Source: https://www.rechtslupe.de/sozialrecht/pruefung-von-krankenhausabrechnungen-ohne-aufwandspauschale-3136908?pk_campaign=feed&pk_kwd=pruefung-von-krankenhausabrechnungen-ohne-aufwandspauschale
Timestamp: 2019-10-17 15:39:43+00:00

Document:
Prü­fung von Kran­ken­haus­ab­rech­nun­gen – ohne Auf­wands­pau­scha­le | Rechtslupe
Prüfung von Krankenhausabrechnungen - ohne Aufwandspauschale
Prü­fung von Kran­ken­haus­ab­rech­nun­gen – ohne Auf­wands­pau­scha­le
Die Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts nach der es bezo­gen auf die Rechts­la­ge vor 2016 bei der Prü­fung einer Kran­ken­haus­ab­rech­nung unter Ein­be­zie­hung des Medi­zi­ni­schen Diens­tes der Kran­ken­kas­sen (MDK), neben der gesetz­lich aus­drück­lich vor­ge­se­he­nen "Auf­fäl­lig­keits­prü­fung" noch eine davon unab­hän­gi­ge "Prü­fung der sach­lich-rech­ne­ri­schen Rich­tig­keit" gab, die zu kei­nem Anspruch der Kran­ken­häu­ser auf Zah­lung einer Auf­wands­pau­scha­le gegen die Kran­ken­kas­sen führ­te, über­schrei­tet die Gren­zen rich­ter­li­cher Rechts­fort­bil­dung nicht. Mit die­ser Begrün­dung hat die mit heu­te ver­öf­fent­lich­tem Beschluss die Ver­fas­sungs­be­schwer­den meh­re­rer Trä­ger von Kran­ken­häu­sern gegen Ent­schei­dun­gen des Bun­des­so­zi­al­ge­richts nicht zur Ent­schei­dung ange­nom­men.
Die Prü­fung der Kran­ken­k­aus­ab­rech­nun­gen
Die Ver­fas­sungs­be­schwer­den der kom­mu­na­len Kran­ken­häu­ser
Zuläs­si­ge Rechts­fort­bil­dung durch das Bun­des­so­zi­al­ge­richt
Die Prü­fung der Kran­ken­k­aus­ab­rech­nun­gen[↑]
Die Abrech­nung von Kran­ken­haus­leis­tun­gen erfolgt in Deutsch­land über­wie­gend auf der Grund­la­ge des soge­nann­ten DRG-Sys­tems (vgl. vor allem § 17b bis § 17d des Geset­zes zur wirt­schaft­li­chen Siche­rung der Kran­ken­häu­ser und zur Rege­lung der Kran­ken­haus­pfle­ge­sät­ze – Kran­ken­haus­fi­nan­zie­rungs­ge­setz ‑KHG- und § 9 des Geset­zes über die Ent­gel­te für voll- und teil­sta­tio­nä­re Kran­ken­haus­leis­tun­gen – Kran­ken­haus­ent­gelt­ge­setz ‑KHEntgG- sowie die auf die­ser Grund­la­ge erlas­se­nen Norm­ver­trä­ge). Dabei steht DRG für "dia­gno­sis rela­ted groups"; in die­sen wer­den unter­schied­li­che Dia­gno­se- und (Behandlungs-)Pro-zedurenkombinationen zusam­men­ge­fasst, die einen ver­gleich­ba­ren öko­no­mi­schen und von der kon­kre­ten Ver­weil­dau­er der Pati­en­ten unab­hän­gi­gen Auf­wand der Kran­ken­häu­ser abbil­den sol­len. Die jewei­li­ge DRG wird dabei durch die Kodie­rung von Haupt- und Neben­dia­gno­sen anhand der Inter­na­tio­nal Sta­tis­ti­cal Clas­si­fi­ca­ti­on of Disea­ses and Rela­ted Health Pro­blems, der­zeit in der 10. Fas­sung (ICD-10), sowie von Ope­ra­tio­nen und the­ra­peu­ti­schen Pro­ze­du­ren anhand eines Ope­ra­tio­nen- und Pro­ze­du­ren­schlüs­sels (OPS) "ange­steu­ert".
Auf Grund der Kom­ple­xi­tät die­ses durch das Gesetz zur Ein­füh­rung des dia­gno­se-ori­en­tier­ten Fall­pau­scha­len­sys­tems für Kran­ken­häu­ser (Fall­pau­schalen­ge­setz – FPG) vom 23.04.2002 1 mit Wir­kung zum 1.01.2003 in Deutsch­land ein­ge­führ­ten Klas­si­fi­ka­ti­ons­sys­tems kommt es unstrei­tig in erheb­li­chem Maße zu Fehl­ko­die­run­gen der für die Abrech­nung maß­geb­li­chen Dia­gno­sen und Pro­ze­du­ren. Des­halb ist die Kon­trol­le von Abrech­nun­gen für die Kran­ken­kas­sen von gro­ßer Bedeu­tung, ande­rer­seits für die Kran­ken­häu­ser mit erheb­li­chem wirt­schaft­li­chen und orga­ni­sa­to­ri­schen Auf­wand ver­bun­den. Das gilt ins­be­son­de­re für Prü­fun­gen auf der drit­ten Stu­fe des vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­wi­ckel­ten Prüf­sys­tems der Abrech­nung von sta­tio­nä­ren Kran­ken­haus­leis­tun­gen 2: Danach prü­fen die Kran­ken­kas­sen auf einer ers­ten Stu­fe die von den Kran­ken­häu­sern auf der Grund­la­ge des § 301 SGB V über­mit­tel­ten Daten. Erschlie­ßen sich die Not­wen­dig­keit der Kran­ken­haus­be­hand­lung oder die Rich­tig­keit der Abrech­nung den Mit­ar­bei­tern der Kran­ken­kas­se auf­grund die­ser Anga­ben, dar­an anknüp­fen­der Nach­fra­gen oder eines Kurz­be­richts über die Behand­lung nicht, ist auf der zwei­ten Stu­fe ein Prüf­ver­fah­ren unter Ein­schal­tung des MDK ein­zu­lei­ten. Dazu hat die Kran­ken­kas­se dem MDK nach § 276 Abs. 1 Satz 1 SGB V die zur Begut­ach­tung erfor­der­li­chen Unter­la­gen vor­zu­le­gen, die ihr vom Kran­ken­haus zur Ver­fü­gung gestellt wor­den sind. Ist der Sach­ver­halt auch auf die­ser Grund­la­ge nicht zu klä­ren, hat das Kran­ken­haus schließ­lich auf einer drit­ten Stu­fe dem MDK alle wei­te­ren Anga­ben zu ertei­len und Unter­la­gen vor­zu­le­gen, die im Ein­zel­fall zur Beant­wor­tung der Prüfan­fra­ge der Kran­ken­kas­se benö­tigt wer­den. Rechts­grund­la­ge hier­für ist § 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V.
In die­sem Rah­men war bis zu der Geset­zes­än­de­rung zum 1.01.2016 die auch den Aus­gangs­ver­fah­ren zugrun­de lie­gen­de Fra­ge umstrit­ten, ob alle denk­ba­ren Prü­fun­gen von Kran­ken­haus­ab­rech­nun­gen durch die Kran­ken­kas­sen unter Ein­be­zie­hung des MDK von § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V erfasst wer­den und die Kran­ken­kas­sen daher durch­gän­gig die dar­an anknüp­fen­den Rege­lun­gen des § 275 Abs. 1c SGB V zu beach­ten und gege­be­nen­falls die Auf­wands­pau­scha­le nach des­sen Satz 3 zu zah­len haben, oder ob es neben einer dort gere­gel­ten "Auf­fäl­lig­keits­prü­fung" noch eine davon unab­hän­gi­ge und in den maß­geb­li­chen Zeit­räu­men den Rege­lun­gen des § 275 Abs. 1c SGB V nicht unter­wor­fe­ne "Prü­fung der sach­lich-rech­ne­ri­schen Rich­tig­keit" gibt.
§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V lau­tet:
Die Kran­ken­kas­sen sind in den gesetz­lich bestimm­ten Fäl­len oder wenn es nach Art, Schwe­re, Dau­er oder Häu­fig­keit der Erkran­kung oder nach dem Krank­heits­ver­lauf erfor­der­lich ist, ver­pflich­tet,
1. bei Erbrin­gung von Leis­tun­gen, ins­be­son­de­re zur Prü­fung von Vor­aus­set­zun­gen, Art und Umfang der Leis­tung, sowie bei Auf­fäl­lig­kei­ten zur Prü­fung der ord­nungs­ge­mä­ßen Abrech­nung,
eine gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me des Medi­zi­ni­schen Diens­tes der Kran­ken­ver­si­che­rung (Medi­zi­ni­scher Dienst) ein­zu­ho­len.
