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Timestamp: 2020-02-22 10:20:53+00:00

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La Corte di Cassazione sulla responsabilità medica – terza sezione, 11 novembre 2019, nn. 28985-28994 - Studio Legale Bizzarri
La Corte di Cassazione sulla responsabilità medica, dieci decisioni della terza sezione sulla normativa di settore (decreto Balduzzi e legge Gelli-Bianco) nonché in tema di nesso di causa, danni risarcibili e perdita di chance.
Par. I – La responsabilità civile in ambito medico-sanitario
Par. II – I dieci arresti della terza Sezione della Corte di Cassazione del 11 novembre 2019, nn. 28985-28994
Par. III – Le decisioni di San Martino 2019 specificamente dedicate alla disciplina della responsabilità civile in campo medico-sanitario
Par. III.1 – L’applicabilità temporale della disciplina speciale in tema di responsabilità sanitaria
Par. III.2 – Il consenso informato, tra diritto all’autodeterminazione e diritto alla salute
Par. III.3 – La corresponsabilità della struttura sanitaria e la rivalsa nei confronti del medico
Par. III.4 – La responsabilità contrattuale del medico e il riparto dell’onere probatorio
Par. IV – Le decisioni di San Martino 2019 in tema di nesso di causa, danni risarcibili e perdita di chance
Par. IV.1 – Unitarietà e non duplicazione del danno non patrimoniale, con particolare riguardo alla perdita del rapporto parentale
Par. IV.2 – L’accertamento del nesso di causa in presenza di un pregresso stato patologico: causa concorrente e causa coesistente
Par. IV.3 – La lesione della capacità lavorativa e della conseguente capacità reddituale del danneggiato
Par. IV.4 – Il danno da perdita di chance, tra pregiudizi patrimoniali e pregiudizi non patrimoniali
Nell’ambito della responsabilità civile, un settore di particolare importanza è certamente rappresentato dalla responsabilità in campo medico-sanitario, tanto delle strutture, pubbliche e private, quanto del personale medico-sanitario stesso.
In considerazione della particolare importanza di questo ambito socio-economico, il legislatore ha dedicato alcune norme ad hoc per la disciplina della responsabilità medico-sanitaria, sia in campo civile che in campo penale.
Nel fare ciò si è tenuto ovviamente conto della particolare funzione sociale svolta da questo settore e si è al contempo cercato di limitare l’appesantimento organizzativo ed economico derivante dalla c.d. medicina difensiva, cioè dalla pratica consistente nell’effettuare esami talvolta non necessari al fine di scongiurare, nella massima misura possibile, eventuali responsabilità. Quest’ultimo fenomeno, in particolare, si è sviluppato in ragione del crescente contenzioso in questo settore negli ultimi anni.
Un primo fondamentale intervento si è posto in essere con il d.l. 13 settembre 2012, n. 158 (c.d. decreto Balduzzi), convertito con modificazioni dalla legge 8 novembre 2012, n. 189. Qua il testo dell’art. 3, come modificato dalla legge di conversione, prevedeva l’esclusione della responsabilità penale per colpa lieve a condizione che l’esercente la professione sanitaria si fosse attenuto alle linee guida e alle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica. Al contempo, sul piano civilistico, si affermava che restava ferma l’applicabilità dell’art. 2043, cioè si richiamava espressamente la responsabilità a titolo extracontrattuale; questo richiamo della responsabilità aquiliana, peraltro, appariva alquanto generico e dava luogo a contrasti interpretativi sul suo significato concreto. Il terzo comma dell’art. 3 del decreto Balduzzi, poi, ha previsto l’applicabilità ai risarcimenti per responsabilità medica delle tabelle previste dal codice delle assicurazioni, nettamente più basse delle tabelle elaborate dai tribunali, come quelle di Milano.
Successivamente, è stata adottata la legge 8 marzo 2017, n. 24 (c.d. legge Gelli – Bianco), che ha introdotto disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie. Con questo intervento normativo il legislatore è intervenuto in molteplici ambiti della responsabilità medico-sanitaria, come in punto di obblighi assicurativi, rivalse tra struttura ospedaliera ed esercenti le professioni sanitarie, responsabilità diretta dell’assicuratore, responsabilità medica sul piano penale e su quello civile. A quest’ultimo riguardo, in particolare, si è abrogato il primo comma dell’art. 3 del decreto Balduzzi come modificato in sede di conversione, per dedicare due distinti articoli (artt. 6 e 7) alla responsabilità penale e a quella civile.
Dal primo punto di vista, in particolare, nel codice penale è stato introdotto l’art. 590-sexies («Responsabilità colposa per morte o lesioni in ambito sanitario»), il cui secondo comma esclude la punibilità in caso di imperizia a condizione che siano state rispettate le raccomandazioni previste dalle ‘linee guida’ (sempre che quest’ultime risultino adeguate alle specificità del caso concreto) ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali.
Per quanto concerne poi la responsabilità civile, il successivo art. 7 afferma la natura contrattuale della responsabilità della struttura sanitaria o sociosanitaria, pubblica o privata mentre, ai sensi del comma terzo, l’esercente la professione sanitaria risponde del proprio operato a titolo di responsabilità extracontrattuale, salvo che abbia agito nell’adempimento di obbligazione contrattuale assunta con il paziente. Si ribadisce poi, al quarto comma, l’applicabilità delle tabelle previste dal codice delle assicurazioni.
Dunque, sul piano civilistico si qualifica adesso, in maniera espressa, la natura extracontrattuale della responsabilità del medico (salvo il caso di assunzione diretta di obbligazione nei confronti del paziente), con tutte le relative conseguenze come in punto di prescrizione, onere della prova e danni risarcibili.
