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Timestamp: 2017-02-24 08:41:25+00:00

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NavegarInteresesBiography & MemoirBusiness & LeadershipFiction & LiteraturePolitics & EconomyHealth & WellnessSociety & CultureHappiness & Self-HelpMystery, Thriller & CrimeHistoryYoung AdultNavegar porLibrosAudio librosNoticias & RevistasPartiturasExplorar todoSubirIniciar sesiónRegistrarseUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRIDFACULTAD DE MEDICINA Departamento de Radiología y Medicina Física
CALIDAD DE LOS EXÁMENES DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA HELICOIDAL DE ABDOMEN Y PELVIS EN PACIENTES CON LINFOMA
MEMORIA PRESENTADA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR POR Begoña García-Castaño Gandiaga
Bajo la dirección de los Doctores: Ricardo Rodríguez González Alfonso Calzado Cantera
ISBN: 84-669-2605-4
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA FACULTAD DE MEDICINA
Tesis Doctoral presentada por: BEGOÑA GARCÍA-CASTAÑO GANDIAGA
Directores: Dr. D. RICARDO RODRÍGUEZ GONZÁLEZ Dr. D. ALFONSO CALZADO CANTERA
Al Prof. Dr. Alfonso Calzado Cantera y al Prof. Dr. Ricardo Rodríguez González, directores de esta tesis, por su generosidad, ayuda y paciente labor sin las cuales no hubiese sido posible la elaboración de este trabajo.
Al Dr. Jesús García González, por su desinteresada colaboración, su disponibilidad incondicional y sus consejos.
Al resto de los integrantes del proyecto de investigación D. Ángel Arenas de Pablo, Dr. Alfredo Cuevas Ibáñez, Dra. Nieves Gómez León, Prof. Agustín Turrero Nogués, Dra. Luz Mª Morán Blanco, Dra. Pilar Morán Penco y Dª. Montserrat Baeza Trujillo.
A los Servicios de Radiología y Protección Radiológica de los hospitales “Clínico San Carlos”, “12 de Octubre”, “La Paz”, “Hospital del Aire” y Hospital de Móstoles (Servicio de Protección Radiológica de la Clínica Puerta de Hierro), de Madrid.
A todas aquellas personas que, durante el tiempo de elaboración de esta Tesis, me han prestado su ayuda y colaboración.
A mi padre. por su ejemplo
A mi madre. por su dedicación
4........10
OBJETIVO GENERAL:..................................................Índice
Pág.........1............................ Análisis estadístico...2.1................ BIBLIOGRAFÍA.......................................................1.2............................................................................. Índice de calidad de imagen global ....................................................................................................... 55 5.......................... 10 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:.............................................................................................2.................2................................................................................ INTRODUCCIÓN.............................................................................51
5..............................................................3 Criterios de imagen .................................................... 15 3............2............................................. MATERIAL Y MÉTODOS ................3.......... Cumplimiento de criterios de imagen........................3.... Muestra de exámenes ....................3....................................................................................................................... 55 5. CONCLUSIONES........... 21 3.......................... Medición de las dosis.............. Correlación calidad de imagen y dosis de radiación ......................................................................3........................................12
3..................................................6 Limitaciones ........................................................................... MATERIAL ................3............................................. 44 4........................................................................................................................................................................................................................................... Equipos utilizados para la medición de parámetros físicos................................................... 12 3.............................................................................................. 20 3............... 55 5...........................2............5 Calidad de imagen y dosis.... Calidad de imagen ..........................................................1................2 Proceso de evaluación .......................... 14 3......................................2........................................ 56 5............ ...............................3.........................1..... 40 4................................... 1.... Selección de las evaluaciones ...............................4 Dosis de radiación .................. 29 3........1... 36 4............................................1................................3.................. 36 4..............................1............... RESULTADOS .......................................................................................1................................................4............36
4. Índice de calidad de imagen............................................. Cumplimiento medio de los criterios de calidad de imagen.............. Dosis de radiación ................................ DISCUSIÓN .................................................................................................................................. Análisis crítico de los criterios de calidad de imagen .................................................2.................................................78 7............ 66 5.................................. 12 3........................................................ Equipos de TC......................1....................................................... 35 3.............................................................................................. Procedimiento de evaluación de la calidad de la imagen clínica ............................2....................................... 10
3.. 76
6............1 Protocolos....................... 46 4..............................................................................2.................................... 54 5......................................................................................3.............1.... MÉTODOS.............................................................................. OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 73 5..........81 ANEXOS ...... 49
5........ Correlación calidad de imagen y dosis ................ 51 5.......................................................100
.................................................1 2... 1....................................................................................................
..............3 . 38 Tabla 4....1 .....Estadística.....2 ................................. para cada observador.. 2..... valor de p y suma de rangos de los resultados del test de Friedman de las lecturas de los observadores 1............................ 3........................... . 18 Tabla 3....Valores de los parámetros de estudio y de los intervalos de reconstrucción utilizados en los protocolos para los exámenes de TC de abdomen y de pelvis por centro....Índice
Tabla 3.....2 ............ En la última fila están indicadas la extensión media en abdomen y pelvis respectivamente... 23 Tabla 4......... 3...... valor de p y suma de rangos de los resultados del test de Friedman de las lecturas de los observadores 1......... 39 Tabla 4. y 4 ....... 13 Tabla 3.............3 ..........5.................. 41 Tabla 4............. tras doble lectura.........................Lista de criterios de imagen anatómicos y valores de referencia de dosis de radiación para la TC de Pelvis General..... 36 Tabla 4.1 Marca.................... factor Kappa con el error estándar asintótico...... 22 Tabla 3....Lista de criterios de imagen anatómicos y valores de referencia de dosis de radiación para la TC de Abdomen General... modelo y fecha de instalación de los
equipos de TC utilizados en el estudio ..Puntuación final en porcentaje de los criterios de imagen por centro para los exámenes de abdomen................ .....4 ............. respectivamente...Estadística..................4 ............ y 4 .......................... ......................... 42
...Puntuación final en porcentaje de los criterios de imagen por centro para los exámenes de pelvis.......................Valores del test estadístico de McNemar con su valor de p....................................................
.........8 ....... incluyendo los...6 ..... valores de la media y de la mediana .................. ................. 47 Tabla 4.... .Índice
Tabla 4.........valores de la media y de la mediana..................................7 .. 50
....................Media de los valores de CTDIw....... 47 Tabla 4.......................DLP por centro para los exámenes completos de abdomen-pelvis..9 ............Puntuación media en porcentaje del cumplimiento de los criterios de calidad de imagen....... DLP..... 44 Tabla 4.Índice de calidad de imagen por centro para los exámenes completos de abdomen-pelvis..... y dosis efectiva (E) por centro para los exámenes completos de abdomen-pelvis..................
. Distribución de pacientes por sexos y centro ........ ......... Edad de los pacientes de la muestra distribuidos por décadas....16 Figura 4.1........................................................1......48
............ Producto dosis-longitud para cada centro.....Índice
Figura 3... Puntuación de la calidad de imagen en cada centro.......2.....2..... ...........45 Figura 4.........16 Figura 3.
la tomografía computarizada y la resonancia magnética han mejorado de forma sustancial la capacidad de los radiólogos para diagnosticar con precisión la causa de los síntomas clínicos de los pacientes. en torno a 920 exploraciones por 1000 habitantes y año [1]. INTRODUCCIÓN
Los avances tecnológicos y el desarrollo económico de los países. La utilización creciente de las radiaciones ionizantes para uso médico.Introducción
1. La estimación del número de procedimientos en radiología médica indícan un aumento mantenido de estos. Estos avances en la imagen diagnóstica junto con el desarrollo de los procedimientos intervencionistas.
. es responsable de que en países desarrollados. en países desarrollados. han tenido un impacto definitivo en la práctica de la medicina. con un crecimiento anual del 4-6%. siendo la tasa de frecuentación radiológica. La ecografía. Dicho incremento en la utilización de los rayos X presenta un crecimiento espectacular. siendo la segunda fuente de radiación más importante para el hombre [1]. han favorecido los cambios en los patrones del cuidado de la salud. sea equivalente aproximadamente a la mitad del nivel medio global de la radiación natural.
5]. la contribución de las dosis de radiación debidas a la TC en los países con alto nivel de cuidados médicos se ha estimado recientemente en una media del 41% del total del radiodiagnóstico.3].Introducción
fundamentalmente.12]. Durante los años 90 se han producido cambios relevantes en la tecnología de la TC [11.3]. en relación con la tomografía computarizada (TC) y los procedimientos intervencionistas [2. entre los años 1995-2000 este crecimiento ha sido en torno al 10% anual [6-8]. el número de estudios realizados con esta técnica ha aumentado de modo sostenido. que han propiciado la aparición en la práctica clínica rutinaria de los equipos helicoidales y de las técnicas de irradiación multicorte. La TC fue introducida en la práctica clínica en 1972 [4. lo que indica que las dosis de este tipo de exámenes son altas en comparación con las de otros tipos de procedimientos radiológicos [1.10]. Esta tendencia seguirá creciendo previsiblemente en los próximos años [9. revolucionando la imagen con rayos X y anunciando el comienzo de una nueva era (digital) en la radiología diagnóstica. de tal manera que aunque la proporción de estos exámenes sobre el total de pruebas radiológicas no excede del 7%. Desde su introducción. la fluoroscopia o la
. Desde su inicio es sabido que la TC es una técnica de relativa alta dosis. Con estos equipos se pueden efectuar estudios de angiografía y otras aplicaciones específicas como la endoscopia virtual.
La necesidad de justificación es todavía más importante en niños [29].Introducción
utilización “on line” de las imágenes de TC en los tratamientos de radioterapia con el consiguiente incremento de la dosis colectiva de radiodiagnóstico y de la repercusión de la TC en la misma [13-15]. El uso óptimo de las radiaciones ionizantes contempla tres aspectos importantes: la calidad diagnóstica de la imagen. el proceso debe ser optimizado. RM) [25-28]. Una vez que el examen diagnóstico esté clínicamente justificado. Los dos principios básicos de protección radiológica para las exposiciones médicas recomendados por la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) son. La justificación también supone que la información no pueda conseguirse por otros métodos con riesgos más bajos para el paciente (ultrasonidos. La justificación también está en relación con la probabilidad de que el manejo clínico se vea modificado por los resultados. la dosis de radiación al paciente y la elección de los parámetros técnicos del examen. que los resultados sean reproducibles y con suficiente valor predictivo con respecto a la cuestión clínica planteada. Se estima que el 20% de las pruebas radiológicas que se realizan no son clínicamente de ayuda para el manejo del paciente [22-24]. como es sabido.
. la justificación y la optimización [16-18]. El primero de ellos y sin duda el más importante hace referencia a la indicación clínica del procedimiento [19-21].
en el procesado digital y en la imagen final . que caractericen el funcionamiento correcto de los equipos y sirvan como herramientas de optimización de los procedimientos en relación con la dosis [3. En nuestro país se han
. El primero de los enfoques es más básico y tiene su origen en que la TC es una técnica de imagen digital y por eso el aumento de la cantidad de radiación empleada en un examen no da lugar a saturación en la imagen.con influencia en la dosis. Esto implica una gran variabilidad de la exposición a la que son sometidos los pacientes para una misma indicación clínica según centros.Introducción
Las dosis que implica la práctica con TC han sido estudiadas casi desde el comienzo de su utilización clínica.permite la obtención de imágenes finales con un abanico de combinaciones diferentes de dichos parámetros [38-42]. la relativa complejidad de los parámetros con los que se trabaja . En esa dirección. Por otra parte.43.22.30-37]. los tipos de examen y los pacientes. Por ello es importante conocer cómo es la práctica real con los equipos. pudiendo afectar adversamente a los niveles de calidad de imagen y de dosis al paciente. se han realizado estudios para estimar las dosis en órganos del paciente y/o la dosis efectiva y efectiva colectiva [30-32. como ocurre con la radiología convencional con película. En los últimos tiempos se ha hecho hincapié en dos enfoques algo diferentes y complementarios: a) el conocimiento de las dosis desde el punto de vista de estimación de riesgos individuales y para la población y b) el establecimiento de valores de referencia de dosis o magnitudes relacionadas con la dosis.44].
la caracterización completa (geométrica. y. los riesgos y las dosis efectivas asociadas con la práctica con TC [32. Sobre las magnitudes específicas para TC. las condiciones de trabajo del equipo y la calidad de las imágenes producidas. y la búsqueda de criterios de calidad que permitan evaluar la práctica con TC en su totalidad atendiendo a todos los aspectos relacionados con ella. que han dado resultados de referencia para proyectos sucesivos [33. Con este enfoque se ha tratado de estimar por un lado. Por su influencia en la dosis y en la calidad de imagen. aunque se parte casi siempre del índice de dosis. se han aceptado definiciones normalizadas y adaptadas a procedimientos
accesibles de medida [49].48]. incluyendo los filtros de forma – y sus efectos sobre el haz que llega al paciente [50-52].45]. En esta línea lo más destacable de los últimos años ha sido: el establecimiento de magnitudes dosimétricas específicas para TC. Por otra parte algunos estudios tratan de establecer una correlación entre las dosis o magnitudes relacionadas con la dosis absorbida en aire o en medios que simulen al paciente.46]. se han establecido métodos para conocer la geometría completa de irradiación – filtración completa.Introducción
realizado estudios con metodología similar en la Comunidad de Madrid. conocido por sus siglas en inglés (CTDI). Esa información es
. relacionarla con la calidad de las imágenes a las que da lugar [47. hasta la calidad de las imágenes para efectuar diagnósticos. de calidad de haz y de simulación sobre el paciente) de los equipos. por otro. desde la preparación del paciente.
Sobre este tema hay otros trabajos. suministrando una guía de requerimientos diagnósticos. confirmaron la utilidad de la aplicación de estos criterios de calidad como una tarea para la optimización de la protección radiológica [56. Los valores de dosis de referencia -para exposiciones médicas diagnósticas.son esencialmente niveles de investigación que están
. se empezó a aplicar con radiografías simples y fue introducido por la Comisión Europea (CE) en el año 1996 [54].Introducción
necesaria para simular por procedimientos de Monte Carlo [53]. utilizando métodos de análisis diferentes [63]. dosis de radiación a los pacientes y técnicas radiográficas de referencia.57]. Hay varios trabajos que han evaluado la calidad según los criterios de la Guía. Con exámenes de TC. algunos más centrados en la optimización de las dosis [59] y otros que tratan de correlacionar la dosis y la calidad de imagen [60-62]. El concepto de criterio de calidad para exámenes de diagnóstico con rayos X. se realizó una primera encuesta cuyos resultados parciales muestran una falta de correlación entre la calidad de los exámenes y las dosis [58]. Este concepto fue seguidamente aplicado a la radiología pediátrica [55] y posteriormente se ha llevado a cabo una guía de criterios de calidad para TC de corte único [49]. los procesos de interacción sobre pacientes y estimar las dosis impartidas. Los criterios de calidad en imágenes diagnósticas mediante radiología convencional en adultos y en radiología pediátrica.
en particular la utilización de la técnica espiral. dado que se trata de resultados de estudios realizados con equipos de TC convencionales [30. Esta preocupación se refleja en la legislación europea mediante la promulgación de la Directiva 97/43/EURATOM del Consejo de Europa [70]. Los valores de referencia iniciales deben ser revisados de forma continua para promover su optimización y adecuación a los avances tecnológicos. teniendo en cuenta por una parte la contribución tan elevada y creciente de esta técnica a las dosis que recibe la población y por otra la sensibilización de la población respecto a estos temas y la cada vez mayor implicación de los profesionales sanitarios en la protección radiológica a los pacientes.49].Introducción
relacionados con la práctica típica más que con pacientes individuales. La contribución tan elevada y creciente de esta técnica a la dosis es un tema preocupante. existen datos que alertan sobre el riesgo real en relación con los efectos estocásticos [36. y en nuestro país a través del RD 1976/1999 [71] por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico y el RD de 815/2001 [72] sobre justificación del
. Las mejoras tecnológicas.65-69]. ya que. si bien las dosis en TC están por debajo del umbral para la producción de efectos deterministas. Los aspectos referidos son de una relevancia social indudable. ha ofrecido nuevas posibilidades en el diagnóstico y en lo que a la dosis se refiere [64].
en relación con su diagnóstico y seguimiento. Esto es especialmente cierto en el linfoma.64. en muchos casos inferiores a los
recomendados en la Guía Europea [37. son criterios cuya evaluación es subjetiva y han sido probados. Con estos antecedentes. uno de los cinco tumores malignos más frecuentes.74.76. es conocido que de todas las especialidades médicas.
En otro orden de cosas. Por otra parte los criterios anatómicos de calidad de imagen.84].
