Source: http://docplayer.cz/966118-Tempus-medicorum-novym-predsedou-cls-jep-byl-zvolen-prof-mudr-stepan-svacina-drsc-casopis-ceske-lekarske-komory.html
Timestamp: 2017-10-19 17:03:28+00:00

Document:
TEMPUS MEDICORUM. Novým předsedou ČLS JEP byl zvolen prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. ČASOPIS ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY - PDF
TEMPUS MEDICORUM. Novým předsedou ČLS JEP byl zvolen prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. ČASOPIS ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY
Download "TEMPUS MEDICORUM. Novým předsedou ČLS JEP byl zvolen prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. ČASOPIS ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY"
1 TEMPUS 2/2015 ROČNÍK 24 MEDICORUM ČASOPIS ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY DÁLE V TOMTO ČÍSLE: Doporučení ČLK k úhradovým dodatkům Kompenzace za zrušené regulační poplatky bude minimálně od VZP průběžná Bonifikace držitelů Diplomu celoživotního vzdělávání Svévolné jednání OZP Kde a komu se zvýšily platy a mzdy v českých nemocnicích Cena LOK-SČL za statečnost pro Severyna Romaniva Výsledky průzkumu o postgraduálním vzdělávání lékařů Novým předsedou ČLS JEP byl zvolen prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.
2 EDITORIAL TEMPUS MEDICORUM Foto na titulní straně: Macciani Před rokem získala v Poslanecké sněmovně důvěru vláda vedená sociálním demokratem Bohuslavem Sobotkou v závěsu s miliardářem Andrejem Babišem. Do křesla ministra zdravotnictví usedl podle očekávání bývalý ředitel FN Ostrava Svatopluk Němeček, přičemž koaliční partneři z ANO a KDU-ČSL obsadili důležitá křesla jeho náměstků pro zdravotní péči a pojištění. Roční výročí je dobrou příležitostí zhodnotit, kolik ze svých slibů koaliční vláda splnila. Pro občany se určitě nejviditelnější změnou ve zdravotnictví stalo zrušení tzv. regulačních poplatků s výjimkou platby za pohotovostní služby. Pacienti ušetří, ale většinu peněz, které pojišťovny získaly letní valorizací platby za tzv. státní pojištěnce o 58 Kč měsíčně, spotřebují kompenzace tohoto politického rozhodnutí. Slibovanou pravidelnou valorizaci platby státu přitom ministr Němeček dosud neprosadil. Zatímco zrušení regulačních poplatků přijala minimálně část lékařů s rozpaky, pak ze snížení DPH na léky z 15 na 10 procent se zaradovali všichni. Bylo by však předčasné hodnotit, kdo a kolik díky této změně ušetří. Zaměstnanci v nemocnicích přivítali zvýšení platů, i když je zřejmé, že 5% nárůst tarifů lékaře v nemocnicích neudrží, pokud nedostanou záruky, že jejich platy porostou i nadále. V souvislosti s valorizací platů se zároveň naplno ukázala slabost pozice Ministerstva zdravotnictví, které nemá žádný nástroj, jak donutit ke zvyšování mezd ředitele těch nemocnic, které se jako akciové společnosti platovými tabulkami řídit nemusí. A nyní již sliby nesplněné, kterých bohužel zatím zůstává mnohem více. Problém porušování zákoníku práce a evropské směrnice o pracovní době trvá, úměrně tomu, jak se prohlubuje nedostatek lékařů v nemocnicích. Pan ministr sice zakázal využívat při zajišťování ústavních pohotovostních služeb institut dohody o pracovní činnosti, ale tento jeho výnos zůstane pouhým cárem papíru, dokud stát nepřistoupí k tvrdým kontrolám a pokutám těm nemocnicím, jejichž ředitelé si zvykli respektovat pouze ty zákony, které se jim hodí. Situaci i nadále komplikuje skutečnost, že nemocniční lékaři jsou na příjmech za služby existenčně závislí. Zákon o neziskových nemocnicích by se měl stát vlajkovou lodí této vlády v oblasti zdravotnictví. Navzdory tomu, že lékařská komora svoji variantu návrhu předala ministrovi i předsedům všech tří koaličních stran již v červnu loňského roku, podle našich informací práce na tomto zákoně ještě ani nezačaly. Novela zákona o specializačním vzdělávání po roce diskusí rovněž neexistuje ani v podobě věcného záměru, který by schválilo vedení ministerstva. Nekončící debaty v pracovních Do roka a do dne skupinách přitom jasně ukazují, jak protichůdné jsou zájmy řadových lékařů hájených komorou a naproti tomu profesorské lobby zhmotněné ve výborech odborných společností a ve vedení lékařských fakult. Tedy těch, kdo rozvrat specializačního vzdělávání způsobili a kterým současný marasmus vyhovuje. Pokud ministr nenajde dostatek odvahy k tomu, aby rázně bouchnul do stolu, pak zůstane pro naše mladé kolegy nejsnazší cestou k atestaci emigrace do Německa. Ministerstvo neustále znovu a znovu odkládá předložení novely zákona o zdravotních službách, která by odstranila rozpory s občanským zákoníkem, zbavila poskytovatele některých nesmyslných administrativních povinností a upravila kompetence komory v disciplinární oblasti tak, aby profesní samospráva mohla plnit úkoly, které od nás veřejnost očekává. Návrhy komory jsou navíc někým neustále pozměňovány a za našimi zády rozmělňovány. Základní zdravotnický zákon, tedy zákon o veřejném zdravotním pojištění, byl sice již jednou novelizován kvůli lázním, ale ani druhý tzv. transparenční návrh neobsahuje splnění veřejných slibů ministra Němečka, že soukromí lékaři získají jistotu smluv na dobu neurčitou, vypověditelných pouze z důvodů vyjmenovaných v zákoně, a možnost legálního prodeje praxí včetně smluv s pojišťovnami. V rovině nesplněných slibů však zůstává i závazek oddělení vlastnictví zdravotnických zařízení a pojišťoven nebo spravedlnost v platbách za zdravotní služby. Kosmetická novela Seznamu zdravotních výkonů nepřinesla ani valorizaci ceny lidské práce, ani pravidlo zavazující všechny pojišťovny platit za stejné výkony všem zdravotnickým zařízením stejně, a to bez ohledu na jejich vlastníka. Poslední návrhy zákona o veřejném zdravotním pojištění dokonce umožňují, aby se pojišťovna dohodla s poskytovatelem na jiném způsobu úhrady, než který vychází ze seznamu výkonů. Vskutku zajímavý příspěvek k prohloubení transparentnosti. Nemá asi význam vyjmenovávat další a další dosud nesplněné sliby, vždyť koaliční smlouvu a programové prohlášení si může přečíst každý. Nezbývá nám než doufat, že pan ministr přiměje svůj úřad k větší aktivitě. Vzhledem k tomu, že vláda disponuje pohodlnou většinou v obou komorách parlamentu, nejsou dosavadní výsledky Ministerstva zdravotnictví na legislativním poli nic moc. Asi nejmarkantnější změnou k lepšímu tak zůstává korektní přístup současné politické reprezentace k České lékařské komoře. To je jistě dobrý předpoklad pro vzájemnou spolupráci, ale při absenci výsledků pouhá slušnost na dlouho nevystačí. Ostatně ani stav našeho resortu není tak dobrý, jak tvrdí pan ministr. Pokud se mu například nepodaří letos prosadit další zásadní valorizaci platby za státní pojištěnce nebo nezajistí jiné dodatečné příjmy, pak se zdravotnictví znovu propadne do dluhů hned v příštím roce. Milan Kubek Vláda disponující v obou komorách parlamentu pohodlnou většinou toho za rok prosadila ve zdravotnictví jen velmi málo. OBSAH ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY A MY 3 13 Úhradové dodatky Regulační poplatky v roce 2015 Bonifikace držitelů Diplomu celoživotního vzdělávání ČLK VZP slibuje transparentní smluvní politiku Svévolné jednání OZP Plná moc pro ČLK o. s. LÉKAŘI ZAMĚSTNANCI Ohlédnutí předsedy LOK-SČL Martina Engela Zvyšování platů a mezd v českých nemocnicích ROZHOVOR Profesor Svačina slibuje: Komunikace s ČLK už váznout nebude ZAHRANIČÍ CPME upravuje pravidla spolupráce lékařů a firem 19. PLES LÉKAŘŮ Cena za statečnost pro Severyna Romaniva VZDĚLÁVÁNÍ Internetový průzkum o postgraduálním vzdělávání lékařů ČINNOST ČLK 30 Ekonomika vydávání časopisu Tempus medicorum PRÁVNÍ PORADNA Vyšetření potenciální oběti trestného činu Platí zákaz jakéhokoli nadstandardu? NAPSALI JSTE SERVIS Vzdělávací kurzy ČLK Inzerce Křížovka MĚSÍČNÍK TEMPUS MEDICORUM Vydává: Česká lékařská komora, Dolní nám. 38, Olomouc Registr. číslo MK ČR 6582 ISSN IČ Adresa redakce: Časopis ČLK, Lékařská 2, Praha 5 tel fax Šéfredaktor: MUDr. Milan Kubek Redakční zpracování: EV public relations, s. r. o., Praha Odpovědná redaktorka: PhDr. Blanka Rokosová Příjem příspěvků: Pro Českou lékařskou komoru připravuje: Mladá fronta a. s. Generální ředitel: Ing. David Hurta Ředitel divize Medical Services: Karel Novotný, BA (Hons) Art Director: Petr Honzátko Grafická úprava, sazba: Jan Borovka Inzerce: Ředitelka distribuce a výroby: Soňa Štarhová, tel , Tisk: EUROPRINT a. s. Uzávěrka čísla 2: Vyšlo: Podávání novinových zásilek povoleno: Česká pošta, s. p., odštěpný závod Praha, čj. nov. 6139/96 ze dne Distribuce: Česká pošta, s. p., Postservis OZ Přeprava Předplatné pro nečleny ČLK 300 Kč/rok (přijímá redakce) Příspěvky se nemusejí shodovat se stanoviskem redakce. Ta si současně vyhrazuje právo na redakční úpravu textů. Řádková inzerce je pro lékaře do pěti řádků (včetně) zdarma. Větší rozsah a inzerát nelékaře je zpoplatněn. Při zadávání inzerátu je proto potřeba zadat fakturační kontaktní adresu, IČ, DIČ, telefon, . Bez těchto informací nebude inzerát zveřejněn. 2 TEMPUS MEDICORUM / ÚNOR 2015
3 ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY A MY Ke smlouvám s pojišťovnami Vyhláška č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015, byla zveřejněna V rámci finálních jednání s Ministerstvem zdravotnictví ČLK ze svých požadavků prosadila následující: Podmínkou pro přiznání kapitace zvýšené na 52 Kč je u praktických lékařů ordinační doba pouze jedenkrát týdně odpoledne do 18 hodin. U ambulantních specialistů pouze 40 % bodů uhrazených v referenčním období ve snížené hodnotě bodu nebude započítáváno pro výpočet hodnoty tzv. HB red. Limitem pro regulace u ambulantních specialistů nebude 100 %, ale 102 % nákladů vykázaných v porovnávacím období. V segmentu PL byly úhradové dodatky pojišťovnami rozesílány již koncem roku V segmentu AS právní kancelář ČLK posuzuje jednotlivé návrhy zdravotních pojišťoven. Návrhy pojišťoven 111 (Všeobecná ZP), 201 (Vojenská ZP), 205 (Česká průmyslová ZP), 209 (ZP Škoda), 211 (ZP Ministerstva vnitra) a 213 (Revírní bratrská pokladna) jsou výhodnější než text úhradové vyhlášky, proto ČLK doporučila svým členům, že je mohou podepsat. U pojišťovny 213 se toto doporučení týká pouze tzv. varianty bez zastropování. 