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LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y LA VIGILANCIA
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María Isabel Blanco Villalba
1 Rev Esp Salud Pública 1996: 70: N. 4 Julio-Agosto 1996 LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y LA VIGILANCIA EN SALUD LABORAL Montserrat García Gómez y Enrique Gil López. Subdirección General de Epidemiología, Promoción y Educación para la Salud. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo. RESUMEN La falta de información acerca de los riesgos y daños que afectan a los trabajadores es uno de los problemas más importantes con que se encuentran administradores, profesionales y agentes sociales, que impide la definición de políticas y planes de Salud Laboral eficaces. Se analizan las fuentes de datos existentes en España, y se describen los recursos disponibles para prevenir los riesgos de origen laboral. Se concluye que, con las posibilidades que ofrece el nuevo marco normativo, es posible la implantación de un Sistema de Información en Salud Laboral que permita priorizar problemas y alcanzar los objetivos fijados. Bastaría con aplicar las leyes y utilizar los recursos disponibles. Palabras clave: Sistemas de Información. Accidentes de trabajo. Enfermedades profesionales. Recursos. ABSTRACT Systems of Information and Monitoring in Occupational Health A lack of information about the risks and damage that workers are exposed to, is one of the most pressing problems for those who administrate, professional and social workers, and one which constitutes an obstacle to the defining of effective Occupational Health policies and plans. An analysis is carried out of the existing data sources in Spain, and a description is provided of the resources available for preventing occupational hazards. It is concluded that, with the possibilities that are offered by the new framework of standards, it will be possible to implement an Occupational Health Information System which will allow for determining priorities and reaching the objectives that have been set. Applying the laws and using the resources that are available will be sufftcient. Key words: Information Systems. Occupational Accidents. Occupational Illnesses. Resources. Imagine que sale una mañana para ir al mercado a hacer la compra iqué debe comprar?, cuáles son los proveedores más convenientes?, jcon qué criterios escoger la mercancía?, icuánto dinero debe llevar?, iqué medio de transporte será más adecuado?. Son informaciones importantes que debe conocer No quisiera banalizar, pero estamos ya entrando en un sistema informativo que incluso Correspondencia: Montserrat García Gómez. Subdirección General de Epidemiología, Promoción y Educación para la Salud. Paseo del Prado, Madrid. requiere, a veces, un registro escrito (la lista de la compra). Toda nuestra actividad se construye sobre un intercambio de informaciones. Informaciones que necesitamos e informaciones que damos a los demás. La mayor parte de nuestras actividades, y de las informaciones con ellas relacionadas, no necesitan ser organizadas de forma demasiado complicada; ira hacer la compra nos resulta natural (al menos a muchos de nosotros). Existen, sin embargo, actividades en las que las informaciones adquieren una importancia tan grande y una complejidad tal que podemos perdernos si no nos organizamos. Sepa, señor lector que dedicarse a la prevención en el tra-2 bujo es una de ellas. Si no sabe como obtener las informaciones que le van CI serviì; si no sabe como usarlas, si no las pone a punto según un orden que le sea util, si no es capaz de suministrarlas a los interesados cuando le preguntan, iqué clase de profesional ser&?. Uno que va n comprar alcachofas en el mes de octubre. INTRODUCCIÓN Murto Biocca (1992) La importancia que adquieren unos sistemas de información sanitaria bien organizados, cuya creación responda a la necesidad de establecer sistemas de vigilancia y evaluación del estado de salud de la población, como condición indispensable para una política sanitaria eficaz, se pone periódicamente de manifiesto en los foros de discusión de los profesionales y en el creciente interés mostrado por los estados, administraciones públicas y organizaciones sociales, y se hace eco en las leyes. En nuestro país este interés tuvo, en la etapa más reciente de nuestra historia, su plasmación en la Ley 14/1986 General de Sanidad, que en sus artículos 7, 8, 18, 21, 23, 40 y Disposición Adicional Segunda, insta a todos los elementos del Sistema Nacional de Salud a la creación de registros y establecimiento de Sistemas de Información que permitan la adecuación de aquél a los principios de eficacia, celeridud, economía y fiexihilidad. Pese a ello, no tenemos en España ningtin sistema de información sanitaria en salud laboral que recoja, analice e interprete los datos sobre la salud de los trabajadores y sus condiciones de trabajo. Los tradicionales «accidentes de trabajo y enfermedades profesionales» no reflejan una realidad socioeconómica cada vez más compleja y un concepto de salud y enfermedad relacionada con el trabajo cada vez más amplio. Aún así, los accidentes de trabajo en España representan un problema de salud pública de primer orden, y, sin embargo, se les ha dado poca o ninguna importancia desde las administraciones sanitarias, siendo la administración laboral la responsable de la recogida, análisis y difusión de la información sobre siniestralidad laboral (accidentes de trabajo y enfermedades profesionales), por el hecho de ser objeto de protección económica por parte de la Seguridad Social. La finalidad indemnizatoria del sistema de notificación y registro de accidentes y enfermedades profesionales vigente en nuestro país limita su utilización como sistema de información sanitaria e impide el establecimiento de sistemas de vigilancia y evaluación del estado de salud de los trabajadores, dificultando la definición de políticas