Source: http://www.assemblee-nationale.fr/11/cra/1998-1999/99042915.asp
Timestamp: 2019-09-15 20:29:20+00:00

Document:
CRA 99042915 CRA 2ème SÉANCE DU JEUDI 29 AVRIL 1999
Session ordinaire de 1998-1999 - 89ème jour de séance, 224ème séance
2ème SÉANCE DU JEUDI 29 AVRIL 1999
COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (suite) 1
ART. 16 10
ART. 18 10
ART. 19 11
APRÈS L'ART. 19 11
AVANT L'ART. 20 11
ART. 20 12
M. Bernard Accoyer - Cet article prévoit le financement d'une partie de la CMU par l'affectation du produit de la cotisation sur les véhicules terrestres à moteur au profit exclusif de la CNAM. Ce transfert entraîne une perte de recettes de 900 millions pour les régimes spéciaux.
Le rapporteur nous a expliqué que le coût net de la CMU pour l'Etat ne serait que de 1,7 milliard. Ce n'est pas vrai. D'une part, le montant du panier de soins, fixé à 1 500 F, est manifestement sous-évalué. D'autre part, tous les transferts prévus ne seront pas neutres. Les consommateurs et les contribuables en paieront le prix. Le coût global de la CMU pour nos concitoyens sera donc bien supérieur au chiffre avancé.
La taxe spécifique sur les véhicules terrestres à moteur au profit des différents régimes d'assurance maladie était tout à fait justifiée. Ceux-ci sont en effet immanquablement amenés à couvrir une part des dépenses liées aux accidents de la route, même s'ils se retournent ultérieurement contre les responsables. Affecter le produit de cette taxe à la CMU leur otera des moyens. L'article 12 devrait donc être supprimé.
M. Denis Jacquat - L'amendement 368 tend à supprimer l'article.
La contribution obligatoire des assurés automobiles a été instituée pour compenser la part des dépenses liées aux accidents de la route qui reste à la charge des différents régimes d'assurance maladie.
En proposant de supprimer la répartition de son produit entre les différents régimes concernés, cet article revient à détourner la contribution de son objet initial. Ce n'est pas acceptable. La compensation à effectuer suite à la suppression de la répartition du déficit de l'assurance personnelle doit être réalisée par d'autres moyens juridiques et financiers.
M. Bernard Accoyer - J'ai déjà défendu mon amendement 390 de suppression.
M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 398, qui a le même objet, est défendu.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les titres I, II, III et V - Avis défavorable. La CMU contribuera à couvrir une part des dépenses liées aux accidents de la route. Il est tout à fait légitime que le produit de ce prélèvement soit affecté au régime général.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité - Le Gouvernement est défavorable à ces amendements. Les accepter ferait perdre une recette de 800 millions à la CNAM qui vise à compenser la perte de recettes subie au titre de l'assurance personnelle.
Les amendements de suppression ne sont pas adoptés.
M. Denis Jacquat - Intervenant sur l'article, je défendrai en même temps mon amendement 234.
Certains départements, les plus audacieux selon certains, les plus vertueux selon d'autres, ont mis en place un dispositif d'aide médicale allant bien au-delà des obligations légales. Avec la CMU ne risque-t-on pas de favoriser un nivellement par le bas ?
Mme Muguette Jacquaint - L'article 13 traite du financement de la CMU. Il concerne les départements mais aussi les communes qui participent au financement de l'aide médicale par le biais du contingent communal d'action sociale.
Dans la mesure où les départements ne seront plus tenus de financer l'aide médicale, l'Etat réduira la DGD qu'il leur verse à hauteur de 95 % du montant qu'ils ont consacré à cette aide en 1997. Cette décision pourrait paraître logique. Pourtant, elle ne tient pas compte des spécificités départementales. Les départements où les bénéficiaires de l'aide médicale sont particulièrement nombreux et qui ont une réelle politique sociale seront pénalisés. Les départements n'ayant fait que le minimum légal perdront moins. La Seine-Saint-Denis qui compte 98 000 bénéficiaires de l'aide médicale et qui a fixé le plafond d'ouverture des droits à 3 128 F, consacrant 169 millions à l'accès aux soins des plus démunis, verra sa DGD amputée proportionnellement davantage que certains départements conduisant une politique sociale minimale.
Par ailleurs, la part d'aide médicale des contingents communaux sera maintenue alors que l'aide médicale départementale ne sera plus obligatoire. Il est donc nécessaire de réformer ce prélèvement.
Aussi défendrons-nous plusieurs amendements à cet article important, en espérant être entendus.
M. Marcel Rogemont - La question de contingents d'aide sociale se pose en effet. Que deviendront-ils si les communes cessent d'être assujetties ?
Mme Martine Aurillac - Notre amendement 90 répond à une préoccupation également exprimée par Mme Jacquaint.
En effet, pour compenser le transfert à l'Etat d'un mécanisme de l'aide médicale, il est décidé d'opérer un prélèvement assis sur les dépenses relatives à cette aide, telles que constatées au compte administratif de 1997.
Cette réduction forfaitaire pénalise lourdement les 29 départements qui ont engagé une politique volontariste à l'égard des populations défavorisées, en les aidant très au-delà de leur obligation légale.
Les modalités de calcul aboutiront en effet à pénaliser davantage les départements les plus généreux. Ce résultat contraire à l'équité contrevient en outre aux principes généraux de la décentralisation.
M. Jean-Luc Préel - De fait, le système proposé pénalise les collectivités menant une politique volontariste d'accès aux soins, et se signalant par leur bonne gestion. Aussi nous paraît-il plus équitable d'établir une graduation, au moyen d'un abattement modulé, allant de 0 % pour les départements qui s'en sont tenus aux minimums légaux à 8 % pour ceux qui ont adopté un barème d'admission supérieur à 130 % du minimum légal. Cette mesure de justice inciterait les départements à davantage d'efforts. Tel est le sens de notre amendement 299 corrigé.
M. Denis Jacquat - Ces arguments valent pour mon amendement 234. Il ne faudrait pas que les départements les plus généreux soient les plus défavorisés.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Avis défavorable aux trois amendements. On vient d'invoquer la vertu. C'est un concept à manier avec précaution. Si certains départements ont fait davantage d'efforts, c'est peut-être qu'ils disposaient de plus de moyens (Protestations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL). Je pense à Paris, aux Hauts-de-Seine...
M. Jean-Luc Préel - Et l'Ille-et-Vilaine ?
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Le choix des 5 % a reçu l'accord de l'association des présidents de conseils généraux, après discussion. Tous les autres systèmes envisagés ont leur part d'injustice. Au total, la méthode des 5 % est apparue la plus simple.
Mme la Ministre - Il n'existe pas aujourd'hui de formule idéale. Les départements assument des charges qui varient selon la richesse de la population, le nombre de chômeurs, de Rmistes, de personnes âgées. Nous sortons de la réunion du comité national de gérontologie, et nous voyons que la question se pose aussi pour la PSD.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin - C'est vrai !
Mme la Ministre - Il s'agit de savoir si la solidarité fiscale va jouer entre les départements. Si vous proposez par vos amendements des formules différentes, c'est bien la preuve qu'il n'existe pas de solution parfaite.
Retenir le critère du nombre de Rmistes ou de bénéficiaires de la CMU aurait imposé aux départements les plus pauvres un effort impossible à soutenir. C'est pourquoi, en concertation avec l'association des présidents de conseils généraux, nous avons retenu un dispositif fondé sur la solidarité. Je comprends que certains départements puissent se sentir lésés. Mais la solidarité doit prévaloir.
M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires sociales - Très bien !
Mme la Ministre - Enfin, le Gouvernement a voulu que le sort réservé aux contingents communaux soit financièrement neutre pour les communes et les départements. C'est pourquoi l'instauration de la CMU n'entraînera pas de réduction des sommes versées aux départements au titre de l'aide médicale.
Mme Muguette Jacquaint - Mme Aurillac a dit que nous nous préoccupions comme elle des inégalités entre départements. Mais il est toutes sortes d'inégalités, à commencer par les richesses dont disposent les départements : le potentiel fiscal n'est pas le même dans les Hauts-de-Seine et en Seine-Saint-Denis, où 40 % de la population n'est pas imposable sur le revenu...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin - La moyenne nationale est à 50 % !
Mme Muguette Jacquaint - Certes, il y a aussi des familles en difficulté dans les Hauts-de-Seine, mais le nombre de personnes que le département doit aider est beaucoup plus faible. C'est la raison pour laquelle nous avons déposé un amendement qui va dans le sens de l'équité ; il faudra rechercher la meilleure formule. Peut-être faudra-t-il, après quelques mois d'application de la CMU, procéder aux ajustements nécessaires.
M. Bernard Accoyer - Comme l'a dit Mme le ministre, il s'agit d'une recentralisation, laquelle va réduire le travail social de proximité.
Le mode de financement est mal choisi, même s'il est difficile de trouver une solution qui convienne à tout le monde. Mme le ministre nous dit que le contingent communal d'aide sociale correspondant à l'aide médicale gratuite demeurera. Il faut en déduire qu'il restera des dépenses de santé à la charge des départements.
Prenons le cas, simple et réel, d'une retraitée modeste qui, parce qu'elle à 3 600 francs de revenus mensuels, ne relève pas de la CMU. Sourde, elle a besoin d'une prothèse auditive qui coûte 7 000 francs. Remboursement par le régime général : 850 francs. Remboursement total, avec la couverture complémentaire : 1 600 francs. Pour payer les 5 400 francs restants, un secours sera nécessaire. Le fonds de secours de l'assurance maladie ne pourra pas le financer entièrement. Il faudra donc faire appel au CCAS, qui jusqu'à présent partageait ce type de dépense avec le département.
Le système actuel permet de répondre à des problèmes ponctuels, en instruisant au niveau communal les dossiers d'aide médicale gratuite. Désormais, la charge va peser sur les communes, que le dispositif retenu à l'article 13 va priver de moyens, alors que de plus en plus de personnes seront concernées : à Paris, par exemple, l'abaissement du seuil à 3 500 francs touchera entre 25 000 et 30 000 personnes, qui auront évidemment besoin de secours financiers.
M. Jacques Barrot - Nous allons subventionner l'Etat !
L'amendement 90, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que les amendements 299 corrigé et 234.
Mme Muguette Jacquaint - Puisque l'on enlève au département la gestion de l'AMG, nous proposons par notre amendement 154 de supprimer la part des contingents communaux relative à l'aide médicale. Les CCAS continueront à jouer un rôle très important ; c'est souvent à eux que les personnes en difficulté exposent leur situation. Indépendamment de l'aspect financier, il n'est pas facile d'apprendre à se soigner...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin - C'est vrai.