111 (VZP) Limit pro uplatnění regulací se zvyšuje ze 102 % na 105 % nákladů v porovnávacím období, a to ve všech vyjmenovaných oblastech a bez povinnosti elektronické preskripce. V souladu s předchozí dohodou mezi ČLK a VZP bude pojišťovna poskytovateli hradit vykázané signální kódy za provedené klinické vyšetření průběžně měsíčně, nikoli až po skončení hodnoceného období V souladu s předchozí dohodou mezi ČLK a VZP bude držitelům platného Diplomu celoživotního vzdělávání ČLK navýšena hodnota bodu z 1,03 Kč na 1,04 Kč a fixní složka úhrady z 0,31 Kč na 0,32 Kč. Pokud v rámci daného IČZ poskytuje péči více lékařů, podmínky budou splněny v případě, že držiteli platného diplomu bude alespoň 50 % z nich. Jmenný seznam držitelů zašle ČLK zdravotní pojišťovně do , stejně jako v loňském roce tedy nebudou muset lékaři tuto skutečnost sami dokládat a bude jim tím ušetřena část administrativy. Pojišťovna se zavazuje uplatnit regulační srážky maximálně u 5 % poskytovatelů příslušné odbornosti, kteří regulační limity překročili, a to těch, u nichž je překročení regulačních limitů nejvyšší. 201 (Vojenská ZP) Do celkového počtu uznaných bodů v referenčním období nebude pojišťovnou započteno pouze 35 % bodů (dle vyhlášky 40 %), které byly v roce 2013 uhrazeny ve snížené hodnotě bodu. 205 (Česká průmyslová ZP) Pojišťovna se připojila k dohodě ČLK s VZP a bude obdobně bonifikovat lékaře, kteří se účastní celoživotního vzdělávání ČLK. Pojišťovna se připojila k dohodě ČLK s VZP a bude poskytovateli hradit vykázané signální kódy za provedené klinické vyšetření průběžně měsíčně, nikoli až po skončení hodnoceného období (ZP Škoda) Nad rámec úhradové vyhlášky je pojišťovnou nabízeno ve vzorci úhrady zvýšení o index 1,01 pro poskytovatele ordinující alespoň 30 hodin týdně a nabízející objednávkový systém s možností pacientů objednat se na konkrétní den a hodinu s maximálním zpožděním do 30 minut. 211 (ZP Ministerstva vnitra) Výhodou oproti úhradové vyhlášce je zvýšení limitu pro úhradu regulačních poplatků signálních kódů o 10 % nad počet vykázaných regulačních poplatků v roce Pojišťovna se zavazuje, že regulační mechanismy uplatní až poté, co meziroční nárůst celostátních nákladů ZPMV na segment AS převýší 7 %. 213 (Revírní bratrská pokladna) Varianta bez zastropování ČLK doporučuje. Úhradový dodatek pro ambulantní specialisty obsahuje bonifikace pro lékaře, který prohlásí, že se účastní celoživotního vzdělávání ČLK. Pokud v rámci jednoho poskytovatele pracuje více lékařů, musí podmínku splnit všichni. Pojišťovna se připojila k dohodě ČLK s VZP a bude poskytovateli hradit vykázané signální kódy za provedené klinické vyšetření průběžně měsíčně, nikoli až po skončení hodnoceného období Varianta se zastropováním ČLK nedoporučuje. Návrh pojišťovny 207 (Oborová ZP) je pro ambulantní specialisty v porovnání s textem úhradové vyhlášky méně výhodný, proto ČLK nedoporučuje svým členům, aby ho podepisovali. 207 (Oborová ZP) Nad rámec úhradové vyhlášky je sice nabízena o 1 haléř vyšší hodnota bodu 1,04, avšak při omezení maximální úhradou na jednoho unikátního pojištěnce a rok ve výši 102 % úhrady v dané odbornosti na 1 unikátního pojištěnce v roce Navzdory vyšší hodnotě bodu je ze strany OZP navržený způsob úhrady pro AS v porovnání s textem úhradové vyhlášky nevýhodný. Milan Kubek TEMPUS MEDICORUM / ÚNOR
4 TEMPUS MEDICORUM Úhradové dodatky Aktuálně nastal čas uzavírání úhradových dodatků na rok Co jsou tzv. úhradové dodatky a na co si dát při jejich podpisu pozor? Foto Macciani Úhradový dodatek je nedílnou součástí smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, kterou mezi sebou uzavírají poskytovatel zdravotních služeb a zdravotní pojišťovna. V úhradovém dodatku se sjednává úhrada za zdravotní služby, resp. způsob stanovení výše této úhrady (úhradový vzorec) a regulační omezení. Úhradový dodatek je vždy uzavírán na kalendářní rok. Ministerstvo zdravotnictví vydává každoročně tzv. úhradovou vyhlášku, kterou stanoví na příslušný kalendářní rok hodnotu bodu, výši úhrad a regulační omezení. Úhradu za zdravotní služby poskytnuté v roce 2015 upravuje vyhláška č. 324/2014 Sb. Návrh úhradového dodatku mohou zpracovat a předložit obě strany, tj. zdravotní pojišťovna i smluvní poskytovatel. V praxi však pravidelně zpracovává návrh úhradového dodatku zdravotní pojišťovna a předkládá jej svým smluvním partnerům (poskytovatelům). Návrh úhradového dodatku nemusí odpovídat úhradové vyhlášce na příslušný kalendářní rok. Zákon o veřejném zdravotním pojištění připouští, aby se poskytovatel a zdravotní pojišťovna dohodli na jiném způsobu úhrady, nežli stanoví úhradová vyhláška. Jedinou podmínkou je, že dohoda o jiném způsobu úhrady nesmí být v rozporu se zdravotně pojistným plánem příslušné zdravotní pojišťovny. Kontrola dodržení zdravotně pojistného plánu je přirozeně na straně zdravotní pojišťovny. Právě s ohledem na oprávnění zdravotních pojišťoven navrhnout smluvnímu poskytovateli jiný způsob úhrady, nežli stanoví úhradová vyhláška, tj. i úhradu nižší, nežli by poskytovatel obdržel podle úhradové vyhlášky, je třeba věnovat návrhům úhradových dodatků patřičnou pozornost. Na co dát při podpisu úhradového dodatku pozor? Zohlednit vlastní specifika Poskytovatel by měl návrh úhradového dodatku posuzovat vždy s ohledem na vlastní specifika. Návrh, který vyhovuje jednomu poskytovateli, nemusí vyhovovat druhému. Posouzení obsahu úhradového dodatku je z valné většiny otázkou věcnou, nikoli právní. Vždy je třeba trvat na vysvětlení nejasných pojmů či ustanovení. Nevyplácí se přecházet nejasná ustanovení s tím, že se vše vysvětlí při závěrečném vyúčtování. Pokud je v dodatku odkazováno na limity, které poskytovatel nezná, je třeba po zdravotní pojišťovně požadovat sdělení jejich konkrétní hodnoty a tu zakotvit v dodatku. U nového poskytovatele, který nemá tzv. referenční období, může zdravotní pojišťovna použít pro výpočet úhrady referenční hodnoty srovnatelných poskytovatelů. Pojem srovnatelný poskytovatel je velmi problematický, je proto potřebné požadovat po zdravotní pojišťovně konkrétní referenční údaje, které budou pro výpočet úhrady použity, a případně tyto údaje již dopředu rozporovat. Stejně tak tomu je i v případě, pokud nový poskytovatel převezme limity poskytovatele, na jehož smlouvu navázal. I v takovém případě je zdravotní pojišťovna povinna konkrétní hodnoty referenčních limitů sdělit. Pokud návrh úhradového dodatku obsahuje limit celkové úhrady na kalendářní rok (např. formou ustanovení, že celková úhrada v hodnoceném období nepřesáhne celkovou úhradu v referenčním období), je třeba tuto nabídku pečlivě zvážit. Skutečnost, že je sjednán limit celkové úhrady, totiž automaticky neznamená, že smluvní poskytovatel je oprávněn ve chvíli, kdy poskytne zdravotní služby, jejichž úhrada odpovídá sjednanému limitu, přerušit poskytování hrazených služeb pojištěncům. Z tohoto důvodu je akceptace zastropování úhrady konkrétní částkou problematická a je třeba se zdravotní pojišťovnou jednat o tom, zda je poskytovatel při dosažení sjednaného limitu oprávněn přerušit péči o pojištěnce, nebo zda zdravotní pojišťovna poskytovateli uhradí další zdravotní služby nad sjednaný limit a za jakých podmínek. Veškeré přísliby zdravotní pojišťovny ve smyslu, že potřebná nadlimitní péče bude uhrazena, je třeba konkretizovat (s jakou hodnotou bodu bude uhrazena) a požadovat písemné vyjádření. Znalost úhradové vyhlášky Pokud dojde k tomu, že poskytovatel podepíše úhradový dodatek, kde je sjednán limit celkové úhrady konkrétní částkou (nikoli průměrem na unicitní rodné číslo), což se často stane z nevědomosti nebo prostě proto, že si poskytovatel jedné věty napsané malým písmem nevšimne, je možné postupovat následujícím způsobem. Po dosažení sjednaného limitu poskytovatel začne plánovat péči o pojištěnce tak, aby další služby již spadaly do dalšího období (kalendářního roku). Toto plánování nelze uplatnit na neodkladné zdravotní služby, které by však měly být zdravotní pojišťovnou uhrazeny nad úhradový limit ( již ustálená judikatura Nejvyššího soudu a Ústavního soudu). Překročení sjednaného limitu je vhodné oznámit zdravotní pojišťovně písemně se současným upozorněním, že pojištěnci jsou v důsledku této skutečnosti objednáváni k plánovaným výkonům až na další kalendářní rok (současně lze uvést pro srovnání objednací dobu pro pojištěnce ostatních zdravotních pojišťoven). U ostatních případů, kdy situaci nelze vyřešit objednáním na další kalendářní rok a současně se nejedná o neodkladnou péči, je třeba po zdravotní pojišťovně požadovat, 4 TEMPUS MEDICORUM / ÚNOR 2015
5 ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY A MY aby písemně schválila úhradu nadlimitní péče pro tyto konkrétní pojištěnce nebo aby sdělila, na kterého jiného smluvního poskytovatele se tito pojištěnci mají obrátit. V praxi takovéto schvalování probíhá například formou ové korespondence, kdy poskytovatel zdravotní pojišťovně zasílá žádanky o poskytnutí zdravotních služeb a pověřený pracovník zdravotní pojišťovny se k těmto žádostem obratem vyjadřuje. Posouzení, zda je návrh úhradového dodatku pro poskytovatele přijatelný, či nikoli, nelze učinit bez znalosti úhradové vyhlášky na příslušný kalendářní rok. Návrh úhradového dodatku by měl zaručovat minimálně stejnou výši úhrady a stanovit maximálně stejná regulační omezení jako úhradová vyhláška. Pokud zdravotní pojišťovna předloží návrh úhradového dodatku ještě před tím, nežli je ve Sbírce zákonů publikována úhradová vyhláška na příslušný kalendářní rok, je třeba s akceptací úhradového dodatku počkat do doby, nežli je obsah úhradové vyhlášky znám. Bez znalosti úhradové vyhlášky není posouzení přijatelnosti úhradového dodatku možné. Pozornost je třeba věnovat i závěrečným ustanovením návrhu úhradového dodatku. Tato ustanovení mohou obsahovat ujednání, kterými se mění samotná smlouva o poskytování a úhradě hrazených služeb. Například se sjednává jiný způsob předávání dokladů, jiná doba splatnosti úhrady atp. Tato ujednání je třeba pečlivě zvažovat, a pokud s nimi poskytovatel nesouhlasí, požadovat, aby tato ustanovení byla z úhradového dodatku vyjmuta a byla případně předmětem samostatného dodatku ke smlouvě. partnerům, kteří neuzavřou úhradový dodatek, hradit zdravotní služby podle úhradové vyhlášky, obrátila se právní kancelář ČLK na Ministerstvo zdravotnictví se žádostí o stanovisko k této problematice. Ministerstvo zdravotnictví prostřednictvím Ing. Heleny Rögnerové, ředitelky odboru dohledu nad zdravotním pojištěním, potvrdilo právní názor, který zaujímá právní kancelář ČLK, následujícím stanoviskem: V případě, že smluvní poskytovatel či zdravotní pojišťovna neakceptují návrh způsobu a výše úhrady a regulační omezení (tzv. úhradový dodatek) předložený smluvním partnerem, postupuje se pro daný rok dle ustanovení uvedených v platné,úhradové vyhlášce. Tato skutečnost jednoznačně vyplývá z dikce 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Pokud poskytovatel dospěje k závěru, že navržený úhradový dodatek je pro něj neakceptovatelný, je třeba, aby návrh dodatku písemně odmítl. Doporučujeme tak učinit bez zbytečného odkladu. Písemné odmítnutí návrhu dodatku, popřípadě písemný návrh změn předloženého dodatku a doklad o jeho doručení zdravotní pojišťovně je třeba