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Timestamp: 2019-08-19 19:06:43+00:00

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Medizinwelt | Psychiatrie | State of the Art | Therapie im Maßregelvollzug
MedizinweltPsychiatrieState of the ArtBuchkapitelTherapie im Maßregelvollzug
B978-3-437-24911-2.00029-8
10.1016/B978-3-437-24911-2.00029-8
Zentrale kriminogene Bedürfnisse (= empirisch gesicherte dynamische Risikofaktoren für allgemeine Rückfälligkeit; modifiziert nach Bonta und Andrews 2007)
Kriminogenes Bedürfnis Indikatoren Interventionsziele
Antisoziale Persönlichkeitszüge Impulsivität, abenteuerliche Vergnügungssucht, rastlos aggressiv und irritierbar Aufbau von Selbstmanagementfähigkeiten, Erlernen von Ärgermanagement
Prokriminelle Einstellungen Rationalisierung kriminellen Verhaltens; negative Einstellungen zum Gesetz Begegne Rationalisierungen mit prosozialen Einstellungen; Aufbau einer prosozialen Identität
Unterstützung kriminellen Verhaltens durch das soziale Umfeld kriminelle Freunde, Isolation von prosozialen Anderen Ersetzen prokrimineller Freunde und Bekannter durch prosoziale Beziehungen
Drogenmissbrauch Missbrauch von Alkohol und/oder Drogen Reduzierung von Drogenmissbrauch, Erweitern von Alternativen zu Drogenmissbrauch
Familiäre/eheliche Beziehungen unangemessene elterliche Kontrolle und Disziplinierung, schwache familiäre Bindungen Vermittlung von Erziehungsfähigkeiten, Förderung von Wärme und Fürsorglichkeit
Schule/Arbeit schwache Leistungen, geringe Arbeitszufriedenheit Ausbau von Arbeits-/Lernfähigkeiten, Fördern interpersoneller Beziehungen im Kontext von Arbeit und Schule
Prosoziale Freizeitaktivitäten Fehlende Ausübung prosozialer Erholungs- und Freizeitaktivitäten Ermutigung zur Teilnahme an prosozialen Freizeitaktivitäten, Vermittlung von prosozialen Hobbies und Sport
Rechtlicher Rahmen478
Unterbringung im psychiatrischen Krankenhaus (§ 63 StGB)478
Unterbringung in der Entziehungsanstalt (§ 64 StGB)479
Epidemiologie480
Empirische Basis einer State-of-the-Art-Behandlung im Maßregelvollzug481
Charakteristika psychisch gestörter und suchtkranker Rechtsbrecher481
Zur Genese von Kriminalität481
Kriminalpräventive Behandlungsmethoden482
Rehabilitationsmodelle483
Praxis der Behandlung485
Strukturqualität485
Prozessqualität487
Ergebnisqualität489
Besonderheiten der Behandlung in einer Entziehungsanstalt489
Grenzen der Behandlung, Herausforderungen und offene Fragen491
Daten zum psychiatrischen Maßregelvollzug (§§ 63, 64 StGB) in Deutschland
Gesamt § 63 StGB § 64 StGB
Anzahl forensischer Einrichtungen/Abteilungen des psychiatrischen Maßregelvollzugs in Deutschland, Stand 5/2018
(Justizministerium NRW, 2018) 77 **** ****
Anzahl der im psychiatrischen Maßregelvollzug im früheren Bundesgebiet einschl. Berlin rechtskräftig untergebrachten Patienten, Stand 2015 (Heinz 2017) 10.219
ca. 17 Untergebrachte pro 100.000 strafmündige Wohnbevölkerung 6.338
ca. 11 Untergebrachte pro 100.000 strafmündige Wohnbevölkerung 3.881
ca. 6 Untergebrachte pro 100.000 strafmündige Bevölkerung
Anzahl der Neuanordnungen von Unterbringungen im psychiatrischen Maßregelvollzug in Gesamt-BRD im Jahr 2016 (Statistisches Bundesamt 2017, 2018) 3.370
ca. 4 Neuanordnungen pro 100.000 erwachsene Bundesbürger im Jahr 2016 805
ca. 1 Neuanordnung pro 100.000 erwachsene Bundesbürger 2565
ca. 3 Neuanordnungen pro 100.000 erwachsene Bundesbürger
Häufigste Diagnosen **** Schizophrenie: 50,5% Sucht: 92,4%
Durchschnittliche Aufenthaltsdauer im Jahr 2015 (Ceus Consulting GmbH 2017)
durchschnittliche Aufenthaltsdauer bis Entlassung
durchschnittlicher Anteil von Patienten mit Behandlungsdauer vonDurchschnittlicher Anteil von Patienten mit Behandlungsdauer von
3596 Tage
6 Jahre und mehr: 53,5%
10 Jahre und mehr: 32,3%
2 Jahre und mehr: 29,1%
4 Jahre und mehr: 2,4%
Männer : Frauen Relation
Bestand (früheres Bundesgebiet einschl. Berlin in 2013)
Neuanordnungen (Gesamt-BRD in 2016)
ca. 13:1
ca. 12: 1
ca. 12:1
ca. 8:1
ca. 15: 1
ca. 14: 1
Rückfallhäufigkeit in % nach 3 Jahren (Jehle u.a. 2016)
Leitlinien/Konsensuspapiere Mindestanforderungen für Prognosegutachten (Boetticher et al. 2007)
Mindestanforderungen für Schuldfähigkeitsgutachten (Boetticher et al. 2007)
Standards für die Behandlung im Maßregelvollzug nach §§ 63 und 64 StGB (Müller et al. 2017)
Behandlungsleitlinie Störungen der sexuellen Präferenz: Diagnose, Therapie und Prognose (Berner et al. 2007)
The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of paraphilias (Thibaut et al. 2010)
keine Angaben, da Zahlen nicht in den angegeben Quellen eruierbar sind
MaßregelvollzugMaßregelvollzugStraftäterbehandlungDas deutsche Strafrecht kennt zwei „psychiatrische Maßregeln“: Die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus (§ 63 StGB) und die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt (§ 64 StGB). Gesetzliche Vorgaben für ihre Anordnung, Dauer und formelle sowie inhaltliche Ausgestaltung finden sich im materiellen Strafrecht, Strafprozessrecht, Strafvollstreckungsrecht und Strafvollzugsgesetz (§§ 1, 129–139) sowie in den Straf- und Maßregelvollzugsgesetzen der Länder.
Unterbringung im psychiatrischen Krankenhaus (§ 63 StGB)
MaßregelvollzugKrankenhausunterbringungVoraussetzung für die Anordnung einer Unterbringung im psychiatrischen Krankenhaus ist, dass im Zustand der erheblich geminderten (§ 21 StGB) oder aufgehobenen (§ 20 StGB) Schuldfähigkeit ein Rechtsbruch begangen wurde und die Erwartung besteht, dass wegen der seelischen Störung, die die Beeinträchtigung der Schuldfähigkeit begründete (Symptomcharakter der Tat), weitere erhebliche rechtswidrige Taten begangen werden.
Die Unterbringung endet, wenn erwartet werden kann, dass der Untergebrachte keine weiteren erheblich rechtswidrigen Taten begehen wird (§ 67d Abs. 2 StGB). Somit definiert das Strafgesetzbuch den Auftrag des psychiatrischen Maßregelvollzugs: Bei dem psychisch kranken Rechtsbrecher ist ein Zustand zu erreichen, bei dem an die Stelle der Erwartung erheblich rechtswidriger Taten die Erwartung tritt, dass nunmehr keine solchen Handlungen mehr geschehen. Behandlung ist somit nicht Selbstzweck, sondern hat der Verbesserung der Kriminalprognose zu dienen. Ist diese hinreichend gebessert, ist die stationäre Unterbringung zu beenden.
Grundsätzlich ist die Unterbringung nach § 63 StGB zeitlich unbefristet. Allerdings erklärt das Gericht die Maßregel für erledigt, wenn die weitere Vollstreckung unverhältnismäßig wäre. Seit der Neufassung des § 67 d Abs.6 StGB vom 01.08.2016 gilt: Dauert die Unterbringung sechs Jahre, ist ihre Fortdauer in der Regel nicht mehr verhältnismäßig, wenn nicht die Gefahr besteht, dass der Untergebrachte infolge seines Zustands erheblich rechtswidrige Taten begehen wird, durch die Opfer seelisch oder körperlich schwer geschädigt werden oder in die Gefahr einer schweren körperlichen oder seelischen Schädigung gebracht werden. Dauert die Unterbringung zehn Jahre, wird die Maßregel durch das Gericht für erledigt erklärt, wenn nicht die Gefahr besteht, dass der Untergebrachte Straftaten begeht, durch die Opfer seelisch oder körperlich schwer geschädigt werden.
