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Timestamp: 2019-10-14 18:42:59+00:00

Document:
Keine Befreiung von der Eigenanteilszahlung für selbst beschaffte Hörgeräte durch die Rentenversicherung als Leistungen zu Teilhabe am Arbeitsleben
L 2 R 741/14
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 13. August 2014 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Der Kläger begehrt die Erstattung von Kosten für den Eigenanteil an einem selbst beschafften Hörgerät.
Der 1958 geborene Kläger leidet unter einer beidseitigen Schwerhörigkeit, wegen der er seit seiner Jugend auf den Gebrauch von Hörgeräten angewiesen ist. Ausweislich einer prüfärztlichen Stellungnahme des Versorgungsamtes vom 28. Januar 2005 handelt es sich um eine hochgradige, an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit. Beruflich ist der Kläger, der nach eigenen Angaben Diplom-Volkswirt ist, als Bankangestellter tätig; nach einer im Verwaltungsverfahren eingeholten Tätigkeitsbeschreibung seines Arbeitgebers vom 5. Oktober 2009 arbeitet er als Kundenberater am Schalter.
Am 20. Januar 2009 verordnete der behandelnde Facharzt für Hals Nasen Ohren (HNO)-Heilkunde L wegen einer beidseitigen Innenohrschwerhörigkeit eine Hörhilfe, das bisher getragene Gerät sei zu alt.
Unter dem 23. Januar 2009 unterbreitete die Firma K Hörgeräte (im Folgenden: der Hörgeräteakustiker) dem Kläger Kostenvoranschläge für drei verschiedene, darunter ein zuzahlungsfreies Hörgerät.
Mit Datum vom 27. Mai 2009 bestätigte der Kläger auf einem dieser Kostenvoranschläge für zwei Geräte der Marke K mit Unterschrift die Verpflichtung zur Zahlung des Eigenanteils einschließlich der gesetzlichen Zuzahlung in Höhe von 1 736,00 Euro bei einem Gesamtpreis von 2 544,88 Euro abzüglich des Festbetrages von 808,88 Euro, als Kostenträger war hierfür die beigeladene BKK V angegeben.
Am 23. Juli 2009 erstellte der Hörgeräteakustiker ein Hörprotokoll, in dem u. a. ausgeführt ist, dass Geräte der Ausführung Ktrend HS angepasst worden seien. Der Kläger habe mehrere Geräte jeweils über einen längeren Zeitraum zum Test und Vergleich in seiner gewohnten Umgebung gehabt, um sich einen Höreindruck zu verschaffen, die angepassten Hörgeräte seien mit Erfolg in gewohnter Umgebung ausgiebig praktisch erprobt worden. Mit dem auch angepassten Ktrend HS habe der Kläger das beste und angenehmste Verstehen und könne das gewünschte subjektive Hören gut selbst regulieren.
Mit Datum vom selben Tag bestätigte der HNO Arzt L, dass das vorgeschlagene Gerät zweckmäßig sei. Der Kläger bestätigte, ebenfalls am 23. Juli 2009, die verordnete Hörhilfe erhalten zu haben.
Die Beigeladene übersandte mit Datum vom 29. Juli 2009 ein Schreiben ohne jeglichen individualisierten Bezug an den Hörgeräteakustiker, mit dem sie unter dem Betreff 'Kostenvoranschläge für Festbeträge und Reparaturen zu Vertragssätzen' mitteilte, dass Kostenvoranschläge für Versorgungen im Rahmen der Festbetragsregelung vorab nicht mehr genehmigt zu werden bräuchten. Die Prüfung erfolge bei der Abrechnung. Ausnahmen bildeten Hörgeräte außerhalb des Festbetrages bzw. Hörgeräte, die nicht grundsätzlich als Hilfsmittel anerkannt seien. Es wurde gebeten, 'unsere Versicherten' schnellstmöglich zu versorgen und die Rechnungen einzureichen.
Mit am 14. August 2009 unterzeichneten Schreiben übersandte der Hörgeräteakustiker eine Rechnung über den Festbetrag von 808,88 Euro an die Beigeladene. Eine weitere (Sammel-)Rechnung erging unter dem 1. Oktober 2009 an die Beigeladene. Diese gibt an, dass erstmalig mit Übersendung der Rechnung über den Festbetrag mit ihr Kontakt aufgenommen worden sei und die Zahlung am 18. November 2009 genehmigt zu haben, am 30. November 2009 sei die Anweisung der Zahlung erfolgt.
An die Beklagte wandte sich der Kläger mit einem von ihm am 23. Juli 2009 unterschriebenen und am 15. September 2009 bei der Beklagten eingegangenen Antrag und begehrte die Gewährung von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben durch ein Hörgerät. Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 20. Oktober 2009 ab, da ein höherwertiges Hörgerät für besondere Höranforderungen im Berufsbild Bankkaufmann nicht erforderlich sei. Zum Ausgleich der Hörminderung sei die Versorgung mit geeigneten Hörgeräten durch die Krankenversicherung ausreichend.
Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies die Beklagte nach Einholung einer Stellungnahme des Internisten S als beratendem Arzt mit Widerspruchsbescheid vom 29. Januar 2010 zurück. Die Versorgung mit Hörhilfen gehöre grundsätzlich nicht zu den Leistungen der DRV Bund in diesem Sinne. Ein Hilfsmittel sei nur dann als Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben im Sinne des § 33 Abs. 8 Nr. 4 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) anzusehen, wenn es ausschließlich zur Ausübung eines bestimmten Berufes benötigt werde.
Im Klageverfahren hat das Gericht die Schwerbehindertenakte des Versorgungsamtes beigezogen und auszugsweise zur Akte genommen und den Hörgeräteakustiker befragt, der mit Schreiben vom 21. Juni 2012 die ihm vorliegenden Unterlagen übersandte und ausführte, dass gemäß der vertraglichen Regelung mit der für den Kläger zuständigen Krankenkasse das Erstellen einer Versorgungsanzeige nicht erforderlich gewesen sei. Im Rahmen der durchgeführten Hörgeräteversorgung sei erstmals mit Abrechnung der Hörgeräteanpassung bei Rechnungsdatum 1. Oktober 2009 Kontakt mit der Krankenkasse aufgenommen worden. Ein Vertrag mit dem Kläger sei mit dem Datum der endgültigen Leistungserbringung und Empfangsbestätigung am 23. Juli 2009 geschlossen worden. Die maßgebliche Empfangsbestätigung des Klägers nach endgültiger Leistungserbringung datiere vom 23. Juli 2009. Der mit Rechnung vom 1. Oktober 2009 in Ansatz gebrachte Eigenanteil in Höhe von 1 736,00 Euro sei am 3. November 2009 dem eigenen Konto gutgeschrieben worden. Übermittelt wurden die Sammelrechnung an die Beigeladene über den Festbetrag von 808,88 Euro und eine Rechnung an den Kläger über den noch offenen Gesamtbetrag von 1 716,00 Euro, jeweils mit Rechnungsdatum vom 1. Oktober 2009.
Der Kläger brachte hierzu einen Zahlungsbeleg über 1 962,47 Euro an einen Empfänger 'B, W' vom 22. Juni 2010 bei. Die Summe entspricht einer Forderungsaufstellung der zwischenzeitlich durch den Hörgeräteakustiker eingeschalteten Rechtsanwälte mit dem genannten Namen vom 21. Mai 2010, sich zusammensetzend aus 1 716,00 Euro für die Hauptsache und 192,90 Euro an Gebühren und Entgelten.
Der Kläger hat erstinstanzlich vorgetragen, von sich aus keinen Teilhabeantrag an seine Krankenkasse gerichtet gehabt zu haben, möglicherweise habe aber der Hörgeräteakustiker eine Versorgungsanzeige frühzeitig übersandt. Er könne nicht mehr sagen, wann er den Kaufvertrag abgeschlossen habe (Schriftsätze vom 13. Juli 2011 und 16. August 2011). Jedenfalls sei am 23. Juli 2009 keineswegs ein Vertragsabschluss erfolgt. Hier habe er lediglich den Empfang, nicht aber den Kauf des Hörgerätes bestätigt. Er habe zunächst nur eine Auswahlentscheidung, nicht jedoch eine Kaufentscheidung getroffen, weshalb er sich auch zunächst geweigert gehabt habe, eine Eigenbeteiligung zu zahlen. Letztlich habe er dann auf das anwaltliche Aufforderungsschreiben gezahlt, um vermeidbare Kosten zu minimieren, ein Anerkenntnis sei hiermit nicht verbunden gewesen.
Die Beklagte hat vorgetragen, dass ein Hilfsmittel nur dann als Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben im Sinne des § 33 Abs. 8 Nr. 4 SGB IX anzusehen sei, wenn es ausschließlich zur Ausübung eines bestimmten Berufes benötigt werde. Besondere Anforderungen an das Hörvermögen stelle die Tätigkeit des Klägers als Bankkaufmann nicht. Zuständig sei daher die Krankenversicherung.
Mit Beschluss vom 12. Juni 2014 hat das Gericht die Krankenkasse des Klägers zum Verfahren beigeladen. Die Beigeladene hat vorgetragen, dass entsprechend den Angaben des Hörgeräteakustikers erstmals mit Übersendung der Rechnung im Oktober 2009 mit ihr Kontakt aufgenommen worden sei.
