Source: http://docplayer.pl/3641760-Mukowiscydoza-nr-24-2009-r-czasopismo-polskiego-towarzystwa-walki-z-mukowiscydoza.html
Timestamp: 2017-01-19 06:46:59+00:00

Document:
⭐MUKOWISCYDOZA nr 24 (2009 r.) Czasopismo Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą
MUKOWISCYDOZA nr 24 (2009 r.) Czasopismo Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą
Download "MUKOWISCYDOZA nr 24 (2009 r.) Czasopismo Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą"
1 MUKOWISCYDOZA nr 24 (2009 r.) Czasopismo Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą Redaktor Naczelna: Małgorzata Kaczmarek Zespół Redakcyjny: Alina Czarnecka Alina Grzeszczuk Lucyna Maksymowicz Gabriel Paduszyński Andrzej Pogorzelski Urszula Stylska Agnieszka Wydmańska Adres Redakcji: Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą Zarząd Główny ul. Prof. Jana Rudnika 3B Rabka-Zdrój tel. (0-18) wew. 331, 342, 349 Nr konta PKO BP SA O/Rabka KRS Bezpłatna infolinia ISSN Ten numer Mukowiscydozy został dofinansowany przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Redakcja nie odpowiada za treść zamieszczanych reklam i ogłoszeń. Zamieszczone teksty są własnością PTWM, ich przetwarzanie i kopiowanie tylko za pisemną zgodą wydawcy. SPIS TREŚCI 1. Od redakcji Bóle brzucha u dziecka chorego na mukowiscydozę Medyczne nowinki Edukacja zdrowotna ukierunkowana na rozwijanie umiejętności życiowych dlaczego jest tak ważna w przypadku osób przewlekle chorych? Postępowanie w sprawach o rentę z tytułu niezdolności do pracy Wywiad z Patrykiem Janem Jastrzębskim Poprzeszczepowe refleksje Przegląd prasy a. Super Mama b. Geniusz z genetyczną wadą Jacy jesteśmy? a. Moja droga do akceptacji muko b. Zostawić ślad po sobie c. Chcę Wam opowiedzieć o moim skarbie d. Żyć codziennością Nasze doświadczenia a. Patryk, hospicjum i asystor b. Wrażenia z zastosowania asystora kaszlu c. Płukanie nosa zestawem SinusRinse d. O wyższości portu nad wenflonem e. System The Vest w praktyce Galeria dzidziusiów Kącik poetycki Dezynfekcja rąk, sposoby właściwego kaszlenia jak to zrobić? Koszty leków Technika dezynfekcji rąk Spotkania Łódzkiej Grupy Wsparcia Z życia PTWM a. Z działalności bieżącej Zarządu Głównego b. Nasz apel w sprawie aptek c. Bezpłatna Infolinia d. Lista kontaktów do Zarządu Głównego e. Nasze spotkanie w Kielcach f. Aniołowie są wśród nas g. Licytacja dwóch kalendarzy samochodowych na rzecz Oskara oraz PTWM h. Konferencja z okazji Dnia Chorego w Warszawie i. Różne barwy pomocy j. Z życia Oddziału PTWM w Gdańsku Telefoniczna Krajowa Informacja Podatkowa Bezpłatna Infolinia PFRON Tanie Nutridrinki Zamówienie Nutridrinków Tani Ensure Plus HN Zamówienie Ensure Plus HN Przepisy z wykorzystaniem Ensure Plus HN Śladem mistrzów fotografii Wyniki konkursu literackiego z marzeń powstał świat Małymi kroczkami do wielkiego marzenia Kiedy ojciec kocha syna Z marzeń powstał świat Marzę, bo przecież z marzeń powstał świat Podziękowania2 OD ReDAKCjI OD REDAKCJI Nasze życie składa się z dobrych i złych chwil. Na co dzień pochłonięci jesteśmy szarą codziennością, przerywaną czasem niezwykłymi przeżyciami. Ale tę szarość jesteśmy w stanie przemienić w kolory bardziej optymistyczne, odważne, wesołe. Wystarczy choćby przywołać fakt, że jesteśmy wspierani przez sławnych ludzi (patrz poniżej). Ktoś zwraca na nas uwagę, popiera akcje i motywuje do dalszej walki. Większość uwagi rodziny, w której jest osoba chora na mukowiscydozę, skupia się na czynnościach związanych z chorobą, zaczynając od tych codziennych jak inhalacje czy drenaże, a kończąc na pobytach w szpitalu. W przypadku dziecka wszystko wydaje się być naturalne. Przychodzi jednak moment, kiedy dziecko próbuje lub powinno się usamodzielnić choć trochę. Ale czy rodzice mu w tym pomagają? Czy na to pozwalają? I czy ten młody człowiek naprawdę tego chce? Na te i inne pytania próbuje znaleźć odpowiedź każdy z nas. Mamy nadzieję, że zamieszczone w tym numerze artykuły w jakiś sposób nam w tym pomogą. Zostaliśmy obdarowani wadliwym genem, ale to nie zwalnia nas z odpowiedzialności. Wiemy przecież, na ile wysiłku nas stać, abyśmy na tym nie ucierpieli. Nie chodzi przecież o to, abyśmy od razu zdobywali super wykształcenie i zarabiali wielkie pieniądze. Wystarczy, że będziemy ludźmi spełnionymi, którzy nie żyją daremnie. Tacy ludzie istnieją w naszej społeczności. Niektórzy już się ujawnili (i o nich poczytacie w naszym czasopiśmie), inni mają zamiar, a ci niepewni i nieśmiali może niedługo wezmą z nich przykład. Niebawem spotkanie w Falentach. Przyjedziemy tam z nadzieją, że może usłyszymy coś na temat postępów w badaniach nad mukowiscydozą, ale też po to, by spotkać się z ludźmi, którzy nas rozumieją. Oderwiemy się od codzienności, odpoczniemy od niej na moment. Niezdecydowanych zachęcamy do tej formy terapii. Cieszmy się życiem, spełniajmy swoje marzenia, te małe i te większe. Pomalujmy nasze szare dni na kolorowo. Zespół Redakcyjny 23 bóle brzucha U DZIeCKA CHORegO NA MUKOWISCYDOZę BÓlE Brzucha u dziecka chorego na mukowiscydozę jarosław Walkowiak Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych, I Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Wiadomości ogólne Ból jest doznaniem przykrym, subiektywnym i emocjonalnym. Reakcja na pojawiający się ból jest zróżnicowana i zależy od wielu czynników. Niewątpliwie jednym z najistotniejszych jest próg pobudliwości (wrażliwości, odczuwania bólu), który bywa bardzo różny u poszczególnych ludzi. Dlatego też identyczne przyczyny bólu brzucha (identyczne choroby) prowadzić mogą do zupełnie różnych dolegliwości bólowych. Do innych czynników wpływających na nasilenie odczuwania bólu należą: wiek, przyczyna i czas trwania bólu, stan emocjonalny (w tym przede wszystkim lęk) oraz dotychczasowe doświadczenia. W przypadku dzieci bardzo istotnym czynnikiem jest strach przed nieznanym, jak również w przypadku chorych na mukowiscydozę (czy też inne choroby przewlekłe), lęk przed powtórzeniem się przeżytych już sytuacji. Należy pamiętać, że nasilenie bólu nie musi korelować z występującym zagrożeniem (ciężkością choroby). Im młodsze dziecko tym większe trudności w ocenie bólu, np. jego nasilenia, lokalizacji czy też promieniowania (cechy bólu mogące sugerować jego przyczynę). Małe dziecko nie potrafi dobrze zlokalizować bólu, najczęściej wskazuje okolicę pępka. U najmłodszych dzieci ocena musi być oparta na obserwacji, np. zachowania dziecka i wyrazu jego twarzy podczas badania brzucha. Jeżeli udaje się odwrócić uwagę dziecka od bólu (np. zabawą), to jest mało prawdopodobne, że ból jest naprawdę silny (chyba, że ma charakter przerywany). Podobnie, brak bólu w nocy sugeruje, że nie ma on raczej charakteru organicznego. Ból brzucha jest jednym z najczęstszych objawów, stanowiących przyczynę niepokoju rodziców w codziennym życiu. Jak wynika z badań brytyjskich, częstość występowania bólów brzucha u chorych na mukowiscydozę jest zbliżona do częstości ich występowania w populacji ogólnej. Z mojego doświadczenia jest ona odmienna (większa), różnica polega na tym, iż chorzy na mukowiscydozę przyzwyczajeni są do dyskomfortu brzusznego i większość drobnych dolegliwości traktują jako normalne zjawisko. Diagnostyka różnicowa bólu brzucha jest bardzo szeroka. Istnieje cała gama możliwych przyczyn jego występowania. Nie ulega wątpliwości, że ból brzucha to jeden z trudniejszych elementów postępowania diagnostycznego i leczniczego. Zlekceważony lub nieprawidłowo oceniony może być przyczyną poważnych konsekwencji. Bóle brzucha możemy podzielić na ostre i przewlekłe. Wśród nawracających (przewlekłych) bólów brzucha wyróżnić można bóle: czynnościowe, psychogenne i organiczne. Bóle czynnościowe stanowią większość bólów brzucha u dzieci w populacji ogólnej. U ich podłoża nie występują zaburzenia organiczne, które są przyczyną tzw. organicznych bólów brzucha (występujących na skutek organicznych zmian narządowych lub ogólnoustrojowych). Oddzielną kategorię stanowią bóle psychogenne, które uwarunkowane są sytuacją stresową (rodzinną, szkolną, rówieśniczą). Jak już wspomniano wcześniej, bóle brzucha są częstą dolegliwością u dzieci, nie tylko chorych na mukowiscydozę. Do ich wystąpienia prowadzić może wiele różnorodnych przyczyn, trudno jest nawet uwzględnić wszystkie wchodzące w rachubę. Jednoznaczne ustalenie przyczyny bólu brzucha bywa niekiedy trudne. W dalszej części artykułu omówione zostaną najczęstsze organiczne przyczyny bólu brzucha u dzieci chorych na mukowiscydozę, które mogą być związane z chorobą podstawową lub zupełnie od niej niezależne. bóle brzucha bezpośrednio związane z mukowiscydozą Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki Nie ulega wątpliwości, że istotną przyczyną bólów brzucha mogą być zaburzenia trawienia i wchłaniania, związane przede wszystkim z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki. U znaczącej większości chorych na mukowiscydozę od wczesnego okresu niemowlęcego pojawia się przewlekła biegunka. Zazwyczaj występuje wiele stolców w ciągu doby, dopiero rozpoczęcie podaży enzymów trzustkowych przynosi istotną poprawę. Należy pamiętać, że preparaty enzymów trzustkowych powinny być podawane podczas posiłków. Warto je podzielić na dwie części (podawane na początku i w połowie posiłku), zwłaszcza przy długim czasie trwania posiłku, żeby umożliwić jak najlepsze ich wymieszanie z treścią pokarmową. Niemowlętom nie wolno dodawać mikrogranulek (wysypanych z kapsułki) do mieszanki mlecznej w butelce, należy je podawać łyżeczką, zawieszone w niewielkiej ilości soku lub przecieru owocowego. U każdego pacjenta dawkę enzymów należy dostosować indywidualnie, w zależności od objawów klinicznych oraz wyników badań laboratoryjnych. Preparatów enzymatycznych nie podaje się do soków, owoców, jarzyn i innych produktów beztłuszczowych. Należy pamiętać, że nawet małe przekąski (np. batony) mogą zawierać dużo tłuszczów. Standardowa odżywka wysokoenergetyczna (np. Nutridrink), tak jak każdy posiłek zawierający tłuszcz, wymaga podaży enzymów. Za właściwą dawkę preparatów uznaje się taką, która zapewnia normalizację liczby i charakteru stolców, ustąpienie wzdęć i bólów brzucha oraz stały przyrost masy ciała u dzieci lub jej utrzymanie u dorosłych. Jednakże należy pamiętać, że obiektywnym kryterium oceny jest laboratoryjna analiza stolca, najlepiej dokonana po jego trzydobowej zbiórce. Wielkość dawki enzymów trzustkowych nie jest bez znaczenia. Zbyt małe dawki mogą być przyczyną utrzymywania się biegunki tłuszczowej, natomiast nadmierne są czynnikiem ryzyka wystąpienia uszkodzenia jelita grubego - kolonopatii włókniejącej. 34 bóle brzucha U DZIeCKA CHORegO NA MUKOWISCYDOZę Ostre zapalenie trzustki/ zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki Mukowiscydoza jest najczęstszą przyczyną przewlekłego zapalenia trzustki u dzieci. Uszkodzenie miąższu trzustki występuje u wszystkich chorych, jednakże jego stopień bywa różny u poszczególnych pacjentów. Zazwyczaj (u większości chorych) mamy do czynienia z tzw. klasyczną (typową) postacią mukowiscydozy, w przypadku której utkanie gruczołowe (wydzielające enzymy) zostało zastąpione w wyniku procesu chorobowego tkanką włóknistą i tłuszczową. W tej grupie chorych uszkodzenie miąższu ma charakter pełny, występuje biegunka tłuszczowa (z którą radzimy sobie za pomocą suplementacji enzymatycznej) i raczej nie występują (w medycynie w zasadzie nie ma słów zawsze i nigdy) zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki. U pozostałych chorych nie występuje biegunka tłuszczowa, co nie oznacza jednakże iż nie toczy się proces zapalny (pewne zmiany - podobnie jak w płucach występują w zasadzie u wszystkich pacjentów). I w tej grupie (u pewnego odsetka pacjentów) wystąpić może zaostrzenie przewlekłego procesu zapalnego, a niekiedy nawet ostre zapalenie trzustki. Na całe szczęście bardzo rzadko występują ciężkie postacie, takie jak np. u dorosłych chorych z ostrym poalkoholowym zapaleniem trzustki. Początek dolegliwości z reguły jest nagły. Pojawia się ból w nadbrzuszu/ lewym podżebrzu, mogący promieniować do grzbietu (pleców), lewej przedniej części klatki piersiowej, lewego boku i ramienia. Najczęściej towarzyszą mu nudności i wymioty oraz tkliwość dotykowa. Ból zazwyczaj jest nasilony i trwa kilka dni, a jego maksimum występuje szybko (w ciągu kilku godzin). Jednakże często występują mniej nasilone (mniej intensywne) objawy: nieznaczny ból, dyskomfort i wzdęcie. Choroba refluksowa przełyku Choroba refluksowa przełyku bardzo często występuje u dzieci chorych na mukowiscydozę. Jednakże, przeciwnie niż w ich populacji rówieśniczej, nie ma tendencji do samoistnego ustępowania z wiekiem. Co więcej, po przeprowadzeniu leczenia często obserwuje się jej nawroty. Do klasycznych objawów należy zgaga. Jednakże choroba refluksowa przełyku może również manifestować się bólami brzucha bądź nasilać przebieg choroby oskrzelowo-płucnej (nie dając objawów ze strony przewodu pokarmowego). Stąd też jej objawy kliniczne mogą zostać błędnie zinterpretowane jako typowe dla niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki bądź pozostać niezauważone (a tym samym nieleczone). Do czynników ryzyka należą fizjoterapia, zaostrzenie oskrzelowo-płucne i niedożywienie. Leczenie jest typowe (leki hamujące sekrecję kwasu solnego najlepiej tzw. inhibitory pompy protonowej), aczkolwiek zazwyczaj mniej skuteczne i dłuższe niż w przypadku choroby refluksowej u innych chorych niż na mukowiscydozę. Należy pamiętać, że choroba refluksowa przełyku może bezpośrednio przekładać się na nasilenie przebiegu choroby oskrzelowo-płucnej. Ekwiwalenty niedrożności smółkowej (zespół dystalnej niedrożności jelit) Nawracające bóle i wzdęcia brzucha mogą być spowodowane przez zespół dystalnej niedrożności jelit (ang.: Distal Intestinal Obstruction Syndrome - DIOS). Powyższy zespół klinicznie jest odpowiednikiem niedrożności smółkowej, występującej u części noworodków chorych na mukowiscydozę. Przyczyna jego występowania tkwi przede wszystkim w nadmiernej lepkości treści jelitowej oraz zaburzeniach motoryki przewodu pokarmowego (lepkość wydzielin gruczołów jest typową cechą mukowiscydozy). U chorych na mukowiscydozę, ze względu na wspomniane wcześniej uszkodzenie trzustki, typowym objawem klinicznym jest biegunka tłuszczowa. Jednakże, u pewnej części pacjentów występować mogą okresowo zaparcia, a niekiedy niedrożność jelit będąca właśnie efektem zespołu DIOS. Niepełny zespół DIOS rozpoznawany jest w przypadku zalegania mas kałowych w okolicy krętniczo-kątniczej (prawa dolna część brzucha). Do rozpoznania pełnego zespołu niezbędne jest współwystępowanie wymiotów podbarwionych żółcią i/lub poziomów płynu w jelicie cienkim w zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej. Zazwyczaj objawy kliniczne nasilają się stopniowo, występując coraz częściej, zarówno w dzień jak i w nocy. Pacjent nie oddaje stolca, a często także gazów. Przebieg jest bezgorączkowy, a ból ma charakter kolkowy (przerywany). W profilaktyce występowania zespołu DIOS uwzględnić należy stosowne spożycie płynów (chorzy na mukowiscydozę generalnie powinni pijać dużo płynów, zwłaszcza w okresie upałów lub w przypadku podwyższonej ciepłoty ciała) oraz błonnika, konieczne jest także dostosowanie dawki enzymów (jedną z przyczyn zespołu jest za mała dawka enzymów). W leczeniu stosuje się doustne środki przeczyszczające (różnego typu włącznie do bardzo silnych, tzw. makrogoli) oraz wlewki doodbytnicze z płynów wieloelektrolitowych lub hiperosmolarnych środków kontrastowych (takie jak w kontrastowych badaniach przewodu pokarmowego). Należy pamiętać, że kluczowe znaczenie posiada stosowne nawodnienie organizmu (w szpitalu może być dożylne, w domu doustne). Choroby wątroby i dróg żółciowych W przebiegu mukowiscydozy wystąpić może szereg problemów dotyczących wątroby i dróg żółciowych. Chora wątroba w mukowiscydozie (sama w sobie) rzadko daje dolegliwości bólowe. Może natomiast przyczyniać się do występowania zaburzeń trawienia i wchłaniania (wydzielana przez wątrobę żółć jest potrzebna do trawienia tłuszczów, wyjątek stanowią tzw. tłuszcze MCT). Najczęstsze choroby dróg żółciowych to kamica żółciowa i hipoplazja pęcherzyka żółciowego, pojawić się także może zwężenie przewodu żółciowego wspólnego oraz stwardniające zapalenie dróg żółciowych (dwa ostatnie bardzo rzadkie). Jednakże rzadko są one przyczyną występowania dolegliwości bólowych ze strony jamy brzusznej. Zespół jelitowego przerostu bakteryjnego Nasz przewód pokarmowy nie jest jałowy, bytują w nim bakterie. Bardzo dużo jest ich w jelicie grubym, stosunkowo niewiele w jelicie cienkim. Jeżeli dojdzie do zwiększenia liczby bakterii w jelicie cienkim (nadmierna kolonizacja) to mamy do czynienia z zespołem jelitowego przerostu bakteryjnego, który stosunkowo często występuje u chorych na mukowiscydozę. Wynika to m.in. z zaburzeń trawienia i wchłaniania (występować mogą nawet przy suplementacji enzymatycznej, w znacznie mniejszym stopniu niż przy jej braku), zwiększenia gęstości śluzu jelitowego i treści jelitowej oraz zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego. Zespół jelitowego przerostu bakteryjnego może prowadzić do powstawania niewchłanialnych i toksycznych związków (efekt metabolizmu pokarmu przez bakterie), które po- 45 bóle brzucha U DZIeCKA CHORegO NA MUKOWISCYDOZę / MeDYCZNe NOWINKI przez uszkodzenie śluzówki mogą nasilać zaburzenia trawienia i wchłaniania. Typowe objawy zespołu obejmują dyskomfort, bóle i wzdęcia brzucha, odbijania, uporczywe oddawanie gazów, niekiedy biegunkę. Ze względu na podobieństwo objawów powyższego zespołu do objawów niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki czy choroby refluksowej przełyku, nadmierny przerost bakterii w jelicie cienkim może zostać niezdiagnozowany. Postępowanie diagnostyczne wymaga wykonania wodorowego lub lepiej wodorowo-metanowego testu oddechowego (ze względu na fakt, że u chorych na mukowiscydozę bakterie jelitowe często produkują metan). Leczenie zespołu jelitowego przerostu bakteryjnego polega na doustnej podaży określonych antybiotyków. Warto uwzględnić także podaż probiotyków. bóle brzucha