Source: https://www.scribd.com/doc/124102092/tipos-de-historias-clinicas-para-cada-area
Timestamp: 2017-11-22 10:25:45+00:00

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tipos de historias clinicas para cada área
temblor Sistema musculoesquelético Deformidad articular. dolor articular. hiperhidrosis. limitación de movimiento Aparato tegumentario Cambio de color en piel. lipotimia. parestesia. erupciones. cefalea. prurito.92 Sistema nervioso Convulsiones. cutis seco Habitus exterior Peso Talla Signos vitales: Frecuencia cardiaca Temperatura Complexión Tensión arterial Frecuencia respiratoria Exploración de cabeza y cuello Cabeza: Exostosis Cráneo: Dolicocefálico Cara: Asimetrías: Transversales Perfil: Cóncavo Piel: Normal Músculos: Hipotónicos Cuello: Otros Se palpa la cadena ganglionar Convexo Pálida Hipertónicos Sí ( ) No ( ) Endostosis Mesocefálico Longitudinales Recto Cianótica Espásticos Enrojecida Braquicefálico . vértigo. pérdida de pelo o vello.
tratamiento recibido. tamaño. evolución. superficie. cuadrante de ubicación. sintomatología.93 Exploración del aparato estomatognático Articulación temporomandibular Ruidos Chasquidos Crepitación Dificultad para abrir la boca Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad Fatiga o dolor muscular Disminución de la abertura Desviación a la abertura cierre Sí ( ) No ( ) Lateralidad ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( ) ) ) ) ) ) ) ) Apertura ( No ( No ( No ( No ( No ( No ( No ( ) ) ) ) ) ) ) ) Tejidos blandos Ganglios Glándulas salivales Labio externo Borde bermellón Labio interno Comisuras Carrillos Fondo de saco Frenillos Lengua tercio medio Paladar duro Paladar blando Istmo bucofaringe Lengua dorso Lengua bordes Lengua ventral Piso de la boca Dientes Mucosa del borde alveolar Encía Describe: Lesión elemental. color. consistencia. forma. base. etiología. . número de lesiones.
posición Lesión endoperiodontal . 7. 6. 1. 14. funda o implante Diente sin erupcionar T. 8.95 Odontograma diagnóstico 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 0. 9. 11. número. 5. 16. 28 27 26 25 24 23 22 21 38 37 36 35 34 33 32 31 Traumatismo (fractura) No registrado Recesión gingival Tratamiento de conductos Instrumento separado en un conducto Bolsas periodontales Fluorosis Alteraciones de forma. 13. textura. Sano Con caries Obturado con caries Obturado sin caries Perdido como resultado por caries Perdido por cualquier otro motivo Fisura obturada Soporte de puente. tamaño. corona. 15. 2. 12. 3. 4. 17.
96 Interpretación radiográfica Estudios de laboratorio y gabinete Interpretación de los estudios de laboratorio y gabinete Nombre y firma del paciente sobre la veracidad de los datos aportados Nombre y firma del representante legal. padre o madre Nombre y firma del cirujano dentista tratante . familiar tutor.
98 Ruta clínica Fecha Cita Tratamiento realizado 0. 12. número. 14. 17. 15. posición Lesión endoperiodontal . 5. 3. Sano Con caries Obturado con caries Obturado sin caries Perdido como resultado por caries Perdido por cualquier otro motivo Fisura obturada Soporte de puente. corona. Traumatismo (fractura) No registrado Recesión gingival Tratamiento de conductos Instrumento separado en un conducto Bolsas periodontales Fluorosis Alteraciones de forma. tamaño. 9. 11. 2. 16. funda o implante Diente sin erupcionar T. 1. 13. textura. 4. 8. 6. 7.
6.2.1. 6.1.2. 6. 6.8.2.9 Formato 2 Historia clínica de estomatología preventiva Nombre del paciente Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Nombre CD Técnica de cepillado Cepillo dental Pastilla reveladora Fecha Inicio Término Profilaxia u odontoxesis Aplicación de flúor Odontograma de primer control de higiene bucal Fecha 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Índice de placa actual % . 6.2.3.2.2.1.1.1. 6.2. 7.2.7. 7. 7.1. 7. 7.4.2.1.5.1.1.4.Limpiar Imprimir 101 F-2 F-2 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 4.
4.4.Limpiar Imprimir 105 F-3 CONFORME NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN SUS NUMERALES 5. 6.1 AL 7.14. 8.1. Folio de la hoja de especialidad Nombre del CD Nombre del paciente Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Odontograma 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 28 27 26 25 24 23 22 21 38 37 36 35 34 33 32 31 .2 NOM-013-SSA2-1994 PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES BUCALES EN SUS NUMERALES 8.2 Formato 3 Historia clínica de operatoria dental Expediente núm.
1. textura. 3. 17. corona. número. 9. funda o implante Diente sin erupcionar T. tamaño. 14. 8. 15.106 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 0. 2. 7. 6. Sano Con caries Obturado con caries Obturado sin caries Perdido como resultado por caries Perdido por cualquier otro motivo Fisura obturada Soporte de puente. Traumatismo (fractura) No registrado Recesión gingival Tratamiento de conductos Instrumento separado en un conducto Bolsas periodontales Fluorosis Alteraciones de forma. 5. 11. 12. posición Lesión endoperiodontal Odontograma de evolución 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 . 13. 4. 16.
1.2. 7.2 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 7.7.2.1.2. 7. 6.1 AL 7.3 Formato 4 Historia clínica de prótesis fija Folio de la hoja de especialidad Nombre del paciente Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Nombre del CD Evaluación clínica Dientes ausentes Restauraciones presentes Prótesis fija Prótesis removible Región desdentada Relación corona-raíz de pilares Soporte óseo Estado periodontal de pilares Interpretación radiográfica de la zona que se ha de rehabilitar y restaurar .2.7.1. 7.2.Limpiar Imprimir 109 F-4 CONFORME NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 5. 7.1.7.2.14.7.7.1.
7.Limpiar Imprimir 111 CONFORME NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 5.1. 7.7.7.2 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 7.1 AL 7. 7.7.2.1.2.7. 6.2.7.14.1.2.1.2.1. 7.3 F-5 Formato 5 Historia clínica de prótesis removible Folio de la hoja de especialidad Nombre del paciente Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Nombre del CD Evaluación clínica Dientes ausentes Restauraciones presentes Prótesis fija Prótesis removible Región desdentada Relación corona-raíz de pilares Soporte óseo Estado periodontal del área que se va a restaurar Interpretación radiográfica de la zona que hay que restaurar Diseño de la restauración protésica Clasificación de Kennedy Dientes pilares .2.
