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Timestamp: 2019-07-22 05:35:25+00:00

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LSG Niedersachsen-Bremen, L 11 KA 12/99: LSG Nsb: vergütung, subjektives recht, verminderung, verfügung, vergleich, angemessenheit, steigerung, ausgleichszahlung, form, versorgung
Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 29.01.2003, L 11 KA 12/99
L 11 KA 12/99
LSG Nsb: vergütung, subjektives recht, verminderung, verfügung, vergleich, angemessenheit, steigerung, ausgleichszahlung, form, versorgung
Vergütung, Subjektives recht, Verminderung, Verfügung, Vergleich, Angemessenheit, Steigerung, Ausgleichszahlung, Form, Versorgung
Sozialgericht Bremen S 24 KA 154/98
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 11 KA 12/99
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 3. Februar 1999 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der dem Kläger für die Quartale III/97 und IV/97 erteilten Abrechnungsbescheide.
Der Kläger war als Arzt für Radiologie niedergelassen und nahm als solcher u. a. in den Quartalen III und IV/97 an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten im Bezirk der Beklagten teil. Mit seinem Fachgebiet zählt er nicht zu den Arztgruppen, für die der mit Wirkung vom 1. Juli 1997 geänderte Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) unter A I. Teil B Nr. 1 i. V. m. Nr. 1.5 die Einführung von Praxis- und Zusatzbudgets vorsieht.
Für die nicht von den Budgetregelungen des EBM erfassten Fachrichtungen sieht der ebenfalls zum 1. Juli 1997 geänderte Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten u. a folgendes vor:
§ 5 Fallpunktzahlen für nicht budgetierte Arztgruppen
(1) Für die im EBM mit Ausnahme des Abschnittes A I. Teil B Punkt 5 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM enthaltenen ärztlichen Leistungen werden je Arztgruppe und Abrechnungsquartal für die in Anlage 4 aufgeführten Arztgruppen Fallpunktzahlen er-rechnet.
(2) Die jeweiligen Fallpunktzahlen errechnen sich aus den anerkannten Punkten des 1. Halbjahres 1996 dividiert durch die entsprechenden Fälle des 1. Halbjahres 1996. In Anlehnung an die Systematik der Anlage 3 der Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil B des EBM wird diese Fallpunktzahl um 20 % vermindert. Aus der Multiplikation dieser Fallpunktzahl mit den Behandlungsfällen des jeweiligen Abrechnungsquartals ergibt sich die Punktzahlgrenze. Die Fallpunktzahlen je nicht budgetierter Arztgruppe ergeben sich ebenfalls aus Anla-ge 4.
§ 8 Verteilung der Gesamtvergütung Primärkassen
(1) ... (3) (4) Für die budgetierten und nicht budgetierten Arztgruppen wird der Leistungsbereich gemäß A I. Teil B Punkt 5 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM in folgende Berei-che unterteilt:
1. Bereich ... 3. Bereich
4. Bereich EBM-Abschnitt GO-NR P 4900 – 4986 Q I.4 5100 – 5145 Q I.7 5210 – 5222 Q II 5400 – 5497 R 5520, 5521 T 6999 – 7071
5. Bereich EBM-Abschnitt GO-NR B I.3 16 B IV 63 – 69 B VI 80 B IX 102, 116 – 119, 121 C II 278, 279, 280, 281, 282 D II 463 F V 790 – 793 G II 823, 827 J 1182, 1184, 1188 – 1192 O III 3901 – 4822 (Eigenlabor) S 6000 – 6090
§ 9 Verteilungspunktwerte Primärkassen
(1) ... (2) (c) Die Verteilungspunktwerte für die fünf Leistungsbereiche gemäß § 8 Abs. 4 wer-den je Leistungsbereich errechnet. Diese ergeben sich aus der Division der nach § 8 Abs. 4 ermittelten anteiligen Gesamtvergütungen je Leistungsbereich durch die aner-kannten und in Anlehnung an die Systematik der Anlage 3 der Allgemeinen Bestimmun-gen A I Teil B des EBM um 20% verminderten Punktzahlen je Leistungsbereich ...
§ 10 Honorarverteilung Ersatzkassen
Die Bestimmungen der §§ 5 – 9 gelten entsprechend für die Aufteilung der von den Ersatzkassen zu entrichtenden
Gesamtvergütung und deren Verteilung an die Vertrags-ärzte.
