garder ; or ce qui nous a été présenté n'est pas à la hauteur de nos espérances pour résoudre les grands problèmes de notre société, notamment la pauvreté. Comme l'a bien exposé Mme la rapporteure Elisabeth Doineau, on se sert de la politique familiale pour lutter contre ce phénomène, faute d'afficher les budgets nécessaires. La compensation provient des collectivités locales, qui courent le risque d'une perte d'autonomie.
Mme Laurence Cohen. - Ce PLFSS risque d'avoir de graves répercussions sur notre système de protection sociale, car il va plus loin que les choix déjà négatifs opérés lors du précédent quinquennat. Alors que la ministre de la santé nous parle de nécessité, d'innovation, d'excellence, le Gouvernement reprend les mêmes vieilles recettes qui n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.
Il faut évidemment faire attention à l'argent public, mais alors que des économies drastiques sont imposées par le PLFSS à notre système de santé, particulièrement à l'hôpital, la vigilance s'impose à nous sur les budgets que nous votons. Les conséquences sur nos territoires sont importantes, avec des fermetures de services et la dégradation des soins aux personnes. Nous en sommes tous témoins. Le Gouvernement est moins économe lorsqu'il dilapide 3,2 milliards d'euros en supprimant l'impôt sur les grandes fortunes. D'autres moyens existent pour trouver les financements justes et nécessaires aux besoins de santé.
La CSG est une mesure particulièrement injuste, car elle va impacter les salaires et les pensions. Les exonérations de cotisations sociales ont fait la preuve de leur inefficacité. Quant à la transformation du CICE, cela ne va pas améliorer les choses ! Les gouvernements successifs ne tirent jamais les conséquences des mesures qui sont prises. En effet, le CICE représente des milliards d'euros pour 100 000 emplois, sans aucune contrepartie demandée aux entreprises. J'attire votre attention sur ce point en vue d'orienter votre futur vote.
Quant aux mesures prétendument positives, si le complément de garde pour les familles monoparentales augmente, la Paje diminue pour tout le monde. Cette rupture de l'universalité des allocations familiales continue d'être assumée. Ajoutons à cela la suppression du RSI, du tiers payant généralisé et le passage de trois à onze vaccins obligatoires. Cette dernière mesure serait très efficace, alors que les laboratoires refusent de sortir les trois vaccins : ils coûtaient environ 20 euros en 2008 ; les onze vaccins sont facturés 300 euros en 2017. Si la mesure est obligatoire, elle doit être totalement gratuite et prise en charge par la sécurité sociale.
Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Vous avez tout à fait raison !
Mme Laurence Cohen. - Il faut aller au bout de cette logique !
Je souhaiterais aussi évoquer la fraude patronale, qui coûte la bagatelle de 20 milliards. Ce n'est pas moi qui le dis, c'est la Cour des comptes. Que fait-on ? Les inégalités salariales entre les femmes et les hommes coûtent aussi des milliards d'euros à l'économie, et plus particulièrement à la protection sociale. Quant à la suppression de la taxe sur les salaires à l'hôpital s'élève à 4 milliards. Les financements innovants existent, mais il manque la volonté politique pour les porter.
Pour toutes ces raisons, nous ne voterons pas ce PLFSS pour 2018. Ce n'est pas un scoop !
Mme Jocelyne Guidez. - Ma question porte sur les maisons d'accueil de jour Alzheimer. Dans un contexte de modernisation, il a pourtant été décidé de fermer la maison d'accueil qui était implantée dans ma commune, en vue de placer les personnes concernées dans une maison de retraite. Cela me semble regrettable. Quelle évolution peut-on attendre pour les patients atteints de la maladie d'Alzheimer ? Des constructions de maisons de jour sont-elles prévues pour eux ?
M. Jean-Louis Tourenne. - Quelle que soit l'indulgence que l'on nourrisse à l'égard de ce PLFSS, il porte en lui des difficultés susceptibles de pénaliser nombre de nos concitoyens et d'institutions.
La CSG va pénaliser un certain nombre de nos retraités, sans aucune compensation. De plus, la Paje va diminuer de 11 %, avec la diminution du plafond de ressources pour y être éligible de 30 000 euros à 26 000 euros annuels. Or cette mesure ne concernait pas des familles extrêmement aisées. Les patients subiront, eux, l'augmentation du forfait hospitalier à hauteur de 11 % également.
Pour les handicapés, le coefficient multiplicateur sera transformé : lorsque deux personnes handicapées au sein d'un ménage bénéficient de l'AAH, l'allocation est multipliée par deux aujourd'hui. Elle le sera par 1,9 demain, par 1,8 après-demain, etc. Cela démontre une volonté manifeste de diminuer les dotations aux personnes handicapées.
Nous avons déjà évoqué les départements, les bénéficiaires de l'Apa, et la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). La part des ressources de CNSA affectée à l'Apa va passer de 70,5 % à 61,4 %. Or on sait que la seconde sert de variable d'ajustement dans les départements, contrairement à sa vocation, lorsque la partie médicalisée n'est pas suffisamment financée et que la participation familiale est insuffisante. De ce fait, la contribution des départements risque d'augmenter.
La logique retenue pour les prestations à domicile est surprenante. Ces prestations regroupent l'appareillage pour perfusion, l'assistance respiratoire, l'insulinothérapie, les dialyses, autant de soins qui peuvent être réalisés à domicile. Des associations et des entreprises se sont spécialisées dans ce domaine. Or, le PLFSS prévoit de plafonner les interventions, selon le volume qui aura été précédemment décidé. Au-delà, les prestations ne seront remboursées qu'en partie, ce qui implique l'arrêt de la prise en charge de certains patients par les associations, faute de moyens suffisants.
Je rappelle que la hausse de 1,7 point de la CSG rapportera 22,5 milliards, quand la baisse des cotisations s'établira à environ 13 milliards, soit une ressource supplémentaire qui sera reversée à l'État par la sécurité sociale. En réalité, il s'agit d'une augmentation des prélèvements obligatoires. Alors qu'on va demander aux collectivités de réaliser 13 milliards d'économies justement pour diminuer les prélèvements obligatoires, l'État lui-même ne se prive pas de les augmenter...
Je noterai dans ce PLFSS un certain nombre d'artifices et de bombes à retardement. Par exemple, la CSG sera payée au 1er janvier, alors que les diminutions des cotisations sociales n'auront lieu qu'en partie à cette date, le reste, notamment la moitié de la cotisation chômage, n'étant dû qu'au 1er novembre. Il en sera de même du minimum vieillesse, mesure dont on fait grand bruit, alors qu'il ne s'agira que de 30 euros par mois.
En conséquence, le pouvoir d'achat baissera la première partie de l'année. En outre, il faudra payer en année pleine en 2018 ; à cela s'ajouteront des augmentations concernant les obligations de l'État qui se répercuteront sur l'année 2019. À cette date, il faudra payer le CICE, mais aussi subir la baisse des charges sociales des entreprises.