Mit Gerichtsbescheid vom 13. August 2014 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass als einzig denkbare Anspruchsgrundlage § 15 Abs. 1 Satz 4 in der 2. Alternative SGB IX in Betracht käme, wonach der zuständige Leistungsträger die Sachleistung zu Unrecht abgelehnt haben müsste, bevor sich der Kläger die Leistung selbst beschafft habe, deren Kosten er nun geltend mache. Mithin sei die Einhaltung des Beschaffungsweges, also der Abschluss des Kaufvertrages zeitlich nach Bescheiderteilung, erforderlich. Wer vorliegend erstangegangener Träger im Sinne des § 14 SGB IX sei, könne offen bleiben, da der Kläger nicht nachweisen könne, dass er den Kaufvertrag über die Hörgeräte zeitlich erst nach der erstmaligen Kontaktaufnahme mit der Beklagten oder der Beigeladenen geschlossen habe. Zur Frage, wann er den Kaufvertrag abgeschlossen habe, verfüge der Kläger nach eigenen Angaben über keine Erinnerung mehr. Der Vortrag des Hörgeräteakustikers zum Abschluss eines Kaufvertrages am 23. Juli 2009, der ja auch mündlich erfolgt sein könne, sei hingegen schlüssig. Ein Nachweis über einen späteren Abschluss des Kaufvertrages sei nicht erbracht worden. Der Vortrag, dass der Kläger am 23. Juli 2009 nur eine Auswahl-, nicht aber eine Kaufentscheidung getroffen gehabt habe, sei in den vorliegenden Unterlagen in keiner Weise erkennbar dokumentiert. Am 23. Juli 2009 sei jedoch weder von der Beklagten noch von der Beigeladenen ein Ablehnungsbescheid ergangen gewesen, so dass der Kläger die Einhaltung des Beschaffungsweges nicht habe beweisen können.
Gegen diesen ihm am 18. August 2014 zugegangenen Gerichtsbescheid richtet sich die am 29. August 2014 eingegangene Berufung des Klägers, der vorträgt, dass der Abschluss eines Kaufvertrages am 23. Juli 2009 deshalb nicht schlüssig sei, weil die Rechnung erst am 1. Oktober 2009 erstellt worden sei und erst im November 2009 der Festbetrag angefordert und erhalten worden sei. Selbst wenn er hier zu früh einen Kaufvertrag abgeschlossen haben sollte, schließe dies einen Kostenerstattungsanspruch nicht aus, weil die erforderliche Kausalität zwischen Leistungsablehnung und Kostenbelastung nach den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruches ggf. zu fingieren sei. Er sei über die gesetzlichen Möglichkeiten nicht ausreichend informiert gewesen. Weder seitens der Beigeladenen noch seitens der Beklagten noch seitens des Leistungserbringers habe er die erforderlichen Informationen und Auskünfte im Hinblick auf die Einhaltung des Beschaffungsweges erhalten. Die Krankenkasse habe ihre Pflicht zur Antragsentgegennahme gemäß § 16 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) nicht erfüllt, weil sie den Vorgang komplett in die Hände des Leistungserbringers gegeben gehabt habe. Sie habe auch ihre Pflicht zur ordnungsgemäßen Einzelfallprüfung nach § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht erfüllt. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch sei hier auch nicht durch § 13 Abs. 3 SGB V ausgeschlossen. Denn es handele sich hier nicht um Beratungsfehler seitens des Leistungserbringers, die zugleich mit einer Leistungsablehnung verbunden gewesen seien. Im Übrigen sei die streitgegenständliche Hörgeräteversorgung auch zum unmittelbaren Ausgleich seiner Hörbehinderung erforderlich. Der Festbetrag sei im Allgemeinen nicht ausreichend gewesen.
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 13. August 2014 aufzuheben und die Beklagte, hilfsweise die Beigeladene unter Aufhebung ihres Bescheides vom 20. Oktober 2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 29. Januar 2010 zu verurteilen, an ihn 1 962,47 Euro zu erstatten.
Die Beklagte verweist auf die Ausführungen im erstinstanzlichen Gerichtsbescheid und hinsichtlich der mangelnden berufsspezifischen Anforderungen an das Hörvermögen auf ihren Vortrag in erster Instanz.
Sie führt aus, dass ein Verwaltungsvorgang für den vorliegenden Fall bei ihr nicht vorhanden sei. Sie sei nicht erstangegangener Träger gewesen. Ein Herstellungsanspruch bestehe nicht, da nicht erkennbar sei, woraus sich eine fehlerhafte Beratung ihrerseits oder seitens des Hörgeräteakustikers ergeben sollte. Der Kläger sei bereits in der Vergangenheit mit Hörgeräten versorgt worden. Im Übrigen gehöre der Kläger offenkundig nicht zu der Personengruppe der an Taubheit grenzenden Schwerhörigen, über welche das Bundessozialgericht (BSG) bereits entschieden habe, dass der Festbetrag für deren Versorgung nicht ausreichend sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Schriftsätze der Beteiligten nebst Anlagen und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie den der Verwaltungsakte der Beklagten und den der Akte des Versorgungsamtes.
SG Berlin Gerichtsbescheid vom 13.08.2014 - S 7 R 935/10
BSG - B 13 R 35/15 R
R/R7002
Beschaffungsweg /

References: § 33
 § 33
 § 15
 § 14
 § 16
 § 33
 § 13