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VALORACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS OCASIONADAS POR PATOLOGÍAS HORMONALES Y METABÓLICAS - PDF
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Eugenio Belmonte Robles
1 VALORACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS OCASIONADAS POR PATOLOGÍAS HORMONALES Y METABÓLICAS Dr. M. López de la Torre Sección Endocrinología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada2 VALORACIÓN DE DEFICIENCIAS PERMANENTES, BASADO EN LAS GUIAS PARA LA EVALUACION DE LAS DEFICIENCIAS PERMANENTES DE LA AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION PARTICULARIDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO EN CUANTO A LA VALORACION DE DEFICIENCIAS PERMANENTES 1.- Serán objeto de valoración las alteraciones: - Crónicas persistentes - Constatadas mediante técnicas complementarias y pruebas funcionales - Una vez conseguido el adecuado control terapéutico (valoración al menos 6 meses después de considerarse finalizado el intento de control terapéutico) 2.- El trastorno de una glándula puede afectar a varios sistemas o glándulas (hormonas tróficas o MEN o SPA) del organismo. La asociación de una deficiencia hormonal a patologías de otros órganos ha de valorarse de forma independiente para posteriormente combinar ambas deficiencias en la estimación final de la deficiencia corporal total. 3.- La mayor parte de las deficiencias hormonales endocrinas se pueden sustituir con la hormona deficitaria, lo que no produce deficiencia alguna en tanto se está administrando dicha medicación. Sólo se produce deficiencia cuando la hormona administrada no puede remedar completamente la deficiencia de forma permanente, lo que puede limitar la actividad normal o la capacidad de responder al estrés. 4.- El aumento de secreción hormonal no presenta deficiencia permanente cuando se pueda tratar de forma eficaz, pero algunos casos su tratamiento puede conducir a una deficiencia hormonal que habrá de ser evaluada como tal. Asimismo habrá de ser evaluada la hipersecreción hormonal que no pueda ser tratada de forma eficaz 4.- Las neoplasias de glándulas endocrinas serán valoradas como cualquier otro tumor, pero además pueden producir deficiencias hormonales, o deficiencias permanentes no hormonales (dolor, problemas estéticos, alteraciones psiquiátricas, o alteraciones que afectan a otros sistemas y aparatos) 5.- Han de buscarse criterios de valoración acordes a la evaluación que se pretende hacer. Aquellas alteraciones endocrinas con deficiencias permanentes para las que no existan criterios de valoración establecidos habrán de asignárseles un porcentaje de deficiencia que refleje el grado de la misma, a criterio del médico3 Grados por la AMA: GRADO 1: 0-15% Enfermedad controlable de forma eficaz Algunos pacientes pueden sufrir alguna deficiencia cuando no toma la medicación o por la obligación de ser administrada. GRADO 2: 15-25% Requiere tratamiento continuado que realiza correctamente, a pesar de lo cual existe una discapacidad leve por la propia alteración hormonal GRADO 3: 25-50% Persisten síntomas y signos graves a pesar de un tratamiento correcto4 INSS5 6 LA HIPÓFISIS Causas de patología hipofisaria: Tumoral: Otras causas de patología hipofisaria: Traumática granulomatosa isquémica Clínica: Los síntomas de hiper o hipofunción endocrina Hipofunciòn de hormonas hipofisarias Hipofunción de órganos diana de hormonas hipofisarias Síntomas compresivos: Compresión o destrucción del quiasma óptico, Panhipopituitarismo Lesión del tallo hipofisario Hipertensión intracraneal. Extensión a seno cavernoso o lóbulo frontal Cefalea HIPERPROLACTINEMIA Causas de hiperprolactinemia patológica Fármacos. Prolactinomas