Toutes ces données m'incitent à penser que le PLFSS pour 2018 n'est pas aussi sincère qu'on veut bien le dire et que ses conséquences risquent d'être extrêmement graves. C'est pourquoi il est difficile d'accepter une telle proposition.
Mme Corinne Féret. - Je souhaiterais évoquer la branche AT-MP. Alors que les accidents sont encore importants, mais en forte baisse, dans le secteur du BTP, le nombre de personnes touchées par des accidents du travail dans le secteur de l'aide à domicile et de l'hébergement pour personnes âgées est en nette augmentation. Il faudra être particulièrement vigilant dans les années à venir, car ces métiers occupés essentiellement par des femmes nécessitent en amont des actions de formation et d'accompagnement.
La réforme du compte pénibilité aura des conséquences dès l'an prochain, avec quatre facteurs de risques qui ont été supprimés. Comme indiqué dans le rapport, une montée en charge du dispositif est prévue sans que les moyens soient bien définis et anticipés. Force est de constater que nous sommes en l'espèce dans une logique non plus de prévention, mais de réparation, ce qui peut aller à l'encontre de l'accompagnement des salariés.
Mme Laurence Rossignol. - Je souhaite interroger M. le rapporteur Bernard Bonne car, selon lui, les départements se trouvent dans l'impossibilité de consommer l'intégralité des crédits qui leur ont été attribués au titre de l'Apa 2. Est-ce à dire qu'ils ne peuvent assurer le complément à ces crédits ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je répondrai en premier lieu à M. Cardoux qui a évoqué la dette de l'Acoss. Les chiffres peuvent effectivement varier selon l'année à laquelle on se réfère et selon le périmètre retenu. Nette des excédents, notamment de la branche AT-MP, qui n'est pas concernée par les transferts de dette, la dette logée à l'Acoss serait de 21,3 milliards d'euros en 2018. Sans prendre en compte ces excédents, si l'on devait considérer une dette à transférer à la Cades, elle serait de 22,9 milliards. Enfin, on peut aussi entendre cette dette avec celle du régime vieillesse des exploitants agricoles et du régime des mines, ce qui la porte à plus de 25 milliards d'euros à la fin 2018. Cela explique que les estimations oscillent entre 19 et 25 milliards selon le périmètre retenu. Le plafond autorisé pour le découvert de l'Acoss est de 38 milliards, ce qui ne correspond pas au montant des déficits cumulés mais au besoin maximum de trésorerie en cours d'année.
Le RSI est un point important. Je comprends vos réticences, monsieur Cardoux, qui étaient miennes au départ. Mais après les auditions, nombre de nos inquiétudes ont été levées. Cela n'empêche pas la vigilance : je suis notamment revenu sur ma position au sujet du calendrier qui me semblait trop ambitieux. Sur l'informatique, par exemple, l'intégration dans le projet pour le RSI a été échelonnée après 2020. De la même façon, des améliorations ont été apportées au système d'information. L'Acoss a également précisé que la moitié de ses moyens seraient consacrés aux travailleurs indépendants, ce qui n'est pas négligeable.
Certains d'entre vous se sont demandé si le PLFSS était le bon véhicule législatif pour porter cette réforme. À mon sens, la loi organique le permet. La suppression du RSI emporte des conséquences sur les transferts financiers entre les régimes. Quoi qu'il en soit, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, qui avait fusionné les deux régimes de retraite des artisans et des commerçants, n'a pas été censuré par le Conseil constitutionnel.
Il serait intéressant que vous nous fassiez part de vos données monsieur Cardoux sur l'évolution des cotisations, afin que nous en discutions ensemble.
Je proposerai un amendement sur le dispositif d'expérimentation de l'autoliquidation. Le Gouvernement doit s'engager dans ce domaine, notamment pour étudier les pistes de simplification du calcul de l'assiette des cotisations.
M. Mouiller peut être rassuré, les allègements de cotisations pour les établissements qui ne paient pas de TVA seront bien réels. Par rapport au dispositif du crédit d'impôt de taxe sur les salaires (CITS), supprimé, qui représentait 600 millions d'euros, l'approfondissement des allègements généraux représente 1,4 milliard. Ces établissements seront gagnants.
Je remercie M. Daudigny de son propos, même si je n'en partage pas toutes les conclusions. Nous sommes dans un cadre contraint qui ne permet pas au Gouvernement de proposer en si peu de temps toutes les réformes structurelles auxquelles nous aspirons tous. Mais nous avons fait diverses propositions, notamment en ce qui concerne la pertinence des actes. L'OCDE s'était penchée sur la question, mais un rapport de 2012 de MM. Milon et Le Menn avait soulevé le premier les 28 % d'actes redondants. Nous avons publié cette année un rapport au nom de la commission, qui estime ce taux entre 20 % et 30 %. La ministre auditionnée récemment a abondé en ce sens. Si des excédents sont dégagés grâce aux dépenses inutiles, il faut les utiliser ailleurs, notamment en faveur de la dépendance, des personnes âgées ou de l'hôpital.
Pour ce qui est du CICE, qui a été inventé par le Gouvernement précédent, cet outil de restauration des marges des entreprises a également bénéficié à leurs salariés.
Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Tout cela est inexact !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cela montre les incidences des choix qui ont été opérés par la France depuis un certain nombre d'années. L'abandon de l'industrie ne date pas d'hier.
Mme Marie-Noëlle Lienemann. - C'est bien le problème !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Sur l'assurance chômage, les modifications proposées se traduisent effectivement par un changement de modèle. Si l'impôt se substitue aux contributions, il ne faudrait pas passer pour autant d'un système assurantiel à un filet de sécurité de lutte contre la pauvreté. Nous devons être vigilants à ce sujet.
Concernant la CSG, je considère pour ma part que c'est le revenu qui doit être pris en compte, et non le statut : les revenus des retraités sont aujourd'hui légèrement supérieurs à ceux des actifs. C'est une réalité.
Mme Laurence Rossignol. - Et si les revenus des riches sont supérieurs à ceux des pauvres, qu'en déduisez-vous ?
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Pour ce qui est du règlement arbitral M. Morisset en a évoqué un report trop rapide. Les discussions avec le Gouvernement s'éternisent, mais il va falloir que la ministre prenne devant la représentation nationale des engagements très clairs. Les dentistes soulèvent en effet la nécessaire adaptation des soins dentaires, leur remboursement, la prévention et l'usage de thérapies innovantes. Nous serons très vigilants en la matière.
Sur le tiers payant, en dépit des propos optimistes de Marisol Touraine, la mise en place du dispositif ne pouvant qu'alourdir la charge administrative des médecins. Pour notre part, nous sommes hostiles à un tiers payant obligatoire, à l'exception des publics fragiles comme cela a été prévu par l'assurance complémentaire ou la CMU-C.