Mme Muguette Jacquaint - Il est donc important que les communes puissent dépenser sinon plus, du moins autant qu'aujourd'hui.
M. Jean-Pierre Foucher - La participation des communes aux dépenses d'aide sociale et de prévention relevant de la compétence des départements date de 1983. Elle a représenté en 1997 11,9 milliards ; 15 % de cette somme concerne l'aide médicale.
L'association des maires demande que les communes puissent affecter à leurs actions sociales les sommes qu'elles versaient au département, dès lors que celui-ci n'a plus la compétence de l'aide médicale. Je propose donc par mon amendement 300 de supprimer la contribution des communes aux dépenses d'aide médicale des départements.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Mme Jacquaint a eu raison de souligner le rôle des CCAS, qui conservera toute son importance avec l'instauration de la CMU. Mais c'est l'ensemble du problème des contingents d'aide sociale des communes qui est posé, et non pas seulement celui de leur partie médicale. Ce n'est pas à l'occasion de ce texte qu'il faut trancher. Il faut "mettre à plat" le dossier. En tout état de cause, pour 1997, 1998 et 1999 les départements ont bien exercé cette compétence. Désormais, ils ne supporteront plus la charge directement, mais par imputation sur la DGD qu'ils perçoivent. Il n'y a donc pas de raison, prétextant de la CMU, d'autoriser les communes à ne plus prendre leur part.
En revanche, se pose un véritable problème d'équité et de répartition des contingents, et la CMU peut être l'occasion d'accélérer le règlement de ce dossier. Défavorable.
Mme la Ministre - Aujourd'hui les centres d'action sociale des caisses prennent en charge des gens dont les revenus sont supérieurs au plafond fixé pour la CMU. Il va leur rester la même somme qu'auparavant avec un public plus restreint. Il en va de même des CCAS, lesquels, comme l'a dit Mme Jacquaint, devront aussi jouer un rôle majeur pour aider les bénéficiaires de la CMU dans leur choix. Pour reprendre un exemple cité par M. Accoyer, les bénéficiaires de minimum vieillesse continuent à être pris en charge par les CCAS. Je ne peux accepter ces amendements.
M. Bernard Accoyer - Certains départements qui se montraient plus généreux vont être plus affectés. A Paris par exemple le seuil pour obtenir la carte Paris Santé donnant droit à des soins gratuits est de 4 040 F. Il y aura une rupture brutale dans le niveau de protection. Dans ces départements les CCAS seront très sollicités -32 départements vont ainsi subir l'effet de seuil. Un moyen de l'atténuer est de payer une mutuelle aux personnes concernées. Mais les budgets des CCAS vont exploser.
Les amendements 154 et 300, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.
Mme Muguette Jacquaint - Notre amendement 155 vise aussi à une plus grande péréquation entre départements.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Défavorable.
M. Jean Vila - On retient comme base le montant des dépenses consacrées par les départements à l'aide médicale en 1997. Mais dans un département comme les Pyrénées-Orientales, il régnait alors un grand laxisme. Une nouvelle majorité a fait passer les dépenses d'aide sociale de 50 millions en 1997 à 35 millions en 1999. Conserver 1997 comme base pénalisera ces départements. Que compte faire le Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale - Je comprends la situation et l'amélioration que vous avez introduite. Mais pour l'ensemble des départements, la seule base dont nous disposons est celle de 1997.
M. Bernard Accoyer - Cet article nous a valu beaucoup de courrier des syndicats et organisations. Il institue un avis à tiers détenteur pour permettre aux caisses le recouvrement forcé des cotisations impayées. C'est une atteinte irrecevable aux droits de la défense. Les assurés ne pourront que subir des prélèvements forcés sur leurs comptes bancaires. Or les personnes virées sont surtout des indépendants dont les ressources sont difficiles à évaluer et qui connaissent la plus forte dégradation du niveau de vie, et même une précarité souvent inavouée. Dans ses décisions du 20 janvier 1981 et du 28 juillet 1989, le Conseil constitutionnel a rappelé le respect des droits de la défense et la nécessité d'une procédure équitable entre les parties. Ce n'est pas le cas. C'est à ses frais que l'assuré devra enclencher une action pour faire connaître ses droits. Bref, la lourde machine administrative va broyer des petits indépendants en difficulté. S'il veut lutter contre l'exclusion, le Gouvernement serait bien inspiré de retirer cet article.
M. Denis Jacquat - Effectivement nous n'avons peut-être pas prêté assez d'attention en commission à l'importance de cet article. Nous avons reçu beaucoup de courrier par la suite. En particulier les avocats et les huissiers s'inquiètent de cette prérogative exorbitante du droit commun donnée aux caisses. C'est pourquoi je proposerai un amendement de suppression.
M. Gérard Gouzes - Avec cette intervention sur l'article, je défendrai en même temps l'amendement 33.
Je fais partie de ceux qui, depuis 1981, cherchent à défendre les libertés : suppression des tribunaux aux militaires, réforme du code pénal, présomption d'innocence. Ces textes visent à protéger les droits de la défense. Or cet article, sans doute le moins généreux d'un texte qui l'est ô combien, soulève un problème complexe. D'abord, il ne concerne qu'une catégorie de citoyens : les artisans, commerçants et professions libérales. Je crains que cela ne soulève un motif d'inconstitutionnalité, et je ne souhaite pas que votre texte soit démoli par le Conseil constitutionnel pour cela.
Quel est le problème ? Nous avons réformé en 1991 les voies d'exécution, pour protéger les libertés et faciliter l'exécution, parce qu'il est vrai que les organismes doivent recouvrer l'argent qui leur est dû. Mais un décret de 1995 -n'est-ce pas, chers collègues de l'opposition qui pleurez sur le texte d'aujourd'hui- permet aux organismes créanciers de faire une opposition à tiers détenteur par simple lettre recommandée avec accusé de réception, en ayant au préalable saisi le juge (M. le rapporteur fait un geste de dénégation).
Ne me dites pas non ! Je peux vous lire le décret du 24 avril 1995 qui donne la possibilité de faire opposition sur des fonds détenus par un tiers à la condition de présenter une requête à un juge, c'est l'article R. 652-2 (M. le rapporteur réitère son geste).
Je vous le lis aussi ! "Les caisses d'assurance vieillesse des professions non salariées et non agricoles et les organismes conventionnés prévus à l'article L.611-3 peuvent faire opposition par lettre recommandée avec demande d'avis de réception à concurrence des sommes indiquées par la mise en demeure prévue à l'article R. 619-9 sur les fonds détenus pour le compte du débiteur par tout tiers détenteur". Je vous fais grâce de la suite. Dans cette procédure, on doit saisir le juge, qui rend une ordonnance qui permet de bloquer les fonds. Il y a donc une intervention judiciaire qui garantit les libertés. Or l'article 14 la supprime, du moins à ce stade. Le juge n'intervient plus qu'en cas de contestation, quand les dégâts sont déjà faits : le commerçant a vu son compte saisi, ses chèques suivants n'ont pas été honorés, il perd sa réputation et peut être mis en redressement judiciaire. C'est dire la gravité du problème. Mais nul ne peut se faire justice à soi-même, c'est un principe que la gauche a toujours défendu. La convention européenne des droits de l'homme précise bien que le principe même de l'exécution rentre dans le cadre d'un procès impartial. L'exécution forcée d'un titre exécutoire doit nécessiter l'intervention d'un tiers indépendant. Il paraît bien hasardeux de passer une telle disposition à l'occasion d'un texte si généreux et c'est pourquoi je soutiens un amendement de suppression de l'article 14.
M. Bernard Accoyer - L'amendement 92 est défendu.
M. Denis Jacquat - L'amendement 235 aussi.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Il est vrai que le sujet est complexe. Il faut comparer la procédure actuelle et la nouvelle en considérant l'ensemble des textes, et pas seulement les décrets. L'article L. 244-9 du code de la sécurité sociale autorise les organismes de sécurité sociale à se délivrer un titre exécutoire pour lancer la procédure d'opposition à tiers détenteur. Il n'y a donc pas besoin de décision de justice. En outre, l'ancien article L. 652-3 permet sans titre exécutoire de notifier une mise en demeure de payer à un tiers détenteur. Il est atténué par l'article R. 652-3 : en cas de refus d'obtempérer du tiers, il appartient à l'organisme de saisir le juge, qui délivre une ordonnance pour poursuivre l'exécution. Mais l'organisme a bien compétence pour émettre de façon unilatérale un titre exécutoire.
Dans la nouvelle procédure, l'article L. 244-9 est maintenu. Les organismes ont donc toujours la possibilité de délivrer un titre exécutoire. Mais le nouvel article L. 652-3 exige l'existence du titre exécutoire pour poursuivre la procédure et notifier l'opposition à tiers détenteur. En cas de refus d'exécution de la part du tiers détenteur, c'est celui-ci qui saisit le tribunal. Le seul changement est que le juge n'est plus saisi par l'organisme de sécurité sociale mais par le tiers. J'ajoute que la saisine vaut sursis à paiement. Il y a donc bien la possibilité d'un procès contradictoire, en cas de contestation, ce qui répond à nos engagements européens et internationaux.
Dernier point : il peut sembler étonnant que des organismes de droit privé puissent émettre de façon unilatérale des titres exécutoires, mais cela fait partie de prérogatives de puissance publique qu'ils se voient conférer lorsqu'ils sont investis d'une mission de service public.
Nous ne contestons pas l'intérêt du débat soulevé par M. Gouzes, mais en l'état des textes, la commission donne un avis défavorable aux amendements de suppression. Cet article est fondé à se trouver dans la CMU. Il y a eu en effet déconnexion entre couverture et paiement des cotisations, et nous avons voté les articles de déconnexion, qui font que le non-paiement des cotisations ne conduit pas à une privation de couverture. Il était logique, en contrepartie, de renforcer la procédure de contrôle. Ces raisons ont conduit la commission, en l'état actuel de l'examen du texte, à se déclarer défavorable à l'amendement de suppression comme aux amendements de modification.
