Source: https://www.kzv-sh.de/fuer-die-praxis/abrechnung/abrechnungshinweise/
Timestamp: 2018-09-25 07:19:58+00:00

Document:
Abrechnungshinweise | Abrechnung | Für die Praxis | Kassenzahnärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Für die Praxis Abrechnung Abrechnungshinweise
Hinweise BEMA-Nrn. Teil 1 (KCH)
BEMA-Nr. 03 - Zuschlag Zu
Geb.-Nr. 03 (Zuschlag für Leistungen außerhalb der Sprechstunde)
Gemäß vereinbarter Abrechnungsbestimmung zu Nr. 03 ist bei Leistungen außerhalb der Sprechstunde (nicht an Sonn- und Feiertagen und bei Nacht) die Uhrzeit anzugeben.
Um unnötige Rückfragen seitens der KZV S-H bzw. der Krankenkassen zu vermeiden, ist bei der Abrechnung im Feld „Bemerkungen“ die Uhrzeit anzugeben.
Fundstelle: Gelbe Seiten 2012/12
BEMA-Nr. 23 – Entfernen: Kronen, Brückenglied, Steg, Wurzelstift Ekr
BEMA-Nr 23 – Ekr ist abrechenbar für
das Entfernen einer Krone bzw. eines Brückenankers
das Entfernen eines abgebrochenen Wurzelstiftes
das Abtrennen eines Brückengliedes bzw. Steges, je Trennstelle
Hinsichtlich der Trennstelle ist zu beachten, dass die BEMA-Nr. 23 nur berechenbar ist, sofern eine Trennstelle an einem im Mund verbleibenden Brückenteil (Brückenanker, Brückenglied oder Steg) erfolgt.
Fundstelle: Gelbe Seiten 15.12.2012
BEMA-Nr. 23 – Ekr
BEMA-Nr. 56c - Zystektomie in Verbindung mit einer Osteotomie oder Wurzelspitzenresektion Zy3
Entscheidung des LSG Schleswig
Abrechenbarkeit der BEMA-Nr. 56c (Zystektomie in Verbindung mit einer Osteotomie oder Wurzelspitzenresektion)
Die Zystektomie in Zusammenhang mit einer Osteotomie oder WSR ist dann als 56c abrechenbar, wenn dadurch ein zusätzlicher operativer Aufwand entsteht.
Die vereinbarte Abrechnungsbestimmung zu Nr. 56 besagt:
Das Auskratzen von Granulationsgewebe oder kleinen Zysten in einer Extraktions- oder Osteotomiewunde kann nicht nach Nr. 56 abgerechnet werden. Der Begriff „klein“ ist aber nicht näher präzisiert.
Dazu ist jetzt eine Entscheidung des LSG Schleswig (Az. L6 KA 34/99) ergangen. Diese muss von der KZV Schleswig-Holstein bei der Beurteilung der Abrechenbarkeit zu Grunde gelegt werden.
Ein operativer Mehraufwand ist nicht gegeben bei Zysten bis einschließlich 6 mm Durchmesser. Er ist immer gegeben bei Zysten über 10 mm Durchmesser. Bei Zysten im Bereich oberhalb von 6 mm bis 10 mm Durchmesser hat der Arzt einen erhöhten Mehraufwand nachzuweisen. Dies geschieht in der Regel durch Röntgenbilder, im Grenzfall durch Pathologieberichte oder geeignete Karteidokumentation.
Abrechenbarkeit der
Nr. Ä168 (Entfernen eines Fremdkörpers aus Weichteilen und Knochen bei tiefem Sitz)
Nr. Ä169 (Exzision einer kleinen Geschwulst oder Probeexzision)
Nr. Ä175 (einfache Hautlappenplastik)
Nr. Ä176 (schwierige Hautlappenplastik) in Zusammenhang mit z. B. WSR oder Ost.
Hierzu hat das LSG ausgeführt:
Die im BEMA beschriebene Operation wie z. B. WSR, Ost1 oder Ost2 umfassen alle im Rahmen der Operation notwendigen Maßnahmen. Auch die Wundversorgung gehört grundsätzlich zum jeweiligen operativen Eingriff.
Die obigen Gebührennummern sind daher nicht zusätzlich bei operativen Leistungen, die im BEMA beschrieben sind, abrechenbar.
Eine retrograde Wurzelfüllung ist je Kanal nach BEMA-Nr. 35 (WF) abrechenbar.Nicht als BEMA-Nr.35 sind retrograde Wurzelkanalverschlüsse bei Wurzelspitzenresektionen abrechenbar.
Als Abgrenzung gilt:
Eine retrograde Wurzelfüllung ist gegeben, wenn eine Aufbereitungstiefe von mindestens 3 mm erreicht wird. Gleichzeitig muss der Kanal vollständig abgefüllt werden oder Anschluss an einen vorhandenen Stiftaufbau oder eine vorhandene orthograd gelegte Wurzelfüllung erzielt werden.
Fundstelle: Amtliche Seiten 2002/08
BEMA-Nr. 107- Entfernen harter Beläge Zst
Gemäß vereinbarter Abrechnungsbestimmung zur BEMA-Nr. 107 ist das Entfernen harter Zahnbeläge lediglich einmal pro Kalenderjahr abrechnungsfähig.
Fundstelle: Gelbe Seiten 2010/03
Abrechnung von Besuchen und Wegegeld bei Pflegeeinrichtungen mit Kooperationsvertrag
Die genaue Erläuterung entnehmen Sie bitte den unten beigefügten pdf-Dokument!
Abrechnung von Besuchen, Zuschlägen und Wegegeld
BEMA-Nr. 13 a-h – Füllungen 13 a-h
Das bedeutet, dass bei der Füllungstherapie für die betroffenen Versicherten im Regelfall alternative Materialien verwendet werden müssen. Der Bewertungsausschuss für die zahnärztlichen Leistungen hat dafür eine Anpassung bzw. Erweiterung der Leistungslegende der BEMA-Nr. 13 beschlossen. Neu geschaffen wurde in diesem Zusammenhang die Gebührennummer 13h für mehr als dreiflächige Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich.
Die Leistungsbeschreibung sowie die entsprechenden Bewertungszahlen entnehmen Sie bitte dem Beschlusstext zur Anpassung der BEMA-Nr. 13 im Bereich DOWNLOAD unten auf dieser Seite.
Beschluss des Bewertungsausschusses BEMA 13 a-h 01.07.2018
Endodontie im Notdienst
Endodontiebehandlung im Notdienst
Im Notdienst sind die Behandlungen auf die Beseitigung von Schmerzen und dringend notwendige Leistungen zu beschränken.
Im endodontischen Notfall sind dies Leistungen nach Dev, Trep und VitE.
Die Wurzelkanalaufbereitung (WK) ist Teil einer sich anschließenden Wurzelbehandlung und in der Regel zur Schmerzbeseitigung nicht erforderlich. Ausnahmen sind entsprechend zu begründen und zu dokumentieren.
Die BEMA-Nr. 34 (Med) setzt die Aufbereitung des Wurzelkanalsystems voraus und ist somit im Notdienst in der Regel ebenfalls nicht berechnungsfähig.
Fundstelle: Gelbe Seiten 15.3.2014
Mehrkostenvereinbarung bei der Füllungstherapie
Gemäß § 28 SGB V haben Versicherte die Mehrkosten selbst zu tragen, wenn sie bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung wählen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste Füllung als Sachleistung abzurechnen.
Das bedeutet, dass bei einer Mehrkostenvereinbarung bei Patienten ohne Amalgam-Kontraindikation die Bema-Pos. 13a – d von den GOZ-Leistungen abzuziehen sind.
Nur bei Patienten mit nachgewiesener Amalgam-Kontraindikation können die Bema-Pos. 13e – g von den GOZ-Leistungen in Abzug gebracht werden.
Fundstelle: Gelbe Seiten 2013/06
PSI Indexerhebung und –bewertung
Das Gebiss des Erwachsenen wird in Sextanten eingeteilt.
Innerhalb jedes Sextanten werden alle Zähne an sechs Stellen sondiert und so der Code ermittelt.
Der höchste Code wird pro Sextanten in einem Befundschema festgehalten.
Wird an einer Stelle der Codewert 4 erreicht, so kann zum nächsten Sextanten übergegangen werden.
Code 0 = Entzündungsfrei, kein Zahnstein oder überstehende Füllungs- oder Kronenränder.
Code 1 = Blutung nach vorsichtigem Sondieren.
(Fundstelle: Gelbe Seiten 2004/03)
PSI- Indexerhebung
Vorquartale – komplette Fälle/einzelne Leistungen
Wurden von Ihnen komplette Behandlungen von Patienten im entsprechenden Quartal bei der Abrechnung versehentlich nicht berücksichtigt, können diese Fälle der nächsten Quartalsabrechnung als Vorquartal beigefügt werden.
Handelt es sich lediglich um einzelne Gebühren-Positionen, welche bei der Abrechnung nicht berücksichtigt wurden, können diese unter Angabe der Patientendaten: Patientenname, Versicherten-Nummer, Kasse, Quartal, Datum, Geb.-Pos. und Zahn, mit der Bitte um Nachberechnung, nur getrennt von der Quartalsabrechnung bei uns nachgereicht werden.
(Fundstelle: Gelbe Seiten 2009/03)
Vorquartale abrechnen
Zentrale Anästhesie (Narkose) oder Analgosedierung im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Leistungen
Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf eine Schmerzausschaltung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung, soweit diese Schmerzausschaltung notwendig und wirtschaftlich ist. Die Schmerzausschaltung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erfolgt in der Regel durch Leitungs- und/oder Infiltrationsanästhesie. Eine Wahlmöglichkeit des gesetzlich Versicherten zu Gunsten anderer Methoden der Schmerzausschaltung besteht im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat darüber hinaus festgestellt, dass eine zentrale Anästhesie (Narkose) dann zur Leistungspflicht der GKV gehört, wenn im Zusammenhang mit zahnärztlichen Leistungen eine andere Art der Schmerzausschaltung nicht möglich ist.
