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Timestamp: 2019-06-27 03:35:56+00:00

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BSG, 13.05.1998 - B 6 KA 34/97 R - dejure.org
https://dejure.org/1998,138
BSG, 13.05.1998 - B 6 KA 34/97 R (https://dejure.org/1998,138)
BSG, Entscheidung vom 13.05.1998 - B 6 KA 34/97 R (https://dejure.org/1998,138)
BSG, Entscheidung vom 13. Mai 1998 - B 6 KA 34/97 R (https://dejure.org/1998,138)
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Vertragszahnarztrecht - Anwendung - gebührenordnungsrechtliche Auslegungsgrundsätze - Leistungsbeschreibung (hier: Mehrfachabrechnung bei Zahnwurzelspitzenresektion - Besetzung - Gericht - Rechtsstreit über Richtigstellungsbegehren der Krankenkasse
Vergütung für Zahnwurzelresektionen - Besetzung des Gerichts - Paritätische Besetzung - Angelegenheit des Kassenzahnarztrechts - Durchführung sachlich-rechnerischer Richtigstellungen - Punktzahl - Leistungsbeschreibung
Dieser Streit wurzelt in den Rechtsbeziehungen zwischen einer Krankenkasse und der KÄV, was zur Folge hat, dass an dem Rechtsstreit zwei ehrenamtliche Richter je aus den Kreisen der Vertragsärzte und der Krankenkasse mitwirken müssen (vgl auch Urteil vom 13.5.1998 - B 6 KA 34/97 R - SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 …und vom 28.4.2004 - B 6 KA 19/03 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 5, jeweils zum Vertragszahnarztrecht) .
b) Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (vgl etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 4 mwN;… BSGE 88, 126, 127 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29 S 146;… BSG SozR 4-5540 § 44 Nr. 1 RdNr 13; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 28 RdNr 11) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich.
Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - also des BewA gemäß § 87 Abs. 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen (etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 4;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 28 RdNr 11) .
Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 4 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 4 RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 RdNr 11 und Nr. 10 RdNr 10, jeweils mwN;… BSG SozR 4-5540 § 44 Nr. 1 RdNr 13; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 28 RdNr 11) .
Wegen der bereits erwähnten gebotenen Zurückhaltung der Gerichte bei der Auslegung von Gebührenordnungen kann eine systematische Interpretation lediglich im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Gebührenregelungen erfolgen (BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 4 mwN) .
Im Hinblick auf die vorrangige Funktionszuweisung an den BewA nach § 87 SGB V, den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und ihre Punktzahlen zu bestimmen, sowie an die Vertragsparteien der Gesamtverträge, nach Maßgabe des § 85 Abs. 3 SGB V aF die Gesamtvergütungen zu bemessen, kann das Niveau von Vergütungen erst dann von den Gerichten beanstandet werden, wenn die Funktionsfähigkeit der Versorgung mangels ausreichenden Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre (…vgl BSGE 75, 187, 189 f = SozR 3-2500 § 72 Nr. 5 S 6 f;… BSGE 78, 191, 199 = SozR 3-2200 § 368i Nr. 1 S 10; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 5 f mwN) .
Da die Vergütung nicht für jede Leistung kostendeckend sein muss und sich die Frage der Kostendeckung auch nicht auf die bei einem einzelnen Arzt anfallenden Kosten beziehen kann, ergibt sich selbst aus einer etwaigen Kostenunterdeckung bei einzelnen Leistungen kein zwingender Grund für eine bestimmte Auslegung des Gebührentatbestandes (BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 6) .
Aus dieser Bestimmung kann ein subjektives Recht des einzelnen Vertragsarztes auf höheres Honorar für ärztliche Tätigkeiten erst dann in Betracht kommen, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen, etwa in einer Arztgruppe, und als Folge davon auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden Vertragsärzte gefährdet wird (…BSGE 75, 187, 189 ff = SozR 3-2500 § 72 Nr. 5 S 6 ff; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 5 f;… BSGE 88, 20, 24 = SozR 3-2500 § 75 Nr. 12 S 70;… BSGE 88, 126, 136 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29 S 155; s zuletzt BSG…, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).