Concernant les réformes structurelles, une ébauche a vu le jour avec la prévention, l'innovation et de nouveaux cadres d'expérimentation, notamment dans l'organisation des soins de ville. Il faudra se pencher sur la situation des hôpitaux qui sont soumis à des restrictions drastiques depuis des années. C'est un sujet que la Fédération hospitalière de France nous a déjà exposé.
Sur la prévention du tabagisme, le débat est éternel. Lors du premier Plan cancer sous la présidence de Jacques Chirac, une augmentation brutale du prix du tabac avait entraîné une forte baisse de la consommation. En l'espèce, l'action sur le prix nous semble suffisante, d'autant qu'elle correspond au rapport que Yves Daudigny et moi-même avions rédigé sur la fiscalité comportementale.
J'en viens aux vaccins. Nous estimons qu'une couverture vaccinale d'au moins 95 % pour tous les vaccins désormais obligatoires entraîne un surcoût pour l'assurance maladie de 8 millions en 2018, et 12 millions par an à partir de 2019. Néanmoins, ce coût reste modéré par rapport aux bénéfices escomptés ; c'est pourquoi nous soutenons totalement cette mesure. À ce propos, il convient de poursuivre la réflexion sur la recherche autour de la sécurité sanitaire des futurs vaccins et la vaccination contre le papillomavirus.
Nous sommes revenus sur les dispositifs médicaux pour répondre aux inquiétudes suscitées par les soins et l'aide à domicile. L'ambulatoire et les dialyses à domicile doivent être développés. Les autorisations temporaires d'utilisation (ATU) soulèvent aussi des difficultés. Nous proposerons un amendement en la matière, afin de pouvoir débattre de cette question en séance publique, et nous mènerons une réflexion spécifique dans le cadre du groupe d'études sur le cancer. L'Institut national du cancer (INCA) a également formulé des propositions à la ministre, qui a elle-même présidé l'Institut. L'objectif est de trouver d'en finir avec les procédures trop longues, néfastes aux patients et favorisant la fuite des laboratoires à l'étranger.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - M. Mouiller a évoqué les MDPH. Il faudra que les dotations de la CNSA prennent en compte la participation des départements pour les fonctionnaires détachés et non remplacés.
Le fonds d'amorçage pour les personnes handicapées qui partent en Belgique s'élève à 15 millions. Or, la totalité des dépenses correspondant à ces personnes représente près de 400 millions. Nous sommes donc loin de répondre au problème. Il faudra impliquer les départements et régions frontaliers.
M. Morisset a parlé des 3 % d'Ehpad qui, selon les services ministériels, verraient leurs dotations diminuer suite à la réforme de la tarification. Ce taux ne prend en compte que les établissements pour lesquels l'augmentation des crédits en faveur de la médicalisation ne compense pas la diminution de la dotation pour l'autonomie. Il s'agit d'un nombre d'établissements, sans considération du nombre de personnes accueillies. Nous estimons en réalité le nombre d'établissements en difficulté à 25 %.
Je suis tout à fait d'accord avec M. Amiel sur la disparité des Gir selon les départements. Nous pourrions faire des propositions, dans le cadre de l'Assemblée des départements de France, sur une harmonisation au moins régionale de ces groupes.
Mme Meunier est intervenue sur la fin de l'opposabilité des conventions collectives qui participe d'une responsabilité accrue des établissements, notamment par la libre affectation de l'excédent qui était jusqu'ici reconnue aux établissements accueillant des personnes âgées mais pas à tous ceux qui accueillent des personnes handicapées. L'amendement que nous souhaitions déposer pour y remédier a déjà été adopté à l'Assemblée nationale. La revalorisation de la masse salariale est, en tout état de cause, intégrée dans l'évolution annuelle des crédits.
S'agissant des personnes handicapées vieillissantes, une plus grande souplesse s'imposerait pour leur accueil dans les Ehpad.
La question des maisons d'accueil de jour ne dépend pas directement du PLFSS. Elle doit être résolue au niveau de chaque département, mais aucune directive ne prévoit la suppression de ces accueils de jour.
Sur la question de la non-consommation des crédits de l'Apa-2 affectés aux départements, soulevée par Mme Rossignol, l'utilisation de ces crédits n'était possible qu'une fois tous les plans d'aide réévalués. Une telle restriction a fortement pénalisé les départements, qui ont dû rendre les sommes à la CNSA. Je proposerai donc au travers d'un amendement la fongibilité entre l'Apa-1 et l'Apa-2 pour favoriser une certaine souplesse.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - Je partage totalement l'avis de M. Amiel sur la médecine du travail, qui doit exister et être de qualité. Mais peu de médecins s'y consacrent, à l'instar de la médecine scolaire. Nous devrons être très incitatifs pour que des postes soient ouverts, et pourvus.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Le ton de mon rapport était peut-être un peu provocateur, afin que chacun ait conscience de la difficulté rencontrée. Néanmoins, contrairement à la position de Mme Lienemann, les propositions du COR ne peuvent être remises en question.
La productivité prévue à plus de 1 % doit être relativisée car elle était inférieure les années précédentes. D'autres critères ont un effet sur la dégradation des comptes, notamment en ce qui concerne les retraites. Par exemple, le solde migratoire est moins important qu'auparavant, et l'espérance de vie s'est allongée pour les hommes de plus 1,7 an. Je citerai aussi le critère de la masse salariale de la fonction publique.
Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Vous réduisez les postes !
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'indice étant gelé et le nombre de fonctionnaires en diminution, les cotisations seront plus faibles et le régime de plus en plus déficitaire.
Incontestablement et contrairement à l'échéance de 2020 annoncée l'an passé, le retour à l'équilibre ne pourra pas avoir lieu avant 2040. Nous devrons y travailler avec M. Delevoye pour avancer sur le dossier des retraites.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Je remercie l'ensemble de nos collègues qui sont intervenus sur la branche famille. Leurs appréciations ont été plutôt consensuelles et positives, même s'ils partagent des inquiétudes. Personnellement, j'ai beaucoup d'espoir car cette branche connaît son premier excédent depuis dix ans.
Ces réflexions participeront à la refondation de la politique familiale dont la réflexion débutera l'année prochaine. Comment établir le partage entre politique de solidarité et politique familiale ? Comment prendre en compte la situation des enfants handicapés ? Cela passe par des réponses en termes de formation et de rémunération. Qu'entend-on par universalité ? Les familles avec un enfant unique n'ont pas accès aux allocations familiales. Or, elles sont monoparentales à 59 % et souvent confrontées à de grandes difficultés résultant de la séparation des parents.
Nous devons chercher des réponses avec toutes les associations et institutions concernées. J'espère que le débat sera très ouvert pour que nous construisions une politique familiale en rapport avec la situation actuelle et qui marque la prospective de la famille de demain, quel que soit son modèle.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 31 précise l'assiette du prélèvement de 150 millions sur les recettes de taxe de solidarité additionnelle du fonds CMU-C en 2017. Il s'agit des recettes perçues au titre des contrats de complémentaire santé responsables.
