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Timestamp: 2020-03-31 21:29:41+00:00

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DIRIGENZA MEDICA N. 1/2020 by Anaao Assomed - Issuu
x x Riforma pensioni 12 x
Le proposte Cosmed
Dirigenza Medica - Il mensile dell’Anaao Assomed - Anno XIX - n. 1 - 2020 - Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - DCB Roma - www.anaao.it
x x Studio Anaao 13 x x
La rete di emergenza e privata pubblica x x
16 HIV/AIDS dobbiamo x x Perché
di più x parlarne
MANOVRA ✓ PATTO SALUTE ✓ DECRETO FISCALE IL GOVERNO AVVIA IL RILANCIO DELLA SANITÀ
Stampa STRpress, Pomezia (Rm) Registrazione al Tribunale di Milano n.182/2002 del 25.3.2002. Poste Italiane S.p.A. Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - DCB Roma Diritto alla riservatezza: “Dirigenza Medica” garantisce la massima riservatezza dei dati forniti dagli abbonati nel rispetto della legge 675/96 Costo a copia: euro 2,50 Finito di stampare nel mese di febbraionumero 2020 1 - 2020
Il lavoro in sanità al tempo della crisi La ﬁrma del Ccnl 2016-2018, dopo 9 anni di blocco feroce, ha riportato la “questione lavoro” al centro del dibattito sulle prospettive del SSN. Perchè uno degli elementi cardini della crisi della sanità pubblica, insieme con il deﬁnanziamento e decentramento, è l’impoverimento, non solo numerico, del suo capitale umano. Come sta cambiando il lavoro dei medici, al quale tanti non medici pretendono di dettare tempi e agende? Non c’è dubbio che oggi appare svilito nella sua funzione sociale, de-capitalizzato, precarizzato, de-materializzato, impoverito dal punto di vista retributivo, sotto la dittatura dell’imperativo aziendalistico “adapt or die”, che non lascia spazio per le sofferenze che siamo chiamati a diagnosticare, com-patire, talvolta guarire. I conﬁni sui quali si è costruita la cultura dei diritti sono stati spazzati via dalla crisi economica, o dall’alibi che ha costituito, e, in alternativa al rassicurante contratto a tempo indeterminato di una volta, trionfa un lavoro variamente declinato (a termine, a cottimo, a partita IVA, vera e falsa, lavoretto, somministrato) che ha dato vita ad una esplosione di contratti atipici divenuti sacche di precariato stabile, con diritti assottigliati ﬁno a scomparire. Il fatto è che “costa troppo” il lavoro dei medici, non più sostituiti quando vanno in pensione o in maternità, surrogabili con altri operatori mediante chapliniane alchimie in cui parole magiche sono intensità di cura, funzioni, competenze, sempre quelle degli altri. Nessuno poteva immaginare che il ruolo dei professionisti della salute avrebbe subito l’attuale deprezzamento e che il medico della post modernità venisse espropriato della sua professione, un’attività intellettuale che un tempo era missione e ora è mansione, svilendo la sua prestazione, un tempo ragionamento clinico, in merce e bene di consumo. Il declino del ruolo e dell’identità professionale si riﬂette nel trionfo della medicina di carta, nella crescita delle aggressioni, verbali, ﬁsiche e legali, nell’imbuto formativo, nella crisi occupazionale, nella diaspora del sindacalismo medico, nella avanzare di altre professioni nei luoghi di lavoro, “strangers at bedside”, che erode i tradizionali ambiti di esercizio della professione medica. Il Prometeo dei tempi passati non c’è più e l’ospedale non è più la meta agognata e nobile dei decenni passati. Oggi sul lavoro dei medici vivono in tanti e decidono tutti, tranne noi. Decidono i politici, quando impongono le catene di comando, a partire dai direttori generali. Decidono gli economisti, che adattano agli numero 1 - 2020
ospedali metodi di valutazione aziendalistici. Decide il governo di turno che sceglie di effettuare tagli lineari e indiscriminati. Nei modelli organizzativi derivati dall’industria automobilistica i pazienti non sono più persone con problemi sanitari, ma una pila di cartelle cliniche, ed i medici prestatori d’opera. Numeri chiamati a produrre altri numeri. Il cambiamento del lavoro medico è destinato ad accentuarsi, insieme con quello dei luoghi delle cure, sotto la pressione dell’ondata delle donne e di una rivoluzione tecnologica senza eguali. Già cominciano a diffondersi forme di uberizzazione del lavoro, nelle quali i medici rifuggono lo status di dipendente per muoversi come autonomi cottimisti di lusso, complici il peggioramento delle condizioni di lavoro, e delle retribuzioni, la desertiﬁcazione delle progressioni di carriera ed il controllo asﬁssiante delle organizzazioni. E cresce il fenomeno della fuga dall’ospedale, ﬁglio legittimo della crisi verticale del lavoro medico. Il sindacato deve interrogarsi sul compito non facile di rappresentare un mondo frammentato difficile da intercettare. Per restituire la sanità ai medici ed i medici alla sanità, occorre una rivoluzione culturale del lavoro che ne cambi la matrice gestionale ed organizzativa dotandolo di mezzi, spazi e tempi congrui. Dovremo usare il lavoro come fattore di cambiamento e recuperarne la qualità perduta, ricostruendo l’autonomia nel leggere e decidere le necessità del paziente. Perchè “Deve mantenere l’autorità sul lavoro chi il lavoro lo fa, non chi campa sul lavoro altrui. Chi svolge il lavoro conosce la qualità, il valore, le competenze e le esperienze che servono per svolgerlo al meglio” (Anna Rosa Buttarelli). Solo il recupero di questa autorità può rimediare alla alienazione rispetto al suo prodotto di tutela della salute, sfuggendo da un’invadenza amministrativa che sottrae tempo alla assistenza e relega il rapporto con il paziente a realtà virtuale, magari grazie anche alla telemedicina. Permettendoci anche di giocare dentro le aziende la partita dei livelli retributivi, essendo aleatoria la sola leva ﬁscale. Serve una cultura del tempo clinico come tempo di relazione e tempo di cura, un diverso valore, anche salariale, del lavoro, sue diverse collocazioni giuridiche e diversi modelli organizzativi che riportino i medici, e non chi governa il sistema, a decidere sulle necessità del malato.I LEA siamo noi, perchè sono i nostri saperi e le nostre competenze che fanno la differenza tra malattia e salute e, spesso, tra vita e morte. Quel che ancora resta dell’arte lunga non è poco.
La legge di Bilancio Le misure per la sanità della prima manovra del “Conte 2”
Approvata alla vigilia di Natale la prima legge di Bilancio del governo “giallo-rosso”. Per sanità e sociale un ‘tesoretto’ circa 7,5 miliardi di euro nel triennio. Tra questi 3,5 miliardi per il fondo sanitario (2020 e 2021), altri 2 miliardi per l’edilizia e 739 milioni per cancellare il superticket. A queste somme si aggiunge un altro miliardo e 260 milioni per tutta una serie di misure che vanno dalla farmacia dei servizi alle specializzazioni mediche
Per la sanità, contando tutti i singoli provvedimenti e le poste ﬁnanziarie relative, si arriva a un ﬁnanziamento complessivo nel triennio di circa 7,5 miliardi di euro. Il grosso di questa cifra è per il ﬁnanziamento di parte corrente del Fondo sanitario (2 miliardi per il 2020 e 1,5 per il 2021), per l’aumento delle risorse per l’edilizia sanitaria e per l’acquisto di apparecchiature per medici di famiglia e pediatri (in tutto altri 2 miliardi) e per la cancellazione del superticket (185 milioni per il 2020 e 554 per il 2021). A queste somme si aggiungono poi una serie di provvedimenti (1.200 contratti in più per le specializzazioni mediche, farmacia dei servizi in tutte le Regioni, sostegno alla disabilità e altre voci minori) per un totale di un ulteriore miliardo e 260 milioni di euro, sempre nel triennio. Giovanni Rodriquez
Ma ecco l’analisi di tutte le misure per la sanità ed il sociale, comma per comma.
Commi 81 e 82 (Edilizia sanitaria) Confermato uno stanziamento di 30 miliardi per l’edilizia sanitaria. Viene dunque aumentata di 2 miliardi la dotazione già prevista dalla manovra 2018.
Comma 269 (Tetto spesa personale Decreto Calabria) Viene riformulato l’articolo 11 del Decreto Calabria nel seguente modo. Nella prima parte si spiega come, a decorrere dal 2019, la spesa per il personale degli enti del Servizio sanitario nazionale di ciascuna Regione e Provincia autonoma di Trento e di Bolzano, nell’ambito del livello di ﬁnanziamento del fabbisogno nazionale standard cui con2
corre lo Stato e ferma restando la compatibilità ﬁnanziaria, sulla base degli indirizzi deﬁniti da ciascuna Regione e Provincia autonoma di Trento e di Bolzano non può superare i livelli del 2018. Soppressa poi la parte ﬁnale, ossia il comma 4-bis, nel quale si prevedeva che queste disposizioni non venissero applicate alle Regioni e Province autonome che provvedono al ﬁnanziamento del fabbisogno complessivo del Servizio sanitario nazionale sul loro territorio senza alcun apporto a carico del bilancio dello Stato.
Comma 271 (Contratti formazione specialistica in medicina) Per ﬁnanziare nuovi contratti di specialistica in medicina viene autorizzata una spesa incrementata di 5,425 mln per il 2020, di 10,850 mln per il 2021, di 16,492 mln per il 2022, di 22,134
mln per il 2023 e di 24,995 mln a decorrere dal 2024.
Commi da 275 a 277 (Interventi a favore della ricerca pubblica nazionale nell’ambito delle risorse destinate alla Fondazione Human Technopole) La Fondazione Human Technopole dovrà: a. presentare una relazione, con cadenza biennale, per la trasmissione alle Camere, al Miur, al Ministro della salute e al Mef, sulle attività svolte e programmate anche con riferimento al loro impatto sul sistema nazionale di ricerca, sul tempo e le modalità di utilizzo delle facility infrastrutturali da parte di progetti scientiﬁci partecipati o promossi da soggetti non affiliati alla Fondazione, nonché sui servizi svolti a beneﬁcio della comunità scientiﬁca nazionale; b organizzare una giornata aperta di numero 1 - 2020
Legge di Bilancio confronto con la comunità scientiﬁca. La Fondazione sarà tenuta, inoltre, tra le altre cose, promuovere il costante confronto con il sistema di ricerca nazionale, avviare e coordinare le procedure competitive annuali per la selezione, secondo le migliori pratiche internazionali, di progetti presentati per l’accesso alle facility infrastrutturali da ricercatori o gruppi di ricercatori, istituire presso la Fondazione un’apposita Commissione indipendente di valutazione dei progetti di ricerca, composta da valutatori esterni alla Fondazione individuati tra scienziati senza affilia-
zioni o incarichi in essere con università, Irccs ed enti pubblici di ricerca italiani, nonché dal presidente del Comitato scientiﬁco della Fondazione, che ne è membro di diritto.
Comma 329 (Fondo prevenzione randagismo) Autorizzata la spesa di 1 milione di euro per l’anno 2020. Il 60 per cento delle risorse è destinato alle regioni Abruzzo, Molise, Campania, Basilicata, Calabria, Puglia, Sicilia e Sardegna per la realizzazione di piani straordinari di prevenzione e controllo del randagismo.