eficaces de prevención de riesgos laborales. Efectivamente, en nuestro país el sistema de declaración está basado más en una «lógica aseguradora», que busca la compensación del daño, que orientado hacia un conocimiento de la totalidad del problema y de los factores asociados a la ocurrencia de enfermedades y accidentes de trabajo, necesario para una adecuada intervención sanitaria. Esta óptica no es adecuada para elaborar estrategias preventivas, y constituye, además, una de las razones que explican uno de los principales problemas con que se encuentran los administradores, los profesionales y los propios actores de la Salud Laboral en España al querer definir planes de prevención de riesgos eficaces: la falta de información sobre el daño para la salud asociado al trabajo y los factores de riesgo que lo están provocando -. Es necesario disponer de un Sistema de Información en Salud Laboral, entendido como la organización compuesta por personal, material y métodos para recoger, procesar, analizar y transmitir la información necesaria para apoyar la formulación, desarrollo, seguimiento y evaluación de las políticas de salud 5-7, léase de las políticas de prevención de riesgos laborales. En este sentido, opinamos, como White *, que el objetivo general de un sistema de información sanitaria es informar al público, a sus 394 Rev Esp Salud Pública 1996, Vol. 70, N. 43 LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y LA VIGILANCIA EN SALL D LABORAL representantes políticos, a las personas con poder decisorio, a los administradores y a los encargados de la prestación de servicios sanitarios, sobre la naturaleza y alcance de los problemas de salud de la población y sobre las repercusiones de una gran variedad de influencias y servicios en la solución de dichos problemas; pero además, teniendo siempre presente que no resulta práctico contar con un enorme volumen de información si no existe un sistema para ponerla a disposición de las personas que la necesitan, en el momento oportuno y en una forma fácil de entender. «Para que la vigilancia funcione eficazmente a nivel industrial, local o nacional, debe consistir en algo más que la simple recogida y elaboración de datos sobre grupos de individuos. La vigilancia en salud laboral debe utilizar estos datos para proyectar o modificar la política de prevención de riesgos y los programas de intervención» 9. De las cinco clases de datos básicos de un sistema de información sanitaria: estado de salud, recursos, utilización, costos y resultados, abordaremos en este artículo las posibilidades existentes para conocer el estado de salud y los riesgos a que están sometidos los trabajadores, así como los recursos disponibles para la protección, promoción y restablecimiento de su salud. Para ello, analizaremos las fuentes de datos existentes, y realizaremos propuestas para la consecución de nuestro objetivo, dejando para el necesario debate en los foros adecuados (profesionales, técnicos, administradores y agentes sociales) el análisis de la viabilidad, concreción y evaluación de la propuesta. ANÁLISIS DE LAS FUENTES DE INFORMACIÓN EXISTENTES PARA LA VIGILANCIA EN SALUD LABORAL Accidentes de trabajo Los accidentes proporcionan una información que es necesario aprovechar al máximo y para ello es primordial que todo lo ocurrido en el entorno del accidente quede reflejado, ordenado y dispuesto para posteriormente apreciar lo que realmente es determinante de riesgo y poder aplicar medidas correctoras. Por delegación del Instituto Nacional de Estadística, la elaboración estadística de la siniestralidad, la tiene asignada la Subdirección General de Estadística del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (R.D. 530/1985, de 8 de abril). El parte de accidente y el sistema de notificación y registro fueron modificados en 1987 Io, con el ánimo de facilitar la notificación a las empresas, agilizar la tramitación a las entidades gestoras, racionalizar y disminuir los costes en la elaboración estadística y mejorar los datos estadísticos. Los modelos oficiales que se establecieron son los siguientes: - Parte de accidente de trabajo: deberá cumplimentarse en aquellos accidentes de trabajo o recaídas que conlleven la ausencia del accidentado del lugar de trabajo de al menos un día, salvedad hecha del día en que ocurrió el accidente, previa baja médica. - Relación de accidentes de trabajo ocurridos sin baja médica: deberá cumplimentarse mensualmente en aquellos accidentes de trabajo que no hayan causado baja médica. - Relación de altas o fallecimientos de accidentados: deberá cumplimentarse mensualmente, relacionándose aquellos trabajadores para los que se hubieran recibido los correspondientes partes médicos de alta. Desde el punto de vista de la prevención no existe diferencia alguna entre accidente de trabajo y accidente laboral, sin embargo desde el punto de vista legal no todos los accidentes laborales se pueden considerar como accidentes de trabajo. Rev Esp Salud Pública 1996, Vol. 70, N4 Montserrat García Gómw et al Solamente se consideran accidentes de trabajo a las lesiones corporales sufridas con ocasión o por consecuencia del trabajo realizado por cuenta ajena, de acuerdo al artículo 84 del texto refundido de la Ley de la Seguridad Social. Es más, existen unas condiciones específicas para que, aún siendo trabajador por cuenta ajena, tenga la consideración de accidente de trabajo, y es que debe producirse en su «propio puesto de trabajo» o bien en el trayecto de ida o vuelta al mismo, siempre que ocurra una hora antes del inicio de su jornada habitual o una hora después de finalizada la misma y en su recorrido habitual. A los accidentes de trabajo que ocurren en esta circunstancia se les denomina «in itinere». Existen a su vez tres situaciones en las cuales, aún no ocurriendo en su puesto de trabajo y siempre siendo trabajador por cuenta ajena, tienen la consideración de accidentes de trabajo: a) cuando el trabajador es