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Timestamp: 2016-10-22 11:59:24+00:00

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Pr�sidentin Leuzinger, Bundesrichter Ferrari, Meyer, Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiber Schmutz
S.________, bei der Helsana Versicherungen AG gesetzlich f�r Krankenpflege und bei der Helsana Zusatzversicherungen AG vertraglich f�r halbprivaten Spitalaufenthalt versichert, hielt sich vom 21. bis 26. Januar 2003 im Wohnkanton zur station�ren Behandlung in der halbprivaten Abteilung des Spitals X.________ SZ auf. Nach dem f�r die betreffende Abteilung geltenden Einzelleistungstarif betrugen die Gesamtkosten f�r Aufenthalt, Behandlung und Pflege Fr. 4'598.30. Am 21. Februar 2003 stellte das Spital der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) Rechnung in H�he der f�r die Behandlung in der allgemeinen Abteilung des Spitals f�r das Jahr 2003 tarifvertraglich vereinbarten Fallpauschale von Fr. 2'960.-. Den Rest der Kosten von Fr. 1'638.30 teilte das Spital unter dem Kanton Schwyz (Fr. 1'087.20) und der Versicherten (Fr. 551.10) auf. Die Helsana bezahlte den ihr in Rechnung gestellten Anteil. Mit Eingabe vom 2. April 2003 an das Departement des Innern des Kantons Schwyz machte sie geltend, dass nach dem massgebenden Bundesrecht der Kanton sich im betreffenden Jahr mit Fr. 2'368.- (= 80 Prozent der vereinbarten Fallpauschale von Fr. 2'960.- f�r die allgemeine Abteilung des Spitals) an den in Rechnung gestellten Kosten der station�ren Halbprivatbehandlung zu beteiligen habe. Mit Schreiben vom 8. September 2003 forderte die Helsana den Kanton auf, ihr den Differenzbetrag von Fr. 1'280.80 zwischen dem von ihm nach Bundesrecht geschuldeten Anteil und den ihm vom Spital in Rechnung gestellten Kosten zu erstatten. Das Amt f�r Gesundheit und Soziales des Kantons Schwyz legte mit Verf�gung vom 29. Dezember 2003 den umstrittenen Kantonsanteil entsprechend der vom Spital X.________ gemachten Aufteilung fest und wies die Forderung der Helsana ab. Die beim Regierungsrat des Kantons Schwyz eingereichte Beschwerde wies dieser mit Beschluss vom 21. Dezember 2004 ab.
Die Helsana f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Sie beantragt, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und der Kanton Schwyz zu verpflichten, ihr im Zusammenhang mit der station�ren Behandlung von S.________ im Spital X.________ den Betrag von Fr. 1'280.80 zu bezahlen.
Der Regierungsrat des Kantons Schwyz, das kantonale Verwaltungsgericht und das Bundesamt f�r Gesundheit beantragen Abweisung der Beschwerde.
1.1 Gem�ss Art. 49 Abs. 1 KVG vereinbaren die Tarifvertragsparteien f�r die Verg�tung der station�ren Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital Pauschalen. Diese decken f�r Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spit�lern h�chstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung. Die anrechenbaren Kosten werden bei Vertragsabschluss ermittelt. Betriebskostenanteile aus �berkapazit�t, Investitionskosten sowie Kosten f�r Lehre und Forschung werden nicht angerechnet. Diese und die restlichen Betriebskosten der �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spit�ler werden durch das Gemeinwesen, in der Regel den Kanton, getragen. Nach Art. 49 Abs. 2 KVG k�nnen die Vertragsparteien vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. F�r diese Leistungen d�rfen sie f�r Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spit�lern h�chstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten ber�cksichtigen.
1.2 Nach dem In-Kraft-Treten des KVG war zwischen Kantonen und Krankenversicherern umstritten, wie die Beitragspflicht der Kantone an die Behandlung zusatzversicherter Patientinnen und Patienten zu interpretieren sei. Die Kantone stellten sich auf den Standpunkt, dass ihre Beitragspflicht nur f�r allgemein versicherte Patientinnen und Patienten gelte, w�hrend die Versicherer von den Kantonen auch einen Sockelbeitrag f�r Zusatzversicherte forderten (Bericht Kommission f�r soziale Sicherheit und Gesundheit [SGK] des St�nderates vom 13. Februar 2002 [nachfolgend: Bericht SGK], BBl 2002 V 4367). Mit den Urteilen H. vom 16. Dezember 1997 (BGE 123 V 290) und M. vom 19. Dezember 1997 (BGE 123 V 310) entschied das Eidgen�ssische Versicherungsgericht zun�chst, dass bei der Behandlung von Versicherten aus medizinischen Gr�nden in der halbprivaten oder privaten Abteilung eines ausserkantonalen �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spitals der Wohnkanton sich an den Kosten zu beteiligen hat, wenn das Spital oder die betreffende Abteilung als Leistungserbringer im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG zugelassen ist. In einem weiteren Schritt stellte es mit Urteil S. vom 30. November 2001 (BGE 127 V 422) fest, dass der Kanton sich auch bei innerkantonalem Spitalaufenthalt an den Kosten der station�ren Behandlung einer in der privaten oder halbprivaten Abteilung eines �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spitals des Wohnkantons hospitalisierten Person zu beteiligen hat.
