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Timestamp: 2017-10-19 10:56:48+00:00

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Assemblée nationale : 2ème SÉANCE DU vendredi 26 novembre 2004
Session ordinaire de 2004-2005 - 31ème jour de séance, 76ème séance
2ème SÉANCE DU VENDREDI 26 NOVEMBRE 2004
DROITS DES MALADES ET FIN DE VIE (suite) 2
ART. 6 18
ORDRE DU JOUR DU LUNDI 29 NOVEMBRE 22
DROITS DES MALADES ET FIN DE VIE (suite)
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi de M. Jean Leonetti et plusieurs de ses collègues relative aux droits des malades et à la fin de vie.
M. René Rouquet - « La contrainte éclairée de ma conscience m'a souvent proposé la désobéissance. Il faut oser rejeter les lois injustes et renverser les tabous. La liberté de conscience est à ce prix ». Ces mots sont de notre illustre collègue Henri Caillavet, qui a tant combattu, en humaniste lucide, pour l'éthique, le progrès et le respect de la personne humaine. C'est l'honneur de notre Assemblée que d'examiner cette proposition de loi centrée sur l'humain, qui définit, tant pour le malade que pour le soignant, des outils et des cadres plus que jamais nécessaires. Des dispositions législatives antérieures avaient déjà fait évoluer les esprits, comme celles introduites par le précédent gouvernement en 1999, puis en 2002 avec la loi Kouchner sur les droits des malades, mais jamais le pas décisif permettant à chacun de décider des conditions de sa fin de vie n'avait été franchi. C'est pourquoi il convient de soutenir cette proposition de loi, qui sera unanimement votée, je l'espère. Même si elle constitue plus une nouvelle étape qu'un aboutissement, elle apporte une clarification pour les malades et un appui aux équipes médicales, dont il faut souligner le travail exemplaire malgré la solitude de leur difficile mission.
C'est aussi l'honneur des députés que d'avoir voulu avancer ensemble, dans un souci d'équilibre et d'apaisement, d'abord avec la mission spéciale souhaitée par le groupe socialiste, puis à la faveur de ce débat. Tout a été dit à présent sur ce texte d'équilibre, qui permet de protéger l'individu et de soutenir le médecin, dans une société qui manque cruellement de repères face à la mort. Après avoir suscité beaucoup d'espoirs, cette proposition de loi provoque aussi de légitimes frustrations chez ceux qui continuent de s'interroger sur le drame vécu par Vincent Humbert et par sa maman. Des avancées restent à accomplir sur le droit de disposer de sa propre mort, comme le proposait le parti socialiste, ou sur l'exception d'euthanasie, suggérée par le Comité national d'éthique. Quant au geste du Dr Chaussoy, il est vrai qu'il n'est pas dépénalisé... En revanche, je me félicite de l'adoption des amendements de Paulette Guinchard-Kunstler étendant la loi aux maisons de retraite et favorisant la démarche palliative dans les établissements médico-sociaux recevant des personnes âgées dépendantes. Il est particulièrement important que ces structures disposent des moyens et du personnel suffisants pour garantir la dignité des derniers instants.
De telles questions, liées à la liberté de conscience, sont aussi d'ordre philosophique. La mission d'information les a débattues notamment avec le Grand Orient de France, dont on connaît les réflexions sur des sujets, comme la bioéthique, et qui a insisté sur la nécessité de former les professionnels de santé entourant les mourants, pour leur donner les capacités de réagir non en fonction de leur vécu ou de leurs émotions, mais en véritables professionnels. Souhaitons qu'au lendemain de ce débat de progrès et d'humanité, les citoyens se saisissent à leur tour de ces enjeux et progressent vers une éthique nouvelle, basée sur la dignité et la liberté de l'homme. «Penser la mort, c'est aussi penser la liberté», a dit Sénèque. C'est au nom de cette liberté, aujourd'hui renforcée dans cette enceinte, que cette proposition de loi mérite notre soutien. (Applaudissements sur tous les bancs).
M. Jean-Yves Hugon - Il y a des moments, dans la vie du législateur, où l'on a le sentiment d'avoir un rendez-vous avec sa conscience et où l'on mesure pleinement la responsabilité inhérente à la représentation de nos concitoyens. Quelques questions suffisent à donner la mesure du sujet : que faire lorsqu'il y a encore une vie, mais plus d'existence ? Que faire devant un tel décalage entre la réalité et le droit ? Comment protéger les professionnels de santé ? Existe-t-il un droit à mourir ? Aider quelqu'un qui souffre à mourir est-ce le tuer ? L'euthanasie, est-ce aider à mourir, laisser mourir ou faire mourir ? Peut-on dépénaliser l'euthanasie sans l'autoriser ? On voit que la problématique dépasse largement le champ médical pour englober le droit, l'éthique, la déontologie, la philosophie, la religion et la métaphysique.
Le mot « euthanasie » ne figure pas dans nos textes. Le code pénal mentionne le meurtre, qui consiste à donner volontairement la mort à autrui, et l'assassinat, qui est un meurtre avec préméditation. L'hypothèse de l'arrêt des soins relève des dispositions du code qui concernent quiconque s'abstient de porter assistance à une personne en péril, soit par son action personnelle, soit en appelant les secours. On voit bien que notre législation n'est plus du tout adaptée à la réalité, et qu'il est de notre devoir de la faire évoluer. C'est sans doute le cas de Vincent Humbert qui a déclenché notre réflexion. Marie Humbert et le Docteur Chaussoy, qui ne sont bien entendu pas des assassins, sont aujourd'hui mis en examen pour empoisonnement avec préméditation. Le Docteur Chaussoy a estimé que la présente proposition de loi était une avancée petite, mais certaine, et qu'elle permettrait aux médecins de travailler dans une ambiance plus sereine et d'encadrer les pratiques médicales.
Il est en effet très important de répondre aux attentes des professionnels de santé et de leur garantir la sécurité juridique, en contrepartie l'obligation qui leur est faite de prendre les décisions dans la transparence et de manière collégiale. Le texte précise en effet que l'arrêt ou la limitation du traitement ne peut s'effectuer sans procédure collégiale. Il définit des procédures différentes selon que les malades sont conscients ou non et rend, dans ce dernier cas, la consultation d'une personne de confiance obligatoire. Il aborde également la délicate question des soins palliatifs, prévus par la loi depuis juin 1999, y compris au domicile du malade. Le médecin sera dorénavant tenu de dispenser des soins palliatifs aux malades en phase avancée ou terminale, mais le retard de la France en ce domaine reste criant : il n'existe que quelques centaines de lits.
Selon l'article 37 du code de déontologie médicale, la médecin doit s'efforcer en toute circonstance de soulager les souffrances de son malade, l'assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique. Mais selon l'article 38, le médecin doit accompagner le mourant, mais n'a pas le droit de provoquer délibérément la mort. On mesure l'ampleur des contradictions ! Si les médicaments morphiniques sont aujourd'hui d'usage courant, des règles scientifiquement déterminées garantissent leur sécurité d'emploi et ils n'ont pour objectif que de soulager les douleurs physiques des malades, pas d'abréger leur existence. La médecine palliative n'est en aucun cas une euthanasie passive, c'est-à-dire l'abstention de soins propres à prolonger inutilement l'existence des patients en phase terminale.
Nous nous devons d'aborder cette problématique de la manière la plus concrète possible. Par manque de temps, je me limiterai à évoquer le cas où, souffrant, le malade conscient, en phase terminale incurable, souhaite arrêter ses traitements : le médecin, en accord avec l'entourage du patient, doit pouvoir, sans encourir de poursuites judiciaires et après avoir informé le patient, respecter son choix. Nous devons créer les conditions juridiques permettant d'accéder à l'ultime requête du mourant. Nous ne pouvons pas continuer à ignorer les aspirations d'une majorité de nos compatriotes, même s'il faut analyser les sondages avec beaucoup de circonspection, les réponses pouvant considérablement varier selon que l'on est directement confronté à la réalité ou non.
J'éprouve un sentiment de grande frustration de n'avoir pu qu'effleurer une question aussi vaste et aussi grave, inséparablement liée à notre rapport intime à la mort, mais puisse ce débat donner à ceux qui le veulent la possibilité de terminer leur vie dans la sérénité et la dignité. (Applaudissements sur tous les bancs).
M. Jean Bardet - Ce sont des événements récents qui ont amené l'Assemblée nationale à mettre en place une mission d'information sur l'accompagnement de la fin de la vie. A mon tour, je voudrais féliciter notre collègue Jean Leonetti pour son travail, qui a abouti à la présente proposition de loi, examinée par la commission spéciale présidée par Gaétan Gorce. J'ai apprécié son intervention de ce matin, même si je n'ai pas tout approuvé. Pour ma part, arrivant à la fin de ma carrière professionnelle, je n'ai aucune certitude, mais que des doutes.
Ce texte est consensuel. Le sujet ne pouvait en effet se prêter à aucune surenchère politique. J'ai bien conscience qu'un certain nombre de collègues auraient voulu aller plus loin, tandis que d'autres trouvaient que nous allions trop loin. Personnellement, sans aucune arrière-pensée, j'ai totalement adhéré à ce consensus, qui n'est pas un compromis. J'ai donc été choqué d'entendre dire par certains qu'il ne s'agissait que d'une étape. Je souhaiterais, Monsieur le ministre, que vous nous donniez des précisions sur cette question, qui est pour moi essentielle.
Ce texte, qui ne change pas fondamentalement notre droit, a l'avantage de clarifier les procédures, dans l'intérêt des malades mais aussi de leur famille et des médecins. La mission a de prime abord voulu éviter de mettre dans son titre le mot « euthanasie » et a préféré l'expression « fin de vie ». Etymologiquement, euthanasie veut dire « belle mort », mais progressivement ce mot a été dévié de son sens étymologique pour signifier le droit pour soi-même ou d'autres de « donner la mort ». En fait, le terme d'euthanasie ne devrait pouvoir être appliqué qu'à l'animal, mais en aucun cas à l'homme.