Commi da 330 a 338 (Fondo per la disabilità e la non autosufficienza) Viene istituito un fondo denominato “Fondo per la disabilità e la non autosufficienza”, con una dotazione pari numero 1 - 2020
a 29 milioni di euro per l’anno 2020, a 200 milioni di euro per l’anno 2021, a 300 milioni di euro annui a decorrere dall’anno 2022. Con appositi provvedimenti normativi, nei limiti delle risorse di cui al primo periodo del presente comma, che costituiscono il relativo limite di spesa, si provvede a dare attuazione agli interventi ivi previsti. Per il 2020, viene incrementato di ulteriori 12,5 milioni di euro il contributo da destinare alle scuole dell’infanzia paritarie che accolgono alunni con disabilità. Sempre per il 2020, viene poi incrementato di 20 milioni di euro il Fondo per le non autosufficienze. Il Fondo per il diritto al lavoro dei disabili viene incrementato per il 2020 di 5 milioni di euro. Per l’anno 2020, al ﬁne di favorire la realizzazione di progetti di integrazione dei disabili attraverso lo sport, è destinato alle attività del “progetto Filippide” un contributo annuo pari a 500.000 euro per l’anno 2020. Dal 1° gennaio 2020 sono esentati dal pagamento del ticket per farmaci e prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e di altre prestazioni specialistiche, i minorenni privi di un sostegno familiare. L’esenzione deve essere veriﬁcata e accertata, nell’ambito delle risorse disponibili a legislazione vigente, attraverso le funzionalità dell’Anagrafe nazionale degli assistiti del Sistema Tessera Sanitaria, sulla base delle informazioni rese disponibili dal Ministero della Giustizia. In occasione dei cento anni di fondazione, all’Unione italiana dei ciechi e degli ipovedenti è concesso un contributo straordinario di 1 milione di euro per l’anno 2020. Al ﬁne di garantire l’attività di inclusione e promozione sociale delle persone con disabilità svolta dalla Fish – Federazione italiana per il superamento dell’handicap Onlus, viene autorizzata la spesa di 400.000 euro annui per ciascuno degli anni 2020, 2021 e 2022. Per contribuire alla piena realizzazione degli obiettivi della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, viene attribuito, a decorrere dall’anno 2020, un contributo annuo di 500.000 euro all’Associazione nazionale guida legislazioni handicappati trasporti.
Commi da 339 a 344 (Disposizioni a favore della famiglia) Si istituisce nello stato di previsione del Ministero del lavoro e delle politiche sociali un “Fondo assegno universale e servizi alla famiglia”, con una dotazio-
Per ﬁnanziare nuovi contratti di specialistica in medicina viene autorizzata una spesa incrementata di 5,425 mln per il 2020
ne pari a 1.044 milioni di euro per l’anno 2021 e a 1.244 milioni di euro annui a decorrere dall’anno 2022. Si rinnova il bonus bebè per ogni ﬁglio nato o adottato dal 1 gennaio 2020 al 31 dicembre 2020. Il ﬁnanziamento sarà di 348 mln nel 2020 e 410 mln nel 2021. La durata del congedo obbligatorio per il padre lavoratore dipendente passa a 5 giorni per il 2019 e 7 giorni per il 2020. Viene stabilizzato e contestualmente incrementato il contributo economico per il pagamento di rette degli asili nido. A decorrere dall’anno 2020, il buono viene incrementato di 1.500 euro per i nuclei familiari con un valore Isee ﬁno a 25.000 euro, e di 1.000 euro per i nuclei familiari con un Isee da 25.001 euro ﬁno a 40.000 euro. Il Fondo per le nali viene incrementato di 500.000 euro annui a decorrere dal 2020.
Commi 353 e 354 (Piano d’azione straordinario contro la violenza sessuale e di genere) l ﬁnanziamento per il Piano d’azione straordinario contro la violenza sessuale viene incrementato di 4 milioni per ciascuno degli anni 2020, 2021 e 2022. Per promuovere l’educazione alle differenze di genere, le università provvedono ad inserire nella propria offerta formativa corsi di studi genere o a potenziare quelli già esistenti. Per queste ﬁnalità il Fondo per il ﬁnanziamento ordinario delle università viene incrementato di 1 milione di euro annui a decorrere dal 2020.
Comma 361 (Detrazioni fiscali per spese veterinarie) Dall’imposta lorda si detrarrà un importo pari al 22% delle spese veterinarie, ﬁno all’importo di euro 500, limitatamente alla parte che eccede euro 129,11.
Commi da 446 a 448 (Abolizione Superticket) Nelle more di una più generale revisione del ticket, a decorrere dal 1° settembre 2020 viene abolito il superticket, ossia la quota di partecipazione al costo per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale per gli assistiti non esentati. Conseguentemente, per le coperture viene incrementato il Fondo sanitario nazionale di 185 milioni di euro per l’anno 2020 e di 554 milioni di euro annui a decorrere dal 2021. Inﬁne, la dotazione del fondo per il superamento del ticket di 60 milioni di euro annui, stabilita dalla manovra 2018, viene ridotta di 20 milioni di euro per l’anno 2020 e 60 milioni di euro annui a decorrere dall’anno 2021. d!rigenza medica
Per migliorare il processo di presa in cura dei pazienti e ridurre il fenomeno delle liste d’attesa, viene autorizzato un contributo pari a 235.834.000 euro per l’acquisto di apparecchiature sanitarie per i medici di medicina generale e pediatri di libera scelta. Lo stanziamento andrà a valere sull’importo ﬁssato dal fondo per l’edilizia sanitaria nell’ambito delle risorse non ancora ripartite alle regioni. I trasferimenti in favore delle regioni saranno disposti sulla base di un piano dei fabbisogni predisposto e approvato nel rispetto dei parametri ﬁssati con decreto del Ministro della salute, da adottarsi entro il 31 gennaio 2020, previa intesa in sede di Conferenza Stato Regioni. Con lo stesso decreto dovranno essere deﬁnite la distribuzione delle risorse alle Regioni, in quota capitaria, e le modalità con cui le stesse Regioni, all’interno degli Accordi integrativi regionali, dovranno individuare le attività assistenziali all’interno dei quali verranno utilizzati i dispositivi medici di supporto, privilegiando ambiti relativi alla fragilità e alla cronicità, anche prevedendo l’utilizzo di strumenti di telemedicina ﬁnalizzati alla second opinion. Le apparecchiature sanitarie, di proprietà delle aziende sanitarie, saranno messe a disposizione dei medici di secondo modalità individuate dalle aziende stesse avendo cura di misurare l’attività svolta attraverso indicatori di processo.
Comma 451 (Precari Irccs e Izs) Si interviene su quanto già previsto dalla legge di Bilancio 2018. Viene disposto che il Ministero della Salute, sentite le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative, dovrà individuare i criteri ai quali gli istituti dovranno attenersi per l’attribuzione delle fasce economiche al personale assunto in fase di prima applicazione della norma. Ricordiamo che la norma, inserita nella manovra 2018, prevedeva che, in sede di prima applicazione, il personale in servizio presso gli Istituti di ricerca alla data del 31 dicembre 2017, con rapporti di lavoro ﬂessibile instaurati a seguito di procedura selettiva pubblica, che avesse maturato un’anzianità di servizio di almeno 3 anni negli ultimi 5, avrebbe potuto essere assunto con contratto di lavoro a tempo determinato. L’articolo intende quindi dare solo copertura normativa all’articolo 12 del contratto per la ricerca nel comparto sanità ﬁrmato lo scorso 11 luglio. Questo al ﬁne di individuare i criteri da uti4
lizzare per l’attribuzione delle fasce retributive al personale assunto in prima fase di applicazione.
Comma 453 (Campagne di sensibilizzazione per gli animali di affezione) Stanziati 500 mila euro l’anno, dal 2020 al 2022, per campagne di informazione e sensibilizzazione per gli animali di affezione, le cui modalità saranno definite dal ministro della Salute.
Comma 454 (Destinazione dei beni confiscati ai sensi dell’articolo 48 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159) Viene autorizzata la spesa di 1 milione di euro per ciascuno degli anni 2020, 2021 e 2022 per le cooperative sociali che risultino, dal 1° gennaio 2020, nuove assegnatarie dei beni immobili conﬁscati per maﬁa.
Comma 455 (Finanziamento della centrale operativa nazionale per non udenti) In favore dell’Ente nazionale sordi (Ens), ai ﬁni della prosecuzione del progetto Comunic@Ens, e in particolare per il servizio di videochiamata, viene autorizzato un contributo di 250.000 euro per gli anni 2020, 2021 e 2022.
Comma 456 e 457 (Disposizioni per l’acquisto di sostituti del latte materno) Verrà riconosciuto alle mamme che non possono allattare un contributo ﬁno a un massimo di 400 euro l’anno per neonato, ﬁno al sesto mese di vita. A tal ﬁne verrà istituito presso il ministero della Salute un fondo con una dotazione di 2 milioni di euro per il 2020 e di 5 milioni per il 2021. Un decreto ministeriale stabilirà poi le misure attuative individuando sia le condizioni patologiche, tra cui ipogalattia e agalattia materna, e le modalità per beneﬁciare del contributo. Ricordiamo che ﬁno ad oggi, con i nuovi Livelli essenziali di assistenza, la fornitura di latte artiﬁciale a carico del Ssn è prevista solo per i bambini nati da madri sieropositive per Hiv. La Ragioneria Generale ha chiesto una relazione tecnica per veriﬁcare l’ade-
guatezza del Fondo rispetto alla platea dei beneﬁciari.
Commi da 458 a 460 (Medici Inps) Stanziati 7,2 milioni all’anno in più per tre anni, che permetteranno nuove assunzioni di medici dell’Inps, per un numero non superiore ad 820 l’anno.
Commi 461 e 462 (Farmacie dei servizi) Nello speciﬁco, il comma 524 prolunga la sperimentazione della farmacia dei servizi di un altro biennio (2021 e 2022) e la estende, per il medesimo periodo, a tutte le Regioni a statuto ordinario (come si ricorderà, al momento, sono nove le Regioni coinvolte), con una integrazione di risorse, pari a 25,3 milioni di euro per ciascuno degli anni 2021 e 2022, per un importo complessivo di 50,6 milioni di euro. Il comma 525, invece, prevede, per la presa in carico dei pazienti cronici, la possibilità di usufruire presso le farnumero 1 - 2020
di farmaci per garantire l’aderenza alla terapia.
Stanziati 7,2 milioni all’anno in più per tre anni, che permetteranno nuove assunzioni di medici dell’Inps, per un numero non superiore ad 820 l’anno
macie, in collaborazione con i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta e comunque nel rispetto di prescrizioni mediche, di un servizio di accesso personalizzato ai farmaci. A tal ﬁne, attraverso le procedure della ricetta elettronica, i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta che effettuano le prescrizioni possono intrattenere ogni forma di collaborazione con le farmacie prescelte dal paziente per l’erogazione dei servizi, anche attraverso le funzionalità del dossier farmaceutico. Le farmacie, quanto alle suddette prestazioni, forniranno ai pazienti interessati ogni utile e completa informazione sulle cure prestate e sulle modalità di assunzione e conservazione personalizzata dei farmaci prescritti, nonché ogni volta che risulti necessario, informeranno il medico di medicina generale, il pediatra di libera scelta o il medico prescrittore della regolarità o meno dell’assunzione di farmaci da parte dei pazienti o su ogni altra notizia reputata utile, compresa la necessità di rinnovo delle prescrizioni numero 1 - 2020
Comma 463 (Rete nazionale dei registri dei tumori e dei sistemi di sorveglianza) Si prevede uno stanziamento di 1 milione di euro per il 2020 per la Rete nazionale dei registri dei tumori così ripartiti.
Comma 464 (Disposizioni in materia di medicinali omeopatici) I medicinali interessati da un procedimento di rinnovo dell’autorizzazione in commercio depositato in Aifa entro la data del 30 giugno 2017, sono mantenuti in commercio ﬁno al completamento della valutazione da parte dell’Aifa. Gli altri medicinali omeopatici presenti nel canale distributivo al 1° gennaio 2020, sono mantenuti in commercio ﬁno alla data di scadenza del medicinale indicata in etichetta e comunque non oltre il 1° gennaio 2022.
