Source: https://www.slideshare.net/consultoriauniversidad/doc-tecnico-lineamientosparalaatenciondepersonasadultasmayores-peru
Timestamp: 2018-05-25 00:17:19+00:00

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Doc tecnico lineamientosparalaatenciondepersonasadultasmayores peru
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1. MINISTERIO DE SALUDDIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONASDIRECCIÓN EJECUTIVA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DOCUMENTO TÉCNICO:LINEAMIENTOS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES 2005
2. Dr. ALEJANDRO TOLEDO MANRIQUEPresidente de la RepúblicaDra. PILAR MAZZETTI SOLERMinistra de SaludDr. JOSE CARLOS DEL CARMEN SARAViceministro de Salud 2
3. DR. LUIS ENRIQUE PODESTÁ GAVILANODirector GeneralDirección General de Salud de las PersonasDR. LUIS MIGUEL LEÓN GARCIADirector EjecutivoDirección Ejecutiva de Atención Integral de SaludDR. JUAN SEGUNDO DEL CANTO Y DORADORResponsable de la Etapa de Vida Adulto MayorCOMITÉ DE ESPECIALISTAS EN ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTOMAYOR:Dra. YSABEL BENATE GALVEZ : Seguro Social de Salud (EsSalud)Dra. JENNY FERNÁNDEZ VIGIL : Centro Médico NavalDr. HELVER CHÁVEZ JIMENO : Hospital Nacional Cayetano HerediaDr. FAUSTO GURBILLÓN LUZA : Clínica Geriátrica del EjércitoDr. ANTONIO HERRERA MORALES : Hospital Nacional Sergio BernalesDr. ROBERTO SALINAS DURAN : Hospital Central FAPDr. LUIS VARELA PINEDO : Instituto de Gerontología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia 3
4. ÍNDICEPresentación 5Introducción 61.- MARCO POLÍTICO Y LEGAL 72.- ANTECEDENTES 83.- SITUACIÓN DE SALUD DE LA PERSONA ADULTA MAYOR 94.- PRINCIPIOS 175.- MARCO CONCEPTUAL 196.- OBJETIVOS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES 207.- LINEAMIENTOS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES 218.- BIBLIOGRAFÍA 28 4
5. PresentaciónDurante las últimas décadas la disminución mundial de la natalidad y la mortalidadha llevado progresivamente al incremento de la población adulta mayor. En elPerú el ritmo de crecimiento poblacional se viene incrementando desde hace tresdécadas, se calcula que para fines del 2005 la población adulta mayorrepresentará el 7.68% de la población nacional y en el 2025 representará el13.27%. Esto significa que en los próximos 20 años este grupo poblacional llegarácasi a duplicarse.El envejecimiento de la población peruana es una situación demográfica cuyosefectos sociales y económicos requieren de una respuesta activa de los diferentessectores de la sociedad en general y del sector salud en particular, involucradosen la temática del adulto mayor. En tal sentido, el sistema de salud requiere demanera urgente responder a las necesidades de salud producto del cambiodemográfico y epidemiológico que se observa en nuestra población nacional.En nuestro país, la Política de Estado para las personas adultas mayores tienecomo referente el Plan Nacional para las Personas Adultas Mayores 2002 - 2006,que recoge el mandato de las Naciones Unidas de proporcionar “un marco dereferencia para la protección y promoción de los derechos de las personas deedad”.El Ministerio de Salud presenta los “Lineamientos para la Atención Integral deSalud de las Personas Adultas Mayores”, con el objeto de brindar un marcoreferencial así como un conjunto de orientaciones que puedan constituirse en labase de las acciones para la atención integral de salud de las personas adultasmayores, que conlleve a la configuración de un sistema moderno, eficaz yeficiente de los servicios de salud, con nuevas propuestas de provisión deservicios, capaces de satisfacer las necesidades de salud de nuestros adultosmayores y que favorezcan un envejecimiento activo y saludable. 5
6. IntroducciónEl Ministerio de Salud según los Lineamientos de Política del Sector 2002 - 2012,busca atender de manera integral las necesidades de salud de la población adultamayor, a fin de lograr el bienestar físico, funcional, mental y social, de estapoblación, promoviendo el envejecimiento activo y saludable a través del abordajeeficiente de las necesidades de salud de esta población.El envejecimiento del ser humano es un proceso natural, universal, progresivo,irreversible y continuo durante todo el ciclo de vida. La calidad de vida y lafuncionalidad durante la vejez están directamente relacionadas con las basesgenéticas de la persona, los estilos de vida, la calidad del medio ambiente, elacceso y calidad de la oferta de servicios de salud y a las enfermedades sufridasdurante la infancia, la adolescencia y la adultez.Es reconocido el derecho de todas las personas a desarrollar el máximo potencialde sus capacidades; por ello es importante e impostergable que los sectoresencargados de atender las necesidades de este grupo poblacional unan esfuerzospara concertar, planificar y fortalecer las inversiones e intervenciones en lapromoción, prevención, recuperación y rehabilitación integral de su salud.Es política de Estado atender la demanda de servicios de salud de las personasadultas mayores y en especial de los más vulnerables. La inversión en el cuidadode la salud de esta población, reduce los costos sanitarios y la incidencia de lamorbilidad y sus consecuencias como la discapacidad y la mortalidad.En este contexto el equipo del Ministerio de Salud pone a su disposición elpresente documento producto de una fusión de “lecturas y actuaciones” multi einterdisciplinarias, para orientar el trabajo intra e intersectorial y la respuestasocial organizada, que permita desarrollar las acciones de salud con elconvencimiento de que nos permitirá progresar en el camino de hacer realidad elderecho a la salud de las personas adultas mayores. 6
