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ATENCIÓN E INDEMNIZACIONES DEL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCI DENTES DE TRANSITO - SOAT - - PDF
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Benito Ferreyra Ortiz de Zárate
1 ATENCIÓN E INDEMNIZACIONES DEL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCI DENTES DE TRANSITO - SOAT - Teniendo en cuenta que este es el Seguro Obligatorio para Accidentes Transito SOAT no sobra advertir que solamente se debe acudir a él cuando las lesiones o muerte sean consecuencia directa de un accidente de tránsito, por lo que una vez o currido el accidente de tránsito surge automáticamente un proceso en el cual intervienen diferentes actores según sea el amparo afectado, así como también surgen diferentes obligaciones que deben cumplirse en el curso del proceso indemnizatorio, el cual damos a conocer a continuación: Una vez ocurrido el accidente de tránsito que arroje víctimas por lesiones o muerte, todas las clínicas deben prestar atención médica de urgencias y tratamientos posteriores al accidente con cargo a la póliza de SOAT hasta agotar la totalidad de las sumas aseguradas para cada amparo, al expirar dichas sumas la aseguradora emitirá un Certificado de Agotamiento de Cobertura por los correspondientes pagos al amparo de Gastos médicos, con el fin de que la víctima pueda acudir al FOSYGA, a la EPS a la que esté afiliada la víctima, a la póliza de accidentes escolares, o a la entidad que preste el servicio de medicina prepagada o seguro de salud, según el caso, y a elección de la víctima, las coberturas serán asumidas por las aseguradoras según los siguientes casos: 1. En los casos de accidentes de tránsito en que hayan participado dos o más vehículos automotores asegurados, cada entidad aseguradora corre con el importe de las indemnizaciones a los ocupantes del vehículo que tenga asegurado. 2. Los terceros no ocupantes, peatones, están cubiertos por las pólizas de los vehículos que intervienen en el accidente y podrán formular la reclamación a cualquiera de las aseguradoras de los vehículos involucrados, sin acumular sumas, quienes estarán obligadas al pago, sin perjuicio del derecho de repetición a prorrata. 3. Cuando exista colisión entre un vehículo asegurado y otro no asegurado o no identificado, el pago de las indemnizaciones que correspondan a los terceros no ocupantes correrá a cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía- FOSYGA. 4. En caso de accidentes de tránsito que involucren vehículos no asegurados, sus ocupantes no estarán amparados por la póliza del otro vehículo, el importe correspondiente a la indemnización estará a cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía- FOSYGA. (numeral 1º, artículo 19 del Decreto No 1896 de 1994). 5. Igualmente el Fondo de Solidaridad y Garantía- FOSYGA, asume las indemnizaciones que se originen en accidentes de tránsito que involucren vehículos no identificados (numeral 1º del artículo 19 - Decreto No 1896 de 1994).
2 1. PROCESO INDEMNIZATORIO 1.1. Convocados a presentar reclamación a las Aseguradoras: Se considera que tienen derecho a reclamar, según sea el amparo afectado: 1. Las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas habilitadas para brindar los servicios específicos de que se trate, que hub ieren prestado dichos servicios. 2. Quienes hayan cancelado el valor de los servicios prestados por las instituciones de que trata el literal anterior. 3. La víctima que sea declarada incapacitada permanente. 4. Los beneficiarios en caso de muerte 5. Quienes hubieren realizado el transporte al centro asistencial 6. Quienes hubiesen sufragado los gastos funerarios 1.2. Requisitos para la presentación de la reclamación La reclamación debe ser presentada por la persona natural o jurídica que considere tener derecho a las prestaciones amparadas. Para tal efecto, debe acreditar la ocurrencia del suceso y su cuantía con cualquiera de los medios probatorios señalados en la ley, siempre que sean conducentes, pertinentes o idóneos para demostrar efectivamente los hechos a los que se refiere Documentos Los documentos que a continuación se señalan como soporte para las reclamaciones que afectan los diferentes amparos del SOAT, tienen carácter enunciativo y por tanto, pueden ser reemplazados por otros medios de prueba, siempre que los mismos sean idóneos y conducentes, salvo los que sean obligatorios de acuerdo con las normas que regulan este seguro. La ley 1438 del 19 de enero de 2011, en su artículo 143, dispone que para acreditar el accidente de tránsito: será suficiente la declaración del médico de urgencias sobre este hecho, en el formato que se establezca para el efecto por parte del Ministerio de la Protección Social, sin perjuicio de la intervención de la autoridad de tránsito y de la posibilidad de que la aseguradora del SOAT realice auditorías posteriores Gastos médicos. reclamaciones presentadas por personas jurídicas 1. Factura original. 2. Formulario reclamación resolución (FURIPS). 3. Cualquiera de los siguientes documentos puede ser prueba del accidente de tránsito: - Informe de Accidente de Tránsito (croquis). - Certificado de tránsito.
