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Timestamp: 2016-10-23 20:28:50+00:00

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114 V 26649. Urteil vom 3. November 1988 i.S. T. gegen Schweizerische Krankenkasse Helvetia und Versicherungsgericht des Kantons Bern
Art. 12 al. 2 ch. 1 let. a LAMA, art. 21 al. 1 Ord. III: Prestations obligatoires des caisses-maladie. - Les conseils di�t�tiques pour diab�tiques constituent un �l�ment du traitement m�dical du diab�te et r�pondent d�s lors � la notion de mesure th�rapeutique scientifiquement reconnue (consid. 1). - Le traitement ambulatoire en milieu hospitalier, auquel proc�de le personnel param�dical (salari� de l'�tablissement) sur prescription d'un m�decin agr�� et sous la surveillance de celui-ci ou de celle d'un m�decin d'h�pital responsable, fait partie du traitement m�dical et rel�ve par cons�quent des prestations obligatoirement � la charge des caisses-maladie (consid. 2). Faits � partir de page 267
A.- Annelies T. ist bei der Schweizerischen Krankenkasse Helvetia u.a. f�r Krankenpflege versichert. Anfangs 1986 begab sie sich wegen akuter Zuckerkrankheit in die Behandlung des Dr. T., Spezialarzt f�r Stoffwechselkrankheiten und Professor f�r Diabetologie an der Universit�t Bern. Dieser verordnete ihr Insulinbehandlung und wies sie zur ausf�hrlichen Di�t-/Diabetesberatung der Ern�hrungsberatung des Lindenhofspitals zu. Dieses stellte ihr am 6. August 1986 Rechnung in der H�he von Fr. 114.70.
Mit Verf�gung vom 10. Dezember 1986 weigerte sich die Kasse, an die Di�t-/Diabetesberatung Leistungen zu erbringen, weil diese durch Schwestern oder sogenannte Di�tassistentinnen erfolge, die keine medizinischen Hilfspersonen im Sinne des Gesetzes seien. Zudem k�nnten solche Beratungen auch nicht als Krankheitsbehandlung gelten.
B.- Die gegen diese Verf�gung erhobene Beschwerde der Annelies T. wurde am 12. Mai 1987 vom Versicherungsgericht des Kantons Bern abgewiesen mit der Begr�ndung: Da die Ern�hrungsberaterin in keinem Anstellungsverh�ltnis zu Prof. T. stehe und von diesem auch nicht beaufsichtigt werde, sei sie keine unselbst�ndige medizinische Hilfsperson, deren T�tigkeit im Sinne von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG der �rztlichen Behandlung des Prof. T. zugerechnet werden k�nnte. Und weil die Ern�hrungsberaterin nicht in der bundesr�tlichen Verordnung VI betreffend die Zulassung von medizinischen Hilfspersonen zur Bet�tigung f�r die Krankenversicherung aufgef�hrt sei und im vorliegenden Fall zudem ihren Beruf nicht auf eigene Rechnung, sondern im Dienste des Lindenhofspitals aus�be, geh�re sie auch nicht zu den in BGE 114 V 266 S. 268Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. b KUVG erw�hnten selbst�ndigen medizinischen Hilfspersonen, deren T�tigkeit grunds�tzlich ebenfalls zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen geh�ren.
C.- Annelies T. erhebt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, die Kasse sei zu verpflichten, die Kosten der Di�t-/ Diabetesberatung gem�ss Rechnung vom 6. August 1986 zu �bernehmen.
Die Kasse beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Zur Begr�ndung wird im wesentlichen vorgebracht: Selbst wenn die Diabetesberatung als wissenschaftlich anerkannte Heilanwendung gelten w�rde, w�re die Leistungspflicht der Kasse trotzdem zu verneinen, weil die Di�tassistentinnen die in der bereits erw�hnten Verordnung VI aufgestellten Anforderungen f�r die Zulassung als selbst�ndige medizinische Hilfspersonen nicht erf�llten. Als unselbst�ndige Hilfspersonen k�nnten die Di�tberaterinnen des Lindenhofspitals deshalb nicht behandelt werden, weil sie ihre T�tigkeit nicht unter der direkten Kontrolle des Prof. T. aus�bten und dieser nicht in pers�nlichen Kontakt zum Patienten trete.
In seiner ersten Vernehmlassung vom 14. Oktober 1987 zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde hat das Bundesamt f�r Sozialversicherung darauf hingewiesen, dass die Diabetikerberatung nach der an der Sitzung vom 27. August 1987 der Eidgen�ssischen Fachkommission f�r allgemeine Leistungen der Krankenversicherung vertretenen Auffassung als Teil der �rztlichen Diabetesbehandlung zu betrachten sei, wobei die Wissenschaftlichkeit als gegeben vorausgesetzt werde. Bez�glich der Frage, ob die Ern�hrungsberaterinnen selbst�ndige medizinische Hilfspersonen seien bzw. ob im vorliegenden Fall von einer der �rztlichen T�tigkeit zuzurechnenden Hilfsfunktion unselbst�ndiger medizinischer Hilfspersonen gesprochen werden k�nne, teilte das Bundesamt jedoch die Auffassung des kantonalen Richters mit dem Ergebnis, dass es die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragte.
