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Timestamp: 2019-12-15 13:47:21+00:00

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BSG, 20.01.1999 - B 6 KA 46/97 R - dejure.org
BSG, 20.01.1999 - B 6 KA 46/97 R
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BSG, 20.01.1999 - B 6 KA 46/97 R (https://dejure.org/1999,114)
BSG, Entscheidung vom 20.01.1999 - B 6 KA 46/97 R (https://dejure.org/1999,114)
BSG, Entscheidung vom 20. Januar 1999 - B 6 KA 46/97 R (https://dejure.org/1999,114)
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Vertragsarzt - Bewertung - psychotherapeutische Gesprächsleistung - Verletzung - Differenzierungsgebot - Honorarverteilungsgerechtigkeit
Nervenarzt - Arzt für Psychiatrie - Honorarbescheid - Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Benachteiligung von Psychotherapeuten
Punktzahlmäßige Bewertung psychotherapeutischeR Gesprächsleistung
vpp.org (Auszüge)
BSGE 83, 205
NZS 2000, 159
Das hat der Senat im einzelnen im Urteil vom 20. Januar 1999 - B 6 KA 46/97 R - (BSGE 83, 205, 209-211 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 215-218) dargelegt.
Der Senat hat in seinem Urteil vom 20. Januar 1999 (BSGE 83, 205 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 ) Grundsätze zur Anwendung des § 85 Abs. 4 SGB V bei der Überprüfung von HVMen entwickelt, die die Honorierung der zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä betreffen, soweit diese von überwiegend bzw ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten erbracht werden.
Der Senat hat weiter ausgeführt, daß eine Handlungs- und Korrekturpflicht der KÄV auf jeden Fall dann besteht, wenn der vertragsärztliche Umsatz voll ausgelasteter psychotherapeutisch tätiger Ärzte, soweit sie überwiegend oder ausschließlich zeitabhängige und seitens der Krankenkasse genehmigungsbedürftige Leistungen erbringen, erheblich sogar hinter dem durchschnittlichen Praxisüberschuß (Umsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit abzüglich Kosten) vergleichbarer Arztgruppen zurückbleibt (BSGE 83, 205, 213 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 220).
Diese Verpflichtung obliegt ihr unter den noch darzustellenden weiteren Voraussetzungen, solange und soweit der Anteil der Gesamtvergütungen, der für die Honorierung der Leistungen der betroffenen Psychotherapeuten zur Verfügung steht, durch den HVM der einzelnen KÄV bestimmt wird und das Ausgabevolumen nicht unmittelbar durch das Gesetz selbst festgelegt ist (vgl dazu BSGE 83, 205, 213, 214 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 220, 221).
Zur Konkretisierung der in der Entscheidung vom 20. Januar 1999 (BSGE 83, 205 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29) dargestellten Grundsätze hat der Senat im Hinblick auf die Rechtmäßigkeit der punktzahlmäßigen Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen im EBM-Ä ausgeführt, daß bei Festlegung der Bewertungszahlen ein kalkulatorischer Punktwert von 10, 0 Pf zugrunde gelegt worden ist.
In diesem Zusammenhang bedarf es keiner Entscheidung darüber, ob diese Belastungsgrenze eher mit 35 Stunden, wie der Senat in seinem Urteil vom 20. Januar 1999 unterstellt hat (BSGE 83, 205, 213 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 220), oder etwas höher zu veranschlagen ist, wie das vom Kläger und von Seiten einzelner KÄVen mit Hinweis auf die zeitliche Belastung anderer Vertragsärzte für möglich gehalten wird.
Der Senat hat in seinem Urteil vom 20. Januar 1999 dargelegt, daß es sachgerecht ist, sich für die Ermittlung des Kostenaufwands an den in Teil B Anlage 3 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä festgesetzten bundesdurchschnittlichen Praxiskostensätzen des Jahres 1994, die der Berechnung der KÄV-bezogenen Fallpunktzahlen für das Praxisbudget dienen, zu orientieren, soweit - wie das für die psychotherapeutisch tätigen Ärzte der Fall ist - keine empirischen Daten über die durchschnittlichen Betriebskosten solcher Praxen vorliegen (BSGE 83, 205, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 221/222).