Mme la Ministre - Si le sujet est juridiquement complexe, j'ai le sentiment, en proposant cet article, de répondre à des préoccupations largement partagées dans cet hémicycle. Vous avez déposé hier, Monsieur Accoyer, des amendements pour lutter contre la fraude, et j'ai dit que je partageais votre souci. Vous dites aujourd'hui que cet article n'a rien à voir avec le projet. Mais si : nous voulons justement lutter contre la fraude liée à la déconnexion entre cotisations et prestations. C'est là une demande très forte des caisses de non-salariés. La CANAM a donné son accord à la procédure prévue par cet article, qui permettra, tout en garantissant les droits des assurés, d'encaisser plus rapidement les cotisations. Elle souligne en outre que la procédure est peu onéreuse pour les intéressés, puisqu'il n'est pas recouru aux huissiers de justice. La CANCAVA et l'ORGANIC non seulement sont d'accord, mais auraient souhaité qu'on aille plus loin. La CMU introduit une déconnexion entre couverture et versement des cotisations. Et nous souhaitons que les artisans, commerçants et professionnels libéraux qui sont en dessous du plafond de revenu aient accès à la CMU.
Mais les régimes sociaux de ces professions n'ont pas des procédures de recouvrement directes et faciles comme pour les salariés. Il faut donc que ces régimes puissent régler les problèmes de recouvrement que la CMU risque d'accentuer, non pas qu'il y ait là plus de fraudeurs qu'ailleurs, mais parce que les procédures sont moins simples que dans le cas des salariés, et qu'il existe des mouvements qui incitent à ne pas payer impôts et cotisations. L'ORGANIC nous a communiqué il y a quelques jours la lettre d'un huissier de justice qui a renoncé à recouvrer les cotisations, parce qu'il a reçu des menaces de mort d'une association que je ne nommerai pas...
Il faut donc, à la demande de ces caisses, améliorer le recouvrement, tout en garantissant les droits des personnes en cause. Rien ne s'oppose à ce que les débiteurs fassent valoir leurs droits : ils peuvent à tout moment, avant la décision de l'organisme tiers détenteur, aller devant le juge, ce qui entraîne un sursis de paiement. Leur droit à la défense est donc totalement respecté. Par ailleurs on n'aura pas recours aux huissiers de justice. Je sais que ces derniers ne sont pas contents, car ils perdent du chiffre d'affaires. Mais il faut savoir ce qu'on défend quand on demande la suppression de cet article : ce ne sont pas les caisses, ni les droits des personnes, mais autre chose. Nous devons faire en sorte que chacun respecte la loi et paie ses cotisations. Du reste le Conseil d'Etat n'a rien trouvé à redire à cet article pour ce qui est des droits de l'homme, et la Chancellerie a donné son accord. Il s'agit d'améliorer une procédure qui existe déjà, tout en respectant les droits de chacun, et en permettant aux caisses de recouvrer les cotisations auxquelles elles ont droit.
M. Bernard Accoyer - Il ne s'agit pas pour nous de protéger quelques individus inciviques. Mais nous avons tous eu communication de situations dramatiques, frappant de petits professionnels indépendants, souvent victimes d'erreurs d'évaluation de leur part, ou des mutations du commerce et de l'artisanat, et qui se retrouvent dans une extrême précarité. Il peut en outre arriver que les caisses elles-mêmes commettent des erreurs. Enfin, les travailleurs indépendants laissent parfois subsister des imprécisions dans les imprimés qu'ils envoient, et peuvent se trouver mis tout à coup en demeure de payer. Eux, qui sont souvent déjà en grande difficulté, devront alors, si l'article 14 est voté, saisir eux-mêmes le juge.
Mme la Ministre - Comme aujourd'hui !
M. Bernard Accoyer - ...ce qui implique des frais d'avocat.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Non : il n'est pas obligatoire de recourir à un avocat.
M. Bernard Accoyer - Pour la grande majorité de nos concitoyens, qui ne connaissent pas les procédures, pour saisir le juge il faut aller voir un avocat.
Le fait qu'une procédure identique existe en matière fiscale n'est pas un argument valable. On sait que les organes de recouvrement du Trésor public sont -contrairement à ce qu'on dit souvent- beaucoup moins brutaux que ceux des organismes sociaux. Loin de nous le désir de conforter je ne sais quelles initiatives inciviques ; mais nous souhaitons qu'on pense à ceux qui sont en difficulté. Par ailleurs je n'ai pas bien compris ce qu'on a dit des huissiers, puisque dans la procédure actuelle ils n'interviennent pas. Je crois qu'ils se sont manifestés pour d'autres raisons ; mais peu nous importe. Ce n'est pas cela qui nous a motivés : c'est le risque de précipiter dans la précarité certains travailleurs indépendants, qui pourraient se trouver pris dans une mécanique dangereuse.
Mme la Ministre - Loin de moi l'idée de suggérer que vous défendez tel ou tel, et surtout pas les mauvais payeurs ; j'ai seulement voulu rappeler tous les éléments du problème. Je répète le point essentiel : avec la CMU, les artisans, commerçants et professionnels libéraux en difficulté, même s'ils ne peuvent payer les cotisations, ne cesseront pas de percevoir les prestations. Aujourd'hui, même quand il y a erreur de la caisse, il y a suspension des prestations : ce ne sera plus le cas. Si les débiteurs souhaitent contester, ils le pourront. Ils devront certes recourir au juge, mais sans frais d'avocat. La procédure ne sera effective qu'une fois épuisés tous les éléments de contestation. Quant à la possibilité de délivrer un titre exécutoire, elle existe déjà. Nous ne portons pas atteinte aux droits des personnes. Nous le ferions peut-être davantage en ne proposant pas cet article, car ceux qui cotisent paient pour ceux qui ne le font pas. Il y a un recours possible, il n'est pas coûteux, et il est suspensif : toutes les protections sont donc apportées.
M. Pierre Hellier - Le seul point positif sera de permettre une économie de frais de justice, et peut-être de protéger un peu l'intégrité des huissiers de justice. Pour le reste je ne suis pas tout à fait convaincu, et je crains qu'on ne mette en place une machine dangereuse pour les petits commerçants et les artisans.
M. Gérard Gouzes - Je suis surpris par ce que dit M. le rapporteur. Il affirme d'abord qu'il n'y a pas de changement par rapport à aujourd'hui : dans ce cas, pourquoi faire quelque chose ? Il indique ensuite qu'il faut améliorer l'efficacité du recouvrement. Je l'entends bien ; mais il en résulte qu'on passe outre certains principes protecteurs des libertés. Tout à l'heure le président de la commission, après le rapporteur, a souligné qu'il y avait suspension du paiement. C'est en effet le cas quand il y a contestation in fine. Mais l'article 44 de la loi de 1991 ne s'applique pas moins : il y a donc attribution immédiate, et les fonds ne sont pas disponibles, ce qui suffit à mettre l'artisan ou le commerçant en difficulté. Nous ne sommes évidemment pas là pour protéger les fraudeurs. Mais il peut y avoir, non seulement des erreurs, comme on l'a dit, mais aussi le cas d'une personne qui a payé la moitié : dans ce cas l'administration, avec sa lourdeur, va faire opposition pour la totalité. Mesure-t-on les conséquences de cette attribution immédiate ? Dans votre système les organismes pourront faire eux-mêmes la mise en demeure, délivrer eux-mêmes un titre exécutoire -ce que je ne conteste pas- ; et même si cela peut se discuter devant le juge, ce n'est là qu'une partie du contentieux. Il y en a une autre, qui est l'exécution, et elle se fait par simple lettre recommandée. Demain, quand la poste sera privatisée, cela voudra dire qu'on aura créé une justice privée ! J'attendais une meilleure expertise de ce dossier.
Mme la Ministre - C'est lamentable.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Je ne peux laisser dire qu'il s'agit d'une disposition liberticide. Je rappelle les trois points essentiels. D'abord, pour initier la procédure, le juge n'intervenait pas hier : il n'intervient pas aujourd'hui. Ensuite, les organismes sociaux sont effectivement en droit d'émettre des titres unilatéraux. Enfin, le juge intervient aujourd'hui comme hier. La seule différence est que dans l'ancienne procédure il appartenait aux caisses de saisir le juge. On voit bien quelles manoeuvres dilatoires sont possibles. Or le recouvrement des cotisations sociales est après tout aussi important que celui de l'impôt ; tout ce qui n'est pas recouvré pèse sur ceux qui paient. La seule différence est qu'il appartenait auparavant aux caisses de saisir le juge alors que la charge en incombera désormais au tiers détenteur.
Cet article renforce les pouvoirs de recouvrement mais ne porte en aucune manière atteinte à une quelconque liberté.
M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires sociales - Monsieur Gouzes, vous qui avez présidé la commission des lois et dont la rigueur juridique n'est plus à louer, comment pouvez-vous prétendre que ce texte serait liberticide ? Vous nous avez aidés, en commission, grâce à vos questions, à approfondir certains points. Et cet article, tel qu'actuellement rédigé, améliore la situation antérieure. A toutes les phases de la procédure, le débiteur pourra exercer un recours, qui aura pour effet de différer le paiement des sommes dues. Toutes les précautions juridiques ont été prises, tant auprès du Conseil d'Etat que de la Chancellerie.
Cela étant, nous sommes tout à fait prêts à approfondir encore la question, S'il apparaissait qu'elle doive l'être, le rapporteur l'a clairement dit. Sous réserve des remarques de ce dernier et de Mme la ministre, le mieux serait de retirer ces amendements de suppression.
Les amendements identiques 33, 92, 235, mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Bernard Accoyer - Les amendements 94 et 93 sont de repli. Beaucoup de travailleurs indépendants connaissent des difficultés. Nous proposons qu'au-dessous d'un montant de créances, 2 000 F dans l'amendement 94 et 1 000 F dans l'amendement 93, la procédure de recouvrement prévue à l'article 14 ne puisse être lancée à leur encontre.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Avis défavorable à ces deux amendements, qui outrepassent d'ailleurs le champ de ce projet de loi.
Mme la Ministre - Même avis défavorable. Adopter ces amendements reviendrait à instaurer une franchise de 2 000 F ou de 1 000 F sur les cotisations et ferait perdre beaucoup d'argent à la Sécurité sociale.
L'amendement 94, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l'amendement 93.
M. Bernard Accoyer - L'amendement 96 va dans le même sens. Il tend à proposer d'abandonner la mise en recouvrement des cotisations dues par les travailleurs indépendants dont le revenu est inférieur au RMI. Il y va de l'équité. Nous sommes très souvent saisis par des membres de ces professions en très grande difficulté.
L'amendement 96, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté.
M. Gérard Gouzes - L'amendement 32 tend à exclure les majorations et les pénalités de retard du privilège des organismes de recouvrement. Les inclure dans cet article serait les placer avant les salaires et donner aux pénalités un caractère non discutable devant la juridiction compétente, même lorsque le débiteur est de bonne foi.
