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Timestamp: 2019-04-18 16:47:59+00:00

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La domanda per perdita di chance di sopravvivenza va formulata correttamente.
Area Medica : La domanda per perdita di chance di sopravvivenza va formulata correttamente.
Contributo da admin su 13 Giu 2017 - 09:33
La domanda per perdita di chances è ontologicamente diversa dal risarcimento del danno da mancato raggiungimento del risultato sperato, poiché in tale seconda ipotesi l'accertamento è incentrato sul nesso causale, mentre nel primo caso oggetto dell'indagine è un particolare tipo di danno, segnatamente una distinta ed autonoma ipotesi di danno emergente, incidente su di un diverso bene giuridico, quale la mera possibilità del risultato finale In definitiva, la domanda volta al ristoro del danno da perdita di chances non può ritenersi compresa in quella volta a far valere il pregiudizio derivante dal mancato conseguimento del risultato sperato.
Tribunale Massa, 04/05/2017 sentenza n. 359
Ma. Pa., Be. Al. e Be. Ma., in proprio e quali eredi legittimi di Be. Ma. (rispettivamente coniuge e figli del medesimo), convenivano in giudizio, dinanzi al Tribunale di Massa - Sezione Distaccata di Carrara, l'A.U.S.L. n. 1 di Massa e Carrara, in persona del legale rappresentante pro tempore, nonché i dott.ri La. Gi., Be. Lu. e Be. Pa., chiedendo che, previo accertamento della loro responsabilità - quanto alla prima, quale Ente civilmente responsabile dell'operato del personale sanitario e quanto agli gli altri in veste di medici che ebbero in cura il predetto Be. Ma. - venissero dichiarati tenuti e condannati , in solido tra loro o nella misura che fosse stata ritenuta all'esito dell'istruttoria, al risarcimento dei danni, patrimoniali (a titolo di lucro cessante, con riferimento al venir meno dei proventi economici già loro destinati, in vita, da parte di quest'ultimo) e non patrimoniali, sia iure proprio (per perdita del rapporto parentale, quantificato in E 300.000,00 per ciascuno degli attori), sia iure hereditatis (biologico, incluso quello afferente alla sfera psichica, morale ed esistenziale), per l'importo che fosse stato valutato equo e di giustizia; danni che assumevano essere derivati dal comportamento colposo tenuto dai suindicati medici in occasione del ricovero dello stesso Be. Ma. in data 09.03.2003 presso l'Ospedale di Carrara (con sintomi consistenti in dolore sul lato sinistro della parete toracica posteriore e del dorso, sensazione di nausea e di amaro in bocca, con sudorazione algida), per essersi essi resi responsabili di erronea diagnosi della patologia del paziente (formulata in termini di toracoalgia di n.d.d.), con prognosi di tre giorni, essendo stato quest'ultimo dimesso la sera stessa, dopo più di un'ora dall'ingresso, per poi subire una riacutizzazione della sintomatologia dolorosa al torace nella notte tra il 10 e l'11 marzo 2003, ed avendone, infine, il medico del ?118? sopraggiunto il mattino seguente costatato il decesso per arresto cardiaco, a seguito di vane manovre rianimatorie.
Esponevano:
che dal certificato necroscopico redatto il 12.03.2003 era emerso che il decesso del paziente si era verificato ?per cause naturali ... causa iniziale I.M.A. ... causa intermedia o complicazione .... causa terminale arresto cardiaco?;
che con la successiva perizia medico legale di parte, dimessa a corredo dell'atto introduttivo, era stata accertata l'insufficienza dell'anamnesi raccolta dal personale sanitario del Pronto Soccorso dell'Ospedale di Carrara - nonostante che la sintomatologia lamentata dal paziente si presentasse suggestiva, per caratteristiche e modalità di insorgenza, di dolore toracico ischemico, tenuto anche conto dei fattori di rischio (tabagismo e familiarità per cardiopatie) che avrebbero potuto essere raccolti attraverso un'adeguata indagine anamnestica - ed evidenziata la mancata esecuzione di esami obiettivi e l'omessa rilevazione dei markers sierici, e persino il difetto di annotazione dei parametri vitali, essendo stata praticata soltanto ECG, non risultando essere stata richiesta neanche una consulenza specialistica cardiologica, sicuramente esigibile a fronte del quadro clinico manifestatosi;
che l'aggravamento della patologia ed il decesso del Be. erano stati cagionati dalla negligenza e dall'imperizia con cui avevano operato i medici dell'Ospedale di Carrara, per avere essi trascurato di mettere in atto gli accertamenti diagnostici e, conseguentemente, le terapie previsti dai protocolli sanitari, dimettendo il paziente con superficialità ed ingiustificata sollecitudine;
di aver vanamente avanzato, a mezzo lettere raccomandate A/R a firma del proprio legale, richiesta risarcitoria sia all'A.U.S.L. che ai medici convenuti, senza ottenere riscontro di sorta.
Si costituiva l'A.U.S.L. n. 1 di Massa e Carrara, in persona del suo legale rappresentante pro tempore, resistendo, sia nell'an che in punto quantum, all'avversa pretesa risarcitoria, negando la responsabilità del proprio personale sanitario, stante il ritardo con cui il paziente si era rivolto al Pronto Soccorso dell'Ospedale di Carrara (circa 12 ore dopo l'insorgenza della sintomatologia dolorosa), essendosi a quel punto il danno cardiaco irreversibile, con ogni probabilità, già verificato, e contestando la quantificazione dei danni prospettati.
Concludeva, in via principale, per il rigetto della domanda ed, in via subordinata, affinchè la compagnia assicuratrice Sompo Japan Insurance Company of Europe (d'ora innanzi più semplicemente Sompo) - con la quale aveva stipulato polizza a copertura del rischio relativo alla responsabilità civile del proprio personale sanitario e che chiedeva di evocare a sua volta in giudizio, previo differimento della prima udienza, ex artt. 106 e 269 c.p.c. - venisse dichiarata tenuta e condannata a tenerla indenne dalla condanna risarcitoria che fosse stata emessa a proprio carico, nella denegata ipotesi di accoglimento dell'azione risarcitoria.
Si costituivano, altresì, il dott. Gi. La., il dott. Lu. Be. ed il dott. Pa. Be., negando ogni responsabilità e concludendo anch'essi per il rigetto della pretesa attorea. I primi due medici, in subordine, proponevano domanda di garanzia, ciascuno nei confronti della propria compagnia assicuratrice (rispettivamente Assicurazioni Generali s.p.a. e Reale Mutua Assicurazioni s.p.a.) in forza delle polizze dagli stessi stipulate a copertura del rischio inerente alla responsabilità civile verso terzi conseguente all'esercizio dell'attività professionale.
Il dott. La., in particolare, deduceva di non aver mai prestato servizio presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale di Carrara, essendosi limitato ad eseguire, nella sua veste di medico radiologo in servizio presso il reparto, l'esame radiologico su specifica richiesta del medico del Pronto Soccorso che aveva visitato il paziente ed al quale aveva provveduto ad inviare il relativo referto (privo di errori di sorta), avendo quindi operato con assoluta diligenza, nel rispetto della propria competenza. Negava, in difetto di prova certa, che la causa iniziale del decesso del paziente fosse costituita da arresto cardiocircolatoria, non risultando neanche dimostrato che la morte, avvenuta dopo due giorni dal ricovero, fosse conseguita al quadro patologico a fronte del quale era avvenuto, piuttosto che a causa estranea.
Il dott. Pa. Be., nel costituirsi, contestava la perizia di parte allegata alla citazione, negando anch'egli ogni responsabilità, sul rilievo di non aver mai provveduto all'accettazione del Be. presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale di Carrara, né a prescrivere al medesimo esami clinici in occasione del ricovero oggetto di causa. Evidenziava che la mancanza del referto dell'ECG praticato non era imputabile al personale sanitario che lo aveva avuto in cura, atteso che esso, secondo prassi, veniva a quel tempo consegnato ai pazienti, senza che ne venisse conservata traccia presso l'Ospedale; non potendosi del resto escludere che la causa immediata del decesso (arresto cardiocircolatorio) non fosse riconducibile al quadro patologico (soltanto ipoteticamente qualificabile in termini di infarto del miocardio) per il quale il Be. era stato ricoverato.
Il dott. Lu. Be., da parte sua, contestava di essersi mai occupato del Be., assumendo di non averlo mai visitato e di non aver mai redatto referti di sorta che lo riguardassero. Contestava di aver effettivamente redatto il referto del 09.03.2003 presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale di Carrara all'atto dell'accettazione del paziente e, quindi, che sussistesse nesso causale di sorta tra il proprio operato ed il decesso del paziente. Contestava, altresì, le voci di danno prospettate a fondamento dell'azione risarcitoria e la relativa quantificazione. Concludeva, in via principale, per la reiezione della predetta domanda nei propri confronti; in subordine, spiegava domanda riconvenzionale trasversale, affinchè L'A.U.S.L. fosse dichiarata tenuta e condannata a tenerla indenne da qualsiasi obbligo di pagamento che dovesse essere posto a proprio carico all'esito della decisione, spiegando, altresì, domanda di garanzia nei confronti della propria compagnia assicuratrice.
Integrato il contraddittorio, previo differimento dell'udienza di prima comparizione, ex art. 269 c.p.c., si costituivano, altresì, le compagnie assicuratrici terze chiamate.
Sompo aderiva alle difese svolte, in punto di merito, dalla propria assicurata A.U.S.L. di Massa e Carrara, ponendo in evidenza anch'essa che la mancanza del referto del ECG eseguito non era imputabile a tale ultimo Ente, che non ne era in possesso, essendo stato tale documento - essenziale ai fini dell'accertamento della causa dell' exitus - consegnato a suo tempo al paziente, in conformità alla prassi a quel tempo seguita. Contestava i danni prospettati dagli attori, negando ogni responsabilità del personale sanitario intervenuto; in subordine, assumendo l'insussistenza di profili di responsabilità riferibili in modo diretto all'A.U.S.L. (per ipotetici deficienze o profili di inefficienza strutturale, strumentale o organizzativa), deduceva la colpa grave dei sanitari convenuti che avevano avuto in cura il paziente o, quanto meno, di taluno di essi, con conseguente diritto di rivalsa o di surroga della stessa compagnia assicuratrice nei confronti del responsabile, in forza della disciplina di cui all'art. 1916 c.c., disposizione richiamata dalla polizza assicurativa stipulata con la medesima A.U.S.L.; prospettava, altresì, nell'ipotesi in cui quest'ultimo Ente fosse chiamato a rispondere sia ex art. 2049 c.c. (per effetto dell'operato del suo personale sanitario), sia a titolo di responsabilità diretta (per carenze o inefficienze strutturali, strumentali o organizzative), il proprio diritto di regresso nei confronti delle compagnie assicuratrici dei medici convenuti, ex art. 1910 c.c., nella misura in cui i rispettivi rapporti assicurativi, come dedotti in giudizio, avessero ad oggetto lo stesso rischio.