Mit der Entlassung setzt die Führungsaufsicht ein (§ 68a Abs. 1 StGB). Im Rahmen der Führungsaufsicht erteilte Weisungen (§ 68b StGB) können die rechtliche Basis einer ambulanten Nachsorge sein.
Unterbringung in der Entziehungsanstalt (§ 64 StGB)
MaßregelvollzugEntziehungsanstaltDie Unterbringung in der Entziehungsanstalt soll vom Gericht angeordnet werden, wenn bei den Betroffenen ein Hang, Alkohol oder andere berauschende Substanzen im Übermaß zu konsumieren, vorliegt. Der Hang ist kein medizinischer Krankheitsbegriff. Hauptsächlich handelt es sich um Abhängigkeiten im Sinne der ICD-10, es kann jedoch ein Missbrauch als Hang eingeordnet werden, wenn sich Hinweise auf eine psychische Abhängigkeit finden lassen. Nur stoffgebundene Abhängigkeiten können zu einer Unterbringung in der Entziehungsanstalt führen. Es muss ein symptomatischer Zusammenhang zwischen Delinquenz und Hang nachweisbar sein, und es muss zum Zeitpunkt der Anordnung der Maßregel eine hinreichend konkrete Aussicht auf einen Behandlungserfolg bestehen. Im Zuge der Gesetzesnovelle im Jahr 2016 wurde bezüglich der Erfolgsaussicht festgelegt, dass eine solche zu bejahen ist, wenn der Behandlungserfolg innerhalb der Frist nach § 67d Abs. 1 Satz 1 oder 3 zu erwarten ist. Das bedeutet konkret, dass die prognostizierte Behandlungsdauer auch 2 Jahre übersteigen kann, sich jedoch im Rahmen der sog. Höchstfrist bewegen muss. Die Frage der Schuldfähigkeit spielt bei der Anordnung keine Rolle. Des Weiteren muss von dem Patienten die Gefahr weiterer erheblicher Delikte, die auf den Hang zurückzuführen sind, ausgehen. Die Maßregel ist im Grundsatz auf 2 Jahre befristet. Der früheste Zeitpunkt der Entlassung ist bei Patienten mit paralleler Freiheitsstrafe der Halbstraftermin. Bis zu ⅔ der parallelen Freiheitsstrafe können in der Maßregelvollzugsklinik verbüßt werden; das letzte Drittel wird entweder (bei positivem Verlauf) zur Bewährung ausgesetzt oder der Patient muss das letzte Drittel in der JVA verbüßen. Auch bei Erreichen der Unterbringungshöchstfrist ist der Patient zu entlassen. Die Entlassung erfolgt bei guter Legalprognose in Freiheit; bei schlechter Legalprognose muss der Patient den Rest der Freiheitsstrafe im Strafvollzug verbüßen. Die Unterbringung in der Entziehungsanstalt kann erledigt werden, wenn keine Aussicht besteht, dass der Patient das Behandlungsziel erreichen wird (§ 67d Abs. 5); der Patient kehrt dann in den Strafvollzug zurück. Die Kriterien einer Entlassung wegen nunmehr guter Prognose sind die gleichen wie bei der Unterbringung gem. § 63 StGB. Bei jeder Form der Entlassung aus der Entziehungsanstalt tritt Führungsaufsicht (§ 68a Abs. 1 StGB) ein.
Der Zweck des Maßregelvollzugs ist die Besserung und Sicherung von psychisch kranken und suchtkranken Rechtsbrechern, von denen weitere erhebliche rechtswidrige Handlungen zu erwarten sind.
Bislang liegen keine validen epidemiologischen DatenMaßregelvollzugEpidemiologie über den gesamtbundesdeutschen Maßregelvollzug gem. §§ 63, 64 StGB vor, der in ca. 77 verschiedenen Einrichtungen vollstreckt wird. Bestandsdaten liegen entweder nur für die alten Bundesländer einschließlich Westberlin (Maßregelvollzugsstatistik) oder für die neuen Bundesländer ohne zwei große süddeutsche Bundesländer (CEUS) vor (vgl. zur Problematik: Querengässer et al. 2017).
In den alten Bundesländern einschließlich Westberlin waren am 31.03.2015 10 219 Personen im Maßregelvollzug nach §§ 63/64 StGB untergebracht (Maßregelvollzugsstatistik 2015, zitiert nach Heinz 2017). Auch wenn die Anzahl der Neuanordnungen psychiatrischer Maßregeln (z.B. 3 370 im Jahr 2016 in der BRD lt. Strafverfolgungsstatistik 2017) nur einen Bruchteil aller Verurteilungen einschließlich Geldstrafen etc. ausmacht, ist ihr Anteil an den insgesamt in Deutschland abgeurteilten freiheitsentziehenden Maßnahmen hoch. So befanden sich 19,6% aller Gefangenen, Verwahrten und Untergebrachten am 31.05.2015 in einer Maßregel der Besserung und Sicherung (einschließlich § 66 StGB, N = 465). Hierbei war die Anzahl der gemäß § 63 StGB, d.h. zeitlich unbefristet, untergebrachten Probanden höher als die Anzahl der Gefangenen mit einer voraussichtlichen Vollzugsdauer von mehr als fünf Jahren. Während die Anzahl der Aburteilungen in Deutschland kontinuierlich sinkt, ist die Anzahl der Anordnungen der Unterbringung nach §§63/64 StGB seit den 1970er-Jahren kontinuierlich gestiegen, wobei die Anordnungen der zeitlich unbefristeten Maßregel nach § 63 StGB seit 2011 stagniert (Heinz 2017).
Festzustellen sind deutliche regionale Unterschiede in den Unterbringungszahlen, die auf die unterschiedliche Anordnungs- und Durchführungspraxis des Maßregelvollzugs zurückzuführen sind. Heinz (2011) konnte eine ungleiche Beurteilungspraxis hinsichtlich der Annahme von Schuldunfähigkeit bzw. verminderter Schuldfähigkeit und die unterschiedliche Bewertung von Gefährlichkeitsprognosen bei der Handhabung der §§ 63, 64 StGB aufzeigen. Befanden sich z. B. im Bundesland Hessen im Jahr 2013 nur 7,63 je 100 000 Einwohner in einer Unterbringung nach § 63 StGB, so lag diese Zahl in Berlin mit 15,28 doppelt so hoch (ceus consulting/FOGS 2015). Im 64er-Vollzug lassen sich ähnlich Unterschiede feststellen.
Über die Entwicklungen einzelner Subgruppen der Maßregelvollzugspopulation ist bisher wenig bekannt. Der Anteil an Frauen stieg bei den nach §§ 63, 64 StGB Untergebrachten in den letzten Jahren von 3,9 % im Jahr 1995 bis auf 7,7 % im Jahr 2013 an (Statistisches Bundesamt 2014). In der Gruppe ausländischer Untergebrachter konnte im Maßregelvollzug nach § 63 StGB zwischen 1995 und 2009 ein deutlicher Zuwachs von 15 % auf 21 % beobachtet werden, wobei der Anteil der Patienten mit Migrationshintergrund sicher höher einzuschätzen ist (Traub und Weithmann 2014). In einer Untersuchung von Müller-Isberner et al. (2007) wurde der Anteil der Patienten mit fremdkultureller Herkunft mit 33,5 % angegeben. Eine vollständige Erhebung zum Jugendmaßregelvollzug gibt es bisher nicht, aufgrund der hohen Belastung mit Vorstrafen und dissozialen Störungen handelt es sich um eine Hochrisikogruppe (Stöver et al. 2013). Der Anteil an Maßregelanordnungen bei Jugendlichen liegt bei ca. 1 % aller Maßregelanordnungen.
Hinsichtlich der Diagnosen MaßregelvollzugDiagnosenlässt sich bei den nach § 63 StGB Untergebrachten ein kontinuierlicher Anstieg der schizophrenen Patienten bis 50,5°% im Jahr 2015 beobachten. Parallel dazu ging der Anteil der Persönlichkeitsgestörten im Bundesdurchschnitt leicht zurück, die übrigen Diagnosegruppen (hirnorganische Störungen, Störungen der sexuellen Orientierung, Suchterkrankungen u. a.) blieben in ihren Anteilen stabil. Bei der Deliktverteilung MaßregelvollzugDeliktverteilungstehen bei den Untergebrachten nach § 63 StGB Straftaten gegen das Leben (18,6 %), Brandstiftungsdelikte (11,1 %), Sexual- (26,7 %) und Körperverletzungsdelikte (19,5 %) im Vordergrund, während bei den Untergebrachten nach § 64 StGB Körperverletzung (27,1 %), Raub (24,4 %), Eigentumsdelikte (15,5 %) und Verstoß gegen das BtMG (24,1 %) den Hauptteil ausmachen (ceus consulting/FOGS 2017).
