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Timestamp: 2016-10-26 00:39:28+00:00

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4D_43/2013 (28.10.2013)
4D_43/2013 � � Urteil vom 28. Oktober 2013
Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 8. April 2013.
�D.________ (Versicherter, Beschwerdef�hrer) ist bei der Krankenkasse X.________ (Versicherung, Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert. Zudem hat er bei ihr die Zusatzversicherungen Q.________ und R.________ nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG; SR 221.229.1) abgeschlossen. Im Jahr 2008 trat beim Versicherten ein schweres Lyell-Syndrom mit Bindehautbeteiligung auf. Der Versicherte wurde daraufhin mehrmals am linken Auge operiert, wobei eine Hornhauttransplantation, eine Keratoprothetik und eine Konjunktivaplastik durchgef�hrt wurden. Im Zusammenhang mit der Behandlung der Augenproblematik verordnete der behandelnde Arzt der Augenklinik des Spitals L.______ unter anderem die Augentropfen Fermavisc.
�In der Folge wandte sich der Versicherte an die Versicherung und ersuchte um Kosten�bernahme f�r die Augentropfen Fermavisc. Die Versicherung verweigerte die �bernahme (unter anderem) mit Schreiben vom 19. Mai 2011 und 6. Juni 2011, da die Kosten weder von der Grundversicherung noch aus der Zusatzversicherung Q.________ �bernommen werden k�nnten. Die �bernahme der Kosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung lehnte sie sodann mit Verf�gung vom 3. Juli 2012 und Einspracheentscheid vom 13. Juli 2012 ab.
�Am 9. August 2012 reichte der Versicherte beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt "Klage" bzw. "Beschwerde" ein. Darin verlangte er sinngem�ss die R�ckerstattung von Fr. 1'614.25 f�r die bis am 6. Juli 2012 bereits bezahlten Medikamente Fermavisc und NaCl Braun 0.9%-L�sung sowie die Kosten�bernahme f�r dieselben Medikamente ab dem 6. Juli 2012. Es sei das Zahlungssystem "tiers payant" anzuwenden. Das Sozialversicherungsgericht er�ffnete einerseits ein Beschwerdeverfahren hinsichtlich der umstrittenen Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Verfahren KV 2012.13), andererseits ein Schlichtungsverfahren hinsichtlich der umstrittenen Leistungspflicht aus den Zusatzversicherungen (Verfahren SV 2012.11).
�Nach Durchf�hrung einer erfolglosen Vergleichs- und Schlichtungsverhandlung vor der Schlichtungsbeh�rde des Sozialversicherungsgerichts betreffend das Verfahren SV 2012.11 erhob der Versicherte Klage, wobei er im Wesentlichen an seinen in der Eingabe vom 9. August 2012 gestellten Rechtsbegehren festhielt (Verfahren ZV 2012.3). Mit zwei Urteilen vom 8. April 2013 wies das Sozialversicherungsgericht die Klage ab (Urteil ZV 2012.3), und ebenso die Beschwerde, soweit es auf diese eintrat (Urteil KV 2012.13).
�Der Beschwerdef�hrer verlangt mit Beschwerde an das Bundesgericht, die Urteile KV 2012.13 und ZV 2012.3 des Sozialversicherungsgerichts vom 8. April 2013 vollumf�nglich aufzuheben.
�Gest�tzt darauf wurden zwei Verfahren er�ffnet, n�mlich das Verfahren 9C_539/2013 betreffend die Anfechtung des Urteils KV 2012.13 und das vorliegende Verfahren betreffend die Beschwerde gegen das Urteil ZV 2012.3 (Verfahren 4D_43/2013).
�Die Beschwerdegegnerin beantragt im Verfahren 4D_43/2013, die Beschwerde vollumf�nglich abzuweisen, unter Verweis auf die "Beschwerdeantworten im Vorverfahren" sowie auf das angefochtene Urteil. Die Vorinstanz tr�gt ebenfalls auf Abweisung der Beschwerde an, mit Hinweis auf das angefochtene Urteil.