§ 275 Abs. 1c SGB V gestal­tet die Prü­fun­gen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V für die Kran­ken­haus­be­hand­lung nach § 39 SGB V näher aus. In der bis zum 31.12 2015 gel­ten­den Fas­sung, die das Bun­des­so­zi­al­ge­richt allen ange­grif­fe­nen Ent­schei­dun­gen zugrun­de leg­te, lau­te­te die Vor­schrift:
Bei Kran­ken­haus­be­hand­lung nach § 39 ist eine Prü­fung nach Absatz 1 Nr. 1 zeit­nah durch­zu­füh­ren. Die Prü­fung nach Satz 1 ist spä­tes­tens sechs Wochen nach Ein­gang der Abrech­nung bei der Kran­ken­kas­se ein­zu­lei­ten und durch den Medi­zi­ni­schen Dienst dem Kran­ken­haus anzu­zei­gen. Falls die Prü­fung nicht zu einer Min­de­rung des Abrech­nungs­be­trags führt, hat die Kran­ken­kas­se dem Kran­ken­haus eine Auf­wands­pau­scha­le in Höhe von 300 € zu ent­rich­ten.
Die Vor­schrift geht auf Art. 1 Nr. 185 Buch­sta­be a des Geset­zes zur Stär­kung des Wett­be­werbs in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung (GKV-Wett­be­werbs­stär­kungs­ge­setz – GKV-WSG) vom 26.03.2007 3 zurück und trat zum 1.04.2007 in Kraft (Art. 46 Abs. 1 GKV-WSG). Die Auf­wands­pau­scha­le betrug damals 100 Euro. Im Kran­ken­haus­be­reich bestehe, so die Ent­wurfs­be­grün­dung 4, Hand­lungs­be­darf im Hin­blick auf den Umfang der gut­acht­li­chen Stel­lung­nah­men des MDK, wel­che die Kran­ken­kas­sen in der Ein­zel­fall­prü­fung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V anfor­der­ten. Von ein­zel­nen Kran­ken­kas­sen wer­de die Prü­fungs­mög­lich­keit in unver­hält­nis-mäßi­ger und nicht sach­ge­rech­ter Wei­se zur Ein­zel­fall­steue­rung genutzt. Dies füh­re zu unnö­ti­ger Büro­kra­tie, was die Abläu­fe in den Kran­ken­häu­sern erheb­lich belas­te, für zusätz­li­chen per­so­nel­len und finan­zi­el­len Auf­wand sor­ge und zu nicht gerecht­fer­tig­ten Außen­stän­den und Liqui­di­täts­pro­ble­men füh­re; eine zeit­na­he Prü­fung sei nicht immer gewähr­leis­tet. Als Bei­trag zum Büro­kra­tie­ab­bau wür­den Anrei­ze gesetzt, Ein­zel­fall­prü­fun­gen ziel­ori­en­tier­ter und zügi­ger ein­zu­set­zen. Um unge­ziel­ten und über­mä­ßi­gen Begut­ach­tun­gen ent­ge­gen­zu­wir­ken, wer­de mit § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V eine Auf­wands­pau­scha­le von 100 Euro ein­ge­führt, die für alle die­je­ni­gen Kran­ken­haus­fäl­le zu zah­len sei, in denen die Ein­zel­fall­prü­fung nicht zu einer Min­de­rung des Abrech­nungs­be­trags durch die Kran­ken­kas­se füh­re.
Die vom Bun­des­rat gegen­über der Rege­lung vor­ge­brach­ten Beden­ken führ­ten zu kei­ner Ände­rung; er hat­te in sei­ner Äuße­rung zum Gesetz­ent­wurf vor­ge­schla­gen, die Rege­lung über die Auf­wands­pau­scha­le zu strei­chen, und dazu gel­tend gemacht 5, die bis­he­ri­gen Prü­fun­gen durch die Medi­zi­ni­schen Diens­te zeig­ten eine gute Fall­aus­wahl der Kran­ken­kas­sen, die einen Anteil von weit über 40 % fehl­ko­dier­ter Fäl­le auf­wie­sen. Die DRGs sei­en als ler­nen­des Sys­tem ange­legt. Die Erfah­run­gen aus den Prü­fun­gen ein­schließ­lich der Fäl­le, die nicht zu einer Min­de­rung des Abrech­nungs­be­tra­ges führ­ten, trü­gen zu einer Opti­mie­rung die­ses Sys­tems bei.
Durch Art. 3 Nr. 8a des Geset­zes zum ord­nungs­po­li­ti­schen Rah­men der Kran­ken­haus­fi­nan­zie­rung ab dem Jahr 2009 (Kran­ken­haus­fi­nan­zie­rungs­re­form­ge­setz – KHRG) vom 17.03.2009 6 wur­de die Auf­wands­pau­scha­le mit Wir­kung ab 25.03.2009 (vgl. Art. 5 Abs. 1 KHRG) von 100 Euro auf 300 Euro erhöht. Die Ände­rung ging auf die Beschluss­emp­feh­lung des Aus­schus­ses für Gesund­heit zum Ent­wurf des Kran­ken­haus­fi­nan­zie­rungs­re­form­ge­set­zes zurück 7, zu der es erläu­ternd hieß 8, die Ein­füh­rung der Auf­wands­pau­scha­le habe nicht in dem erhoff­ten Umfang zu einer Redu­zie­rung der Prüf­quo­te geführt. Mit der Anhe­bung der von den Kran­ken­kas­sen bei erfolg­lo­sen Ein­zel­fall­prü­fun­gen zu zah­len­den Auf­wands­pau­scha­le auf 300 Euro sol­le der Anreiz erhöht wer­den, von Ein­zel­fall­prü­fun­gen ohne kon­kre­te Ver­dachts­mo­men­te abzu­se­hen.
Als Reak­ti­on auf die hier ange­grif­fe­ne Recht­spre­chung füg­te der Gesetz­ge­ber durch Art. 6 Nr. 21a des Geset­zes zur Reform der Struk­tu­ren der Kran­ken­haus­ver­sor­gung (Kran­ken­haus­struk­tur­ge­setz – KHSG) vom 10.12 2015 9 an § 275 Abs. 1c SGB V mit Wir­kung zum 1.01.2016 (Art. 9 Abs. 1 KHSG) einen Satz 4 an: Danach ist als Prü­fung nach Satz 1 jede Prü­fung der Abrech­nung eines Kran­ken­hau­ses anzu­se­hen, mit der die Kran­ken­kas­se den MDK beauf­tragt und die eine Daten­er­he­bung durch den MDK beim Kran­ken­haus erfor­dert. Die Ände­rung ging auch in die­sem Fall auf die Beschluss­emp­feh­lung des Aus­schus­ses für Gesund­heit zurück 10; zur Begrün­dung hieß es unter ande­rem 11:
"In einem Urteil 12 hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt eine recht­li­che Dif­fe­ren­zie­rung zwi­schen Auf­fäl­lig­keits­prü­fun­gen und Prü­fun­gen auf sach­lich-rech­ne­ri­sche Rich­tig­keit einer Kran­ken­haus­rech­nung vor­ge­nom­men. […] Für Letz­te­re gel­te weder die Frist des § 275 Absatz 1c Satz 2 noch die Pflicht zur Ent­rich­tung einer Auf­wands­pau­scha­le nach § 275 Absatz 1c Satz 3. Viel­mehr unter­lä­gen sie einem eige­nen Prüf­re­gime.
Infol­ge die­ses Urteils sind zwi­schen Kran­ken­häu­sern und Kran­ken­kas­sen Pro­ble­me ent­stan­den, weil Kran­ken­kas­sen sich bei Prü­fun­gen der Kran­ken­haus­ab­rech­nun­gen durch den Medi­zi­ni­schen Dienst der Kran­ken­ver­si­che­rung (MDK) ver­mehrt auf den Stand­punkt stel­len, es han­de­le sich um Prü­fun­gen der sach­lich-rech­ne­ri­schen Rich­tig­keit, bei denen kei­ne Auf­wands­pau­scha­le zu zah­len und kei­ne Frist zu beach­ten sei. Hin­zu kommt, dass im Schrift­tum teil­wei­se kri­ti­siert wird, dass es für die Tren­nung der bei­den Prüf­ar­ten im Gesetz kei­ne hin­rei­chen­de Stüt­ze gebe und es an Abgren­zungs­kri­te­ri­en feh­le.