archivovat pro případ, že by se v budoucnu ukázalo potřebným prokázat, že poskytovatel návrh dodatku předložený zdravotní pojišťovnou odmítl. Pokud nastane situace, kdy úhradový dodatek není uzavřen a zdravotní pojišťovna Inzerce přesto odmítá vypočítat úhradu v souladu s příslušnou úhradovou vyhláškou, lze se úhrady do výše, kterou garantuje úhradová vyhláška, domáhat soudní cestou. Pokud je zdravotní pojišťovna v důsledku odmítání úhrady dle úhradové vyhlášky v prodlení s úhradou doplatku za zdravotní služby, vzniká na straně smluvního poskytovatele nárok na úhradu úroku z prodlení z dlužné částky. Pokud by vznikla v důsledku tohoto protiprávního postupu na straně poskytovatele škoda, byla by ji zdravotní pojišťovna povinna uhradit. Zvýšená pozornost se vyplatí Závěrem lze shrnout, že návrhům úhradových dodatků je třeba věnovat zvýšenou pozornost. Smluvní poskytovatel se v současné době nemůže obejít bez znalosti úhradových mechanismů a pochopení principu úhrady, kterou od zdravotních pojišťoven dostává. Jenom tak může návrhy úhradových dodatků kvalifikovaně posoudit. Pokud není návrh úhradového dodatku předložený zdravotní pojišťovnou pro poskytovatele přijatelný, může jej odmítnout. Odmítnutí je třeba učinit písemně. V případě, že není úhradový dodatek uzavřen, řídí se úhrada úhradovou vyhláškou. Pokud k uzavření úhradového dodatku dojde, není bez souhlasu zdravotní pojišťovny jeho změna, resp. zrušení, již možná. MUDr. Mgr. Dagmar Záleská, právní kancelář ČLK Návrh úhradového dodatku lze odmítnout Pro vyjednávání o obsahu úhradového dodatku je klíčová odpověď na otázku, zda je smluvní poskytovatel oprávněn návrh úhradového dodatku předložený zdravotní pojišťovnou odmítnout a co se v takovém případě stane. Smluvní poskytovatel návrh úhradového dodatku předložený zdravotní pojišťovnou odmítnout může. Může také navrhnout změnu ustanovení, která jsou na jeho straně nepřijatelná. Pokud se smluvní poskytovatel a zdravotní pojišťovna na znění úhradového dodatku nedohodnou, řídí se úhrada příslušnou úhradovou vyhláškou. Vzhledem k tomu, že Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví vytrvale odmítá smluvním TEMPUS MEDICORUM / ÚNOR
6 TEMPUS MEDICORUM Regulační poplatky v roce 2015 Vzhledem k opakujícím se dotazům ze strany soukromých lékařů se ještě jednou vracíme k tématu zrušených regulačních poplatků. Foto Macciani Zrušení tzv. regulačních poplatků s výjimkou poplatku za pohotovostní služby uzákonila s účinností od novela č. 256/2014 Sb. zákona o veřejném zdravotním pojištění ze dne Již v rámci dohodovacího řízení o úhradách pro rok 2015 byl ze strany poskytovatelů preferován systém, kdy by zdravotnické zařízení nadále vykazovalo kód spojený dosud s vybíráním poplatku (např ) a zdravotní pojišťovny by za tento signální kód platily 30 Kč. Tento způsob jsme považovali za spravedlivý a administrativně jednoduchý za předpokladu, že pravidla platná dosud pro vybírání poplatků budou zachována pro vykazování tohoto signálního kódu. S požadavkem na kompenzaci pro lékaře ošetřující děti, které od placení poplatků osvobodila již před několika lety ministryně Filipiová, komora neuspěla. Vláda odmítla řešit problém, který nezpůsobila. Kompenzovány budou pouze poplatky vybírané dle zákona do konce roku Kompenzace za zrušené poplatky upravuje vyhláška č. 324/2015 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015 ze dne Konkrétně ambulantních lékařů se týká 16, který uvádí, že: Za každý poskytovatelem vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný výkon č podle seznamu výkonů se stanoví úhrada 30 Kč. Maximální úhrada poskytovateli za vykázané výkony č podle seznamu výkonů v hodnoceném období nepřekročí třicetinásobek počtu výkonů č podle seznamu výkonů, ve znění účinném v referenčním období, vykázaných zdravotní pojišťovně v referenčním období. Tato úhrada se nezapočítává do maximální úhrady za hrazené služby. Z textu vyhlášky vyplývá minimálně jedno pozitivum a dvě negativa: Pozitivum: l Kompenzace od pojišťoven za zrušené poplatky se nezapočítávají do žádných regulací. Negativa: l Počet pojišťovnou v roce 2015 kompenzovaných signálních kódů nemůže překročit počet zdravotnickým zařízením vybraných a vykázaných regulačních poplatků za rok Pokud zdravotnické zařízení provede méně výkonů než v roce 2013, dostane méně. Pokud provede více výkonů než v roce 2013, má smůlu. Na tuto nespravedlnost jsme upozorňovali již v prosincovém čísle časopisu Tempus medicorum. Náš protest proti tomuto nesmyslnému omezení ministerstvo ignorovalo s odůvodněním, že obdobně jsou limitovány kompenzace za lůžkodny v nemocnicích. l Vyhláška nepočítá s možností, že by zdravotní pojišťovny zvýšily předběžné úhrady o zálohu na kompenzaci za zrušené poplatky. Pokud nedojde k dohodě s pojišťovnami, budou signální kódy, a tedy náhrada za zrušené poplatky, zdravotnickým zařízením kompenzovány až v rámci vyúčtování za rok 2015, tedy přibližně do konce dubna Peníze z regulačních poplatků byly naproti tomu k dispozici okamžitě. Shrnutí: Signální kód regulačního poplatku (09543) je třeba nadále vykazovat ve všech případech, kdy byl do konce roku 2014 pacient povinen platit tzv. regulační poplatek. Regulační poplatky se sice již nevybírají, avšak zdravotnické zařízení, které nebude signální kódy vykazovat, nedostane od zdravotních pojišťoven žádnou kompenzaci. Průběžná kompenzace regulačních poplatků od VZP Na základě dohody prezidenta ČLK s generálním ředitelem VZP bude Všeobecná zdravotní pojišťovna proplácet soukromým lékařům částkou 30 Kč vykázané a uznané signální kódy tzv. regulačních poplatků průběžně každý měsíc, a nikoli až v dubnu 2016 při vyúčtování za celý rok Roční limitace počtu kompenzovaných regulačních poplatků na úroveň počtu poplatků vykázaných zdravotnickým zařízením v roce 2013 zůstává zachována. Od VZP tedy, na rozdíl od pojišťoven, které striktně aplikují text vyhlášky Ministerstva zdravotnictví, obdrží jak ambulantní specialisté včetně gynekologů, tak i praktičtí lékaři kompenzace průběžně každý měsíc, a to podle skutečného počtu vykázaných signálních kódů. Tato dohoda je účinná od počátku roku 2015 a u ambulantních specialistů bude začleněna do textu tzv. úhradového dodatku ke smlouvě. U praktických lékařů a ambulantních gynekologů bude dohoda aplikována bez nutnosti měnit již podepsané smluvní dodatky. ČPZP (205) a RBP (213) se připojily k dohodě ČLK s VZP a budou minimálně ambulantním specialistům rovněž proplácet částkou 30 Kč vykázané a uznané signální kódy tzv. regulačních poplatků průběžně každý měsíc, a nikoli až v dubnu 2016 při vyúčtování za celý rok Milan Kubek 6 TEMPUS MEDICORUM / ÚNOR 2015
7 ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY A MY Bonifikace držitelů Diplomu celoživotního vzdělávání ČLK Všeobecná zdravotní pojišťovna Platnost dohody mezi ředitelem VZP a prezidentem ČLK pro rok 2014 byla prodloužena i pro rok To znamená, že: Ambulantním specialistům, gynekologům i praktickým lékařům a praktickým lékařům pro děti a dorost bude zvýšena nad parametry vyhlášky hodnota bodu o 0,01 Kč. Praktickým lékařům a praktickým lékařům pro děti a dorost bude zvýšena kapitační platba nad parametry vyhlášky o 0,50 Kč. Nad rámec dohody platné pro rok 2014 bylo pro rok 2015 dojednáno, že: K přiznání bonifikace nebude VZP vyžadovat, aby držiteli Diplomu CŽV ČLK museli být všichni lékaři, pro rok 2015 bude stačit, když držiteli Diplomu bude alespoň polovina lékařů pracujících v daném ambulantním zdravotnickém zařízení. VZP připraví metodiku, jak bude bonifikovat lékaře držitele Diplomu CŽV ČLK, kteří pracují v segmentu komplement. V segmentu lůžkové péče je ze strany VZP predikováno tak vysoké zvýšení výdajů, že další bonifikace není možná. ČLK doporučuje lékařům-zaměstnancům nemocnic, aby si bonifikaci za splnění podmínek celoživotního vzdělávání ČLK vyjednali se svým zaměstnavatelem, a to buď přímo, nebo prostřednictvím své odborové organizace LOK-SČL. Aktuální seznam držitelů Diplomu celoživotního vzdělávání předala ČLK dne VZP, takže jednotliví lékaři nebudou zatěžováni zbytečnou administrativou. ČLK vyzývá své členy, kteří splňují podmínky vydání Diplomu CŽV ČLK a z různých důvodů Diplom nevlastní, aby o jeho vydání zažádali prostřednictvím příslušného OS ČLK, a to nejpozději do konce března letošního roku. Aktualizovaný seznam držitelů Diplomu předá komora VZP opět ke dni Individuálně je možno pojišťovně Diplom doložit až do , přičemž lékaři, kteří budou držiteli Diplomu k tomuto datu, budou mít nárok na příslušnou bonifikaci za celý rok 2015 Ostatní pojišťovny Prezident ČLK v souladu s usnesením delegátů sjezdu vyzval písemně ředitele všech zdravotních pojišťoven, aby se připojili k dohodě mezi ČLK a VZP o bonifikaci lékařů, kteří jsou držiteli Diplomu celoživotního vzdělávání ČLK. n Vojenská ZP (201) Pojišťovna v roce 2014 nabízela podobný systém bonifikací jako VZP, úhradový dodatek pro ambulantní specialisty na rok 2015 bonifikace neobsahuje, jednání s ČLK budou pokračovat. n Česká průmyslová ZP (205) Pojišťovna přistoupila k dohodě mezi ČLK a VZP. n Oborová ZP (207) Pojišťovna vyjádřila sice ochotu s ČLK jednat, ale úhradový dodatek pro ambulantní specialisty na rok 2015 bonifikace neobsahuje. n ZP Škoda (209) Pojišťovna na výzvu ČLK vůbec nereagovala a úhradový dodatek pro ambulantní specialisty na rok 2015 bonifikace neobsahuje. n ZP Ministerstva vnitra (211) Pojišťovna na výzvu ČLK vůbec nereagovala a úhradový dodatek pro ambulantní specialisty na rok 2015 bonifikace neobsahuje. n Revírní bratrská pokladna (213) Pojišťovna sice odmítla jednat s ČLK, ale její úhradový dodatek pro ambulantní specialisty obsahuje bonifikace pro lékaře, který prohlásí, že se účastní celoživotního vzdělávání ČLK. Lékař je povinen na vyžádání pojišťovně doložit, že během roku 2015 získal 15 kreditů. Pokud podmínku nesplní, je povinen o tom do písemně RBP informovat. Pokud v rámci jednoho poskytovatele pracuje více lékařů, musí podmínku splnit všichni. Milan Kubek TEMPUS MEDICORUM / ÚNOR