Concludeva, in via principale, per il rigetto dell'azione risarcitoria nei confronti della propria assicurata A.U.S.L.; in subordine, chiedeva che la responsabilità dell'illecito venisse acclarata a carico esclusivo dei medici convenuti, di tal che la condanna risarcitoria in favore degli attori venisse emessa soltanto nei loro confronti, con conseguente esclusione del proprio obbligo di garanzia; in via ulteriormente gradata, qualora la condanna venisse emessa anche nei confronti dell'A.U.S.L., ex art. 2049 c.c., proponeva domanda (riconvenzionale trasversale) volta all'accertamento della colpa grave che fosse stata ravvisata nella condotta dei suddetti medici convenuti e dell'obbligo di questi ultimi di tenere indenne la medesima Sompo a titolo di rivalsa, con riferimento alle somme che essa fosse risultata tenuta a versare a titolo di indennizzo, accessori di legge e spese processuali, in forza dell'emananda sentenza ed in virtù del rapporto di garanzia in essere con l'A.U.S.L., con conseguente declaratoria del proprio diritto di agire in regresso ed in surroga della propria assicurata nei confronti dei responsabili e con condanna esecutiva di questi ultimi a corrisponderle gli importi per tali titoli dovuti; in estremo subordine, qualora fosse stata esclusa la colpa grave dei medici convenuti nella causazione dell'illecito ed accertata la responsabilità diretta dell'A.U.S.L., instava affinchè venisse dichiarato l'obbligo delle compagnie assicuratrice degli stessi sanitari di compartecipare alla liquidazione del danni acclarati all'esito della decisione, ex art. 1910 c.c., qualora anche questi ultimi venissero comunque giudicati corresponsabili dei danni, con conseguente riconoscimento del proprio diritto ad agire in via diretta ed esecutiva nei confronti di tali enti assicuratori per le somme che fossero state a tale titolo determinate, in via solidale o in misura proporzionale al grado di responsabilità dei rispettivi assicurati nella causazione dell'illecito.
Assicurazioni Generali s.p.a. si associava alle difese del proprio assicurato circa il limitato rilievo dell'esame radiologico dallo stesso eseguito rispetto all'iter diagnostico e clinico del paziente, avendo il dott. La. correttamente rilevato e refertato l'esito di tale indagine strumentale, dovendosi escludere profili di colpa professionale a suo carico. Concludeva per il rigetto della pretesa risarcitoria attorea nei confronti di quest'ultimo o, in subordine, affinchè venisse accertato in misura percentuale minimale il contributo concorsuale al medesimo imputabile rispetto alla verificazione dell'ipotetico illecito, con conseguente declaratoria dell'obbligo della stessa compagnia assicuratrice di garantirlo nei soli limiti previsti dal relativo massimale di polizza ed alle condizioni contrattuali pattuite.
Anche Reale Mutua Assicurazioni s.p.a., infine, negava la responsabilità del proprio assicurato, associandosi ai suoi rilievi difensivi, in particolare alla prospettata mancata esecuzione da parte dello stesso di esami diagnostici o di atti terapeutici che riguardassero il fu Be. Ma., così come con riguardo alle modalità di funzionamento del programma automatico di compilazione dei referti a quel tempo in uso presso l'A.U.S.L. di Massa Carrara, contestava che il referto del 09.03.2003 redatto presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale di Carrara all'atto dell'accettazione del paziente fosse stato sottoscritto dal dott. Luigi Bertolini quale medico di guardia e, quindi, che sussistesse nesso causale di sorta tra il suo operato ed il decesso del paziente. Concludeva anch'essa, in via principale, per il rigetto della domanda risarcitoria; in subordine, affinchè l'A.U.S.L convenuta fosse dichiarata tenuta e condannata a tenerlo indenne dall'eventuale obbligo risarcitorio che fosse stato acclarato a proprio carico, in virtù del rapporto lavorativo in essere tra lo stesso dott. Luigi Bertolini e la struttura sanitaria.
A seguito della costituzione di Berkshire Hathaway International Insurance Limited (d'ora innanzi più semplicemente Berkshire), quale successore di Sompo, la causa, istruita in forma documentale ed a mezzo dell'espletamento di C.T.U. medico legale e di successivo supplemento di C.T.U., è stata trattenuta in decisione all'udienza del 07.10.2016, sulle conclusioni precisate come in epigrafe trascritte, previa assegnazione dei termini di rito per il deposito di comparse conclusionali e di memorie di replica.
Ricostruita la materia del contendere nei termini sin qui delineati, ai fini di un opportuno inquadramento generale della materia - chiarire i principi che regolano, per l'appunto, la responsabilità derivante dall'esercizio dell'attività medico-chirurgica.
Il rapporto che si instaura tra paziente e casa di cura (o ente ospedaliero) ha la sua fonte nel contato sociale, individuabile in un atipico contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo, (definito genericamente di ?prestazione sanitaria? o di ?spedalità?) da cui, a fronte dell'obbligazione al pagamento del corrispettivo (che ben può essere adempiuta dal paziente, dall'assicuratore, dal Servizio Sanitario Nazionale o da altro ente), insorgono a carico della casa di cura (o dell'ente ospedaliero, pubblico o privato), accanto a quelli di tipo "lato sensu" alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, di quello paramedico e dell'apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze. Ne deriva che la responsabilità diretta dell'ente e quella del personale sanitario, inserito organicamente nella struttura del servizio, sono disciplinate dalle norme che regolano la responsabilità in tema di prestazione professionale medica in esecuzione di un contratto di opera professionale. La responsabilità della casa di cura (o dell'ente) nei confronti del paziente ha quindi natura contrattuale - atteso che l'accettazione da parte sua, in ospedale, ai fini del ricovero, di un intervento chirurgico o, comunque, di un trattamento sanitario, comporta la conclusione di un contratto - e può conseguire, ai sensi dell'art. 1218 c.c., sia all'inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, sia, in virtù dell'art. 1228 c.c. (secondo cui il debitore che nell'adempimento dell'obbligazione si avvale dell'opera di terzi, ancorché non alle sue dipendenze, risponde anche dei fatti dolosi o colposi dei medesimi), all'inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario, pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale (cfr. Cass. SS.UU. n. 577/2008, Cass. n. 975/2009, n. 13953/2007, Id. n. 1620/2012, n. 20954/2007, n. 8826/2007, n. 11001/2003, n. 3492/2002). A sua volta, anche l'obbligazione del medico dipendente dall'ente ospedaliero nei confronti del paziente, ancorché non fondata sul contratto, ma sul contatto sociale, ha natura contrattuale (Cass. 22 dicembre 1999, n. 589).
In definitiva, la responsabilità sia del medico sia dell'ente ospedaliero per inesatto adempimento della prestazione ha natura contrattuale ed è quella tipica del professionista; con la conseguenza che trovano applicazione il regime proprio di questo tipo di responsabilità quanto alla ripartizione dell'onere della prova ed i principi delle obbligazioni da contratto d'opera intellettuale professionale relativamente alla diligenza ed al grado della colpa, da valutarsi alla strega del criterio previsto dall'art. 1176, comma 2 c.c., pertanto auto riguardo alla natura dell'attività esercitata, e con applicazione - ove ne ricorrano le condizioni - del disposto di cui all'art. 2236 c.c., a norma del quale se la prestazione implica la soluzione di problemi di speciale difficoltà, il prestatore d'opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo e colpa grave. Gli artt. 1176 e 2236 c.c. esprimono dunque l'unitario concetto secondo cui il grado di diligenza deve essere valutato con riguardo alla difficoltà della prestazione resa. E la colpa è inosservanza della diligenza richiesta.
L'obbligazione assunta dal professionista consiste in una obbligazione di mezzi, cioè in un'attività indirizzata ad un risultato. Il mancato raggiungimento del risultato non determina, di per sé solo considerato, inadempimento (cfr.. Cass. 26 febbraio 2003 n. 2836). L'inadempimento (o l'inesatto adempimento) consiste, piuttosto, nell'aver tenuto un comportamento non conforme alla diligenza richiesta, mentre il mancato raggiungimento del risultato può costituire danno conseguente alla non diligente prestazione o alla colpevole omissione dell'attività sanitaria.
In tema di onere della prova nelle controversie inerenti a responsabilità professionale, il criterio di giudizio tradizionalmente recepito dalla Corte regolatrice è ispirato alla considerazione per cui, quando l'intervento da cui è derivato il danno non è di difficile esecuzione, la dimostrazione da parte del paziente dell'aggravamento della sua situazione patologica o dell'insorgenza di nuove patologie è idonea a fondare una presunzione semplice in ordine all'inadeguata o negligente prestazione sanitaria, spettando all'obbligato fornire la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile (Cass. 21 dicembre 1978, n. 6141; Cass. 16 novembre 1988, n. 6220; 11 marzo 2002, n. 3492). Più specificamente, l'onere della prova è stato ripartito tra le parti nel senso che spetta al medico provare che il caso è di particolare difficoltà ed al paziente quali siano state le modalità di esecuzione inidonee; ovvero a questi spetta provare che l'intervento è di facile esecuzione ed al medico che l'insuccesso non sia dipeso da suo difetto di diligenza (cfr. Cass. n. 4852/1999, Id. n. 1127/1998, n. 5005/1996; Cass. 16 Febbraio 2001, n. 2335/2001, n. 6220/1988).
Dalla natura contrattuale della responsabilità risarcitoria dell'ente ospedaliero deriva l'applicabilità dell'ordinario termine prescrizionale decennale previsto ex art. 2946 c.c. (cfr., ex plurimis, Cass. n. 1547/2004).
I risultati sin qui sintetizzati, cui è pervenuta la giurisprudenza di legittimità, vanno oggi riletti alla luce del principio enunciato in termini generali dalle Sezioni Unite della Corte di Cassazione con la sentenza 30 ottobre 2001, n. 13533, in tema di onere ripartizione della prova dell'inadempimento e dell'inesatto adempimento. In tale fondamentale pronuncia, che ha risolto un contrasto giurisprudenziale già sorto tra le singole Sezioni della medesima Corte regolatrice, è stato affermato il principio secondo cui il creditore che agisce per la risoluzione contrattuale, per il risarcimento del danno, ovvero per l'adempimento deve dare la prova della fonte negoziale o legale del suo diritto, limitandosi alla mera allegazione della circostanza dell'inadempimento della controparte, mentre il debitore convenuto è gravato dall'onere della prova di fatto estintivo, costituito dall'avvenuto adempimento. Analogo criterio di distribuzione dell'onere ex art. 2697 c.c. vale con riguardo all'inesatto adempimento, dovendosi rilevare che al creditore istante è sufficiente la mera allegazione dell'inesattezza dell'adempimento (per violazione di doveri accessori, come quello di informazione, ovvero per mancata osservanza dell'obbligo di diligenza, o per difformità quantitative o qualitative della prestazione), gravando ancora una volta sul debitore l'onere di dimostrare l'avvenuto, esatto adempimento.
