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Timestamp: 2020-05-26 23:58:09+00:00

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GbP 2-2015 Kai Mosebach Langfassung
„Muddling through" oder „heimlich, still und leise“?
Die Gesundheitspolitik der dritten großen Koalition - ein Zwischenfazit
Die gesundheitspolitische Gesetzgebung der zweiten großen Koalition unter der Regentschaft von Angela Merkel stand unter der Zielsetzung der unspektakulären Bereinigung gröbster Konfliktlinien und der Stärkung bisheriger Reformmaßnahmen. Ganz in diesem Sinne wurde das Bundesgesundheitsministerium (BMG) mit einem erfahrenen Politikmoderator besetzt, Hermann Gröhe (CDU), dessen Aufgabe nach allgemeiner Einschätzung darin bestand, gesundheitspolitische Entscheidungen zu moderieren und damit potentiell explosive Interessenauseinandersetzungen zu vermeiden. Nacheinander und geradezu stoisch hat das Bundesgesundheitsministerium die Agenda des Koalitionsvertrages abgearbeitet. Die Strategie der breiten gesundheitspolitischen Konsensorientierung lässt freilich die Frage offen, ob es folgenreiche Entscheidungen - für und gegen wen? - gegeben hat oder die (relative) Ruhe und der konsentierende Ausgleich im „Haifischbecken“ (Norbert Blüm) wirklich oberste Maximen der Gesundheitspolitik geworden sind. In diesem kurzen Überblick über die drei wichtigsten, bislang verabschiedeten Gesetze zur Pflege- und Krankenversorgung soll dieser Frage aus der Perspektive der drängendsten gesundheitspolitischen Reformbaustellen nachgegangen werden.
Pflegeversorgung: Warten auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff
Die Pflegeversorgung ist schon lange in der Kritik. Unterfinanziert, schlecht aufgestellt für die Bewältigung der wirklich wichtigen Versorgungsprobleme und auch nicht zukunftssicher. Das BMG plant mit dem ersten und zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG I, PSG II) diese Probleme anzugehen. Es hatte das PSG I als Gesetzentwurf zum 30.05.2014 in den Bundesrat eingebracht, wo dieser abschließend am 07.11.2014 wurde, so dass das erste Pflegestärkungsgesetz (PSG I) am 19.12.2014 in Kraft trat. Das PSG I wurde dabei mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II), das sich noch im parlamentarischen Verfahren befindet, eng verkoppelt. Während das letztere auf eine Strukturreform der Leistungen der Pflegeversicherung zielt, die den Anforderungen eines erweiterter Pflegebedürfigkeitsbegriffes (v.a. hinsichtlich Patienten mit dementiellen Erkrankungen) Stand hält, bereitete das PSG I gewissermaßen als Übergangsphase den „großen Wurf“ vor. So wurden zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen für jene Versicherten mit erhöhtem Betreuungsbedarf ermöglicht, deren Bedarf mit den bisherigen zusätzlichen Mitteln (104 € bzw. 208€) nicht ausreichte bzw. nicht anerkannt wurde. Allerdings reduzieren diese Zusatzleistungen den Anspruch der Versicherten auf ambulante Pflegesachleistungen und können nur bezogen werden, wenn diese nicht in Anspruch genommen werden. Die Länder sollen diese „niederschwelligen Betreuungs- und Entlastungsangebote“ regulativ begleiten (§ 45b Abs 3 und 4 SGB XI). Zudem wurden analog Vergütungszuschläge zur zusätzlichen Betreuung von Pflegebedürftigen in stationären Pflegeeinrichtungen (§ 87b Abs. 1 SGB XI) und ambulanten Wohngruppen (§ 38a SGB XI) eingeführt, deren Bewilligung jedoch restriktiven Bedingungen unterliegt. Besonders wichtig war der Bundesregierung der Hinweis, sowohl die Zahl der zusätzlichen Betreuungskräfte gestärkt als auch den Betreuungsschlüssel verbessert zu haben (BMG 2015: 13). Bei genauerem Hinsehen beziehen sich diese Verbesserungen von Personalkapazitäten jedoch nur auf „zusätzliches Betreuungspersonal“ (§ 87b Abs. 1 Nr. 2 SGB XI), wobei unklar bleibt, welche Gruppe von Pflegekräften hier gemeint ist. Der Personalschlüssel bezieht sich folglich auf die Betreuungsleistungen und ist im Gesetz mit dem Zusatz „in der Regel“ eingeschränkt. Die behauptete Erhöhung des Betreuungspersonals für Versicherte mit Grundpflege- und Hauswirtschaftsbedarf unterhalb der Pflegestufe 1 ist damit bestenfalls eine Prognose, deren Eintritt u.U. durch die restriktiven Gewährungsbedingungen des § 87b SGB XI unsicher ist.
