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Timestamp: 2020-01-23 00:45:21+00:00

Document:
Guía historia_clinica (SOAP). | Diagnostico medico | Historial médico
Manejo del Registro Médico Orientado por Problemas Guía para el análisis Rediseño de los formularios básicos
Dra. Irina Almeida Mariño
Coordinador General de las Comisiones Técnicas
Dr. José Villacís Verdesoto
Dra. Diana Andrade Yépez
Dr. Carlos Guarderas Recalde
Delegada del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Presidenta de la Comisión Científica de la Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna
Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Central. Jefe del Departamento de Medicina Interna del Hospital Pablo Arturo Suárez
Subdecano, Profesor y Delegado de la Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo. Universidad Tecnológica Equinoccial
Dr. Harold Aguirre Herrera
Lcda. Nancy Burbano de Brady
Dr. Carlos Castillo Flamaín
Presidente de la Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna. Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central
Delegada de la Sociedad Ecuatoriana de Bioética
Delegado de la Federación Médica Ecuatoriana Profesor de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad San Francisco de Quito
Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Bioética. Coordinador Académico de la Federación Latinoamericana y del Caribe de Bioética
Coordinador del Foro Nacional de Investigadores en Salud. Director del Instituto de Investigaciones Médicas de la Universidad de Guayaquil
Dr. José Avilés Director General de Salud Dr. Agustín Cevallos Dirección General de Salud
Dr. Fernando Astudillo Dr. Mario Paredes Dr. José Castro Dr. Washington Estrella Lcdo. Segundo Silva
Dr. Xavier Toledo Proceso de Oferta-Demanda
Dem. Renata Jara
Proceso de Normatización Proceso de Ciencia y Tecnología Proceso de Normatización Proceso de Normatización Proceso de Servicios de Salud
de conformidad con lo previsto en los artículos 176 y 179; Capítulo 3, Título VII de la Constitución Política de la República, los Ministros de Estado, representarán al Presidente de la República, en los asuntos propios del Ministerio a su cargo, esto en concordancia con los dispuesto en el último inciso del Art. 17 del Decreto Ejecutivo No. 2428 publicado en el Registro Oficial No. 536 de 28 de marzo de 2002, que mo- difica el Estatuto del Régimen Jurídico y Administrativo de la Función Ejecutiva;
el Artículo 42 de la Carta Magna, dispone que: “El Estado garantizará el derecho a la salud, su promoción y protección y la posibilidad de acceso permanente e ininte- rrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y eficiencia”;
el Artículo 45 de la Carta Magna, dispone que: “El Estado organizará un Sistema Nacional de Salud, que se integrará con las entidades públicas, autónomas, privadas y comunitarias del sector, funcionará de manera descentralizada, desconcentrada y participativa”;
el Artículo 11, y sus literales a) a la i) de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud dispone que “la provisión de servicios de salud es plural y se realiza con la participación coordinada de las instituciones prestadoras”; y,
el Artículo 17 de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud, inciso segundo, de- termina que las resoluciones del Consejo Nacional de Salud, serán de cumplimiento obligatorio para todos los integrantes del Sistema.
EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES CONCEDIDAS POR LOS ARTÍCULOS 176 Y 179 DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LA REPÚBLICA Y 17 DEL ESTATUTO DEL RÉGI- MEN JURÍDICO Y ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA:
Art.1.- Aprobar y publicar los productos consensuados y conocidos por el Directorio del Con- sejo Nacional de Salud, que a continuación se detallan:
a. Política Nacional de Medicamentos, aprobada en reunión de Directorio del 19 de julio de 2006.
b. Reforma del Marco Conceptual y de los Formularios Básicos de la Historia Clínica Única, aprobado en Directorio del 25 de octubre de 2006.
Conjunto de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, aprobado en Directorio del 25 de octubre de 2006.
d. Política y Plan de Promoción del Sistema Nacional de Salud, aprobados en Direc- torio del 21 de diciembre del 2006.
e. VI Revisión del Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos, aprobada en Directo- rio del 21 de diciembre del 2006.
Art.2.- De la ejecución del presente Acuerdo Ministerial que entrará en vigencia a partir de su suscripción, sin perjuicio de su publicación en el Registro Oficial, encárguense la Dirección General de Salud y el Consejo Nacional de Salud.