Les précisions que certains croient apporter en parlant d'euthanasie active ou passive viennent encore apporter de la confusion. Personnellement, je me réjouis que cette proposition de loi n'ait pas dépénalisé l'euthanasie active, ce geste qui a pour but, en injectant une drogue à un malade, de mettre fin immédiatement à ses jours. C'est en effet la négation de ce pour quoi je me suis battu durant toute ma vie professionnelle, c'est la négation de ma vocation et de mon devoir de médecin. Je conçois qu'une personne se livre à ce geste désespéré dans un mouvement de compassion et je ne la condamne absolument pas, mais je pense qu'il est bien qu'il y ait des tribunaux pour juger de ses motivations. Et je rappelle que dans les cas où la compassion était la seule et unique raison de ce geste, il n'y a jamais eu de condamnation, sinon de principe.
Le respect de la vie est pour moi absolu. Accepter la moindre dérogation serait la porte ouverte à toutes les déviances. D'ailleurs, sur les quatre-vingt-une auditions auxquelles nous avons procédé, rares ont été ceux qui ont défendu une autre position, mais certains l'ont fait, et quelques uns d'entre eux, non plus pour des raisons de pure compassion, mais aussi pour des raisons économiques, ce qui m'a révolté et ce qui illustre le risque de dérive dont je parlais. Quel est le prix de la vie ? Et à partir de quand pourra-t-on dire qu'une vie coûte trop cher ?
Toute différente est l'euthanasie dite passive. Le devoir d'un médecin est de guérir ses malades s'il le peut, de soulager leur douleur quand il ne le peut pas : c'est le pacte tacite qui s'établit entre lui et ceux qui lui ont fait confiance. Injecter de la morphine à un malade qui souffre est un geste médical, même si l'on sait que ce médicament, du fait de ses effets secondaires sur le centre respiratoire, aura comme conséquence de hâter le moment du décès. C'est un geste tout à fait différent de celui qui consiste à injecter de la morphine dans le but de tuer. Nulle casuistique dans cette distinction, car la finalité de ces deux gestes est totalement différente.
Quant au geste qui consiste à arrêter une machine maintenant artificiellement en vie un malade, on ne peut parler à son propos d'acte d'euthanasie. Ce geste n'a été condamné par aucune des instances religieuses ou philosophiques que nous avons entendues. S'il est vrai que 150 000 machines sont arrêtées par an en France, il s'agit toujours d'un geste médical mûrement réfléchi par toute l'équipe soignante. Il ne faut pas tomber dans le sensationnel en faisant croire que ce genre de décision est pris à 3 heures du matin par un personnel irresponsable.
Cette proposition de loi a le mérite d'encadrer les procédures en demandant que cette décision soit collégiale, selon des modalités à définir dans le code de déontologie. J'approuve entièrement l'article 8.
Cette proposition de loi a aussi le mérite d'insister sur l'obligation de soins palliatifs. Un malade qui refuse des soins curatifs ne doit en aucun cas être abandonné par l'équipe soignante, qui doit le prendre en charge d'une autre façon. Encore faut-il des moyens financiers suffisants, mais je connais, Monsieur le ministre, votre détermination sur ce point.
Cette proposition de loi constitue une nette avancée dans le respect de la dignité des malades. Je préfère ce terme à ceux de « droits des malades », qui semblent opposer d'un côté un éventuel pouvoir médical, de l'autre des droits des malades qui ne seraient pas respectés.
A-t-on pour autant résolu tous les problèmes ? Pour ce qui concerne la souffrance physique, oui, dans une large mesure. Mais qu'en est-il pour la souffrance morale ? Quelles solutions proposons-nous pour les grands malades, les grands infirmes, les grands vieillards, qui se retrouvent seuls et qui souffrent dans leur âme ? La seule réponse que nous pouvons apporter à leur détresse est-elle de leur dire que leur vie ne vaut plus la peine d'être vécue et qu'ils n'ont qu'à mourir ? Je me pose la question, je vous pose la question, sans apporter de réponses et surtout pas de jugements. Et si notre société de consommation manquait tout simplement d'amour ? (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)
M. Jean-Marc Nesme - Comment respecter la vie tout en humanisant la mort ? Ainsi pourrait se résumer la présente proposition de loi. C'est en tout cas ma lecture du texte, j'y insiste, car j'ai le sentiment que nous n'en n'avons pas tous la même lecture et je crains que différentes interprétations, opposées, soient faites à son propos. N'a-t-on pas vu en effet, dès le lendemain de la présentation des travaux de notre commission, la presse mentionner les propositions d'euthanasie passive ou d'un droit à laisser mourir, que nous autres, parlementaires, aurions avancées ? Il suffit aussi de lire la presse d'hier soir ou de ce matin, qui laisse planer une ambiguïté sur l'obligation de soins et d'assistance - comme si nous voulions supprimer la condamnation légale de la non-assistance à personne en danger -, pour voir que nos propositions sont déformées, ce qui permet à certains de revenir sur le devant de la scène pour militer en faveur d'une reconnaissance sociale de l'euthanasie et tenter de la légitimer en exploitant le drame qu'a connu un jeune homme il y a un an.
Je rappelle que l'euthanasie se définit comme un acte délibéré par lequel un tiers entraîne directement la mort d'une personne malade, handicapée ou dépendante.
Je me suis interrogé sur les raisons profondes qui pouvaient amener certains à déformer la signification de nos propositions pour imposer leur propre sens de la vie et de la mort. Je crois qu'aujourd'hui, par peur de la souffrance, de la solitude et de l'angoisse, certains veulent rester seuls maîtres de leur destin. Ces personnes refusent le mystère de la vie et de sa finitude, elles veulent se donner l'illusion de tout dominer, du commencement jusqu'à la fin.
Par ailleurs, une certaine conception utilitariste de la vie et du corps humain peut conduire à éviter de donner trop de place à la personne malade, handicapée ou en fin de vie, comme si celle-ci était trop lourde à supporter par la société. Il est vrai aussi que la souffrance et la dégradation du corps humain ont parfois un aspect obscur et repoussant, qui peut faire peur. La douleur des grands malades peut devenir insoutenable, pour eux-mêmes et pour leurs proches, si elle est insuffisamment traitée et accompagnée.
Ces quelques raisons peuvent expliquer le combat de quelques uns en faveur de l'euthanasie. Je sais par expérience, autant que d'autres, à quel point il est difficile et douloureux de voir souffrir ceux que l'on aime. J'ai, comme beaucoup d'autres, accompagné mon père dans sa longue maladie et j'ai été confronté à mon angoisse profonde, et à la sienne, à mon impuissance, et à la sienne, devant sa fin inéluctable. Cette expérience douloureuse me conduit à témoigner que les malades ont besoin de nous pour avoir le courage de vivre jusqu'au bout. Notre présence à leurs côtés, nos marques de tendresse leur permettent de se considérer comme des êtres dignes de respect et importants, malgré leur douleur physique et leurs souffrances morale et spirituelle.
Je sais également par expérience que des vies splendides peuvent continuer à s'épanouir jusqu'à la dernière heure. Elles peuvent donner leurs fruits en quelques minutes, comme l'écrit si justement Marie de Hennezel dans son très beau livre Nous ne nous sommes pas dit au revoir.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale - Très bien.
M. Jean-Marc Nesme - Je souhaite vraiment qu'aujourd'hui nous mettions un terme au débat sur l'euthanasie, qui est vécu comme une agression violente par les malades, les personnes âgées et les personnes handicapées. Le texte que nous allons voter refuse clairement la dépénalisation de l'euthanasie, qui reste donc interdite.
Mais s'il respecte la vie, ce texte humanise la mort, en réaffirmant le droit pour chaque malade d'accéder à des soins palliatifs.
Comment restaurer la place des malades, des personnes dépendantes et des personnes en fin de vie ? Comment éviter qu'ils perdent le sentiment de leur dignité ? Comment accompagner leur fin de vie ? Comment accompagner leurs familles ? Le développement des soins palliatifs, cœur véritable de cette proposition de loi, est la réponse la plus appropriée pour lutter contre la souffrance des grands malades. Le soutien moral et spirituel des services d'aumônerie, l'accompagnement des personnes bénévoles, participent également au réconfort des personnes en fin de vie et de leurs familles.
La prise en compte de la douleur physique, psychologique et spirituelle des grands malades est une obligation sociale. Notre solidarité doit se manifester par le développement des soins palliatifs sur tout le territoire national. C'est une priorité qui demande une grande mobilisation de crédits et d'énergie. Mais c'est à ce prix que ceux qui réclament l'euthanasie découvriront peut-être qu'une voie plus humaine et plus fraternelle est possible.
Cette proposition de loi nous engage dans cette voie. Les derniers moments de l'existence peuvent devenir, à condition d'une vraie prise en charge, des instants de paix et de réconciliation avec soi-même et les siens. Nul n'a le droit de les voler. C'est pour moi cela, la vraie dignité.
C'est dans cet esprit que je voterai cette proposition de loi - qui pour moi n'est pas une étape mais bien un point d'aboutissement - pour respecter la vie, tout en humanisant la mort. Si l'esprit du texte était détourné, de sorte qu'il devienne une étape vers l'euthanasie, je m'abstiendrais de le voter (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).
