Source: http://docplayer.pl/1541278-Syllabus-rynologiczny.html
Timestamp: 2016-12-11 14:31:44+00:00

Document:
⭐syllabus rynologiczny
syllabus rynologiczny
Download "syllabus rynologiczny"
1 ISSN KWARTALNIK STYCZE MARZEC 2012 TOM XI ZESZYT 1 syllabus rynologiczny dodatek No 41 ANATOMIA I FIZJOLOGIA TRÑBKI S UCHOWEJ prof. dr hab. med. El bieta Hassmann-Poznaƒska OCENA CZYNNOÂCI TRÑBKI S UCHOWEJ dr med. Ma gorzata Maria Topolska prof. dr hab. med. El bieta Hassmann-Poznaƒska WYBRANE ASPEKTY POST POWANIA OKO OOPERACYJNEGO W CHIRURGII NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH prof. dr hab. med. Maciej Misio ek lek. Krzysztof Or owski lek. Micha Suchodolski prof. dr hab. med. Hanna Misio ek prof. dr hab. med. Eugeniusz Zi tek2 magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY k w a r t a l n i k STYCZE MARZEC 2012 TOM XI ZESZYT 1 (41) W NUMERZE TWORZYLI POLSKÑ LARYNGOLOGI prof. dr hab. med. Eugeniusz Zi tek...5 prof. dr hab. med. Czes awa Tarnowska ANATOMIA I FIZJOLOGIA TRÑBKI S UCHOWEJ...8 prof. dr hab. med. El bieta Hassmann-Poznaƒska OCENA CZYNNOÂCI TRÑBKI S UCHOWEJ...15 dr med. Ma gorzata Maria Topolska prof. dr hab. med. El bieta Hassmann-Poznaƒska WYBRANE ASPEKTY POST POWANIA OKO OOPERACYJNEGO W CHIRURGII NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH...22 prof. dr hab. med. Maciej Misio ek lek. Krzysztof Or owski lek. Micha Suchodolski prof. dr hab. med. Hanna Misio ek WIECZÓR AUTORSKI prof. A. KRZESKIEGO DEDYKOWANY KRZYSZTOFOWI PENDERECKIEMU..27 Agnieszka K opocka syllabus rynologiczny dodatek Komitet redakcyjny: redaktor naczelny prof. dr hab. med. Antoni Krzeski sekretarz redakcji dr med. Marcin Straburzyƒski redaktor mgr Dorota Polewicz Patronat naukowy: Klinika Otolaryngologii Oddzia u Stomatologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Rada naukowa: przewodniczàcy: prof. zw. dr hab. med. Grzegorz Janczewski cz onkowie: prof. zw. dr hab. med. Teresa Goêdzik- o nierkiewicz prof. dr hab. med. Stanis aw Bieƒ prof. dr hab. med. Wojciech Golusiƒski prof. dr hab. med. El bieta Hassmann-Poznaƒska prof. dr hab. med. Dariusz Jurkiewicz prof. dr hab. med. Barbara Maniecka-Aleksandrowicz prof. dr hab. med. Czes aw Stankiewicz prof. dr hab. med. Bo ena Tarchalska dr hab. med. Ewa Osuch-Wójcikiewicz Opracowanie graficzne: M-art, Jolanta Merc Drodzy Czytelnicy, zapewne wi kszoêç z Paƒstwa ju wie, e od 1 paêdziernika 2011 r. jestem kierownikiem Kliniki Otolaryngologii Oddzia u Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Obejmujàc t nowà funkcj, postanowi em, e b d : wymaga od wspó pracowników nie mniej, ni wymagano ode mnie w przesz oêci, wymaga od wspó pracowników nie mniej, ni wymagam od siebie, okazywa im nale yty szacunek, prowadzi z nimi otwarty dialog, uznawa ich racje, o ile argumenty u ywane przez nich b dà przekonujàce, sprzyja ich rozwojowi i samokszta ceniu, dok ada wszelkich staraƒ, aby mogli kszta ciç si w oêrodkach zagranicznych, cieszy si z ka dego ich sukcesu, unika wszelkich zachowaƒ, które mog yby byç odbierane jako mobbing. Natomiast postanowi em, e nie b d : zawistny o sukcesy moich wspó pracowników, kr powa si skorzystaç z ich wiedzy i doêwiadczenia, wszak z tytu u pe nienia funkcji nie mam monopolu na wiedz absolutnà, okazywa publicznie emocji, publicznie za atwia indywidualnych spraw personalnych, otacza si ludzmi ma ymi. Zdaj sobie spraw, e podstawà sprawowania urz du jest kultura dialogu, a w domu rodzinnym nauczano mnie, e wzgl dem innych osób nale y zachowywaç si przyzwoicie. Wydawca: ul. Ho a 37 lok. 5, Warszawa Adres korespondencyjny: Magazyn Otorynolaryngologiczny Warszawa 124, skr. poczt. 60 prof. Antoni Krzeski Wszelkie prawa zastrze one. Kopiowanie w cz Êci lub w ca oêci bez uzyskania zezwolenia wydawcy jest zabronione. Wydawca nie ponosi odpowiedzialnoêci za treêç reklam, og oszeƒ i materia ów sponsorowanych zamieszczonych w Magazynie Otorynolaryngologicznym. Magazyn Otorynolaryngologiczny przeznaczony jest wy acznie dla lekarzy, którzy posiadajà uprawnienia do wystawiania recept. Fotografia na ok adce patrz strona 5 Magazyn Otorynolaryngologiczny punktacja: KBN 4 pkt, Index Copernicus 2,32 pkt. Warszawa, styczeƒ 2012 r. 33 TWORZYLI POLSKÑ LARYNGOLOGI EUGENIUSZ ZI TEK ( ) Prof. Eugeniusz Zi tek urodzi si 9 grudnia 1930 r. we WrzeÊni. By absolwentem Wydzia u Stomatologii AM w Poznaniu, gdzie w 1954 r. uzyska dyplom lekarza stomatologii, oraz Wydzia u Lekarskiego PAM w Szczecinie, po ukoƒczeniu którego w 1961 r. uzyska dyplom lekarza medycyny. Od 1966 r. pracowa w Klinice Otolaryngologii PAM. W 1971 r. po obronie pracy pt. CzynnoÊç Êlinianek po przerwaniu struny b benkowej otrzyma stopieƒ doktora medycyny (promotorem pracy by prof. E. Mozolewski), a stopieƒ doktora habilitowanego w 1981 r. na podstawie pracy pt. Udoskonalona technika tworzenia przetok g osowych (opiekunem tej pracy by równie prof. E. Mozolewski). Tytu naukowy profesora nauk medycznych uzyska w 1991 r. W latach pracowa jako ordynator Oddzia u Laryngologicznego w Maroku. W latach pe ni funkcj kierownika Kliniki Laryngologicznej i by zatrudniony w PAM na stanowiskach: docenta ( ), profesora nadzwyczajnego ( ) i profesora zwyczajnego. Kwalifikacje zawodowe prof. Zi tek podnosi na sta ach zagranicznych. By y to sta e w Niemczech (Rostock 1972, Lipsk 1972, Greisfswald 1973, Berlin 1977, Drezno 1993), USA (Nowy Jork, Boston, St. Louis 1976), we Francji (Pary, Nancy 1980, Nantes 1993). Prof. Zi tek by cz onkiem Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów Chirurgów G owy i Szyi i pe ni funkcje: przewodniczàcego Oddzia u Szczeciƒskiego ( ), wiceprzewodniczàcego Zarzàdu G ównego Towarzystwa ( ), przewodniczàcego Komitetu Organizacyjnego XXXVI Zjazdu PTLO w Szczecinie (1994). Decyzjà ZG Towarzystwa zosta jego honorowym cz onkiem. By cz onkiem Krajowego Zespo u Specjalistów, a od 1995 r. by konsultantem regionalnym. Ponadto w latach oraz pe ni nadzór specjalistyczny w zakresie otolaryngologii w województwie gorzowskim. W pracy naukowej prof. Zi tek wraz z asystentami Kliniki kontynuowa nie tylko zagadnienia swoich poprzedników (prof. Józefa Taniewskiego i prof. Erwina Mozolewskiego), ale rozwinà te nowe kierunki badaƒ, które dotyczy y m.in.: epidemiologii raka krtani na Pomorzu Zachodnim; pionierskiego w kraju post powania w zaawansowanych rakach migda ka gard owego z uzupe nieniem ubytku strukturalnego po usuni ciu zmiany nowotworowej p atem skórno-mi Êniowym z nast powym napromienianiem; badaƒ immunochemicznych w diagnostyce ró nicowej guzów krtani; przydatnoêci USG w ocenie rozprzestrzeniania si raka krtani do przestrzeni przednag oêniowej; przerzutów nowotworowych do regionalnych w z ów ch onnych szyi w rakach gard a dolnego i krtani oraz metod ich leczenia; techniki i wyników onkologicznych i funkcjonalnych po chirurgii rekonstrukcyjnej, w tym modyfikacji techniki chirurgicznej czo owo-bocznej z epiglotoplastykà; 54 6 funkcji oddechowej po laryngektomiach cz Êciowych klasycznych i rekonstrukcyjnych; mechanicznych uszkodzeƒ krtani i tchawicy oraz chirurgicznego ich zaopatrzenia wg w asnej techniki polegajàcej na odcinkowej resekcji krtaniowo- -tchawiczej w zaroêni ciu krtani; wp ywu przerwania struny b benkowej na czynnoêç wydzielniczà Êlinianek oraz sk ad chemiczny Êliny; izotopowych badaƒ aktywnoêci przebudowy oraz zawartoêci niektórych pierwiastków w koêci strzemiàczka w otosklerozie; endoskopowej techniki operacyjnej zmian patologicznych w jamach nosa i zatokach przynosowych; alergologii; rynologii. Z przedstawionego wykazu kierunków prac badawczych prowadzonych w Klinice wynika, e w okresie pe nienia przez Profesora funkcji kierownika przewa a y prace o tematyce onkologicznej. Jednak w Klinice wykonywane by y praktycznie wszystkie zabiegi chirurgiczne wchodzàce w zakres otolaryngologii. W okresie 14 lat pe nienia przez Niego funkcji kierownika Kliniki wykonano operacji, w tym: 2346 (19,6%) by y to operacje onkologiczne, z których 1451 (12,6%) stanowi y laryngektomie wykonane w ró nym zakresie usuni cia struktur krtani. Wyodr bnenie operacji onkologicznych wynika z faktu, e g ównym zainteresowaniem Profesora by y laryngektomie ca kowite, subtotalne i cz Êciowe-rekonstrukcyjne. Zainteresowania te zaowocowa y modyfikacjà tworzenia przetok g osowych autoplastycznych po ca kowitym lub prawie ca kowitym usuni ciu krtani, których technik opracowa prof. E. Mozolewski. Modyfikacja ta polega a na chondromyoplastyce przedniej Êciany gard a i zawieszeniu kana u przetoki na rogu koêci gnykowej. Efektem jej by o zminimalizowanie przecieków popo kni ciowych oraz lepsza jakoêç fonacji. Szczególnym osiàgni ciem Profesora by o wprowadzenie nag oêni do rekonstrukcji krtani po laryngektomii frontolateralnej, kiedy po sprowadzeniu jej w dó i po zespoleniu bez napi cia z wi zad em pier- Êcienno-tarczowym i brzegiem chrzàstki tarczowatej z boku lub od do u z ukiem chrzàstki pier- Êcieniowatej wykonywa pionowe przeci cie nag oêni z zachowanej ciàg oêci jej ochrz stnej wewn trznej. Po tej modyfikacji uzyskiwano zbli ony do trójkàta kszta t g oêni oraz optymalne warunki biomorfologiczne dla odwzorowania przez zrekonstruowanà krtaƒ wszystkich podstawowych funkcji krtani fizjologicznej. Profesor Zi tek przywiàzywa du à wag do szkolenia asystentów i lekarzy z ca ego województwa. W okresie od 1988 do 2001 r. z Jego inicjatywy zorganizowano w Klinice 57 zebraƒ szkoleniowych szczeciƒskiego Oddzia u PTLO- -Chirurgów G owy i Szyi, na których asystenci magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY Kliniki lub Oddzia u Laryngologicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego wyg osili 127 referatów naukowo-szkoleniowych z zakresu aktualnych zagadnieƒ otolaryngologii. Równie z Jego inicjatywy Szczeciƒski Oddzia PTLO-Chirurgów G owy i Szyi zorganizowa w: 1988 r. warsztaty szkoleniowo-naukowe z audiologii Tydzieƒ dla szumów usznych (warsztaty zorganizowane wspólnie z Instytutem Fizjologii ipatologii S uchu w Warszawie); w 1991 r. dwa posiedzenia naukowo-szkoleniowe dla lekarzy laryngologów; w 1994 r. XXVI Zjazd PTLO-Chirurgów G owy i Szyi, w którym wzi li udzia wybitni specjaliêci laryngologii z wielu oêrodków naukowych z zagranicy (USA, Francji, Niemiec, W. Brytanii, W gier, Belgii, W och i Kanady); w 1994 r. sympozjum naukowe Post py w antybiotykoterapii, zorganizowane wspólnie z Towarzystwem Internistów Polskich; w 1996 r. konferencj Alergologia i pseudoalergologia, zorganizowana wspólnie z Polskim Towarzystwem Alergologicznym; w 2000 r. sesj naukowo-szkoleniowà Post py w otolaryngologii, zorganizowana wspólnie z Centrum Medycznym Kszta cenia Podyplomowego w Warszawie; w 2000 r. I Regionalne Sympozjum Polsko- -Niemieckie (I Regionale Polisch-Deutsche Ragung Szczecin-Greiswald). Ponadto prof. Zi tek w ramach Centrum Szkolenia Podyplomowego zorganizowa dla laryngologów z ca ego kraju 4 kursy ogólnopolskie z zakresu onkologii w laryngologii oraz dwa z zakresu foniatrii. By y to kursy poêwi cone najnowszym trendom w chirurgii onkologicznej i w podstawowych zagadnieniach foniatrycznych w codziennej praktyce laryngologicznej. Z przedstawionych danych wynika, e prof. Zi tek by cz owiekiem niezwykle aktywnym zarówno w dzia alnoêci naukowej, jak i dydaktycznej. Godne podkreêlenia jest, e Profesor kilkakrotnie wys a asystentów na szkolenia i stypendia zagraniczne. By y to szkolenia/kursy z zakresu otologii, chirurgii plastycznej, onkologii, rynologii, organizowane przez znaczàce w Êwiecie oêrodki kliniczne. W okresie pe nienia przez prof. Zi tka funkcji kierownika Kliniki (14 lat) I i II stopieƒ specjalizacji z laryngologii uzyska o 14 lekarzy. Ponadto Profesor by promotorem 8 prac doktorskich i2habilitacyjnych. Profesor Zi tek przywiàzywa du à wag do pracy us ugowej, która by a (i jest) prowadzona zarówno w Klinice, jak i w Przychodni Przyklinicznej, w której raz na tydzieƒ przeprowadza kontrole pacjentów po operacjach onkologicznych. By przy tym niezwykle yczliwy i d ugo z nimi rozmawia. W naszej opinii nie korespondowa o5 to z Jego cechami charakteru by z regu y ma omówny. ZadawaliÊmy sobie pytanie, co by o przyczynà takiej zmiany osobowoêci Profesora? Prawdopodobnie by o to zdarzenie, o którym opowiedzia a mi Jego ona, Irena. Otó na sta u podyplomowym Profesor pe ni dy ur na Oddziale Po- o niczym i asystowa przy porodzie. Za drzwiami sali porodowej oczekiwa ojciec dziecka. Wreszcie koniec porodu. Lekarz dy urny poleci sta yêcie poinformowaç czekajàcego m a rodzàcej, e zosta ojcem: ma syna. Sta ysta wyszed na korytarz i spe ni polecenie. Wówczas rozczulony do ez ojciec noworodka chwyci Jego r ce i uca owa. Za enowany tym faktem nasz Szef spyta : Co Pan robi?. Ojciec odpowiedzia : Panie doktorze, ca uj Pana r ce, bo r ce lekarza sà przed u eniem ràk Boga. MyÊl wi c, e ten moment w yciu zawodowym Profesora zadecydowa o niezwyk ym zaanga owaniu w pracy naukowo-dydaktycznej, us