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Timestamp: 2017-09-22 07:03:43+00:00

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FONDO ASSISTENZA PREVIDIR FONDO INTERAZIENDALE DI ASSISTENZA - PDF
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1 FONDO ASSISTENZA PREVIDIR FONDO INTERAZIENDALE DI ASSISTENZA REGOLAMENTO INVALIDITA PERMANENTE DA MALATTIA EDIZIONE
2 Definizioni - Assistito: la persona a favore della quale viene prestata l assistenza mediante il rapporto associativo dell azienda di riferimento. - Azienda associata: l ente che è tenuto a prestare interventi integrativi di assistenza nei confronti dei propri dipendenti o degli altri soggetti previsti dall Art. 5 dello Statuto Previdir per contratto, accordo o regolamento aziendale. - Contraente: Previdir Il soggetto che stipula l Assicurazione in favore degli Assistiti. - Malattia: ogni stato di alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. - Invalidità Permanente generica: la perdita o la riduzione a seguito di malattia, in maniera stabile, definitiva e non modificabile con trattamenti terapeutici, della capacità all esercizio di un qualsiasi lavoro, indipendentemente dalla specifica professione esercitata dall Assistito. - Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di invalidità permanente da malattia. - Rischio: la possibilità che si verifichi il sinistro. - Stato patologico: l alterazione anatomo-tessutale da cui ha origine il processo morboso, anche se in una fase non ancora clinicamente individuabile. - Società: la/e Società di assicurazione/i convenzionata/e. - Validità territoriale: le coperture sono valide nel mondo intero. Per le spese sostenute all estero i rimborsi verranno effettuati in Italia, in Euro, al cambio medio settimanale in cui la spesa è stata sostenuta
3 Premessa Le prestazioni di cui al presente titolo sono riservate ai dipendenti in servizio delle Aziende Associate a Previdir, nella totalità delle loro categorie. Finalità Previdir, mediante apposite convenzioni poste in essere con le Compagnie di Assicurazione, consente alle Aziende Associate, che ne facciano esplicita richiesta, di adempiere ai loro obblighi contrattuali e assicurativi nei confronti dei propri dipendenti. Art. 1 Identificazione delle Aziende Associate Soggetti assicurabili Le prestazioni di cui al presente Regolamento sono riservate a: a) Dirigenti alle dipendenze delle Aziende associate; b) Tutte le categorie di dipendenti esclusi gli Operai; c) Titolari, Legali Rappresentanti, Membri del C.d.A. delle Aziende associate. Art. 2 Capitali garantiti Limite massimo garantito I capitali, determinati in base alle indicazioni fornite dalle aziende associate, possono essere fissi o variabili in relazione all ammontare delle retribuzioni. Il limite massimo garantito per ogni singola persona non può in alcun caso superare l importo di ,80. Art. 3 Operatività della Convenzione La Convenzione si intenderà operante nei confronti di ciascuna Azienda associata dal momento in cui la Società avrà ricevuto, per il tramite della Contraente, il premio pattuito. Art. 4 Oggetto della garanzia La garanzia vale per i casi di Invalidità Permanente generica conseguente a malattia insorta successivamente alla data di effetto della garanzia e manifestatasi non oltre un anno dalla data di cessazione. E garantito all assistito il pagamento di un capitale che vale a compensare,per il periodo di vita residua, la diminuzione o la perdita della capacità lavorativa conseguente a malattia, in misura corrispondente al grado di invalidità permanente che ne è derivato, secondo quanto previsto dall Art
4 Art. 5 Esclusioni Sono escluse dalle prestazioni le Invalidità Permanenti derivanti da: - malattie intese come espressione o conseguenza di situazioni patologiche insorte anteriormente alla stipulazione della convenzione; - intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici, ovvero ad uso non terapeutico di psicofarmaci o stupefacenti, nonché le malattie correlate al consumo non terapeutico di stupefacenti, all abuso di alcool e/o sostanze psicotrope; - trasformazioni od assestamenti energetici dell atomo naturali o provocati e le accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi x, ecc.) tranne il caso in cui il danno sia conseguente a radiazioni utilizzate a fini terapeutici della malattia denunciata; - trattamenti estetici, cure dimagranti e dietetiche; - conseguenze di guerre, insurrezioni, movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche; - malattie professionali di cui al D.P.R. del 30/06/1965 n Art. 6 Persone non assicurabili Non sono assoggettabili alla prestazione, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone che siano o siano state affette da alcolismo, tossicodipendenza, infezione da HIV o dalle seguenti infermità mentali: disturbi schizofrenici, paranoidi, affettivi, sindromi mentali organiche e disturbi mentali organici. Pertanto, qualora risulti che l Assistito al momento della entrate in garanzia era affetto da una o più delle patologie sopraelencate, la copertura cessa con il manifestarsi di una qualsiasi di queste infermità ed i sinistri nel frattempo verificatisi non sono indennizzabili. Art. 