M. Dominique Watrin. - Cet amendement concerne l'année 2017. N'ayant pas voté le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, nous voterons contre cet amendement.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 32 supprime l'augmentation de 1,7 point du taux de la CSG applicable aux pensions de retraite et d'invalidité.
M. Dominique Watrin. - Nous sommes opposés à la grande bascule du financement de la sécurité sociale par l'impôt et donc la CSG. Nous voterons en faveur de cet amendement de repli mais nous déposerons un amendement de suppression de l'article 7, plus conforme à nos convictions.
Mme Élisabeth Doineau. - Ne se réunissant que cet après-midi pour échanger sur cet article, les élus centristes ne prendront pas part au vote.
M. Michel Amiel. - Cet amendement altère la notion de solidarité intergénérationnelle : nous voterons contre.
M. Daniel Chasseing. - Je m'abstiens sur cet amendement.
Les amendements rédactionnels n°s 33, 34, 35, 36 et 38 sont adoptés.
Les amendements rédactionnels n°s 37, 39, 40, 41, 42 et 43 sont adoptés.
Les amendements de coordination n°s 44, 45 et 46 sont adoptés.
Les amendements rédactionnels n°s 47 et 48 sont adoptés.
Les amendements rédactionnels n°s 49, 50, 51, 52 et 53 sont adoptés.
Les amendements rédactionnels n°s 54, 55 et 56 sont adoptés.
L'amendement rédactionnel n° 57 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 58 acte la modification du nom de la Caisse nationale d'assurance vieillesse qui n'apparaît pas formellement dans le projet de loi.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 59 inclut les caisses primaires d'assurance maladie dans le périmètre du schéma stratégique d'organisation du service rendu aux travailleurs indépendants.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 60 précise la mission d'organisation des organismes du régime général en matière d'accueil et d'accompagnement dédiés prenant en compte les spécificités des travailleurs indépendants. Les pouvoirs publics se doivent de répondre à l'une des inquiétudes des travailleurs indépendants.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 61 permet d'uniformiser l'usage du terme « travailleur indépendant » en le faisant figurer dans le titre du Livre 6 du code de la sécurité sociale.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'action sanitaire et sociale est une spécificité très forte du régime social des indépendants. Elle trouve désormais son fondement législatif à l'article L. 612-5. L'amendement n° 62 fait le lien entre la compétence du conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants en matière d'action sanitaire et sociale et les dotations prévues à l'article L. 612-5 qui en sont le « bras armé ».
Les amendements rédactionnels n°s 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88 et 89 sont adoptés.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 90 renforce le pilotage politique de la réforme proposée. Il prévoit que le comité de surveillance sera placé directement auprès des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget. Le suivi de la réforme sera donc de leur responsabilité directe et ils doivent être en mesure, à l'invitation du président du comité de surveillance qu'ils nomment, de trancher directement les éventuels désaccords entre les caisses nationales du régime général pendant la période de transition.
Il faut à tout prix éviter les erreurs du passé : les faiblesses du pilotage se sont manifestées par la suppression du RSI.
M. Dominique Watrin. - Cette réforme ne règlera pas les problèmes des travailleurs indépendants et elle soulève beaucoup d'inquiétudes, comme en témoignent les auditions auxquelles nous avons procédé. Nous nous abstenons sur cet amendement et nous nous expliquerons en séance.
Les amendements rédactionnels n°s 91, 92, 93 et 94 sont adoptés.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 95 sécurise la procédure de négociation des accords d'accompagnement entre l'Ucanss et les organisations syndicales des personnels du RSI, en précisant que l'une des organisations syndicales, représentée au conseil de discipline de l'entreprise mais non considérée comme représentative, peut assister aux négociations de ces accords en raison de son audience parmi les agents de directions et les agents comptables du RSI.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 96 déplace, dans le VIII du présent article relatif à l'expérimentation sur l'auto-liquidation, une disposition introduite à l'Assemblée nationale qui concerne les modalités de prélèvement des cotisations sociales. Ce déplacement permet d'avoir une vision consolidée des initiatives qui seront prises entre 2018 et 2019 en matière de simplification du prélèvement des cotisations et contributions sociales des travailleurs indépendants.
La disposition déplacée concerne la suspension, pour les revenus 2018 et 2019 uniquement, de la sanction prévue dans le cadre de la procédure de recouvrement des cotisations sur la base d'une déclaration du travailleur indépendant lorsqu'il existe un écart de plus 30 % entre le revenu déclaré et le revenu réellement perçu.
C'est une mesure de souplesse durant la période de transition.
M. Dominique Watrin. - Abstention.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 97 complète l'expérimentation de l'auto-liquidation des cotisations et contributions sociales prévue en 2018 et 2019. Il demande à l'Acoss de profiter de cette expérimentation pour formuler des pistes d'amélioration concrètes en matière de recouvrement des cotisations.
Par ailleurs, il invite le Gouvernement à prendre position sur les pistes de simplification du calcul de l'assiette des cotisations et contributions sociales des travailleurs indépendants dans le cadre du rapport d'évaluation qu'il remettra au Parlement.
Des rapports récents de l'IGF et de l'Igas et du Haut conseil du financement de la protection sociale ont formulé des propositions intéressantes. Il est temps d'examiner leur caractère opérationnel. Une solution originale est également portée, dans le cadre du secrétariat général à la modernisation de l'action publique, par une startup d'État appelée « Prélèvement à la source des travailleurs indépendants ». Le Gouvernement doit dire si cette solution est envisageable et en expliciter les conséquences sur le calcul de l'assiette des cotisations.
La suppression du RSI doit s'accompagner d'une simplification de l'assiette des cotisations mais aussi des modalités de leur recouvrement. Sinon les inquiétudes de M. Cardoux seraient justifiées.
L'amendement n° 97 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Dans un objectif de santé publique, l'article 13 bis modifie la contribution sur les boissons sucrées afin de la rendre moins incitative : il définit un barème progressif en fonction de la quantité de sucres ajoutés par hectolitre. Par cohérence, il abaisse le niveau de taxation des boissons contenant des édulcorants de synthèse au niveau du tarif de la première tranche de la taxe sur les boissons sucrées. Lorsque les boissons contiennent à la fois du sucre et des édulcorants, le dispositif proposé prévoit en outre le cumul des deux taxes, l'objectif étant de limiter les effets de substitution des édulcorants de synthèse aux sucres ajoutés.
Afin de compléter cet article qui vise à encourager les consommateurs à se tourner davantage vers les boissons non sucrées, l'amendement n° 68 supprime le droit spécifique applicable aux eaux de boissons dont le montant est de 0,54 euro par hectolitre.