8 TEMPUS MEDICORUM ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY A MY Inzerce Svévolné jednání Oborové zdravotní pojišťovny Oborová ZP (207) oznámila koncem roku 2014 některým poskytovatelům ambulantních zdravotních služeb svůj úmysl neprodloužit po skončení její platnosti v roce 2015 smlouvu za stávajících podmínek. Pojišťovna zároveň deklaruje, že je ochotna o prodloužení smluv jednat za předpokladu, že by poskytovatel přistoupil na blíže nespecifikované změny smlouvy, které by velmi pravděpodobně představovaly zhoršení dosavadních podmínek. Tyto výzvy považuje právní kancelář ČLK za netransparentní jednání, které je výrazem svévole a libovůle, nepřípustné v demokratickém právním státě. Prezident ČLK o této záležitosti informoval ministra pro lidská práva, rovné příležitosti a legislativu JUDr. Dienstbiera a o zjednání nápravy požádal náměstka MZ MUDr. Philippa, který má na starosti zdravotní pojištění. Oborová zdravotní pojišťovna (OZP) navíc v současnosti nabízí poskytovatelům zdravotních služeb smlouvy platné pouhý jeden rok, které jsou podle názoru právní kanceláře ČLK v rozporu s platnou rámcovou smlouvou. Červená karta pro část soukromých lékařů Dne 19. ledna 2015 jsem v rozhovoru pro deník Právo konstatoval, že některé zdravotní pojišťovny, zejména Oborová zdravotní pojišťovna bank, pojišťoven a stavebnictví, postupuje netransparentně při obnovování smluv se soukromými lékaři, kterým bez jakýchkoli transparentních kritérií dává červenou kartu a odmítá s nimi uzavřít smlouvu na další období, ač tito soukromí lékaři mají v péči jejich pojištěnce. Na to reagoval dopisem ze dne generální ředitel této pojišťovny, který mi sdělil, že OZP tedy vypověděla pouze 126 smluv. Z toho bylo 22 poskytovatelů, kteří již dva roky nevyúčtovali žádné výkony a smluvní vztah fakticky vyhasl. Doslova uvádí: Zbývá tedy 104 smluv, které skutečně chce OZP buď ukončit, nebo jinak nastavit, protože s jejich současným nastavením máme mimořádné nákladové nebo vztahové problémy. Generální ředitel OZP dále tvrdí, že mají-li mít zdravotní pojišťovny vůbec nějaký smysl, musí mít přirozeně právo si i upravovat smluvní síť lékařů. Jde o jednání ve stylu stát jsem já, kdy jedinec nebo několik jedinců si osobují právo rozhodovat o věcech veřejného zájmu a o použití veřejných finančních prostředků. V odpovědi jsem pana generálního ředitele OZP ujistil, že mně, jako prezidentovi České lékařské komory, jde i o těch 104 soukromých lékařů, kterým dává OZP červenou kartu bez jakýchkoli transparentních podmínek a bez toho, že by došlo k prokazatelnému porušení jejich povinností. Generální ředitel OZP používá pojmu výpověď smlouvy, ač výpověď smlouvy se zdravotní pojišťovnou má své přesně stanovené důvody ve vyhlášce o rámcové smlouvě i v individuálních smlouvách, a nejde tedy o žádné výpovědi, ale jde o neuzavření nové smlouvy na další období s tzv. problémovými poskytovateli. Ujistil jsem generálního ředitele OZP, že takové jednání je výrazem svévole a libovůle, je v rozporu s článkem 1 Ústavy České republiky, jak konstatoval Ústavní soud ve svém nálezu sp. zn.: Pl. ÚS 19/13. Česká lékařská komora učiní vše pro to, aby si žádná zdravotní pojišťovna takto svévolně a libovolně počínat nemohla. Na změnu pojišťovny mají pacienti čas do 30. června Podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, má pojištěnec právo změnit zdravotní pojišťovnu jedenkrát za rok, vždy k 31. prosinci příslušného kalendářního roku, přičemž změnu musí oznámit šest měsíců předem, tedy nejpozději do 30. června příslušného kalendářního roku. Pokud se soukromému lékaři jeví postup některé zdravotní pojišťovny jako nesprávný, netransparentní, svévolný či diktátorský, je zcela legitimní, upozorní-li své pacienty na to, že není spokojen s jejich zdravotní pojišťovnou, a doporučí jim změnu zdravotní pojišťovny, kterou by pojištěnec musel učinit, chce-li být pojištěncem jiné zdravotní pojišťovny od 1. ledna 2016, nejpozději k 30. červnu Nespatřuji nic neetického nebo nevhodného v tom, pokud soukromý lékař informuje své pacienty o tom, jak se jejich zdravotní pojišťovny chovají, případně jim doporučí provést změnu zdravotní pojišťovny. MUDr. Milan Kubek, prezident ČLK Inzerce A TEMPUS MEDICORUM / ÚNOR 2015
9 Unie zaměstnavatelských svazů ČR a Mladá fronta a. s. Vás zvou na konferenci Zdravotnictví Praha, Hotel Ambassador konference.cz 17. BŘEZNA 2015 PRAHA, HUDEBNÍ DIVADLO KARLÍN 15. ročník soutěže vyhlášené redakcí odborného časopisu Zdravotnictví a medicína z vydavatelského domu Mladá fronta a. s. Záštitu nad oceněním převzala Mgr. Dagmar Havlová za Nadaci Dagmar a Václava Havlových VIZE 97 Slavnostní vyhlášení výsledků soutěže Sestra roku 2014 se koná 17. března 2015 v Hudebním divadle Karlín. Generální partner Hlavní partneři Partner galavečera Záštita Garant TEMPUS MEDICORUM / ÚNOR
10 TEMPUS MEDICORUM Smluvní politika VZP bude čitelnější a zcela průhledná Foto archív VZP Nový postup VZP při uzavírání smluv se zdravotnickými zařízeními spustil poté, co se o něm loni dostaly na veřejnost první informace, vlnu kritiky. Kdekdo ho napadal, že znepřehlední smluvní politiku největší pojišťovny a zvýší korupční prostředí. Teď už kritika vesměs utichla ukazuje se, že opak je pravdou. Novinka zajistí, že zájemce o smlouvu bude mít napříště přehled nejen o tom, jak dopadla jeho žádost, ale také proč pojišťovna rozhodla právě tak a zda nebyl někdo upřednostněn. Řízení bude dvoustupňové, žadatel se bude moci dovolat. Náměstek ředitele VZP Petr Honěk přiblížil další podrobnosti. Proč VZP vůbec mění postup při projednávání a uzavírání smluv? Cíl je jasný nastavit jednotný postup v rámci celé pojišťovny. Jasně říci, o čem rozhoduje některá ze šesti regionálních poboček, o čem ústředí a jak může postupovat ten, kdo není s rozhodnutím spokojen. A k tomu zajistit, aby byl celý proces pod veřejnou kontrolou. Jak bude veřejná kontrola vypadat? Průhlednost systému se zvyšuje už tím, že bude jasné, že regionální pobočky mohou rozhodovat o uzavření smluv do tří milionů korun v odbornostech praktické lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost a klinická stomatologie. Ústředí bude rozhodovat o uzavírání všech ostatních smluv. Není to koncentrace velké moci do rukou jednoho člověka? Vím, že taková kritika zazněla a mířila přímo k mé osobě, že to budu já, kdo bude sám rozhodovat o smlouvách za desítky miliard. Ale ve skutečnosti ředitel VZP v nejbližších dnech zřídí Komisi pro smluvní vztahy, která bude rozhodovat, a zároveň Rozkladovou komisi, která bude řešit dovolání. Po pravdě řečeno je to poprvé, co bude mít uzavírání smluv mezi lékaři a VZP tak jasný řád. Trochu to vypadá, že regionální pobočky tím ztratí význam Jednak se z regionů na ústředí přesune jen část rozhodování, přičemž i v Komisi pro smluvní vztahy budou zastoupeni lidé z regionálních poboček. A navíc regiony budou pro rozhodování ústředí chystat podrobný rozbor, kde musí zhodnotit časovou a místní dostupnost péče, ekonomický dopad, vliv na retenci pojištěnců, předpokládanou frekvenci výkonů. Dále to budou právě lidé z regionální pobočky, kteří budou hlasovat při výběrových řízeních, která předcházejí uzavírání smluv Už dříve jste slíbili, že žadatelé budou moci sledovat, co se s jejich žádostí děje. Jak to bude vypadat? Každá žádost bude v regionální pobočce zaevidována a dostane unikátní číselné označení. Do pěti dnů se pak objeví na internetu. Do třiceti dnů bude rovněž na internetu zveřejněn podrobný rozbor žádosti z hlediska VZP. A následně se na webu objeví i samotné rozhodnutí, zda pojišťovna smlouvu uzavře, či nikoli. Každý tak bude mít jistotu, že třeba nebyl odmítnut, zatímco někdo, kdo přišel po něm a žádal o totéž, smlouvu záhadně dostal. Podobné pochyby by tím měly naprosto odpadnout. Odkdy plánujete novinku spustit? Správní rada změnu definitivně schválila na svém jednání v posledním lednovém týdnu. V praxi se vše projeví od 1. dubna letošního roku. Jsem přesvědčený, že i ti, kteří projekt zpočátku kritizovali, nakonec uznají, že do smluvní politiky VZP vnesl pořádek, čitelnost a dnes tolik žádanou transparentnost. (red) Inzerce A TEMPUS MEDICORUM / ÚNOR 2015
11 ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY A MY Vy se ptáte, právník odpovídá Foto archív TM Kompenzace regulačních poplatků při neúplném referenčním období Jak bude nastaven limit kompenzovaných regulačních poplatků u zdravotnických zařízení, která v roce 2013 neexistovala nebo existovala pouze po část roku 2013? Kompenzace regulačních poplatků při neúplném referenčním období se bude řídit individuální dohodou mezi zdravotní pojišťovnou a soukromým lékařem. Jak jsme již poskytovatele zdravotních služeb-soukromé lékaře několikrát informovali, jako kompenzaci třicetikorunových regulačních poplatků za provedené klinické vyšetření, zrušených ke dni novelou zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, zavedla úhradová vyhláška pro rok 2015 kompenzaci ze strany zdravotních pojišťoven v podobě úhrady signálního kódu 09543, vykázaného s provedeným klinickým vyšetřením, ve výši 30 Kč, a to až do limitu počtu vykázaných regulačních poplatků daného poskytovatelem v referenčním období, kterým je rok Opakovaně se právní kanceláře ČLK dotazují lékaři, kteří se stali poskytovateli zdravotních služeb teprve v průběhu roku 2013, a jejichž referenční období je tak neúplné, zda pro tyto případy stanoví úhradová vyhláška nějaká zvláštní pravidla. Tyto konkrétní situace úhradová vyhláška ani aktuální dohoda mezi ČLK a VZP na toto téma bohužel neřeší. Tito lékaři by tedy měli vstoupit v individuální jednání se svými smluvními zdravotními pojišťovnami o navýšení limitu z důvodu neúplného referenčního období, neboť právě vlivem zkráceného referenčního období by došlo k výraznému omezení úhrady signálních kódů v roce V rámci tohoto jednání by jako řešení mohl připadat v úvahu buď nějaký individuální výkonový limit (maximální počet vykázaných poplatků ), anebo vyzvat zdravotní pojišťovnu, aby zjistila celostátní průměr vybraných a vykázaných poplatků dané odbornosti v roce 2013 a tento lékaři stanovila jako maximální limit. Rovněž připadá v úvahu posun referenčního období na rok 2014, který je již pro tyto poskytovatele úplný. Vše je věcí individuální dohody mezi lékařem a pojišťovnou, nikoli předmětem právního nároku. Signální kódy by během celého roku 2015 měl lékař vykazovat tak, jak stanoví seznam zdravotních výkonů (tedy u pacientů starších 18 let společně s klinickým vyšetřením či návštěvní službou), a pokud budou jednání se zdravotní pojišťovnou neúspěšná a lékař bude po skončení období roku 2015 limitován striktně podle neúplného referenčního období, doporučujeme podat písemnou námitku proti limitaci, případně vyvolat se zdravotní pojišťovnou smírčí jednání. Vykazování signálního kódu Kdy vykazovat signální kód při osvobození od regulačního poplatku? Signální kód Seznam zdravotních výkonů (SZV) pro rok 2015 definuje takto: Vykazuje se s výkonem klinického vyšetření provedeným pojištěnci staršímu 18 let při návštěvě u praktického lékaře, PLDD, ženského lékaře, zubního lékaře, ambulantního specialisty, klinického psychologa, klinického logopeda a při návštěvní službě poskytnuté praktickým lékařem a PLDD. To tedy znamená, že se za běžného denního provozu vykazuje tento kód i u pacientů s potvrzením o hmotné nouzi, naopak během běžného denního provozu se nevykazuje kód osvobození, k tomu viz dále. Signální kód osvobození od regulačního poplatku, který v SZV zůstal, je nutno vykládat ve spojitosti s aktuálním zněním 16a zákona č. 48/1997 Sb. ve znění od 1. ledna Tedy jestliže od se dle tohoto ustanovení vybírá regulační poplatek jen za lékařskou pohotovostní službu (LPS) ve výši 90 Kč (bez rozdílu, zda jde o dětského či dospělého pacienta) a následně druhý odstavec uvádí, které skupiny jsou osvobozeny (nejčastěji sociální případy), kód (osvobození) se vykazuje: 1) výhradně ve spojitosti s LPS, 2) pouze u skupin výslovně vyjmenovaných v odstavci 2. Pro přehled níže kopírujeme aktuální znění 16a odst. 1 a 2 zákona č. 48/1997 Sb. Neznamená to tedy, že by lékař musel vykazovat kód u každého dětského pacienta, který ho kdykoli za běžného denního provozu navštíví, nýbrž pouze v případě, že jde o návštěvu v rámci LPS a jsou dány podmínky pro osvobození. Existuje z toho jen jedna výjimka, a to pokud lékař PLDD, primárně se starající především o pacienty mladší 18 let, i za běžného denního provozu (nikoli v rámci LPS) provede klinické vyšetření nebo návštěvní službu pacientovi staršímu 18 let jak známo, u PLDD může být pacient registrován až do svých 19 let. Tedy při této specifické situaci, pokud by došlo ke splnění obou podmínek najednou: 1) pacient u PLDD je ve věkovém rozmezí let, 2) je provedeno klinické vyšetření a návštěvní služba lékař PLDD vykáže buď signální kód k úhradě poplatku, anebo pokud je takový pacient osvobozen např. z důvodů sociálních, vykáže PLDD kód osvobození Takto to plyne jak ze zákona, tak ze SZV. V ostatním je potřeba se při vykazování osvobozovacího kódu řídit tak, jak popisujeme v předchozích odstavcích. 