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Timestamp: 2018-03-24 11:45:28+00:00

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CHAPITRE 5 : ASPECTS DEONTOLOGIQUES, ETHIQUES, ADMINISTRATIFS, JUDICIAIRES ET PRATIQUES DE LA MISE EN ŒUVRE DES TRAITEMENTS (q
CHAPITRE 5 : ASPECTS DEONTOLOGIQUES, ETHIQUES, ADMINISTRATIFS, JUDICIAIRES ET PRATIQUES DE LA MISE EN ŒUVRE DES TRAITEMENTS (questions 24-29)
(Catherine Polge)
Question 24 – QUEL EST LE CADRE LEGAL DU TRAITEMENT DES AUTEURS D’AGRESSIONS SEXUELLES EN DEHORS ET DURANT LA JUDICIAIRISATION ?
(La plupart des travaux analysés sont des avis d’experts ou des revues de littérature non explicites)
I - Un rapport du Ministère de la Justice a fait le point en 1995 [1] sur la loi du 18 Janvier 1994
Couverture de tous les soins médico-psychologiques en milieu pénitentiaire. La prise en charge de la santé mentale en milieu carcéral implique certains secteurs de psychiatrie générale, les secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire avec les SMPR, qui doivent être renforcés et voir leur nombre augmenté et enfin les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile.
En maison d’arrêt il convient de repérer précocément les troubles psychiques chez tous les entrants. Chez les auteurs d’infractions sexuelles, cette période est reconnue comme propice car fondée sur la levée du déni. La Mission Balier et le projet de recherche-action « Recherche d’éléments organisateurs et prédicteurs de la conduite d’agressions sexuelles » conviennent qu’il faut s’engager dès le 1er entretien dans une relation thérapeutique. En centrale et centre de détention : « entretenir l’activité psychique susceptible d’empêcher un fonctionnement pulsionnel pur » : suivi psychiatrique, groupes de parole, ateliers.
L’avantage de la solution française est de disposer d’équipes hospitalières que leur statut distingue de l’administration pénitentiaire, permettant de dispenser les soins de manière souple et évitant de regrouper les auteurs d’agressions sexuelles.
La loi du 1er Février 1994 institue par ailleurs une peine incompressible en particulier pour meurtre ou assassinat Cf Code pénal (CP), Art. 222-23 à 32 et 227-25 à 27 [2].
II – La loi de 1998
Cf CP, loi 98-468 du 17 Juin 1998 [2] ; Code de Procédure Pénale (CPP) loi n° 2000-516 du 15 juin 2000 [3] et décret n°99-571 du 7 Juillet 1999 [3]
La loi de 1998 prévoit un suivi socio-judiciaire qui peut comprendre une injonction de soins, lorsqu’une expertise psychiatrique permet de décider que le sujet est susceptible d’être soigné. Ce traitement ne peut être entrepris sans le consentement du malade. Le Juge d’Application des Peines (JAP) indique au condamné le médecin coordonnateur qu’il a désigné. Le condamné doit le rencontrer dans un délai d’un mois. Cf CPP, Art R-61 [3]. En cas d’inobservation, une peine d’emprisonnement est prévue. Si le condamné ne consent pas, la proposition de soins est réitérée tous les 6 mois. L’injonction de soins assortie d’une peine d’emprisonnement ferme peut permettre de commencer un traitement pendant l’emprisonnement. Le suivi socio-judiciaire seul commence à la fin de la détention.
Durée maximale du suivi : 10 ans pour les délits, 20 ans pour les crimes. En correctionnelle le suivi socio-judiciaire peut être ordonné comme peine principale.
MA Houyvet. [4] : le juge d’instruction n’est saisi que pour les affaires de violences sexuelles les plus graves. Si la personne n’est pas laissée en liberté, elles est incarcérée en maison d’arrêt ou placée sous contrôle judiciaire. Le juge d’instruction peut imposer une obligation de soins (CP, art 138-10).
Mais difficulté de mise en œuvre en raison des secrets de l’instruction et médical.
R. Coutanceau 1996) [5] signale la pertinence de développer des suivis médico-psychologiques avant jugement pour des petits délits
B - HORS France
P. Cosyns. [6] signale que dans la loi belge du 13 Avril 1995 toute demande de libération conditionnelle doit impérativement être accompagnée d’avis émanant d’un centre spécialisé dans le traitement des auteurs d’agressions sexuelles.
Cf H. Duncker [7]. Les auteurs d’agressions sexuelles sont soit en prison, soit en institution dite de thérapie de sécurité. On en arrive à « une situation où se trouvent en prison des délinquants ayant besoin de soins psychothérapiques et pouvant y être accessibles, et en psychiatrie légale des personnes ne pouvant accéder aux soins proposés ».
