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Timestamp: 2018-09-25 19:36:01+00:00

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﻿ SENTENCIA 1995-02755/15563 DE FEBRERO 20 DE 2008
SENTENCIA 1995-02755 DE 20 DE FEBRERO DE 2008
CONTENIDO:RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL ESTATAL POR LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD MÉDICO ASISTENCIAL. EL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL ESTATAL CUANDO ÉSTA PROVIENE DE DAÑOS IMPUTABLES AL ESTADO Y SUS ENTIDADES CON OCASIÓN DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD MÉDICO ASISTENCIAL, QUE PARTIÓ DE LA APLICACIÓN GENERAL DEL RÉGIMEN COMÚN DE LA FALLA PROBADA DEL SERVICIO, PASÓ LUEGO POR EL DE LA FALLA PRESUNTA, QUE RELEVABA AL DEMANDANTE DE LA PRUEBA DE LA FALLA PROPIAMENTE DICHA EN LOS EVENTOS DE RESPONSABILIDAD MÉDICA, SIEMPRE Y CUANDO SE ACREDITARAN TANTO EL DAÑO ANTIJURÍDICO COMO SU NEXO CAUSAL CON EL SERVICIO, Y EVOLUCIONÓ LUEGO HACIA LA APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE LA CARGA DINÁMICA DE LA PRUEBA, CON EL QUE SE BUSCÓ OBTENER UNA DISTRIBUCIÓN MÁS EQUITATIVA ENTRE LAS PARTES, DEL DEBER DE ACREDITAR LAS CIRCUNSTANCIAS DEL PROCESO, DEPENDIENDO DE LA MAYOR O MENOR FACILIDAD CON LA QUE CONTARAN CADA UNA DE ELLAS PARA LA APORTACIÓN DE LA RESPECTIVA PRUEBA.
TEMAS ESPECÍFICOS:SERVICIO DE SALUD, RESPONSABILIDAD DEL ESTADO, RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO, HISTORIA CLÍNICA, FALTAS DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA, DESATENCIÓN EN SALUD, ACCESO AL SERVICIO DE SALUD
Sentencia 1995-02755/15563 de febrero 20 de 2008
Rad.: 66001-23-31-000-1995-02755-01(15563)
Actor: Maria Aliria Escudero Ledesma y otro
Demandado: Hospital San Vicente de Paul
Resuelve la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte actora en contra de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda el 16 de julio de 1998, que declaró probada la excepción de falta de legitimación por pasiva respecto de la Nación Ministerio de Salud, Departamento de Risaralda, Servicio Seccional de Salud de Risaralda y Municipio de Santuario, y negó las pretensiones de la demanda frente al Hospital San Vicente de Paúl de Santuario.
A través de apoderado debidamente constituido y en ejercicio de la acción de reparación directa, consagrada en el artículo 86 del Código Contencioso Administrativo, el 6 de marzo de 1995 los señores María Aliria Escudero Ledesma y Albeiro de Jesús Valencia Cardona, presentaron demanda en contra del Hospital San Vicente de Paul, de Santuario Risaralda, el Municipio de Santuario, el Servicio Seccional de Salud de Risaralda, el Departamento de Risaralda y la Nación Ministerio de Salud, cuyas pretensiones se encaminaron a obtener la declaratoria de responsabilidad solidaria de las demandadas por la muerte de la recién nacida María Valencia Escudero, ocurrida el 6 de octubre de 1994; como consecuencia de la declaratoria de responsabilidad, pidieron una condena por perjuicios morales de 1.000 gramos de oro para cada uno de los demandantes y así mismo los intereses que se desprendieran de las sumas fijadas (fls. 12 a 21 y 24, cdno. ppal.).
El 5 de octubre de 1994 sobre las 12:30 del día, la señora María Aliria Escudero Ledesma, ingresó al Hospital San Vicente de Paul, donde fue atendida durante su embarazo, con los primeros síntomas de trabajo de parto, acompañados de sangrado; allí la atendió la médica de turno, de apellido Medina, quien le ordenó algunos medicamentos; luego de diez horas de estar abandonada en una camilla, el dolor se agudizó y la paciente rompió fuente; a las 11:00 p.m., fue llevada a la Sala de Partos, pero como su condición médica se había complicado, —“No sin antes el médico director haberle llamado la atención al médico de turno Dr. Carmona por no haber remitido antes la paciente a este centro hospitalario”—, decidieron trasladarla al Hospital Universitario San Jorge de Pereira; tan pronto llegó la paciente al hospital de Pereira, fue intervenida quirúrgicamente para practicarle una cesárea, que en opinión de los médicos, resultó “tardía”, porque la niña nació asfixiada y vivió solo un instante (fl. 15, cdno ppal.); a juicio de los demandantes, la falta de atención adecuada y esa remisión tardía de la paciente, constituyen una falla del servicio que fue la causa del daño por el cual reclaman.
2. Notificación del auto admisorio de la demanda.
El auto admisorio de la demanda fue notificado a los representantes legales del Hospital San Vicente de Paul de Santuario, Departamento de Risaralda, Municipio de Santuario, Nación - Ministerio de Salud y Servicio Seccional de Salud de Risaralda (fls. 32, 34 a 36, 51, 56, 57 y 119, cdno. ppal.).
— Dentro del término de fijación en lista, el Departamento de Risaralda contestó la demanda, y propuso la excepción de “inexistencia de causa legítima para demandar al Departamento de Risaralda”, por cuanto es función de los municipios la dirección y prestación de los servicios de salud directamente; además, adujo la existencia del Servicio Seccional de Salud de Risaralda, como persona jurídica independiente, a la que le compete dirigir la prestación del servicio público de salud y el control de los factores de riesgo en el departamento en todos sus niveles de atención; en todo caso, consideró que la señora María Aliria Escudero Ledesma recibió la atención que correspondía, teniendo en cuenta los recursos de una institución de primer nivel (fl. 42, cdno. ppal.).
— El Hospital San Vicente de Paúl de Santuario Risaralda, contestó la demanda y se opuso a las pretensiones, por cuanto consideró que la paciente María Aliria Escudero Ledesma fue atendida conforme a los parámetros ginecobstétricos universalmente aceptados, se le realizaron los controles prenatales y se le practicaron los exámenes de laboratorio requeridos y no fue abandonada, como se sostuvo en la demanda; al presentarse complicaciones, fue remitida a otro hospital de nivel especializado, como era debido; además, el hospital sí cuenta con los medios exigidos para una institución de primer nivel de atención y no es cierta la falta de pericia de sus galenos, que durante 1994 atendieron 220 partos, con un 99% de éxito, como tampoco es cierto que se haya presentado una falla del servicio (fl. 83, cdno. ppal.).
— El Municipio de Santuario también contestó la demanda y propuso la excepción de “indebida integración del contradictorio”, que sustentó en el hecho de que el Hospital San Vicente de Paúl fue creado como un establecimiento público del orden municipal cuyo director lo nombra el Servicio Seccional de Salud y no el alcalde, de modo que se trata de la persona jurídica llamada a responder por el servicio de salud que presta (fl. 93, cdno. ppal.).
— La Nación – Ministerio de Salud contestó la demanda y se opuso a sus pretensiones por carecer de sustento de hecho y de derecho; propuso excepción de “falta de legitimidad en la causa por pasiva”, toda vez que de conformidad con las normas que se refieren a la organización y administración del servicio público de salud, al Ministerio no le corresponde la prestación o ejecución de dicho servicio sino la formulación de políticas y la producción de normas científico administrativas, como ente rector y orientador del Sistema de Salud (fl. 104, cdno. ppal.).
— El servicio seccional de salud de Risaralda contestó la demanda y se opuso a las pretensiones por considerar que no se configuró la pretendida falla del servicio y que la atención de la señora Escudero de Ledesma fue oportuna y comprendió todos los procedimientos técnicos y científicos que correspondía, siendo remitida al Hospital San Jorge de Pereira en cuanto surgió la necesidad; así mismo, propuso excepción de “inexistencia de causa legítima para demandar al Departamento de Risaralda”, porque conforme a las competencias legales en materia de salud, a los departamentos les corresponde la dirección de los servicios de salud en este nivel pero éstos se prestan “… a través de una entidad descentralizada indirecta del tipo de asociación entre entidades públicas que hoy está en vía de transformarse en una empresa social del Estado”, por lo cual el llamado a responder por cualquier daño que se hubiera podido causar, es el Hospital San Vicente de Paúl; de otro lado, formuló llamamiento en garantía a la doctora Medina, “… quien como médico cirujano laboraba para esa época en el Hospital…” (fl. 143, cdno. ppal.).
El Tribunal, resolvió declarar prósperas las excepciones de falta de legitimación por pasiva, propuestas por la Nación - Ministerio de Salud, Servicio Seccional de Salud, departamento de Risaralda y Municipio de Santuario, ya que no se encontraron suficientes elementos probatorios que dieran lugar a “inferir acción u omisión por la cual se les” debiera “endilgar responsabilidad en los hechos que son materia de este proceso”. Situación completamente diferente, respecto de la legitimación por pasiva del Hospital de San Vicente de Paul de Santuario, pues se trata de un establecimiento público, “del orden municipal con personería jurídica y autonomía administrativa y patrimonial”.
Argumentó el Tribunal, que la atención que el Hospital le brindó a la señora Escudero Ledesma, fue ajuiciada y medida de acuerdo con la capacidad del centro hospitalario, así como con los lineamientos que gobiernan la actividad médica vigente al momento de los hechos; además explicó cómo las circunstancias especiales del caso de la paciente, hicieron que este asunto se convirtiera en una urgencia, tanto que se tuvo que optar por su traslado a un centro hospitalario de tercer nivel, ya que la obligación de resultado que generalmente rige una situación como esta, se tornó de medio, debido a las complicaciones que la acompañaron (fls. 214 a 234, cdno. ppal.).
5. Apelación de la sentencia.
El 30 de julio de 1998, la parte actora interpuso y sustentó recurso de apelación. Argumentó que el Hospital San Vicente de Paul, para la fecha en que acontecieron los hechos, no era totalmente descentralizado, ya que dependía “en gran parte” administrativa y patrimonialmente del Servicio Seccional de Salud.
En el escrito de sustentación del recurso, la parte actora explicó, cómo el nacimiento de la recién nacida María Valencia Escudero, no se produjo por cesárea sino que fue un parto natural; además, relató que durante todo el embarazo de la señora Escudero Ledesma, esta no presentó ninguna clase de anormalidad en el desarrollo del feto y que existe prueba de que a su ingreso al Hospital, se encontraba completamente sana y sin signos de embarazo de alto riesgo (fls. 236 a 239 cdno. ppal.).
6. Actuaciones en la segunda instancia.
El Tribunal Administrativo de Risaralda, por auto del 6 de agosto de 1998, concedió en el efecto suspensivo, el recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia de primera instancia; y mediante auto del 6 de octubre de 1998, el Consejo de Estado, Sección Tercera, admitió el recurso de apelación (fls. 241 y 245, cdno. ppal.).
En la oportunidad para alegar de conclusión, intervinieron las entidades demandadas Nación - Ministerio de Salud, Departamento de Risaralda y Servicio Seccional de Salud de Risaralda solicitando la confirmación del fallo de primera instancia, en cuanto negó las pretensiones y declaró la falta de legitimación en la causa por pasiva, respecto de estas entidades (fls. 249, 277 y 282, cdno. ppal.).