Mit Honorarbescheid vom 24. Februar 1998 setzte die Beklagte das vertragsärztliche Honorar des Klägers für das Quartal III/97 fest. Hinsichtlich der nicht dem Abschnitt A I. Teil B Nr. 5 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM unterfallenden ärztlichen Leistun-gen, d. h. der dem Grunde nach budgetierungsfähigen Leistungen (»grüner und gelber Bereich«) legte die Beklagte eine regionale Fallpunktzahl von 441,0 zugrunde (Anlage 4 zum HVM; Fachgruppe Radiologen – mit CT). Auf dieser Basis erkannte sie von den angeforderten 605.340,0 Punkten lediglich 399.546,0 Punkte an. Die weiteren Honorar-anforderungen für ärztliche Leistungen, die unter Abschnitt A I. Teil B Nr. 5 der Allgemei-nen Bestimmungen des EBM (»roter Bereich«) fielen, kürzte sie um 20% (159.834,2 Punkte). Dementsprechend errechnete sie das Gesamthonorar nach Abzug der anteili-gen Verwaltungskosten und der Notdienstumlage mit DM 78.534,71.
Gegen diesen Bescheid legte der Kläger am 24. März 1998 Widerspruch ein.
Mit weiterem Bescheid vom 27. April 1998 setzte die Beklagte das Honorar des Klägers für das Quartal IV/97 fest. Für die nicht unter Abschnitt A I. Teil B Nr. 5 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM fallenden ärztlichen Leistungen legte sie eine regionale Fall-punktzahl von 470,0 zugrunde (- geänderte - Anlage 4 zum HVM; Fachgruppe Radiolo-gen – mit CT). Auf dieser Basis erkannte die Beklagte von den angeforderten 692.520,0 Punkten einen Anteil von 481.280,0 Punkten an. Die Anforderungen für die unter Abschnitt A I. Teil B Nr. 5 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM fallenden Leistungen kürzte sie wiederum um 20 % (202.136,0 Punkte). Das Honorar des Klägers errechnete sie nach Abzug der erwähnten Umlagen mit DM 111.262,02.
Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger am 30. April 1998 ebenfalls Widerspruch. Zur Begründung verwies der Kläger auf seinen Vortrag in einem zu jenem Zeitpunkt beim Sozialgericht (SG) Bremen unter dem Az. S 24 KA 27/98 ER anhängigen Verfahren auf Erlass einer einstweiligen Anordnung.
Mit Widerspruchsbescheid vom 21. Oktober 1998 wies die Beklagte die Widersprüche gegen die Quartalsabrechnungen III und IV/97 zurück. Zunächst wies sie darauf hin, nach Vorliegen der Honorarergebnisse der Abrechnung III/97 habe ihr Vorstand auf Grundlage des § 12 HVM die Fallpunktzahlen für den nicht-roten Bereich angehoben. Die Punktwerte für die roten Leistungen aus dem 4. Bereich des § 8 Abs. 4 HVM seien als eine Sofortmaßnahme auf den Punktwert für Praxis- und Zusatzbudgets für die bud-getierten Fachgruppen angehoben worden. Im Übrigen berief sie sich darauf, dass den Normgebern bei der Honorarverteilung ein weiter Gestaltungsspielraum zustehe. Im hier vorliegenden Fall sei als mengenbegrenzende Maßnahme in Analogie zu den Fallpunkt-zahlen der budgetierten Arztgruppen eine Absenkung um 20 % vorgenommen worden. Im Rahmen der nicht budgetierten Leistungen habe damit bei gleicher Gesamtvergütung der Punktwert auf hohem Niveau stabil gehalten werden sollen. Im Übrigen verändere sich die anteilige Vergütung für rote Leistungen an der Summe des zu verteilenden Honorars hierdurch nicht.