Mme Maryvonne Briot - Ce débat du vendredi 26 novembre 2004 restera gravé dans ma mémoire comme le symbole fort de la mission d'un parlementaire. Il prouve en effet que les citoyens que nous représentons ont été écoutés et compris, et que des députés sont capables de surmonter leurs divergences pour travailler ensemble sur un sujet particulièrement délicat. Après la médiatisation de situations dramatiques et émouvantes, entraînant parfois des procédures judiciaires mettant en cause des professionnels de santé, le président Debré a accepté la constitution d'une mission d'information demandée par nos collègues Morano et Gorce. J'attendais ses résultats avec un certain scepticisme mêlé de crainte : soit ces travaux n'aboutiraient qu'à modifier certains textes à la marge, soit ils tendraient à dépénaliser l'euthanasie. C'était sans compter sur la grande capacité d'écoute de Jean Leonetti, qui est parvenu à trouver le chemin étroit entre le statu quo et la dépénalisation, conduisant à un texte qui concilie la liberté de choix de chacun et le respect dû à toute vie humaine. Je remercie également le Ministre d'avoir accepté que cette proposition soit débattue et soumise à notre vote.
Ce texte a pour grand mérite de rendre de la dignité au patient en fin de vie, en le plaçant au cœur de la décision d'arrêter ou non les traitements. Cette idée fondamentale selon laquelle le malade et son entourage sont acteurs du processus de soins, enseignée aux étudiants infirmiers, prend ici tout son sens. La dignité sera également rendue aux médecins et aux personnels soignants. L'obligation pour le médecin de respecter une procédure collégiale avant toute décision permettra à l`équipe soignante pluridisciplinaire d'être écoutée et reconnue. Nous n'assisterons plus à ces discussions parfois conflictuelles entre les médecins, la famille et les infirmiers. Cette procédure collégiale représente pour moi le point fort du texte, car elle protégera et le patient et l'équipe soignante d'une décision médicale solitaire, et parfois clandestine. Cette rencontre obligatoire conduira à diminuer, je l'espère, la pression psychologique pesant sur les soignants lorsqu'un malade demande à mourir. Comment en effet obliger des personnes qui consacrent leur carrière à prodiguer des soins à pratiquer une injection mortelle ? Ces situations dramatiques bouleversent les soignants pour toute leur vie. Grâce à ce texte seront interdites des pratiques qui ne sont plus des soins, au profit du traitement palliatif de la douleur.
L'identification d'un référent en soins palliatifs dans les hôpitaux et les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, et je salue sur ce point le travail accompli en commission par Paulette Guinchard-Kunstler, permettra de développer dans la pratique la notion de soins palliatifs.
Mme Catherine Vautrin, secrétaire d'Etat à l'intégration et à l'égalité des chances - Très bien !
Mme Maryvonne Briot - Il s'agit pour cela d'informer le public et de former tous les professionnels de santé. Cette formation ne coûte pas cher, car elle se réalise sur le terrain, avec la volonté de regarder en face la fin de vie. Les équipes mobiles de soins palliatifs, qui ne demandent qu'à former les professionnels, auront là un rôle important à remplir. Quand tous les soignants parviendront à évaluer la douleur comme on prend la tension artérielle, et que cette évaluation figurera dans le dossier médical, la culture des soins palliatifs aura gagné (Approbations sur les bancs du groupe UMP) .
Chers collègues qui avez participé à la mission, vous avez fait du bon travail. Grâce à vous, nous allons à l'unanimité voter une loi qui est à mes yeux un aboutissement. Je ne voterai pas plus que ce qui figure dans le texte (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) .
M. Philippe Vitel - Ne sachant pas comment débuter mon intervention, j'ai trouvé ces lignes dans « Le Prophète » de Khalil Gibran : « Si vous désirez vraiment apercevoir l'esprit de la mort, ouvrez grand votre cœur au corps de la vie. Car la vie et la mort sont un, de même que la rivière et l'océan sont un. »
M. Philippe Vitel - Accompagner la mort dans la dignité est un acte d'amour envers les victimes d'affections incurables. Quelle que soit la situation à laquelle il est confronté, le praticien doit accompagner son patient par une attitude responsable, dictée par le serment d'Hippocrate et aussi par le code de déontologie, dont l'article 37 prescrit qu'en toute circonstance le praticien doit s'efforcer de soulager les souffrances, d'assister moralement son patient et d'éviter sur lui toute obstination déraisonnable. Ainsi, devant le malade douloureux, l'incurable ou le mourant, le médecin doit à la fois assurer le contrôle de la douleur et la prise en charge psychologique.
La complexité de la décision médicale à prendre devant le malade en fin de vie est immense : devant se garder de tout acharnement thérapeutique, il appartient au médecin d'établir un diagnostic d'incurabilité, avec le risque de l'erreur soit par défaut soit par excès.
En vertu de l'article 38, le médecin doit accompagner le mourant jusqu'à ses derniers moments, assurer par des mesures appropriées la qualité d'une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage. Il n'a pas le droit de provoquer délibérément la mort. L'accompagnement de l'agonie est l'ultime responsabilité du médecin. Lorsque le malade est conscient, sa décision éclairée doit être respectée. Lorsqu'il vous dit « je veux mourir », cela reste le sujet de sa vie. C'est dans cette écoute que le patient doit retrouver , au-delà de sa douleur , l'estime de soi. La situation est différente lorsque le malade, inconscient, n'est plus en mesure d'exprimer sa volonté. L'apparition dans le texte du rôle donné à la « personne de confiance » et aux directives anticipées est un progrès.
L'expérience du médecin que je suis me conduit toutefois à m'interroger. J'ai été en effet confronté à des situations bien diverses. J'ai souvenir de nuits de garde dans un obscur service de médecine qui accueillait toutes sortes de personnes sans domicile fixe arrivées, dans un froid glacial, aux derniers instants de leur vie sans famille, et en nombre bien supérieur à nos capacités d'hébergement. Il n'y avait pas alors de personne de confiance, et l'urgence rendait difficile la décision collégiale. Je me souviens aussi d'une année passée au centre régional anticancéreux, dont les nuits étaient hantées par les suppliques des patients réclamant de suspendre un acharnement à leurs yeux sans espoir, de les délivrer d'une vie qui n'était plus que douleur. Mais aussi, de ce patient de 22 ans auquel je pense tous les jours, aux membres écrasés dans une usine de traitement de déchets et amputés en catastrophe, avec gangrène gazeuse massive, condamné par la décision collégiale des anesthésistes et autres chirurgiens. Je me suis battu pour pouvoir poursuivre les soins : 56 pansements sous anesthésie générale, 60 séances de caisson hyperbare. Dix-huit ans après il est marié, il a deux enfants, il accomplit avec ses prothèses tous les gestes de la vie, y compris monter à cheval. Il est heureux.
Ce texte, même s'il ne satisfait pas tout le monde, représente une grande avancée, car il brise un tabou. Là est son principal mérite . Comme beaucoup de mes collègues, je demande de dépoussiérer le code de déontologie, que l'adoption de ce texte rendra encore plus obsolète.
En quittant cette tribune, je pense à Vincent Humbert et à Frédéric Chaussoy. Je ne sais pas si notre loi répond à l'interrogation née de cette affaire. Mais au moins, un mur d'égoïsme est tombé, et c'est très bien (Applaudissements sur les bancs des groupes UMP et socialiste).
M. Philippe Cochet - Je me félicite que l'Assemblée se soit saisie de cet texte, qui lui fait honneur. La qualité de nos échanges est de nature à rehausser l'image des hommes politiques. Je remercie Jean Leonetti et les membres de la mission d'avoir si bien travaillé, ainsi que Gaëtan Gorce et Nadine Morano pour avoir incité à élaborer ce texte.
Ce texte marquera certainement notre législature et nous pouvons en être fiers.
Parler de la mort n'est pas chose simple mais on peut affirmer sans crainte que la valeur de cette proposition réside avant tout dans le fait qu'elle met fin à une hypocrisie acceptée depuis de longues années. Oui, jusqu'ici, le législateur avait laissé le médecin seul devant la responsabilité immense de décider face à la souffrance ! Tout en reconnaissant des droits aux malades, le texte évitera l'acharnement thérapeutique et dessine un nouveau cadre pour l'intervention des professionnels de santé. Les malades et leur famille seront associés aux décisions les concernant. Admettre pour la première fois que l'administration de traitements sédatifs aux malades incurables et en fin de vie peut entraîner leur mort sans intention de la donner est une vraie évolution !
Cette proposition n'est pas parfaite, mais elle répond à une demande précise dans des cas précis, ce qui est déjà une révolution en soi. Pour autant, ne lui faisons pas dire ce que certains souhaiteraient obtenir sans vouloir le dire. Des témoignages poignants, l'avis très affirmé des uns et les forts doutes des autres : tout cela devrait nous éloigner d'une vision binaire. En ayant parlé avec de nombreux compatriotes et ayant organisé sur le sujet un débat public avec des membres de l'ADMD et d'Albatros, j'ai pu mesurer le fossé qui sépare les conceptions du vécu.
Pour la première fois, un texte de loi précise dans quelles conditions on peut cesser de dispenser des soins à un malade incurable, et il le fait en reconnaissant le point de vue du malade. En mon âme et conscience, je soutiendrai cette proposition équilibrée et, si je puis dire, raisonnable. (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)
M. Gérard Dubrac - Créée l'an passé à la suite de la canicule de l'été et de l'affaire Vincent Humbert, la mission d'information sur l'accompagnement de la fin de vie a mené des travaux auxquels j'ai pris grand intérêt, en tant que professionnel de la santé, même si je suis de ceux qui n'ont rejoint que tardivement ses rangs.
Si, dans notre société, la mort est de plus en plus refoulée, elle éveille bien des peurs : celle de souffrir, mais aussi celle de perdre sa dignité car, si la technique médicale permet de prolonger sans cesse davantage la vie, elle a engendré un risque d'obstination déraisonnable, d'acharnement thérapeutique. La revendication de dignité est donc mise en avant par les partisans d'un droit à « bien mourir » et le concept a été pris en compte dans des textes récents en même temps qu'il est à l'origine du développement des soins palliatifs. Toute personne souhaite pour elle-même et pour ses proches une fin de vie sans douleur, qui épargne la dégradation physique, mentale et morale, et l'on refuse généralement d'être maintenu en vie de façon artificielle.
