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Timestamp: 2019-08-17 16:51:40+00:00

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Sommer, SGB V § 85 Gesamtvergütung / 2.7 Allgemeine Vergütungsgrundsätze | Haufe Personal Office Platin | Personal | Haufe
Sommer, SGB V § 85 Gesamtvergütung / 2.7 Allgemeine Vergütungsgrundsätze
Die Vorschrift enthält allgemeine Vergütungsgrundsätze, die sowohl für die vertragsärztliche Gesamtvergütung als auch für die vertragszahnärztliche Gesamtvergütung gelten und aus der Zeit stammen, als auch die vertragsärztliche Gesamtvergütung über die Vorschrift und noch nicht in §§ 87a ff. geregelt war.
Die Vereinbarungen der Gesamtvergütung, welche die KV/KZV mit den nach § 82 Abs. 2 bzw. § 83 Satz 1 oder 2 zuständigen Landesverbänden der Krankenkassen im Gesamtvertrag treffen, binden die angeschlossenen Krankenkassen (vgl. "mit Wirkung für" in Abs. 2 Satz 1). Bindung bedeutet, dass alle Mitgliedskassen des Landesverbandes die vereinbarte vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Gesamtvergütung uneingeschränkt zu akzeptieren haben; ein Recht, das zuständige Landesschiedsamt wegen der Höhe oder der Modalitäten der jeweiligen Gesamtvergütung anzurufen, steht ihnen nicht zu. Allerdings wird der zuständige Landesverband nur dann den Gesamtvertrag bzw. die damit verbundene Gesamtvergütung vereinbaren, wenn er sich vorher darüber im Innenverhältnis mit seinen Mitgliedskassen abgestimmt hat.
Erst die Einführung des Wohnortprinzips bei allen Krankenkassen ermöglichte den Gesamtvertragspartnern eine über die Gesamtvergütung auf Bedarfsgerechtigkeit ausgerichtete Steuerung der vertragsärztlichen Versorgung für alle Mitglieder, die im jeweiligen KV-Bereich wohnen. Mit dem Wohnortprinzip, welches nach § 83 Satz 1 mit Wirkung zum 1.1.2006 für alle Krankenkassen gilt, ist Abs. 2 Satz 1 in der Weise geändert worden, dass die Höhe der Gesamtvergütung im Gesamtvertrag mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart vereinbart wird. Deshalb gilt z. B. ein zwischen der AOK Rheinland/Hamburg, die in Nordrhein und Hamburg gleichzeitig den Status eines Landesverbandes innehat, mit der KV Nordrhein geschlossener Gesamtvertrag auch für die AOK Rheinland-Pfalz, soweit deren Mitglieder in Nordrhein wohnen. Das Wohnortprinzip ist auf die Kassenart bezogen und eine auswärtige Krankenkasse außerhalb des KV-Bezirks muss den Gesamtvertrag gegen sich gelten lassen, kann also weder selbständig mit der für sie fremden KV verhandeln oder bei dem für sie unzuständigen Landesschiedsamt Einspruch gegen den Gesamtvertrag zwischen der fremden KV und dem auswärtigen Landesverband derselben Krankenkassenart erheben. Auch hier bietet sich im Innenverhältnis zwischen den beteiligten Landesverbänden bzw. den beteiligten Krankenkassen eine Abstimmung an, insbesondere wenn viele Versicherte der fremden Krankenkasse im Bezirk der vertragsschließenden KV/KZV wohnen.
Die mit dem GKV-WSG erfolgte Änderung des Abs. 2 Satz 1 ist Folge der geänderten Organisationsstruktur der Verbände der Krankenkassen, nachdem die Ersatzkassen auf der Landesebene zum 1.7.2008 ihre bis dahin für Gesamtverträge zuständigen Verbände der Ersatzkassen, den VdAK e. V. und den AEV e. V., abgelöst haben. Damit beschränkt sich der angefügte Halbsatz auf die Krankenkassen, die einem vertragsschließenden Landesverband angehören, während die Ersatzkassen ihren Gesamtvertrag selbst oder gemäß § 212 Abs. 5 durch einen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis mit der für den jeweiligen Bezirk zuständigen KV schließen (vgl. § 83 Abs. 1).
Über § 95 Abs. 3 und 4 sind die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung für die KV-Mitglieder, die zugelassenen oder ermächtigten Vertragsärzte, die Vertragspsychotherapeuten, die zugelassenen medizinischen Versorgungszentren (§ 95 Abs. 1 Satz 2) und die ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen verbindlich. Entsprechendes gilt für die zahnärztlichen Mitglieder einer KZV hinsichtlich der vertraglichen Bestimmungen über die vertragszahnärztliche Versorgung. Verbindlichkeit bedeutet, dass mit der Gesamtvergütung und der danach erfolgten Honorarverteilung durch die KV/KZV alle Honoraransprüche für vertrags(zahn)­ärztliche Leistungen abgegolten sind.
Die vertrags(zahn)ärztliche Gesamtvergütung wird nach Abs. 1 für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der KV einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen entrichtet.
Beim Wohnortprinzip (vgl. § 83 Satz 1) fordert die jeweilige KV/KZV die Gesamtvergütung in eigenem Namen bei der zuständigen bundesunmittelbaren Krankenkasse an, und zwar zur Abgeltung der Leistungen der vertragsärztlichen/-zahnärztlichen Versorgung der Mitglieder (einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen) der Krankenkasse mit Wohnort im KV/KZV-Bezirk. Maßgebend bleibt aufgrund des Wortes "einschließlich" in Abs. 1 immer der Wohnort des Mitgliedes, nicht jedoch der ggf. abweichende Wohnort des mitversicherten Familienangehörigen.
Für die Zahlung der Gesamtvergütung gelten die Bestimmungen des jeweiligen Gesamtvertrages (§ 83), insbesondere vereinbarte Regelungen zum Vergütungssystem, zur Vergütungshöhe, zur Form der Abrechnung und zur Fälligkeit.
Die Krankenkasse zahlt die Gesamtvergütung an die rechnungslegende KV in...

References: § 85
 § 85
 § 82
 § 83
 § 83
 § 212
 § 83
 § 95
 § 83