DR. GUILLERMO WAGNER CEVALLOS MINISTRO DE SALUD PÚBLICA PRESIDENTE DEL DIRECTORIO DEL CONSEJO NACIONAL DE SALUD
mediante Acuerdo No. 000620 de 12 de enero del 2007, se aprueba y publica el lista- do de productos consensuados por el Directorio del Consejo Nacional de Salud
Art.1.- Publicar en detalle los productos enunciados en el Acuerdo Ministerial No. 000620 de 12 de enero del 2007:
DRA. CAROLINE CHANG CAMPOS MINISTRA DE SALUD PÚBLICA PRESIDENTA DEL DIRECTORIO DEL CONSEJO NACIONAL DE SALUD
Guía para el análisis y discusión de un caso clínico
Planes: diagnósticos, terapéuticos y educacionales
Lista condensada de diagnósticos y manejo
Epicrisis, referencia y contrarreferencia
Lista y Formularios Básicos rediseñados de la Historia Clínica
Lista y Formularios del Registro Médico Orientado por Problemas
Desde febrero a septiembre del 2003, la Dirección Nacional de Planificación y Financiamiento del Ministerio de Salud Pública, elabora la propuesta de rediseño de los formularios básicos de la Historia Clínica.
Entre octubre y noviembre del 2003, la Dirección Nacional de Planificación del MSP integra la Comisión Nacional de la Historia Clínica, con delegados de la Dirección Nacional de Áreas de Salud, Dirección Nacional de Promoción y Atención Integral de Salud, División de Estadística y de la Unidad de Análisis de la Situación de Salud Pública, encargada del Sistema Común de Información, para discutir la propuesta.
En enero del 2004, el Ministerio de Salud Pública entrega de manera formal la propuesta de modificación ante el Directorio del Consejo Nacional de Salud. En febrero del 2004, se realiza la primera socialización la propuesta a través de un taller nacional convocado por el CONASA.
En junio del 2004, se realiza el taller nacional de seguimiento y recopilación de observaciones, comentarios y aportes a la propuesta; y, se inicia el estudio de la propuesta del Manejo del Registro Médico Orientado por Problemas con los aportes de 17 instituciones del Sistema Na- cional de Salud. En noviembre de 2004, se realiza el taller de análisis y validación del primer pilotaje y se elabora el primer borrador, que es entregado al Directorio del Consejo Nacional de Salud.
En enero del 2005, con anuencia del Directorio del CONASA, se conforma la Comisión Ad hoc de la Historia Clínica con delegados del Ministerio de Salud Pública, del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, del Hospital Pablo Arturo Suárez, de la Federación Médica Ecuatoriana, de la Universidad Tecnológica Equinoccial, de la Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna, de la Sociedad Ecuatoriana de Bioética, del CONASA y de la OPS/OMS.
Entre abril y mayo del 2005, se realiza el segundo pilotaje y validación de la propuesta en las unidades operativas públicas y privadas, sistematizándose la propuesta con cooperación de OPS/OMS y se elabora el segundo borrador. A partir de julio del 2005, se realizan reuniones semanales de la Comisión Ad-hoc para el análisis del segundo borrador y elaboración de la propuesta definitiva, la misma que es presentada a las autoridades del CONASA y enviada a las autoridades del Ministerio de Salud Pública.
En diciembre de 2005, se revisa y analiza el documento en el Proceso de Normatización del Sistema Nacional de Salud y se propone realizar un tercer pilotaje para validar la propuesta en las unidades operativas del Ministerio de Salud Pública.
En febrero de 2006, se integra la Comisión de la Historia Clínica del Ministerio de Salud Pú- blica, conformada por la Dirección General de Salud, la Dirección de Aseguramiento de la Calidad, la Dirección de Normatización, la Dirección de Servicios de Salud, la Dirección de Demanda y Oferta, la Dirección de Salud Pública; y, la Dirección de Ciencia y Tecnología que revisa la documentación y entrega su informe final en septiembre de 2006; luego de que el Directorio del 19 de julio aprueba la solicitud de la Directora General de Salud de ese enton- ces, para ampliar el plazo en dos meses para que el Ministerio de Salud Pública presente sus comentarios y aportes técnicos al instrumento Historia Clínica Única.
Sobre la base del informe final enviado por el Ministerio de Salud, se mantiene una reunión de trabajo en octubre del 2006, entre los delegados de la Comisión de la Historia Clínica del Ministerio de Salud y de la Comisión de Reforma de la Historia Clínica del Consejo Nacional de Salud, en la que se llega a los siguientes acuerdos:
1. Elevar para la aprobación del Directorio del Consejo Nacional de Salud los formularios que han sido revisados durante el proceso de reforma de la Historia Clínica iniciado en enero del 2004 y validados por la Comisión de Historia Clínica Única del Ministerio de Salud, es decir, los siguientes 14 formularios básicos: consulta externa, anamnesis y examen físico, signos vitales, evolución y prescripciones, epicrisis, interconsulta, emergencia, laboratorio clínico, referencia, imagenología, histopatología, odontología, administración de medica- mentos; y, trabajo social.
