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Timestamp: 2015-09-03 08:46:47+00:00

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DERECHO Y SALUD: MODIFICACIÓN DE LA RESOLUCIÓN 1200/2012-SSSALUD
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MODIFICACIÓN DE LA RESOLUCIÓN 1200/2012-SSSALUD
Resolución 1561/2012
Créase el Procedimiento para Autorización de Reintegros del Sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes. Resolución Nº 621/2006.
Bs. As., 30/11/2012
VISTO el Decreto Nº 1172/2003, las Resoluciones Nº 621/2006, Nº 1200/2012, Nº 1310/2012 y Nº 1511/2012 de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD y Nº 9486/2003 de la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, y el Expediente Nº 219.052/2012 —Cuerpos I al VII— del registro de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD; y CONSIDERANDO: Que por Resolución Nº 1200/2012-SSSALUD se crea el SISTEMA UNICO DE REINTEGRO (S.U.R.), para la implementación y administración de los fondos destinados a apoyar financieramente a los Agentes del Seguro de Salud, con la modalidad establecida en los ANEXOS I y II de dicha norma, para el reconocimiento de las prestaciones médicas de baja incidencia y alto impacto económico y las de tratamiento prolongado (artículo 2º). Que el artículo 3º de la citada Resolución aprueba el listado de patologías por las cuales los Agentes del Seguro de Salud podrán solicitar reintegros por prestaciones vinculadas a ellas (ANEXO III); en tanto, el artículo 4º hace lo propio con el listado de patologías por las cuales las Obras Sociales podrán solicitar reintegros por medicamentos vinculados a ellas (ANEXO IV) y el artículo 5º aprueba el listado de valores máximos a reintegrar por medicamentos (ANEXO V). Que frente al dictado de la citada Resolución, los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud manifestaron tener propuestas normativas respecto de los Anexos referidos. Que esta Superintendencia, atendiendo a la situación planteada, dicta la Resolución Nº 1310/2012-SSSalud, por la que se suspende hasta el 30 de noviembre de 2012 la entrada en vigencia de su similar Nº 1200/2012-SSSalud; invitando a los Agentes del Seguro de Salud inscriptos en el Registro Nacional de Obras Sociales, a presentar propuestas para una mejor implementación de la mencionada Resolución Nº 1200/2012-SSSalud y, fundamentalmente, alcanzar sus objetivos, que son el incremento de la eficacia y la transparencia de los procesos de otorgamiento de los reintegros. Que lo dispuesto se da en el marco del Decreto 1172/2003 PEN que establece la elaboración participativa de normas, como un mecanismo por el cual se habilita un espacio institucional para la expresión de opiniones y propuestas respecto de proyectos de normas administrativas y/o proyectos de ley, con el objeto de permitir una efectiva participación ciudadana y mejorar la calidad democrática de las instituciones. Que habiendo evaluado la totalidad de las propuestas recepcionadas, es que se toma la decisión de escindir de la Resolución Nº 1200/2012-SSSalud, el reintegro de los gastos por prestaciones básicas a brindar a personas con discapacidad, conforme Nomenclador aprobado por Resolución Nº 428/1999 MSyAS y los valores establecidos en la Resolución 1685/2012 MS. Que en este orden, se dicta la Resolución Nº 1511/2012-SSSalud por la que se crea el SISTEMA UNICO DE REINTEGRO POR PRESTACIONES OTORGADAS A PERSONAS CON DISCAPACIDAD, con el fin de apoyar económicamente a los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, mediante el reintegro de los gastos que hubieran realizado para atender dichas prestaciones básicas. Que, en consecuencia, la Resolución Nº 1200/2012 SSSalud debe ser modificada en este acápite, excluyéndose de la misma todas aquellas disposiciones que refieran a reintegros por prestaciones básicas por discapacidad, que se encuentren contempladas en el nuevo ordenamiento normativo. Que, en cumplimiento de la instrucción impartida por el artículo 4º de la Resolución Nº 1310/2012-SSSalud, la Gerencia General, juntamente con las áreas técnicas de este Organismo, establecen las modificaciones pertinentes en la Resolución Nº 1200/2012 SSSALUD. Que en este orden corresponde rectificar el acápite VII, inc. g) del ANEXO I de la Resolución Nº 1200/2012 SSSALUD, de manera tal que donde dice “Resolución Nº 594/11 SSSALUD” debe leerse “normativa vigente en materia de trazabilidad”. Que la Coordinación Administrativa de Programas Especiales toma la intervención de su competencia, introduciendo en el ANEXO II las modificaciones pertinentes. Que corresponde derogar el artículo 4º y el ANEXO III de la Resolución Nº 9486/2003 APE. Que por su parte, las Gerencias de Gestión Estratégica y de Control Prestacional reformulan los Anexos III, IV y V de la Resolución Nº 1200/2012 SSSalud. Que respecto del ANEXO V, la denominación de los medicamentos allí consignados responde al nombre genérico de la droga, en tanto para fijar el valor de reintegro de los mismos, se toman como base los precios publicados en el Manual Farmacéutico. Que en esta inteligencia, se exhorta a los laboratorios a publicar los medicamentos con sus respectivos valores en el citado compendio. Que la Gerencia de Gestión Estratégica estima conveniente efectuar el tutelaje de ciertas tecnologías, como las drogas de uso compasivo o de aquellas prestaciones sanitarias incorporadas o que se incorporen en el futuro, que tengan advertencias en cuanto a su seguridad. Que en este orden y en el marco del Sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes previsto por la Resolución Nº 621/2006 SSSalud, el área técnica sugiere normatizar su procedimiento para ser aplicado al SISTEMA UNICO DE REINTEGRO (S.U.R.). Que al efecto las Gerencias de Gestión Estratégica y de Control Prestacional elaborarán guías de tratamiento, protocolos de intervención y toda otra norma complementaria que se requiera para la aplicación del Sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes. Que lo expuesto, permitirá llevar un adecuado registro de la evolución de los pacientes beneficiarios que sean receptores de esta tecnología en el marco de su proceso diagnóstico-terapéutico, así como de los prestadores que soliciten y ejecuten la indicación. Que, con ese criterio, la Gerencia de Gestión Estratégica elabora un anexo con el detalle de las prácticas y medicamentos que se establecen como Tecnologías Sanitarias Emergentes. Que la Coordinación Administrativa de Programas Especiales, las Gerencias de Gestión Estratégica, de Control Prestacional, de Asuntos Jurídicos y la Gerencia General han tomado la intervención de sus respectivas competencias. Que la presente se dicta en uso de las facultades y atribuciones conferidas por los Decretos Nº 1615/1996 y Nº 1008/2012 PEN. Por ello,
LA SUPERINTENDENTA DE SERVICIOS DE SALUD RESUELVE:
Artículo 1º — CREASE el PROCEDIMIENTO PARA AUTORIZACION DE REINTEGROS DEL SISTEMA DE TUTELAJE DE TECNOLOGIAS SANITARIAS EMERGENTES previsto por la Resolución Nº 621/2006 SSSALUD, con el objetivo de velar por una adecuada utilización de las innovaciones tecnológicas en medicamentos y prácticas médicas.
