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Timestamp: 2019-10-22 19:29:52+00:00

Document:
Terminbericht des BSG Nr. 46/19 zur gesetzlichen Krankenversicherung | juris Das Rechtsportal
Aktenzeichen: B 1 KR 2/19 R, B 1 KR 3/19 R, B 1 KR 4/19 R, B 1 KR 35/18 R, B 1 A 2/19 R, B 1 A 1/19 R, B 1 A 3/19 R
Normen: § 108 SGB 5, § 2 SGB 5, § 12 SGB 5, § 27 SGB 5, § 39 SGB 5, § 70 SGB 5, § 137c SGB 5, § 109 SGB 5, § 7 KHEntgG, § 17b KHG, § 2 KHEntgG, § 9 KHEntgG, § 112 SGB 5, § 77 SGB 4, § 252 HGB, § 89 SGB 4, § 94 SGB 10, § 85 SGB 4, § 88 SGB 4, § 93 AktG, § 116 AktG, § 30 SGB 4, § 11 SGB 5, § 197b SGB 5, § 284 SGB 5
Der 1. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 08.10.2019, in der er über sieben Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund mündlicher Verhandlung zu entscheiden hatte.
1. B 1 KR 2/19 R
SG Stuttgart, Urt. v. 14.11.2017 - S 22 KR 3944/14
LSG Stuttgart, Urt. v. 11.12.2018 - L 11 KR 206/18
Die Klägerin behandelte in ihrem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus den bei der beklagten Krankenkasse versicherten, an einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) vom homogenen Lungenemphysemtyp (Grad IV nach GOLD) leidenden H. stationär (09. bis 15.07.2013). Sie implantierte ihm endobronchiale Nitinolspiralen (Lungenvolumenreduktionsspulen - Coils) und berechnete die Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2013 - DRG) E05A (Andere große Eingriffe am Thorax mit äußerst schweren CC; 12.250,08 Euro nebst 93,56 Euro Zuschlägen) und das Zusatzentgelt 76197519 (9.800 Euro) für die Implantation der Coils. Den Rechnungsbetrag (22.143,64 Euro abzüglich 70 Euro Selbstbeteiligung) beglich die Beklagte zunächst, forderte ihn später jedoch vergeblich zurück. Hierauf kürzte sie i.H.v. 22.143,64 Euro unstreitige Rechnungsbeträge, die die Vergütung für die Behandlung anderer Versicherter durch die Klägerin betrafen.
Sozialgericht und Landessozialgericht hatten die Beklagte zur Zahlung verurteilt, das Landessozialgericht i.H.v. 17.702,40 Euro nebst Zinsen: Entgegen der Rechtsprechung des BSG genüge für den Vergütungsanspruch, dass die angewandte Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative habe.
Die Beklagte rügte mit ihrer Revision die Verletzung von § 2 Abs. 1 Satz 3, § 12 Abs. 1, § 27 Abs. 1, § 39 Abs. 1, § 70 Abs. 1 und § 137c SGB V.
Das BSG hat auf die Revision der beklagten Krankenkasse das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben und die Berufung der klagenden Krankenhausträgerin gegen das ganz überwiegend klageabweisende Urteil des Sozialgerichts zurückgewiesen.
Nach Auffassung des BSG hat der Klägerin wegen der stationären Behandlung des Versicherten kein Vergütungsanspruch zugestanden. Der Vergütungsanspruch als Gegenleistung für die Gewährung erforderlicher Krankenhausbehandlung setze voraus, dass der Versicherte gegen die Beklagte Anspruch auf die Implantation von Coils hatte. Daran habe es gefehlt. Die Implantation von Coils sei nicht erforderlich gewesen, denn sie genügte weder dem bei gesetzestreuer Auslegung zu beachtenden Qualitätsgebot noch hatte der Versicherte Anspruch hierauf aus grundrechtsorientierter Leistungsauslegung. NUB-Vereinbarungen begründeten für solche Fälle keinen Anspruch. Sie regeln lediglich den Preis von Zusatzentgelten für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden für Fälle, in denen irgendein Krankenhausnutzer mit beliebigem rechtlichen Status hierauf Anspruch haben könne.