M. Yves Daudigny. - Nous sommes favorable à cet amendement. J'ai rencontré les représentants du groupe Orangina qui sont favorable à la modification du barème prévu par cet article. Ce groupe diminue régulièrement la teneur en sucre de ses boissons sans le remplacer par des édulcorants. Contrairement à ce qui avait été dit lors de l'instauration de cette nouvelle taxe, le rendement n'est pas constant mais représente une augmentation de 70 % de la taxe perçue. Cet amendement répond-il à ce problème ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les douanes évaluent de 100 à 200 millions les recettes supplémentaires générées par la modification du barème de la taxe sur les boissons sucrées.
M. Guillaume Arnell. - Outre-mer, la teneur en sucre des boissons est plus élevée qu'en métropole. Savez-vous comment cette taxe va y être appliquée ? En outre, le décret d'application a tardé à être publié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous répondrons à ces questions en séance.
M. René-Paul Savary. - Je dénonce ce type de mesures fiscales menées au nom de la santé publique, d'autant que les calculs sont d'une complexité extraordinaire. Une véritable politique sanitaire mériterait d'être menée en la matière. Je ne voterai pas cet amendement.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je précise que mon amendement vise la taxe sur l'eau et propose de la supprimer. La modification du barème de la taxe sur les boissons sucrées a été introduite par l'Assemblée nationale. Elle vise un objectif de santé publique comme pour le tabac.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 150 vise à exclure le chiffre d'affaires réalisé au titre des médicaments biosimilaires de l'assiette prise en compte pour la détermination de la contribution due au titre de la clause de sauvegarde. Il s'agit ainsi d'étendre aux biosimilaires l'exclusion existant déjà pour les médicaments génériques, afin de ne pas pénaliser la diffusion de ces produits par une taxation désincitative.
M. Alain Milon, président. - C'est un bon amendement.
M. Yves Daudigny. - Nous sommes très favorables à cet amendement.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 151 aménage le mécanisme de la clause de sauvegarde afin de rendre comparables les assiettes prises en compte d'une année sur l'autre pour le calcul de la contribution due en application du taux Lv ou Lh, à savoir les médicaments délivrés en ville et ceux délivrés à l'hôpital.
Le calcul de la contribution a été contesté par les syndicats représentant les laboratoires car il ne tient pas compte de leurs efforts.
L'an dernier, nous avions déposé cet amendement qui a été repoussé par la ministre car il entraîne une perte de recettes pour l'État.
M. Alain Milon, président. - Avant l'année dernière, il n'y avait qu'un seul taux L. Pour avoir des recettes supplémentaires, le Gouvernement a instauré deux taux en 2017 en taxant plus les médicaments vendus en ville. Pourquoi ne pas en revenir à un taux unique ?
M. Michel Amiel. - Quelles sont les recettes ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le produit global de Lv et Lh se monte à 200 millions.
M. Yves Daudigny. - La création de ces deux taux avait pour objectif de séparer les médicaments innovants, distribués à l'hôpital, des autres. Le taux de progression était plus élevé pour les premiers afin de favoriser l'innovation. Mais les effets sont complexes à évaluer : lorsque la clause de sauvegarde concernait tous les laboratoires, environ 200 d'entre eux contribuaient au dépassement du chiffre d'affaires. Avec les médicaments innovants, seuls une quinzaine de laboratoires remboursent. Leur contribution est donc plus élevée. Les conséquences de cette mesure sont donc peut-être contraires au but recherché initialement.
M. Alain Milon, président. - N'oublions pas que les médicaments prescrits à l'hôpital peuvent ensuite l'être en ville par les médecins traitants.
M. Bruno Gilles. - Ne pourrait-on prévoir de retrancher les remises conventionnelles ?
M. Alain Milon, président. - Il faudra déposer un amendement de séance.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'Assemblée nationale a complété cet article pour prévoir la présence des organismes de gestion collective chargés de la gestion des droits d'auteurs au sein des commissions professionnelles qui se prononcent sur les affiliations. Le consensus ne semble pas réuni sur la présence des organismes de gestion collective au sein des commissions professionnelles.
La composition de ces commissions relevant en tout état de cause du domaine règlementaire, l'amendement n° 99 supprime cet ajout afin de laisser les discussions se poursuivre avec les artistes auteurs et leurs représentants.
L'amendement rédactionnel n° 100 est adopté.
L'amendement rédactionnel n° 154 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 101 est identique à l'amendement que nous avons adopté à l'article 3 au titre de l'exercice 2017 mais celui-ci concerne l'année 2018.
L'amendement n° 101 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 102 supprime la possibilité, prévue par l'article L. 135-2 du code de la sécurité sociale, de faire prendre en charge par le Fonds de solidarité vieillesse « le financement d'avantages non contributifs instaurés au bénéfice des retraités de l'ensemble des régimes lorsque les dispositions les instituant le prévoient ».
Nous avions déposé cet amendement plusieurs fois et il a toujours été refusé. Nous voulons maintenir la compétence du Parlement et ne pas laisser le ministre décider seul de l'utilisation de certaines ressources du FSV. C'est la négation même de l'existence du Parlement et du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
L'amendement n° 102 est adopté.
Les amendements rédactionnels n°s 103 et 104 sont adoptés.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 105 affecte au régime complémentaire obligatoire des exploitants agricoles le produit du droit de consommation sur les produits intermédiaires qui s'élève à 70 millions d'euros pour 2018 et qui est actuellement affecté à la branche vieillesse des non-salariés agricoles. Il supprime la taxe portant sur les quantités de farine, semoules et gruaux de blé tendre livrées ou mises en oeuvre en vue de la consommation humaine dont la Cour des comptes a souligné dans un rapport de 2014 sur les taxes recouvrées par les douanes, le coût de recouvrement, hors de proportion par rapport au produit. Plusieurs rapports ont depuis mis en relief le caractère obsolète et inapproprié sur le plan économique de cette taxe dont la suppression a été votée par le Sénat en novembre 2015.
L'amendement rédactionnel n° 106 est adopté.
L'amendement rédactionnel n° 107 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau. - Lors de la discussion générale, j'ai dit ce qu'il en était sur cet amendement n° 108 qui vise à supprimer l'article 26 et la réduction des montants et plafonds de la prestation d'accueil du jeune enfant qu'il prévoit.
Mme Élisabeth Doineau. - Cette question a été abordée lors du débat sur la protection de l'enfance. L'amendement n° 152 ne remet pas en question l'instauration d'un pécule pour les jeunes qui sortent du service de l'aide sociale à l'enfance. Mais il n'est pas possible d'utiliser l'allocation de rentrée scolaire (ARS) pour constituer ce pécule. Le Défenseur des droits nous a alertés sur cette question, notamment en ce qui concerne les pupilles de l'État et les enfants placés dans une famille d'accueil.
M. René-Paul Savary. - J'avais déposé une proposition de loi prévoyant que l'allocation rentrée scolaire serait versée sous forme de bon d'achat dédié. Je déposerai un amendement en ce sens afin que ces aides profitent réellement aux enfants.
