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Timestamp: 2017-08-24 01:35:45+00:00

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SCHEMA DI POLIZZA DIRIGENTI - PDF
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1 SCHEMA DI POLIZZA DIRIGENTI
2 DEFINIZIONE DEI TERMINI UTILIZZATI ASSICURATO ASSICURAZIONE CONTRAENTE SOCIETA FRANCHIGIA INDENNIZZO/INDENNITÀ INFORTUNIO ISTITUTO DI CURA MALATTIA MASSIMALE La persona il cui interesse è protetto dall assicurazione il contratto di assicurazione il soggetto che stipula l assicurazione nell interesse proprio o di altri ed è tenuto al pagamento del premio La Compagnia di Assicurazione aggiudicataria La parte del danno liquidabile che rimane a carico dell Assicurato. La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche oggettivamente constatabili. ogni ospedale, clinica o casa di cura in Italia o all estero, regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità, al ricovero ed eventualmente all assistenza sanitaria ambulatoriale anche in regime di degenza diurna, esclusi comunque stabilimenti termali, istituti per la cura a fini estetici o dietetici, case di convalescenza e di soggiorno o di riposo e cliniche del benessere. ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. la somma assicurata che rappresenta la spesa massima che la Società si impegna a liquidare all Assicurato per le relative garanzie e/o prestazioni previste dal capitolato POLIZZA PREMIO RICOVERO RISCHIO SCOPERTO SINISTRO Il documento cartaceo che prova l esistenza del contratto di assicurazione. La somma dovuta dal Contraente alla Società per l assicurazione. La degenza in Istituto di Cura che comporti pernottamento. La probabilità del verificarsi del sinistro. la parte del danno rimborsabile, espressa in valore percentuale, che rimane a carico dell Assicurato. il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata la garanzia assicurativa. Pagina 1 di 5
3 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE RIMBORSO SPESE MEDICHE ART. 11 OGGETTO DELL ASSICURAZIONE SEZIONE "A" 1. La Compagnia rimborsa all'assicurato fino alla concorrenza del massimale assicurato di Euro ,00 per anno le spese mediche sostenute in caso di malattie e di infortunio nei casi di : ricovero reso necessario da malattia o infortunio con o senza intervento chirurgico, parto cesareo o naturale, aborto spontaneo o post-traumatico, aborto terapeutico, intervento chirurgico e gessatura ambulatoriale. 1.a) Nei casi di ricovero con intervento chirurgico reso necessario da malattia infortunio : Rette di degenza, con il massimo di Euro 250,00 al giorno per un massimo 100gg. di ricovero per anno durante il ricovero le spese per: - gli onorari del medico, del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento; - diritti di sala operatoria e materiale di intervento (ivi compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicati durante l'intervento); - accertamenti diagnostici; - prestazioni mediche ed infermieristiche; - trattamenti fisioterapici e rieducativi; - medicinali e cure; - intervento chirurgico di espianto (in caso di trapianto di organo). 1.b) Nei casi di ricovero senza intervento chirurgico reso necessario da malattia infortunio : Rette di degenza, con il massimo di Euro 200,00 al giorno per un massimo 100gg. di ricovero per anno; durante il ricovero le spese per: - gli onorari del medico, del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento; - accertamenti diagnostici; - prestazioni mediche ed infermieristiche; - trattamenti fisioterapici e rieducativi; - medicinali e cure. Inoltre in per entrambe i punti 1.a) e 1.b) sono rimborsabili anche le spese sostenute e documentate: nei 150 giorni precedenti l'inizio del ricovero le spese per: gli accertamenti diagnostici compresi gli onorari medici nonché cure (anche omeopatiche) effettuati fuori dall'istituto di cura; nei 150 giorni successivi alla cessazione del ricovero le spese per: - gli accertamenti diagnostici, - cure e medicinali (anche omeopatici), - prestazioni mediche ed infermieristiche, - trattamenti fisioterapici e rieducativi, - cure termali (escluse le spese di natura alberghiera) Pagina 1 di 15
