Source: http://franciscoazuero.blogspot.com/2010/05/
Timestamp: 2019-06-25 19:31:55+00:00

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Economía y políticas públicas: mayo 2010
Publicado por Francisco Azuero en 13:44 3 comentarios
La crisis del sistema de seguridad social en Colombia. ¿Estamos en una sin salida?
Comentarios a propósito de la sentencia de la Corte Constitucional sobre la emergencia social.
La Corte Constitucional se ha pronunciado sobre la constitucionalidad de los decretos que expidió el Gobierno en ejercicio de la declaratoria de la Emergencia. Negó tanto la constitucionalidad de la declaratoria de emergencia como de los decretos reglamentarios.
Algunos de los argumentos utilizados por la Corte fueron los siguientes:
“Solo se debe recurrir a la emergencia cuando se está frente a la imposibilidad o insuperable suficiencia de las instituciones normales para solucionar la crisis e impedir la extensión de sus efectos”.
“De las pruebas que obran en el expediente, pudo colegirse la existencia de una problemática de índole estructural (diseño de la Ley 100 de 1993), generada de tiempo atrás (hace más una década) y de presentación recurrente, que concierne al diseño, organización y sostenibilidad del sistema de salud, lo cual ha sido reconocido por los actores de la salud, la academia, los órganos de control y el propio Gobierno. Se descarta así la presencia de hechos sobrevinientes y extraordinarios”.
“Así mismo, la Sala encontró que otras situaciones que expone el Gobierno han sido generadas por la ausencia de claridad y actualización periódica de los planes de beneficios, a pesar de la regulación aislada que se ha expedido y la reciente actualización efectuada, que se encuentra en proceso de valoración en el seguimiento a la sentencia T-760 de 2008”.
“La Corte constató la existencia de una agravación en las finanzas del sistema de salud. Comprobó que la valoración que hizo el Ejecutivo sobre la gravedad financiera no resulta arbitraria, ni producto de un error manifiesto. Ello, sin dejar de reconocer que era una situación conocida de tiempo atrás, previsible en sus efectos, de avance progresivo y exponencial. No obstante, la consideración del Gobierno consistente en la elevada probabilidad de materializarse la “quiebra” y “cierre” de establecimientos de salud, inviabilidad financiera de las entidades territoriales y parálisis de la prestación de servicios, no fue acreditada en el expediente. La falta de información precisa y completa sobre la problemática financiera que aqueja al sistema, debilitó el examen constitucional para determinar a ciencia cierta su real dimensión”.
“El Gobierno cuenta con mecanismos ordinarios para remediar la actual situación. Por lo anterior, resulta inexequible el decreto declaratorio”.
Esta falta de información “precisa y completa” sobre la situación financiera del sistema, no fue óbice para que la Corte Constitucional estableciera un efecto diferido sobre las normas tributarias en la emergencia. Decidió entonces “diferir los efectos de lo resuelto en esta sentencia hasta el 16 de diciembre de 2010”. En otras palabras, se pueden seguir recogiendo hasta dicha fecha los tributos creados o aumentados en el Decreto 127 de 2010, mientras el Congreso, supuestamente, resuelve el problema de los recursos de la salud.
Le estableció sin embargo una restricción al uso de los recursos creados por dico decreto. Volveremos sobre ese tema más adelante.
Es indudable que tanto el Gobierno como el poder legislativo tienen una enorme responsabilidad en la crisis del sistema de salud. Ya en ocasiones anteriores (ver aquí y aquí), lo hemos señalado. Pero voy a decir algo que puede sonar políticamente incorrecto, el poder judicial y en concreto la Corte Constitucional también tienen su cuota de responsabilidad. Voy a señalar porqué pienso así.
La tutela. Aquí me remito a citar al Dr Rodrigo Guerrero Velasco, en artículo publicado en Febrero pasado en El Colombiano. Coincido plenamente con sus planteamientos:
“La jurisprudencia actual de la Corte Constitucional les da, en la práctica, el carácter de ordenadores de gasto público a los médicos y jueces colombianos, al autorizarlos para manejar recursos del contribuyente; pero les otorga tal facultad sin establecer las condiciones a que debe someterse todo ordenador, ni hacer explícita la obligación de regirse por los principios de transparencia, eficiencia y economía que ordena la Ley. Con la desinformada complicidad de algunos jueces, diversos actores han encontrado en la tutela una herramienta para vender sus productos más costosos y ordenar procedimientos innecesarios”
Por otra parte, la Ley 1122, que reformó parcialmente la Ley 100, había creado un incentivo para que las EPSs se pronunciaran rápidamente en los casos en que se solicitaran medicamentos para enfermedades de alto costo no contenidos en el POS del régimen contributivo: si no las tramitaba oportunamente, los costos serían cubiertos por partes iguales entre las EPSs y el Fosyga. Era simplemente un instrumento legal para que las EPSs dijeran rápidamente si otorgaban o no el servicio (decisión que no podía depender sino de su propia interpretación sobre si los medicamentos en cuestión estaban o no contenidos en el POS).