. cuya incidencia ha aumentado en torno al 30% en los últimos cinco años [83.Introducción
uso de las radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de las exposiciones médicas. Estos estudios han permitido establecer valores de referencia locales. la oncología es la que hace mayor uso de técnicas de imagen diagnósticas y en especial de la TC [79]. tan sólo en algunas localizaciones anatómicas [61. Los estudios de imagen varían de acuerdo con el estadio y la histología del tumor. se han efectuado diferentes “estudios de campo” con equipos de TCH [73]. es una preocupación cada vez más extendida [80-82].75].59. referidos en la Guía Europea. así como con la respuesta al tratamiento. en mayor o menor medida. La exposición a la radiación a la que son sometidos los pacientes jóvenes con tumores malignos
potencialmente curables. su implementación puede facilitar la optimización en la realización de estos exámenes [78].77].
Conseguir reducir la dosis en este tipo de práctica. para la indicación de linfoma. regiones anatómicas de estudio muy frecuente en la práctica clínica habitual. en el seguimiento de su enfermedad. sin comprometer la calidad de la imagen diagnóstica. que precisan controles múltiples. es particularmente importante en este tipo de pacientes jóvenes. siguiendo las directrices de la Guía Europea. que ha sido
subvencionado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (proyecto de investigación 01/0905). responsables del 36% de la dosis efectiva.
Con estos antecedentes. representando en torno al 45% de los exámenes de TC [2. calidad de imagen y dosis en Tomografía Computarizada Helicoidal”. y. en cinco hospitales públicos de la Comunidad de Madrid.Introducción
El linfoma es una indicación típica para TC de abdomen y pelvis. hemos realizado un estudio de evaluación de la calidad de los exámenes de TC helicoidal de abdomen y de pelvis. sobre el total de la dosis de la radiología
diagnóstica [85].6] y. Este trabajo forma parte de un proyecto de investigación titulado “Técnicas.
según los criterios referidos en la Guía Europea de calidad en TC. en cinco hospitales públicos de la Comunidad de Madrid. 2. OBJETIVOS
Evaluar la calidad de los exámenes de tomografía computarizada helicoidal (TCH). Evaluar y comparar la calidad de imagen de los exámenes de los diferentes centros. Determinar y comparar las dosis recibidas por los pacientes en los exámenes.
2. para los exámenes de abdomen y pelvis.
. en pacientes con la indicación de linfoma.
impartidas en dichas exploraciones. por centros y en toda la muestra. 6. 8. Analizar la utilidad de los criterios anatómicos propuestos en la Guía Europea para abdomen general y pelvis general. Correlacionar la calidad de las imágenes clínicas y las dosis de radiación. Proponer valores de dosis de referencia en los centros. 4. 7. 5. Contribuir a optimizar la práctica de exámenes con TC de abdomen y pelvis en pacientes con linfoma que permita obtener la máxima información diagnóstica con la mínima dosis de radiación al paciente.Objetivos
3. Tratar de determinar los valores umbrales de dosis de radiación a partir de los cuales la calidad de imagen no aumenta.
. Establecer una metodología que permita evaluar la calidad de las imágenes de los exámenes de la forma más objetiva posible.
al ser una de las exploraciones más frecuentes entre los estudios con TC de abdomen y de pelvis. en el período comprendido entre marzo de 2000 y marzo de 2002. MATERIAL
3. y conocer los protocolos seguidos en cada centro para esa indicación (Anexo I). en los que se han realizado los exámenes a los pacientes. Una encuesta previa en los centros nos permitió seleccionar la indicación clínica de linfoma. Hospital de Móstoles. descriptivo.1.1.Material y métodos
3. Hospital Clínico San Carlos. la antigüedad de la
. Se ha llevado a cabo con cinco equipos de TC helicoidal de corte único.
3. en cinco hospitales públicos de la Comunidad de Madrid (Hospital del Aire. 1. transversal. Equipos de TC Los cinco equipos de TC. multicéntrico. son de diferentes fabricantes o modelos. Hospital 12 de Octubre). Hospital La Paz. MATERIAL Y MÉTODOS
El presente trabajo de investigación es un estudio observacional.
La geometría de adquisición de datos de imagen de todos los equipos es de tercera generación. con movimiento referido como rotaciónrotación debido a que el tubo de rayos X y la bandeja de detectores están rígidamente ligados y ambos rotan juntos alrededor del paciente.Marca.1).Material y métodos
instalación de los equipos en los centros se encuentra entre los años 19961999 (Tabla 3. excepto en el equipo del centro 2 que tiene detectores de gas (Xenón).1 . De los cinco equipos de TC del estudio. El resto de las especificaciones técnicas figuran en el Anexo II. uno de ellos dispone de un sistema de modulación de la intensidad del haz (centro 3). modelo y fecha de instalación de los equipos de TC utilizados en el estudio
Philips Tomoscan AV 1999
Philips Tomoscan SR 7000 1996
General Electric HiSpeed LX/i 1999
Toshiba Xpress GX
Siemens Somaton Plus 1998
. Los detectores se encuentran dispuestos en un arco único y son de estado sólido.
Tabla 3. permitiendo ajustar la corriente del tubo (mA) de acuerdo con la atenuación del paciente.
Equipos de verificación de la calidad de imagen física Para la verificación de la calidad de la imagen física. Cleveland.2 cm3 de volumen y un electrómetro asociado (Victoreen modelo 4000M+). de 33 cm de diámetro en la base.2.2.1. 3. Las cavidades – paralelas al eje del cilindro – están situadas en el centro y en los cuatro cuartos horarios a 1 cm de distancia de la superficie lateral del cilindro.2. USA). con 100 mm de longitud activa y 3. 3. Los
. Equipos utilizados para la medición de parámetros físicos
3.Material y métodos
3.2. utilizamos el maniquí Barts/Middlesex (RMI. equivalente radiológicamente al agua. Presenta cinco cavidades cilíndricas para insertar la cámara de ionización u otro sistema de medida de dosis. OH. perfiles de sensibilidad y otros parámetros. normalizado.3.1. que consiste en un cilindro de material plástico. USA).1. WI.2.1. de polimetilmetacrilato de metilo (PMMA) de 32 cm de diámetro y 15 cm de altura que semeja el tronco [86]. Maniquíes para dosimetría en TC El maniquí dosimétrico utilizado es de tipo cilíndrico. calibrados por un laboratorio de referencia. seis cm de altura con nueve cavidades troncocónicas que permiten la inserción de objetos de test para la medida de la resolución de alto y bajo contraste. Instrumentación para dosimetría en TC Las medidas dosimétricas se realizaron mediante una cámara de ionización de tipo “lápiz” (Victoreen modelo 6000-100.1.
En cuanto al sexo el 49% fueron mujeres y el 51% varones. con diámetros y separación en el rango de 0.Material y métodos
objetos de test utilizados para medir la resolución de bajo contraste contienen 10 varillas de un material fijo de bajo contraste (20 UH). de 20 pacientes adultos de tamaño medio (talla: 160-180 centímetros.5 y 7mm. que por centros se distribuyeron de la siguiente manera: en el centro 1 y 2 predominaron los varones (13 y 12 varones. La edad de los pacientes se encontró entre 16-91 años. y en el centro 5 la distribución fue al 50% (Figura 3.5 cm de diámetro. Los objetos de test para medir la resolución espacial contienen siete filas de cinco varillas de material de alto contraste. Muestra de exámenes En cada centro se seleccionaron 20 exámenes consecutivos de TC de abdomen y de pelvis.1. respectivamente) mientras que en los centros 3 y 4 fue a la inversa (8 varones y 12 mujeres en cada uno de ellos). de forma que se recogieron un total de 100 exámenes de cada región.5-2 mm con incrementos de 0.3. 7 y 8 mujeres. peso: 60-80 kg). con una edad media de 59 años y mediana de 63 años.25mm. para la indicación de linfoma. centrado en el plano de corte y distribuidos alrededor de un círculo de aproximadamente 2.
.2).1).
diámetros comprendidos entre 1. El 60% de los pacientes tenían entre 50-80 años y el 2% fueron menores de 20 años (Figura 3.
Edad de los pacientes de la muestra distribuidos por décadas
14 12 10 Nº pacientes 8 6 4 2 0 1 2 3 CENTROS 4 5
Figura 3.Distribución de pacientes por sexos y centro
.1 .2 .Material y métodos
25 20 15 10 5 0 10-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
1. La Tabla 3. una para el abdomen y otra para la pelvis. y la adquisición de la pelvis a los 90-95 s en todos los hospitales. sin embargo.5-3 ml/s. Protocolos de examen La mayoría de los exámenes de TC además del estudio de abdomen y pelvis.3. excepto en el centro 3. Los exámenes tuvieron dos secuencias separadas. incluían también el tórax. de acuerdo con las directrices de la Guía Europea para exámenes de TC de abdomen general y de pelvis general. que fue la misma para abdomen y pelvis. con una tasa de inyección de 2.1.Material y métodos
3.v.2 muestra los valores típicos de los
. donde fue adquirida después de un intervalo de 180 s. Las adquisiciones del abdomen fueron realizadas con un retraso de 60-65 s desde el comienzo de la administración del contraste. donde no fue utilizado contraste en nueve pacientes. para nuestro estudio seleccionamos solamente aquellas imágenes abdominales desde la porción inferior del tórax hasta la bifurcación aórtica y aquellas imágenes de pelvis extendiéndose desde la bifurcación al suelo pélvico. Todos los exámenes fueron programados comenzando con una radiografía de planificación o topograma. mediante bomba de inyección. con corte único sin angulación. Se administró 100-150 ml de volumen de contraste no iónico de baja osmolaridad (300 mg/ml). tras la cual los exámenes fueron realizados con adquisición helicoidal. con el campo de visión (FOV) ajustado al tamaño del paciente y utilizando contraste intravenoso (i.) excepto en el centro 5.
22+20. longitud de estudio (cm). desplazamiento de mesa por rotación (mm) e intervalo de reconstrucción (mm) .Material y métodos
parámetros utilizados .seleccionados en cada hospital. respectivamente.voltaje del tubo (kVp).
Tabla 3. mesa /intervalo recons. En la última fila están indicadas las extensiones medias en abdomen y pelvis respectivamente
Tensión (kVp) I (mA)
120 150-300
t (s) Colimación/ desplaz.5+18
.2 . corriente del tubo (mA). tiempo de rotación (s). (mm) Extensión media (cm)
0. colimación (mm).Valores de los parámetros de estudio y de los intervalos de reconstrucción utilizados en los protocolos para los exámenes de TC de abdomen y de pelvis por centro.5
. usando un algoritmo de reconstrucción estándar y matriz de adquisición de 512X512. El amplio rango de los valores de corriente del tubo (150-300 mA) encontrado en el centro 3 fue principalmente relacionado con el uso. en algunos pacientes. en cinco casos. Las imágenes fueron archivadas en matriz de 512X512 excepto en el centro 5.2 en cuatro casos. En todos los centros la reconstrucción de la imagen se realizó con interpolación lineal de 180º. se utilizaron valores de factor de paso (pitch) de 1 o 1. del sistema de modulación de la intensidad del haz. en el que se hizo en una matriz de 256X256. y en el centro 2 se seleccionaron valores de corriente del tubo en el rango de 225250 mA para cinco pacientes. para la adquisición del abdomen utilizaron un voltaje de tubo de 120kVp en combinación con una colimación de 5 mm.Material y métodos
Algunos procedimientos individuales difirieron de aquellos de la Tabla: en el centro 5. mientras que en el centro 1 para la adquisición en la pelvis.
utilizando los maniquíes y objetos físicos de prueba. Con los equipos ya verificados en cuanto a calidad de imagen física. Antes de comenzar la lectura de los exámenes.Material y métodos
3. para acordar la forma en que se iban a analizar los criterios anatómicos de los exámenes y unificar criterios de valoración. resolución espacial y perfil de sensibilidad) y comprobar que correspondían a las especificaciones del fabricante. El cumplimiento de los criterios de calidad de imagen de la Guía Europea fue evaluado por cinco radiólogos. MÉTODOS
Los protocolos de examen establecidos para el abdomen y para la pelvis en los diferentes centros. con experiencia en TC. los radiólogos realizaron una evaluación previa de forma conjunta. nos sirvieron de guía para. uno de cada hospital participante en el estudio.
. con cinco exámenes de referencia.2. ruido. los exámenes de abdomen y de pelvis en pacientes con sospecha o diagnóstico de linfoma. se procedió a recoger en los cinco centros escogidos. verificar los equipos en cuanto a su calidad de imagen física (resolución de bajo contraste.
y b) de reproducción crítica. respectivamente.
.1.2.Material y métodos
3. Recogida de estudios Para el proceso de evaluación de las imágenes clínicas. 3. Estos criterios pueden ser a) de visualización .2.2. sin quitar ninguna información de los mismos. En la Tabla 3.1. incluyendo los términos “reproducción” en que los detalles de estructuras anatómicas son visibles pero no necesariamente nítidamente definidos y “reproducción visualmente crítica” en que los detalles anatómicos están claramente definidos.1.2. Para el manejo y archivo de los exámenes se asignó aleatoriamente a cada uno un número de orden que contenía elementos identificativos del centro donde se efectuó y de la región examinada de abdomen o de pelvis.que se cumplen si los órganos o estructuras anatómicas están incluidos dentro del volumen de examen . Procedimiento de evaluación de la calidad de la imagen clínica
3. Criterios de calidad de imagen La lista de los criterios de imagen de la Guía Europea especifica estructuras anatómicas que deberían visualizarse en la imagen. los exámenes fueron impresos en placa radiográfica en cada centro.1. con el nivel (WL: 30-60 UH) y anchura de ventanas (WW:150-600 UH) recomendados en el documento europeo. si las estructuras son discriminadas a un nivel esencial para el diagnóstico.3 y Tabla 3.4 se muestra la lista de criterios de imagen anatómicos y valores de referencia de dosis para TC de abdomen general y pelvis general.
Requerimientos diagnósticos.2 1.1.2.1.2.2.4 1.2 1.
1.7 1. v.2.2.2.1 1.10 Reproducción de los ganglios linfáticos con un diámetro inferior a 15 mm 1. en particular las venas renales
2.2.3 1.9
Reproducción visualmente nítida del parénquima esplénico Reproducción visualmente nítida del intestino Reproducción visualmente nítida del espacio retroperitoneal perivascular Reproducción visualmente nítida de los contornos pancreáticos Reproducción visualmente nítida del duodeno Reproducción visualmente nítida de los riñones y los uréteres proximales Reproducción visualmente nítida de la aorta Reproducción visualmente nítida de la bifurcación aórtica y de las ilíacas comunes
1.1 2.1.11 Reproducción de las ramas de la aorta abdominal 1.13 Reproducción de las tributarias de la vena cava.3 .2.6 1.Material y métodos
Tabla 3.3 1.2.2.Lista de criterios de imagen anatómicos y valores de referencia de dosis para la TC de Abdomen General propuestos por la Guía Europea
1.2 1.1.2.8 1. Criterios de imagen:
Reproducción crítica Reproducción visualmente nítida del parénquima hepático y de los vasos intrahepáticos
1.1.2.2.1 1.5 1.6
Visualización de El diafragma Todo el hígado y el bazo Los órganos retroperitoneales (páncreas y riñones) La aorta abdominal y la porción proximal de ilíacas comunes La pared abdominal incluyendo todas las hernias Los vasos después de la administración de contraste i.
Criterios de dosis de radiación para el paciente en el examen de abdomen general
2.5 1.12 Reproducción de la vena cava 1.1.2
CTDIw: DLP:
35 mGy 780 mGy·cm
2 1.2 1.1.1 1.1.3 1.4 1.5 1.2
35 mGy 570 mGy·cm
Criterios de dosis de radiación para el paciente en el examen de pelvis general
2. La vejiga urinaria completa Los músculos pelvianos Los vasos después de administración de contraste i.1.7
Reproducción crítica Reproducción visualmente nítida de la pared de la vejiga Reproducción de la porción distal de los uréteres Reproducción visualmente nítida del recto Diferenciación visualmente nítida del espacio perirrectal Reproducción visualmente nítida del útero Reproducción visualmente nítida de los parametrios o las vesículas seminales Reproducción visualmente nítida de la próstata
2. Requerimientos diagnósticos.1.1.2.2.1 2.5 1.4 .2.2.1.1 1.2 1.2.2.1 1.6 1.3 1.Lista de criterios de imagen anatómicos y valores de referencia de dosis de radiación para la TC de Pelvis General propuestos por la Guía Europea
1. Criterios de imagen:
1.2.Material y métodos
Visualización de Los huesos ilíacos completos El hueso isquiático completo La sínfisis del pubis íntegra.
