Source: http://docplayer.pl/24264781-Wniosek-o-dofinansowanie-projektu-program-operacyjny-inteligentny-rozwoj-poddzialanie-proinnowacyjne-uslugi-iob-dla-msp.html
Timestamp: 2017-12-18 17:13:33+00:00

Document:
Wniosek o dofinansowanie projektu PROGRAM OPERACYJNY INTELIGENTNY ROZWÓJ Poddziałanie Proinnowacyjne usługi IOB dla MŚP - PDF
Download "Wniosek o dofinansowanie projektu PROGRAM OPERACYJNY INTELIGENTNY ROZWÓJ Poddziałanie Proinnowacyjne usługi IOB dla MŚP"
Aniela Krystyna Sikora
1 Wniosek o dofinansowanie projektu PROGRAM OPERACYJNY INTELIGENTNY ROZWÓJ Poddziałanie Proinnowacyjne usługi IOB dla MŚP Numer wniosku o dofinansowanie Data złożenia wniosku w Generatorze Wniosków 1
2 I. INFORMACJE OGÓLNE O PROJEKCIE Program Operacyjny Program Operacyjny Inteligentny Rozwój II Wsparcie otoczenia i potencjału przedsiębiorstw do Oś Priorytetowa prowadzenia działalności B+R+I Działanie Poddziałanie Nr Naboru Rodzaj projektu 2.3 Proinnowacyjne usługi dla przedsiębiorstw Proinnowacyjne usługi IOB dla MŚP Konkursowy Tytuł projektu Krótki opis projektu Cel projektu Okres realizacji projektu: <od> Okres realizacji projektu: <do> Okres wdrożenia <od> Okres wdrożenia <do> II. WNIOSKODAWCA - INFORMACJE OGÓLNE Nazwa wnioskodawcy Status wnioskodawcy Na dzień składania wniosku wnioskodawca zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (UE) NR 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu oświadcza, że jest przedsiębiorcą: mikro małym średnim dużym Data rozpoczęcia działalności zgodnie z dokumentem rejestrowym Forma prawna wnioskodawcy Forma własności NIP wnioskodawcy REGON PESEL Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym Numer kodu PKD podstawowej działalności wnioskodawcy Możliwość odzyskania VAT Tak Nie Częściowo Uzasadnienie braku możliwości odzyskania VAT Adres siedziby/miejsce zamieszkania wnioskodawcy: Kraj Województwo Powiat 2
3 Gmina Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Miejscowość Telefon Fax Adres Adres strony www W przypadku spółki cywilnej dodanie kolejnych rekordów pod hasłem Wspólnik Imię Nazwisko NIP Wspólnika PESEL Województwo Powiat Gmina Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Miejscowość Telefon Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu III. WNIOSKODAWCA ADRES KORESPONDENCYJNY Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Miejscowość Telefon Fax Adres IV. INFORMACJE O PEŁNOMOCNIKU Imię Nazwisko Stanowisko Instytucja Telefon Numer telefonu komórkowego Adres Fax Kraj 3
4 Województwo Powiat Gmina Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Miejscowość Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu V. OSOBA DO KONTAKTÓW ROBOCZYCH Imię Nazwisko Stanowisko Instytucja Telefon Numer telefonu komórkowego Adres Fax VI. MIEJSCE REALIZACJI PROJEKTU Główna lokalizacja projektu Województwo Powiat Gmina Podregion ( NUTS 3) Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Pozostałe miejsca realizacji projektu (jeśli dotyczy) Województwo Powiat Gmina Podregion ( NUTS 3) Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 4
5 VII. KLASYFIKACJA PROJEKTU Numer kodu PKD działalności, której dotyczy projekt Opis rodzaju działalności Wpływ projektu na realizację zasad horyzontalnych Unii Europejskiej wymienionych w art. 7 i 8 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 Wpływ projektu na realizację zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami Neutralny Pozytywny Uzasadnienie wpływu projektu na realizację zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami Czy produkty projektu będą dostępne dla osób z niepełnosprawnościami? Tak Nie Uzasadnienie dostępności produktów dla osób z niepełnosprawnościami Wpływ projektu na realizację zasady równości szans kobiet i mężczyzn Neutralny Pozytywny Uzasadnienie wpływu projektu na