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Timestamp: 2019-01-22 10:59:50+00:00

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Stationär oder Vorstationär/Ambulant? - Fragen zur DRG-Abrechnung - myDRG - Forum Medizincontrolling, Kodierung & Krankenhausabrechnung
Stationär oder Vorstationär/Ambulant?
wir hatten gerade eine Patientin zur kurzzeitigen Überwachung 2,5 h bei z.N. Säureinhalation unbekannter Art.
Kann man den Fall zum stationären machen (haben ihn aufgenommen, hatte kein Zimmer, war in den Räumen der Ambulanz) oder ist das ambulant im Sinne einer vorstationären Behandlung,stationäre Behandlung nicht nötig?
Stationär bringt schon was mehr!
meiner Meinung nach handelt sich in Ihrem Beispiel nicht um vollstat. Behandlung!
Die Abgrenzung der Behandlungsformen vollstat. und ambulant kann im Einzelfall schwierig sein.
Gesetzliche Definitionen dieser Begriffe existieren nicht.
Wesentliche Merkmale der vollstat. Behandlung sind die Unterkunft und Verpflegung (vgl Vreden, das Krankenhaus 1998, 333)
Gemäß §2 Nr.1 KHG und § 107 Abs.1 SGB V sowie §2 Abs.1.1 BPflV und § 39 Abs.1 3 SGB V ergibt sich:
Stat. Krankenhausbehandlung ist die medizinische Versorgung eines Patienten im Krankenhaus, die ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei, Heil- und Hilfsmitteln, sowie Unterkunft und Verpflegung umfasst.
Wird bei der medizinischen Versorgung im Krankenhaus Unterkunft und Verpfegung nicht gewährt, handelt es sich um nicht um stationäre, sondern stets um ambulante Behandlung.
Bei der vollstationären Behandlung ist der Patient Tag und Nacht, also ununterbrochen im Krankenhaus untergebracht und nimmt die stationären Leistungen des Krankenhauses voll in Anspruch. Sie ist der Normalfall der stationären Behandlung. Zur stationären Behandlung zählen auch die â€žStundenfälleâ€œ innerhalb eines Tages, bei denen der Patient in das Krankenhaus aufgenommen wird und am selben Tag wieder entlassen bzw. verlegt wird.
Herr Rembs, auch ich würde bei dem vorliegenden Beispiel eher Vorstationär abrechnen, allerdings eher aus pragmatischen Gründen. Ihre Begründung dagen reizt mich schon zum Wiederspruch.
Mag sein, dass bei längeren Behandlungen Unterkunft und Verpflegung ein Kennezeichen der stationären Behandlung sein kann, aber erstens ist die allein noch kein Beweis dafür, dass die stationäre Behandlung wirklich notwendig und damit abrechenbar ist, und zweitens gibt es auch Kurzzeitbehandlungen ohne \"Unterkunft und Verpflegung\", die zweifelsfrei vollstationär sind, wie beispielsweise der Patient, der 2 Stunden nach der Aufnahme verstirbt.
Auch nach der Rechtsprechung des BSG ist (zumindest nach meiner Interpretation) letzlich nicht entscheidend, wie die Behandlung tatsächlich ausgesehen hat, sondern welche (medizinsch vertretbare) Behandlung bei der Aufnahmeuntersuchung vorgesehen war, egal wie dies möglicherweise eine Stunde später aussah (\"ex ante\" Betrachtung).
Pragmatisch würde ich fragen, ob die Mittel des Krankenhauses (ärztliche und pflegerische Behandlung, aufändige Diagnostik oder Therapie, ggf. auch abhängig von der Uhrzeit) erforderlich waren.
Ich persönlich würde für die Einführung einer rein fomalen (z. B. zeitlichen) Regelung plädieren, auch wenn dann der ein oder ander Fall nicht ganz sachgerecht abgebildet wird.
wir haben eine solche Vereinbarung, nach der Fälle, die unter sechs Stunden im Haus waren, ambulant bzw. über die Pauschale für Vorstationär bzw. Aufnahmeuntersuchung abgerechnet werden mit Ausnahme der Todesfälle, bei denen der Aufwand ja oft sehr hoch ist.
Hallo Forum, hallo Herr Konzelmann,
ist eine solche Vereinbarung Bestandteil der Budgetvereinbarung, damit man sich wenigstens drauf beziehen kann, oder liegt dem eine gestreute Einzelabsprache mit den hauptsächlich agierenden Kassen zugrunde, so daß immer wieder der Diskussion Tür und Tor geöffnet wird?
die Vereinbarung ist bezogen auf § 115a SGB V und den Landesvertrag Baden-Württemberg. Es erfolgt von unserer Abrechnung eine Einzelfallprüfung und Rücksprache mit dem behandelnden Arzt. Je nach Aufwand wird dann individuell entschieden, ob die Pauschale abgerechnet wird oder doch eine DRG. Z.T. werden heute so teure Medikamente gegeben, daß die Pauschale die Kosten nicht mehr deckt.
