Source: https://www.jusmeum.de/urteil/lsg_hessen/e623cf1b4d9653d1936c149bcb55c3f28819c5cc909f89f995bf576f74c72823
Timestamp: 2020-07-05 22:51:21+00:00

Document:
LSG Hessen, L 1 KR 213/06: LSG Hes: chemotherapie, krankenkasse, operation, krankenversicherung, stadt, stationäre behandlung, leistungsbegehren, tumor, kausalität, behandlungskosten
Urteil des LSG Hessen vom 04.12.2008, L 1 KR 213/06
LSG Hes: chemotherapie, krankenkasse, operation, krankenversicherung, stadt, stationäre behandlung, leistungsbegehren, tumor, kausalität, behandlungskosten
Urteil vom 04.12.2008 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Gießen S 9 KR 1671/03
Hessisches Landessozialgericht L 1 KR 213/06
Bundessozialgericht B 1 KR 6/09 B
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 28. Juni 2006 wird zurückgewiesen.
Das Therapiekonzept erläuterte Prof. Dr. E. im Schreiben vom 4. Dezember 2002 gegenüber der Beklagten dahingehend, dass mit der regionalen Chemotherapie über eine arterielle Infusion zunächst beim Tumor ein "downstaging" auf 10 bis 30% der Ausgangsgröße mit anschließender lokaler Resektabilität angestrebt werde. Für den Zeitraum nach der Operation waren von vornherein weitere adjuvante Therapiezyklen vorgesehen (Arztbrief vom 21. Februar 2002).
Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18. Juli 2003 zurück, den Bevollmächtigten der Klägerin zugestellt am 24. Juli 2003. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V nicht bestehe. Es habe kein unaufschiebbarer Notfall vorgelegen. Sowohl die E. Klinik GmbH in E-Stadt als auch die AA.-Klinik in AAL. seien keine im Sinne des § 108 SGB V zugelassenen Einrichtungen. Die regionale Chemotherapie sei keine anerkannte Behandlungsmethode. Alternativ wäre eine Operation, gefolgt von einer unterstützenden Chemotherapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, z. B. in der Universitätsfrauenklinik in AAA. möglich gewesen. Dabei werde primär die brusterhaltende Operation angestrebt. Die hiergegen gerichtete Klage ist am 20. August 2003 bei dem Sozialgericht Gießen eingegangen. Die Klägerin hat vorgetragen, sie habe sich an die OP.-Klinik in AAD. gewandt, da dort die regionale Chemotherapie angewendet werde. Leider habe sich herausgestellt, dass Prof. Dr. E. nicht mehr an diesem Klinikum praktizierte. Ein Besprechungstermin mit Prof. Dr. E. habe am 19. November 2003 wahrgenommen werden können. Es habe sich um einen unaufschiebbaren Notfall gehandelt. Der zunächst behandelnde Arzt in der OP.Klinik OP. habe erklärt, dass die Behandlung im Wege der GEPARTRIO-Studie so schnell wie möglich, höchstens 14 Tage nach der Diagnosefeststellung beginnen solle. Die regionale Chemotherapie werde in Vertragskrankenhäusern, so im FF.- Krankenhaus in F-Stadt praktiziert. Die Klägerin hat die Auffassung vertreten, dass sie berechtigt gewesen sei, eine Behandlung außerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung zu wählen, da die Kassenärzte zwei Jahre lang ihre Erkrankung nicht diagnostiziert hätten und ihr eine brusterhaltende Behandlung nicht angeboten worden sei. Die Behandlung in der E. Klinik sei erfolgreich gewesen und auch kostengünstiger: Den Behandlungskosten der Klägerin in Höhe von 22.414,28 EUR bzw. 21.546,70 EUR stünden durchschnittliche Kosten der systemischen Chemotherapie von 80.000,- EUR gegenüber. Hinsichtlich des Behandlungserfolgs hat sich die Klägerin auf vorgelegte Befundberichte bezogen. Bei der regionalen Chemotherapie handele es sich um eine wirksame Behandlungsmethode. Die Verweigerung der Kostenübernahme stelle eine Ungleichbehandlung im Rahmen der Anwendung des SGB V dar. Verschiedene andere Patientinnen hätten der Klägerin mitgeteilt, dass bei ihnen die Behandlungskosten durch die Krankenkassen voll getragen werden würden. Die Kosten einer neuen Behandlungsmethode seien von den Krankenkassen zu tragen, wenn der Bundesausschuss sie nicht ausdrücklich ausgeschlossen habe. Es handele sich um eine lebensbedrohliche Erkrankung, so dass nach der neueren Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (Beschluss vom 6. Dezember 2005 – 1 BvR 347/98) eine Kostenübernahme zu erfolgen habe. Die Beklagte hat