Bei einer zu niedrigen Bewertung lediglich einzelner Leistungen oder Leistungskomplexe ist dies regelmäßig nicht der Fall (vgl BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 6;… SozR 3-5533 Nr. 763 Nr. 1 S 6).
Dieser Schutz kann jedoch gemäß Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG auf gesetzlicher Grundlage eingeschränkt werden, wie das hier durch die Regelungen des § 72 Abs. 2 und des § 85 Abs. 3 SGB V erfolgt ist (vgl dazu insbesondere BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 5 f).
Dieser Ausgleich ist nach ständiger Rechtsprechung des BSG - erst - dann nicht mehr verhältnismäßig realisiert (mit der Folge eines Anspruchs der Ärzte auf höheres Honorar bzw eine Honorarstützung aus dem Gesichtspunkt angemessener Vergütung), wenn in einem - fachlichen und/oder örtlichen - Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (dazu zuletzt: BSG…, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen;… s weiter BSGE 75, 187, 189 ff = SozR 3-2500 § 72 Nr. 5 S 6 ff; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 5 f;… BSGE 88, 20, 24 = SozR 3-2500 § 75 Nr. 12 S 70;… BSGE 88, 126, 136 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29 S 155).
Für mehrere Wurzelspitzenresektionen an demselben Zahn kann die Leistung nach Nr. 54b oder 54c Bema in der bis zum 31.12.2003 geltenden Fassung nur einmal vergütet werden (Bestätigung und Ergänzung von BSG vom 13.5.1998 - B 6 KA 34/97 R = SozR 3-5555 § 10 Nr. 1).
Demgegenüber legte der Senat im Urteil vom 13. Mai 1998 (B 6 KA 34/97 R - SozR 3-5555 § 10 Nr. 1) die Gebührenvorschrift der Nr. 54b Bema-Z im Sinne einer nur einmaligen Abrechenbarkeit bei Resektion mehrerer Wurzelspitzen desselben Zahnes aus.
Dies hat der Senat im Urteil vom 13. Mai 1998 (SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 3 ff) näher ausgeführt.
Das erschließt sich bereits daraus, dass der Senat den Inhalt der Leistungsbeschreibung der Nr. 54c Bema-Z ("an jedem weiteren benachbarten Zahn ...") im Rahmen einer systematischen Interpretation dazu herangezogen hat, um das durch Auslegung des Wortlauts der Nr. 54b Bema-Z ("an einem Seitenzahn") gefundene Ergebnis zu bekräftigen (BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 4).
Das BSG hat die Frage im letztgenannten Sinne erst später - mit Urteil vom 15. Mai 1998 (BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1) - abschließend entschieden.
Die (Zahn-)Ärzte müssen vielmehr bis zum Ablauf der in den Bundesmantelverträgen vorgesehenen Fristen damit rechnen, dass einzelne Krankenkassen den in einseitigen Abrechnungshinweisen und entsprechender Abrechnungspraxis zum Ausdruck gekommenen Standpunkt der K(Z)ÄV nicht teilen und ihren Anspruch auf Richtigstellung aus ihrer Sicht fehlerhafter Honorarabrechnungen gegebenenfalls auch mit gerichtlicher Hilfe durchsetzen (vgl BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 2;… BSGE 89, 90, 101 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 14).
Zudem muss, wie bereits ausgeführt, der einzelne Vertrags(zahn)arzt bis zum Ablauf der vertraglich vereinbarten Fristen ohnehin damit rechnen, dass einzelne Krankenkassen ihren Anspruch auf Richtigstellung aus ihrer Sicht fehlerhafter vertrags(zahn)ärztlicher Honorarabrechnungen geltend machen (vgl BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 2;… BSGE 89, 90, 101 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 14).