Comma 465 (Educatori professionali socio-sanitari) I diplomi e gli attestati, ottenuti a seguito di corsi regionali o di formazione speciﬁca ed iniziati tra il 1997 e il 2000, o comunque conseguiti entro il 2012, sono equipollenti al diploma universitario, rilasciato a seguito di completamento del corso di laurea nella classe L/SNT2, di educatore professionale socio-sanitario ai ﬁni dell’esercizio professionale, dell’accesso alla formazione post-base e dell’iscrizione all’albo della professione sanitaria di educatore professionale.
Comma 466 (Disposizioni in materia di precariato del Servizio sanitario nazionale) Vengono estesi i requisiti previsti dai
commi 1 e 2 dell’articolo 20 della Legge Madia sul superamento del precariato nelle pubbliche amministrazioni a chi lavora nel Servizio sanitario nazionale. Nello speciﬁco, si estende la possibilità per le amministrazioni di assumere a tempo indeterminato ﬁno al 31 dicembre 2022. Il termine entro cui questi lavoratori devono aver maturato almeno tre anni di servizio, anche non continuativi, negli ultimi otto anni, viene spostato a ﬁne dicembre 2019.
Comma 468 (Concorsi personale dirigenziale e non) Per l’assunzione di personale dirigenziale e non, viene prorogata al 31 dicembre 2019 la validità del termine per l’’indizione delle procedure concorsuali straordinarie, e al 31 dicembre 2020 la loro conclusione.
Comma 469 (Ricerca endometriosi) Viene autorizzata la spesa di 2 milioni di euro per ciascuno degli anni 2020 e 2021 per il sostegno dello studio, della ricerca e della valutazione dell’incidenza dell’endometriosi nel territorio nazionale. Le risorse destinate alla ricerca scientiﬁca non potranno essere inferiori al 50% della dotazione del Fondo.
Commi da 470 a 472 (Formazione specialistica dei medici) Al ﬁne di supportare le attività dell’Osservatorio Nazionale e degli Osservatori Regionali viene istituita un’apposita tecnostruttura di supporto. Le competenze dell’Osservatorio Nazionale vengono estese anche alle scuole di specializzazione destinate alla formazione degli ulteriori proﬁli professionali sanitari. Conseguentemente, la denominazione dell’Osservatorio Nazionale d!rigenza medica
della Formazione Medica Specialistica viene modiﬁcata in “Osservatorio Nazionale per la Formazione Sanitaria Specialistica” e la sua composizione viene integrata per garantire una rappresentanza degli specializzandi dei proﬁli professionali sanitari diversi da quello di medico, in aggiunta alla rappresentanza eletta dei medici in formazione specialistica. Per questo, a decorrere dal 2020, viene autorizzata la spesa di 3 milioni di euro annui. Al ﬁne di sviluppare ed adottare metodologie e strumenti per la deﬁnizione del fabbisogno di medici e professionisti sanitari, nell’ottica di consentire una distribuzione dei posti da assegnare per l’accesso ai corsi di medicina e chirurgia e delle professioni sanitarie ed alle scuole di specializzazione di area sanitaria rispondente alle effettive esigenze del Servizio Sanitario Nazionale, viene autorizzata la spesa di 3 milioni di euro nell’anno 2020 e di 2 milioni di euro annui a decorrere dal 2021 da destinare all’Agenas per il supporto reso alle attività del Ministero della salute e delle regioni, nonché all’Osservatorio Nazionale ed agli osservatori regionali.
Comma 634 (Imposta sul consumo dei manufatti in plastica con singolo impiego e incentivi per le aziende produttrici di manufatti in plastica biodegradabile e compostabile) Farmaci e dispositivi medici vengono esentati dalla nuova plastic tax.
Commi 659 e 660 (Accise sui tabacchi) Aumenta da 30 a 35 euro al chilogrammo l’accisa minima per sigari; da euro 32 ad euro 37 per i sigaretti; e da euro 125 ad euro 130 per tabacco trinciato a taglio ﬁno da usarsi per arrotolare le sigarette. E ancora, per i tabacchi lavorati l’onere ﬁscale minimo passa da “95,22 per cento” a “96,22 per cento”. Inoltre, la voce “tabacchi lavorati” viene sostituita dalla seguente: “Tabacchi lavorati: a) sigari 23,5 per cento; b) si6
garetti 24 per cento; c) sigarette 59,8 per cento; d) tabacco trinciato a taglio ﬁno da usarsi per arrotolare le sigarette 59 per cento; e) altri tabacchi da fumo 56,5 per cento; f) tabacchi da ﬁuto e da mastico 25,28 per cento.” Viene introdotta un’imposta di consumo sui prodotti accessori ai tabacchi da fumo. 1. Le cartine, le cartine arrotolate senza tabacco e i ﬁltri funzionali ad arrotolare le sigarette sono assoggettati ad imposta di consumo in misura pari a € 0,0036 il pezzo contenuto in ciascuna confezione destinata alla vendita al pubblico. 2. La circolazione dei prodotti di cui al comma 1 è legittimata dall’inserimento degli stessi in apposita tabella di commercializzazione, secondo le modalità previste al comma 5. 3. I prodotti di cui al comma 1 sono venduti al pubblico esclusivamente per il tramite delle rivendite di cui alla legge 22 dicembre 1957, n. 1293, e successive modiﬁcazioni. 4. L’imposta di consumo è dovuta dal produttore o fornitore nazionale o dal rappresentante ﬁscale del produttore o fornitore estero all’atto della cessione dei prodotti alle rivendite di cui al comma 3, con le modalità previste dall’articolo 39-decies. 5. Con determinazione del direttore dell’Agenzia delle dogane e dei monopoli, sono disciplinate le modalità di presentazione e i contenuti della richiesta di inserimento dei prodotti di cui al comma 1 nelle tabelle di commercializzazione previste per ciascuna delle categorie di prodotto, nonché gli obblighi contabili e amministrativi dei soggetti obbligati al pagamento dell’imposta. 6. È vietata la vendita a distanza, anche transfrontaliera, di prodotti di cui al comma 1, ai consumatori che acquistano nel territorio dello Stato. L’Agenzia delle dogane e dei monopoli, fermi i poteri dell’autorità e della polizia giudiziaria ove il fatto costituisca reato, comunica ai fornitori di connettività alla rete Internet ovvero ai gestori di altre reti telematiche o di telecomunicazione o agli operatori che in relazione ad esse forniscono servizi telematici o di telecomunicazione, i siti web ai quali inibire l’accesso, attraverso le predette reti, offerenti prodotti di cui al comma 1. 7. Per i prodotti di cui al comma 1 si applicano le disposizioni previste dagli articoli 291-bis, 291-ter e 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e successive modiﬁcazioni, nonché dall’articolo 96 della legge del 17 luglio 1942, n. 907, e dall’articolo 5 della legge 18 gennaio 1994 n. 50,
in quanto applicabili.”
Commi da 661 (Imposta sul consumo di bevande con zuccheri aggiunti) Viene istituita un’imposta sulle “bevande edulcorate”, ossia quei prodotti ﬁniti e i prodotti predisposti per essere utilizzati come tali previa diluizione, destinati al consumo alimentare umano, ottenuti con l’aggiunta di edulcoranti e aventi un titolo alcolometrico inferiore o uguale a 1,2 per cento in volume. L’importo della nuova imposta viene ﬁssata nelle misure di: a. euro 10,00 per ettolitro, per i prodotti ﬁniti; b. euro 0,25 per chilogrammo, per i prodotti predisposti ad essere utilizzati previa diluizione.
Commi 679 e 680 (Tracciabilità delle detrazioni) Ai ﬁni dell’imposta sul reddito delle persone ﬁsiche, la detrazione dall’imposta lorda nella misura del 19 per cento degli oneri indicati nell’articolo 15 del testo unico delle imposte sui redditi spetta a condizione che l’onere sia sostenuto con versamento bancario o postale ovvero mediante altri sistemi di pagamento elettronici. Al comma 2 si speciﬁca tuttavia che l’obbligo del pagamento tracciabile non si applica alle detrazioni spettanti in relazione alle spese sostenute per l’acquisto di medicinali e di dispositivi medici, nonché alle detrazioni per prestazioni sanitarie rese dalle strutture pubbliche o da strutture private accreditate al Servizio sanitario nazionale, che potranno quindi essere pagate in contanti senza perdere il diritto alla detrazione.
Comma 852 (Ant Onlus) Per sostenere l’attività della Fondazione Ant Italia Onlus viene assegnato alla stessa Fondazione un contributo di 500.000 euro per il 2020.
Comma 859 (Ulteriori stanziamenti per contratti formazione specialistica in medicina) Per l’ammissione di medici alle scuole di specializzazione di area sanitarie viene autorizzata l’ulteriore spesa di 25 milioni di euro per ciascuno degli anni 2020 e 2021, e di 26 milioni di euro a decorrere dall’anno 2022.
Comma 882 (Fondo minori non accompagnati) Il Fondo minori non accompagnati viene incrementato di 1 milione di euro annui a decorrere dal 2020.