1.3 Bis anhin wurden die Kosten bei innerkantonalem Spitalaufenthalt in einer Privat- oder Halbprivatabteilung in der Praxis von den Zusatzversicherungen getragen. Deshalb entstand nach der gerichtlichen Kl�rung der Beitragsfrage und bei sofortiger und vollst�ndiger Umsetzung des Entscheides f�r die kantonalen Finanzhaushalte eine Mehrbelastung, die auf sch�tzungsweise mindestens 700 Millionen bis etwas weniger als eine Milliarde Franken veranschlagt worden war. Darum wurde eine bundesrechtliche �bergangsregelung als unerl�sslich erachtet (Bericht SGK, BBl 2002 V 4368).
1.4 In der Folge beschloss die Bundesversammlung am 21. Juni 2002 das Bundesgesetz �ber die Anpassung der kantonalen Beitr�ge f�r die innerkantonalen station�ren Behandlungen nach dem Bundesgesetz �ber die Krankenversicherung (nachfolgend: dBG-KVG; SR 832.14). Nach Art. 1 Abs. 1 dBG-KVG in der hier anwendbaren, bis 31. Dezember 2004 g�ltigen Fassung, haben sich die Kantone, in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG, in den Jahren 2002 mit 60 Prozent, 2003 mit 80 Prozent und ab 2004 mit 100 Prozent der von den Versicherern f�r Kantonseinwohnerinnen und -einwohner geschuldeten Tarife der allgemeinen Abteilung des jeweiligen Spitals zu beteiligen, wenn eine innerkantonale station�re Behandlung in einer Halbprivat- oder Privatabteilung eines �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spitals stattfindet. Nach Art. 2 dBG-KVG (ebenfalls in der bis 31. Dezember 2004 g�ltigen Fassung) stellen die Spit�ler den Versicherern die um den Betrag der Kantonsbeteiligung reduzierte Rechnung zu (Abs. 1), wobei die Regelung der Abrechnungsmodalit�ten zwischen den Spit�lern und den Kantonen Sache der Kantone ist (Abs. 2). Diese Regelung hat in der seit 1. Januar 2005 geltenden Fassung von Art. 2 dBG-KVG Bestand. Es ist einzig ein neuer Absatz 1 eingeschoben worden, laut dem vom Rechnungsbetrag zuerst dem Versicherer die Kosten entsprechend dem Tarif der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Rechnung gestellt werden und danach der vom Kanton geschuldete Kantonsbeitrag abgezogen wird; der Restbetrag wird der versicherten Person in Rechnung gestellt. Die bisherigen Abs�tze 1 und 2 wurden neu zu Absatz 2 und 3.
Als Frage des Bundesrechts frei zu pr�fen (Art. 104 lit. a OG) ist, wer, Krankenversicherer oder Kanton, den vollen Sockelbeitrag zu leisten hat, falls die nach Einzelleistungstarif in Rechnung gestellten Kosten der Behandlung in einer Halbprivatabteilung tiefer ausfallen, als wenn nach dem f�r die obligatorische Krankenpflegeversicherung massgebenden Tarif abgerechnet wird.
2.1 F�r das kantonale Verwaltungsgericht ergibt sich aus den Materialien zur dringlichen Bundesgesetzgebung (so dem Bericht SGK, BBl 2002 V 4368 f.) unmissverst�ndlich, dass nach dem Willen des Gesetzgebers in einem ersten Schritt zun�chst der vom Krankenversicherer zu tragende Grundversicherungsanteil voll auszuscheiden ist, und erst in einem zweiten Schritt der von Seiten des Kantons zu �bernehmende Betrag ermittelt und abgezogen wird. Es verweist auf den Hinweis der Sprecherin der vorberatenden Kommission anl�sslich der Beratung der Vorlage am 21. September 2004 im St�nderat, wonach die Neufassung von Art. 2 Abs. 1 dBG-KVG, gem�ss der vom Rechnungsbetrag zuerst dem Versicherer die Kosten entsprechend dem Tarif der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Rechnung gestellt werden, und danach der vom Kanton geschuldete Kantonsbeitrag abgezogen wird, keine �nderung des materiellen Rechts darstellt, sondern eine Klarstellung zum Abrechnungsmodus (AB 2004 S 465).
