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Timestamp: 2016-10-27 19:03:20+00:00

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121 V 28444. Arr�t du 22 novembre 1995 dans la cause Assura, caisse maladie et accident contre W. et Tribunal administratif du canton de Fribourg
Art. 2 al. 1 let. a, art. 14 al. 1 LAMA: Stage en cas de maternit�. L'art. 11 al. 2 de la loi cantonale fribourgeoise sur l'assurance-maladie obligatoire, selon lequel l'admission s'effectue sans stage pour les prestations minimales obligatoires, n'est pas contraire au droit f�d�ral. Faits � partir de page 284
A.- W., n�e en 1973, a �t� assur�e contre la maladie du 1er juillet 1989 au 30 avril 1991 dans le cadre d'un contrat d'assurance collective conclu par son ex-employeur aupr�s de la caisse-maladie l'AVENIR Assurances.
Le 25 juin 1992, alors qu'elle n'avait plus eu de couverture d'assurance depuis le 1er mai 1991, elle a pr�sent� une demande d'admission � la Caisse maladie et accident ASSURA, pour l'assurance des soins m�dicaux, pharmaceutiques et hospitaliers et une assurance compl�mentaire pour les m�mes soins. Elle a indiqu� qu'elle �tait enceinte et qu'elle accoucherait probablement le 1er octobre 1992. L'agent de la caisse l'informa alors que BGE 121 V 284 S. 285les frais en relation avec cet accouchement ne seraient pas pris en charge par ASSURA.
Le 21 juillet 1992, ASSURA a communiqu� � la candidate que sa demande d'admission �tait accept�e d�s le 1er juillet 1992 et elle lui a confirm� qu'aucune prestation ne lui serait accord�e pour sa grossesse en cours et pour son accouchement, �tant donn� qu'elle n'avait pas �t� affili�e � une caisse-maladie depuis 270 jours sans interruption de plus de trois mois.
Le 6 octobre 1992, l'assur�e a mis au monde un enfant � l'H�pital cantonal de Fribourg, o� elle a s�journ� du 5 au 10 octobre 1992.
Le 23 novembre 1992, la Direction de la sant� publique et des affaires sociales du canton de Fribourg a invit� ASSURA � prendre en charge les frais de s�jour et de traitement encourus par l'assur�e durant son hospitalisation dans l'�tablissement pr�cit�.
ASSURA a refus� et, le 10 f�vrier 1993, elle a notifi� � W. une d�cision par laquelle elle refusait de lui allouer des prestations en raison de ce s�jour � l'h�pital.
B.- Par jugement du 24 mai 1995, le Tribunal administratif du canton de Fribourg a partiellement admis le recours form� contre cette d�cision par l'assur�e. Il a consid�r�, en effet, que les caisses-maladie conventionn�es �taient tenues d'admettre sans stage et sans r�serve les personnes soumises � l'assurance-maladie obligatoire en vertu du droit cantonal, pour les prestations minimales obligatoires selon la LAMA (RS 832.10). La caisse ne pouvait par cons�quent pas imposer � son assur�e un stage de 270 jours pour le versement des prestations en cas de maternit�.
C.- ASSURA interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut � l'annulation du jugement cantonal et � la confirmation de sa d�cision du 10 f�vrier 1993.
W. n'a pas fait usage de la possibilit� qui lui a �t� donn�e de r�pondre au recours.
1. a) Selon l'art. 128 OJ, le Tribunal f�d�ral des assurances conna�t en derni�re instance des recours de droit administratif contre des d�cisions au sens des art. 97, 98 let. b � h et 98a OJ, en mati�re d'assurances sociales. Quant � la notion de d�cision pouvant faire l'objet d'un recours de droit administratif, l'art. 97 OJ renvoie � l'art. 5 PA. Selon le premier alin�a de cette disposition, sont consid�r�es comme d�cisions les mesures prises par les autorit�s dans des cas d'esp�ce, fond�es sur le BGE 121 V 284 S. 286droit public f�d�ral (et qui remplissent encore d'autres conditions, d�finies plus pr�cis�ment par rapport � leur objet).
b) Le canton de Fribourg a fait usage de la possibilit� que conf�re aux cantons l'art. 2 al. 1 let. a LAMA de d�clarer obligatoire l'assurance en cas de maladie, en g�n�ral ou pour certaines cat�gories de personnes. Il a �dict� � cet effet la loi du 11 mai 1982 sur l'assurance-maladie (LAM; RSF 842.1.1), qui s'applique � toutes les personnes domicili�es dans le canton de Fribourg.