Der Senat hat in seinem Urteil vom 20. Januar 1999 die sich unter dem Gebot der Gleichbehandlung ergebende Verpflichtung der KÄV zur Stützung des Punktwertes für psychotherapeutische Leistungen allerdings in zweifacher Hinsicht eingeschränkt (vgl BSGE 83, 205, 216 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 223).
Dabei hat er sich ua an der entsprechenden Festlegung im Beschluß des Bewertungsausschusses vom 9. Dezember 1998 (Deutsches Ärzteblatt 1999, C-49) zu Teil B Anlage 3 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä in der ab 1. Juli 1999 geltenden Fassung orientiert (BSGE 83, 205, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 222).
In dem damals entschiedenen Fall stand nicht fest, in welchem Umfang beide in einer Gemeinschaftspraxis tätigen Kläger sich auf die Erbringung psychotherapeutischer Leistungen konzentriert hatten, und ob die geltend gemachten Praxiskosten sich auf eine rein psychotherapeutische Praxis bezogen oder evtl durch eine (auch) neurologisch-psychiatrische Tätigkeit zumindest eines Mitglieds der Gemeinschaftspraxis verursacht waren (BSGE 83, 205, 217 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 223).
Soweit sich aus dem Senatsurteil vom 20. Januar 1999 (BSGE 83, 205, 217/218 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 223/224) etwas anderes ergibt, hält der Senat daran nicht fest.
Der Senat hat in seinem Urteil vom 20. Januar 1999 (BSGE 83, 205 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29) Grundsätze zur Anwendung des § 85 Abs. 4 SGB V bei der Überprüfung von HVMen entwickelt, die die Honorierung der zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä betreffen, soweit diese von überwiegend bzw ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten erbracht werden.
Aus dem Senatsurteil vom 20. Januar 1999 (BSGE 83, 205 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29), in dem die Honorierung der zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen mit dem für alle übrigen Leistungen geltenden Punktwert in Frage gestellt worden ist, ergibt sich nämlich, daß für die Psychotherapeuten nicht die Punktwertdifferenz im Verhältnis zu anderen Leistungen als das unter Gleichbehandlungsaspekten entscheidende Problem ist.
BSG, 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R
Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Komplexleistung für die Betreuung …
(4) Schließlich steht der Auffassung der Beklagten auch der eingangs genannte Grundsatz entgegen, wonach die Gerichte grundsätzlich nicht mit punktuellen Entscheidungen in das Gefüge des EBM-Ä eingreifen dürfen (…vgl nur BSG SozR 5530 Allg Nr. 1 S 4;… BSGE 46, 140, 143 = SozR 5533 Nr. 45 Nr. 1 S 4;… BSGE 58, 35, 37 f = SozR 5557 Nr. 1 Nr. 1 S 3 f; BSG Urteil vom 5.5.1988 - 6 RKa 13/87 - Juris RdNr 13;… BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 5 S 22; BSG Beschluss vom 21.10.1992 - 6 BKa 2/92 - Juris RdNr 6; BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 214) .
Ausnahmen davon hat der Senat nur für seltene Fälle als denkbar erachtet, in denen die zur Bewertung der ärztlichen Leistungen berufenen Selbstverwaltungsorgane ihren Regelungsspielraum überschritten oder ihre Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt haben (…etwa BSG SozR 5530 Allg Nr. 1 S 4;… BSG SozR 3-5533 Nr. 115 Nr. 1 S 2 mwN;… BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 109 mwN; BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 214 f; BSG Urteil vom 26.1.2000 - B 6 KA 59/98 R - Juris RdNr 18) .
