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Timestamp: 2018-01-18 12:44:34+00:00

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Condizioni di assicurazione UNIVERSO SALUTE. Mod. 227 ed. 3 - PDF
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1 Condizioni di assicurazione UNIVERSO SALUTE Mod. 227 ed. 3
2 INDICE 1 Definizioni 2 Condizioni generali di assicurazione 3 Condizioni relative alla garanzia Rimborso spese mediche 4 Modalita di erogazione delle prestazioni assicurate 5 Condizioni relative alla garanzia Assistenza 6 Norme in caso di sinistro Pag.1 di 21
3 PREMESSA Gentile Cliente, ringraziandola per aver scelto Allianz, siamo lieti di offrire a Lei e a tutte le persone maggiorenni assicurate con questa polizza un Check-up Salute gratuito, che potrete effettuare da subito presso una struttura a Sua scelta tra quelle convenzionate con Mondial Assistance, contattando il Numero Verde Il Check-up Salute comprende esami per: Colesterolo HDL, Colesterolo totale, Creatininemia, Esame Emocromocitometrico, Esame urine completo, Valutazione piastrinica, Formula leucocitaria, Sideremia, Gamma GT, Glicemia, GOT, GPT, Trigliceridi, PSA (per gli uomini), Pap test (per le donne). A garanzia della massima riservatezza, gli esiti degli esami saranno rilasciati solo ed esclusivamente a Lei. Inoltre, desideriamo informarla che, nel caso Lei abbia sottoscritto una polizza poliennale o con tacito rinnovo, il Check-up Salute gratuito potrà essere ripetuto ogni 2 anni, per permetterle di tenere sotto controllo il Suo stato di salute. Le ricordiamo che nel corso del contratto, il Numero Verde è sempre a Sua disposizione per richiedere assistenza sanitaria immediata e qualificata, a casa, in viaggio e anche a seguito di ricovero. La Guardia Medica della Centrale Operativa di Mondial Assistance risponde 24 ore su 24, 365 giorni all anno, ed è in grado di gestire ogni tipo di emergenza come, ad esempio, organizzare l invio di un medico o di un ambulanza per il soccorso. Per conoscere nel dettaglio tutti i servizi di ASSISTENZA di cui si può avvalere, La invitiamo a leggere quanto riportato nella specifica sezione all interno del contratto. Certi di averle fatto cosa gradita, La salutiamo cordialmente. Pag.2 di 21
4 1 DEFINIZIONI Ambulatorio: Struttura o centro medico attrezzato e regolarmente autorizzato, in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni medico-chirurgiche, nonché lo studio professionale idoneo per legge all esercizio della professione medica individuale. Assicurato: soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione. Assicurazione: il contratto di assicurazione. Attività professionale: attività, dichiarata in polizza, che viene svolta dall Assicurato a carattere continuativo, abituale e remunerativo o che presuppone una conoscenza tecnica particolare. Centrale operativa: struttura di Mondial Service Italia S.c.a.r.l, società appartenente al Gruppo Mondial Service Assistance, - Via Ampere n.30, MILANO - in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell anno, che in virtù di specifica convenzione stipulata con l Impresa provvede, per incarico di quest ultima, al contatto telefonico con l Assicurato ed organizza ed eroga, con costi a carico dell Impresa stessa, le prestazioni previste in polizza nella specifica sezione. Contraente: persona fisica o giuridica che stipula il contratto di assicurazione. Evento: ogni singolo ricovero comprensivo di eventuali spese pre e post ricovero. Franchigia/Scoperto: parte di danno liquidabile che non viene corrisposta all Assicurato al momento del pagamento dell indennizzo. Impresa: Allianz S.p.A. Indennizzo o Indennità: somma dovuta dall Impresa in caso di sinistro. Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce lesioni fisiche obiettivamente constatabili. Intervento chirurgico: atto terapeutico realizzato mediante l uso di strumenti chirurgici e/o idonee apparecchiature ad essi alternativi. Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Polizza: documento cartaceo attestante l esistenza del contratto di assicurazione. Premio: somma dovuta dal Contraente all Impresa a titolo di corrispettivo per la prestazione. Remunerazione diretta: compenso monetario, determinato, a carattere continuativo, percepito dai praticanti uno sport come corrispettivo delle prestazioni continuative e ricorrenti eseguite a favore di una Società o di un Ente Sportivo. Remunerazione indiretta: compenso monetario, forfetario, a carattere non continuativo, percepito sotto forma di rimborsi delle spese e/o diarie sostenute- dai praticanti uno sport come corrispettivo delle prestazioni continuative e ricorrenti. Non costituiscono remunerazione indiretta eventuali premi monetari conseguiti per essersi classificati primi o tra i primi in una competizione. Ricovero: degenza comportante pernottamento in Struttura sanitaria. Ricovero in Day Hospital: ricovero in Struttura sanitaria che si esaurisca in giornata. Sinistro: verificarsi dell evento dannoso per il quale è prestata l assicurazione. Struttura sanitaria: ogni Casa di Cura, Istituto, Azienda ospedaliera regolarmente autorizzata all erogazione dell assistenza sanitaria ospedaliera. Non sono considerati Strutture sanitarie gli Stabilimenti Termali, le Case di Convalescenza e Soggiorno, gli Ospizi per anziani, le cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche, le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA). 2 CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE 2.1 Decorrenza dell assicurazione e pagamento del premio L'assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Pag.3 di 21
5 Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, fino alle successive scadenze. I premi devono essere pagati all Agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure all Impresa e sono dovuti per l intera annualità anche se sono frazionati in più rate. Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente. 2.2 Durata e proroga dell assicurazione L assicurazione scade alle ore 24 dell ultimo giorno della durata indicata in polizza. In mancanza di disdetta da una delle parti, inviata mediante lettera raccomandata almeno 30 giorni prima della scadenza, l assicurazione di durata non inferiore a un anno è prorogata per un anno e così successivamente. 2.3 Modifiche dell assicurazione Le eventuali modifiche dell assicurazione devono essere provate per iscritto e risultare da apposito atto firmato dall Impresa e dal Contraente. 2.4 Dichiarazioni inesatte od omissioni Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell Assicurato relative a circostanze, originarie o sopravvenute, che influiscano sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita, totale o parziale, del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione dell assicurazione. A parziale deroga di quanto disposto all art del Codice Civile in materia di aggravamento del rischio, lo stesso non trova applicazione relativamente all evoluzione dello stato di salute dell Assicurato nel corso del contratto, fatto salvo quanto disposto dall articolo Persone non assicurabili. 2.5 Altre assicurazioni Il Contraente o l Assicurato deve comunicare all Impresa l esistenza o la successiva stipulazione di altre assicurazioni per gli stessi rischi, ad eccezione di quelle stipulate per suo conto da altro Contraente per obbligo di legge o di contratto e di quelle di cui è in possesso in modo automatico quali garanzie accessorie ad altri servizi. 2.6 Rinvio alle norme di legge Per tutto quanto non è qui espressamente regolato valgono le norme di legge. 3 CONDIZIONI RELATIVE ALLA GARANZIA RIMBORSO SPESE MEDICHE GARANZIA BASE 3.1 Ricoveri e prestazioni per Gravi Malattie e per Grandi Interventi La copertura è operante nei confronti dell Assicurato qualora venga ricoverato in Struttura sanitaria, pubblica o privata, a seguito del manifestarsi di una GRAVE MALATTIA rientrante tra quelle riportate al successivo articolo 3.6 (anche se non si rende necessario alcun tipo di intervento chirurgico) o per essere sottoposto, a seguito di malattia o di infortunio, ad un GRANDE INTERVENTO rientrante nell elenco riportato al successivo articolo 3.7. L Impresa rimborsa, secondo le modalità e con i limiti previsti nella sezione 4 Modalità di erogazione delle prestazioni assicurate, le spese sostenute: a) durante il ricovero per gli esami, gli accertamenti diagnostici, le cure, i trattamenti fisioterapici e rieducativi, le rette di degenza, gli onorari dei medici e delle équipe chirurgiche, i diritti di sala operatoria e il materiale d intervento (ivi comprese le protesi applicate durante l intervento stesso); b) nei 90 giorni che precedono il ricovero per le visite mediche specialistiche, gli esami, gli accertamenti diagnostici, effettuati anche al di fuori della Struttura sanitaria, purché pertinenti alla malattia o all infortunio che hanno reso necessario il successivo ricovero; c) nei 120 giorni successivi a quello di cessazione del ricovero per le prestazioni effettuate da medici, gli esami e gli accertamenti diagnostici, i trattamenti fisioterapici e rieducativi praticati da operatori sanitari in possesso di diploma di fisioterapista, nonché le cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera e quelle di viaggio), purché pertinenti alla malattia o all infortunio che hanno reso necessario il ricovero. 3.2 Esclusioni Pag.4 di 21
