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Timestamp: 2018-09-20 21:49:32+00:00

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HRRS Dezember 2016: Bendek - Die diamorphingestützte Substitutionsbehandlung in Deutschland · hrr-strafrecht.de
S. 556 (Heft 12/2016)
Die diamorphingestützte Substitutionsbehandlung in Deutschland
Ein Überblick über die gegenwärtige Entwicklung des stark diskutierten Behandlungskonzeptes
Von Stud. iur. Christopher Bendek, Tübingen[*]
Diamorphin gehört in Deutschland unter engen Voraussetzungen zu den verschreibungs- und verkehrsfähigen Arzneimitteln zur Behandlung Heroinabhängiger. In Form der diamorphingestützten Substitutionstherapie soll zunächst eine Stabilisierung des Gesundheitszustandes angestrebt werden um die Patienten langfristig therapieren und im Idealfall deren Abstinenz erreichen zu können.
Während die Behandlung in der Schweiz bereits auf eine lange Praxis zurückblicken kann, ist deren Bedeutung und Effektivität in Deutschland weiterhin umstritten. Dies zeigt sich bereits eindrucksvoll mit Blick auf die Entstehungsgeschichte dieser Behandlungsmöglichkeit in Deutschland. Bereits im Jahr 2002 wurde ein groß angelegtes Modellprojekt zur diamorphingestützten Behandlung Opiatabhängiger gestartet. Es folgte die gesetzliche Zulassung Diamorphins als Substitutionsmittel im Jahr 2009 sowie die Aufnahme in die gesetzliche Regelversorgung der Krankenkassen im Jahr 2010. Eine Ausweitung der Behandlung blieb dennoch aus. Vorbehalte gegen die Effizienz dieser Behandlungsform, die Befürchtung einer Enttabuisierung der Droge Heroin und nicht zuletzt die zunächst hohen anfallenden Kosten – trotz vielfältiger Studien zu Wirksamkeit und Nutzen der Behandlung sieht diese sich noch immer immenser Kritik ausgesetzt. Nachfolgend wird daher kritisch auf die Behandlungsziele der diamorphingestützten Behandlung sowie die bereits erzielten Erfolgen einzugehen sein.
1. Was ist die diamorphingestützte Substitutionstherapie?
Diamorphin (Diacethylmorphin) ist eine Bezeichnung für den Stoff Heroin.[1] Heroin/ Diamorphin ist ein durch chemische Prozesse aus dem Rohopium des Schlafmohns gewonnenes Opiat.[2] Durch die intravenöse Injektion kann Heroin rasch seine Wirkung auf das zentrale Nervensystem entfalten, was zu einem euphorisierenden Rauscherlebnis, dem sog. "Kick" oder "Flash" führt.[3] Nach drei bis vier Stunden kommt es dagegen zu schweren körperlichen Entzugserscheinungen, verbunden mit Herzrasen, Muskelkrämpfen, Muskelzittern, Schlaflosigkeit und Erbrechen.[4] Neben intravenöser Injektion kann Heroin ebenfalls oral und über die Atemwege eingenommen werden.[5]
Substitution meint prinzipiell die Ersetzung eines Stoffes, z.B. des Opiates Heroin mit einer alternativen Substanz (Substitut).[6] Hierbei werden zwei Idealziele verfolgt: In erster Linie wird eine Schadensminimierung angestrebt, um den gesundheitlichen und sozialen Zustand zu verbessern und dabei Schäden und Gefahren für die Gesellschaft abzuwenden. Langfristig soll die Abstinenz erreicht werden.[7] Bei der diamorphingestützten Substitutionstherapie handelt es sich um die Abgabe synthetisch hergestellten, reinen Heroins, welche den Konsum des auf der Straße verkauften, oft verunreinigten Heroins entbehrlich macht.[8]
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2. Weitere Behandlungsmöglichkeiten von Heroinabhängigkeit
Die Behandlung mit Diamorphin ist nur eine von mehreren Behandlungsmöglichkeiten. Mögliche Methode ist einerseits der abstinenzorientierte Weg des Entzugs. Nach einer stationären Entgiftung, gefolgt von einer Drogentherapie, soll das Ziel einer opiatfreien Lebensführung ermöglicht werden.
Daneben steht die Substitutionstherapie. Diese stellt laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) die derzeit effektivste Behandlungsform der Opiatabhängigkeit dar.[9] Sie wird in Deutschland vornehmlich mit Methadon (44,0 % der substituierten Patienten), Levomethadon (31,8 %) und Buprenorphin (23,0 %) durchgeführt.[10] Ausnahmsweise können auch Codein/ Dihydrocodein[11] in begründeten Fällen (z.B. bei individueller Unverträglichkeit der anderen Substanzen)[12] in Frage kommen, § 5 Abs. 4 S. 2 Nr. 2 BtMVV. Der Gebrauch von Diamorphin erfolgt dagegen sehr restriktiv. So wurden 2015 lediglich 0,8 % der insgesamt 77.200 Substitutionspatienten in Deutschland mit Diamorphin behandelt.[13]
3. Rechtliche Lage in Deutschland
Diamorphin ist gem. § 1 BtMG i.V.m. den Anlagen I-III des BtMG ein Betäubungsmittel. Seit dem Jahr 2009 ist Diamorphin in den Anhängen I-III des BtMG als Substitutionsmittel zur Therapie Opiatabhängiger zugelassen. Im Übrigen bleibt Diamorphin verschreibungs- und verkehrsunfähig. Desweiteren wurde Diamorphin im Jahr 2010 in die Regelversorgung der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen.[14] Zurück geht diese rechtspolitische Entwicklung auf die erfolgreiche Durchführung eines medizinischen Modellprojekts zur "diamorphingestützten Behandlung Opiatabhängiger", 2002 bis 2007.
4. Rechtliche Reaktionen auf den illegalen Umgang mit Betäubungsmitteln
Zur Bekämpfung von Betäubungsmitteln umfasst der Regelungsgehalt des BtMG grundsätzlich mehrere Maßnahmengruppen. So soll mittels Prävention, Repression und Therapie gegen illegale Rauschdrogen vorgegangen werden.[15] Die Behandlung mit Diamorphin fällt hingegen in den Bereich der "Überlebenshilfe" als Modell der Schadensbegrenzung (harm reduction), welche als eigenständige Maßnahme zur Bekämpfung illegaler Rauschdrogen anerkannt ist.[16] Folglich wurde die in erster Linie abstinenzorientierte Ausrichtung des deutschen Betäubungsmittelrechts um Prinzipien der akzeptanzorientierten Drogentherapie ergänzt, wobei die Abstinenzorientierung jedoch weiterhin prägenden Charakter besitzt.[17]
a) Voraussetzungen der diamorphingestützen Substitutionstherapie
Die Voraussetzungen der staatlichen Diamorphinabgabe ergeben sich aus dem BtMG, der BtMVV sowie den "Richtlinien der Bundesärztekammer zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger" (BÄK-RiLi). Die Substitutionsbehandlung ist zulässig wenn sie begründet ist, § 13 Abs. 1 S. 1 BtMG. Sie ist jedoch als ultima ratio zu betrachten, § 13 Abs. 1 S. 2. BtMG. Sie ist medizinisch indiziert, wenn sie bei Vorliegen manifester Opiatabhängigkeit nach Abwägung gegenüber primär abstinenzorientierten Therapieformen die erfolgversprechendere Therapieform darstellt, Nr. 2 BÄK-RiLi. Ob die diamorphingestützte Substitution für einen potentiellen Patienten indiziert ist, ergibt sich zusätzlich aus den engen Voraussetzungen des § 5 Abs. 9a Nr. 2 – 4 BtMVV.
