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Timestamp: 2018-01-16 20:51:49+00:00

Document:
3.5.2006 | Ratgeber - Medizinrecht, Arztrecht
Medizinrecht, Arztrecht Rubrik, Medizinrecht, Vertragsarzt, Arzt, Vertragsarztrecht
Die maßgeblichen Rechtsnormen sind Bestandteil des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches „Gesetzliche Krankenversicherung“ (SGB V). In Angelegenheiten des Vertragsarztrechts ist gemäß § 52 Abs. 2 SGG die Sozialgerichtsbarkeit zuständig. Das Verwaltungsverfahren als außergerichtliches Verfahren findet sich im 10. Buch des Sozialgesetzbuches (SGB X). Das SGB X gilt allerdings nur sofern nicht spezielle Regelungen wie z. B. die Zulassungsverordnung einschlägig sind (§ 1 SGB X).
Außerdem sind die KVen verantwortlich für die Honorarverteilung unter den Leistungserbringern. Gemäß § 85 Abs. 1 SGB V entrichten die Krankenkassen die Gesamtvergütung nach „Maßgabe des Gesamtvertrages“ an die KVen. Den KVen obliegt es dann gemäß § 85 Abs. 3 SGB V, diese Gesamtvergütung unter den Leistungserbringern zu verteilen. Die Verteilung unterliegt dem Honorarverteilungsmaßstab, den KVen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen als Satzungsrecht vereinbaren (§ 85 Abs. 4 SGB V).
Bei der Verteilung der Vergütung haben sich die KVen verbindlich an der Gesamtvergütung auszurichten, die von den Krankenkassen an die KVen ausgezahlt wird (§ 85 Abs. 1 SGB V). Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) regelt den „Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander“ (§ 87 Abs. 2 SGB V). Dabei darf die Bewertung der Leistung eines Leistungserbringers so ausgestaltet werden, dass der Punktwert mit zunehmender Anzahl der Leistung in einem bestimmten Zeitraum sinkt. Die Punktwerte werden abgestaffelt. (§ 87 Abs. 2a S. 9 SGB V), um eine wirtschaftliche Arbeitsweise der Leistungserbringer zu gewährleisten und das GKV-System finanzierbar zu halten.
Die Honorarverteilung auf die einzelnen Leistungserbringer richtet sich nach dem Honorarverteilungsmaßstab der jeweiligen KV (§ 85 Abs. 4 SGB V). Dabei sind Art und Umfang der Leistungen zugrunde zu legen. Die Gesamtvergütung ist gleichmäßig auf das gesamte Jahr zu verteilen. Die Höhe des Punktwertes ist abhängig von der Summe der abgerechneten Leistungen aller Leistungserbringer. Der Punktwert sinkt, wenn die Leistungsmenge sehr hoch ist, ist die Leistungsmenge hingegen gering, erhöht sich der Punktwert. Für den Fall, dass der Punktwert zu weit sinkt, sehen die meisten HVM Mengenbegrenzungen der ärztlichen Leistungen und Abstaffelungsbestimmungen vor. Um zeit- und kostenintensive Leistungen gewährleisten zu können, sind sog. „Interventionspunktwerte“ vorgesehen. Sobald diese erreicht sind, kommt es zu Mengenbegrenzungen von ärztlichen Leistungen bzw. Abstaffelungen des Punktwertes. Dies führt oftmals zu einer starken Kürzung ärztlicher Honorare. Zwar schreibt § 72 Abs. 2 SGB V vor, dass die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden. Das Bundessozialgericht hat jedoch entschieden, dass sich daraus kein Anspruch auf eine bestimmte Höhe oder überhaupt eine höhere Vergütung ableiten lässt (BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 5). Das BSG führt aus, dass Ärzte sich lediglich dann auf § 72 Abs. 2 SGB V berufen könnten, wenn das gesamte kassenärztliche Versorgungssystem und damit die Existenz der Leistungserbringer insgesamt gefährdet sei.

References: § 52
 § 85
 § 85
 § 72
 § 72
 § 72