7. 1. Marco Político y LegalTratados y Acuerdos Internacionales de carácter obligatorio y vinculante.a. Convención Americana de Derechos Humanos. OEA, 1969.b. Primera Asamblea Mundial del Envejecimiento. Viena, 1982.c. Declaración de Cartagena de Indias sobre Políticas Integrales para las Personas Adultas Mayores en el Área Iberoamericana, 1992.d. Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas. Resolución 50/141 - 30/01/96.e. Segunda Asamblea Mundial del Envejecimiento. Madrid, 2002.f. Conferencia Regional Intergubernamental sobre el Envejecimiento. Santiago de Chile, 2003.Legislación y Políticas Públicas.a. Ley N° 27408 - Ley que establece la atención preferente a las mujeres embarazadas, las niñas, niños, los adultos mayores, en lugares de atención al público.b. Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud.c. Decreto Supremo N° 010-2000-PROMUDEH, que aprobó el documento: “Lineamientos de Política para las Personas Adultas Mayores”.d. Decreto Supremo N° 005-2002-PROMUDEH, que aprobó el “Plan Nacional para las Personas Adultas Mayores 2002-2006”.e. Decreto Supremo N° 013-2002-SA, que aprobó el Reglamento de la Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud.f. Resolución Suprema N° 014-2002-SA, que aprobó los “Lineamientos de Política Sectorial para el Período 2002-2012 y Principios Fundamentales para el Plan Estratégico Sectorial del Quinquenio Agosto 2001-Julio 2006”.g. Resolución Ministerial N° 729-2003-SA/DM, que aprobó el documento: "La Salud Integral: Compromiso de Todos - El Modelo de Atención Integral de Salud".h. Resolución Ministerial N° 075-2004-SA/DM, que aprobó los "Lineamientos para la Acción en Salud Mental”.i. Resolución Ministerial N° 769-2004-MINSA, que aprobó la Norma Técnica N° 021-MINSA/DGSP-V.01: “Categorías de Establecimientos del Sector Salud”.j. Resolución Ministerial N° 859-2004-MINSA, que modifica la Resolución Ministerial N° 729-2003-SA/DM, precisando que el grupo etáreo adulto mayor es a partir de los 60 años.k. Resolución Ministerial N° 111-2005-MINSA, que aprobó los "Lineamientos de Política de Promoción de la Salud”. 7
8. 2. AntecedentesEl Estado Peruano en concordancia con la Ley de Política Nacional de Población, conlos acuerdos y compromisos asumidos en la 1era Asamblea Mundial sobre elEnvejecimiento (Viena, 1982), la Conferencia Internacional Sobre la Población yDesarrollo (El Cairo, 1994) y la Cumbre Mundial sobre el Desarrollo Social(Copenhague, 1995), promueve el mejoramiento de la calidad de vida de la poblaciónen las diferentes etapas de vida.La Organización de las Naciones Unidas - ONU a partir del año 1996, denomina a estegrupo poblacional “Personas Adultas Mayores”, de conformidad con la Resolución50/141 aprobada por su Asamblea General. Asimismo, la Organización Mundial de laSalud - OMS considera la etapa de vida adulto mayor a partir de los 60 años.El Estado Peruano en 1998, aprueba el Plan Nacional de Población 1998 - 2002 através del D.S. N° 011-98-PROMUDEH; definiendo al grupo poblacional "AdultosMayores" a las personas mayores de sesenta años. Considerando la necesidad de untratamiento especial y teniendo en cuenta su condición de vulnerabilidadbiopsicosocial, se aprueban los "Lineamientos de Política para las Personas AdultasMayores", mediante el D.S. N° 010-2000-PROMUDEH.La Asamblea General de las Naciones Unidas - ONU, decide en su 54a Sesiónconvocar a una 2da Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (Madrid, 2002). Elobjetivo fue realizar una evaluación de los resultados de los compromisos asumidospor los países miembros en la 1era asamblea, así como aprobar un plan de acción yuna estrategia a largo plazo sobre el envejecimiento.El Ministerio de Promoción de la Mujer y Desarrollo Humano, promulga el "PlanNacional para las Personas Adultas Mayores 2002-2006" mediante el D.S. N° 005-2002-PROMUDEH del 6 de julio del 2002, con el objeto de implementar accionescoordinadas entre las organizaciones gubernamentales y la sociedad civil a fin deaumentar la participación e integración social del adulto mayor.El Ministerio de Salud, aprueba en junio del 2003 el documento "La Salud Integral:Compromiso de Todos - El Modelo de Atención Integral de Salud", mediante R.M. N°729 - 2003 SA/DM, para el período 2002 - 2012, a efecto de priorizar y consolidaracciones de atención integral de salud, especialmente de los niños, mujeres, adultosmayores y discapacitados.En el 2003, se realizó en Santiago de Chile la Conferencia RegionalIntergubernamental sobre Envejecimiento: "Hacia una Estrategia Regional deImplementación para América Latina y el Caribe del Plan de Acción de Madrid sobre elEnvejecimiento". La finalidad de esta conferencia fue la adopción por la ComisiónEconómica para América Latina (CEPAL), del Plan de Acción Internacional de Madridsobre el Envejecimiento. En concordancia con la Conferencia RegionalIntergubernamental sobre Envejecimiento, y en relación al compromiso asumido comopaís ante la CEPAL, el Perú inicia en el 2003 el reto de elaborar la propuesta para laAtención Integral de Salud para las Personas Adultas Mayores en nuestro país. 8
9. 3. Situación de las Personas Adultas Mayores-PAMs en el Perú3.1. Aspectos DemográficosEn el Perú, el envejecimiento de la población es una característica demográfica queva adquiriendo relevancia debido a las consecuencias socio-económicas que implicacambios en las áreas de trabajo, vivienda, recreación, educación y en lasnecesidades de salud a que dará lugar.La expectativa de vida en la población peruana ha cambiado en los últimos años; enel año 1970 era de 55,52 años; en el 2005 es de 69,82 años y se estima quealcanzará los 75 años en el 2025.La población peruana estimada para el año 2005, es de 27 946 774 habitantes,2 146 113 son personas adultas mayores que representan el 7,68% de lapoblación nacional.Los departamentos donde se concentra el mayor número de adultos mayores son:Lima y Callao (709 150), Piura (127 994), Puno (127 757), La Libertad (126 497),Cajamarca (118 095), Ancash (104 101), Cusco (98 481), Junín (97 875) yArequipa (93 717).A nivel nacional el 74,95% (1 558 356) de los adultos mayores se encuentran enel área urbana y el 25,05% (520 779) en el área rural, según estimaciones yproyecciones de población 2004 del INEI.Condición de Pobreza:Según la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) para el 2001, el total depersonas adultas mayores pobres es de 41,7 %, algo inferior al promedionacional, sin embargo sigue siendo una cifra elevada (Tabla 1). Tabla 1. Porcentaje de población de 60 años a más, según condición de pobreza ENAHO 1997- 2001 Total Pobres Pobres No Extremos No Extremos PobresTotal Nacional 49,80 19,50 30,30 50,20Adultos Mayores 41,70 17,50 24,20 58,3060 a 69 años 41,66 17,58 24,08 58,3470 a 79 años 41,50 16,74 24,76 58,5080 años a más 42,50 19,30 23,20 57,50Fuente: Condición de vida en el Perú evolución, INEI, ENAHO 1997 – 2001. 9