niezwiązane bezpośrednio z mukowiscydozą Należy pamiętać, że mukowiscydoza nie wyklucza możliwości występowania innych jednostek chorobowych. Najczęściej popełniany błąd dotyczy właśnie przypisywania wszystkim objawom związku z mukowiscydozą. Dzieci chore na mukowiscydozę mogą mieć każdą inną chorobę, a nie można wykluczyć, że niektóre z nich mogą wręcz występować nieco częściej (np. spośród chorób przewodu pokarmowego - celiakia). Trudno wymienić wszystkie przyczyny występowania bólów brzucha u dzieci. Podobnie jak w przypadku dzieci zdrowych, przyczyną ich występowania mogą być nie tylko choroby przewodu pokarmowego. Do najczęstszych przyczyn bólu brzucha u dzieci chorych na mukowiscydozę niezwiązanych z podstawową jednostką chorobową należą: ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy, zakażenie układu moczowego, uraz brzucha, alergia pokarmowa i nietolerancja laktozy, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, kamica moczowa, wgłobienie jelit, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy oraz zapalenia jelit. Należy także uwzględnić możliwość występowania zaburzeń czynnościowych takich jak zespół jelita drażliwego czy dyspepsja czynnościowa, które u dzieci zdrowych nie należą do rzadkości. Podsumowanie U dziecka chorego na mukowiscydozę bóle brzucha występują stosunkowo często. Ich przyczyną mogą być zaburzenia trawienia i wchłaniania, stąd zawsze należy rozważyć prawidłowość prowadzonej suplementacji enzymatycznej. Dolegliwości bólowe ze strony jamy brzusznej mogą być zarówno związane z podstawową jednostką chorobową, jak i od niej zupełnie niezależne. Nie należy lekceważyć bólu brzucha, może być on sygnałem poważnego problemu. Nie należy również zawsze wiązać jego występowania wyłącznie z mukowiscydozą. medyczne nowinki Andrzej Pogorzelski Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy, Oddział Terenowy Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce-Zdroju Przeciwciała IgY w zapobieganiu zakażeniom przez Pseudomonas aeruginosa Regularne płukanie jamy ustnej wodnym roztworem przeciwciał IgY dla Pseudomonas aeruginosa, pozyskanych z żółtek jaj wcześniej zaszczepionych kur, zapobiega zakażeniom chorych na mukowiscydozę. Kury nioski po immunizacji (zaszczepieniu) Pseudomonas aeruginosa wytwarzają przeciwciała (immunoglobuliny) dla tej bakterii w tzw. klasie Y, oznaczane symbolem IgY. Ta klasa immunoglobulin jest charakterystyczna dla ptaków, a nie występuje u ssaków, w tym również u człowieka (ludzie mają IgG, IgA, IgM, IgD, IgE). Przeciwciała produkowane przez kury są w dużej ilości przekazywane do żółtka znoszonych przez nie jaj. Grupa szwedzkich naukowców opracowała sposób ekstrahowania IgY z żółtek jaj, pozwalający na przygotowanie wodnego roztworu zawierającego duże stężenie tych immunoglobulin. Próby zastosowania IgY w zapobieganiu infekcjom wywoływanym przez Pseudomonas aeruginosa (P.a. - pałeczka ropy błękitnej) oparto na szeroko akceptowanej hipotezie, że zakażenie dolnych dróg oddechowych (oskrzeli) jest poprzedzane wstępną kolonizacją jamy ustnej i gardła. Wykazano, że P.a. znacznie łatwiej i silniej wiąże się z komórkami nabłonkowymi ludzi chorych na mukowiscydozę, w porównaniu do osób zdrowych. Po skolonizowaniu gardła bakterie stopniowo schodzą do niższych partii układu oddechowego zakażając oskrzela i płuca. IgY po kontakcie z P.a. wiąże się z białkami jego wici (flagelli) długiej, ruchomej wypustki, umożliwiającej bakterii poruszanie się. Związanie IgY z P.a. uniemożliwia przyleganie (adhezję) bakterii do nabłonka jamy ustnej. Dzięki temu istnieje duża szansa na uniknięcie kolonizacji bakteryjnej lub przynajmniej jej odroczenie w czasie. Nilsson E. i wsp. przedstawili wyniki próby zastosowania IgY u chorych na mukowiscydozę. Każdego wieczoru, po ostatnim posiłku i umyciu zębów, pacjenci przez dwie minuty płukali jamę ustną 70 ml roztworu zawierającego około 50 mg IgY (tyle co w połówce jajka), który następnie połykali. W badaniu wzięło udział 7 chorych, którzy stosowali płukanie w czasie od 7 do 4 miesięcy. Nie stwierdzono jakichkolwiek objawów niepożądanych płukania. W porównaniu do chorych z grupy kontrolnej wzrost P.a. w posiewach stwierdzano znamiennie rzadziej (2,3 na 00 miesięcy vs 7,0; p=0,028). Do przewlekłego zakażenia przez P.a. doszło u dwojga rodzeństwa (2%) w porównaniu do siedmiu chorych z grupy kontrolnej (30%). Wykazano, że płukanie IgY zmniejsza ryzyko kolonizacji gardła przez P.a. i wydłuża czas pomiędzy kolejnymi nawrotami (mediana 25 miesięcy). Niewątpliwym ograniczeniem badania jest bardzo mała grupa chorych, na których przeprowadzono badania, ale warto zwrócić uwagę na długi czas jego prowadzenia aż do 0 lat. Przedstawione wyniki przemawiają za koniecz- 56 MeDYCZNe NOWINKI / edukacja ZDROWOTNA nością przeprowadzenia badań, kontrolowanych placebo, na większej grupie chorych. Być może w niedalekiej przyszłości kury przyczynią się do poprawy stanu zdrowia chorych na mukowiscydozę? Nilsson E. i wsp.: Good effect of IgY against Pseudomonas aeruginosa infections in cystic fibrosis patients. Pediatric Pulmonology 2008;43(9): SKUTeCZNOśĆ DOMOWej I SZPITAlNej ANTYbIOTYKOTeRAPII DOŻYlNej Dożylna antybiotykoterapia prowadzona w warunkach domowych jest nieco mniej skuteczna niż leczenie prowadzone w szpitalu. Zaostrzenia zmian oskrzelowo-płucnych w przebiegu mukowiscydozy wywoływane zwłaszcza zakażeniem przez Pseudomonas aeruginosa wymagają stosowania dożylnej antybiotykoterapii. W Polsce praktycznie zawsze ta forma leczenia wymaga przyjęcia chorego do szpitala. W krajach Europy Zachodniej od lat osiemdziesiątych ubiegłego stulecia zaczęto coraz szerzej wprowadzać leczenie dożylne w warunkach domowych. Termoz A. i wsp. porównali skuteczność dożylnej antybiotykoterapii prowadzonej w domu i w szpitalu u chorych pozostających pod opieką czterech francuskich centrów mukowiscydozy, w jednym z regionów Francji: Rhone-Alpes, w okresie od stycznia 996 do 3 grudnia 2005 roku. Antybiotykoterapia dożylna jest zlecana przez lekarza z centrum mukowiscydozy. Podawane są dwa antybiotyki przez okres 2-3 tygodni. Pierwszy antybiotyk, z grupy aminoglikozydów (np. amikacyna) jest podawany jeden raz dziennie. Drugi, z grupy betalaktamów, jest podawany trzy razy na dobę w szpitalu, a dwa razy na dobę w domu. Rozpoczęcie i zakończenie domowej antybiotykoterapii odbywa się w czasie dziennej hospitalizacji. Antybiotyki są przygotowywane przez aptekę szpitalną, a zespół opieki domowej odpowiada za ich dostarczenie do domu chorego, gdzie przeszkolona pielęgniarka podaje leki. Na 648 chorych z regionu Rhone-Alpes, pozostających w latach pod opieką czterech centrów mukowiscydozy, 376 (58%) wymagało co najmniej jednej dożylnej antybiotykoterapii. Przeciętnie każdy chory wymagał 2,5 cyklu leczenia na rok, o średnim czasie trwania 4,2 dnia (±0,08 dnia; min.=7, max.=90 dni). Spośród 64 kursów antybiotykoterapii 3% było prowadzonych w szpitalu, 82% w domu, a 5% w obu tych miejscach. Poprawa wskaźnika FEV w wyniku leczenia wyniosła dla każdej z grup odpowiednio: 0,2%, 7,3% oraz 8,9%, a wskaźnika FVC odpowiednio 9,5%, 6,8% i 6,4%. Chorzy leczeni w szpitalu mieli znamiennie większą poprawę wskaźnika FEV (p=0,0) i FVC (p=0,04) w porównaniu do leczonych w domu. Średnia szybkość rocznego spadku FEV w grupie leczonych szpitalnie wynosiła 0,4%, a w grupie leczonych w domu,8% - różnice były znamienne statystycznie (p=0,03). Również poprawa stanu odżywienia była większa w grupie leczonych szpitalnie (p<0,0). Pomimo, że większość chorych na mukowiscydozę ankietowanych np. w Kanadzie (99%) czy w Szkocji (87%) woli otrzymywać dożylną antybiotykoterapię w domu to wyniki opisanego badania sugerują konieczność optymalizacji metod podawania antybiotyków, intensyfikacji fizjoterapii i leczenia spoczynkowego w okresach zaostrzeń. PTWM podejmuje w Ministerstwie Zdrowia i NFZ starania o wprowadzenie możliwości prowadzenia dożylnej antybiotykoterapii w warunkach domowych. Termoz A. i wsp.: Effectiveness of home treatment for patients with cystic fibrosis: The intravenous administration of antibiotics to treat respiratory infections. Pediatric Pulmonology 2008;43(9): Edukacja zdrowotna ukierunkowana na rozwijanie umiejętności Życiowych dlaczego jest tak ważna w przypadku osób przewlekle chorych? lucyna Maksymowicz Instytut Pedagogiki, Akademia Pomorska w Słupsku edukacja zdrowotna osób przewlekle chorych Zdrowie cenione jest we wszystkich kulturach i społeczeństwach, a z raportu Diagnozy Społecznej przeprowadzonej w Polsce (2005) wynika, że 65% badanych uznało zdrowie za najważniejszy warunek udanego życia. W potocznym języku bardzo często używamy takich określeń jak: jestem zdrowy, jestem chory. Trudno jednak zdefiniować, czym właściwie jest zdrowie i choroba. Jeszcze większą trudność mają ci, którzy od urodzenia walczą z genetycznie uwarunkowanymi chorobami przewlekłymi: Nie wiem co to znaczy być zdrową, bo nie znam takiego uczucia pisze chora dorosła na mukowiscydozę. Jak radzą sobie takie osoby w codziennym życiu? W jakim stopniu wymiar fizyczny choroby (dolegliwość, ból) determinuje ich stan psychiczny i funkcjonowanie społeczne. Można odnieść wrażenie, że część opiekunów i rodziców nie dostrzega wagi problemu, tak jakby promocja zdrowia nie dotyczyła już tych, u których (w aspekcie medycznym) zdiagnozowano chorobę. Proponuję więc prześledzenie problemu, w jakim stopniu edukacja zdrowotna odnosi się do osób przewlekle chorych, aby nie ulegało wątpliwości, że nie tylko jest potrzebna, ale wręcz priorytetowa. W dostępnej literaturze prezentowane są różne definicje i ujęcia zdrowia, wśród których wspólnie podkreśla się, że jest to pojęcie wielowymiarowe. Zdrowie jako kategoria pozytywna oznacza dobrostan, pełnię możliwości, sprzyja dobrej jakości życia. W aspekcie pedagogicznym szczególnie bliskie jest mi definiowanie zdrowia właśnie jako dobrej jakości życia (dobre 67 edukacja ZDROWOTNA samopoczucie, szczęście, zadowolenie z życia, samorealizacja), jako potencjału fizycznego i psychicznego człowieka, dzięki któremu jest on aktywny, twórczy. Szczególnie ważne wydaje mi się uświadomienie osobom przewlekle chorym, że każdy człowiek przemieszcza się w swoim życiu na kontinuum między dwoma biegunami: zdrowiem a chorobą. Osoby przewlekle chore, podobnie jak zdrowe, mogą i powinny dążyć do osiągnięcia maksimum swoich możliwości fizycznych, psychicznych i społecznych. Głównym celem edukacji osób przewlekle chorych jak pisze B. Woynarowska (2007, s.262) jest udzielenie im pomocy w zrozumieniu choroby i uczeniu się sposobu życia z chorobą, który pozwala na wykorzystanie wszystkich potencjalnych możliwości i zasobów oraz odczuwanie satysfakcji z życia. Postęp w medycynie spowodował, że wiele chorób można skutecznie leczyć, a w przypadku chorób nieuleczalnych - przedłużać życie. Ważne jednak, by osoba chora czy niepełnosprawna była z tego życia zadowolona, bo z życiem jest jak z bajką, polega nie na tym, jak długo trwa, ale na tym, jak pięknie jest ułożone (Seneka). Musimy być świadomi, że optymalny stan zdrowia może się zmieniać w różnych okresach naszego życia, będzie to zależało od warunków, w jakich żyjemy, a także od podejmowanych przez nas działań dla własnego zdrowia. Musimy również pamiętać, że optymalizacja zdrowia dotyczy nie tylko ludzi uznanych (na podstawie kryteriów medycznych) za zdrowych, ale także i chorych. Osoba chora dążąc do pełni możliwości rozwija swój potencjał w granicach swoich możliwości, unika zagrożeń, które mogą pogorszyć jej stan zdrowia (palenie papierosów, stosowanie używek w tym alkoholu), dąży do samodzielności w osiąganiu własnych celów. Dla działań podejmowanych w zakresie edukacji zdrowotnej szczególnie istotne są wskaźniki subiektywne, czyli refleksja nad własnym zdrowiem. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zakłada, że zdrowie człowieka stanowi całość złożoną z kilku wymiarów, między którymi zachodzić musi pewien rodzaj równowagi. Wśród tych komponentów wymienia się między innymi: Zdrowie fizyczne odnosi się do ciała, biologicznego funkcjonowania organizmu, dotyczy zarówno prawidłowego funkcjonowania (bez objawów chorobowych lub niepełnosprawności) jak i odpowiedniego poziomu sprawności i wydolności fizycznej, czyli możliwości wykonywania codziennych czynności; Zdrowie psychiczne, czyli zdrowie umysłowe (realizacja swego potencjału intelektualnego) oraz zdrowie emocjonalne (zdolność do kontrolowania i wyrażania emocji w sposób adekwatny do sytuacji oraz aprobowany społecznie, a także zdolność do radzenia sobie z trudnościami, stresem, depresją i lękiem); Zdrowie społeczne - oznacza między innymi niezależność osoby, ale jednocześnie zdolność współpracy z innymi ludźmi, utrzymywanie poprawnych relacji interpersonalnych; Zdrowie duchowe - rozumiane między innymi jako zdolność do dawania i brania, okazywanie ciepła, poczucie sensu i celu życia, wewnętrzna siła i spokój, pozytywne nastawienie, wdrażanie w życie zasad, przekonań religijnych i moralnych; Cytat Seneki poprzedza interesujące opowiadanie osoby przewlekle chorej Małgorzaty Wnuk: Bajka o życiu, czarownicy i zwycięstwie w książce: M. Glinieckiej, L. Maksymowicz, A. Zalewskiej-Meler (2007) Zdrowie seksualne - pozytywne podejście do ludzkiej seksualności, które powinno uwzględniać potrzeby ludzi w zakresie życia seksualnego, a nie tylko poradnictwo związane z prokreacją i zapobieganiem chorobom przenoszonym drogą płciową. Nie sposób do końca sprecyzować pojęcia, jakim jest zdrowie, bowiem dotyczy to osoby, a człowiek to coś więcej niż suma komórek, tkanek i narządów. Człowiek to także coś więcej niż <ciało i dusza>. Człowiek pojmowany jako dynamiczny system funkcjonujący w sprzężeniu z innymi systemami, poddany oddziaływaniu środowiska przyrodniczego i społecznego, i sam na nie oddziałujący to zupełnie nowa jakość (Aleksandrowicz 988, s. 2). Tak więc rozwój ciała bez rozwoju umysłu lub emocji, bez norm etycznych może stworzyć więcej problemów niż ich rozwiązać. Dla przykładu człowiek, który pogłębia swoje doznania religijne, może stać się obojętny na cierpienia innych, jeśli jednocześnie nie wzrośnie jego wrażliwość interpersonalna. W przypadku zdiagnozowania choroby przewlekłej czy niepełnosprawności, szczególnie ważne będzie dla takiej osoby: poczucie pewności - zrozumienie swojej sytuacji, umiejętność jej oceny; poczucie zaradności przekonanie o słuszności własnych działań, znalezienie odpowiedniej pomocy w przypadku wystąpienia problemu; poczucie sensu stopień poczucia sensu życia, podejmowanie wysiłku w razie wzrostu wymagań pojawiających się wraz z chorobą. Wymienione komponenty w literaturze określa się jako poczucie koherencji (Antonovsky 2005), której rozwój rozpoczyna się już we wczesnym dzieciństwie i dokonuje się pod wpływem doświadczeń życiowych. Jako rodzice, opiekunowie czy pedagodzy mamy wpływ na ich jakość, zwłaszcza na kształtowanie poczucia zaradności, aby wymagania stawiane małemu człowiekowi były na miarę jego możliwości. Bardzo ważne jest także włączanie dziecka do udziału w podejmowaniu decyzji, bowiem stymuluje to rozwój poczucia sensowności. Jak zauważa B. Woynarowska (2007, s. 36) aktywne uczestnictwo jednostki w kreowaniu rzeczywistości, w decydowaniu w sprawach dla niej ważnych, akceptowanie swojej roli w wykonywaniu zadań, rozwijają poczucie odpowiedzialności, a widoczne efekty własnych decyzji kształtują przekonanie o możliwości i sensie działania. Osoby przewlekle chore i niepełnosprawne, podobnie jak zdrowe, mogą i powinny dążyć do osiągnięcia maksimum swoich możliwości fizycznych, psychicznych i społecznych. Rola umiejętności życiowych w rozwoju osób przewlekle chorych Wielokrotnie podkreślano w literaturze, że o sukcesie młodego człowieka w dorosłym życiu będzie decydowało nie tylko wykształcenie, ale także zestaw pewnych umiejętności życiowych umożliwiających jednostce pozytywne zachowania przystosowawcze, które pozwalają efektywnie radzić sobie z zadaniami i wyzwaniami codziennego życia (Sokołowska 2007, s. 444). Umiejętności życiowe bywają też określane jako kompetencje do działania. Człowiek powinien posiadać wiele różnorodnych umiejętności, aby dobrze radzić sobie w codziennych obowiązkach. Ich rodzaj i hierarchia ważności zależy od wielu czynników demo graficzno-społecznych i kulturowych, ale także moim zdaniem od indywidualnych uwarunkowań rozwoju danej osoby, np. niepełnosprawności. 