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⭐Allianz Salud ANDALBROK, S.L. Salud. SEVILLA 30 Abril Tomador de la Póliza
Allianz Salud ANDALBROK, S.L. Salud. SEVILLA 30 Abril Tomador de la Póliza
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Alicia Castilla Quintana
1 Salud Condiciones de su Contrato de Seguro Allianz Seguros Allianz Salud Póliza Nº SEVILLA 30 Abril 2013 Tomador de la Póliza ANDALBROK, S.L. Estas son las condiciones de su Contrato de Seguro. Es muy importante que las lea atentamente y verifique que sus expectativas de seguro están plenamente cubiertas. Para nosotros, es un placer poder asesorarle y dar cobertura a todas sus necesidades de previsión y aseguramiento. Atentamente MEDIACION DE SEGUROS COLECTIVOS S.L. Allianz Seguros y Reaseguros, S.A.2 P SUMARIO CONDICIONES PARTICULARES Y GENERALES CAPÍTULO I Datos identificativos CAPÍTULO II Objeto y alcance del Seguro Urgencias en Centro Sanitario Urgencias médicas y de enfermería a domicilio Visitas médicas y actos sanitarios de diplomados en enfermería, fisioterapeutas y podólogos Pruebas complementarias Intervenciones quirúrgicas, tratamientos y prótesis Hospitalización Ambulancia Rehabilitación Sangre y hemoderivados (Cirugía Sin Sangre) Asistencia en viaje en el extranjero CAPÍTULO III Siniestros CAPÍTULO IV CUESTIONES DE CARÁCTER GENERAL CLÁUSULA FINAL PRELIMINAR Esta póliza de seguro está sometida a la Ley 50/80, de Contrato de Seguro, que se halla publicada en el Boletín Oficial del Estado nº 250 de 17 de Octubre de 1.980, al Texto refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, aprobado por el Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, a las modificaciones y adaptaciones de las mismas que se produzcan y a sus disposiciones reglamentarias. Siguiendo el mandato de la Ley, las Condiciones de la póliza de seguro han sido redactadas procurando que su forma sea clara y precisa, a fin de que quienes tienen interés en el contrato puedan conocer su alcance exacto. Página 2 de 243 CONDICIONES PARTICULARES Y GENERALES Allianz Salud Completo Familiar CON Asistencia Primaria CAPÍTULO I Datos identificativos Tomador del seguro Póliza y duración ANDALBROK, S.L. N.I.F.: B CL. PROGRESO, n SEVILLA Póliza nº: Duración: Desde las 00:00 horas del 01/04/2013 hasta las 00 horas del 31/03/2014. Renovable a partir del 01/04/2014. Mediador MEDIACION DE SEGUROS COLECTIVOS S.L Corredor de Seguros. Nº DGS J2200 CALLE PROGRESO SEVILLA Tel: Riesgo Asegurado Tipo: Colectivo Total Asegurados Póliza : 1 Tipo de Cobertura: Concertado Forma de pago: Mensual Garantía: 43-Completa Familiar CON Asistencia Primari Coste del seguro Garantía Tramo Hom. Prima Muj. Prima Completa Familiar CON Asistencia Primari ,40 0,00 Completa Familiar CON Asistencia Primari ,40 0,00 Completa Familiar CON Asistencia Primari ,40 0,00 Completa Familiar CON Asistencia Primari ,40 0,00 Completa Familiar CON Asistencia Primari ,92 0,00 Completa Familiar CON Asistencia Primari ,92 0,00 Prima Neta Anualizada con F.Pago Mensual: 473,40 Impuestos: 0,71 Total Prima incluído Impuestos en vigor: 474,11 Al vencimiento de la póliza se procederá a la actualización anual de las primas, tanto para las pólizas de cartera como para las de nueva producción, incorporándose a las mismas, los ajustes necesarios para garantizar que las tarifas se adecuan a las hipótesis actuariales basadas en las modificaciones de los costes asistenciales de los servicios cubiertos, en las innovaciones tecnológicas que sea necesario incorporar y en la rentabilidad de la póliza. Asimismo, se aplicarán también los ajustes necesarios para constituir las provisiones técnicas que se adecuen a lo dispuesto en la normativa vigente sobre Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. Página 3 de 244 Cláusulas El Cuadro Facultativo es una muestra completa donde pueden observarse todos los profesionales y centros sanitarios concertados en España. Está sujeto a variaciones, fundamentalmente altas y bajas de profesionales. El asegurado puede consultar el Cuadro Médico en la web de Allianz Si precisa una edición escrita del mismo puede solicitarla a través de su mediador o del teléfono de atención En ambos casos se le enviará al domicilio de la póliza una copia del Cuadro Médico de su provincia, pudiendo también solicitar una copia de las provincias que precise. Cualquier prestación realizada por profesionales externos a este Cuadro Médico, será a cargo del Asegurado Cada asegurado tiene derecho a recibir únicamente las prestaciones de los profesionales y centros sanitarios que correspondan específicamente a las especialidades y garantías contratadas. El tomador reconoce haber sido avisado de que cuando la edad de los asegurados suponga un cambio de tramo de edad, la prima sufrirá un aumento de tarifa acorde con sus nuevas circunstancias actuariales. La reducción del número de Asegurados de este colectivo podría dar lugar a cambios en las condiciones económicas de la póliza. Al vencimiento de la póliza se procederá a la actualización anual de las primas, tanto para la cartera como para la nueva producción. Se incorporarán a las mismas los ajustes necesarios para garantizar que la tarifa sea suficiente, según hipótesis actuariales razonables, basadas en las modificaciones de los costes asistenciales de los servicios cubiertos, en las innovaciones tecnológicas que sea necesario incorporar y en la rentabilidad de la póliza. Asimismo, se aplicarán también los ajustes necesarios para constituir las provisiones técnicas adecuadas de acuerdo con lo dispuesto en la normativa vigente sobre Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. CARENCIAS: Se eliminan todas las carencias, excepto embarazo 1 mes y parto 10 meses, y Reproducción humana asistida & Adopción: 24 meses. PREEXISTENCIAS: Se eliminan todas las preexistencias, excepto las graves, entendiendo como tales las relacionadas con los procesos oncológicos (con diagnóstico menor de 10 años), Esclerosis Múltiple, Parkinson, Alzehimer, Epilepsia, Paraplejias, Diabetes Mellitus, Obesidad Mórbida, Síndrome de Down, Espina Bífida, Tetralogía de Fallot, Arterioesclerosis, Cardiopatía Isquémica, Enfermedades Cerebrovasculares y Enfermedad Hipertensiva Maligna, Fibrosis Pulmonar, Enfermedad Obstructiva Crónica, Insuficiencia renal Crónica, Colitis Ulcerosa, Enfermedad de Crohn, Esquizofrenia, Retraso Mental, Trastornos Bipolares, Artritis Reumatoide, distrofia Musculares, Lupus Sistémica, Dermatomiosistis, espondilitis Anquilopoyética, Hemofilia, Anemia Falciforme. RENOVACIÓN PRIMA: La subida de la prima mínima en función de la siniestralidad a aplicar al colectivo, será la estándar de la cartera si la siniestralidad es menor del 90%. Página 4 de 245 CAPÍTULO II Objeto y alcance del Seguro Artº. 1º. GARANTÍA QUE PRESTA LA COMPAÑÍA 1. La Compañía garantiza la prestación de la asistencia sanitaria adecuada para el cuidado de la salud del Asegurado, de acuerdo con las definiciones, especificaciones técnicas, condiciones y modalidades que se establecen en los distintos Capítulos y Artículos de esta Póliza de Seguros. 2. Inicio de las coberturas: La cobertura comienza a las 0 horas del día de inicio del período de cobertura. Deberá observarse en todos los casos el período de carencia asignado a cada prestación. En el caso de los recién nacidos, necesariamente hijos de madre asegurada con garantía de servicios completos con parto por la Compañía, la cobertura es inmediata, debiendo asegurarse al recién nacido en un plazo no superior a DIEZ días a partir de la fecha de nacimiento. La fecha de efecto del suplemento deberá ser la misma que la fecha del nacimiento. De no asegurarse al recién nacido en el período mencionado, las coberturas se suspenderán automática e inmediatamente, siendo a cargo del Tomador cualquier tipo de gasto ocasionado por el recién nacido a partir de la fecha de su nacimiento, no estando el Asegurador obligado al pago de ningún siniestro relacionado con el recién nacido. 3. Fin de las coberturas: La cobertura finaliza a las 24 horas del día en que finalice la vigencia de la póliza. 