10. 3.2. Aspectos EducativosDe acuerdo a los resultados de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO, Mayo2003 - Abril 2004), el 28,2% de la población adulta mayor no tiene ningún niveleducativo, un 48,4% ha llegado a cursar por lo menos algún año de educaciónprimaria, un 15,3% educación secundaria, mientras que un 8,1% tiene estudiossuperiores universitarios y no universitarios. El porcentaje de mujeres que no tieneningún nivel educativo es mucho mayor que el de hombres: el 40,9% de mujeresversus 14,6% de los hombres.AnalfabetismoSegún ENAHO 2003 - 2004, las personas adultas mayores analfabetasrepresentan el 35,6%, siendo mayor en las mujeres 48,5%; en especial las queresiden en el área rural, donde cerca de 8 de cada 10 de ellas no sabe leer niescribir, frente a 3 de cada 10 mujeres adultas mayores del área urbana, que seencuentran en esa condición. A pesar de que, el nivel de analfabetismo es menoren los hombres que en las mujeres del área rural, este no deja de ser significativo.El 37,3% de varones del área rural se encuentra en esta situación, frente al 12,1%de los varones residentes en el área urbana.3.3. Aspectos LaboralesEn la Encuesta Nacional de Hogares-ENAHO Mayo 2003 - Abril 2004, del total dela población adulta mayor el 67,3% de los hombres y el 43,1% de las mujeresforman parte de la población económicamente activa (ocupada y desocupada).Cabe destacar que, el 56,9% de las mujeres adultas mayores y el 32,7% de loshombres de este grupo poblacional pertenecen a la categoría de poblacióninactiva.Principales razones de inactividadLas principales causas de inactividad laboral en la población adulta mayor enorden de importancia, corresponde en primer lugar al desempeño de quehaceresdel hogar 43,2%, seguido del hecho de haberse jubilado o tener una pensión26,5% y de estar enfermo o discapacitado 22,2% (Tabla 2). Tabla 2. Porcentaje de población adulta mayor inactiva por sexo, según razones de inactividad ENAHO 2003-2004 Razones de inactividad Hombre Mujer TotalQuehaceres del hogar 12,9 60,2 43,2Vivía de su pensión o jubilación 51,8 12,3 26,5u otras rentasEnfermo o discapacitado 26,2 20,0 22,2Estudiando 0,7 0,2 0,4Otros 8,4 7,3 7,7Total 100,0 100,0 100,0Fuente: INEI-ENAHO Mayo 2003-Abril 2004. 10
11. 3.4. Aspectos de SaludMorbilidadEl Ministerio de Salud en el año 2004 realizó un total de 23 347 619 atencionespor consulta externa, de las cuales 1 286 936 de atenciones correspondieron apersonas adultas mayores, que representa el 5,5% del total de atenciones. Estapoblación en su mayoría no cuenta con algún tipo de seguro o beneficio social,como otros grupos poblacionales.Las mujeres adultas mayores representan el mayor porcentaje de registro enconsulta externa 60,45% (777 969), en relación a los hombres adultos mayoresque alcanzaron el 39,55% (508 967) de las atenciones en esta etapa de vida.En la atención ambulatoria de las personas adultas mayores, las principalescausas de morbilidad están referidas a las enfermedades del aparato respiratorio,sistema osteomuscular y aparato digestivo. Se debe considerar que estainformación estadística es referencial porque aún existe subdiagnóstico,subregistro y subnotificación de las enfermedades en este grupo poblacional(Tabla 3). Tabla 3. Principales causas de morbilidad registradas en la consulta externa del adulto mayor según sexo MINSA -2004 Sexo Daños CIE 10 TOTAL % Hombre Mujer1.-Enfermedades del 80 465 118 981 199 446 15,50 Aparato Respiratorio2.-Enfermedades del Sistema 58 181 115 412 173 593 13,49 Osteomuscular y del tejido Conjuntivo3.-Enfermedades del Aparato Digestivo 69 430 101 680 171 110 13,304.-Enfermedades del Aparato Circulatorio 47 299 81 448 128 747 10,005.-Enfermedades del Sistema Génito 43 899 57 428 101 327 7,87 urinario6.-Resto de Enfermedades 209 693 303 020 512 713 39,84TOTAL 508 967 777 969 1 286 936 100,0Fuente: OEI-MINSA 2004.Las principales causas de morbilidad del adulto mayor en el año 2003, segúndiagnósticos revelan que al igual que en otros grupos poblacionales la principalcausa son las infecciones agudas de las vías respiratorias superiores. Sinembargo, las enfermedades crónico-degenerativas (enfermedades hipertensivas,poliartropatías, crónicas de vías respiratorias inferiores, artrosis, diabetes mellitus)ocupan un lugar importante en este grupo poblacional (Tabla 4). 11
12. Tabla 4. Principales causas de morbilidad en consulta externa del adulto mayor según diagnósticos MINSA - 2003 Diagnósticos Número de % CasosInfecciones agudas de las vías respiratorias superiores 63 554 7,24Enfermedades hipertensivas 55 036 6,27Enfermedades del esófago, estomago y duodeno 43 685 4,98Enfermedades de la cavidad bucal, glándulas salivales y maxilares 41 789 4,76Poliartropatías inflamatorias 28 500 3,25Enfermedades infecciosas intestinales 28 036 3,19Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 25 788 2,94Artrosis 21 710 2,47Enfermedades de los órganos genitales masculinos 17 154 1,95Diabetes Mellitus 13 251 1,51Otras 539 159 61,44TOTAL 877 662 100,00Fuente: OEI-MINSA 2003.Entre las enfermedades del aparato circulatorio, la hipertensión arterial (HTA) es eldaño más frecuente. Según estudios realizados por Seclen y col. en 1997 y por laOficina General de Epidemiología-OGE entre los años 1998 y 2000, la prevalencia deHTA en la población general varía entre el 7,1% y 33%, de acuerdo al sexo y ciudadesestudiadas. Sin embargo, es conocido por estudios internacionales que los adultosmayores presentan una prevalencia de HTA mayor que la población general.MortalidadLa Oficina General de Estadística e Informática - OEI del MINSA, en el año 2001registró 46 355 defunciones en PAMs, con leve predominio del sexo masculino. Tabla 5. Principales causas de mortalidad registrada en el adulto mayor según sexo MINSA - 2001 Sexo Causas de Mortalidad Total % Hombre Mujer1.- Enfermedades del 5 223 5 618 10 841 23,39 Aparato circulatorio2.- Enfermedades del 5 348 5 195 10 543 22,74 Aparato Respiratorio3.- Tumores (cáncer) 4 408 4 342 8 750 18,884.- Enfermedades del Aparato 2 176 1 654 3 830 8,26 Digestivo5.- Enfermedades Infecciosas y 1 380 1 378 2 758 5,95 Parasitarias6.- Resto de Enfermedades 4 844 4 789 9 633 20,78Total 23 379 22 976 46 355 100,0Fuente: OEI-MINSA 2001. 12