La Procuradora Segunda Delegada ante el Consejo de Estado presentó concepto en el cual solicitó confirmar la sentencia recurrida, por considerar que, bajo el régimen de la falla presunta que es el aplicable al presente caso, en la que le corresponde a la parte demandada, para exonerarse de responsabilidad, probar que obró con la diligencia y el cuidado que la ciencia médica recomendaba para el caso, en el presente evento, se acreditó que a la paciente, desde su ingreso hasta su remisión al hospital departamental, se le prodigaron los cuidados necesarios que ameritaba su condición de parturienta y que no se probó tampoco, que su remisión hubiera sido tardía, sino lo contrario: que la misma se produjo sólo una vez se complicó su estado, sin que se hubiera retardado más de lo debido, demostrándose una actuación diligente del hospital demandado (fl. 291, cdno. ppal.).
La Sala confirmará la sentencia de primera instancia, previas las siguientes consideraciones:
En el presente evento, la demanda se dirigió en contra de varias entidades: Hospital San Vicente de Paul, de Santuario Risaralda, el municipio de Santuario, el Servicio Seccional de Salud de Risaralda, el departamento de Risaralda y la Nación Ministerio de Salud, a quienes se atribuye responsabilidad patrimonial por la muerte de una menor, debido a la ausencia de la debida atención médica en el momento de su nacimiento.
Al respecto, en primer lugar, se advierte que, si bien el numeral 4º del artículo 2º de la Ley 712 de 2001 le atribuyó la competencia a la jurisdicción ordinaria para conocer de las “controversias referentes al sistema de seguridad social integral”(1), y que esta norma fue interpretada por la Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia en el sentido de que comprendía todos los litigios en los que interviniera la administración sanitaria, médica u hospitalaria, pública o privada, por el solo hecho de pertenecer a la órbita del sistema de seguridad social integral, e independientemente de la naturaleza de la relación jurídica o de los actos objeto de la controversia(2), esta Sala ya ha tenido oportunidad de pronunciarse al respecto, concluyendo que tal atribución de competencia a la jurisdicción ordinaria no es absoluta, en la medida en que tratándose de la responsabilidad patrimonial extracontractual, de ser imputable al Estado y sus entidades, le corresponde a esta jurisdicción su decisión; dijo la Sala:
1.1. Como bien lo pone de presente el profesor Gerardo Arenas Monsalve, el sistema general de seguridad social en salud tiene dos objetivos fundamentales desarrollados en la ley 100 de 1993: i) la regulación del servicio público esencial de salud y, ii) la creación de condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos los niveles de atención.(3)
Lo anterior, no supone entonces, que toda falla o incumplimiento obligacional relacionado con la prestación del servicio médico y/o hospitalario, tenga un origen en el sistema de seguridad social integral, como quiera que es posible que el mismo -en su especialidad salud o riesgos profesionales- haya actuado perfectamente, bien en cuanto a la prestación y suministro del servicio esencial (oportunidad y eficiencia), pero no así en lo que concierne a la entidad hospitalaria o a uno de sus agentes (público o privado) que puede haber cometido una falla en la prestación concreta del servicio, caso en el cual la relación entre el paciente y la entidad prestadora (v.gr. IPS), se muestre ajena al sistema de seguridad social integral y, por lo tanto, debe ser regulada por las normas y principios que gobiernan la responsabilidad patrimonial extracontractual, bien sea del orden civil o estatal.
Así las cosas, con el anterior planteamiento no sólo se reconoce la diferencia que existe entre una y otra relación jurídica sustancial, sino que también se respeta la especialidad del juez natural, esto es la competencia que le asiste a los órganos de cierre, es decir tanto al Consejo de Estado en relación con la responsabilidad médico - asistencial oficial (art. 82 CCA) en sus especialidades contractual y extracontractual, como la Sala de Casación Civil y Agraria de la Corte Suprema de Justicia en eventos de responsabilidad médico asistencial contractuales y extracontractuales del orden privado.
1.3. Entonces, es claro que si la controversia suscitada tiene que ver con el sistema de seguridad social integral contenido en la ley 100 de 1993 y sus modificaciones, (salud, pensiones y/o riesgos profesionales), sin importar cual es la naturaleza de la relación jurídica (afiliado, beneficiario o usuario) y de los actos jurídicos (de prestación, de asignación, de reconocimiento, entre otros), será imperativo acudir a la Jurisdicción Ordinaria Laboral, para que se desate el respectivo proceso a fin de que se valoren las pretensiones y se establezca el fundamento fáctico y jurídico de las mismas.
1.4. La jurisprudencia trazada recientemente por esta misma Sala, cuando sobre la materia objeto de análisis -jurisdicción y competencia aplicables en eventos de responsabilidad médica-, y aunque circunscrito el estudio desde la óptica del acto jurídico, señaló:
“(…) Por último la Sala destaca que la ley 1107 de 2006 en tanto preceptiva procesal es de aplicación general inmediata, conforme lo dispuesto por el artículo 40 de la ley 153 de 1887, según el cual “[l]as leyes concernientes a la sustanciación y ritualidad de los juicios prevalecen sobre las anteriores desde el momento en que deben empezar a regir. Pero los términos que hubieren empezado a correr, y las actuaciones y diligencias que ya estuvieren iniciadas, se regirán por la ley vigente al tiempo de su iniciación.”(5) (subrayado y cursivas del texto original).
1.5. A similares conclusiones ha arribado la jurisprudencia de la Sala Jurisdiccional Disciplinaria del Consejo Superior de la Judicatura, cuando ha resuelto conflictos de jurisdicción entre la Contencioso Administrativa y la Ordinaria.(6)
“En el caso presente, se insiste, el actor y su apoderado tuvieron a bien presentar una demanda de reparación directa, sobre la base de la responsabilidad por daño antijurídico del Estado, generado en hechos de la Administración, y a la luz de la teoría de la falla del servicio, indudablemente del resorte de la jurisdicción contenciosa en los términos de los Arts. 82 y 86 del C.C.A., y consecuentemente, el conflicto será dirimido asignándole la competencia a su representante.”(7) (destaca la Sala).
De otro lado, se tiene que se ha catalogado a los pacientes de hospitales públicos como usuarios de un servicio estatal con fundamento en el artículo 49 de la Constitución Política, e igualmente, los pronunciamientos de la Corte Constitucional sobre el tema (sentencias C-559 de 1992 y C-665 de 2000) reiteran la naturaleza mencionada en relación con la atención en salud a cargo del Estado, y a que el anormal funcionamiento de dicha prestación médica - hospitalaria genera responsabilidad extracontractual en los términos del artículo 90 de la Carta Política.(8)
1.7. Al margen de todas las consideraciones sobre la materia, y que se han examinado in extenso en lo que respecta de manera puntual, en relación con la competencia en asuntos de este jaez, existe una proposición de naturaleza imperativa normativa frente a la cual no es factible realizar ningún tipo de sustracción y es la circunstancia ineludible de que el órgano competente para dirimir los conflictos de este orden conforme al ordenamiento jurídico, es el Consejo Superior de la Judicatura, en efecto así lo establecen los artículos 256 numeral 6 de la Constitución Política y 112 numeral 2 de la Ley 270 de 1996; concretamente esta última disposición en cuanto preceptúa: “(…) 2. Dirimir los conflictos de competencia que ocurran entre las distintas jurisdicciones, y entre éstas y las autoridades administrativas a las cuales la ley haya atribuido funciones jurisdiccionales, salvo que los que se prevén en el artículo 114, numeral tercero, de esta ley y entre los consejos seccionales o entre dos salas de un mismo consejo seccional.” Y esa corporación ya se pronunció sobre la competencia en los asuntos materia de examen, conforme se ha destacado en esta providencia”(9).
Conforme a lo anterior, la jurisdicción contencioso administrativa es la llamada a dirimir la controversia planteada en la demanda.
En segundo lugar, se observa que la Sala tiene competencia para resolver el presente asunto, iniciado en ejercicio de la acción de reparación directa, toda vez que la pretensión mayor fue por el equivalente a 1000 gramos de oro por concepto de perjuicios morales, y dicha suma ($ 10’943.130) supera el monto mínimo que para la época de presentación de la demanda, 6 de marzo de 1995, se exigía para que un proceso de esta naturaleza tuviera vocación de doble instancia, que era de $9’610.000.
II. La legitimación en la causa por pasiva.
La demanda fue dirigida en contra del Hospital San Vicente de Paúl, de Santuario Risaralda, el Municipio de Santuario, el Servicio Seccional de Salud de Risaralda, el Departamento de Risaralda y la Nación Ministerio de Salud, a quienes se les atribuye responsabilidad por falla del servicio médico en la asistencia y atención del parto de la señora María Aliria Escudero Ledesma, que condujo al deceso de la recién nacida.
La legitimación material en la causa por pasiva, como es bien sabido, implica que el demandado tiene una relación real con el objeto de la pretensión; “La legitimación en la causa, por el lado activo, es la identidad del demandante con el titular del derecho subjetivo, es decir, con quien tiene vocación jurídica para reclamarlo y, por el lado pasivo, es la identidad del demandado con quien tiene el deber correlativo de satisfacer el derecho(10)”; en casos como el presente, la legitimación material en la causa por pasiva se da, si el demandado es la persona llamada a responder, en el evento de probarse todos los elementos de la responsabilidad; como lo ha dicho la Sala, “La legitimación ad causam material alude a la participación real de las personas, por regla general, en el hecho origen de la formulación de la demanda, independientemente de que haya demandado o no, o de que haya sido demandado o no”(11)
En el presente caso, se observa que si bien puede afirmarse que la Nación, los departamentos, los municipios y los servicios seccionales de salud hacen parte del Sistema Nacional de Salud, que fue reorganizado por la Ley 10 de 1990, para los efectos de la responsabilidad patrimonial estatal que puede derivarse de la prestación del servicio médico, se requiere que el daño por el cual se reclama, pueda ser imputado a una acción u omisión de la entidad demandada, es decir, que ésta ha debido tener una relación directa con el hecho que sirve de sustento a las pretensiones(12); no obstante, la parte actora en el sub-lite, no atribuye conducta alguna a las mencionadas entidades, puesto que la falla del servicio que predica, se refiere exclusivamente a la atención médica que recibió la paciente María Aliria Escudero Ledesma en el Hospital San Vicente de Paúl.
Por lo tanto, la Sala considera que la única entidad llamada a responder, en el evento de comprobarse la falla del servicio alegada, es el Hospital San Vicente de Paúl, toda vez que se trata de una Empresa Social del Estado del Municipio de Santuario (Risaralda)(13), es decir que es una entidad descentralizada municipal que goza de personería jurídica, autonomía administrativa y financiera, y por lo tanto puede ser titular de derechos y obligaciones, además de que se trata de la entidad asistencial que directamente prestó el servicio de salud que se cuestiona en el presente proceso.
En consecuencia, se confirmará la sentencia de primera instancia, en cuanto declaró la falta de legitimación en la causa por pasiva, respecto del Municipio de Santuario, el Servicio Seccional de Salud de Risaralda, el Departamento de Risaralda y la Nación - Ministerio de Salud.