Alteraciones destructivas del hipotálamo o tallo hipofisarios disminución del tono dopaminérgico (estrés), la estimulación del pezón o de la pared torácica. Hipotiroidismo primario Otras enfermedades: insuficiencia renal, cirrosis etílica, ovarios poliquísticos. Clínica Oligo-Amenorrea Galactorrea Manifestaciones propias la causa que lo ha originado. Osteoporosis En varones impotencia, oligospermia y disminución de la libido. Diagnóstico : Niveles de prolactina Determinación de la causa: Resonancia Nuclear Magnética, Determinación de hormonas tiroideas, etc Las pruebas que nos sugiera la anamnesis Tratamiento. Etiológico Dopaminérgicos cirugía hipofisaria.7 EXCESO DE HORMONA DE CRECIMIENTO. ACROMEGALIA. Causas Adenomas hipofisarios Extrahipofisaria Clínica. Aumento de tamaño de partes acras Hipopituitarismo o alteraciones compresivas Hiperprolactinemia Sintomas cardiovasculares: Sintomas de compresión neural Apnea obstructiva del sueño Otros: Fatiga,, hipersomnolencia, debilidad, miopatía proximal, y osteoartritis. Diagnóstico. - niveles de hgh no disminuyen de 1 ng/ml tras la administración de glucosa, asociado al aumento de los niveles del IGF I o somatomedina C. - estudio radiológico. TAC, RNM Tratamiento. cirugía médico radioterapia DEFICIENCIA DE HORMONA DEL CRECIMIENTO (HGH) Diagnostico En el niño impide un normal crecimiento. Diagnosticado por niveles bajos de hgh tras estimulacíón En el paciente adulto cursa con dislipemia, aumento del riesgo cardiovascular, muerte prematura cardiovascular, deficiente mineralización ósea, aumento de la masa grasa corporal, y un empeoramiento de los test de calidad de vida. Tratamiento sustitutivo con hgh En la infancia hasta fin de crecimiento En el adulto de por vida PANHIPOPITUITARISMO8 EL EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS 1.- Han de evaluarse por separado: - aumento o disminución de la secreción hormonal correspondiente - alteraciones de secreción de otras glándulas endocrinas dependientes - trastornos orgánicos y funcionales no hormonales 2.- Combinar las deficiencias independientes en la estimación de la deficiencia corporal total global ACROMEGALIA9 ENFERMEDADES DEL TIROIDES. TIROIDITIS. No autoinmunes Tiroiditis subaguda DeQuervain Raras: Tiroiditis Aguda Supurada, Tiroiditis de Riedel Autoinmunes. Tiroiditis Subaguda Linfocitaria o tiroiditis silene o indolora Tiroiditis Crónica (Hashimoto). CÁNCER DE TIROIDES. Tratamiento del carcinoma tiroideo diferenciado papilar y folicular (mejor pronóstico) Cirugia Radioterapia con I-131 L-tiroxina-sódica Tratamiento del carcinoma medular e indiferenciado (mal pronóstico) Cirugía Radioterapia Quimioterapia10 HIPOTIROIDISMO Causas: Hipotiroidismo primario sin bocio: Tiroiditis autoinmune (atrofia tiroidea idiopática) Yatrógeno (radioyodo, cirugía tiroidea). Otros: Disgenesia tiroidea, secundario, por resistencia periférica Hipotiroidismo primario con bocio: Tiroiditis autoinmune (T. de Hashimoto) Tiroiditis Subaguda. Otros: Bocio endémico hipotiroideo, dishormonogénesis tiroidea, Infiltración del tiroides por linfomas, tumores, amiloidosis, etc. Hipotiroidismo primario por fármacos Clínica: 1. Hipotiroidismo del adulto. Síntomas: Cansancio y debilidad (el síntoma más frecuente ), enlentecimiento intelectual (bradipsiquia), pérdida de memoria, depresión. Estreñimiento, ronquera, intolerancia al frío, ligero aumento de peso, artralgias, parestesias, calambres musculares. Alteraciones menstruales. En el niño retraso crecimiento Signos: Piel seca, engrosada, pálida, caída del cabello (son los más frecuentes) Bradicardia, HTA, disminución de reflejos osteotendinosos, derrame pleural, pericárdico o ascitis. Atrapamientos de nervios periféricos: Sd. Del Tunel Carpiano. Alteraciones analíticas: Hipercolesterolemia, anemia Diagnóstico: FT4 bajo. TSH según la causa Tratamiento Levotiroxina, indefinida en hipotiroidismos permanentes11 HIPERTIROIDISMO: Causas: 1. Hipertiroidismo primario. Enfermedad de Graves Basedow Bocio nodular tóxico Tiroiditis subagudas Otros 2. Hipertiroidismo secundario (Excepcional) Tumor hipofisario productor de TSH o secreción ectópica. 