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assoluzione del medico non esclude la responsabilità dell’ospedale
12 06, 2009 | Area Medica
Una responsabilità dell’ospedale può configurarsi anche nella insufficienza delle apparecchiature a disposizione per affrontare la prevedibile emergenza, ovvero nel ritardo nel trasferimento del paziente in un centro ospedaliero attrezzato. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]
Cassazione Civile – Sezione III, Sent. n. 10743 del 11.05.2009
Con sentenza 13 febbraio-20 aprile 2004 la Corte d’Appello di Lecce confermava la decisione del locale Tribunale dell’8 marzo 2002, che aveva rigettato la domanda di risarcimento danni proposta dai coniugi C.T. e V.M.D., in proprio e quali esercenti la potestà genitoriale sul figlio minore C. F.A., per le gravissime lesioni (idrocefalo postemorragico con encefalopatia lesionale e convulsività) con conseguente invalidità permanente del 100%, riportate dal figlio, che gli attori ricollegavano all’intervento ostetrico con taglio cesareo compiuto dal ginecologo dott. A.M. presso l’Ospedale X. e dalle successive cure praticate al neonato dal dott. L.G. dello stesso Ospedale e quindi dal dott. Lo.Ra. dell’Ospedale di X. – reparto immaturi.
Per questo motivo gli attori avevano convenuto in giudizio i tre sanitari, la USL Lecce X. e Lecce X. , chiedendone la condanna al pagamento di L. 5.000.000.000 (e quindi di Euro 2,582.284.00) ciascuno, a titolo di responsabilità contrattuale o extracontrattuale.
Il primo giudice aveva stabilito che la gravissima patologia del neonato era riconducibile alla prematura – ma naturale – interruzione del periodo di gestazione (X. ) e non ad un imperito o negligente comportamento dei sanitari che avevano proceduto al taglio cesareo o degli altri medici che avevano avuto in cura il neonato nei primissimi giorni di vita, prima del suo trasferimento ( X. ) presso l’Ospedale X. .
I giudici di appello, confermando tale decisione, osservavano che non poteva essere evidenziata alcuna carenza della terapia prestata alla gestante ed al neonato nei due Ospedali di X. .
Anche il lasso di tempo di cinque ore intercorso tra la rottura spontanea del sacco amniotico e l’intervento per parto cesareo non era indice di colpa professionale, considerato che non vi era stata sofferenza fetale e non poteva, pertanto, ritenersi che il ritardo avesse avuto incidenza nella causazione delle lesioni.
Il consulente tecnico nominato dall’ufficio aveva precisato che alla condizione di immaturità si associa notoriamente un elevato rischio di emorragia cerebrale prenatale, fenomeno che si era appunto verificato nel caso di specie, causando altresì l’instaurazione di un idrocefalo e di gravissimi danni cerebrali.
Solo dopo due giorni dalla nascita si era manifestata una crisi convulsiva, poi ripetutasi più volte nella giornata.
Anche il rilievo del consulente tecnico di ufficio – secondo il quale il parto (in considerazione delle condizioni della gestante, ricoverata in ospedale fin dal X. , proprio per il rischio di interruzione della gravidanza) avrebbe potuto più agevolmente avvenire presso un centro regionale di più alto livello organizzativo – appariva privo di concreto rilievo causale, posto che ciò non serviva comunque ad escludere lo sviluppo negativo degli eventi connessi dallo stesso consulente tecnico di ufficio alla patologia originaria del caso.
Quanto alla condotta del pediatra di X. (dott. L.), il trattamento dallo stesso praticato era quello realisticamente espletabile nella clinica di appartenenza, con l’apparato diagnostico di cui egli attualmente disponeva.
Tra l’altro, osservava ancora la Corte territoriale, un trasferimento immediato del neonato in altro reparto poteva dirsi sconsigliato proprio per le condizioni instabili dello stesso sotto il profilo neurologico.
Doveva dunque concludersi che per entrambi i sanitari che avevano avuto in cura il neonato nell’Ospedale nel quale era avvenuta la nascita – non vi erano elementi che potevano portare a qualificare la loro condotta come colposa.