6.2. 7.1.Limpiar Imprimir 113 CONFORME NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 5.7.1 AL 7. 7.7. 7.7.3 Formato 6 Historia clínica de prostodoncia total y/o parcial Folio de la hoja de especialidad Nombre del paciente Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) F-6 Nombre del CD Evaluación clínica Interpretación radiográfica Estado del reborde alveolar Plan de tratamiento Procedimiento Modelos de estudio Modelos de trabajo Base de registro y prueba de rodillos Prueba de dientes y oclusión Terminado Fecha Firma de conformidad del paciente Firma de conformidad del paciente por el tratamiento realizado .1.7.2. 7.2.1.7.2.2 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 7.2.14.1.1.2.
1 AL 7.14.3. Especifique: .3. difuso No ( No ( No ( ) ) ) ) Oclusal ( ) Ortopantomografía ( ) Exploración de la región afectada.Limpiar Imprimir 115 CONFORME NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 5. 6.14 Formato 7 Historia clínica de cirugía bucal Expediente núm.2 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 8. Folio de la hoja de especialidad Nombre del paciente Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) F-7 Nombre del CD (tratante) Enfermedades sistémicas Alergias a medicamentos o anestésicos Padecimiento actual Tiempo de evolución Si hay dolor: Ubicación Tipo de dolor Dolor al masticar Aumento de volumen Secreción purulenta Radiografía Interpretación radiográfica Sí ( ) Sí ( ) Sí ( ) Periapical ( Sintomatología Tiempo de evolución Pulsátil. irradiado. 8. localizado. espontáneo.
Diagnóstico Pronóstico Plan de tratamiento Diagnóstico posquirúrgico Estado posquirúrgico inmediato del paciente Incidentes. accidentes o complicaciones durante el procedimiento Indicaciones posquirúrgicas Evaluación Bloqueo anestésico Antisepsia Incisión Colgajo Tratamiento de la zona intervenida Sutura Indicaciones posoperatorias . elaborar el examen clínico estomatológico elemental y solicitud de estudio histopatológico.116 En caso de biopsia.
2.3 Formato 8 Historia clínica de periodoncia F-8 Fecha Día Mes Año Expediente núm.1.2. 7. NUMERALES: 7.2.4.4.2.1.4.1.3.2. 7.4.2.4.1.1.1. de veces que se cepilla los dientes al día Uso de pasta dental Enjuague bucal Alcoholismo Tipo de cepillo Hilo dental .2.3. 7. Antecedentes hereditarios Diabetes Cáncer Hipertensión o hipotensión Infarto del miocardio Enfs.1.2. del domicilio Tel.3.1.1.3. 7. 7.1. 7.1.5.2.2. 7.2.SSA2-1994. 7.Limpiar Imprimir 119 NOM-013. infectocontagiosas Antecedentes personales no patológicos Grupo sanguíneo Deporte Tabaquismo Otros hábitos Núm. 7.1.2.3. P.1.2.4.3.2. 7. 7.3.6. Ficha de identificación Nombre Edad Sexo Lugar de nacimiento Domicilio.3. calle y número Colonia Celular Estado civil Ocupación Grado escolar Tel. del trabajo C.
122 Periodontograma de evolución �� � � �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� � � �� � � �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� � � �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� ������������������������������������������������������������� Nombre y firma de conformidad sobre los tratamientos realizados Nombre y firma del padre. madre o tutor de conformidad con el plan de tratamiento realizado .
123 Auxiliares de diagnóstico Radiografías Modelos de estudio Fotografías Estudios de laboratorio Diagnóstico de presunción sistémico Diagnóstico Pronóstico Plan de tratamiento Nombre y firma de conformidad y veracidad de los datos aportados del paciente. familiar o representante legal Nombre y firma del cirujano dentista tratante y responsable por la prestación de los servicios (tratamientos periodontales) .
Limpiar Imprimir 125 Formato 9 Historia clínica de endodoncia Datos generales Nombre del paciente Dirección Tel. Remitido por Fecha de inicio Dientes que ha de tratarse Sexo Fecha de término Edad F-9 Interrogatorio Antecedentes Caries Traumatismo Abrasión Resina Amalgama Incrustación Corona Poste Tratamiento de conductos Otros Dolor Localizado Irradiado Espontáneo Provocado Estímulo Frío Calor Masticación Dulce Otro Examen intrabucal Exposición pulpar Inflamación Fístula Traumatismo Lesión en tejidos blandos Examen extrabucal Inflamación Fístula Ganglios linfáticos .
funda o implante Diente sin erupcionar T. 1. 17.127 Diagnóstico pulpar Pulpa sana Pulpitis reversible Pulpitis irreversible Necrosis pulpar Despulpado Pulpitis hiperplásica Tratamiento Biopulpectomía Necropulpectomía Repetición de tratamiento Extirpación intencional Apicoformación Recromía Perno-muñón Diagnóstico periapical Periápice sano Periodontitis aguda Periodontitis crónica Periodontitis crónica supurativa Absceso alveolar agudo Absceso fénix Cirugía Curetaje apical Apicectomía Radisectomía Hemisección Hemirresección Odontograma de diagnóstico 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 0. Sano Con caries Obturado con caries Obturado sin caries Perdido como resultado por caries Perdido por cualquier otro motivo Fisura obturada Soporte de puente. 16. corona. 4. 15. número. 8. 5. Traumatismo (fractura) No registrado Recesión gingival Tratamiento de conductos Instrumento separado en un conducto Bolsas periodontales Fluorosis Alteraciones de forma. 13. 7. posición Lesión endoperiodontal . 12. 9. 3. textura. 11. 14. 2. 6. tamaño.
Tel. 7.Limpiar Imprimir 129 CONFORME A LA NOM-013.SSA2-1994.2. Tel.5.5. Ocupación Ocupación . NUMERALES: 7.2 Formato 10 Historia clínica de ortodoncia y ortopedia maxilar Fecha Día Mes Año Folio Datos generales Nombre del paciente Dirección Tel.2. 7. CURP Nacionalidad Fecha de nacimiento Soltero(a) Casado(a) Horario conveniente para su consulta Mañanas Motivo de la consulta Padecimiento actual Está usted bajo tratamiento médico actualmente: Último examen médico Sexo RFC Nombre preferido Ocupación Tardes Edad F-10 Sí ( ) Motivo No ( ) Último examen dental Motivo Ha tenido un problema asociado a tratamientos dentales Especifique Anteriormente ha recibido tratamientos ortodónticos u ortopédicos Especifique Referido por: Médico familiar CD general Otros Nombre del: Padre Madre Tel.5.2.1.