Con un colpo al cerchio e uno alla botte il Patto per la Salute ha ricevuto il placet delle Regioni a poco più di dieci giorni dalla scadenza entro al quale doveva essere ratiﬁcato, pena la perdita degli aumenti per il fondo sanitario del biennio 2020-2021. A sbloccare l’impasse la possibilità di far restare in servizio i medici ﬁno a 70 anni e il via libera alla stipula di contratti a tempo determinato per gli specializzandi a partire dal terzo anno, due richieste delle Regioni accolte dal Governo ieri sera. Ma anche l’impegno reciproco di Governo e Regioni ad aprire un tavolo di confronto con l’obiettivo di individuare ulteriori ambiti di convergenza su argomenti ancora aperti. Per quanto riguarda invece i Presidenti commissari, l’accordo è che il Governo, entro 180 giorni, d’intesa con le Regioni interessate, riesaminerà le procedure di nomina del Commissari ad acta, anche alla luce dei recenti indirizzi della Consulta. Le principali Misure. Finanziamento di 3,5 mld per il biennio 2020-2021, arrivano i Piani di Potenziamento Lea e i commissariamenti ci saranno solo come soluzione estrema. Sale il tetto di spesa per il personale per le assunzioni, riforma della formazione sia specialistica che in medicina generale e nuovo programma nazionale per la mobilità sanitaria. E ancora, riforma Aifa, Iss, Agenas e unica regia per l’Hta. Previsto aggiornamento linee guida su governance farmaci e dispositivi medici, così come saranno deﬁniti delle linee d’indirizzo per l’assistenza territoriale (medici di famiglia, pediatri, specialisti, infermieri e farmacie) oltre che all’integrazione sociosanitaria. Previsto sviluppo della farmacia dei servizi e dell’infermiere di famiglia. Ma non solo, saranno messe in campo misure per velocizzare l’iter di accesso ai fondi per l’edilizia sanitaria, sarà avviata una revisione dei fondi integrativi e dei ticket. Spazio anche a maggiori investimenti per la prevenzione e ad una nuova governance della Ricerca. Previste inﬁne misure per favorire il dialogo tra i cittadini e il Ssn. Sono queste le principali misure contenute nelle 17 schede che compongono il Patto per la Salute appena siglato in Conferenza Stato-Regioni. numero 1 - 2020
Luciano Fassari Ester Maragò
Patto per la Salute Finanziamento di 3,5 mld per il biennio 2020-2021, potenziamento Lea, commissariamenti solo come soluzione estrema. Sale tetto spesa assunzioni, medici in pensione a 70 anni e ingresso anticipato specializzandi. E ancora, riforma Aifa, Iss, Agenas e unica regia per l’Hta. Aggiornamento linee guida governance farmaci e dispositivi medici, linee indirizzo assistenza territoriale (medici di famiglia, pediatri, specialisti, infermieri e farmacie) e per integrazione socio-sanitaria. Sviluppo della farmacia dei servizi e dell’infermiere di famiglia
Ma ecco la sintesi del Patto
Scheda 1 3,5 mld per il biennio 2020-2021. Vengono ﬁssate le risorse per il triennio 2019-2021: 114.474.000.000 euro per l’anno 2019, 116.474.000.000 euro per l’anno 2020 e in 117.974.000.000 euro per l’anno 2021. Governo e Regioni convengono inoltre sulle necessità di ricondurre le quote vincolate del Riparto del fabbisogno sanitario standard all’interno del riparto relativo alla quota indistinta del fabbisogno sanitario standard fermi restando i criteri di assegnazione come deﬁniti nelle ultime proposte di riparto. Resta ferma la facoltà del Ministero della salute, di indicare, annualmente, speciﬁci obiettivi da raggiungere su progetti ritenuti meritevoli di distinta evidenziazione. Le Regioni forniranno apposita rendicontazione al Comitato LEA dei progetti ef-
fettuati.Governo e regioni si impegnano a sempliﬁcare la procedura di attribuzione degli obiettivi di piano con particolare riferimento alle modalità di rendicontazione basate su indicatori che dovranno valorizzarne i risultati
Scheda 2 Arrivano i piani di potenziamento Lea. Commissariamento solo come soluzione estrema. In premessa Governo e Regioni convengono sulla necessità di completare al più presto il percorso di attuazione del DPCM 12 gennaio 2017 “Nuovi LEA”, attraverso l’approvazione del decreto che ﬁssa le tariffe per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e di assistenza protesica che consente l’entrata in vigore dei relativi Nomenclatori sull’intero territorio nazionale. Detto ciò il nuovo meccanismo di afﬁancamento funzionerà così: d!rigenza medica
Patto per la Salute Dall’anno 2020 per il monitoraggio dell’erogazione dei livelli di assistenza a livello regionale e sub-regionale, il Comitato Lea effettuerà annualmente la valutazione basata sul Nuovo sistema di garanzia, inerente la qualità, appropriatezza ed efficienza dei servizi sanitari regionali dando evidenza delle criticità eventualmente presenti con riferimento all’erogazione dei Lea. Sulla base di tale monitoraggio, da effettuarsi perentoriamente entro il 31 maggio dell’anno successivo a quello di riferimento: a anche in situazioni di sufficienza nei 3 macro-livelli, il Comitato Lea, nell’ambito del sistema adempimenti, segnala le eventuali carenze rilevanti da qualiﬁcare come impegni; b ove si rilevino gravi criticità in almeno due macro-livelli di assistenza, il Comitato LEA invita la regione a presentare, entro un termine congruo in
relazione alla criticità e comunque non superiore a 30 giorni, un piano di risoluzione delle predette criticità che riporti gli interventi da porre in essere in un arco temporale coerente con la complessità dei problemi da risolvere. Il piano dovrà prevedere gli interventi di risoluzione delle criticità nell’ambito della sostenibilità economica del Servizio sanitario regionale interessato. Tale piano, denominato “Intervento di potenziamento dei Lea”, è valutato nei successivi 30 giorni dal Comitato Lea in ordine alla coerenza degli interventi proposti, ai modi e ai tempi previsti. In caso di mancata presentazione del piano da parte della regione o di non adeguatezza dello stesso sulla base delle valutazioni del Comitato Lea, il Ministro della salute, anche avvalendosi degli Enti vigilati, previa diffida ad adempiere alla regione entro i successivi 15 giorni e ove persista l’inadempimento, provvede entro i successivi 30 giorni a predisporre un piano e a sottoporlo all’approvazione del Comitato Lea. La valutazione da parte del Comitato Lea deve in ogni caso avvenire entro il termine utile a consentire la chiusura della valutazione complessiva degli adempimenti annuali en8
Nel triennio 2020-2022 è previsto che la percentuale di incremento della spesa di personaleﬁssata in misura pari al 5 per cento salga al 10 per cento
tro il 30 settembre dell’anno successivo a quello di riferimento. Fermo restando che le Regioni dispongono della facoltà di scegliere come assegnare i singoli obiettivi alle proprie aziende sanitarie e come valutare di conseguenza i direttori delle medesime, e che spetta alla Direzione sanità delle regioni l’obiettivo generale di potenziamento dei LEA, l’attuazione del piano è obiettivo prioritario del Direttore regionale e dei Direttori generali delle aziende sanitarie e/o ospedaliere interessate. La Regione è tenuta alla realizzazione degli interventi nei tempi e nei modi previsti dal piano approvato dal Comitato LEA, attraverso le aziende e gli enti del SSR e con il necessario affiancamento e supporto tecnico-operativo messo a disposizione da Agenas. Gli obiettivi di miglioramento dei livelli assistenziali individuati dal piano si intendono ottenuti con il raggiungimento, alle scadenze previste, degli intervalli di garanzia previsti dal NSG negli ambiti di criticità. La valutazione è effettuata dal Comitato Lea. La valutazione positiva, da parte del Comitato LEA, del piano di potenziamento comporta il riconoscimento di adempimento con impegno a realizzare le attività previste dal piano. La mancata realizzazione nei tempi e nelle modalità previste delle attività del piano comporterà una valutazione di inadempienza. Qualora si registri nel medesimo anno una valutazione insufficiente in tutti e tre i macro-livelli la regione, valutata inadempiente, è tenuta alla elaborazione di un programma operativo di riorganizzazione, di riqualiﬁcazione o di potenziamento del Servizio sanitario regionale e operano tutte le norme vigenti in materia di piani di rientro. Commissariamento come extrema ratio e nuove linee guida per l’uscita. Governo e Regioni confermano che il Commissariamento costituisce un rimedio ultimo dettato da circostanze eccezionali. Verranno elaborate apposite linee guida adottate di concerto dai Ministeri della Salute e dell’Economia e Finanze da sottoporre all’intesa della Conferenza Stato-Regioni. Tali linee guida dovranno fornire indicazioni operative per la valutazione dei parametri ai ﬁni della cessazione dell’esercizio dei poteri commissariali basati su criteri relativi all’equilibrio di bilancio, l’adempimento del mandato commissariale e la garanzia dei livelli essenziali di assistenza al di sopra della soglia di sufficienza. Le stesse linee guida dovranno dettare i requisiti per uscire dal Piano di rientro. Previsto anche un meccanismo di allerta sul rischio di entrare in Piano di rientro. Qualora il disavanzo sia pari al 5% come da normativa vigente scatta il Piano ma se la soglia dovesse essere del 3%
scatta una sorta di alert per la Regione Stabilito che entro 180 giorni il Governo proceda al riesame d’intesa con le Regioni interessate dei commissari ad acta dopo la sentenza della Consulta che ha dichiarato l’illeggitimità dell’incompatibilità tra presidente di Regione e commissario ad acta.
Scheda 3 Tetto di spesa per il personale sale al 10% per 3 anni con possibilità di crescere al 15%. Nel triennio 2020-2022 è previsto che la percentuale di incremento della spesa di personale- ﬁssata in misura pari al 5 per cento salga al 10 per cento. Previsto poi, per il periodo di vigenza del patto, la possibilità di graduale aumento, sino al 15 per cento, della percentuale di incremento della spesa qualora emergano oggettivi ulteriori fabbisogni di personale rispetto alle facoltà assunzionali, valutati congiuntamente dal Tavolo tecnico per la veriﬁca adempimenti e dal Comitato LEA, fermo restando il rispetto dell’equilibrio economico e ﬁnanziario del servizio sanitario regionale; Formazione-lavoro. Nel Patto si prevede di proporre uno schema di accordo tipo da parte del Ministero della salute, al ﬁne di uniformare le modalità di svolgimento della formazione specialistica a tempo parziale e delle attività formative teoriche e pratiche previste dagli ordinamenti e regolamenti didattici della scuola di specializzazione universitaria e di valutare il superamento anche temporaneo dell’applicazione dell’art. 1, comma 361, della legge n. 145/2018 alle graduatorie di personale sanitario del SSN con l’obiettivo di garantire il tempestivo reclutamento del personale del SSN ed assicurare il turn over necessario per la continuità dei servizi, nonché per consentire risparmi nella spesa connessa all’organizzazione delle procedure concorsuali; Prevista anche la revisione, in accordo anche con il MIUR, del sistema di formazione dei medici specialisti, valorizzandone il ruolo all’interno delle strutture sanitarie regionali pubbliche facenti parte della rete formativa, con progressiva autonomia e responsabilità coerenti con il grado di conoscenze e competenze acquisito Formazione in medicina generale. Prevista anche la revisione dei contenuti del corso regionale di formazione speciﬁca in medicina generale, in ragione dei mutati scenari sanitari e sociali, ribadendo il ruolo dei MMG nell’azione di prevenzione e contrasto delle malattie croniche, al ﬁne di realizzare sul territorio nazionale una formazione che, pur tenendo conto delle speciﬁcità territoriali, assicuri un set minimo omogeneo di renumero 1 - 2020
Scheda 4 Programma nazionale per la Mobilità sanitaria. Si evidenzia la necessità di mettere in campo alcune azioni, fra cui: 1. elaborare un programma nazionale Governo-Regioni, al ﬁne di valutare e migliorare i processi di mobilità nell’ottica di salvaguardare una mobilità “ﬁsiologica” e recuperare, a tutela di un più equo e trasparente accesso alle cure, fenomeni di mobilità dovuti a carenze locali/regionali organizzative e/o di qualità e quantità di prestazioni. Istituire un gruppo di lavoro Ministeri/regioni per una lettura del fenomeno. In particolare, il gruppo di lavoro dovrà individuare procedure idonee a rendere vincolanti e a garantire l’operatività dei citati accordi; 2. elaborare e attuare speciﬁci programmi regionali rivolti alle aree di conﬁne nonché ai ﬂussi interregionali con particolare riferimento al ﬂusso sud/nord per migliorare e sviluppare i servizi in loco al ﬁne di evitare pronumero 1 - 2020
quisiti formativi qualiquantitativi, ritenuti indispensabili a garantire livelli uniformi di assistenza. Valorizzazione professioni sanitarie ma a costo zero. Nel documento si punta alla valorizzazione e sviluppo delle relative competenze professionali delle professioni infermieristiche, ostetriche, tecniche, della riabilitazione e della prevenzione, nonché del servizio sociale tenendo conto dei livelli della formazione acquisita nell’ambito di quanto previsto nei CCNL di settore relativamente al conferimento degli incarichi professionali senza nuovi e maggiori oneri per la ﬁnanza pubblica. Trattamento accessorio. Per le Regioni con i conti e i Lea in ordine sarà possibile la graduale perequazione del trattamento accessorio fra aziende ed enti del servizio sanitario delle predette regioni nonché per valorizzare le professionalità dei dirigenti medici, veterinari e sanitari e degli operatori delle professioni infermieristiche, ostetriche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e del servizio sociale del comparto sulla base di criteri deﬁniti da linee di indirizzo regionali, anche tenendo conto delle attività svolte in servizi disagiati e in zone disagiate, destinare alla contrattazione integrativa risorse aggiuntive, nel limite del 2 per cento del monte salari regionale al netto degli oneri riﬂessi, rilevato nell’anno 2018, da deﬁnirsi nell’ambito del tavolo di veriﬁca per gli adempimenti. Prevista anche l’ammissione degli specializzandi al 3° anno di poter accedere ai concorsi. Fino al 2022 sarà possibile mantenere i medici in servizio ﬁno a 70 anni.