Quanto ai sanitari del reparto immaturi dell’Ospedale X. , dove il neonato era stato trasferito a distanza di circa quaranta giorni dalla nascita, era da dire che in quell’Ospedale il neonato era stato sottoposto immediatamente a visita neurochirurgica e nessuno specifico elemento di colpa era dunque ravvisabile a carico dei medici di quel reparto, che ne avevano disposto il ricovero all’Ospedale X. .
Avverso tale decisione i genitori di C.F.A. hanno proposto ricorso per cassazione sorretto da tre motivi, illustrati da memoria.
Resistono con controricorso il dott. A., L. e Lo. e le rispettive compagnie di assicurazione, nonché la AUSL Lecce X. (già USL Lecce X. ) ed il direttore generale della stessa con la società di assicurazioni UNIPOL. La AUSL Lecce X. , Assitalia e L. hanno depositato memorie ex art. 378 c.p.c..
Con il primo motivo i ricorrenti denunciano violazione e falsa applicazione degli artt. 1218, 2729 e 2697 c.c., degli artt. 115 e 116 c.p.c., nonché omessa motivazione su un punto decisivo della controversia, in relazione all’art. 360 c.p.c., nn. 3 e 5.
La Corte territoriale aveva erroneamente posto a carico dei coniugi C.- V. l’onere della prova in ordine alla esistenza della colpa dei sanitari e degli enti ospedalieri.
Secondo la giurisprudenza di questa Corte in tema di responsabilità contrattuale dei sanitari e degli enti ospedalieri, una volta dimostrata la esistenza del contratto e l’inesatto adempimento della obbligazione sanitaria, resta a carico dei debitori della prestazione l’onere di provare l’esatto adempimento e che gli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile.
Nel caso di specie, il consulente nominato dall’ufficio aveva accertato che l’Ospedale di X. era privo di strutture idonee a fronteggiare qualsiasi prevedibile inconveniente per nascite premature ed era noto ai dirigenti della struttura sanitaria che la gravidanza della V. presentava un elevato tasso di rischiosità per complicanze, sia per l’anamnesi positiva per aborto, sia per la minaccia di aborto presentatasi (che aveva reso necessario il ricovero fin dal X. , protrattosi poi fino al parto avvenuto tre mesi dopo), sia per la condizione di fibromatosi uterina, sia, infine, per la presentazione podalica del feto.
Tutte queste circostanze erano state completamente ignorate dalla Corte territoriale, la quale si era limitata ad osservare che nella specie non ricorrevano prove di una responsabilità dei sanitari e degli enti ospedalieri.
Il consulente nominato dall’ufficio – secondo i giudici di appello – aveva escluso che le terapie prestate alla paziente fossero inidonee o comunque inadeguate.
La responsabilità dei sanitari e degli enti ospedalieri, osservano tuttavia i ricorrenti, era da individuare non tanto nella “carenza della terapia” nella fase prenatale, bensì nell’avere l’ente ospedaliero trattenuto per lungo tempo la paziente, pur essendo esso privo di tutte le strutture necessarie per prevenire prevedibili danni al nascituro ed alla stessa puerpera.
Con il secondo motivo i due ricorrenti deducono la violazione e falsa applicazione degli artt. 62, 115, 132, 191 e 194 c.p.c., artt. 1176, 1218, 1223 e 2043 c.c., nonché carente, illogica e contraddittoria motivazione su un punto decisivo della causa, in relazione all’art. 360 c.p.c., nn. 3 e 5.
In realtà, l’ausiliare del giudice aveva posto in evidenza che “pur non rilevandosi errore tecnico, qualificabile alla stregua di autentica imperizia, alcune scelte compiute segnatamente nella fase precedente il parto appaiono criticabili sotto il profilo della prudenza”.
Il Prof. M.L. aveva definito la gravidanza della V. ad “alto rischio”.
Per questo motivo, aveva rilevato che sarebbe stato più che opportuno disporre il ricovero della puerpera presso il Centro Regionale di riferimento competente per territorio, ovvero l’Ospedale regionale X. .
