Source: http://docplayer.pl/106307999-Imie-i-nazwisko-zdajacego-pesel-adres-zam-w-n-i-o-s-e-k.html
Timestamp: 2019-08-18 21:47:37+00:00

Document:
Imię i nazwisko zdającego PESEL. Adres zam. W N I O S E K - PDF
Download "Imię i nazwisko zdającego PESEL. Adres zam. W N I O S E K"
1 KAT. B Miejscowość, data Imię i nazwisko zdającego PESEL Adres zam. Telefon W N I O S E K Zgodnie z art. 53, ust. 4a Ustawy o kierujących pojazdami oraz regulaminem określającym zasady wykorzystywania pojazdów OSK do egzaminowania w MORD w Krakowie proszę o przeprowadzenie mojego egzaminu praktycznego na prawo jazdy kat., zaplanowanego na dzień na godz. w M.O.R.D. pojazdem marki, nr rej., będącym własnością: W razie awarii lub braku możliwości podstawienia pojazdu wnioskuję o przeprowadzenie egzaminu pojazdem rezerwowym: marki, nr rej., będącym własnością: W załączeniu przedstawiam oświadczenie OSK Przyjmuję do wiadomości i stosowania regulamin określający zasady wykorzystywania pojazdów OSK do egzaminowania w MORD w Krakowie. Podpis zdającego
2 KAT. B O Ś W I A D C Z E N I E Posiadam uprawnienia do wyrażenia zgody oraz wyrażam zgodę na udział pojazdu będącego w dyspozycji OSK, marki nr rej., w egzaminie praktycznym Pani/Pana, zaplanowanym na dzień na godz. w MORD. W razie awarii lub braku możliwości podstawienia w/w pojazdu wyrażam zgodę na udział w powyższym egzaminie pojazdu zastępczego będącego w dyspozycji OSK: marka, nr rej., będącego własnością: Oświadczam, że: 1. Podstawiony pojazd spełnia warunki dla pojazdów przeznaczonych do nauki jazdy i egzaminowania osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania, zgodnie z Rozp. Min. Infrastruktury z dn (z późn. zmianami), w sprawie warunków technicznych pojazdów i ich niezbędnego wyposażenia. 2. Jest wyposażony w urządzenie nagrywające, spełniające warunki zawarte w art. 54a, ust. 2 i 3 Ustawy z dn r. (z późniejszymi zmianami) o kierujących pojazdami. 3. Pojazd na kat. B prawa jazdy nie posiada aktywnych urządzeń wspomagających wykonanie zadań egzaminacyjnych takich jak: czujniki odległości, kamery cofania, kamery otoczenia pojazdu, asystent pasa ruchu, automatyczne hamowanie przed przeszkodą, informacja o znakach drogowych, informacja o obowiązujących ograniczeniach prędkości, ostrzeganie o przekroczeniu dozwolonej prędkości. Pojazd nie posiada innych niż wymienione w ust. 2 urządzeń rejestrujących. 4. Podstawiony pojazd posiada ważne ubezpieczenie OC, AC i NNW w zakresie wskazanym poniżej: Ubezpieczenia NNW pasażerów i kierowców pojazdów mechanicznych. Przedmiot ubezpieczenia: trwałe następstwa nieszczęśliwych wypadków kierowcy, kierujących nie posiadających uprawnień do kierowania (jazdy egzaminacyjne) i pasażerów pojazdów mechanicznych polegające na uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia i powstałe w związku ruchem lub postojem pojazdów mechanicznych, w szczególności podczas wsiadania i wysiadania, w czasie przebywania w pojeździe będącym w ruchu i w przypadku zatrzymania i postoju, podczas dokonywania w czasie podróży koniecznej naprawy, a także podczas załadunku i wyładunku pojazdu. Suma ubezpieczenia: ,00 zł. / 1 os. Franszyzy, udziały własne zniesione
3 KAT. B Ubezpieczenie Auto Casco obejmuje co najmniej zdarzenia polegające na: Ubezpieczenie Auto Casco w zakresie pełnym z ryzykiem kradzieży, z włamaniem, rabunku całego pojazdu, jego części lub wyposażenia, z wykupionym udziałem własnym i zniesioną amortyzacją na który się składają co najmniej takie elementy jak: pożar, uderzenie pioruna, wybuch, upadek statku powietrznego, huragan - działanie wiatru o prędkości nie mniejszej niż 17,5 m/sek, powódź, grad, deszcz nawalny - opad deszczu o współczynniku co najmniej 4 w skali IMiGW, zapadanie i osuwanie się ziemi, śnieg, sadza, huk ponaddźwiękowy, uderzenie pojazdu, zderzenie upadek obiektu / przedmiotu zewnętrznego na pojazd, dewastacja, wandalizm. Ubezpieczenie assistance Warunki ubezpieczenia, zakres terytorialny oraz limity pokrycia poszczególnych świadczeń i usług zgodne z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia assistance danego Ubezpieczyciela, również dołączanego bezskładkowo do obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych