Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=03.07.2012&Aktenzeichen=B%201%20KR%206%2F11%20R
Timestamp: 2019-03-21 08:51:19+00:00

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BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 6/11 R - dejure.org
Krankenversicherung; Kostenerstattungsansprüche; vorrangiger Übergang auf Sonderrechtsnachfolger bei Tod des Versicherten ab dem 2.1.2002; ärztliche Aufklärungsmängel; keine Erweiterung des Leistungskataloges; Voraussetzung eines Naturalleistungsanspruchs für einen Kostenerstattungsanspruch; A
§ 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 2 Abs 2 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 Alt 1 SGB 5 vom 19.06.2001, § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5 vom 19.06.2001
Ambulante transarterielle Chemoperfusionen, Laserinduzierte Interstitielle Thermotherapie (LITT) - Sigmakarzinom, hepatischer u. lymphatischer Progress der Erkrankung
Kassen zahlen nicht für Laserbehandlung und lokale Chemo bei Krebs
BSG, 15.03.2012 - B 3 KR 2/11 S
Der Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs. 3 SGB V, der an die Stelle des Naturalleistungsanspruchs tritt, ist auf Geldleistungen gerichtet (BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, RdNr 10 mwN) und damit grundsätzlich abtretbar (…BSG vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9, RdNr 13 mwN) .
Um dem besonderen Schutzbedürfnis der Sozialleistungsberechtigten und ihrer Einbindung in spezifische Mitwirkungslasten (§§ 60 ff SGB I) Rechnung zu tragen, wird dem Abtretungsempfänger aus dem Gesamtkomplex der das Sozialrechtsverhältnis prägenden Rechtsbeziehungen nur ein auf die Auszahlung begrenzter Anspruch übertragen, ohne dass sich der Inhalt des zugrunde liegenden Rechts verändert (BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, RdNr 9, …und vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9, RdNr 14 mwN) .
Auch unter Berücksichtigung der vom BVerfG entwickelten Grundsätze einer grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts (…"Nikolausbeschluss", zB BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5;… vgl auch BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, jeweils RdNr 21 und 29 ff mwN;… BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, jeweils RdNr 31 f;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, jeweils RdNr 20 ff mwN; seit 1.1.2012: § 2 Abs. 1a SGB V), ergibt sich kein Anspruch des Krankenhauses, da mit der Hochdosischemotherapie mit autogener Stammzelltransplantation eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung zur Verfügung stand (vgl BSG Urteil vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, jeweils RdNr 17) .
Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein (zum Ganzen: z.B. BSG, Urteile vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R -, 3. Juli 2012 - B 1 KR 6/11 R - und 7. Mai 2013 - B 1 KR 44/12 R - alle juris).
Danach dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zulasten der Krankenkasse nur erbracht werden und gehören auch nur dann zu den den Versicherten von der Krankenkasse geschuldeten Leistungen, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V Empfehlungen u.a. über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinischer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit abgegeben hat (ständige Rechtsprechung, z.B. BSG, Urteile vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R -, 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R -, 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R -, 3. Juli 2012 - B 1 KR 6/11 R - und 7. Mai 2013 - B 1 KR 44/12 R -, alle juris).
Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (BSG, Urteile vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R -, 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R -, 3. Juli 2012 - B 1 KR 6/11 R - und 7. Mai 2013 - B 1 KR 44/12 R - alle juris).
Diese Beschränkungen des Leistungsrechts im Recht der GKV (…s nur BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 18;… BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 15/13 R - BSGE 116, 153 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 4, RdNr 11;… BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 23; BSG vom 7.5.2013 - B 1 KR 53/12 R - Juris RdNr 19; BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, RdNr 16;… BSG vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3;… BSG vom 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 2;… BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 6;… BSG vom 21.3.2013 - B 3 KR 2/12 R - BSGE 113, 167, 173 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 6 S 23, 29;… BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141, 150 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8 S 29, 39;… BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 12;… zur Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Vertragsarztrecht BSG vom 19.6.1996 - 6 RKa 40/95 - BSGE 78, 278, 283 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 193, 198; BSG vom 28.4.2004 - B 6 KA 24/03 R - MedR 2004, 577;… vgl auch BSG vom 15.12.1987 - 6 RKa 19/87 - BSGE 63, 6, 8 = SozR 2200 § 368n Nr. 52 S 178, 179 f) sind nicht übertragbar auf die GUV.
Die Krankenkassen sind deshalb nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn die streitige Therapie nach eigener Einschätzung der Versicherten oder der behandelnden Ärzte positiv verlaufen ist oder einzelne Ärzte die Therapie befürwortet haben (BSG 03.07.2012, B 1 KR 6/11 R, BSGE 111, 137).
Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung ist dieses Begehren auf diese Art der Leistung gerichtet (vgl. BSG, Urteil vom 3. Juli 2012 - B 1 KR 6/11 R -, BSGE 111, 137 m. w. N.).
Denn die Berechtigten waren auch in diesen Fällen regelmäßig zur Vorfinanzierung der Leistungen gezwungen, was in der Regel die Lebensführung der mit den Leistungsberechtigten zusammenlebenden Familienangehörigen beeinträchtigte (vgl. BSG, Urteil vom 3. Juli 2012 - B 1 KR 6/11 R -, BSGE 111, 137 ;… Siefert, in Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand: Juni 2016, § 56 SGB I, Rz. 8).
Dass die Behandlung nach eigener Einschätzung des Versicherten oder seiner behandelnden Ärzte positiv verlaufen sei oder von einzelnen Ärzte befürwortet werde, genüge nicht (BSG, Urteil vom 03.07.2012, - B 1 KR 6/11 R -, in juris).
Da der Erstattungsanspruch über mehrere Zeitabschnitte selbst beschaffte Leistungen zum Gegenstand hat, stellt er (in jedem Fall) einen Anspruch auf laufende Geldleistungen i.S.d. § 56 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB I dar (dazu BSG, Urteil vom 03.07.2012, - B 1 KR 6/11 R -, in juris).
Da der Erstattungsanspruch über mehrere Zeitabschnitte selbst beschaffte Leistungen zum Gegenstand hat, stellt er (in jedem Fall) einen Anspruch auf laufende Geldleistungen i.S.d. § 56 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB I dar (dazu Bundessozialgericht , Urteil vom 03.07.2012, - B 1 KR 6/11 R -, in juris).
Um die dadurch entstandene Benachteiligung auszugleichen, sieht § 56 SGB I eine Sonderrechtsnachfolge vor (vgl. hierzu ausführlich Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 3. Juli 2012 - B 1 KR 6/11 R - juris Rn. 11 ff. mit zahlreichen weiteren Nachweisen).
Kostenerstattungsanspruch für einen selbst beschafften Autoschwenksitz - Ehemann …

References: § 2
 § 2
 § 12
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 27
 § 31
 § 27
 § 27
 § 2
 § 13
 § 92
 § 12
 § 137
 § 109
 § 13
 § 275
 § 275
 § 275
 § 137
 § 275
 § 27
 § 106
 § 368
 § 56
 § 56
 § 56
 § 56