vorgetragen, die Klägerin habe sich in die Behandlung in die E. Klinik begeben, obwohl es sich nicht um ein zugelassenes Krankenhaus gehandelt habe und eine rechtzeitige Aufnahme und operative Behandlung eines Mammakarzinoms in zugelassenen Krankenhäusern möglich gewesen wäre. Vor Behandlungsbeginn habe die Klägerin sich nicht mit der Beklagten in Verbindung gesetzt. Dies sei aber möglich gewesen, da die Operationsindikation bereits Mitte November 2002 gestellt worden sei. Bei der locoregionalen Chemotherapie handele es sich nicht um eine anerkannte Behandlungsmethode. Der Ausschluss der Kostenerstattung bei Inanspruchnahme nicht zugelassener Ärzte sei auch verfassungsrechtlich unbedenklich.
Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 28. Juni 2006 sowie die Bescheide vom 15. Januar 2003 und 7. Februar 2003 in Form des Widerspruchsbescheides vom 18. Juli 2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin die Kosten für die ab dem 2. Dezember 2002 in der E. Klinik E Stadt und der AA.-Klinik AAL. durchgeführte Behandlung in Höhe von 21.546,70 EUR zu erstatten.
Sie trägt vor, der Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme sei erst am 3. Dezember 2002 bei ihr eingegangen. Die Klägerin sei aber bereits am 2. Dezember 2002 zur stationären Behandlung in der E. Klinik aufgenommen worden. Eine Möglichkeit zur Information und Beratung der Klägerin habe daher vor Behandlungsbeginn nicht bestanden. Im Bescheid vom 15. Januar 2003 habe sie, die Beklagte, darauf hingewiesen, dass eine Behandlung nach anerkannten Verfahren auch in einer Fachklinik im vertraglichen Rahmen durchführbar sei. Die Klägerin habe sich nicht aus rein medizinischen Gründen für die durchgeführte Therapie entschieden. In der Antragsschrift habe sie angeführt, dass
Herr Dr. D. ihr mitgeteilt habe, dass die vertragsärztliche Therapie in Verbindung mit der Operation mindestens ein halbes Jahr dauern würde, was zur Folge gehabt hätte, dass sie ihre Umschulung zur Fachkraft für Bürokommunikation nicht erfolgreich hätte abschließen können. Der Sachverständige habe keine unaufschiebbare Behandlung festgestellt, vielmehr habe er ausgeführt, dass es sich um eine Erkrankung gehandelt habe, deren Behandlung möglichst innerhalb von Tagen, aber spätestens innerhalb von ein bis zwei Wochen begonnen werden müsse. Weiterhin habe der Sachverständige festgestellt, dass eine systemische Chemotherapie und eine spätere brusterhaltende Operation sowie eine brusterhaltende Operation mit gleichzeitiger Lappenplastik hätten durchgeführt werden können. Die Klägerin habe sich von Anfang an von einer vertraglichen Behandlung in ein Vertragskrankenhaus distanziert und konsequent die außervertraglichen Behandlungsmethoden in mehreren Privatkliniken verfolgt. Die Beklagte ist der Rechtsauffassung, dass eine Verletzung von Informations- und Beratungspflichten nicht erkennbar sei. Aus den Äußerungen der Klägerin sei nachzuvollziehen, dass von Anfang an kein Beratungsbedarf vorgelegen habe. Sie sei durch den Chefarzt der OP.Klinik OP. über die Behandlungsmethoden aufgeklärt worden. Durch eigene Recherche sei sie auf die locoregionale Chemotherapie aufmerksam geworden. Ihr sei klar gewesen, dass die E. Klinik nicht zu den kassenärztlichen Einrichtungen gehöre. Zum Zeitpunkt des Beginns der Leistung habe weder ein Antrag auf Kostenerstattung noch eine sonstige Information über die beabsichtigte Leistung vorgelegen.