3. Hipertiroidismo yatrógeno. Clínica. Síntomas: Nerviosismo, Intolerancia al calor, Palpitaciones, Astenia, Pérdida de peso, Diarrea o aumento en el número de deposiciones. Signos: Taquicardia; bocio, Piel caliente, Temblor. Fibrilación auricular (frecuente en ancianos), Retracción del párpado superior En la Enfermedad de Basedow: Bocio difuso con hiperfunción, Oftalmopatía infiltrativa y Mixedema pretibial o dermopatía infiltrativa. Alteraciones analíticas: Hipocolesterolemia, aumento de fosfatasa alcalina y enzimas hepáticos (GOT y GGT) Tratamiento del hipertiroidismo tionamidas o antitiroideos de síntesis y betabloqueantes Tratamiento quirúrgico Tratamiento con radioyodo (I-131): Tratamiento de la oftalmopatía infiltrativa.12 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Causas: adenoma/hiperplasia/carcinoma paratiroidea Clínicas. Asintomáticos (50%) Síntomas inespecíficos: astenia, anorexia, nauseas, letargia, depresión,... Litiasis renal Osteopenia. Osteítis fibrosa quística. La condrocalcinosis (pseudogota) y las artropatías degenerativas, son menos específicas. A nivel gastrointestinal, la úlcera péptica y pancreatitis A nivel cardiaco alteraciones ECG. Favorece la intoxicación por Digoxina. Diagnóstico: Niveles de Calcio, PTHi, RTP Tratamiento de la hipercalcemia: Tratar la causa (cirugía) hipercalcemia aguda grave (>12,5 mg/dl) HIPOPARATIROIDISMO. Causas postquirúrgica de cuello Otros: procesos infiltrativos, radiación, depositos minerales, hipomagnesemia. Sindrome poliglandular autoinmune tipo I (con Enfermedad de Addison y candidiasis mucocutánea crónica, en la infancia). Clínica Tetania Otras: cataratas, piel seca y pelo quebradizo, anomalías dentarias, impétigo herpetiforme o psoriasis pustular. ECG : QT prolongado. hipocalcemias falsas: hipoalbuminemia, alteraciones de ph sanguíneo. Tratamiento calcio y vitamina D13 ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES. Exceso de Glucocorticoides: Síndrome de Cushing. Causas. Exógena yatrógena. Enfermedad de Cushing (hipofisaria) Los tumores suprarrenales La producción ectópica de ACTH Clínicas. Depósito graso: Ganancia de peso, obesidad troncular, cara de luna llena. Pérdida proteica: piel fina, estrias, debilidad y atrofia muscular, fragilidad capilar, equimosis, hematomas, osteopenia. Intolerancia a hidratos de carbono: hiperglucemia, resistencia a la acción de la insulina(poliuria, polidipsia). Efecto mineralcorticoide: hipertensión, hipopotasemia. Inmunodepresión. Otros: Hirsutismo, amenorrea, trastornos psíquicos (cambios de personalidad). Diagnóstico. Sindrómico: Aumento de Cortisol (Cortisol libre urinario, cortisol plasmático a las 23, con incapacidad para suprimir la secreción endógena de cortisol con dosis bajas de dexametasona) Falsos positivos en depresiones, enolismo y simulaciones Etiológico: Incapacidad para suprimir la secreción endógena de cortisol con dosis altas de dexametasona en tumores hipofisarios. ACTH elevado en el tumor hipofisario y S. de ACTH ectópico y bajo en el suprarrenal, TAC suprarrenal, RNM hipofisaria No olvidar el Síndrome de Cushing Yatrógeno Tratamiento de la causa: Quirúrgico médico: prequirúrgico y paliativo: Ketoconazol14 Insuficiencia suprarrenal Causas: Primaria, o enfermedad de Addison:: Atrofia idiopática autoinmune (75% de los casos). Infecciones e infiltraciones (tuberculosis -20% del total, SIDA) Otras: Cirugía, radioterapia, isquémica, Síndromes genéticos Secundaria Curación de un síndrome de Cushing Interrupción brusca de un tratamiento prolongado con glucocorticoides Tumores o infiltraciones de la adenohipófisis Idiopática Clínica: Déficit de cortisol Debilidad muscular generalizada Anorexia, nauseas, vómitos, dolor abdominal mal definido, pérdida de peso. Tendencia a la hipoglucemia Hipotensión Déficit de aldosterona, cuando existe Hipotension, hiponatremia e hiperpotasemia deshidratación grave, insuficiencia renal prerrenal. Déficit/Exceso de andrógenos. El déficit pérdida del vello axilar/pubiano, trastornos menstruales, menors libido. En exceso en los síndromes de hiperplasia suprarrenal congénita: virilización Hiperproducción de ACTH, cuando existe Diagnóstico: Primaria: Cortisol en plasma bajos coincidiendo con unos niveles de ACTH elevados. Secundaria Falta de respuesta del cortisol al estímulo agudo con ACTH. Test de hipoglucemia con insulina, o estimulo crónico con ACTH y posterior agudo con ACTH. Tratamiento El de la causa (TBC). Sustitución hormonal hidrocortisona Ingesta de sal y si hace falta un mineralcorticoide, la 9-fludrocortisona..15 Otros hiperadrenalismos: 1.- Hipermineralcorticismos Causa Hiperaldosteronismo primario Adenoma o síndrome de Conn (65-80%). Otros: hiperplasias Hiperaldosteronismo secundario (fase acelerada de HTA o edemas). Síndrome de Bartter (hiperplasia células yuxtaglomerulares del riñón). Hipertensión por hiperreninismo : reninoma, hipertensión vasculo-renal Clínica: HTA, hipopotasemia. Tratamiento el de su causa (quirúrgico en los tumorales) Médico: espironolactona en primarios o IECAs en los secundarios 2.- Síndromes hiperandrogénicos. Causa adenoma (generalmente con S. Cushing), carcinoma (raros) hiperplasia suprarrenal congénita Clínica Leves: hirsutismo, acné y oligomenorrea en la mujer adulta, tras la adolescencia. Graves: Virilización o pubertad precoz, genitales externos ambigüos en la niña, Insuficiencia suprarrenal aguda y pérdida de sal aguda grave Diagnóstico Determinación de DHEAS, y metabolitos suprarrenales Tratamiento El de la causa en los tumores. En las hiperplasias: prednisona (de elección) o hidrocortisona (en niños) 3.- Médula suprarrenal: Feocromocitoma. Clínica Hipertensión arterial, mantenida (30% de los casos) o paroxística (60%). El 90% triada de cefaleas, sudoración y palpitaciones. Otros: dolor torácico/abdominal, debilidad, arritmias, intolerancia a la glucosa, hipotensión ortostática Diagnóstico Metabolitos de catecolaminas (metanefrinas), test de clonidina Tratamiento Cirugía, con preparación con bloqueadores alfa-adrenérgicos Médico (quimioterapia y bloqueo alfa con o sin bloqueo beta) si es inoperable o la resección no es total (carcinomas)16 ALTERACIONES ENDOCRINA MÚLTIPLES Tumores endocrinos múltiples. (MEN). MEN I: Tumores hipofisarios: prolactinoma; acromegalia; S. de Cushing. Hiperparatiroidismo. Tumores pancreáticos: gastrinoma (S. de Zollinger-Ellison), insulinoma, glucagonoma, etc. MEN II: Carcinoma medular de tiroides: MEN IIa: sin neuromas mucosos MEN IIb: con neuromas mucosos múltiples y hábito marfanoide. Síndromes pluriglandulares autoinmunes: SPA tipo I: Moniliasis cutántea, hipoparatiroidismo y Enfermedad de Addison SPA tipo II: Enfermedad Addison, Enfermedad tiroidea autoinmune y otras como Diabetes Mellitus tipo 1.17 HIPOTIROIDISMO18 DIABETES MELLITUS19 20 21 OBESIDAD22 23 24 Portal de Salud de la Junta de Andalucía ttp://www.juntadeandalucia.es/salud/principal/documentos.asp?id=1015&file=\contenidos\/webdiabetes\legislacion.htm Página 1 de 2 03/11/2005 Jueves, 3 Nov, 2005 Buscar > estás en: principal > CIUDADANOS > Sección "Temas de Salud" > Diabetes CIUDADANOS Gripe Aviar Nuevo! Promoción de la Salud Campaña contra la gripe Nuevo! II Encuentro Forma Joven nuevo! 