III. Elementos de la responsabilidad patrimonial demandada
El régimen de responsabilidad patrimonial estatal cuando ésta proviene de daños imputables al Estado y sus entidades con ocasión de la prestación del servicio de salud —médico asistencial— ha sido objeto de elaboración jurisprudencial a lo largo de los años por parte de esta Sección del Consejo de Estado, que partió de la aplicación general del régimen común de la falla probada del servicio, pasó luego por el de la falla presunta, que relevaba al demandante de la prueba de la falla propiamente dicha en los eventos de responsabilidad médica, siempre y cuando se acreditaran tanto el daño antijurídico como su nexo causal con el servicio, y evolucionó luego hacia la aplicación del principio de la carga dinámica de la prueba, con el que se buscó obtener una distribución más equitativa entre las partes, del deber de acreditar las circunstancias del proceso, dependiendo de la mayor o menor facilidad con la que contaran cada una de ellas para la aportación de la respectiva prueba(14).
Posteriormente, la Sala reestudió esta modalidad de responsabilidad extracontractual del Estado, para concluir que, en principio, puesto que se sustenta en la afirmación, por la parte interesada, de la existencia de un incorrecto funcionamiento del servicio a cargo de entidades públicas, el régimen procedente es el de la falla probada, conforme al cual recae en el demandante la carga de probar no sólo el daño antijurídico por el que reclama, sino también que el mismo se produjo a causa de la actuación u omisión estatal –nexo causal-, y que esta actuación u omisión, constituyeron una falla del servicio, admitiéndose sólo de manera excepcional la posibilidad de la inversión de la carga de la prueba, en cuanto a la falla del servicio, cuando tal exigencia, fundada en lo dispuesto por el artículo 177 del CPC, resultara absolutamente excesiva para la parte actora y por lo tanto contraria a la equidad prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial(15); efectivamente, en reciente Sentencia, la Sala sostuvo(16):
“(…) la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño”.
En el presente caso, se alega la existencia de una falla del servicio de las entidades demandadas como causa del fallecimiento de una recién nacida, es decir que se trata de un evento de responsabilidad médico obstétrica, sobre la cual la Sala ha tenido oportunidad de pronunciarse específicamente, para hacer, en primer lugar, énfasis en el hecho de que el embarazo de la mujer y el alumbramiento del hijo gestado, son procesos naturales que no corresponden a un estado de enfermedad y por lo tanto, en condiciones normales, lo lógico es que mediando asistencia médica para dicho proceso natural, el mismo culmine con el nacimiento de la criatura, en condiciones de indemnidad tanto para ésta, como para su madre; al respecto, ha dicho la Sala(17):
Es cierto que, en forma pacífica, se ha aceptado la tesis según la cual, por regla general, en la actividad médica la obligación es de medio, no de resultado; se ha dicho que el compromiso profesional asumido en dicha actividad tiende a la consecución de un resultado, pero sin asegurarlo, pues la medicina no es una ciencia exacta. En otros términos, el galeno no puede comprometer un determinado resultado, por que éste depende no solamente de una adecuada, oportuna y rigurosa actividad médica, sino que tienen incidencia, en mayor o menor nivel, según el caso, otras particularidades que representan lo aleatorio a que se encuentra sujeta dicha actividad y a que se expone el paciente.
Sin embargo, en el campo de la obstetricia, definida como “la rama de la medicina que se ocupa principalmente del embarazo, parto y los fenómenos posteriores al alumbramiento, hasta la involución completa del útero”(18), la responsabilidad médica tiende a ser objetiva, cuando ab initio el proceso de embarazo se presentaba normal, es decir, sin dificultades o complicaciones científicamente evidentes o previsibles, como sucedió en el presente caso. En efecto, se trataba de una mujer joven que iba a dar a luz a su primer hijo y quien durante el curso del proceso de embarazo no registró problemas que ameritaran un tratamiento especial.
En casos como éstos, parte de la doctrina se inclina por encontrar una obligación de resultado, puesto que lo que se espera de la actividad médica materno-infantil, es que se produzca un parto normal, que es precisamente la culminación esperada y satisfactoria de un proceso dispuesto por la naturaleza, en donde la ciencia médica acude a apoyarlo o a prever y tratar de corregir cualquier disfuncionalidad que obstaculice su desarrollo normal o ponga en riesgo a la madre o al que está por nacer. Lo especial y particular de la obstetricia es que tiene que ver con un proceso normal y natural y no con una patología.
“... más allá de los riesgos inherentes a todo embarazo y parto –o a pesar de ellos- lo cierto es que el resultado final lógico de un proceso de gestación que, debidamente asistido y controlado por el médico obstetra, se presenta como normal, habrá de ser el nacimiento de una criatura sana, por ello, ante la frustración de dicho resultado, corresponderá al galeno la acreditación de las circunstancias exculpatorias. Éstas deberán reunir, a dichos fines, las características de imprevisibilidad o irresistibilidad propias del caso fortuito.”(19)
Posteriormente, la Sala aclaró(20):
Efectivamente, el embarazo y parto son un proceso natural de procreación, que normalmente debe concluir con el nacimiento de un ser humano sano; sin embargo, en la medida en que implica modificaciones y alteraciones en el organismo de la mujer gestante, está así mismo sujeto a eventos imponderables, que escapan a toda previsión, en los cuales a pesar de la ciencia y de los cuidados empleados en la atención de la futura madre, no se da el resultado esperado; es por ello que no resulta adecuado hablar, en estos casos, de una responsabilidad objetiva, por cuanto ningún médico está en posibilidad de garantizar al 100% un parto sin complicaciones y el alumbramiento de un recién nacido sano, cuando existen variables que escapan a su conocimiento, entendimiento, comprensión y solución, dadas las limitaciones propias de la evolución misma de la ciencia; en palabras de la doctrina(21):
“En el caso de la responsabilidad profesional que nos ocupa ocurre algo parecido. La calificación de la obligación no puede depender de la forma en que se presente el parto, sino que debe partirse de una caracterización genérica.
Y para dicha caracterización resulta de suma importancia tener presente algo (…) que está en la realidad de las cosas, es decir, la posibilidad de que un parto (cualquier parto, todo parto en abstracto) pueda aparejar peligros para la parturienta y la criatura.
En definitiva, todo parto está sujeto al riesgo o álea propio de la actividad médica. No debe perderse de vista que en esta especialidad también se aplica anestesia, se practican cortes de tejidos, puede haber transfusión de sangre, etcétera, todas actividades que presentan imponderables que muchas veces escapan a la actividad diligente profesional. Ese álea es precisamente lo que en este caso también hace que estemos frente a una obligación de medios.”
En otras palabras, no siempre que se frustre o se afecte dicho proceso natural, será por causas imputables a quienes tuvieron la misión de asistir a la mujer embarazada durante el parto, por lo cual, cuando se produzca un daño por las lesiones o la muerte de la madre o el hijo o de ambos, con ocasión del parto, deberá la parte interesada acreditar que el mismo fue causado por una falla del servicio, lo cual podrá hacer incluso mediante prueba indiciaria.
A su vez, la entidad demandada podrá exonerarse de responsabilidad, si prueba fehacientemente que tal falla no existió y que su actuación estuvo en un todo ajustada a lo que la lex artis indica para estos casos, o que el daño se produjo por una causa extraña.
Por otra parte, es necesario tener en cuenta que en todos los casos, se debe acreditar la relación de causalidad entre la actuación de la entidad demandada y el daño antijurídico por el que se reclama indemnización de perjuicios, sin que sea suficiente para ello con probar la sola relación o contacto que hubo entre aquella y el paciente, ya que la responsabilidad sólo surge en la medida en que se acredite que una actuación u omisión de la Administración, fue la causa eficiente del hecho dañoso; y como reiteradamente lo ha sostenido la jurisprudencia, el nexo causal no se presume, debe aparecer debidamente probado, así sea a través de la prueba indiciaria:
“En cuanto a la prueba del vínculo causal, ha considerado la Sala que cuando resulte imposible esperar certeza o exactitud en esta materia, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación, “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia”(22), es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a ‘un grado suficiente de probabilidad’(23)”, que permita tenerlo por establecido.
De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implicaba la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que hiciera posible imputar a la entidad que prestara el servicio, sino que esta era una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal podía ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios(24).
Vale señalar que en materia de responsabilidad estatal, el asunto no puede ser resuelto con la sola constatación de la intervención causal de la actuación médica, sino que esa actuación debe ser constitutiva de una falla del servicio y ser ésta su causa eficiente. Esa afirmación resulta relevante para aclarar que si bien de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, no es suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, sino que se requiere que dicho daño sea imputable a la Administración, y no lo será cuando su intervención aunque vinculada causalmente al daño no fue la causa eficiente del mismo sino que éste constituyó un efecto no previsible o evitable, de la misma enfermedad que sufría el paciente”(25)
En las anteriores condiciones y volviendo al presente caso, resulta necesario analizar el material probatorio para determinar cómo se presentó el proceso de embarazo y parto de la demandante y el fallecimiento de la recién nacida, para establecer si éste último, que es el hecho dañoso por el que se reclama, le puede ser imputado a la entidad demandada, Hospital San Vicente de Paúl del Municipio de Santuario.
Al plenario se aportaron los siguientes medios de prueba:
1.1. Hospital San Vicente de Paúl:
En las anotaciones asentadas en esta historia clínica, aparece (fl. 20, vto., cdno 2 y cdno 5):
Prueba de gravidez positiva, del 18 de febrero de 1994, cuando la señora Escudero Ledesma tenía 30 años de edad (fl. 5).
Control prenatal con enfermería, efectuado el 2 de julio de 1994, en el que se registra “paciente en buenas condiciones generales. Refiere cefalea. AU acorde con la edad gestacional. Movimientos fetales activos. Se da educación sobre signos de alarma y estimulación intrauterina” (fl. 8).
Control de embarazo con auxiliar, realizado el 6 de agosto de 1994, en el que se encuentra paciente en buenas condiciones generales, buen aumento de peso, altura uterina que corresponde con las semanas de gestación, buenos movimientos fetales; se da educación sobre síntomas de alerta de parto prematuro, se habla sobre la alimentación balanceada durante el embarazo, y sobre la atención del parto en el hospital (fl. 8, vto.).
El 20 de agosto de 1994, se registró “MC/Dolor bajo vientre flujo achocolatado desde anoche (…)” (el resto de la anotación es ilegible) (fl. 8, vto.).
Reporte de Laboratorio por Control de Obstetricia efectuado el 20 de agosto de 1994 (fl. 6).
El 3 de septiembre de 1994, se anotó “control prenatal con médico”.
El 5 de octubre de 1994, a las 12:30 del día, ingresó la paciente al servicio de obstetricia por presentar dolor abdominal tipo contracción desde las horas de la mañana; se hospitalizó por orden de la Dra. Medina, quien ordenó canalizar vena con Dext. Al 5% en AD+ 5 U de oxitocina a 12 gts x’; tiene una TA: 120/70. FCF: 144 x’. (fl. 8, vto.).
La siguiente anotación, que corresponde a las “13-19” horas, indica que la paciente pasó la tarde en trabajo de parto activo; “…a las 13+20 la Dra Medina le colocó una tabl. de citotec vaginal con hidrorrea con salida de tapón mucoso con D-1. B/80% con ruidos y movimientos fetales presente con FCF + 146 X’(26) eliminó no hizo deposición p/ vigilar T de p. y FCF” (fl. 7).