Mme Laurence Rossignol. - Les enfants accueillis par l'aide sociale à l'enfance en sortent entre 18 et 20 ans selon les départements, sans un centime pour faire face aux difficultés de la vie. Parmi les jeunes SDF, 40 % viennent de l'aide sociale à l'enfance. La loi de mars 2016 a prévu de verser l'ARS sur un compte géré par la Caisse des dépôts et consignation et auquel les jeunes ont accès à leur majorité.
Aujourd'hui, le juge pour enfant décide d'attribuer les allocations familiales à la famille de l'enfant ou au département. L'ARS, quant à elle, est toujours attribuée à la famille. Avec la loi de protection de l'enfance, nous avions un peu détourné cette ARS pour constituer un pécule. Vous nous proposez aujourd'hui de permettre au juge de se prononcer sur l'attribution de l'ARS aux familles ou au département, comme pour les allocations familiales. Le jeune est le grand perdant de votre amendement. Vous revenez donc sur cette grande innovation avec la constitution d'un pécule. Vous allez provoquer l'indignation des associations.
Mme Élisabeth Doineau. - Le Défenseur des droits nous a alertés. Comment accepter que le pécule soit différent en fonction du temps passé par le jeune à l'ASE ? Les associations nous ont également dit que la rentrée scolaire permettait de faire le point avec les familles ou les familles d'accueil sur l'utilisation de l'ARS.
Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Beaucoup de jeunes sortis de l'ASE deviennent SDF : c'est très préoccupant. Avec cet amendement, le pécule disparait, même si sa constitution n'était pas des plus satisfaisante. Entre deux inconvénients, choisissons le moindre ! La suppression pure et simple de ce pécule est un retour en arrière dangereux.
Mme Michelle Meunier. - Je suis défavorable à cet amendement qui a néanmoins le mérite de poser le problème : nous pourrons en débattre avec la ministre en séance.
L'amendement rédactionnel n° 109 est adopté.
M. Gérard Dériot. - L'amendement n° 110 a déjà été déposé l'an passé. Les salariés qui ont été exposés à l'amiante peuvent bénéficier d'une allocation de cessation anticipée d'activité (ACAATA) sous certaines conditions parmi lesquelles figure celle d'avoir travaillé dans l'un des établissements figurant sur une liste établie par arrêté.
Il convient de préciser que cette inscription ou modification ne peut également intervenir qu'après information du demandeur de l'inscription, l'enjeu pour les salariés étant le bénéfice de l'ACAATA.
Mme Catherine Deroche. - L'Assemblée nationale a étendu les dispositions sur le développement des modes d'exercice participant à la structuration des soins primaires à l'ensemble des soins ambulatoires. Estimant nécessaire de ne pas limiter le champ des expérimentations aux seules structures d'exercice regroupé que sont notamment les maisons de santé pluriprofessionnelles et les centres de santé, l'amendement n° 112 propose de prendre également en compte les modes d'exercice coordonné des professionnels de santé sur les territoires.
M. Bernard Jomier. - Les professionnels peuvent être regroupés sans être en maison ou en centre de santé. Cet amendement me semble redondant avec ce qui est dit deux alinéas plus haut.
Mme Catherine Deroche. - Les professionnels de santé s'inquiétaient du terme « regrouper » qui peut porter à confusion. On peut être coordonné sans être regroupé.
Les amendements rédactionnels n°s 113 et 114 sont adoptés.
Mme Catherine Deroche. - L'amendement n° 115 vise à associer les acteurs locaux représentés au sein de la commission spécialisée de l'organisation des soins de la conférence régionale de santé et de l'autonomie au suivi des expérimentations conduites sur le territoire régional.
L'amendement n° 115 est adopté.
Mme Catherine Deroche. - Concernant l'expérimentation, l'Assemblée nationale a rétabli le comité stratégique. L'amendement n° 116 permet de le consulter sur les conditions de généralisation éventuelle des expérimentations menées, l'objectif étant que les expérimentations débouchent sur une généralisation.
L'amendement n° 116 est adopté.
Mme Catherine Deroche. - L'amendement n° 117 renvoie au décret prévu pour l'application du présent article le soin de préciser la composition et les missions du comité stratégique introduit par l'Assemblée nationale. Si la composition de ce comité n'a pas vocation à figurer dans la loi, il est essentiel qu'y soient représentés les professionnels de santé, les fédérations hospitalières, les usagers du système de santé mais également les organismes d'assurance maladie complémentaire ou encore les représentants des produits de santé.
M. Bernard Jomier. - Je partage votre analyse mais la composition du comité stratégique est renvoyée à un décret en Conseil d'État, ce qui est fâcheux.
Mme Catherine Deroche. - La loi ne peut énumérer tous les représentants mais nous voulons attirer l'attention du Gouvernement sur cette composition.
Mme Laurence Cohen. - Qui sont les représentants des produits de santé ?
Mme Catherine Deroche. - Il est souhaitable que tous les professionnels de santé soient concernés. Les expérimentations peuvent concerner l'organisation des soins mais aussi certains dispositifs de santé.
L'amendement n° 117 est adopté.
Mme Catherine Deroche. - La finalité des expérimentations et de leur évaluation doit bien être leur éventuelle généralisation par leur transcription dans le droit commun. L'amendement n° 118 l'explicite dans les dispositions relatives au suivi effectué par le Parlement.
M. Dominique Watrin. - Par définition, une expérimentation doit être évaluée. On ne peut préjuger de son résultat.
Mme Catherine Deroche. - On a vu des expérimentations durer des années sans évaluation ni suivi. L'objectif est bien de généraliser les expérimentations positives.
L'amendement n° 118 est adopté.
Mme Catherine Deroche. - L'amendement n° 119 supprime une demande de rapport présentée par l'Assemblée nationale.
L'amendement n° 119 est adopté.
Les amendements rédactionnels n°s 120, 121 et 122 sont adoptés.
Mme Catherine Deroche. - L'Assemblée nationale a supprimé la procédure d'inscription accélérée des actes à la nomenclature. Nous souhaitons revenir au dispositif initial pour améliorer l'accès des patients aux innovations thérapeutiques, d'où l'amendement n° 123. Pour répondre aux inquiétudes de professionnels de santé qui appartiennent aux Chap, nous prolongeons le délai à 11 mois lorsqu'il y a des difficultés techniques ou scientifiques particulières afin de procéder à l'évaluation de l'acte en cause.
L'amendement de coordination n° 124 est adopté.
L'amendement rédactionnel n° 153 est adopté.
Mme Catherine Deroche - L'amendement n° 125 prévoit que les remises rétroactives versées au titre des médicaments bénéficiant d'une ATU soient établies non pas sur la base des prévisions de ventes mais sur les ventes effectivement réalisées. Nous interrogerons Mme la ministre sur les difficultés de l'ATU.
M. Yves Daudigny. - Cet amendement répond à mes préoccupations.
L'amendement n° 125 est adopté.