Premesse queste previ considerazioni preliminari su alcune delle peculiarità della responsabilità civile in campo sanitario, possiamo adesso passare ad esaminare le importanti decisioni che sono state adottate su tale tematica dalla terza sezione della Corte di Cassazione in data 11 novembre 2019. Come avremo modo di osservare, questi arresti giurisprudenziali si occupano sia di questioni attinenti alla disciplina specifica della responsabilità civile in campo sanitario (sopra evidenziata), sia di problematiche di più ampio respiro, che si presentano come trasversali al settore della responsabilità civile in generale e concernenti anche il sottosistema del risarcimento danni.
Pertanto, nel cercare di offrire una maggiore chiarezza espositiva, nel prosieguo di questo modesto contributo si cercherà di raggruppare le decisioni in base alla tematica trattata, distinguendo quelle che sono intervenute su aspetti specifici della disciplina della responsabilità medica, rispetto a quelle che hanno invece trattato questioni proprie dell’intero settore della responsabilità civile.
Nel primo gruppo di decisioni troviamo innanzitutto quelle in punto di efficacia temporale della legislazione speciale in discorso (cc.dd. decreto Balduzzi e legge Gelli-Bianco). Inoltre, la S.C. ha affrontato la delicata questione dell’individuazione del contenuto del diritto al consenso informato e di come la sua lesione possa interferire con la menomazione del diverso diritto alla salute. Si passa poi ad esaminare i rapporti tra struttura sanitaria ed esercente la professione sanitaria, con attenzione al profilo della loro corresponsabilità e dell’esperibilità della rivalsa nei confronti di quest’ultimo. Infine, sempre riguardo alla legislazione speciale, si tratta della natura della responsabilità contrattuale del medico e del conseguente riparto dell’onere della prova.
Tra i temi affrontati dalla Corte di Cassazione con gli arresti in esame, vi è anche quello della efficacia temporale della legislazione speciale sulla responsabilità civile in campo medico.
Con la decisione Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28990, la Corte ha trattato in particolare la disposizione, introdotta dal c.d. decreto Balduzzi (e confermata dalla successiva c.d. legge Gello-Bianco), che prevede l’applicabilità delle tabelle disciplinate dagli artt. 138 e 139 del Codice delle Assicurazioni private (d. lgs. 7 settembre 2005, n. 209) per la quantificazione dei danni non patrimoniali. Si ricorda, peraltro, che ad oggi le uniche tabelle esistenti sono quelle sulle invalidità permanenti fino a 9 punti (c.d. micropermanenti), mentre per le macropermanenti non è mai stato adottato il decreto attuativo e quindi restano applicabili, anche in campo medico, le tabelle elaborate dai tribunali, come quelle di Milano.
La Corte rileva che l’applicazione di tali criteri di quantificazione del risarcimento non incide sugli elementi costitutivi della fattispecie legale della responsabilità civile; pertanto, questi dovranno essere applicati in tutti i casi in cui il Giudice sia chiamato a decidere su una fattispecie concreta rientrante in tale ambito, con il solo limite della formazione del giudicato interno sul ‘quantum’ risarcitorio.
Tale ricostruzione viene poi confermata dalla decisione, numericamente successiva, Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28994, nella quale però si precisa che tale lettura vale soltanto per queste specifiche disposizioni, mentre le norme sostanziali contenute nel c.d. decreto Balduzzi e nella c.d. legge Gelli-Bianco possono trovare applicazione soltanto con riferimento a fatti avvenuti dopo la loro entrata in vigore, non avendo portata retroattiva.
Il caso esaminato con questa seconda decisione, in particolare, atteneva all’individuazione della natura della responsabilità del medico, tra contrattuale ed extracontrattuale. La Corte innanzitutto specifica, appunto, che le disposizioni concernenti tali aspetti non trovano applicazioni per fatti anteriori la loro entrata in vigore; poi, coglie l’occasione per chiarire che il riferimento all’art. 2043 c.c. nel c.d. Decreto Balduzzi non può essere inteso come qualificazione extracontrattuale della responsabilità del medico; l’esclusione della più impegnativa responsabilità di tipo contrattuale, dunque, è intervenuta soltanto con l’adozione della successiva c.d. legge Gelli-Bianco (v. supra).
Ciò rilevato, merita poi dare conto di alcuni altri importanti profili che sono state affrontati nelle nella decisione n. 28990/2019: con tale sentenza si è trattato anche il tema attinente all’accertamento della causalità, materiale e giuridica, in presenza di cause concorrenti.
La Suprema Corte distingue il concetto di ‘concausa di lesioni’ da quello di ‘concausa di menomazioni’.
Il primo atterrebbe all’individuazione della causalità materiale quando più fattori potenzialmente si pongono nella serie causale di un evento successivo. La Corte precisa che se le condizioni ambientali sono di per sé idonee a determinare un certo evento, l’autore dell’azione o dell’omissione è sollevato da ogni responsabilità; se invece la condotta umana assume una efficacia causale dell’evento, nel senso che le condizioni ambientali, seppur rilevanti, non sarebbero state di per sé sufficienti alla produzione dell’evento (c.d. thin skull rule), allora l’autore del comportamento è imputabile interamente di tutte le conseguenze scaturenti secondo normalità «non potendo, in tal caso, operarsi una riduzione proporzionale in ragione della minore gravità della sua colpa, in quanto una comparazione del grado di incidenza eziologica di più cause concorrenti può instaurarsi soltanto tra una pluralità di comportamenti umani colpevoli, ma non tra una causa umana imputabile ed una concausa naturale non imputabile».
Il concetto di ‘concausa di menomazioni’, invece, attiene al tema della causalità giuridica, ossia all’individuazione delle conseguenze risarcibili (postumi invalidanti) di un determinato evento (lesione della salute), secondo un nesso di regolarità eziologica che pone in collegamento tanto gli effetti diretti quanto quelli indiretti ma oggettivamente prevedibili secondo l’id quod plerumque accidit.
Fatta questa distinzione, la Corte passa poi ad esaminare lo spinoso tema delle menomazioni concorrenti e coesistenti, per la cui individuazione pare opportuno rinviare al commento della ben articolata decisione n. 28986/2019 (v. infra, par. IV.2).