6 Sono escluse/esclusi dall assicurazione: a) le spese relative a conseguenze dirette di infortuni, nonché di malattie, malformazioni, difetti fisici e stati patologici in genere che abbiano dato origine a cure e/o ad accertamenti diagnostici anteriormente alla stipulazione del contratto, sottaciuti all Impresa con dolo o colpa grave all atto della stipula del contratto; b) le cure dei disturbi mentali, intendendosi per tali le psicopatie in genere e le malattie nevrotiche, ivi comprese le sindromi ansiose e/o depressive; c) le conseguenze di intossicazioni causate da abuso di alcolici, da uso di allucinogeni, nonché dall uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti; d) i ricoveri e le cure in genere dovuti a sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e le patologie correlate alla infezione da HIV; e) le prestazioni di carattere dietologico ed estetico salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortunio o da neoplasie maligne, effettuati nei 360 giorni successivi all intervento chirurgico demolitivo; f) l acquisto, la manutenzione, la riparazione e la sostituzione di apparecchi protesici, salvo quanto previsto dall articolo 3.1; g) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati, e accelerazioni di particelle atomiche (fissione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi x etc.), salvo che non siano causate da radiazioni utilizzate per terapie mediche; h) le degenze dovute alla necessità dell Assicurato, divenuto permanentemente non autosufficiente, di avere l assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana, nonché i ricoveri per lunga degenza, quando siano resi necessari prevalentemente da misure di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento; i) le degenze in case di riposo, di convalescenza, di soggiorno o di terapie termali, salvo quanto disposto dall articolo 3.1, ancorché nell ambito di Istituti di Cura; j) le conseguenze di infortuni imputabili a stato di ubriachezza, a influenza di sostanze stupefacenti, allucinogeni o psicofarmaci assunti non a scopo terapeutico o simili; le conseguenze di infortuni imputabili ad azioni dolose compiute o tentate dall Assicurato, nonché da lui volontariamente attuate o consentite contro la sua persona, fatta eccezione per quelli previsti nella specifica voce all articolo 3.4; k) gli infortuni derivanti da movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche, inondazioni; l) gli infortuni derivanti da guerre e insurrezioni; le garanzie comprendono tuttavia gli infortuni derivanti da stato di guerra, anche non dichiarata, per il periodo massimo di 14 giorni dall inizio delle ostilità se, ed in quanto, l Assicurato risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici mentre si trova all estero; m) le conseguenze di partecipazione a operazioni e interventi militari derivanti da obblighi verso lo stato italiano fuori dai confini di quest ultimo ad eccezione di richiamo al servizio militare per esercitazioni, incarichi o missioni; n) le prestazioni sanitarie non riconosciute dalla medicina ufficiale nonché quelle non effettuate da medici o paramedici abilitati all esercizio dell attività professionale; o) i trattamenti terapeutici di agopuntura, salvo quelli effettuati da personale medico durante il ricovero; p) gli infortuni causati dalla pratica di sport aerei o dalla partecipazione a corse o gare motoristiche e relative prove di allenamento (salvo che si tratti di gare di regolarità pura); q) gli infortuni causati dalla pratica di qualsiasi sport esercitato professionalmente o che comunque comporti remunerazione sia diretta che indiretta; r) le cure e gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto, fatta eccezione per quelli previsti nella specifica voce all articolo 3.4; s) le terapie, di qualsiasi tipo, dell impotenza, della sterilità e della fecondazione assistita; t) l interruzione volontaria della gravidanza non terapeutica; u) le cure odontoiatriche di tipo conservativo, protesico, implantologico, estrattivo ed ortodontico, nonché quelle del periodonto, salvo che non si tratti di cure rese necessarie da malattie neoplastiche; v) gli interventi per la correzione dei vizi di rifrazione oculare; w) i ricoveri effettuati allo scopo di praticare check-up clinici; x) tutte le procedure mediche e gli interventi chirurgici finalizzati alla modifica dei caratteri sessuali primari e secondari. 3.3 Persone non assicurabili Non sono assicurabili le persone affette da: - alcolismo e tossicodipendenza; Pag.5 di 21
7 - sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS); - psicosi e disturbi gravi della personalità. Qualora una o più delle affezioni sopraindicate insorgano nel corso del contratto si applica quanto disposto dall articolo 1898 del Codice Civile, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute dell Assicurato. 3.4 Altre prestazioni comprese nella garanzia base Prestazioni per Malattia oncologica In caso di malattia oncologica, oltre a quanto indicato nell articolo 3.1, l Impresa rimborsa entro il limite di Euro ,00: a. le spese per visite mediche specialistiche ed accertamenti diagnostici che abbiano confermato la malattia oncologica, anche se non seguiti da ricovero; b. in presenza di ricovero, le spese per le visite specialistiche e per le terapie di qualsiasi genere rese necessarie dalla malattia oncologica nei 2 anni successivi alla data di cessazione del primo ricovero relativo alla malattia stessa; c. in presenza di ricovero, le spese per l assistenza infermieristica prestata a domicilio da personale diplomato nei 60 giorni successivi alla data di dimissione. Rimborso spese per l espianto di organi L Impresa rimborsa, secondo le modalità e con i limiti previsti nella sezione 4 Modalità di erogazione delle prestazioni assicurate, le spese relative al ricovero del donatore per l espianto e al trasporto di organi o parte di essi se l Assicurato è il ricevente oppure relative all espianto di organi o parte di essi se l Assicurato è donatore vivente. Difetti o malformazioni preesistenti L Impresa rimborsa, secondo le modalità e con i limiti previsti dalla sezione 4 Modalità di erogazione delle prestazioni assicurate, le spese relative a ricoveri effettuati per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla stipulazione della polizza, purché non noti all Assicurato al momento della stipulazione. Imprudenze e negligenze gravi Sono compresi in garanzia anche gli infortuni sofferti in conseguenza di imprudenze o negligenze anche gravi dell'assicurato. Rimborso spese per il pernottamento di un accompagnatore e per l assistenza infermieristica L Impresa rimborsa le spese sostenute per il pernottamento di un accompagnatore o per l assistenza infermieristica notturna prestata da personale diplomato fino alla concorrenza di Euro 60,00 giornalieri con il limite massimo di 45 giorni per periodo assicurativo annuo. L Impresa garantisce inoltre, in caso di ricovero con intervento chirurgico, il rimborso delle spese documentate sostenute per l assistenza da parte di personale infermieristico diplomato al domicilio dell Assicurato sino al 45 giorno successivo a quello di cessazione del ricovero stesso ed entro il limite giornaliero di Euro 60,00. Prestazioni per il nascituro A partire dal 180 giorno successivo a quello del perfezionamento del contratto, si intendono compresi in garanzia anche gli interventi finalizzati alla correzione di difetti fisici o malformazioni del feto, anche se non esplicitamente indicati nell elenco riportato al successivo articolo 3.7, purché la gravidanza abbia avuto inizio in un momento successivo al perfezionamento. GARANZIA AGGIUNTIVA (Valida solo se espressamente richiamata in polizza) 3.5 Rimborso spese per accertamenti di alta diagnostica L Impresa rimborsa, fino alla concorrenza di Euro 2.500,00 per persona e per anno assicurativo, le spese per gli esami di alta diagnostica sotto elencati, purché pertinenti alla malattia e/o all infortunio denunciati anche se non collegate a un ricovero, con uno scoperto del 20% per prestazione, a carico dell Assicurato: Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) Pag.6 di 21
