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Timestamp: 2019-09-17 07:46:12+00:00

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Manual AMV PDF Definitivo 14-02-2007
Manual Accidente Múltiples Víctimas
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AIEPI INTRAHOSPITLARIO
TESIS PROYECTO FACTIBLE
Labarca Vial Andrés
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A A ccidentes
M M últiples
A ccidentes
M últiples íctimas
Flor de Castro Rodríguez • Francisco Martín Rodríguez • M.ª del Carmen Añó García • Juan Carlos Díez Carabantes • Rosa M.ª Encinas Puente
© De los textos: Sus autores © 2007, de esta edición:
Imprime: Gráficas Andrés Martín, S. L. Paraíso, 8.Valladolid
Depósito Legal:VA. 76.–2007
1 LEGISLACIÓN ESPAÑOLA Y
2 CONCEPTOS GENERALES EN ACCIDENTES DE MÚLTIPLES VÍCTIMAS
3 ESTRATEGIA, TÁCTICA, LOGÍSTICA E INTELIGENCIA SANITARIA
4 SECTORIZACIÓN DEL ÁREA DE CRISIS
5 ORGANIZACIÓN DEL PUESTO MÉDICO AVANZADO
7 CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN CATÁSTROFES Y ACCIDENTES DE MÚLTIPLES
VÍCTIMAS. TRIAJE
8 ESTRUCTURACIÓN DEL MANDO. COORDINACIÓN EN ACCIDENTES CON
9 COMUNICACIONES. NOCIONES BÁSICAS
10 PROBLEMÁTICA MÉDICA ESPECÍFICA EN LAS SITUACIONES DE MÚLTIPLES
11 ALTERACIONES PSICOLÓGICAS EN LAS SITUACIONES DE ACCIDENTES
DE MÚLTIPLES VÍCTIMAS Y CATÁSTROFES. PERFIL DEL PROFESIONAL
INTERVINIENTE .
12 GESTIÓN DE RIESGOS PREVISIBLES. DISPOSITIVOS SANITARIOS DE
Francisco Martín Rodríguez
M.ª del Carmen Añó García
Rosa M.ª Encinas Puente
Juan Carlos Díez Carabantes
Médico de Emergencias Sanitarias-SACYL.
Enfermero de Emergencias Sanitarias-SACYL.
L os accidentes con múltiples víctimas representan una alteración crí-
tica de la vida cotidiana. Son sucesos de aparición brusca en los que hay
g ran afectación de personas y enseres, pudiendo acompañarse, en mayor o menor medida, de una desestructuración de los sistemas de respuesta de la comunidad (sistemas de transporte, redes de comunicaciones, cuer- pos de emergencias, etc.).Ante estos dramáticos e inesperados sucesos los poderes públicos tienen el deber y la responsabilidad de velar por los ciu- dadanos y de estar preparados para mediante una planificación previa poder prestar una respuesta eficaz y eficiente, estructurada y adaptada al contexto real en el que se origina el incidente. Con el transcurrir de los tiempos, el ser humano ha sido capaz de desarrollar sistemas de detección precoz de determinados riesgos «con- vencionales», como inundaciones, terremotos, etc. desarrollando procedi- mientos operativos y funcionales que disminuyen el impacto y mejoran la respuesta. En la época contemporánea asistimos al nacimiento de nue- vas situaciones de riesgo «no convencionales». Vemos cómo aviones comerciales se transforman en mortíferas armas, se realizan macrosecues- tros, o se emplea armamento «no convencional» (Antrax, gas Sarín, etc.), todo ello bajo el denominador común de actos indiscriminados. La pre- vención para que no sucedan, sigue siendo el elemento más importante, pero una adecuada formación y preparación en el manejo y gestión de estas situaciones con múltiples víctimas, constituye un elemento básico que contribuye a minimizar sus efectos y a disminuir la morbimortalidad. Finalmente, conviene reflejar que en una intervención con múltiples víctimas, tan importante es el problema sanitario, como el problema organizativo, siendo la coordinación entre los distintos cuerpos e institu- ciones involucrados en el manejo de accidentes con múltiples víctimas no sólo básica, sino imprescindible para la correcta gestión y resolución de la crisis.
La presente obra basada, no en rígidos postulados teóricos, sino en la dilatada experiencia cotidiana de sus autores, muestra, a través de un len- guaje cercano y una estructura clara y sencilla, las ideas relevantes de los diferentes aspectos que cobran importancia. Todo ello refrendado por una iconografía fruto de esas vivencias diarias cercanas tanto a los auto- res como a los propios ciudadanos. La formación siempre ha constituido un pilar fundamental de la asis- tencia sanitaria, siendo el presente Manual una excelente herramienta que sin duda ayudará a transmitir y afianzar conocimientos, contribu- yendo a elevar la calidad de la asistencia y el nivel de salud de los Castellanos y Leoneses, propósito último de las políticas de salud pro- puestas desde la Junta de Castilla y León.
CARMEN RUIZ ALONSO
Directora Gerente de la Gerencia Regional de Salud
Legislación española y catástrofes
Flor de Castro Rodríguez, Juan Carlos Díez Carabantes, Rosa M.ª Encinas Puente
Los instrumentos jurídicos encargados de regular en España todo lo referente a las catástrofes están recogidos fundamentalmente en:
– Ley 2/1985 de 21 de enero, sobre Protección Civil. – La Norma Básica de Protección Civil, aprobada por Real Decreto 407/1992, de 24 de abril. – Planes Territoriales de Protección Civil. – Planes Especiales.
El presente capítulo no pretende realizar una exhaustiva revisión de la Ley sino mostrar alguno de los artículos que pueden resultar más intere- santes conocer.
LEY 2/1985 DE 21 DE ENERO
Esta Ley establece el marco institucional adecuado para poner en funcionamiento el Sistema de Protección Civil, que es concebido como un Servicio Público cuya competencia corresponde a la Administración Civil del Estado y a las restantes Administraciones Públicas.
La Ley es «identificada doctrinalmente como protección física de las perso- nas y de los bienes, en situación de grave riesgo colectivo, calamidad pública o catástrofe extraordinaria, en la que la seguridad y la vida de las personas pue- den peligrar y sucumbir masivamente, la Protección Civil constituye la afirma- ción de una amplia política de seguridad, que encuentra actualmente su funda- mento jurídico, dentro de la Constitución, en la obligación de los Poderes Públicos de garantizar el Derecho a la Vida y a la integridad física, como pri- mero y más importante de todos los Derechos Fundamentales –Art. 15– en los
Manual de Asistencia Sanitaria en Accidentes Múltiples Víctimas
principios de la Unidad Nacional y Solidaridad Territorial –Art. 2– y en las Exigencias de Eficacia y Coordinación Administrativa –Art. 103–».
En el Capítulo I, artículo primero la Ley establece que la Protección Civil es un Servicio Público en cuya organización, funcionamiento y ejecución participarán no solo las Administraciones Públicas sino tam- bién los ciudadanos mediante «el cumplimiento de los correspondientes debe-
res y la prestación de su colaboración voluntaria», y que estará orientada al «estudio y prevención de las situaciones de grave riesgo, catástrofes o calamidad pública». Las obligaciones y deberes de los ciudadanos en materia de Protección Civil quedan reflejados en el artículo cuatro del Capítulo II, «todos los ciudadanos, a partir de la mayoría de edad, estarán sujetos a la obliga- ción de colaborar, personal y materialmente, en la Protección Civil, en caso de requerimiento por las autoridades competentes».
La obligación personal de colaborar se concreta en el cumplimiento de medidas de prevención y protección para personas y bienes, en la rea- lización de las prácticas oportunas y en la intervención operativa en aquellas situaciones de emergencia que lo requieran. Con respecto a la colaboración material, se establece que cuándo las autoridades compe-
tentes en materia de Protección Civil lo estimen necesario, se podrá rea- lizar la «requisa temporal de todo tipo de bienes, así como la intervención y ocu- pación transitoria de los que sean necesarios. Quienes , como consecuencia de estas
actuaciones sufran perjuicios en sus bienes tendrán derecho a ser indemnizados de acuerdo con lo dispuesto en las Leyes».
En el Capítulo III, artículo ocho, la Ley determina que para estable- cer las líneas de actuación en las situaciones de emergencia, se aprobará por el Gobierno una Norma Básica de Protección Civil que contendrá las directrices esenciales para la elaboración de los planes territoriales y de los planes especiales. Con respecto a la organización en materia de dirección y coordina- ción, el texto refleja las siguientes directrices: El Gobierno es el órgano superior de dirección y coordinación de la Protección Civil y podrá delegar todo o parte de sus funciones en aquellos casos en los que la naturaleza de la emergencia lo hiciera aconsejable.Además, establece que el Ministerio del Interior es el encargado de elaborar la Norma Básica de Protección Civil, elaborar el catálogo nacional de recursos moviliza-
bles, desarrollar las normas de actuación que en materia de Protección Civil apruebe el Gobierno, requerir a las Administraciones Públicas, organizaciones privadas y ciudadanos la colaboración necesaria para la realización de simulacros y el cumplimiento de cuantas obligaciones imponga la presente Ley, disponer la intervención de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad y solicitar la colaboración de las Fuerzas Armadas y por último, requerir de las autoridades locales y autonómicas la inter- vención de sus Cuerpos de Policía y demás servicios relacionados con la Protección Civil.
La Norma Básica de Protección Civil, fue aprobada por Real Decreto 407/1992, de 24 de abril. Contiene las directrices necesarias para la elaboración de los Planes Territoriales y los Planes Especiales.
Están elaborados para hacer frente a las emergencias que puedan presentarse en cada ámbito territorial: Comunidad Autónoma, Provincia, Comarca o entidad Supramunicipal, Isla o Municipio. En todos ellos se deben recoger los riesgos potenciales que existen en cada territorio, los recursos movilizables, los criterios de activación del plan, las directrices de funcionamiento y de coordinación de los distintos ser- vicios que deben intervenir, la estructura operativa de los servicios y las líneas de mando.
En ellos se recoge las normas de actuación ante determinados ries- gos específicos: Riesgos de emergencias nucleares, situaciones bélicas, inundaciones, terremotos, riesgos químicos, transporte de mercancías peligrosas, incendios forestales y volcánicos.
PLAN TERRITORIAL DE PROTECCIÓN CIVIL DE CASTILLA Y LEÓN
Mediante Decreto 130/2003, de 13 de noviembre se aprueba el Plan Terr itorial de Protección Civil de Castilla y León (PLANCAL), publi- cado en el Boletín Oficial de Castilla y León N.° 225 de Miércoles, 19 de Noviembre de 2003. Este plan de emergencias presenta el siguiente contenido:
Capítulo I. Introducción, Marco Legal y Disposiciones Generales. Capítulo II. Ámbito Geográfico. Capítulo III. Riesgos.
Estructura, organización y funciones.
Capítulo V. Operatividad.
Capítulo VII. Medios y recursos. Capítulo VIII. La participación ciudadana. Capítulo IX. Implantación y Mantenimiento.
Este plan tiene como finalidad constituir un instrumento eficaz que permita a la Administración de la Comunidad de Castilla y León hacer frente a las situaciones de grave riesgo colectivo,catástrofe extraordinaria o calamidad pública que puedan presentarse en su ámbito competencial y es- tablecer el marco organizativo general para alcanzar los siguientes objetivos:
Establecer las directrices para la planificación territorial de la ges- tión de emergencias en la Comunidad de Castilla y León.