4. Período de carencia: Es el tiempo contado desde el inicio de la cobertura, expresado en meses, en que no se tiene derecho a la prestación correspondiente. Se especifica en el apartado de cada especialidad. a) Se exceptúan de esta exigencia las urgencias vitales. b) Se entiende por urgencia vital: - Hemorragias agudas intracraneales o intracerebrales, genitales, digestivas, respiratorias, renales o por rotura de vasos sanguíneos en general, con pérdida importante de sangre al exterior o con hemorragia interna. - Abortos completos o incompletos. Rotura uterina o la complicación de embarazo extrauterino. Toxicosis gravídica. - Shocks cardíaco, renal, hepático, circulatorio, traumático, tóxico, metabólico, o bacteriano. - Comas. Reacciones alérgicas con afectación del estado general. - Insuficiencia aguda respiratoria, renal o cardíaca. - Abdomen agudo, formulado como diagnóstico, previo o de presunción. Dolor abdominal agudo. - Lesiones con desgarros externos o con afectación de vísceras. - Fracturas de cadera o de la cabeza del fémur. - Accidentes cerebro-vasculares. - Intoxicaciones agudas. Sepsis agudas. - Anuria. Retención aguda de orina. - Difteria. Botulismo. Meningitis. Meningoencefalitis. Forma aguda de colitis ulcerosa. Gastroenteritis aguda con afectación del estado general. - Obstrucción de las vías respiratorias altas. Embolia pulmonar. Derrame pleural. - Neumotórax espontáneo. Edema agudo de pulmón. Dísnea. Crisis de asma bronquial. - Infarto de miocardio. Crisis hipertensiva de urgencia. Embolia arterial periférica. Asistolia. Taquicardia paroxística. - Coma diabético. Hipoglucemia. - Convulsiones. Convulsiones de la infancia. Toxicosis del lactante. - Insuficiencia suprarrenal aguda. Fallo agudo de la circulación periférica. Alteraciones del metabolismo electrolítico. c) Cuando la causa de la urgencia vital sea consecuencia de una dolencia preexistente a la contratación de esta póliza (aunque no se hubiera hecho constar en la declaración de salud) o de patologías excluidas, la mencionada urgencia vital no está cubierta. d) Los partos prematuros y abortos espontáneos tienen la consideración de urgencias, y por tanto, no están sujetos a plazos de carencia, (siempre y cuando el embarazo se haya producido tras la fecha de vencimiento del periodo de carencias correspondiente, pues en caso contrario, no se tendrá derecho a ningún tipo de cobertura). e) El Asegurado estará obligado a entregar a la Compañía toda la documentación requerida para demostrar que los procesos patológicos producidos o iniciados durante el período de carencia, no son preexistentes. Si no se demostrara así, continuarían sin tener derechos después de terminado dicho período. 5. Ámbito territorial: a) España. b) Extranjero: Remitirse a lo dispuesto en Capítulo II Artº.2.10: "Asistencia en viaje en el extranjero". Artº. 2º. PRESTACIONES SANITARIAS Se realizan únicamente por los distintos profesionales y centros sanitarios concertados por Allianz - que figuran en el cuadro médico vigente de la Compañía, que se entrega al Asegurado - según las especificaciones correspondientes, sin desembolso alguno por parte del Asegurado, salvo cuando se indique específicamente lo contrario. 2º. 1. Urgencias en Centro Sanitario Página 5 de 246 La prestación de la asistencia que deba realizarse, por sus características, en el área de urgencias de un centro sanitario, a causa de un proceso patológico que requiera atención facultativa urgente e inmediata. Esta prestación comprende: - Los procedimientos médico quirúrgicos. - La medicación administrada durante la urgencia. - Las pruebas complementarias necesarias para llegar a un diagnóstico y que se deben realizar inmediatamente en el área de urgencias. 2º. 2. Urgencias médicas y de enfermería a domicilio La prestación de la asistencia sanitaria que requiera atención urgente e inmediata y que, por sus características, impida el desplazamiento a un centro sanitario de urgencias o a la consulta externa de un profesional sanitario. Ante la imposibilidad de garantizar la asistencia de urgencias a domicilio en todas las poblaciones de la geografía española, el Asegurado (excepto si reside en los términos municipales de Madrid y Barcelona, donde recibirá la asistencia domiciliaria únicamente a través del cuadro médico concertado) tiene pleno derecho a elegir libremente cualquier facultativo para recibir la prestación de Urgencias a domicilio. En dicho caso Allianz le reembolsará hasta un máximo de 36 euros por visita. Para acreditar debidamente la suma a reembolsar, el Asegurado deberá aportar el original del recibo y la factura correspondiente, en los que deberán figurar los datos identificativos del facultativo que ha realizado la visita. Estos documentos deberán remitirse por correo a las Oficinas Centrales (Allianz, Departamento de Salud, c/ Tarragona 109, Barcelona). El reembolso se efectuará por transferencia bancaria a la cuenta corriente que figura en los datos del Tomador de la Póliza, en un período máximo de 30 días a partir de la fecha de recepción de los documentos anteriormente mencionados y de los informes médicos que pudieran ser solicitados. La caducidad de las facturas se establece en 30 días a partir de la fecha de emisión. La póliza incluye una Línea telefónica de ORIENTACIÓN MÉDICA, que presta el servicio de asesoramiento médico efectuado por un equipo de especialistas en medicina familiar y de urgencias. La prestación incluye: - Orientación y consejo médico 24 horas. - Información sobre enfermedades y medicamentos. - Información sobre prevención de la salud. - Orientación sobre resultados de análisis y pruebas terapéuticas. - Explicación del funcionamiento y de la preparación necesaria para la realización de pruebas médicas. - Asesoramiento en la selección del médico especialista. - Otras informaciones de interés (relacionadas la salud infantil, farmacias de guardia, ). 2º. 3. Visitas médicas y actos sanitarios de diplomados en enfermería, fisioterapeutas y podólogos La prestación de asistencia ambulatoria en visita clínica. Esta prestación comprende: 1. Visitas clínicas de medicina general. (Sin carencia) 2. Visitas clínicas de las especialidades siguientes: Alergología Angiología y Cirugía Vascular (Excluyendo la estética) Anestesiología Cardiología Cirugía General y Digestiva Cirugía Maxilofacial y Oral Cirugía Pediátrica Cirugía Plástica y Reparadora (Excluyendo la estética) Cirugía Torácica Clínica del Dolor Dermatología (Excluyendo la estética) Endocrinología Aparato Digestivo Ginecología Hematología Medicina Interna Nefrología Neumología Neurocirugía Neurología Obstetricia (Carencia: Remitirse a Cuadro Prestaciones Contratadas y Carencias) Partos (Carencia: Remitirse a Cuadro Prestaciones Contratadas y Carencias) Oftalmología Oncología médica Oncología radioterápica Otorrinolaringología Pediatría Psiquiatría Rehabilitación Reumatología Traumatología y Cirugía Ortopédica Urología 3. Curas y tratamientos por Diplomados de Enfermería. 4. Sesiones de rehabilitación por Fisioterapeutas Diplomados. 5. Tratamientos de podología por Podólogos Diplomados. Máximo 12 sesiones anuales: Comprende: Tratamiento de la uña incarnata, tratamiento podológico del papiloma y sesiones Página 6 de 247 de quiropodia. 6. Asistencia y controles del parto por Matronas Diplomadas. (Carencia 12 meses) 7. Especificaciones sobre prestaciones asociadas a las visitas clínicas de determinadas especialidades: a) Angiología y Cirugía Vascular: En todos los casos se excluyen las intervenciones y tratamientos de estética y se cita como ejemplo de ello, de modo no exhaustivo, la esclerosis de varices superficiales. b) Cirugía Plástica y Reparadora: En todos los casos se excluyen las intervenciones y tratamientos de cirugía estética y se citan como ejemplo de ello, de modo no exhaustivo, las siguientes intervenciones: - Lifting facial - Rinoplastia - Corrección de la punta de la nariz - Blefaroplastia - Otoplastia - Corrección de lóbulo rasgado de oreja - Reducción de megalóbulo de oreja - Malarplastia - Mentoplastia - Queiloplastia - Corrección de cicatrices - Extracción de verrugas - Aumento de mamas - Reducción de mamas - Mastopexia - Ginecomastia - Dermolipectomía abdominal - Dermolipectomía en muslos - Eliminación de tatuajes - Cualquier tipo de liposucción - Masajes para drenaje linfático - Cualquier tipo de depilación. c) Dermatología: En todos los casos se excluyen las intervenciones y tratamientos de estética y se cita como ejemplo de ello, de modo no exhaustivo las siguientes intervenciones: - Extracción o eliminación de angiomas superficiales - Extracción o eliminación de arañas vasculares - Extracción o eliminación de puntos rubí. - Tratamiento del léntigo. - Cualquier tipo de peeling - Eliminación de manchas solares simples o queratosis actínica. - Extracción de xantelasmas. - Tratamiento con láser de las arrugas. d) Ginecología: En esta especialidad no se incluye la obstetricia (partos). Además de las visitas médicas se incluye: 1. Revisión ginecológica anual: - Exploración ginecológica y mamaria. - Citología vaginal. - Colposcopia. - Mamografía. 