De esta manera se alcanzaron acuerdos en la valoración de determinados criterios. de diámetro”. se acordó que se cumplía si se veían las inserciones diafragmáticas.Material y métodos
3. se acordó que el criterio se cumplía si se veían adenopatías de ese tamaño y que no se cumplía si no se veían.2.2.1.11 del
.1.2.1. “reproducción de ganglios linfáticos menores de 15 mm. Todos los radiólogos expresaron la dificultad existente a la hora de evaluar determinados criterios.2 de visualización. El criterio 1. “reproducción crítica de los riñones y uréteres proximales”. órganos que se valoran en el criterio 1.3.2.11 del abdomen “reproducción de ramas de la aorta abdominal”. bien por su poca definición como en el caso del criterio 1. o bien por tratarse de criterios en los que hay que definir dos estructuras anatómicas. En esa reunión se hizo una evaluación piloto con cinco exámenes de pacientes diferentes no incluidos en la muestra.7 del abdomen. En el abdomen. al ser una estructura cuyas cúpulas están incluidas en un examen en el que se visualiza todo el hígado y el bazo.1 “visualización del diafragma”. el criterio 1.2.10 del abdomen. como es por ejemplo el criterio 1. Evaluación previa Como ya se ha comentado hubo una reunión conjunta de los cinco radiólogos para unificar criterios. En cuanto a criterios de reproducción crítica el 1. Se acordó evaluar este criterio pero no computarlo a efectos de calidad de imagen ya que se trata de estructuras que pueden no estar presentes en todos los individuos.
2. 3. “reproducción de tributarias a la vena cava en particular las venas renales”. un investigador que no había participado en la evaluación introdujo los resultados en la base de datos asignando a
. arteria mesentérica superior y arterias renales) en su salida de la aorta abdominal y el criterio 1. asignando a cada criterio un “Sí”. rellenando un cuestionario que reflejaba la totalidad de criterios individuales de calidad de imagen clínica (Anexo III). no se cumplía. aunque se asignó como valoración final para cada criterio la mejor de ambas secuencias. Una vez completado el proceso de evaluación hemos cuantificado las respuestas del siguiente modo: al “Sí” se le adjudicó un valor de uno.2. se acordó que se cumpliría si se veía al menos el origen de tres ramas viscerales (tronco celiaco. tal y como se recomienda en la Guía Europea. “No” o No aplicable (“N/A”) según se considerase que un criterio se cumplía. Para cada examen.1. al “No” el valor de cero y los N/A no se contabilizaron. o no pudiera ser evaluado por patología. En el caso de pacientes sin y con contraste.13. para la evaluación de los criterios de calidad se consideraron las dos secuencias por separado.Material y métodos
abdomen. ausencia por cirugía u otra causa. La evaluación se realizó con escala dicotómica. si se cumplía la reproducción de las venas renales principales. Al acabar la primera lectura. Procedimiento de evaluación Todos los radiólogos hicieron una primera lectura de todos los exámenes de forma independiente. cada radiólogo evaluó cada criterio de imagen.4.
5. ha sido medida a través de dos variables.
3. Las puntuaciones asignadas al criterio 1. el “cumplimiento de cada criterio de imagen individual” y el “índice de calidad de imagen” (ICI). Ambas lecturas se realizaron en un mismo negatoscopio y en las mismas condiciones técnicas y de luz ambiental para todos los evaluadores. calculamos el ”cumplimiento de cada criterio de imagen individual” como el promedio de las respuestas afirmativas para ese criterio suministradas por los observadores.Material y métodos
cada observador un número que equivalía al de su propio centro y posteriormente cambió de forma aleatoria el número de identificación de los exámenes. También calculamos el ”índice de calidad de imagen” para cada examen. como ya se ha indicado. para cada examen y por centros. asignando igual peso a cada observador. Para cada examen.2.1.10 para exámenes de abdomen fueron excluidas para este cálculo debido a que. el grupo de radiólogos estableció que los ganglios linfáticos son estructuras que pueden no estar presentes en todos los pacientes.2. como el promedio del cumplimiento de todos los criterios individuales de abdomen y de pelvis. Tres meses después los mismos radiólogos efectuaron una segunda lectura de forma similar sin disponer de los resultados de la primera. Definición de variables de calidad de imagen clínica La calidad de imagen clínica.
Selección de las evaluaciones Tras finalizar la doble lectura de las imágenes. se tomaron los datos apareados de todas las respuestas de cada observador. en los exámenes de abdomen y pelvis en conjunto y se aplicó el test de McNemar (test de χ2 de homogeneidad de muestras) y se obtuvo la kappa de Cohen [87-89].Material y métodos
3. mediante la aplicación de pruebas estadísticas. llevamos a cabo un análisis que nos permitiera conocer tanto la concordancia intraobservador como interobservador. concordancia las fueron evaluaciones de los (“n”
evaluadores) y el resto desestimadas. calculando las variables cumplimiento medio por centro de cada criterio de imagen individual y el índice de calidad de imagen. para la primera y la segunda vuelta. Este análisis estadístico nos permitió seleccionar los observadores sin diferencias significativas entre la primera y segunda lectura.1.6. se llevó a cabo el estudio de la concordancia interobservador. Tras la aplicación de las con pruebas buena mencionadas. El cumplimiento medio por centro de cada criterio individual o promedio de las respuestas afirmativas de los “n” observadores
. Se establecieron como valores de corte un valor de p ≥ 0. Para el análisis de la concordancia intraobservador en ambas lecturas. Con los datos de las evaluaciones seleccionadas (“n” evaluadores). a fin de realizar una mejor selección de los evaluadores.2.05 y un valor de kappa >0.6.
seleccionados. Con las evaluaciones de estos observadores (“m” observadores). seleccionando “m” observadores. examen a examen. hemos aplicado el test de Kruskal-Wallis. con una significación estadística de p ≤ 0. las puntuaciones de este observador fueron desestimadas. Si al analizar los resultados del test se observó significación estadística. Con estas variables analizamos. En estas condiciones. A continuación se calculó el índice de calidad de imagen como el promedio de respuestas afirmativas de cada uno de los “n” observadores seleccionados. recalculamos los valores de ambas variables “cumplimiento de criterios individuales” e “índice de la calidad de imagen” para cada examen y su valor promedio por centros.90]. tanto en el sentido de sobrevaloración como de infravaloración. se trabaja con una muestra completamente al azar. la concordancia interobservador.
. en la que cada examen se comporta como un bloque. para todos los exámenes de la muestra. se analizó la causa de esta. por centros y para la muestra global. aplicándose el test de χ2 de Friedman [87. de ambas variables. y si se encontró un sesgo debido a una asociación observador/centro. Para buscar diferencias estadísticas significativas entre centros.05. para un valor de p de 0. se contabilizó en las dos lecturas (se suma todo y se halla la media con las dos lecturas).05 [87].
3.2.2. Medición de las dosis
3.2.2.1. Caracterización dosimétrica de los equipos Con los equipos verificados en cuanto a calidad de imagen física y de forma simultánea a la recogida de los exámenes con los pacientes, se llevaron a cabo las mediciones, en los diferentes equipos, para obtener los valores de las magnitudes dosimétricas específicas de TC [49]. 3.2.2.2. Medidas dosimétricas. Las medidas dosimétricas para cada equipo se han realizado reproduciendo los parámetros de los protocolos aportados en las encuestas, tanto para abdomen como para pelvis, efectuando medidas de la integral del perfil de dosis en aire en el isocentro de la apertura de la carcasa mediante la cámara de ionización y el electrómetro, efectuando 5 medidas consecutivas en la misma posición y con los mismos parámetros técnicos. Asimismo hemos efectuado medidas de la integral del perfil dosimétrico con la cámara situada en las posiciones central y periféricas del maniquí, que semeja el tronco, efectuando 5 medidas en la posición central, excepto en los casos en que las tres primeras fueron muy concordantes, y tres en la periferia, sin modificar la posición del maniquí ni los parámetros técnicos. Para la realización práctica de las medidas en aire hemos colocado la cámara de ionización alineada sobre el eje del gantry quedando la camilla fuera del plano de corte. En las medidas sobre maniquí se ha colocado este
sobre la camilla con un eje de simetría alineado con el eje del gantry y la cámara insertada en la cavidad apropiada del maniquí. La cámara fue calibrada específicamente para la calidad de haz de los equipos de TC (energía efectiva entre 60 keV y 70 keV).
3.2.2.3. Magnitudes dosimétricas Las complejas condiciones de irradiación en la TC, requieren utilizar descriptores de dosis definidos especialmente para esta modalidad de imagen. Las magnitudes relacionadas con la dosis en TC que hemos empleado son: el índice de dosis de TC (CTDI) y sus variantes operativas (CTDIaire y CTDI100), el índice ponderado de dosis de TC (CTDIw), el producto dosis longitud (DLP), y la dosis efectiva E [49]. El índice de dosis de TC (CTDI) se define como la integral del perfil de dosis D(z) de un único corte a lo largo de una dirección paralela al eje de rotación (z) dividida por el espesor teórico de corte (T) tal como se indica en la ecuación (3.1) y se expresa en mGy [49,91].
1 CTDI = T
∫ D ( z ) ⋅ dz
Para el cálculo del CTDI, debido a la dificultad práctica de evaluar la integral sobre una distancia infinita, hemos utilizado sus variantes operativas CTDIaire y CTDI100. A partir de las medidas con la cámara de ionización, cuya
longitud activa es de 100 mm, hemos obtenido el CTDI100 que se define como la integral entre -50 mm y más 50 mm del perfil de dosis, medido para un sólo corte y dividido entre el espesor nominal de corte [49]. Las lecturas de la cámara han sido convertidas en la integral del perfil de dosis mediante el correspondiente coeficiente de calibración y corregidas por presión y temperatura. El CTDIaire a lo largo del eje lo hemos obtenido como media de los resultados deducidos con la expresión (3.1) a partir de las lecturas con la cámara de ionización corregidas por presión y temperatura. Usando las medidas de la integral del perfil dosimétrico con la cámara y el maniquí de cuerpo hemos obtenido los valores medios de índice de dosis CTDI100 en el centro (que denominamos CTDI100,c) y el valor promedio en las cuatro cavidades de la periferia (CTDI100,p). A partir de ellos hemos calculado los valores del índice ponderado de dosis de tomografía computarizada (CTDIw) como la suma de 1/3 de la dosis en el centro del maniquí y 2/3 de la dosis en la periferia, mediante la expresión:
CTDIw=1/3CTDI100,c+2/3CTDI100,p
tomando en consideración la falta de uniformidad de los valores de CTDI en el centro y en la periferia del maniquí, esta magnitud da una estimación de la dosis promedio por corte [32,49].
Los descriptores de dosis normalizados por unidad de carga. se ha obtenido combinando los valores del CTDIw y las características del examen concreto en cada caso (intensidad de corriente del tubo. hemos obtenido el producto dosis por longitud (DLP) y la dosis efectiva (E). 3. al hacer la selección de los parámetros de operación y se expresa en mGy. pitch y extensión). según la expresión:
DLP = ∑ CTDI w.4. Dosimetría en pacientes Las dosis impartidas a los pacientes en TC dependen en primer lugar de la elección de la técnica radiográfica (mAs y kV) y de la longitud del barrido de estudio. teniendo en cuenta el factor de paso o pitch [86].s). Otro descriptor definido recientemente es el CTDI volumen (CTDIvol)
es la dosis media para un volumen de estudio dado.i ⋅ Ti ⋅ N i i
.s) y
(mGy/mA. caracteriza la exposición para un examen completo. se expresan como
nCTDIw nCTDIaire
(mGy/mA. específicos de cada equipo. que se define como el cociente CTDIw / pitch y es la magnitud cuyo valor aparece en la consola de los equipos.2. Para la estimación de las dosis recibidas para cada paciente de la muestra. El DLP.
i es el Indice de dosis ponderado. (Ni = Vi/(pi·Ti)). N i es el número de vueltas del tubo en adquisición helicoidal. Ti es la colimación del haz . el pitch y la colimación para cada secuencia se obtiene:
V DLP = ∑ CTDI w.3) el número de vueltas por su relación con la extensión. El número de vueltas se ha deducido. e inversamente proporcional al valor de pitch. el valor del DLP del examen es el doble del correspondiente a cada secuencia. entre el tiempo de una rotación completa tr. Cuando en un examen se realizan dos secuencias con igual extensión anatómica. que es variable. Reemplazando en la expresión (3. bien como cociente entre la extensión examinada del paciente (V).4)
El DLP para cada secuencia es por lo tanto proporcional al índice de dosis ponderado y a la extensión examinada. o bien dividiendo el tiempo total de adquisición.
. e idénticos valores de CTDIw y de pitch. El valor del índice de dosis ponderado en cada secuencia se calcula como el producto del valor normalizado por la intensidad de tubo (mA) y por el tiempo que emplea el tubo en dar una rotación completa (tr ).i i pi i
(3. (Ni = ta/tr) según la información disponible en los equipos. y el factor de paso o pitch (p). ta.Material y métodos
El subíndice -i denota las secuencias en las que cambia alguno de los parámetros y CTDIw. la colimación nominal del haz (T).
DLP = ∑ CTDI w.i
Vi = ∑ CTDIvol ⋅ Vi pi i
(3.Muestra de datos de entrada de pacientes de un centro. Análisis de los resultados de las variables relacionadas con la
dosis Para establecer las posibles diferencias significativas entre centros. de los valores de las variables numéricas relacionadas con la dosis. los
. en su defecto. 2.Muestra de salida de valores de dosis para los pacientes de un centro. utílizando los factores de ponderación para cada órgano propuestos por la ICRP [16].5. los valores del CTDIaire del equipo expresados en términos de dosis músculo. 3. los recomendados por el ImPaCT [92].Fragmento del programa de cálculo que se ha incluido como una macro en Excel. mediante un programa preparado “ad hoc” (Anexo IV: Muestra del programa de cálculo de dosis en pacientes: 1. específicos del equipo considerado o. se utilizaron los valores de los parámetros técnicos.). utilizando la técnica de Monte Carlo de Jones y Shrimpton [53]. y los coeficientes de conversión. expresada en mSv.5)
Para la estimación de las dosis en órganos de los pacientes de la muestra..2. determinados en un maniquí matemático antropomórfico. 3. lo que nos permite obtener una estimación del riesgo de radiación asociado con los exámenes de TC.2. Con estos valores de dosis en órganos se estimó la dosis efectiva (E) de cada paciente.
datos de CTDIw.2. U. 3.4. El nivel de significación se ha fijado para un valor de p de 0.. hemos utilizado el coeficiente de correlación de Spearman (rs). Chicago I L. (SPSS Inc..S.05) y para cada centro (n=20) con rs ≥ 0.A. de los exámenes de abdomen y pelvis de forma conjunta.3. La naturaleza continua de la variable resultado (la dosis) permite llevar a cabo un ANOVA tanto paramétrico como no paramétrico (test de Kruskal-Wallis). por centro.0. 3. Correlación calidad de imagen y dosis de radiación Para estimar la correlación calidad de imagen/dosis de radiación. seguido por un análisis “post hoc” usando el test de Tukey [87].195 (p≤0. no paramétrico.423 [93. DLP y E. Análisis estadístico Todos los análisis estadísticos de este trabajo fueron llevados a cabo por medio del programa estadístico Systat 10.05. En nuestro caso para toda la muestra (n=100) la significación del coeficiente de correlación se alcanzaría con rs ≥ 0. utilizamos un Análisis de la varianza con un factor de clasificación (una vía).94]. entre la puntuación media de la calidad de imagen y de los valores de DLP.2.
1.020) Observ.017) Observ.66 (0. a fin de conocer la consistencia intraobservador se muestran en la Tabla 4.27 p=0.027)
. Selección de las evaluaciones Los resultados de la aplicación estadística del test de McNemar y del factor Kappa de Cohen a los observadores.04 0.05 0.00 0.Resultados
4.1 . RESULTADOS
4. El número asignado a cada observador equivale al de su propio centro.019) Observ.95 p=0. 2 4. coeficiente Kappa con el error estándar asintótico.33 (0. tras doble lectura. 3 2. para cada observador
Observ.1.76 (0.
Tabla 4.76 (0.Valores del test estadístico de McNemar con su valor de p.09 0.66 (0. 4 3.59 p=0.96 p=0.1.11 0.018) Observ. 5 41.7 p=0. Calidad de imagen
4. 1 Test estadístico McNemar κ de Cohen 2.1.
indica una baja puntuación del observador 2 en relación con los otros observadores en todos los centros excepto en el suyo. fueron utilizadas para el análisis posterior de la calidad de imagen.Resultados
De acuerdo con los resultados. La suma de los rangos obtenidos para los observadores
seleccionados. para todos los centros. 3 y 4).2).