16a Regulační poplatky (1) Pojištěnec, anebo za něj jeho zákonný zástupce, je povinen hradit poskytovateli regulační poplatek ve výši 90 Kč za využití lékařské pohotovostní služby nebo pohotovostní služby v oboru zubní lékařství (dále jen pohotovostní služba ). (2) Regulační poplatek podle odstavce 1 se neplatí, a) jde-li o pojištěnce umístěné v dětských domovech pro děti do 3 let věku, ve školských zařízeních pro výkon ústavní výchovy nebo ochranné výchovy nebo umístěné k výkonu ústavní výchovy v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo jde-li o pojištěnce umístěné na základě rozhodnutí soudu v zařízeních pro děti vyžadující okamžitou pomoc nebo pojištěnce svěřené rozhodnutím soudu do pěstounské péče, poručnické péče nebo péče jiné osoby podle jiného právního předpisu, TEMPUS MEDICORUM / ÚNOR
12 TEMPUS MEDICORUM ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY A MY O tom, zda Česká lékařská komora bude mít dost síly hájit zájmy soukromých lékařů v dohodovacím řízení o úhradách zdravotb) jde-li o pojištěnce, který se prokáže rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením vydaným orgánem pomoci v hmotné nouzi o dávce, která je mu poskytována podle jiného právního předpisu, ne starším 30 dnů, c) jde-li o pojištěnce, kterému jsou podle jiného právního předpisu poskytovány pobytové sociální služby v domovech pro osoby se zdravotním postižením, domovech pro seniory, domovech se zvláštním režimem nebo ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče, pokud u tohoto pojištěnce po úhradě za ubytování a stravu činí stanovený zůstatek ve výši alespoň 15 % jeho příjmu méně než 800 Kč nebo pokud nemá žádný příjem; tuto skutečnost prokazuje pojištěnec potvrzením ne starším než 30 dnů, které je na jeho žádost povinen vydat poskytovatel sociálních služeb, nebo d) pokud v rámci pohotovostní služby ošetřující lékař shledal, že stav pojištěnce vyžaduje hospitalizaci. Rozdílné bodové hodnoty výkonů v referenčním období 2013 a hodnoceném období 2015 Navrácení původních hodnot časů komplexního, cíleného a kontrolního klinického vyšetření v odbornosti vnitřní lékařství znamená, že při stejném počtu pacientů je fakturován téměř o třetinu vyšší počet bodů. Porovnávacím obdobím je rok 2013, zdravotní pojišťovny považují za určující počet bodů na jedno rodné číslo podle roku 2013, takže internista při vykazování počtu bodů v roce 2015 překročí počet bodů na jedno rodné číslo při zmíněném navrácení časových hodnot klinických vyšetření právě o téměř jednu třetinu. Je tato situace nějak řešitelná? Úhradová vyhláška pro rok 2015 v 2 odst. 6 stanoví, že počet bodů vykázaných za zdravotní služby v referenčním období se přepočte podle Seznamu zdravotních výkonů účinného od Toto vždy v úhradové vyhlášce bývalo uvedeno, aby nebylo srovnáváno nesrovnatelné. Tím by měl být problém vyřešen, neboť body za klinická vyšetření provedená internistou v roce 2013, tedy ty porovnávací parametry, se přepočtou podle bodových hodnot, které platí nyní pro rok Zmíněnou skutečnost výslovně obsahují i návrhy dodatků pro rok 2015, s výjimkou OZP, která nabízí jiný způsob dohody. V návrhu dodatku OZP je uvedeno pouze, že specializované ambulantní služby poskytované pojištěncům v roce 2015, vyúčtované podle Seznamu zdravotních výkonů, budou hrazeny úhradou za poskytnuté výklony, včetně ZULP a ZUM, v hodnotě bodu 1,04 Kč/bod při omezení maximální úhradou na jednoho unikátního pojištěnce a rok ve výši 102 % úhrady v dané odbornosti na jednoho unikátního pojištěnce v roce Z toho tedy plyne, že návrh dodatku OZP počítá s celkovou výší úhrady v roce 2013, nikoli s bodovými hodnotami jednotlivých výkonů podle SZV platného pro rok 2013, resp Jde o onen jiný druh dohody, než předpokládá úhradová vyhláška, proto nebude aplikován ani zmíněný 2 odst. 6. Jde však zatím o jediný zaznamenaný případ, který základní zásadu uvedenou v předchozím odstavci nezohledňuje. Splatnost faktur vystavených zdravotní pojišťovně Jaká je dle zákona doba splatnosti faktury ze strany zdravotní pojišťovny? Pracuji jako privátní internistka, vykonávám GF vyšetření horní části GIT. Pracuji s video endoskopem Olympus, který mám na leasing. Průběžné opravy endoskopu + náhradní díly nejsou levné položky. Tento region je ekonomicky slabý, z čehož rezultuje, že jsem přímo závislá na platbách od pojišťoven. Po celý minulý rok mi zdravotní pojišťovna platila průměrně až za 35 dnů od odeslání faktury, a tato situace pokračuje i nyní. Pro ilustraci fakturu za leden jsem odesílala 29. ledna, pojišťovně byla doručena a dnes jsem od pojišťovny obdržela dopis, kde je uvedeno, že fakturu přijali se splatností Podle článku 4 odst. 9 vyhlášky číslo 618/2006 Sb., o rámcových smlouvách, úhrada vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní péče, při dodržení podmínek dohodnutých ve smlouvě, bude provedena při předání vyúčtování pojišťovně na elektronickém nosiči či v elektronické podobě do 30 kalendářních dnů a při předání vyúčtování pojišťovně na papírových dokladech do 50 kalendářních dnů ode dne doručení faktury pojišťovně, nedohodnou-li se smluvní strany jinak. Lhůta splatnosti je dodržena, je-li platba poslední den lhůty připsána na účet zdravotnického zařízení. Předpokládáme, že stejné limity kopíruje i vaše konkrétní smlouva se zdravotní pojišťovnou, pokud jste se v této věci nedohodla jinak. O případných kratších lhůtách splatnosti je tedy nutno jednat s příslušnou pobočkou dané pojišťovny. Odpovědi na dotazy čtenářů časopisu Tempus medicorum zpracoval Mgr. Bc. Miloš Máca, právní kancelář ČLK A co vy, dali jste již plnou moc ČLK o. s.? Pokud ne, pak je nejvyšší čas to napravit Vydání tzv. úhradové vyhlášky každoročně předchází dohodovací řízení mezi pojišťovnami a představiteli poskytovatelů zdravotních služeb. ních služeb pro rok 2016, se rozhoduje již nyní. Chcete, aby vaše ekonomické zájmy hájilo nejsilnější sdružení poskytovatelů s profesionálními právníky a ekonomy? Jste soukromým lékařem-ambulantním specialistou, gynekologem, praktickým lékařem nebo provozujete vlastní laboratoř či radiodiagnostické pracoviště? Chcete se bránit ekonomické zvůli státu a zdravotních pojišťoven, které zneužívají nejednotnost nás lékařů? Pokud jste alespoň na jednu z těchto otázek odpověděli ANO, pak neváhejte a zašlete plnou moc pro ČLK o. s., abychom mohli v dohodovacích řízeních hájit také vaše oprávněné zájmy. Žádáme o vyplnění formuláře plné moci také ty poskytovatele zdravotních služeb, kteří svoji plnou moc ČLK o. s. udělili již v minulosti, ale nejsou si jisti, jestli nezplnomocnili ještě nějaké jiné sdružení poskytovatelů. Na budoucnost je třeba myslet už dnes. Milan Kubek 12 TEMPUS MEDICORUM / ÚNOR 2015
13 JIŽ NYNÍ JE TŘEBA MYSLET NA BUDOUCNOST O tom, zda Česká lékařská komora bude mít dost síly hájit zájmy soukromých lékařů v dohodovacím řízení o úhradách zdravotních služeb pro rok 2016, se rozhoduje již nyní. Chcete, aby vaše ekonomické zájmy hájilo nejsilnější sdružení poskytovatelů s profesionálními právníky a ekonomy? Jste soukromým lékařem ambulantním specialistou, gynekologem, praktickým lékařem nebo provozujete vlastní laboratoř či radiodiagnostické pracoviště? P L N Á M O C Chcete se bránit ekonomické zvůli státu a zdravotních pojišťoven, které zneužívají nejednotnost nás lékařů? Pokud jste alespoň na jednu z těchto otázek odpověděli ANO, pak neváhejte a zašlete plnou moc pro ČLK o. s., abychom mohli v dohodovacích řízeních hájit také vaše oprávněné zájmy. Žádáme o vyplnění formuláře plné moci také ty poskytovatele zdravotních služeb, kteří svoji plnou moc ČLK o. s. udělili již dříve. PLATY LÉKAŘŮ LÉKAŘI A SOUKROMÉ FIRMY zde odstřihněte Zmocnitel poskytovatel zdravotních služeb název: sídlo: IČ: IČZ 1 ): IČP 2 ): zastoupený: tímto zmocňuje Zmocněnce profesní (zájmové) sdružení poskytovatelů zdravotních služeb: Českou lékařskou komoru o. s. IČ: , se sídlem: Praha 5, Lékařská 2 aby jej jako smluvního poskytovatele zdravotních služeb zastupoval v dohodovacím řízení o rámcové smlouvě ve smyslu ust. 17 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění v dohodovacím řízení o hodnotě bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulačních omezeních dle ust. 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění a to za skupinu poskytovatelů praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost skupinu poskytovatelů ambulantních gynekologických služeb skupinu poskytovatelů mimolůžkových ambulantních specializovaných služeb, vysokoškolsky vzdělaných pracovníků ve zdravotnictví (zejména klinických psychologů a klinických logopedů) a ortoptistů skupinu poskytovatelů mimolůžkových laboratorních a radiodiagnostických služeb (příslušnou skupinu zmocnitel označuje křížkem) Pozn.: IČZ, IČP jsou fakultativními údaji, na jejichž základě ČLK o. s. získává komplexní představu o smluvních poskytovatelích zdravotních služeb, které v rámci dohodovacích řízení reprezentuje. Nevyplnění těchto údajů nezakládá neplatnost plné moci. 1. IČZ identifikační číslo zařízení nebo části zařízení: jednoznačný osmimístný číselný kód ve vztahu k Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR. Číslo přiděluje vždy místně příslušná okresní pojišťovna VZP ČR na základě žádosti té zdravotní pojišťovny, která první uzavře smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb s daným poskytovatelem. 2. IČP identifikační číslo pracoviště: jednoznačný osmimístný číselný kód ve vztahu k Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR, který blíže identifikuje konkrétní zdravotnické pracoviště poskytovatele nebo části poskytovatele, případně samostatné lékaře, kteří mají s některou ze zdravotních pojišťoven uzavřenu smlouvu pouze na preskripci léčivých přípravků pro rodinné příslušníky. Potvrzuje jej vždy místně příslušná okresní pojišťovna VZP ČR. Zmocněnec je oprávněn zastupovat zájmy zmocnitele v plném rozsahu úkonů, stanoveném pro účastníky dohodovacího řízení zákonem č. 48/1997 Sb. Zmocněnec je oprávněn ustanovit si za sebe zástupce, a pokud jich ustanoví více, souhlasí s tím, aby každý z nich jednal samostatně v plném rozsahu tohoto zmocnění. Tato plná moc nabývá účinnosti dnem svého podpisu zmocnitelem a je vyhotovena ve dvou stejnopisech, z nichž jeden si ponechá zmocněnec a druhý zmocnitel. V dne: Zmocnitel (podpis a razítko) TEMPUS MEDICORUM / ÚNOR
