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Contributo da UAL para o Plano Nacional de Saúde
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Vagner Martini Rios
1 Contributo da UAL para o Plano Nacional de Saúde Julho de 20102 Índice Nota Prévia...3 A Cidadania no Sistema de Saúde Português...4 Enquadramento do conceito Cidadania... 4 A cidadania do SS Português... 5 Conclusão... 9 Bibliografia O Acesso na Saúde Visual...11 Enquadramento do Conceito Acesso Propostas de Reformas de Cobertura Nacional O panorama actual da saúde da visão em Portugal O acesso na saúde da visão Conclusão Bibliografia A Qualidade na Farmácia Hospitalar...23 Definição do Conceito Qualidade A Qualidade no PNS A Qualidade na Farmácia Hospitalar Conclusão Bibliografia Políticas Públicas Saudáveis na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados...30 O conceito de Políticas Públicas Saudáveis Os cuidados continuados Conclusão \ Bibliografia Avanços em Investigação sobre os Eixos Estratégicos do PNS Introdução Os quatro eixos estratégicos Conclusão Bibliografia Contributo da UAL para o Plano Nacional de Saúde3 Nota Prévia Este trabalho foi realizado no âmbito da disciplina de Política e Economia da Saúde, do MBA em Gestão e Economia da Saúde, que está actualmente a decorrer na Escola de Gestão e Negócios, da Universidade Autónoma de Lisboa. O objectivo geral da Universidade com a participação neste projecto, é o de contribuir activamente para se pensar em saúde e para que a implementação de Saúde em todas as políticas se converta em ganhos efectivos para a saúde em Portugal. Solicitou-se aos alunos que se debruçassem sobre os quatro eixos estratégicos, definidos pelo Alto Comissariado da Saúde (ACS) como essenciais para o novo Plano Nacional de Saúde (PNS) (Cidadania, Acesso, Qualidade e Políticas Públicas Saudáveis) e que, tendo em conta a sua experiência profissional e pessoal, e a matéria abordada em aula, sugerissem estratégias que permitissem a implementação do conceito de cada um dos eixos num sector/entidade da saúde. O resultado obtido apresenta-se seguidamente. Para o conceito de Cidadania acabou por se optar por uma abordagem generalista no Sistema de Saúde, embora se tenha estudado especificamente o Acesso na Saúde Visual, a Qualidade na Farmácia Hospitalar e Políticas Públicas Saudáveis na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. Os textos foram revistos pelos coordenadores do MBA, o Professor Doutor Álvaro Lopes Dias e a doutoranda Denise Capela dos Santos, tendo a mesma intervido ainda na sua elaboração. De modo a complementar o trabalho, aliando os resultados mais recentes em investigação ao planeamento efectivo do novo PNS, foi elaborado um breve resumo sobre os resultados de investigação apresentados na oitava Conferência Europeia de Economia da Saúde, relativamente a cada um dos referidos eixos. As opiniões inseridas no presente trabalho são da exclusiva responsabilidade dos seus autores. Constata-se que os eixos estratégicos definidos para o novo PNS são pertinentes, uma vez que só será possível obter ganhos de saúde através de políticas públicas saudáveis, privilegiando a cidadania, melhorando o acesso e a qualidade dos cuidados de saúde, com uma adequada gestão entre celeridade e sustentabilidade. Denise Capela dos Santos Contributo da UAL para o Plano Nacional de Saúde4 A Cidadania no Sistema de Saúde Português: - Estratégias de Implementação - Leonor Noia, Rui Silva e Denise Santos Não perguntes só o que pode o Estado fazer pela tua saúde, pergunta o que podes tu fazer pela tua saúde. Enquadramento legal do conceito de Cidadania No Artigo 64º da Constituição da República Portuguesa pode ler-se que: 1. Todos têm direito à protecção da saúde e o dever de a defender e promover. 