4 - acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari (incluse carrozzelle ortopediche). Tali spese vengono rimborsate purché effettuate e direttamente conseguenti e connessi all'evento che ha causato il ricovero, con il limite del 10% del massimale assicurato. 2. Trapianti di organi Nel caso in cui si renda necessario un trapianto di organi a favore dell'assicurato, le prestazioni di cui sopra si intendono operanti anche per il donatore comprese le rette di degenza, cure, medicinali, assistenza medica ed infermieristica, accertamenti diagnostici pre e post intervento di espianto. 3. Retta dell accompagnatore La Compagnia rimborsa anche le spese per vitto e pernottamento in istituto di cura, o struttura alberghiera - ove non sussista disponibilità ospedaliere -, per un accompagnatore dell'assicurato durante il ricovero dello stesso, fino ad un massimo di 85,00 al giorno. 4. Trasporto dell assicurato In caso di urgenza o di necessità, - sempre a seguito di malattia o infortunio la Compagnia rimborsa il trasporto dell'assicurato, in istituto di cura o ospedale, o da un istituto di cura o ospedale ad un altro con i seguenti mezzi: ambulanza, treno, aereo anche sanitario, elicottero anche sanitario, sia in Italia che all'estero fino ad un massimo di Euro 1.500,00 in Italia e di Euro 3.000,00 all'estero. Tali limiti devono intendersi per anno. Le spese devono essere documentate da fatture, notule o ricevute. 5. Rimpatrio della salma Qualora a seguito di infortunio o malattia avvenuto all estero l Assicurato sia deceduto la Compagnia rimborsa le spese sostenute per il rimpatrio della salma fino ad un massimo di Euro 3.000, Indennità di convalescenza In caso di ricovero in istituto di cura che comporti intervento chirurgico con una degenza continuativa superiore a 15 giorni, verrà corrisposta un indennità pari ad Euro 100,00 dal giorno dopo la dimissione dall'istituto di cura e per ogni giorno prescritto dai sanitari che hanno avuto in cura l'assicurato, per un periodo massimo pari ai giorni di durata del ricovero. 7. Indennità sostitutiva Qualora l'assicurato in caso di ricovero in istituto di cura e avvalendosi del SSN non abbia sostenuto alcuna spesa (esclusi i tickets), la Compagnia corrisponderà un'indennità giornaliera per ricovero pari a Euro 150,00 per ogni giorno di ricovero. Tale indennità verrà corrisposta al 50% nel caso di ricovero in regime di day-hospital. Nel caso in cui l'evento che comporti l'operatività della presente prestazione ("Sezione A") abbia inizio entro la data dì scadenza del contratto, le garanzie di cui sopra si intendono operanti anche successivamente alla scadenza dell'assicurazione stessa, ferma restando la somma assicurata per l'annualità in corso. 8. Anticipo Indennizzo La Compagnia, nei casi di ricovero conseguenti comunque a infortunio o malattia, su richiesta dell'assicurato e dietro presentazione di certificazione attestante l'avvenuto ricovero, corrisponderà all'assicurato un anticipo fino ad un massimale pari al 60% di Pagina 2 di 15
5 quanto già pagato. Tale importo sarà conguagliato a cura ultimata o alla presentazione delle fatture, fermo restando il limite della somma garantita. SEZIONE "B" 9. Extraospedaliere La Compagnia, sempre a seguito di malattia e infortunio, rimborsa all assicurato fino alla concorrenza del massimale pari a Euro 6.000,00 come disponibilità massima per anno assicurativo le seguenti prestazioni: Angiografia Angiografia digitale Amniocentesi Artografia Broncografia Broncoscopia Cateterismo Cardiaco Clisma Opaco a doppio contrasto Colangiografia Densitometria Ossea Diagnostica Radiologica di alta specializzazione Dialisi Doppler Ecocardiografìa Ecografìa Ecografia intra-vascolare Ecografia Transesofagea Ecocardiogramma Ecocontrastografia Ecodoppler Ecotomografia Elettrocardiografìa Elettromiografia Endoscopia Elettroencefalografia Esame Holter Esami istopatologici Flebografia Fluoroangiografìa oculare Isterosalpingografia Isteroscopia Laserterapia Linfografia Mammografia Mielografia M.O.C. Potenziali evocati Radionefrogramma Risonanza Magnetica Nucleare Scialografìa con contrasto Scintigrafìa T.A.C Telecuore Uroflussometria Urografia Villocentesi Pagina 3 di 15