Les amendements rédactionnels n°s 127 et 128 sont adoptés.
Mme Catherine Deroche. - L'article 39 traite des contrats d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (Caqes) qui devaient entrer en vigueur au 1er janvier 2018. Certains établissements ont conclu des Caqes mais d'autres non.
L'amendement n° 126 propose de différer l'application de la sanction afin de laisser la campagne de contractualisation se déployer de façon satisfaisante.
M. Jean Sol. - Je suis favorable à cet amendement mais il faut aussi accélérer le processus d'intéressement pour les établissements vertueux.
Mme Catherine Deroche. - C'est pour cela que nous avons dissocié les sanctions de la signature de ces contrats.
Mme Laurence Cohen. - Pourquoi ne pas favoriser les établissements qui seraient vertueux ? N'ajoutons pas aux difficultés d'un certain nombre d'établissements de santé avec d'éventuelles sanctions. Nous ne voterons pas cet amendement.
Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Je ne suis pas favorable à l'intéressement des établissements car le critère pris en compte n'est que financier ; aucune évaluation qualitative n'est prévue. La pertinence des prescriptions n'est pas que financière.
M. Daniel Chasseing. - Je voterai cet amendement. Dans les soins ambulatoires privés et publics, certains actes sont sous-cotés. Une révision s'impose pour améliorer la qualité.
M. Michel Amiel. - Ces sanctions sont prononcées en cas de refus de signer le contrat d'amélioration. On peut toujours trouver de bonnes raisons de ne pas signer ce type de contrat, comme le font certaines communes pour les contrats de mixité sociale qu'elles refusent de parapher. Je suis opposé à cet amendement.
L'amendement n° 126 est adopté.
Les amendements rédactionnels n°s 129 et 196 sont adoptés.
Mme Catherine Deroche. - L'amendement n° 130 limite l'encadrement des activités de publicité en faveur des dispositifs médicaux à la seule activité de promotion de ces produits.
La présentation et l'information adaptées des dispositifs médicaux par leurs fabricants constituent une obligation déjà prévue et réglementée dans le cadre européen mais également par la norme ISO EN NF 14971 gestion des risques. Le risque serait dès lors de créer une double obligation de certification au contenu identique.
M. Bernard Jomier. - Il n'y a pas d'un côté des personnes chargées de la promotion et, de l'autre, des personnes chargées de l'information et de la présentation. Or les visiteurs médicaux et les commerciaux sont tenus par une charte. Voulez-vous créer deux catégories d'employés ?
Mme Catherine Deroche. - D'après les syndicats des industries des dispositifs médicaux, il ne s'agit pas nécessairement des mêmes personnes.
L'amendement n° 130 est adopté.
Mme Catherine Deroche. - L'amendement n° 131 vise à étendre les mesures prévues à cet article s'agissant de l'encadrement de la publicité en faveur des produits de santé au sein des établissements de santé à l'ensemble de ces établissements, y compris ceux relevant du secteur privé ou du secteur privé non lucratif. La rédaction ne visait que les seuls établissements publics de santé.
L'amendement n° 131 est adopté.
Mme Catherine Deroche. - L'amendement n° 132 vise à supprimer le dispositif d'ajustement à la baisse des prix et des tarifs des dispositifs médicaux et des prestations associées au-delà d'un plafond de dépenses.
Les entreprises qui produisent en petite série des dispositifs médicaux mais aussi ceux qui utilisent des dispositifs médicaux dans le cas des prises en charge ambulatoires s'inquiétant de cet article, je vous propose de supprimer la régulation par les prix en conservant les autres mécanismes d'ajustement. Il sera toujours possible aux parties prenantes de convenir d'une mesure de régulation équivalente par la voie conventionnelle.
M. René-Paul Savary. - Cette inquiétude est légitime lorsqu'on voit que par décret, le ministre décide de qui a droit ou pas aux coquilles en fonction de l'âge des intéressés.
L'amendement n° 132 est adopté.
L'amendement rédactionnel n° 133 est adopté.
Mme Catherine Deroche. - Cet article ajoute un cas de recours à la procédure de demande d'accord préalable : lorsque « le recours à une autre prestation est moins coûteux ». L'amendement n° 134 encadre cette disposition afin qu'elle ne conduise pas à une perte de chance pour les patients.
L'amendement n° 134 est adopté.
L'amendement rédactionnel n° 135 est adopté.
L'amendement rédactionnel n° 136 est adopté.
L'amendement rédactionnel n° 137 est adopté.
L'amendement rédactionnel n° 138 est adopté.
Mme Catherine Deroche. - L'amendement n° 139 vise à reporter au 1er octobre 2019 la date d'entrée en vigueur de la réforme de la prise en charge des transports sanitaires. Les fédérations hospitalières ont dénoncé l'absence de consensus autour du dispositif proposé par la Cnam. Les négociations doivent se poursuivre.
L'amendement n° 139 est adopté.
L'amendement rédactionnel n° 140 est adopté.
M. Bernard Bonne. - La rédaction de cet article présente le risque d'une caducité totale de l'autorisation en cas d'une installation seulement partielle de places. L'amendement n° 141 sécurise le dispositif pour les places effectivement ouvertes par les établissements qui ne pourront se voir menacer de caducité.
L'amendement n° 141 est adopté.
M. Bernard Bonne. - L'amendement n° 1142 propose de reproduire dans le champ du handicap l'obligation de Cpom déjà prévue aux Ehpad gérés par le même gestionnaire dans le même département. Les établissements et services chargés de la prise en charge du handicap auraient l'obligation de contracter un Cpom unique à la triple condition d'une identité de gestionnaire, de ressort territorial et de mode de tarification.
L'amendement n° 142 est adopté.
L'amendement rédactionnel n° 143 est adopté.
M. Bernard Bonne. - L'amendement n° 144 prévoit la fongibilité entre l'APA-1 et l'APA-2 pour que les départements puissent dépenser la totalité des crédits alloués pour les personnes âgées.
M. Dominique Watrin. - Je ne suis pas favorable à cet amendement car la transparence et la traçabilité sont indispensables.
M. Bernard Bonne. - Les départements pourraient utiliser le reste de leur enveloppe APA-2 dans l'intérêt des personnes âgées. Nous introduisons un peu plus de souplesse.
L'amendement n° 144 est adopté.
M. Bernard Bonne. - L'amendement n° 145 permet à titre expérimental de faire en sorte que les moyens affectés aux CLIC et aux MIA soient identiques : l'idée est d'encourager le rapprochement des structures d'accompagnement des personnes âgées dans un double objectif de mutualisation des coûts et de lisibilité des services pour les publics concernés.