78 edukacja ZDROWOTNA Powszechnie pojawiające się doniesienia o trudnościach w realizacji zadań rozwojowych dzieci i młodzieży, wzrost rozpowszechniania zachowań problemowych i ryzykownych wśród nastolatków (ciąża u nieletnich, brutalizacja życia, nadużywanie alkoholu, depresja i samobójstwa) to tylko wybrane przykłady potwierdzające niską skuteczność programów edukacyjnych szkoły (placówki oświatowej, polityki państwa) w zakresie przygotowania młodego pokolenia do zmieniającego się środowiska społecznego. Umiejętności życiowe (life skills) odnoszą się do kompetencji osobistych, społecznych, interpersonalnych, poznawczych, uniwersalnych. Najczęściej wyróżnia się dwie grupy: 1. Umiejętności podstawowe dla codziennego życia umożliwiające dobre samopoczucie, relacje z innymi i zacho wania sprzyjające zdrowiu, między innymi takie jak: o podejmowanie decyzji i rozwiązywanie problemów, o twórcze i krytyczne myślenie, o porozumiewanie się i utrzymywanie dobrych relacji interpersonalnych, o samoświadomość i empatia, o radzenie sobie z emocjami i stresem 2. Umiejętności specyficzne (dotyczące radzenia sobie z zagrożeniami), np.: asertywne odmawianie: używania narkotyków, podejmowania stosunków płciowych bez zabezpieczenia, uczestniczenia w aktach przemocy, wan dalizmu itd. Na szczególną uwagę zasługuje klasyfikacja opracowana przez UNICEF (tamże, s.445), która przedstawia następujące umiejętności życiowe, determinujące prawidłowy rozwój młodego człowieka: Interpersonalne empatia, aktywne słuchanie, przekazywanie i przyjmowanie informacji zwrotnych, porozumiewanie się werbalne i niewerbalne, asertywność, odmawianie, negocjowanie, rozwiązywanie konfliktów, współdziałanie; budowanie samoświadomości samoocena, identyfikacja swoich mocnych i słabych stron, pozytywne myślenie, budowanie pozytywnego obrazu własnej osoby i ciała; budowanie własnego systemu wartości rozumienie różnych norm społecznych, przekonań, kultur, tolerancja, tworzenie własnej hierarchii wartości, postaw i zachowań, przeciwdziałanie dyskryminacji i stereotypom; Podejmowanie decyzji twórcze i krytyczne myślenie, rozwiązywanie problemów, identyfikacja ryzyka dla siebie i innych, poszukiwanie alternatyw, przewidywanie konsekwencji własnych działań i zachowań, stawianie sobie celów; Radzenie sobie i kierowanie stresem samokontrola, radzenie sobie z presją, gospodarowanie czasem, radzenie sobie z lękiem i sytuacjami trudnymi, poszukiwanie pomocy. Zgodnie z założeniami Podstawy programowej kształcenia ogólnego szkoła ma przygotować każdego ucznia do radzenia sobie w codziennym życiu. Realizacja tych zagadnień w praktyce powinna mieć miejsce nie tylko w ramach edukacji zdrowotnej czy programów profilaktycznych. Warunkiem efektywności podejmowania wspomnianych działań będzie ich zintegrowanie z innymi zadaniami podejmowanymi przez szkołę, a także wychowanie w rodzinie. Według WHO placówka oświatowa, która chce prowadzić skuteczną edukację ukierunkowaną na kształtowanie umiejętności życiowych powinna: Umożliwić każdemu wzbogacenie percepcji siebie i innych; Ułatwiać poznawanie siebie nawzajem i budować pozytywne relacje; Wspierać współpracę, a nie rywalizację; Tworzyć okazje, dzięki którym uczniowie i nauczyciele będą mogli rozpoznawać i doceniać indywidualne umiejętności i wzmacniać poczucie własnej wartości; Rozwijać umiejętność słuchania i porozumiewania się; Tworzyć okazję do zajmowania się trudnymi, drażliwymi sprawami; Budować tolerancję i zrozumienie dla indywidualnych potrzeb; Wzmacniać kreatywność i innowacyjność (za: Sokołowska 2007, s. 455). Osoby przewlekle chore powinny dodatkowo uzyskać wiedzę i różnorodne umiejętności zależne od rodzaju danej choroby, najczęściej są to umiejętności samoobserwacji, samokontroli i samoopieki. Równie ważnym celem edukacji zdrowotnej osób niepełnosprawnych powinna być pomoc w akceptacji własnej choroby. Planowanie edukacji służącej kształtowaniu umiejętności życiowych ma prowadzić do zmiany zachowań tych osób oraz warunków ich życia, aby w efekcie mogły osiągnąć optymalny poziom życia z chorobą. Niestety, w rzeczywistości szkolnej najczęściej spotykamy się ze sporadycznie organizowanymi akcjami o charakterze profilaktycznym, które trzeba po prostu zaliczyć. Edukacja zdrowotna niepełnosprawnych realizowana w formie wykładów, poradnictwa czy warsztatów ma najczęściej miejsce w ramach działań podejmowanych przez organizacje i towarzystwa. Warto zauważyć, że współcześnie osoby z niepełnosprawnością nie tylko mają szansę, ale rzeczywiście udaje im się osiągnąć sukcesy na wielu płaszczyznach. Realizacja celów, okupiona często nadludzkim wysiłkiem i heroizmem, zdecydowanie poprawia też ich jakość życia. W tym przypadku szczególnie ważna wydaje się uwaga W. Zeidlera (2007), że dobra jakość życia powinna być punktem wyjścia, warunkiem osiągania sukcesów osób z niepełnosprawnością, a nie nagrodą czy celem. Kształtowanie umiejętności życiowych polega na uczeniu ich, tworzeniu warunków do ich praktykowania i ćwicze nia oraz wspieraniu młodych ludzi w podejmowaniu odpowiedzialności za swoje działania. Wymaga to za stosowania metod, dzięki którym młodzież może uczyć się na podstawie doświadczeń własnych i innych osób ze swojego otoczenia, przez obserwację zachowań innych i analizę ich skutków. Podejście ukierunkowane na rozwijanie umiejętności życiowych (ang. life skills approach) definiuje się jako: interakcyjny proces nauczania i uczenia się, polegający na uzyskaniu wiedzy, kształtowaniu postaw i umiejętno ści, dzięki którym młody człowiek bierze większą odpowiedzialność za swoje życie przez: dokonywanie zdro wych wyborów życiowych, większą odporność na nega tywne wpływy i presję ze strony innych oraz unikanie za chowań ryzykownych dla zdrowia ( Woynarowska 2002). Tytułem zakończenia proponuję kilka wypowiedzi osób chorych na mukowiscydozę, które każdego dnia dają dowód, że mimo bólu i cierpienia można mieć pozytywne nastawienie do życia, nie tracić wiary, ufać ludziom, walczyć o spełnienie marzeń. Wiele zawdzięczam swojemu nauczycielowi. ( ). Ucząc mnie gry na instrumencie, nauczył również cierpliwości - tego, że w życiu nic nie przychodzi od razu, a wszystko, co wartościowe wymaga pracy. Staram się myśleć o tym, robiąc codzienne 89 edukacja ZDROWOTNA / POSTęPOWANIe W SPRAWACH O ReNTę inhalacje, połykając arsenał leków, a zwłaszcza wtedy, kiedy muszę zrobić drenaż, a zwyczajnie nie mam siły i ochoty na to, by przysiąść i porządnie wykaszleć całe draństwo zalegające w płucach. Ale jak śpiewa Hubi & Dead line: Stawką jest życie, zbyt wysoka cena Choroba? Nie pamiętam, żebym jakoś specjalnie zwracała na nią uwagę. ( ). Rodzice starali się, bym nie czuła się jakoś ograniczana, czy gorsza z tego powodu. Nie trzymali mnie w domu tak na wszelki wypadek. Zachęcali do ruchu i wszelkich aktywności. Chodziłam na kółko plastyczne, na angielski, szalałam na rolkach i na rowerze. ( ). Byłam radosnym dzieckiem, miałam mnóstwo pomysłów, nigdy się nie nudziłam. Kiedy miałam 16 lat przeszłam poważny krwotok z żylaków przełyku, który skończył się operacyjnym tamowaniem krwawienia, wycięciem śledziony, dwoma tygodniami w śpiączce, obszerną przepukliną w bliźnie pooperacyjnej i dwumiesięcznym pobytem w Centrum Zdrowia Dziecka. Najważniejsze było jednak to, że żyłam. Od nas wszystkich zależy, w jakim stopniu młody człowiek będzie radził sobie w codziennym życiu, zwłaszcza kiedy towarzyszy mu choroba. Ksiądz Józef Tischner (998, s. 27) trafnie zauważa, że człowiek jest dla samego siebie pewnym zadaniem ( ) jakimś darem, ale można także powiedzieć, że jest dla samego siebie jakimś nieszczęściem ( ). Kiedy jesteśmy dla siebie, jesteśmy jednocześnie w jakiejś mierze przeciwko sobie. Sukcesem jest zachowanie względnej harmonii, nie zawsze bywa ona jednak możliwa. Nie wolno dopuścić, by przeważyły zachowania przeciwko sobie. Przed nami rodzicami, terapeutami pojawia się problem, jak nauczyć młodego człowieka przyjaźni, nie tylko z innymi, ale przede wszystkim z samym sobą, aby nie utracił sensu życia, nie popadł w depresję. Kształtowanie umiejętności życiowych będzie doskonałą formą profilaktyki. Zdecydowanie łatwiej zapobiegać występowaniu pewnych zjawisk niż je leczyć. bibliografia Aleksandrowicz j. (988), Sumienie ekologiczne. Warszawa Antonovsky A. (2005), Rozwikłanie tajemnicy zdrowia. Jak radzić sobie ze stresem i nie zachorować. Warszawa gliniecka M., Maksymowicz l., Zalewska-Meler A. (2007), Tajemniczy świat Muko. O problemach codziennego życia z mukowiscydozą. Słupsk Sokołowska M. (2007), Umiejętności życiowe. W: Edukacja zdrowotna, pod red. B. Wojnarowskiej. Warszawa Tischner j. (998), Zdrowie młodzieży w aspekcie psychicznym. W: Zdrowie dzieci i młodzieży w aspekcie fizycznym, psychicznym, społecznym i duchowym, (red.), A. Jopkiewicz, J. Schejbal. Kielce Woynarowska b. (2007), Edukacja zdrowotna podstawy teoretyczne i praktyczne. W: Edukacja zdrowotna. Podręcznik akademicki. Warszawa Woynarowska b. (2002), Umiejętności życiowe i ich kształtowanie u dzieci i młodzieży w szkole. Edukacja Zdrowotna i Promocja Zdrowia w Szkole z. 5 Zeidler W. (2007), Posłowie. W: Niepełnosprawność. Wybrane problemy psychologiczne i ortopedagogiczne, pod red. W. Zeidlera. Gdańsk postępowanie w sprawach o rentę z tytułu niezdolności do pracy Patryk jan jastrzębski Autor: mgr n. praw. Patryk jan jastrzębski, dyrektor Ośrodka Ochrony Praw Człowieka przy Europejskiej Wyższej Szkole Prawa i Administracji w Warszawie, Zakład Prawa Karnego Instytutu Nauk Prawnych PAN, Instytut Badań Edukacyjnych MEN, Instytut Profilaktyki Społecznej i Resocjalizacji UW. Wykaz wybranych skrótów i pojęć wraz z omówieniem CETS... Council of Europe Treaty Series; Dz.U.... Dziennik Ustaw RP; Dz.U.WE... Dziennik Urzędowy Wspólnot Europejskich (Official Journal of European Communities); ETPC... Europejski Trybunał Praw Człowieka w Strassburgu; ex lege...z mocy prawa; FUS... Fundusz Ubezpieczeń Społecznych; Ibidem...tamże; in fine...na końcu; in principio...na początku; k.p.a.... ustawa z 4 VI 960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. Nr 30, poz. 68; ze zm); k.p.c.... ustawa z 7 XI 964 r. Kodeks postępowania cywilnego (Dz.U. Nr 43, poz. 296; ze zm.); M.P.... Dziennik Urzędowy RP Monitor Polski ; NSA... Naczelny Sąd Administracyjny; NSA (5)... Naczelny Sąd Administracyjny w składzie pięciu sędziów; NSA (7)... Naczelny Sąd Administracyjny w składzie siedmiu sędziów; ONZ... Organizacja Narodów Zjednoczonych; op.cit.... opus citatum (dzieło cytowane); OSAiSN... Orzecznictwo Sądów Apelacyjnych i Sądu Najwyższego; OSNAPiUS... Orzecznictwo Sądu Najwyższego Izba Administracyjna, Pracy i Ubezpieczeń Społecznych (od 995 r. do 2002 r.); OSNP... Orzecznictwo Sądu Najwyższego Izba Pracy, Ubezpieczeń Społecznych i Spraw Publicznych (od 2003 r.); OTK ZU... Orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego Zbiór Urzędowy; Prok. i Pr.... Prokuratura i Prawo ; 910 POSTęPOWANIe W SPRAWACH O ReNTę SA... Sąd Apelacyjny; SN... Sąd Najwyższy; u.k.s.c.... ustawa z 28 VII 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U. Nr 67, poz. 398; ze zm.); vis maior...siła wyższa; WE... Wspólnoty Europejskie; WSA... Wojewódzki Sąd Administracyjny; Zb.Orz.... Zbiór Orzecznictwa Sądu Najwyższego; ZUS... Zakład Ubezpieczeń Społecznych; 1. Wprowadzenie 1.1. Przedmiot pracy i metoda W niniejszej pracy przedstawiłem zarys zagadnień prawnoprocesowych postępowania o rentę z tytułu niezdolności do pracy, a dokładnie zarys postępowania w powyższej kategorii spraw na etapach: postępowania przed organem rentowym, postępowania przed sądem pracy i ubezpieczeń społecznych (kontrola sądowa) oraz postępowania kasacyjnego ilustrując przy tym poszczególne instytucje prawa procesowego, a także poszczególne zagadnienia prawne orzecznictwem Naczelnego Sądu Administracyjnego (dalej: NSA), Sądu Najwyższego (dalej: SN), oraz sądów apelacyjnych (dalej: SA), a także wybranymi poglądami doktryny nauki prawa procesowego etapy postępowania w sprawie o rentę z tytułu niezdolności do pracy Uwagi ogólne: Postępowanie w sprawie o rentę z tytułu niezdolności do pracy składa się z postępowania przed organem rentowym, postępowania sądowego (kontroli sądowej) oraz postępowania kasacyjnego. Postępowanie przed ZUS: Postępowanie przed organem rentowym jest dwuinstancyjne i toczy się przed Zakładem Ubezpieczeń Społecznych (dalej: ZUS); w postępowaniu tym pierwszą instancję stanowi Lekarz Orzecznik ZUS w osobie jednego lekarza orzecznika ZUS, drugą instancję Komisja Lekarska ZUS składająca się z trzech lekarzy orzeczników ZUS. Organ rentowy bada sprawę co do jej istoty. Postępowanie sądowe (kontrola sądowa): Postępowanie sądowe (kontrola sądowa), odbywa się przed sądami powszechnymi. W związku z powierzeniem sądom powszechnym kontroli w sprawach o rentę z tytułu niezdolności do pracy, kontrola ta nie ogranicza się li tylko do sprawdzenia legalności (zgodności z prawem) wydanej decyzji przez organ rentowy drugiej instancji, ale również sąd powszechny stosownie do zasad postępowania cywilnego wynikających wprost z ustawy z 7 listopada 964 r. Kodeks postępowania cywilnego (dalej: k.p.c.) 1, a które to zasady są odmienne od zasad postępowania sądowoadministracyjnego, wynikających z ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi 2 władny jest w toku postępowania przeprowadzić własne postępowanie dowodowe, co w praktyce oznacza dokonywanie przez sąd weryfikacji dotychczas zebranego materiału dowodowego, jak również m.in. możliwość samodzielnego przeprowadzania dowodów, możliwość przeprowadzania przez sąd dowodów zgłoszonych przez strony, możliwość uzupełniania materiału dowodowego o kolejne nowe dowody mające wpływ na rozstrzygnięcie sprawy Dz.U. z 964 r., Nr 43, poz. 296; ze zm. 2 Dz.U. z 2002 r., Nr 53, poz. 270; ze zm. co do istoty, et caetera (szerzej zob. dział III k.p.c. pt. Dowody, tj. art k.p.c.). Kontrola sądowa jest dwuinstancyjna, tzn. pierwszą instancją jest sąd okręgowy sąd pracy i ubezpieczeń społecznych (zob. art k.p.c.), drugą instancją jest sąd apelacyjny sąd pracy i ubezpieczeń społecznych (zob. art in fine k.p.c. w zw. z art k.p.c.). Postępowanie kasacyjne: Kolejnym etapem postępowania w sprawach o rentę z tytułu niezdolności do pracy jest postępowanie kasacyjne. Postępowanie to jednak ma charakter nadzwyczajny i nie można go traktować jako swoistej trzeciej instancji, albowiem orzeczenia sądu powszechnego drugiej instancji są ex lege prawomocne. Z tych względów, zaskarżając w terminie określonym w ustawie orzeczenie sądu drugiej instancji, stosuje się nadzwyczajny środek odwoławczy w postaci skargi kasacyjnej, a nie apelację. Co ważne, postępowanie kasacyjne diametralnie różni się od wyżej wspomnianego postępowania przed sądem powszechnym, jako że w tym ostatnim wypadku sąd bada sprawę zarówno co do istoty, jak i co do legalności poddanej kontroli decyzji organu rentowego drugiej instancji; innymi słowy, w postępowaniu przed sądem powszechnym, sąd jest zarówno sądem faktu, jak i sądem prawa. Zupełnie odmiennie jest w przypadku postępowania kasacyjnego, jako że w postępowaniu kasacyjnym organ wymiaru sprawiedliwości dokonuje wyłącznie kontroli zgodności z prawem zaskarżonego orzeczenia sądu powszechnego drugiej instancji kończącego postępowanie, a więc organ ten jest w tym wypadku wyłącznie sądem prawa. Postępowanie kasacyjne w sprawach o rentę z tytułu niezdolności do pracy toczone jest przed Sądem Najwyższym Izbą Pracy, Ubezpieczeń Społecznych i Spraw Publicznych; postępowanie kasacyjne inicjowane jest wniesieniem skargi kasacyjnej w terminie określonym w ustawie przez uprawniony podmiot, tzn. przez: stronę, Prokuratora Generalnego, Rzecznika Praw Obywatelskich (dalej: RPO) (szerzej na ten temat w dalszej części pracy). Tablica. Schemat etapów postępowania w sprawie o rentę z tytułu niezdolności od pracy (źródło: Patryk Jan Jastrzębski opracowanie własne autora). 011 POSTęPOWANIe W SPRAWACH O ReNTę 1.3. Źródła prawa procesowego Katalog źródeł prawa procesowego: Najważniejsze źródła prawa procesowego w rozumieniu art. 87 Konstytucji RP 3 w sprawach o rentę z tytułu niezdolności do pracy stanowią następujące akty prawne: Konstytucja RP, ustawa z 7 grudnia 998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (dalej: ustawa o emeryturach i rentach z FUS) 4, ustawa z 4 czerwca 960 r. Kodeks postępowania administracyjnego 5 oraz Kodeks postępowania cywilnego. Stosowanie Kodeksu postępowania administracyjnego: Zasadnicze źródło prawa procesowego na etapie postępowania przed organem rentowym stanowi ustawa o emeryturach i rentach z FUS w zakresie, w którym reguluje ona zagadnienia procesowe. Jednak w zakresie nieuregulowanym przez ustawę o emeryturach i rentach z FUS, zastosowanie mają postanowienia k.p.a. Należy przy tym zwrócić uwagę, iż w razie wystąpienia kolizji pomiędzy ustawą o emeryturach i rentach z FUS a k.p.a., zgodnie z regułą lex specialis derogat legi generali (przepis szczególny uchyla przepis ogólny), pierwszeństwo znajduje ustawa o emeryturach i rentach z FUS, jako że postanowienia tej ustawy stanowią regulację szczególną (lex specialis) względem k.p.a. Innymi słowy, k.p.a. w postępowaniu w sprawach o rentę z tytułu niezdolności do pracy stosowany jest odpowiednio. Stosowanie europejskiego Kodeksu Dobrej Praktyki Administracyjnej: Europejski Kodeks Dobrej Praktyki Administracyjnej nie stanowi źródła prawa wspólnotowego w rozumieniu art. 249 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską 6, a tym samym nie stanowi źródła powszechnie obowiązującego prawa w Polsce w rozumieniu art. 87 ust. Konstytucji RP w zw. z art. 9 ust. 3 Konstytucji RP, jako że akt ten został uchwalony przez Parlament Europejski w drodze rezolucji 7 ; poza tym, jego głównymi adresatami są instytucje i organy Unii Europejskiej. O ile więc nie może on być bezpośrednio stosowany jako postawa prawna czynności dokonywanych przez organy administracji publicznej, o tyle wyznacza nowoczesne standardy administracji i winien być brany pod uwagę przez organy administracji w procesie wykładni i stosowania norm prawa administracyjnego materialnego i procesowego; jak trafnie wyjaśnił Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z 2006 r. (sygn. akt: VI SA/Wa 2305/06): Obywatel ma prawo oczekiwać, że jego sprawy będą załatwiane nie tylko zgodnie z przepisami ale i z zasadą dobrej administracji zawartą w Europejskim Kodeksie Dobrej Administracji. 8 ; z kolei, jak słusznie podkreślił Trybunał Konstytucyjny w uzasadnieniu wyroku z 25 stycznia 2005 r. 3 Konstytucja RP z 2 IV 997 r. (Dz.U. Nr 78, poz. 483; sprost.: Dz.U. z 200 r., Nr 28, poz. 39; zm.: Dz.U. z 2006 r., Nr 200, poz. 47). 4 Dz.U. z 998 r., Nr 62, poz. 8; ze zm. 5 Dz.U. z 960 r., Nr 30, poz. 68; ze zm. 6 Traktat ustanawiający Wspólnotę Europejską (Dz.U. z 2004 r., Nr 90, poz. 864/2), obowiązujący względem RP od V 2004 r., oryginalna publikacja: tekst pierw.: Dz.U.WE seria C z 29 VII 992 r., Nr 9, str. 006, tekst skonsolidowany: Dz.U.WE seria C z 0 XI 997 r., Nr 340, str. 064, Dz.U.WE seria C z 24 XII 2002 r., Nr 325, str. 0023; ze zm.; Nr CELEX: 2006M03. 