8 Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) Ecotomografia Scintigrafia Angiografia Angiografia digitale Flebografia Esame Holter Ecodoppler Ecocardiografia a riposo e da sforzo Ecografia Intravascolare Ecografia Trans-Esofagea Ecocontrastografia Coronarografia Fluoroangiografia Oculare Isterosalpingografia Broncoscopia Broncografia Artrografia Mielografia Scialografia con Contrasto Diagnostica Endoscopica dell apparato Digerente ed Urologico Densitometria Ossea Radionefrogramma Potenziali Evocativi Uditivi Potenziali Evocativi Visivi Pet Tomografia ed Emissione di Positroni Esami Istopatologici OPERATIVITA DELLE GARANZIE PRESTATE 3.6 Elenco Gravi Malattie Infarto del Miocardio Morte di una porzione di muscolo cardiaco in seguito a fornitura insufficiente di sangue nell area interessata. Coronaropatia Malattia che determini intervento chirurgico al cuore per correggere il restringimento o il blocco di due o più arterie coronarie con innesto di by-pass, o richieda tecniche non chirurgiche, quali l insufflazione angioplastica. Ictus Cerebrale (colpo apoplettico) Accidenti cerebro-vascolari aventi ripercussioni neurologiche di durata superiore alle 24 ore e che implichino morte di tessuto cerebrale. Malattia Oncologica Ogni stato di malattia determinata dalla presenza di neoplasia benigna o maligna (quest ultima sia localizzata che diffusa), comprese tutte le manifestazioni tumorali a carico del sistema linfatico ed emopoietico che determinino o meno un intervento chirurgico. 3.7 Elenco Grandi Interventi Collo Gozzo retrosternale con mediastinotomia Esofago Interventi con esofagoplastica Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-operatoria Megaesofago Cardioplastica Intestino Pag.7 di 21
9 Colectomia totale per malattie infiammatorie del colon Retto - Ano Atresia dell ano con fistola retto uretrale o retto vulvare Operazione per megacolon Fegato Reinterventi sulle vie biliari Interventi chirurgici per ipertensione portale Pancreas - Milza Interventi per pancreatite acuta Interventi per cisti, pseudocisti e fistole pancreatiche Interventi per pancreatite cronica Cardiochirurgia Interventi a cuore aperto per: - Correzione radicale di trasposizione dei grandi vasi - Correzione radicale del ritorno venoso polmonare anomalo totale - Correzione impianto anomalo coronarie - Correzione Ostium primum con insufficienza mitralica - Correzione canale atrioventricolare completo - Finestra aorto-polmonare - Correzione di: ventricolo unico ventricolo destro a doppia uscita truncus arteriosus coartazioni aortiche di tipo fetale coartazioni aortiche multiple o molto estese stenosi aortiche infundibulari stenosi aortiche sopravalvolari trilogia di Fallot tetralogia di Fallot atresia della tricuspide pervietà interventricolare ipertesa pervietà interventricolare con debanding pervietà interventricolare con insufficienza aortica - Sostituzioni valvolari multiple - Sostituzioni valvolari con by-pass aortocoronarico - Aneurismi aorta toracica - Aneurismi aorta addominale con obbligo di by-pass circolatorio - Reinterventi in CEC per protesi valvolari, by-pass aortocoronarici Intervento in ipotermia per coartazione aortica senza circolo collaterale Chirurgia del Sistema Nervoso Centrale e Periferico Craniotomia per evacuazione di ematoma intracerebrale e subdurale Asportazione di processi espansivi endocranici (ascessi, cisti parassitarie, etc.) Trattamento chirurgico diretto di malformazioni vascolari intracraniche (aneurismi sacculari, aneurismi artero-venosi, fistole artero-venose) Anastomosi dei vasi extra-intracranici con interposizione di innesto Correzione e/o sostituzione delle malformazioni dei vasi del collo Asportazione di processi espansivi del rachide extra-intradurali, extra-midollari Trattamento di lesioni intramidollari (siringomielia, ascessi, etc.) Somatotomia vertebrale Interventi per ernia del disco dorsale per via laterale o transtoracica Chirurgia Vascolare Operazioni sull aorta toracica e sull aorta addominale Trattamento chirurgico dell ipertensione portale Ortopedia e traumatologia Resezione di corpi vertebrali (somatectomia) e sostituzione con cemento o trapianti Resezioni del sacro Osteosintesi rachidee con placche e viti transpeduncolari Pag.8 di 21
10 Disarticolazione interscapolo toracica Resezioni complete di spalla (omero-scapulo-claveari) sec. Tikhor-Limberg con salvataggio dell arto Resezioni artrodiafisarie dell omero prossimale e sostituzione con protesi modulari custom-made Emipelvectomia Emipelvectomie interne sec. Enneking con salvataggio dell arto Intervento di rimozione e reimpianto di protesi d anca Vertebrotomia Discectomia per via anteriore per ernia dura o molle con artrodesi Uncoforaminotomia Corporectomia per via anteriore con trapianto autoplastico a ponte nella mielopatia cervicale Artrodesi per via anteriore Interventi a cielo aperto sul rachide per via posteriore con impianti Interventi a cielo aperto sul rachide per via anteriore senza impianti Interventi a cielo aperto sul rachide per via anteriore con impianti Urologia Megauretere: resezione con sostituzione di ansa intestinale Trapianti di organi Tutti 3.8 Estensione territoriale L assicurazione vale per il mondo intero qualora non diversamente indicato nelle singole garanzie o servizi. 3.9 Termini di aspettativa L assicurazione ha effetto dalle ore 24: del giorno del perfezionamento del contratto in caso di infortunio; del 30 giorno successivo a quello del perfezionamento del contratto in caso di malattia; del 180 giorno successivo a quello del perfezionamento del contratto in caso di malattie che siano l espressione o la conseguenza di stati patologici insorti anteriormente alla stipulazione della polizza purché non conosciuti al momento di detta stipulazione o, se conosciuti, purché dichiarati all Impresa e non esplicitamente esclusi. Qualora la presente polizza sia stata emessa in sostituzione - senza soluzione di continuità - di altra riguardante gli stessi Assicurati e identiche garanzie, gli anzidetti termini operano dalle ore 24: del giorno di decorrenza della polizza sostituita per le prestazioni e le somme da quest ultima risultanti; del giorno di decorrenza della polizza sostituente, limitatamente alle maggiori somme ed alle diverse prestazioni da essa previste Indicizzazione Premesso che con l espressione indice si intende l indice rappresentato dalla media ponderata dei numeri indice onorari specialisti, accertamenti diagnostici e retta clinica rilevati dall Istituto Centrale di Statistica; con l espressione indice di riferimento annuale si intende l indice relativo al mese di marzo dell anno precedente quello di scadenza della rata annuale di premio relativamente alle polizze per le quali detta scadenza cade nel primo semestre; l indice relativo al mese di settembre dell anno precedente quello di scadenza della rata annuale di premio relativamente alle polizze per le quali detta scadenza cade nel secondo semestre; si conviene che alla scadenza di ogni rata annuale di premio le somme assicurate, i limiti di indennizzo previsti in polizza nonché il premio stesso si intendono aumentati o ridotti in conformità al rapporto tra l indice di riferimento annuale e l indice dell anno precedente. Sono esclusi da tale indicizzazione gli scoperti/franchigie eventualmente previsti. In ogni caso non è soggetta ad adeguamento la garanzia Assistenza. Qualora il suddetto indice non fosse più disponibile, l Impresa si riserva di adottare un indice equipollente, previa comunicazione al Contraente e ferme restando le modalità di indicizzazione sopra indicate. Se, in conseguenza della sola variazione degli indici, il premio verrà a superare di almeno il 50% il premio iniziale, il Contraente avrà facoltà di rinunciare in via definitiva all indicizzazione dello stesso Ridefinizione del premio per età Pag.9 di 21
