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Timestamp: 2019-08-23 09:11:19+00:00

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Entwurf eines leistungsbezogenen Kostenabrechnungssystems für ...
Diplomarbeit 1987 144 Seiten
2. Die krankenhausbetrieblichen Grundlagen für den Entwurf des leistungsbezogenen KH-KAS
2.1 Relevante Ziele des Krankenhauses und die Kosten- und Leistungsrechnung als Teilge­biet des betrieblichen Rechnungswesens
2.1.2 Die Kosten- und Leistungsrechnung als Teilgebiet des betrieblichen Rechnungs­wesens
2.2 Die derzeitige Rechtsgrundlage für die Kostenrechnung und Preisbildung im Kranken­haus sowie die Begründung für die Einbezie­hung der Ambulanz in das KH-KAS
2.2.1 Die derzeitige Rechtsgrundlage
2.3 Die Begriffe "Kosten" und "Leistung"
2.5 Dekomposition des Gesamtsystems Kranken­haus in relevante Leistungsarten
2.5.2 Die Zerlegung des Gesamtsystems Kranken­haus in relevante, krankenhaustypische Leistungsbereiche
2.5.3.1.1 Die Leistungsarten im Verwaltungs­bereich
2.5.3.1.2 Die Leistungsarten im Wirtschafts­bereich
2.5.3.4 Die Leistungsarten im medizinisch wissenschaft­lichen Bereich
2.6 Der behandlungsbezogene Leistungsprozess für stationäre und ambulante Patienten und die Abgrenzung dieser beiden Behandlungs­arten voneinander
2.6.2 Abgrenzung der Begriffe "stationär" und "ambulant"
3.2.3 Die Ausgaben des KH-KAS
4.4 Die Komponenten des Systems im Gesamt­zusammenhang (Graphische Darstellung)
4.5.1.1.1 Die Erfassung der Patientendaten
4.5.1.1.2 Die Speicherung der Patientendaten
4.5.1.3.1 Das Eintragen von Sätzen in die Kata1oge
4.5.1.3.1.1 Eintragen neuer Sätze in die Kataloge
4.5.1.3.1.1.1 Erfassen der Kostendaten
4.5.1.3.1.1.2 Speichern der Kostendaten in den Katalogen
4.5.1.3.1.2. Eintragen nachzutragender Sätze in die Kataloge
4.5.1.3.2. Das Ändern von Katalogsätzen
4.5.1.3.2.1 Erfassung der zu ändernden Kostendaten
4.5.1.3.2.2 Speicherung der geänderten Kostendaten
4.5.1.3.3. Das Entfernen von Katalogsätzen
4.5.1.3.3.1 Abfrage des zu entfernenden Katalogsatzes
4.5.1.3.3.2 Entfernen des Katalogsatzes
4.5.1.4.1 Abfrage des Patienten
4.5.1.4.2 Berechnung der Kosten für die ver­schiedenen erbrachten Leistungsarten
4.5.1.4.3 Ausgabe der Kostenabrechnung
4.5.1.5.1. Das separate Aufbewahren aller relevanter Daten
4.5.1.5.2. Entfernen aller patienten- und behandlungsbezogener Daten aus den Verzeichnissen
4.5.1.6 Graphische Darstellung der verfeiner­ten Komponenten für die Verwaltung
4.5.2.1 Die Erfassung von behandlungs­bezogenen Leistungsarten
4.5.2.1.1 Erfassung und / oder Prüfung leistungsbezogener Daten
4.5.2.1.1.1 Die Vordiagnose
4.5.2.1.1.2 Die Pflegeeinheit und die Beköstigung
4.5.2.1.1.3 Die Visite und die Befundung
4.5.2.1.1.4 Die Entlassung
4.5.2.1.2 Erfassung der erbrachten Leistungsarten
4.5.2.1.3 Speicherung der erfassten Daten
4.5.2.1.4 Überprüfung der Leistungskataloge
4.5.2.1.5 Die Mitteilungsverzeichnis-Eintragung
4.5.2.2.1 Ausgabe des Fallverzeichnis-Inhalts
4.5.2.2.2 Ausgabe des Pflege-/ Beköstigungs­einheiten-Verzeichnis-Inhalts
5.1.2 Auszuführende Operationen in den Datenbeständen und deren gewählte Organisationsform
5.1.2.1.1 Auszuführende Operationen
5.1.2.1.2 Die Wahl der Datenorganisationsform
5.1.2.1.3 Das Wiederauffinden von Daten im Patientenverzeichnis
5.1.2.1.4 Die Organisationsform des Patienten­verzeichnisses und seine Verwaltung auf dem Sekundärspeicher
5.1.2.2 .. Das Fallverzeichnis
5.1.2.2.1 Auszuführende Operationen
5.1.2.2.2 Die Wahl der Datenorganisationsform
5.1.2.2.3 Das Wiederauffinden von Daten im Fallverzeichnis
5.1.2.2.4. Die Organisationsform des Fall­verzeichnisses und seine Verwaltung auf dem Sekundärspeicher
5.1.2.3.1 Auszuführende Operationen
5.1.2.3.2 Die Wahl der Datenorganisationsform
5.1.2.3.3 Das Wiederauffinden von Daten im Pflege-/ Beköstigungseinheiten-Verzeichnis
5.1.2.3.4 Die Organisationsform des Pflege-/ Beköstigungseinheiten-Verzeichnisses und seine Verwaltung auf dem Sekundärspeicher
5.1.2.4.1 Auszuführende Operationen
5.1.2.4.2 Die Wahl der Datenorganisationsform
5.1.2.4.3 Das Wiederauffinden von Daten im Mitteilungsverzeichnis
5.1.2.4.4 Die Organisationsform des Mittei­lungsverzeichnisses und seine
5.1.2.4.5 Verwaltung auf dem Sekundärspeicher
5.1.2.5.1 Auszuführende Operationen
5.1.2.5.2 Die Wahl der Datenorganisationsform
5.1.2.5.3. Das Wiederauffinden von Daten in den Leistungskatalogen
5.1.2.5.4. Die Organisationsform der Leistungs­kataloge und ihre Verwaltung auf dem Sekundärspeicher
5.1.2.6.1 Auszuführende Operationen
5.1.2.6.2 Die Wahl der Datenorganisationsform
5.1.2.6.3 Das Wiederauffinden von Daten in den Aufbewahrungsdateien
5.1.2.6.4. Die Organisationsform der Aufbewahrungs­dateien und ihre Verwaltung auf dem Sekundärspeicher
5.2.1 Die Erfassung und Zuordnung der Leistungs­arten durch das Behandlungspersonal
5.6 Das Zusammenhängen und Einbinden der einzelnen Programm-Moduln zu einer System-Einheit
1. Fortsetzungsband:
Anhang: A. Gerätekonfiguration-Voraussetzungen
B. Das KH-KAS-Benutzerhandbuch
C. Das Systemhandbuch (Detaildokumentation)
D. KH-KAS-Programmbeispiel
2. Fortsetzungsband:
E. Die Programm-Listen
Anhang E enthält die Programmlisten in Turbo Pascal und endet bei Seite 632.