Esto le dio una idea a la Corte Constitucional: en la sentencia T-760 (punto 23 de la parte resolutiva) cambió la Ley, al ordenarle al Gobierno que ampliara el alcance de esta disposición. Ya no se trataba de enfermedades de alto costo, sino cualquier tratamiento. No se trata de medicamentos, sino de cualquier actividad, procedimiento, o intervención, explícitamente excluida del POS, siempre y cuando hubiera sido ordenada por el médico tratante. Y en fin, la obligación de la EPS es ahora no solo en tramitar ante el Comité Técnico Científico (CTC): según la nueva disposición de la Corte, cuando el CTC niegue un servicio médico, y posteriormente “se obligue a su prestación mediante una acción de tutela, sólo procederá el reembolso de la mitad de los costos no cubiertos”.
Como lo habíamos dicho en su momento con motivo de la expedición de la sentencia (ver aquí) esto generó un incentivo perverso. La lógica es muy simple: si aprueba el procedimiento, el Fosyga (que no tiene ahora ninguna posibilidad de objetar este concepto) le reintegrará el 100% de su valor. Si lo niega, y posteriormente debe proporcionarlo como consecuencia de una tutela, se le reintegrará el 50%. Enfrentada a esa alternativa, la EPS tenderá a autorizar todos los procedimientos, medicamentos e intervenciones recomendadas por el médico tratante. No se necesita ser un experto en teoría de juegos para predecir ese resultado.
Efectivamente, el promedio mensual de pagos del Fosyga por concepto de recobros pasó de 45000 millones en el 2007, a 91000 en el 2008, a 155000 en el 2009, y en el transcurso del 2010 vamos en un promedio de 220000 millones. Tal como se lo hizo saber al país el presidente del gremio de las EPS: es un hecho, la plata de Fosyga se acabó.
La Corte Constitucional le prohibió además el gobierno utilizar los recursos que se van a obtener con los nuevos impuestos creados por el Decreto 127 en el pago de esos recobro. Estableció que los recursos obtenidos “deberán ser dirigidos en su totalidad a la red hospitalaria pública y a garantizar el derecho a acceder a los servicios de salud de aquellas personas que se encuentran en el régimen subsidiado o tan solo vinculadas al sistema de salud”. Es decir, no se pueden dirigir a pagar los recobros del Fosyga, sobre los cuales la propia corte ha sido una de las principales responsables de su incremento.
Se podrá argumentar, como lo han dicho muchos, entre ellos la propia Corte (ver comunicado de prensa sobre los decretos de emergencia), que la culpa la tiene el gobierno, por “la ausencia de claridad y actualización periódica de los planes de beneficios”. No nos digamos mentiras: cualquier actualización del POS no se puede traducir sino en su ampliación, y por lo tanto en el aumento de sus costos. Quisiera que algunos de los médicos lectores de este blog señalara qué tratamientos, medicamentos o procedimientos excluiría del POS. Y además que señalara si eso representaría algún ahorro para el sistema de salud.
El régimen contributivo está en déficit, y no puede cubrirse ese déficit con los nuevos impuestos. Un incremento en las cotizaciones del régimen contributivo solo puede conducir a profundizar el desbalance del sistema, pues reforzará los incentivos de empleadores y empleados a permanecer en el subsidiado. ¿Cómo se va a llenar ese hueco? Un incremento en las transferencias presupuestales para el régimen contributivo (aún cuando eso es lo que ha pasado efectivamente por la vía de las tutelas) puede sonar profundamente inequitativo. Recordemos por otra parte, como lo habíamos señalado anteriormente, que Colombia es uno de los países del mundo donde el porcentaje del gasto en salud financiado con recursos públicos (86%) es de los más altos del mundo. Y además el peso de los gastos totales en salud con relación al PIB también es relativamente alto, dado nuestro nivel de desarrollo.