Hiergegen hat der Kläger am 11. November 1998 beim SG Bremen Klage erhoben. Er hat vorgetragen, durch die Anwendung der HVM-Regelungen habe sich sein Honorar von ca. DM 150.000,00 im Quartal II/97 bei gleicher Fallpunktzahl auf ca. DM 80.000,00 im Quartal III/97 reduziert. Die Honorarbescheide seien rechtswidrig. Bei der Ermittlung der mit der Änderung des EBM vom 1. Juli 1997 eingeführten Praxisbudgets seien zwar u. a. die überweisungsabhängigen Fachgruppen – hierzu zählten auch die Radiologen – außer Betracht gelassen worden, da sich für diese ein Budget nicht habe berechnen lassen. Trotz dieser Vorgaben habe die Beklagte im HVM auch dieser Fachgruppe Bud-gets vorgegeben. Wenn es auch grundsätzlich nicht ausgeschlossen sei, Budgetierungs-regelungen nicht im EBM, sondern im HVM vorzusehen, sei es doch sehr zweifelhaft, dass bei dieser Sachlage die Budgetberechnung auf Landesebene möglich sein solle. Diese Zweifel bestätigten sich dadurch, dass nicht nur er, der Kläger, auf Grundlage der Budgets nicht mehr kostendeckend arbeiten könne, sondern sich diese Problematik vielmehr auf die gesamte Fachgruppe der Radiologen in Bremen erstrecke. Diese wür-den im Wesentlichen auf Überweisung durch andere Fachgruppen hin tätig. Nach Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) müsse dieser Umstand bei der Honorarverteilung be-rücksichtigt werden. Es zeige sich, dass aufgrund der Budgetierung sich das Überwei-sungsverhalten der übrigen Fachgruppen im Sinne einer Steigerung der Überweisungs-zahlen wie auch einer Erhöhung des Umfangs der Überweisungen erheblich geändert habe. Da er als Radiologe an die ihm gegebenen Aufträge gebunden sei, führe dies dazu, dass er im Rahmen des Budgets Leistungen erbringen müsse, die ihm nicht ver-gütet würden. Unabhängig von der rechtlichen Bewertung der im Rahmen des EBM und des HVM getroffenen Maßnahmen sei festzustellen, dass für die Fachgruppe der Radio-logen insgesamt zu wenig Honorar zur Verfügung gestellt worden sei, um die von diesen erbrachten vertragsärztlichen Leistungen kostendeckend, geschweige denn angemessen zu vergüten. Zwar komme der gesetzlich geforderten Angemessenheit der Vergütung grundsätzlich lediglich ein objektiv rechtlicher Charakter zu. Dieses objektive Recht schlage jedoch in ein subjektives Recht um, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das kassenärztliche Versorgungssystem als Ganzes und als Folge hiervon auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden ärztlichen Leistungserbringer gefährdet sei. Diese Situation sei hier gegeben.
Demgegenüber hat die Beklagte ihre Entscheidungen und die ihnen zugrunde liegenden HVM-Regelungen verteidigt. Zur Regelung des § 8 Abs. 4 HVM hat sie ausgeführt, auf-grund des Abrechnungsergebnisses des Quartals III/97,
welches gezeigt habe, dass die heterogene Zusammensetzung der Honorartöpfe – insbesondere des (die Radiologie betreffenden) 4. Bereichs – eine Korrekturmaßnahme sowohl durch eine stärkere Diffe-renzierung nach Leistungsbereichen als auch durch die Zusammenführung einzelner Leistungen bzw. EBM-Abschnitte erfordere, habe sie einen Teil der Strahlendiagnostik, und zwar die Bereiche Q I 4, Q I 7, R und T, in den Bereich 5 eingeordnet. Zu der 20 %-Absenkung im »roten Bereich« sei auszuführen, dass sich hierdurch nur der Punktwert ändere. Der Kläger hätte auch bei Nichtvornahme einer Absenkung den gleichen Hono-raranteil erhalten, da der Punktwert, zu dem die Leistungsanforderung vergütet worden wäre, geringer gewesen wäre. Der für diese Leistungen zur Verfügung stehende Ge-samtvergütungsanteil habe sich hierdurch nicht verändert. Nicht zu folgen sei der Auffas-sung des Klägers, der Umstand, dass der EBM-Geber für einige Arztgruppen eine Bud-getierung nicht vorsehe, binde auch den HVM- Normgeber. In der maßgeblichen Be-kanntmachung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) sei ausgeführt, es be-dürfe unbedingt ergänzender Honorarvereinbarungsmaßnahmen, um den Punktwert nicht erneut, insbesondere durch Fallpunktzahlsteigerungen, zu gefährden. Nach der geltenden Rechtslage und der bisherigen Rechtsprechung sei es ihr mithin gestattet, sektorale Mengenbegrenzungen der Gesamtvergütungen im Rahmen der Honorarver-teilung weiterzugeben oder hierbei auf Bundesebene im EBM vereinbarte neue Vergü-tungsstrukturen abzusichern. Der Behauptung des Klägers, die Radiologen könnten ihre Leistungen nicht mehr kostendeckend erbringen, sei nicht zu folgen. Zwar habe es bei diesen Honorarrückgänge gegeben, die jedoch durch Ausgleichszahlungen annähernd hätten aufgefangen werden können. Auch der Kläger habe am 6. März 1998 die Mittei-lung über eine Ausgleichszahlung in Höhe von DM 9.699,80 erhalten.