2. O direito à protecção da saúde é realizado: a) Através de um serviço nacional de saúde universal e geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito; b) Pela criação de condições económicas, sociais, culturais e ambientais que garantam, designadamente, a protecção da infância, da juventude e da velhice, e pela melhoria sistemática das condições de vida e de trabalho, bem como pela promoção da cultura física e desportiva, escolar e popular e ainda pelo desenvolvimento da educação sanitária do povo e de práticas de vida saudável. 3. Para assegurar o direito à protecção da saúde, incumbe prioritariamente ao Estado: a) Garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação; b) Garantir uma racional e eficiente cobertura de todo o país em recursos humanos e unidades de saúde; c) Orientar a sua acção para a socialização dos custos dos cuidados médicos e medicamentosos; d) Disciplinar e fiscalizar as formas empresariais e privadas da medicina, articulando-as com o serviço nacional de saúde, por forma a assegurar, nas instituições de saúde públicas e privadas, adequados padrões de eficiência e de qualidade; Contributo da UAL para o Plano Nacional de Saúde5 e) Disciplinar e controlar a produção, a distribuição, a comercialização e o uso dos produtos químicos, biológicos e farmacêuticos e outros meios de tratamento e diagnóstico; f) Estabelecer políticas de prevenção e tratamento da toxicodependência... Já segundo a Lei de Bases da Saúde Lei nº48/90, de 24 de Agosto, alterada pela Lei nº 27/2002, de 8 de Novembro, segundo a Base I, a protecção da saúde constitui um direito dos indivíduos e da comunidade que se efectiva pela responsabilidade conjunta dos cidadãos, da sociedade e do Estado, em liberdade de procura e de prestação de cuidados, nos termos da Constituição e da lei. ; já segundo a Base v, 1. Os cidadãos são os primeiros responsáveis pela sua própria saúde, individual e colectiva, tendo o dever de a defender e promover; 2. Os cidadãos têm direito a que os serviços de saúde se constituam e funcionem de acordo com os seus legítimos interesses... Posto isto, a cidadania prende-se com um conjunto de direitos e deveres essenciais: o direito a ser respeitado na sua autonomia e dignidade, a si próprio e aos outros, o direito à saúde por parte de todos, e o de obter respostas adequadas dos serviços de saúde com competência técnica, justiça/equidade, verdade e humanidade. Com efeito, pretende-se que os serviços de saúde sejam centrados no cidadão e que este possa ser visto como um parceiro do sistema. A vertente cidadania implica que cada interveniente: utente, prestador de serviços, ou fornecedor de bens, esteja envolvido no sistema de saúde. Já as organizações da sociedade civil, que têm desempenhado um papel preponderante enquanto representantes das necessidades dos cidadãos, em particular como defensores de interesses de doentes com patologias específicas, actuam como grupos de pressão sobre os poderes públicos com efeitos muito positivos na saúde dos grupos populacionais que representam, pelo que a sua intervenção no sistema de saúde é também essencial e deverá ser fomentada. A cidadania no Sistema de Saúde Português Para que a cidadania possa ser plenamente exercida, torna-se necessário que o Estado faculte ao cidadão, a título organizacional e individual, a informação e os meios que lhe permitam participar activamente no sector da saúde, possibilitando a sua contribuição para a obtenção de maiores ganhos em saúde, do próprio e dos semelhantes. Contributo da UAL para o Plano Nacional de Saúde6 Considera-se então importante explorar no PNS temáticas relacionadas com a participação e responsabilização dos cidadãos, opções de escolha, estilos de vida saudáveis, saúde ambiental e saúde ocupacional, temáticas que iremos abordar seguidamente, com propostas efectivas de melhoria relacionadas com as mesmas. 