No quisiera estar en los zapatos del Ministro de Salud (parece un hecho que se va a revertir la nefasta decisión de juntarlo con el del Trabajo) del próximo gobierno: tendrá un problema financiero enorme, sin los instrumentos para solucionarlo.
Bueno, por lo menos esa es mi opinión. La Corte Constitucional afirma sin embargo que el Gobierno “cuenta con los mecanismos ordinarios para remediar la actual situación” (cita textual de su comunicado de prensa sobre la sentencia). Le propongo al próximo gobierno una solución relativamente simple. Ofrézcale el Ministerio de Salud a alguno de los magistrados que firmaron las últimas sentencias de la Corte Constitucional relacionadas con la salud. Ellos posiblemente saben algo que la mayoría de los que nos ocupamos de estos temas desconocemos.
Publicado por Francisco Azuero en 17:53 1 comentarios
Un proyecto de Resolución de la Comisión Reguladora de Energía y Gas cambia la forma de calcular la concentración del mercado en la generación de energía eléctrica.
A propósito de una entrada publicada en este blog el pasado 14 de Marzo, un lector me hace caer en cuenta que la Comisión Reguladora de Energía y Gas (CREG) publico el pasado 27 de Abril la Resolución 064 de 2010 , mediante la cual “se ordena hacer público un proyecto de resolución de carácter general, que pretende adoptar la CREG, por la cual se modifica el artículo 3 de la Resolución 042 de 1999".
¿A que hace referencia la resolución que se pretende modificar? Fundamentalmente, a la definición de los límites máximos de participación en el mercado nacional de generación de electricidad que puede tener cualquier persona natural o jurídica, y a la forma de calcularlo. Ese límite se estableció en un 25% en la resolución 042. En el proyecto de resolución se mantiene dicho porcentaje, pero lo que cambia es la forma de cálculo.
Es necesario tener en cuenta que el control del mercado puede darse por vía directa, cuando una empresa posee ella misma una planta generadora, como indirectamente, cuando es dueña total o parcialmente de otra empresa, que a su vez posee una determinada capacidad de generación. La metodología hasta ahora vigente (res 42) establece que se asume dicho control cuando una empresa posee más del 50% de la participación accionaria de otra. En los casos en los que no se tenga dicho control, la participación del mercado de la empresa filial es ponderada por la participación accionaria en la filial. Esta fue la metodología que utilizó la Superintendencia de Industria y Comercio en el año 2000, cuando negó a EPM la operación de adquisición de ISAGEN (la carta de la Superintendencia se puede consultar en mi entrada ya citada).
En la nueva metodología propuesta por la CREG (ver artículo 1 de la Resolución 64) se adopta un criterio mucho más simple para sumar las participaciones en empresas filiales. La capacidad disponible promedio de las plantas de generación se multiplica por “una variable binaria β que será igual a uno (1) cuando cualquier tipo de adquisición o fusión da control a la empresa que la adquiere y cero (0) cuando la operación de integración no da control a la empresa”.
La consecuencia de esta propuesta tiene que ver con lo que mencionábamos en la entrada con relación a la posible concentración del mercado por parte de las Empresas Públicas de Medellín. Puesto que EPM es propietaria del 48% del proyecto Pescadero-Ituango (el otro accionista es la Gobernación de Antioquia a través del Instituto de Desarrollo de Antioquia, IDEA), con la normatividad actual ese porcentaje sería el que se utilizaría para el cálculo de la concentración de mercado de generación. Se le contabilizarían a EPM, por lo tanto, 576 MW de este proyecto (teniendo en cuenta que el proyecto total es de 1200MW). Con la nueva reglamentación, se haría de cuenta que EPM no tuviera nada que ver con este proyecto: el valor de la variable binaria β sería 0.
Según nuestras cuentas, la capacidad de generación de EPM es hoy de 2574 MW, el 19% del total del país. Con los proyectos contemplados en el inmediato futuro y que están a cargo directa o indirectamente de EPM: Porce III, Porce IV y Pescadero-Ituango (contabilizada esa participación con la metodología actualmente vigente), esa participación sería del 24%, peligrosamente cercana al límite de concentración del mercado fijado por la CREG en 1999. Bastaría que uno de los proyectos diferentes a los construidos por EPM se atrasara un poco para que se superara este límite. Entiende uno la angustia de EPM. Lo que uno no entiende es el afán de la CREG por solucionarle ese problema.