13. Las principales causas de mortalidad de los adultos mayores en el 2001, fueronlas enfermedades del aparato circulatorio, respiratorio y los tumores (cáncer)(Tabla 5). En el Perú, como en otros países, los tumores han ido adquiriendo unamayor importancia como causa de mortalidad en el transcurso de las últimasdécadas.Necesidades de Salud en las Personas Adultas MayoresLas necesidades de salud de las personas adultas mayores son diferentes de lasotras etapas de vida, por ser un grupo poblacional complejo donde confluyen porun lado aspectos intrínsecos del envejecimiento, alta prevalencia deenfermedades crónico-degenerativas (entre las que hay que considerar depresióny demencia), mayor frecuencia de alteraciones en la funcionalidad o dependenciafísica, que lo sitúan en una posición de vulnerabilidad; y con aspectos extrínsecoscomo la falta de recursos económicos, débil soporte familiar y social, que locolocan en situación de desprotección, que usualmente generan daños maldiagnosticados o que pasan inadvertidos, contribuyendo al deterioro de la saludde estas personas.NutriciónEn relación al estado nutricional no se conoce con exactitud la magnitud de lapoblación adulta mayor que padece de malnutrición; sin embargo la malnutriciónproteico energética y deficiencia de micronutrientes es un problema frecuente enel adulto mayor y representa un problema de salud pública.Salud SexualLa sexualidad en el adulto mayor es un área poco abordada y conocida por lamedicina, y menos entendida por la sociedad y por ellos mismos. La creencia deque el avance de los años y la declinación sexual se encuentran inexorablementeunidos, ha sido responsable de no prestarle atención suficiente a una de lasactividades estrechamente asociadas a la calidad de vida, como es la sexualidad.Debido a esta creencia, al desconocimiento y a la presión cultural muchos adultosmayores sienten vergüenza y sentimientos de culpa.En la última década, se han producido cambios en el enfoque sobre la sexualidad,permitiendo que los adultos mayores reciban orientación, información, consejeríay tratamiento para eventuales disfunciones sexuales. En los adultos mayores lasexualidad presenta cambios fisiológicos y psicológicos relacionados alenvejecimiento. Estos cambios deben diferenciarse de las enfermedades y/otratamientos que afectan la actividad sexual.En nuestro país, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas, Fuerzas Policiales yla Consulta Privada vienen brindando los cuidados a estas necesidades a travésde la atención individual (consejería) y/o colectiva (charlas educativas), estoscuidados están siendo incorporados recientemente en los paquetes de atenciónintegral del sector. 13
14. Polifarmacia y AutomedicaciónLas personas adultas mayores por efecto del propio proceso de envejecimientoson vulnerables a las enfermedades y a las reacciones adversas por losmedicamentos. Este grupo poblacional consume 2 a 3 veces más medicamentosque el promedio de la población general, teniendo por ello mayor posibilidad desufrir reacciones adversas e interacciones medicamentosas perjudiciales para susalud.El empleo de medicamentos, productos naturales u otros remedios por iniciativapropia o su entorno, han sido las prácticas más empleadas durante años para eltratamiento de las enfermedades del adulto mayor, sin tomar en cuenta losefectos o daños que puedan originar en la salud, tales como el enmascaramientode la enfermedad, su prolongación o agravamiento, resistencia a los fármacosutilizados, o incluso la dependencia.Salud MentalLa ansiedad y depresión son frecuentes en las personas adultas mayores y puedencausar gran sufrimiento. El sesgo que existe entre los profesionales de la salud enla atención en este grupo poblacional hace que estas sean consideradas comoparte del envejecimiento normal; de ahí la necesidad de sensibilizar y fortalecer lascapacidades técnicas de los prestadores de salud en la atención primaria, para ladetección precoz y manejo de estas entidades, así como la coordinación yreferencia oportuna a servicios con capacidad resolutiva.En el Estudio Epidemiológico Metropolitano de Salud Mental realizado en Lima yCallao en el año 2002 por el Instituto Nacional de Salud Mental Hideyo Noguchi, laprevalencia de depresión en la población adulta mayor fue de 9,8%, superior a lapoblación joven 8,6% y adulta 6,6%. Este estudio también encontró que ladepresión en mujeres adultas mayores alcanzó el 12,3%, cifra superior al de loshombres adultos mayores que registraron 7,0%. Asimismo, la depresión es alta enadultos mayores de 75 años (Tabla 6). Tabla 6. Prevalencia de episodio depresivo actual en población adulta mayor por sexo y edad en Lima Metropolitana y Callao 2002 Grupo Poblacional % de población AM con depresiónTOTAL 9,80Hombres 7,00Mujeres 12,30Adultos Mayores entre 60 y 74 años 8,00Adultos Mayores de 75 años 15,90Fuente: Estudio Epidemiológico Metropolitano de Salud Mental, 2002. 14
15. En algunos casos el episodio depresivo puede llevar a pensamientos o conductas(intentos) suicidas. Según el Estudio Metropolitano de Salud Mental realizado enLima y Callao en el año 2002, el 27,8% de la población adulta mayor alguna vez ensu vida presentó pensamientos suicidas y el 2,5% intentó suicidarse. El 12,2 % tuvopensamientos suicidas y el 0,3% lo intento en el último año (Tabla 7). Tabla 7. Indicadores suicidas en la población adulta mayor de Lima Metropolitana y Callao 2002 Población Adulta Mayor (%) Indicadores Suicidas Hombre Mujer Total Prevalencia a lo largo de la Vida de 18,8 35,6 27,8 Consideraciones o Pensamientos Suicidas Prevalencia en el Año de Consideraciones o 7,1 16,7 12,2 Pensamientos Suicidas Prevalencia a lo largo de la Vida de 1,2 3,6 2,5 Conductas Suicidas Prevalencia en el Año de Conductas 0,3 0,3 0,3 SuicidasFuente: Estudio Epidemiológico Metropolitano de Salud Mental, 2002.Se debe tener en cuenta que en las personas adultas mayores el deteriorocognitivo, como la demencia; causa deterioro funcional, mala calidad de vida delpaciente y afecta al entorno familiar. Su detección precoz es fundamental para