7 European Parliament resolution on the European Ombudsman s Special Report to the European Parliament following the own-initiative inquiry into the existence and the public accessibility, in the different Community institutions and bodies, of a Code of Good Administrative Behaviour (C5-0438/ /222 (COS)) (Dz.U.WE seria C z 2 III 2002 r., Nr 072 E, str ), Nr CELEX: 5200IP0245. Szerzej zob. Europejski Rzecznik Praw Obywatelskich (2005), Wprowadzenie, (w:) Europejski Kodeks Dobrej Praktyki Administracyjnej, Luksemburg: Urząd Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich, str Wyrok WSA w Warszawie z 2006 r., VI SA/Wa 2305/06, Rzeczpospolita z 2007 r., Nr 6, str. C2. (sygn. akt: K. 25/04): Parlament Europejski w przyjętym 6 września 200 r. Kodeksie dobrej administracji wskazał ogólne zasady dobrej praktyki administracyjnej, która narzuca wręcz konieczność wszechstronnej, obiektywnej i rzetelnej pomocy jednostce Postępowanie przed organem rentowym 2.1. Pierwsza instancja Inicjacja postępowania: Postępowanie o rentę z tytułu niezdolności do pracy jest wszczynane na wniosek. Wniosek o rentę z tytułu niezdolności do pracy: Wniosek o rentę z tytułu niezdolności do pracy składa się na formularzu ZUS Rp-; formularz jest dostępny na stronie internetowej ZUS 10 oraz na stronie PTWM w zakładce Wnioski i formularze 11 ; wniosek rozpatrywany jest przez właściwy miejscowo dla wnioskodawcy Oddział ZUS (Inspektorat ZUS). Wymagane dokumenty: Do wniosku o rentę z tytułu niezdolności do pracy należy dołączyć następujące dokumenty: Zaświadczenie o stanie zdrowia (formularz do pobrania na stronie PTWM w zakładce Wnioski i formularze 12 ), wydane przez lekarza prowadzącego; Ankieta wypełniona przez zakład pracy (formularz ZUS N-0 do pobrania na stronie ZUS 13 ); Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych (formularz ZUS Rp-6 do pobrania na stronie ZUS 14 oraz na stronie PTWM w zakładce Wnioski i formularze 15 ); Dokumenty potwierdzające przebyte okresy składkowe i nieskładkowe; Zaświadczenie wystawione przez zakład pracy (formularz ZUS Rp-7 do pobrania na stronie ZUS 16 ) Druga instancja (postępowanie odwoławcze) Inicjacja postępowania: Na podstawie art. 4 ust. 2a ustawy o emeryturach i rentach z FUS, od orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS przysługuje wnioskodawcy prawo wniesienia sprzeciwu do Komisji Lekarskiej ZUS. Termin: Termin na wniesienie sprzeciwu wynosi 4 dni od dnia doręczenia orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS; powyższy termin jest terminem zawitym, a więc jest terminem po przekroczeniu którego wniesienie sprzeciwu jest bezskuteczne, przy czym w wyjątkowych okolicznościach może wspomniany termin być przywrócony przez organ; przez wspomniane wyjątkowe okoliczności należy rozumieć działanie vis maior, a więc przykładowo: niezaplanowany pobyt w szpitalu, nieszczęśliwy wypadek, et caetera (zob. art k.p.c. w zw. z art. 4 ust. 2c ustawy o emeryturach i rentach z FUS). Odnośnie pojęcia terminu zawitego: jak wyjaśnił SN w uzasadnieniu uchwały Całej Izby z 4 listopada 93 r. (sygn. akt: II. 4 K. 564/3) termin zawity powoduje ( ), iż czynność speł- 9 Wyrok TK z 25 I 2005 r., K. 25/04, Gazeta Prawna z 2005 r., Nr 8, str. 33, OTK ZU z 2005 r., Nr A, poz. 6, Rzeczpospolita z 2005 r., Nr 2, str. C2, Uzasadnienie, teza III. 5 in fine12 POSTęPOWANIe W SPRAWACH O ReNTę niona po upływie terminu jest nieważna 17 ; podobnie wyjaśnił NSA w uchwale z 4 października 996 r. zapadłej w Składzie Pięciu Sędziów (sygn. akt: OPK 9/96): terminem zawitym jest termin, który ogranicza w czasie dochodzenie przed powołanym do tego organem lub inną realizację praw podmiotowych, a jego bezskuteczny upływ powoduje wygaśnięcie prawa 18. Sposób i forma wniesienia sprzeciwu: Na podstawie art. 4 ust. 2b ustawy o emeryturach i rentach z FUS, sprzeciw wnosi się za pośrednictwem jednostki organizacyjnej ZUS właściwej ze względu na miejsce zamieszkania odwołującego się, tzn. za pośrednictwem właściwego miejscowo Oddziału ZUS (Inspektoratu ZUS); sprzeciw wnosi się w formie pisemnej. Wypada jednocześnie nadmienić, iż znakomita większość osób składających sprzeciw, to osoby nie mające jakiegokolwiek przygotowania prawniczego i jednocześnie nie korzystające z profesjonalnej pomocy prawnej; stąd, wielokrotnie strony składają sprzeciw, o którym mowa w art. 4 ust. 2b ustawy o emeryturach i rentach z FUS, w formie pism sporządzonych w sposób nieprofesjonalny, z licznymi błędami. Pojawia się wobec tego następujące pytanie: Czy sprzeciw sporządzony w sposób uchybiający formalnym wymogom sprzeciwu, o których mowa w art. 14 ust. 2b ustawy o emeryturach i rentach z FUS, a zwłaszcza sporządzony w sposób nieprofesjonalny, wywołuje skutki prawne; tym samym, czy taki sprzeciw jest skutecznie wniesionym sprzeciwem? Podobny problem pojawia się, gdy mowa jest o odwołaniu od decyzji organu rentowego drugiej instancji do sądu okręgowego sądu pracy i ubezpieczeń społecznych; mianowicie: Czy odwołanie od decyzji organu rentowego drugiej instancji do sądu okręgowego sądu pracy i ubezpieczeń społecznych sporządzone w sposób nieprofesjonalny stanowi skutecznie wniesione odwołanie w rozumieniu art k.p.c.? Na powyższe niezwykle istotne pytania SN udzielił odpowiedzi w wyroku z 20 maja 2004 r. (sygn. akt: II UK 396/03) wyjaśniając: Czynność podjętą przez ubezpieczonego na piśmie lub do protokołu w terminie do złożenia odwołania, z której wynika, że nie zgadza się z decyzją organu rentowego, należy zakwalifikować jako odwołanie od decyzji (art k.p.c.). 19. Podobnie do powyższej kwestii odniósł się SN w postanowieniu z 3 grudnia 965 r. (sygn. akt: III PR 64/65), które ze względu na jego uniwersalną treść można odnosić nie tylko do wspomnianego odwołania, o jakim mowa w art k.p.c., ale również w drodze analogii (argumentum per analogiam) do sprzeciwu, o jakim mowa w art. 4 ust. 2b ustawy o emeryturach i rentach z FUS; mianowicie: Każde pismo procesowe, niezależnie od tego, jaką nazwę nada mu strona, winno być rozpoznane w takim trybie, który w najpewniejszym stopniu czyni możliwym uczynienie zadość zamieszczonemu wnioskowi strony. 20. braki formalne pisma: W przypadku stwierdzenia braków formalnych pisma wymagających usunięcia, na podstawie art k.p.a., organ powinien wezwać stronę do usunięcia braków formalnych; organ wzywając stronę do usunięcia braków formalnych pisma wyznacza wezwanemu termin do usunięcia, pod rygorem odrzucenia pisma bez merytorycznego rozpozna- 7 Uzasadnienie uchwały Całej Izby Karnej SN z 4 XI 93 r., II. 4 K. 564/3, Zb.Orz. z 93 r., Nr XI, poz Uzasadnienie uchwała NSA (5) z 4 X 996 r., OPK 9/96, Glosa z 997 r., Nr 9, str. 29, ONSA z 997 r., Nr 2, poz. 56, Prok.i Pr. dodatek z 996 r., Nr 2, poz. 60, Wokanda z 997 r., Nr 2, str Wyrok SN z 20 V 2004 r., II UK 396/03, OSNP z 2005 r., Nr, poz Postanowienie SN z 3 XII 965 r., III PR 64/65. nia przez organ. Stwierdzenie to odnosi się również do braków formalnych odwołania od decyzji organu rentowego drugiej instancji do sądu okręgowego sądu pracy i ubezpieczeń społecznych, tzn. pismo to jako pismo procesowe w postępowaniu cywilnym winno spełniać obligatoryjne wymogi pisma procesowego określone w art. 26 k.p.c. Zarzuty: Zakres zarzutów, jakie można podnieść w sprzeciwie, nie został w sposób precyzyjny ujęty w ustawie o emeryturach i rentach z FUS; tym niemniej, mając na uwadze treść art. 4 ust. 2e w zw. z art. 4 ust. ww. ustawy, zarzuty mogą obejmować wadliwość orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS w zakresie błędnej oceny: Niezdolności do pracy, Stopnia niezdolności do pracy, Ustalenia: o Daty powstania niezdolności do pracy, o Trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do pracy, o Związku przyczynowego niezdolności do pracy lub śmierci z określonymi okolicznościami, o Trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do samodzielnej egzystencji, o Celowości przekwalifikowania zawodowego. Zakres zaskarżenia: Wnosząc sprzeciw od orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS, skarży się wspomniane orzeczenie w całości, a więc zarówno co do faktu, jak i co do prawa. 3. Kontrola sądowa 3.1. Istota kontroli sądowej Mając na uwadze treść wyroku Sądu Apelacyjnego w Rzeszowie z 30 września 992 r. (sygn. akt: III AUr 205/92) 21, stwierdzić należy, iż u podstaw konstrukcji apelacji, podobnie jak w przypadku odwołania od decyzji organów rentowych, leży zasada, że strona niezadowolona z rozstrzygnięcia wydanego w pierwszej instancji, bądź w przypadku odwołania w postępowaniu z zakresu ubezpieczeń społecznych przez organ rentowy, ma prawo zwrócić się o kontrolę kwestionowanego rozstrzygnięcia. Z powyższego wynika, że środkiem odwoławczym (apelacją, odwołaniem), a zatem i postępowaniem sądu na skutek wniesienia tych środków objęty jest przedmiot żądania pozwu bądź wniosku w postępowaniu z zakresu ubezpieczeń społecznych oraz wydanych na skutek ich wniesienia orzeczeń Właściwość rzeczowa sądu i skład sądu Właściwość rzeczowa sądu: Rozpoznawanie spraw z zakresu ubezpieczeń społecznych, a zwłaszcza spraw o rentę z tytułu niezdolności do pracy, należy do właściwości sądów pracy i ubezpieczeń społecznych 22 ; postępowanie w powyższych sprawach toczy się według przepisów k.p.c. 23. Skład sądu: W postępowaniu pierwszoinstancyjnym sąd pracy i ubezpieczeń społecznych rozpoznaje sprawę w składzie ławniczym, tzn. jednego sędziego zawodowego i dwóch ławników; w postępowaniu drugoinstancyjnym sąd pracy i ubezpie- 2 Wyrok SA w Rzeszowie z 30 IX 992 r., III AUr 205/92, OSAiSN z 994 r., Nr 3, poz. 3, str Zob. art. ust. pkt. 2 ustawy z 8 IV 985 r. o rozpoznawaniu przez sądy spraw z zakresu prawa pracy i ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 985 r., Nr 20, poz. 85; ze zm) (dalej: ustawa o rozpoznawaniu przez sądy spraw) oraz art k.p.c. 23 Zob. art. ust. 3 ustawy o rozpoznawaniu przez sądy spraw. 213 POSTęPOWANIe W SPRAWACH O ReNTę czeń społecznych rozpoznaje sprawę w składzie zawodowym, tzn. trzech sędziów zawodowych Strony i ogólna charakterystyka kontroli sądowej Strony: Zgodnie z art. 477 k.p.c., stronami w sprawach z zakresu prawa ubezpieczeń społecznych są: ubezpieczony, inna osoba, której praw i obowiązków dotyczy zaskarżona decyzja, organ rentowy i zainteresowany. Biorąc pod uwagę ramy niniejszego opracowania, jak również tematykę, która dotyczy spraw o rentę z tytułu niezdolności do pracy powyższy krąg podmiotów będących stronami postępowania przed sądem pracy i ubezpieczeń społecznych, należy zasadniczo ograniczyć do ubezpieczonego oraz organu rentowego. Ogólna charakterystyka kontroli sądowej: Postępowanie w sprawach o rentę z tytułu niezdolności do pracy ma charakter kontradyktoryjny, tzn. jest postępowaniem spornym, gdzie przedmiotem sporu jest decyzja organu rentowego drugiej instancji, która została zakwestionowana i zaskarżona przez ubezpieczonego; ów spór oczywiście rozpoznaje i rozstrzyga niezawisły i niezależny organ władzy sądowniczej w postaci sądu pracy i ubezpieczeń społecznych. Jak już wcześniej wspomniałem, postępowanie w sprawach o rentę z tytułu niezdolności do pracy toczone jest podług zasad postępowania cywilnego określonych w k.p.c.; stąd w powyższym postępowaniu występują strona powodowa i strona pozwana; po stronie powodowej występuje ubezpieczony, po stronie pozwanej organ rentowy 25 ; oczywiście, przez wspomnianego ubezpieczonego należy rozumieć osobę, która wystąpiła o rentę z tytułu niezdolności do pracy. Ryc.. Pozycja procesowa i wzajemne relacje pomiędzy stronami a sądem w postępowaniu w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych (źródło: Patryk Jan Jastrzębski opracowanie własne autora) Inicjacja kontroli sądowej Kontrola sądowa następuje po wyczerpaniu toku instancji przed ZUS, a więc po zakończeniu postępowania przed Lekarzem Orzecznikiem ZUS oraz po zakończeniu postępowania przed Komisją Lekarską ZUS; kontrola sądowa wszczynana jest na podstawie odwołania wniesionego przez wnioskodawcę, przedstawiciela ustawowego wnioskodawcy w imieniu wnioskodawcy lub pełnomocnika wnioskodawcy Odwołanie Sposób wniesienia: Odwołanie od orzeczenia Komisji Lekarskiej ZUS wnosi się za pośrednictwem Oddziału ZUS 24 Gudowski Jacek, (w:) Ereciński Tadeusz (red.) (2004), Komentarz do Kodeksu postępowania cywilnego. Część pierwsza. Postępowanie rozpoznawcze. Tom I, wyd. 5, Warszawa: LexisNexis, art. 477 [9], str. 979, teza Ibidem, art. 477 [], str. 985, teza 2. (Inspektoratu ZUS), w którym odbyła się wspomniana Komisja Lekarska ZUS (zob. art k.p.c.). Forma: Odwołanie wnosi się na piśmie lub do protokołu sporządzonego przez Inspektorat ZUS, w którym odbyła się Komisja Lekarska ZUS (zob. art k.p.c.). Termin: Odwołanie wnosi się w terminie miesiąca od dnia doręczenia odpisu decyzji (orzeczenia) Komisji Lekarskiej ZUS (zob. art k.p.c.). Uchybienie terminu: Zgodnie z postanowieniem SN z 29 października 999 r. (sygn. akt: II UKN 588/99): Wniesienie odwołania od decyzji organu rentowego z uchybieniem terminowi z art k.p.c., spowodowanym zmianą podjętego wcześniej zamiaru poniechania skargi, stanowi zależną od odwołującego przyczynę przekroczenia terminu w rozumieniu art k.p.c. 26. Treść: Odwołanie powinno zawierać oznaczenie zaskarżonej decyzji, określenie i zwięzłe uzasadnienie zarzutów i wniosków oraz podpis ubezpieczonego albo podpis jego przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika (zob. art k.p.c.), a ponadto powinno czynić zadość warunkom formalnym stawianym przez ustawę każdemu pismu procesowemu określonym w art. 26 k.p.c., jako że warunki te mają charakter obligatoryjny 27 ; mianowicie, zgodnie z art. 26 k.p.c.: Każde pismo procesowe powinno zawierać: ) oznaczenie sądu, do którego jest skierowane, imię i nazwisko lub nazwę stron, ich przedstawicieli ustawowych i pełnomocników; 2) oznaczenie rodzaju pisma; 3) osnowę wniosku lub oświadczenia oraz dowody na poparcie przytoczonych okoliczności; 4) podpis strony albo jej przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika; 5) wymienienie załączników., zgodnie z 2 w/w artykułu: Gdy pismo procesowe jest pierwszym pismem w sprawie, powinno ponadto zawierać oznaczenie miejsca zamieszkania lub siedziby stron, ich przedstawicieli ustawowych i pełnomocników oraz przedmiotu sporu, pisma zaś dalsze sygnaturę akt., zgodnie z 3 ww. artykułu: Do pisma należy dołączyć pełnomocnictwo, jeżeli pismo wnosi pełnomocnik, który przedtem nie złożył pełnomocnictwa., zgodnie z 4 ww. artykułu: Za stronę, która nie może się podpisać, podpisuje pismo osoba przez nią upoważniona, z wymienieniem przyczyny, dla której strona sama się nie podpisała.. braki formalne: Zgodnie z art. 30 k.p.c.: Jeżeli pismo procesowe nie może otrzymać prawidłowego biegu wskutek niezachowania warunków formalnych lub jeżeli od pisma nie uiszczono należnej opłaty, przewodniczący wzywa stronę, pod rygorem zwrócenia pisma, do poprawienia, uzupełnienia lub opłacenia go w terminie tygodniowym. Mylne oznaczenie pisma procesowego lub inne oczywiste niedokładności nie stanowią przeszkody do nadania pismu biegu i rozpoznania go w trybie właściwym.. Nowe okoliczności w sprawie nie ujawnione w toku postępowania przed ZUS: Jeżeli w odwołaniu od decyzji organu rentowego wskazano nowe okoliczności dotyczące niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji, powstałe po dniu wydania orzeczenia przez Lekarza Orzecznika ZUS, 26 Postanowienie SN z 29 X 999 r., II UKN 588/99, OSNAPiUS z 200 r., Nr 4, poz Szerzej zob. Bodio Joanna, (w:) Jakubecki Andrzej (red.) (2008), Kodeks postępowania cywilnego. Komentarz, wyd. 3, Warszawa: Wolters Kluwer business, art. 26, str. 97, teza ; Jędrzejewska Maria, (w:) Ereciński Tadeusz (red.) (2004), Komentarz do Kodeksu postępowania cywilnego. Część pierwsza. Postępowanie rozpoznawcze. Tom I, wyd. 5, Warszawa: LexisNexis, art. 26, str. 34, teza. 314 POSTęPOWANIe W SPRAWACH O ReNTę od którego nie wniesiono sprzeciwu lub orzeczenia Komisji Lekarskiej ZUS, organ rentowy nie przekazuje odwołania do sądu, lecz kieruje do Lekarza Orzecznika, do ponownego rozpatrzenia. Organ rentowy uchyla poprzednią decyzję, rozpatruje nowe okoliczności i wydaje nową decyzję, od której przysługuje odwołanie do sądu. Przepis ten stosuje się także wówczas, gdy nie można ustalić daty powstania wskazanych w odwołaniu nowych okoliczności (zob. art k.p.c.). Nowe wnioski w sprawie niezgłoszone w toku postępowania przed ZUS: Jeżeli ubezpieczony zgłosił nowe żądanie, dotychczas nie rozpoznane przez organ rentowy, sąd przyjmuje to żądanie do protokołu i przekazuje go do rozpoznania organowi rentowemu (zob. art k.p.c.) Orzeczenie sądu pierwszej instancji Orzeczenie sądu zapada w formie wyroku (zob. art. 36 k.p.c.); sąd może odwołanie uwzględnić i zmienić zaskarżoną decyzję w całości lub w części i orzec co do istoty sprawy (zob. art k.p.c.) albo oddalić, jeżeli nie ma podstaw do jego uwzględnienia (zob. art k.p.c.); nadto, jeżeli odwołanie wniesiono w związku z niewydaniem decyzji przez organ rentowy, sąd w razie uwzględnienia odwołania zobowiązuje organ rentowy do wydania decyzji w określonym terminie, zawiadamiając o tym organ nadrzędny lub orzeka co do istoty sprawy (zob. art k.p.c.). i przekazać sprawę do ponownego rozpoznania tylko w razie nierozpoznania przez sąd pierwszej instancji istoty sprawy albo, gdy wydanie wyroku wymaga przeprowadzenia postępowania dowodowego w całości (zob. art k.p.c.); sąd drugiej instancji, uchylając wyrok i poprzedzającą go decyzję organu rentowego, może sprawę przekazać do ponownego rozpoznania bezpośrednio organowi rentowemu (zob. art a k.p.c.). 