Se faire soigner en milieu carcéral est difficile car cela suppose la levée du secret autour de la condamnation, ce qui est dangereux. Egalement problèmes de financements de psychothérapeutes.
Cf F. Pfäfflin. [8]. Le code pénal allemand repose sur le concept de punition des auteurs d’agressions sexuelles, mais recommande explicitement un traitement pour les exhibitionnistes. Outre la punition, divers types de traitement : psychothérapies ; sociothérapie ; antiandrogènes ; psychopharmacologie ; castration chirurgicale ; psychochirurgie. Aucune enquête nationale sur les possibilités de traitements externes. Seul grand projet, Hambourg, 1990, mais avec une approche éclectique, qui conclue que 2/3 des auteurs d’agression sexuelle non incarcérés peuvent tirer bénéfice d’une psychothérapie. Tentative de travail en réseau de thérapeutes des secteurs privé et pénitentiaire. En milieu pénitentiaire, les auteurs d’agressions sexuelles ont peu de chances de bénéficier d’un traitement spécifique : trop de détenus et insuffisance de formation des professionnels.
Certaines prisons (Munich-Stadelheim) ont leur propre service de psychiatrie. La prison de Hanovre a constitué avec succès une unité de traitement des abuseurs sexuels agressifs, qui fonctionne maintenant de manière autonome. La tentative de Hameln, Basse Saxe, a é »té un échec pour des raisons idéologiques. Dans les prisons, un certain nombre d’institutions socio-thérapeutiques pilotes ont été crées de 1969 à 1984. L’évaluation de leur fonctionnement a montré un taux de récidive inférieur de 10% à celui du système carcéral normal. Les sujets déclarés irresponsables ou à responsabilité atténuée sont détenus dans des centres psychiatriques pénitentiaires.
Après la réunification de l’Allemagne, une évaluation approfondie a montré que l’état de la psychiatrie dans l’ex-RDA était déplorable. La situation détaillée fait partie d’un rapport du Ministère de la Justice des Pays-Bas comparant les divers éléments des systèmes pénitentiaires et psychiatriques pour un certain nombre de pays d’Europe ainsi que le Canada.
T.H. Stone critique situation légale [9]. Les auteurs d’agressions sexuelles sont contraints à un type particulier de traitement selon les Etats, mais souvent chimique. Or tous les traitements ne sont pas également valables pour les pédophiles ou les autres auteurs d’abus sexuels impliquant des enfants. Les lois récentes mandatant un traitement pour les auteurs d’abus sexuels négligent souvent les éléments qui garantissent le succès des traitements : évaluation préalable, durée adaptée aux besoins, adjonction de traitements psychothérapique ou comportemental à la pharmacothérapie, consentement, etc. La castration chirurgicale, la prévention de récidive et l’utilisation d’antidépresseurs doivent faire l’objet de recherches supplémentaires axées sur leur efficacité et leurs indications. Avant toute décision judiciaire de traitement, le sujet devrait bénéficier d’un bilan complet afin d’évaluer : durée et intensité, effets secondaires et contre-indications, état physique et mental, adhésion au traitement etc. La législation devrait exiger la mise au point de standards et bonnes pratiques pour chacun de ces traitements, ainsi que le consentement éclairé du sujet.
R.F. Schopp. [10] expose le programme “therapeutic jurisprudence » qui date des années 80. « Il tente d’articuler certains éléments communs à une approche de la loi en matière de santé mentale, exemplifiée par un petit nombre d’articles de différents auteurs (cite Wexler 1990). Il s’agit d’étudier : la manière dont les règles et les rôles différents améliorent ou dégradent l’état psychologique des sujets ; la manière dont les institutions légales peuvent être modifiées de façon à accroître leurs effets thérapeutiques et à diminuer les effets contraires. »
Cf. A. Birgden [11]. L’alternative emprisonnement / soins pose des dilemmes :
- Aspects thérapeutiques des fonctions judiciaires
- Aspects thérapeutiques du système pénal
- Dysfonctions psychologiques liées à la loi : est-ce que les agresseurs reçoivent des traitements inappropriés ou inutiles ? Ces agresseurs sont-ils découragés de rechercher une aide ?Se vivent-ils comme manquant de contrôle ?
- Aspects thérapeutiques de la loi
Question 25 - Quel est le cadre éthique et déontologique du traitement des auteurs d’agressions sexuelles en dehors et durant la judiciarisation ? (avec en particulier les questions du secret professionnel et la responsabilité d’un psychiatre informé d’un risque)
A - Articles du code de déontologie concernés par l’injonction de soins Cf B. Cordier [12] et Code de Déontologie Médicale (CDM) [13]
- L’indépendance professionnelle du médecin. Cf CDM, Titre 1. Devoirs généraux des médecins, art.5. « Le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit. »
- Le libre choix de son médecin par le sujet
- Le consentement . Cf CDM, Titre 2. Devoirs envers les patients, art. 36: « le consentement de la personne doit être recherché dans tous les cas ».