Nach Abschluss des ersten Schriftenwechsels hat Prof. T. dem Eidg. Versicherungsgericht ein Schreiben des Bundesamtes an die Schweizerische Diabetesgesellschaft vom 22. Oktober 1986 unterbreitet. Gest�tzt darauf gab das Gericht dem Bundesamt erneut Gelegenheit, sich zum Problem der Anerkennung der Diabetikerberatung als Pflichtleistung der Krankenkassen zu �ussern. Auf seine Stellungnahme vom 23. M�rz 1988, mit welcher das Bundesamt BGE 114 V 266 S. 269auf seinen urspr�nglich gestellten Abweisungsantrag verzichtet, wird in den rechtlichen Erw�gungen zur�ckzukommen sein.
Die Kasse weist mit Schreiben vom 20. April 1988 darauf hin, dass die Eidgen�ssische Fachkommission am 27. August 1987 den Krankenkassen lediglich empfohlen habe, f�r die Diabetikerinstruktion Leistungen zu erbringen. Diese sei nach wie vor keine gesetzliche Pflichtleistung, weshalb sie an ihrem Antrag auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde festhalte.
1. Nach Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG haben die Leistungen der Krankenkassen bei ambulanter Behandlung mindestens die �rztliche Behandlung (lit. a) und die von einem Arzt angeordneten, durch medizinische Hilfspersonen vorgenommenen, wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen (lit. b) zu umfassen. Die zur gesetzlichen Pflichtleistung geh�rende �rztliche Behandlung umfasst gem�ss Art. 21 Abs. 1 Vo III �ber die Krankenversicherung betreffend die Leistungen der vom Bund anerkannten Krankenkassen die vom Arzt vorgenommenen, wissenschaftlich anerkannten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen. Ist eine therapeutische oder diagnostische Massnahme wissenschaftlich umstritten, so entscheidet das Eidgen�ssische Departement des Innern nach Anh�ren der vom Bundesrat bestellten Fachkommission (Art. 26 Vo III), ob sie als Pflichtleistung zu �bernehmen ist (Art. 21 Abs. 2 Vo III).
In ihrem ersten leistungsverweigernden Schreiben an die Beschwerdef�hrerin vom 9. September 1986 berief sich die Kasse darauf, dass es sich bei der Di�t-/Diabetesberatung nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Heilmethode handle, eine Begr�ndung, die sie im Entscheid vom 6. November 1986 und in der Verf�gung vom 10. Dezember 1986 nicht mehr aufrechterhielt. Hingegen scheint sie in ihrer Antwort auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneut darauf zur�ckzukommen, wenn sie ausf�hrt: "Auch wenn man vom Vorliegen einer wissenschaftlich anerkannten Heilanwendung ausgehen m�sste", erf�lle die Ern�hrungsberaterin die in der Verordnung VI vorgesehenen Anforderungen nicht. Der kantonale Richter seinerseits hat die Frage, ob es sich um eine wissenschaftlich anerkannte Heilmethode handle, offengelassen.
In der bundesamtlichen Vernehmlassung vom 14. Oktober 1987 wird dargelegt, dass die Beratung und Instruktion der Diabetiker nicht als eine selbst�ndige Heilbehandlungsmethode, sondern als Teil der �rztlichen Diabetesbehandlung zu betrachten sei. Die Wissenschaftlichkeit werde von der Eidgen�ssischen Fachkommission f�r allgemeine Leistungen der Krankenversicherung als gegeben vorausgesetzt. Das Bundesamt verweist auf das Protokoll der Sitzung der Fachkommission vom 27. August 1987, aus dem mit aller Deutlichkeit hervorgeht, dass die Kommission die Diabetikerberatung als unerl�sslichen Bestandteil der Diabetestherapie betrachtet, deren Wissenschaftlichkeit von keiner Seite bestritten wird. Diese Beratung, die fraglos auch zweckm�ssig und wirtschaftlich ist, geh�rt daher zu den Pflichtleistungen der Krankenkasse.
2. Eine andere Frage ist es, ob die Kasse im vorliegenden Fall trotzdem die �bernahme der Di�t-/Diabetesberatung verweigern durfte mit der Begr�ndung, die Diabetesberaterin des Lindenhofspitals verrichte ihre T�tigkeit nicht unter direkter �rztlicher Aufsicht. Die Kasse beruft sich auf die Rechtsprechung zu Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG, wonach unter den Begriff der hier als Pflichtleistung aufgef�hrten �rztlichen Behandlung nur Massnahmen fallen w�rden, die unter direkter Kontrolle des Arztes durch das beim Arzt angestellte unselbst�ndige medizinische Hilfspersonal vorgenommen werden und bei deren Durchf�hrung der Arzt in pers�nlichen Kontakt zum Patienten trete. Die Aufsichtst�tigkeit des Prof. T. entspreche diesen Anforderungen nicht.