Con la prima del gruppo di decisioni in esame, Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28985, viene affrontato il tema del diritto al consenso informato e delle conseguenze della sua violazione. Nel caso sottoposto alla Corte, una paziente aveva citato in giudizio un istituto di cure oncologiche per violazione del diritto al consenso informato e per averle causato una mielopatia dorsale a causa delle eccessive dosi di irradiazione da terapia radiante somministrata per curare un linfogranuloma di Hodgkin.
Con particolare riguardo al tema del consenso informato, la Suprema Corte ricorda innanzitutto che questo era già da tempo considerato come un dovere informativo facente parte dell’obbligazione assunta dal medico verso il paziente (Cass. civ., sez. III, 6 dicembre 1968, n. 3906) e ciò, dunque, anche prima dell’introduzione delle norme Eurounitarie ed internazionali in materia (i fatti concernenti il caso in esame si collocano nel 1989).
La Corte precisa poi che il diritto al consenso informato costituisce esercizio di un autonomo diritto soggettivo all’autodeterminazione proprio della persona fisica che, seppur connesso, deve essere tenuto distinto dal diritto alla salute (cioè alla propria integrità psico-fisica). Tale diritto sussiste indipendentemente dalla natura del rapporto, contrattuale od extracontrattuale, esistente tra le parti; rispetto a tale posizione giuridica, dunque, non assume alcun rilievo la modifica legislativa della natura della responsabilità professionale implementata con la c.d. legge Gelli-Bianco (a questo proposito, v. supra).
Sul diritto al consenso informato, poi, è stata recentemente adottata la legge n. 219/2017, nella quale si sancisce il diritto di ogni persona a conoscere le proprie condizioni di salute e di essere informata in modo completo, aggiornato e a lei comprensibile riguardo alla diagnosi, alla prognosi, ai benefici e ai rischi degli accertamenti diagnostici e dei trattamenti sanitari indicati, nonché riguardo alle possibili alternative e alle conseguenze dell’eventuale rifiuto del trattamento sanitario e dell’accertamento diagnostico o della rinuncia ai medesimi.
La Suprema Corte passa poi ad esaminare il delicato profilo del rapporto tra diritto al consenso informato e diritto alla salute e di come la violazione del primo possa incidere, anche sul piano causale, rispetto alla lesione dell’integrità psico-fisica dell’individuo, giungendo ad elaborare una dettagliata ed esaustiva casistica.
Dunque, la violazione del consenso informato può determinare una lesione del diritto all’autodeterminazione del soggetto, come tale diverso dalla lesione del diritto alla salute; inoltre, quando sia ragionevole ritenere che il paziente (sul quale grava il relativo onere probatorio), se correttamente informato, avrebbe rifiutato di sottoporsi all’intervento, allora ciò può incidere sulla tutela della salute stessa.
In particolare, la Corte riassume così le possibili alternative:
«A) omessa/insufficiente informazione in relazione ad un intervento che ha cagionato un danno alla salute a causa della condotta colposa del medico, a cui il paziente avrebbe in ogni caso scelto di sottoporsi, nelle medesime condizioni, “hic et nunc": in tal caso, il risarcimento sarà limitato al solo danno alla salute subito dal paziente, nella sua duplice componente, morale e relazionale;
– B) omessa/insufficiente informazione in relazione ad un intervento che ha cagionato un danno alla salute a causa della condotta colposa del medico, a cui il paziente avrebbe scelto di non sottoporsi: in tal caso, il risarcimento sarà esteso anche al danno da lesione del diritto all’autodeterminazione del paziente;
– C) omessa informazione in relazione ad un intervento che ha cagionato un danno alla salute (inteso anche nel senso di un aggravamento delle condizioni preesistenti) a causa della condotta non colposa del medico, a cui il paziente avrebbe scelto di non sottoporsi: in tal caso, il risarcimento, sarà liquidato con riferimento alla violazione del diritto alla autodeterminazione (sul piano puramente equitativo), mentre la lesione della salute – da considerarsi comunque in relazione causale con la condotta, poiché, in presenza di adeguata informazione, l’intervento non sarebbe stato eseguito – andrà valutata in relazione alla eventuale situazione “differenziale" tra il maggiore danno biologico conseguente all’intervento ed il preesistente stato patologico invalidante del soggetto;
– D) omessa informazione in relazione ad un intervento che non abbia cagionato danno alla salute del paziente, cui egli avrebbe comunque scelto di sottoporsi: in tal caso, nessun risarcimento sarà dovuto";
– E) Omissione/inadeguatezza diagnostica che non abbia cagionato danno alla salute del paziente, ma che gli ha tuttavia impedito di accedere a più accurati ed attendibili accertamenti (come nel caso del tri-test eseguito su di una partoriente, senza alcuna indicazione circa la sua scarsa attendibilità e senza alcuna, ulteriore indicazione circa l’esistenza di test assai più attendibili, quali l’amniocentesi, la villocentesi, la translucenza nucale): in tal caso, il danno da lesione del diritto, costituzionalmente tutelato, alla autodeterminazione sarà risarcibile (giusta il già richiamato insegnamento del giudice delle leggi) qualora il paziente alleghi che, dalla omessa, inadeguata o insufficiente informazione, gli siano comunque derivate conseguenze dannose, di natura non patrimoniale, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente – salva possibilità di provata contestazione della controparte».
Nella decisione in esame, poi, la Corte di legittimità si occupa di altre due questioni che certamente meritano di essere segnalate.