1.1.�Das Bundesgericht pr�ft von Amtes wegen und mit freier Kognition, ob ein Rechtsmittel zul�ssig ist (Art. 29 Abs. 1 BGG; BGE 138 III 41 E. 1; 135 III 212 E. 1).
1.2.�Soweit sich die Beschwerde gegen das Urteil ZV 2012.3 richtet, betrifft sie eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Derartige Zusatzversicherungen unterstehen gem�ss Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes �ber die Krankenversicherung (KVG) dem VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur, weshalb als Rechtsmittel an das Bundesgericht die Beschwerde in Zivilsachen gem�ss Art. 72-77 BGG in Betracht kommt (BGE 138 III 2 E. 1.1; 133 III 439 E. 2.1).
1.3.�Mit der Beschwerde wird ein Endentscheid im Sinne von Art. 90 BGG angefochten. Das Sozialversicherungsgericht hat als einzige kantonale Instanz im Sinne von Art. 7 ZPO entschieden. Gegen seinen Entscheid steht die Beschwerde in Zivilsachen unabh�ngig vom Streitwert offen (Art. 74 Abs. 2 lit. b BGG; BGE 138 III 2 E. 1.2.2 S. 4 f.).
1.4.�Die Beschwerdeschrift hat ein Rechtsbegehren zu enthalten (Art. 42 Abs. 1 BGG). Da die Beschwerde in Zivilsachen ein reformatorisches Rechtsmittel darstellt (Art. 107 Abs. 2 BGG), ist grunds�tzlich ein materieller Antrag erforderlich. Antr�ge, die auf blosse Aufhebung des angefochtenen Urteils und R�ckweisung der Sache an die Vorinstanz zu neuer Entscheidung lauten, gen�gen in der Regel nicht und machen die Beschwerde unzul�ssig. Eine Ausnahme gilt dann, wenn das Bundesgericht im Falle der Gutheissung in der Sache nicht selbst entscheiden k�nnte, weil die erforderlichen Sachverhaltsfeststellungen der Vorinstanz fehlen (BGE 133 III 489 E. 3.1 mit Hinweisen). Die Rechtsbegehren sind unter Ber�cksichtigung der Beschwerdebegr�ndung nach dem Vertrauensprinzip auszulegen (BGE 136 V 131 E. 1.2 S. 136; 133 II 409 E. 1.4.2).
�Die Beschwerde enth�lt keinen materiellen Antrag. Der Beschwerdef�hrer begehrt lediglich, die beiden angefochtenen Urteile seien "vollumf�nglich aufzuheben", schliesst jedoch nicht auf Gutheissung der Klage im Verfahren ZV 2012.3. Aus der Begr�ndung der Beschwerde ergibt sich wohl, dass in der Sache eine Kosten�bernahme durch die Beschwerdegegnerin verlangt wird. Indessen l�sst der Beschwerdef�hrer ausdr�cklich offen, ob und in welchem Umfang die Kosten von den Zusatzversicherungen gedeckt sein sollen und demnach - falls der Beschwerdef�hrer obsiegen sollte - seine�
Klage�gutgeheissen werden m�sste. Damit ist unter dem Gesichtspunkt des materiellen Antragserfordernisses fraglich, ob auf die Beschwerde eingetreten werden kann. Geht man zu Gunsten des nicht anwaltlich vertretenen Beschwerdef�hrers davon aus, dass er sinngem�ss jedenfalls�
auch�die (vollumf�ngliche)�
Klagegutheissung�verlangt, erweist sich die Beschwerde jedoch - wie nachfolgend aufzuzeigen ist - ohne Weiteres als unbegr�ndet, soweit mit Blick auf die Begr�ndungsanforderungen �berhaupt auf sie eingetreten werden kann.