14 TEMPUS MEDICORUM Zvyšování platů a mezd v českých nemocnicích Jak kde a jak komu Foto Macciani Od 1. ledna 2015 mělo dojít ke zvýšení platů a mezd nemocničních zaměstnanců o 5 %. Vláda toto označila za jednu ze svých priorit. Že k tomu došlo pouze v některých nemocnicích, je obrazem trvajícího chaotického stavu českého zdravotnictví. Úvodem je třeba vysvětlit základní pojmy. Plat a mzda se běžně zaměňují a ani seriózní sdělovací prostředky mezi nimi nečiní rozdíl. Přitom rozdíl je zásadní, a pro porozumění problému je třeba vědět, v čem spočívá. Plat a mzda Definice v zákoně zní takto: Mzda je peněžité plnění poskytované zaměstnavatelem zaměstnanci za práci, není-li v tomto zákoně dále stanoveno jinak. Plat je peněžité plnění poskytované za práci zaměstnanci zaměstnavatelem, kterým je (mimo jiné) příspěvková organizace, jejíž náklady na platy a odměny za pracovní pohotovost jsou plně zabezpečovány z příspěvku na provoz poskytovaného z rozpočtu zřizovatele nebo z úhrad podle zvláštních právních předpisů. Výši platů určuje vláda svým nařízením, jde o známé platové tabulky. Vztahují se na všechny příspěvkové organizace tedy i na ty, které zřizují kraje a města. Výše mzdy je tvořena zcela volně, vláda pouze stanoví minimální zaručenou mzdu. V současnosti je pro lékaře minimální zaručená mzda Kč hrubého měsíčně (99,60 Kč/hodinu). Vše nad tuto sumu je již věcí individuální dohody nebo vnitřního předpisu zaměstnavatele. Zaručený plat je tedy vyšší než zaručená mzda, ale plat má svoje horní hranice. Horní hranici mzdy je možno sjednat neomezeně. V praxi platí, že průměrný plat je vyšší než průměrná mzda, a to jak pro lékaře, tak pro nelékařský personál. Pro lékaře je tedy důležité, jaká je právní subjektivita nemocnice ve které pracují. Pokud jde o nemocnici příspěvkovou organizaci, pak pobírají plat, pokud jde o obchodní společnost (a. s. či s. r. o.), pak pobírají mzdu. Není důležité, kdo je vlastníkem, resp. zřizovatelem nemocnice, může to být stát, kraj nebo město. Většina nemocnic má formu obchodních společností, ale velké nemocnice jsou většinou příspěvkové organizace, proto je počet zdravotníků odměňovaných platem a mzdou asi půl na půl (velmi přibližně). Když tedy vláda svým nařízením zvýšila tarifní platy zaměstnanců ve zdravotnictví o 5 %, týkalo se to asi poloviny nemocničních zaměstnanců pouze těch, co pracují v příspěvkových organizacích. Tyto nemocnice platy zvýšit musí, protože jim to přikazuje zákon. Ostatní nemocnice mzdy zvyšovat nemusí, resp. ani Ministerstvo zdravotnictví, ani vláda, ani pánbůh nemají žádnou pravomoc jim toto nařídit. To může udělat pouze vlastník nemocnice. Tedy ve většině případů kraj, město nebo pan Chrenek. Vláda svým nařízením zvýšila tarifní platy, apelovala na vlastníky nemocnic, obchodních společností, aby ve stejné výši zvýšili základní mzdy. Je třeba zdůraznit, že nařízení se týká pouze tarifních platů a ty tvoří jen asi polovinu celkových příjmů nemocničních lékařů. Netarifní složky platu se nezvyšují. Finance na tato zvýšení by měly být zajištěny. Celkový objem prostředků pro nemocnice byl meziročně navýšen o více než 5 miliard korun, tedy globálně by neměl být problém. Rozdílný přístup nemocnic Velká většina příspěvkových organizací platy zvýšila v souladu s nařízením vlády. Ne všechny. Někde se s navýšením platů vypořádali po svém: tabulka sice byla navýšena, ale souběžně bylo sníženo osobní ohodnocení. Je to nelegální, ale manažery to nezajímá. Někde začali formálně snižovat úvazky. Bez souhlasu zaměstnance to není možné, ale ředitele to nezajímá. Vrcholný kousek předvedla nejmenovaná nemocnice v Jilemnici. Sice jde o městskou příspěvkovou organizaci, ale vedení usoudilo, že když jí zřizovatel na provoz nepřispívá, tak se na její zaměstnance platová nařízení nevztahují. Jde ale o jednotlivá zařízení a věřím, že se tam problém podaří vyřešit. Problém ale záhy nastal v nemocnicích, které jsou obchodními společnostmi. Tam se mzdy navyšovat nemusí. Při jednání zdravotnické tripartity 20. ledna oznámili zástupci AČMN, že od 1. ledna zvýší mzdy pouze třetina zařízení, z toho polovina o méně než 5 %. 43 % nemocnic hodlá mzdy zvýšit během roku 2015 a 10 % neplánuje zvýšení mezd vůbec. A odtud se také okamžitě ozvalo, že na navýšení mezd nemají peníze, protože jim je úhradová vyhláška nezaručuje. Přitom je úhradová vyhláška pro všechny nemocnice stejná. Zde je třeba udělat odbočku k úhradové vyhlášce. Výpočet úhrady akutní nemocniční péče je pro rok 2015 stanovený poměrně jednoduše. V zásadě jde o princip paušální platby, kdy platí, že nemocnice dostane platbu ve výši 103 % výše platby za rok 2014 v případě, že provede aspoň 96 % objemu péče roku Tato suma se ale ještě násobí tzv. koeficientem přesunu pojištěnců. Ten zohledňuje jednak přesuny pojištěnců mezi pojišťovnami, ale nově také přesuny pojištěnců mezi kraji. Výsledné navýšení platby se tedy liší kraj od 14 TEMPUS MEDICORUM / ÚNOR 2015
15 LÉKAŘI ZAMĚSTNANCI kraje. V nejlepším případě je pak výsledné navýšení o 4 %, v nejhorším o 2,14 %. Kraj od kraje tedy nemocnice dostávají poměrně rozdílné prostředky. Navíc jsou mezi nemocnicemi rozdíly i v podílu mzdových nákladů na celkových nákladech nemocnice toto kolísá od 40 až do 70 %. Ale i v případě kombinace nepříznivých faktorů by nárůst na navýšení základní mzdy o 5 % stačit měl. U nemocnic následné péče je to jiné. Ty jsou placeny paušálem za lůžkoden, a ten se zvyšuje na 109 % sazby roku To po výpadku regulačních poplatků leckde stačit nemusí. Může se stát, že bude nějaká nemocnice, která z důvodů svého umístění, skladbou pacientů a rozložením nákladů může mít i přes avizované navýšení plateb finanční potíže. Ale tvrzení, které od AČMN také zaznělo 20. ledna, že pouze 22 % nemocnic dosáhne na 103% nárůst, ale naopak 21 % nemocnic bude mít nižší úhrady než v roce 2014, mi připadá přitažené za vlasy. Z údajů, které jsou nyní k dispozici (pozn.: uzávěrka článku byla 5. 2.) totiž vycházejí mezi nemocnicemi rozdíly, které se nedají jednoduše vysvětlit nerovnostmi v úhradách. Příspěvkovka versus akciovka Pokud v jednom kraji je vedle sebe příspěvkovka a akciovka (obě dostanou stejné procento navýšení) a příspěvkovka nemá problém platy zvýšit, zatímco akciovka mzdy nezvyšuje a tvrdí, že prostředky nedostane, tak asi všechno není v pořádku. Proč není problém v nemocnicích Ústeckého kraje, ale je problém ve Středočeském, Plzeňském a Jihočeském kraji, přestože pro Ústecký kraj jsou koeficienty úhrad horší? Ve Středočeském kraji dokonce druhé nejlepší v rámci celé republiky. Proč i v rámci jednoho kraje a jednoho vlastníka není zvýšení mezd stejné? Mladá Boleslav zvýší mzdy o 5 %, ale Kolín ani o korunu. Není to divné? Takových případů je více. Proč v Pardubickém kraji nejprve nebylo možno přidat ani korunu a mělo to být údajně ekonomicky pevně zdůvodněno, ale pak se najednou situace otočila o 180 stupňů? Proč v Olomouckém a Moravskoslezském kraji navýší platy a mzdy státní a krajské nemocnice, ale nemocnice AGEL nedají ani korunu, i když dostanou stejné procento navýšení plateb od pojišťovny? Kde je tedy pravda? LOK-SČL považoval za nutné vyjasnění situace a v tomto bodě byla shoda s ministerstvem. Vznikla tedy skupina, která na žádost nemocnice prověří, zda nemocnice dosáhne dostatečné výše úhrad, nebo ne. V případě že ne, navrhne řešení. Ke dni uzávěrky článku se k takové prověrce přihlásilo celkem 11 nemocnic. Z toho je 9 nemocnic AGEL a 2 nemocnice zřizované kraji. Nechci dělat unáhlené závěry, ale nesvědčí to o něčem? Situace bude jasnější, až lékaři dostanou výplaty za leden a proběhnou první jednání prověrkové skupiny. Určitě to budeme pečlivě sledovat a budeme o stavu průběžně informovat. Z celé této, do značné míry velmi nedůstojné tahanice vyplývá, že stávající stav je dlouhodobě neudržitelný. České zdravotnictví potřebuje jednotící normu stanovující pravidla fungování nemocnic a odměňování nemocničních lékařů jako sůl. Už včera bylo pozdě. Návrh zákona o veřejných neziskových nemocnicích by měl již brzy opustit kanceláře Ministerstva zdravotnictví a bude pro nás klíčovou věcí. Miloš Voleman, místopředseda LOK-SČL Inzerce TEMPUS MEDICORUM / ÚNOR