La Corte affronta il problema dell’individuazione della rilevanza giuridica del concetto di ‘complicanza’ in campo medico. Si precisa che l’istituto sanitario, nel giudizio di responsabilità, per superare la presunzione di cui all’art. 1218 c.c., non può limitarsi ad addurre che si è verificata una ‘complicanza’ rilevabile nella statistica sanitaria, poiché tale concetto, proprio della letteratura medica, è privo di rilievo in campo giuridico. In quest’ultimo ambito, infatti, il peggioramento delle condizioni del paziente, come nel caso di specie, può ricondursi soltanto o ad un fatto prevedibile ed evitabile (con conseguente colpa del medico), ovvero ad un fatto non prevedibile o non evitabile (integrante gli estremi della causa non imputabile); in ambito medico, invece, il concetto di ‘complicanza’ individua un evento astrattamente prevedibile ma non evitabile. Nel caso di specie, pertanto, si è osservato che la complicanza di ‘mielopatia dorsale’, per quanto rara, era stata rilevata dagli studi scientifici; ciò evidenziato, poi, si è accertato che, considerato lo stato di salute del paziente, non vi era una giustificazione plausibile per esporlo ad un trattamento con un dosaggio così elevato dati i rischi che questo comportava. Tale condotta dunque ha violato la regola di prudenza che impone la somministrazione di un trattamento terapeutico che sia proporzionato al risultato da perseguire in relazione alle condizioni concrete del caso.
La decisione in esame si occupa poi della delicata questione dei termini di prescrizione. Sul punto si fa richiamo delle note decisioni delle Sezioni Unite del 11 gennaio 2008 (si veda, in particolare, Cass. civ., SS. UU., 11 gennaio 2008, n. 581), rese in tema di danni da emotrasfusioni infette, nelle quali si è precisato che il termine di prescrizione inizia a decorrere non già dal momento della commissione del fatto né da quello della causazione del danno, bensì, nel rispetto di quanto stabilito dall’art. 2935 c.c., dal momento in cui il diritto può essere fatto valere e cioè da quando il soggetto leso acquisisce la consapevolezza di tutti gli elementi costitutivi del diritto medesimo, ivi inclusa la riferibilità di una determinata patologia alla condotta, secondo la normale diligenza e tenuto conto della diffusione delle conoscenze scientifiche.
Si deve passare ora ad esaminare il tema, affrontato dalla decisione Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28987 in relazione al regime ante riforma 2017, sui rapporti tra responsabilità della struttura sanitaria e responsabilità del medico, con le relative conseguenze in punto di possibile rivalsa della prima nei confronti del secondo.
Innanzitutto giova ricordare, come già anticipato nel primo paragrafo, che la legge c.d. Gelli-Bianco, n. 24/2017, è intervenuta su molteplici aspetti della responsabilità civile in campo sanitario, tra cui appunto anche quelli dell’individuazione della corresponsabilità tra struttura medica ed esercenti la professione sanitaria e dell’esperibilità dell’azione di rivalsa della prima nei confronti di quest’ultimi. In tal senso, sul primo versante l’art. 7 precisa che la struttura sanitaria che, nell’adempimento della propria obbligazione, si avvalga dell’opera di esercenti la professione sanitaria, risponde del loro operato ai sensi degli artt. 1218 e 1228 c.c. (il successivo terzo comma dell’art. 7, poi, qualifica come extracontrattuale la natura della responsabilità del medico).
Sul piano della rivalsa l’art. 9 ne circoscrive l’azionabilità soltanto ai casi di dolo o colpa grave del medico; si disciplina quindi nel dettaglio la possibile interferenza, anche in punto di opponibilità, di quanto accertato nel giudizio nei confronti della struttura sanitaria rispetto al giudizio di rivalsa poi eventualmente promosso nei confronti del medico.
La Suprema Corte, dunque, si è preoccupata di definire tali questioni nel regime esistente sino all’entrata in vigore della c.d. Gelli-Bianco.
La Corte innanzitutto chiarisce che tra struttura sanitaria e personale medico, nei confronti dell’eventuale danneggiato, sussiste un rapporto di responsabilità solidale e questo indipendentemente dal titolo di responsabilità gravante su ciascuno (struttura e medico) che ben potrebbe essere diverso.
Il problema quindi diventa quello di comprendere i rapporti interni tra la struttura e il personale medico, per un’eventuale rivalsa della prima nei confronti del secondo. Ebbene, premesso che è sempre la struttura sanitaria ad organizzare e a pianificare lo svolgimento del lavoro, è quasi ineliminabile una corresponsabilità di detta struttura con il personale medico, responsabilità che si presume paritaria. Peraltro, la struttura sanitaria potrà agire in rivalsa per l’intero esborso sopportato nei casi in cui il medico ponga in essere una deviazione eccezionale dalla programmazione di tutela della salute predisposta dalla struttura: in tal senso la Suprema Corte ha affermato il principio di diritto per cui «in tema di danni da “malpractice" medica nel regime anteriore alla L. n. 24 del 2017, nell’ipotesi di colpa esclusiva del medico la responsabilità dev’essere paritariamente ripartita tra struttura e sanitario, nei conseguenti rapporti tra gli stessi, eccetto che negli eccezionali casi d’inescusabilmente grave, del tutto imprevedibile e oggettivamente improbabile devianza dal programma condiviso di tutela della salute cui la struttura risulti essersi obbligata».
La Corte precisa inoltre che l’accertamento della diversa gradazione della colpa, tra struttura e medico, in vista dell’eventuale e successivo giudizio di rivalsa, può essere effettuato anche nel procedimento azionato dal danneggiato per ottenere il risarcimento.
Nella sequenza delle decisioni di San Martino 2019 ne troviamo due (Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28991 e Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28992) che possono definirsi come gemelle, poiché incentrate principalmente sulla soluzione della medesima questione giuridica.
La questione qui rilevante attiene al ruolo della causalità materiale nella responsabilità contrattuale per inadempimento di obbligazione professionale ex art. 1176 c.c., come appunto in campo sanitario per il medico.