4. Postępowanie kasacyjne 4.1. Właściwość rzeczowa Sądu Najwyższego Postępowanie kasacyjne w sprawach o rentę z tytułu niezdolności do pracy toczy się przed Sądem Najwyższym Izbą Pracy, Ubezpieczeń Społecznych i Spraw Publicznych Inicjacja postępowania kasacyjnego Na podstawie art. 398 k.p.c.: od wydanego przez sąd drugiej instancji prawomocnego wyroku lub postanowienia w przedmiocie odrzucenia pozwu albo umorzenia postępowania kończących postępowanie w sprawie, strona, Prokurator Generalny lub Rzecznik Praw Obywatelskich mogą wnieść skargę kasacyjną do Sądu Najwyższego, chyba że przepis szczególny stanowi inaczej Postępowanie odwoławcze środki odwoławcze: Od wyroku sądu pierwszej instancji przysługuje apelacja do sądu drugiej instancji, a w tym wypadku od wyroku sądu okręgowego sądu pracy i ubezpieczeń społecznych do sądu apelacyjnego sądu pracy i ubezpieczeń społecznych (zob. art. 367 i 2 k.p.c.). Termin na wniesienie apelacji: Apelację wnosi się do sądu, który wydał zaskarżony wyrok, w terminie dwutygodniowym od dnia doręczenia stronie skarżącej wyroku z uzasadnieniem (zob. art. 369 k.p.c.); jeżeli strona nie zażądała uzasadnienia wyroku w terminie tygodniowym od ogłoszenia sentencji, termin do wniesienia apelacji biegnie od dnia, w którym upłynął termin do żądania uzasadnienia (zob. art k.p.c.). Składniki apelacji: Art. 368 k.p.c.: Apelacja powinna czynić zadość wymaganiom przewidzianym dla pisma procesowego, a ponadto zawierać: ) oznaczenie wyroku, od którego jest wniesiona, ze wskazaniem, czy jest on zaskarżony w całości czy w części, 2) zwięzłe przedstawienie zarzutów, 3) uzasadnienie zarzutów, 4) powołanie, w razie potrzeby, nowych faktów i dowodów oraz wykazanie, że ich powołanie w postępowaniu przed sądem pierwszej instancji nie było możliwe albo, że potrzeba powołania się na nie wynikła później, 5) wniosek o zmianę lub o uchylenie wyroku z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia. Orzeczenie sądu drugiej instancji: Sąd drugiej instancji oddala apelację, jeżeli jest ona bezzasadna (zob. art. 385 k.p.c.); w razie uwzględnienia apelacji sąd drugiej instancji zmienia zaskarżony wyrok i orzeka co do istoty sprawy (zob. art. 386 k.p.c.); sąd drugiej instancji może uchylić zaskarżony wyrok 4 Tablica 2. Wniesienie skargi kasacyjnej do Sądu Najwyższego. Podmioty uprawnione i terminy. (źródło: Patryk Jan Jastrzębski opracowanie własne autora) Skarga kasacyjna Przedmiot: Przedmiot skargi kasacyjnej został zdefiniowany w art k.p.c. W tegoż artykułu zdefiniowano zakres zarzutów dla strony, zaś w 2 zakres zarzutów dla Prokuratora Generalnego oraz dla Rzecznika Praw Obywatelskich. Zakres zarzutów kasacyjnych strony: Odnośnie zarzutów kasacyjnych strony na podstawie art k.p.c., skargę kasacyjną strona może oprzeć na następujących podstawach: ) Naruszeniu prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie, 2) Naruszeniu przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Zakres zarzutów Prokuratora generalnego: Odnośnie zarzutów kasacyjnych Prokuratora Generalnego na podstawie art in principio k.p.c., może on oprzeć skargę kasacyjną na podstawach określonych dla strony wtedy i tylko wtedy, gdy przez wydanie orzeczenia doszło do naruszenia podstawowych zasad porządku prawnego. 28 Zob. art. i 3 ustawy z 23 XI 2002 r. o Sądzie Najwyższym (Dz.U. z 2002 r., Nr 240, poz. 2052; ze zm), 24 i 30 regulaminu Sądu Najwyższego załącznika do uchwały Zgromadzenia Ogólnego Sędziów Sądu Najwyższego z XII 2003 r. w sprawie regulaminu Sądu Najwyższego (M.P. z 2003 r., Nr 57, poz. 898; ze zm.).15 POSTęPOWANIe W SPRAWACH O ReNTę Tablica 3. Schemat drogi odwoławczej w sprawach o rentę z tytułu niezdolności do pracy. (źródło: Patryk Jan Jastrzębski opracowanie własne autora). Zakres zarzutów Rzecznika Praw Obywatelskich: Odnośnie zarzutów kasacyjnych Rzecznika Praw Obywatelskich na podstawie art in fine k.p.c., może on oprzeć skargę kasacyjną na podstawach określonych dla strony wtedy i tylko wtedy, gdy przez wydanie orzeczenia doszło do naruszenia konstytucyjnych wolności albo praw człowieka i obywatela; na gruncie Konstytucji RP wspomniane wolności i prawa człowieka i obywatela wyrażone zostały w rozdziale drugim pt. Wolności, prawa i obowiązki człowieka i obywatela, gdzie w art jest mowa o zasadach ogólnych, w art jest mowa o wolnościach i prawach osobistych, w art jest mowa o wolnościach i prawach politycznych, w art jest mowa o wolnościach i prawach ekonomicznych, socjalnych i kulturalnych, w art jest mowa o środkach ochrony wolności i praw, zaś w art jest mowa o obowiązkach. Przy czym przez wolności i prawa człowieka i obywatela należy rozumieć nie tylko te prawa, które zostały wyrażone expressis verbis w Konstytucji RP, ale również wszystkie wolności i prawa człowieka i obywatela wyrażone w wiążącym RP prawie międzynarodowym publicznym, a zwłaszcza w prawie wspólnotowym, prawie Rady Europy oraz w dokumentach Organizacji Narodów Zjednoczonych (dalej: ONZ) mających moc prawnie wiążącą. Należy bowiem pamiętać, iż zgodnie z art. 87 ust. Konstytucji RP ratyfikowane przez Polskę umowy międzynarodowe wymieniane są jako źródło powszechnie obowiązującego prawa w Polsce; nadto, art. 9 ust. Konstytucji RP wyraźnie stanowi, iż: Ratyfikowana umowa międzynarodowa, po jej ogłoszeniu w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej, stanowi część krajowego porządku prawnego i jest bezpośrednio stosowana, chyba że jej stosowanie jest uzależnione od wydania ustawy. ; poza tym, art. 9 Konstytucji RP stanowi: Rzeczpospolita Polska przestrzega wiążącego ją prawa międzynarodowego. (zasada pacta sunt servanda) 29 ; wśród wspomnianych aktów prawa międzynarodowego publicznego odnoszących się do wolności i praw człowieka i obywatela wymienić należy nastę- 29 Por. wyrok NSA (7) z 8 II 2006 r., II GPS /05, Gazeta Prawna z 2006 r., Nr 29, str. 4; wyrok NSA Ośrodek Zamiejscowy w Łodzi z 26 III 2003 r., I SA/Łd 707/02, ONSA z 2004 r., Nr, poz. 37; wyrok SN z 29 XI 2000 r., I PKN 07/00, Monitor Prawniczy z 200 r., Nr 7, str. 4, OSNAPiUS z 200 r., Nr 5, poz. 62, Prawo pracy i prawo socjalne Przegląd orzecznictwa z 2002 r., Nr 5, str. 3; wyrok NSA Ośrodek Zamiejscowy w Poznaniu z 29 XII 999 r., I SA/Po 3057/98, Glosa z 200 r., Nr, str. 44, ONSA z 200 r., Nr, poz. 34, Prawo Gospodarcze z 2000 r., Nr 0, str. 4. 516 POSTęPOWANIe W SPRAWACH O ReNTę pujące najważniejsze dokumenty: Rada europy: Europejska Konwencja Praw Człowieka 30, Europejska Karta Społeczna 31, ONZ: Międzynarodowy Pakt Praw Obywatelskich i Politycznych 32, Międzynarodowy Pakt Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych 33, Konwencja o Prawach Dziecka 34, prawo wspólnotowe: Traktat ustanawiający Wspólnotę Europejską, a także Traktat o Unii Europejskiej (art. 6 i 7) 35. elementy negatywne skargi kasacyjnej: Art k.p.c. wymienia elementy negatywne skargi kasacyjnej, tzn. stanowi o zakresie zarzutów niedopuszczalnych w skardze kasacyjnej; jak stanowi ów przepis: Podstawą skargi kasacyjnej nie mogą być zarzuty dotyczące ustalenia faktów lub oceny dowodów.. Termin wniesienia: Art k.p.c. definiuje termin na wniesienie skargi kasacyjnej; zgodnie z tegoż artykułu (termin dla strony): Skargę kasacyjną wnosi się do sądu, który wydał zaskarżone orzeczenie, w terminie dwóch miesięcy od dnia doręczenia orzeczenia z uzasadnieniem stronie skarżącej., zgodnie z 2 tegoż artykułu (termin dla Prokuratora generalnego i Rzecznika Praw Obywatelskich): Termin do wniesienia skargi kasacyjnej przez Prokuratora Generalnego i Rzecznika Praw Obywatelskich wynosi sześć miesięcy od dnia uprawomocnienia się orzeczenia, a jeżeli strona zażądała doręczenia orzeczenia z uzasadnieniem od chwili doręczenia orzeczenia stronie Przymus adwokacko-radcowski Zgodnie z art. 87 k.p.c.: W postępowaniu przed Sądem Najwyższym obowiązuje zastępstwo stron przez adwokatów lub radców prawnych. Zastępstwo to dotyczy także czynności procesowych związanych z postępowaniem przed Sądem Najwyższym, podejmowanych przed sądem niższej instancji. ; z przepisu tego wynika, iż zastępstwo procesowe stron przez adwokatów lub radców prawnych jest obligatoryjne, a nadto 30 Konwencja o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności sporządzona w Rzymie 4 XI 950 r., zmieniona następnie Protokołami nr 3, 5 i 8 oraz uzupełniona Protokołem nr 2 (Dz.U. z 993 r., Nr 6, poz. 284; zm.: Dz.U. z 995 r., Nr 36, poz. 77; Dz.U. z 998 r., Nr 47, poz. 962; Dz.U. z 200 r., Nr 23, poz. 266; Dz.U. z 2003 r., Nr 42, poz. 364), ratyfikowana przez RP na mocy ustawy z 2 X 992 r. o ratyfikacji Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności (Dz.U. z 992 r., Nr 85, poz. 427); oryginalna publikacja: Konwencja: CETS Nr 005, Protokół 2: CETS Nr 044, Protokół 3: CETS Nr 045, Protokół 5: CETS Nr 055, Protokół 8: CETS Nr 8. 3 Europejska Karta Społeczna sporządzona w Turynie 8 X 96 r. (Dz.U. z 999 r., Nr 8, poz. 67), oryginalna publikacja: CETS Nr Międzynarodowy Pakt Praw Obywatelskich i Politycznych otwarty do podpisu w Nowym Jorku 9 XII 966 r. (Dz.U. z 977 r., Nr 38, poz. 67), ratyfikowany przez RP na mocy oświadczenia rządowego z 23 IV 977 r. w sprawie ratyfikacji przez PRL Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych, otwartego do podpisu w Nowym Jorku 9 XII 966 r. (Dz.U. z 977 r., Nr 38, poz. 68). 33 Międzynarodowy Pakt Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych otwarty do podpisu w Nowym Jorku 9 XII 966 r. (Dz.U. z 977 r., Nr 38, poz. 69), ratyfikowany przez RP na mocy oświadczenia rządowego z 23 IV 977 r. w sprawie ratyfikacji przez PRL Międzynarodowego Paktu Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych, otwartego do podpisu w Nowym Jorku 9 XII 966 r. (Dz.U. z 977 r., Nr 38, poz. 70). 34 Konwencja o prawach dziecka przyjęta przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych 20 XI 989 r. (Dz.U. z 99 r., Nr 20, poz. 526), ratyfikowana przez RP na mocy ustawy z 2 IX 990 r. o ratyfikacji Konwencji o prawach dziecka, przyjętej przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych 20 XI 989 r. (Dz.U. z 99 r., Nr 6, poz. 7). 35 Traktat o Unii Europejskiej (Dz.U. z 2004 r., Nr 90, poz. 864/30), obowiązujący względem RP od V 2004 r., oryginalna publikacja: tekst pierw.: Dz.U.WE seria C z 29 VII 992 r., Nr 9, str. 0062, tekst skonsolidowany, Dz.U.WE seria C z 0 XI 997 r., Nr 340, str. 064, Dz.U.WE seria C z 24 XII 2002 r., Nr 325, str. 0024; ze zm.; Nr CELEX: 2006M034. wszelkie czynności procesowe, w tym sporządzenie i wniesienie skargi kasacyjnej, mogą być dokonane wyłącznie przez adwokata lub radcę prawnego. 5. Koszty sądowe i pomoc prawna z urzędu w postępowaniu sądowym 5.1. Uwagi ogólne Zagadnienia związane z kosztami sądowymi regulowane są przez ustawę z 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (dalej: u.k.s.c.) 36, zwolnieniem od kosztów sądowych przez art u.k.s.c., pomocą prawną świadczoną z urzędu przez art k.p.c. Powyższe zagadnienia, które omówiono poniżej dotyczą postępowania sądowego na wszystkich jego etapach, tzn. postępowania przed: sądem pierwszej instancji, tj. sądem okręgowym sądem pracy i ubezpieczeń społecznych, sądem drugiej instancji, tj. sądem apelacyjnym sądem pracy i ubezpieczeń społecznych, oraz przed sądem kasacyjnym, tj. Sądem Najwyższym Izbą Pracy, Ubezpieczeń Społecznych i Spraw Publicznych Zwolnienie od kosztów sądowych Definicja: Sprawy o rentę z tytułu niezdolności do pracy są sprawami cywilnymi z zakresu prawa ubezpieczeń społecznych w rozumieniu art pkt 2 k.p.c. W związku z powyższym, na mocy art. 96 ust. pkt 4 u.k.s.c.: Nie mają obowiązku uiszczenia kosztów sądowych: ( ) strona wnosząca odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych, z zastrzeżeniem art. 35 i 36. ; przy czym, na mocy powołanego przed chwilą art. 36 u.k.s.c.: W sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych i w sprawach odwołań rozpoznawanych przez sąd pracy i ubezpieczeń społecznych pobiera się opłatę podstawową w kwocie 30 złotych wyłącznie od apelacji, zażalenia, skargi kasacyjnej i skargi o stwierdzenie niezgodności z prawem prawomocnego orzeczenia. 37. Ciężar wydatków: Zgodnie z art. 98 u.k.s.c.: W toku postępowania w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych wydatki ponosi Skarb Państwa.. Powyższy zapis z praktycznego punktu widzenia oznacza dla ubezpieczonego m.in. nieponoszenie jakichkolwiek kosztów związanych z czynnościami dowodowymi dokonywanymi przez sąd, a w tym nieponoszenie kosztów badań przeprowadzanych przez biegłych lekarzy powołanych przez sąd do oceny zdolności do pracy ubezpieczonego. Reasumując: Strony w sprawach o rentę z tytułu niezdolności do pracy są zwolnione od ponoszenia kosztów sądowych, a tym samym nie pobiera się od stron m.in. opłaty za wniesienie odwołania; strony zobowiązane są jedynie do dokonania opłaty sądowej w wysokości 30 złotych za wniesienie: apelacji, zażalenia, skargi kasacyjnej i skargi o stwierdzenie niezgodności z prawem prawomocnego orzeczenia Pomoc prawna z urzędu Uwagi ogólne: Brak obowiązku uiszczenia kosztów sądowych, o którym mowa w art. 96 ust. u.k.s.c., oznacza zwolnienie od kosztów, o którym mowa w art. 7 k.p.c., a skoro tak, to 36 Dz.U. z 2005 r., Nr 67, poz. 398; ze zm. 37 Nie wspominam o art. 35 u.k.s.c. ponieważ odnosi się on do spraw z zakresu prawa pracy. 617 POSTęPOWANIe W SPRAWACH O ReNTę oznacza również, że ubezpieczony domagający się ustanowienia na jego rzecz pełnomocnika (adwokata lub radcy prawnego) z urzędu nie ma obowiązku składania wniosku o zwolnienie od kosztów, o którym mowa w art. 02 ust. u.k.s.c. Ustanowienie adwokata lub radcy prawnego: Ustanowienie adwokata lub radcy prawnego z urzędu, na mocy art. 7 k.p.c., następuje na podstawie zgłoszenia przez stronę na piśmie lub ustnie do protokołu w postaci: wniosku o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego. Jak wyjaśnił SN w tezie pierwszej postanowienia z 5 listopada 967 r. (sygn. akt: III PRN 73/67): Sąd może na wniosek strony zwolnionej od kosztów sądowych (bądź korzystającej z ustawowego zwolnienia od tych kosztów), która wykazała zaświadczeniem organu administracji państwowej, że nie może bez uszczerbku dla utrzymania swojego i rodziny ponieść kosztów wynagrodzenia adwokata, ustanowić dla niej adwokata; sąd nie może tego uczynić z urzędu. 38. Reasumując: ustanowienie adwokata lub radcy prawnego z urzędu może być dokonane przez sąd wyłącznie na wniosek strony; sąd nie może z urzędu ustanowić adwokata lub radcy prawnego. Miejsce zgłoszenia: Wniosek o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego, na podstawie art. 7 2 k.p.c., strona zgłasza w sądzie, w którym sprawa ma być wytoczona lub już się toczy. Strona, która nie ma miejsca zamieszkania w siedzibie tego sądu, może zgłosić wniosek w sądzie rejonowym właściwym ze względu na miejsce swego zamieszkania, który niezwłocznie przesyła ten wniosek sądowi właściwemu. Treść wniosku: Przesłanki pozytywne ustanowienia adwokata lub radcy prawnego, a tym samym elementy konieczne treści wniosku o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego, określone zostały w art k.p.c., który stanowi: Strona korzystająca z ustawowego zwolnienia od kosztów sądowych może zgłosić ( ) wniosek o ustanowienie dla niej adwokata lub radcy prawnego, jeżeli na podstawie oświadczenia, zawartego we wniosku, obejmującego szczegółowe dane o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, wykaże, że nie może, bez uszczerbku utrzymania swojego i rodziny, ponieść kosztów wynagrodzenia adwokata lub radcy prawnego. Powyższy zapis oznacza, iż strona ubiegająca się o ustanowienie na jej rzecz adwokata lub radcy prawnego z urzędu, powinna złożyć wniosek o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego z urzędu, w którym wnosi ona o ustanowienie na jej rzecz adwokata lub radcy prawnego z urzędu oraz, że do tego wniosku powinna złożyć oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, w którym zawarte powinny być następujące dane: stan rodzinny, który obejmuje: dane osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu z wnioskodawcą, wstępnych, zstępnych i osób pozostających w stosunku przysposobienia lub pod opieką wnioskodawcy; stan majątkowy, który obejmuje: nieruchomości (dom, nieruchomość rolna, inne nieruchomości), mieszkanie, posiadane zasoby, a w tym zasoby pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe, itp.), przedmioty wartościowe (tzn. przedmioty o wartości powyżej złotych) z jednocze- 38 Postanowienie SN z 5 XI 967 r., III PRN 73/67, Nowe Prawo z 968 r., Nr 9, str. 377; snym wskazaniem na tytuł władania (własność, użytkowanie wieczyste, itp.); dochody i źródła utrzymania, który obejmuje przykładowo: wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę, umowy zlecenia, umowy o dzieło, rentę, alimenty, zasiłki, et caetera; inne dane, którymi mogą być przykładowo: zobowiązania oraz wierzytelności, koszty ponoszone z tytułu leczenia, utrzymania mieszkania, et caetera. Mimo, iż o tym nie stanowi art k.p.c., wszystkie powyższe elementy powinny być przez wnioskodawcę udokumentowane; ponadto, wspomniane oświadczenie składane jest pod groźbą pociągnięcia do odpowiedzialności karnej z art. 233 ustawy z 6 VI 997 r. Kodeks karny 39, tj. za przestępstwo składania fałszywych zeznań. Wzór: oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania określony został w załączniku do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 3 stycznia 2006 r. 40 i jest dostępny na oficjalnej stronie Ministerstwa Sprawiedliwości 41. Poprzez dane zawarte w oświadczeniu w postaci stanu rodzinnego, stanu majątkowego, dochodów i źródeł utrzymania strona wnosząca o ustanowienie na jej rzecz adwokata lub radcy prawnego z urzędu, powinna wykazać, iż nie jest w stanie ponieść kosztów wynagrodzenia adwokata lub radcy prawnego. Jak stanowi 7 art. 7 k.p.c.: Od sądu zależy uznanie oświadczenia, ( ) za dostateczne do ustanowienia adwokata lub radcy prawnego.. Decyzja o ustanowieniu adwokata lub radcy prawnego z urzędu: Decyzję o ustanowieniu adwokata lub radcy prawnego z urzędu podejmuje sąd w formie postanowienia, na które przysługuje stronie zażalenie. Na podstawie art. 7 4 k.p.c.: Sąd uwzględni wniosek, jeżeli udział adwokata lub radcy prawnego w sprawie uzna za potrzebny.. Wniosek o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego z urzędu przez osobę reprezentowaną przez adwokata lub radcę prawnego z wyboru: W postanowieniu z 8 kwietnia 997 r. (sygn. akt: II CKN 6/97) SN jednoznacznie stwierdził: Strona reprezentowana przez adwokata z wyboru nie może skutecznie domagać się ustanowienia adwokata z urzędu. 42. Wyznaczenie adwokata lub radcy prawnego z urzędu: Zgodnie z art. 7 5 k.p.c.: O wyznaczenie adwokata lub radcy prawnego sąd zwraca się do właściwej okręgowej rady adwokackiej lub rady okręgowej izby radców prawnych. Jeżeli adwokat lub radca prawny ustanowiony w ten sposób ma podjąć czynności poza siedzibą sądu orzekającego, właściwa okręgowa rada adwokacka lub rada okręgowej izby radców prawnych, na wniosek ustanowionego adwokata lub radcy prawnego, wyznaczy w razie potrzeby adwokata lub radcę prawnego z innej miejscowości.. Skutki procesowe wyznaczenia adwokata lub radcy prawnego z urzędu: Zgodnie z art. 8 k.p.c.: Ustanowienie adwokata lub radcy prawnego dla strony zwolnionej od kosztów sądowych jest równoznaczne z udzieleniem pełnomocnictwa procesowego.. Uwagi dotyczące treści uzasadnienia wniosku o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego z urzędu: Sąd 39 Dz.U. z 997 r., Nr 88, poz Dz.U. z 2006 r., Nr 27, poz Postanowienie SN z 8 IV 997 r., II CKN 6/97. 