mandado por su superior (empresario) a realizar trabajos distintos a los habituales; b) cuando ante una situación de emergencia va en ayuda o auxilio de algún compañero; c) cuando el trabajador es un delegado sindical y está realizando actividad sindical. Como vemos, la fuente de información utilizable actualmente para conocer la accidentalidad en España es secundaria: los datos son recogidos, procesados y publicados por la Subdirección General de Estadística del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Como decíamos en la introducción, el sistema no tiene finalidad preventiva y adolece por lo tanto de deficiencias desde el punto de vista sanitario. Algunas de ellas son las siguientes: - La definición legal de accidente de trabajo deja fuera del sistema a los accidentes de personas que trabajan en condiciones de clandestinidad y a los accidentes de trabajadores autónomos, empleadas del hogar, etc, que no tienen cubierta esta contingencia por la Seguridad Social. -. Los accidentes no se analizan por edad y sexo, variables de indudable importancia desde el punto de vista sanitario, que estudiadas simultáneamente con la ocupación y la actividad económica contribuirían a conocer mejor la problemática. -. Se contabilizan como accidentes en una categoría separada las denominadas «patologías no traumáticas», que comprenden fundamentalmente infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares. La amplitud y heterogeneidad de esta categoría, que está codificada como única, impiden estudiar con más detalle un tema que, por su magnitud, parece tener importancia3.. -_ No incluye una definición clara y precisa de los accidentes (forma en que se produjo, descripción de las lesiones, grado de la lesión) y no se utilizan sistemas de codificación estandarizados. Por ejemplo, la calificación de la gravedad de la lesión (leve, grave, muy grave, fallecimiento), dada la falta de criterios y la premura de tiempo con que el parte debe ser enviado, queda a criterio del médico que efectúa la primera asistencia. -- Los accidentes que inicialmente fueron notificados como graves y condujeron posteriormente a la muerte pueden no ser registrados como mortales. Se ha estimado que por este motivo las tasas reales de accidentes mortales podrían estar subestimadas entre un 6 y un 9% j. - La modificación del sistema, supuso un considerable aumento de la notificación de accidentes leves respecto a la situación anterior 12, no obstante lo cual la subdeclaración sigue siendo importante para los accidentes que 396 Rev Esp Salud Pública 1996, Vol. 70, N. 45 LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y LA VIGILANCIA EN SALUD LABORAL cursan sin baja laboral del trabajador. Como hemos descrito, el nuevo parte obliga a dar una relación de los accidentes sin baja médica, producidos en un mes. La importancia preventiva del estudio y análisis de los incidentes (accidentes sin baja que no producen pérdidas) se puso de manifiesto en un estudio de la International Safety Academy, en el que Bird, estudiando accidentes en 297 empresas de 21 actividades económicas pudo comprobar que por cada accidente con incapacidad (lesión grave), ocurrían 10 accidentes sin incapacidad (lesión leve), 30 accidentes con pérdidas y 600 incidentes 13. A pesar de estas limitaciones, no ignoramos la dimensión del problema; muy al contrario, el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales publica periódicamente l4 una exhaustiva información del número de accidentes de trabajo que se producen en nuestro país, desagregados por varias variables y con las recomendaciones de la Organización Internacional del Trabajo en cuanto al cálculo de los índices de frecuencia relativa, constituyendo como decíamos, un importante problema de salud en términos de lesiones, invalideces y muertes. Enfermedades profesionales Las enfermedades profesionales comparten el sistema de notificación, registro, explotación y difusión de los accidentes de trabajo, por parte de la Administración Laboral y al margen de la Administración Sanitaria: las empresas cumplimentan el Parte de Enfermedades Profesionales y el Boletín Estadístico de Enfermedad Profesional, que son remitidos a la autoridad laboral de la provincia donde radique el Centro de Trabajo del trabajador accidentado, desde donde se envían a la Subdi- Rev Esp Salud Pública 1996, Vol. 70, N. 4 rección General de Estadística del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Las enfermedades profesionales no compartieron la modificación del sistema de notificación y registro, y el propio parte, que para los accidentes de trabajo entró en vigor el 1 de enero de 1.988, tal y como describíamos antes. La última modificación para las enfermedades profesionales tuvo lugar en 1978, fecha en que se aprobó el Cuadro de Enfermedades Profesionales 15, actualmente en vigor, en sustitución del anterior de 1961 r6, Otro reconocimiento puntual ha tenido lugar en 1994, con la consideración como enfermedad profesional de la detectada en industrias del sector de aerografía textil de la Comunidad autónoma Valenciana r7. Es decir, en nuestro país el reconocimiento y la indemnización de las enfermedades profesionales está basado en el sistema de «lista»: existe una lista que define las enfermedades reconocidas como profesionales y los trabajos que exponen al riesgo de contraerlas, con un total de 71 enfermedades profesionales con derecho a indemnización. Este sistema supuso en su momento una mejora en la tutela por parte del Estado de los problemas de salud de los trabajadores, ya que se reconocía y catalogaba los daños originados como consecuencia del trabajo, y podía servir como guía para la puesta en marcha de medidas de prevención. En efecto, la presunción legal, característica del sistema de lista, libera al trabajador de «tener que probar» que su dolencia está causada por el trabajo. Basta que su enfermedad figure en la lista y que su actividad profesional lo ponga en contacto con