Nur wenn dieser Ausnahmetatbestand vorliegt, darf der Vertragszahnarzt eine Anästhesie-Leistung eines Vertragsarztes als vertragsärztliche Leistung veranlassen.
Diese stringente Regelung in den Richtlinien für die vertragszahnärztliche Versorgung ist für alle Vertragszahnärzte verbindlich, d. h. auch für Vertragszahnärzte, die zusätzlich über eine Zulassung als Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie verfügen, soweit sie als Vertragszahnärzte tätig sind.
Die zum 01.01.2007 in Kraft getretene Beschlusslage des Bewertungsausschusses für die vertragsärztliche Versorgung wurde bereits mit Rundschreiben Nr. 15 vom 27.12.2006 veröffentlicht.
(Fundstelle: RS vom 2007-15.03)
KBR / Schienen
Hinweise BEMA-Nrn. Teil 2 (KBR / Schiene)
Abformkosten bei der KBR-/Schienenabrechnung
Abformkosten bei der Kieferbruch-/Schienenabrechnung
Die Abrechnung von Abformkosten gestaltet sich für die Kostenträger unterschiedlich.
Bitte beachten Sie die nachfolgende Tabelle:
vdek-Kassen ● je Abdruck 2,80 € ansetzbar
(bei Kieferbruch 2,60 € je Fall)● Keine tatsächlich entstandenen Kosten abrechenbar!
Primärkassen in S-H ● Keine Abformkosten abrechenbar
Primärkassen außerhalb S-H ● Tatsächlich entstandene Kosten sind abrechenbar
Bundeswehr, Bundespolizei,Landespolizei S-H, Feuerwehr S-H ● je Abdruck 2,80 € ansetzbar
Sozialämter, BVG, KOV,Auslandsabkommen ● Keine Abformkosten abrechenbar
Fundstelle: Gelbe Seiten 15.12.2015
Abrechnung KBR / Schienen allgemein
Das Zusammenstellungsformular ist nur in einfacher Ausführung einzureichen.
Der Behandlungsplan (Blatt 1) verbleibt in der Praxis.
Die Bema-Pos. 7b ist nur für Planungsmodelle abrechenbar, nicht für Arbeitsmodelle.
Die Bema-Pos. 2 ist abrechenbar für die Erstellung des Behandlungsplanes im Zusammenhang mit den Maßnahmen einer Kiefergelenkserkrankung nach den Pos. K1 – K4 und Kieferbruch-Leistungen.
Sofern die Material- und Laborkosten für das Eigenlabor direkt auf dem Abrechnungsformular eingetragen werden, ist ein zusätzlicher Ausdruck der Eigenlaborrechnung nicht notwendig.
Bei einer papierlosen Abrechnung ist jede einzelne BEL II-Pos. zu erfassen und an die KZV zu übermitteln.
Die Verbrauchsmaterialien sind den entsprechenden Materialkategorien zuzuordnen. Bitte beachten Sie hierzu die Gelben Seiten vom 15.09.2012.
Abrechnung ohne Modelle (BEL-Nr. 001 0) bzw. ohne Mittelwertartikulator (BEL-Nr. 012 0): Wird kein Mittelwertartikulator verwendet, sondern erfolgt die Modellmontage z. B. nach Gesichtsbogenregistrierung in einem individuellen Artikulator oder werden vorhandene Modelle verwendet, so ist dies bitte auf dem Abrechnungsformular (Papiereinreichung) oder im praxisinternen Kommentar (papierlose Abrechnung) zu vermerken.
Werden jedoch Modelle abgerechnet, so sind diese in korrekter, arbeitstechnisch umsetzbarer Anzahl zu erbringen und abzurechnen. Eine Schiene nach K1 mit nur einem Modell bzw. ohne Modelle aber mit Mittelwertartikulator lassen vermuten, dass hier ggf. der Leistungsinhalt nach K1 nicht erfüllt ist. Mindestens 2 Modelle sind für die Erstellung einer Schiene mit adjustierter Oberfläche notwendig, wird ein Modell doubliert, sind 3 Modelle abrechenbar.
Für im Zahnarztlabor erbrachte Leistungen ist keine Mehrwertsteuer abrechenbar.
Bei der Schienen-Abrechnung ist bei vdek-Kassen je Abdruck eine Abformpauschale von 2,80 € ansetzbar, bei Kieferbruch 2,60 € je Fall, bei Primärkassen mit Sitz außerhalb S-H und bei Sonstigen Kostenträgern sind die tatsächlich entstandenen Materialkosten ansatzfähig.
Bei Primärkassen innerhalb S-H sind keine Abformkosten abrechenbar.
Datum, Unterschrift und Stempel des Zahnarztes müssen bei einer Papiereinreichung zwingend notwendig vorhanden sein.
Für die Abrechnung von Sonstigen Kostenträgern (Ausnahme: Kostenträger Bundespolizei) ist auch trotz papierloser Abrechnung eine Einreichung des Papier-Abrechnungsformulars bei der KZV S-H notwendig.
Fundstelle: Gelbe Seiten 15.12.2014
Abrechnung KBR+Schiene allgemein
Abrechnung von Schienen im Zusammenhang mit FAL
Schienenabrechnung in Zusammenhang mit FAL
Kann eine Schiene nur aufgrund vorangegangener funktionsanalytischer Maßnahmen hergestellt werden und dient die Schiene einer sich daraus ergebenden funktionstherapeutischen Behandlung, so stellt die Schiene keine Vertragsleistung dar und kann nur privat mit dem Patienten abgerechnet werden.
Fundstelle: Gelbe Seiten 2010/06
Erfolgt eine zentrische Bissnahme durch den Zahnarzt und wird die Schiene wie im BEL II beschrieben hergestellt, erfolgt die Abrechnung als K1 und nach BEL II.
Wird die Schienentherapie durch FAL/FTL-Leistungen begleitet, erfolgt die Abrechnung als K1 und es ist eine Zusatzvereinbarung für die FAL/FTL-Leistungen abzuschließen. Dies gilt z. B. bei folgendem Vorgehen: Es erfolgt eine zentrische Bissnahme durch den Zahnarzt, zusätzlich eine arbiträre Scharnierachsenbestimmung und deren Übertragung in einen teiladjustierbaren Artikulator. Die zahntechnische Herstellung der Schiene erfolgt nach BEL II.
Für FAL/FTL-Leistungen, für die im Einzelfall Schienen notwendig werden, gilt: Die Abrechnung erfolgt als reine Privatleistung. Es wird eine schriftliche Vereinbarung nach entsprechender Aufklärung des Patienten empfohlen. Der Einzelfall kann z. B. folgendes Vorgehen beinhalten:
Erstellen von Registraten in Zentrik, Protrusion und Laterotrusion, Ermitteln der arbiträren oder kinematischen Scharnierachse, Übertragen dieser Informationen in teil- oder volladjustierbaren Artikulator und zahntechnische Herstellung unter Berücksichtigung der gewonnenen Informationen.
Metallkappenschienen sind keine Leistung der GKV.
Fundstelle: Gelbe Seiten 2008/09
Abrechnung von Schienen im Zusammenhang mit einem Gesichtsbogen
Schienenabrechnung im Zusammenhang mit einem Gesichtsbogen
Sollen bei einem Versicherten Schienen mit adjustierter Oberfläche (K1) als Sachleistung abgerechnet werden und erfolgt in diesem Zusammenhang die Modellmontage mit Hilfe eines Gesichtsbogens in einem halbindividuellen Artikulator, so sind diese zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen mit dem Patienten gesondert zu vereinbaren und abzurechnen.
Eine Abrechnung der BEL-Nr. 012 0 (Mittelwertartikulator) ist in solchen Fällen ausgeschlossen.
Auf dem Kieferbruchabrechnungsformular ist ein entsprechender Hinweis erforderlich (z. B. „Modellmontageim (halb)- individuellen Artikulator“).
Genehmigungsverzicht bei KBR/Schienen
Materialien Auslagenersatz bei Zahnersatz und KBR/Schienen
Auslagenersatz für Materialien bei Zahnersatz und Kieferbruch/Schienen
Neben der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen in den Bereichen Zahnersatz und Kieferbruch/Schienen ist auch die Abrechnung von Auslagenersatz für diverse Materialien möglich.
Die Auflistung fasst abrechnungsfähige Materialien in Kategorien zusammen. Wir bitten Sie, Ihre Verbrauchsmaterialien diesen Kategorien zuzuordnen. Durch eine Zuordnung anhand der Materialliste ermöglichen Sie der KZV S-H eine fehlerfreie Erfassung und eine korrekte Abrechnung Ihrer Auslagen gegenüber den Kostenträgern.
Materialkategorien für Zahnersatz:
Nr. Art des Materials
5001 Abformmaterial
5011 Wachs/Bissregistratmaterial
5021 Unterfütterungsmaterial
5031 Weich- und Sonderkunststoffe
5041 Zahn/Zähne
5051 ZE-Fertigteile (z.B. Stifte/Schrauben)
5061 prov. Kronen/Brückenglieder
5261 Sonstiges Material
Materialkategorien für Kieferbruch/Schienen:
5071 Kunststoff/Compositmaterial Schiene
Monatsabrechnungenversand für KBR/Schienen
Versand der Monatsabrechnungen an die KZV S-H
Sofern Sie Ihre KBR-/PAR-Abrechnungen zusammen mit der ZE-Abrechnung in einem Umschlag an die KZV S-H senden, bitten wir in Ihrem eigenen Interesse darum, die einzelnen Abrechnungsbereiche mit Büroklammern oder Gummibändern zu fixieren.