Anhang A bis E (also 1. und 2. Fortsetzungsband) sind nicht Bestandteil dieses Buches.
Die Anhänge können jedoch bei Bedarf nachträglich vom Autor dieser Arbeit bezogen werden. In diesem Falle wenden Sie sich bitte per E-Mail an dieterhoffman@web.de.
In diesem Kapitel wird nach der Beschreibung über die Notwendigkeit für den Entwurf und die Implementierung eines leistungsbezogenen Krankenhaus-Kostenabrechnungssystems (KH-KAS) eine kurze Übersicht über den Inhalt der nachfolgenden Kapitel gegeben und der Begriff des (Krankenhaus-) Informationssystems erklärt.
In dieser Arbeit wird der Entwurf und die Implementierung eines Informationssystems dargestellt, welches in Form eines leistungsbezogenen Kostenabrechnungssystems für Krankenhäuser Anwendung finden soll. Zwar existieren im Krankenhauswesen bereits rechnerunterstützte Abrechnungssysteme, jedoch sind diese ausschließlich pflegetag-orientiert, d. h. die Kostenabrechnung für einen Patienten erfolgt pauschal und proportional je Pflegetag, und in der Regel nur auf den stationären Bereich des Krankenhauses begrenzt.
Für den stationären Bereich des Krankenhauses bildet nach dem derzeit geltenden Preisrecht der Pflegetag und nicht der einzelne Patient mit seinen speziell in Anspruch genommenen Leistungen die Bezugsgröße für die Kostenträgerrechnung (Beantwortung der Frage: "Wofür sind Kosten angefallen?") und damit für die Ermittlung der Krankenhaus-Pflegesätze. Da es sich bei dem Pflegetag nicht um eine natürliche, sondern um eine künstliche Leistung handelt, in den nach Art und Umfang der Krankheit und Behandlung eines Patienten unterschiedliche Leistungen eingehen, stellt der Pflegetag keine aussagefähige Leistungsgröße dar.
Eine derart vereinfachte Abrechnung weist erhebliche Nachteile auf, wie z. B. der Verstoß gegen das Verursachungs­prinzip (die einzelnen für einen Patienten erbrachten Leistungen werden diesem nicht jeweils zugerechnet und angela- stet), damit einhergehender großer Informationsverlust, insbesondere in Bezug auf die Rechenschaftslegung gegenüber den Krankenkassen und Krankenhausträgern.
Im ambulanten Bereich des Krankenhauses gehen die entstandenen Kosten einer Patientenbehandlung nicht in den Pflegesatz ein. Hier erfolgt die Preisbestimmung aufgrund anderer Kriterien {z. B. Tarifkataloge, die zum Teil nicht alle Leistungen enthalten und deren Leistungs-Bewertungssätze zudem unverbindlich sind, etc. /Beck83, S. 392ff/). Daher kommt die Ambulanz im Kostenstellenplan nur durch einen sehr undifferenzierten Ausweis zum Ausdruck, was eine relativ geringe Transparenz dieses Krankenhaus-Bereichs zur Folge hat.
In Anbetracht dieses als sehr unbefriedigend zu bezeichnenden Kostenabrechnungs-Verfahrens erscheint es sinnvoll, ein Abrechnungssystem zu entwickeln, welches diese Nachteile nicht aufweist oder sich zumindest als geeigneter erweist.
Daher soll im Folgenden, vorgehend nach dem Phasenmodell des Software Engineering, die Entwicklung eines Kostenabrechnungssystems für Krankenhäuser dargestellt werden, welches die für den einzelnen Patienten, als Bezugsgröße, erbrachten Leistungen erfasst und ihm direkt zurechnet. Durch die so erreichte Leistungsbezogenheit des Systems werden nicht nur die Nachteile der herkömmlichen Abrechnungssysteme vermieden, sondern auch eine wesentlich größere Transparenz des Leistungserstellungsprozesses im Krankenhaus erreicht. Da sich zudem der Umfang der Anwendungsmöglichkeiten für die ambulante Leistungserstellung ständig ausweitet und sich die einzelnen erbrachten Leistungen kaum von denen des stationären Bereichs abgrenzen lassen, ist das in dieser Arbeit entwickelte Kostenabrechnungssystem auch auf den ambulanten Bereich des Krankenhauses anwendbar.
Die Definition des Begriffs "Informationssystem" sowie die Einordnung eines Krankenhaus-Kostenabrechnungssystems in die Kategorie des Krankenhaus-Informationssystems schließt dieses erste Kapitel ab.