Des­halb wird mit der Neu­re­ge­lung des § 275 Absatz 1c Satz 4 nun­mehr bestimmt, dass sich die Fris­ten- und Anzei­ge­re­ge­lung des Sat­zes 2 und die Rege­lung zur Auf­wands­pau­scha­le in Satz 3 auf jede Prü­fung der Abrech­nung einer sta­tio­nä­ren Behand­lung bezie­hen, mit der eine Kran­ken­kas­se den MDK beauf­tragt und die eine Daten­er­he­bung durch den MDK beim Kran­ken­haus erfor­dert. Dies gilt sowohl für die vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt ange­spro­che­nen Auf­fäl­lig­keits­prü­fun­gen als auch für die Prü­fun­gen auf sach­lich-rech­ne­ri­sche Rich­tig­keit. Mit der Vor­aus­set­zung, dass es sich um Prü­fun­gen han­deln muss, die eine Daten­er­he­bung durch den MDK erfor­dern, wird auf das vom BSG ent­wi­ckel­te Sys­tem der drei­stu­fi­gen Sach­ver­halts­er­mitt­lung Bezug genom­men. Dadurch wird in Über­ein­stim­mung mit die­sem Ansatz zum Aus­druck gebracht, dass § 275 Absatz 1c nur für Prü­fun­gen auf der drit­ten Stu­fe der Sach­ver­halts­er­he­bung anwend­bar ist. […]
Die Neu­re­ge­lung hat zugleich zur Fol­ge, dass Sach­ver­halts­er­mitt­lun­gen, die eine Ein­sicht­nah­me in Unter­la­gen des Kran­ken­hau­ses oder sons­ti­ge Daten­an­for­de­run­gen beim Kran­ken­haus erfor­dern, aus­ge­schlos­sen sind, wenn die Frist nach Satz 2 unge­nutzt abge­lau­fen ist. Dies gilt unab­hän­gig davon, ob es sich um eine Prü­fung der sach­li­chen und rech­ne­ri­schen Rich­tig­keit der Kran­ken­haus­ab­rech­nung oder um eine Auf­fäl­lig­keits­prü­fung han­delt. […]"
Die in den Ver­fas­sungs­be­schwer­den zur Prü­fung ste­hen­de Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts führ­te im Ergeb­nis zu der in den Mate­ria­li­en zum Kran­ken­haus­struk­tur­ge­setz ange­spro­che­nen Begren­zung des Anwen­dungs­be­reichs von § 275 Abs. 1c SGB V. Nament­lich hielt das Bun­des­so­zi­al­ge­richt – erst­mals im Jah­re 2014 13 – eine Unter­schei­dung zwi­schen einer Auf­fäl­lig­keits­prü­fung einer­seits und einem Prüf­re­gime der sach­lich-rech­ne­ri­schen Rich­tig­keit für mög­lich und gebo­ten. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt knüpf­te dabei an die For­mu­lie­rung von § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 2 SGB V an, der von "Auf­fäl­lig­kei­ten" spricht, bei deren Vor­lie­gen die Kran­ken­kas­sen ver­pflich­tet sind, zur Prü­fung der ord­nungs­ge­mä­ßen Abrech­nung ein Gut­ach­ten des MDK ein­zu­ho­len. Er bezog die­sen Begriff der "Auf­fäl­lig­kei­ten" mit his­to­ri­schen und sys­te­ma­ti­schen Argu­men­ten auf die Prü­fung der Wirt­schaft­lich­keit der abge­rech­ne­ten sta­tio­nä­ren Kran­ken­haus­be­hand­lung (§ 12 Abs. 1 SGB V), ins­be­son­de­re von deren Not­wen­dig­keit dem Grun­de und der Dau­er nach. Er sah dane­ben Raum für eine von der­ar­ti­gen Auf­fäl­lig­kei­ten unab­hän­gi­ge Prü­fung der sach­lich-rech­ne­ri­schen Rich­tig­keit einer Rech­nung, die jedem Schuld­ner und damit auch den Kran­ken­kas­sen im Ver­hält­nis zu den Kran­ken­häu­sern unter Ein­be­zie­hung des MDK ein­ge­räumt sei, und beton­te deren Not­wen­dig­keit aus teleo­lo­gi­schen Erwä­gun­gen, nicht zuletzt da einer Irre­füh­rung der Kran­ken­kas­sen durch die Kran­ken­häu­ser vor­ge­beugt wer­den müs­se. Da § 275 Abs. 1c SGB V sich nach sei­nem Satz 1 allein auf die Prü­fun­gen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V bezieht, hielt das Bun­des­so­zi­al­ge­richt ihn nur im Rah­men der Auf­fäl­lig­keits­prü­fung für anwend­bar. Bei einer Prü­fung der sach­lich-rech­ne­ri­schen Rich­tig­keit müss­ten die Kran­ken­kas­sen dage­gen jeden­falls im Rah­men der bis zum 31.12 2015 gel­ten­den Rechts­la­ge weder die Frist aus § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V beach­ten noch hät­ten die Kran­ken­häu­ser Anspruch auf die Auf­wands­pau­scha­le nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V.
Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts, die sich auf die seit dem 1.01.2016 gel­ten­de, durch die Anfü­gung von § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V geän­der­te Geset­zes­fas­sung bezieht, liegt noch nicht vor. Bis­lang und auch in den hier ange­grif­fe­nen Ent­schei­dun­gen ver­wies das Gericht aus­drück­lich dar­auf, dass sich aus der Rechts­än­de­rung "jeden­falls" für die frü­he­re Rechts­la­ge kein Anlass erge­be, von sei­ner bis­he­ri­gen Recht­spre­chung abzu­wei­chen. Dabei sei die alte Rechts­la­ge in allen Fäl­le maß­geb­lich, bei denen die Behand­lung vor dem 1.01.2016 begon­nen habe, unab­hän­gig davon, wann jene und die nach­fol­gen­de Prü­fung abge­schlos­sen wor­den sei­en und die Kran­ken­häu­ser die Auf­wands­pau­scha­le gel­tend gemacht hät­ten.
Die drei jetzt vom Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt ent­schie­de­nen Ver­fas­sungs­be­schwer­den rich­ten sich gegen die Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts, wonach eine Auf­wands­pau­scha­le bei der Prü­fung der sach­lich-rech­ne­ri­schen Rich­tig­keit einer Kran­ken­haus­ab­rech­nung vor­mals nicht gel­tend gemacht wer­den konn­te.
Die drei Beschwer­de­füh­re­rin­nen sind Trä­ger von Kran­ken­häu­sern; dabei befin­den sich die Beschwer­de­füh­re­rin­nen zu 2. und zu 3. im Ver­fah­ren 1 BvR 318/​17 und die Beschwer­de­füh­re­rin im Ver­fah­ren 1 BvR 2207/​17 voll­stän­dig oder mehr­heit­lich in kom­mu­na­ler, die übri­gen Beschwer­de­füh­re­rin­nen in pri­va­ter Hand. Die Aus­gangs­ver­fah­ren betra­fen durch­gän­gig und mit weit­ge­hend ver­gleich­ba­ren Sach­ver­hal­ten die Fra­ge, ob ein Anspruch auf die Auf­wands­pau­scha­le nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auch nach einer Prü­fung der sach­lich-rech­ne­ri­schen Rich­tig­keit unter Ein­be­zie­hung des MDK besteht. Wäh­rend die Beschwer­de­füh­re­rin­nen vor den Instanz­ge­rich­ten Erfolg hat­ten, hob das Bun­des­so­zi­al­ge­richt die instanz­ge­richt­li­chen Ver­ur­tei­lun­gen zur Zah­lung der Pau­scha­le auf und wies die Kla­gen ab 14. Mit den Ver­fas­sungs­be­schwer­den rügen die Beschwer­de­füh­re­rin­nen, die Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts über­schrei­te die Gren­zen ver­fas­sungs­recht­lich zuläs­si­ger Rechts­fort­bil­dung.
Mit den Ver­fas­sungs­be­schwer­den rügen die Beschwer­de­füh­re­rin­nen, die vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­wi­ckel­te Recht­spre­chung zur Unter­schei­dung einer Auf­fäl­lig­keits­prü­fung und einer Prü­fung der sach­lich-rech­ne­ri­schen Rich­tig­keit, auf die § 275 Abs. 1c SGB V nicht anwend­bar sei, über­schrei­te die Gren­zen ver­fas­sungs­recht­lich zuläs­si­ger Rechts­fort­bil­dung.
Die Ver­fas­sungs­be­schwer­den der Beschwer­de­füh­re­rin­nen zu 2. und zu 3. im Ver­fah­ren 1 BvR 318/​17 und der Beschwer­de­füh­re­rin im Ver­fah­ren 1 BvR 2207/​17 sind unzu­läs­sig, weil die­se wegen ihrer Zuge­hö­rig­keit zur öffent­li­chen Hand nicht grund­rechts­fä­hig sind.
Hin­sicht­lich der Rüge, das Bun­des­so­zi­al­ge­richt habe die Gren­zen rich­ter­li­cher Rechts­fort­bil­dung über­schrit­ten, sind die Ver­fas­sungs­be­schwer­den unbe­grün­det. Selbst wenn man davon aus­geht, es han­de­le sich um rich­ter­li­che Rechts­fort­bil­dung, sind deren ver­fas­sungs­recht­li­che Gren­zen durch die ange­grif­fe­nen Ent­schei­dun­gen noch nicht über­schrit­ten.