realizację zasady równości szans kobiet i mężczyzn Wpływ projektu na realizację zasady zrównoważonego rozwoju Neutralny Pozytywny Uzasadnienie wpływu projektu na realizację zasady zrównoważonego rozwoju Projekt wpisuje się w Krajową Inteligentną Specjalizację (KIS) Obszar KIS, w który wpisuje się projekt Uzasadnienie wybranego obszaru KIS, w który wpisuje się projekt Tak Nie Rodzaj działalności gospodarczej Typ obszaru realizacji Wnioskodawca jest członkiem klastra posiadającego status Krajowego Klastra Kluczowego Nazwa Krajowego Klastra Kluczowego, którego członkiem jest wnioskodawca Data wstąpienia do Krajowego Klastra Kluczowego Tak Nie VIII Dane dotyczące wykonawcy usługi - Akredytowanej Instytucji Otoczenia Biznesu Usługa proinnowacyjna będąca przedmiotem dofinansowania będzie świadczona przez Akredytowaną Instytucje Otoczenia Biznesu albo Instytucję Otoczenia Biznesu zgłoszona do Usługa realizowana przez więcej niż jedną akredytowaną/zgłoszona do akredytacji Instytucję Otoczenia Biznesu Usługa realizowana przez akredytowaną 5
6 akredytacji Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu Instytucję Otoczenia Biznesu Usługa realizowana przez Instytucję Otoczenia Biznesu zgłoszoną do akredytacji Nazwa Akredytowanej/zgłoszonej do akredytacji Instytucji Otoczenia Biznesu wybranej przez wnioskodawcę do realizacji projektu. NIP Akredytowanej/zgłoszonej do akredytacji Instytucji Otoczenia Biznesu wybranej przez wnioskodawcę do realizacji projektu Adres siedziby i dane kontaktowe Akredytowanej/zgłoszonej do akredytacji Instytucji Otoczenia Biznesu wybranej przez wnioskodawcę do realizacji projektu Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu (jeśli dotyczy) Kod pocztowy Nr telefonu osoby do kontaktu Zakres akredytacji Imię i nazwisko osoby do kontaktu w A IOB Telefon Adres Fax Dodaj Akredytowaną/zgłoszoną do akredytacji Instytucję Otoczenia Biznesu Uwaga: W przypadku dwóch Wykonawców (lub więcej) w projekcie należy powielić i wypełnić pola 6
7 IX Szczegółowe informacje o projekcie Usługa proinnowacyjna będąca przedmiotem dofinansowania prowadzi do wdrożenia w przedsiębiorstwie technologicznej, tj. szczególnego rodzaju produktowej Jeśli została wybrana opcja Tak proszę podać dodatkowo: Wdrażana innowacja doprowadzi do wprowadzenia na rynek Usługa proinnowacyjna będąca przedmiotem dofinansowania prowadzi do wdrożenia w przedsiębiorstwie technologicznej, tj. szczególnego rodzaju procesowej Jeśli została wybrana opcja Tak proszę podać dodatkowo: Wdrażana innowacja doprowadzi do faktycznego wykorzystania w działalności wnioskodawcy Tak nowego wyrobu nowej usługi znacząco ulepszonego wyrobu znacząco ulepszonej usługi Tak nowej metody produkcji nowej metody dostawy nowej metody tworzenia i świadczenia usług znacząco ulepszonej metody produkcji znacząco ulepszonej metody dostawy znacząco ulepszonej metody tworzenia i świadczenia usług Nie Nie Podstawę do opracowania nowego lub znacząco ulepszonego wyrobu lub usługi lub znacząco ulepszonej metody produkcji, metody dostawy, metody tworzenia i świadczenia usług stanowi/będzie stanowiła technologia. Wdrożeniu podlega produkt (wyrób lub usługa) nowy lub Tak Nie 7
8 znacząco udoskonalony pod względem technologicznym Charakterystyka technologii, która będzie stanowiła podstawę do opracowania nowego lub znacząco ulepszonego wyrobu lub usługi opis do 3000 znaków, Usługa proinnowacyjna będąca przedmiotem dofinansowania prowadzi do wdrożenia w przedsiębiorstwie organizacyjnej Tak Nie Usługa proinnowacyjna będąca przedmiotem dofinansowania prowadzi do wdrożenia w przedsiębiorstwie marketingowej Tak Nie Charakterystyka organizacyjnej lub marketingowej X. WSKAŹNIKI Wskaźniki produktu Nazwa wskaźnika Jednostka miary Rok osiągnięcia wartości docelowej Wartość docelowa Liczba przedsiębiorstw otrzymujących wsparcie [szt.] szt. 1 8