Begleitend zur Substitutionsbehandlung erfolgt die psychosoziale Betreuung der Patienten (PSB).[18] Die PSB soll die ärztliche Behandlung ergänzen und direkt der Unterstützung und "Hilfe zur Selbsthilfe" während der Behandlung dienen.[19] Die PSB bei der Diamorphinabgabe unterscheidet sich insoweit von der anderer Behandlungsformen, da hier die PSB in den ersten sechs Behandlungsmonaten verpflichtend ist, § 5 Abs. 9 c S. 3 BtMVV.
Die bei der Methadonsubstitution eröffnete Möglichkeit, das Substitutionsmittel auf Rezept für bis zu sieben Tage mit nach Hause zu nehmen (Take-Home Vergabe, § 5 Abs. 8 S. 4 BtMVV), ist bei der Behandlung mit Diamorphin ausgeschlossen. Auch alle weiteren Arten der Verabreichung i.S.d. § 5 Abs. 8 BtMVV entfallen gem. § 5 Abs. 9 b S. 1 BtMVV.
5. Derzeitige Entwicklung in Deutschland
Seit Einführung der Behandlung im Jahr 2009 wurde diese in den Einrichtungen, welche zuvor bereits das "Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger" trugen, fortgesetzt. Neben diesen Einrichtungen in Hamburg, Hannover, Bonn, Köln, Frankfurt am Main, Karlsruhe und München fand zunächst kein Ausweiten des Programms statt. Es befanden sich im Jahr 2011 etwa 460 Patienten in diamorphingestützter Behandlung. 2013 öffnete die erste Praxis mit Platz für 100 Patienten in Berlin.[20] Nur ein Jahr später eröffnete auch in Stuttgart eine weitere Diamorphinambulanz mit einer Kapazität von 65 weiteren Plätzen (Inzwischen wurde die Behandlung von bis zu 80 Patienten durch das Regierungspräsidium genehmigt). Nachdem derzeit 65 Be-
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handlungsplätze der Schwerpunktpraxis Stuttgart belegt sind, ist somit im Gesamten von etwa 600 Patienten auszugehen, die derzeit mit Diamorphin substituiert werden.[21]
1. Medizinische Wirkung der diamorphingestützten Behandlung
Heroinabhängigkeit kann schwerwiegende gesundheitliche und soziale Folgen haben.[22] Die meisten Schädigungen des Heroinkonsums können auf die spezifischen Bedingungen der Einnahme wie etwa giftige Streckmittel oder verschmutztes Spritzbesteck zurückgeführt werden. Organschädigende Effekte des Heroins sind dagegen bisher nicht feststellbar.[23] Dennoch kann die Einnahme nicht als ungefährlich bezeichnet werden. Auch der Konsum reinen Diamorphins macht abhängig und kann insbesondere bei Überdosierung zu Lähmungserscheinungen, Atemdepression und weiteren lebensbedrohlichen Schädigungen führen.[24] Die intravenöse Einnahme kann außerdem Abszesse und Venenverhärtungen verursachen.[25] Gleichwohl kann auch die Behandlung mit anderen Substituten zu Nebenwirkungen führen. Methadon kann durch seine teils sedierende Wirkung zu Antriebslosigkeit führen. Es löst im Vergleich zu Diamorphin keinen "Kick" aus, was teils zur Ablehnung der Methadonsubstitution durch Patienten, die jenen nicht missen wollen und teils zu illegalem Beikonsum von Heroin und anderen Rauschmitteln, was zu Infektionen und schweren Nebenwirkungen in Verbindung mit der Methadon-Einnahme führen kann.[26] Es erscheint daher sinnvoll, sich vergleichend mit der Wirkung von Methadon und Diamorphin auseinanderzusetzen.
Von besonderem Interesse sind hierbei die Forschungsergebnisse des Modellprojekts über die diamorphingestützte Behandlung aus den Jahren 2002 bis 2007. 1015 schwerst Heroinabhängige wurden in einer kontrollierten randomisierten Studie in sieben Städten entweder mit Diamorphin oder Methadon behandelt. Beide Gruppen wurden in zwei Studienphasen medizinisch betreut und erhielten eine psychosoziale Betreuung.[27] Ziel war es, die Überlegenheit der diamorphingestützten Behandlung bei bisher therapieresistenten Patienten gegenüber der Substitution mit Methadon zu belegen. Hauptkriterien stellten die Verbesserung des gesundheitlichen Zustands und der Rückgang des illegalen Drogenkonsums dar. Es sollte vergleichend auch die Entwicklung der Delinquenz und der sozialen Situation der Studienteilnehmer analysiert werden.[28]
Bereits 1994 bis 1996 wurde zudem die erste Studie "PROVE" zur heroingestützten Behandlung (HeGeBe) in der Schweiz durchgeführt.[29] Es folgten 2003 Ergebnisse weiterer Studien aus den Niederlanden[30], 2006 aus Spanien[31], desweiteren im Jahr 2009 aus Kanada[32] und abschließend die Ergebnisse einer Studie Großbritanniens.[33]
Hierzu sei angemerkt, dass die Studien teilweise zeitlich weit auseinandergehen. Zudem führen abweichende Auswahlkriterien als auch unterschiedliche Ausrichtungen ggf. zu Abweichungen. Es lässt sich jedoch ein allgemein bestätigender Trend mit Blick auf die Wirksamkeit der Behandlung erkennen. Dieser Trend wurde durch die EBBD (EU-Drogenbeobachtungsstelle) im Jahr 2012 wie folgt zusammengefasst:
"Patients undergoing SIH treatment [34] have experienced significant physical and mental health improvements compared with patients receiving conventional oral substitution prescribing." [35]
a) Gesundheitlicher Zustand
Die Entwicklung des gesundheitlichen Zustandes bedarf zunächst eines bestimmten Richtwertes. In der Modellstudie wird der gesundheitliche Zustand anhand der OTI-Gesundheitsskala der WHO ermittelt (Opiate Treatment Index). Der OTI-Wert der Diamorphingruppe verbesserte sich von anfangs 18,7 auf 8,2 nach 12 Monaten. Der OTI-Wert der Methadongruppe zeigte eine Entwicklung von durchschnittlich 19,1 auf schließlich 10,2 nach Ablauf der ersten 12 Behandlungsmonate.[36] Nach etwa vier Jahren der Behandlung scheint sich der gesundheitliche Zustand mit einem OTI-Wert von durchschnittlich 6,1 zu stabilisieren.[37]Auch nachfolgende Untersuchungen der Qualitätssicherung bestätigen, dass sich der OTI-Wert langfristig auf einem niedrigen Niveau um sechs Punkte einpendelt.[38]
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Bezogen auf ansonsten therapieresistente Schwerstabhängige ließ sich eine deutliche Überlegenheit der Diamorphinbehandlung gegenüber der mit Methadon feststellen.[39] Eine generelle Überlegenheit lässt sich aus den Ergebnissen indes nicht ohne weitere Erforschung ableiten.[40]
b) Mortalitätsrate
Sowohl bei Methadon-, als auch Diamorphinsubstitution zeigten sich Mortalitätsraten (Sterblichkeitsraten) von nur ca. 1 % der Studienteilnehmer. Diese waren ausschließlich auf Ursachen wie Suizid, Unfälle und eigenverursachte Überdosierungen zurückzuführen. In keinem Fall konnte das Versterben in direkten Zusammenhang mit der Substitutionsbehandlung gebracht werden.[41] Somit konnten sich im Ergebnis sowohl Methadon- als auch Diamorphinsubstitution positiv auf die Mortalitätsrate auswirken.
