Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F22-08-2003-K_1-2003
Timestamp: 2016-10-27 12:47:12+00:00

Document:
K 1/03 (22.08.2003)
Pr�sident Sch�n, Bundesrichter Borella, Meyer, Ferrari und Ursprung; Gerichtsschreiber Arnold
SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, R�merstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdef�hrerin,
N.________, Beschwerdegegner, vertreten durch das Sozialamt der Gemeinde X.________
N.________, wohnhaft in Y.________, ist bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend: SWICA) obligatorisch f�r Krankenpflege versichert. Am 15. Dezember 1999 ersuchte die SWICA das F�rsorgeamt X.________ um �bernahme der Pr�mien f�r die Monate Oktober bis Dezember 1997 (3 x Fr. 130.- = Fr. 390.-) und der Kostenbeteiligungen (vom 22. Dezember 1997) in H�he von Fr. 167.80. Von diesen beiden Betr�gen zog sie Fr. 83.80 als "Ergebnis der Betreibung" ab, woraus ein Total von Fr. 474.- resultierte, welches die Kasse, unter Beilegung eines Verlustscheines, beim F�rsorgeamt zur Verg�tung einreichte. Ebenfalls am 15. Dezember 1999 hatte die SWICA, unter Orientierung des Sozialamtes X.________, einen Leistungsaufschub "wegen Verlustschein" verf�gt, und zwar "bis zur vollst�ndigen Bezahlung s�mtlicher ausstehender Pr�mien und Kostenbeteiligungen". Dieser Verwaltungsakt blieb unangefochten. Am 20. Dezember 1999 teilte die Gemeinde X.________ der SWICA ihrerseits mit, sie beauftrage ihre Finanzverwaltung, den Betrag von Fr. 474.- zu �berweisen.
Am 3. September 2001 musste sich N.________ im Spital Z.________ einer station�ren Behandlung unterziehen, wof�r die Klinik die SWICA am 29. August 2001 um Kostengutsprache ersucht hatte. Unter Hinweis auf den rechtskr�ftig verf�gten Leistungsaufschub vom 15. Dezember 1999 lehnte die SWICA das Gesuch ab. In einem Schreiben vom 19. November 2001 an das Sozialamt X.________ best�tigte die SWICA ihre Auffassung, die Voraussetzungen f�r eine Aufhebung des am 15. Dezember 1999 verf�gten Leistungsaufschubes seien noch nicht gegeben, da im Zeitpunkt der seitens der Gemeinde X.________ erfolgten Zahlung �ber Fr. 474.- (am 26. Januar 2000) noch weitere Pr�mienausst�nde vorhanden gewesen seien, welche sich per 8. November 2001 (Aufstellung der SWICA gegen�ber dem Betreibungsamt X.________) f�r die Zeit von Oktober 1998 bis Dezember 2001, einschliesslich Mahn- und Betreibungskosten, auf insgesamt Fr. 5847.90 beliefen. Das am 3. Januar 2002 eingereichte Gesuch des Sozialamtes X.________ um R�ckerstattung der von ihm bezahlten Rechnung des Spitals Z.________ vom 5. Oktober 2001 �ber den Aufenthalt des N.________ vom 3./4. September 2001, ausmachend Fr. 475.40, lehnte die SWICA mit Verf�gung vom 11. Februar 2001 ab. Zur Begr�ndung f�hrte sie an, der am 15. Dezember 1999 verf�gte Leistungsaufschub bestehe nach wie vor; es sei zwar am 26. Januar 2000 ein Teil der Schuld aus dem Verlustschein f�r die Pr�mien Oktober bis Dezember 1997 sowie die Kostenbeteiligung vom 22. Dezember 1997 bezahlt worden; hingegen st�nden noch anderweitige Pr�mien aus. Die hiegegen erhobene Einsprache lehnte die SWICA mit Entscheid vom 24. April 2002 ab, soweit sie darauf eintrat.
In Gutheissung der von N.________, vertreten durch das Sozialamt der Gemeinde X.________, dagegen eingereichten Beschwerde verpflichtete das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen die SWICA, "die Kosten f�r den Aufenthalt des Beschwerdef�hrers im Spital Z.________ im Rahmen ihrer gesetzlichen Verpflichtung zu �bernehmen" (Entscheid vom 20. November 2002).