Comment concilier avec la volonté de rendre « le traitement inévitable en raison des risques de récidive ? » (Cordier [12]).
- Le secret médical ; cf CDM, Titre 1, art. 4. « Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Cf titre 4. De l’exercice de la profession. Art. 72, art. 95. « Le fait pour un médecin d'être lié dans son exercice professionnel par un contrat ou un statut à une administration, une collectivité ou tout autre organisme public ou privé n'enlève rien à ses devoirs professionnels et en particulier à ses obligations concernant le secret professionnel et l'indépendance de ses décisions. »
B - Finalité des soins
B. Cordier [12] rappelle que « Le psychiatre ne doit pas participer à un traitement psychiatrique imposé en l’absence de maladie psychiatrique » (cite Association Mondiale de Psychiatrie, 1977). Sur quels critères affirmer le caractère pathologique d’un comportement sexuel ?
Pose les définitions variables de la « normalité » sexuelle ; Dans la CIM-10 (Classification Internationale des Maladies), c’est l’orientation de la sexualité qui est considérée comme critère pathologique. « Il nous semble que le critère pathologique majeur de ce comportement est qu’il soit une condition impérative et exclusive à la satisfaction sexuelle ». Critère pathologique le plus couramment admis : la souffrance du sujet. Véritable critère pathologique : défaut de maîtrise « qui fait basculer la sexualité du registre du désir vers celui du besoin, de la dépendance, voire de l’aliénation ». Pour le médecin l’objectif n’est pas de normaliser, mais de soulager la souffrance, en évaluant et prenant en compte le risque potentiel pour autrui.
(Cf Ministère de la Justice, rapport [1]. Dans ce domaine, l’action psychiatrique ne peut se limiter au seul objectif individuel d’amélioration de la santé mentale de la personne traitée. La mission du psychiatre « comporte une dimension collective de santé publique ». Il est impératif de distinguer les champs judiciaire et psychiatrique. La circulaire d’application de la loi du 18 janvier 1994 comprend un guide méthodologique pour chacune des parties :
- Partie judiciaire : faire émerger la vérité, souci de réparation et de sanction
- Partie médicale : comprendre, traiter, soulager
Le jugement : réintègre le sujet dans son histoire et l’environnement social. Après le jugement : « tout semble fait pour réorganiser le déni », « oublier et bien se tenir ». La logique médicale veut qu’au contraire le sujet « ne cesse d’être confronté à ce noyau pathologique ».
A. Fournier. [14] signale que le dispositif mis en place pour autour du JAP peut faire émerger des « conflits de valeurs » . « Le regard éthique dans un contexte pluriprofessionnel peut permettre de dépasser les clivages » « préserver l’intérêt de la personne à soigner et du citoyen ».
G. Casile-Hugues [15] demande « Comment répondre de l’éventualité d’un échec de traitement sachant qu’un succès total n’est jamais garanti ? » (se référant à l’astreinte du médecin à une obligation de moyens et non de résultats).
C - Secret professionnel
A. Fournier [14] et G. Casile-Hugues [15] demandent comment concilier relation clinique avec absence de confidentialité.
L’éthique médicale doit être préservée, en particulier la confidentialité des entretiens. Des évaluations périodiques sur l’évolution du détenu servent à éclairer le magistrat auquel revient le pouvoir de décision [1].
B. Cordier. [12] signale que le médecin traitant remet à son patient des certificats attestant qu’il le soigne, sans détails, mais il ne peut répondre à une demande directe de renseignements de la part de la justice sans violer le secret médical. « L’obligation de soins n’est pas une dérogation légale au secret médical et professionnel ». Le législateur a tenté de contourner ce problème en créant « l’interface » du médecin coordonnateur. Il limitera au minimum la transmission des informations au JAP. Mais lorsque ces informations seront de caractère négatif, « il est difficile de ne pas considérer cela comme une dérogation légale au secret médical. »
D - Responsabilité du psychiatre informé
B. Cordier [12] rappelle que chacun est incité par la loi à dénoncer un crime dont il serait possible de prévenir ou limiter les effets, cf Code Pénal, art 434-1 [2]. Le thérapeute doit en avertir son patient dès la première rencontre.
Cf. P. Cosyns [6] . En soins ambulatoires, le thérapeute refuse de communiquer le contenu du traitement, mais peut être confronté à des situations difficiles lorsque des tierces personnes courent un danger : c’est la limite où le thérapeute doit prendre ses responsabilités. Il faut introduire une série de contrôles externes d’ordre sécuritaire, ainsi qu’éventuellement des traitements hormonaux.