Die erste Ablehnung mit Bescheid vom 15. Januar 2003 begründet auch keine Kausalität hinsichtlich der für die nachfolgenden Behandlungszyklen aufgewendeten Kosten. Ein Anspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Var. SGB V ist ausgeschlossen, wenn die Entscheidung der Krankenkasse das weitere Geschehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme einer Leistung nicht mehr beeinflussen konnte, weil der Betroffene sich bereits unabhängig vom Verhalten seiner Krankenkasse endgültig auf eine bestimmte Leistungsform festgelegt hatte. Bei laufenden oder sich
über einen längeren Zeitraum erstreckenden Leistungen wird die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse zwar im Allgemeinen eine Zäsur sein; daher kann die Kostenerstattung im Einzelfall auch nur für diejenigen Leistungen ausgeschlossen sein, die bis zum Zeitpunkt der Entscheidung auf eigene Rechnung beschafft wurden. Das kann allerdings nur gelten, wenn die nachträglich getroffene Entscheidung der Krankenkasse überhaupt noch geeignet war, das weitere Leistungsgeschehen zu beeinflussen (zum Folgenden ausführlich: BSG, Urteil vom 22. März 2005 – B 1 KR 3/04 R – m. w. N., zitiert nach juris). Waren mit dem eigenmächtigen Beginn der Behandlung die weiteren Schritte bereits vorgezeichnet und festgelegt, fehlt selbst bei dieser Konstellation der erforderliche Ursachenzusammenhang zwischen der Ablehnung der Kasse und der Kostenbelastung des Versicherten auch für den Teil der Behandlung, der zeitlich nach dem ablehnenden Bescheid liegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn sich die Behandlung als einheitlicher Vorgang darstellt, der sich hinsichtlich der Leistungsbewilligung nicht aufspalten lässt. Nach diesen Grundsätzen stellen sich die bei der Klägerin durchgeführte Operation und die regionale Chemotherapie als einheitliche Behandlung dar. Das Therapiekonzept erläuterte Prof. Dr. E. im Schreiben vom 4. Dezember 2002 gegenüber der Beklagten dahingehend, dass mit der regionalen Chemotherapie über eine arterielle Infusion zunächst beim Tumor ein "down-staging" auf 10 bis 30% der Ausgangsgröße mit anschließender lokaler Resektabilität angestrebt wird. Innerhalb der ersten zwei Therapiezyklen sei absehbar, ob die regionale Chemotherapie anspreche. Für den Zeitraum nach der Operation waren von vornherein weitere adjuvante Therapiezyklen vorgesehen. So geht aus dem Arztbrief vom 21. Februar 2002 hervor, dass nach der Operation am 12. Februar 2003 und einem dritten Zyklus drei weitere adjuvante Zyklen vorgesehen waren. Der zweite Zyklus erfolgte im Zeitraum um den Operationstermin. Zudem unterscheidet sich die regionale Chemotherapie bereits wegen der Konzentration auf das Umfeld des betroffenen Gewebes so stark von herkömmlichen systemischen Chemotherapien, dass der Übergang – ausgehend vom Behandlungskonzept der regionalen Chemotherapie – auf andere Formen der Chemotherapie sich nicht als denkbarer nächster Behandlungsschritt darstellt. Nach alledem ist die medizinische Konzeption des voroperativen "down-stagings", der Operation sowie der folgenden adjuvanten Chemotherapiezyklen ein einheitliches Behandlungskonzept, bei dem jede Aufspaltung in isolierte Maßnahmen der Krankenbehandlung im Sinne des § 27 SGB V willkürlich erschiene.