M. Bernard Accoyer - Mêmes arguments pour défendre mon amendement 128.
Les amendements 32 et 128, repoussés par la commission et par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Bernard Accoyer - L'amendement 127 est défendu.
M. Bernard Accoyer - L'amendement 124 est défendu.
M. Jean-Luc Préel - L'amendement 192, identique, tend à supprimer le II de cet article.
Les organismes sociaux pourront désormais appréhender des fonds détenus par un tiers et utiliser la procédure, d'une redoutable efficacité, de la lettre recommandée qui ne garantit pas les droits les plus élémentaires du débiteur saisi.
Il est inacceptable que de façon unilatérale et directe, un créancier puisse à la fois délivrer un titre exécutoire et l'exécuter.
Cet amendement de suppression est d'autant plus essentiel qu'il est désormais admis que l'article 6, alinéa 1, de la convention européenne des droits de l'homme s'applique non seulement à l'exécution des décisions de justice mais aussi aux titres exécutoires non judiciaires.
Les saisies opérées sur la base de contraintes et au moyen d'opposition à tiers détenteur sont considérées comme illicites par la Commission européenne "si les autorités sociales ou fiscales l'appliquent comme mesure unilatérale sans intervention d'un juge ou d'un organisme indépendant muni d'un pouvoir assimilé".
Les amendements identiques 124 et 192, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.
M. Gérard Gouzes - L'amendement 35 est défendu. Je n'y reviens pas, je me suis déjà longuement expliqué. Je souhaite le retour au texte de la loi du 9 juillet 1971 dont, Madame le Président, vous étiez le rapporteur.
L'amendement 35, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté.
M. Bernard Accoyer - L'amendement 125 est défendu.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Motiver la décision est une bonne idée. Nous proposons toutefois par notre sous-amendement 442 de supprimer le mot "dûment" qui n'apporte pas grand-chose.
Mme la Ministre - Pour être agréable -encore une fois- à M. Accoyer, et sous réserve de l'adoption du sous-amendement de la commission, le Gouvernement est favorable à l'amendement.
M. Bernard Accoyer - Je vous remercie.
Le sous-amendement 442, mis aux voix, est adopté, de même que l'amendement 125 ainsi modifié.
M. Gérard Gouzes - Je propose, par mon amendement 29, de remplacer la notification par la signification. Le contentieux généré par la lettre recommandée ne cesse de se développer. Nul ne contestera que des personnes astucieuses pourront exploiter le régime juridique de la lettre recommandée avec accusé de réception en créant de faux obstacles. Le droit positif de la lettre recommandée ne préserve pas le justiciable des raffinements destructeurs de la ruse, du défaut coupable de vigilance, voire de la mauvaise foi.
Tout à l'heure, on a essayé de prétendre qu'il s'agissait là de la défense d'un lobby. J'ai même entendu un mot grave, le mot "lamentable", Madame la ministre. Utiliser de tels arguments alors que nous sommes là pour défendre les libertés... Je n'ose pas répondre par le même terme, mais je le pense fortement (Murmures).
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Distinguer entre la notification et la signification, voilà bien un problème majeur !
Le pli recommandé réduit le nombre de contentieux. Mais passer de la notification à la signification conduit à faire entrer les huissiers dans le débat. Cela ne me paraît pas opportun.
Mme la Ministre - Même avis que le rapporteur. Je n'ai qualifié d'aucune manière aucun député. j'ai simplement du mal à entendre que la justice française pourrait être moins protectrice que les huissiers de justice. C'est tout. Je n'ai nullement mis en cause la conscience de quiconque. J'ai d'ailleurs dit tout à l'heure à M. Accoyer que je pensais qu'il était de bonne foi.
Vous nous avez poussés à creuser davantage un dossier. Si d'autres problèmes devaient apparaître entre les deux lectures, nous les traiterions de la même façon.
M. Gérard Gouzes - Je prends acte de ces propos. Il n'y a donc pas d'incident. Nous essayons tous ensemble d'élaborer un texte qui protège les libertés. Puisque la ministre m'assure que nous pourrons réexaminer cette affaire sérieusement, je retire mon amendement 29, ainsi que tous mes amendements sur cet article.
M. Bernard Accoyer - L'amendement 126 est défendu.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 54 tend à renforcer les droits de la défense.
M. Bernard Accoyer - L'amendement 129 est défendu.
M. Bernard Accoyer - L'amendement 130 est également défendu.
M. Bernard Accoyer - L'amendement 131 est défendu.
M. Bernard Accoyer - Si nous supprimons le mécanisme offert à un tiers détenteur, au moins faut-il maintenir l'autre dispositif. Tel est le sens de notre amendement 137 rectifié.
L'amendement 137 rectifié, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Bernard Accoyer - Notre amendement 139 tend à soustraire les artisans, commerçants et agriculteurs à une mesure de régression. Ces professions ont déjà suffisamment de difficultés.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Les amendements 443 et 352 sont de conséquence.
Les amendements 443 et 352, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.
M. Jacques Barrot - Le déroulement de la discussion me conduit à retirer l'amendement 334. Cependant, une néfaste campagne tendant à décourager les petits artisans et les commerçants de payer leurs cotisations pose un grave problème au régime des travailleurs non salariés. Il ne faut pas l'oublier.
M. Jean-Luc Préel - Je déplore qu'à l'occasion de ce texte, on ne progresse pas dans l'harmonisation des dix-neuf régimes existants. Il est d'ailleurs regrettable que pour l'ONDAM les discussions se fassent essentiellement avec la CNAM, et non avec une union nationale des caisses.
On maintient la pluralité des régions, dont les prélèvements et les prestations sont très inégaux. La réponse que vous m'avez faite, Madame la ministre, au sujet des étudiants ne m'a pas totalement convaincu. Pourquoi un jeune de 20 ans ayant moins de 3 500 F de ressources, n'aurait-il pas le droit de bénéficier de la CMU ? Pourquoi devrait-il payer une cotisation de 1 000 F par an en s'inscrivant à l'université ? Le même problème se posera pour les travailleurs indépendants ou les ressortissants du régime agricole. Le plus simple aurait été d'aller vers une assurance maladie universelle, faisant bénéficier tous les Français des mêmes droits.
M. Hervé Morin - Mon amendement 228 tend, pour lever toute ambiguïté, à préciser que les mécanismes d'affiliation et de financement propres au régime étudiant ne sont pas remis en cause.
Par ailleurs, je ne voudrais pas que la CMU occasionne les mêmes dérives que l'ALS : comment faire pour que les jeunes ne bénéficient pas tous du dispositif, quel que soit le niveau de ressources de leurs parents ?
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Avis défavorable à l'amendement : le problème ne se pose pas.
Mme la Ministre - Monsieur Préel, la réponse à la question que vous m'aviez posée hier est contenue dans cet article. Il précise en effet que deux régimes ont un caractère subsidiaire par rapport au régime général, celui des étudiants et celui des ministres des cultes ; les étudiants ou les membres du clergé qui exercent parallèlement une activité relèvent du régime propre à celle-ci. En revanche, même si un jeune a bénéficié d'une carte avant d'être étudiant, il devra payer sa cotisation à la Sécurité sociale étudiante.
Pour éviter de tomber dans les mêmes dérives qu'avec l'ALS, Monsieur Morin, nous avons prévu qu'un jeune ne pourrait bénéficier de la CMU qu'à deux conditions : qu'il ne soit pas pris en compte dans la déclaration d'impôts de ses parents, pour le calcul du nombre de parts ; que les libéralités déduites sur cette déclaration -loyer payé par les parents, par exemple- soient prises en compte dans le calcul des ressources de l'étudiant.
M. Bernard Accoyer - Cet article prévoit la résiliation de plein droit des contrats d'assurance privée souscrits antérieurement par ceux qui relèveront de la CMU. C'est une disposition contraire à l'arrêt La Fleurette du Conseil d'Etat de 1938, selon lequel un préjudice grave et certain du fait de la loi doit être indemnisé : or cette indemnisation n'est pas prévue.
Par ailleurs, il va y avoir distorsion de concurrence entre les assurances françaises et étrangères.
Enfin, il est prévu que les cotisations ou primes afférentes aux contrats soient remboursées par les organismes qui les ont perçues au prorata de la durée du contrat restant à courir ; surtout, les mutuelles devront couvrir les dépenses dépassant les 1 500 F, ce qui risque de leur poser de graves problèmes financiers.
M. Jacques Barrot - Le projet de loi ne comporte aucune disposition concernant les quelque 700 assurés qui ont adhéré au régime d'assurance maladie et maternité des professions indépendantes à titre volontaire, en application de l'ordonnance du 21 août 1967, et qui, lors de la création de l'assurance personnelle, ont souhaité y être maintenus, en application de la loi du 2 janvier 1978. Mon amendement 335 tend à leur garantir le statu quo, en leur donnant toutefois la possibilité de demander le transfert au régime général pour bénéficier de l'article L. 380-1 du code de la sécurité sociale.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - La commission, sensible aux arguments de M. Barrot, est plutôt favorable à l'adoption de son amendement.
Mme la Ministre - Dès lors que le projet ne modifie pas la situation des personnes visées, l'amendement est sans objet. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement y est défavorable.
M. Jean-Pierre Foucher - Notre amendement 301 tend à mettre en place une formation pour les agents des CPAM qui vont accueillir les bénéficiaires de la CMU.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - La commission est défavorable à l'ensemble de ces amendement dont l'objet est de rappeler aux administrations qu'elles doivent faire leur travail avec compétence. Aimerions-nous une loi organique rappelant aux députés qu'ils doivent voter la loi ?
M. Denis Jacquat - En commission les associations auditionnées ont été unanimes à faire cette demande. Ce n'est pas mettre en cause le travail des agents que de transmettre le souhait qu'ils soient formés à ces cas particuliers.
Mme Muguette Jacquaint - Loin de moi l'idée de mettre en cause les qualités des personnels des caisses. Mais il va leur être demandé un travail et une écoute supplémentaires. Notre souci est de leur permettre de mieux les assurer.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Evidemment la formation des personnels est importante. Mais c'est aux directeurs des caisses de prendre toutes les mesures nécessaires, pas au législateur. C'est affaiblir la loi que d'en user comme d'une circulaire.
M. Jacques Barrot - Nous voulons accompagner les ménages modestes qui ne relèvent pas de la CMU en leur accordant une aide personnalisée, un peu comme l'APL. L'amendement 302 de M. Gengenwin instaure donc un crédit d'impôt pour les personnes dont les revenus n'atteignent pas deux fois le SMIC et qui souscrivent un contrat de protection complémentaire convenable. La formule combine aide et responsabilité.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - La question de seuils reste difficile. Mais il en existe aussi pour l'APL.
