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Timestamp: 2020-04-09 07:12:18+00:00

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Wahl der Kostenerstattung statt Sachleistung nach § 13 Abs. 2 SGB V
Relikt oder unverzichtbare Vorschrift des SGB V?
von Andreas Islinger (Autor)
B. Entstehungsgeschichte, Normzweck und Abgrenzung der Vorschrift
II. Normzweck und Abgrenzung
C. Die Regelung im Detail
I. Das Wahlrecht nach § 13 Abs. 2 SGB
1. Wahlberechtigte, Ausübung des Wahlrechts und dessen Bindungsdauer
2. Inhalt und Gegenstand des Wahlrechts
3. Verfahrensvorschriften und Regelungen durch die Satzung
II. Information durch den Leistungserbringer
III. Voraussetzungen für die Kostenerstattung
1. Bestehen eines Primärleistungsanspruchs
2. Zugelassene Leistungserbringer
3. Entstehung von Kosten
IV. Umfang der Erstattung durch die Krankenkasse
V. Komplexität der Vorschrift bei detaillierter Betrachtung
D. Aktuelle Relevanz des § 13 Abs. 2 SGB
E. Relikt oder unverzichtbare Vorschrift des SGB V?
Das Leistungsrecht in der gesetzlichen Krankenversicherung geht von dem Grundsatz der Sach- bzw. Dienstleistungserbringung aus. Dies ergibt sich aus §2Abs.2S.1SGBV. Von diesem Grundsatz kann nach §2Abs.2S.12.HSSGBV nur dann abgewichen werden, wenn das SGB V davon eine Abweichung vorsehen würde. Eine Abweichung sieht insbesondere der §13Abs.2SGBV vor, der wahlweise eine Kostenerstattung anstelle von Sach- oder Dienstleistungen ermöglicht, wenn der Versicherte seine Krankenkasse hierüber vor Inanspruchnahme der Leistung informiert.
Ein im Jahr 2009 erstellter Bericht des GKV-Spitzenverbands stellte fest, dass die Regelung des § 13 Abs. 2 SGB V im Jahr 2008 lediglich von 0,19 % der Versicherten genutzt wurde.[1]
Vorherrschend im SGB V ist also der Grundsatz der Sach- bzw. Dienstleistungserbringung. Dennoch sieht das Gesetz die Regelung der Kostenerstattung nach §13Abs. 2 SGB V seit mehreren Jahrzehnten vor. Daher soll im Folgenden die Vorschrift, deren Entstehungsgeschichte und Normzweck genauer dargestellt und anschließend die Details der Regelung und deren aktuelle Relevanz, ca. neun Jahre nach dem Bericht des GKV-Spitzenverbands, diskutiert werden. Abschließend soll die Frage erläutert werden, ob es sich bei § 13 Abs. 2 SGB V um ein Relikt aus der Historie des SGB V handelt oder die Vorschrift unverzichtbarer Teil des Krankenversicherungsrechts ist und bleiben muss.