el agente nocivo generador de tal enfermedad, tal y como se describe en la lista. Además tiene la ventaja de garantizar uniformidad en las prestaciones correspondientes a cada caso. Sin embargo, en la actualidad dicho sistema supone, en la práctica, una interpre- 3976 tación restrictiva de la relación entre el trabajo y sus efectos nocivos sobre la salud, por diversos motivos. En primer lugar las alteraciones de la salud, son cada vez más, de tipo inespecífico. Actualmente asistimos a una reducción de cuadros clínicos monofactoriales y un aumento progresivo de la patología de génesis multifactorial rs. En este tipo de patología, la exposición a factores de riesgo de origen laboral tiene un significado más concausal que estrictamente causal. Se trataría de encontrar la relación existente entre enfermedades «comunes», que afectan a los trabajadores, como la ejemplificadora bronquitis crónica, con los factores de nocividad industrial; o bien, profundizar en la comprensión de los cuadros patológicos «nuevos» que surgen en relación al desarrollo tecnológico en la industria y a la introducción de nuevas sustancias; es decir, evitar el reduccionismo de ver las profesionales «clásicas», con toda su importancia, como única manifestación de alteración de salud de origen laboral, y ampliarlo al concepto más cercano a la realidad de «enfermedades relacionadas con el trabajo» (, o enfermedades del trabajo. En segundo lugar, la falta de revisiones y actualizaciones periódicas de la lista, hace que no se incorporen nuevas patologías inducidas por agentes químicos de reciente introducción, o por los continuos cambios en los procesos productivos debidos a la innovación tecnológica, cada día más acelerada. De a sustancias químicas son habitualmente utilizadas en la agricultura y la industria. Cada año son propuestas más de nuevas moléculas de las cuales entre 500 a 1.OOO son introducidas en el mercado 70. Estos cambios generan riesgos y efectos diferentes: las psicosis agudas y la encefalopatía por sulfuro de carbono han desaparecido, pero las coronariopatías y el daño vascular las han sustituido, siendo además su diagnóstico más complejo -. Los efectos agudos originados por la exposición a disolventes orgánicos apenas se ven hoy, pero se sabe poco acerca de los efectos crónicos sobre el sistema nervioso central de estas sustancias 22. Los ejemplos son muchos: neoplasias profesionales, nefrotoxicidad por metales y disolventes, efectos sobre el aparato reproductor, etc. Los resultados preliminares de la Segunda Encuesta Europea sobre las Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, muestran que el 30% de los trabajadores se quejan de dolor de espalda, el 28% de estrés, el 20% de fatiga, etc. Por último, en la práctica, el trabajador de la pequeña y mediana empresa sin servicio médico de empresa, acude a su medico general para que le resuelva sus problemas de salud, con lo cual la posibilidad de relacionar dicha patología con la ocupación de estos trabajadores suele perderse. Por otro lado, el coste de la asistencia sanitaria se desvía al sistema sanitario público, en lugar de ser sufragado por las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. Esta solución de continuidad entre servicios de salud y patología laboral se debe en parte a la falta de relación histórica entre las estructuras de la Administración Sanitaria y de la Administración Laboral, que hace que no exista un intercambio de la información entre ellas sobre la morbilidad asociada al traba-jo y los factores de riesgo laborales. Asimismo el problema se agudiza debido a la falta de formación de los profesionales sanitarios para un adecuado diagnóstico de las enfermedades relacionados con el trabajo, y la falta de investigación de la historia laboral de los usuarios del Sistema Sanitario. En los programas de medicina y enfermería no se nombra la relación entre la salud y el trabajo, y como formación oficial de postgrado sólo existen en España tres escuelas de Medicina del Trabajo, en Madrid, Barcelona y Granada, vinculadas a los Departamentos de Medicina Legal. Además, la Diplomatura en Medicina de 398 Rev Esp Salud Pública 1996, Vol. 70, N. 47 LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y LA VIGILANCIA EN SALL D LABORAL Empresa dejó de impartirse hace seis años, está todavía pendiente de solución la homologación de titulaciones obtenidas en el extranjero, etc. Estas limitaciones del actual sistema de declaración y registro de enfermedades profesionales en nuestro país hacen que los datos disponibles sean sólo la punta de un iceberg de dimensiones desconocidas que limitan la eficacia de actuaciones preventivas eficaces, ya que no permiten conocer la totalidad del problema. Efectivamente, en 1995 se declararon enfermedades profesionales, lo que supone una tasa de 0,65 por 1.OOO afiliados con la contingencia cubierta, tasa de dos a diez veces inferior a la mayoría de los países de la OCDE. Estudios realizados en nuestro propio país, evidencian esta subestimación. Uno de ellos, en el que se estudiaba la mortalidad y la incidencia por Sucesos Centinela Ocupacionales ocurridos en 1987, en la población mayor de 24 años, residente en la Comunidad Autónoma del País Vasco 23, analizando varias fuentes de información, encontraba que de los ocho mesoteliomas pleurales que figuraban en el Registro de Cáncer, sólo dos habían sido valorados en las Unidades Médicas de Valoración de Incapacidades, y ninguno declarado como enfermedad profesional. Debe tenerse en cuenta que el mesotelioma pleural es un Suceso Centinela Ocupacional inherente a la actividad laboral y que resulta altamente improbable que se produzca sin una exposición laboral. Recientemente se ha estimado que más de casos de cáncer en España pueden atribuirse a riesgos laborales, y alrededor de trabajadores están empleados en industrias y ocupaciones con riesgo cancerígeno ZA. Otro de los estudios, realizado por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, con