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POLIZZA DI ASSICURAZIONE SALUTE MEDICI CHIRURGHI - PDF
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3 POLIZZA DI ASSICURAZIONE SALUTE MEDICI CHIRURGHI Ed. Gennaio 2010 DEFINIZIONI Nel testo che segue si intende per: - ASSICURAZIONE : il contratto di assicurazione - POLIZZA : il documento che prova l assicurazione - CONTRAENTE : il soggetto che stipula l assicurazione - ASSICURATO : il soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione - COMPAGNIA : Navale Assicurazioni S.p.A. dal PREMIO : la somma dovuta alla Compagnia - SINISTRO : il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata l assicurazione - INDENNIZZO : la somma dovuta dalla Compagnia in caso di sinistro - FRANCHIGIA : l importo che rimane a carico dell Assicurato - RICOVERO : la degenza in Istituto di cura, pubblico o privato - ISTITUTO DI CURA : l ospedale, la clinica, la casa di cura ed ogni altra struttura sanitaria di ricovero dotata di attrezzature per la terapia di stati patologici, mediante l intervento di personale medico e para-medico abilitato, regolarmente autorizzato all erogazione dell assistenza sanitaria ospedaliera - MALATTIA : ogni alterazione dello stato di salute a carattere disfunzionale, dinamico e necessitante di intervento terapeutico, non dipendente da infortunio - INFORTUNIO : ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili - STATO PATOLOGICO : ogni alterazione dello stato di salute conseguente ad infortunio o malattia - GESSATURA : mezzo fisso e rigido di contenzione costituito da fasce gessate od altro apparecchio comunque immobilizzante con esclusione di quelli mobili e dei bendaggi elastici anche se adesivi - INVALIDITA : la perdita o la diminuzione, definitiva ed irrimediabile, della capacità PERMANENTE all esercizio di un qualsiasi lavoro proficuo, indipendentemente dalla DA MALATTIA professione svolta dall Assicurato 03/09
4 ARTICOLI E NORME DELLE CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE ART. 1 - DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO La Compagnia presta il suo consenso all assicurazione e determina il premio unicamente in base alle dichiarazioni del Contraente e/o Assicurato sui dati e le circostanze risultanti dal questionario anamnestico che forma parte integrante del presente contratto. Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. ART. 2 - ALTRE ASSICURAZIONI Il Contraente e/o l Assicurato deve comunicare per iscritto alla Compagnia l esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di sinistro il Contraente e/o l Assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell art 1910 del Codice Civile. ART. 3 - PAGAMENTO DEL PREMIO L Assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Se il Contraente non paga il premio o le rate di premio successivi, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 30 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze, ai sensi dell art C.C. I premi devono essere pagati all Agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure alla Compagnia. ART. 4 - MODIFICHE DELL ASSICURAZIONE Le eventuali modifiche dell assicurazione devono essere provate per iscritto. ART. 5 - RECESSO IN CASO DI SINISTRO (vedi anche art. 18) Dopo ogni sinistro denunciato a termini di polizza e fino al 60 giorno dal pagamento o rifiuto dell indennizzo, le Parti possono recedere dall assicurazione con preavviso di 30 giorni. In caso di recesso esercitato dalla Compagnia quest ultima, entro 15 giorni dalla data di efficacia del recesso rimborsa la parte di premio, al netto dell imposta, relativa al periodo del rischio non corso. Il recesso per sinistro può essere esercitato anche nei confronti o da parte di ciascun singolo assicurato. ART. 6 - PROROGA DELL ASSICURAZIONE In mancanza di disdetta, mediante lettera raccomandata spedita almeno due mesi prima