Se registra enseguida que a las 7:30 p.m. la frecuencia cardíaca fetal (FCF) es de 148 x’; a las 8:00 p.m., por orden verbal de la dra. Medina, se aplica una amp. de algafan; a las 9 p.m., la FCF es de 152 x’ y “…el médico hace t.v y dice que está de 5-6 cms”; a las 10 p.m., se registra paciente con “…t. de p. activo, pte. muy ansiosa quejumbrosa”; a las 11 p.m., se registra que la paciente fue pasada a la Sala de Partos “…con D. completa. Pte. poco colaboradora. A pesar de expresársele cómo pujar, decía que no podía. A las 24H el Dr Pareja y el Dr Cardona deciden remitirla a Pereira. A las 24 5’ sale paciente del hospital en la ambulancia para el hospital San Jorge de Pereira en compañía de médico de turno Dr. Cardona y auxiliar de enfermería” (fl. 7)
En la Nota de Remisión, suscrita por el dr. Carmona, se dijo: “La paciente fue pasada a Sala de Partos en dilatación completa, muy ansiosa, no puja bien, grita mucho, PA 140/80 P: 90 FCF 144. Llamé al Doctor Pareja quien me colaboró para atender la paciente sin embargo la paciente es pésima colaboradora, no puja bien, se le realizó (ilegible) para ayudar al expulsivo pero tampoco se logró una buena colaboración, durante la asistencia del expulsivo fetocardia 144 por minuto, se diagnostica expulsivo prolongado por pésima colaboración de la paciente o también la posibilidad de circular al cuello, se decide remitir la paciente con médico de turno y enfermera al Hospital San Jorge” (fl. 7, vto.) (Negrillas fuera del texto original).
En respuesta enviada al Tribunal Administrativo por el Director del Hospital San Vicente de Paúl, entidad de Primer Nivel de Atención, se informó que la paciente fue atendida por médicos rurales y que cuando ya se encontraba en la sala de partos, con dilatación completa y en periodo expulsivo que se prolongaba, el médico rural Gustavo Adolfo Carmona Tobón, llamó al Médico Director para que ayudara en la atención de la paciente, “…diagnosticándose la posibilidad de una circular al cuello acompañada de la pésima colaboración de la paciente”, razón por la cual fue remitida al Hospital Universitario San Jorge; se informó así mismo, que en la institución San Vicente de Paúl no contaban con ginecólogo, obstetra o pediatra, y que si no se intervino a la señora María Aliria Escudero Ledesma, fue porque no se contaba con los servicios de un anestesiólogo –requisito legal para poder efectuar cirugías, según la Ley 6ª de 1991-, y en tales casos, los pacientes eran remitidos por el médico de turno, a una institución de Tercer Nivel de Atención, como es el Hospital Universitario San Jorge (fls. 20 y 21, cdno 2).
1.2. En la Historia Clínica del Hospital San Jorge de Pereira, se registró (fl. 17, vto., cdno. 2 y cdno. 4):
En el formulario de Atención General, el 6 de octubre de 1994 a las 01+30:
“Paciente traída por médico rural de Santuario sin nota adjunta. Empezó trabajo de parto en la mañana de hoy ‘con refuerzo de oxitocina desde la mañana de hoy’ y cytotec a las 6 p.m’. Expulsivo desde hace aproximadamente una hora según datos del informante (md. Rural) se realiza episiotomía amplia – incluyendo esfínter y mucosa anal con prolongación del expulsivo por lo cual es traída.
AP G1 Po Ao VoFum 18-12-93
Gx (-)
Toxicoalergicos (-) Tx (-)
Control prenatal (+)
…paciente ansiosa consciente orientada
Sunt TA 110/70 Fc= 160x’ FR 20x’
Torax RSCS no sobrecargados
Abdomen altura uterina 32 cms
Dorso izquierdo
FCF 160x’ Act. Uterina (+) int
(Cuatro) 4 en 101 50 seg
Genitourinario = Episiotomía amplia con desgarro grado IV que compromete esfínter anal y mucosa rectal
Variedad posterior derecha
No caput(27)
Borramiento = 100%
Dilatación 10 cms con reborde de cuello
Estación = + 2 cms.
IDx- 1) primigestante añosa expulsivo prolongado
2) +PA 3) SFA(28)
Se valora por la Dra Barrero se traslada a sala de partos inmediatamente” ((fl. 41, cdno 4)
— Se registró así mismo, en el detalle de las atenciones, a la 1:50 p.m.: “…posición cefálica con caput. E= +2. D= 10 (ilegible) No ausculto FCF. Se pasa inmediatamente a sala de partos y en 5 minutos nace producto (sic) femenino en malas condiciones en paro cardiorrespiratorio. Se inicia rápidamente reanimación: Aspiración, intubación, masaje.- adrenalina – se canaliza vena (ilegible) es atendido por el Dr. (…) y la Dra. (…) y llevado a RN en incubadora (…) el resto también es ilegible (fl. 42, cdno 4)(29).
— En la evolución, se registró nuevamente que se trata de paciente remitida de Santuario, con el médico y la auxiliar, en expulsivo con episiotomía amplia y desgarro G. IV, complicando hasta el recto; la paciente se hallaba pálida y manifestó sentirse mal, presentaba sangrado vaginal normal, mamas blandas y secretantes; útero a nivel del ombligo, T.A. 120/60 P 76 x’ T 37ºC; a la 1+30 ingresó la paciente primigestante, “…presentando contracciones 3/10 duración 40 - +++”, que el médico que la acompañaba manifestó que se hallaba en expulsivo desde las 23 horas, que “Refiere no movimientos fetales” y una vez valorada, se ordena pasar a sala de partos, a la que ingresó a la 1+50; “…con (ilegible) completo trae episiotomía abierta y se observa gran caputh. Al bebé no se escuchó FCF. 1+55 Nace bebé de sexo femenino en cefálica con apgar de 0. Es valorado por MD Interno de RN quien coloca tubo endotraqueal, O2, calor radiante y (ilegible) le coloca adrenalina (ilegible) se le aplica 4 cc el bebé no responde. El médico de Sala de Partos (Dr. Misa) continuó practicando masaje cardiaco, O2 con (ilegible) la bebita no responde. La Dra (ilegible) canaliza arteria (ilegible) y coloca bicarbonato de sodio, 1 amp. (ilegible) y coloca (ilegible). Bebé presenta (ilegible) x orden del Dr Celis (M. de planta de RN) se le coloca (ilegible) en D a 5 M gtas x’ continúan dando (ilegible) y masaje cardiaco. La bebita presenta (ilegible) pero en ningún momento llanto. Es trasladada a la unidad de RN en malas condiciones en incubadora en compañía del M. de planta de RN y la interna (ilegible). A la bebita no se pesó ni talló tampoco se le realizó profilaxis debido a su estado. La madre presentó alumbramiento completo de placenta a los 25’ (ilegible) con sangrado vaginal moderado. Paciente fue atendida por el Dr. Mesa, que practicó (ilegible) uterina previa sedación con valium (…). Luego corrige episiotomía y desgarro GIV x planos. La paciente tolera el procedimiento” (Las negrillas son de la Sala) (fls. 43 y 44, cdno 4).
En el formulario de la Historia Perinatal, se registró: Como antecedentes familiares: Diabetes, anomalías congénitas y gemelares; examen físico normal; frecuencia de las contracciones, presentaba 3 en 10 minutos, con intensidad +++ (entre +, ++ y +++); la fetocardia basal era de 160 y no presentaba DIPS; en cuanto a las membranas, aparecían rotas; y el líquido amniótico, claro; presentación cefálica; terminación del parto: Normal, hubo episiotomía y hubo desgarros G IV; el alumbramiento fue normal, así como la placenta y el cordón; no hubo muerte fetal, no se aplicaron drogas, sólo anestesia local, sin complicaciones con la misma y atendió el parto un médico general; en cuanto al recién nacido, se registró que fue de sexo femenino, se le hizo reanimación, y se presentaba, al examen físico, anormal, falleciendo posteriormente; en la patología se inscribió “SFA Hipoxia intraparto” (fls. 47 y 47 vto., cdno 4).
3. Esta información, también fue suministrada al Tribunal Administrativo de Risaralda por el Gerente del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en oficio en el que además da cuenta de que la señora Escudero Ledesma, ingresó dos veces al hospital universitario, una en 1994 y otra en 1995, las dos, para atención de embarazos; que esta última, en la que se calificó el embarazo como “de alto riesgo y de alto valor social”, culminó con cesárea, en la que nació una niña en buenas condiciones generales, el día 29 de septiembre de 1995; en relación con el otro ingreso, que es el que tiene que ver con los hechos objeto del presente proceso, relató (fl. 34, cdno 2):
“El primer ingreso al Hospital Universitario San Jorge de Pereira de la señora Escudero Ledesma, está registrado con fecha de 06-10-94, a las 01+30 horas. ‘paciente traída por Médico Rural de Santuario, sin nota adjunta. Empezó trabajo de parto en la mañana de hoy con refuerzo de oxitocina desde la mañana de hoy’ y citotec a las 6:00 P.M.’
Impresión Diagnóstica de: 1. Primigestante añosa (31 años) expulsivo prolongado. 2. T.P.A. 3. Sufrimiento fetal agudo. Es valorada por la Dra. Barrero y se traslada a la Sala de Partos inmediatamente.
El día 06-10-94, siendo las 1+50 horas, ingresa paciente a sala de partos con borramiento completo, trae episiotomía abierta y se observa gran caput, al bebé no se escuchó frecuencia fetal.
1+55. nace bebé de sexo femenino en cefalea con gran caput meconiado(30) espeso. Fue valorado por Médico Interno de Recién Nacidos quien coloca tubo endotraqueal, oxígeno, calor radiante y por el tubo se le coloca adrenalina pero el bebé no responde. El Médico de Sala de Partos, continúa con masaje cardíaco, oxígeno con ambú. Se traslada a la Unidad de Recién Nacidos, en malas condiciones.
La hija de la señora Escudero Ledesma, tiene Historia Clínica No. 375118(31), allí está registrada la atención médica, farmacéutica y hospitalaria brindada por este centro asistencial.
En el registro del mismo día 06-10-94, siendo las 7+35 p.m., señala: ‘paciente en muy malas condiciones generales, conectado a ventilador, se informa al Médico de turno, fue reanimado, no responde a maniobras de resucitación y fallece’
Se diligencia certificado de defunción con base a datos de esta Historia Clínica.
Como Diagnóstica (sic) y Procedimientos en su Historia Clínica está registrado: ‘Encefalopatía Hipóxica, Isquemia severa, muerte’.
De lo anterior, se puede concluir que el primer bebé de la señora María Aliria Escudero Ledesma, nació vivo, pero con paro cardiorrespiratorio, falleciendo cinco horas después, en la Unidad de Recién Nacidos”.
4. El Tribunal Administrativo de Risaralda ofició al Director del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, con el fin de que a través de funcionarios especialistas de dicha entidad se rindiera dictamen sobre (fl. 28, cdno 2):
— Tipo de lesión o lesiones sufridas por la recién nacida María Valencia Escudero.
— Causa de su muerte.
— Tratamiento médico adecuado para evitar su fallecimiento
En respuesta a la anterior solicitud, el Instituto Nacional de Medicina Legal - Regional de Occidente informó, a través del perito 204-4 médico forense y con base en las historias clínicas de la señora María Aliria Escudero Ledesma, que se trata de una mujer con 34 años de edad, quien ha experimentado dos partos:
— El último de ellos, se produjo en septiembre de 1995 por cesárea, por tratarse de un embarazo calificado como “de alto riesgo obstétrico y alto valor social con antecedentes de ser producto del 2º embarazo a término con ‘feto producto del primer embarazo muerto al parecer por trabajo de parto prolongado”, y por cuanto la paciente presentaba preeclampsia y “…desproporción feto pélvico”, al punto que en la historia del recién nacido, se anotó que fue del sexo femenino, pesó 3700 gms y midió 51 cms, por lo que se anotó en el diagnóstico: “¿macrosómico(32)?”
