Source: http://docplayer.pl/637185-Kwartalnik-wydawany-przez-medicus-mundi-poland.html
Timestamp: 2017-07-21 16:56:29+00:00

Document:
1 ISSN X MEDICUS MUNDI KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND PRZEZNACZONY DLA OS B ZAINTERESOWANYCH PROBLEMAMI MEDYCZNYMI WCHODZ CYMI W ZAKRES TZW. MEDYCYNY TROPIKALNEJ I ìinternational HEALTHî, ZE SZCZEG LNYM UWZGL DNIENIEM POTRZEB MISYJNYCH OåRODK W MEDYCZNYCH PAŹDZIERNIK 2002 Nr 6/7 (rok II) Od Redakcji Oddajemy do druku podwûjny zeszyt Medicus Mundi Polonia, wracajπc do nak adu egzemplarzy. Kwartalnik nadal otrzymujπ instytucje odpowiedzialne za misje, zakony misyjne, oko o 50 oúrodkûw misyjnych za granicπ, z ktûrymi bliøej wspû pracujemy, kilkuset naszych by ych kursantûw, uczestnikûw kursûw nt. ochrony zdrowia w Centrum Formacji Misyjnej w Warszawie i Akademii Medycznej w Poznaniu oraz sympatykûw Fundacji o zainteresowaniach medycznych. Redakcja prosi o zg aszanie instytucji i osûb, ktûre mogπ byê zainteresowane otrzymywaniem kwartalnika. Osoby, ktûre juø otrzymujπ Medicus Mundi Polonia nadal proszone sπ o uwagi odnoúnie tematûw i problemûw poruszanych na amach czasopisma. Dπøymy do tego, aby spe nia on oczekiwania czytelnikûw. Koszt wydawania Medicus Mundi Polonia i jego wysy ki jest niema ym obciπøeniem finansowym Fundacji, stπd numer podwûjny, ktûry zmniejsza koszt produkcji i wysy ki. Chcemy jednakøe wrûciê do wydawania Medicus Mundi Polonia kwartalnie tak, aby kontakt z Czytelnikami by czístszy. Nadal nie wyznaczamy ceny za prenumeratí, ale proszí nie zapominaê, øe konto bankowe Fundacji, podane w stopce, jest otwarte. Do tej pory zajmowaliúmy sií najwaøniejszymi problemami zdrowotnymi na misjach: HIV, malaria, gruülica. Dzisiaj przedstawiamy jako temat wiodπcy trπd i wrzûd Buruli, obie choroby powodowane przez mykobakterie. Oddzielnie opracowana jest opieka medyczna nad dzieckiem, jako jeden z najwaøniejszych problemûw w ochronie zdrowia. DoúÊ bogaty jest dzia ìz oúrodkûw misyjnychî, a nade wszystko cieszy wiíksza rûønorodnoúê autorûw biorπcych udzia w tworzeniu kwartalnika. amy Medicus Mundi Polonia sπ otwarte dla wszystkich, ktûrzy chcieliby sií podzieliê z innymi swoim doúwiadczeniem. Redakcja ma pewne trudnoúci w dotarciu do materia Ûw z konferencji Papieskiego Biura ds. zdrowia w Watykanie (listopad 2001), ale mamy nadziejí, øe w przysz ym numerze bídziemy mogli jπ przedstawiê. Opracowanie problemûw zwiπzanych ze zdrowiem psychicznym zajmuje nam wiícej czasu niø przewidywano, ale pamiítamy o przedstawieniu rûwnieø tego problemu. Dla tych osûb, ktûre nie majπ czasu lub zwyczaju czytaê wstípûw od Redakcji, podajemy w skrûcie najwaøniejsze nasze øyczenia i proúby. Redakcja Medicus Mundi Polonia prosi uprzejmie o: ï zg aszanie osûb, ktûre mogπ byê zainteresowane otrzymywaniem kwartalnika, ï partycypowanie, w miarí moønoúci, w kosztach jego druku i wysy ania, ï nadsy anie uwag dotyczπcych treúci kwartalnika, tak aby spe nia on w jak najszerszym zakresie oczekiwania osûb pracujπcych na misjach lub przygotowujπcych sií do tego zadania, ï podawanie nowego adresu w przypadku jego zmiany. Oddajπc do rak CzytelnikÛw podwûjny numer Medicus Mundi Polonia Redakcja liczy na bliøszy kontakt z Czytelnikami. W numerze: Aktualności ze Światowej Organizacji Zdrowia 2 Wolontariusze poszukiwani... 2 Misja Medyczna Operacja Bangassu Trąd 5 Wrzód Buruli 8 Dziecko w tropiku: Zintegrowane postępowanie w chorobach dzieci 10 Afryka: zwrot w stronę medycyny tradycjonalnej 16 Studenci Akademii Medycznej na praktykach w tropiku 17 Praktyka studencka na Papua Nowa Gwinea 17 TRĄD, WRZÓD BURULI, DZIECKO W TROPIKU Praktyka wakacyjna w szpitalu misyjnym w Likuni (Malawi) 19 Szkolenie: kursy, kongresy i konferencje, książki 21 Pomoc medyczna dla turystów 22 Epidemie na świecie lat Fundacji 24 Fundacja Pomocy Humanitarnej Redemptoris Missioª Medicus Mundi Poland Biuro Fundacji: Akademia Medyczna, ul. Dπbrowskiego 79, p. 503, Kolegium Prof. Adama Wrzoska, PoznaÒ, tel wew.195, fax ; Centrum Wolontariatu Fundacji: ul. Grunwaldzka 89, PoznaÒ, tel Konto bankowe: Bank Zachodni SA, I Oddzia w Poznaniu nr rachunku2 strona 2 Medicus Mundi Polonia AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI ZE ŚWIATOWEJ ORGANIZACJI ZDROWIA (WHO) Podczas dorocznego Zgromadzenia OgÛlnego WHO w Genewie (13-18 maja 2002) podjíto kilka interesujπcych nas rezolucji: ìprotection of medical missions from terrorism and armed conflictî. Coraz czístsze ataki na personel s uøb zdrowia i akcji humanitarnych powinny byê potípione przez kraje cz onkowskie ONZ, podjíte odpowiednie czynnoúci dla zabezpieczenia ich medycznej dzia alnoúci oraz podjíte úrodki, aby ambulansy medyczne i inne pojazdy, jak rûwnieø oúrodki zdrowia oznaczone Czerwonym Krzyøem i Czerwonym PÛ ksiíøycem i chronione przez prawo miídzynarodowe, by y wykorzystywane wy πcznie dla celûw medycznych i humanitarnych. Rezolucja pochwala dzia ania, ktûre prowadzi y do zaprzestania dzia alnoúci wojskowej w dniach, w ktûrych dokonywano szczepieò ochronnych populacji. Rezolucja ìpan African tsetse and trypanosomiasis eradication campainî popiera stanowisko Organizacji Jednoúci AfrykaÒskiej, øe trypanozomoza afrykaòska jest powaønym problemem medycznym i ekonomicznym w niektûrych rejonach Afryki i, øe w zwalczaniu trypanosomozy waønπ rolí odgrywa likwidacja much tsetse, ktûra jest moøliwa. PodjÍcie rezolucji ìcontrol of neurocysticercosisî z braku czasu zosta o prze oøone na rok Na posiedzeniu plenarnym Zgromadzenia g os zabra Profesor Jeffrey D.Sachs, dyrektor Center for International Development, Harward University i doradca Sekretarza Generalnego UN Dr Kofi-Annana. Stwierdzi on, øe obecnie na úwiecie 1/6 populacji jest zamoøna, ale 1/6 øyje w absolutnej biedzie (absolutna bieda jest to bieda, ktûra zabija). Potrzeba 25 miliardûw US$ rocznie, aby uchroniê od úmierci 12 milionûw ludzi rocznie. 25 miliardûw jest to 1 promil globalnego dochodu rocznego (tylko 1 penny od kaødych 10 US$). I tych pieniídzy nie ma mimo, øe sπ sposoby i moøliwoúci, aby je wydaê celowo. Dnia 4 maja 2002 w ìlancecieî (vol. 359, nr 9317, strony ) ukaza a sií ocena dzia alnoúci WHO sporzπdzona przez R. Hortona: ìwho: the casualities and compromises of renewalî. W artykule tym Dyrektor Generalna WHH Dr Gro Harlem Brundtland stwierdza, øe uda o sií Jej ìwzmocniê wiarygodnoúê WHOî i ìzwiíkszyê potrzebí zajmowania sií sprawami zdrowia wúrûd politykûw i w agendach zajmujπcych sií rozwojem na úwiecie (global development)î. Natomiast Dr Brundtland przyznaje, øe istnieje schizma miídzy aspiracjami kierownictwa WHO, a realiami jakie organizacja napotyka w ich realizacji w terenie. W maju 2003 Dr Brundtland odchodzi ze stanowiska dyrektora WHO. WOLONTARIUSZE POSZUKIWANI W REPUBLICE DOMINIKA SKIEJ The Batey Relief Alliance (http:/www.bateyrelief.org) przy wspû pracy z Catholic Medical Mission Board (CMMB; poszukujπ licencjonowanych okulistûw, optometrûw, pediatrûw, internistûw, ginekologûw, pielígniarki i specjalistûw zdrowia publicznego dla realizacji projektu w Republice DominikaÒskiej. Projekt polegajπcy na pracy w ruchomej klinice, w pe ni wyposaøonej dla niesienia pomocy okulistycznej i medycznej oraz prowadzenia oúwiaty zdrowotnej wúrûd robotnikûw i ich rodzin na plantacjach trzciny cukrowej, ma rozpoczπê sií w lutym Wolontariusz, co najmniej na rok, otrzyma nieodp atnie zakwaterowanie i wyøywienie, ubezpieczenie zdrowotne, ubezpieczenie na øycie, niewielkie wynagrodzenie oraz pokryty koszt podrûøy i wizy. SzczegÛ y i zg oszenia Ulrick Gaillard pod: Medicus Mundi Polonia Kwartalnik Fundacji Pomocy Humanitarnej ìredemptoris Missioî i Medicus Mundi Poland Redaktor: Prof. zw. em. Zbigniew Paw owski, DTMH. Sekretarz Redakcji: Lek. med. Norbert Rehlis, HCMTC, prezes Fundacji Rada Redakcyjna: Ks. Ambroøy Andrzejak (PoznaÒ), Dr h.c. Wanda B eòska (PoznaÒ), Dr Miros awa GÛra (Zambia), Ks. lek. med. Jan Jaworski (PNG), Dr Anita Magowska (PoznaÒ), Dr Wanda Marczak-Malczewska (Zakopane), Mgr Aniela Piotrowicz (PoznaÒ), Lek. med. Rafa Sadowski (KrakÛw), Dr hab. Jerzy Stefaniak (PoznaÒ, przewodniczπcy), Dr Edgar Widmer (Thalwil, Szwajcaria). Wydawca i dystrybucja: Fundacja Pomocy Humanitarnej ìredemptoris Missioî ñ Medicus Mundi Poland, pokûj 503, Kolegium Prof. Adama Wrzoska, Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego, ul. Dπbrowskiego 79, PoznaÒ, tel w. 195, faks , Adres Redakcji: Klinika ChorÛb Pasoøytniczych i Tropikalnych Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, kierownik Dr hab. Jerzy Stefaniak, ul. Przybyszewskiego 49, PoznaÒ, telefon , faks , Prenumerata: Celem regularnego otrzymywania Medicus Mundi Polonia osoby zainteresowane proszone sπ o kontakt z Biurem Fundacji. Sumy przes ane na konto Fundacji na za πczonym przekazie lub przekazane bezpoúrednio na rachunek Fundacji w Banku Zachodnim S.A., I Oddzia w Poznaniu, nr r-ku , pozwolπ na terminowe przygotowywanie i wysy kí kwartalnika bez wiíkszego uszczuplania skromnych zasobûw finansowych Fundacji. Przygotowanie: Wydawnictwo Kontekst, PoznaÒ. Nak ad: 1500 egz.3 Nr 6/7 (rok II) październik 2002 strona 3 Misja Medyczna ìoperacja Bangassu 2002î Od Redakcji. Zgodnie z zapowiedziπ przekazujemy sprawozdanie lek.med. Tomasza Banasiewicza z III Katedry i Kliniki Chirurgii Akademii Medycznej w Poznaniu z Operacji Bangassu. Jak sií okazuje specjalistyczne misje medyczne sπ bardzo potrzebne w niektûrych odleg ych rejonach Afryki, pozbawionych specjalistycznej opieki medycznej. Fundacja ìredemptoris Missioî zamierza pomagaê w realizacji podobnych ìoperacjiî w przysz oúci i oczekuje na propozycje ze strony oúrodkûw misyjnych. Republika årodkowoafrykaòska to jeden z najbiedniejszych krajûw nie tylko Afryki, ale i úwiata. Niedostatki s uøby zdrowia sπ tam olbrzymie, tylko niewielka czíúê mieszkaòcûw kraju ma dostíp do pielígniarki czy przeszkolonego technika medycznego. Kilkunastu dyplomowanych lekarzy pracuje g Ûwnie w stolicy, Bangui, dostíp do ich pomocy majπ tylko nieliczni. Poprawa tej sytuacji wymaga duøych i wieloletnich nak adûw finansowych oraz przede wszystkim zaangaøowania organizacji charytatywnych i medycznych o zasiígu ogûlnoúwiatowym. DopÛki tak sií nie stanie jedynπ formπ pomocy mogπ byê dzia ania interwencyjne, skoncentrowane na wybranych chorobach i ograniczone do jednego czy kilku niezbyt oddalonych punktûw. Taki w aúnie charakter mia a przeprowadzona w marcu i kwietniu 2002 roku misja medyczna ìoperacja Bangassu 2002î. By a ona odpowiedziπ na apel polskiego franciszkanina, ojca Kordiana Merty, od wielu lat prowadzπcego dzia alnoúê misyjnπ w Rafai, niewielkiej miejscowoúci leøπcej na wschodzie kraju, w prowincji Bangassu. WúrÛd wielu problemûw zdrowotnych mieszkaòcûw regionu jednym z podstawowych sπ choroby tarczycy (powstajπce na pod oøu niedoboru jodu), ktûre nieleczone prowadzπ do powstania olbrzymiego wola czyli przeroúniítego, nieraz do monstrualnych rozmiarûw, gruczo u tarczowego. Choroba ta dotyczy g Ûwnie m odych kobiet, prowadzi do narastajπcych dusznoúci, k opotûw z po ykaniem pokarmûw, os abienienia, sta ych dolegliwoúci bûlowych. W miarí up ywu czasu znacznie wzrasta rûwnieø ryzyko przemiany nowotworowej. Operacje tak duøych, zmienionych rozrostowo gruczo Ûw tarczowych sπ nawet w naszych warunkach trudne i obciπøone duøym ryzykiem powik aò, z ktûrych najgroüniejszym jest nag a, ostra dusznoúê po zabiegu spowodowana uszkodzeniem nerwûw krtaniowych wstecznych. Warunki, jakie spodziewaliúmy sií zastaê w niewielkim szpitaliku w Rafai by y nieporûwnywalnie gorsze od standardûw europejskich, podstawowym jednak problemem by brak moøliwoúci przeprowadzenia znieczulenia ogûlnego (narkozy) u chorych. Niezwykle istotne dla powodzenia operacji by o rûwnieø okreúlenie aktywnoúci hormonalnej tarczycy, oznaczenie wyjúciowego poziomu hemoglobiny oraz wyselekcjonowanie grupy nosicieli wirusa HIV (dane epidemiologiczne dotyczπce tego kraju by y bardzo zrûønicowane, czístoúê wystípowania AIDS okreúlano na 15-60%). Wszystko to wymaga o od zespo u szykujπcego sií do wyjazdu zarûwno bardzo dok adnej analizy moøliwych technik operacyjnych, z zastosowaniem úrodkûw znieczulajπcych miejscowo, jak i zorganizowania skomplikowanego i kosztownego zaplecza sprzítowego (sprzít diagnostyczny oraz wyposaøenie sali operacyjnej). Nic wiíc dziwnego, øe przygotowania zají y nam kilka miesiícy nieprzerwanej pracy, w trakcie ktûrej w ìsposûb naturalnyî wyselekcjonowa sií ostatecznie zespû lekarski. Tworzyli go prof. dr hab. Micha Drews, dr hab. Przemys aw Pyda oraz chirurdzy Tomasz Wierzbicki, Wiktor Meissner, Tomasz Banasiewicz, Szymon SmoliÒski, Miko aj Musia i Micha G yda. ZespÛ uzupe nia Marcin Kaczmarek, reporter TVN. Ostatecznie zdecydowaliúmy sií na prowadzenie zabiegu w znieczuleniu miejscowym nasiíkowym, pacjenci mieli byê wczeúniej premedykowani. Zgromadzone dziíki niezwykle hojnym sponsorom zaplecze sprzítowe pozwala o nam na zorganizowanie od podstaw sali operacyjnej (narzídzia, nici, opatrunki, bielizna operacyjna, elektrokoagulacja, awaryjne oúwietlenie) oraz prowadzenie koniecznej diagnostyki laboratoryjnej. Intensywne przygotowania trwa y do ostatniej chwili, zgromadzenie i transport 800 kg sprzítu i lekûw (wszystko to stanowi y nieodp atne dary firm) do ostatniej chwili wisia o na przys owiowym w osku. DoúÊ tylko wspomnieê, øe cargo ze sprzítem nadawaliúmy w trybie awaryjnym na dwa dni przed terminem naszego odlotu. Pierwsze dni na miejscu przebiega y w rûwnie gorπcej, nie tylko ze wzglídu na klimat, atmosferze. OdbiÛr cargo, za atwienie i za adunek samochodûw, ostatnie zakupy wype ni y nam ca kowicie dwa dni w stolicy. Kolejne dwa dni, a w aúciwie dwie doby, zajπ nam transport fatalnymi drogami gruntowymi. Liczne, nie zawsze przyjaünie nastawione, posterunki wojskowe by y kolejnym urozmaiceniem naszej i tak obfitujπcej we wraøenia i awarie samochodûw podrûøy. Po dotarciu na miejsce, do uroczo skπdinπd po oøonego Rafai, tempo naszych dzia aò nie spad o ani trochí. Niewielki szpital sk adajπcy sií z kilku niskich pawilonûw bez prπdu i wody, zaadaptowaliúmy w ciπgu jednego dnia, szykujπc salí operacyjnπ, salí badaò (konsultacyjnych i kwalifikujπcych do zabiegu), laboratorium i salí opatrunkowπ pe niπcπ rûwnieø rolí ambulatorium do wykonywania drobnych zabiegûw. Dokonaliúmy teø wstípnej selekcji chorych, przygotowaliúmy grupí osûb przewidzianych do operacji i w aúciwie dopiero wtedy zaczí a sií czíúê medyczna naszej misji. PrzyjÍliúmy system rotacyjnej zmiany obowiπzkûw, ktûry pozwala obsadziê wszystkie stanowiska pracy i zapewnia ciπg e funkcjonowanie szpitala. Dwie osoby przyjmowa y chorych w pokoju badaò, zajmujπc sií oczywiúcie prûcz problemûw chirurgicznych ca π masπ innych schorzeò i dolegliwoúci, dwie osoby operowa y, jedna pe ni a funkcjí instrumentariusza, dwie osoby obs ugiwa y laboratorium, jedna pe ni a funkcje ìtechniczneî obs ugujπc magazyn, pomagajπc na sali operacyjnej, pilnujπc wiecznie psujπcego sií generatora i wykonujπc tysiπce drobnych, niewdziícznych, ale niezbídnych czynnoúci. Badania konsultacyjne przeprowadziliúmy u 486 osûb, z czego 57 zosta o zakwalifikowanych do dzia aò chirurgicznych (49 do zabiegu operacyjnego, 8 do zabiegu ambulatoryjnego), 6 osûb nie zosta o zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego. U pozosta ych 423 osûb zalecono i ustalono leczenie zachowawcze. Zabiegi ambulatoryjne stanowi y g Ûwnie usuniícia agodnych zmian guzowatych w obríbie pow ok. Najwaøniejszπ jednak czíúê naszych dzia aò stanowi y resekcje tarczycy. Chorzy, zawsze poinformowani o ryzyku zabiegu i moøliwych powik aniach, otrzymywali rano w dniu zabiegu Dormicum p.o. Zabiegi na gruczole tarczowym4 strona 4 Medicus Mundi Polonia wykonywano w znieczuleniu miejscowym (Lignocaina 2% ml), w 5 przypadkach dodatkowo podajπc úrûdoperacyjnie PyralginÍ (5 mg doøylnie), a w 4 Tramal (100 mg doøylnie). Ustalajπc, zazwyczaj úrûdoperacyjnie, zakres zabiegu musieliúmy braê pod uwagí bezpieczeòstwo chorych (brak moøliwoúci leczenia powik aò) oraz niemoønoúê zapewnienia im sta ej substytucji hormonalnej (mimo posiadanych przez nas