( ) Mordida cruzada bilateral ( ) Desviación mm Forma del arco dental Cuadrado ( ) Curva de Spee: Curva de Wilson: Ovoide ( Recta ( ) Positiva ( ) Curva ( ) ) Triangular ( Severa ( Negativa ( ) ) ) Ligera ( ) Análisis del espacio Espacio disponible: Espacio requerido: Discrepancia: Superior Superior Superior mm mm mm Inferior Inferior Inferior mm mm mm . II izquierdo ( Izquierda ( Negativa ( ) Apiñamiento anterior: Superior ( ) Mordida profunda ( ) Over bite: mm Mordida abierta ( ) Anterior ( ) Mordida cruzada ( ) Unilateral ( ) Desviación línea media. ( ) Izquierda ( ) ) mm Der. ( ) Izq. 1 ( Apiñamiento anterior: Superior ( Relación molar clase II Div. palillos Hábitos posturales en vigilia ( ( ) ) Análisis ortodóntico Auxiliares de diagnóstico. II derecha ( Derecha ( C. Hacia: Derecha ( Inferior ( ) Positiva ( ) Over jet: Posterior ( ) Der.133 Onicofagia Hábitos posturales en sueño Otros Especifique ( ( ) ) Morder lápices. Análisis de modelos: Oclusión: relación molar C-I ( Apiñamiento anterior: Superior ( Relación molar C-II ( Apiñamiento anterior: Superior ( Relación molar clase II Div. ( ) Izq. 2 Relación molar clase C-III ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) Derecho Inferior Derecho Inferior Derecha Inferior ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) Izquierdo Izquierdo Izquierdo ( ( ( ) ) ) ) ) C.
derecha ( ( ( ( ) ) ) ) A. izquierda ( ( ( ( ) ) ) ) Dolor al desplazamiento Excéntrica der. derecha A. ( ) Der. ( Izq. ( ) Excéntrica izq.135 Asimetrías craneales ( Especifique ) Anteroposteriores ( ) Transversas ( ) Fotografías de frente Tipo facial: Leptoprosopo ( Dolicofacial  de 104 ) Mesoprosopo ( Mesofacial 97 a 104 ) Euriprosopo ( ) Braquifacial  de 97 Índice facial  Distancia ofrión-gnatión  100 Distancia bicigomática Verticales ( Derecha ( ) ) Horizontales ( Izquierda ( ) ) Asimetrías faciales ( ) Laterognasia. Otros Especifique Nariz: Grande ( ) Tabique nasal: Normal ( ) Orificios nasales: Normales ( ) Perfil facial: Recto ( ) Dorso de la nariz: Recta ( ) Mediana ( Desviado ( Estrechos ( Convexo ( Convexa ( ) ) ) ) ) Pequeña ( Der. izquierda A. izquierda A. ( ) Cóncavo ( Cóncava ( ) Izq. izquierda A. derecha A. ( Dolor al realizar la palpación muscular: ) Anterior ( ) Posterior ( ) . derecha A. ( ) ) ) ) Relaciones maxilomandibulares Maxilar: Normal ( Mandíbula: Normal ( Biprotrusión maxilar ( ) Micrognatia ( ) ) ) Retrusivo ( ) Protrusivo ( ) Retrognata ( ) Prognata ( ) Hipoplasia maxilomandibular ( ) Macrognatia ( ) Análisis miofuncional Articulación temporomandibular: Dolor a la palpación ( ) Ruidos: Chasquidos ( ) Crepitación ( ) Luxación ( ) A.
) Dextrognatia ( ) En la abertura: Normal ( ) Limitada ( ) Abertura maxilomandibular mm Interferencias oclusales. 5     mm mm mm mm Planos terminales. de la arcada dentaria ) ) ) PTV bilateral ( TEM bilateral ( TED bilateral ( ) ) ) Índice de los molares  Suma de los incisivos  100 Ancho post. Arco superior: Arco inferior: Ancho M-D de 21/12 Ancho M-D de 3. Zonas de interferencia y piezas involucradas: Especifique Dentición mixta Espacios de primate ( ) Espacios de primate y espacios fisiológicos ( ) Espacios fisiológicos o de desarrollo ( Espacios cerrados ( ) ) Predicción de los anchos M-D de premolares y caninos Tabla de probabilidades a partir de 21 / 12 a 75 %.) Levognatia ( ) (Hacia la der. Relación MD de los segundos molares temporales Plano tipo vertical ( ) PTV unilateral ( Tipo escalón mesial ( ) TEM unilateral ( Tipo escalón mesial distal ( ) TED unilateral ( Índice de pont. Desviación a la abertura (Hacia la izq. 4. Masetero.136 Temporal. de la arcada dentaria Suma de los incisivos  100 Índice de los premolares Ancho ant. 5 Ancho M-D de 12/12 Ancho M-D de 3. de la arc. ancho promedio de los maxilares: Índice de los premolares  Suma de los incisivos  100 Ancho ant. 4. dent.  . Pterigoideo interno Pterigoideo externo Otros Especifique Derecho Derecho Derecho Derecho ( ( ( ( ) ) ) ) Izquierdo Izquierdo Izquierdo Izquierdo ( ( ( ( ) ) ) ) Movimientos de la mandíbula.
2/3 de corona completa: 5. Calcificación inicial: 3.  Análisis radiográfico: Ortopantomografía Dientes retenidos: Dientes ausentes congénitos: Restos radiculares de: Dens in dens en: Dientes anquilosados: Dislaceración en: Piezas con caries: Dientes con endodoncia: Prótesis fija en: Cornetes: Normal ( ) Dientes ectópicos: Dientes extraídos: Supernumerarios entre: Geminación de: Resorción radicular de: Dientes obturados: Lesiones periapicales Diastemas: Inflamados: Derecho ( ) Izquierdo ( ) Calcificación dental. Corona casi completa: 6. compl. Presencia de cripta: 2. ápice abierto: 10. de la arc. Ápice rad.137 Suma de los incisivos  100 Índice de los molares Ancho post. 1/3 de corona completa: 4. Corona completa: 7. Según grado de maduración de Todd Grado de osificación de las epífisis y diáfisis Etapas iniciales ( ) Etapa media. anomalías condilares o de ATM. destrucción alveolar extensa. su estadio y magnitud de crecimiento Especifique Avanzada ( Avanzada ( Avanzada ( ) ) ) . Raíz c/compl.: Lesiones quísticas o tumorales. Capuchón ( Osificación de epífisis y diáfisis del cúbito y radio: ) Etapa de osificación ( ) Grado de osificación Hueso pisiforme: Inicial ( ) Medio ( ) Hueso ganchoso: Inicial ( ) Medio ( ) Hueso sesamoideo: Inicial ( ) Medio ( ) Interpretación. Edad ósea del paciente. 1/3 de raíz completa: 8. Otros Especifique Radiografía del índice Carpiano. densidad ósea. dent. Ausencia de cripta: 1. 2/3 de raíz completa: 9. Referencia según los estadios de la tabla de Nolla 0.