2. Planificación familiar: - Ligadura de trompas. - Inserción de DIU ( No está cubierto el coste del aparato). e) Obstetricia (partos), Reproducción humana asistida y Adopción 1. Obstetricia (partos): La prestación comprende el control del embarazo y la asistencia al parto y, en concreto: - Visitas de obstetricia. - Ecografías obstétricas. Tres por gestación, salvo indicación médica, debidamente documentada, en cuyo caso se podrán practicar las necesarias. - Ecografía 3D. - Analítica: Hemograma, grupo Rh, glucemia, sideremia, toxoplasma IgG, toxoplasma, IgM, VDRL, HbSAg, sedimento orina, beta HCG, alfa-fetoproteína, test O'Sullivan, coombs, pruebas de coagulación, cultivo vaginal y rectal para estreptococo-grupo B. - Amniocentesis en caso de triple screening positivo, edad superior a 35 años o antecedentes familiares directos. - Preparación al Parto (15 HORAS). - Monitorización antenatal, en caso necesario. - Asistencia al parto o cesárea de un tocólogo. - Asistencia al parto o cesárea de una matrona. - Métodos de sedación del dolor. (Anestesia epidural, etc.) - Estancia en clínica de la asegurada. - Manutención de la parturienta. - Medicación durante la estancia en clínica. - Gastos de sala de partos y quirófano. - Asistencia y controles del parto por Matronas Diplomadas. - Atención integral del recién nacido en nursery. - Control neonatal del recién nacido. - Cama de acompañante. Esta prestación esta sujeta a una carencia de 1 mes en lo referente al control del embarazo, y de 10 meses en cuanto al parto, por lo que, en caso de que el embarazo se haya iniciado antes de vencer el periodo estipulado de carencias para el control del embarazo, no se tendrá derecho a ningún tipo de prestación relacionada directa o indirectamente con el mismo. Los partos prematuros y abortos espontáneos tienen la consideración de urgencias, y por tanto, no están sujetos a plazos de carencia, (siempre y cuando el embarazo se haya producido tras la fecha de vencimiento del periodo de carencias correspondiente, pues en caso contrario, no se tendrá derecho a ningún tipo de cobertura). 2. Reproducción humana asistida (Carencia 24 meses) El tratamiento en personas, en las que exista un diagnóstico de esterilidad, primaria o secundaria, por factor femenino o masculino, que impida conseguir una gestación o cuando exista indicación clínica de acuerdo con la Ley Página 7 de 248 vigente en España sobre técnicas de Reproducción Humana Asistida. La fecha de efecto para contabilizar el período de carencia será siempre la correspondiente a la última incorporación. Esta prestación se realiza bajo la modalidad de libre elección con reembolso de gastos, según la operativa descrita más adelante, y en el caso de tenerse que reembolsar facturas de los dos componentes de la pareja, será obligatorio que ambos miembros de la pareja sean asegurados de Allianz. En el supuesto que la fecha de diagnóstico de la esterilidad, y/o la fecha de inicio del proceso para Tratamiento de Reproducción Asistida sean anteriores a la fecha de vencimiento de carencias que consta en póliza, se considerará la patología como preexistente, y por tanto, no correspondería cobertura alguna. Las cantidades estipuladas son por Póliza, siempre en pólizas mínimo de dos personas, con productos completos que incluyan esta garantía. Prestaciones: DIAGNÓSTICO DE LA ESTERILIDAD El reembolso de los gastos ocasionados por los distintos actos sanitarios enumerados a continuación, debidamente acreditados, hasta un máximo total de Visitas clínicas. - Ecografías. - Test post-coital - Tomas de biopsia y anatomía patológica de las mismas. - Histerosalpingografía. - Analíticas relacionadas. - Seminograma INSEMINACIÓN ARTIFICIAL El reembolso de los gastos ocasionados por los distintos actos sanitarios enumerados a continuación, debidamente acreditados, hasta un máximo total de euros por intento, máximo cuatro intentos. Únicamente en mujeres de edad inferior a 42 años. - Inducción a la ovulación. - Visitas de control. - Ecografías de control. - Analíticas relacionadas. - Preparación del semen. - Semen de donante. - Inseminación. - Transferencia de embriones congelados. - Donación de ovocitos. FECUNDACIÓN IN VITRO El reembolso de los gastos ocasionados por los distintos actos sanitarios enumerados a continuación, debidamente acreditados, hasta un máximo total de euros por intento, máximo dos intentos. Únicamente en mujeres de edad inferior a 46 años. - Inducción a la ovulación. - Visitas de control. - Ecografías de control. - Analíticas relacionadas. - Laboratorio de fecundación in vitro - inyección intracitoplasmática de espermatozoides. ( FIV-ICSI) - Biopsia testicular para obtención de espermatozoides. - Congelación y mantenimiento de embriones. - Transferencia de embriones congelados. - Donación de ovocitos. Para acreditar debidamente la suma a reembolsar, el Asegurado deberá aportar las facturas y recibos originales, debidamente cumplimentados, con garantías legales suficientes de autenticidad, adjuntando Informe Médico Completo que especifique la fecha de diagnóstico de la esterilidad, primaria o secundaria, por factor femenino o masculino, que impida conseguir la gestación, así como incluir el detalle fechado de las asistencias y pruebas realizadas para cualquiera de los 3 prestaciones amparadas. El reembolso se realizará en un período máximo de 30 días a partir de la fecha de recepción de los documentos anteriormente mencionados, siempre por su contravalor en euros a la fecha de expedición de la factura. 3. Adopción (Carencia 24 meses) Es el acto formal, sometido a la aprobación judicial, por el que una persona recibe como hijo al que no lo es naturalmente. Pueden beneficiarse de la prestación de adopción, Nacional e Internacional, todos aquellos Asegurados que cumplan las particularidades y condiciones estipuladas en la Ley vigente en España en materia de adopciones. El Asegurado deberá comunicar a la Compañía el inicio del proceso de adopción de manera fehaciente, presentando el Certificado de Idoneidad, así como copia de la Solicitud de Apertura del expediente de Tramitación de Adopción (Entrada en el registro) y cuya fecha deberá ser en cualquier caso, posterior en 24 meses a la fecha de efecto de la póliza o a la fecha de incorporación a la misma del beneficiario que vaya a adoptar si éste lo hubiera hecho posteriormente. A partir de este momento el Asegurado podrá solicitar la cantidad de euros (deducibles del total a reembolsar) en concepto de adelanto para gastos de tramitación de la documentación. Para dar por finalizada la prestación por adopción y proceder al reembolso completo de los gastos, deberá presentarse la resolución judicial e inscripción de la misma en el Registro Civil y/o la documentación que acredite la Adopción Simple junto con la resolución favorable de la Comunidad Autónoma correspondiente para tramitar la Adopción Plena. Página 8 de 249 Esta prestación comprende: El reembolso de los gastos ocasionados por las distintas actividades enumeradas a continuación, debidamente acreditados, hasta un máximo total de euros por adopción, máximo una adopción, siempre en pólizas de mínimo dos personas, con productos completos que incluyan esta garantía. - Expedición del Certificado de Idoneidad. - Obtención, en general, de documentos relacionados con la adopción. - Legalizaciones y autenticaciones de documentos relacionados con la adopción. - Traducciones de documentos relacionados con la adopción. - Trámites legales en el lugar o país donde se adopte. - Donaciones a orfanatos. - Emisión de pasaportes o visados. - Documentación de adopción simple y plena. - Recibos, comunicaciones, seguimientos y cierre de expedientes. - Tramitación de la adopción plena nacional. - Viaje de la persona asegurada al lugar donde se realiza la adopción. - Alojamiento en hotel y manutención en el lugar donde se realiza la adopción. Para acreditar debidamente la suma a reembolsar, el Asegurado deberá aportar las facturas y recibos originales, debidamente cumplimentados, con garantías legales suficientes de autenticidad. El reembolso se realizará en un período máximo de 30 días a partir de la fecha de recepción de los documentos anteriormente mencionados, siempre por contravalor en euros a la fecha de expedición de la factura. f) Odontología Esta prestación se realiza directamente por los facultativos contratados por Allianz, sin desembolso por parte del Asegurado, excepto para los servicios que, en su descripción, se hallan sujetos a una franquicia, cuyo importe será siempre a cargo del Asegurado, pudiendo ésta variar en función del mercado. El Asegurador informará puntualmente de estas variaciones. La prestación comprende: 1. Primeras visitas - Primera visita. - Visita de revisión. - Visita de urgencia. 