La douleur est d'autant plus inacceptable que nous disposons de nombreux moyens pour la soulager. Cette prise en charge s'est faite au nom du respect de la dignité de la personne, dans le cadre de soins palliatifs qui visent aussi bien à atténuer des symptômes qu'à prévenir des complications.
Je me réjouis que les travaux de la mission aient abouti à la reconnaissance de droits au malade en fin de vie et au refus de l'acharnement thérapeutique. Lorsqu'un malade atteint au terme de sa vie, toute obstination à prolonger celle-ci par des procédés artificiels qui ne peuvent amener aucune amélioration de l'état de santé est en effet déraisonnable. Cependant, une fois qu'on a arrêté le traitement, il ne faut pas abandonner ce malade. Il faut l'accompagner jusqu'à la fin, en le soulageant par des traitements ajustés à ses besoins. Le refus de l'obstination déraisonnable et le développement des soins palliatifs servent donc le même objectif : aider à mieux assumer la mort.
Cette proposition répond en cela à l'attente des malades, des familles et des professionnels, dans les domaines juridique et social. Cependant, elle ne me paraît pas complète du point de vue moral et je souhaiterais notamment qu'on précise la définition de certains termes : comment, par exemple, définir la phase palliative et qu'entend-on par « mort naturelle » ? S'agit-il d'une mort naturelle assistée, provoquée ?
Il était indispensable de légiférer et les dispositions qui nous sont soumises ont été conçues pour permettre à chacun de donner un sens à sa fin de vie. Cette proposition représente donc un réel progrès et, sous réserve que soient apportées les précisions que j'évoquais à l'instant, je la voterai. (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)
M. Jean-Pierre Soisson - Député depuis 1968, j'ai le sentiment de participer à un débat qui honore l'Assemblée, et à un de ces trop rares débats par lesquels elle accompagne l'évolution de la société - comme c'était le cas, il y a trente ans exactement, du débat sur l'interruption volontaire de grossesse auquel je fus associé comme secrétaire d'Etat aux universités, chargé de l'enseignement hospitalo-universitaire et de la recherche médicale.
Fallait-il ou non légiférer sur la mort ? a demandé Jean Leonetti. Nos sociétés refusent celle-ci, la tiennent à l'écart. Elles voudraient l'oublier. Au Moyen Age et jusqu'au XVIe siècle au contraire, la mort était perçue comme un accomplissement : voyez sur ce point le très bel ouvrage de Johan Huizinga, L'automne du Moyen Age, ou relisez le livre III des Essais, juste après le passage cité ce matin par le président de la commission spéciale : « Pour s'apprivoiser à la mort, je trouve qu'il n'y a que de s'en avoisiner. » Et sans doute la qualité de ce débat est-elle due à la participation en grand nombre de médecins que leur fonction amène à accompagner les mourants, à avoisiner la mort.
Fallait-il légiférer, donc ? Ce texte, équilibré entre refus du statu quo et rejet de l'euthanasie, est notre réponse et je suis convaincu que nous devons le garder en l'état, sans s'éloigner si peu que ce soit du consensus acquis en commission spéciale et accepté par le Gouvernement. Cette proposition reconnaît des droits spécifiques au malade en fin de vie, dans la droite ligne de la loi Kouchner de mars 2002. En son article premier, elle consacre le refus de l'obstination déraisonnable, selon une rédaction qui, je le répète, ne doit pas être modifiée. Mais cette attention portée aux malades n'est pas exclusive de celle que nous devons aux médecins, trop souvent laissés seuls face à leur mission, et sur ce point encore, il y a équilibre.
Restera toutefois, Monsieur le ministre, à consacrer aux soins palliatifs les moyens nécessaires afin que la volonté unanime du législateur soit traduite dans les faits. Je souhaite donc que le ministre des finances de demain vous entende ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)
Mme Valérie Pecresse - La mort, comme l'a souligné Jean-Pierre Soisson, est l'un des plus grands tabous de la société française. Nous l'avons évacuée de nos discours, de nos représentations et de nos rites. Dans un monde hédoniste en quête de l'éternelle jeunesse, un monde marqué par d'extraordinaires progrès médicaux, la mort n'est plus considérée comme un passage mais comme la fin du voyage. Elle n'a plus droit de cité, elle n'existe plus. Mais, à force de nier la fatalité de la mort, nous avons fini par déshumaniser la fin de la vie. La mort est le plus souvent médicalisée, solitaire. Elle est regardée comme un échec de la médecine, de l'Etat et de la société. C'est pourquoi les malades, les proches, les équipes soignantes sont prêts à tout mettre en œuvre pour conserver une étincelle de vie.
Mais la frontière s'estompe entre la vie et la mort. Les questions éthiques se multiplient. Qu'est-ce qu'une mort cérébrale ? Quand peut-on décider de débrancher des appareils qui maintiennent artificiellement en vie ? Où l'exigence médicale finit-elle, où l'acharnement thérapeutique commence-t-il ? Peut-on opposer la dignité du malade à la poursuite de certains traitements ?
La décision médicale est aujourd'hui cruciale. Les médecins ne peuvent porter seuls une si lourde responsabilité.
Je ne peux donc que saluer - ce ne sera que la vingt-cinquième fois... - le travail remarquable de la mission d'information.
Nous devons généraliser l'usage des traitements qui améliorent la fin de la vie et qui apaisent les souffrances des malades. La douleur, qu'elle soit physique ou morale, n'est pas suffisamment prise en compte à l'hôpital. Nous souhaitons que l'Etat s'engage à développer les soins palliatifs et à créer de nouvelles structures dotées de personnels spécialement formés pour l'accompagnement des malades de tous âges mais aussi de leurs proches.
Nous refusons catégoriquement l'euthanasie, qui permettrait à l'équipe médicale de donner la mort à un malade ou à une personne gravement handicapée. Dans quelle société vivrions-nous si nous l'acceptions ? Si nous donnions à quiconque droit de vie ou de mort sur autrui, à quelles dérives nous exposerions-nous ?
Mais nous refusons aussi l'acharnement thérapeutique, dès lors qu'il va contre la volonté du malade. C'est pourquoi nous reconnaissons un droit au refus de l'obstination déraisonnable. Ce texte définit une procédure transparente, collective, pour décider de l'arrêt du traitement. Dans le cas où le malade ne serait plus en état de manifester sa volonté, il faudra prendre en compte ses désirs tels qu'ils ont été exprimés à ses proches.
Ainsi, nous adoucirons la perspective de la mort. Rester maître de son existence jusqu'au bout du chemin, cela nous permet de nous réapproprier notre mort. Cela changera le regard que nous portons sur elle. Qu'on croie au ciel ou qu'on n'y croie pas, par cette proposition, nous donnerons plus de sens à chaque vie.
Je n'ai pas la naïveté de penser que cette proposition résoudra tous les dilemmes éthiques. Il y aura des circonstances exceptionnellement tragiques que le législateur n'aura pu prévoir. Il appartiendra au juge d'en connaître. La loi doit être générale et porteuse de nos valeurs. Par la loi, nous ne pouvons aller plus loin. (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)
M. Paul-Henri Cugnenc - Il est difficile au dernier orateur d'éviter les redites, à plus forte raison s'il s'agit de distribuer des louanges à Jean Leonetti, qui a réussi l'impossible. Nous abordions un dossier particulièrement délicat, dont chacun d'entre nous avait une approche très personnelle. Il était donc difficile de rapprocher les positions.
Comme tous les médecins qui ont l'expérience de la réanimation, il m'est arrivé de voir un patient dans le coma retrouver toutes se capacités, alors que le corps médical ne lui donnait aucune chance de guérir. C'est pourquoi je ne peux pas conclure de manière simple.
Dès le début de nos travaux, j'ai vu des parlementaires qui, à la lumière d'un cas douloureux, avaient la conviction sinon de détenir la vérité, du moins de connaître la bonne démarche. Ceux qui ont l'expérience de dizaines de dossiers difficiles se montrent d'une plus grande humilité.
J'ai donc pensé qu'il ne serait pas possible de faire converger les opinions. Mais Jean Leonetti a réussi l'impossible, je l'ai dit, en permettant aux uns et aux autres de se retrouver. Moi qui n'étais pas partisan de légiférer, je reconnais que ce texte constitue une avancée.
Je reprends à mon compte la plupart des déclarations qui viennent d'être faites, à une nuance près. J'ai entendu le ministre parler d'un « premier pas ». Il s'agit d'un pas important. Nous avons beaucoup progressé dans le refus de l'acharnement thérapeutique. Nous nous sommes accordés sur une position intermédiaire, raisonnable, constructive. N'allons pas dire à ceux qui ont conscience d'avancer qu'ils doivent aller plus loin - ou ailleurs. Nous vivons aujourd'hui une belle et grande journée. Au lieu d'un « premier pas », parlons plutôt d'un « point de convergence ». Et pour l'avoir trouvé, félicitons encore Jean Leonetti. (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)
M. le Ministre - Je veux d'abord dire la reconnaissance du Gouvernement. Ce qui m'a le plus marqué, outre la qualité de vos interventions, c'est leur caractère personnel. Il s'agit d'un texte d'équilibre, qui écarte et le statu quo et l'euthanasie. Entre 1993 et 1995, le représentation nationale n'était pas prête à faire un pas. Quand, il y a trois mois, pendant les questions au Gouvernement, Jean Leonetti m'a demandé si j'accepterais l'inscription d'un texte sur lequel se seraient accordés les députés, j'ai répondu favorablement. Je l'ai dit cent fois : pas d'euthanasie. En mon âme et conscience, je n'en veux pas. J'ai moi aussi mon parcours professionnel. Mais vous avez inventé la vision française du problème.