Die Ver­fas­sungs­be­schwer­den der kom­mu­na­len Kran­ken­häu­ser[↑]
Die Ver­fas­sungs­be­schwer­den der Beschwer­de­füh­re­rin­nen zu 2. und zu 3. im Ver­fah­ren 1 BvR 318/​17 und der Beschwer­de­füh­re­rin im Ver­fah­ren 1 BvR 2207/​17 sind unzu­läs­sig, weil die­se wegen ihrer Zuge­hö­rig­keit zur öffent­li­chen Hand nicht grund­rechts­fä­hig sind 15.
Sie befin­den sich mehr­heit­lich oder voll­stän­dig in kom­mu­na­ler Trä­ger­schaft. Der Ver­weis auf eine Kon­kur­renz­si­tua­ti­on der Kran­ken­häu­ser in öffent­li­cher Hand ver­mag an den dar­aus fol­gen­den Kon­se­quen­zen für die Grund­rechts­fä­hig­keit nichts zu ändern.
Das Vor­brin­gen der Beschwer­de­füh­re­rin­nen, sie sei­en ver­gleich­bar den Hoch­schu­len, den Rund­funk­an­stal­ten und den Kir­chen einem grund­recht­lich geschütz­ten Lebens­be­reich zuge­ord­net und müss­ten des­halb als grund­rechts­fä­hig ange­se­hen wer­den, trägt nicht. Eine Iden­ti­fi­zie­rung der Inter­es­sen der eigent­li­chen Grund­rechts­trä­ger, also der Pati­en­ten, mit denen der Beschwer­de­füh­re­rin­nen schei­det aus. Die kom­mu­na­len Kran­ken­häu­ser erbrin­gen zwar Leis­tun­gen, die den Pati­en­ten als Grund­rechts­trä­gern zu Gute kom­men; ihr Han­deln ist aber legi­ti­mer­wei­se auch durch ande­re, nament­lich finan­zi­el­le Erwä­gun­gen bestimmt. Das ver­bie­tet eine Iden­ti­fi­zie­rung ihrer Inter­es­sen mit denen der Pati­en­ten. Das zeigt gera­de der vor­lie­gen­de Fall: In den Aus­gangs­ver­fah­ren ging es um finan­zi­el­le Inter­es­sen der Beschwer­de­füh­re­rin­nen bei der Aus­ge­stal­tung des Abrech­nungs­ver­fah­rens und die Abwehr von als über­mä­ßig emp­fun­de­nen Kon­trol­len, was mit den Inter­es­sen der Pati­en­ten allen­falls mit­tel­bar über­ein­stimmt. Zudem hat das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt schon für die Kom­mu­nen selbst her­vor­ge­ho­ben, dass sie nicht in glei­cher Wei­se wie Hoch­schu­len oder Rund­funk­an­stal­ten eigen­stän­di­ge; vom Staat unab­hän­gi­ge oder jeden­falls distan­zier­te Ein­rich­tun­gen sei­en, die einem grund­recht­li­chen Schutz­be­reich spe­zi­fisch zuge­ord­net wären 16.
Eben­so wenig ergibt sich die Zuläs­sig­keit der von den kom­mu­na­len Häu­sern erho­be­nen Ver­fas­sungs­be­schwer­den nach dem Grund­satz, dass sich auch Hoheits­trä­ger auf Pro­zess­grund­rech­te beru­fen kön­nen 17. Eine Erstre­ckung die­ser Recht­spre­chung auf die Ein­hal­tung der Gren­zen rich­ter­li­cher Rechts­fort­bil­dung ist nicht gebo­ten 18; Glei­ches gilt für die Beach­tung des Will­kür­ver­bots bei der Aus­le­gung und Anwen­dung ein­fa­chen Rechts durch die Fach­ge­rich­te. For­mal wären die­se im Rah­men von Art. 2 Abs. 1 GG in Ver­bin­dung mit Art.20 Abs. 3 GG oder Art. 3 Abs. 1 GG gel­tend zu machen, also auf­grund mate­ri­el­ler Grund­rech­te. Auf die­se kön­nen sich juris­ti­sche Per­so­nen des öffent­li­chen Rechts nach stän­di­ger Recht­spre­chung des Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts jedoch nicht beru­fen 19. Vor allem aber sind mate­ri­ell Will­kür­ver­bot und die Ein­hal­tung der ver­fas­sungs­recht­li­chen Gren­zen rich­ter­li­cher Rechts­fort­bil­dung mit der mate­ri­el­len Rechts­po­si­ti­on, deren Durch­set­zung das jewei­li­ge fach­ge­richt­li­che Ver­fah­ren dient, eng ver­zahnt. Das Will­kür­ver­bot und die ver­fas­sungs­recht­li­chen Gren­zen rich­ter­li­cher Rechts­fort­bil­dung ver­hin­dern, dass Fach­ge­rich­te im Streit ste­hen­de Rechts­po­si­tio­nen ver­fas­sungs­wid­rig beschnei­den. Das zielt nicht auf die Aus­ge­stal­tung des fach­ge­richt­li­chen Ver­fah­rens wie Art. 101 Abs. 1 Satz 2 oder Art. 103 Abs. 1 GG, son­dern auf das Ergeb­nis des Rechts­streits und auf die Ent­schei­dung über den Inhalt der Rechts­po­si­ti­on der Betrof­fe­nen 20. Eine Beru­fung kom­mu­na­ler Gebiets­kör­per­schaf­ten oder ihrer unter­neh­me­ri­schen Töch­ter auf Art. 2 Abs. 1 oder Art. 3 Abs. 1 GG schei­det daher aus, auch wenn in ihrem Rah­men gericht­li­ches Han­deln zu kon­trol­lie­ren ist 21.
Zudem haben die Beschwer­de­füh­re­rin­nen mit ihrer Argu­men­ta­ti­on über Art. 28 Abs. 2 GG kei­nen Erfolg, weil Art. 28 Abs. 2 GG nur im Rah­men der Kom­mu­nal­ver­fas­sungs­be­schwer­de wehr­fä­hig und die­se nur gegen Geset­ze zuläs­sig ist (Art. 93 Abs. 1 Nr. 4b GG, § 91 Satz 1 BVerfGG).
Zuläs­si­ge Rechts­fort­bil­dung durch das Bun­des­so­zi­al­ge­richt[↑]
Hin­sicht­lich der Rüge, das Bun­des­so­zi­al­ge­richt habe die Gren­zen rich­ter­li­cher Rechts­fort­bil­dung über­schrit­ten, sind die Ver­fas­sungs­be­schwer­den unbe­grün­det. Selbst wenn man davon aus­geht, es han­de­le sich um rich­ter­li­che Rechts­fort­bil­dung, sind deren ver­fas­sungs­recht­li­che Gren­zen durch die ange­grif­fe­nen Ent­schei­dun­gen nicht über­schrit­ten.
Anwen­dung und Aus­le­gung der Geset­ze durch die Gerich­te ste­hen mit dem Rechts­staats­prin­zip (Art.20 Abs. 3 GG) im Ein­klang, wenn sie sich in den Gren­zen ver­tret­ba­rer Aus­le­gung und zuläs­si­ger rich­ter­li­cher Rechts­fort­bil­dung bewe­gen. Art. 2 Abs. 1 GG gewähr­leis­tet in Ver­bin­dung mit Art.20 Abs. 3 GG, dass gericht­li­che Ent­schei­dun­gen die­sen Anfor­de­run­gen genü­gen 22. Das schließt rich­ter­li­che Rechts­fort­bil­dung nicht aus. Sie gehört tra­di­tio­nell zu den Auf­ga­ben der Recht­spre­chung. Der Gesetz­ge­ber hat sie aner­kannt und den obers­ten Gerichts­hö­fen des Bun­des die Auf­ga­be der Rechts­fort­bil­dung aus­drück­lich über­ant­wor­tet (zum Bei­spiel in § 41 Abs. 4 SGG). Dies belässt dem Gesetz­ge­ber die Mög­lich­keit, in uner­wünsch­te Rechts­ent­wick­lun­gen kor­ri­gie­rend ein­zu­grei­fen und so im Wech­sel­spiel von Recht­spre­chung und Recht­set­zung demo­kra­ti­sche Ver­ant­wor­tung wahr­zu­neh­men 23.