duøych iloúci preparatûw hormonûw tarczycy), stπd teø tendencja do zabiegûw stosunkowo oszczídzajπcych. UsuniÍcie lokalne dobrze otorebkowanych gruczolakûw wykonano u 6 chorych, subtotalne usuniície jednego p ata tarczycy u 4 chorych, subtotalne usuniície dwûch p atûw tarczycy u 21 osûb, totalne usuniície jednego p ata (z pozostawieniem drugiego p ata lub jego czíúciowym usuniíciem) w 8 przypadkach i strumektomií totalnπ u 1 chorej (makroskopowe cechy nowotworu z oúliwego w obu p atach). åredni czas zabiegu wynosi 105 ± 47 minut, úredni czas pobytu chorego w szpitalu po zabiegu 2-3 dni. Determinacja chorych, ich pe na ufnoúê, opanowanie, brak reakcji bûlowych by y dla nas wielkim zaskoczeniem. Chorzy, zw aszcza po pierwszych udanych zabiegach, bez objawûw niepokoju znosili d ugotrwa e i z pewnoúciπ nieprzyjemne (a czasem moøe i bolesne) czynnoúci operacyjne, leøπc w bezruchu, w niewygodnej przecieø dla nich pozycji. Ich niezwyk a odpornoúê oraz duøe doúwiadczenie zespo u lekarskiego w chirurgii gruczo u tarczowego pozwoli y ca kowicie uniknπê groünych powik aò. Analizujπc, jeszcze w kraju, zakres planowanych zabiegûw i trudnoúci techniczne wydawa o nam sií niemal nieuchronnym ich wystπpienie. Specjalnπ czíúê naszego wyposaøenia stanowi y rurki intubacyjne i tracheostomijne, ktûrych na szczíúcie nie musieliúmy ani razu uøyê. PrÛcz operacji tarczycy ze wskazaò pilnych wykonaliúmy rûwnieø dwie histerektomie (silne krwawienia), jednπ operacjí niedroønoúci, usuniície zakaøonej torbieli jajnika u jednej chorej oraz, najtrudniejszπ chyba dla nas wszystkich, operacjí usuniícia olbrzymiego guza okolicy koúci krzyøowej (podejrzenie potworniaka) u kilkumiesiícznego dziecka. Historia tego dziecka to temat na osobnπ opowieúê, jego rodzice przywídrowali z nim z pobliskiego Zairu, czíúê drogi pokonujπc samolotem, czíúê pieszo, nielegalnie przekraczajπc granice. Konsultujπcy wczeúniej dziecko lekarze nie dawali mu najmniejszych szans na przeøycie. Guz w chwili przyjícia do naszego szpitala by juø zakaøony, z ogniskami ropnymi, stan ogûlny dziecka pogarsza sií bardzo szybko. Zabieg najm odszy pacjent zniûs bardzo dobrze, jeszcze tego samego dnia wrûci do karmienia piersiπ. W chwili naszego wyjazdu (8 dni po zabiegu) stan dziecka by bardzo dobry, wrûci apetyt, zaczí o przybieraê na wadze, a rana goi a sií b yskawicznie. Osobnπ czíúê naszych dzia aò stanowi y badania laboratoryjne, wykonaliúmy 385 badaò w kierunku HIV osûb (analizator minividas), 115 oznaczeò HbsAg (analizator minividas), rûwnieø 115 oznaczeò poziomu TSH (analizator minividas) oraz 150 oznaczeò poziomu hemoglobiny. Najwaøniejszym chyba wynikiem by o okreúlenie czístoúci wystípowania nosicieli HIV na 7% badanej populacji (g Ûwnie wúrûd osûb nap ywowych), co rzuca zupe nie nowe úwiat o na zagadnienie wystípowania AIDS w tej czíúci Afryki, w ktûrej nie przeprowadzano wczeúniej dok adnych badaò. Nasza misja zakoòczy a sií po 4 tygodniach intensywnych dzia aò medycznych, pozostawiliúmy w kilku miejscowych placûwkach zdrowia duøe iloúci lekûw i materia Ûw medycznych, staraliúmy sií rûwnieø w miarí moøliwoúci szkoliê miejscowy personel medyczny, przede wszystkim odnoúnie podstawowych zasad higieny. Najlepszπ zap atπ za trud w oøony w organizacjí i prowadzenie akcji ìoperacja Bangassu 2002î by a dla nas szczera, serdeczna wdziícznoúê chorych. Zdajemy sobie sprawí, øe tego typu akcje nie uzdrowiπ sytuacji zdrowotnej w øadnym kraju, sπ one jednak dla wielu mieszkaòcûw Afryki czy innych ubogich krajûw jedynπ szansπ wyleczenia i pomocy. Stymulujπ one rûwnieø do kontynuacji pomocy humanitarnej i do szukania jej jak najbardziej efektywnych form. W chwili pisania tej krûtkiej relacji (paüdziernik 2002) rozpoczíliúmy w aúnie przygotowania do kolejnej, przysz orocznej akcji medycznej. Lek. med. Tomasz Banasiewicz oraz zespû : Prof. dr hab. Micha Drews, Dr hab. Przemys aw Pyda, Dr Tomasz Wierzbicki, Dr Wiktor Meissner, Lek. med. Szymon SmoliÒski, Lek. med. Miko aj Musia, Lek. med. Micha G yda, Marcin Kaczmarek. Firmy i instytucje, dziíki ktûrym moøliwa by a organizacja misji: Fundacja Pomocy Humanitarnej ìredemptoris Missioî, Polpharma S.A., Kimball Electronics Poland, Chifa Aesculap Braun, Urzπd Miejski w Poznaniu, GlaxoSmith- Kline, Kompania Piwowarska, Intermarche, TUV Polska, Zeelandia Super Bake, Limaro, Biofarm, Tyco Healthcare, Biomerieux, Hemocue, Antyseptyka, Balton, JKT, ToruÒskie Zak ady Materia Ûw Opatrunkowych, Erbe, Ecolab, AMC, Petzl, Pajak, Bayer, Warta, Agencja Reklamowa ìmaciaszczykî, Restauracja Kawiarnia ìczerwony Fortepianî.5 Nr 6/7 (rok II) październik 2002 strona 5 TR D Dr h.c. Wanda B eòska TRĄD Od Redakcji. DziÍki wprowadzeniu na szerszπ skalí skojarzonego leczenia trπdu (Multi-drug therapy = MDT) w ostatnich 15 latach liczba wykrywanych przypadkûw zmala a o 85%, a liczba krajûw uwaøanych w przesz oúci za endemiczne dla trπdu zmniejszy a sií z 122 do 24 w roku W úwiecie obecnie wykrywa sií rocznie jeszcze ponad przypadkûw trπdu. Jest on czísty w Indiach, Brazylii i Nepalu, szerzy sií doúê atwo w niektûrych stanach w Indiach, w Gwinei i na Madagaskarze. Zwalczanie trπdu w Angoli, Mozambiku i w Kongo jest utrudnione z uwagi na konflikty zbrojne w tych krajach, niszczπce infrastrukturí opieki zdrowotnej. Ostatnio dla usprawnienia leczenia w przypadkach pojedynczej plamy trπdowej, wprowadzono leczenie trπdu jednorazowπ dawkπ (ROM). Wskazania to tej kuracji sπ szczegû owo podane. Pozostaje problem ludzi, ktûrzy muszπ øyê z kalectwem wywo anym przez trπd i z a s awa, ktûra towarzyszy trπdowi od wiekûw, sprawiajπca spo ecznπ izolacjí trídowatych. Wczesne rozpoznawanie trπdu i jego w aúciwe leczenie jest nadal sprawπ bardzo istotnπ o ile dπøymy do ca kowitej eliminacji trπdu w úwiecie w niedalekiej przysz oúci. Dr h. c. Wanda B eòska, leprolog, spídzi a 42 lata w leprozoriach w Ugandzie, by a askawa podzieliê sií z nami swoim doúwiadczeniem. Za πczone dwie fotografie pochodzπ z podrícznika Prof. Anny KoümiÒskiej-Kubarskiej pt. ìdermatologia i wenerologia tropikalnaî, PZWL, Warszawa Niewπtpliwie trπdu jest coraz mniej, ale nadal sπ aktualne pytania: Jak rozpoznaê trπd? Czy pacjent musi iúê do szpitala i kiedy? Co moøna zrobiê, aøeby uniknπê zniekszta ceò lub je naprawiê? Jak pomûc choremu na trπd w jego obecnej sytuacji? Co to jest trπd? Trπd jest chorobπ zakaünπ, wywo anπ przez bakterií trπdu Mycobacterium leprae, zwanπ rûwnieø prπtkiem Hansena od nazwiska jego odkrywcy. Prπtek jest pokrewny zarazkowi gruülicy. Prπtek Hansena rozmnaøa sií wolno ñ co 14 dni. Jest to w duøej mierze powodem, øe choroba ma d ugi okres utajenia, trwajπcy niekiedy 30 lat. Prπtek trπdu jest ma o patogeniczny i obecnoúê jego ujawnia sií w postaci choroby tylko u ludzi z obniøonπ odpornoúciπ komûrkowπ, niekiedy uwarunkowanπ genetycznie. èrûd em zakaøenia w trπdzie jest chory cz owiek z lepromatycznπ postaciπ trπdu. Do zakaøenia dochodzi albo droga kropelkowπ albo przez wydzieliní z owrzodzeò wywo anych trπdem. Kliniczne postacie trπdu Na obraz trπdu sk adajπ sií dwa czynniki: 1. Inwazja prπtka, 2. Immunologiczna odpowiedü organizmu, zw aszcza obniøenie albo zgo a brak odpornoúci komûrkowej. Dla celûw diagnostycznych i leczniczych trπd dzieli sií na kilka postaci klinicznych. Dwie z nich to postacie biegunowe, nie ulegajπce zmianie: T= postaê tuberkuliczna, ma o bakteryjna, nie zakaüna i L= postaê lepromatyczna, wielo bakteryjna, zakaüna. MiÍdzy tymi dwoma postaciami jest ca e spectrum postaci B ñ tzw. granicznych (B od borderline), ktûre mogπ ulec przesuniíciu w dwûch kierunkach: BT, BB lub BL. Trπd tuberkuliczny T przejawia sií w tylko 1-3 niesymetrycznie u oøonych plamach i w 1-3 uszkodzonych nerwach, czísto w okolicy plam, zazwyczaj znieczulonych. Drugπ postaciπ biegunowπ jest postaê lepromatyczna (L), wielo bakteryjna (MB) liczba prπtkûw niekiedy siíga log12/gram nacieczonej tkanki. Atakuje on ca π skûrí (z wyjπtkiem ciep ych miejsc jak pachy czy pachwiny) nerwy obwodowe, uk ad siateczkowo-úrûdb onkowy, oczy, stawy, jπdra oraz úluzûwki nosa i ust. Wydzielina tych ostatnich stanowi ürûd o zakaøenia dla otoczenia. W pûüniejszym stadium wystípujπ objawy autoimmunologiczne z absorbcjπ palcy u rπk i nûg. Zachowane sπ szczπtki paznokci. U wiíkszoúci pacjentûw trπd nie przybiera postaci biegunowych (T lub L), ale postaê granicznπ (B=borderline), ktûra nie jest stabilna i moøe przesuwaê sií w obríbie ca ego spectrum objawûw, zaleønie od stanu odpornoúci komûrkowej pacjenta. Jeøeli w naciekach skûrnych nie znajdujemy prπtkûw Hansena, a nacieki sπ podobne do tuberkuli- nowych, ale jest ich wiícej niø 3, pacjenta klasyfikuje sií jako BT i wraz z T zalicza sií do grupy ma o bakteryjnej (PB), nie zakaünej. Jeøeli niektûre ze zmian sπ podobne do lepromatycznych, zwykle poczπtkowo na p atkach usznych i nozdrzach i gdy pobrany wymaz wykazuje obecnoúê prπtkûw, pacjent jako BL naleøy do grupy grupy wielo bakteryjnej (MB), zakaünej. Pierúcieniowate nacieki z normalna skûrπ w centrum, zwanym ìimmune areaî, naleøπ do najbardziej niestabilnej grupy BB. Nawet jeøeli wymaz na obecnoúê prπtkûw jest ujemny, pacjent naleøy do grupy wielo bakteryjnej (MB), zakaünej. Istnieje jeszcze postaê nieokreúlona trπdu (I = Indeterminata), ktûra jest zmianπ poczπtkowπ, trudnπ do zdiagnozowania. PostaÊ nieokreúlona (I) przechodzi w ma o bakteryjnπ T, BT albo w wielo bakteryjnπ BB, BL lub L; moøe teø ulec klinicznemu samowyleczeniu jako I. Zmiany w zakresie nerwûw Trπd tuberkuloidowy (lepra tuberculoides). Wyraüne nacieczenie zmian. W kaødej postaci trπdu ulegajπ uszkodzeniu ga πzki (a) autonomiczne, (b) czuciowe i (c) ruchowe nerwûw obwodowych. Ich zniszczenie prowadzi do kalectwa, pozbawiajπc chorego czucia temperatury, bûlu i dotyku, prowadzπce do uszkodzenia oczu, rπk i nûg. Nerwy w trπdzie ulegajπ uszkodzeniu w miejscach wybiûrczych, tuø pod skûrπ, gdzie sπ naraøone na ucisk lub ch odnπ temperaturí. Nerw klinicznie normalny moøe byê fizjologicznie zmieniony i atwo ulega uszkodzeniu np. po zastrzyku lub ukπszeniu czy ucisku (szczud a). W postaciach ma o bakteryjnych (PB) trπdu T i BT zmiany w nerwach wystípujπ wczeúnie i postípujπ szybko, prowadzπc do degeneracji aksonûw i zimnych ropni. W trπdzie wielo bakteryjnym (MB) BB, BL, L, zmiany wystípujπ pûüniej skutkiem obrzíku i zw Ûknienia, powodujπc segmentalnπ demielinizacjí g Ûwnie podczas bolesnych reakcji. Grupa BT ma najbardziej uszkodzone6 strona 6 Medicus Mundi Polonia TRĄD (ciπg dalszy ze str. 5) nerwy, zapalenie jest d ugotrwa e, czísto bardzo bolesne i obejmuje wiele nerwûw (oczy i wszystkie 4 koòczyny). NajczÍúciej uszkodzeniu ulegajπ nastípujπce nerwy: KoÒczyna gûrna: ï N.ulnaris ñ nerw okciowy w okolicy stawu okciowego. Jest to nerw ìsi yî i pierwsza skarga pacjenta brzmi: ìmoja ríka prídko sií míczyî. Pacjent nie moøe utrzymaê w ríku kartki papieru miídzy 4 i 5 palcem, ktûre pûüniej robiπ sií szponowate. Nie ma on rûwnieø wyczucia si y uchwytu i uderzenia. ï N.medianus ñ nerw poúredni jest uszkodzony najczíúciej w nadgarstku. Jest on nerwem zrícznoúci. Pacjent nie umie sprawnie jeúê palcami, zapiπê guzikûw, przybliøyê kciuka do ma ego palca. Zapalenie nerwu jest bardzo bolesne. Uszkodzenie tych dwûch nerwûw powoduje znieczulenie ca ej ríki, atrofií miíúni i szponowatoúê (ma pia ríka). Stawy nie ulegajπ zesztywnieniu. ï N.radialis ñ nerw promienisty. Jego uszkodzenie w po owie ramienia powoduje opadniície ríki, ktûra staje sií bezsilna. Nerw promienisty atwo ulega uszkodzeniu przez np. zastrzyk w ramií lub ucisk o porícz krzes a lub szczud a. KoÒczyna dolna: ï ï N.popliteal ñ nerw podkolanowy i N.tibialis posterior ñ nerw piszczelowy tylny poniøej kostki wewnítrznej. Zniszczenie ich powoduje znieczulonπ p askπ, opadniítπ, szpotawπ stopí z ìm oteczkowatymiî palcami. Konsekwencjπ tego sπ owrzodzone i zniekszta cone stopy, nekroza koúci. Pacjent ma ìkoguci chûdî. Twarz: ï ï N.facialis ñ nerw twarzowy. Jego uszkodzenie powoduje opadniície kπta ust i niedomykanie powiek (lagophthalmos), prowadzπce do uszkodzenia rogûwki, g Ûwnie w nocy. N.trigeminus ñ nerw trûjdzielny. Uszkodzone bywajπ tylko ga πzki czuciowe, powodujπc znieczulenie oka. Pacjent nie mruga jeøeli znieczulenie jest obostronne. Trπd guzowaty (lepra lepromatosa). Symetrycznie rozmieszczone, nacieczone zmiany na plecach Rozpoznawanie trπdu Charakterystyczne dla trπdu sπ trzy cechy: ï typowe plamy trπdowe i naciek, zwykle koloru jasnej miedzi, ï uszkodzenie nerwûw obwodowych w typowych dla trπdu miejscach, brak potliwoúci, brak czucia temperatury, dotyku i bûlu w plamach lub na koòczynach, powiíkszenie i bolesnoúê nerwûw w typowych miejscach, ï obecnoúê prπtkûw w wymazach skûry lub úluzûwki nosa. Dwie z powyøszych cech sπ konieczne dla rozpoznania trπdu. Jeøeli zmiana skûrna wyglπda jak trπd PB, T albo BT to musi ona wykazywaê znieczulenie albo nerw obwodowy musi wykazaê uszkodzenie albo byê powiíkszony. Jeøeli naciek na skûrze przypomina trπd lepromatyczny, wymaz skûry musi wykazywaê obecnoúê prπtkûw. Kaødy nie charakterystyczny przypadek wymaga badaò specjalistycznych jak biopsja skûry lub nerwu. Uwaga: ï Plamy podobne do trπdu PB, ktûre obejmujπ ciep e rejony skûry, jak pacha lub pachwina, nie sπ trπdem, a grzybicπ, ï Plamy, ktûre ukazujπ sií, samoistnie ginπ i znûw powracajπ nie sπ trπdem, ï Plamy, ktûre intensywnie swídzπ nie sπ trπdem. Pacjent moøe okreúlaê parestezje (mrowienie) jako ìswídzenieî, ale sií nie drapie i úpi spokojnie. Jedna plama trπdu T, obecna od wczesnego dzieciòstwa, moøe sií nieraz powiíkszaê w okresie zaburzeò hormonalnych jak pokwitanie lub jako odpowiedü na silny stres. U kobiet czísto ukazuje sií w bardzo ostrej formie postaê BT w miesiπc po porodzie. W razie wπtpliwoúci pozostawmy specjalistom ostateczne rozpoznanie trπdu i leczenie, zw aszcza reakcji trπdowych. Reakcje trπdowe Trπd w swym przebiegu jest chorobπ spokojnπ, ma o bolesnπ, ale ma ostre okresy zwane reakcjami, ktûre sπ bardzo bolesne i prowadzπ do zniekszta ceò. ï Reakcja w trπdzie ma o bakteryjnym PB, T i BT jest to reakcja spûünionej nadwraøliwoúci komûrkowej, zwana reakcjπ zwrotnπ (RR), w ktûrej zapaleniu ulegajπ tylko skûra w miejscu plam trπdowych i obwodowe nerwy. Plamy i nacieki sπ obrzíkniíte i bardzo bolesne. Nerwy sπ powiíkszone, bolesne, wystípujπ parestezie, znieczulenia i poraøenia. RR moøe trwaê kilka tygodni, a nawet miesiícy. Leczenie kortykosteroidami, stosowane na poczπtku tzn. juø w pierwszych dwûch tygodniach reakcji, moøe uchroniê chorego przed trwa ym poraøeniem.7 Nr 6/7 (rok II) październik 2002 strona 7 ï Reakcja w trπdzie wielo bakteryjnym (MB) BB, BL, L jest typu rumienia guzowatego leprotycznego (ENL) i wymaga leczenia szpitalnego. Wysoka gorπczka, obrzíki stawûw groøπce zesztywnieniem, nacieki skûrne, zw aszcza guzowate mogπ ulec zropieniu. Zapalenie jπder wiedzie do bezp odnoúci. Ostre zapalenie oczu w postaci zapalenia tíczûwki i cia ka rzískowego (iridocyclitis) prowadzπ do jaskry i zaêmy. Oczy sπ zaczerwienione dooko a rogûwki, chory skarøy sií na zamglony wzrok, a przy ostrej jaskrze ñ na bûl. Reakcja ENL zwykle trwa 1-3 tygodni i ustípuje, aby znowu powrûciê; taki cykl moøe trwaê kilka lat, nawet po ìwyleczeniuî, w ktûre ñ patrzπc na stan chorego w czasie tych reakcji ñ ani on sam ani jego otoczenie nie wierzy. Reakcje ENL leczy sií kortykosteroidami i thalidomidem. Najbardziej uciπøliwe sπ reakcje w postaci B, a szczegûlnie BL, gdyø mogπ byê kombinacjπ RR i ENL, po πczonπ z zapaleniem wielu nerwûw, d ugotrwa ym (do kilku miesiícy) bardzo bolesnym obrzíkiem rπk i nûg, zwanym stazπ. Do czístych przyczyn ostrych reakcji naleøπ: (a) silny stress psychiczny lub fizyczny, (b) zakaøenia wirusowe i szczepienia, (c) jod podawany doustnie, (d) okres zmian hormonalnych. Wskazania do leczenia szpitalnego Wskazaniem do leczenia szpitalnego sπ wszystkie ciíøkie reakcje w T i BT, a mianowicie: ï zapalenie nerwûw: bûl promieniujπcy, bolesny powiíkszony nerw, nag e os abienie miíúni; ï silny obrzík rπk lub nûg. W trπdzie L i BL wskazaniem do leczenia szpitalnego sπ: ï wysoka gorπczka, ï rozleg e owrzodzenia skûry, ï