. por lo que las evaluaciones del observador 2 fueron desestimadas.05 y el factor κ era superior a 0. Estos hallazgos indican la existencia de un sesgo de confusión. debido a una asociación observador . 3 y 4 fueron seleccionadas inicialmente ya que su valor de p fue ≥ 0. las evaluaciones de los observadores 1. 3 y 4.centro. las evaluaciones del observador 2 fueron seleccionadas en un primer momento debido a que su índice kappa fue 0. La aplicación posterior del test de Friedman (Tabla 4.04 muy próximo al límite. las evaluaciones del observador 5 fueron directamente desestimadas. puso de manifiesto la existencia de diferencias significativas entre el observador 2 y el resto de los observadores.66 y su valor de p = 0.6. ya para cada centro o para la totalidad de la muestra (última columna). En definitiva las puntuaciones de las evaluaciones de los otros tres radiólogos seleccionados 1. donde se observa una tendencia inversa. 2. para conocer la concordancia interobservador entre los cuatro previamente seleccionados (observadores 1.
aunque en la suma de rangos la más alta fue la del observador local. las diferencias fueron significativas para el observador 1.3.Estadística.0 p=0.0 60.0 p=0.5 305. El análisis fue aplicado para los centros de forma individual y para la totalidad de la muestra
Centros Totalidad de la muestra 79.5 27.0 24.5 63. y 4.0
229 165.5 61. mientras que en el centro 3. que se encuentran resumidas en la Tabla 4.4 p=0.5 55.00
1 Test estadístico de Friedman Suma de rangos Observador 1 Observador 2 Observador 3 Observador 4 57.5 56.00
65. tales diferencias fueron significativas entre los tres
Una aplicación posterior del test de Friedman a estos tres observadores muestra los valores del test estadístico y la suma de rangos obtenidas.2 .5 28.00
3 41.5 300.4 p=0.0 53.00
4 22.0 65.00
2 16.Resultados
Tabla 4.0 33.0 63.5 53.00
5 21.5 75. En el centro 2.0 29. de la que se deduce que permanecen diferencias significativas en los centros 2 y 3. valor de p y suma de rangos de los resultados del test de Friedman de las lecturas de los observadores 1.2 p=0. 3.5
40.6 p=0.5 49.0
fueron utilizadas definitivamente para el cálculo de las variables.0 48.Resultados
observadores.0 44.3).05
5 4.0 37.Estadística.0 49.0 1. valor de p y suma de rangos de los resultados del test de Friedman de las lecturas de los observadores 1.0 55.9 p=0.
cumplimiento de los criterios individuales e índice de calidad de imagen y se obtuvieron los resultados que se describen a continuación (Tabla 4. 3. Las evaluaciones de los tres radiólogos seleccionados 1.5 46.1 p=0.
Tabla 4.9 p=0. por lo que se consideró que no introducían ningún tipo de sesgo en el análisis.3 .12
. El análisis fue aplicado para los centros de forma individual y para la totalidad de la muestra
Centros Totalidad de la muestra 23.0
160.5 36.0
1 Test estadístico de Friedman Suma de Rangos Observador 1 Observador 3 Observador 4 38.00
4 5.0 42.5 36.4 p=0.39
27. y 4.9 p=0.5
47.5 219 220.0 45. 3 y 4.00
3 25.23 p=0.
6 había diferencias significativas entre el centro 1 y el resto. los valores medios de cumplimiento se encuentran entre un 63 y 100%. Se han encontrado diferencias significativas (p< 0.11 y 1.2.1.1.1. de los 8 criterios restantes.
.4 están reflejados los ocho criterios con diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los promedios de cumplimiento en cada centro. hubo diferencias significativas en el cumplimiento de los criterios 1. el cumplimiento se encuentra entre un 76 y 95% considerando la totalidad de los exámenes y si lo analizamos por centros.2. Cumplimiento de criterios de imagen. mientras que para el cumplimiento de los criterios 1.6.2. 10 de los 18 criterios.Resultados
4.2. 1.2. Cumplimiento de los criterios para el abdomen De los criterios de calidad de imagen para el abdomen.1. se cumplen en prácticamente el 100% de los casos.2.2.5 y entre el centro 1 y el resto para el cumplimiento del criterio 1.2. En cuanto a los criterios de reproducción crítica.05) entre el centro 2 y el resto para el cumplimiento del criterio 1. La tasa de cumplimiento medio para cada criterio en la totalidad de la muestra ha sido también incluido en la última columna.3 y 1.13 entre el centro 5 y el resto. En la Tabla 4.1. 1.1.7.
6 1.11 1.2.10.2.7 1.Resultados
Tabla 4. En la última columna figuran los porcentajes de cumplimiento para cada criterio en la muestra total
Centros Criterio 1.6 1. tal y como se ha comentado en metodología.2.2.2.
.4 .2.10 a 1. “reproducción crítica de los ganglios linfáticos con un diámetro inferior a 15mm”.13
1 88 89 90 98 100 98 92 81 97
2 83 95 87 88 91 99 85 75 100
3 98 95 95 91 91 97 77 86 99
4 98 100 98 88 91 99 90 75 99
5 94 98 73 92 93 88 87 63 80
Muestra total 92 95 89 91 93 95 86 76 95
No computado en el cumplimiento de calidad de imagen
Respecto al criterio 1.2.Puntuación final en porcentaje de los criterios de imagen por centro para los exámenes de abdomen.1.3 1.1. si bien este criterio no se ha computado a efectos de calidad de imagen.2. con diferencias significativas entre el centro 3 y el resto.1 1.5 1. las tasas de cumplimiento por centro estuvieron entre el 77% y 92%.
7 1 100 23 92 96 76 89 88 35 91 84 99 2 100 27 78 92 63 85 90 43 88 85 97 3 98 29 70 98 93 74 97 88 89 81 98 4 100 1 7 94 81 94 85 10 77 71 92 5 89 3 20 78 95 96 90 22 85 74 84 total 97 17 53 92 82 88 90 40 86 79 94
. El cumplimiento medio por centros estuvo entre 1% y 100%.2.2.Resultados
4.1.2.4 .2.5 muestra la tasa de cumplimiento medio para los otros criterios para cada centro con las tasas de cumplimiento medio total.5 .1.2.1.5 1.1.2.del total de los 13 fueron cumplidos en el 100% de los casos.1.1 1. sólo dos criterios de imagen – 1.3 1.6 1.
Tabla 4. Cumplimiento de los criterios para la pelvis Para la pelvis.2. mientras que el cumplimiento medio en la totalidad de la muestra estuvo entre el 17% y 97%. La Tabla 4.Puntuación final en porcentaje de los criterios de imagen por centro para los exámenes de pelvis.5 1.4 1.2 1.1.2 1.6 1. En la última columna figuran los porcentajes de cumplimiento para cada criterio en la muestra total
Centros Muestra Criterio 1.3 y 1.2.1.2.1 1.
1. con diferencias significativas entre el centro 3 y el resto). otro al centro 4 y el otro grupo a los centros 3 y 5. con diferencias significativas entre dos grupos: uno incluyó a los centros 1. el criterio 1.7 para los cuales se encontraron diferencias significativas entre el centro 5 y el resto. f) La distribución relativa de varones (51%) y mujeres (49%) dentro de
la muestra estuvo equilibrada.2. 1.1. Sin embargo.2.2.2.6 "reproducción visualmente nítida del tejido parametrial o vesículas seminales" fue cumplimentado con una media diferente entre sexos: 68% para mujeres y
. y el otro incluyó a los centros 4 y 5. un grupo incluyó a los centros 1 y 2.2.6 y 1.5 y 1. pero sin mostrar diferencias significativas entre los centros. c) se encontraron grandes diferencias en el cumplimiento entre centros para los criterios 1. 2 y 3. e) El criterio 1.2.2.1.5 con un cumplimiento medio del 82% (63-95%) con diferencias significativas entre 3 grupos.1.Resultados
Los detalles más importantes en relación con los datos de la Tabla 4.1.1. y los criterios 1.1.5 son los siguientes: a) algunos criterios fueron cumplidos en un porcentaje importante en todos los centros (criterio 1. b) hay otro grupo en el que se incluyen los criterios 1.6 en que hay variaciones en el porcentaje de cumplimiento (71-91%).2.3 y 1.4 y 1.1. y d) el rango más bajo de cumplimiento medio por centros (1%-29%) fue obtenido para el criterio 1.
Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en calidad de imagen entre dos grupos. y otro que incluye a los centros 4 y 5. 95% 91 (89-93) 2 87 (85-90)
Centros 3 92 (90-94) 4 85 (83-87) 5 83 (80-86)
.3.Resultados
90% para varones (similar entre centros.y la mediana
Calidad de imagen % 1 Media I.6 – Índice de calidad de imagen por centro para los exámenes completos de abdomen y pelvis. excepto con el centro 1. En cuanto a la variabilidad dentro de cada centro. 4.6).1. incluyendo los valores de la media -con los intervalos de confianza al 95%.
Tabla 4. uno que incluye a los centros 1 y 3. la distribución de estos valores (por centros) se observa en la figura 4. rango varones 86-95% y mujeres 60-74%). El centro 2 mostró diferencias significativas en relación con el resto.1. con valores extremos del 69% y 97% en toda la muestra (Tabla 4.Confianza. Índice de calidad de imagen global El porcentaje medio de calidad de imagen por centro de los exámenes de abdomen-pelvis en conjunto estuvo entre 83%-92% por centro.
excluyendo los valores atípicos (*) que representan casos que tienen valores de menos que 1.Resultados
INDICE CALIDAD DE IMAGEN (%)
2 3 4 CENTRO
Figura 4.5 la longitud de la caja en el segundo cuartil
.1 . Las cajas representan el rango intercuartílico y la mediana.Puntuación de la calidad de imagen en cada centro. las líneas verticales se extienden a los valores máximos y mínimos.
se reflejan en la Tabla 4.2. y la mediana de los valores de DLP por centros. excepto para el centro 1 en relación con el centro 3. en los exámenes de abdomen y pelvis. Para el DLP y E.Resultados
4.02) entre todos ellos. .002). respectivamente. respectivamente. y para el centro 2 en relación con los centros 4 y 5.
.7. En la tabla 4. Los valores medios de DLP por centro estuvieron en el intervalo 430-750 mGy·cm. Dosis de radiación
Los valores medios por centros de las distintas magnitudes de dosis calculadas.8. mientras que la dosis efectiva media por centro estuvo entre 7 y 12 mSv. las cifras entre paréntesis indican los valores separados de estas variables para abdomen y pelvis. Los valores medios por centros para DLP y dosis efectiva (E) fueron computados para el examen completo de abdomen y pelvis. Para los valores de DLP se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre todos los centros (p ≤ 0. se muestran la media. excepto entre los centros 1 y 4. Las distribuciones de valores de DLP por centro se muestran en el gráfico de la Fig. 4.2. con el intervalo de confianza al 95%. Los valores medios de CTDIW muestran pequeñas diferencias entre centros (rango: 16-23 mGy) que fueron estadísticamente significativas (p<0.
C. valores de la media. 95% Mediana 610 (588-632) 600 750 (720-774) 730 650 (591-706) 700 550 (532-564) 540 430 (383-480) 410 2 3 4 5
.Media de los valores de CTDIw. con intervalos de confianza 95%.
Centros 1 DLP (mGy·cm) Media I. DLP.5+4.7 . y mediana.Resultados
Tabla 4.5)
Tabla 4.8 – DLP por centro para los exámenes completos de abdomen-pelvis. y dosis efectiva (E) por centro para los exámenes completos de abdomen-pelvis
Centros 1 CTDIw (mGy) DLP (mGy·cm) 20 610 (310+300) 2 18 750 (375+375) 3 23 650 (325+325) 4 20 550 (295+255) 5 16 430 (243+187)
E (mSv)
las líneas verticales se extienden a los valores máximos y mínimos.5 (*) y 3 (o) veces la longitud de la caja en el segundo o tercer cuartil respectivamente
. Las cajas representan el rango intercuartílico y la mediana.Resultados
700 600 500 400 300 200 1 2 3 4 CENTRO 5
Figura 4. excluyendo los valores atípicos (*) y extremos (o). que representan casos con valores que exceden en 1.Producto dosis-longitud para cada centro.2 .
El valor más alto fue el correspondiente al centro 3 (rS = 0.10). colon. vesícula.
4. Correlación calidad de imagen y dosis
No se ha demostrado correlación entre el índice de la calidad de la imagen (ICI) y la dosis. el rango de dosis efectiva (E) para exámenes individuales se encontró entre 4. estómago.04. hígado y vejiga urinaria. mientras que el máximo fue de 25 mSv. tales como riñón. siendo este intervalo de valores considerablemente más alto que la estimación correspondiente para testículos (0.Resultados
En cuanto a las magnitudes que expresan el riesgo asociado.
.5-4 mSv). En cuanto a las dosis en gónadas.9. Los valores más altos de dosis en órganos estuvieron entre 19 y 26 mSv.5 y 16 mSv. mientras que para el resto de los centros estos valores estuvieron próximos a 0. Los valores del coeficiente de correlación entre la puntuación de calidad de imagen y DLP para cada centro están mostrados en la última fila de la Tabla 4. útero. bazo. la dosis mínima estimada a los ovarios en la muestra fue de 8 mSv. correspondiendo a varios órganos directamente expuestos.3. siendo el valor del coeficiente de Spearman para la totalidad de la muestra rS = 0.36 p>0.
corresponde al 92% de ICI y las dosis suministradas fueron ≥ 421 mGy·cm.Resultados
Tabla 4. el percentil 50 (P50). esto es. percentil 75 (P75).19
En resumen.36 4 85 550 (295+255) -0.Puntuación media en porcentaje del cumplimiento de los criterios de calidad de imagen.9 .
.13 3 92 650 (325+325) 0.10 5 83 430 (243+187) 0.06 2 87 750 (375+375) 0. el 50% de los exámenes corresponde al 88% de ICI y los DLP fueron ≥ 400 mGy·cm y el 75% de los exámenes. En la última fila. para los exámenes completos de abdomen-pelvis. el 40% (10/25) fueron del centro 3.
corresponde al 84% de ICI y las dosis suministradas a los pacientes fueron DLP ≥ 325 mGy·cm. se indican los valores de los coeficientes de correlación entre la puntuación de calidad de imagen y DLP
Centros 1 Calidad de imagen (%) DLP (mGy·cm) Coeficiente de correlación 91 610 (310+300) -0.De los casos con dosis por encima del percentil 75 (P75). la calidad de imagen y la dosis se distribuyen en la muestra del estudio de la siguiente manera: el 25% de los exámenes (P25). Media de los valores de DLP por centro.
supone un incremento de dosis entre el 20% y 50% [95-98]. donde se ha encontrado alguna variabilidad entre los pacientes. b) en el centro 5. existen algunas diferencias debidas a variaciones en la selección de los parámetros técnicos. respectivamente. debida a la selección de valores de la corriente del tubo más altos que los estándar para cinco pacientes y al uso de un sistema de modulación del haz. tales como el kVp utilizado en el centro 5 de 140 kVp. en relación con el aplicado en los otros centros. excepto: a) en los centros 2 y 3. Sin embargo este
. La variación de 140 kVp frente a 120 kVp.1 Protocolos
Los valores de los parámetros utilizados para la realización de los exámenes de la muestra se ajustaron bastante bien a los protocolos estándar. que para el estudio del abdomen utilizaron 120 kVp en cinco casos y una colimación de 5 mm y. Entre los protocolos de los diferentes centros. tanto para el estudio del abdomen como para la pelvis. DISCUSIÓN
5.2 en cuatro casos. recogidos en cada centro antes de comenzar el estudio.Discusión
5. c) en el centro 1 que para la adquisición en la pelvis se utilizaron valores de pitch de 1 o 1.
Las repercusiones de dosis a los pacientes en cuanto a la diferencia de parámetros utilizados se traduce en diferencias importantes entre centros. donde fue inferior al resto. en la tensión. existiendo diferencia en la extensión para la pelvis en el centro 5. de 250 mA con 1 s de rotación. Este tipo de variaciones. en las dosis suministradas para una misma indicación clínica entre distintos centros e incluso en un mismo centro.75 s. se ve compensado por una corriente del tubo de 170 mA con 0. La longitud del estudio para el abdomen fue muy similar en todos los centros. la diferencia se encuentra en el centro 2 donde se utiliza un pitch de 1 frente al resto de los centros que lo hace de 1.7 veces la del centro 5.99]. ya ha sido publicado en la bibliografía radiológica incluso con diferencias de dosis superiores a las nuestras [39-41. existiendo entre ambos centros una diferencia en la dosis efectiva de 5 mSv. de tal manera que la dosis en el centro 2 fue 1. En cuanto al pitch. marcas o modelos debido a que algunos de los factores que influyen en la calidad de imagen y en la dosis son dependientes del
. En cuanto a la carga del tubo. significa que no se ha utilizado este sistema en todos los casos o que el tipo de pacientes de este centro no se ha ajustado al prototipo descrito (tamaño y peso medio) en la muestra del estudio. Es preciso tener en cuenta que no es fácil comparar protocolos de diferentes equipos.5.Discusión
incremento. donde se dispone de un sistema de modulación del haz. el centro 1 fue el que utilizó una carga más alta. la variación de la corriente del tubo en el centro 3 entre 150 y 300 mAs.
en cierta manera. por lo que nunca deberá transferirse un protocolo de TC de un equipo a otro diferente sin considerar la geometría del equipo y otros factores técnicos.
