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Timestamp: 2017-07-28 02:29:51+00:00

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GUÍA BREVE PARA IMPUGNAR ALTAS MÉDICAS
GUÍA BREVE PARA IMPUGNAR ALTAS MÉDICAS Grup Salut i Treball - Col.lectiu Ronda
Sin ninguna duda, la actual -y compleja- regulación de la prestación de incapacidad temporal, sus diferentes contingencias protegidas -comunes o profesionales- y el gran número de agentes que intervienen en el proceso -médico de familia, Inspección Médica, las mutuas colaboradoras de la seguridad social y el propio INSS-, configuran un panorama de difícil comprensión para quien no trata habitualmente con estos temas, más complejo aún por la coexistencia de diferentes mecanismos de reclamación contra el alta médica o extinción de la situación de incapacidad temporal. A saber:
- procedimiento de disconformidad contra altas médicas
- el procedimiento de revisión de altas emitidas por las mutuas
- la reclamación "ordinaria" de impugnación de altas médicas.
Podemos esquematizar las diferentes respuestas ante un alta médica en función de 3 parámetros:
1) Momento en que se emite el alta médica:
- antes de los 12 meses
- a los 12 meses (365 días)
- tras los 12 meses pero antes de los 18 meses - tras los 18 meses (545 días)
2) En función del organismo que emite el alta médica
3) Según la contingencia
• Altas médicas antes de los 12 meses: - Emitida por el médico de familia, en supuestos de enfermedad común o accidente no laboral, procede reclamación previa del art. 71.2 párrafo 2ª de la Ley 36/2011, de 10-10, reguladora de la jurisdicción social, en el plazo de 11 días. Se formaliza ante el INSS.
ACCESO AL MODELO -> http://miguelonarenas.blogspot.com.es/2013/04/modelo-de-reclamacion-previa-para.html
- Emitida por Inspección Médica, en supuestos de enfermedad común o accidente no laboral, procede reclamación previa del art. 71.2 párrafo 2ª de la Ley 36/2011, de 10-10, en el plazo de 11 días. ACCESO AL MODELO ->
Se formaliza ante el INSS y la propia Inspección Médica.
- Emitida por los servicios médicos de las mutuas colaboradoras de la seguridad social (antes denominadas mutuas de accidentes de trabajo), en supuestos de accidente de trabajo o enfermedad profesional, debe formalizarse ante el INSS según el procedimiento de revisión establecido en el art. 4 del RD 1430/2009, en un plazo de 10 días, y que permite al trabajador no reincorporarse hasta la resolución del procedimiento, prorrogándose los efectos de la situación de incapacidad temporal.
ACCESO A EXPLICACIÓN Y MODELO ->
http://miguelonarenas.blogspot.com.es/2014/07/disconformidad-con-las-altas-medicas.html
• Alta médica a los 12 meses (365 días)
- En ese momento la única entidad competente para determinar el inicio de un expediente de incapacidad permanente, la prórroga de la situación de incapacidad permanente o, a los efectos que ahora nos importa, el alta médica o extinción de la situación de incapacidad temporal, es prerrogativa exclusiva del INSS. Y esa facultad es independiente del origen de la baja médica, es decir, procede en situaciones de contingencia común o profesional. Está excluida de reclamación previa -el art. 71.1Ley 36/2011 establece esta excepción, por lo que cabe demanda directa-, pero es posible formalizar el procedimiento de disconformidad del art. 3 del RD 1430/2009. La peculiaridad es que el plazo es solo de 4 días naturales y no prorroga los efectos de la baja médica -importante porque el trabajador debe reincorporarse a su trabajo aunque impugne la decisión-. ACCESO AL MODELO ->
• Alta médica después de los 12 meses (desde el día 365 hasta el 545)
- Durante este periodo el alta médica solo puede ser emitida por el INSS- aunque en muchas ocasiones lo hace a instancias de la Inspección Médica o la mutua-. Procede la reclamación previa ante el propio INSS, del art. 71.2 párrafo 2ª de la Ley 36/2011, de 10-10, en el plazo de 11 días. ACCESO AL MODELO
• Alta médica tras los 18 meses (más de 545 días)
- En estos supuestos es el INSS el que decide la extinción de la situación de incapacidad temporal, independientemente del origen de la baja médica, común o profesional. Como va acompañado de la denegación de la declaración de incapacidad permanente, lo que procede -hay que ser prácticos- es reclamar contra esa negativa a la pensión. ACCESO AL MODELO -> http://miguelonarenas.blogspot.com.es/2013/06/modelo-de-reclamacion-previa-para.html
Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30-10, Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social
Artículo 169. Concepto de incapacidad temporal.