M. Jacques Barrot - Ils sont lissés.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - S'il faut faire quelque chose pour les personnes dont les revenus excèdent le seuil, ce ne peut être que par la discussion avec l'ensemble des régimes complémentaires. Ils prétendent à un monopole, ils devraient donc étendre la couverture à tous.
Mme la Ministre - Je partage votre souci de lisser au mieux le seuil. Ce peut être en accordant une protection gratuite grâce à l'aide sociale, ou en finançant une couverture complémentaire comme l'a fait la ville de Béziers. Mais il faut laisser les expériences se dérouler. La CMU couvre quand même six millions de personnes, et les cas difficiles seront moins nombreux qu'auparavant.
M. Bernard Accoyer - Le régime obligatoire couvre 74 % des dépenses de soins mais 55 % seulement pour les soins ambulatoires. L'assuré français qui paye les cotisations les plus lourdes d'Europe est le moins bien couvert. Dès lors, le régime complémentaire n'est plus vraiment facultatif. Il conditionne en fait l'accès aux soins. Mais depuis longtemps déjà il se dégrade et le mouvement se poursuit. Vous avez d'ailleurs évoqué des baisses de remboursement pour certaines catégories de médicaments. Pour les revenus très modestes, il y aura couverture complémentaire par la CMU. Pour ceux qui se trouvent un peu au-dessus, la situation est de plus en plus difficile. Or l'un des grands principes de la sécurité sociale est de faire jouer la solidarité nationale. Dans cet esprit, mon amendement 350 prévoit un crédit d'impôt -non une réduction du revenu- pour tous ceux qui doivent payer une couverture complémentaire.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Avis défavorable, bien que M. Accoyer pose une vraie question : celle de l'harmonisation des statuts fiscaux des différentes cotisations aux régimes complémentaires. Lorsqu'il y a, dans le cadre d'un accord collectif, participation de l'entreprise, les cotisations sont déductibles du revenu. Ce n'est pas le cas dans le monde mutualiste. Il y a donc problème, mais cette question touche à l'organisation d'ensemble et ne peut pas être réglée à l'occasion de la seule CMU.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale - Même avis.
La séance, suspendue à 17 heures 30, est reprise à 17 heures 40.
M. Jean-Luc Préel - Cet article est important. Il crée le deuxième volet de la CMU, le volet complémentaire, celui qui soulève le plus de questions. La couverture complémentaire gratuite pose des problèmes que nous avons déjà longuement évoqués : seuil, champ de compétence, assistance... Une solution paraît évidente : une aide inversement proportionnelle au revenu pour permettre à chacun de payer son assurance complémentaire. Cette solution ne relèverait plus de l'assistance, mais de la responsabilité. Elle supprime les problèmes de seuil et de champ de la compétence. Pourquoi ne l'avez-vous retenue ?
Je souhaite aussi revenir sur la délimitation du champ de compétence entre le régime de base et l'assurance complémentaire. Vous nous avez dit hier, Madame la ministre, que cette délimitation n'était pas un problème, puisque c'est au nom de l'Etat que les caisses primaires d'assurance maladie géreront la CMU. Dans le même temps, curieusement, vous ne comprenez pas qu'on vous reproche un projet recentralisateur et qui va dans le sens de l'étatisation... En réalité il y a bien un risque de remise en cause du système actuel. En effet, les personnes concernées s'adressent à leur caisse primaire, chargée de les inscrire et de leur proposer une complémentaire, en indiquant qu'elles peuvent elles-mêmes l'assurer : quoi de plus simple pour ces personnes que de choisir cette possibilité ? Il y a donc rupture de l'égalité de concurrence entre les caisses primaires et les systèmes complémentaires actuels. Pour éviter le risque d'une décision européenne qui remettrait en cause la délimitation des compétences, il aurait été préférable d'inscrire dans la loi l'accord technique qu'ont signé la CNAM et l'ensemble des organismes complémentaires. Votre refus de le faire montre que, malgré vos dénégations, vous voulez en réalité remettre en cause l'équilibre actuel.
Il est par ailleurs regrettable qu'au stade actuel du débat on ne connaisse pas le contenu du panier de soins, et que notamment nous n'ayons pas de réponses sur les prothèses dentaires et les lunettes. Une prothèse dentaire qui coûte aujourd'hui quelque 6 000 F est remboursée environ 800 F. Comment espérez-vous pouvoir proposer la même prothèse, au même prix, à celui qui bénéficie de la CMU et à celui qui n'en bénéficie pas alors que ses ressources sont semblables, voire inférieures, selon le régime auquel il est affilié ?
M. Bernard Accoyer - L'effet de seuil introduit pour l'accès à la complémentaire gratuite aura des conséquences redoutables. Le chiffre retenu de 3 500 F est inférieur de 40 F au montant du minimum vieillesse comme de l'allocation adulte handicapé. Il créera des difficultés nouvelles dans trente-deux départements, où certaines personnes vont brusquement passer en dessous du seuil.
Ce n'est pas la seule difficulté que crée cet article 20. Vous avez choisi, Madame la ministre, une affiliation totalement gratuite, et l'on peut comprendre vos arguments. Mais on voit d'ici les problèmes qui en résulteront dans les mutuelles. Car ces nouveaux mutualistes, qui ne cotiseront pas, auront néanmoins des droits de vote ; et il pourra arriver qu'ils perçoivent des prestations supérieures à celles d'autres mutualistes. Tout cela aura des conséquences imprévues.
Certaines dispositions sont surprenantes. Le forfait hospitalier sera pris en charge indéfiniment. Il y a donc rupture d'égalité par rapport aux autres mutualistes. Je reviendrai aux articles suivants sur les problèmes que pose la prise en charge à 100 % de certains biens de santé. Au total, l'effet de seuil aura tant d'inconvénients, et il aurait été tellement plus simple de proposer, grâce à un mécanisme partenarial, un dispositif régressif, que nous ne voyons pas comment nous pourrions voter cet article.
La nouvelle rédaction de l'article L. 861-4 prévoit que la CMU pourra être contractée, pour sa partie complémentaire, aussi bien auprès des assureurs complémentaires classiques que des caisses primaires du régime général. Cette confusion a été dénoncée par la plupart des acteurs médico-sociaux, et notamment la CNAM, la Fédération nationale de la Mutualité française, les institutions de prévoyance et la fédération française des sociétés d'assurance. Ces différentes institutions sont si préoccupées qu'elles ont signé ensemble, officiellement, un protocole pour protester contre cette confusion. Le président de la CNAM, auditionné par notre commission, a déclaré que cette confusion conduirait tôt ou tard les acteurs complémentaires à revendiquer le remboursement des dépenses maladie au premier franc. C'est bien une remise en cause du monopole de la Sécurité sociale. Peut-être est-ce une solution ; mais ce vaste débat devrait être engagé clairement, et non sournoisement, au détour d'un projet comme celui-ci.
Enfin, le choix du seuil de 3 500 F se traduira dans trente-deux départements par une régression pour une partie des bénéficiaires actuels. Les CCAS devront multiplier les interventions, avec l'aide sociale facultative. Mais peut-on encore parler d'aide sociale facultative, quand le seuil à Paris, par exemple, passera de 4 004 à 3 500 F ? Les ressortissants sont environ 25 000 : les sommes en jeu seront considérables.
M. Jacques Barrot - Je profiterai d'un climat moins orageux que celui d'hier soir pour avancer modestement deux questions. Tout d'abord, Madame la ministre, vous m'avez prêté des propos étranges : je me serais déclaré partisan de faire payer l'assurance maladie différemment selon les revenus des bénéficiaires. Sans doute n'ai-je pas été assez clair. En réalité j'ai voulu dire ceci : pourquoi ne pas faire simple ? On pouvait envisager un système semblable à l'aide médicale gratuite payée par les départements -en 1990 j'ai moi-même mis en place la carte santé en Haute-Loire-, mais géré par les caisses primaires, qui auraient délivré une carte santé du même type. Bien sûr, la différence entre le remboursement du régime obligatoire et celui de cette carte serait financée par l'Etat.
Mme la Ministre - Mais c'est notre projet !
M. Jacques Barrot - C'est votre projet... en plus simple ! Cela éviterait la complexité que vous devrez affronter, avec une diversité d'assureurs complémentaires, alors que les caisses primaires étaient bien préparées à remplir cette mission. Il n'est peut-être pas utile de déchaîner des orages sur ce sujet, mais je reste convaincu que c'était plus simple. M. Boulard a d'ailleurs dit des choses justes. Il envisageait un système d'accompagnement personnalisé pour conduire les Français modestes, mais non défavorisés, vers une assurance complémentaire. Mais il ajoutait que cela supposait une vraie négociation avec l'ensemble des assureurs complémentaires. Je suis bien d'accord ; et c'est à quoi je pensais quand j'ai dit que ce projet était insuffisamment préparé. Ceci est une mise au point : je ne suis pas partisan d'une assurance maladie obligatoire qui différencierait les remboursements selon les revenus, mais d'un système plus simple, géré par les caisses primaires.
Ma seconde question porte sur le "panier" de biens et services de la CMU : quel sera à l'avenir son mode de fixation ? On ne peut voter sur le texte sans le savoir. Il serait souhaitable que la représentation nationale en soit informée régulièrement dans le cadre des lois de financement de la Sécurité sociale. Je crois que c'est une prérogative de l'Etat, qui ne peut être exercée par les assureurs, mutualistes ou non. Je souhaite donc savoir avec précision comment sera fixé à l'avenir ce panier pris en charge par la complémentaire CMU.
M. Denis Jacquat - Nous avons anticipé sur le débat relatif à la complémentaire dès hier après-midi, et même avec l'amendement de M. Aschieri déposé en commission. Je ne reprends donc pas l'ensemble de l'argumentation. J'observe qu'une catégorie de personnes à faible revenu va être écartée de la couverture complémentaire CMU. C'est le double problème du seuil choisi, et de l'effet de seuil. Le seuil choisi est de 3 500 F. Pourquoi pas 3 800 F, ce qui correspond au seuil de pauvreté ? C'est là la demande des associations humanitaires. Mais déjà, par nous-mêmes, nous pensions qu'il fallait fixer le seuil au moins, à ce niveau.
Tout seuil a un effet couperet. Il faut donc impérativement lisser l'effet de seuil et pour ce faire, une aide dégressive, à l'instar de l'APL pour le logement, aurait été la meilleure solution.