. específicos para cada modelo de equipo. combinado con el amplio rango dinámico de los detectores digitales. bajó las condiciones de estudio seguidas en cada centro [103]. La necesidad de un protocolo como una tarea básica en la práctica diaria es fundamental. pero también es crucial establecer parámetros apropiados para asegurar la calidad de la imagen con la menor dosis posible [102]. Por otra parte.Discusión
diseño del sistema. Una aproximación racional puede partir desde el seguimiento objetivo de la calidad de imagen con las medidas realizadas en maniquíes. que afectan a la dosis de radiación característica de cada equipo [100]. tanto que la búsqueda de unos parámetros adecuados para la indicación de linfoma deberían ser. la carencia de “control de exposimetría automática” en la mayoría de los equipos de TC. puede permitir amplias diferencias en los factores seleccionables por el usuario entre los diferentes equipos de TC [101].
lo que puede sesgar su interpretación de los exámenes realizados en el equipo local en detrimento del resto de los centros [76].Discusión
5. de tal manera que mientras la kappa de Cohen nos ha permitido conocer el grado de acuerdo entre observadores corregido por la proporción debida al azar (con la limitación de ser un test muy sensible a la prevalencia). que nos sirvió para mostrar las diferencias existentes entre ellos y evitar el sesgo interobservador. evitando el sesgo que pudiera existir de la subjetividad de la evaluación de los criterios. Ambas pruebas son complementarias. nos ha permitido obtener una forma objetiva de filtrar las puntuaciones de los
. midiendo el grado de desacuerdo intraobservador entre la primera y la segunda lecturas. La aplicación sucesiva de estas pruebas al proceso de evaluación. el test de McNemar nos ha permitido analizar su
complementariedad.2 Proceso de evaluación
Los datos resultantes de la aplicación del test de McNemar y de la kappa de Cohen nos sirvieron para conocer los radiólogos que mostraron más concordancia intraobservador cuando valoraron los exámenes de TC en relación con la Guía de la Comisión Europea. Los observadores en general tienden a ser más benévolos a la hora de revisar las imágenes producidas en su propio departamento. y para prevenir grandes diferencias entre la primera y segunda lectura. Para obtener homogeneidad entre los evaluadores aplicamos el test de Friedman.
en el diseño de un proceso de auditoría de calidad en pruebas radiológicas. Índice de calidad de imagen En lo concerniente al índice de la calidad de imagen. sólo dos criterios fueron cumplidos en todos los casos. con solo 7 de los 13 criterios de la Guía con un cumplimiento superior al 85%. 5. y los restantes criterios fueron cumplidos de forma
desigual entre el 1 y 100%.1.Discusión
observadores en la valoración de las imágenes de acuerdo con los criterios de calidad considerados. la calidad de imagen puede ser considerada en términos generales como buena. Los valores medios de cumplimiento estuvieron por encima del 85% en todos los centros para 15 de los 18 criterios estudiados.3 Criterios de imagen
5. Los resultados también han mostrado el papel que puede jugar un observador externo o independiente. Cumplimiento medio de los criterios de calidad de imagen El cumplimiento medio de los criterios individuales de imagen por centro para el abdomen fue alto.3.2.3. En cuanto a las imágenes pélvicas. todos los exámenes de abdomen-pelvis tuvieron al menos un cumplimiento en torno al
. Por lo tanto. con un rango entre 63% y 100%. Los valores medios de cumplimiento en los centros estuvieron entre el 65% y 83%.
La forma mas sencilla de mejorar la calidad de la imagen clínica está relacionada tanto con la preparación del paciente como con la realización del examen. 91%.Discusión
70%. y la menor dispersión se correspondió con el que tuvo el índice de calidad más alto. 83%. Análisis crítico de los criterios de calidad de imagen Hemos analizado las causas más relevantes del incumplimiento de los criterios de visualización y de reproducción crítica tanto para el abdomen como para la pelvis. El cumplimiento medio por centros estuvo entre el 83% y 92%. un 92%. donde 15 exámenes tuvieron un cumplimiento por encima del 90%. El centro 1 tuvo también un índice de calidad de imagen muy alto. como veremos más adelante. y los centros 2 y 4 mostraron una calidad alta 87% y 85% respectivamente.3. que fue el centro 3. que es el que tuvo el ICI más bajo. 5.3.
. con menor grado de dispersión que el centro 3. con un grado de dispersión moderado equivalente al del centro 1.1). encontrándose la mayor dispersión en el centro 5. Existe un margen de optimización en todos los centros. quizás excepto en el centro 3. aunque ninguno de ellos tuvo un cumplimiento completo de criterios para el abdomen y para la pelvis (ver figura 4.
5 y 1. “visualización de los vasos después de la administración de contraste intravenoso”.Discusión
5. “visualización de la pared abdominal incluyendo todas las hernias” requiere para su cumplimiento que la selección del campo de visión se adapte al diámetro más grande del abdomen. con la consecuencia de que hubo algunas zonas que no fueron visualizadas.1.1.5. el cumplimiento diferente en el
.6.3. deben evitarse. tanto un FOV demasiado pequeño que deje áreas de interés fuera de la observación y pueda así quedar oculta determinada patología. como un FOV demasiado grande en cuyo caso el criterio se cumpliría a expensas de disminuir la resolución espacial.1.3. lo cual no sería deseable. Así nos encontramos con que el criterio 1. si este criterio no se cumplió fue porque el campo de visión (FOV) era demasiado pequeño o el paciente no estuvo adecuadamente centrado.6. tanto en lo que al centrado del paciente se refiere como a la elección de un FOV adecuado al área de estudio. Además el paciente debe estar bien situado en relación con el isocentro de la apertura del gantry. En nuestro estudio. El cumplimiento de este criterio no debería ser en principio una tarea difícil.1. En cuanto al criterio 1. Criterios de visualización Para el abdomen. permitiendo la visualización de todo el perímetro de la pared abdominal incluyendo la piel.1. los únicos criterios de visualización que no se cumplieron en todos los casos fueron los criterios 1. El campo de visión debe ajustarse al diámetro más grande de la región de estudio del paciente.
1 -“visualización de los huesos ilíacos completos”.y 1. para la indicación de linfoma puede no ser necesario que tales estructuras sean vistas de forma general y solamente en casos particulares puede ser aconsejable estudiarlo hasta su inclusión completa.5 -“visualización de todos los músculos peripélvicos”. la adquisición de datos de los
.y 1.1.1.3 -“visualización de la sínfisis del pubis íntegra”.se cumplió en una baja proporción en algunos centros debido al uso de un FOV demasiado pequeño o a un centrado inadecuado del paciente. con lo que parte del hueso ilíaco y de la vejiga urinaria no fueron incluídos.4 -“visualización de la vejiga urinaria completa”. Sin embargo.Discusión
centro 1 pudo estar en relación con una inadecuada temporización del estudio.mostraron el grado de cumplimiento menor en el centro 5. siendo excesivo el tiempo entre la inyección del contraste intravenoso y la adquisición de los datos de las imágenes en algunos casos.1.1. El criterio 1. debido a que el límite inferior del volumen estudiado fue corto en algunos casos.2 -“visualización de los huesos isquiáticos completos”. En cuanto a los criterios de visualización 1. El cumplimiento del criterio 1. Para la pelvis. En el centro 3.6 “visualización de los vasos después de la administración de contraste i.su cumplimiento se encontró en una baja proporción para todos los centros debido a que el examen no incluyó estas estructuras en todos los pacientes.”depende del volumen y de la tasa de inyección del medio de contraste.1. los criterios de visualización 1. así como de un adecuado tiempo de retraso desde la administración del mismo hasta la adquisición del examen.v.1.
con un cumplimiento medio del 91%. En el centro 2 -el cumplimiento del 87%. y la temporización adecuada del estudio en relación con la administración del contraste) más que con la
calidad intrínseca de la propia imagen.2. y.fue debido a que en dos casos hubo mala sincronización de la inyección del contraste en relación con la fase de estudio hepática junto con una tasa de inyección de contraste insuficiente.1.6 –“reproducción crítica del
.2. el volumen de estudio. por lo que el realce de los vasos pudo haber sido inferior que el conseguido en otros centros. En general.2. Criterios de reproducción crítica Con respecto a los criterios de reproducción crítica para el abdomen.3. el grado de cumplimiento de los criterios de visualización está íntimamente relacionado con una realización cuidadosa del examen (que incluye el FOV.v. el menor cumplimiento del criterio 1.1. El criterio 1.6 de visualización.1 -“reproducción visualmente nítida del parénquima hepático y de los vasos intrahepáticos”. y el criterio 1. con el uso de una matriz de reconstrucción de 256x256. El cumplimiento de este criterio es paralelo al del 1.3 –“reproducción crítica del intestino”.en el centro 5 (73%) estuvo causado por la inclusión en la muestra de nueve exámenes realizados sin contraste i. por lo que estos criterios deberían cumplirse al 100% en todos los casos. con menor incidencia. 5.Discusión
pacientes fue realizada a los 180 segundos después de la inyección del contraste.3.
2. y puede ser considerado como un criterio doble. En cualquier caso. el criterio debería ser definido con mayor precisión. Si tenemos en cuenta que el examen bajo estudio es abdomen-pelvis general.7 -“reproducción visualmente nítida de los riñones y los uréteres proximales”. Algo similar puede decirse del cumplimiento ligeramente menor del criterio 1.del 93%.
. fue motivado por una menor distensión del duodeno y de las asas intestinales con contraste oral en relación con una inadecuada administración en el tiempo. En particular.2.Discusión
duodeno”. Razones similares a las argumentadas para el menor cumplimiento del criterio 1.2.1 en el centro 5. El cumplimiento medio del criterio 1. 4 y 5. una tasa mayor de cumplimiento del criterio 1. este criterio es difícil de analizar.2.v.en el centro 5 debido a que nueve estudios se habían realizado sin contraste i. los observadores estuvieron de acuerdo en que este criterio fuera considerado cumplido si se observaban al menos tres ramas viscerales de la aorta. excluyendo las arterias ilíacas que pertenecen al criterio 1. probablemente este criterio no debería ser necesario cumplirlo de forma tan estricta. el volumen y la concentración del contraste en orina será más baja. en particular de las venas renales”.2. Por otro lado. en los centros 2. En este estudio.11 fue del 76%. pueden aducirse para el fallo en el cumplimiento del criterio 1.1 puede implicar una visualización peor del uréter proximal ya que si este ha sido estudiado en una fase temprana.13 –“reproducción de las tributarias de la vena cava. 3.9.2. debido a que implica a dos estructuras anatómicas diferentes.
Aunque el cumplimiento de este criterio fue evaluado.1. consideramos que este criterio no debería de ser utilizado para evaluar la calidad de imagen.Discusión
El criterio 1. ya que los observadores asignaron un “No” si no se visualizaban ganglios linfáticos. pero los ganglios linfáticos no tienen por qué estar presente en la población sana o en pacientes que han respondido al tratamiento del linfoma.10 “reproducción de los ganglios linfáticos menores que 15 mm. Por ello.alcanzó un cumplimiento medio del 40%. De ello puede ser inferido que el cumplimiento de este criterio deberá ser mejorado si los pacientes reciben una adecuada información para evitar que la vejiga urinaria esté vacía durante la adquisición del examen. tiene un cumplimiento medio del 86%. mientras que en el centro 3 lo hizo en el 88%. no fue incluido en el cálculo de puntuación de calidad imagen.2 –“reproducción crítica de la porción distal de los uréteres”. el cumplimiento medio del criterio 1.2.6 fue obtenido
.1 “reproducción visualmente nítida de la pared de la vejiga” fue del 90%. Para los exámenes de TC de pelvis. Al contrario. El criterio 1. el menor cumplimiento medio para el criterio 1. como se ha comentado previamente. Por ello.2.2. debido a que el examen de la pelvis fue llevado a cabo a los 180 segundos de la inyección del contraste intravenoso. esta fase más tardía del estudio permitió una mejor visualización de las porciones distales de los uréteres con contraste. de diámetro”. La carencia de distensión de la vejiga ocurre como causa del fallo del cumplimiento del criterio.
ambos criterios no fueron cumplidos simultáneamente más que en el 1% de los casos mientras que en el resto. fue difícil encontrar diferencias significativas entre ellos (en los centros). Después de aplicar un test χ2 para observar la independencia de ambos criterios en la totalidad de la muestra. El cumplimiento medio para el criterio 1.1 para 1 gl.0005) entre centros. el otro si lo fue.tienen pelvis.2. de lo que se deriva que el cumplimiento de estos dos criterios es probablemente inverso. Una posible razón por la que el criterio no se cumpliese es la dificultad para
diferenciar el útero de los tejidos que le rodean. 0005). p>0. Sin embargo. La razón para un cumplimiento tan bajo para mujeres puede ser que ellas tienen menos grasa pélvica. En este centro. El criterio 1. se encontró una asociación moderada inversa (P = 18. la tasa de cumplimiento para varones (90%) fue mayor que la hallada para mujeres (68%). Por otra parte tomando en consideración estas diferencias anatómicas menos grasa en la
. probablemente debido a que las mujeres -particularmente mujeres jóvenes.5 ”reproducción crítica del útero” fue alto (86%). Cuando analizamos el cumplimiento de este criterio por sexos.6 -“reproducción visualmente nítida del tejido parametrial o de las vesículas seminales”-. se ha observado con un cumplimiento del 79% sin diferencias significativas (p<0.Discusión
en el centro 3. debido a las diferencias de tamaño de las submuestras entre los varones y las mujeres en los diferentes centros. si uno de estos criterios no fue cumplido.2.
Algunas vías factibles de mejora de la calidad están relacionadas tanto con la preparación del paciente como con la realización del examen. Otro hecho relacionado con las imágenes en el centro 5 es que se archivaron e imprimieron para nuestro estudio en matriz de 256x256. como es el caso con los criterios 1.2. tasa de inyección y apropiada temporización pensamos que mejoraría la calidad de imagen sin aumentar la dosis de radiación.5 y el 1.4. Esto puede hacernos suponer que los criterios anatómicos referidos en la Guía Europea son poco discriminatorios para comparar la calidad de la imagen entre diferentes exámenes.1. De acuerdo con esto. como se ha comentado para los criterios 1.7. En particular.1 y 1. la calidad de las imágenes originales probablemente habría supuesto resultados diferentes y probablemente mejores. mientras que en los estudios originales utilizaron un formato de 512. Ha habido diferencias significativas de cumplimiento entre el centro 5 y el resto con respecto al cumplimiento del criterio 1.1.2.Discusión
(morfológicas).2. este criterio debería ser separado dentro de dos criterios diferentes en relación con el sexo del paciente. en general. La calidad de la imagen obtenida con los equipos de TC actuales es. al menos para algún criterio de reproducción crítica donde la resolución espacial influye de manera importante. alta en todos ellos [62].7. el uso rutinario de contraste intravenoso con una adecuada elección de dosis. debido a que. el límite inferior del volumen investigado estuvo por encima de la próstata. El valor
intrínseco más importante de los criterios, aun cuando su valoración sea subjetiva, no reside tanto en su capacidad de discriminar, sino en que su evaluación permite comparar estudios de buena calidad de imagen efectuados con diferentes dosis de radiación, lo que en consecuencia nos puede permitir una mejora, al menos en potencia, de los procedimientos de trabajo para conseguir estudios de calidad con la menor dosis de radiación posible; algunos trabajos han mostrado este aspecto para otras pruebas radiológicas [56,57,104]. Por otro lado, a la vista de nuestros resultados creemos que es preciso, por un lado, definir con más precisión algunos de los criterios referidos en la Guía Europea. Por otra parte los criterios están definidos para exámenes de áreas anatómicas u órganos concretos y en algún caso para algún tipo especial de técnica o indicación, pero no de forma general para indicaciones clínicas. En función de la indicación clínica concreta algunos de los criterios podrían tener más peso que otros y para determinados supuestos clínicos podría ser tolerable un bajo porcentaje de cumplimiento de determinados criterios. En la indicación clínica de linfoma analizada en nuestro trabajo a todos los pacientes se les ha realizado estudio de abdomen y pelvis en el mismo tiempo exploratorio por lo que creemos necesario describir criterios de calidad de imagen comunes para los casos que precisan el examen de ambas regiones, como puede ser también en la estadificación de los tumores
testiculares y control, de aquellos con extensión a la pelvis [105]. En estas circunstancias algunos criterios deberían desaparecer, otros fusionarse y otros definirlos de forma más precisa. En este sentido proponemos que deberían desaparecer el criterio 1.1.4 del abdomen, el criterio 1.1.5 de abdomen y pelvis deberían de ser fusionados en un solo criterio, definido como “toda la pared abdominal y pélvica incluida la piel”, el criterio 1.1.6 es común y debería ser único. El criterio 1.2.7 del abdomen, proponemos definirlo como “reproducción crítica de los riñónes”, sin hacer referencia al uréter proximal en él. El criterio 1.2.10 de abdomen debería desaparecer ya que no es realmente un criterio anatómico. El criterio 1.2.11 de abdomen es necesario definirlo con mayor precisión. El 1.2.13 debería ser definido como reproducción crítica de “las venas renales”. El criterio 1.2.6 de la pelvis debería ser dividido en dos criterios de reproducción crítica independientes: uno para “el tejido parametrial” y el otro para “las vesículas seminales”. Los criterios 1.1.2 y 1.1.3 de la pelvis, pensamos que podrían desaparecer, ya que para una indicación general, como linfoma, no es preciso su cumplimiento estricto tal y como se comentó. En los exámenes de TC de pacientes con linfoma es bastante frecuente estudiar también el tórax además del abdomen y la pelvis. Por ello puede ser aconsejable añadir criterios de imagen para esta región anatómica, aunque ello no haya sido incluido en nuestro estudio.