11 Il premio di polizza - con esclusione di quello relativo alla garanzia Assistenza - viene rideterminato ad ogni scadenza annua, in funzione del crescere dell età di ciascun Assicurato, sulla base dei coefficienti riportati nella tabella Coefficienti per età allegata Variazioni delle attività professionali assicurate Qualora in corso di contratto si verifichi un cambiamento dell attività professionale dichiarata in polizza, il Contraente o l Assicurato deve darne immediata comunicazione all Impresa. L assicurazione per la nuova attività dichiarata ove non implichi maggior rischio diviene valida dalle ore 24 del giorno in cui viene fatta la comunicazione anzidetta. Se la variazione implica aggravamento di rischio tale che l Impresa avrebbe consentito l assicurazione limitando la garanzia prestata, essa può chiedere la relativa modificazione delle condizioni in corso mediante comunicazione scritta al Contraente entro un mese dal giorno in cui ha ricevuto l avviso. Nel caso che il Contraente non accetti le nuove condizioni entro 15 giorni dalla loro comunicazione, l Impresa ha il diritto di recedere dal contratto con preavviso di 15 giorni. Inoltre, se nel corso del contratto si verifica un cambiamento delle attività professionali dichiarate, senza che il Contraente ne abbia dato comunicazione all Impresa, in caso di ricovero che avvenga nello svolgimento della diversa attività l indennizzo sarà corrisposto integralmente se la diversa attività non aggrava il rischio. Qualora l attività svolta al momento del ricovero comporti aggravamento di rischio e sia annoverabile fra le seguenti: Attività a contatto con sostanze radioattive, esplosivi e merci pericolose Attività circense Attività dello spettacolo, cinema/teatro e simili esposte a rischi speciali come incendi, presenza di belve, colluttazioni, acrobazie e simili Collaudatore di veicoli/istruttore di guida sportiva Corpi armati dello Stato (Militari o di Polizia) Fantino/Driver (trotto) Guardia del corpo/ Buttafuori Guida alpina Istruttore/allenatore di slittino Istruttore di corsi di sopravvivenza Palombaro/Sommozzatore/Sub professionista l Impresa non corrisponderà alcun indennizzo se il ricovero è determinato da infortunio derivante dallo svolgimento di una delle attività professionali suindicate Rinuncia al diritto di surrogazione L Impresa rinuncia al diritto di surrogazione, spettantele in base all articolo 1916 del Codice Civile, verso i terzi responsabili dell infortunio o della malattia. 4 MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI ASSICURATE 4.1 Ricoveri in Strutture sanitarie convenzionate In caso di ricovero presso una Struttura sanitaria convenzionata con utilizzo di équipe medico-chirurgica convenzionata e non, l Impresa provvede: al pagamento diretto alla Struttura sanitaria convenzionata e all équipe medico-chirurgica convenzionata di tutte le spese previste e sostenute; al rimborso all Assicurato per intero delle spese eventualmente sostenute per le prestazioni effettuate prima e dopo il ricovero; al rimborso all Assicurato dell 80% delle eventuali spese effettivamente sostenute per le prestazioni dell équipe medico-chirurgica non convenzionata, con i limiti per persona e per anno indicati nel successivo articolo 4.2; a restituire gli originali delle notule, distinte e ricevute, previa apposizione della data e degli estremi della liquidazione dell indennizzo. 4.2 Ricoveri in Strutture sanitarie non convenzionate In caso di ricovero presso una Struttura sanitaria non convenzionata, reso necessario da una Grave Malattia o per un Grande Intervento rientranti negli elenchi di cui ai precedenti articoli 3.6 e 3.7, l Impresa rimborsa all Assicurato successivamente alla regolare denuncia di sinistro - l 80% delle spese sostenute prima, durante e dopo il ricovero, restituendo gli originali delle notule, distinte e ricevute, previa Pag.10 di 21
12 apposizione della data e degli estremi della liquidazione dell indennizzo, con il limite di Euro ,00 per persona e per anno. 4.3 Ricoveri con Intervento Chirurgico per Gravi patologie A parziale deroga di quanto previsto agli articoli 4.1 e 4.2, si precisa che in caso di ricovero che comporti un intervento chirurgico fra quelli qui di seguito elencati: - Interventi per sostituzioni valvolari multiple; - Interventi determinati da neoplasie o aneurismi a carico dell encefalo; - Interventi per sostituzioni valvolari con by-pass aortocoronarico; - Intervento per aneurismi aorta toracica; - Interventi per aneurismi aorta addominale con obbligo di by-pass circolatorio; - Trapianto di cuore; - Trapianto di organi degli apparati digerente e respiratorio, l Impresa rimborsa all'assicurato: - In caso di ricovero presso una Struttura sanitaria convenzionata, le spese effettivamente sostenute per le prestazioni dell equipe medico-chirurgica non convenzionata - In caso di ricovero presso una Struttura sanitaria non convenzionata, le spese sostenute prima, durante e dopo il ricovero senza applicazione dello scoperto, fermi i limiti per persona e per anno assicurativo indicati nell articolo 4.2. Tale modalità di rimborso è prevista unicamente con riferimento agli interventi sopra indicati; resta inteso che, per gli interventi non rientranti nell'elenco di cui sopra, varranno le modalità di rimborso indicate nei precedenti articoli 4.1 e Ricoveri a parziale carico del S.S.N. In caso di ricovero a parziale carico del Servizio Sanitario Nazionale, in forma diretta o indiretta, l Impresa riconosce le spese effettivamente sostenute e rimaste a carico dell Assicurato, nei limiti di quanto dovuto a termini dei punti a), b) e c) dell articolo 3.1, come segue: - se la Struttura sanitaria che eroga le prestazioni è convenzionata vale quanto riportato nell articolo 4.1; - se la Struttura sanitaria non è convenzionata le spese saranno oggetto di rimborso secondo le modalità descritte nell articolo Diaria sostitutiva in caso di ricovero a carico del S.S.N. Nel caso in cui il ricovero sia a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale (considerandosi tale anche il caso in cui l Assicurato sia soggetto al pagamento di eventuali tickets per il ricovero) le prestazioni garantite alle lettere a), b) e c) dell articolo 3.1 sono sostituite dalla corresponsione durante tutto il periodo del ricovero di un indennità giornaliera pari a Euro 200,00 con il limite massimo di 100 giorni per persona e per anno assicurativo. In ogni caso il giorno di ricovero e quello di dimissione sono considerati agli effetti della liquidazione come giorno unico. L indennità sostitutiva non trova applicazione in caso di ricovero in Day Hospital. 5 CONDIZIONI RELATIVE ALLA GARANZIA ASSISTENZA Le garanzie di Assistenza, previste in polizza, sono prestate dall Impresa, tramite la centrale operativa di Mondial Service Italia S.c.a.rl, appartenente al Gruppo di Mondial Assistance - Via Ampère N. 30, Milano in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell anno, di seguito indicata col proprio marchio commerciale Mondial Assistance. Garanzie prestate Chiamando il numero verde gratuito attivo 24 ore su 24 per tutti i giorni dell'anno - sono assicurate le prestazioni di seguito riportate. Assistenza sanitaria L assicurazione vale per il mondo intero, fatta eccezione di quanto eventualmente specificato all interno di ogni singola prestazione. Second Opinion - Consulenza sanitaria di Altissima Specializzazione Pag.11 di 21