2.1.�Mit Beschwerde in Zivilsachen k�nnen Rechtsverletzungen nach Art. 95 und 96 BGG ger�gt werden. Die Beschwerde ist hinreichend zu begr�nden, andernfalls wird darauf nicht eingetreten. In der Beschwerdeschrift ist in gedr�ngter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt (Art. 42 Abs. 2 BGG). Unerl�sslich ist im Hinblick auf dieses Erfordernis, dass die Beschwerde auf die Begr�ndung des angefochtenen Entscheids eingeht und im Einzelnen aufzeigt, worin eine Verletzung von Bundesrecht liegt. Der Beschwerdef�hrer soll in der Beschwerdeschrift nicht bloss die Rechtsstandpunkte, die er im kantonalen Verfahren eingenommen hat, erneut bekr�ftigen, sondern mit seiner Kritik an den als rechtsfehlerhaft erachteten Erw�gungen der Vorinstanz ansetzen (vgl. BGE 134 II 244 E. 2.1).
�Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder erg�nzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). "Offensichtlich unrichtig" bedeutet dabei "willk�rlich" (BGE 135 III 397 E. 1.5). �berdies muss die Behebung des Mangels f�r den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein (Art. 97 Abs. 1 BGG). Der Beschwerdef�hrer, der die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz anfechten will, muss klar und substanziiert aufzeigen, inwiefern diese Voraussetzungen erf�llt sein sollen (vgl. BGE 136 II 508 E. 1.2; 135 I 19 E. 2.2.2; 133 II 249 E. 1.4.3; 133 III 350 E. 1.3, 393 E. 7.1, 462 E. 2.4).
2.2.�Die Vorinstanz kam im hier angefochtenen Urteil ZV 2012.3 zum Schluss, dass weder Fermavisc noch die NaCl Braun 0.9%-L�sung von den Zusatzversicherungen Q.________ und R.________ erfasst w�rden, weshalb eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus den Zusatzversicherungen nach VVG entfalle. Im Einzelnen begr�ndete sie dies damit, die Zusatzversicherung R.________ erbringe bloss Leistungen bei Zahnbehandlungen, Zahnstellungskorrekturen, Zahnfleisch- und Kiefererkrankungen sowie an Hilfsmittel. Demgegen�ber bestehe eine Leistungspflicht hinsichtlich der Zusatzversicherung Q.________ gem�ss Art. 3.1 der Zus�tzlichen Versicherungsbedingungen der Beschwerdegegnerin (ZVB) bloss, wenn die von einem Arzt verordneten nicht kassenpflichtigen Medikamente bei der Heilmittelkontrollstelle des Bundes f�r die betreffende Indikation registriert seien. Diese Voraussetzung sei weder bei Fermavisc noch bei der NaCl Braun 0.9%-L�sung erf�llt. Ersteres sei auf der Liste (der Swissmedic) von nach dem Bundesgesetz vom 15. Dezember 2000 �ber Arzneimittel und Medizinprodukte (HMG; SR 812.21) zugelassenen Arzneimitteln nicht aufgef�hrt. Letztere sei darauf zwar erw�hnt; indes werde als Indikation die Verwendung als Infusionsl�sung angegeben. Der Beschwerdef�hrer verwende die NaCl Braun 0.9%-L�sung als Sp�l- und nicht als Infusionsl�sung und damit nicht entsprechend der von Swissmedic zugelassenen medizinischen Indikation. Erg�nzend f�hrte die Vorinstanz mit Bezug auf Fermavisc an, dieses sei gem�ss den Feststellungen im Parallelverfahren KV 2012.13 kein Arzneimittel, sondern ein Medizinprodukt, wof�r nach Art. 1.2 ZVB ohnehin keine Leistungspflicht unter der Zusatzversicherung Q.________ bestehe.
