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Timestamp: 2018-02-19 10:11:03+00:00

Document:
Anforderungen an die Festlegungen von regionalen Zuschlägen zum Orientierungswert zur Berücksichtigung von regionalen Besonderheiten bei der Kostenstruktur | juris Das Rechtsportal
Anmerkung zu: BSG 6. Senat, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R
Autor: Christoph Altmiks, RA und FA für Medizinrecht
Normen: § 89 SGB 5, § 29 SGG, § 71 SGB 5, § 87d SGB 5, § 87a SGB 5, § 87 SGB 5
Fundstelle: jurisPR-MedizinR 11/2017 Anm. 1
Zitiervorschlag: Altmiks, jurisPR-MedizinR 11/2017 Anm. 1
Der Grundsatz der Vorjahresanknüpfung und der Grundsatz der Beitragssatzstabilität finden auf die Vereinbarung von Zuschlägen gemäß § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V - anders als auf die Festsetzung des Orientierungswerts nach § 87 Abs. 2e SGB V - keine Anwendung.
Das hier besprochene Urteil des BSG betrifft die Festsetzung eines regionalen Zuschlages zum Orientierungswert gemäß § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V für das Jahr 2013 im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Hamburg durch das Landesschiedsamt. Ergänzt wird diese Entscheidung durch ein weiteres Urteil vom selben Tag (B 6 KA 14/16 R) zu einem Schiedsspruch, mit dem u.a. die Festsetzung eines regionalen Zuschlages für das Jahr 2013 in Bayern abgelehnt worden war. Ein weiteres Verfahren zur Festlegung eines Zuschlages im Jahr 2013 für den KÄV-Bezirk Hessen (B 6 KA 42/16 R) ist noch beim BSG anhängig. Die mündliche Verhandlung wird voraussichtlich am 29.11.2017 stattfinden.
Gegenstand des Verfahrens war die Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruchs des Landesschiedsamtes gemäß § 89 Abs. 2 SGB V über die Honorarvereinbarung für das Jahr 2013 im KÄV-Bezirk Hamburg.
Die Verbände der Krankenkassen wandten sich mit ihrer Klage dagegen, dass das Landesschiedsamt gemäß § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V einen Zuschlag i.H.v. 3% auf den bundeseinheitlichen Orientierungswert zur Berücksichtigung von regionalen Besonderheiten bei der Kostenstruktur festgesetzt hatte. Zur Begründung hatte das Schiedsamt angeführt, dass die Kosten einer städtischen Arztpraxis in Hamburg signifikant höher seien als im bundesdurchschnittlichen Stadt-Land-Mix. Nach amtlichen Indikatoren (Arbeitnehmerentgelte, Bruttoinlandsprodukt, Bruttolöhne und -gehälter sowie das verfügbare Pro-Kopf-Einkommen) dürften die arztpraxisrelevanten Kosten in Hamburg die bundesdurchschnittlichen um etwa 15% übersteigen. Der Zuschlag werde aber auf 3% begrenzt, weil Hamburg offenbar (dennoch) ein betriebswirtschaftlich attraktiver Standort für Ärzte sei. Zudem sei der Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu berücksichtigen. Der Zuschlag führe zwar zu einer leichten Überschreitung der Grundlohnsummensteigerung, dies sei aber zu tolerieren.
Vor dem (erstinstanzlich zuständigen, vgl. § 29 Abs. 2 Nr. 1 SGG) Landessozialgericht ist die Klage ohne Erfolg geblieben.
Auch das BSG ist den Einwänden der klagenden Verbände der Krankenkassen im Ergebnis nicht gefolgt und hat den vom Landesschiedsamt festgesetzten Zuschlag als rechtmäßig angesehen.
Das BSG stellt zunächst klar, dass die Vereinbarung von Zu- bzw. Abschlägen nach § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V nicht obligatorisch, sondern fakultativ ist. Dies stehe einer Festsetzung durch das Schiedsamt jedoch nicht entgegen, weil das Schiedsamt die Befugnis habe, auch fakultative Vertragsbestandteile festzusetzen.
Nach Auffassung des BSG hat das Schiedsamt auch zu Recht die Voraussetzungen des § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V für die Festlegung eines Zuschlages bejaht. Es liege auf der Hand, dass sich die Kostenstruktur in einem städtisch geprägten KÄV-Bezirk deutlich von derjenigen in vorwiegend ländlich geprägten KÄV-Bezirken unterscheiden dürfte. Ein Vergleich mit der Zuschlagsregelung in § 87a Abs. 2 Satz 3 SGB V zeige zudem, dass ein Versorgungsdefizit nicht Voraussetzung für einen Zuschlag nach § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V sei.
Entgegen der Auffassung der Krankenkassenseite gelte der Grundsatz der Vorjahresanknüpfung für die Vereinbarung von Zu- und Abschlägen nach § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V nicht. Das Gesetz sehe – anders als bei der Vereinbarung der Gesamtvergütungen – keine Anpassung auf der Basis eines Vorjahreswerts vor. Die Regelung über die Zu- und Abschläge passe auch systematisch nicht zu dem Grundsatz der Vorjahresanknüpfung, weil Entwicklungen im Bereich der Kosten der Praxisführung Rechnung getragen werden solle, die sich über die letzten Jahre entstanden seien.