Neben den detaillierten Regelungen zur Abfederung von Versorgungsengpässen für Versicherte mit erheblichem Betreuungsbedarf zur Vorbereitung des PSG II, hat das PSG I auch die Sach- und Geldleistungen der Pflegeversicherung insgesamt leicht dynamisiert. In Hinblick auf die Finanzierung der sozialen Pflegeversicherung ist - neben der notwendigen Erhöhung des allgemeinen Beitragssatzes von 2,05% auf 2,35% - vor allem die Einrichtung eines Pflegevorsorgefonds bemerkenswert, der die Pflegeversicherung „zukunftssicher“ gegen die demographische Alterung der Bevölkerung und der vorausgesagten Zunahme von Pflegebedürftigen machen soll. Ein Drittel der beschlossenen Beitragssatzerhöhung (0,1%-Punkte) soll in den Aufbau dieses Pflegevorsorgefonds fließen, der als Sondervermögen von der Deutschen Bundesbank verwaltet wird (§ 131ff SGB XI). Monatlich fließen von Februar 2015 bis Dezember 2033 erhebliche Beitragsmittel in den Aufbau dieses Pflegefonds. Das entspricht derzeit einem Betrag von 1,2 Mrd. € pro Jahr. Ab dem Jahr 2035 kann das Sondervermögen zur Sicherung der Beitragssatzstabilität der sozialen Pflegeversicherung genutzt werden. Allerdings können hiermit nicht Leistungsverbesserungen, sondern nur demographisch bedingte Zusatzaufwendungen und allgemeine Dynamisierungen von Pflegesach- und -geldleistungen finanziert werden. Der Abbau des Pflegefonds soll bis zum Jahr 2055 erfolgen, so dass jährlich nur 1/20 des endgültig angehäuften Kapitalstocks verwendet werden kann. Die sog. Zukunftssicherung der Pflegeversicherung bedeutet damit de facto keine Aufhebung ihrer strukturellen Unterfinanzierung, denn Leistungsausweitungen bleiben weiterhin auf eine allgemeine Beitragssatzerhöhung angewiesen, die jedoch ordnungspolitisch mit dem Pflegevorsorgefonds und dem Einstieg in die Teilprivatisierung der sozialen Pflegeversicherung via dem sog. „Pflege-Bahr“ nicht angestrebt wird. Dass vor diesem Hintergrund der neue im PSG II anvisierte Pflegebedürftigkeitsbegriff eine nachhaltige Ausweitung von Pflege- und Betreuungsleistungen in der sozialen Pflegeversicherung zur Folge hat, kann getrost ins Reich der Mythen verwiesen werden. Bestenfalls kommt es zu einer Umverteilung der vorhandenen Mittel entlang der (bisherigen und nun umdefinierten) fünf Leistungsstufen. Bemerkenswert ist aber vor allem, dass nach dem Einsetzen des sog. Pflege-Bahr durch die vorherige schwarz-gelbe Regierungskoalition mit der Einrichtung des Pflegevorsorgefonds erneut eine ordnungspolitische Stärkung marktliberaler Reformkonzepte etabliert wird, die - betrachtet vor dem Hintergrund der nach Anlagekapital lechzenden Finanzmärkte - sich in die Logik des finanzmarktdominierten Kapitalismus einbettet. Warum die Irrlichter des Kapitaldeckungsverfahrens immer noch den Weg gesundheitspolitischer Grundsatzentscheidungen zu weisen vermögen, obwohl in der letzten Finanzkrise etliche Milliarden US-$ fiktives Kapitals bei zahlreichen Pensions- und Investitionsfonds vernichtet wurden, bleibt das Geheimnis schwarz-roter Gesundheitspolitiker.
Finanzierung der Krankenversorgung: Gesundheitsfonds und Zusatzbeiträge
Als eines der ersten Gesetzgebungsinitiativen startete die schwarz-rote Bundesregierung das GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG), das im 21.07.2014 im Bundesgesetzblatt verkündet wurde. Im Wesentlichen fokussierte es auf zwei Bereiche: erstens die Weiterentwicklung des Gesundheitsfonds und zweitens die Einrichtung eines beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) angesiedelten „Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen“ (IQTiG; § 137a SGB V) zur Weiterentwicklung der Qualitätsorientierung im deutschen Gesundheitswesen, an das insbesondere das jüngst verabschiedete GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) anknüpfte (siehe dazu die folgenden Abschnitte). Im Mittelpunkt der Kontroverse zwischen den Koalitionspartnern standen unterschiedliche Reformkonzepte zur Finanzierung der GKV, die jedoch bereits im Koalitionsvertrag zugunsten eines gemeinsamen Kompromisses aufgegeben wurden. Einem klassischen Kuhhandel gleich wurde die Festschreibung des Arbeitgeberanteils (7,3%) am allgemeinen Beitragssatz der GKV gegen die Aufgabe der „kleinen Kopfpauschale“ getauscht. Der allein von Versicherten zu tragende Anteil (0,9% der beitragspflichtigen Einnahmen) verschwand, tauchte jedoch kurzerhand wieder in verwandelter Form als kasseninvidueller und einkommenabhängiger Zusatzbeitrag wieder auf, dessen zukünftige Erhebung und Erhöhung bereits von Politik und Kassen aufgrund erwarteter höherer Gesundheitsausgaben einkalkuliert wird. Die versprochene und zunächst auch beschlossene Absenkung des Beitragssatzes (von 15,5% auf 14,6%) ist folglich mittelfristig nur Augenwischerei, was selbst im Gesetz implizit zugestanden wird, denn die Zusatzbeiträge werden rechtlich als reguläre Beiträge betrachtet (§ 220 Abs. 1 Satz 1 SGB V).
Die Konstruktion des einkommensabhängigen Zusatzbeitrages (§ 242), eines durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes (§ 242a) und und eines Einkommensausgleich zwischen den Krankenkassen im Hinblick auf den Zusatzbeitrag (§ 270a SGB V) ist auf den ersten Blick widersinnig. Ihre Logik erschließt sich erst bei genauerem Hinsehen. Ein Finanzierungsdefizit einer Krankenkasse zwingt diese zur Erhebung eines Zusatzbeitrags, dessen Satz sich aus der Schließung der Finanzierungslücke speist, wobei jedoch die beitragspflichtigen Einnahmen aller Krankenkassen je Mitglied zugrunde gelegt werden und nicht die der eigenen Mitglieder (§ 242 Abs. 1). Hierdurch ergeben sich - je nach Finanzlage der Krankenkassen - unterschiedliche Zusatzbeitragssätze, die vom GKV-Spitzenverband veröffentlicht (§ 242 Abs. 5) und deren hierdurch eingenommene Beitragssummen an das Bundesversicherungsamt (BVA) weitergeleitet werden (§ 270a Abs. 4). Für die meisten Mitglieder der GKV gelten somit kassenindividuelle Zusatzbeitragssätze, die zum Wechsel der Krankenkassen veranlassen sollen, wenn diese Krankenkasse höhere Zusatzbeitragssätze verlangt. Der Einkommensausgleich nach § 270a SGB V soll dabei sicherstellen, dass die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds unabhängig von der Einkommenssituation ihrer Mitglieder einen Handlungsanreiz erhalten, die Wirtschaftlichkeit ihrer Organisation zu verbessern. Hierzu wird ihr kassenindividueller Zusatzbeitragssatz (§ 242 SGB V) mit den „voraussichtlichen durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied aller Krankenkassen und ihrer Mitgliederzahl multipliziert“ (§ 270a Abs. 2). Weichen der errechnete Zusatzbeitragssatzbedarf der Krankenkasse von der aus dem Gesundheitsfonds zugewiesenen Beitragssumme voneinander ab, werden Defizite aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds gedeckt bzw. Überschüsse in diese abgeführt (§ 270a Abs. 3).