Die Anwen­dung des ein­fa­chen Rechts obliegt den Fach­ge­rich­ten. Dies gilt grund­sätz­lich auch für die Beant­wor­tung der Fra­ge, ob und in wel­chem Umfang ein Bedarf nach rich­ter­li­cher Rechts­fort­bil­dung besteht 24. Die Kon­trol­le des Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts geht nur dar­auf, ob die rechts­fort­bil­den­de Aus­le­gung durch die Fach­ge­rich­te die gesetz­ge­be­ri­sche Grund­ent­schei­dung und deren Zie­le respek­tiert und ob sie den aner­kann­ten Metho­den der Geset­zes­aus­le­gung folgt 25.
Rich­ter­li­che Rechts­fort­bil­dung darf nicht dazu füh­ren, dass die Gerich­te ihre eige­nen mate­ri­el­len Gerech­tig­keits­vor­stel­lun­gen an die Stel­le der­je­ni­gen des Gesetz­ge­bers set­zen 26.
Die Gerich­te dür­fen sich daher nicht dem vom Gesetz­ge­ber fest­ge­leg­ten Sinn und Zweck des Geset­zes ent­zie­hen, son­dern müs­sen die gesetz­ge­be­ri­sche Grund­ent­schei­dung respek­tie­ren 27 und den Wil­len des Gesetz­ge­bers unter gewan­del­ten Bedin­gun­gen mög­lichst zuver­läs­sig zur Gel­tung brin­gen. Sie haben hier­bei den Metho­den der Aus­le­gung zu fol­gen. Eine Inter­pre­ta­ti­on, die sich über den klar erkenn­ba­ren Wil­len des Gesetz­ge­bers hin­weg­setzt, greift unzu­läs­sig in die Kom­pe­ten­zen des demo­kra­tisch legi­ti­mier­ten Gesetz­ge­bers ein 28. Für die Beant­wor­tung der Fra­ge, wel­che Rege­lungs­kon­zep­ti­on dem Gesetz zugrun­de liegt, kommt neben Wort­laut und Sys­te­ma­tik den Geset­zes­ma­te­ria­li­en eine Indi­zwir­kung zu 29. So ver­wirk­licht sich die in Art.20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 GG vor­ge­ge­be­ne Bin­dung der Gerich­te an das "Gesetz". Sie ist eine Bin­dung an die im Norm­text zum Aus­druck gebrach­te demo­kra­ti­sche Ent­schei­dung des Gesetz­ge­bers, des­sen Erwä­gun­gen zumin­dest teil­wei­se in den Mate­ria­li­en doku­men­tiert sind 30.
Davon aus­ge­hend über­schrei­tet die ange­grif­fe­ne Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts zur Abgren­zung einer sach­lich-rech­ne­ri­schen Prü­fung von einer in § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 2 SGB V allein gere­gel­ten Auf­fäl­lig­keits­prü­fung die Gren­zen rich­ter­li­cher Rechts­fort­bil­dung noch nicht: Ein­fach­recht­lich wäre zwar ein ande­res Ver­ständ­nis der maß­geb­li­chen Vor­schrif­ten ver­tret­bar, wenn nicht sogar nahe­lie­gend. Das aber führt nicht zur Ver­fas­sungs­wid­rig­keit der hier ange­grif­fe­nen Ent­schei­dun­gen nach der bis 31.12 2015 gel­ten­den Rechts­la­ge.
Zunächst ist ent­ge­gen der Auf­fas­sung der Beschwer­de­füh­re­rin­nen gut ver­tret­bar, die durch § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 2 SGB V gere­gel­te Prü­fung an das Vor­lie­gen von Auf­fäl­lig­kei­ten zu bin­den und davon einen auf die sach­lich-rech­ne­ri­sche Rich­tig­keit der Abrech­nung einer als sol­chen recht­mä­ßi­gen Behand­lung zie­len­den Prüf­be­reich abzu­gren­zen.
§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, an den der Anspruch aus § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V anknüpft, regelt nach sei­nem Wort­laut nur, unter wel­chen Umstän­den die Kran­ken­kas­sen ver­pflich­tet sind, eine gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me des MDK ein­zu­ho­len. Damit ist bei einer rei­nen Wort­lau­t­in­ter­pre­ta­ti­on weder fest­ge­legt, unter wel­chen Bedin­gun­gen die Kran­ken­kas­sen Abrech­nun­gen der Kran­ken­häu­ser prü­fen dür­fen, noch dar­über, unter wel­chen Umstän­den die Kran­ken­kas­sen berech­tigt sind, auf den medi­zi­ni­schen Sach­ver­stand des MDK zurück­zu­grei­fen. Dem Wort­laut des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V kann daher nicht ent­nom­men wer­den, dass die Vor­schrift alle denk­ba­ren Abrech­nungs­prü­fun­gen der Kran­ken­kas­sen unter Ein­be­zie­hung des MDK erfasst und den Rege­lun­gen des § 275 Abs. 1c SGB V unter­wirft.
Die Beschwer­de­füh­re­rin­nen stüt­zen ihre Argu­men­ta­ti­on wei­ter dar­auf, dass den Vor­schrif­ten kein Anknüp­fungs­punkt für die vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt vor­ge­nom­me­ne Dif­fe­ren­zie­rung zu ent­neh­men sei. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt kann sich jedoch dazu auf nach­voll­zieh­ba­re Anknüp­fungs­punk­te stüt­zen. Es stellt dazu der soge­nann­ten Auf­fäl­lig­keits­prü­fung eine Prü­fung der sach­lich-rech­ne­ri­schen Rich­tig­keit gegen­über.
Die im Wort­laut des § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 2 SGB V aus­drück­lich ange­spro­che­nen Auf­fäl­lig­kei­ten iden­ti­fi­ziert das Bun­des­so­zi­al­ge­richt mit Fra­gen, die sich mit Blick auf die Not­wen­dig­keit der sta­tio­nä­ren Behand­lung dem Grun­de und dem Umfang nach erge­ben. Bestehen dies­be­züg­lich Zwei­fel, macht dies vor dem Hin­ter­grund des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bots (§ 12 Abs. 1 SGB V) die Prü­fung erfor­der­lich, ob die sta­tio­nä­re Behand­lung (in die­sem Umfang) als gerecht­fer­tigt ange­se­hen wer­den kann und es sich also um die Abrech­nung einer als sol­chen recht­mä­ßi­gen Leis­tung han­delt. Das kor­re­spon­diert mit der Prü­fung der Leis­tungs­er­brin­gung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 1 SGB V, sofern ent­spre­chen­de Fra­gen erst anläss­lich der Abrech­nung auf­tre­ten. Die­ses Ver­ständ­nis des Bun­des­so­zi­al­ge­richts erscheint auf Grund des Zusam­men­hangs bei­der Alter­na­ti­ven des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V und ange­sichts der im ein­lei­ten­den Satz­teil der Vor­schrift für bei­de Fall­grup­pen ein­heit­lich auf­ge­führ­ten Kri­te­ri­en für die Anfor­de­rung einer Stel­lung­nah­me des MDK (Art, Schwe­re, Dau­er oder Häu­fig­keit der Erkran­kung oder Ver­lauf der Krank­heit) zumin­dest nicht unver­tret­bar. Zudem zie­len die Prü­fun­gen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V im Kran­ken­haus­be­reich auch his­to­risch pri­mär auf die Not­wen­dig­keit sta­tio­nä­rer Behand­lung, wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt in den ange­grif­fe­nen Ent­schei­dun­gen nach­voll­zieh­bar her­aus­ge­ar­bei­tet hat 31. Die Ein­fü­gung der zwei­ten Alter­na­ti­ve in § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V lässt sich in die­sen Kon­text plau­si­bel ein­ord­nen, auch wenn sie gera­de durch das Fall­pau­schalen­ge­setz erfolgt ist. Da nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 2 SGB V die "ord­nungs­ge­mä­ße" Abrech­nung zu prü­fen ist, ent­hält die Vor­schrift zwar noch einen wei­te­ren Anhalts­punkt, der gegen das Ver­ständ­nis des Bun­des­so­zi­al­ge­richts spricht; unver­tret­bar wird die­ses dadurch jedoch ange­sichts der wider­strei­ten­den Aus­le­gungs­ge­sichts­punk­te nicht.