M. le Ministre - Nous ne voulons pas de ce qui se passe aux Pays-Bas et en Belgique. Nous ne voulons pas non plus du statu quo. Aujourd'hui, débrancher les appareils est pénalement répréhensible, sans que les droits du malade soient suffisamment garantis.
Cette première étape est législative. Il y aura ensuite à la concrétiser. Votre message est très clair : comment passer à la pratique ? Je vous annonce que 1 990 lits de soins palliatifs seront créés dans les deux prochaines années. Notre objectif est d'avoir cinq lits pour 100 000 habitants, partout dans le pays. (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) Par ailleurs, il y a aujourd'hui 320 unités mobiles : nous allons en créer 35 en 2005, pour que si possible chacun puisse bénéficier de soins palliatifs de proximité, à domicile, dans le milieu familial ou en maison de retraite.
Enfin, ce plan ne servira à rien si le personnel soignant, tout comme le personnel des établissements médico-sociaux, n'est pas formé aux soins palliatifs.
Après la loi Kouchner sur les soins palliatifs, cette loi aura le mérite de laisser la liberté de choix aux malades, mais aussi de ne pas transformer les centres de soins palliatifs en lieux de concentration où l'on va mourir ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). Dès lors, il est important que des unités mobiles, des maisons de retraite médicalisées et des petites unités humaines dans les hôpitaux soient réparties sur l'ensemble du territoire.
Au nom du Gouvernement, je vous remercie tous. (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) .
M. Gaëtan Gorce, président de la commission spéciale - Permettez-moi de formuler trois observations. Tout d'abord, nous avons retrouvé dans les diverses interventions l'esprit de nos travaux en commission, et nous sommes parvenus à un consensus, point d'arrivée pour les uns, de départ pour les autres. Le débat se poursuivra, avec la même dignité.
Par ailleurs, cette loi devra être évaluée...
Mme Nadine Morano - Très bien !
M. le Président de la commission spéciale - ...et j'espère que nous saurons trouver un dispositif adapté.
Enfin, les amendements permettront d'améliorer cette proposition de loi, et il est bien agréable, pour une fois, de travailler sur un texte proposé par les parlementaires, et non sur un projet du Gouvernement. Nous étudierons notamment les amendements de Mme Paulette Guinchard-Kunstler, retenue aujourd'hui par une conférence, qui tendent à étendre les dispositions de ce texte aux maisons de retraite et aux établissements médico-sociaux.
Ce texte aujourd'hui nous rassemble, peut-être n'en ira-t-il pas toujours ainsi, mais c'est le jeu de la démocratie.
M. le Président - J'appelle les articles de la proposition de loi dans le texte de la commission.
M. Jean Bardet - Cet article porte sur l'acharnement thérapeutique, que la commission a préféré appeler « obstination déraisonnable », pour éviter une définition en quelques mots. Sans être juriste, je sais que les tribunaux ont déjà du mal à juger lorsque les termes de la loi sont précis : je me demande comment ils feront s'ils sont volontairement imprécis.
Permettez-moi de vous faire part de mes réserves.
Lorsqu'on parle d'acharnement thérapeutique, on est enclin à imaginer un médecin sadique qui, le bistouri entre les dents, prendrait plaisir à couper, trancher, placer les malades sous des machines redoutables. Un tel médecin existe-t-il ? Je n'en ai jamais rencontré.
Pour moi, l'acharnement thérapeutique est en réalité la réponse que le médecin doit donner aux malades qui lui ont fait confiance. De surcroît, tout progrès médical est lié, à un certain moment, à de l'acharnement thérapeutique.
Lorsque j'étais jeune étudiant en médecine, la leucémie aiguë de l'enfant était toujours mortelle, et ce fut le professeur Jean Bernard qui mit au point les premières techniques d'exsanguino-transfusion. Si je me réfère à ses écrits, il semble les avoir expérimentées, en 1947, sur un enfant qui, pour reprendre les termes du professeur Fagniez, n'allait pas sortir vivant de l'hôpital. Ces soins lui offrirent quelques mois de très bonne santé, avant qu'une rechute n'entraîne effectivement la mort. Mais pour la première fois dans l'histoire des leucémies aigues, une rémission complète avait été obtenue, et la leucémie n'était plus une maladie irréversible.
S'agissait-il d'acharnement thérapeutique ? Oui, si l'on considère que l'enfant n'a vécu que quelques mois, qui ne valaient peut-être pas la peine de lui imposer des soins lourds. Fallait-il surtout lui donner, à lui et à ses parents, un tel espoir ?
Mais c'est non si l'on estime que, justement, il a pu vivre encore quelques mois, et que ce succès, certes incomplet, a permis d'autres tentatives qui font qu'aujourd'hui, les enfants atteints de leucémie ont le plus souvent des rémissions complètes.
Vous me répondrez peut-être qu'il ne s'agissait pas réellement d'acharnement thérapeutique, tout simplement parce que ces soins ont réussi. En effet, l'acharnement est une notion a posteriori, liée à l'échec.
Je le répète, le progrès thérapeutique est le fruit, à un moment ou à un autre, de l'acharnement thérapeutique. On n'est plus en 1946, où la découverte de la streptomycine a permis, du jour au lendemain, de guérir les méningites tuberculeuses.
Les progrès de la médecine se font par petites touches. Un malade condamné vit un jour de plus, puis deux, puis trois, jusqu'au jour où il survit un an. Mais cela n'est possible que si l'on décide, à un moment, d'aller plus loin.
Lors des auditions, citant ces exemples à Monseigneur Barbarin qui avait, dans son intervention, condamné l'acharnement thérapeutique comme une bêtise, il me répondit « Je comprends, c'est la noblesse de votre métier ».
Je souhaite continuer à exercer un métier toujours aussi noble. (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)
Mme Christine Boutin - Je remercie Monsieur le ministre pour la clarté de sa réponse, qui répond à une question que je me posais. A moins de transformations majeures en cours de discussion, je voterai ce texte. C'est vrai, Monsieur le ministre, nous avons su innover et apporter une réponse à la française qui n'est pas ou noire ou blanche.
Je voudrais revenir sur la notion de sauvegarde de la dignité du mourant. L'interdiction de donner la mort est un principe fondateur de notre société. Qui peut décider de la mort d'autrui ? La légalisation de l'euthanasie ouvrirait la voie à toutes les dérives. La promotion des soins palliatifs remet le malade au cœur des préoccupations éthiques et politiques.
La dignité recouvre deux conceptions. L'une, subjective, développée par le philosophe Onfray, implique que personne ne puisse juger de la dignité d'autrui : une personne peut demander à mourir s'il s'agit pour elle du seul moyen de préserver sa dignité. L'autre, défendue par le philosophe Ricoeur, est une dignité par nature, intrinsèque à la personne humaine, et indépendante de son état de santé ou du regard porté sur elle. Cette dignité est inaliénable, et la société n'est pas là pour supprimer un être humain, mais pour l'accompagner jusqu'à sa mort. C'est évidemment sur cette deuxième conception que repose ce texte.
M. Jean-Marie Le Guen - Si la Constitution ne nous assigne pas d'autre mandat que celui que nous donne notre conscience, nous n'en sommes pas moins porteurs d'une histoire individuelle et collective, donc de valeurs. Notre conscience est éclairée par ces valeurs. Gardons-nous cependant d'une vision angélique : nous sommes aussi des politiques, et M. le ministre le premier, qui ne dit pas tout à fait cet après-midi ce qu'il disait ce matin... (Protestations sur les bancs du groupe UMP)
M. le Ministre - J'ai dit cent fois que j'étais contre l'euthanasie !
M. Jean-Marie Le Guen - Tout le monde comprend à quoi je fais allusion. Vous avez répondu ce matin à Mme Boutin, et cet après-midi, vous précisez votre pensée, mais d'une manière un peu différente... Le Gouvernement - et c'est bien normal - porte aussi des valeurs.
Nous avons trouvé un point de rassemblement au-delà des clivages politiques. Ce n'est pas une raison pour faire croire aux Français que nous sommes d'accord sur tout, ou pour essayer de tirer le texte vers l'interprétation politique qui serait la nôtre. Demain, les juges se référeront, pour appliquer la loi, aux débats parlementaires. Il y a des points de vue différents et j'entends le rappeler, même si nous avons trouvé un accord pour faire un pas qui, je l'espère, ne sera pas le dernier, Madame Boutin !
M. Jean Leonetti, rapporteur de la commission spéciale - Nous ne sommes pas dans un consensus mou, mais sur un texte, et celui-ci ne parle pas d'acharnement thérapeutique, mais d'obstination déraisonnable - terme bien compris par le corps médical. Si ces actes « ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable », ils « peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. » Il est facile de dire qu'il faut arrêter le traitement inutile alors même que M. Bardet vient de rappeler que celui-ci pouvait s'avérer utile...
Qu'est-ce qu'un traitement disproportionné ? Une chimiothérapie administrée à un malade du cancer à qui l'on donne quatre jours de vie est-elle un traitement disproportionné ? A partir de quand le devient-elle ? Le terme même de disproportionné incite au doute, donc à la concertation.
Nous avions d'abord parlé de prolongation artificielle de la vie. Des néphrologues nous ont objecté qu'un rein artificiel permet de prolonger la vie. C'est pourquoi nous avons spécifié « n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. » Le texte est équilibré entre le « devoir » et le « pouvoir » qui laisse place à la décision collégiale, sans jamais, Madame Boutin, abandonner le malade. Ce n'est pas parce qu'on renonce à guérir que l'on renonce à soulager. Là où les Américains distinguent le cure et le care, nous avons tendance à mélanger les deux.