Der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz (§ 242a) hingegen errechnet sich aus der Differenz aus den voraussichtlichen jährlichen Einnahmen des Gesundheitsfonds und den Ausgaben aller Krankenkassen, die dann durch die (voraussichtlichen) beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder aller Krankenkassen geteilt werden (und abschließend mit 100 multipliziert werden). Der durchschnittliche Beitragssatz gilt u.a. für Bezieher von Arbeitslosengeld II, Beziehern von Jugendhilfemaßnahmen und Auszubildenden nach dem Berufsbildungsgesetz sowie behinderte Menschen in Werkstätten und Einrichtungen nach SGB IX (§ 242 Abs. 3 SGB V). Für diese Versichertengruppen gilt mit anderen Worten ein bundesweit einheitlicher Zusatzbeitragssatz.
Welche Steuerungswirkungen diese Zusatzbeiträge generieren außer der Verlagerung (zukünftiger) Finanzierungsanteile der GKV direkt auf die Versicherten bleibt offen. Auf der einen Seite werden Finanzierungsdefizite bzw. -überschüsse nach der Auszahlung der Zusatzbeitragssummen aus dem Gesundheitsfonds (im Vergleich mit den eigenständig kalkulierten Zusatzbeiträgen nach § 242) über die Liquiditätsreserve ausgeglichen, so dass zumindest auf die kurze Frist - und solange die Liquiditätsreserve es hergibt - keine Finanzierungsschwierigkeiten von Krankenkassen zu erwarten sind. Auf der anderen Seite werden einigen Gruppen von Versicherten Anreize gesetzt, bei unterschiedlichen Zusatzbeitragssätzen ihre Krankenkassen in Richtung auf (mutmaßlich) wirtschaftlicher arbeitende Kassen zu wechseln. Sollten folglich Versichertenmitglieder in Scharen eine Krankenkasse verlassen, würde dies trotz des Ausgleichs des Zusatzbeitrages aus der Liquiditätsreserve zu sinkenden Einnahmen aus dem Gesundheitsfonds führen, aber nicht wegen des Zusatzbeitrages, sondern wegen - vermuteter - Unwirtschaftlichkeit. Modellrechnungen und praktische Erfahrungen mit dem neuen Gesundheitsfonds müssen zeigen, ob er hält, was er verspricht, nämlich zu einer Bereinigung der Kassenlandschaft entlang den Kriterien Wirtschaftlichkeit und Nachhaltigkeit beizutragen oder doch nur der Privatisierung der GKV vermittels der Verlagerung von Finanzierungsanteilen auf ihre Mitglieder dient.
Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Krankenversorgung: Mit IQTiG gegen IQWiG?
Der zweite wesentliche Baustein des GKV-FQWG bestand in der Installierung des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG), das zum 09.01.2015 vom Gemeinsamen Bundesausschuss gegründet wurde. Hiermit wurde parallel zum IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen nach § 139a SGB V) ein zweites fachlich unabhängiges, wissenschaftliches Institut dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), dem „kleinen Gesetzgeber“ im Gesundheitswesen, unterstellt. Im Gegensatz zum Aufgabenspektrum des IQWiG, welches sich der Entwicklung und Anwendung evidenzbasierter Verfahren zur Bewertung von Diagnostika und Therapeutika widmet, fokussiert das IQTiG auf „Maßnahmen zur Qualitätssicherung und zur Darstellung der Versorgungsrealität im Gesundheitswesen.“ (§ 137a Abs. 3 Satz 1) Es arbeitet - weitgehend, wenn auch nicht ausschließlich - im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses, der auch seinen Finanzrahmen bestimmt (§ 137a Abs. 8 i.V.m. § 139c SGB V). Angesichts der gesetzlich festgehaltenen Ausrichtung des bereits existierenden IQWiG auf die „Bereitstellung von für alle Bürgerinnen und Bürger verständlichen allgemeinen Informationen zur Qualität und Effizienz in der Gesundheitsversorgung sowie zu Diagnostik und Therapie von Krankheiten mit erheblicher epidemiologischer Bedeutung“ (§ 139a Abs. 3 Nr. 6 SGB V) liegt mit der Gründung des neuen IQTiG und der offensichtlichen Dopplung von Aufgaben bei den beiden Instituten der Verdacht nahe, dass jenseits der zweifellos notwendigen Strukturierung vielfältiger Zertifikate und Qualitätssiegel (§ 137a Abs. 3 Nr. 7) mit dem IQTiG ein eher versorgungsnahes Qualitätsinstitut im deutschen Gesundheitswesen installiert werden soll. Allerdings ist das IQTiG im Vergleich zum IQWiG in ähnlicher Weise mit dem Bundesgesundheitsministerium und dem Gemeinsamen Bundesausschuss verzahnt. Auf eine Emulation von Verfahren und Kompetenzstrukturen des IQTiG entlang der korporatistischen Institutionalisierung des IQWiG scheint auch hinzudeuten, dass das bislang mit Fragen der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung befasste AQUA-Institut mit den gesetzlichen Bestimmungen in gewisser Weise ausgebootet, seine Funktion mithin im Rahmen des G-BA-Betriebs aber mit dem IQTiG institutionalisiert worden ist. Besondere Unterschiede zwischen IQWiG und IQTiG bestehen darin, dass das IQTiG stärker Aufträge an „externe Sachverständige“ vergeben kann und - gewissermaßen als Dopplung des Gemeinsamen Bundesausschusses - zahlreiche Interessenverbände und korporative Akteure aus Gesundheitswesen, Wissenschaft und Versorgung bei der Ausarbeitung seines Aufgabenspektrum zu beteiligen hat (§ 137a Abs. 7 SGB V), was seine Entscheidungen schwerfälliger machen dürfte. Hinsichtlich Fragen der Normierung und Regulierung von (sektorübergreifenden) Qualitätsanforderungen soll dabei das oben erwähnte das IQTiG eine korrigierende Rolle bei der im GKV-VSG anvisierten Förderung neuer Versorgungsformen im Rahmen eines sogenannten Innovationsfonds übernehmen (siehe den übernächsten Abschnitt). Das IQTiG befindet sich derzeit noch im Prozess des Aufbaus und es muss aufgrund mangelnder Informationen an dieser Stelle offen bleiben, welche Aufgabensetzung und inhaltliche Ausrichtung es anstrebt. Außer einer Satzung und Geschäftsordnung sind bislang keine weiterführendenInformationen auf seiner Website veröffentlicht (www.iqtig.org).