Empirische Basis einer State-of-the-Art-Behandlung im Maßregelvollzug
Grundlagen einer effizienten und effektiven psychiatrischen Kriminaltherapie sind zum einen das Wissen über die spezifischen Charakteristika psychisch gestörter und suchtkranker Straftäter, die Ursachen von Kriminalität und die differenzielle kriminalpräventive Wirksamkeit einzelner Methoden, zum anderen aber auch adäquate rechtliche, institutionelle und materielle Rahmenbedingungen.
Charakteristika psychisch gestörter und suchtkranker Rechtsbrecher
Im Maßregelvollzug befinden sich überwiegend Männer (ca. 92 %). Für psychisch kranke Rechtsbrecher in der Maßregel gem. § 63 StGB ist charakteristisch, dass sie in der Regel unter psychischen Krankheiten/Störungen leiden, die schlecht auf Behandlung ansprechen. Der Verlauf ist chronisch. Antisoziale Persönlichkeitsstörung, Substanzmissbrauch und Grenzbegabung sind häufige Co-Diagnosen. Die Vorgeschichte ist nicht selten durch einen antisozialen Lebensstil mit antisozialen Einstellungs-, Denk- und Verhaltensmustern geprägt, während es an prosozialen, interpersonalen und lebenspraktischen Fertigkeiten mangelt. Vor dem Hintergrund, dass sie häufig im alltäglichen Umgang schwierig sind, Interventionen generell ablehnen und eine schlechte Medikamentencompliance zeigen, sind psychisch kranke Rechtsbrecher in der Behandlung schwierig zu führen. Sie weisen ein hohes Rückfallrisiko auf. Sowohl psychische Probleme als auch sozial deviante Verhaltensmuster sind in der Regel chronisch-stabil.
In der Maßregel gem. § 64 StGB befinden sich mittlerweile überwiegend Drogenabhängige (60 %). Die häufigste psychiatrische Komorbidität sind die Persönlichkeitsstörungen, meist handelt es sich um eine dissoziale Persönlichkeitsstörung. Bei den untergebrachten Frauen findet sich am häufigsten eine emotional-instabile Persönlichkeitsstörung. Organische Psychosen, Intelligenzminderungen und Schizophrenien spielen eine zahlenmäßig untergeordnete Rolle (< 5 %).
Zur Genese von Kriminalität
Das vor allem seit den 1990er-Jahren zunehmende empirisch gesicherte Wissen über Ursachen von Kriminalität weist auf eine Interaktion zwischen biologischen und psychosozialen Einflüssen hin (Übersichten bei Müller-Isberner et al. 2017; Stoff et al. 1997).
Für das Vorhandensein genetischer sowie prä-, peri- und postnataler Faktoren als biologische Basis delinquenten Verhaltens gibt es überzeugende Evidenzen. Sowohl hereditäre Faktoren als auch post- und perinatale Komplikationen sowie postnatale Einflüsse scheinen im Sinne von Vulnerabilitäten Persönlichkeitszüge wie Impulsivität, Risikobereitschaft und Gefühlskälte sowie unterdurchschnittlich ausgeprägte verbale Fähigkeiten zu konstituieren, die dann im Verlauf der weiteren Entwicklung durch psychosoziale Faktoren gemindert oder verstärkt werden können (umfassend bei Hodgins et al. 2009; van der Gronde et al. 2014).
Psychosoziale Faktoren, die antisoziales Verhalten verstärken und fördern, sind weniger systematisch untersucht als biologische Faktoren. Die vorliegende Datenlage verweist darauf, dass ein inadäquater Erziehungsstil, gekennzeichnet durch Abwesenheit der Eltern, Vernachlässigung, körperlichen und sexuellen Missbrauch sowie bestrafendes Verhalten, bedeutsam für die spätere Delinquenzentwicklung ist. In den letzten Jahren wurde verstärkt der Zusammenhang zwischen traumatischen Erfahrungen und Gewaltrisiko bei psychisch Erkrankten untersucht. So ergab eine Reanalyse der Daten des National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC), dass sich in der Gruppe der psychisch Erkrankten das Risiko, gewalttätig zu werden, um den Faktor 3,15 erhöht, wenn sie ungünstigen Kindheitserfahrungen ausgesetzt waren; kommt eine Substanzproblematik hinzu, erhöht sich das Gewaltrisiko um den Faktor 4,33 (van Dorn et al. 2012). Weiterhin weist eine robuste Datenlage darauf hin, dass psychisch erkrankte Menschen ein erhöhtes Risiko haben, selbst Opfer von Gewalt zu werden, und eigene Opfererfahrungen das Risiko, gewalttätig zu werden, erhöhen (Latalova et al. 2014; Silver et al. 2005).
Unbestritten ist, dass psychische Störungen mit einem erhöhten Gewaltrisiko einhergehen (Hodgins 2008; Müller-Isberner et al. 2017). Die Erkenntnisse ergeben sich aus Studien verschiedener Länder, unterschiedlicher Methodik und einer Vielzahl von Untersuchern. Zusammenfassend ergibt sich folgendes Bild:
Psychische Störung und Gewaltrisiko
Art der Psychischen Störung Faktor, um den sich Gewaltrisiko bei Männern erhöht
Störungen durch psychotrope Substanzen (ICD-10: F1) 9–55
Schizophrenie (ICD-10: F2) 5
Affektive Störungen (ICD-10: F3) 2–9
Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F6)
Antisoziale/Dissoziale Persönlichkeitsstörung
Hoher Punktwert in der PCL-R (Hare 2003) 6
Intelligenzminderung (ICD-10: F7) 5
Das Vorliegen einer komorbiden Persönlichkeitsstörung, v.a. einer dissozialen/antisozialen Persönlichkeitsstörung und/oder einer Substanzstörung, erhöht nochmals das Gewaltrisiko um ein Vielfaches.
Kriminalpräventive Behandlungsmethoden
Erst Kriminalpräventionseit der Jahrtausendwende ist in Deutschland spezifische Literatur über die kriminalpräventive Wirksamkeit therapeutischer Methoden bei der Behandlung psychisch kranker und suchtkranker Straftäter erschienen (Hodgins 2000; Hodgins und Müller-Isberner 2000; Müller-Isberner et al. 2017; Müller et al. 2017). Quellen waren (Müller-Isberner et al. 2017) Untersuchungen über die Wirksamkeit
der Behandlung psychisch kranker, suchtkranker und persönlichkeitsgestörter Patienten,
ambulanter forensisch-psychiatrischer Nachsorge und
von Behandlungsprogrammen im Strafvollzug.
Evaluationen der Behandlung psychisch Kranker, Suchtkranker und Persönlichkeitsgestörter
Die Evaluationen der Behandlung psychisch Kranker zeigen die Wirksamkeit von Psychopharmaka in der Behandlung von schizophrenen und affektiven Erkrankungen. Es gibt gerade unter psychisch kranken Rechtsbrechern Patienten, die sich dauerhaft einer kontinuierlichen pharmakologischen Behandlung widersetzen oder gar nicht bzw. nur unzureichend auf Medikamente ansprechen, sodass psychosoziale und psychologische Behandlungsverfahren auch bei psychotisch erkrankten Patienten wichtig sind.
Bei der Behandlung von PersönlichkeitsstörungenStraftäterPersönlichkeitsstörungen haben sich psychotherapeutische Ansätze, die nicht versuchen, die Persönlichkeitsstruktur als solche zu ändern, sondern auf die der jeweiligen Persönlichkeitsstörung eigenen, typischen dysfunktionalen Denk- und Verhaltensmuster und die damit verbundenen Interaktionsstörungen zielen, als effektiv erwiesen (Übersicht bei DGPPN 2008). Erfolgreiche Interventionen gleichen sich in folgenden Charakteristika:
gute Struktur der einzelnen Behandlungseinheiten und des gesamten Therapieverlaufs
klarer Fokus und Zielvereinbarungen
tragfähige und flexible therapeutische Beziehung
Kooperation mit anderen psychosozialen Diensten.
Bei der Behandlung von Suchtbehandlungvon StraftäternSuchterkrankungen spielt die medikamentöse Therapie (mit Ausnahme der Substitutionsbehandlung von Opiatabhängigen) eine untergeordnete Rolle. In der Behandlung Suchtkranker werden unterschiedliche Strategien verfolgt, die die Patienten in unterschiedlichen Phasen der Motivation erreichen sollen. So existieren neben qualifizierter Entgiftung, Substitution und Entwöhnungstherapie auch niedrigschwellige Ansätze der „harm reduction“. Psychotherapeutische Strategien mit hohem Evidenzniveau umfassen Motivationssteigerungsansätze („motivational interviewing“), kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze, soziales Kompetenztraining, Paar- und Familientherapie, Reizexposition und gemeindenahe Verstärkermodelle. Diese lassen sich aufgrund der verschiedenen Kontextbedingungen nicht immer 1:1 auf die Behandlung im Maßregelvollzug übertragen. Eine Übersicht evidenzbasierter Strategien der Suchtbehandlung findet sich auf der Homepage der AWMF (AMWV 2016). Die Leitlinien befinden sich derzeit in Überarbeitung; für die Bereiche tabak-, alkohol- und methamphetaminbezogene Störungen liegen aktuelle S3-Leitlinien vor.