M. Jean-Marie Le Guen - Très bien.
M. le Rapporteur - Les traitements curatif et palliatif sont étroitement liés dans l'exercice médical.
Le terme de dignité peut en effet être débattu : Jacques Ricot en a fait une exégèse particulière. La dignité individuelle est à distinguer de la dignité universelle - je fais partie de l'humanité, et à ce titre même mon corps ne m'appartient pas. Le terme figurait déjà dans la loi Kouchner. La notion est bien double, et que nous soyons croyants ou non, nous croyons que l'homme est une valeur suprême. Et Dieu merci, cette dignité-là est constitutionnelle - comprenez le Dieu merci comme une exclamation particulière dans la bouche d'un radical ! (Rires ; applaudissements sur les bancs du groupe UMP)
M. Pierre-Louis Fagniez - Cet article a trait à la possibilité pour le médecin, face à un patient atteint d'une maladie grave et incurable parvenue à un stade avancé, d'appliquer pour soulager sa souffrance un traitement susceptible d'abréger sa vie.
M. Le Guen souhaite que nous éclairions les juges. Lors de son audition, Mme Questiaux nous a rappelé qu'il fallait raisonner a contrario. Demandons-nous donc quelles substances il ne faut pas donner. On peut administrer de la morphine - qui soulage la douleur, même si elle peut abréger la vie - mais jamais de chlorure de potassium - qui à forte dose, n'est rien d'autre qu'un coup de pistolet chimique - ou de curare. Cela aussi mérite d'être dit au juge.
Mme Christine Boutin - Je vais à mon tour éclairer le juge. Je m'interroge sur la distinction entre alimentation et traitement. Tout comme le Conseil de l'Europe, l'exposé des motifs de notre texte considère l'alimentation comme un traitement. Pour certains médecins, elle est un dû qui ne relève pas de la médecine. La pratique médicale, quant à elle, reconnaît que l'alimentation doit être proposée sous toutes ses formes. A mon sens, l'arrêt de l'alimentation ne saurait être qualifiée d'arrêt de traitement. J'aimerais avoir le sentiment du rapporteur sur ce point.
M. Gérard Dubrac - Je suis sceptique sur la rédaction de cet article. Soulager la souffrance devient une obligation dès lors qu'on a choisi de mettre fin à l'acharnement thérapeutique, donc de « laisser mourir sans faire mourir ». Ce qui me gêne en revanche, c'est d'écrire « en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie ». Moi-même pharmacien, je puis vous assurer que c'est le cas de presque tous les médicaments si on les utilise au-delà de ce que la pharmacopée autorise.
Si le traitement finit en effet par abréger la vie, peut-on parler de crime ? Non. D'accident ? Assurément non. De suicide ? Probablement pas, encore que...Si un malade conscient qui se sent condamné avale 500 milligrammes d'un produit morphinique, on conclura à un suicide. Mais si l'équipe médicale lui injecte la même dose dans les veines, que dira-t-on ?
Cette mort qui n'est ni un crime, ni un accident, ni un suicide, est-ce une mort naturelle ? On a peine à répondre, car si c'est une mort naturelle, elle a tout de même été provoquée. C'est pourquoi j'ai déposé l'amendement qui suivra : il faut laisser au corps médical l'obligation d'apporter le soulagement nécessaire à la douleur par un traitement ajusté, mais sans écrire qu'on va abréger la vie, car il ne s'agirait alors que d'une mort naturelle assistée.
Votre article réglait l'aspect juridique et social de la question, mais l'aspect moral ne le sera que si on enlève cette phrase, parce qu'on sait très bien que les médicaments peuvent avoir pour effet secondaire d'abréger la vie.
M. Jean-Marie Le Guen - Si chacun doit exposer à nouveau, à chaque article, sa conception philosophique et sa lecture des événements récents, notre travail va être difficile ! Il est évident que cette proposition de loi ne résout pas tous les problèmes humains auxquels on peut être confrontés, mais tous les prendre en compte ne peut justement conduire qu'à détricoter le texte. Je n'ai entendu personne ici condamner les actes de Marie Humbert et du Dr Chaussoy. Le texte n'est pas explicite sur ce sujet précis, mais on ne peut pas réinterpréter ici notre sentiment commun sur ces événements.
Mme Martine Billard - Il ne faudrait pas que les interventions tirent les articles vers autre chose que le consensus dégagé par la commission. Le principe sur lequel nous nous sommes accordés place le malade au centre de la réflexion. Vous soutenez qu'il faut laisser la décision au corps médical, et éviter de préciser que la médication peut avoir pour conséquence d'abréger la vie. Nous considérons au contraire que les malades sont des adultes conscients. Certains peuvent refuser d'être informés, mais ceux qui souhaitent savoir en ont le droit. Ils ont aussi le droit de prendre congé de leurs proches, de prendre le temps de voir leurs enfants et petits-enfants, de s'organiser. Leur refuser cette possibilité est un recul. Une fois informé, le malade peut aussi décider qu'il ne veut pas courir le risque. C'est le sens de cet article, et je pense que la rédaction actuelle atteint l'équilibre dont nous avions besoin.
M. le Rapporteur - Je crains que nous n'en revenions avant nos 88 auditions et le travail que nous avons ensuite effectué ensemble !
L'article 2 ne faisait pas partie de la première version de la loi, car nous pensions que le code de déontologie pouvait traiter ce sujet. L'Ordre des médecins a préféré que ces dispositions soient inscrites dans la loi. Il existe aujourd'hui deux types de situations scandaleuses. Il y a d'abord des médecins qui utilisent la morphine comme un produit létal, à doses massives, alors que le malade ne souffre pas. C'est extrêmement hypocrite. Il y en a d'autres qui refusent d'augmenter les doses, alors que le malade souffre, pour ne pas être mis en examen pour homicide. Face à ces deux excès, nous avons voulu inscrire dans la loi ce que les anglo-saxons appellent le double effet : l'effet voulu est de calmer la douleur et l'effet secondaire d'abréger la vie.
Bien sûr, tous les médicaments ont des effets secondaires, mais il s'agit de mourants. L'utilisation de produits morphiniques à doses importantes abrège inéluctablement la vie de quelques minutes, quelques heures ou quelques semaines. Nous disons clairement que la qualité de la vie du mourant vaut mieux que sa durée, et nous assumons cette position. Reste une autre question : à qui faut-il le dire ? Il est des vérités qui transpercent les cœurs. Faut-il obligatoirement dire à un malade qui est conscient, puisqu'il souffre, qu'on est en train d'augmenter ses doses de médicaments ? Peut-être, mais la loi a voulu que si le médecin et son entourage jugent que le malade préfère ne pas savoir, il ne faut pas lui dire, mais seulement inscrire au dossier qu'on administre un traitement antidouleur qui risque d'abréger sa vie.
Je répondrai à la question de Mme Boutin lorsque nous aborderons l'article 3.
M. Gérard Dubrac - L'amendement 12 est retiré.
M. Pierre-Louis Fagniez - Ainsi que l'a déjà dit Mme Boutin, il faut préciser en quoi consiste l'arrêt de « tout traitement ». La nutrition artificielle est-elle concernée ? L'arrêt de la nutrition artificielle n'entraîne pas de douleur : le malade ne va évidemment pas mourir de faim ! Après avoir consulté toute la littérature, la commission a donc convenu qu'on pouvait arrêter la nutrition artificielle. En revanche, Catherine Génisson et moi avions proposé de ne pas arrêter l'hydratation, car mourir de soif est tout autre chose. Nous avions tort, et nous tenons à le dire. Lorsqu'on arrête l'alimentation, stopper l'hydratation progressivement est plutôt un élément de confort pour le malade. Les spécialistes de l'Etat de l'Oregon, qui pratiquent le suicide assisté par arrêt de la nutrition ou injection de substances mortifères, sont parvenus à la conclusion que la meilleure formule est la diminution progressive de la nutrition et de l'hydratation.
M. le Rapporteur - « Tout traitement » veut dire toute intervention sur le patient qui a un but médical, et englobe donc bien sûr l'alimentation artificielle. Rappelez-vous que la cour européenne des droits de l'homme a refusé la demande de droit à mourir de Mme Pretty, mais que la justice anglo-saxonne a autorisé Mlle B. à retirer sa sonde gastrique.
Je voudrais rappeler le cas décrit par Bruno Cadart dans son livre : le malade est atteint d'une maladie de Charcot et le médecin lui propose la mise en place, par chirurgie, d'une sonde dans l'estomac. Le malade finit par décider que l'opération ne vaut pas la peine, car l'échéance approche. Le cardinal Barbarin estime que, dans ce genre de situation, l'acharnement thérapeutique est une bêtise. Le père Verspieren, lui, affirme qu'on n'a pas le droit de gaver les gens contre leur avis... Remplacer « du traitement » par « tout traitement », c'est affirmer la liberté du malade de refuser non seulement les thérapeutiques chimiques, mais toute intervention faite sur son corps pour prolonger artificiellement, à ses yeux, sa vie.
Il est évident qu'immédiatement, les soins palliatifs prennent le relais. Des patients qui ne sont pas en fin de vie et qui décident d'arrêter les traitements qui les maintiennent en vie acceptent pour eux-mêmes la mort, et le médecin s'oblige à les accompagner dans ce chemin qu'ils ont choisi en toute liberté. Ainsi, on parvient à l'équilibre entre ne pas donner la mort, mais accompagner la mort voulue. Cet endroit du texte est donc particulièrement important, et conditionne la suite. Cette position ne contredit aucune conviction religieuse ou philosophique.