2. B 1 KR 3/19 R
SG Reutlingen, Entscheidung v. 11.02.2015 - S 1 KR 3622/12
LSG Stuttgart, Urt. v. 23.02.2018 - L 4 KR 1055/15
Die bei der beklagten Krankenkasse versichert gewesene, 1934 geborene H. litt an einer chronischen myelomonozytären Leukämie. Sie wurde zunächst mit Bluttransfusionen behandelt. Das klagende Universitätsklinikum nahm die Versicherte am 30.09.2008 stationär auf und führte nach einer dosisreduzierten Konditionierung eine fremd-allogene Stammzelltransplantation (SZT) durch (10.09.2008). Die Versicherte verstarb während des stationären Aufenthalts am 30.10.2008. Der Kläger berechnete die Fallpauschale (Diagnosis Related Group - DRG) A04C (Knochenmarktransplantation/Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, ohne In-vitro-Aufbereitung, HLA identisch; 09.12.2008). Die Beklagte beglich die Rechnung zumindest i.H.v. 116.597,47 Euro. Nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), dass die SZT aufgrund ihres experimentellen Charakters nur innerhalb einer klinischen Studie hätte erfolgen dürfen, rechnete sie 116.597,47 Euro mit unstreitigen Forderungen des Klägers aufgrund der Behandlung anderer Versicherter der Beklagten auf.
Das Sozialgericht hatte die Beklagte zur Zahlung von 116.597,47 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das Landessozialgericht hatte ihre Berufung zurückgewiesen: Die Aufrechnung gehe ins Leere. Dem Kläger stehe der Vergütungsanspruch zu. Er habe mit seiner Leistung den Anspruch der Versicherten gegen die Beklagte auf Versorgung mit der SZT nach den Grundsätzen über die grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts erfüllt. Die SZT sei die einzige kurative Behandlungsoption gewesen (transplantationsbedingte Mortalität: 30 v.H., Rückfallquote: 35 v.H., Heilungschancen: 35 v.H.). Eine palliative Behandlung mit Hydroxyurea, die die Versicherte abgelehnt habe, hätte statistisch einen Überlebensvorteil von 9-15 Monaten eröffnet. Wegen der konkreten Ausprägung der Erkrankung hätte die Versicherte mutmaßlich aber nicht längerfristig damit behandelt werden können. In eine klinische Studie habe die Versicherte nicht einbezogen werden können. Auch liege eine wirksame Einwilligung nach umfassender ärztlicher Aufklärung vor.
Die Beklagte rügte mit ihrer Revision eine Verletzung von § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, § 7 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG i.V.m. FPV 2008 und § 17b KHG, § 2 Abs. 1 Satz 3 und Abs. 4, § 12 Abs. 1 Satz 2, §39 Abs. 1, § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V.
Ob die Aufrechnung der Beklagten mit einem Anspruch auf Erstattung von 116.597,47 Euro den eingeklagten Vergütungsanspruch des klagenden Universitätsklinikums erfüllte, der die Behandlungen anderer Versicherter betreffe, könne das BSG nicht abschließend entscheiden. Die an den Kläger gezahlte Vergütung für eine Stammzelltransplantation bei der Versicherten H. begründe keinen Erstattungsanspruch, wenn der Kläger mit der Stammzelltransplantation einen Behandlungsanspruch der Versicherten aus grundrechtsorientierter Auslegung des Leistungsrechts gegen die Beklagte erfüllte. Hierbei sei eine kurative Behandlung ausnahmsweise nicht vorrangig, wenn die palliative Behandlung einen zeitlich größeren Überlebensvorteil eröffne, weil der kurative Behandlungsansatz ein hohes Mortalitätsrisiko aufweise – hier operationsbedingt 30 vH nebst einem tödlichen Rückfallrisiko von 35 vH – und die vorläufige palliative Behandlung die Erfolgsaussichten der kurativen Behandlung für die Zukunft nicht zunichtemache. Da das Landessozialgericht hierzu keine Feststellungen getroffen habe, werde es dies nachzuholen haben. Auch fehle es an hinreichenden Feststellungen dazu, ob die Versicherte – als weitere vergütungsrechtliche Voraussetzung – wirksam in die Stammzelltransplantation eingewilligt habe. Die dafür erforderliche Aufklärung erfordere, dass der Kläger der Versicherten die palliative Behandlung und deren relativen Überlebensvorteil im Vergleich zur vagen Heilungsaussicht der Stammzelltransplantation deutlich vor Augen führe. Hierbei unterliege der Nachweis gebotener Aufklärung gegenüber Routinefällen gesteigerten Anforderungen.