1. Participação e responsabilização dos cidadãos Pretende-se, neste âmbito: 1.1. Melhorar a informação relativamente às políticas de saúde, à literacia em saúde e relativamente ao modo como estilos de vida saudáveis contribuem para ganhos efectivos em saúde; Proposta: A literacia em saúde permite uma utilização mais racional dos recursos disponíveis pelo que é fundamental que seja implementada a disciplina de saúde pública, ao longo de todo o percurso escolar. É também importante a elaboração de actividades em que os cidadãos possam participar gratuitamente, de discussão dos principais problemas de saúde dos Portugueses e do modo de como os prevenir e tratar. Propõe-se ainda educar o cidadão a reclamar por escrito, com conteúdo preciso e exacto, caso sinta que sofreu algum dano moral ou físico, fruto de desrespeito ou incompetência por alguma parte integrante do sistema de saúde, como por exemplo, por um prestador de serviços Privilegiar a equidade no acesso à saúde, e a educação no sentido da mesma ser um dever da sociedade. Estudos de economia da saúde apontam para uma proporção directa entre o nível da saúde e a condição económica, não só devido a dificuldades de acesso aos cuidados de saúde como também por falta de informação, nomeadamente sobre estilos de vida saudáveis. Proposta: Existem importantes comunidades de emigrantes e minorias étnicas em Portugal, pelo que será positiva uma articulação mais estreita entre o Ministério da Saúde e o Alto Comissariado para a Imigração e Diálogo Intercultural, I.P. (ACIDI), o qual tem levado a cabo uma acção de relevo junto destas comunidades no sentido de encontrar soluções para os seus problemas concretos. A título de exemplo, o ACIDI, tem implementado acções no domínio da saúde, como sejam a execução de contratualizações com Instituições Particulares de Solidariedade Social (IPSSs), para apoio e alojamento de emigrantes convalescentes, e a criação de um serviço de tradução telefónica em várias línguas que, no domínio da saúde, facilita a comunicação do cidadão estrangeiro com os serviços de saúde portugueses. Contributo da UAL para o Plano Nacional de Saúde7 1.3.Melhorar a percepção do custo real dos cuidados médicos prestados aos cidadãos. Proposta: Fazer com que cada cidadão receba uma factura detalhada das suas contas hospitalares, e dos serviços prestados a nível dos centros de saúde e das IPSSs, constando o custo total do acto médico, a parte que cabe ao Estado suportar e a parte que o utente pagou/paga efectivamente. Esta medida fará com que os cidadãos tenham uma ideia concreta dos custos suportados pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS). 2. Opções de Escolha Capacitar os cidadãos para saberem fazer escolhas no domínio da sua saúde, em prol de uma intervenção e integração no sistema de saúde, do modo mais informado possível. Do nosso ponto de vista, o nível de qualidade do serviço público tem efeitos positivos na qualidade do serviço privado, pelo que quanto maior a qualidade do serviço proporcionado pelo SNS, maior a qualidade do sistema de saúde em Portugal. Propostas: Não é possível fazer escolhas sem se possuir informação fiável acerca dos serviços existentes, tanto no domínio público como no domínio privado. Nesta área, e tendo em conta que a primeira linha de acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde são os centros de saúde, será positivo que nestes centros exista alguém que se encarregue de informar sobre o funcionamento do sistema e sobre a interacção entre as várias entidades de cuidados (primários, secundários e terciários), e entre os vários programas de âmbito nacional, de modo a ajudar a orientar as escolhas de forma racional, segundo uma perspectiva integrada de gestão da doença. Este tipo de serviço também poderá ser prestado, por conselho, por telefone ou por , sendo que a divulgação dos contactos deverá ser obrigatória em todas as entidades prestadoras de cuidados de saúde. Para potenciar o poder de escolha, sugere-se ainda afixação obrigatória de um documento com os resultados dos tempos de espera médios para cada tipo de consulta/acto médico, nos centros públicos e privados, no trimestre anterior, no concelho em questão, assim como o resultado do questionário de avaliação das consultas/actos médicos pelos utentes em cada local. 