2. Odontología preventiva - Educación bucodental. - Enseñanza de técnicas de cepillado. - Fluorizaciones. - Selladores oclusales. - Limpieza de boca. Tartrectomía - (ambas arcadas) sobre periodonto sano. - Tratamiento con férula blanda, sujeto a franquicia de 60 - Tratamiento con protector bucal (para deporte), sujeto a franquicia de Radiología - Radiografías Odontológicas (periapical, aleta, oclusal). - Ortopantomografía (Panorámica Dental). - Telerradiografía Lateral o frontal de Cráneo. - Radiografía de ATM, sujeto a franquicia de 31 - Estudio Tomográfico (TAC) Una Arcada, sujeto a franquicia de Estudio Tomográfico (TAC) Dos Arcadas, sujeto a franquicia de Serie radiografica periodontal, sujeto a franquicia de Obturaciones - Obturación provisional. - Obturación simple o compuesta, sujeto a franquicia de 32 - Reconstrucción de Ángulos, sujeto a franquicia de 35 - Reconstrucción Coronaria total, sujeto a franquicia de 45 - Poste prefabricado o retención radicular. - Pins o espigas en dentina. - Reconstrucción Coronaria total con postes de carbono o fibra de vidrio, sujeto a franquicia de 55 - Reconstrucción de muñón, sujeto a franquicia de Endodoncias - Endodonciasmecanizadas con material rotatorio (suplemto), sujeto a franquicia de 30 - Endodoncias Unirradiculares, sujeto a franquicia de 65 - Endodoncias Multirradiculares, sujeto a franquicia de 95 - Reendodoncias Unirradiculares, sujeto a franquicia de 84 - Reendodoncias Multirradiculares, sujeto a franquicia de Curas. - Protección pulpar (recubrimiento pulpar), sujeto a franquicia de 20 - Apretura drenaje pulpar, sujeto a franquicia de 25 - Apicoformación (por sesión), sujeto a franquicia de 19 - Endodoncia en diente temporal (pulpotomía), sujeto a franquicia de Periodoncia - Tallado selectivo. - Analisis oclusal. - Periodontograma, sujeto a franquicia de 43 - Injerto libre de encía (por pieza), sujeto a franquicia de Curetaje por cuadrante, sujeto a franquicia de 24 - Raspaje y alisado radicular (por cuadrante), sujeto a franquicia de 45 - Cirugía periodontal (curetaje quirúrgico por Página 9 de 2410 pieza), sujeto a franquicia de 18 - Alargamiento Coronario (por pieza), sujeto a franquicia de Colgajo reposición apical (por cuadrante), sujeto a franquicia de Widman modificado (por cuadrante), sujeto a franquicia de Plastia muco-gingival (por cuadrante), sujeto a franquicia de Ferulización de dientes (por arcada), sujeto a franquicia de Ferulización de dientes (por diente), sujeto a franquicia de 45 - Mantenimiento periodontal (sesión), sujeto a franquicia de 30 - Mantenimiento periodontal postquirúrgico (sesión), sujeto a franquicia de 30 - Cirugía a colgajo (por diente), sujeto a franquicia de 40 - Gingivectomía (por cuadrante), sujeto a franquicia de 24 - Colocación de materiales biológicos (Hueso Liofilizado y otros Biomateriales), sujeto a franquicia de Regeneración tisular guiada con membrana reabsorbible, sujeto a franquicia de Obtención y aplicación de plasma rico en plaquetas, sujeto a franquicia de Ortodoncia - Primera visita para reconocer al paciente. - Estudio cefalometrico (incluye moldes), sujeto a franquicia de 45 - Estudio fotografico, sujeto a franquicia de 23 - Visitas periódicas de revisión ortodoncia, sujeto a franquicia de 29 - Tratamiento Ortodóncico con aparatología fija (cada arcada), sujeto a franquicia de Tratamiento Ortodóncico con aparatología móvil (cada aparato), sujeto a franquicia de Colocación de aparatos auxiliares (quadhelix, bihelix, botón de nance, barra palatina, mentoneras, anclajes extra orales, bumper, máscara facial...) (cada aparato), sujeto a franquicia de 79 - Tratamiento Ortodóncico con Brackets autoligables (cada arcada), sujeto a franquicia de Reposición de Brackets (unidad), sujeto a franquicia de 3 - Reposición de Brackets estéticos (unidad), sujeto a franquicia de 5 - Reposición de Brackets autoligables (unidad), sujeto a franquicia de 10 - Colocación Placas de retención, férula o hawley, (unidad), sujeto a franquicia de 98 - Renovación Aparatología móvil, cambio, pérdida o rotura, sujeto a franquicia de Compostura en aparatología móvil o fija, sujeto a franquicia de 33 - Recargo por brackets de porcelana (por arcada), sujeto a franquicia de Recargo por brackets de fibra de vidrio (por arcada), sujeto a franquicia de Prótesis fija *ver nota Preparación, prescripción y colocación de: - Mantenedor de espacio fijo, sujeto a franquicia de 60 - Corona provisional acrílico, sujeto a franquicia de 19 - Corona parcial o incrustación, sujeto a franquicia de Casquillos de metal como provisional, sujeto a franquicia de 10 - Corona metal colada, sujeto a franquicia de 92 - Muñón colado multirradicular, sujeto a franquicia de 63 - Muñón colado unirradicular, sujeto a franquicia de 50 - Corona metal porcelana, sujeto a franquicia de Puente fijo porcelana (por pieza), sujeto a franquicia de Puente Maryland (pieza y dos apoyos), sujeto a franquicia de Barra Ackerman (corona aparte / cada tramo), sujeto a franquicia de Prótesis removible *ver nota - Composturas simples de prótesis removibles (por pieza a colocar o gancho no colado). - Compostura soldadura (cada una). - Soldar gancho o retenedor. - Rebase de prótesis removible. - Rebase con resina o similares acondicionadores de forma provisional, en la prótesis removibles. - Ajustes oclusales sin montaje en articulador para prótesis. - Ajustes oclusales con montaje en articulador con toma de impresiones estudio oclusal. - Añadir piezas nuevas en aparatos hechos (unidad), sujeto a franquicia de 31 - Mantenedor de espacio móvil, sujeto a franquicia de 45 - Prótesis removible completa (superior o inferior), sujeto a franquicia de Prótesis removible completa (superior más inferior), sujeto a franquicia de Prótesis parcial removible acrílico (de 1 a 3 piezas), sujeto a franquicia de Prótesis parcial removible acrílico (de 4 a 6 piezas), sujeto a franquicia de Prótesis parcial removible acrílico (de 7 a más piezas), sujeto a franquicia de Recargo Resina Hipoalérgica (cada arcada), sujeto a franquicia de 40 - Prótesis Valplast o Flexite de 1 a 2 piezas, sujeto a franquicia de Prótesis Valplast o Flexite de 3 a 5 piezas, sujeto a franquicia de Prótesis Valplast o Flexite más de 6 piezas, sujeto a franquicia de 428 Página 10 de 2411 - Preparación y colocación de reparaciones o composturas, sujeto a franquicia de 65 - Por piezas Añadidas (cada una), sujeto a franquicia de 65 - Neobase (hasta 5 piezas), sujeto a franquicia de 72 - Neobase (más 5 piezas), sujeto a franquicia de Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas, de 1 a 5, sujeto a franquicia de Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas de 6 o más, sujeto a franquicia de Esquelético (Estructura base para una o varias piezas), sujeto a franquicia de Esquelético (Terminación en acrílico por pieza), sujeto a franquicia de 32 - Soldar sochapas (cada una), sujeto a franquicia de 32 - Piezas sochapadas (cada una), sujeto a franquicia de 32 - Sujetadores precisión (attaches) (cada unidad), sujeto a franquicia de 60 - Ganchos estéticos (resina acetálica) (cada uno), sujeto a franquicia de 76 - Reposición de sistemas retención (caballitos o teflones), sujeto a franquicia de Cirugía oral - Extracciones (excluidos cordales o piezas incluidas) que no precisen cirugía maxilo-facial. - Retirar puntos. - Extracciones (excluidos cordales o piezas incluidas) que precisen cirugía maxilo-facial, sujeto a franquicia de Extracción de cordal o cualquier pieza incluída (una sola pieza), sujeto a franquicia de Extracción de cordal semi-incluido, sujeto a franquicia de 50 - Extracción por odontosección, sujeto a franquicia de 29 - Restos radiculares con cirugía, sujeto a franquicia de 70 - Quistectomía (quistes maxilares), sujeto a franquicia de Cirugía periapical (apicectomía incluída), sujeto a franquicia de Diente incluido. Fenestración, sujeto a franquicia de 77 - Frenillo lingual o labial. Frenectomía, sujeto a franquicia de 75 - Amputación radicular terapéutica (hemisección), sujeto a franquicia de 32 - Reimplantación de piezas (por pieza), sujeto a franquicia de 69 - Regularización de bordes alveolares, sujeto a franquicia de 55 - Toma de biopsia. - Torus maxilares, sujeto a franquicia de Implantología *ver nota - Estudio implantológico. - Falso muñon de titanio. - Tornillo de cicatrización. - Tornillo de cementación. - Férula quirúrgica. - Férula radiológica. - Colocación de un implante, sujeto a franquicia de Implante de carga inmediata (unidad), sujeto a franquicia de Revisiones implantología. - Mantenimiento y reajuste anual de prótesis sobre implante, sujeto a franquicia de 22 - Corona cerámica sobre implante, sujeto a franquicia de Corona provisional sobre implante, sujeto a franquicia de 29 - Corona provisional sobre implante inmediato, sujeto a franquicia de 35 - Aditamento protésico por implante (incluye pilar cementado, calcinable, tornillo retención y transepitelial, sujeto a franquicia de Aditamento protésico sobre implante inmediato, sujeto a franquicia de Puente cerámica unidad en póntico o sobre implante, sujeto a franquicia de Dentadura Hibrida / Hibrida completa (2 arcadas), sujeto a franquicia de Sobredentadura sobre implantes, sujeto a franquicia de Mesoestructura en barra, sujeto a franquicia de Elevación de Seno, sujeto a franquicia de Colocación de materiales biológicos (Hueso Liofilizado y otros biomateriales), sujeto a franquicia de Regenaración Tisular Guiada con Membrana Reabsorbible, sujeto a franquicia de Obtención y Aplicación de Plasma Rico