Je souhaiterais, enfin, comme MM. Préel et Barrot, davantage de précisions sur le contenu du "panier de soins", ainsi que sur le remboursement des différentes prothèses, dentaires, ophtalmiques, ORL, orthopédiques... Chacun sait qu'elles coûtent très cher.
Mme Odette Grezgrzulka - L'institution d'une cotisation ne réglerait en rien les conséquences de l'effet de seuil. Cette cotisation serait en outre complexe à mettre en oeuvre alors même que l'on souhaite un dispositif simple. Certains ont avancé l'argument selon lequel elle pourrait rassurer les personnes dont les ressources sont situées juste au-dessus du seuil : cela paraît bien hypocrite ! Enfin, certains prétendent qu'elle serait la marque d'une dignité retrouvée pour les plus pauvres. Comme si la dignité pouvait s'acheter pour 15 F ou 20 F par mois ! La dignité ne s'achète pas (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et du groupe communiste). Les plus démunis de nos concitoyens font souvent preuve d'une extrême dignité, préférant taire leur pauvreté qu'être humiliés en l'affichant. Ils n'ont aucune leçon à recevoir de nous. C'est la CMU, et non une quelconque cotisation qui leur donnera toute leur dignité en supprimant la distinction choquante entre assistés et assurés sociaux. Par ailleurs, le fonds d'accompagnement prévu ainsi que l'extension du tiers-payant à tous les patients ayant choisi de consulter un médecin référent permettront de lisser l'effet de seuil. Une cotisation serait donc une fausse bonne solution et je soutiens tout à fait la position du Gouvernement.
Je souhaite vous redire notre préoccupation face au protocole d'accord technique que viennent de signer la CNAM et les organismes complémentaires. La sélection et la modulation du "panier de soins" qu'il prévoit sont profondément choquants. Je tiens à mettre en garde contre toute dérive assurantielle, et je sais que le Gouvernement y sera très attentif...
M. Bernard Accoyer - Il ne pourra pas l'empêcher.
Mme Odette Grzegrzulka - Je tiens, enfin, à insister avec ma collègue Françoise Imbert, sur le rôle essentiel, d'orientation notamment, des CCAS, guichets de proximité. Ils doivent être mieux utilisés.
Quoi qu'il en soit, le dispositif de libre choix auquel nous sommes très attachés serait ruiné si le protocole signé lundi entre la CNAM et les organismes complémentaires devait être appliqué.
Mme Muguette Jacquaint - Cet article donne un accès effectif aux soins aux personnes dont les revenus sont inférieurs à 3 500 F. Nous regrettons que ce seuil n'ait pas été porté à 3 800 F, comme le réclament d'ailleurs les principales associations humanitaires et caritatives, le seuil de pauvreté dans notre pays ayant été fixé à ce niveau par l'INSEE. Nous maintiendrons notre amendement en ce sens.
Certes, ce relèvement de 400 F du seuil coûterait trois milliards. Ce n'est pas rien. C'est toutefois peu par rapport aux 126,9 milliards de bénéfices réalisés par les entreprises en 1998.
M. Bernard Accoyer - Ou par rapport au trou du Crédit lyonnais !
Mme Muguette Jacquaint - La CMU répond à une préoccupation de solidarité. Il serait nécessaire que tous contribuent à son financement. Au-delà, une réflexion est nécessaire sur le financement de notre protection sociale. Il faudra trouver les moyens d'améliorer les remboursements afin que le plus grand nombre de nos concitoyens puisse effectivement se soigner dans de bonnes conditions.
Nous défendrons notre amendement tendant à relever le seuil à 3 800 F, qui nous paraît d'autant plus justifié que près de huit millions de personnes connaissent de très grandes difficultés dans notre pays. Nous ne serons pas fermés à la discussion et en tout état de cause, s'il ne devait pas être adopté, nous souhaiterions que des solutions alternatives permettent de satisfaire aux besoins.
M. Marcel Rogemont - Je reviens sur la cotisation que certains souhaiteraient faire payer aux bénéficiaires de la CMU. Pour trois francs six sous, elle rendrait le nouveau dispositif moins lisible et en diminuerait la portée. Comment exiger une cotisation pour bénéficier d'un droit fondamental ? Par ailleurs, comme en tout état de cause, cette cotisation ne pourrait pas être obligatoire, qu'adviendrait-il pour ceux qui ne s'en acquitteraient pas ? Leur droit aux soins serait-il remis en question ?
Les bénéficiaires de la CMU auront le choix de s'adresser pour leur couverture complémentaire à une caisse primaire d'assurance maladie ou à un organisme complémentaire. Je pense que la plupart s'adresseront à une caisse primaire...
M. Marcel Rogemont - Le message serait particulièrement brouillé si dans un cas, la couverture était totalement gratuite, dans l'autre, une cotisation était nécessaire. Comment choisir dans ces conditions ? La question est d'autant plus délicate que le système de sortie de la CMU ne sera pas le même selon que l'on aura choisi la CNAM ou un organisme complémentaire. Dans le dernier cas, la couverture sera maintenue pendant un an à titre gratuit puis pendant un an à tarif préférentiel lorsque les revenus de la personne auront dépassé le seuil.
A la complication qu'entraînerait l'existence d'une cotisation s'ajoute la gêne que j'éprouve à constater, à l'article 21, qu'à l'universalité des conditions d'entrée dans la CMU ne corresponde pas une universalité des conditions de sortie.
M. François Goulard - Le seuil doit-il être fixé à 3 500 F ou à 3 800 F comme le suggère M. Jacquat ? Ou encore correspondre à la définition, aux Etats-Unis, du "travailleur pauvre", soit environ 7 000 F ?
Le seuil, vous le reconnaissez, constitue une difficulté majeure. Doter les caisses primaires d'un fonds d'action sociale est une fausse réponse. En vérité, vous n'apportez aucune solution.
En second lieu, la concurrence apparente créée entre les caisses primaires d'assurance maladie, les mutuelles et les assurances aboutira inéluctablement, en dépit du protocole technique, à placer les caisses en position dominante au sein de la CMU, en raison de l'inégalité de moyens financiers, de l'existence d'un guichet unique... Pour finir, les caisses d'assurance maladie apparaîtront comme assurant la couverture sociale du premier au dernier franc.
Enfin, je crains que vous utilisiez la CMU comme un laboratoire en vraie grandeur pour élaborer l'assurance maladie de demain, où les caisses primaires imposeront des règles certainement plus sévères qu'actuellement.
Ce projet, dont nous avons relevé les imperfections techniques, n'a de sens que si vous envisagez de modifier de fond en comble l'organisation de notre Sécurité sociale.
Mme la Ministre - Monsieur Barrot, j'ai cru comprendre hier que vous admettiez que l'aide médicale gratuite prenne la forme d'une carte-santé délivrée par les caisses d'assurance maladie et permette une prise en charge à 100 %. Dans ce cas, reste à savoir si le dispositif sera financé par la Sécurité sociale, avec les inconvénients que j'ai soulignés, ou par l'Etat, et si vous retenez cette deuxième formule, alors vous êtes en plein accord avec la façon dont nous concevons la CMU.
La seule différence, c'est que nous, nous laissons la faculté aux bénéficiaires de la CMU de choisir entre la caisse primaire et une mutuelle ou une caisse de prévoyance pour assurer leur couverture complémentaire, ce qui revient à traiter ces personnes comme tous les autres assurés sociaux. Ce système s'impose d'autant plus que la population concernée par la CMU n'est pas statique. Sur 6 millions de bénéficiaires, une moitié rentre chaque année, une autre sort.
M. François Goulard - Cela me paraît beaucoup !
Mme la Ministre - Nous avons réalisé des tests.
La protection sociale pourra ainsi se continuer dans le temps, dans le cadre de mutuelles ou de caisses de prévoyance si les intéressés le souhaitent. Je réponds ainsi au souci exprimé par M. Rogemont. Nous avons demandé aux régimes complémentaires de faire l'effort, au-delà de l'année qui est de droit, d'accorder des tarifs préférentiels. Les personnes qui sortiront de la CMU auront ainsi tout intérêt à rentrer dans le régime général, celui des 85 % de Français qui ont une mutuelle ou une caisse complémentaire. Du reste, la majorité des intéressés y accédera spontanément, un emploi solidarité leur donnant accès à un système de prévoyance.
Simplicité, transparence, liberté de choix, tels ont été nos objectifs. Techniquement, nous n'aurons pas de difficulté à mettre en oeuvre le dispositif, puisqu'il existe déjà pour les bénéficiaires du Rmi, et qu'un logiciel est au point. Monsieur Rogemont, je me pose comme vous la question de la contribution. Après réflexion, j'y suis plutôt défavorable, mais cela mérite discussion.
Reste le problème du seuil. L'idée de créer un fonds pour aider les personnes qui se trouvent juste au-dessus du plafond, comme l'ont suggéré MM. Goulard ou Barrot, est intéressante. Nous devons l'examiner de près.
Venons-en aux paniers de soins, évoqués par M. Jacquat, Mme Grzegrzulka et M. Barrot. Un premier panier, relatif à la CMU, a été estimé à 1 500 francs, avec l'accord de la fédération française des assurances. Ce montant n'est pas applicable aux individus, il sert de base aux remboursements effectués auprès des caisses primaires ou des mutuelles. D'autre part, circule l'idée de mettre en place, pour tout le monde, un panier destiné à limiter les soins apportés à tel ou tel individu. Je suis totalement défavorable à cette façon de procéder, je l'ai écrit au président de la CNAM. En revanche, nous devons faire ensemble en sorte d'éviter les examens et les soins redondants : c'est l'objet de la carte Sesame Vitale 2 et de la constitution de réseaux.
Par ailleurs, nous devons faire des efforts pour l'optique, les prothèses auditives et la dentisterie ; mais les fabricants doivent en faire aussi : chez certains de nos voisins, les couronnes et résine sont beaucoup plus accessibles que chez nous ; en Italie, un grand choix de lunettes est proposé aux assurés.
Les mutuelles commencent à négocier avec les fabricants une baisse de leurs prix. De même, nous travaillons avec eux pour que les bénéficiaires de la CMU soient mieux remboursés ; les autres assurés profiteront des résultats que nous aurons obtenus.
Enfin, comme je l'ai dit au président de la CNAM, je ne peux accepter que le protocole d'accord laisse à penser que les personnes n'auraient pas de possibilités de choix ; nous allons d'ailleurs réfléchir aux moyens de bien les informer : c'est l'un des premiers points qui seront à l'ordre du jour du Conseil national de lutte contre les exclusions, que je compte réunir fin juin.