Evaluationen forensisch-psychiatrischer Nachsorgeprogramme
Die zweite Informationsquelle, die für die Behandlung im Maßregelvollzug relevant ist, sind Evaluationen forensisch-psychiatrischer Nachsorgeprogramme. Untersuchungen aus verschiedenen Ländern belegen, dass sich mit Nachsorgeprogrammen erneute Gewalt und Kriminalität bei psychisch kranken Rechtsbrechern verhindern lässt (Übersichten bei Freese 2003; Morissey et al. 2007).
Evaluationen der Straftäterbehandlung
Der dritte Bereich, der empirisch gesichertes Wissen für die Behandlung psychisch gestörter Straftäter bereitstellt, ist die Straftäterbehandlung, d.h. Behandlungsverfahren, die im Strafvollzug an psychisch nicht gestörten Straftätern entwickelt wurden, um gezielt Rückfälligkeit zu reduzieren. Metaanalysen seit Mitte der 1980er-Jahre belegen konsistent, dass Straftäterbehandlung Rückfälligkeit vermindert (Übersichten bei: Andrews und Bonta 2010; Andrews und Dowden 2006). Angemessene Interventionen erzielen Effektraten von 0,32, während unspezifische Behandlungsverfahren Effektraten von 0,10 aufweisen und unangemessene Behandlungsverfahren bzw. strafrechtliche Sanktionen mit –0,07 bzw. –0,08 sogar negative Effektraten zeigen (Andrews et al. 1990).
Rehabilitationsmodelle
Etablierte forensische RehabilitationsmodelleForensikRehabilitationsmodelle sind das Risk-Need-Responsivity Prinzip (RNR-Prinzip), das Good-Lives-Model (GLM) und das Rückfallvermeidungsmodell (Müller et al. 2017).
Etablierte forensische Rehabilitationsmodelle sind das Risk-Need-Responsivity Prinzip (RNR-Prinzip), das Good-Lives-Model (GLM) und das Rückfallvermeidungsmodell.
Beginnend mit einer ersten Metaanalyse zur Wirksamkeit von Straftäterbehandlung durch die Arbeitsgruppe um D. Andrews und J. Bonta (Andrews et al. 1990) hat das sogenannte Risk-Need-Responsivity-StraftäterbehandlungRisk-Need-Responsivity-PrinzipRisk-Need-Responsivity-PrinzipPrinzip, kurz RNR-Prinzip, die breiteste empirische Basis (zusammenfassende Darstellung bei Andrews und Bonta 2010; Endrass et al. 2012). Das RNR-Prinzip bildet den Rahmen, nach dem die im Einzelfall anzuwendenden Interventionen ausgewählt werden:
Das Risk-Principle (Risikoprinzip) besagt, dass das Rückfallrisiko bei Straftätern über ein valides Instrument erhoben werden sollte. Die Intensität der Intervention sollte dem Risikolevel des Straftäters entsprechen. In der Regel wird zwischen niedrigem, mittlerem und hohem Risiko unterschieden.
Das Need-Principle (Bedürfnisprinzip) besagt, dass kriminalpräventive Interventionen auf solche Merkmale abzielen sollten, die mit dem kriminellen Verhalten tatsächlich in Zusammenhang stehen („kriminogene Bedürfnisse“ oder „crimonogenic needs“, Tab. 29.3).
Das Responsivity-Principle (Ansprechbarkeitsprinzip) besagt, dass die Auswahl der Behandlungsmethoden dem Lernstil und den Fähigkeiten von Straftätern entsprechen sollte. Ungeachtet des Tätertypus sind kognitive soziale Lernstrategien wie prosoziales Modelllernen, Problemlösen und die angemessene Verwendung von Verstärkung am effektivsten (Bonta und Andrews 2007).
Demgegenüber steht der empirische Beleg einer rückfallpräventiven Wirkung des von Laws und Ward (2011) vorgelegten Good-Lives-Models (GLM) bislang aus. Gleichwohl bietet das GLM im Sinne einer Erweiterung des Ansprechbarkeitsprinzips den Rahmen für eine motivierende Anwendung kriminalpräventiver Interventionen.
Das GLM geht davon aus, dass sich erneute Straftaten vor allem durch eine postdeliktische zufriedene Lebensführung verhindern lassen. Straftäter streben wie Nicht-Straftäter nach einem „guten Leben“, haben aber Schwierigkeiten in der Lebensführung, die verhindern, dass die sogenannten Lebensgüter erreicht werden. Die Lebensgüter sind im Einzelnen: Gesundheit, Wissen, Vortrefflichkeit/Meisterhaftigkeit in Spiel und Arbeit, Autonomie/Selbstbestimmung, innerer Frieden, Verbundenheit mit Intimpartnern, Freunden und Familie, soziale Integration, Spiritualität, Glück i.S. von sich im Hier und Jetzt gut fühlen und Kreativität. Die Schwierigkeiten von Straftätern können in Kapazitätsproblemen (Kompetenzdefizite bzw. fehlender Zugang zu externen Ressourcen, z.B. soziale Unterstützung), der Vernachlässigung wichtiger Lebensziele, dem Einsatz inadäquater Mittel zur Erreichung von Lebensgütern oder der fehlenden Balance zwischen den einzelnen Lebenszielen bestehen. Behandlung soll Straftätern helfen, diese Schwierigkeiten zu überwinden, um für sie bedeutsame individuelle Ziele und damit ein zufrieden machendes „gutes Leben“ zu erreichen (Zusammenfassende Darstellung bei v. Franqué und Briken 2013).
Für die Integration der beiden Rehabilitationsmodelle bietet sich in der Praxis das Rückfallvermeidungsmodell als methoden- und inhaltsoffener konzeptioneller Rahmen an, der
das vorhandene Wissen über wirksame Behandlungsmaßnahmen bei psychisch kranken Rechtsbrechern berücksichtigt,
die theoriengeleitete Integration der in der Regel erforderlichen zahlreichen multimodalen Behandlungsmaßnahmen ermöglicht, indem sie alle auf das gemeinsame Ziel, nämlich die Verhinderung von Rückfalldelikten, bezogen werden,
den Patienten die Entwicklung eines für sie in ihrer Situation sinnhaften und nachvollziehbaren Störungs- und Veränderungsmodells ermöglicht,
einen Orientierungsrahmen für die zeitliche Platzierung einzelner Interventionsmethoden vorgibt,
in seinen Grundannahmen kompatibel ist mit den Störungs- und Veränderungsmodellen bei spezifischen psychischen Störungen,
eine Handlungslogik für das in der Behandlung von psychisch kranken Rechtsbrechern immer erforderliche Risikomanagement bildet und
mit Ansätzen zur ambulanten Kriminaltherapie kompatibel ist (Freese 2003).
StraftäterbehandlungRückfallvermeidungsmodellDie Grundidee des aus der Suchtbehandlung stammenden RückfallvermeidungsmodellsRückfallvermeidungsmodell ist, dass jeder Straftat eine Verhaltenskette vorangeht, die durch interne und externe Faktoren im Sinne von „Angestoßen werden“ motiviert und im Sinne von „Sich aufschaukeln“ verstärkt wird. Intern motivierende Faktoren können bestimmte Gedanken, Fantasien, Wahrnehmungen und Gefühle sein, extern motivierende Faktoren z. B. die Verfügbarkeit von Alkohol, Drogen, Waffen oder potenziellen Opfern. Je früher die zum Delikt hinführende Verhaltenskette unterbrochen werden kann, desto geringer ist das Risiko eines Rückfalls. Ziel der Behandlung ist es, diese zum Delikt hinführende Verhaltenskette so früh wie möglich zu unterbrechen. Je nachdem, wie weit ein Patient von einem Rückfalldelikt entfernt ist, wird man unterschiedlich invasive Interventionen wählen (Livesley 2007).
Praxis der Behandlung
Effektives Risikomanagement durch qualitativ hochwertige, aber auch kostenintensive Behandlung, durchgeführt in angemessenen, therapiefördernden Strukturen, ermöglicht es, Gesamtfallkosten zu reduzieren und die Zahl der Untergebrachten zu begrenzen.
Für die Gesamtbehandlung strukturgebend sind die Grundregeln der Institution, in die alle konkreten Interventionen eingebettet sind. Hierzu gehören: Transparenz, Ehrlichkeit und Fairness von Institution und Behandlung, die Benennung und Durchsetzung von Verhaltensgrenzen sowie Berechenbarkeit von Belohnung, Anreiz und Sanktionierung.