— En cuanto al primer embarazo, el perito hizo la transcripción de las Historias Clínicas correspondientes a la atención de la paciente primero en el Hospital San Vicente de Paúl, del Municipio de Santuario, y posteriormente en el Hospital San Jorge de Pereira, al que fue remitida luego de una hora de trabajo expulsivo y en el que nació una niña en malas condiciones generales, con paro cardiorrespiratorio, por lo que recibió manejo médico de reanimación inicial y fue remitida a la sala de recién nacidos, en donde falleció más tarde; finalmente, el informe agrega que “No contienen los documentos evaluados, la historia clínica o evaluación del médico que atendió al recién nacido además de certificación de la causa de la muerte en caso de no haberse practicado necropsia clínica, elementos de juicio necesarios para establecer si existía o no patología asociada en el examen practicado a la recién nacida, causa final de muerte y manejo en el servicio de recién nacidos o tiempo de permanencia” (fls. 37 a 39, cdno. 2).
5. El 27 de enero de 1995, los señores María Aliria Escudero Ledesma y Albeiro de Jesús Valencia Cardona, presentaron denuncia para que se investigara “el posible comportamiento antiético en que pudieron incurrir los médicos del hospital San Vicente de Paul de Santuario – Risaralda”; el Tribunal de Ética Médica de Risaralda, mediante Resolución del 28 de junio de 1995, encontró que no había mérito para iniciar algún proceso disciplinario al Dr. Gustavo Adolfo Carmona Tobón, médico de turno a la fecha de los hechos (cuaderno No. 3 Investigación Disciplinaria).
Para tomar la anterior decisión, dicho tribunal, luego de analizar los testimonios rendidos dentro de ese proceso y de analizar la Historia Clínica, concluyó (fl. 62, cdno 3):
“Cuando se trata de una denuncia basada en una actuación tardía en tratamientos a una paciente, es indispensable que surja de lo probado en el respectivo proceso, que la actuación revistió esa característica de inoportuna, por demora.
Ninguna de tales circunstancias aparece acreditada en este proceso en donde por el contrario se observa que hubo una diligente prestación del servicio médico, demostrada por sucesivas atenciones médicas prestadas por el doctor Gustavo Adolfo Carmona, durante su hospitalización en Santuario y en el trayecto de Santuario a Pereira.
A la luz del anterior acervo probatorio, resulta imposible aceptar que hubo retardo en remitir a la paciente al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, siendo que las complicaciones del parto se presentan durante el proceso del mismo y en cualquier momento. Está plenamente demostrado que en este caso se emplearon las conductas obstétricas universalmente aceptadas, no encontramos evidencia objetiva de faltas contra la ética médica”
6. En oficio enviado al Tribunal, el Servicio Seccional de Salud de Risaralda informó que el Hospital San Vicente de Paúl, está clasificado como una Institución Prestadora de Servicios de Salud de Primer Nivel de Atención y está dotado con tecnología y equipos necesarios para atender las actividades, intervenciones, procedimientos y problemas de salud propios de dicho nivel de complejidad(33) y que la solución a problemas de salud de un nivel de atención de mayor complejidad, se hace a través de la remisión a una entidad prestadora de servicios de Segundo o Tercer Nivel de las existentes en el Departamento (fl. 12, cdno. 2).
7. Carnet de maternidad, en el que consta que la señora María Aliria Escudero acudió a controles de embarazo programados en los meses de febrero, marzo, abril, mayo, julio, agosto y septiembre de 1994, en los que se registró su peso, altura uterina, fetocardia, tensión arterial, resultados de exámenes de laboratorio, y se determinó como de “riesgo bajo” y se fijó como posible fecha de parto, el 28 de septiembre de 1994 (fl. 7, cdno. ppal.).
En el proceso declararon las siguientes personas:
— Alba Inés Alcaraz de Rendón, vecina del Municipio de Santuario, Finca La Estrella de la Vereda La Esperanza, de 54 años de edad, con estudios hasta tercero de primaria y ocupación en oficios domésticos, manifestó conocer a la demandante, señora María Aliria Escudero Ledesma, por cuanto ésta es cuñada de un hijo de la declarante, con quien de vez en cuando se ven pero no se visitan seguido; supo por el esposo de María Aliria, que se les había muerto una niña recién nacida en el hospital; no sabe cómo fueron los controles prenatales de la demandante, ya que vivían muy lejos y no se daba cuenta, pero se la encontraba a veces en el mismo carro y ella le decía que venía de control; no se enteró de que durante el embarazo hubiera tenido complicaciones y desconoce cuál era el estado de salud de María Aliria (fl. 52, cdno 2).
— Nubia Osorio Hurtado, de 34 años de edad, vecina y residente en el Municipio de Santuario, auxiliar de enfermería y dependiente del Hospital San Vicente de Paúl de esa localidad; narra que el día en que ingresó al hospital la señora Aliria, ella entró a turno a las 7:00 p.m.; que la paciente se encontraba en la sala de trabajo de parto, en el que iba bien, aunque estaba angustiada; que entre ella y la otra enfermera, Orfanelly, le hicieron control, se le tomaba la presión, le escuchaban al bebé, miraban cómo eran los dolores; manifestó que la paciente era muy poco colaboradora; que empezaron desde las 7 de la noche y a las 11:00 p.m la pasaron a la sala de partos porque la señora se hallaba en expulsivo, que es cuando va a nacer el bebé; que le explicaban cómo pujar y ella no colaboraba; al advertir el Doctor Carmona que el bebé no nacía, después de pasada una hora, decidió llamar al Doctor Pareja, quien valoró a la paciente y decidió enviarla a Pereira acompañada con la declarante y el Doctor Carmona; durante el viaje, se comprobó la fetocardia y el bebé estaba bien, hasta cuando llegaron al Hospital y dejaron a la paciente. Manifestó que el traslado a la otra institución hospitalaria se hacía porque allí había más recursos, especialistas y además, en el Hospital San Vicente de Paúl estaba prohibido hacer cesáreas y cirugías, al no contar con un anestesiólogo. También declaró que a la paciente que se encuentra en trabajo de parto se le hace valoración cada hora, se le toma la presión, se le escucha la fetocardia y se mira como son las contracciones; y que cuando se encuentra en el periodo expulsivo, la norma es esperar una hora, antes de tomar cualquier decisión como la de remitir a la paciente a otro hospital. (fl. 62, cdno 2).
Rosa Angélica Orrego Tamayo, residente en el Municipio de Santuario, de 26 años de edad, ama de casa, casada, con estudios hasta 5º de primaria, manifestó ser amiga de la señora Aliria, y que durante su embarazo ésta siempre iba a su casa cuando salía de los controles en el hospital; que cuando fue al octavo control, le contó que la habían encontrado bien, pero que la doctora y la enfermera le habían dicho que necesitaba cesárea porque era muy estrecha y no podía tener al niño normal; en octubre de 1994, ingresó la señora María Aliria al hospital con los dolores del parto y la testigo iba con el marido de aquella pero no los dejaban entrar, les decían que estaba bien, en el proceso de parto; al otro día temprano, al averiguar por ella, le dijeron a su esposo que la habían mandado para Pereira. Más adelante, manifestó que fue la doctora Medina la que le dijo a María Aliria que necesitaba cesárea; que ésta le contó que el día del parto, le había insistido al doctor que le hiciera cesárea porque se sentía muy mal y ya no era capaz y que el médico le había dicho que esperaran a ver, que ella sí podía tener el bebé normal. También relató que según María Aliria, en el Hospital San Jorge no le hicieron cesárea porque ya no iba con tiempo para ello y que la niña “…se la sacaron a las malas…”, que nació viva pero ya casi no respiraba y al momentico se murió. Cuenta la testigo, que para el segundo embarazo la señora Escudero se hizo los controles en el hospital de La Virginia, de donde la remitieron para Pereira, para que le practicaran cesárea y así fue como nació su segunda hija (fl. 81, cdno 2).
Gustavo Adolfo Carmona Tobón, Médico General, residente en la ciudad de Medellín, fue quien atendió el parto de la señora María Aliria en el Hospital San Vicente de Paúl del Municipio de Santuario; sobre las incidencias de tal atención, manifestó (fl. 99, cdno 2):
“El día en mención en que atendí a la sra. recibí a las 8 de la noche por parte de mi compañera la dra Dora Medina la paciente en mención, como íbamos a cambiar de turno ella me la entrega a mí, encuentro a una paciente con trabajo de parto, ansiosa, poco colaboradora, le hago tacto vaginal y encuentro en 4 de dilatación una fetocardia de 144 por minuto, y unos signos vitales normales con la anotación de que estaba muy ansiosa la señora y poco colaboradora. Desde el momento en que la evalúo por primera vez hasta el momento en que la paso a la sala de partos tanto el bebé como la mamá se encuentran en un estado normal. Se le hacen antes pasarla a la sala de partos 4 chequeos donde encuentro fetocardia 144, signos vitales normales y un trabajo de parto normal con excepción de la poca colaboración de ella. La paso a la sala de partos encuentro paciente en 10 de dilatación, muy ansiosa, fetocardia 144 por minuto, signos vitales de la madre estables, se le dan todas las instrucciones a la mamá para que colabore y el trabajo de parto sea lo más normal posible. Después de 20 minutos de estar en la sala de partos y observar que el expulsivo no llegaba a feliz término, teniendo en cuenta que tanto el bebé como la madre se encontraban bien, llamo al director del Hospital doctor Marco Fidel Pareja para que me ayude a la evaluación de la paciente y a que la paciente se tranquilice, en vista de que la paciente no colaboraba, y el expulsivo no llegaba a fin término o feliz término, y con un supuesto diagnóstico de circular a cuello que impedía la bajada del bebé decidimos remitirla al Hospital de Pereira. Yo me ofrezco para ir con la paciente en la ambulancia, en la ambulancia voy con dos enfermeras, corrijo, una enfermera, oxígeno, equipo de partos, durante el viaje le hago monitoreo tanto a la mamá como al bebé, encuentro a una mamá ansiosa y una fetocardia de 144; en el hospital de San Jorge le entrego a la enfermera auxiliar de turno una mamá con signos vitales estables, ansiosa, poco colaboradora, un bebé con una fetocardia de 144 y le sugiero a la enfermera de turno y al médico que me la recibieron que la pasen inmediatamente a la sala de cirugía”.
El análisis conjunto de los anteriores medios de prueba, permite establecer que a la señora María Aliria Escudero Ledesma, de 30 años de edad, se le diagnosticó embarazo en el Hospital San Vicente de Paúl del Municipio de Santuario el 18 de febrero de 1994, con posible fecha de parto para el 28 de septiembre de 1994; que durante todos los meses, asistió a controles programados en dicha institución, en los cuales fue examinada, pesada, medida, se le practicaron exámenes de laboratorio y se auscultaron los movimientos fetales; que el control prenatal del 3 de septiembre fue realizado por el médico, y en todos los casos la encontraron en condiciones normales, es decir que tuvo un embarazo normal, que no permitía prever complicación alguna.
