Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=SG%20Speyer&Datum=18.11.2016&Aktenzeichen=S%2019%20KR%20329%2F16
Timestamp: 2019-03-26 07:28:35+00:00

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SG Speyer, 18.11.2016 - S 19 KR 329/16 - dejure.org
§ 2 Abs 2 SGB 5, § 11 Abs 1 Nr 4 SGB 5, § 11 Abs 2 S 3 SGB 5, § 13 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 1 SGB 5
(Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Unterscheidung zwischen Sachleistungs- und Erstattungsanspruch - Verweis des Satz 9 auf die Regelungsbereiche "Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen" im SGB 9 nicht auf Fälle der Sachleistung ausdehnbar (hier: Versorgung mit dem Hilfsmittel High-Flow-Generator "MyAirvo2" als Leistung zur medizinischen Rehabilitation bei chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung) - Bindung der Gerichte an Gesetzestext - Wortlaut des § 13 Abs 3a SGB 5 - Begrenzung des Anwendungsbereichs auf die in § 11 SGB 5 aufgeführten Leistungsarten - subjektive Erforderlichkeit des Versicherten nicht maßgebend - gerichtliche Ermittlungen zu (Rechts-)Kenntnissen, Vorstellungen oder Absichten des Versicherten nicht erforderlich - Voraussetzungen der Rücknahme einer fingierten Genehmigung nach § 45 SGB 10)
Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Versorgung mit einem High-Flow-Generator "MyAirvo2" gemäß Antrag und Verordnung
Sie würde mittellose Versicherte sachwidrig ungleich gegenüber jenen behandeln, die sich die Leistung nach fingierter Genehmigung selbst beschaffen können (unzutreffend Bayerisches LSG Urteil vom 31.1.2017 - L 5 KR 471/15 - Juris RdNr 61 ff; SG Speyer Urteil vom 18.11.2016 - S 19 KR 329/16 - Juris RdNr 44 f) .
Nicht zu folgen ist demgegenüber der teilweise vertretenen Ansicht, dass die Zuweisungsnorm von § 13 Abs. 3a S 9 SGB V aF nur bezüglich der Zuständigkeitsklärung und der Erstattung selbst beschaffter Leistungen auf die Regelungen des SGB IX verweise, sich aber der aus der Genehmigungsfiktion resultierende Sachleistungsanspruch nach § 13 Abs. 3a S 6 SGB V (…vgl dazu ua BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12 f, auch zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 vorgesehen) auch für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ergeben könne (so aber ua Bayerisches LSG Urteil vom 31.1.2017 - L 5 KR 471/15 - Juris RdNr 57 f; SG Speyer Urteil vom 18.11.2016 - S 19 KR 329/16 - Juris LS 2 und RdNr 27 f) .
Der 1. Senat geht dabei im Anwendungsbereich von § 14 Abs. 1 und 2 SGB IX (Verhältnis von behindertem Mensch zu Reha-Träger) von einem weiten Begriff der "medizinischen Rehabilitation" aus, während andererseits im Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V der Begriff in einem engeren Verhältnis zu verstehen ist (…vgl. hierzu auch SG Berlin Urt. v. 19.10.2016 - S 89 KR 2036/15; SG Speyer Urt. v. 18.11.2016 - S 19 KR 329/16).
Der Verweis auf die Vorschriften des SGB IX für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Satz 9 erfolgt ausdrücklich nur hinsichtlich der Zuständigkeitsklärung und für die (von Satz 7 geregelten) Fälle der Kostenerstattung bei Selbstbeschaffung durch den Versicherten (SG Speyer Urt. v. 18.11.2016 - S 19 KR 329/16;… SG Dessau-Roßlau, Urt. v. 18.12.2013 - S 21 KR 282/13, ArbuR 2014, 195; Motz DVfR, Forum A, Diskussionsbeitrag 26/2014 v. 13.11.2014).
Damit kann es nicht darauf ankommen, ob die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion vorlagen (so SG Speyer Urt. v. 18.11.2016 - S 19 KR 329/16).
Da der Versorgungsanspruch gegenüber der Beklagten als Krankenkasse auf beiden rechtlichen Grundlagen beruhen kann und die Beklagte sich auch weigert, die Versorgung auf der Grundlage des § 13 Abs. 3a SGB V zu gewähren, ist die Kombination aus Anfechtungsklage und Leistungsklage in der vorliegenden Fallkonstellation richtige Klageart (vgl. auch LSG Hessen…, Urteil vom 23.2.2017, L 8 KR 372/16, Rn. 18; SG Speyer, Urteil vom 18.11.2016, S 19 KR 329/16, Rn. 21f.).

References: § 2
 § 11
 § 11
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 11
 § 45
 § 13
 § 13
 § 13
 § 14
 § 13
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