718 POSTęPOWANIe W SPRAWACH O ReNTę rozpoznając wniosek o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego z urzędu, w pierwszej kolejności bierze pod uwagę zdolność wnioskodawcy do poniesienia kosztów zastępstwa procesowego przez adwokata lub radcę prawnego 43. Analizując jednak postanowienia dotyczące pomocy prawnej z urzędu zawarte w art k.p.c., stwierdzić należy, iż w żadnym z nich ustawodawca nie stwierdza, iż adwokat lub radca prawny z urzędu ustanawiany jest przez sąd w każdym przypadku, gdy wnioskodawca nie może, bez uszczerbku dla utrzymania swojego i rodziny, ponieść kosztów wynagrodzenia adwokata lub radcy prawnego. Adwokat lub radca prawny z urzędu, jest bowiem jak już wcześniej wspomniałem na podstawie art. 7 4 k.p.c., ustanawiany przez sąd wtedy i tylko wtedy, gdy udział adwokata lub radcy prawnego uzna za potrzebny. Przyjęcie takiego rozwiązania w praktyce oznacza, iż mimo wykazania przez wnioskodawcę wystąpienia uszczerbku dla utrzymania swojego i rodziny w przypadku konieczności poniesienia kosztów wynagrodzenia adwokata lub radcy prawnego sąd może odmówić przyznania adwokata lub radcy prawnego z urzędu; odmowa taka może wystąpić przykładowo, w sytuacji, w której sąd uzna, iż stopień skomplikowania sprawy, jak również dotychczasowe działania strony jednoznacznie wskazują, iż strona wystarczająco sprawnie występuje w sprawie, zaś ewentualny udział adwokata lub radcy prawnego nie miałby wpływu na sytuację procesową strony, a zwłaszcza brak profesjonalnej reprezentacji strony nie spowodowałby naruszenia jej praw procesowych; jak wyjaśnił SN w postanowieniu z 3 czerwca 974 r. (sygn. akt: II CZ 94/74): Stosownie do art. 7 k.p.c. sąd uwzględni wniosek tylko wtedy, gdy udział adwokata w sprawie uzna za potrzebny. Sąd Wojewodzki trafnie przyjął, iż potrzeba taka nie zachodzi, jeżeli sprawa jest nieskomplikowana pod względem prawnym, a strona sama potrafi sobie poradzić w prowadzeniu procesu. 44. Innymi słowy, sytuacja materialna wnioskodawcy bynajmniej nie przesądza o rozstrzygnięciu przez sąd zasadności wniosku strony o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego z urzędu. W związku z powyższym pojawia się następujące pytanie: jakimi kryteriami kieruje się sąd rozpoznający wniosek o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego z urzędu? Sąd dokonując oceny zasadności wniosku o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego z urzędu, bierze pod uwagę zarówno charakter rozpoznawanej sprawy oraz stopień jej zawiłości, jak również właściwość samego wnioskodawcy, a więc zarówno jego sytuację rodzinną (stan rodzinny), ekonomiczną (stan majątkowy, źródła dochodów i utrzymania, ponoszone wydatki i zobowiązania), jak też sytuację społeczną, gdzie przez ową sytuację społeczną należy rozumieć tzw. wydolność społeczną wnioskodawcy wynikającą m.in. ze stanu zdrowia psychicznego, stanu zdrowia fizycznego, stopnia socjalizacji, poradności, et caetera; innymi słowy, sąd dokonuje całościowej oceny wniosku o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego z urzędu, kierując się wszystkimi okolicznościami występującymi w sprawie zarówno podmiotowymi, a więc odnoszącymi się do strony postępowania, jak i przedmiotowymi, a więc odnoszącymi się do przedmiotu sporu, a w przypadku spraw o rentę z tytułu niezdolności do pracy, do zaskarżonego orzeczenia organu rentowego. 43 Zob. art. 7 k.p.c., a także: postanowienie SN z 2 XI 969 r., II CZ 8/69, Biul.SN z 970 r., Nr 2, poz Postanowienie SN z 3 VI 974 r., II CZ 94/74. Zasadność powyższej tezy w pełni potwierdza orzecznictwo: jak trafnie zauważył Sąd Apelacyjny w Warszawie w postanowieniu z 24 października 2006 r. (sygn. akt: III AUz 20/06): Stwierdzenie zaistnienia ( ) przesłanki ustanowienia pełnomocnika z urzędu powinno być ( ) dokonane przy uwzględnieniu tak okoliczności dotyczących charakteru danej sprawy (stopnia jej skomplikowania), jak i możliwości oraz umiejętności istniejących po stronie wnioskującego (np. ewentualnej nieporadności, czy trudności z samodzielnym podejmowaniem czynności procesowych). 45. Mając na uwadze powyższe rozważania, stwierdzić należy, iż w uzasadnieniu do wniosku o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego z urzędu, poza wykazaniem niezdolności strony do poniesienia kosztów zastępstwa procesowego przez profesjonalistę, strona powinna wskazać w uzasadnieniu do wspomnianego wniosku również na: swój stan zdrowia, ciężkość choroby i jej wpływ na zdolność do samodzielnego prowadzenia sprawy; tym samym strona powinna wskazać na konieczność zapewnienia jej pomocy profesjonalisty, a więc adwokata lub radcy prawnego. Oczywiście, jeżeli u strony występują dodatkowo inne problemy niż zdrowotne, które mogą mieć wpływ na zdolność strony do samodzielnego prowadzenia sprawy, to również powinny one być przedstawione w uzasadnieniu wniosku o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego z urzędu. Ponadto, na tyle, ile jest to możliwe, strona, powołując dane okoliczności, powinna na ich potwierdzenie przedstawić stosowne dowody przykładowo: powołując argument w postaci chorowania na określoną chorobę strona powinna przestawić stosowne zaświadczenie lekarskie lub inny dokument (dokumenty) potwierdzający owe schorzenie. W uzasadnieniu wniosku o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego z urzędu podobnie jak w uzasadnieniu wszelkich innych pism powinny być powołane wyłącznie te fakty, okoliczności i potwierdzające je dowody, które mają bezpośredni związek z przedmiotem wniosku; pozostałe fakty, okoliczności i dowody nie mające związku z przedmiotem wniosku powinny być przez stronę pominięte. Poza tym, wspomniane uzasadnienie powinno być krótkie i zwięzłe. Odmowa uwzględnienia wniosku o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego z urzędu: Wyrok SN z 6 lutego 999 r. (sygn. akt: II UKN 48/98): Odmowa uwzględnienia wniosku o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego ( ) nie pozbawia strony możności obrony jej praw ( ) i nie narusza art. 6 Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności z dnia 4 listopada 950 r. ( ) Wybrane tezy z orzecznictwa 6.1. Treść wezwania do usunięcia braków formalnych Orzeczenie: Postanowienie SN z 7 marca 2003 r. (sygn. akt: I PZ 58/02): Wezwanie do usunięcia braków kasacji powinno być tak jasne i niedwuznaczne, by u strony, do której jest skierowane, nie powstała wątpliwość co do przedmiotu wezwania i rygorów grożących w razie niezastosowania się do jego treści Postanowienie SA w Warszawie z 24 X 2006 r., III AUz 20/ Wyrok SN z 6 II 999 r., II UKN 48/98, OSNAPiUS z 2000 r., Nr 9, poz. 359, Prawo pracy i prawo socjalne Przegląd orzecznictwa z 2000 r., Nr 3, str Postanowienie SN z 7 III 2003 r., I PZ 58/02. 819 POSTęPOWANIe W SPRAWACH O ReNTę Toga sędziowska na krześle przeznaczonym dla przewodniczącego składu - sala nr w Sądzie Apelacyjnym w Warszawie Zastosowanie: Prezentowane orzeczenie odnosi się co prawda bezpośrednio do skargi kasacyjnej, jednak jego treść w drodze analogii można odnosić do innych pism procesowych w postępowaniu cywilnym. Komentarz: Prezentowane orzeczenie wskazuje na treść wezwania ze strony sądu do wnoszącej strony w przedmiocie usunięcia przez nią braków formalnych skargi kasacyjnej. Należy jednocześnie zwrócić uwagę, iż skarga kasacyjna zawsze jest wnoszona przez podmiot profesjonalny w postaci adwokata lub radcy prawnego, jako że w postępowaniu kasacyjnym od momentu jego inicjacji ustanowiony jest ex lege przymus adwokacko-radcowski. Tym samym, skoro treść wezwania skierowanego do profesjonalisty winna spełniać wymogi, o których mowa w prezentowanym orzeczeniu, to a fortiori wezwanie takie o podobnych wymogach co do treści winno być skierowane do strony nieposiadającej profesjonalnej reprezentacji przed sądem, składającej odwołanie do sądu okręgowego sądu pracy i ubezpieczeń społecznych od decyzji Komisji Lekarskiej ZUS, jak również składającej apelację od orzeczenia sądu okręgowego sądu pracy i ubezpieczeń społecznych, tj. sądu pierwszej instancji, do sądu apelacyjnego sądu pracy i ubezpieczeń społecznych, tj. sądu drugiej instancji Określenie momentu wniesienia odwołania w razie wnoszenia odwołania w kilku częściach Orzeczenie: Teza pierwsza postanowienia SN z 23 października 200 r. (sygn. akt: V CKN 75/00): Wniesienie kasacji przez stronę jest jedną czynnością procesową, niezależnie od tego w ilu pismach procesowych zostanie ona sporządzona. 48. Zastosowanie: Prezentowane orzeczenie odnosi się co prawda bezpośrednio do skargi kasacyjnej, jednak jego treść w drodze analogii można odnosić do innych pism procesowych w postępowaniu cywilnym. Komentarz: Bywa, że niekiedy wnioskodawca, składając pismo procesowe, składa je niejako w kilku częściach, tzn. dokonuje kilkukrotnie uzupełnień wniesionego wniosku, sprzeciwu, odwołania czy apelacji. Pojawiają się wobec tego następujące pytania: Czy wniesione pismo procesowe i następnie wnoszone uzupełnia tego pisma stanowią jedną czynność procesową, czy może osobne czynności procesowe? W jakim momencie 48 Teza pierwsza postanowienia SN z 23 X 200 r., V CKN 75/00. i z jaką datą zostaje wniesione przez stronę pismo procesowe, które było wielokrotnie uzupełniane? Czy wnoszone uzupełnienia pisma, procesowego mają wpływ na skuteczność wniesienia tego pisma mając jednocześnie na uwadze termin ustawowy na wniesienie tego pisma? Czy pismo procesowe zostaje wniesione za pierwszym jego wniesieniem, czy też zostaje ono wniesione z momentem wniesienia ostatniego uzupełnienia? Prezentowane orzeczenie jednoznacznie wskazuje, iż wspomniane uzupełnienia nie stanowią odrębnych czynności procesowych strony, lecz składają się one na tę jedną czynność procesową, jako że chodzi tu o uzupełnienie wniesionego pisma procesowego, a nie o nowe pismo procesowe, czy też o nowe pisma procesowe, tzn. o nową czynność procesową czy też o nowe czynności procesowe. Logiczną konsekwencją powyższego stanowiska jest uznanie, iż czynność procesowa w postaci wniesienia odpowiedniego pisma, np. wniesienia odwołania do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych od decyzji organu rentowego drugiej instancji, dokonana zostaje z momentem jego wniesienia, a nie z momentem jego ostatniego uzupełnienia Skutki procesowe braku zarzutów i uzasadnienia w odwołaniu i w apelacji Orzeczenie: Uchwała SN z 7 marca 998 r. (sygn. akt: III ZP /98): Brak przytoczenia w apelacji zarzutów i ich uzasadnienia jest brakiem formalnym, który może zostać uzupełniony w trybie przewidzianym w art. 30 k.p.c. 49. Zastosowanie: Prezentowane orzeczenie odnosi się wprost do apelacji, ale w drodze analogii może ono być odpowiednio odnoszone do środków zaskarżenia w postępowaniu przez organem rentowym oraz w postępowaniu przed sądem ubezpieczeń społecznych, tzn. do sprzeciwu wnoszonego jako środek zaskarżenia od orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS do Komisji Lekarskiej ZUS oraz do odwołania wnoszonego jako środek zaskarżenia od orzeczenia Komisji Lekarskiej ZUS do sądu ubezpieczeń społecznych. Polecane strony internetowe. ) EUR-Lex dostęp do aktów prawnych Unii Europejskiej: 2) Europejski Rzecznik Praw Obywatelskich: ombudsman.europa.eu 3) Europejski Trybunał Praw Człowieka w Strasburgu: 4) Ministerstwo Sprawiedliwości: 5) Naczelny Sąd Administracyjny: 6) Organizacja Narodów Zjednoczonych: 7) Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą: ptwm.org.pl 8) Prokuratura i Prawo Wydawnictwo Instytutu Ekspertyz Sądowych w Krakowie: 9) Rada Europy (Council of Europe): 0) Sąd Najwyższy: ) Sejm RP: 2) Zakład Ubezpieczeń Społecznych: Autorem fotografii wykorzystanych w tym artykule jest pan Patryk Jan Jastrzębski. Dziękujemy. 49 Uchwała SN z 7 III 998 r., III ZP /98, Jurysta z 998 r., Nr 5, str. 24, OSNA- PiUS z 998 r., Nr 6, poz. 483, Prok.i Pr. dodatek z 998 r., Nr 9, poz. 3, Radca Prawny z 2003 r., Nr 3, str. 0, Wokanda z 998 r., Nr 9, str. 8 i Nr, str20 wywiad z patrykiem janem jastrzębskim wywiad z patrykiem janem jastrzębskim Pozytywne myślenie, odwaga, konsekwencja, wiedza i dyscyplina Z Patrykiem Janem Jastrzębskim rozmawiała Urszula Stylska Urszula Stylska: Kiedy wykryto Twoją chorobę? Patryk Jan Jastrzębski: Moją chorobę rozpoznano w pierwszych miesiącach życia. Wiem, że mój pierwszy rok był bardzo dramatyczny. Potem miałem przerwę w chorowaniu, tzn. moja choroba na tyle się cofnęła, że funkcjonowałem zupełnie tak jak moi zdrowi rówieśnicy, a więc byłem tak samo sprawny i tak samo aktywny z tą jednak różnicą, iż częściej się przeziębiałem oraz, że wiedziałem, iż na coś choruję. Pogorszenie stanu zdrowia i przygody ze szpitalami zaczęły się w wieku około 11 lat. Następnie, gdy rozpocząłem studia, choroba trochę odpuściła i nie musiałem być non-stop hospitalizowany. Od około trzech lat mój stan zdrowia pogorszył się na tyle, że muszę dość często bywać w szpitalu. U.S.: Jak wyglądało Twoje dzieciństwo i młodość? P.J.J.: No! Młodość jeszcze trwa, w końcu nie mam stu lat, aby w ten sposób o sobie mówić. W każdym razie, wszystko było i jest u mnie normalne tak jak u każdego zdrowego człowieka. Moi Rodzice zawsze wszystko robili, abym żył, funkcjonował i myślał tak, jak każdy zdrowy człowiek; w końcu urodziłem się człowiekiem i nazywam się Patryk Jan Jastrzębski, a nie Mukowiscydoza o kodzie alfanumerycznym w klasyfikacji ICD E.84. Takiego właśnie podejścia do życia nauczyli mnie moi Rodzice i m.in. dzięki temu jestem na tym etapie, na którym obecnie jestem, a co najważniejsze nie jestem jednym z tych chorych, którzy zrezygnowali ze swojego życia i wyłącznie patrzą przez cały dzień albo w sufit, albo w ogłupiający telewizor. U.S.: Co robiłeś po maturze? Jak wyglądały Twoje studia, życie studenckie, imprezy, praca, plany na przyszłość itp.? P.J.J.: Po maturze studiowałem prawo, tzn. były to jednolite pięcioletnie magisterskie studia prawnicze. Mając na uwadze swoją chorobę i to jak bardzo potrafi ona być nieprzewidywalna, wybrałem zaoczny tryb studiowania. Na szczęście choroba podówczas aż tak bardzo mi nie doskwierała, więc wolny czas jakim dysponowałem w tygodniu wykorzystywałem na odbywanie jak największej ilości praktyk zawodowych. Stąd mam na swoim koncie odbycie praktyk w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy w XIV Wydziale Gospodarczym, w Sądzie Okręgowym w Warszawie w VI Wydziale Cywilnym Rodzinnym Odwoławczym, w Wojewódzkim Sądzie Administracyjnym w Warszawie w II Wydziale Orzeczniczym, w Sądzie Apelacyjnym w Warszawie w I Wydziale Cywilnym, II Wydziale Karnym i III Wydziale Pracy i Ubezpieczeń Społecznych. Poza tym, dzięki wspomnianemu trybowi zaocznemu studiów, mogłem również podjąć pracę nauczyciela wiedzy o społeczeństwie oraz podstaw prawa w Zespole Szkół Społecznych Bednarska w Warszawie imienia Maharadży Jam Saheba Digvijay Sinhji. Oczywiście, jestem Patryk Jan Jastrzębski nauczycielem we wspomnianym zespole szkół po dziś dzień i dzięki temu mogę się obecnie pochwalić ponad pięcioletnim doświadczeniem pedagogicznym. U.S.: Wiem, że prowadzisz ożywioną działalność charytatywną. Opowiedz nam o tym. P.J.J.: Jeśli chodzi o moją działalność charytatywną, to generalnie rzecz biorąc rzadko kiedy działałem w tej materii w sposób zorganizowany. Zwykle udzielałem ad hoc pomocy prawnej pro publico bono, tzn. wtedy, gdy poprzez znajomych, przyjaciół et caetera zgłosił się do mnie jakiś potrzebujący biedny człowiek. Swoją działalność charytatywną w sposób zorganizowany zacząłem prowadzić dopiero od mniej więcej dwu lat, tzn. od momentu wstąpienia do Transparency International Polska, w którym z wolontariusza awansowałem na członka zwykłego stowarzyszenia, następnie na członka Zarządu, kończąc na funkcji Wiceprezesa Zarządu tej organizacji w połowie czerwca 2008 r. zrezygnowałem ze wszystkich pełnionych funkcji i wystąpiłem stamtąd. W stowarzyszeniu tym poza wspomnianymi funkcjami zajmowałem się prowadzeniem Programu Interwencyjnego, w którym kierowałem Zespołem Prawa Karnego. W ramach tej działalności prowadziłem oczywiście pro publico bono wiele spraw; z racji swojej specjalności były to głównie sprawy karne, choć również zdarzały się sprawy z zakresu prawa administracyjnego, a zwłaszcza sprawy budowlane, jak również sprawy rodzinne. Poza tym, jako Wiceprezes Transparency International Polska wielokrotnie występowałem publicznie w obronie osób, wobec których łamano prawa człowieka. Wśród głośnych spraw, w których uczestniczyłem była m.in. sprawa Jasia kilkumiesięcznego chłopca chorego na mukowiscydozę, początkowo oddanego przez matkę biologiczną do adopcji, obywatela białoruskiego, którego to Sąd Rejonowy 20 Pokazać jeszcze
Promocja zdrowia i edukacja prozdrowotna Kształcenie w zakresie podstaw promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej Zdrowie, promocja zdrowia, edukacja zdrowotna, zapobieganie chorobom. Historia promocji zdrowia. Bardziej szczegółowo Przedmowa do wydania polskiego 11 Wstęp 13 Podziękowania 14
Spis treści Przedmowa do wydania polskiego 11 Wstęp 13 Podziękowania 14 1. Wstęp i ustalanie rozpoznania 15 Co to jest mukowiscydoza? 15 Skąd nazwa mukowiscydoza? 16 Kiedy można podejrzewać występowanie Bardziej szczegółowo BEZPIECZNA I PRZYJAZNA SZKOŁA
Opracowanie Jolanta Malanowska Powiatowy Ośrodek Edukacji w Środzie Śląskiej BEZPIECZNA I PRZYJAZNA SZKOŁA JAKOŚĆ I EFEKTYWNOŚĆ NAUCZANIA Sposób i rodzaj podejmowanych w szkole działań wychowawczych. Klimat Bardziej szczegółowo Zapalenie ucha środkowego
Zapalenie ucha środkowego Poradnik dla pacjenta Dr Maciej Starachowski Ostre zapalenie ucha środkowego. Co to jest? Ostre zapalenie ucha środkowego jest rozpoznawane w przypadku zmian zapalnych w uchu Bardziej szczegółowo Europejski Tydzień Walki z Rakiem
1 Europejski Tydzień Walki z Rakiem 25-31 maj 2014 (http://www.kodekswalkizrakiem.pl/kodeks/) Od 25 do 31 maja obchodzimy Europejski Tydzień Walki z Rakiem. Jego celem jest edukacja społeczeństwa w zakresie Bardziej szczegółowo Układ trawienny. Klasyfikuj prace ogólne dotyczące układu trawiennego i zaburzeń układu trawiennego u dzieci w WS 310-312.