En un estudio publicado por el Banco Mundial en el 2007 1/ , en el que se compara la calidad de gobierno de las agencias de regulación eléctrica de América Latina y el Caribe, la agencia colombiana (la CREG) no sale bien librada en lo que tiene que ver con la autonomía de su gestión: ocupa el puesto 18 entre 19 países (ver página 20 del documento citado), en lo que tiene que ver con la autonomía.
Este concepto de autonomía se refiere en primer lugar a la autonomía política: procedimientos, mecanismos e instrumentos que garanticen la independencia de la agencia frente a las autoridades políticas, e incluye temas como los mecanismos para seleccionar a los directores de las agencias, la renovación del mandato de los comisionados, el número de comisionados que no han completado sus períodos, las razones esgrimidas por los comisionados para dejar sus cargos, la interferencia del Ministro en las decisiones de la agencia, y la composición de su presupuesto. En esta variable la agencia colombiana ocupa también el penúltimo lugar (ver pag 21).
Un segundo componente de la autonomía es la administrativa. Tiene que ver con la libertad de la agencia reguladora para determinar el uso de su presupuesto y la organización de sus recursos. Incluye aspectos tales como la capacidad de la agencia para determinar su estructura, la libertad para tomar decisiones con relación a su personal y la autonomía financiera para determinar su presupuesto. En esta variable la agencia colombiana ocupa el último lugar entre los 19 países examinados (ver pag 23).
Posiblemente los actuales comisionados consideren que esa es una calificación injusta. No deberían contribuir entonces a reforzar esa imagen con las decisiones que tomen.
1/ Luis Andres, José Luis Guasch, Makhtar Diap y Sebastián López Azumendi, Assesing the governance of electricity regulatory agencies in the Latin American an Caribbean Region, a benchmarking analysis. Policy Research Working Paper. No 4380. Los interesados lo pueden consultar aquí.
Publicado por Francisco Azuero en 11:14 1 comentarios
La reforma a la salud en Estados Unidos: ¿podemos aprender algo?
¿Podemos aprender algo de la reforma del sistema de salud de Estados Unidos? Es posible que sí
El Congreso de Estados Unidos, a iniciativa de la administración Obama aprobó una importante reforma al sistema de salud. Las reacciones han sido mixtas. O bien ha sido saludada desde el partido demócrata como una revolución social, semejante al reconocimiento de los derechos civiles a mediados de los 60s, o bien, desde algunos sectores del partido republicano, como una indebida intromisión del Estado en las libertades individuales. Dada la amplia discusión que se ha generado en Colombia sobre el sistema de salud creado por la Ley 100 de 1993, es bueno hacer algunas comparaciones.
Para entender el contexto, es bueno recordar que el aseguramiento universal es algo nuevo en Estados Unidos. Solo tenían seguro los que lo obtenían como producto de su relación laboral, los mayores de 65 años a través del programa Medicare (se financia con un impuesto a la nómina del 2.9%, que es pagado incluso por los trabajadores independientes) , y los más pobres con el sistema Medicaid, financiado con recursos federales y de los estados. Como resultado, más de 47 millones de personas (16% de la población) no tenían ninguna clase de protección frente a los riesgos de salud en el año 2007.
¿Cómo quedó el sistema de aseguramiento en salud en los Estados Unidos, como consecuencia de la reforma? Lo primero que es necesario señalar es que se trata de un proceso de largo plazo: sus provisiones plenas solo se aplicarán a partir del año 2018. Mirémoslo desde el punto de vista del papel de las aseguradoras (EPSs), del valor de las primas de seguro (UPC), de la obligación de afiliación, de los planes de beneficios (POS), y de las provisiones sobre la sostenibilidad del sistema.
Papel de las aseguradoras. Como en el sistema colombiano, se le da un papel protagónico a las empresas aseguradoras (EPSs en Colombia) privadas. Solo hasta 2014 entrará plenamente el cubrimiento universal. Los no asegurados hoy, pero que tienen alguna preexistencia, entrarán a participar en un pool de riesgo financiado por el gobierno federal que debe comenzar a operar el próximo mes. Por ahora, se les prohíbe a las aseguradoras rescindir las pólizas de asegurados que estén enfermos (aun cuando usted no lo crea, lo podían hacer, utilizado cualquier pretexto, como un olvido en haber reportado un problema de alta tensión en los padres, o un atraso de un día en el pago de las primas). Se les prohibirá también a los aseguradores, a partir de 2014, negar cubrimientos o fijar primas por razones de género, situación de salud o información genética.