2. Los formularios de admisión y alta, atención prehospitalaria y la ficha familiar, propuestos por el Ministerio de Salud, luego de ser consensuados al interior de la Comisión de Refor- ma de la Historia Clínica del Consejo Nacional de Salud, se elevarán para conocimiento y aprobación del Directorio en su última reunión del presente año.
3. Los formularios del Registro Médico Orientado por Problemas, lista de problemas, notas de evolución SOAP, prescripciones médicas SOAP, lista de diagnósticos, concentrado de laboratorio;y, concentrado de exámenes especiales; deberán ser utilizados en forma inicial por los profesionales formados en el manejo del Registro Médico Orientado por Problemas; para posteriormente de manera progresiva difundir su utilización por todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud.
El documento final, puesto a consideración del Directorio del CONASA, fue aprobado median- te Resolución del 25 de octubre de 2006 y Acuerdos Ministeriales Nº 0000620 y Nº 0000116 del 12 de enero y 16 de marzo de 2007 respectivamente.
El actual proceso de revisión conceptual y de los formularios de la Historia Clínica Única, se fundamenta en la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud, artículo 11, literal d; y, artículo 27, publicada en el Registro Oficial No. 670 del 25 de Septiembre del 2002; y, en los artículos 77, 78 y 79, y en la disposición transitoria cuarta del Reglamento a la Ley Orgánica del Siste- ma Nacional de Salud, publicado en el Registro Oficial No. 9 del 28 de enero del 2003.
La Historia Clínica, es un documento que registra la experiencia médica con el paciente y representa un instrumento imprescindible para el cuidado actual o futuro, que requiere de un sistema de metodología de registro y análisis que reúna la información para análisis posterio- res dentro de un contexto médico legal.
La progresiva complejidad en la gestión de servicios de salud y los avances en la informá- tica exigen que la implantación de los nuevos modelos de atención y gestión se apoyen en sistemas documentales de información y registros que permitan un monitoreo y evaluación dinámicos de las actividades de salud utilizando los datos obtenidos de la práctica clínica, para bajo los conceptos actuales de bioética asegurar estándares de calidad en la atención médica, mejorar la precisión diagnóstica, regular el uso de exámenes complementarios, racio- nalizar los tratamientos de manera eficaz, favorecer la investigación y la docencia e incorporar a otros profesionales de la salud en el seguimiento y control del paciente; lo que en definitiva redundará en disminuir la morbimortalidad, evitar el subregistro de enfermedades, mejorar la relación costo-beneficio, optimizar los recursos humanos y materiales existentes en las unida- des de salud y mejorar el acceso y la calidad de atención.
La evaluación integral de la calidad científica del trabajo profesional requiere de manera urgente una redefinición conceptual e instrumental de la Historia Clínica Única hacia el Manejo del Registro Médico Orientado por Problemas (MRMOP) cuyos pilares funda- mentales son:
5. Notas de evolución
Los resultados esperados dependerán de su aplicación a nivel nacional, de la capacitación, difusión y retroalimentación del proceso y sobre todo del compromiso institucional de las or- ganizaciones miembros del Sistema Nacional de Salud.
El cambio en el modelo, incorporando el Manejo del Registro Médico Orientado por Proble- mas (MRMOP), surge como una necesidad que implica el rediseño e introducción de nuevos formularios para la recopilación de la información y un cambio en la conducta científica y en la atención de salud en nuestro país. En realidad constituye un nuevo paradigma asistencial, docente, investigativo y de evaluación en la prestación de salud que siempre deben estar interrelacionados.
El nuevo modelo exige una actitud de cambio, un proceso continuo de capacitación, moni- toreo, supervisión y evaluación; todo en función del trabajo en equipo multidisciplinario. Su implementación fortalecerá la investigación epidemiológica retrospectiva y prospectiva, con bases de datos de calidad.
El beneficiario intermedio de esta implementación será el Sistema Nacional de Salud pues permitirá el ahorro de recursos y la optimización de procesos. El beneficiario final será el ciudadano, sano o enfermo, que recibirá una atención de salud que privilegia la calidad, con respeto a los principios de equidad, universalidad, solidaridad, pluralidad, eficiencia, ética e integridad.
El expediente único para la historia clínica es el documento en el que se registra la historia de salud de una persona y los conocimientos científicos y la experiencia del equipo de salud. Representa un instrumento imprescindible para el cuidado actual o futuro de la salud. Los for- mularios del expediente varían según el servicio donde se lo aplique (emergencias, consulta externa u hospitalización) o del nivel de atención (medicina general o de especialidad).
La Historia Clínica Orientada por Problemas propuesta por Lawrence Weed, en 1964, también conocida como “Método de Weed”, es una metodología innovadora, sistemática y ordenada de la información, que rebasa el ámbito de la historia clínica tradicional.
En definitiva es el resultado de un registro de información compilado para un análisis posterior, que ha sido probado por universidades y centros asistenciales de todo el mundo.