7 Limite di età La garanzia potrà essere attivata per persone che non abbiano compiuto il 65 anno di età e conserverà la sua validità fino al raggiungimento di tale età. Tuttavia per le persone che raggiungono i 65 anni in corso di contratto la garanzia mantiene la sua validità fino alla scadenza annuale del contributo successiva al compimento dell età suddetta. Art. 8 Criteri di indennizzabilità La garanzia è prestata per le conseguenze dirette, esclusive ed oggettivamente constatabili dell invalidità permanente derivante dalla malattia denunciata, purché questa non risulti causata o concausata da malattia preesistente alla data di effetto della garanzia. Pertanto non sono indennizzabili le conseguenze di malattie preesistenti alla data di entrata in garanzia; inoltre nella valutazione dei postumi si tiene conto soltanto delle conseguenze della malattia insorta dopo la stipulazione del contratto e non di quelle riconducibili a situazioni patologiche, infermità, mutilazioni o difetti fisici preesistenti all entrata in garanzia
5 Qualora l assistito denunci, contemporaneamente od in momenti successivi, più patologie, la valutazione dell invalidità permanente verrà effettuata sulle singole malattie denunciate, separatamente considerate. Art. 9 Criteri di liquidazione All Assistito spetta un indennizzo calcolato in base al capitale garantito secondo i seguenti criteri: nessun indennizzo spetta quando l invalidità permanente accertata sia di grado inferiore al 25%; quando l invalidità accertata sia uguale o superiore al 25%, la Società liquida un indennizzo calcolato sul capitale garantito in base alla seguente tabella. % DI INVALIDITÀ PERMANENTE ACCERTATA % DA APPLICARE SULLA SOMMA GARANTITA /55 35/ / La percentuale di invalidità permanente viene accertata con riferimento alla tabella allegata al T.U. sulla assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e per le malattie professionali, approvata con D.P.R. del 30/06/1965 n e successive modifiche. Nei casi di invalidità permanente non specificati nella predetta tabella, l indennizzo viene stabilito tenendo conto, con riguardo alle percentuali dei casi indicati, della misura nella quale è per sempre diminuita la capacità lavorativa generica dell assistito. Art. 10 Massimo indennizzo Il limite massimo garantito per ogni persona assistita non può essere superiore ad ,80 durante l intera durata della garanzia
6 In caso di più patologie, denunciate contemporaneamente, oppure in momenti successivi, le quali comportino invalidità permanenti indennizzabili secondo il presente regolamento, il cumulo dei singoli indennizzi non potrà essere maggiore del capitale garantito. Pertanto, contestualmente alla liquidazione di ogni sinistro, il capitale garantito si riduce automaticamente di un importo pari a quello dell indennizzo liquidato. Parimenti si riduce in proporzione, a partire dall annualità successiva a quella della liquidazione del sinistro, il contributo annuale. Nel momento in cui l indennizzo od il cumulo degli indennizzi risultino pari al capitale garantito, la garanzia cessa automaticamente, ma Previdir ha il diritto di trattenere il contributo relativo all annualità in corso. Quanto precede si applica nei confronti della sola persona a cui è stato effettuato l indennizzo. Art. 11 Diritto all indennizzo Non trasmissibilità agli eredi Tenuto conto della garanzia prestata, secondo quanto previsto dall Art.4 (Oggetto della Garanzia), il diritto all indennizzo è di carattere personale e non è quindi trasmissibile agli eredi. Tuttavia, se l assistito muore dopo che l indennizzo sia stato liquidato o comunque offerto in misura determinata, sarà pagato agli eredi l importo liquidato od offerto, secondo le norme della successione testamentaria o legittima. Art. 12 Denuncia della malattia L Assistito deve denunciare per iscritto a Previdir la malattia entro 30 giorni da quando, secondo parere medico, ci sia motivo di ritenere che la malattia stessa, per le sue caratteristiche e presumibili conseguenze, possa interessare la garanzia prestata. Alla denuncia deve essere unita o far seguito la seguente documentazione: a) certificato medico con dettagliate informazioni sulla natura, il decorso e le conseguenze della malattia; b) copia delle cartelle cliniche e di ogni altro documento atto a contribuire alla valutazione della malattia e/o dei postumi invalidanti. Qualora la garanzia pervenga alla scadenza prima che la malattia sia denunciata e sempreché la stessa si sia manifestata durante il periodo di validità delle garanzie, per la presentazione della denuncia è accordato il termine di un anno dalla scadenza delle garanzie. Art. 13 Obblighi dell assistito successivi alla presentazione della denuncia Trascorsi almeno 12 mesi dalla data di denuncia e comunque non oltre 18 mesi, l assistito deve presentare un certificato medico con l indicazione del grado di invalidità permanente direttamente ed esclusivamente residuato dalla malattia denunciata