Promover el estudio y desarrollar las medidas de prevención y protección ante los riesgos de carácter general susceptibles de oca- sionar graves consecuencias en esta Comunidad.
Diseñar el marco que permita la integración y articulación con los Planes Territoriales de ámbito inferior y con los Planes de ámbi- to estatal.
Definir la estructura operativa de respuesta para hacer frente a cualquier emergencia que pueda producirse.
Establecer las directrices para la elaboración de los Planes Muni- cipales, Supramunicipales, Comarcales y Provinciales.
Establecer un sistema organizativo para la coordinación de los ser- vicios y recursos de las diferentes Administraciones Públicas y de otras Entidades públicas o privadas ante aquellas situaciones.
El ámbito geográfico del PLANCAL es el correspondiente a la Administración de la Comunidad de Castilla y León, independiente- mente de los Planes Territoriales aprobados por las Administraciones Locales. No obstante el PLANCAL se aplicará con carácter supletorio en los ámbitos de la Comunidad que no cuenten con un Plan Territorial en vigor, así mismo la Administración de la Comunidad asumirá la direc- ción y coordinación cuando la naturaleza y extensión de la emergencia o los servicios y recursos a movilizar excedan las competencias de una determinada Administración Local.
El PLANCAL establece cuatro niveles de gravedad, en función de la naturaleza y extensión del riesgo, la gravedad de la emergencia y los ser- vicios y recursos a movilizar.
– Nivel de Gravedad 0: Emergencias cuya consecuencia son daños materiales o medioambientales leves, o susceptibles de afectar a per- sonas, que puedan ser controladas por los servicios de emergencia o dentro de los Planes Territoriales de las Administraciones Locales, sin que sea necesario activar el PLANCAL.
– Nivel de Gravedad I: Emergencias que superan el nivel 0 cuya consecuencia son daños materiales o medioambientales de exten- sión limitada y daños a personas, que puedan ser controladas con los servicios y recursos propios de la Administración de Castilla y León, o asignados al PLANCAL.
– Nivel de Gravedad 2: Emergencias derivadas del nivel 1 con graves consecuencias, o que requieran para su control la solicitud a otras Administraciones Públicas de servicios, medios o recursos extraordinarios no asignados al PLANCAL.
– Nivel de Gravedad 3: Emergencia declarada de interés Nacional o que requiere la activación de un Plan Estatal.
La estructura, organización y funcionamiento del PLANCAL se
fundamenta en una estructura operativa con mando único tal y como
establece la Ley 2/1985, de Protección Civil.
OPERATIVA (CECOP)
CASTILLA Y LEÓN 112
La dirección y coordinación de las actuaciones será ejercida por un órgano de dirección cuya composición se determina por el nivel de gra- vedad de la emergencia, su alcance territorial y los servicios y recursos a movilizar.
Es el órgano de asistencia al Director del Plan en la ejecución de sus funciones, ya sea con relación a las actuaciones en situación de
emergencia, como en lo referente al mantenimiento de la operativi- dad del plan. El Director podrá convocar a la totalidad o parte de sus miembros.
La Dirección del Plan cuenta con un Gabinete de Comunicación cuyas funciones básicas son:
– Centralizar, coordinar y elaborar la información sobre la emer- gencia y transmitirla a los medios de comunicación. – Supervisar que la información proporcionada a los ciudadanos a través de los medios de comunicación sea la más adecuada (clara, concisa…). – Difundir las resoluciones, orientaciones y recomendaciones ema- nadas por la Dirección del Plan. – Informar sobre la emergencia a cuantas personas u organismos lo soliciten, principalmente a los medios de comunicación y a las personas afectadas por la emergencia.
Centro de Coordinación Operativa (CECOP)
Es el elemento mediante el cual el Director del Plan ejecuta las fun- ciones de coordinación y dirección de las operaciones en caso de emer- gencia. Sus misiones fundamentales son la recogida, elaboración, y valo- ración de los datos e informaciones necesarias para facilitar el proceso de toma de las decisiones por el Director del Plan, la comunicación de las acciones a los responsables de la intervención y el control del sistema de operaciones.
Este Puesto de Mando Avanzado es el centro de referencia, próximo al lugar del siniestro, donde se coordinan todas las actuaciones en la zona de intervención; está dirigido por el Coordinador de Operaciones y constituido por el representante de cada uno de los Grupos de Acción.
El Coordinador de Operaciones será el Jefe del Grupo de Acción que se determine en las Guías de Respuesta, y al asumir esa función delegará la Jefatura de su Grupo en otro de sus componentes. Mientras las Guías no entren en vigor, o cuando no lo dispongan de otro modo, el Coordinador de Operaciones será el Jefe del Grupo de Intervención, sin perjuicio de que el Director del Plan designe otro responsable cuan- do lo considere necesario.
Lo constituye el conjunto de medios materiales y humanos cuya actuación principal son las operaciones necesarias para controlar, reducir y neutralizar las consecuencias de las emergencias. Sus funciones son:
Evaluar, limitar y extinguir las consecuencias de los siniestros. Rescate y salvamento de personas amenazadas por los siniestros. Aplicar las primeras medidas de protección de carácter urgente.
Cuando la situación lo requiera o aconseje, y en cualquier caso que se declare el Nivel de Gravedad 2, se constituirá el Grupo Sanitario, con la misión de establecer las medidas de asistencia sanitaria, protección a la población y prevención de la salud pública. Sus funciones son:
Establecimiento del Puesto Médico Avanzado. Atención a accidentados y heridos. Coordinación de traslados a Centros Hospitalarios. Grupo de Seguridad
Se constituirá cuando, por decisión del Director del Plan, la situación lo requiera, y en cualquier caso que se declare el Nivel de Gravedad 2, con el fin de garantizar el orden, la seguridad y la protección de perso- nas y bienes. Sus funciones son:
Seguridad ciudadana. Control de accesos y regulación del tráfico.
Facilitar el acceso de los medios de intervención a las zonas indi- cadas por el Coordinador de Operaciones.
Apoyar la realización de los avisos a la población que pudiera verse amenazada y facilitar la organización, si fuera preciso, de la eva- cuación y albergue.
Está constituido por aquellos medios que atienden al abastecimien- to, transporte, y en general todo lo relacionado con la logística de los Grupos y Servicios en las Zonas de Actuación.También colaborará en el análisis técnico de las informaciones y datos relacionados con la emer- gencia. Sus funciones son:
La provisión de los equipamientos y suministros complementarios a los recursos aportados por los otros Grupos de Acción que sean requeridos en la intervención.
La gestión de los medios de transporte necesarios.
El aprovisionamiento de los abastecimientos necesarios para la ali- mentación del personal actuante.
Recabar y analizar datos e informaciones de carácter técnico rela- cionado con las situaciones de emergencia.
Proponer medidas y actuaciones a seguir en la fase de rehabilita- ción.
Grupo de asistencia social
Cuando el Director del Plan considere necesario prestar atención de carácter social a la población afectada se constituirá este Grupo con los medios y recursos de los Servicios de Acción Social y las Entidades de carácter Social. Sus funciones son:
Prestar atención material, social y psicológica a los familiares de las víctimas, afectados por la evacuación y otras necesidades deri- vadas de la emergencia.
Obtener y facilitar toda la información relativa a posibles afecta- dos, facilitando los contactos familiares y la localización de las per- sonas.
Atender al alojamiento y primeras necesidades y llevar el control de la población desplazada.
Facilitar la atención adecuada a las personas con necesidades espe- ciales.
El PLANCAL establece cuales deben ser las medidas de protección que se deben considerar con respecto a la población, a los bienes , al medio ambiente así como las medidas que deben adoptarse para el res- tablecimiento de los servicios públicos esenciales. Las medidas de protección a la población que considera el Plan son:
– Control de los accesos. Su objetivo es evitar la exposición innece- saria de la población a los peligros de la zona afectada y propor- cionar espacio a los equipos actuantes. – Avisos a la población. La personas y las comunidades tienen dere- cho a conocer y participar en las decisiones que puedan afectar a su vida y su salud, por tanto la Autoridades están obligadas a comunicar y difundir los posibles riesgos que en un momento determinado pueden amenazar a la comunidad.
– Medidas básicas de autoprotección. La población debe familiari- zarse con las medidas de protección necesarias, para lo cual debe tener un conocimiento previo suficiente; los órganos de dirección del Plan deben programar y desarrollar las necesarias campañas públicas, formativas e informativas, así como promover la partici- pación de la población en ejercicios y simulacros.
– Confinamiento. Consiste en el refugio de la población en sus pro- pios domicilios o en otros edificios o recintos próximos.
– Alejamiento.
– Albergue.
Los medios y recursos con los que cuenta el Plan, tal y como refleja la Ley 2/1985 de Protección Civil, no son creados ex novo sino que debe actuar a través de procedimientos de ordenación, planificación, coordina- ción y dirección de los distintos servicios públicos relacionados con la emergencia afrontar. Los medios que se pondrán a disposición de la Dirección del PLANCAL deberán estar recogidos en un catálogo de recursos movilizables y pueden provenir de la Administración de Castilla y León, otras administraciones públicas y de Entidades públicas o privadas.
El PLANCAL hace también referencia a la participación ciudadana, para ello desarrolla el concepto de autoprotección, entendido como la organización de los recursos humanos y materiales para la prevención de situaciones de emergencia, así como para garantizar la intervención inmediata en el control.
PLANCAL tomado del Decreto 130/2003 de 13 de noviembre por el que se aprueba el Plan Territorial de Protección Civil de Castilla y León.
Conceptos generales en accidentes de múltiples víctimas
Flor de Castro Rodríguez, M.ª del Carmen Añó García, Francisco Martín Rodríguez
Un vistazo rápido por la historia permite comprobar como el hom- bre siempre se ha visto amenazado por la presencia de catástrofes: terre- motos, erupciones volcánicas, huracanes, etc. A estos desastres naturales hay que añadir los accidentes derivados del desarrollo de la era industrial:
incendios, explosiones, accidentes de tráfico, ferroviarios, aéreos, etc. y aquellos provocados por la mano del hombre: guerras, atentados terro- r istas. Los profesionales sanitarios que deben prestar asistencia médica en cualquiera de estos incidentes, van a enfrentarse a una serie de dificulta- des, que nada tienen que ver con los problemas que habitualmente gene- ran las urgencias y emergencias; estos problemas son: gran número de víctimas, desproporción entre los medios disponibles y el número de víc- timas, falta de infraestructuras, necesidad de trabajar con otras institucio- nes no sanitarias, necesidad de organizar la evacuación de las víctimas, etc. Para poder resolver estas situaciones es necesario que los sanitarios apliquen una medicina distinta a la tradicional, una medicina que per- mita, mediante una serie de procedimientos y técnicas, abordar todos los problemas que se generan tanto en las catástrofes como en los acciden- tes de múltiples víctimas. Esta medicina se conoce como Medicina de Catástrofes. En este manual se pretende ofrecer al lector una aproxima- ción de cómo debería realizarse y organizarse la asistencia sanitaria en los accidentes de múltiples víctimas dejando a un lado, por su gran comple- jidad, la actuación en catástrofes.
