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Timestamp: 2019-07-23 03:57:43+00:00

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Sozialversicherungslexikon > P > Pf > Pflegehilfsmittel
Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel sowie zur Bestimmung des Verhältnisses zur Aufteilung der Ausgaben zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung
Die Pflegekassen stellen den Pflegebedürftigen zur Erleichterung der Pflege und zur Linderung der Beschwerden oder zur Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung Pflegehilfsmittel zur Verfügung. Darüber hinaus können die Pflegekassen als nachrangiger Leistungsträger auch subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren (z.B. Umbaumaßnahmen und/oder technische Hilfen im Haushalt).
Die Notwendigkeit der Versorgung mit den beantragten Mitteln überprüft die Pflegekasse unter Beteiligung einer Pflegefachkraft und des Medizinischen Dienstes. Ein ärztliches Attest ist nicht erforderlich, Zuschüsse zu Maßnahmen der Wohnumfeldverbesserung sollten aber im Vorfeld der Maßnahme mit einem Kostenvoranschlag beantragt werden. Zur bundesweit einheitlichen Anwendung haben die Spitzenverbände der Pflegekassen als Anlage zu dem Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V ein Pflegehilfsmittelverzeichnis erstellt (§ 78 Abs. 2 SGB XI).
Da § 40 SGB XI den Leistungen bei häuslicher Pflege zugeordnet ist, setzt der Anspruch auf Pflegehilfsmittel die Pflege im häuslichen Bereich voraus.
Elektroantrieb einer Markise und eines Rollladens bei Multipler Sklerose
Außen- und Innentreppenlift bei Querschnittslähmung
Elektrisch verstellbarer Sessel bei Funktionseinschränkungen des gesamten Bewegungsapparates
Zusätzliche Türen bei Demenz
Feuchte Einmalwaschlappen und Toilettenpapier
Ernährungspumpe bei Alzheimer
Ernährungspumpe und Überleitungssysteme bei Schluckstörung
Wechseldruckmatratze bei Dekubitus
Toilettenstuhl bei Gehbehinderung
4-Personen-Lift bei Parkinson und Halbseitenlähmung
Lagerungsrollstuhl mit Fixationsweste bei Alzheimer
Eigenbedienbarer Elektrorollstuhl - Private Pflegeversicherung
Kostenerstattungen von selbst beschafften Einmalservietten
Kostenübernahme eines Stehtrainers durch die private Pflegeversicherung
Zuschuss für den Bau einer Rollstuhlrampe
Umbau einer Dusche
Reparatur- und Wartungskosten bei wohnumfeldverbessernden Maßnahmen
Die Pflegekassen stellen zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen oder zur Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung des Pflegebedürftigen Pflegehilfsmittel zur Verfügung. Der Anspruch besteht für Pflegebedürftige der Pflegegrade 1 bis 5 und nur bei häuslicher Pflege.
1.1 Versorgung mit Pflegehilfsmitteln
Nach § 78 Abs. 2 Satz 2 SGB XI erstellt der GKV-Spitzenverband als Anlage zu dem Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V ein systematisch strukturiertes Pflegehilfsmittelverzeichnis. Dieses enthält Produkte, die generell nach ihrer Konstruktion, Ausstattung, Funktion und Zweckbestimmung die Pflege erleichtern, Beschwerden lindern bzw. eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, ohne als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens eingestuft zu sein. Über die Versorgung der Versicherten mit Pflegehilfsmitteln schließt der GKV-Spitzenverband mit den Leistungserbringern oder deren Verbänden Verträge. Ungeachtet dessen können auch die Pflegekassen entsprechende Verträge schließen (§ 78 Abs. 1 SGB XI).
Ungeachtet der Zuordnung der Produkte zu den vorgenannten Verzeichnissen ist die Prüfung des Leistungsanspruchs jeweils nach den konkreten Umständen des Einzelfalls vorzunehmen. Dabei sind die medizinischen Voraussetzungen einer möglichen Hilfsmittelversorgung der Krankenkassen nach § 33 SGB V stets vorrangig zu prüfen. Erst wenn medizinisch der Anspruch gegen die Krankenkasse zu verneinen ist, ist der Weg für eine Prüfung der pflegerischen Voraussetzungen eines Anspruchs nach § 40 SGB XI eröffnet.
Ein Anspruch nach § 40 Abs. 1 SGB XI besteht von daher nur dann, wenn
das beantragte Produkt im konkreten Einzelfall allein der Erleichterung der Pflege, der Linderung der Beschwerden oder der Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung dient oder
bei einem solchen Produkt im konkreten Einzelfall zwar marginal noch ein Behinderungsausgleich vorstellbar ist, die Aspekte der Erleichterung der Pflege, der Linderung der Beschwerden oder der Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung aber so weit überwiegen, dass eine Leistungspflicht der Krankenkasse nicht gerechtfertigt ist.
Bei Produkten, die bisher weder im Hilfsmittelverzeichnis noch im Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind, gilt ein vergleichbarer Maßstab.
Zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel sowie zur Bestimmung des Verhältnisses zur Aufteilung der Ausgaben zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung sind die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel sowie zur Bestimmung des Verhältnisses zur Aufteilung der Ausgaben zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung zu berücksichtigen. Die Zuzahlung richtet sich beim Vorliegen von doppelfunktionalen Hilfsmitteln nach den §§ 33, 61 und 62 SGB V.
1.2 Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel
Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel werden bis zu einem Betrag von monatlich 40,00 EUR übernommen. Aufwendungen, die über diesen Höchstbetrag hinausgehen, gehen zulasten des Pflegebedürftigen. Der Versicherte kann wählen, ob er zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel als Sachleistung i.R.d. zwischen dem GKV-Spitzenverband geschlossenen Verträge oder in Form der Kostenerstattung für selbst beschaffte Pflegehilfsmittel in Anspruch nehmen will. Wählt der Versicherte die Kostenerstattung, sollte aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität in Fällen, in denen ein monatlicher Bedarf an zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln i.H.v. mindestens 40,00 EUR nachgewiesen ist (wenn beispielsweise im letzten halben Jahr der Leistungsanspruch stets voll ausgeschöpft wurde und dies auch zukünftig mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist), auf die monatliche Vorlage von entsprechenden Belegen verzichtet werden. In diesen Fällen kann ohne weitere Prüfung der monatliche Höchstbetrag ausgezahlt werden.
Eine Zuzahlungspflicht besteht nicht bei zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln.
1.3 Technische Pflegehilfsmittel
Technische Pflegehilfsmittel sollen vorrangig leihweise überlassen werden. Lehnt der Versicherte die leihweise Überlassung ohne zwingenden Grund ab, hat er die Kosten des Pflegehilfsmittels in vollem Umfang selbst zu tragen. Auch Mehrkosten für eine vom Versicherten gewünschte Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, sowie dadurch bedingte Folgekosten gehen zulasten des Versicherten.
Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Pflegehilfsmittel eine Zuzahlung i.H.v. 10 %, höchstens jedoch 25,00 EUR je Pflegehilfsmittel, zu zahlen. Abweichend hiervon richtet sich die Zuzahlung bei doppelfunktionalen Hilfsmitteln entsprechend der Vorschriften des § 40 Abs. 5 Satz 7 SGB XI nach den Regelungen der §§ 33, 61 und 62 SGB V. Die Zuzahlung für Versicherte ist auf die individuelle Belastungsgrenze i.H.v. 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt begrenzt. Für Versicherte, die nach den Regelungen des § 62 Abs. 1 Satz 2 2. HS SGB V als chronisch krank anerkannt sind, gilt als Belastungsgrenze auch im Recht der Pflegeversicherung der reduzierte Wert von 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Die Regelung im Recht der GKV, wonach die Belastungsgrenze bei Versicherten, die Vorsorgeuntersuchungen nicht in Anspruch nehmen, generell bei 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt liegt, findet hingegen keine Anwendung.
In die Berechnung der maßgeblichen Zuzahlungen für den Abgleich mit der individuellen Belastungsgrenze sind die Zuzahlungen des Versicherten für Pflegehilfsmittel nach § 40 Abs. 3 SGB XI sowie für Hilfsmittel nach § 33 Abs. 8 SGB V (und weitere nach §§ 61, 62 SGB V berücksichtigungsfähige Zuzahlungen) einzubeziehen.
Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel, die über 40,00 EUR monatlich hinausgehen,
Mehrkosten für eine vom Versicherten gewünschte, nicht notwendige Ausstattung von Pflegehilfsmitteln sowie
vom Versicherten zu tragende Kosten bei Ablehnung einer leihweisen Überlassung eines Pflegehilfsmittels.
Versicherte, die im Bereich der GKV wegen Erreichung der Belastungsgrenze von weiteren Zuzahlungen befreit sind, sind damit automatisch auch von Zuzahlungen im Bereich der Pflegekasse befreit. Dies ist auf den Bescheinigungen über die Befreiung zu berücksichtigen.
1.4 Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes
Die Pflegekassen können bis zu einem Betrag von 4.000,00 EUR je Maßnahme im Rahmen ihres Ermessens Zuschüsse gewähren. Hierbei handelt es sich um:
Maßnahmen, die eine Anpassung der konkreten Wohnumgebung an die Bedürfnisse des pflegebedürftigen Menschen bezwecken und deshalb in einer anderen Wohnumgebung nicht notwendigerweise benötigt werden (z.B. Treppenlifter, Aufzüge, Einbau von Fenstern mit Griffen in rollstuhlgerechter Höhe),
Maßnahmen, die mit wesentlichen Eingriffen in die Bausubstanz verbunden sind und damit der Gebäudesubstanz auf Dauer hinzugefügt werden (z.B. Türverbreiterung, fest installierte Rampen, Erstellung von Wasseranschlüssen bei der Herstellung von hygienischen Einrichtungen, Austausch der Badewanne durch eine bodengleiche Dusche),
technische Hilfen im Haushalt (Ein- und Umbau von Mobiliar, das entsprechend den Erfordernissen der Pflegesituation individuell hergestellt oder umgestaltet wird, z.B. motorisch betriebene Absenkung von Küchenhängeschränken).
Eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen liegt auch vor, wenn den Besonderheiten des Einzelfalles durch einen Umzug in eine den Anforderungen des Pflegebedürftigen entsprechende Wohnung (z.B. Umzug aus einer Obergeschoss- in eine Parterrewohnung) Rechnung getragen werden kann. In diesem Fall kann die Pflegekasse die Umzugskosten bezuschussen. Sofern noch Anpassungen in der neuen Wohnung erforderlich sind, können neben den Umzugskosten weitere Aufwendungen für eine Wohnumfeldverbesserung bezuschusst werden. Dabei darf allerdings der Zuschuss für den Umzug und die Wohnumfeldverbesserung insgesamt den Betrag von 4.000,00 EUR nicht überschreiten.
Die Pflegekasse kann je Maßnahme einen Zuschuss bis zu einem Betrag von 4.000,00 EUR leisten. Dabei sind alle Maßnahmen, die zum Zeitpunkt der Zuschussleistung (und damit auf der Grundlage des zu diesem Zeitpunkt bestehenden Hilfebedarfs) zur Wohnumfeldverbesserung erforderlich sind, als eine Verbesserungsmaßnahme zu werten. Hierbei ist nicht maßgeblich, ob die notwendigen Einzelmaßnahmen
jeweils auf die Ermöglichung bzw. Erleichterung der häuslichen Pflege oder jeweils auf die Wiederherstellung einer möglichst selbstständigen Lebensführung des Pflegebedürftigen gerichtet sind,
in demselben Raum der Wohnung oder in verschiedenen Räumen durchgeführt werden oder
innerhalb oder außerhalb der Wohnung bzw. des Hauses stattfinden.
Ändert sich die Pflegesituation und werden weitere Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung erforderlich, handelt es sich erneut um eine Maßnahme i.S.v. § 40 Abs. 4 SGB XI, sodass ein weiterer Zuschuss bis zu einem Betrag von 4.000,00 EUR geleistet werden kann.
Leben mehrere Anspruchsberechtigte in einer gemeinsamen Wohnung, kann der Zuschuss für dieselbe Maßnahme zur Verbesserung des gemeinsamen Wohnumfeldes für jeden Pflegebedürftigen maximal 4.000,00 EUR betragen. Der Gesamtbetrag je Maßnahme ist auf insgesamt 16.000,00 EUR begrenzt und wird gleichmäßig auf die Pflegebedürftigen aufgeteilt.
Die beteiligten Pflegekassen und privaten Versicherungsunternehmen erstatten von den Gesamtkosten einen gleichmäßigen Anteil, sofern der Anspruch nicht ausgeschöpft ist. Dieser Anteil errechnet sich aus den Gesamtkosten geteilt durch die Anzahl der Pflegebedürftigen. Zur Abrechnung ist für jeden Pflegebedürftigen von der erstangegangenen Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen eine Kopie der Originalrechnung mit der Bestätigung zur Verfügung zu stellen, dass der Originalbeleg vorliegt. Zudem muss die Höhe des Erstattungsbetrages bescheinigt werden.
Die Pflegekassen können subsidiär (nachrangig) Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes leisten. D.h., Leistungen der Pflegekassen kommen nur dann in Betracht, wenn kein anderer Leistungsträger vorrangig verpflichtet ist.