Applicando tali principi all'onere della prova nelle cause di responsabilità professionale medica, va quindi evidenziato che il paziente che agisce in giudizio è tenuto, ex at. 1218 c.c., a provare il contratto e ad allegare l'inadempimento del sanitario, restando a carico del debitore l'onere di provare l'esatto adempimento. Più precisamente, consistendo l'obbligazione professionale in un'obbligazione di mezzi, il paziente dovrà provare l'esistenza del contratto (integrata dal contatto sociale) e l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di una nuova affezione (o comunque di un danno alla salute) ed il nesso causale tra l'intervento (terapeutico o diagnostico) e l'evento lesivo, nonchè allegare l'inadempimento del sanitario astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, restando a carico del medico o dell'ente ospedaliero la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti lesivi o peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile alla stregua della diligenza qualificata (quam suis) ordinariamente esigibile dal personale sanitario, ex art. 1176, comma 2 c.c. - diligenza che implica il rispetto degli accorgimenti e delle regole tecnico scientifiche del momento obbiettivamente connesse all'esercizio della professione e che ricomprende, pertanto, anche la perizia - ovvero che l'inadempimento, sebbene sussistente, non sia stato eziologicamente rilevante, per non aver operato come causa efficiente del danno (cfr. Cass. n. 10297/2004, n. 20954/2009, n. 23562/2011, n. 12274/2011, n. 2334/2011, n. 16394/2011, n. 1538/2010, n. 20806/2009, n. 20101/2009, n. 975/2009, Cass. SS.UU. n. 577/2008, n. 8827/2007, n. 12362/2006).
In tale contesto, la distinzione tra prestazione di facile esecuzione e prestazione implicante la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà non rileva dunque più quale criterio di distribuzione dell'onere della prova, ma dovrà essere apprezzata per la valutazione del livello di diligenza esigibile e del corrispondente grado di colpa, restando comunque a carico del sanitario la prova che la prestazione era di particolare difficoltà (cfr. Cass. n. 23918/2006, Id. n. 11488/2004, n. 5928/2002). Porre a carico del sanitario o dell'ente ospedaliero la prova dell'esatto adempimento della prestazione medica soddisfa in pieno a quella linea evolutiva della giurisprudenza in tema di onere probatorio che va accentuando il principio della vicinanza della prova, inteso come apprezzamento dell'effettiva possibilità per l'una o per l'altra parte di offrirla. Infatti, nell'obbligazione di mezzi il mancato o inesatto risultato della prestazione non consiste nell'inadempimento, ma costituisce il danno consequenziale alla non diligente esecuzione della prestazione. In queste obbligazioni, in cui l'oggetto è attività, l'inadempimento coincide con il difetto di diligenza nell'esecuzione della prestazione, cosicché non vi è dubbio che la prova sia vicina a chi ha eseguito la prestazione medesima; tanto più che, trattandosi di obbligazione professionale, il difetto di diligenza consiste nell'inosservanza delle regole tecniche che governano il tipo di attività alla quale il debitore è tenuto (cfr. Cass. n. 10297/2004 cit.). L'assenza di colpa si prova poi dimostrando che la prestazione è stata eseguita con la diligenza richiesta.
Ritiene questo Giudice che - diversamente da quanto sostenuto dalle difese di QBE nella propria comparsa conclusionale (cfr. pagg. 16-19) siffatto consolidato inquadramento contrattualistico della responsabilità da esercizio dell'attività sanitaria non possa considerarsi consapevolmente sovvertito dal legislatore - con conseguente elisione dell'elaborazione giurisprudenziale (inclusa quella della Corte di legittimità) in essere ormai da lustri e costituente diritto vivente - per effetto dell'entrata in vigore dell'art. 3 del D.L. n. 158/2012 (cd. Decreto Balduzzi), come convertito in L. 189/2012.
Il comma 1 della citata disposizione prevede testualmente: ?L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo?.
Un primo indirizzo interpretativo della norma in esame, di formulazione sicuramente ambigua e tutt'altro che perspicua, ha sottolineato l'adesione da parte del Legislatore - almeno nelle ipotesi in cui l'operato del medico dipendente o collaboratore della struttura sanitaria non si fondi su un accordo contrattuale (diretto) diverso da quello che lega il medesimo paziente all'Ente all'atto della sua accettazione per le cure e gli interventi del caso - avrebbe prestato consapevole adesione al modello di responsabilità civile medica come disegnato dalla giurisprudenza anteriormente alla storica sentenza della Corte di Cassazione n. 589/1999, modello alla stregua del quale, in assenza di contratto, quest'ultimo potrebbe agire per il risarcimento del danno iatrogeno soltanto esercitando l'azione aquiliana. La norma, ispirata all'esigenza che avrebbe avvertito lo stesso Legislatore di intervenire contro il dilagante fenomeno della cd. ?medicina difensiva? (reso evidente dall'aumento esponenziale, negli ultimi anni, del contenzioso in materia di malpractice sanitaria), oltre ad introdurre, nella prima parte, una sorta di ?esimente? speciale nella responsabilità penale medica (circoscrivendola alle sole ipotesi di colpa grave e dolo, con esclusione di quella lieve qualora il medico abbia seguito le linee guida e le buone pratiche codificate), nella seconda parte consentirebbe la tutela risarcitoria in ambito civilistico anche a fronte dell'esclusione della responsabilità penale del medico la cui condotta sia connotata da colpa lieve, riconducendola, tuttavia, non già al modello normativo proprio della disciplina dell'inadempimento delle obbligazioni contrattuali (art. 1218 c.c.), nel cui alveo era tradizionalmente presa in considerazione secondo lo schema consolidato del contatto sociale qualificato, bensì a quello della clausola generale che regola la responsabilità aquiliana (art. 2043 c.c.); ciò che implicherebbe l'alleggerimento della posizione processuale del medico e, corrispondentemente, un onere probatorio più gravoso per il paziente danneggiato, che, inerendo a tutti gli elementi costitutivi di tale ultima tipologia di illecito, si estenderebbe anche all'elemento soggettivo, determinando, inoltre, l'applicazione di un termine prescrizionale più breve (5 anni anziché 10) alla relativa azione risarcitoria. In buona sostanza, in tale chiave ricostruttiva, attraverso il richiamo all'art. 2043 c.c. nella norma in esame (che non potrebbe certo considerarsi frutto di una mera ?svista?, trattandosi della previsione cardine del sistema della responsabilità aquiliana) il Legislatore avrebbe inteso fornire una precisa indicazione precettiva nel senso che, al di fuori dei casi in cui il paziente sia legato al professionista da un rapporto contrattuale, il criterio attributivo della responsabilità civile al medico (e agli altri esercenti una professione sanitaria) va individuato in quello della responsabilità da fatto illecito (per l'appunto ex art. 2043 c.c.), con tutto ciò che ne consegue sia in tema di riparto dell'onere della prova, sia di termine di prescrizione; restando invece la distinta responsabilità della struttura sanitaria pubblica o privata comunque di tipo ?contrattuale? ex art. 1218 c.c.. In tale contesto, la ?consapevolezza?, in capo al Legislatore, della portata e del significato del richiamo all'art. 2043 c.c. e della sua rilevanza ai fini della qualificazione della responsabilità in esame è stata argomentata anche in virtù della diversa formulazione del citato art. 3, quale risultante dalla Legge di conversione, rispetto a quella originaria con cui venne licenziato l'art. 3 comma 1 del Decreto Legge (?Fermo restando il disposto dell'articolo 2236 del codice civile, nell'accertamento della colpa lieve nell'attività dell'esercente le professioni sanitarie il giudice, ai sensi dell'articolo 1176 del codice civile, tiene conto in particolare dell'osservanza, nel caso concreto, delle linee guida e delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica nazionale e internazionale?); laddove la sostituzione del riferimento a previsioni normative proprie della disciplina delle obbligazioni contrattuali con il richiamo alla clausola generale in tema di responsabilità aquiliana assumerebbe, sotto tale profilo, inequivoco rilievo ai fini esegetici.
Tale opzione interpretativa è stata recepita dalla I^ Sezione Civile del Tribunale di Milano, con talune pronunce (ad. es., la n. 9693/2014 e la n. 7856/2014) ed in altri arresti della giurisprudenza di merito (ad es. Trib. Torino 26.02.2013, Trib. Varese 26.11.2012).