della scadenza dell assicurazione, quest ultima è prorogata per un anno e così successivamente. ART. 7 - ONERI FISCALI Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente. ART. 8 - FORO COMPETENTE Foro competente, a scelta della parte attrice, è quello dell Autorità Giudiziaria dove ha sede la Direzione della Compagnia ovvero del luogo ove ha sede l Agenzia cui è assegnata la polizza oppure il domicilio del convenuto. ART. 9 - DIRITTO DI SURROGAZIONE La Compagnia rinuncia, a favore dell Assicurato o dei suoi aventi diritto, al diritto di surrogazione di cui all art C.C. verso i terzi responsabili dell infortunio. ART RINVIO ALLE NORME DI LEGGE Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. 04/09
5 GARANZIE: PRESTAZIONI E LIMITI ART INDENNITA GIORNALIERA RICOVERI, PER CONVALESCENZA POST-RICOVERO E PER IMMOBILIZZAZIONE GESSATA Nei casi di: - ricovero reso necessario da malattia o infortunio - parto e aborto terapeutico comportanti ricovero la Compagnia corrisponde, in base alla combinazione di garanzie prescente, una: a) INDENNITÀ GIORNALIERA DA RICOVERO e cioè, l importo dell indennità giornaliera assicurata per ogni giorno di degenza e per la durata massima di180 giorni per evento e per anno assicurativo. La giornata di ingresso e quella di uscita dall Istituto di Cura sono considerate come unica giornata. In caso di Grande Intervento Chirurgico, l importo dell indennità giornaliera, limitatamente ai primi 90giorni di ricovero, si intende raddoppiato. b) INDENNITÀ GIORNALIERA PER CONVALESCENZA POST-RICOVERO e cioè, l importo dell indennità giornaliera assicurata per ogni giorno di degenza domiciliare, immediatamente successiva alla dimissione dell Assicurato dall Istituto di Cura, per un periodo pari a quello del ricovero con il massimo di 60 giorni per evento. L indennità viene corrisposta purchè la degenza domiciliare sia prescritta e documentata dai sanitari che hanno avuto in cura l Assicurato durante il ricovero e purchè lo stesso non riprenda prima la sua attività. L indennità non viene corrisposta in caso di: - ricovero di durata pari o inferiore a 5 giorni, - parto senza taglio cesareo c) INDENNITÀ GIORNALIERA PER IMMOBILIZZAZIONE GESSATA e cioè, l importo dell indennità giornaliera assicurata dal giorno dell applicazione della gessatura al giorno di rimozione della stessa, per un periodo massimo di 30 giorni. Questa indennità non è cumulabile con le indennità giornaliere per ricovero e per convalescenza post-ricovero, salvo il diritto dell Assicurato di percepire quella di maggior durata tra l indennità per immobilizzazione gessata e quella per convalescenza post-ricovero. Qualora l immobilizzazione gessata sia relativa a singole dita delle mani diverse da pollice ed indice, l indennità verrà corrisposta in misura pari al 30% dell importo assicurato. ART INVALIDITA PERMANENTE DA MALATTIA Nei casi di: - malattia, diagnosticata nel corso del periodo di validità dell assicurazione, che ha per conseguenza una invalidità permanente, manifestatasi non oltre un anno dalla cessazione dell assicurazione, la Compagnia corrisponde: - l indennità calcolata sulla somma assicurata secondo i criteri di indennizzabilità e di valutazione e secondo le percentuali di seguito specificate. Criteri di indennizzabilità La Compagnia corrisponde l indennizzo per le conseguenze dirette ed esclusive della malattia denunciata. Sono in ogni caso escluse preesistenti infermità o invalidità determinanti perdita o diminuzione della capacità all esercizio di un qualsiasi lavoro proficuo. Criteri di valutazione La percentuale dell invalitità permanente da malattia viene accertata, non prima che sia trascorso un anno dalla data di denuncia della malattia, con riferimento alla Tabella delle Valutazioni del Grado Percentuale di Invalidità Permanente allegata al D.P.R.30/6/1965, n Per organi o arti che abbiano