Oft befinden sich einzelne KBR-/PAR-Pläne inmitten der ZE-Abrechnung und kommen aufgrund der bereits fertiggestellten KBR-/PAR-Abrechnungen dann nicht mehr zur Auszahlung.
Fundstelle: Gelbe Seiten 2013/09
Hinweise BEMA-Nrn. Teil 3 (KFO)
BEMA-Nr. 01k - Kieferorthopädische Behandlung 01k
Die KZBV hat zur Abrechnungsfähigkeit der BEMA-Nr. 01k folgende Feststellung getroffen:
Die Nr. 01k bezweckt als Sinn der kieferorthopädischen Untersuchung die „Klärung von Indikation und Zeitpunkt kieferorthopädischer/therapeutischer Maßnahmen“. Für den Zeitraum nach Vorliegen der Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse ist keine Nr. 01k abrechenbar, soweit der Leistungsinhalt nicht erbracht wird. Die Abrechnung der Nr. 01k kann deshalb nicht entsprechend der 01 halbjährlich erfolgen, sondern nur dann, wenn das kieferorthopädische Behandlungsziel neu bestimmt werden muss. Dies ist u. a. bei einer Therapieänderung und einer Verlängerungsbehandlung der Fall.
Fundstelle: Gelbe Seiten 2009/03
BEMA-Nr. 01k - Kieferorthopädische Behandlung
BEMA-Nr. Ä925a-d, Ä934a-c, Ä935a-d Röntgenaufnahmen Ä925a-d, Ä934a-c, Ä935a-d
Röntgenaufnahmen nach BEMA-Nr. Ä925a-d, Ä934a-c und Ä935a-d sind mit der entsprechenden Begründungsnummern (für KFO „3“) zu übermitteln.
Fundstelle: Gelbe Seiten 15.06.2012
BEMA-Nr. 122 - Kieferorthopädische Verrichtungen als alleinige Leistung 122
Kieferorthopädische Verrichtungen als alleinige Leistung – individuelle Mundvorhofplatte
Das Beseitigen von Habits ist nur unter bestimmten Voraussetzungen abrechnungsfähig. Diese Leistung gehört nur dann zur vertragszahnärztlichen Versorgung, wenn ein habitueller Distalbiss mit Behandlungsbedarfsgrad D5 oder ein habituell offener Biss mit Behandlungsbedarfsgrad O4 vorliegt. Damit sich zukünftig Rückfragen von Seiten der Krankenkassen erübrigen, empfehlen wir, die Eintragung der entsprechenden KIG-Einstufung auf dem Abrechnungsschein vorzunehmen.
Fundstelle: Amtliche Seiten 2011/07-08
BEMA-Nr. 122b+c Vorbereitende Maßnahmen und Einfügen von Behandlungsmitteln 122b+c
BEMA-Nrn. . 122b/c
Bei der Position 122b/c ist eine Kieferangabe – OK oder UK – erforderlich. Wir bitten, dies bei Erstellung Ihrer Abrechnungen zu beachten.
Fundstelle: Gelbe Seiten 2013/03
BEMA-Nr. 122b+c Vorbereitende Maßnahmen und Einfügen von Behandlungsmitteln
Abbruch einer Multibandbehandlung
1. Abbruch einer Multibandbehandlung
Die Behandlung soll aufgrund ständig versäumter Termine abgebrochen werden. Der Patient trägt eine festsitzende Behandlungsapparatur. Der Patient erscheint in der Praxis.
In diesem Fall wird die Entfernung der Multibandapparatur im Rahmen des Behandlungsplanes vor der Mitteilung über den Abbruch der Behandlung an die Krankenkasse gemäß Bewilligung zu 80 bzw. 90 % abgerechnet.
Die Behandlung soll aufgrund ständig versäumter Termine abgebrochen werden. Der Patient trägt eine festsitzende Behandlungsapparatur. Der Patient ist seit längerem nicht erschienen.
Patient wird mehrfach angeschrieben und aufgefordert, zum Termin zu erscheinen.
Wenn der Patient nicht wieder kommt, wird der Krankenkasse der Abbruch schriftlich mitgeteilt.
Patient erscheint, nachdem der Krankenkasse der Abbruch mitgeteilt wurde.
Die Entfernung der Multibandapparatur ist dann grundsätzlich eine Privatleistung.
Erklärt sich die Krankenkasse im Ausnahmefall jedoch dazu bereit, dass mit einem Zuschuss von 80 bzw. 90 % abgerechnet wird, kann sich der Kieferorthopäde/Zahnarzt damit einverstanden erklären und die KFO-Leistungen über die KZV Schleswig-Holstein abrechnen.
Der Patient hat jedoch keine Möglichkeit, den Eigenanteil in Höhe von 20% bzw. 10% von seiner Krankenkasse erstattet zu bekommen.
(Fundstelle: Amtliche Seiten 2008/04)
Abrechnung von Begleitleistungen in der KFO
Abrechnung von Porto- bzw. Versandkosten KFO
Abrechnung von Porto- bzw. Versandkosten
Die Porto und Versandkosten sind nicht in den Leistungsansätzen enthalten.
Leitlinie für die Portokostenberechnung
Die Berechnung der Porto-/ Versandkosten (pakete) ist immer dann möglich, wenn die entsprechenden Unterlagen, die versendet werden, für eine ordnungsgemäße Durchführung der KFO Behandlung erforderlich sind.
Berechnugnsfähige Portokosten sind
Versendung der KFO Anträge (Plan/Verlängerung/Therapieänderung)
Versendung der Unterlagen für das Gutachterverfahren (Paket)
Mitteilung über den unplanmäßigen Verlauf der KFO Behandlung
Arztbrief Ä75
Versendung von Röntgenbildern bei Wechsel des Zahnarztes / Kieferorthopäden
Nicht berechnugnsfähige Portokosten sind
Abschlussbescheinigungen
Aufforderung an den Patienten zur Fortführung der Behandlung
Wenn der Patient die Zusendung von Behandlungsunterlagen wünscht
(Quelle: Allgemeinen Bestimmung zum BEMA Nr. 5 )
Abrechnung-KFO Notwendige Angaben
Notwendige Angaben zur KFO-Behandlung
Im Feld „Abschlags-Nr.“ (Handabrechnerformular) bzw. „Art der Inanspruchnahme“ (Online, Diskette, Erfassungsmaske) ist das jeweils zutreffende Kennzeichen einzutragen.
A (Regelbehandlung)
F (Frühbehandlung)
V (Verlängerung)
L (Leerquartal)
D (Diagnostik bzw. Einzelmaßnahmen außerhalb der KFOBehandlung)
N (Notfallvertretung)
Fundstelle: Gelbe Seiten 2012/06
Abschluss einer kieferorthopädischen Behandlung
Gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung Abschnitt B, Nr. 12 und gemäß § 29 Abs. 3 hat der Vertragszahnarzt den Abschluss der Behandlung einschließlich Retention schriftlich zu bestätigen. Die Abschlussbescheinigung ist auszustellen, wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten Umfang abgeschlossen ist. Das Ausstellen auf Wunsch des Patienten ist nicht statthaft; sonstige Vermerke wie zum Beispiel „mit Teilerfolg abgeschlossen“ sind nicht vorgesehen.
Die Abschlussbescheinigung ist vom Vertragszahnarzt persönlich auszustellen, zu unterzeichnen und direkt an den Kostenträger zu übersenden. Ein Aufdrucken der Endbescheinigung auf der letzten Eigenanteilsrechnung als alleinige Übermittlungsart ist nicht ausreichend. Die Kosten hierfür sind mit den BEMA-Nrn. 119/120 abgegolten, lediglich das Porto ist ansatzfähig.
Fundstelle: Gelbe Seiten 2017/06
Ausfüllen des Kfo-Behandlungsplanes bei Therapieumstellung
Wie uns die KZBV mitteilte, wird die bisher von der KZBV vertretene Auffassung zum Ausfüllen des kieferorthopädischen Behandlungsplanes bei Therapieumstellung revidiert (siehe auch die Veröffentlichung der KZV S-H im Zahnärzteblatt 9/2002).
Die KZBV gibt nunmehr folgende Empfehlung:
Bei einer Kfo-Therapieänderung, beispielsweise Umstellung von Non-Ex auf Ex Einsatz von Multiband, hat der behandelnde Zahnarzt/Kieferorthopäde dies mittels des Kfo-Behandlungs-planes mit dem Kreuz im Feld „Kfo-Therapieänderung“ bei der Krankenkasse zu beantragen. Hierbei sind alle erforderlichen Angaben zu den Gründen der Therapieänderung zu machen. Im Leistungskamm sind nur die Leistungen nachträglich zu beantragen, die über den bewilligten Kfo-Erstbehandlungsplan hinausgehen. Der Erstbehandlungsplan behält seine Gültigkeit.
Die Bundesverbände der Krankenkassen wurden von der KZBV entsprechend informiert.
(Fundstelle: Gelbe Seiten 2003/06)
Auslagenersatz für Materialien im KFO-Bereich
Gemäß unserer Veröffentlichung in den Gelben Seiten am 15.09.2012 sind im Bereich KFO neben der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen auch die Abrechnung von Auslagenersatz für Materialien – zugeordnet zu den KFO-Materialkategorienummern (5001 – 5261) – berechnungsfähig.