blemi di accesso, rilevanti costi sociali e ﬁnanziari a carico dei pazienti; 3. rendere tali piani funzionali in ragione dei processi di attuazione delle nuove procedure e degli obbiettivi del piano nazionale liste attese (PNGLA); 4. valutare la deﬁnizione di speciﬁci piani di sviluppo sulle strutture pubbliche e private accreditate al ﬁne di potenziare i servizi in loco, sempre nel rispetto dell’equilibrio economico e ﬁnanziario del servizio sanitario nazionale. 5. valutare altresì la compatibilità dei tetti vigenti in coerenza con i piani di recupero della mobilità, sempre nel rispetto dell’equilibrio economico e ﬁnanziario del servizio sanitario nazionale. Controllo privato accreditato. Governo e Regioni condividono inoltre l’esigenza di avviare un percorso di armonizzazione dei sistemi di controllo di appropriatezza degli erogatori accreditati. Sarà istituito un gruppo di lavoro Ministeri/regioni con il compito di sviluppare un sistema di valutazione omogeneo sul territorio nazionale tramite un set di indicatori oggettivi e misurabili
Scheda 5 Riforma Aifa, Iss e Agenas e unica cabina di regia per Hta. Si prevede di riordino di AIFA, ISS e Agenas, al ﬁne di superare la frammentazione operativa che si è stratiﬁcata nel corso degli anni e la potenziale duplicazione di funzioni e compiti tra soggetti in numerose aree di attività. L’obiettivo prioritario, in questo senso, è quello di rideﬁnirne la governance e rivedere i meccanismi operativi di funzionamento di tali Enti al ﬁne di garantirne la funzione sistemica e di supporto nell’ambito delle funzioni assegnate al Ministero della salute ed alle Regioni. Sarà valutata anche l’opportunità di accorpare tutte le funzioni oggi frammentate tra più soggetti in un unico soggetto che opera in rete con i centri regionali, a cui affidare la governance complessiva dell’intero processo di HTA in coerenza e a supporto delle attività di competenza della Commissione LEA e delle politiche di innovazione in generale.
Scheda 6 Governance farmaceutica e dei dispositivi medici. Previsto lo sviluppo dei due documenti di governance già elaborati dai gruppi di lavoro Ministero-Regioni. Sarà poi adottata una codiﬁca unica nazionale dei dispositivi medici che dovrà costituire la base per un inserimento dell’informazione relativa ai dispositivi impiantati nei ﬂussi informativi correnti.
Scheda 7 Iter più veloce per accesso a risorse per edilizia sanitaria. Velocizzare l’iter di ammissione a ﬁnanziamento al fondo da 32 mld per l’edilizia sanitaria. In tal senso il Ministero della salute effettuerà una ricognizione straordinaria dello stato di attuazione degli interventi approvati ed all’esito, elaborerà una proposta di sempliﬁcazione dell’iter amministrativo e normativo. Si conviene di valutare, in relazione a particolari esigenze straordinarie e/o alla situazione di emergenza di alcune aree geograﬁche soggette a calamità naturali, il superamento della legislazione ordinaria, per consentire interventi urgenti di edilizia sanitaria
Scheda 8 Riorganizzazione cure primarie: arrivano nuove linee indirizzo. Previsto nell’ambito dell’assistenza territoriale di concordare indirizzi e parametri di riferimento per promuovere una maggiore omogeneità e accessibilità dell’assistenza sanitaria e sociosanitaria, garantendo l’integrazione con i servizi socio-assistenziali. A tal ﬁne si conviene di deﬁnire linee di indirizzo per l’adozione di parametri di riferimento, anche considerando le diverse esperienze regionali in corso, con l’obiettivo di promuovere: - le modalità e gli strumenti per favorire l’effettiva continuità assistenziale e la presa in carico unitaria della persona nelle diverse fasi della vita e in relazione alle diverse tipologie di bisogno; - il completamento del processo di riordino della medicina generale e della pediatria di libera scelta, favorendo l’integrazione con la specialistica ambulatoriale convenzionata interna e con tutte le ﬁgure professionali, compresa l’assistenza infermieristica di famiglia/comunità, per garantire la completa presa in carico integrata delle persone; - speciﬁche politiche attive di promozione e tutela della salute con particolare attenzione all’infanzia e all’adolescenza, alle persone con disturbo mentale, al sostegno dell’autonomia delle persone con disabilità e non autosufficienza. Saranno inoltre potenziate politiche a favore dell’area materno- infantile, delle patologiecroniche, delle dipendenze patologiche, dei disturbi del comportamento alimentare, delle cure palliative e della terapia del dolore; - valorizzazione delle professioni sanitarie, in particolare di quella infermieristica, ﬁnalizzato alla copertura d!rigenza medica
Patto per la Salute dell’incremento dei bisogni di continuità dell’assistenza, di aderenza terapeutica, in particolare per i soggetti più fragili, affetti da multi-morbilità; - valorizzazione del ruolo del farmacista in farmacia che è un presidio rilevante della rete dei servizi territoriali per la presa in carico dei pazienti e per l’aderenza terapeutica degli stessi e non solo per la dispensazione dei medicinali, al ﬁne di rafforzare l’accesso ai servizi sanitari. Tale processo trova la prima attuazione nell’ambito del percorso di deﬁnizione e attuazione della Farmacia dei servizi e della nuova convenzione nazionale.
la salute con l’obiettivo di armonizzare le reti assistenziali e le reti scientiﬁche. E la deﬁnizione delle priorità della Ricerca sanitaria per snellire le procedure per una più rapida attribuzione delle risorse, con particolare riferimento ai fondi della ricerca ﬁnalizzata. Previsto anche di valutare congiuntamente la vigente normativa sugli IRCCS, al ﬁne di delineare azioni di “manutenzione” del sistema, che tenga conto dell’evoluzione scientiﬁca e tecnologica intervenuta nell’ultimo decennio.
Scheda 12 Più investimenti in Prevenzione.
Scheda 9 Riordino dei fondi sanitari integrativi.
Scheda 10. Rendere il Ssn più hi-tech. L’obiettivo è quello di realizzare strumenti informativi e modelli previsionali, anche attraverso l’uso delle nuove tecnologie ICT, e l’infrastruttura tecnologica di analisi dei dati del Sistema Tessera Sanitaria.Sempre sul tema si vorrebbe deﬁnire una normativa che abiliti il Ministero della salute, le Regioni, le Aziende Sanitarie pubbliche e gli enti del servizio sanitario nazionale alla raccolta, interconnessione ed elaborazione dei dati, su base individuale, relativi alla salute degli assistiti dal Servizio sanitario nazionale, per ﬁnalità previsionali, di programmazione, per la gestione condivisa dell’assistenza sanitaria all’interno di reti di professionisti e strutture sanitarie e per lo sviluppo della medicina di iniziativa.
Scheda 11 Più coordinamento per la Ricerca. Vengono deﬁnite le priorità per la Ricerca tra cui la promozione di una governance condivisa della ricerca rafforzando il ruolo congiunto del coordinamento interregionale e del Ministero del10
Sarà istituito un gruppo di lavoro per l’ammodernamento e la revisione della normativa sui fondi sanitari, e sugli altri enti e fondi aventi ﬁnalità assistenziali, al ﬁne di tutelare l’appropriatezza dell’offerta assistenziale in coerenza con la normativa nazionale, di favorire la trasparenza del settore, di potenziare il sistema di vigilanza, con l‘obiettivo di aumentare l’efficienza complessiva del settore a beneﬁcio dell’intera popolazione e garantire un’effettiva integrazione dei fondi con il Ssn. Sarà fatta anche un’analisi degli oneri a carico della ﬁnanza pubblica.
Governo e Regioni convengono di implementare gli investimenti in promozione della salute e prevenzione, quali elementi cruciali per lo sviluppo della società e la tutela della, favorendo l’integrazione delle politiche sanitarie e il raccordo funzionale tra Piano Nazionale Prevenzione e Piano Nazionale Cronicità e gli ulteriori strumenti di pianiﬁcazione nazionale. Convengono altresì, secondo i principi della “Salute in tutte le politiche” e in collegamento con gli indirizzi internazionali in materia di prevenzione (Agenda 2030). Previsto anche l’aggiornamento del Piano nazionale di contrasto dell’antimicrobico-resistenza (PNCAR). Confermato l’impegno alla realizzazione del Piano nazionale per l’eliminazione del morbillo e della rosolia. Rafforzamento delle attività di vigilanza sui luoghi di lavoro prevedendo uno standard di dotazione del personale: medici, tecnici della prevenzione, chimici, ingegneri, ecc.; Previsto anche di valorizzare l’impegno a rafforzare una visione di salute pubblica in un’ottica “One Health”, che si basa sulla progettazione e attuazione di programmi, politiche, legislazione e ricerca, in cui più settori comunicano e collaborano per ottenere migliori risultati di salute pubblica, mediante un metodo collaborativo, multidisciplinare, multi-professionale.
Scheda 13 Revisione della disciplina del ticket e delle esenzioni Sarà rivista la normativa sui ticket attraverso una revisione della disciplina che preveda la graduazione dell’importo dovuto in funzione del costo delle prestazioni e del “reddito familiare equivalente” al ﬁne di ridurre le disuguaglianze nell’accesso ai servizi sanitari garantendo l’inclusività del servizio sanitario nazionale.
Scheda 14 Strumenti di accesso partecipato e personalizzato del cittadino ai servizi sanitari. Si punta a favorire lo sviluppo di progettualità su base reg ionale e/o aziendale (attraverso la deﬁnizione di linee guida e nell’ambito delle risorse a legislazione vigente) che abbiano come obiettivo quello di migliorare la comunicazione e la trasparenza sull’efficienza dei percorsi clinici e amministrativi e il coinvolgimento dei cittadini. Si conviene inoltre sulla necessità di favorire l’empowerment del cittadino verso un corretto, appropriato e responsabile utilizzo dei Servizi sanitari, anche attraverso l’utilizzo del Fascicolo Sanitario Elettronico; Previsto anche il superamento del dualismo tra SPID e CIE, la gestione delle deleghe (ivi incluso la certiﬁcazione della responsabilità genitoriale per ottenere l’abilitazione ad accedere, per conto dei propri ﬁgli minorenni, ai servizi telematici disponibili), l’adozione di regole, standard e codiﬁche condivise per l’interoperabilità e l’integrazione degli ecosistemi, l’istituzione dell’anagrafe nazionale degli assistiti (ANA), l’eliminazione del consenso all’alimentazione del FSE per applicazione del GDPR 2016/679.
Scheda 15 Revisione del DM 70/2015. Si conviene sulla necessità di revisione del Decreto sugli standard ospedalieri, aggiornandone i contenuti sulla base delle evidenze e delle criticità di implementazione individuate dalle diverse Regioni, nonché integrandolo con indirizzi speciﬁci per alcune tipologie di ambiti assistenziali e prevedendo speciﬁche deroghe per le regioni più piccole.
Scheda 16 Regioni a Statuto Speciale e Province Autonome. Sono fatte salve le competenze delle Regioni a Statuto Speciale e delle Province Autonome di Trento e Bolzano, che provvedono alle ﬁnalità della presente Intesa, ai sensi dei rispettivi statuti di autonomia e le relative norme di attuazione.