en Plaquetas, sujeto a franquicia de Prótesis mucosoportada sistema barra (incluye barras y caballitos) (por arcada), sujeto a franquicia de Prótesis mucosoportada (por arcada), sujeto a franquicia de Locators (cada uno), sujeto a franquicia de Reposición de sistemas retención. - (Caballitos o Teflones o Hembras de Sobredentadura), sujeto a franquicia de 49 - Reposiciones de completas con caballitos sobre barra. (caballitos o teflones), sujeto a franquicia de Estética dental *ver nota - Incrustación porcelana, sujeto a franquicia de Carillas de porcelana (por pieza), sujeto a franquicia de Corona cerámica sin metal tipo in ceram, Página 11 de 2412 procera, empress, sujeto a franquicia de Puente cerámica sin metal tipo inceram, procera, empress (unidad), sujeto a franquicia de Corona de Zirconio, sujeto a franquicia de Puente fi jo Zirconio (por pieza), sujeto a franquicia de Blanqueamiento en consulta (por arcada dental, sesiones incluidas), sujeto a franquicia de Blanqueamiento dental por pieza cada sesión, sujeto a franquicia de 49 - Blanqueamiento dental en domicilio (férulas, kit y visitas incluidas). Total, sujeto a franquicia de Blanqueamiento dental combinado consulta más domicilio. Total, sujeto a franquicia de Carillas de composite (por pieza), sujeto a franquicia de Patología articulación temporomandibular - ATM - Estudio Articulación, Anamnesis, Exploración, Toma de registros, Montaje y Análisis en Articulador, sujeto a franquicia de 85 - Revisión periódica, sujeto a franquicia de 35 - Tallado selectivo. Ajuste oclusal (incluye montaje de modelos en articulador semiajustable) (Tratamiento completo), sujeto a franquicia de 80 - Tratamiento con férula de descarga neuromiorrelajante. Tipo Michigan, sujeto a franquicia de Tratamiento con férula de adelantamiento mandibular, sujeto a franquicia de Reparaciones, rebases y reajustes de férula, sujeto a franquicia de 33 - Colocación de Botones y elásticos clase III (unidad), sujeto a franquicia de Varios - Recargos metal precioso o semiprecioso, sujeto a franquicia de Seg. Cot. 14. Ortodoncia invisible - Invisaling (sólo en clínicas autorizadas consultar disponibilidad) - Tratamiento Ortodóncico con Invisaling (Entrada), sujeto a franquicia de Visitas Periódicas de Revisión ortodoncia Invisaling (Por mes), sujeto a franquicia de Estudio Invisaling, sujeto a franquicia de Renovación por Pérdida de Alineador (Unidad), sujeto a franquicia de Reinicio de Tratamiento por Interrupción (Nuevo Estudio), sujeto a franquicia de Correción durante el tratamiento (Estudio y alineadores), sujeto a franquicia de Fase de Retención con Retenedores Invisaling, sujeto a franquicia de 450. Las composturas y piezas a añadir a las prótesis colocadas en boca antes de concertar la PÓLIZA DENTAL quedan excluidas de la misma. NOTA: * Se incluye la preparación, prescripción, colocación y prótesis. Las facturas referentes a estos actos se deben ajustar a la Ley 29/2006, de 26 de julio (debiendo separar los honorarios de los costes de fabricación de los productos sanitarios prescritos) g) Psiquiatría: La prestación comprende 15 Visitas anuales. Esta prestación no cubre los siguientes actos: - Psicología - Test psicotécnicos de cualquier tipo. - Los ingresos médicos psiquiátricos estarán limitados a 60 días anuales. h) Rehabilitación: Esta prestación comprende la visita diagnóstica y la prescripción del tipo de tratamiento necesario en régimen ambulatorio. En ningún caso se practicará rehabilitación a domicilio. La prestación está limitada a 60 sesiones anuales por Asegurado. Ante cualquier prescripción de rehabilitación, Allianz se reserva el derecho de exigir la realización de una visita de consulta por un médico rehabilitador propuesto por la Compañía. La negativa del Asegurado a realizar la mencionada visita o la no presentación a la misma, sería motivo de pérdida de los derechos de tratamientos de rehabilitación. i) Urología: Además de las visitas médicas se incluye: - Planificación familiar: Vasectomía (Carencia 6 meses) - Rehabilitación del suelo pélvico (Carencia 6 meses) j) Clínica del Dolor: La prestación de Clínica del Dolor tiene como fin el diagnóstico y tratamiento del dolor agudo en patologías traumatológicas, procesos postoperatorios, o para politraumatizados). Además de las visitas médicas se incluye: 1. Tratamiento farmacológico según escalera analgésica de la OMS. 2. Tratamiento con opioides en infusión continua subcutánea con bomba de PCA. 3. Tratamiento con opioides +/- anestésicos locales en infusión continua espinal con bomba de PCA. ( PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA) 4. Tratamiento con TENS (estimulación eléctrica transcutánea). 5. Tratamiento con bloqueos nerviosos periféricos, epidurales y simpáticos. La prestación no comprende actos médicos destinados al tratamiento del dolor crónico (maligno y no maligno), derivado de procesos Página 12 de 2413 neoplásicos, en ámbito hospitalario o ambulatorio, así como cualquier tipo de prestación domiciliaria. Los bloqueos epidurales y/o Infiltraciones Epidurales estarán limitadas a 3 sesiones por Asegurado/Año. k) Logopedia La logopedia sólo quedará cubierta en Procesos post-quirúrgicos por Cirugía Mayor de Laringe, y hasta un máximo de 20 sesiones por Asegurado/año. 2º. 4. Pruebas complementarias La prestación de pruebas complementarias de diagnóstico mediante técnicas basadas en análisis clínicos y biológicos, diagnóstico por la imagen y otras. Esta prestación comprende: 1. Análisis clínicos y biológicos. a) Análisis simples: - Hemograma - VSG - Glicemia - Colesterol - Triglicéridos - Acido úrico - Urea - Creatinina - SGOT - SGPT - Fosfatasas alcalinas - Sedimento de orina b) Análisis complejos - Los no enumerados en la anterior relación de análisis simples, con las excepciones descritas en el Artículo 3º. - Los análisis genéticos no quedan amparados por las garantías de la póliza. - Para analíticas para tratamientos de fertilidad: - No cubiertas en ningún caso, si no se tuviera contratada la prestación específica de Reproducción Asistida. - En caso de estar contratada la prestación, remitirse a lo dispuesto en Capítulo II Artº.2º.3º.7.e Diagnóstico por la Imagen - Radiografías simples. - Radiografías con contraste.(complejas) - Tomografía axial computerizada (TAC) - Resonancia nuclear magnética (RNM) - Ecografías (Excepto la ecografía obstétrica) - Ecografía obstétrica (Carencia 1 mes/15 meses, según condiciones póliza) - Eco- Doppler - Radiología intervencionista - Pruebas y tratamientos de hemodinamia - Mamografías 3. Otras técnicas - Gammagrafías. - Otras pruebas de isótopos radiactivos. - Densitometría. - Electromiografías. - Electroencefalogramas. - Polisomnografías. (Excluido CPAP) - Endoscopias. - Ergometría. - Holter. - Audiometría - Potenciales evocados - Pruebas funcionales respiratorias - Pruebas de alergia - Anatomía Patológica (Biopsias, citologías) - P.E.T. - OCT - Biopsia de Mama por Aguja Gruesa (BAG) - Biopsia de Mama por Vacío (BAV) - Epiluminiscencia - Otoemisiones acústicas 2º. 5. Intervenciones quirúrgicas, tratamientos y prótesis Esta prestación comprende: 1. La realización por el cirujano y sus ayudantes de las intervenciones quirúrgicas, visitas de control y tratamientos. 2. Tratamientos: a) Quimioterapia y Oncología Radioterápica. En régimen de Hospitalización y Hospital de Día. Allianz sólo cubrirá los gastos de medicación citostática que se expenda en el mercado Nacional y que estén autorizados por el Ministerio de Sanidad, con los siguientes límites Anuales por Asegurado: QUIMIOTERAPIA (MEDICACIÓN CITOSTÁTICA) POR AÑO: EUROS. Los tratamientos oncológicos deben ser prescritos por médicos del Cuadro Facultativo de Allianz, que tengan a su cargo la asistencia (que debe estar cubierta por la póliza) del Asegurado. b) Acelerador lineal., con los siguientes límites Anuales por Asegurado: RADIOTERAPIA POR AÑO: EUROS. c) Radioestereotaxia., con los siguientes límites Anuales por Asegurado: RADIOESTEROTAXIA POR AÑO: EUROS. d) Litotricia (Carencia 18 meses) e) Láser ORL (En Cirugía Pediátrica o Otorrinolaringología en menores de 14 años Página 13 de 2414 . 3. Prótesis y material quirúrgico especial: a) Definición de prótesis: Elemento, pieza o aparato artificial que se implanta en el organismo para reemplazar o sustituir la función de un órgano alterado. Listado de material quirúrgico especial: Vaporizadores y material complementario. Minifijadores. Anclajes. Tornillos: esponjosos, biodegradables, interferenciales de titanio, Mini Herbert, deslizantes y compresores. Osteoplacas. Regeneradores y material de sustitución ósea. Ligamentos de cadáver. Sets y brocas de cirugía percutánea y rizolisis lumbar. Expansor biodimensional anatómico. Cualquier otro tipo de material debe ser consultado previamente a Allianz. b) Implantación: Cubierta por esta póliza. c) Coste de la prótesis: Cubierto por esta póliza hasta la suma de euros anuales en total por Asegurado. Coste del material quirúrgico especial: Cubierto por esta póliza hasta la suma de euros anuales en total por Asegurado. 