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Timestamp: 2020-02-27 23:55:57+00:00

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BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94 - dejure.org
https://dejure.org/1995,129
BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94 (https://dejure.org/1995,129)
BSG, Entscheidung vom 15.11.1995 - 6 RKa 43/94 (https://dejure.org/1995,129)
BSG, Entscheidung vom 15. November 1995 - 6 RKa 43/94 (https://dejure.org/1995,129)
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Statistische Vergleichsprüfung - Repräsentative Einzelfallprüfung - Kassenärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung
SG Mainz, 16.06.1993 - S 1a Ka 214/92
LSG Rheinland-Pfalz, 30.06.1994 - L 5 Ka 37/93
BSGE 77, 53
NZS 1996, 394
Doch ist eine an sich nicht revisible Rechtsnorm dann vom Revisionsgericht selbstständig auszulegen, wenn das Berufungsgericht sie völlig unberücksichtigt gelassen hat (…BSG SozR 3-5520 § 31 Nr. 8 S 29 f; BSGE 77, 53, 59 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 190;… BSG SozR 3-2200 § 368n Nr. 6 S 17).
Diese waren auch in § 8 Abs. 3 der hier einschlägigen Prüfvereinbarung vorgesehen, wie das LSG ausgeführt hat, das für die Feststellung und Auslegung von Landesrecht zuständig ist (s § 162 SGG und dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 289 mwN sowie BSGE 77, 53, 59 = SozR aaO Nr. 33 S 190;… BSG SozR aaO Nr. 51 S 278 f).
Die Auswahl unter verschiedenen Prüfmethoden liegt grundsätzlich im Ermessen der Prüfgremien (…zur grundsätzlichen Auswahlfreiheit s zB BSGE 71, 90, 93 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 13 S 75; vgl auch BSGE 77, 53, 55 = SozR aaO Nr. 33 S 186 mit Hinweis auf BSGE 62, 18, 19 = SozR 2200 § 368n Nr. 54 S 183).
Dabei war nach der im maßgeblichen Zeitpunkt geltenden Rechtslage davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellt (so stRspr des BSG, zB BSGE 77, 53, 58-60 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 189-192;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 12).
Die Überprüfung im Wege einer sog strengen Einzelfallprüfung, bei der versucht wird, den Krankheitszustand des Patienten im Zeitpunkt der Behandlung zu ermitteln (s BSGE 77, 53, 55 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 185 f), ist verwaltungsaufwendig und kommt nur selten zur Anwendung.
Die Methode eingeschränkter Einzelfallprüfungen ist in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) seit Langem anerkannt (…vgl zB BSGE 70, 246, 254 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 52; BSGE 77, 53, 55, 56 = SozR aaO Nr. 33 S 186, 187;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12; zu einem Verordnungsregress aufgrund eingeschränkter Einzelfallprüfung s ferner BSG MedR 2007, 557).
Der Senat hat auch bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten einen Beurteilungsspielraum der Prüfgremien nicht etwa generell hinsichtlich aller Fragen der Sachverhaltsermittlung und Beweisführung, sondern nur in Bezug auf solche Fragestellungen angenommen, die einer Bewertung unter Heranziehung der besonderen Fachkunde der Mitglieder der Prüfgremien bedürfen (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139; BSGE 77, 53, 55 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 186 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9;… pauschaler noch BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f).
Zur Auslegung der vorgenannten landesrechtlichen Regelungen war der Senat mangels eigener Auslegung des LSG befugt (…vgl nur: BSGE 94, 149 ff RdNr 27 mwN = SozR 4-2700 § 63 Nr. 2; BSGE 77, 53, 59 mwN = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 190).
Im Interesse einer gleichmäßigen Rechtsanwendung hat der Senat allerdings betont, dass plausible Gründe vorliegen müssen, um von einer Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten abzusehen (BSGE 77, 53, 58 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 189).
Deshalb ist die Begründung, eine repräsentative Einzelfallprüfung führe zu einem genaueren und gerechteren Ergebnis als die Prüfung nach Durchschnittswerten, als Überschreitung der Grenzen des Beurteilungsspielraums zurückgewiesen worden (BSGE 77, 53, 56 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 187).
Denn soweit aussagekräftige statistische Vergleichszahlen vorliegen, dürfen diese bei der Prüfentscheidung nicht unberücksichtigt bleiben (BSGE 77, 53, 60 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 191).