Le jugement attaqu� se fonde sur l'art. 11 LAM, qui a la teneur suivante:
1 Les caisses conventionnelles (recte: conventionn�es) sont tenues
d'admettre les personnes soumises � l'assurance-maladie obligatoire quels
que soient leur �ge et leur �tat de sant�.
2 L'admission s'effectue sans droit d'entr�e, sans stage et sans r�serve
S'agissant des dispositions adopt�es par les cantons sur la base de la d�l�gation de l'art. 2 al. 1 let. a LAMA, le recours de droit administratif est recevable lorsqu'il porte sur des questions �galement r�gl�es par le droit f�d�ral, en particulier les prestations d'assurance, le libre passage ou la franchise (ATF 112 V 114 consid. 2d; RAMA 1994 no K 941 p. 176 consid. 1a).
c) En l'esp�ce, cette condition de recevabilit� est remplie, du moment que le litige porte sur des prestations en cas de maternit� (art. 14 LAMA).
2. On doit tout d'abord se demander si la norme de droit cantonal incrimin�e va � l'encontre du droit f�d�ral ou en emp�che l'application (cf. ATF 118 V 278 consid. 1b).
a) Aux termes de l'art. 14 al. 1 LAMA, les caisses doivent prendre en charge, en cas de grossesse et d'accouchement, les m�mes prestations qu'en cas de maladie si, lors de ses couches, l'assur�e a d�j� �t� affili�e � des caisses depuis au moins 270 jours sans une interruption de plus de trois mois. Cette disposition a pour but de ne pas imposer des charges financi�res trop importantes aux caisses-maladie, en �vitant que des assur�es ne s'affilient pour la premi�re fois � une caisse dans la seule perspective d'un accouchement pr�visible (MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 336; BONER/HOLZHERR, Fiche juridique suisse no 1315, p. 22; RAMA 1988 no K 778 p. 321 consid. 1).
L'art. 5 ch. 7 des conditions g�n�rales de la recourante reprend la r�glementation de l'art. 14 al. 1 LAMA.
Pour les prestations d'un niveau sup�rieur � celles qu'impose la loi en cas de maternit�, les caisses peuvent exiger l'�coulement d'un d�lai plus long que celui de 270 jours (RAMA 1990 no 845 p. 244).
b) Sur la base de ces dispositions, il est constant que l'intim�e, qui n'a pas �t� assur�e � une caisse-maladie du 1er mai 1991 au 30 juin 1992, ne peut b�n�ficier de prestations en cas de maternit� pour son accouchement. En effet, la p�riode de stage de 270 jours n'�tait pas �coul�e au moment de cet accouchement et l'interruption de l'affiliation � une caisse-maladie, avant l'admission � la caisse recourante, a dur� plus de trois mois. Aussi bien le tribunal administratif s'est-il fond� sur l'art. 11 al. 2 LAM pour constater que cette disposition n'autorisait pas les caisses-maladie � imposer un stage aux nouveaux affili�s obligatoirement assujettis � l'assurance en vertu du droit cantonal.
c) La restriction apport�e par l'art. 11 al. 2 pr�cit�, en tant qu'elle vise l'obligation pour les caisses-maladie d'admettre sans stage les personnes soumises � l'obligation d'assurance, n'est pas contraire au droit f�d�ral. Dans le cadre de la comp�tence qui leur est d�l�gu�e par l'art. 2 al. 1 let. a LAMA, les cantons doivent satisfaire aux exigences minimales de la LAMA, mais il leur est loisible d'accorder aux assur�s une protection plus �tendue, notamment en ce qui concerne la suppression du stage, le r�gime des r�serves ou l'augmentation de la dur�e du droit aux prestations (RJAM 1970 no 73 p. 152 consid. 