2. Gesellschaftliche (Re‑)Integration Opiatabhängiger
Die soziale Integration bzw. Wiedereingliederung Schwerstabhängiger in die Gesellschaft erweist sich als schwierig. Es konnte jedoch festgestellt werden, dass sich die Wohnsituation der Patienten im Verlauf der Behandlung verbessert hat und in Langzeitbehandlung schließlich auf einem hohen Niveau zu stabilisieren scheint.[42] Auch die Kontakte zur Drogenszene reduzierten sich. Aufgrund jahrelanger Anbindung und fehlenden anderen sozialen Kontakten und Freizeitbeschäftigungen ist ein gänzlicher Rückzug aus der Szene jedoch schwer zu realisieren.[43] Schwieriger stellte sich die Lage der Patienten auf dem Arbeitsmarkt dar. Zwar konnte sich der Prozentsatz der Patienten, die einer regulären Beschäftigung nachgingen verdoppeln. Dieser Effekt konnte im weiteren Verlauf der Studie jedoch nicht signifikant verstärkt werden.[44] Eine Steigerung setzte jedoch im vierten Behandlungsjahr ein. So gaben 39,9 % der Teilnehmer an, einer Beschäftigung nachzugehen, die wenigsten davon als Haupteinnahmequelle (Lediglich 4,6 %). Es muss berücksichtigt werden, dass in der damals allgemein schwierigen Lage am Arbeitsmarkt, Schwerstabhängige durch ihre gesundheitlichen Beeinträchtigungen zusätzlich benachteiligt gewesen sind. Zudem sei es mit steigendem Alter immer schwerer für die Patienten Anschluss zu finden. Auch die bis zu dreimal am Tag erforderlichen Arztbesuche zur Substitution stellen eine erhebliche Einschränkung der eigenständigen Lebensführung dar.[45]
3. Beikonsum
In der Kritik steht nicht zuletzt der anhaltende Beikonsum der Patienten.[46] Im Verlauf der Behandlung mit Diamorphin konnte durch regelmäßige Urinkontrollen bei 69 % der Teilnehmer eine signifikante Verringerung des illegalen Drogenkonsums festgestellt werden. Vergleichend kam es nur bei 55 % der Methadongruppe zu einer solchen Verringerung.[47] Im Unterschied zu Methadon zeigt Diamorphin dieselben chemischen Eigenschaften wie illegales Heroin. Der beschriebene "Kick", bleibt bei der Behandlung mit Methadon weitestgehend aus. Stattdessen entfaltet Methadon eine verstärkt sedierende Wirkung.[48] Mit Methadon behandelte Patienten neigen daher eher dazu, weiterhin Heroin und andere Drogen zu konsumieren, um dadurch den bekannten "Kick" herbeizuführen. Auch nachlassende Wirkungen des Substituts aufgrund zu geringer Dosierung können den Beikonsum beeinflussen. So zeigte sich während der PREMOS-Studie zu den Effekten langfristiger Substitution, dass ca. ein Drittel der Studienteilnehmer zu allen Untersuchungszeitpunkten Methadondosierungen unter der minimal empfohlenen Dosis erhalten hatten. Es ist zu vermuten, dass hier Beikonsum in nicht unerheblichem Umfang deshalb betrieben wurde, um die niedrigen Substitutionsdosen zu kompensieren.[49]
Häufig beschränkt sich der Konsum Schwerstabhängiger nicht nur auf Opiate, sondern parallel auch auf andere Rauschmittel. Während der Beikonsum von Heroin und Kokain kontinuierlich auf ein geringes Maß zurückgegangen ist, zeigte sich insofern auch aus Langzeitstudien ein zwar geringeres aber anhaltendes Konsumverhalten bzgl. Benzodiazepinen, Cannabis und anderen Substanzen.[50] Kritiker der (Diamorphin‑) Substitution sehen im anhaltenden Beikonsum einen Beleg für den Misserfolg der Behandlung.[51] Diese Kritik berücksichtigt jedoch die Konzeption der Behandlung nicht hinreichend. Es kann von einer Behandlung der Heroinabhängigkeit nicht die Heilung anderer Abhängigkeiten, und damit: anderen Krankheitsbildern, die einer ganz anderen Medikation oder Therapieform bedürfen, erwartet werden.[52] Weitere Ursachen können somit auch die Abhängigkeit weiterer Stoffe sowie die ungeeignete Fremd- und Eigenmedikation sein. Gleichwohl kann die Verringerung des Konsums auf den mittelbaren Einfluss der Substitution zurückgeführt werden. Um von der Behandlung profitieren zu können und Wechselwirkungen zwischen Substitutionsmittel und weiteren konsumierten Substanzen zu vermeiden müssen die Patienten nämlich im Eigeninteresse von gefährdendem Beikonsum absehen.
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4. Missbrauch von Substitutionsmitteln
Es wurde zunächst befürchtet, die Abgabe von Diamorphin könnte dazu führen, dass eine Abzweigung des Stoffes auf den illegalen Markt durch Patienten die Verstärkung des Drogenmissbrauchs bewirken könne.[53] Um solch einer Abzweigung entgegenzuwirken, erfolgt die Abgabe ausschließlich kontrolliert und unter ärztlicher Aufsicht.[54] Es ist insofern weitgehend auszuschließen, dass Diamorphin hierbei illegal in Verkehr gebracht wird.
Entgegengesetzt böte es sich sogar an, die Kontrollen bzgl. der Diamorphinabgabe zu lockern und durch Take-Home Verschreibungen von oral einzunehmendem Diamorphin ähnlich der Methadonabgabe die Patienten und behandelnden Ärzte zu entlasten sowie Kosten zu sparen.[55] Eine solche Entwicklung würde unstreitig eine restriktive Handhabung und Möglichkeiten zur Überwachung erfordern.[56] Die Take-Home Verschreibung von Diamorphin kann jedoch nicht allein mit dem Argument, sie berge ein Missbrauchsrisiko, abgelehnt werden, während die Take-Home Verschreibung im Rahmen der Methadonsubstitution trotz Risikos gem. § 5 Abs. 8 S. 4 BtMVV gesetzlich verankert ist.
Die orale Einnahme, wie sie teilweise gefordert wird, ist bereits gängige Praxis der Schweizer heroingestützten Behandlung (HeGeBe). Seit ihrer Einführung konnte die intravenöse Einnahme der Patienten hier deutlich, um ca. 50 % reduziert werden.[57] Schädliche Folgen der Injektion wie Venenverhärtungen und Abszesse könnten so auch in Deutschland durch Diamorphin in Tablettenform verhindert werden.
5. Entwicklung der Delinquenz während der Diamorphinsubstitution
Von besonderem kriminologischem Interesse ist die Entwicklung der Delinquenz von mit Diamorphin substituierten Patienten im Vergleich zu Patienten anderer Therapiekonzepte. Deshalb wurden parallel zum Modellprojekt der Behandlung quantitative und qualitative kriminologische Begleitstudien durchgeführt.
a) Quantitative kriminologische Begleitforschung
Eine begleitende quantitative Studie befasste sich mit der selbstberichteten Delinquenz der 1015 Studienteilnehmer (Dunkelfeldanalyse). Ergänzend wurden personenbezogene Tatverdächtigenzahlen von 825 Studienteilnehmern einbezogen (Hellfeldanalyse).[58] Die Kriminalitätsentwicklung wurde anhand fünf Deliktsgruppen; Rauschgift-, Gewalt-, Eigentumskriminalität, sowie Sachbeschädigungen und Betrugsdelikten erfasst.