Mit Urteil vom 3. Februar 1999 hat das SG Bremen die Klage abgewiesen. Zur Begrün-dung hat es u. a. ausgeführt, die den Entscheidungen der Beklagten zugrunde liegenden Bestimmungen des HVM verstießen nicht gegen höherrangiges Recht. Durch die in § 5 Abs. 2 HVM in der seit dem 1. Juli 1997 g. F. vorgesehene Verminderung der Fallpunkt-zahl um 20 % habe das insgesamt abgerechnete Punktzahlvolumen reduziert werden sollen. Es sei beabsichtigt gewesen, bei insgesamt budgetierter Gesamtvergütung den Punktwert ansteigen zu lassen oder zumindest zu stabilisieren. Fachgruppenspezifische Kosten, die individuelle Fallpunktzahl der jeweiligen Praxis, eine schwerpunktmäßige Ausrichtung in qualifizierten Tätigkeitsbereichen sowie Maßnahmen zur Sicherung eines besonderen Versorgungsbedarfs seien in diesem Vergütungssystem berücksichtigt worden. Speziell für die Gruppe der Radiologen sei eine Unterteilung in eine Reihe von Untergruppen erfolgt. Diese sei sachgerecht, da sie zu einer besseren Berücksichtigung der je nach Geräteausstattung stark unterschiedlichen Praxiskostenanteile geführt habe. Nicht zu folgen sei der Auffassung des Klägers, die neuen HVM-Bestimmungen führten zu einer zu niedrigen Vergütung der ärztlichen Leistungen, was sowohl seine berufliche Existenz als auch diejenige der übrigen Radiologen gefährde. Der erhebliche Rückgang seines Honorars im Quartal III/97 im Vergleich zum Vorquartal II/97 um 40,24 % sei jedenfalls teilweise durch den Fallzahlenrückgang um 22,38 % bedingt, der nicht auf Bestimmungen des EBM oder des HVM zurückzuführen sei. Darüber hinaus habe die Beklagte entsprechend der in § 12 HVM vorgesehenen Härtefallregelung eine Aus-gleichszahlung geleistet. Die von der Beklagten eingeräumten Honorarrückgänge in der Fachgruppe der Radiologen seien hierdurch annähernd aufgefangen worden.
Gegen das ihm am 17. März 1999 zugestellte Urteil hat der Kläger am 1. April 1999 Berufung eingelegt, mit der er sein bisheriges Vorbringen wiederholt. Ergänzend macht er geltend, er sei als Angehöriger einer nach dem EBM nicht budgetierten Fachgruppe aufgrund der HVM-Regelung mit einer vorläufigen Fallpunktzahl von 441 eingestuft worden. Diese vorläufige Fallpunktzahl sei bei den Radiologen zugrunde gelegt worden, die in den Bereichen des konventionellen Röntgens und der Computertomographie tätig seien. Diese Gruppe habe nach seinem Kenntnisstand damals lediglich fünf oder sechs Ärzte umfasst. Wie aber bereits aus dem Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung bekannt sei, reiche eine so kleine Gruppe nicht aus, um mathematisch halbwegs brauchbare Zahlen zur Vergleichbarkeit zu liefern. Darin liege ein entscheidender Fehler in der Ges-taltung des HVM. Er sei im Gegensatz zu den Fachgruppenkollegen überwiegend kon-ventionell radiologisch tätig. Die CT-Leistungen spielten bei ihm nur eine untergeordnete Rolle. Als rein konventioneller Radiologe hätte er sich mit einer Fallpunktzahl von 881 bei weitem besser gestanden als mit der Durchführung von CT-Leistungen.
1. das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 3. Fe- bruar 1999 sowie die Honorarabrechnungsbescheide der Beklagten vom 24. Februar 1998 und 27. April 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Oktober 1998 aufzuheben,
2. die Beklagte zu verurteilen, die Vergütungsansprüche des Klägers für die Quartale III/97 und IV/97 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu festzu- setzen.
Die Beklagte hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Ergänzend führt sie aus, ihr stehe zur Umsetzung ihrer gesetzlichen Verpflichtungen ein Gestaltungsspielraum zur Verfügung, der es ausschließe, sie zu einer bestimmten Form der Honorierung zu ver-pflichten. Eine typisierende und generalisierende Regelung, wie sie der HVM darstelle,
könne nicht jedem Einzelfall Rechnung tragen.
Dem Senat haben außer der Prozessakte die den Kläger betreffenden Verwaltungs-unterlagen der Beklagten sowie die das Verfahrens auf Erlass einer einstweiligen Anord-nung betreffende Verfahrensakte (Az. des SG Bremen – S 24 KA 27/98 ER –/Akten-zeichen des LSG Bremen – L 1 KA 8/98 ER –) vorgelegen. Alle Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung gewesen. Wegen der weite-ren Einzelheiten des Sachverhalts und des Sachvortrags der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozess- und Beiakten ergänzend Bezug genommen.