Die SWICA f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides sei ihr Einspracheentscheid vom 24. April 2002 zu best�tigen.
W�hrend die Gemeinde X.________ namens des N.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt f�r Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.
Das kantonale Gericht hat in Auslegung von Art. 9 Abs. 2 KVV (in der bis 31. Dezember 2002 g�ltig gewesenen, hier intertemporalrechtlich anwendbaren Fassung; AS 1997 2272; BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b) erkannt, der von der Kasse am 15. Dezember 1999 verf�gte Zahlungsstopp (Suspendierung der Leistungsberechtigung) sei auf Grund der seitens der Gemeinde X.________ vollzogenen Zahlung nicht mehr gerechtfertigt, weshalb die SWICA die Spitalrechnung f�r den Aufenthalt des Beschwerdegegners im Spital Z.________ vom 3./4. September 2001 zu begleichen habe.
1.1 Der letztinstanzlich angefochtene kantonale Gerichtsentscheid st�tzt sich auf (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV, mithin Bundessozialversicherungsrecht, weshalb die Verwaltungsgerichtsbeschwerde zul�ssig ist (Art. 128 in Verbindung mit Art. 97 Abs. 1 OG und Art. 5 Abs. 1 VwVG). Es handelt sich nicht etwa um eine Frage des kantonalen Rechts, welches im Bereich der subsidi�ren Zahlungspflicht der Sozialhilfebeh�rden f�r Pr�mien der versicherten Personen an die obligatorische Krankenpflegeversicherung von Kantonen (und Gemeinden) erg�nzend erlassen werden kann.
1.2 Unter Versicherungsleistungen im Sinne der Art. 132 und 134 OG sind Leistungen zu verstehen, �ber deren Rechtm�ssigkeit bei Eintritt des Versicherungsfalles befunden wird (BGE 122 V 136 Erw. 1, 120 V 448 Erw. 2a/bb). Darum geht es hier nicht. Der Versicherungsfall der Hospitalisationsbed�rftigkeit ist am 3. September 2001 eingetreten. Es ist nicht eine Frage des materiellen Leistungsrechts, welches den Versicherungsfall regelt, ob die SWICA zur Zahlung verpflichtet ist, sondern die vom Eintritt des Versicherungsfalles unabh�ngige Problematik der zufolge fehlender Pr�mienzahlung verf�gten Leistungssperre. Ob, was nachfolgend zu entscheiden sein wird, die Voraussetzungen f�r eine Suspension der Anspruchsberechtigung (noch) gegeben sind und/oder auf eine (allenfalls rechtskr�ftig verf�gte) Leistungssperre zur�ckzukommen ist, betrifft nicht die Bewilligung oder Verweigerung von Leistungen im Versicherungsfall. Daher richtet sich die Kognition des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts nach Art. 104 f. OG und das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario, Art. 156 OG).
1.3 Im vor- wie im letztinstanzlichen Verfahren hat N.________ Parteistellung. Er wird durch die Wohnsitzgemeinde Y.________, handelnd durch das Sozialamt, auf Grund einer in den Akten liegenden Vollmacht vertreten. Die seitens der SWICA im kantonalen Prozess erhobenen und letztinstanzlich teilweise erneuerten R�gen betreffend fehlender Vertretungsbefugnis der Gemeinde (zufolge Interessenkollision) und der mangelnden Legitimation des N.________ hat die Vorinstanz mit zutreffenden Erw�gungen, auf welche verwiesen wird, entkr�ftet. Der Beschwerdegegner als versichertes Mitglied der Beschwerde f�hrenden Kasse hat, ungeachtet davon, ob seine Wohnsitzgemeinde im Rahmen der �ffentlichen Sozialhilfe die Rechnung des Spitals Z.________ bezahlt hat, ein praktisches, aktuelles, unmittelbares und schutzw�rdiges Interesse daran, dass sein obligatorischer Krankenpflegeversicherer seiner Leistungspflicht nunmehr nachkommt. Wieso er sich nicht durch das Sozialamt seiner Gemeinde vertreten lassen k�nnen sollte, ist nicht einsichtig. Zu einer Korrektur des kantonalen Entscheides in der Handhabung der Sachurteilsvoraussetzungen (Beschwerde- und Vertretungsbefugnis) besteht kein Anlass.