subito una minorazione, anzichè la perdita totale anatomica o funzionale, le percentuali di invalidità previste dalla Tabella sopra citata per la perdita totale degli stessi, vengono ridotte in proporzione alla definitiva perduta funzionalità di detti organi o arti. In caso di perdita anatomica o riduzione funzionale di un organo o di un arto già minorato, le percentuali di cui alla Tabella sopra menzionata sono diminuite tenendo conto del grado di invalidità permanente preesistente. La minorazione o la perdita totale, anatomica o funzionale, di più organi od arti, comporta l applicazione di una percentuale di invalidità pari alla somma delle singole percentuali dovuta per ciascuna lesione, con il massimo del 100%. Nessuna indennità spetta quando l invalidità permanente accertata sia di grado inferiore al 25% della totale. 05/09
6 Quando l invalidità permanente accertata sia invece di grado pari o superiore al 25%, la Compagnia liquida una indennità calcolata sulla somma assicurata secondo le percentuali seguenti: VALIDITÀ DELLE GARANZIE ART OPERATIVITÀ DELLE GARANZIE Le garanzie di cui agli artt. 11e 12 sono operanti solo ed in quanto espressamente richiamate, mediante indicazione delle somme assicurate, nello stampato di polizza che forma parte integrante del presente fascicolo. ART DECORRENZA DELLE GARANZIE E TERMINI DI ASPETTATIVA art. 11: Indennità giornaliera ricoveri la garanzia decorre - per gli infortuni, dal momento in cui, ai sensi dell art. 3, ha effetto l assicurazione; - per le malattie, dal 30 giorno successivo; - per le conseguenze di stati patologici diagnosticati, sottoposti ad accertamenti o curati anteriormente alla stipula dell assicurazione, dal 180 giorno successivo; - per il parto, dal 300 giorno successivo. Si precisa altresì che: - per l aborto terapeutico e per le malattie dipendenti da gravidanza o puerperio, le garanzie sono operanti, con il termine di aspettativa di 90 giorni, soltanto se la gravidanza ha avuto inizio in un momento successivo a quello di effetto dell assicurazione. art. 12: Invalidità permanente da malattia la garanzia decorre dal 90 giorno successivo al momento in cui, ai sensi dell art. 3, ha effetto l assicurazione. Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra polizza riguardante gli stessi Assicurati, i termini di aspettativa di cui sopra operano: - dal giorno in cui aveva avuto effetto la polizza sostitutita, per le prestazioni ed i massimali da quest ultima previsti; - dal giorno in cui ha effetto la presente assicurazione, limitatamente alle maggiori somme e alle diverse prestazioni da essa previsti; 06/09
7 Analogamente in caso di variazioni intervenute in corso di contratto, i termini di aspettativa suddetti decorrono dalla data della variazione stessa per le maggiori somme o per le diverse persone o prestazioni assicurate. ART ESTENSIONE TERRITORIALE L assicurazione vale per il mondo intero. NON OPERATIVITÀ DELLE GARANZIE ART RISCHI ESCLUSI Con riferimento a tutte le garanzie, l assicurazione non è operante per: a) le conseguenze dirette di infortuni, nonché per le malattie, malformazioni e stati patologici, che abbiano dato origine a cure o esami o diagnosi, anteriori alla stipulazione della polizza, sottaciuti alla Compagnia con dolo o colpa grave all atto della stipula dell assicurazione; b) la cura di intossicazioni conseguenti all abuso di psicofarmaci, all uso di stupefacenti o allucinogeni; c) la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici; d) l aborto volontario non terapeutico; e) le cure e gli interventi per la eliminazione o la correzione di difetti fisici preesistenti alla stipulazione della polizza, intendendosi per tali le formazioni anomale di parti anatomiche obiettivamente visibili o clinicamente diagnosticate prima della stipulazione della polizza; f) le cure cellulotessutali, fitoterapiche, idropiniche e