Der Senat hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Ärzte und Psychotherapeuten entschieden, denn die streitige Honorarverteilung betrifft ausschließlich die vertragsärztliche Selbstverwaltung und damit eine Angelegenheit der Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten im Sinne von § 12 Abs. 3 Satz 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).
Die gemäß §§ 143 f. SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig. Das Rechtsmittel ist indessen nicht begründet. Die Honorarbescheide der Be-klagten für die Quartale III und IV/97 vom 24. Februar 1998 und 27. April 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Oktober 1998 sind nicht zu beanstanden.
Rechtsgrundlage für die in den angefochtenen Bescheiden vorgenommenen Honorar-begrenzungen sind allerdings nicht die mit Wirkung vom 1. Juli 1997 in Kraft getretenen Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil B EBM, die seit diesem Zeitpunkt die Vergütung einer großen Anzahl der im EBM enthaltenen ärztlichen Leistungen im Rahmen von Praxis- und Zusatzbudgets vorsehen. Der Kläger, der der Fachgruppe der Radiologen angehört, unterfällt nicht diesen Bestimmungen. Eine Budgetierung sehen die Allgemei-nen Bestimmungen A I. Teil B Nr. 1.5 nur für die dort im Einzelnen aufgeführten Arzt-gruppen vor. Radiologen sind in dieser Liste nicht aufgeführt.
Stattdessen basieren die hier streitigen Leistungsbegrenzungen auf den Bestimmungen des ebenfalls zum 1. Juli 1997 in Kraft getretenen HVM der Beklagten. Zum einen sieht dessen § 5 für die nicht nach dem EBM budgetierten, aber in der Anlage 4 zum HVM aufgeführten Arztgruppen die Errechnung von Fallpunktzahlen für alle ärztlichen Leistun-gen mit Ausnahme derjenigen vor, die in den Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil B Nr. 5 EBM ausdrücklich aufgeführt sind. Mit Hilfe der Fallpunktzahlen wird für den einzel-nen Arzt durch Multiplikation mit den Behandlungsfällen des jeweiligen Abrechnungs-quartals eine Punktzahlgrenze bestimmt. Zum anderen regelt § 8 Abs. 4 HVM für die unter A I. Teil B Nr. 5 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM fallenden Leistungen die Einrichtung von insgesamt fünf Leistungsbereichen (Honorartöpfen). Für jeden dieser Leistungsbereiche wird gemäß § 9 Abs. 2 Buchst. c) HVM nach vorheriger Verminderung der angeforderten Punktzahlen um 20 % ein bestimmter Verteilungspunktwert errechnet.
Aus den hier streitigen Honorarabrechnungsbescheiden ergibt sich, dass die Beklagte für die Praxis des Klägers in Bezug auf die sogenannten nicht roten Leistungen nach Maß-gabe des § 5 HVM jeweils eine Punktzahlgrenze festgelegt hat. Dabei hat sie den Kläger der Arztgruppe der Radiologen – mit CT zugeordnet, für die eine vorläufige Fallpunktzahl von 441 (Quartal III/97) bzw. 470 (Quartal IV/97) ermittelt worden war. Für die ärztlichen Leistungen des sogenannten roten Bereichs, die unter A I. Teil B Nr. 5 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM aufgeführt sind, hat die Beklagte nach Kürzung der Honorar-anforderungen um 159.834,2 Punkten (Quartal III/97) bzw. 202.136 Punkten (Quartal IV/97) nach Maßgabe der §§ 8 Abs. 4, 9 Abs. 2c HVM getrennt nach Primär- und Ersatz-kassen Verteilungspunktwerte zwischen 6,6 Pf und 8,3 Pf (Quartal III/97) bzw. 7,7 Pf und 8,9 Pf (Quartal IV/97) zugrunde gelegt.