Da die für Zuschläge maßgeblichen Umstände sich zeitnah ändern können, seien Zuschläge nach § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V im Gegenzug aber auch nicht basiswirksam. Deshalb müsse jährlich stets neu verhandelt werden, ob die Fortschreibung gerechtfertigt sei.
Auch der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 SGB V) findet nach der Entscheidung des BSG auf Zuschläge nach § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V keine Anwendung. Dabei betont das Gericht, dass § 71 SGB V auch ohne spezielle Anordnung für die §§ 87 und 87a SGB V gilt, sofern dies nicht explizit durch das Gesetz ausgeschlossen oder relativiert worden ist. Für die jährliche Festsetzung des Orientierungswertes nach § 87 Abs. 2e SGB V durch den Bewertungsausschuss finde der Grundsatz der Beitragssatzstabilität daher uneingeschränkt Anwendung (vgl. auch Altmiks in: Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 2. Aufl. 2014, § 87 SGB V Rn. 22). Eine gesetzliche Ausnahme gilt nach Auffassung des BSG gemäß § 87a Abs. 3 Satz 2 HS. 2 SGB V nur für die „Mengenkomponente“ (vereinbarter Behandlungsbedarf), nicht aber für die „Preiskomponente“ (Orientierungswert).
Im Hinblick auf die Zuschläge nach § 87a Abs. 2 Satz 2 ergebe sich eine begrenzte Verdrängung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität aus dem in dieser Vorschrift vorgegebenen System von Zu- und Abschlägen selbst. Wenn Maßstab die bundesdurchschnittlichen Werte seien, würden Zuschläge in einem KÄV-Bezirk allein nicht bewirken, dass bundesweit die Punktwerte über den Orientierungswert ansteigen, weil es in anderen KÄV-Bezirken auch Anlass für Abschläge geben müsse.
Schließlich ist das BSG auch dem Einwand der Kläger, der Schiedsspruch sei mit dem (allgemeinen) Wirtschaftlichkeitsgebot unvereinbar, nicht gefolgt. Das beklagte Landesschiedsamt habe mit der Begrenzung des Zuschlages auf 3% Aspekte der Wirtschaftlichkeit berücksichtigt. Im Übrigen habe der Senat erhebliche Zweifel, ob ein Schiedsspruch, der mit allen konkret zu beachtenden speziellen gesetzlichen Vorgaben einschließlich des § 71 SGB V vereinbar sei, gleichwohl allein wegen eines Verstoßes gegen das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot aufzuheben sein könne.
Bereits § 87a SGB V in der ursprüngliche Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) gab in Absatz 2 Satz 2 den Vertragsparteien auf der Landesebene die Möglichkeit Zu- und Abschläge von den durch den Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 2e SGB V vorgegebenen bundeseinheitlichen Orientierungswerten vorzusehen, um insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen. Dabei waren die Gesamtvertragspartner nach § 87a Abs. 2 Satz 3 SGB V a.F. allerdings verpflichtet, Vorgaben des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 2f SGB V a.F. anzuwenden. Allerdings hat der (Erweiterte) Bewertungsausschuss den in § 87 Abs. 2f SGB V a.F. vorgesehenen Auftrag, Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur nach § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V festzulegen, nicht umgesetzt, sondern in Teil C seiner Beschlüsse vom 27./28.08.2008 festgestellt, dass unter der Prämisse der arztgruppen- und planungsbereichsübergreifenden Wirksamkeit keine Indikatoren zu regionalen Besonderheiten in der Kosten- und Versorgungsstruktur zwischen den Bezirken der Kassenärztlichen Vereinigungen definiert werden können, die eine regionale Anpassung der Orientierungswerte rechtfertigen würden.
Mit Blick auf Zuschläge für Leistungen des ambulanten Operierens hat das BSG die Voraussetzungen des § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V in einer Entscheidung vom 21.03.2012 (B 6 KA 21/11 R) dennoch als erfüllt angesehen. Zugleich hat es bereits in diesem Urteil entschieden, dass die „Kann-Regelung“ des § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V die Festsetzung von Zuschlägen durch das Schiedsamt nicht ausschließt.
Nicht zuletzt aufgrund der Feststellung des Erweiterten Bewertungsausschusses, wonach keine hinreichenden Besonderheiten in der Kosten- oder Versorgungsstruktur feststellbar waren, hat die Zuschlagsregelung des § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V in der Praxis zunächst keine große Bedeutung erlangt. Hierzu weiter beigetragen haben auch die Vorgaben des § 87d Abs. 1 SGB V in der Fassung des GKV-Finanzierungsgesetzes (GKV-FinG), wonach in den Jahren 2011 und 2012 für das Jahr 2010 vereinbarte Zuschläge in der Höhe nicht angepasst und darüber hinausgehende Zuschläge auf die Orientierungswerte nicht vereinbart werden durften.
Durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) ist mit Wirkung vom 01.01.2012 die bisherige Bindung der Zu- und Abschläge an die Vorgaben des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 2f SGB V aufgehoben worden, um die regionalen Kompetenzen zu stärken (vgl. BT-Drs. 17/6906, S. 61). Diese gesetzliche Änderung war erstmals für die Vergütungsverhandlungen für das Jahr 2013 relevant.
Dies erklärt, weshalb sich das BSG (erstmals) im Jahr 2017 in Verfahren zum Honorar für das Jahr 2013 umfassend zu den rechtlichen Rahmenbedingungen für Zuschläge auf den Orientierungswert entschieden hat.
Die Entscheidungen des BSG zu den Anforderungen an die Festlegung von regionalen Zu- und Abschlägen vom 10.05.2017 haben erhebliche Auswirkungen vor allem für die Partner der Gesamtverträge auf Landesebene aber auch für den Bewertungsausschuss auf der Bundesebene:
Für die Partner der Gesamtverträge sind wesentliche rechtliche Rahmenbedingungen für die Festlegung von Zu- und Abschlägen geklärt worden.
Danach findet der Grundsatz der Vorjahresanknüpfung auf die Vereinbarung von Zu- und Abschlägen keine Vereinbarung. Dies ermöglicht es, über Jahre gewachsene Unterschiede im Kostenniveau abzubilden. Demgegenüber war das Landesschiedsamt in Bayern in dem Verfahren B 6 KA 14/16 R davon ausgegangen, dass aufgrund der Vorjahresanknüpfung nur Veränderungen vom Jahr 2010 zum Jahr 2011 bzw. vom Jahr 2011 zum Jahr 2012 berücksichtigungsfähig seien und hatte auf dieser Grundlage keine Unterschiede in der Kostenstruktur feststellen können.
Allerdings hat das BSG in seinem Urteil zum Bayerischen Landesschiedsspruch ausdrücklich klargestellt, dass Anknüpfungspunkt für einen Zu- oder Abschlag nur der gesamte KÄV-Bezirk sein kann. Nicht zulässig wäre es mithin, allein auf das besonders hohe Kostenniveau in München abzustellen, ohne zu berücksichtigen, dass in anderen – eher ländlich geprägten – Teilen Bayerns die Praxiskosten möglicherweise unter dem Bundesdurchschnitt liegen.
Zudem sind Zu- und Abschläge nicht basiswirksam und müssen daher jährlich neu verhandelt und vereinbart werden.
Auch der Grundsatz der Beitragssatzstabilität findet auf die Vereinbarung von Zuschlägen keine Anwendung. Dass es zumindest fraglich ist, ob sich Zu- und Abschläge tatsächlich im Bundesdurchschnitt ausgleichen werden, war dabei auch dem BSG bewusst.
Die Entscheidung ist zudem kein Freibrief für Überschreitungen der Grundlohnsummensteigerung in beliebiger Höhe. Das BSG weist vielmehr ausdrücklich darauf hin, dass eine „behutsame Überschreitung“ bei schlüssiger und gesetzeskonformer Begründung zulässig sei.
Schließlich müssen regionale Abweichungen von den bundesweiten Strukturen auch einen gewissen Grad an Erheblichkeit aufweisen. So führt das BSG in seiner Entscheidung zum Schiedsspruch in Bayern aus, dass die Reglung des § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V keine vollständige und exakte Angleichung der Ertragschancen erforderlich mache. Wenn eine KÄV allein wegen der Kostenstruktur Zuschläge auf den Orientierungswert für alle Vertragsärzte beantrage, dürfte – so das BSG – deren Ablehnung nur dann den Gestaltungsspielraum des Schiedsamtes überschreiten, wenn alle relevanten Parameter auf der Kostenseite deutliche Abweichungen vom Bundesdurchschnitt belegen.
Auch für die Bundesebene ist die Entscheidung des BSG von erheblicher Bedeutung. Denn das BSG weist ausdrücklich darauf hin, dass der (Erweiterte) Bewertungsausschuss bei der jährlichen Anpassung des bundeseinheitliches Orientierungswertes nach § 87 Abs. 2e SGB V den Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu beachten hat.
Mit den beiden Entscheidungen vom 10.05.2017 sind somit die wesentlichen rechtlichen Rahmenbedingungen für regionale Zu- und Abschläge geklärt. In dem noch anhängigen Verfahren zur Festlegung eines Zuschlages im Jahr 2013 für den KÄV-Bezirk Hessen (B 6 KA 42/16 R) hatte das Landessozialgericht die Festsetzung eines Zuschlages durch das Landesschiedsamt wegen eines Begründungsdefizits aufgehoben (LSG Darmstadt, Urt. v. 28.09.2016 - L 4 KA 35/15 KL). Die noch ausstehende Entscheidung des BSG wird daher möglicherweise dazu beitragen, die Begründungsanforderungen für Zuschläge (und Abschläge) noch weiter zu konkretisieren.

References: § 89
 § 29
 § 71
 § 87
 § 87
 § 87
 § 87
 § 87
 § 87
 § 89
 § 87
 § 29
 § 87
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 § 87
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