9 Liczba przedsiębiorstw otrzymujących dotacje [szt.] Inwestycje prywatne uzupełniające wsparcie publiczne dla przedsiębiorstw (dotacje) [zł] Liczba przedsiębiorstw wspartych w zakresie doradztwa specjalistycznego [szt.] Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu szt. 1 PLN szt. 1 Opis metodologii wyliczenia wskaźnika oraz sposobu weryfikacji osiągnięcia zaplanowanych wartości wskaźnika Wskaźniki rezultatu Nazwa wskaźnika Jednostka miary Rok bazowy Wartość bazowa Rok osiągnięcia wartości docelowej Wartość docelowa Liczba przedsiębiorstw korzystających z zaawansowanych usług (nowych i/lub ulepszonych) świadczonych przez instytucje otoczenia biznesu szt. 0 1 Liczba wprowadzonych [szt.] Liczba wprowadzonych produktowych [szt.] Liczba wprowadzonych procesowych [szt.] Liczba wprowadzonych organizacyjnych szt. 0 szt. 0 szt. 0 szt. 0 9
10 Liczba wprowadzonych marketingowych szt 0 Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu Wzrost nakładów na działalność B+R w przedsiębiorstwie % 0 Wzrost zatrudnienia we wspieranych przedsiębiorstwach O/K/M [EPC] EPC 0 Opis metodologii wyliczenia wskaźnika oraz sposobu weryfikacji osiągnięcia zaplanowanych wartości wskaźnika XI. HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY PROJEKTU Zakres rzeczowy Zadanie Nazwa zadania Opis działań planowanych do realizacji w ramach wskazanych zadań/podmiot działania Data rozpoczęcia zadania Data zakończenia zadania Zadanie 1 Zadanie 2 ( ) Zakres finansowy Wydatki rzeczywiście ponoszone 10
11 Kategoria kosztów Nazwa kosztu Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowalne Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu W tym VAT Dofinanso % wanie dofinansowania Zadanie 1 (Nazwa zadania): Suma Zadanie n (Nazwa zadania): Suma Ogółem wydatki rzeczywiście ponoszone Wydatki w ramach kategorii kosztów Kategoria kosztów Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowalne Dofinansowanie Udział % 1) usługi doradcze w zakresie 2) usługi wsparcia XII. HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY WDROŻENIA INNOWACJI Harmonogram rzeczowo-finansowy realizacji przedsięwzięcia polegającego na wdrożeniu w przedsiębiorstwie 11
12 technologicznej (należy wskazać wszystkie etapy procesu, który doprowadzi do wdrożenia w przedsiębiorstwie technologicznej). W kolumnie wydatki niezbędne do poniesienia w celu wdrożenia nie należy dodawać wydatków na usługę będącą przedmiotem dofinansowania w projekcie. Zakres rzeczowy Etap Nazwa etapu w procesie wdrażania Wydatki niezbędne do poniesienia w celu wdrożenia stanowiącej przedmiot usługi Opis działań planowanych do podjęcia w etapie oraz źródła finansowania Uzasadnienie dla konieczności skorzystania z usług doradczych na danym etapie procesu wdrożenia Numer i nazwa zadania z harmonogramu rzeczowofinansowego projektu Data rozpoczęcia etapu Data zakończenia etapu Etap 1 Etap 2 ( ) XIII. ZESTAWIENIE FINANSOWE OGÓŁEM Całkowite wydatki na realizację projektu Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowalne W tym VAT Wnioskowane dofinansowanie % dofinansowania Relacja wartości usługi proinnowacyjnej do całkowitej wysokości wydatków niezbędnych do poniesienia w celu wdrożenia stanowiącej przedmiot usługi 12