eldiagnóstico efectivo, que contribuye a vencer el nihilismo terapéutico.En el mismo estudio del año 2002 se encontró que en la ciudad de Lima y el Callao,el 10,5% de las personas adultas mayores presentaron una función cognitivaanormal, mientras que los mayores de 75 años la prevalencia alcanzó el 30.2%.El Estudio Epidemiológico Metropolitano de Salud Mental del 2002, encontró en laciudad de Lima que la prevalencia de maltrato hacia el adulto mayor fue de 24,5%;el 9,8% recibe maltrato de forma sistemática, es decir una a dos veces por mes.Las formas más frecuente de maltrato son los insultos, agresiones verbales uofensas (20,9%), seguidas de golpes, puñetes o empujones (9,6%) (Tabla 8). Tabla 8. Prevalencia de maltrato hacia el adulto mayor en la población de Lima Metropolitana y Callao 2002Tipo de Maltrato %Cualquier tipo de maltrato al Adulto Mayor 24,5%Maltrato Sistemático 9.8%Insultos, Agresiones Verbales u Ofensas 20,9%Golpes, Puñetes o Empujones 9,6%Chantaje, Manipulación o Humillaciones 6,0%Situación de Abandono 6,0%Fuente: Estudio Epidemiológico Metropolitano de Salud Mental, 2002. 15
16. Consumo de Sustancias PsicoactivasEl Estudio Epidemiológico de Salud Mental en la Sierra Peruana realizado en el2003, encontró un claro predomino del consumo de alcohol (96%); consumo detabaco (30,6%) y hoja de coca (18,3%). El estudio también revela que laprevalencia anual del consumo perjudicial o dependencia al alcohol en laspersonas adultas mayores es 1,6%, siendo superior en los hombres adultosmayores (3,7%) que en las mujeres (Tabla 9). Tabla 9. Prevalencia anual de consumo perjudicial del alcohol, según grupo poblacional en Ayacucho, Cajamarca y Huaraz 2003 Prevalencia anual de consumo Grupo Poblacional perjudicial de alcoholTotal 1,6%Hombres 3,7%Mujeres 0,0%Adulto Mayor (60-74 años) 2,3%Adulto Mayor (mayor de 75 años) 0,0%Fuente: Estudio Epidemiológico de Salud Mental en la Sierra Peruana, 2003.Servicios de SaludEn el país, son diversas las instituciones que brindan atención de salud.Aproximadamente el 20% de la población del país tiene posibilidades de accedera los servicios de EsSalud, el 12 % accede a los servicios privados y el 3% esatendido por la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales. El 65% depende delos servicios públicos que oferta el MINSA; se estima que dentro de este sector el25% no tiene posibilidades de acceder a ningún tipo de atención de salud.Algunos establecimientos de salud categoría III, coincidentemente ubicados en laciudad de Lima, cuentan con médico(s) especialista(s) en geriatría, como es elcaso de los hospitales: Arzobispo Loayza, Dos de Mayo, Cayetano Heredia,Hipólito Unanue, Sergio Bernales y Santa Rosa. Sin embargo, por losinsuficientes recursos humanos y de infraestructura no logran operar comounidades geriátricas debidamente conformadas. Asimismo, en el resto del paísesta situación es aún más precaria.A nivel nacional, de acuerdo a los registros del Colegio Médico del Perú son 77los médicos con la especialidad de geriatría a setiembre del 2005. La mayoría delos geriatras laboran en la sanidad de las FFAA y Policiales, EsSalud y sectorprivado. 16
17. 4. PrincipiosDadas las características psicosociales y epidemiológicas de este grupopoblacional, el enfoque de las intervenciones consideradas prioridadesprogramáticas son: la protección de la salud, la promoción del desarrollo decapacidades, habilidades y destrezas que permitan a la persona adulta mayorsostener un proyecto de vida, habilitarlo para el autocuidado de su salud y para suinclusión social plena.Los principios básicos que orientan las prestaciones para la atención integral desalud para las personas adultas mayores son:Universalidad en la atención de saludLa atención en las personas adultas mayores debe ser universal en cuanto sebusca asegurar, con el trabajo coordinado de todos los actores del sector unacobertura real para la atención, promoción y recuperación de la salud de estapoblación, en la medida que es un derecho fundamental de todas las personasadultas mayores.Integralidad de la persona y de la atenciónLa persona adulta mayor, en el marco de la integralidad de la atención se concibecomo un sujeto biopsicosocial, inmerso en un complejo sistema de relacionespolíticas, sociales, culturales y eco-biológicas. Por tanto la atención aborda lasdiversas necesidades de salud integrando los aspectos preventivospromocionales con los asistenciales - curativos y reconoce a la persona como elcentro del cuidado de la salud.Calidad de atenciónLa satisfacción del usuario y el respeto a su integridad en tanto persona conderechos inalienables es el eje de la política del Sector. Por ello, el respeto a estederecho ciudadano implica contar con recursos humanos con aptitudes, actitudesy habilidades específicas, además del desarrollo de tecnologías diferenciadas,para el trato adecuado a las diferencias culturales propias de este grupopoblacional, con respeto y responsabilidad.EquidadInvertir e intervenir con equidad implica ampliar la cobertura de las necesidadesde salud de las personas adultas mayores, focalizando la inversión en aquellosque viven en mayor exclusión, vulnerabilidad y riesgo. 17
18. SolidaridadEs deber del Estado promover la solidaridad de la sociedad en su conjunto,asumir la responsabilidad de cubrir las necesidades y facilitar el acceso de lapoblación adulta mayor de escasos recursos a los servicios de salud, alentandotodas aquellas acciones que contemplen el beneficio colectivo del mayor númerode personas, procurando que el individuo promueva el bienestar de sussemejantes.ParticipaciónLos adultos mayores son ciudadanos y como tales, tienen derecho a lapromoción, prevención, atención y rehabilitación de su salud con calidad, respetoy calidez; también tienen deberes en el mantenimiento y cuidado de su salud,familia y de su comunidad. Por ello, la promoción de salud entre las personasadultas mayores, implica también que el Estado facilite el acceso y promueva elconocimiento de los servicios, manteniendo una actitud permanente de escuchapara la adecuación de las políticas e intervenciones al perfil epidemiológico -social y a las expectativas de atención de este grupo poblacional. 18