In base ad altro orientamento esegetico, il richiamo all'art. 2043 c.c. non sarebbe invece rivelatore dell'intento del Legislatore di riportare la responsabilità del personale sanitario nell'alveo di quella extracontrattuale, ma andrebbe inteso soltanto come un generico richiamo ad un obbligo di risarcire il danno cagionato (restando la relativa obbligazione di natura contrattuale); obbligo impregiudicato ed espressamente ribadito anche in caso di colpa lieve (di per sé implicante l'esclusione soltanto della responsabilità penale), alla medesima stregua di quanto avviene, per la responsabilità extracontrattuale, in conformità al principio romanistico ?in lege aquilia et levissima culpa venit?. In altri termini, la novella non avrebbe imposto la qualificazione della responsabilità civile del sanitario come necessariamente aquiliana, piuttosto che contrattuale, dovendosi interpretare il richiamo all'art. 2043 c.c. ivi contenuto nella stessa disposizione in esame come non implicante interferenze dirette di sorta su tale qualificazione rispetto al diritto vivente formatosi nell'elaborazione giurisprudenziale. A sostegno di siffatta opzione ermeneutica sono stati addotti vari argomenti. In primo luogo, se fosse vero che il richiamo all'art. 2043 c.c. impone l'adozione di un modello extracontrattuale, si dovrebbe pervenire, a rigore, alla conseguenza inaccettabile di doverlo applicare anche alle ipotesi pacificamente contrattuali, dal momento che il primo periodo del succitato art. 3 comma 1 considera tutte le possibili ipotesi di condotte sanitarie idonee ad integrare reato (che possono verificarsi indifferentemente sia nell'ambito di un rapporto propriamente contrattuale, quale quello fra il paziente e il medico libero professionista, che in un rapporto da contatto sociale, quale quello che si instaura con il medico che opera all'interno della struttura ospedaliera cui si rivolge il paziente) ed il secondo periodo dello stesso comma richiama tutte le ipotesi di cui al primo periodo ("in tali casi"), senza operare, quindi, alcuna distinzione fra ambito contrattuale proprio ed assimilato. Alla luce di uno scrutinio logico- letterale del significato della norma, non sarebbe, dunque, consentita la limitazione del ripristino del modello aquiliano per le sole ipotesi di responsabilità da contatto. In altre parole, l'opposta soluzione interpretativa, nell'escludere che il Legislatore sia incorso in una mera ?svista? nel richiamare l'art. 2043 c.c. (e nell'ipotizzare, per converso, che lo stesso abbia inteso in modo consapevole per l'appunto ricondurre la responsabilità del medico a tale ambito di disciplina), finisce per cadere essa stessa in un (non meno evidente e non meno ?critico?) inconveniente ermeneutico: quello consistente nella mancata distinzione tra la disciplina applicabile ai casi in cui il paziente si sia rivolto direttamente e personalmente ad un medico di sua fiducia (con riguardo ai quali il regime della responsabilità risarcitoria, inerendo a fattispecie negoziale, non può che restare quello dettato dall'art. 1218 c.c.), dalla disciplina cui - per coerenza ricostruttiva - occorrerebbe invece avere riguardo nei casi in cui il paziente si sia rivolto alla struttura sanitaria (ospedale, clinica, ambulatorio) e non al medico, (ipotesi nelle quali, in conseguenza dell'entrata in vigore dell'art. 3 del cd. Decreto Balduzzi, il criterio attributivo della responsabilità civile agli operatori sanitari andrebbe individuato in quello ex art. 2043 c.c.). Anche sotto il profilo dell'interpretazione letterale, poi, la soluzione ermeneutica che sostiene la qualificazione extracontrattuale della colpa medica per effetto della disposizione in esame non risulta coerente con il tenore testuale della stessa, che limita esplicitamente il richiamo all'art. 2043 c.c ai (soli) casi di colpa lieve dell'esercente la professione sanitaria che si sia attenuto a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica. L'ossequio alla lettera della novella dovrebbe invece comportare anche adeguata valorizzazione dell'incipit dell'inciso immediatamente successivo alla proposizione che esclude la responsabilità penale del sanitario in detti casi, per effetto del quale deve ritenersi che esso si riferisca, per l'appunto, soltanto a "tali casi" (quelli di colpa lieve del sanitario che abbia seguito i protocolli accreditati dalla comunità scientifica); ma in tal caso, risulterebbe evidente la disarmonia logico-giuridica che sarebbe stata introdotta nella disciplina in questione, atteso che la responsabilità risarcitoria del medico sarebbe destinata ad essere qualificata come contrattuale (in virtù dell'espresso richiamo all'art. 2043 c.c contenuto nella nuova norma) o extracontrattuale (in conformità al diritto vivente formatosi nella pluriennale elaborazione giurisprudenziale) a seconda che essa si configuri, rispettivamente, fondata su dolo o colpa grave, ovvero derivata da colpa lieve. Del resto, è ragionevole ritenere che qualora il Legislatore avesse effettivamente inteso ricondurre una volta per tutte la responsabilità del medico ospedaliero (e figure affini) sotto il regime normativo della responsabilità extracontrattuale, escludendo l'applicabilità della disciplina di cui all'art. 1218 c.c. - ed in tal modo cancellando lustri di consolidata elaborazione giurisprudenziale - avrebbe certamente impiegato proposizione chiara ed univoca in tal senso, piuttosto che limitarsi al semplice incidentale richiamo all'art. 2043 c.c.; ciò specie ove si tenga conto che tale ipotetica ricostruzione, implicando l'operatività, anche nel peculiare ambito di disciplina in esame, del generale principio neminem laedere, di cui costituisce espressione la clausola generale appena menzionata (principio, in quanto tale, valido indifferentemente, per la generalità dei soggetti, anche non esercenti la professione sanitaria), comporterebbe la svalutazione della funzione sociale della professione sanitaria e dell'obbligo, prescritto dall'art. 1176, comma 2 c.c., di rispettare lo specifico livello di diligenza esigibile ad essa pertinente (piuttosto che quella ?media?).
Nella medesima linea interpretativa si è poi rimarcato che, a ben vedere, il richiamo all'art. 2043 c.c. è limitato all'individuazione di un obbligo ("obbligo di cui all'art. 2043 del codice civile") - vale a dire, deve ragionevolmente intendersi, quello di risarcimento del danno - senza quindi alcuna indicazione in merito ai criteri da applicare nell'accertamento della responsabilità risarcitoria (fatta salva la previsione, di per sé priva di rilievo ai fini della qualificazione della stessa responsabilità, secondo cui deve tenersi "debitamente conto" del rispetto delle linee guida e delle buone pratiche); ciò che vale a confermare che la novella legislativa non ha inciso direttamente sull'attuale costruzione della responsabilità medica secondo il diritto vivente nel senso del ripristino, per via legislativa, di un'impostazione aquiliana (ormai superata da lustri nell'elaborazione giurisprudenziale), con le consequenziali ricadute in punto di riparto degli oneri probatori e di durata del termine di prescrizione. Quanto sin qui esposto senza considerare la dubbia ammissibilità (o, se non altro, la singolarità) di una qualificazione ex lege della domanda processuale, che stravolgerebbe un compito che dovrebbe essere riservato al Giudice, nonchè le possibili distorsioni derivanti - sotto vari profili, non ultimo quello inerente alla disciplina dei rispettivi oneri probatori - dall'eventuale cumulo di domande fondate su titoli di responsabilità diversi (ove la pretesa risarcitoria venga fatta valere, nel medesimo giudizio, nei confronti sia del medico che della struttura sanitaria nell'ambito della quale abbia operato).
Infine, se è vero che l'opzione interpretativa che esclude l'applicabilità della disciplina della responsabilità contrattuale all'attività dell'esercente la professione sanitaria in ambito ospedaliero pare coerente con l'intento del Legislatore di contenere la spesa pubblica e di arginare il dilagante fenomeno della "medicina difensiva" (che su detta spesa incide), pare del pari innegabile che quella stessa soluzione esegetica comporterebbe l'inapplicabilità all'operatore sanitario del limite alla responsabilità del prestatore d'opera posto dall'art. 2236 c.c. (in materia contrattuale); ciò che, a ben vedere, finirebbe proprio per incentivare quell'atteggiamento "difensivo" che si intenderebbe contrastare, frustrando la dichiarata ratio legis.
Da tali considerazioni si è quindi tratta la ragionevole conclusione per cui, conformemente al tenore letterale, alla collocazione sistematica ed alla ratio del recente intervento normativo in questione (da individuarsi nella parziale depenalizzazione dell'illecito sanitario), la norma del secondo periodo dell'art. 3 comma 1 del Decreto Balduzzi convertito non ha inteso operare alcuna scelta circa il regime di accertamento della responsabilità civile, quanto, piuttosto, soltanto far salvo ("resta comunque fermo") il risarcimento del danno anche in caso di applicazione dell'esimente penale; lasciando l'interprete libero di individuare il modello da seguire in ambito risarcitorio civilistico. In definitiva, alla luce di tale opzione ermeneutica, l'art. 3, comma 1 del citato D.L. convertito non incide né sul regime di responsabilità civile della struttura sanitaria (pubblica o privata che sia), né su quello del medico che ha concluso con il paziente un contratto d'opera professionale (anche se nell'ambito della cosiddetta attività libero professionale svolta dal medico dipendente pubblico): in tali casi, sia la responsabilità della struttura sanitaria (fondata contratto atipico di spedalità o di assistenza sanitaria) sia la responsabilità del medico (correlata ad un contratto d'opera professionale o conseguente al contatto sociale) derivano comunque da inadempimento contrattuale e sono disciplinate dall'art. 1218 c.c.; essendo indifferente che il creditore/danneggiato agisca per ottenere il risarcimento del danno nei confronti della sola struttura, del solo medico o di entrambi (quali pronunce aderenti all'indirizzo contrattualistico cfr., ex plurimis, Trib. Roma 16.03.2016 n. 5463, Trib. L'Aquila 21.01.2016 n. 37, Trib. Napoli 13.05.2015 n. 7182, Trib. Milano 18.11.2014, n. 13574, Trib. Milano 20.02.2015 n. 2336, Trib. Milano 23.07.2014 n. 9683, Trib. Milano 02.12.2014 n. 14320, Trib. Brindisi 18.07.2014, Trib. Caltanissetta 01.07.2013, Trib. Arezzo 15.02.2013 n. 196, Trib. Cremona, 01.10.2013, Trib. Rovereto, 29.12.2013).
Ad avviso di questo Giudice, la soluzione interpretativa recepita dal secondo dei due orientamenti giurisprudenziali sin qui richiamati risulta preferibile, in ragione della complessiva maggiore ragionevolezza logico- giuridica delle argomentazioni sulle quali si fonda, essendo stata, non a caso, avallata anche dal Supremo Collegio con due recenti pronunce. Già nell'immediatezza dell'entrata in vigore della nuova disposizione, la Corte regolatrice si espresse nei seguenti termini: ?L'articolo 3 comma 1 del Decreto Legge del 13 settembre 2012 n. 158, convertito in Legge 8 novembre 2012, ha depenalizzato la responsabilità medica in caso di colpa lieve, dove l'esercente l'attività sanitaria si sia attenuto a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica. L'esimente penale non elide, per l'illecito civile e resta fermo l'obbligo di cui all'articolo 20 3 del codice civile che è clausola generale del neminem laedere, sia nel diritto positivo, sia con riguardo ai diritti umani inviolabili quale è la salute. La materia della responsabilità civile segue, tuttavia, le sue regole consolidate e non solo per la responsabilità aquiliana del medico ma anche per quella cd. contrattuale del medico e della struttura sanitaria, da contatto sociale? (cfr. Cass. Sez. III, n. 4040/2013).
Più recentemente, con l'ordinanza n. 8940 del 17.04.2014, la stessa Corte di legittimità, in modo ancor più chiaro, ha precisato che ?... la fattura della norma, là dove omette di precisare in che termini si riferisca all'esercente la professione sanitaria e concerne nel suo primo inciso la responsabilità penale, comporta che la norma dell'inciso successivo, quando dice che resta comunque fermo l'obbligo di cui all'art. 2043 c.c., poichè in lege aquilia et levissima culpa venit, vuole solo significare che il legislatore si è soltanto preoccupato di escludere l'irrilevanza della colpa lieve in ambito di responsabilità extracontrattuale, ma non ha inteso certamente prendere alcuna posizione sulla qualificazione della responsabilità medica necessariamente come responsabilità di quella natura?.