Primas de seguro En Colombia la prima de seguro es la Unidad de Pago por Capitación, fijada por la Comisión de Regulación en salud. En Estados Unidos estas primas serán fijadas libremente por las aseguradoras. Se espera que el mercado evite crecimientos exagerados de ellas. Estas primas podrán ser variables como consecuencia de la ubicación geográfica, el consumo de tabaco, la participación en los programas de prevención y la edad . El incremento en el valor de las primas será sujeto a revisión de las autoridades.
Obligación. En Colombia es elevada la evasión en la afiliación al sistema y en el pago de los aportes. En Estados Unidos, a partir del 2014, todos los ciudadanos y residentes legales deben tener un cubrimiento en salud. Los que no lo tengan serán multados. Solo se autorizarán excepciones por dificultades financieras excepcionales (recordemos que los pobres están afiliados al Medicaid) o por objeción religiosa. La multa será del 2,5% del ingreso a partir del 2014.
Plan Obligatorio de salud. En Colombia existen dos POS, uno para el régimen contributivo y uno para el subsidiado. Según decisión de la Corte, estos planes deben unificarse en un breve plazo. En Estados Unidos, aparte de un plan de beneficios indispensable, los cubrimientos adicionales serán también determinados por la competencia. Cada estado debe tener un sistema de intercambio (en página web), que debe servir de ayuda para que los individuos escojan su plan de cubrimiento. Los planes que participen en esta oferta deben reunir un mínimo de estándares, estar acreditados en calidad, presentar sus opciones de beneficios de una manera estandarizada, y un formulario simple de afiliación. Los aseguradores ofrecerán cuatro niveles de cubrimiento, que dependerán de las primas pagadas, el valor de los gastos deducibles, y los beneficios que vayan más allá del mínimo requerido. Los Estados tendrán flexibilidad para establecer los planes básicos de salud para los más pobres.
Subsidios en el aseguramiento. En Estados Unidos, las familias y los individuos que llenen los requerimientos de ingreso (400% de la línea de pobreza federal) recibirán subsidios bajo de la forma de “abonos tributarios reembolsables”. Por otra parte, todos los individuos menores de 65 años (los mayores de esa edad participan del Medicare) y con un ingreso inferior al 133% del nivel de pobreza federal podrán optar por el Medicaid. En Colombia, además del régimen subsidiado, financiado en casi su totalidad por el Estado, exige un importante componente de subsidio cruzado al interior del régimen contributivo, en la medida en que el monto del beneficio recibido (el valor de la UPC), puede ser superior o inferior a la cotización del empleado.
Costos de la salud. Varias provisiones de la Ley norteamericana buscan mejorar la calidad y eficiencia de los cuidados médicos, especialmente para los beneficiarios de Medicare y Medicaid. En el caso de los afiliados a las aseguradoras privadas, se espera que estas tengan el incentivo para reducir los costos en sus contratos con los hospitales y médicos. Los pagos por servicios estarán ligados en el caso de los sistemas públicos a mejoras en los resultados de salud. No existen tarifa mínimas, como las que creó en Colombia la Ley 1122 de 2007.
Sostenibilidad de sistema. Para el caso del Medicare, el programa que está más amenazado desde el punto de vista financiero, la Ley norteamericana crea un comité independiente de 15 miembros que presentará al Congreso propuestas para reducir costos y mejorar la calidad de los beneficiarios. Cuando se proyecte que los costos excedan ciertos límites, las propuestas de este comité serán adoptadas, a menos que el Congreso apruebe medidas alternativas que se traduzcan en el mismo nivel de ahorro. Estas propuestas no afectarán el nivel de cuidado médico, ni elevarán impuestos ni las primas que deben pagar los beneficiarios. Aparte de los nuevos impuestos, no se está adelantando en Colombia ninguna reflección sobre la sostenibilidad a largo plazo del sistema de salud
Como se ve, hay semejanzas, pero también hay enormes diferencias. Es posible que en algunos temas podamos copiar algo de la Ley norteamericana, ahora que el nuevo gobierno deba presentar una reforma importante en el sistema de salud, colombiano, ya que su sostenibilidad financiera está seriamente amenazada.
Publicado por Francisco Azuero en 11:20 0 comentarios

References: Resolución 
 Resolución 
 resolución 
 artículo 3
 Resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 artículo 1
 Resolución