2.3.�Der Beschwerdef�hrer wendet sich gegen diese Beurteilung der Vorinstanz, indem er den Sachverhalt ausf�hrlich aus eigener Sicht darstellt und die "medizinische Notwendigkeit, Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit" der beiden Produkte zu belegen sucht, welche die Vorinstanz ungen�gend ber�cksichtigt habe. Mit seinen entsprechenden Ausf�hrungen weicht er �ber weite Strecken von den vorinstanzlichen Tatsachenfeststellungen ab und erweitert diese nach Belieben, ohne sie im Einzelnen als offensichtlich unrichtig oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruhend zu r�gen (vgl. Erw�gung 2.1). Dies ist auch im Rahmen von Beschwerden gegen Urteile einer einzigen kantonalen Instanz im Sinne von Art. 7 ZPO unzul�ssig, und der Beschwerdef�hrer kann mit seiner darauf beruhenden appellatorischen Kritik nicht geh�rt werden. Aus dem gleichen Grund kann auch nicht auf die Argumentation des Beschwerdef�hrers eingetreten werden, wonach aus den Unterlagen, welche die Beschwerdegegnerin der Schlichtungskommission unterbreitet habe, klar hervorgehe, dass sowohl in der Grundversicherung als auch in der Zusatzversicherung Q.________ "Medikamente ausserhalb Arzneimittel- und Spezialit�tenliste" und "Alternative Medizin" unter "Komplement�rmedizin" erfasst w�rden, und ebenso wenig auf den damit im Zusammenhang stehenden Vorwurf des Beschwerdef�hrers, die Beschwerdegegnerin verwende "dieselben Begriffe zwischen dem Leistungsausweis und dem Reglement unterschiedlich".
�Im �brigen ist ohnehin nicht ersichtlich, inwiefern die Ausf�hrungen des Beschwerdef�hrers eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus den bestehenden Zusatzversicherungen begr�nden sollen. Die entscheidrelevante Feststellung der Vorinstanz, dass weder Fermavisc noch die NaCl Braun 0.9%-L�sung bei der Swissmedic (f�r die fragliche Indikation) registriert seien und ihre Schlussfolgerung, dass somit nach Art. 3.1 ZVB keine Deckung durch die Zusatzversicherung Q.________ bestehe (Erw�gung 2.2), ficht er jedenfalls nicht sachgerecht an. Er stellt namentlich nicht in Frage, dass die NaCl Braun 0.9%-L�sung vorliegend als Sp�llosung verwendet wird. Vielmehr meint er ohne nachvollziehbare Begr�ndung, es "w�re entgegen ein jedes Verst�ndnis", wenn ein Heilmittel, das per Infusion verabreicht werde, kassenpflichtig w�re, nicht aber, wenn es oral eingenommen werde oder anders verpackt sei. Damit vermag er nicht aufzuzeigen, dass die vorinstanzliche�
Vertragsauslegung�betreffend die Zusatzversicherung Q.________ Bundesrecht verletzt. Bei dieser Sachlage kann offen bleiben, ob auch die vom Beschwerdef�hrer ebenfalls kritisierte - auf das Urteil in der Sache KV 2012.13 abgest�tzte - Eventualbegr�ndung der Vorinstanz tr�gt, wonach Fermavisc bereits deshalb nicht von der Zusatzversicherung gedeckt sei, weil es ein Medizinprodukt und kein Arzneimittel darstelle. Schliesslich behauptet der Beschwerdef�hrer zu Recht nicht, aus der von ihm zitierten Rechtsprechung betreffend den sogenannten off-label-use (Urteil 9C.305/2008 vom 5. November 2008 E. 1.3 sowie BGE 131 V 349) ergebe sich eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin mit Bezug auf die vorliegend abgeschlossenen�
Zusatzversicherungen nach dem VVG.
�Auf die Beschwerde ist weitgehend nicht einzutreten; im �brigen Umfang ist sie abzuweisen. Ausgangsgem�ss sind die Gerichtskosten dem Beschwerdef�hrer aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Der nicht anwaltlich vertretenen Beschwerdegegnerin ist keine Parteientsch�digung zuzusprechen, da ihr kein ausserordentlicher Aufwand entstanden ist (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG; Art. 1 lit. a und b des Reglements vom 31. M�rz 2006 �ber die Parteientsch�digung und die Entsch�digung f�r die amtliche Vertretung im Verfahren vor dem Bundesgericht [SR 173.110.210.3]; Urteil 4A_24/2012 vom 30. Mai 2012 E. 7, nicht publ. in: BGE 138 III 411).
�Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt schriftlich mitgeteilt.

References: BGE 
 Art. 12
 Art. 72
 Art. 90
 Art. 7
 BGE 
 Art. 95
 BGE 
 Art. 95
 BGE 
 Art. 3
 Art. 1
 Art. 95
 Art. 7
 Art. 3
 BGE 
 Art. 1
 BGE