a) Nach der Rechtsprechung fallen unter den Begriff der �rztlichen Behandlung gem�ss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG in gewissen Grenzen auch solche Massnahmen, die durch das beim Arzt angestellte unselbst�ndige medizinische Hilfspersonal vorgenommen werden. Voraussetzung ist allerdings - wie die Kasse zutreffend bemerkt -, dass diese Massnahmen unter der direkten Kontrolle des Arztes verrichtet werden und dass dieser bei der Durchf�hrung in pers�nlichen Kontakt zum Patienten tritt. Das Eidg. Versicherungsgericht hat aber auch darauf hingewiesen, dass diese pers�nliche Kontaktaufnahme im Zusammenhang mit der Aufsichtspflicht des Arztes zu pr�fen ist. Dieser hat die therapeutischen Verrichtungen seiner Hilfsperson zu beaufsichtigen, weil die Gew�hr bestehen soll, dass er n�tigenfalls unverz�glich eingreifen oder auf eine angeordnete Massnahme zur�ckkommen kann. Das Gericht hat aber ausdr�cklich entschieden, vom Arzt k�nne vern�nftigerweise BGE 114 V 266 S. 271nicht als Regel verlangt werden, dass er den Ablauf der �bertragenen Therapie in jedem Fall mit eigenen Augen dauernd �berwache und unmittelbar mitverfolge. Der Arzt habe nach medizinischen und berufsethischen Gesichtspunkten zu entscheiden, wie intensiv �berwachung und Kontrolle gestaltet werden m�ssen (BGE 110 V 191, BGE 107 V 52 und BGE 100 V 4 Erw. 2a).
b) Der Versicherte kann nach Art. 15 Abs. 1 KUVG unter den an seinem Aufenthaltsort oder in dessen Umgebung praktizierenden �rzten frei w�hlen, und gem�ss Art. 19bis Abs. 1 KUVG steht ihm auch die Wahl unter den inl�ndischen Heilanstalten frei. Nach der Rechtsprechung hat dieses gesetzlich verankerte Prinzip der freien Arzt- und Spitalwahl sinngem�ss auch f�r die Wahl des Ambulatoriums einer Heilanstalt seine G�ltigkeit (RKUV 1985 Nr. K 620 S. 78). Dem Bundesamt ist darin beizupflichten, dass das Recht auf freie Arztwahl auch dann zu gelten hat, wenn der vom Versicherten gew�hlte Vertragsarzt durch einen Belegarztvertrag mit einer Heilanstalt verbunden ist und damit allenfalls einen Teil seiner ambulanten Behandlung unter seiner eigenen Aufsicht oder unter derjenigen eines verantwortlichen Spitalarztes durch das am Spital angestellte unselbst�ndige medizinische Hilfspersonal ausf�hren l�sst. Die gegenteilige Auffassung der Kasse w�rde zu einer unzul�ssigen Beschr�nkung des gesetzlich und durch die Praxis garantierten Rechts auf freie Wahl des Arztes und des Ambulatoriums f�hren.
c) Im vorliegenden Fall ist davon auszugehen, dass der auf Diabetologie spezialisierte Prof. T. als Belegarzt mit dem Lindenhofspital verbunden und �berdies f�r alle Diabetesbelange in dieser Heilanstalt verantwortlich ist. Wie das Bundesamt mit Recht bemerkt, liegt es auf der Hand, dass er unter diesen Umst�nden keine eigene Diabetesberaterin in seiner Privatpraxis besch�ftigt. Es w�re willk�rlich, die Beschwerdef�hrerin deswegen krankenversicherungsrechtlich anders zu behandeln als die Patientin eines Spezialarztes, dem keine entsprechende Spitalinfrastruktur zur Verf�gung steht.
Unerheblich ist in diesem Zusammenhang die Tatsache, dass das Lindenhofspital der Beschwerdef�hrerin f�r die Di�t-/Diabetesberatung direkt Rechnung gestellt hat, denn es gibt - wie das Bundesamt bemerkt - verschiedene Beleg�rzte, die f�r ihre Behandlung im Lindenhofspital durch dieses direkt Rechnung stellen lassen und dies gerade auch deshalb, weil sie die M�glichkeit haben, die dortige Infrastruktur zu ben�tzen.
Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Di�t-/Diabetesberatung der Beschwerdef�hrerin im Lindenhofspital der �rztlichen Behandlung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG zuzurechnen ist, an welche die Kasse ihre gesetzlichen und statutarischen Leistungen zu erbringen hat.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Mai 1987 sowie die Kassenverf�gung vom 10. Dezember 1986 aufgehoben, und es wird die Schweizerische Krankenkasse Helvetia verpflichtet, an die Di�t-/Diabetesberatung laut Rechnung des Lindenhofspitals vom 6. August 1986 die gesetzlichen und statutarischen Leistungen zu erbringen.
107 V 52,

References: Art. 12
 art. 21
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 BGE 
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 Art. 12
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 Art. 12
 Art. 12
 BGE 
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 Art. 15
 Art. 19
 Art. 12