Dawns. McNamara. Járavak. Tweed. Rally. Interpretación: ) Estudio radiográfico de articulación temporomandibular: Interpretación Sí ( ) No ( ) Radiografía lateral de cráneo Análisis cefalométrico empleado Ricketts.138 Radiografía anteroposterior: Sí ( ) No ( Trazado cefalomérico frontal de Ricketts. Otros: ( ) Especifique Pronóstico del tratamiento Diagnóstico final. Wit. Interpretación Objetivos del tratamiento . Steiner. Harvord. Williams Predicción de crecimiento.
correcciones importantes Observaciones Firma del cirujano dentista especialista en ortodoncia y/u ortopedia maxilar Firma de conformidad del paciente. tutor o representante legal .140 Citas complementarias. familiar.
5.5. 8.3.2.3. interior Colonia Estado Mpio.3.2 Formato 11 Historia clínica estomatológica de odontopediatría Ficha de identificación 1. 8. exterior Núm.Limpiar Imprimir 141 CONFORME A LA NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN SU NUMERALES 5.2. 6.2. Interrogatorio Nombre Apellido paterno Fecha Día Mes Año Expediente núm.2. 7.1 AL 7.1.8. F-11 Apellido materno Nombre(s) Edad: Años Meses Lugar y fecha de nacimiento (Estado) Género: (Ciudad) Masculino Femenino (Día) (Mes) (Año) No derechohabiente Derechohabiente Escolaridad Domicilio: Calle Núm.2.14.2. Delegación Teléfono Nombre del médico pediatra familiar Teléfono del médico pediatra Fecha y motivo de la última consulta médica u odontológica Antecedentes hereditarios y familiares Padecimientos de familiares en línea directa Madre Padre Hermanos Tíos Abuelos . 8.1.2 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 7. 7. 8.2.
emocionales o nerviosos Tipo Sí ( ) No ( ) Antecedentes personales no patológicos Hábitos higiénicos: En el vestir Corporales Bucales Con qué frecuencia realiza la higiene de su boca al día Utiliza auxiliares de higiene bucal Sí ( ) No ( ) Cuáles son: Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre comidas Sí ( ) No ( ) Grupo sanguíneo Factor Rh Cuenta con Cartilla de vacunación : Sí ( ) Tiene el esquema de vacunación completo: Sí ( ) No ( ) Especifique cuál falta No ( ) .142 Antecedentes personales patológicos Su hijo ha padecido alguna de las enfermedades siguientes Sí No Asma ( ) ( ) Epilepsia ( ) ( ) Enfermedades cardiacas ( ) ( ) Hepatitis ( ) ( ) Enfermedades renales ( ) ( ) Trastornos hepáticos ( ) ( ) Poliomielitis ( ) ( ) Sarampión ( ) ( ) Tos ferina ( ) ( ) Varicela ( ) ( ) Escarlatina ( ) ( ) Difteria ( ) ( ) Tifoidea ( ) ( ) Parotiditis ( ) ( ) Fiebre reumática ( ) ( ) Tuberculosis ( ) ( ) Fiebres eruptivas ( ) ( ) Anemia ( ) ( ) Otras Ha estado en tratamiento médico en alguna etapa de su vida Cuál fue el motivo Su hijo toma algún medicamento actualmente (motivo) Ha tenido trastornos mentales.
nerviosismo. náuseas. disuria. ictericia Aparato respiratorio Obstrucción nasal. hipertensión. bradicardia Aparato genitourinario Incontinencia urinaria. lipotimia. polifagia.143 Padecimiento actual Antecedentes alérgicos Antibióticos Alimentos Especifique Analgésicos Anestésicos Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo Disfagia. intolerancia al frío o calor . acúfenos. expectoración. polidipsia. hematuria. hipotensión. cianosis. dolor lumbar. exoftalmo. pirosis. disnea. fosfenos. hemoptisis Aparato cardiovascular Dolor precordial. tos. edema. taquicardia. hipertensión. temblores. epistaxis. mareos. insomnio. rinorrea. poliuria Sistema endocrino Poliuria. disnea. pérdida o aumento de peso. diarrea crónica. nicturia. vómito. cefalea. taquicardia. hematemesis.
prurito. limitación de movimiento Aparato tegumentario Cambio de color en piel. equimosis. adenopatías Sistema nervioso Convulsiones. hematemesis. pérdida de cabello o vello. epistaxis. hiperhidrosis. sequedad de piel Exploración física Habitus exterior Peso Signos vitales FC Talla TA FR Complexión Temperatura Exploración de cabeza y cuello Cabeza Cráneo Cara Perfil Piel Exostosis Dolicocefálico Asimetrías: Cóncavo Normal Endostosis Mesocefálico Transversales Convexo Pálida Braquicefálico Longitudinales Recto Cianótica Enrojecida . lipotimia. temblor Sistema musculoesquelético Deformidad articular. hematuria. parestesia. cefalea. petequias. vértigo. dolor articular. erupciones.144 Sistema hemopoyético Hemorragia.
sintomatología. tamaño. base. color. número de lesiones.145 Músculos Hipotónicos Cuello Otros Se palpa la cadena ganglionar Hipertónicos Sí ( ) No ( ) Espásticos Exploración del aparato estomatognático Articulación temporomandibular Ruidos Sí ( ) No ( ) Chasquidos Crepitación Dificultad para abrir la boca Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad Fatiga o dolor muscular Disminución de la abertura Desviación a la abertura o cierre Lateralidad ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( ) ) ) ) ) ) ) ) Abertura ( No ( No ( No ( No ( No ( No ( No ( ) ) ) ) ) ) ) ) Tejidos blandos Ganglios Glándulas salivales Labio externo Borde bermellón Labio interno Comisuras Carrillos Fondo de saco Lengua tercio medio Frenillos Paladar duro Paladar blando Itsmo bucofaringe Lengua dorso Lengua bordes Lengua ventral Piso de la boca Dientes Mucosa del borde alveolar Encía A continuación describa: lesión elemental. etiología. cuadrante de ubicación. evolución. forma. . tratamiento recibido. consistencia. superficie.
mesial exagerado.146 Análisis de la oclusión Plano terminal Mesial. recto Clase de oclusión I-II-III Línea media Normal ( ) Sobremordida vertical Normal ( ) Sobremordida horizontal Normal ( ) Clase II Mordida cruzada Anterior ( ) Desviada izquierda ( ) Abierta ( ) Borde a borde ( ) mm Clase III Posterior ( ) Unilateral ( Desviada derecha ( Profunda ( ) mm ) Bilateral ( ) ) Índice de higiene bucal 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 Índice de placa actual % Odontograma diagnóstico . distal.