2. BSG-Rechtsprechung
2.1 Elektroantrieb einer Markise und eines Rollladens bei Multipler Sklerose
Eine an Multipler Sklerose leidende Klägerin, die der Pflegestufe I zugeordnet ist, hat wegen unzureichender Armkraft die Erstattung der Kosten für den Elektroantrieb eines Rollladens in der Küche und einer Markise beantragt, nachdem die Pflegekasse den elektrischen Antrieb für die Rollläden im Wohn-/Schlafbereich als Sonnenschutz bezuschusst hatte. Die Klägerin begründet ihre Klage damit, dass beide Maßnahmen ihr eine selbstständigere Lebensführung erlaubten und sie von Pflegepersonen insoweit unabhängig machten.
Das Bundessozialgericht (BSG, 03.11.1999 - B 3 P 3/99 R) hat festgestellt, dass die Umrüstung eines Rollladens und einer Markise auf Elektroantrieb weder ein Hilfsmittel der Pflegeversicherung noch eine zuschussfähige Umbaumaßnahme ist, weil sie weder zur Erleichterung der Pflege noch zur Aufrechterhaltung einer möglichst selbstständigen Lebensführung dient. Nach den Feststellungen des BSG dienen die von der Klägerin als notwendig angesehenen Maßnahmen persönlichen Bedürfnissen, die nicht einem allgemeinen Wohnungsstandard entsprechen, sondern aus gehobenen Ansprüchen an den Wohnkomfort erwachsen sind. Dafür hat die Solidargemeinschaft der Pflegeversicherten nicht einzutreten.
2.2 Außen- und Innentreppenlift bei Querschnittslähmung
Der durch einen Reitunfall querschnittsgelähmte Kläger hatte sich seinerzeit einen Außentreppenlift für ca. 19.000,00 DM und einen Innentreppenlift für ca. 25.600,00 DM einbauen lassen. Die beklagte Pflegekasse gewährte dafür einen Zuschuss von insgesamt 5.000,00 DM als gesetzlichen Höchstbetrag für eine Umbaumaßnahme (§ 40 Abs. 4 SGB XI). Der Kläger vertrat die Auffassung, die Lifte seien nicht als eine, sondern als zwei Maßnahmen anzusehen, sodass zweimal Zuschüsse zu gewähren seien. Während der Innenlift der Erleichterung der Pflege im Hause diene, sei der Außenlift zum Verlassen des Hauses und für die selbstständige hauswirtschaftliche Versorgung erforderlich.
Das Bundessozialgericht (BSG, 03.11.1999 - B 3 P 6/99 R) stellte fest, dass es sich insgesamt um eine Umbaumaßnahme gehandelt hat, für die nur einmal ein Zuschuss zu gewähren ist. Nach den Ausführungen des BSG kommt es nicht darauf an, welchem Zweck verschiedene Wohnungsumbauten dienen. Der zu einem bestimmten Zeitpunkt objektiv vorhandene Bedarf an behindertengerechten Umbauten löse den Anspruch auf Zuschussgewährung aus und begrenze ihn zugleich. Ein erneuter Zuschuss könne erst gewährt werden, wenn sich der behinderungsbedingte Bedarf geändert habe.
Das BSG bestätigt damit die Empfehlung der Spitzenverbände der Pflegekassen in ihrem Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des PflegeVG vom 28.10.1996, Ziffer 10 zu § 40 SGB XI.
2.3 Elektrisch verstellbarer Sessel bei Funktionseinschränkungen des gesamten Bewegungsapparates
Das BSG, 22.08.2001 - B 3 P 23/02 R, entschied nachfolgenden Sachverhalt: Die klagende Pflegebedürftige (Stufe III) leidet aufgrund einer Kinderlähmung an schwersten Funktionseinschränkungen des gesamten Stütz- und Bewegungsapparates. Sie ist auf fremde Hilfe innerhalb ihrer Wohnung angewiesen. Den Großteil ihres Tagesablaufes verbringt sie im Bett liegend, dessen Position sie eigenständig nicht verändern kann. Zudem friert sie sehr stark. Sie beantragte bei ihrer Pflegekasse einen elektrisch verstellbaren Sessel. Die Vorzüge des Sessels waren die eigenständige Veränderung der Sitz- und Liegeposition durch einen Elektroschalter, die Beheizbarkeit und die Möglichkeit, ihn durch Schrägstellung der Sitzfläche als Aufstehhilfe zu nutzen. Die beklagte Pflegekasse lehnte die Kostenzusage mit dem Hinweis ab, dass nach ärztlicher Stellungnahme der Sessel kein Hilfsmittel sei. Alternativ zu den einzelnen Funktionen des Sessels wurde das Pflegebett zur Veränderung der Liegepositionen und ein Katapultsitz oder ein Aufstehgestell als Aufstehhilfe genannt. Das Urteil des BSG machte deutlich, dass der beantragte Sessel kein Hilfsmittel der Pflegeversicherung ist, sondern ein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens.
2.4 Zusätzliche Türen bei Demenz
Die Pflege einer demenzkranken Pflegebedürftigen mit häufigen hochgradigen Verwirrtheitszuständen wurde zunächst in ihrem eigenen Haus und anschließend im Haus der eigenen Tochter gewährleistet. Um die Gefahr des Weglaufens und Verirrens einzuschränken, wurden zwischen Terrassentreppe und Garten eine kleine Tür und später zwei weitere Türen zwischen Innentreppe nach oben und unten eingebaut. Diese konnte man verriegeln. Die Kosten beliefen sich seinerzeit auf insgesamt 957,55 DM. Das BSG stellte fest, dass alle Maßnahmen zu bezuschussen seien, die zum Verbleib in der häuslichen Pflege dienen und die eine notwendige vollstationäre Pflege vermeiden können. Hier kam es nicht darauf an, dass die Maßnahme weder als Hilfe beim Treppensteigen noch als Hilfe beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung gewertet werden kann, sondern in diesem Fall die eingebauten Türen zur Verbesserung des Wohnumfeldes der Pflegebedürftigen dienten. Somit konnte die häusliche Pflege erleichtert werden, weil der Beaufsichtigungsaufwand deutlich verringert und somit die Gefahr einer Verlegung in die vollstationäre Pflege verhindert werden kann. Aus diesem Grunde waren die Kosten nach Ansicht des Bundessozialgerichts (BSG, 30.10.2001 - B 3 P 3/01 R) von der Pflegekasse gem. § 40 SGB XI zu übernehmen.