WI Układ trawienny Klasyfikuj prace ogólne dotyczące układu trawiennego i zaburzeń układu trawiennego u dzieci w WS 310-312. Opieka pielęgniarska w chorobach układu trawiennego w WY 156.5. Klasyfikuj prace: Bardziej szczegółowo Edukacja włączająca w szkole ogólnodostępnej
Edukacja włączająca w szkole ogólnodostępnej ...Dobra edukacja to edukacja włączająca, zapewniająca pełne uczestnictwo wszystkim uczniom, niezależnie od płci, statusu społecznego i ekonomicznego, rasy, Bardziej szczegółowo Czym jest mukowiscydoza?
Czym jest mukowiscydoza? Mukowiscydoza (z ang. cystic fibrosis, CF) jest najczęściej występującą chorobą genetyczną w ludzkiej populacji. Według najnowszych badań, co 25 osoba jest nosicielem nieprawidłowego Bardziej szczegółowo Choroby somatyczne, izolacja społeczna, utrata partnera czy nadużywanie leków to główne przyczyny częstego występowania depresji u osób starszych
Choroby somatyczne, izolacja społeczna, utrata partnera czy nadużywanie leków to główne przyczyny częstego występowania depresji u osób starszych 23 lutego, przypada obchodzony po raz szósty, ogólnopolski Bardziej szczegółowo OLSZTYŃSKA SZKOŁA WYŻSZA im. Józefa Rusieckiego Wydział Pedagogiczny. Artur Paweł Moskalik Nr albumu PSS/5455. Surdopedagogika
OLSZTYŃSKA SZKOŁA WYŻSZA im. Józefa Rusieckiego Wydział Pedagogiczny Artur Paweł Moskalik Nr albumu PSS/5455 Surdopedagogika Temat: Świetlica terapeutyczna dla osób z uszkodzonym słuchem w Działdowie cele Bardziej szczegółowo Żywienie pacjenta w opiece paliatywnej przeciwdziałanie zaparciom
VI WARSZTATY SZKOLENIOWE 29 maja 2015 Żywienie pacjenta w opiece paliatywnej przeciwdziałanie zaparciom Agata Zając Zaspakajanie głodu należy do podstawowych potrzeb człowieka. Jedzenie jest jednak ważne Bardziej szczegółowo Księgarnia PWN: Pod red. Barbary Woynarowskiej - Życie bakterii. Spis treści. Barbara Woynarowska
Księgarnia PWN: Pod red. Barbary Woynarowskiej - Życie bakterii Spis treści Przedmowa... 11 CZĘŚĆ I. Edukacja zdrowotna podstawy teoretyczne i metodyczne Barbara Woynarowska ROZDZIAŁ 1. Zdrowie... 17 1.1. Bardziej szczegółowo Testy dla kobiet w ciąży. Zakażenie HIV i AIDS u dzieci.
Testy dla kobiet w ciąży. Zakażenie HIV i AIDS u dzieci. dr n. med. Agnieszka Ołdakowska Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawski Uniwersytet Medyczny Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie Bardziej szczegółowo SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYKI GIMNAZJUM DWUJĘZYCZNE NR 2 IM. S. ŻEROMSKIEGO W BIELSKU BIAŁEJ
SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYKI GIMNAZJUM DWUJĘZYCZNE NR 2 IM. S. ŻEROMSKIEGO W BIELSKU BIAŁEJ Jesteśmy razem ROK SZKOLNY 2014/2015 Celem Szkolnego Programu Profilaktyki jest wspieranie wszechstronnego i Bardziej szczegółowo Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI
Załącznik nr 11 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI ICD 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4, D80.5, Bardziej szczegółowo LECZENIE PRZEWLEKŁYCH ZAKAŻEŃ PŁUC U PACJENTÓW
Nazwa programu: Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2012 Załącznik nr 30 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku LECZENIE PRZEWLEKŁYCH ZAKAŻEŃ PŁUC U PACJENTÓW Z MUKOWISCYDOZĄ Bardziej szczegółowo Księgarnia PWN: Irena Heszen, Helena Sęk - Psychologia zdrowia
Księgarnia PWN: Irena Heszen, Helena Sęk - Psychologia zdrowia Spis treści Wstęp.... 15 Rozdział 1 Narodziny i rozwój psychologii zdrowia... 19 1.1. Źródła wyodrębnienia się psychologii zdrowia..... 20 Bardziej szczegółowo TOPOGRAFIA JAMY BRZUSZNEJ FIZJOTERAPIA PO OPERACJACH JAMY BRZUSZNEJ DOSTĘPY DO OPERACJI JAMY BRZUSZNEJ
TOPOGRAFIA JAMY BRZUSZNEJ FIZJOTERAPIA PO OPERACJACH JAMY BRZUSZNEJ DOSTĘPY DO OPERACJI JAMY BRZUSZNEJ WPŁYW OPERACJI W OBRĘBIE JAMY BRZUSZNEJ NA CZYNNOŚĆ UKŁADU ODDECHOWEGO Okolica operacji Natężona pojemność Bardziej szczegółowo ZAKAŻENIA SZPITALNE. Michał Pytkowski Zdrowie Publiczne III rok
ZAKAŻENIA SZPITALNE Michał Pytkowski Zdrowie Publiczne III rok REGULACJE PRAWNE WHO Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Rozporządzenie Ministra Bardziej szczegółowo Szanse i ryzyka Psycholog - Edna Palm
Rodzeństwo dzieci niepełnosprawnych Szanse i ryzyka Psycholog - Edna Palm Tłumaczenie: Psycholog - Dorota Fedorowska (Fundacja EDUCO) Czynniki obciążające rodziny posiadające niepełnosprawne dziecko Obciążenie Bardziej szczegółowo Aktualne zasady diagnostyki i leczenia chorób zapalnych jelit
Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Odział Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Al. Dzieci Polskich 20, 04-730, Warszawa Aktualne zasady diagnostyki i leczenia chorób zapalnych Bardziej szczegółowo Jakość życia nie zależy wyłącznie od dobrostanu fizycznego, bo stan zdrowia ma wpływ na wiele aspektów życia.
Jakość życia w chorobie nowotworowej Krzysztof G. Jeziorski Warszawa Definicja jakości życia WHO (1993) Poczucie jednostki co do jej pozycji życiowej w ujęciu kulturowym oraz systemu wartości, w którym Bardziej szczegółowo Akademia Pozytywnej Profilaktyki. Programy pozytywnego rozwoju dla uczniów kl. I-III SP 2015/2016
Programy pozytywnego rozwoju dla uczniów kl. I-III SP 2015/2016 Drodzy Rodzice, Szanowni Pedagodzy, Nauczyciele oraz Wychowawcy! Pozytywny rozwój jest elementem tzw. pozytywnej profilaktyki. Idea ta nie Bardziej szczegółowo Priorytety promocji zdrowia psychicznego dla Powiatu Kieleckiego na lata 2012 2015
Załącznik nr 1 do Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego Powiatu Kieleckiego na lata 2012-2015 Priorytety promocji zdrowia psychicznego dla Powiatu Kieleckiego na lata 2012 2015 Na podstawie Rozporządzenia Bardziej szczegółowo TRUDNOŚCI WYNIKAJĄCE ZE STANU ZDROWIA i KONDYCJI UCZNIA. analiza psychologiczna
TRUDNOŚCI WYNIKAJĄCE ZE STANU ZDROWIA i KONDYCJI UCZNIA analiza psychologiczna Beata Dobińska psycholog Zachodniopomorska Szkoła Biznesu CHOROBA PRZEWLEKŁA A FUNKCJONOWANIE DZIECKA 1569,7 tys. dzieci i Bardziej szczegółowo KONCEPCJA SZKOŁY PROMUJĄCEJ ZDROWIE
KONCEPCJA SZKOŁY PROMUJĄCEJ ZDROWIE Program Szkoła Promująca Zdrowie (SzPZ) realizowany jest obecnie w 47 krajach Europy w Polsce od 1991 r. Popularyzację idei SzPZ w Polsce rozpoczęto od trzyletniego Bardziej szczegółowo Spis treści. Spis treści. Wstęp... Jak wspierać rozwój przedszkolaka?... Jak ćwiczyć dziecięcy umysł?...
Spis treści Spis treści Wstęp... Jak wspierać rozwój przedszkolaka?... Jak ćwiczyć dziecięcy umysł?... Koncentracja i spostrzeganie... Pamięć i wiedza... Myślenie... Kreatywność... Zadania, które pomogą Bardziej szczegółowo Programy. pozytywnego rozwoju. dla uczniów. szkół ponadgimnazjalnych
Programy pozytywnego rozwoju dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych 2015/2016 Drodzy Rodzice, Szanowni Pedagodzy, Nauczyciele oraz Wychowawcy! Pozytywny rozwój jest elementem tzw. pozytywnej profilaktyki. Bardziej szczegółowo I. STRESZCZENIE Cele pracy:
I. STRESZCZENIE Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest przewlekłym procesem zapalnym, powodującym postępujące i nieodwracalne włóknienie trzustki. Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń, prowadząc Bardziej szczegółowo Zaburzenia nerwicowe pod postacią somatyczną
Zaburzenia nerwicowe pod postacią somatyczną Mikołaj Majkowicz Zakład Psychologii Klinicznej Katedry Chorób Psychicznych AMG Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną Główną cechą zaburzeń pod postacią Bardziej szczegółowo to umiejętność radzenia sobie z własnymi emocjami i zdolność rozumienia innych ludzi. Ma ona decydujące znaczenie w kwestii tworzenia dobrych relacji
to umiejętność radzenia sobie z własnymi emocjami i zdolność rozumienia innych ludzi. Ma ona decydujące znaczenie w kwestii tworzenia dobrych relacji ze swoim otoczeniem i poczucia spełnienia się w życiu. Bardziej szczegółowo Lek. Marcin Polok. Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM we Wrocławiu. Ocena skuteczności operacyjnego leczenia wodonercza u dzieci
Lek. Marcin Polok Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM we Wrocławiu Ocena skuteczności operacyjnego leczenia wodonercza u dzieci Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych w zakresie medycyny Bardziej szczegółowo Zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki u psów
Zewnątrzwydzielnicza niewydolność Roman Lechowski Katedra Chorób Małych Zwierząt z Klinika, Wydział Medycyny Weterynaryjnej SGGW w Warszawie Niewystarczajace wytwarzanie enzymów trawiennych przez trzustkę Bardziej szczegółowo w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii dla Gminy Dąbrowa na 2011 rok
Uchwała Nr VI/32/11 Rady Gminy Dąbrowa z dnia 17 marca 2011 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii dla Gminy Dąbrowa na 2011 rok Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy Bardziej szczegółowo PROGRAM PROFILAKTYKI
RAZEM MOŻEMY WIĘCEJ... PROGRAM PROFILAKTYKI na lata 2015/2016 2016/2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ W GOŁASZYNIE Gołaszyn, 1 września 2015 r. SPIS TREŚCI Założenia programu... 3 Cele i zadania... 4 Zalecane metody pracy... Bardziej szczegółowo CZEGO RODZICE NIE WIEDZĄ O SWOICH DZIECIACH A WIEDZIEĆ POWINNI?
CZEGO RODZICE NIE WIEDZĄ O SWOICH DZIECIACH A WIEDZIEĆ POWINNI? mgr Magdalena Jabłońska mgr Dorota Orłowska 1 DLACZEGO RODZICE NIE MAJĄ WIEDZY O ISTOTNYCH PROBLEMACH SWOICH DZIECI? brak czasu mało doświadczeń Bardziej szczegółowo WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne.
Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych Nazwa studiów: Żywienie kliniczne Typ studiów: doskonalące Symbol Efekty kształcenia dla studiów podyplomowych WIEDZA K_W01 Zna definicje, Bardziej szczegółowo Karta Praska (The Prague Charter) Dlaczego jest to ważne. Prawo do opieki paliatywnej
Karta Praska (The Prague Charter) Dlaczego jest to ważne Prawo do opieki paliatywnej Dostęp do opieki paliatywnej stanowi prawny obowiązek, potwierdzony przez konwencję Organizacji Narodów Zjednoczonych Bardziej szczegółowo SCHIZOFRENIA ROLA OPIEKUNÓW W KREOWANIU WSPÓŁPRACY DR MAREK BALICKI
SCHIZOFRENIA ROLA OPIEKUNÓW W KREOWANIU WSPÓŁPRACY DR MAREK BALICKI PACJENT NA RYNKU PRACY 43 lata, stan wolny, wykształcenie średnie Pierwsze objawy w wieku 29 lat. Średnio 1 rok mija od momentu pierwszych Bardziej szczegółowo "Przyczyny, diagnostyka i leczenie trudnych zaparć u dzieci " Urszula Grzybowska-Chlebowczyk
"Przyczyny, diagnostyka i leczenie trudnych zaparć u dzieci " Urszula Grzybowska-Chlebowczyk Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence Based Recommendations Bardziej szczegółowo WYKŁAD 3 Agnieszka Zembroń-Łacny, Anna Kasperska
WYKŁAD 3 Agnieszka Zembroń-Łacny, Anna Kasperska Narodowego Programu Zdrowia na lata 2007-2015: zjednoczenie wysiłków społeczeństwa i administracji publicznej prowadzące do zmniejszenia nierówności i poprawy Bardziej szczegółowo STAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI. Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii
STAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii W trosce o młode pokolenie. Jak wychować zdrowe dziecko? Konferencja prasowa 09.09.2015 Sytuacja demograficzna Bardziej szczegółowo Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. Duphalac, 667 mg/ml, roztwór doustny. Lactulosum
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta Duphalac, 667 mg/ml, roztwór doustny Lactulosum Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zażyciem leku, ponieważ zawiera ona informacje Bardziej szczegółowo Kraków, 27 października 2014 r.