Quel che è certo - in conformità al quadro giurisprudenziale assolutamente dominante - è che nella fattispecie per cui è controversia non può aversi riguardo ai parametri di liquidazione dei danni alla persona stabilito dal comma 3 dell'art. 3 del D.L. n. 158/2012 convertito, ovvero a quelli di cui agli artt. 138 e 139 del D.Lgs. n. 209/2005 in materia di infortunistica stradale, essendosi l'evento lesivo oggetto di giudizio verificato anteriormente all'entrata in vigore del succitato art. 3; ciò in applicazione del principio generale di cui all'art. 11 delle disposizioni sulla legge in generale. L'ipotetica (non prevista) retroattività, del resto, determinerebbe conseguenze irragionevoli, posto che il diritto al risarcimento del danno sorge in capo al danneggiato sin dal momento in cui si è verificato l'illecito e, in difetto di una diversa (e ragionevole) disciplina, lo scarto temporale tra il sorgere del diritto e la liquidazione del quantum risarcibile non può che avere carattere di neutralità, non vedendosi per quale ragione due soggetti vittime di un medesimo evento lesivo possano vedersi liquidati danni della stessa entità soltanto in dipendenza del diverso momento in cui venga emessa la decisione giudiziale. La Suprema Corte giudici di legittimità, con riferimento ad una fattispecie in parte analoga a quella in esame, ha avuto modo di rimarcare che nella liquidazione del danno alla persona causato da sinistri stradali è inibito al Giudice, per determinare il danno biologico lieve o da micropermanente, fare riferimento alle tabelle medico-legali approvate con D.M. 3 luglio 2003, quando il sinistro si sia verificato in data anteriore all'entrata in vigore del suddetto Decreto (11 settembre 2003); il Decreto, che si pone in rapporto di specialità rispetto alla generale disciplina di cui all'art. 2056 c.c., non ha infatti efficacia retroattiva, a meno che le parti non ne chiedano concordemente l'applicazione. In mancanza di tale accordo, il Giudice del merito è tenuto a liquidare il risarcimento mediante una valutazione equitativa personalizzata che tenga conto della tipologia delle lesioni e delle condizioni soggettive della vittima, esponendo nella motivazione della sentenza i criteri a tal fine adottati (così Cass. n. 11048/2009). In dottrina sono state anche richiamate, in tale contesto, due sentenze della Corte di Strasburgo relative a fattispecie analoga (sentenze del 6 ottobre 2005, Draon c. Francia e Maurice c. Francia, ricorsi 1513/03 e 11810/03): una legge francese che aveva escluso e limitato la risarcibilità di alcune voci di danno da errore medico con efficacia retroattiva ("legge Kouchner" o "legge anti-Perruche", del 4.3.2002) ed è stata ritenuta lesiva dell'art.. 1 del Protocollo n. 1 della Convenzione Europea.
In definitiva, nel caso di specie, ai fini della liquidazione dei danni conseguiti al decesso del fu Be. Ma., non potrebbero trovare applicazione i parametri di liquidazione stabiliti dal succitato Codice delle Assicurazioni in relazione alle microinvalidità da sinistri stradali, trattandosi di disciplina eccezionale, come tale insuscettibile di applicazione analogica nelle ipotesi di danni non derivanti da sinistri stradali (cfr. Cass. n. 12408/2011), per altro verso, dall'evidenziata natura contrattuale della responsabilità risarcitoria dedotta in giudizio deriverebbe l'applicabilità dell'ordinario termine prescrizionale decennale previsto ex art. 2946 c.c. (cfr., ex plurimis, Cass. n. 1547/2004).
Ciò posto, i CC.TT.UU. dott. Ro. Ma. (specialista in medicina legale) e dott. Da. Be. (specialista in Cardiologia) hanno ricostruito l'iter clinico del fu Be. Ma., i cui dati salienti possono essere in questa sede sintetizzati nei seguenti passaggi essenziali: a seguito di sintomatologia dolorosa toracica (accompagnata da nausea, senso di ?amaro in bocca? e sudorazione algica) avvertita nella serata del 08.03.2003 e persistita, lo stesso paziente (di anni 48, modesto fumatore, in modico sovrappeso e con familiarità per cardiopatia) veniva visitato, il mattino successivo, da operatore del servizio di Guardia Medica, con riscontro di valori pressori elevati ed indicazione all'effettuazione di ECG presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale di Carrara, ove veniva accettato alle ore 9,24 del 09.03.2003, a fronte di annotazione dell'evidenza anamnesica (?riferita toracoalgia sinistra?) e del precedente riscontro medico (?paziente giunto con richiesta della Guardia Medica di ECG?); presso detto Pronto Soccorso, veniva quindi sottoposto ad esame radiografico del torace, eseguito dal convenuto dott. La., che annotò il relativo referto (?Non lesioni pleuro-parenchimali in atto. Ombra cardiovascolare aumentata di dimensioni?), nonché ad ECG - esame del quale non risultano disponibili né il referto, né il tracciato, del resto non acquisiti al giudizio (?in ragione di inspiegabile e censurabile assenza di trattenimento da parte della struttura erogante la prestazione?) - ed a somministrazione di terapia antalgica (?Toradol fl. Intramuscolare, una fiala?); infine, essendo stato dimesso alle ore 11,08 dello stesso 09.03.2003 dal dott. Paolo Bertolini ed essendosi il dolore toracico ripresentato in serata (ciò che aveva indotto il medesimo paziente ad assumere ancora paracetamolo), il Be. venne rinvenuto privo di coscienza nel proprio letto alle ore 13,00 del giorno seguente (10.03.2003) e ritrasportato con urgenza, su segnalazione del servizio 118 in condizioni di arresto cardiocircolatorio, presso l'Ospedale di Carrara, ove decedeva in data 11.03.2003, ad ore 13,00, orario indicato nel certificato necroscopico, con il quale venne ricostruito l'inquadramento causale i termini di ?Morte per cause naturali ...causa iniziale I.M.A. ..... Causa terminale: arresto cardio-respiratorio?.
Ciò posto, nell'analizzare le condotte dei sanitari che ebbero in cura il Bernucci, i CC.TT.UU. hanno in primo luogo rilevato profili di responsabilità colposa a carico del dott. Lu. Be., che, avendo accettato il paziente al momento dell'arrivo nel Pronto Soccorso, si limitò a disporre i suindicati esame radiografico del torace (attestante la presenza di cardiomegalia, per quanto dianzi chiarito), oltre all'ECG (il cui esito, come già ricordato, non risulta conosciuto, stante la mancata disponibilità del relativo referto), con mera somministrazione di terapia antalgica; non avendo quindi egli prescritto ulteriori accertamenti clinici, in particolare al fine di determinare i markers di necrosi miocardica - ciò che sarebbe stato invece esigibile a fronte del quadro sintomatologico ed anamnestico in essere, tenuto conto dell'età del paziente (anni 48), dei fattori di rischio coronarico già in precedenza indicati (anamnesi familiare positiva, tabagismo, sovrappeso), della presenza di toracalgia insorta ormai da diverse ore - né esami ematici e rilievi della pressione arteriosa, in mancanza persino di descrizione dell'esame obiettivo del paziente. A fronte di tale situazione - tale da non consentire di escludere una sindrome coronarica acuta, in assenza di il medico dell'astanteria, individuato nel dott. Luigi Bertolini, nonostante la condizione patologica (cardiomegalia) emersa attraverso l'esame radiografico (che ?rendeva ancor più urgente l'indicazione dell'esecuzione di quell'indagine, secondo quanto eloquentemente rimarcato dai CC.TT.UU.?) ed il dolore toracico perdurante dalla serata della sera precedente, non provvide a dar corso ad alcun ulteriore accertamento ai fini di un corretto approfondimento diagnostico. Stante la contestazione circa l'imputabilità a quest'ultimo convenuto delle determinazioni sanitarie poste in essere al momento dell'accettazione del paziente, attraverso il supplemento peritale, gli ausiliari dell'Ufficio, anche in virtù dell'esame della nota fornita dall'A.U.S.L. inerente agli orari di servizio, ha posto in evidenza che il medico dell'astanteria che si occupò in tale fase del Be. fu lo stesso dott. Lu. Be., a quel tempo medico convenzionato del servizio ?118?, come attestato da apposita scheda di presenza (all'epoca in uso per registrare la durata dell'attività dei medici convenzionati), avendo egli il giorno 09.03.2003 prestato turno di servizio, dalle ore 9,03 alle 15,06 come medico addetto al trasporto sanitario assistito, tipologia di attività che, in mancanza di trasporti sanitari da svolgere (la cui ipotetica esecuzione, negli orari in cui si svolse l'osservazione del paziente ed i trattamenti cui fu sottoposto durante la sua permanenza nel Pronto Soccorso, non risulta allegata, né tanto meno dimostrata dal medesimo convenuto), permetteva comunque allo stesso dott. Luigi Bertolini di collaborare con i colleghi del Pronto Soccorso. A fronte delle emergenze documentali acquisite al giudizio e dell'esito del riscontro al riguardo effettuato dagli ausiliari dell'Ufficio, non risulta, del resto, alcun elemento di prova che possa corroborare l'assunto difensivo dello stesso convenuto circa le asserite modalità di funzionamento del programma di gestione dell'accettazione presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale di Carrara all'epoca esistenti - in tesi, tale da consentire l'inserimento nel sistema informatico di un determinato medico anche non in servizio in quel momento, onde consentire l'avvio del paziente in sala visite o per sottoporlo ai trattamenti occorrenti ed anche se non affidato all'osservazione ed alle cure di quest'ultimo - non essendo stata ribadita in sede di precisazione delle conclusioni (rassegnate mediante mero rinvio a quelle trascritte in comparsa di costituzione e risposta) l'istanza di ammissione delle prove testimoniali in proposito già avanzata dal medesimo dott. Luigi Bertolini nella propria memoria ex art. 183, comma VI, n. 2 c.p.c.; dovendosi ritenere tale istanza istruttoria, conseguentemente, tacitamente ma inequivocamente rinunciata, a prescindere da ogni volontà della parte rinunciante (cfr., ex plurimis, Cass. n. 16886/2016, Id. n. 16953/2013, n. 10748/2012), non avendo, del resto, lo stesso convenuto fatto riferimento di sorta a siffatta istanza nei propri scritti difensivi conclusivi. Anche diversamente opinando al riguardo, in particolare ove dovesse ritenersi che il generico richiamo alle conclusioni contenute in comparsa di costituzione - a loro volta rimandanti, sul piano istruttorio, alle prove testimoniali che fossero state eventualmente richieste nella successiva memoria ex art. 183, comma VI, n. 2 c.p.c. (?...si chiede ... prove per testi sui capitoli e sulle circostanze che ci si riserva di indicare e dedurre nei termini e ai sensi dell'art. 183, VI° comma c.p.c.?) - costituisca rituale modalità di riformulazione dell'istanza istruttoria in esame all'atto della precisazione delle conclusioni agli effetti che in questa sede rilevano, va comunque evidenziata l'inammissibilità dei capitoli di prova testimoniale trascritti nell'anzidetta memoria, attesa la loro genericità e la conseguente sostanziale inconcludenza ai fini della decisione, essendo essi tesi, in buona sostanza, così come articolati, alla conferma della mera possibilità che il sistema informatico in uso presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale di Carrara ai fini dell'accettazione ed all'avvio ai trattamenti dei pazienti permettesse l'indicazione del nominativo di un determinato medico per la presa in carico anche qualora non li avesse effettivamente visitati e persino nell'ipotesi in cui non fosse affatto in servizio in quel momento (?Vero che il sistema informatico di gestione dei pazienti, all'epoca dei fatti, al pronto Soccorso consentiva di passare un paziente dall'attesa al trattamento ... anche senza che il medico a cui il paziente viene messo in carico ne sia consapevole e/o a conoscenza?, ?vero che talvolta succede che un medico non modifichi il nome del medico accettante assegnato con sistema informatico in automatico quando prende in carico il paziente e lo gestisce fino alle dimissioni?); tali, quindi, in definitiva, da non costituire riscontro, anche qualora fossero stati confermati dai testi indotti, del fatto che, con specifico riferimento al caso per cui è giudizio, la presa in carico del Bernucci non fosse effettivamente avvenuta a cura del dott. Lu.Be., ciò che invece deve ragionevolmente ritenersi in base alle risultanze del richiamato sistema informatico ed all'evidenza dell'indicazione del suo nominativo quale medico dell'astanteria che provvide all'accettazione di quest'ultimo la mattina del 9 marzo 2003.