Wie bereits erwähnt, wird in dieser Arbeit nach dem Phasenmodell des Software Engineering vorgegangen. Unter dem Begriff "Software Engineering" ist "die Anwendung von Prinzipien, Fähigkeiten und Kunstfertigkeiten auf den Entwurf und die Erstellung von Programmen und Systemen von Programmen" zu verstehen /Kimm79, S. 15/. Um bei einer solchen Programmentwicklung die geforderten Qualitätseigenschaften zu erfüllen, wird der Entwicklungsprozess im Algemeinen in eine Reihe von Einzeltätigkeiten aufgeteilt. Diese einzelnen Arbeitsabschnitte werden "Phasen" genannt, deren Aufteilung und Anordnung zum Begriff des "Phasenkonzeptes" bzw. "Phasenmodells" führt /Will84, S. 1/. Da allerdings in Bezug auf die Phasen-Einteilung und deren Inhalte keine Einheitlichkeit besteht, werden in dieser Arbeit folgende Phasen für die Entwicklung des KH-KAS zugrunde gelegt, die sich in der Einteilung der einzelnen Kapitel widerspiegeln und dort auch näher beschrieben werden:
2. Anforderungen an das System
4. Realisierungsphase (Implementierung).
Während der Benutzung eines so entwickelten Programmsystems lässt sich noch eine weitere Phase nennen, die die Durchführung eventueller Änderungen {z. B. durch sich ändernde Voraussetzungen, auftretende Fehler, Weiterentwicklung, etc.) beinhaltet:
5. Wartung und Pflege.
Das zweite Kapitel ist der Systemanalyse gewidmet. Hier werden zunächst die krankenhausbetrieblichen Grundlagen für den Entwurf des KH-KAS dargestellt, soweit sie für diese Arbeit von Bedeutung sind. Anschließend erfolgt mit Hilfe geeigneter Kriterien die schrittweise Zerlegung des komple­xen Gesamtsystems Krankenhaus in relevante Leistungsarten, was gleichzeitig als Ausgangspunkt für den Entwurf des KH-KAS angesehen werden kann. Danach lassen sich der grundsätz­liche Ablauf eines behandlungsbezogenen Leistungserstellungsprozesses und die Abgrenzung der Begriffe "stationär" und "ambulant" voneinander gut verdeutlichen.
Die Motivation und die Anforderungen an das leistungsbezogene KH-KAS sind Inhalt des dritten Kapitels. Aufgrund des Ist-Zustands, in Bezug auf die Krankenhaus-Kostenabrechnung, wird hier die Notwendigkeit für die Entwicklung des KH-KAS verdeutlicht sowie die Anforderungen bezüglich der BenutzerSchnittstelle, des Programmsystems und der Ausgaben des Systems beschrieben.
In Kapitel 4 werden im Rahmen des Programmsystem-Entwurfs die grundsätzlichen Funktionen des Systems (Aufteilung in Komponenten) beschrieben, die für die Benutzung des KH-KAS generell vorhanden sein müssen. Diese werden anschließend noch weiter verfeinert, womit der Inhalt jeder einzelnen Komponente verdeutlicht wird. Zudem erfolgt eine Beschreibung der gewählten Datenstrukturen.
Das 5. Kapitel widmet sich der Implementierungsphase. Hier wird die Wahl der Organisationsform der Daten und Datenbestände begründet sowie die Erfassung und Zurechnung der Leistungen und Kosten erklärt. Des weiteren wird die Fehlerbehandlung im KH-KAS erläutert und das Zusammenhängen der einzelnen Programmteile zu einer Gesamteinheit beschrieben.
Der Hauptteil dieser Arbeit wird danach abgeschlossen durch eine kurze Zusammenfassung der vorangegangenen Kapitel und einer Beschreibung über die Möglichkeiten der Weiterentwick- lung des Programmsystems (Kapitel 6) sowie durch das Literaturverzeichnis (Kapitel 7).
Im Anhang findet sich anschließend eine Übersicht über die Voraussetzungen der Geräte-Konfiguration, unter denen das KH-KAS lauffähig ist, das Benutzer-Handbuch, das System-Handbuch (Detaildokumentation), Fallbeispiele sowie die Programm-Listen.
Das in dieser Arbeit zu entwickelnde leistungsbezogene Krankenhaus-Kostenabrechnungssystem stellt ein Teilsystem eines Krankenhaus-Informationssystems dar. Im folgenden sollen die Begriffe "Informationssystem" und "Krankenhaus-Informations­system" kurz erläutert werden.
Die Definition des Begriffs "Informationssystem" ist in der Literatur sehr uneinheitlich und undifferenziert. Bele­gende Beispiele dafür sind in /Schnei83/ zu finden. Hier soll nun unter einem rechner- (bzw. computer-) unterstützten Informationssystem ein System verstanden werden, "bei dem die Erfassung, Speicherung, Übertragung und / oder Transfor­mation von Informationen durch den Einsatz der EDV teilweise automatisiert ist" /Schnei83, S. 271/. Aufgrund der Art ihrer Anwendung lassen sich verschiedene Typen von Informationssystemen charakterisieren. Dabei kann zwischen zwei Informationssystem-Kategorien unterschieden werden: allge­meine und spezielle Informationssysteme. Während sich die Gruppe der allgemeinen Informationssysteme bezüglich der Dokumentation verschiedener Datenarten in abstrakte Ideal-Informationssysteme weiter unterteilen lässt (z. B. Systeme der Literatur-, statistischen Dokumentation, etc.), stellt die Kategorie der speziellen Informationssysteme eine Zusammenfassung derjenigen Systeme dar, die sich auf Fachgebiete, Anwendungen oder Organisationsstrukturen beziehen: z.B. Planungs-, Management-, Verwaltungs-, Krankenhaus-Informationssysteme etc. (konkrete Fachinformationssysteme) /Meyer73, S. 11/.