el objetivo fundamental de evaluar la incidencia real de la Brucelosis como enfermedad de origen laboral, estimó que la magnitud real de la enfermedad era del orden de 10 veces más que la reflejada en las estadísticas oficiales en el año 19872s. Otras estimaciones han cuantificado la subdeclaración de enfermedades profesionales registradas en España entre y casos por año, utilizando como base las tasas de incidencia media de los países de la OCDE 16. Las principales razones que explican esta subdeclaración son la consideración como comunes de muchas enfermedades profesionales Z7, la propia dificultad científica para catalogar como profesional una enfermedad 28, y el desconocimiento de los profesionales sanitarios de los factores de riesgo de origen laboral 29. Otras fuentes Además de la Estadística de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales descrita, analizaremos a continuación las fuentes de datos disponibles en España que pueden utilizarse para ampliar nuestro conocimiento de la morbimortalidad relacionada con el trabajo. Estadísticas de mortalidad: el Instituto Nacional de Estadística publica, en el «Movimiento Natural de la Población», las muertes según la causa básica de la defunción (CIE-OMS). El interés del estudio de la mortalidad es conocido desde hace mucho tiempo, siendo el instrumento clásicamente más utilizado en la evaluación del riesgo ligado a las exposiciones ocupacionales. Los primeros análisis de mortalidad ocupacional fueron realizados en Inglaterra en Los análisis ocupacionales de mortalidad pueden ser utilizados para verificar en el tiempo y en el espacio la consistencia de un exceso de riesgo asociado a una ocupa- Rev Esp Salud Pública 1996, Vol. 70. N8 Montsenal García Gómez et al ción, o bien para generar hipótesis que tendrán que ser confirmadas con estudios analíticos 30. Estos estudios presentan limitaciones no despreciables, siendo a pesar de ello, útiles para realizar estudios simples y económicos, como por ejemplo análisis de correlación por ámbito geográfico entre mortalidad y variables ambientales, entre ellas la distribución geográfica de las actividades inductriales c 31m33. En nuestro país estos estudios podtian realizarse hasta 1993, año en el que dejó de exigirse la profesión en los modelos oficiales del Registro Civil 34, y como consecuencia se cumplimenta todavía peor en los certificados de defunción. Y con serias limitaciones, ya que los certificados de defunción incluyen la profesión del fallecido codificada en 12 grandes grupos, a partir de los Boletines Estadísticos de Defunción. Un ejemplo en nuestro país de este tipo de estudios es la cuantificación del riesgo de padecer un tumor maligno en los agricultores en España de G.L. Abente 35. Podrían realizarse otros estudios por procedimientos de enlace entre registros, buscando la profesión de los fallecidos, aunque no es tarea fácil en nuestro país. Registros de tumores: los registros de cáncer de base poblacional han permitido excelentes estudios de mortalidad relacionada con la ocupación. Los países nórdicos han acumulado una notable experiencia en el enlace (record-linkage) entre diversos registros poblacionales, obteniendo perfiles de incidencia de tumores por profesiones, por sectores industriales, y descubriendo a través de estos análisis nuevos sectores industriales de riesgo 36J7,38, En nuestro país ningún registro de tumores incluye información sobre aspectos laborales de los casos, y los procedimientos de enlace con otros registros que puedan aportar la historia laboral de los casos presentan todavía grandes dificultades. En el estudio realizado en los Registros del País Vasco *? el cáncer de pulmón, el de laringe y el de vejiga fueron las causas de muerte más frecuentes, la mayoría de ellos detectados por el Registro del Cáncer, pero fue imposible determinar cuáles de ellos eran atribuibles al trabajo, por la carencia de información sobre la profesión y/o la actividad industrial de los casos que registra el Registro del Cáncer. Enfermedades de declaración obligatoria: recientemente se ha modificado el sistema de notificación de enfermedades de declaración obligatoria, transformándolo en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica 41. El sistema básico de la Red se nutre de enfermedades notificadas por los médicos ante un diagnóstico de sospecha, y no tiene una finalidad individual sino de protección colectiva. Se refiere a enfermedades de naturaleza infecciosa, y entre ellas hay cinco que interesan directamente al posible Sistema de Información en Salud Laboral. Son la Brucelosis, Hepatitis B, Hepatitis víricas, Tétanos y Carbunco. Además, los sistemas específicos de vigilancia epidemiológica basados en sistemas de registros de casos y sistemas centinela, que crea la red, son también muy interesantes para la detección y vigilancia de la patología derivada de los riesgos de origen laboral. Efectivamente, podrían incorporarse a estos sistemas específicos las enfermedades laborales de mayor prevalencia y gravedad de origen laboral, y constituir un Registro que recoja información de los casos de forma individual. Por lo que se refiere a los sistemas centinela, su notable interés en Salud Laboral quedó claro en 1992, año en el que gracias a la monitorización sistemática de sucesos centinela laborales en un Área de Salud de la Comunidad Valenciana, pudieron identificarse tres casos de neumopatía intersticial que permitieron la detección de un brote grave de enfermedad respiratoria en trabajadores de aerografía textil, como consecuencia de lo cual se puso en marcha un dispositivo sanitario por el que se identificaron 400 Rev Esp Salud Pública 1996, Vol. 70, N. 49 LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y LA VIGILANCIA EN SALUD LABORAL nuevos casos de daño a la salud producido por el trabajo en el sector, y se clausuraron las empresas incriminadas 42. El programa de Vigilancia en Salud Laboral desarrollado