Die vorgenannten, eine Honorarbegrenzung bewirkenden Regelungen des HVM der Beklagten verstoßen nicht gegen höherrangiges Recht. Insbesondere sind sie mit dem auf der Grundlage des § 87 Abse. 1 und 2 des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) erlassenen EBM vereinbar, der als Be-standteil des Bundesmantelvertrags Ärzte Vorrang vor den Satzungen der Kassenärztli-chen Vereinigungen hat. Die Beklagte ist mit den umstrittenen HVM-Regelungen hiervon nicht abgewichen. Die Regelung des § 5 HVM betrifft lediglich Arztgruppen, die nicht von den Budgetierungsvorschriften des Abschnittes A I. Teil B der Allgemeinen Bestimmun-gen zum EBM betroffen sind. Ebenso betreffen die durch § 8 Abs. 4 HVM verschiedenen Honorartöpfen zugeordneten und auf dieser Basis nach Maßgabe des § 9 Abs. 2 Buch-st. c) HVM der Festlegung bestimmter Verteilungspunktwerte unterworfenen EBM-Nummern nur solche ärztlichen Leistungen, die nach den Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil B Nr. 5 EBM von der Budgetierung ausgenommen sind. Im Übrigen haben die verbindlichen EBM-Regelungen zu den Praxis- und Zusatzbudgets grundsätzlich nichts daran geändert, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen kraft ihrer Gestaltungsfreiheit im Rahmen der Honorarverteilung mengensteuernde Regelungen treffen dürfen, um ihrer Verantwortung für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung (§ 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V) gerecht zu werden. Dieser Regelungsspielraum ist schon deswegen erforderlich, weil – wie auch der Fall des Klägers zeigt – einzelne Arztgruppen von den Praxisbudgets nicht erfasst werden und selbst Angehörige budgetierter Arztgruppen in mehr oder weniger großem Umfang unbudgetierte Leistungen erbringen. Außerdem hat sich durch die
Einführung von Praxisbudgets im EBM zum 1. Juli 1997 nichts an der insgesamt begrenzten Gesamtvergütung für alle vertragsärztlichen Leistungen i. S. des § 85 Abs. 1 SGB V geändert. Deswegen ist es auch nach diesem Zeitpunkt Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen, im Rahmen der Honorarverteilung das Notwendige und Mögliche zur Gewährleistung ausreichender Punktwerte zu tun und auf regionaler Ebene eintretende unerwünschte Verwerfungen zwischen einzelnen Arztgruppen und auch innerhalb einer Arztgruppe zu verhindern (vgl. BSG SozR 3- 2500 § 87 Nr. 23, S. 125/126).
Vor diesem Hintergrund durfte die Beklagte u. a. für die nach den Allgemeinen Bestim-mungen des EBM von der Einführung von Praxis- und Zusatzbudgets nicht erfassten Arztgruppe der Radiologen in § 5 ihres HVM eine Honorarbegrenzung vorsehen, die im Ergebnis ebenfalls einer Budgetierung entspricht. Soweit der Kläger eine derartige Re-gelung auf Landesebene für rechtswidrig hält, wenn sich schon der EBM-Geber mangels Vorliegens hinreichender Berechnungsgrundlagen nicht zur Einführung von Praxisbud-gets der Radiologen in der Lage gesehen hat, vermag ihm der Senat nicht zu folgen. Die Ermittlung der Fallpunktzahlen nach Maßgabe des § 5 Abs. 2 HVM erfolgt im Vergleich zu den Regelungen der Anlage 3 zu den Allgemeinen Bestimmungen des EBM in einem wesentlich vereinfachten Verfahren, das die Erhebung umfangreichen statistischen Zahlenmaterials u. a. zu durchschnittlichen Arztgruppen bezogenen Kostensätzen nicht erfordert. Die jeweiligen Fallpunktzahlen errechnen sich nach der genannten HVM-Bestimmung aus den anerkannten Punkten des 1. Halbjahres 1996 dividiert durch die entsprechenden Fälle des 1. Halbjahres 1996. Dies ist nach Auffassung des Senats nicht zu beanstanden, weil die Zahlen auf der Basis eines tatsächlichen Leistungsgeschehens in einem Zeitabschnitt ermittelt werden, der vor Einführung der Budgetierung gelegen hat und für den davon ausgegangen werden kann, dass auch unter Berücksichtigung der Kostensituation radiologischer Praxen eine wirtschaftliche Leistungserbringung möglich gewesen ist. Soweit § 5 Abs. 2 HVM weiterhin nach Durchführung der genannten Be-rechnung eine Verminderung der Fallpunktzahl um 20 % vorsieht, kann dies nach Auf-fassung des Senats nicht zu wesentlichen wirtschaftlichen Verlusten bei der jeweiligen Arztgruppe führen. Zutreffend hat bereits die Beklagte darauf hingewiesen, dass mit dieser Verminderung keine entsprechende Reduzierung des für diesen Bereich vorgese-henen Gesamtvergütungsanteils einhergeht. Ziel dieser Maßnahme ist es vielmehr, den Punktwert zu stabilisieren.