Der § 13 Abs. 2 SGB V wurde in der Vergangenheit diverse Male verändert. Bis zum 31.12.1992 galt für Pflichtversicherte nahezu uneingeschränkt das Sachleistungsprinzip. Dabei traten strittige Rechtsfragen auf, ob praktizierte Kostenerstattungen bei freiwillig Versicherten oder Ersatzkrankenkassen zulässig seien. M. W. z. 01.01.1993 wurde dann erstmals eine mit dem heutigen § 13 Abs. 2 SGB V vergleichbare Regelung eingeführt, die aber ausschließlich für freiwillig Versicherte galt. Das Ziel war insbesondere Rechtsunsicherheiten hinsichtlich der Kostenübernahme durch Ersatzkassen zu beseitigen.[2] Mit der Neufassung des §13Abs.2SGBV durch das GKV-NOG v. 23.06.1997 wurde das Wahlrecht auf Kostenerstattung ausgeweitet, welches ab dem 01.07.1997 sowohl für Pflichtversicherte als auch für freiwillig Versicherte galt.[3]
Nur kurze Zeit später wurde mit dem GKV-SolG m. W. z. 01.01.1999 eingeführt, dass die Regelung auf freiwillig Mitglieder und deren familienversicherte Angehörige beschränkt wird.[4]
Mit dem GKV-ModernisierungsG v. 14.11.2003 wurde der § 13 Abs. 2 SGB V wieder dahingehend geändert, dass das Wahlrecht auf Kostenerstattung m. W. z. 01.01.2004 wieder allen Versicherten offenstand. Zudem wurde eine Regelung zur Kostenerstattung von Auslandsbehandlungen ergänzt.[5]
Eine weitere Änderung des § 13 Abs. 2 SGB V erfolgte durch das GKV-WSG v. 26.03.2007.[6] M. W. z. 01.07.2007 wurde das Kostenerstattungswahlrecht flexibilisiert, indem der Versicherte die Krankenkasse nur noch über die Wahl der Kostenerstattung informieren musste. Die Informationspflicht obliegt seitdem dem Leistungserbringer. Bis dahin bestand eine Beratungspflicht der Krankenkasse gegenüber ihrem Versicherten, der die Kostenerstattung wählen wollte. Des Weiteren wurde die Wahl der Kostenerstattung ausgeweitet und ist seitdem nicht mehr ausschließlich auf ambulante Behandlungen anwendbar.[7]
Die letzte Änderung des § 13 Abs. 2 SGB V wurde im Rahmen des GKV-FinG durchgeführt, welches m. W. z. 02.01.2011 die Regelung weiter vereinfacht und flexibilisiert, indem auf eine schriftliche Bestätigung des Beratungsgesprächs mit dem Leistungserbringer verzichtet wird, Abschläge für das Entfallen der Wirtschaftlichkeitsprüfung entfallen und die Mindestbindungsfrist des Wahlrechts reduziert wurde.[8]
In § 13 SGB V stehen sich der Grundgedanke, das Sachleistungsprinzip, und die Ausnahme, das Kostenerstattungsprinzip, im Krankenversicherungsrecht gegenüber. Während das Sachleistungsprinzip nach § 13 Abs. 1 SGB V vom Schutzgedanken getragen wird, so soll beim Kostenerstattungsprinzip die Eigenverantwortung der Versicherten im Vordergrund stehen. Der § 13 Abs. 2 SGB V ist somit als Recht eines jeden Versicherten zur Wahl der Kostenerstattungsmethode zu sehen, um seine Eigenverantwortung im Gesundheitswesen wahrzunehmen.[9]
§ 13 SGB V regelt ausschließlich die Rechtsbeziehung zwischen dem Versicherten und seiner Krankenkasse. Zweck des § 13 Abs. 2 SGB V ist den Versicherten durch das Wahlrecht in seiner Flexibilität zu stärken und entfaltet keine schützende Wirkung auf Dritte. Denn Ziel ist die Befreiung des Versicherten von dem Sachleistungsgrundsatz und nicht der Schutz der Interessen des behandelnden Arztes.[10]
Von § 13 Abs. 2 SGB V ist § 53 Abs. 4 SGB V zu unterscheiden, der vorsieht, dass Krankenkassen Wahltarife mit Kostenerstattung vorsehen können. Die Krankenkasse ist nicht verpflichtet einen solchen Wahltarif anzubieten, kann dies aber in ihrer Satzung regeln. Besteht ein solcher Wahltarif, kann der Versicherte dennoch wählen, ob er die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V oder den Wahltarif in Anspruch nimmt. Die Wahltarife sehen nämlich i. d. R. keine Beratungspflicht vor, können bei der Höhe der Kostenerstattung sowie der Leistungsumfang variieren und eine andere Bindungsfrist vorgeben.[11]
So sieht beispielsweise § 13h der Satzung der SECURVITA BKK[12] vor, dass der Versicherte einen „Wahltarif Kostenerstattung bei ambulanter ärztlicher Behandlung“ in Anspruch nehmen kann. Dabei handelt es sich um keinen Fall des §13Abs.2SGBV, sondern um einen Wahltarif i. S. d. § 53 Abs. 4 SGB V.