Emergencia: Es la situación determinada por la agresión a un individuo de algún factor, que le causa pérdida de la salud de forma brusca y vio-
lenta, con afectación cierta o potencial de algún órgano vital, y que de no ser asistido de forma inmediata pone en grave riesgo su vida. Su reso- lución por un servicio de emergencias se realiza mediante la aplicación de procedimientos conocidos y entrenados, y con recursos adecuados a la demanda.
Accidente de múltiples víctimas (AMV): Es aquel en el que se produce un elevado número de víctimas, sin desbordar la capacidad asistencial de la zona, pero que la somete a prueba durante un corto periodo de tiem- po. Su resolución obliga a emplear unos procedimientos poco habituales (clasificación de víctimas, sectorización, etc.) y con recursos que serán inadecuados a la demanda de forma temporal.
Catástrofe: Acontecimiento inesperado e infrecuente que sobreviene rápida y bruscamente, que aflige a la colectividad humana y que induce importantes destrozos tanto desde el punto de vista humano como material. Provoca una desproporción entre las necesidades y los medios de auxilio disponibles durante un largo periodo de tiempo y además, para su resolución precisa de procedimientos no entrenados y habitual- mente desconocidos por los servicios de emergencias.
«Es la forma de ejercicio de la medicina más adecuada para responder de un modo coherente y adaptado a la situación de destrucción que sufre un grupo social tras un acontecimiento catastrófico».
(NOTO – HUGUENARD – LARCAN)
Una catástrofe se caracteriza por aparecer de forma repentina e imprevisible, generando un gran número de víctimas que desborda los servicios médicos disponibles de inmediato, obligándoles a practicar un tipo de medicina muy distinta de la que se desarrolla habitualmente en los servicios de urgencia y emergencia. A esta nueva disciplina médica se la conoce como Medicina de Catástrofes y cuenta con unas peculiaridades propias:
- Debe ser puesta en práctica allí dónde ocurre la catástrofe; esto implica trabajar en un ambiente hostil, con condiciones climatológicas adver- sas, iluminación deficiente, presencia de materiales peligrosos, etc.
- Debe atender a gran número de víctimas con medios limitados. La catástrofe provoca que durante un periodo de tiempo exista un gran desequilibrio entre las necesidades y los recursos existentes,esto obli- ga a los sanitarios a optimizar el uso de los recursos existentes y asig- narles a quién realmente tenga más posibilidades de sobrevivir.
- Las víctimas presentan gran variedad de patología. La mayoría de ellas presentarán lesiones traumáticas graves, pero también existirán pacientes con quemaduras, deshidrataciones, procesos infecciosos, patología psiquiátrica y las denominadas víctimas indirectas (pacien-
tes que desarrollan un infarto, dan a luz
- Es una medicina de masas. Se trata de una medicina dirigida al mayor número de víctimas; se pasa de una medicina individual a una medici- na colectiva,«la atención del grupo es prioritaria sobre la del individuo».
- Medicina Multidisciplinar. El manejo de las consecuencias de una catástrofe exige de la intervención de recursos procedentes de dis- tintas instituciones (unidades de rescate, fuerzas de seguridad, servi- cios médicos, servicios de desescombro, encargados de alojamiento, manutención, etc.), esto obliga a que todos estos servicios trabajen de forma coordinada. La existencia de planes de emergencia facilita esta integración ya que permiten determinar quienes serán los partici- pantes y la forma de intervención de cada uno de ellos.
En definitiva, la medicina que se practica en las catástrofes y acci- dentes de múltiples víctimas se enmarca dentro de una nueva mentali- dad, y por tanto, debe ser motivo de enseñanza no solo teórica sino tam- bién práctica.
ACTUACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN UN ACCIDENTE DE MÚLTIPLES VÍCTIMAS
La característica más importante de los momentos iniciales de un accidente de múltiples víctimas es la aparición de un gran caos y una
g ran desorganización. Este hecho es algo inevitable pero debe ser con- trolado de la forma más precoz posible, con la finalidad de poder salvar el mayor número de vidas y optimizar el uso de los recursos asistenciales. La Medicina de Catástrofes nos enseña que este caos se puede orga- nizar mediante la aplicación de una serie de procedimientos y tareas que permiten «absorber y controlar la desorganización». Estos procedimien- tos son de dos tipos:
- Control del escenario.
- Establecer una adecuada cadena de mando.
- Coordinación con todos los equipos intervinientes.
- Sectorización del escenario.
- Despliegue Sanitario.
Procedimientos asistenciales:
- Asistencia de las víctimas.
- Evacuación de las víctimas.
Ambos son igual de necesarios para resolver y gestionar con éxito una situación de crisis, y deberán estar coordinados y encadenados en el tiempo.
En el instante que un centro coordinador de urgencias recibe una llamada informando de un accidente de múltiples víctimas, se debe poner en marcha el protocolo que permita:
- Confirmar la llamada de emergencia.
- Identificar el tipo de siniestro.
- Conocer el número aproximado de las víctimas.
- Conocer la naturaleza de las víctimas.
- Conocer la existencia de posibles riesgos evolutivos.
- Conocer el estado de las rutas de acceso.
La información obtenida será crucial para decidir la activación de los recursos necesarios, que dependiendo del tipo de siniestro podrán ser:
Recursos inespecíficos: son todos los recursos que actúan en el operativo diario con indepen- dencia del tipo de accidente y de su importancia:
- Servicios de Salvamento y Rescate.
- Fuerzas y Cuerpos de Orden Público.
Recursos inespecíficos
Recursos específicos: intervienen en circunstancias especiales:
- Materiales y medios en detección y búsqueda de víctimas.
- Grúas y materiales de desescombro.
- Medios de protección y lucha contra determina- dos riesgos: incendios, NBQ.
- Medios de transporte para envío de los refuer- zos materiales y de per- sonal.
Control del Escenario
Material NBQ
Todas las medidas organizativas deben se puestas en práctica por el primer equipo asistencial desplazado a la zona. El control del escenario tiene como objetivo poner en marcha un conjunto de acciones que permitirán dimensionar adecuadamente el incidente y poder así, establecer la mejor estrategia de trabajo.
Realizar un recorrido rápido de toda la superficie afectada con la finalidad de:
- Confirmar el tipo de accidente.
- Establecer la extensión del problema.
- Identificar los riesgos reales y los potenciales.
- Conocer las características del terreno, las condiciones ambien- tales y la iluminación.
- Recuento aproximado del número de heridos, evitando que se pierdan víctimas y que se realicen evacuaciones salvajes.
- Valorar la presencia de otros servicios.
- Comprobar rutas de acceso.
- Valorar la posibilidad de establecer una helisuperficie.
Comunicar con el centro coordinador, informando de:
- La valoración efectuada.
- Solicitar apoyos.
- Tiempo aproximado de resolución del incidente.
Aislar adecuadamente la zona de impacto.
La creación de una adecuada cadena de mando forma parte de los procedimientos organizativos necesarios para gestionar adecuadamente un accidente de múltiples víctimas. Es necesario que en el lugar del suceso exista una persona que des- pués de obtener una visión global del problema, sea capaz de adoptar las medidas oportunas para resolverlo, es decir, una persona que sea capaz de organizar y coordinar todo el operativo necesario para gestionar ade- cuadamente una situación de crisis. Evidentemente, esta persona deberá estar investida de la autoridad necesaria para hacer cumplir sus decisio- nes y al mismo tiempo será el que rendirá cuentas al final del operativo. En todo accidente de múltiples víctimas nos encontraremos con una jerarquía de mando que deberá ser conocida y respetada por todos los intervinientes. Cada organización dispondrá de su propio mando que mandará exclusivamente sobre sus subordinados (Mando Sanitario, Mando de Servicios de Rescate, Mando de Servicios de Seguridad y Orden Público, Mando de Protección Civil…) y además, existirá un
Mando Único o Director que será el encargado de coordinar a todos los intervinientes. El Mando Sanitario será la persona responsable, en el lugar del inci- dente, de facilitar el despliegue sanitario y organizar la asistencia médica.
Sectorización del escenario
Consiste en dividir el escenario del incidente en tres áreas con la
finalidad de facilitar la actuación de los distintos equipos intervinientes. Área de Salvamento Es el punto de mayor im- pacto de la agresión. En este espacio estarán las víctimas y los equipos de Rescate y Salvamen- to. Los servicios sanitarios entra- rán en él solo a demanda de los servicios de salvamento para
apoyar rescates complicados. Área de Socorro
Está en el límite externo del área de salvamento, en una zona libre de riesgos evolutivos, con vías de acceso rápidas y permea- bles. Es el lugar dónde se reali- zará el despliegue sanitario, por tanto, en está zona es donde es- tarán las víctimas rescatadas y los servicios sanitarios.
Es un espacio limítrofe con el anterior. En ella estarán ubicados los elementos de apoyo a las zonas de salvamento y socorro.
La Medicina de Catástrofes precisa desplegar sobre unos espacios concretos (área de socorro) unas Estructuras de Cuidados Provisionales
que permitan prestar la mejor asistencia sanitaria a las víctimas con los medios disponibles. En el caso de los accidentes de múltiples víctimas la Estructura de Cuidado Provisional que se despliega es el Puesto Médico Avanzado (PMA) y sus funciones son:
- Clasificación de víctimas.
- Asistencia y tratamiento precoz de los heridos.
- Garantizar la espera en condiciones adecuadas, de los pacientes hasta que puedan ser evacuados.
- Actuar como elemento de absorción permitiendo así que los hos- pitales puedan organizarse.
El lugar donde se realizarán todas las actividades asistenciales es el Puesto Médico Avanzado. El objetivo que se pretende conseguir es pro- porcionar a las víctimas el soporte vital avanzado que permita ponerlas en disposición de ser evacuadas. Poner a una víctima en disposición ser evacuada significa prestar a la víctima los tratamientos indispensables para que no se agraven sus lesio- nes, permitan mantenerle con vida durante el transporte y hasta su lle- gada al centro sanitario más adecuado. Estas actuaciones se inician con el triaje o clasificación de todas las víctimas. Mediante esta selección dividiremos a las víctimas en distintas categorías de acuerdo con su pronóstico vital y los medios disponibles, con el fin de establecer un orden de prioridades en su tratamiento y eva- cuación. Tras la clasificación se iniciará la asistencia de las víctimas garanti- zando en todas ellas:
- Una vía aérea permeable.
- Control de hemorragias y del shock.
- Valoración neurológica.
- Cura y vendaje de heridas. - Antibioterapia, si es necesaria.
Tras prestar la asistencia se anota el tratamiento en la ficha de clasi- ficación o tarjeta de triaje y esta se deberá atar al paciente. Una vez que el paciente puede ser evacuado y está convenientemente «etiquetado» será trasladado al correspondiente centro sanitario. Es necesario tener una relación lo más detallada posible de todas las víctimas y del lugar hacia dónde han sido trasladadas.
El gran reto de cualquier servicio de emergencias se presenta cuan- do debe hacer frente a un accidente de múltiples víctimas. En estas oca- siones el modo de trabajo habitual no sirve para resolver esta situación caracterizada por el más absoluto caos. El abordaje de estas situaciones hace necesario actuar con un nuevo sistema de trabajo cuyo objetivo será «organizar el caos» y conseguir sal- var al mayor número de víctimas con los recursos existentes en la zona. Este objetivo se conseguirá a través de la puesta en práctica de una serie de actuaciones organizativas, que preceden y complementan a las actua- ciones sanitarias. Para conseguir esta difícil tarea es obligatorio que los servicios de emergencia cuenten con la formación necesaria en la asistencia de acci- dente de múltiples víctimas.