ï zapalenie stawûw, jπder i koúci, zaczerwienione oczy, zamglony wzrok, bûl przy akomodacji. Nag y bûl ca ego oka moøe byê jaskrπ. Ostry obrzík krtani podczas reakcji ENL wymaga doøylnego podania hydrokortyzonu i moøe potrzebowaê natychmiastowej operacji. Zapalenie nerwûw, a nawet poraøenie, leczone kortykosteroidami w ciπgu pierwszych 1-3 tygodni, moøe sií cofnπê ca kowicie, przy pûüniejszym leczeniu do 3 miesiícy cofa sií tylko czíúciowo. Leczenie po up ywie 6 miesiícy daje s abπ nadziejí na poprawí. Pacjent z groøπcym i czíúciowym opadniíciem stopy wymaga unieruchomienia stopy w szynie i nie znosi øadnego ucisku np. koca lub siedzenia ìna skrzyøowanych nogachî. Rehabilitacja w trπdzie Chorzy na trπd to ludzie g Íboko zranieni, pe ni líku i obawy przed zniekszta ceniem i dyskryminacjπ, zatroskani o zakaøenie bliskich. Stπd teø rehabilitacja obejmuje ca π sferí zagadnieò, aby po ukoòczeniu leczenia, nawet bez zniekszta ceò, przywrûciê chorego do normalnego øycia w spo eczeòstwie. Chory powinien: ï odzyskaê poczucie w asnej godnoúci, ï posiadaê niezaleønoúê ekonomicznπ jako øywiciel rodziny, ï byê akceptowany w rodzinie i w spo eczeòstwie. WzÛr opakowaò lekûw przeznaczonych na cztery tygodnie (WHO, 2000)8 strona 8 Medicus Mundi Polonia TRĄD (ciπg dalszy ze str. 6-7) W tym celu potrzebna jest informacja rodziny i spo eczeòstwa o tym, øe: ï trπd jest uleczalny, ï øe jest chorobπ, a nie skutkiem uroku, ï øe przy separacji domowej (osobne Ûøko, talerz, yøka, kubek) prawdopodobieòstwo zaraøenia jest znikome. Wydzielina z troficznych wrzodûw na stopach nie jest zakaüna. Aby uniknπê zniekszta ceò pacjenci ze znieczuleniem muszπ stosowaê sií do pewnych regu : ï przy znieczulonych ríkach uøywaê ríkawice ochronne (teø szmatki lub liúcie) przy siíganiu po garnki, ï stosowaê ochroní na kubki i yøki do jedzenia, ï nie paliê papierosûw bez cygarniczek i nie ubijaê palcem tytoniu we fajce. Suchπ spíkanπ skûrí naleøy moczyê, a potem smarowaê wazelinπ lub olejem. W czasie pracy konieczne sπ odpoczynki z wyprostowanymi palcami. Przykurczone palce naleøy masowaê, rozprostowujπc na udzie chorego d oniπ do gûry. W T i TB na noc moøna lekko bandaøowaê palce na pi ce ze szmat. NarzÍdzia pracy powinny mieê dopasowane grube uchwyty. Podczas i po reakcjach w trπdzie L i BL zniekszta cona ríka wymaga wielkiej delikatnoúci, gdyø prostowanie bolesnych zgiítych lub usztywnionych palcûw grozi przystawowym z amaniem i sta π deformacjπ. Rany na palcach wymagajπ unieruchomienia. Znieczulone stopy wymagajπ dobrze dopasowanych sanda Ûw bez gwoüdzi i codziennej inspekcji czy nie ma obraøeò i ìciep ych punktûwî, zwiastujπcych zapalenie, bo ucisk na objíte zapaleniem tkanki zawsze prowadzi do nekrozy. ChodziÊ trzeba drobnymi krokami (z godnoúciπ lub jak kaczka), bez zginania palcûw, a przy d uøszym staniu trzeba zmieniaê pozycjí. D ugie marsze sπ bardzo szkodliwe. ObrzÍk úrûdstopia bez zranienia po marszu moøe oznaczaê z amanie. Opatrunki na owrzodzeniach stopy muszπ byê cienkie: plaster i gaza. Oczy. Pacjent ze znieczulonymi oczyma nie mruga (chyba, øe ma jedno oko zdrowe). Potrzebne sπ mu okulary ochronne, a jeøeli nie domykajπ sií powieki wskazane jest spanie z przeúcierad em na twarzy. Jeøeli przy prûbie zamkniícia oczu widaê ods oniíty brzeg rogûwki lub zmienionπ úluzûwkí to pacjent powinien byê operowany. U pacjentûw z trπdem L i BL po ukoòczeniu leczenia nowy guzek na oku zwykle oznacza nawrût choroby. WRZÓD BURULI WRZ D BURULI Od Redakcji. W roku 1998 powsta a WHO Global Buruli Ulcer Initiative (WGBI), zespû, ktûry ma za zadanie zwalczanie wrzodu Buruli (WB), doúê szeroko rozpowszechnionego w úwiecie (patrz mapa 1). WB jest prawdopodobnie trzecim, po gruülicy i trπdzie, najbardziej pospolitym zakaøeniem wywo anym przez mykobakterie (Mycobacterium ulcerans). Wczesne rozpoznanie i leczenie WB pozwala na unikniície powaønych nastípstw choroby. Redakcja przekazuje streszczenie raportu WBGI (WHO/CDS/CPE/GBUI/ ) w przekonaniu, øe podane informacje mogπ okazaê sií przydatne. WystÍpowanie W Afryce WB by znany juø od koòca XIX wieku. Nazwa pochodzi od dystryktu Buruli w Ugandzie, gdzie na prze omie lat wystípowa y liczne przypadki WB. Sporo przypadkûw by o tam jeszcze w latach 80-tych. W Australii WB jest czísto nazywany wrzodem Bairnsdale, gdzie w latach 1940 opisano po raz pierwszy prπtki kwasoch onne w materiale biopsyjnym z owrzodzenia. W ostatnich 10 latach wzrasta liczba przypadkûw WB rozpoznawanych w Afryce Zachodniej (Benin, Burkina Faso, Wybrzeøe Koúci S oniowej, Guinea, Liberia, Togo), w niektûrych krajach Ameryki årodkowej i Po- udniowej (Gujana Francuska) i Azji (Indie, Indonezja, Chiny, Japonia, Papua Nowa Guinea) oraz Australii. W niektûrych miejscowoúciach Wybrzeøa Koúci S oniowej aø 16% populacji choruje na WB, a w Ugandzie ñ 2-5%. WB wystípuje najczíúciej wúrûd biednych mieszkaòcûw okolic odleg ych od oúrodkûw9 Nr 6/7 (rok II) październik 2002 strona 9 zdrowia. Zakaøenie jest najczístsze u dzieci do lat 15. WB ma niewyjaúniony dotπd zwiπzek ze zbiornikami wolno p ynπcej lub stojπcej wody, z powodziami lub obfitymi opadami; niszczenie lasûw tropikalnych moøe mieê rûwnieø niekorzystny wp yw na szerzenie sií WB. W Ugandzie miejscowa ludnoúê kojarzy a WB ze skaleczeniami, g Ûwnie przedramienia, w czasie pobierania wody na terenach bagnistych, na ktûrych ros a wysoka trawa o ostrych liúciach. Niewykluczone, øe WB jest przenoszony przez uk ucia wodnych pluskiew. Zakaøenie HIV nie zwiíksza podatnoúci na WB. Obraz kliniczny WB zaczyna sií jako niebolesny, czísto swídzπcy guzek lub grudka, o úrednicy oko o 1 cm, czísto niezauwaøony lub lekcewaøony przez pacjentûw. Moøe teø wystípowaê jako niebolesna plama, dobrze ograniczona, nieco wyniesiona nad powierzchnií skûry, otoczona naciekiem zwykle o úrednicy ponad 2 cm. Czasem wytwarza sií znaczny obrzík tkanki, o nieregularnych zarysach, bolesny, po πczony z gorπczkπ (foto 1). Zmiany powstajπ na koòczynach, zw aszcza dolnych. Po pewnym czasie rozwija sií owrzodzenie. Uszkodzenie tkanki wywo ane jest toksynπ (mycolactone), wydzielanπ przez M.ulcerans, ktûra poczπtkowo powoduje martwicí komûrek t uszczowych, a nastípnie skûry. WB powoduje lokalnπ immunosupresjí, zw aszcza w zakresie odpornoúci komûrkowej, ale mimo to dodatkowe zakaøenia bakteryjne nie sπ czíste. Charakterystyczne sπ zwisajπce brzegi nekrotycznego owrzodzenia, wywo ane przerostem naskûrka (foto 2). Z niewiadomych przyczyn mikroorganizm moøe przestaê wydzielaê toksyní lub pacjent zaczyna jπ skutecznie neutralizowaê. WÛwczas zmiana leczy sií samoistnie z wytworzeniem zapadniítej, nieregularnej gwiazdkowatej blizny. NajczÍúciej jednak dochodzi do rozszerzania sií owrzodzenia, ktûre moøe prowadziê do deformacji koòczyn, przykurczy, amputacji koòczyn, a niekiedy do utraty ga ki ocznej, sutka, genitalii (foto 3 i 4). Moøe dojúê do znacznego uszkodzenia koúci. Zgon w WB nastípuje w wyniku posocznicy, tíøca lub z powodu wykrwawienia z uszkodzonych naczyò. Leczenie Leczenie WB jest nie atwe. Pewnπ skutecznoúê wykazuje rifampicyna stosowana doustnie i ñ jak wyprûbowa a Dr Wanda B eòska ñ rûwnieø dodatkowo podawana miejscowo pod zwisajπce brzegi owrzodzenia na granicy z normalnπ skûrπ, tam gdzie moøna wykazaê obecnoúê prπtkûw kwasoch onnych. Poza antybiotykami pozostaje chirurgiczne wyciície niewielkich zmian (im wczeúniej tym lepiej) lub chirurgiczne opracowanie wiíkszych ubytkûw, πcznie z przeszczepem skûry. Szczepienia BCG i przebycie zakaøenia M.ulcerans pozostawiajπ pewnπ odpornoúê, ale zdarzajπ sií nawroty choroby. Prπtki sπ wraøliwe na temperaturí powyøej 40 0 C, ale stosowanie ciep a powinno byê d ugotrwa e (4-6 tygodni). Rozpoznanie Obraz kliniczny WB jest podobny do owrzodzeò skûry o innej etiologii: krítkowej, b onniczej, gruüliczej (ìzimny ropieòî) oraz wywo anych przez aktynomykozí, nomí, leiszmaniozí i onchocerkozí. Pomocne w rozpoznaniu jest wykazanie prπtkûw kwasoch onnych w wymazie pobranym z g Íbi owrzodzenia lub spod g Íbokiego niekiedy na kilkanaúcie cm podminowania skûry. Materia em do badania moøe byê rûwnieø bioptat z brzegûw owrzodzenia, uwidoczniajπcy doúê charakterystyczny obraz histologiczny zmiany skûrnej. Na wynik hodowli in vitro materia u z owrzodzenia trzeba czekaê 6-8 tygodni. Test úrûdskûrny z burulinπ staje sií dodatni dopiero w czasie gojenia zmiany. Testy serologiczne sπ opracowywane. Dobre wyniki dajπ badania molekularne, takie jak PCR, RFLP, PFGE i DNA finger printing, ale sπ one zwykle nieosiπgalne w rejonach wystípowania WB. Fot. 1. ObrzÍk tkanki (zdjície: Samule Etuaful, WHO 2000) Fot. 2. Owrzodzenie z przerostem naskûrka (zdjície: Roger Pradinaud, WHO 2000) Fot. 3. Owrzodzenie koòczyny (zdjície: Mark Evans, WHO 2000) Fot. 4. Grupa m odych pacjentûw z Papui Nowej Gwinei z widocznymi bliznami skûrny po owrzodzeniach Buruli (zdjície: John Hayman, WHO 2000)10 strona 10 Medicus Mundi Polonia DZIECKO W TROPIKU ZINTEGROWANE POST POWANIE W CHOROBACH DZIECI (Integrated Management of Childhood Illness ñ IMCI) Lek. med. Norbert Rehlis Redakcja przedstawia jeden z najwaøniejszych programûw åwiatowej Organizacji Zdrowia dotyczπcy zintegrowanej ochrony zdrowia dzieci. Opracowanie przygotowa lek. med. Norbert Rehlis, ktûry prowadzi wyk ady z zakresu strategii IMCI w Szwajcarskim Instytucie Medycyny Tropikalnej w Bazylei i jest konsultantem åwiatowej Organizacji Zdrowia w zakresie wprowadzania strategii IMCI w krajach naleøπcych do Rejonu Zachodniego Pacyfiku åoz. Wprowadzone w ciπgu minionych lat programy åwiatowej Organizacji Zdrowia takie jak Acute Respiratory Infections Programme (ARI), Control of Diarrhoeal Diseases Programme (CDD), Malaria Control Programme, Expanded Programme of Immunization (EPI), Mother and Child Health (MCH) nie gwarantujπ szybkiej poprawy sytuacji zdrowotnej dzieci, szczegûlnie w grupie wiekowej od 2 miesiícy do 5 lat. Brak koordynacji pomiídzy poszczegûlnymi programami, wysokie koszty wdraøania kilku inicjatyw na raz, czísto w oparciu o te same struktury i tych samych ludzi, brak spûjnoúci w nauczaniu postípowania w chorobach dzieci w szko ach medycznych, koncentrowanie sií na problemach nie majπcych statusu ìpriorytetuî, oderwanie programûw zwalczania chorûb u dzieci od praktyki dnia codziennego, niewydolnoúê systemûw zdrowia w poszczegûlnych krajach, wybiûrcze i zawíøone traktowanie zagadnieò zwiπzanych z úmiertelnoúciπ u dzieci to tylko niewielka czíúê z argumentûw, ktûre przyczyni y sií do wypracowania zupe nie nowej strategii majπcej na celu ograniczenie zachorowalnoúci i úmiertelnoúci u dzieci do lat piíciu oraz promowanie ich prawid owego wzrostu i rozwoju. Liderami w opracowaniu i wdraøaniu tej nowej strategii zintegrowanego postípowanie w chorobach dzieci, nazywanej ìstrategiπ IMCIî (Integrated Management of Childhood Illness) sπ åwiatowa Organizacja Zdrowia oraz UNICEF. Czym jest strategia IMCI? Strategia IMCI jest propozycjπ nowych rozwiπzaò organizacyjnych obejmujπcych rûøne poziomy opieki zdrowotnej i rûøne inicjatywy zdrowotne. Ich πczne realizowanie moøe spowodowaê znaczπcy spadek zachorowalnoúci i umieralnoúci u dzieci. Inicjatywy te obejmujπ dzia ania zwiπzane z: ñ poprawπ jakoúci úwiadczeò medycznych oferowanych przez pracownikûw medycznych pierwszego kontaktu (szybka i prawid owa diagnoza obejmujπca rûøne jednostki chorobowe z kaødorazowπ ocenπ stanu odøywienia i szczepieò dziecka); ñ poprawπ technik komunikowania sií i zakresu przekazywanych opiekunom dziecka informacji i zaleceò (niezbídne dla kontynuacji prawid owej opieki w domu), ñ reformπ s uøby zdrowia i wprowadzaniem okreúlonych zmian strukturalnych oraz organizacyjnych (poprawa zaopatrzenia w podstawowe leki i sprzít medyczny, kursy z zakresu postípowania w chorobach dzieci dla pracownikûw medycznych pierwszego kontaktu, wzmocnienie Narodowych SystemÛw Informacyjnych z Zakresu Zdrowia), ñ wprowadzeniem postípowania w obríbie rodziny i spo ecznoúci zmniejszajπcego ryzyko zachorowania i úmierci dziecka (propagowanie karmienia piersiπ i prawid owego odøywiania, uúwiadamianie gdzie i kiedy naleøy szukaê pomocy medycznej w przypadku choroby dziecka, profilaktyka zachorowaò: np. malarii poprzez stosowanie moskitiery impregnowanej úrodkiem owadobûjczym). Wielodyscyplinarne podejúcie strategii IMCI do problemu zdrowia dziecka Z danych podawanych przez epidemiologûw wynika, øe g Ûwnymi zabûjcami dzieci do lat 5 w skali globalnej sπ: ostre stany zapalne drûg oddechowych (odpowiedzialne za 19% zgonûw), odwodnienie spowodowane biegunkami (19% zgonûw), odra (7% zgonûw), malaria (5% zgonûw). Niedoøywienie i niedokrwistoúê mogπ byê bezpoúredniπ przyczynπ úmierci dziecka, ale czíúciej sπ czynnikiem zwiíkszajπcym umieralnoúê dzieci z innych przyczyn; stπd przypisywany im odsetek 54% zgonûw. Ocenia sií, øe wymienione jednostki chorobowe zabijajπ kaødego roku 8 milionûw dzieci, stanowi to ponad 70% wszystkich zgonûw w grupie wiekowej do 5 roku øycia. πcznie co roku umiera na úwiecie oko o 11 milionûw dzieci. ZarÛwno malaria, choroby drûg oddechowych, biegunki, niedoøywienie i odra, jak wykazuje doúwiadczenie krajûw rozwiniítych, sπ jednostkami chorobowymi, ktûre szybko rozpoznane i prawid owo leczone nie koòczπ sií úmierciπ, a co wiícej moøna im zapobiegaê. Koncentrujπc sií na tych kilku chorobach πcznie moøna uzyskaê duøy spadek ogûlnej zachorowalnoúci i umieralnoúci dzieci, ktûrego nie dajπ programy nakierowane na zwalczanie pojedynczych jednostek chorobowych, a to z uwagi na ich ma e moøliwoúci finansowe i trudnoúci w okreúlaniu priorytetûw w danym rejonie (malaria, biegunka, odra czy inne choroby). W strategii IMCI wszystkie wymienione jednostki sπ traktowane w rûwnym stopniu, a wszelkie dzia ania zwiπzane z ich rozpoznawaniem, leczeniem i zapobieganiem sπ ujíte jako jedno zintegrowane postípowanie. Tam, gdzie do najczístszych przyczyn hospitalizacji dzieci naleøπ np. stany zapalne ucha úrodkowego, postanowiono w πczyê je do IMCI. Pozostawiono takøe otwartπ drogí do wprowadzenia szeregu lokalnych ìadaptacjiî strategii zaleønie od miejscowej sytuacji epidemiologicznej (np. denga, filariozy, meningokokowe zapalenie opon mûzgowo-rdzeniowych). Tak zintegrowane podejúcie do rozpoznawania i leczenia chorûb rozwiπza o kilka innych problemûw, z ktûrymi nie potrafi y daê sobie rady poprzednie nakierowane na okreúlonπ chorobí programy. Oto kilka przyk adûw. Objawy chorobowe takie jak kaszel i trudnoúci w oddychaniu (przyúpieszony oddech, a nawet zaciπganie dolnej czíúci klatki piersiowej) mogπ wystπpiê zarûwno przy zapaleniu p uc, malarii oraz ciíøkiej niedokrwistoúci. Patrzenie na konkretny przypadek pod kπtem jednej jednostki chorobowej utrudnia ratowanie pacjenta. Inny przyk ad to zaburzenia i utrata przytomnoúci, ktûre mogπ byê objawami malarii mûzgowej, zapalenia opon mûzgowo-rdzeniowych, znacznego odwodnienia, czy ciíøkiego zapalenia p uc. W takich sytuacjach w strategii IMCI brane sπ pod uwagí wszystkie z wymienionych jednostek, a proponowane leczenie pokrywa z regu y dwa lub wiícej najbardziej prawdopodobnych rozpoznaò. Waønym elementem przemawiajπcym za wprowadzaniem strategii IMCI jest jej wp yw na poprawí efektywnoúci szkoleò personelu11 Nr 6/7 (rok II) październik 2002 strona 11 Przyk ady algorytmu postípowania w przypadku kaszlu lub biegunki (IMCI chart booklet) medycznego i jakoúci oferowanych úwiadczeò medycznych. Wynika to z prostego mechanizmu: w krajach gdzie strategia IMCI nie jest wprowadzona, personel medyczny musi sam podjπê sií zadania ìintegracjiî zdobytej przez siebie wiedzy z rûønych dziedzin przez lata praktyki, za ktûrymi kryjπ sií liczne b Ídy diagnostyczne i lecznicze. W strategii IMCI integracja wiedzy dotyczπcej rûønych jednostek chorobowych jest czíúciπ procesu nauczania, odzwierciedlajπc bardziej rzeczywistoúê codziennej praktyki medycznej uwarunkowanej ograniczeniami organizacyjnymi i finansowymi niø prezentowanie wiedzy teoretycznej. Komponenty strategii IMCI Ze wzglídu na z oøonoúê problemu zachorowalnoúci i umieralnoúci u dzieci, strategia IMCI obejmuje rûøne kierunku dzia aò nazywane jej komponentami. Zalicza