Adäquate personelle Ressourcen sind eine unerlässliche Voraussetzung für eine effektive Behandlung im Maßregelvollzug (Personalzahlen bei Müller et al. 2017).
Die Patienten des Maßregelvollzugs unterscheiden sich bezüglich ihres Sicherungsgrades, ihrer Behandlungsbedürfnisse und ihres Ansprechens auf Interventionen. Ein forensisch-psychiatrisches Versorgungssystem muss dieser Heterogenität baulich und organisatorisch Rechnung tragen.
Differenzierung nach Sicherungsgrad
Auffälligstes inneres Strukturmerkmal einer forensischen Klinik sind die unterschiedlichen baulichen Sicherungsstandards der verschiedenen Stationen. Diese strukturellen Sicherungselemente reichen von hochgesichert (Gefängnisstandard) über gesichert, geschlossen (entsprechend einer allgemein-psychiatrischen Akutaufnahmestation) und halb-offen bis hin zu offenen Stationen.
Differenzierung nach Aufgaben und Behandlungsbedürfnissen
In Bezug auf die Aufgabe werden die Stationen einer forensischen Klinik folgenden Bereichen, die unterschiedliche strukturelle Ressourcen erfordern, zugeordnet:
Aufnahme, Diagnostik und Gesamttherapieplanung
Reintegration und Entlassung
Im Bereich „Behandlung“ wird nach Behandlungsbedürfnissen, die wiederum sehr heterogen sind, differenziert. In unterschiedlicher Weise gestörte Menschen benötigen unterschiedlich strukturierte Lebensräume innerhalb der Klinik, was bedeutet, dass es für die verschiedenen Störungsbilder mehr oder weniger spezialisierter Stationen unterschiedlicher Stationsmilieus bedarf (Nedopil und Müller-Isberner 1995).
Differenzierung nach therapeutischer Ansprechbarkeit
Die Klientel des Maßregelvollzugs ist auch bezüglich ihres Ansprechens auf die Behandlung sehr heterogen. Während einige Patienten bereits während der vorläufigen Unterbringung gemäß § 126a StPO so weit gebessert werden, dass eine sofortige Aussetzung einer Unterbringung (§ 67b StGB) infrage kommt, ist – im psychiatrischen Maßregelvollzug gem. § 63 StGB – bei anderen auch nach vieljähriger Behandlung eine Entlassung kaum absehbar. Wichtig ist, dass „Nicht-Entlassbarkeit“ oder „ungenügende therapeutische Erreichbarkeit“ nicht automatisch mit „Bedarf an hoher Sicherung“ gleichgesetzt wird. Weiterhin gibt es aber eine Gruppe von Patienten, die sowohl therapeutisch nicht erreichbar als auch erheblich flucht- und rückfallgefährdet ist. Bei dieser Klientel führt kein Weg an einer Langzeitunterbringung bei hoher struktureller Sicherheit vorbei. Da diese Klienten regelhaft auch die Behandlung anderer Patienten negativ beeinflussen, sollten sie auf einer eigenen Station separiert werden. In gleicher Weise ist es in der Praxis sinnvoll, zumindest die unkomplizierten, gut auf die Behandlung ansprechenden Fälle auf einer Spezialstation, die dann auch unkonventionelle Lockerungswege geht, zusammenzufassen.
Bezüglich ihrer Sicherungs- und Behandlungsbedürfnisse sowie ihres Ansprechens auf Interventionen ist die Klientel des Maßregelvollzugs sehr heterogen. Diesem Umstand müssen Struktur, Organisation und Durchführung des Maßregelvollzugs Rechnung tragen.
Stationär-ambulantes Behandlungskontinuum
Im Regelfall erstreckt sich Behandlung im Maßregelvollzug auf einem Kontinuum von intramuraler über transmurale bis hin zu extramuraler Behandlung. Spätestens seit dem „Gesetz zur Reform der Führungsaufsicht und zur Änderung der Vorschriften über die nachträgliche Sicherungsverwahrung“ vom 13.04.2007, in dem forensische Ambulanzen erstmals namentlich im Gesetz genannt und mit der Bewährungshilfe gleichgestellt wurden, etablierten sich in allen Bundesländern immer mehr Einrichtungen der ambulanten forensischen Nachsorge. Diese arbeiten assertiv und aufsuchend und beschäftigen Mitarbeiter, die akzeptieren, dass ihre primäre Aufgabe Kriminalitätsprävention ist. Wichtig ist, dass stationäre und ambulante Kriminaltherapie einer einheitlichen Behandlungsphilosophie folgen und ein nahtloser Übergang zwischen beiden Betreuungsformen gewährleistet ist. Auch wenn aufgrund geringer methodischer Qualität die Aussagekraft der meisten Evaluationsstudien bundesdeutscher forensischer Ambulanzen eher kritisch zu bewerten ist, liegen vielversprechende Ergebnisse für ihre kriminalpräventive Wirksamkeit vor (Übersichtsarbeit von Sauter et al. 2017).
Nach einer bedingten Entlassung auf Bewährung kann der Patient angewiesen werden, sich in einer forensischen Ambulanz vorzustellen und sich psychiatrisch, psycho- und soziotherapeutisch betreuen und behandeln zu lassen (§ 68 a StGB).
Klinisches Case Management
StraftäterbehandlungCase ManagementVor dem Hintergrund eines multimodalen Behandlungsansatzes haben sich in der Kriminaltherapie im ambulanten und stationären Bereich Konzepte des klinischen Case Managements zur Betreuung individueller Patienten durchgesetzt. Hierbei ist ein einzelner Bezugstherapeut für alle Maßnahmen, die mit und rund um einen Patienten stattfinden, zuständig. Die Tätigkeiten des Case Managers beinhalten administrative Tätigkeiten inkl. Erstellung der erforderlichen Korrespondenz mit Justiz, Verwaltungen und Kostenträgern, Indikationsstellung, Veranlassung und Koordinierung von einzelnen Behandlungsmaßnahmen und die individuelle therapeutische Betreuung eines einzelnen Patienten. Darüber hinausgehend hat der Case Manager die Aufgabe des Risikomanagements. Bei ihm laufen alle Informationen aus den verschiedenen Beobachtungssettings zusammen.
Kriminaltherapie ist Risikomanagement
StraftäterbehandlungRisikomanagementAus dem Doppelmandat Behandlung und Sicherung folgt zwingend, dass psychiatrische Kriminaltherapie während des gesamten Behandlungsverlaufs die Sicherung der Allgemeinheit einschließt. Im Sinne von Risikomanagement geht es darum, das von dem Patienten ausgehende Delinquenzrisiko durch geeignete Maßnahmen zu reduzieren.
Geeignete Maßnahmen zum Risikomanagement beinhalten in der Regel die sorgfältige Beobachtung, die Beurteilung der Beobachtungen im Hinblick auf das Risiko und das Ergreifen von geeigneten Maßnahmen, um das Risiko zu eliminieren, zu reduzieren oder zu neutralisieren, bevor es auftritt (Hart et al. 2003). Hierbei gilt, dass die zu ergreifenden Maßnahmen umso intensiver, eingreifender und sicherer sein müssen, je wahrscheinlicher der Schadenseintritt und je höher der zu erwartende Schaden ist. Weiterhin ist die zeitliche Dimension zu berücksichtigen. Hier ist umso schneller und intensiver zu reagieren, je unmittelbarer das Risikoverhalten bevorsteht. Ein gutes Risikomanagement in der Behandlung psychisch kranker Rechtsbrecher zeichnet sich dadurch aus, dass man handelt, bevor etwas passiert.
Risikobeurteilung als Basis der Kriminaltherapie
StraftäterbehandlungRisikobeurteilungKriminaltherapie fußt zwingend auf einer sorgfältigen Risikobeurteilung. Eine enge Verzahnung von Risikobeurteilung und Behandlung ist Voraussetzung für die rationale Auswahl von Interventionsmaßnahmen und die Vermeidung von Zwischenfällen inner- und außerhalb der Einrichtung, aber auch um nicht erforderliche und den Freiheitsentzug unnötig verlängernde Behandlungsmaßnahmen zu unterlassen. Bei der Risikobeurteilung werden zunächst die im individuellen Fall vorliegenden statischen (d. h. nicht mehr veränderbaren) und dynamischen (d. h. prinzipiell veränderbaren) Risikofaktoren, aber auch die protektiven Faktoren identifiziert. Für eine strukturierte Erfassung von Risiko- bzw. protektiven Faktoren liegen mittlerweile auch im deutschsprachigen Raum reliable und valide Prognoseverfahren vor (Übersichten bei Nedopil 2011; Rettenberger und von Franqué 2013; ergänzend Douglas et al. 2014; Webster et al. 2009).