Estrategia, táctica, logística e inteligencia sanitaria
Juan Carlos Díez Carabantes, Francisco Martín Rodríguez, M.ª del Carmen Añó García
La Medicina de Catástrofes es el conjunto de procedimientos,organi- zativos y asistenciales,que permiten la atención sanitaria en una situación de crisis, que por definición es precaria, desorganizada y en la que suele dominar el caos.Es fundamentalmente un problema de organización y de gestión,más que un problema en sí mismo de salud. En este capítulo se intentará dar unas nociones sencillas sobre con- ceptos que a veces no son bien conocidos o son utilizados de forma vaga, pero que llevan muchas décadas empleándose por los militares en general y por la sanidad de campaña en particular. Estos conceptos van a servir, cuando son empleados de forma adecuada, para comprender y gestionar situaciones difíciles y hacerlas asequibles. Simplificando, ante un suceso trágico se realiza una valoración de la zona, se obtienen unas conclusiones, se elabora un plan, se aplican unos métodos y se facilitan los medios materiales y humanos adecuados para resolverlo.
Es el conjunto de reglas y procedimientos, que sirven para planificar, organizar, coordinar y dirigir los planes de una misión y, que permiten atender de forma rápida y eficaz una situación de crisis.
Su fin último es salvar el mayor número de vidas y reparar el daño lo antes posible.
Está íntimamente relacionada con la toma de decisión que impli- ca elegir entre dos o más opciones y asumir la responsabilidad, es competencia de la autoridad o del mando sanitario. Establecer una estrategia implica identificar un plan y llevarlo a cabo. Precisa de trabajo en equipo, marcándose objetivos concretos, cla- ros e independientes.
Objetivos de la Estrategia Sanitaria en AMV
1. La seguridad,evitando aumentar el número de víctimas.
2. Reducir el número de víctimas en los primeros momentos: – Realizando un rescate rápido,seguro y medicalizado. – Estabilizando a las víctimas con maniobras de Soporte Vital Básico y Avanzado. – Haciendo una atención escalonada. – Haciendo una evacuación oportuna no indiscriminada.
3. Absorber desorganización: – Desplegando un Puesto de Mando Sanitario Avanzado. – Sectorizar la zona delimitando y balizando: área de salvamen- to,área de socorro y área base. – Desplegando estructuras sanitarias de cuidados provisionales antes de comenzar la asistencia. – Trabajando en equipo.
4. Planificación Previa: – Planes de Emergencia. – Simulacros. – Procedimientos operativos.
La Estrategia es un arte que se caracteriza por ser flexible,adaptándo- se al tipo de suceso:accidente de tráfico,ferroviario,atentado,inundación, etc. Dispone de sus recursos con orden, seguridad y rapidez; valora las ventajas e inconvenientes de cada decisión.
Táctica Sanitaria
Es el arte del mejor empleo de los recursos materiales y humanos en una misión, según las condiciones y circunstancias en el terreno. Estas circuns-
tancias son: la presencia en el escenario de explosiones, fuego, humo, agua, frío,oscuridad,número de heridos,estado de las vías de evacuación,etc.
Aplica los planes de intervención, los ejecuta, los pone en prácti- ca. Es muy flexible.
La Táctica está ligada a los protocolos de asistencia, a la formación y al entrenamiento de sus técnicos en RCP, triaje, inmovilización, conocimiento en distintas técnicas y materiales.
Es la ciencia que estudia las necesidades.Hace un cálculo de las nece- sidades y estudia como conseguirlas y transportarlas hasta el escenario de la crisis en el lugar y en el momento oportuno.Permite a los miembros de los servicios médicos,vivir,desplazarse y atender a las víctimas,en las me- jores condiciones posibles.
Las preguntas que se hace son: ¿qué se necesita, cuando y donde? ¿Cual es su objetivo?: «Resolver problemas complejos, dividién- dolos en parcelas concretas, apoyando y dotando cada una de ellas».
1. Sencilla en medios y procedimientos, con la menor manipula- ción posible.
2. Oportuna. Debe llegar al lugar adecuado en el momento opor- tuno, para no desperdiciar recursos ni oportunidad de interven- ción;esto se logra con el adecuado uso del transporte y de las co- municaciones.
3. Flexible. Las emergencias y catástrofes son imprevisibles y cam- biantes. Los intervinientes y sus equipos deben de tener la capa- cidad de adaptarse a las distintas circunstancias.
4. Móvil. El transporte es fundamental y garantiza el éxito o el fra- caso de una misión.
5. Equilibrada. Es necesario un conocimiento de las necesidades o inspección previa de la zona.
6. Segura.Seguridad de su equipo humano y de su material.
7. Dirigida por la presencia de la autoridad o el mando responsable de la intervención.
1. Del personal. Instruye y cuida de su personal a nivel físico y mental:zonas de descanso,alimentación,turnos de trabajo,apoyo psicológico,etc.
2. Administrativa.Obtiene y gestiona las finanzas para pagar los gas- tos.
3. Abastecimiento. Obtiene, transporta, almacena y distribuye los recursos: alimentos, agua medicamentos, material sanitario, refu- g ios,etc.
4. Obras.Construye,rehabilita y mantiene equipo y estructuras de- terminadas.
5. Transporte. Organiza, regula y ejecuta el trasporte del personal y de los abastecimientos necesarios, para llevar a cabo una misión por tierra,mar y aire.
6. Transmisiones.Piedra angular de la misión.
7. Misión sanitaria. Con medios no sanitarios de apoyo y sanitarios que llevan la asistencia.
8. Relaciones institucionales. De máximo interés en las misiones internacionales, para tener el consentimiento y el apoyo de las autoridades locales.
La previsión de la logística sanitaria en un lugar de catástrofe valora:
– Los problemas sanitarios del día a día: diabetes, hipertensión epi- lepsia,esquizofrénicos,niños,vacunas,agua,alimentos,etc. – Los problemas sanitarios producidos por el evento:inundación,de- rr umbamiento,tóxicos,heridos,etc.
Se encarga de obtener,analizar e interpretar la información adecuada, para poder resolver el problema.
La inteligencia sanitaria se ocupa de Conocer.
Si es posible dos o tres personas se trasladan a la zona, elaboran un informe y se ponen en comunicación directa con la base o el cen- tro de coordinación.
En dicho informe debe figurar:
– Naturaleza del suceso: Choque, explosión, inundación desprendi- miento de tierra,etc. Número estimado de víctimas:Número de muertos,heridos graves.
– Características de las víctimas: Niños, mujeres, ancianos, intoxica- dos,heridos,infectados. Necesidades inmediatas: Rescate, alojamiento, albergue alimentos, agua,medicamentos. Área afectada: Extensión, orografía, accesos, distancias, infraestruc- turas que se pueden utilizar. – De qué accesos dispone y en qué estado están:Aeropuerto, puerto marítimo,ferrocarril,helisuperficie.
En países extranjeros,especialmente en vías de desarrollo,además de- bemos saber:
– Régimen político, hostilidades, actitud de las autoridades y de la propia población. – Densidad de población,esperanza de vida,mortalidad infantil. – Economía,renta per cápita,moneda,aduanas. – Raza,lengua y dialectos,religión,costumbres alimentarias,ritos fu- nerarios. – Aprovisionamiento local de: Agua, alimentos, combustible, herra- mientas,electricidad.
– Referente al agua: Procedencia, calidad, distribución, almacena- miento,potabilidad. – Presencia de enfermedades endémicas: Malaria, dengue, tifoidea y/o epidémicas (cólera, meningitis, fiebre amarilla). Necesidades de vacunas y/o quimioprofilaxis. – Tipos de insectos,vectores,fauna doméstica y salvaje. – Servicios de salud disponibles: locales, extranjeros, ONG, centro quirúrgico más próximo. – Otros como: Cartografía, embajadas, consulados, hospedajes y ho- teles,etc.
Coordinar es el arte de combinar con método,el esfuerzo de diferen- tes equipos para una misión común. El coordinador (Mando único) ejer- ce el mando a través de los jefes naturales de cada una de las instituciones:
Salvamento y Rescate (bomberos),Seguridad y Sanidad. Todos ellos se agrupan en una zona que se llama Puesto de Mando y Coordinación Avanzado (PMCA) que se despliega en un área segura, li- bre de riesgos evolutivos constituyendo el mando operativo. Es una es- tructura provisional que dispone a modo de lo que se denomina «Estrella de Coordinación».En él se centraliza toda la información,es el centro es- tratégico de toma de decisiones,y es el centro táctico desde donde se eje- cutan las decisiones.
EL ESCALONAMIENTO SANITARIO
Son los distintos eslabones de la cadena médica que asiste una situa- ción de crisis. Permite optimizar los recursos sanitarios, infundiendo mu- cha organización.Son sus eslabones:
Evacuación. Hospitalización.
El escalonamiento coloca unidades sanitarias muy móviles en detri- mento de su capacidad tecnológica,pero con gran capacidad operacional.
Conceptos básicos del despliegue sanitario
Se desarrollan los conceptos previos. Sitúa de forma oportuna, sobre el terreno,los elementos de atención médica urgente,para clasificar,aten- der y trasladar a las víctimas.
– Salvar el mayor número de vidas en el menor tiempo posible. – Neutralizar desorganización.
– Seguro: Para los espectadores, para las víctimas y para los intervi- nientes. – Oportuno:Para estar en el lugar y en el momento acertado. – Equilibrado:Entre necesidades y medios. – Organizado: Tanto su personal,como equipamiento. – Flexible: Con capacidad para adaptarse a la exigencias de la situa- ción.
Dónde despliegan:
– En el área de socorro,fuera de la zona de peligro.
Qué pasos sigue:
– Analiza la situación. – Elige el lugar oportuno. – Sectoriza y baliza «aislando» la zona y reservando los espacios del despliegue.
Qué despliega:
– El redil: Lugar inicial donde se agrupa a los ilesos o muy leves, para apartarles del peligro. – El nido de heridos:Lugar seguro donde se agrupan las víctimas,an- tes de valorarlas. – Área de Selección.
– El Puesto Médico Avanzado (PMA). – Puesto de Carga de Ambulancias (PCAMB). – Depósito de cadáveres.
Qué realiza:
– Agr upa en un lugar seguro a todas la víctimas. – Las clasifica según su prioridad de asistencia. – Las estabiliza,mediante medidas de soporte vital. – Las documenta y ordena la evacuación al centro útil dispersando a los evacuados entre el mayor número de centros. – Comunica al centro de mando su situación.
La actuación del primer grupo de emergencia al llegar al escenario de la crisis es específicamente organizativo,no asistencial:
– Valora la zona,dimensiona el suceso y se comunica con el CCU. – Detecta los peligros y los delimita poniendo en lugar seguro a las vícti- mas y curiosos. – Despliega las estructuras en el área de socorro:Tienda de despliegue rá- pido, material de SVA, camillas, mantas material sanitario. La ambu- lancia se convertirá inicialmente en un centro logístico de material, co- municaciones, mando, asistencia, de coordinación para otros equipos asistenciales y prepara el área de evacuación.
1. La Inteligencia Sanitaria:Recoge la información.
2. La Estrategia:Elabora y decide un plan de operaciones.
3. La Táctica:Ejecuta ese plan según las circunstancias.
4. La Logística: Pone los recursos humanos y materiales, en el mo- mento y en su lugar adecuado.
5. La autoridad y el mando:Coordina,organiza,decide,comprueba y asume la responsabilidad.
Es importante saber que todos estos 5 conceptos están íntimamente relacionados entre sí y tienen fuerza cuando operan de forma conjunta.