Sano Con caries Obturado con caries Obturado sin caries Perdido como resultado por caries Perdido por cualquier otro motivo Fisura obturada Soporte de puente. 13. número. textura. corona. 14. 15. --/9. G/7. funda o implante Diente sin erupcionar T/T. D/3. 16. 17. posición Lesión endoperiodontal Diagnóstico(s) . B/1. C/2. 11. F/6. --/8. tamaño. 27 26 25 24 23 22 21 65 64 63 62 61 75 74 73 72 71 37 36 35 34 33 32 31 Traumatismo (fractura) No registrado Recesión gingival Tratamiento de conductos Instrumento separado en un conducto Bolsas periodontales Fluorosis Alteraciones de forma. --/5. E/4.147 17 16 15 14 13 12 11 55 54 53 52 51 85 84 83 82 81 47 46 45 44 43 42 41 A/0. 12.
madre o tutor de conformidad con el plan de tratamiento propuesto .148 Odontología preventiva Operatoria Cirugía Ortodoncia preventiva Ortodoncia interceptiva Ortodoncia correctiva Tratamientos pulpares Restauraciones con coronas de acero. cromo u otras Nombre y firma del padre.
madre o tutor de conformidad con el plan de tratamiento realizado Interpretación radiográfica Estudios de laboratorio y gabinete Interpretación de los estudios de laboratorio y gabinete Nombre y firma del cirujano dentista tratante Nombre y firma del padre. madre o tutor sobre la veracidad de de los datos aportados .150 45 44 43 42 41 35 34 33 32 31 Nombre y firma del padre.
es necesario llevar a cabo los estudios siguientes: Cirujano dentista Cédula profesional Fecha y hora Firma Por lo anterior firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar Paciente. padre o tutor. sencilla y suficiente. el pronóstico y las alternativas de tratamiento para mi padecimiento. INVESTIGACIÓN PARA SALUD ARTÍCULO 100 FRACCIÓN IV. Diagnóstico(s) Tratamiento(s) por realizar Tratamiento(s) alternativos Riesgos y complicaciones inherentes al tratamiento Beneficio esperado con el tratamiento por realizar Riesgos y complicaciones en caso de no efectuarse el tratamiento Por lo anterior se me explicó que para tratar o confirmar mi diagnóstico.Limpiar Imprimir 151 CON FUNDAMENTO EN LA LEY GENERAL DE SALUD TÍTULO QUINTO CAPÍTULO ÚNICO. complicaciones e incluso posibilidad de que se presente una emergencia medicoodontológica. acepto afrontar los riesgos por ser mayor el beneficio esperado. representante legal o familiar F-12 Nombre Domicilio Identificación Firma Consiento No consiento . acerca del diagnóstico. libre y sin coerción alguna. DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN SU NUMERAL 4. por tanto. NOM-168-SSA1-1998. como los resultados no se pueden garantizar. en forma clara.2 Formato 12 Carta de consentimiento informado El(la) que suscribe Con domicilio En mi carácter de Manifiesto que el cirujano dentista Edad Género Amablemente me informó de manera verbal. Estoy informado(a) que durante la práctica de la estomatología u odontología y sus diversas disciplinas de especialización en ocasiones incluyen riesgos. ARTÍCULOS 102 Y 103.
Obligaciones en general sobre el consentimiento informado artículos 1803 y 1812.152 Primer testigo Nombre Domicilio Identificación Firma Consiento No consiento Segundo testigo Nombre Domicilio Identificación Firma Consiento No consiento Con base en el Código Civil. .
libre y sin coerción alguna. en forma clara. NOM-168-SSA1-1998. Estoy informado(a) que durante la práctica de la estomatología u odontología y sus diversas disciplinas de especialización en ocasiones incluyen riesgos. es necesario llevar a cabo los estudios siguientes: Cirujano dentista Cédula profesional Fecha y hora Firma Por lo anterior firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar .Limpiar Imprimir 153 CON FUNDAMENTO EN LA LEY GENERAL DE SALUD TÍTULO QUINTO CAPÍTULO ÚNICO. sencilla y suficiente. ARTÍCULOS 102 Y 103. como los resultados no se pueden garantizar. INVESTIGACIÓN PARA SALUD ARTÍCULO 100 FRACCIÓN IV. el pronóstico y las alternativas de tratamiento para mi padecimiento.2 Formato 13 Carta de consentimiento informado o bajo información en la atención integral estomatológica El(la) que suscribe Con domicilio En mi carácter de Manifiesto que el cirujano dentista Edad Género F-13 Amablemente me informó de manera verbal. acerca del diagnóstico. Diagnóstico(s) Tratamiento(s) por realizar Tratamiento(s) alternativos Riesgos y complicaciones inherentes al tratamiento Beneficio esperado con el tratamiento por realizar Riesgos y complicaciones en caso de no efectuarse el tratamiento Por lo anterior se me explicó que para tratar o confirmar mi diagnóstico. acepto afrontar los riesgos por ser mayor el beneficio esperado. por tanto. DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN SU NUMERAL 4. complicaciones e incluso posibilidad de que se presente una emergencia medicoodontológica.
padre o tutor. . representante legal o familiar Nombre Domicilio Identificación Firma Consiento No consiento Primer testigo Nombre Domicilio Identificación Nombre Domicilio Identificación Parentesco Segundo testigo Firma Parentesco Firma Con base en el Código Civil.154 Paciente. Obligaciones en general sobre el consentimiento informado artículos 1803 y 1812.
) en el órgano dentario y el empleo de hidróxido de calcio (Vitapex®) en el órgano dentario . sencilla y suficiente sobre el empleo del medicamento trióxido mineral agregado (M. con el fin de llevar a cabo un proyecto de investigación como medicamento terapéutico alternativo en el tratamiento de herida pulpar. complicaciones. . libre y sin coerción alguna. INVESTIGACIÓN PARA SALUD ARTÍCULO 100 FRACCIÓN IV.Limpiar Imprimir 155 CON FUNDAMENTO EN LA LEY GENERAL DE SALUD. T. en forma clara. DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN SU NUMERAL 4.2 Formato 14 Carta de consentimiento informado o bajo información en una investigación clínica El(la) que suscribe Con domicilio En mi carácter de Padecimiento actual Manifiesto que el cirujano dentista Edad Género Diagnóstico de presunción F-14 Amablemente me informó de manera verbal. el cual se realizará en las instalaciones Estoy informado(a) que durante la práctica de la odontología. Acepto afrontar los riesgos mencionados por ser mayor el beneficio esperado. NOM-168-SSA1-1998. TÍTULO QUINTO Y CAPÍTULO ÚNICO. Sí consiento No consiento Por lo anterior se me explicó que es necesario llevar a cabo los estudios siguientes: Fecha y hora Firma Firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar. ARTÍCULOS 102 Y 103. de modo que los resultados no se pueden garantizar. A. la estomatología y sus diversas disciplinas de especialización en ocasiones incluyen riesgos. incluso posibilidad de que se presente una emergencia medica odontológica.
artículos 1803 y 1812. Obligaciones en general sobre el consentimiento informado. . representante legal o familiar Nombre Domicilio Identificación Firma Parentesco Consiento Primer testigo No consiento Nombre Domicilio Identificación Firma Parentesco Segundo testigo Nombre Domicilio Identificación Firma Parentesco Con base en el Código Civil.156 Paciente. tutor.
