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Timestamp: 2019-12-15 19:02:16+00:00

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Verknüpftes Dokument, siehe auch: Urteil des 6. Senats vom 29.11.2017 - B 6 KA 42/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 13.5.2015 - B 6 KA 14/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 29.11.2017 - B 6 KA 32/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 29.11.2017 - B 6 KA 41/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 29.11.2017 - B 6 KA 31/16 R -, Urteil des 6. Senats vom 29.11.2017 - B 6 KA 34/16 R -
Terminbericht Nr. 54/17
(zur Terminvorschau Nr. 54/17)
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 29. November 2017.
1) Die Revision der Klägerin ist zurückgewiesen worden. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass die angefochtenen Bescheide zur nachträglichen Richtigstellung des bewillig­ten vertragsärztlichen Honorars für stationäre belegärztliche Behandlungen rechtmäßig sind.
Rechtsgrundlage für die Korrektur der Honorarbewilligung für das Quartal IV/2006 ist hier noch § 106a Abs 2 SGB V aF (nunmehr: § 106d Abs 2 SGB V). Die sachliche Richtigkeit einer Abrech­nung im Sinne dieser Sonderregelung betrifft umfassend die Frage, ob abgerechnete Leistungen im Einklang mit allen maßgeblichen normativen Vorgaben (mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots) erbracht worden sind. Dementsprechend kann auch eine Abrechnung quantitativ über den bestehenden Versorgungsauftrag hinaus erbrachter belegärztlicher Leistungen Gegenstand einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung sein. Dass das belegärztlich tätige Mitglied der Klägerin mit seinen stationären Behandlungen im streitigen Zeitraum den Umfang des ihm genehmigten stationären Versorgungsauftrags überschritt, ergibt sich bereits aus dem bindend gewordenen Bescheid über dessen Belegarztanerkennung, die auf eine Versorgung von fünf HNO-Betten beschränkt war. Eine Erweiterung des Versorgungsauftrags, die nur im Einvernehmen mit den Krankenkassenverbänden hätte erteilt werden können, war nicht beantragt worden. Unabhängig hiervon sind bei der belegärztlichen Tätigkeit stets auch die Beschränkungen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses nach Maßgabe der landesrechtlichen Festsetzungen der Krankenhausplanung zu beachten, zumal die Versicherten nur in diesem Rahmen Anspruch auf Krankenhausbehandlung haben. Das gilt auch für Belegärzte, die nach § 103 Abs 7 SGB V zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen wurden.
Nicht zu beanstanden ist, dass die Beklagte den Umfang der den Versorgungsauftrag überschreitenden belegärztlichen Leistungen nach dem Verhältnis der maximal im Quartal zur Verfügung stehenden Bettentage und den tatsächlich genutzten Bettentagen ermittelte. Eine individuelle Bestimmung der zu viel erbrachten Leistungen in den einzelnen Behandlungsfällen war nicht geboten. Die Klägerin kann sich auch nicht auf Vertrauensschutz berufen. Allein der Umstand einer zunächst unbeanstandeten Vergütung begründet keinen Vertrauensschutz. Besondere Umstände, aus denen die Klägerin berechtigterweise hätte schließen können, dass die Beklagte die Einhaltung der in der Belegarztanerkennung festgesetzten Bettenzahl nicht für geboten erachte, waren nicht erkennbar.
SG für das Saarland - S 2 KA 90/11 -
LSG für das Saarland - L 3 KA 41/12 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 33/16 R -
2) Die Revision des Klägers hatte keinen Erfolg. Dieser hat keinen Anspruch auf eine unbudgetierte Vergütung der als ambulante Operationen erbrachten Leistungen der Urethro(-zysto)skopie des Mannes nach Nr 26310 und der Urethro(-zysto)skopie der Frau nach Nr. 26311 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä).
Die Beklagte hat die genannten Leistungen zu Recht innerhalb des RLV vergütet. Zwar hat der Bewertungsausschuss Regelungen zur Vergütung ambulanter Operationen außerhalb des RLV getroffen. Diese beziehen sich aber nicht auf die streitgegenständlichen Zystoskopien, und mit dieser Entscheidung hat der BewA seinen Gestaltungsspielraum auch nicht überschritten. Es gibt keine gesetzliche oder untergesetzliche Regelung, die eine Vergütung dieser Leistungen außerhalb des RLV vorschreiben würde. Aus § 115b Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V, der die Vereinbarung einheitlicher Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte vorsieht, folgt nicht, dass ein einheitliches Budget zu bilden wäre; § 115b Abs 5 SGB V aF (heute Abs 4) stellt diese Entscheidung vielmehr in das Ermessen der Vertragspartner. Soweit § 7 Abs 1 AOP-Vertrag aF zunächst eine Vergütung mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vorgesehen hatte, ist die Regelung mit rechtskräftigem Urteil des SG Berlin vom 19.1.2011 (S 79 KA 977/06) aufgehoben worden.