J. Song [16] analyse dans le détail les questions déontologiques liées au cas d’un pédiatre s’étant livré à un acte de pédophilie sur son fils. Les psychiatres traitants doivent-ils respecter le secret médical, ou bien doivent-ils dénoncer les actes afin de protéger les groupes concernés ? Argumentation fondée sur les divers types d’obligations auxquels ils sont soumis (se reporter p 143-147 pour le détail) : envers le patient / envers les enfants du patient / envers les patients du patient / envers la société / envers la profession médicale
Recommandations (se reporter aux p 147-149) :
- Concernant les obligations envers le patient : assurer un suivi psychiatrique au patient, même dans l’éventualité où il changerait de résidence. L’impliquer au maximum dans son traitement
- Visant la protection des autres : le comité d’éthique recommande la déclaration des actes du patient, tout en restant conscient d’un devoir de protection ; choisir la mesure de protection la moins intrusive : déclaration à un tiers tel qu’une association de protection de l’enfance. En cas de déménagement du patient, informer la nouvelle équipe médicale.
Ces recommandations sont fortement orientées par l’appartenance du patient au corps médical.
E - Jeunes agresseurs
J.A. Hunter [17] à la suite d’une revue de littérature énonce des guidelines pour éviter des erreurs éthiques :
- L’évaluation clinique avant jugement doit : évaluer la possibilité de traitement, son niveau, ses objectifs et le risque de récidive (tenant compte de l’état actuel d’incertitude scientifique sur le sujet)
- Le clinicien doit expliquer clairement son rôle et les limites de la confidentialité, avec même signature d’un formulaire de consentement éclairé.
- Envisager un consentement spécifique pour toute évaluation ou traitement sujet à controverse (phallométrie, thérapie aversive etc)
- Phallométrie et polygraphe (uniquement >14 ans) ne seront pas proposés aux sujets qui dénient et les stimuli ne seront pas les mêmes que pour les adultes.
- L’évaluation du risque tiendra compte de l’incertitude actuelle des connaissances sur ce sujet
- Tenir compte de l’aspect développemental. Traitements de type global, reflétant la famille et le milieu socioculturel
F - L’expert peut-il être aussi le thérapeute ?
Selon le Code de Déontologie Médicale, Titre 4. Art. 105 [13] « Nul ne peut être à la fois médecin expert et médecin traitant d'un même malade. Un médecin ne doit pas accepter une mission d'expertise dans laquelle sont en jeu ses propres intérêts, ceux d'un de ses patients, d'un de ses proches, d'un de ses amis ou d'un groupement qui fait habituellement appel à ses services. »
Pour J. Daumier [18] l’expert doit pouvoir mener une activité de psychiatrie traitant. Il peut même « retrouver auprès des sujets qu’il a expertisés une fonction de psychothérapeute », mais après le jugement, et non pendant l’instruction, pour éviter interférence.
G - EXISTE-T-IL POUR LES MAGISTRATS DES MOYENS D’EVALUER LES RISQUES DE RECIDIVES ?
Pour B. Lavielle [19], selon les évaluations actuelles, le taux de récidive oscille. Les moyens ne permettent pas de réaliser des études sérieuses. « Plus la sortie est préparée, plus le suivi est long, plus le retour à la liberté est progressif et se structure par paliers, plus la personne sent qu’il existe une surveillance, moins la récidive est probable ».
(Cf Code de Procédure Pénale, Partie législative. Titre VII-bis. Du suivi socio-judiciaire, Art 763-4 [3] « Le juge de l'application des peines peut en outre, à tout moment du suivi socio-judiciaire et sans préjudice des de l'article 763-6, ordonner, d'office ou sur réquisitions du procureur de la République, les expertises nécessaires pour l'informer sur l'état médical ou psychologique de la personne condamnée »
question 26 – QUELLES SONT LES IMPLICATIONS JURIDIQUES DE L’OBLIGATION DE SOIN, injonction de soin, soin volontaire dans la prise en charge des auteurs d’agression sexuelle ?
(Les travaux analysés sont des avis d’experts)
Le code de Procédure Pénale (CPP) [3] Partie législative, Titre VII bis, définit les conditions du suivi socio-judiciaire. Le code de Santé Publique [20] Partie réglementaire, Chap. 3, définit les règles de l’injonction de soins. « Le Juge d’Application des Peines (JAP) est un magistrat du tribunal chargé d’agir sur le déroulement des peines en milieu fermé » B. Lavielle [19]. Le JAP est « le pivot » du suivi socio-judiciaire, placé sous son autorité (Art 763-1 du CPP [3]. Il peut modifier la décision prise, ou même prononcer une injonction de soins (CPP [3] Titre VII bis : Du suivi socio-judiciaire, art 763-3).