Mit der Prü­fung der sach­lich-rech­ne­ri­schen Rich­tig­keit nimmt das Bun­des­so­zi­al­ge­richt einen aus dem Ver­trags­arzt­recht bekann­ten Begriff auf. Dort war als ein Unter­fall der Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung eine "Auf­fäl­lig­keits­prü­fung" im Gesetz ver­an­kert; der Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung stand eine Abrech­nungs­prü­fung gegen­über, die auf die Kon­trol­le der Recht­mä­ßig­keit und Plau­si­bi­li­tät der Abrech­nun­gen und deren sach­lich-rech­ne­ri­scher Rich­tig­keit ziel­te (damals § 106 SGB V, ins­be­son­de­re § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V, im Gegen­satz zu § 106a SGB V, ins­be­son­de­re § 106a Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB V). Hier­mit ver­gleich­bar bezieht das Bun­des­so­zi­al­ge­richt auch im hie­si­gen Zusam­men­hang das Prüf­re­gime der sach­lich-rech­ne­ri­schen Rich­tig­keit auf die Fra­ge der Feh­ler­frei­heit der Abrech­nung einer als sol­cher dem Grun­de und dem Umfang nach recht­mä­ßi­gen sta­tio­nä­ren Kran­ken­be­hand­lung: Im Rah­men des DRG-Sys­tems betrifft dies ins­be­son­de­re die Kor­rekt­heit der Kodie­rung. Damit kann das Bun­des­so­zi­al­ge­richt auch für den Begriff der sach­lich-rech­ne­ri­schen Rich­tig­keit und deren Prü­fung auf einen Anknüp­fungs­punkt im Gesetz ver­wei­sen, auch wenn er sich in einem ande­ren Kon­text fin­det. Für sei­ne Über­tra­gung auf die Prü­fung der Kran­ken­haus­ab­rech­nun­gen kann sich das Bun­des­so­zi­al­ge­richt aber nach­voll­zieh­bar dar­auf beru­fen, dass § 301 SGB V die Kran­ken­häu­ser zur Über­mitt­lung der für die Prü­fung der Kodie­rung und damit der Höhe des Leis­tungs­be­trags wesent­li­chen Daten an die Kran­ken­kas­sen ver­pflich­tet (vgl. § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3, Nr. 6 und Nr. 7, Abs. 2 SGB V).
Die Beschwer­de­füh­re­rin­nen stüt­zen ihre Rüge wei­ter dar­auf, dass für die Durch­füh­rung sach­lich-rech­ne­ri­scher Prü­fun­gen kei­ne aus­rei­chen­de Rechts­grund­la­ge zur Ver­fü­gung ste­he. Die Beschwer­de­füh­re­rin­nen haben sich aber nicht sub­stan­ti­iert damit aus­ein­an­der­ge­setzt, dass sie sich in die­sem Fall gegen die Durch­füh­rung einer der­ar­ti­gen Prü­fung hät­ten weh­ren kön­nen statt sie zu dul­den und dann im Anschluss dar­an die Auf­wands­pau­scha­le zu liqui­die­ren.
Die Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts ist zudem auch in die­ser Hin­sicht ver­tret­bar: Die in § 301 Abs. 1 Satz 1 SGB V ver­an­ker­te Ver­pflich­tung der Kran­ken­häu­ser zur Daten­über­mitt­lung steht im Kon­text ande­rer der Siche­rung kor­rek­ter Abrech­nung die­nen­der Vor­schrif­ten; sie wäre wenig sinn­voll, wenn die Kran­ken­kas­sen als Emp­fän­ger der Daten und Schuld­ner der ent­spre­chen­den Leis­tun­gen sie nicht prü­fen könn­ten. Vor allem aber ist die Bezug­nah­me auf die all­ge­mei­nen Grund­sät­ze des bür­ger­li­chen Rechts durch­aus nach­voll­zieh­bar: Nach­dem das Sozi­al­recht trotz Kodi­fi­zie­rung im Sozi­al­ge­setz­buch oft kei­ne eigen­stän­di­ge Aus­ge­stal­tung all­ge­mei­ner Rechts­be­grif­fe gibt, ist es gän­gi­ge Pra­xis, auf all­ge­mei­ne Rege­lun­gen des bür­ger­li­chen Rechts zurück­zu­grei­fen. Für die hier in Rede ste­hen­den Rechts­be­zie­hun­gen zwi­schen Kran­ken­häu­sern und Kran­ken­ver­si­che­rung ist dies über­dies durch § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V gesetz­lich legi­ti­miert.
Wenn die Beschwer­de­füh­re­rin­nen argu­men­tie­ren, für einen Rück­griff auf die all­ge­mei­nen Grund­sät­ze des bür­ger­li­chen Rechts sei kein Raum, beruht dies auf der vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt gera­de nicht geteil­ten Prä­mis­se einer lücken­lo­sen Rege­lung der Prüf­mög­lich­kei­ten durch das SGB V und durch § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Glei­chen Ein­wän­den sieht sich das Argu­ment der Beschwer­de­füh­re­rin­nen aus­ge­setzt, durch die Aus­le­gung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts wür­de den von den "Selbst­ver­wal­tungs­part­nern" auf der Grund­la­ge von § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG ver­ein­bar­ten Rege­lun­gen zur Aus­ge­stal­tung des Prüf­ver­fah­rens ein wesent­li­cher Teil ihres Anwen­dungs­be­rei­ches genom­men: Nach­dem § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG an das "Prüf­ver­fah­ren nach § 275 Absatz 1c des Fünf­ten Buches Sozi­al­ge­setz­buch" anknüpft, ist die Fra­ge nach des­sen Anwen­dungs­be­reich logisch vor­ran­gig.
In der Sache hat die Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts durch­aus gewich­ti­ge Grün­de für sich, auch wenn der Gesetz­ge­ber sich die­se im Kon­text der Ein­füh­rung und Ände­rung von § 275 Abs. 1c SGB V nicht zu eigen gemacht hat.
Zum all­ge­mei­nen Argu­ment zum Recht eines jeden Schuld­ners, die Berech­ti­gung der ihm gegen­über erho­be­nen For­de­run­gen nach Grund und Höhe zu prü­fen, tre­ten spe­zi­fi­sche Über­le­gun­gen aus dem Ver­hält­nis von Kran­ken­häu­sern und Kran­ken­kas­sen hin­zu: Schon die von den Beschwer­de­füh­re­rin­nen mit­ge­teil­te Höhe der für die sta­tio­nä­re Kran­ken­haus­be­hand­lung typi­scher­wei­se anfal­len­den Kos­ten und deren regel­mä­ßi­ge Stei­ge­rung las­sen es ver­ständ­lich erschei­nen, dass das Bun­des­so­zi­al­ge­richt eine ein­ge­schränk­te Prüf­tä­tig­keit der Kas­sen als pro­ble­ma­tisch ange­se­hen hat. Ein nach­voll­zieh­ba­rer Grund für das vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt her­vor­ge­ho­be­ne legi­ti­me Inter­es­se der Kran­ken­kas­sen, die sach­lich-rech­ne­ri­sche Rich­tig­keit von Abrech­nun­gen prü­fen zu kön­nen, ergibt sich zudem aus den Beson­der­hei­ten des DRG-Abrech­nungs­sys­tems: Dabei geht es nicht so sehr um bewuss­te Falsch­ab­rech­nun­gen. Plau­si­bel ist ein Prü­fungs­be­darf viel­mehr wegen des Cha­rak­ters des DRG-Sys­tems als ler­nen­des Sys­tem: Wo Fehl­steue­run­gen und Feh­ler­quel­len auf­tre­ten und Reform­be­darf besteht, wird für Kran­ken­kas­sen erst erkenn­bar, wenn sie Abrech­nun­gen ohne Ein­schrän­kun­gen und unter Zuhil­fe­nah­me des medi­zi­ni­schen Sach­ver­stan­des des MDK prü­fen.
Die hohe Zahl von über 40 % feh­ler­haf­ter Abrech­nun­gen ver­deut­licht die­sen Prü­fungs­be­darf, selbst wenn die not­wen­di­gen Kor­rek­tu­ren im Ergeb­nis nicht in allen Fäl­len zu einer Redu­zie­rung des Abrech­nungs­be­trags füh­ren. Die Beschwer­de­füh­re­rin­nen unter­schät­zen ihn, wenn sie argu­men­tie­ren, dass Abrech­nungs­kür­zun­gen an einer Stel­le wegen der Not­wen­dig­keit einer aus­kömm­li­chen Finan­zie­rung des Kran­ken­haus­we­sens ins­ge­samt zwin­gend zu höhe­ren Zah­lun­gen an ande­rer Stel­le füh­ren müss­ten und sich des­halb als letzt­lich "will­kür­lich" dar­stell­ten: Die Kom­ple­xi­tät des Finan­zie­rungs­sys­tems und die Viel­zahl selb­stän­di­ger Kran­ken­häu­ser als Gläu­bi­ger zei­gen, dass unzu­tref­fen­de Abrech­nun­gen kein zu ver­nach­läs­si­gen­des Phä­no­men dar­stel­len. Genau­so wenig über­zeu­gend ist das Argu­ment, gera­de aus der Viel­zahl von Prü­fun­gen, die einen Kor­rek­tur­be­darf erge­ben, las­se sich ein beson­de­res Bedürf­nis nach Rechts­si­cher­heit und nach einem schnel­len Abschluss der Prü­fun­gen ablei­ten.
Die ange­grif­fe­nen Ent­schei­dun­gen set­zen sich nicht über den erkenn­ba­ren Wil­len des Gesetz­ge­bers hin­weg.