M. Bernard Accoyer - Mon amendement 263 tend à supprimer cet article car je m'élève contre les effets de seuil, la confusion des rôles et la dérive vers une sécurité sociale à deux vitesses.
Madame le ministre, vous avez dit qu'il n'y aurait pas deux paniers de soins ; mais vous venez de dire qu'il y aurait des négociations avec les fabricants pour que les appareillages destinés aux bénéficiaires de la CMU soient proposés à des prix moins élevés ; comment imaginer qu'ils soient de même qualité ?
Il aurait pourtant été simple de mettre en place une carte solidarité santé pour les populations les plus démunies et, pour les autres, une aide personnalisée progressive, évitant les effets de seuil, comme l'a proposé Jacques Barrot. Il n'est peut-être pas trop tard pour le faire !
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Avis défavorable.
Mme la Ministre - On peut concevoir le panier de soins de manière négative et dire à un bénéficiaire de la CMU qu'il a le droit de se faire refaire deux dents dans l'année, pas plus, qu'il a le droit d'aller voir tel médecin, mais pas tel autre. C'est le système américain, que vous avez l'air de bien connaître, Monsieur Accoyer... C'est exactement l'inverse de ce que nous proposons.
Nous aurions peut-être dû discuter plus tôt avec les fabricants, pour qu'on arrête de faire payer à la Sécurité sociale des prix qui n'ont rien à voir avec le service rendu ; grâce à l'institution de la CMU, nous allons engager les discussions : tous les Français en bénéficieront.
Art. L. 861-1 du code de la sécurité sociale
M. Jean-Luc Préel - Notre amendement 303 tend à supprimer le premier alinéa. Nous sommes en effet opposés au principe du plafond de ressources ; nous préférons une aide dégressive, supprimant l'effet de seuil.
L'amendement 303, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Bernard Accoyer - Je retire l'amendement 135.
M. Jean-Luc Préel - Il est souhaitable que le plafond soit fixé non par décret, mais par la loi de financement de la Sécurité sociale ; c'est ce que nous proposons dans notre amendement 304.
L'amendement 304, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Alain Veyret - Je retire mon amendement 382 mais je ferai néanmoins quelques observations.
Certaines situations particulières ne sont pas prises en considération. Ainsi, en retenant le revenu brut et non le revenu disponible, on néglige le cas des personnes qui sont en situation de surendettement ou qui ont des charges incompressibles. De même, les personnes qui, en arrêt de travail pendant plusieurs mois, ont des indemnités journalières qui ne représentent qu'un demi-salaire, peuvent se trouver pendant cette période au-dessous du plafond de ressources.
Autre problème : le financement des aides. Le fonds de solidarité de la Sécurité sociale sert à financer des appareillages coûteux ou à apporter des aides exceptionnelles. Aura-t-il les moyens d'aider les gens à payer une couverture complémentaire ?
M. Bernard Accoyer - L'amendement 132 est défendu.
M. Jean-Luc Préel - J'aimerais, Monsieur le rapporteur, obtenir une réponse pour une fois. Mon amendement 194 prévoit une aide financière inversement proportionnelle au revenu pour payer la couverture complémentaire. Vous le proposiez jadis, mais vous n'en parlez plus.
D'autre part, de nombreux bénéficiaires de la CMU s'adresseront à la CPAM pour leur couverture complémentaire. N'y a-t-il pas là une atteinte à la concurrence que les organismes de protection complémentaire pourront dénoncer à Bruxelles ? On irait ainsi vers une remise en cause du système social à la française. Contrairement à vous, ce risque me semble réel.
Enfin, certains salaires sont couverts par un contrat collectif. Ils payent une cotisation et l'entreprise également. S'ils sont bénéficiaires de la CMU, comment s'en exonéreront-ils ? Devront-ils aller déclarer à leur employeur qu'ils sont démunis ?
M. Denis Jacquat - Le rapport Boulard confiait aux mutuelles, aux assurances et aux institutions de prévoyance la gestion de la CMU, en versant une aide financière pour aider les plus démunis à se financer une couverture complémentaire.
Cette solution avait le mérite de ne pas confondre les rôles entre le régime de base et la couverture complémentaire et d'intégrer les personnes les plus démunies dans un système de "droit commun". Mon amendement 236 la reprend.
J'ai fait des propositions dans le cadre d'une mission qui m'avait été confiée. Le Gouvernement a rendu des arbitrages. Comme rapporteur, je les soutiens.
M. Jean-Luc Préel - Et pour le contrat collectif ?
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Les contrats collectifs sont maintenus. La CMU est subsidiaire à ces contrats.
M. Jean-Luc Préel - Je répète. Entreprise et salarié paient pour le contrat collectif. Si le salarié peut bénéficier gratuitement de la CMU, pour cesser de payer la cotisation doit-il aller exposer à son employeur qu'il est démuni ?
M. Bernard Accoyer - On ne nous répond pas. Je le déplore pour tout le secteur de la couverture complémentaire que l'instauration de la CMU angoisse. On les contraint à une taxe supplémentaire. Ce sont les mutuelles et les assurances qui paieront les 20 milliards de dépenses que le rapporteur ne retient pas lorsqu'il calcule un coût de 1,7 milliard pour l'Etat. Elles supportent aussi les dépenses excédant le coût moyen de 1 500 F. Enfin, il y a ambiguïté totale pour les catégories couvertes deux fois. Cette CMU, c'est la confusion maladie universelle !
Mme la Ministre - Gardons à ce débat la bonne tenue qu'il a eue jusqu'à présent. Lorsqu'existent des contrats de prévoyance collectifs -il faut les développer car ils ne couvrent que 17 % des salariés- on ne sort pas de ce cadre. Le salarié n'a donc pas à déclarer à son entreprise que ses revenus sont inférieurs au plafond. En revanche, il peut tout à fait, à titre personnel, faire valoir ses droits à la CMU. La règle qui prévaut est la plus favorable pour lui.
M. Bernard Accoyer - Bref, le salarié et l'entreprise paient deux fois.
Mme la Ministre - Monsieur Accoyer, quand comprendrez-vous qu'il n'y a pas de cotisation pour la CMU !
L'amendement 132, mis aux voix, n'est pas adopté non plus que les amendements 194 et 236.
M. Bernard Accoyer - L'amendement 133 est défendu.
Après l'art. L. 861-1 du code de la sécurité sociale
M. Jean Vila - Selon le CREDES, de plus en plus de gens renoncent à se faire soigner. C'est que les remboursements sont faibles -73,9 % en France contre 91 % en Allemagne et 93 % au Royaume-Uni. L'accès aux soins passe donc par une politique de remboursement beaucoup plus offensive. Les associations nous y invitent. La CMU est déjà une étape importante. L'aide à la mutualisation permettrait d'atténuer encore les problèmes des personnes à revenus modestes pour lesquelles le paiement d'une couverture complémentaire est un sacrifice. Notre amendement 156 propose une aide à la mutualisation, comme le souhaitent de nombreuses associations. Cela permettrait aussi d'atténuer l'effet de seuil à 3 500 F.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Mais en créant un nouveau plafond ! La préoccupation est légitime, mais il faudrait trouver d'autres solutions. Défavorable.
Art. L. 861-2 du code de la sécurité sociale
M. Jean-Luc Préel - Plusieurs de nos amendements proposent une aide lissée au paiement d'une couverture complémentaire.
Le rapporteur semble triste de ne pas trouver de solution aux problèmes de seuil. Il y en a pourtant une : une aide à la personne. Il n'y a ainsi plus de problème de seuil ni de compétence. La référence de base serait que le Rmiste bénéficie de l'aide maximale. Vous allez nous proposer un fonds complémentaire dont l'intervention sera discrétionnaire et dont on ne sait comment il sera financé. Ce n'est pas une bonne solution.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Avis défavorable. M. Préel a sa logique qui n'est pas celle du texte.
M. Bernard Accoyer - L'amendement 134 est défendu.
Art. L. 861-3 du code de la sécurité sociale
M. Denis Jacquat - L'amendement 238 prévoit une cotisation minimale, je m'en suis déjà expliqué. Cela dit, pour adhérer à une mutuelle, il est obligatoire de payer une cotisation. Le nouveau système, prévoira-t-il des exceptions ou cela posera-t-il des problèmes juridiques avec le code de la mutualité comme au niveau européen ?
M. Jacques Barrot - Je retire l'amendement 337, qui s'inscrit évidemment dans une autre architecture.
M. Hervé Morin - A part l'amour, les choses n'ont de valeur que si elles ont un prix (Exclamations à gauche).
L'amendement 231 propose de fixer à 50 F le droit d'entrée dans le système de la CMU. Cette mesure symbolique tend à montrer qu'il s'agit d'un système de solidarité nationale, impliquant une participation minimale au dispositif, d'autant que les personnes concernées n'auront à acquitter ni ticket modérateur, ni forfait hospitalier, ni avance de frais...
M. Jean-Luc Préel - L'amendement 355 est défendu.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Dès lors que la loi reconnaît le droit à la CMU, il n'est pas utile de rajouter "sans contrepartie contributive". D'où l'amendement 57.
M. Jean-Luc Préel - L'amendement 196 est défendu. Il est dans ma logique, Monsieur le rapporteur !
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Avis défavorable sur tous ces amendements hormis le 57.
Mme la Ministre - Avis défavorable sur l'ensemble des amendements.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Dans ces conditions, je retire le 57.
Les amendements 238, 231, 305, 355 et 196, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Jean-Luc Préel - L'amendement 306 est défendu.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 58 est purement rédactionnel.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 59 est au nombre de ceux qui cherchent à effacer l'effet de seuil. Le tiers-payant est automatique pour les bénéficiaires de la CMU. Pour les autres, nous proposons de l'étendre, en liaison cependant avec les dispositifs de maîtrise des dépenses de santé.
Mme la Ministre - Avis favorable. J'ai déjà dit que nous souhaitions étendre le tiers payant.