La Corte muove innanzitutto dall’individuazione della causalità, che consiste nel collegamento naturalistico tra fatti accertati sulla base delle cognizioni scientifiche del tempo e attiene alla relazione probabilistica tra condotta ed evento di danno (e fra quest’ultimo le conseguenze risarcibili); su un altro piano si colloca invece la questione soggettiva dell’imputazione, corrispondente all’effetto giuridico che la norma collega ad un determinato comportamento sulla base di un criterio di valore, rappresentato dall’inadempimento in ambito contrattuale e dal dolo e dalla colpa in ambito extracontrattuale (salvo i casi di responsabilità oggettiva).
La Corte esamina poi la struttura e la funzione della causalità materiale in ambito contrattuale, da un punto di vista generale e poi con specifico riferimento al territorio del facere professionale. In quest’ultimo campo, in particolare, al pari di quanto accade nel settore della responsabilità extracontrattuale, la causalità materiale assume una sua autonomia funzionale e non può considerarsi assorbita nel fatto stesso dell’inadempimento (quest’ultimo, come precisato dalle Sezioni Unite con la nota decisione del 30 ottobre 2001, n. 13533, deve essere soltanto allegato) e pertanto richiede sia l’allegazione che la prova da parte del creditore della prestazione.
Ciò perché, in questi casi, la lesione non attiene alla frustrazione dell’interesse dedotto in obbligazione (la cura attesa all’esito di una determinata medicazione), quanto piuttosto alla causazione di un danno diverso (nuova patologia o aggravamento di patologia), cagionato nell’esecuzione della prestazione dovuta. Più sinteticamente, utilizzando le illuminanti parole della Corte, «Argomentare diversamente, e cioè sostenere che anche nell’inadempimento dell’obbligazione di diligenza professionale non emerga un problema pratico di causalità materiale e danno evento, vorrebbe dire implicitamente riconoscere che oggetto della prestazione è lo stato di salute in termini di guarigione o impedimento della sopravvenienza dell’aggravamento o di nuove patologie, ma ciò non è perché il parametro per valutare se c’è stato inadempimento dell’obbligazione professionale è fornito dall’art. 1176 c.c., comma 2, il quale determina il contenuto della prestazione in termini di comportamento idoneo per il conseguimento del risultato utile».
Da qui, l’elaborazione del principio di diritto per cui «ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l’inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l’aggravamento della situazione patologica, o l’insorgenza di nuove patologie, e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile l’esatta esecuzione della prestazione».
Come abbiamo anticipato, le decisioni di San Martino 2019, pur traendo spunto da fattispecie concernenti ipotesi di responsabilità medica, sono intervenute anche su questioni di più ampio respiro, andando a fornire importanti criteri interpretativi su temi trasversali a tutto il settore della responsabilità civile. Tra i temi trattati, qui di seguito illustrati, vi sono innanzitutto alcuni principi cardine in tema di risarcimento dei danni non patrimoniali, cioè la necessaria unitarietà e non duplicazione delle poste risarcitorie, ma pur sempre nell’esigenza di procedere all’integrale riparazione dei pregiudizi patiti. Si esamina poi il tema della causalità, con particolare attenzione all’incidenza di eventuali patologie preesistenti. La Corte si è poi occupata di quel particolare caso di pregiudizio patrimoniale che sussiste in caso di lesione della capacità lavorativa e della conseguente capacità reddituale. Infine, nelle decisioni in esame ha trovato spazio anche un ulteriore argomento, ampiamente discusso in dottrina e giurisprudenza e talvolta di difficile enucleazione, il danno da perdita di chance tra danni patrimoniali e danni non patrimoniali.
Senz’altro suscita particolare interesse la decisione Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28989, in tema di risarcimento dei danni non patrimoniali in caso di decesso. Per un esame maggiormente dettagliato degli aspetti di questo tema, si rinvia al relativo approfondimento sempre su questo sito (Il risarcimento dei danni in caso di decesso).
Nella decisione in commento, dopo aver affrontato alcune questioni preliminari, si passa ad affrontare il tema della liquidazione del danno non patrimoniale per perdita del congiunto. La Corte d’Appello di Roma, secondo la ricostruzione effettuata dalla Suprema Corte di Cassazione, avrebbe riconosciuto, contemporaneamente, il risarcimento a titolo di danno da perdita del rapporto parentale e il risarcimento a titolo di danno morale soggettivo, per il medesimo fatto, creando un’evidente duplicazione. In particolare, il Giudice di secondo grado, dopo aver riconosciuto una determinata posta risarcitoria a titolo di danno da perdita del rapporto parentale, ha poi aggiunto, mediante una successiva maggiorazione, una somma a titolo di danno morale.
La S.C. richiama in tal senso l’insegnamento delle Sezioni Unite di San Martino 2008, Cass. civ., 11 novembre 2008, n. 26972, secondo cui «determina duplicazione di risarcimento la congiunta attribuzione del danno morale, nella sua rinnovata configurazione, e del danno da perdita del rapporto parentale, poiché la sofferenza patita nel momento in cui la perdita è percepita e quella che accompagna l’esistenza del soggetto che l’ha subita altro non sono che componenti del complesso pregiudizio, che va integralmente ed unitariamente ristorato».
Come pure confermato in alcune recenti decisioni, la congiunta attribuzione del danno morale (non altrimenti specificato) e del danno da perdita del rapporto parentale determina un’indebita duplicazione delle poste risarcitorie, poiché la sofferenza patita nel momento in cui la perdita è percepita (intesa come danno morale) e quella che accompagna l’esistenza del soggetto che l’ha subita (qui come incidente sul piano dinamico-relazionale), costituiscono gli elementi essenziali dello stesso complesso e articolato pregiudizio.
Il punto fondamentale, trasversale a tutta la tematica del risarcimento dei danni non patrimoniali, è che questi debbano essere integralmente ristorati, ma senza duplicazioni. Dunque, nella liquidazione complessiva del danno, si dovranno prendere in considerazione sì tutti gli aspetti afferenti a questa tipologia di pregiudizi (quindi certamente la sofferenza e così pure l’incidenza sugli aspetti dinamico-relazionali), ma con un’adeguata motivazione che dia conto del procedimento seguito e di come il risultato raggiunto provenga da una valorizzazione adeguata di tutti gli aspetti della vicenda, senza una sovrapposizione tra gli stessi.