Reformierung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertragsärztlichen Versorgung: vor einer Honorarexplosion?
Der G-BA und die Gemeinsame Selbstverwaltung werden von dem jüngsten und mit Abstand bedeutsamsten Gesundheitsgesetz der dritten großen Koalition in vielfacher Weise stak aufgewertet: dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG). Dieses kann in seiner Komplexität hier nicht ausführlich behandelt werden; der reine Gesetzestext umfasst nicht weniger als 47 dicht bedruckte DIN A4-Seiten. Neben der Weiterentwicklung des Qualitätssteuerungssystems zielt das GKV-VSG auch auf die Reformierung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen und der ungleichen Honorarniveaus zwischen den KV-Regionen in der vertragsärztlichen Versorgung, was von den Krankenkassen als Ausstieg aus und Ende der Wirtschaftlichkeitsprüfungen im ambulant-medizinischen Versorgungssektor kritisiert wurde und eine Ausgaben- und Honorarexplosion zur Folge haben werde (vgl. z.B. Carels 2015: 35f). Was ist dran an der Kritik der Krankenkassen? Die Reform der Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertragsärztlichen Versorgung ist im GKV-VSG sehr präsent; diesem Reformvorhaben ist ein eigenständiger Artikel des Gesetzes gewidmet (Art. 2 GKV-VSG). Der Neustrukturierung der gesetzlichen Regelungen des neunten Titels des SGB V zur „Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung“ (nun: §§ 106, 106a-d SGB V) fallen insbesondere die Regelleistungsvolumina zu Arzneimitteln und Heilmitteln (§ 106 Abs. 5a SGB V, alt) zum Opfer; entsprechend wurden auch die gesetzlichen Regelungen zu Regelleistungsvolumina von Heil- und Arzneimitteln gestrichen (siehe v.a. § 84 Abs. 6 und 8, alt). Wirtschaftlichkeitsprüfungen sollen nunmehr nur noch mit Wirkung auf der Ebene der KV-Regionen, d.h. der Länder, durch die gemeinsam von Landesverbänden der Krankenkassen sowie Ersatzkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen getragenen Prüfungsstellen erfolgen (§ 106c SGB V). Gegenstand der Prüfung sind nicht mehr bundesweit vereinbarte Regelleistungsvolumina, sondern die regional vereinbarten Arznei- und Heilmittelbudgets. Während die Ärzteschaft den Wegfall bürokratischer Verfahren bei der Rechtfertigung überdurchschnittlicher Arzneimittel- und Heilmittelverordnungen begrüßen dürfte, entfällt den Krankenkassen insgesamt ein Mechanismus der Ausgabenkontrolle verordneter Leistungen. Ist damit ein Ausgabenanstieg vorprogrammiert? Vermutlich werden in der Tat die vereinbarten Arzneimittel- und Heilmittelbudgets zunehmen. Ungeklärt bleibt aber, welche Effekte dies hervorrufen wird. Nicht nur Ärzten, sondern auch Patienten waren Begrenzungen von Arzneimittel- und Heilmittelbudgets ein Ärgernis und führten mutmaßlich zur Ausweitung von IGeL-Leistungen und möglicherweise Wartezeiten. Die Kritik der Krankenkassen ist im Hinblick auf die Ausgabenentwicklung mit hoher Wahrscheinlichkeit plausibel, sagt aber nichts darüber aus, ob es sich in der Folge um befürchtete nicht-medizinisch indizierte Mengenausweitungen handeln wird oder über einen Abbau von Unterversorgung und Wartezeiten. Beides ist theoretisch möglich; grundlegende empirische Daten hierzu sind nicht vorhanden, so dass eine abschließende Bewertung offen bleiben muss. Neben mutmaßlichen Steigerungen zukünftiger Heilmittel- und Arzneimittelbudgets erwarten (einige) Krankenkassen über die Angleichung der Arzthonorare zwischen den KV-Regionen einen weiteren Anstieg der Ausgaben für die vertragsärztliche Versorgung. Zum 01.01.2017 soll die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung je Versicherten in jenen KV-Bezirken mit unterdurchschnittlichen Werten an die durchschnittliche Gesamtvergütung je Versicherten einmalig angenähert werden (Bezug 2014). Hierzu sind spezifische Berechnungsgrundlagen zu beachten (§ 87a Abs. 4a SGB V). „Die zusätzlichen Mittel sind zur Verbesserung der Versorgungsstruktur einzusetzen.“ (ebd., Satz 9) Die Befürchtung extremer Honorarsteigerungen ist freilich eine Frage der Verhandlung zwischen den Gemeinsamen Selbstverwaltungspartnern auf Länderebene, denn die Anhebung unterdurchschnittlicher Gesamtvergütungen ist davon abhängig, ob Kassenärztliche Vereinigungen nachweisen können, dass ihre Kosten nicht wegen übermäßiger Inanspruchnahme stationärer Behandlungsleistungen geringer als in anderen KV-Regionen sind (§ 87a Abs. 4a Satz 5 SGB V).
Mit Innovationsfonds und besonderen Versorgungsformen gegen die Krankenkassen?