I CC.TT.UU. hanno inoltre rilevato profili di colpa grave anche a carico del convenuto dott. Pa. Be., medico che, a fronte di un quadro diagnostico assolutamente incerto (toracalgia di ndd), provvide a dimettere nella stessa mattinata il paziente con ?prognosi di giorni 3? senza alcuna indicazione di ulteriori accertamenti volti ?ad un congruo inquadramento patogenico?, ciò che sarebbe stato invece assolutamente esigibile, specie a fronte dell'esito dell'esame radiografico del torace cui era stato sottoposto nel frattempo il paziente, successivamente alla sua accettazione, attestante, come già chiarito, la presenza di cardiomegalia (indice patologico che, pur non rappresentando ?un reperto specifico attribuibile in particolare ad un evento miocardico ischemico acuto?, costituiva, comunque, un dato che ?si iscriveva, con significato rafforzativo, nella descritta condizione clinica, con la positività anamnestica in precedenza indicata?); situazione questa che, valutata congiuntamente ai dati sintomatologici ed anamnestici disponibili (trattandosi, come già ricordato, di soggetto fumatore, in sovrappeso e con familiarità con cardiopatia), avrebbe dovuto indurre lo stesso dott. Pa. Be. a considerare - secondo quanto eloquentemente rimarcato dagli ausiliari dell'Ufficio - ?ancor più urgente? la rilevazione dei marcatori cardiaci, in funzione di indici ematochimici di necrosi del miocardio e, nel dubbio, pare opportuno precisare, l'indicazione di una consulenza cardiologica. In particolare, i CC.TT.UU. hanno significativamente precisato che, in base agli inequivoci orientamenti scientifici, trasfusi nelle linee guida e nei protocolli clinici già a quel tempo in essere, nel 2003, in ambito sanitario era comunque ?stratificata la conoscenza del significato, e del conseguente valore predittivo? della misurazione dei marcatori ematici per i pazienti con dolore toracico, al fine di rilevare l'eventuale sussistenza di necrosi di cellule del miocardio, trattandosi, peraltro, di indagine ?di facilissima esecuzione?, ravvisando, in definitiva, per le ragioni sin qui passate in rassegna, gli estremi della colpa grave professionale anche nella condotta tenuta dal dott. Lu. Be..
I CC.TT.U. hanno poi evidenziato la maggior gravità e rilevanza, sotto il profilo eziologico, della condotta colposa di quest'ultimo convenuto, per l'appunto in considerazione della disponibilità per il medesimo di un ulteriore elemento di indagine indicativo dell'opportunità di approfondimento diagnostico (quale il succitato risultato della radiografia toracica), tale da rendere quanto mai inopportuna la dimissione del paziente, precisando in proposito, nel proprio elaborato peritale integrativo, che ?la assenza di protocolli operanti presso la ASL 1 per il dolore toracico non può ovviamente far dimenticare che vi erano consolidate modalità di inquadramento di tal genere di sintomi, ... e regole di buona pratica clinica, che, ancorchè non strutturate in forma di protocollo di ogni singola azienda, dovevano appartenere al bagaglio di conoscenze esigibili da un operatore di pronto soccorso?.
Gli ausiliari del Tribunale hanno indicando conclusivamente, in via orientativa, nel 75-80% circa e nel 20-25% circa, rispettivamente a carico del dott. Pa. Be. e del dott. Lu. Be., il rilievo eziologico delle rispettive condotte colpose dei due medici coinvolti rispetto al determinismo causale dell'evento lesivo, escludendo condivisibilmente ogni profilo di responsabilità in relazione alla posizione assunta dal dott. Gi. La., in virtù del rilievo per cui quest'ultimo si limitò ad eseguire l'esame radiografico richiesto dal medico dell'astanteria del Pronto Soccorso, redigendo il relativo referto, dando atto dell'esito dell'indagine (assenza di lesioni pleuro-parenchimali in atto e presenza di ombra cardiovascolare aumentata di dimensione); senza che siano emersi profili di negligenza, imprudenza o imperizia di sorta nell'operato di quest'ultimo convenuto.
I dott.ri Ma. e Be., infine, hanno chiaramente rimarcato, oltre alle singole condotte professionali colpose, la riconducibilità delle stesse ad una complessiva responsabilità strutturale della convenuta A.U.S.L. di Massa Carrara, cui era demandata la gestione del presidio ospedaliero di riferimento (?la prestazione fornita al Sig. Be. fu evidentemente inadeguata, configurando la stessa grave omissione sotto il profilo dei mezzi da dispiegarsi per giungere ad un adeguato inquadramento della natura del dolore toracico?). In tale contesto, va ribadita la già evidenziata inadeguatezza, significativamente posta in luce dai CC.TT.UU., di una procedura operativa che possa aver consentito - in difetto di prova certa circa l'effettività della (controversa) avvenuta consegna del referto dell'elettrocardiogramma praticato sul paziente a seguito del suo accesso al Pronto Soccorso - le dimissioni dello stesso nella medesima mattinata in mancanza degli ulteriori accertamenti diagnostici occorrenti per il corretto inquadramento patologico del caso, senza che fosse conservata presso la stessa struttura sanitaria alcuna copia del predetto referto, né annotato in alcun modo ed in alcuna forma il relativo esito; ciò che vale a rendere palese l'assoluta superficialità strutturale ed organizzativa nel quale si sviluppò la triste vicenda.
Nondimeno, richiamate le considerazioni in precedenza svolte circa il regime probatorio inerente alle controversie quale quella in esame, l'accertamento dei profili di colpa professionale e strutturale-organizzativa sin qui passati in rassegna, emerso dall'espletata C.T.U., non può ritenersi sufficienza a fondare la dedotta responsabilità risarcitoria.
Occorre infatti osservare che i dott.ri Ma. e Be. hanno chiaramente precisato che l'evento pregiudizievole rispetto al quale le suddette concorrenti condotte colpose hanno assunto efficacia concausale, alla luce di un criterio scientifico, va individuato non già nell'infarto da cui fu colpito verosimilmente il paziente e che, con altrettante probabilità, lo portò al decesso, bensì, secondo quanto espressamente evidenziato in tale contesto, nella ?significativa? riduzione di ?chances di sopravvivenza? del medesimo (?in ipotesi di sindrome coronarica acuta con decesso intervenuto per aritmia cardiaca successiva ad ischemia miocardica, il mancato riconoscimento, ricovero e trattamento? comporta un aumento del ?rischio di morte? pari a ?circa 6 volte?); non potendosi invece pervenire alla conclusione che l'eventuale adozione delle soluzioni diagnostiche e dei trattamenti indicati come esigibili - quale comportamento alternativo alle condotte omissive emerse all'esito delle indagini peritali espletate - avrebbe consentito di porre rimedio alla grave patologia da cui era affetto il Be. e di evitare l'exitus: ?la mancanza di certezza in ordine alla causa della morte ed alla esatta condizione anatomopatologica non consente di attribuire al vizio esecutivo quel carattere di necessarietà, ai fini esitali, che qualifica la categoria della concausa. Non può cioè ritenersi che la omissione sia stata necessaria ai fini del decesso e, per converso, che in sua assenza lo stesso non si sarebbe verificato?. In proposito, gli ausiliari dell'Ufficio hanno chiarito che, alla luce della casistica di riferimento, i trattamenti farmacologici ed interventistici coronarici già disponibili presso le strutture sanitarie nel 2003 ed ai quali avrebbe potuto farsi ricorso, qualora fosse stata formulata una diagnosi tempestiva e corretta ?possono ridurre la mortalità da infarto miocardico acuto in misura pari a quasi il 90% rispetto ad una assenza di trattamento?. Per quanto i CC.TT.U. abbiano considerato, pur in mancanza di riscontro autoptico e di esatto inquadramento della condizione anatomopatologica del Sig. Be. al momento in cui, nella mattina del 9 marzo 2003, giunse presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale di Carrara, altamente probabile l'origine infartuale del decesso del paziente (?La storia induce a ritenere altamente verosimile che il decesso sia intervenuto per causalità cardiaca, dovendo, all'interno di tale genesi, indicare la causalità infartuale come quella dotata di maggiore attendibilità?) - attesi gli elementi di valutazione disponibili (l'evidenziata compatibilità del quadro patologico e sintomatologico, sebbene non correttamente diagnosticato, con una sindrome coronarica acuta, la familiarità cardiopatica del paziente, l'indicazione ?I.M.A.? quale causa iniziale della morte, verosimilmente desunta dal medico che lo redasse in ragione dell'assenza di segni patologici che potessero orientare diversamente la diagnosi in ordine alla causalità mortale) - ciò, di per sé solo, non consente di ascrivere, sotto il profilo giuridico. a responsabilità delle parti convenute (pur a fronte dei profili di colpa emersi a carico delle stesse in relazione alle prestazioni sanitarie oggetto di giudizio) il decesso dello stesso Be. (evento posto a fondamento della pretesa risarcitoria in riferimento sia ai danni iure hereditario sia a quelli iure proprio dedotti in giudizio), alla luce dei condivisibili ed argomentati rilievi espressi dai CC.TT.UU. (cfr. relazione datata 03.12.2015, pagg. 10-11, 12 e 13). E' ben vero che, in conformità al consolidato insegnamento della Suprema Corte, ?in tema di responsabilità civile, l'accertamento della sussistenza del nesso causale tra il fatto dannoso e le conseguenze pregiudizievoli riportate dal danneggiato è soggetto a una differente regola probatoria rispetto al giudizio penale, in ragione dei differenti valori sottesi ai due processi, nel senso che, nell'accertamento del nesso causale in materia civile, vige la regola della preponderanza dell'evidenza o del più probabile che non, mentre nel processo penale vige la regola della prova oltre il ragionevole dubbio? (cfr. Cass. n. 15857/2015, conf. Id. n. 16123/2010, n. 975/2009, n. 21619/2007) . Ne consegue, con specifico riguardo alla causalità omissiva ed alla responsabilità professionale del medico, che, ?essendo quest'ultimo tenuto a espletare l'attività professionale secondo canoni di diligenza e di perizia scientifica, il giudice, accertata l'omissione di tale attività, può ritenere, in assenza di altri fattori alternativi, che tale omissione sia stata causa dell'evento lesivo e che, per converso, la condotta doverosa, se fosse stata tenuta, avrebbe impedito il verificarsi dell'evento stesso? (cfr. Cass. n. 16123/2010 cit.).