13 Quando, in seguito ad infortunio o malattia, l Assicurato o il suo medico curante desiderino effettuare il riesame della documentazione clinica in loro possesso presso un centro medico ritenuto internazionalmente di riferimento per la patologia clinica di cui l Assicurato soffre, Mondial Assistance mette a disposizione la propria équipe medica per effettuare il riesame richiesto, in conformità al proprio giudizio di merito, entro 10 giorni lavorativi dalla ricezione della richiesta e della documentazione medica in possesso dell Assicurato. Tale termine non include i tempi di ulteriori specifiche indagini cliniche o scientifiche rese necessarie dal caso, da eseguirsi su richiesta del centro medico internazionale refertante. In particolare Mondial Assistance acquisirà e verificherà tutta la documentazione clinica e diagnostica in possesso dell Assicurato, ricercherà ed identificherà a livello internazionale il centro medico ritenuto eccellente per la specifica patologia dell Assicurato e vi si rivolgerà per ottenerne la Second Opinion scientifico-specialistica fornendo altresì all Assicurato, tramite il proprio staff medico, il necessario ed adeguato supporto medico specialistico, anche per ciò che riguarda un primo sostegno psicologico per l Assicurato e/o per i suoi familiari conviventi, tenendone a proprio carico i relativi costi. Se necessario, Mondial Assistance provvederà alla traduzione di tutta la documentazione medica necessaria ad ottenere la refertazione scientifico-specialistica e della successiva relativa refertazione, sempre tenendo a proprio carico i relativi costi. Per l espletamento di tale prestazione l Assicurato dovrà fornire ai medici di Mondial Assistance specifica autorizzazione al trattamento dei propri dati personali, clinici e diagnostici. Trasferimento ad un centro ospedaliero di alta specializzazione Nel caso in cui, a seguito dell erogazione della prestazione di Second Opinion prevista al precedente paragrafo, emergesse la necessità di un ricovero dell Assicurato presso un centro ospedaliero di alta specializzazione, in Italia o all estero, per la cura della patologia sofferta, Mondial Assistance provvederà ad organizzare a proprie spese il trasporto sanitario dell'assicurato con il mezzo ritenuto più idoneo (aereo sanitario, aereo di linea con eventuale barella, autoambulanza, treno) e, se necessario, con accompagnamento medico ed infermieristico. Traduzione della documentazione medica Quando, a seguito dell erogazione della prestazione di Trasferimento ad un centro ospedaliero di alta specializzazione prevista al precedente paragrafo, risultasse necessaria la traduzione della cartella clinica e/o della documentazione medica in possesso dell Assicurato, Mondial Assistance provvederà alla traduzione di tali documenti dall italiano alla lingua straniera (inglese, francese, tedesco, spagnolo) richiesta dai medici del Centro ospedaliero di destinazione e, successivamente, dalla lingua straniera in cui vengono redatti ulteriori nuovi documenti clinici all italiano. I costi delle traduzioni rimangono interamente a carico di Mondial Assistance. Per l espletamento di tale prestazione l Assicurato dovrà fornire ai medici di Mondial Assistance specifica autorizzazione al trattamento dei propri dati personali, clinici e diagnostici. Guardia Medica in collegamento telefonico 24 ore su 24 Quando l'assicurato necessiti di informazioni sanitarie e/o consigli medici a seguito di infortunio o malattia, la Guardia Medica di Mondial Assistance è a sua disposizione per un consulto telefonico. Il servizio è gratuito, non fornisce diagnosi o prescrizioni. Se l'assicurato necessita di informazioni riguardanti centri sanitari di alta specializzazione in Italia e nel mondo per sottoporsi a interventi di particolare complessità, Mondial Assistance mette a disposizione la sua équipe medica per fornire le informazioni necessarie. Inoltre, la Guardia Medica può collaborare per individuare e segnalare medici specialisti o Centri per la diagnosi e la cura di patologie rare o comunque particolari, restando a disposizione per facilitare i contatti tra l'assicurato e il Centro in questione ovviando ad eventuali problemi di comunicazione e di lingua. I medici della Centrale Operativa possono richiedere la documentazione clinica in possesso del paziente per fornire una consulenza specialistica immediata e, se necessario, organizzare appuntamenti e consulti con le suddette strutture in Italia e all'estero. Infine, se l'assicurato necessita di un consiglio medico-specialistico telefonico, può' conferire tramite la Guardia Medica di Mondial Assistance con uno specialista in: Dermatologia, Cardiologia, Dietologia, Geriatria, Ginecologia, Ortopedia, Medicina dello Sport e Pediatria, a sua disposizione per dare informazioni di prima necessità. La consulenza è gratuita e non fornisce diagnosi o prescrizioni. Consulenza telefonica su viaggi e medicina In caso di necessità, Mondial Assistance metterà a disposizione la propria équipe medica per fornire consulenze ed informazioni utili alle persone che stanno per intraprendere un viaggio in un Paese tropicale o comunque definito a rischio dal punto di vista sanitario: Pag.12 di 21
14 vaccinazioni e profilassi per i viaggiatori in procinto di partire per un Paese a rischio sanitario; consigli igienico sanitari e norme da adottare durante un viaggio in un Paese a rischio sanitario; segnalazione di medici o Centri specializzati in medicina tropicale o infettivologia, sia in Italia che all'estero. Il servizio è gratuito e non fornisce diagnosi o prescrizioni. Organizzazione di visite specialistiche e accertamenti diagnostici a tariffe agevolate Tramite la Centrale Operativa di Mondial Assistance, entro due giorni lavorativi dal momento della richiesta, verranno organizzate visite specialistiche e accertamenti diagnostici a condizioni economiche agevolate presso i centri medici privati convenzionati con Mondial Assistance più vicini alla residenza dell'assicurato. La Centrale Operativa, oltre a fissare l'appuntamento, informa preventivamente l'assicurato sui costi agevolati a lui riservati delle visite e degli eventuali accertamenti clinico diagnosticistrumentali richiesti. Fissato l appuntamento col centro medico privato convenzionato, su richiesta dell Assicurato, la Centrale Operativa di Mondial Assistance provvederà a ricordare telefonicamente all Assicurato l appuntamento fissato il giorno prima dello stesso. Sono a carico dell Assicurato i soli costi delle visite mediche e degli accertamenti. Validità territoriale: Italia, Repubblica di San Marino e Città del Vaticano. Invio di un medico o di un ambulanza a domicilio Quando, in caso di necessità l'assicurato richieda un medico presso la propria abitazione, Mondial Assistance provvede, previa valutazione della propria Guardia Medica, a inviare gratuitamente uno dei propri medici convenzionati. In caso di irreperibilità immediata del medico e qualora le circostanze lo rendano necessario, Mondial Assistance organizza, tenendo a proprio carico i relativi costi, il trasferimento dell'assicurato con ambulanza al pronto soccorso. Validità territoriale: Italia, Repubblica di San Marino e Città del Vaticano. Invio di un medico o di un ambulanza in viaggio Quando l'assicurato, in caso di malattia o infortunio occorso in viaggio al di fuori della propria provincia di residenza, necessiti di una visita medica, Mondial Assistance provvede, previa valutazione della propria Guardia Medica, a inviargli un proprio medico convenzionato. In caso di irreperibilità immediata del medico e qualora le circostanze lo rendano necessario, Mondial Assistance organizza il trasferimento dell'assicurato con ambulanza presso una Struttura ospedaliera per le cure del caso, tenendo a proprio carico i relativi costi. Collegamento continuo con il centro ospedaliero Quando l'assicurato, trovandosi in viaggio al fuori della propria provincia di residenza, sia ricoverato in un istituto di cura a seguito di infortunio o malattia improvvisa, Mondial Assistance, tramite un collegamento telefonico diretto tra i suoi medici ed il medico curante sul posto, comunicherà ai familiari dell'assicurato le notizie cliniche aggiornate. Per l espletamento di tale prestazione l Assicurato dovrà fornire ai medici di Mondial Assistance specifica autorizzazione al trattamento dei propri dati personali, clinici e diagnostici. Interprete a disposizione all'estero Quando l'assicurato, trovandosi in viaggio all estero, sia ricoverato in un istituto di cura a seguito di infortunio o malattia improvvisa, e trovi difficoltà a comunicare nella lingua locale, Mondial Assistance metterà a sua disposizione un interprete, o telefonicamente tramite la propria Centrale Operativa o, in alternativa, inviandolo direttamente sul posto. Nel caso di invio sul posto Mondial Assistance si assumerà i relativi costi fino ad un massimo di otto ore lavorative per evento. Invio medicinali all'estero Quando l'assicurato, trovandosi in viaggio all estero, necessiti di medicinali regolarmente prescrittigli e commercializzati in Italia irreperibili sul posto, e a giudizio dei medici di Mondial Assistance non vi siano specialità medicinali equivalenti nel Paese in cui si trova l'assicurato, Mondial Assistance, dopo aver ritirato la ricetta presso il medico curante dell'assicurato in Italia, invierà i medicinali occorrenti con il mezzo più rapido, tenendo conto delle norme internazionali che ne regolano il trasporto. I costi del reperimento ed invio dei medicinali rimangono a carico di Mondial Assistance, mentre resta a carico dell'assicurato il costo dei medicinali stessi. Pag.13 di 21