Invero, come è stato evidenziato in alcune decisioni recenti di legittimità, affinché non si verifichino duplicazioni risarcitorie non è imprescindibile procedere ad una quantificazione complessiva e monolitica di tutti i modi in cui si atteggia il danno non patrimoniale (in particolare, la sofferenza interiore e l’incidenza sugli aspetti dinamico-relazionali), poiché si tratta effettivamente di elementi diversi che devono essere tutti presi in considerazione. L’importante è però specificare le modalità attraverso le quali si procede nella liquidazione dei pregiudizi non patrimoniali, in modo da consentire una verifica in ordine all’assenza di duplicazioni risarcitorie.
In tal senso, proprio nella decisione in esame si ricorda che «la considerazione separata delle componenti del pur sempre unitario concetto di danno non patrimoniale, in tanto è ammessa, in quanto sia evidente la diversità del bene o interesse oggetto di lesione (Cass. 9 giugno 2015, n. 11851; Cass. 8 maggio 2015, n. 9320)».
Uno degli aspetti di cui si è occupata la terza sezione della Corte di Cassazione con le decisioni in commento, Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28986, attiene al difficile rapporto causale tra la le lesioni riportate da un soggetto per un determinato evento qualora egli fosse già affetto da una condizione patologica rilevante; in tali casi si rende necessario distinguere tra patologica preesistente concorrente e patologia preesistente coesistente.
Nel caso in questione, una persona affetta da una invalidità permanente all’anca pari al 60%, è vittima di un sinistro che le causa un diversa lesione; il punto principale di discussione, dunque, diventa quello di comprendere se la nuova lesione debba essere valutata in via autonoma ovvero se debba essere considerata come un aggravamento della patologia preesistente. La questione non è di poco conto se si considera che il valore di ogni punto di invalidità aumenta con l’aumentare dell’invalidità complessiva, pertanto, far rientrare il caso in una ipotesi piuttosto che nell’altra determina un grande mutamento sul piano della quantificazione del risarcimento.
Dunque, la Suprema Corte precisa che le patologie sono coesistenti quando i loro effetti invalidanti non mutano per il fatto che queste si presentano sole o associate con altre menomazioni (anche se riguardanti i medesimi organi); sono invece concorrenti le patologie i cui effetti invalidanti sono meno gravi quando isolate e più gravi se associate ad altre menomazioni (anche se, in questo caso, riguardanti organi diversi). Ebbene, è in questo secondo caso che la patologia preesistente deve essere tenuta in considerazione nella liquidazione del risarcimento per quella successiva.
Nell’enunciazione dei principi di diritto per le soluzione delle fattispecie in esame, poi, la Corte precisa anche le modalità attraverso cui deve avvenire tale quantificazione, specificando che «6) le menomazioni concorrenti vanno di norma tenute in considerazione:
c) sottraendo l’importo (b) dall’importo (a).»
Resta ovviamente fermo, come sempre, il potere equitativo del giudice ai fini di una quantificazione effettivamente adeguata al caso concreto.
Un tema centrale in materia di responsabilità civile e risarcimento danni attiene alla delicata questione della individuazione del danno patrimoniale, in caso di lesione della capacità reddituale di un soggetto, quale conseguenza della compressione della sua capacità lavorativa.
Lo stato dell’arte sul tema si è sviluppato attraverso numerose decisioni adottate nel tempo, in particolare dalla Suprema Corte di Cassazione, sino a giungere a quello che può considerarsi un vero e proprio statuto della risarcibilità del danno da perdita della capacità lavorativa e reddituale.
In estrema sintesi, il punto di partenza è dato dal caso della lesione dell’integrità psico-fisica di un individuo che determina la compromissione della sua capacità lavorativa: si può pensare al caso di un operaio che non possa camminare per un certo numero di giorni a causa di una frattura o di altra lesione. Dunque, la riduzione della capacità lavorativa, a sua volta, può produrre una diminuzione della capacità reddituale del soggetto che non potrà svolgere, per un certo arco di tempo (limitato o anche definitivo), determinate mansioni lavorative.
Di là dalle disquisizioni terminologiche e ontologiche, il fatto è che se un soggetto subisce una lesione della propria capacità lavorativa e reddituale, questa dovrà essere risarcita nella sua interezza, come danno patrimoniale. La questione diventa particolarmente problematica quando si rende necessario procedere alla quantificazione dei pregiudizi futuri: in tali ipotesi, invero, si deve soddisfare gli oneri di allegazione e prova nel corso del procedimento con particolare meticolosità, al fine di consentire l’effettuazione di un adeguato giudizio prognostico sui danni che il soggetto patirà in futuro.
A questo proposito, deve essere subito precisato che una determinata lesione della salute, come potrebbe essere un’invalidità permanente di 20 punti, non può in alcun caso tradursi automaticamente in una pari incapacità lavorativa del soggetto; l’individuazione di quest’ultima, pur prendendo le mosse dalla lesione dell’integrità psico-fisica del danneggiato, deve essere effettuata in considerazione della specifica ed effettiva incidenza che le menomazioni riportate dal soggetto hanno sulla sua capacità lavorativa. In tal senso, è evidente che una gamba fratturata, a parità di punteggio di invalidità permanente, avrà una diversa incidenza sulla capacità lavorativa di un cameriere rispetto a una persona che svolge un lavoro sedentario.