ugowej i organizacyjnej oraz o yczliwym stosunku do chorych, asystentów, personelu Êredniego. Profesor Zi tek by niezwykle aktywny w pracy naukowej nie tylko podczas pe nienia funkcji kierownika Kliniki, ale równie po odej- Êciu na emerytur w 2001 r., kiedy to by zatrudniony w Klinice na 1/4 etatu. AktywnoÊç t potwierdza fakt, e pomimo choroby, na którà nigdy si nie skar y, Profesor by wspó autorem prac wyg oszonych na XLII Krajowym Zjeêdzie Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów-Chirurgów G owy i Szyi, który odby si w Poznaniu od 7 do 10 czerwca 2006 r. Tam te dowiedzieli- Êmy si, e 9 czerwca nasz Profesor zakoƒczy ycie. By to dla nas najsmutniejszy Zjazd. Jego uczestnicy uczcili minutà ciszy pami ç Profesora. Do naszej Kliniki wp yn y listy z wyrazami wspó czucia i àcznoêci z Rodzinà naszego Profesora oraz z nami od kierowników Klinik. Szczególnie utkwi nam w pami ci list od prof. Jacka Sk adzienia, kierownika Kliniki i Katedry ORL CMUJ z Krakowa. W liêcie tym Profesor pisze m.in.: Praw biologii i praw Boga nie zmieni, ale jest to trudna wiadomoêç do akceptacji... Wiele Jego prac naukowo-badawczych stanowi o podstaw do nauki licznych pokoleƒ lekarzy tego województwa i w tym sensie by On nauczycielem moim i moich wspó pracowników z po udniowej Polski. prof. dr hab. med. Czes awa Tarnowska ipracownicy Katedry Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PAM w Szczecinie Z wielkim smutkiem przyj liêmy wiadomoêç, e 24 paêdziernika 2011 r. wfuldzie zmar Prof. Wolfgang Draf MD, Hon MD, PhD, FRCS (Ed), jeden z pionierów nowoczesnej rynologii i chirurgii podstawy czaszki, prezes Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Podstawy Czaszki w latach , przyjaciel i nauczyciel trudnej do zliczenia liczby specjalistów tych dziedzin na ca ym Êwiecie. Zarzàd i Cz onkowie Stowarzyszenia Rynologia Polska Wolfgang Draf (ur w Bonn) specjalizowa si w otorynolaryngologii w Klinice ORL Uniwersytetu w Mainzu, gdzie habilitowa si (PhD) w 1974 roku. W 1979 roku objà stanowisko kierownika Kliniki ORL w Fuldzie, gdzie pracowa do osiàgni cia wieku emerytalnego w 2005 roku. Aktywny jako nauczyciel i naukowiec niemal do ostatnich tygodni ycia, pracowa w ostatnim okresie w Mi dzynarodowym Instytucie Badaƒ Neurologicznych Uniwersytetu w Magdeburgu. W swoim dorobku naukowym mia ponad 300 opublikowanych prac, 14 ksià ek imonografii, z których kilka pozostaje nadal podstawowymi pozycjami referencyjnymi w rynologii i chirurgii podstawy czaszki (Surgery of the Skull Base. An Interdisciplinary Approach Madjid Samii, Wolfgang Draf; Endoscopy of the Paranasal Sinuses Wolfgang Draf). Opracowane i opisane przez Niego drogi dost pu endoskopowego do zatoki czo owej sà niekwestionowanym standardem w tej grupie dost pów chirurgicznych. Wyk adowca na niezliczonej liczbie konferencji naukowych, uhonorowany licznymi tytu ami zarówno w Niemczech, jak i na ca ym Êwiecie, pozosta cz owiekiem skromnym, uczynnym, obdarzonym du ym poczuciem humoru. Zmar po d ugiej chorobie, przygotowujàc do ostatnich tygodni ycia swoje wystàpienie na zbli ajàcy si Kongres Chirurgii Podstawy Czaszki w Brighton. prof. dr hab. med. Stanis aw Bieƒ 76 ANATOMIA I FIZJOLOGIA TRÑBKI S UCHOWEJ prof. dr hab. med. El bieta Hassmann-Poznaƒska ANATOMY AND PHYSIOLOGY OF EUSTACHIAN TUBE The aim of this review is to present new contributions to understanding of the anatomy and physiology of the Eustachian tube. Like the larynx, the Eustachian tube is not an isolated organ but a part of a system of contiguous organs. It has three major functions: ventilation, clearance, and protection of the middle ear. Ventilation occur by active opening of the tube mainly in its upper half, mediated for the most part by contraction of tensor veli palatini muscle. Clearance takes place in the lower half of the tube due to several mucosal foldings and mucociliary transport. Protection of the middle ear is the result of several morphological features of the tube such as: mechanical properties of the cartilage, Ostmann s fatty tissue and rich mucosa associated lymphoid tissue. The narrowest portion of the tube is not located in junctional but in cartilaginous part of the tube. This allows the tube to open effectively for ventilation because this part has a broad area of tensor veli palatine muscle insertion. Although levator veli palatine muscle has no insertions to the walls of the tube it takes part in opening of the tube especially in the most anterior part, near the pharyngeal orifice. Several developmental differences between infant s and adult s anatomy and physiology of the Eustachian tube are presented in the paper. Key words: Eustachian tube, anatomy of the Eustachian tube, ventilatory function, protective function, clearance, developmental change (Mag. ORL, 2012, 41, XI, 8 14) Zgodnie z opisem anatomicznym tràbka s uchowa (TS) jest przewodem àczàcym jam b benkowà z cz Êcià nosowà gard a. Jednak bioràc pod uwag jej czynnoêç, tràbk s uchowà nale y raczej uznaç za cz Êç systemu po àczonych ze sobà narzàdów, który obejmuje jam nosa, podniebienie, cz Êç nosowà gard a i ucho Êrodkowe. Prawid owe stosunki anatomiczne i czynnoêç wymienionych struktur majà bezpo- Êredni wp yw na funkcj tràbki s uchowej. Bluestone (1999) porównuje t sytuacj do krtani, która jest nie tylko przewodem àczàcym gard o z p ucami, ale stanowi z o onà struktur pe niàcà równie funkcj fonacyjnà i ochronnà. ObecnoÊç przewodu àczàcego ucho Êrodkowe z gard em by a znana ju w czasach staro ytnych. Dok adniejszy opis TS przedstawi Eustachiusz, ale i on uwa a, e jest to przewód ze stale otwartym Êwiat em. Znakomite studia anatomii i fizjologii tràbki opublikowa w 1707 r. Valsalva (Pahnke 2004). Jednak e sposób jej dzia ania nie zosta poznany w pe ni nawet w chwili obecnej, co powoduje, e mo liwoêci ingerencji w celach leczniczych sà nadal bardzo ograniczone. Ârednia d ugoêç TS mierzona od ujêcia b benkowego do gard owego wynosi u cz owieka doros ego Êrednio 36,2 mm (31,2 42,4 mm) (Pahnke 2004) (tab. I). Jej d uga oê przebiega pod kàtem 45 w stosunku do p aszczyzny strza kowej i w stosunku do p aszczyzn czo owej i poziomej (Pahnke 2004). UjÊcie b benkowe znajduje si na przedniej Êcianie jamy b benkowej, 4 6 mm powy ej jej dna. UjÊcie gard owe zaê po o one jest oko o 1 2,5 cm ni ej wzgl dem Tabela I. Tràbka s uchowa w liczbach (wg Sudo i in. 1997) 8 Klinika Otolaryngologii Dzieci cej Uniwersytet Medyczny w Bia ymstoku Kierownik: prof. dr hab. med. El bieta Hassmann-Poznaƒska Bia ystok, ul. Waszyngtona 17 magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY D ugoêç 31,2 42,4 mm D ugoêç cz Êci chrz stnej 23,6 ± 4,3 mm D ugoêç cz Êci àcznej 3,0 ± 1,9 mm D ugoêç cz Êci kostnej 6,4 ± 2,6 mm Minimalny przekrój 0,65 mm 2 (0,2 mm 2 ) Po o enie cieêni 20,5 ± 4,2 mm (od ujêcia gard owego)7 ujêcia b benkowego, na bocznej Êcianie cz Êci nosowej gard a, oko o 10 mm powy ej podniebienia twardego, na wysokoêci ma owiny nosowej dolnej. Ma kszta t trójkàta otoczonego przez wa tràbkowy. Kàt rozwarcia tego trójkàta zmienia si w zale noêci od po o enia podniebienia, przy prze ykaniu przybiera kszta t równoboczny, ok. 6 mm szerokoêci i wysokoêci (Pahnke 2004). Tradycyjnie wyró nia si nast pujàce cz Êci tràbki: cz Êç kostna, chrz stna i cieêƒ tràbki na granicy pomi dzy nimi. Obecnie wiemy, e cieêƒ tràbki, czyli miejsce najwi kszego zw enia, znajduje si w obr bie cz Êci chrz stnej, a cz Êci chrz stna i kostna zachodzà na siebie tak, e trudno o postawienie pomi dzy nimi wyraênej granicy. Stàd te obecnie wyró nia si dodatkowo cz Êç poêrednià lub àczàcà tràbki (ryc. 1). Wiele elementów sk ada si na struktur TS i umo liwia jej funkcj. Nale à do nich: szkielet chrz stny, kostny i àcznotkankowy, mi Ênie otwierajàce tràbk, b ona Êluzowa wyêcielajàca jej Êwiat o, otaczajàce jà powi zie i przyczepy do podstawy czaszki. Cz Êç kostna le y w pó kanale tràbki s uchowej piramidy koêci skroniowej pomi dzy jej cz - Êcià uskowà i skalistà. Âwiat o w cz Êci kostnej jest stale otwarte i ma kszta t trójkàtny ze szczytem skierowanym do do u (Pahnke 2004). Przedni koniec cz Êci kostnej tràbki jest skoênie Êci ty, nieregularny. Chrzàstka tràbki wnika w g àb cz - Êci kostnej i uzupe nia Êciany bocznà i górnà. Okolica ta, w której szkielet tràbki zmienia si z g ównie chrz stnego na g ównie kostny, nazywana jest cz Êcià àczàcà. Cz Êç chrz stna TS jest okreêlana równie cz Êcià dynamicznà, poniewa jej Êwiat o jest Pole przekroju mm a mm Odleg oêç od ujêcia gard owego CZ Âå CHRZ STNA CZ Âå CZ Âå ÑCZÑCA KOSTNA Sudo M. i in. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1997, Ryc. 1. Schemat przedstawiajàcy Êrednie wartoêci pola przekroju i d ugoêci tràbki, lokalizacji poszczególnych jej cz Êci, jak równie przyczepu mi Ênia TVP. b c d zamkni te w spoczynku, a otwarcie go wymaga skurczu mi Êni podniebienia mi kkiego napinacza i dêwigacza. Precyzyjne mechanizmy zwiàzane z otwarciem tej w aênie cz Êci tràbki umo liwiajà równoczesnà wentylacj, drena i ochron ucha Êrodkowego. Chrzàstka TS jest odwróconà do góry rynienkà, otwartà ku do owi i bokowi. Stanowi ona Êcian przyêrodkowà, strop i cz Êç Êciany bocznej tràbki. Do podstawy czaszki umocowana jest wzd u szczeliny klinowo-skalistej, w dole ódkowatym i do blaszki przyêrodkowej wyrostka skrzyd owatego. Poniewa jej tylny koniec wchodzi cz sto od góry do cz Êci kostnej na odleg oêç Êrednio 5 mm, jej ca kowita d ugoêç 31,2 mm (27,2 36,7 mm) jest znacznie wi ksza ni d ugoêç cz Êci chrz stnej tràbki. Blaszka przyêrodkowa chrzàstki ma maksymalnà szerokoêç 5,1 mm ok. 6,6 mm od ujêcia gard owego. Blaszka boczna jest znacznie w sza 1,8 mm szerokoêci. Badania obrazowe z u yciem rezonansu magnetycznego wykaza y, e cechuje si ona du à zmiennoêcià anatomicznà (Oshima i in. 2008). Widoczne sà w niej liczne ubytki i zag bienia, w których znajdujà si gruczo y, naczynia krwionoêne i czasem tkanka t uszczowa. W pobli u ujêcia gard owego blaszki po àczone ze sobà pod kàtem bliskim prostego, bardziej do ty u przybierajà na przekroju kszta t kija pasterskiego. Boczna i dolna, b oniaste Êciany tràbki przekszta cajà rynienk utworzonà przez chrzàstk w zamkni ty przewód. Âciana boczna, przed u- enie blaszki bocznej chrzàstki, sk ada si ze szkieletu w óknistego, tkanki t uszczowej i gruczo owej. Zasadniczy element szkieletu z tkanki àcznej stanowi zbita warstwa Êci gnista, przyczepiona do dolnego brzegu blaszki e bocznej chrzàstki. Pomi dzy nià a w óknistà warstwà podnab onkowà znajduje si tkanka t uszczowa zwana cia em t uszczowym Ostmanna. Przez tkank t uszczowà Ostmanna przebiegajà skoênie do góry w ókna kolagenowe àczàce warstw Êci gnistà z w óknistà warstwà podnab onkowà. W ókna te sà zorganizowane w wyraêne wiàzki. Przyczepiajà si one do warstwy w óknistej podnab onkowej, g ównie w jej górnej cz Êci. Najg stsza sieç tych w ókien znajduje si w cz Êciach tylnych tràbki, obejmujàcych okolic cieêni. Poniewa mi sieƒ napinacz podniebienia mi kkiego (TVP) ma swoje przyczepy w warstwie Êci gnistej Êciany bocznej, opisana sieç w ókien 98 10 pozwala na przeniesienie si y dzia ania mi Ênia na warstw podnab onkowà i otwarcie Êwiat a tràbki g ównie w jej cz Êci górnej (Orita i in. 2003) (ryc. 2). Cia o t uszczowe Ostmanna tworzy poduszk mi dzy warstwà Êci gnistà a Êwiat em tràbki. Jest mniej wi cej trójkàtne na przekroju, z podstawà w cz Êci dolnej. Poduszka ta jest najgrubsza na przekroju poprzecznym oko o 20 mm do ty u od ujêcia gard owego i ma w tym miejscu gruboêç 2,4 mm. GruboÊç tej tkanki jest podobna u dzieci i u doros ych, ale z wiekiem powi ksza si jej wysokoêç. Uwa a si, e jej rolà jest wywieranie statycznego ciênienia w celu zapobiegania otwieraniu si TS w stanie spoczynku i zabezpieczenia przed jej zbyt szerokim otwarciem, g ównie w dolnej cz Êci, podczas skurczu mi Êni. Cia o t uszczowe Ostmanna jest wi c istotnym elementem wp ywajàcym na zabezpieczenie ucha przed silnymi dêwi kami i zmianami ciênienia wywo anymi przez fonacj i oddychanie, jak równie przed refluksem wydzieliny z nosogard a (Pahnke 2004, Aoki i in. 1994). Ârednica Êwiat a TS zmniejsza si od ujêcia gard owego w kierunku ucha Êrodkowego, ale nierównomiernie. Maksymalna Êrednica wynosi 7,3 mm i jest zlokalizowana oko o 6 7 mm od ujêcia gard owego. Kszta t Êwiat a w 1/3 gard owej jest bardzo zmienny, g ównie z powodu obecnoêci fa dów b ony Êluzowej na dnie tràbki, stanowiàcych nadmiar tkanek konieczny do otwarcia tràbki. Powierzchnie boczna i przyêrodkowa Êwiat a TS w spoczynku przylegajà do siebie, tworzàc szczelin w kszta cie litery C (Miura iin. 2002, Sando i in. 1994). W jej górnej cz Êci, w rowku chrzàstki, Rüdinger opisa przestrzeƒ 0,4 0,5 mm, która jest stale otwarta, wype niona przez powietrze lub b on Êluzowà. Ta okolica opisywana jest jako kana bezpieczeƒstwa Rüdingera, zaczyna si on 10 mm za ujêciem gard owym. Nie zawsze daje si go przeêledziç przez ca à d ugoêç cz Êci chrz stnej tràbki (Pahnke 2004). Przez wiele lat uwa ano, e po àczenie cz Êci chrz stnej i kostnej jest równoczeênie najw szym miejscem TS. Obecne badania wskazujà jednak, e jej najw sza cz Êç znajduje si w cz Êci chrz stnej oko o 20 mm od ujêcia gard owego (Sadé i in. 1985, Sadé i in. 1989, Sudo 1997, Miura i in. 2002). Ma to istotne znaczenie, poniewa ta cz Êç TS otwiera si przy skurczu mi Ênia TVP. CieÊƒ tràbki nie jest wi c nie tylko jej najw szym miejscem, ale równie bierze aktywny udzia w wentylacji ucha Êrodkowego i jego ochronie, dzia ajàc podobnie jak zastawka. Pole przekroju w najw szej cz Êci tràbki wynosi magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY WK TRÑBKA ZAMKNI TA TRÑBKA OTWARTA BP blaszka przyêrodkowa chrzàstki tràbki BB blaszka boczna chrzàstki tràbki TM warstwa Êci gnista Êciany bocznej WK wiàzki w ókien kolagenowych Ryc. 2. Schemat udzia u sieci w ókien kolagenowych przestrzeni bocznej w otwarciu tràbki (wg Orita i in. 2003). 