lub AUTO CASCO. Assistance obejmuje holowanie w przypadku zderzenia z innym pojazdem. Warunki szczególne wymagane: a) Warunki Auto casco również obowiązują w przypadku nie posiadania przez kierującego uprawnień do kierowania pojazdem mechanicznym o ile dotyczy to osoby zdającej egzamin lub kontynuującej jazdę egzaminacyjną. b) Nie obowiązują ograniczenia, udziały własne bądź inne redukcje odszkodowania w przypadku popełnienia przez kierującego pojazdem wykroczenia drogowego, takiego jak: wymuszenie pierwszeństwa przejazdu, wyprzedzanie w miejscu niedozwolonym, wjazd na skrzyżowanie przy czerwonym świetle, przekroczenie dozwolonej prędkości, rozmowa kierującego w czasie jazdy przez telefon komórkowy, nieprzestrzeganie znaków drogowych STOP, zakaz ruchu, zakaz wjazdu, zakaz zatrzymywania się i postoju, c) Ubezpieczeniu podlega wyposażenie pojazdu, za które uważa się sprzęt i urządzenia do utrzymania i używania pojazdu, zabezpieczenia przed kradzieżą, służące zwiększeniu bezpieczeństwa jazdy, instalację gazową, sprzęt audiofoniczny stanowiący wyposażenie fabryczne, zamontowany przez dealera albo przez Ubezpieczającego, a także specjalistyczny sprzęt zamontowany na stałe w pojazdach specjalnych. Wartość sprzętu zamontowanego na stałe powiększa sumę ubezpieczenia AC. 5. W przypadku braku polisy potwierdzającej ubezpieczenie opisane w punktach: ii (Auto Casco), iii (Assistance) OSK rezygnuje z własnych roszczeń i przejmuje wszelkie roszczenia stron trzecich w stosunku do MORD w Krakowie i jego pracowników w zakresie ewentualnych zdarzeń opisanych pod pozycją Ubezpieczenie Auto Casco, Ubezpieczenie Assistance. 6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania regulamin określający zasady wykorzystywania pojazdów OSK do egzaminowania w MORD w Krakowie. 7. Jestem świadomy obowiązków wynikających z Ustawy o ochronie danych osobowych oraz ograniczeń wynikających z Art. 54b Ustawy o kierujących pojazdami. Imię i nazwisko oraz tel. kontaktowy osoby odpowiedzialnej za podstawienie i odbiór pojazdu: Data Podpis upoważnionego pracownika OSK/właściciela pojazdu Pieczęć OSK
4 KAT. A (A1, A2, AM) Miejscowość, data Imię i nazwisko zdającego PESEL Adres zam. Telefon W N I O S E K Zgodnie z art. 53, ust. 4a Ustawy o kierujących pojazdami oraz regulaminem określającym zasady wykorzystywania pojazdów OSK do egzaminowania w MORD w Krakowie proszę o przeprowadzenie mojego egzaminu praktycznego na prawo jazdy kat., zaplanowanego na dzień na godz. w M.O.R.D. pojazdem marki, nr rej., będącym własnością: W razie awarii lub braku możliwości podstawienia pojazdu wnioskuję o przeprowadzenie egzaminu pojazdem rezerwowym: marki, nr rej., będącym własnością: W załączeniu przedstawiam oświadczenie OSK Przyjmuję do wiadomości i stosowania regulamin określający zasady wykorzystywania pojazdów OSK do egzaminowania w MORD w Krakowie. Podpis zdającego
5 KAT. A (A1, A2, AM) O Ś W I A D C Z E N I E Posiadam uprawnienia do wyrażenia zgody oraz wyrażam zgodę na udział pojazdu będącego w dyspozycji OSK, marki nr rej., w egzaminie praktycznym Pani/Pana, zaplanowanym na dzień na godz. w MORD. W razie awarii lub braku możliwości podstawienia w/w pojazdu wyrażam zgodę na udział w powyższym egzaminie pojazdu zastępczego będącego w dyspozycji OSK: marka, nr rej., będącego własnością: Oświadczam, że: 1. Podstawiony pojazd spełnia warunki dla pojazdów przeznaczonych do nauki jazdy i egzaminowania osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania, zgodnie z Rozp. Min. Infrastruktury z dn (z późn. zmianami), w sprawie warunków technicznych pojazdów i ich niezbędnego wyposażenia. 2. Jest wyposażony w urządzenie nagrywające, spełniające warunki zawarte w art. 54a, ust. 2 i 3 Ustawy z dn r. (z późniejszymi zmianami) o kierujących pojazdami. 