In § 275 Abs. 1 SGB V kommt die gesetz­ge­be­ri­sche Grund­ent­schei­dung zum Aus­druck, dass Kran­ken­kas­sen die Mög­lich­keit haben, Abrech­nun­gen von Leis­tungs­trä­gern zu über­prü­fen. Mit der For­mu­lie­rung "ins­be­son­de­re zur Prü­fung von Vor­aus­set­zun­gen, Art und Umfang der Leis­tung, sowie bei Auf­fäl­lig­kei­ten" steht wei­ter­hin fest, dass von dem Tat­be­stand im Wesent­li­chen die Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung erfasst ist, also die Prü­fung der Ver­weil­dau­er und der Auf­nah­me­in­di­ka­ti­on. Gleich­zei­tig hat der Gesetz­ge­ber davon abge­se­hen, eine aus­drück­li­che Erfas­sung der sach­lich-rech­ne­ri­schen Rich­tig­stel­lung mit auf­zu­neh­men.
Die­se Vor­stel­lung von Bedeu­tung, Reich­wei­te und Ziel­set­zung der Norm lässt sich auch aus den Geset­zes­ma­te­ria­li­en hin­rei­chend ablei­ten. So ist bereits in der Begrün­dung des Geset­zes­ent­wurfs zur Neu­fas­sung des § 275 SGB V aus­ge­führt: "Das Ver­fah­ren wird aus­drück­lich begrenzt auf Fäl­le, in denen die Kran­ken­kas­sen einen Anfangs­ver­dacht haben." 32. Zu der streit­ge­gen­ständ­li­chen Auf­wands­pau­scha­le, wel­che im Jahr 2007 durch das Fall­pau­schalen­ge­setz ein­ge­führt wur­de, heißt es: "Das BSG hebt her­vor, dass die Ein­lei­tung des Ver­fah­rens unter Ein­schal­tung des MDK spä­tes­tens dann not­wen­dig ist, wenn die Kran­ken­kas­se nach Vor­la­ge der Rech­nung und dem Fäl­lig­wer­den der gefor­der­ten Ver­gü­tung Zwei­fel an der Behand­lungs­not­wen­dig­keit hat." 33. Die Bezug­nah­me auf die Behand­lungs­not­wen­dig­keit zeigt die enge Begren­zung des Anwen­dungs­be­reichs auf die Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung.
Zwar wird in den Mate­ria­len zur Ein­füh­rung von § 275 Abs. 1c SGB V durch das Fall­pau­schalen­ge­setz auch auf den Umfang und die Kom­ple­xi­tät der Kodier­re­geln und der dadurch ver­an­lass­ten Fehl­ab­rech­nun­gen ein­ge­gan­gen und die­ses Pro­blem offen­bar dem Anwen­dungs­be­reich der Norm zuge­ord­net. Aller­dings ist anhand der Begrün­dung nicht erkenn­bar, ob der Gesetz­ge­ber dies als wei­te­re Fall­grup­pe der Norm ver­steht, oder ob ihm der Unter­schied zwi­schen sach­lich-rech­ne­ri­scher Rich­tig­stel­lung und Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung mög­li­cher­wei­se nicht hin­rei­chend bewusst war. Im Ergeb­nis begrün­det die­se Unsi­cher­heit aber kei­nen ent­ge­gen­ste­hen­den Wil­len, da die­ser nicht klar erkenn­bar zuta­ge getre­ten ist, son­dern der Inter­pre­ta­ti­on des Rechts­an­wen­ders bedarf. Die Grund­an­nah­me des Bun­des­so­zi­al­ge­richts, wel­che allein die Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung dem Prü­fungs­re­gime des § 275 SGB V unter­stellt, läuft daher nicht dem (erkenn­ba­ren) gesetz­ge­be­ri­schen Wil­len zuwi­der.
Die Rechts­än­de­rung zum 1.01.2016 ändert dar­an nichts: Zwar ist unver­kenn­bar, dass mit der Anfü­gung von § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V die strei­ti­ge Recht­spre­chung kor­ri­giert wer­den soll­te. Dies ist jedoch kein Indiz für einen vor­her schon vor­han­de­nen ent­ge­gen­ste­hen­den Wil­len des Gesetz­ge­bers. Viel­mehr zeigt die aus­drück­lich als "Neu­re­ge­lung" bezeich­ne­te Ände­rung der Vor­schrift 34, dass der Gesetz­ge­ber von sei­ner Mög­lich­keit Gebrauch gemacht hat, auf die Rechts­ent­wick­lung, die dadurch ent­stan­de­ne Pro­blem­la­ge bei den Kran­ken­kas­sen und der teil­wei­se kri­ti­schen Stim­men im Schrift­tum, "nun­mehr" zu bestim­men, dass sich die Fris­ten- und Anzei­ge­re­ge­lung des Sat­zes 2 und die Rege­lung zur Auf­wands­pau­scha­le in Satz 3 auf jeg­li­che Prü­fung der sta­tio­nä­ren Abrech­nung bezie­he.
Die Fra­ge, wel­ches Gewicht einer der­ar­ti­gen "authen­ti­schen Inter­pre­ta­ti­on" durch den Gesetz­ge­ber zukommt, muss nicht umfas­send geklärt wer­den. Mit Blick auf die ver­fas­sungs­recht­li­che Bedeu­tung der Gren­zen rich­ter­li­cher Rechts­fort­bil­dung sind sol­che Aus­füh­run­gen in Gesetz­ge­bungs­ma­te­ria­li­en, die eine stän­di­ge Recht­spre­chung grund­sätz­lich akzep­tie­ren, zwei­fel­los von Bedeu­tung, selbst wenn sie im Rah­men einer deren Aus­wir­kun­gen für die Zukunft weit­ge­hend kor­ri­gie­ren­den Geset­zes­än­de­rung erfol­gen. Geht man vor die­sem Hin­ter­grund von einer vom Gesetz­ge­ber akzep­tier­ten Dif­fe­ren­zie­rungs­mög­lich­keit zwi­schen einer Auf­fäl­lig­keits­prü­fung und einer Prü­fung der sach­lich-rech­ne­ri­schen Rich­tig­keit aus, ergibt sich ins­ge­samt das Bild eines ver­fas­sungs­recht­lich akzep­ta­blen Wech­sel­spiels von Recht­spre­chung und Recht­set­zung 35.
Schließ­lich spre­chen auch sons­ti­ge Gesichts­punk­te nicht für die Ver­fas­sungs­wid­rig­keit der ange­grif­fe­nen Recht­spre­chung: So sind zwar § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 2 SGB V und § 275 Abs. 1c SGB V jun­ge Nor­men. Das engt grund­sätz­lich den Spiel­raum für eine rechts­fort­bil­den­de Ent­schei­dung ein 36. Es ist jedoch zu berück­sich­ti­gen, dass mit der Ein­füh­rung des DRG-Sys­tems Prüf­not­wen­dig­kei­ten ent­stan­den waren, die sich den tra­di­tio­nel­len Prü­fun­gen von Grund und Dau­er sta­tio­nä­rer Behand­lun­gen und damit dem in die­ser Tra­di­ti­on ste­hen­den § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht ohne Wei­te­res zuord­nen lie­ßen. Die­se mit einem Sys­tem­wech­sel ver­bun­de­nen Aus­wir­kun­gen auf mit­tel­bar betrof­fe­ne Vor­schrif­ten kön­nen einen legi­ti­mie­ren­den Grund für die Anpas­sung auch jun­ger Vor­schrif­ten im Wege rich­ter­li­cher Rechts­fort­bil­dung dar­stel­len.
Das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt zieht die Gren­zen rich­ter­li­cher Rechts­fort­bil­dung enger, wenn sie sich nach­tei­lig auf ein ver­fas­sungs­recht­lich beson­ders geschütz­tes Rechts­gut aus­wirkt 37 und je schwe­rer die beein­träch­tig­te Rechts­po­si­ti­on ver­fas­sungs­recht­lich wiegt 38. Vor die­sem Hin­ter­grund besteht vor­lie­gend ein wei­ter Spiel­raum für die rich­ter­li­che Rechts­fort­bil­dung. Betrof­fen sind schlich­te Zah­lungs­an­sprü­che zwi­schen juris­ti­schen Per­so­nen ohne Ver­knüp­fung mit ver­fas­sungs­recht­lich geschütz­ten Rechts­po­si­tio­nen. Es geht nur um die Reich­wei­te eines Steue­rungs­in­stru­ments, das der Gesetz­ge­ber zwi­schen bei­der­seits auf öffent­li­che Finanz­mit­tel ange­wie­se­nen pro­fes­sio­nel­len Akteu­ren des Gesund­heits­we­sens ein­setzt.