Ein Krankenhaus-Informationssystem, und damit auch das KH-KAS, stellt ein betriebliches Informationssystem dar, welches die "Darstellung bestimmter, operationaler betrieblicher Tatbestände aus der Vergangenheit, Gegenwart oder Zukunft, mit dem Ziel, die Betriebsleitung bei allen ihren Entscheidungen, Planungen, organisatorischen Maßnahmen, Operationen und Kontrollen zu unterstützen", zur Aufgabe hat /Eich76, S. 99/. Ebenso wie beim Informationssystem lässt sich ein Krankenhaus-Informationssystem in verschiedene untergeordnete Informationssysteme aufteilen: z. B. für die Personalplanung, Kostenabrechnung, etc.
Dieses Kapitel widmet sich der Systemanalyse-Phase des Software Engineering. Diese beinhaltet eine Ist-Bestandsaufnah­me, bei der das System so beschrieben wird, wie es vorzufinden ist. Da in Bezug auf das zu entwickelnde KH-KAS keine besonderen Software-Voraussetzungen existieren, auf die zurückgegriffen werden kann, beschränkt sich dieses Kapitel lediglich auf die vorzufindenden krankenhausbetrieblichen Gegebenheiten.
Im Folgenden werden die für diese Arbeit relevanten Ziele des krankenhausbetrieblichen Zielsystems sowie die Kosten- und Leistungsrechnung, als Teilgebiet des betrieblichen Rechnungswesens, beschrieben, welche zur Zielerfüllung des Krankenhauses beitragen soll.
Der Krankenhausprozess wird bestimmt durch ein System von ärztlichen und pflegerischen Hilfeleistungen, "welche die Feststellung, Heilung und / oder Linderung von Krankheiten, Leiden und Körperschäden oder Geburtshilfeleistungen umfassen, wobei die zu versorgenden Personen im Krankenhaus untergebracht und / oder verpflegt werden können" /Hent79, S. 1/. Hinzu kommen noch soziale Fürsorge, seelsorgerische Hilfe und ggf. Forschung und Lehre. Somit lässt sich ablei­ten, dass das Sachziel des Krankenhauses, welches die Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden sowie Geburtshilfe einschließlich Unterbringung und Verpflegung beinhaltet, das Hauptziel im kran- kenhausbetrieblichen Zielsystem darstellt.
Neben diesem Sachziel, das als der medizinisch, menschliche Aspekt krankenhausbetrieblichen Handelns anzusehen ist, bringt das Formalziel den ökonomischen Aspekt zum Ausdruck. Während in privaten erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern überwiegend die Gewinnerzielung Inhalt des Formalziels ist, wird in freigemeinnützigen und öffentlichen Krankenhäusern (ca. 70% der Krankenhäuser, ca. 88% der Betten) vom Gesetzgeber die Kostendeckung vorgegeben. Aufgrund der Sachzieldominanz ist das Formalziel der Krankenhäuser nur als Nebenziel zu verstehen /Bopp84, S. 12f; Ey85, S. 2f/.
Entsprechend der betrieblichen Teilaufgaben existieren im Krankenhaus noch mehrere Zwischenziele. Im Rahmen dieser Arbeit ist davon das Leistungserstellungsziel, als Teilziel des Sachziels, von Bedeutung, welches die Art, Zahl und Qualität der Leistungen sowie die Gestaltung und den Ablauf des Leistungsprozesses definiert /Eich76, S. 25/.
In Bezug auf das Sachziel, das das quantitative und qualitative Leistungsprogramm festlegt, wird das Krankenhaus den Dienstleistungsbetrieben zugerechnet. Der wesentliche Unterschied des Krankenhauses zu anderen Industrie- und Dienstleistungsunternehmen besteht darin, dass die Leistungserstellung (hier: Patientenbehandlung) im Krankenhaus dem Fertigungsbereich der anderen Unternehmen zwar entspricht, jedoch ist das Risiko des Misslingens der angestrebten Leistungen praktisch mit den Patienten vorgegeben /Bopp84, S. 24/.
Zur Erfüllung des Formalziels im Krankenhaus ist das betriebliche Rechnungswesen von besonderer Bedeutung. Dieses umfasst sämtliche Verfahren, "die das gesamte betriebliche Geschehen zahlenmäßig erfassen und überwachen. Dabei wird jeder Geschäftsvorfall, der eine Mengen- und Wertbewegung zum Inhalt hat, belegmäßig erfasst, weiterverrechnet und ausgewertet" /Haber77a, S. 7/. Hierbei kommt der Informationszweck des Rechnungswesens zum Ausdruck. Traditionellerweise wird das betriebliche Rechnungswesen in vier Teilgebiete untergliedert: Finanzbuchhaltung und Jahresabschluss, Kosten- und Leistungsrechnung, betriebswirtschaftliche Statistik und Vergleichsrechnung, Planungsrechnung /Hent79, S. 38; s. a. Haber77a; Meien81/.
Im Rahmen dieser Arbeit ist die Kosten- und Leistungsrechnung, als ein Instrument zur Planung, Dokumentation und Kontrolle, von wichtiger Bedeutung, welche den Prozess der Leistungserstellung und -verwertung innerhalb des Krankenhauses beinhaltet.