2.2 Die Beschwerdef�hrerin sieht nicht sich, sondern den Beschwerdegegner dazu verpflichtet, den vollen Sockelbeitrag zu leisten. Art. 49 Abs. 1 Satz 2 KVG regle ausdr�cklich, dass die Vertragspauschalen bei �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spit�lern "h�chstens" 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung decken und die Betriebskostenanteile aus �berkapazit�t, Investitionskosten sowie Kosten f�r Lehre und Forschung nicht angerechnet werden. Damit stehe fest, dass in betragsm�ssiger Hinsicht der Hauptteil der Kosten klarerweise vom Kanton zu tragen sei. Durch Art. 2 Abs. 1 dBG-KVG w�rden lediglich die Abrechnungsmodalit�ten statuiert, der betragliche Umfang der kantonalen Kostentragungspflicht werde f�r das Jahr 2003 durch Art. 1 Abs. 1 lit. b dBG-KVG geregelt. Art. 1 Abs. 1 dBG-KVG enthalte mit Bezug auf den betraglichen Umfang der kantonalen Kostentragungspflicht auch f�r Sonderf�lle eine klare Regelung, weshalb der Sockelbeitrag nicht gek�rzt werden d�rfe.
2.3 Seitens des Beschwerdegegners h�lt der Regierungsrat daf�r, Art. 1 Abs. 1 dBG-KVG spreche ausdr�cklich von einer Kostenbeteiligungspflicht der Kantone und statuiere damit, dass das Primat der Kostentragungspflicht weiterhin bei den Krankenversicherern liege. Konsequenterweise werde diese Regelung denn auch ausdr�cklich als Abweichung von Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG bezeichnet. Die Frage der prim�ren Kostentragungspflicht stelle sich ausschliesslich in Spezialf�llen wie dem vorliegenden, ansonsten die Rechtslage ohnehin klar sei. Zwar regle Art. 2 Abs. 1 erster Satz dBG-KVG in der seit 1. Januar 2005 g�ltigen Fassung prim�r den Abrechnungsmodus. Indirekt und dar�ber hinaus normiere er aber auch, wie die Kostenverteilung vorzunehmen sei, und welche der Parteien in einem Spezialfall wie dem vorliegenden den vollen Sockelbeitrag zu leisten habe. Dies sei nach der Neuformulierung von Art. 2 Abs. 1 dBG-KVG der Krankenversicherer und nicht der Kanton. Falls nach der Argumentation der Beschwerdef�hrerin der Kanton in jedem Fall f�r den Sockelbeitrag aufzukommen h�tte, w�rde dies konsequenterweise bedeuten, dass die betreffende Vorschrift nur in dem Regelfall zu ber�cksichtigen w�re, in welchem die Rechnung nach Halbprivat-Tarif h�her ausf�llt als bei einer Behandlung in der Allgemeinen Abteilung. F�r diesen Normalfall h�tte es aber gerade keiner expliziten Darlegung des Abrechnungsmodus bedurft, sei doch die Kostenverlegung bei dieser Ausgangslage von vorneherein ohne weiteres klar, indem sich der Kanton mit dem vollen Sockelbeitrag zu beteiligen habe.
