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Timestamp: 2018-01-17 12:58:17+00:00

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BSG: Grundsätzlich kein Anspruch auf die Behandlung von GKV-Versicherten nach kollektivem Zulassungsverzicht :: Vertragsarzthonorar / Wirtschaftlichkeits- / Plausibilitätsprüfung, Medizinrecht-Aktuell.de
Das Bundessozialgericht (BSG) hat in seinen Urteilen vom 27.06.2007 (Az. B 6 KA 37/06, B 6 KA 38/06, B 6 KA 39/06), deren schriftliche Urteilsbegründungen noch nicht vorliegen, grundsätzlich den Anspruch auf die Behandlung von gesetzlich Krankenversicherten nach einem kollektiven Zulassungsverzicht i.S.d. §§ 72a, 95b SGB V gegen Vergütung nach dem 1,0-fachen GOÄ/GOZ-Satz verneint.
In seinem Terminsbericht (Nr. 30/07) stellt das Gericht klar, daß den Kieferorthopäden in Niedersachsen, welche kollektiv auf ihre Zulassung verzichtet hatten, kein Anspruch gegen die Krankenkassen auf Vergütung der Behandlung eines bei der Krankenkasse Versicherten, die nach dem Zulassungsverzicht der Klägerin begonnen wurde, zusteht.
Das BSG führt aus, daß (Zahn-)Ärzte, die in einem mit anderen Angehörigen ihrer Berufsgruppe abgestimmten Verhalten auf ihre Zulassung oder Ermächtigung verzichten, nicht mehr berechtigt seien, Versicherte der Krankenkassen im Rahmen des Sachleistungsprinzips zu versorgen. Die Regelungen in § 72a Abs. 3 Satz 3 und § 95b Abs. 2 SGB V zeigten deutlich den Willen des Gesetzgebers, (Zahn-)Ärzte nach einem kollektiven Zulassungsverzicht grundsätzlich nicht mehr an der Versorgung der Versicherten mitwirken zu lassen.
Dieser Einschätzung stehe auch nicht § 95b Abs. 3 SGB V entgegen, wonach (Zahn-)Ärzten, die in einem mit anderen Berufskollegen abgestimmten Verhalten auf ihre Zulassung verzichtet haben, gegen die Krankenkasse des behandelten Versicherten ein Vergütungsanspruch in Höhe des einfachen GOÄ/GOZ-Satzes zustehe. Denn diese Vorschrift regele nicht, unter welchen Voraussetzungen (Zahn-)Ärzte, die kollektiv abgesprochen auf ihre Zulassung verzichtet haben, weiterhin Versicherte der Krankenkassen behandeln dürften. Dies sei nur dann anzunehmen, wenn die Krankenkassen die Versorgung mit unaufschiebbaren (zahn-)ärztlichen Leistungen anderweitig nicht rechtzeitig sicherstellen könnten (sog "Systemversagen"). Nur dann ergebe sich ein Kostenerstattungsanspruch für außerhalb des Systems erbrachte Leistungen nach der Regelung in § 13 Abs. 3 SGB V. § 95b Abs. 3 SGB V enthalte für diesen Ausnahmefall eine spezielle Regelung über den Zahlungsweg und die Vergütungshöhe nach einem kollektiven Zulassungsverzicht.
Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V lagen nach Auffassung des BSG in den zu entscheidenden Fällen aber nicht vor.
Auf diese vom BSG angedeutete Ausnahmesituation stützen sich die Verfechter eines kollektiven Zulassungsverzichts. Sie argumentieren, daß insbesondere dann, wenn im Rahmen eines sog. „Korbmodells“ bis zu 70% der niedergelassenen Ärzte einer Arztgruppe in einem Bereich kollektiv auf ihre Zulassung verzichten, es den Krankenkassen nicht mehr möglich sei, die Versorgung der Versicherten ohne Hinzuziehung der kollektiv verzichtenden Ärzte sicherzustellen, so daß dann der von dem BSG angesprochene Ausnahmefall des „Systemversagens“ vorliege.
Ob diese Annahme von den Urteilen des BSG gedeckt wird, kann aber abschließend erst nach Vorliegen der schriftlichen Urteilsbegründungen überprüft werden.

References: § 72
 § 95
 § 95
 § 13
 § 95
 § 13