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Timestamp: 2017-07-23 12:35:00+00:00

Document:
Regress gegen ermächtigten Chefarzt wegen Überweisungen an sich selbst: LSG BaWü 26-04-2017	Einem anästhesiologischen Chefarzt, der nur zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung solcher Patienten ermächtigt ist, die ihm von schmerztherapeutischen Fachärzten für Anästhesiologie und an der Schmerztherapie-Vereinbarung teilnehmenden Vertragsärzte überwiesen wurden, ist es nicht erlaubt, sich die Patienten quasi selbst zu überweisen, indem er sich für die ihn konsultierenden Patienten bei einem kooperierenden niedergelassenen Kollegen selbst Überweisungsscheine besorgt. So erhaltene Honorare sind zurückzuzahlen und dies auch dann, wenn die den Arzt schützende vierjährige Ausschlußfrist verstrichen ist. Denn ein Vertrauensschutz des Chefarztes ist hier nach § 45 II Satz 3 Nr. 3 SGB X ausgeschlossen, weil dem Chefarzt bewusst war oder er grob fahrlässig verkannte, dass diese Selbstüberweisungen rechtswidrig sind (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 26. April 2017 – L 5 KA 2448/15).
Ein Facharzt für Anästhesiologie war im Jahr 2008 als Chefarzt der K.-O.-K. Klinik tätig. Er besaß die Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“. Er war zugleich ermächtigt zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung mit Wirkung vom 01.11.2007 für die Betriebsstätte K.-O.-K. Die Ermächtigung war begrenzt auf die Durchführung der gebietsbezogenen Schmerztherapie (Fachgebiet Anästhesiologie) auf Grund von Überweisungen der zugelassenen schmerztherapeutisch tätigen Fachärzte für Anästhesiologie sowie der Vertragsärzte, die an der Schmerztherapie-Vereinbarung teilnehmen.
In der Folgezeit behandelte der Kläger ambulant Patienten, die entweder auf Überweisung ihrer Hausärzte oder auch ohne Überweisung zu ihm kamen. Die vom jeweiligen Hausarzt in die ambulante Behandlung des Klägers überwiesenen oder den Kläger ohne Überweisung konsultierenden Versicherten haben dem Kläger (seiner Sekretärin) die Versichertenkarte vorgelegt. Der Kläger bzw. seine Sekretärin lasen die Daten mit einem mobilen Lesegerät ein. Dann übermittelte der Kläger die Daten an Dr. L., einen ebenfalls schmerztherapeutisch tätigen Arzt, mit dem er kooperierte. Dr. L. erstellte „Pro-forma-Überweisungsscheine“. Auf Grundlage dieser Scheine rechnete der Kläger die Behandlungen ab und erwarb dadurch Honorare für die Quartale I-III 2008 iHv über 50.000 EUR. Arzt darf sich Patienten nicht selbst überweisen
Das Landessozialgericht sah dies als rechtswidrig an. Der Kläger hat die Honorare zurückzuzahlen:
Der Kläger ist als Krankenhausarzt (Chefarzt eines Krankenhauses) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden. Ihm ist klar gewesen, dass er nicht wie ein niedergelassener (zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassener) Arzt Versicherte ambulant behandeln darf, sondern dass er dazu nur nach Maßgabe seiner Ermächtigung und des ihr beigefügten Überweisungsvorbehalts berechtigt ist; etwaige Zweifel wären zur Vermeidung des Vorwurfs grob fahrlässigen Handelns ggf. durch Nachfrage bei der Beklagten auszuräumen gewesen. Der Kläger hätte sich auch über die für die ambulante Leistungserbringung geltenden (grundlegenden) rechtlichen Maßgaben - sollte er sie nicht gekannt haben - Klarheit verschaffen müssen, auch etwa darüber, was es mit der Leistungserbringung auf Überweisung (§ 24 BMV-Ä) im Einzelnen auf sich hat; dem Kläger sind diese Maßgaben freilich bekannt gewesen. Danach hat ihm (jedenfalls) bei einfachster Überlegung klar sein müssen, dass sich der Regelungsgehalt des Überweisungsvorbehalts nicht darin erschöpfen kann, für die ambulante Behandlung von Versicherten - bloß formal - „Pro-forma-Überweisungsscheine“ zu beschaffen, sondern dass die ambulante Behandlung - tatsächlich (materiell) - als Behandlung auf Überweisung i.S.d § 24 BMV-Ä stattfinden muss, zumal der Überweisungsvorbehalt die Überweisungsberechtigung klar und unmissverständlich und einer Auslegung nicht zugänglich (eng) auf zugelassene schmerztherapeutische Fachärzte für Anästhesiologie und an der Schmerztherapie-Vereinbarung teilnehmende Vertragsärzte begrenzt hat; Ausnahmen sind zu begründen gewesen. Wenn der Kläger gleichwohl angenommen haben sollte, er müsse die Versicherten in Wahrheit gar nicht gemäß § 24 BMV-Ä auf Überweisung durch einen hierfür nach dem Überweisungsvorbehalt berechtigten Arzt behandeln, sondern sich nur einen Arzt suchen, der die Voraussetzungen des Überweisungsvorbehalts erfüllt, und sich von diesem „Pro-forma-Überweisungsscheine“ für von anderen Ärzten oder gar nicht in seine Mit- oder Weiterbehandlung (§ 24 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 und 4 BMV-Ä) überwiesene Versicherte ausstellen lassen, muss er sich grob fahrlässige Unkenntnis der ermächtigungswidrigen und