6 Tali prestazioni verranno rimborsate, previa prescrizione medica, e con uno scoperto pari al 20 % con un minimo di Euro 70,00 per evento. Rientrano in questa sezione tutte le spese sostenute dall'assicurato e non rientranti nelle prime due sezioni "A" e "B" per: 10. Altre prestazioni Sono, inoltre,comprese in garanzia: - Cure domiciliari ed ambulatoriali; - onorari medici per visite specialistiche trattamenti fisioterapici e rieducativi (escluse comunque le visite odontoiatriche ed ortodontiche e pediatriche); - le terapie mediche; - acquisto e noleggio di protesi ed apparecchiature sanitarie in genere; - accertamenti diagnostici, agopuntura ed elettro-agopuntura purché praticati da medici iscritti all'albo; - analisi ed esami diagnostici e di laboratorio. Tali prestazioni verranno riconosciute - dietro prescrizione medica - fino ad un massimo di Euro 3.000,00 per anno con uno scoperto pari al 10% per prestazione con un minimo di Euro 50,00 che rimarrà a carico dell'assicurato. 11. Cure dentarie Sono rimborsate fino ad un massimo di Euro 5.000,00 per anno le cure dentarie (anche conservative), estrazioni ed otturazioni, prestazioni stomatologiche ed odontoiatriche incluse le spese inerenti protesi dentarie ed ortodontiche. Resta inteso che la prestazione verrà riconosciuta con l'applicazione di uno scoperto del 20% per prestazione che resterà a carico dell'assicurato. 12. Rimborso Lenti e occhiali E previsto il rimborso delle spese relative a: - fornitura lenti e occhiali, compresi lenti a contatto, giustificata da prescrizione medica o da optometrista solo a seguito di modifica visus; - acquisto e riparazione di apparecchi acustici. Tale garanzia verrà riconosciuta fino ad un massimo di Euro 500,00 per anno con l'applicazione di uno scoperto pari al 10% per prestazione, che rimarrà a carico dell'assicurato. 13. Assistenza infermieristica domiciliare Qualora l assicurato a seguito di malattia o infortunio, necessiti di Assistenza infermieristica domiciliare, la Compagnia rimborsa fino alla concorrenza del massimale di Euro 2.500,00 per anno le spese sostenute per l assistenza purché prestata da personale medico /infermieristico specializzato. Resta fermo che detta prestazione dovrà essere prescritta da medico specialista. 14. Cure termali La Compagnia rimborsa fino alla concorrenza del massimale di Euro 900,00 previsto per anno le spese sostenute per cure termali (escluse comunque le spese di natura alberghiera) purché prescritte da medico specialista, con il limite di Euro 30,00 al giorno e per massimo 30 giorni per annualità assicurativa. 15. Malattie Oncologiche La Compagnia rimborsa le spese sostenute e documentate dall'assicurato, per accertamenti diagnostici, visite specialistiche e relativi onorari medici, cure, trattamenti, terapie e medicinali prescritti dal medico relativi ad affezioni oncologiche, fino alla concorrenza di Euro ,00 per anno assicurativo. Pagina 4 di 15
7 ART. 12 DECORRENZA DELLA GARANZIA La garanzia ha effetto dalle ore 24: 1. del giorno in cui, ai sensi dell'art. 3, decorre l'assicurazione per le prestazioni conseguenti ad infortunio; 2. del 30 giorno successivo a quello di decorrenza della garanzia per le prestazioni conseguenti a malattie in genere, aborto spontaneo e terapeutico; 3. del 300 giorno successivo a quello di decorrenza della garanzia per il parto 4. del 180 giorno successivo a quello di decorrenza della garanzia per le malattie che siano conseguenza diretta di situazioni patologiche e malformazioni insorte antecedentemente alla stipulazione del contratto, non conosciute e/o non diagnosticate al momento di detta stipulazione. ART. 13 PERSONE ASSICURATE L'assicurazione si intende prestata a favore degli assicurati così come