sií do nich: a) poprawí jakoúci úwiadczeò oferowanych przez pracownikûw medycznych pierwszego kontaktu; b) poprawí systemu opieki zdrowotnej w celu zagwarantowania dostípnoúci i skutecznoúci standardûw postípowania (powyøszy komponent okreúla sií teø czísto jako wymuszonπ przez IMCI ìreformí zdrowiaî);12 strona 12 Medicus Mundi Polonia DZIECKO W TROPIKU (ciπg dalszy ze str ) c) poprawí opieki nad dzieckiem w obríbie rodziny i w lokalnej spo- ecznoúci. (a) Poprawa jakoúci úwiadczeò medycznych oferowanych przez pracownikûw medycznych pierwszego kontaktu Do najwaøniejszych przyczyn niskiej jakoúci us ug medycznych oferowanych przez personel medyczny pierwszego kontaktu zalicza sií: brak jednoznacznych standardûw rozpoznawania i leczenia obejmujπcych kilka problemûw zdrowotnych wystípujπcych u dzieci rûwnoczeúnie (np. zapalenie p uc i malarií), niski poziom szkoleò, brak umiejítnoúci przekazywania informacji dotyczπcych opieki nad dzieckiem w domu, brak sta ego dozoru i ciπg ego monitorowania poziomu jakoúci oferowanych us ug. Problem standardûw rozpoznawania i leczenia rozwiπzany zosta w strategii IMCI poprzez wprowadzenie odpowiednich algorytmûw obejmujπcych rûøne problemy zdrowotne (ìimci chart bookletî ñ patrz: str. 11). W pierwszym etapie pracownik medyczny ustala, czy u chorego dziecka wystípuje stan zagroøenia øycia: jeøeli stwierdzi takowy, to szybko przekazuje dziecko do oúrodka referencyjnego (np. z poradni pediatrycznej na oddzia szpitalny), a jak takiej moøliwoúci nie ma, to przystípuje do leczenia dziecka na miejscu w oparciu o dostípne úrodki. Podczas dalszego badania pracownik medyczny pyta sií o dolegliwoúci ze strony uk adu oddechowego, a w przypadku ich wystípowania zajmuje sií bardziej szczegû owπ diagnostykπ i postawieniem koòcowego rozpoznania w oparciu o wywiad i badanie przedmiotowe. IloúÊ stawianych pytaò i czynionych obserwacji zosta a tu ograniczona i uproszczona: np. do rozpoznania zapalenia p uc wystarczy liczenie liczby oddechûw na minutí bez uøycia stetoskopu. W dalszej kolejnoúci badany jest stan odwodnienia w przypadku biegunek. Ponadto u kaødego dziecka mierzy sií temperaturí cia a i pyta o gorπczkí w wywiadzie oraz przeprowadza badanie w kierunku malarii lub zapalenia opon mûzgowo-rdzeniowych. Kolejna czíúê algorytmu obejmuje odrí (lub jej przechorowanie w ciπgu ostatnich 3 miesiícy) i zaleca badanie w kierunku jej ewentualnych powik aò. NastÍpny krok to ocena czy sπ dolegliwoúci ze strony narzπdu s uchu. Kaøde dziecko badane jest takøe w kierunku niedoøywienia i niedokrwistoúci ze szczegû owπ ocenπ budowy cia a, bladoúci pow ok oraz ocenπ wzrostu i wagi cia a w stosunku do wieku. Pracownik medyczny musi teø kaødorazowo oceniê zakres dokonanych szczepieò i zapytaê sií o inne dolegliwoúci nie objíte algorytmem badania IMCI. W rûønych krajach schemat badania rûøni sií, ale zasada pozostaje w strategii IMCI zawsze ta sama: ca oúciowa ocena stanu zdrowia dziecka, a nie tylko badanie problemu zg aszanego przez matkí lub opiekuna chorego dziecka. W wyniku tak przeprowadzonego postípowania u dziecka stawiane sπ czísto dwa lub wiícej rozpoznania, ktûre sπ dalej leczone wed ug wczeúniej wypracowanych standardûw, zgodnych z politykπ zdrowotnπ danego paòstwa. W przypadku dzieci poniøej 2 miesiπca øycia, ze wzglídu na mniejszπ swoistoúê objawûw klinicznych, proponowany jest oddzielny schemat rozpoznawania i leczenia. Niezwykle waønym elementem schematu postípowania jest przekazanie matce lub opiekunowi szczegû owej informacji dotyczπcej leczenia dziecka w domu. W tym procesie szczegûlny nacisk k adzie sií na uzyskanie potwierdzenia, øe przekazywana informacja zosta a w aúciwie zrozumiana. Prosi sií wiíc rodzicûw o powtûrzenie przekazywanej informacji i proponuje podanie pierwszej dawki leku w poradni pod kontrolπ pracownika medycznego. Ponadto pracownik medyczny pierwszego kontaktu musi ustaliê, kiedy dziecko powinno byê przyniesione na badanie kontrolne i jakie objawy úwiadczπ o nag ym pogorszeniu sií stanu zdrowia wymagajπcym natychmiastowego przyniesienia dziecka do poradni czy szpitala. To ostatnie postípowanie ma na celu obniøenie liczby zgonûw dzieci wynikajπcych ze zbyt pûünego zg oszenia chorego dziecka do oúrodka zdrowia. Na koniec odbywa sií jeszcze szkolenie dotyczπce øywienia, a u dzieci poniøej 6 miesiπca øycia sprawdzenie umiejítnoúci karmienia piersiπ. Dla u atwienia zapamiítania przekazywanych zaleceò dostarczane sπ specjalne karty i ulotki, na ktûrych w sposûb przystípny i prosty sπ napisane i/ lub narysowane pewne sytuacje i postípowanie wymagane dla zapewnienia dziecku optymalnej opieki w domu. Tak z oøone postípowanie wymaga od pracownikûw medycznych pierwszego kontaktu wielu umiejítnoúci; ich nabywaniu s uøπ specjalnie przygotowane programy szkoleniowe ze szczegûlnym uwzglídnieniem zajíê praktycznych na oddziale lub w przychodni, aø do czasu uzyskania wymaganego poziomu umiejítnoúci. W utrzymaniu tego poziomu waøne sπ: okresowa ocena umiejítnoúci i ponawiane kursy doskonalπce. åwiatowa Organizacja Zdrowia wypracowa a bardzo skuteczne programy kursûw. W rûønych krajach sπ one adaptowane w zaleønoúci od lokalnych potrzeb i moøliwoúci finansowych. G Ûwnπ przeszkodπ w skutecznym wprowadzaniu strategii IMCI w wielu oúrodkach zdrowia moøe byê zbyt ma a liczba personelu medycznego w stosunku do pacjentûw, uniemoøliwiajπca poúwiícenie choremu odpowiedniej iloúci czasu. W takich przypadkach wprowadzanie strategii IMCI musi byê po πczone ze zmianami organizacyjnymi zwiπzanymi z zatrudnieniem nowych pracownikûw, rejonizacjπ chorych lub decentralizacjπ us ug medycznych w myúl zasad podstawowej opieki zdrowotnej w tropiku ñ Primary Health Care). Wiπøe sií to z kolejnym komponentem strategii IMCI tj. reformπ s uøby zdrowia. (b) Rola strategii IMCI w reformie systemu opieki zdrowotnej krajûw rozwijajπcych sií Radykalne zmniejszenie zachorowalnoúci i umieralnoúci u dzieci zwykle nie udaje sií bez zmian w systemie opieki zdrowotnej np. zaopatrzenia w podstawowe leki i sprzít medyczny. DostÍpnoúÊ lekûw i posiadanie podstawowego sprzítu uwaøa sií za niezbídne minimum konieczne dla zapewnienia realizacji strategii IMCI. Jeøeli w skali kraju lub prowincji stwierdza sií jakiekolwiek trudnoúci w tym wzglídzie ministerstwo zdrowia i lokalne w adze powinny zidentyfikowaê istniejπce bariery i je usunπê przez wprowadzanie nowych rozwiπzaò systemowych lub zmianí juø istniejπcych np. dystrybucja lekûw, sposûb finansowania ich zakupu, kontrola jakoúci oraz ich zapasûw13 Nr 6/7 (rok II) październik 2002 strona 13 w aptekach i w punktach medycznych. Liczba lekûw stosowanych w strategii IMCI jest ograniczona i ich dostípnoúê, nawet w najbiedniejszych krajach úwiata, jest realna. Moøe okazaê sií niezbídna reorganizacja pracy w obríbie oúrodkûw zdrowia umoøliwiajπca stosowanie standardowego postípowania zawartego w algorytmach IMCI (zwiíkszenie liczby personelu, rejonizacja, otwarcie nowych placûwek i punktûw medycznych). Przy braku jednoznacznego tradycyjnego rozpoznania strategia IMCI wprowadza nowe opisowe nazewnictwo zespo Ûw chorobowych np. ìciíøka choroba przebiegajπca z gorπczkπî albo ìmalaria mûzgowa lub zapalenie opon mûzgowo-rdzeniowychî wp ywajπce na proponowane leczenie. Zmiany powinny obejmowaê takøe system informacji przesy anych do ministerstwa zdrowia, co jest konieczne dla planowania i monitorowania dzia alnoúci medycznej w skali prowincji i kraju. Na paòstwie spoczywa takøe obowiπzek zmian w systemie szkolnictwa umoøliwiajπcych wprowadzanie nauczania strategii IMCI dla studentûw w szko ach medycznych i pielígniarskich oraz na kursach doskonalπcych. Waønym elementem strategii IMCI jest takøe sta a kontrola jakoúci úwiadczeò medycznych oferowanych przez strategií IMCI, w tym umiejítnoúci pracownikûw. (c) Poprawa opieki nad dzieckiem w obríbie rodziny i w lokalnej spo ecznoúci Waønym elementem strategii IMCI jest poprawa opieki nad dzieckiem w obríbie najbliøszej rodziny i w ca ej lokalnej spo ecznoúci. SzczegÛlnπ wagí przywiπzuje sií tu do wype niania przez rodziní zaleceò lekarskich podawanych przez personel medyczny. Nowe techniki porozumiewania sií i dba oúê personelu medycznego o prawid owe przekazywanie informacji pomagajπ uzyskaê znacznπ efektywnoúê przeprowadzanych porad. Kolejnym istotnym elementem jest nauczanie prawid owego øywienia. Przyjmuje sií, øe poprzez samπ tylko poprawí technik karmienia piersiπ moøna zmniejszyê liczbí zgonûw dzieci o 10%. SzczegÛlne znaczenie ma w aúciwe øywienie stosownie do wieku dziecka i miejscowych uwarunkowaò ekonomicznych i kulturowych. Urozmaicone, prawid owo przygotowane i podawane pokarmy mogπ zapobiec kolejnym 10% zgonûw u dzieci, spowodowanych biegunkami czy stanami zapalnymi drûg oddechowych oraz zwiíkszajπ odpornoúê dzieci na odrí, gruülicí i inne choroby zakaüne. Waøne jest obarczenie rodzicûw odpowiedzialnoúciπ za wype nianie kalendarza szczepieò, gdyø samo szczepienie przeciwko odrze mog oby zapobiec ponad zgonûw dzieci, gdyby szczepionka podana zosta a przed ukoòczeniem pierwszego roku øycia. W rejonach gdzie wystípuje niedobûr witaminy ìaî jej uzupe nienie redukuje úmiertelnoúê dzieci aø o 20%. Uzupe nienie uzyskuje sií przez odpowiedniπ bogatπ w witaminí ìaî dietí oraz dodatkowe podawanie kapsu ek witaminy A w oúrodkach zdrowia. Ocenia sií, øe stosowanie moskitier impregnowanych úrodkiem owadobûjczym mog oby zmniejszyê liczbí powodowanych przez malarií zgonûw aø o 35%. W przypadku ostrych infekcji drûg oddechowych, ktûre powodujπ ponad dwa miliony zgonûw dzieci rocznie, rola rodziny i lokalnej spo- ecznoúci polega na szybkiej identyfikacji chorych dzieci i zapewnieniu im prawid owej opieki i leczenia w domu. Prawid owe wype nianie zaleceò lekarskich i szukanie fachowej pomocy medycznej we w aúciwym czasie moøe zmniejszyê liczbí zgonûw powodowanych ostrymi stanami zapalnymi drûg oddechowych o ponad 20%. W podobny sposûb moøna rûwnieø zmniejszyê liczbí zgonûw spowodowanych ostrπ wodnistπ biegunkπ. Uwaøa sií, øe wiíkszoúci z 1,2 mln zgonûw spowodowanych odwodnieniem, moøna by zapobiec gdyby choremu dziecku podawane by y w domu do picia wystarczajπce iloúci p ynûw, kontynuowane karmienie, rûwnieø piersiπ, oraz szukanie pomocy w punktach opieki medycznej, a nie u osûb postronnych. Poprawa nawykûw sanitarnych i higienicznych takich jak mycie rπk i odpowiednie zabezpieczenie nieczystoúci mog yby przyczyniê sií do zmniejszenia epizodûw biegunek o 10%. Dzia ania IMCI adresowane do rodzin i lokalnych spo ecznoúci 1. Karm swoje dziecko wy πcznie piersiπ przez co najmniej pierwsze 4 miesiπce øycia. Czas wy πcznego karmienia piersiπ, moøesz wyd uøyê najdalej do 6 miesiícy (pûüniej naleøy rozpoczπê podawanie innych pokarmûw). Matki, ktûre karmiπ piersiπ, a sπ nosicielami wirusa HIV, powinny sií skonsultowaê odnoúnie alternatywnych metod karmienia piersiπ i postπpiê zgodnie z aktualnymi zaleceniami ministerstwa zdrowia oraz moøliwoúciami finansowymi rodziny. 2. Od 6 miesiπca øycia naleøy rozpoczπê karmienie dziecka úwieøo przygotowanym i bogatym w substancje energetyczne i proteiny pokarmem z rûwnoczesnym utrzymaniem karmienia piersiπ do 2 lat lub d uøej. 3. Upewnij sií czy twoje dziecko otrzymuje wystarczajπcπ liczbí witamin i mikroelementûw (w szczegûlnoúci witaminy A i øelaza) w podawanych pokarmach, a jeøeli nie, to dopilnuj aby podano je dodatkowo w oúrodku zdrowia. 4. Korzystaj z ustípûw; pamiítaj aby wydaliny, rûwnieø dzieci, trafia y do odpowiedniego, przeznaczonego do tego miejsca. Myj ríce: po defekacji, przed przygotowywaniem posi kûw i przed karmieniem dzieci. 5. PamiÍtaj, aby dopilnowaê, by twoje by o dziecko szczepione by o zgodnie z planem szczepieò, tj. ukoòczy o serií szczepieò podstawowych (BCG, DPT, OPV i odra) przed ukoòczeniem pierwszego roku øycia. 6. W rejonach malarycznych chroò twoje dziecko przed komarami; upewnij sií, czy twoje dzieci úpiπ pod moskitierπ impregnowanπ úrodkiem owadobûjczym. 7. Wspieraj rozwûj emocjonalny i socjalny dziecka. Dziecko potrzebuje opieki i kontaktu z rodzicami poprzez rozmowy i zabawy. Zapewnij mu úrodowisko stymulujπce jego dalszy rozwûj (zabawki, rûøne bezpieczne przedmioty, wspûlne spacery). 8. Jeøeli twoje dziecko jest chore kontynuuj karmienie piersiπ i oferuj wiícej napojûw. 9. Zapewnij dziecku prawid owe leczenie infekcji w domu. 10. Rozpoznaj kiedy dziecko wymaga leczenia w oúrodku zdrowia i szukaj pomocy medycznej tylko u kompetentnych i przygotowanych do tego osûb. 11. W przypadku choroby, wype niaj zalecenia lekarskie dotyczπce leczenia dziecka w domu, a takøe dotyczπce wizyt kontrolnych i koniecznoúci pilnej konsultacji przy pogorszeniu sií stanu zdrowia dziecka. 12. Upewnij sií, czy kaøda kobieta ciíøarna w twojej wiosce ma zapewnionπ odpowiedniπ opiekí prenatalnπ. Taka opieka obejmuje przynajmniej cztery wizyty u odpowiedniego pracownika s uøby zdrowia i otrzymanie zalecanych dawek szczepionki przeciwtíøcowej. CiÍøarna matka wymaga szczegûlnej troski ze strony swojej rodziny i lokalnej spo ecznoúci oraz zapewnienia w aúciwej opieki na czas porodu, a takøe podczas okresu poporodowego i w czasie trwania karmienia piersiπ. Przy prowadzaniu edukacji zdrowotnej, strategia IMCI k adzie silny nacisk na 4 elementy warunkujπce jej skutecznoúê. Naleøπ do nich: ï ï ï ï wiedza ñ rodzice muszπ wiedzieê co robiê; umiejítnoúê ñ rodzice muszπ posiπúê umiejítnoúê wykonywania danej czynnoúci; motywacja ñ rodzice muszπ byê odpowiednio umotywowani, by zaadoptowaê przekazywane rozwiπzania i zachowania; pomoc ñ rodzice potrzebujπ spo ecznego i materialnego poparcia, wymaganego dla wprowadzenia w øycie nowych zachowaò.14 strona 14 Medicus Mundi Polonia DZIECKO W TROPIKU (ciπg dalszy ze str ) Interwencje proponowane w strategii IMCI Podstawowe interwencje promujπce prawid owy rozwûj dziecka i zapobiegajπce chorobom w rodzinach i w oúrodkach zdrowia traktowane sπ przez IMCI rûwnorzídnie. A. Interwencje w obríbie rodziny i spo ecznoúci: ñ poprawa odøywienia (karmienie piersiπ, pokarmy urozmaicone stosownie do wieku i wymagaò dziecka, skuteczne techniki øywienia); ñ stosowanie moskitier impregnowanych úrodkiem owadobûjczym. B. Interwencje w oúrodkach zdrowia: ñ szczepienia; ñ konsultacje dotyczπce: karmienia piersiπ oraz wprowadzania posi kûw sta ych u niemowlπt; ñ dodatkowe podawanie witamin i mikroelementûw (øelazo, cynk). Poprawa skutecznoúci leczenia chorûb: A. Dzia ania w obríbie rodziny i lokalnej spo ecznoúci: ñ wczesne wykrywanie stanûw chorobowych u dzieci; ñ szukanie pomocy medycznej o w aúciwym czasie i we w aúciwych punktach opieki zdrowotnej, ñ przestrzeganie zaleceò lekarskich podczas opieki nad chorym dzieckiem w domu. B. Dzia ania w oúrodkach zdrowia: ñ szybkie rozpoznawanie i prawid owe leczenie chorûb drûg oddechowych, biegunek i odwodnienia, odry, malarii, niedoøywienia i niedokrwistoúci oraz innych czístych i groünych dla øycia jednostek chorobowych; ñ dodatkowe podawanie øelaza i witaminy ìaî; ñ wprowadzenie leczenia przeciwpasoøytniczego; ñ promocja karmienia piersiπ oraz konsultacje dotyczπce w aúciwego karmienia niemowlπt. nowych pomys Ûw w systemie zdrowotnym, ale nie moøe ca kowicie zastπpiê istniejπcych juø rozwiπzaò, bo nie obejmuje swym zasiígiem wszystkich dzia aò systemu zdrowia. Wprowadzanie strategii IMCI Strategia IMCI w swoim za oøeniu jest inicjatywπ obejmujπcπ rûøne dziedziny i wiele szczebli systemu opieki zdrowotnej. Jej wprowadzenie bez poparcia Ministerstwa Zdrowia i wspû dzia ania wszystkich instytucji odpowiedzialnych za zdrowie dzieci jest niemoøliwe. Niekiedy w ramach poszczegûlnych szpitali i oúrodkûw zdrowia wprowadziê moøna jedynie pojedyncze elementy strategii (np. poprawa us ug medycznych), ktûre jednak nie gwarantujπ znacznego spadku zachorowalnoúci i úmiertelnoúci u dzieci. Nieprawid owe wprowadzanie w øycie strategii IMCI moøe przyczyniê sií do jej nieefektywnoúci i rozmijania sií z lokalnymi potrzebami. Aby proces wdraøania strategii IMCI przebiega prawid owo podzielono go na trzy etapy: pierwszy etap to faza przygotowawcza, drugi etap okreúla sií jako wczesne wprowadzanie