deswegen nicht zu honorierenden Leistungserbringung entgegenhalten lassen. Nach Auffassung des Senats hat der Kläger aber auch gewusst, dass seine Vorgehensweise nicht zulässig ist. Er hat sie - so sein Klagvorbringen - nur deshalb als „unkritisch“ (aber ansonsten eben doch als „kritisch“) angesehen, weil er die schmerztherapeutische Versorgungslage (und sei es auch in der Sache zu Recht) als unzureichend eingestuft hat. Das gibt ihm - wie vorstehend bereits dargelegt worden ist - freilich nicht das Recht, den Ermächtigungszuschnitt unter Übergehung des ZA der selbst eingeschätzten Bedarfslage anzupassen und der Sache nach einen (weiten) Überweisungsvorbehalt zu praktizieren, der in der Ermächtigung mit ihrem (engen) Überweisungsvorbehalt so nicht verfügt worden ist. Gegebenenfalls hätte der Kläger beim ZA eine Änderung der Ermächtigung bzw. des Überweisungsvorbehalts beantragen müssen. Wenn er stattdessen - wie hier - eigenmächtig vorgeht, läuft er Gefahr, ermächtigungswidrig (wenngleich im Übrigen ordnungsgemäß) erbrachte Leistungen nicht vergütet zu erhalten. Davon abgesehen hat sich der Kläger, worauf es aber entscheidungserheblich nicht mehr ankommt, auch pflichtwidrig nicht vergewissert, ob Dr. L. die Voraussetzungen des Überweisungsvorbehalts erfüllt. Dies hat er - ohne groben Sorgfaltsverstoß - nicht schon deswegen unbesehen annehmen dürfen, weil er Dr. L. die Prüfung für die Verleihung der Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ (als Mitglied des zuständigen Prüfungsausschusses) abgenommen hat.
Wer sich Patienten selbst überweist, genießt auch keinen Vertrauensschutz
Auf Vertrauensschutz kann sich der Kläger nicht berufen. Zwar ist die vertrauenschützende Ausschlußfrist von vier Jahren verstrichen. Allerdings ist der Vertrauensausschlusstatbestand des § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 SGB X erfüllt, so dass Vertrauensschutz des Klägers ausgeschlossen ist. Denn der Kläger wusste bzw. hätte erkennen können, dass er zu dieser Leistungserbringung und Abrechnung nicht berechtigt war, weil keine Überweisung im Sinne des § 24 BMV-Ä vorlag.
Die Honorarbescheide sind ihrer Natur nach nicht abschließend, weil sie sich z.B. im Rahmen der Berechnungen zur Gesamtvergütung noch ändern können. Insofern ist der Vertrauensschutz des Arztes beschränkt. Nach vier Jahren soll er allerdings nach dem Willen des Bundessozialgerichts grundsätzlich Vertrauensschutz genießen (vgl. BSG, Urteil vom 06. September 2006 – B 6 KA 40/05 R –, BSGE 97, 84-93, SozR 4-2500 § 106 Nr 15). Im vorliegenden Fall griff aber ein Ausschluß des Vertrauens ein, weil es für den Chefarzt auf der Hand liegen musste, dass seine Praxis der Überweisungen rechtswidrig ist. Daneben ist die Befugnis zur Honorarrückforderung zum Schutz des Vertrauens des Arztes noch in folgenden Fällen beschränkt:
Die Befugnis der Kassenärztlichen Vereinigung zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist aus Vertrauensschutzgesichtspunkten eingeschränkt, soweit die Kassenärztliche Vereinigung ihre Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung bereits „verbraucht“ hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat. In diesem Fall ist die jedem Honorarbescheid innewohnende spezifische Vorläufigkeit und damit die Anwendbarkeit der Berichtigungsvorschriften entfallen.
Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die Kassenärztliche Vereinigung es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren. Der Vorläufigkeitshinweis muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem Honorarbescheid selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den Gesamtumständen ergibt. Hat die Kassenärztliche Vereinigung einen derartigen Hinweis in der notwendigen Form unterlassen, sind die Berichtigungsvorschriften zwar weiterhin anwendbar, wegen des durch das Verhalten der Kassenärztlichen Vereinigung begründeten Vertrauensschutzes der Vertragsärzte ist für die Aufhebung eines Honorarbescheides aber nur Raum, wenn in entsprechender Anwendung des § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X Vertrauensausschlusstatbestände gegeben sind. Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der Kassenärztlichen Vereinigung begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind. Diese Fallgruppe erfasst die fehlerhafte Abrechnung im Einzelfall etwa infolge eines Rechenfehlers oder der versehentlichen Verwendung eines falschen Berechnungsfaktors. Auch in einem solchen Fall wird die Honorarberichtigung zwar nach den einschlägigen bundesmantelvertraglichen Regelungen durchgeführt, im Rahmen des Berichtigungsverfahrens sind indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs. 2 i.V.m. Abs. 4 SGB X entsprechend heranzuziehen. Teile diesen Beitrag Navigation ein-/ausblenden
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 § 106
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