definiti alla voce definizioni. L'elenco delle persone assicurate dovrà essere riportato nel contratto al momento della stipula della convenzione; si prende atto fra le partì che detto elenco può variare nel corso dell'annualità assicurativa e che l'esclusione degli assicurati ha effetto dalla scadenza del periodo assicurativo in corso in tale momento (31 dicembre di ogni anno) e che pertanto in tale evenienza l'assicurato non ha diritto a rimborso. ART. 14 MODALITA D ISCRIZIONE In caso di inclusioni, la Contraente si impegna entro 30 giorni dalla data di effettiva inclusione, a comunicare alla Compagnia i nominativi e i dati (cognome, nome, data di nascita) del nuovo assicurato. Resta inteso che: se l'inclusione avviene nel primo semestre sarà dovuto alla Compagnia a titolo di premio l'intera annualità: se l'inclusione avviene nei secondo semestre sarà alla Compagnia a titolo di premio il 60% dell'intera annualità; Entro 30 giorni dalla data di scadenza di ogni periodo assicurativo la Contraente si impegna a comunicare il nuovo elenco dei dipendenti che varrà quale base di calcolo per il premio della nuova annualità assicurativa. ART. 15 ESCLUSIONI L'assicurazione non è operante per: 1. gli infortuni sofferti in conseguenza di proprie azioni delittuose; 2. eventi derivanti da conseguenze dirette o indirette di trasmutazioni del nucleo 3. Parto naturale ; 4. dell'atomo e radiazioni provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche; 5. intossicazioni o malattie e infortuni conseguenti ad abuso di alcolici, ad uso di allucinogeni e stupefacenti nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci; 6. chirurgia plastica e scopo estetico e quella stomatologica nonché quella a scopo ricostruttivo da infortunio o malattie che si intendono garantiti; 7 agopuntura effettuata non da medico specializzato; 8 cure ed interventi per la correzione o eliminazione di difetti fisici preesistenti; 9. le visite, esami ed accertamenti diagnostici eseguiti per il semplice controllo senza l indicazione di una patologia presunta o accertata; 10. visite psichiatriche e psicoterapeutiche; 11 ricoveri causati da necessità dell assicurato di avere assistenza di terzi per effettuare atti elementari della vita quotidiana nonché Ricoveri di lunga degenza ; Pagina 5 di 15
8 12.visite, cure, applicazioni ed interventi di carattere dietologico o estetico, salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortunio o da intervento demolitivo indennizzati a termini di polizza; 13. le prestazioni sanitarie non riconosciute dalla medicina ufficiale. ART. 16 PERSONE NON ASSICURABILI L assicurazione non vale per le persone affette da infermità mentale, tossicodipendenza e da alcolismo e l assicurazione cessa con il loro manifestarsi nei modi e nei termini previsti dall articolo 1898 del codice civile. ART. 17 OBBLIGHI IN CASO DI SINISTRO A parziale deroga dell art. 5 - Obblighi dell assicurato in caso di sinistro -, in caso di sinistro l'assicurato o la Contraente deve darne avviso scritto all'agenzia a cui è assegnata la convenzione entro sei mesi dalla data di avvenimento. La denuncia deve essere corredata dalla certificazione medica attestante la malattia e/o l'infortunio, e, a cure ultimate, in caso di ricovero con o senza intervento chirurgico, l'assicurato dovrà esibire copia della cartella clinica. L'Assicurato dovrà consentire alla Compagnia le indagini e gli accertamenti necessari sciogliendo, a tal fine, dal segreto professionale i medici che hanno visitato e avuto in cura l'assicurato. ART. 18 CRITERI DI LIQUIDAZIONE La Compagnia corrisponde i rimborsi all'assicurato, a cura ultimata, su presentazione degli originali delle relative notule, distinte e ricevute, fiscalmente valide e debitamente quietanzate. Qualora l'assicurato si sia avvalso della richiesta di anticipo a termini della presente polizza, la liquidazione del sinistro terrà conto di quanto anticipato dalla compagnia. Qualora le garanzie di cui alla presente convenzione siano prestate ad integrazione del SSN, la