1ª Edición del Premio de Periodismo y Salud en Andalucía. 1 de diciembre. Día mundial del sida Nuevo! Tabaco y Salud. Día Mundial sin tabaco: LOS PROFESIONALES SANITARIOS CONTRA EL TABACO Arte corporal y Salud Actualizado a 26/7/2005! Día Mundial de la Salud. 7 de abril de "20 aniversario del Programa de Salud Materno- Infantil" Programas de salud Diabetes Actividad Física y Alimentación Equilibrada Asistencia Dental Infantil Vacunaciones Nacer sin humos Las Vacaciones + sanas SUBVENCIONES A PROYECTOS DE PARTICIPACIÓN EN SALUD SUBVENCIONES DE PROMOCION DE LA SALUD Garantía de plazos Salud Responde 2005 Año Andaluz de la Salud Mental Año 2005 Nuevo! Células Madre "Cuide su vista". Libre elección de óptico Registro de Voluntades Vitales Anticipadas. Acceso a los informes de situación higiénico-sanitaria de las playas por quincenas. Año 2005 Sistema Sanitario Público de Andalucia Derechos y deberes de los Ciudadanos Carta de Derechos y Deberes Normativa Legal: Título II de la Ley de Salud de Andalucía Tarjeta Sanitaria Individual Libre Elección de Médico y Centro Libre Elección de Médico General y Pediatra Libre Elección de Médico Especialista y Hospital Los andaluces tienen derecho a una segunda opinión médica Asociaciones inscritas en el Registro de Salud Acceso a la Guía de Asociaciones de Ayuda Mutua y Voluntariado Subvención para programas de Atención Temprana. Ayudas ORDEN de 2 de junio de 2005, por la que se establecen las bases reguladoras de la concesión de subvenciones para programas de Atención Temprana a menores... Revistas de Salud Nuestra Salud SALUD entre todos Diabetes Legislación sobre Invalidez referente a la diabetes INVALIDEZ: BOE nº 22 de 26 de Enero 2000: REAL DECRETO 1971/1999 de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y cualificación del grado de minusvalía. Diabetes Mellitus: Por lo que hace referencia a la diabetes, los cuatro grados contemplados son los siguientes: Clase 1: 0% de discapacidad: El paciente está diagnosticado de diabetes mellitus y se mantiene asintomático y precisa tratamiento farmacológico y/o dietético. Clase 2: 1 al 24% de discapacidad: El paciente está diagnosticado de diabetes mellitus Y se mantiene asintomático y el tratamiento correcto, dietético y farmacológico, no es capaz de mantener repeditamente un adecuado control metabólico o hay evidencia de microangiopatía diabética definida por retinopatía o albuminuria persistente superior a 30 mg/dl. Clase 3: 25 al 49% de discapacidad: A todo paciente que, por causas distintas a un inadecuado control terapéutico, requiera hospitalizaciones periódicas por descompensaciones agudas de su diabetes, con una periodicidad de hasta tres al año y con una duración de más de 48 horas cada una. Clase 4: 50 al 70% de discapacidad: En caso de que el número de hospitalizaciones de iguales características sea superior a 3 / año. Estas situaciones seran revisables cada 2 años. PERMISO DE CONDUCIR: BOE nº 135 de 6 de Junio de 1997: REAL DECRETO 772/1997 de 30 de Mayo: Normativa que regula las aptitudes psicofisicas requeridas para obtener o prorrogar el permiso o licencia de conduccion (Pág (pág en lo referente a la Diabetes Mellitus). 