2.4 Das Bundesamt f�r Gesundheit f�hrt an, die Beteiligung der Kantone im Umfang von 80 % des massgebenden Tarifs f�r das Jahr 2003 gem�ss Art. 1 Abs. 2 lit. b dBG-KVG sei nicht als absolute Gr�sse zu verstehen. Vielmehr habe der Krankenversicherer seinen Beitrag an die aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen (d.h. den Kostenanteil in der allgemeinen Abteilung) auf jeden Fall zu �bernehmen. Dies dr�cke Art. 41 Abs. 1 letzter Satz KVG aus, wonach bei station�rer Behandlung der Versicherer die Kosten h�chstens nach dem Tarif zu �bernehmen hat, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt. Daraus sei abzuleiten, dass der Versicherer die Kosten so zu tragen hat, wie sie nach dem Tarif f�r die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu Buche schlagen. Dieser Tarif beruhe auf vertraglicher Vereinbarung zwischen den Tarifparteien und es k�nne in einem Sonderfall wie hier nicht darum gehen, in jedem Einzelfall einen neuen Aufteilungsschl�ssel zu suchen. Dass zun�chst der Sockelbeitrag des Krankenversicherers in Abzug gebracht wird, entspreche den von den Kantonen und den Krankenversicherern nach Erlass des dringlichen Bundesgesetzes erarbeiteten gemeinsamen L�sungen in Umsetzungsfragen, die den Kantonen mit Schreiben der Schweizerischen Sanit�tsdirektorenkonferenz vom 12. Juni 2002 an die kantonalen Gesundheitsdepartemente und den Krankenversicherern inhaltlich gleichlautend mit Rundschreiben Nr. 42/2002 vom 17. Juni 2002 des Dachverbandes sant�suisse mitgeteilt worden sind. Es finde sich dort der hier im Grundsatz zu beurteilende Sonderfall aufgef�hrt, und als L�sung sei angegeben, vom Total nach Zusatzversicherungstarif werde der Rechnungsbetrag zu Lasten der Grundversicherung (Tarif f�r Allgemeinversicherte) in Abzug gebracht. Im dort gemachten Beispiel sei der Kantonsanteil sogar entfallen. Dies belege, dass Kantone und Versicherer sich bei der Umsetzung des dBG-KVG dar�ber einig seien, dass die Krankenversicherer ihren Beitrag im Rahmen der Grundversicherung voll entrichten und der Kanton subsidi�r zur Begleichung der Differenz herangezogen wird.
3.1 Der bundesamtlichen Argumentation, die sich im Wesentlichen mit den Ausf�hrungen von Beschwerdegegner und Vorinstanz deckt, ist beizupflichten. In der seit dem 1. Januar 2005 geltenden Neufassung von Art. 2 Abs. 1 dBG-KVG ist nicht lediglich eine Abrechnungsmodalit�t geregelt, wenn festgehalten wird, dass vom Rechnungsbetrag zuerst dem Versicherer die Kosten entsprechend dem Tarif der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Rechnung gestellt werden und danach der vom Kanton geschuldete Kantonsbeitrag abgezogen wird. Damit wird positivrechtlich umschrieben, auf was man sich zwischen den Dachorganisationen im Hinblick auf die Umsetzung des dringlichen Bundesgesetzes bereits vor dessen Beschluss durch die Bundesversammlung am 21. Juni 2002 geeinigt hat (vgl. oben Erw. 2.4).
3.2 Entgegen den Ausf�hrungen der Beschwerdef�hrerin war das gesetzgeberische Ziel nicht, in Art. 49 Abs. 1 KVG festzuschreiben, die Kantone h�tten im Bereich der station�ren Behandlungen mehr Kosten zu tragen als die Krankenversicherer. F�r die Festschreibung der gesetzlichen Deckungsquote von 50 Prozent und eine bundesgesetzlich geregelte Kostenaufteilung sprachen sozialpolitische Gr�nde. Es sollte einer in den 1980er-Jahren ge�bten Praxis der Riegel geschoben werden, dass die �ffentliche Hand zunehmend dazu �bergegangen ist, die hohen Spitalkosten, die bis zu einem gewissen Grad auch aus Fehlplanungen und Fehlbelegungen resultierten, einfach der sozialen Krankenversicherung zu �berw�lzen (Botschaft vom 6. November 1991 �ber die Revision der Krankenversicherung, BBl 1992 I 185). Diese Zielquote war aber im Kanton Schwyz bereits 1999 (oder fr�her) erreicht. Wie aus der Zusammenstellung "Kostendeckung der station�ren Behandlung" des Bundesamtes f�r Statistik (im Anhang zum Bericht SGK, BBl 2002 V 4373) hervorgeht, betrug der Deckungsanteil des Kantons 1999 53,22 Prozent (mit Investitionen 53,50 Prozent), bei einem gesamtschweizerischen Durchschnitt des kantonalen Kostendeckungsanteils von 50,50 Prozent (mit Investitionen 55,48 Prozent).