Zur Dunkelfeldanalyse vorgenommene Befragungen über die 12-Monatsprävalenz zeigten einen deutlichen Rückgang der Delinquenz sowohl bei der Diamorphin- als auch der Methadongruppe. Dieser trat jedoch stärker bei der Diamorphingruppe auf. So gaben in der Diamorphingruppe 78,8 % der Befragten an, im Jahr vor der Behandlung irgendeines der erfassten Delikte begangen zu haben. Dieser Prozentsatz sank während der Behandlung auf 45,5 %. In der Methadongruppe kam es lediglich zu einer Verringerung von 79,1 % auf 62,7 %.[59] Ebenso sank die Zahl der durchschnittlich begangenen Taten (12-Monatsinzidenz) stärker als in der Methadongruppe. Die Analyse der polizeilich registrierten Delikte zeigte, dass zwar ein deutlicher Rückgang der Delinquenz bei der Diamorphingruppe, nicht jedoch bei der Methadongruppe festzustellen war. Während in der Diamorphingruppe der Prozentsatz der polizeilich registrierten Teilnehmer von 41,3 % zu Beginn auf 30,5 % nach dem ersten Behandlungsjahr sank, kam es in der Methadongruppe zu einem Zuwachs von 36,7 % auf 38,2 %.[60] Mit Blick auf die Entwicklung der Delinquenzrate wurden die Dunkel- und Hellfeldanalysen bei Patienten der Diamorphingruppe fortgesetzt, welche die Behandlung für ein weiteres Jahr fortsetzten.[61] So fiel im zweiten Behandlungsjahr der Anteil der Teilnehmer, welche weiterhin Delikte begingen auf 25 % (Dunkelfeldbefragung), bzw. auf 11,7 % (Hellfelddaten). Die Abweichung von Hell- und Dunkelfeld dürfte sich Großteils auf die Entdeckungswahrscheinlichkeit zurückführen lassen.[62]
b) Qualitative kriminologische Begleitforschung
Die ergänzende qualitative Studie stützte die Ergebnisse. Es wurde eine mündliche Befragung einer Gruppe von 91 Probanden der Diamorphingruppe zu Behandlungsbeginn durchgeführt. Ein Jahr später wurden hiervon 77 Probanden erneut erreicht, von denen sich 69 noch in Behandlung befanden. Auch durch diese Befragung konnte ein deutlicher Rückgang der Delinquenz der Befragten im Lauf der Behandlung festgestellt werden.[63] Selbst bei einem Teil stark konsumierender und mit hohen Kriminalitätsraten vorbelasteter Teilnehmer, konnte ein Rückgang der Beschaffungsdelinquenz, insbesondere aber auch der Gewaltdelikte festgestellt werden.[64]
c) Ergebnisse des Abschlussberichts zur Qualitätssicherung der Diamorphinbehandlung
Nach Ende des Modellprojekts wurden Langzeitergebnisse der Diamorphinabgabe analysiert. Der "Abschlussbericht zur Qualitätssicherung der Diamorphinbehandlung" beschäftigte sich u.a. mit der Delinquenz alter und neu aufgenommener Patienten seit Studienende bis zum Jahr 2011. So konnte festgestellt werden, dass, auch nach vorübergehendem Anstieg der Delinquenzrate nach Stu-
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dienende, ein deutlicher Rückgang zu verzeichnen war. Jene scheint sich langfristig auf einem niedrigen Niveau zu stabilisieren.[65] Die Delinquenz der nach Studienende neu aufgenommenen Patienten reduzierte sich deutlich innerhalb der ersten zwei Behandlungsjahre. So gingen die in den letzten 6 Monaten begangenen Delikte von 45,3 % zu Anfang der Behandlung auf 17,3 % nach einem Jahr zurück. Nach zwei abgeschlossenen Behandlungsjahren gaben nur noch 9,2 % der Patienten an, in den letzten Monaten Delikte begangen zu haben. Verurteilungen ebenso wie Haftaufenthalte als auch Verwicklungen in illegale Aktivitäten nahmen in den zwei Behandlungsjahren deutlich ab.[66] Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit dem Ergebnis der vorherigen kriminologischen Begleitstudien zum Modellprojekt von 2002 bis 2007. Grundsätzlich ist nach einem zunächst deutlichen Rückgang zu Beginn mit folgender Stabilisierung der Delinquenzrate im weiteren Verlauf einer Behandlung von der kriminalitätsmindernden Wirkung der Behandlung mit Diamorphin auszugehen.[67] Durch die Ermöglichung eines Lebens in Legalität und der Reintegration in die Gesellschafft könnte zudem der Weg hin zu gänzlichem Verzicht der Droge eröffnet bzw. erleichtert werden.[68]
Eine Schweizer Studie deutete ebenfalls auf einen deutlichen Rückgang der Delinquenz, sowohl selbstberichteter, als auch polizeilich erfasster, im Verlauf der Behandlung hin.[69] So sei ein Rückgang "bei schweren Delikten (wie Einbruch, Straßenraub, Drogenhandel usw.) teils um mehr als 80 %"[70] zu verzeichnen gewesen. Dieser Trend wurde durch Langzeitstudien bestätigt. So wiesen zunehmende Anteile der Behandelten keine oder zumindest weniger polizeiliche Kontakte auf als zuvor, wobei diese Entwicklung für sämtliche Deliktsgruppen erkennbar war.[71]
d) Kriminalitätsreduzierende Wirkung der Diamorphinsubstitution
Die Verringerung der Delinquenzrate durch Substitution wird von verschiedenen Mediatoren beeinflusst. Durch die Versorgung mit Diamorphin sind die Patienten mangels Entzugserscheinungen nicht mehr zum illegalen Konsum genötigt. Verstöße gegen das BtMG verringern sich. Zudem entfällt der Druck, finanzielle Mittel zum Erwerb von Drogen aufbringen zu müssen. Während sich der Rückgang im Bereich der Beschaffungskriminalität aufgrund fehlenden Beschaffungsdrucks erklären lässt, kann sich die Erklärung der Reduzierung von Gewaltdelikten nicht allein auf diese These stützen. Vielmehr sind weitere, aus der Behandlung resultierenden Faktoren für den kriminalitätsmindernden Effekt verantwortlich. So sind in erster Linie die Bemühungen um Stabilisierung und Reintegration in die Gesellschaft sowie die Abkehr aus der Drogenszene kriminalitätsverringernde Faktoren. Bei Betrachtung der Deliktsraten sind auch weitere, äußere Einflüsse zu beachten. So könnte der Einfluss von Ängsten der Patienten gegen laufende Bewährungsauflagen zu verstoßen oder durch neue Straftaten und Beikonsum laufende Behandlungsverträge zu gefährden, ebenfalls auf die Kriminalität einwirken. Weiterhin vorhandene Kriminalität könnte grundsätzlich einer Habitualisierung von Bagatelldelinquenz sowie auf finanzielle Engpässe der Abhängigen zurückzuführen sein.