strategii, a trzeci to faza rozpowszechnienia strategii na ca y kraj. Pierwszy etap polega na pozyskaniu dla sprawy strategii IMCI kluczowych osûb odpowiedzialnych w danym kraju za sprawy zdrowia dzieci. W okresie tym informacja dotyczπca proponowanych w strategii IMCI rozwiπzaò powinna trafiê do jak najszerszej liczby osûb. Po uzyskaniu aprobaty ministerstwa zdrowia i oraz po uzyskaniu stosownych úrodkûw finansowych nastípuje ømudny etap adaptacji zalecanego postípowania medycznego i materia Ûw szkoleniowych do miejscowych warunkûw epidemiologicznych, polityki zdrowotnej paòstwa oraz uwarunkowaò kulturowych. Jest to z regu y bardzo trudny proces wymagajπcy wspû pracy ekspertûw z wielu dziedzin (pediatrzy, dietetycy, socjolodzy, ekonomiúci, koordynatorzy innych programûw medycznych itd.). Prace ekspertûw rozpoczynajπ kolejny etap zwany wczesnym wprowadzaniem strategii IMCI. Po zakoòczeniu adaptacji i uzgodnieniu sposobu adaptacji strategii do warunkûw ekonomicznych i epidemiologicznych danego paòstwa, rozpoczyna sií Powiπzania strategii IMCI z innym programami Obszary dzia aò ujíte w strategii IMCI mogπ pokrywaê sií z innymi programami zdrowotnymi. Celem strategii IMCI nie jest ich czíúciowe zastπpienie. Wprowadzenie strategii IMCI powinno byê potraktowane jako prûba wzmocnienia wielu inicjatyw i programûw zdrowotnych. Przyk adem moøe byê program szczepieò (Expanded Programme of Immunizations ñ EPI). Kaødorazowe sprawdzanie statusu szczepieò podczas wizyty dziecka w placûwce zdrowia i podawanie szczepionek z chwilπ stwierdzenia braku ich podania, moøe tylko pomûc w uzyskaniu wiíkszego odsetka dzieci zaszczepionych, natomiast nie rozwiπøe innych problemûw ujítych w programie szczepieò (sterylizacja sprzítu, zaopatrzenie w lodûwki, zaopatrzenie w szczepionki). Podobnie podjície w ramach strategii IMCI tematu prawid owego odøywiania dzieci nie obejmuje takich zagadnieò, jak bezpieczna i zdrowa øywnoúê, odøywianie doros ych, promocja przydomowych ogrodûw warzywnych ñ bídπcych w kompetencji ìprogramûw øywieniowychî. W programach kontroli chorûb biegunkowych strategia IMCI pomaga w wprowadzaniu standardûw w aúciwego leczenia odwodnienia, natomiast nie rozwiπzuje problemûw zwiπzanych z profilaktykπ epidemii chorûb biegunkowych (np. cholery), czy spraw zwiπzanych z zaopatrzeniem danego rejonu w bezpiecznπ wodí pitnπ czy z budowπ ustípûw. Podobnie wyglπda sprawa zmian w obríbie systemu zarzπdzania zak adami opieki zdrowotnej, programami zaopatrzenia w leki czy zmian w narodowym systemie informacyjnym s uøby zdrowia (NHIS ñ National Health Information System). W takich przypadkach strategia IMCI moøe byê wykorzystana jako katalizator reform, czy bodziec do wprowadzania15 Nr 6/7 (rok II) październik 2002 strona 15 proces jej wprowadzania w wybranych rejonach w celu sprawdzenia w praktyce nowo-proponowanych rozwiπzaò i zdobycia doúwiadczenia potrzebnego do wprowadzania strategii w obríbie ca ego paòstwa. Wdraøanie strategii IMCI w rejonach pilotaøowych polega na organizowaniu szkoleò lokalnego personelu, poprawie zaopatrzenia w leki, wprowadzaniu nowych zasad postípowania i zmian organizacyjnych w obríbie oúrodkûw zdrowia oraz na rozpoczíciu lub usprawnieniu edukacji zdrowotnej w obríbie lokalnych spo ecznoúci. Po zakoòczeniu wczesnego etapu wprowadzania i podsumowaniu zdobytego doúwiadczenia oraz zgromadzeniu odpowiednich úrodkûw i stworzeniu odpowiedniego zaplecza personalnego, nastípuje proces rozszerzania strategii na dalsze rejony zgodnie z opracowanymi wczeúniej planami. Uwaøa sií, øe organizacje pozarzπdowe pragnπce wspieraê wprowadzanie strategii IMCI powinny w tym zakresie úciúle wspû dzia aê z lokalnymi w adzami i ministerstwem zdrowia, szczegûlnie w celu unikniícia nieporozumieò przy uøywaniu miídzynarodowej wersji ogûlnej, ktûre nie zosta y zaadoptowane przez rzπd lub nie odpowiadajπ sytuacji epidemiologicznej danego rejonu lub wprowadzajπ inne od zalecanych standardy rozpoznawania i leczenia chorûb u dzieci. Taka wspû praca z rzπdem danego kraju jest zgodna z politykπ pomocy rozwojowej typu SWAP (Sector Wide Approach) realizowanej obecnie przez Bank åwiatowy i wiíkszoúê paòstw rozwijajπcych sií. Strategia IMCI w úwiecie w roku 2002 Obecnie strategia IMCI wprowadzana jest w 99 krajach úwiata, a z rzπdami kolejnych 6 paòstw trwajπ rozmowy dotyczπce jej wprowadzenia. Poniewaø wiele z krajûw dopiero niedawno wyrazi o zainteresowanie strategiπ IMCI i z powodu doúê d ugiego okresu czasu wymaganego na jej wdroøenie, informacje o skutecznoúci IMCI mogπ jeszcze nie byê odczuwalne w wiíkszoúci oúrodkûw zdrowia w krajach tropikalnych. SpoúrÛd 99 paòstw, ktûrych rzπdy zdecydowa y sií na wprowadzenie strategii IMCI, 20 znajduje sií w fazie wstípnej, 49 przechodzi proces wczesnego wprowadzania pilotaøowych programûw, a 30 paòstw znajduje sií fazie wprowadzania strategii we wszystkich regionach kraju. SpoúrÛd organizacji wspomagajπcych rzπdy poszczegûlnych krajûw we wprowadzaniu strategii IMCI, za najwaøniejsze uwaøa sií: World Bank, USAID (Ameryka aciòska, Afryka, Po udniowo-wschodnia Azja), World Vision, UK Department for International Development (DFID), German Gesellschaft f r Technische Zusammenarbeit (GTZ), Canadian Tanzanian Essential Interventions Project (TEHIP), The Australian Agency for International Development (AusAID). Biuro Regionalne WHO w Kopenhadze odpowiedzialne jest za pomoc technicznπ przy wprowadzaniu strategii IMCI w krajach powsta ych po rozpadzie Zwiπzku Radzieckiego. Ponadto w poszczegûlnych rejonach úwiata we wprowadzanie strategii IMCI zaangaøowane sπ: PAHO (Pan-Atlantic Health Organization) oraz Biura regionalne åoz dla Zachodniego Pacyfiku, dla Po udniowo-wschodniej Azji, dla Regionu AfrykaÒskiego oraz dla Regionu årûdziemnomorskiego. Centrala åwiatowej Organizacji Zdrowia z Genewie prowadzi obecnie badania nad skutecznoúciπ wprowadzania strategii IMCI w skali globalnej i nad jej wp ywem na sytuacjí zdrowotnπ dziecka w úwiecie. Podsumowanie (t umaczenie IMCI information sheet, WHO/CHS/CAH/98.1 A) Strategia IMCI: ï Koncentruje sií na najwaøniejszych problemach zdrowotnych dzieci. Strategia obejmuje i w sposûb systematyczny u atwia rozpoznawanie i leczenie chorûb uznanych za najwaøniejsze przyczyny zgonûw i zachorowalnoúci u dzieci do lat 5. ï Odpowiada rzeczywistym potrzebom. Kaødego dnia miliony rodzicûw przynosi swoje dzieci do szpitali, przychodni czy punktûw medycznych, prosi o pomoc lekarzy czy pracownikûw medycznych pierwszego kontaktu. Przynajmniej troje z czterech przyniesionych dzieci cierpi z powodu jednej z piíciu chorûb, ktûrymi w sposûb priorytetowy zajmuje sií strategia IMCI. ï Najprawdopodobniej ma duøy wp yw na stan zdrowia dzieci. Wed ug Raportu Banku åwiatowego dotyczπcego rozwoju úwiata, inwestowania w zdrowie, strategia IMCI naleøy do grupy tych interwencji medycznych, ktûre majπ potencjalnie najwiíkszy wp yw na globalnπ sytuacjí zdrowotnπ na úwiecie. ï Promuje zarûwno leczenie jak i profilaktykí chorûb. W uzupe nieniu w aúciwego rozpoznawania i leczenia chorûb, strategia IMCI stwarza warunki dla propagowania profilaktyki, popierajπc takie interwencje jak szczepienia, lepsze odøywianie dzieci, ze szczegûlnym uwzglídnieniem promocji karmienia piersiπ. ï Jest interwencjπ efektywnπ ekonomicznie. Raport Inwestowanie w Zdrowie Banku åwiatowego umieúci strategií IMCI pomiídzy 10 najbardziej efektywnymi ekonomicznie interwencjami w krajach o niskim i úrednim dochodzie narodowym. ï Promuje oszczídzanie. Niew aúciwe leczenie i postípowanie w chorobach dzieci przyczyniajπ sií do marnowania funduszy, ktûre wszídzie sπ ograniczone. Mimo, øe poczπtkowo przy wprowadzaniu strategii IMCI wymagane sπ dodatkowe inwestycje i wydatki (szkolenia, reorganizacja pracy w zak adach opieki zdrowotnej) ostatecznie strategia IMCI przyczynia sií do oszczídniejszego i lepszego zagospodarowania funduszy wydawanych na zdrowie. ï Polepsza dostípnoúê do us ug medycznych. Prawie wszystkie dzieci w krajach rozwijajπcych sií majπ wzglídnie atwy dostíp do opieki zdrowotnej obejmujπcej zarûwno profilaktykí i leczenie, ktûra ma celu ochroní przed úmierciπ z powodu ostrych chorûb drûg oddechowych, biegunek i odwodnienia, odry, malarii i niedoøywienia. Mimo tego miliony dzieci w krajach rozwijajπcych sií nie majπ dostípu do schematûw optymalnego postípowania medycznego. Strategia IMCI jest odpowiedziπ na te rûønice w dostípnoúci do nowoczesnego postípowania w opiece zdrowotnej dzieci w skali globalnej. Dodatkowe informacje o IMCI moøna znaleüê w: 1. IMCI Planning Guide: Gaining experience with the IMCI strategy in a country, WHO/CHS/CAH/ Improving Family and Community Practices: A component of the IMCI strategy, WHO/CHD/ IMCI Adaptation Guide ver. 5; WHO/CHD/98 4. Management of the Child with a Serious Infection or Severe Malnutrition. Guidelines for Care at the First-Referral Level in Developing Country; WHO/FCH/CAH/ IMCI Reference Library of Selected Materials; WHO/FCH/CAH/ The Multi-country Evaluation of IMCI Effectiveness, Cost and Impact Progress Report; WHO/FCH/CAH/ Eichenwald H.F., Etiology and clinical signs of serious infections in young infants in developing countries: A WHO collaborative study, The Pediatric Infectious Disease Journal, 18(10) Supplement: S1-S69, Integrated Management of Childhood Illness: A WHO/UNICEF Initiative, Supplement No 1 to Vol. 75, 1997 of the Bulletin of the Word Health Organization WHO/CHD/ Na stronie internetowej over.htm16 strona 16 Medicus Mundi Polonia Afryka: zwrot w stroní medycyny tradycjonalnej Od Redakcji: dr Anita Magowska, adiunkt Zak adu Historii Nauk Medycznych Akademii Medycznej w Poznaniu i cz onek Komitetu Redakcyjnego MMP, przedstawia zawsze trochí kontrowersyjny, ale waøny temat medycyny tradycjonalnej. Artyku jest oparty na: A.Agboton: Senegal ñ Legalisation of traditional medicine. ìafrican News Bulletin ñ Supplementî 1998 nr 356; Zimbabwe: More people turn to traditional medicine. ìafrica Newsî 18 September 2002; oraz ìwho Traditional Medicine Strategy î. Genewa Coraz wiícej mieszkaòcûw Afryki szuka pomocy w medycynie tradycjonalnej, poniewaø nie mogπ jej znaleüê w oficjalnych systemach opieki zdrowotnej. Zjawisko to dotyczy przede wszystkim chorych na AIDS, ale takøe cierpiπcych z powodu nowotworûw, malarii, reumatyzmu, wrzodu øo πdka, bezp odnoúci. Nie jest przesadπ twierdzenie, øe medycyna tradycjonalna wrícz düwiga ciíøar leczenia epidemii AIDS w krajach Afryki. Coraz powszechniejsze, siígajπce ponad 80% AfrykanÛw, zainteresowanie praktykπ tradycjonalnych uzdrowicieli i zielarzy ma wiele przyczyn, nie tylko ekonomicznych. Najwaøniejszπ przyczynπ jest atwy dostíp do osûb zajmujπcych sií medycynπ tradycjonalnπ. I tak, np. w Tanzanii, Ugandzie i Zambii stosunek liczby przedstawicieli medycyny tradycjonalnej do liczby mieszkaòcûw jest jak 1:200 ñ 1:400, podczas gdy analogiczne dane w odniesieniu do lekarzy wynoszπ 1: lub mniej. Badania przeprowadzone w 1991 r. przez amerykaòskπ Agency for International Development wykaza y, øe w wiíkszoúci paòstw Afryki liczba przedstawicieli medycyny tradycjonalnej jest sto razy wyøsza niø lekarzy stosujπcych zasady allopatii. Wed ug sondaøy przeprowadzonych w 1998 r. przez agendy WHO w Ghanie, Mali, Nigerii i Zambii, aø ponad 60% dzieci z wysokπ temperaturπ cia a jest leczonych zio ami. Naleøy zaznaczyê, øe w Ghanie i Kenii roczny dochûd na g owí mieszkaòca wynosi 6$, prawie tyle samo co koszt leczenia úrodkami chemicznymi jednego chorego na malarií. Charakterystyczny dla ostatnich lat powrût medycyny tradycjonalnej moøna szczegû owo wyjaúniê na przyk adzie Senegalu, w ktûrym statystyczny lekarz przypada úrednio na 16 tysiícy mieszkaòcûw, a zapoczπtkowana w 1994 r. reforma gospodarcza tego kraju i zwiπzana z niπ dewaluacja waluty doprowadzi y do szybkiego wzrostu cen promowanych przez miídzynarodowe koncerny farmaceutyczne generykûw. MoøliwoúÊ ich zakupienia jest i tak niewielka, bo zak adane spontanicznie apteki usytuowane sπ wy πcznie na terenach zurbanizowanych. Od kilku lat rzπd Senegalu stara sií ujπê praktykí osûb specjalizujπcych sií w medycynie tradycjonalnej w ramy prawne, lecz bezskutecznie, bo prûby spisania tajemnic uzdrowicieli spotykajπ sií z oporem spo ecznym. Inne dzia ania rzπdu Senegalu formalizujπce medycyní tradycjonalnπ to zak adanie szpitali, w ktûrych jednoczeúnie stosowane sπ osiπgniícia medycyny nowoczesnej i tradycjonalnej, jak np. Malango Centre for Health Care w regionie Patick. Nieco inna jest sytuacja w Zimbabwe, gdzie za radπ Banku åwiatowego od 1994 r. przeprowadza sií reformí, m.in. ograniczajπc finansowanie opieki zdrowotnej z budøetu paòstwa. W rezultacie w Zimbabwe dosz o do masowego exodusu wysoko kwalifikowanego personelu medycznego i niedoboru podstawowych lekûw. Powsta π lukí wype nili reprezentanci medycyny tradycjonalnej, dobrze znani w spo- ecznoúciach lokalnych, przyjmujπcy wynagrodzenia w postaci pieniídzy lub rozmaitych dûbr, a najbiedniejszych leczπcy za darmo. Jeden z najpopularniejszych uzdrowicieli Afryki, Abraham Mkonto, przyciπga pacjentûw nie tylko z ojczystego Zimbabwe, ale teø m.in. z Botswany, Republiki Po udniowej Afryki, Zambii, a nawet z Francji. Wed ug Petera Sibanda, sekretarza Zimbabwe National Traditional Healers Association (ZINATHA), w ciπgu ostatnich kilku lat z tradycjonalnymi uzdrowicielami konsultowali sií nawet ludzie zamoøni i wykszta ceni, w tym Europejczycy. Cz onkowie ZINATHA twierdzπ, øe znajπ kilka roúlin leczniczych skutecznie leczπcych dolegliwoúci towarzyszπce AIDS, choê g Ûwnej choroby nie potrafiπ wyleczyê. Ich zdaniem w Zimbabwe celowo hamowane sπ badania naukowe nad roúlinami leczniczymi pomocnymi w leczeniu AIDS z powodu ìeurocentrycznegoî podejúcia do medycyny. Tymczasem miesiíczny koszt leczenia 1 pacjenta chorego na AIDS importowanymi lekami siíga w tym kraju $, podczas gdy naturalnymi úrodkami wskazanymi przez uzdrowicieli zaledwie 19 $. W Zimbabwe powstajπ wiíc coraz liczniejsze kliniki medycyny tradycjonalnej, takie jak np. prowadzona przez dr. Richarda Ngwenya, emerytowanego lekarza wojskowego, leczπcego AIDS úrodkami naturalnymi. W jego ocenie medycyna tradycjonalna pozwala skutecznie leczyê choroby przewlek e, lecz jest niedoceniana przez naukowcûw zdominowanych przez naukí europejskπ. Nie jest to ca kiem zgodne z prawdπ. Minister Zdrowia Zimbabwe, Timothy Stamps, przez pû tora roku zabiega o naukowe rozpoznanie roúlin stosowanych przez uzdrowicieli w leczeniu AIDS, jednak wspû praca zosta a przerwana przez specjalistûw medycyny tradycjonalnej uwaøajπcych, øe dokonywana jest kradzieø ich wiedzy, bo miejscowe prawo nie pozwala o na opatentowanie tradycjonalnych úrodkûw roúlinnych pozyskiwanych ze stanu naturalnego. Mimo to ZINATHA wskazuje na koniecznoúê wyizolowania sk adnikûw farmakologicznie czynnych z stosowanych w Zimbabwe roúlin leczniczych. Tym bardziej, øe z 700 gatunkûw roúlin, przebadanych dotπd przez Zimbabwe Drug Control Council, aø 95% wykazywa o aktywnoúê biologicznπ. Badania przesiewowe tych roúlin, zmierzajπce do wykrycia sk adnikûw bakteriobûjczych i insektobûjczych oraz toksycznoúci, przeprowadzane sπ obecnie w Katedrze Farmacji Wydzia u Lekarskiego Uniwersytetu Zimbabwe. Dotychczasowe wyniki pozwalajπ uznaê ten kraj za olbrzymi rezerwuar nieznanych roúlin leczniczych. Od 2000 r. rozwûj medycyny tradycjonalnej w Afryce jest wspierany przez WHO, ktûrej rezolucja pt. ìpromoting the Role of Traditional Medicine in Health Systems: Strategy for the African Regionî uznaje znaczenie i potencja medycyny tradycjonalnej dla realizacji programu ìhealth for Allî w Afryce. WHO liczy, øe rezolucja zapoczπtkuje legalizacjí prawnπ medycyny tradycjonalnej w 16 krajach Afryki i doprowadzi do wspû pracy na poziomie miídzynarodowym oraz lokalnym. W ten sposûb medycyna tradycjonalna bídzie szerzej wprowadzana do narodowych systemûw opieki zdrowotnej, a takøe zostanie zapewnione ñ poprzez badania laboratoryjne i kliniczne ñ bezpieczne oraz efektywne stosowanie lekûw i metod leczenia do niej zaliczanych. Do rezolucji nawiπzuje ìwho Traditional Medicines