SG Hamburg - S 27 KA 75/12 -
LSG Hamburg - L 5 KA 14/15 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 41/16 R -
3) Die Revision des Klägers hatte Erfolg.
Die Rücknahme der Genehmigung zur Teilnahme des Klägers am Disease-Management-Programm (DMP) Diabetes mellitus Typs 2 als diabetologisch besonders qualifizierter Arzt sowie an Diabetesvereinbarungen, die die Beklagten mit (Verbänden der) Krankenkassen abgeschlossen hat, war rechtswidrig. Zwar behandelte der Kläger im maßgeblichen Zeitraum von III/2010 bis II/2011 weniger als die im geänderten DMP-Plattformvertrag vereinbarte Mindestzahl von durchschnittlich 250 gesetzlich versicherten Patienten pro Quartal mit Diabetes mellitus. Die vereinbarte Regelung zur Mindestpatientenzahl ist jedoch rechtswidrig und damit nicht wirksam.
Bundesrecht, das Mindestmengen im Bereich von DMP vorsehen würde, existiert nicht. Das hindert die Partner des DMP-Vertrages nicht generell daran, für den Bezirk einer KÄV solche Regelungen zu treffen. Voraussetzung dafür ist aber, dass nach wissenschaftlichen Maßstäben ein Zusammenhang zwischen Behandlungszahlen und -qualität wenigstens wahrscheinlich ist. Dafür sind hier bezogen auf die Behandlung des Diabetes keine konkreten Anhaltspunkte ersichtlich. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat sich zwar in der Begründung zu einer Empfehlung aus dem Jahr 2005 auf einen entsprechenden "Expertenkonsens" bezogen. Studien oder auch nur schriftliche Unterlagen, die einer gerichtlichen Prüfung zugänglich wären, liegen indes auch dem GBA nicht vor.
SG München - S 38 KA 495/12 -
Bayerisches LSG - L 12 KA 59/14 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 32/16 R -
4) Der Beklagte hat seine Revision im Termin zurückgenommen. Die Revision der beigeladenen KÄV war ohne Erfolg. Der Senat hat die Entscheidung des LSG im Ergebnis bestätigt.
Die Revision der Beigeladenen bleibt erfolglos, weil die vom Schiedsamt angeführten Besonderheiten der vertragsärztlichen Versorgung in Hessen den Zuschlag auf den bundeseinheitlichen Orientierungswert nicht rechtfertigen. Zwar kann eine in Relation zum Bundesdurschnitt niedrigere Fallzahl in einem KÄV-Bezirk zur Begründung eines überdurchschnittlichen Kostenniveaus herangezogen werden. Es treten dann nämlich die vom Bewertungsausschuss der Festsetzung des Orientierungswertes zugrunde gelegten Kostenvorteile bei hohen Fallzahlen nicht oder jedenfalls in geringerem Umfang ein. Ein Rückgang der Fallzahl je Arzt um 0,24% in Relation zum Bundesdurchschnitt ist jedoch eine zu vernachlässigende Größe, die von vornherein keinen Anlass geben kann, einen Zuschlag auf den Orientierungswert festzusetzen. Hinsichtlich des Verbraucherpreisindexes ist nicht begründet worden, inwieweit Hessen hier vom Bundesdurchschnitt abweicht, und dafür ist auch nichts ersichtlich. Die Daten, die der Beklagte zum Beleg einer überdurchschnittlichen Kostenstruktur in Hessen angeführt hat, sind teilweise - bezogen auf 2013 - nicht aktuell und im Übrigen nicht aussagekräftig. Jedenfalls erreichen alle genannten Faktoren keine Größenordnung, die einen Zuschlag um 1,1 % auf den Orientierungswert rechtfertigen könnte.
Hessisches LSG - L 4 KA 35/15 KL -
Bundessozialgericht - B 6 KA 42/16 R -
5) Die Revision der Klägerin war erfolglos. Die Vorinstanz hat im Ergebnis zutreffend entschieden, dass kein Anspruch auf Zulassung des MVZ besteht.
Dem steht zwar nicht entgegen, dass mittlerweile zugelassene Heilmittelerbringer nicht mehr zu dem Kreis von Personen und Institutionen gehören, die ein MVZ gründen dürfen. Auf die seit dem 1.1.2012 geltende Fassung des Gesetzes ist hier nicht abzustellen, weil der Zulassungsantrag vor der Neuregelung gestellt worden ist und die Klägerin Anspruch darauf hat, dass über ihr Zulassungsbegehren nach dem für sie günstigeren, zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Recht entschieden wird. Das MVZ der Klägerin war jedoch zu keinem Zeitpunkt zulassungsfähig. Der Arzt und die Zahnärztin sollten in dem MVZ als Vertrags(zahn)ärzte und nicht als angestellte Ärzte tätig werden, doch ließ die vertragliche Gestaltung für diese beiden Personen eine Ausübung der (zahn)ärztlichen Tätigkeit mit der erforderlichen beruflichen und persönlichen Selbständigkeit nicht zu. Die Ausgestaltung der "Dienstverträge" legt vielmehr die Annahme einer Angestelltentätigkeit nahe. Grundsätzlich ist auch ein Freiberufler-MVZ in der Rechtsform einer GmbH zulassungsfähig, auch wenn die Tätigkeit eines Arzt-Gesellschafters im MVZ stärkeren Bindungen unterliegt als bei der Zulassung in eigener Praxis. Wenn der Arzt indessen wie ein Angestellter im MVZ tätig wird, übt er keine Tätigkeit als Vertragsarzt im MVZ mehr aus. Die Abgrenzung erfolgt unter Heranziehung der Merkmale des § 23a Musterberufsordnung-Ärzte. Die Vertragsärzte, die in der Gesellschaft beruflich tätig sind, müssen danach auch Gesellschafter der Betreiber-GmbH sein. Auf deren Geschicke müssen sie Einfluss nehmen können. Die Gesellschaft muss verantwortlich von einem Arzt geführt werden, und Ärzte müssen die Mehrheit der Geschäftsführer stellen. Diesen Anforderungen wurde das MVZ nach den vorgelegten Verträge hier nicht gerecht.