termali in genere (salvo per queste ultime quanto previsto all art. 11), dietetiche nonché per tutte le applicazioni e gli interventi di carattere estetico (salvo gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva resi necessari da infortuni); g) le visite odontoiatriche ed ortodontiche e le cure dentarie e delle paradontiopatie, quando non siano rese necessarie da infortunio; le protesi dentarie in ogni caso; h) l acquisto, la manutenzione e la riparazione di apparecchi protesici e terapeutici ad eccezione degli apparecchi terapeutici e le protesi applicate durante l intervento, per i quali sono comunque escluse le spese per la riparazione e manutenzione; i) gli infortuni: - derivanti da azioni dolose compiute o tentate dall Assicurato - causati da abuso di alcoolici e psicofarmaci, dall uso di stupefacenti o allucinogeni; l) le conseguenze di guerre e/o insurrezioni. Si conviene tuttavia che l assicurazione è operante per le conseguenze derivanti da stato di guerra e/o insurrezioni, per il periodo massimo di 14 giorni dall inizio del predetto stato, se ed in quanto l Assicurato risulti sorpreso dallo scoppio di tali eventi all estero, con esclusione della Città del Vaticano e della Repubblica di San Marino, e sia impossibilitato ad abbandonare il paese ove gli stessi sono in atto; m) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati, e le accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.); n) le conseguenze di movimenti tellurici od eruzioni vulcaniche. Per le maggiori somme e le diverse prestazioni conseguenti a variazioni intervenute in corso di contratto, quanto indicato alle lettere a) ed e) si applicherà con riguardo alla data di variazione, anziché a quella di stipulazione del contratto. ART LIMITI DI ETÀ art.11 Indennità giornaliera ricoveri l assicurazione non vale per le persone di età superiore a 75 anni. Tuttavia per le persone che raggiungano tale limite di età durante il periodo di assicurazione, questa mantiene la sua validità fino alla successiva scadenza annuale del premio, senza che in contrario possa essere opposto l eventuale incasso dei premi scaduti dopo il compimento dell età suddetta, premi che in tal caso verrebbero restituiti al Contraente. 07/09
8 Non è tuttavia ammessa la stipulazione della polizza o il successivo inserimento in polizza per le persone che abbiano compiuto il 70 anno di età. art. 12 Invalidità permanente da malattia l assicurazione non vale per le persone di età superiore a 65 anni. Tuttavia per le persone che raggiungano tale limite di età durante il periodo di assicurazione, questa mantiene la sua validità fino alla successiva scadenza annuale del premio, senza che in contrario possa essere opposto l eventuale incasso dei premi scaduti dopo il compimento dell età suddetta, premi che in tal caso verrebbero restituiti al Contraente. ART PERSONE NON ASSICURABILI Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, A.I.D.S. o dalle seguenti infermità mentali: sindromi organiche o cerebrali, schizofrenia, forme maniaco depressive e stati paranoidei. ART CESSAZIONE DELL ASSICURAZIONE tutte le garanzie previste dal presente contratto, l assicurazione cessa al manifestarsi delle affezioni di cui all art. 18. SINISTRI: ADEMPIMENTI E DIRITTI DELLE PARTI ART OBBLIGHI DEL CONTRAENTE E/O DELL ASSICURATO art.11 Indennità giornaliera ricoveri in caso di sinistro, il Contraente e/o l Assicurato deve darne avviso scritto all Agenzia alla quale è assegnata la polizza, oppure alla Compagnia, entro 5 giorni da quando ne ha avuto conoscenza o da quando ne ha avuto la possibilità. La denuncia deve essere corredata da referto medico attestante la natura della malattia o la natura e tipo delle lesioni. L assicurato deve inoltre produrre copia della cartella clinica completa e deve consentire alla Compagnia le indagini e gli accertamenti necessari, sciogliendo