3. Estilos de vida saudáveis Se a informação para a população em geral é importante, a educação das crianças e dos jovens não o é menos, pois estes serão os adultos de amanhã. O meio mais directo para alcançar o objectivo de incutir nas crianças estilos de vida saudáveis é através da escola. Contributo da UAL para o Plano Nacional de Saúde8 Propostas: Inclusão de temáticas relacionadas com comportamentos e estilos de vida nos manuais escolares, os quais devem incluir assuntos como os efeitos do tabagismo, do alcoolismo e do consumo de drogas, da inactividade física, de uma alimentação irracional, ao longo de todo o percurso de escolaridade obrigatória. A título da importância da adopção da gastronomia tradicional, sugere-se o programa: O que comeria Afonso Henriques se fosse vivo? É ainda necessário incentivar a participação dos pais em fóruns escolares sobre estilos de vida saudáveis, sobre a importância de boas condições de higiene e de segurança e sobre da adopção de uma cozinha caseira tradicional portuguesa, em casa e na escola, para adultos e crianças. Devem ainda ser promovidas campanhas locais e televisivas, submetidas ao lema Viver e envelhecer com qualidade. Propõe-se também o estreitamento da relação entre as escolas com os centros de saúde locais, para acções de formação, diagnóstico precose de problemas de saúde e controlo do boletim de vacinação. Será ainda importante incrementar os estudos e sanções para escolas que não cumpram os pré-requisitos em termos de condições de higiene e segurança, estipulados pelo governo. A instituição e divulgação do teste de Cooper (12 minutos de corrida ou marcha) para todas as idades, será um bom desafio a implementar como obrigatório a nível nacional para se avaliar a condição física da população. A avaliação anual de índices como o colesterol total, glicémia e índice de massa gorda também deveria ser obrigatória para toda a população. 4. Saúde Ambiental Neste âmbito, será importante a informação genérica acerca dos efeitos da poluição e das alterações climáticas, mas também promover uma informação direccionada para a prática, que permita ao cidadão defender-se, na medida do possível, de factores ambientais adversos. Propostas: Deverá ser dada particular atenção ao problema da escassez de água, e do requisito da poupança de energia eléctrica, no sentido de consciencializar o cidadão para o uso racional destes recursos e dos riscos que corre da sua utilização indevida. O respeito pela limpeza dos espaços públicos e pela separação do lixo deve continuar a ser incrementada nas camadas jovens, nas escolas. As juntas de freguesia deveriam ser Contributo da UAL para o Plano Nacional de Saúde9 responsabilizadas por promover acções de formação gratuita e sessões de esclarecimento aos cidadãos sobre estas temáticas, e o seu desempenho deveria ser submetido a avaliação. 5. Saúde Ocupacional É inquestionável a importância da higiene e saúde nos locais de trabalho. A formação de técnicos em higiene e saúde no trabalho também é importante. Constata-se que existem sectores em que a formação dos técnicos não está bem definida. A título de exemplo, sublinha-se que ainda não existe nenhuma formação definida oficialmente para os coordenadores de segurança em obra. De facto, no ponto 1 do preâmbulo do DL 273/2003, de 29 de Outubro, relativo à segurança e saúde no trabalho em estaleiros temporários ou móveis, pode ler-se: As condições de segurança no trabalho desenvolvido em estaleiros temporários ou móveis são frequentemente deficientes e estão na origem de um número preocupante de acidentes de trabalho graves e mortais, provocados sobretudo por quedas em altura, esmagamentos e soterramentos. Esta lei, que se revelou muito positiva no que se refere a acidentes de trabalho na construção civil, data de 2003 mas falta a definição de qual é a formação que habilita um técnico a ser coordenador de segurança