Scheda 17 Impegni reciproci Governo e Regioni s’impegnano ad aprire un tavolo di confronto al ﬁne di individuare altri ambiti di convergenza sugli argomenti ancora aperti
Nel provvedimento prevista la proroga per la sigla del Patto per la Salute al 31 dicembre 2019, alzato dal 5% al 10% il tetto di spesa per il personale sanitario, proroga al 2020 per l’invio dei dati della Tessera sanitaria per la dichiarazione precompilata, Iva agevolata per i prodotti per la protezione dell’igiene femminile. Stabilito anche un taglio di 14 mln al Ministero della Salute. In particolare nel provvedimento viene istituito un nuovo tetto di spesa per il personale sanitario (dal 5 passa al 10%), introdotto di recente dal Decreto Calabria, con la possibilità di un ulteriore incremento della spesa pari a circa 200 milioni di euro. Viene poi innalzato, di circa 150 milioni, il tetto di spesa per l’acquisto di prestazioni sanitarie da soggetti privati accreditati per l’assistenza specialistica ambulatoriale e per l’assistenza ospedaliera. Passa anche la cosiddetta ‘Tampon tax’, con il riconoscimento di un’aliquota Iva agevolata per prodotti per la protezione dell’igiene femminile compostabili. Previste, inoltre, agevolazioni ﬁscali relative ai veicoli elettrici e a motore ibrido utilizzati dagli invalidi. Ridotto del 2% anche il limite di spesa per gli acquisti di prestazione dal privato accreditato. Previsto anche lo slittamento al 31 dicembre della ﬁrma del Patto per la Salute, la proroga al 2020 per l’invio dei dati della Tessera sanitaria per la dichiarazione precompilata e il taglio di 14 mln al Ministero della Salute
Nelle more dell’individuazione di speciﬁche modalità di fatturazione elettronica per i soggetti che effettuano prestazioni sanitarie nei confronti di persone ﬁsiche, si estende all’anno 2020 la disciplina transitoria prevista per i soggetti che inviano i dati al Sistema Tessera Sanitaria ai ﬁni dell’elaborazione della dichiarazione precompilata. Per effetto delle disposizioni contenute nell’articolo 9-bis del decretolegge 14 dicembre 2018, n. 135, che prevede l’applicazione delle disposizioni di cui all’articolo 10-bis del decreto-legge 23 ottobre 2018, n. 119 anche ai soggetti non tenuti all’invio dei dati al Sistema Tessera Sanitaria, viene sancito anche per l’anno numero 1 - 2020
Nuovo tetto spesa per il personale e Iva ridotti per prodotti igiene femminile. Ecco tutte le misure per la sanità 2020 il divieto di emissione di fatture elettroniche tramite il Sistema di Intercambio in relazione a prestazioni sanitarie effettuate nei confronti delle persone ﬁsiche. Il sistema TS metterà a disposizione dell’Agenzia delle entrate i dati ﬁscali (ad esclusione della descrizione e del CF del cliente) delle fatture ricevute dagli operatori sanitari. A decorrere dal 1° luglio 2020, i soggetti tenuti all’invio dei dati al Sistema tessera sanitaria adempiono all’obbligo di memorizzare elettronicamente e trasmettere telematicamente all’Agenzia delle entrate i dati relativi ai corrispettivi giornalieri, esclusivamente mediante la memorizzazione elettronica e la trasmissione telematica dei dati relativi a tutti i corrispettivi giornalieri al Sistema tessera sanitaria, attraverso gli strumenti tecnologici che garantiscano l’inalterabilità e la sicurezza dei dati, compresi quelli che consentono i pagamenti con carta di debito e di credito.
Imposta sul valore aggiunto con aliquota agevolata su prodotti igienico-sanitari. Viene riconosciuta, dal 1° gennaio 2020, un’aliquota Iva agevolata (dal 20% attuale si passa al 5%) prodotti per la protezione dell’igiene femminile compostabili o lavabili; coppette mestruali.
Disposizioni in materia di salute. La dead line per la chiusura del Patto per la Salute - inizialmente prevista al 31 marzo 2019 dalla manovra dello scorso anno - al prossimo 31 dicembre 2019 così come di recente ratiﬁcato anche da un accordo raggiunto tra Governo e Regioni.
Fatturazione elettronica e sistema tessera sanitaria.
Rivisto il nuovo tetto di spesa per il personale fissato dal Decreto Calabria. In sostanza si riconosce, per il triennio 2019-2021, che i limiti di spesa possano essere incrementati annualmente, a livello regionale, di un importo pari, non più al 5% ma al 10% dell’incremento del Fondo sanitario regionale rispetto all’esercizio precedente. Inoltre, qualora una regione abbia ulteriori oggettivi fabbisogni di personale, valutati congiuntamente dal Tavolo tecnico per la veriﬁca adempimenti e dal Comitato permanente per la veriﬁca dell’erogazione dei Lea si potrà riconoscere un ulteriore incremento ﬁno al
15%. L’aumento del tetto di spesa per il personale dal 5 al 10% nel triennio 2019-2021 dovrebbe corrispondere ad un incremento di 200 milioni di euro. Per l’acquisto di prestazioni sanitarie da soggetti privati accreditati per l’assistenza specialistica ambulatoriale e per l’assistenza ospedaliera, si interviene sul Dl 95/2012, rideterminando, a decorrere dal 2020, il limite di spesa nel valore della spesa consuntivata nell’anno 2011, fermo restando il rispetto dell’equilibrio economico e ﬁnanziario del servizio sanitario regionale. Ricordiamo che questo tetto era attualmente ﬁssato al valore della spesa del 2011, ridotto del 2%. Questo aumento dovrebbe tradursi in un incremento della spesa per gli acquisti di prestazioni dal privato accreditato per un valore di circa 150 milioni. Si interviene anche sul limite di età per i direttori sanitari e direttori amministrativi delle Asl, disciplinata dal Dlgs 502/92. Più nel dettaglio, viene rivisto il comma 7 dell’articolo 3 speciﬁcando che, queste due ﬁgure, non debbano aver compiuto il sessantacinquesimo anno di età al momento del conferimento dell’incarico. Questa modiﬁca si è ritenuta necessaria per evitare, come avveniva in alcune regioni, un’interpretazione più restrittiva della vecchia norma che prevedeva la decadenza dall’incarico al compimento dei 65 anni.
Disposizioni in materia di agevolazioni fiscali relative ai veicoli elettrici e a motore ibrido utilizzati dagli invalidi. Viene riconosciuta un’aliquota agevolata al 2% per le auto di cilindrata ﬁno a 2.000 centimetri cubici se con motore a benzina o ibrido, a 2.800 centimetri cubici se con motore diesel o ibrido, e di potenza non superiore a 150 kW se con motore elettrico, adattati ad invalidi, titolari di patente F per ridotte o impedite capacità motorie.
Tagli al Ministero per la Salute. Nel decreto vengono anche imposte riduzioni per 14 mln al Ministero.
Riforma pensioni Le proposte Cosmed per una previdenza più equa e con maggiori certezze per il futuro Centralità delle condizioni di lavoro e della necessità di provvedimenti di accompagnamento alla pensione collegati all’ingresso del lavoro dei giovani. Sono queste alcune delle richieste della COSMED presentate in occasione del recente incontro con il Ministro Nunzia Catalfo sulla riforma delle pensioni, apprezzandone il metodo di un confronto aperto e senza pregiudiziali. Il coinvolgimento dei rappresentanti dei lavoratori, la presenza al tavolo di confronto dell’Inps con il suo Presidente Tridico e dei Ministeri sono certamente di buon auspicio – commenta Giorgio Cavallero Segretario Generale della Confederazione - per un intervento coordinato e condiviso che sempliﬁchi la previdenza rendendola più equa dando certezze per il futuro.
IL DOCUMENTO COSMED La centralità delle condizioni di lavoro
La corsa al pensionamento anticipato ha tra le molte cause la mancanza di un programma di accompagnamento alla pensione. Infatti non esistono incentivi alla permanenza in servizio e il pensionando non riceve nessuna agevolazione in termini di numero di giorni di ferie, orario di lavoro al raggiungimento di un’età vicina alla pensione di vecchiaia. Inoltre, nonostante numerose raccomandazioni dell’unione europea e i suggerimenti contenuti nei contratti di lavoro non esistono norme cogenti che esonerino dal lavoro notturno e festivo perlomeno gli ultra sessantaduenni. Inﬁne il sistema di calcolo della pensione che nel sistema misto è ancora condizionato per la parte retributiva dall’entità dell’ultimo stipendio, questo fatto scoraggia e penalizza economicamente il ricorso al part-time negli ultimi anni di lavoro.
Interventi sui lavori usuranti Il vantaggio dei lavori usuranti rispetto a mansioni normali è troppo limitato e rischia di demotivare lo svolgimento di determinate attività lavorative necessarie e che richiedono adeguati incentivi normativi ed economici.
Flessibiltà in uscita Superare le rigidità dell’età pensionabile tenendo conto che nel sistema contributivo l’età pensionabile non costi12
tuisce un parametro che incide sul sistema modulando gli assegni sulla base dell’aspettativa di vita. Pur comprendendo che esiste un problema di cassa è innegabile che nel sistema contributivo l’uscita anticipata non destabilizza il sistema. Per quanto riguarda i contribuenti con il sistema misto sarebbe utile riaprire la possibilità di opzione per il sistema contributivo, più favorevole sul lato della pensione di vecchiaia.
Staffetta generazionale Abbinare su base volontaria un tempo parziale di un giovane con un tempo parziale di un pensionando senza penalizzazioni prevedendo un calcolo della pensione sul maturato a tempo pieno. In tal modo si valorizza il bagaglio di esperienza dei lavoratori più anziani utilizzandolo alla formazione dei giovani e limitando il precariato delle nuove generazioni.
Limitare il continuo variare delle norme spesso con un orizzonte temporale limitato È noto come la legge “Fornero” abbia creato uno scalone tra i nati nel 1951 e i nati nel 1952: nei casi più estremi a fronte di 1 giorno di età si è creato un impegno di lavoro aggiuntivo ﬁno a 7 anni. Parimenti la quota 100 potrebbe determinare ﬁno a 5 anni aggiuntivi di lavoro per i nati dopo il 1959. È evidente che le contingenze delle leggi annuali di bilancio rischiano di destabilizzare il sistema creando gravi iniquità e disorientamento nei contribuenti.
Superare le discriminazioni dei dipendenti pubblici sull’erogazione del trattamento di fine rapporto A differenza del settore privato i dipendenti pubblici attendono ﬁno ad otto anni la corresponsione del trattamento di ﬁne rapporto. La Corte Costituzionale nella sentenza 159 del 2019 ha ribadito che perlomeno al raggiungimento dell’età corrispondente a quella di vecchiaia il trattamento di ﬁne rapporto dovrebbe essere liquidato. I dipendenti pubblici pagano il mancato accantonamento dei contributi pensionistici e la scarsa diponibilità di liqui-
dità. Paradossale l’assenza di interessi per il ritardato pagamento.
Separare previdenza ed assistenza La previdenza alimentata dai contributi dei lavoratori deve essere distinta da prestazioni assistenziali, pur necessarie ma che devono essere alimentate dalla ﬁscalità generale. Gran parte degli emolumenti pensionistici derivano infatti quasi esclusivamente dai contributi dei lavoratori versati in sede di contrattazione e durante l’attività lavorativa.
Stabilizzare l’opzione donna senza penalizzazioni L’opzione donna viene prorogata di anno in anno e sconta una penalizzazione non indifferente rispetto alla quota 100 in quanto comporta il calcolo contributivo su tutta la durata della contribuzione.
Previdenza complementare da incentivare La scarsa informazione nel contesto di una cultura previdenziale carente non ha consentito il pieno decollo della previdenza complementare. Le pubbliche amministrazioni, in difficoltà in questi anni, in tal modo hanno risparmiato la quota del datore di lavoro. Tuttavia occorre incentivare il sistema e impedire che i risparmi delle contribuzioni datoriali, specie nei sistemi delle autonomie, costituiscano elemento per il pareggio di bilancio. Molto utile sarebbe eliminare l’obbligo di conferire il TFS maturando, consentendo l’accesso ai fondi di previdenza complementare con le sole quote.