Art. 2º — ESTABLECESE como Tecnologías Sanitarias Emergentes, las prácticas y medicamentos que se detallan en el ANEXO I que se aprueba y forma parte integrante de la presente; incorporándose como ANEXO VI a la Resolución Nº 1200/2012 SSSALUD.
Art. 3º — DISPONESE que los Agentes del Seguro de Salud que tramiten reintegros por prácticas y medicamentos definidos como Tecnologías Sanitarias Emergentes deberán requerir, en forma previa a su presentación en el SISTEMA UNICO DE REINTEGRO (S.U.R.), la correspondiente solicitud de evaluación y autorización por ante la Gerencia de Gestión Estratégica.
Art. 4º — INSTRUYESE a las Gerencias de Gestión Estratégica y de Control Prestacional para que elaboren guías de tratamiento, protocolos de intervención y toda otra norma complementaria que se requiera para la aplicación del SISTEMA DE TUTELAJE DE TECNOLOGIAS SANITARIAS EMERGENTES.
Art. 5º — RECTIFICASE el acápite VII, inciso g) del ANEXO I de la Resolución Nº 1200/2012 SSSALUD, de manera tal que donde dice “Resolución Nº 594/11” debe leerse “normativa vigente en materia de trazabilidad”.
Art. 6º — SUSTITUYENSE los Anexos II, III, IV y V, previstos en los artículos 2º, 3º, 4º, y 5º de la Resolución Nº 1200/2012 SSSALUD, por sus similares aprobados por la presente y que forman parte integrante de la misma.
Art. 7º — EXHORTASE a los laboratorios a publicar en el Manual Farmacéutico y mantener actualizados los precios de sus medicamentos incluidos en la presente Resolución.
Art. 8º — DEROGANSE el artículo 4º y el ANEXO III de la Resolución Nº 9486/2003 APE; manteniéndose la vigencia de los artículos 2º, 3º y del Anexo II de la citada norma.
Art. 9º — Lo dispuesto en la presente Resolución será de aplicación a los reintegros peticionados por prácticas médicas y suministro de medicamentos brindados a los afiliados a partir del 1º de diciembre de 2012.
Art. 10. — REGISTRESE, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y, oportunamente, archívese. — Liliana Korenfeld.
ANEXO I COMPRENDIDOS EN EL SISTEMA DE TUTELAJE DE TECNOLOGIAS SANITARIAS EMERGENTES
Patología Tecnología
Hemoglobinuria paroxistica nocturna Eculizumab
Sindrome Uremico Hemolitico Atipico Eculizumab
Mucopolisacaridosis tipo VI Galsulfasa
Astrocitoma Anaplásico Temozolamida
Glioma Nimotuzumab
Cancer gastrointestinal GIST Sunitinib
Cancer de colon Bevacizumab
Cancer de colon Cetuximab
Cáncer de hígado Sorafenib
Cáncer de mama Lapatanib
Cáncer de mama everolimus
Cáncer de ovario epitelial, de trompa de falopio o peritoneal primario Bevacizumab
Cáncer de pancreas Everolimus
Cáncer de pulmón Bevacizumab
Cáncer de pulmón Erlotinib
Cáncer de pulmón Gefitinib
Cáncer de riñón Bevacizumab
Cáncer de riñón Sorafenib
Cáncer de riñón Sunitinib
Cáncer de riñón Pazopanib
Cáncer de riñón Temsirolimus
Cáncer de riñón Everolimus
Cáncer en región de cabeza y cuello Cetuximab
Cáncer en región de cabeza y cuello Nimotuzumab
Dermatofibrosarcoma protuberans lmatinib
Glioblastoma Bevacizumab
Glioblastoma Nimotuzumab
Leucemia Linfoblástica Aguda lmatinib
Leucemia Mieloide Crónica Dasatinib
Leucemia Mieloide Crónica Nilotinib
Leucemia Pro Mielocítica Trióxido de Arsénico
Linfoma cutáneo Bexaroteno
Linfoma de Células del Manto Bortezomib
Linfoma No Hodgkin Folicular Bendamustina
Mastocitosis sistémica Agresiva Imatinib
Prevención de recidiva del carcinoma de vejiga Inmunocianina
Síndrome hipereosinofílico lmatinib
Síndrome Mielodisplásico Azacitidina
Síndrome Mielodisplásico Decitabina
Síndrome Mielodisplásico Imatinib
Síndrome Mielodisplásico Lenalidomida
Melanoma Ipilimumab
Sarcoma de Partes Blandas Trabectedina
Ulcera de pie diabético Factor de Crecimiento Epidérmico Humano Recombinante
Asma severo Omalizumab
PRACTICAS COMPRENDIDAS EN EL SISTEMA DE TUTELAJE DE TECNOLOGIAS SANITARIAS EMERGENTES
Estenosis aórtica sintomática Válvula aórtica protésica para implante percutáneo
ANEXO II 1.- NORMAS GENERALES Las solicitudes de apoyo financiero que realicen los Agentes del Seguro de Salud mediante el sistema de reintegros SUR, se realizarán sobre la base de prestaciones médicas efectivamente pagadas por los mencionados Agentes en atención de sus beneficiarios. El profesional médico que actúe en representación del Agente del Sistema de Salud en carácter de Auditor Médico, deberá firmar y sellar sus intervenciones en la documentación auditada que sea requerida. Su sello deberá detallar: nombre, matrícula y especificar su carácter de Auditor Médico con la sigla o nombre del Agente del Seguro de Salud. El Responsable del Area Contable del Agente del Seguro de Salud, deberá validar con su firma y sello la documentación contable que integre la solicitud de apoyo financiero presentada a través del sistema de reintegros, detallando: nombre y apellido, cargo y sigla o nombre del Agente del Seguro de Salud; similares detalles deberá exponer el sello del responsable del área de liquidación de prestaciones que lo acompañe en la firma de la documentación comercial requerida. 1. I REQUISITOS DE LAS SOLICITUDES Todas las solicitudes de apoyo financiero a presentar a través del sistema de reintegros SUR por los Agentes del Seguro de Salud, deberán contener: A. Nota de solicitud con las declaraciones expresas mencionadas en el ANEXO I - APARTADOS VII (puntos a. hasta h.) y VIII (puntos a. hasta f.) firmada por el Presidente del Agente del Seguro de Salud, con certificación bancaria o de Escribano Público. B. CERTIFICADO DE AFILIACION firmado por el Presidente del Agente del Seguro de Salud, con certificación bancaria o de Escribano Público. C. Documentación de la prestación médica por la cual se requiere reintegro, de acuerdo con las especificaciones de la patología. D. Documentación contable de acuerdo con las especificaciones del punto 3. DOCUMENTACION COMERCIAL del presente ANEXO II. 1. II PROCEDIMIENTO DE AUTORIZACION DE REINTEGROS PARA EL SISTEMA DE TUTELAJE DE TECNOLOGIAS SANITARIAS EMERGENTES Las solicitudes de apoyo financiero para aquellos medicamentos y/o prácticas médicas establecidas como TECNOLOGIAS SANITARIAS EMERGENTES, deberán ajustarse a los requerimientos del presente ANEXO II (normas generales y específicas que correspondan de acuerdo con la prestación y/o patología) y además: • Autorización original para su presentación ante SUR, extendida por la GERENCIA DE GESTION ESTRATEGICA de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, la que será emitida como resultado de la evaluación realizada por dicha área de la consulta previa que el Agente del Seguro de Salud formule a tal fin. 1. III PRESENTACION DE LAS SOLICITUDES Para la presentación de las solicitudes de reintegro de las prestaciones abarcadas por la presente Resolución, se tomará como año calendario el comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de cada año. Consecuentemente como primer semestre el comprendido entre el 1 de enero y el 30 de junio, y como segundo semestre el comprendido entre el 1 de julio y el 31 de diciembre de cada año. 1. IV PLAZOS El plazo para la presentación de las solicitudes de apoyo financiero a través del sistema de reintegros por parte del Agente del Seguro de Salud, será de DOCE (12) meses a contar desde el último mes de prestación. 