2.5 Feuchte Einmalwaschlappen und Toilettenpapier
Die Klägerin leidet an einer Erkrankung des neurologischen Systems mit hirnorganischer Wesensveränderung, Teillähmung aller Gliedmaßen und Muskelschwund. Sie muss ständig einen Rollstuhl benutzen, wird zu Hause gepflegt und bezieht von der beklagten Pflegekasse Leistungen gem. Pflegestufe III nach dem SGB XI. Seit 1993 befindet sich im Erdgeschoss des klägerischen Hauses eine Spezialtoilette mit Reinigungsstrahl (sog. Closomat). Ein zweiter Closomat wurde im Jahre 1997 im Obergeschoss eingebaut. Diese Kosten wurden auch von der beklagten Pflegekasse im Jahre 2000 übernommen. Im Juli 1995 beantragte die Klägerin bei der beklagten Pflegekasse unter Vorlage von zahlreichen Rechnungen die Kostenerstattungen für selbst beschaffte feuchte Einmalwaschlappen und Toilettenpapier sowie die Gewährung für die Zukunft. Der Medizinische Dienst stellte i.R.e. Gutachtens fest, dass die Gegenstände nicht medizinisch notwendig seien, zudem sind diese Gegenstände auch nicht im Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführt. Das Bundessozialgericht (BSG, 24.09.2002 - B 3 P 15/01 R) stellte fest, dass die Klägerin keinen Anspruch auf die Kostenerstattung für feuchte Einmalwaschlappen und feuchtes Toilettenpapier für die Zukunft hat. Hierbei handelt es sich um Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens, die nicht zu den Pflegehilfsmitteln nach der Vorschrift des § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI zählen.
2.6 Ernährungspumpe bei Alzheimer
Streitig war in einem Sozialgerichtsverfahren (BSG, 06.06.2002 - B 3 KR 67/01 R), ob eine beklagte Krankenkasse die Klägerin mit einer Ernährungspumpe als Hilfsmittel zu versorgen hatte. Die Klägerin war u.a. aufgrund einer Alzheimererkrankung im Pflegeheim vollstationär untergebracht. Aufgrund einer Nahrungsverweigerung und eines Erbrechens wurde eine Ernährungspumpe mit Magensonde als Schwerkraftsystem zur Ernährung ärztlich verordnet. Diese wurde durch die beklagte Krankenkasse mit dem Hinweis auf die Leistungspflicht des Pflegeheimes abgelehnt. Die oben genannte Sonde wurde daher durch die Klägerin zum Preis von seinerzeit 2.019,00 DM selbst beschafft. Das Sozialgericht entschied, dass die auf Kostenerstattung gerichtete Klage abgewiesen wurde. Die Sprungrevision war zugelassen. Diese hatte für die Klägerin Erfolg. Die beklagte Krankenkasse ist verpflichtet, ihr die Kosten für das selbst beschaffte Hilfsmittel zu erstatten, weil sie sich zu Unrecht für nicht leistungspflichtig erklärt hatte. Die Ernährungspumpe diene der Sicherstellung der ärztlichen Behandlung und ist deshalb ein Hilfsmittel i.S.d. Krankenversicherung, selbst wenn die Behandlungspflege in einer stationären Pflegeeinrichtung für eine begrenzte Zeit noch in unsystematischer Weise zu den Leistungen der Pflegeversicherung gehört. Soweit die Beklagte aus der Rechtsprechung des erkennenden Senats, wonach Rollstühle bei Benutzung auch außerhalb des Pflegeheimes Hilfsmittel der Krankenkasse sind, den Gegenschluss gezogen hat, dass alle nur im Heim benutzten Hilfsmittel Leistungen der Pflegekasse sind und zur Heimausstattung gehören, liegt darin eine zu weit gehende Verallgemeinerung. Die "Heimsphäre" bedeutet kein bloß räumliches Abgrenzungskriterium, sondern beschreibt nur bildhaft die inhaltliche Zuordnung zu medizinischer Rehabilitation oder Pflege, die bei jedem einzelnen Hilfsmittel erfolgen muss, solange eine Rechtsverordnung aussteht.
2.7 Ernährungspumpe und Überleitungssysteme bei Schluckstörung
In einem weiteren Fall (BSG, 06.06.2002 - B 3 KR 5/02 R) ging es um die Versorgung mit einer Ernährungspumpe in einem Pflegeheim, zusätzlich aber auch um die für den Einsatz erforderlichen Überleitungssysteme, die regelmäßig ausgewechselt werden müssen. Einer nach einem Schlaganfall an Schluckstörung leidenden Patientin wurde eine Dünndarmsonde eingesetzt. Die beklagte Krankenkasse lehnte die Leistung zunächst mit der Begründung ab, dass eine Ernährungspumpe nicht erforderlich sei. Die Klage blieb in den Vorinstanzen ohne Erfolg. Das Landessozialgericht hat die Erforderlichkeit der elektronisch gesteuerten Ernährungspumpe zwar bejaht, die Leistungspflicht der Krankenkasse aber mit der Begründung verneint, dass es sich um ein Pflegehilfsmittel handele, dass bei einer typischen Maßnahme der Grundpflege, nämlich der Nahrungsaufnahme, eingesetzt werde. Mit der Revision machte die Klägerin geltend, es gehe um ein Hilfsmittel zur Durchführung von Behandlungspflege, wofür die Krankenkasse zuständig sei. Außerdem dürfe sie nicht schlechter gestellt werden als bei häuslicher Pflege.
Aufgrund des bereits genannten ersten Urteils vom 06.06.2002 hatte die Revision der Klägerin Erfolg.
2.8 Wechseldruckmatratze bei Dekubitus
Das Bundessozialgericht (BSG, 24.09.2002 - B 3 KR 9/02 R) entschied, dass bei einem vorliegenden Dekubitus die verordnete Wechseldruckmatratze für einen Pflegebedürftigen im Pflegeheim ein Hilfsmittel i.S.d. Krankenversicherung darstellt, weil sie zur Sicherung der ärztlichen Behandlung dient. Hierfür ist nicht das Pflegeheim, sondern die beklagte Krankenkasse Kostenträger.
2.9 Toilettenstuhl bei Gehbehinderung
In einem Urteil des Bundessozialgerichtes (BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 30/02 R) wurde entschieden, dass ein Toilettenstuhl, der es einem Gehbehinderten ermöglichen soll, ohne Inanspruchnahme von Pflegepersonal die Toilette aufzusuchen, auch bei stationärer Pflege in die Leistungspflicht der Krankenversicherung fällt.
2.10 4-Personen-Lift bei Parkinson und Halbseitenlähmung
Durch ein Bundessozialgerichtsurteil (BSG, 13.05.2004 - B 3 P 5/03 R) wurde folgender Sachverhalt entschieden: Die Klägerin ist wegen einer Parkinson-Erkrankung sowie einer Halbseitenlähmung nach einem Schlaganfall erheblich gehbehindert und bezieht Leistungen der Pflegestufe II. Da sie mit ihrem Ehemann in einer eigenen Wohnung im 1. Obergeschoss lebt, ließ sie sich einen 4-Personen-Lift einbauen. Es ist bislang strittig gewesen, inwieweit hier dem Antrag auf Zuschussgewährung zugestimmt werden musste, da die beklagte Pflegekasse diesen ablehnte, weil die Pflegebedürftige selbst nach Einbau des Liftes nicht von Hilfe unabhängig geworden sei und das Haus für Erledigungen auch nicht verlassen müsse. Das Sozialgericht hatte die Klage abgewiesen, weil es sich hierbei um einen überdurchschnittlichen Wohnungsstandard handelte, der nicht zulasten der Solidargemeinschaft finanziert werden könne. Das Landessozialgericht hatte die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt.