A.) e hidróxido de calcio (Vitapex®). mismos que presentan sintomatología (molestias) por malposición dentaria en la zona retromolar del lado . autorizo al cirujano dentista y al personal auxiliar facultado legalmente.Limpiar Imprimir 157 CON FUNDAMENTO EN EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA. complicaciones. así como lo que fuese necesario médicamente. quirúrgicos y de rehabilitación antes señalados. y estando enterado del presente documento. T. en relación con la arcada dentaria. incluso posibilidad de que se presente una urgencia médica odontológica o estomatológica de manera que los resultados no se pueden garantizar. 81. 82 Y 83. para la preservación de mi salud en general. con el fin de observar la recuperación de una herida pulpar. en ocasiones incluyen riesgos. Por tanto. para atender una urgencia médica y que se realicen los procedimientos de diagnóstico. Formato 15 Carta de autorización El(la) que suscribe Con domicilio En mi carácter de Padecimiento actual Edad Género Diagnóstico de presunción Autorizo a que se me practique el procedimiento quirúrgico conocido como exodoncia (extracción) en los órganos dentarios . estomatología y sus diversas disciplinas de especialización. Dicho acto quirúrgico se llevará a cabo en las instalaciones Se requiere anestesia Sí ( ) No ( ) Tipo Dosis Vía de administración Estando informado(a) que durante la práctica de la odontología. Sí autorizo No autorizo Firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar. ARTÍCULOS 80. CAPÍTULO IV. Por lo anterior se me explicó que es necesario llevar a cabo los estudios siguientes: Fecha y hora Firma Acepto afrontar los riesgos mencionados por ser mayor el beneficio esperado. en pleno uso de mis facultades. habiéndose realizado previamente un tratamiento pulpar a base de trióxido mineral agregado (M. F-15 .
representante legal o familiar Nombre Domicilio Identificación Firma Nombre Domicilio Identificación Parentesco Consiento Primer testigo No consiento Parentesco Firma Segundo testigo Nombre Domicilio Identificación Parentesco Firma . tutor.158 Paciente.
P.2.4.1.1. 7.1. 7. 7. 7.1.1.Limpiar Imprimir 159 NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 7. 7.8 Formato 16 Nota clínica de urgencia Fecha Paciente Apellido paterno Apellido materno Núm. Día / Mes / Año Hora Folio Expediente núm.7.3.5.1. Colonia Nombre(s) C. 7.1. 7.1. Domicilio Lugar de nacimiento Delegación o estado Estado civil Motivo de consulta Calle Lugar de residencia Ocupación Teléfono Escolaridad Antecedentes patológicos hereditarios Padecimientos de familiares en línea directa Madre Padre Hermanos Hijos Esposo(a) Otros F-16 Antecedentes personales patológicos Diabetes Hipertensión Otras Alergia Hepatitis Cardiopatía VIH Hemofilia . 7.6. 7.1.1.
161 Tratamiento Nombre y firma del padre. tutor o representante legal Nombre y firma del cirujano dentista tratante Nombre y firma del paciente. madre o representante legal sobre la veracidad de los datos aportados . padre.
Nombre y firma del cirujano dentista que realizó el tratamiento Nombre y firma de conformidad del paciente. sin tachaduras o enmendaduras que dificulten su interpretación. Además.2 Y LA NOM-013-SSA2-1994 PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES BUCALES EN SUS NUMERALES 7.2 Y 7. Formato 17 Nota de evolución Se recomienda llenarla con escritura clara. deberá llenarse en presencia del paciente tratado.2 Y 8. padre.Limpiar Imprimir 163 CONFORME A LA NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN SUS NUMERALES 6. madre o representante legal Folio de la hoja de especialidad Fecha Evolución del cuadro clínico y tratamiento realizado F-17 .3. sencilla y comprensible.
4 Formato 18 Examen clínico estomatológico Expediente núm.2. S-6. S-5.Limpiar Imprimir 165 CONFORME A LA NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 6.1. 8. Diagnóstico sistémico. nombre comercial de medicamentos y últimos resultados de laboratorio. 8. exterior Núm. trastornos de la tiroides. En caso de alguna alteración no especificada explique con letra clara sobre las líneas. 8.2. Códigos: S-1. infectocontagiosos. I. Nombre del paciente Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Fecha Día / Mes / Año Edad: Años Meses Lugar y fecha de nacimiento (Estado) Género: (Ciudad) Masculino Femenino (Día) (Mes) (Año) Ocupación Derechohabiente Escolaridad Estado civil Domicilio: Calle Núm.3 Y 7.2. las características solicitadas de acuerdo con las guías. otros A continuación describa: indique si actualmente se encuentra o no controlado(a) médicamente.2. diabetes.1. hipertensión. 8.2. S-2.6 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 5. S-3. 8.1.1. alergia. Delegación Teléfono Teléfono del trabajo Hábitos nocivos: Tabaco Alcohol Bruxismo Motivo de la consulta: Emergencia Rehabilitación Consulta Prevención Otros Mordedura y o succión de mucosas: Bruxismo Sí/no Área (Especifique) Sí/no F-18 Otro Indicaciones para el llenado del formato Registre en las líneas de tratamiento una N cuando lo explorado sea normal o los códigos indicados para cada diagnóstico que se detecte.4. . S-4.1. interior Colonia Estado Mpio. A continuación describa.
18. 17. Articulación temporomandibular (tratamiento): Códigos: A-1. otros A continuación describa: chasquido. cansancio. 8. bruxismo. 11. 6. 9. tensión. disfunción.166 II. 7. artritis traumática. 13. 3. A-4. Ganglios Glándulas salivales Labio externo Borde bermellón Labio interno Comisuras Carrillos Fondo de saco Frenillos Paladar duro Paladar blando Bucofaringe Lengua dorsal Bordes linguales Lengua ventral Piso de la boca Borde alveolar Encía Códigos de entidades no patológicas y patológicas (blancas y rojas). antecedentes de traumatismo. 10. 15. 14. 2. trauma oclusal. A-3. hipertrofia muscular. A-2. III. etcétera. Tejidos blandos (tratamiento): 1. 5. crepitación. dolor. 4. 12. 16. pigmentaciones y úlceras Entidades No patológicas Enfermedad de Fordyse Melanosis racial Leucoedema Variación de frenillos V-1 V-2 V-3 V-4 Códigos . desviación a la abertura o cierre. movimiento limitado.