Nosotros ampliamos el concepto cuando hablamos del Manejo del Registro Médico Orientado por Problemas, introduciendo la Guía de Análisis.
Guía para el análisis y discusión de un caso médico
1.2 Comentarios al examen físico
Aplicación de la Semiotecnia general y especial
Formación de los síndromes (Primer nivel de hipótesis diagnóstica)
Elaboración de una lista de los exámenes complementarios necesarios para confirmar
los síndromes, y análisis de dichos exámenes
6.1 Formulación de una lista de probables entidades nosológicas a las cuales pudieran pertenecer los síndromes 6.2 Análisis de cada una de las entidades nosológicas propuestas
Toma de decisión sobre la entidad nosológica más probable (Segundo nivel de hipótesis diagnóstica)
Formulación de una lista de exámenes complementarios específicos para el caso, y análisis de los mismos
Toma de decisión sobre el diagnóstico nosológico definitivo
Aplicación de la Semiología y la Nosología
7.2 Elaboración de una lista de medicamentos a usarse y análisis del por qué de la misma.
Aplicación de las Buenas Prácticas de Prescripción
Criterios para el establecimiento del pronóstico y evolución
Elaboración de una lista de criterios educativos, profilácticos y de otros órdenes,
debidamente justificados por el análisis
Otro fundamento del MRMOP es un enfoque sistematizado cuyos principales elementos de acuerdo a la descripción original de Weed y añadidos a la misma son:
Fases del Manejo del RMOP
1. Recolección y registro de la información:
1.2. Lista inicial de problemas
Lista complementaria de problemas
3.1. Lista condensada de diagnósticos y manejo
3.2. Informe médico final (Epicrisis)
1. Recolección de la información para formar la base de datos
Weed, creó el concepto de base de datos en respuesta al siguiente cuestionamiento: ¿Qué in- formación exacta puede descubrirse en forma más productiva para beneficio del paciente que recibe atención médica? La información exacta significa una anamnesis y un examen físico completo y debidamente registrado, lo que se favorece con los formularios que se proponen. Por ejemplo:
Motivo de consulta o ingreso
Perfil del paciente (hábitos, factores epidemiológicos de riesgo, personalidad, situación sociofamiliar, etc.)
Antecedentes familiares y personales relevantes
Anamnesis por aparatos o sistemas
Datos complementarios disponibles
2.1. Lista de problemas
Consiste en la elaboración correcta de un listado de los problemas extraídos de la Base de Datos (Formulario 001-A), que van a ser los que requieran la atención continua del médico
o de otros miembros del equipo sanitario. Deberá consignar los problemas de cualquier tipo:
sicológicos, sociales, factores de riesgo, síntomas, signos, hallazgos de pruebas comple- mentarias de laboratorio o imagen o situaciones potencialmente peligrosas (tratamientos, alergias, etc.), todos ellos, partiendo del nivel más elemental (como síntomas o signos) y/o expresados en un mayor nivel de comprensión, es decir, agrupados como síndromes, si
fuera posible, o sustituidos por un diagnóstico etiológico cuando éste haya sido confirmado. En ningún caso, sin embargo, debe considerarse como una lista de diagnóstico diferencial
o de posibilidades que expliquen el cuadro clínico del paciente.
1. Debería contener siempre la edad y el sexo del paciente en mención, siempre como un parámetro de referencia y análisis. Los mismos se deberán registrar en el apartado y columna respectivos creados para el efecto.
2. El listado de problemas deberá ser completo y extraído imprescindiblemente de una adecuada base de datos.
3. Cada problema deberá ser consignado con su respectivo número, que permita su iden- tificación a través del RMOP en su análisis inicial y en las notas de evolución.
4. Cada problema tendrá su fecha de aparición o detección, lo más precisa posible.
5. Los problemas deberán ser ordenados, de manera secuencial por cronología (antece- dentes, hábitos, factores de riesgo, síntomas, signos y exámenes complementarios, en ese orden).
6. Cada problema deberá registrarse en forma concreta y resumida (no se trata de trasla- dar la enfermedad actual a la lista de problemas).
7. Se acepta asociar problemas cuya causalidad y explicación fisiopatológica sea la mis- ma, ejemplo: náusea-vómito o escalofrío-fiebre, etc.
8. Cada problema deberá consignarse en la lista usando terminología semiológica y médi- ca, ejemplo: cefalea y no dolor de cabeza.
9. Cada problema deberá constar en la forma más definida posible, ejemplo: será mejor epigastralgia, que dolor abdominal y mejor aún ardor epigástrico, pues se está delimi- tando en dos palabras el lugar y el tipo de dolor abdominal.