Sectorización del área de crisis
M.ª del Carmen Añó García, Francisco Martín Rodríguez, Flor de Castro Rodríguez
Los momentos inmediatamente posteriores a la aparición de un acci- dente de múltiples víctimas se caracterizan por una gran confusión, des- organización y caos. Durante esta fase crítica los servicios de emergencia deben, como paso previo a cualquier otra actuación, realizar un rápido análisis de la situación, garantizar la seguridad inmediata de la zona y rea- gr upar a las víctimas en lugar seguro,es decir,necesitan «controlar el escena- rio» en el que ha ocurrido el incidente. Este control se conseguirá me- diante una adecuada sectorización de la zona.
Se define escenario como el espacio geográfico en el que se produce el accidente. En él concurren espectadores, víctimas, prensa, equipos de res- cate, fuerzas del orden público, sanitarios, etc., generando un gran desor- den.Para controlar este desorden es preciso crear una estructura organiza- tiva y de mando que permita gestionar adecuadamente el incidente. Según la naturaleza del accidente aparecerán distintos escenarios en los cuales pueden existir situaciones de desestructuración del terreno y de las infraestructuras, complicando el realojo de víctimas y su asistencia.Te- niendo siempre en cuenta el control de los riesgos evolutivos (tendencia a mantenerse,a mejorar o a empeorar),se debe colocar sobre el terreno una serie de estructuras de cuidados provisionales, que es lo que se denomina despliegue sanitario, para lo cual es necesario dividir el escenario en dife- rentes sectores bien delimitados y señalizados. La división del escenario en sectores o zonas operativas permitirá que cada uno de los diferentes intervinientes puedan realizar sus funciones espe- cializadas en cada sector,sin duplicar el trabajo,ni interferir unos con otros.
Estos sectores deben de estar lo suficientemente claros para poder crear una sinergia correcta de trabajo y evitar así problemas de coordinación.
OBJETIVOS DE LA SECTORIZACIÓN
Los objetivos de la sectorización son los siguientes:
1. Impedir la progresión del problema.
2. Establecer perímetros de seguridad con el fin de alcanzar la máxi- ma seguridad en el incidente.
3. Identificar y neutralizar los riesgos añadidos.
4. Completar la información obtenida en la valoración primaria.
5. Reagrupar a las víctimas e identificar a todos los afectados.
6. Permeabilizar los accesos al lugar.
7. Aumentar la eficacia de la cadena médica. Facilitar la integración de los equipos multidisciplinarios.
8. Alojar a la población ilesa y control de espectadores.
9. No infravalorar ni sobrevalorar la catástrofe.
Es necesario tener en cuenta varios aspectos antes de realizar el des- pliegue de los medios:
Naturaleza del incidente (en España el mayor riesgo de desastres naturales viene dado por las inundaciones), delimitación de ries- gos (naturales o tecnológicos) teniendo en cuenta las caracterís- ticas geográficas de la zona y control de riesgos evolutivos.
Balizar y señalizar adecuadamente el escenario impidiendo la entrada de personas y medios no deseados.
Evaluar las consecuencias sobre los bienes materiales y sobre la población,así como afectación de las vías de comunicación.Hay que señalizar las zonas de acceso y evacuación evitando que se colapsen.
Realizar un estudio exhaustivo de las consecuencias del accidente para no infravalorarle y conseguir la mejor distribución posible de los recursos en función de las necesidades, formando parte de una cadena de mandos, en la cada uno es responsable de un sector.
Tras tener en cuenta estos aspectos será el momento de hacer visible el despliegue, se debe sectorizar mediante conos de colores, señales lumi- nosas u otros dispositivos visibles.
Se deben de tener en cuenta los siguientes principios:
El despliegue consume tiempo.
Empezar la asistencia sin haber desarrollado el despliegue es un error grave.
Desplegar siempre a una distancia prudencial del área de salva- mento.
La organización y el despliegue se tienen que ver (mediante indi- cadores), de ese modo se atraen víctimas y se ahorran esfuerzos.
Cualquier siniestro con independencia de su extensión se divide en tres sectores o áreas:área de salvamento,área de socorro y área base.
En la literatura se la conoce también como:punto cero,zona caliente, zona roja,zona de impacto total o zona letal.Es la zona donde la agresión es máxima, hay gran destrucción y pueden existir riesgos evolutivos. Los límites de esta zona son imprecisos y los accesos están limitados por el propio impacto.
Es el área donde estarán las víctimas y donde trabajarán los servicios de rescate y de salvamento.Las funciones a realizar en esta zona son:
1. Evitar la progresión del daño mediante un adecuado control del siniestro
2. Buscar supervivientes y rescate de atrapados. En ocasiones se ne- cesitarán medios especializados de rescate como los equipos de
protección contra productos químicos, animales adiestrados, o medios técnicos para localizar personas sepultadas,etc.
3. Conducir a las víctimas al área de socorro.
Los equipos de rescate pue- den realizar en este área una atención sanitaria básica, son las llamadas medidas salvadoras que consisten en: permeabilización y mantenimiento de la vía aérea mediante cánulas de orofarín- geas, control cervical, control de hemorragias mediante compre-
Área de Salvamento.
sión y una primera inmoviliza- ción de las lesiones. En los casos en los que el rescate de las víctimas se prevea que sea lar-
go y dificultoso, se deberán integrar los equipos sanitarios en esta zona para medicalizar el rescate.Para que los sanitarios accedan al área de salva- mento,además de contar con la seguridad que les proporcionen los equi- pos de rescate, es necesario que dispongan de los equipos de protección individual (E.P.I.) adecuados y con el entrenamiento suficiente en su uso. La atención médica que prestarán los sanitarios en este área será inicialmente primitiva, pudiendo complementar las ma- niobras salvadoras antes descritas con descompresión de neumo- tórax a tensión y analgesia intra- muscular. Los equipos sanitarios que acompañan a los equipos de rescate deben de mantener una comunicación continua con el Puesto Médico Avanzado me- diante unidades portátiles de fácil manejo y mantenimiento, proporcionan- do información del número de víctimas encontradas y del tipo de lesiones, solicitando asimismo el envío de los suministros que considere oportunos.
Maniobras salvadoras.
Los errores que más frecuentemente se producen en esta zona son:
– Invasión por parte de los sanitarios de este área. – Realizar rescates complicados sin personal médico. – Permitir el acceso de ambulancias en esta zona.
Es conocida también como zona templada, zona amarilla o zona se- gura. Esta situada en el límite externo del área de salvamento, libre de to- dos los peligros reales y potenciales. Esta circunstancia obliga que en el momento de decidir su ubicación se tengan en cuenta una serie de consi- deraciones:
Inclinación y orografía del terreno. El lugar ha de ser elevado y con la superficie lo más llana y firme posible, y a su vez debe de ser visible para toda la organización.
Presencia de derrames de sustancias o fugas de agua que puedan entorpecer la actuación. En situaciones de fugas de sustancias tóxicas o riesgo NBQ se ubicará el despliegue en sentido contra- r io a la dirección del viento.
Asegurar las vías de acceso al Puesto Médico Avanzado de las norias de camilleros, así como las vías de evacuación de los heri- dos a los diferentes hospitales.
Explotación de los recursos locales, es decir, intentar buscar una estructura cercana que permita aislar a las víctimas del frío o del calor, contar una toma de agua corriente y de electricidad. Debido a que esto no suele ser frecuente es recomendable que los equipos aporten generadores autónomos y balones de ilumina- ción, depósitos de agua y reservas de oxígeno.
Es el lugar donde se desplegarán los equipos sanitarios. La clasifica- ción, la asistencia y la evacuación de víctimas son la principales tareas a desarrollar en esta área y para conseguir estos objetivos se deberá:
1. Recibir a los ilesos y a las víctimas.
2. Realizar una clasificación inicial sencilla de las víctimas.
3. Instaurar las medidas terapéuticas necesarias.
4. Cumplimentar las tarjetas de triaje.
5. Organizar la evacuación de los pacientes.
6. Recibir e identificar a los cadáveres.
Realizar el despliegue sanitario supone disponer sobre el terreno unas estructuras provisionales que permitan cumplir todas las funciones que están asignadas a este área.Estas estructuras son:
Redil: Lugar inicial donde se agrupan a los ilesos o muy leves, para apartarles del peligro.
Nido de heridos: Espacio seguro en el que se concentran de forma provisional las víctimas. Se sitúa en las inmediaciones del área de impacto. Se crea en aquellas situaciones en las que hay muchas víctimas o se precisa retirar a las víctimas de la zona de peligro real o potencial.
Puesto Médico Avanzado (PMA): Es la zona donde se reali- zará la clasificación de las víctimas, se les prestará asistencia cuali- ficada, y desde donde se organizará su evacuación.
Estas estructuras deben ser muy visibles, para ello se seña- lizará la zona mediante la co- locación de carteles, conos de colores,cintas,etc.Con una ade- cuada señalización se conseguirá absorber los posibles elementos subversivos que están en la zona, atraer a las víctimas y evitar las evacuaciones salvajes.
Área de Socorro.
Esta área se conoce también como zona fría, zona de apoyo o zona verde. Es el espacio limítrofe a la zona de socorro y en ella se organizan todos los apoyos disponibles para asistir al salvamento y socorro de las víctimas:
1. Equipos de mando y coordinación.Debe de haber un espacio físi- co donde se puedan reunir los mandos de cada institución,dotado material administrativo y con un potente sistema de comunicacio- nes.
2. Portavoz de prensa: Es fundamental que la información se admi- nistre de forma adecuada a los medios de comunicación y a la po- blación en general evitando por todos los medios sobredimensio- nar el problema.
3. Equipos pesados.
4. Personal de refresco.
5. Catering,zona de descanso y WC.
6. Equipos específicos (rescate en alturas, submarinistas, riesgos NBQ,etc.).
7. Todos aquellos recursos que sean necesarios para el control del in- cidente y que puedan ser empleados a demanda.
La sectorización del escenario dónde se produce la catástrofe es un elemento fundamental para «absorber el caos» que acompaña a toda situa- ción de crisis. Independientemente de la extensión de la catástrofe o del accidente se crearán tres zonas de trabajo que deben estar convenientemente señali- zadas:área de salvamento,área de socorro y área base.
La función principal del área de socorro será rescatar y trasladar a las víctimas a un lugar seguro y correrá a cargo de los Servicios de Seguridad y Rescate.
En el área de socorro las funciones principales serán la clasifica- ción, estabilización y evacuación de las víctimas y correrá a cargo de los sanitarios.
Área Base: la principal función de esta zona es proporcionar apoyo logístico y coordinar y dirigir el operativo necesario para resolver el incidente.
Organización del puesto médico avanzado
Rosa María Encinas Puente, M.ª del Carmen Añó García, Juan Carlos Díez Carabantes
Los procedimientos sanitarios en las catástrofes y los accidentes de múltiples víctimas se caracterizan por desplegar sobre el terreno unas estructuras de cuidados provisionales que son necesarias para poder pres- tar asistencia sanitaria a las víctimas. Estas estructuras son, entre otras, el Puesto Médico Avanzado y el Centro Médico de Evacuación.