In diesem Zusammenhang bedarf es keiner Entscheidung darüber, ob diese Belastungsgrenze eher mit 35 Stunden, wie der Senat in seinem Urteil vom 20. Januar 1999 unterstellt hat (BSGE 83, 205, 213 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 220), oder etwas höher zu veranschlagen ist, wie das von Seiten einzelner KÄVen mit Hinweis auf die zeitliche Belastung anderer Vertragsärzte für möglich gehalten wird.
Der Senat hat in seinem Urteil vom 20. Januar 1999 dargelegt, daß es sachgerecht ist, sich für die Ermittlung des Kostenaufwands an den in Teil B Anlage 3 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä festgesetzten bundesdurchschnittlichen Praxiskostensätzen des Jahres 1994, die der Berechnung der KÄV-bezogenen Fallpunktzahlen für das Praxisbudget dienen, zu orientieren, soweit - wie das für die psychotherapeutisch tätigen Ärzte und im Delegationsverfahren tätigen Psychotherapeuten der Fall ist - keine empirischen Daten über die durchschnittlichen Betriebskosten solcher Praxen vorliegen (BSGE 83, 205, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 221/222).
Der Bescheid steht nicht mit den Grundsätzen in Einklang, die der Senat in seinen Urteilen vom 20. Januar 1999 (BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29), 25. August 1999 (…ua BSGE 84, 235 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33) und vom 26. Januar 2000 (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 35) zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen entwickelt hat.
In diesem Zusammenhang hat der Senat auf die Übergangsregelung in Art. 11 Abs. 1 des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des SGB V und anderer Gesetze vom 16. Juni 1998 (BGBl I 1311) hingewiesen, die ein für die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen im Jahre 1999 höchstens zur Verfügung stehendes Ausgabevolumen festlegt (BSGE 83, 205, 214 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 220 f).
Dies ist lediglich im Hinblick auf die Darlegung erfolgt, daß sich der Bewertungsausschuß seiner Verpflichtung, insbesondere die zeitgebundenen Leistungen besser als bis zum 31. Dezember 1995 zu bewerten, bewußt gewesen ist und daß auch wegen dieser Entwicklung die Bewertungen in der Zeit davor noch nicht als willkürlich beurteilt werden können (vgl BSGE 83, 205, 210 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 215;… BSGE 84, 235, 237 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 S 252).
Der Senat hat den Kostensatz den bis Ende 1998 unverändert gebliebenen Vorschriften zur Berechnung des Praxisbudgets im EBM-Ä entnommen (BSGE 83, 205, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 221/222;… BSGE 84, 235, 240 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 S 256).
Der Senat hat bereits in seinen Urteilen vom 25. August 1999 (ua BSGE 84, 235, 244 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 S 260 unter Hinweis auf BSGE 83, 205, 216 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 223) dargelegt, daß nur die Kombination von Genehmigungsbedürftigkeit und Zeitgebundenheit die Leistungen der "großen" Psychotherapie aus Abschnitt G IV EBM-Ä so deutlich von allen anderen vertragsärztlichen Leistungen unterscheidet, daß eine Sonderbehandlung bei der Honorarverteilung geboten ist.
aa) In der Rechtsprechung des Senats wurde zunächst für die Kosten der psychotherapeutischen Praxen auf die für die Praxisbudgets festgesetzten durchschnittlichen Praxiskostensätze verwiesen (BSGE 83, 205, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 222: 40, 2 % für ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte sowie Ärzte für psychotherapeutische Medizin und 39, 5 % für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten) .
Für den Zeitraum bis Ende 1998 hat der Senat in seinen Urteilen vom 20. Januar 1999 (BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29), 25. August 1999 (…ua BSGE 84, 235 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33) sowie vom 12. September 2001 (…BSGE 89, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41) Grundsätze für die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen entwickelt (vgl auch Steinhilper, VSSR 2000, 349, 356; Rath, MedR 2001, 60, 61).
Bei der Umsetzung des Regelungsauftrags gemäß § 85 Abs. 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB V kommt ihm die für jede Normsetzung kennzeichnende Gestaltungsfreiheit zu, wie er sie nach der Rechtsprechung des Senats bei Erlass des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (§ 87 Abs. 1 SGB V) für sich in Anspruch nehmen kann (…s BSGE 89, 259, 264 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 34 S 192, mwN; vgl auch BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 214 f hinsichtlich der punktzahlmäßigen Bewertung psychotherapeutischer Leistungen im EBM-Ä).
BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 40/07 R
Einheitlicher Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen - gesetzliche …
Die Rechtmäßigkeit der schematischen Forderung der Schwerpunktbezeichnung folgt aus der jedem Normgeber zukommenden weiten Gestaltungsfreiheit, zu der insbesondere die Befugnis zur Generalisierung, Pauschalierung, Schematisierung und Typisierung gehört (…vgl im Zusammenhang mit dem EBM-Ä zB BVerfG , MedR 2005, 285, 286 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 6 RdNr 19;BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 214 f mwN;… BSGE 83, 218, 219 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 108 f;… BSG SozR 4-5533 Nr. 653 Nr. 1 RdNr 13 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 9 RdNr 26 am Ende).
Bei dieser Berufsgruppe kommt noch hinzu, dass sie zur Einkommenserzielung im Wesentlichen strikt zeitgebundene (psychotherapeutische) Leistungen erbringen (hierzu BSGE 83, 205, 216 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 223;… BSGE 84, 235, 238, 244 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 S 253, 260;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 35 S 276;… BSGE 89, 1, 4 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41 S 330; BSG…, Urteil vom 5.11.2008 - B 6 KA 55/07 R, juris RdNr 16 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R
Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …
BSG, 11.02.2015 - B 6 KA 10/14 R
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Keine Abrechnung der Komplexleistung für …
BSG, 25.08.1999 - B 6 KA 57/98 R
Pathologe - Gewebeuntersuchung - Mehrfachabrechnung - Versandpauschale - …
BSG, 16.05.2001 - B 6 KA 47/00 R
Kassenärztliche Vereinigung - Ermittlung - Fallpunktzahlen für …
BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 8/99 R
Teilbudgets vor Inkrafttreten des GKVNOG 2 rechtmäßig, Verfassungsmäßigkeit des …
BSG, 28.11.2007 - B 6 KA 23/07 R
Vertragspsychotherapeut - Ermittlung des Mindestpunktwertes zur angemessenen …
BSG, 26.01.2000 - B 6 KA 13/99 R
Revisionsgericht ist an Berufungszulassung im Verfahren der …
BSG, 12.09.2001 - B 6 KA 8/01 R
Vertragspsychotherapeutische Versorgung - ärztlicher Psychotherapeut - …
BSG, 08.02.2012 - B 6 KA 14/11 R
Kassenärztliche Vereinigung Hessen - kein Verstoß einheitlicher Fallpunktzahlen …
BSG, 28.11.2007 - B 6 KA 20/07 R
Vertragspsychotherapeutische bzw -ärztliche Versorgung - Vergütung der …
BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 34/99 R
Berechnungsfähigkeit von kommentierenden Erläuterungen und Therapieempfehlungen …
LSG Hessen, 16.12.2003 - L 7 KA 536/02
LSG Hessen, 26.02.2003 - L 7 KA 723/00
Vertragsarzt - Pathologe - Begründung - Honorarbescheid - …
LSG Schleswig-Holstein, 20.12.2011 - L 4 KA 23/11
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Honorarrückforderung nach Neuberechnung …
BSG, 11.09.2008 - B 6 KA 22/08 B
SG Marburg, 01.10.2019 - S 12 KA 833/16
SG Reutlingen, 10.05.2006 - S 1 KA 201/04
Vertragspsychotherapeut - probatorische Sitzung - Vergütung wie zeitgebundene und …
LSG Niedersachsen-Bremen, 31.08.2005 - L 2 KN 9/03