10. Se deberán diferenciar los problemas activos de los problemas pasivos, lo cual permitirá priorizar aquellos problemas que requieren atención y análisis inmediatos, ejemplo: una apendicectomía pasada debe consignarse como problema pasivo en el contexto de una cefalea. Sin embargo, cabe mencionar que la designación no es rígida y puede cambiar, ejemplo: la misma apendicectomía en el contexto de un dolor abdominal relacionado a un abdomen agudo obstructivo, debería consignarse como un problema activo en re- lación probable con adherencias. La catalogación en activos o pasivos se la hace con las letras A y P respectivamente en la columna creada para el efecto. Se excluyen los antecedentes familiares.
La lista de problemas es por esencia misma, dinámica. Puede estar sujeta a corrección, cuan- do no se confirman los problemas o están mal consignados. La aparición o detección de nuevos síntomas o signos, de resultados anormales de laboratorio o imagen y la conclusión de diagnósticos, obtenidos con su fecha correspondiente, se constituyen sucesivamente en nuevos problemas, que se registrarán secuencialmente en la misma (complementación de la lista de problemas).
De esta forma, la lista de problemas deberá ser completada continuamente en la medida que evolucione la enfermedad del paciente, o que se disponga de datos adicionales o aparezcan nuevas situaciones. La Lista de Problemas deberá ser, finalmente, cerrada o resuelta una vez que todos los problemas hayan sido explicados a través de uno o varios diagnósticos, que pasa- rían ese momento a constituirse en los problemas finales y a futuro en antecedentes. Esto, facili- tará su seguimiento posterior en consulta ambulatoria o en una nueva internación hospitalaria.
Su correcta implementación exige una permanente actitud crítica ante su elaboración y una estrecha supervisión por un sistema asistencial y docente piramidal.
La lista de problemas debe estar situada al principio de la historia y sirve como un resumen va- lioso y actualizado, como un índice de estudio y lista de cotejo de justificación o exclusión de posibles diagnósticos, que permite al médico responsable y al estudiante un enfoque comple- to del paciente o del caso problema y a otros profesionales (médicos consultores, residentes de guardia, enfermeras, entre otros) el acceso rápido y sin prejuicios a la información.
En el planteamiento original de Weed este paso está implícito, pero debe estar francamente explicitado y consignado en las hojas de evolución y prescripciones médicas (Formulario 005). De manera concreta se propone la aplicación de la Guía para el Análisis.
Con fines académicos, la síntesis y la integración de los problemas permiten mediante análisis probabilístico la formulación de una o, mejor aún, varias hipótesis. Este paso también exige el cumplimiento de ciertos requisitos:
1. Deberían ser lo más amplias posibles (la hipótesis única no es aconsejable).
2. En lo posible, se debería partir de una hipótesis general “marco” seguidas de las más específicas, ejemplo: Sangrado Digestivo Alto - Síndrome de Mallory-Weiss.
3. Se debe procurar que las hipótesis guarden una lógica correlación y concatenación causa-efecto, ejemplo: Disentería por Entamoeba histolytica, proceso primario a secun- dario, ejemplo: Doble lesión mitral secundaria a Fiebre reumática, y enfermedad-com- plicación, ejemplo: Neumonía complicada con Empiema.
4. Toda hipótesis debe estar justificada sobre la base de un análisis lógico, sustentado en el estudio y conocimiento, utilizando la base de datos disponible del caso, cotejado con la lis- ta de problemas. Este razonamiento debe quedar registrado en forma escrita y concreta. Con la realización de este ejercicio es posible apreciar la influencia que un problema pue- de tener sobre otro y, a veces, de inicio llegar a una clara comprensión de la enfermedad del paciente. Ejemplo: ante un caso de fiebre y soplo cardíaco, quien no siga este proceso es posible que en principio, no piense en una Endocarditis Bacteriana subaguda; sin em- bargo, la experiencia adquirida con el uso de la lista de problemas y el planteamiento de hipótesis le exigirá recordar que cualquier ítem no resuelto debe obligarlo a detenerse y pensar para preguntarse si los problemas tienen o no relación entre sí.
La lista de problemas, necesariamente obliga al médico, estudiante y al equipo de salud a percibir al paciente como un todo y a construir la hipótesis basada en la totalidad de los pro- blemas.
2.3. Planes: diagnósticos, terapéuticos y educacionales
Otro elemento esencial del MRMOP es la descripción de los planes que el médico establece para la confirmación-exclusión de las respectivas hipótesis. Los mismos deberán ser con- signados en forma separada para cada una de las hipótesis. Dichos planes pueden incluir:
procedimientos diagnósticos, medidas terapéuticas y educacionales.
