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Timestamp: 2017-07-24 04:45:50+00:00

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INFORTUNI Caratteristiche principali - PDF
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1 INFORTUNI Caratteristiche principali A QUALI ESIGENZE RISPONDE / COSA ASSICURA: Consente di far fronte agli imprevisti che potrebbero compromettere l integrità fisica dell Assicurato e di conseguenza tutela il suo patrimonio. L obiettivo della copertura quindi, in caso di evento dannoso, è quello di garantire stabilità economica per l Assicurato e per le persone a lui più care. La copertura indennizza i danni occorsi all Assicurato a seguito di infortunio, intendendosi per tale un evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che abbia come conseguenza la morte o produca lesioni obiettivamente constatabili. Esaminiamo dettagliatamente la definizione di infortunio ed i termini in essa compresi per meglio capire la portata della copertura: L infortunio è un evento: - fortuito: quindi accidentale e involontario; - violento: cioè rapido, subitaneo e concentrato nel tempo; - esterno: per cui non proveniente dall interno del corpo umano. Tutte queste condizioni, affinché si possa parlare di infortunio, devono verificarsi contemporaneamente e pertanto, alla luce di questa definizione, non sono considerati infortuni, ad esempio, le forme di autolesionismo, il suicidio, le malattie in genere e l infarto. AMBITO DI OPERATIVITÀ: Di norma, e quindi salvo diversa pattuizione, le polizze prevedono in automatico la copertura degli infortuni occorsi all Assicurato sia durante lo svolgimento delle proprie attività professionali dichiarate, sia in quelle extraprofessionali. E possibile limitare l ambito di operatività della copertura ai soli rischi professionali o ai soli extraprofessionali. PRINCIPALI EVENTI COPERTI I principali eventi coperti, a seguito di infortunio indennizzabile, sono: - la morte; - l invalidità permanente; - l inabilità temporanea - altre minori garanzie.2 LE GARANZIE Il caso Morte: L invalidità permanente: L inabilità temporanea: La garanzia prestata per il caso morte, consiste nell esborso della somma assicurata a tale titolo, in favore dei beneficiari designati in polizza o, in assenza, nei confronti degli eredi testamentari o legittimi in parti uguali fra loro. Il capitale liquidato non è soggetto a tassa di successione. Nel caso in cui uno degli eredi legittimi o testamentari fosse un minore, chi ne esercita la patria potestà dovrà fare istanza al Giudice Tutelare affinché disponga in merito all utilizzo della parte spettante al minore. Solitamente, le polizze prevedono in automatico anche la garanzia per morte presunta cioè l esborso della somma assicurata per il caso di morte, nel caso in cui il corpo dell Assicurato non venisse ritrovato e se ne presumesse la morte (caso che più frequentemente accade in occasione di naufragi e disastri aerei). Premesso che per invalidità permanente si intende la perdita definitiva ed irrimediabile, in misura totale o parziale, della capacità dell Assicurato allo svolgimento di un qualsiasi lavoro, la garanzia prestata per il caso di invalidità permanente, consiste nell esborso all Assicurato stesso, di una percentuale della somma assicurata a tale titolo, in funzione del grado di invalidità permanente accertato secondo i criteri previsti dalla polizza. Se la percentuale di invalidità accertata corrisponde al 100% l esborso dell Assicuratore sarà pari alla somma assicurata per il caso di Invalidità Permanente. Molte delle coperture reperibili sul mercato prevedono in automatico, o previa pattuizione speciale, che al superamento di un certo grado di invalidità accertata (per esempio il 70%) l esborso dell assicuratore sia comunque pari o addirittura superiore al 100% della somma assicurata. Premesso che per inabilità temporanea si intende la perdita temporanea, in misura totale o parziale, della capacità fisica dell Assicurato di attendere alle sue abituali occupazioni, in caso di evento che comporti una inabilità temporanea, l Assicuratore corrisponde all Assicurato, per tutto il periodo dell inabilità comprovata e documentata da apposita certificazione medica non discontinua e con il massimo di 360 giorni, la somma giornaliera garantita. Solitamente, se è dimostrabile la totale inabilità temporanea dell Assicurato, l Assicuratore corrisponde la somma giornaliera totale per tutto il periodo di inabilità totale (es. gessatura senza possibilità di movimento e di occupazioni alcune), se invece non è comprovabile la totale inabi-3 lità, l