LSG Schleswig-Holstein, 18.06.2019 - L 4 KA 43/17
LSG Baden-Württemberg, 28.11.2001 - L 5 KA 3489/00
Rechtswidrigkeit von Honorartöpfen
LSG Hessen, 15.11.2006 - L 4 KA 19/05
LSG Baden-Württemberg, 12.11.2003 - L 5 KA 4387/02
Kassenärztliche Vereinigung - bestandskräftige Honorarbescheide - Ermessen - …
BSG, 19.01.2017 - B 6 KA 37/16 B
Vertragsärztliche Vergütung; Grundsatzrüge; Mögliche Klärung durch das …
BSG, 19.01.2017 - B 6 KA 38/16 B
BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 37/99 R
Anästhesist - Vertragsärztliche Versorgung - Kassenärztliche Versorgung - …
BSG, 30.03.2016 - B 6 KA 76/15 B
LSG Niedersachsen-Bremen, 01.12.2004 - L 3 KA 4/04
Ermessensanforderungen bei Neuerteilung eines vertragsärztlichen …
LSG Hessen, 27.01.2016 - L 4 KA 68/13
LSG Schleswig-Holstein, 17.06.2014 - L 4 KA 35/11
Kassenärztliche Vereinigung - Befugnis zur Korrektur zurückliegender …
SG Dresden, 03.12.2003 - S 18 KA 98/98
Erweiterung des Zusatzbudgets eines Hautarztes; Teilnahme an der …
SG Dortmund, 07.05.2002 - S 26 KA 217/00
Anspruch auf höheres vertragsärztlichen Honorar für allgemeine und spezielle …
BSG, 12.09.2001 - B 6 KA 13/01 B
Verurteilung aufgrund Anerkenntnis im sozialgerichtlichen Verfahren
SG Dortmund, 23.07.2002 - S 26 KA 274/00
BSG, 05.02.2003 - B 6 KA 76/02 B
Berechnung der Praxisbudgets in der vertragsärztlichen Versorgung
LSG Sachsen, 26.01.2005 - L 1 KA 5/04
Anspruch eines Hautarztes auf Aussetzung bzw. Erweiterung des …
SG Marburg, 17.09.2014 - S 12 KA 483/12
LSG Bayern, 24.01.2001 - L 12 KA 38/99
Rechtmäßigkeit der sachlich-rechnerischen Richtigstellung von abgerechneten …
BSG, 28.06.2017 - B 6 KA 82/16 B
Vertragsarzthonorar; Grundsatzrüge; Bewilligung einer antragspflichtigen …
SG Marburg, 23.10.2013 - S 12 KA 803/11
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Festsetzung des Regelleistungsvolumens …
LSG Bayern, 06.12.2006 - L 12 KA 272/05
Anspruch auf Vergütung der nach Einreichung der Abrechnungen geltend gemachten …
LSG Berlin, 23.02.2000 - L 7 KA 55/98
Rückforderung vertragsärztlichen Honorars; Teilweise Aufhebung von …
SG Düsseldorf, 08.06.2007 - S 2 KA 251/06
Streit um die Rechtmäßigkeit eines Honorarbescheides; Rechtswidrigkeit des …
LSG Niedersachsen-Bremen, 18.02.2004 - L 3 KA 96/01
Bemessung eines qualifikationsbezogenen Zusatzbudgets (Allergologie)
LSG Nordrhein-Westfalen, 10.03.2004 - L 10 KA 6/03
Vergütung psychotherapeutischer Leistungen unter Berücksichtigung des Gebotes der …
LSG Nordrhein-Westfalen, 10.03.2004 - L 10 KA 8/03
Höhe der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen; Gebot der …
SG Kassel, 23.10.2013 - S 12 KA 803/11
Rechtmäßigkeit der Änderung des Regelleistungsvolumens sowie der Höhe des …
LSG Schleswig-Holstein, 09.11.2016 - L 4 KA 43/17 Beglaubigte Abschrift
SG Stuttgart, 23.08.2011 - S 10 KA 418/10
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Vergütungsanspruch eines …
LSG Berlin-Brandenburg, 14.06.2006 - L 7 KA 18/02
Vertragsarzt bzw Vertragspsychotherapeut - psychotherapeutische Leistung - keine …

References: § 85
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