5.4 Dosis de radiación
Los valores medios de CTDIW fueron muy similares en todos los centros encontrándose entre 16 y 23 mGy, muy por debajo de los valores de referencia (35 mGy) propuestos en la Guía. El CTDIw depende del nCTDIw -que varía en función del tipo de escáner- y de los mAs. El valor del nCTDIw es bastante similar, a 120 kV de tensión, por tanto las diferencias en el CTDIw se deben a la carga del tubo empleada en cada centro y, en algunos casos, según cada paciente. El valor mayor de todos se da en el centro 3 que a pesar de tener un sistema de modulación de intensidad del haz, no se ha utilizado en todos los casos, siendo los centros 2 y 5, los que tienen valores inferiores gracias a que utilizan menores mAs, a pesar de que en el centro 2 (18mGy) disponen del único escáner que emplea detectores de gas -menos eficientes que los de estado sólido del resto de los equipos- y que el centro 5 utilizó una tensión de 140kVp [106,107]. Los valores medios de DLP obtenidos para los exámenes de abdomen-pelvis estuvieron entre 430 y 750 mGy·cm, todos situados por debajo de los niveles de referencia únicamente para abdomen general (780
mGy·cm) y también estuvieron por debajo todos los valores de DLP individuales de los exámenes de la muestra, excepto en cinco exámenes del centro 2. Los centros 2 y 3 mostraron los valores medios de DLP más altos y también una marcada dispersión en torno a la media (ver figura 4.2), particularmente alta en el centro 3. Los valores de DLP sobre el tercer cuartil en el centro 2 (780 mGy·cm) fueron debidos a cinco exámenes realizados usando una corriente del tubo de 225-250 mA en vez de 200 mA, típicamente utilizada por el resto. Los centros 1, 4 y 5 muestran una dispersión moderada con unos valores de DLP intermedios en los centros 1 y 4, siendo el valor medio de DLP del centro 5 de 430 mGy·cm, el más bajo de todos los centros de nuestro estudio. La diferencia de dosis al paciente entre los centros con valores extremos, esto es entre los centros 2 y 5, es de 1,7 veces. Para reducir la dosis en el centro 2, deberá usarse un valor de pitch >1, lo que no necesariamente implica una pérdida de calidad diagnóstica, como ha sido claramente demostrado en nuestro estudio y en otros [13,64, 108-110]. El aumento del pitch de 1 a 1,5 supone una disminución de la dosis en un 33% sin perdida de información diagnóstica [111]. En el centro 3, el sistema de modulación de la corriente del tubo fue utilizado parcialmente o no fue utilizado en todas las adquisiciones, en ocho pacientes de la muestra. Debido a que la corriente del tubo seleccionada en estos casos fue de 250 o 300 mA, los valores de DLP fueron sistemáticamente
más altos que 700 mGy·cm, los cuales estuvieron próximos al valor de la mediana de DLP de este centro. Entonces, el primer escalón de optimización, para este centro, deberá ser el mejor uso de este sistema si es posible. En relación con el resto de los centros, nosotros creemos que, la optimización deberá de ser un proceso de mejora continuo, los niveles de DLP obtenidos fueron aceptables, con valores medios por debajo de 600 mGy·cm, que representa menos de la mitad de la suma de los valores de referencia para el abdomen y la pelvis propuesto en la Guía (1350 mGy·cm). Quizás los valores del DLP de la guía resulten demasiado altos para los equipos modernos ya que están basados en datos de cuando la TC espiral estaba en su inicio. A pesar de la dificultad en establecer niveles de referencia, nosotros sugerimos un valor de DLP en el rango de 650-800 mGy·cm como valor de referencia exclusivamente para exámenes de TC de abdomen-pelvis en pacientes con linfoma. Para incluir la adquisición del tórax cuando es realizado, habría que considerar un DLP adicional en el rango de 400-500 mGy·cm [76], lo cual supondría un nivel de referencia en torno a 1200 mGy·cm. De nuestro estudio podemos deducir valores de referencia por centro en función de las características de distribución de la dosis en cada uno de ellos. En los centros 1, 4 y 5, donde existe un estrecho margen de dispersión de los valores de dosis, podemos considerar como nivel de referencia el valor
esto es. y partiendo de estos valores optimizarlos mediante la utilización de un pitch de 1. y de 410 mGy·cm para el centro 5. aún a sabiendas que no es muy correcto el considerar la totalidad de la muestra como un todo. De ello podemos deducir que para obtener un nivel de calidad superior al 90% podríamos considerar. de 540 mGy·cm para el centro 4. un valor de DLP de 600 mGy·cm para el centro 1. a partir de los datos de nuestro estudio quizás podemos hacer una aproximación a esa dosis. una dosis umbral de 420 mGy·cm. Establecer una dosis umbral. No obstante. En los centros 2 y 3. dato que habrá que valorar con
.5 en el centro 2 y la utilización del sistema de modulación de la intensidad del haz en todos los pacientes en el centro 3. como referencia para esta magnitud. conociendo que hemos obtenido un índice de calidad del 92% en el 75% de los pacientes de la muestra con un nivel de dosis ≤ 420 mGy·cm y que este nivel de calidad es del 88% con una dosis ≤ 400 mGy·cm en el segundo cuartil y desciende al 84% con una dosis ≤ 325 mGy·cm en el primer cuartil. es muy difícil ya que habría que definir primero qué nivel de calidad sería suficiente para el diagnóstico clínico en cada indicación y para un determinado tipo de pacientes.Discusión
de la mediana.2). donde existe una marcada dispersión de valores de dosis en torno a la media. se puede tomar como valor de referencia el tercer cuartil de la distribución de valores de DLP (ver figura 4. por debajo de la cual disminuye la calidad de la imagen clínica. por lo que los valores de referencia para ambos centros podrían fijarse en torno a 750 mGy·cm.
20. siendo conveniente diferenciar entre hombres y mujeres para estimar estas dosis en exámenes de pelvis y en menor medida en los de abdomen [112114]. En particular. la dosis efectiva normalizada EDLP. siendo las gónadas los órganos que contribuyen en mayor proporción. de acuerdo con la indicación clínica. definida [49] como la proporción E/DLP. La zona anatómica irradiada influye en la dosis efectiva en razón de los órganos incluidos en ella y sus correspondientes factores de ponderación. ya que las dosis en los ovarios fueron significativamente más altas que aquellas estimadas para los testículos. con lo que las dosis efectivas de los pacientes de sexo femenino son sistemáticamente mayores que las de sexo masculino. Sin embargo. Como se observa en la Tabla 4. cuando los pacientes fueron separados de acuerdo con el sexo. No obstante.Discusión
confirmarla en estudios ulteriores. la proporción diferente entre varones y mujeres en estos centros (13 varones / 7 mujeres y 8 varones / 12
. en el centro 4 el valor medio de DLP fue relativamente más bajo al correspondiente del centro 1.7. en ocasiones
puede ser aceptable un nivel de calidad de imagen inferior si se acompaña de una dosis de radiación más baja para el paciente. La dosis efectiva tuvo una buena correlación con el DLP. En cualquier caso lo que resulta evidente es que el margen de optimización de dosis sin pérdida de la calidad de imagen clínica es amplio. tuvo un rango entre 11-15 µSv mGy-1 cm-1 para varones y entre 16-20 µSv mGy-1 cm-1 para mujeres. con un factor de ponderación de 0.
En relación con otros estudios realizados mediante TC helicoidal de corte único.68. de inducción de cáncer y efectos genéticos [16. y claramente menores que los obtenidos en otro más reciente. Cada vez existe más evidencia en la bibliografía radiológica que nos muestra que en la mayoría de las circunstancias la dosis aplicada en TC
. respectivamente) dio origen a estimaciones de E para el centro 4 mayores que las del centro 1.116].126]. en diferentes comunidades españolas [113]. e inferiores a otros [37.75]. Los valores estimados para el DLP y la dosis efectiva en la totalidad de la muestra son en general inferiores a los encontrados en un estudio previo sobre la práctica con TC en la Comunidad de Madrid [115].102. tanto por la alta dosis que implica este examen como por la acumulación de exámenes en un mismo paciente. nuestros valores de dosis son concordantes con ellos [64. Esta preocupación es particularmente importante en relación con los niños y adultos jóvenes en los que el riesgo es mayor [36. La estimación es que un examen estándar de TC abdominal imparte aproximadamente una dosis efectiva de 8 mSv y puede estar asociada con un riesgo de 1 en 2000 de inducción de cáncer [125.104.38.114.124].Discusión
mujeres. La media entre estos valores se corresponde con el valor recomendado por la Guía Europea de 19 µSv mGy-1 cm-1.127].74.67. y el riesgo de efectos estocásticos. El tema de la dosis impartida en los exámenes de TC ha despertado últimamente un amplio interés [21.117-123].
5 supone una forma importante de reducción de dosis. su utilización sistemática puede dar lugar a una disminución apreciable de la dosis impartida [142-145]. probablemente haya mayor margen de optimización gracias al mayor contraste inherente entre las diferentes estructuras anatómicas de la misma [96].133]. Para reducir la dosis es importante disponer de un protocolo de referencia optimizado que evite la dispersión innecesaria de técnicas para la misma indicación. En el caso de la pelvis. Se ha visto que eso es posible cuando los exámenes se realizan sobre determinadas áreas anatómicas. al menos en pacientes con edad y características morfológicas similares. Otro aspecto
.128-131] sino también en adultos [132. En el caso del abdomen. La utilización de valores de pitch de 1.Discusión
puede ser reducida de forma significativa no solo en niños [78. puesto que hay implicados muchos tejidos blandos. Los mAs pueden ser reducidos tomando en consideración el peso y dimensiones del paciente. se han realizado para indicaciones clínicas específicas [134-141].78. Muchos de estos estudios. Si el equipo dispone de un sistema de modulación de la intensidad del haz. como los pulmones o en estructuras óseas.146].128. frente al pitch de 1 [111]. para determinar la posibilidad de reducir la dosis de radiación en TC sin pérdida importante de la calidad de imagen. lo que permite obtener una reducción de dosis entre el 30% y 50% [41. las disminuciones drásticas de dosis suponen aumentos importantes en el ruido de la imagen que pueden afectar a la calidad diagnóstica del examen.
4 y 5. siendo esta débil directa en el centro 3 (Tabla 4. con valores extremos entre 420 mGy.
5. y con un coeficiente de correlación débil directo (r =0. 2.127].36). donde no se ha encontrado correlación. Con dos series aumenta mucho la dosis de radiación recibida sin que aporte ningún valor añadido de calidad a los exámenes [98. quizá sea más conveniente realizar una sola serie con contraste iv si hubiera indicación de administrarlo.9).06).cm con estrecha dispersión en torno a la media y con un coeficiente de correlación nulo (r=-0. Analizando por separado los resultados en los diferentes centros en cuanto a ICI y valores de DLP (Fig 4. cuyo valor medio de DLP fue de 610 mGy. con un moderado grado de dispersión (82%-97%).2).cm y 730 mGy.5 Calidad de imagen y dosis
La correlación entre la calidad de imagen y el valor de DLP fue débil o nula en nuestro estudio y particularmente en los centros 1. observamos que en el centro 1 el índice de calidad de imagen fue muy alto 91%. Los
. en el centro 3 el ICI fue también muy alto 92% con una dispersión estrecha y valor medio de DLP de 650 mGy.cm pero con alto grado de dispersión.1 y 4. Sin embargo. sin y con contraste.Discusión
también a comentar es que si para esta indicación se plantea hacer dos series.cm.
muestran asimismo coeficientes de correlación muy bajos (r=-0.
respectivamente).148.cm) sin que tampoco existiera correlación entre la calidad de imagen y la dosis (r= 0.cm. son aparentemente contradictorios. con un promedio de calidad de imagen del 85% y 83%. Por otro lado muestra que hay posibilidades de optimizar la práctica consiguiendo estudios con una calidad de imagen adecuada con menor dosis de radiación. respectivamente y con moderada dispersión tanto en ICI como en valores de dosis. un valor de DLP de 750 mGy. existió también un alto grado de cumplimiento de los criterios de calidad de imagen. no ha sido del todo inesperada ya que muchos de los criterios de calidad de imagen no están influidos por la dosis [147].cm y 430 mGy.149]. y. que para obtener una buena calidad de imagen no es necesario que las dosis recibidas por los pacientes sean muy altas [60. Los centros 4 y 5.13). con un valor medio de ICI del 87% (sin diferencias significativas con el centro 1).61].cm.19.10 y r=0. En el centro 2. y valores DLP de 525 mGy.900 mGy. para estos centros. con marcada dispersión (670 . La capacidad de ajustar la dosis de radiación sin comprometer la calidad de imagen ha sido documentado por numerosos autores [99. con valores extremos entre 78% y 94%.Discusión
valores obtenidos en los coeficientes de correlación. Esto es. Esta falta de correlación entre los resultados de calidad de imagen y dosis. al menos en aquellos centros que tienen valores de dosis más altos.
se observó una correlación débil directa entre calidad de imagen y dosis.151. El uso de un inadecuado FOV. intensidad de corriente. un incorrecto centrado del paciente. un algoritmo de reconstrucción no adecuado. medida de pitch. radiólogos y técnicos es fundamental para conseguir una adecuada optimización de la dosis. una inadecuada administración del contraste oral. o incluso la grabación de las imágenes en placa versus estación de trabajo puede influir en la calidad de imagen en la misma manera que lo hacen los parámetros adecuados de voltaje del tubo. La estrecha colaboración entre físicos.
. colimación del haz.Discusión
y se trata de asegurar una dosis tan baja como sea razonablemente posible [150]. la calidad de imagen final está influida por otros parámetros.152]. Esta complejidad de factores afectando a la calidad de imagen en TC ha sido ya publicada [13. En el centro 3. Dado que también existe una dispersión estrecha en la calidad de imagen. una matriz pequeña. La débil o nula correlación entre calidad de imagen y dosis encontrada en los restantes centros participantes sugiere que. una dosis y/o temporización de inyección del contraste inapropiada.60. el proceso de optimización en este centro deberá de estar exclusivamente relacionado con la disminución de dosis al paciente. en adición a los parámetros directamente relacionados con la dosis. donde se encontraron ambas la puntuación media de calidad de imagen más alta y la mayor dispersión en valores de DLP.63.
manteniendo una calidad de imagen suficiente para conseguir un diagnóstico clínico satisfactorio [41]. y que es preciso desarrollar mejoras en el
equipamiento y en las técnicas de utilización. y la influencia de las diferentes impresiones laser en cuanto a calidad de imagen no han sido analizadas por separado.20. Aunque los observadores evaluaron subjetivamente la validez diagnóstica. Por último. “el mayor ahorro de dosis es la exploración radiológica que no se realiza” y para esto es fundamental el diálogo permanente entre prescriptores y radiólogos para encontrar la técnica de imagen más adecuada que resuelva el problema clínico del paciente.118. la resolución y el ruido de las
. Por otro lado a la hora de valorar el grado de cumplimiento de cada criterio de calidad no hemos establecido una escala de gradación en el mismo.153].6 Limitaciones
Nuestro trabajo adolece de algunas limitaciones como es el hecho de que las imágenes de los exámenes fueron grabadas en placa en cada centro. Es preciso insistir en la necesidad de que la dosis en TC debe disminuir [121.21.154]. evitando las exploraciones innecesarias [19. el viejo axioma.156].155. [19. lo que quizás nos podría haber permitido caracterizar mejor el grado de cumplimiento (una valoración más fina sobre diferentes grados de cumplimiento).
La alta dispersión en las dosis.
. los resultados no se consideraron relevantes y no han sido incluidos por tanto en el análisis de la calidad de imagen. en un mismo centro. dato que no ha sido investigado a posteriori. podría estar en parte relacionada con la posibilidad de que algunos pacientes no se ajustaran a la muestra del estudio en cuanto a tamaño y peso.Discusión
entre el 83% y el 92% en todos ellos. El valor máximo de DLP por centros (750 mGy·cm ) fue casi el doble del valor mínimo (430 mGy·cm). Los valores del índice de dosis y del producto dosis longitud estuvieron muy por debajo de los valores de referencia de la Guía Europea.Se han determinado los valores de las magnitudes de dosis (CTDIw y DLP) en los exámenes de abdomen. con un promedio de cumplimiento de los criterios de calidad alto.