3. B 1 KR 4/19 R
SG Reutlingen, Urt. v. 11.02.2015 - S 1 KR 1048/11
LSG Stuttgart, Urt. v. 23.02.2018 - L 4 KR 1056/15
Der bei der beklagten Krankenkasse versichert gewesene, 1944 geborene K. litt an einer chronischen lymphatischen Leukämie. Ab 2001 wurde er einmal mit sechs Zyklen und danach zweimal mit jeweils drei Zyklen Chemotherapie behandelt. Aufgrund einer Anfang 2004 erneut festgestellten erheblichen Tumorlast nahm das klagende Universitätsklinikum den Versicherten am 07.02.2004 stationär auf und führte nach einer dosisreduzierten Konditionierung eine fremd-allogene SZT durch (17.02.2004). Der Versicherte verblieb bis zum 15.03.2004 in vollstationärer Behandlung. Nach Wiederaufnahme des Versicherten in die stationäre Behandlung (13.04.2004) wegen Graft-versus-Host-Disease (Grad IV) verstarb er am 25.07.2004. Der Kläger berechnete die Fallpauschale (Diagnosis Related Group - DRG) A04A (Knochenmark-transplantation/Stammzelltransfusion, allogen, HLA verschieden, 113.300,29 Euro; 15.05.2004). Die Beklagte beglich zunächst die Rechnung. Nach Einholung einer Stellungnahme des MDK, dass die SZT aufgrund ihres experimentellen Charakters nur im Rahmen einer klinischen Studie hätte erfolgen dürfen, forderte sie vergeblich 113.300,29 Euro sowie 80 Euro Zuzahlungen zurück und rechnete diese Beträge mit unstreitigen Forderungen des Klägers aufgrund der Behandlung anderer Versicherter auf.
Das Sozialgericht hatte die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 113.300,29 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das Landessozialgericht hatte die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Dem Kläger stehe der Vergütungsanspruch zu. Er habe mit seiner Leistung den Anspruch des Versicherten gegen die Beklagte auf Versorgung mit der SZT nach den Grundsätzen über die grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts erfüllt. Die SZT sei die einzige kurative Behandlungsoption gewesen (transplantationsbedingte Mortalität: 25 v.H., rückfallfreie Überlebenschance 60 v.H.). Die nach damaligem Kenntnisstand verbliebene palliative Behandlung mit Alemtuzumab hätte statistisch einen Überlebensvorteil von 16 Monaten eröffnet und die Erfolgsaussichten der SZT verschlechtert. Die Teilnahme an einer Studie gehöre weder zu den Leistungs- noch zu den Abrechnungsvoraussetzungen. Auch liege eine wirksame Einwilligung nach umfassender ärztlicher Aufklärung vor.
Die Beklagte rügte mit ihrer Revision eine Verletzung von § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, § 7 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG i.V.m. KFPV 2004 und § 17b KHG, § 2 Abs. 1 Satz 3 und Abs. 4, § 12 Abs. 1 Satz 2, § 39 Abs. 1, § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V.
Ob die Aufrechnung der Beklagten mit einem Anspruch auf Erstattung von 113.300,29 Euro den eingeklagten Vergütungsanspruch des klagenden Universitätsklinikums erfülle, der die Behandlungen anderer Versicherter betreffe, könne das BSG nicht abschließend entscheiden. Die an den Kläger gezahlte Vergütung für eine Stammzelltransplantation bei dem Versicherten K. begründe keinen Erstattungsanspruch, wenn der Kläger mit der Stammzelltransplantation den Behandlungsanspruch der Versicherten aus grundrechtsorientierter Auslegung des Leistungsrechts gegen die Beklagte erfülle.