L'amendement de coordination n° 146 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Outre quelques modifications rédactionnelles, l'amendement n° 147 prévoit un plafond de la pénalité financière en cas de fraude aux prestations d'assurance maladie commise en bande organisée, conformément à la jurisprudence du Conseil constitutionnel. En outre, il élève la pénalité financière dont doivent s'acquitter les destinataires du droit de communication n'ayant pas satisfait aux demandes de l'organisme regardant des personnes non identifiées. Cet amendement entre dans le cadre de la lutte contre la fraude.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 148 permet aux caisses de sécurité sociale du régime agricole de mettre en oeuvre, dans les mêmes conditions que les organismes du recouvrement du régime général, la procédure de saisie conservatoire prévue à l'article L. 133-1 du code de la sécurité sociale. Il précise que cette procédure peut s'appliquer non seulement lorsque les constats de travail dissimulé sont dressés par les Urssaf et les autres corps de contrôle mais également dans le cas où ces constats sont réalisés par les agents de contrôle de la MSA.
L'amendement de coordination n° 149 est adopté.
La commission propose au Sénat d'adopter le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 sous réserve de l'adoption de ses amendements.
Ajustement des dotations de l'assurance maladie et du FEH au FMESPP ;
rectification des contributions de la branche AT-MP à la branche vieillesse et au Fiva ;
prélèvement sur les recettes du fonds CMU-C au profit de la branche maladie
Assiette du prélèvement de TSA au profit de la Cnam
Hausse de la CSG et suppression de cotisations sociales
Suppression de l'augmentation de la CSG sur les pensions de retraite et d'invalidité
Réduction de cotisation maladie et renforcement des allègements généraux
en contrepartie de la suppression du CICE et du CITS
Amendement de coordination d'une référence
Fusion de la C3S et de la C3S additionnelle
Assujettissement au forfait social des avantages versés
au titre des congés de fin d'activité du transport routier
Réforme de l'Accre et encouragement des petites activités
Allégement des démarches des petits déclarants par la modernisation des titres simplifiés
Suppression du régime social des indépendants et modification des règles d'affiliation à la CIPAV
Modification du nom de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés en Caisse nationale d'assurance vieillesse
Élargissement périmètre du schéma stratégique d'organisation du service rendu aux travailleurs indépendants
Précision sur la mission d'organisation des organismes du régime général en matière d'accueil et d'accompagnement dédiés aux travailleurs indépendants
Renforcement du pilotage politique de la réforme
Sécurisation de la procédure de négociation des accords d'accompagnement pour le transfert des personnels du RSI
Renforcement de l'expérimentation sur les cotisations et contributions sociales des travailleurs indépendants
Modification des contributions sur les boissons sucrées et édulcorées
Suppression de la contribution spécifique sur les eaux
Fixation des taux Lv et Lh pour 2018 -Aménagements technique de la clause de sauvegarde
Exclusion des biosimilaires de l'assiette de la clause de sauvegarde
Suppression du principe de déduction des remises et contributions versées au titre de la contribution L pour la détermination de l'assiette de la contribution
Simplification de l'affiliation, du recouvrement
et de la gouvernance du régime de sécurité sociale des artistes auteurs
Suppression de la référence à la présence des organismes de gestion collective dans les commissions professionnelles
Affiliation des gens de mer à un régime d'assurance vieillesse
Transferts entre l'État et la sécurité sociale et entre branches de la sécurité sociale
Suppression de la possibilité de créer une charge nouvelle pour le FSV par voie réglementaire
Affectation du produit du droit de consommation sur les produits intermédiaires au régime complémentaire obligatoire des exploitants agricoles et suppression de la taxe sur les farines
Reversement à la CNRACL des réserves financières
du fonds de compensation des cessations progressives d'activité
Versement de l'allocation de rentrée scolaire due au titre des enfants placés à l'aide sociale à l'enfance
Cession de créances au titre des recours contre tiers
et service des prestations jusqu'à alors versées par le FCAT
Information des demandeurs de l'inscription d'un établissement sur la liste ouvrant droit à l'ACAATA
Extension de l'obligation de couverture vaccinale des enfants
Cadre d'expérimentations pour l'innovation dans le système de santé
Élargissement des expérimentations au mode d'exercice coordonné des professionnels de santé
Information de la conférence régionale de santé et de l'autonomie
Précisions sur les missions du comité stratégique
Renvoi au décret de la composition du comité stratégique
Information du Parlement sur l'évaluation des expérimentations en vue de leur éventuelle généralisation
Rapport au Parlement sur les indemnités journalières maladie
Prise en charge de la télémédecine
Précision portant sur le champ d'application des expérimentations
Aménagements des procédures d'inscription des actes à la nomenclature
et de la procédure de validation des protocoles de coopération
Rétablissement de la procédure d'inscription accélérée des actes à la nomenclature
Prise en charge des produits de santé hospitaliers
Ajustement du mode de calcul des remises au titre des médicaments sous autorisation temporaire d'utilisation
Renforcer la pertinence et l'efficience des prescriptions hospitalières
Report de l'application de la sanction en cas de non signature des contrats par les établissements de santé
Dispositions diverses relatives à la qualité, à la promotion
et la pertinence de l'utilisation des produits de santé
Restriction de l'encadrement des activités à la seule promotion des produits
Extension des mesures à l'ensemble des établissements de santé
Régulation du secteur des dispositifs médicaux
Suppression du dispositif de régulation des prix et tarifs
Uniformiser et renforcer le mécanisme de demande d'autorisation préalable
Encadrement du motif de recours à la procédure d'accord préalable
Étendre la mise sous objectifs et la mise sous accord préalable à tous les prescripteurs
Suppression de la généralisation obligatoire du tiers payant
Déploiement de la facturation individuelle des établissements de santé
pour les prestations hospitalières facturables à l'assurance maladie obligatoire
autres que les actes et consultations externes
Report de l'entrée en vigueur de l'intégration des dépenses de transport inter-établissements
dans le budget des établissements de santé
Report d'une année supplémentaire de l'entrée en vigueur de la réforme
Déploiement de la réforme du financement des activités des SSR
Régime de contractualisation dans le secteur médico-social
Mutualisation obligatoire des Cpom
Caducité partielle
Dépenses de fonctionnement des conférences des financeurs
Fongibilité des APA
Fusion des Clic et MIA
Transfert des missions de l'Anesm à la HAS
Diverses mesures relatives à la lutte contre la fraude
Plafond de la pénalité financière en cas de fraude aux prestations d'assurance maladie commises en bande organisée
Application par le régime agricole de la procédure de saisie conservatoire

References: l'article 7
 l'article 8
 l'article 11

L'article 7
 l'article 7

L'article 7

L'article 8
 l'article 11
 L'article 34
 L'article 34

L'article 35
 l'article 36

L'article 37

L'article 39
 L'article 41
 l'article 40

L'article 47
 l'article 44
 L'article 31
 L'article 32
 l'article 18
 L'article 29
 l'article 25
 l'article 25
 l'article 26
 l'article 7
 l'article 8
 l'article 11
 l'article 26
in fine
 l'article 7
 l'article 13
 l'article 3
 l'article 26
 L'article 39