Unter Behandlung sollen alle Maßnahmen, die auf eine Verbesserung der psychosozialen Leistungsfähigkeit abzielen, verstanden werden. Bevor eine Behandlung im Sinne einer Kriminaltherapie beginnen kann, muss in vielen Fällen Therapiefähigkeit hergestellt werden. Dies bedeutet, dass zunächst ein Zustand zu erreichen ist, in dem es für Mitarbeiter gefahrlos möglich ist, sich dem Patienten zu nähern. Hier sind strukturelle (z. B. gesicherte Einzelunterbringung), aber auch medikamentöse Interventionen oft unerlässlich.
Im Fokus der Behandlungsmaßnahmen sollten dem Bedürfnisprinzip der Straftäterbehandlung folgend veränderbare Risikofaktoren für Gewalt bzw. gewaltprotektive Faktoren stehen. Dem Ansprechbarkeitsprinzip der Straftäterbehandlung folgend, sind bei psychisch kranken Straftätern vor allem kognitiv-behaviorale, am konkreten Verhalten ausgerichtete und sich am Good-Lives-Model orientierende Vorgehensweisen erfolgversprechend (Zusammenfassende Darstellungen zu einzelnen forensisch relevanten Störungsbildern bei Müller-Isberner et al. 2017; Müller et al. 2017).
Beim Vorliegen einer schizophrenen oder affektiven Störung ist eine psychopharmakologische Behandlung unerlässlich, wobei einschränkend auf die Grenzen der Anwendbarkeit evidenzbasierter Leitlinien verwiesen werden muss. Das deutsche Arzneimittelrecht lässt psychopharmakologische Wirksamkeitsstudien an der Klientel des Maßregelvollzugs nicht zu. Patientencharakteristika, die für diese Klientel typisch sind (lange Krankheitsdauer, Multimorbidität, Hostilität, Non-Compliance), sind regelhaft Ausschlusskriterien für psychopharmakologische Wirksamkeitsstudien. Eine Psychopharmakotherapie der Dissozialität und Delinquenz gibt es mit Ausnahme der pharmakologischen Behandlung bei Sexualstraftätern (DGPPN, DGfS 2007; Thibaut et al. 2010) nicht, allerdings kann eine syndromorientierte pharmakologische Behandlung bei unkontrollierbarer Wut, Impulsivität, unkontrolliert-überschießender Gewalt, emotionaler Labilität oder mürrisch-dysphorischer Gereiztheit sinnvoll sein (Müller-Isberner et al. 2017).
Die zweite große Gruppe von Behandlungsverfahren sind evidenzbasierte psychologische Ansätze. Psychotherapeutische Ansätze, die auf eine Veränderung der psychischen Störung abzielen, sollten bei der Behandlung psychisch kranker Rechtsbrecher um Ansätze aus der Straftäterbehandlung ergänzt werden. Evidenzbasierte, im deutschen Sprachraum etablierte Behandlungsverfahren sind: Reasoning & Rehabilitation Training (R&R; Gretenkord 2002), Sex Offender Treatment Program (SOTP; DGPPN und DGfS 2007), Relapse-Prevention/Notfallplan (Müller-Isberner et al. 2017).
Die dritte große Gruppe von Behandlungsverfahren stellen die soziotherapeutischen Verfahren dar. Hier kann zwischen den intramuralen Verfahren Milieutherapie, Case Management, Ergotherapie, Sozialarbeit, Sport, Bildung und Freizeit und den extramuralen Verfahren wie Maßnahmen der Arbeitsrehabilitation, Übergangseinrichtungen und vor allem einer gezielten forensisch-psychiatrischen Nachsorge unterschieden werden.
Das Arbeiten mit psychisch kranken und/oder suchtkranken Rechtsbrechern macht in der Regel ein rigoroses Umdenken im therapeutischen Selbstverständnis erforderlich. Diese Patienten sind in der Regel nicht intrinsisch veränderungsmotiviert.
Den Behandlern im Maßregelvollzug steht mit der Möglichkeit der an Behandlungsfortschritte gebundenen Lockerungsgewährung ein machtvoller, aber keineswegs immer und zu jeder Zeit wirksamer Veränderungsanreiz zur Verfügung. Ein anderer Weg besteht darin, „den Patienten einfach dort abzuholen, wo er steht“. Die Übertragung des transtheroretischen Modells der Veränderung (Prochaska und DiClemente 1984) auf die Straftäterbehandlung durch Wong et al. (2012) bietet Orientierung für die Auswahl geeigneter Behandlungsstrategien in Abhängigkeit vom Veränderungsstadium, in dem sich der Patient befindet.
StraftäterbehandlungRisikomanagementZusätzlich zu Behandlungsmaßnahmen stehen dem Maßregelvollzug drei weitere Verfahren für ein effektives Risikomanagement zur Verfügung: Risikomonitoring, Einschränkung des Handlungs- und Bewegungsspielraums sowie Opferschutz (Hart et al. 2003).
Die am wenigsten eingreifende Maßnahme ist die Überwachung (Monitoring) des Patienten mit dem Ziel der Beurteilung von Risikoänderungen im Verlauf. Methoden sind vor allem der kontinuierliche Kontakt bzw. das Gespräch mit dem Patienten, aber auch Selbstbeobachtungsprotokolle, Laufzettel, Kassen- und Fahrtenbuch, Verhaltensproben, Telefonkontakte, Kontakte mit relevanten Bezugspersonen, Drogen- oder Alkoholtests, Medikamentenspiegel, aber auch beim Vorliegen der juristischen Voraussetzungen Sicherungsmaßnahmen, z.B. Kontrolle von Post, Telekommunikation, schriftlichen Unterlagen oder Durchsuchungen. Für ein effektives Risikomanagement ist es wichtig, sicherzustellen, dass alle Verlaufsbeobachtungen zeitnah an einer Stelle zusammenfließen. Im Fokus der Überwachung stehen die im Rahmen der Risikobeurteilung erhobenen dynamischen Risikofaktoren bzw. protektiven Faktoren.
Risikomanagement durch Beschränkung von Handlungsspielräumen
Eine weitere große Gruppe von Maßnahmen, die im Rahmen eines Risikomanagements zur Verfügung stehen, sind die juristischen Möglichkeiten zur Einschränkung des Handlungs- und Bewegungsspielraums, sodass dem Patienten die äußeren Möglichkeiten genommen werden, erneut gewalttätig zu werden. Diese Einschränkung der Rechte und Freiheiten des Patienten bedürfen einer jederzeit durch die Justiz überprüfbaren und durch den Betroffenen anfechtbaren gesetzlichen Grundlage. Derartige Grundlagen finden sich in den Maßregelvollzugsgesetzen der Bundesländer sowie im Strafgesetzbuch (hier insbesondere: §§ 63, 67h, 68 StGB). In der konkreten Ausgestaltung dieser Einschränkungsmöglichkeiten haben die meisten Maßregelvollzugskliniken für die intramurale Behandlung ein abgestuftes Lockerungs- oder Stufensystem etabliert. Hierin werden den Patienten – abhängig von ihrer Prognose bzw. ihrem Risiko – Freiheiten und Rechte eingeschränkt (bis hin zu Isolierung und Fixierung), aber auch Lockerungen (Ausgänge, Urlaube etc.) gewährt.
Außerhalb des Maßregelvollzugs können gerichtlich angeordnete Weisungen nach § 68 StGB Basis eines Risikomanagements durch Einschränkung von Handlungsräumen sein.
Maßnahmen zum Opferschutz
Diese Maßnahmengruppe des Risikomanagements zielt darauf ab, das Risiko erheblich rechtswidriger Taten dadurch zu reduzieren, dass die Sicherheit identifizierbarer potenzieller Opfer verbessert wird. Hierzu gehören statische (strukturelle/bauliche) Maßnahmen, aber auch dynamische Maßnahmen, die potenzielle Opfer im Umgang mit Gewalt stärken, wie Deeskalationsschulungen in den Kliniken, fachkundige Begleitung und Supervision von allgemeinpsychiatrischen Nachsorgeeinrichtungen durch forensische Ambulanzen, Interventionen in Familien mit Psychosekranken sowie die Aufklärung und Einbeziehung von Partnern und Angehörigen in die Behandlung.
Risikomanagement ist der Versuch, die Kriminalprognose zu verbessern. Hierfür stehen neben Behandlung die Strategien „Risikomonitoring“, „Einschränkung des Handlungsspielraums des Patienten“ und „Maßnahmen zum Opferschutz“ zur Verfügung.
Behandlungserfolg misst sich in der Behandlung psychisch kranker Rechtsbrecher nicht an den individuellen Anliegen und Zielen des Patienten, sondern an den normativen Vorgaben des gesetzlichen Auftrags zur Behandlung des Patienten. Hier ist das Gesamtsystem Maßregelvollzug gem. §§ 63/64 StGB effektiv, wie es die deutlich geringeren Rückfallraten entlassener Maßregelvollzugspatienten im Vergleich zu entlassenen Strafgefangenen zeigen (Jehle et al. 2016; ergänzend Seifert et al. 2018).