Assicuratore corrisponde all Assicurato la somma giornaliera pattuita: totale nel primo periodo di inabilità; ridotta, a scalare, nei periodi successivi al primo e ciò salvo diverse specifiche pattuizioni previste in polizza.. LE ESTENSIONI DI GARANZIA Le più comuni estensioni di garanzia sono: a) Parificazione dei danni, con la quale sono considerati/parificati ad infortunio, anche: - l asfissia non di origine morbosa; - gli avvelenamenti acuti da ingestione involontaria o da assorbimento di sostanze; - l annegamento; - l assideramento o il congelamento; - i colpi di sole o di calore; - la folgorazione; - le affezioni ed avvelenamenti causati da morsi di animali e punture di insetti (solitamente con esclusione di malaria e malattie tropicali); - le lesioni muscolari determinate da sforzo (con esclusione dell infarto); - le ernie traumatiche da sforzo; - la rottura sottocutanea dei tendini. b) Estensioni diverse, nelle quali rientrano gli infortuni: - che si verifichino per colpa grave dell Assicurato (imperizia, imprudenza, negligenza); - che l Assicurato subisca in occasione di tumulti popolari, sommosse e atti violenti in genere ai quali l Assicurato non abbia preso parte attiva; - determinati da calamità naturali (terremoti, alluvioni, eruzioni vulcaniche e simili); - sofferti dall Assicurato in qualità di passeggero di veicoli e velivoli vari; - sofferti dall Assicurato in caso di guerra, insurrezione, invasione militare, durante i suoi viaggi all estero per un massimo di quattordici giorni dall inizio di tali eventi, se e in quanto l Assicurato stesso sia sorpreso dallo scoppio improvviso di tali eventi; - derivanti da attività sportive dilettantistiche e/o amatoriali, Oltre quanto sopra, solitamente le coperture prevedono in automatico anche: - piccole somme aggiuntive a quelle assicurate per la correzione di danni estetici conseguenti ad infortunio indennizzabile a termini di polizza; - il raddoppio, se pur limitato, della quota parte del figlio minore (o dei figli minori se più di uno) prestata per il caso morte dell Assicurato, in caso di morte dell Assicurato e del coniuge coinvolti nello stesso sinistro (anche se il coniuge non è assicurato).4 LE LIMITAZIONI E LE ESCLUSIONI a) Effetto Carenze La copertura ha effetto dal giorno di decorrenza, vale pertanto per tutti i sinistri (infortuni) che si verificassero da quel giorno in poi. b) Rischi speciali/particolari Le polizze di norma non comprendono la copertura di alcuni rischi che in qualche caso possono essere garantiti previa pattuizione speciale. Questi sono solitamente: - sport professionistici e quelli anche dilettantistici o amatoriali se svolti sotto l egida di federazioni (in pratica se le attività prevedono tesseramento o rimborsi spese o compensi); - sport motoristici e motonautici, comunque svolti, salvo le gare di regolarità pura; - paracadutismo e sport aerei in genere; - particolari attività sportive anche se dilettantistiche o amatoriali quali: alpinismo con scalata di rocce o di ghiacciai oltre il terzo grado della scala di monaco; pugilato, lotta e arti marziali nelle loro varie forme; football americano, free-climbing, discesa di rapide, rafting, atletica pesante, salti dal trampolino con sci o idroscì, sci acrobatico, sci estremo, sci alpinismo, bob, bob-sleing (guidoslitta), skeleton (slittino), rugby, hokey, immersione con autorespiratore, speleologia. c) Persone non assicurabili e limiti di età Non sono assicurabili di norma, le persone affette da diabete, epilessia, alcolismo, tossicodipendenza, AIDS o sindromi correlate; o dalle seguenti infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive, psicosi in genere. L'assicurazione cessa con il loro manifestarsi. Solitamente l'assicurazione vale per le persone di età non maggiore di 75 anni (le persone che raggiungono tale età in corso di contratto sono assicurate fino alla successiva scadenza annuale del premio). d) Esclusioni Gli infortuni comunemente esclusi dalle polizze reperibili sul mercato sono quelli subiti in occasione di: - guerra, insurrezione, occupazione e invasione militare (salvo per la garanzia specifica se prestata in polizza afferenti detti rischi);5 - dalla partecipazione a corse e gare (e relative prove o allenamenti) comportanti l'uso di veicoli o natanti a motore, salvo che si tratti di gare di regolarità pura; - dalla guida di mezzi subacquei e di aeromobili nonché quelli occorsi in qualità di membro dell equipaggio dei predetti mezzi; - da azioni delittuose commesse o tentate dall Assicurato nonché dalla sua partecipazione attiva a tumulti popolari, sommosse, atti