Entscheidend ist nämlich, daß der Vertragsarzt insgesamt Anspruch auf eine leistungsgerechte Teilhabe an der Gesamtvergütung hat, der in aller Regel dazu führt, daß das aus der vertragsärztlichen Tätigkeit erzielbare Einkommen Ärzten hinreichenden Anreiz bietet, an der vertragsärztlichen Versorgung mitzuwirken (…vgl zum ganzen zB BSG SozR 5530 Allg Nr. 1 S 5 ;… BSGE 75, 187, 189 = SozR 3-2500 § 72 Nr. 5 S 6 f ;… SozR 3-5533 Nr. 763 Nr. 1 S 4, 5 f ; SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 6 ;… SozR 3-2500 § 85 Nr. 30 S 228 ).
Diese Ermächtigung umfaßt auch die Schaffung von Verfahren zur rechnerischen und gebührenordnungsgemäßen Prüfung sowie zur Richtigstellung (Aufhebung) bescheidmäßig festgestellter vertragsärztlicher Honoraranforderungen (…vgl insbesondere BSGE 74, 44, 48 f = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 S 65;… BSG SozR 3-2500 § 75 Nr. 10 S 42; s auch BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 2; vgl ferner das oben zitierte Urteil BVerwG DVBl 1987, 694, 695).
Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - also des Bewertungsausschusses (BewA) gemäß § 87 Abs. 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen (etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 4;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 28 RdNr 11) .
Wegen der bereits erwähnten gebotenen Zurückhaltung der Gerichte bei der Auslegung von Gebührenordnungen kann eine systematische Interpretation lediglich im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Gebührenregelungen erfolgen (BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 4 mwN).
Im Hinblick auf die vorrangige Funktionszuweisung an den BewA nach § 87 SGB V, den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und ihre Punktzahlen zu bestimmen, sowie an die Vertragsparteien der Gesamtverträge, nach Maßgabe des § 85 Abs. 3 SGB V aF die Gesamtvergütungen zu bemessen, kann das Niveau von Vergütungen erst dann von den Gerichten beanstandet werden, wenn die Funktionsfähigkeit der Versorgung mangels ausreichenden Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre (…vgl BSGE 75, 187, 189 f = SozR 3-2500 § 72 Nr. 5 S 6 f;… BSGE 78, 191, 199 = SozR 3-2200 § 368i Nr. 1 S 10; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 5 f mwN).
Nach der Rechtsprechung des Senats muss die Vergütung im Übrigen nicht für jede Leistung kostendeckend sein und zwingt eine etwaige Kostenunterdeckung bei einzelnen Leistungen nicht zu einer bestimmten Auslegung eines Gebührentatbestandes (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 13 RdNr 39; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 6;… zuletzt Urteile vom 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R ua - SozR 4-5531 Nr. 40100 Nr. 1) .
Entscheidend ist nämlich, dass der Vertragsarzt insgesamt Anspruch auf eine leistungsgerechte Teilhabe an der Gesamtvergütung hat, der in aller Regel dazu führt, dass das aus der vertragsärztlichen Tätigkeit erzielbare Einkommen den Ärzten hinreichenden Anlass zur Mitwirkung an der vertragsärztlichen Versorgung bietet (…so BSGE 88, 126, 136 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29 mit umfangreichen Nachweisen;… BSG SozR 5030 Allg Nr. 1 S 5;… BSGE 75, 187, 189 = SozR 3-2500 § 72 Nr. 5 S 6 f;… BSG SozR 3-5533 Nr. 763 Nr. 1 S 4 f; SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 6;… SozR 3-2500 § 85 Nr. 30 S 228).
Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 13 RdNr 21 unter Hinweis auf BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 4 mwN;… BSGE 88, 126, 127 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29 S 146;… BSG SozR 4-5540 § 44 Nr. 1 RdNr 13; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 28 RdNr 11) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich.
Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - also in der Regel des BewA gemäß § 87 Abs. 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen (etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 4;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 28 RdNr 11) .
Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 4 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 4 RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 RdNr 11 und Nr. 10 RdNr 10, jeweils mwN;… BSG SozR 4-5540 § 44 Nr. 1 RdNr 13; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 28 RdNr 11).
Im Hinblick auf die vorrangige Funktionszuweisung an den BewA nach § 87 SGB V, den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und ihre Punktzahlen zu bestimmen bzw - im hier noch maßgeblichen Zeitraum - an die Partner der Bundesmantelverträge für die Bestimmung von Kostensätzen, sowie an die Vertragsparteien der Gesamtverträge, nach Maßgabe des § 85 Abs. 3 SGB V aF die Gesamtvergütungen zu bemessen, kann das Niveau von Vergütungen erst dann von den Gerichten im Hinblick auf § 72 Abs. 2 SGB V iVm Art. 12 Abs. 1 GG beanstandet werden, wenn die Funktionsfähigkeit der Versorgung mangels ausreichenden finanziellen Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 13 RdNr 39;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 61 RdNr 20;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 127 f, 140;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 24 ff;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 23 ff;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 26 RdNr 27;… BSGE 78, 191, 199 = SozR 3-2200 § 368i Nr. 1 S 10;… BSGE 75, 187, 189 f = SozR 3-2500 § 72 Nr. 5 S 6 f; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 5 f mwN) .
Da die Vergütung nicht für jede Leistung kostendeckend sein muss und sich die Frage der Kostendeckung auch nicht auf die bei einem einzelnen Arzt anfallenden Kosten beziehen kann, ergibt sich selbst aus einer etwaigen Kostenunterdeckung bei einzelnen Leistungen kein zwingender Grund für eine bestimmte Auslegung des Gebührentatbestandes (…BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 13 RdNr 39; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 6) .
BSG, 25.08.1999 - B 6 KA 32/98 R
Vertragsarzt - Abrechnung - arthroskopische Untersuchung und Behandlung im selben …
BSG, 13.12.2000 - B 6 KA 30/00 B
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Abrechnung der Nr 505 EBM-Ä durch den Vertragsarzt
LSG Baden-Württemberg, 25.10.2000 - L 5 KA 1268/00
Abrechnung der Geb-Nr 19 EBM-Ä
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LSG Nordrhein-Westfalen, 25.11.1998 - L 11 KA 69/98
LSG Sachsen, 12.02.2003 - L 1 KA 3/00
Der Anspruch auf Vergütung von Leistungen zur häuslichen Krankenpflege ist nicht …
LSG Baden-Württemberg, 24.01.2001 - L 5 KA 3075/00

References: § 10
 § 87
 § 10
 § 87
 § 44
 § 87
 § 87
 § 10
 § 87
 § 10
 § 106
 § 87
 § 44
 § 87
 § 10
 § 87
 § 85
 § 72
 § 368
 § 10
 § 10
 § 72
 § 10
 § 75
 § 87
 § 10
 Art. 12
 § 72
 § 85
 § 10
 § 72
 § 10
 § 75
 § 87
 § 10
 § 10
 § 10
 § 10
 § 10
 § 10
 § 82
 § 10
 § 82
 § 72
 § 10
 § 85
 § 45
 § 75
 § 10
 § 87
 § 10
 § 87
 § 10
 § 87
 § 85
 § 72
 § 368
 § 10
 § 106
 § 10
 § 87
 § 72
 § 10
 § 85
 § 106
 § 10
 § 87
 § 44
 § 87
 § 87
 § 10
 § 87
 § 10
 § 106
 § 87
 § 44
 § 87
 § 87
 § 85
 § 72
 Art. 12
 § 106
 § 85
 § 72
 § 85
 § 85
 § 85
 § 368
 § 72
 § 10
 § 106
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