2. ESPECIFICACIONES 2. I REINTEGRO DE PRACTICAS: Para la presentación de las solicitudes de reintegros de prácticas se adjuntará, además de la indicada en los apartados A) y B) del punto 1.I REQUISITOS DE LAS SOLICITUDES, la siguiente documentación: 1. Resumen de Historia Clínica (original) firmada y sellada por el médico tratante y el Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud, que contenga los siguientes datos: a) Datos del Beneficiario (Nombre, apellido, número de beneficiario, número de documento, edad, sexo y categoría del mismo). b) Diagnóstico. c) Antecedentes de la enfermedad, estado actual, detallando el estado funcional, complicaciones y/o comorbilidades. d) Detalle del tratamiento indicado (completo). Si fuera necesario ampliar la información, será solicitado el aporte de la Historia Clínica completa para la continuidad de la gestión de la solicitud en el sistema SUR. 2. Consentimiento Informado, firmado por paciente o su representante y profesional actuante. En el caso de tratamiento de pacientes crónicos, se solicitará una nueva presentación del Consentimiento Informado en el caso de cambio de tratamiento. 3. Fotocopia de la prescripción de la práctica, firmada y sellada por médico tratante y avalada por médico Auditor del Agente de Salud. 4. Fotocopia de informes de estudios complementarios que avalen el diagnóstico y la solicitud de reintegro, firmada por el Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud. 5. Fotocopia del Protocolo quirúrgico firmado por el cirujano interviniente según corresponda, avalado por el Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud. 6. Original del certificado de implante firmado por el profesional interviniente con fecha de implante y stickers, avalado con firma y sello del Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud. 7. Fotocopia de Epicrisis (en caso de internación), avalado por Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud. 8. Documentación contable de acuerdo con las especificaciones del punto 3. DOCUMENTACION COMERCIAL del presente ANEXO II. 2. II. TRASPLANTES Cuando se trate de prácticas de trasplante, los Agentes del Seguro de Salud deberán efectuar sus solicitudes de acuerdo con los REQUISITOS DE LAS SOLICITUDES y punto 2.I del presente ANEXO II y cumplir, además, con los siguientes requisitos: a) Los prestadores intervinientes, sean públicos o privados, deberán estar habilitados por el INSTITUTO NACIONAL CENTRAL UNICO COORDINADOR DE ABLACION E IMPLANTE (INCUCAI). b) El reintegro de las sumas que correspondan por la procuración de órganos, será solicitado por el INCUCAI u Organismo Regional o Jurisdiccional que intervenga, de acuerdo con los valores establecidos en la Resolución Ministerial vigente. c) No se reintegrarán prácticas de TRASPLANTES realizadas en el exterior, a excepción del caso de la búsqueda de donante para el trasplante no relacionado de médula ósea, realizado a través del INCUCAI. d) En toda presentación relacionada con PRE-TRASPLANTES o TRASPLANTES se deberá adjuntar constancia fehaciente de que el paciente se encuentra incorporado en el SINTRA. e) Se aceptarán solicitudes de reintegros por estudios PRE-TRASPLANTES para el receptor y en el caso de donante vivo, se reintegrará el estudio PRE-TRASPLANTE del donante que ha sido seleccionado como dador. 2. III. TRATAMIENTO DE ADICCIONES, VIH-SIDA, HEPATITIS B y C CRONICAS 2. III. 1. TRATAMIENTO DE ADICCIONES- DROGADEPENDENCIA Las solicitudes de apoyo financiero a través del sistema de reintegros específicas para TRATAMIENTOS DE ADICCIONES deberán contener, además de la detallada en 1.I REQUISITOS DE LAS SOLICITUDES de este ANEXO II, la siguiente documentación: • Resumen de Historia Clínica Específica de Drogadependencia, de acuerdo con modelo incorporado en el presente ANEXO II. • Consentimiento Informado, firmado por paciente o su representante y profesional actuante. Siendo la patología de tratamiento crónico, se solicitará una nueva presentación del Consentimiento Informado solo cuando se propongan cambios en la modalidad de tratamiento. • Hoja de Evolución Mensual del Tratamiento (cuando corresponda) firmada y sellada por médico tratante y Médico Auditor del Agente del Seguro de Salud. (Módulos: Internación en Comunidad Terapéutica; Hospital de Día (4 u 8 horas); Tratamiento Ambulatorio de Control y Prevención de Recaídas). • Fotocopia del Certificado de Inscripción del Prestador en el Registro de Prestadores de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, con firma y sello del Médico Auditor del Agente de Salud. Las presentaciones de solicitudes de apoyo financiero por el sistema de reintegro para prestaciones por Tratamiento de Adicciones- Drogadependencia, se realizarán de forma semestral por beneficiario y reflejarán las prestaciones brindadas al mismo en los meses comprendidos dentro del primer semestre o del segundo semestre según corresponda, pudiendo reflejar desde UN (1) mes hasta SEIS (6) meses de prestación. En el caso de medicación no alcanzada por la normativa vigente en materia de trazabilidad, acompañará la certificación de los troqueles por el laboratorio de origen. 