Streitig und als Frage des Bundesrechts frei zu pr�fen (vgl. Erw. 1.2 hievor; Art. 104 lit. a OG) ist, ob der kantonale Entscheid Bundesrecht dadurch verletzt, dass er feststellt, die am 15. Dezember 1999 verf�gte Leistungssperre lasse sich wegen der im Januar 2000 erfolgten Zahlung �ber Fr. 474.- nicht mehr aufrechterhalten. Entscheidwesentlich ist der durch Auslegung (vgl. statt vieler: BGE 125 II 196 Erw. 3a, 244 Erw. 5a, 125 V 130 Erw. 5, 180 Erw. 2a mit Hinweisen) zu ermittelnde Bedeutungsgehalt des (altrechtlichen) Art. 9 Abs. 2 KVV. Entgegen der Auffassung der Beschwerdef�hrerin f�llt dabei der R�ckgriff auf die in Art. 20 VVG (Bundesgesetz �ber den Versicherungsvertrag; SR 221.229.1) statuierte privatrechtliche Ordnung bei Verzug hinsichtlich der Pr�mienzahlung ausser Betracht, da �ffentlich-rechtliche Bestimmungen autonom auszulegen sind (nicht ver�ffentlichtes Urteil R. vom 4. Juni 1992, P 65/91) und die gesetzlichen Konzeptionen in grundlegender Weise divergieren. Die gem�ss Art. 98 VVG relativ zwingende Normierung der Art. 20-22 VVG unterscheidet sich unter anderem darin von der �ffentlich-rechtlichen Regelung, dass das Vorliegen eines Verlustscheins im VVG nicht Tatbestandselement bildet. Dies gilt auch f�r die unter der Herrschaft des KUVG g�ltig gewesene Rechtslage, wonach die Leistungspflicht des Versicherers gest�tzt auf die Statuten oder Reglemente zudem unter Umst�nden so lange ruhte, als f�llige und gemahnte Pr�mien nicht bezahlt worden waren und die nachtr�gliche Bezahlung den Leistungsanspruch regelm�ssig nicht r�ckwirkend wieder aufleben liess (vgl. Eugster, Krankenversicherung: in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, Fn. 823 mit Hinweisen; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Bd. II, S. 405). Schliesslich ist zu ber�cksichtigen, dass (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV (in der hier massgeblichen, vom 1. Januar 1998 bis 31. Dezember 2002 in Kraft gestandenen Fassung) gegen�ber der urspr�nglichen Fassung vom 27. Juni 1995 (AS 1995 3871) im Wesentlichen unver�ndert blieb. Der bundesr�tlich beabsichtigten �nderung des Verfahrens bei Zahlungsverzug, wonach ein �ffentlich-rechtliches Mahnverfahren ohne Vorliegen eines Verlustscheins eingef�hrt werden sollte, erwuchs vernehmlassungsweise Kritik, welche dazu f�hrte, dass am Grundsatz des Erfordernisses eines Verlustscheins festgehalten wurde.
2.1 (Alt) Art. 9 Abs. 2 KVV (in der bis 31. Dezember 2002 g�ltig gewesenen Fassung) lautet in den drei amtssprachlichen Fassungen (Art. 9 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 21. M�rz 1986 �ber die Gesetzessammlungen und das Bundesblatt; SR 170.512) wie folgt:
"Nach Ausstellung eines Verlustscheines und Meldung an die Sozialhilfebeh�rde kann der Versicherer die �bernahme der Kosten f�r die Leistungen aufschieben, bis die ausstehenden Pr�mien oder Kostenbeteiligungen vollst�ndig bezahlt sind. Sind diese bezahlt, so hat der Versicherer die Kosten f�r die Leistungen w�hrend der Zeit des Aufschubes zu �bernehmen."
"Apr�s avoir re�u un acte de d�faut de biens et inform� l'autorit� d'aide sociale, l'assureur peut suspendre la prise en charge des prestations jusqu'� ce que les primes ou participations aux co�ts arri�r�es soient enti�rement pay�es. Il devra prendre en charge les prestations pour la p�riode de suspension d�s qu'il a re�u ces paiements."
"Dopo la notifica dell'attestato di carenza di beni e l'avviso all'autorit� d'assistenza sociale, l'assicuratore pu� sospendere la rimunerazione delle prestazioni finch� i premi o le partecipazioni ai costi non siano stati interamente pagati. Se questi vengono pagati, l'assicuratore deve assumere i costi delle prestazioni fornite durante il periodo di sospensione."