Wir bitten um Beachtung, dass nur Materialien ansatzfähig sind, die zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören. Hierzu gehören keine Materialien mit der praxisinternen EDV-Kennzeichnung 9000 ff., wie z. B. Zahnbürsten und Klammerdosen. Zudem sollten gängige, kurze Bezeichnungen und keine Bestellnummern der Hersteller, spezielle Herstellerbezeichnungen oder englische Bezeichnungen verwendet werden. Die Materialbezeichnung sollte sich an den (von der KZBV) unter „Art des Materials“ vorgegebenen Beschreibungen und Nummern orientieren.
Materialkategorien für KFO:
5081 Mundvorhofplatte konfektioniert
5091 Schrauben
5101 Positioner konfektioniert
5111 Headgearröhrchen
5121 Klemmstopps/Häkchen
5131 Federn
5141 Silikonschlauch
5151 Röhrchen
5161 Knöpfe
5171 Elastics
5181 Nackenpolster
5191 Nacken/Kopf/Kombi-Federzug
5201 Herbstscharnier
5211 Bügel und Sporne
5221 Gesichtsbogen/Headgear/Face bzw. Außenbogen
5231 Delaire-Maske
5241 Gaumennahterweiterungsapparatur
5251 Kopfkinnkappe
Datumseintrag bei KFO-Plänen
Eintrag des Datums im Feld „Behandlungsplan vom“
Das Feld „Behandlungsplan vom“ enthält für die Kennzeichnung innerhalb einer KFO-Behandlung das Ausstellungsdatum des Behandlungsplanes oder das Datum des Verlängerungsantrages. Im Fall einer Verlängerung ist demnach das Feld (Datum) „Behandlungsplan vom“ identisch mit dem Feld „Verlängerung vom“.
Fundstelle: Gelbe Seiten 2014/03
Datum – Behandlungsbeginn
In dem Feld „Behandlungsbeginn“ muss in allen Fällen das Datum des Beginns der KFO-Behandlung gemäß Behandlungsplan angegeben werden. Dies gilt nicht, wenn nur KCH-Begleitleistungen, diagnostische Maßnahmen und/oder Leistungen, die im Notfall/Vertretungsfall erbracht werden, zur Abrechnung gelangen.
Der Behandlungsbeginn ist bei der Behandlung mit herausnehmbaren Geräten in der Regel das Datum der Abformung und bei Multibandbehandlungen das Eingliederungsdatum von Brackets und Bögen.
Erwachsenen Behandlung KFO
Kfo. Richtlinien – Abschnitt B, Nr. 4
Schwere Kieferanomalien in diesem Sinne liegen nach Maßgabe der Anlage zu diesen Richtlinien vor bei:
angeborenen Missbildungen des Gesichts und der Kiefer
sofern eine Einstufung mindestens in die Behandlungsbedarfsgrade A5, D4, M4, O5, B4 oder K4 der Indikationsgruppen festgestellt wird. In diesen Fällen ist ein aufeinander abgestimmtes kieferchirurgisches und kieferortho-pädisches Behandlungskonzept zu erstellen.
(Fundstelle: Amtliche Seiten 2005/08)
Festsitzender Frontzahnretainer im Unterkiefer
In den Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses für die kieferorthopädische Behandlung heißt es in Ziffer B12:
„Ein festsitzender Unterkieferfrontzahn-Retainer ist nur angezeigt, wenn im Behandlungsplan ein Behandlungsbedarfsgrad E3 oder E4 in der Unterkieferfront festgestellt wurde. Der Bedarfsgrad ist ggf. gesondert anzugeben, wenn der Behandlungsplan einen anderen bzw. höheren Behandlungsbedarfsgrad hat.“
Für den Unterkieferfrontzahn-Retainer kann bis zu 6x die Position 126a (je Klebestelle) und 1x die Position 127a beantragt und abgerechnet werden.
(Fundstelle: Amtliche Seiten 2010/03)
Keine Umsatzsteuer bei Zahnarztlaborleistungen im Bereich KFO/KBR
In einem Urteil des Bundesfinanzhofes vom 23.10.1997 (Aktenzeichen: V R 36/96, BStBl. 1998 II S. 584) wurde festgelegt, dass die Überlassung der von einem Kieferorthopäden für die Heilbehandlung seiner Patienten selbst angefertigten kieferorthopädischen Apparate regelmäßig Teil des steuerfreien Umsatzes aus der Tätigkeit als Zahnarztes ist. Ebenso sind Schienen und Aufbissbehelfe, einschließlich aller dazugehörigen Laborarbeiten, wie Modellherstellung usw. umsatzsteuerfrei, wenn sie in praxiseigenen Laboratorien hergestellt werden und einem therapeutischen Zweck dienen.
(Fundstelle: Gelbe Seiten 2010/03)
Kennzeichnung D und L bei diagnostischen Maßnahmen in der KFO
Kennzeichnung D und L bei diagnostischen Maßnahmen
Die Kennzeichnung „D“ ist für die diagnostischen Maßnahmen für die Planung der kieferorthopädischen Behandlung / vor einer kieferorthopädischen Behandlung oder bei Einzelmaßnahmen außerhalb der Behandlung (Pos. 121 – 124) vorgesehen.
„D“ ist nicht während einer laufenden Behandlung ansatzfähig. Die Kennzeichnung „L“ ist ein Leerquartalskennzeichen innerhalb einer KFO-Behandlung außerhalb der Abschlagszahlungen (auch wenn nur diagnostische Unterlagen erstellt wurden – z. B. 13. – 16. Quartale, Leerquartale nach einer Verlängerung).
Hinweise BEMA-Nrn. Teil 4 (PAR)
Abrechnung PAR allgemein
PAR-Abrechnung allgemein
Die Bema-Pos. 4 ist abrechenbar für die Befundaufnahme und das Erstellen eines Parodontalstatus, jedoch nicht bei einer Therapieergänzung!
Bei den Bema-Pos. 108 und 111 handelt es sich um genehmigungspflichtige Leistungen, die in ausreichender Anzahl beantragt werden müssen. Wird die Anzahl der beantragten Leistungen überschritten, muss der Plan um diese Positionen nachgenehmigt werden.
Das Datum und die Zahnarzt-Unterschrift bei den geplanten Leistungen sowie bei der Abrechnung/Abschluss der Behandlung sind immer zwingend notwendig anzugeben.
Gemäß Richtlinien erfordert der Röntgenbefund aktuelle (in der Regel nicht älter als sechs Monate), auswertbare Röntgenaufnahmen. Liegen diese nicht vor, handelt es sich um eine nicht richtlinienkonforme Parodontose-Behandlung, die nicht zu Lasten der Krankenkassen abgerechnet werden kann.
Die Abrechnung der Geb.-Nrn. P200/P201 (geschlossenes Vorgehen) setzt in der Regel voraus, dass diese Leistungen unter Lokalanästhesie erbracht werden. Offene Verfahren (Geb.-Nrn. P202/P203, chirurgische Therapie) erfordern immer eine Anästhesie, die in der Karteikarte entsprechend zu dokumentieren und über die kons.-chirurg. Abrechnung abzurechnen ist.
(Fundstelle: Amtliche Seiten 2009/09)
Parodontose-Behandlung Offenes/geschlossenes Vorgehen
Parodontose-Behandlung: Offenes/geschlossenes Vorgehen
Voraussetzung für eine vertragszahnärztliche Parodontose-Therapie ist eine Zahnfleischtaschentiefe von mindestens 3,5 mm und mehr bzw. PSI-Code 3 und 4.
Grundsätzlich sollte das geschlossene Vorgehen der Standardbeginn einer PAR-Behandlung sein. Nur in Ausnahmefällen kann das offene Vorgehen auch ohne vorheriges geschlossenes Vorgehen gewählt werden. Dann ist nur die Position P202 bzw. P203 abrechenbar. Dies ergibt sich aus der Leistungsbeschreibung: „Die Leistungen nach P202, P203 setzen chirurgische Maßnahmen im Rahmen der systematischen Behandlung der Parodontopathien voraus. Diese umfassen die Lappenoperation (einschließlich Naht und/oder Schleimhautverbände) sowie das supra- und subgingivale Debridement“.
Ob ein sofortiges offenes Vorgehen bei einer Sondiertiefe von mehr als 5,5 mm indiziert ist, ist im Einzelfall kritisch zu beurteilen. Im Frontzahnbereich besteht aus ästhetischen Gründen eine strenge Indikation zum offenen Vorgehen.
Tabakkonsum gehört zu den exogenen Risikofaktoren bei Parodontalerkrankungen. Dies ist bei der Indikation zur Durchführung einer Therapie zu berücksichtigen. Grundsätzlich kann allerdings auch Rauchern eine PAR-Therapie nicht verweigert werden. Offene Verfahren sind aber kontraindiziert und stellen bei Rauchern keine vertragszahnärztliche Leistung dar.
Dies wurde auf der PAR-Referenten-Tagung der KZBV vom 11. Juni 2004 in München festgestellt.
(Fundstelle: Amtliche Seiten 2007/12)
Röntgendiagnostik und fehlender Zahnstein Voraussetzung für eine PAR-Behandlung
Gemäß Richtlinien zur systematischen Behandlung von Parodontopathien sind neben der Anamnese und dem klinischen Befund insbesondere Röntgenaufnahmen Grundlage für die PAR-Behandlung. Der Röntgenbefund erfordert aktuelle (in der Regel nicht älter als sechs Monate), auswertbare Röntgenaufnahmen.
Des Weiteren ist regelmäßige Voraussetzung für die durchzuführende Parodontitistherapie das Fehlen von Zahnstein und sonstiger Reizfaktoren sowie die Anleitung des Patienten zur richtigen Mundhygiene.