Die Bescheide der Beklagten verstoßen auch nicht gegen das aus Art. 12 Abs. 1 i. V. m. Art. 3 Abs. 1 GG herzuleitende Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit (vgl. hierzu z. B. BSG SozR 3-2500 § 85 Nrn. 4, 24, 26, 31, 33). Dieser Grundsatz verbietet es nicht, im HVM auch für Ärzte, die im Schwerpunkt überweisungsgebundene Leistungen erbrin-gen, mengenbegrenzende Regelungen vorzusehen. Dies gilt selbst dann, wenn der Überweisungsempfänger regelmäßig keine nennenswerten Möglichkeiten zur Erweite-rung des ihm erteilten Auftrags hat (vgl. BSG a. a. O. Nr. 24, speziell für Radiologen auch Nr. 26). Dies scheint auch deswegen unbedenklich, weil den Kassenärztlichen Vereinigungen – wie z. B. der Beklagten – nach Einführung von mengenbegrenzenden Regelungen die Pflicht obliegt, regelmäßig zu überprüfen, ob die mit diesen Verteilungs-regelungen angestrebten Ziele noch erreicht werden. Daraus folgt eine Verpflichtung zur Reaktion, wenn dies nicht mehr der Fall sein sollte (vgl. z. B. BSG a. a. O. Nr. 26, S. 186). Im vorliegenden Fall hat die Beklagte ihre Beobachtungs- und Eingriffspflichten nicht vernachlässigt. Im Hinblick auf die Abrechnungsergebnisse des Quartals III/97 hat sie dem Kläger mit Bescheid vom 6. März 1998 als Sofortmaßnahme eine Ausgleichs-zahlung in Höhe von DM 9.699,80 geleistet. Außerdem hat sie für die Zeit ab dem Quar-tal IV/97 die regionalen Fallpunktzahlen für die nicht budgetierten Arztgruppen heraufge-setzt. Im Fall des Klägers (Radiologe – mit CT) erfolgte eine Erhöhung von 441 auf 470 Punkte. Soweit der Kläger dennoch vorträgt, nach Umsetzung der im HVM geregelten mengenbegrenzenden Maßnahmen habe nicht nur er, sondern die gesamte Fachgruppe der Radiologen in Bremen nicht mehr kostendeckend arbeiten können, vermag ihm der Senat nicht zu folgen. Diese im erstinstanzlichen Verfahren mit Schriftsatz vom 26. November 1998 aufgestellte, nicht weiter erläuterte bzw. unter Beweis gestellte Be-hauptung hat er nach entsprechendem Bestreiten durch die Beklagte mit Schriftsatz vom 6. Januar 1999 nicht mehr wiederholt. Ebenso lässt sich nicht feststellen, dass sich aufgrund der Budgetierung das Überweisungsverhalten der übrigen Fachgruppen erheb-lich geändert und zu einer Steigerung der Überweisungszahlen geführt hat. Die Beklagte konnte durch Vorlage der Honorarabrechnungsbescheide für die von der Änderung des EBM und des HVM noch nicht betroffenen Quartale I und II/97 belegen, dass schon in diesen Zeiträumen für seine Praxis die Leistungserbringung für ihm überwiesene Pati-enten ganz im Vordergrund stand (vgl. Schriftsatz vom 6. Januar 1999).
Soweit der Kläger für das Quartal III/97 im Vergleich zum Quartal II/97 einen Honorar-verlust in Höhe von 40,24 % hinnehmen musste, beruht dies nicht auf einen Mangel der Honorarverteilungsregelungen. Die Beklagte hat unwidersprochen vorgetragen und durch zusätzliche Vorlage des Abrechnungsbescheids für das Quartal II/97 auch belegt, dass dieser Verlust in etwa zur Hälfte auf einen beim Kläger im Quartal III/97 zu ver-zeichnenden Fallzahlrückgang zurückzuführen war, der keinen Bezug zur Änderung des EBM und des HVM hatte. Zwar ist nicht zu übersehen, dass der Verlust zur anderen Hälfte auch auf einen Fallwertrückgang zurückzuführen ist, der möglicherweise durch die Einführung der hier zur Anwendung gekommenen mengenbegrenzender Regelungen des HVM bedingt war. Insoweit aber ist die Beklagte – wie bereits ausgeführt – ihren Beobachtungs- und Reaktionspflichten durch die in Höhe von DM 9.699,80 geleistete Ausgleichszahlung nachgekommen. Nach deren Erhalt hat der Fallwertrückgang des Klägers, wie die Beklagte im Erörterungstermin vom 14. August 2001 unwidersprochen vorgetragen hat, noch 13,6 % betragen und sich in etwa im Bereich der Verluste bewegt, die auch die anderen röntgenologischen Praxen in Bremen hinnehmen mussten und bei diesen offenbar auch nicht zu einer
Existenzgefährdung geführt haben. Die Beklagte war nicht gehalten, auch für das Quartal IV/97 eine individuelle Ausgleichsmaßnahme vorzu-nehmen. Wie bereits ausgeführt, hat sie von diesem Abrechnungszeitraum an eine höhere regionale Fallpunktzahl zugrunde gelegt. Außerdem hat sie im genannten Termin un-widersprochen ausgeführt, der Fallwert des Klägers habe sich in diesem Abrech-nungszeitraum erhöht und der Rückgang gegenüber dem Vorjahresquartal nur noch 4,4 % betragen. Bei dieser geringen Abweichung aber bestand für sie kein Anlass zum Eingreifen.