Aus ähn­li­chen Grün­den ist die Ver­wei­sung der Beschwer­de­füh­re­rin­nen auf eine durch die ange­grif­fe­ne Recht­spre­chung ver­meint­lich ver­ur­sach­te ver­fas­sungs­recht­lich bedenk­li­che Asym­me­trie im Ver­hält­nis der betei­lig­ten Akteu­re nicht über­zeu­gend. Sie füh­ren ins­be­son­de­re ein Ungleich­ge­wicht an, das sich dar­aus erge­be, dass die Kran­ken­kas­sen wegen der ange­grif­fe­nen Recht­spre­chung, die zur Unan­wend­bar­keit der sechs­wö­chi­gen Aus­schluss­frist aus § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V auf die Prü­fun­gen der sach­lich-rech­ne­ri­schen Rich­tig­keit führt, vier Jah­re lang die Kor­rek­tur einer unzu­tref­fen­den Rech­nung gel­tend machen könn­ten, wäh­rend die Kran­ken­häu­ser hier­für nur bis zum Ablauf des nächs­ten Kalen­der­jahrs Zeit hät­ten. Abge­se­hen davon, dass vor­lie­gend nicht die Frist aus § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V Gegen­stand der Aus­gangs­ver­fah­ren war, set­zen sich die Beschwer­de­füh­re­rin­nen mit einem in die­sem Zusam­men­hang wesent­li­chen Argu­ment des Bun­des­so­zi­al­ge­richts nicht aus­ein­an­der: Das Gericht hat nach­voll­zieh­bar dar­auf ver­wie­sen, dass den Kran­ken­häu­sern die erfor­der­li­chen Infor­ma­tio­nen von Anfang an und voll­stän­dig zur Ver­fü­gung ste­hen, wäh­rend die Kran­ken­kas­sen dar­auf ange­wie­sen sind, dass die Kran­ken­häu­ser sie ihnen über­mit­teln.
Die Annah­me des Bun­des­so­zi­al­ge­richts, die Anfü­gung von Satz 4 an § 275 Abs. 1c SGB V ent­fal­te erst ab 1.01.2016 Wir­kung und sei nicht als zurück­wir­ken­de Klar­stel­lung der ohne­hin gel­ten­den Rechts­la­ge anzu­se­hen, ver­letzt die Gren­zen ver­fas­sungs­recht­lich zuläs­si­ger Rechts­fort­bil­dung nicht.
Zum einen han­delt es sich inso­weit um die ein­fach­recht­li­che Aus­le­gung der Rege­lun­gen über das Inkraft­tre­ten des Kran­ken­haus­struk­tur­ge­set­zes aus Art. 9 Abs. 1 KHSG, die allein an dem von den Beschwer­de­füh­re­rin­nen nicht hin­rei­chend sub­stan­ti­iert gerüg­ten Will­kür­ver­bot aus Art. 3 Abs. 1 GG zu mes­sen wäre. Zum ande­ren lässt sich die Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts zu die­ser Fra­ge mit Blick auf den Wort­laut, die andern­falls ent­ste­hen­de Rück­wir­kungs­pro­ble­ma­tik und die Mate­ria­li­en zum Kran­ken­haus­struk­tur­ge­setz zumin­dest recht­fer­ti­gen.
Die nur im Ver­fah­ren 1 BvR 2207/​17 auf­tre­ten­de Fra­ge, wann bei einem gestreck­ten Sach­ver­halt die maß­geb­li­che Zäsur ein­tritt, kann offen­blei­ben, nach­dem die Beschwer­de­füh­re­rin in die­sem Ver­fah­ren zu den kom­mu­na­len Kran­ken­häu­sern gehört und ihre Ver­fas­sungs­be­schwer­de unzu­läs­sig ist.
Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt, Beschluss vom 26. Novem­ber 2018 – 1 BvR 318/​17 – 1 BvR 2207/​17 – 1 BvR 1474/​17
BGBl I S. 1412[↩]
vgl. zu die­sem Sys­tem z.B. BSG, Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/​11 R, BSGE 111, 58, 64 ff. Rn. 18 ff.[↩]
BGBl I S. 378, 430 f.[↩]
vgl. BT-Drs. 16/​3100, S. 171[↩]
vgl. BT-Drs. 16/​3950, S. 35[↩]
BGBl I S. 534, 546[↩]
vgl. BT-Drs. 16/​11429, S. 31[↩]
a.a.O., S. 47[↩]
BGBl I S. 2229, 2251[↩]
vgl. BT-Drs. 18/​6586, S. 72 f.[↩]
a.a.O., S. 110[↩]
BSG 1 KR 29/​13 R[↩]
vgl. BSG, Urteil vom 01.07.2014 – B 1 KR 29/​13 R, BSGE 116, 165, 168 ff. Rn. 16 ff.[↩]
BSG, Urtei­le vom 25.10.2016 – B 1 KR 16/​16 R, B 1 KR 18/​16 R, B 1 Kr 19/​16 R und B 1 KR 22/​16 R[↩]
vgl. zur Grund­rechts­bin­dung und zur feh­len­den Grund­rechts­fä­hig­keit von Unter­neh­men, die sich über­wie­gend in öffent­li­cher Hand befin­den BVerfGE 128, 226, 246 f.; BVerfGK 15, 484, 488 f.[↩]
vgl. BVerfGE 45, 63, 79; 61, 82, 103[↩]
vgl. BVerfGE 6, 45, 49 f.; 61, 82, 104; 75, 192, 200[↩]
vgl. eben­so BVerfGE 75, 192, 200[↩]
vgl. für vie­le BVerfGE 68, 193, 206[↩]
vgl. BVerfGE 75, 192, 200 f.[↩]
vgl. für die Fra­ge, ob unzu­läs­si­ges Rich­ter­recht vor­liegt, BVerfGE 75, 192, 200 und zu Art. 3 Abs. 1 GG BVerfG, Beschluss vom 09.01.2007 – 1 BvR 1949/​05 15; mit ähn­li­chen Erwä­gun­gen zu Art.19 Abs. 4 GG BVerfGE 129, 108, 118[↩]
vgl. BVerfGE 128, 193, 209 ff.; 132, 99, 127 f. Rn. 73 ff.; BVerfG, Beschluss vom 06.06.2018 – 1 BvL 7/​14 u.a. 72 ff.; stRspr[↩]
vgl. BVerfGE 132, 99, 127 Rn. 74; BVerfG, Beschluss vom 06.06.2018 – 1 BvL 7/​14 u.a. 73[↩]
vgl. BVerfGE 128, 193, 210 f.; 132, 99, 128 Rn. 76[↩]
vgl. BVerfGE 96, 375, 395; 122, 248, 258; 128, 193, 210 f.; 132, 99, 128 Rn. 76; stRspr[↩]
vgl. BVerfGE 82, 6, 12 f.; 132, 99, 127 Rn. 75[↩]
vgl. BVerfGE 128, 193, 210; 132, 99, 127 f. Rn. 75[↩]
vgl. BVerfG, Beschluss vom 06.06.2018 – 1 BvL 7/​14 u.a. 73[↩]
vgl. BVerfGE 133, 168, 205 f. Rn. 66; BVerfG, Beschluss vom 06.06.2018 – 1 BvL 7/​14 u.a. 74[↩]
vgl. BVerfG, Beschluss vom 06.06.2018 – 1 BvL 7/​14 u.a. 75[↩]
vgl. z.B. BSG, B 1 KR 22/​16 R, Rn. 11 ff.[↩]
BT-Drs. 14/​7862, S. 6[↩]
BT-Drs. 16/​3100, S. 171[↩]
vgl. BT-Drs. 18/​6586, S. 110[↩]
vgl. dazu z.B. BVerfGE 132, 99, 127 Rn. 74 und BVerfG, Beschluss vom 06.06.2018 – 1 BvL 7/​14 u.a. 73[↩]
vgl. BVerfGE 34, 269, 288[↩]
vgl. BVerfGE 49, 304, 319[↩]
vgl. BVerfG, Beschluss vom 31.10.2016 – 1 BvR 871/​13 u.a.20[↩]
AufwandspauschaleKrankenhausKrankenhausabrechnungKrankenhausfinanzierungKrankenkasseRichterliche Rechtsfortbildung

References: § 17
 § 17
 § 9
 § 301
 § 276
 § 276
 § 275
 § 275
 § 275

§ 275

§ 275
 § 275
 § 39
 § 39
 Art. 1
 § 275
 § 275
 Art. 3
 Art. 5
 Art. 6
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 Art. 2
 Art.20
 Art. 3
 Art. 101
 Art. 103
 Art. 2
 Art. 3
 Art. 28
 Art. 28
 § 91
 Art. 2
 Art.20
 § 41
 Art.20
 Art. 97
 § 275
 § 275

§ 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 301
 § 301
 § 301
 § 69
 § 275
 § 17
 § 17
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 Art. 9
 Art. 3
 Art. 3
 Art.19