Messkriterien – Leistungskennwerte
Allerdings zeigt die Diskussion um die Reform des § 63 StGB (z.B. Pollähne und Lange-Joest 2015), dass Ergebnisqualität im Maßregelvollzug nicht messbar ist, wenn man sich auf einen einzelnen Kennwert beschränkt (eine niedrige Zahl von Rückfällen ist nicht automatisch gut, wenn der Preis dafür eine sehr lange Behandlungsdauer ist). Mit der gleichzeitigen Erfassung von Aufenthaltsdauer, mittlerem Lockerungsgrad, Zwischenfällen (Delikten) während der Behandlung mit Außenwirkung, Entweichungen, Wiederaufnahmen mit und ohne Delikt lässt sich die Leistungsfähigkeit eines forensisch-psychiatrischen Versorgungssystems messen.
Erste methodische, aber bislang unbefriedigende Ansätze eines systematischen Ländervergleichs verschiedener Maßregelkliniken werden seit einiger Zeit von den obersten Gesundheitsbehörden der Bundesländer unternommen. Hier spiegeln sich teils deutliche Unterschiede zwischen einzelnen Bundesländern wider, die u.a. auf Unterschiede in der Maßregelvollzugsgesetzgebung und -organisation, in der Zusammensetzung der Maßregelvollzugspopulationen, in den ambulanten Versorgungsstrukturen und auch in der personellen Ausstattung zurückzuführen sind. Ergebnisqualität bildet sich aber nicht nur in den „harten“ Kennzahlen zur Effektivität, Effizienz und Sicherheit der Allgemeinheit ab, sondern auch in Kennzahlen, die die Patientensicherheit und -zufriedenheit darstellen, z.B. Suizidrate, medizinische Zwischenfälle, Einsatz von Zwangsmaßnehmen etc. Hierzu liegen bisher keine Daten vor.
Besonderheiten der Behandlung in einer Entziehungsanstalt
Suchtbehandlungvon StraftäternGrundsätzlich gelten alle vorherigen Ausführungen in gleicher Weise für beide therapeutischen Maßregeln. Gleichwohl liegen die Schwerpunkte zuweilen anders.
Bei der Behandlung Suchtkranker werden idealtypisch verschiedene Behandlungsphasen durchlaufen (Osher und Kofoed 1989):
Schaffen von Krankheitseinsicht und therapeutischer Allianz
Erzeugen von Änderungsmotivation
Relapse-Prevention und Verbesserung der Gesundheit.
Sinnvollerweise wird daran eine Adaptionsphase zur beruflichen und sozialen Rehabilitation angeschlossen.
Typischerweise findet die Behandlung im „normalen“ Suchthilfesystem auf freiwilliger Basis statt. Juristischer Zwang kann in Form von Bewährungsauflagen oder bei Drogenabhängigen in Form der §§ 35, 36 BtMG (Therapie statt Strafe) auch außerhalb des Maßregelvollzugs zur Behandlung führen. In der Entziehungsanstalt kann nur bei einem Teil der Eingewiesenen damit gerechnet werden, dass sie primär therapiemotiviert die Behandlung antreten. Häufig versprechen sich die Untergebrachten von der Maßregel frühzeitige Lockerungen und eine möglichst rasche Entlassung und müssen sich zu Beginn der Unterbringung mit den Realitäten des Maßregelvollzugs auseinandersetzen. Am Anfang der Behandlung stellen deshalb Information, Psychoedukation und das Schaffen eines Therapiebündnisses neben der Diagnostik einen Schwerpunkt der Behandlung dar.
Die Techniken des Motivational Interviewing (Miller und Rollnick 2002) und das transtheoretische Modell der Veränderung (Prochaska und DiClemente 1984) sind für das Erzeugen einer intrinsischen Änderungsmotivation in der Entziehungsanstalt unverzichtbar.
Schalast (2009) beschreibt als Ziele psychotherapeutischer Interventionen in der Entziehungsanstalt: emotionale Stabilisierung und Stärkung der Affekt- und Spannungstoleranz, Aufbau von Verhaltensalternativen zu Sucht und Delinquenz, Linderung von Hyperaktivitätssymptomen, Förderung des Rechtsbewusstseins, Motivierung zu einer deliktfreien Lebensführung. Darüber hinaus seien in vielen Fällen auch schulische und berufliche Qualifikation und Verbesserung von Kulturtechniken Gegenstand der Behandlung.
Diese Ziele werden durch Behandlungsmaßnahmen auf verschiedenen Ebenen verfolgt: Neben psychotherapeutischen Einzel- und Gruppenbehandlungen werden auch zunehmend störungs- und deliktspezifische modulare Gruppentherapieangebote in die Therapie eingebunden (z. B.: dialektisch-behaviorale Therapie der Borderline-Störung von Linehan [1996], das Reasoning & Rehabilitations-Programm, Übersicht bei Gretenkord [2002] oder das Behandlungsprogramm für Sexualstraftäter von Wischka [2005]).
Die zugrunde liegenden Behandlungsprinzipien sind sowohl bei der Behandlung im psychiatrischen Krankenhaus als auch in der Entziehungsanstalt gleich und orientieren sich an den RNR-Prinzipien (Kap. 29.3.3). In den USA wurden auf dieser Grundlage für die Gruppe suchtkranker Straftäter spezielle Behandlungsprogramme (Wanberg und Milkman 1998, 2010) entwickelt.
Problemerkennung, Problemlösung und die Verbesserung der sozialen Kompetenzen sind wichtige Inhalte der Behandlungsprogramme. Delinquente Verhaltensweisen und Suchtmittelgebrauch können in diesem Zusammenhang als dysfunktionale Problemlösestrategien konzeptualisiert werden (Dreer et al. 2005). Andrews und Bonta (2010) betonen, dass die effektiven Behandlungsprogramme für Suchtkranke wie auch für Straftäter allgemein auf dieselben wirksamen Faktoren zurückgreifen: Programme, die eine positive Therapeut-Klienten-Beziehung fördern und die einem strukturierten Format folgen, sind mit reduzierten Rückfallraten assoziiert. Diese Programme zielen auf eine Auflösung dysfunktionaler Muster und ein Neu-Lernen situativ verankerter und erprobter Verhaltensalternativen ab. Da Suchtmittelkonsum und delinquentes Verhalten als Lösungsversuch interpretiert werden, geht man davon aus, dass diese für Patienten obsolet werden, sofern hinreichend viele, als wirksam und bedürfnisbefriedigend erlebte Verhaltensoptionen zur Verfügung stehen.
Strategien der Rückfallprophylaxe kommen bei der Behandlung suchtkranker Rechtsbrecher ebenfalls ein wesentlicher Stellenwert zu: Zurückgehend auf Arbeiten von Marlatt und Gordon (1980) wurde erkannt, dass die Aufrechterhaltung der Abstinenz besonderer therapeutischer Interventionen bedarf. Das hieraus entwickelte Modell führte zu modularisierten Rückfallpräventionsprogrammen. In Deutschland hat das Rückfallpräventionsprogramm S. T. A. R. (Körkel und Schindler 2003) weite Verwendung gefunden. Marlatt et al. (2009) beschreiben folgende Interventionen im Bereich der Rückfallprophylaxe: Einschätzung von Motivation und Therapiebereitschaft (Commitment), Rückfallgeschichte und Anfälligkeit für Rückfälligkeit, Training von Coping-Fähigkeiten, die Erhöhung der Selbstwirksamkeit und das Entwickeln von Coping-Strategien bei Auftreten erstmaligen Suchtmittelkonsums („Lapse“). Hierbei wird unterschieden zwischen einmaligen Konsum „Lapse“ und Suchtmittelrückfall „Relapse“.
Neben Psychotherapie, sucht- und kriminaltherapeutischen Maßnahmen sind sozio- und milieutherapeutische Trainingsmaßnahmen von erheblicher Bedeutung für den Behandlungsprozess. Die Arbeitstherapie hat im Rehabilitationsprozess eine zentrale Stellung, für eine vollständige Berufsausbildung ist die Unterbringungsdauer aber meist zu kurz. Die Möglichkeit zum Erwerb beruflicher Einstiegs- und Nachqualifikationen kann hier aber eine sinnvolle Hilfe zum Übergang in den Arbeitsmarkt darstellen. Auch das Erreichen eines qualifizierten Bildungsabschlusses gehört zu den Angeboten, um die Rehabilitation in die Arbeitswelt zu verbessern. Entsprechend nehmen diese Maßnahmen, wie auch die Sporttherapie, die mit ihrem Bezug zu Körper, Selbstkontrolle und Eigenmotivation psychotherapeutisch unterstützend eingesetzt wird, großen Raum in der Behandlung ein. Weiterhin ist eine qualifizierte sozialadministrative Betreuung und Anleitung von großer Wichtigkeit.