Das herausragendste Reformprojekt des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes (GKV-VSG) ist die Einrichtung eines Innovationsfonds zur Förderung sektorübergreifender Versorgungsformen. Hiermit sollen Versorgungsformen gefördert werden, „die über die bisherige Regelversogung hinausgehen“ (§ 92a Abs. 1 Satz 1 SGB V). Der Innovationsfonds soll wissenschaftlich begleitete Modellprojekte fördern, die insbesondere auf die „sektorenübergreifende Versorgung“ abzielen und „hinreichendes Potential aufweisen, dauerhaft in die Versorgung aufgenommen zu werden.“ (§ 92a Abs. 1 Satz 2 SGB V) Jenseits altbekannter Förderkriterien sollen Krankenkassen lediglich „in der Regel“ bei der Antragstellung auf Förderung neuer Versorgungsformen berücksichtigt werden. Diese Ausnahmen ermöglichende gesetzliche Bestimmung ist von den Krankenkassen in der Bundestagsanhörung heftig kritisiert worden, insofern hier Versichertengelder ohne Beteiligung der Krankenkassen als Finanzierungsträger bewegt werden könnten. Die Fördersumme des Innovationsfonds beträgt in den Jahren 2016 bis 2019 jeweils 300 Millionen Euro und wird aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds finanziert. Als Entscheidungsgremium soll zum 01.01.2016 ein Innovationsausschuss beim G-BA eingerichtet werden, der von einer Geschäftsstelle geleitet und von einem Expertenbeirat unterstützt werden wird (§ 92b SGB V); und Krankenkassen sind hier natürlich auch Mitglied, was die oben zitierte Kritik relativiert. Das GKV-VSG bestimmt die Zwecksetzung des Innovationsfonds konkretisierend nur „diejenigen Kosten“ als förderfähig, „die dem Grunde nach nicht von den Vergütungssystemen der Regelversorgung umfasst sind.“ (§ 92a Abs. 1 Satz 5 SGB V)
Die ordnungspolitische Bedeutung der Einrichtung des Innovationsfonds ist im Rahmen des GKV-VSG nur hinreichend begriffen, wenn die Abänderung der gesetzlichen Regelungen zur kassengesteuerten integrierten Versorgung nach §§140a-e reflektiert wird. Die bislang noch gültigen Regelungen zur integrierten Versorgung werden durch den neuen Paragraphen 140a: Besondere Versorgung ersetzt. Zudem werden die gesetzlichen Regelungen zu Strukturverträgen (§ 73a SGB V) und besonderer ambulanter ärztlicher Versorgung (§ 73c SGB V) aufgehoben. Im neuen § 140a SGB V werden die drei besonderen Versorgungsformen zusammengefasst. Bemerkenswert bei aller grundsätzlichen Kontinuität ist, dass im neuen § 140a Abs. 2 Satz 4 Verträge zu besonderen Versorgungsformen „spätestens vier Jahre nach dem Wirksamwerden der zugrunde liegenden Verträge“ ihre Wirtschaftlichkeit nachweisen müssen. Im Gegensatz dazu verpflichtete der alte § 140b Abs. 3 Satz 1 SGB V lediglich die Vertragspartner von integrierten Versorgungsverträgen auf eine „qualitätsgesicherte, wirksame, ausreichend, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten“. Hier scheint der Gesetzgeber die vielfach an den Verträgen zur integrierten Versorgung geübte Kritik ihrer Intransparenz und mangelhaften Evaluation aufgegriffen zu haben. Denn gemäß den neuen Regelungen müssen die Vertragspartner auf Verlangen der zuständigen Aufsichtsbehörde alle Unterlagen zur Beurteilung ihrer Wirtschaftlichkeit vorlegen (ebd. i.V.m. § 88 Abs. 2 SGB IV). In der Bundestagsanhörung im März diesen Jahres haben einzelne Krankenkassen die Einschränkung ihrer Gestaltungsmacht hinsichtlich der Gestaltung integrierter Versorgungsverträge kritisiert. Es bleibt abzuwarten, was sich im Verlauf der kommenden Jahre real ändern wird.
Sicherstellung der Krankenversorgung: Mengenentwicklung, Wartezeiten und Versorgungssicherheit
Als besonders brennend wurden in den letzten Jahren periodisch wiederkehrend Versorgungsprobleme hinsichtlich einer nicht-medizinisch indizierten Mengenausweitung (insbesondere im Krankenhaus), überlanger Wartezeiten von GKV-Versicherten im Vergleich zu privat versicherten Patienten und auch die Sicherstellung insbesondere der ambulanten hausärztlichen Versorgung in ländlichen und strukturschwachen Regionen diskutiert. Mit dem GKV-VSG versucht der Gesetzgeber diesen Problemen der Krankenversorgung mittels einer ganzen Reihe von Maßnahmen zu begegnen, die im Folgenden kurz dargestellt und diskutiert werden sollen.
Erstens verpflichtet der Gesetzgeber den Gemeinsamen Bundesausschuss eine Liste von Indikationen planbarer Operationen zu entwickeln, die besonders der Gefahr der nicht-medizinisch indizierten Mengenausweitung unterliegen (§ 27b Abs. 1 u. 2). Diese Liste soll die Grundlage für den Anspruch auf Einholung einer „Zweitmeinung“ bei Fachärzten in unterschiedlichen Einrichtungen der vertragsärztlichen Versorgung (Praxis, MVZ, ermächtige Krankenhäuser) und zugelassener Krankenhäuser begründen (§ 27b Abs. 2 u. 3 SGB V). Krankenkassen können zusätzliche Satzungsleistungen hinsichtlich der Einholung von Zweitmeinungen vornehmen, bleiben aber den Regularien des G-BA unterworfen (§ 27b Abs. 6 SGB V). Relevant in diesem Zusammenhang sind die Richtlinien des G-BA nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13, die sich auf die (sektorübergreifende) Qualitätssicherung beziehen. Zum Ende des Jahres (31.12.2015) sollen entsprechende Regeln festgelegt sein und auch die telemedizinische Erbringung der Zweitmeinung erörtert werden (§ 27b Abs. 2 Satz 5 SGB V). Ob ein solches Zweitmeinungsverfahren die Anreizstrukturen, die zu einer nicht-medizinisch indizierten Mengenausweitung führen können, neutralisieren kann, bleibt offen. Denn die Beratung zum Anrecht auf eine fachärztliche Zweitmeinung soll der behandelte Arzt gegenüber dem Patienten durchführen (§ 27b Abs. 5 SGB V). Durch eine solche Beratungspflicht wird letztlich die ärztliche Handlungskompetenz infragegestellt und es ist überaus fragwürdig, ob der behandelnde Arzt in selbstkritischer Weise dies dem Patienten gegenüber zugesteht oder der Patient in seiner abhängigen Rolle dies dem Arzt gegenüber einfordert. Es wäre weitaus sinnvoller, wenn schon zu einem solchen Zweitmeinungsverfahren gegriffen wird, es organisatorisch von der unmittelbaren Behandlungssituation zu entkoppeln und es obligatorisch zu machen, ohne dass die Arzt-Patienten-Beziehung hiervon direkt beeinflusst wird. Denn das große Problem bleibt, wie überprüft werden kann, ob sich Ärztinnen und Ärzte gesetzeskonform verhalten, wenn die unmittelbare Beratungssituation reguliert werden soll, die aber eigentlich ein intimer Vertrauensbereich ist. Negative Erfahrungen mit den einschränkenden Regeln zum Angebot sog. IGeL-Leistungen, die formalrechtlich nur vom Patienten verlangt werden dürfen, oftmals jedoch durch auf Zusatzeinkommen zielende Ärztinnen und Ärzte gebeugt werden, legen die Vermutung nahe, dass hierdurch opportunistisches Verhalten von Ärzten und Ärztinnen bestenfalls erschwert, aber keineswegs zum Verschwinden gebracht werden dürfte. In diesem Zusammenhang ist zudem zu beklagen, dass keine weitergehenden Evaluationen in Erwägung gezogen werden. Ob daher dieser regulative Blindflug eine sinnvolle Steuerungswirkung entfalten kann oder sich vielleicht nicht sogar zu einem weiteren lukrativen Geschäftsbereich der ärztlichen Überdiagnose auswächst, bleibt abzuwarten.