En cuanto a los planes diagnósticos, si el problema está aclarado es muy poco lo que se debe hacer para llegar al diagnóstico. De hecho, existen entidades nosológicas cuyo diag- nóstico es puramente clínico, ejemplo: Síndrome gripal. Al contrario, si él o las hipótesis no están confirmadas es conveniente hacer una lista de estudios consignando y priorizando la investigación que se va a efectuar para cada posibilidad.
Este ejercicio obliga el empleo razonado de las técnicas o pruebas diagnósticas evitando su realización indiscriminada o en serie. Una práctica inteligente con una buena relación riesgo- coste-eficacia, consiste en seleccionar las pruebas diagnósticas más apropiadas para cada paciente en particular tomando en cuenta además la sensibilidad, especificidad y valor predic- tivo de cada prueba en función de la patología. No existe nada más costoso e improductivo que la realización de “pruebas de rutina”. Esta sistematización quizás sea una de las mayores ventajas del método propuesto, tanto en el aprendizaje de los futuros médicos como en la práctica asistencial ambulatoria u hospitalaria pública o privada, con la finalidad última de optimizar recursos y mejorar el acceso y calidad de atención.
Por otra parte, como queda dicho, se deben realizar planes terapéuticos. Para ello es preci- so que el médico determine cuál es el tratamiento necesario en ese momento. A las órdenes iniciales seguirán otras de acuerdo con la evolución de los problemas. Aun sin un diagnóstico final definido existen medidas terapéuticas temporales o sintomáticas universalmente acepta- das que deben indicarse, ejemplo: antitérmicos en caso de fiebre elevada, hidratación oral o parenteral en caso de deshidratación y analgésicos en caso de dolor, entre otros.
En el caso de pacientes hospitalizados que pueden requerir tratamientos complejos, las indi- caciones o instrucciones de diagnóstico y tratamiento deben estar redactadas de forma clara y ordenada y cubrir todos los aspectos de atención al enfermo.
Es necesario seguir siempre un mismo orden para evitar errores u omisiones, para lo cual se plantea:
2. Prescripciones de fármacos e insumos médicos
3. Procedimientos específicos
4. Recomendaciones para cada caso
5. Establecimiento del criterio pronóstico utilizando códigos de alarma rojo, amarillo y verde
Cuando el paciente ingresa por consulta externa o emergencias, en el Expediente Único para la Historia Clínica constará el servicio que deberá continuar con la atención.
En otro orden, es útil consignar los planes educacionales que incluyen los derechos y de- beres de los pacientes y sus familiares, durante todo el proceso desde su primera consulta hasta el ingreso o alta. En ellos, se indicará si se advirtió al paciente acerca del riesgo de algún procedimiento y si se le explicó por qué y para qué se realizó el mismo (Consentimiento Informado).
Además, al momento del alta se deben incluir las indicaciones educativas y preventivas que reforzarán el tratamiento.
2.4. Notas de Evolución
También conocidas como notas de progreso. Su objetivo es reflejar la evolución de la enfer- medad, durante el ingreso o en sucesivas revisiones ambulatorias, con especial interés en la aparición de complicaciones o nuevos datos y su interpretación, la respuesta terapéutica y la necesidad de pruebas diagnósticas adicionales.
Resulta muy útil seguir un modelo propuesto que ha sido consignado con las siglas SOAP y que permite el registro sistemático y ordenado de la información:
de subjetivo:
de objetivo:
referido a los síntomas manifestados por el paciente durante su evaluación o la variabilidad de los mismos;
referido a los signos que se evidencia al examinar al paciente;
referido al análisis lógico de la nueva información en el contexto de la previa, con una finalidad diagnóstica y pronostica; y,
como corolario dinámico y lógico en las tres esferas previamente comen- tadas.
Es recomendable realizar esto, con cierta periodicidad, una especie de resumen o valoración global de la situación del enfermo y de los planes diagnósticos, terapéuticos y educacionales. Esto dependerá en cada caso, de la gravedad o de la relevancia de la nueva información y se elaborarán cuantas veces sean necesarias.
3.2. Epicrisis, referencia y contrarreferencia
La lista condensada de diagnósticos y manejo (Formulario 006 reverso) se constituye en un complemento necesario de la Lista de Problemas, que solo consigna los problemas y los diagnósticos, las explicaciones o resoluciones de los mismos, pero no como se manejaron. Evita tener que revisar múltiples notas de evolución e indicaciones médicas de fechas distin- tas donde estaría dispersa esta información.
La Epicrisis (Formulario 006 anverso) constituye el resumen condensado de la evaluación del paciente, que refleja los antecedentes y factores de riesgo, un cuadro clínico condensado, los diagnósticos y pronósticos establecidos, el tratamiento recibido, el plan de manejo, su control a futuro y las medidas educativas así como preventivas.