2º. 6. Hospitalización La prestación de servicios de hospitalización, en régimen de clínica, para casos médicos y quirúrgicos, sin límite de duración para la estancia (excepto hospitalización psiquiátrica), aplicando estrictamente lo especificado en el Artículo 3º, Apartado 23. de esta Póliza. Esta prestación comprende: 1. Estancia en habitación individual. 2. Estancia en Unidad de Vigilancia Intensiva si es preciso. (Por su naturaleza, no incluye la cama de acompañante). 3. Medicación y manutención del paciente. 4. Procedimientos quirúrgicos, tratamientos y visitas de control por parte de los facultativos. 5. Gastos de quirófano. 6. Servicios de anestesia y reanimación. 7. Cuidados de enfermería, curas y material sanitario. 8. Pruebas complementarias. 9. Cama de acompañante. 2º. 7. Ambulancia La prestación del servicio de traslado sanitario del Asegurado en ambulancia, siempre y cuando el grado de complejidad técnica de los cuidados médicos y de enfermería necesarios para el mencionado traslado no permita que pueda realizarse en otro tipo de vehículo que no esté suficientemente medicalizado como para realizar reanimación de paro cardiorrespiratorio con eficacia. Los traslados en ambulancia deberán efectuarse bajo prescripción facultativa, que informe adecuadamente el motivo, o en caso de urgencia vital. La distancia máxima por traslado se establece en 300 Km en total. Se excluyen los traslados en ambulancia para los casos que no cumplan las condiciones señaladas anteriormente y se citan como ejemplo de ello, de modo no exhaustivo, los traslados para: 1. Tratamientos de rehabilitación 2. Visitas médicas 3. Curas 4. Realización de pruebas complementarias 5. Motivos Sociales. 2º. 8. Rehabilitación La prestación comprende la práctica de tratamientos de rehabilitación, por prescripción facultativa y con un límite máximo de sesenta sesiones anuales, en los siguientes casos: 1. Procesos traumatológicos agudos, en tratamiento exclusivamente ambulatorio. 2. Procesos traumatológicos post-quirúrgicos, en tratamiento clínico o ambulatorio. 3. Procesos reumatológicos, en tratamiento exclusivamente ambulatorio. 4. Procesos obstructivos coronarios, en tratamiento clínico o ambulatorio 5. Procesos urológicos (Suelo Pélvico). La prestación comprende las técnicas siguientes: 6. Cinesiterapia. 7. Mecanoterapia. 8. Tracciones vertebrales. 9. Electroterapia. 2º. 9. Sangre y hemoderivados (Cirugía Sin Sangre) En todo caso, dentro de los términos establecidos en esta póliza, y siempre que técnicamente sea posible, se considera incluida la prestación quirúrgica o cualquier otro tratamiento médico que pudiera practicarse, a elección del Asegurado, sin la administración de transfusión de sangre completa, concentrados de hematíes, leucocitos, plaquetas o plasma. 2º. 10. Asistencia en viaje en el extranjero La prestación del servicio de asistencia en viaje al asegurado, en cualquier lugar del mundo, fuera de España, en caso de accidente, enfermedad aguda o crónica agudizada que exija tratamiento médico inmediato. La prestación comprende: 1. El pago de los gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización. 2. La repatriación o transporte sanitario del asegurado herido en accidente o enfermo grave, bien hasta el hospital adecuado, bien hasta su Página 14 de 2415 domicilio, empleando el medio más idóneo, incluso aeronaves, todo ello a criterio del médico de la Compañía. 3. Conducción de los restos mortales del Asegurado fallecido hasta el lugar de inhumación en España. 4. La repatriación o transporte de los familiares directos que acompañen al Asegurado en el momento del fallecimiento, del accidente o de la declaración de la enfermedad, en la medida en que los medios inicialmente previstos para el regreso no puedan ser utilizados. 5. El desplazamiento y estancia de un familiar del Asegurado, en régimen de alojamiento y desayuno y durante un máximo de diez días, para acompañarle cuando haya sido hospitalizado por una duración prevista superior a diez días. 6. La permanencia del Asegurado en un hotel, por prescripción facultativa, hasta que su estado permita el traslado, la continuación del viaje o el regreso a su domicilio y, como máximo, durante diez días. 7. Regreso del Asegurado si su cónyuge o alguno de sus hijos, padres o hermanos falleciesen y él no pudiera retornar a su domicilio por sus propios medios. 8. La transmisión de mensajes urgentes. 9. La búsqueda y repatriación de documentos y objetos extraviados con ocasión del accidente o la enfermedad. 10.El envío de medicamentos al Asegurado, cuando no se puedan obtener en el lugar en que se encuentre y los necesite con carácter de urgencia. 11.Suma asegurada: - Para el caso de gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización, el 100% del coste de los servicios, con el límite de Para el caso de conducción de los restos mortales del Asegurado y en lo que respecta específicamente a los gastos de acondicionamiento del cadáver, el 100% del coste de los servicios, con el límite de 601,01 - Para el caso de alojamiento en hotel, el 100% del coste de los servicios, con el límite de 90,15 euros diarios. - Para el resto de casos de asistencia en viaje, el 100% del coste de los servicios, sin límite. 12.Ámbito territorial de la prestación: En cualquier lugar del mundo, excepto en España, a través del teléfono , disponible, a cobro revertido, las 24 horas del día, todos los días del año. Artº. 3º. PRESTACIONES QUE EN NINGÚN CASO SON CUBIERTAS POR LA COMPAÑÍA Los que se produzcan con ocasión o a consecuencia de: 1. Situaciones de carácter catastrófico tales como guerra, civil o internacional, Catástrofe o Calamidad nacionales. 2. Hechos derivados de actos de terrorismo, motín o tumulto popular, actuaciones de las Fuerzas Armadas y Cuerpos de Seguridad. 3. Fenómenos de la naturaleza tales como inundación, terremoto, erupción volcánica, tempestad ciclónica atípica, caída de cuerpos siderales y aerolitos. 4. Reacción o radiación nucleares; contaminación radiactiva. 5. Epidemias oficialmente declaradas. 6. Procesos patológicos pre-existentes, y/o consecuencia, complicación, evolución, efecto colateral, efecto secundario o derivación de procesos patológicos sufridos antes de la suscripción del contrato. 7. Daños y lesiones consecuencia de la participación del Asegurado en hechos delictivos, intento de suicidio y autolesiones. 8. Daños y lesiones derivadas del Alcoholismo crónico o Adicción a las drogas de cualquier tipo. 9. Daños o lesiones que sean consecuencia de la práctica como federado de cualquier deporte y, en todo caso, de boxeo, toreo, alpinismo, paracaidismo, ala delta, artes marciales, escalada, espeleología, montañismo, aeronáutica, motonáutica, esquí, snowboard, automovilismo, motorismo y deportes de aventura como rafting, puenting y similares. 10. Cualquier análisis, medio diagnóstico y/o tratamiento realizado mediante técnica génica, estudios para la determinación del mapa genético y cualquier otra técnica genética con la exclusiva excepción de aquella que se encuentra incluida en las cobertura de la póliza, tal como la Amniocentesis. 11. Las técnicas diagnósticas o quirúrgicas de nueva aparición que no consten en el Artículo 2º de esta póliza. 12. Cualquier técnica, acto terapéutico o medio diagnóstico que no esté implantado en la Red Sanitaria Nacional, según lo dispuesto en el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud. 13. Cualquier análisis, u otras exploraciones diagnósticas necesarias para la expedición de certificados, emisión de informes, etc., así como la entrega de cualquier documento médico que no tenga una clara función asistencial. 14. Cualquier fármaco que se halle en proceso de experimentación y/o no esté registrado en la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad. 15. Cualquier tipo de medicación, excepto cuando sea administrada durante el ingreso en un centro sanitario. Se excluyen también las vacunas, los medicamentos homeopáticos o naturistas, la cápsula endoscópica (y su colocación), cualquier tipo de braquiterapia, el oxígeno a domicilio, y la polisomnografía para regulación del CPAP, así Página 15 de 2416 como el CPAP en si, los factores de crecimiento plasmáticos, cualquier acto relacionado con el estudio y uso de células madre, autosuturas en cirugía, DATSCAN. 16. Las visitas, pruebas complementarias, tratamientos, estudios e intervenciones relacionados con: - Cambio de sexo. - Abortos voluntarios. - Motivos estéticos o cosméticos. - Alopecia de origen androgénico. - Modificación de la refracción de los ojos, incluida la cirugía de la miopía, hipermetropía y astigmatismo. - Transplantes de órganos. - Diálisis y hemodiálisis en afecciones crónicas. - Todas las enfermedades, y sus complicaciones, causadas por el virus de inmunodeficiencia adquirida - S.I.D.A. - o cualquier otro virus de la misma base inmunológica, incluso los tratamientos destinados a evitar la instauración de la enfermedad en las personas seropositivas. 