em obra. Com efeito, prevê o nº 3 do artigo 9º deste decreto-lei que a actividade de coordenador de segurança em projecto e em obra, deve ser exercida por pessoa qualificada, nos termos previstos em legislação especial. No entanto, esta legislação especial ainda não foi publicada. Propostas: Face à insuficiência verificada nesta área, poderá ser considerado um sistema de incentivos às empresas que demonstrem cumprir planos de higiene e de saúde ocupacional, assim como se torna urgente regulamentar o exercício da profissão de técnico de segurança em obra. Em termos de sistema de saúde propriamente dito, será pertinente haver controlo e avaliação de acidentes de trabalho na prestação de cuidados. Conclusão A cidadania em saúde é fundamental para que todos tenhamos mais saúde, mas essencialmente para que possamos aprender a respeitar a nossa saúde e a saúde dos que nos rodeiam. Acreditamos que a inclusão deste conceito como eixo estratégico do novo Contributo da UAL para o Plano Nacional de Saúde10 PNS, com consequente implementação de políticas do sentido de aumentar a cidadania em saúde, terá concerteza frutos benéficos para a população portuguesa. Bibliografia: ALTO COMISSARIADO DA SAÚDE - Boletim Pensar Saúde nºs 1, 1-2, 2; acedido a 15 de Junho de BARROS, Pedro Pita; Economia da saúde Conceitos e Comportamentos, Edições Almedina 2009; PNS , Ministério da Saúde; Programme national de santé publique Québec mis à jour SANTOS, Denise ; Apresentação de Política e Economia da Saúde 2010; UAL Legislação Portuguesa: Constituição da República Portuguesa; Lei de Bases da Saúde; Lei Orgânica do Ministério da Saúde; DL nº 273/2003, de 29 de Outubro (segurança e saúde no trabalho em estaleiros temporários ou móveis). Contributo da UAL para o Plano Nacional de Saúde11 Acesso para a Saúde da Visão: - Estratégias de Implementação - Lara Santos, Paulo Santos e Denise Santos O Acesso traduz a redução das desigualdades em saúde, maior facilidade de acesso ao sistema, acesso equitativo e em tempo útil, redução do tempo de espera e atenuação das desigualdades geográficas. Enquadramento do conceito Acesso Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), descritos no Relatório Mundial de Saúde de 2008, a resposta a problemas de saúde prioritários deve surgir de programas de saúde concretos, enquadrados em políticas de saúde que devem estar integradas nas políticas públicas. Estas políticas, devem ter como objectivos estratégicos o acesso universal e a protecção social, pois só a sua associação permite obter equidade em saúde. O relatório recomenda a reforma dos Cuidados de Saúde Primários como estratégia para obter ganhos de saúde e estabelece como prioritárias as reformas de cobertura universal, reformas de prestação de serviços, reformas de políticas públicas e reformas de liderança. Contudo, no âmbito desta parte do trabalho, interessa apenas analisar as reformas de cobertura universal. O mesmo relatório define-as como o grupo de reformas que garantam que os sistemas de saúde contribuem para a equidade em saúde, justiça social e para o fim da exclusão, primordialmente através do progresso do acesso universal e da protecção social da saúde Desta forma, têm como objectivo a diminuição da exclusão e das disparidades sociais em saúde, e como condição prévia, serviços acessíveis a todos, que resultam por um lado, do aumento da oferta e por outro, da diminuição das barreiras de acesso. Proposta de Reformas de Cobertura Nacional As reformas para promover e manter a cobertura do território nacional passam por: a) Corrigir a falta de disponibilidade; Contributo da UAL para o Plano Nacional de Saúde12 Actualmente tem-se verificado um incremento pontual da cobertura do território em termos de cuidados de saúde, beneficiando o acesso da população e a disponibilidade destes serviços. Contudo, existe um número insuficiente de intervenções e verifica-se que não há um desenvolvimento faseado dos cuidados primários. Posto