La referencia y contra-referencia (Formulario 006 anverso) facilita en forma breve y resu- mida el conocer de manera secuencial en el tiempo (¿a qué edad y en qué fecha?) todos los diagnósticos confirmados de un paciente con su respectivo código de asignación internacional (CIE) y el tratamiento respectivo recibido, información muy útil cuando el paciente es valorado luego de algún tiempo, por otros actores y en otros centros asistenciales.
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Weed IL. Medical records, medical education, and patient care. Chicago: Year Book Me- dical Publishers, 1969.
Lista de formularios básicos rediseñados
SNS MSP
Anamnesis (hospitalización)
Interconsulta–solicitud
Rediseño de los formularios básicos
Modificaciones en la nomenclatura de los formularios básicos
1. Los formularios 003
(Anamnesis) y 004 (Examen Físico) vigentes, se unificarán en el nuevo formulario 003 (Anamnesis y Examen Físico)
2. El formulario 006
(Epicrisis y Transferencia) vigente, se desagregará en los nuevos formulario y formulario 011 (Referencia)
006 (Epicrisis)
3. El formulario 021
(Signos Vitales) vigente, será sustituido por el nuevo formulario 004 (Signos Vitales)
4. El formulario 017
(Administración de Medicamentos) vigente, será sustituido por el nuevo formulario 015 (Administración de Medicamentos)
5. El formulario 033
(Odontología) vigente, será sustituido por el nuevo formulario 014
6. El formulario 038
(Servicio Social) vigente, será sustituido por el nuevo formulario 016 (Trabajo Social)
HIST ORIA CLINICA
1 MOT IVO DE CONSULTA
3 ANT ECEDENT ES FAMILIARES
5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SIST EMAS
PULSO X min
DIAGNOST ICOS
FIRMAR AL PIE DE CADA CONJ UNTO DE PRESCRIPCIONES
ANTECEDENT ES PERSONALES
DESCRIBIR ABAJO, ANOT ANDO EL NUMERO
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PART O FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGIA
5. ENF.
9. ENF.
ENF. HEMO
23. RELIGION Y
4. ENF.
METODO DE P.
TRANSM. SEX.
ANT ECEDENTES FAMILIARES
3. ENF. C.
6.TUBERCU
8. ENF.
ENF. MENT AL
CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACT ERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACT ORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNT OMAS ASOCIADOS,
EVOLUCIÓN, MEDICAMENT OS QUE RECIBE, RESULT ADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL.
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJ O
ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
ORGANOS DE LOS
10 MUSCULO
ARDIO VASCULAR
13 EMO LINFATICO
8 URINARIO
14 ERVIOSO
SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
PERIMET RO
CARDIACA min
BUCAL°C
AXILAR °C
CEFALIC cm
S= SIST EMICO
6S URINARIO
2R CABEZA
ESQUÉLETICO
8R CUELLO
INGLE-PERINE
AXILAS - MAMAS
4S DIGESTIVO
HEMO LINFÁTICO
5R NARIZ
DIA DE INTERNACION
DIA POSTQUIRÚRGICO
MEDICIONES Y ACTIVIDADES
DIETA ADMINISTRADA
RECANALIZACION VIA
INST IT UCION DEL SIST EMA
UNIDAD OPERAT IVA
APELLI DO MATERNO
BACH SUP
3 HALLAZGOS RELEVANT ES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENT OS DIAGNOST ICOS
RESUMEN DE TRAT AMIENT O Y PROCEDIMIENT OS TERAPEUT ICOS
CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO
MEDICOS TRAT ANTES
DEFUNCION ANTES 48
DIAS ESTADA
ALTA TRANSITORI A
DEFUNCION DESPUES 48
APELLI DO PATERNO
MOTIVO Y DEST INO DE SOLICITUD
CUADRO CLINICO ACTUAL
RESULT ADOS DE LAS PRUEBAS DIAGNOST ICAS
DIAGNÓST ICOS
PLAN TERAPEUTICO REALIZADO
PLAN EDUCACIONAL REALIZADO
8 PRUEBAS DIAGNOSTICAS PROPUEST AS
9 DIAGNÓST ICOS
DEF= DEFI NI TI VO
