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Timestamp: 2016-10-27 22:55:22+00:00

Document:
P 65/02 (23.01.2003)
Pr�sident Sch�n, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiber Hochuli
B.________, 1961, Beschwerdef�hrer,
Der 1961 geborene B.________ ist (sowohl in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung MINIMA als auch in der Krankenzusatzversicherung COMPLETA TOP) bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) krankenversichert und bezieht Erg�nzungsleistungen zu einer Invalidenrente. Mit Verf�gung vom 11. Oktober 2001 lehnte es die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (nachfolgend: SVA) ab, den geltend gemachten Selbstbehalt von Fr. 701.65 an die - aus der Krankenzusatzversicherung COMPLETA TOP durch die SWICA teilweise gedeckten - Kosten f�r eine ambulante erfahrungsmedizinische Behandlung im Zentrum f�r Schulmedizin und traditionelle chinesische Medizin des Prof. Dr. med. Y.________ (nachfolgend: ZSCM) vom 4. Juli bis 11. August und vom 15. August bis 8. September 2001 zu verg�ten.
Die hiegegen erhobene Beschwerde des B.________, womit er sinngem�ss Erg�nzungsleistungen zur Verg�tung des durch die SWICA nicht gedeckten Anteils an Krankheitskosten f�r die Akupunkturbehandlung beantragte, wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 27. August 2002 ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde h�lt B.________ an seinem vorinstanzlichen Antrag fest.
W�hrend die SVA auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt f�r Sozialversicherung (BSV) auf eine Vernehmlassung.
1.1 Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen �ber die verg�tungsf�higen Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 3d Abs. 1 ELG), die Verg�tung der Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG (Art. 3d Abs. 1 lit. f. ELG, Art. 6 ELKV) und die Kostenbeteiligung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 64 Abs. 1 KVG) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Ausf�hrungen zur Rechtsprechung, wonach die Aufz�hlung der verg�tungsf�higen Krankheits- und Behinderungskosten in Art. 3d Abs. 1 ELG abschliessend ist (Urteil Sch. vom 6. Dezember 2001, P 36/01). Darauf wird verwiesen.
1.2 Zu erg�nzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verf�gung (vom 11. Oktober 2001) eingetretene Rechts- und Sachverhalts�nderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht ber�cksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
Streitig und zu pr�fen ist, ob die vom Versicherten geltend gemachten Akupunkturkosten als Krankheitskosten im Sinne von Art. 3d ELG und der entsprechenden Ausf�hrungsbestimmungen zu verg�ten sind.
Die Vorinstanz erkannte richtig, dass es sich beim strittigen Kostenanteil von Fr. 701.65, den die SWICA f�r die fragliche Behandlung im ZSCM in Rechnung stellte, gem�ss Leistungsabrechnung Nr. 36636874 um eine Selbstbeteiligung des Versicherten an Leistungen aus der COMPLETA TOP Krankenzusatzversicherung der SWICA handelte. Indes schenkten weder die SVA noch das kantonale Gericht der Tatsache besondere Beachtung, dass der Beschwerdef�hrer als - den angeblich verg�tungsf�higen Krankheitskosten zugrunde liegende - Krankenpflegeleistung stets eine Akupunkturbehandlung geltend machte. Die Akupunktur geh�rt zu den komplement�rmedizinischen Krankenpflege-Pflichtleistungen, soweit sie durch �rztinnen oder �rzte erbracht wird, deren Weiterbildung in dieser Disziplin durch die Verbindung der Schweizer �rzte (FMH) anerkannt ist (Ziff. 10 des Anhanges 1 zur Verordnung �ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV; SR 832.112.31]). "Der Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Art. 33 Buchstaben a und b KVV [Verordnung �ber die Krankenversicherung; SR 832.102] von der Leistungskommission gepr�ft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung" �bernommen (lit. a), unter bestimmten Voraussetzungen �bernommen (lit. b) oder nicht �bernommen (lit. c) werden (Art. 1 KLV). Ob die Voraussetzungen f�r die Kosten�bernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung in Bezug auf die vom Beschwerdef�hrer zwischen 4. Juli und 11. August sowie 15. August bis 8. September 2001 im ZSCM in Anspruch genommenen Leistungen erf�llt waren, l�sst sich auf Grund der vorliegenden Akten nicht schl�ssig beurteilen. Sowohl die SVA als auch die Vorinstanz unterliessen es, zu der sich aufdr�ngenden Frage Stellung zu nehmen, weshalb die SWICA an die Kosten der Akupunkturbehandlung als grunds�tzliche Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur aus der Krankenzusatzversicherung COMPLETA TOP Leistungen erbrachte. Die Leistungsabrechnung Nr. 36636874 der SWICA stellt lediglich ein Indiz dar, welches darauf hindeutet, dass die fragliche Behandlung nicht durch anerkannte �rztinnen oder �rzte erbracht worden sein k�nnte oder es sich bei den fraglichen Leistungen - entgegen der Behauptung des Versicherten - gar nicht um Akupunktur gehandelt hatte; zumindest finden sich in der genannten Leistungsabrechnung keinerlei Hinweise zur tats�chlich beanspruchten Krankenpflegeleistung. Die SVA wird durch geeignete Massnahmen (z.B. anhand der vom Versicherten oder Leistungserbringer eingereichten Rechnungsbelege) bei der SWICA abkl�ren, welche effektiven Leistungen die Abrechnung Nr. 36636874 zum Gegenstand hatte. Sollte es sich dabei um Pflichtleistungen handeln, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind, so w�re dem Versicherten die entsprechende Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG gest�tzt auf Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG und Art. 6 ELKV durch die Erg�nzungsleistungen zu verg�ten. Die SVA, an welche die Sache zu erg�nzenden Abkl�rungen zur�ckzuweisen ist, wird nach Massgabe der Abkl�rungsergebnisse �ber den geltend gemachten Anspruch auf Verg�tung der Krankheitskosten neu verf�gen.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 27. August 2002 und die Verf�gung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen vom 11. Oktober 2001 aufgehoben werden und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen zur�ckgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber den Anspruch auf Verg�tung der Krankheitskosten durch Erg�nzungsleistungen neu verf�ge.

References: Art. 64
 Art. 6
 Art. 3
 Art. 3
 Art. 33
 Art. 64
 Art. 3
 Art. 6