2. III. 2. VIH-SIDA Las solicitudes de reintegros específicas para tratamientos de VIH-SIDA deberán contener, además de la detallada en el 1.I REQUISITOS DE LAS SOLICITUDES de este ANEXO II (con los recaudos correspondientes a la reserva de la identidad del paciente, de acuerdo con la legislación vigente), la siguiente documentación: • Resumen de Historia Clínica Específica de VIH-SIDA de acuerdo con modelo incorporado en el presente ANEXO II. • Notificación de paciente MSAL (solo la primera vez). • Planilla de adherencia de acuerdo con modelo incorporado en el presente ANEXO II (en las solicitudes de reintegro de CV y CD4). • Consentimiento Informado, firmado por paciente o su representante y profesional actuante. Siendo la patología de tratamiento crónico, se solicitará una nueva presentación del Consentimiento Informado, solo cuando se propongan cambios en la modalidad de tratamiento. • Declaración Jurada para la cobertura brindada en VIH-SIDA firmada y sellada por Médico Auditor del Agente de Salud de acuerdo con modelo incorporado en el presente ANEXO II. • Documentación contable de acuerdo con las especificaciones del punto 3. DOCUMENTACION COMERCIAL del presente ANEXO II. En el caso de medicación no alcanzada por la normativa vigente en materia de trazabilidad, se acompañará la certificación de los troqueles por el laboratorio de origen. La presentación de las solicitudes de reintegro será semestral y deberá reflejar SEIS (6) meses de tratamiento por período completo, agrupados de a DIEZ (10) beneficiarios sin excepción, en los casos de MODULO I y VI. En los casos en los cuales dentro de un semestre se solicite reintegro por menor tiempo o menor cantidad de beneficiarios, la Auditoría Médica deberá presentar informe detallando los motivos. En los casos en que el beneficiario haya abandonado su tratamiento y seguimiento, deberá presentarse un informe detallado sobre lo ejecutado por el Agente del Seguro de Salud con el objeto de reintroducir al beneficiario al tratamiento indicado por el profesional actuante, quedando la decisión final del reconocimiento del reintegro a criterio de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD. No se reintegrarán en ningún caso, aquellos tratamientos considerados sub.-óptimos, interrumpidos o discontinuados sin causa justificada. (Ver ANEXO III - apartado HIV). Cada prestador deberá incorporar en sus lugares de atención programas de adherencia, a fin de generar un mejor cumplimiento en el tratamiento ARV en sus pacientes. Una vez cumplida la notificación del paciente de acuerdo con lo establecido por el MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION en la ficha correspondiente, y presentada la misma en la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, se podrá completar en el Resumen de Historia Clínica del paciente el número de expediente del MINISTERIO DE SALUD para que conste, no siendo necesario en presentaciones futuras la visualización de dicho formulario. 2. III. 3. HEPATITIS B y C Crónicas Las solicitudes de reintegros específicas para tratamientos de HEPATITIS B y C CRONICAS deberán contener, además de la detallada en el punto 1. NORMAS GENERALES de este ANEXO II, la siguiente documentación: • Resumen de Historia Clínica Específica de Hepatitis B y C Crónicas de acuerdo con modelo incorporado en el presente ANEXO II. • Consentimiento Informado, firmado por paciente o su representante y profesional actuante. Siendo la patología de tratamiento crónico, se solicitará una nueva presentación del Consentimiento Informado, solo cuando se propongan cambios en la modalidad de tratamiento. • Documentación contable de acuerdo con las especificaciones del punto 3. DOCUMENTACION COMERCIAL del presente ANEXO II. En el caso de medicación no alcanzada por la normativa vigente en materia de trazabilidad, se acompañará la certificación de los troqueles por el laboratorio de origen. La presentación de las solicitudes de reintegro será semestral y deberá reflejar SEIS (6) meses de tratamiento por período completo. Deberán presentarse por separado las solicitudes de reintegro para Hepatitis B y Hepatitis C. No se reintegrará en ningún caso aquellos tratamientos considerados sub-óptimos, interrumpidos o discontinuados sin causa justificada. En los casos en que el beneficiario haya abandonado su tratamiento y seguimiento, deberá presentarse un informe detallado sobre lo ejecutado por el Agente de Salud con el objeto de reintroducir al beneficiario al tratamiento indicado por el profesional actuante, quedando la decisión final del reconocimiento del reintegro a criterio de la SUPERINTENDENCIA DE SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD. 2. IV. INSUMOS Y PROTESIS Las solicitudes de reintegro por insumos y/o prótesis deberán contener además de la documentación detallada en 1.I REQUISITOS DE LAS SOLICITUDES y en el punto 2. ESPECIFICACIONES I - REINTEGRO DE PRACTICAS, las que se listan a continuación: • Fotocopia de la habilitación reglamentaria de la ANMAT para los productos de fabricación nacional y para los importados. • Fotocopia de la habilitación de ANVISA, FDA y/u Organismo de la COMUNIDAD ECONOMICA EUROPEA que corresponda. • Fotocopia de la habilitación de ANMAT como fabricante o importador según correspondiere. Todas ellas con firma y sello del Auditor Médico y del Responsable del Area Contable del Agente del Seguro de Salud. 2. V. REINTEGRO DE MEDICAMENTO Para la presentación de las solicitudes de reintegros de medicamentos se requerirá, además de la documentación detallada en el punto 1. NORMAS GENERALES, la siguiente: 1.- Resumen de Historia Clínica (original) firmada y sellada por el médico tratante y el Auditor Médico del Agente de Salud, que contenga los siguientes datos: a. Datos del Beneficiario (Nombre, apellido o codificación si correspondiere, número de beneficiario, número de documento, edad, sexo y categoría del mismo). b. Diagnóstico. c. Antecedentes de la enfermedad, estado actual, detallando el estado funcional, complicaciones y/o comorbilidades. d. Detalle del tratamiento indicado (completo). e. Fundamentación médica del uso de la medicación específica sobre la cual se solicita el reintegro, con detalle de dosis diaria y mensual requerida. f. Tiempo de tratamiento previsto. 2.- Receta Médica original de la medicación para la cual se solicita reintegro, firmada y sellada por médico especialista afín a la patología, con lugar de emisión y fecha, avalada por Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud. La Receta Médica original deberá contener: a. Datos del Beneficiario (Nombre y Apellido, Nº de beneficiario, Nº de documento y categoría del mismo o Nomenclatura del paciente según diagnóstico de VIH-SIDA). b. Diagnóstico c. Nombre genérico del medicamento de acuerdo a la Ley Nº 25.649. d. Fecha de prescripción firmada por médico especialista tratante. e. Fecha de dispensa firmada y sellada por el Director Técnico de la farmacia. f. Avalada con firma y sello del Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud. 3.- Estudios complementarios que avalen el diagnóstico, con firma del Auditor Médico del Agente del seguro de Salud. 4.- Consentimiento Informado, firmado por médico que indica el tratamiento y el paciente o su representante. 5.- Troqueles certificados por el laboratorio de origen, para el caso de medicación no alcanzada por la normativa vigente en materia de trazabilidad. 