Va tuttavia osservato che, nel caso di specie, il nesso di causalità tra la condotta dei sanitari che ebbero in cura il Sig. Be. (sostanziatasi in un'omissione diagnostica) e l'evento di danno va verificato, principalmente, con riguardo all'ipotetico aggravamento della patologia cardiaca da cui fu affetto lo stesso paziente, ovvero, più specificamente, con riferimento all'infarto da cui fu con ogni probabilità colpito (non essendo dato affermare, in mancanza di dati clinici disponibili, se già all'atto del primo accesso al Pronto Soccorso dell'Ospedale di Carrara, ovvero successivamente alla sua dimissione), non già, quindi, con riferimento al decesso (evento indirettamente derivato, per l'appunto, dall'attacco ischemico e dal mancato trattamento terapeutico per omessa diagnosi); dovendosi al riguardo osservare che, in materia, ai fini della responsabilità risarcitoria da responsabilità sanitaria, il danneggiato deve fornire la prova, oltre che del contratto (o del "contatto") - la cui che nella fattispecie non pare revocabile in dubbio - anche dell'aggravamento della situazione patologica già in essere o dell'insorgenza di nuove patologie per effetto del trattamento cui sia stato sottoposto dal personale medico (cfr. Cass. n. 975/2009 cit., Id. n. 4764/2016, n. 344/2016, n. 12690/2015, n. 8473/2015, n. 26373/2014, Cass. SS.UU. nn. 576/2008 e 577/2008). Nel caso in esame, a fronte della patologia coronarica di cui risultava innegabilmente portatore il paziente al momento del primo accesso al Pronto Soccorso, l'aggravamento del quadro patologico in ipotesi integrante l'evento lesivo conseguente alle colpose condotte omissive del personale sanitario che ebbe in cura il medesimo Be. andrebbe individuato nell'infarto miocardico con ogni probabilità subito dal paziente (e che, nell'arco di breve tempo, con altrettanta verosimiglianza ne determinò la morte). Ciò posto, in considerazione dell'evidenziata indisponibilità del referto dell'ecocardiogramma (ed anche solo di registrazione dell'esito dello stesso), della rilevazione dei markers di lisi miocardica attraverso esami ematici (non somministrati) e della carenza persino della mera descrizione obiettiva delle condizioni del paziente in occasione della visita cui fu sottoposto in occasione dell'accesso al Pronto Soccorso, non risulta a ben vedere possibile accertare, neanche in chiave probabilistica, se l'infarto fosse o meno già sopravvenuto in tale momento, ovvero se si sia verificato successivamente alla dimissione dello stesso paziente; essendo tale incertezza resa ancor più evidente da una serie di circostanze che, anche in virtù del rimarcato difetto di adeguati esami diagnostici, comportano un'evoluzione del quadro clinico tutt'altro che univoca: il ritardo con cui il paziente venne condotto presso il Pronto Soccorso (intorno alle ore 9 del 9 marzo 2003), a fronte di una ?sintomatologia dolorosa toracica accompagnata da nausea, senso di amaro in bocca e sudorazione algica? insorta già nella serata precedente e vanamente già trattata con paracetamolo (Efferalgan) ancor prima dell'accesso in Ospedale (pertanto avvenuto dopo circa 12 ore); il lasso temporale, pari a poco più di 48 ore, intercorso tra le dimissioni dalla struttura ospedaliera (intorno alle ore 11,00 della stessa giornata del 9 marzo ed il decesso, avvenuto alle ore 13,00 circa del 11 marzo, essendosi, nel frattempo, protratto il dolore toracito); l'evidenziata mancata disponibilità del referto dell'ECG eseguito; infine, la mancanza esecuzione di esame autoptico, con conseguente insussistenza di certezza sulla causa del decesso.
Alla luce degli elementi di valutazione sin qui posti in evidenza, in definitiva, risulta corretto e condivisibile il rilievo dei CC.TT.UU. secondo cui le condotte colpose del personale sanitario dell'Ospedale di Carrara che si occupò del Be. non consente di considerare il loro operato come concausa del decesso del medesimo; non potendosi ritenere acclarato che, sostituendo al comportamento omissivo dei medici che lo ebbero in cura gli accertamenti diagnostici che sarebbero stati in concreto esigibili, l'exitus non si sarebbe verificato. Ne deriva che del pari corretta e ragionevole risulta la conclusione degli ausiliari del Tribunale laddove essi hanno precisato che l'unico pregiudizio effettivamente conseguito all'evidenziato negligente operato dei medici intervenuti va individuato nella significativa riduzione di chances di sopravvivenza derivata al paziente; essendo stato al riguardo ritenuto, come dianzi chiarito, che, il difetto di riconoscimento diagnostico della patologia da cui era affetto quest'ultimo e, quindi, la mancanza di adeguati trattamenti terapeutici nella fase successiva al suo accesso al Pronto Soccorso hanno incrementato ?di circa 6 volte? il rischio di morte.
Tale voce di pregiudizio, pur essendo innegabilmente riconducibile, sotto il profilo causale, al colposo comportamento delle parti convenute, ciascuna per il profili di inadempimento di rispettiva pertinenza, non può tuttavia costituire oggetto di condanna risarcitoria a carico delle medesime, in ragione della tardiva introduzione della relativa pretesa in giudizio, a ben vedere avvenuta, a seguito dell'accertamento compiuto dai CC.TT.UU., neanche in sede di comparsa conclusionale attorea, bensì, a fronte dei contrapposti rilievi difensivi contenuti nelle comparse conclusionali delle controparti, soltanto nella memoria di replica degli stessi attori. Trattasi quindi, sotto tale profilo, di domanda nuova, inammissibile, così come (tardivamente spiegata), essendo volta ad introdurre in giudizio un nuovo tema di indagine, sottratto al precedente contraddittorio processuale, in contrasto con il divieto di mutatio libelli e con la barriera preclusiva imposta dal rito ai fini della definizione del thema disputandum. Come ha avuto modo di chiarire la Suprema Corte, in effetti, in tema di responsabilità sanitaria, ai fini della valutazione della perdita di chances di sopravvivenza, ?le possibilità di sopravvivenza, misurate in astratto secondo criteri percentuali, rilevano ai fini della liquidazione equitativa? della peculiare tipologia di danno in parola, liquidazione che, peraltro, tenere conto ?dello scarto temporale tra la durata della sopravvivenza effettiva e quella della sopravvivenza possibile? in ipotesi di esecuzione di trattamento sanitario corretto, in luogo di quello omesso o non correttamente eseguito (cfr. Cass. n. 7195/2014). In generale, quando si discorre in termini di perdita di chance, vale a dire di perdita della possibilità di ottenere un risultato utile, occorre dare per scontato che "non è possibile affermare che l'evento si sarebbe o meno verificato, ma si può dire che il paziente ha perso, per effetto di detto inadempimento, delle chance, che statisticamente aveva, anche tenuto conto della particolare situazione concreta" (cfr. Cass. n. 4400/2004). Ne deriva che, ?una volta individuata una chance, per definizione consistente in mera possibilità (la cui esistenza sia però provata, sia pure in base a dati scientifici o statistici, come nel caso di specie), va indagato il nesso causale della perdita di tale possibilità con la condotta riferita al responsabile, prescindendo dalla maggiore o minore idoneità della chance a realizzare il risultato sperato ..., ma reputandola di per sè come "bene", cioè un diritto attuale autonomo e diverso dagli altri, ivi compreso il diritto alla salute (cfr. Cass. n. 7195/2014, conf. Id. n. 23846/2008, n. 21619/2007); dovendosi considerare che ?la domanda per perdita di chances è ontologicamente diversa dalla domanda di risarcimento del danno da mancato raggiungimento del risultato sperato, in questo secondo caso la stessa collocazione logico-giuridica dell'accertamento probabilistico attiene alla fase di individuazione del nesso causale, mentre nell'altro caso attiene al momento della determinazione del danno: in buona sostanza nel primo caso le chances substanziano il nesso causale, nel secondo caso sono l'oggetto della perdita e quindi del danno? (cfr. Cass. n. 4400/2004).
Sotto il profilo eziologico, in particolare, occorre considerare che ?come per la causalità ordinaria, anche per la causalità da chance perduta (da intendere come possibilità di un risultato diverso e migliore, e non come mancato raggiungimento di un risultato solo possibile), l'accertamento del nesso di causalità materiale implica sempre l'applicazione della regola causale di funzione, cioè probatoria, del più probabile che non; sicchè, in questo caso, la ricorrenza del nesso causale può affermarsi allorchè il giudice accerti che quella diversa - e migliore - possibilità si sarebbe verificata più probabilmente che non" (cfr. Cass. n. 21255/2013, conf. Id n. 7195/2014 cit.).
In definitiva, nelle ipotesi - quale è quella che si configura, per l'appunto, nel caso per cui è giudizio, in base all'accertamento compiuto dai CC.TT.UU. - nelle quali non sia possibile affermare la sussistenza di un nesso causale tra l'inadempimento degli obblighi gravanti sul sanitario e l'evento mortale, può, nondimeno, essere risultato il danno da perdita di chances di sopravvivenza che avrebbe statisticamente avuto a fronte di una prestazione corretta, tenuto anche conto delle circostanze concrete; danno che la giurisprudenza della Corte di legittimità ha ricostruito recependo una concezione di chance ?in termini di concreta ed effettiva occasione favorevole di conseguire un determinato bene o risultato?, vale a dire, non già come ?una mera aspettativa di fatto?, ma quale ?entità patrimoniale a sé stante, giuridicamente ed economicamente suscettibile d'autonoma valutazione? (vedasi anche Cass. SS.UU. n. 7943/2008); di tal che la sua perdita, ovvero ?la perdita della possibilità consistente di conseguire il risultato utile del quale risulti provata la sussistenza, configura un danno concreto ed attuale? (cfr. Cass. n. 4400/2004 cit.) e, quindi, ?non va commisurato alla perdita del risultato, ma alla mera possibilità di conseguirlo?, configurandosi la relativa domanda giudiziale come ?ontologicamente differente rispetto a quella che ha ad oggetto il risarcimento del danno alla persona e degli eventuali danni patrimoniali ad esso consequenziali? (cfr. Cass. SS.UU. n. 7943/2008 cit.).