Dernier argument : il y a trente ans, alors que l'opération du cancer du sein causait une mutilation importante, je me souviens avoir essayé de convaincre des jeunes femmes qui la refusaient. Certains quittaient mon cabinet. Nous savions qu'elles avaient tort parce qu'elles allaient mourir. C'était leur choix et personne n'a jamais envoyé ni les gendarmes ni la police pour les faire opérer de force, les sauver de force.
Nous parlons là de situations où le malade est « à la merci « du médecin, par exemple parce qu'il est paralysé. Il n'en a pas moins la même conscience et la même liberté. Pourquoi celui qui peut me fuir aurait-il le droit de choisir, tandis que celui qui ne peut pas me fuir en serait privé ? La liberté et la dignité ne sont pas une question de mobilité, elles n'ont rien à voir avec la capacité de fuir un hôpital qui serait sinon une prison ou des médecins qui seraient des tortionnaires. Chacun a le choix.
Autant on a le droit de transfuser contre son avis le malade qui est témoin de Jéhovah et qui risque de mourir aux urgences, autant on n'a pas le droit d'imposer indéfiniment l'alimentation artificielle à quelqu'un qui la refuse. (Applaudissements )
L'article 3 ,mis aux voix, est adopté.
Mme Henriette Martinez - Mon amendement 3 remplace le mot « peut » par le mot « doit » dans la phrase où il est dit que le médecin peut faire appel à un autre membre du corps médical. S'il y a une divergence entre le malade qui réclame l'arrêt des soins et le médecin, il me semble dans l'intérêt bien compris de chacun que le médecin soit tenu de faire appel à un autre. D'ailleurs, dans tout l'article L.1111-4, c'est le verbe devoir qui est employé. Restons dans cette cohérence.
M. le Rapporteur - Défavorable, car d'après le texte, si le médecin peut faire appel à un confrère, le malade est, lui, en droit d'exiger de voir un autre médecin. Et s'il réitère sa demande d'arrêt des soins, le médecin ne peut pas s'y soustraire. Si nous avons mis « peut », c'est pour tenir compte des cas où il y a des difficultés relationnelles entre le médecin et le malade. Mais cela ne change rien aux obligations du médecin.
M. le Président de la commission spéciale - Nous sommes là face à un des articles les plus importants du texte et je voudrais souligner, après avoir indiqué que je partage ce qui vient d'être dit, que nous avons voulu nous appuyer sur la loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, c'est-à-dire sur les droits du malade et sur la volonté qu'il exprime, ce qui ne renvoie pas seulement aux situations de fin de vie mais à toutes celles où il est maintenu artificiellement en vie et dépendant d'un traitement.
A M. Fagniez, je veux préciser que l'on ne doit pas déduire de ce texte une condamnation a priori, qui ne prendrait pas en compte les circonstances dans lesquelles se fait l'intervention du médecin.
Mme Henriette Martinez - Mon amendement 4 précise que le « délai raisonnable » ne peut excéder un mois, afin d'éviter que la décision soit reportée sine die, alors même que le malade aurait réitéré sa demande.
M. le Rapporteur - Avis défavorable, car fixer un délai pourrait avoir l'effet inverse de celui que vous recherchez et conduire les médecins à attendre un mois alors que quelquefois le délai raisonnable est en réalité de quelques jours.
M. le Ministre - Mieux vaut en effet permettre une appréciation au cas par cas.
M. Pierre-Louis Fagniez - Cet article traite des malades atteints d'une affection grave, incurable, en phase avancée, mais hors d'état d'exprimer leur consentement car inconscients. Nous sommes là face à une situation très délicate, que connaissent non seulement les réanimateurs mais aussi bien des médecins traitants, dans la mesure où ces malades n'ont souvent comme tout traitement que nutrition et hydratation. Ils respirent naturellement, ils sont simplement sans conscience et grabataires.
Ces états végétatifs permanents sont ceux qui, aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne, sont à l'origine de presque tous les contentieux. Je voudrais à ce propos rebondir sur l'intervention de M. Bernard Debré, qui nous a beaucoup émus en nous parlant de ce jeune homme tombé dans un état végétatif à la suite d'un défaut d'oxygénation du cerveau, mais qui en était sorti par la suite. Il faut bien voir que l'état végétatif dont il est ici question n'est pas un état végétatif permanent mais initial. Pour savoir s'il y avait ou non une possibilité de récupération, il aurait fallu de toute façon, compte tenu de l'âge de la personne, attendre trois mois. Et même un an, avant de conclure à l'état végétatif permanent. Cela aurait donc été une faute considérable que de décider que ce patient était comme un patient en fin de maladie.
Et même si l'on attend un an, ces états végétatifs permanents posent un problème aigu, car 1,6 % de ces patients peuvent récupérer leurs fonctions cérébrales. Nous continuerons donc longtemps à nous poser des questions et les familles pourront à bon droit nous dire que leur enfant, dans le coma depuis un an, peut un jour en sortir. Je voulais attirer l'attention de l'Assemblée sur ce problème, qui manifestement continuera d'intéresser les juges.
Mme Henriette Martinez - Mon amendement 5 tend à remplacer la référence au code de déontologie médicale par une référence à la voie réglementaire. Il me parait en effet préférable que la définition ne soit pas renvoyée au seul corps médical.
M. le Rapporteur - Le code de déontologie passe devant le Conseil d'Etat, ce qui constitue une garantie supplémentaire.
Qu'en est-il par exemple de la collégialité pour le médecin qui se trouve au fin fond de la campagne, qui ne peut joindre personne, et qui fait face à une situation de limitation de soins ? On le voit, il est nécessaire de disposer d'une réglementation souple. Renvoyer au code de déontologie permet de parler le même langage, à la fois médical et juridique. De plus, la procédure du décret en Conseil d'Etat donne au dispositif davantage de force et de poids que tout autre décision réglementaire.
M. Jean-Marie Le Guen - Je souhaite nuancer quelque peu l'intervention de notre collègue Fagniez, qui m'a vivement intéressé. Vous avez évoqué avec raison les règles de bonne pratique, en citant les délais de trois mois ou d'un an. Mais lorsque le consentement de l'entourage familial est obtenu et que ces règles sont appliquées, il n'y a pas de raison que les juges puissent revenir sur une décision prise dans ce cadre. Sinon, les bonnes pratiques seront définies par la jurisprudence, ce qui n'est pas conforme à l'esprit de raison. Je suis sûr que vous êtes d'accord avec moi.
Mme Henriette Martinez - L'article 6 porte sur la décision de limiter ou d'arrêter tout traitement par respect de la volonté du malade. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant. Je propose d'ajouter, par l'amendement 6, que « l'ensemble du personnel soignant est autorisé à adapter la sédation à l'état clinique du malade pour lui éviter une agonie prolongée et douloureusement inutile.» En effet, cette décision ne doit pas conduire à une agonie longue et douloureuse, à laquelle assisterait l'ensemble du personnel soignant sans pouvoir soulager le malade.
M. le Rapporteur - Avis défavorable à cet amendement, qui ne répond pas au souhait de collégialité nécessaire pour prendre une décision si importante.
Mme Henriette Martinez - Nous proposons, par l'amendement 7, de remplacer « et hors d'état » par « est hors d'état » d'exprimer sa volonté, afin de renforcer les droits du malade.
Mme Henriette Martinez - Nous souhaitons, par l'amendement 8, indiquer que les décisions d'investigation sont non pas « prises » mais « envisagées ». En effet, si le médecin consulte sur des décisions déjà prises, l'avis de la personne de confiance n'a plus lieu d'être. La rédaction que je propose me paraît plus conforme à l'esprit de dialogue et de confiance qui doit prévaloir.
M. le Rapporteur - Rejet. A un moment donné, une personne prend la responsabilité de décider, et c'est elle qui éventuellement en répondra devant les juges. Plus concrètement, il arrive qu'un néonatologue doive expliquer à une famille que le nouveau-né étant grand prématuré ou affecté d'une maladie irréversible, la réanimation va être arrêtée. Dans ce cas, c'est une information que l'on transmet aux parents plus qu'une décision qu'on leur demande, parce que pour eux, cette décision est impossible à prendre, tant elle nourrirait chez eux un sentiment de culpabilité. La noblesse de la médecine est de faire appel à la fois à l'humilité et à la responsabilité. L'humilité consiste à savoir que l'on peut se tromper, et que l'exercice de la collégialité permet souvent de l'éviter. Elle consiste aussi à recueillir l'avis de la famille avec tact et mesure, et à lire les directives anticipées s'il s'agit d'un adulte. A la fin, la collégialité ne s'exprime pas par un vote dans une urne, aboutissant à une décision prise à 51 % des voix. Elle consiste à parvenir à un consensus, chacun étant bien convaincu qu'il faut arrêter le traitement. C'est là qu'intervient la responsabilité, exercée en conscience par quelqu'un.
M. le Ministre - Nous souhaitons développer la concertation avec les soignants et les proches, en tenant compte aussi des directives anticipées, mais pas au prix d'une dilution ou d'une perte de responsabilité. En effet, notre texte repose sur la collégialité et sur la transparence, mais aussi sur la responsabilité. Avis défavorable.
M. Pierre-Louis Fagniez - L'article 9 traite de la procédure collégiale appliquée aux patients hors d'état d'exprimer leur consentement, c'est-à-dire principalement ceux qui sont en réanimation. Cette procédure existe déjà, et la loi tend à la définir par voie réglementaire. Pour éviter de tomber dans un excès de complications, je vous renvoie aux recommandations de la Société de réanimation de langue française : « Il est recommandé que le médecin s'occupant du patient soit celui qui informe ce dernier et ses proches du processus de discussion. La participation du chef de service comme de celle des membres de l'équipe médicale est indispensable, tout comme celle du cadre infirmier et du personnel paramédical en charge du patient. La présence des autres membres de l'équipe soignante est souhaitable. La réflexion doit associer les correspondants médicaux du patient, dont au premier chef le médecin traitant. Les personnes impliquées, si elles sont indisponibles, doivent être contactées pour recueillir et exposer leur avis. La circulation de toutes les informations recueillies doit permettre une véritable réflexion en amont des décisions. »
Les articles 10 à 14, successivement mis aux voix, sont adoptés.