Compagnia rimborsa le spese non corrisposte dal Servizio senza applicazione di franchigie o scoperti. Successivamente alla liquidazione dei sinistri la Compagnia procederà alla restituzione degli originali delle notule, distinte o ricevute previa apposizione della data di liquidazione e dell'importo liquidato. Per le spese sostenute all'estero, i rimborsi vengono eseguiti in Italia in euro, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall'assicurato, ricavato dalle quotazioni del SOLE 24 ORE. La Compagnia si impegna a liquidare i sinistri entro 30 giorni dalla data di ricevimento della documentazione completa. In caso di mancato rispetto del termine di rimborso, la Compagnia corrisponderà all assicurato l importo di per ogni giorno lavorativo di ritardo. ART. 19 CONTROVERSIE E ARBITRATO IRRITUALE Ferma la facoltà di ricorso ordinario al giudice competente, in caso di controversie di natura medica sull indennizzabilità del sinistro, le Parti possono conferire per iscritto mandato a decidere, a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, ad un collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo; il Collegio Medico risiede nel Comune sede di Istituto di Medicina Legale più vicina al luogo di residenza dell Assicurato. In caso di disaccordo sulla scelta del medico, la nomina viene demandata al Presidente del Consiglio dell Ordine dei Medici competente per territorio dove deve riunirsi il Collegio Medico. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà alle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio Medico sono prese a maggioranza, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti le quali rinunciano fin d ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. Pagina 6 di 15
9 I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. L eventuale rifiuto di uno dei medici del Collegio di firmare il verbale deve essere comunque attestato dagli altri medici nel verbale definitivo. ART. 20 ASSISTENZA DIRETTA Qualora l'assicurato in caso di ricovero, si avvalga di strutture Sanitarie e professionisti convenzionati con la la Compagnia provvede a rimborsare direttamente alle Cliniche ed ai professionisti interessati, le spese sostenute dall'assicurato nel modo seguente: 1) utilizzo della Struttura Sanitaria e dell'equipe medica convenzionata, il rimborso è effettuato al 100%; 2) utilizzo della struttura Sanitaria convenzionata e dell'equipe medica non convenzionata, il rimborso è effettuato al 100%. ART. 21 ASSISTENZA INDIRETTA La garanzia è operante previa applicazione di uno scoperto pari al 30% con minimo di 2.000,00 in caso di ricovero in struttura privata non convenzionata. Detto scoperto non verrà applicato in caso di ricovero in struttura del SSN in reparti solventi (C.D. intramurarie) ed in caso di ricovero in strutture accreditate per la sola parte relativa al trattamento alberghiero. operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. L eventuale rifiuto di uno dei medici del Collegio di firmare il verbale deve essere comunque attestato dagli altri medici nel verbale definitivo ART. 22 SERVIZIO PAGAMENTO DIRETTO La Compagnia garantisce all Assicurato il pagamento diretto delle spese di ricovero garantite presso gli Istituti di Cura convenzionati con la Compagnia. Nel caso di ricoveri presso strutture convenzionate, l Assicurato all atto della dimissione dall Istituto di Cura o al termine della prestazione, dovrà corrispondere alla Struttura Sanitaria soltanto l importo dell eventuale franchigia/scoperto e eventuali spese extra (es: camera per accompagnatore, scatti telefonici ecc..). Pagina 7 di 15
Agecontrol S.p.A. Copertura Assicurativa per il rimborso delle spese mediche
ALLEGATO 9 Lotto 3 Agecontrol S.p.A Copertura Assicurativa per il rimborso delle spese mediche Codice CIG:5272983B37 Lotto 3 Rimborso delle spese mediche Pag. 1 di 29 DEFINIZIONI Assicurato Assicurazione

References: ART. 11
 ART. 12
 ART. 13
 ART. 14
 ART. 15
 ART. 16
 articolo 1898
 ART. 17
 art. 5
 ART. 18
 ART. 19
 ART. 20
 ART. 21
 ART. 22