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Timestamp: 2020-08-08 14:53:38+00:00

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Pflegeversicherung | Keine Aufrechnung mit überzahltem Pflegegeld
30.11.2012 ·Fachbeitrag ·Pflegeversicherung
von RA Nikolaos Penteridis, FA für VersR, MedR und SozR, Bad Lippspringe
Eine Aufrechnung des privaten Pflegeversicherungsunternehmens mit einem Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung wegen überzahlten Pflegegeldes gegen laufende Ansprüche auf Pflegegeld ist wegen der Unpfändbarkeit des Pflegegeldes ausgeschlossen (SG Hamburg 24.9.12, S 23 P 134/10, Abruf-Nr. 123585).
Der minderjährige, geistig behinderte Sohn des Klägers erhielt seit Juni 02 vom VR Pflegegeld gemäß Pflegestufe II. Aufgrund einer vom medizinischen Dienst der privaten Pflegeversicherer erfolgten Untersuchung hätte das Pflegegeld ab 1.10.04 nach der Pflegestufe I erbracht werden müssen. Dieses wurde dem Kläger mit Schreiben vom 8.9.04 mitgeteilt - was der Kläger bestreitet. Unstreitig wurde die mittlerweile verstorbene Ehefrau des Klägers (Mutter des Sohnes) mit Schreiben vom 8.9.04 informiert.
Der VR stellte das Pflegegeld aufgrund eines Fehlers nicht um. Erst im Februar 10 erkannte er den Fehler und forderte Pflegegeld in Höhe von 13.325 EUR zurück. Der VR erklärte dabei die Aufrechnung mit Pflegegeld für März und April 10.
Der Kläger teilte mit, dass ggf. bestehende Ansprüche zum 31.12.06 (i.H.v. 5.535 EUR) verjährt seien. Bei dem Restbetrag (7.790 EUR) seien das nicht gezahlte Pflegegeld von März bis Mai 10 (675 EUR) sowie eine nicht erstattete Rechnung für Verhinderungspflege (755 EUR) zu berücksichtigen. Der Rückforderungsanspruch reduziere sich somit auf 6.360 EUR. Der Kläger hat diesen Betrag unstreitig erstattet. Schließlich sei er entreichert und der Aufrechnung stünde die Unpfändbarkeit der Pflegegeldleistungen entgegen.
Der VR erklärte daraufhin die Aufrechnung gegen vertragliche Forderungen des Klägers aus dem privaten Krankheitskostenvertrag und rechnete somit mit einem geltend gemachten Anspruch gegen den Kläger in Höhe von 5.077,23 EUR auf. Zu berücksichtigen sei weiter, dass die Ärztin des Sohnes des Klägers die Beklagte im Januar 2005 schriftlich aufforderte die Entscheidung wegen der Pflegestufe zu überprüfen. Die Ärztin hätte nur von dem Kläger selbst informiert werden können, da sie - die Beklagte - die Ärztin nicht informiert habe. Schließlich sei auch die mittlerweile verstorbene Ehefrau des Klägers mit Schreiben vom 8.9.04 informiert worden.
Zunächst hat der Kläger Klage zum LG Hamburg erhoben. Dieses hat die Sache sodann an das SG Hamburg verwiesen.
Das SG Hamburg hat der zulässigen (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 HS. 1 SGG) Klage stattgegeben und den VR verurteilt, an den Kläger 5.077,23 EUR zu zahlen.
Die Klage ist auch begründet. Der Anspruch des Klägers ist durch die erklärte Aufrechnung nicht erloschen. Das Gericht führt zu Recht aus, dass hier zwei Aufrechnungsverbote vorliegen.
Zunächst ist auf § 394 BGB hinzuweisen. Danach findet eine Aufrechnung gegen eine Forderung nicht statt, soweit sie der Pfändung nicht unterworfen ist. In diesem Zusammenhang sind auch die Pfändungsverbote nach § 54 SGB I beachtlich (Heinrichs, in: Palandt, 71. Aufl. 2012, § 394 Rn. 3). Es ist unstreitig, dass auch das Pflegegeld hierunter fällt. Streitig in Literatur und in Rechtsprechung ist lediglich, ob sich dieses aus § 54 Abs. 1 SGB I oder § 54 Abs. 3 Nr. 3 SGB I ergibt.
Weiterhin ist die Aufrechnung gegen die weiteren Ansprüche des Klägers gemäß § 394 BGB i.V.m. § 850b Abs. 1 Nr. 4 ZPO nicht möglich. Letztere Vorschrift stellt Bezüge aus Krankenkassen, die ausschließlich oder zu einem wesentlichen Teil zu Unterstützungszwecken gewährt werden, unter Pfändungsschutz. Darunter fallen die Forderungen des Klägers, soweit nicht das Pflegegeld betroffen ist. Für die Erstattung konkreter Arzt-, Kranken- und Heilmittelkosten ist allgemein anerkannt, dass sie ausschließlich zu Unterstützungszwecken gewährt werden, denn sie dienen der notwendigen Fürsorge für den Krankheitsfall (LG Köln 24.3.04, 23 O 167/03, m.w.N.).
Schließlich seien die Forderungen der Beklagten auch verjährt (wird näher ausgeführt).
Es mag seltsam erscheinen, dass hier eine Entscheidung eines SG besprochen wird. Es ist aber geboten, da für Streitigkeiten aus der privaten Pflegeversicherung die Sozialgerichtsbarkeit zuständig ist (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG).
Das LG hat gemäß § 17a Abs. 1 und 2 GVG die Sache an das SG verwiesen. Das SG ist deshalb daran vollumfänglich gebunden. Das SG merkt hierzu an, dass hier jedoch die ordentliche Gerichtsbarkeit zuständig sei, „soweit mit der Klage auch Ansprüche aus der privaten Krankheitskostenversicherung des Klägers geltend gemacht werde“. Dem SG ist im Rahmen dieses obiter dictum zuzustimmen (vgl. auch LSG Hessen 10.9.09, L 8 P 41/08). Achten Sie deshalb darauf zu differenzieren, um welche Ansprüche es sich handelt, um Kosten und somit auch Haftungsfälle zu vermeiden. In der Praxis müssen Sie Ihren Mandanten darauf hinweisen, dass zwei Klagen bei unterschiedlichen Gerichtsbarkeiten einzureichen sind.
In der Sache ist dem SG vollumfänglich zuzustimmen. Den Pflege-VR ist es verwehrt, bei Ansprüchen auf Pflegegeld aufzurechnen (so auch LSG Niedersachsen-Bremen 12.2.00, L 3 P 19/00). Denn das Pflegegeld dient zur Sicherung der Pflegebereitschaft, sodass das Aufrechnungsverbot auch im Rahmen der privaten Pflegeversicherung greift. Auch handelt es sich hier um eine Pflichtversicherung gemäß § 23 SGB XI, sodass aufgrund dieses besonderen Vertragsverhältnisses die Aufrechnungsverbote des SGB I greifen. Dadurch und durch die besondere Gerichtsbarkeitszuweisung wird der besonderen Art des Versicherungsvertrags angemessen Rechnung getragen.
Quelle: Ausgabe 12 / 2012 | Seite 206 | ID 36968150
02.09.2014 · Krankenversicherung
PKV: Kontrahierungszwang entfällt nicht
bei Kündigung oder Anfechtung durch den VR

References: § 394
 § 54
 § 394
 § 54
 § 54
 § 394
 § 850
 § 17
 § 23