Die Überlegenheit der Diamorphinbehandlung in Hinsicht auf die Delinquenzrate der Patienten lässt sich möglicherweise dadurch erklären, dass, aufgrund der Wirkweise von Diamorphin ein wesentlich geringerer Anteil der Patienten weiterhin zum Beikonsum neigt. Desweiteren blieben Teilnehmer der Heroingruppe grundsätzlich länger in Behandlung oder wechselten nach ihrem Ausscheiden häufiger in andere Therapieformen. Dies beeinflusst sowohl Verbesserung des gesundheitlichen Zustandes als auch die Stabilisierung der Lebensverhältnisse, was sich schließlich positiv auf die Delinquenzrate auswirken könnte.
6. Enttabuisierung/Legalisierung von Heroin
Die Abgabe von Diamorphin ist, unbeschadet ihrer wohl als erwiesenen anzusehenden medizinischen Wirksamkeit[72] ähnlich wie bereits die Methadonsubstitution in vielerlei Hinsicht weiterhin umstritten.[73] Bereits die Einführung der Methadonsubstitution sorgte für Unmut hinsichtlich Ausrichtung und Zweck der deutschen Drogenpolitik. So wurde von Anhängern einer rein abstinenzorientierten Behandlung bemängelt, dass sich die Abhängigkeit durch die Substitution nicht effektiv beenden ließe.[74] Dies sei nach neueren Erkenntnisse jedenfalls nur in etwa 4 % der Fälle dauerhaft erfolgreich.[75] Eine zu ausgeprägte Abstinenzorientierung der Behandlung sei auf Grundlage der sog. PREMOS-Studie über die Effekte langfristiger Substitutionsbehandlung jedoch mit erhöhten negativen Verlaufsrisiken der Patienten assoziiert und daher nur selten gewinnbringend. In der Praxis ausschlaggebend seien vielmehr Wunsch des Patienten, Krankheitszustand und -verlauf sowie die Abwägung der Risiken und Chancen in jedem Einzelfall.[76] Auf lange Sicht solle durch die Stabilisierung eine Chance eröffnet werden, die Opiatabhängigkeit effektiver zu therapieren.[77]
Gegen die Abgabe wird weiterhin hervorgebracht, sie führe zur Enttabuisierung von Heroin bzw. sei ein erster Schritt bis hin zur Legalisierung harter Drogen.[78] Den Kritikern zufolge solle das Hauptaugenmerk auf der Prävention und für Abhängige in erster Linie dem Entzug
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und der Abstinenz liegen. Dagegen könne das Angebot der diamorphingestützten Behandlung Einrichtungen der abstinenzorientierten Therapie gefährden, sofern hierdurch die Therapiewilligkeit der Abhängigen abnehme.[79]
Dem ist entgegenzuhalten, dass die Abgabe von Diamorphin als streng regulierte Alternative zu herkömmlichen Behandlungsformen wie der stationären Entgiftung ausgelegt ist. Sie ist Patienten vorbehalten, die aufgrund der negativen Folgen des langjährigen Konsums nicht oder nicht mehr auf andere Behandlungsmethoden ansprechen. Die Konzeption als "Therapie zweiter Wahl"[80] ist insoweit zu berücksichtigen. Desweiteren fällt bei genauerer Betrachtung auf, dass in Deutschland 6500 verfügbaren Plätzen[81] zur stationären Entgiftung allein 77.500 Substitutionspatienten entgegenstehen. Somit könnte ein rein abstinenzorientiertes Programm zeitweilen lediglich einen Bruchteil aller Abhängigen erreichen, was die Relevanz einer Ausweitung der Behandlungsmöglichkeiten noch verstärkt.[82]
Zudem muss die Ausrichtung des deutschen Betäubungsmittelrechts auf die Abstinenz hinterfragt werden. Selbst bei zunächst erlangter Abstinenz kann das Verlangen nach Heroin nicht völlig verdrängt werden. Es besteht insofern ein hohes Rückfallrisiko. Ein Rückfall kann zudem ernsthafte gesundheitliche Folgen durch die Entwöhnung des Körpers haben.[83]
Auch ist zu trennen zwischen Enttabuisierung und Legalisierung von Heroin. Durch die Behandlung der Opiatabhängigkeit mit Diamorphin wird der dazu führende Konsum mit all seinen Folgen nicht legitimiert. Eine enttabuisierende Wirkung, insoweit, als der Desintegration und Stigmatisierung seitens der Gesellschaft entgegengewirkt werden kann, um so ein opiatfreies und eigenständiges Leben zu erleichtern, sollte jedoch befürwortet werden. Zudem lässt sich anführen, dass das Angebot der diamorphingestützten Behandlung das Spektrum von Möglichkeiten, gegen die Abhängigkeit vorzugehen erweitert und Patienten erreicht, die zuvor von keiner Behandlungsform profitierten.
Durch die Verringerung des illegalen Heroinkonsums kann weiterhin auch der illegale Rauschgifthandel ausgetrocknet werden.[84] Somit könnte die Diamorphinvergabe den Drogenmissbrauch in Deutschland langfristig reduzieren. Außer als Substitutionsmittel bleibt Heroin eine verkehrsunfähige, verschreibungsunfähige Substanz. Der unerlaubte Umgang mit Heroin zieht im Übrigen auch weiterhin repressive Maßnahme nach sich.
Verfechter der abstinenzorientierten Behandlung bemängelten schließlich, dass seitens der akzeptanzorientierten Studien zur Diamorphinsubstitution lediglich die Vorteile der Behandlung im Vordergrund der Forschungen stünden. Es ermangele den Forschungsergebnissen an einer Auseinandersetzung mit Nachteilen wie einer befürchteten Sogwirkung der Behandlung.[85] Zieht man jedoch die engen Voraussetzungen für Patienten an die Aufnahme der Behandlung heran und ergänzend die (zumindest im Hellfeld) rückläufigen Zahlen begangener Betäubungsmitteldelikte mit Heroin[86], erscheint eine Sogwirkung eher unwahrscheinlich.
7. Zu hohe rechtliche Hürden für Substitutionspraxen
Kritik an der diamorphingestützten Substitutionsbehandlung wendet sich andererseits auch gegen deren rechtliche Voraussetzungen. Immer weniger qualifizierte Ärzte sind dazu bereit, selbst in der Substitution tätig zu werden.[87] Die Altersstatistik der substituierenden Ärzte in Deutschland zeigt, dass in 5 – 10 Jahren ein Großteil der zurzeit tätigen Ärzte in den Ruhestand wechseln wird.[88] Begründet wird dieser Trend u.a. damit, dass die rechtlichen Hürden zur Durchführung der Substitutionsbehandlung zu hoch seien.[89] So könnten die Kosten für die Anforderungen an Sicherheit sowie Personal zunächst vor großen Investitionen zur Einrichtung von Diamorphinabgabestellen abschrecken. Anfang Januar 2013 erfolgte daher durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) eine Änderung der Richtlinie "Methoden vertragsärztlicher Versorgung" (MVV-RL), die im Hinblick auf personelle und räumliche Anforderungen die Gründung und den Betrieb von Einrichtungen der Diamorphinbehandlung erleichtern sollte.[90] Erhebliche Erleichterungen sind bisweilen nicht ersichtlich, hohe Kosten für Personal und Sicherheitsvorkehrungen insofern weiterhin ein Problem. Es könnten zudem Ressentiments bzgl. des wenig attraktiven Themas der Heroinabhängigkeit in Betracht kommen.