15 Anticipo denaro per spese mediche all estero Quando l'assicurato, in viaggio all'estero, necessiti di un anticipo di denaro per sostenere spese mediche impreviste, conseguenti ad infortunio o malattia improvvisa, Mondial Assistance anticiperà all Assicurato il necessario importo, fino ad un massimo di Euro 1.000,00 per evento, a fronte di adeguata garanzia bancaria. L Assicurato dovrà restituire a Mondial Assistance la somma ricevuta a titolo di anticipo, entro un mese dal suo rientro al domicilio in Italia. In mancanza, dovrà versare a Mondial Assistance anche gli interessi al tasso legale corrente nel frattempo maturati. Familiare accanto Quando, in caso di infortunio o malattia avvenuti in viaggio al di fuori della propria provincia di residenza, l'assicurato viene ricoverato in ospedale o casa di cura per un periodo superiore a 4 giorni, Mondial Assistance mette a disposizione di un parente un biglietto aereo (classe turistica A/R) o ferroviario (1a classe A/R), per recarsi sul posto ad assistere l Assicurato. In alternativa il parente potrà richiedere alla Centrale Operativa di Mondial Assistance che gli venga messa a disposizione una vettura a noleggio per raggiungere l Assicurato, per cui non sopporterà alcuna spesa entro il limite di costo del biglietto aereo o ferroviario che gli avrebbe fornito Mondial Assistance. A carico del parente resterà l eventuale maggior spesa oltre il limite predetto. Nel caso in cui il ricovero sia per un periodo superiore a 7 giorni, Mondial Assistance provvederà anche ad organizzare il soggiorno del familiare in un albergo in loco, tenendo a proprio carico le spese di pernottamento e di prima colazione fino al limite massimo di Euro 500,00 per evento. Rientro al domicilio o rimpatrio sanitario La garanzia opera a seguito di infortunio o malattia improvvisa dell Assicurato in viaggio al di fuori della provincia di residenza. Qualora le condizioni dell'assicurato, accertate dalla Guardia Medica di Mondial Assistance in accordo con il medico curante sul posto, richiedano il suo trasporto in un centro ospedaliero attrezzato in Italia o al domicilio stesso, oppure qualora l Assicurato non sia in grado di rientrare al domicilio autonomamente a seguito di dimissione ospedaliera, Mondial Assistance organizza, tenendo a proprio carico i relativi costi, il trasporto dell'assicurato con il mezzo ritenuto più idoneo dalla Guardia Medica di Mondial Assistance in accordo con il medico curante sul posto: - aereo sanitario con équipe medica - aereo di linea in classe turistica con eventuale barella - ambulanza - treno (se necessario in vagone letto) - ogni altro mezzo ritenuto opportuno e adeguato. Se necessario, l'assicurato sarà accompagnato da personale medico o infermieristico. L aereo sanitario potrà essere utilizzato esclusivamente per i trasporti effettuati a livello continentale o per i rimpatri verso l Italia dai Paesi che si affacciano sul bacino del Mediterraneo. Rientro / Rimpatrio figli minori Quando, a seguito di ricovero ospedaliero o di decesso dell'assicurato avvenuto in viaggio per infortunio o malattia improvvisa, eventuali minori di anni 15 rimangano senza accompagnatore, Mondial Assistance provvederà a proprie spese al loro rimpatrio, mettendo a loro disposizione un accompagnatore. Trasferimento/Rimpatrio della salma In caso di decesso dell'assicurato a seguito di infortunio o malattia improvvisa verificatisi in viaggio, Mondial Assistance si incarica, a proprie spese, dell'adempimento di tutte le formalità sul posto e del trasporto della salma (incluse le spese del feretro, in conformità con le norme internazionali), fino al luogo di sepoltura. Sono escluse le spese relative alla cerimonia funebre ed all'inumazione. In alternativa, qualora l'assicurato avesse espresso il desiderio di essere inumato sul posto, Mondial Assistance vi provvede a proprie spese. Temporary Inability Care Validità territoriale: Italia, Città del Vaticano e Repubblica di San Marino. Le seguenti garanzie operano in seguito all avvenuto ricovero dell Assicurato, causato da infortunio, intervento specialistico, o grave malattia, presso un pronto soccorso, day hospital od ospedale qualora l Assicurato riceva una prognosi di inabilità temporanea superiore a 7 giorni. Pag.14 di 21
16 Mondial Assistance provvede alle esigenze mediche e logistico-organizzative dell Assicurato con un aiuto domiciliare concreto per un periodo massimo di 37 giorni continuativi e non frazionabili dalla data della sua dimissione. La tipologia, l articolazione e la durata dell erogazione all Assicurato delle prestazioni previste avverrà a giudizio della Guardia Medica di Mondial Assistance in riferimento alle sue condizioni di salute. Per consentirne la necessaria programmazione, le prestazioni potranno essere erogate dopo 2 giorni lavorativi dalla richiesta dell Assicurato e comunque dalla ricezione da parte della Guardia Medica di Mondial Assistance di copia della documentazione medica di dimissione da cui emerga la condizione di inabilità temporanea dell'assicurato. Le prestazioni riferite alla stessa patologia o evento non potranno esser richieste più di una volta per anno assicurativo. Si conviene di raddoppiare i massimali delle prestazioni di seguito riportate qualora l Assicurato si trovi temporaneamente in condizioni di non autosufficienza. Disponibilità di attrezzature medico-chirurgiche Qualora le condizioni di salute dell Assicurato lo rendano necessario, la Guardia Medica di Mondial Assistance metterà a sua disposizione in comodato d uso e secondo necessità: delle stampelle, una sedia a rotelle, un letto ortopedico e/o un materasso antidecubito. La prestazione è totalmente a carico di Mondial Assistance. Se, per cause indipendenti dalla volontà della Centrale Operativa, risultasse impossibile reperire e/o fornire tale/i aiuti, Mondial Assistance provvederà a rimborsare l Assicurato delle relative spese sino a un massimo di Euro 350,00 per evento, dietro presentazione di fattura o ricevuta fiscale. Controllo a distanza delle condizioni di salute Mondial Assistance telefonerà periodicamente all Assicurato per verificare l evoluzione clinica e il buon esito delle terapie e delle prescrizioni mediche assegnate al suo caso. Qualora venisse riscontrata la necessità di un intervento medico domiciliare durante l azione di controllo, Mondial Assistance organizzerà tale intervento inviando al domicilio dell Assicurato un proprio medico o, se ritenuto necessario, invierà un ambulanza per trasportare l Assicurato al più vicino centro di pronto soccorso. Mondial Assistance terrà a proprio carico i relativi costi. Controllo a distanza di parametri medici Mondial Assistance, qualora le condizioni di salute dell Assicurato lo rendessero necessario, metterà temporaneamente a sua disposizione in comodato d uso delle apparecchiature elettromedicali idonee al monitoraggio telefonico a distanza dei seguenti parametri vitali: battito e frequenza cardiaca, pressione sanguigna, saturazione ossigeno e peso corporeo. Mondial Assistance sorveglierà l evoluzione clinica e il buon esito delle terapie e delle prescrizioni mediche assegnate al caso attraverso la ricezione telefonica ed il controllo medico dei parametri vitali oggetto del monitoraggio stesso. Qualora venisse riscontrata la necessità di un intervento medico domiciliare durante l azione di monitoraggio, Mondial Assistance organizzerà tale intervento inviando al domicilio dell Assicurato un proprio medico o, se ritenuto necessario, invierà un ambulanza per trasportare l Assicurato al più vicino centro di pronto soccorso. Mondial Assistance terrà a proprio carico i relativi costi. Invio di un infermiere al domicilio Quando l'assicurato in seguito a ricovero ospedaliero per malattia superiore a 4 giorni o a infortunio necessiti di assistenza infermieristica entro i primi 30 giorni successivi alla sua dimissione, Mondial Assistance provvederà ad inviare un infermiere al domicilio dell'assicurato, tenendo a proprio carico la relativa spesa sino a un massimo di Euro 150,00 ogni 7 giorni di prognosi. Se, per cause indipendenti dalla volontà della Centrale Operativa, risultasse impossibile reperire un infermiere, Mondial Assistance provvederà a rimborsare le spese sostenute dall'assicurato nel limite di Euro 170,00 ogni 7 giorni di prognosi. Esami del sangue a domicilio L Assicurato può richiedere a Mondial Assistance di effettuare al domicilio gli esami del sangue prescritti dal proprio medico curante qualora le sue condizioni di salute, certificate dal medico stesso, non gli permettano di lasciare il proprio domicilio. Mondial Assistance, entro due giorni lavorativi dal momento della richiesta, organizzerà il prelievo del sangue al domicilio dell Assicurato. Il costo relativo all organizzazione del servizio ed al prelievo di sangue rimane a carico di Mondial Assistance, mentre restano a carico dell Assicurato i costi degli esami ed accertamenti eseguiti. Pag.15 di 21