In diesem Zusammenhang bitten wir um Beachtung, dass die Geb.-Nr. 107 (Zst) lediglich einmal pro Kalenderjahr abrechnungsfähig ist. Weitere Maßnahmen zum Entfernen harter Zahnbeläge in demselben Kalenderjahr stellen keine Vertragsleistung dar.
(Fundstelle: Gelbe Seiten 2010/06)
Röntgendiagnostik für die PAR-Behandlung
PAR-Behandlung und Röntgendiagnostik
In der Richtlinie Abschnitt B. V. 2 zur Parodontitis-Behandlung ist unter anderem geregelt, dass zur Diagnostik Röntgenaufnahmen erforderlich sind. Diese sollten grundsätzlich nicht älter als sechs Monate sein.
Nur bei entsprechender medizinischer Indikation kann hiervon im Ausnahmefall abgewichen werden.
Fundstelle: Gelbe Seiten 2017/09
Röntgendiagnostik bei der PAR-Behandlung
Versand der Monatsabrechnungen PAR
Hinweise BEMA-Nrn. Teil 5 (ZE)
BEMA-Nr. 19 - Provisorische Krone, provisorische Brückenglieder 19
Im Einzelfall kann es vorkommen, dass z. B. bei einem Schmerzpatienten eine ältere vorhandene Krone/Brücke entfernt werden muss und nach konservierender Behandlung dieser Zahn zunächst mit einer provisorischen Krone/Brücke versorgt wird, um den weiteren Verlauf abzuwarten.
Sofern es sich um einen eigenen Patienten handelt, ist die hierfür abrechenbare BEMA.-Nr. 19 mit der definitiven Versorgung über den Heil- und Kostenplan zu beantragen und abzurechnen. Wir bitten in diesem Zusammenhang um Beachtung, dass grundsätzlich vor Beginn einer Präparation eine Festzuschussfestsetzung durch die Krankenkasse vorliegen muss. Das beispielhaft genannte Vorgehen stellt den Ausnahmefall dar. Wir empfehlen, ggf. kurzfristig eine Zuschussfestsetzung per Fax von der Krankenkasse einzuholen.
BEMA-Nr. 19 04.08.2017
BEMA-Nr. 89 - Beseitugung grober Artikulations- und Okklusionsstörungen 89
Abrechenbarkeit der BEMA-Nr. 89 -Beseitigung grober Artikulations- und Okklusionsstörungen vor Eingliederung von Prothesen und Brücken.
Die BEMA-Nr. 89 ist abrechenbar: Die BEMA-Nr. 89 ist nicht abrechenbar:
– für Einschleifmaßnahmen an
vorhandenen Einzelkronen
vorhandenen festsitzenden Brücken
– zur Beseitigung grober Artikulations- und Okklusionsstörungen VOR der Eingliederung von
auch im Zusammenhang mit Wieder-herstellungen und Erweiterungen – nur einmal je Heil- und Kostenplan, d. h. je Behandlungsfall, abrechnungsfähig im Zusammenhang
mit der Eingliederung von Einzelkronen
mit der Eingliederung von festsitzenden Schienen (verblockte Kronen)
mit dem Einschleifen zur Aufnahme von Halte- oder Stützvorrichtungen
mit Einschleifmaßnahmen an abnehmbaren Prothesen und Brücken
mit der Eingliederung eines Aufbissbehelfes
Eine routinemäßige Abrechnung widerspricht dem Wirtschaftlichkeitsgebot!
BEMA-Nr. 89 24.08.2017
BEMA-Nr. 98a - individueller oder individualisierter Löffel 98a
BEMA-Nr. 98a (Abformung mit individuellem oder individualisiertem Löffel)
Die BEMA-Nr.98a ist nur abrechnungsfähig, wenn der übliche konfektionierte Löffel nicht ausreicht. Beispielsweise bei:
Abweichung des Kieferbogens bzw. der Kieferform,
Abweichung der Relation von Kieferlänge zu Kieferbreite (z. B. langer, sehr schmaler Kiefer)
hohem, so genannten „gotischen“ Gaumen
Varianten des Verlaufs der umgebenden Grenzzonen (z. B. sehr hoch ansetzende Bänder)
besonderer Form und Stellung der vorhandenen Restbezahnung
besonderer Form und Stellung bereits vorhandenen Zahnersatzes
besonders hoher Anforderungen an die Präzision der Abformung (z. B. weitspannige Brücke)
Vereinbarte Abrechnungsbestimmungen
Eine Leistung nach der Nr. 98a kann auch neben Kronen und Brücken, nicht jedoch neben einer Einzelkrone (Nr. 20), kann je Kiefer, abgerechnet werden.
Eine Leistung nach Nr. 98a neben den Nrn. 98b und 98c für denselben Kiefer nur in den Fällen abgerechnet werden, in denen für die prothetische Versorgung eines zahnarmen Kiefers neben dem Funktionsabdruck für die Versorgung der noch stehenden Zähne durch Kronen eine Abformung mit individuellem Löffel vorgenommen werden muss.
Wird ein individueller Löffel allein wegen der Verwendung bestimmter Abformmaterialien angefertigt, ohne dass die Voraussetzungen nach Nr. 1 der Abrechnungsbestimmungen zu Nr. 98a vorliegen, können nur die Material- und Laboratoriumskosten abgerechnet werden. In diesen Fällen ist auf der Material- und Laborkostenrechnung zu vermerken: ohne Nr. 98a.
Die BEMA-Nr. 98a ist nicht abrechnungsfähig:
im Zusammenhang mit der Herstellung einer Einzelkrone (Nr. 20) je Kiefer,
im Zusammenhang mit der Herstellung von Suprakonstruktionen auf Implantaten
im Zusammenhang mit der Wiederherstellung und/oder Erweiterung einer abnehmbaren Prothese (Nr. 100)
wegen alleiniger Verwendung bestimmter Abformmaterialien (Methode).
Bei der BEMA-Nr. 98a handelt es sich um eine bewilligungsspflichtige Leistung. Im zahntechnischen Labor wird die BEL-Pos. 021 1 in Ansatz gebracht, zusätzlich kann das verbrauchte Abdruckmaterial berechnet werden.
Mit Einführung des neuen BEMA zum 01.01.2004 wurde die Leistungsbeschreibung der Nr. 98a geändert. Dieser ist zu entnehmen, dass nun auch für die Abformung mit einem individualisierten Löffel die BEMA-Nr. 98a abrechenbar ist. Wir bitten in diesem Zusammenhang jedoch um Beachtung, dass der individualisierte Löffel nicht standardmäßig in Ansatz gebracht werden kann, sondern auch hier die Voraussetzung ist, dass der übliche Löffel wegen besonderer Kieferformen nicht ausreicht. Der konfektionierte Löffel kann durch Maßnahmen wie z. B. Verlängerung, Beschleifen o. Ä. individualisiert werden.
BEMA-Nr. 98f-98h - Halte- und Stützvorrichtungen 98f-98h
Die Abrechnungsfähigkeit der BEMA-Nr. 98f & 98h finden Sie im unten aufgeführtem pdf-Dokument
BEMA-Nr. 98f-98h
Abrechnung bei Wiedereingliederung von Brücken
Wiedereingliederung von Brücken
Aufgrund vieler fehlerhaft eingereichter Heil- und Kostenpläne zeigen wir anhand von Beispielen die korrekte Abrechnung der Wiedereingliederung von Brücken auf.
Beispiel 1: K – B – K
BEMA-Nr. 95a + 2 x FZ 6.8
Beispiel 2: K – B – K – K
BEMA-Nr. 95a + BEMA-Nr. 24a + 3 x FZ 6.8
Beispiel 3: B – K – K – B – B – K
BEMA-Nr. 95b + 3 x FZ 6.8
Beispiel 4: B – K – K
Wir verweisen in diesem Zusammenhang auch auf das Kompendium Wiederherstellungen im Festzuschusssystem.
Abrechnung der GOZ-Nr. 2197 neben BEMA-Leistungen
Mit Verweis auf die Broschüre „Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ“ möchten wir auf die Abrechnung der adhäsiven Befestigung nach GOZ-Nr. 2197 aufmerksam machen, da es hierzu immer wieder zu Fragen kommt.
Berechnungsfähig ist die GOZ-Nr. 2197 z. B. für die adhäsive Befestigung von Kronen und Brücken nach den BEMA-Pos. 20a-c und 91a-d sowie für die adhäsive Wiedereingliederung von Kronen, Brücken und Verblendungen.
Wird z. B. eine Krone adhäsiv wiederbefestigt, so fallen dafür die Positionen BEMA 24a und GOZ 2197 an.
Durch die zusätzliche GOZ-Position wird die Versorgung abrechnungstechnisch gleichartig mit der Folge, dass der Leistungsanspruch für Härtefallpatienten auf den doppelten Festzuschuss begrenzt ist. Die Kosten für das Befestigungsmaterial sind mit der Pos. 2197 abgegolten und nicht zusätzlich berechenbar.
Abrechnung von Materialkosten bei ZE
Bitte beachten Sie, dass die Kosten für z. B. Mischkanülen, Mischblöcke, Kartuschen, Fräsen etc. Bestandteile der allgemeinen Praxiskosten sind, die in den abrechnungsfähigen Leistungsansätzen enthalten sind. Eine zusätzliche Abrechnung dieser Kosten ist nicht möglich.
Bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen sind Materialkosten gesondert abrechnungsfähig. Über den Eigenbeleg werden fallbezogen die tatsächlich in der Praxis angefallenen Kosten abgerechnet für
Kunststoff für provisorische Kronen / Brücken
provisorische Stiftverankerung
konfektionierte Schrauben und Stifte
Material für direkte Teilunterfütterungen
(Fundstelle: Gelbe Seiten 2010/12)
Abrechnung-HKP erst nach definitiver Eingliederung
HKP-Abrechnung erst nach definitiver Eingliederung
In Ziff. 2 der Allgemeinen Bestimmungen zum BEMA ist festgehalten, dass eine Leistung nur dann abrechnungsfähig ist, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht wird. Dem Teil 5 Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen sind dann unter der BEMA-Nr. 20 – Versorgung eines Einzelzahnes … – sowie den Nrn. 91/92 – Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke… – die abgegoltenen Leistungen zu entnehmen: Präparation, ggf. Farbbestimmung, Bissnahme, Abformung, Einprobe, Einzementieren, ….
Diese Leistungen sind demnach erst dann vollständig erbracht, wenn der Zahnersatz definitiv einzementiert wurde. Erfolgt beispielsweise aus Gründen der Eingewöhnung o. ä. eine provisorische Eingliederung des Zahnersatzes, darf eine Abrechnung über die KZV erst nach definitiver Einzementierung vorgenommen werden. Ziff. 2 der Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses regelt insoweit, dass die Festzuschüsse erst dann gewährt werden, wenn die auslösenden Befunde so versorgt sind, dass keine weitere Versorgungsnotwendigkeit mehr besteht.
Im Ausnahmefall können noch nicht vollständig abgeschlossene Leistungen (als Teilleistung) abgerechnet werden, wenn der fehlende Abschluss auf ein Ausbleiben oder eine Weigerung des Patienten zurückzuführen ist.
In diesem Fall sollte der Patient mindestens einmal schriftlich zu einem weiteren Termin zwecks Eingliederung aufgefordert worden sein.
(Fundstelle: Gelbe Seiten 2009/12)
Abtretung für andersartige Versorgung
Grundsätzlich hat die Abrechnung andersartiger Versorgungen direkt mit dem Patienten zu erfolgen. Eine Ausnahme hiervon bildet andersartiger Zahnersatz von Versicherten der AOK NORDWEST, SVLFG und Knappschaft; nur in diesen Fällen kann eine Abrechnung auch über die KZV S-H vorgenommen werden (siehe Rundschreiben der KZV S-H vom 17.05.2005). Voraussetzung hierfür ist, dass eine vom Patienten entsprechend unterschriebene Abtretungserklärung für diesen Fall der Abrechnung beiliegt.
Klarstellung zur Adhäsivbrücke
Aus gegebenem Anlass bitten wir um Beachtung, dass aufgrund der Vorgaben durch die Zahnersatz-Richtlinie eine Versorgung mit Adhäsivbrücken mit Metallgerüst nach den BEMA-Nrn. 93a/b nur zum Ersatz eines Schneidezahns oder bei Versicherten, die das 14. aber noch nicht das 21. Lebensjahr vollendet haben, zum Ersatz von zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen möglich ist. Der Ersatz eines Eckzahns oder anderer Zähne durch eine Adhäsivbrücke stellt keine Vertragsleistung dar und löst keinen Festzuschuss aus. Eine Abrechnung zu Lasten eines gesetzlichen Kostenträgers ist somit ausgeschlossen.
Fundstelle: Gelbe Seiten 2016/12
EDV-Ausdruck
Kann individuell per EDV erstellt werden. Inhalt, Aufbau und Struktur dürfen nicht verändert werden.
Keine Planungs- bzw. Ausstellungsgebühr abrechenbar
Für die Planung oder Erstellung darf keine Gebühr vom Versicherten verlangt werden.
Der Heil- und Kostenplan ist vor Beginn der Behandlung der Krankenkasse zur Prüfung
vorzulegen; diese kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Ohne vorherige Bewilligung der Krankenkasse erhält der
Versicherte keinen Festzuschuss.
Das Bewilligungsverfahren für Wiederherstellungsmaßnahmen bleibt auch mit Ein-
führung des Festzuschuss-Systems unverändert.
Regelversorgung, gleich- & andersartiger Zahnersatz
Regelversorgung gleichartiger Zahnersatz andersartiger Zahnersatz
Identisch mit den in den Festzuschüssen beschriebenen Befunden
BEMA und BEL II Leistung Beinhaltet die Regelversorgung, enthält jedoch Add-on-Leistungen (zusätzliche Leistungen)
BEL II und BEB Völlig andere Versorgungsform als in der Regelversorgung beschrieben.
Abrechnung: GOZ und BEB bzw. freie Vereinbarung.
Bei Härtefällen ist zu beachten, dass die Krankenkasse den über den doppelten Festzuschuss liegenden tatsächlichen Rechnungsbetrag nur übernimmt, wenn eine Regelversorgung durchgeführt wird.
Bei zahntechnischen Leistungen für Härtefälle übernimmt die Krankenkasse nur die Kosten für NEM-Legierungen.
Fundstelle: Gelbe Seiten 2004/12
Auslagenersatz für Materialien bei Zahnersatz
Außervertraglichen Laborleistungen ZE übermitteln
Übermittlung außervertraglichen Laborleistungen
Teilweise wurden von Fremdlaboratorien bei außervertraglichen Leistungen anstelle von einzelnen Nicht-BEL-Positionen (NBL) nur eine einzige Laborposition mit der Angabe „Aufwandsbezogene/auftragsbezogene Mehrleistungen“ übermittelt.
Wir bitten um Beachtung, dass bei papierloser Abrechnung diese Leistungen, die aufgrund der Anfertigung eines gleichartigen/andersartigen Zahnersatzes anfallen, mit dem Kürzel „NBL“ und dem jeweiligen Leistungstext in der Labor- XML- Datei einzeln aufgeführt werden.
Bei papiergebundener Abrechnung können auch weiterhin BEB-Nrn. übermittelt werden.
Fundstelle: Gelbe Seiten 2012/09
Bonus bei nicht genehmigungspflichtigen Wiederherstellungen
Sofern bei Wiederherstellungsmaßnahmen keine Zuschussfestsetzung durch die Krankenkasse erfolgt, weil diese nicht genehmigungspflichtig sind (nie Härtefälle), ist es zwingend notwendig, dass Sie den Bonus des Patienten im Feld IV. eintragen, damit die KZV Schleswig-Holstein eine korrekte Festsetzung der Höhe der Festzuschüsse vornehmen kann.
Bei der chirurgischen Kronenverlängerung handelt es sich um keine vertragszahnärztliche Leistung. Die Abrechnung kann hier nur privat mit dem Patienten erfolgen.
Fundstelle: Gelbe Seiten 2007/12
Fehler bei Antragstellung bzw. Abrechnung von Heil- und Kostenplänen
Um Rücksendung von Heil- und Kostenplänen und somit deren Nicht-Auszahlung zu vermeiden, machen wir Sie von Zeit zu Zeit auf vermeidbare Fehler im Zusammenhang mit der Zahnersatz-Abrechnung aufmerksam. Bitte beachten Sie auch unsere aktuellen Hinweise!
Auffallend häufig werden Leistungen wie Vollverblendungen, Verblendungen außerhalb der Verblendgrenze oder auch Glasfaserstifte bei Härtefällen (100 %) als Regelversorgung abgerechnet. Richtigerweise handelt es sich bei diesen Fällen um gleichartige Versorgungen, die aufgrund der Begrenzung auf den doppelten Festzuschuss auch einen entsprechenden Eigenanteil für den Patienten auslösen.
Korrekte Positionen zum individuellen Löffel bzw. Funktionslöffel:
Individueller Löffel → BEMA-Nr. 98a → BEL-Nr. 021 1
Funktionslöffel → BEMA-Nr. 98b/c → BEL-Nr. 021 2
Die BEL-Nrn. 202 1 (Einarmige gegossene Halte-, Stütz- oder Verbindungselemente) und 380 0(Einfache gebogene Halte-/Stützvorrichtung) lösen kein Honorar aus. Auch nicht bei der Neuplanung einer Klammer!
Das Auffüllen eines Teleskopes im indirekten Verfahren mit Abdruck mittels Basisteil Kunststoff (BEL-Nr. 802 4) wird einer Zahnerweiterung gleichgesetzt → Festzuschuss 6.4, ggf. 6.4.1.
Wiederherstellungsmaßnahmen → ohne Befundveränderung → Festzuschuss 6.0 – 6.3
→ mit Befundveränderung → Festzuschuss 6.4 / 6.5
Die Festzuschüsse 6.0 – 6.5 können für denselben Kiefer in derselben Sitzung nicht kombiniert werden.
Fällt neben Wiederherstellungsmaßnahmen nach den Festzuschüssen 6.0 – 6.5 eine Unterfütterung an, so ist der Festzuschuss 6.6 / 6.7 daneben ansatzfähig.
Andersartige Versorgungen können mit Abtretungserklärung nur über die KZV S-H abgerechnet werden, sofern es sich um die Kostenträger AOK NORDWEST, SVLFG oder die Knappschaft handelt.
Vor Erstellung der Abrechnung müssen die Auslagennachweise des Fremdlabors hinsichtlich der korrekten Laborpositionen in ihrer korrekten Anzahl gesichtet werden.
Fundstelle: Gelbe Seiten 2017/03
Festzuschussbewilligung Datumsangabe
Datum der Festzuschussbewilligung
Sofern Sie eine Abrechnung per Diskette vornehmen oder online bzw. papierlos einreichen, bitten wir um Beachtung, dass das Datum der Festzuschussbewilligung zwingend im Feld „IV. Zuschussfestsetzung“ anzugeben ist, sofern eine Bewilligung des Kostenträgers (ggf. notwendigerweise) vorliegt.
Liegt keine Bewilligung vor, bleibt das Feld leer!
Festzuschüsse 6.0 - 6.5 kombinieren
Kombination der Festzuschüsse 6.0 – 6.5
· Die Festzuschüsse 6.0 – 6.5 können für denselben Kiefer in einer Sitzung nicht kombiniert werden.
