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Timestamp: 2017-11-22 10:59:25+00:00

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BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 2/10 R - Abrechenbarkeit neurologischer Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung bei einer Zulassung für mehrere Fachgebiete | anwalt24.de
Urt. v. 11.05.2011, Az.: B 6 KA 2/10 R
Referenz: JurionRS 2011, 24204
Aktenzeichen: B 6 KA 2/10 R
SG Marburg - 25.04.2007 - AZ: S 12 KA 1057/06
LSG Hessen - 04.11.2009 - AZ: L 4 KA 31/07
§ 75 Abs. 1 SGG
ArztR 2012, 52-53
Breith. 2012, 311-317
GesR 2011, 684
MedR 2012, 272-275
NZS 2011, 6 (Pressemitteilung)
SGb 2011, 388-389
Az: B 6 KA 2/10 R
L 4 KA 31/07 (Hessisches LSG)
S 12 KA 1057/06 (SG Marburg)
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 11. Mai 2011 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , den Richter Prof. Dr. C l e m e n s und die Richterin Dr. D ü r i n g sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. N e u m a n n und Dr. L ö r z
Im Rahmen ihrer Ablehnung wertete die Beklagte das Begehren der Klägerin zugleich als allgemeinen Antrag, in ihren (auch-)neurologischen Behandlungsfällen den neurologischen Ordinationskomplex nach Nr 16210 bis 16212 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) vergütet zu erhalten. Die Beklagte lehnte dies mit der Begründung ab, nach dem EBM-Ä in der Neufassung zum 1.4.2005 erhalte ein Vertragsarzt mit Zulassung für zwei Fachgebiete in allen Behandlungsfällen den Ordinationskomplex nur noch aus einem der fachärztlichen Bereiche vergütet. Dies sei jeweils derjenige Ordinationskomplex, der der vom Arzt geführten Abrechnungsnummer entspreche. Die Klägerin führe eine Arztabrechnungsnummer, die der Gruppe der Augenärzte zugeordnet sei, weil hier der Schwerpunkt ihrer Leistungserbringung liege (vgl den EBM-Ä in der seit dem 1.4.2005 geltenden Fassung unter I Allgemeine Bestimmungen, Abschnitt 6.1 iVm Abschnitt 4.2 [seit 2008: 4.1] Satz 2: Abrechnung nur eines Ordinationskomplexes in einem Behandlungsfall). Ein Bestandsschutz der Klägerin mit Blick darauf, dass sie bis zum 31.3.2005 die doppelte - sowohl augenärztliche als auch neurologische - Abrechnungsmöglichkeit gehabt habe, könne nicht anerkannt werden; sie müsse die Neufassung des EBM-Ä gegen sich gelten lassen. Für die weiteren Leistungen außer dem Ordinationskomplex gab es keine Beschränkungen; diese erhielt der doppelt zugelassene Arzt aus dem (bzw den) jeweiligen im Behandlungsfall einschlägigen Fachgebiet(en) vergütet (aaO Abschnitt 6.2).
Die inhaltliche Überprüfung des Begehrens der Klägerin erfolgt hier anhand des Bescheides der Beklagten vom 10.7./15.11.2006, mit dem diese den Antrag der Klägerin auf Abrechnung auch des neurologischen Ordinationskomplexes zurückwies, und nicht anhand eines bestimmten Quartalshonorarbescheides. Dies unterliegt keinen Bedenken. Der Senat hat wiederholt entschieden, dass Vorfragen, die Auswirkungen auf die vertragsärztliche Honorierung für mehrere Quartale haben, eigenständiger Klärung - losgelöst von der Anfechtung eines konkreten Honorarbescheides - zugänglich sind (vgl zusammenfassend BSGE 105, 236 [BSG 03.02.2010 - B 6 KA 31/08 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 12 - 14). Der Sachprüfung steht eine etwaige Bestandskraft bereits vor dem 15.11.2006 ergangener Honorarbescheide nicht entgegen; denn die Beklagte hat den Rechtsweg für das Begehren der Klägerin, den neurologischen Ordinationskomplexes anerkannt zu erhalten, durch die eigenständige Ablehnung dieses Begehrens - durch Bescheid vom 10.7./15.11.2006 - neu eröffnet.
Diese Regelung über den ansetzbaren Ordinationskomplex ist nur teilweise rechtmäßig. Zwar kommt dem Bewertungsausschuss grundsätzlich eine weitgehende Gestaltungsfreiheit bei der Ausgestaltung des EBM-Ä zu (vgl zB BSGE 100, 154 [BSG 09.04.2008 - B 6 KA 40/07 R] = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 28; BSGE 105, 236 [BSG 03.02.2010 - B 6 KA 31/08 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 26 ff; BSGE 106, 49 [BSG 17.03.2010 - B 6 KA 41/08 R] = SozR 4-2500 § 87 Nr 21, RdNr 12 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 27 ff; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 24 RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 18 f). Dies vermag aber nicht zu rechtfertigen, dass dem Arzt, der für mehrere Fachgebiete zugelassen ist, unabhängig davon, welchem Fachgebiet die im konkreten Behandlungsfall erbrachten Leistungen zuzuordnen sind, in allen seinen Behandlungsfällen einheitlich nur ein Ordinationskomplex aus einem der Fachgebiete zuerkannt wird.
Die schematische Zuweisung des Ordinationskomplexes aus nur einem der Fachgebiete lässt sich auch nicht damit begründen, dass diese Schematisierung der vereinfachten verwaltungstechnischen Abwicklung des Abrechnungswesens diene. Dies mag zutreffen. Der Gesichtspunkt der Verwaltungsvereinfachung und -praktikabilität kann auch grundsätzlich Legitimationskraft zukommen, dies allerdings nur in begrenztem Maße (vgl dazu zB BVerfGE 122, 1, 29 [BVerfG 14.10.2008 - 1 BvF 4/05]; 123, 1, 33; 125, 1, 30; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 46 S 388; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 38; BSGE 106, 56 [BSG 17.03.2010 - B 6 KA 43/08 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21). Dem kommt in einem Fall wie hier - auch mit Blick auf Art 12 Abs 1 GG - kein so großes Gewicht zu, dass damit eine Abweichung von dem Grundsatz gerechtfertigt werden könnte, dass die im vertragsärztlichen Zulassungsrecht angelegte Möglichkeit, in mehreren Fachgebieten tätig zu werden, dann auch bei den daran anknüpfenden Vergütungsregelungen zu beachten ist.

References: § 75
 § 85
 § 87
 § 85
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 § 85
 § 87
 § 85
 § 85
 § 87
 § 85