Puesto Médico Avanzado (PMA): Es la estructura organizada provisional, más próxima a la zona de catástrofe, donde se reúne el mate- r ial médico y humano necesario para hacer la primera asistencia cualifi- cada a los heridos. Requiere estar perfectamente identificada y no nece- sariamente consistirá en una estructura definida.
Centro Médico de Evacuación (CME): Es una estructura inter- media entre uno o varios PMA y los hospitales.Sus funciones más impor- tantes son recibir a las víctimas procedentes del PMA proporcionándoles los cuidados sanitarios complementarios precisos (en ocasiones actos qui- rúrgicos sencillos) y coordinar su evacuación hacia los hospitales.
En grandes catástrofes donde es previsible que los hospitales de la zona hayan quedado dañados o es necesario realizar evacuaciones a dis- tancias muy grandes el PMA y el CME se constituyen como dos estruc- turas independientes, seguidas la una de la otra, pero en accidentes de múltiples víctimas, el PMA y el CME suelen ser el mismo.
El Puesto Médico Avanzado es lugar donde se presta la asistencia
sanitaria cualificada en un accidente de múltiples víctimas. Su personal,
por tanto, realiza funciones asistenciales. En definitiva en el PMA, perso-
nal y medios especializados practican Soporte Vital Avanzado (SVA) para
estabilizar a las victimas y ponerlas en las mejores condiciones de eva-
cuación, en el mínimo tiempo posible.
Por otro lado, en un AMV, donde predomina el caos, la sensación de
orden es primordial y según los clásicos «el orden debe verse». La pre-
sencia de un Puesto Médico Avanzado contribuye a dar sensación de
organización y si está debidamente ordenado, su contribución al control
del caos será definitiva.
En el PMA se realizarán las siguientes funciones:
Clasificación de las víctimas procedentes de la zona de impacto, siguiendo criterios de gravedad con los colores internacionales:
Rojo, amarillo, verde y negro. Esta clasificación permitirá colocar a cada paciente en el lugar asignado a su patología.
Cada paciente que entra en el PMA debe ser anotado en una lista, con su nombre si es posible, o con el número de su tarjeta de triaje.
Asistencia imprescindible: SVA a múltiples víctimas, trabajando sin prisas pero sin pausas. Se realiza el ABC de la Valoración primaria. (Ver tabla).
Al colocar al paciente en situación de evacuación, anotaremos el tratamiento en la ficha de evacuación, si disponemos de ella o en el apartado de evacuación de la ficha de Triaje.
Fijar y/o atar la ficha al paciente.
Los pacientes que salen del área asistencial del PMA pasan al Puesto de Carga de Ambulancias (o al CME), para integrarse en una Noria de Evacuación coordinada,siendo instalados en el vehículo más ade- cuado que los conducirá al hospital de destino, por el camino más seguro, en el menor tiempo posible. La prioridad y el orden de tras- lado se decidirá atendiendo al índice de gravedad y al beneficio que el paciente obtendrá de la inmediata atención hospitalaria.
• Vía aérea permeable. • Ventilación y oxigenación. • Tratamiento del shock y control de hemorragias externas. • Valoración neurológica. • Analgesia potente. • Inmovilización de fracturas. • Inspección, cura y vendaje de heridas. • Antibioterapia previa a la evacuación en: Heridas abdominales penetran- tes, daño tisular severo, fracturas abiertas y heridas muy contaminadas.
Estará ubicado en el área de socorro, lo más cerca posible de la zona de impacto pero lo suficientemente alejado para ser un lugar seguro.
Debe estar protegido del riesgo evolutivo, es decir, de la posibili- dad que existe en todo AMV de que aparezcan agresiones añadi- das. Se debe pensar, en el momento de instalar el PMA, que la causa que desencadenó el incidente, puede seguir actuando, puede seguir lloviendo, ardiendo el edificio, volando el contaminante químico, etc. La cercanía excesiva a la zona de impacto puede suponer que el PMA se vea afectado por un hundimiento, un des- prendimiento, una inundación, una contaminación, etc. En los incendios, por ejemplo, se debe tener en cuenta si hay riesgo de explosiones y la dirección del viento. En los terremotos, el riesgo de corrimientos. En definitiva, buscar un asentamiento donde el personal sanitario pueda trabajar seguro.
Se debe señalizar para que se vea perfectamente y todo el mundo identifique ese asentamiento como la zona a la que hay que llevar a los heridos:
– Señalización con conos,banderines,cintas de balizamiento que ro- deen todo el perímetro elegido.Esta señalización contribuirá nota- blemente a crear esa sensación de orden que es imprescindible.
– Si se trata de una tienda de despliegue rápido debe llevar la ins- cripción: «Puesto Médico Avanzado» o las siglas PMA. Situado en un lugar que permita el acceso fácil de los vehículos de apoyo y suministro.
En las proximidades de vías de comunicación que facilite la llega- da y salida rápida y segura, sin hacer cambios de dirección, con acceso directo a las rutas de evacuación.
Lo más cerca posible del Puesto de Mando y en todo momento comunicado con él.
Elegir el lugar teniendo en cuenta que circularán vehículos en sus cercanías por tanto el suelo debe ser duro y firme, calculando que esta dureza no se pueda modificar por climatología adversa.
Debe ser una instalación que permita una fácil y rápida identifica- ción por parte de todos los intervinientes. Puede ser un lugar en el suelo que se señaliza con conos, bande- rines, postes y que se baliza con cintas. Se deberán diferenciar las distintas zonas asistenciales con lonas o plásticos de colores. En muchos casos esta forma descrita será un primer PMA, «provisio- nal», hasta que se consigue una estructura más definida del tipo de las que se describen a continuación.
Estructura provisional tipo tienda de campaña, son las «tiendas de despliegue rápido» que son las más utilizadas actualmente, aunque, en muchos casos no se disponga de ellas inicialmente. Suelen ser de plástico, con pilares hinchables que al inflarse, levantan toda la estructura. Pueden tener uno o dos compartimentos y el suelo es de goma.Un insuflador las levanta en 2-3 minutos y una vez infla- da se fijan con cuerdas (vientos). Disponen de pies adaptables a los diferentes suelos y a las pendientes.Tienen varias ventanas prote- g idas con tela mosquitera. Disponen de posibilidad de adaptación de luz, calefacción, ventilación y sistemas de tratamiento del agua. Deben de estar operativas a los 10 minutos de iniciado el monta-
je. Plegadas ocupan el mínimo espacio, pero una vez que están montadas se recomienda que dispongan de un espacio aproxima- do de 40 m 2 .
En muchos casos puede utilizarse una construcción preexistente cercana. Lo ideal son las estructuras ti- po nave,como grandes su- perficies, iglesias, escuelas, polideportivos, etc. Deben ser grandes, espaciosas y con pocas divisiones, con espacios libres interiores
Tienda de despliegue rápido.
que permitan el acondicionamiento y la distribución necesaria.
En un accidente de múltiples víctimas, una o varias ambulancias tipo UVIs Móviles pueden constituirse en PMA, utilizando posteriormente las ambulancias de Soporte Vital Básico para el traslado de heridos.
Distribución de camillas.
Se organizarán diferentes zonas y en ellas se colocan a los heridos según su patología. Los heridos deben colocarse en las camillas, paralelos unos a otros y separados con una distancia de al menos un metro. Cada nivel asistencial estará dotado del material y el personal adecuado al tipo de paciente. El personal se distribuirá según,criterios de idoneidad,en función de su expe- r iencia profesional.Todos deben conocer el material del que disponen y co- municar al Jefe del PMA el que necesita.
Debe tener las siguientes zonas:
– Zona de recepción de víctimas: será la puerta de entrada de los pacientes desde la zona de impacto. Aquí todos los pacientes deben ser registrados. – Zona de selección. Es ella se realizará el triaje o clasificación de las víctimas estableciendo la prioridad asistencial. – Zona asistencial o de tratamiento. Es el área donde se practicarán medidas de Soporte Vital Avanzado a los pacientes que lo precisen, en general a esta zona solo accederán los pacientes que según el código internacional de colores se clasifican como rojos y amarillos. – Zona de evacuación o salida: comunicada con el CME o Puesto de Carga de Ambulancias; aquí los pacientes deben llegar con su tarjeta de triaje o ficha médica de evacuación cumplimentada. – Zona de almacenamiento de material y medicación. – Zona de depósito de cadáveres: no debe estar en el interior de la zona asistencial, sino en un local anexo, alejado. El paciente que f allezca en el interior del PMA será evacuado inmediatamente al mortuorio.
DOTACIÓN DE UN PMA
Precisa de recursos materiales y humanos.
Jefe de PMA, debe ser siempre un médico.Al igual que el resto de mandos, no debería realizar labor asistencial.
Médicos asistenciales: Uno para cada 5-6 pacientes. Estarán asig- nados cada uno a una zona, según su experiencia.
Enfermeras asistenciales: 1 para cada 3-4 pacientes.
Técnicos / auxiliares asistenciales: lo ideal es que haya 1 por cada 2-3 pacientes. Su misión consistirá en facilitar el material y ayu- dar, en las técnicas que lo precisen, a los médicos y enfermeras.
Técnico / auxiliar responsable del listado de pacientes que ingre- san en el PMA.
Técnico / auxiliar responsable del listado de pacientes que salen hacia la rueda de ambulancias. Debe comprobar que llevan su ficha de evacuación y entregarla al Jefe de evacuación.
Camilleros integrantes de la noria que transporta los pacientes desde el Nido de heridos o desde el área de selección hasta el PMA.
Camilleros integrantes de la noria de evacuación que trasladarán los heridos hasta el Puesto de Carga de Ambulancias.
Camilleros integrantes de la noria que trasladará los fallecidos al mortuorio.
Per sonal de mantenimiento: La dotación del PMA, si se trata de una tienda de despliegue rápido, debe incluir al menos 4 personas que serán las responsables del montaje de la tienda, iluminación, ventilación, colocación de camillas, monitores, balas de oxígeno, etc. Este equipo debe estar entrenado en montaje de la tienda en 2-3 minutos y en 20 minutos, como máximo, deben dotarla de todo el material.
Para un PMA que deba atender a una población de 25-30 heridos graves y 50-60 leves, la dotación de personal ideal es:
– 1 médico jefe. – 5 médicos asistenciales. – 8 enfermeras asistenciales. – 10-12 auxiliares técnicos en labores asistenciales. 2 auxiliares / técnicos en labores administrativas. – 4 técnicos de manteni- miento.
Recursos humanos del PMA.
Los recursos con los que debe contar un PMA deben incluir como mínimo:
Material para el control de la vía aérea.
Material para el mantenimiento de la ventilación. Material para el control de la circulación. Fármacos, especialmente analgésicos. Material de inmovilización.
En el Anexo I de este manual se encuentra una lista más completa del material que se precisa para dotar un PMA que debe hacerse cargo de aproximadamente 25 víctimas.
MANDO EN EL PMA
Corresponde esta función a un médico con gran experiencia clíni- ca, dotes de mando, sereno y con capacidad de gestión. Se suele asignar este papel al segundo médico que llega a la zona del incidente.
Su labor será organizativa y consistirá en:
Ubicación del PMA, si el Mando Sanitario aún no lo hubiera decidido a su llegada.
Ordenar la distribución de zonas.