3.- DOCUMENTACION COMERCIAL - GENERALIDADES 3.1.- FACTURA O DOCUMENTO QUE LA REEMPLACE SEGUN NORMAS AFIP • Fotocopia de la factura o reemplazo completo en todos sus ítems según normas vigentes de AFIP sobre el particular, con los siguientes datos: - Nombre y Apellido del Beneficiario (En caso de beneficiarios VIH-SIDA nomenclatura según normas vigentes) - Período o fecha de prestación - Monto individual y sumatoria total de la prestación facturada. En facturas de VIH-SIDA o Tratamiento de Adicciones-Drogadependencia, cuando no se factura el mes completo, se deberá aclarar el número de días facturados y se indicará cuando se trate de tratamiento ambulatorio. En el caso de facturas globales que no contengan este detalle, deberá acompañarse de un Resumen de Facturación y/o Rendición Individual confeccionada y firmada por el prestador, donde conste el número de factura a la que pertenecen. Ambos documentos en fotocopia con firma y sello del responsable del área contable y del responsable del área de liquidación de prestaciones del Agente del Seguro de Salud y/o del Auditor Médico. En el caso de facturas globales que representen insumos adquiridos por el Agente del Seguro de Salud para el mantenimiento de la modalidad de “Banco” o “stock” para provisión de sus beneficiarios, excluidas expresamente las adquisiciones de medicamentos para crear stock de acuerdo con las normas vigentes en materia de trazabilidad, deberá acompañarse: • Declaración jurada firmada por el Presidente de la Obra Social y Auditor Médico, que manifieste la provisión al beneficiario particular afectado al reintegro, detallando cantidad y tipo de insumo. • Constancia de recepción del insumo con detalle de cantidad, tipo y fecha, firmada por el beneficiario o familiar responsable (con aclaración de firma). 3.2.- RECIBO Fotocopia de Recibo, o documento donde conste la recepción de valores, conteniendo los siguientes datos: • Fecha. • Número de factura que cancela. • Importe recibido (en el caso de recibo global, el mismo deberá contener detalle de todas las facturas canceladas y su importe). • Medio de pago utilizado (cheque o transferencia bancaria) con detalle de la fecha de vencimiento del cheque o fecha de débito de la transferencia). • Firma y aclaración del prestador o su representante. La fotocopia del recibo, o documento donde conste la recepción de valores, con firma y sello del responsable del área contable y del responsable del área de liquidación de prestaciones del Agente del Seguro de Salud y/o del Auditor Médico. Cuando el importe del pago de la prestación, haya sido afectado por Notas de Débito y/o Retenciones Impositivas, se deberá adjuntar: • Fotocopia de planilla de ajuste que detalle motivo e importe del débito y/o fotocopia de la constancia de las retenciones realizadas (SICORE, INGRESOS BRUTOS), con firma y sello del responsable del área contable y del responsable del área de liquidación de prestaciones del Agente del Seguro de Salud y/o del Auditor Médico. En los casos en que la prestación haya sido cubierta por el Agente del Seguro de Salud bajo la modalidad de Reintegro al Beneficiario, deberá acompañarse además, constancia y conformidad del beneficiario o de su familiar a cargo, con firma, aclaración, fecha e importe del valor reintegrado, todo en fotocopia con firma y sello del responsable del área contable y del responsable del área de liquidación de prestaciones del Agente del Seguro de Salud y/o del Auditor Médico. 3.3.- REMITO • Fotocopia de Remito completo en todos sus ítems y según normas vigentes de AFIP sobre el particular, con los datos del beneficiario, detallando concepto, cantidad, con firma, aclaración y fecha de quien recibe el material. • Para el caso de medicamentos, ver el acápite 3.4.2., últimos dos puntos. La fotocopia del Remito correspondiente deberá presentarse avalada con firma y sello del responsable del área contable y del responsable del área de liquidación de prestaciones del Agente del Seguro de Salud y/o del Auditor Médico. 3.4.- DOCUMENTOS COMERCIALES PARA REINTEGRO DE MEDICAMENTOS 3.4.1 - FACTURA La fotocopia de la Factura (o documento que la reemplace, según normativa AFIP) de la farmacia o centro de internación, deberá contener la siguiente información: i. Razón social de la farmacia o de la institución que suministró los medicamentos. ii. Numero de GLN (Global Location Number) o CUFE (código de Ubicación Física del Establecimiento) de la farmacia o institución. iii. Número de CUIT de la farmacia o institución. iv. Domicilio de la farmacia o institución. v. Número de GTIN seriado de los medicamentos. vi. Vencimiento y lote de los medicamentos. vii. Datos del beneficiario (nomenclatura en el caso de VIH-SIDA) La fotocopia de la factura se presentará avalada con firma y sello del responsable del área contable y del responsable del área de liquidación de prestaciones del Agente del Seguro de Salud y/o del Auditor Médico. 3.4.2.- REMITO No se deberá presentar fotocopia del remito al que se refiere este apartado, las farmacias o instituciones que emitan factura a nombre del Agente del Seguro de Salud. Cuando la Farmacia o institución realice únicamente la dispensa de los medicamentos, se deberá acompañar fotocopia del Remito de la Droguería o Distribuidora, conteniendo los siguientes datos: • Remito: estará completo en todos sus ítems y según normas vigentes de AFIP sobre el particular. • Datos del Agente del Seguro de Salud. • Datos del beneficiario (o nomenclatura en el caso de VIH-SIDA), detallando concepto, cantidad, con firma, fecha y aclaración de quien recibe el medicamento. • Firma y sello del Director Técnico de la Farmacia. • Número de GTIN seriado del medicamento • Número de GLN o CUFE de la farmacia y/o institución que realiza la dispensa y/o administración. La fotocopia deberá presentarse avalada con firma y sello del responsable del área contable y del responsable del área de liquidación de prestaciones del Agente del Seguro de Salud y/o del Auditor Médico. La farmacia dispensadora o institución administradora, se hallará dentro de la jurisdicción donde resida el beneficiario en forma temporal o permanente. 4.- PLANILLA RESUMEN DE DOCUMENTACION CONTABLE Cuando la solicitud de reintegro a presentar contenga más de una factura y recibo, deberá presentarse una planilla resumen que detalle: • Numeración de las facturas que la integran • Fecha de las facturas • Nombre del proveedor • Importe facturado • Numeración de los recibos de pago • Fecha de los recibos de pago • Importe pagado La mencionada planilla deberá presentarse con firma y sello del responsable del área contable y del responsable del área de liquidación de prestaciones del Agente del Seguro de Salud y/o del Auditor Médico y será válida como reemplazo de la firma de ambos en cada factura y recibo individual. 