Rechtsgrundlage kann auch insoweit nur § 13 Abs. 3 SGB V sein. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist der Anwendungsbereich des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs nicht eröffnet. § 13 Abs. 3 SGB V ist eine Spezialregelung des sozialrechtlichen Herstellungsanspruches, der diesen im Bereich der Kostenerstattung verdrängt (BSG, Urteil vom 2. November 2007 - B 1 KR 14/07 R – Rdnr. 19 ff. zitiert nach juris). Nicht entschieden werden muss vorliegend, wie weit diese Sperrwirkung hinsichtlich des Schadens wegen fehlerhafter Beratung und Betreuung reicht, der über die Schadensposition der Selbstbeschaffungskosten hinausgeht (zur Gegenauffassung: Kingreen in:
Kingreen/Becker, SGB V, § 13 Rdnr. 20 m. w. N.), da hier lediglich die Selbstbeschaffungskosten als Schaden geltend gemacht werden.
Die Beklagte hat daneben aber auch keine Pflicht zur antragsunabhängigen Beratung verletzt. Unabhängig von einem konkreten, seitens des Versicherten an die Krankenkasse herangetragenen Beratungsbegehrens bleibt die Krankenkasse gehalten, bei Vorliegen eines konkreten, antragsunabhängigen Anlasses auf klar zu Tage tretende Gestaltungsmöglichkeiten hinzuweisen, die sich offensichtlich als zweckmäßig aufdrängen und von jedem verständigen Versicherten mutmaßlich genutzt würden (vgl. auch die Fallgruppen der sog. Spontanberatung, vgl. BSG, Urteil vom 2. November 2007 - B 1 KR 14/07 R - zitiert nach juris m. w. N.). Auch wenn ein Versicherter – wie hier – auf eine Leistungserbringung außerhalb des Leistungssystems der Gesetzlichen Krankenversicherung festgelegt ist oder zu sein scheint, kann die Krankenkasse im Einzelfall verpflichtet sein, den Versicherten auf Behandlungsalternativen hinzuweisen, wenn auch ein verständiger Versicherter sich voraussichtlich bei Kenntnis dieser Alternative einer Überleitung in das System der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht verschließen würde. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn das von den Krankenkassen zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben auf einem Gebiet bereitgestellte Leistungsangebot für die Versicherten so unübersichtlich ist, dass sich im Einzelfall nicht vermeiden lässt, einen konkreten Weg zu einer versichertengerechten Leistung aufzuzeigen (vgl. nach allgemeinen Regeln: BSG, Urteil vom 4. April 2006 – B 1 KR 5/05 R – BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, Rdnr. 14; zur Hinweispflicht auf einen Wechsel in eine vom Versicherungsträger vorgesehene Rehabilitationseinrichtung vgl. BSG, Urteil vom 17. Juli 1985 – 1 RA 11/84 – Rdnr. 29 zitiert nach juris); dies dürfte gerade für die stationäre Versorgung im onkologischen Bereich gelten. Eine weitere Konkretisierung dieser Pflichten ist vorliegend entbehrlich, da nicht erkennbar ist, welche Information zur Überleitung der Behandlung in ein Vertragskrankenhaus die Klägerin noch benötigt hätte. Mit Schriftsatz vom 13. Mai 2003 teilte der Klägerbevollmächtigte der Beklagten mit, dass die Klägerin bereits aus einer Nachricht vom 12. März 2003 die Kenntnis hatte, dass die regionale Chemotherapie im FF.- Krankenhaus in F-Stadt angewendet werde und die Kosten für diese Therapie in vollem Umfang von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen würden. Trotz dieser Information entschloss sich die Klägerin, die nachoperativen adjuvanten Chemotherapiezyklen in der E. Klinik durchführen zu lassen und nicht die Behandlung nach dem gleichen Schema im FF.-Krankenhaus fortzuführen. Insoweit ist nicht erkennbar, dass frühere oder umfassendere Informationen über das Angebot der regionalen Chemotherapie in Vertragskrankenhäusern - so ein solches überhaupt in nennenswertem Umfang seinerzeit bestand - die Klägerin zu einem anderen Verhalten bewogen hätte.
L 1 KR 213/06
Chemotherapie, Krankenkasse, Operation, Krankenversicherung, Stadt, Stationäre behandlung, Leistungsbegehren, Tumor, Kausalität, Behandlungskosten

References: § 13
 § 108
 § 13
 § 27
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13