Source: http://www.dimdi.de/static/de/versorgungsdaten/faq/faq_0026.html_319159480.html
Timestamp: 2018-06-18 09:21:17+00:00

Document:
Was ist bei Verwendung des Feldes SA651_ABRECHNUNGSWEG zu beachten?
Hintergrundinformationen zum Feld SA651_ABRECHNUNGSWEG
Die Satzart 651 beinhaltet ambulante Diagnosen aus dem Vorjahr des Ausgleichsjahres. Gemäß der DaTraV-Datensatzbeschreibung sind folgende Merkmalsausprägungen möglich:
1 = Diagnose gem. § 295 SGB V
2 = Diagnose aus ambulanter Behandlung im Krankenhaus.
3 = Sonstiges
Gemäß den Bestimmungen des GKV-Spitzenverbandes (siehe [1]) werden die Ausprägungen der Werte wie folgt beschrieben:
Das Feld Abrechnungsweg ist wie folgt zu melden:
1 = Diagnosen, die per DTA nach § 295 SGB V übermittelt wurden.
2 = ambulante vertragsärztliche Diagnosen, die im Rahmen der stationsnahen
Versorgung gem. §§ 116a, 116b, 117, 118, 119 und 120 Abs. 1a SGB V dokumentiert
aber nicht über DTA (Datenträgeraustausch) nach § 295 SGB V übermittelt werden.
3 = Diagnosen von Sonstigen Leistungserbringern der ambulanten vertragsärztlichen
Versorgung, soweit diese weder über DTA nach § 295 SGB V abgerechnet
noch den Diagnosen der stationsnahen Versorgung (2) zugeordnet wurden.
Soweit keine Informationen vorliegen, die eine Zuordnung zum Kennzeichen "1"
oder "2" erlauben, erfolgt die Kennzeichnung mit "3".
Die Daten im Feld SA651_ABRECHNUNGSWEG weisen eine unterschiedliche Qualität im Zeitverlauf je nach Abrechnungsbereich auf (siehe [2]). Dies liegt u.a. daran, dass einzelne Abrechnungsbereiche in unterschiedlichen Jahren vom Ersatzverfahren nach § 120 SGB V auf das Regelverfahren umgestellt haben.
Es wird angeraten, zusätzliche Recherchen zur historischen Datenmeldung bezüglich des Abrechnungsweges und der dahinterstehenden Verträge durchzuführen, ggf. bis auf die Ebene der Servicezentren der einzelnen Krankenkassen, welche die Datenmelder sind.
Fallbeispiele zum Feld SA651_ABRECHNUNGSWEG
Im Folgenden werden beispielhaft zwei Fragestellungen aufgezeigt, bei denen die oben genannten Restriktionen Auswirkungen auf die Analyse haben.
Frage 1: Werden im Feld SA651_ABRECHNUNGSWEG mit dem Wert 2 die in Krankenhäusern durchgeführten und abgerechneten ambulanten Behandlungsfälle nach § 295 Abs. 1 SGB V erfasst?
Nein, der Ort der Leistungserbringung "Krankenhaus" ist nicht eindeutig über das Feld SA651_ABRECHNUNGSWEG zu identifizieren.
Das Feld ist auf Grundlage der Verträge über den Datenträgeraustausch (DTA) gefüllt.
Es ist eine "2" vergeben, wenn es sich um ambulante vertragsärztliche Diagnosen handelt, "die im Rahmen der stationsnahen Versorgung gem. §§ 116a, 116b, 117, 118, 119 und 120 Abs. 1a SGB V dokumentiert aber nicht über DTA nach § 295 SGB V übermittelt" werden (siehe Bestimmung des GKV-Spitzenverbandes nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 SGB V).
Es ist demnach möglich, dass in Krankenhäusern oder anderen Einrichtungen durchgeführte und abgerechnete ambulante Leistungen nach § 295 SGB V im Feld Abrechnungsweg mit dem Wert "1" gekennzeichnet sind.
Unter Beachtung der oben genannten Restriktionen sollte durch den Antragsteller vorab bewertet werden, ob die DatraV-Daten im Feld SA651_ABRECHNUNGSWEG mit dem Wert "2" ausreichen, um die Frage zufriedenstellend zu beantworten.
Es wird auf jeden Fall empfohlen die Werte "1" und "3" ebenfalls zu betrachten und ggf. Recherchen zur Datenmeldung, den Hintergründen und zu den genannten gesetzlichen Vorgaben und Verträgen durchzuführen. Dabei sollten auch zeitliche Aspekte und Verfahrensänderungen bei der inhaltlichen Bewertung der Daten berücksichtigt werden.
Frage 2: Ist es möglich zu analysieren, ob sich das Verhältnis der ambulanten Behandlungsfälle in Krankenhäusern zu den in den Praxen der niedergelassenen Vertragsärzte erbrachten über die Zeit verändert hat?
Es gelten die oben genannten Hinweise zur Abgrenzung der ambulanten vertragsärztlichen Diagnosen in Krankenhäusern oder anderen Einrichtungen. Darüber hinaus sind in den Diagnosedaten der DaTraV-Daten keine quartalsinternen Duplikate (z.B. Wiedervorstellung zur Kontrolle) enthalten. Somit kann keine Aussage über die Anzahl der Arztkontakte oder Anzahl der ambulanten Behandlungsfälle (die unterschiedlich definiert sein können) abgeleitet werden.
DaTraV-Datensatzbeschreibung
[1] Bestimmung des GKV-Spitzenverbandes nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 SGB V in der Fassung vom 03.02.2014
[2] § 120 SGB V - Datenübermittlung im Ersatz- und Regelverfahren
Sitemap | Impressum | Datenschutz© DIMDI 2018Letzte Änderung: 11.06.15

References: § 295
 § 295
 § 295
 § 295
 § 120
 § 295
 § 295
 § 267
 § 295
 § 267
 § 120