Die inputbezogene Kostenrechnung ist dabei ein Informationsinstrument zur Kostenerfassung (Kostenartenrechnung), -ver­teilung (Kostenstellenrechnung) und -zurechnung (Kostenträgerrechnung). Sie wird auch vom Gesetzgeber seit dem 01.01.1980 zwingend vorgeschrieben und muss die komplexe Leistungsstruktur erfassen und garantieren, dass zwischen der Kostenverursachung und der Art ihrer Verrechnung Übereinstimmung besteht. Inhalt der Kostenartenrechnung ist die Erfassung und Gliederung aller im Laufe eines bestimmten Zeitraumes angefallenen Arten von Kosten. Die Kostenstellenrechnung dagegen verteilt die Kosten auf die Betriebs- (bzw. Leistungs-) bereiche, die sog. Kostenstellen, in denen sie angefallen sind, wogegen die Kostenträgerrechnung die Ermittlung der Kosten je Leistung (bzw. Erzeugnis) zur Aufgabe hat /Hent79, S. 2; Ey85, S. 10f; Haber77a, S. 68, 113; Hübn80, S. 62/.
Die Leistungsrechnung ist outputbezogen und als Gegenstück zur Kostenrechnung zu verstehen. Sie ist ebenfalls ein Informationsinstrument mit der Aufgabe, die entstandenen bzw. geplanten bewerteten Güter und Dienstleistungen, die zur Betriebszweckerreichung erstellt werden, zu erfassen. Die Aufteilung der Leistungsrechnung erfolgt analog zur Kostenrechnung in die Leistungsarten-, Leistungsstellen- und Leistungsträgerrechnung.
Neben den implizit genannten betriebsinternen, hat die Kosten- und Leistungsrechnung auch betriebsexterne Aufgaben, wie z. B. die Rechenschaftslegung und Information vor allem der Krankenkassen und Krankenhausträger /Hent79, S. 2/.
2.2 Die derzeitige Rechtsgrundlage für die Kostenrechnung und Preisbildung im Krankenhaus sowie die Begründung für die Einbeziehung der Ambulanz in das KH-KAS
In diesem Kapitel wird die Situation der derzeitigen Rechtsgrundlage, die der Kostenabrechnung der Krankenhäuser zugrunde liegt, aufgezeigt und erklärt, warum der ambulante Bereich des Krankenhauses in das zu entwickelnde Programmsystem mit einbezogen werden soll.
Das Rechnungswesen der Krankenhäuser in der Bundesrepublik Deutschland ist stark geprägt durch Verordnungen und gesetzliche Regelungen. Die derzeitige Rechtsgrundlage für die Krankenhaus-Kostenrechnung und die darauf aufbauende Preisbildung werden vor allem dargestellt durch:
- das Krankenhaus-Finanzierungsgesetz (KHG) zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und Regelung der Krankenhaus-Pflegesätze (vom 29.06.1972),
- die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) zur Regelung der Krankenhaus-Pflegesätze (vom 25.04.1973, neue Fassung seit 01.01.1986).
Weitere wichtige Gesetze, die an dieser Stelle allerdings nur erwähnt werden, bilden die Krankenhaus-Buchführungsver- ordnung (KHBV), als Verordnung über die Rechnungs- und Buchführungspflichten von Krankenhäusern, (vom 11.04.1978) sowie das Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (KHNG) /vgl. Ey85, S. 84ff/.
Zunächst sollen kurz die für diese Arbeit wesentlichen Regelungen des KHG angeführt werden. Die Form der Krankenhaus-Finanzierung ist in § 4 festgelegt, wonach die Betriebskosten des Krankenhauses von den Patienten bzw. von deren Versicherungen über die Pflegesätze gedeckt werden sollen. In § 17 Abs. 2 ist die Durchführung einer Kostenrechnung, zur Ermittlung der Kosten der Krankenhausleistungen auf der Grundlage der kaufmännischen Buchführung und einer Kosten- und Leistungsrechnung, vorgeschrieben.
Die Bundespflegesatzverordnung führt die im KHG vorgegebenen Grundsätze für die Regelung des Pflegesatzes bezüglich seines Inhalts und des anzuwendenden Verfahrens näher aus. Aufgrund der §§ 2, 7 und 13 bestehen die Krankenhaus-Lei­stungen aus den allgemeinen Krankenhaus-Leistungen (Leistun­gen, die nach Art und Schwere der Erkrankung des Patienten für dessen Versorgung medizinisch notwendig und zweckmäßig sind) (§ 2 Abs. 2), stationären und teilstationären Wahllei­stungen (§ 7), Leistungen medizinisch-technischer Großgeräte, Leistungen von Forschung und Lehre (§ 13 Abs. 3 Nr.1) sowie den ambulanten Leistungen (§ 13 Abs. 3 Nr. 3, 4). In § 5 BPflV finden sich die Regelungen über die tagesgleichen Pflegesät­ze, der die Vereinbarung eines allgemeinen Pflegesatzes zwar zwingend vorschreibt (Abs. 1), jedoch die Möglichkeit für die Festlegung besonderer Pflegesätze vorsieht (z. B. wenn die Kosten für die Leistungserstellung erheblich von den durchschnittlichen Kosten abweichen) (Abs. 2). Die Zusammen­setzung des Pflegesatzes nach § 5 ist in § 12 festgelegt, wonach dieser aus den Teilbeträgen für die Leistungsbereiche Unterkunft und Verpflegung, Pflege sowie der ärztlichen und sonstigen medizinischen Versorgung besteht.
Die Kosten des ambulanten Krankenhausbereichs gehen nach § 13 BPflV nicht in die Pflegesätze ein; hier erfolgt die Preis­ermittlung mittels verschiedener anderer tariflicher Rege­lungen. So existiert seit dem 01.07.1983 die 14. Auflage des Krankenhaustarifs für ambulante Leistungen und stationäre Nebenleistungen (DKG-NT), welcher von der Deutschen Kranken­hausgesellschaft (DKG) herausgegeben wurde und eine unver­bindliche Bewertungsgrundlage für die Abrechnung dieser Leistungen beinhaltet. Des Weiteren können auch die Tarife der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ, vom 01.01.1983), der Bewertungsmaßstab Ärzte (BMÄ, vom 01.07.1978) oder die Ersatzkassen-Gebührenordnung (E-G0) für die Abrechnung herangezogen werden. Die Leistungen der Ambulanz werden dabei in rein ärztliche Leistungen (z. B. Beratung, Wundversorgung, Endoskopien, etc.) sowie ärztliche Sachleistungen (z. B. Laborleistungen, EKG, EEG, etc.) unterteilt und die Kosten entsprechend ermittelt. Diese setzen sich dabei aus den beiden Komponenten "Gesamthonorar" (Gebühr nach Gebührenordnung) und "Ersatz von Auslagen" (nach DKG-NT) zusammen /Ey85, S. 84ff; Beck83, S. 392ff/.