5.- INSUMOS y/o MEDICAMENTOS ADQUIRIDOS EN EL EXTERIOR. Las solicitudes de reintegro que incluyan insumos y/o medicamentos adquiridos en el exterior deberán contener, además de la documentación detallada en el punto 1.NORMAS GENERALES y en el punto 2.ESPECIFICACIONES I- REINTEGRO DE PRACTICAS (cuando corresponda), las que se listan a continuación: 1- Fotocopia de autorización del ANMAT para importar el producto, con firma y sello del responsable del área contable y del responsable del área de liquidación de prestaciones del Agente del Seguro de Salud y/o del Auditor Médico. 2- Fotocopia de factura comercial del prestador del exterior expresada en moneda del país emisor, con firma y sello del responsable del área contable y del responsable del área de liquidación de prestaciones del Agente del Seguro de Salud y/o del Auditor Médico. 3- Fotocopia de transferencia al banco local con el cual se realiza la operación, con firma y sello del responsable del área contable del Agente del Seguro de Salud. 4- Fotocopia de constancia de cierre de cambio o liquidación de divisas emitida por entidad bancaria interviniente, donde se informa la cotización, comisiones y gastos; avalada con firma y sello del responsable del área contable del Agente del Seguro de Salud. 5- Fotocopia del detalle de la transferencia emitida por la entidad bancaria donde se informe el resultado de la transacción, con firma y sello del responsable del área contable del Agente del Seguro de Salud. 6- Fotocopia del permiso de importación oficializado o documentación equivalente emitida por la Aduana, con firma y sello del responsable del área contable y del responsable del área de liquidación de prestaciones del Agente del Seguro de Salud y/o del Auditor Médico. 7- Fotocopia del extracto bancario donde conste el débito de la transferencia realizada, con la firma y sello del responsable del área contable del Agente del Seguro de Salud. 6.- AUDITORIA En todos los casos, la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD se reserva el derecho de auditar, en sede o en terreno, las prestaciones efectuadas. 7.- VALORES A REINTEGRAR El SISTEMA UNICO DE REINTEGRO- SUR otorgará apoyo financiero para las prestaciones y medicamentos incluidos en los ANEXOS de la presente Resolución, hasta el monto máximo que se establece en los ANEXOS III y V de la misma. 8.- REGISTRO DE PRESTADORES Todos los prestadores que ofrezcan sus servicios a los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud para las prácticas mencionadas en la presente resolución, deberán estar inscriptos en el Registro de Prestadores de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD. El SISTEMA UNICO DE REINTEGRO –SUR no dará curso a solicitudes de apoyo financiero a través del sistema de reintegros, en las que el prestador o prestadores intervinientes no cumplimente/n este requisito. 10.- MODELOS DE PLANILLAS QUE INTEGRAN EL ANEXO II 1.- RESUMEN DE HISTORIA CLINICA ESPECIFICA TRATAMIENTO DE ADICCIONES - DROGADEPENDENCIA
ANEXO III Sistema Orgánico Funcional: Cardiovascular Central y Periférico Afección de la salud: Enfermedad Cardiovascular Central Patología: Aneurisma de Aorta Abdominal/Aneurisma de Aorta Torácica Tecnología: Insumo - Endoprótesis para tratamiento endovascular del Aneurisma de Aorta Abdominal y Aneurisma de Aorta Torácica 1.- Tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal (AAA): Hay consenso en definir como aneurisma cuando la arteria alcanza un diámetro mayor a 30 mm. Fundamentos diagnósticos: Imagen demostrativa del aneurisma: • Ecografía Abdominal • Ecodoppler • TAC abdomen • TAC Helicoidal • TAC multicorte • RMN • Angioresonancia Condicionantes anatómicos para el tratamiento endovascular (TEV) en AAA: • Cuellos proximales: iguales o menores a 32 mm de diámetro y al menos 10 mm de longitud. • Angulación de la aorta a nivel del cuello proximal: menor a 60 grados • Diámetros de las arterias ilíacas: deben ser de por lo menos 7 mm, para permitir el paso de los dispositivos • La presencia de aneurisma ilíaco, no contraindica el TEV Fundamento para el tratamiento endovascular del AAA: Pacientes con alto riesgo quirúrgico con un AAA de más de 5 cm de diámetro en el hombre o 4.5 cm en la mujer o con crecimiento rápido mayor o igual a 0,5 cm en 6 meses o sintomáticos y/o inflamatorios, con anatomía favorable para el implante de endoprótesis. 2.-Tratamiento endovascular del aneurisma de aorta torácica (AAT) Fundamento diagnóstico: Imagen demostrativa del aneurisma: • Ecografía Abdominal • Ecodoppler • TAC abdomen • TAC Helicoidal • TAC multicorte • RMN • Angioresonancia Condicionantes anatómicos para el tratamiento endovascular del AAT: • Cuello proximal y distal: deberán tener una longitud de 15 mm desde el origen de la arteria subclavia izquierda y proximal al origen del tronco celíaco, respectivamente. • Los diámetros deben ser de 22 a 42 mm • Los diámetros de las arterias ilíacas: deben ser de por lo menos 7 mm, para permitir el paso de los dispositivos Fundamento para el tratamiento endovascular del AAT: Pacientes con alto riesgo quirúrgico con un AAT clínicamente sintomático (dolor torácico más hipertensión arterial – signos de compresión de estructuras vecinas) o con diámetro en la aorta ascendente superior a 5,5 cm y en aorta descendente mayor de 6 cm o aumento de más de 0.5 cm por año o aneurisma post-coartación, con anatomía favorable para el implante y la fijación de la endoprótesis. Fundamento Terapéutico: Se reconocerá el reintegro cuando: no se pueda realizar la cirugía a cielo abierto y cumpla con alguno de los criterios predictores de riesgo: • Infarto de miocardio agudo o reciente con evidencia de riesgo isquémico determinado por síntomas y/o estudios no invasivos. • Angina inestable (CF III o IV) • Arritmias significativas: bloqueo AV de alto grado/arritmias ventriculares sintomáticas/arritmias supraventriculares con ritmo ventricular no controlado. • Enfermedad valvular severa • Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC con FEV1 < 35% del valor de referencia, PaO2 < 60 mm Hg o PaCO2 > 45 mm Hg). • Riñón en herradura (no para AAT) • Insuficiencia renal crónica en plan de diálisis • Insuficiencia hepática. • Transplante de órganos • Abdomen Hostil (pacientes con cirugías abdominales previas, eventraciones. Colostomías, ileostomías, etc. y/o