19. 5. Marco ConceptualDefiniciones BásicasSe define como Personas Adultas Mayores a la población comprendida entre los60 a más años de edad.El definir la salud de las personas que envejecen no en términos de déficits, sinode mantenimiento de la capacidad funcional, resulta importante para estableceruna estrategia adecuada de cuidados así como las orientaciones para cada unode los posibles servicios de salud destinados a las personas adultas mayores.Para este motivo es útil clasificarlas en tres grandes grupos1: Persona adulta mayor autovalente: es aquella persona adulta mayor capaz de realizar las actividades básicas de la vida diaria que son las actividades funcionales esenciales para el autocuidado (comer, vestirse, desplazarse, asearse, bañarse y continencia) y las actividades instrumentales de la vida diaria (cocinar, limpiar, realizar tareas o trabajos fuera de casa o salir fuera de la ciudad). Se considera que el 65% de los adultos mayores tienen esta condición. Persona adulta mayor frágil: se define como aquella que tiene algún tipo de disminución del estado de reserva fisiológico y/o factores sociales asociados con aumento de la susceptibilidad a discapacitarse y a presentar mayor morbilidad y mortalidad. Se considera que el 30% de los adultos mayores que viven en la comunidad tienen esta condición. Persona adulta mayor dependiente o postrada: se define a aquella persona que tiene una pérdida sustancial del estado de reserva fisiológico, asociada a una restricción o ausencia física o funcional que limita o impide el desempeño de las actividades de la vida diaria, se considera que entre el 3% a un 5% de personas mayores que viven en la comunidad se encuentran en esta condición.1 MIMDES. Plan Nacional para las Personas Adultas Mayores 2002-2006. 19
20. 6. Objetivos para la atención integral de salud de las PAMsObjetivo GeneralMejorar y mantener las condiciones de salud de las personas adultas mayores, através de la provisión de una atención integral de calidad, adecuada a susnecesidades de salud y expectativas de atención.Objetivos Específicosa. Desarrollar intervenciones sanitarias dirigidas a promover factores protectores, la participación y la corresponsabilidad del adulto mayor en el cuidado de su salud, de su familia y comunidad.b. Implementar la atención integral y diferenciada en todos los niveles de atención, adecuando el Modelo de Atención Integral a la realidad social, cultural, regional y local.c. Promover y priorizar la atención de las principales necesidades de salud de los adultos mayores más vulnerables y/o en mayor riesgo a su salud.d. Articular y fomentar la movilización de los recursos a nivel intrasectorial, intersectorial y de la comunidad para la detección precoz, atención integral y seguimiento de las acciones realizadas en promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud de las personas adultas mayores. 20
21. 7. Lineamientos para la atención integral de salud de las personas adultas mayores.Lineamiento 1Rectoría y Gestión en la atención integral de salud para las personas adultasmayoresEl Ministerio de Salud como ente rector del Sector Salud conduce, regula ypromueve la intervención del Sistema Nacional de Salud, en el desarrollo de laatención integral de salud de las personas adultas mayores, orientando para elloel trabajo intra e intersectorial, el apoyo de la comunidad y sus familias.Con este propósito, proponer e impulsar la implementación de acciones dirigidasa la atención y cobertura de las necesidades de salud, contemplando un entornosaludable y el pleno respeto de los derechos fundamentales. Así mismo, demanera proactiva, participar en la generación y difusión de las políticas de estadopara la creación e integración de organismos de protección legal, entidades deatención y defensorías del adulto mayor. Con la atención de estos aspectos, sepromueve un clima favorable para la incorporación de los adultos mayores a losproyectos de desarrollo productivo, tanto individual, familiar, comunal y regional.Lineamiento 2Promover el acceso universal de las personas adultas mayores a unaatención integral y diferenciada a los servicios de saludLa Atención Integral de Salud reconoce el desarrollo pleno de las capacidades ypotencialidades de la persona adulta mayor para realizarse y disfrutar de unenvejecimiento activo y saludable. En ese sentido se deben tomar acciones para:• Garantizar el marco legal y normativo que permita el ejercicio del derecho a la salud de las personas adultas mayores.• Implementar y fortalecer la atención integral y diferenciada, que incluya prestaciones que respondan a las necesidades de salud con enfoque biopsicosocial, gerontológico y geriátrico.• Fomentar y garantizar los mecanismos que eliminen cualquier forma de discriminación por edad, raza, credo y situación sociocultural.• Asignar recursos humanos, financieros y de infraestructura en todos los niveles del gobierno: nacional, regional y local; necesarios para el desarrollo y salud integral de las personas adultas mayores. 21
22. Lineamiento 3Reorientar la organización de los servicios de salud de atención integral aladulto mayor con enfoque en las acciones de promoción de la salud yprevención de la enfermedad para un envejecimiento activo y saludableLa organización de los servicios de salud debe corresponder a la categoría delestablecimiento de salud, así tenemos que: - Los establecimientos de salud categoría I – 1, I – 2, I – 3 y I - 4 (Puestos y Centros de Salud) dirigirán sus acciones prioritariamente a las actividades preventivo promocionales. - Los establecimientos de salud categoría II – 1 y II – 2 (Hospitales I y II), además de apoyar a las acciones de promoción y prevención, realizarán atención integral ambulatoria y hospitalaria diferenciada, con énfasis en la recuperación y rehabilitación de acuerdo a su categoría. - Los establecimientos categoría III – 1 y III - 2 (Hospital III e Institutos Especializados), orientarán sus acciones especializadas a la población adulta mayor que presenta daño en atención recuperativa, rehabilitación y seguimiento de casos, así como brindar apoyo en las acciones de promoción y prevención, según los niveles de atención geriátrica.En tal sentido, los servicios serán adecuados a la realidad funcional y psicosocial delas personas adultas mayores, con la implementación de espacios diferenciados,horarios específicos, atención preferencial, privacidad, confidencialidad de la consulta yrespeto a la persona. La organización de los servicios será complementada con lassiguientes acciones:• Cambios en la gestión de los servicios en los diferentes niveles de atención, que atiendan las necesidades acorde a la realidad sociocultural de este grupo poblacional.• Fortalecimiento de los mecanismos de referencia y contrarreferencia, en los diferentes niveles de atención.• Promoción de la participación permanente de las PAMs en la adecuación de los servicios de salud de acuerdo a sus necesidades. 22