Weiter kann ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht auf die Behauptung des Klägers gestützt werden, er hätte zur Ermittlung der Fallpunkt-zahlgrenzen für die nach § 5 HVM budgetierten ärztlichen Leistungen nicht in die Gruppe der Radiologen mit CT eingeordnet werden dürfen, weil diese zu klein und zu heterogen sei, um mathematisch halbwegs brauchbare Zahlen zur Vergleichbarkeit zu geben. Dies lässt sich bereits in tatsächlicher Hinsicht nicht feststellen, da es hierfür an Belegen fehlt. Soweit der Kläger in diesem Zusammenhang weiter vorgetragen hat, er sei im Gegen-satz zu seinen Fachkollegen damals überwiegend konventionell radiologisch tätig gewe-sen, die CT-Leistungen hätten in seinem Umsatz nur eine untergeordnete Rolle gespielt, trifft dies nicht zu. Die Beklagte hat im Termin vom 14. August 2001 unwidersprochen ausgeführt, dass der Kläger in den maßgeblichen Abrechnungszeiträumen seine Vergü-tung zu 57 % durch CT-Leistungen und nur zu 43 % aus dem Bereich der budgetierten Röntgenleistungen erhalten habe. Somit kann also nicht von einer überwiegend konven-tionell radiologischen Tätigkeit ausgegangen werden. Im Übrigen ergibt auch eine Be-trachtung der Honorarabrechnungsbescheide für die Quartale III und IV/97, dass die Mehrzahl der jeweils erzielten Punkte nicht aus den nach § 5 Abs. 2 HVM budgetierten nicht-roten ärztlichen Leistungen, die einen Großteil der konventionellen Radiologie umfassen, sondern aus den gemäß § 8 Abs. 4 HVM gebildeten Honorartöpfen (im Fall des Klägers 4. und 5. Bereich) erwirtschaftet worden sind.
Schließlich verstößt die von der Beklagten durchgeführte Art und Weise der Honorierung der ärztlichen Leistungen nicht gegen den aus § 72 Abs. 2 SGB V folgenden Grundsatz der Angemessenheit der Vergütung. Aus diesem das vertragsärztliche System als sol-ches schützende Erfordernis kann der Kläger keinen Anspruch auf Vergütung der von ihm erbrachten Leistungen in bestimmter Höhe herleiten. Dies gilt auch für auf Überwei-sung erbrachte ärztliche Leistungen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24, S. 165). Ebenso lässt der Umstand, dass der Kläger seine Praxis wegen Überschuldung schließen musste, nicht auf eine fehlende Angemessenheit der Honorierung schließen. Die Renta-bilität einer Praxis gehört zum Berufsrisiko des freiberuflich tätigen Arztes (vgl. BSG SozR3-2500 § 72 Nr. 5). Etwas anderes gilt nur, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das kassenärztliche Versorgungssystem als Ganzes und als deren Folge auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden ärztli-chen Leistungserbringer gefährdet wäre (vgl. BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 5). Dies lässt sich im vorliegenden Fall nicht feststellen. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass die Einführung mengenbegrenzender Regelungen im EBM und im HVM der Beklagten gene-rell zu einer Existenzgefährdung der Radiologen in Bremen geführt hat.

References: § 5

§ 8

§ 9
 § 8
 § 8

§ 10
 § 12
 § 8
 Art. 3
 § 8
 § 5
 § 12
 § 12
 § 5
 § 8
 § 9
 § 5
 § 87
 § 5
 § 8
 § 9
 § 85
 § 87
 § 5
 § 5
 § 5
 Art. 12
 Art. 3
 § 85
 § 5
 § 5
 § 8
 § 72
 § 85
 § 72
 § 72