base. pulis fisurado. cicatriz. etiología. mucocele. etcétera. consistencia. superficie. pústula. hiperplasia epitelial focal. color. etcétera L-26 L-27 A continuación describa: lesión elemental. sialorrea. granuloma piógeno. fibromatosis gingival. tamaño. evolución. adenopatía Aumento de volumen sin causa aparente Otros: pénfigo. penfigoide. sintomatología. naturaleza. por enfermedad sistémica) Pigmentación focal (mácula melanótica. hemangioma.167 Torus Lengua fisurada Várices bucales Atrofia geriátrica Patológicas (blancas y/o rojas ) Leucoplasia Queratosis por fricción Línea alba oclusal Sangrado bucal Lesión blanca asociada con tabaco. papiloma. número de lesiones. síndrome de boca ardorosa o de Sjögren. granuloma o quiste apical. restauraciones o con reacción liquenoide Paladar del fumador Lesión por quemadura Candidiasis seudomembranosa aguda Candidiasis hiperplásica crónica Lengua geográfica Liquen plano Eritroplasia Lesión roja violácea por traumatismo Candidiasis atrófica crónica Queilitis por diversas causas Proceso inflamatorio V-5 V-6 V-7 V-8 L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 L-7 L-8 L-9 L-10 L-11 L-12 L-13 L-14 L-15 L-16 L-17 L-18 L-19 L-20 L-21 L-22 L-23 L-24 L-25 Pigmentaciones Melanosis (postraumática. sialolitiasis. nevo. identada o pilosa. tratamiento recibido. tatuaje) Úlceras Úlcera traumática Úlcera recurrente menor Úlcera recurrente mayor Herpes recurrente Gingivitis ulceronecrosante aguda (GUNA) Úlcera sin causa Aumento de volumen compatible con: hiperplasia fibrosa. forma. por fármacos. lengua saburral. rénula. .
P-7. lesión de furcación. pericoronitis. migración dental patológica. señalar la relación molar y canina. cruzada anterior o posterior. gingivitis. giroversión. desviación de línea media. pronóstico y tratamiento recibido previamente. absceso periodontal. supernumerarios. anodoncia. edentulismo Pulpitis reversible Pulpitis irreversible Absceso periapical Maloclusión Fractura dental por traumatismo Abrasión dental patológica Anomalías dentales: hipoplasia. amelogénesis. especificar las características de forma. abrasión cervical. fusión. falta de espacio. microdoncia. rehabilitaciones defectuosas. Impresión diagnóstica clínica estomatológica: Escriba únicamente el nombre de los diagnósticos: En caso de biopsia: Registro de número Código de la lesión Nombre y firma del cirujano dentista tratante . tamaño. P-6. edema. recesión gingival por traumatismo. P-2. color. periodontitis. Órganos dentarios y maxilares Códigos de lesiones y anomalías dentarias Entidades Caries y secuelas para tratamiento de: caries. V. VI. sangrado. etiología. mordida abierta anterior o posterior. traumatismo oclusal. medida promedio de recesión gingival y bolsas periodontales. otros A continuación describa: el grado de inflamación. Periodonto (tratamiento): Códigos: P-1. En lo que se refiere a las anomalías dentales. etcétera. naturaleza. En cuanto a las maloclusiones. diversas alteraciones en la forma Otros Códigos D-1 D-2 D-3 D-4 D-5 D-6 D-7 D-8 D-9 A continuación describa: el número de órganos afectados. sintomatología. P-4. macrodoncia. con respecto a las anomalías dentales y sintomatología asociada. grado de las lesiones y sintomatología asociada. P-3. P-5. sobremordida horizontal o vertical. mordida de borde a borde.168 IV. movilidad dental. fluorosis. color y tamaño.
Nombre del paciente Apellido materno Nombre(s) Edad Favor de realizar los estudios siguientes: • • • • • • • • Biometría hemática Química sanguínea Examen general de orina Grupo sanguíneo ABO y Rh RPR (VDRL) TP y TTP Ac.6 NOM-013-SSA2-1994. NUMERAL 8.3 y 7. D. anti-VIH (western bloot) Género • • • • • Folio Prueba inmunológica de embarazo Perfil de hepatitis A Perfil de hepatitis B Perfil de hepatitis C Perfil de hepatitis D Otros Diagnóstico de presunción Nombre del C.1 INCISO F Formato 19 Solicitud de examen de laboratorio Fecha Día / Mes / Año Apellido paterno Expediente núm. solicitante Cédula profesional F-19 . anti-VIH (ELISA) Ac.3. NUMERALES 6.1.Limpiar Imprimir 169 NOM-168-SSA1-1998.1.
2. 8.Limpiar Imprimir 171 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES. 8.2.1. 8.2. 8. 8.2. 8.2.4 Formato 20 Solicitud de estudio histopatológico Nombre del paciente Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Edad Género Nombre del solicitante Dirección y teléfono del solicitante Estado civil Lesiones Mácula Pápula Nódulo Tumor Vesícula Ulceración Forma Esferoidal Ovalada Mamelonada Consistencia Blanda Firme Dura Fluctuante Base Pediculada Sésil Indurada Infiltrada Datos de la lesión Lesión Básica Número Tamaño Sintomatología asociada Localización(es) Forma Consistencia Base Color Superficie Imagen radiográfica F-20 Naturaleza probable de la lesión Inflamatoria ( ) Quiste ( ) Otros (especifique) Vinculación sistémica Especifique Hiperplásica ( Malformación ( ) ) Neoplásica (B) Proceso degenerativo ( (M) ) Sí ( ) No ( ) . 8.3.1.2.1.2.
1.2.4 Formato 21 Solicitud de estudio citológico Núm. 8. 8.1.2.Limpiar Imprimir 173 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES.1. 8.2. 8.3.2. 8.2. de citología Nombre del paciente Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Fecha Día / Mes / Año Folio Nombre del solicitante Teléfono del solicitante Clínica Datos de la lesión Vesícula Otro Número Úlcera Color Dimensiones Mácula Forma Localización Erosión Sintomatología Vinculación sistémica (especifique) Tiempo de evolución: Días Tinción: Por hematoxilina Otro Impresión diagnóstica Descripción ditológica Semanas PAS Meses Papanicolaou Años Graccot F-21 Diagnóstico citológico Firma del cirujano dentista solicitante .2. 8. 8.2.
Limpiar Imprimir 175 NOM-013-SSA2-1994.1.D. INCISO F Formato 22 Solicitud de estudio radiográfico Fecha Día / Mes / Año Folio Edad Expediente núm. Cédula profesional . Género Paciente Favor de realizar los estudios siguientes: 18 48 17 47 16 46 15 45 14 44 13 43 12 42 11 41 21 31 22 32 23 33 24 34 25 35 26 36 27 37 28 38 55 85 54 84 53 83 52 82 51 81 61 71 62 72 63 73 64 74 65 75 Dentoalveolar Ortopantomografía Adulto Infantil Aleta mordible Lateral de cráneo Adulto Infantil Oclusal Cefalometría lateral Superior Inferior Serie radiográfica Metacarpal Watters Cadwell AP de cráneo F-22 Otros Nombre y firma del C. NUMERAL 8.3.