a) Las debidas a enfermedad común o profesional y a accidente, sea o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo, con una duración máxima de 365 días, prorrogables por otros 180 días cuando se presuma que durante ellos puede el trabajador ser dado de alta médica por curación. Ley 36/2011, de 10-10 Reguladora de la Jurisdicción Social
1. Será requisito necesario para formular demanda en materia de prestaciones de Seguridad Social, que los interesados interpongan reclamación previa ante la Entidad gestora de las mismas. Se exceptúan los procedimientos de impugnación de las resoluciones administrativas expresas en las que se acuerda el alta médica emitidas por los órganos competentes de las Entidades gestoras de la Seguridad Social al agotarse el plazo de duración de 365 días de la prestación de incapacidad temporal.
2. La reclamación previa deberá interponerse ante el órgano competente que haya dictado resolución sobre la solicitud inicial del interesado, en el plazo de 30 días desde la notificación de la misma, si es expresa, o desde la fecha en que, conforme a la normativa reguladora del procedimiento de que se trate, deba entenderse producido el silencio administrativo.
En los procedimientos de impugnación de altas médicas no exentos de reclamación previa según el apartado 1 de este artículo la reclamación previa se interpondrá en el plazo de 11 días desde la notificación de la resolución.
5. Formulada reclamación previa en cualquiera de los supuestos mencionados en el presente artículo, la Entidad deberá contestar expresamente a la misma en el plazo de 45 días. En caso contrario se entenderá denegada la reclamación por silencio administrativo.
En los procedimientos de impugnación de altas médicas en los que deba interponerse reclamación previa, el plazo para la contestación de la misma será de 7 días, entendiéndose desestimada una vez transcurrido dicho plazo.
6. La demanda habrá de formularse en el plazo de 30 días, a contar desde la fecha en que se notifique la denegación de la reclamación previa o desde el día en que se entienda denegada por silencio administrativo.
En los procesos de impugnación de altas médicas el plazo anterior será de 20 días, que cuando no sea exigible reclamación previa se computará desde la adquisición de plenos efectos del alta médica o desde la notificación del alta definitiva acordada por la Entidad gestora.
7. Las entidades u organismos gestores de la Seguridad Social expedirán recibo de presentación o sellarán debidamente, con indicación de la fecha, las copias de las reclamaciones que se dirijan en cumplimiento de lo dispuesto en la presente Ley. Este recibo o copia sellada, o el justificante de presentación por los procedimientos y registros alternativos que estén establecidos por la normativa administrativa aplicable, deberán acompañarse inexcusablemente con la demanda. Real Decreto 1430/2009, de 11-9, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4-12, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal.
El procedimiento de disconformidad con la resolución del INSS o, en su caso, del Instituto Social de la Marina, que declare la extinción de la incapacidad temporal por alta médica del interesado, previsto en el artículo 169.1.a) de la Ley General de la Seguridad Social, se ajustará a las siguientes reglas:
Primera. El interesado podrá manifestar su disconformidad en el plazo máximo de los 4 días naturales siguientes a la notificación de la resolución.
Segunda. La manifestación de disconformidad se presentará ante la inspección médica del servicio público de salud. Asimismo, podrá presentarse ante alguno de los órganos señalados en el artículo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26-11, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.
Tercera. El interesado que inicie el procedimiento de disconformidad, lo comunicará a la empresa en el mismo día en que presente dicha disconformidad o en el siguiente día hábil.
