Source: https://www.slideshare.net/cheo.torres/2-informtica-en-salud-historia-clnica-electrnica
Timestamp: 2017-04-24 10:54:41+00:00

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MARCO LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA ...
by jfg7max
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by martovp
Ever Augusto Torres Silva, Docente
at Universidad Pontificia Bolivariana
Presentación Historia Clínica Electrónica de Sebastián Velez Zuluaga en Tecnoparque nodo Medellín en la serie de charlas sobre Informática en Salud el miércoles 5 de Octubre de 2011
, Enfermero profesional en ENTIDAD SOCIAL DEL ESTADO
at ENTIDAD SOCIAL DEL ESTADO
gbodem BODE MUNOZ
, Médico en Clinica sagrada familia armenia
at Clinica sagrada familia armenia
Jose Felipe Avila Aoki
Cheryl Santana
at Servicios Medicos Externos Bavaro
Klar Canelas
Historia Clínica Electrónica Octubre 05 de 2011 Sebastián Vélez Zuluaga Ingeniero de SistemasTecnólogo en Electronica y Telecomunicaciones Tecnólogo en Sistemas MS(c) Gestión Tecnológica Docente: Escuela de Ciencias de la Salud – UPB www.ingbiomedica.com sebastian.velezz@upb.edu.co 2.
Historia Clínica ElectrónicaLos avances tecnológicos que se ven en todos los campos yla necesidad del manejo de la información han llevado aldesarrollo de la Historia Clínica Electrónica como un métodode seguimiento clínico y administrativo. Ventajas y Desventajas de la Historia Clínica Electrónica. Sema, Adriana and Olga, Ortiz. s.l. : Fundación Santafé de Bogotá, Actualizaciones en Enfermería, pp. 14-17. 3.
Resolución 1995 de 1999ARTÍCULO 1 – DEFINICIONES• La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.• Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. 4.
Resolución 1995 de 1999ARTÍCULO 18 - MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓNDE LA HISTORIA CLÍNICA.• Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto-ópticos, cuando así lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación, o las normas que la modifiquen o adicionen. 5.
Resolución 1995 de 1999• Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las Historias Clínicas, así como sus equipos y soportes documentales, deben estar provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez se registren y guarden los datos. 6.
Resolución 1995 de 1999ARTÍCULO 18 - MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓNDE LA HISTORIA CLÍNICA.• En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clínica mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destrucción de los registros en forma accidental o provocada. 7.
Resolución 1995 de 1999• Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha del registro. 8.
Ley 527 de 1999• Establece los requisitos sobre la validez de la información generada, enviada, recibida, almacenada o comunicada por medios electrónicos, ópticos o similares, los cuales deben ser observados para desarrollar programas de gestión documental.• Establece los requisitos sobre la validez de los métodos de firma electrónica, los cuales deben ser observados para desarrollar programas de gestión documental. 9.
Ley 594 de 2000ARTÍCULO 21• Dispone que las entidades públicas deberán elaborar programas de gestión de documentos, pudiendo contemplar el uso de nuevas tecnologías y soportes, en cuya aplicación deberán observarse los principios y procesos archivísticos. 10.
Resolución 3374 de 2000ARTÍCULO NOVENO.- Procesos informáticos en los prestadores de servicios de salud:• En la actualización de datos, deben: – Estandarizar las formas de registro manual ó automatizado, que incluyan los contenidos y la estructura definida en la presente resolución. – Hacer el registro de los datos simultáneamente con la prestación del servicio de salud. – Garantizar la confiabilidad y validez de los datos. 11.
Resolución 3374 de 2000• En la validación de los datos, previo a su transferencia, deben verificar la consistencia de éstos, en cuanto a los valores que asumen las variables y la referencia cruzada de las mismas.• En la transferencia de datos a las entidades administradoras de planes de beneficios, deben enviar los datos en los respectivos archivos, dentro del mismo mes o en los primeros veinte (20) días del mes siguiente a la facturación de los servicios de salud. 12.
Tipos de Historia Clínica• Historia Clínica de Urgencias.• Historia Clínica de Hospitalización.• Historia Clínica por Odontológica.• Historia Clínica de Consulta externa. 13.
Ley 1438 de 2011• POR MEDIO DE LA CUAL SE REFORMA EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y SE DICTAN OTRAS DISPOSICIONES.Articulo 112• ARTICULACIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN. El Ministerio de la Protección Social, a través del Sistema Integrado de Información de la Protección Social (SISPRO) articulará el manejo y será el responsable de la administración de la información. – PARÁGRAFO TRANSITORIO. La historia clínica única electrónica será de obligatoria aplicación antes del 31 de diciembre del año 2013, ésta tendrá plena validez probatoria. 14.
Características de la Historia Clínica Electrónica• Integralidad • No Discriminación• Secuencialidad • Privacidad• Racionalidad científica • Veracidad• Disponibilidad• Oportunidad 15.
Características de la Historia Clínica Electrónica• Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. 16.
Características de la Historia Clínica Electrónica• Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario. 17.
Características de la Historia Clínica Electrónica• Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo. 18.
Características de la Historia Clínica Electrónica• Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.• Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio. 19.