isto, a sustentabilidade desta estratégia, a longo prazo, deve ser posta em causa. Os motivos subjacentes prendem-se com elevados custos, necessidade de sobrecarga dos profissionais para atingir os objectivos (que trabalham para além do horário laboral), qualidade dúbia dos cuidados (pelo motivo anterior) e o facto da acção pontual não permitir o acompanhamento destes utentes, privilegiando-se essencialmente a quantidade de actos específicos praticados. Proposta: Aumentar a cobertura nacional para um desenvolvimento faseado dos cuidados primários, em todo o território. Numa primeira fase, a curto/médio prazo devem-se definir metas tangíveis prioritárias, que devem ser cobertas de imediato; a médio/longo prazo, as estratégias devem focar-se na obtenção de recursos para cobertura de todo o território nacional. De notar que, na primeira fase, a resposta é rápida mas exclui cuidados não prioritários, já que centra recursos em intervenções de reconhecida custo-eficácia; numa segunda fase, a resposta será mais demorada mas as perspectivas de ganhos de Saúde efectivos, com acompanhamento próximo das populações, são elevadas. Neste caso, outro aspecto fundamental é a subsidiariedade, não só para colmatar o quadro de escassez de recursos estáveis que se poderá estimar em determinados locais mais isolados, como para aumentar da eficiência, mobilização e entusiasmo dos recursos humanos. b) Ultrapassar o isolamento das populações dispersas; Proposta: Organização de uma infra-estrutura que maximize escalas de eficiência, com recursos móveis, isto é, transportes, tecnologias de informação e comunicação, (embora seja consensual que populações dispersas requerem maior gasto per capita). c) Criar ou reforçar redes de cuidados primários de qualidade; Estudos Internacionais demonstram que cuidados de saúde primários bem organizados proporcionam ganhos em saúde, com custos mais baixos e maior equidade em Saúde. Proposta: A garantia da cobertura nacional deve ser assegurada por redes de cuidados acessíveis, que prestem serviços de qualidade àqueles que precisam deles, sem os expôr ao risco de despesas catastróficas, sendo portanto financiados por impostos e/ou seguros sociais que permitam obter um fundo comum com contribuições pré-pagas, determinadas com base na capacidade de pagamento de cada cidadão, e recorrendo a Contributo da UAL para o Plano Nacional de Saúde13 eventual contratualização de prestadores comerciais, de prestadores sem fins lucrativos, ou à revitalização de instalações públicas disfuncionais. A profundidade da cobertura nacional de cuidados primários obtém-se aumentando a oferta de serviços essenciais necessários, com resposta eficaz às necessidades de saúde, e com uma gestão da procura, expectativas e recursos face ao que a sociedade pode e está disposta a pagar. d) Mobilizar para a equidade em Saúde; A equidade na saúde é a ausência de diferenças sistemáticas e potencialmente remediáveis em um ou mais aspectos da saúde, de forma transversal, em grupos populacionais definidos social, geográfica ou demograficamente. Segundo a OMS, todas as pessoas devem poder atingir o seu potencial máximo de saúde, sem que as circunstâncias económicas e sociais de cada um determinem a consecução desse objectivo. As inequidades em saúde resultam de inequidades em disponibilidade, desigualdades sociais (educação, rendimento, estilos de vida, actuação perante os serviços, local de residência), desigualdades no acesso e qualidade dos serviços. Proposta: É necessário realizar estudos que tenham como objectivo a medição das inequidades e aumentar a sua visibilidade. A informação rigorosa e actualizada da dimensão das inequidades, a definição de metas concretas de equidade populacional e a implementação de mecanismos de colaboração intersectorial e inter-regional, com avaliação sistemática dos resultados e correcção dinâmica através de intervenções a nível local, é essencial para a definição de políticas de saúde