Der Wortlaut gibt keine klare, d.h. eindeutige und unmissverst�ndliche Antwort auf die Frage, ob - so der Rechtsstandpunkt der Beschwerdef�hrerin - mit der vollst�ndigen Bezahlung der ausstehenden Pr�mien oder Kostenbeteiligungen einschliesslich der Verzugszinse schlechthin alle in einem bestimmten Zeitpunkt seitens der versicherten Person unbezahlt gebliebenen Beitr�ge gemeint sind oder - so die �berzeugung der �brigen im Verfahren involvierten Personen einschliesslich der Vorinstanz - nur die Gegenstand eines bestimmten Verlustscheines bildenden, uneinbringlich gebliebenen Krankenversicherungspr�mien. Die vom Verordnungsgeber gew�hlte Formulierung der "vollst�ndigen" Zahlung ("enti�rement pay�es"; "interamente pagati") kann sich sowohl auf die Gegenstand des Verlustscheins bildenden als auch auf die insgesamt ausstehenden Pr�mien oder Beitr�ge beziehen.
2.2 Als weiteres normunmittelbares Auslegungselement ist die Systematik zu ber�cksichtigen. (Alt) Art. 9 Abs. 2 KVV schliesst an das in (alt) Art. 9 Abs. 1 KVV Gesagte an:
"Bezahlen Versicherte f�llige Pr�mien oder Kostenbeteiligungen trotz Mahnung nicht, hat der Versicherer das Vollstreckungsverfahren einzuleiten. Endet das Vollstreckungsverfahren mit der Ausstellung eines Verlustscheines, benachrichtigt der Versicherer die zust�ndige Sozialhilfebeh�rde . (Vorbehalt kantonaler Bestimmungen)"
"Si, malgr� sommation, l'assur� ne paie pas des primes ou participations aux co�ts �chues, l'assureur doit engager une proc�dure de poursuite. Si cette proc�dure aboutit � un acte de d�faut de biens, l'assureur en informe l'autorit� comp�tente d'aide sociale. (...)"
"Se, nonostante diffida, l'assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi scaduti, l'assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l'assicuratore ne informa la competente autorit� d'assistenza sociale. (...)"
Der Umstand, dass gem�ss (alt) Art. 9 Abs. 1 KVV der Versicherer erst nach Ausstellung eines Verlustscheins an die Sozialhilfebeh�rde gelangen darf, ist f�r die Auslegung des (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV zentral. Dass der Verordnungsgeber den Verlustschein in (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV (in allen drei sprachlichen Fassungen) nicht ausdr�cklich erw�hnt, ist nicht entscheidend und l�sst sich mit sprachlichen Gr�nden leicht erkl�ren. Wesentlich ist demgegen�ber, dass einerseits gem�ss Abs. 1 der (altrechtlichen) Verordnungsbestimmung die Ausstellung eines Verlustscheins Voraussetzung f�r die Einleitung des Verfahrens mit der zust�ndigen Sozialhilfebeh�rde ist und es andererseits auch dieser Verlustschein ist, welcher das Ausbleiben der Pr�mien samt Akzessorien verurkundet, der nach Abs. 2 des (alt) Art. 9 KVV zur Leistungssperre f�hrt. Folgerichtig muss es aber auch auf die Bezahlung der Gegenstand dieses Verlustscheines bildenden Beitr�ge ankommen, welche, sofern beglichen, zur Aufhebung der Leistungssperre und der Zahlung der in der Zeit des Aufschubs angefallenen Rechnungen f�hrt. Alles andere liefe der vom Verordnungsgeber in (alt) Art. 9 Abs. 1 und 2 KVV zu Grunde gelegten Konzeption zuwider und w�rde bedeuten, dass die Ausstellung eines Verlustscheins (und die damit verbundene Verurkundung einer ausgefallenen Forderung) bei "Zahlungsverzug der Versicherten" (Titel von Art. 9 KVV) Voraussetzung der Einleitung des Verfahrens mit der Sozialhilfebeh�rde und einer allf�lligen Leistungssperre ist, w�hrend bei der Beendigung des Leistungsaufschubs der Verlustschein insofern in seiner Bedeutung relativiert w�rde, als die Tilgung der durch ihn verurkundeten Forderungen allenfalls nicht f�r die Beendigung des Aufschubs hinreichend w�re.