Die medizinische und pflegerische Krankenhausversorgung lässt sich in drei Hauptversorgungsstufen unterteilen:
- die stationäre Krankenhausversorgung,
- die ambulante Krankenhausversorgung,
- die Versorgung von Alten und Pflegebedürftigen.
Diese sind gegenwärtig in der BR Deutschland, wie auch in Österreich und in der Schweiz, organisatorisch, finanziell und personell voneinander getrennt, während sie in den anderen Ländern in einem in sich geschlossenen, weitgehend integrierten System zusammengeschlossen sind ("Comprehensive Health Care System") /Beck83, S. 23/.
Aus den Ausführungen in Kapitel 2.2.1 ist zu ersehen, dass der ambulante Krankenhausbereich sich durch seinen relativ undifferenzierten Ausweis in den gesetzlichen Regelungen charakterisiert und somit nur wenig transparent ist. Dadurch fehlen natürlich die Voraussetzungen für eine verursachungsgerechte Preisbildung im Bereich der ambulanten Leistungserstellung. Aber gerade dieser Bereich gewinnt zunehmend an Bedeutung: zum einen durch die ständige Erweiterung der Anwendungsmöglichkeiten der ambulanten Leistungserstellung im Krankenhaus, zum anderen aber auch aufgrund der geringeren Kosten einer ambulanten Behandlung gegenüber der stationären Patientenversorgung.
Da sich die Kosten einzelner, spezieller Leistungen des ambulanten Bereichs im Prozess der krankenhausbetrieblichen Leistungserteilung kaum noch von denen des stationären Bereichs abgrenzen lassen, bietet es sich an, die Krankenhaus-Ambulanz in das leistungsbezogene Krankenhaus-Kosten­abrech­nungssystem mit einzubeziehen, wodurch nicht zuletzt auch eine gewisse Transparentmachung dieses Bereichs erreicht wird.
Nachfolgend werden die für diese Arbeit wichtigen Begriffe "Kosten" und "Leistung" definiert und die unterschiedlichen Auffassungen über deren Inhalte aufgezeigt.
In der betriebswirtschaftlichen Literatur sind bezüglich der Definition von "Kosten" im Wesentlichen drei Arten des Kostenbegriffs anzutreffen: der wertmäßige Kostenbegriff, der von E. Schmalenbach geprägt wurde /vgl. Schmal63/, der pagatorische Kostenbegriff, der auf H. Koch zurückzuführen ist /vgl. Koch66/, und der realwirtschaftliche Kostenbegriff von E. Schneider /vgl. Schnei63/. In dieser Arbeit soll der wertmäßige Kostenbegriff zugrunde gelegt werden, wonach unter Kosten "der mit Geld bewertete Verbrauch von Gütern und der Einsatz von Dienstleistungen, die notwendig sind, um die betrieblichen Leistungen zu erstellen", verstanden wird /Meien81, S. 17/; dieser Begriff kann auch kurz als "bewerteter, leistungsverbundener Güterverbrauch" definiert werden /Beck83, S. 32/.
Aus der Kosten-Definition geht hervor, dass der Kostenbegriff durch die drei Merkmale Güter- und Dienstleistungsverbrauch (bzw. -verzehr), Leistungsbezogenheit des Güterverbrauchs (auch: Betriebszweckbezogenheit) und die Bewertung gekenn­zeichnet ist. Bei den Gütern unterscheidet man dabei die Verbrauchsgüter (z. B. Medikamente, Verbandstoffe, etc.) und die Gebrauchs- und Anlagegüter (z. B. Röntgenapparat). Die Leistungsbezogenheit drückt aus, dass der Verbrauch von Dienstleistungen und Gütern nur dann zu den Kosten zählt, wenn dieser zur Erstellung der eigentlichen (krankenhaus-) betrieblichen Leistung dient (vgl. auch "Sachziel", Kap. 2.1.1). Während diese beiden ersten Merkmale die Mengenkom­ponente der Kosten bestimmen, stellt die Bewertung die Wert­komponente der Kosten dar. Durch die Bewertung mit Geldein­heiten werden die zum Teil sehr heterogenen Arten des Güter- ­und Dienstleistungsverbrauchs vergleichbar und verrechenbar gemacht /Bopp84, S. 18ff; Hent79, S. 13ff/.
Es existieren mehrere Einflussfaktoren, die sich auf die Höhe der Kosten im Krankenhaus auswirken /vgl. z. B. Bopp84; Eich76/. An dieser Stelle sollen nur die für diese Arbeit wichtigen Faktoren genannt werden. Als ein Hauptkosteneinflussfaktor ist die Zahl der Patienten (auch: Umfang der Leistungserstellung bzw. Beschäftigung) anzusehen. Hierbei wird zwischen den patientenunabhängigen Kosten (z. B. Kosten für die Patientenaufnahme, die normalerweise je Patient konstant sind) und den patientenabhängigen Kosten (bestimmt durch Krankheitsbild und individuelle Bedingungen der Patienten) unterschieden. Einen weiteren Faktor stellt die Ver- weildauer der Patienten (Pflege- bzw. Berechnungstage pro Patient) im Krankenhaus dar, welche die Anzahl der Tage, die sich ein Patient in stationärer Behandlung befindet, bezeichnet. Dabei zählt in der Regel der Aufnahme- und der Entlassungstag als ein Tag / Beck83, S. 25/. Zur Verweildauer werden im Wesentlichen die Kosten für die Beköstigung, Unterbringung, Arzneimittel und anderer Verbrauche gezählt. Des Weiteren üben die Preise der eingesetzten Dienstleistungen und Güter Einfluss auf die Kostenhöhe aus. Dabei ist zu beachten, dass die Preisbildung für Krankenhaus-Leistungen nicht den Regeln der Preisbildung auf freien Märkten unter Wettbewerbsbedingungen unterliegt, sondern behördlich fixiert wird und somit kein Wertmesser für den Ausgleich von Angebot und Nachfrage darstellt. Natürlich zählen auch die Methode der Patientenbehandlung sowie die Pflegetagintensität und -qualität zu den Kosteneinflussfaktoren /Hent79, S. 20ff; Musc82, S. 194; Bopp84, S. 38; Eich76, S. 148ff/.