B. Cordier [12] propose le nouveau concept de « criminologie interventionnelle », appellation à connotation médicale, à l’occasion de la loi de 1998. Evolution de la criminologie appliquée, dont l’une des branches est la criminologie clinique (cite la Classification de Pinatel), à laquelle s’ajoute maintenant l’intervention thérapeutique elle-même lorsque la loi la rend obligatoire. « L’objectif est de soigner à la fois le délinquant et le fait délinquantiel ».
A - DU POINT DE VUE MEDICAL
Pour G. Casile-Hugues [15] « Quand on envisage l’approche criminologique, l’aspect purement médical est réducteur car en criminologie, le contenu de la thérapeutique est plus large puisqu’il prévoit une pluridisciplinairté d’intervenants » (cite Gassin 1999). La spécificité de l’injonction de soins réside dans son orientation médicale, qui constitue « une source de difficultés dans sa mise en œuvre ». L’expert psychiatre est l’un des principaux auxiliaires : il intervient tout au long du suivi du condamné. G.Casile-Hugues regrette l’absence de psychologue dans l’équipe.
- Absence de consensus dans le domaine thérapeutique.
- Absence de moyens budgétaires et de formation. Pénurie de psychiatres (cite Corbier 1997, Gazan 1991). Conséquence prévisible : difficulté à trouver un médecin coordonnateur.
- Le système semble incompatible avec secret médical.
- Le condamné doit être consentant mais n’est pas libre de refuser.
B - DU POINT DE VUE JUDICIAIRE
Pour J. Castaignède [21] (avis d’expert) et B. Lavielle [19] (avis d’expert), un aspect positif de la loi : le texte distingue la peine et le soin (suivi socio-judiciaire dissocié de l’injonction de soins).
Des difficultés d’application :
- L’injonction de soins arrive parfois sans aucun bilan médical.
- Le secret médical empêche le juge d’être au courant du traitement suivi.
- Contradiction entre termes judiciaires de « contrainte » etc et les termes médicaux de « soutien » etc.
- Le JAP signale au condamné qu’il peut aller voir un médecin de son choix et qu’il devra adresser un justificatif de ses visites.
- Venant du médecin traitant : des certificats établissent formellement le suivi, mais l’inutilité éventuelle de ce suivi etc fait l’objet de commentaires téléphoniques uniquement. D’où impossibilité de renvoyer l’intéressé devant un tribunal pour manquement à l’obligation de soins, car aucun écrit ne le justifie.
question 27 - quel est le rôle du médecin coordonnateur en particulier concernant les relations entre les différents intervenants ?
Cf Code de la Santé Publique [20] Titre 9.
Pour B. Lavielle [19] (avis d’expert) le médecin coordonnateur est la « pièce maîtresse du dispositif », car il récupère les éléments sur le sérieux et le contenu du suivi chez le médecin traitant et le transmet au JAP.
- Le médecin traitant est libre d’apprécier les informations à communiquer pour prévenir tout risque de récidive. La révélation d’informations normalement couvertes par le secret professionnel n’est qu’une possibilité et non une obligation. Il ne transmet pas tout. Le coordonnateur ne transmettra donc qu’une partie e l’information au JAP.
- Poste « surexposé » : Quelle conciliation entre plusieurs fonctions chez un même médecin : traitant, coordonnateur, expert ?
- Il n’existe pas de formations.
B - Collaboration entre santé et justice
Pour S. Hachouf [22] (avis d’expert), connaître la véracité des faits poursuivis, dans le détail avec le point de vue des victimes facilite la mise en place de projets thérapeutiques. En anticipation de l’application de la loi de 98 , un protocole d’accord avec l’instruction peut permettre à l’équipe soignante d’accéder au dossier judiciaire des agresseurs mis en examen qui sollicitent une prise en charge thérapeutique. Avec accord du détenu et du SMPR. Collaboration dans le respect du secret professionnel.
J. Daumier [18] (avis d’expert) signale que l’articulation entre le champ médical et le champ judiciaire peut être source de conflits d’intérêts (alliance avec le patient vs protection de la société). L’existence du médecin-coordonnateur devrait permettre de dépasser ce conflit. Des réseaux d’intérêt vont se constituer ; il y aura suivi obligatoire des dossiers, permettant aux patients de s’inscrire dans des réseaux de soins.
question 28 - Comment concevoir l’évolution d’une relation thérapeutique au cours de et après l’incarcération ?
(Les travaux analysés sont des avis d’experts ainsi qu’une revue explicite)
Cf. G. du Mesnil du Buisson [23]. Après le prononcé de la peine, la « reconstruction du paysage intérieur » « se fait le plus souvent sans validation extérieure ». Morcellement des compétences limitées des professionnels et embarras des ignorances. Inaptitude des praticiens à travailler en réseau ? La commission d’application des peines est le « premier lieu de rencontre entre la justice et la prison après la condamnation. L’emprisonnement est un « temps de vacuité », qui apparaît « dépourvu de sens » ; le condamné détenu « pénètre dans une sphère différente : l’administration des corps détenus »
A - Débat SUR la motivation aux soins ET LE SUIVI POST-PENAL
Pour A. Fournier [14] « Il est difficile pour un thérapeute d’évaluer l’authenticité de la demande d’aide. Risque d’instrumentalisation ».