SG Karlsruhe - S 4 KA 3561/12 -
LSG Baden-Württemberg - L 5 KA 4567/14 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 31/16 R -
6) Die Revision der Klägerin und die Anschlussrevision des beklagten Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) waren nicht erfolgreich. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass der Beklagte berechtigt war, Laxatan® M aus der Liste der ausnahmsweise verordnungsfähigen Medizinprodukte (Anlage V der Arzneimittel-Richtlinie - AM-RL -) mit Wirkung für die Zukunft, nicht aber rückwirkend zu streichen.
Die Klägerin hat ihren ursprünglichen Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Bescheids nach Hinweis des Senats dahingehend gefasst, dass sie die Feststellung der Rechtswidrigkeit dieses Bescheids im Wege der Fortsetzungsfeststellungsklage begehre. Der Bescheid hatte sich durch die Streichung von Laxatan® M und die Veröffentlichung dieser Änderung der AM-RL mit Wirkung vom 12.7.2013 erledigt (vgl. Urteil des Senats vom 13.5.2015 - B 6 KA 14/14 R). Ein berechtigtes Feststellungsinteresse der Klägerin ergibt sich bereits daraus, dass der Beklagte sich ausdrücklich verpflichtet hat, im Fall der Rechtswidrigkeit seiner Entscheidung die AM-RL zukunftsbezogen durch Wiederaufnahme von Laxatan® M zu ändern.
Die zukunftsbezogene Streichung von Laxatan® M aus der AM-RL ist rechtmäßig. Der Beklagte war hierbei nicht an die Vorgaben der §§ 45, 48 SGB X zur Rücknahme bzw zur Aufhebung von Verwaltungsakten gebunden. Es ist nicht zu beanstanden, dass er Laxatan® M aus der Liste gestrichen hat, da das Präparat von vornherein die Voraussetzungen für eine Aufnahme nicht erfüllte. Für das Präparat Laxatan® M ist der Nachweis der medizinischen Notwendigkeit durch vergleichende Studien höchstmöglicher Evidenz nicht geführt, da die Nachweisanforderungen hinsichtlich des Bestandteils Inulin nicht erfüllt sind. Dabei kann offen bleiben, ob Inulin im arzneimittelrechtlichen Sinne - wie die Klägerin meint - tatsächlich als bloßer Hilfsstoff zu qualifizieren wäre. Gegen die Anwendung dieser arzneimittelrechtlichen Begrifflichkeit spricht, dass das Medizinprodukterecht diesen Begriff nicht kennt und dem Beklagten nach der gesetzlichen Regelung in § 31 Abs 1 S 2 SGB V grundsätzlich eine produktbezogene Prüfung aufgegeben ist. Jedenfalls wenn einem Inhaltsstoff - wie vorliegend Inulin - ein gewisser Effekt in Bezug auf die Zweckbestimmung des Medizinproduktes nicht von vornherein abgesprochen werden kann, ist der GBA berechtigt, diesen in die Beurteilung des medizinischen Nutzens einzubeziehen und entsprechende Nachweise zu verlangen.
Auch die Anschlussrevision des Beklagten ist ohne Erfolg geblieben. Der GBA durfte die AM-RL nicht rückwirkend ändern. Für die rückwirkende Beseitigung der ursprünglichen Aufnahme von Laxatan® M in die AM-RL kann sich der Beklagte nicht auf § 45 SGB X stützen, weil sich der Bescheid über die Aufnahme mit der ihn umsetzenden Ergänzung der AM-RL erledigt hatte. Auch die verfahrensrechtliche Sonderregelung in § 34 Abs. 6 SGB V ermächtigt den GBA nicht zu einer rückwirkenden Änderung der AM-RL.
LSG Berlin-Brandenburg - L 7 KA 100/13 KL -
Bundessozialgericht - B 6 KA 34/16 R -

References: § 106
 § 106
 § 103
 § 115
 § 115
 § 7
 § 23
 § 31
 § 45
 § 34