23. Lineamiento 4Fortalecimiento del desarrollo de capacidades técnicas de los recursoshumanos del Sector en la atención integral de salud de las personas adultasmayoresEl fortalecimiento y desarrollo permanente de las capacidades técnicas del personal enatención integral de salud del adulto mayor es la piedra angular para brindar unservicio de calidad y respeto al usuario, constituyendo los principales agentes delcambio.Los prestadores de salud deberán estar sensibilizados, así como tener la aptitud,actitud y destrezas para: - Lograr una comunicación adecuada con los adultos mayores y su entorno familiar y social. - Desarrollar intervenciones de promoción y protección de la salud del adulto mayor. - Realizar correctamente las acciones referidas a la atención de los daños, control y seguimiento de los usuarios del servicio de salud. - Propiciar, conformar y trabajar en equipo interdisciplinario el abordaje intramural y extramural cuidados de salud de los adultos mayores según nivel de complejidad de los establecimientos de salud. - Articular los esfuerzos y recursos intrasectoriales e intersectoriales involucrados en la atención de salud de esta población.El desarrollo de las capacidades técnicas de los recursos humanos en la atenciónintegral de salud de las personas adultas mayores se fortalecerá a través de:• Coordinar intra e intersectorialmente la conformación de grupos de trabajo para la formulación de planes y desarrollo de programas de capacitación en atención integral de salud del adulto mayor a nivel nacional, regional y local.• Analizar las necesidades de capacitación y revisión del currículo del profesional de la salud, para elaborar programas de capacitación y evaluación de las actividades de capacitación en la atención integral del adulto mayor.• Incorporar en la gestión de los niveles descentralizados el desarrollo de actividades de capacitación en atención integral de salud del adulto mayor.• Desarrollar y aplicar investigaciones sobre conocimientos, actitudes y prácticas del prestador y usuario en el cuidado integral de salud de las PAMs. 23
24. Lineamiento 5Mejoramiento del sistema de información de las acciones de salud realizadas enbeneficio de las personas adultas mayoresEl Ministerio de Salud para cumplir con sus funciones de conducción, supervisión,regulación y control de la atención de las personas adultas mayores, requiere de unsistema de información de calidad, oportuno, adecuado, articulado, completo ydetallado, que permita la toma de decisiones eficientes y eficaces en la atención de lasnecesidades de salud de este grupo poblacional.La calidad de la información es fundamental, para ello es indispensable contar conrecursos tecnológicos; y empoderar, fortalecer y desarrollar capacidades técnicas delos recursos humanos en la recolección, registro, análisis y retroalimentación alpersonal que toma decisiones estratégicas para la atención integral de las personasadultas mayores.Las acciones que serán tomadas en cuenta son.• Fomentar la introducción de sistemas informáticos en todos los niveles de atención.• Desarrollar un entorno tecnológico que facilite el intercambio electrónico de información entre los prestadores, financiadores y usuarios.• Facilitar la recolección e integración de la información mediante la instauración de base de datos e instrumentos estandarizados para el adecuado registro, comunicación e intercambio de la información.• Desarrollar capacidades técnicas para el adecuado registro, recolección, análisis y uso de la información referente al adulto mayor.• Empoderar al recurso humano responsable de la recolección de información, fortaleciendo su posición y alcances frente al personal que toma decisiones estratégicas. 24
25. Lineamiento 6Promover la comunicación y educación para la salud de las personas adultasmayores, familia y comunidadLa comunicación y educación para la salud está dirigida a la persona adulta mayor,familia y comunidad para lograr ciudadanos informados que propicien una percepciónpositiva del adulto mayor a partir del reconocimiento de sus derechos y respeto a lavida. Con este fin se deberán desarrollar planes descentralizados de comunicación yeducación, de acuerdo a la realidad local con enfoque intercultural y participaciónamplia de los actores sociales involucrados en la temática del adulto mayor.Las Direcciones Regionales de Salud y las Redes de Salud en coordinación con losdiferentes instituciones del Sistema Nacional de Salud; y con la participación activa ycontinua de la comunidad están a cargo de:Los establecimientos de salud en coordinación con los gobiernos regionales y localesestán a cargo de:• Sensibilizar a las autoridades, responsables de instituciones públicas, privadas y comunidad en general para el desarrollo de actividades de promoción y protección de la salud de las PAMs, en el contexto de familia y comunidad.• Formular, planificar, desarrollar y evaluar programas de educación para la salud dirigida a las PAMs, familia y comunidad.• Diseñar y difundir mensajes educativos preventivos promocionales dirigidos a las PAMs, familia y comunidad contemplando interculturalidad y género.• Realizar campañas de educación para la salud utilizando los medios masivos de comunicación regional y local. 25