Es steht auch die Möglichkeit in der Kritik, sich als Arzt bei Verstößen bei der Behandlung strafbar zu machen.[91] In Betracht kommen insbesondere Straftaten nach § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 6, Nr. 6 a BtMG, aber grundsätzlich alle Straftatbestände des § 29 BtMG. Ist eine Substitutionsbehandlung nach § 13 Abs. 1 BtMG unbegründet, kann sich ein dennoch behandelnder Arzt gem. § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 6 strafbar machen. Bemängelte Rechtsunsicherheit bzgl. der Begründetheit könne laut Rspr. jedoch ausgeschlossen werden. Die Maßgaben einer begründeten Substitutionsbehandlung seien aus den §§ 13, 29 BtMG und § 5 BtMVV ersichtlich. Dem Bestimmtheitsgebot sei Rechnung getragen, da der Adressat der Strafnorm deren Voraussetzungen erkennen könne.[92]
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Vielfach muss bei vorliegendem Beikonsum jedoch abgewogen werden, ob dieser den Abbruch der Behandlung erfordert, oder dem Patientenwohl trotz Beikonsums die Weiterführung der Behandlung geschuldet ist, obwohl die Behandlung rechtlich nicht mehr begründet wäre. Dies könne sehr wohl zu Rechtsunsicherheiten führen.[93] Auch die Ausrichtung an der Abstinenz der Patienten könnte die Begründetheit der Behandlung in Frage stellen und damit Rechtsunsicherheiten und Zurückhaltung in den Reihen der Ärzte verursachen. Es sei laut Mortler, Drogenbeauftragte der Bundesregierung, jedoch zukünftig mit den Verbesserungen der Rahmenbedingungen für die Substitutionsbehandlung zu rechnen: "Ärzte sollen keine Angst mehr haben müssen, mit einem Fuß im Gefängnis zu stehen."[94]
8. Das Verhältnis von Kosten und Effektivität
Immer wieder werden die hohen Kosten der Diamorphinsubstitution kritisiert. So beliefen sich die Kosten der Diamorphinabgabe im Jahr 2006 pro Kopf und Jahr auf 19020 €. Die Kosten der Behandlung mit Methadon dagegen nur auf 3490 € pro Kopf und Jahr.[95]
Diese auffallend hohe Differenz lässt sich einerseits auf höhere Preise des Heroins zurückführen. Ausschlaggebend dürften jedoch die erhöhten Sicherheitsvorkehrungen und Voraussetzungen für den Betrieb von Einrichtungen zur Diamorphinabgabe sein. Anders als in der Methadonsubstitution ist die Take-Home Vergabe nicht vorgesehen. Patienten müssen somit bis zu dreimal täglich zur überwachten Abgabe erscheinen. Entsprechend hohe Personalkosten aufgrund der täglich notwendigen Betreuung und vorgeschriebenen Öffnungszeiten sind daher ausschlaggebende Faktoren der Kostenentwicklung.
Der Kritik an den hohen Kosten ist entgegenzuhalten, dass die Behandlung auch zu Kosteneinsparungen führen könne.[96] So führt der bereits erwähnte Rückgang der Delinquenz auch zu Einsparungen, bspw. durch entfallende Kosten für Strafverfahren und Haftstrafen sowie entfallende Schäden durch Straftaten.[97]
Auch die hohen Kosten der Krankenkassen würden kompensiert, da sich der gesundheitliche Zustand der Substituierten verbessert, Krankheiten wie HIV und Hepatitis könnten zudem durch den Rückgang von Infizierungen durch verunreinigtes Spritzbesteck eingedämmt werden.[98] Hierzu äußerte sich Collmar, Leiter von "release direkt" in Stuttgart: "Wird nur eine HIV-Infektion verhindert, ist es ein volkswirtschaftlicher Gewinn."[99] Desweiteren können Patienten, wenn sich ihr Gesundheitszustand stabilisiert hat, Ordnung in ihr Leben bringen, sich gesellschaftlich eingliedern, soziale Kontakte knüpfen und bestenfalls aktiv am Berufsleben teilhaben. So kommen in Deutschland durchgeführte Kosten-Effektivitäts-Analysen zu dem Ergebnis, die Behandlung mit Diamorphin führe im Ergebnis zu Einsparungen in Höhe von 6301 € pro Person und Jahr aufgrund verbesserter Gesundheit, sinkender Delinquenz und deren Folgekosten sowie gesteigerter Produktivität durch teilweise wiedererlangte Arbeitsfähigkeit. Bei der vergleichenden Gruppe Methadonsubstituierter komme es dagegen zu zusätzlichen Mehrkosten von 2179 € pro Person und Jahr.[100]
Weitere, in der Schweiz und den Niederlanden durchgeführte Kosten-Effektivitäts-Analysen kamen grundsätzlich zu vergleichbaren Ergebnissen;[101] der sozio-ökonomische Nutzen der Diamorphinsubstitution liege hier gar in Einsparungen von ca. 15.000 € (Schweiz)[102] und ca. 12.793 € pro Jahr und Person in den Niederlanden.[103]
Kritik an den Kosten bezog sich weiterhin auch auf die Zahl der zu erwartenden potentiellen Patienten der Diamorphinvergabe. So gingen die Erwartungen an die Nachfrage weit auseinander. Etwa wurde teilweise davon ausgegangen, ca. 80 000 Opiatabhängige hätten unter den Voraussetzungen des Modellversuchs einen Anspruch auf die Behandlung mit Diamorphin.[104] Viele Heroinabhängige seien bereits langjährig abhängig, insoweit könne ein Ausufern der Kosten, auch aufgrund ungenauer Behandlungsdauer zu erwarten sein.
Gegenstimmen zufolge, handele es sich um eine wesentlich überschaubarere Gruppe von etwa 1500;[105] bzw. 1000 – 3000 Opiatabhängigen,[106] die in Frage komme.
Vergleicht man diese Zahlen mit den heute mit Diamorphin Substituierten, so zeigt sich, dass sich deren Anzahl seit Einführung 2009 nur geringfügig vergrößert hat. So ist mit Eröffnung der Schwerpunktpraxis in Stuttgart 2014 künftig mit ca. 600 Patienten bundesweit zu rechnen.[107] Im Verhältnis zu den derzeit ca. 77 500 mit Methadon und anderen Mitteln behandelten Patienten, ist die Behandlung mit Diamorphin somit weiterhin als nachrangige Alternative gegenüber anderen Behandlungsmethoden zu betrachten.[108] Eine "Kostenexplosion"[109] auf-
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grund signifikant steigender Nachfrage ist unter diesen Voraussetzungen mithin nicht zu erwarten.
Zusammenfassend scheint die diamorphingestützte Behandlung für Schwerstabhängige, bei denen andere Therapieformen keine Wirkung zeigen, eine effektive Behandlungsform zu sein. Alle bisher durchgeführten Erhebungen bzgl. der Wirksamkeit im Vergleich zu Methadon weisen auf die Überlegenheit der Diamorphinbehandlung hin. Die behandelten Patienten können ihre gesundheitliche und soziale Lage verbessern, aber auch ihre Kriminalitätsrate verringern und damit Schaden und Kosten für die Allgemeinheit verhindern. Dieser volkswirtschaftliche Nutzen zahlt sich im Ergebnis trotz der erhöhten Kosten der diamorphingestützten Behandlung aus. Der persönliche Nutzen für die Behandelten darf zudem nicht durch rein ökonomische Aspekte aus den Augen verloren werden.