17 Consegna esiti a domicilio Quando l Assicurato si è sottoposto ad accertamenti diagnostici in strutture situate presso la propria provincia di residenza e non può allontanarsi dal proprio domicilio per gravi motivi di salute certificati dal suo medico curante, Mondial Assistance provvede a recapitare gli esiti di tali accertamenti all Assicurato o al medico da questi indicato. Il costo relativo all organizzazione del servizio rimane a carico di Mondial Assistance. I costi delle prestazioni sono interamente a carico dell'assicurato. Consegna medicinali a domicilio Quando l Assicurato necessita di medicinali regolarmente prescritti dal suo medico curante e non può allontanarsi dal proprio domicilio per gravi motivi di salute certificati dal medico stesso, Mondial Assistance, dopo aver ritirato la ricetta presso l Assicurato, provvede a recapitargli a domicilio i medicinali prescritti. Il costo relativo all organizzazione del servizio rimane a carico di Mondial Assistance, mentre restano interamente a carico dell Assicurato i costi dei medicinali. Ascolto e supporto psicologico Mondial Assistance metterà a disposizione dell Assicurato uno psicologo per aiutarlo a superare emotivamente la condizione di inabilità temporanea nel corso di un ascolto telefonico, tenendone a proprio carico il relativo costo. Su richiesta dell Assicurato Mondial Assistance potrà anche organizzare una o più sedute terapeutiche presso uno specialista, il cui costo rimarrà a carico dell Assicurato. Disbrigo pagamento utenze domiciliari Mondial Assistance provvederà per conto dell Assicurato al pagamento delle utenze domiciliari in scadenza durante il periodo di inabilità temporanea, qualora l Assicurato non fosse in condizioni di potervi provvedere autonomamente. Il costo relativo all organizzazione del servizio rimane a carico di Mondial Assistance, mentre resteranno interamente a carico dell Assicurato gli importi da pagare delle utenze domiciliari. Disbrigo faccende domestiche Quando l'assicurato, in seguito a ricovero ospedaliero per malattia superiore a 4 giorni o a infortunio, sia oggettivamente inabilitato allo svolgimento delle normali attività quotidiane e necessiti di un aiuto domestico durante il periodo di ricovero e comunque non oltre i primi 30 giorni successivi alla dimissione, Mondial Assistance provvede a inviargli a domicilio una colf, baby sitter, dog sitter o aiuto-spesa secondo necessità, tenendo a proprio carico la relativa spesa sino a un massimo di Euro 150,00 ogni 7 giorni di prognosi. Se, per cause indipendenti dalla volontà della Centrale Operativa, risultasse impossibile reperire tale/i aiuti, Mondial Assistance provvederà a rimborsare le spese sostenute dall'assicurato nel limite di Euro 170,00 ogni 7 giorni di prognosi, dietro presentazione di fattura o ricevuta fiscale. Ricovero auto Mondial Assistance provvederà per conto dell Assicurato al ricovero della sua auto presso un deposito vicino alla sua abitazione qualora l Assicurato non fosse in condizioni di potervi provvedere autonomamente. Il costo relativo all organizzazione del servizio rimane a carico di Mondial Assistance, mentre resteranno interamente a carico dell Assicurato i costi relativi al deposito del veicolo. Oppure, in alternativa a tutte le garanzie e servizi Temporary Inability Care precedentemente riportate, l Assicurato ha diritto alla seguente prestazione. Ricovero presso una Residenza Sanitaria Assistita Mondial Assistance provvederà, su richiesta dell Assicurato, al reperimento ed al suo ricovero presso una Residenza Sanitaria Assistita vicina al suo domicilio, dove potrà ricevere adeguate cure mediche ed assistenza 24 ore su 24. Mondial Assistance terrà a proprio carico la relativa spesa per la retta di degenza fino ad un massimo giornaliero pari a Euro 150,00. Se, per cause indipendenti dalla volontà della Centrale Operativa, risultasse impossibile fornire direttamente il servizio, Mondial Assistance provvederà a rimborsare le spese sostenute dall Assicurato con il limite di Euro 160,00 al giorno, dietro presentazione di fattura o ricevuta fiscale. Pag.16 di 21
18 In concomitanza con il periodo di ricovero presso la Residenza Sanitaria Assistita di cui sopra, saranno a disposizione dell Assicurato le seguenti prestazioni che verranno organizzate ed erogate da Mondial Assistance in accordo con l Assicurato stesso, in base alle effettive difficoltà logistiche ed operative che comporta l assenza dell Assicurato da casa: a) Disbrigo pagamento utenze domiciliari: Mondial Assistance provvederà per conto dell Assicurato al pagamento delle utenze domiciliari in scadenza durante il periodo di ricovero dell Assicurato presso la Residenza Sanitaria Assistita. Il costo relativo all organizzazione del servizio rimane a carico di Mondial Assistance, mentre resteranno interamente a carico dell Assicurato gli importi da pagare delle utenze domiciliari. b) Disbrigo faccende domestiche: Mondial Assistance provvederà ad inviare al domicilio dell Assicurato una collaboratrice domestica per sostituirlo nella conduzione della sua casa e nella cura dei suoi animali domestici durante il suo periodo di ricovero nella Residenza Sanitaria Assistita. L erogazione del servizio potrà avvenire solo in concomitanza della presenza di una persona di fiducia dell Assicurato presso la sua abitazione. Mondial Assistance terrà a proprio carico i relativi costi fino ad un massimo di Euro 150,00 ogni 7 giorni di prognosi. Se, per cause indipendenti dalla volontà della Centrale Operativa, risultasse impossibile reperire tale/i aiuti, Mondial Assistance provvederà a rimborsare le spese sostenute dall'assicurato nel limite di Euro 170,00 ogni 7 giorni di prognosi, dietro presentazione di fattura o ricevuta fiscale. Su richiesta dell Assicurato, Mondial Assistance provvederà, inoltre, ad organizzare il ricovero temporaneo dei suoi animali domestici presso un centro specializzato, il cui costo rimarrà interamente a carico dell Assicurato. c) Protezione abitazione: Mondial Assistance provvederà per l Assicurato ricoverato presso la Residenza Sanitaria Assistita - al reperimento ed all invio di una guardia giurata per la sorveglianza della sua abitazione qualora i mezzi di chiusura della stessa risultassero compromessi e non più operanti a seguito di effrazione e/o scasso. L erogazione del servizio potrà avvenire solo a seguito di regolare denuncia sporta presso le competenti autorità territoriali. Mondial Assistance terrà a proprio carico i relativi costi fino ad un massimo per evento di Euro 250,00 oppure di Euro 280,00 qualora non fosse in grado di erogare direttamente il servizio. Su richiesta dell Assicurato Mondial Assistance provvederà ad organizzare il ripristino dei mezzi di chiusura dell abitazione, il cui costo rimarrà interamente a carico dell Assicurato. d) Ricovero auto: Mondial Assistance provvederà per conto dell Assicurato al ricovero della sua auto presso un deposito vicino alla sua abitazione durante il periodo di ricovero dell Assicurato stesso presso la Residenza Sanitaria Assistita. Il ritiro del veicolo da parte degli incaricati di Mondial Assistance potrà avvenire solo in presenza di una persona di fiducia dell Assicurato sul posto. Il costo relativo all organizzazione del servizio rimane a carico di Mondial Assistance, mentre resteranno interamente a carico dell Assicurato i costi relativi al deposito del veicolo. CLAUSOLA RADDOPPIO MASSIMALI Si conviene di raddoppiare i massimali previsti per le garanzie Assistenza di questa polizza nel caso in cui l Assicurato sia già titolare di analoghe prestazioni in quanto presenti su altre polizze da questi sottoscritte con l Impresa in corso di validità al momento della sua richiesta. ESCLUSIONI E DELIMITAZIONI 1. L'utente libera dal segreto professionale, relativamente agli eventi formanti oggetto di questo servizio, i medici che lo hanno visitato o curato dopo o anche prima dell'evento. 