3. Podstawiony pojazd posiada ważne ubezpieczenie OC, AC i NNW w zakresie wskazanym poniżej: Ubezpieczenia NNW pasażerów i kierowców pojazdów mechanicznych. Przedmiot ubezpieczenia: trwałe następstwa nieszczęśliwych wypadków kierowcy, kierujących nie posiadających uprawnień do kierowania (jazdy egzaminacyjne) i pasażerów pojazdów mechanicznych polegające na uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia i powstałe w związku ruchem lub postojem pojazdów mechanicznych, w szczególności podczas wsiadania i wysiadania, w czasie przebywania w pojeździe będącym w ruchu i w przypadku zatrzymania i postoju, podczas dokonywania w czasie podróży koniecznej naprawy, a także podczas załadunku i wyładunku pojazdu. Suma ubezpieczenia: ,00 zł. / 1 os. Franszyzy, udziały własne zniesione Ubezpieczenie Auto Casco obejmuje co najmniej zdarzenia polegające na: Ubezpieczenie Auto Casco w zakresie pełnym z ryzykiem kradzieży, z włamaniem, rabunku całego pojazdu, jego części lub wyposażenia, z wykupionym udziałem własnym i zniesioną amortyzacją na który się składają co najmniej
6 KAT. A (A1, A2, AM) takie elementy jak: pożar, uderzenie pioruna, wybuch, upadek statku powietrznego, huragan - działanie wiatru o prędkości nie mniejszej niż 17,5 m/sek, powódź, grad, deszcz nawalny - opad deszczu o współczynniku co najmniej 4 w skali IMiGW, zapadanie i osuwanie się ziemi, śnieg, sadza, huk ponaddźwiękowy, uderzenie pojazdu, zderzenie upadek obiektu / przedmiotu zewnętrznego na pojazd, dewastacja, wandalizm. Ubezpieczenie assistance Warunki ubezpieczenia, zakres terytorialny oraz limity pokrycia poszczególnych świadczeń i usług zgodne z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia assistance danego Ubezpieczyciela, również dołączanego bezskładkowo do obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych lub AUTO CASCO. Assistance obejmuje holowanie w przypadku zderzenia z innym pojazdem. Warunki szczególne wymagane: d) Warunki Auto casco również obowiązują w przypadku nie posiadania przez kierującego uprawnień do kierowania pojazdem mechanicznym o ile dotyczy to osoby zdającej egzamin lub kontynuującej jazdę egzaminacyjną. e) Nie obowiązują ograniczenia, udziały własne bądź inne redukcje odszkodowania w przypadku popełnienia przez kierującego pojazdem wykroczenia drogowego, takiego jak: wymuszenie pierwszeństwa przejazdu, wyprzedzanie w miejscu niedozwolonym, wjazd na skrzyżowanie przy czerwonym świetle, przekroczenie dozwolonej prędkości, rozmowa kierującego w czasie jazdy przez telefon komórkowy, nieprzestrzeganie znaków drogowych STOP, zakaz ruchu, zakaz wjazdu, zakaz zatrzymywania się i postoju, f) Ubezpieczeniu podlega wyposażenie pojazdu, za które uważa się sprzęt i urządzenia do utrzymania i używania pojazdu, zabezpieczenia przed kradzieżą, służące zwiększeniu bezpieczeństwa jazdy, sprzęt audiofoniczny stanowiący wyposażenie fabryczne, zamontowany przez dealera albo przez Ubezpieczającego, a także specjalistyczny sprzęt zamontowany na stałe w pojazdach specjalnych. Wartość sprzętu zamontowanego na stałe powiększa sumę ubezpieczenia AC. 4. W przypadku braku polisy potwierdzającej ubezpieczenie opisane w punktach: ii (Auto Casco), iii (Assistance) OSK rezygnuje z własnych roszczeń i przejmuję wszelkie roszczenia stron trzecich w stosunku do MORD w Krakowie i jego pracowników w zakresie ewentualnych zdarzeń opisanych pod pozycją Ubezpieczenie Auto Casco, Ubezpieczenie Assistance. 5. Przyjmuję do wiadomości i stosowania regulamin określający zasady wykorzystywania pojazdów OSK do egzaminowania w MORD w Krakowie. 6. Jestem świadomy obowiązków wynikających z Ustawy o ochronie danych osobowych oraz ograniczeń wynikających z Art. 54b Ustawy o kierujących pojazdami. Imię i nazwisko oraz tel. kontaktowy osoby odpowiedzialnej za podstawienie i odbiór pojazdu: Data Podpis upoważnionego pracownika OSK/właściciela pojazdu Pieczęć OSK
Regulamin. określający zasady wykorzystywania pojazdów OSK do egzaminowania na kat. B, A, AM, A1, A2 prawa jazdy. I.
Kraków, 08-02-2018 Regulamin określający zasady wykorzystywania pojazdów OSK do egzaminowania na kat. B, A, AM, A1, A2 prawa jazdy. Niniejszy regulamin określa zasady wykorzystywania pojazdów na podstawie
Regulamin. określający zasady wykorzystywania pojazdów OSK do egzaminowania na kat. B, A, AM, A1, A2 prawa jazdy. ZAPIS NA EGZAMIN
Regulamin określający zasady wykorzystywania pojazdów OSK do egzaminowania na kat. B, A, AM, A1, A2 prawa jazdy. Niniejszy regulamin określa zasady wykorzystywania pojazdów na podstawie art. 53 ust. 4a

References: art. 53
 art. 54
 Art. 54
 art. 53
 art. 54
 Art. 54
 art. 53