Die diamorphingestützte Behandlung bleibt, trotz ihrer Erfolge dennoch verbesserungswürdig. Die intravenöse Einnahme bietet gesundheitliche Risiken. Dabei wäre auch die orale Einnahme möglich, wie positive Erfahrungen aus der Schweiz zeigen. Die Orientierung des BtMG an der Abstinenz der Patienten erscheint desweiteren zu einseitig, um dem Patientenwohl gerecht zu werden. Um bestmögliche Erfolge zu erreichen, erscheint es vielmehr zweckmäßig, über eine Abkehr von der Abstinenz als Hauptziel der Behandlung zu diskutieren und individuell an den Fähigkeiten und Voraussetzungen des Behandelten orientiert, die Ziele der Behandlung festzulegen. Die Stabilisierung eines gesellschaftlich integrierten Substitutionspatienten, der daraufhin wieder am sozialen Leben teilhaben kann, sollte gefördert werden, anstatt lediglich das Ziel der Abstinenz zu verfolgen und durch dessen verfrühte Einleitung das Risiko eines Rückfalls mit gravierenden körperlichen und geistigen Folgen zu riskieren. Es bleibt dabei anzumerken, dass eine Förderung der Diamorphinbehandlung, u.a. auch durch Lockerungen der engen Voraussetzungen, nicht eine Verdrängung anderer Behandlungsmethoden zum Ziel haben darf, sondern die Behandlung als gleichwertige Alternative zu etablieren.
Die zukünftige Entwicklung im Bereich der Suchttherapie bleibt abzuwarten. Es wäre jedoch zu begrüßen, wenn der (Diamorphin‑) Substitution und ihren Erfolgen mehr Würdigung und insbesondere mehr Aufmerksamkeit und Verständnis in der Öffentlichkeit zukäme.
[*] Der Autor ist Student der Rechtswissenschaften an der Eberhard-Karls Universität Tübingen und belegt den Schwerpunktbereich "Kriminalwissenschaften". Der Beitrag basiert auf den Ergebnissen einer vom Verfasser im Wintersemester 2015/16 bearbeiteten Arbeit im Rahmen des Seminars "Drogen und Kriminalität". Mein Dank gilt Dr. Andreas Zsolnai, Schwerpunktpraxis Stuttgart, und Dipl. Sozialpädagogin Simone Burgert, Fachstelle Sucht Villingen-Schwenningen, die mich mit zahlreichen Hinweisen unterstützt haben.
[1] Weber, in: Weber BtMG, 4. Aufl. 2013, § 1, Rn. 341.
[2] Blum, in: Arnold/Schille, Praxishandbuch Drogen und Drogenprävention, 2002, S. 96; Weber, (Fn. 2), § 1, Rn. 378.
[3] Blum , (Fn. 3), S. 96; Schreiber, in: Kriminalistik 1995, 8 – 9, S. 534.
[4] Schwind , Kriminologie 22. Aufl. 2013, § 27, Rn. 4.
[5] Weber , (Fn. 2), § 1, Rn. 386 f.
[6] Servais, in: Kriminalistik 1999, 2, S. 124.
[7] Langer et al., in: Suchtmedizin 2011, 13 (5), S. 204.
[8] Zur Vereinfachung wird nachfolgend nur von Diamorphin gesprochen, sofern es sich um den medizinisch verwandten, reinen Stoff handelt. Im Übrigen wird der Begriff Heroin verwandt.
[9] WHO Bulletin Vol. 86, (3) 2008, S. 164; Reimer, Projekt zur Evaluation der missbräuchlichen Verwendung von Substitutionsmitteln in Deutschland, 2009, S 1.
[10] BfArM, Bericht zum Substitutionsregister 2015, S. 4; Drogenbericht 2016, S. 169.
[11] Zusammen im Einsatz bei 0,3 % der Substituierten, BfArM, Bericht zum Substitutionsregister 2016, S. 4.
[12] JES Bundesverband, Informationen für Heroinkonsumenten, S. 30.
[13] BfArM, Bericht zum Substitutionsregister 2016, S. 4.
[14] BMG, BAnz. Nr. 85, S. 2074 vom 11.06.2010.
[15] Vgl. Bock, Kriminologie 4. Aufl. 2013, § 26, Rn. 1001.
[16] Albrecht , Kriminologie 4. Aufl. 2010, S. 355; Bock, (Fn. 15) ,§ 26, Rn. 1001.
[17] Vgl. Alternativer Drogen- und Suchtbericht 2015, S. 148 f.
[18] Servais, in: Kriminalistik 1999, 2, S. 124.
[19] Vgl. Langer et al., in: Suchtmedizin 2011, 13 (5), S. 211.
[20] Drogenbericht 2015, S. 247.
[21] Drogenbericht 2015, S. 247; Auskunft von Dr. Zsolnai, Schwerpunktpraxis Stuttgart. Der Verfasser hatte im Rahmen seiner Recherche die Möglichkeit, die Schwerpunktpraxis von Dr. Zsolnai zu besuchen und den Alltag in der Diamorphinvergabe intensiv mitzuerleben.
[22] BGHSt 32, 162.
[23] Albrecht , (Fn. 16), S. 350 f.
[24] Vgl. Schreiber, in: Kriminalistik 1995, 8 – 9, 535 f.
[25] JES Bundesverband, Informationen für Heroinabhängige, S. 31.
[26] Vgl. Kreuzer, in: Lösel/Bender/Jehle 2007, S. 122; JES Bundesverband, Informationen für Heroinkonsumenten, S. 32.
[27] Körner, BtMG, 7. Aufl. 2010, § 3, Rn. 62; Haasen et al., in: Sucht 2007, 268.
[28] Naber/Haasen, Das bundesdeutsche Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger, Abschlussbericht der klinischen Vergleichsstudie zur Heroin- und Methadonbehandlung, 2006, S. 2.
[29] Steffen et al., in: Suchttherapie 2000, 1, 27 – 33.
[30] Dijkgraaf et al., in: BMJ 2005, 330 (7503) 1297.
[31] March et al. 2006; Oviedo-Joekes et al. 2010 (Zit. nach Verthein/Kuhn, Qualitätssicherung der Diamorphinbehandlung, 2012, S. 3).
[32] Oviedo-Joekes et al. 2009 (Zit. nach Verthein/Kuhn, (Fn. 31), S. 3).
[33] Strang et al. 2010 (Zit. nach Verthein/Kuhn, (Fn. 31), S. 3).
[34] SIH treatment: supervised injectable heroin treatment (zu Deutsch etwa: überwachte Behandlung mit injizierbarem Heroin).
[35] EBBD (Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht), EBBD Insights Nr. 12, 2012, S. 50.
[36] Naber/Haasen, 2006, (Fn. 28), S. 85, 89.
[37] Naber/Haasen, Das bundesdeutsche Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger, Klinischer Abschlussbericht zum Abschluss der Follow-Up Phase, 2008, S. 57.
[38] Verthein/Kuhn , (Fn. 31), S. 35.
[39] Naber/Haasen, 2006, (Fn. 28), S. 2; Vgl. Uchtenhagen, in: Sucht 2008, 54 (1) S. 44.
[40] Uchtenhagen, in: Sucht 2008, 54 (1) S. 44.
[41] Naber/Haasen, 2006, (Fn. 28), S. 153.
[42] Naber/Haasen, 2006, (Fn. 28), S. 113 f.; Naber/Haasen, 2008, (Fn. 37), S. 65; Verthein/Kuhn, (Fn. 31), S. 38.