17. La rehabilitación, cuando se haya conseguido la recuperación funcional totalmente o el máximo posible de ésta por haber entrado el proceso en un estado de estabilización insuperable, o cuando se convierta en terapia de mantenimiento y ocupacional. 18. Balnearios, curas termales o similares. 19. Cualquier tipo de intervención quirúrgica destinada a tratar la obesidad, así como cualquier acto médico-quirúrgico relacionado con las mismas. 20. No está cubierto el coste del aparato en los audífonos, lentes de contacto, gafas correctoras y cualquier tipo de material ortopédico. 21. Los dispositivos intra o extrauterinos de evitación del embarazo. 22. Las prótesis, a partir de euros en total, por Asegurado/año. 23. Los ingresos en un centro hospitalario cuando: - El grado de complejidad técnica de los cuidados médicos y de enfermería necesarios no requieran ineludiblemente la permanencia continuada del paciente en el hospital durante más de 24 horas seguidas. - Tengan como causa fundamental cualquier tipo de demencia senil, incluida la enfermedad de Alzheimer. - Respondan a motivos sociales. - Se trate de enfermos crónico - terminales. Se entiende como crónico - terminal a la persona que cumple los criterios siguientes, en su totalidad o en mayoría suficiente: a)presencia de enfermedad avanzada, progresiva, incurable. b)falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. c) Presencia de numerosos trastornos o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. d)coma profundo irreversible y/o disminución del nivel de conciencia y alteraciones cognitivas con deterioro de la actividad física y de relación e interés por el entorno. e)neoplasia que progresa en el curso de tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia, habiendo utilizado todas las posibilidades en primeras líneas terapéuticas y líneas terapéuticas de rescate. f) Función ventricular insuficiente, refractaria al tratamiento y sin posibilidad de ser tributario de un trasplante cardíaco. g)insuficiencia renal, en fase de encefalopatía urémica, refractaria a la diálisis y sin posibilidad de ser tributario de un trasplante renal. 24. Medicina preventiva y diagnóstica prenatal cuando no concurran circunstancias de antecedentes familiares directos o de embarazos de riesgo elevado. 25. Allianz no se hace responsable de los Honorarios Médico-quirúrgicos de cualquier profesional externo a su Cuadro Facultativo, así como de cualquier acto que pudieran prescribir. Página 16 de 2417 CAPÍTULO III Siniestros Artº. 4º. PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO 4º. 1. Actos sanitarios programados Para solicitar día y hora de consulta, se deberá llamar al teléfono del profesional sanitario correspondiente, identificándose como Asegurado de Allianz. Al presentarse en la consulta o centro sanitario el día programado, para que pueda prestarse el servicio, el Asegurado deberá identificarse mediante la exhibición de su Tarjeta de Identificación Allianz y/o talones personalizados y su D.N.I. Si el Asegurado precisa asistencia sanitaria en España, en un área geográfica distinta a la del domicilio habitual, deberá consultar el cuadro médico vigente. También podrá ponerse en contacto con el Servicio de Atención al Asegurado ( ) donde se le dará toda la información sobre los puntos donde Allianz tiene concertados los servicios sanitarios. El cuadro médico también puede consultarse en la página de Internet 4º. 2. Urgencias Si el Asegurado precisa atención médica urgente, deberá ponerse en contacto con el Servicio de Urgencias llamando al teléfono Si el Asegurado precisa asistencia urgente en centro sanitario, el Asegurado podrá acudir directamente a los centros de urgencias especificados, presentando su Tarjeta de Identificación Allianz y/o talones personalizados o ponerse en contacto con el Servicio de Urgencias llamando al teléfono , desde donde se le facilitarán las instrucciones oportunas o se le enviará una ambulancia que le traslade a un centro de urgencias concertado, en los casos que sea médicamente preciso. 4º. 3. Asistencia en viaje en el extranjero Si el Asegurado precisa asistencia en viaje en el extranjero, deberá ponerse en contacto con el Servicio de Asistencia, llamando al teléfono , a cobro revertido. 4º. 4. Pruebas diagnósticas, tratamientos, hospitalización. Para realizar cualquier tipo de prestación que corresponda por las garantías de la póliza (Prueba diagnóstica, tratamiento o ingreso hospitalario), es indispensable la prescripción correspondiente de un facultativo, realizada en una receta, con las especificaciones necesarias y con consignación ineludible del nombre y número de colegiado del facultativo que prescribe. La receta deberá ser entregada al facultativo o centro que haya de realizar la prestación correspondiente. 4º. 5. Autorizaciones Los siguientes servicios deben ser autorizados por Allianz previamente a su prestación: (La no formalización de la autorización correspondiente exime a la Compañía del pago del siniestro, en todos los casos.) 1. Hospitalización de cualquier tipo. Cuando se produzca a través del servicio de urgencias, la hospitalización deberá ser convalidada o rechazada por la Compañía en el término de las primeras Cuarenta-y-ocho horas hábiles. 2. Pruebas complementarias: a) Análisis clínicos complejos b) Radiografías complejas c) Tomografía Axial Computerizada (TAC) d) Resonancia Magnética Nuclear (RMN) e) Pruebas alérgicas de provocación f) Pruebas realizadas con isótopos radiactivos g) Amniocentesis h) Ecografía 3D i) PET j) Rehabilitación. Cualquier tratamiento o sesión de fisioterapia 3. Tratamientos /Pruebas Diagnósticas con Hospitalización/Quirófano: a) Angioplastias b) Valvuloplastias c) Litotricia. d) Quimioterapia y Radioterapia oncológica e) Endoscopia f) Rehabilitación. Cualquier tratamiento o sesión de fisioterapia. g) Coronariografias h) Arteriografias selectivas digitales i) Embolizaciones arteriales j) Polisomnografías 4. Intervenciones quirúrgicas (Actos quirúrgicos superiores a Grupo quirúrgico IV). 5. Partos El Asegurado al que un facultativo haya prescrito uno de los servicios anteriormente señalados, se pondrá en contacto con la Compañía, con suficiente antelación, por si fuera preciso por parte del Área de Inspección Médica, recabar informes médicos, a Página 17 de 2418 través del número , por fax al número ,y/o al mail y se remitirá, en su caso, la autorización directamente al facultativo o centro que haya de realizar la prestación solicitada. El Asegurado deberá entregar la receta al facultativo o centro que haya de realizar la prestación cuando se proceda al mismo. Para el cumplimiento de las garantías contratadas, el asegurado autoriza expresamente que sus datos de carácter personal, incluidos los de salud, puedan ser comunicados, respectivamente, entre la entidad aseguradora y los médicos, centros sanitarios, hospitales u otras instituciones o personas. Los datos deben ser adecuados, pertinentes y no excesivos para las finalidades expresadas en relación con el contrato de seguro, cuya ley reguladora obliga al asegurado a informar al asegurador de las causas que motivan la prestación, para que pueda solicitar de los prestadores de los servicios sanitarios tal información para el cumplimiento de estos fines en relación con su salud y el tratamiento sanitario que este recibiendo. Página 18 de 2419 CAPÍTULO IV CUESTIONES DE CARÁCTER GENERAL Artº. 5º. REFERENCIAS A LA LEY DE CONTRATO DE SEGURO Las presentes Condiciones Generales del Contrato de Seguro tienen, al final de cada apartado, la referencia a los preceptos de la Ley aplicables a su contenido, para que su consulta pueda ser hecha, si se desea, con la máxima precisión y facilidad. Estas Condiciones Generales pretenden ser una guía que facilite el conocimiento de las cuestiones fundamentales que afectan al contrato de seguro. CONSULTA DE LA LEY: Arts. 1º, 2º Y 3º. 5º. 1. Personas que intervienen en el contrato de seguro 1. El Tomador del Seguro, que formula la Solicitud de Seguro y suscribe el contrato. 2. El Asegurado, persona sobre cuya salud se contrata el seguro, contesta las preguntas de la Declaración de Salud para que se pueda elaborar la póliza y es el titular de los derechos derivados del contrato, entre ellos, la percepción de las prestaciones convenidas. Cuando varios miembros de una misma familia se hallen asegurados a la vez, sus pólizas se aglutinan alrededor de la del cabeza de familia, que recibe entonces la denominación de Asegurado Principal, efectos puramente identificativos. 