Lotta all’evasione contributiva Una seria lotta all’evasione contributiva, collegata inesorabilmente a quella ﬁscale, è indispensabile per la credibilità e l’equità del sistema.
Omogeneizzazione delle aliquote Addivenire ad un’aliquota unica di prelievo contributivo per la generalità dei contribuenti oggi penalizzante per i lavoratori dipendenti, tale discriminazione favorisce il proliferare di contratti atipici e precari. numero 1 - 2020
Studio Anaao Emergenza/urgenza
Rete ospedaliera per l’emergenza/urgenza e accreditamento PREMESSA La legge istitutiva del SSN, 833/1978, stabilisce che “l’assistenza ospedaliera è prestata di norma attraverso gli ospedali pubblici e gli altri istituti convenzionati esistenti nel territorio della regione di residenza dell’utente nell’osservanza del principio della libera scelta del cittadino al ricovero presso gli ospedali pubblici e gli altri istituti convenzionati” (art 24). Con successivi provvedimenti legislativi (DPR 14 gennaio 1997 – DLgs 229/1999) dal “convenzionamento” si è passati all’ “accreditamento”, ossia al possesso di requisiti speciﬁci per poter erogare assistenza in nome e per conto del SSN. E sono stati in seguito declinati gli standard qualitativi, quantitativi, strutturali e tecnologici relativi all’assistenza stessa (D.M. 70/2015). Quest’ultimo decreto ha dato indicazioni, fra l’altro, circa “l’organizzazione secondo livelli numero 1 - 2020
gerarchici di complessità delle strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate che erogano prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e diurno per acuti” (Classiﬁcazione delle strutture ospedaliere), assegnando alle Regioni la “deﬁnizione delle rete dei posti letto ospedalieri per acuti e attribuendo ai presidi ospedalieri pubblici e privati accreditati le relative funzioni”(All.1 § 2) Tra le reti quella per l’Emergenza/Urgenza è costituita da “strutture di diversa complessità assistenziale” e costituisce parte integrante dell’attività ospedaliera per acuti. L’importanza di questa “rete” è fondamentale nell’organizzazione sanitaria e con il presente studio si è inteso effettuare un’analisi dell’offerta di servizi dedicati all’Emergenza/Urgenza (E/U) presenti nell’ambito delle strutture pubbliche e private accreditate in relazione a quanto previsto dalla normativa vigente.
fabio florianello Esecutivo Nazionale Anaao Assomed rossana caron Consigliere Regione Lombardia Anaao Assomed carlo palermo Segretario Nazionale Anaao Assomed
La situazione dell’offerta è stata effettuata mediante il censimento delle strutture pubbliche e private accreditate1, valutate come singoli presidi ospedalieri e non come Aziende (per lo più sede di accorpamenti tra più presidi), in relazione ai seguenti servizi di E/U: n Dipartimento Emergenza-Urgenza di Primo e Secondo Livello (DEA I e DEA II), n Pronto Soccorso (PS), n Pronto Soccorso Pediatrico (PS Ped.), n Unità di Terapia Intensiva (UTI), n Unità di Terapia Intensiva Coronarica (UTIC), n Terapie Intensive Neonatali (TIN) n Servizi Immuno-Trasfusionali (SIMTI/ST) Inoltre è stato valutato il numero di accessi ai DEA/PS, il numero dei Posti Letto/Acuti (PL) accreditati, il rapporto PL/Acuti per mille abitanti, il numero di ricoveri per Acuti e loro valorizzazione. 1
Classiﬁcazione delle Strutture di ricovero accreditate Strutture di ricovero pubbliche: − le aziende ospedaliere; − gli ospedali a gestione diretta; − le aziende ospedaliere integrate con il Servizio Sanitario Nazionale; − le aziende ospedaliere integrate con l’Università; − gli IRCCS pubblici anche costituiti in fondazioni. Strutture di ricovero equiparate alle pubbliche: − i policlinici universitari privati; − gli IRCCS privati e le fondazioni private; − gli ospedali classiﬁcati o assimilati ai sensi dell’art.1, ultimo comma, L. 132/1968; − gli istituti privati qualiﬁcati presidi A.S.L.; − gli enti di ricerca. Strutture di ricovero private: − case di cura private accreditate
Molto diversiﬁcata la situazione tra Regioni, la cui analisi rimandiamo ad un secondo report. Si può tuttavia anticipare che in 11 Regioni le strutture private accreditate non hanno DEA/PS, in 17 non hanno PS Pediatrico, in 8 non hanno UTI, in 12 non hanno UTIC, in 15 non hanno TIN e in 18 non hanno SIMT/ST. Nelle strutture pubbliche l’offerta degli stessi servizi per l’E/U è presente in tutte le Regioni. In sintesi a fronte del 39,7 % dei Presidi/Acuti, del 23 % posti letto/acuti e del 22,9 % dei ricoveri/Acuti per una valorizzazione pari al 24,6 % (€ 6.339.917.436), al privato accreditato afferiscono l’8,4% degli accessi in E/U, in particolare il 5,5% nelle Equiparate e 2,9 % nelle Case di Cura.
RISULTATI L’elaborazione e l’analisi dei dati pubblicati 2 evidenziano: Strutture pubbliche
Privati 432 39,7%
Presidi/Acuti: 657 60,3%
77 17,8 %
355 82,2 %
585 Presidi su 657 89 %
34 Presidi su 77 44 %
355 totali 8,2 %
Accessi in DEA/PS
18.442.482 91,5%
1.116.084 5,4%
590.470 2,9%
136.484, di cui 132.534 14.599, di cui 11.822 con DEA/PS (97,1%) e con DEA/PS (81,1%) e 3.950 senza 2.777 senza
26.237, di cui 4.799 con DEA/PS (18,2%) e 21.438 senza
Rapporto Posti Il rapporto totale PL/Acuti accreditati per mille abitanti (pubblici + privati) è Letto/Acuti ‰ abitanti pari a 2,95 ‰ ab Il rapporto PL/Acuti accreditati per mille abitanti (pubblici + privati) che tenga conto della presenza di servizio DEA/PS è pari a 2,48 in quanto 28.165 PL sono privi di DEA/PS Ricoveri /Acuti
4.769.507 77%
565.934 9,1%
Valorizzazione dei Ricoveri/Acuti (€)
€ 19.470.996.621 75,4%
€ 6.339.917.436 24,6%
855.332 13,8 %
DISCUSSIONE Ogni struttura per acuti deve avere una specifica dotazione di specialità per essere assegnata ad un preciso livello di emergenza: Pubblico
UTI 502
400 pari al 79,7 %
42 8,4 %
60 12,0 %)
UTIC 376
327 87 %
17 4,5 %
32 8,5 %
TIN 124
105 84,7 %
14 11,3 %
PS Pediatrico 111
100 90,1%
9 8,1 %
SIMTI/ST 267
Fonti informative relative agli ultimi dati pubblicati: “open data” del Ministero della Salute 2018, PNE/Agenas 2018, Rapporto SDO/2017, Istat 2018. Non si è tenuto conto del recente Annuario Statistico 2017 del SSN in quanto sotto la dizione “Strutture Pubbliche” comprende anche le “Equiparate”.
91% non soddisfano i requisiti previsti dalla normativa
Come ricordato in premessa l’assistenza ospedaliera del SSN è prestata dagli ospedali pubblici e dalle strutture private in possesso dei requisiti di accreditamento. Dai dati relativi all’offerta di servizi per l’E/U si evidenzia un accentuato squilibrio tra strutture pubbliche e private, ma anche tra le stesse strutture private. Il possesso, o meno, di servizi per l’E/U pone su piani notevolmente diversi le diverse strutture con evidenti vantaggi per quanti ne sono sprovvisti sotto il proﬁlo organizzativo, gestionale, economico e conseguente penalizzazione delle altre strutture. Ma soprattutto si vengono in tal modo a creare le condizioni per poter effettuare la “scelta” delle prestazioni. Peraltro sono ben declinate le modalità di organizzazione e adeguamento della rete E/U previste dal DM 70/2015: • Deﬁnizione della rete dei posti letto per acuti, attribuendo ai presidi ospedalieri pubblici e privati accreditati le relative funzioni entro il limite di 3 posti letto per mille abitanti (all. 1 §2.1) • Organizzazione della rete territoriale ospedaliera secondo tre livelli gerarchici di complessità: base, 1° e 2° livello in relazione al possesso di speciﬁche dotazioni specialistiche (all. 1 § 9.2) secondo il modello organizzativo “hub e spoke” (all. 1 § 2.2 -§ 2.3 - § 2.4) • Classiﬁcazione delle strutture ospedaliere e assegnazione di ogni struttura ad un particolare livello di E/U prevedendo che le strutture ospedaliere private, ai ﬁni della accreditabilità e sottoscrivibilità degli accordi contrattuali annuali, sono acnumero 1 - 2020
creditate in base alla programmazione regionale considerando la presenza delle specialità previste per i tre livelli a complessità crescente (art.1 c 5 lett. a – all.1 §2.5) • Prevedere strutture con compiti complementari e di integrazione all’interno della rete ospedaliera (all. 1 §2.5) • Prevedere speciﬁche misure per assicurare la disponibilità di posti letto di ricovero nelle situazioni ordinarie e in quelle in cui sono prevedibili picchi di accesso (art. 1 c 5 lett. l) È indicato inoltre il percorso per il “disegno della rete ospedaliera (pubblica e privata), partendo dai presidi e dalle specialità necessarie a garantire la rete di Emergenza-Urgenza, deﬁnendo il bacino di utenza di ciascuna specialità, il fabbisogno di prestazioni ospedaliere e di posti letto normalizzati relativi nonchè le strutture pubbliche e private esistenti (all.1 § 3.1 n.3) Considerando che ogni struttura per acuti deve avere una speciﬁca dotazione di specialità per essere assegnata ad un preciso livello di emergenza, si evidenzia che oltre il 55 % delle Strutture Equiparate e oltre il 91% delle Case di Cura non soddisfa i requisiti previsti dalla normativa, a fronte del 10,9 % delle Pubbliche. Ne deriva un numero di accessi in DEA/PS pressoché totalmente a carico del Pubblico con l’91,5% mentre alle Equiparate ne afferiscono il 5,4% e alle Case di Cura il 2,9%. Per quanto riguarda i Posti Letto/Acuti del privato su un totale di 40.836 accreditati vi sono 24.215 (59,2%) PL privati privi di servizi di DEA/PS pur erogando prestazioni/Acuti per il SSN, a fronte di 3.950 (2,8 %) del pubblico. Anche per quest’ultimo dato emerge la differenza tra pubblico e privato, ma anche tra strutture Equiparate e Case di Cura: in particolare dei 24.215 PL privi di DEA/PS, l’11,4 % sono nelle Equiparate e l’88,5 % sono nelle Case di Cura. Le ripercussioni sulla dotazione totale di Posti Letto/Acuti è signiﬁcativa perché il rapporto per mille abitanti a disposizione dei ricoveri derivanti dai servizi di pronto soccorso passa da 2,95 a 2,48 ‰ con le note conseguenze per l’utenza. In nessun caso, comunque, è raggiunto il rapporto di 3,0 ‰ abitanti prescritto dalla normativa. Situazione sovrapponibile per gli altri Servizi E/U (UTI, UTIC, TIN, PS Ped. e SIMT/ST) con un’offerta privata tra l’1,8 e il 12 %. Ribadendo pertanto che l’assistenza ospedaliera nell’ambito del SSN è eronumero 1 - 2020
Numero di accessi in DEA/PS Pubblico
91,5% Equiparate
5,4% Case di Cura
gata sia dalle strutture pubbliche che da quelle private accreditate, occorre tuttavia richiamare quanto previsto dai “criteri di accreditamento ﬁssati in riferimento alle singole strutture pubbliche e private”, nonché quanto previsto dall’Intesa Stato-Regioni del 20 dicembre 2012, vale a dire “il rispetto delle condizioni necessarie per garantire livelli di assistenza ospedaliera omogenei su tutto il territorio nazionale in termini di adeguatezza delle strutture, di risorse impiegate in rapporto al numero di pazienti trattati, al livello di complessità della struttura e dalla sua interazione sinergica nella rete assistenziale territoriale”. Tenendo conto che la gestione dei posti letto deve avvenire “con speciﬁca rilevanza per le necessità provenienti dal pronto soccorso aventi le caratteristiche dell’urgenza e dell’emergenza (DM 70 - all.1 § 1.2 e § 1.3). Appare dunque lecito in proposito porre il quesito se la mancanza di servizi così essenziali e previsti dalla normativa non rappresenti una grave anomalia rispetto ai criteri di accreditamento. Infatti, un tale assetto dell’offerta per l’E/U, oltre ai disservizi per l’utenza, avvantaggia in modo inequivocabile il privato accreditato sotto i diversi proﬁli menzionati consentendo di erogare prestazioni esclusivamente in ambito di elezione. Lo squilibrio nell’offerta riguarda in mo-
do particolare le Case di Cura e in misura minore le Strutture Equiparate tra le quali, al contrario, alcune presentano un’offerta riguardante la totalità dei servizi per l’E/U tanto da poter essere classiﬁcate come Presidi di II livello. Ciò che rappresenta un’importante asimmetria anche tra le strutture private stesse.