Das Bundessozialgericht vertrat die Auffassung, dass der Klägerin im Grunde ein Anspruch zustehe, weil der Personenaufzug ein Mittel ist, ihre häusliche Pflegesituation deutlich zu verbessern. Der Pflegeperson wird dadurch die Hilfe beim Transport und die Begleitung der Klägerin beim Verlassen der Wohnung erleichtert. Da der Personenaufzug in erster Linie zum Ausgleich einer Behinderung dient, kann er nicht als Überversorgung angesehen werden, zumal auch für diesen Zweck geeignete Mittel unterhalb der Höchstleistungsgrenze von seinerzeit 5.000,00 DM nicht in Betracht kamen. Bei der Bemessung der Zuschusshöhe wird die Beklagte auch die Einkommens- und Vermögensverhältnisse der Klägerin zu berücksichtigen haben. Aus der Begründung des Urteils ist Nachfolgendes zu entnehmen:
Eine Maßnahme zur Verbesserung des Wohnumfeldes ist kein feststehender Rechtsbegriff. Seine Definition ist nicht in das Ermessen der Pflegekassen gestellt, sondern unterliegt der Überprüfung durch die Gerichte.
Die Zuschüsse gem. § 40 Abs. 4 SGB XI sind dazu vorgesehen, behinderungsbedingte Mehraufwendungen im häuslichen Umfeld zumindest teilweise auszugleichen und damit als ergänzende Leistungen Härten abzumildern, die sich bei der Hilfsmittelversorgung ergeben können.
Entscheidend bei der Beurteilung von Fällen, wie sie beispielsweise im Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften der Pflegeversicherung aufgeführt sind, ist, dass die Maßnahmen aufgrund der Behinderung erforderlich sind, um die Selbstständigkeit des behinderten Menschen zu sichern oder zu verbessern oder die Pflegeperson deutlich zu entlasten.
Im konkreten Fall muss der Verbleib im häuslichen Umfeld gefördert, die Befriedigung elementarer Bedürfnisse außerhalb des Haushalts ermöglicht und der Unterstützungsbedarf durch Pflegepersonen vermindert werden.
Der Einbau eines Aufzuges ist in gleicher Weise zuschussfähig wie ein Treppenlift oder Umbaumaßnahmen zum Ausgleich eines Ausstattungsdefizits des Wohngebäudes.
Die Pflegekasse hat bei der Gewährung des Kostenzuschusses noch ihr Ermessen auszuüben.
Aufgrund der ergangenen Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes erweiterten die Spitzenverbände der Pflegekassen den Katalog der zuschussfähigen wohnumfeldverbessernden Maßnahmen um den "Einbau eines Personenaufzuges". Das betreffende Gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen vom 10.10.2002 wurde gleichfalls erweitert. Voraussetzung für die Bezuschussung ist entweder, dass dadurch eine selbstständigere Lebensweise ermöglicht oder die häusliche Pflege erleichtert wird.
2.11 Lagerungsrollstuhl mit Fixationsweste bei Alzheimer
In einem Urteil des Bundessozialgerichtes (BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 5/03) wurde nachfolgender Sachverhalt entschieden: Die 88-jährige, in einem Pflegeheim lebende Klägerin begehrt von der beklagten Krankenkasse die Kostenübernahme für einen Lagerungsrollstuhl mit verstellbarer Rückenlehne, Fußstützen und Fixationsweste für den Oberkörper. Sie leidet unter fortgeschrittener Alzheimer-Demenz und Kontrakturen aller Gliedmaßen. Eigene Wünsche kann sie nicht mehr äußern und auch nicht mehr aktiv am Gemeinschaftsleben teilnehmen. Das Pflegeheim hält es pflegerisch für erforderlich, dass die Klägerin regelmäßig mobilisiert wird und auch passiv an Gemeinschaftsveranstaltungen teilnimmt. Dafür benötige sie einen verstellbaren Rollstuhl, der ein Herausfallen verhindere.
Die Beklagte lehnte die Leistung ab und verwies auf die Zuständigkeit des Heimträgers für die erforderliche Heimausstattung. Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Auf die Berufung der Klägerin hat das Landessozialgericht die Beklagte zur Leistung verurteilt. Der Lagerungsstuhl diene wesentlich zur Befriedigung von Grundbedürfnissen der Klägerin, auch wenn sie nicht mehr aktiv am Gemeinschaftsleben teilnehme. Es sei nicht gerechtfertigt, die Leistungspflicht der Krankenkasse bei Rollstühlen auf solche Versicherte zu beschränken, die ihre Wege und Wünsche noch selbst bestimmen können, und stärker Behinderte damit auszugrenzen.
Dagegen richtete sich die Revision der Beklagten, mit der sie geltend machte, dass ein Behindertenausgleich nicht stattfinde, die Pflege vielmehr ganz im Vordergrund stehe. Damit entfiele ihre Leistungspflicht.
Auf die Revision der Beklagten wurde das angefochtene Urteil aufgehoben und das erstinstanzliche Urteil wiederhergestellt. Die Krankenkasse ist nicht zur Leistung verpflichtet, weil der Rollstuhl zum Ausgleich der verlorenen Geh- und Sitzfähigkeit nur noch von untergeordneter Bedeutung ist und die Pflege ganz im Vordergrund steht. Zur Pflege gehören auch aktivierende Maßnahmen, um vorhandene Fähigkeiten zu erhalten und der Gefahr einer Vereinsamung des Pflegebedürftigen entgegenzuwirken. Dafür ist die Krankenkasse als Rehabilitationsträger nicht mehr zuständig.
In einem Rundschreiben des Bundesversicherungsamtes (BVA) vom März 2005 wurde die genannte Rechtsentscheidung auf die häusliche Pflegesituation angewandt. In der Stellungnahme des BVA heißt es, dass vor dem Hintergrund der Ausführungen des Bundessozialgerichtes (BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 5/03 R) derartige Ausnahmefälle ausschließlich Pflegebedürftige betreffen, denen aufgrund schwerster körperlicher und geistiger Funktionsstörungen eine verantwortungsbewusste Bestimmung über das eigene Schicksal nicht mehr möglich ist, die also wegen Fehlens eigengesteuerter Bestimmungsmöglichkeiten quasi zum "Objekt der Pflege" geworden sind. Dieser Grundgedanke kann aus dem o.g. Urteil des BSG auf den Bereich der häuslichen Pflege übertragen werden. Erst wenn ein umfassender und unumkehrbarer Ausfall sowohl geistiger als auch körperlicher Funktionen vorliegt, der eine eigengesteuerte Bestimmung des Pflegebedürftigen unmöglich macht, tritt eine Leistungsverpflichtung der gesetzlichen Pflegeversicherung ein.