8.1 "Diabetes Mellitus 8.2 Cuadros de hipoglucemia 8.Enfermedades endocrinas y metabólicas Criterios de aptitud para obtener o prorrogar permiso o licencia de conducción ordinarios Grupo1º: A1, A, B, B+E y LCC (art a) No debe existir "diabetes mellitus que curse con inestabilidad metabólica severa que requiera asistencia hospitalaria No deben existir en el último año cuadros de hipoglucemia aguda ni alteraciones metabólicas que cursen con pérdida de conciencia Grupo 2º: C1, C1+E, C+E, D1, D1+E, D, D+E (art b y 2) No debe existir "diabetes mellitus" que curse con inestabilidad metabólica severa que requiera asistencia hospitalaria, ni "diabetes mellitus" tipo I Adaptaciones, restricciones y otras limitaciones en personas, vehículos o de circulación en permiso o licencia sujetos a condiciones restrictivas Grupo 1º Grupo 2º Siempre que sea preciso el tratamiento hipoglucemiante se deberá aportar informe médico favorable y, a criterio del facultativo, podrá reducirse el período de vigencia. En el caso de tratamiento con insulina, el período de vigencia será como máximo de un año Los afectados de "diabetes mellitus" tipo I y quienes requieran tratamiento con insulina, aportando informe favorable de un endocrinólogo, excepcionalmente podrán obtener o prorrogar el permiso con un período de vigencia máximo de seis meses. En las demás situaciones que precisen tratamiento con antidiabéticos orales, se deberá aportar informe favorable de un endocrinólogo y el período máximo de vigencia será de un año. Ídem grupo 1º No se admiten No se admiten ARMAS: BOE nº 289 de 3 de diciembre de 1998: REAL DECRETO 2487/1998 de 20 de Noviembre. Pág Regula la acreditación de la aptitud psicofísica necesaria para tener y usar armas y para prestar servicios de seguridad privada. RED NACIONAL DE LOS FERROCARRILES ESPAÑOLES (RENFE). XII Convenio Colectivo. BOE nº 246 de 14 de Octubre de 1998: RESOLUCION de 9 de Septiembre. Pag25 Portal de Salud de la Junta de Andalucía ttp://www.juntadeandalucia.es/salud/principal/documentos.asp?id=1015&file=\contenidos\/webdiabetes\legislacion.htm Página 2 de 2 03/11/2005 Sección "Te ayudamos a..." Sección "Temas de Salud" Situación higiénico-sanitaria de las playas andaluzas 2005 Información sobre el Síndrome Respiratorio Agudo Severo PRACTICOS DE PUERTO: Establece los reconocimientos médicos para comprobar la aptitud de los prácticos y las pruebas físicas para el acceso a la profesión. BOE nº 194 de 14 de Agosto de RESOLUCION de 29 de Julio. PAG Tabaco o Salud. El control del tabaquismo en Andalucía Información sobre la Encefalopatía Espongiforme Bovina Exposición Estrategia de Salud Digital EMBARCACIONES DE RECREO: Desarrolla la Orden , que regula las condiciones para su gobierno. BOE nº 8 de 9 de Enero de RESOLUCION de 30 de diciembre de Pág Enlaces DONACION DE SANGRE. Desarrolla el Real Decreto 1854/1993, de sobre requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y bancos de sangre, determinando los criterios y condiciones de exclusión de donantes. BOE nº 41 de 16 de Febrero de ORDEN de 7 de febrero. Pág SEGUROS PRIVADOS: Ordenación y supervisión de los seguros privados. BOE nº 268 de 9 de Noviembre de LEY nº 30/1995 de 8 de Noviembre Pág AVIACION CIVIL: Desarrolla el Real Decreto 959/1990, de ), de títulos y licencias aeronáuticos civiles. BOE nº 176 de 25 de Julio de ORDEN de 14 de Julio. Pág SERVICIO MILITAR: Reglamento. BOE nº 172 de 20 de Julio de REAL DECRETO nº 1410/1994 de 25 de Junio. Pág CUERPO NACIONAL DE POLICIA: Cuadro de exclusiones médicas para ingreso. BOE nº 16 de 19 de Enero de ORDEN de 11 de Enero. Pág SITUACIONES MILITARES: Tabla de pérdida de aptitudes psicofísicas que pueden determinar el pase a la Reserva Activa. BOE nº 35 de 10 de febrero de ORDEN nº 7/1987 de 29 de Enero. Pág 4005 FUERZAS ARMADAS:Cuadro médico de exclusiones para ingreso en determinados Cuerpos y Escalas. BOE nº 158, de 3 de julio de ORDEN nº 52/1986 de 17 de Junio. Pág MARINA DE GUERRA: Cuadro de inutilidades para ingreso en los Cuerpos y Especialidades. BOE nº 242 de 9 de Octubre de ORDEN núm. 128/1982 de 14 de septiembre. Pág 28010 Documentos relacionados
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