Inicialmente y hasta que llegue más personal, realizará la asisten- cia sanitaria imprescindible para garantizar la vida del paciente:
Control de vía aérea, control del shock y hemorragia externa y analgesia precoz. Esta labor asistencial la podrá realizar en un acci- dente de múltiples víctimas pero nunca en una catástrofe donde se limitará a iniciar su función organizativa puesto que la política que prima es «salvar el mayor número de vidas».
Ordenar la distribución de durante toda la intervención.
material y gestionar los
Ordenar y distribuir al personal a medida que vayan llegando, informando a cada uno, de los medios de que dispone.
Informar de sus necesidades y solicitar el apoyo necesario. Controlar sus comunicaciones: debe de tener comunicación flui- da con:
• El Mando Sanitario. • El Jefe de Triaje. • El Jefe de Evacuación. Identificar y recibir instrucciones del Mando Sanitario. Controlar la recogida de datos y registros de todos los pacientes:
• Control de ingresados. • Control de evacuados. Inspección y evaluación de la actuación sanitaria de todo el per- sonal que actúa en el PMA: Médicos, Enfermeras, técnicos, admi- nistrativos si los hubiere, psicólogos, voluntarios, mantenimiento, etc.Todo el personal está a su cargo y debe supervisarlo velando para que todos los pacientes reciban la atención que precisan, en las mejores condiciones.
Confirmará la ausencia de riesgo y facilitará el equipo necesario que le solicite el Mando Sanitario en el caso de que el equipo de rescate precise hacer un «rescate medicalizado», circunstancia habitual en los accidentes de múltiples víctimas, pero no así en catástrofes donde no se medicaliza el rescate.
Controlar, conocer y comunicar quienes son los pacientes dis- puestos para evacuación.
Garantizar la evacuación por prioridad de gravedad y ordenada- mente.
Designará que médico y/o enfermera debe acompañar a un paciente que precise evacuación medicalizada.
Conservar un listado de los pacientes que han sido evacuados con información sobre la patología que presentaban, en que medio han sido evacuados y a que lugar.
Una vez finalizada la evacuación, informará al mando de que todos los pacientes han sido evacuados.
Debe tener en cuenta que el PMA debe crecer y adaptarse a la evolución del incidente, a la duración y al número de víctimas.
Es imprescindible contar con un equipo de comunicaciones adecua-
do que le permita:
– Recibir instrucciones del Mando Sanitario. – Recibir información de la evolución de la catástrofe. – Dar órdenes. – Coordinar los recursos. – Solicitar ayuda.
– Comunicación con el Jefe de Triaje, Jefe de Evacuación y Puesto de Carga de Ambulancias.
Dada la imprevisibilidad de incidente con múltiples víctimas, se debe tener contempladas estas consideraciones básicas:
1. Todos los Servicios de Emergencias Médicas deben adquirir los recursos necesarios para la instalación de un Puesto Médico Avanzado.
2. Deben disponer de la posibilidad de almacenar estos recursos en lugares estratégicamente situados de modo que sean accesibles, en un mínimo tiempo, a todos los grupos de intervinientes de la Comunidad (Bases de Emergencias).
3. El equipo de mantenimiento, responsable del montaje y trans- porte, debe estar localizado y operativo 24 h al día, 365 días al año.También se ocuparán de la reparación de pinchazos roturas de las tiendas, mantenimiento del insuflador, calefacción, limpie- za y cuantos cuidados necesite el equipo para asegurar la absolu- ta operatividad.
4. Deben contar con un vehículo propio de transporte que única- mente se usará para este fin. Lo ideal es que sea un Vehículo de Intervención Rápida (VIR) con tracción a las cuatro ruedas.
Modelo para el registro de víctimas que debe realizarse PMA
HOJA DE REGISTRO DE TRASLADO DE VÍCTIMAS
JEFE DE EVACUACIÓN
OFICIAL DE EVACUACIÓN
N.º DE TARJETA
(TIPO Y MATRÍCULA)
Cadena de evacuación
M.ª del Carmen Añó García, Flor de Castro Rodríguez, Francisco Martín Rodríguez
En todo accidente de múltiples víctimas se plantea la necesidad de retirar a las víctimas de los riesgos reales y potenciales que surgen y de proporcionarles un tratamiento apropiado mediante el traslado al centro sanitario más adecuado, es decir, es necesario evacuar a las víctimas desde las distintas áreas del incidente.
La evacuación en un AMV consiste en transportar una víctima desde la zona de impacto hasta las estructuras provisionales desplegadas y desde estas hasta los centros sanitarios fijos. En esta evacuación van a participar una serie de personas y recursos materiales que se agrupan en las llama- das norias o circuitos de evacuación.
Primera noria
Esta primera noria se conoce también como noria de evacuación. Es la responsable del traslado de víctimas desde el área de salvamento hasta el nido de heridos o directamente al área de selección. En principio será efectuada por voluntarios, personal de los equipos de rescate y puntual- mente por personal de los servicios sanitarios. Habitualmente los recur- sos empleados son técnicas de braceo y arrastre o camillas de braceo. Las maniobras que se efectúan en esta primera noria son muy bási- cas, como el control de las hemorragias, inmovilización con control cer-
vical, poner a los pacientes en posición lateral de seguridad, apertura de la vía aérea mediante procedimientos sencillos, etc. Es necesario señalizar correctamente el punto de entrada al área de socorro sobre todo, si hay poca visibilidad. En situaciones de gran deses- tructuración del terreno puede ser necesario utilizar en esta noria ve- hículos y camillas al mismo tiempo, esto obliga a establecer dos circuitos diferentes o colocar a los cami- lleros en grupos y proporcio- nándoles algún tipo de señaliza- ción. Esta noria termina con la clasificación de las víctimas y las dirige, según la gravedad a las diferentes áreas señalizadas pre- viamente mediante el código internacional de colores: «rojos», «amarillos», «verdes» o «negros».
Primera noria hasta el nido de heridos.
Segunda noria
Traslada a los pacientes dentro del área de socorro; es la evacuación de los pacientes desde el área de clasificación (pacientes con prioridad verde que no precisan entrar en la zona asistencial del PMA) o desde el área asistencial (pacien- tes con prioridad roja o amari- lla) hasta el Puesto de Carga de Ambulancias (PCAMB) o a la helisuperficie. Es un movimiento de pa- cientes que ya han recibido el tra- tamiento necesario y se realizará
andando o mediante camillas.
Segunda noria hasta el PCAMB.
Tercera noria
Evacuación de pacientes desde el Puesto de Carga de Ambulancias hasta su centro de destino: domicilios, centros de realojamiento, hospita- les, centros de salud, etc. Se emplean medios de evacuación terrestres o aéreos, la elección de uno u otro medio va a depender de: Gravedad de la víctima y tiempo quirúrgico con el que cuenta la víctima, distancia a los centros sanitarios, complejidad de los accesos, número y distribución de los recursos sanitarios y condicionantes ambientales. En esta noria se puede contemplar la posibilidad del transporte medicalizado, sin embargo, esa opción solo se aconseja para aquellos pacientes muy graves.Además, también se debe valorar la posibilidad de realizar un transporte individual o colectivo, en ocasiones varias víctimas leves o ilesas pueden ser trasladadas de forma conjunta en vehículos no sanitarios (autobuses, furgonetas, etc.) En este circuito resulta primordial la actuación de los Centros Coordinadores de Emergencias. Ellos serán los encargados de recoger información sobre la capacidad asistencial de los hospitales y centros de salud de la zona,así como el número de camas libres,y de coordinar la dis- persión de los pacientes con el fin de evitar el colapso de los hospitales. Durante todo el tiempo que esta noria permanece en funciona- miento debe de haber una comunicación constante entre los medios de transporte y el responsable de la evacuación.
Cuarta noria
Evacuación de pacientes entre centros médicos por criterios de espe- cialización, sobrecarga o agotamiento de posibilidades terapéuticas. Es lo que se denomina transporte interhospitalario o transporte secundario. Se suelen utilizar medios aéreos o terrestres medicalizados.
La ambulancia constituye el medio de transporte terrestre más ade- cuado en un accidente de múltiples víctimas, su gran versatilidad y
movilidad permite no solo transportar pacientes, sino abastecer de recur- sos materiales y humanos el área de socorro, transformarse en área de asistencia o convertirse en un puesto de mando. Disponen de un nivel de equipamiento muy variable, las que cuen- tan con la mejor dotación son las ambulancias tipo UVI-móvil y por tanto, las que tienen más posibilidades asistenciales para el paciente crí- tico. De todas formas, y a pesar de las diferencia, todas aseguran un nivel de energía permanente con solo mantener el vehículo en marcha, ilu- minación, oxigenoterapia y comunicaciones. En un accidente de múltiples víctimas es necesario la presencia de una persona que asuma el liderazgo y control de los distintos vehículos sanitarios evitando que las ambulancias inicien evacuaciones salvajes, sin control, primando el transporte de los pacientes de forma indiscrimina- da y rápida al hospital más cercano o simplemente al que les resulte más f amiliar, todo esto realizado en un ambiente hostil, sin espacio suficien- te para las operaciones de carga de pacientes, las prisas, el no respetar las normas de tráfico, etc. Este control debe ser asumido por la figura del Oficial de Evacuación. Las funciones del Oficial de Evacuación son:
1. Mantener a las ambulancias en espera de ser cargadas, concentra- das y controladas en un solo punto fuera del Puesto de Carga de Ambulancias.
2. Controlar el Puesto de Carga de Ambulancias. • Registro de todas las víctimas que salen del área de socorro y asegurarse de que cada evacuado lleva su tarjeta de triaje. Anotar el lugar de destino de cada paciente. • Controlar que a esta zona solo accedan aquellos vehículos que van a ser inmediatamente ocupados para trasladar a las víctimas. • Evitar que los conductores de las ambulancias abandonen las mismas. • Evitar que las ambulancias colapsen el flujo y los accesos al lugar así como evitar que se tenga que maniobrar para entrar o salir.
3. Mantener comunicación continua con el Jefe de Evacuación para informarle en todo momento del número de vehículos y de la capacidad de transporte de cada uno.
El Puesto de Carga de Ambulancias (PCAMB), es el espacio
físico al que accederán aquellos pacientes que han sido puesto en estado
de evacuación y los vehículos sanitarios que van trasladarles.
Debe ser una zona de fácil
acceso, próxima a la zona de
evacuación del PMA y adecua-
damente señalizada; es impres-
cindible que tenga una zona de
entrada de ambulancias distinta
de la zona de salida para evitar
maniobras peligrosas que pue-
dan alterar la adecuada circu-
lación de vehículos y pacientes.
MEDIOS DE EVACUACIÓN AÉREOS
La capacidad varía en función del modelo. Se caracterizan por reco- rrer grandes distancias en poco tiempo. Pueden trasladar tanto a perso- nal sanitario como material. El uso de este tipo de transporte obliga a tener en cuenta varios imperativos que son:
Todos los aspectos derivados de la medicina aérea.
Exigencias del aterrizaje. Los helicópteros sanitarios que actúan en una incidente de estas características necesitan disponer de un espacio adecuado para tomar tierra, este espacio se conoce como helisuperficies eventuales. Estas superficies deben tener unas míni- mas condiciones de seguridad y aunque generalmente es el pilo- to el que decide finalmente dónde aterrizará, es importante conocer cuales son los mínimos requisitos que deben cumplir estos espacios:
– Las dimensiones de esta superficie deben ser de al menos un cuadrado de 30 metros de lado.