Partes de la Historia Clínica Electrónica• Datos de identificación• Motivo de consulta• Historia de enfermedad actual• Antecedentes personales• Examen físico• Diagnostico• Abordaje terapéutico 20.
Historia Clínica Vs. Historia Clínica Electrónica InviolabilidadPuede llegar a rehacerse total o Protección digital - Back upparcialmente sin detectarse SecuencialidadFecha y hora manual Fecha y hora automática Reserva de la informaciónMecanismos de control de archivos Mecanismos de seguridad informáticos Accesibilidad y DisponibilidadDisponible en un sólo lugar Diferentes métodos de acceso Facilita manejo de datos estadísticos Riesgo de pérdida de informaciónArchivo físico facilmente extraviable Back up 21.
Historia Clínica Vs. Historia Clínica Electrónica Integridad de la información clínicaFrencuentemente se encuentra La información del paciente sedividida en servicios encuentra en un solo archivo DurabilidadSufre deterioro con el tiempo Permanece inalterable en el tiempo LegibilidadAlgunas veces ilegible Siempre legible Legalidad y Valor ProbatorioManejo correcto de los archivos Firma digital Inserción de hora y fecha automática Identificación del profesionalFirma y sello con matrícula Firma digital 22.
Historia Clínica Vs. Historia Clínica Electrónica Temporalidad precisaFecha y hora manual Fecha y hora de inserción automática RedundanciaInformación duplicada o innecesaria Facil identificación de tratamientos prescritos Estandarización de datosOrganizada según necesidad de Ingreso estandarizado de datoscada servicio Costos personal administrativoRequiere personal para el Operada por el profesional quemantenimiento del archivo requiera la información 23.
Historia Clínica Vs. Historia Clínica Electrónica Costos papelAlto Bajo Solo cuando se requiera imprimirla Tiempo de consultaMas largo Mas corto Recordatorios y alertas Se pueden implementarBúsqueda de información de pacientes y separación de datos por ítemDificultosa, poco confiable, costosa Fácil y accesible Robo de la historia clínica electrónicaEs imposible recuperarla si se roba Se puede recuperar por el back upo se pierde si se roba o se pierde 24.
Requisitos de una buena Historia Clínica ElectrónicaFuncionalidad o Clara identificación del paciente o Identificación y validación de prestadores o Relacionar pacientes con prestadores o Permitir identificar los problemas y diagnósticos, así como el estado de estos problemas en el paciente 25.
Requisitos de una buena Historia Clínica ElectrónicaFuncionalidado Identificar claramente las fuentes de alergia de los pacienteso Documentar reacciones adversaso Mantener la lista de medicamentos activos del paciente, así como el historialo Permitir acceso a resultados de pruebas diagnósticas al personal apropiado 26.
Requisitos de una buena Historia Clínica ElectrónicaFuncionalidado Soporte a las decisiones en medicación • Alertas de sobredosis • Alertas de contraindicaciones • Alertas de interacciones medicamentosas y de laboratorioo Soportar estándares de atencióno Kárdexo Procedimientos de enfermería 27.
Requisitos de una buena Historia Clínica ElectrónicaFuncionalidad o Manejar(capturar y presentar) las órdenes médicas • Pruebas diagnósticas • Cuidados de enfermería • Dieta • Consultas • Tratamiento o Garantizar grupos de órdenes o Conciliación de tratamientos al cambio de nivel de atención 28.
Requisitos de una buena Historia Clínica ElectrónicaFuncionalidad o Soporte a decisiones de enfermería (5c) • Paciente correcto • Tiempo y frecuencia correctos • Dosis correcta • Vía correcta • Medicamento correcto o Administración de tareas clínicas • Asignación • Delegación • Validación 29.
Requisitos de una buena Historia Clínica ElectrónicaFuncionalidado Capturar datos originados por el pacienteo Funciones archivísticaso Imprimir 30.
Requisitos de una buena Historia Clínica ElectrónicaSeguridad o Control de acceso o Auditoría de seguridad o Autenticación o Encriptación de comunicaciones o Backup/RestauraciónInteroperabilidad o Intercambio de datos con otros sistemas 31.
Desventajas• Seguridad• Temor, desconfianza• Costos, formas y tiempos de implementación• Intervención de personal ajeno a la salud• Pérdida del control 32.
OPEN MRS 33.
OPEN EHR 34.
Historia Clínica Electrónica Personal• Es una replica de la Historia Clínica Electrónica, su única diferencia en los datos administrativos (EPS) y solo se refiere a datos personales y/o familiares. 35.
Historia Clínica Electrónica Personal 36.
Historia Clínica Electrónica Personal http://www.youtube.com/watch?v=248JbfBCqpw 37.
Historia Clínica Electrónica Personal http://www.youtube.com/watch?v=_megDitbjJk 38.
Historia Clínica Electrónica Sebastián Vélez Zuluaga Ingeniero de Sistemas Tecnólogo en Electronica y Telecomunicaciones Tecnólogo en Sistemas MS(c) Gestión Tecnológica Docente: Escuela de Ciencias de la Salud – UPB www.ingbiomedica.com sebastian.velezz@upb.edu.co Recommended

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