2. encontrándose sin embargo. Los valores del DLP para el conjunto abdomen-pelvis fueron bastante similares en tres centros (550-650 mGy·cm). de pelvis y para el conjunto abdomen-pelvis. diferencias significativas entre los diferentes centros. CONCLUSIONES
1.Se ha evaluado la calidad de imagen de los exámenes en los diferentes centros..No se ha encontrado correlación entre la calidad de las imágenes clínicas y las dosis al paciente.
3.. lo que muestra las posibilidades de ahorro de dosis sin pérdida de calidad de imagen.Conclusiones
6.. el método
seguido constituye una buena base de partida para este tipo de evaluaciones. para evaluar la calidad de la práctica habitual de la TC en exámenes para la indicación clínica de linfoma en las áreas examinadas..
5.. Se ha elaborado una propuesta
4. En conjunto. con algunas limitaciones.El método utilizado para evaluar la calidad de imagen ha servido para seleccionar a los evaluadores con mejor concordancia intraobservador y para evitar el posible sesgo observador/centro. con la intención de mejorar la calidad de imagen y reducir la dosis al paciente.Aunque es difícil establecer un valor umbral de dosis (DLP).Los criterios anatómicos de calidad de imagen de la Comisión Europea han demostrado ser útiles. considerando la totalidad de los exámenes de la muestra del estudio se ha establecido que en el 75% de los casos el índice de calidad de imagen ha sido superior al 92% con una DLP máxima de 420 mGy·cm.
7.Se han planteado medidas concretas relativas a la realización de los exámenes para optimizar la práctica habitual de la TC en cada centro..
..Conclusiones
de lista única de criterios de calidad de imagen para exámenes de TC de abdomen-pelvis para la indicación de linfoma.
8. tanto en general (650-800 mGy·cm) y en los centros (410-750 mGy·cm).Para exámenes de TC de abdomen-pelvis en la indicación de linfoma se han propuesto valores de dosis de referencia para el DLP.
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.... modo cine 7................. imág.. ¿Cómo se representan habitualmente las imágenes para realizar el diagnóstico? en placa en monitor...) en el diagnóstico de esta indicación? 2. reconstrucc.. 5. Anexo I
ANEXO I........ concretamente ......... CUESTIONARIO PARA LOS CENTROS
Tipo de examen: ABDOMEN GENERAL (sin pelvis)
Indicación clínica más frecuente (máximo 3): ........ ¿Se realiza habitualmente una radiografía de planificación (‘scout view’) antes del examen propiamente dicho?
no sí (PA) sí (LAT)
4..... ¿Se administra contraste oral antes del examen? no Sí
.. en monitor.......
1................................................. ¿En cuál de los equipos de TC del centro se realiza habitualmente este examen?
sí .....…........ ¿Se utiliza habitualmente otra técnica alternativa a la TC (RM.. ecografías............ en otro plano (MPR)...... 6.. ¿Se realizan (habitualmente) reconstrucciones adicionales después del examen? no sí.... en 3D otras........ ¿Cómo se seleccionan habitualmente los valores de nivel y de anchura de la ventana de visualización? a ojo según un protocolo según un protocolo y los valores del nº de TC medidos en .......... separ.......... etc..... no scanner 1 scanner 2 scanner 3
…. sí / no
Secuencia 1 sí / no
Secuencia 2 sí / no
Secuencia 3 sí / no
Si la respuesta anterior es ‘sí’. ¿En qué secuencias de irradiación puede separarse el examen completo? (indíquese el comienzo y el final de cada secuencia en las imágenes representadas más abajo). Anexo I
ABDOMEN GENERAL (sin pelvis)
Indicación clínica más frecuente (máximo 3): 8. indicar el tiempo en segundos entre administración y comienzo de la secuencia
Sólo en caso de barrido espiral
mA Tiempo para cada vuelta (s) Desplazamiento de la camilla por vuelta (mm) Intervalos de reconstrucción (mm)
Sólo en caso de barrido convencional
mAs por corte Tiempo de barrido por corte (s) Desplazamiento de la camilla entre cada corte (mm)
. Secuencia 1 Secuencia 2 Secuencia 3
¿Qué técnica se emplea en cada secuencia?
FOV adaptado al paciente sí/no Si la respuesta anterior es ‘no’. FOV (mm) Espesor de corte (mm) Tensión del tubo (kV) Matriz de reconstrucción Anchura y nivel de ventana Contraste I.V.
... en 3D otras. ¿Se realizan (habitualmente) reconstrucciones adicionales después del examen? no sí.. no
9... ¿Se realiza habitualmente una radiografía de planificación (‘scout view’) antes del examen propiamente dicho?
12... 13..................... ¿Cómo se seleccionan habitualmente los valores de nivel y de anchura de la ventana de visualización? a ojo según un protocolo según un protocolo y los valores del nº de TC medidos en ........... imág.... modo cine no/ no procede Sí
..... ¿Se administra contraste oral antes del examen? en placa en monitor.) en el diagnóstico de esta indicación?
sí ................ en otro plano (MPR).............. etc....... concretamente ......... ecografías... ¿Cómo se representan habitualmente las imágenes para realizar el diagnóstico? 15.... separ............. Anexo I
Indicación clínica más frecuente (máximo 3): ............ 14... en monitor..…... ¿Se utiliza habitualmente otra técnica alternativa a la TC (RM.......... reconstrucc......................................... ¿En cuál de los equipos de TC del centro se realiza habitualmente este examen?
FOV adaptado al paciente sí/no Si la respuesta anterior es ‘no’. ¿En qué secuencias de irradiación puede separarse el examen completo? (indíquese el comienzo y el final de cada secuencia en las imágenes representadas más abajo).V. sí / no
Si la respuesta anterior es ‘sí’. Anexo I
Indicación clínica más frecuente (máximo 3): 16. FOV (mm) Espesor de corte (mm) Tensión del tubo (kV) Matriz de reconstrucción Anchura y nivel de ventana Contraste I. indicar el tiempo en segundos entre administración y comienzo de la secuencia
) ang.4ª.): corta Rotación continua (Slip/Ring): Sí SISTEMA DE ADQUISICIÓN DE DATOS DE IMAGEN Características de los detectores: . mA. Foco grueso: 1. Número total de detectores en el eje xy por arco 816 .8 mmAl equival.500/3.
. continua 300. máxima: 820.8 360º 1. Eficiencia total de detección (%): 82% (99% de absorción y 83% geométrica .000 Tasa disipación calórica ánodo/coraza (HU/min). est. máxima 820.
SISTEMA DE COLIMACIÓN DEL HAZ DE RAYOS X Espesores de corte nominales (mm. 0.a 140 kVp Tiempos de medida (especificar): tiempo (seg. . etc.62 mm.5 235º 0.): 54. (a 120 Kvp)
2.700 Tasa disipación calórica/ánodo (HU/min): . Foco fino: 0.2 mm.9 mm.5 360º 2y3 360º TUBO DE RAYOS X Tamaños focales: Plano Scan Plano Axial . Distancia foco-detectores (cm. CARACTERÍSTICAS DE LOS EQUIPOS
MARCA: MODELO: 1. .0 360º 1.): 3ª Tipo de geometría (rotación/rotación. máximo: 300 . Potencia máxima tubo(kw): 36 Kilovoltaje máximo: 140 Capacidad térmica ánodo (frío)(KHU): 3.
6.): 94.2 mm.. máximo: 250 . (especificar para cada Kvp).000 . Distancia foco-isocentro (cm.
4.): sólidos “Hilight”™ . Número detectores de referencia en el eje xy por arco: 23 . sólido..000 . 1. GE Medical Systems HiSpeed LX/i
GENERADOR RAYOS X Potencia máxima (KW): 36 Rango de kVp: 80-120-140 Rango de mA.exploracion (grados) 0.a 120 kVp mA.Anexo II
ANEXO II. máximo: 300 . etc.500 Capacidad térmica ánodo/coraza (KHU):3.000 Filtración del Haz de Rayos X total: 2. Tipo y composición material (Xenón.a 80 kVp mA.): 1-2-3-5-7 y 10 ESTATIVO TOMOGRAFICO (GANTRY) Generación del sistema (3ª. continua: 300.9 .
.): 3ª Tipo de geometría (rotación/rotación. Potencia máxima tubo(kw): 45 Kw.7 mm.6% Eficiencia Geométrica del 77% . hasta 4 mm Al.): 1. continua 482 KHU/min. Filtración del Haz de Rayos X total: > 1 mmAl equival. Wedge Filtres para los diferentes FOV´S. . etc. sólido. SISTEMA DE COLIMACIÓN DEL HAZ DE RAYOS X Espesores de corte nominales (mm. mA. Kilovoltaje máximo: 150 Kv. 1. equivalente 3. 10 mm ESTATIVO TOMOGRAFICO (GANTRY) Generación del sistema (3ª. 4. máxima 864 KHU/min.6 1. 1.. Tipo y composición material (Xenón. 0. 7.): R/R Rotación continua (Slip/Ring): Si SISTEMA DE ADQUISICIÓN DE DATOS DE IMAGEN Características de los detectores: .
TOSHIBA Xpress / GX
GENERADOR RAYOS X Potencia máxima (KW): 36 Kw. .
6.a 130 kVp mA.9 mm. Número total de detectores en el eje xy por arco 896 . 5.) ang.5.
.9 mm. Eficiencia total de detección (%): 99.0 229º 360º 720º (dos vueltas)
2.0.Anexo II
MARCA: MODELO: 1. etc. est.000/4.000 Capacidad térmica ánodo/coraza (KHU): 4.
4.): 60 cm. 2.a kVp Tiempos de medida (especificar): tiempo (seg. continua: . 2 3. Capacidad térmica ánodo (frío)(KHU): 4..a 120 kVp mA.): Estado Sólido .
TUBO DE RAYOS X Tamaños focales:
Plano Scan Plano Axial . Distancia foco-isocentro (cm. Rango de kVp: 120 y 130 Rango de mA.000 Tasa disipación calórica/ánodo (HU/min): .4ª.0. . máximo: 270 . Número detectores de referencia en el eje xy por arco: 2 juegos . Foco grueso: 1. Distancia foco-detectores (cm.1 mm.): 107 cm. exploración (grados) 0. máximo: 300 . Tasa disipación calórica ánodo/coraza (HU/min). Foco fino: 0. máximo: . máxima: 482/338 KHU/min. 3. (especificar para cada Kvp).
sólido.800 KHU Tasa disipación calórica/ánodo (HU/min): .
SISTEMA DE COLIMACIÓN DEL HAZ DE RAYOS X Espesores de corte nominales (mm. Foco grueso: 1. est. máximo: 400 . Eficiencia total de detección (%): 99 % . Número detectores de referencia en el eje xy por arco: 8 ..5 mmAl equival.3 .8 cm.
4.000 HU/min .): 60. Distancia foco-isocentro (cm.5 .0 mm.): 109. máximo: 300 .200 KHU Capacidad térmica ánodo/coraza (KHU): 9.7 mm. máximo: 400 ..): Rotación continua Rotación continua (Slip/Ring): Sí SISTEMA DE ADQUISICIÓN DE DATOS DE IMAGEN Características de los detectores: .
3. Potencia máxima tubo(kw): 110 KW Kilovoltaje máximo: 150 kV Capacidad térmica ánodo (frío)(KHU): 6. mA.5 mm. continua 600. . Composición: Gd2O2S (Dioxisulfato II de Gadolinio) .a 120 kVp mA. continua: 635.2 mm. etc.4ª.6 1 2 4 230º 360º 360º 360º
2. máxima: 685.): Tercera Tipo de geometría (rotación/rotación.) ang.000 HU/min Filtración del Haz de Rayos X total: 6. .
6.Anexo II
MARCA: MODELO: 1. Distancia foco-detectores (cm. máxima 1. Foco fino: 0.a 140 kVp Tiempos de medida (especificar): tiempo (seg.
Philips TOMOSCAN AV EXPANDER
GENERADOR RAYOS X Potencia máxima (KW): 48 kW Rango de kVp: 100 – 120 –140 kV Rango de mA.
TUBO DE RAYOS X Tamaños focales: Plano Scan .2.): 1.7 -10 mm ESTATIVO TOMOGRAFICO (GANTRY) Generación del sistema (3ª. Número total de detectores en el eje xy por arco: 960 .): Estado Sólido.000 HU/min Tasa disipación calórica ánodo/coraza (HU/min). etc. . (especificar para cada Kvp).6 cm.000 HU/min . Plano Axial 0.
.a 100 kVp mA.exploracion (grados) 0.200. 1. Tipo y composición material (Xenón.
máxima 900.600 KHU Tasa disipación calórica/ánodo (HU/min): . continua: 465.6 1 2 4 230º 360º 360º 360º
2.000 HU/min Tasa disipación calórica ánodo/coraza (HU/min).
TUBO DE RAYOS X Tamaños focales: Plano Scan Plano Axial .. (especificar para cada Kvp). Tipo y composición material (Xenón.): .
3. Número total de detectores en el eje xy por arco . sólido.a 120 kVp mA.
SISTEMA DE COLIMACIÓN DEL HAZ DE RAYOS X Espesores de corte nominales (mm. est.) ang. etc.a 100 kVp mA. 60.000 HU/min Filtración del Haz de Rayos X total: 6.
. Foco grueso: 1. etc. máximo: 400 . máximo: 300 .5 mm. Foco fino: 0.
SISTEMA DE ADQUISICIÓN DE DATOS DE IMAGEN Características de los detectores: .exploracion (grados) 0.200 KHU Capacidad térmica ánodo/coraza (KHU): 8.): 1. 1. máxima: 505. Número detectores de referencia en el eje xy por arco: .7 mm. 0.6 cm.
ESTATIVO TOMOGRAFICO (GANTRY) Generación del sistema (3ª. Distancia foco-detectores (cm.0 mm.Anexo II
MARCA: MODELO: 1. . Potencia máxima tubo(kw): 110 kW Kilovoltaje máximo: 150 kV Capacidad térmica ánodo (frío)(KHU): 5. mA.5 mmAl equival. máximo: 400 .5 – 3 – 5 – 10 mm
4.2 mm. .): .
Philips TOMOSCAN SR 7000
GENERADOR RAYOS X Potencia máxima (KW): 48 kW Rango de kVp: 100 – 120 – 140 KV Rango de mA. continua 450.4ª. Tiempos de medida (especificar): tiempo (seg.): Tipo de geometría (rotación/rotación.000 HU/min .):
Xenón 768 8 99 % 108 cm.): Rotación continua (Slip/Ring):
Tercera Rotación continua Sí
6.a 140 Kvp. Eficiencia total de detección (%): .. Distancia foco-isocentro (cm.000 HU/min .
): 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 y 10 (5 a elegir)
4. Foco fino: .6 mm.a 140 kVp
Tiempos de medida (especificar): tiempo (seg. máximo: 450 mA.4ª.) 0.360º .Anexo II
MARCA: SIEMENS MODELO: SOMATOM Plus 4 Power
1. etc. (especificar para cada Kvp).400 al 80% de la carga 6.000 730.000 730. máximo: 600 mA.000
570. 55 140 5. continua . continua: .000 10 mmAl equival.5 ang. GENERADOR RAYOS X Potencia máxima (KW): Rango de kVp: Rango de mA.0 1. con anillos deslizantes
6.75 1.a 80 kVp . máximo: 550 mA.240º .300 al 100% de la carga y 6.5 0.. Foco grueso: Potencia máxima tubo(kw): Kilovoltaje máximo: Capacidad térmica ánodo (frío)(KHU): Capacidad térmica ánodo/coraza (KHU): Tasa disipación calórica/ánodo (HU/min): .a 120 kVp .360º
2.360º .400 570.
55 80 a 140 mA.5 mm. máxima Tasa disipación calórica ánodo/coraza (HU/min).a 100 kVp .): Rotación continua (Slip/Ring):
3ª Rotación / Rotación Sí.8 mm. 1. TUBO DE RAYOS X Tamaños focales: .. 0.
3.exploracion (grados) . 0.1 mm. máxima: Filtración del Haz de Rayos X total: Plano Scan Plano Axial 0. SISTEMA DE COLIMACIÓN DEL HAZ DE RAYOS X Espesores de corte nominales (mm. . máximo: 390 .): Tipo de geometría (rotación/rotación. SISTEMA DE ADQUISICIÓN DE DATOS DE IMAGEN
. ESTATIVO TOMOGRAFICO (GANTRY) Generación del sistema (3ª.
que utiliza la última tecnología en materiales de detección (Óxido cerámico de Gadolinio – GdOS). Sistema detector ultrarrápido Lightning UFC (Ultra Fast Ceramic) Primer detector de estas características en TAC. Distancia foco-isocentro (cm.536 canales activos de medición.): Sólidos y cerámicos. para garantizar la resolución en exploraciones de gran longitud 768 elementos y 1. de la baja dosis necesaria para las largas espirales y. junto a la geometría corta del gantry. est. mayor decaimiento y menor deriva que los detectores sólidos clásicos (tecnología de más de 10 años) de Wolframato de cadmio (CdO4W) e incluso que los más modernos de YGO (que tienen una deriva muy grande).Anexo II
Características de los detectores Tipo de detectores (Xenón.): . etc. El uso de los detectores UFC es la causa. Número total de detectores en el eje xy por arco :
. sólido.5 57
. de mayor eficiencia cuántica.):
. o doble número de detectores o doble número de proyecciones por vuelta No necesita 99 % 100. necesarios para utilizar el sistema “flying focal spot”. Eficiencia total de detección (%): . lo que equivale a tener. patente de Siemens. Distancia foco-detectores (cm. Número de detectores de referencia por arco: . Con este sistema se realiza una doble medida en cada proyección. por lo tanto.