Das BSG könne nicht entscheiden, ob die Behandlung hierbei unwirtschaftlich gewesen sei, weil sie sich weniger eigne als eine Alternative. Sei nach dem Stand der medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnis die eine Behandlung im Rahmen einer klinischen Studie geeigneter als die andere und dem Versicherten faktisch zugänglich, bestehe nur Anspruch auf die geeignetere Behandlung. Das Krankenhaus habe den Versicherten auch über das Erfordernis einer Behandlung im Rahmen einer klinischen Studie und die Möglichkeiten einer Einbeziehung aufzuklären, um eine wirksame Einwilligung als weitere Vergütungsvoraussetzung zu ermöglichen. Das Landessozialgericht habe weder Feststellungen zu diesem während des gesamten Verfahrens streitigen Erfordernis noch zur Möglichkeit der Einbeziehung des Versicherten in die CLL3X-Studie noch zu seiner ggf. gebotenen Aufklärung hierüber getroffen. Dies werde es nunmehr nachzuholen haben.
4. B 1 KR 35/18 R
SG Saarbrücken, Gerichtsbescheid v. 03.11.2015 - S 1 KR 620/14
LSG Saarbrücken, Urt. v. 28.02.2018 - L 2 KR 100/15
Das klagende Universitätsklinikum behandelte die mit einer Hüft-Totalendoprothese (TEP) versorgte, bei der beklagten Krankenkasse versicherte S. wegen einer sturzbedingten periprothetischen Fraktur, die zur Lockerung der TEP geführt hatte, stationär (21.02. bis 01.03.2013). Der Kläger ersetzte den Schaftteil der TEP durch eine Endoprothese bestehend aus Schaft und Hals, verbunden durch eine Schraube (alle Teile aus Metall). Der Kläger kodierte OPS 5-829.k, die das Zusatzentgelt (ZE) 2013-25 (Modulare Endoprothesen) nach der FPV 2013 i.V.m. deren Anlage 6 ansteuerte. Die Beklagte beglich das berechnete ZE (2579,41 Euro) nicht. Der Kläger ist mit seinem darauf gerichteten Zahlungsbegehren in den Vorinstanzen erfolglos geblieben: Er habe zu Unrecht OPS 5-829.k kodiert. Nach OPS 5-829.k müsse eine modulare Endoprothese aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen an mindestens einer gelenkbildenden Implantatkomponente bestehen. Eine Verbindungsschraube zähle dagegen nicht als Einzelbauteil.
Der Kläger rügte mit seiner Revision die Verletzung von § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 2 KHEntgG, § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 2 KHEntgG, § 17b Abs. 1 KHG, Anlage 6 FPV 2013 i.V.m. OPS 5-829.k und dem nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V geschlossenen Landesvertrag.
Nach Auffassung des BSG hat das Landessozialgericht zu Unrecht verneint, die implantierte Brehmprothese sei eine modulare Endoprothese im Sinne des Zusatzkodes OPS 5-829.k. Eine solche liege bereits dann vor, wenn die gelenkbildende Implantatkomponente aus drei metallischen Einzelbauteilen bestehe, von denen ein Einzelbauteil eine Schraube sei, die die mechanische Funktionsfähigkeit der Endoprothese gewährleiste. Auf eine eigenständige modulare Wertigkeit jedes Einzelbauteils komme es nicht an. Das Landessozialgericht werde nun die – nach seiner Rechtsauffassung folgerichtig – nicht getroffenen Feststellungen zu den weiteren Anspruchsvoraussetzungen nachzuholen haben.
5. B 1 A 2/19 R
LSG München, Urt. v. 15.01.2019 - L 5 KR 630/17 KL
Die klagende, bundesunmittelbare Betriebskrankenkasse buchte ab 2011 in ihren Jahresrechnungen unter Ziffer 1299 ("Übrige Verpflichtungen") nach dem Kontenrahmen für die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und für den Gesundheitsfonds Rückstellungen für ein von ihr selbst geschätztes Haftungsrisiko bei der Schließung anderer für Betriebsfremde geöffneter Betriebskrankenkassen. Die beklagte Bundesrepublik – vertreten durch das Bundesversicherungsamt – beanstandete diese Buchungen erfolglos, beriet und verpflichtete die Klägerin, die Rückstellungen in der Jahresrechnung für 2017 auszubuchen.