m.E. wurde hier ein evtl. wichtiger Punkt nicht angesprochen:
Meiner Kenntnis nach muss zur Inbetrachtziehung einer vorstationären Behandlung (s. Eingangsfrage) eine Einweisung vorliegen. Die Kasuistik legt nahe, dass es sich um einen notfallmäßig behandelten Patienten handelte. Eine Einweisung dürfte daher nicht vorhanden sein. Aus diesem Grunde bleibt für mich die Frage \"ambulant\" oder \"stationär\". In Anlehnung an die Argumente von Herrn Rembs bin ich der Meinung, dass \"stationär\" hier ausscheidet. Die Gegenargumente von Herrn Schaffert mögen grundsätzlich greifen, hier jedoch nicht, und zwar aus zweierlei Gründen:
1. Gemäß AEP soll die Aufnahmeentscheidung innert 24 h überprüft werden (vereinfacht gefragt: Ist die ex-ante-Sicht immer noch zutreffend ?) --> Die geschilderte Kasuistik sagt nein.
2. @ Herrn Schaffert: Pragmatische Gegenfrage: Deutet die Aussage
...(haben ihn aufgenommen, hatte kein Zimmer, war in den Räumen der Ambulanz)...
darauf hin, dass \"die Mittel des Krankenhauses (ärztliche und pflegerische Behandlung, aufändige Diagnostik oder Therapie, ggf. auch abhängig von der Uhrzeit) erforderlich waren.\" ?
Schönen guten Tag Herr Sommerhäuser!
Ich habe ja in Bezug auf den Fall auch gesagt, dass ich ihn nicht stationär Abrechnen würde. Ich habe nur der Begründung von Herrn Rembs wiedersprochen.
Auch die AEP-Regelung, dass die Notwendigkeit zur stationären Behandlung innerhalb von 24. h überprüft werden solle, bedeutet nach meiner Auffassung nicht, dass ggf. der ganze Fall dann nachträglich nicht mehr stationär zu führen ist, sondern soll nur verhindern, dass ein Patient dann nicht gleich eine Woche liegt (Im Übrigen haben wir das in der Chirurgie auch schon ohne AEP so gehandhabt, dass jeder aufgenommene Patient innerhalb von 24h noch einmal vom Facharzt angesehen wird).
Mit \"ggf. uhrzeitabhängig\" meine ich, dass es Fälle gibt, die zwar morgens umd 11 Uhr, nicht aber Nachts um 2 Uhr ambulant zu behandeln sind, weil dann die ambulant behandelnde Einrichtung nicht zur Verfügung steht. Laut Pressemitteilung (Urteilstext liegt noch nicht vor) hat das BSG erst vor wenigen Tagen entschieden, dass nicht eine hypothetisch mögliche, sondern eine real existierende ambulante Einrichtung als alternative zur stationären Behandlung bestehen muss, um die stationäre Behandlung abzulehenen.
Hallo zurück und einen schönen guten Abend, Herr Schaffert,
Vollkommen klar, aber den Vorschlag \"vorstationär\" finde/fand ich nicht zutreffend.
Auch die AEP-Regelung, dass die Notwendigkeit zur stationären Behandlung innerhalb von 24. h überprüft werden solle, bedeutet nach meiner Auffassung nicht, dass ggf. der ganze Fall dann nachträglich nicht mehr stationär zu führen ist, sondern soll nur verhindern, dass ein Patient dann nicht gleich eine Woche liegt
Sorry, Herr Schaffert, aber das habe ich anders verstanden. Es bedeutet m.E. schon, dass der Fall (resp. die \"stationäre Behandlungswürdigkeit\" des Patienten) in Gänze kurzfristig hinterfragt werden muss. Hierbei spielt die Verweildauer nur eine untergeordnete Rolle, es geht um \"primäre\" Fehlbelegung, nicht um \"sekundäre\". Ich kann immer noch nicht zustimmen.
Mit \"ggf. uhrzeitabhängig\" meine ich, dass es Fälle gibt, die zwar morgens umd 11 Uhr, nicht aber Nachts um 2 Uhr ambulant zu behandeln sind, weil dann die ambulant behandelnde Einrichtung nicht zur Verfügung steht.
Hmm, ist das nicht eher ein organisatorisches denn ein uhrzeitliches Problem ? Warum wird dieser Patient (Fall) um 02:00 Uhr von Ihnen anders gesehen als um 11:00 Uhr ? Ihre Begründung nährt sich aus den \"fehlenden\" Ressourcen. Bitte, ich bin schon länger aus den praktischen Geschehnissen heraus, aber kann das richtig sein ? Warum steht \"die ambulant behandelnde Einrichtung nicht zur Verfügung\" ? Für 02:00 Uhr haben Sie doch scheinbar eine (Notfall-)\"Ambulanz\"...