· Für Wiederherstellungen ohne Befundveränderung ist der Festzuschuss 6.0 (ohne zahntechnische Leistungen), 6.1 bzw. 6.2 (Kunststoffbereich) oder 6.3 (gegossener Metallbereich) anzusetzen.
· Für Wiederherstellungen mit Befundveränderung (Erweiterung) ist der Festzuschuss 6.4 (Kunststoffbereich) bzw. 6.5 (Metallbereich) anzusetzen.
· Fällt neben einer Unterfütterung (Festzuschuss 6.6/6.7) noch eine Wiederher-stellungsmaßnahme an, so ist ein Festzuschuss nach 6.0 – 6.5 (je nach Wiederher-stellungsmaßnahme) zusätzlich ansetzbar.
Festzuschüsse bei Stiftaufbauten
1. Stiftaufbauten
konfektionierter metallischer Stiftaufbau – Festzuschuss 1.4
gegossener metallischer Stiftaufbau – Festzuschuss 1.5
adhäsiv befestigte Stifte – gleichartig
Keramik-/Composit-/Kohlefaser-Quarz-/Fiberglasstifte – gleichartig, Festzuschuss 1.4
Fundstelle: Gelbe Seiten 2006/12
Aus gegebenem Anlass möchten wir Sie auf die Abrechenbarkeit von Freiendbrücken hinweisen, da uns vermehrt Zahnersatz-Planungen zur Kenntnis gegeben wurden, die aufgrund der bestehenden Zahnersatz-Richtlinie Nr. 22 gutachterlich nicht befürwortet werden konnten.
„Brücken sind angezeigt, wenn dadurch in einem Kiefer die geschlossene Zahnreihe wiederhergestellt wird. In der Regel sind Endpfeilerbrücken angezeigt. Freiendbrücken sind nur bis zur Prämolarenbreite und unter Einbeziehung von mindestens zwei Pfeilerzähnen angezeigt; in Schaltlücken ist der Ersatz von Molaren und von Eckzähnen durch Freiendbrücken ausgeschlossen“.
R KV BV KV KV
B f kw kw
Für dieses Beispiel werden keine Festzuschüsse ausgelöst, da die Therapieplanung eine Freiendbrücke zum Ersatz eines Eckzahnes in einer Schaltlücke vorsieht. Unerheblich ist hierbei, dass in der Zeile Regelversorgung eine Endpfeilerbrücke von 22 – 24 eingetragen wurde.
Wir bitten um Beachtung bei Ihren zukünftigen Beantragungen.
Gesichtsbogen und funktionsanalytische Leistungen bei ZE-Behandlung
Zahnersatz: Gesichtsbogen, funktionsanalytische Leistungen
Die Verwendung eines Gesichtsbogens bzw. die Modellmontage mit Hilfe eines Gesichtsbogens stellt ein zusätzliches Element dar, das in der Regelversorgung des befundbezogenen FZ-Systems nicht hinterlegt ist und nur nach GOZ bzw. BEB berechnet werden kann.
Zusätzliche Elemente führen aber dazu, dass die Versorgung abrechnungstechnisch gleichartig wird, mit der Folge, dass bei Härtefällen die Leistungspflicht der Krankenkasse auf den doppelten Festzuschuss begrenzt ist.
Fundstelle: Gelbe Seiten 2015/06
HKP - Erklärung des Versicherten
Erklärung des Versicherten auf dem Heil- und Kostenplan
Wir möchten darauf hinweisen, dass mit dem Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes die Aufklärung der Patientin/des Patienten über Art, Umfang, voraussichtliche Kosten und voraussichtlichen Herstellungsort/ voraussichtliches Herstellungsland vor Behandlungsbeginn
mit der Unterschrift der Patientin/des Patienten auf dem Heil- und Kostenplan im Feld „Erklärung des Versicherten“ zu dokumentieren ist.
Ein vom Patienten „blanko“ unterschriebener Heil- und Kostenplan, der dem von der Krankenkasse bewilligten und von der Praxis abgerechneten Heil- und Kostenplan lediglich beigefügt wird, kann nicht als ausreichende schriftliche Aufklärung der Patientin/des Patienten gewertet werden.
HKP Formular Änderung
Änderung des Vordrucks „Heil- und Kostenplan“
Nach Einführung der einspannigen Adhäsivbrücke sind Änderungen der Befundkürzel auf dem Heil- und Kostenplan erforderlich geworden.
„a = Adhäsivbrücke (Anker)“
„ab = Adhäsivbrücke (Brückenglied)“
„aw = erneuerungsbedürftige Adhäsivbrücke (Anker)“
„abw = erneuerungsbedürftige Adhäsivbrücke (Brückenglied)“.
„ABV = Adhäsivbrücke (Brückenglied mit vestibulärer Verblendung)“
„ABM = Adhäsivbrücke (Brückenglied, vollkeramisch oder keramisch vollverblendet)“.
Bitte beachten Sie, dass das Befundkürzel „A = Adhäsivbrücke (Anker)“ bei der Therapieplanung nicht mit den Befundkürzeln „V“ oder „M“ kombiniert werden darf, da die Verblendung eines Flügels bei einer Adhäsivbrücke gemäß der Festzuschussrichtlinie zu Befund 2.7 nicht einsetzbar ist.
Vorhandene ZE Heil- und Kostenpläne können aufgebraucht werden, jedoch unter Verwendung der o.g.Befundkürzel.
NBL-Leistungen bei ZE-Regelversorgungen
Zusätzliche NBL-Leistungen bei Regelversorgungen
Werden auf dem Auslagennachweis des Eigen- bzw. Fremdlabors zusätzlich NBL-Leistungen (nach BEB o. Ä.), wie z. B. für das Silanisieren, oder die BEL-Nr. 002 3 (Verwendung
von Kunststoff) bei einer Regelversorgung nach Befund 3.2 bzw. 4.6, abgerechnet, wird aus einer Regelversorgung eine
abrechnungstechnisch gleichartige Versorgung. In der Folge ist bei Härtefällen die Leistungspflicht der Krankenkasse auf den doppelten Festzuschuss begrenzt!
Fundstelle: Gelbe Seiten 2015/09
Reparaturen im Metallbereich
Um die Festzuschüsse korrekt ansetzen zu können, ist es wichtig zu wissen, ob eine Reparatur im
Kunststoffbereich oder im Metallbereich erbracht wurde.
Hier einige Laborpositionen des BEL II – 2014, die auf eine Wiederherstellung im Metallbereich hinweisen:
BEL-Pos. Leistungsinhalt
202 5–202 8 Kralle/Ney-Stiel/Auflage/Umgehungsbügel
204 1 Zweiarmige gegossene Halte- und Stützvorrichtung mit Auflage
208 1–208 3 Rückenschutzplatte/Metallzahn, gegossen/Metallkaufläche, gegossen
212 0 Zuschlag für einzeln gegossene Klammer(n)
802 6 Leistungseinheit Rückenschutzplatte einarbeiten
804 0 Retention gegossen
807 0 Metallverbindung bei Instandsetzung/Erweiterung
Diese Leistungspositionen zählen nur in den Metallbereich, wenn eine Metallverbindung durch Lötung erfolgte (bitte auf der Laborrechnung oder auf dem Heil- und Kostenplan vermerken):
380 0 Einfache gebogene Halte-/Stützvorrichtung + ”Lötung”
380 5 Einfache gebogene Halte- und Stützvorrichtung – gebogene Auflage + ”Lötung”
381 0 Sonstige gebogene Halte- und/oder Stützvorrichtung + ”Lötung”
802 7 Leistungseinheit Kunststoffsattel lösen und wieder befestigen + ”Lötung”
803 0 Retention gebogen + ”Lötung”
Teilleistungen abrechnen
Die genauen Erläuterungen entnehmen Sie bitte den unten beigefügten pdf-Dokument
Es gelten folgende Verblendgrenzen:
Oberkiefer: bis einschließlich Zahn 5
Unterkiefer: bis einschließlich Zahn 4
Die Erneuerung von Verblendungen außerhalb der richtliniengemäßen Verblendgrenzen stellt eine außervertragliche Leistung dar, die mit dem Versicherten zu vereinbaren ist. Ein Anspruch auf einen Festzuschuss besteht nicht.
(Fundstelle: Gelbe Seiten 2011/09)
Wiederherstellungen nach BEMA-Nr. 100
Zahnersatz – Wiederherstellungen nach BEMA-Nr. 100
Wiederherstellung in einer Sitzung:
Sind mehrere Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese notwendig, kann die BEMA-Nr. 100 auch bei mehreren Arbeitsgängen nur einmal abgerechnet werden, wenn es der Zahnärztin / dem Zahnarzt möglich ist, alle notwendigen Maßnahmen in einer Sitzung durchzuführen. In diesem Fall ist die höher bewertete BEMA-Nr. anzusetzen. Bitte beachten Sie, dass Festzuschüsse jedoch ggf. für jede durchgeführte Wiederherstellungsmaßnahme ansatzfähig sind. Beachten Sie hierzu auch die Kombinationstabelle der KZBV.
Wiederherstellung in einer Sitzung nicht möglich:
Sind mehrere Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese durchzuführen, können die BEMA-Nrn. 100a oder b mehrfach bzw. neben den BEMA-Nrn. 100c bis f nur dann abgerechnet werden, wenn es dem Zahnarzt nicht möglich ist, alle notwendigen Maßnahmen in einer Sitzung durchzuführen.
Bitte tragen Sie eine entsprechende Notiz im Feld Bemerkungen ein.