0,65 mm 2 (±0,19). Przy aktywnym otwarciu mo e mieç 1,69 mm 2 powierzchni, co odpowiada przekrojowi w sàsiadujàcym z cieênià przednim brzegu cz Êci àczàcej tràbki, która jest stale otwarta (Sudo i in. 1997) (ryc. 1). O ile Êwiat o TS w cz Êci chrz stnej i kostnej wykazuje znaczne ró nice osobnicze, jak równie ró ni si znaczàco u dzieci i doros ych, to pole Êwiat a w cz Êci najw szej jest doêç sta e i o podobnych wymiarach zarówno u dzieci, jak i doros ych. Zamkni cie Êwiat a TS nast puje przez bierne dzia anie si elastycznych chrzàstki, bocznej Êciany w óknistej i otaczajàcych tkanek, jak równie si przylegania pokrycia Êluzowego. Przy otwarciu, po odciàgni ciu Êciany bocznej, Êwiat o tràbki przybiera kszta t owalny. Otwarcie tràbki s uchowej nast puje przez skurcz mi Êni napinacza (TVP) i dêwigacza (LVP) podniebienia, do którego dochodzi podczas po ykania, ziewania itp. Mi sieƒ TVP ma swoje przyczepy w dole ódkowatym, wzd u tylnego brzegu skrzyd a wi kszego i kolca koêci klinowej, ale równie na bocznej Êcianie tràbki, w jej cz Êci chrz stnej. W ókna biegnà pionowo ku do owi, wzd u blaszki przyêrodkowej wyrostka skrzyd owatego koêci klinowej i przechodzà w ma e Êci gno, które owija si wokó haczyka skrzyd owatego. Skurcz mi Ênia TVP otwiera tràbk s uchowà dzi ki dzia aniu w dwu miejscach: przyczepie do ochrz stnej blaszki bocznej chrzàstki i ni ej do warstwy Êci gnistej bocznej Êciany tràbki. Skurcz mi Ênia odciàga blaszk bocznà do do u i boku, rozszerzajàc górnà cz Êç Êwiat a tràbki w wi kszym stopniu ni dolnà, co umo liwia wentylacj ucha bez równoczesnego zmniejszenia funkcji zabezpieczajàcej TS (Takasaki i in. WK9 ZAMKNI TA chrzàstka OTWARTA Tabela II. Rola mi Êni LVP i TVP w otwarciu tràbki s uchowej (wg Ishijima i in. 2002) LVP bierze udzia w otwarciu cz Êci tràbki po o onych najbardziej do przodu (po o enie mi Ênia w stosunku do blaszki przyêrodkowej chrzàstki) w spoczynku mi Ênie napi te BP blaszka przyêrodkowa chrzàstki tràbki BB blaszka boczna chrzàstki tràbki LVP mi sieƒ dêwigacz podniebienia mi kkiego TVP mi sieƒ napinacz podniebienia mi kkiego Ryc. 3. Mechanizm dzia ania mi Êni otwierajàcych tràbk s uchowà (wg Lim i in. 2001). 2002). Mi sieƒ TVP przyczepia si do blaszki bocznej chrzàstki w jej cz Êci Êrodkowej i tylnej. Cz Êç tràbki po o ona najbli ej ujêcia gard owego jest pozbawiona przyczepów TVP. Mi sieƒ ten otwiera wi c Êrodkowà i tylnà cz Êç chrz stnà tràbki i wydaje si jedynym mi Êniem, który otwiera jà w najw szym miejscu (Ishijima i in. 2002) (ryc. 3). Mi sieƒ LVP rozpoczyna si na powierzchni dolnej piramidy koêci skroniowej przed otworem zewn trznym kana u t tnicy szyjnej. Biegnie prawie równolegle do chrzàstki TS wzd u jej dolnego brzegu. Nie ma on przyczepów ani do chrzàstki tràbki, ani do jej Êciany w óknistej. Jego udzia w otwarciu tràbki jest ÊciÊle zwiàzany z po o eniem w stosunku do blaszki przyêrodkowej chrzàstki tràbki w okolicy ujêcia gard owego. W tej okolicy znajduje si maksymalne pole przekroju tego mi Ênia, a jego Êrodek znajduje si bocznie od blaszki przyêrodkowej. Kiedy mi sieƒ LVP kurczy si, aby unieêç podniebienie, rotuje blaszk przyêrodkowà do góry i przyêrodkowo i w ten sposób otwiera jej Êwiat o w cz Êciach przednich tràbki. Wzmaga równie dzia anie mi Ênia TVP, umocowujàc chrzàstk, a nawet pociàgajàc jà nieco przyêrodkowo (Ishijima i in. 2002) (ryc. 3). Poniewa w przedniej cz Êci TS nie ma przyczepów mi Ênia TVP, LVP jest g ównym mi Êniem otwierajàcym tràbk w jej ujêciu gard owym. W mi Êniach tràbki zidentyfikowano trzy typy w ókien mi Êniowych: czerwone, bia e i poêrednie. Bia e dominujà w mi Êniu TVP 63%, w LVP 52%. Czerwone majà powolny skurcz z d ugim czasem utrzymywania si, a bia- e szybki, silny skurcz z krótkim czasem trwania. TVP otwiera Êrodkowà i tylnà cz Êç cz Êci chrz stnej tràbki (nie ma przyczepu do przedniej blaszki bocznej chrzàstki) Sekwencja skurczu obu mi Êni TVP 250 ms LVP 450 ms dzia anie pompujàce Mi sieƒ TVP, w którym dominujà w ókna bia e, kurczy si szybko i na krótko, LVP zaê rozszerza ujêcie i skurcz utrzymuje si d u ej. TVP otwiera TS na bardzo krótko: 250 ms, a ujêcie gard owe rozszerza si na d u ej 450 ms (Tomoda i in. 1984). Honjo i in. (1983) stwierdzili po zastosowaniu badania cinerentgenograficznego i elektromiograficznego u ma p, e aktywnoêç LVP utrzymywa a si podczas rozszerzania gard owego ujêcia nawet po ustaniu aktywnoêci TVP. Ten utrzymujàcy si skurcz powoduje, e przednia cz Êç Êwiat a tràbki, szczególnie w okolicy jej dna, mo e pozostawaç otwarta po rozluênieniu TVP i zamkni ciu cz Êci tylnej. Wytwarza to dzia anie pompujàce od strony b benkowej do gard owej i w ten sposób wspomaga funkcj drenujàcà tràbki (tab. II). Dzia anie pompujàce mo e byç wspomagane tak e przez czynnoêç mi Ênia napinacza b ony b benkowej, którego skurcz podczas otwarcia tràbki mo e zwi kszaç ciênienie w jamie b benkowej i w ten sposób wypychaç z niej wydzielin. Obserwacje wideoskopowe ruchu otwarcia tràbki wykazujà cztery nast pujàce po sobie ruchy, wynikajàce z sekwencji dzia ania mi Êni tràbki (Poe i in. 2000): 1) uniesienie podniebienia, rotacja i przesuni cie przyêrodkowe blaszki przyêrodkowej chrzàstki (ruch spowodowany przez skurcz mi Ênia LVP), 2) przesuni cie bocznej Êciany tràbki do boku, otwarcie ujêcia (ruch spowodowany przez skurcz mi Ênia TVP), 3) maksymalne przesuni cie Êciany bocznej, otwarcie Êwiat a w cz Êci dystalnej (mi sieƒ TVP), 1110 Tabela III. Hipoteza lokalizacji czynnoêci tràbki s uchowej (wg Sando i in. 1994) Lokalizacja CzynnoÊç Mechaniczna CzynnoÊciowa Górna po owa Wentylacja Blaszka boczna, kszta t Êwiat a mi sieƒ TVPM Ochrona Blaszka boczna, w ókna elastyny Dolna po owa Drena Fa dy b ony Êluzowej Komórki urz sione, kubkowe, gruczo y, czynnoêç pompujàca Ochrona Fa dy b ony Êluzowej, MALT, komórki kubkowe, gruczo y tkanka t uszczowa Ostmanna 12 4) maksymalne otwarcie w okolicy zastawki (mi sieƒ TVP). B ona Êluzowa w cz Êci kostnej TS i na górnej i przyêrodkowej Êcianie cz Êci chrz stnej jest doêç cienka i ÊciÊle przylega do pod o a. Na dnie tràbki, w cz Êci chrz stnej, tworzy liczne pod u ne fa dy b ony Êluzowej. B ona Êluzowa pokryta jest nab onkiem wielorz dowym migawkowym z licznymi komórkami kubkowymi. Zabezpieczenie ucha przed zaka eniem nie jest wy àcznie zas ugà fizycznych mechanizmów dzia ania TS. Jej b ona Êluzowa jest wyposa ona w mechanizmy tworzàce bardzo skutecznà barier przeciwko drobnoustrojom, podobnie jak b ona Êluzowa górnych dróg oddechowych. Nale à do nich: nab onek urz siony, gruczo y surowicze i Êluzowe wytwarzajàce pokrycie Êluzowo-surowicze, bia ka i peptydy o dzia aniu przeciwbakteryjnym, takie jak defenzyny, lizozym, laktoferyny ibia ka surfaktantu (Lim i in. 2001). Warstwa Êluzu przesuwana, dzi ki mechanizmowi Êluzowo-rz skowemu, z ucha Êrodkowego do cz Êci nosowej gard a zabezpiecza ucho przed infekcjà wst pujàcà. Tràbka s uchowa ma do spe nienia trzy zasadnicze funkcje: wentylacj ucha Êrodkowego, tzn. wyrównywanie ciênienia w uchu Êrodkowym do poziomu ciênienia atmosferycznego, zabezpieczenie ucha przed dêwi kami i wydzielinà z cz Êci nosowej gard a, drena wydzieliny z ucha Êrodkowego. W 1994 roku Sando z zespo em (Sando i in. 1994, Sudo i in. 1998) przedstawili hipotez, e te ró ne funkcje sà zlokalizowane w ró nych cz Êciach TS (tzw. hipoteza lokalizacji czynno- Êciowej) (tab. III). Zgodnie z tà hipotezà funkcja wentylacyjna dokonuje si g ównie w górnych cz Êciach tràbki. Z powodu ukszta towania cz Êci stropowej chrzàstki, dzi ki kàtowi przyczepu mi Ênia TVP do jej blaszki bocznej i Êciany Êci gnistej, jak równie przeniesieniu jego si y dzia- ania przez szkielet w óknisty Êciany bocznej otwiera si g ównie górna cz Êç TS. Dolna cz Êç tràbki jest bardziej oporna na otwarcie, poniewa magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY jest otoczona przez tkank gruczo owà i cia o t uszczowe Ostmanna. Bogate rozmieszczenie w ókien elastyny na powierzchni wewn trznej cz Êci stropowej chrzàstki tràbki, mi dzy jej blaszkami, powoduje szybki powrót do normalnej pozycji po skurczu mi Ênia TVP. Czynniki te, jak równie ciênienie wywierane przez struktury otaczajàce TS, powodujà szybkie jej zamkni cie po ustaniu skurczu mi Ênia TVP. Cz Êç dolna TS mia aby wi c g ówne znaczenie w ochronie ucha Êrodkowego. Równie funkcja drenujàca ucho Êrodkowe odbywa si g ównie na dnie tràbki. Liczne pod u ne fa dy b ony Êluzowej stwarzajà wi kszà powierzchni oraz zapobiegajà ekspozycji tej okolicy na pràd powietrza przy wentylacji. Oczyszczanie ucha nast puje g ównie w wyniku mechanizmu Êluzowo-rz skowego, a komórki urz sione sà liczniejsze w dolnych cz Êciach tràbki, podobnie jak komórki kubkowe i gruczo y Êluzowo-surowicze. Spostrze enia te wskazujà, e najaktywniejszy drena ma miejsce na dnie tràbki. W drena u wydzieliny przez tràbk odgrywa równie rol opisane poprzednio dzia anie pompujàce, powstajàce podczas sekwencyjnego otwarcia tràbki. W ten sposób hipoteza ta wyjaênia mechanizm dwukierunkowego transportu, jaki ma miejsce w obr bie tràbki s uchowej. Tabela IV. Cz Êciowe i ca kowite ciênienie gazów (mm Hg) w powietrzu atmosferycznym, krwi i w uchu Êrodkowym (wg Sadé i Amos 1997) Powietrze Wydychane Krew Ucho atmosferyczne powietrze ylna Êrodkowe po pco ph 2 O p N 2 * pt** *ciênienie N 2 i innych gazów inercyjnych **ca kowite ciênienie gazów11 Obecnie coraz bardziej podkreêla si, e tràbka s uchowa jest tylko jednym z elementów regulujàcych ciênienie w uchu Êrodkowym. Zwraca si uwag na znaczenie dwukierunkowej dyfuzji gazów poprzez b on Êluzowà ucha i naczynia krwionoêne w regulacji ciênienia w uchu. Na skutek tej sta ej dyfuzji dochodzi do wyrównywania ciênienia poszczególnych gazów: O 2, CO 2 i pary wodnej w uchu do poziomu podobnego do tego w otaczajàcej krwi ylnej. W uchu Êrodkowym utrzymuje si jednak wy sze ni w krwi ylnej ciênienie N 2, poniewa gaz ten znacznie wolniej wch ania si przez b on Êluzowà. Pozwala to utrzymaç w uchu Êrodkowym ciênienie równe atmosferycznemu, a wy sze o mm Hg ni ciênienie gazów krwi ylnej (tab. IV). W warunkach fizjologicznych przep yw powietrza przez tràbk nast puje w sposób czynny przez skurcz mi Êni rozszerzajàcych tràbk lub rzadziej w sposób bierny przy dodatnim ciênieniu w uchu Êrodkowym. Podczas gdy tràbka stawia niewielki opór przy przechodzeniu powietrza z ucha do nosogard a, to ruch powietrza w odwrotnà stron wymaga pokonania du ego oporu. Pozwala to na zachowanie funkcji ochronnej tràbki. O ile wi c eliminacja dodatniego ciênienia w uchu nast puje zwykle bez trudnoêci, o tyle eliminacja ujemnego ciênienia wymaga aktywnoêci mi Êni tràbki. ZdolnoÊç do eliminacji ujemnego ciênienia jest bardzo zmienna osobniczo i znacznie sprawniejsza u doros ych ni u dzieci. Tràbka s uchowa otwiera si na oko o 0,2 s co 1 2 minuty dzi ki odruchowemu prze ykaniu. Jej ca kowity czas otwarcia w ciàgu doby to 3 do 4 minut. Ocenia si, e w tym czasie w normalnych warunkach przechodzi do ucha Êrodkowego 1 2 ml powietrza. W warunkach fizjologicznych wystarcza to do uzupe nienia utraty gazów b dàcej skutkiem ich dyfuzji przez b on Êluzowà i naczynia krwionoêne (Sadé i in. 1997, Ars 2003). Badania eksperymentalne Sadé i wspó pracowników (2004) wskazujà, e iloêç gazu, jaka mo e przejêç przez tràbk w czasie po ykania, jest potencjalnie wy sza ni konieczna dla wyrównania ciênienia. CiÊnienie to wyrówna oby si w czasie 0,3 0,4 s, nawet je eli Êrednica tràbki wynosi aby 0,07 mm, co odpowiada nici chirurgicznej 6,0. Wydaje si wi c, e TS w normalnych warunkach dzia a na zasadzie wszystko albo nic, przy zamkni ciu nie przechodzi przez nià powietrze, ale nawet przy niewielkim otwarciu ciênienia wyrównujà si natychmiast. Nale y stàd wnosiç, e jest ma o prawdopodobne, aby zw enie tràbki powodowa o zmniejszenie wentylacji ucha, o ile nie jest ona ca kowicie zamkni ta. Uwa a si, e przep yw powietrza przez TS nast puje na