Individuata la lesione della capacità lavorativa, si dovrà poi accertare la riduzione della capacità reddituale, presente e futura. Per compiere quest’ultimo passaggio, il percorso maggiormente seguito è quello di partire dalla incapacità lavorativa accertata, applicarla al reddito annuale del soggetto per determinarne la contrazione su base annua, per poi procedere alla capitalizzazione di tale somma; i coefficienti più utilizzati per la capitalizzazione, oggi, sono quelli elaborati dal CSM allegati agli atti del Convengo di Trevi del 30 giugno – 1 luglio 1989 (Estratto Quaderno n. 41, pp. 129-130). Negli anni passati, invero, spesso si sono utilizzati i coefficienti di cui al R.d. del 9 ottobre 1922, n. 1403, ma trattandosi di valori particolarmente risalenti, basati su vite medie nettamente inferiori a quelle attuali e su tassi di interessi attesi eccessivamente elevati, la Suprema Corte di Cassazione ne ha affermato a chiare lettere l’attuale inapplicabilità (Cass. civ., sez. III, 14 ottobre 2015, n. 20615).
Peraltro, siccome le tabelle di capitalizzazione tengono conto della vita fisica di un soggetto, si deve effettuare un adattamento finale in ragione della minore durata della vita lavorativa, operazione di solito realizzata con una decurtazione del 10% (circa) sulla somma finale individuata come sopra.
Questi, in estrema sintesi, i termini generali della questione concernente la lesione della capacità lavorativa e della relativa capacità reddituale di un soggetto.
Con la sentenza Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28988, la Suprema Corte si è occupata di questo tema, individuando le possibili ipotesi di lesione della capacità lavorativa e della capacità reddituale di un soggetto.
In via preliminare la S.C., attraverso una breve ma molto efficace digressione storica, ha ricordato come un tempo il danno biologico (cioè la lesione dell’integrità psico-fisica di un soggetto non incidente sulla sua capacità reddituale) fosse ritenuta non risarcibile, stante la tipicità imposta dall’art. 2059 c.c.; la lesione della salute, dunque, veniva presa in considerazione soltanto quando idonea a determinare una lesione della capacità reddituale del danneggiato, sub specie di danno patrimoniale. In questo contesto, però, si iniziarono a percepire come inique quelle fattispecie in cui un soggetto non svolgesse alcun lavoro o comunque le lesioni non avessero influito sulla sua capacità lavorativa; venne così introdotto il concetto di capacità lavorativa generica, per ammettere un ristoro anche di tali pregiudizi all’interno del danno patrimoniale, senza bisogno di forzare i limiti imposti dall’art. 2059 c.c. Una volta emersa la nozione di danno biologico, l’utilità di tale categoria (capacità lavorativa generica), come ci ricorda la Corte, è venuta meno, poiché la lesione della salute è divenuta risarcibile a prescindere dalla sua incidenza sulla capacità economica di un soggetto. Oggi, pertanto, la lesione della capacità lavorativa generica rientra nel danno biologico, cioè non patrimoniale.
Diversamente, qualora un soggetto patisca una lesione della salute che determina una compromissione della sua capacità reddituale, si rientra nel campo del danno patrimoniale. Ciò premesso, la Corte passa ad individuare tutti i possibili casi in cui la lesione della salute di un soggetto possa riverberarsi sulla sua capacità lavorativa e reddituale, con le relative conseguenze in punto di risarcibilità di tali pregiudizi.
«Si può dare il caso:
1) che la vittima conservi il reddito, ma lavori con maggior pena. E’ questo il danno da lesione della cenestesi lavorativa, e cioè la compromissione della sensazione di benessere connessa allo svolgimento del proprio lavoro. Ora, non par dubbio che il danneggiamento della cenestesi lavorativa si presterà di regola a essere risarcito attraverso un appesantimento del risarcimento del danno biologico, in via di personalizzazione cioè, a meno che la maggiore usura, la maggiore penosità del lavoro non determinino l’eliminazione o la riduzione della capacità del danneggiato di produrre reddito, nel qual caso, evidentemente, il pregiudizio andrà risarcito come danno patrimoniale (Cass. n. 20312 del 2015);
4) che la vittima un lavoro non l’aveva, e non potrà più averlo a causa della invalidità: anche questo è una danno patrimoniale da lucro cessante, da liquidare in base al reddito che verosimilmente il soggetto leso, ove fosse rimasto sano, avrebbe percepito.»
Infine, merita porre l’accento su un’ulteriore e diversa questione affrontata dalla S.C. con questa decisione: si tratta del tema della personalizzazione dei danni non patrimoniali.
Come è stato affermato in molteplici recenti decisioni, con particolare riferimento alla quantificazione del danno operata in applicazione delle c.d. Tabelle di Milano, una volta risaliti all’equivalente monetario del danno sulla base di un certo punteggio di invalidità permanente, questo potrà essere ulteriormente aumentato, attraverso il c.d. procedimento di personalizzazione, soltanto qualora il caso in questione presenti circostanze peculiari tali da collocarlo al di fuori della serie normale dei casi riconducibili a quel tipo di pregiudizio. Dunque, non sarà sufficiente allegare e dimostrare come l’invalidità abbia causato sofferenza interiore (c.d. danno morale) al danneggiato o il mutamento delle sue abitudini di vita (c.d. danno esistenziale), ma sarà necessario altresì allegare e dimostrare che tali pregiudizi si collocano oltre le normali conseguenze di un tale tipo di pregiudizio.
La decisione Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28993 tratta una tra le tematiche senz’altro più complesse della responsabilità civile, il c.d. danno da perdita di chance.
La chance consiste nella possibilità, concreta ed effettiva, di conseguire un determinato bene della vita. Non si tratta dunque di un bene autonomo come la salute, ma pur sempre di un’entità economica appartenente al patrimonio del soggetto, la cui lesione legittima ad ottenerne il risarcimento. In tal senso, come è stato precisato dalla stessa Corte di legittimità, «il danno derivante dalla perdita di chance non è una mera aspettativa di fatto, ma una entità patrimoniale a sé stante, economicamente e giuridicamente suscettibile di autonoma valutazione, di cui l’interessato ha l’onere di provare, sia pure in modo presuntivo o secondo un calcolo di probabilità, i presupposti per il raggiungimento del risultato sperato ed impedito dalla condotta illecita, della quale il danno risarcibile deve essere conseguenza immediata e diretta (Cass. 18 marzo 2003 n. 3999, Cass. 11340 del 1998, 10748 del 1996)» (Cass. civ., sez. lav., 10 gennaio 2007, n. 238).