Ne consegue, in definitiva, che la tardiva introduzione in causa della domanda in esame non può certo essere qualificata come una ?riduzione dell'originaria domanda di risarcimento dell'intero pregiudizio assunto? tale da rappresentare una mera emendatio, comportando, piuttosto, una vera e propria inammissibile mutatio libelli (cfr. Cass. n. 12961/2011).più precisamente, "La domanda per perdita di chances è ontologicamente diversa dal risarcimento del danno da mancato raggiungimento del risultato sperato, poiché in tale seconda ipotesi l'accertamento è incentrato sul nesso causale, mentre nel primo caso oggetto dell'indagine è un particolare tipo di danno, segnatamente una distinta ed autonoma ipotesi di danno emergente, incidente su di un diverso bene giuridico, quale la mera possibilità del risultato finale? (cfr. Cass. n. 21245/2012). In definitiva, la domanda volta al ristoro del danno da perdita di chances non può ritenersi compresa in quella volta a far valere il pregiudizio derivante dal mancato conseguimento del risultato sperato.
Stante l'inammissibilità della domanda volta al ristoro, iure hereditario, del danno da riduzione delle chances di sopravvivenza, detta pretesa non può quindi avere ingresso nel presente giudizio, per la sua tardività.
In virtù dell'esclusione della responsabilità delle parti convenute in relazione all'evento lesivo primario, rappresentato dall'insorgenza dell'infarto miocardico, non può essere ascritto alle stesse neanche il decesso del paziente, fatto posto a fondamento della pretesa risarcitoria fatta valere dagli attori iure proprio, per perdita del cd. rapporto parentale.
Sempre con riguardo al profilo iure successionis, non può trovare accoglimento quella inerente alle ?sofferenze fisiche e psichiche patite dal Sig. Be. Ma. durante i tre giorni dalla visita del pronto Soccorso al verificarsi del decesso? (cfr. citazione, pag. 8), in considerazione del breve lasso temporale intercorso tra il primo accesso del paziente al Pronto Soccorso dell'Ospedale di Carrara (ad ore 9,24 del 9 marzo) ed il decesso dello stesso (constatato alle ore 13,00 del 11 marzo), pari a poco più di 48 ore, tenuto conto dell'evidenziata incertezza dell'esatto momento di verificazione dell'evento ischemico acuto. Al riguardo, occorre osservare in effetti, che, come hanno avuto modo di chiarire le Sezioni Unite della Corte di Cassazione, con la recente fondamentale sentenza n. 15350/2015, ?i danni risarcibili sono solo quelli che consistono nelle perdite che sono conseguenza della lesione della situazione giuridica soggettiva e non quelli consistenti nell'evento lesivo in sé considerato?; occorrendo, ai fini del risarcimento iure successionis del cd. danno biologico terminale, correlato al pregiudizio all'integrità psicofisica conseguente all'illecito e verificatosi, indipendentemente dalla sua percepibilità e dalla persistenza di stato di coscienza in capo alla vittima (cfr. Cass. n. 1361/2014, Id. n. 18305/2003) fino al momento del decesso della stessa - danno che ?se pure temporaneo, ... è massimo nella sua entità ed intensità, tanto che la lesione alla salute è così elevata da non essere suscettibile di recupero ed esitare nella morte" e che, in quanto tale, non può essere ristorato ?attraverso la meccanica applicazione di criteri contenuti in tabelle che, per quanto dettagliate, ... sono predisposte per la liquidazione del danno biologico o delle invalidità, temporanee o permanenti, di soggetti che sopravvivono all'evento dannoso? (cfr. Cass. n. 18163/2007, Id. n. 1877/2006, n. 23183/2014, n. 13198/2015) - che il soggetto sopravviva al medesimo illecito per un ?apprezzabile lasso di tempo? (cfr., ex plurimis, Cass. n. 21060/2016, Id. n. 12722/2015, n. 22228/2014, n. 15491/2014); lasso temporale in linea di massima corrispondente, in base ad una recente indagine sulle tendenze giurisprudenziali di merito, ad almeno una settimana. Per le medesime ragioni, in particolare in considerazione dell'indeterminatezza del tempo trascorso tra l'infarto ed il decesso del paziente e dell'indisponibilità di referto autoptico, nonché di accertamento medico nell'intervallo intercorso tra la dimissione del Be. dall'Ospedale di Carrara e l'exitus, deve escludersi, altresì, la risarcibilità del cd. danno catastrofale - consistente nella sofferenza patita dalla vittima a causa delle lesioni riportate nell'assistere, nel lasso di tempo compreso tra l'evento che le ha provocate e la morte, alla perdita della propria vita - trattandosi di pregiudizio presupponente, necessariamente, per la sua stessa configurazione giuridica, lo stato di coscienza della vittima, che abbia percepito l'approssimarsi della propria morte (cfr. Cass. n. 759/2014, Id. n. 1871/2013, n. 22896/2012, n. 6273/2012, n. 6754/2011). Gli stessi attori, peraltro, hanno prospettato che il paziente assunse terapia antidolorifica sia nella notte tra il 8 ed il 9 marzo, allorchè avvertì per la prima volta il dolore toracico, sia, una volta dimesso a seguito dell'accettazione presso il Pronto Soccorso (in occasione del quale venne allo stesso somministrata analoga terapia, mediante fiala di Toradol), nella notte tra il 10 e l'11 marzo, ciò che, deve ragionevolmente ritenersi, ebbe ad attenuare la sintomatologia dolorosa; non essendo dato evincere la sussistenza dei presupposti del cd. danno catastrofale, come dianzi qualificato, ferma restando l'impossibilità di identificare l'esatto momento in cui si verificò l'infarto.
L'istanza attorea volta all'ammissione delle prove testimoniali dedotte in memoria ex art. 183, comma VI, n. 2 c.p.c., ribadita in sede di precisazione delle conclusioni, non può trovare accoglimento, in parte in quanto inerenti a circostanze incontroverse, risultanti per tabulas o implicanti l'espressione di giudizi non demandabili a testi e, per la restante parte, in quanto le circostanze ivi capitolate, anche qualora trovassero conferma nelle deposizioni testimoniali, non varrebbero comunque a consentire la ricostruzione dell'iter clinico per gli aspetti rimasti non acclarati attraverso la documentazione sanitaria acquisita al giudizio, così come all'esito dell'espletata C.T.U..
In definitiva, l'azione risarcitoria non può trovare accoglimento. Ne consegue che non vi è margine per esaminare le restanti domande spiegate in giudizio, incluse quelle di garanzia, risultando esse assorbite; dovendosi peraltro evidenziare l'infondatezza dell'assunto difensivo della terza chiamata Generali Assicurazioni s.p.a., secondo cui la polizza assicurativa stipulata con la stessa compagnia dal dott. La. (convenuto a carico del quale devono escludersi profili di responsabilità di sorta, per quanto in precedenza chiarito) possa essere intesa ?a secondo rischio? - locuzione con la quale, nel gergo assicurativo, si qualifica la garanzia prestata con riferimento ad eventuale obbligo risarcitorio accertato in giudizio per importo eccedente l'ammontare di quello già coperto, in relazione ad uno stesso sinistro, da altra analoga polizza (cfr., ex plurimis, Cass. n. 11819/2016) - non evincendosi in quella dimessa a corredo della comparsa di costituzione del predetto dott. La. e di Generali Assicurazioni s.p.a. alcuna previsione contrattuale da cui possa desumersi la pattuizione di una clausola di tal genere (cfr., ex plurimis, Cass. n. 11819/2016).
Tenuto conto di quanto appena chiarito ed, in generale, della triste vicenda nella quale è stato coinvolto il dante causa degli attori, nonchè in considerazione dei profili di colpa grave a carico degli altri medici convenuti comunque accertati all'esito del giudizio, nonché della stessa A.U.S.L. (anche con riguardo all'omessa conservazione del referto dell'ECG a suo tempo praticato sul paziente, giustamente stigmatizzata dai CC.TT.UU., ciò che, come già rimarcato, ha assunto non trascurabile rilevanza nell'impedire una compiuta ricostruzione dell'iter clinico in sede giudiziale), sussistono i presupposti per disporre la compensazione delle spese processuali tra le parti, quali previsti nell'art. 92, comma 2 c.p.c., nel testo (quale risultante per effetto della novella di cui all'art. 45, comma 11 della L. n. 69/2011) applicabile, ratione temporis, alla controversia, integrando le circostanze appena indicate gravi ed eccezionali ragioni giustificative di detta statuizione. In conformità al medesimo criterio, il compenso in favore dei CC.TT.UU., ai medesimi già provvisoriamente liquidato in forma di acconto all'udienza del 04.04.2011, viene definitivamente posta a carico delle parti convenute (e delle rispettive compagnie assicuratrici, quanto all'A.U.S.L., al dott. La. ed al dott. Lu. Be.), in solido tra loro.
Il Tribunale di Massa, in composizione monocratica, definitivamente decidendo nella causa n. 205941/2011 R.G.A.C. di cui in epigrafe (già n. 5941/2011 R.G.A.C. ex Sezione Distaccata di Carrara), ogni diversa e contraria istanza, eccezione e deduzione disattesa o dichiarata assorbita, rigetta la domanda risarcitoria proposta da Ma. Pa., Be. Al. e Be. Ma., in proprio e quali eredi di Be. Ma..
- Pone definitivamente a carico delle parti convenute (e delle rispettive compagnie assicuratrici costituite in giudizio, quanto all'A.U.S.L., al dott. Gi. La. ed al dott. Lu. Be.), in solido tra loro, il compenso già liquidato provvisoriamente a carico dei CC.TT.UU., in forma di acconto, all'udienza del 04.04.2011.
Così deciso in Massa, il 21.04.2017.
Depositata in cancelleria il 04/05/2017

References: sentenza 
 art. 269
 art. 2049
 art. 1910
 art. 2049
 sentenza 
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 Cass. 
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 art. 2946
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 art. 2697
 art. 1176
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 art. 2043
 art. 1218
 art. 3
 art. 3
 art. 2043
 Cass. Sez. 
 art. 3
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 art. 2946
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 art. 183
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