3 - Denuncia ante Inspección de Policía o Fiscalía. - Declaraciones Juramentadas acompañadas de la Certificación de atención Médicas, ésta debe contener como mínimo: (Nombres y documento de identificación tanto de la víctima como del médico tratante, fecha de nacimiento de la víctima, fecha y hora de atención, y descripción de los hallazgos clínicos por medio de los cuales el médico que atendió la urgencia dedujo que la causa de los daños sufridos por la persona fue un accidente de tránsito). 4. Copia del resumen de historia clínica o epicrisis Gastos médicos. Reclamaciones presentadas por personas naturales 1. Original de las facturas debidamente canceladas, la cual debe indicar (Medicamentos, elementos suministrados, servicios prestados por el centro asistencial y/o médico, donde conste la cancelación y el nombre de la persona que sufragó el gasto). 2. Formulario Reclamación Resolución (FURPEN). 3. Cualquiera de los siguientes documentos puede ser prueba del accidente de tránsito: - Informe de Accidente de Tránsito (croquis). - Certificado de tránsito. - Denuncia ante Inspección de Policía o Fiscalía. - Declaraciones Juramentadas acompañadas de la Certificación de atención Médicas, ésta debe contener como mínimo: (Nombres y documento de identificación tanto de la víctima como del médico tratante, fecha de nacimiento de la víctima, fecha y hora de atención, y descripción de los hallazgos clínicos por medio de los cuales el médico que atendió la urgencia dedujo que la causa de los daños sufridos por la persona fue un accidente de tránsito). - Resumen de historia Clínica o Epicrisis. - Originales de las fórmulas médicas. - Teniendo en cuenta las políticas establecidas para controlar el tema de fraudes al momento de reclamar la indemnización, se solicita la fotocopia ampliada al 150% del documento de identidad del reclamante. - Dos (2) Formularios de transferencia electrónica definido para las reclamaciones del SOAT (Campo de correo electrónico es de carácter obligatorio) en original. - Certificación Bancaria donde se indique: Número de la cuenta, tipo de cuenta, nombre y documento de identidad del titular de la cuenta Incapacidad permanente 1. Formulario reclamación resolución (FURPEN). 2. Certificado sobre la incapacidad expedido por la Junta de Calificación de Invalidez, ARP o AFP. 3. Resumen de historia Clínica o Epicrisis. 4. Cualquiera de los siguientes documentos puede ser prueba del Accidente de Tránsito: - Informe de Accidente de Tránsito (croquis).