– Debe de estar libre de obstáculos al menos en dos de sus lados (son las sendas de aproximación y de despegue) en una distan- cia de 50 metros. – Las superficies deben estar limpias de tierra fina o polvo y si el terreno es de gravilla, esta debería tener un peso suficiente para que no se levan- ten con el aire del he- licóptero.
– Se deben evitar las zonas de vientos tur- bulentos. Normas de seguridad que deben adoptarse a la hora de acercarse y alejarse del helicóptero. (Ver dibujo anexo).
Como conclusiones podemos destacar las siguientes:
En la zona siniestrada no debe de haber otro tipo de circulación salvo las norias entre las zonas de rescate y socorro. La dirección de los heridos siempre ha de ser hacia la zona exte- r ior siniestrada. Bajo ningún concepto se vuelve al herido al punto anterior. Hay que limitar todas las zonas señalizando las zonas de acceso restringido. La evacuación hacia los centros sanitarios debe ser coordinada y favoreciendo la dispersión de los pacientes para evitar el colapso de los hospitales.
Normas de aproximación al HEMS.
Clasificación de víctimas en catástrofes y accidentes de múltiples víctimas. Triaje
Juan Carlos Díez Carabantes, Rosa M.ª Encinas Puente, Flor de Castro Rodríguez
Este capítulo es uno de los más complejos que existen en la medici- na de catástrofes, puesto que para realizar bien este cometido se necesi- tan además de conocimientos sólidos y experiencia en medicina de urgencia, se precisa ante todo un profundo cambio de mentalidad; ya que su objetivo no es salvar a toda costa a un individuo con todos los medios que disponemos; sino seleccionar aquellas víctimas priorizando las que tienen posibilidades razonables de vivir utilizando el menor número de recursos materiales y humanos; en esto radica su dificultad. En este capítulo se pretende simplificar y hacer asequibles los con- ceptos que a veces en la literatura se presentan abigarrados. El triaje es un concepto que procede de la sanidad militar; el prime- ro en utilizarlo fue Larrey, que era el médico jefe de los ejércitos de Napoleón hacia el año mil ochocientos.
Es todo suceso, que produce más víctimas o problemas sanitarios de los que el sistema sanitario está preparado, para manejar:
– Se producen muchas víctimas del orden de cientos o miles en pocas horas. – Gran desproporción de víctimas y recursos sanitarios, materiales y humanos. – Los medios sanitarios locales pueden estar afectados por la propia catástrofe.
– Los medios sanitarios estatales tienen dificultades en llegar al foco. – Implicación psicológica de los asistentes, con desestructuración social. – Se tarda días en asistir a todas las víctimas y semanas o meses en vol- ver a la normalidad. En este caso al proceso de selección de víctimas lo llamamos Tr iaje.
Es aquel en el que se produce un elevado número de víctimas, sin des- bordar la capacidad asistencial de la zona, pero la somete a prueba durante un corto periodo de tiempo;que no rompe los canales normales de comu- nicaciones, no existe desproporción entre los daños y los recursos. En este caso al proceso de selección de victimas se le llama Clasificación.
Tr iaje o clasificación
Conjunto de procedimientos sencillos, rápidos y repetitivos, efectua- dos sobre cada una de las víctimas cuyo fin es orientarnos sobre sus posi- bilidades de supervivencia, para poder establecer una prioridad en su tra- tamiento y en el orden, modo y destino de la evacuación, todo ello en función de los recursos disponibles. Esto que parece algo no complicado, es una toma de decisión grave, basada en una información incompleta, ejecutada en un medio hostil y dramático, bajo presión emocional ante un número indeterminado de víctimas con pluripatología y con medios limitados. La clasificación se realiza en tres tiempos: ver, juzgar y actuar, no sin antes razonar. En esta situación de confusión y a veces caos el triaje intenta opti- mizar los recursos distribuyéndoles en el interés del conjunto de las víc- timas «prima lo general sobre lo particular». La clasificación se realiza según las posibilidades de supervivencia, no solo de gravedad. Ya que según las circunstancias, las víctimas más graves son las últimas en ser atendidas. Priorización del tratamiento en función del plazo terapéutico: que es el tiempo máximo que puede diferirse a un herido, sin que suponga un
agravamiento irreparable, o ponga en peligro su vida.Tenemos víctimas que requieren atención inmediata y otras que pueden esperar. La clasificación ayuda a infundir organización en la confusión y el caos, mediante:
– La optimización de los recursos, materiales y humanos. – Haciendo una valoración global de la situación. – Efectuando una asistencia precoz, con aplicación de medidas sal- vadoras. – Documentando a las víctimas con una tarjeta de clasificación. – Dividiendo a las víctimas y los recursos en grupos funcionales y eficaces. – Organizando de forma ordenada la evacuación y evitando el colapso masivo de hospitales.
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRIAJE O CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS
1. Rápido: empleando treinta segundos por víctima y hasta dos minutos si empleamos medidas salvadoras
2. Completo: evaluando a todo el conjunto de las víctimas antes de hacer asistencia (en AMV).
3. Intentar salvar el mayor número de vidas con las menores secue- las posibles.
4. Emplear el mismo método de clasificación a todas las víctimas del mismo accidente.
5. El proceso de clasificación lo debe de realizar el médico o enfer- mero con mayor entrenamiento o experiencia; y este no realiza- rá asistencia, salvo medidas salvadoras.
6. Las tres principales causas de muerte son: la asfixia, la hemorra- g ia, el shock.
7. Los criterios de gravedad no siempre van ligados a la prioridad asistencial.
8. Salvar la vida tiene prioridad sobre salvar la función y ésta sobre la estética.
9. Debe de ser un método previsto y entrenado; no improvisado.
10. La clasificación lleva implícito las 3 Es: Etiquetaje diagnóstico, Estabilización y Evacuación.
– No evacuar a las víctimas sin ser clasificadas (evacuaciones masivas) excepto si hay ausencia de visibilidad, climatología muy adversa, presencia de riesgos evolutivos:incendio,explosión,etc. – No retener a una víctima ya clasificada y estabilizada, con pretex- to de un tratamiento más completo. – La evacuación no será retrógrada; una vez abandonado un deter- minado escalón sanitario, debe de alcanzar el destino que se le asignó sin volver a su puesto de origen. – Que lleguen a centros inapropiados, para su patología (evacuar a centro útil). – No estabilizar a las víctimas antes de su evacuación y que fallez- can por el camino. – Trasladar la catástrofe al hospital.
¿Quien debe de realizar el triaje?:
El personal sanitario con mayor cualificación, experiencia y entre- namiento capaces de considerar de forma rápida:
– La gravedad de las lesiones y el estado clínico. La posibilidad de mejorar o empeorar a corto plazo sin tratamiento.
– Prever la evolución una vez realizado el tratamiento y su posible eficacia. – Que además de la experiencia y cualificación posea dotes de sere- nidad, mando e imaginación. No existen reglas fijas, para clasificar a las víctimas en un AMV o proceder al triaje de las mismas en el contexto de una catástrofe, pero siguiendo a nuestros predecesores como a Noto - Larcan podemos rea- lizar dichos procedimientos, en dos tiempos.
Primer Triaje o Primera clasificación:
– Se realiza, por personal sanitario u otro personal de emergencias (bomberos, policía, etc.) entrenado.
– Se realiza, por métodos sencillos: Bipolar, método STAR, MRC, etc.
– Se realiza en el área de socorro, bien en el nido de heridos o en el, área de selección del Puesto Médico Avanzado (PMA).
– Clasifica a las víctimas, según la necesidad de tratamiento inme- diato,para salvar la vida;su objetivo es localizar y diferenciar aque- llos pacientes críticos, que requieren atención inmediata, de aque- llos leves,muertos o muy graves que van a morir,a pesar de lo que se haga.
Segundo Triaje o Segunda Clasificación:
– Se realiza, por personal sanitario entrenado.
– El método empleado, es más complejo; como el Trauma Score Revisado (RTS).
– En grandes catástrofes se realiza, en un centro estable como el Centro Médico de Evacuación. En el caso de los AMV se debería realizar en el PMA, en la zona de evacuación.
– Valora a cada herido una vez estabilizado, para establecer, el orden de evacuación y el tipo de transporte empleado: Aéreo, terrestre, colectivo, con o sin personal sanitario, etc.
– Intenta efectuar, una estimación pronostica; posibilidad de super- vivencia.
– Valora el tipo de lesiones, para remitir al herido a un centro útil:
Unidad de quemados, neurocirugía, etc.
1. er TRIAJE
2.º TRIAJE
CIRCUNSTANCIAS QUE DIFICULTAN LA CLASIFICACIÓN
– La ausencia de autoridad; muy importante.
– La ausencia de estrategias generales como formación, entrena-
miento y criterios de actuación-coordinación con otros intervi-
nientes: bomberos guardia civil, policía, ejército, ONG.
– Condiciones climatológicas adversas: lluvia, niebla, frío, la oscuri-
– El acceso difícil, a las víctimas y la presencia de riesgos evolutivos
(fuego, explosión, inundación, etc.)
– La presencia de un número desproporcionado de víctimas.
PRIORIDADES ASISTENCIALES ASOCIADAS A LA CLASIFICACIÓN EN PRESENCIA DE MÚLTIPLES VÍCTIMAS CON LIMITACIÓN DE MEDIOS
Control temporal de la vía aérea:
Intubación ventilación y oxigenación.
Cricotiroidotomía, si procede.
Collarín cervical, si precisa.
Control ventilatorio: descompresión inmediata mediante punción y drenaje simple del neumotórax a tensión. Control hemodinámico:
Control de hemorragias externas mediante compresión y/o
vendaje compresivo y torniquete. Infundir 1.000 cc. de cristaloides.
Inmovilización del trauma de extremidades y fracturas con «recursos de circunstancias». Analgesia precoz: muy importante, ya que además de aliviar el sufrimiento previene o retarda la aparición del shock; mediante Ketamina, mórficos, etc. En el trauma espinal, inmovilización y bolo de metilprednisolona si precisa.
Antibioterapia en heridas penetrantes o muy contaminadas:
Cefotaxima 2 g/iv.
En situación de máximo aflujo de víctimas: aplicar solo «medidas salvadoras» apertura de vía aérea, cánula orofaríngea, punción mediante catéter de neumotórax a tensión, compresión de heridas sangrantes, tor- niquetes o elevar miembros y analgesia im.
DESCRIPCIÓN DE LOS PRINCIPALES MÉTODOS DE CLASIFICACIÓN
Antes de comentar distintos tipos de clasificación de víctimas recuer- de que la medicina de catástrofes y de múltiples víctimas requiere un profundo cambio de mentalidad y a propósito de esto, comentar un axioma que puede servir de gran ayuda y que es muy clarificador sobre todo con aflujo masivo de víctimas:
Existen víctimas que se mueren a pesar de todo lo que se haga
Las que pueden morir a pesar de los esfuerzos esfuerzos según capacidad.
Analgesia +
Las que mejoran mucho con pequeños gestos. Ejemplo: abrir una vía aérea en un inconsciente, drenar un neumotórax a tensión colocar un torniquete en una hemorragia exanguinante. Este sería el principal grupo sobre el cual nos debemos centrar Todo el esfuerzo.
Los fallecidos y documentación.
Ningún esfuerzo médico, juntar pertenencias

References: resolución 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 resolución 
 resolución 
 resolución