7 L assistito deve sottoporsi agli accertamenti e controlli eventualmente disposti dalla Società e fornire ogni altra documentazione sanitaria eventualmente necessaria, sciogliendo dal segreto professionale i medici che lo hanno avuto in cura. L assistito deve altresì sottoporsi alle cure prescritte dai medici che possano modificare positivamente le prognosi della malattia. Art. 14 Liquidazione dell indennizzo Ricevuta la necessaria documentazione di cui all Art.13 (Obblighi dell Assistito successivi alla presentazione della denuncia) e compiuti gli accertamenti del caso, sarà liquidato l indennizzo che risulta dovuto, verrà data comunicazione all interessato e, avuta notizia della sua accettazione, si provvederà al pagamento. La verifica delle condizioni di indennizzabilità e l eventuale offerta di indennizzo vengono effettuate entro 6 mesi dalla data di presentazione del certificato medico attestante il grado di invalidità permanente, secondo quanto disposto al precedente Art.13. La valutazione del danno viene effettuata sulla base dei postumi residui di invalidità permanente a seguito dei trattamenti terapeutici che, a giudizio sia del suo medico che di quello della Società, possano modificare positivamente la prognosi della malattia, indipendentemente dal momento in cui lo stesso si sottoporrà a detti trattamenti. Nel caso in cui l assistito non intenda sottoporsi a detti trattamenti terapeutici la valutazione del danno viene comunque effettuata sulla base dei postumi di invalidità permanente che gli sarebbero residuati se si fosse sottoposto ai trattamenti, senza riguardo, perciò, al maggior pregiudizio derivante dalla mancata attuazione dei citati trattamenti terapeutici. Una volta che la malattia è stata accertata ed indennizzata, l indennizzo relativo a detta malattia assume carattere definitivo e non si può procedere ad alcun ulteriore accertamento, sia nel caso di peggioramento della malattia, che in caso di miglioramento della stessa. Art. 15 Controversie In caso di divergenze di natura medica sulla indennizzabilità del sinistro, le Parti si obbligano a conferire, per iscritto, mandato di decidere a norma e ai sensi delle condizioni di polizza, ad un Collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo. In caso di mancato accordo sul nominativo del terzo arbitro, quest ultimo dovrà essere prescelto fra gli specialisti in Medicina Legale delle Assicurazioni, dal Presidente del Consiglio dell Ordine avente giurisdizione nel luogo ove deve riunirsi il Collegio dei Medici. Il Collegio medico risiede, a scelta dell assistito, nel Comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dello stesso o presso la sede legale della Società. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze per il terzo medico, esclusa ogni solidarietà. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa di ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le parti, le quali rinunciano fin d ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione dei patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale da redigersi in doppio esemplare uno per ognuna della parti
8 Art. 16 Retribuzione Agli effetti assicurativi per retribuzione si intende tutto quanto, al lordo delle ritenute, il dipendente effettivamente riceve a compenso delle sue prestazioni, comprese le indennità fisse, i premi, le gratificazioni, i compensi speciali di qualsiasi natura (escluso quanto corrisposto a titolo di rimborso spese), quando pure abbiano carattere transitorio o di contingenza, la partecipazioni agli utili e le provvigioni, nonché l equivalente in denaro di tutte le corresponsioni in natura, purché sul tutto sia conteggiato o conteggiabile il contributo dovuto. Art. 17 Determinazione dell indennità Per liquidazione delle indennità è considerata retribuzione annua dell infortunato quella percepita nel mese precedente a quello in cui è insorta la malattia, moltiplicata per le mensilità del contratto; a tale ammontare si aggiungeranno le somme relative a retribuzioni non pagabili ricorrentemente in ciascun mese e corrisposte effettivamente all infortunato nei dodici mesi precedenti, purché su tali somme sia conteggiato ossia conteggiabile il contributo dovuto. Per i dipendenti che non abbiano raggiunto il mese di servizio e per quelli assunti temporaneamente, per liquidazione dell indennità è considerata retribuzione annua dell infortunato quella che si ottiene moltiplicando per 365 la retribuzione giornaliera media attribuibile all infortunato per il periodo di tempo decorrente dall assunzione in servizio fino al giorno di insorgenza della malattia. Art. 18 Esonero della preventiva denuncia delle generalità L Azienda associata è esonerate dall obbligo della preventiva denuncia delle generalità delle persone assistite. Per l identificazione di tali persone, per la determinazione delle somme garantite e per il computo del contributo si farà riferimento alle risultanze dei libri di amministrazione dell Azienda associata, libri che questa si impegna ad esibire in qualsiasi momento, insieme ad ogni altro documento probatorio in suo possesso a semplice richiesta delle persone incaricate dalla Società di fare accertamenti e controlli

References: Art. 5
 Art. 1
 Art. 2
 Art. 3
 Art. 4
 Art. 5
 Art. 6
 Art. 7
 Art. 8
 Art. 9
 Art. 10
 Art. 11
 Art.4
 Art. 12
 Art. 13
 Art. 14
 Art.13
 Art.13
 Art. 15
 Art. 16
 Art. 17
 Art. 18