Así mismo, consta que se obtuvo de su parte toda la información que se creyó necesaria sobre su estado de salud, antecedentes personales y familiares, sin que se hubiera registrado alguna condición de riesgo en su embarazo o la necesidad de que el parto se produjera mediante cesárea; y a pesar de la declaración rendida por la señora Rosa Angélica Orrego Tamayo en este proceso, conforme a la cual la demandante le contó que tanto la médica del hospital como una enfermera le habían advertido que requeriría cesárea (fl. 81, cdno 2), tal afirmación carece de cualquier soporte probatorio, pues en parte alguna de la historia clínica o de cualquier otro documento, se registró dicha circunstancia.
El 5 de octubre de 1994 a las 12:30 del mediodía, la señora Escudero Ledesma ingresó al servicio de Obstetricia del Hospital San Vicente de Paúl del Municipio de Santuario, por presentar dolores tipo contracción desde las horas de la mañana, por lo cual, la médica de turno ordenó hospitalizarla y se le brindó la inmediata atención, fue canalizada y se le aplicó oxitocina(34) para iniciar el trabajo de parto, en el cual duró aproximadamente 6 horas, durante las cuales fue atendida y controlada; a la 1:20 p.m., se le suministró una tableta de citotec vaginal, lo que produjo la salida del tapón mucoso; fue revisada nuevamente a las 8:00 p.m., se le aplicó otro medicamento; a las 9:00 p.m., se le practicó un tacto vaginal, y el médico determinó una dilatación de entre 5 y 6 cms.(35); a las 11:00 p.m., cuando se registró dilatación completa, fue pasada a la sala de partos, en la cual, sin embargo, pasada una hora, no se había producido el nacimiento, por lo que tanto el médico de turno como el Director del Hospital, que acudió a examinar a la paciente, diagnosticaron un “expulsivo prolongado” o un posible “circular al cuello”, por lo que resolvieron remitirla a un hospital de III nivel, como es el Hospital San Jorge de Pereira.
Consta en el plenario, porque así lo certificó el Servicio Seccional de Salud de Risaralda, que el Hospital San Vicente de Paúl, del Municipio de Santuario, es una institución prestadora de servicios de salud de Primer Nivel de Atención, y que cuenta con los recursos —tecnología y equipos— para atender las intervenciones, procedimientos y problemas de salud propios de dicho nivel de atención, al cual le corresponde, según lo dispuesto por la normatividad pertinente —Decreto 1760/90—, una “tecnología de baja complejidad, sencilla y simple de utilizar en la consulta externa, hospitalización, urgencias y servicios de apoyo para diagnóstico y tratamiento de problemas de salud de menor severidad”, y cuenta apenas con la atención de personal profesional general, técnico y auxiliar, es decir que no hay especialistas.
En consecuencia, siempre que se presenten situaciones que requieran de la intervención de médicos especialistas, el paciente deberá ser remitido a instituciones de segundo o tercer nivel, que cuente con dichos profesionales y así mismo deberán serlo, cuando se requiera efectuar intervenciones quirúrgicas, que no pueden ser adelantadas por las instituciones de Primer Nivel de Atención.
En el presente caso, el médico general que atendía el parto de la señora Escudero Ledesma, conjuntamente con el Director del hospital, al advertir que el parto no concluía normalmente a pesar de que se encontraba totalmente dilatada y que le habían realizado incluso la episiotomía(36), decidieron enviarla al Hospital San Jorge de Pereira por ser una institución de III nivel, con capacidad para atender la complicación del parto; es así como es transportada en ambulancia, acompañada del médico general y una enfermera.
Al llegar al Hospital San Jorge, a la 1:30 a.m., la impresión diagnóstica es la de una primigestante añosa, en expulsivo prolongado; T.P.A. —es decir trabajo de pacto activo— y sufrimiento fetal agudo, razón por la cual es pasada inmediatamente a la sala de partos; en la historia clínica consta que presentaba caput, es decir “…edema depresible y localizado en el cuero cabelludo del recién nacido (…)” que se forma “…durante el trabajo de parto como consecuencia de la presión circular ejercida por el cuello del útero sobre el occipucio fetal”, y que no se auscultaba la FCF, o sea frecuencia cardíaca fetal; a los 5 minutos de ingresar a la sala de partos, nace por parto natural una niña en malas condiciones, con paro cardiorrespiratorio; se hicieron todas las maniobras de reanimación, se trasladó a la sala de recién nacidos, en donde falleció 5 horas después, por “SFA Hipoxia intraparto”.
Para la Sala, la actuación del Hospital San Vicente de Paúl del Municipio de Santuario fue la adecuada, toda vez que al advertir la imposibilidad de llevar a feliz término el parto normal dentro de un lapso prudencial, lo indicado era precisamente, remitirla a un centro hospitalario que contara con el personal y los recursos físicos y científicos necesarios para brindarle la atención especializada que requiriera la paciente; al respecto, se observa que actualmente, la norma técnica para la atención del parto, contenida en la Resolución 412 de 2000 del Ministerio de Salud, establece que “La presencia de factores de riesgo condicionarán la necesidad de una remisión a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de parto lo permite. En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes paraclínicos y la causa de la remisión, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia; y como factores de riesgo que debe considerar el galeno, establece dicha norma:
Biológicos: - Primigestante adolescente (<16 años); primigestante mayor (>35 años); gran multípara (más de 4 partos); historia obstétrica adversa; antecedente de cirugía uterina (cesárea previa o miomectomía); edad gestacional no confiable o no confirmada; edad gestacional pretérmino o prolongado; paraclínicos o ecografías con hallazgos anormales; fiebre; hipertensión arterial; edema o Anasarca; disnea; altura uterina mayor a 35 cm o menor a 30 cm; embarazo múltiple; taquicardia o bradicardia fetal; distocia de presentación; prolapso de cordón; obstrucciones del canal del parto; presencia de condiloma; sangrado genital; ruptura de membrana; líquido amniótico meconiado.
Psico-sociales: Inicio tardío del control prenatal; falta de apoyo social, familiar o del compañero; tensión emocional; alteraciones de la esfera mental; dificultades para el acceso a los servicios de salud.
Es decir, que son varias las razones por las cuales, el médico tratante de la mujer en trabajo de parto, puede decidir la oportunidad de enviarla a un centro hospitalario de nivel superior, como sucedió en el sub lite.
Es de resaltar también, que las normas sobre niveles de atención de las distintas instituciones hospitalarias, establecen que “La determinación de los grados de complejidad para los diferentes servicios, será la base para la definición y establecimiento de las responsabilidades mínimas en salud de cada ente territorial y de los servicios que por sus características de especialidad deban tener carácter permanente o transitorio” (Parágrafo, art. 5, Decreto 1760 de 1990).
En relación con el motivo de atención en el hospital demandado en el presente caso, esto es, el trabajo de parto que había iniciado la demandante, la doctrina lo describe en los siguientes términos(37):
“El trabajo de parto consta de tres períodos: 1º dilatación; 2º expulsión, y 3º alumbramiento.
La iniciación del trabajo de parto está señalada por las contracciones uterinas, en la primigestante su duración oscila entre las ocho y las veinte horas, y en la que ha tenido partos es de menor duración. Este primer periodo dilata el cuello uterino y de ahí su nombre; en el transcurso de la dilatación el feto va descendiendo. En un parto normal lo primero que desciende es la cabeza, y por ser la parte que se presenta primero, se llama presentación cefálica. En un parto con presentación anormal pueden presentarse las nalgas del feto, un brazo, un hombro, o el abdomen (presentación transversa); estas presentaciones anormales, pueden llegar a requerir desde maniobras obstétricas manuales, hasta maniobras instrumentales con forceps, o aún por cesárea. Cuando la presentación es cefálica, la presión que ejerce el canal del parto sobre la cabeza fetal, forma el caput sucedaneum o bolsa sanguinolenta, que puede ser un grueso indicador de la duración del trabajo. Luego que la dilatación ha sido completa viene el segundo periodo o expulsivo; la duración varía según sea una primigestante o una multípara, en la primera suele ser entre una hasta seis horas; en las multíparas es a veces de pocos minutos, pero también puede demorarse. En periodos expulsivos muy rápidos el feto puede lesionarse las estructuras encefalocraneanas, y en los expulsivos muy prolongados puede sufrir de privación de oxígeno (anoxia), aspirar líquido amniótico, o aún un proceso infeccioso bronconeumónico. (…)”. (las negrillas son de la Sala).
Conforme a lo anterior, lo que se evidencia, contrario a lo afirmado por la parte actora, es que los médicos que atendieron a la señora Escudero Ledesma fueron diligentes y tomaron la decisión que correspondía, al enviarla al Hospital San Jorge de Pereira en cuanto advirtieron complicaciones en el parto, criterio que encuentra su sustento, así mismo, en la decisión del Tribunal de Ética Médica de Risaralda, que juzgó la actuación del médico general que atendió a la demandante en el Hospital San Vicente de Paúl, conforme a la cual este profesional actuó oportunamente y le brindó sucesivas atenciones a la paciente tanto en el hospital, como en el trayecto hacia la institución de tercer nivel a la que fue remitida, concluyendo que “…en este caso se emplearon las conductas obstétricas universalmente aceptadas…” (fl. 62, cdno. 3), lo que significa que no se acreditó la falla del servicio imputada a la parte demandada.
Por otra parte y para abundar en las razones que sustentan la decisión denegatoria de las pretensiones de la demanda, se acreditó también en el plenario que la señora Escudero Ledesma tuvo un parto normal, no cesárea, y como resultado del mismo, nació una niña viva, aunque según la Historia Clínica del Hospital San Jorge, donde se produjo el nacimiento, la recién nacida se encontraba en mal estado, con paro cardiorrespiratorio, por lo que tuvo que ser objeto de maniobras de reanimación, a pesar de lo cual, falleció 5 horas después en el Departamento de Recién Nacidos de dicha institución (fls. 47 y 47 vto., cdno 4).
De acuerdo con lo expuesto, encuentra la Sala que, si bien el Hospital San Vicente de Paúl del Municipio de Santuario atendió a la señora María Aliria Escudero Ledesma el día 5 de septiembre de 1994 en su trabajo de parto, el parto mismo no se produjo en dicha institución hospitalaria sino en otra; así mismo, que la recién nacida no falleció tampoco en las instalaciones del demandado ni en manos de sus servidores, circunstancia que impide tener por acreditado el nexo causal entre la actividad de aquel y el resultado dañoso por el que se reclama.
El nexo causal: Se reitera en este punto, la necesidad de que se acredite la relación de causalidad entre el obrar de la Administración y el daño, lo cual implica probar que la actuación u omisión de la Administración, fue la causa eficiente del mismo; o lo que es igual, que de no haber sido por esa conducta suya, el daño no se habría producido, teniendo en cuenta que cuando se hace referencia a una omisión como la causa del daño, no se trata de acreditar una total inactividad de las autoridades, sino de probar que la desplegada, no correspondía a la que jurídicamente se debía ejecutar; como dijo la Sala en otra ocasión(38):
La doctrina ha señalado que la causa eficiente es lo que se considera como fundamento u origen de algo; basta la verificación de la relación antecedente-consecuente para que pueda sostenerse que un hecho es productor y otro el producido, uno el engendrante y otro el engendrado. No interesa en la consideración meramente física si el encadenamiento es próximo o remoto, cercano o alejado en el tiempo o en el espacio: basta que ocurra, que exista, que se dé. “Cualquier suceso natural o hecho humano es susceptible de generar repercusiones que se expanden por todo el ámbito social al entrelazarse con otros hechos o acontecimientos que son, a su vez, consecuencia de sucesos anteriores. Esta expansión en el espacio y en el tiempo ocurre en círculos concéntricos, parecidos a los que produce una piedra al caer en el agua tranquila de un estanque; cuanto más alejados están del lugar del impacto, más débiles o imperceptibles se tornan por lo regular tales efectos”(39).