CONCLUSIONE Rinviando ad un secondo momento l’estensione ad ogni Regione dell’analisi sull’offerta di servizi per l’E/U sono necessarie due osservazioni. La prima è che il ruolo acquisito dal privato accreditato nel settore per acuti in termini di posti letto e ricoveri è tale da renderne imprescindibile la presenza sul territorio nazionale per poter far fronte alle richieste di prestazioni ospedaliere nell’attuale complessiva carenza di posti letto. La seconda è che proprio in virtù del ruolo acquisito, l’inosservanza del dettato normativo dovrebbe aprire la discussione intorno al rispetto dei criteri di accreditamento e ad una loro globale revisione. Accreditamento che attualmente pone la rete dell’E/U tra i compiti attribuiti alla programmazione regionale.
HIV: U=U* ma dobbiamo parlarne di più *Undetectable = Untransmittable Ogni anno in occasione della Giornata Mondiale contro l’Aids, puntuali si riaccendono i riﬂettori su una patologia temuta, ma di cui ancora oggi troppo poco se ne parla. Sì, bisognerebbe parlarne di più e le statistiche chiaramente lo dimostrano, perché numerose sono ancora le persone che ogni anno in Italia scoprono di avere contratto l’infezione.
I nuovi dati epidemiologici elaborati dal Centro Operativo AIDS (COA) dell’Istituto Superiore di Sanità, indicano che nel 2018 vi sono state circa 2850 nuove diagnosi di infezione da HIV, con una media pari a 4,7 nuovi casi per 100.000 residenti. Tra le regioni più popolose, l’incidenza più alta è stata registrata in Lazio, Toscana e Liguria. Le persone che hanno scoperto di essere HIV-positive si trovano per la maggior parte (51,9%) nella fascia di età compresa fra 30 e 49 anni e sono nell’85,6% dei casi maschi. La principale via di trasmissione è quella sessuale (80,2%), riconducibile a rapporti non protetti tra eterosessuali nel 41,2% dei casi e fra maschi omosessuali nel 39,0%. Sebbene nel 2018 il numero delle nuove infezioni sia diminuito del 20% rispetto al 2017, resta il dato preoccupante che la maggior parte delle persone che scopre di avere l’infezione da HIV appartiene ad una fascia di popolazione socialmente molto importante, matura ed attiva, principalmente di età compresa tra 25 e 29 anni (11,8 nuovi 16
alessandra amendola Istituto Nazionale per le Malattie Infettive “L. Spallanzani”, Roma
casi ogni 100.000 residenti di età 2529 anni) e, secondariamente, di età compresa tra 30-39 anni (10,9 nuovi casi ogni 100.000 residenti di età 3039 anni). Questi dati evidenziano che o non si conosce abbastanza questa malattia, oppure che l’AIDS non sia temuto più di tanto, essendo considerato una malattia meno pericolosa perché curabile. Ecco perché bisogna parlare di più, ecco perché bisogna tornare a ‘far rumore’. Le espressioni del Viceministro della Salute Pierpaolo Sileri sono particolarmente cogenti: “Tra le nuove generazioni c’è una scarsa consapevolezza e conoscenza del virus, di come si trasmetta e di cosa fare per difendersi dal rischio di infezione. Molti confondono la prevenzione delle gravidanze indesiderate, mediante l’uso della pillola contraccettiva, con la prevenzione di HIV. Molti altri invece si vergognano a comprare i proﬁlattici. Sarebbe importante introdurre l’educazione sessuale nelle scuole e iniziative per la distribuzione gratuita di preservativi agli studenti delle università e delle scuole secondarie di secondo grado”. L’altro dato preoccupante riguarda l’incremento nel numero di persone che scoprono di essere sieropositive quando la patologia si trova già ad uno stadio clinico avanzato: persone con età maggiore di 50 anni (prevalentemente eterosessuali, maschi), il 57,1% delle quali si presenta alla diagnosi con un numero di linfociti T CD4 inferiore a 350 cellule/μL, cioè quando il sistema immunitario risulta già pesantemente compromesso nella sua funzionalità. Anche in questo caso, la diagnosi tardiva di infezione da HIV è suggestiva di una scarsa familiarità con questa patologia, con le sue modalità di acquisizione, trasmissione e manifestazione. Secondo il Ministero della Salute, si stima che in Italia siano circa 130.000 le persone che convivono con HIV, di cui 110.000 con infezione diagnosticata, tra queste 94.000 sono seguite in strutture sanitarie, 82.000 ricevono la terapia antiretrovirale e ben 73.000 risultano “virologicamente soppresse”, cioè con il virus non-rilevabile nel sangue. Quest’ultimo dato avvicina l’Italia all’obiettivo UNAIDS “90-90-90” il quale mira, entro il 2030, a diagnosticare il 90% delle persone infette con HIV, ad assicurare che almeno il 90% di queste acceda alle terapie antiretrovirali, e a far sì che il 90% di loro raggiunga una
carica virale soppressa. Secondo il report UNAIDS 2019, le stime relative al 2018 indicano che l’Italia è molto vicina al raggiungimento dell’obbiettivo. Tuttavia, resta il fatto che 15mila persone non sanno di avere l’infezione da HIV e che possono trasmetterla. Dunque è necessario implementare un sistema che diffonda capillarmente le informazioni sulla malattia da HIV tra la popolazione e favorisca maggiormente l’accesso al test per una diagnosi precoce dell’infezione, in modo da garantire l’accesso universale e tempestivo alle cure, che, insieme all’adozione di misure adeguate di protezione individuale, rappresenta uno strumento chiave per ridurre la trasmissione dell’infezione a livello di popolazione, concetto questo, racchiuso nello slogan ”treatment as prevention”. Infatti, numerose evidenze scientiﬁche hanno confermato che le persone HIV-positive, sottoposte a terapia antiretrovirale e “virologicamente soppresse”, cioè con il virus non-rilevabile nel sangue, non trasmettono l’infezione al partner. Da questo nuovo assunto è derivato l’altro slogan chiave U=U, che sta per Undetectable=Untransmittable, accolto con entusiasmo da tutte le comunità quando è stato lanciato nel 2017 su un articolo pubblicato dalla prestigiosa rivista The Lancet. Grazie ai nuovi farmaci antiretrovirali, l’infezione da HIV è diventata una patologia cronica come le altre, e le persone sieropositive per HIV non sono più riconducibili a particolari “categorie” in quanto possono condurre un’esistenza quotidiana normale, a casa come al lavoro, con gli stessi bisogni affettivi, familiari e lavorativi comuni a tutte le altre. Tuttavia, è necessario insistere ed investire in iniziative ﬁnalizzate all’informazione sulle modalità di prevenzione e controllo dell’infezione basate su semplici misure comportamentali (quali la protezione dei rapporti sessuali con l’uso del preservativo per proteggersi dall’HIV e da numerose altre infezioni sessualmente trasmesse; l’effettuazione del test HIV ogni qualvolta si sia esposti a rapporti sessuali non protetti con persone di cui non si conosce bene lo stato di salute; l’utilizzo di siringhe sterili monouso). Ma, soprattutto, è necessario veicolare il messaggio verso le fasce di popolazione più vulnerabili, in particolare i giovani, il nostro futuro. numero 1 - 2020
Il testo del contratto e le schede esplicative.
UN ANNO VISTO DA DIRIGENZA MEDICA
2019 Numero 2 - 2019
d!rigenza medica Emergenza-Urgenza
d!rigenza medica 10 Anaao Giovani
La crisi dell'area dell'emergenza-urgenza 15 Regioni
Le diversità di genere nel Sistema sanitario Toscano
Dirigenza Medica - Il mensile dell’Anaao Assomed - Anno XVIII - n. 3 - 2019 - Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - DCB Roma - www.anaao.it
Le testimonianze di chi è rimasto e di chi se n’è andato. Dal qui al 2025 mancheranno almeno 16.500 specialisti. Lo studio Anaao
Numero 7/8 - 2019
ESSERE MEDICI!
Graduatorie: le modiﬁche alla normativa Il mensile dell’Anaao Assomed
d!rigenza medica 5
Una risposta alla Cimo 6
Punto per punto tutte le novità 2016-2018 Il mensile dell’Anaao Assomed
Firmato il rinnovo del CCNL a della Dirigenza medic e sanitaria per gli anni 2016-2018
CONTRATTO DI RiPARTENZA Dopo 10 anni di blocchi e di tagli è una ripartenza e un ritorno alla normalità. Era necessario
10 Anaao Giovani
Essere specializzandi nel 2019 12 Dirigenza Sanitaria
Filo diretto con gli iscritti Il mensile dell’Anaao Assomed
Bocciatura assoluta sulle autonomie: “È arrivato il momento di ri-centralizzare la sanità”
MEDICI IN PENSIONE A 70 ANNI?
Nazionale Intervista al Segretario
10 Ddl Bilancio 2020 Dirigenza Medica - Il mensile dell’Anaao Assomed - Anno XVIII - n. 9 - 2019 - Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - DCB Roma - www.anaao.it
Dirigenza Medica - Il mensile dell’Anaao Assomed - Anno XVIII - n. 7/8 - 2019 - Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - DCB Roma - www.anaao.it
Terza Conferenza Anaao Assomed Donne
Dal mercato della cura alla società del care
Studio Anaao Assomed
L’andamento del personale dirigente del SSN e la spesa 1 Dirigenza Medica - Il mensile dell’Anaao Assomed - Anno XVIII - n. 6 - 2019 - Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - DCB Roma - www.anaao.it
parlano i Segretari Regionali Anaao
Manovra economica 2020: buone notizie per la sanità? 13 Dirigenza sanitaria
Lo screening prenatale non invasivo e la biopsia liquida Il mensile dell’Anaao Assomed
le risposte le
Dirigenza Medica - Il mensile dell’Anaao Assomed - Anno XVIII - n. 10 - 2019 - Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - DCB Roma - www.anaao.it
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DIRIGENZA MEDICA N. 1/2020

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