1; MARMY, L'assurance-maladie dans le canton de Fribourg, p. 13; DUC, L'assurance-maladie malade... Et si les cantons faisaient usage de leur comp�tence dans ce domaine?, in Droit cantonal et Droit f�d�ral, M�langes publi�s par la Facult� de droit � l'occasion du 100�me anniversaire de la loi sur l'Universit� de Lausanne, p. 70). La restriction susmentionn�e s'inscrit donc dans cette optique. Elle constitue m�me le corollaire de l'assujettissement obligatoire � l'assurance-maladie selon le droit cantonal. L'obligation d'assurance, en effet, n'a de v�ritable sens que si les personnes assujetties ne sont pas, en ce qui concerne leur �tat de sant�, soumises aux conditions ordinaires de la proc�dure d'admission, par exemple pour ce qui est de l'introduction de r�serves (BORELLA, L'affiliation � l'assurance-maladie sociale suisse, th�se Lausanne 1993, no 451, p. 273; DUC, loc.cit., p. 74). Or, le stage fait partie de ces conditions ordinaires d'admission, puisqu'il vise � exclure de la couverture d'assurance - mais pas au-del� de la dur�e du stage - les troubles non d�clar�s par le candidat et qui ne justifieraient BGE 121 V 284 S. 288pas une r�serve, ainsi que les affections survenues au d�but de l'affiliation, (BORELLA, op.cit., no 326, p. 207).
Pour le l�gislateur f�d�ral �galement, l'observation d'un stage n'est pas conciliable avec le principe d'un assujettissement obligatoire � l'assurance-maladie. La LAMal (qui entrera en vigueur le 1er janvier 1996) pr�voit la suppression des stages prescrits actuellement par la LAMA (et donc aussi du stage de 270 jours institu� par l'art. 14 al. 1 LAMA). La raison invoqu�e � l'appui de cette suppression est, justement, que les stages n'ont plus leur place dans le cadre de l'assurance f�d�rale obligatoire des soins introduite par la nouvelle loi (voir � ce sujet le message du Conseil f�d�ral concernant la r�vision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 137).
3. La recourante, � vrai dire, ne pr�tend pas que l'interdiction d'un stage stipul�e par le droit cantonal soit contraire au droit f�d�ral. Elle reproche aux premiers juges une mauvaise interpr�tation du droit cantonal. Selon elle, le stage vis� par l'art. 11 al. 2 LAM ne concerne que le stage pr�vu par l'art. 13 LAMA (stage de trois mois au maximum pour les prestations en cas de maladie) et non celui de 270 jours institu� par l'art. 14 al. 1 LAMA, qui concerne les prestations en cas de maternit�.
Le recours de droit administratif ne peut �tre form� que pour violation du droit f�d�ral (art. 104 let. a OJ), notion qui englobe aussi le droit constitutionnel f�d�ral, en particulier les droits constitutionnels d�coulant de l'art. 4 al. 1 Cst., par exemple les principes d'�galit� de traitement et de proportionnalit� (ATF 109 V 210 consid. 1b et les arr�ts cit�s). Dans cette mesure, le recours de droit administratif assume la fonction du recours de droit public � l'�gard de violations de ces droits par une autorit� cantonale dans les mati�res soumises au contr�le du Tribunal f�d�ral des assurances en tant que juge administratif (ATF 102 V 125 consid. 1b; cf. ATF 118 Ib 13 consid. 1a, 62 consid. 1b, 132 consid. 1a).
En l'esp�ce, compte tenu du grief soulev� par la recourante, seule pourrait entrer en ligne de compte l'application pr�tendument arbitraire du droit cantonal (art. 4 al. 1 Cst.). Mais on ne voit pas en quoi l'application de ce droit par les premiers juges serait arbitraire. Les prestations en cas de maternit� selon la LAMA sont des prestations obligatoires au m�me titre que les prestations en cas de maladie. Logiquement, elles entrent �galement dans le champ d'application de l'assurance obligatoire institu�e, le cas BGE 121 V 284 S. 289�ch�ant, par le droit cantonal. S'il est exact qu'une grossesse normale n'est pas une maladie, elle y est cependant assimil�e dans la mesure o� l'assur�e peut pr�tendre les m�mes prestations qu'en cas de maladie (art. 14 LAMA; cf. �galement art. 29 LAMal). D�s lors, si le droit cantonal fribourgeois ne contient aucune pr�cision quant au genre de prestations vis� par la suppression du stage, il n'est en tout cas pas insoutenable d'en inf�rer que cette suppression concerne �galement les prestations en cas de maternit� selon la LAMA.
112 V 114,
102 V 125 suite... ,
Art. 2 al. 1 let. a, art. 14 al. 1 LAMA,
art. 14 al. 1 LAMA,
art. 11 al. 2 LAM suite... ,
art. 11 LAM,
art. 13 LAMA,
art. 29 LAMal

References: Art. 2
 art. 14
 art. 97
 ATF 
 ATF 
 art. 29

Art. 2
 art. 14

art. 14

art. 11

art. 11

art. 13

art. 29