I giudici di appello non avevano poi considerato le gravi omissioni di una serie di complessi accertamenti diagnostici che, se compiuti dopo la nascita, avrebbero – con ogni probabilità – ridotto i danni riportati dal neonato.
Con il terzo motivo i due ricorrenti deducono violazione e falsa applicazione degli artt. 40 e 43 c.p. e degli artt. 1223, 1226, 2043, 2056 e 2727 c.c., nonchè motivazione illogica e carente su un punto decisivo della controversia, in relazione all’art. 360 c.p.c., nn. 3 e 5.
Tale condotta, unitamente al ritardo nell’intervento per il parto cesareo, era da porre in rapporto di causa ad effetto, con le lesioni gravissime riportate dal neonato.
I giudici di appello avevano escluso il nesso di causalità, ricordando che il consulente tecnico di ufficio aveva sottolineato che “alla condizione di prematurità si associano notoriamente un elevato rischio di emorragia cerebrale perinatale, fenomeno che si è verificato nel caso di specie, causando altresì l’instaurazione di un idrocefalo e di gravissimi danni cerebrali”.
Tale osservazione, ad avviso dei ricorrenti, si pone in insanabile contrasto con le conclusioni – cui pure era pervenuto il consulente di ufficio – secondo le quali non era possibile affermare che “detti elementi siano da considerare indifferenti nel configurare lo stato invalidante nella sua forma gravissima e irreversibile di oggi”.
Nessuna prova era stata fornita dai sanitari degli enti ospedalieri in ordine alla prudenza e diligenza ed idoneità dei mezzi e tempestività degli interventi adottati.
1. La Corte territoriale ha escluso qualsiasi rilevanza alla osservazione del consulente tecnico “secondo cui il parto anzichè in una struttura ospedaliera – solo in parte attrezzata allo scopo – avrebbe potuto avvenire presso un centro regionale di più alto livello organizzativo” per la ragione che “ciò non serve ad escludere lo sviluppo negativo degli eventi connessi dallo stesso c.t.u. alla patologia originaria del caso da trattare”.
In tal modo, ad avviso del Collegio, la motivazione della sentenza impugnata finisce per adottare un criterio para-penalistico, che esige una condizione di certezza “oltre il ragionevole dubbio” in applicazione del principio di causalità proprio di quella materia.
Secondo la giurisprudenza di questa Corte, nel reato colposo omissivo improprio il rapporto di causalità tra omissione ed evento non può ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, sicchè esso è configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l’azione che sarebbe stata doverosa ed esclusa l’interferenza di decorsi causali alternativi, l’evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva. (Cass. S.U., 10 luglio 2002, n. 30328, imp. Franzese).
Nel sistema civilistico, invece, il nesso di causalità (materiale) – la cui valutazione in sede civile è diversa da quella penale (ove vale il criterio dell’elevato grado di credibilità razionale che è prossimo alla “certezza”) – consiste anche nella relazione probabilistica concreta tra comportamento ed evento dannoso, secondo il criterio (ispirato alla regola della normalità causale) del “più probabile che non” (Cass. 16 ottobre 2007 n. 21619, Cass. S.U. 11 gennaio 2008 n. 576, Cass. 17 gennaio 2008 n. 867).
Anche con riferimento alla individuazione del nesso di causalità fra la condotta omissiva del medico e l’evento dannoso, la giurisprudenza di questa Corte ha superato la concezione tradizionale, passando dal criterio della certezza degli effetti della condotta omessa a quello della probabilità di essi e dell’idoneità della condotta stessa ad evitarli, ove posta in essere.
Va rilevato che, ove le nozioni di patologia medica e di medicina legale non forniscano un grado di certezza assoluta, il ricorso al criterio della probabilità costituisce una necessità logica in quanto si tratta di accettare o rifiutare l’assunto secondo il quale il danno si è verificato a causa del fatto che non è stato tenuto il comportamento atteso.
2. In tema di responsabilità civile, dunque, il giudice del merito deve accertare separatamente dapprima la sussistenza del nesso causale tra la condotta illecita e l’evento di danno, e quindi valutare se quella condotta abbia avuto o meno natura colposa o dolosa (Cass. 26 giugno 2007 n. 14759).