13 XIV. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA WYDATKÓW Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu Nazwa źródła finansowania wydatków Środki wspólnotowe Krajowe środki publiczne, w tym: - budżet państwa - budżet jednostek samorządu terytorialnego Prywatne, w tym: Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowalne Środki własne Kredyt Inne, jakie Suma w tym EBI Zdolność do sfinansowania projektu Charakterystyka źródeł finansowania wydatków projektu XV. OTRZYMANA POMOC ORAZ POWIĄZANIE PROJEKTU Pomoc publiczna otrzymana w odniesieniu do tych samych wydatków kwalifikowalnych związanych z projektem, którego dotyczy wniosek TAK NIE Jeżeli wybrana została opcja Tak należy dodatkowo podać następujące informacje Łączna kwota tej pomocy (w PLN) Rodzaje wydatków kwalifikowalnych związanych z projektem, którego dotyczy wniosek objętych tą pomocą Pomoc publiczna inna niż de minimis otrzymana w odniesieniu do tych samych wydatków kwalifikowalnych związanych z projektem, którego dotyczy wniosek TAK NIE Jeżeli wybrana została opcja Tak należy dodatkowo podać następujące informacje Łączna kwota tej pomocy (w PLN) 13
14 Rodzaje wydatków kwalifikowalnych związanych z projektem, którego dotyczy wniosek objęty tą pomocą Opis powiązania projektu z innymi projektami wnioskodawcy Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu XVI. OŚWIADCZENIA: Oświadczam, że tajemnicę przedsiębiorstwa wnioskodawcy podlegającą ochronie stanowią informacje zawarte w następujących częściach wniosku o dofinansowanie: I. INFORMACJE OGÓLNE O PROJEKCIE II. III. IV. WNIOSKODAWCA - INFORMACJE OGÓLNE WNIOSKODAWCA ADRES KORESPONDENCYJNY INFORMACJE O PEŁNOMOCNIKU V. OSOBA DO KONTAKTÓW ROBOCZYCH VI. VII. MIEJSCE REALIZACJI PROJEKTU KLASYFIKACJA PROJEKTU VIII. DANE DOTYCZĄCE WYKONAWCY USŁUGI AKREDYTPOWANEJ INSTYTUCJI OTOCZENIA BIZNESU IX. SZCZEGÓŁOWY INFORMACJE O PROJEKCIE X. WSKAŹNIKI XI. XII. HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY PROJEKTU HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY WDROŻENIA INNOWACJI XIII. ZESTAWIENIE FINANSOWE OGÓŁEM XIV. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA WYDATKÓW XV. OTRZYMANA POMOC ORAZ POWIĄZANIE PROJEKTU XVI. OŚWIADCZENIA XVII. ZAŁĄCZNIKI Podstawa prawna ochrony ww. tajemnicy ze względu na status wnioskodawcy ustawa z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503, z późn. zm.) Inne (jakie): 14
15 1. Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń. 2. Oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem konkursu i akceptuję jego zasady 3. Oświadczam, że dokonałem wyboru akredytowanej / akredytowanych instytucji otoczenia biznesu z zachowaniem zasad dotyczących wyboru wykonawcy określonych w Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata i Wytycznych ministra właściwego do spraw rozwoju regionalnego w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój Oświadczam, że wyboru wykonawcy/wykonawców usługi dokonałem zgodnie z art. 6c ust. 1 i 2 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz.U. z 2014 r.,poz. 1804, z późn. zm.. 5. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania określonej w Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku. 7. Oświadczam, że wdrożę innowację, o której mowa w niniejszym Wniosku oraz zapewnię środki na jej wdrożenie. 8. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa unijnego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. 9. Oświadczam, że nie jestem podmiotem wykluczonym z możliwości otrzymania dofinansowania (art. 37 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.): 1) na podstawie art. 6b ust.3 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz. U. z 2014 r. poz. 1804, z późn. zm.); 2) na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.); 3) na podstawie art. 211 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz z późn. zm.); 4) wobec którego orzeczono zakaz, o którym mowa w art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 r., poz. 769) lub zakaz, o którym mowa w art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2014 r., poz. 1417, z późn. zm.); 5) na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz rynkiem wewnętrznym. 10. Oświadczam, że nie jestem przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji w rozumieniu art. 2 pkt 18 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z r., str. 1). 15