Selon B. Cordier [12], dans le cadre de l’injonction de soins, la relation médecin-malade est différente selon la motivation du patient : démarche personnelle ou obligation. Dans le cas d’une obligation, le patient admet tout au plus « qu’en l’exposant à la répression sociale, sa sexualité lui pose un problème ». « Il ne faut pas dire que l’obligation de soins est obligatoirement vouée à l’échec ». Ces « traitements négociés » sont difficiles à « amorcer ». Cite l’ARTAS (Assoc. Recherche sur les Traitements des Agresseurs Sexuels) qui montre que 50% de ces personnes seraient disposées à accepter une aide psychologique. En fait « si l’indication des soins a été bien portée, le suivi s’émancipe progressivement de l’obligation initiale ».
Pour P. Cosyns [6] un traitement à long terme peut être effectif, même s’il n’y a pas de demande spontanée.
Cf S. Hachouf [22]. En amont de la loi de 1998 : pendant la détention provisoire, le détenu peut, au minimum, « bénéficier d’une évaluation et d’une aide susceptible de mobiliser ses défenses psychologiques ». « L’incitation réitérée et des entretiens répétés pendant la procédure d’instruction sont à même de modifier l’attitude du futur condamné à l’égard du traitement » Au-delà de la demande de soins, distinguer les agresseurs susceptibles de bénéficier réellement des traitements, des « pervers prédateurs difficilement ou impossibles à inscrire dans un processus thérapeutique ». Dans les moyens, prévoir de renforcer les équipes soignantes en milieu pénitentiaire pour s’occuper « de ceux qui ne demandent rien ».
Cf B. Crevier [24] : Toutes les petites atteintes sexuelles méritent dès le départ une prise en charge intensive : risque de récidive sur un mode plus grave. A la sortie de centre de détention : lieu de consultations gratuites post-pénales (à Rouen). Constituer un réseau de professionnels volontaires et formé.
G. Lemire, dans une revue explicite [25] analyse les programmes de traitements dans les courtes peines (<3 mois). Trois programmes sur 12 offrent un suivi en communauté après libération. Clients la plupart récidivistes. Thérapies : cognitivo-comportementale, comportementale, multiple, pré-thérapie. Taux d’abandon : 6 à 37%. Taux de récidive : 2 à 43%.
Mais G. Lemire pointe des limites : peu de programmes sont mesurés selon des procédures expérimentales. De telles procédures pourraient être jugées contraires à l’éthique (cf Solliciteur Général du Canada) : problème des groupes de contrôle avec une population potentiellement dangereuse. Les suivis à long terme ont obtenu très peu de réponses. L’impact global reste donc difficile à déterminer avec certitude. Les forts taux d’abandons peuvent être réduits par une pression pénale (cite Marshall 1988).
L’auteur souligne que les programmes de pré-thérapies en milieu fermé peuvent développer la motivation des détenus à entreprendre une démarche de changement. Il est important d’ajouter un suivi après libération pour diminuer le taux de récidive. Ce suivi nécessite une coordination accrue entre le système pénal et le système de soins.
B - RELATION THERAPEUTIQUE
Le rapport du Ministère de la justice, 1995 [1] cite Balier, SMPR Grenoble-Varces : travail thérapeutique possible en milieu carcéral. Cadre transposable dans d’autres établissements si équipe de secteur bien formée. Le cadre doit être parfaitement défini et chacun avoir une place assignée. Les soignants sont également inscrits dans la réalité quotidienne : évite aux patients confusion entre réalité interne et réalité externe.
En raison de la force du déni, il est impossible à un thérapeute seul de ne pas en être parfois complice inconscient. Le patient a souvent tendance à transformer l’entretien en « secret partagé ». La règle à Grenoble : 3 soignants (dont un médecin ou un psychologue) ensemble ou séparément, qui se communiquent leur ressenti. « Le parcours thérapeutique va de la confusion d’identité /…/ à l’abandon d’une exigence de possession d’autrui. »
- Situation canadienne en 1988
Cf C. Greenland [26]. Deux principaux types de problèmes rencontrés en prison et dans les centres spécialisés en traitements sur injonction :
- « Le rôle d’agent double du thérapeute » : conflit de rôle entre leur fonction professionnelle et leur rôle d’agent judiciaire. Qui est le client ?
Le sort épouvantable réservé aux délinquants sexuels en prison compromet la relation thérapeutique, en principe basée sur confiance et respect.