Die beiden Vorschriften unterscheiden sich folglich dadurch, dass §13Abs.2SGBV ohne Zustimmung der Krankenkasse durch den Versicherten in Anspruch genommen werden kann, wohingegen § 53 Abs. 4 SGB V der Krankenkasse das Wahlrecht einräumt, einen entsprechenden Wahltarif in ihrer Satzung vorzusehen, der Versicherte aber keinen Rechtsanspruch auf einen solchen Wahltarif hat.
I. Das Wahlrecht nach § 13 Abs. 2 SGB V
Mit dem GKV-ModernisierungsG wurde der Kreis der Wahlberechtigten wieder dahingehend erweitert, dass das Wahlrecht auf Kostenerstattungsverfahren m. W. z. 01.01.2004 wieder allen Versicherten offenstand.[13] Da §13Abs.2S.1SGB V von Versicherten und nicht von Mitgliedern spricht, können neben gesetzlich und freiwillig Krankenversicherten auch Familienversicherte nach §10SGBV von der Kostenerstattung Gebrauch machen.
Zudem spricht der Wortlaut dafür, dass Familienversicherte nicht an die Wahlrechtsausübung des Mitglieds, bei dem sie familienversichert sind, gebunden sind, sondern selbst die Kostenerstattungsmethode wählen können.[14]
Der Versicherte ist nach § 13 Abs. 2 S. 2 SGB V aber dazu verpflichtet, seine Krankenkasse über die Ausübung des Wahlrechts auf Kostenerstattung zu informieren. Folglich bedarf es einer einseitigen Willenserklärung des Versicherten gegenüber der Krankenkasse. Auf die Willenserklärung des Versicherten finden §§130ff. BGB Anwendung. Die Willenserklärung wird nach §130Abs.1S.1BGB mit Zugang bei der Krankenkasse wirksam. Erst ab diesem Zeitpunkt gilt das Wahlrecht somit als ausgeübt. Eine bestimmte Form ist für die Willenserklärung gesetzlich nicht vorgesehen, jedoch könnte die Krankenkasse aufgrund §13Abs.2S.9SGBV bestimmte Formvorschriften vorschreiben. Aus Beweisgründen ist aber die Schriftform zu präferieren. Eine Beratungspflicht der Krankenkasse bei Wahlrechtsausübung des Versicherten besteht indes nicht mehr. Für den Widerruf gelten die Ausführungen zur Erklärung der Wahlrechtsausübung entsprechend.[15]
Die Barmer GEK hat beispielsweise in § 30 Abs. 3 ihrer Satzung geregelt, dass die Erklärung des Versicherten auf Anwendung der Kostenerstattung mit einer Frist von zwei Wochen vor Beginn des Kalendervierteljahres der Gültigkeit ihrer Erklärung abzugeben haben. Bei einer Neubegründung der Versicherung gilt die Kostenerstattung ab Beginn der Versicherung bei der Barmer GEK, wenn die Erklärung des Versicherten der Barmer GEK spätestens im auf den Versicherungsbeginn folgenden Monat zugeht.[16]
Wählt der Versicherte die Kostenerstattungsmethode, so ist er gem. §13Abs.2S.12SGBV mindestens ein Kalendervierteljahr an seine Wahl gebunden. Das Wahlrecht kann erst mit Zugang der Erklärung des Versicherten bei der Krankenkasse als ausgeübt gelten, sodass die Bindungsfrist erst ab diesem Zeitpunkt zu laufen beginnen kann. Der Begriff „mindestens“ bedeutet, dass der Versicherte für diesen Zeitraum an seine Wahl gebunden ist, räumt aber der Krankenkasse nicht die Möglichkeit ein in ihrer Satzung eine längere Bindungsfrist vorzusehen. Der Versicherte muss auch nicht nach Ablauf der Mindestbindungsfrist erneut die Krankenkasse über die Wahl der Kostenerstattung informieren. Der Versicherte kann in seiner Erklärung die Anwendung der Kostenerstattung für die gesamte Dauer der Versicherung und damit bis auf Widerruf anwenden oder nur für einen bestimmten Zeitraum, der mehr als ein Kalendervierteljahr umfasst, beschränken. Nach Ablauf der Mindestbindungsfrist steht dem Versicherten aber jederzeit die Möglichkeit zum Widerruf seines Wahlrechts zu.[17]