Auch hier sind ggf. für jede durchgeführte Wiederherstellungsmaßnahme Festzuschüsse ansatzfähig.
Wiederherstellungsmaßnahme - notwendige Angaben
Angabe der Wiederherstellungsmaßnahme
Bei Wiederherstellungsmaßnahmen ist eine Angabe über die Art dieser Maßnahme aufgrund des vereinbarten Datenträgeraustausches zwingend erforderlich.
Des Weiteren dient diese Angabe zur korrekten Ermittlung der Festzuschüsse und der Honorarabrechnung. Bei Wiederherstellungen größeren Umfanges ist zudem eine Angabe hilfreich, ob es sich um eine „einzeitige“ oder „zweizeitige“ Reparatur handelt.
In diesem Zusammenhang möchten wir darum bitten, auf den Eintrag von persönlichen Patientenbegründungen wie z. B. „aus finanziellen Gründen“ oder „Krebserkrankung“ zu verzichten.
Zahnersatz und Zahnkronen Bewilligung der Krankenkasse
Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen:
Notwendige vorherige Festsetzung des Zuschusses durch die Krankenkasse
Gemäß § 87 Abs. 1a SGB V sowie § 1 der Anlage 17 zum BMV-Z/EKVZ hat der Vertragszahnarzt bei der Versorgung mit Zahnersatz vor Beginn der Behandlung einen ZE-Heil- und Kostenplan (Teil 1 und ggf. 2) zu erstellen. Dieser ist der Krankenkasse zur Prüfung vorzulegen. Mit der Versorgung soll erst begonnen werden, wenn der bewilligte Heil- und Kostenplan vorliegt.
Dies gilt auch für die Befundklasse 5 (Interimsversorgungen) und die Festzuschuss-Befunde 1.4 und 1.5 als alleinige Leistung. Ausnahme: Die Betriebskrankenkassen verzichten bei den Zuschüssen 1.4/1.5 auf eine Bewilligung.
Im notwendigen Einzelfall kann eine Fax-Bewilligung angefordert werden.
Ausnahmeregelungen bei Wiederherstellungen sind hiervon unberührt.
Um Regresse auszuschließen, bitten wir um Beachtung!
Implantate bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen
Aktuelle BSG-Rechtssprechung
Eine Entscheidung des Bundessozialgerichts (B 1 KR 37/02 vom 13.07.2004) hat sich mit der Frage beschäftigt, wann eine „generalisierte Nichtanlage von Zähnen“ im Sinne der Behandlungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses für die vertragszahnärztliche Versorgung in Verbindung mit § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V anzunehmen ist.
Nach Ansicht des Bundessozialgerichts setzt diese Ausnahmeindikation zumindest das mehrheitliche Fehlen der typischerweise in einem Kiefer angelegten Zähne voraus. Der Begriff „generalisiert“ erfordert ein in markanter Weise ausgeprägtes Fehlen, welches der vollständigen Nichtanlage nahe kommt. Implantologische Leistungen werden nur bei einer über die zahnmedizinische Notwendigkeit hinausgehenden qualifizierten Ausnahmesituationen gewährt; dabei muss die Vergleichbarkeit zu den anderen anerkannten Ausnahmefällen (z. B. Tumoroperation, Schädel- und Gesichtstrauma) gewahrt bleiben.
Ergänzend weist die KZV darauf hin, dass auch in Fällen, in denen eine generalisierte genetische Nichtanlage im Sinne der vorgenannten Rechtssprechung zu bejahen ist, ein Anspruch auf Kostenübernahme durch die Krankenkassen nur unter der weiteren Voraussetzung besteht, dass eine konventionelle Versorgung ohne Implantate im Einzelfall nicht möglich ist. Letzteres ist – nach den Behandlungsrichtlinien – bei einer generalisierten genetischen Nichtanlage von Zähnen nur dann der Fall, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgetragenen Zahnersatz nicht belastbar ist.
Fundstelle: Amtliche Seiten 2005/03
Kostenübernahme Implantat durch die Krankenkasse
Wann bezahlt die Krankenkasse auch die Implantate?
Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen nach § 28 Abs. 2 SGB V
Grundsätzlich ist eine Kostenübernahme für implantologische Leistungen durch die gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen. Doch es gibt einige wenige Ausnahmen. Eine Leistungspflicht besteht danach unter folgenden kumulativen Voraussetzungen:
Vorliegen einer seltenen Ausnahmeindikation in einem besonders schweren Fall
Die implantologische Leistung muss im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung
Eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate ist nicht möglich.
Besonders schwere Fälle von Ausnahmeindikationen liegen vor
– In Tumoroperationen
– in Entzündungen des Kiefers, i. d. R. Osteomyelitis
– in Operationen infolge von großen Zysten (z. B. große follikuläre Zysten o. Keratozysten)
– in Operationen infolge von Osteopathien
– in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-Kiefer-Gaumenspalten) oder
– in Unfällen haben
bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen. Eine generalisierte Nichtanlage liegt vor, wenn bei rein zahlenmäßiger Betrachtung die Mehrzahl der typischerweise bei einem Menschen angelegten Zähnen je Kiefer fehlen.
Atrophie allein, auch in extremen Fällen, stellt keine Ausnahmeindikation dar.
Ist nur eine der drei Voraussetzungen nicht gegeben ( z. B. ist eine konventionelle Versorgung möglich) scheidet eine implantologische Versorgung zu Lasten der GKV aus.
Sind alle Voraussetzungen erfüllt, ist wie folgt vorzugehen:
Der Zahnarzt erstellt vor Beginn der Behandlung ein einheitliches Konzept für die implantologische und die prothetische Behandlungsplanung nach der GOZ. Dabei sind die vorgesehenen zahnärztlichen Leistungen, das Implantatsystem, der Implantattyp, die Lage der Implantate und die geschätzten Material- und Laborkosten anzugeben. Der Zahnarzt übermittelt der Krankenkasse die Behandlungs- und Kostenplanung.
Die Krankenkasse erteilt den Gutachtenauftrag an einen der Vertragsgutachter. Gleichzeitig übersendet sie dem behandelnden Zahnarzt den Begutachtungsvordruck (Anhang1) in zweifacher Ausführung. Dieser ist vom Zahnarzt zwingend und vollständig auszufüllen. Die Diagnose der Ausnahmeindikation ist dabei sorgfältig zu prüfen, damit keine unnötigen Kosten und beim Patienten keine unberechtigten Hoffnungen entstehen.
Eine generalisierte Nichtanlage liegt vor, wenn bei rein zahlenmäßiger Betrachtung die Mehrzahl der typischerweise bei einem Menschen angelegten Zähnen je Kiefer fehlen.Trifft dies nicht zu, ist der Patient entsprechend aufzuklären, dass sich eine Antragstellung für die Kostenübernahme in Bezug auf die Implantate erübrigt. Der Anspruch auf einen entsprechenden Festzuschuss zur Suprakontruktion bleibt davon unberührt.
Der ausgefüllte Anhang 1 ist dann mit Modellen, Röntgenaufnahmen und Befundberichten an den Gutachter zu senden.
Fundstelle: Gelbe Seiten 2008/12
Osseointegration v. enossalen Implantatpfosten vor Eingliederung einer Suprakonstruktion
Die Zahnersatz-Richtlinie Nr. 11i setzt zur Eingliederung der Suprakonstruktion die Osseointegration der Implantate voraus. Hierzu hat uns die KZBV ein mit den Bundesverbänden der Krankenkassen konsentiertes Papier zur Kenntnis gegeben:
Manche Krankenkassen bewilligen einen Heil- und Kostenplan erst dann, wenn die Osseointegration der zu versorgenden Implantate erfolgt ist.
Nr. 11i der Zahnersatz-Richtlinien „Voraussetzung für die Versorgung mit Suprakonstruktionen ist die Osseointegration der Implantate“ bezieht sich nur auf die Voraussetzungen der Durchführung der Versorgung und nicht die Erstellung des Heil- und Kostenplanes im Planungsstadium. Zudem ist eine solche Forderung auch nicht praktisch sinnvoll umsetzbar, da gutachterlich zunächst nur schwer oder gar nicht festzustellen ist, ob die Implantate osseointegriert sind. Das Interesse des Patienten, für seine Entscheidung, ob er sich Implantate inserieren lässt, einen Überblick über die auf ihn zukommenden Kosten zu erhalten, ist höher anzusetzen. Die Planung ist davon nicht abhängig zu machen.
Nach Ziffer 11 (i) der Zahnersatzrichtlinien gilt als eine Voraussetzung für die Versorgung mit Zahnersatz, dass die Osseointegration der Implantate erfolgt sein muss, bevor Zahnersatz eingegliedert wird. Dies bedeutet nicht, dass erst dann ein Heil- und Kostenplan aufzustellen ist, wenn diese Voraussetzung erfüllt ist. Maßgebend ist vielmehr die Regelung in Ziffer 10 der Zahnersatz-Richtlinien, dass auch im Falle der Versorgung mit Suprakonstruktionen die Erhebung des Gesamtbefundes des Gebisses und dessen Dokumentation im HKP vorauszugehen hat.
Osseointegration von enossalen Implantatpfosten
Wiederherstellung von Suprakontruktionen bei Implantaten
Wiederherstellung von Suprakontruktionen
Gemäß Festzuschuss-Richtlinie A Nr. 7 bei der Erstversorgung, der Erneuerung und der Wiederherstellung von Suprakonstruktionen für alle Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, d. h. etwa für die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente, keine Festzuschüsse ansetzbar sind. Die anfallenden Kosten können dem Patienten nur privat in Rechnung gestellt werden.
Wiederherstellung von Suprakontruktionen bei Implataten

References: § 28
 § 29
 § 87
 § 1
 § 28
 § 28