Le secret médical doit être préservé. Cependant il est impossible à garantir, car les informations privées (résultats de phallométrie etc) révélées au thérapeute ou en thérapie de groupe, sont en général mises à la disposition du comité de suivi de peine (parole board).
- Le consentement éclairé devient un « idéal inatteignable » devant la pression des punitions et privilèges régissant les prisons.
question 29 - Quels sont actuellement les moyens et les modalités spécifiques d’organisation recommandés dans le traitement des auteurs d’agression sexuelle ?
A - RECOMMANDATIONS France (1994)
Cf le rapport du Ministère de la Justice [1]. Groupe de travail sur la loi de 1994
I - Quelques propositions de la Commission Cartier, Octobre 1994 :
1°/ Mieux connaître la personnalité du criminel :
. Mise en œuvre d’un projet d’exécution de peine et bilan périodique d’évaluation.
. Eviter toute rupture dans la prise en charge médico-psychologique.
2°/ Mieux prendre en charge le condamné pendant sa détention dans un environnement adapté :
. Ne pas créer d’établissement particulier pour les auteurs d’infractions sexuelles les plus graves.
. Pour lutter contre la récidive, « ce sont tous les auteurs d’infractions sexuelles, si légères que celles-ci puissent paraître, qui devraient avoir accès à des traitements adaptés ».
3°/ Revoir le dispositif de libération pour mieux préparer la sortie. « L’approche de la sortie réactive le désir de traitement ». Préparer le relais avec l’équipe de secteur.
II - Recommandations de la Commission :
1°/ Intervention précoce dès l’incarcération
2°/ Les personnalités diverses des agresseurs sexuels ont en commun l’élément clé du passage à l’acte, de l’ordre de la destructivité. Les modes d’abord doivent être variés mais leur exercice « exige un cadre extrêmement rigoureux et le respect de 2 règles : ne jamais être seul pour suivre ces patients, ne jamais garder pour soi des paroles confidentielles qui ne pourraient être rapportées aux autres soignants »
Le traitement de fond peut être complété par des techniques permettant de faire émerger les composantes les plus archaïques de la personnalité.
3°/ Avec certains sujets on peut se contenter d’un suivi médico-psychologique traditionel.
4°/ Les anti-androgènes doivent être considérés comme un adjuvant, ne doivent pas constituer un alibi pour le pervers et ne devraient intervenir que peu de temps avant la libération. Collaboration avec endocrinologue souhaitée.
5°/ Les médecins et leurs équipes devront suivre une formation dans tous ces domaines
6°/ Des moyens supplémentaires doivent être prévus pour les traitements impliquant des prises en charge lourdes.
7°/ il n’est pas opportun de réserver un établissement à une pathologie particulière
8°/ La poursuite d’un suivi thérapeutique à la sortie est recommandé.
9°/ Les équipes soignantes doivent faire appel à un thérapeute référent : évaluation
10°/ Le ministère de la santé en collaboration avec la direction de l’administration pénitentiaire doit suivre les programmes thérapeutiques mis en œuvre.
B - RECOMMANDATIONS Canada (1996)
(Cf Normes et lignes directrices établies par le Comité national sur la stratégie concernant les délinquants sexuels [27]
Se reporter au texte pour les normes elles-mêmes.
1 - Normes relatives à la prestation de services :
. compétences dans la pratique de la profession.
. Consentement éclairé et limites de la confidentialité
2 - Lignes directrices relatives à l’évaluation des délinquants sexuels :
. collecte de renseignements
. contacts avec tiers
. Entrevues cliniques
. Tests psychologiques
. Mesures psychophysiologiques
. Evaluation du comportement
Evaluation à l’admission :
. Enquête communautaire initiale
. Evaluation initiale
. Evaluation du risque criminel
. Analyse des besoins
. Evaluations supplémentaires
. Profil criminel
. Pré-traitement
. En cours de traitement
. Post-traitement
. Subséquente
. Pré-libératoire
. Post-libératoire
3 - Lignes directrices relatives au traitement
. Ordre de priorité
. Continuité des services
. Réseau de services
. Description de programmes
. Orientation u programme
. Gestion du risque
. Besoins spécifiques
. Déni
. Objectifs du traitement
. Animation de séances
. Taille du groupe
. Hétérogénéité du groupe
. Participation de la famille et de tiers
. Sensibilisation à la victime
Réconciliation délinquant-victime
4 - Lignes directrices relatives à la recherche sur les délinquants sexuels
. Types de recherches
. Assurance de la qualité
. Orientation stratégique
. 5/ Evaluation des programmes et imputabilité
Pour J.E. Peebles [28]. Le pouvoir exercé par la loi peut être thérapeutique comme il peut être anti-thérapeutique (cite Wexler 1993). Pour faciliter la réhabilitation et protéger la société :
- Allonger les condamnations
- Suivre de près et sur une longue période les sujets à leur retour dans la société
- Encourager fortement les condamnés à se soigner en prison et au retour dans la société
- Restreindre les contacts possibles entre les détenus libérés et leurs victimes potentielles
C - EXEMPLES DE MISES EN OEUVRE PRATIQUES
Cf. G. du Mesnil du Buisson [23] . Antenne de psychiatrie légale à la Garenne-Colombes.