11 PLAN TERAPEUT ICO PROPUEST O
12 PLAN EDUCACIONAL PROPUEST O
Nº HISTORIA CLÍNICA
Nº CÉDULA DE CIUDADANIA
Nº SEGURO DE SALUD
FORMA DE LLEGADA
MAS= MASCULINO
FEM= FEMENINO
SOL= SOLT ERO
CAS= CASADO
DIV= DIVORCIADO
VIU= VIUDO
UL= UNION LIBRE
SIN= SIN INST RUCCION
BASI= BASICA
BACH= BACHILLERATO
SUPE= SUPERIOR
ESPE= ESPECIAL
INICIO DE AT ENCION
GRUPO - Rh
MOTIVO DE LLEGADA
ACCIDENT E, VIOLENCIA, INTOXICACION
VEHICULO O ARMA
ANTECEDENT ES PERSONALES Y FAMILIARES RELEVANT ES
PARA DESCRIBIR SEÑALE EL NUMERO Y LA LETRA CORRESPONDIENTE
P= PERSONAL, F= FAMILIAR
1. ALERGICOS
2. CLINICOS
3. GINECOLOGICOS
6. QUIRURGICOS
5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SIST EMAS
CRONOLOGIA - LOCALIZACION - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -
FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES
6 CARACT ERISTICAS DEL DOLOR
PASMODICO
SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
RESPIRAT. min
BUCAL °C
T. LLENADO
PUPILAR DER
PUPILAR IZQ
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJ O ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES
1R PIEL Y FANERAS
6R BOCA
ORGANOS DE LOS SENTIDOS RESPIRATORIO
7R ORO FARINGE
3R OJOS
9S HEMO LINFÁTICO
4R OIDOS
9R AXILAS - MAMAS
10R TORAX
9 DIAGRAMA TOPOGRÁFICO
10 EMBARAZO - PART O
GEST ACION
UT ERINA
PELVIS UT IL
CONT RACCIONES
DEFORMIDAD O MASA
QUEMADURA G-I
QUEMADURA G-II
QUEMADURA G-III
PLAN DIAGNOST ICO
REGISTRAR ABAJ O COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO
13. ECOGRAFIA
3. QUIMICA SANGUINEA
5. GASOMETRIA
9. R-X ABDOMEN
11. TOMOGRAF IA
INTERCONSULT A
14. ECOGRAFIA
2. UROANALISIS
ELECTROLIT OS
8. R-X TORAX
10. R-X OSEA
12. RESONANCIA
DIAGNOST ICOS PRESUNT IVOS
DIAGNOST ICOS DEFINITIVOS
PLAN DE TRAT AMIENT O
DESCRIBIR ABAJ O, ANOTANDO EL NUMERO
INT ERNACION
INEST ABLE
EST ABLECIMIENT O
URGENT E
INDICES HEMÁTICOS
GRUPO / Rh
TIEMPO T. PARCIAL
CULTIVO-ANTIBIOGRAMA
TRANSAMINADA PIRÚVICA
GLUCOSA 2 HORAS
HEMAT OLOGICO
GRUPO - FACTOR
% BASOF
% MONOC
POIQUILOCIT.
COOMBS INDIR.
% LINFO
T.PROTROMBINA
% ATIPI
PIRUVICA
LEUCOCITOS PC
PIOCITOS PC
ERITROCITOS PC
CELULAS ALTAS
BACT ERIOLOGIA
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE
HACE LA REFERENCIA
1 MOT IVO DE REFERENCIA
4 T RATAMIENTO REALIZADO
BAS BACH SUP
CONTRARREFIERE
HALLAZGOS RELEVANT ES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENT OS DIAGNOST ICOS
T RATAMIENTO Y PROCEDIMIENT OS TERAPEUTICOS REALIZADOS
T RATAMIENTO RECOMENDADO
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
S ERVI CI O
PROF ES IONA L SOLI CI TA NTE
P RI ORID AD
EL MEDICO ESTARÁ PRESENT E EN EL EXAMEN
TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA
MOT IVO DE LA SOLICITUD
CIE= CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
PRE: PRESUNTIVO
CÉDULA DE CI UDADANIA
SERVI CI O
PROFESIONAL SOLI CI TANTE
PRI ORIDAD
EST UDIO DE IMAGENOLOGIA REALIZADO
CONVENCI ONAL
DESCRI BI R
DATOS BASICOS DE ECOGRAFIA GINECOLOGICA
FI BROMA
HI DROSALPI X
RETROVERSI ON
DIAGNOSTICOS DE IMAGENOLOGIA
CON MEDI O DE
TECNICO R- X
MD RADI OLOGO
T RATAMIENTO QUE RECIBE
MUEST RA O PIEZA
DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN, NUMERO Y
DATOS BASICOS PARA LA CITOLOGIA VAGINAL
ULTIMA MENSTRUACIÓN
UNIÓN ESCAMO
MUÑON CERVICAL
ORAL O INYECTABLE
PRI MER NOMBRE
FECHA SOLI CI TUD
SOLI CI TANTE
DIAGNOSTICO HIST OPAT OLOGICO
CA. ESCAMO
OMS - DPH
DIAGNOST ICO
BI OPSI A
COLPOSCOPI A
MADURACI ON
HI STIOCI TOS
BACTERI ANA
5-14 AÑOS NO

References: Artículo 42
 Artículo 45
 Artículo 11
 Artículo 17
 Resolución 
 artículo 11
 artículo 27