Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%204-2500%20%C2%A7%2085%20Nr.%2021
Timestamp: 2019-08-23 23:23:58+00:00

Document:
BSG, 31.08.2005 - B 6 KA 6/04 R - dejure.org
https://dejure.org/2005,1140
BSG, 31.08.2005 - B 6 KA 6/04 R (https://dejure.org/2005,1140)
BSG, Entscheidung vom 31.08.2005 - B 6 KA 6/04 R (https://dejure.org/2005,1140)
BSG, Entscheidung vom 31. August 2005 - B 6 KA 6/04 R (https://dejure.org/2005,1140)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2005,1140) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.
Vertragsärztliche Versorgung - Honorarrechtsstreit - keine Überprüfung der Vereinbarungen über Höhe der Gesamtvergütung - Kontrolle auf Rechtsverstöße erfolgt durch Aufsichtsbehörde
Vertragsärztliche Versorgung, Honorarrechtsstreit, keine Überprüfung der Vereinbarungen über Höhe der Gesamtvergütung, Kontrolle auf Rechtsverstöße erfolgt durch Aufsichtsbehörde
Berechtigung eines Kassenarztes zur Klage unmittelbar auf Feststellung der Nichtigkeit eines Gesamtvertrages über die Berechnung der Gesamtvergütung; Überprüfbarkeit der Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben für die Vereinbarung und Veränderung der Gesamtvergütungen durch die Gesamtvertragspartner im Rahmen eines Rechtsstreites über den Honoraranspruch eines Vertragsarztes; Beschränkung der Rechtsposition des einzelnen Vertragsarztes hinsichtlich der Gesamtvergütung auf die angemessene Berücksichtigung bei ihrer Verteilung; Wahrnehmung der Interessen und Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen bei der Aushandlung der Veränderungen der Gesamtvergütungen durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV); Befugnis der gesetzlichen Krankenkassen zur Geltendmachung einer Herabsetzung der vereinbarten Gesamtvergütung im Verhältnis zur KV
Zusammenfassung von "Anmerkung zum Urteil des BSG vom 31.08.2005, Az.: B 6 KA 6/04 R (Honorarrechtsstreit / Überprüfung Gesamtvergütung)" von PrivDoz. Dr. Stefan Rixen, original erschienen in: SGb 2006, 493 - 500.
SG Dresden, 12.07.2000 - S 11 KA 330/98
LSG Sachsen, 12.02.2003 - L 1 KA 12/00
BSGE 95, 86
NZS 2006, 445 (Ls.)
Ein Gesamtvertrag, der auf der Grundlage des § 83 Abs. 1 SGB V nach Maßgabe des § 85 Abs. 3 Satz 1 SGB V über die Anpassung der Gesamtvergütungen geschlossen wird, enthält zunächst obligatorische Bestandteile, solche also, die allein zwischen den KÄVen und den vertragsschließenden Landesverbänden der Krankenkassen wirken (…zum obligatorischen Charakter von Gesamtverträgen siehe bereits Senatsurteil vom 14. Juni 1965 - SozR Nr. 2 zu § 368h RVO; zuletzt Urteil vom 31. August 2005 - B 6 KA 6/04 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen; Orlowski in: Maaßen ua , SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung, Stand März 2001, § 83 RdNr 9;… Hencke in: Peters , Handbuch der Krankenversicherung, 19. Aufl, Stand Januar 2004, § 82 RdNr 5).
Diese Befreiungswirkung schützt zunächst die Krankenkasse davor, dass im Streitverfahren zwischen dem Vertragsarzt und seiner KÄV festgestellt werden kann, die vereinbarte Gesamtvergütung sei zu Lasten der KÄV bzw zu Lasten der Vertragsärzte zu niedrig (Urteil des Senats vom 31. August 2005 - B 6 KA 6/04 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).