Kraków, 27 października 2014 r. . Program wychowawczy szkoły edukacja (wychowanie) Szkolny program profilaktyki zdrowie spójna całość uwzględniająca wszystkie wymagania ujęte w podstawie programowej na Bardziej szczegółowo Depresja wyzwanie dla współczesnej medycyny
Projekt jest współfinansowany ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014 2020 Depresja wyzwanie dla współczesnej medycyny Bardziej szczegółowo ZDROWE JELITA NOWE SPOSOBY PROFILAKTYKI. Poradnik dla pacjenta o diagnozowaniu i leczeniu chorób jelit
ZDROWE JELITA NOWE SPOSOBY PROFILAKTYKI Poradnik dla pacjenta o diagnozowaniu i leczeniu chorób jelit W przypadku choroby nasze jelita mają niewiele możliwości zwrócenia na siebie naszej uwagi. Typowe Bardziej szczegółowo Wykład 2. Agnieszka Zembroń-Łacny, Anna Kasperska
Wykład 2 Agnieszka Zembroń-Łacny, Anna Kasperska proces, w którym ludzie uczą się dbać o zdrowie własne i zdrowie społeczeństwa, w którym żyją jest nieodłącznym i komplementarnym elementem promocji zdrowia Bardziej szczegółowo ,,BĄDŹ CZUJNY, NIE ULEGAJ NAŁOGOM
,,BĄDŹ CZUJNY, NIE ULEGAJ NAŁOGOM UZALEŻNIENIE UZALEŻNIENIE TO NABYTA SILNA POTRZEBA WYKONYWANIA JAKIEJŚ CZYNNOŚCI LUB ZAŻYWANIA JAKIEJŚ SUBSTANCJI. WSPÓŁCZESNA PSYCHOLOGIA TRAKTUJE POJĘCIE UZALEŻNIENIA Bardziej szczegółowo PROGRAM WYCHOWAWCZY W SZKOLE PODSTAWOWEJ W SMARDZEWIE
,,Mądrość to dążenie do pełni Ks. Jan Twardowski PROGRAM WYCHOWAWCZY W SZKOLE PODSTAWOWEJ W SMARDZEWIE ,,Mądrość to dążenie do pełni Ks. Jan Twardowski Program wychowawczy SPIS TREŚCI: 1. Podstawa prawna Bardziej szczegółowo Światowy Dzień Walki z Rakiem
Z tej okazji zachęcamy wszystkich do refleksji. Każdy z nas może podjąć pewne działania i mieć wpływ na zdrowie swoje i swoich bliskich. Możesz podejmować zdrowe decyzje To, co robimy każdego dnia wpływa Bardziej szczegółowo PROGRAM SZKOLENIA: PSYCHOSPOŁECZNE UWARUNKOWANIA ROZWOJU DZIECI I MŁODZIEZY PSYCHOLOGIA ROZWOJOWA, KSZTAŁTOWANIE SIĘ OSOBOWOŚCI
PROGRAM SZKOLENIA: PSYCHOSPOŁECZNE UWARUNKOWANIA ROZWOJU DZIECI I MŁODZIEZY Tematy szkolenia PSYCHOLOGIA ROZWOJOWA, KSZTAŁTOWANIE SIĘ OSOBOWOŚCI Wykład 2 godz. - Podejście do rozwoju psychicznego w kontekście Bardziej szczegółowo Co powinien wiedzieć każdy pacjent publicznej opieki zdrowotnej? Kinga Wojtaszczyk
Co powinien wiedzieć każdy pacjent publicznej opieki zdrowotnej? Kinga Wojtaszczyk Płacę składki, więc mi się należy! Nie wszystko Nie od razu Świadczeniodawca też ma obowiązki Obowiązki świadczeniodawcy Bardziej szczegółowo Zakażenia układu moczowego
Zakażenia układu moczowego Zakażenia układu moczowego SPIS TREŚCI CO TO JEST UKŁAD MOCZOWY? nerka moczowód pęcherz moczowy cewka moczowa zobacz więcej NA CZYM POLEGA ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO? pałeczka Bardziej szczegółowo Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji
PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji Bardziej szczegółowo Światowy Dzień Zdrowia 2016 - Pokonaj cukrzycę!
Światowy Dzień Zdrowia 2016 - Pokonaj cukrzycę! Cukrzyca logo -międzynarodowy symbol walki z cukrzycą Tło slajdów: http://www.scitecnutrition.com/pl/catalog/guide_to_vitamins/images/guide_to_vitamins-07.jpg?v=2 Bardziej szczegółowo Brak przeszczepów płuc u chorych na mukowiscydozę w Polsce
Brak przeszczepów płuc u chorych na mukowiscydozę w Polsce Dlaczego przeszczep? Płuca chorego na mukowiscydozę ulegają systematycznemu wyniszczeniu, którego przyczyną jest zalegający w nich śluz oraz nawracające Bardziej szczegółowo (imię i nazwisko nauczyciela) (przedmiot) (numer programu)
Iwona Jończyk (imię i nazwisko nauczyciela) Wybrane zagadnienia z psychologii społecznej (przedmiot) 2407MR i GŻ 1997.08.18 (numer programu) Klasa IV TŻa, IV TŻb Lp. Cele kształcenia i wychowania Treści Bardziej szczegółowo POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH
POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH CUKRZYCA.? cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią (podwyższonym poziomem cukru we krwi) wynika Bardziej szczegółowo As zdolny do zajęć bez ograniczeń, uprawiający dodatkowo sport; B zdolny do zajęć WF z ograniczeniami; Bk zdolny do zajęć WF z ograniczeniami,
Pielęgniarka szkolna Pielęgniarka szkolna od 1992 roku jest jedynym profesjonalnym pracownikiem ochrony zdrowia na terenie placówki szkolno-wychowawczej. Pełni ona główną rolę w profilaktycznej opiece Bardziej szczegółowo Społeczne aspekty chorób rzadkich. Maria Libura Instytut Studiów Interdyscyplinarnych
Społeczne aspekty chorób rzadkich Maria Libura Instytut Studiów Interdyscyplinarnych Narodowe Plany w EU - zabezpieczenie społeczne Koordynacja pomiędzy sektorem ochrony zdrowia i zabezpieczenia społecznego. Bardziej szczegółowo WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH PSYCHIATRYCZNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia29 kwietnia 2011 r. Załącznik nr 1 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH PSYCHIATRYCZNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Bardziej szczegółowo Program profilaktyczny Społecznej Szkoły Podstawowej Społecznego Towarzystwa Szkoły Gimnazjalnej w klasach I-III w roku szkolnym 2014-2015.
Program profilaktyczny Społecznej Szkoły Podstawowej Społecznego Towarzystwa Szkoły Gimnazjalnej w klasach I-III w roku szkolnym 2014-2015. Program jest integralną częścią programu wychowawczego szkoły. Bardziej szczegółowo PROGRAM PROFILAKTYCZNY
PROGRAM PROFILAKTYCZNY Wychowanie otwiera ucznia na dobro, pomaga w osiąganiu dojrzałości emocjonalnej, hartuje w zmaganiach z przeciwnościami, przygotowuje do odpowiedzialności i wyboru drogi życiowej, Bardziej szczegółowo PRZEDMIOTY PODSTAWOWE
PRZEDMIOTY PODSTAWOWE Anatomia człowieka 1. Które z białek występujących w organizmie człowieka odpowiedzialne są za kurczliwość mięśni? 2. Co to są neurony i w jaki sposób stykają się między sobą i efektorami? Bardziej szczegółowo CIBA-GEIGY Sintrom 4
CIBA-GEIGY Sintrom 4 Sintrom 4 Substancja czynna: 3-[a-(4-nitrofenylo-)-0- -acetyloetylo]-4-hydroksykumaryna /=acenocoumarol/. Tabletki 4 mg. Sintrom działa szybko i jest wydalany w krótkim okresie czasu. Bardziej szczegółowo Zaawansowany. Zaliczenie pierwszego semestru z anatomii i z patologii
1 Kierunek: PILĘGNIARSTWO Nazwa przedmiotu Chirurgia i pielęgniarstwo chirurgiczne Kod przedmiotu Poziom przedmiotu Rok studiów Semestr Liczba punktów Metody nauczania Język wykładowy Imię i nazwisko wykładowcy Bardziej szczegółowo Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi.
Raport z badania ankietowego Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi. Strona 1/32 Spis treści Komentarz autora.................................................. Bardziej szczegółowo JAKOŚĆ ŻYCIA I PRZYSTOSOWANIE PSYCHOSPOŁECZNE DZIECI I MŁODZIEŻY Z NERWIAKOWŁÓKNIAKOWATOŚCIĄ TYPU 1
JAKOŚĆ ŻYCIA I PRZYSTOSOWANIE PSYCHOSPOŁECZNE DZIECI I MŁODZIEŻY Z NERWIAKOWŁÓKNIAKOWATOŚCIĄ TYPU 1 dr n. med. Magdalena Trzcińska Szpital Uniwersytecki nr 1 w Bydgoszczy Katedra i Klinika Psychiatrii Bardziej szczegółowo Rodzaje Substancji... 30 Jing Luo... 30 Zang Fu... 32 Tkanki... 32 Podsumowanie... 33
Spis treści O autorze... 5 Podziękowania... 6 Wprowadzenie... 13 Cel tej książki... 13 Jak korzystać z tej książki... 14 Teoria i Praktyka... 15 Diagramy... 15 Użyteczne zestawienia... 16 Ostrzeżenie... Bardziej szczegółowo Projekt z dnia 25 czerwca 2015 r. z dnia... 2015 r.
Projekt z dnia 25 czerwca 2015 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia... 2015 r. w sprawie zakresu i form prowadzenia w szkołach i placówkach systemu oświaty działalności wychowawczej, Bardziej szczegółowo Gdańsk 10.10.2015 r.
Celiakia- czy nadążamy za zmieniającymi się rekomendacjami Gdańsk 10.10.2015 r. prof. dr hab. n. med. Barbara Kamińska Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci Gdański Bardziej szczegółowo Spis treści Wprowadzenie 15 Rozdział 1 Przewlekłe schorzenia u dzieci 18 Oczekiwanie 18 Diagnostyka prenatalna 19 Reakcje rodziców na informację o
Spis treści Wprowadzenie 15 Rozdział 1 Przewlekłe schorzenia u dzieci 18 Oczekiwanie 18 Diagnostyka prenatalna 19 Reakcje rodziców na informację o chorobie dziecka 19 Definicja choroby przewlekłej 21 Wpływ Bardziej szczegółowo Zaawansowany. Zaliczenie drugiego semestru z chirurgii i pielęgniarstwa chirurgicznego.
1 Kierunek: PIELĘGNIARSTWO Nazwa przedmiotu Chirurgia i pielęgniarstwo chirurgiczne Kod przedmiotu Poziom przedmiotu Rok studiów Semestr Liczba punktów Metody nauczania Język wykładowy Imię i nazwisko Bardziej szczegółowo Aneks II Zmiany w drukach informacyjnych produktów leczniczych zarejestrowanych w procedurze narodowej
Aktualizacja ChPL i ulotki dla produktów leczniczych zawierających jako substancję czynną immunoglobulinę anty-t limfocytarną pochodzenia króliczego stosowaną u ludzi [rabbit anti-human thymocyte] (proszek Bardziej szczegółowo ZADANIA EDUKACJI ELEMENTARNEJ
ZADANIA EDUKACJI ELEMENTARNEJ 1. Wspieranie dziecka w poznawaniu oraz wykorzystywaniu własnego potencjału rozwojowego i budowaniu pozytywnego obrazu własnego ja. 2. Tworzenie warunków umożliwiających dziecku Bardziej szczegółowo SPIS TREŚCI. Wprowadzenie Irena Obuchowska... 9
SPIS TREŚCI Wprowadzenie Irena Obuchowska... 9 CZĘŚĆ I RODZINA A DZIECKO NIEPEŁNOSPRAWNE 1. Sytuacja rodzin dzieci niepełnosprawnych Andrzej Twardowski... 18 1.1. Systemowy model funkcjonowania rodziny... Bardziej szczegółowo Problemy pielęgnacyjne pacjentów z depresją.
Problemy pielęgnacyjne pacjentów z depresją. mgr Irena Ewa Rozmanowska specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego fot. Vedran Vidovic shutterstock.com Depresja ma w psychiatrii pozycję podobną Bardziej szczegółowo Depresja a uzależnienia. Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień
Depresja a uzależnienia Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień Alkoholizm w chorobach afektywnych Badania NIMH* (1990) (uzależnienie + nadużywanie) Badania II Kliniki Bardziej szczegółowo Raport indywidualny INFORMACJE POUFNE. Jan Kowalski. Test przeprowadzony za pośrednictwem http://pracabezstresu.pl 5 stycznia 2015
Jan Kowalski Test przeprowadzony za pośrednictwem http://pracabezstresu.pl 5 stycznia 2015 INFORMACJE POUFNE Wprowadzenie Celem serwisu jest umożliwienie osobom zainteresowanym lub martwiącym się oszacowania Bardziej szczegółowo VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji.
VOCALMED VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji. Ankieta kierowana jest do osób, które miały pod opieką pacjentów mówiących innymi językami niż język Bardziej szczegółowo 1/5. ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA ULGIX LAXI (Natrii docusas) 50 mg, kapsułki miękkie
ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA ULGIX LAXI (Natrii docusas) 50 mg, kapsułki miękkie Należy przeczytać uważnie całą ulotkę, ponieważ zawiera ona ważne informacje dla pacjenta. Lek ten jest Bardziej szczegółowo Czym jest nowotwór złośliwy?
Czym jest nowotwór złośliwy? Nowotwór złośliwy-nowotwór o małym zróżnicowaniu tkanek, za to o skłonności do odrywania się komórek. Nowotwór złośliwy często jest utożsamiany z rakiem, który jest tylko jedną Bardziej szczegółowo Program Wychowawczy Społecznego Gimnazjum Stowarzyszenia Muzyków Polskich PRO ARTE w Łodzi
Program Wychowawczy Społecznego Gimnazjum Stowarzyszenia Muzyków Polskich PRO ARTE w Łodzi Nadrzędnym celem wychowawczym Społecznego Gimnazjum Stowarzyszenia Muzyków Polskich PRO ARTE jest wspomaganie Bardziej szczegółowo Zagrożenia psychospołeczne
Zagrożenia psychospołeczne 1. Wstęp Zarządzanie stresem nie jest dla pracodawców jedynie obowiązkiem moralnym i dobrą inwestycją, jest to wymóg prawny określony w dyrektywie ramowej 89 /391/EWG 3 2. Przeciwdziałanie Bardziej szczegółowo W R Z E S I E Ń 2 0 0 8 BIAŁYSTOK
S P O Ł E C Z N E G I M N A Z J U M N R 7 PROGRAM PROFILAKTYKI SPOŁECZNEGO GIMNAZJUM NR 7 W BIAŁYMSTOKU W R Z E S I E Ń 2 0 0 8 BIAŁYSTOK WSTĘP Podstawowym i naturalnym środowiskiem wychowawczym dziecka Bardziej szczegółowo Dr A. Wołpiuk- Ochocińska. Dr A. Wołpiuk- Ochocińska
(1) Nazwa przedmiotu Psychologia stosowana (2) Nazwa jednostki prowadzącej przedmiot Wydział Medyczny Instytut Położnictwa i Ratownictwa Medycznego Katedra: Położnictwa (3) Kod przedmiotu - () Studia Kierunek Bardziej szczegółowo Hipoglikemia Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o.
Hipoglikemia Hipoglikemia Hipoglikemia, zwana inaczej niedocukrzeniem, oznacza obniżanie stężenia glukozy we krwi do wartości poniżej 55 mg/dl (3,1 mmol/l) Niekiedy objawy hipoglikemii mogą wystąpić przy Bardziej szczegółowo 1. Wstęp...2 2. Prawna podstawa programu.3 3. Nowa podstawa programowa a program profilaktyki..4
SPIS TREŚCI: 1. Wstęp...2 2. Prawna podstawa programu.3 3. Nowa podstawa programowa a program profilaktyki..4 4. Cele szkolnego programu profilaktycznego..5 5. Zadania szkolnego programu profilaktycznego.6 Bardziej szczegółowo Dlaczego promocja zdrowia i profilaktyka jest opłacalną inwestycją?
Dlaczego promocja zdrowia i profilaktyka jest opłacalną inwestycją? Prof. dr hab. med. Barbara Woynarowska Wydział Pedagogiczny Uniwersytetu Warszawskiego Komitet Zdrowia Publicznego PAN Plan prezentacji Bardziej szczegółowo Opracował zespół nauczycieli przedszkola: mgr Halina Klisz mgr Czesława Tylka mgr Agata Śmietana
Opracował zespół nauczycieli przedszkola: mgr Halina Klisz mgr Czesława Tylka mgr Agata Śmietana PLAN PRACY REWALIDACYJNEJ DLA DZIECI W WIEKU PRZEDSZKOLNYM PROMOCJA ZDROWIA WŁASNEGO W ASPEKCIE KOMPETENCJI Bardziej szczegółowo PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU OBOWIĄZKOWEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2014/2015 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY dla STUDENTÓW II ROKU STUDIÓW
PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU OBOWIĄZKOWEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2014/2015 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY dla STUDENTÓW II ROKU STUDIÓW 1. NAZWA PRZEDMIOTU : Psychologia lekarska 2. NAZWA JEDNOSTKI Bardziej szczegółowo SZKOŁA PROMUJĄCA ZDROWIE
SZKOŁA PROMUJĄCA ZDROWIE TROCHĘ Z HISTORII Koncepcja szkoły promującej zdrowie narodziła się w Europie w połowie lat osiemdziesiątych. W 1992r. utworzono Europejską Sieć Szkół Promujących Zdrowie, która Bardziej szczegółowo Profilaktyka zachowań problemowych dzieci i młodzieży Opracowała: mgr Małgorzata Pawlik
Company Profilaktyka zachowań problemowych dzieci i młodzieży Opracowała: mgr Małgorzata Pawlik Plan szkolenia 1. Zabawy integrujące grupę, zapoznanie się uczestników, sprawy organizacyjne( czas trwania, Bardziej szczegółowo Dziecko przewlekle chore w szkole sanatoryjnej. Katowice 12 grudnia 2006
Dziecko przewlekle chore w szkole sanatoryjnej Katowice 12 grudnia 2006 Prawne uwarunkowania Organizacja nauczania i wychowania Przyjęcie ucznia-pacjenta do szkoły sanatoryjnej Przebieg pobytu Wypis i Bardziej szczegółowo Problemy stomatologiczne polskich dzieci i młodzieży propozycje działań do rozważenia
Problemy stomatologiczne polskich dzieci i młodzieży propozycje działań do rozważenia Posiedzenie Plenarne Rady Naukowej przy Ministrze Zdrowia Warszawa 15.12.2010r. prof.. dr hab.. Barbara Adamowicz-Klepalska Bardziej szczegółowo K_W01 K_W02 K_W03. K_W04 Zna zasady fizjologii żywienia oraz biochemii klinicznej i potrafi je wykorzystać w planowaniu żywienia.
Demografia i epidemiologia żywieniowa Diagnostyka laboratoryjna Edukacja i poradnictwo zywieniowe Farmakologia z elem. farmakoekonomiki Fizjologia żywienia człowieka Immunologia Kosztorysowanie jadłospisów Bardziej szczegółowo PROGRAM PROFILAKTYCZNY ZESPOŁU SZKÓŁ PLASTYCZNYCH W KOLE
PROGRAM PROFILAKTYCZNY ZESPOŁU SZKÓŁ PLASTYCZNYCH W KOLE ROK SZKOLNY 2014/15 1 WSTĘP Wychowanie jest stałym procesem doskonalenia się ucznia. To on przez swoje wybory i działania rozwija się i usprawnia Bardziej szczegółowo Podziękowania naszych podopiecznych:
Podziękowania naszych podopiecznych: W imieniu swoim jak i moich rodziców składam ogromne podziękowanie Stowarzyszeniu za pomoc finansową. Dzięki działaniu właśnie tego Stowarzyszenia osoby niepełnosprawne Bardziej szczegółowo MAM HAKA NA CHŁONIAKA
MAM HAKA NA CHŁONIAKA CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA Chłoniaki są to choroby nowotworowe, w których następuje nieprawidłowy wzrost komórek układu limfatycznego (chłonnego). Podobnie jak inne nowotwory, chłoniaki Bardziej szczegółowo REGULAMIN ORGANIZACYJNY
REGULAMIN ORGANIZACYJNY PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO NR 23 PROMYCZEK W SŁUPSKU UL.WAZÓW 1A Słupsk, 03.10.2011 roku REGULAMIN ORGANIZACYJNY PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO NR 23 PROMYCZEK W SŁUPSKU ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA Bardziej szczegółowo 2017 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres

References: in fine
in fine
 art. 87
 art. 249
 art. 87
 art. 9
 art. 4
 art. 4
in fine
 art. 4
 art. 4
 art. 14
 art. 4
 art. 26
 art. 4
 art. 4
 art. 477
 art. 477
 art. 477
 art. 26
 art. 26
 art. 30
 art. 26
 art. 26
 art. 36
 art. 398
 art. 367
 art. 369
 Art. 368
 art. 385
 art. 386
in fine
 art. 87
 art. 9
 art. 9
 art. 87
 art. 96
 art. 35
 art. 36
 art. 98
 art. 96
 art. 7
 art. 35
 art. 02
 art. 7
 art. 7
 art. 233
 art. 7
 art. 7
 art. 7
 art. 8
 art. 7
 art. 7
 art. 7
 art. 6
 art. 30
 art. 18