2.3 Was Ziel und Zweck wie auch den bei der Auslegung ebenfalls zu ber�cksichtigenden Gesichtspunkt der Rechtssicherheit und Rechtsvoraussehbarkeit anbelangt, sorgt nur ein im eben dargelegten Sinne auf den Verlustschein bezogenes Verst�ndnis des vom Krankenversicherer beim Sozialamt einzuschlagenden Verfahrens (betreffend Leistungsaufschub und dessen Aufhebung) f�r Koh�renz. W�rde man irgendwelche (unter Umst�nden nachtr�glich entstandene) Beitragsausst�nde f�r das Aufrechterhalten einer (in einem fr�heren Zeitpunkt) verf�gten Leistungssperre gen�gen lassen, w�re diese von den Betroffenen nicht zuverl�ssig �berpr�f- und gegebenenfalls anfechtbar. Ein Leistungsaufschub und die damit einhergehende subsidi�re Leistungspflicht der zust�ndigen Sozialhilfebeh�rde rechtfertigt sich nur f�r Beitragsausst�nde, welche in einem bestimmten Verlustschein verk�rpert und der Sozialhilfebeh�rde so urkundenm�ssig ausgewiesen zugegangen sind.
2.4 Die Auslegungskriterien f�hren zum Schluss, dass es f�r die Beendigung des Leistungsaufschubs erforderlich und hinreichend ist, dass diejenigen Pr�mien und Akzessorien bezahlt werden, welche Gegenstand des Verlustscheins bildeten, auf dessen Grundlage der Leistungsaufschub fusste.
Soweit sich die Beschwerdef�hrerin zur Begr�ndung ihres abweichenden Rechtsstandpunktes auf die Art. 9 und 90 KVV, in der seit 1. Januar 2003 geltenden Fassung beruft, ist ihr vorab entgegenzuhalten, dass eine positive Vorwirkung aus Gr�nden der Rechtssicherheit grunds�tzlich unzul�ssig ist (vgl. H�felin/M�ller, Allgemeines Verwaltungsrecht, 4. Aufl., Z�rich/Basel/Genf 2002, Rz 347 ff.; Rhinow/ Kr�henmann, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, Erg�nzungsband, Basel und Frankfurt am Main 1990, Nr. 17 S. 50).
Davon abgesehen deckt sich der Normgehalt des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Art. 90 KVV (AS 2002 3909) mit demjenigen des (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV bis auf einen Punkt. Art. 9 KVV (in der seit 1. Januar 2003 g�ltigen Fassung; AS 2002 3908) sieht nun die Beendigung des Versicherungsverh�ltnisses vor f�r versicherte Personen, auf welche die schweizerische Gesetzgebung �ber die Sozialhilfe nicht anwendbar ist und die ihrer Zahlungsverpflichtung nicht nachkommen. Art. 90 Abs. 3 KVV stimmt mit (alt) Art. 9 Abs. 1 KVV w�rtlich �berein, ebenso der (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV entsprechende neue Art. 90 Abs. 4 KVV, mit der einzigen Ausnahme, dass der Wegfall des Leistungsaufschubes an die vollst�ndige Bezahlung der "ausstehenden Pr�mien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und Betreibungskosten" gekn�pft ist. Am in Erw. 2.1-2.4 dargestellten, auf den Verlustschein bezogenen Verfahren betreffend Leistungssperre und -aufhebung hat sich nichts ge�ndert.
Die Gerichtskosten in H�he von Fr. 1000.- werden der Beschwerdef�hrerin auferlegt.

References: Art. 9
 BGE 
 Art. 9
 Art. 97
 Art. 5
 Art. 132
 Art. 104
e contrario
 Art. 156
 Art. 104
 BGE 
 Art. 9
 Art. 20
 Art. 98
 Art. 20
 Art. 9
 Art. 9
 Art. 9
 Art. 9
 Art. 9
 Art. 9
 Art. 9
 Art. 9
 Art. 9
 Art. 9
 Art. 9
 Art. 90
 Art. 9
 Art. 9
 Art. 90
 Art. 9
 Art. 9
 Art. 90