Im Rahmen der Kostenzurechnung (vgl. Kap. 2.1.2) werden im Wesentlichen zwei Arten von Kostenträgern unterschieden. In der Terminologie der Krankenkassen sind die Krankenkassen bzw. Versicherungen der Patienten als Kostenträger zu verstehen. In der Terminologie der Kostenrechnung werden alle (krankenhaus-) betrieblichen Leistungen als Kostenträger bezeichnet, durch die Kosten verursacht werden. Hierzu zählen vor allem zum Einen der Pflegetag, in Form des Pflegesatzes, sowie die allgemeinen Krankenhaus-Leistungen als sog. "künstliche" Kostenträger, da sie vom Gesetzgeber vorgeschrieben sind (vgl. BPflV, Kap. 2.2.1), und zum Ande­ren die sog. "natürlichen" Kostenträger, die durch die ein­zelnen Leistungen der Diagnostik, Therapie, Pflege, etc. dargestellt werden. Der einzelne Patient dagegen ist nicht als Kostenträger zu verstehen, sondern als Leistungsempfän­ger bzw. -träger, da das Krankenhaus keine Patienten er­stellt /Hübn80, S. 69; Bopp84, S. 27f, 65/.
Wie in Bezug auf die Kosten-Definition, existiert auch im Hinblick auf die Begriffsbestimmung der Leistung im Krankenhaus, die quasi das Gegenstück zu den Kosten darstellt, keine Einheitlichkeit. So wird die Leistung in der krankenhausbetrieblichen Literatur im wesentlichen durch zwei Begriffsinhalte bestimmt: zum Einen wird die Leistung als mengenmäßiges Ergebnis im Krankenhausprozess definiert und zum Anderen werden die bewerteten Dienstleistungen und Güter als Leistungen aufgefasst. Hieraus wird deutlich, dass der Leistungsbegriff ergebnisorientiert einerseits und tätigkeits- (bzw. verrichtungs-) orientorientiert andererseits verwendet wird /Ey85, S. 159ff; Hent79, S. 15f/. Im Rahmen dieser Arbeit soll der Leistungsbegriff unter dem Aspekt der Tätigkeitsorientierung verstanden werden.
Analog zu dieser genannten Mehrdeutigkeit der Leistungsdefinition wird im Krankenhaus unterschieden zwischen den Primärleistungen und den Sekundärleistungen. Im Sinne dieser Arbeit lässt sich die Primärleistung im Krankenhaus, abgeleitet vom Sachziel des krankenhausbetrieblichen Leistungserstellungsprozesses (vgl. Kap. 2.1.1), als "Heilen einer Krankheit" oder zumindest als positive Veränderung des Gesundheitszustandes der zu behandelnden Patienten definieren /Musc82, S. 200; Ey85, S. 161/. Somit steht auch der Begriff "Leistungserstellung" in Verbindung mit dieser Primärleistung, wenn er als "jedes Ergebnis aus dem kombinierten Einsatz von Wirtschaftsgütern" (also der oben angesprochenen Güter und Dienstleistungen) definiert wird. Die Sekundärleistungen des Krankenhauses hingegen sind alle Leistungen, "die als Einzelleistungen im Bereich von Diagnostik, Therapie, Pflege, Verpflegung und Unterbringung zur Erfüllung der nicht messbaren, aber nutzenstiftenden Primärleistung [...] erforderlich sind" /Bölk82, S. 330/.
Wie zu Beginn dieses Kapitels gesagt, bilden die Leistungen das Gegenstück zu den Kosten. Daher zeichnet sich der wert- mäßige Leistungsbegriff ebenfalls durch drei Merkmale aus: Güter- und Dienstleistungsentstehung, Betriebszweckbezogenheit, Bewertung. Während die beiden letzten Merkmale analog denen des Kostenbegriffs zu verstehen sind, ergibt sich die Entstehung neuer durch die Kombination und Transformation von eingesetzten Dienstleistungen und Gütern /vgl. auch Hent79, S. 16f/.
Im vorletzten Absatz ist angeklungen, dass das Produkt erfolgreicher krankenhausbetrieblicher Tätigkeit - und damit die Primärleistung - nicht messbar ist. Dies resultiert daraus, dass das Gut Gesundheit einer quantitativen Betrachtung gegenwärtig nicht zugänglich ist, da bisher kein überzeugen­des Maß für "Gesundheit" gefunden wurde /vgl. auch Boss82, S. 138/. Aufgrund dessen wird es Inhalt dieses Kapitels sein, nach den krankenhausbetrieblichen Grundlagen, die Sekundär­leistungen im Krankenhaus genauer zu betrachten (Kap. 2.5). Die Definition der Sekundärleistungen ist viel zu ungenau, um ein leistungsbezogenes Krankenhaus-Kostenabrechnungssy­stem zu entwickeln. Daher werden dort diese Sekundärleistun­gen noch weiter zerlegt, um durch eine derartige Verfeine­rung die Transparentmachung dieser Leistungen zu erreichen. Die so erhaltenen Leistungen sollen dann als "Leistungsar­ten" verstanden werden.