Zweitens will der Gesetzgeber die im Laufe der letzten Dekade bekannt gewordenen steigenden Wartezeiten von GKV-Versicherten insbesondere bei Facharztbesuchen durch die Einrichtung sog. Terminservicestellen bei den Kassenärztlichen Vereinigungen entgegenwirken (§ 75 Abs. 1a SGB V). Die - auch kooperativ mit den Landesverbänden einer Krankenkasse gründbare - Terminservicestelle hat Versicherten „innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin“ zu vermitteln, ggf. nach Vorlage einer Überweisung. Die maximale Wartezeit auf den vereinbarten Termin beträgt vier Wochen. Wenn es Terminservicestelle nicht gelingt, innerhalb von vier Wochen einen Behandlungstermin anzubieten, muss sie einen „ambulanten Behandlungstermin in einem zugelassenen Krankenhaus“ (§ 75 Abs. 1a Satz 5) anbieten. Routineuntersuchungen und Bagatellerkrankungen sind von dieser Regelung ausgeschlossen. Die Entfernung zwischen Wohnort des Versicherten und dem vermittelten Facharzt soll „zumutbar“ sein, was immer das heißt. Die Auswirkungen der Terminservicestellen sollen bis zum 30. Juni 2017 erstmalig evaluiert werden. Die Anerkennung von unterschiedlichen Wartezeiten durch die Gesundheitspolitik ist zweifellos zu begrüßen, aber sind Terminservicestellen wirklich geeignet, die Wartezeiten von gesetzlich Krankenversicherten zu verkürzen? Die Hauptursache für die Wartezeiten-Problematik besteht auch hier in den unterschiedlichen ökonomischen Anreizstrukturen für die Ärztinnen und Ärzte. PKV-Versicherte generieren im Vergleich mit GKV-Patienten ein höheres Einkommen für die niedergelassene Ärzteschaft. Die Terminservicestellen ändern an diesem Tatbestand nichts, sondern suggerieren letztlich, dass die langen Wartezeiten für GKV-Versicherte lediglich ein Organisationsproblem (der Ärzteschaft) sind. Wenn überhaupt - aufgrund der 4-Wochen-Frist und des Ausschusses von Routineuntersuchungen und Bagatellerkankungen ist dies keineswegs gesichert - Wirkungen eintreten, ist zu befürchten, dass sich mehrere Versorgungsschichten unterschiedlicher Qualität und Lukrativität (für Ärztinnen und Ärzte) herausbilden. De Facto würde die freie Arztwahl für GKV-Versicherte mit Wartezeiten ausgehebelt, was einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-Beziehung einen Bärendienst erweist; auch an den Möglichkeiten für „qualitätsbewusste“ und „selektiv agierende“ Fachärzte, sich Patienten auszusuchen, würde sich zunächst nichts ändern. Letztlich kommt es auf die Mikropolitik innerhalb der Kassenärztlichen Vereinigungen und den Festlegungen im Bundesmantelvertrag an; die Krankenkassen hätten in jedem Fall verpflichtend und nicht im Rahmen einer „Kann-Regelung“ in die Gründung von Terminservicestellen eingebunden werden müssen. In Regionen, in denen Versorgungsengpässe bestehen, dürften Terminservicestellen zudem dem berühmten Tropfen auf dem heißen Stein gleich kommen. Wo Wartezeiten existieren, weil die Versorgung rein quantitativ nicht sichergestellt ist, können sie nichts bewirken, außer dass Patienten höhere Entfernungen zu vermittelten Fachärzten in Kauf nehmen müssen. Es bleibt abzuwarten, welche Entfernungen im Bundesmantelvertrag hierzu festgelegt werden.