Das Landessozialgericht hatte die hiergegen erhobene Klage abgewiesen: Die Rechnungslegung einer Krankenkasse erfolge grundsätzlich nach den sozialrechtlichen Vorgaben. Es fehle eine Rechtsgrundlage für eine kassenindividuelle Schätzverpflichtung. Der verbindliche Kontenrahmen sehe vor, dass Buchungen für Haftungsumlagen nur nach entsprechenden Feststellungen des GKV-Spitzenverbandes vorzunehmen seien. Die Krankenkasse dürften keine "stillen Reserven" aufbauen.
Mit ihrer Revision rügte die Klägerin die Verletzung von § 77 Abs. 1a SGB IV i.V.m. § 252 HGB und § 89 Abs. 1 Satz 2 SGB IV.
Das BSG hat die Revision der klagenden Betriebskrankenkasse zurückgewiesen.
Nach Auffassung des BSG ist die Aufsichtsanordnung der beklagten Bundesrepublik rechtmäßig. Die Klägerin verletze mit der Buchung der Schätzverpflichtungen für das Risiko von Haftungsausfällen bei Schließung anderer Betriebskrankenkassen den ihr für die Jahresrechnung vorgegebenen rechtlichen Rahmen. Die Jahresrechnung hat ein den tatsächlichen Verhältnissen entsprechendes Bild der Vermögens-, Finanz- und Ertragslage der Krankenkassen zu vermitteln. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass Krankenkassen ihre Ausgaben nicht durch die Ansammlung von Deckungskapital, sondern im Wesentlichen durch Umlagen nach dem allgemeinen Beitragssatz und ggf. dem Zusatzbeitrag finanzieren. Er sei so zu bemessen, dass die Einnahmen hieraus zusammen mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds und den sonstigen Einnahmen die im Haushaltsjahr voraussichtlich zu leistenden Ausgaben und die vorgeschriebene Höhe der Rücklage decken. Die Krankenkasse dürfe ihre Mittel jahresbezogen als Betriebsmittel und für Rücklagen sowie lediglich im Übrigen für das Verwaltungsvermögen verwenden. Rückstellungen aufgrund ungewisser Verpflichtungen oder für einen nach dem Haushaltsjahr liegenden künftigen Zeitraum bedürften einer besonders geregelten Rechtfertigung. Die Rechtsnormen für die Rechnungslegung der Krankenkassen regelten eine Verpflichtung zu Rückstellungen ausdrücklich nur für Altersvorsorgeverpflichtungen und aufgrund von Altersteilzeit- und Wertguthabenvereinbarungen. Der maßgebliche Kontenrahmen sehe die Buchung von Verpflichtungen aus Umlagen für Haftungsfälle für geschlossene Krankenkassen dementsprechend ausdrücklich nur vor, wenn die Umlage bereits durch Umlagebescheid des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen angefordert wurde. Dies trage auch dem gesetzlichen Regelungssystem Rechnung, die Eintrittswahrscheinlichkeit von Haftungsfällen wegen Kassenschließungen gering zu halten.
6. B 1 A 1/19 R
LSG Essen, Urt. v. 21.02.2018 - L 11 KR 779/12 KL
Die Klägerin, eine bundesunmittelbare Betriebskrankenkasse, ist zusammen mit weiteren Krankenkassen Aktionärin der beigeladenen Aktiengesellschaft (AG). Die Beigeladene führt für ihre Aktionäre insbesondere strukturierte Behandlungsprogramme für Versicherte durch. Die beklagte Bundesrepublik – vertreten durch das Bundesversicherungsamt – begehrte als u.a. für die Klägerin und die Beigeladene zuständige Aufsichtsbehörde vergeblich von der AG und einer Aktionärin Auskünfte, da auch die Beigeladene als Arbeitsgemeinschaft (ARGE) staatlicher Aufsicht unterliege. Diese beriefen sich darauf, Vorstände und Aufsichtsratsmitglieder der AG seien aktienrechtlich zur Verschwiegenheit verpflichtet. Nach erfolgloser aufsichtsrechtlicher Beratung verpflichtete die Beklagte in gesonderten zeitgleichen Bescheiden die Klägerin und alle anderen bundesunmittelbaren Aktionäre der Beigeladenen unter Fristsetzung, die umfassenden Prüf- und Informationsrechte der Aufsichtsbehörden an der Beigeladenen schriftlich anzuerkennen und in der nächsten Hauptversammlung auf die Aufnahme einer Bestimmung in die Satzung der Beigeladenen hinzuwirken, wonach diese Auskunfts- und Vorlageansprüche der für ihre Gesellschafter zuständigen Aufsichtsbehörden erfüllen werde.