en ese Área de la Comunidad Valenciana43, basado en la identificación de sucesos centinela en salud laboral, utilizando los recursos sanitarios públicos disponibles, es un magnífico ejemplo en nuestro país de la potencialidad de estos sistemas. Encuesta de Morbilidad Hospitalaria: de ámbito nacional, comprende a los hospitales públicos, privados y militares. La unidad objeto de estudio es el enfermo internado y salido de un centro hospitalario, seleccionándose los enfermos por muestreo estratificado en dos etapas. El volumen global de la muestra es del 75% en cuanto al número de hospitales y de aproximadamente el 10% respecto al volumen de enfermos dados de alta. Registros de Altas Hospitalarias (CMBD): ampliamente utilizados en otros países, sólo han sido ocasionalmente explorados en nuestro país con fines epidemiológicos. Uno de los motivos principales ha sido la falta de consolidación y cobertura del sistema, cuyos avances esperamos amplíe los usos epidemiológicos del mismo. En general, existen variantes por Comunidad Autónoma, es cumplimentado en soporte magnético en cada hospital, recogiendo alrededor de 20 variables. Desde 1993 se tienen coberturas importantes (entre el 60 y el 90% del total de altas hospitalarias, según servicios de salud) y, en general, todavía no suelen incluir las altas de los centros privados #. Los registros hospitalarios han sido utilizados en salud laboral para estudiar tanto problemas de salud como determinados colectivos de trabajadores. Ejemplo de lo primero es la aplicación a la vigilancia de los casos de silicosis, de Rosenman 45 y de lo segundo, la estimación de la frecuencia de problemas osteomusculares entre trabajadores forestales 46. Las escasas iniciativas en nuestro país están constituidas por la búsqueda activa de sucesos centinela en los Registros 23* Sistemas de información en Atención Primaria: los registros de historias clínicas de atención primaria, con sistemas de ajuste poblacional, constituyen una excelente fuente de información para conocer el estado de salud de ciertos colectivos de trabajadores. Efectivamente, en nuestro país numerosas enfermedades relacionadas con el trabajo están siendo tratadas como patología común, tal y como decíamos anteriormente. Su detección y seguimiento contribuiría notablemente a hacer visibles las enfermedades relacionadas con el trabajo y permitiría la intervención preventiva sobre grupos de trabajadores sometidos a riesgos laborales específicos. Incapacidad temporal y permanente: según el RD 1300/1995 los Equipos de Valoración Médica de Incapacidades se constituyen en cada Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, siendo competentes para calificar la aptitud para el trabajo de un trabajador en situación de Incapacidad Temporal, pudiendo dar lugar a pensión de invalidez permanente o a la extinción definitiva del subsidio. El análisis de las causas de estas contingencias en relación al trabajo desarrollado es otra fuente de datos muy interesante en Salud Laboral. Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo: contiene información sobre un conjunto de variables del entorno laboral (exposición a factores de riesgo de origen laboral), de la salud de los trabajadores y de la organización preventiva y su eficacia. Los datos se obtienen a través de la opinión de empresarios y trabajadores por cuenta ajena, pertenecientes a distintas ramas de actividad en todo el ámbito territorial del Estado, a excepción de Ceuta y Melilla, recogida por medio de cuestionarios aplicados a sendas muestras representativa, Rev Esp Salud Pública 1996, Vol. 70, N10 Montserrat García G6me7 et al Encuesta Nacional de Salud: contiene información acerca de la mortalidad percibida aguda y crónica, y acerca de los días de restricción de actividad principal o días de cama, entre otras informaciones. Esta última información puede ser adecuada para evaluar el impacto de la enfermedad en distintas categorías profesionales. No obstante, la forma de recogida actual de la profesión no sirve porque está destinada a servir como indicador de la clase social, deberían introducirse ítems que sirvieran como variables de actividad laboral. RECURSOS EXISTENTES PARA LA PROTECCIÓN, PROMOCIÓN Y RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES Como decíamos en la introducción, consideramos a la información no como un fin en sí misma sino como herramienta para la acción. Disponer de una información apropiada es necesario para ejecutar y evaluar intervenciones de carácter preventivo. Al planificar la prevención es necesario asignar medios materiales, personales y económicos suficientes para conseguir los objetivos fijados. Los recursos designados son a su vez proveedores de nueva información cuyo análisis sirve para comprobar si son suficientes. La Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL) qy, abre una nueva etapa en nuestro país para conseguir la mejora de las condiciones de trabajo y la promoción de la salud de los trabajadores. En primer lugar amplia el ámbito de aplicación incluyendo tanto a los trabajadores vinculados por una relación laboral, como al personal civil con una relación de carácter administrativo o estatutario al servicio de las Administraciones Públicas. Y, en segundo lugar amplia la definición de «daño» describiéndola como «...las enfermedades, patologías o lesiones sufridas con motivo u ocasión del trabajo». Ambos son puntos clave en la temática que estamos desarrollando. La Ley regula igualmente los Servicios de Prevención, los Comités de Seguridad y Salud y la consulta y participación de los trabajadores. Describiremos a continuación los recursos existentes en nuestro país dentro de las empresas y fuera de las mismas. Dentro de las empresas En cumplimiento del deber de prevención el empresario podrá optar por cuatro posibilidades: designará uno o varios trabajadores, constituirá un servicio de Prevención o concertará dicho servicio con una entidad especializada ajena a la