skutek ró nic ciênienia pomi dzy uchem Êrodkowym, w którym dochodzi do jego obni enia na skutek resorpcji gazów, a cz Êcià nosowà gard a. Niektórzy sàdzà, e wyst pujàce tu ró nice ciênienia sà zbyt ma e, aby spowodowaç bierny przep yw powietrza. Uwa ajà, e musi tu dzia aç aktywny mechanizm, polegajàcy na tym, e podczas otwarcia tràbki tworzy si wewnàtrz niej nowa przestrzeƒ, z niskim ciênieniem wewnàtrz, która szybko wype nia si powietrzem, które z kolei jest przepychane dalej dzi ki odpowiedniej synchronizacji skurczu obu mi Êni napinacza i dêwigacza podniebienia (Sadé i in. 1997). Niewiele wiadomo o mechanizmach regulujàcych otwarcie TS. Nie przy ka dym ruchu po ykania dochodzi do jej otwarcia. Eden i wspó pracownicy (1990) wykazali u ma p istnienie uku odruchowego, który mo e s u yç mechanizmom regulacji ciênienia w uchu. Chemo- i baroreceptory znajdujàce si w uchu Êrodkowym monitorujà ciênienie gazów. Bodêce te sà transmitowane ze splotu b benkowego do jàder oddechowych w pa- Êmie samotnym. Droga eferentna biegnie poprzez jàdro dwuznaczne (nerw IX) i jàdro ruchowe nerwu trójdzielnego. Polisynaptyczna Êcie ka sugeruje trzewne mechanizmy regulacyjne, w których neurony oddechowe pnia mózgu monitorujà i regulujà reakcj ucha Êrodkowego. AktywnoÊç oddechowa mi Êni TS jest prawdopodobnie fazowa i okresowa, podobnie jak w gardle, a nie cykliczna jak w przeponie (Eden i in. 1990). Badania Songu i wspó pracowników (2009) wskazujà, e baroreceptory splotu b benkowego mogà odgrywaç istotnà rol w tym mechanizmie. Procesy zapalne ucha Êrodkowego mog yby wi c zaburzaç t regulacj i w ten sposób byç przyczynà, a nie skutkiem dysfunkcji tràbki. OdmiennoÊci anatomiczne i fizjologiczne tràbki u dzieci Tràbka s uchowa u niemowlàt i ma ych dzieci wykazuje liczne odmiennoêci anatomiczne i czynnoêciowe, co jest jednà z przyczyn cz stych zapaleƒ ucha u dzieci. Jest ona u niemowlàt o po ow krótsza ni u doros ych, co powoduje, e refluks wydzieliny z nosogard a jest atwiejszy. Jej d ugoêç wzrasta w pierwszych latach ycia i osiàga ona dojrza à d ugoêç oko o siódmego roku ycia. Ishijima i wspó pracownicy (2000) stwierdzili, e wzrost d ugoêci TS zwiàzany z wiekiem jest g ównie wynikiem wzrostu jej cz Êci kostnej. Stosunek cz Êci chrz stnej tràbki do kostnej wynosi 8:1 u niemowlàt, a 4:1 u doro- 1312 s ych. WysokoÊç ujêcia gard owego ma oko o po ow wysokoêci w stosunku do doros ego, ale szerokoêç jest podobna. UjÊcie gard owe znajduje si ni ej. OÊ d uga TS przebiega bardziej horyzontalnie (10 w stosunku do poziomu) i nie odchyla si w dó w cz Êci poêredniej. Mi sieƒ TVP przyczepia si do bocznej Êciany tràbki pod nieco innym kàtem, przez co jego skurcz mo e byç mniej efektywny (Doyle i in. 2010). G stoêç w ókien elastyny w chrzàstce jest ni sza u dzieci, co mo e powodowaç mniejszà spr ystoêç. GruboÊç chrzàstki zwi ksza si do okresu dojrzewania (Takasaki i in. 2000). U dzieci Êwiat o tràbki w cz Êci chrz stnej zw a si w pobli u ujêcia gard owego, po czym w pozosta ej d ugo- Êci pozostaje jednolicie wàskie. U doros ych natomiast zw a si stopniowo w kierunku cieêni. Ró nica ta powoduje, e w tràbce dzieci cej funkcja wentylacji i drena u jest upoêledzona (Suzuki i in. 1998). Jak wynika z przedstawionego przeglàdu piêmiennictwa tràbka s uchowa jest narzàdem o skomplikowanej budowie anatomicznej i nie w pe ni poznanych mechanizmach dzia ania. Spe nia liczne, bardzo z o one funkcje niezb dne do utrzymania w aêciwego stanu ucha Êrodkowego. PIÂMIENNICTWO 14 Aoki H., Sando I., Takahashi H. (1994) Anatomic relationships between Ostmann s fatty tissue and Eustachian tube. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 103, Ars B. (2003) Balance of pressure variations in the middle ear cleft. W: Fibrocartilaginous Eustachian tube middle ear cleft. B. Ars (red.). Kugler Publications, Haga, Bluestone C.D. (1999) Eustachian tube function and dysfunction. W: Evidence-based otitis media. R.M. Rosenfeld, C.D. Bluestone (red.). B.C. Decker Inc., Hamilton, London, Saint Luis, Doyle W.J., Swarts J.D. (2010) Eustachian tube-tensor veli palatini muscle cranial base relationship in children and adults: an osteological study. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 74, Eden A.R., Laitman J.T., Gannon P.J. (1990) Mechanisms of middle ear aeration: anatomic and physiologic evidence in primates. Laryngoscope 100, Honjo I., Ushiro K., Nozoe T., Okazaki N. (1983) Cineroentgenographic and electromyographic studies of Eustachian tube function. Arch. Otorhinolaryngol. 238, Ishijima K., Sando I., Balaban C.D., Miura M., Takasaki K. (2002) Functional anatomy of levator veli palatini muscle and tensor veli palatini muscle in association with Eustachian tube cartilage. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 111, Ishijima K., Sando I., Balaban C., Suzuki C., Takasaki K. (2000) Length of the Eustachian tube and its postnatal development: a computer-aided Three-dimensional reconstruction and measurement study. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 109, Lim D.J., Chun Y.M., Lee H.Y., Moon S.K., Chang K.H., Li J.D., Andalibi A. (2000) Cell biology of tubotympanum in relation to pathogenesis of otitis media a review. Vaccine 19, Suppl., Miura M., Sando I., Balaban C.D., Takasaki K., Haginomori S.I. (2002) Estimated locations of the narrowest portion of the Eustachian tube lumen during closed and open states. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 111, Orita Y., Sando I., Miura M., Hasebe S. (2003) Postnatal changes in the connective tissue in the region lateral to the Eustachian tube: possible relationship to tube function. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 112, Oshima T., Kikuchi T., Hori Y., Kawase T., Kobayashi T. (2008) Magnetic resonance imaging of the Eustachian tube cartilage. Acta Otolaryngol. 128, Pahnke J. (2004) Morphology, function, and clinical aspects of the Eustachian tube. W: Current topics in otolaryngology head and neck surgery, recent advances and future directions. K. Jahnke (red.). Thieme, Stuttgart, magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY Poe D.S., Pyykkö I., Valtonen H., Silvola J. (2000) Analysis of Eustachian tube function by video endoscopy. Am. J. Otol. 21, Sadé J., Ar A. (1997) Middle ear and auditory tube: middle ear clearance, gas exchange, and pressure regulation. Otolaryngol. Head Neck Surg. 116, Sadé J., Cinamon U., Ar A., Siefert A. (2004) Gas flow into and within the middle ear. Otol. Neurotol. 25, Sadé J., Luntz M. (1989) Eustachian tube lumen: comparison between normal and inflamed specimens. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 89, Sadé J., Sachs Z., Abraham S. (1985) Caliber of the lumen of the Eustachian tube pre-isthmus in infants and children. Arch. Otorhinolaryngol. 242, Sando I., Takahashi H., Matsune S., Aoki H. (1994) Localization of function in the Eustachian tube: a hypothesis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 103, Songu M., Aslan A., Unlu H., Celik O. (2009) Neural control of Eustachian tube function. Laryngoscope 119: Sudo M., Sando I., Ikui A., Suzuki C. (1997) Narrowest (isthmus) portion of Eustachian tube: a computer-aided three-dimensional reconstruction and measurement study. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 106, Sudo M., Sando I., Suzuki C. (1998) Three-dimensional reconstruction and measurement study of human Eustachian tube structures: a hypothesis of Eustachian tube function. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 107, Suzuki C., Balaban C., Sando I., Sudo M., Ganbo T., Kitagawa M. (1998) Postnatal development of Eustachian tube: a computer- -aided 3-D reconstruction and measurement study. Acta Otolaryngol. (Stockh.) 118, Takasaki K., Sando I., Balaban C.D., Ishijima K. (2000) Postnatal development of Eustachian tube cartilage. A study of normal and cleft palate cases. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 52, Takasaki K., Sando I., Balaban C.D., Miura M. (2002) Functional anatomy of the tensor veli palatini muscle and Ostmann s fatty tissue. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 111, Tomoda K., Morii S., Yamashita T., Kumazawa T. (1984) Histology of human Eustachian tube muscles: effect of aging. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 93,13 OCENA CZYNNOÂCI TRÑBKI S UCHOWEJ dr med. Ma gorzata Maria Topolska prof. dr hab. med. El bieta Hassmann-Poznaƒska DIAGNOSTIC TESTS OF THE EUSTACHIAN TUBE ASSESSMENT The Eustachian tube (ET) has 3 major functions: ventilation, clearence, and protection of the middle ear. ET dysfunction has been implicated in the development of middle ear diseases. The results of treatment, as well as the long term prognosis are dependent upon the proper functioning of the Eustachian tube. Therefore assessment of Eustachian tube function is of paramount importance for establishing etiological basis of middle ear pathology. We have summarized various methods for testing Eustachian tube function: clinical examination, tympanometry, manometric and acoustic tests, endoscopic and radiologic examination, scintigraphic and electrophisiological methods. The complexity of the functional anatomy and physiology are reasons why no functional test alone is capable of fulfilling all diagnostic needs. Key words: Eustachian tube, diagnostic methods, Eustachian tube testing, functional anatomy, CT, MRI (Mag. ORL, 2012, 41, XI, 15 21) Klinika Otolaryngologii Dzieci cej Uniwersytet Medyczny w Bia ymstoku Kierownik: prof. dr hab. med. El bieta Hassmann-Poznaƒska Bia ystok, ul. Waszyngtona 17 Wp yw zaburzeƒ czynnoêci tràbki s uchowej na patogenez schorzeƒ ucha Êrodkowego jest niewàtpliwy, ale mechanizmy bioràce udzia w tym zjawisku nie sà w pe ni wyjaênione. Powoduje to potrzeb wszechstronnej, kompleksowej oceny budowy anatomicznej, fizjologii i patofizjologii tràbki s uchowej. Tràbka s uchowa reguluje homeostaz ucha Êrodkowego, zapewnia jego wentylacj i drena oraz zabezpiecza przed przedostawaniem si wydzieliny z cz Êci nosowej gard a. Oceniajàc czynnoêç tràbki s uchowej, nale y wziàç pod uwag jej budow anatomicznà i histologicznà oraz czynnoêci: wentylacyjnà, oczyszczajàcà i protekcyjnà. W praktyce klinicznej o czynnoêci tràbki s uchowej i potrzebie jej oceny myêlimy w przypadku patologii ucha Êrodkowego (niedos uch przewodzeniowy, autofonia, uczucie zatkania ucha czy szum uszny). Metody oceny czynnoêci tràbki s uchowej to: ocena kliniczna, tympanometria, metody manometryczne, metody akustyczne, endoskopia, diagnostyka obrazowa, metody scyntygraficzne, badania elektrofizjologiczne, inne. Ocena kliniczna Badanie otoskopowe przeprowadzane rutynowo przez otolaryngologów pozwala na wyciàgni cie wniosków dotyczàcych funkcjonowania tràbki s uchowej. Wyglàd i po o enie b ony b benkowej, a przede wszystkim stwierdzenie jej ruchomoêci podczas wykonywania manewru Valsalvy lub próby Toynbeego sà prostymi i powszechnie wykorzystywanymi metodami do oceny czynnoêci tràbki s uchowej. Manewr Valsalvy polega na wt oczeniu powietrza do jamy b benkowej przy wykonywaniu wydechu z równoczesnym zamkni ciem ust i zatkaniem nosa. Próba Toynbeego I to prze kni cie Êliny przy jednoczesnym zatkaniu nosa powoduje 1514 powstanie ujemnego ciênienia w jamie b benkowej. Próba Toynbeego II natomiast polega na po- kni ciu wody przy jednoczesnym zatkaniu nosa. Tympanometria Badanie tympanometryczne równie umo liwia poêrednià ocen czynnoêci tràbki s uchowej. Pozwala na obiektywizacj obserwacji klinicznej oraz prowadzenie oceny w celach naukowych (pomiar zmian ciênienia w obr bie ucha Êrodkowego w ciàgu doby pomiary domowe, ocena ciênienia w pozycji siedzàcej i le àcej, w czasie czuwania i snu) (Doyle i in. 2009, Tideholm i in. 1999). Metoda ta jest jednak niemo liwa do wykonania u pacjentów z ubytkiem b ony b benkowej. Metody manometryczne Pomiary manometryczne umo liwiajà ocen czynnoêci tràbki s uchowej zarówno przy zachowanej b onie b benkowej, jak i przy obecnoêci ubytku. 1. Ocena dro noêci tràbki s uchowej przy zachowanej b onie b benkowej (EFT-I; test Williamsa) polega na rejestracji zmiany ciênienia w jamie b benkowej za pomocà tympanometrii przed i po wykonaniu manewru Valsalvy lub próby Toynbeego. W stanie zdrowia mo liwa jest zmiana ciênienia do ok. 200 mm H 2 O (ryc. 1). 2. Ocena dro noêci tràbki s uchowej w przypadku ubytku b ony b benkowej. 