Im Folgenden soll der Pflegetag, als Zusammenfassung mehrerer Sekundärleistungen, näher betrachtet und die am Pflegetag zu erhebende Kritik verdeutlicht werden.
Der Begriff des Pflegetages (auch: Berechnungstag) bezeichnet, ausgehend von den Sekundärleistungen des Krankenhauses, eine Leistungseinheit der Krankenhausversorgung als Ausdruck der Tagesleistung für die Patienten. Aus dieser Begriffserklärung wird deutlich, dass der Pflegetag eine Zusammensetzung einer Reihe von verschiedenartigen Teilleistungen, also Leistungsarten, darstellt, deren Art und Umfang mit der unterschiedlichen Inanspruchnahme der Leistungsstellen im Behandlungs-, Pflege-, Versorgungs- und Verwaltungsbereich (s. Kap. 2.5) wechseln /Eich75, S. 54; Beck83, S. 25/.
Nach dem gegenwärtig geltenden Preisrecht für Krankenhäuser (vgl. Kap. 2.2.1) stellt der Pflegetag die Grundlage für die Abrechnung der für einen Patienten erbrachten Leistungen dar und ist somit als ein einheitlicher Leistungsmaßstab für Krankenhäuser anzusehen. Dies bedeutet, dass der Pflegetag die Bezugsgröße im stationären Bereich des Krankenhauses für die Ermittlung des Pflegesatzes (Kosten des Pflegetages) ist /vgl. auch Bopp84, S. 39; Hent79, S. 36, 144/.
Der Pflegesatz selbst ist das Ergebnis eines Preisbildungsprozesses, der in der BPflV vorgeschrieben ist (vgl. Kap. 2.2.1) und mittels der Kostenträgerrechnung, gemäß § 17 KHG, durch eine einfache Divisionsrechnung für den Kostenträger Pflegetag ermittelt wird. Danach ist der Pflegesatz bindend für ein Jahr und gilt in seiner Höhe für jeden stationären Patienten, unabhängig von Krankheit und Behandlungsdauer. Dabei wird der Pflegesatz mittels der Kosten- und Leistungsrechnung so kalkuliert, dass er die tatsächlichen Kosten zu decken in der Lage ist. Somit werden alle Leistungen, die zur Wiederherstellung der Gesundheit der Patienten erforderlich sind, über den allgemeinen Pflegesatz abgedeckt, der pauschal und proportional je Pflegetag (bis auf wenige Neben- und Sonderleistungen) in die Leistungsabrechnung im Krankenhaus eingeht /Bopp84, S. 174; Hent79, S. 2, 7, 131/.
Im vorangegangenen Abschnitt wurde deutlich, dass der Pflegetag und nicht der einzelne Patient, nach den derzeit gülti- gen Bestimmungen zur Preisfestsetzung, die Bezugsgröße für die Ermittlung des Pflegesatzes im Krankenhaus bildet. Da der Pflegetag gesetzlich festgelegt wird, womit er als Gesamtleistungsmaßstab keine natürliche Leistung darstellt, besitzt er den Charakter einer künstlichen, konstruierten, rechnerisch-fiktiven Leistung /Bopp84, S. 27f/.
Die Leistungen im Krankenhaus werden im Allgemeinen jedoch nicht pflegetagproportional erbracht (die einzige Ausnahme stellt die Unterbringung und Verpflegung der Patienten im Krankenhaus dar), sondern es bestehen zum Teil sogar nicht geringe Unterschiede zwischen den einzelnen Pflegetagen, z. B. in den verschiedenen Fachabteilungen. Das bedeutet, dass nach Art und Umfang unterschiedliche Leistungen in den Pflegetag eingehen, so dass er nicht zu einer Einzelleistung zusammengefasst werden kann. Insofern stellt der Pflegetag keine homogene Leistung dar. Die Intensität und Qualität des Pflegetages hängen insbesondere zum einen von den Krankheiten der einzelnen Patienten und zum anderen von der Art und dem Umfang der Betreuung und Versorgung durch das Personal ab /Hübn80, S. 70ff; Eich76, S. 164f; Beck83, S. 16/.
Ebenso ist der für die Kostenabrechnung im Krankenhaus verwendete Pflegesatz unter dem Aspekt der leistungsbezogenen Abrechnung ungeeignet, da er auf dem heterogenen Pflegetag basiert. Dadurch, dass er vom Gesetzgeber vorgegeben ist, kann der Pflegesatz als gesetzlicher ("politischer") Preis aufgefasst werden. Somit werden z. B. die entstandenen Kosten einer Herzoperation ebenso über den Pflegesatz abgedeckt, wie die einer Appendix-Operation (Blinddarm-Operation) /Eiff85b, S. 23/.
Des Weiteren verstößt der Pflegetag gegen das Prinzip der Verursachung, da die Kosten nicht durch die Tage, die sich ein Patient in Behandlung befindet, sondern durch eine Menge von Einzelleistungen in den verschiedenen Bereichen (Fachabteilungen) verursacht werden.
Nicht zuletzt stellt die Kostenabrechnung mittels des verwendeten Pflegetages in Bezug auf die Rechenschaftslegung, vor allem der Krankenkassen und Krankenhausträger, einen großen Informationsverlust dar (und somit eine unzureichende Kosten- und Leistungstransparenz) und ist unbefriedigend im Sinne der durch erbrachte Leistungen verursachten Kosten /Hent79, S. 108/.
9783836614634
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Technische Universität Carolo-Wilhelmina zu Braunschweig – Fakulät für Mathematik und Informatik, Informatik
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References: § 4
 § 17
 § 5
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 § 12
 § 13
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