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Timestamp: 2018-07-20 02:41:58+00:00

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Anforderung von Krankenunterlagen durch Krankenkassen gem. § 294a SGB V - Ergebnis der Sitzung des BSG vom 12.08.2010
Die DKG informiert über das Ergebnis der Sitzung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 12.08.2010 in dem Verfahren Az.: B 3 KR 16/09 R, in der die klagende Krankenkasse die Revision nach einem Hinweis des 3. Senats zurückgenommen hat. Damit ist das Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen-Bremen (Az.: L 1 KR 152/08) rechtskräftig. Dieses hatte geurteilt, dass eine Krankenkasse keinen Anspruch nach § 294a Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünf (SGB V) gegen ein Krankenhaus hat, wenn dieses möglicherweise selbst Verursacher der Körperverletzung des Patienten ist. Dem lag folgender Sachverhalt zu Grunde:
Eine gesetzlich krankenversicherte Patientin war im Krankenhaus der Beklagten vier Monate lang bis zu ihrem Tod stationär versorgt worden. Die Todesursache ist unbekannt; in der Entlassungsanzeige sind Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen einschließlich entzündlicher Reaktionen, eine Erkrankung der Atemwege nach medizinischen Maßnahmen sowie ein akutes Nierenversagen verzeichnet. Die klagende Krankenkasse übernahm die Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von EURO 150.000,- und forderte die Beklagte anschließend zur Vorlage der Krankenhausunterlagen auf. Nachdem das Sozialgericht (SG) Oldenburg die Klage der Krankenkasse abgewiesen hatte, legte sie Berufung beim LSG ein. Dieses entschied ebenfalls, sie habe keinen Anspruch auf Akteneinsicht/Herausgabe nach § 294a Abs. 1 SGB V.
Begründet hat das Gericht seine Entscheidung damit, dass es hier nicht – wie im Gesetz geregelt – um einen Behandlungsfehler durch eine dritte Person (z.B.: Verkehrsunfallgegner oder ärztlicher Vorbehandler), sondern um die Prüfung und ggf. den Nachweis eines Behandlungsfehlers im Hause der Beklagten geht. Mitteilungspflichten der Ärzte und Krankenhäuser gegenüber einer Krankenkasse seien nach Wortlaut, Systematik und Entstehungsgeschichte der Vorschrift allein bei „drittverursachten“ Gesundheitsschäden begründet. Anderenfalls würde § 294a SGB V eine Pflicht zur Selbstbelastung begründen, was weder von Wortlaut und Auslegung noch vom Sinn und Zweck der Vorschrift gedeckt sei und auch nicht mit weiteren gesetzgeberischen Wertentscheidungen anderer Rechtsgebiete, namentlich des Strafrechts, sowie mit dem verfassungsrechtlichen Grundsatz des fairen Verfahrens in Übereinstimmung zu bringen sei.
Mit ihrer Revision hat die Klägerin die Verletzung des § 294a SGB V gerügt. In der mündlichen Verhandlung am 12.08.2010 hat der 3. Senat die Beteiligten darauf hingewiesen, dass eine Drittverursachung nicht vorliegt, wenn es wie hier nur um die Überprüfung der Krankenhausabrechnung und um mögliche Ansprüche auf Erstattung zu Unrecht abgerechneter Vergütungsleistungen geht. Die Krankenkasse könne deshalb nur gem. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V eine Begutachtung durch den MDK veranlassen. Soweit dann zusätzliche Folgekosten im Raum stünden, könnten die Krankenkassen ggf. auf sie übergegangene zivilrechtliche Ansprüche geltend machen und insoweit nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften auch Akteneinsicht verlangen. Nach diesem Hinweis hat die klagende Krankenkasse die Revision zurückgenommen.
Das BSG und das LSG bestätigen erfreulicherweise die Rechtsauffassung der DKG, die stets Zweifel daran hatte, ob Krankenhäuser, die möglicherweise Schadensverursacher sind, nach § 294a SGB V zur Mitteilung verpflichtet sind (DKG-Rundschreiben Nr. 276/2006). Aus der Tatsache, dass § 294a Abs. 1 SGB V keine gesetzliche Grundlage für die Datenübermittlung bei der potenziellen Schadensverursachung durch das Krankenhaus ist, folgt, dass Häuser, die in diesem Falle Patientendaten auch ohne Schweigepflichtentbindungserklärung übermitteln, gegen die ärztliche Schweigepflicht aus § 203 Strafgesetzbuch verstoßen. Zu beachten ist, dass die Berufung auf die mögliche Schadensverursachung - wie auch die Berufung auf die postmortale Schweigepflicht – keine Schutzbehauptung sein darf.

References: § 294
 § 294
 § 294
 § 294
 § 294
 § 275
 § 294
 § 294
 § 203