Ziel all dieser Behandlungsmaßnahmen ist eine Verbesserung der sozialen Funktionsfähigkeit im Alltag: Selbstversorgung, Finanzmanagement, Alltagsstrukturierung, Verbesserung der Frustrationstoleranz, Verbesserung der sozialen Anpassung, Akzeptanz von Regeln. Hier geht es um Alltagskompetenzen, die den Patienten entweder im Verlauf von Sucht- und Delinquenzentwicklung verloren gegangen sind oder die im Rahmen einer sich früh entwickelnden Suchterkrankung nicht ausreichend erworben werden konnten.
Begleitet werden die Behandlungsmaßnahmen regelhaft von Abstinenzkontrollen, üblicherweise als Drogenscreening aus Urin oder in Form von Atemalkoholkontrollen. Die Bestimmung des Alkoholabbauprodukts Ethylglucoronid aus dem Urin erlaubt den Alkoholnachweis über mehrere Tage.
Im Zuge der Entlassungsvorbereitung müssen die im geschlossenen Setting erworbenen Fähigkeiten in der Realität erprobt werden. Ist die Phase des Einstiegs in Lockerungen erreicht, geht die Behandlung von der psycho-, sucht- und kriminaltherapeutischen Schwerpunktsetzung in die rehabilitativ geprägte Phase über. Hier sind neben der Erprobung in immer freizügigeren Settings die dezidierte Ausgestaltung des sozialen Empfangsraums unter Einbeziehung der am Entlassungsort vorhandenen Suchthilfeangebote (z. B. Selbsthilfegruppen) und der Übergang in die ambulante forensisch-psychiatrische Nachsorge von besonderer Bedeutung.
Die Maßregeln gem. §§ 63, 64 StGB unterscheiden sich wegen der rechtlichen Grundlagen ganz erheblich (§ 63 StGB: unbefristet, an eine zumindest erheblich geminderte Schuldfähigkeit gebunden, therapeutische Erreichbarkeit irrelevant; § 64 StGB: befristet, Schuldfähigkeit irrelevant, therapeutisch erreichbar). Im Gegensatz dazu sind die kriminaltherapeutisch anzuwendenden Methoden über weite Bereiche identisch. State of the Art sind multimodale, kognitiv-behaviorale Ansätze, die Techniken des sozialen Lernens nutzen, Methoden verwenden, die dem Lernstil der Klienten entsprechen und auf Klientenmerkmale zielen, die empirisch gesichert kriminogene Faktoren sind.
Grenzen der Behandlung, Herausforderungen und offene Fragen
StraftäterbehandlungGrenzenEmpirisch gesichert ist, dass einige Behandlungsmethoden in gewissem Umfang bei bestimmten Gruppen von Rechtsbrechern kriminalpräventiv wirksam sind. Dies bedeutet, dass nicht jeder von gutem Willen und hohem persönlichen Einsatz getragene Behandlungsversuch Aussicht auf Erfolg hat, nicht jeder Täter kriminaltherapeutisch erreichbar ist und auch die besten derzeit verfügbaren Behandlungstechniken, selbst bei gut auf die Behandlung ansprechenden Tätergruppen, nur eine begrenzte Wirkung haben.
Im Maßregelvollzug nach § 63 StGB ergibt sich daraus ein nicht unerheblicher Anteil an Patienten, der langfristig untergebracht bleibt. Im Jahr 2015 lag der Anteil an Patienten mit einer Unterbringungsdauer von mehr als 10 Jahren bei 32% (Ceus Consulting GmbH 2017).
Bei ca. 50% der in der Entziehungsanstalt Untergebrachten wird die Maßregel wegen Aussichtslosigkeit erledigt (von der Haar 2013). Bislang ist es nicht gelungen, valide Vorhersagemodelle zu entwickeln, um Fehleinweisungen in die Entziehungsanstalt zum Zeitpunkt der Anordnung zu identifizieren. Vorliegende Studien zeigen, dass hohe strafrechtliche Vorbelastung eines der Merkmale ist, die mit einer späteren Erledigung einhergehen (Jürgen und Pongratz 1997; Metrikat 2002; Gericke und Kallert 2007). Gerade die Patienten, bei denen die Unterbringung erledigt wird, haben jedoch eine schlechte Legalprognose (Querengässer et al. 2018). Dies führt zu Diskussionen über die Notwendigkeit einer Reformierung des § 64 StGB, die aktuell auf verschiedenen Ebenen geführt werden (Querengässer et al. 2016).
Wie bei allen anderen biopsychosozialen Interventionen gilt auch für Kriminaltherapie und Risikomanagement, dass die Effektraten begrenzt sind.
Während in der Vergangenheit nicht ausreichend behandelbare psychisch kranke Straftäter langfristig in der Unterbringung verblieben, wird mit der Neufassung des § 63 StGB vom 01.08.2016 die Verhältnismäßigkeit der Unterbringung und damit das Freiheitsinteresse des Untergebrachten betont. Unterbringungsdauern, die über 6 bzw. 10 Jahre hinausgehen, bedürfen erhöhter Anforderungen an die Sicherheit einer ungünstigen Legalprognose. Die Betonung der Verhältnismäßigkeit stellt forensisch-psychiatrische Kliniken und Ambulanzen vor vielfältige neue Herausforderungen. Einerseits müssen Patienten unter Umständen kurzfristig entlassen werden, obwohl die Behandlung zu keiner ausreichenden Verbesserung der Legalprognose geführt hat und es dementsprechend noch schwieriger wird, ein adäquates ambulantes Nachsorgesetting bereitzustellen. Andererseits müssen Kliniken zukünftig Behandlung so organisieren, dass der Anteil der Patienten, der an der „Verhältnismäßigkeitsgrenze“ mit einer ungünstigen Legalprognose entlassen wird, möglichst niedrig ist. Das setzt zum einen eine hohe Behandlungsintensität in der Klinik voraus, erfordert aber zum anderen auf der Nachsorgeseite auch die Bereitschaft komplementärer Einrichtungen, Patienten mit höheren Risiken aufzunehmen. Das derzeit zur Verfügung stehende Angebot reicht nicht aus, um diese Patientengruppe adäquat zu betreuen und damit die von ihr ausgehenden Risiken ausreichend zu kontrollieren.
Der Verhältnismäßigkeitsgrundsatz bezieht sich aber nicht nur auf die Dauer der Unterbringung, sondern auch auf die Verhältnismäßigkeit der eingesetzten Mittel. Bereits die Unterbringung an sich ist ein tiefgehender Eingriff in die Persönlichkeitsrechte des Individuums und setzt sich in der Maßregelvollzugsklinik bei fehlender Behandlungsbereitschaft oder ausgeprägtem selbst- oder fremdaggressivem Verhalten mit weiterem Zwang fort, z.B. Isolation, Fixierung oder Behandlung gegen den Willen des Patienten. Die Anforderungen an die Behandler, sich mit einer zunehmend komplexen und differenzierteren rechtlichen Situation auseinandersetzen zu müssen, steigen kontinuierlich. Darüber hinaus wird die Diskussion um die eingesetzten Mittel durch verschiedene antipsychiatrische Bewegungen extrem emotionalisiert, über soziale Medien in unsachlicher und z.T. falscher Darstellung der Fakten in der Öffentlichkeit verbreitet und damit Kliniken unter Umständen nicht unerheblicher Schaden zugefügt.
Aber nicht nur rechtliche Fragen, sondern insbesondere auch ethische Fragen gewinnen in der Diskussion um die Maßregelvollzugsbehandlung zunehmend an Bedeutung. Vor dem Hintergrund sich verändernder Werte in der Gesellschaft geht es u. a. um Fragen, welche Form und welches Maß an Zwang überhaupt in der Behandlung einsetzt werden dürfen, ob die mögliche Verkürzung der Unterbringungsdauer den Einsatz von Behandlungsmaßnahmen gegen den Willen des Patienten rechtfertigt oder wie mit suizidalen Patienten oder Patienten mit schweren somatischen Erkrankungen zu verfahren ist.
All die genannten Frage- und Problemstellungen ließen sich sachlicher diskutieren und lösungsorientiert angehen, wenn entsprechende wissenschaftliche Erkenntnisse darüber vorlägen. Grundlage könnte z.B. eine bundesweit einheitliche Versorgungsforschung sein, deren Ergebnisse nicht nur einen wichtigen Beitrag zu mehr Transparenz, zur Optimierung der Rahmenbedingungen des Maßregelvollzugs und u. U. zu einer Verbesserung der Behandlungsergebnisse leisten könnten, sondern auch die Grundlage politischer Entscheidungen (z.B. Gesetzesveränderungen, Entscheidungen über die Bereitstellung hochstrukturierter Nachsorgeangebote) darstellen könnten (Querengässer et al. 2017).

References: § 63
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