In altre parole, solo dopo aver riscontrato l’esistenza di un nesso eziologico deve essere affrontato il tema della esistenza della colpa e dell’onere della prova.
Va anche in questa sede ribadito che è configurabile il nesso causale fra il comportamento omissivo del medico ed il pregiudizio subito dal paziente qualora attraverso un criterio necessariamente probabilistico si ritenga che l’opera del medico, se correttamente e prontamente prestata, avrebbe avuto serie ed apprezzabili possibilità di evitare il danno verificatosi (Cass. 4 marzo. 2004, n. 4400; Cass. 23 settembre 2004, n. 19133; Cass. 11 novembre 2005, n. 22894; Cass. 21 gennaio 2000, n. 632).
Erratamente, al riguardo, i due ricorrenti si richiamano alla presunzione di colpa lieve, posta a carico del prestatore d’opera, la quale attiene al profilo soggettivo della condotta, ed è destinata ad operare solo dopo che sia stato accertato il nesso causale tra la condotta stessa e l’evento, e dunque, su un piano diverso e non confondibile.
Secondo i principi generali di cui all’art. 2697 c.c., l’onere di provare l’esistenza del nesso causale tra l’evento lesivo e la condotta del medico, indipendentemente dal grado di difficoltà dell’intervento medico chirurgico, grava sul danneggiato (Cass. 23 febbraio 2000, n. 2044; Cass. 18 aprile 2005, n. 7997).
3. Nel caso di specie, il consulente tecnico nominato dal primo giudice ha affermato che la gravidanza della V. presentava un elevato tasso di rischiosità per complicanze, sia per l’anamnesi positiva per un precedente aborto, sia per la minaccia di aborto manifestatasi (che aveva reso necessario il ricovero fin dal X. ), sia per la condizione di fibromatosi uterina.
Per tali tipologie di gravidanza, i protocolli di condotta e la buona prassi medica invitano con chiarezza (ed invitavano già sin dall’anno X. ) a non ricoverare le pazienti presso ospedali periferici, ma ad indirizzarli opportunamente al centro regionale di riferimento competente per territorio (che nel caso di specie avrebbe dovuto essere l’Ospedale di X. ).
“La gestione di un parto che si manifestava “ab initio” come prevedibilmente complesso – ha osservato il c.t.u. – certamente avrebbe potuto essere meglio affrontata in un ospedale dotato – per esempio – di una terapia intensiva neonatale”.
In altre parole, ad avviso dell’ausiliare del giudice, nessun addebito poteva essere mosso al ginecologo ed ai due pediatri che avevano seguito puerpera e neonato negli Ospedali di X. : questi, infatti, avevano praticato tutta l’assistenza possibile con la struttura ed i mezzi a loro disposizione.
La divisione pediatrica non disponeva di una terapia intensiva per immaturi e neppure di tutto l’apparato di diagnostica per immagini, atto a meglio monitorare la evoluzione dell’emorragia cerebrale.
Il consulente tecnico nominato dall’ufficio ha sottoposto ad attenta indagine la condotta dei detti sanitari allo scopo di verificare se la stessa fosse stata improntata alle regole di buona prassi medica e se vi fossero state eventuali carenze tali da giocare un qualche ruolo nel determinismo del gravissimo stato invalidante del quale il C. è irreversibilmente portatore.
La risposta a tale quesito è stata in tutto favorevole ai tre sanitari.
4. Per costante giurisprudenza (ex plurimis, Cass. 6 marzo 1997 n. 2009), l’accertamento del nesso di causalità è riservato al giudice del merito, il cui apprezzamento è insindacabile in sede di legittimità se esso sia sorretto (come nel caso di specie) da motivazione congrua ed immune da vizi.
A diverse conclusioni, tuttavia, deve giungersi con riferimento alla AUSL Lecce X. e al direttore generale della stessa anche in qualità di commissario liquidatore della soppressa USL Lecce X. .