....................................1 Visualización de:
1..................................Anexo III
ANEXO III.. ........................................... los órganos retroperitoneales (páncreas y riñones)...................................................................... 2............... ramas de la aorta abdominal (cuatro como mínimo) ..... duodeno ......
1...................................... 4. 6........ pared abdominal incluyendo todas las hernias ..................
...... 4.................... contornos pancreáticos. vena cava ........ 8....................... v.... 9.. espacio retroperitoneal perivascular... FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD ABDOMEN..... 5................................. 12........... riñones y los uréteres proximales....................... 3............ aorta abdominal y porción proximal de ilíacas comunes 5...... 10........................................... diafragma............. ganglios linfáticos con un diámetro inferior a 15 mm ............. vasos después de la administración de contraste i....................... bifurcación aórtica y las ilíacas comunes.............. 6......2 Reproducción crítica
Reproducción visualmente nítida de: 1............... aorta ........... parénquima hepático y de los vasos intrahepáticos..... 11...... 3.................... parénquima esplénico....... ................. GENERAL DE IMAGEN
REQUISITOS PARA EL DIAGNÓSTICO Criterios relativos a la imagen
Nº de paciente:
1..... todo el hígado y el bazo.... ............................. intestino................................... 2.. 7........................
3: mal)
. 2: regular. 2: aceptable. 3: probablemente no. tributarias de la vena cava. en particular las venas renales
Validez diagnóstica:
En el caso de que la patología impida la visualización. 4: deficiente) Ruido y resolución (1: bien. indíquese mediante un asterisco (*) en la casilla correspondiente
Validez diagnóstica (1: excelente.Anexo III
........ GENERAL
Nº de paciente: Serie
1......... 5....... 3: mal)
..................... 3: probablemente no..... espacio perirrectal... vejiga urinaria completa..............Anexo III
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE IMAGEN Radiólogo: REQUISITOS PARA EL DIAGNÓSTICO Criterios relativos a la imagen
PELVIS................ vasos después de administración de contraste i. ..... 4: deficiente) Ruido y resolución (1: bien.. útero ................. 4. pared de la vejiga............................ 2: regular.......... Músculos pelvianos.................. 5........
1. sínfisis del pubis íntegra.........................................................1 Visualización de:
1...... recto........................................... 6. huesos ilíacos completos............ 3.............. 4...... próstata.. 2....................... porción distal de los uréteres............
Ruido 1 2 3
Resolución 1 2 3
En el caso de que la patología impida la visualización................................... 2: aceptable............. hueso isquiático completo......... v.......... ............................2 Reproducción crítica
Reproducción visualmente nítida de: 1. 6... parametrios o vesículas seminales.................................................................... 3............................................... indíquese mediante un asterisco (*) en la casilla correspondiente Validez diagnóstica (1: excelente.................................................................. 7.................................................
CResult).Unprotect Sheets("Dosis Pacientes"). 1). 30) As Double Dim NPaciente(500) As String Dim Hospital(500) As String Dim Sala(500) As String Dim Edad(500) As String Dim Sexo(500) As String Dim Dmo(500) As String Dim IndClinica(500) As String Dim NSet(500) As String Dim Maquina(500) As String Dim Nota(500) As String Dim NotaSalida(500) As String Dim SlabI(500) As Integer Dim Nslabs(500) As Integer Dim Sal As String Dim RangoDatos As Range Dim RFactores As Range Dim SlabsIr(500.CurrentRegion FResult = RResult.ClearContents RResult(FResult + 2. 1). HOJA DE CÁLCULO DE LAS DOSIS
Listado de instrucciones de algunas subrutinas incrustadas como macros en la hoja de cálculo de dosis:
Sub DosisPacientes() On Error GoTo ErrNota On Error Resume Next Workbooks("CalculoDosis.ClearContents '--------------------DECLARACION DE VARIABLES--Dim LCoord(500) As Double 'Dim LIr(500) As Double Dim NC1(500) As Double Dim J1(500) As Double Dim NC2(500) As Double Dim J2(500) As Double Dim SumSlabsIr(500.Unprotect '--------------------BORRADO DE RESULTADOS ANTIGUOS--------Sheets("Dosis Pacientes").Rows.Count CResult = RResult. 30) As Range Dim RSlabI(500) As Range
ANEXO IV. 30) As Double Dim FOrg(30) As Double Dim DosisOrgano(30) As Double Dim CoeficS(209.Columns.CurrentRegion.Activate Set RResult = Range("a1").Activate 'Sheets("Datos Pacientes").xls").Count RResult(3.Resize(FResult.
9) NSet(t) = PacActivo(1.Count .Activate MsgBox "Revise el número de series en el paciente " & NPaciente(t) GoTo Fin2
. 1) '--------------------REVISIÓN DEL NÚMERO TOTAL DE SERIES For t = 1 To NFilas Set PacActivo = Paciente1.1 If NFilas > 500 Then NFilas = 500 Set Paciente1 = RangoDatos(1.Cells(1.Rows.Protect Sheets("Datos Pacientes"). 8) If (NSet(t) <> "" And NSet(t) < "1") Or PacActivo.Count + t.Count + t.Activate NFilas = RangoDatos.Rows.1 Loop While NPaciente(t) = "" Sheets("Dosis Pacientes"). 9) = "" Then Do If NPaciente(t) = "" Then t = t .Cells(Paciente1.Cells(Paciente1.CurrentRegion 'Sheets("Datos Pacientes").Anexo IV Dim RSlabF(500) As Range Dim Barrido(500) As String Dim NSerie(500) As Integer Dim Intensidad(500) As Double Dim Tiempo(500) As Double Dim NTC(500) As Double Dim Colim(500) As Double Dim DCam(500) As Double Dim wCTDIn(500) As Double Dim CTDIn(500) As Double Dim Intens(500) As Double Dim mAs(500) As Double Dim Pitch(500) As Double Dim PF(500) As Double Dim CoordI(500) As Double Dim CoordF(500) As Double Dim kVp(500) As Double ''M-S1--Definición de las variables Multi-Slices Dim MultSlic(500) As String Dim ColimZ(500) As Double Dim PitchX(500) As Double Dim PitchZ(500) As Double ''A1--Definicion coordenadas Ampliar Dim TiempoTotal(500) As Double Dim Tiempo2(500) As Double Dim Nvueltas1(500) As Double Dim Nvueltas2(500) As Double Dim NCortes1(500) As Double Dim NCortes2(500) As Double Dim mAsA(500) As Double Dim LongReal(500) As Double ''Fin de A1 '--------------------DATOS GENERALES-------------Set RangoDatos = Range("'Datos Pacientes'!A1"). 1) NSerie(t) = PacActivo. 1) NPaciente(t) = Paciente1.Cells(1.Rows.
1 NFilas = NFilas .Activate MsgBox ("Revise el número de series en Paciente " & NPaciente(t)) GoTo Fin2 End If t=t+1 Next R t=t-1 Next t '--------------LIMITACIÓN DEL NUMERO DE PACIENTES------------NTPacientes = 0 If NFilas > 500 Then NFilas = 500 NTSeries = 0 For t = 1 To NFilas If NSet(t) <> "" Then NTPacientes = 1 + NTPacientes NTSeries = NSet(t) + NTSeries Next t U=0 NSetF = NSet(500) Do NSetF = NSet(500 .U) If NSetF <> NSerie(500) Then NTPacientes = NTPacientes .1 Loop While NPaciente(t) = "" Sheets("Dosis Pacientes").Cells(Paciente1.Count + t.Rows. 1) For R = 1 To NSet(t) If NSerie(t) <> R Or NSet(t .Count + t.1 Do If NPaciente(t) = "" Then t = t . 1) NPaciente(t) = Paciente1.U) U=U+1 Loop While NSetF = "" Or NSetF <> NSerie(t .U End If MsgBox "Sólo se considerarán los primeros " & NTPacientes & " pacientes" End If
.Rows.Anexo IV End If Next t For t = 1 To NFilas Set PacActivo = Paciente1.Protect Sheets("Datos Pacientes").R + 1) = "" Then If NSerie(t) < R Then t = t .Cells(Paciente1.
Ejemplos de formato de entrada de los datos de operación para los pacientes de la muestra:
AB41 AB42 AB43 AB44 AB45 AB46 AB47 AB48 AB49 AB50 AB51 AB52 AB53 AB54 AB55 AB56 AB57 AB58 AB59 AB60
69 72 70 64 67 40 39 74 71 32 83 82 21 54 79 56 33 45 52 70
M M F F M F M F F M F F F M F F F M M F
939204 482562 596230 493762 741427 475247 972708 776540 943556 323091 1371022 770029 726511 1266365 461555 70893 445453 1297956 865744 1053330
HOSPITAL SALA
H3 H3 H3 H3 H3 H3 H3 H3 H3 H3 H3 H3 H3 H3 H3 H3 H3 H3 H3 H3 C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C
LINF ABD LINF ABD LINF ABD LINF ABD LINF ABD LINF ABD LINF ABD LINF ABD LINF ABD LINF ABD LINF ABD LINF ABD LINF ABD LINF ABD LINF ABD LINF ABD LINF ABD LINF ABD LINF ABD LINF ABD
0 1.0 1.0 1.5 1.0 1.0 1.5 1.0 1.0 1.5 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.5 1.5 1.5 1. TSEC SERIES
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1
DESPL.0 1.5 1.5 1.0
.0 1.8 0.0 1.5 1.5 1.0 1.5 1.5 1.0 1.0 1.0 1. COLIMACIÓN CAMILLA (cm) (cm)
1.5 1.0 1.5 1.0 1.5 1.5 1.0 1.5 1.5 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.5 1.5 1.5 1.0 1.0 1.5 1.0 1.0 1.Anexo IV
Ejemplos de formato de entrada de los datos de operación para los pacientes de la muestra (continuación):
No.0 1.5 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.5 1.0 0.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.5 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.5 1.0 1.5 1.0 1.0 1.5
1.0 1.8 1.0 1.5 1.0 1.0 1.5 1.5 1.
383 0.5 23.383 0.5 4.0 42.0 22.5 42.092 0.0 43.092 0.0 22.383 0.092 0.0 46.0 19.383 0.383 0.0 41.092 0.0 43.7 135.0 20.0 20.383 0.0
COORF según longitud paciente(cm)
45.0 22.383 0.8 153 269.2 20.0 23.0 42.0 42.092 0.5 42.0 19.5 43.6 260.5 20.0 22.383 0.0 42.3 22.092 0.383 0.0 42.0 22.5 43.0 44.0 19.0 4.092 0.0 22.383 0.5 2.092 0.383 0.092 0.383 0.383 0.383 0.383 0.0 42.0 1.1 242.0 43.8 195.092 0.383 0.6 295.0 44.0 20.092 0.9 247.5 42.0
.092 0.0 2.0 17.092 0.0 22.0 20.0 39.0 20.383 0.4 242.092 0.1 250 250 149.0 22.383 0.5 22.092 0.092 0.5
COORI según longitud paciente (cm)
41.0 26.383 0.383 4.0 43.0 23.0 42.5 41.6 83 300 300 288.383 0.092 0.0 22.4 280.092 0.3 300 300 264.0 44.0 27.383 0.092 0.092 0.092 0.092 0.0 44.0 42.0 19.0 22.0 22.092 0.3 252.2 265.9 153.0 15.0 42.0
LONG wCTDIn CTDIn* ESTUDIO (mGy/mAs) (mGy/mAs) (cm)
0.0 19.0 45. BARRIDO (mA)
Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal Helicoidal 239.092 0.5 23.0 19.092 0.0 40.0 23.092 0.5 44.8 300 150 200 202 254.383 0.5 42.1 46.5 3.0 45.383 0.0 44.0 22.092 0.092 0.0 21.383 0.383 0.7 221.092 0.0 21.0 40.0 46.383 0.0 1.0 5.0 40.3 227.0 43.383 0.383 0.1 6.0 44.092 0.0 20.0 43.383 0.Anexo IV
INTEN.092 0.383 0.0 41.0 23.0 4.
23E-02 1.36E-01 2.33E-01 4.7 4.Anexo IV
Ejemplos de formato de salida de los valores de dosis para los pacientes de la muestra:
PACIENTE AB41 AB42 AB43 AB44 AB45 AB46 AB47 AB48 AB49 AB50 AB51 AB52 AB53 AB54 AB55 AB56 AB57 AB58 AB59 AB60 DMO 939204 482562 596230 493762 741427 475247 972708 776540 943556 323091 1371022 770029 726511 1266365 461555 70893 445453 1297956 865744 1053330
26.23E-02 1.14E-04 1.69E-03 1.32E+01 1.DELG 7.00E-01 4.21E-01 2.73E-01 4.22E-04 2.4 4.35E+00 3.80E+01 1.24E+00 8.50E+01 8.25E+01 6.13E-04 1.50E+00 1.20E-02 1.95E+01 1.4 22.00E+00 7.60E+00 6.24E+00 8.14E-02 1.12E+00 4.18E-03 1.17E+00 4.3 24.96E+00 5.29E+01 9.17E-01 4.3 2.5 4.61E+01 1.23E-02 1.22E+01 4.9 4.53E-03 1.64E+01 1.92E-01 3.25E-02 1.0 20.24E+00 2.87E+00 7.04E+01 1.09E+00 1.75E+01 1.3 27.46E-03 9.04E+01 1.17E-01 5.18E-03 1.83E+00 4.36E-02 1.74E-03 1.76E+01 7.65E-04 1.64E-04 1.63E+01 1.74E-04 1.04E-04 1.45E-03 9.67E-04 2.7 2.80E+01 1.18E-01 4.9 4.38E-04 1.94E+01 2.5 4.98E-01 4.91E-01 4.53E+01 1.02E+01 2.28E-01 2.90E-01 3.41E+00
.71E+01 1.50E-03 1.4 4.92E+01 1.35E-01 1.18E-02 1.3 4.02E+01 8.15E-02 1.74E+01 1.0 25.6 24.10E-02 1.52E+01 7.37E-03 1.26E-02 1.79E+01 2.90E+00 4.04E-01 2.50E-03 1.3 23.4 3.48E+01 7.22E-03 1.07E+01 5.27E-03 2.49E-03 MAMAS CRISTALINO VESICULA ESTOMAGO INT .75E+01 1.19E+01 2.17E-02 1.39E+00 3.0 23.5 1.47E-04 1.1 23.57E-04 1.46E+01 1.72E+00 3.53E+01 1.43E+01 1.cm)
464 231 369 358 399 213 404 188 358 298 360 358 99 423 337 228 295 405 422 344
5.39E-01 5.6 18.24E-02 1.78E+01 1.16E-02 1.95E+00 3.56E+01 7.60E+01 8.8 3.62E-04 1.53E+01 7.33E+01 5.68E+01 2.04E+01 1.1 27.25E-02
DOSIS EN ÓRGANOS (mGy)
GSUPRARRENALES CEREBRO 2.27E-03 1.50E+01 1.88E-03 1.48E+01 8.41E-03 1.32E-01 4.25E-02 1.57E+01 1.7 2.61E-03 1.6 26.80E-01 2.22E-04 1.16E-04 5.0 20.85E+00 5.62E-04 1.09E+01 1.09E+01 9.25E-02 1.11E+01 2.23E-02 1.95E+00 6.18E-01 2.05E+00 8.22E-02 1.62E+00 2.90E+01 1.98E-03 1.3
E/DLP
1.13E-04 1.6 4.81E-04 1.7 14.2 7.98E-03 4.64 27.3 14.08E+01 4.35E-03 2.91E+00 6.2 2.61E-03 1.35E-03 1.94E+01 1.22E+01 1.2 4.51E-01 2.52E+01 7.1 24.84E+01 1.73E-03 2.73E+01 8.0 24.60E+01 1.8 4.34E+01 1.19E-02 1.17E+01 2.2
DLP (mGy.48E+00 3.6 4.82E+01 1.46E+00 4.
Sign up to vote on this titleUsefulNot usefulTesis de Tac. Cm-t27946 por Andrea Paola Vivas Rodriguez0.0 (0)InsertarDescargaLeer en Scribd móvil: iPhone, iPad y Android.Copyright: Attribution Non-Commercial (BY-NC)Precio de lista: $0.00Download as PDF, TXT or read online from ScribdFlag for inappropriate contentMás informaciónMostrar menos
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