2. Sono escluse le prestazioni richieste in dipendenza: - dall'esercizio di alpinismo con scalata di rocce o con accesso ai ghiacciai; - di guerre, scioperi, rivoluzioni, sommosse o movimenti popolari; - di terremoti o fenomeni atmosferici aventi caratteristiche di calamità naturali; - di dolo dell'assicurato; - di abuso di alcolici e psicofarmaci e l'uso non terapeutico di stupefacenti e allucinogeni; - di fenomeni di trasmutazione dell'atomo o radiazioni provocate dalla accelerazione artificiale di particelle atomiche; - da malattie croniche o che siano l espressione o la conseguenza di situazioni patologiche insorte anteriormente alla stipulazione del contratto e già note in quel momento all Assicurato; Pag.17 di 21
19 - di gravidanza oltre il sesto mese e malattie infettive qualora l'intervento di assistenza venga impedito da norme sanitarie internazionali; - patologie neuropsichiatriche, nervose e mentali; - di suicidio o tentativo di suicidio. Sono inoltre escluse: - le spese di ricerca in montagna, in mare o nei deserti; - le prestazioni in quei Paesi che si trovassero in stato di belligeranza e nei casi in cui le autorità locali impongano un divieto o rendano impossibile l intervento di assistenza. 3. Qualora l'assicurato non usufruisca di una o più prestazioni, Mondial Assistance non è tenuta a fornire indennizzi o prestazioni di alcun genere a titolo di compensazione. 4. Ogni diritto dell'assicurato nei confronti di Mondial Assistance derivante dal presente servizio si prescrive al compimento di un anno dalla data di scadenza del servizio stesso. 5. Tutte le prestazioni sono fornite in Italia, per la durata contrattuale e secondo quanto previsto nelle singole garanzie; all'estero esclusivamente per soggiorni non superiori a 60 giorni consecutivi. 6 NORME IN CASO DI SINISTRO RIMBORSO SPESE MEDICHE 6.1 Obblighi Per informazioni sugli Istituti di cura e le équipe medico- chirurgiche convenzionate l Assicurato deve contattare la Divisione Salute di Mondial Assistance che gli fornirà tutte le necessarie indicazioni. In caso di necessità di ricovero presso una Struttura sanitaria convenzionata con utilizzo di équipe medicochirurgica convenzionata e non, l Assicurato deve preventivamente contattare telefonicamente la Divisione Salute di Mondial Assistance che, verificata la posizione amministrativa e clinica, provvederà ad autorizzare la prestazione. La Divisione Salute di Mondial Assistance in funzione dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle è raggiungibile telefonando ai seguenti numeri: - dall Italia dall estero fornendo i seguenti dati: - il numero di polizza - il nome e cognome dell Assicurato che chiede il servizio - il numero di fax al quale la Divisione Salute provvederà ad inviare un modulo denominato Certificato Anamnestico, da compilarsi a cura del medico richiedente il ricovero, che l Assicurato dovrà restituire alla Divisione Salute al fine di consentire la corretta valutazione della richiesta. Successivamente l Assicurato è tenuto a: - trasmettere a: DIVISIONE SALUTE Mondial Service Italia S.c.a.r.l. Via Ampere, MILANO gli originali delle notule, distinte e ricevute, fiscalmente regolari e debitamente quietanzate relative alle spese eventualmente sostenute: - prima e/o dopo il ricovero - per l équipe medico- chirurgica non convenzionata. - sottoporsi agli eventuali accertamenti e controlli medici richiesti dalla Divisione Salute al fine di agevolare concretamente un intervento tempestivo e adeguato alle esigenze del singolo caso da parte Pag.18 di 21
20 della Divisione Salute stessa, acconsentendo al trattamento dei dati personali e sensibili a norma della legge n. 196/2003. Diversamente In caso di ricovero in Struttura sanitaria non convenzionata o in strutture del Servizio Sanitario Nazionale, l Assicurato è tenuto a presentare denuncia scritta all Agenzia alla quale è assegnata la polizza o all Impresa entro 15 giorni dalla data di dimissione dalla Struttura sanitaria. In tutti gli altri casi, l Assicurato è tenuto a presentare, entro 15 giorni dal verificarsi del sinistro, denuncia scritta all Agenzia alla quale è assegnata la polizza o all Impresa. Successivamente l Assicurato è tenuto a: - Fornire all Impresa copia della cartella clinica completa e di ogni altra documentazione sanitaria. - Presentare gli originali delle notule, distinte e ricevute, fiscalmente regolari e debitamente quietanzate relative alle spese sostenute. - Sottoporsi agli eventuali accertamenti e controlli medici richiesti dall Impresa al fine di agevolare concretamente un intervento tempestivo e adeguato alle esigenze del singolo caso da parte dell Impresa stessa. - In caso di sinistro che determini la morte dell Assicurato, gli adempimenti di cui sopra saranno assolti dagli eredi aventi diritto. 6.2 Valutazione del danno L ammontare del danno è concordato direttamente dall Impresa o da un Perito da questa incaricato con l Assicurato o persona da lui designata. In caso di controversie di natura medico legale sull ammontare offerto a titolo di indennizzo o sull indennizzabilità del sinistro, fermo restando il diritto di ricorrere all autorità giudiziaria, le parti possono conferire per iscritto mandato di decidere ad un Collegio composto da tre medici. Ogni parte nomina il proprio rappresentante, mentre il terzo sarà nominato di comune accordo da questi o dal Consiglio dell Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove si riunisce il Collegio. Il Collegio dei Medici definisce se ed in quale misura è dovuto l indennizzo a norma e nei limiti delle condizioni di polizza. Il Collegio Medico risiede nel Comune che ospita l Istituto Universitario di Medicina Legale più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà delle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio Medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le parti, le quali rinunciano a qualsiasi impugnativa, salvi i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni peritali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigere in doppio esemplare, uno per ognuna delle parti. Le decisioni del Collegio Medico sono vincolanti per le parti anche se uno dei medici rifiuta di firmare il verbale, nel qual caso il rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale stesso. 6.3 Criteri di liquidazione Il pagamento viene sempre effettuato a cura ultimata. Qualora l Assicurato abbia presentato a terzi l originale delle notule, distinte o ricevute per ottenere il rimborso, l Impresa effettua il pagamento di quanto dovuto a termini del presente contratto, al netto di quanto a carico dei predetti terzi, salvo quanto previsto dall articolo Per le spese sostenute all estero i rimborsi verranno eseguiti in Italia, in valuta italiana, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall Assicurato, ricavato dalle quotazioni dell Ufficio Italiano dei Cambi. 6.4 Obbligo di restituzione degli indennizzi erogati per spese non rientranti nelle garanzie L Impresa, nell eventualità di pagamenti ai centri convenzionati che, successivamente, dovessero risultare per qualsiasi motivo non dovuti a termini di polizza, si riserva il diritto di ripetere le dette somme erogate nei confronti del Contraente/Assicurato. Questi ultimi esplicitamente riconoscono il suddetto diritto e si impegnano a rimborsare quanto dovuto all Impresa. Pag.19 di 21
UNIVERSO PERSONA. Condizioni di assicurazione. Mod. 295 ed. 3
UNIVERSO PERSONA Condizioni di assicurazione Mod. 295 ed. 3 1 DEFINIZIONI Assicurato: soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione. Assicurazione: il contratto di assicurazione. Attività professionale:

References: articolo 3
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 articolo 1898
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 articolo 1916
 articolo 4
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