3. El Asegurador, Allianz, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. que garantiza la realización de las prestaciones previstas en caso de siniestro. También recibe la denominación de "la Compañía". CONSULTA DE LA LEY: Arts. 1º y 7º. 5º. 2. Documentación y formalización del contrato de seguro A) El Asegurador confecciona la póliza de acuerdo con la Solicitud formulada por el Tomador del Seguro y aplica las condiciones y tarifas basándose en las manifestaciones hechas por el Asegurado, especialmente en la declaración de salud, por lo que las respuestas del Asegurado tienen una importancia fundamental para el buen fin del contrato. B) La póliza se compone de las siguientes partes: 1. Las Condiciones Particulares del contrato de seguro, que fijan los datos propios e individuales de cada contrato y recogen las cláusulas que por voluntad de las partes establecen el alcance de la cobertura que garantiza el Asegurador. 2. Las Condiciones Generales del contrato de seguro, que tratan de los derechos y deberes de las partes relativos al nacimiento, vigencia y extinción del contrato. 3. Los Suplementos, que son modificaciones o aclaraciones hechas de acuerdo con el Tomador del Seguro, cambiando las Condiciones iniciales cuantas veces sea necesario. C) El Tomador del Seguro debe leer y comprobar atentamente los términos y condiciones de su póliza y, en su caso, pedir en el plazo de un mes la rectificación de los posibles errores. Si no lo hace, se estará a lo dispuesto en la póliza. D) Si la póliza es conforme, el Tomador del Seguro debe firmarla y hacer que la firme también el Asegurado, si es persona distinta. E) El Tomador del Seguro debe pagar la primera prima. F) Sólo si se han cumplido los requisitos de firma de la póliza y pago de la prima, el contrato estará debidamente formalizado y en vigor y los siniestros que se produzcan a partir de ese momento tendrán cobertura. CONSULTA DE LA LEY: Arts. 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, 8º, 14º y 15º. 5º. 3. Duración del contrato de seguro A) La duración del contrato se fija desde las cero horas del día del inicio del período de cobertura, hasta las veinticuatro horas del día de su finalización. B) Cada año, salvo casos especiales, la póliza vence y se renueva de forma automática. C) Para que el seguro continúe vigente, el Tomador del Seguro debe pagar la prima correspondiente al siguiente período. Tiene para ello un plazo de gracia de un mes, transcurrido el cual, si el pago no se ha hecho, la cobertura del Asegurador queda en suspenso, no haciéndose cargo de los siniestros que puedan ocurrir a partir de ese momento. D) Cuando el Tomador del Seguro o el Asegurador no deseen que la póliza se renueve a su vencimiento anual deben avisarse mutuamente con, al menos, dos meses de antelación. E) Otros diversos casos pueden originar que una de la partes decida rescindir el contrato antes del vencimiento, por ejemplo, cuando se produzca una agravación del riesgo o cuando haya habido reserva o inexactitud en la Declaración de Salud del Asegurado. CONSULTA DE LA LEY: Arts. 8º, 10º, 12º, 14º, 15º y 22º. 5º. 4. Modificación del contrato del seguro A) Cualquier modificación que se produzca en el contenido de las respuestas que, antes de la contratación de la póliza, hizo el Asegurado en la Solicitud, debe ser inmediatamente comunicada al Asegurador, por si es necesario adaptar la póliza a la nueva situación. B) La respuesta del Asegurador debe hacerse, Página 19 de 2420 generalmente, en el plazo de 15 días, salvo cuando se trata de agravación del riesgo, caso en que dispone de dos meses para proponer la modificación del contrato, siempre que, naturalmente, el Asegurador no haga uso previamente de las facultades de rescisión señaladas en el Apartado anterior. CONSULTA DE LA LEY: Arts. 11º y 12º. 5º. 5. Actuación en caso de siniestro A) Ante todo, en caso de siniestro, el Tomador del Seguro y el Asegurado han de poner todos los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del mismo, cooperando al salvamento, atención médica, rehabilitación física del Asegurado. B) El Tomador del Seguro o el Asegurado deben comunicar al Asegurador la ocurrencia del siniestro, sus circunstancias y posibles consecuencias. Cuando el asegurado se ponga en contacto o acuda a uno de los facultativos o centros sanitarios concertados por Allianz, se entenderá, sin más trámite, que ha comunicado el siniestro, excepto en los casos que requieran autorización, en los que deberá procederse según lo descrito en el Artículo 4º.5. C) El Asegurador y el Asegurado deberán colaborar en lo posible para cumplir con las especificaciones y condiciones señaladas en la Póliza para realizar la prestación. D) Una vez realizada la prestación, en ocasiones, fundamentalmente en caso de accidente, el Asegurador podrá reclamar a terceros que sean responsables del daño los gastos de curación hechos en beneficio del Asegurado. El Asegurado debe salvaguardar ese derecho del Asegurador, y facilitar cualquier tipo de documentación que el Asegurador le solicitara al respecto. En estos casos, el Asegurado debe tener en cuenta que los Seguros Obligatorios de Vehículos a Motor, así como los de Asistencia por Accidentes Laborales, comprenden prestaciones y servicios específicos, distintos a los de la cobertura sanitaria del presente Contrato, por resultar los primeros más específicos. En estos casos, es aconsejable que el Asegurado confirme previamente, las distintas coberturas y sus correspondientes límites, puesto que estas diferencias podrían suponer un perjuicio al Asegurado que no realice las prestaciones a través de las coberturas de los Seguros Obligatorios de Vehículos a Motor, así como los de Asistencia por Accidentes Laborales. E) El Asegurador y el Asegurado deberán colaborar en lo posible para cumplir con las especificaciones y condiciones señaladas en la Póliza para realizar la prestación. CONSULTA DE LA LEY: Arts. 16º, 17º, 19º, 38º, 39º, 82º y 104º. 5º. 6. Otras cuestiones de interés A) Principio de la buena fe. La ley prevé diversas situaciones que, cuando se producen, van en contra del interés del propio Asegurado, ya que están sancionadas con la nulidad o ineficacia del contrato, o con consecuencias tales como su impugnación, la exención de la obligación de prestación e incluso la reclamación de daños y perjuicios por parte del Asegurador. En general, tales situaciones se producen cuando el Tomador del Seguro o el Asegurado actúan con dolo o mala fe o con culpa grave; cuando el Asegurado realiza la Declaración de Salud de forma incorrecta; cuando se ocultan datos; cuando no se coopera en las tareas de salvamento y curación y, en resumen, cuando no se respeta el principio de buena fe que sustenta el contrato de seguro. B) Comunicaciones entre las partes. Todas las comunicaciones deben hacerse por escrito, excepto las solicitudes de prestaciones, que pueden hacerse a través del teléfono, aunque en las ocasiones en que por su complejidad así se requiera, éstas también deberán formularse por escrito. Cuando el Tomador del Seguro o el Asegurado se dirijan por escrito al Asegurador, pueden hacerlo a su domicilio social, al de sus sucursales o al de sus Agentes afectos representantes. Cuando lo hagan por teléfono, pueden llamar a los diferentes números que, para cada caso, figuran en este contrato y, en todo caso, al número Tales comunicaciones pueden hacerlas directamente o bien a través de un Corredor de Seguros que medie en el contrato. El Asegurador se dirigirá al último domicilio que conozca del Tomador del Seguro, o del Asegurado. Las partes aceptan como medio válido de comunicación entre ellas el correo electrónico. C) Prescripción de acciones. Las acciones para exigir derechos derivados del contrato prescriben a los cinco años. D) Consultas y aclaraciones sobre incidencias: Las consultas y aclaraciones que se puedan plantear a lo largo de la vida de la póliza sobre su emisión, administración, tramitación de los siniestros o rescisión del contrato se realizarán, de forma verbal o escrita, a elección del Tomador del Seguro o del Asegurado, a través de: 1. El Mediador de Seguros, MEDIACION DE SEGUROS COLECTIVOS S.L. teléfono , dirección postal CALLE PROGRESO 7, SEVILLA. 2. El Centro de Atención Telefónica de la Compañía , de 8'15 a 19 horas, excepto julio y agosto, hasta las 18 horas, de lunes a viernes laborables o a través de su web E) Departamento de Defensa del Cliente: Para cualquier queja o reclamación sobre sus derechos e intereses legalmente reconocidos puede usted dirigirse a la compañía, de conformidad con la Orden ECO 734/2004, de 11 de marzo, de los departamentos y servicios de atención al cliente y el defensor del cliente de las entidades financieras, a través de las siguientes vías: Calle Tarragona, 109, Barcelona - Apartado de correos nº 38, de Barcelona Fax así Página 20 de 24 Mostrar más
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