Ebenso hat er - einer Drittbindungswirkung im Ergebnis vergleichbar - unter Hinweis auf das gesetzliche Regelungskonzept ein Recht des einzelnen Vertragsarztes verneint, unmittelbar oder inzident im Rahmen eines Rechtsstreits über seinen Honoraranspruch die Rechtmäßigkeit einer Vereinbarung der Gesamtvergütung überprüfen zu lassen (BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21, jeweils RdNr 10 ff mwN; BSG, Urteil vom 27.4.2005, B 6 KA 23/04 R, juris RdNr 14 = USK 2005-115; BSG, Beschluss vom 31.8.2005, B 6 KA 22/05 B, juris RdNr 7).
Daraus folgt, dass Nachforderungen der KÄVen, etwa im Hinblick auf einen Anstieg der Leistungsmenge oder der zugelassenen Ärzte, regelmäßig ausgeschlossen sind (…stRspr des BSG, vgl BSGE 80, 48, 53 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 19 S 123;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 120;… BSGE 95, 141 RdNr 15 = SozR 4-2500 § 83 Nr. 2, RdNr 23) , weil die Krankenkassen ihrerseits von den Versicherten nachträglich keine höheren Beiträge einziehen können (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 30 S 228/229) und daher Nachforderungen von einem anders zusammengesetzten Versichertenkollektiv zu finanzieren wären (BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21, RdNr 17) .
Diese Befreiungswirkung ist ein zentrales und unverzichtbares Element des (gegenwärtigen) vertragsärztlichen Vergütungssystems (BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21, RdNr 17) .
Nachschusspflichten der Krankenkassen - außerhalb der im Gesetz ausdrücklich geregelten Fälle - müssen auf besondere Ausnahmesituationen beschränkt bleiben (vgl BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21, RdNr 17: "Nur in ganz besonders gelagerten Ausnahmefällen ...") .
Ebenso hat er - einer Drittbindungswirkung im Ergebnis vergleichbar - unter Hinweis auf das gesetzliche Regelungskonzept ein Recht des einzelnen Vertragsarztes verneint, unmittelbar oder inzident im Rahmen eines Rechtsstreits über seinen Honoraranspruch die Rechtmäßigkeit einer Vereinbarung der Gesamtvergütung überprüfen zu lassen (BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21, jeweils RdNr 10 ff, mwN.; BSG, Urteil vom 27.4.2005, B 6 KA 23/04 R, juris RdNr 14 = USK 2005-115; BSG, Beschluss vom 31.8.2005, B 6 KA 22/05 B, juris RdNr 7).
Gesamtverträge, die auf der Grundlage des § 83 SGB V geschlossen werden, enthalten zunächst obligatorische Bestandteile, also solche, die allein zwischen den KÄVen und den vertragsschließenden Landesverbänden der Krankenkassen wirken (zum obligatorischen Charakter von Gesamtverträgen auch BSG Urteil vom 31.8.2005 - B 6 KA 6/04 R - BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21 RdNr 19 mwN) .
Nach der Senatsrechtsprechung können sich einzelne Ärzte im Rahmen einer Inzidentprüfung der für die Vergütungshöhe maßgeblichen Vorschriften des EBM-Ä und des Honorarverteilungsmaßstabs entweder dann auf dieses Gebot berufen, wenn durch eine zu niedrige Honorierung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes - beziehungsweise zumindest hinsichtlich eines Teilgebiets (…so die ältere Rechtsprechung des Senats, vgl BSGE 75, 187, 191 = SozR 3-2500 § 72 Nr. 5, S 9;… SozR 3-5533 Nr. 763 Nr. 1, S 6) - und als Folge davon auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem beteiligten ärztlichen Leistungserbringer gefährdet wäre (…vgl BSGE 75, 187, 191 = SozR 3-2500 § 72 Nr. 5, S 8;… BSGE 94, 50, 93 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, S 46), oder dann, wenn in einem - fachlichen oder örtlichen -Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (…so die jüngere Rechtsprechung des Senats, vgl BSGE 93, 258, 265 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, S 112 unter Hinweis auf BSGE 88, 20, 24 = SozR 3-2500 § 75 Nr. 12, S 70 und BSGE 88, 126, 136 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29, S 155;… BSGE 94, 50, 105 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, S 58; bekräftigt durch BSGE 95, 86, 92 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21, S 158;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 26, S 201).