Aus der Erklärung des Versicherten muss hervorgehen, dass er zukünftig das Kostenerstattungsverfahren anwenden möchte. Die Erklärung muss nach §§133und157BGB dahingehend auslegbar sein, dass der Wille des Versicherten die Wahl der Kostenerstattung sei.[18]
Der Gegenstand des Wahlrechts, der sich ebenfalls aus der Erklärung des Versicherten ergeben muss, kann sich nach § 13 Abs. 2 S. 4 SGB V entweder auf den gesamten Leistungsbereich beziehen oder nur auf bestimmte Leistungsbereiche beschränken. Die Leistungsbereiche, auf die eine Beschränkung zulässig ist, sind abschließend in § 13 Abs. 2 S. 4 SGB V aufgeführt:
- Zahnärztliche Versorgung
- Stationärer Bereich (z. B. Krankenhausaufenthalte, Reha-Leistungen)
- Veranlasste Leistungen (z. B. Arznei- und Hilfsmittel)
Dabei kann der Versicherte auch mehrere Bereiche wählen oder seine abgegebene Erklärung nur für einzelne Bereiche widerrufen.[19]
Verfahrensvorschriften der Kostenerstattung hat jede Krankenkasse nach §13Abs.2S.9SGB V in ihrer Satzung zu regeln. Die Ermächtigung betrifft aber nur Regelungen hinsichtlich des Verfahrens der Kostenerstattung. So kann, wie bereits oben dargestellt, die Krankenkasse zwar eine bestimmte Form für die Erklärung des Versicherten vorschreiben, jedoch kann sie keine abweichende Bindungsfrist in ihrer Satzung festlegen. Die Verfahrensvorschriften betreffen dabei neben der Erklärung des Versicherten und das Erstattungsverfahren. Dabei wird u. a. geregelt in welcher Form und Frist der Versicherte die Kostenerstattung zu beantragen hat und welche Nachweise und Unterlagen er der Krankenkasse zur Erstattung seiner Aufwendungen vorzulegen hat.
Zudem kann die Krankenkasse nach § 13 Abs. 2 S. 10 SGB V regeln, dass Verwaltungskosten bis zu 5 % des Erstattungsbetrags von der Krankenkasse in Abzug gebracht werden dürfen. Dies stellt ein Wahlrecht der Krankenkasse dar, welches sie in ihrer Satzung ausüben kann. Außerdem hat die Krankenkasse nach §13Abs.2S.11SGBV verpflichtend eine Regelung in der Satzung zu Abschlägen bei der Erstattung der Kosten für Arzneimittel i. S. d. §129Abs.1S.5SGB V zu treffen.[20]
Die Barmer GEK hat daher in § 30 Abs. 5 ihrer Satzung geregelt, dass ein Abschlag für Verwaltungskosten i. H. v. 5 % vorgenommen wird, jedoch höchstens einer Kürzung des Erstattungsbetrags um 40 € erfolgt. Für die Erstattung der Kosten i. S. d. §129Abs.1S.5 SGB V sieht die Satzung unter § 30 Abs. 5 einen pauschalen Abschlag von 20 bzw. 30 % vor.[21]