violenti in genere; Sono pure esclusi gli infortuni che siano: - determinati da abuso di psicofarmaci non a scopo terapeutico, di sostanze stupefacenti o psicotrope ed intossicazioni da esse derivanti; - conseguenze di operazioni chirurgiche o di trattamenti non resi necessari da infortunio indennizzabile a termini di polizza; - conseguenze dirette ed indirette derivanti dallo sviluppo comunque insorto di energia nucleare o di radioattività; - conseguenze dirette ed indirette derivanti da sostanze biologiche o chimiche quando non siano utilizzate per fini pacifici. e) Franchigie Salvo particolari casi, le garanzie Invalidità Permanente e Inabilità Temporanea, sono gravate di franchigie più o meno rilevanti. Relativamente alla garanzia Invalidità Permanente, è divenuto pressoché improbabile reperire coperture che non prevedano almeno 3-5 punti percentuali di franchigia sull invalidità permanente accertata. Relativamente alla Inabilità temporanea le coperture prevedono franchigie minime dai 5 a 15 giorni. LA VALIDITÀ TERRITORIALE Le polizze normalmente hanno validità per il mondo intero, fermo restando che la garanzia inabilità temporanea opera appieno nei paesi europei e parzialmente (cioè solo per i casi di ricovero ospedaliero) negli altri paesi. LE DICHIARAZIONI CONTRATTUALI Le dichiarazioni contrattuali da rilasciare all Assicuratore prima della stipula del contratto sono solitamente le seguenti: Il Contraente dichiara per gli assicurati che agli stessi o per gli stessi: 1. non sono state stornate polizze per rischi analoghi da altri assicuratori (se SI quali e perché?); 2. non esistono altre assicurazioni per lo stesso rischio con la stesso o con altri Assicuratori (se si quali?); 3. non soffrono, o hanno sofferto, di malattie gravi o inabilitanti d non sono affetti da minorazioni anatomiche, funzionali, difetti fisici o mutilazioni (se si, che e quali?).6 Per quanto attiene la prima dichiarazione, l Assicuratore ha necessità di sapere se l Assicurato avesse avuto polizze stornate da altri precedenti Assicuratori e comprenderne i motivi. In caso affermativo, se i motivi dello storno fossero stati l eccesso di sinistri, il nuovo Assicuratore potrebbe rifiutarsi di accettare il rischio o, se a conoscenza di tale notizia, potrebbe comunque accettare il rischio ma a condizioni diverse rispetto a quelle che avrebbe normalmente praticato. La seconda dichiarazione tende ad escludere o limitare il cumulo di coperture stipulate dallo stesso Assicurato. E rivolta ad evitare possibili azioni fraudolente di soggetti che volessero arricchirsi organizzando sinistri non veri per riuscire ad incassare indennizzi da più assicuratori. Niente vieta che gli assicuratori accettino il rischio anche se l Assicurato avesse in corso altre coperture ma resta necessario fornire correttamente la dichiarazione. La terza dichiarazione è richiesta allo scopo di evitare l Assunzione di rischi da parte dell Assicuratore che comunque sarebbero esclusi in conformità alle condizioni contrattuali (vedi persone non assicurabili). Niente vieta che pur dichiarando l esistenza di preesistenti difetti o stati patologici gravi o inabilitanti, l Assicuratore decida di assumere il rischio, magari a condizioni particolari o diverse (rischio tarato) da quelle che avrebbe praticato in condizioni normali. In tutti i casi, le dichiarazioni devono essere rese correttamente e devono essere veritiere onde evitare che al momento della prestazione alla quale l Assicuratore è chiamato, si verifichino contenzioni, riduzioni o perdita del diritto ad ottenere gli indennizzi. Come di consueto le quotazioni per l eventuale stipula di questi contratti, vengono rilasciate dagli Assicuratori dietro semplice richiesta dell interessato e senza che questi, a priori, debba obbligatoriamente rilasciare le succitate dichiarazioni. All atto della stipula del contratto tuttavia, qualora una delle dichiarazioni (risposata alle suddette domande) fosse affermativa, la quotazione precedentemente rilasciata potrebbe non avere più valore. (I.P.M.) INVALIDITA PERMANETE DA MALATTIA Caratteristiche principali A QUALI ESIGENZE RISPONDE / COSA ASSICURA: Analogamente alla copertura Infortuni, questa copertura consente di far fronte agli imprevisti che potrebbero compromettere l integrità fisica dell Assicurato e di conseguenza tutela il suo patrimonio. L obiettivo della copertura resta quello di garantire stabilità economica per l Assicurato e per le persone a lui più care. Indennizza i danni occorsi all Assicurato a seguito di una invalidità permanente determinata da malattia, intendendosi per malattia una alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio.7 Va da se che questa copertura diviene completamento naturale della polizza infortuni, tant è che il mercato assicurativo si è orientato, negli ultimi anni, a rilasciare la polizza I.P.M. solo in abbinamento alla polizza infortuni o quale garanzia complementare di quest ultima. AMBITO DI OPERATIVITÀ: Data la natura dl rischio, non esiste distinzione fra rischi professionali ed extraprofessionali. La copertura opera 24 ore su 24. LA GARANZIA L invalidità permanente da Malattia: La garanzia Invalidità permanente da malattia, analogamente a quella prestata per infortunio, consiste nell esborso all Assicurato, di una percentuale della somma assicurata a tale titolo, in funzione del grado di invalidità permanente accertato secondo i criteri previsti dalla polizza. Se la percentuale di invalidità accertata corrisponde al 100% l esborso dell Assicuratore sarà pari alla somma assicurata per il caso di Invalidità Permanente da malattia. Quasi tutte le coperture reperibili sul mercato prevedono in automatico che al superamento di un certo grado di invalidità accertata (per esempio il 66%) l esborso dell assicuratore sia comunque pari al 100% della somma assicurata per Invalidità permanente da malattia. LE LIMITAZIONI E LE ESCLUSIONI a) Effetto Carenze Nessuna polizza di assicurazione può coprire un sinistro certo o ancor più un evento accaduto prima della stipula dell assicurazione stessa. Va da se che l Assicuratore, per questa tipologia di contratto e ferma la necessità di compilare apposito questionario di buona salute per la stipula di questa polizza/garanzia, esclude la possibilità di garantire eventi pregressi e limita la possibilità di garantire malattie già in atto prima della stipula della copertura anche se ancora non diagnosticate o conosciute. Da qui la presenza delle cosiddette carenze nelle polizze Malattie. Per l Invalidità permanente da malattia, solitamente la copertura ha effetto dalle ore 24,00 del 90 giorno successivo alla data di stipula del contratto.8 b) Esclusioni Ferme le esclusioni comuni a tutti i contratti, quali: - guerra, insurrezione, guerra civile e simili eventi bellici; - trasformazioni del nucleo dell atomo, eventi nucleari e simili, sono esclusi solitamente: - i trattamenti di carattere estetico e loro conseguenze; - le cure dimagranti e dietetiche e loro conseguenze; - le malformazioni o i difetti fisici preesistenti; - le conseguenze di abuso di farmaci, alcol, allucinogeni, sostanze psicotrope in genere; - gli stati patologici correlati alle infezioni HIV; - le malattie professionali, quelle congenite o insorte prima della stipula del contratto conosciute e sottaciute all Assicuratore. c) Persone non assicurabili e limiti di età Non sono assicurabili di norma, le persone affette da diabete, epilessia, alcolismo, tossicodipendenza, AIDS o sindromi correlate; o dalle seguenti infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive, psicosi in genere. L'assicurazione cessa con il loro manifestarsi. Solitamente l'assicurazione vale per le persone di età non maggiore di 75 anni (le persone che raggiungono tale età in corso di contratto sono assicurate fino alla successiva scadenza annuale del premio). d) Franchigie La garanzia invalidità permanente da malattia e gravata di una franchigia di 25 punti percentuali sull invalidità accertata. La garanzia inabilità temporanea o ricovero per malattia è gravate di franchigie più o meno rilevanti in termini di giorni. Naturalmente, e quando possibile, al diminuire delle franchigie è richiesto maggior premio. LA VALIDITÀ TERRITORIALE Le polizze hanno validità per il mondo intero. LE DICHIARAZIONI PRECONTRATTUALI Per la stipula di questa copertura/garanzia è necessaria la compilazione di un questionario di buona salute, attraverso il quale sono rilasciate le dichiarazioni dall Assicurato che diverranno parte integrante della polizza. L Assicuratore che avesse rilasciato la quotazione del rischio a titolo di preventivo provvisorio in assenza del questionario, potrebbe non accettare il rischio o cambiare i termini della quotazione precedentemente emessa se esaminato il questionario rilevasse particolari situazioni sfavorevoli alla normale assunzione del rischio. In tutti i casi, le dichiarazioni devono essere rese correttamente e devono essere veritiere onde evitare che al momento della prestazione alla quale l Assicuratore è chiamato, si verifichino contenzioni, riduzioni o perdita del diritto ad ottenere gli indennizzi. Documenti analoghi
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