[43] Naber/Haasen, 2006, (Fn. 28), S. 113 f.; vgl. Verthein/Kuhn, (Fn. 31), S. 38.
[44] Naber/Haasen, 2006, (Fn. 28), S. 116.
[45] Naber/Haasen, 2008, (Fn. 37), S. 67 ff.; Verthein/Kuhn, (Fn. 31), S. 39.
[46] Vgl. Stoschek, in: Ärzte Zeitung, 16.07.2009;
[47] Naber/Haasen, 2006, (Fn. 28), S. 3.
[48] Vgl. JES Bundesverband, Informationen für Heroinkonsumenten, S. 32.
[49] Wittchen et al., in: Suchtmedizin 13 (5) 2011, S. 284.
[50] Verthein/Kuhn, (Fn. 31), S. 69.
[51] Koch, in: Kriminalistik, 1999, 8, 544; Hauptmann, in: Kriminalistik, 1999, 1, 23.
[52] Vgl. Verthein/Kuhn, (Fn. 31), S. 69.
[53] Vgl. Gersemann, Kontrollierte Heroinabgabe, 1996, S. 93.
[54] Vgl. Südwestpresse vom 29.09.2015, Diamorphin-Stelle: "Besser gesichert als jede Bank".
[55] Schäffler/Foot, Akzeptanzorientierte Drogenarbeit, 2014, 11, 142.
[56] Vgl. Gersemann, (Fn. 53), S. 106.
[57] Schäffler/Foot, (Fn. 55), 11, 142; Schaub/Bolliger/Hiltebrand, 2013, S. 37, 3.12.
[58] Löbmann, in: Haller/Jehle 2009, S. 190.
[59] Löbmann, in: Haller/Jehle 2009, S. 192.
[60] Löbmann, in: Haller/Jehle 2009, S. 192.
[61] Anzahl der weiterhin Befragten N = 278; Löbmann, in: Haller/Jehle 2009, S. 194.
[62] Löbmann, in: Haller/Jehle 2009, S. 192.
[63] Köllisch, in: Haller/Jehle 2009, S. 210; Köllisch/Löbmann, in: MschrKrim., 2008, S. 38.
[64] Köllisch, in: Haller/Jehle 2009, S. 215 f.; Köllisch/Löbmann, in: MschrKrim., 2008, S. 38.
[65] Verthein/Kuhn, (Fn. 31), S. 41 f.
[66] Verthein/Kuhn , (Fn. 31), S. 62.
[67] Löbmann, in: Haller/Jehle 2009, S. 194; Kilias et al. in: Haller/Jehle 2009, S. 175 ff., 182.
[68] Köllisch/Löbmann, in: MschrKrim, 2008, S. 53.
[69] Kilias/Rabasa, in: MschrKrim, 1998, 3.1.1.
[70] Kilias/Rabasa, in: MschrKrim, 1998, 3.1.1; Kilias et al., Schlussbericht zu den Auswirkungen der Verschreibung von Betäubungsmitteln auf die Delinquenz von Drogenabhängigen, 2002, S. 83, 84.
[71] Gschwend et al. in: TU Band 60, 2003 Heft 6, S. 357.
[72] Vgl. EBBD Pressemitteilung 19.04.2012, S. 2; Verthein/Kuhn, (Fn. 31), S. 70.
[73] Schwind , (Fn. 5), § 27, Rn. 59a.
[74] Hauptmann, in: Kriminalistik 1999, 1, 21 f.; vgl. Schwind, (Fn. 5), § 27, Rn. 50 f.
[75] Wittchen et al. in: Suchtmedizin 2011, 13 (5), S. 253.
[76] Wittchen et al., in: Suchtmedizin 2011, 13 (5), S. 253.
[77] So auch Weber, (Fn. 2), § 1, Rn. 406.
[78] Vgl. Hauptmann, in: Kriminalistik 1999, 8, 519.
[79] Hauptmann, in: Kriminalistik, 1999, 8, 519.
[80] Pressemitteilung der EBBD vom 19.04.2012, S. 1.
[81] Mortler , Drogenbeauftragte der Bundesregierung,[abgerufen am 26.07..2016 unter: http://www.drogenbeauftragte.de/drogen-und-sucht/suchtstoffuebergreifende-themen/suchthilfe.html].
[82] Vgl. Reuband, in: NP, 6/ 1989, S. 457 f.
[83] Vgl. Böhmer, in: PZ, 47/ 2015.
[84] BGH NJW 1991, 2359.
[85] Hauptmann, in: Kriminalistik, 1999, 1, 23.
[86] PKS 2015, S. 8.
[87] Ascheraden/Kunstmann/Scherbaum, in: Deutsches Ärzteblatt, 2013, 110 (25).
[88] Ascheraden/Kunstmann/Scherbaum, in: Deutsches Ärzteblatt, 2013, 110 (25).
[89] Langer et al., in: Suchtmedizin, 2011, 13 (5), S. 207.
[90] Drogenbericht 2015, S. 247.
[91] Vgl. Beneker, im Artikel: "Ärzte stehen mit einem Bein im Knast", Ärzte Zeitung, 23.10.2009.
[92] NStZ 2012, 337, 338.
[93] Vgl. VG Regensburg BeckRS 2013, 54731; Meyer-Thompson, "Ärzte sollen keine Angst mehr haben müssen, mit einem Fuß im Gefängnis zu stehen" Anmerkungen zum Stand der Änderungen des Substitutionsrechts, 2014, S. 1.
[94] Zit. nach Meyer-Thompson, (Fn. 93), S. 1.
[95] EBDD, (Fn. 35), S. 88.
[96] Vgl. Fischer et al., in: EJPH, 2002, 12, S. 233.
[97] EBDD, (Fn. 35), S. 88, 89; BT-Drs. 16/11515 S. 3.
[98] Vgl. BT-Drs. 16/11515 S. 3.
[99] Collmar, in: Südwestpresse vom 29.09.2015, Diamorphin-Stelle: "Besser gesichert als jede Bank".
[100] EBBD, (Fn. 35), S. 90; Von der Schulenburg/Claes, Gesundheitsökonomische Begleitforschung, 2006, S. 2 f.
[101] Vgl. Schaub/Bolliger/Hiltebrand, Heroingestützte Behandlung – Veränderung der Klientel in der Schweiz und Review der Kostenanalysen, 2013, S. 39 ff., 48.
[102] EBBD, (Fn. 35), S. 90; Schaub/Bolliger/Hiltebrand, (Fn. 101), S. 39 ff.; vgl. Steffen et al., in: Suchttherapie 2000, 1, S. 32.
[103] EBBD, (Fn. 35), S. 90; Dijkgraaf et al., in: BMJ 2005, 330 (7503) 1297.
[104] So Eichhorn, ehem. Drogenbeauftrage der CDU/CSU, Pressemitteilung vom 15.07.2008.
[105] So Bätzing (SPD), ehem. Drogenbeauftrage der Bundesregierung, SPIEGEL, 11.01.2007.
[106] Fraktion DIE LINKE, "Heroinsubstitution – Durchbruch in Sicht", Nachricht vom 28.05.2009.
[107] Drogenbericht 2015, S. 247; Auskunft von Dr. Zsolnai, Schwerpunktpraxis Stuttgart.
[108] Drogenbericht 2015, S 241, 247.
[109] Gesundheitsdezernentin Bredehorst, Nachricht der Stadt Köln vom 26.03.2010.

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