a tal fine qualsiasi medico dal segreto professionale. art. 12 Invalidità permanente da malattia il Contraente e/o l Assicurato deve denunciare la malattia entro 30 giorni da quando, secondo parere medico, ci sia motivo di ritenere che la malattia stessa, per le sue caratteristiche e presumibili conseguenze, possa interessare la garanzia di cui sopra. L Assicurato deve sottoporsi in Italia agli accertamenti e controlli medici disposti dalla Compagnia, fornire alla stessa ogni informazione e produrre copia delle eventuali cartelle cliniche complete e di ogni altra documentazione sanitaria richiesta, sciogliendo a tal fine qualsiasi medico dal segreto professionale. L inadempimento degli obblighi previsti dal presente articolo può comportare la perdita totale o parziale dell indennizzo, ai sensi dell art del Codice Civile. LIQUIDAZIONI A PAGAMENTO DELL INDENNIZZO ART CRITERI DI LIQUIDAZIONE art.11 Indennità giornaliera ricoveri il pagamento dell indennizzo viene effettuato a cura ultimata su presentazione degli originali delle relative notule, distinte e ricevute, debitamente quietanzate. La Compagnia, a richiesta, restituisce i predetti originali, previa apposizione della data di liquidazione e dell importo liquidato. Qualora l Assicurato e/o il Contraente abbia presentato a terzi l originale delle notule, distinte e ricevute per ottenerne il rimborso, la Compagnia effettua il pagamento di quanto dovuto a termini del presente contratto dietro dimostrazione delle spese effettivamente sostenute, al netto di quanto a carico dei predetti terzi. 08/09
9 Per le spese sostenute all estero, i rimborsi vengono eseguiti in Italia, in valuta italiana, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalle quotazioni dell Ufficio Centrale dei Cambi. art. 12 Invalidità permanente da malattia la Compagnia, compiuti gli accertamenti del caso, liquida l indennizzo che risulti dovuto e provvede al pagamento. Il diritto all indennità è di carattere personale e non è quindi trasferibile agli eredi. Tuttavia, se l Assicurato muore dopo che l indennità sia stata liquidata o comunque offerta in misura determinata, la Compagnia paga agli eredi dell Assicurato l importo liquidato od offerto, secondo le norme della successione legittima o testamentaria. ART CONTROVERSIE In caso di: - controversia di natura medica sulla indennizzabilità del sinistro; - disaccordo sulla natura e sulle conseguenze della malattia, le Parti si obbligano a conferire per iscritto mandato di decidere, se ed in quale misura, sia dovuto l indennizzo a norma e nei limiti delle condizioni di polizza ad un Collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove si deve riunire il Collegio. Il Collegio Medico risiede nel Comune sede di Istituto di Medicina Legale più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio Medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, anche se uno dei medici rifiuta di firmare il relativo verbale. LA COMPAGNIA L ASSICURATO Agli effetti degli artt.1341 e 1342 del Codice Civile, a parziale deroga di quanto riportato in calce alla polizza, l Assicurato dichiara di approvare specificatamente i seguenti articoli delle Condizioni Generali: Art. 5 - Recesso in caso di sinistro Art. 6 - Proroga dell Assicurazione Art Limiti di età Art Persone non assicurabili Art Cessazione dell Assicurazione Art Controversie L ASSICURATO DICHIARAZIONE DEL CONTRAENTE Il contraente dichiara di aver ricevuto, prima della sottoscrizione della polizza, la Nota Informativa alla Clientela redatta ai sensi dell art. 123 del D.Lgs. n. 175 del 17/3/95 e della Circolare ISVAP n. 303 del 2/6/1997. IL CONTRAENTE 09/09

References: ART. 1
 ART. 2
 ART. 3
 ART. 4
 ART. 5
 art. 18
 ART. 6
 ART. 7
 ART. 8
 ART. 9
 art. 11
 art. 3
 art. 12
 art. 3
 art. 11
 art.11
 art. 12
 art. 18
 art.11
 art. 12
 art.11
 art. 12
 Art. 5
 Art. 6
 art. 123