Laut Pressemitteilung (Urteilstext liegt noch nicht vor) hat das BSG erst vor wenigen Tagen entschieden, dass nicht eine hypothetisch mögliche, sondern eine real existierende ambulante Einrichtung als alternative zur stationären Behandlung bestehen muss, um die stationäre Behandlung abzulehenen.
Gibt es also die \"real existierende Ambulanz\" oder nicht ? Falls ja, ist der zur Diskussion stehende Fall dort scheinbar in genügender Überwachung gewesen. Ich finde daran nichts \"Hypothetisches\". Nach 2,5 Stunden konnte er/sie problemlos entlassen werden. So habe ich das verstanden. In diesem Falle ist die ambulante Abrechnung m.E. angezeigt.
Auf geht\'s, zur nächtlichen Disskusion!
Sie haben Recht, formal gehört zur vorstationären Abrechnung eine Einweisung. Die kann jedoch auch bei einem Notfall vorliegen (NAW, ÄND)
Könnten Sie das mal zitieren und die Quelle nennen. Ich habe weder in der Vereinbarung zu § 17 c noch in der Anlage 2 (G-AEP) eine entsprechende Regelung gefunden, nach der die Notwendigkeit der stationären Behandlung \"ex post\" zu beurteilen sei. Im Gegenteil: in der Präambel zum G-AEP steht ausdrücklich, dass die \"ex ante\" Sicht des behandelnden Arztes zu Grunde zu legen sei.
Weil ich um 2 Uhr nachts den Patienten nicht zu einem Niedergelassenen Arzt zur Weiterbehandlung schicken kann, weil ich um 2 Uhr nachts bestimmte Untersuchungen nicht veranlassen kann, deren Ergebnis über die Notwendigkeit der stationären Behandlung entscheidet, weil ich keinen Angehörigen erreichen kann, der den Patienten überwacht...um nur einige Beispiele zu nennen. Ja, es sind fehlende Ressourcen, die Nachts eben im ambulanten Sektor nicht zur Verfügung stehen. Deshalb sind es Nachts ggf. spezifische Mittel des Krankenhauses. Ich sage ja nicht, dass jeder Patient, der um 2 Uhr kommt, nur stationär behandelt werden kann, aber es gibt m. E. Fälle, die Nachts stationär zu behandeln sind, auch wenn sie tagsüber vielleicht ambulant behandelt werden könnten.
Nocheinmal: Es geht mir nicht um den Beispielfall. Den sehe ich auch als ambulant an. Aber wir haben uns im Verlauf dieser Diskussion ja schon ein wenig von dem Beispiel gelöst und grundsätzlich diskutiert.
vielen Dank für Ihre Antworten. Wie Sie, Herr Schaffert, ja schon sagten, entwickelte sich eine allgemeine Diskussion.
Jetzt habe ich die Frage nach dem von Ihren Antworten ableitbaren Fazit bezüglich meines Falles:
Was kann die Kasse rechtlich gegen eine stationäre Behandlung vorbringen? Herr Rembs sagte, es gibt keine gesetzliche Regelung.
Wenn es klar wäre, für was bräuchte man dann Absprachen, so wie von Herrn Konzelmann beschrieben?
Macht es eigentlich einen Unterschied, welche Versicherung gerade zahlen muss? Also gesetzliche, private oder Unfall?
Hat jemand schon mal vom MDK einen ähnlichen Fall begutachtet bekommen und welches Ergebnis resultierte?
Tut mir leid, wenn ich noch bohre und vielleicht die Antwort übersehen habe.
hierzu gibt es (indirekt, weil hier ambulante OP inhaltlich im Vordergrund steht) eine andere Meinung. Ich kann das Folgende nicht im Komplett-Text liefern, weil der Link bei http://www.sozialversicherungs-office.de falsch verzweigt und ich sonst keine andere Quelle finde.
Abgrenzung zwischen ambulanter uns stationärer Krankenhausbehandlung, Urteil des BSG vom 4.3.2004
\"Einer Versicherten wurden in einer Zahnklinik unter Vollnarkose vier Weisheitszähne gezogen. Nach komplikationslosem Verlauf ist sie noch am selben Tag entlassen worden. Während die Zahnklinik den Tagespflegesatz für eine vollstationäre Behandlung berechnete, war die Krankenkasse nur bereit, den geringeren Vergütungsansatz für eine ambulante Operation zu zahlen.
Das BSG stellet mit seinem Urteil im Sinne der Krankenkasse fest, das weder eine vollstationäre noch teilstationäre Behandlung vorlag. Entgegen der Auffassung der Zahnklinik kommt es nicht darauf an, dass die Versicherte ein Bett auf der Station in Anspruch genommen hat und entsprechend versorgt wurde. Entscheidend ist vielmehr, dass die Versicherte, entsprechend dem Operationsplan, die Nacht nicht im Krankenhaus verbracht hat.\"
Quelle: die Ersatzkasse, 4/2004
Wenn dieser Fall also kein stationärer war, wie kann dann der oben geschilderte einer sein?

References: §2
 § 107
 §2
 § 39
 § 115
 § 17