Die Klägerin ist mit ihrer als Musterstreitverfahren geführten Klage gegen den Verpflichtungsbescheid erfolglos geblieben. Das Landessozialgericht hat zur Begründung ausgeführt, die angegriffene Maßnahme habe sich mit Ablauf der in ihr vorgegebenen Fristen erledigt. Die Fortsetzungsfeststellungsklage sei unbegründet. Die Beigeladene habe als ARGE unter staatlicher Aufsicht gestanden. Die sich hieraus ergebenden Vorlage- und Auskunftspflichten seien nicht durch die aktienrechtliche Verschwiegenheitspflicht für Vorstand und Aufsichtsrat einer AG ausgeschlossen oder beschränkt.
Die Beigeladene rügte mit ihrer Revision die Verletzung von § 94 Abs. 1a SGB X i.V.m. § 85 und § 88 SGB IV sowie § 93 Abs. 1 Satz 3, § 116 Satz 2 AktG.
Das BSG hat die zulässige Revision der beigeladenen Arbeitsgemeinschaft (ARGE) zurückgewiesen.
Das Landessozialgericht habe im Ergebnis zu Recht die Klage gegen die Aufsichtsanordnung der beklagten Bundesrepublik abgewiesen. Die Pflichten aus der Aufsichtsanordnung haben sich nicht erledigt, sondern bestehen weiter. Die Beklagte verpflichtete die Klägerin rechtmäßig, die umfassenden Prüf- und Informationsrechte der Aufsichtsbehörde an der Beigeladenen anzuerkennen und in der Hauptversammlung der Beigeladenen – gemeinsam mit den anderen bundesunmittelbaren Aktionären – darauf hinzuwirken, die Pflicht in der Satzung der Beigeladenen zu verankern, die Auskunfts- und Vorlageansprüche der Aufsichtsbehörden gegenüber den Aktionären zu erfüllen. Die Beigeladene müsse als der Aufsicht der Beklagten unterliegende ARGE deren Auskunftsansprüche erfüllen und die Aufsicht über ihre Aktionäre, die Krankenkassen, ermöglichen. Die satzungsmäßige Verankerung der Informationspflichten sichere die wirksame Aufsicht, indem sie die gesetzlichen Pflichten verdeutliche. Die aktienrechtlichen Verschwiegenheitspflichten stehen dem nicht entgegen. Sie fänden dort ihre Grenze, wo eine gesetzliche Offenbarungspflicht bestehe. Hierzu gehörten auch Auskunftsrechte der Aufsichtsbehörden.
7. B 1 A 3/19 R
LSG Berlin-Potsdam, Urt. v. 27.03.2019 - L 9 KR 54/16 KL
Die klagende Ersatzkasse schloss mit der Consulting Firma L&B zwei Dienstleistungsverträge zur Planung und Durchführung eines Versorgungsmanagements. Der eine Vertrag betrifft Versicherte der Klägerin mit bestimmten schwerwiegenden Erkrankungen (u.a. Diabetes, Adipositas, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Osteoporose, koronare Herzerkrankung, transitorische ischämische Attacke/Schlaganfall, Rückenschmerzen; Vertrag ProGesundheit). Der andere Vertrag (Vertrag ProVita) regelt die Zusammenarbeit bei der Durchführung eines "Fallmanagements" ("Planung, Organisation und Begleitung ausgewählter Versicherungs- und Versorgungsfälle") für psychisch erkrankte Versicherte in zwei Modulen: Das Modul 1.3 erfasst ein Fallmanagement für arbeitsunfähig erkrankte Versicherte und stationäre Behandlungsfälle, das Modul 3 ein individuelles Fall- und Versorgungsmanagement für Versicherte mit schwerwiegenden psychischen Erkrankungen. Die Bundesbeauftragte für den Datenschutz beanstandete die beiden Programme, da eine Rechtsgrundlage fehle. Die beklagte Bundesrepublik – vertreten durch das Bundesversicherungsamt – forderte die Klägerin zur Beendigung der Verträge auf, beriet sie erfolglos und verpflichtete sie, die Verträge zu kündigen.