4 - Certificado de tránsito. - Denuncia ante Inspección de Policía o Fiscalía. - Declaraciones Juramentadas acompañadas de la Certificación de atención Médicas, ésta debe contener como mínimo: (Nombres y documento de identificación tanto de la víctima como del médico tratante, fecha de nacimiento de la víctima, fecha y hora de atención, y descripción de los hallazgos clínicos por medio de los cuales el médico que atendió la urgencia dedujo que la causa de los daños sufridos por la persona fue un accidente de tránsito). 5. Teniendo en cuenta las políticas establecidas para controlar el tema de fraudes al momento de reclamar la indemnización, se solicita la fotocopia ampliada al 150% del documento de identidad del reclamante. 6. Dos (2) Formularios de transferencia electrónica definido para las reclamaciones del SOAT (Campo de correo electrónico es de carácter obligatorio) en original. 7. Certificación Bancaria donde se indique: Número de la cuenta, tipo de cuenta, nombre y documento de identidad del titular de la cuenta Muerte 1. Formulario reclamación Resolución (FURPEN). 2. Cualquiera de los siguientes documentos puede ser prueba del Accidente de Tránsito: - Certificación de Fiscalía en donde se indique las circunstancias de tiempo modo y lugar, condición de la víctima, vehículos involucrados. - Informe de Accidente de Tránsito (croquis). - Certificado de tránsito. - Denuncia ante Inspección de Policía o Fiscalía. - Si la víctima fallece en el lugar de los hechos: Acta de levantamiento de cadáver. En caso de no ser posible éste se valida con el protocolo de necropsia ó el acta de inspección del cadáver. - Si la víctima es atendida antes de su deceso: a. Certificado de atención médica, sin embargo cuando existen indicios en los cuales se pueda deducir que la muerte del paciente no es con causa a un accidente de tránsito se solicita resumen de historia clínica o epicrisis. b. Declaraciones Juramentadas acompañadas de la Certificación de atención Médicas, ésta debe contener como mínimo: (Nombres y documento de identificación tanto de la víctima como del médico tratante, fecha de nacimiento de la víctima, fecha y hora de atención, y descripción de los hallazgos clínicos por medio de los cuales el médico que atendió la urgencia dedujo que la causa de los daños sufridos por la persona fue un accidente de tránsito) Acreditación de la muerte del causante a. Original Registro Civil de Defunción o copia autentica. b. Fotocopia ampliada al 150% del documento de identidad del reclamante.
5 c. Dos (2) Formularios de transferencia electrónica definido para las reclamaciones del SOAT (Campo de correo electrónico es de carácter obligatorio) en original. d. Certificación Bancaria donde se indique: Número de la cuenta, tipo de cuenta, nombre y documento de identidad del titular de la cuenta Documentos que acrediten parentesco: 1. Conyugue: Registro Civil de Matrimonio o Partida de Matrimonio cuando és te se haya celebrado antes del año Compañera permanente: conforme a la Ley 54 de 1990 artículo 4, se exigen los siguientes documentos: a. Escritura pública, ante notario, por mutuo consentimiento de los compañeros permanentes manifiesten la existencia de la sociedad patrimonial y acrediten la unión marital de hecho. b. Acta suscrita en un centro de conciliación legalmente reconocido en donde los compañeros permanentes manifiesten la existencia de la sociedad patrimonial y acrediten la unión marital de hecho. c. Sentencia judicial que declare la existencia de la unión marital de hecho emitida ante juez de familia. 3. Padres: original o copia autentica registro civil de nacimiento del occiso. 4. Hijos: original o copia autentica del registro civil d e nacimiento. 5. Una declaración juramentada original en la cual una persona diferente a familiares señalen el estado civil, con quien convivió el occiso hasta el momento del fallecimiento, si tenía hijos o no y que aparte de las personas mencionadas no ex isten más personas con igual ó mejor derecho para reclamar.. 6. Una Declaración juramentada, original, en la cual él o la reclamante señale, su calidad (Cónyuge, compañera, hijo, padre, hermano etc.) en la cual indique que no tiene conocimiento de personas con igual o mejor derecho que él o ella (en el evento de existir más personas debe indicar quienes o como mínimo cuantos y en qué calidad), adicionalmente debe indicar el siguiente texto (EN EL EVENTO DE QUE SURJAN PERSONAS QUE TENGAN IGUAL O MEJOR DERE CHO A LA INDEMNIZACIÓN, ME COMPROMETO A ENTREGAR LOS DINEROS QUE LE CORRESPONDAN A LA NUEVA RECLAMANTE). 7. Teniendo en cuenta las políticas establecidas para controlar el tema de fraudes al momento de reclamar la indemnización, se solicita la fotocopia ampliada al 150% del documento de identidad del reclamante. 8. Dos (2) Formularios de transferencia electrónica definido para las reclamaciones del SOAT (Campo de correo electrónico es de carácter obligatorio) en original. 9. Certificación Bancaria donde se indique: Número de la cuenta, tipo de cuenta, nombre y documento de identidad del titular de la cuenta Aspectos a Tener en Cuenta:
6 - Declaraciones Juramentadas. Deben ser presentadas en original y deben ser rendidas una por él o la beneficiaria de la indemnización, y otra, por persona diferente a los familiares. - Cesión de Derechos. Si un beneficiario cede su derecho a favor de otro u otros beneficiarios, se debe solicitar que quien lo ceda que renuncie al reconocimiento de la indemnización a través de documento escrito con presentación personal en notaria. - Las figuras de cesión y renuncia tienen efectos jurídicos diferentes, la cesión traslada una calidad de heredero cierta y debe hacerse a título oneroso a través de instrumento público. La renuncia implica únicamente la suscripción de un escrito con presentación ante notario diferente a una escritura pública. Ambas figuras tiene la finalidad de acrecer el valor a repartir entre los demás beneficiarios Gastos Funerarios 1. Formulario reclamación 2. Cualquiera de los siguientes documentos puede ser prueba del Accidente de Tránsito: - Certificación de Fiscalía en donde se indique las circunstancias de tiempo modo y lugar, condición de la víctima, vehículos involucrados. - Informe de Accidente de Tránsito (croquis) - Certificado de tránsito. - Denuncia ante Inspección de Policía o Fiscalía. 3. En el evento que la víctima fallezca en el lugar de los hechos: Acta de levantamiento de cadáver. En caso de no ser posible éste se valida con el protocolo de necropsia ó el acta de inspección del cadáver. 4. Cuando la víctima haya sido atendida antes de su deceso. a. Certificado de atención médica, sin embargo cuando existen indicios en los cuales se pueda deducir que la muerte del paciente no es con causa a un accidente de tránsito se solicita resumen de historia clínica o epicrisis. b. Declaraciones Juramentadas acompañadas de la Certificación de atención Médicas, ésta debe contener como mínimo: (Nombres y documento de identificación tanto de la víctima como del médico tratante, fecha de nacimiento de la víctima, fecha y hora de atención, y descripción de los hallazgos clínicos por medio de los cuales el médico que atendió la urgencia dedujo que la causa de los daños sufridos por la persona fue un accidente de tránsito). 5. Acreditación de la muerte del causante. a. Original Registro Civil de Defunción o copia autentica. b. Factura Original con los requisitos que establece el artículo 617 del Estatuto Tributario, en los cuales se relacionen los gastos funerarios, los cuales han sido señalados por la Ley 795 de 2003 en el artículo 111. c. Si cobra la funeraria, poder otorgado por los beneficiarios.
7 d. Persona Natural: Teniendo en cuenta las políticas establecidas para controlar el tema de fraudes al momento de reclamar la indemnización, se solicita la fotocopia ampliada al 150% del documento de identidad del reclamante e. Diligenciamiento de los formularios de transferencia electrónica y demás documentos requeridos para ello. (Campo de correo electrónico es de carácter obligatorio). f. Persona Jurídica: Los documentos de transferencia, si aún no ha sido creado como tal Acreditación de la condición de víctima: El accidente de tránsito se probará con cualquiera de los siguientes requisitos: - Certificación del accidente expedida por autoridad de tránsito o policía competente. - Fotocopia del croquis del accidente expedida por autoridad de tránsito. - Certificado de atención médica que debe incluir nombre, documento de identificación, edad de la víctima, fecha, hora atención, descripción de los hallazgos clínicos o certificado de medicina legal. Este certificado deberá ser diligenciado en el formulario legalmente establecido para ello. - Para la expedición de esta certificación se exigirá la denuncia de la ocurrencia del accidente de tránsito, la cual podrá ser presentada por cualquier persona ante las autoridades legalmente competentes. (Literal b) artículo 194 del Estatuto Orgánico del Sistema financiero). - El gobierno a través del Ministerio de la Protección Social expidió la Resolución No 4746 de 1995 y definió el modelo de certificado de atención médica que deben observar las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas y privadas Denuncia Penal de la ocurrencia del accidente de tránsito, presentada ante autoridad competente. 