Cuarta. El INSS o, en su caso, el Instituto Social de la Marina, y los servicios públicos de salud deben comunicarse recíprocamente, a la mayor brevedad posible, el inicio del procedimiento de disconformidad así como todas las decisiones que adopten en el desarrollo del procedimiento.
Quinta. Las comunicaciones entre las entidades gestoras, los servicios públicos de salud y las dirigidas a la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos.
1. Frente a las altas médicas emitidas por las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social y por las empresas colaboradoras, en los procesos de incapacidad temporal derivados de contingencias profesionales con anterioridad al agotamiento del plazo de 12 meses de duración de dicha situación, el interesado podrá iniciar ante la entidad gestora competente, el procedimiento administrativo especial de revisión de dicha alta, de acuerdo con lo previsto en los siguientes apartados.
2. El interesado podrá instar la revisión del alta médica emitida por la entidad colaboradora a la que se refiere el apartado anterior, en el plazo de los 10 días hábiles siguientes al de su notificación, mediante solicitud presentada a tal efecto ante la entidad gestora competente, en la que manifestará los motivos de su disconformidad con dicha alta médica. A la indicada solicitud, que estará disponible en la página web de las correspondientes entidades gestoras, y con el fin de que la entidad gestora conozca los antecedentes médico-clínicos existentes con anterioridad, se acompañará necesariamente el historial médico previo relacionado con el proceso de incapacidad temporal de que se trate o, en su caso, copia de la solicitud de dicho historial a la entidad colaboradora.
4. El INSS o el Instituto Social de la Marina, en su caso, comunicará a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social competente el inicio del procedimiento especial de revisión para que, en el plazo improrrogable de 4 días hábiles, aporte los antecedentes relacionados con el proceso de incapacidad temporal de que se trate e informe sobre las causas que motivaron la emisión del alta médica. En el caso de que no se presentara la citada documentación, se dictará la resolución que proceda, teniendo en cuenta la información facilitada por el interesado.
5. Asimismo, la entidad gestora competente comunicará a la empresa el inicio del procedimiento en el plazo de los 2 días hábiles siguientes a la presentación de la solicitud por parte del interesado. Cuando el interesado hubiera presentado a la empresa parte médico de baja emitido por el servicio público de salud, aquélla, con el fin de coordinar las actuaciones procedentes, deberá informar de dicha circunstancia al INSS o al Instituto Social de la Marina, con carácter inmediato.
A su vez, cuando el interesado solicite una baja médica derivada de contingencia común y se conociera la existencia de un proceso previo de incapacidad temporal derivada de contingencia profesional en el que se hubiera emitido un alta médica, el servicio público de salud deberá informar al interesado sobre la posibilidad de iniciar, en el plazo de los 10 días hábiles siguientes al de notificación del alta médica emitida por la entidad colaboradora, este procedimiento especial de revisión y, además, con carácter inmediato comunicará a la entidad gestora competente la existencia de dos procesos distintos de incapacidad temporal que pudieran estar relacionados.
6. El director provincial competente de la entidad gestora correspondiente dictará, en el plazo máximo de 15 días hábiles, a contar desde la aportación de la documentación por parte de la entidad colaboradora, la resolución que corresponda, previo informe preceptivo del equipo de valoración de incapacidades, que debe examinar y valorar el caso concreto.
10. Si durante la tramitación de este procedimiento especial de revisión se cumpliera el plazo de 12 meses de duración de la situación de incapacidad temporal, la entidad gestora competente resolverá de conformidad con lo previsto en el artículo 169.1.a) de la Ley General de la Seguridad Social.
12. Las resoluciones emitidas por la entidad gestora, en el ejercicio de las competencias establecidas en este artículo, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 71 de la Ley 36/2011, de 10-10, lo que se hará constar en la resolución que se dicte.

References: resolución 

Real Decreto 

Artículo 169
 resolución 
 Real Decreto 
 resolución 
 artículo 169
 artículo 38
 resolución 
 resolución 
 artículo 169
 resolución 
 artículo 71
 resolución