16 TEMPUS MEDICORUM LÉKAŘI ZAMĚSTNANCI Malé ohlédnutí za léty předchozími i výhled na léta příští České zdravotnictví, zejména nemocnice, má za sebou jedno z nejtěžších období od roku Přežili jsme, i když se šrámy, rok Rok, kdy se koalice TOP 09 a ODS pokusila dostat české zdravotnictví na kolena. Především nemocnice. Úhradová restrikce poslala řadu nemocnic do ztráty, řadu donutila sáhnout na dno finančních rezerv, pokud nějaké byly. Foto Macciani Byl k tomuto kroku nějaký rozumný důvod? Domnívám se, že ne. Ačkoli se v tu dobu každý, zejména Miroslav Kalousek, zaklínal dopady světové krize a nutností úspor, řešila ve skutečnosti vláda právě chyby, které sama nadělala. M. Kalousek jako ministr financí především. O tragikomickém příběhu předsedy vlády J. Nečase není třeba psát. V době, kdy se všechny státy snažily podpořit domácí výrobu a spotřebu, jak to jenom šlo, zahájila česká vláda vedená J. Nečasem a především M. Kalouskem smršť nesmyslných škrtů. Místo podpory již tak zbrzděné ekonomiky se pánové bůhvíproč rozhodli, že přiškrtí poslední zdroje, které ještě držely kola ekonomiky v chodu. Přes veškeré rady předních světových, ale i českých ekonomů zvolil promovaný chemik v úřadu ministra financí vlastní českou cestu. Dostal tak ekonomiku do velmi hluboké recese a navíc zpomalil její zotavení. Lékař má léčit, chemik objevovat nové sloučeniny a ekonom, znalý fiskální politiky, řídit státní finance. Prohodí-li si tito tři role, pacient zemře, sloučeniny se nevytvoří a stát se témeř zhroutí. Poslouchám-li dnes M. Kalouska, jak moudře káže o rozpočtové odpovědnosti a o tom, že by vláda neměla tolik plýtvat, je mi zle. Nicméně přežili jsme, nemocnice nezanikly, zdravotnictví žije dál. Možná k nemalému zklamání některých přihlížejících. Nedejme se ale ošálit ekonomickým zlepšením, růstem. Zdravotnictví nadále hrozí nemalá rizika. V roce 2014 došlo k mírnému zlepšení financování nemocnic. Bohužel velmi nerovnoměrnému. Většina velkých, především fakultních nemocnic dofinancovala ztrátu z předchozího roku a dostala něco navíc. Skvělá zpráva! Hůře už na tom byly nemocnice vlastněné kraji. Tam rozhodně o kompenzaci ztrát nemůžeme mluvit. Ačkoli i ty většinově získaly něco navíc, bylo to jen tolik, aby zastavily finanční propad. To vše nastává v době, kdy se zásadně mění situace v českých nemocnicích. Výjimka ČR z Evropské směrnice pro pracovní dobu (EWDT) pozbyla platnost. S lékařem nelze dohodnout více než 416 hodin přesčasu, a to ještě za podmínky, že přesčasová práce nepřekročí 8 hodin týdně! Rozsudek Nejvyššího správního soudu postavil dohody o pracovní činnosti (DPČ) prakticky mimo zákon. Tedy rozuměj, ne samu instituci DPČ, ta je zákonná. Problém je se sjednáním jakéhokoli dalšího pracovního poměru na stejnou nebo obdobnou činnost, jako je pracovní poměr hlavní. A to je vážný problém. Legálně totiž nelze sjednat žádnou formu pracovního poměru, DPČ, DPP nebo druhý pracovní poměr na stejnou činnost. Zajištění vysokého objemu přesčasové práce, jakkoli skryté, na který je systém nastaven, nemá zákonné řešení. Jistě je třeba říci, že o této skutečnosti všichni vědí minimálně od roku Že bylo možno podniknout kroky, které by systém na změnu připravily. Politici neudělali zhola nic. Zhola nic pro to, aby zvrátili negativní trendy v českém zdravotnictví. Masivní odchod lékařů do zahraniční, zejména absolventů, ale nejen těch. Nevytvořili finanční prostor, aby nemocnice mohly přijmou další lékaře, kteří by pomohli řešit situaci s přesčasy. Tedy pokud by vůbec takové našly. Ve velkých nemocnicích je situace snazší, mají větší nabídku uchazečů o práci, doktorandy, stážisty. Menší nemocnice jsou v bezprostředním ohrožení, nemají ani dostatek lékařů, ani dostatek peněz, aby je přijaly. Nemají ani žádné lékaře, kteří by stáli za branou a žadonili o práci. Politici promarnili čas bezduchým tlacháním, nyní hrají roli mrtvý brouk. LOK-SČL na problémy trvale upozorňuje. Uspořádali jsme řadu akcí. Marně. Nikdo neslyšel. Bilancovat můžeme, musíme, ale musíme také jednat. Martin Engel, předseda LOK-SČL 16 TEMPUS MEDICORUM / ÚNOR 2015
17 KOMERČNÍ PREZENTACE VYŠETŘOVACÍ METODY PRO DOMÁCÍ POUŽITÍ A PRAKTICKÉ LÉKAŘSTVÍ Jsme svědky velkého rozvoje technologií v oblasti laboratorní POCT (point of care testing) a ambulantní přístrojové diagnostiky. Praktičtí lékaři v České republice stojí v popředí uvádění těchto technologií do praxe. Je to logické, protože nejvíce potřebují podporu při klinickém rozhodování v akutních stavech a také při sledování parametrů kompenzace chronických onemocnění. CRP test pro domácí použití vyhodnotí vzorek krve za 5 minut. Celý postup a více informací naleznete na stránce Rozvoj těchto technologií se nezastavuje v primární péči a postupuje směrem k laické veřejnosti. Víme, že ve světě už jsou rozšířené technologie, které kombinují domácí diagnostiku (např. EKG, měření krevního tlaku, srdeční frekvence, laboratorních hodnot) s interpretací lékaře on line, např. formou aplikací na chytrých telefonech. Existují i další metody, které naši pacienti nezávisle a spontánně provádějí; např. těhotenské testy, stanovení glykémie, měření krevního tlaku. Stejně jako si zvykáme na pacienty, kteří jsou na konzultaci připraveni studiem internetu, tak se setkáváme s pacienty, kteří přinášejí výsledky různých domácích měření. Vyšetření C-reaktivního proteinu (CRP) patří již několik let mezi nejvýznamnější a nejvyužívanější POCT metody v ordinaci praktického lékaře, pečujícího o děti nebo o dospělé. Metoda zásadně ovlivnila konzultace pro akutní respirační onemocnění i pro některé další akutní stavy. Povinné zapojení metody do interní i externí kontroly kvality dává jistotu validních dat pro klinické rozhodování a zároveň povyšuje metodu na úroveň metody akre ditované laboratoře. V současné době jsou na trhu soupravy pro laické stanovování CRP v domácnosti. Souprava obsahuje sadu pro odběr krve z prstu, testovou kazetu, kapátko a mikropipetku. Test umožňuje semikvantitativní stanovení; a to na třech úrovních: méně než 10 mg/l 10 až 30 mg/l více než 30 mg/l Byl jsem osloven, jako vědecký sekretář SVL ČLS JEP, abych zaujal stanovisko k této domácí metodě. Především je třeba, podle mého názoru, tento vývoj přijmout jako fakt, který nemůžeme ignorovat. Pacienti mají právo mít oporu pro rozhodování, zda se jedná o závažný nebo méně závažný stav a zda je návštěva lékaře nutná. Péče o zdraví a snaha získávat informace o svém zdraví, např. formou CRP vyšetření, je třeba hodnotit pozitivně. Zároveň je třeba být připraven reagovat na konzultaci s hodnotou CRP z domácího měření a poskytovat pacientům edukaci a poučení. Pacientům je třeba zdůraznit dva aspekty; technický a klinický. Především, že jednorázové domácí vyšetření CRP má orientační charakter a že postrádá validitu dat získaných z našeho přístroje, zapojeného do systému externí kontroly kvality. Zároveň musíme pacientům připomenout, že některé stavy (např. exacerbace astmatu nebo CHOPN, virové bronchitidy, atd.) nemusí být provázeny vysokým CRP a že výskyt alarmujících příznaků (dušnost, febrilní stav, bolest na hrudi, meningeální příznaky, atd.) jsou indikací ke konzultaci i při normálních hodnotách CRP. Jaká rizika lze předjímat? Riziko falešné negativity, tedy že díky nízkému CRP pacient zanedbá včasnou návštěvu lékaře, nepovažuji za předmětné. Lze předpokládat, že vyšetření bude využíváno spíše v populačních skupinách s dostatečným náhledem. Z forenzního hlediska bude potenciální riziko chybného rozhodnutí tak jako tak na straně pacienta, nikoliv lékaře. Pokud je lékař konzultován telefonicky a je konfrontován s hodnotou CRP z domácího měření, je na jeho posouzení, jakou míru vážnosti mu přisoudí. Náš originální test se vyznačuje vysokou specificitou a vysokou negativní prediktivní hodnotou. Falešnou pozitivitu jednorázového testu a tím vyšší návštěvnost praxí v důsledku užívání testu nepředpokládám. Přirozeným postupem lékaře v praxi bude zopakování testu na svém přístroji v ordinaci s jeho jasnou a deklarovanou nadřazeností testu domácímu. Situace se může jevit jako obtížnější na pracovištích, které POCT analyzátorem vybaveny nejsou. Tyto praxe ale budou dodržovat své klinické postupy s rezervovaným přístupem k doma změřené hodnotě a případně mohou využít služby laboratoře. Diskutabilní je nastavení cut-off metody na 30 mg/l. Při přístrojovém vyšetření CRP v ordinaci považujeme sice tuto hodnotu za zvýšenou, nicméně ještě nesvědčí pro bakteriální infekci a není indikací k antibiotické léčbě. Pro laiky lze toto nastavení ovšem považovat za bezpečné. Na závěr je třeba připomenout, že výkon měření CRP za úhradu z veřejného zdravotního pojištění je definován v seznamu výkonů a musí naplňovat zde uvedená kritéria. Je nepřípustné, aby přístrojovou metodu v naší praxi nahradila metoda jednorázová. Budoucnost ukáže, jak se rozšíří domácí vyšetřování CRP a do jaké míry ovlivní praxi. V každém případě lze očekávat, že se objeví další diagnostické metody pro domácí použití. Nám nezbyde, než být vždy o krok napřed před našimi pacienty. Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D. Vědecký sekretář SVL ČLS JEP TEMPUS MEDICORUM / ÚNOR
18 TEMPUS MEDICORUM Foto Macciani Komunikace s komorou už váznout nebude Vlednu letošního roku byl zvolen předsedou České lékařské společnosti J. E. Purkyně profesor MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., který je od roku 2007 členem jejího představenstva. Krátce po zvolení poskytl rozhovor časopisu Tempus medicorum. Pane profesore, nejprve gratulace ke zvolení. A hned první logická otázka. S jakým programem jste ve volbách zvítězil? Čeho byste chtěl v nové funkci dosáhnout? V České lékařské společnosti se to místo dlouhých projevů na sjezdu zatím dělalo tak, že ve speciálním vydání Bulletinu uveřejnil každý kandidát do předsednictva pár bodů. Já jsem se soustředil na zviditelnění ČLS, problematiku komunikace s odbornými společnostmi a problematiku časopisů. Jaké jsou podle vás největší problémy ČLS JEP? Určitě to, že je málo vidět. ČLS, respektive její vedení se musí vyjadřovat ke všem důležitým otázkám. Bohužel média vytvořila za posledních dvacet let poměrně negativní obraz medicíny a to, že se tomu málo bráníme a málo vyvoláváme pozitivní obraz, je naše chyba. Problémy máme i vnitřní v komunikaci s odbornými společnostmi, a to se snad rychle změní. V souvislosti s odbornými společnostmi se často hovoří o úbytku jejich členů. Je situace opravdu tak závažná? To rozhodně není, počty členů se stále zvyšují, za poslední dva roky asi o 1000 na skoro členů. Vznik nových společností mě trochu trápí. Myslím, že delegáti sjezdu stav dobře pochopili a sami tak upravili neujasněnou koncepci vzniku nových společností. Několik společností schválili a několik neschválili. Většina společností se zabývá konkrétním medicínským oborem. Některé podoborem, a měly by tak být spíše sekcí jiné společnosti. Některé se zabývají jen určitou metodologií, a to někdy smysl má, pokud to jde napříč obory, a jindy je to spíše jen část velkého oboru. A co odstředivé tendence některých odborných společností, které z ČLS JEP vystoupily nebo o tom uvažují? Některé velké a bohaté společnosti odešly v době, kdy pořádaly velký mezinárodní kongres a na tom vydělaly. ČLS nebyla tehdy dostatečně decentralizovaná a ekonomicky průhledná. Dnes jsou signály, že by některá společnost chtěla odejít, minimální, a naopak, pokud vím, některé významné společnosti diskutovaly i o návratu. Nyní trochu obecnější otázka. V jakém stavu je podle vás česká medicína? Myslím, že v ne úplně dobrém. Obecně se českým pacientům v průměru dostává dobré péče. Sáhnete-li na konkrétní chorobopis či zprávu, zjistíte horší věci. České zdravotnictví je extrémně antiliberální a svazuje rozhodování lékařů a zdravotníků. Začíná být svázáno s takovou administrativou, že na její provozování nedokážou zdravotníci svými výkony vydělat. I česká lékařská věda má trochu horší výsledky než srovnatelné země. Je to ve financování a organizování vědy. Přečtěte si na webu Medical Tribune můj starší fejeton Jak Pepa s Edou podávali granty. Po pár letech je situace