Nur soweit die Vorschriften in der Prüfvereinbarung gegen höherrangiges Recht verstoßen, insbesondere mit den bundesrechtlichen Vorgaben zur effektiven Überwachung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Leistungserbringer nicht vereinbar sind, sind sie nach den allgemeinen Regeln der Normenhierarchie nichtig und damit auch für den Beklagten nicht maßgeblich (BSGE 77, 53, 60 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 191; Nr. 51 S 278; Nr. 53 S 289 f).
In einem solchen Fall kann das Revisionsgericht, das die Vereinbarkeit des dem Verwaltungshandeln zugrunde liegenden Satzungsrechts mit höherrangigem Bundesrecht zu überprüfen hat, nach seiner Wahl die Sache an das Tatsachengericht zurückverweisen oder unter Anwendung des irrevisiblen Rechts selbst entscheiden (übereinstimmende Rechtsprechung der obersten Gerichtshöfe des Bundes;… vgl BSGE 71, 163, 165 = SozR 3-5050 § 15 Nr. 4 S 11; BSGE 77, 53, 59 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 190 mwN;… BSG SozR 3-5520 § 31 Nr. 8 S 29; BVerwGE 78, 347, 351; BVerwG NVwZ 1991, 570, 571; BGH NJW 1967, 1325; BGH NJW-RR 1993, 13, 14;… Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 3. Aufl 2002, Kap IX RdNr 301 mwN; Lüdtke in: Handkommentar zum SGG, 2003, § 162 RdNr 9 mwN).
Es ist ferner nicht ersichtlich, daß das LSG wesentliche landesrechtliche Bestimmungen übersehen und völlig unberücksichtigt gelassen hat, so daß dem Senat auch aus diesem Grund verschlossen ist, in eine eigene ergänzende Überprüfung einzutreten (BSGE 77, 53, 59 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 190 mwN;… BSG SozR 3-5520 § 31 Nr. 8 S 30).
aa) Ein Fall, in dem das Revisionsgericht die in Nr. 3.3 Ziff 3 des Krankenhausplans NRW 2001 geregelten Planungsgrundsätze selbst auslegen darf, weil das Berufungsgericht eine eigene Auslegung der Vorschrift unterlassen hätte (…vgl hierzu BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 4, RdNr 19;… BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 12; BSGE 77, 53, 59 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 190;… BSGE 62, 131, 133 = SozR 4100 § 141b Nr. 40 S 151) , liegt nicht vor.
Nachdem das LSG auf die landesrechtlichen Regelungen aber überhaupt nicht eingeht, ist der Senat zur Vermeidung einer sonst notwendigen Zurückverweisung der Sache gleichwohl befugt, den Inhalt dieser Regelungen selbst festzustellen (…übereinstimmende Rechtsprechung der obersten Gerichtshöfe des Bundes: vgl BSGE 71, 163, 165 = SozR 3-5050 § 15 Nr. 4 S 11; BSGE 77, 53, 59 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 190 mwN;… BSG SozR 3-5520 § 31 Nr. 8 S 29; BVerwGE 78, 347, 351; BVerwG NVwZ 1991, 570, 571; BGH NJW 1967, 1325; BGH NJW-RR 1993, 13, 14;… Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 3. Aufl 2002, Kap IX RdNr 301 mwN; Lüdtke in: Handkommentar zum SGG, 2003, § 162 RdNr 9 mwN).
BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluß der Prüfung nach Durchschnittswerten bei …
BSG, 25.11.1998 - B 6 KA 58/98 B
Bildung engerer Vergleichsgruppen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung, Einholung …
LSG Nordrhein-Westfalen, 25.11.1998 - L 11 KA 57/98
Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ; …
LSG Nordrhein-Westfalen, 24.04.1996 - L 11 Ka 82/95
LSG Hessen, 01.09.1998 - L 7 B 19/98
Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honorarkürzungsbescheid - …

References: § 31
 § 106
 § 368
 § 8
 § 162
 § 106
 § 106
 § 368
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 63
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 15
 § 106
 § 31
 BGH 
 BGH 
 § 162
 § 106
 § 31
 § 108
 § 13
 § 106
 § 141
 § 15
 § 106
 § 31
 BGH 
 BGH 
 § 162