3.3 Zum sinngem�ssen Einwand der Beschwerdef�hrerin, sie habe durch Aushandeln einer g�nstigen Tarifvereinbarung im Zusatzversicherungsbereich einen konkurrenzm�ssigen Vorteil erzielt, den sie mit der Abrechnungspraxis des Spitals nicht realisieren k�nne, ist anzumerken, dass vom tieferen Halbprivattarif die Helsana Zusatzversicherungen AG, die mit der Beschwerdef�hrerin und anderen Sozial- und Privatversicherern der "Helsana-Gruppe" angeh�rt (Gesch�ftsbericht Helsana 2005 S. 2), nach wie vor profitiert. H�tte in Sonderf�llen wie hier nicht die Beschwerdef�hrerin den vollen Sockelbeitrag zu leisten, sondern wie von ihr gefordert immer der Kanton, w�rde f�r diesen der Anreiz entfallen, als Spitaltr�ger dem Zusatzversicherer durch das Einr�umen g�nstiger Konditionen bei den halbprivaten und privaten Behandlungen entgegenzukommen. Die Folge w�re, dass der hier zu beurteilende Sonderfall tieferer Kosten in der h�heren Spitalabteilung umso seltener auftr�te und so der Grundversicherer und der Kanton beide stets den vollen Sockelbeitrag zu leisten h�tten. Zudem w�rde die Zusatzversicherung insgesamt auch st�rker belastet. Damit verflacht ein konkurrenzm�ssiger Vorteil oder er geht sogar verloren.
Es bleibt anzumerken, dass die Versicherungsdeckung bei Hospitalisierung in einer (Halb)Privatabteilung auf Vertrag beruht und diese an und f�r sich keinen Leistungsanspruch nach dem Krankenversicherungsgesetz begr�ndet, da sie keine Position im abschliessenden gesetzlichen Leistungskatalog darstellt (Art. 25 ff. in Verbindung mit Art. 34 Abs. 1 KVG). Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht hat aber in seiner Rechtsprechung (Erw. 1.2 und BGE 125 V 101 sowie RKUV 2004 Nr. KV 281 S. 208) seit Anbeginn die Pflicht der Krankenversicherer zur Verg�tung aus der obligatorischen Grundversicherung und der Kantone zur Zahlung von Differenzausgleichsbeitr�gen (Art. 41 Abs. 3 KVG) und zur Leistung des Sockelbeitrages nach Art. 49 Abs. 1 KVG bejaht, auch wenn die versicherte Person halbprivat oder privat liegt. Dem Gesetz ist keine Aussage zur Frage zu entnehmen, wie es mit den erw�hnten Pflichten von Kanton und Krankenversicherer zu halten ist, wenn die versicherte Person sich halbprivat behandeln l�sst und daraus nach Massgabe des entsprechenden Tarifs Kosten resultieren, welche die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung hypothetisch ausgel�sten Kosten unterschreiten. Es liegt eine echte L�cke vor, die im Sinne von Art. 1 Abs. 2 ZGB zu schliessen ist. Kann dem Gesetz nach Wortlaut oder Auslegung keine Vorschrift entnommen werden, so soll das Gericht nach Gewohnheitsrecht und, wo auch ein solches fehlt, nach der Regel entscheiden, die es als Gesetzgeber aufstellen w�rde. In diesem Zusammenhang kommt dem Rechtsumstand weitreichende Bedeutung zu, dass die Kostenverg�tungspflicht der Krankenversicherer im System des KVG grunds�tzlich Vorrang vor allf�lligen Differenzausgleichs- oder anteiligen Zahlungen der Kantone hat. Dies ist allein schon daraus ersichtlich, dass l�ngst nicht jede Kostenverg�tungspflicht eines Krankenversicherers mit einer entsprechenden Beteiligung der Kantone einhergeht. Es l�sst sich daher mit der Vorinstanz nicht in Frage stellen, dass auch in dem hier interessierenden Sonderfall geringerer in Rechnung gestellter Kosten bei halbprivatem Spitalaufenthalt die Pflicht zur Leistung des Sockelbeitrages prim�r dem Krankenversicherer zugewiesen wird. Dass dies eine entsprechende Entlastung der Kantone nach sich zieht, stellt diese L�ckenschliessung nicht in Frage, sondern wirkt als massvolles Korrektiv zur Mehrbelastung der Kantone, die ihnen aus Rechtsprechung und nunmehr Gesetz (dBG-KVG) durch die Leistung des Sockelbeitrages bei Privat- und Halbprivataufenthalten entstanden ist.

References: Art. 49
 Art. 49
 Art. 39
 Art. 1
 Art. 49
 Art. 2
 Art. 2
 Art. 2
 Art. 49
 Art. 2
 Art. 1
 Art. 1
 Art. 1
 Art. 49
 Art. 2
 Art. 2
 Art. 1
 Art. 41
 Art. 2
 Art. 49
 Art. 34
 BGE 
 Art. 49
 Art. 1