empresa, y en las empresas de menos de 6 trabajadores, el empresario podrá asumir personalmente las funciones preventivas (LPRL, art. 30). Por otro lado, el Comité de Seguridad y Salud (LPRL, art. 38) es el órgano de participación interno de la empresa para una consulta regular y periódica de la política de prevención, y debe constituirse en todas las empresas o centros de trabajo que cuenten con 50 o más trabajadores. Los Delegados de Prevención constituyen la representación autónoma de los trabajadores para ejercer los derechos de consulta y participación en salud laboral en todas las empresas con más de 5 trabajadores (LPRL, arts. 33 y 34). Fuera de la empresa Desde la Administración Laboral, la Inspección de Trabajo, como cuerpo del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, tiene asignadas la vigilancia y el control de la normativa de salud laboral. El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT), es el órgano técnico estatal dedicado al estudio de las 402 Rev Esp Salud Pública 1996, Vol. 70, N. 411 LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y LA VIGILANCIA EN SALUD LABORAL condiciones de trabajo y la promoción de la mejora de las mismas, y los Gabinetes de Seguridad e Higiene en el Trabajo (GTP), órganos provinciales del INSHT transferidos, en su mayoría, a las Comunidades Autónomas. En total, más de técnicos dedicados a actividades de prevención de riesgos laborales en las diferentes administraciones laborales de las Comunidades Autónomas que han recibido las transferencias y lo que queda del INSHT. Por otro lado, otros recursos desde la Administración Laboral, son el Instituto Nacional de Seguridad Social, organismo gestor de derecho público dependiente del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, encargado de la gestión y administración de las prestaciones económicas del sistema de la Seguridad Social, y las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, entidades colaboradoras de la Seguridad Social para las contingencias derivadas de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Las forman mancomunidades de empresarios bajo la dirección, vigilancia y tutela del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Además, pueden desarrollar para sus empresas asociadas las funciones correspondientes a los Servicios de Prevención, y de acuerdo con la Ley 42/1994, art. 35, pueden asumir la cobertura de las prestaciones económicas por incapacidad laboral derivada de contingencias comunes, para los trabajadores de las empresas que tengan formalizada con la misma Mutua la cobertura de contingencias profesionales, y siempre que el empresario lo solicite. La reglamentación de desarrollo de este proyecto se ha plasmado en el Real Decreto 1993/1995. La Administración Sanitaria es competente, con carácter general, en los aspectos sanitarios de la prevención de riesgos laborales (?). Dependen de ella las Areas de Salud, que son las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsabilizados de la gestión unitaria de los centros y establecimientos de los servicios de salud y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar por ellos. Desde esta administración las actividades realizadas en materia de Salud Laboral tienen su antecedente inmediato en el decreto de 6 de febrero de 1959, por el que se crean la Organización de los Servicios Médicos de Empresa (OSME), el Instituto Nacional de Medicina y Seguridad del Trabajo (INMST) y la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo, dentro de los órganos sanitariossociales del Instituto Nacional de Previsión. En 1976, el INMST y la OSME pasan a integrarse en el Servicio Social de Higiene en el Trabajo del Ministerio de Trabajo, descentralizándose sus actividades en los GTP del INSHT. Posteriormente, en 1988, los recursos y las funciones de la OSME se incorporan al INSALUD, desde donde ya se ha transferido a las administraciones sanitarias de Andalucía, Galicia, Navarra, País Vasco, Comunidad Valenciana y Cataluña, aunque en esta última se encuentra en una situación irregular 50. Las Administraciones sanitarias de las Comunidades Autónomas están desplegando estructuras y actividades específicas de salud laboral. De acuerdo con una encuesta organizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, dirigida a las Direcciones Generales de Salud Pública de las Comunidades Autónomas, y que contestaron 7 de las 15, hay más de un centenar de técnicos trabajando en salud laboral desde las administraciones sanitarias dedicados principalmente a la vigilancia de los efectos sobre la salud de los riesgos laborales 51. Lo más significativo de este proceso es que algunas Comunidades Autónomas, como Navarra y el País Vasco, tratan de superar esta fragmentación, a la vez que complementariedad, de los recursos públicos integrándolos en una única estructura: el Instituto Navarro de Salud Laboral, adscrito al Departamento de Sanidad, y el Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laboral, dependiente del Departamento de Trabajo. Rev Esp Salud Pública 1996, Vol. 70, N12 Montserrat García Gómez et al Como recursos supranacionales se tienen la propia Unión Europea, la Fundación Europea para la mejora de las Condiciones de Vida y de Trabajo, la Agencia Europea para la Seguridad y Salud en el Trabajo, la Organización Internacional del Trabajo y la Organización Mundial de la Salud. POSIBILIDADES PARA LA IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN EN SALUD LABORAL ADECUADO Hemos visto que existen fuentes de datos concebidas para otros fines pero susceptibles de ser utilizadas en Salud Laboral, y también hemos visto que las empresas, Servicios de Prevención y agentes sociales, además de recursos para la mejora de las condiciones y medio ambiente de trabajo, son proveedores naturales de la información necesaria para comprobar si los recursos asignados son suficientes para conseguir ese objetivo. Son ellos la fuente primaria de datos del Sistema de