Das Landessozialgericht hatte die dagegen erhobene Klage abgewiesen: Die Verträge hätten Leistungen zum Gegenstand, für die der Klägerin überwiegend die Sachkompetenz fehle. Ein Versorgungsmanagement erfasse kein von der Krankenkasse verantwortetes versichertenindividuelles Beratungs- und Coaching-Programm bei bestimmten kostenintensiven Erkrankungen.
Die Klägerin rügte mit ihrer Revision die Verletzung von § 30 SGB IV, § 11 Abs. 4 und § 197b SGB V sowie § 284 Abs. 1 und Abs. 3 SGB V.
Nach Auffassung des BSG hat das Landessozialgericht zu Recht ihre Aufsichtsklage abgewiesen. Die beklagte Bundesrepublik verpflichtete die Klägerin rechtmäßig, die von ihr mit der Firma L & B abgeschlossenen Verträge über ein Versorgungsmanagement unverzüglich zu kündigen. Für diese fehle eine gesetzliche Rechtsgrundlage. Die Klägerin sei nicht berechtigt, ohne die Einbindung von Leistungserbringern in Kooperation mit privaten Dritten Programme des Versorgungsmanagements durchzuführen. Der Anspruch der Versicherten auf ein Versorgungsmanagement richte sich als Nebenleistung zum eigentlichen Behandlungsanspruch gegen die Krankenkasse. Die Krankenkasse erfülle den Anspruch in der Regel nicht selbst, sondern mittels der beteiligten Leistungserbringer. Die Aufgabe der Krankenkasse bestehe dabei lediglich darin, die Leistungserbringer bei konkreten Leistungsfällen zu unterstützen. Zudem tragen die Krankenkassen grundsätzlich die Strukturverantwortung für die Verfügbarkeit adäquater Behandlungskapazitäten der Leistungserbringer. Soweit die von der Klägerin vertraglich vereinbarten Maßnahmen als zulässige Unterstützungsleistungen in Betracht kommen, handele es sich um Kernaufgaben, die sie nicht auf Dritte übertragen dürfe. Dies bewirke zugleich einen Verstoß gegen nationales Recht zum Schutz der Sozialdaten der Versicherten. Die Krankenkassen dürften Sozialdaten nur für gesetzeskonforme, abschließend benannte Zwecke der gesetzlichen Krankenversicherung erheben und speichern, verarbeiten und nutzen, nicht aber für ein gesetzeswidriges Versorgungsmanagement. Dies gelte auch bei Einbeziehung der Datenschutzgrundverordnung.
Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 02.10. und 08.10.2019

References: § 108
 § 2
 § 12
 § 27
 § 39
 § 70
 § 137
 § 109
 § 7
 § 17
 § 2
 § 9
 § 112
 § 77
 § 252
 § 89
 § 94
 § 85
 § 88
 § 93
 § 116
 § 30
 § 11
 § 197
 § 284
 § 108
 § 2
 § 12
 § 27
 § 39
 § 70
 § 137
 § 109
 § 7
 § 17
 § 2
 § 12
 §39
 § 70
 § 109
 § 7
 § 17
 § 2
 § 12
 § 39
 § 70
 § 109
 § 7
 § 9
 § 17
 § 112
 § 77
 § 252
 § 89
 § 94
 § 85
 § 88
 § 93
 § 116
 § 30
 § 11
 § 197
 § 284