Y lo cierto es que, en el presente caso, no se probó, ni siquiera obra prueba indiciaria, de que fue una acción equivocada del Hospital demandado, por haber hecho lo que no correspondía, al llevar a la paciente a otra entidad de tercer nivel de atención, lo que produjo la muerte de la recién nacida horas después de su nacimiento; no se acreditó que el Hospital San Vicente de Paúl podía y debía haber realizado, por ejemplo, un procedimiento quirúrgico de cesárea, como lo afirma la demanda, que el mismo no se practicó, en claro incumplimiento de los deberes que le atañen a dicha institución hospitalaria, y que haberlo ejecutado, era una conducta que le habría salvado la vida a la recién nacida; es más, ni siquiera consta en el plenario, como lo advirtió el médico perito de Medicina Legal, la causa específica de la muerte de la menor.
En conclusión, en el proceso no obran medios de convicción suficientes que permitan deducir la responsabilidad patrimonial de la entidad demandada, y en consecuencia, la Sentencia de primera instancia se confirmará.
1. CONFIRMASE la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, el 16 de julio de 1998.
Magistrados: Mauricio Fajardo Gómez—Ruth Stella Correa Palacio—Myriam Guerrero de Escobar—Enrique Gil Botero, presidente de la Sala—Ramiro Saavedra Becerra.
Con el acostumbrado respeto por las providencias de la Corporación, procedo a señalar los motivos por los cuales, si bien comparto la decisión adoptada el 20 de febrero del año en curso, aclaro mi voto en relación con un aspecto de la parte motiva del proveído en cuestión.
En la providencia señalada anteriormente, la corporación confirmó la sentencia proferida el 16 de julio de 1998, por el Tribunal Administrativo de Risaralda, que denegó las pretensiones de la demanda, y en cuanto a la teoría de las cargas probatorias dinámicas, en la parte motiva se puntualizó lo siguiente:
"Posteriormente, la Sala reestudio esta modalidad de responsabilidad extracontractual del Estado, para concluir que, en principio, puesto que se sustenta en la afirmación, por parte de la interesada, de la existencia de un incorrecto funcionamiento del servicio a cargo de entidades públicas, el régimen procedente es el de falla probada, conforme al cual recae en el demandante la carga de probar no sólo el daño antijurídico por el que reclama, sino también que el mismo se produjo a causa de la actuación u omisión estatal -nexo causal-, y que esta actuación u omisión, constituyeron una falla del servicio admitiéndose sólo de manera excepcional la posibilidad de la inversión de la carga de la prueba, en cuanto a la falla del servicio, cuando tal exigencia, fundada en lo dispuesto por el artículo 177 del CPC, resultara absolutamente excesiva para la parte actora y por lo tanto contraria a la equidad prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial; efectivamente, en reciente sentencia, la Sala sostuvo:
“(…) la Sala ha recogido la tesis de la presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño."
"(…)" (págs.. 14 y 15 de la providencia).
Me aparto, como lo hice en pasada ocasión, del razonamiento antes trascrito, aceptado de manera mayoritaria por la Sala, con fundamento en las siguientes consideraciones:
2.1. La carga de la prueba es un aspecto que se debate desde orígenes del derecho como ciencia jurídica y, con mayor profundidad y rigurosidad, desde los inicios de la sistematización del derecho sustancial (Códigos Civiles), así como con la transformación en el análisis del denominado derecho adjetivo, para convertirse en el actual derecho procesal.
2.2. Los cuestionamientos ¿A quién le incumbe probar? ¿Quién está capacitado para probar determinados supuestos que se ventilan en un determinado litigio?, son interrogantes a los que las partes y el operador judicial se enfrentan diariamente en la administración de justicia. Dicha situación constituye, sin lugar a dudas, uno de los aspectos más relevantes del derecho procesal y probatorio moderno, como quiera que la máxima del derecho romano “actori incumbit onus probando”, según la cual a quien alega los hechos le corresponde probarlos, no puede, bajo ningún punto de vista, convertirse en una cortapisa inamovible, inmodificable y petrificada que no permita reconocer y ponderar, en cada caso concreto quién, de conformidad con la respectiva posición económica, fáctica, social y jurídica se encuentra más capacitado para demostrar los hechos que se debaten en un determinado proceso entre demandante y demandado.
2.3. De conformidad con lo anterior, no es posible abordar el análisis de la carga de la prueba, a través de postulados inflexibles , como quiera que el derecho, en sí mismo, reconoce mecanismos de alivio probatorio, tales como los indicios, las presunciones, la inversión de la carga, los hechos notorios, entre otros.
Bajo esa óptica, en mi criterio, el juez debe conjugar los principios tradicionales del derecho probatorio (en cuanto a la rigidez de a quién incumbe la carga de la prueba) , con los avances de las ciencias naturales como sociales, así como los progresos tecnológicos que rodean el entorno social, de tal forma que el funcionario judicial pueda establecer la parte que se encuentra en una mejor posición cognoscitiva para demostrar los hechos que se ponen de presente en la demanda y en la contestación.
2.4. De otra parte, contrario a lo afirmado en la providencia sobre la cual recae la presente aclaración, la Sala no ha recogido la tesis de distribución de las cargas probatorias, como quiera que existen un número plural de providencias, todas ellas proferidas en el año 2006, en las cuales, contrario a lo afirmado, se reconoce la posibilidad de que, en ciertos eventos, opere el dinamismo de la carga probatoria, para verificar que extremo de la litis ostenta una mejor condición para acreditar determinado conocimiento, evento o circunstancia.
En efecto, si bien en sentencia de 31 de agosto de 2006, esta Sección señaló, en idénticos términos a los que aquí se analizan, el supuesto abandono de la teoría de las cargas probatorias dinámicas, lo cierto es que la Sala, en providencia de esa misma fecha, en otro expediente, incurre en la siguiente paradoja:
“En este orden de ideas, la Sala ha concluido que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial será carga de la parte demandante, a menos que aquélla resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva. Sólo en eventos como estos y de manera excepcional, la Sala ha considerado procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil”.
En más reciente oportunidad la corporación, sobre el particular, manifestó:
“Así las cosas, se concluye que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial será, por regla general, carga de la parte demandante, a menos que aquélla dadas las circunstancias científicas y técnicas comprometidas, resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva y, en cambio, la otra parte tenga la facilidad de probar el hecho. Sólo en este evento y de manera muy excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil —que obligaría a la parte actora a probar el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado—…”.
Se aprecia por consiguiente como esta misma Sección, contrario a lo señalado en el proveído sobre el cual recae la aclaración de voto, no ha adoptado un criterio claro en relación con la materia objeto de análisis, motivo por el cual no es pacífica la jurisprudencia sobre la posibilidad de que el juez dé una efectiva aplicación a la teoría de las cargas probatorias dinámicas.
2.5. De otra parte, es importante destacar la contradicción en que se incurre en la providencia de la referencia, toda vez que la parte del texto de la misma, que se refiere a la carga de la prueba de la parte actora (onus probandi) en asuntos de responsabilidad médica oficial, se opone a lo manifestado en la cita que, paso seguido, se efectúa en el mismo cuerpo de la sentencia, y que, en términos generales, se utiliza como presunto punto de apoyo para reforzar el planteamiento allí contenido.
En efecto, si se analizan con detenimiento las consideraciones planteadas por la Sala, en la providencia de la referencia, las mismas señalan que, la regla general, es que corresponda a la parte demandante la acreditación de todos lo elementos de la responsabilidad, incluida la falla del servicio, salvo que, de conformidad con el artículo 230 de la Carta Política (criterios de equidad), se requiera alivianar, de manera excepcional, dicha carga probatoria.
Luego de señalado lo anterior, la Sala transcribe una providencia de julio de 2007 (jul. 18/2007, exp. 28.106), que entra en manifiesta contradicción con lo dispuesto en el mismo texto de la sentencia, como quiera que, en esa ocasión, la postura mayoritaria de la Sección, pareció orientarse a la eliminación en la aplicación del sistema de falla presunta o de las cargas probatorias dinámicas, en forma absoluta, sin que existiera ningún tipo de alivianamiento probatorio a favor de la parte demandada.
2.6. Considero, por lo tanto, que la Sala debe fijar clara y expresamente la posición sobre la carga de la prueba, en relación con los procesos de reparación directa que se ventilan ante la Jurisdicción Contencioso Administrativa y, principalmente, en cuanto concierne a procesos de responsabilidad médica.
No puede ser otra la posibilidad con que cuenta el juez, dado que el Consejo de Estado debe trazar líneas jurisprudenciales definidas, con el fin de evitar inconsistencias en el análisis del derecho y, concretamente, en la forma como se acude ante la jurisdicción para deprecar la aplicación de justicia en cada caso concreto.
2.7. Ahora bien, en cuanto se refiere al estatismo en la comprensión del contenido y alcance de las cargas probatorias y a quien incumben, es pertinente señalar que, en mi criterio, esta situación debe ser reformulada en tanto que es posible que dicha rigidez conceptual conduzca, en ciertas ocasiones, a situaciones injustas, máxime si se tiene en cuenta la situación socio económica de un país como Colombia, en el cual el acceso a determinados instrumentos de convicción (mecanismos probatorios, como por ejemplo los científicos) resulta bastante complejo.
Por consiguiente, no se trata de establecer fórmulas predeterminadas en asuntos de responsabilidad médica, sino de que el juez, en aplicación de criterios -principios- de ponderación y proporcionalidad, determine en cada caso individualmente considerado, y con base en los supuestos sometidos a su consideración, cuál debe ser la distribución probatoria, en términos dinámicos, que debe regular el trámite procesal específico, como quiera que es posible que una de las partes integrantes de la relación, en condiciones cognitivas se encuentre en un evento que lo sitúe en una mejor posición a efectos de poder acreditar determinado hecho o conducta relevante.
En esas condiciones, postulados constitucionales como el de igualdad material ante la ley (art. 13 C.P.), solidaridad y la equidad, tal y como lo ha señalado la jurisprudencia y doctrina nacional sobre la materia, podrían servir de fundamento a la aplicación de la teoría de las cargas probatorias dinámicas.
2.8. Bajo las anteriores precisiones, dejo sentada mi posición en cuanto concierne a la forma como se abordó el tema de la carga de la prueba en materia de responsabilidad por la prestación del servicio médico oficial, concretamente por afirmar y, de paso, citar una providencia que sostiene, de manera errónea, que la teoría de la carga probatoria dinámica no tiene cabida en el ordenamiento jurídico colombiano, situación que, como presento a través de estas consideraciones, no puede aceptarse como certeza incuestionable, so pena de caer en el dogmatismo.
1 El artículo 82 del CCA, que se refiere a la competencia de la jurisdicción contencioso administrativa, fue modificado por la Ley 1107 de 2006, la cual expresamente estableció que subsistían las reglas de competencia establecidas en las leyes 142 de 1994 y 712 de 2001.