Strategy î, program o zasiígu globalnym majπcy ograniczyê úmiertelnoúê i chorobowoúê w krajach rozwijajπcych sií, ale odnoszπcy sií takøe do krajûw rozwiniítych (postulowana jest wspû praca naukowa). Anita Magowska17 Nr 6/7 (rok II) październik 2002 strona 17 Studenci Akademii Medycznej na praktykach w tropiku praktyki Od Redakcji. Jednym ze statutowych zadaò Fundacji ìredemptoris Missioî ñ Medicus Mundi Poland jest szkolenie i wysy anie do pracy w krajach Trzeciego åwiata personelu medycznego. Cel ten jest realizowany zarûwno poprzez organizowanie akcji jak np. ìoperacja Bangassu 2002î, w ktûrych biorπ udzia wysokiej klasy specjaliúci, jak i przez Program Studenckich Praktyk Medycznych w Krajach Tropikalnych, adresowany do studentûw akademii medycznych. W bieøπcym roku w ramach Programu Praktyk Medycznych w Krajach Tropikalnych do pracy w szpitalach misyjnych zakwalifikowa o sií dwunastu studentûw Akademii Medycznej w Poznaniu wy onionych w drodze konkursu. Fundacja ìredemptoris Missioî, zgodnie z regulaminem konkursu, pokry a od 10% do 100% kosztûw wyjazdu kaødego z uczestnikûw praktyk wakacyjnych. Lista studentûw biorπcych udzia w Programie Studenckich Praktyk Medycznych w Krajach Tropikalnych, 2002 jest znaczna: Malawi: Dorota BorczyÒska ñ studentka V roku, Wydz.Lekarskiego A.M. w Poznaniu; Ewa KoümiÒska ñ studentka IV roku, Wydz. Lekarskiego A.M. w Poznaniu. Zambia: Joanna Kie czewska ñ Monica Thallinger ñ studentka VI roku, Wydz. Lekarskiego A.M. w Poznaniu; studentka VI roku, Wydzia u Lekarskiego A.M. w Poznaniu. Papua Nowa Gwinea Marcin Ochal ñ student II roku Wydz. Nauk o Zdrowiu, kierunek: pielígniarstwo, AM w Poznaniu. Uganda Studenci VI roku, Wydzia u Lekarskiego AM w Poznaniu: Agnieszka Kaniewska Øaneta WareÒczak Piotr Harasymczuk Anna Kowalska Ponadto Fundacja ìredemptoris Missioî wspar a finansowo lub ubezpieczy a wyjazdy: ï Bertranda Janoty ñ studenta VI roku, Wydzia u Lekarskiego A.M. w Warszawie do Zambii; ï Agnieszki S aboò, Magdaleny Nowackiej i Anny Gniadek ñ z SalezjaÒskiego Wolontariatu Misyjnego w Krakowie do Ugandy i Kenii; ï Aleksandry ModliÒskiej, Anny i Grzegorza FaranÛw ñ lekarzy z GdaÒska do Kenii. Praktyka studencka na Papua Nowa Gwinea W lipcu i w sierpniu 2002 roku, jako student pielígniarstwa Wydzia u Nauki o Zdrowiu Akademii Medycznej w Poznaniu, wziπ em udzia w praktykach studenckich organizowanych przez FundacjÍ Pomocy Humanitarnej ìredemptoris Missioî. W ten sposûb urzeczywistni em kilkuletnie marzenie wyjazdu w tropik. Moim krajem docelowym okaza a sií Papua Nowa Gwinea. PodrÛø na tπ, drugπ w úwiecie pod wzglídem wielkoúci, wyspí trwa a 3 dni. Wiedzia em, øe lecí do Simbuprowincji leøπcej w samym sercu najwyøszego w úwiecie po Himalajach i Andach aòcucha gûrskiego tzw. pasma Bismarka. Zanim postawi- em stopí na ziemi PapuasÛw by em zdumiony i jednoczeúnie oczarowany tatuaøami na twarzach stewardes obs ugujπcych linie Air NiuGini. RÛwnieø po wylπdowaniu w stolicy Papui Nowej Gwinei ñ Port Moresby zaskoczy y mnie ogromne, namalowane na úcianach lotniska ìdzikie twarzeî. Czu o sií, øe kraj ten fascynuje i zaprasza goúci do zapoznania sií z jego wspania π kulturπ, tak bardzo odmiennπ i egzotycznπ dla Europejczyka. Po krûtkim postoju u zakonnikûw w Port Moresby polecia em w g πb wyspy, do Mount Hagen. Tam, aby wydostaê sií do miasta, musia em najpierw przedrzeê sií przez zwartπ grupí gapiûw, dla ktûrych lπdujπcy samolot jest nadal niema π rozrywkπ. Na szczíúcie czeka a juø na mnie ekipa PapuasÛw z Siostrπ Kingπ Czerwonkπ Ssps na czele. Plan moich praktyk przewidywa pobyt w dwûch rûønych miejscach. PracÍ rozpoczπ em w ma ej wiosce Mingende i mieszczπcej sií tam przychodni. Ca y kompleks misyjnych budynkûw otaczajπcych wioskí leøy na wysokoúci 1500 m n.p.m. i jest piíknie usytuowany na zboczu gûry liczπcej 2500 m npm. Ponadto w Mingende znajduje sií siedziba Biskupa ze wspaniale prezentujπcym sií koúcio em. Od samego poczπtku wszystko woko o zajmowa o mojπ uwagí. Niestety pierwsze 2 dni musia em poúwiíciê aklimatyzacji do nowego czasu (8 godzin rûønicy), jak rûwnieø do klimatu. Z poczπtku mieszkaòcy wioski przyglπdali sií wszystkim moim dzia aniom. Ja sam obserwujπc ich pilnie ruszy em do pracy pomagajπc we wszystkich czynnoúciach pielígniarskich. Przychodnia w Mingende to placûwka medyczna kierowana przez S. KingÍ, ktûra rûwnieø jako pielígniarka i po oøna, codziennie opiekuje sií chorymi. Moja praca w ìst.joseph Hospital in18 strona 18 Medicus Mundi Polonia Mingendeî odbywa a sií na wszystkich istniejπcych tam trzech oddzia ach: po oøniczym, pediatrycznym i ogûlno-medycznym. Ponadto pacjentûw przyjmowano w ambulatorium, gdzie pielígniarki, ku praktyki mojemu wielkiemu zdziwieniu udziela y kompleksowej pomocy: od zbierania wywiadu do rozpoznania, a nastípnie samodzielnie planowa y leczenie. Podczas obserwacji zauwaøy em, øe przy wykonywaniu tych czynnoúci pos ugiwa y sií swoimi medycznymi poradnikami. Ksiπøeczki wydane zosta y w jízyku angielskim (jízyk urzídowy) przez Ministerstwo Zdrowia Papui Nowej Gwinei. Ciekawe rozwiπzanie deficytu personelu lekarskiego. Tylko w przypadku wiíkszych komplika- 10 lat Fundacji Pomocy Humanitarnej ìredemptoris Missioî (dokoòczenie ze str. 24) cji pielígniarki kierowa y pacjenta do dr. Bogdana Koz owskiego, ktûry swojπ przygodí z Papuasami w Mingende rozpoczπ w ubieg ym 2001 roku. DzieÒ pracy w szpitalu rozpoczyna sií od generalnego sprzπtania poszczegûlnych oddzia Ûw. Wyglπda o to bardzo ciekawie, gdyø ca y personel pielígniarski pos ugiwa sií przy tym zmiotkami wykonanymi z ga Ízi. Na czas rannych porzπdkûw pacjenci wychodzili na zewnπtrz, a niektûrzy z nich po prostu k adli sií na trawniku i spali. Po tym wielkim ìkurzeniuî pielígniarki otwiera y ambulatorium i zaczyna y wykonywaê swoje medyczne obowiπzki. Ich pe en spokoju wzrok i øyczliwy uúmiech na twarzy zachíci y mnie natychmiast do uczestnictwa we wszystkich ich czynnoúciach. Przyjmowaliúmy i leczyliúmy najczíúciej malarií, dur brzuszny, zapalenie p uc (szalejπce wúrûd najm odszych). Bardzo czístymi pacjentami byli rûwnieø chorzy z gruülicπ oraz anemiπ (g Ûwnie dzieci). Do dyspozycji mieliúmy laboratorium oraz USG i EKG, a na RTG jeüdziliúmy z pacjentami do szpitala w Kundiawie (ok. 30 km). By em pe en podziwu dla dr. Koz owskiego, ktûry radzi sobie z wiíkszoúciπ przypadkûw klinicznych i wykonywa dodatkowo ma e zabiegi chirurgiczne. Pracowa em do godziny 16, ale do dyspozycji musia em byê przez 24 godziny na dobí. Najmocniejsze wraøenie robi y na mnie dochodzπce z sπsiedniej doliny odg osy walk plemiennych. Huk karabinûw i k Íby dymu oznajmia y tutejsze paòstwowe wybory, odbywajπce sií na Papui co 5 lat. By em nieustannie ostrzegany przez Papuasa po oønika (mojego sπsiada), aby nigdzie poza wioskí nie wychodziê. Po miesiπcu codziennej pracy u boku papuaskich pielígniarek w Mingende przysz a pora na prací w bardziej rozbudowanym kompleksie medycznym Papui Nowej Gwinei w szpitalu w Kundiawie. Szpital Rzπdowy w Kundiawie (5 tys. mieszkaòcûw) to najwiíksza instytucja w mieúcie i jednoczeúnie miejsce pracy ponad 100 pielígniarek i pielígniarzy oraz 6 lekarzy. Muszπ dawaê sobie radí z rejonem liczπcym oko o 200 tys. mieszkaòcûw. Szpital po oøony poúrodku malowniczych szczytûw gûrskich sprawia wraøenie jakby przeniesiono czπstkí cywilizacji wprost do rajskiej scenerii. Przywita mnie tam ksiπdz dr Jan Jaworski. Jako misjonarz i chirurg jedyny w úrodkowej czíúci wyspy imponowa mi swπ nieustannπ determinacjπ i energiπ. Bardzo szybko wprowadzi mnie w arkana medycyny tropikalnej. Pod jego bacznym okiem codziennie pomaga em w pracy zw aszcza na bloku operacyjnym oraz w izbie przyjíê. Ponadto szpital w Kundiawie posiada 4 podstawowe oddzia y: wewnítrzny z pododdzia em gruüliczym i zakaünym, chirurgiczny, ginekologiczno-po oøniczy i pediatryczny. Na kaødym z nich zaobserwowa em, niecodzienne jak dla nas, zjawisko. Do szpitala wraz z chorym przychodzi a ca a jego rodzina oraz wspû plemieòcy, a co najciekawsze, czíúê z nich zostawa a juø na oddziale z nowoprzyjítym pacjentem úpiπc pod jego Ûøkiem. Na Papui Nowej Gwinei z racji przynaleønoúci do swojego plemienia poszczegûlni jego cz onkowie majπ z gûry zagwarantowanπ opiekí w razie niebezpieczeòstwa czy choroby. Trwajπce walki wyborcze sprawia y, øe Doktorowi Jaworskiemu starcza o czasu jedynie na przespanie sií po ca ym dniu zabiegûw operacyjnych, polegajπcych g Ûwnie na wyciπganiu od amkûw. Dla wielu pacjentûw zabrak o czasu. Umarli. Na Papui wiíkszoúê plemion prowadzi nieustanne walki, ktûre sπ pozosta oúciπ po odwiecznej wrogoúci pomiídzy wioskami-klanami. Kaøda wioska to inna kultura, inny jízyk. Europejczycy wprowadzili na tych ziemiach dwa podstawowe jízyki bídπce po πczeniem jízykûw angielskiego, niemieckiego oraz licznych jízykûw papuaskich: na wybrzeøu ñ PidginMotu, a w interiorze ñ PidginEnglish. Na efekty integracji trzeba bídzie jeszcze poczekaê zw aszcza u PapuasÛw z wnítrza wyspy. By em bardzo podekscytowany moøliwoúciπ dotarcia do Yombar ñ parafii ks. Jaworskiego. W kaødπ niedzielí wczeúnie rano wyrusza ze mnπ na kilkukilometrowπ wyprawí aby odprawiê tam MszÍ úw. Przypomina o to raczej patrol wojskowy. Idπc wúrûd przecudownej roúlinnoúci, przechodzπc przez rwπce potoki w brûd, nie mog em uwierzyê w asnym oczom, kiedy woko o widzia em same zgliszcza papuaskich domostw. Tu tak jest co 5 lat w czasie wyborûw ñ mûwi ksiπdz Jan. Jego ca y domek parafialny zosta rozkradziony. To, co ocala o, przenieúliúmy na plecach w bezpieczne miejsce. Pomimo tych niecodziennych emocji kaødego dnia stara em sií zbieraê materia y potrzebne do mojej przysz ej pracy magisterskiej. Uda o sií je zebraê! MyúlÍ, øe kraj PapuasÛw zachwyci mnie na tyle, aøeby poúwiíciê mu w przysz oúci jeszcze wiícej czasu i energii. ChcÍ podziíkowaê wszystkim sponsorom mojego opisanego wyjazdu: Nieruchomoúci Wielkopolski, Akademii Medycznej w Poznaniu, Fundacji ìakademii Medycznejî w Poznaniu, a przede wszystkim wszystkim pracownikom i zarzπdowi Fundacji Pomocy Humanitarnej ìredemptoris Missioî w Poznaniu. Marcin Ochal ni gromkimi brawami i zapowiedzieli, øe to nie koniec tego typu wypraw. Drugim laureatem zosta ks. Aleksy Stodolny, proboszcz parafii pw. Jana Kantego w Poznaniu. Przy tym w aúnie koúciele, w Domu Parafialnym mieúci sií od 1999 roku Centrum Wolontariatu Fundacji. Jest to miejsce, gdzie pakowane i wysy ane sπ paczki do oúrodkûw misyjnych. Miejsce to otrzymaliúmy dziíki dobrodusznoúci oraz inicjatywie KsiÍdza Proboszcza. Po ceremonii wríczenia medali ChÛr po raz kolejny zaprezentowa kilka piíknych utworûw, koòczπc wystípy gromkim Alleluja. Na koniec zosta wyúwietlony film pt.: ìkliniki Misyjne na Papua Nowej Gwineiî, nakrícony przez lek. med. Norberta Rehlisa, a ktûry zainteresowa zebranych problemami medycznymi w tak odleg ym kraju. SzczegÛlne podziíkowanie kierujemy do JM Rektora UAM prof. dr hab. Stanis awa Lorenca za nieodp atne udostípnienie Auli. otrzymaê ulotki oraz Raporty Fundacji, prezentujπce niektûre z projektûw medycznych, w ktûre zaangaøowana jest nasza organizacja. Okazja do nabycia ksiπøek i kaset video o tematyce misyjnej by a dodatkowπ atrakcjπ. Drugπ czíúê koncertu rozpoczí o wríczenie medalu ìtym, ktûrzy czyniπ dobroî, ktûry co roku wríczany jest osobom zaangaøowanym w dzie o pomocy na misjach. W tym roku pierwszym nagrodzonym zosta prof. dr hab. Micha Drews, szef III Katedry i Kliniki Chirurgii Akademii Medycznej w Poznaniu. Na prze omie marca i kwietnia 2002 roku, wraz z siedmioma chirurgami dowodzi on Misjπ Medycznπ ìoperacja Banagassu 2002î. By a to wyprawa do Republiki årodkowej Afryki, gdzie poznaòscy chirurdzy operowali chorych na wole tarczycy. Ca oúê wyprawy mog a odbyê sií dziíki hojnoúci SympatykÛw, SponsorÛw i przy koordynacji Fundacji ìre- 10 lat Fundacji demptoris Missioî. Pan Profesor wraz z chirurgami zostali nagrodze- Wojciech Owczarzak19 Nr 6/7 (rok II) październik 2002 strona 19 Praktyka wakacyjna praktyki w szpitalu misyjnym w Likuni (Malawi) Malawi, zwane gorącym sercem Afryki, w rzeczywistości jest jednym z najbiedniejszych południowoafrykańskich państw. Wciśnięte między trzy inne kraje: Mozambik, Zambię i Tanzanię od lat boryka się ze swoimi problemami. Od momentu uzyskania niepodległości dnia 6 lipca 1964r. Malawi nieobce stały się: głód, bieda, bezrobocie i choroby. Latem 2002 dzięki stypendium Fundacji Redemptoris Missio Medicus Mundi Poland, podczas praktyki studenckiej, miałam możliwość przypatrzenia się malawijskiej rzeczywistości. Razem z koleøankπ Dorotπ BorczyÒskπ rozpoczí yúmy zajícia w szpitalu w Likuni oddalonym o 15 km od stolicy kraju Lilongwe. Szpital za oøony zosta jako jeden z pierwszych oúrodkûw medycznych w Malawi na poczπtku ubieg ego stulecia przez Siostry Bia e, pierwsze misjonarki w tym regionie. Od tego czasu poczπtkowo skromna przychodnia rozros a sií do sporych rozmiarûw kompleksu szpitalnego, z wieloma oddzia ami, dwoma przychodniami, aptekπ i domami dla personelu. Administracjπ szpitala do dziú zajmujπ sií siostry zakonne. Na nich spoczywa obowiπzek radzenia sobie z k opotami finansowymi, brakiem lekûw, potrzebnego sprzítu czy teø wykszta conego personelu. Nad stronπ medycznπ dzia alnoúci szpitala pieczí sprawujπ dwaj lekarze: dr G. Gwaza ñ rodowity Malawijczyk i dr J.Veen ñ Holender przebywajπcy w Likuni na kilkuletnim kontrakcie. Na co dzieò pracujπ oni w przychodni i oddziale prywatnym, ktûre oferujπ wysoki standard us ug w zamian za nie mniej wysokπ odp atnoúê. Pozwala to na doúê duøπ niezaleønoúê finansowπ szpitala, gdyø stanowi podstawowe ürûd o jego dochodûw. OprÛcz tego kaødy z lekarzy zobowiπzany jest do konsultacji na pozosta ych oddzia ach, sprawdzania pracy personelu i nieustannego szkolenia pracownikûw szpitala. A jest czego doglπdaê. Znajduje sií tam 8 oddzia Ûw: míski, øeòski, dzieciícy, gruüliczy, prywatny, po oøniczy, dla matek w ciπøy oraz dla chorych z niedoøywieniem, a ponadto laboratorium, apteka, sala operacyjna i dwie przychodnie. Praca nasza mia a charakter typowych praktyk studenckich. Kaødy dzieò zajíê rozpoczyna yúmy od apelu o godzinie 7.30, potem uczestniczy yúmy w codziennej odprawie, by pûüniej udaê sií juø na poszczegûlne oddzia y. Przerwa na lunch przys ugiwa a nam o godzinie Popo udniowe zajícia trwa y do godz OprÛcz pracy w szpitalu zobowiπzane by yúmy rûwnieø do popo udniowej nauki. Wszystkie dodatkowe ksiπøki i materia y otrzymywa yúmy od naszych doktorûw. I tak przysz o nam juø w pierwszym tygodniu uczyê sií malawijskich standardûw leczenia, drugiego jízyka urzídowego ñ chichewy i oczywiúcie poszczegûlnych tamtejszych chorûb. W pierwszych 2 tygodniach pracowa am z dr Gwazπ w przychodni przyjmujπc pacjentûw i pomagajπc w prostych czynnoúciach lekarskich. Po dwûch tygodniach pracy mia am juø przynajmniej pojície z jakimi problemami najczíúciej moøna sií tam spotkaê. Kolejny tydzieò spídzi am na pracy w laboratorium, gdzie dziíki pomocy tamtejszego personelu uczy am sií rozpoznawaê malarií pod mikroskopem. W dalszej kolejnoúci pracowa am na oddzia ach: mískim, øeòskim oraz pediatrycznym, gdzie bez øadnych ograniczeò mog am uczestniczyê w pracy osûb odpowiedzialnych za te oddzia y. Popo udnia, aø do koòca pobytu, spídza am w laboratorium, aby jak najlepiej nauczyê sií rozpoznawaê Plasmodium. Przy okazji pomaga am w robieniu innych badaò. Ostatnie dwa tygodnie praktyk up yní y na pracy w oddziale gruüliczym. Raz w tygodniu mia yúmy rûwnieø moøliwoúê wyjazdûw do oúrodkûw w buszu. Tam, podczas kampanii szczepieò odrowych, odpowiada yúmy za badanie dzieci. Pozwoli o to na wczesne ìwy apanieî maluchûw chorych na malarií, úwierzb czy infekcje drûg oddechowych. Z powodu duøej odleg oúci od szpitala i braku úrodkûw na pokrycie kosztûw wizyty, dzieci te pozbawione by y czísto podstawowej opieki lekarskiej. Niewπtpliwie wyjazd zmieni wyobraøenie o pracy lekarza, ktûry w tamtych warunkach musi umieê robiê niemal wszystko. W Malawi przede wszystkim brakuje dobrze wykszta conego fachowego personelu medycznego. PoszczegÛlnymi oddzia ami opiekujπ sií paramedycy po odpowiednim przeszkoleniu (kursy trwajπ 3 lub 4 lata). Trzeba przyznaê, øe sπ oni lepiej wyszkoleni niø moøna by oczekiwaê i radzπ sobie doskonale z najczístszymi problemami zdrowotnymi. Przyjmujπ w przychodni, odbierajπ porody, operujπ, robiπ ciícia cesarskie, nastawiajπ z amane koòczyny (bez znieczulenia). K opoty zaczynajπ sií przy rzadziej spotykanych chorobach czy mniej oczywistych objawach i wtedy zdarza sií, øe pacjent ginie. Mam wraøenie, øe w czasie naszej pracy w szpitalu podniûs sií standard úwiadczonych us ug, gdyø personel czu na sobie nieustannie dwie pary ciekawskich oczu. Do dziú brakuje w Malawi powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, przez co nawet w szpitalach misyjnych opieka kosztuje. Dla Europejczyka sπ to moøe niewielkie kwoty np. 40 kwacza (2 z ote) za dzienny pobyt na oddziale, lecz inaczej sprawa wyglπda, gdy sií tych pieniídzy po prostu nie ma, a p aciê trzeba. Leki w szpitalu rûwnieø podawane sπ odp atnie, z wyjπtkiem przeciwgruüliczych, ktûre majπ dotacje rzπdowe. W sierpniu tego roku ruszy a w Malawi pierwsza w tym kraju kampania szczepieò przeciwko Fot. 5. Praca podczas kampanii szczepieò w wioskach oddalonych od oúrodkûw zdrowia (Malawi, 2002 r.)20 strona 20 Medicus Mundi Polonia odrze. Przy tej okazji uda o sií nam uczestniczyê w wyprawach na wsie, podczas ktûrych mog yúmy pomûc ludnoúci dla ktûrej odleg oúê od najbliøszego oúrodka zdrowia jest czísto barierπ nie do pokonania praktyki (fot. 5). OprÛcz podstawowego problemu jakim jest malaria, bardzo czísto spotkaê moøna by o chore dzieci z zapaleniami p uc, gruülicπ, úwierzbem i niedoøywieniem. Choroby te wynikajπ z niskiego standardu øycia malawijskiej ludnoúci, ktûrej warunki mieszkalne trudno nazwaê choêby zadowalajπcymi. W chatkach lepionych z gliny, krytych trawπ lub trzcinπ øyje przeciítna oúmio- czasem dziesiícioosobowa rodzina. Sprzyja to szerzeniu sií takich chorûb jak gruülica, czy úwierzb, ktûre atakujπ ca e rodziny i wioski. Podczas pracy w szpitalu nie sposûb nie zauwaøyê pewnej sezonowoúci zachorowaò. I tak, w porze deszczowej jest sezon na malarií, a w porze suchej na oparzenia, gdy dzieci z powodu nocnego ch odu przytulajπ sií we únie do rozpalonego domowego ogniska. Wreszcie jest sezon na z amania, ktûre nieodzownie towarzyszπ okresowi dojrzewania owocûw mango i papai. Kaødy oddzia, umieszczony w oddzielnym budynku, charakteryzuje sií innymi problemami zdrowotnymi. Na oddziale kobiecym wiíkszoúê problemûw stanowiπ komplikacje poporodowe lub inne k opoty ginekologiczne. Przestaje to dziwiê gdy przeczyta sií np. historie choroby przeciítnej 45-letniej matki rodziny (15 ciπø podanych w wywiadzie w tym 5 poronieò, 5-cioro dzieci zmar o, a tylko 5 øyje). Oddzia míski pustoszy HIV i to w dos ownym znaczeniu. Wed ug doúê ostroønych statystyk 16% doros ych MalawijczykÛw jest zakaøonych HIV. Jednak na naszym oddziale zdarza y sií i takie dni gdy 100% pacjentûw mia o widoczne oznaki immunosupresji. I by y teø takie dni, gdy na porannym obchodzie nie by o juø jednej trzeciej pacjentûw. Odeszli. årednio oko o 60-80% míøczyzn na oddziale moøna podejrzewaê o AIDS na podstawie objawûw takich jak miísak Kaposiego, uogûlniona grzybica z zapaleniem p uc, nie poddajπca sií leczeniu gruülica, a najczíúciej wszystko razem. Pewnoúci jednak nie ma nigdy, gdyø chorzy nie zgadzajπ sií na zrobienie testu na obecnoúê przeciwcia przeciwko HIV. Po pierwsze AIDS nadal jest tam tematem tabu, po drugie wiíkszoúê ludzi nie wierzy w jego istnienie. Wyt umaczenie jest proste i ñ jakby to powiedzieê logiczne ñ czego nie widaê, tego zwyczajnie nie ma! Wystarczy przecieø przejúê sií po oddziale, øeby sií przekonaê na co moøna umrzeê. Widzimy wiíc chorych na zapalenia p uc, grzybicí, raka, gruülicí..., ale czy ktoú kiedykolwiek widzia chorego umierajπcego na AIDS? Dla tubylcûw sprawa jest prosta: takich chorych nie ma, wiíc HIV po prostu nie istnieje! Nie trzeba t umaczyê, øe promowanie profilaktyki zakaøeò HIV w takiej sytuacji, jest zadaniem niemaløe niewykonalnym. Kolejnym ìmískimî problemem sπ czíste pobicia i rany odniesione podczas nocnych wizyt w barach, w ktûrych serwuje sií miejscowy alkohol: chibuku. Trunek ten oprûcz walorûw wysokoprocentowych, ma dzia anie silnie toksyczne, czego skutki widaê podczas nocnych dyøurûw... Pracujπc na oddziale pediatrycznym najczíúciej spotkamy sií z zachorowaniami na malarií. Dzieci bardzo czísto sπ przynoszone do szpitala juø w stanie krytycznym, zbyt pûüno aby moøna by o im pomûc. Powaønπ niedokrwistoúê w przebiegu malarii czísto leczy sií transfuzjπ, co znacznie zwiíksza ryzyko zakaøenia wirusem HIV. CzÍstym problemem u dzieci sπ takøe zapalenie opon mûzgowych, oparzenia lub urazy w wypadkach komunikacyjnych (fot. 6). Zdecydowanie najgorzej przedstawia sií jednak sytuacja na oddziale dla osûb z niedoøywieniem. Dzieci leøπce wúrûd much, na Ûøeczkach bez poúcieli, zawiniíte w szmaty i z rozdrapanymi ranami po úwierzbie nie majπ juø nawet si by zap akaê. Tym najmniejszym szpital prûbuje pomûc organizujπc programy doøywiania, choê z wielu przyczyn (m.in. z braku wykwalifikowanego personelu) sπ one niewystarczajπce. Codziennie gotuje sií w kuchni przyszpitalnej mπczkí kukurydzianπ z dodatkiem soli i cukru, by karmiê tym maleòstwa i ich niedoøywione matki. Moøna by zapytaê co w takiej sytuacji robi rzπd? Od zesz ego roku rozpoczπ sií w Malawi rzπdowy program rejestracji osûb zakaøonych HIV. Pozwoli to byê moøe w koòcu oszacowaê faktyczny procent zakaøonych. OprÛcz tego trwa edukacja wioskowych uzdrowicieli, ktûrzy zapraszani sπ na cykliczne pogadanki na tematy prozdrowotne, gdyø w aúnie ci ludzie jako pierwsi majπ kontakt z chorymi. Na rezultaty tych dzia aò trzeba bídzie poczekaê wiele lat. Mimo to rola edukacji ca ego spo eczeòstwa jest sprawπ priorytetowπ. Dla usystematyzowania leczenia w ca ym kraju Ministerstwo Zdrowia wyda o przewodnik dla lekarzy: ìmalawi standard treatment guidelinesî, ktûry obejmuje schematy leczenia wszystkich najczístszych chorûb. Ciπgle brakuje natomiast projektu walki z opornoúciπ zarazkûw na antybiotyki, ktûra juø dziú stanowi olbrzymi problem. Leki czísto stosowane sπ bez umiaru lub ìna wyrostî. Paramedycy niezbyt chítnie stawiajπ diagnozy takie jak: zwyk e przeziíbienia, grypa czy infekcja wirusowa, zwykle przepisujπ od razu dwa lub trzy antybiotyki, bo moøe ktûryú zadzia a... Skutki tego typu praktyk sπ juø teraz widoczne. Z a sytuacja gospodarcza kraju odbija sií rûwnieø na kondycji szpitala w Likuni. D ugo trwa o nim przywyk am do widoku anestezjologa, ktûry podczas operacji pilnuje sprawnoúci aparatu tlenowego zamiast pacjenta. Wys uøona maszyna lubi sií bowiem znienacka zatrzymywaê i to z regu y w najmniej odpowiednich momentach. Podobnie dopiero po kilku dniach pracy na oddziale mískim okaza o sií, øe jedyny stetoskop tam dostípny dawno juø nie dzia a. Clinical officer, ktûry opiekuje sií tym oddzia em, bada wiíc pacjentûw nie s yszπc kompletnie nic! Leczy zapalenia p uc i oskrzeli, ktûre stara sií diagnozowaê na podstawie ogûlnego stanu chorego, temperatury, kaszlu i w asnego doúwiadczenia. Czasami w ìnaglπcych przypadkachî, a raczej wtedy gdy ktûraú z nas by a w pobliøu, poøycza nasze stetoskopy lub kaza os uchiwaê pacjentûw. Zawsze jednak czeka najpierw na nasze spostrzeøenia, co takøe by o zastanawiajπce. W rezultacie, w dniu wyjazdu, koleøanka zostawi a mu swûj stetoskop. Przy tego rodzaju wyjazdach trzeba sií liczyê z tym, øe zostawi sií tam ca y swûj dobytek i jeszcze niema π czπstkí siebie. K opoty ze skompletowaniem medycznego wyposaøenia dla szpitala wynikajπ w duøej mierze z bandyckich wrícz narzutûw cenowych licznych poúrednikûw. Stπd nadal podstawowym ürûd em specjalistycznych urzπdzeò pozostajπ darowizny przekazywane przez fundacje pomocy humanitarnej. Czego w Malawi nie brakuje to: s oòca, ludzkiej serdecznoúci i piíknej przyrody. Ale nie brakuje rûwnieø chorûb i chorych. Ca oúê obrazu problematyki zdrowotnej w Malawi moøna zawrzeê w jednym zdaniu: ìdzieci zabija malaria, a doros ych HIVî. ìgorπce serce Afrykiî jeszcze d ugo potrzebowaê bídzie pomocy ludzi wykszta conych, gotowych podzieliê sií swojπ wiedzπ, doúwiadczeniem i chíciπ czynienia dobra. Fot. 6. Pierwszy spacer z pacjentkπ wymagajπcπ rehabilitacji po dwûch miesiπcach leøenia w Ûøku. Wypadek drogowy. Likuni Hospital ñ Malawi (2002 r.) Ewa KoümiÒska studentka IV roku Wydzia u Lekarskiego AM w Poznaniu Pokazać jeszcze
60 Bezpieczniki prądu stałego urządzenia fotowoltaiczne PV Roman Kłopocki Artyku przedstawia niektûre aspekty dzia ania bezpiecznikûw topikowych w obwodach prπdu sta ego. Zaprezentowano takøe kilka przyk Bardziej szczegółowo MAM HAKA NA CHŁONIAKA
MAM HAKA NA CHŁONIAKA CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA Chłoniaki są to choroby nowotworowe, w których następuje nieprawidłowy wzrost komórek układu limfatycznego (chłonnego). Podobnie jak inne nowotwory, chłoniaki Bardziej szczegółowo UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati
UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego Bardziej szczegółowo ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.
Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia Bardziej szczegółowo ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 sierpnia 2004 r.
1920 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 sierpnia 2004 r. w sprawie leczenia uzdrowiskowego osób zatrudnionych przy produkcji wyrobów zawierajàcych azbest Na podstawie art. 7a ust. 5 ustawy z dnia Bardziej szczegółowo VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych
Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno Bardziej szczegółowo WIELOFUNKCYJNY ROZW J TEREN W WIEJSKICH SZANS DLA WSI MULTIPURPOSE DEVELOPMENT OF RURAL AREAS CHANCE TO VILLAGE
Ochrona årodowiska i ZasobÛw Naturalnych nr 28, 2005 r. Monika Szczurowska, Konrad Podawca, Barbara Gworek WIELOFUNKCYJNY ROZW J TEREN W WIEJSKICH SZANS DLA WSI MULTIPURPOSE DEVELOPMENT OF RURAL AREAS Bardziej szczegółowo Wprowadzenie Znajdü Wyszukaj
Wprowadzenie W ostatnim czasie ukaza a sií na rynku kolejna wersja jednego z najpopularniejszych systemûw operacyjnych dla komputerûw osobistych klasy PC. Mowa tu oczywiúcie o systemie firmy Microsoft Bardziej szczegółowo Makroekonomiczne przyczyny zad³u enia polskiej s³u by zdrowia
Kamila Szymañska* Makroekonomiczne przyczyny zad³u enia polskiej s³u by zdrowia Streszczenie W artykule omûwiono sytuacjí finansowπ s uøby zdrowia w Polsce oraz podjíto prûbí zidentyfikowania wywo ujπcych Bardziej szczegółowo Automatyczne Systemy Infuzyjne
Automatyczne Systemy Infuzyjne Wype nienie luki Nie ma potrzeby stosowania skomplikowanych i czasoch onnych udoskonaleƒ sprz tu infuzyjnego wymaganych do specjalistycznych pomp. Pompy towarzyszàce pacjentowi Bardziej szczegółowo Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji
PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji Bardziej szczegółowo Kwestionariusz - wizyta wstępna
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24 Tel: (22) 542-13-72, E-mail: beki@pzh.gov.pl Badanie Epidemiologii Krztuśca Kwestionariusz - wizyta wstępna 1.1. Data wizyty Bardziej szczegółowo Nowe kierunki i trendy w handlu XXI wieku.
Agnieszka Bitkowska* Marcin W. Staniewski** Nowe kierunki i trendy w handlu XXI wieku. Raport z Miêdzynarodowej Konferencji pt. The Second International Conference on Commerce Wprowadzenie Nowe trendy Bardziej szczegółowo KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND
ISSN 1641-604 X MEDICUS MUNDI KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND PRZEZNACZONY DLA OS B ZAINTERESOWANYCH PROBLEMAMI MEDYCZNYMI WCHODZ CYMI W ZAKRES TZW. MEDYCYNY TROPIKALNEJ I ìinternational Bardziej szczegółowo BEZPIECZEŃSTWO I PIERWSZA POMOC PRZEDLEKARSKA MATERIAŁY DO ZAJĘĆ
BEZPIECZEŃSTWO I PIERWSZA POMOC PRZEDLEKARSKA MATERIAŁY DO ZAJĘĆ Wypadek Nagłe zaburzenie funkcji życiowych Nagłe ostre zachorowanie Urazy Ciała Zatrucia S t a n z a g r o ż e n i a ż y c i a l u b z d Bardziej szczegółowo Kaøda przerwa w zasilaniu stanowi
52 Gwarantowane zasilanie odbiorników energii elektrycznej Andrzej Baranecki, Tadeusz P³atek, Marek Niewiadomski Rosnπca iloúê nieliniowych odbiornikûw energii elektrycznej (komputery, sprzít RTV, regulowane Bardziej szczegółowo ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 sierpnia 2009 r.
Dziennik Ustaw Nr 140 10992 Poz. 1144 1144 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie Êwiadczeƒ gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego Na podstawie art. 31d ustawy Bardziej szczegółowo Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków
Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important Bardziej szczegółowo Metody wynagradzania pracowników w œwietle badañ empirycznych
Vizja - 1 - Wspolczesna ekonomia.qxd 07-05-22 20:48 Page 137 Henryk Król Wy sza Szko³a Finansów i Zarz¹dzania w Warszawie Iwona Rafal¹t Zachodniopomorska Szko³a Biznesu w Szczecinie Metody wynagradzania Bardziej szczegółowo Promieniowanie podczerwone
Promieniowanie podczerwone Charakterystyka czynnika Dla okreêlenia promieni podczerwonych cz sto u ywa si skrótu angielskiego terminu Infra Red IR. Promieniowaniem podczerwonym nazywamy promieniowanie Bardziej szczegółowo Wy adowania atmosferyczne niosπ
126 Nowe rozwiązania przyłącza energetyczego liczniki firmy Lumel Krzysztof Pyszyński, Krzysztof Wincencik W cyklu artyku Ûw zostanie opisane nowoczesne rozwiπzanie przy πcza energetycznego, opracowane Bardziej szczegółowo KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND
ISSN 1641-604 X MEDICUS MUNDI KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND PRZEZNACZONY DLA OS B ZAINTERESOWANYCH PROBLEMAMI MEDYCZNYMI WCHODZ CYMI W ZAKRES TZW. MEDYCYNY TROPIKALNEJ I ìinternational Bardziej szczegółowo 6 wiczenia z jízyka Visual Basic
Wprowadzenie Pisanie programûw komputerowych nie jest rzeczπ trudnπ. Oczywiúcie tworzenie duøych systemûw realizujπcych skomplikowane zadania wymaga dobrej wiedzy informatycznej i doúwiadczenia. Jednak Bardziej szczegółowo Karta przedmiotu. obowiązuje studentów rozpoczynających studia w roku akademickim 2014/2015. Forma studiów: Stacjonarne Kod kierunku: 12.
Państwowa Wyższa Szko la Zawodowa w Nowym Sa czu Karta przedmiotu Instytut Kultury Fizycznej obowiązuje studentów rozpoczynających studia w roku akademickim 2014/2015 Kierunek studiów: Fizjoterapia Profil: Bardziej szczegółowo Finansowanie świadczeń w zakresie leczenia chorób uroonkologicznych w świetle Dyrektywy o Opiece Transgranicznej. lek. med., MBA Maciej Nowicki
Finansowanie świadczeń w zakresie leczenia chorób uroonkologicznych w świetle Dyrektywy o Opiece Transgranicznej lek. med., MBA Maciej Nowicki Koszyk świadczeń gwarantowanych Zbiór świadczeń zdrowotnych Bardziej szczegółowo REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami
REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:... Bardziej szczegółowo KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND
ISSN 1641-604 X MEDICUS MUNDI KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND PRZEZNACZONY DLA OS B ZAINTERESOWANYCH PROBLEMAMI MEDYCZNYMI WCHODZ CYMI W ZAKRES TZW. MEDYCYNY TROPIKALNEJ I ìinternational Bardziej szczegółowo Wprowadzenie do ubezpieczeƒ podró nych POLSKA
Wprowadzenie do ubezpieczeƒ podró nych POLSKA Witaj mi oêniku podró y, cieszymy si, e kupi eê nasze ubezpieczenie. Wiemy, e podczas swojej podró y chcesz si cieszyç wolnym czasem a bezpieczeƒstwo jest Bardziej szczegółowo W N I O S E K. w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. Proszę o dofinansowanie (nazwa urządzenia)... Kwota wnioskowana dofinansowania...
.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K o p r z y z n a n i e d o f i n a n s o w a n i a z e ś r o d k ó w Bardziej szczegółowo W n i o s e k o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
W n i o s e k o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy................................ data............. Imię i nazwisko............................................................. Bardziej szczegółowo Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r.
Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegó owych zasad orzekania o sta ym lub d ugotrwa ym uszczerbku Bardziej szczegółowo Konsultacje projektu programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Narew w 2014 roku
Konsultacje projektu programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Narew w 2014 roku Na podstawie art. 11a ust. 7 pkt 2 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 Bardziej szczegółowo Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego
Umowy Dodatkowe Przewodnik Ubezpieczonego Umowy dodatkowe sà uzupe nieniem umowy ubezpieczenia na ycie. Za cz sto niewielkà sk adk mo esz otrzymaç dodatkowà ochron. Dzi ki temu Twoja umowa ubezpieczenia Bardziej szczegółowo U M O W A FRI 3431/6/2009
U M O W A FRI 3431/6/2009 Zawarta w dniu. 2009 r., pomiędzy Powiatem Wielickim z siedzibą w Wieliczce przy ul. Dembowskiego 2, reprezentowanym przez Zarząd Powiatu, w imieniu którego działają: 1. Starosta Bardziej szczegółowo Poznañ, dnia 25 kwietnia 2002 r. Nr 55 UCHWA Y RAD GMIN
DZIENNIKURZÊDOWY WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO Poznañ, dnia 25 kwietnia 2002 r. Nr 55 TREå Poz.: UCHWA Y RAD GMIN 1588 ñ nr 217/2002 Rady Gminy Osiek Ma y z dnia 20 lutego 2002 r. w sprawie uchylenia uchwa Bardziej szczegółowo Celem Tygodnia Szczepień w Polsce jest podkreślanie roli szczepień powszechnych i indywidualnych poprzez:
W dniach 22-26 kwietnia obchodzimy, już po raz IX, Europejski Tydzień Szczepień. Jest to inicjatywa Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), realizowana i koordynowana na poziomie lokalnym przez poszczególne Bardziej szczegółowo Dylematy wyboru struktury organizacyjnej banku na przyk³adzie PKO BP S.A.
Adam Szafarczyk* Dylematy wyboru struktury organizacyjnej banku na przyk³adzie PKO BP S.A. Streszczenie Struktury organizacyjne bankûw sπ rûøne dla poszczegûlnych jednostek. Zaleøπ one od ich sytuacji Bardziej szczegółowo Pracownia Fizjoterapii w Żarach
Pracownia Fizjoterapii w Żarach 105 SzWzP SP ZOZ Pracownia Fizjoterapii / Żary Budynek nr 4 Podparter tel. 68 470 78 98 Rejestracja pon-pt 7:00-15:00 tel. 68 470 78 98 Godziny przyjęć poniedziałek 8:00-18:00 Bardziej szczegółowo Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię Bardziej szczegółowo WOJEWÓDZTWO LUBUSKIE
Placówki ambulatoryjne Nazwa placówki Poradnia Zdrowia Psychicznego Wojewódzki Szpital Specjalistyczny dla Nerwowo i Psychicznie Chorych Poradnia Leczenia Uzale nieƒ TRiPDU Towarzystwo Powrót z U Dane Bardziej szczegółowo Poznañ, dnia 16 sierpnia 2001 r. Nr 99
DZIENNIK URZÊDOWY WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO Poznañ, dnia 16 sierpnia 2001 r. Nr 99 TREå Poz.: UCHWA Y RAD GMIN 1933 ñ nr XIX/202/2001 Rady Gminy W oszakowice z dnia 20 czerwca 2001 r. w sprawie zmiany Bardziej szczegółowo KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIEåMI LUB OSOBAMI NIESAMODZIELNYMI POLSKA
KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIEåMI LUB OSOBAMI NIESAMODZIELNYMI POLSKA KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIEåMI LUB OSOBAMI NIESAMODZIELNYMI POLSKA 1 1. Ta klauzula rozszerza umow Bardziej szczegółowo SYLABUS na rok 2013/2014
SYLABUS na rok 201/201 (1) Nazwa przedmiotu Patologia (2) Nazwa jednostki Instytut Położnictwa i Ratownictwa Medycznego prowadzącej przedmiot Katedra: Położnictwa () Kod przedmiotu - () Studia Kierunek Bardziej szczegółowo ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 lipca 2004 r.
1869 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 lipca 2004 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dzieçmi i m odzie à Na podstawie art. 50 Bardziej szczegółowo Kifoplastyka i wertebroplastyka
Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie Bardziej szczegółowo Rzeszów, dnia października 2012 r.
Rzeszów, dnia października 2012 r. Pan Artur Bożek Przewodniczący Wojewódzkiego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Województwie Podkarpackim LRZ-4101-06-03/2012 P/12/105 Na podstawie art. Bardziej szczegółowo ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJ CEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2013
Zawód: technik masa ysta Symbol cyfrowy zawodu: 322[12] Numer zadania: 1 Arkusz zawiera informacje prawnie chronione do momentu rozpocz cia egzaminu 322[12]-01-132 Czas trwania egzaminu: 240 minut ARKUSZ Bardziej szczegółowo Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania
Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Dz. U. 2009 nr 213. Data publikacji: 16 grudnia 2009 r.poz. 1656 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 4 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowych Bardziej szczegółowo Wnowoczesnych budynkach biurowych
42 firmy, ludzie, produkty Wykonywanie instalacji pod³ogowych Stanis³aw Sarnecki W artykule zawarto opis systemu oraz informacje projektowe dotyczπce wykonywania instalacji pod ogowych. Jako przyk ad wykorzystane Bardziej szczegółowo Ochrona & Komfort. krótkoterminowe ubezpieczenie na Ŝycie OCHRONA KOMFORT. ubezpieczenia nowej generacji
krótkoterminowe ubezpieczenie na Ŝycie OCHRONA KOMFORT OCHRONA KOMFORT ubezpieczenie dla NAS wszystkich w razie wypadku komunikacyjnego nowoczesny styl Ŝycia: bycie w kilku miejscach jednocześnie, czym Bardziej szczegółowo warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć Bardziej szczegółowo Firma Wobit opracowuje i produkuje
78 firmy, ludzie, produkty Sterowniki mikrokrokowe silnikûw krokowych Witold Ober Na rynku dostípnych jest wiele napídûw úredniej wielkoúci. Jednak bardzo wyraünie kszta tuje sií zapotrzebowanie na ma Bardziej szczegółowo tryb stacjonarny Postępowanie w nagłych zaburzeniach psychicznych
MODUŁ praktyczny do bloku zajęć specjalizacyjnych - opis tryb stacjonarny Nazwa modułu Warunki uczestnictwa Reguły integracji ocen z warsztatów (ew. ich części) i praktyk (ew. ich części) Adresaci modułu Bardziej szczegółowo TRICARE Overseas Program (TOP)
TRICARE Overseas Program (TOP) Krótka instrukcja dla dostawców usług obsługujących beneficjontów programu TOP Prime Remote TRICARE is a registered trademark of the Department of Defense, Defense Health Bardziej szczegółowo UCHWAŁA nr XLVI/262/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 25 czerwca 2014 roku
UCHWAŁA nr XLVI/262/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 25 czerwca 2014 roku w sprawie ulg w podatku od nieruchomości dla przedsiębiorców na terenie Gminy Lubomierz Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt Bardziej szczegółowo PROGRAM OPIEKI NAD ZWIERZĘTAMI BEZDOMNYMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY OBORNIKI ŚLĄSKIE W 2015 ROKU
Załącznik do Uchwały nr VII/44/15 Rady Miejskiej w Obornikach Śląskich z dnia 31.03.2015r. PROGRAM OPIEKI NAD ZWIERZĘTAMI BEZDOMNYMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY OBORNIKI ŚLĄSKIE Bardziej szczegółowo Przełom na rynku narzędzi EDA
Przełom na rynku narzędzi EDA dla elektroników, część 1 W drugiej po³owie ubieg³ego roku pojawi³o sií nowe, sztandarowe narzídzie dla elektronikûw - program Protel DXP firmy Altium. Jego najnowsza wersja Bardziej szczegółowo Program dofinansowany przez Ministerstwo Sportu i Turystyki ze środków Funduszu Rozwoju Kultury Fizycznej w ramach programu Sport Wszystkich Dzieci
Komunikat organizacyjny dot. działania szkółek kolarskich w ramach programu Narodowy Projekt Rozwoju Kolarstwa, poziom pierwszy Upowszechnianie sportu w szkółkach kolarskich - Edycja 2016 Program dofinansowany Bardziej szczegółowo KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE
Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów Bardziej szczegółowo Zalecenia rekomendowane przez Ministra Zdrowia. KPC - ang: Klebsiella pneumoniae carbapenemase
Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku identyfikacji w zakładach opieki zdrowotnej szczepów bakteryjnych Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy typu KPC * * KPC - ang: Klebsiella pneumoniae Bardziej szczegółowo ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJ CEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2012
Zawód: technik masa ysta Symbol cyfrowy zawodu: 322[12] Numer zadania: 1 Arkusz zawiera informacje prawnie chronione do momentu rozpocz cia egzaminu 322[12]-01-122 Czas trwania egzaminu: 240 minut ARKUSZ Bardziej szczegółowo KRAJOWY REJESTR SĄDOWY. Stan na dzień 05.06.2016 godz. 08:18:25 Numer KRS: 0000474431
Strona 1 z 5 CENTRALNA INFORMACJA KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO KRAJOWY REJESTR SĄDOWY Stan na dzień 05.06.2016 godz. 08:18:25 Numer KRS: 0000474431 Informacja odpowiadająca odpisowi aktualnemu Z REJESTRU Bardziej szczegółowo Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18
Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł Bardziej szczegółowo Odzież chroniąca przed promieniowaniem RTG
Mniejszy CiÍøarÖPe na ochrona! Nowatorskie fartuchy zapewniajπce pe nπ ochroní! Odzież chroniąca przed promieniowaniem RTG Spe niajπ normy ochrony I.E.C. LITE TECH, INC. Firma Lite Tech, Inc. zosta a za Bardziej szczegółowo ZAKŁAD RATOWNICTWA MEDYCZNEGO
PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W KOSZALINIE DZIENNIK PRAKTYK STUDENCKICH ZAKŁAD RATOWNICTWA MEDYCZNEGO... Nazwisko i imię studenta... Rok, specjalność studiów... Nr albumu PRAKTYKA ZAWODOWA W ZESPOLE Bardziej szczegółowo LETNIA SZKOŁA EKOLOGII
Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu Katedra Ekologii i Ochrony Środowiska LETNIA SZKOŁA EKOLOGII Kurs naukowo-szkoleniowy przygotowujący do realizacji zadań wynikających z Ramowej Dyrektywy Wodnej i Dyrektywy Bardziej szczegółowo Rodzinna gorączka śródziemnomorska
www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Rodzinna gorączka śródziemnomorska Wersja 2016 2. DIAGNOZA I LECZENIE 2.1 Jak diagnozuje się tę chorobę? Zasadniczo stosuje się następujące podejście: Podejrzenie Bardziej szczegółowo OC obowiązkowe. Lp. Opis Dane INSTYTUT MEDYCYNY WSI IM. WITOLDA CHODŹKI. 2 - Stacjonarne i całodobowe świadczenia szpitalne - inne niż szpitalne
Lp. Opis Dane Podmiot leczniczy INSTYTUT MEDYCYNY WSI IM. WITOLDA CHODŹKI Przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego Zakład usług szpitalnych IMW Rodzaj działalności leczniczej 1 - Stacjonarne i całodobowe Bardziej szczegółowo SEMINARIUM WARSZAWA PRZYJAZNA SENIOROM
SEMINARIUM WARSZAWA PRZYJAZNA SENIOROM Działania Miasta Stołecznego Warszawy na rzecz seniorów Warszawa, 3 sierpnia 2007r. Liczba seniorów w Warszawie 1800000 1600000 1 700 536 Stan na 30.06.2006r. 1400000 Bardziej szczegółowo I WARSZTATY OPIEKI FARMACEUTYCZNEJ 17 MAJA 2010, POZNAŃ
I Warsztaty Opieki Farmaceutycznej organizowane przez Młodą Farmację Poznań, Studencie Koło Opieki Farmaceutycznej, Pracownię Farmacji Praktycznej Katedry i Zakładu Technologii Postaci Leku Uniwersytetu Bardziej szczegółowo Szczegółowa organizacja i zakres zadań poszczególnych jednostek oraz komórek organizacyjnych II Szpitala Miejskiego im. dr Ludwika Rydygiera w Łodzi
Załącznik nr 1 do Regulaminu Organizacyjnego II Szpitala Miejskiego im. dr Ludwika Rydygiera w Łodzi z dnia 17.12.2012r Szczegółowa organizacja i zakres zadań poszczególnych jednostek oraz komórek organizacyjnych Bardziej szczegółowo Lokalizatory 3M Dynatel tworzπ
120 Lokalizatory 3M Dynatel LokalizatorÛw 3M Dynatel moøna uøywaê do trasowania kabli i rur, wykrywania uszkodzeò pow ok kabli, dokonywania dok adnych pomiarûw g Íbokoúci, wykrywania sond, lokalizacji Bardziej szczegółowo Inwazyjna Choroba Meningokokowa
Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w m. st. Warszawie ul. Kochanowskiego 21,, ul. Cyrulików 35; tel. 22/311-80-07 08; e-mail: oswiatazdrowotna@pssewawa.pl Inwazyjna Choroba Meningokokowa Profilaktyka Bardziej szczegółowo FORMULARZ OFERTOWY. organizację i przeprowadzenie szkoleń zawodowych lub specjalistycznych z następującego zakresu oraz we wskazanych miejscowościach:
FORMULARZ OFERTOWY Dane dotyczące Oferenta: Dane dotyczące Zleceniodawcy: DGA S.A. ul. Towarowa 35 61-896 Poznań NIP 781-10-10-013 Zobowiązania Oferenta: Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia, o Bardziej szczegółowo KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. )
Pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie profilaktyczne I. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami Imię i nazwisko KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. ) Rodzaj badania profilaktycznego Bardziej szczegółowo 6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej
6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2.1. Podsumowanie korzyści wynikających z leczenia Co to jest T2488? T2488 Bardziej szczegółowo Dnia 20 stycznia 2016 roku Rada Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
Dnia 20 stycznia 2016 roku Rada Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu podjęła uchwałę o nadaniu dr n. med. Grzegorzowi Przybylskiemu Bardziej szczegółowo Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych. Kamila Mroczek
Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych Kamila Mroczek Plan prezentacji 1. Definicje: stary, starzenie się, zdrowie 2. Naturalny proces starzenia a inne czynniki wpływające na stan zdrowia 3. Zdrowie Bardziej szczegółowo Hotel Mercure Kasprowy, Szymaszkowa, 34 500 Zakopane
INFORMACJE OGÓLNE III Konferencja Naukowo Szkoleniowa CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO U DZIECI PROBLEMY DIAGNOSTYKI I TERAPII Hotel Mercure Kasprowy, Zakopane 15 16 marca 2013 MIEJSCE OBRAD Hotel Mercure Kasprowy, Bardziej szczegółowo Funkcje bezpieczeństwa
42 Funkcje bezpieczeństwa w systemie Teleco Michał Sikora Jednym z podstawowych zadaò systemûw automatyki budynku jest zwiíkszenie bezpieczeòstwa zarûwno osûb, jak i samego obiektu. W artykule przedstawione Bardziej szczegółowo Na poczπtku naleøy przypomnieê
Uziomy wybór technologii budowy Janusz Oleksa W artykule zaprezentowano szereg zagadnieò dotyczπcych budowy, eksploatacji i technologii wykonania uziomûw pionowych i poziomych. Jednoczeúnie stanowi on Bardziej szczegółowo DRUGA OPINIA MEDYCZNA INTER PARTNER ASSISTANCE
DRUGA OPINIA MEDYCZNA INTER PARTNER ASSISTANCE DLACZEGO DRUGA OPINIA MEDYCZNA? Coraz częściej pacjenci oraz ich rodziny poszukują informacji o przyczynach chorób oraz sposobach ich leczenia w różnych źródłach. Bardziej szczegółowo LEKARZ opis usługi oraz wymagane kwalifikacje
- 1 - LEKARZ opis usługi oraz wymagane kwalifikacje 1. Zadaniem lekarza - członka powiatowego zespołu jest udział w posiedzeniach składów orzekających Zespołu i wydawanie: -orzeczeń o niepełnosprawności, Bardziej szczegółowo CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE
CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA ROZDZIA 4 NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE Arkadiusz Jeziorski W Polsce do lekarzy onkologów zgłasza się rocznie ponad 130 tysięcy nowych pacjentów; około 80 tysięcy Bardziej szczegółowo Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r.
Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej, w tym badaƒ przesiewowych, oraz okresów, w których Bardziej szczegółowo Telewizja cyfrowa i standard MPEG2
Telewizja cyfrowa i standard MPEG2 Czym jest telewizja cyfrowa, dlaczego powstaje wokû³ niej tyle zamieszania, co oznacza skrût MPEG2? Przeczytaj poniøszy artyku³, a poznasz odpowiedzi na te pytania. Rys. Bardziej szczegółowo WYDZIAŁOWA KSIĘGA JAKOŚCI KSZTAŁCENIA. Procedura 21. Postępowanie w przypadku ekspozycji na materiał zakaźny
Procedura 21 Postępowa w przypadku ekspozycji na materiał zakaźny 1 1. ZAKRES PROCEDURY Procedura dotyczy wszystkich studentów w trakcie praktycznej nauki zawodu. 2. TERMINOLOGIA Ekspozycja - naraże na Bardziej szczegółowo Konferencja UDT NORMY, SPECYFIKACJE, DOKUMENTY TECHNICZNE POWIĄZANE Z NOWĄ DYREKTYWĄ DŹWIGOWĄ 2014/33/UE
NORMY, SPECYFIKACJE, DOKUMENTY TECHNICZNE POWIĄZANE Z NOWĄ DYREKTYWĄ DŹWIGOWĄ 2014/33/UE HOTEL GRAND Nosalowy Dwór **** ul. Balzera 21d, 34-500 Zakopane ORGANIZATOR: Urząd Dozoru Technicznego Oddział w Bardziej szczegółowo Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Bystrej (dawniej : Specjalistyczny Zespół Chorób Płuc i Gruźlicy)
Centrum Pulmonologii i posiada w swojej strukturze 8 oddziałów szpitalnych w tym Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej ( zamiennie - torakochirurgii) Oddział został utworzony w latach 50 tych ubiegłego stulecia Bardziej szczegółowo DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15
DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania Bardziej szczegółowo Śmierć ubezpieczonego. w następstwie: nieszczęśliwego wypadku zawału serca krwotoku śródczaszkowego ataku epilepsji sepsy
Świadczenia podstawowe w ramach składki podstawowej Śmierć ubezpieczonego w następstwie: nieszczęśliwego wypadku zawału serca krwotoku śródczaszkowego ataku epilepsji sepsy 100% sumy ubezpieczenia Śmierć Bardziej szczegółowo Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!
Abonamentowa opieka medyczna Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! 24-h INFOLINIA MEDYCZNA Całodobowy dostęp do infolinii umożliwia: uzyskanie informacji na temat zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych, Bardziej szczegółowo ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY
ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek Bardziej szczegółowo (KOD CPV: 80511000-9 - Usługi szkolenia personelu)
Fortress Poland Spółka z o.o. Korpele 27/7 12-100 Szczytno Korpele, dnia 21.12.2012 e- mail: anna@eufunds.pl Tel.: 502 207 430 Nr sprawy: WNEFS.042-7/2012 Zapytanie ofertowe W związku z realizacją przez Bardziej szczegółowo Uchwała Nr 269/VI/2013 Rady Miasta Józefowa z dnia 22 marca 2013 roku
Uchwała Nr 269/VI/2013 Rady Miasta Józefowa z dnia 22 marca 2013 roku w sprawie przyjęcia programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Miasta Józefowa w Bardziej szczegółowo Sylabus na rok 2014-2015
Sylabus na rok 014-015 (1) Nazwa przedmiotu Podstawy onkologii () Nazwa jednostki prowadzącej przedmiot Wydział Medyczny Instytut Położnictwa i Ratownictwa Medycznego Katedra: Położnictwa (3) Kod przedmiotu Bardziej szczegółowo [ leczenie nauka praktyka ]
[ leczenie nauka praktyka ] oferta 2014 Gabinet Prywatny domena lekarzy aktywnych Gabinet Prywatny jest niezależnym czasopismem naukowym o zasięgu ogólnopolskim. Ukazuje się od 1993 roku. Wydawany w formie Bardziej szczegółowo Informacja dla pacjentów
info Informacja dla pacjentów ze szpiczakiem mnogim leczonych bortezomibem Polineuropatia indukowana bortezomibem Konsultacja merytoryczna: Prof. dr hab. Lidia Usnarska-Zubkiewicz Katedra i Klinika Hematologii, Bardziej szczegółowo Poznañ, dnia 5 sierpnia 2002 r. Nr 104
DZIENNIK URZÊDOWY WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO Poznañ, dnia 5 sierpnia 2002 r. Nr 104 TREå Poz.: UCHWA Y RAD GMIN 2587 ñ nr XLI/235/02 Rady Gminy i Miasta Nowe Skalmierzyce z dnia 11 czerwca 2002 r. w sprawie Bardziej szczegółowo ANEKS III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta

References: art. 19
 art. 7
 art. 31
 art. 11
 art. 50
 art. 18