M. Bernard Accoyer - Le sous-amendement 359 a été déposé pour deux motifs.
Il y a d'abord un problème de forme. Votre texte comprend deux projets : la CMU et le DMOS du titre IV. Or l'amendement 359 devrait être inscrit au titre IV. Le fait de présenter un projet de loi double soulève un problème de constitutionnalité. Il restreint le droit d'amendement du Parlement, et le choix d'insérer cet amendement dans le titre III risque de l'exposer aux foudres du Conseil constitutionnel. Ensuite, cet amendement prétend atténuer l'effet de seuil. Pourquoi alors ne pas subordonner le tiers-payant à une condition de ressource ? Parce que vous voulez sournoisement généraliser le tiers-payant pour les consultations de spécialistes par les clients qui leur sont adressés par un médecin référent. Ceci n'est pas correct vis-à-vis des partenaires conventionnels, mais il est vrai que nous en avons pris l'habitude ! Ceci est très préoccupant, car favorable à l'éclosion d'un autre système -et c'est bien ce que nous redoutons de la CMU. Ainsi nous sommes défavorables à l'amendement 59, sur lequel pèse en outre un grand risque d'inconstitutionnalité ; et pour en atténuer les effets, nous proposons par le sous-amendement 359 de fixer un plafond de ressources.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Depuis une journée nos collègues de l'opposition ne trouvent pas de mots assez hostiles pour les seuils -et voilà que vous vous prenez les pieds dans le seuil ! Ce faisant vous revenez sur la réforme Juppé que vous aviez soutenue, plutôt mollement il est vrai sur ce point. Avis défavorable.
Le sous-amendement 359, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Claude Billard - L'objet majeur de la CMU est de lutter contre l'exclusion des soins de santé, ce qui implique une analyse de ses causes. Je ne reviens pas sur la première d'entre elles, qui est l'insuffisance de ressources. Mais je veux souligner les difficultés de personnes dont les revenus sont modestes, mais dépassent de peu le plafond. L'avance de frais peut être pour elles un obstacle réel à l'accès aux soins. Nous proposons donc par l'amendement 160 d'élargir pour elles le dispositif prévu ; un décret fixerait les modalités de la dispense d'avance de frais.
L'amendement qui vient d'être adopté nous préoccupe en revanche pour deux raisons. Tout d'abord, il ne s'étend pas à toutes les dépenses prises en charge par les régimes obligatoires maladie et maternité. Ensuite, il soumet la dispense d'avance de frais à l'engagement pris auprès d'un médecin référent. Cette disposition, que nous avons combattue, est particulièrement inacceptable dans ce texte, qui doit lutter contre l'exclusion dans le respect des personnes concernées. On ne saurait admettre que le degré de liberté dans le choix du médecin varie en fonction des revenus de l'assuré : libre choix pour les plus aisés, médecin référent obligatoire de fait pour ceux qui ont des fins de mois difficiles.
M. Bernard Accoyer - Ils ont compris que c'était la sécurité sociale à deux vitesses !
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - La commission n'est pas favorable à l'amendement 160. Il est souhaitable que se développe la formule du médecin référent. Je n'ai jamais entendu M. Accoyer dire, du temps de M. Juppé, qu'elle conduisait vers une sécurité sociale à deux vitesses... Vos discours changent selon les circonstances ! On ne peut pas durablement tenir une couverture si l'on ne maîtrise pas les dépenses couvertes.
Quant à l'amendement 60, il est de précision. Il fait l'objet d'un sous-amendement 466 du Gouvernement auquel la commission est favorable.
Mme la Ministre - Je l'ai dit hier, je pense que nous devons réfléchir à l'extension du tiers-payant, notamment pour ceux qui ont du mal à assumer l'avance de frais. Par ailleurs l'amendement 59 vient de l'étendre en partie. Nous devons continuer à y travailler avec les professionnels de la santé, qui ne sont pas tous favorables à cette extension ; or nous devons avancer avec eux, non pas contre eux. Nous avons d'ailleurs bien avancé depuis l'année dernière, puisque six millions de personnes auront droit au tiers-payant sans avance de frais -et l'amendement 59 vient d'y ajouter tous ceux qui s'engagent auprès d'un médecin référent. Je ne suis pas favorable aujourd'hui à une extension plus large, et donc à l'amendement 160.
L'amendement 60 précise qu'un décret détermine les modalités de paiement des professionnels et établissements dans le cadre de la dispense d'avance de frais. J'y suis favorable sous réserve du sous-amendement 466 disposant que ces professionnels et établissements auront un interlocuteur unique, et seront payés par une seule institution. Dans le cas général ce sera la caisse primaire d'assurance maladie ; ce pourra être la mutualité dans certains départements, comme la Meurthe-et-Moselle, où existent des accords. Les caisses primaires assument dès aujourd'hui ce rôle, grâce au logiciel "Noémie 3", pour les 2,6 millions de personnes déjà prises en charge par l'aide médicale gratuite. Nous souhaitons pouvoir l'étendre aux six millions de nouveaux bénéficiaires.
M. Bernard Accoyer - Le rapporteur a déformé la réalité, en prétendant que nous avions changé d'avis sur le médecin référent. Cela traduit une méconnaissance des ordonnances d'avril 1996, qui instituaient le médecin référent comme un système expérimental. Aujourd'hui, sournoisement, il est instauré de force. Par un amendement en catimini, modifiant une partie du texte qui ne porte même pas sur l'organisation sanitaire et sociale, ce système fait l'objet d'une extension. C'est donc déformer la réalité que de dire que notre opinion a changé. Je veux bien admettre que c'est involontaire, mais cela reste préoccupant.
En revanche il m'apparaît, comme d'ailleurs à certains collègues de gauche, que votre système dessine le premier niveau d'une sécurité sociale à deux vitesses, que vous êtes en train d'installer.
M. Alfred Recours - La gratuité devient une vitesse !
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - C'est à croire, Monsieur Accoyer, que vous souhaitiez l'échec de l'expérimentation ouverte par les ordonnances, puisque vous protestez quand nous proposons de la généraliser.
M. Bernard Accoyer - Sans l'avoir expérimentée ! Elle n'a jamais été mise en place.
Le sous-amendement 466, mis aux voix, est adopté.
L'amendement 60 ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté.
M. Bernard Accoyer - L'amendement 264 précise que les modalités de la dispense d'avance de frais seront fixées par décret en Conseil d'Etat.
Mme la Présidente - Les votes précédents l'ont rendu sans objet.
M. Jacques Barrot - L'amendement 343 tente de préciser les méthodes selon lesquelles seront déterminées les prestations servies par la CMU. En effet, les choses sont assez claires pour la médecine de ville -remboursement à 100 %, tiers-payant- et pour l'hôpital -pas de forfait journalier ; mais il n'en va pas de même pour les prothèses. Dans l'actuelle aide médicale gratuite, c'est le règlement social départemental qui définit ce qui est pris en charge. Il me semble que le projet laisse subsister sur ce point une zone d'ombre. L'amendement 343 a pour but d'autoriser les régimes obligatoires d'assurance maladie et les fédérations représentatives des organismes assureurs et mutualistes à établir ensemble une définition du panier de soins éligible à la couverture complémentaire santé, à l'instar de ce qui se fait actuellement dans chaque département.
Quant à l'amendement 344, il traduit la même préoccupation : pour fixer le champ exact des prestations de la CMU, nous proposons qu'une convention soit conclue, liant au moins deux des trois caisses d'assurance maladie, dont la CNAMTS, une fédération représentative des mutuelles et une organisation représentative des compagnies d'assurances. Elle devrait fixer la nature des frais pris en charge, ainsi que les critères de qualité et de prix exigés, et déterminer les modalités d'agrément.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - La loi elle-même définit le contenu de la couverture complémentaire garantie dans le cadre de la CMU : ticket modérateur, forfait hospitalier, amélioration du niveau de remboursement des soins aujourd'hui mal remboursés comme les prothèses. La loi est claire. D'ailleurs, vous avez vous-même, Monsieur Barrot, reconnu que la puissance publique ne pouvait pas déléguer la définition du contenu de la CMU. Cela étant, il est vrai que pour les soins mal remboursés, la loi renvoie à une négociation qui, en cas d'échec, conduirait à prendre un arrêté. Nous sommes convaincus que l'amélioration du niveau de remboursement est indissociable de la maîtrise des prix. Pour toutes ces raisons, avis défavorable à ces amendements.
Mme la Ministre - Avis défavorable également. Les réponses aux questions de M. Barrot, qui sont de bonnes questions, figurent dans la loi. Nous ne souhaitons pas que les prestations offertes aux bénéficiaires de la CMU soient définies par convention. Ils auront droit exactement aux mêmes prestations que les autres assurés sociaux : frais médicaux en ville et à l'hôpital, frais de transport sanitaire, frais d'hébergement des enfants handicapés, indemnités journalières... Les frais exposés en sus des tarifs de responsabilité pour les soins dentaires, l'orthodontie, les prothèses, les dispositifs médicaux à usage individuel seront, quant à eux, remboursés dans les limites fixées par un arrêté ministériel.
Par ailleurs l'article 23 donne la faculté aux caisses d'assurance maladie, aux mutuelles, aux institutions de prévoyance et aux compagnies d'assurances de négocier avec les distributeurs de dispositifs médicaux afin d'obtenir des prix avantageux. Chacun y gagnera.
M. Jacques Barrot - Je vous entends. Mais à la simple lecture de la loi, on ne connaîtra pas exactement le contenu des soins prothétiques remboursés dans le cadre de la CMU. Il faudra attendre un arrêté qui ne pourra être pris qu'après de longues négociations. Nous avons rencontré la même difficulté lors de l'élaboration des règlements départementaux d'aide médicale gratuite : les choses étaient claires et faciles pour la médecine de ville et la médecine hospitalière, beaucoup moins pour les prothèses. J'avais par exemple souhaité en Haute-Loire que les prothèses dentaires des enfants soient beaucoup mieux prises en charge dans le cadre de l'aide médicale.
Quoi qu'il en soit, et tel était le sens de mes amendements, nous souhaiterions que le Parlement soit informé de l'évolution du "panier de soins" de la CMU. Nous ne voudrions pas que, sous la contrainte financière, l'administration imagine des soins prothétiques au rabais.
Cela étant, j'accepte de retirer mes amendements 343 et 344, tout comme d'ailleurs le 338 qui visait à introduire un article additionnel après l'article L. 861-3. Prévoir une contribution dans le cadre du dispositif choisi était en effet discutable.
Mme la Ministre - Les bénéficiaires de la CMU auront, je le redis, exactement les mêmes droits que les autres assurés sociaux...
M. Jacques Barrot - Mais les tarifs de responsabilité sont désuets !
Mme la Ministre - Il fallait les changer !
Nous allons nous efforcer, pour notre part, de négocier les meilleurs prix avec les fabricants.
Les amendements 343, 344 et 338 sont retirés.

References: ART. 16

ART. 18

ART. 19

ART. 20
 L'article 12
 L'article 13
 l'article 13
 l'article 14
 l'article 14
 l'article 14
in fine
 l'article 44
 l'article 14
 l'article 6
 l'article 21
 l'article 23