určitě horší než tehdy. Asi se shodneme, že jedním z největších problémů našeho zdravotnictví je nedostatek lékařů a jejich stárnutí. Současný systém specializačního vzdělávání je vůči mladým lékařům přímo nepřátelský a je vedle malých platů a porušování zákoníku práce v souvislosti s pohotovostními službami hlavním důvodem, který vyhání mladé kolegy do zahraničí. Kde vy vidíte největší Narozen 28. října 1952 v Praze, internista-obezitolog, který se zaměřuje také na lékařskou informatiku. FVL UK absolvoval v roce Následně se zúčastnil postgraduálního studia na Matematicko-fyzikální fakultě UK v oboru matematická informatika a konstrukce programových systémů. V roce 1987 obhájil kandidátskou disertační práci Počítačová podpora metabolické péče (CSc.), doktorát získal v roce 2001 obhajobou práce Kvantifikace vztahů u obezity diabetu a metabolického syndromu (DrSc.) Habilitační řízení Nové vedení ČLS JEP Předseda: prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. Čestný předseda: prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc. Statutární místopředseda: prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc. I. místopředseda: prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c. II. místopředseda: prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA Vědecký sekretář: prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc. Pokladník: prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA Členové předsednictva: prof. MUDr. RNDr. Jiří Beneš, CSc., prof. MUDr. Petr Broulík, DrSc., MUDr. Otto Herber, doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc., MUDr. Alena Šteflová, Ph.D., MPH, prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc., a prof. MUDr. Tomáš Trč, CSc., MBA slabiny současného systému specializačního vzdělávání? Těch slabin je hodně. Určitě chybou bylo zrušení dvoustupňových atestací, respektive schématu základního a nástavbového oboru. Určitě bych nechtěl být léčen někým, kdo se stal rovnou specialistou. Těch hlavních základních oborů je ve světě maximálně kolem pětadvaceti. Odchod lékařů do zahraničí je velký problém a nedávno jste v Tempusu přetiskli můj článek o atestacích, a tak bych se nechtěl opakovat. Je to ale klasický příklad zcela zbytečné administrativy a komplikovanosti. Kvanta papírů, které předkládají nemocnice k akreditaci výuky, jsou zcela zbytečná a pravděpodobně jsou zbytečné i tak podrobné akreditační náplně a možná i ty akreditační komise. Neurazte se, ale podle mého názoru se na vzniku současné krize spolupodílely i některé odborné společnosti nastavením nesplnitelných kritérií a nerealistických náplní oborů, které jsou navíc nerovnoměrně nastavené u jednotlivých oborů. Ano, v tom máte naprostou pravdu. Je logické, že zřídí-li se nějaký malý a víceméně zbytečný atestační obor, tak jeho představitelé logicky věc maximálně zkomplikují, aby obhájili svou existenci. Prof. MUDr. ŠTĚPÁN SVAČINA, DrSc., MBA podstoupil na téma Matematické modelování ve vnitřním lékařství (1992, docent) a v roce 2002 byl jmenován profesorem UK pro obor vnitřní lékařství. Začínal ve Fyziologickém ústavu Fakulty všeobecného lékařství UK ( ), poté přešel na III. interní kliniku 1. LF UK a VFN, kde je od roku 2001 přednostou. V letech působil ve funkci děkana a předsedy vědecké rady 1. lékařské fakulty UK. Od roku 2007 je členem předsednictva ČLS JEP v lednu 2015 byl zvolen jejím předsedou. 18 TEMPUS MEDICORUM / ÚNOR 2015
19 ROZHOVOR Komora je povinna hájit zájmy svých členů, a to včetně mladých lékařů. Proto se musí snažit hrát aktivnější roli v systému specializačního vzdělání, odkud ji minulá vedení Ministerstva zdravotnictví vytlačila. Pomůžete nám? To zcela jistě ano, klíčové je, že všechna negativa i pozitiva atestačních náplní vidí nejlépe ten, kdo tím prošel. Mnozí kolegové mají pocit, že odborné společnosti jsou uzavřenou skupinou akademických funkcionářů, kteří nechtějí pochopit, že medicína začíná někde v soukromé Inzerce ambulanci, pokračuje v okresní nemocnici a končí ve fakultní nemocnici a nikoli naopak. Vnímáte to také tak? Tak tomu někde je a někde není. Ve většině výborů mají mírnou většinu akademici, ale jsou i výbory, které naopak zcela ovládají lidé z ambulantní praxe. Nejsem si jist, že volení v nějakých kohortách či klustrech by bylo lepší. Česká lékařská komora je jedinečná profesní samospráva zřízená zákonem, který jí dává mimo jiné právo vydávat pro všechny lékaře závazná stanoviska. Odborné společnosti jsou naproti tomu poněkud roztříštěné, ale na druhé straně zase disponují obrovským odborným potenciálem svých členů. Obě tyto významné organizace se tedy podle mého názoru mohou skvěle doplňovat. Mám však pocit, jako by v této spolupráci stále něco vázlo. Kde vy vidíte možnosti zlepšení spolupráce ČLS JEP a ČLK? Určitě v lepší komunikaci a společných postupech. Na tom jsme se už v podstatě dohodli. Myslím, že už nic váznout nebude. Děkujeme za rozhovor a těšíme se na spolupráci. Michal Sojka TEMPUS MEDICORUM / ÚNOR
20 TEMPUS MEDICORUM Pravidla upravující vztah mezi lékaři a soukromými firmami Stálý výbor evropských lékařů (CPME) schválil začátkem loňského listopadu pravidla, která v zájmu profesní etiky a transparentnosti medicínské profese upravují vztah mezi lékaři a soukromými firmami. Preambule Vztah mezi lékařem a pacientem podmiňuje v průběhu léčby vzájemná důvěra a předpoklad, že lékaři činí veškeré kroky v zájmu nemocných. Pacienti mají navíc právo na nejlepší možnou péči a bezpečné zacházení. V uvedené souvislosti se lékaři při předepisování léčiv, používání přístrojů, materiálů nebo diagnostických nástrojů nesmějí nechat ovlivňovat komerčními tlaky. Takový konflikt zájmů by mohl výrazně poškodit nezávislost lékařů, nehledě na zhoršení možností pacientů činit informovaná rozhodnutí. Spolupráce mezi lékaři a soukromými firmami, které působí ve zdravotnickém sektoru, na druhou stranu patří mezi důležité a nutné podmínky pro úspěšnou realizaci všech fází ve vývoji a používání širokého spektra zdravotnických produktů s cílem zaručit bezpečnou a efektivní léčbu. Firmy působící komerčně ve zdravotnickém sektoru totiž vyvíjejí léčiva, přístroje nebo i řešení z oblasti elektronizace zdravotnictví (ehealth), které pro pacienty představují přínos. Je tedy zřejmé, že lékaři poskytují své zkušenosti a expertní vědění, aby vývoji ve zdravotnictví napomáhali. Spolupráce obou stran má tedy nepochybný význam pro celou společnost. Aby ovšem kooperace mezi lékaři a firmami stála na etických základech, je třeba posilovat nejen důvěru pacientů, ale také respektovat a chránit jejich práva. Jako další podstatný aspekt pak vstupuje do popředí zamezování konfliktu zájmů. Stálý výbor evropských lékařů (CPME) oceňuje pokrok, kterého se podařilo na evropské i národní úrovni dosáhnout při zveřejňování konkrétních parametrů vztahu mezi lékaři a soukromým sektorem. Proto se ukazuje jako nezbytné formulovat teze, které by lékařům v evropském kontextu sloužily v dané souvislosti jako určitá doporučující vodítka. Zároveň se patří doplnit, že nový rámec upravující vztah lékařů a byznysu nemá co do činění s národními profesními kodexy a legislativou. To platí zvláště v případě, že normy zakotvené v legislativě jednotlivých států mají přísnější charakter nežli ustanovení tohoto dokumentu. Při vytváření tezí majících povahu doporučení vzal CPME na zřetel také dokumenty doposud přijaté na nadnárodní úrovni. Konkrétně jde o: a) Mezinárodní etický kodex Světové lékařské asociace (schválený v roce 1949 a upravený v roce 2006), který je odborné veřejnosti znám pod názvem Londýnský kodex; b) Tokijské stanovisko Světové lékařské asociace (WMA) z roku 2004 týkající se vztahu lékařů a komerčních firem (novelizováno v roce 2009); c) společnou Deklaraci CPME a Evropské federace farmaceutického průmyslu a asociací (EFPIA) řešící spolupráci medicínské profese a farmaceutického průmyslu (přijata v roce 2005); d) společnou Deklaraci CPME a Evropské regionální asociace podniků vyrábějících zdravotnické technologie (EUCOMED), která upravuje vztah mezi medicínským sektorem a oblastí zdravotnického průmyslu a technologií (vytvořena v roce 2007); e) Stálý výbor evropských lékařů zohlednil při práci na doporučeních rovněž skutečnost, že v Evropské unii převažuje vždy vůle vytvářet nejen transparentní vztahy mezi lékaři a firmami, ale také vhodné podmínky pro konkurenci mezi jednotlivými státy. Samozřejmostí rovněž je, že v popředí zůstávají příslušná národní právní ustanovení. Pravidla CPME se týkají následujících oblastí: Dary Práci lékařů (výkon klinické praxe a předepisování medikace) by neměly ovlivňovat peníze v hotovosti, dary ani propagační materiály, které distribuují soukromé společnosti. Je vhodné se řídit následujícími principy. 1. Lékaři by od firem neměli přijímat dary, provize, služby ani žádné jiné formy podpory, s výjimkou těch, které jsou z finančního hlediska bezvýznamné a které nenarušují lékařskou nezávislost. 2. Lékařům se silně doporučuje, aby od komerčních subjektů nepřijímali vzorky produktů zdarma. Semináře a konference Semináře a konference ke zdravotnickým tématům, jichž se často účastní lékaři, sponzorují částečně nebo v plné výši soukromé společnosti. CPME proto doporučuje vždy zohledňovat tato pravidla: 3. Semináře a konference mají výlučně účel vědeckého a profesního rozvoje. 4. Pohostinnost má své hranice, které vytyčuje smysl té které události. Osoby doprovázející lékaře by si neměly nechat proplácet náklady spojené s účastí na akci. 5. Zdroje financování zdravotnických konferencí a seminářů by měly být veřejně známé. 6. Je rovněž nutné zveřejnit, jaké vztahy pojí organizátory a podnikatele, kteří figurují jako sponzoři akce. Totéž platí o vztahu mezi přednášejícími a soukromým sektorem. Vzdělávání a profesní rozvoj lékařů Pregraduální, postgraduální i celoživotní vzdělávání lékařů musí konstantně zohledňovat nejnovější trendy na poli vědy, diagnostiky a léčebných postupů. Soukromé firmy přitom vzdělávání lékařů a celou oblast jejich profesního rozvoje finančně podporují. Obsah vzdělávacích akcí by měl být prost jakýchkoli postranních úmyslů a vlivů, nehledě na to, jakým způsobem jsou konference nebo semináře organizovány. Lékaři a další zainteresovaní lidé by se měli vždy řídit těmito principy: 7. Vzdělávací akce lze považovat za relevantní součást profesního rozvoje lékařů výhradně v případě, že mají certifikaci a odbornou záštitu od příslušné kompetentní instituce nebo jiného nezávislého orgánu. 8. Samotný obsah vzdělávacích akcí by měl být kompletně v režii organizátorů, zcela bez působení komerčních spon- 20 TEMPUS MEDICORUM / ÚNOR 2015

References: zákona č. 48
 soud 
 zákona č. 48
 zákona č. 48
 zákona č. 48
 zákona č. 48
 zákona č. 48
 zákona č. 48