adequadas. Por outro lado, devem ser desenvolvidas políticas de protecção social, que fomentem a inclusão social de grupos excluídos e vulneráveis, assegurando a segurança da população (que deve ser bem regulamentada), especialmente junto de bairros sociais de alto risco. A redução da desigualdade dos rendimentos poderá ser atenuada através da sua tributação tendo em conta o rendimento dos agregados familiares, de serviços públicos subsidiados do mesmo modo; e pela redução de vulnerabilidades pela segurança social. Devemos ainda ter em atenção a mitigação das consequências de resultados de saúde desiguais, com protecção contra o despedimento injusto da pessoa doente. e) Proporcionar acesso a ambientes saudáveis; Proposta: É ainda esssencial desenvolver acções que permitam às populações ter acesso a água potável e saneamento, políticas de habitação e de ornamentação de espaços verdes, em todo o território nacional. Contributo da UAL para o Plano Nacional de Saúde14 f) Criar espaço para a participação e empoderamento da sociedade civil. Proposta: Apoiar a organização e participação de sociedadedes civis no parlamento, com vista a uma pressão social organizada, mobilização de grupos e comunidades para os problemas da saúde e a uma maior participação social nas acções de saúde ao nível local e na acção intersectorial. O panorama actual da saúde da visão em Portugal A Regulamentação da Saúde da Visão em Portugal encontra-se a cargo do Programa Nacional para a Saúde da Visão (PNSV, 2005), que faz parte do Plano Nacional de Saúde actualmente em vigor, e onde se considera que, O sentido da visão possui um elevado significado social, representando um meio de comunicação fundamental para a relação entre as pessoas e para a actividade profissional. Sabe-se que a visão deve ser preservada desde o nascimento, sendo imperativo prevenir e tratar a doença visual, a qual provoca sempre diminuição da qualidade de vida, com repercussão negativa a nível pessoal, familiar e profissional, para além de causar elevados custos sociais. O PNSV 2005 apresentava como objectivos gerais a redução da: 1. Incidência e prevalência de cegueira legal e de casos de perda de visão associados a patologias acessíveis a tratamento, nomeadamente ambliopia e perda de visão em recém-nascidos, crianças e adolescentes de baixa visão (igual ou inferior a 5/10) por erros de refracção não corrigidos, assim como perda de visão e cegueira legal por glaucoma, retinopatia, maculopatia diabética, degenerescência macular relacionada com a idade (DMRI) e por catarata não tratada. 2. Proporção de problemas de saúde da visão não diagnosticados, nas crianças, nos jovens e na população adulta. 3. Proporção de problemas de saúde da visão determinantes de perda de funcionalidade e independência nas pessoas com 55 e mais anos. Na altura do desenvolvimento do PNSV, foram realizados vários estudos em Portugal que estimavam que: cerca de metade da população sofre de alterações da visão, desde diminuição da acuidade visual até à cegueira; cerca de 20% das crianças e metade da população adulta portuguesa sofre de erros refractivos significativos; Contributo da UAL para o Plano Nacional de Saúde15 cerca de metade das pessoas com cegueira se encontra em plena idade produtiva; mais de 1/3 dos diabéticos nunca foi examinado ou não é examinado regularmente por um oftalmologista; a maioria das pessoas com glaucoma ou DMRI recorre tardiamente a cuidados, num período em que já não é possível executar um tratamento eficaz; as doenças da córnea, incluindo as doenças da conjuntiva que lhe é adjacente, são responsáveis por cerca de casos de baixa acuidade visual (BAV) e por cerca de casos de cegueira; cerca de pessoas sofrem de catarata, sendo que 6 em cada 10 pessoas com mais de 60 anos apresentam sinais desta doença; cerca de pessoas apresentam hipertensão ocular das quais 1/3 sofre de glaucoma; cerca de pessoas podem apresentar cegueira irreversível, que poderia ter sido