16 11. Oświadczam, że przedmiot projektu nie dotyczy rodzajów działalności wykluczonych z możliwości uzyskania wsparcia, o których mowa: 1) w 4 ust. 3 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 10 lipca 2015 r. w sprawie udzielania przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości pomocy finansowej w ramach Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój (Dz. U. z 2015 r., poz. 1027) 2) w art. 1 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014r.uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu; 3) w art. 3 ust 3 Rozporządzenia PE i Rady (UE) Nr 1301/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i przepisów szczególnych dotyczących celu "Inwestycje na rzecz wzrostu i zatrudnienia" oraz w sprawie uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 (Dz. Urz. L 347 z r., str. 289.). 12. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 13. Wyrażam zgodę na wizytę w miejscu realizacji projektu na potrzeby oceny przed podpisaniem umowy o dofinansowanie projektu, przeprowadzaną przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą Instytucję Wdrażającą lub inną upoważnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 14. Oświadczam, że realizacja projektu nie została rozpoczęta przed dniem, ani w dniu złożenia wniosku o dofinansowanie projektu. 15. Oświadczam, że Usługi będące przedmiotem dofinansowania nie są finansowane z innych źródeł. 16. Oświadczam, że projekt nie został zakończony zgodnie z art. 65 ust. 6 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z r., s. 320). 17. Dane zawarte we wniosku o dofinansowanie projektu będą przetwarzane przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości z siedzibą w Warszawie przy ul. Pańskiej 81/83, w celu przeprowadzenia oceny wniosku o dofinansowanie projektu, udzielenia dofinansowania i realizacji umowy o dofinansowanie projektu, w tym w celu monitoringu, kontroli, sprawozdawczości i ewaluacji projektu. Dane zostaną udostępnione Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej, oraz innym uprawnionym do ww. celów instytucjom lub jednostkom organizacyjnym. Zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale ich niepodanie w wymaganym zakresie uniemożliwi dokonanie oceny wniosku o dofinansowanie projektu lub udzielenie dofinansowania. 18. Oświadczam, że projekt: nie uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz z późn. zm.), wymagane jest lub może być wymagane sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko, ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz z późn. zm.), wymagane jest sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko; 16
17 uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz z późn. zm.), sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko może być wymagane; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na obszar Natura 2000; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na potencjalny obszar Natura XIV. ZAŁĄCZNIKI: 1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie zgodny ze wzorem dostępnym na stronie internetowej PARP. 2. Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości (lub oświadczenie, że wnioskodawca nie ma obowiązku sporządzania sprawozdań finansowych na podstawie ustawy o rachunkowości) (jeśli dotyczy - obowiązek przedkładania sprawozdań finansowych nie dotyczy mikro- i małych przedsiębiorstw 3. Ważna na dzień składania wniosku o dofinansowanie dokumentacja potwierdzająca posiadanie zewnętrznych źródeł finansowania projektu (np. promesa lub umowa kredytowa, promesa lub warunkowa umowa leasingowa) (jeśli dotyczy). 17

References: art. 107
 art. 7
 art. 6
 art. 6
 art. 207
 art. 211
 art. 12
 art. 9
 art. 2
 art. 107
 art. 1
 art. 107
 art. 3
 art. 65