26. Lineamiento 7Impulsar las investigaciones sobre nuevos enfoques y soluciones innovadoras alas necesidades de salud del adulto mayorLa investigación es la base para conocer la situación actual, identificar las necesidadesy revisar el estado actual de las acciones de salud con el propósito de lograr la mejoracontinua de las intervenciones en la atención integral de salud de las personas adultasmayores.La investigación debe ser impulsada a través del apoyo a los estudios y proyectosorientados a incrementar el conocimiento de los aspectos específicos referidos a lasalud de los adultos mayores y desarrollo tecnológico; para ello el Ministerio de Saludpropiciará la articulación de los recursos técnicos y económicos de las Universidades,Sociedades Científicas y Académicas, Organismos de Cooperación, ONGs y otrasentidades de la sociedad civil.Las acciones planteadas son las siguientes:• Fomentar la investigación diagnóstica de la situación del adulto mayor a nivel nacional, regional y local, para planificar, ejecutar y evaluar las intervenciones de salud en este grupo poblacional.• Definir las prioridades de investigación en salud de las PAMs a nivel nacional, regional y local.• Establecer una red científica de información relevante y actualizada de las PAMs.• Promover la creación de una red de profesionales que asesore a nivel nacional y regional iniciativas de investigación y la innovación tecnológica. 26
27. Lineamiento 8Promover alianzas intersectoriales para la protección y promoción de la salud delas personas adultas mayoresEl liderazgo del Ministerio de Salud para la articulación y movilización de recursos anivel intrasectorial, intersectorial y comunitario es esencial para atender lasnecesidades de salud de las personas adultas mayores, en función de esto losdesafíos futuros implican combinar recursos, promover cambios socioculturales yfomentar la participación activa de la sociedad civil, en particular de las mismaspersonas adultas mayores.A nivel nacional, regional y local, se tomará la iniciativa de facilitar y promover laparticipación intersectorial en las intervenciones de promoción, protección,recuperación y rehabilitación de las personas adultas mayores. Se fortalecerá lageneración de alianzas intersectoriales y redes sociales con la sociedad civil quepermitan optimizar los recursos humanos y materiales disponibles para mejorar elestado de salud de la población adulta mayor.Las acciones a ser promovidas a través de la coordinación intersectorial son lassiguientes:• La elaboración y actualización permanente de un directorio de servicios que consigne además las características, direcciones, horarios y contacto de cada uno de ellos.• La generación de alianzas estratégicas para brindar los cuidados de acuerdo a las necesidades de las personas adultas mayores.• La referencia y contrarreferencia de las personas adultas mayores captadas a través de los servicios del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.• El intercambio de información pertinente en relación a las necesidades y expectativas de los adultos mayores a nivel regional y local.• La vigilancia de las personas adultas mayores y sus familias identificadas en situación de riesgo.• La formación y/o fortalecimiento de las organizaciones de adultos mayores.• Creación de espacios para la recreación, socialización y buen uso del tiempo libre para las personas adultos mayores.• Actividades preventivo-promocionales para un envejecimiento activo y saludable. 27
28. 8. Bibliografía• Arriola, E. Medicina Preventiva en el Anciano. España, 2001.• Dirección de Asistencia Social. Programa de Atención Integral de Salud. Cuba, 1999.• Instituto Especializado de Salud Mental Hideyo Noguchi. Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental. Lima, 2002.• Instituto Especializado de Salud Mental Hideyo Noguchi. Estudio Epidemiológico en Salud Mental en la Sierra Peruana. 2003.• Ministerio de Salud. Lineamientos de Política Sectorial para el período 2002 – 2012 y Principios Fundamentales para el Plan Estratégico Sectorial del Quinquenio agosto del 2001 – julio del 2006. Lima, 2001.• Ministerio de Salud. Lineamientos para la Acción en Salud Mental. Lima, 2004.• Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Modelo de Atención Integral de Salud. Lima, 2003.• Ministerio de Salud. Dirección General de Promoción de la Salud: Lineamientos de Política de Promoción de la Salud. Lima, 2005.• Ministerio de Promoción de la Mujer y del Desarrollo Social- PROMUDEH. Lineamientos de Política para las Personas Adultas Mayores. Decreto Supremo N° 010-2000 PROMUDEH.• Ministerio de Promoción de la Mujer y del Desarrollo Social- PROMUDEH. Plan Nacional para las Personas Adultas Mayores. Decreto Supremo N° 005-2002 PROMUDEH.• Ministerio de Salud. Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social. Red de Municipios y Comunidades Saludables. Organización Panamericana de la Salud. Políticas Saludables para Adultos Mayores en los Municipios. Lima, 2004.• Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto Nacional de la Salud. Criterios de ordenación de Servicios para la Atención Sanitaria a las Personas Mayores. Madrid, 1996.• Ministerio de Salud de Chile. Departamento de Salud de las Personas. Norma de la Atención Integral de Salud del Adulto Mayor. Santiago de Chile, 2002.• Ministerio da Saúde – Brasil. Secretaría de Atençao á Saude. Departamento de Atençao Básica. Experiencias e Desafíos da Atençao e Saúde Familiar: Caso Brasil. Brasilia, 2004.• Naciones Unidas. Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento. Madrid, 2002.• Organización Panamericana de la Salud. Ministerio de Salud. Situación de las Enfermedades no Transmisibles en el Perú. Lima, 2003.• Organización Mundial de la Salud. Programa de Envejecimiento y Salud. Envejecimiento Saludable. Ginebra, 1998.• Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud. Guía Clínica para Atención Primaria a las Personas Adultas Mayores. Washington, 2002. 28
29. • Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud. Ministerio de Salud. Instituto de Gerontología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Desarrollando Respuestas Integradas de Sistemas de Cuidados de Salud para una Población en Rápido Envejecimiento – INTRA II. Lima, 2004.• Servicio Canario de Salud. Programa de Atención a las Personas Adultas Mayores en Atención Primaria. España, 2002.• Varela, L. et al. Principios de Geriatría y Gerontología. UPCH/IGERO, Lima, 2003. 29
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