Der Leistungserbringer, z. B. Vertragsarzt oder Krankenhaus, hat den Versicherten, der das Kostenerstattungsverfahren gewählt hat, nach § 13 Abs. 2 S. 3 SGB V vor Inanspruchnahme von Leistungen darüber zu informieren, dass der Versicherte die Kosten, die von seiner Krankenkasse nicht übernommen werden, selbst zu tragen hat. Davon betroffen sind Leistungen, die nicht vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung abgedeckt werden. Die Regelung dient dazu die Versicherten vor finanzieller Belastung zu warnen und zu schützen und soll gleichzeitig verhindern, dass Fehlanreize beim Leistungserbringer, z. B. Anwendung teurerer nicht erstattungsfähiger Heilbehandlungen durch den Arzt, entstehen. Insgesamt dient die Information durch den Leistungserbringer somit dem Patientenschutz. Der Vertragsarzt ist sowohl aufgrund seiner Rechtsbeziehung zum Leistungsträger als auch aufgrund seines Behandlungsvertrags mit dem Leistungsempfänger zur Informationserteilung verpflichtet. Ein Verstoß gegen die Informationspflicht kann zur Versagung des Honoraranspruchs des Arztes gegenüber dem Leistungsempfänger und damit auch gegenüber dem Leistungsträger führen. Die Informationspflicht ist dann erfüllt, wenn der Leistungserbringer den Versicherten auf das mit der Behandlung in Zusammenhang stehende Kostenrisiko hinweist. Eine weitreichendere Informationspflicht hinsichtlich den allgemeinen Rechtsfolgen der Wahlrechtsausübung nach §13Abs. 2 SGB V ergibt sich nach dem Wortlaut des Gesetzes nicht und kann auch nicht Ziel der Regelung sein.[22]
[1] BT-Drucks. 16/12639 v. 14.04.2009, S. 1.
[2] KassKomm/ Schifferdecker, § 13 SGB V, Rz. 11; Marburger, S+P 1/17, S. 3ff., S.3.
[3] GKV-NOG v. 23.06.1997, Art. 1 Nr. 1 Bst. a.
[4] GKV-SolG v. 19.12.1998, Art. 1 Nr. 1.
[5] GKV-Modernisierungsgesetz v. 14.11.2003, Art. 1 Nr. 4 Bst. a.
[6] GKV-WSG v. 26.03.2007, Art. 1 Nr. 8.
[7] BT-Drucks. 16/12639 v. 14.04.2009, S. 4 f..
[8] GKV-FinG v. 22.12.2010, Art. 1 Nr. 3a.
[9] Vgl. KassKomm/ Schifferdecker, § 13 SGB V, Rz. 2 f..
[10] BSG, Beschluss v. 17.03.1999 - B 1 KR 3/98 BH, juris, Rz. 3.
[11] B/K/ Kingreen, § 13 SGB V, Rz. 15; Thüsing, NZS 2008, S. 449 ff., S. 450; kritisch Wolf, NZS 2011, S. 87 ff., S. 88.
[12] Satzung der SECURVITA BKK vom Juli 2017, unter: https://www.securvita.de/fileadmin/user_upload/PDF-Dateien/krankenkasse/satzung.pdf (abgerufen am: 07.12.2017).
[13] GKV-Modernisierungsgesetz v. 14.11.2003, Art. 1 Nr. 4 Bst. a.
[14] KassKomm/ Schifferdecker, § 13 SGB V, Rz. 19.
[15] BeckOK SozR/ Joussen, § 13 SGB V, Rz. 5.
[16] Satzung der Barmer GEK vom 01.01.2017, unter: https://www.barmer.de/blob/12014/6c29da1f0f3cebcf3bc633341fdd0fa8/data/satzung-der-barmer.pdf (abgerufen am: 08.01.2018).
[17] KassKomm/Schifferdecker, § 13 SGB V, Rz. 20 ff..
[18] BeckOK SozR/Joussen, § 13 SGB V, Rz. 6.
[19] Spickhoff/ Trenk-Hinterberger, § 13 SGB V, Rz. 2 f..
[20] Spickhoff/ Trenk-Hinterberger, § 13 SGB V, Rz. 8.
[21] Satzung der Barmer GEK vom 01.01.2017, unter: https://www.barmer.de/blob/12014/6c29da1f0f3cebcf3bc633341fdd0fa8/data/satzung-der-barmer.pdf (abgerufen am: 08.01.2018).
[22] KassKomm/ Schifferdecker, § 13 SGB V, Rz. 27.
9783668694422
9783668694439
v424068
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