2.1.Pasywne otwarcie tràbki s uchowej tubomanometria. W celu wykonania badania do przewodu s uchowego, a wi c równie do przestrzeni ucha, podaje si dodatnie ciênienie do wartoêci mm H 2 O. U pacjentów z prawid owà czynnoêcià tràbki s uchowej dochodzi do jej otwarcia przy ciênieniu ok mm H 2 O. Wykonanie badania nale y rozwa aç przed planowanym leczeniem operacyjnym, szczególnie przed tympanoplastykami (Takahashi i in. 2007). Badanie mo e byç przeprowadzone przed i po podaniu leków czy substancji chemicznych potencjalnie wp ywajàcych na czynnoêç tràbki s uchowej (nikotyna, histamina, beta-adrenoagoniêci, surfaktant i wiele innych) (Dubin i in. 2002, Ebert i in. 2002, Van Heerbeek i in. 2002). Wykonanie badania jest mo liwe w przypadku za o onego drena u wentylacyjnego (Gupta i in. 2005, Swarts i Bluestone 2003). Modyfikacjà badania tubomanometrycznego jest ocena pasywnego otwarcia tràbki s uchowej podczas generowania podwy szonego ciênienia w jamach nosa i cz Êci nosowej gard a (Esteve 2003, Sudhoff i in. 2009) Aktywne/czynne otwarcie tràbki s uchowej. Badanie polega na ocenie skokowych zmian ciênienia powietrza w przestrzeniach ucha powodowanych przez czynne otwarcie tràbki s uchowej. W obr bie przewodu s uchowego i w przestrzeniach ucha Êrodkowego generowane jest ciênienie dodatnie, które nie mo e przekraczaç ciênienia pasywnego otwarcia tràbki ( mm H 2 O). Podczas badania pacjentowi poleca si po ykaç Êlin bàdê wod, co powoduje otwarcie tràbki. Skokowe obni anie ciênienia nast pujàce w trakcie prze ykania jest widoczne na zapisie (ryc. 2). Mo na równie wytworzyç w uchu Êrodkowym ujemne ciênienie rz du od -200 do -300 mm H 2 O i nast pnie przez wykonywanie manewrów Valsalvy doprowadziç do skokowego wyrównania ciênienia w uchu Êrodkowym (ryc. 3). Badanie umo liwia ocen wp ywu dzia aƒ terapeutycznych na zdolnoêç otwarcia tràbki s uchowej (Van Heerbeek i in. 2002, Franz i Anderson 2002). 16 Ryc. 1. Rejestracja zmian ciênienia w obr bie ucha Êrodkowego. magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY Ryc. 2. Pierwsza cz Êç badania pasywne otwarcie tràbki s uchowej, nast pnie czynne otwarcia powodujàce skokowe obni anie ciênienia.15 Ryc. 3. Ujemne ciênienie wyrównywane skokowo podczas wt aczania dodatniego ciênienia do przestrzeni ucha Êrodkowego. Badania doêwiadczalne w komorze ciênieniowej umo liwiajà ocen zarówno pasywnej, jak i aktywnej czynnoêci wentylacyjnej tràbki s uchowej (Münker i in. 1972, Ghosh i Kumar 2002). Ponad 80% badanych mo e wyrównaç zmian ciênienia rz du 9 mm Hg = 122 mm H 2 O. Metody akustyczne sonotubometria Sonotubometria jest nieinwazyjnà metodà badania czynnoêci tràbki s uchowej. Jest mo liwa do wykonania u pacjentów z zachowanà b onà b benkowà, jak równie w sytuacji obecnoêci ubytku lub za o onym drena u wentylacyjnym. Badanie polega na podaniu ciàg ego dêwi ku o cz stotliwoêci od 5 do 8 khz lub szumu (PSEQ) do jam nosa i jego rejestracji w przewodzie s uchowym zewn trznym (PSZ) (ryc. 4). Podczas po ykania dochodzi do otwarcia tràbki s uchowej, co powoduje wzrost nat enia rejestrowanego dêwi ku w PSZ. Oprócz prze ykania Êliny mo na równie oceniç wzrost nat enia rejestrowanego dêwi ku podczas prze ykania wody czy wykonywania próby Tonbeego (van der Avoort i in. 2007, Asenov i in. 2010, Di Martino i in. 2010). Sonotubometria umo liwia ocen czynnoêci tràbki s uchowej w warunkach zbli onych do fizjologicznych. Badanie jest proste do wykonania, nie wymaga stosowania niefizjologicznych bodêców, wykazuje dobrà korelacj z wynikami przed- i pooperacyjnymi u pacjentów po myringoplastyce (Jonatan 1990). Umo liwia ocen zmiany czynnoêci tràbki s uchowej przed i po zastosowanym leczeniu (Van Heerbeek i in. 2002, van der Avoort i in. 2009). Badanie endoskopowe Badanie wn trza tràbki s uchowej jest niezwykle trudne do przeprowadzenia ze wzgl du na jego ma e Êwiat o. Powierzchnia przekroju cieêni tràbki s uchowej wynosi: Êrednio 0,62 ± 20 mm 2, u dzieci 0,56 ± 23 mm 2, a u doros ych 0,67 ± 8mm 2 (Miura i in. 2002). Mo liwoêç takiej oceny daje jedynie zastosowanie fibroskopów o Êrednicy 0,8 lub 0,5 mm (Karhuketo i in. 2001). U ycie standardowego nasofiberoskopu umo liwia jedynie badanie ujêcia gard owego tràbki s uchowej oraz ocen ruchów otwarcia tràbki. Poe i wspó pracownicy (2000) oceniajàc ruch otwarcia tràbki s uchowej w zwolnionym zapisie wideo, wykazali nast pujàce fazy wynikajàce z sekwencji dzia ania mi Êni tràbki: 1) uniesienie podniebienia i rotacja oraz przesuni cie przyêrodkowe blaszki przy- Êrodkowej chrzàstki (ruch spowodowany przez skurcz mi Ênia dêwigacza podniebienia mi kkiego), 2) przesuni cie bocznej Êciany tràbki do boku, otwarcie ujêcia (ruch spowodowany przez skurcz mi Ênia napinacza podniebienia mi kkiego), 3) maksymalne przesuni cie Êciany bocznej, otwarcie Êwiat a w cz Êci dystalnej, 4) maksymalne otwarcie okolicy zastawki. Ocena pozwala na okreêlenie, czy i z jakiego rodzaju zaburzeniem mamy do czynienia, i podj cie ewentualnej interwencji. Diagnostyka obrazowa W ocenie budowy anatomicznej tràbki s uchowej oraz struktur jej towarzyszàcych du à rol odgrywajà badania obrazowe tomografia komputerowa i badanie rezonansem magnetycznym czy endoluminarne usg tkanek oko otràbkowych (Miura i in. 2002, Leuwer i in. 2002, Helweg i in. 1996). Wykonanie przestrzennej rekonstrukcji pozwala na uzyskanie obrazu wirtualnej endoskopii (Karhuketo i in. 2002). Badania umo liwiajà ocen tràbki s uchowej w cz Êci kostnej i chrz stnej, haczyka skrzyd owego, mi Ênia napinacza podniebienia mi kkiego i mi Ênia skrzyd owego przyêrodkowego, cia a t uszczowego Ostmanna oraz ich wzajemnych relacji. Pe na ocena tràbki s uchowej metodami obrazowymi jest trudna ze wzgl du na jej prze- ANALIZATOR SYGNA U Hz FILTR MIKROFON MONITOR GENERATOR DèWI KU Hz Ryc. 4. Schemat badania sonotubomanometrycznego. 1716 bieg uniemo liwiajàcy ustalenie p aszczyzny, w której mo liwa by aby ocena ca ej struktury. Wirtualna endoskopia pozwala na ocen ujêcia b benkowego i gard owego. Poniewa tràbka jest zamkni ta w spoczynku, nie mo na tà metodà oceniç ca ego jej Êwiat a (ryc. 5-10). Ocena tràbki s uchowej mo e odbywaç si w ró nych modyfikacjach: badania z ustami zamkni tymi i otwartymi widoczna ró nica ustawienia mi Êni otaczajàcych tràbk s uchowà oraz inna ekspozycja cia a t uszczowego Ostmanna (Leuwer i in. 2002), badania przed i podczas manewru Valsalvy, gdy ujêcie gard owe tràbki s uchowej rozszerza si (Di Martino i in. 2004). Przy zastosowaniu specjalnie przystosowanej aparatury badania mogà byç równie wykonywane w pozycji le àcej i siedzàcej (w pozycji siedzàcej mo liwa jest lepsza identyfikacja ujêcia gard owego i Êwiat a cz Êci chrz stnej tràbki s uchowej) (Haruo i in. 2003). Metody scyntygraficzne Badania scyntygraficzne umo liwiajà ocen czynnoêci wentylacyjnej, oczyszczajàcej i protekcyjnej tràbki s uchowej u pacjentów z zachowana b onà b benkowà, a tak e z jej ubytkiem. Aerozol znakowany xenonem 133 lub technetem 99 mo e byç podawany do jam nosa lub w przypadku ubytku w b onie b benkowej do ucha Êrodkowego (Brenner i in. 1997, Timoshenko i in. 2005). Brenner i wspó pracownicy (1997) podawali gaz znakowany xenonem133 do jamy b benkowej i oceniali jego koncentracj w cz Êci nosowej gard a, podawali równie donosowo aerozol znakowany xenonem 133 i nast pnie, po trzykrotnym wykonaniu manewru Valsalvy, stwierdzali obecnoêç izotopu w Êwietle tràbki i ucha Êrodkowego. Na podstawie badaƒ stwierdzono, e aerozol podany donosowo bez nadciênienia wywo anego w jamach nosa i cz Êci nosowej gard a nie przedostaje si do jamy b benkowej co pozwala na ocen czynnoêci protekcyjnej tràbki s uchowej (Ayanoglu i in. 2004). Badania scyntygraficzne umo liwiajà tak e ocen czynnoêci oczyszczajàcej. Celen i wspó - Ryc. 6. Tomografia komputerowa: widoczne dehiscencje cz Êci kostnej tràbki s uchowej. OF MPM LVP LPM 18 Ryc. 5. Rezonans magnetyczny: obraz cz Êci chrz stnej tràbki s uchowej oraz otaczajàcych struktur. LVP m. levator veli palatini mi sieƒ dêwigacz podniebienia mi kkiego; LPM m. lateral pterygoid mi sieƒ skrzyd owy boczny; MPM m. medial pterygoid mi sieƒ skrzyd owy przyêrodkowy; OF cia o t uszczowe Ostmanna; strza ka czarna kana t tnicy szyjnej wewn trznej. magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY Ryc. 7. Tomografia komputerowa: patologia tràbki s uchowej towarzyszàca wadzie wrodzonej ucha Êrodkowego i zewn trznego. Strza ka bia a patologiczna tràbka s uchowa; strza ka czarna kana t tnicy szyjnej wewn trznej cz Êç pozioma.17 pracownicy (1999) wykorzystywali albuminy znakowane technetem 99, podawane do jamy b benkowej, i oceniali czas ich przedostawania si do cz Êci nosowej gard a. Elektromiografia Badanie polega na zastosowaniu elektrody ig owej d ugoêci 14 cm, zagi tej pod kàtem 30, zak adanej przez nos pod kontrolà endoskopu. Miejscem wk ucia ig y jest mi sieƒ napinacz podniebienia mi kkiego ok. 3 mm do przodu i do u od fa du tràbkowo-gard owego. Ig a powinna byç skierowana tylno-bocznie na g bokoêç ok. 2 3 mm. Podczas badania pacjent kilkakrotnie po yka wod. Rejestrowany jest potencja czynnoêciowy oraz analizowana amplituda i czas trwania potencja u (Sapci i in. 2008, Honjo i in. 1983). Inne czynnoêciowe i histopatologiczne Obecnie trwajà badania koncentrujàce si na ocenie uk adu Êluzowo-rz skowego: ocena b ony Êluzowej pokrywajàcej cz Êç chrz stnà, iloêci komórek kubkowych i urz sionych, sk adu Êluzu (mucyna), iloêci i sk adu surfaktantu (Kang i in. 2007, McGuire 2002, Ma i in. 2007, Gurr i in. 2009) oraz na badaniu cz stotliwoêci (Hz) ruchów rz sek CAF (Wake i Smallman 2005). Ryc. 9. Wirtualna endoskopia: widok od strony przewodu s uchowego zewn trznego (b ona b benkowa nie jest widoczna w badaniu). Linie oraz zawarty mi dzy nimi kàt pokazujà zakres oceny. Strza ka pokazuje ujêcie b benkowe tràbki s uchowej; M m oteczek, NOO nisza okienka okràg ego. Ryc. 8. Wirtualna endoskopia: ujêcie gard owe tràbki s uchowej u dziecka i osoby doros ej. Ryc. 10. Wirtualna endoskopia: widok z wn trza tràbki s uchowej. Linie oraz zawarty mi dzy nimi kàt pokazujà zakres oceny; M m oteczek. 1918 Przy ubytku b ony b benkowej mo liwe jest podanie barwnika (b kit metylenowy) lub substancji smakowych do jamy b benkowej (sacharyna), umo liwiajàce ocen klirensu (Dubin i in. 2002). WieloaspektowoÊç problemów diagnostycznych W piêmiennictwie mo na znaleêç wiele prac ró nych autorów, prowadzàcych badania zarówno kliniczne u zdrowych i chorych (rozszczep podniebienia, ziejàca tràbka s uchowa), jak i doêwiadczalne w celu oceny czynnoêci tràbki s uchowej (Handziç-Cuk i in. 2001, Sehhati-Chafai-Leuwer i in. 2006, Yoshida i in. 2004, Yagi i in.1987, Ghadiali i in. 2002). Przy yciowe pobranie materia u z b ony Êluzowej tràbki do badaƒ jest trudne i wià e si z ryzykiem uszkodzenia delikatnych struktur oraz nast powego upoêledzenia jej czynnoêci. Z tego powodu tak istotne jest prowadzenie badaƒ sekcyjnych. Umo liwiajà one ocen kolagenu chrzàstki tràbki s uchowej oraz jego jakoêci (g stoêç kolagenu w regionie bocznym tràbki u doros ych i dzieci jest ró na, najmniejsza u noworodków) (Orita i in. 2003), stosunku cia a t uszczowego Ostmanna do tràbki s uchowej (stosunek obj toêci cia a t uszczowego do Êwiat a tràbki jest wi kszy u dzieci starszych i doros ych ni u ma ych dzieci w tylnej cz Êci odcinka chrz stnego tràbki, co mo e wyjaêniaç lepszà czynnoêç protekcyjnà w starszej grupie wiekowej) (Orita i in. 2003). Badania umo liwiajà tak e ocen iloêciowà komórek kubkowych, Êluzowych, surowiczych i mieszanych, których proporcja w zale noêci od wieku jest ró na (przewaga komórek wydzielajàcych Êluz u osób m odszych) (Orita i in. 2002). Mimo znacznego post pu w mo liwoêciach oceny czynnoêci tràbki s uchowej nadal wiele elementów jej funkcjonowania nie mo e byç efektywnie zbadanych w warunkach klinicznych. Nale à do nich: sk ad gazów w uchu Êrodkowym, kontrola neuromuskularna, czynnoêç uk adu autonomicznego, chemoreceptorów, koordynacja mi dzy mi Êniem napinaczem podniebienia mi kkiego (TVP) i mi Êniem dêwigaczem podniebienia mi kkiego (LVP), wspó dzia anie mi dzy mi Êniem napinaczem b ony b benkowej a mi Êniem napinaczem podniebienia mi kkiego, przy yciowa ocena kolagenu, jakoêci chrzàstki, g stoêci komórek kubkowych, iloêci i sk adu surfaktantu, reologii Êluzu. Z o onoêç budowy anatomicznej tràbki s uchowej oraz struktur sàsiadujàcych, czynnoêci fizjologicznych i problemów patofizjologicznych uniemo liwia efektywnà ocen za pomocà pojedynczego testu. WieloaspektowoÊç problemów diagnostycznych powoduje ograniczonà mo liwoêç interwencji w przypadkach dysfunkcji tràbki s uchowej. PIÂMIENNICTWO 20 Asenov D.R., Nath V., Telle A., Antweiler C., Walther L.E., Vary P., Di Martino E.F. (2010) Sonotubometry with perfect sequences: First results in pathological ears. Acta Oto-Laryngologica 130, Ayanoglu E., Uneri C., Turoglu T., Dogan V. (2004) Reflux of nasopharyngeal content into middle ear through the Eustachian tube. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 261, Brenner W., Bohuslavizki K.H., Kroker B., Peters W., Wolf H., Sippel C., Clausen M., Godbersen G.S., Henze E. (1997) Ventilation scintigraphy of the middle ear. J. Nucl. Med. 38, Celen Z., Kanlykama M., Bayazit A.Y., Mumbu B.S., Zincirkeser S., Ozbay E. (1999) Scintigraphic evaluation of the Eustachian tube functions. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord) 120, magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY Di Martino E., Thaden R., Krombach G.A., Westhofen M. (2004) Funktionsuntersuchengen der Tuba Eustachii. HNO 52, Di Martino E.F., Nath V., Telle A., Antweiler C., Walther L.E., Vary P. (2010) Evaluation of Eustachian tube function with perfect sequences: Technical realization and first clinical results. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 267, Doyle W.J., Winther B., Alper C. (2009) Daily tympanometry as a functional measure of middle ear status and Eustachian tube function. Auris Nasus Larynx 36, Dubin M.G., Pollock H.W., Ebert C.S., Berg E., Buenting J.E., Prazma J.P. (2002) Eustachian tube dysfunction after tobacco smoke exposure. Otolaryngol. Head Neck Surg. 126,19 Ebert Jr. C.S., Pollock H.W., Dubin M.G., Scharer S.S., Prazma J., McQueen C.T., Pillsbury III H.C. (2002) Effect of intranasal histamine challenge on Eustachian tube function. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 63, Esteve D.(2003) Tubomanometry and pathology. Clinical and experimental considerations for evaluation of Eustachian tube physiology. Fibrocartilaginous Eustachian Tube. Middle Ear Cleft. Ed. B.Ars, Franz B., Anderson C.R. (2002) A model of active Eustachian tube function in the rat: Effect of modulating parasympathetic Innervation. Acta Oto-Laryngologica 122, Ghadiali S.N., Swarts J.D., Federspiel W.J. (2002) Model-based evaluation of Eustachian tube mechanical properties using continuous pressure-flow rate data. Ann. Biomed. Eng. 30, Ghosh S., Kumar A. (2002) Study of middle ear pressure in relation to Eustachian tube patency. IJASM 46, Gupta S.C., Malhotra M., Singh M. (2005) Eustachian tube function after transmyringeal ventilation. Indian Journal of Otolaryngology & Head & Neck Surgery 57, Gurr A., Stark T., Pearson M., Borkowski G., Dazert S. (2009) The ciliary beat frequency of middle ear mucosa in children with chronic secretory otitis media. European Archives of Oto-Rhino- -Laryngology 266, Handziç-Cuk J., Cuk V., Gluhiniç M., Risavi R., Stajner-Katusiç S. (2001) Tympanometric findings in cleft palate patients: influence of age and cleft type. J. Laryngol. Otol. 115, Haruo Y., Toshimitsu K., Minoru M., Kuniaki H., Hirohiko T., Yasuhito S. (2003) CT imaging of the patulous Eustachian tube comparison between sitting and recumbent positions. Auris Nasus Larynx 30, Helweg G., Frauscher F., Sprinzl G.M., Gotwald T., Völklein C., Knapp R.J., Sögner P.F., Maurer H., Frede T.E., Nedden D. (1996) Anatomy of the Eustachian tube as demonstrated by endoluminal ultrasonography. J. Ultrasound Med. 15, Honjo I., Ushiro K., Nozoe T., Okazaki N. (1983) Cineroentgenographic and electromyographic studies of Eustachian tube function. Arch. Otorhinolaryngol. 238, Jonatan D.A. (1990) The predictive value of Eustachian tube function measured with sonotubometry: In the successfull outcome of myringoplasty. Clin. Otolaryngol. 15, Kang S.H., Chang K.H., Ohcho S., Lee H.Y., Cha K., Moon S.K., Andalibi A., Lim D.J. (2007) Expression of water channel proteins (aquaporins) in the rat Eustachian tube and middle ear mucosa. Acta Oto-Laryngologica, 127, Karhuketo T.S., Dastidar P.S., Ryymin P.S., Laasonen E.M., Puhakka H.J. (2002) Virtual endoscopy imaging of the middle ear cavity and ossicles. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 259, Karhuketo T.S., Ilomäki J.H., Dastidar P.S., Laasonen E.M., Puhakka H.J. (2001) Comparison of CT and fiberoptic video- -endoscopy findings in congenital dysplasia of the external and middle ear. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 258, Leuwer R., Schubert R., Kucinski T., Liebig T., Maier H. (2002) The Muscular compliance of the auditory tube: A model-based survey. The Laryngoscope 112, Ma Z., Dai C., Yang S., Li M., Qi L. (2007) Protective effect of pulmonary surfactant on cilia of Eustachian tube in otitis media with effusion. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 71, McGuire J.F. (2002) Surfactant in the middle ear and Eustachian tube: A review. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 66, Miura M., Sando I., Balaban C.D., Takasaki K., Haginomor S. (2002) Estimated locations of the narrowest portion of the Eustachian tube lumen during closed and open states. The Annals of Otology, Rhinology & Laryngology 111, Münker G., Pedersen P., Grundmann S. (1972) Tubenfunktionsprüfung in der Druckkammer: Registrierung mittels eines differentialmanometers. European Archives of Oto-Rhino- -Laryngology 201, Orita Y., Sando I., Hasebe S., Miura M. (2003) Postnatal change on the location of Ostmann's fatty tissue in the region lateral to Eustachian tube. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 67, Orita Y., Sando I., Hirsch B.E., Miura M., Hasebe S., Balaban C.D. (2002) Postnatal development of the Eustachian tube glands. Laryngoscope 112, Orita Y., Sando I., Miura M., Hasebe S. (2003) Postnatal changes in the connective tissue in the region lateral to the Eustachian tube: Possible relationship to tube function. The Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 112, Poe D.S., Pyykko I., Valtonen H., Silvola J. (2000) Analysis of Eustachian tube function by video endoscopy. The American Journal of Otology 21, Sapci T., Mercangoz E., Evcimik M.F., Karavus A., Gozke E. (2008) The evaluation of the tensor veli palatini muscle function with electromyography in chronic middle ear diseases. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 265, Sehhati-Chafai-Leuwer S., Wenzel S., Bschorer R., Seedorf H., Kucinski T., Maier H., Leuwer R. (2006) Pathophysiology of the Eustachian tube relevant new aspects for the head and neck surgeon. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 34, Sudhoff H., Ockermann T., Mikolajczyk R., Ebmeyer J., Korbmacher D., Garten D., Schreiber S.(2009) Clinical and experimental considerations for evaluation of Eustachian tube physiology. HNO, 57, Swarts J.D., Bluestone C.D. (2003) Eustachian tube function in older children and adults with persistent otitis media. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 67, Takahashi H., Sato H., Nakamura H., Naito Y., Umeki H. (2007) Correlation between middle-ear pressure-regulation functions and outcome of type-i tympanoplasty. Auris, Nasus, Larynx 34, Tideholm B., Brattmo M.,Carlborg B. (1999) Middle ear pressure: Effect of body position and sleep. Acta Oto-Laryngologica 119, Timoshenko A.P., Denis C., Dubois F., Martin C., Prades J.M. (2005) Study of the auditory tube by ventilation scintigraphy with technetium-99 m. Surgical & Radiologic Anatomy, 27, van der Avoort S.J., van Heerbeek N., Snik A.F.M., Zielhuis G.A., Cremers C.W. (2007) Reproducibility of sonotubometry as Eustachian tube ventilatory function test in healthy children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 71, van der Avoort S.J., van Heerbeek N., Zielhuis G.A., Cremers C.W. (2009) Sonotubometry in children with otitis media with effusion before and after insertion of ventilation tubes. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 135, Van Heerbeek N., Ingels K.J.A.O., Rijkers G.T., Zielhuis G.A. (2002) Therapeutic improvement of Eustachian tube function: a review. Clin. Otolaryngol. Allied Sci., Wake M., Smallman L.A. (2005) Ciliary beat frequency of nasal and middle ear mucosa in children with otitis media with effusion. Clinical Otolaryngology & Allied Sciences 17, Yagi N., Haji T., Honjo I. (1987) Eustachian tube patency detected by a photoelectric method. Laryngoscope 97, Yoshida H., Kobayashi T., Takasaki K., Takahashi H., Ishimaru H., Morikawa M., Hayashi K. (2004) Imaging of the patulous Eustachian tube: High-resolution CT evaluation with multiplanar reconstruction technique. Acta Oto-Laryngologica 124,20 WYBRANE ASPEKTY POST POWANIA OKO OOPERACYJNEGO W CHIRURGII NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH prof. dr hab. med. Maciej Misio ek 1, lek. Krzysztof Or owski 2, lek. Micha Suchodolski 3, prof. dr hab. med. Hanna Misio ek 4 22 CHOSEN ASPECTS OF PERIOPERATIVE MANAGEMENT FOR NOSE AND SINUS SURGERY There are many factors which can influence the safety of endoscopic sinus surgery. Bleeding is one of the most serious problems as it causes risk of other complications. The aim of the study was to analyze and estimate the role of the patient s preparing for the surgery. Both local and general factors were taken into consideration. The multidisciplinar character of this subject was shown and the necessity of the close cooperation between many specialists was emphasized. The role of very careful investigation according to the chosen therapeutic agents administration before the operation was pointed out. The important role of the anaesthesiologists was also presented. The usefulness of corticosteroids administration (topical and oral) was discussed. Key words: endoscopic sinus surgery, bleeding, patient s preparing to the surgery (Mag. ORL, 2012, 41, XI, 22 26) 1 Katedra i Oddzia Kliniczny Laryngologii w Zabrzu Âlàskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. med. Grzegorz Namys owski ul. Curie-Sk odowskiej 10, Zabrze 2 Oddzia Otolaryngologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Cz stochowie Ordynator: dr med. Gra yna Gawlicka 3 Studium doktoranckie Wydzia u Lekarskiego z Oddzia em Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Âlàskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. Ewa ukowska-szczechowska 4 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Zabrzu Âlàskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. med. Hanna Misio ek magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY Uzyskanie pe nego sukcesu terapeutycznego u chorych poddanych ka dej operacji wymaga spe nienia wielu warunków. Obejmujà one zarówno etap przygotowania chorego do operacji, w aêciwà kwalifikacj do odpowiedniej procedury operacyjnej, profesjonalne wykonanie operacji oraz zapewnienie nale ytej opieki pooperacyjnej. Tylko w ten sposób mo liwe jest zminimalizowanie prawdopodobieƒstwa ewentualnych powik aƒ Êród- i pooperacyjnych. Krwawienie z nosa jest jednym z najcz stszych powik aƒ operacji jam nosa i zatok przynosowych. Czasem wyst puje w trakcie operacji, uniemo liwiajàc jej dokoƒczenie, a czasem ma miejsce w kilka godzin lub dni po jej zakoƒczeniu. Istnieje wiele czynników, które wp ywajà na pojawienie si tego powik ania. Szczególnie wa ne jest w aêciwe przygotowanie chorego do operacji, poniewa stwarza szans na unikni cie krwawienia i innych potencjalnych powik aƒ. Mimo zagro eƒ, jakie niesie to powik anie, rozpatruje si je nieco inaczej w odniesieniu do operacji w schorzeniach nowotworowych i zapalnych. W nowotworach z oêliwych, niezale nie od do-- st pu operacyjnego (zewn trzny, endoskopowy), nadrz dnà filozofià jest radykalnoêç operacji, przy jednoczesnym zagwarantowaniu choremu jakoêci ycia. Ka da koniecznoêç reoperacji wià e si z pogorszeniem rokowania w zwiàzku z up ywem czasu i mo liwoêcià szybkiego wzrostu pozostawionej tkanki nowotworowej. Chorzy z nowotworami z oêliwymi sà cz sto operowani po niezb dnym, krótkim przygotowaniu ogólnym. W przypadku przewlek ego zapalenia zatok przynosowych istnieje mo liwoêç bardziej szczegó- owego przygotowania chorego, zarówno miejscowego, jak i ogólnego, tym bardziej e czynnik czasu nie ma ju takiego znaczenia jak w chorobie nowotworowej. Pokazać jeszcze
Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych. Bardziej szczegółowo Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha
Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki. Bardziej szczegółowo Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników
Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników poradnik dla bezpoêredniego prze o onego wprowadzanego pracownika WZMOCNIENIE ZDOLNOÂCI ADMINISTRACYJNYCH PROJEKT BLIèNIACZY PHARE PL03/IB/OT/06 Proces Bardziej szczegółowo ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY
Sprawozdanie z działalności Rady Nadzorczej TESGAS S.A. w 2008 roku. Rada Nadzorcza zgodnie z treścią Statutu Spółki składa się od 5 do 9 Członków powoływanych przez Walne Zgromadzenie w głosowaniu tajnym. Bardziej szczegółowo DTR.ZL-24-08 APLISENS PRODUKCJA PRZETWORNIKÓW CIŚNIENIA I APARATURY POMIAROWEJ INSTRUKCJA OBSŁUGI (DOKUMENTACJA TECHNICZNO-RUCHOWA)
DTR.ZL-24-08 APLISENS PRODUKCJA PRZETWORNIKÓW CIŚNIENIA I APARATURY POMIAROWEJ INSTRUKCJA OBSŁUGI (DOKUMENTACJA TECHNICZNO-RUCHOWA) ZASILACZ SIECIOWY TYPU ZL-24-08 WARSZAWA, KWIECIEŃ 2008. APLISENS S.A., Bardziej szczegółowo Zasady przyznawania stypendiów doktoranckich na Wydziale Fizyki Uniwersytetu Warszawskiego na rok akademicki 2016/2017
Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza Bardziej szczegółowo Od redakcji. Symbolem oznaczono zadania wykraczające poza zakres materiału omówionego w podręczniku Fizyka z plusem cz. 2.
PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych Bardziej szczegółowo Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka
REGULAMIN WALNEGO ZEBRANIA STOWARZYSZENIA POLSKA UNIA UBOCZNYCH PRODUKTÓW SPALANIA I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Regulamin Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Polska Unia Ubocznych Produktów Spalania Bardziej szczegółowo Lekcja 173, 174. Temat: Silniki indukcyjne i pierścieniowe.
Lekcja 173, 174 Temat: Silniki indukcyjne i pierścieniowe. Silnik elektryczny asynchroniczny jest maszyną elektryczną zmieniającą energię elektryczną w energię mechaniczną, w której wirnik obraca się z Bardziej szczegółowo INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.
INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających Bardziej szczegółowo 1. MONITOR. a) UNIKAJ! b) WYSOKOŚĆ LINII OCZU
Temat: Organizacja obszaru roboczego podczas pracy przy komputerze. 1. MONITOR a) UNIKAJ! - umieszczania monitora z boku, jeżeli patrzysz na monitor częściej niż na papierowe dokumenty - dostosowywania Bardziej szczegółowo Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska
Załącznik nr 1 do Lokalnej Strategii Rozwoju na lata 2008-2015 Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Przepisy ogólne 1 1. Walne Zebranie Członków Bardziej szczegółowo Promocja i identyfikacja wizualna projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Promocja i identyfikacja wizualna projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Białystok, 19 grudzień 2012 r. Seminarium współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach Bardziej szczegółowo 1. Koło Naukowe Metod Ilościowych,zwane dalej KNMI, jest Uczelnianą Organizacją Studencką Uniwersytetu Szczecińskiego.
STATUT KOŁA NAUKOWEGO METOD ILOŚCIOWYCH działającego przy Katedrze Statystyki i Ekonometrii Wydziału Nauk Ekonomicznych i Zarządzania Uniwersytetu Szczecińskiego I. Postanowienia ogólne. 1. Koło Naukowe Bardziej szczegółowo Regulamin Projektów Ogólnopolskich i Komitetów Stowarzyszenia ESN Polska
Regulamin Projektów Ogólnopolskich i Komitetów Stowarzyszenia ESN Polska 1 Projekt Ogólnopolski: 1.1. Projekt Ogólnopolski (dalej Projekt ) to przedsięwzięcie Stowarzyszenia podjęte w celu realizacji celów Bardziej szczegółowo Dziennik Ustaw Nr 132 8903 Poz. 1238 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 czerwca 2003 r.
Dziennik Ustaw Nr 132 8903 Poz. 1238 1238 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 czerwca 2003 r. w sprawie ciàg ych szkoleƒ farmaceutów zatrudnionych w aptekach i hurtowniach farmaceutycznych Na Bardziej szczegółowo WYJASNIENIA I MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
Szczecin dnia 28.07.2015r. Akademia Sztuki w Szczecinie Pl. Orła Białego 2 70-562 Szczecin Dotyczy: Przetarg nieograniczony na dostawę urządzeń i sprzętu stanowiącego wyposażenie studia nagrań na potrzeby Bardziej szczegółowo Automatyczne Systemy Infuzyjne
Automatyczne Systemy Infuzyjne Wype nienie luki Nie ma potrzeby stosowania skomplikowanych i czasoch onnych udoskonaleƒ sprz tu infuzyjnego wymaganych do specjalistycznych pomp. Pompy towarzyszàce pacjentowi Bardziej szczegółowo Promieniowanie podczerwone
Promieniowanie podczerwone Charakterystyka czynnika Dla okreêlenia promieni podczerwonych cz sto u ywa si skrótu angielskiego terminu Infra Red IR. Promieniowaniem podczerwonym nazywamy promieniowanie Bardziej szczegółowo SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?
SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów Bardziej szczegółowo Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania. Prawidłowe ustawienie
Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania Przodem do kierunku jazdy? Bokiem? Tyłem? Jak ustawić wózek, aby w razie awaryjnego hamowania dziecko było jak najbardziej bezpieczne? Na te Bardziej szczegółowo WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. SSN Bogusław Cudowski (przewodniczący) SSN Jolanta Frańczak (sprawozdawca) SSN Krzysztof Staryk
Sygn. akt II UK 27/15 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Sąd Najwyższy w składzie: Dnia 3 lutego 2016 r. SSN Bogusław Cudowski (przewodniczący) SSN Jolanta Frańczak (sprawozdawca) SSN Krzysztof Bardziej szczegółowo ORGANIZACJE POZARZĄDOWE A PROGRAM EUROPEJSKIEJ WSPÓŁPRACY TERYTORIALNEJ
NOWA www.nowa-amerika.net AMERIKA ORGANIZACJE POZARZĄDOWE A PROGRAM EUROPEJSKIEJ WSPÓŁPRACY TERYTORIALNEJ STANOWISKO ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH POLSKO-NIEMIECKIEGO REGIONU PRZYGRANICZNEGO 1 Przedstawiciele Bardziej szczegółowo Dr inż. Andrzej Tatarek. Siłownie cieplne
Dr inż. Andrzej Tatarek Siłownie cieplne 1 Wykład 3 Sposoby podwyższania sprawności elektrowni 2 Zwiększenie sprawności Metody zwiększenia sprawności elektrowni: 1. podnoszenie temperatury i ciśnienia Bardziej szczegółowo ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r.
Dziennik Ustaw Nr 52 4681 Poz. 421 421 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r. w sprawie sta u adaptacyjnego i testu umiej tnoêci w toku post powania o uznanie kwalifikacji Bardziej szczegółowo Lider w praktyce pielęgniarskiej
II FORUM DYSKUSYJN0 - NAUKOWE W PIELĘGNIARSTWIE Lider w praktyce pielęgniarskiej Lublin, 13 MAJA 2015 Organizator: Koło Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego przy Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Bardziej szczegółowo warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć Bardziej szczegółowo Spis treści. 1. Czym jest głos? 11. 2. Jak powstaje głos? 29. 3. W jaki sposób przygotować się do pracy nad głosem? 77
Spis treści Dla kogo przeznaczona jest ta książka? 5 Wstęp jak korzystać z poradnika? 7 1. Czym jest głos? 11 Głos jako mieszanka tonów i szumów 12 Głos jako fala 15 Głos jako jedna z funkcji krtani 17 Bardziej szczegółowo USTAWA. z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1)
Dziennik Ustaw Nr 237 13670 Poz. 1654 1654 USTAWA z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1) Art. 1. W ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. Bardziej szczegółowo PL 211524 B1. FAKRO PP SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ, Nowy Sącz, PL 29.10.2007 BUP 22/07 31.05.2012 WUP 05/12. WACŁAW MAJOCH, Nowy Sącz, PL
RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 211524 (13) B1 (21) Numer zgłoszenia: 379508 (51) Int.Cl. E06B 7/14 (2006.01) E04D 13/03 (2006.01) Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (22) Bardziej szczegółowo Pozostałe procesy przeróbki plastycznej. Dr inż. Paweł Rokicki Politechnika Rzeszowska Katedra Materiałoznawstwa, Bud. C, pok. 204 Tel: (17) 865-1124
Projekt MES Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe 1. Ugięcie wieszaka pod wpływem przyłożonego obciążenia 1.1. Wstęp Analizie poddane zostało ugięcie wieszaka na ubrania Bardziej szczegółowo LKA 4101-07-04/2013 P/13/151 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE
LKA 4101-07-04/2013 P/13/151 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE I. Dane identyfikacyjne kontroli Numer i tytuł kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę P/13/151 Zapewnienie prawa do jednakowego wynagradzania Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W ŁODZI z dnia
Druk Nr Projekt z dnia UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W ŁODZI z dnia w sprawie ustalenia stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg krajowych, wojewódzkich, powiatowych i gminnych na cele nie związane z budową, Bardziej szczegółowo STANOWISKO Nr 22/14/P-VII PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ z dnia 6 czerwca 2014 r.
STANOWISKO Nr 22/14/P-VII PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ z dnia 6 czerwca 2014 r. w sprawie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie limitu przyjęć na kierunki lekarski i lekarsko-dentystyczny Bardziej szczegółowo Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema
IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem Bardziej szczegółowo Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania
Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Dz. U. 2009 nr 213. Data publikacji: 16 grudnia 2009 r.poz. 1656 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 4 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowych Bardziej szczegółowo 7. REZONANS W OBWODACH ELEKTRYCZNYCH
OBWODY SYGNAŁY 7. EZONANS W OBWODAH EEKTYZNYH 7.. ZJAWSKO EZONANS Obwody elektryczne, w których występuje zjawisko rezonansu nazywane są obwodami rezonansowymi lub drgającymi. ozpatrując bezźródłowy obwód Bardziej szczegółowo REGULAMIN ZATRUDNIANIA NAUCZYCIELI AKADEMICKICH W PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOLE ZAWODOWEJ IM. PROF. STANISŁAWA TARNOWSKIEGO W TARNOBRZEGU
Załącznik do zarządzenia Rektora nr 19/2014 z dnia 9 czerwca 2014 r. REGULAMIN ZATRUDNIANIA NAUCZYCIELI AKADEMICKICH W PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOLE ZAWODOWEJ IM. PROF. STANISŁAWA TARNOWSKIEGO W TARNOBRZEGU Bardziej szczegółowo Rekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą:
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Radzyniu Podlaskim z dnia 27 lutego 2015 r. Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej w Szkole Podstawowej nr 1 im. Bohaterów Bardziej szczegółowo INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: 0101872HC8201
INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: PZ-41SLB-E PL 0101872HC8201 2 Dziękujemy za zakup urządzeń Lossnay. Aby uŝytkowanie systemu Lossnay było prawidłowe i bezpieczne, przed pierwszym uŝyciem przeczytaj niniejszą Bardziej szczegółowo SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI PATENTUS S.A. ZA OKRES 01.01.2010 31.12.2010.
SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI PATENTUS S.A. ZA OKRES 01.01.2010 31.12.2010. 1. Informacja dotycząca kadencji Rady Nadzorczej w roku 2010, skład osobowy Rady, pełnione funkcje w Radzie, Bardziej szczegółowo LABORATORIUM PRZYRZĄDÓW PÓŁPRZEWODNIKOWYCH
Wydział Elektroniki Mikrosystemów i Fotoniki Politechniki Wrocławskiej STUDA DZENNE e LAORATORUM PRZYRZĄDÓW PÓŁPRZEWODNKOWYH LPP 2 Ćwiczenie nr 10 1. el ćwiczenia Przełączanie tranzystora bipolarnego elem Bardziej szczegółowo Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy
REGULAMIN AKCJI PROMOCYJNEJ Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy 1. ORGANIZATOR, CZAS TRWANIA AKCJI PROMOCYJNEJ, PROGRAM AKCJI 1.1 Organizatorem akcji promocyjnej prowadzonej pod nazwą Skuteczność Bardziej szczegółowo EGZEMPLARZ ARCHIWALNY WZORU UŻYTKOWEGO. (19) PL (n)62895. (i2,opis OCHRONNY
EGZEMPLARZ ARCHIWALNY RZECZPOSPOLITA POLSKA Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (i2,opis OCHRONNY WZORU UŻYTKOWEGO (21) Numer zgłoszenia: 114534 (22) Data zgłoszenia: 23.12.2003 (19) PL (n)62895 Bardziej szczegółowo Badania (PN-EN 14351-1+A1:2010) i opinia techniczna drzwi zewnętrznych z kształtowników aluminiowych z przekładką termiczną systemu BLYWEERT TRITON
Badania (PN-EN 14351-1+A1:2010) i opinia techniczna drzwi zewnętrznych z kształtowników aluminiowych z przekładką termiczną systemu BLYWEERT TRITON 2294/12/R08NK Warszawa luty 2012 r. INSTYTUT TECHNIKI Bardziej szczegółowo Wynagrodzenia i świadczenia pozapłacowe specjalistów
Wynagrodzenia i świadczenia pozapłacowe specjalistów Wynagrodzenia i podwyżki w poszczególnych województwach Średnie podwyżki dla specjalistów zrealizowane w 2010 roku ukształtowały się na poziomie 4,63%. Bardziej szczegółowo Nawiewniki wyporowe do wentylacji kuchni
Nawiewniki wyporowe do wentylacji kuchni 15 Nawiewniki JHP OPIS Nawiewniki JHP przeznaczone są do wyporowej dystrybucji powietrza. Przystosowane zostały do wentylacji pomieszczeń kuchennych, gdzie występują Bardziej szczegółowo ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.
Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia Bardziej szczegółowo Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu.
Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu Regulamin Zarządu Stowarzyszenia Przyjazna Dolina Raby Art.1. 1. Zarząd Stowarzyszenia Bardziej szczegółowo Dziennik Ustaw Nr 268 18789 Poz. 2664 i 2665 WZÓR ZNAKU IDENTYFIKACYJNEGO FUNKCJONARIUSZA STRA Y GRANICZNEJ
Dziennik Ustaw Nr 268 18789 Poz. 2664 i 2665 Za àcznik nr 2 WZÓR ZNAKU IDENTYFIKACYJNEGO FUNKCJONARIUSZA STRA Y GRANICZNEJ 2665 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ÂRODOWISKA 1) z dnia 10 grudnia 2004 r. w sprawie Bardziej szczegółowo Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016
Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Współczynnik umieralności okołoporodowej na terenie województwa lubuskiego w roku 2013 wg GUS wyniósł 7,3 i uplasował województwo lubuskie Bardziej szczegółowo Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem
Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Zarządzanie czasem TOMASZ ŁUKASZEWSKI INSTYTUT INFORMATYKI W ZARZĄDZANIU Zarządzanie czasem w projekcie /49 Czas w zarządzaniu projektami 1. Pojęcie zarządzania Bardziej szczegółowo REGULAMIN KOMISJI SEDZIOWSKIEJ PODOKRĘGU PIŁKI NOŻNEJ W
REGULAMIN KOMISJI SEDZIOWSKIEJ PODOKRĘGU PIŁKI NOŻNEJ W ŻABNIE 1 Kolegium Sędziów Podokręgu Piłki Nożnej w Żabnie (zwane dalej KS PPN) jest społecznym organem sędziów piłki nożnej i działa zgodnie z niniejszym Bardziej szczegółowo Rady Miejskiej Wodzisławia Śląskiego. w sprawie stypendiów dla osób zajmujących się twórczością artystyczną i upowszechnianiem kultury.
identyfikator /6 Druk nr 114 UCHWAŁY NR... Rady Miejskiej Wodzisławia Śląskiego z dnia... w sprawie stypendiów dla osób zajmujących się twórczością Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 9 i art. 18 ust. 1 ustawy Bardziej szczegółowo STATUT KOŁA NAUKOWEGO KLUB INWESTORA
STATUT KOŁA NAUKOWEGO KLUB INWESTORA 1 I. Postanowienia ogólne 1. Koło Naukowe KLUB INWESTORA, zwane dalej Kołem Naukowym, jest jednostką Samorządu Studenckiego działającą przy Wydziale Finansów i Bankowości Bardziej szczegółowo LOCJA ŚRÓDLĄDOWA. Polski Związek Motorowodny i Narciarstwa Wodnego
LOCJA ŚRÓDLĄDOWA Locja śródlądowa podręcznik nawigacyjny uzupełniający mapy, zawierający informacje o prądach, pływach, znakach nawigacyjnych, przeszkodach żeglugowych, lokalnych warunkach pogodowych, Bardziej szczegółowo INFORMATOR -SPECJALIZACJE
INFORMATOR -SPECJALIZACJE Informator został przygotowany w oparciu o specjalizacje z których akredytacje posiada Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Uniwersytet, został wybrany Bardziej szczegółowo Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania EUROGALICJA Regulamin Rady
Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania EUROGALICJA Regulamin Rady Rozdział I Postanowienia ogólne 1 1. Rada Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Eurogalicja, zwana dalej Radą, działa na podstawie: Ustawy Bardziej szczegółowo PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów
I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie Bardziej szczegółowo Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa
Tekst: dr n. med. Mikołaj Dąbrowski, Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola Bardziej szczegółowo Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania:
Uchwała nr III/46 z dnia 19 marca 2014 roku Zarządu Polskiego Związku Piłki Nożnej w sprawie zasad przyznawania licencji dla lekarzy pracujących w klubach Ekstraklasy, I i II ligi oraz reprezentacjach Bardziej szczegółowo ST733TL. Zmywarka do naczyń z panelem ukrytym, szerokość 60 cm, funkcja oszczędzania energii EnerSave A+++, oświetlenie wnętrza komory
ST733TL Zmywarka do naczyń z panelem ukrytym, szerokość 60 cm, funkcja oszczędzania energii EnerSave A+++, oświetlenie wnętrza komory EAN13: 8017709173296 CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA Panel ukryty Panel sterowania Bardziej szczegółowo BRAMY SEGMENTOWE YETT WSZYSTKO CZEGO OCZEKUJESZ OD BRAM PIEKNO CIEPLO NIEZAWODNOSC BEZPIECZENSTWO
BRAMY SEGMENTOWE YETT WSZYSTKO CZEGO OCZEKUJESZ OD BRAM PIEKNO CIEPLO NIEZAWODNOSC BEZPIECZENSTWO BRAMY GARAZOWE Yett 01Wymiary bram: szerokość od 1800 do 3000 mm; wysokość od 1900 do 2700 mm. Segmentowe Bardziej szczegółowo Główne wymiary torów bowlingowych
Główne wymiary torów bowlingowych DŁUGOŚĆ TORÓW BOWLINGOWYCH Całkowitą długość strefy bowlingowej ustala się z użyciem zalecanego wymiaru wewnętrznego przejścia serwisowego za pinsetterami oraz całkowitej Bardziej szczegółowo ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ÂRODOWISKA 1) z dnia 19 listopada 2008 r.
Dziennik Ustaw Nr 215 11878 Poz. 1366 1366 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ÂRODOWISKA 1) z dnia 19 listopada 2008 r. w sprawie rodzajów wyników pomiarów prowadzonych w zwiàzku z eksploatacjà instalacji lub urzàdzenia Bardziej szczegółowo Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej
...... pieczęć firmowa wnioskodawcy (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 1 października 2013 r. Poz. 783 UCHWAŁA ZARZĄDU NARODOWEGO BANKU POLSKIEGO. z dnia 24 września 2013 r.
MONITOR POLSKI DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 1 października 2013 r. Poz. 783 UCHWAŁA ZARZĄDU NARODOWEGO BANKU POLSKIEGO z dnia 24 września 2013 r. w sprawie regulaminu Zarządu Bardziej szczegółowo Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017
POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Piłsudskiego 33, 33-200 Dąbrowa Tarnowska tel. (0-14 ) 642-31-78 Fax. (0-14) 642-24-78, e-mail: krda@praca.gov.pl Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 5/2015 Powiatowej Rady Rynku Pracy Bardziej szczegółowo Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus
Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C Raport TNS Polska Warszawa, luty 2015 Spis treści 1 Informacje o badaniu Struktura badanej próby 2 Kluczowe wyniki Podsumowanie 3 Szczegółowe wyniki badania Bardziej szczegółowo Odpowiedzi na pytania zadane do zapytania ofertowego nr EFS/2012/05/01
Odpowiedzi na pytania zadane do zapytania ofertowego nr EFS/2012/05/01 1 Pytanie nr 1: Czy oferta powinna zawierać informację o ewentualnych podwykonawcach usług czy też obowiązek uzyskania od Państwa Bardziej szczegółowo Zespó³ Dandy-Walkera bez tajemnic
Zespó³ Dandy-Walkera bez tajemnic www.fundacja.dandy-walker.org.pl Fundacja chorych na zespó³ Dandy-Walkera 64-100 Leszno ul. Bu³garska 5/10 tel./fax +48 65 520 02 33 mob. +48 662 015 362 fundacja@dandy-walker.org.pl Bardziej szczegółowo Ankieta dotycząca leczenia nowotworów kości w Polsce. W razie wątpliwości lub braku danych proszę nie wypełniać wątpliwego punktu.
Ankieta dotycząca leczenia nowotworów kości w Polsce Wypełniając formę papierową, proszę zaznaczyć czytelnie według uznania (podkreślenie, krzyżyk, zakreślenie wybranego podpunktu). W formie elektronicznej Bardziej szczegółowo WZORU UŻYTKOWEGO @ Y1 (2?) Numer zgłoszenia: 107150 /TJ\ ]ntc]7-
RZECZPOSPOLITA POLSKA EGZEMPLARZ ARCHIWALNY OPIS OCHRONNY PL 59115 WZORU UŻYTKOWEGO @ Y1 (2?) Numer zgłoszenia: 107150 /TJ\ ]ntc]7- Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej @ Data zgłoszenia: 07.10.1997 Bardziej szczegółowo UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati
UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego Bardziej szczegółowo PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA
PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz Bardziej szczegółowo Tester pilotów 315/433/868 MHz
KOLOROWY WYŚWIETLACZ LCD TFT 160x128 ` Parametry testera Zasilanie Pasmo 315MHz Pasmo 433MHz Pasmo 868 MHz 5-12V/ bateria 1,5V AAA 300-360MHz 400-460MHz 820-880MHz Opis Przyciski FQ/ST DN UP OFF przytrzymanie Bardziej szczegółowo REGULAMIN SAMORZĄDU UCZNIOWSKIEGO GIMNAZJUM W ZABOROWIE UL. STOŁECZNA 182
Załącznik nr 6 REGULAMIN SAMORZĄDU UCZNIOWSKIEGO GIMNAZJUM W ZABOROWIE UL. STOŁECZNA 182 Na podstawie atr.55 Ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 roku (Dz.U. z 1991 roku nr 59 poz.425) ze zmianami Bardziej szczegółowo ZMYWARKI FRANKE DO ZABUDOWY
100 ZMYWARKI FRANKE DO ZABUDOWY 60 CM FDW 612 HL 3A 104 FDW 614 DTS 3B A++ 104 40 CM FDW 410 DH 3A 105 ZMYWARKI DO ZABUDOWY 101 ZMYWARKI FRANKE TWÓJ WYBÓR NAJLEPSZE PARAMETRY KLASA EFEKTYWNOŚCI Zmywanie Bardziej szczegółowo PRAWA AUTORSKIE ZASTRZEŻONE. Kraków, listopad 2010 r
Projekt ochrony przeciwhałasowej i ochrony przed drganiami i wibracjami Małopolskiego entrum Biotechnologii Kampusu 0 lecia Odnowienia Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie przy ulicy Gronostajowej 7. Bardziej szczegółowo SPRAWDZIANY Z MATEMATYKI
SPRAWDZIANY Z MATEMATYKI dla klasy III gimnazjum dostosowane do programu Matematyka z Plusem opracowała mgr Marzena Mazur LICZBY I WYRAŻENIA ALGEBRAICZNE Grupa I Zad.1. Zapisz w jak najprostszej postaci Bardziej szczegółowo Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18
Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł Bardziej szczegółowo Opis uszkodzeń betonów rury ssącej Hz-3
Opis uszkodzeń betonów rury ssącej Hz-3 W dniu grudnia 01 r. dokonano oględzin rury ssącej hydrozespołu Hz3. Kształt i podstawowe wymiary rury pokazano na rysunkach poniżej. Podstawowe wymiary rury ssącej: Bardziej szczegółowo Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie FARMACJA SZPITALNA za rok 2014
Warszawa,12.02.2015 Ewa Steckiewicz- Bartnicka Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej Mińsk Mazowiecki,ul. Szpitalna 37 tel.25 5065171 fax.25 5065109 email apteka@spzozmm.pl Raport Konsultanta Bardziej szczegółowo SUPPORTING EQUIPMENT. LoopMaster EL650 D000056556/PL/B 1(10) PRODUCT DESCRIPTION LOOPMASTER EL650
1(10) SUPPORTING EQUIPMENT LoopMaster EL650 Słowa kluczowe: LoopMaster, płyty kanałowe, stropy sprężone, ściany, pętle transportowe 2(10) Zawartość: strona 1. Wprowadzenie... 3 1.1. Zalety... 4 1.2. Dane Bardziej szczegółowo Udoskonalona wentylacja komory suszenia
Edycja geometrii w Solid Edge ST Artykuł pt.: " Czym jest Technologia Synchroniczna a czym nie jest?" zwracał kilkukrotnie uwagę na fakt, że nie należy mylić pojęć modelowania bezpośredniego i edycji bezpośredniej. Bardziej szczegółowo Satysfakcja pracowników 2006
TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie Bardziej szczegółowo ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 22 sierpnia 2002 r.
Dziennik Ustaw Nr 199 13762 Poz. 1949 i 1950 c) choroby trzustki upoêledzajàce jej czynnoêç wydzielniczà, d) przepukliny brzuszne, e) inne choroby uk adu pokarmowego upoêledzajàce 9) choroby uk adu moczowo-p Bardziej szczegółowo Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu
1 P/08/139 LWR 41022-1/2008 Pan Wrocław, dnia 5 5 września 2008r. Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z Bardziej szczegółowo Uszkodzenie nerwu węchowego powoduje anosmię (brak węchu). Może być wynikiem złamania w obrębie dołu przedniego czaszki lub
Pracownia Multimedialna Katedry Anatomii UJ CM Okolica węchowa błony śluzowej (regio olfactoria) Uszkodzenie nerwu węchowego powoduje anosmię (brak węchu). Może być wynikiem złamania w obrębie dołu przedniego Bardziej szczegółowo 2016 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres

References: Art.1
 Art. 1
 art. 19
 art.4
 art.20
 art.4
 art.20
 Art.1
 art. 7
 art. 18
 art. 2