Gegen die im vorherigen Absatz zitierte Rechtsauffassung des BVA haben die Spitzenverbände der Kranken- und Pflegekassen gemeinsam Stellung bezogen. Sie begründen die Stellungnahme damit, dass zum einen die ergangene Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes vom 22.07.2004 nicht auf die häusliche Situation anzuwenden sei - die Definition zur Abgrenzung von Hilfsmitteln zu Pflegehilfsmitteln sei eine mit dem Bundesministerium für Gesundheit seit 1996 abgestimmte Rechtsauffassung. Zum anderen finde sich zu der Aussage, Pflegehilfsmittel könnten nur in wenigen Ausnahmen geleistet werden, weder eine rechtliche Grundlage durch die Normen des SGB XI noch durch die Rechtsprechung.
2.12 Eigenbedienbarer Elektrorollstuhl - Private Pflegeversicherung
Das Bundessozialgericht entschied nachfolgenden Sachverhalt (BSG, 10.11.2005 - B 3 P 10/04): Der Kläger beantragte bei seinem privaten Pflegeversicherungsunternehmen eine Versorgung mit einem eigenbetriebenen Elektrorollstuhl. Der Kläger leidet an einer Multiplen Sklerose, die sich durch eine Lähmung des linken Armes sowie einer Schwäche beider Beine bemerkbar macht. Er bezieht seit August 2005 Leistungen aus der privaten Pflegeversicherung.
Im Januar 2001 beantragte der Kläger, ihn mit einem eigenbedienbaren Elektrorollstuhl als Leistung der Pflegeversicherung auszustatten; das Angebot der Beklagten, ihm stattdessen den tariflichen Zuschuss bis zu 800,00 EUR als Leistung der privaten Krankenversicherung zu zahlen, lehnte der Kläger ab. Mit der Klage hat er geltend gemacht, der eigenbedienbare Elektrorollstuhl sei als Pflegehilfsmittel zu gewähren, weil er der Erleichterung der Pflege und einer selbstständigeren Lebensführung diene.
Die Revision des Klägers blieb ohne Erfolg. Er hat keinen Anspruch auf Versorgung mit einem eigenbedienbaren Elektrorollstuhl aus der privaten Pflegeversicherung. Welche Hilfsmittel die private Pflegeversicherung zu leisten hat, ergibt sich enumerativ aus dem den Versicherungsbedingungen angefügten Hilfsmittelverzeichnis. Darin ist ein eigenbedienbarer Elektrorollstuhl nicht enthalten. Der Ausschluss dieses Hilfsmittels verstößt nicht gegen höherrangiges Recht, insbesondere nicht gegen das Gleichwertigkeitsgebot des § 23 SGB XI. Denn auch als sozial Pflegeversicherter hätte der Kläger einen Anspruch auf dieses Hilfsmittel, da es in die Leistungspflicht der Krankenversicherung fällt. Der Kläger hätte einen Leistungsanspruch aus der privaten Krankenversicherung, der allerdings vereinbarungsgemäß auf einen Zuschuss beschränkt worden ist. Die subsidiäre Eintrittspflicht der Pflegeversicherung in § 40 SGB XI bedeutet nicht, dass sie immer dann einzutreten hätte, wenn im Einzelfall ein vollwertiger Anspruch gegen die Krankenversicherung nicht gegeben ist.
2.13 Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
Im nachfolgenden Sachverhalt war die erneute Leistung eines Zuschusses für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes durch das Bundessozialgericht zu entscheiden. Der Entscheidung lag folgende Situation zugrunde: Der pflegebedürftige Patient war privat pflegeversichert und beanspruchte Leistungen aus dieser Versicherung. Zunächst lebte er mit seiner Frau, die auch die Pflege mit übernahm, in der Erdgeschosswohnung. Den behindertengerechten Umbau einer Dusche hatte die beklagte Versicherung i.H.v. 2.557,00 EUR bezuschusst. Das entspricht dem gesetzlichen Höchstzuschuss.
Der Pflegebedürftige und seine Ehefrau tauschten im August 2003 die Wohnung mit ihren Kindern und zogen in die Einliegerwohnung des Hauses. Einen Monat nach dem Umzug wurde eine Krebserkrankung bei der Ehefrau festgestellt. Das Badezimmer musste behindertengerecht umgebaut sowie ein Treppenlift installiert werden, um vorhandene Treppenstufen zu überbrücken. Der Pflegebedürftige war auf einen Rollstuhl angewiesen.
Der Kläger beantragte einen erneuten Zuschuss zu den wohnumfeldverbessernden Maßnahmen, der durch die Beklagte mit dem Hinweis abgelehnt wurde, dass der Umzug zwar nachvollziehbar, aber nicht aufgrund der Änderung des Pflegebedarfs erforderlich gewesen sei. Sie verwies zudem auf den bereits geleisteten Zuschuss aus der vorherigen Maßnahme.
Die Revision des beklagten Versicherungsunternehmens blieb erfolglos. Die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für eine Zuschussgewährung sind erfüllt, weil es sich um eine neue Maßnahme handelt, die durch den Umzug erforderlich geworden ist. Der begehrte Zuschuss zum Umbau der Dusche und zum Einbau eines Treppenlifts würde dazu dienen, dem Kläger eine größere Selbstständigkeit in der Wohnung zu verschaffen und seine Pflege zu erleichtern. Das Landessozialgericht hat in seiner vorherigen Entscheidung bindend festgestellt, dass der erneute Zuschussbedarf auf einer Änderung des Pflegebedarfs beruht und nicht erst durch die Krankheit der Ehefrau ausgelöst worden ist. Das reicht nach der bisherigen Erwägung, um einen erneuten Zuschuss rechtfertigen zu können, solange der Bedarf nicht mutwillig herbeigeführt wird. Die Gründe für den erneuten Zuschussbedarf hat die Beklagte unter Würdigung der Gesamtsituation im Rahmen ihrer Ermessensausübung zu berücksichtigen, wozu auch die Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Klägers gehören (BSG, 19.04.2007 - B 3 P 8/06 R).