Infatti, secondo i rilievi dello stesso consulente tecnico di ufficio, deve darsi per acquisito che il decorso e la terapia – durante tutto il ricovero ospedaliero – fossero corrette, ma da essi si trae la considerazione di un prevedibile parto “a rischio” il che non è certo indifferente ai fini del giudizio di esattezza delle scelte successivamente operate (il ricovero della V. era stato disposto sin dal X. , quindi tre mesi prima del parto).
Il consulente nominato dall’ufficio ha fatto esplicito riferimento a scelte nella fase precedente il parto “criticabili sotto il profilo della prudenza” con la precisazione che sarebbe stato quanto mai opportuno il ricovero presso una struttura diversa e meglio attrezzata per la situazione (nell’Ospedale di X. non vi era il reparto di terapia intensiva per il reparto immaturi, neppure la diagnostica per immagini tanto che si era fatto ricorso ad una struttura esterna).
A monte vi era la prematurità, con tutti i rischi ad essa connessi, ma il nucleo della controversia sta nella previsione e gestione di un parto prematuro ed a rischio, come elemento di concausa aggravatrice delle lesioni gravissime e della invalidità conseguente riportate in occasione della nascita prematura.
Di tali rilievi del consulente tecnico di ufficio, la sentenza impugnata non risulta aver tenuto conto (con riferimento alla posizione della AUSL Lecce X. e del direttore generale della stessa), trascurandone la possibile incidenza causale sulla patologia poi riscontrata.
Del tutto priva di motivazione appare la osservazione conclusiva della Corte territoriale secondo la quale “l’osservazione del predetto consulente, secondo cui il parto anziché in una struttura ospedaliera solo in parte attrezzata allo scopo, avrebbe potuto avvenire presso un centro regionale di più alto livello organizzativo, appare priva di concreto rilievo causale, posto che ciò non serve ad escludere lo sviluppo negativo degli eventi connessi dallo stesso c.t.u. alla patologia originaria del caso da trattare” (p. 12 sentenza impugnata).
E’ appena il caso di osservare che il rigetto della domanda di risarcimento nei confronti di un medico non è sufficiente ad escludere la responsabilità del presidio ospedaliere.
E’ infatti pur sempre configurabile una responsabilità autonoma e diretta della struttura ospedaliera ove il danno subito dal paziente risulti causalmente riconducibile ad una inadempienza alle obbligazioni ad essa facenti carico, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze (Cass. 1 luglio 2002 n. 9556, 14 luglio 2004 n. 13066, v. anche Cass. 28 novembre 2007 n. 24759).
Una responsabilità dell’ospedale può configurarsi anche nella insufficienza delle apparecchiature a disposizione per affrontare la prevedibile emergenza, ovvero nel ritardo nel trasferimento del paziente in un centro ospedaliero attrezzato.
Sotto tale profilo, la motivazione della sentenza impugnata è del tutto carente non avendo esaminato la presumibile (probabile) qualità del trattamento più efficace, sotto il profilo della precocità diagnostica e tempestività delle scelte terapeutiche, a fronte della prevedibile emergenza neonatale, poi effettivamente manifestatasi (p. 14 del ricorso).
Conclusivamente il ricorso deve essere accolto nei confronti della AUSL Lecce X. e del direttore generale della stessa, nella qualità di commissario liquidatore della soppressa USL Lecce X. e delle rispettive compagnie di assicurazione, UNIPOL ed ASSITALIA. Il giudice di rinvio dovrà procedere a nuovo esame, provvedendo anche in ordine alle spese del presente giudizio.
Il ricorso è rigettato invece nei confronti dei tre sanitari, A.M., L.G. e Lo.Ra. e delle rispettive compagnie di assicurazione (con integrale compensazione della spese, in considerazione della complessità delle questioni trattate).
La Corte accoglie il ricorso nei confronti del Direttore Generale della AUSL Lecce X. e della stessa AUSL Lecce X. e delle rispettive compagnie di assicurazione, ASSITALIA e UNIPOL. Rigetta il ricorso nei confronti degli altri intimati (compensando le spese tra questi e le altre parti).
Cassa e rinvia anche per le spese nei confronti delle parti per le quali il giudizio prosegue – alla Corte di Appello di Potenza.
Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio, il 11 febbraio 2009.

References: sentenza 
 art. 378
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