abdomen irradiado). • Tórax Hostil (con cirugía previas) o irradiado Documentación médica específica a presentar • Estudios complementarios que avalen los parámetros solicitados para su reintegro: (ecografías - ecodoppler - tomografía - resonancia - angioresonancia) • Solicitud de la endoprótesis firmada y sellada por el médico especialista y auditor médico El valor máximo de reintegro a reconocer por la Endoprótesis para tratamiento endovascular con o sin extensiones es de hasta pesos cincuenta y cinco mil ($55.000). Por única vez para el mismo paciente. Sistema Orgánico funcional: Sistema Cardiovascular Central y Periférico Afección de la salud: Arritmias Cardiacas Patología: Arritmias Ventriculares. Prevención de Muerte Súbita Cardíaca. Tecnología: Insumo - Cardiodesfibrilador Implantable uni o bicameral El cardiodesfibrilador implantable (CDI) es un dispositivo con función de estimulación cardiaca similar a la del marcapasos. Lleva incorporada la capacidad de detectar arritmias cardiacas que ponen en riesgo la vida (taquicardia o fibrilación ventricular) y en esas circunstancias administra un choque eléctrico, restaurando el ritmo normal del corazón y evitando la muerte súbita por arritmia. El CDI consta de 1 ó 2 catéteres que alcanzan las cavidades derechas del corazón y una unidad funcional. Básicamente este dispositivo capta señales intracardíacas y las analiza según los parámetros programados, discriminando si se corresponden con una taquiarritmia ventricular. Fundamentos diagnósticos: • ECG • Ecocardiograma doppler • Estudio Electrofisiológico • Estudio de Holter • Cinecoronariografía (según corresponda) • SPECT (según corresponda) • Resonancia magnética (según corresponda) • Estudio genético (según corresponda) • Serología Chagas (según corresponda) Fundamentos terapéuticos: Se reconocerá el reintegro en: Prevención Secundaria: • Paciente reanimado de taquicardia ventricular sostenida (TVS)/fibrilación ventricular (FV) con inestabilidad hemodinámica o Paro Cardiorrespiratorio (PCR), independientemente de la etiología pero fuera del contexto de una causa reversible (Ej.: hipokalemia, Infarto Agudo de Miocardio —IAM—, intoxicación medicamentosa). • Enfermedad cardíaca estructural, independiente del grado de deterioro de la función sistólica ventricular izquierda (FSVI) y TVS espontánea, ya sea hemodinámicamente estable o inestable. • Síncope de origen no determinado con TV o FV clínicamente relevante y sostenida y hemodinámicamente significativa inducida en el estudio electrofisiológico; Prevención Primaria: • Fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) = 35% debido a infarto de miocardio previo, al menos 40 días antes o miocardiopatía dilatada (MCPD) no isquémica, clase funcional New York Heart Association (NYHA) II o III, bajo tratamiento médico óptimo (debe incluir salvo contraindicaciones inhibidores de enzima convertidora de angiotensina —IECA—, betabloqueantes, antialdosterónicos). • Disfunción ventricular Izquierda debido a IAM previo por lo menos 40 días antes, FEVI = 30%, clase funcional NYHA I • Displasia del ventrículo derecho arritmogénica/cardiomiopatía, con uno o más factores de riesgo para la muerte súbita. • Síndrome QT largo, experimentando síncope y/o TV mientras recibe beta bloqueantes • Pacientes no hospitalizados como puente a recibir un trasplante cardíaco. • Síndrome de Brugada con síncope, TV sostenida u otros factores de riesgo asociados (muerte súbita familiar, inducción TV/FV en estudio electrofisiológico). • TV polimórfica catecolaminérgica con síncope y/o TV sostenida documentada durante tratamiento con betabloqueantes • La enfermedad de Chagas recibirá CDI, siguiendo los mismos lineamientos de la miocardiopatía no isquémica. • TV sostenida y sintomática en un niño o adulto con cardiopatía congénita. • Síncope recurrente de origen desconocido en un niño o adulto con cardiopatía congénita en presencia de disfunción ventricular. • Miocardiopatía hipertrófica definida y alguno de los siguientes antecedentes: 1) Antecedente personal de muerte súbita o taquicardia ventricular sostenida. 2) Historia de muerte súbita relacionada a la miocardiopatía hipertrófica (MCH) en al menos un familiar en primer grado. 3) Haber experimentado al menos un episodio sincopal reciente. 4) Hipertrofia masiva del ventrículo izquierdo (espesor parietal máximo igual o mayor de 30 mm). 5) Detección de taquicardia ventricular sostenida (TVNS) en el registro ambulatorio de Holter. 6) Respuesta hipotensiva o plana de la presión arterial durante el ejercicio (incremento de la presión arterial menor a 25 mm Hg). Documentación médica específica a presentar Estudios complementarios: • ECG y ecocardiograma doppler (siempre). • Cinecoronariografía, RMN, SPECT, Holter, estudios de laboratorio (según corresponda). • Aclarar si es prevención primaria o Secundaria de muerte súbita. Debe llevar la firma del médico electrofisiólogo y del auditor médico. • Solicitud del dispositivo con detalle técnico (Cardiodesfibrilador VVIR o DDDR, doble o simple coil, potencia del generador, algoritmos especiales para control de fluidos o minimización de la estimulación ventricular, monitoreo remoto). Firma y sello del profesional especialista que lo indica y del auditor médico. Se reconocerá el reintegro del insumo únicamente (cardiodesfibrilador uni o bicameral con electrodos epi o endocárdicos). El valor a reintegrar es de hasta pesos cincuenta mil ($ 50.000) por este concepto y por única vez. Sistema orgánico funcional: Cardiovascular Central y Periférico Afección de la Salud: Enfermedad Cardiovascular Central Patología: Insuficiencia Cardíaca Aguda/Shock Cardiogénico Tecnología: Insumo: Dispositivo de Asistencia Circulatoria Externa (DAC) o Corazón Artificial DAC: Dispositivo de asistencia circulatoria externa (extracorpórea) con soporte uni o biventricular que mejora la sobrevida de los pacientes en los que el tratamiento a máximas dosis de inotrópicos, vasodilatadores intravenosos o balón de contrapulsación (si no está contraindicado) han fracasado. El fundamento en la utilización del DAC es para aquellos casos en que la función ventricular deteriorada tiene mayor probabilidad de recuperación o como puente al trasplante cardíaco. Varios estudios han demostrado que las asistencias ventriculares izquierdas se asocian a beneficios hemodinámicos, neurohormonales y electrofisiológicos lo cual avala el uso del DAC como puente a la recuperación ventricular. Fundamentos diagnósticos: Exámenes complementarios ligados a la patología Cardíaca: • ECG • Ecocardiograma doppler color • Laboratorio • RNM cardíaca (según corresponda) • Angiotomografía (según corresponda) • Estudios de perfusión miocárdica (según corresponda) Fundamentos terapéuticos: Se reconocerá el reintegro en: 1.