2.14 Kostenerstattungen von selbst beschafften Einmalservietten
In einer weiteren Entscheidung vom 15.11.2007 hat das Bundessozialgericht die Frage der Kostenerstattung für selbst beschaffte einmal verwendbare Schutzservietten als Pflegehilfsmittel eines Schwerstpflegebedürftigen geklärt. Bei den einmal verwendbaren Schutzservietten handelt es sich nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und daher auch um notwendige Hilfsmittel, die zur Erleichterung der Pflege dienen und deren Anschaffung nicht unwirtschaftlich ist. Für den zugrunde liegenden Rechtsstreit besteht neben den zukünftigen Sachleistungsanspruch ein Kostenerstattungsanspruch für die bis dato angefallenen Kosten, weil die Kostenerstattung bisher zu Unrecht abgelehnt wurde (BSG, 15.11.2007 - B 3 P 9/06 R).
2.15 Kostenübernahme eines Stehtrainers durch die private Pflegeversicherung
Das Bundessozialgericht (BSG, 06.09.2007 - B 3 P 3/06 R) entschied die Frage, ob die private Pflegeversicherung die Kosten für einen Stehtrainer bei einem Pflegebedürftigen zu übernehmen hat. Der klagende Pflegebedürftige deckt durch seinen privaten Kranken- und Pflegeversicherungsschutz 20 % der Leistungen ab, solange für den Pflegebedürftigen ein Beihilfeanspruch besteht. Er leidet aufgrund einer Cerebralparase an einer geistigen und körperlichen Behinderung. Diese Behinderung drückt sich insbesondere durch massive Beugespastiken der Arme und Beine sowie Krampfanfälle aus. Ein eigenständiges Stehen ohne fremde Hilfe ist daher nicht möglich. Vor diesem Hintergrund wurde ein Stehtrainer bei dem Versicherungsunternehmen beantragt.
Ein Anspruch auf eine anteilige Kostenübernahme aus dem Pflegeversicherungsverhältnis besteht für den klagenden Pflegebedürftigen nicht. Dieser lässt sich nicht aus den Vertragsbedingungen des Versicherten herleiten, weil der Stehtrainer nicht zu den aufgeführten Pflegehilfsmitteln aus dem Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegeversicherung gehört. Diese Regelung steht nicht im Widerspruch zu den Regelungen des SGB XI, weil sich ein genereller Leistungsanspruch hieraus nicht ableiten lässt. Maßstab ist hierbei der mögliche Leistungsanspruch nach § 40 Abs. 1 SGB XI. Nach dieser Regelung haben Pflegebedürftige dann einen Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, sofern diese zur Erleichterung der Pflege und zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung zu leisten sind.
Der Stehtrainer unterstützt die Mobilisation des infolge einer vollständigen oder teilweisen Lähmung behinderten Menschen. Er fördert die Ausbildung und die Kräftigung der Muskulatur, wirkt der Versteifung von Gelenken entgegen, stabilisiert den Kreislauf und fördert die Durchblutung. Im Fazit dient dieses Hilfsmittel zumindest nicht schwerpunktmäßig der Erleichterung der Pflege und ist somit kein Pflegehilfsmittel.
Diese Abgrenzung hat selbst dann Bestand, wenn die private Krankenversicherung diesen Leistungsumfang durch den vorhandenen Versicherungsvertrag nicht abdecken würde. Diese Versicherungslücke wäre daher im Bedarfsfall nicht durch den privaten Pflegeversicherungsschutz zu decken.
2.16 Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
In dem Verfahren vor dem BSG, 12.06.2008 - B 3 P 6/07 R, wurde die Frage geklärt, ob eine Deckenliftanlage zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes nach § 40 Abs. 4 SGB XI durch die Pflegekasse zu bezuschussen ist oder ob es sich hier um eine Hilfsmittelversorgung durch die Krankenkasse nach § 33 SGB V handelt.
Die klagende Pflegebedürftige leidet an einer Multiplen Sklerose und erhält Leistungen der Pflegestufe III. Die Notwendigkeit einer Deckenliftanlage wurde durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung festgestellt, um den Transport der Kranken durch mehrere Zimmer innerhalb der Wohnung zu ermöglichen. Alternativversorgungen mittels eines fahrbaren Lifters wurden getestet, erschienen allerdings aufgrund der örtlichen Umgebung nicht tauglich.
Zunächst wurde eine Kostenübernahme als Hilfsmittel beantragt, dieser Antrag wurde von der Krankenkasse mit dem Hinweis abgelehnt, dass es sich hier um eine feste Installation innerhalb der Wohnung und aus diesem Grunde um eine Maßnahme zur Verbesserung des Wohnumfeldes handelt. Die betreffende Pflegekasse wies den Antrag unter Hinweis einer bereits erfolgten Maßnahme zur Verbesserung des Wohnumfeldes in 2001 zurück (vgl. dazu BSG, 12.06.2008 - B 3 P 6/07 R).
2.17 Zuschuss für den Bau einer Rollstuhlrampe
Mit Urteil des BSG, 17.07.2008 - B 3 P 12/07 R, wurde über die Frage eines Zuschusses für den Bau einer Rollstuhlrampe entschieden.
Die bei der Entscheidung 13-jährigen Zwillinge leiden unter einer Muskeldystrophie und erhalten aufgrund der vorliegenden Pflegebedürftigkeit Leistungen der Pflegestufe III. In diesem Streitfall wurde über einen Kostenzuschuss für eine Rampe in den Garten geurteilt. Bereits 2004 erhielten die Pflegebedürftigen einen Kostenzuschuss i.H.d. Höchstzuschusses für den Einbau eines Behindertenaufzuges. Mit dem jetzigen Verfahren wird nun ein weiterer Kostenzuschuss für den Bau einer Rampe in den Garten begehrt. Die Rampe sei erforderlich, weil der Garten hinter dem Haus tiefer als die barrierefreie Terrasse angelegt ist und deshalb für die beiden Pflegebedürftigen ohne fremde Hilfe nicht erreichbar sei. Ein möglicher Umweg von 200 m um das Haus zum Garten sei nicht zumutbar. Im Garten könnten die beiden Zwillinge sich mit gleichaltrigen Kindern treffen und Freizeitaktivitäten nachgehen.
Der Antrag wurde durch die Pflegekasse mit dem Hinweis abgelehnt, dass bereits mit dem Einbau des Behindertenaufzuges ein Zuschuss geleistet wurde. Weiterhin würde die Rampe nach Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) den pflegerischen Grundbedarf nicht verringern. In den vorhergehenden Instanzen wurde die Kostenbeteiligung mit dem Hinweis abgelehnt, dass die Gartenrampe nicht dem Ziele diene, die häusliche Pflege zu ermöglichen oder erheblich zu erleichtern. Eine selbstständige Lebensführung wird mit dieser Maßnahme auch nicht ermöglicht.