2 Sentencia del 13 de febrero de 2007. Expediente 29.519, M.P. Carlos Isaac Náder.
3 Cf. Arenas Monsalve, Gerardo “El derecho colombiano de la seguridad social”, Ed. Legis, Bogotá, 2ª edición, pág. 170.
9 Auto del 8 de febrero de 2007. Expediente 30.903, M.P. Enrique Gil Botero
10 Sentencia del 13 de febrero de 1996. Expediente 11.213.
11 Sentencia de 19 de agosto de 1999. Actor: Gildardo Pérez. Expediente 12.536.
12 Específicamente sobre la responsabilidad de la Nación en casos como el presente, en otra oportunidad, sostuvo la Sala, en Sentencia del 22 de abril de 2004, Expediente 14.212: “Considera esta Sala, entonces, que la Nación tampoco tiene legitimación en la causa. En efecto, conforme a lo dispuesto en e artículo 9º, literal f), de la Ley 10 de 1990, al Ministerio de Salud, hoy de Protección Social, le corresponde “[v]igilar el cumplimiento de las políticas, planes, programas y proyectos y las normas técnicas, administrativas y de calidad del servicio, adoptados para el sector salud, e imponer, si es el caso, las sanciones a que hubiere lugar”; esta función, sin embargo, no puede comprender, sin duda alguna, la de fiscalizar y vigilar cada una de las actividades concretas, realizadas por las diferentes entidades encargadas de prestar el servicio de salud pública”.
13 Así se constata en distintos documentos de entidades públicas que se pueden consultar en sus páginas web: 1) En el Registro del SICE: www.sice-cgr.gov.co; 2) Invitación pública efectuada el 9 de octubre de 2006 por la “Junta Directiva de la Empresa Social del Estado Hospital San Vicente de Paúl del Municipio de Santuario-Risaralda”, para participar en el proceso de selección del Gerente de la E.S.E., para el periodo 2007-2009: www.esap.edu.co; 3) Plan de Desarrollo Municipal, del Municipio de Santuario Risaralda, 2005-2007, en el que se informa que la Empresa Social del Estado Hospital San Vicente de Paúl, es la única Institución Prestadora de Salud que existe en el Municipio de Santuario, y que tiene a su cargo los servicios de primer nivel de atención y complejidad: www.santuario-risaralda.gov.co; Listado de la Contraloría General de la República, de deuda pública interna territorial 2005- Entidades descentralizadas territoriales: www.contraloriagen.gov.co; Listado de la Superintendencia de Salud, Dirección General Area Financiera del Sector Salud, División Empresas Sociales del Estado, Balance y Estados Financieros a dic/02: www.supersalud.gov.co.
14 Al respecto, se pueden consultar las siguientes providencias: Sentencia del 30 de julio de 1992, Expediente 6897. Actor: Gustavo Eduardo Ramírez; Sentencia del 10 de febrero de 2000, Expediente 11.878.
15 Al efecto, cabe consultar lo afirmado por la Sala en sentencias proferidas el 10 de febrero de 2.000, Expediente 11.878; 7 de octubre de 1999, Expediente 12.655; 22 de marzo de 2001, Expediente 13.284; 14 de junio de 2001, Expediente 11.901 y Sentencia del 1º de julio de 2004, Expediente 14.696.
16 Sentencia del 31 de agosto de 2006. Expediente 15.772.
17 Sentencia del 17 de agosto de 2000. Expediente 12.123.
18 Melloni. Diccionario Médico Ilustrado. T. IV, p. 412.
19 CArlos Alberto Ghersi. Responsabilidad Profesional. Buenos Aires: Ed. Astrea, 1998, p. 114.
20 Sentencia del 7 de diciembre de 2004. Expediente 14.767
21 Vásquez Ferreyra, Roberto; Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina; Editorial Hammurabi SRL, Buenos Aires, 2ª ed., 2002; pg. 230.
22 Cfr. Ricardo de Ángel Yagüez. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 42.
23 Ibídem, págs. 77. La Sala acogió este criterio al resolver la demanda formulada contra el Instituto Nacional de Cancerología con el objeto de obtener la reparación de los perjuicios causados con la práctica de una biopsia. Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejia sufrida...haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”. Por lo cual existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la misma. Sentencia del 3 de mayo de 1999, exp: 11.169.
24 Ver, por ejemplo, sentencias de 14 de julio de 2005, exps: 15.276 y 15.332.
25 Sentencia del 31 de agosto de 2006, Expediente 15772.
26 “…El sufrimiento fetal, es decir, la pérdida del bienestar fetal, es sugerido por un descenso de ritmo cardiaco fetal por debajo de 120 o un incremento a 160/min, inmediatamente después de una contracción. El diagnóstico es firme cuando el ritmo es de 80/min o llega a 180, incluso cuando se produce una rápida recuperación a 120-140 después de la siguiente contracción. Cuando se detecta semejante deceleración o aceleración, el feto corre grave peligro(…)”; Pritchard, Jack A. y Macdonald, Paul C.; WIlliams Obstetricia. Salvat Mexicana de Ediciones, 2ª ed., pg. 328.
27 “Caput: 1. Cabeza (…)”. Caput succedaneum: Edema depresible y localizado en el cuero cabelludo del recién nacido que puede cubrir las suturas del cráneo. Por lo general se forma durante el trabajo del parto como consecuencia de la presión circular ejercida por el cuello del útero sobre el occipucio [parte posterior de la cabeza] fetal. En la exploración vaginal esta zona edematosa puede confundirse con las membranas íntegras. Si el caput aumenta apreciablemente de tamaño durante el trabajo del parto puede dar una impresión errónea de descenso fetal en las sucesivas exploraciones. Tras el nacimiento, la cabeza del niño presenta una deformación evidente pero ésta empieza a disminuir inmediatamente y por lo general ha desaparecido al cabo de unos cuantos días” Diccionario de Medicina Océano Mosby, 4ª ed., en español.
28 Según la lectura que Medicina Legal hizo de esta Historia Clínica, el mencionado diagnóstico correspondió a: “Diagnóstico: expulsivo prolongado. Trabajo de parto activo, sufrimiento fetal agudo” (fl. 38, cdno 2).
29 En la lectura y transcripción efectuada por Medicina Legal de este folio, se registró: “confirma el trabajo de parto, refiere presencia de cefalohematoma, no ausculta frecuencia cardíaca fetal, en 5 minutos nació producto femenino en malas condiciones en paro cardiorrespiratorio por lo cual se inició rápidamente reanimación, aspiración, intubación, masaje, adrenalina, canalizó vena y administró bicarbonato, Dextrosa al 10%, calor radiante, se traslada a sala de recién nacidos, en incubadora, alumbramiento normal, líquido amniótico meconio grado II. Revisión manual de cavidad uterina, corrección de episiotomía y del desgarro grado IV…” (fl. 38, cdno 2).
30 “Meconio: Material que se acumula en el intestino del feto y constituye las primeras heces del recién nacido. Tiene una consistencia espesa y pegajosa, un color verduzco o negro y está compuesto por secreciones de las glándulas intestinales, algo de líquido amniótico y detritus intrauterinos tales como pigmentos biliares, ácidos grasos, células epiteliales, moco, lanugo y sangre. Con la ingestión de leche natural o biberón y el funcionamiento adecuado del conducto gastrointestinal, el color, consistencia y frecuencia de las heces cambia al cabo de 3 o 4 días de instaurarse la alimentación. La presencia de meconio en el líquido amniótico durante el trabajo del parto puede ser indicativa de sufrimiento fetal” (se resalta). Diccionario de Medicina Océano Mosby.
31 Este número de Historia Clínica corresponde a la señora María Aliria Escudero y en ella se registró la evolución de la bebé fallecida en 1994, pero no aparece la respectiva Hoja de Ingreso al Servicio de Recién Nacidos, pues en las dos que figuran, se registró como fecha de nacimiento: 29 de septiembre de 1995, fecha que corresponde al nacimiento por cesárea de su segunda hija un año después (fls. 39 y 40, cdno 4).
32 Macrosomía: Gigantismo. Diccionario de Medicina Océano Mosby.
33 El nivel de atención al que pertenece cada institución de salud, obedece a la capacidad y a los medios en general con los que cuente para prestar los servicios de salud, siendo los más elementales, los clasificados en primer nivel; así lo establece el Decreto 1760 de 1990, en sus artículos 5º y 6º, que disponen:
ART. 5º—Los criterios básicos para la determinación del grado de complejidad de los servicios que puedan prestar las diferentes entidades de salud son:
a) Patologías que atienda o prevén atender con su grado de severidad y la frecuencia de la misma;
b) Base poblacional;
c) Tipo y nivel de formación del personal vinculado;
d) Características y condiciones del instrumental y equipo disponible;
e) Apropiación y uso de la tecnología disponible en la entidad;
f) Características de la planta física;
g) Características de la entidad;
— Ubicación geográfica, características sociales y culturales de la población;
— Población cubierta en términos del Régimen de Referencia y Contrarreferencia y tipos de servicios que requiere la población;
— Volumen de recursos financieros, dedicados a funcionamiento e inversión.
PAR.—La determinación de los grados de complejidad para los diferentes servicios, será la base para la definición y establecimiento de las responsabilidades mínimas en salud de cada ente territorial y de los servicios que por sus características de especialidad deban tener carácter permanente o transitorio.
ART. 6º—La clasificación de las entidades como de primer nivel, según el artículo 6o. literal a) de la Ley 10 de 1990, responde a que en ellas se cumplan como mínimo los siguientes criterios:
a) Base poblacional del municipio o municipios a cubrir;
b) Cobertura de atención a la población del mismo municipio y a la de otros municipios que no cuenten con atención hospitalaria dentro de su territorio;
c) Frecuencia del problema que justifique el servicio;
d) Tecnología de baja complejidad, sencilla y simple de utilizar en la consulta externa, hospitalización, urgencias y los servicios de apoyo para diagnóstico y tratamiento de problemas de salud de menor severidad;
e) Atención por personal profesional general, técnico y auxiliar.
34 Oxitocina: Especie de Oxitócico: Medicamentos que estimulan la contracción del músculo liso del útero. Su administración puede iniciar e intensificar la contracción uterina rítmica en cualquier momento (…). Estos medicamentos suelen utilizarse para comenzar el parto a término (…). Se utilizan para inducir o aumentar las contracciones del parto (…)”. Diccionario de Medicina Océano Mosby.
35 “La dilatación es completa cuando el diámetro del cuello cervical mide 10 cm”. Op. cit.
36 Episiotomia: Intervención quirúrgica, generalmente necesaria en los partos con fórceps, que consiste en practicar una incisión en el periné para aumentar la apertura vaginal y permitir así la salida del feto. Con mayor frecuencia se realiza de forma electiva para evitar el desgarro perineal, acelerar o facilitar la salida del feto e impedir el estiramiento de los músculos y el tejido conjuntivo perineales que predispondrá a la posterior aparición de anomalías tales como relajación del suelo de la pelvis, cistocele, rectocele y prolapso uterino (…)”. Diccionario de Medicina Océano Mosby
37 Giraldo G., César Augusto; Medicina Forense. Señal Editora, 3ª ed., pág. 110
38 Sentencia del 20 de abril de 2005. Expediente 14.699, M.P. Ramiro Saavedra Becerra.
39 Mosset Iturraspe, “Responsabilidad por daños” Tomo VIII, Rubinzal - Culzoni Editores. Buenos Aires, pág. 401.

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