- Shock cardiogénico refractario al soporte inotrópico a dosis máximas y balón de contrapulsación (si no hay contraindicación) como puente transitorio al trasplante cardíaco. 2.- Insuficiencia Cardíaca Aguda secundaria a miocarditis aguda fulminante como puente a la recuperación miocárdica. Documentación médica específica a presentar • Estudios complementarios que certifiquen el origen del cuadro de insuficiencia cardiaca aguda/shock cardiogénico. • Registro de las drogas utilizadas para el tratamiento del cuadro de base a dosis máximas documentando la refractariedad a las mismas. • En caso de puente al trasplante cardíaco deberá presentar la constancia de Inscripción en lista de espera oficial del INCUCAI. • Solicitud del dispositivo firmado y sellado por Médico Especialista y Auditor Médico. Se reconoce reintegro sobre el Dispositivo de Asistencia Circulatoria externa (Corazón Artificial) de hasta pesos un millón ($1.000.000); por todo concepto (tubos, colocación de los mismos, todos los materiales descartables, el alquiler de la consola central). Es el valor máximo a reintegrar independientemente del período de duración del soporte mecánico ventricular. Sistema Orgánico Funcional: Cardiovascular Central y Periférico Afección de la salud: Enfermedad Cardiovascular Central Patología: Defectos congénitos con Comunicaciones en el Sistema Cardiovascular Tecnología: Insumo - Dispositivo oclusor para cierre percutáneo de defectos cardíacos/periféricos congénitos/adquiridos. Este tipo de técnica es utilizada para la corrección de algunos defectos congénitos tales como la Comunicación Interauricular (CIA) en niños o adultos y el ductus arterioso persistente. Las ventajas de esta opción son las siguientes: no precisa esternotomía, evita la necesidad de circulación extracorpórea y disminuye la morbilidad asociada, los tiempos de hospitalización y la interrupción de la actividad cotidiana del niño y su familia o del adulto. Fundamentos diagnósticos: • Ecocardiograma doppler color • Estudio hemodinámico • Estudio hemodinámico con medición de gradientes de presiones. Fundamentos terapéuticos: - Cierre de Comunicación Interauricular tipo ostium secundum si: o CIA es < de 40mm o Fontan fenestrado con prueba de oclusión o Si las presiones pulmonares son menores del 50% de las sistémicas o Con bordes de por lo menos 4mm hacia vena cava superior, vena cava inferior, vena pulmonar derecha superior, seno coronario y válvula A-V o Si hay sobrecarga volumétrica de cavidades derechas - Oclusión de ductus arterioso permeable - Otra localización que se justifique por estudio hemodinámico y aval del jefe del servicio de cirugía cardiovascular de la entidad. Documentación médica específica a presentar para el reintegro • Estudios complementarios (ecocardiograma doppler, estudio hemodinámico) • Indicación del requerimiento de la práctica por el Médico Especialista y Auditor Médico Se reconoce un reintegro sobre el dispositivo para cierre percutáneo y como todo concepto, de hasta pesos cuarenta mil ($ 40.000) Este monto es el valor máximo a reintegrar y por única vez para el mismo paciente. Sistema Orgánico Funcional: Cardiovascular Central y Periférico Afección de la salud: Enfermedad Cardiovascular Central Patología: Estenosis Aórtica Severa Tecnología: Insumo - Válvula Aórtica protésica para implante percutáneo Nota: Ver tecnologías tuteladas Reemplazo valvular aórtico percutáneo (RVAP) es un procedimiento que consiste en la sustitución de la válvula aórtica nativa por una prótesis acoplada o no, a un stent, que se coloca percutáneamente a través de la arteria o la vena femoral o directamente a través del ventrículo izquierdo. Fundamentos diagnósticos: • Ecocardiograma transesofágico • Ecodoppler color • Ergometría (si corresponde) • Estudio de perfusión miocárdica (si corresponde) • Estudio Hemodinámico (si corresponde). Condicionantes Anatómicos para el RVAP: Se reconocerá el reintegro cuando: • Diámetro del anillo aórtico inferior: entre 20 y 27 mm • Diámetro de la aorta ascendente: entre 30 y 43 mm • Nivel de los ostium coronarios: mayor a 10 mm • Espesor del septum: menor a 17 mm Criterios Ecográficos de severidad de la EA • Area valvular < 1cm2 • Gradiente Medio > 40mmHg • Velocidad del jet Aórtico > 4 m/seg. Criterios Hemodinámicos de severidad de la EA: • Area valvular < 0,75 cm2 • Gradiente Pico > 70mmHg Fundamentos terapéuticos EA severa con alto riesgo para la cirugía a cielo abierto. Para acceder al reintegro deberá cumplir al menos dos de los siguientes criterios independientemente de los condicionantes anatómicos, criterios ecográficos y hemodinámicos de severidad: • Edad mayor de 80 años • Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC con FEV1 < 35% del valor de referencia, PaO2 < 60 mm Hg o PaCO2 > 45 mm Hg). • Tórax Irradiado • Insuficiencia hepática. • Trasplante de órganos. Documentación médica específica a presentar • Solicitud de la válvula aórtica protésica con firma y sello de médico especialista y del auditor médico • Estudios complementarios que avalen los parámetros solicitados para su reintegro (ecocardiograma transesofágico, ecodoppler color, ergometría, estudio de perfusión miocárdica, estudio hemodinámico). El reintegro a reconocer sobre el insumo (Válvula Aórtica para implante percutáneo) es de hasta pesos ciento cincuenta mil ($ 150.000). Este monto se reintegrará por única vez para el mismo paciente. Sistema Orgánico Funcional: Cardiovascular Central y Periférico Afección de la salud: Enfermedad Cardiovascular Central Patología: Cardiopatías de causa Isquémica - Valvular o Congénita Tecnología: Módulo de Cirugía Cardiovascular Central con Circulación extracorpórea (CEC) o con Estabilizador Miocárdico (EM) CEC: consiste en la derivación de la sangre venosa que llega a la aurícula derecha (AD), hasta la bomba de CEC, la cual sustituye las funciones del corazón con paso intermedio a través del oxigenador, que ejerce la función pulmonar, oxigenando la sangre, para luego reinfundirla en el sistema arterial del paciente con determinadas condiciones de flujo y presión que aseguren la perfusión adecuada del organismo. El avance de la tecnología mínimamente invasiva es una realidad en la cirugía coronaria, existiendo

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 artículo 4
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