Nombre del paciente Nombre(s) Edad Fármaco Instrucciones Vía de admón. CAPÍTULO III. ARTÍCULOS 37. Género Peso en kg Nombre (comercial o genérico).Limpiar Imprimir 179 REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA. forma farmacéutica (cápsulas. ampolletas). suspensión. suspensión. Cantidad Intervalo Tiempo de admón. Cantidad Intervalo Tiempo de admón. forma farmacéutica (cápsulas. ampolletas). Instrucciones Vía de admón. tabletas. tabletas. Nombre del cirujano dentista Cédula profesional Licencia sanitaria Núm. forma farmacéutica (cápsulas. Fármaco Nombre (comercial o genérico). ampolletas). Fármaco Nombre (comercial o genérico). tabletas. Instrucciones Vía de admón. concentración mg. suspensión. 64 Y 65 Formato 24 Receta médica odontológica Fecha Día / Mes / Año Apellido paterno Apellido materno Expediente núm. Cantidad Intervalo Tiempo de admón. concentración mg. concentración mg. de registro de especialidad Firma F-24 .
1961) ����� � � � � � � � � � � � � � � Nombre Sexo Fecha de nacimiento �������������� Lectura F-25 .Limpiar Imprimir 181 Formato 25 Ficha rugoscópica yi o palatoscópica Número de registro 01 22-VIII-87 Fecha Forma de paladar Ovoideo ������������ � �� ��� �� � �� Designación rugoscópica Forma Clasiﬁcación Punto Recta Curva Ángulo Sinuosa Círculo Ye Cáliz Raqueta Rama Valor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 C.D. Firma Fotopalatoscópica Clasiﬁcación rugoscópica (Basauri.
seguridad y resultados acordados en mi persona. V (EJERCICIO PROFESIONAL) ARTÍCULOS 45. Título Décimo. quedan establecidos para su cumplimiento para ello de la siguiente manera y. lugar.Limpiar Imprimir 183 CON BASE EN EL REGLAMENTO DE LA LEY REGLAMENTARIA DEL ARTÍCULO 5o. así como reconocer los derechos que se establecen en este convenio y llevar a cabo en mi persona la prestación de los servicios siguientes A cargo del cirujano dentista tratante (facultativo) Céd. Céd. prof. se tendrá que responder conforme a la normativa establecida para ello. 46. costos y pago de honorarios. 2610 y 2615. artículos 2606-2607. Cap. prof. 2609. familiar o representante legal del servicio prestado Conformidad F-26 . CONSTITUCIONAL CAP. de no ser así. esp. de la Prestación de Servicios Profesionales. II. materiales. 2608. Para lo cual de común acuerdo nos sometemos a cumplir las obligaciones que se generen. RFC El acuerdo establecido en este contrato por ambas partes en tiempo. padre. así como la garantía de los tratamientos realizados con base en los medios. 49 Y 50 Formato 26 Contrato por la prestación de servicios estomatológicos y odontológicos El(la) que suscribe En mi carácter de En el establecimiento de atención médica-estomatológica (consultorio dental) Privado Público Institucional Con domicilio en Es mi voluntad celebrar un contrato de tipo con base en el Código Civil para el Distrito Federal. del Contrato de Prestación de Servicios. Fecha Tratamiento Materiales Costo Pago Firma Nombre y firma del prestador de servicio Conformidad Nombre y firma del paciente o usuario.
cuando las haya. Art.F. cuando se separe el profesor o haya concluido el negocio o trabajo que se le conﬁó. Art. los honorarios se regularán atendiendo conjuntamente a las costumbres del lugar. Art. de septiembre 1932) Para el Distrito Federal en materia común. del artículo 5o. 2608. para toda la República en materia federal Capítulo II De la prestación de servicios profesionales Art. con el rédito legal. relativo a las “Profesiones en el Distrito Federal” (D. El que presta y el que recibe los servicios profesionales puede ﬁjar. Art. los anticipos serán pagados en los términos del artículo siguiente. sin perjuicio de las penas que merezca en caso de delito.F. El pago de honorarios y de las expensas. a la importancia de los trabajos prestados. 1o. retribución debida para ellos. Salvo los casos en que la Ley indique expresamente lo contrario. impericia o dolo. de común acuerdo. del 1o. por negligencia. . 50. fueren contrarios parcialmente al profesionista. Los que sin tener título correspondiente ejerzan profesiones para cuyo ejercicio la Ley exija título. no tendrán derecho a cobrar retribución por los servicios profesionales que hayan prestado. a las facultades pecuniarias del que recibe el servicio y a la reputación profesional que tenga adquirida el que lo ha prestado. En la prestación de servicios profesionales pueden incluirse las expensas que hayan de hacerse en el negocio en que aquellos se presten. 2606.184 Código Civil para el Distrito Federal (D. en su defecto. por la primera parte del artículo 2607 del Código Civil para el Distrito Federal en materia común y para toda la República en materia federal. se harán en el lugar de la residencia del que ha prestado los servicios profesionales. la prestación de los servicios se regirán por la Ley particular aplicable al caso y. Art. 45. constitucional. que regulen los honorarios. Art. además de incurrir en las penas respectivas. o al ﬁn de todos. éste servirá de norma para ﬁjar el importe de los honorarios reclamados.O. los aranceles regirán únicamente para el caso en que no haya habido convenio entre el profesionista y su cliente. a la del asunto o caso en que se prestaren.O. 2610. inmediatamente que preste cada servicio. de octubre 1945) Art. Reglamento de la Ley Reglamentaria. Cuando se contra vertiere el cliente y el profesionista sobre el servicio prestado por éste y el laudo arbitral o la resolución judicial que se pronuncie en su caso. A falta de convenio sobre su reembolso. El que preste servicios profesionales sólo es responsable hacia las personas a quienes sirve. 2615. Art. 2609. Art. Cuando no hubiere habido convenio. Si los servicios prestados estuvieren regulados por arancel. 46. sin perjuicio de la responsabilidad por daños y perjuicios cuando hubiera lugar a ella. las mismas resoluciones ﬁjarán las bases de los honorarios que aquel debe percibir y las de los daños y perjuicios que resulten a su cargo. 2607. 49. Cuando no hubiere contrato celebrado y se trate de trabajos no comprendidos en los aranceles. desde el día que fueron hechos. No quedan sujetas a la Ley de prácticas que hagan los estudiantes como parte en sus encargos escolares y bajo la dirección y vigilancia de sus maestros.

References: ARTÍCULO 100
 ARTÍCULO 100
 ARTÍCULO 100
 ARTÍCULO 5
 artículo 5
 artículo 2607
 resolución