Información en Salud Laboral, y principales usuarios del mismo. La Ley 14/1986, General de Sanidad, en el artículo 8 establece que «se considera como actividad findamental del sistema sanitario la realización de estudios epidemiológicos necesarios para orientar con mayor eficacia la prevención de los riesgos para la salud, asi como la planijicación y evaluación sanitaria, debiendo tener como base un sistema organizado de información sanitaria, vigilancia y acción epidemiológica», que se concreta en el artículo 21 en materia de salud laboral «... se establece un sistema de información sanitaria que permita el control epidemiológico y el registro de morbilidad y mortalidad por patología profesional». La Ley 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales, ratifica y desarrolla estos principios en el ámbito concreto de la Salud Laboral, en el artículo 10, de Actuaciones de las Administraciones pú- blicas competentes en materia sanitaria, el artículo ll de coordinación administrativa, y en el artículo 23, relativo a la documentación que el empresario deberá elaborar y conservar, que en su apartado 4 establece «la documentación a que se hace referencia en el presente articulo deberá también ser puesta a disposición de las autoridades sanitarias al objeto de que éstas puedan cumplir con lo dispuesto en el artículo 10 de la presente Ley y en el articulo 21 de la Ley 14/I 986, General de Sanidad». Asimismo, el Real Decreto 1993/1995, que reglamenta la colaboración de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, en su Capítulo III, art. 21, establece en el punto 6 «Los registros de reconocimientos médicos y de contingencias que se especijican en el presente Reglamento, deberán estar en todo caso a disposición de las autoridades sanitarias». Es decir, tenemos el espacio idóneo para desarrollar el Sistema de Información Sanitaria en Salud Laboral, que deberá nutrirse de la información procedente de las empresas, Servicios de Prevención (propios, ajenos, MATEPSS), organismos con recogida sistemática y periódica de información relativa al tema, Administraciones laboral y de industria, y finalmente del propio Sistema Nacional de Salud (Centros de Salud, Hospitales, Inspección Médica, Unidades de Epidemiología y de Salud Laboral). Todo ello formando un sistema coherente con estructuras adecuadas (elementos centrales y descentralizados, software transferibles), lenguajes comunes (tecnología médica y de gestión, codificaciones uniformes) y procedimientos mínimos estándar de procesamiento de la información (gestión de las bases de datos, protocolos uniformes de transmisión de la información, sistemas que garanticen la seguridad, entre otras cosas, la confidencialidad) 52. Y también flexible, que permita la actuación necesaria a cada nivel. En el ámbito central, seguramente es opor- 404 Rev Esp Salud Pública 1996, Vol. 70, N. 413 LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y LA VIGILANCIA EN SALUD LABORAL tuno el análisis de tendencias y el intercambio de información. En el ámbito autonómico, la definición de planes de Salud Laboral y actividades específicas, una vez que sea posible el conocimiento, y por lo tanto la priorización de los problemas. En el ámbito territorial, la intervención dirigida a los problemas allí donde se detecten. En la reunión de la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud del día 14 de septiembre de 1995, se acordó la creación de un Grupo de Trabajo de Salud Laboral. Dicho Grupo de Trabajo tuvo su primera reunión el día 20 de diciembre de 1995, una vez que las Comunidades Autónomas designaron sus representantes. En dicha reunión se identificó como objetivo general de trabajo del Grupo, entre otros, el de Sistemas de Información, con los siguientes objetivos específicos: 1. Identificar los registros con recogida sistemática y periódica de información que permitan el conocimiento sobre los riesgos y daños de origen laboral. 2. Definir la información mínima que los Servicios de Prevención deben remitir a las autoridades sanitarias. Desde el punto de vista del sector sanitario la creación de un Sistema de Información debe pasar necesariamente por la creación de circuitos de información ágiles, flexibles y eficaces. Las clasificaciones utilizadas (ocupación, actividad económica, alteraciones de salud, etc) deben ser las internacionalmente utilizadas. Debe ser posible el cálculo de tasas y la investigación de los problemas de salud que afectan a los trabajadores en relación a los riesgos a que están expuestos. Finalmente, este sistema deberá ser ordenado acorde a la organización territorial de los servicios y de acuerdo a la distribución de las competencias de las distintas Administraciones Sanitarias. Los trabajos deberán dar respuestas adecuadas a las nuevas necesidades que plantea Rev Esp Salud Publica 1996, Vol. 70, N. 4 la evolución de los conceptos objeto de estudio. Los resultados preliminares de la Segunda Encuesta Europea sobre las Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo l, muestran los cambios ocurridos en el mercado laboral en un entorno socioeconómico cambiante. La existencia de nuevos problemas al lado de los clásicos, que se sitúan en las primeras posiciones con mucha fuerza (riesgos psicosociales asociados con alteraciones mentales y osteomusculares), y que necesitan de la definición y experimentación de nuevos enfoques preventivos. Tendremos que definir nuevos indicadores que reflejen lo que está ocurriendo actualmente para poder definir estrategias preventivas adecuadas. Y los trabajadores, protagonistas de sus vivencias, deberán participar directamente BIBLIOGRAFÍA Fundación Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y de Trabajo. Preliminary results from the Second european Survey on Working Conditions. Dublin: Fundación Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y de Trabajo, Boix P, compilador. Conocer para prevenir. 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