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Timestamp: 2020-08-03 09:18:03+00:00

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BSG, 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R - dejure.org
https://dejure.org/2003,587
BSG, 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R (https://dejure.org/2003,587)
BSG, Entscheidung vom 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R (https://dejure.org/2003,587)
BSG, Entscheidung vom 20. Mai 2003 - B 1 KR 9/03 R (https://dejure.org/2003,587)
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Krankenversicherung - Sachleistung - selbstbeschaffte Leistung - Kostenerstattung - Freistellungsanspruch - vorheriger Antrag - vorherige Ablehnung - Schwangerschaft - Mutterschaft - stationäre Entbindung - Geburtshaus
Wirksamkeit einer Revisionsbegründung ; Von der Partei selbst oder von dritter Seite formulierter Text; Unkritische Übernahme durch den Prozessbevollmächtigten; Verantwortungsübernahme für die Revision ; Wort- und inhaltsgleiche Wiederholung früheren Vorbringens ; ...
SG Chemnitz, 25.07.2001 - S 13 KR 340/99
c) Ob der Kläger die Voraussetzungen des § 15 SGB IX, insbesondere des hier einschlägigen Abs. 1 Satz 4 (der der Vorschrift des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V nachgebildet ist), erfüllt, kann nach dem gegenwärtigen Streitstand nicht entschieden werden; es fehlt insoweit insbesondere an der Feststellung, ob sich der Kläger die Hörgeräte bereits vor Entscheidung der Beklagten durch Bescheid vom 2.12.2002 selbst beschafft hat (…s zu § 13 Abs. 3 SGB V: BSG vom 23.1.2003, BSGE 90, 220, 231 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 1 speziell für die Versorgung mit Hörhilfen; in Abgrenzung hierzu BSG vom 20.5.2003, SozR 4-2500 § 13 Nr. 1 RdNr 14), was einem Anspruch entsprechend § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX entgegenstünde.
Dabei kann dahinstehen, ob angesichts des bereits vor Stellung des Kostenübernahmeantrages erfolgten Arzt-Patienten-Kontakts der gesetzlich vorgesehene Beschaffungsweg für die begehrte Behandlung insgesamt eingehalten wurde (…vgl dazu BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 1).
Vielmehr hält er an dem Erfordernis einer vorherigen Befassung der KK mit dem Leistungsbegehren Versicherter fest, wie er dies zB in seinem Urteil vom 20. Mai 2003 (B 1 KR 9/03 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 1 RdNr 13) getan hat.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sind Versicherte vor der Inanspruchnahme einer Behandlung außerhalb des Sachleistungssystems grundsätzlich gehalten, sich an ihre KK zu wenden, die Leistungsgewährung zu beantragen und die Entscheidung der KK abzuwarten (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 und Nr. 22;… SozR 3-2500 § 28 Nr. 6; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 1).
Infolgedessen ist der deutsche Versicherte bei im EU-Ausland selbstbeschafften Leistungen - anders als im Inland (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 1 RdNr 12 f mwN) - nicht verpflichtet oder auch nur gehalten, sich vor der grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen im EU-Ausland bei seiner Krankenkasse zu vergewissern, ob die begehrte Krankenbehandlung mit geringerem Kostenaufwand erhältlich ist, ob sie nach Art und Qualität zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehört oder ob mit ihr ein gesundheitliches Risiko eingegangen wird (…zur Risikoverteilung bei der Beschaffung von Gesundheitsleistungen in und außerhalb des Sachleistungssystems: BSGE 86, 66, 76 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 98 f).
Im Bereich einer zu Unrecht abgelehnten Leistung sei deshalb wegen dieses Kausalitätserfordernisses eine Kostenerstattung für die Zeit vor der Leistungsablehnung regelmäßig ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 20. Mai 2003, Az. B 1 KR 9/03 R, Juris).
Die Beklagte hat die Gewährung der Sachleistung zutreffend abgelehnt; der Klägerin steht deshalb auch kein Kostenerstattungs- oder Freistellungsanspruch (§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V - vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 1 und SozR 3-2500 § 13 Nr. 14) zu.
Die Anforderungen für die Inanspruchnahme von Nichtvertragsärzten zu Lasten der Krankenkasse hat das BSG dahin verallgemeinert, dass die Vorschrift einen Erstattungsanspruch für den Ausnahmefall gewährt, dass eine von der Krankenkasse geschuldete notwendige Behandlung infolge eines Mangels im Leistungssystem der Krankenversicherung als Dienst- oder Sachleistung nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung gestellt werden konnte (BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 1 RdNr 12).
Nach der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG ist ein Versicherter, der nicht zugelassene Leistungserbringer in Anspruch nehmen will, gehalten, sich bei seiner Krankenkasse nach den in Betracht kommenden Behandlungsmöglichkeiten im Rahmen des vertragsärztlichen Systems zu erkundigen, um so der Krankenkasse Gelegenheit zu geben, ihm Behandlungsalternativen aufzuzeigen (BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 1 RdNr 11).
Ohne diesen Zusammenhang ist die in § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V (vgl "dadurch ... entstanden") geregelte Ausnahme vom Sachleistungsgrundsatz (vgl § 2 Abs. 2 Satz 1, § 13 Abs. 1 SGB V) nicht erfüllt (…BSGE 79, 125, 127 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51;… BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 74 f; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 1 RdNr 12 bis 14).
Der Versicherte ist indessen vor der Inanspruchnahme einer Behandlung außerhalb des Sachleistungssystems grundsätzlich gehalten, sich an seine Krankenkasse zu wenden, die Leistungsgewährung zu beantragen (…BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 74) und die Entscheidung der Krankenkasse darüber abzuwarten (BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 1 RdNr 11).
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Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Behandlungspflege - Anlegen von …

References: § 15
 § 13
 § 13
 § 33
 § 13
 § 15
 § 28
 § 13
 § 13
 § 13
 § 28
 § 13
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 § 2
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