1°/ Mise en place de véritables programmes de soins en détention et instituer 3 temps à la peine : l’explication /la sanction / l’action interpartenariale.
2°/ Restituer à la victime sa place en « intégrant son histoire dans la réflexion du condamné ». Qu’à un vague sentiment de honte se substitue une possibilité d’assumer sa responsabilité.
3°/ Place de la prison dans les sociétés démocratiques : besoin de moralistes pour expliquer la codification des relations humaines
4°/ Un contenu pour la probation : le mandat thérapeutique
Cf. R.J. Wilson [29] (étude de niveau indéterminé). Dossiers de 107 agresseurs sexuels suivis dans un programme communautaire. 75 dans un programme d’entretien, 32 dans un programme pour sujets à haut risque. Pas de groupe contrôle pour des raisons éthiques.
Résultats : Taux de récidive 20% ; récidive violente 10.3% ; récidive sexuelle 3.7%, inférieure aux taux habituellement constatés (cite Motiuk 1996 : 5.4 ; Barbaree 1996 : 6.3). Période moyenne de surveillance : 3 ans 7 mois (de 13 mois à 8 ans 7 mois).
D - INTERDISCIPLINARITE
Cf. G. Casile-Hugues [15] Une collaboration médico-judiciaire est nécessaire (cite Dumesnil-Dubuisson) ainsi qu’un langage commun entre l’instance judiciaire et l’instance médicale. Formations universitaires pluridisciplinaires (Cite Bellon 1999).
– Suisse romande :
Pour A. Valloton [30], dans un travail en interdisciplinarité, chaque domaine d’intervention doit être parfaitement défini . Les expériences de prise en charge en réseau montre qu’un détenu « évolue dans de meilleurs conditions face à des identités professionnelles clairement déterminées pour autant que les actions soient coordonnées ». Les risques de « dérapage vers le réductionnisme ou la transdisciplinarité doivent être régulièrement ré-éxaminés ». Le travail interdisciplinaire donne « une plus-value à l’investissement de chacun » et la coordination des interventions permet d’éviter contradictions et manipulations.
Cf D’Amora [31]. The Connecticut model : modèle coopératif pour encadrer les agresseurs sexuels à haut risque, pendant la période de probation. Equipe multidisciplinaire : 4 officiers de probation, 3 professionnels expérimentés dans le traitement de ce délinquants et un avocat des victimes.
Testé dans une ville pilote ; en cours d’application dans une autre.
E - Formation :
Selon J. Daumier [18], le corps des psychiatres serait prêt à reconnaître une spécification de psychiatres criminologues, accompagnée de formation spécifique et basée sur le volontariat.
- Budgets de formation, reconnaissance par diplômes.
- La prise en charge des délinquants sexuels doit se faire prioritairement par des professionnels de santé mentale (psychiatres, psychologues, infirmier(e)s de psychiatrie), mais aussi les médecins généralistes ayant suivi une formation spécifique.
- Prises en charges : relationnelle, individuelle, groupale, avec lien au niveau de la justice.
- L’injonction peut être un moteur thérapeutique . L’intérêt « est d’articuler un dispositif où le judiciaire, le médical et le psychosocial ont un rôle à jouer en termes de complémentarité et de respect des modèles de chacun.
I- Allemagne
Cf. H. Duncker. [7]. En Rhénanie-Westphalie : le personnel infirmier et éducatif des unités de soins en psychiatrie légale suit une formation spécifique sur 2 ans, soit environ 1200h avec système de supervision et contrôle de qualité. Programme associant : droit, psychopathologie, psychodynamique, pédagogie, techniques de groupe et analyse personnelle.
F - SANTE PUBLIQUE
Cf D.R. Laws [32]. On doit cesser de considérer les questions d’agression sexuelle comme appartenant préférentiellement à la psychologie, la médecine et le droit. C’est en fait un problème de santé publique à considérer selon les traditionnels niveaux de prévention : primaire (avant que le comportement déviant ne se manifeste : éducation sexuelle), secondaire (après la 1è manifestation) et tertiaire (comportement chronique). Actuellement nos efforts ne se concentrent que sur le 3è niveau de prévention. Nous devons porter nos efforts sur l’épidémiologie, la recherche sur les facteurs de risque, les évaluations de programmes ainsi que sur la diffusion de l’information sur les approches efficaces.
Bibliographie du chapitre 5
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References: Art. 222
 art.5
 art. 36
 art. 4
 Art. 72
 art. 95
 Art. 105
 l'article 763