Die Aufteilung der von den Krankenkassen für die gesamte vertragsärztliche Versorgung mit befreiender Wirkung entrichteten, nicht nach Versorgungsbereichen differenzierenden Gesamtvergütungen (§ 85 Abs. 1 SGB V - s hierzu BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21, jeweils RdNr 17) in ein hausärztliches und ein fachärztliches Honorarkontingent nimmt die KÄV auf der Grundlage ihres HVM vor.
a) Nach der Rechtsprechung des Senats kann unter Berücksichtigung der als verfassungskonform zu bewertenden gesetzlichen Grundstrukturen über die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen ein Anspruch auf Honorarstützung aus dem Gesichtspunkt nicht angemessener Vergütung (Art. 12 Abs. 1 GG) nur bestehen, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (…vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 127 f, 140; bekräftigt in BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21, jeweils RdNr 21).
Dies ist nahezu das Doppelte des im EBM-Ä vom 1. Juli 1997 kalkulierten Durchschnittseinkommens von jährlich 138.000 DM bzw von 34.500 DM im Quartal, das in der Rechtsprechung des Senats als jedenfalls noch angemessen bewertet worden ist (vgl zu diesen Größen BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21, jeweils RdNr 22 bis 24).
Danach kommt ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V iVm Art. 12 Abs. 1 GG erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (…stRspr des BSG, vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 127 f, 140;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 24 ff;… SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 23 ff; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21, RdNr 21;… SozR 4-2500 § 85 Nr. 26 RdNr 27;… zuletzt SozR 4-2500 § 85 Nr. 61 RdNr 20).
Nach der Senatsrechtsprechung ist eine (inzidente) Prüfung einer Gesamtvergütungsvereinbarung in einem Rechtsstreit über den Honoraranspruch eines Vertragsarztes ausgeschlossen (BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 23/04 R - Juris RdNr 14 = USK 2005-115; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21, RdNr 9 ff; BSG Beschluss vom 31.8.2005 - B 6 KA 22/05 B - Juris;… s schon BSG SozR Nr. 2 zu § 368h, Bl Aa 6) .
Grund hierfür ist, dass es sich bei der Vereinbarung und Anpassung der Gesamtvergütung nicht um einen normativen, sondern um einen obligatorischen Bestandteil des Gesamtvertrages handelt, der - abgesehen von einer Erstreckung auf die einzelnen Krankenkassen - lediglich Rechte und Pflichten zwischen den Vertragspartnern begründet und sich ansonsten für Dritte - also auch für Vertragsärzte - allenfalls mittelbar bzw faktisch auswirkt (BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21, RdNr 13).
Diese Trennung der Rechtsbeziehungen sichert zudem die Funktionsfähigkeit des vertragsärztlichen Vergütungssystems (BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21, RdNr 16).
Die Überprüfung der Gesamtvergütungsvereinbarungen auf Rechtsverstöße erfolgt vielmehr in einem objektivierten, nicht von der Geltendmachung subjektiver Rechtsverletzungen abhängigen Verfahren durch die zuständige Aufsichtsbehörde (BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 83 Nr. 5 RdNr 25-26) .
SG und LSG haben zu Recht darauf hingewiesen, dass nach der Rechtsprechung des Senats ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V iVm Art. 12 Abs. 1 GG erst dann in Betracht kommt, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (…vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 127 f, 140;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 24 ff;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 23 ff; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21, RdNr 21;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 26 RdNr 27).
LSG Niedersachsen-Bremen, 31.07.2013 - L 3 KA 38/12
Kassenzahnärztliche Vereinigung - Mängelgutachten - Kostentragung durch …

References: § 83
 § 85
 § 368
 § 83
 § 82
 § 85
 § 85
 § 72
 § 83
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 83
 § 85
 § 72
 § 72
 § 72
 § 85
 § 75
 § 87
 § 72
 § 85
 § 85
 § 85
 § 72
 § 85
 § 85
 § 72
 Art. 12
 § 72
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 368
 § 85
 § 85
 § 85
 § 83
 § 72
 Art. 12
 § 72
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85