La fattispecie concreta oggetto di causa concerne il decesso di un individuo dovuto alla lesione della aorta, avvenuta a seguito di un intervento di timectomia. Tra le varie questioni poste al vaglio della Corte, vi è anche quella sulla mancata tempestività della diagnosi di tale lesione e delle cure postoperatorie (incluso un successivo intervento). La tesi dei ricorrenti nel caso in esame, in particolare, è che se i medici fossero intervenuti tempestivamente con il secondo intervento (effettuato a fronte delle complicanze emerse dopo la timectomia), la paziente avrebbe ancora potuto vivere in discrete condizioni di salute, almeno dieci anni.
La Corte quindi ricostruisce l’elaborazione dottrinale e giurisprudenziale, con i più recenti approdi, in tema di danno da perdita di chance.
Sottolinea innanzitutto come il terreno di elezione di questa fattispecie sia quello del danno patrimoniale. Osserva poi che in campo patrimoniale, appunto, la perdita di chance prende normalmente le mosse da una situazione in cui nella sfera del soggetto vi è una situazione positiva (chance pretensiva) su cui andrà poi ad incidere la condotta colpevole del danneggiate con impedimento di miglioramento; in campo non patrimoniale invece e con specifico riferimento alla responsabilità medica, l’individuo parte da una situazione non positiva, patologica, dove è proprio l’apparire sulla scena del medico che fa sorgere la speranza di miglioramento (qui la Corte parla di chance non pretensiva con riferimento al momento antecedente l’insorgenza del rapporto col medico).
La Corte dà poi conto delle complessità che emergono nell’individuazione di questo istituto, con particolare riferimento al settore dei danni non patrimoniali, con il rischio talvolta di finire per ridurre gli elementi dell’illecito, con una sovrapposizione tra nesso causale ed evento dannoso. La Corte cerca così di richiamare l’interprete alla rigore del ragionamento ermeneutico e individua gli elementi il cui accertamento è richiesto: la condotta colposa (omessa, erronea o ritardata diagnosi); la lesione di un diritto (il diritto alla salute e/o all’autodeterminazione, entrambi costituzionalmente tutelati. Questo perché, la chance si riconnette pur sempre a un determinato diritto); l’evento dannoso (inteso come sacrificio della possibilità di un risultato migliore); l’esistenza di conseguenze dannose risarcibili (valutabili in via equitativa).
La S.C. passa quindi in rassegna alcune importanti ipotesi di responsabilità in campo sanitario, partendo da quelle in cui non vi è danno da perdita di chance, anche se talvolta ciò può essere mal interpretato, per passare poi ai casi in cui un siffatto pregiudizio è invece riscontrabile e risarcibile.
Innanzitutto, ovviamente, se la condotta (integrata da tutti gli elementi necessari) cagiona la morte del paziente, l’evento sarà interamente e direttamente attribuibile al medico. Ma anche qualora la condotta abbia cagionato non già la morte, quanto una riduzione della vita del paziente, il medico sarà responsabile della perdita anticipata della vita senza che ciò integri una perdita di chance; invero, la Corte puntualizza che non si deve cadere nell’equivoco lessicale di intendere come chance la perdita della ‘possibilità di una vita più lunga’, quando qui vi è certezza (o rilevante probabilità, secondo i criteri probatori civilistici) di aver vissuto meno a lungo. Allo stesso modo, se la condotta incide sulla qualità della vita del paziente, peggiorandola, vi sarà il diritto al risarcimento del relativo danno, senza rientrare in un’ipotesi di chance.
La perdita di chance, invece, ricorre quando la condotta colpevole del sanitario ha avuto come conseguenza un evento di danno incerto, nel senso che le conclusioni della CTU risultano espresse in termini di insanabile incertezza rispetto all’eventualità della maggior durata della vita e di minori sofferenze, ritenute soltanto possibili sulla base delle cognizioni scientifiche del tempo. Dunque, evidenzia la Corte, l’elemento dell’incertezza nella perdita di chance attiene all’evento dannoso e non al nesso di causa, dovendosi dare prova di quest’ultimo secondo gli ordinari criteri richiesti in campo civilistico (c.d. più probabile che non).
Secondo la ricostruzione della Suprema Corte, in sintesi, «A quanto sinora esposto consegue che, provato il nesso causale secondo le ordinarie regole civilistiche, rispetto ad un evento di danno accertato nella sua esistenza e nelle sue conseguenze, il risarcimento di quel danno sarà dovuto integralmente. Sul medesimo piano d’indagine, che si estende dal nesso al danno, ove quest’ultimo venisse morfologicamente identificato, in una dimensione di insuperabile incertezza, con una possibilità perduta, tale possibilità integra gli estremi della chance, la cui risarcibilità consente (come scelta, hic et nunc, di politica del diritto, condivisa, peraltro, anche dalla giurisprudenza di altri Paesi di Common e di Civil law) di temperare equitativamente il criterio risarcitorio del cd. all or nothing, senza per questo essere destinata ad incidere sui criteri di causalità, né ad integrarne il necessario livello probatorio».
Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28985
Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28986
Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28987
Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28988
Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28989
Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28990
Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28991
Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28992
Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28993
Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n, 28994
Cass. civ., sez. III, 14 ottobre 2015, n. 20615
Cass. civ., SS. UU., 11 gennaio 2008, n. 581
Cass. civ., SS. UU., 30 ottobre 2001, n. 13533
Estratto quaderno n. 41 - CSM

References: art. 7
 Cass. 
 Cass. 
 sentenza 
 Cass. 
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 art. 1176
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