Die Revision der Kläger wurde zurückgewiesen. Grundsätzlich gehört die Möglichkeit eines barrierefreien Zugangs zum Garten nicht zu den Maßnahmen, die zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes nach § 40 Abs. 4 Satz 1 SGB XI gefördert werden können. Anders liegt es jedoch bei behinderten Kindern und Jugendlichen, da hierdurch ihre Integration gefördert und ihnen eine selbstständigere Lebensführung ermöglicht werden kann. Im vorliegenden Fall sind die Kläger wiederholt mit dem Höchstbetrag gefördert worden, sodass ein weiterer Zuschuss nur möglich gewesen wäre, wenn sich die Pflegesituation objektiv geändert hätte und dadurch im Lauf der Zeit Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich gewesen wären, die im Zuge der früheren Umbaumaßnahmen noch nicht notwendig waren. Das war hier nicht der Fall. Die Tatsache, dass die Kläger Zwillinge sind und an identischen Krankheitsbildern leiden, führt auch nicht zu einer Verdoppelung des Anspruchs auf den Zuschuss, da dieser wohnumfeld- und nicht personenbezogen ist.
Das Bundessozialgericht hat durch die Entscheidung vom 12.08.2009 (BSG, 12.08.2009 - B3 P 4/08 R das Verfahren wieder an das zuständige Landessozialgericht zurückverwiesen. Die Zuständigkeit der Pflegekasse zur Versorgung von Hilfsmitteln besteht nur dann, wenn das Element des Behinderungsausgleichs weitestgehend in den Hintergrund tritt und die Pflege ganz überwiegend im Vordergrund steht. Der Anspruch kann gegeben sein, wenn es im konkreten Einzelfall allein um die Erleichterung der Pflege, die Linderung von Beschwerden oder um die Ermöglichung einer selbstständigen Lebensführung geht. Inwieweit diese beschriebenen Umstände zutreffen, war aus der Feststellung des Landessozialgerichtes nicht zu entnehmen und es ist eine weitere Aufklärung angezeigt.
2.18 Umbau einer Dusche
Das Bundessozialgericht hatte am 25.11.2015 (BSG, 25.11.2015 - B 3 P 3/14 R) die Frage zu klären, ob mit dem Umbau der Dusche die notwendigen Voraussetzungen des § 40 Abs. 4 Satz 1 SGB XI vorliegen.
In dem vorliegenden Verfahren hat das Bundessozialgericht diese Frage bejaht und es besteht ein Anspruch auf Zahlung des Zuschusses zu den Umbaukosten.
Der Maßstab für die Beurteilung der Erheblichkeit der mit einer Maßnahme zur Verbesserung des Wohnumfeldes angestrebten Erleichterung der Pflege ist, ob damit die Pflege in zentralen Bereichen des Hilfebedarfs deutlich und spürbar einfacher wird. Was auch zu einer Entlastung bzw. Vermeidung der Überforderung der Pflegeperson führt. Eine drohende oder schon eingetretene Überforderung der Pflegeperson ist ein gewichtiges Indiz für eine erhebliche Erleichterung, aber nicht in dem Sinne tatbestandliche Voraussetzung, dass ohne die Wohnumfeldverbesserung konkret und wahrscheinlich eine stationäre Unterbringung des Pflegebedürftigen bevorstehen musste.
Nach den tatsächlichen Feststellungen des LSG ist hier die Schwelle der "Erheblichkeit" erreicht worden. Durch die Verbreiterung des Zugangs zur Duschkabine und den Wegfall der bisher vorhandenen Bodenkante der Duschtasse wurde der Bewegungsfreiraum der Pflegeperson des Klägers vergrößert. Außerdem wurde die Standsicherheit erhöht und eine Gefahrenquelle beseitigt. Der Austausch der Duscharmatur ermöglichte es dem Kläger, trotz seiner reduzierten Greiffunktion Wassermenge und Temperatur wieder selbst einstellen zu können.
2.19 Reparatur- und Wartungskosten bei wohnumfeldverbessernden Maßnahmen
Das Bundessozialgericht (BSG, 25.01.2017 - B 3 P 2/15 R) entschied die Frage, ob dem Träger der Sozialhilfe ein Erstattungsanspruch gegen die Pflegekasse eines Versicherten für Aufwendungen zur Reparatur eines Treppenlifts zusteht, für dessen Einbau die Pflegekasse den damaligen Höchstzuschuss nach § 40 Abs. 4 SGB XI bereits geleistet hat. Das ist in dem zugrunde liegenden Sachverhalt nicht der Fall. Dem Sozialhilfeträger steht ein Erstattungsanspruch gegenüber der Pflegekasse eines Versicherten für Aufwendungen zur Reparatur eines Treppenlifters nicht zu. Es liegt kein Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X vor (da keine gleichzeitige Leistungsverpflichtung beider Leistungsträger besteht). Ebenfalls wurde bereits der Höchstbetrag des Zuschusses (in dem Sachverhalt für das Jahr 2014 waren es 2.557,00 EUR) durch den Einbau des Treppenlifters ausgeschöpft. Die Bezuschussung von Reparatur- oder Wartungskosten kann dann in Betracht kommen, sofern der Höchstbetrag des Zuschusses für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen noch nicht ausgeschöpft wurde bzw. wenn eine Reparatur unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten einer Neu- oder Ersatzbeschaffung gleichkommt.
Zur Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen für die Kosten der Reparatur technischer Hilfen, für deren Einbau bereits ein Zuschuss für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes unter Ausschöpfung des Höchstbetrages gewährt worden ist, ein Anspruch auf einen weiteren Zuschuss nach § 40 Abs. 4 SGB XI entsteht, hat das Bundessozialgericht (BSG, 25.01.2017 - B 3 P 4/16 R) ein weiteres Urteil gesprochen. Ebenfalls besteht in dem vorliegenden Sachverhalt kein Anspruch auf eine Kostenerstattung bzw. Zuschussübernahme für die Reparatur- bzw. Wartungskosten eines vorliegenden Türöffnersystems. Dieses System wurde als Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes i.R.d. Regelungen nach § 40 Abs. 4 SGB XI bis zum Höchstbeitrag von 2.557,00 EUR bezuschusst. Durch die Bezuschussung sind auch Folgekosten wie Reparatur- bzw. Wartungskosten abzudecken und nur dann zuschussfähig, wenn der Zuschusshöchstbetrag bei der Anschaffung noch nicht ausgeschöpft wurde. In dem zu beurteilenden Sachverhalt war das allerdings schon geschehen. Da ein Türsystem kein Hilfsmittel i.S.d. § 33 SGB V darstellt, kann ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V i.V.m. § 33 Abs. 1 Satz 4 SGB V ebenfalls nicht realisiert werden.

References: § 139
 § 40
 § 78
 § 139
 § 33
 § 40
 § 40
 § 40
 § 62
 § 40
 § 33
 § 40
 § 40
 § 40
 § 40
 § 40
 § 23
 § 40
 § 40
 § 40
 § 33
 § 40
 § 40
 § 40
 § 104
 § 40
 § 40
 § 33
 § 13
 § 33