2. BENEFICIARIOS Beneficiario es la persona natural o jurídica que acredite su derecho para obtener el pago de la indemnización, de acuerdo con las coberturas otorgadas en la póliza o establecidas en la ley Gastos Médicos, Quirúrgicos, Farmacéuticos y Hospitalarios por Lesiones Se encuentran legitimados para reclamar bajo este amparo: - Las IPS que conforman el Sistema General de Salud. - Los responsables del accidente que por sus propios medios económicos han realizado el pago de los costos correspondientes a la atención medica de la víctima. - La víctima que realiza pagos para hacer viable su atención en centros asistenciales Incapacidad Permanente
8 Directamente la víctima, que hubiese perdido de manera no recuperable la función de una o unas partes del cuerpo que disminuyan la potencialidad del individuo para desempeñarse laboralmente, calificada de conformidad con las normas vigentes sobre la materia, o su Representante Legal Muerte de la víctima - Los llamados a reclamar son: el cónyuge del asegurado, en la mitad del seguro, y los herederos de éste en la otra mitad - Los herederos de una persona fallecida son: Sus descendientes, hijos legítimos, adoptivos y extramatrimoniales, excluyen a todos los demás y reciben por partes iguales. Si no tiene descendientes, sus herederos son sus ascendientes de grado más próximo: sus padres, a falta de padres los abuelos, quienes heredan por partes iguales. Si no tiene descendientes ni ascendientes, heredan los hermanos, los hermanos carnales reciben doble porción que los que sean simplemente paternos o maternos. Si no tiene descendientes, ni ascendientes, ni hermanos, heredan los hijos de los hermanos. (Artículos 1045 a 1051 del Código Civil) Gastos Funerarios Como se señaló, con la expedición del Decreto 3990 de 2007, si quien fallece está afiliada al Sistema de Seguridad Social Integral, los gastos funerarios corren por cuenta de la Administradora del Sistema General de Pensiones o de la Administradora del Sistema General de Riesgos Profesionales, entidades que pueden repetir contra el SOAT en los casos en que el accidente de tránsito esté cubierto por dicha póliza. Teniendo en cuenta que este amparo ha sido definido como indemnizatorio y no como auxilio funerario, tiene acción para reclamar la indemnización quien demuestre haber asumido el costo del servicio funerario o exequial, tenga o no nexos familiares con el accidentado, siempre y cuando se encuentre expresamente facultado por el beneficiario. Las funerarias o terceros pueden efectuar cobros por los servicios prestados a las víctimas de accidentes de tránsito, siempre y cuando el beneficiario, familiar de la víctima, les haya autorizado u ordenado la prestación del servicio fúnebre y por ende les haya autorizado a realizar el respectivo cobro. Cuando el servicio lo presten personas ajenas a la víctima a través de funerarias, dichas entidades deben facturar los servicios prestados Gastos de transporte y movilización de las víctimas a los establecimientos hospitalarios Entidad o persona que haya prestado el servicio de transporte.
9 2.6. Pérdida del derecho a la indemnización El derecho de la víctima o de cualquier beneficiario a la indemnización que afecte un Seguro SOAT se pierde en los siguientes casos: - Cuando ha habido mala fe en la reclamación o en la comprobación del derecho al pago de un siniestro. - Por prescripción en los términos del artículo 1081 del Código de Comercio. 3. RECLAMACION CON REPRESENTACIÓN MEDIANTE APODERADO Cuando se presente una reclamación mediante apoderado, el poder debe ser otorgado por documento privado presentado personalmente o reconocido ante juez o notario, con las formalidades de ley. La facultad para que el abogado pueda recibir la indemnización, debe estar expresamente señalada en el poder otorgado, pues en caso contrario, el poder sería únicamente para tramitar la reclamación.

References: artículo 19
 artículo 19
 artículo 143
 resolución 
 Resolución 
 resolución 
 Resolución 
 artículo 4
 artículo 617
 artículo 111
 artículo 194
 Resolución 
 artículo 1081