Der letzte Aspekt der räumlichen Begrenzung der Wirksamkeit von Terminservicestellen verweist schließlich - drittens - auf das letzte und seit nunmehr über 10 Jahren kontrovers diskutierte Versorgungsproblem: die (lokale, regionale) Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung. Bekanntlich sind Krankenkassen und Kassenärztliche Bundesvereinigung grundsätzlich unterschiedlicher Ansicht: falsche Verteilung von Ärztinnen und Ärzten hier, Mangel an Ärztinnen und Ärzten dort. Diese Kontroverse bleibt auch nach dem GKV-VSG ungeklärt. Bereits mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) der schwarz-gelben Regierungskoalition war versucht worden, die Regelungen zu Über- und Unterversorgung von Haus- und Fachärzten zu verändern und eine kleinteiligere Bedarfsplanung zu entwickeln. Allein die Möglichkeit, höherer Zulassungszahlen in dicht besiedelten Räumen führt aber noch lange nicht zur Realisierung einer besseren medizinischen Versorgung. In Fortführung der bereits länger verfolgten Strategie der Entkopplung der vertragsärztlichen Sicherstellung durch in Einzelpraxis tätige niedergelassene Ärztinnen und Ärzte wird im GKV-VSG nunmehr Kommunen auch ohne Zustimmungspflicht durch die Kassenärztlichen Vereinigungen die Möglichkeit eröffnet, über die Gründung von Medizinischen Versorgungszentren an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen (§ 95 Abs. 1a Sätze 1 u. 2 SGB V). Dies folgt zwar Empfehlungen des Sachverständigenrates zur Begutachtung der gesundheitlichen Entwicklung im Gesundheitswesen, bleibt aber weit hinter dessen Änderungsvorschlägen zurück. Der Gemeinsame Bundesausschuss wird darüber hinausgehend beauftragt, bis zum 01.01.2017 auch für die Gruppe der psychotherapeutisch tätigen Psychotherapeuten analog zu den anderen Facharztgruppen die „Verhältniszahlen zu überprüfen“ und dabei „die Möglichkeit zu einer kleinräumigen Planung“ zu beachten (§ 101 Abs. 1 Satz 7 SGB V). Die weiter bestehenden Probleme bei der Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung in strukturschwachen bzw. ländlichen Regionen wird zum einen über die bundesweite Ausweitung regionaler Weiterbildungsprogramme zur Förderung der Allgemeinmedizin - wie in Hessen und Baden-Württemberg mit Erfolg verfolgt - anvisiert (§ 75a SGB V). Zum anderen werden bereits verankerte Ansatzpunkte der Übertragung ehemals ärztlicher Tätigkeiten auf nicht-ärztliche Berufe gestärkt (Modellprojekte nach § 63 Abs. 3c SGB V), indem dem Gemeinsame Bundesausschuss ermöglicht wird, für die Entwicklung entsprechender Fähigkeiten erforderliche Ausbildungsmodule zu entwickeln, die vom Bundesgesundheitsministerium im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend genehmigt werden können (§ 4 Abs. 7 Sätze 8-10 Krankenpflegegesetz). Pflegewissenschaftlicher und pflegepädagogischer Sachverstand soll berücksichtigt werden, aber eine Mitbestimmung von Verbänden der Pflegeberufe auf Ebene des G-BA bleibt ausgeschlossen; lediglich Anhörungsrechte werden zugestanden (ebd.). Schließlich soll nicht verschwiegen werden, dass die Zulassungsbeschränkungen präzisiert und ausgeweitet wurden. So sollen „ermächtigte Ärzte“ nicht mehr bei der Feststellung einer Überversorgung berücksichtigt werden (§103 Abs. 1 Satz 1) und die Landesausschüsse bei Überschreiten des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades um 40 Prozent eine Feststellung vereinbaren (§ 103 Abs. 1 Satz 2); mit welchen Folgen bleibt unklar. Darüber hinaus soll Ärztinnen und Ärzten die Zulassung trotz Überversorgung gewährt werden, wenn Sie entweder mindestens fünf Jahre in einem unterversorgten Gebiet tätig waren oder sich verpflichten, „die Praxis in ein anderes Gebiet des Planungsbereichs zu verlegen, in dem nach Mitteilung der Kassenärztlichen Vereinigung aufgrund einer zu geringen Ärztedichte ein Versorgungsbedarf besteht“ (§ 103 Abs. 3a Satz 3 SGB V).
Sind die hier dargestellten Maßnahmen geeignet, die vertragsärztliche Versorgung zu verbessern (wegen derzeit noch heiß diskutierten Krankenhausreformgesetzes wird vorerst auf eine sektorenübergreifende Bewertung verzichtet)? Aufgrund der zahlreichen Stellräder kann keine pauschale Bewertung erfolgen. Während einige Maßnahmen sinnvoll erscheinen und auch in der gesundheitswissenschaftlichen Community positiv diskutiert wurden (Beteiligung von Kommunen an der vertragsärztlichen Versorgung, strukturierte Weiterbildungsmaßnahmen im Fach Allgemeinmedizin), sind andere Maßnahmen in ihrer Wirksamkeit eher skeptisch zu beurteilen. So ist die Übertragung ärztlicher Tätigkeiten auf nicht-medizinische Gesundheitsberufe als halbherzig zu beurteilen und ist im internationalen Vergleich geradezu als rückständig zu charakterisieren. Auch der Versuch, mittels Sonderzulassungsrechten für Ärztinnen und Ärzte, die eine Zeit lang in schlecht versorgten Versorgungsregionen tätig waren, die Versorgungslücken auf dem Land zu schließen, dürfte sich die Versorgungslage in den unterversorgten Bereichen nur geringfügig verbessern. Es besteht vielmehr die Gefahr, dass junge, unerfahrene und auf zukünftige lukrative Standorte zielende Ärztinnen und Ärzte für einen begrenzten Zeitraum als Landarzt bzw. Landärztin tätig sind und die kontinuierliche Betreuung chronisch erkrankter Patienten dennoch nicht erreicht wird. Nicht auszuschließen - sondern offenbar gesundheitspolitsch intendiert - ist aber, dass in der Kombination dieser Regelung mit der Ausweitung der gesteuerten Weiterbildung zur Allgemeinmedizinerin, der von der Gemeinsamen Selbstverwaltung avisierten Substitution ärztlicher Tätigkeiten auf nicht-ärztliche Gesundheitsberufe und der - von den Krankenkassen heftig kritisierten - Angleichung regional divergierender Honorarniveaus mittelfristig eine Verbesserung der Versorgungslage erzielt werden könnte. Welches Szenario hier überwiegt, bleibt der Spekulation und künftiger Forschung überlassen. Der Einrichtung von Terminservicestellen hingegen muss mit außerordentlicher Skepsis begegnet werden. Die Bedingungen ihrer Institutionalisierung und ihres Funktionierens lassen vermuten, dass es sich hier - bestenfalls - um symbolische Gesundheitspolitik handelt. Offenbar hofft der Gesetzgeber mit diesen neuen Beratungsstellen Zeit zu gewinnen, bis die anderen Maßnahmen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen, insbesondere hausärztlichen Versorgung greifen. Sicher ist das aber eben auch nicht. So bleibt die - nicht sonderlich riskante - Vorhersage, dass nach der Reform bereits vor der (nächsten) Reform ist.