prevenível; cerca de pessoas sofrem de BAV relacionada com doenças da retina e da coroideia, nomeadamente de DMRI, que afectará 5% das pessoas com mais de 55 anos e 1 em cada 10 pessoas com mais de 65 anos; cerca de diabéticos estam em risco de cegar por retinopatia e maculopatia diabéticas, sendo que a maioria dos casos poderia ser prevenida ou tratada através de fotocoagulação da retina por laser e/ou por vitrectomia; cerca de pessoas sofrem de ambliopia e estrabismo, que poderão ocorrer separada ou conjuntamente. Na tentativa de inverter esta situação e de agir de acordo com os objectivos definidos, o PNVS adoptou as seguintes estratégias de acção: Execução de rastreio/ exame/ consulta de visão em: crianças de alto risco até aos 2 meses de vida (em caso de prematuros, suspeita de retinoblastoma, cataratas infantis, glaucoma congénito e doenças genéticas e metabólicas); entre 0 e 2 anos e entre os 2 e 5 anos; entre os 14 e 45 anos em caso de sintomas de visão deficiente, traumatismo ou diabetes; de 4 em 4 anos para pessoas com idade igual ou superior a 46 anos ou em risco elevado de patologia oftalmológica, com base na história clínica e familiar; Produção e divulgação de orientações técnicas de diagnóstico, acompanhamento e referenciação de doentes (com ambliopia ou baixa de acuidade visual, retinopatia Contributo da UAL para o Plano Nacional de Saúde16 diabética, edema macular, DMRI, glaucoma e catarata) na rede de referenciação de oftalmologia; Controlo de qualidade e normas de segurança na aplicação da instrumentação óptica, utilizada em oftalmologia; Divulgação da importância de condições adequadas de iluminação; Validação de critérios de funcionalidade do doente oftalmológico com défice visual, com disponibilização de ajudas técnicas para orientação, mobilidade e reabilitação da visão, por pessoas com baixa visão; Modelo de estratificação do acesso de doentes oftalmológicos com défice funcional visual, ede acesso a benefícios concedidos em regime especial. Estas estratégias foram apoiadas por outras medidas que foram sendo implementadas ao longo do tempo. Com a entrada em vigor da Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde - Lei nº 41/2007, de 24 de Agosto; Consulta a Tempo e Horas - Portaria nº 615/2007, 11 de Julho; e Fixação dos Tempos Máximos de Resposta Garantidos (TMRG) para o acesso a cuidados de saúde para os vários tipos de prestações sem carácter de urgência - Portaria nº 1529/2008, de 26 de Dezembro, e Rectificação da Portaria nº 1529/2008, de 26 de Dezembro - Declaração de rectificação nº11/2009, de 10 de Fevereiro, regulamentou-se o Acesso, de forma a poder existir um melhor controlo e avaliação do mesmo, promovendo também dessa forma uma pressão social que obriga os serviços de saúde a uma gestão diferente, com aumento da sua produtividade para resposta adequada às necessidades de saúde. Para isso, foram definidos os TMRG em cuidados de saúde primários, da primeira consulta de especialidade em hospitais do Sistema Nacional de Saúde (SNS), e de cirurgia programada após avaliação hospitalar. Foi desenvolvido o Sistema de Gestão dos Utentes Inscritos para Cirurgia (SIGIC), para o combate à lista de espera para cirurgia de catarata, e o Programa Consulta a Tempo e Horas, que vieram introduzir alterações de organização e procedimentos em diversos serviços de forma a aumentar a sua produtividade com melhoria do acesso. Segundo a Inspecção-Geral das Actividades em Saúde (IGAS), em Junho de 2009, portugueses encontravam-se em lista de espera para cirurgia oftalmológica e portugueses esperavam pela sua primeira consulta. Contudo, o tempo de espera médio para primeira consulta diminuiu quase para metade de Dezembro de 2007 (11,30 meses) a Junho de 2009 (6,13 meses). Alguns hospitais, nomeadamente o de Faro, Contributo da UAL para o Plano Nacional de Saúde Exibir mais
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 artigo 9
 Artigo 1
 artigo 1
 Artigo 1
 Artigo 2
 Artigo 3