„The Empire strikes back“ oder „Tradition verpflichtet“: Ärztinnen und Ärzte sind Punktsieger der schwarz-roten Gesundheitspolitik
Wie lässt sich abschließend die schwarz-rote Gesundheitspolitik charakterisieren? Wird der kleinste allgemeine Nenner angestrebt, um „Ruhe an der Gesundheitspolitik-Front“ zu gewährleisten? Oder werden weitergehende Reformschritte verfolgt? Der allgemeine Tenor der Beurteilung des fleißigen Abarbeitens der Pläne des Koalitionsvertrages durch den Moderator Hermann Gröhe (CDU) besteht darin, dass die administrativen Eingriffe und kleinteiligen Regulierungen zunehmen. Und in der Tat, es ist kein „großer Wurf“, den die schwarz-rote Koalition hier vorgelegt hat. Dennoch kann nicht behauptet werden, dass die Reformvorhaben nicht besondere Akzente gesetzt hätten. Zunächst ist zu beobachten, dass die gesundheitspolitischen Reformen sich weiterhin dem Dogma der ökonomisch begründeten Beitragssatzstabilisierung beugen und damit bestens die neomerkantilistische Strategie der deutschen Wirtschaft unterstützen, die soviel Unheil in der Europäischen Union angerichtet hat. Anstatt auf Leistungsausgrenzung zu setzen, fokussiert der Gesetzgeber nunmehr offenbar auf eine zunehmende, schleichende Privatisierung der Gesundheitsausgaben der GKV vermittels des neu eingeführten Zusatzbeitrages, dessen zukünftige Steigerung nicht nur die Spatzen von den Dächern pfeifen, sondern die Krankenkassen und Kassenwarte der GKV aus ihren Büchern lesen. Insbesondere für die wachsende Zahl prekär beschäftigter Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer dürfte das in Zukunft ein veritables Finanzierungs- bzw. Haushaltsrisiko darstellen. Des Weiteren lässt sich als übergreifendes Muster der vielfachen gesetzlichen Regelungen für die GKV feststellen, dass Leistungserbringer, insbesondere Ärztinnen und Ärzte sowie die Regelungsaufgaben der Gemeinsamen Selbstverwaltung massiv zu Lasten der Gestaltungsmöglichkeiten einzelner Krankenkassen bzw. der Kostenträger insgesamt gestärkt wurden. Dies betrifft nicht allein die Abschaffung unliebsamer Regelleistungsvolumina und avisierter Honoraranpassungen, sondern auch die Einrichtung des Innovationsfonds und die Erschwerung neuer integrierter Verträge durch die Kreation von „besonderen Versorgungsformen“. Insofern stellt sich die schwarz-rote Gesundheitspolitik konsequent in die Tradition liberal-konservativer Gesundheitspolitik, die immer wieder die Privatisierung von Finanzierungsleistungen zulasten der Versicherten zum Zweck der Beitragssatzstabilität betrieben hat und zugleich den Interessen von Leistungserbringern, insbesondere der niedergelassenen Ärzteschaft entgegengekommen ist. Nichtsdestotrotz ist es keineswegs ein Zurück zu alten Zeiten idealisierter Einzelpraxen, aber es ist gewissermaßen ein Pendelbewegung zurück zu den Ärztinnen und Ärzten der vertragsärztlichen Versorgung. Ob vor dem Hintergrund eines - zu erwartenden - kleinen gesundheitspolitischen Roll-Backs gegen die Krankenkassen sich die Gemeinsame Selbstverwaltung zur idealen und effektiven Steuerungseinheit aufschwingt, bleibt abzuwarten. Die ebenfalls von konservativen Regierungen historisch gern präferierte Strategie der „Korporatisierung des Gesundheitswesens“ (Döhler/Manow 1997), also der Verlagerung von Entscheidungsprozessen in die Institutionen und Gremien der Gemeinsamen Selbstverwaltung, negiert ja keineswegs die unterschiedlichen ökonomischen Interessen von Leistungserbringern und Kostenträgern. Zugespitzt formuliert wird dem in der letzten Dekade unter SPD-Regentschaft des Bundesgesundheitsministeriums forcierten Reformleitbild eines kostenträgergetriebenen Wettbewerbs das Modell des Leistungserbringer getriebenen Wettbewerbs (Innovationsfonds) gegenüber gestellt, welches das Machtgleichgewicht zwischen Krankenkassen, Ärztinnen und Ärzten rekonfiguriert. Ob hieraus eine Blockade der Gemeinsamen Selbstverwaltung folgt, die einen stärkeren staatlichen Eingriff (Land, Kommune) nötig machen könnte, oder aber zu einer wieder mehr anbieterdominierten Versorgung führt, muss hier offen bleiben. Eine solidarische Krankenversorgung für alle in Deutschland lebenden Menschen ist hingegen nicht in Sicht, denn weder ist die Abschaffung der PKV auf der politischen Agenda mehrheitsfähig noch die Aussetzung des dysfunktionalen Krankenkassenwettbewerbs absehbar. Der Kampf - um die Definition von Gesundheitspolitik des Soziologen Jens Alber zu paraphrasieren - um die Lebensinteressen von Organisation geht also in eine neue Runde. Die Gesundheit der Menschen in Deutschland wird weiterhin vor allem nur aus einer kurativ-medizinischen Perspektive betrachtet; soziale Determinanten von Gesundheit haben weiter keinen starken Stellenwert in der deutschen Gesundheitspolitik (siehe auch den Beitrag zum Präventionsgesetz der schwarz-roten Regierungskoalition in diesem Heft). Es gibt also noch viel zu tun.
Kai Mosebach,Oberursel/Ludwigshafen, 23.08.2015
Vertretungsprofessur für Gesundheitspolitik, Gesundheitsökonomie und Gesundheitswissenschaften, Hochschule Ludwigshafen am Rhein
BMG - Bundesministerium für Gesundheit (2015): Das Pflegestärkungsgesetz I: Das Wichtigste im Überblick, Berlin: http://www.pflegestaerkungsgesetz.de/fileadmin/user_upload/Unterseite_Informationsmaterial/Downloads/Pflegestaerkungsgesetz_Wichtigste_Leistungsverbesserungen_im_Ueberblick.pdf (23.08.2015)
Carels, Jan (2015): Reform-Menü mit fadem Beigeschmack. In: G + G. AOK-Forum für Politik, Praxis und Wissenschaft, 18(4), S. 34-37.
Döhler, Marian/Phillip Manow (1997): Strukturbildung von Politikfeldern, Opladen.
(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Wie funktioniert unser Gesundheitswesen? 2/2015)

References: § 87
 § 137
 § 270
 § 242
 § 139
 § 139
 § 84
 § 140
 § 140
 § 140
 § 88
 § 92
 § 63