Mme Nadine Morano - Tout au long de nos travaux et de notre discussion, la nécessité de développer les soins palliatifs s'est fait sentir. En effet, quand les centres hospitaliers en dispensent, la demande de mourir tombe à moins de 4 %. Vous nous avez apporté de précieuses précisions chiffrées. Mais pour être complètement éclairés, nous souhaitons recevoir une information régulière sur l'application de la loi, particulièrement dans le domaine des soins palliatifs. Notre amendement 13 tend donc à ce qu'un document présente tous les deux ans la politique suivie en matière de soins palliatifs et d'accompagnement à domicile dans les établissements de santé et médico-sociaux.
M. le Rapporteur - La commission est favorable à une évaluation portant sur les soins palliatifs, que le Gouvernement doit s'engager à développer.
M. le Ministre - De fait, d'importants rendez-vous nous attendent. Le texte repose sur la culture des soins palliatifs. Je me suis engagé à atteindre un objectif de cinq lits pour 100 000 habitants, à réaliser un effort de formation, à augmenter le nombre d'unités mobiles. Je suis favorable à l'amendement, car je juge essentiel que vous puissiez contrôler le développement concret des soins palliatifs.
M. le Président de la commission spéciale - Nous venons peut-être de « passer » un peu vite sur les résultats d'un travail qui nous a occupés tous pendant plusieurs mois et quelques rappels ne sont donc pas inutiles pour que chacun mesure bien le chemin parcouru.
A l'article 3, nous avons fait en sorte que soit désormais écouté un malade qui, n'étant pas en fin de vie, demande que son traitement soit interrompu.
A l'article 5, nous avons précisé les conditions dans lesquelles la volonté du patient en fin de vie pourra s'exprimer.
Nous avons veillé à entourer l'ensemble de ces dispositions de toutes les garanties souhaitables, quitte à renvoyer souvent au code de déontologie médicale.
Tout cela reste cependant perfectible et l'application de ces dispositions devra donc être évaluée en permanence. D'où l'amendement. Mais il conviendra sans doute d'aller un peu plus loin, Monsieur le ministre, et nous souhaitons qu'en deuxième lecture ou au Sénat, vous proposiez la création d'une instance chargée de ce suivi. Elle pourrait fournir au Parlement, mais aussi à l'opinion, tous les éléments permettant d'apprécier les progrès faits ainsi que les difficultés rencontrées. Le processus amorcé par cette loi pourrait ainsi se poursuivre...
Mme Martine Billard - Actuellement, 60 % des Français souhaiteraient mourir à leur domicile. Or les soins palliatifs à domicile sont encore très peu développés et, là où ils le sont, l'information manque souvent. Ne pourriez-vous, Monsieur le ministre, songer à un dispositif simple, permettant aux familles de savoir où trouver les équipes qui en sont chargées ? Ce pourrait être, par exemple, un numéro vert, mais il faut absolument que les familles ne soient plus obligées de faire le tour des hôpitaux et des associations, parfois d'ailleurs en vain.
M. le Ministre - Dans les prochaines semaines, nous mettrons en place une ligne téléphonique AZUR qui permettra à toutes les familles de savoir où se trouvent les places de soins palliatifs et de connaître les possibilités d'accompagnement à domicile. Je pense que cela contribuera à leur rendre ces moments un peu moins difficiles (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).
M. le Ministre - Les dispositions nouvelles introduites par cette proposition ne nécessitent pas de compensation financière dans la mesure où le plan cancer comme le plan pour les soins palliatifs sont assortis de tous les crédits utiles, soit dans le cadre du budget de l'Etat, soit au titre de l'assurance maladie. D'où cet amendement 14 de suppression.
Trop souvent, des ministres - de gauche comme de droite - arrêtent des plans, puis voient ces crédits partir vers les ARH qui les distribuent entre les hôpitaux... où ils sont affectés à des appareils d'écho-cardiographie bidimensionnelle alors qu'ils étaient destinés aux urgences ou aux soins palliatifs. La décision politique est ainsi dévoyée. Dans la mesure où la présente loi reflète une volonté clairement affirmée de l'ensemble du Parlement comme du Gouvernement, il faudra cette fois que les ARH acceptent de déconcentrer et de créer des unités de soins palliatifs. Par conséquent, il devra y avoir évaluation ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)
L'article 15 est ainsi supprimé.
M. le Rapporteur - Je tiens à remercier les 81 personnes qui sont venues nous faire part de leur expérience et de leurs convictions, ainsi que les députés dont la présence nombreuse aujourd'hui rend témoignage du travail accompli depuis un an.
Je remercie mes collègues de l'UMP, particulièrement Mmes Martinez et Boutin, qui ont fait effort sur elles-mêmes pour se joindre au consensus, et Mme Aurillac, qui a été la participante la plus assidue à nos séances.
Je remercie le groupe UDF et, tout spécialement, M. Fagniez, pour la profondeur de ses convictions et pour sa hauteur de vue.
Je remercie aussi les députés assis de l'autre côté de l'hémicycle, au premier rang desquels M. Gorce : s'il n'y avait pas eu dans l'opposition une telle volonté de travail en commun, nous aurions eu, au lieu de cette proposition, un texte de conflit - droite contre gauche, religieux contre laïcs et, pourquoi pas, médecins contre malades. Je sais bien que d'aucuns ne voient dans le texte que nous allons adopter qu'un premier pas et, de fait, la loi n'est pas de marbre, mais, même si je pense qu'il y a une ligne à ne pas franchir, je vous suis reconnaissant de cet effort d'ouverture, Madame Billard, Madame Fraysse, Monsieur Vaxès - sans oublier M. Le Guen dont le tempérament combatif a dû se contraindre !
Merci, Madame la secrétaire d'Etat, pour votre écoute. Merci, Monsieur le ministre, pour votre aide. Certes, ce que nous avons vécu aujourd'hui va nous donner des idées : pourquoi les députés ne feraient-ils pas la loi ? (Sourires) Mais, si vous ne nous aviez pas soutenus auprès du Premier ministre, sans votre volonté de faire avancer les choses en évitant de heurter les convictions, nous ne serions certainement pas arrivés à ce résultat équilibré !
J'ai bien conscience que cette litanie rappelle les émissions de télévision où l'on remercie tous ceux sans qui rien n'aurait été possible, mais, en l'occurrence, comment faire autrement ? A nouveau donc, merci à tous ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)
M. le Président - Conformément à la décision de la Conférence des présidents, les explications de vote et le vote par scrutin public sur l'ensemble de la proposition de loi auront lieu mardi 30 novembre, après les questions au gouvernement.
Prochaine séance, lundi 29 novembre, à 15 heures.
DU LUNDI 29 NOVEMBRE 2004
1. Projet de loi, adopté par le Sénat (n° 263), autorisant la ratification de la convention établie sur la base de l'article K.3 du traité sur l'Union européenne, relative à l'extradition entre les États membres de l'Union européenne (ensemble une annexe comportant six déclarations).
Rapport (n° 1621) de M. Christian PHILIP, au nom de la commission des affaires étrangères.
2. Projet de loi, adopté par le Sénat (n° 264), autorisant la ratification de la convention établie sur la base de l'article K.3 du traité sur l'Union européenne, relative à la procédure simplifiée d'extradition entre les États membres de l'Union européenne.
3. Projet de loi (n° 1508) autorisant l'approbation de la convention établie par le Conseil conformément à l'article 34 du traité sur l'Union européenne relative à l'entraide judiciaire en matière pénale entre les États membres de l'Union européenne.
4. Projet de loi (n° 1509) autorisant l'approbation du protocole à la convention relative à l'entraide judiciaire en matière pénale entre les États membres de l'Union européenne, établi par le Conseil conformément à l'article 34 du traité sur l'Union européenne.
5. Projet de loi (n° 1640) autorisant l'approbation de l'accord entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la Roumanie sur l'emploi salarié des personnes à charge des membres des missions officielles d'un État dans l'autre.
Rapport (n° 1934) de Mme Chantal ROBIN-RODRIGO, au nom de la commission des affaires étrangères.
6. Projet de loi (n° 1772) autorisant l'approbation de l'accord international sur l'Escaut.
Rapport (n° 1935) de M. Philippe COCHET, au nom de la commission des affaires étrangères.
7. Projet de loi (n° 1773) autorisant l'approbation de l'accord international sur la Meuse.
8. Discussion du projet de loi (n° 1781) autorisant l'approbation de l'accord entre les États membres de l'Union européenne relatif au statut du personnel militaire et civil détaché auprès des institutions de l'Union européenne, des quartiers généraux et des forces pouvant être mis à la disposition de l'Union européenne dans le cadre de la préparation et de l'exécution des missions visées à l'article 17, paragraphe 2, du traité sur l'Union européenne, y compris lors d'exercices, et du personnel militaire et civil des États membres mis à la disposition de l'Union européenne pour agir dans ce cadre (SOFA UE).
Rapport (n° 1933) de M. Bernard SCHREINER, au nom de la commission des affaires étrangères.
9. Discussion :
- du projet de loi (n° 1043) autorisant la ratification du traité destiné à adapter et à confirmer les rapports d'amitié et de coopération entre la République française et la Principauté de Monaco,
- du projet de loi (n° 1437) autorisant l'approbation de l'avenant à la convention fiscale entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de Son Altesse Sérénissime le Prince de Monaco, signée à Paris le 18 mai 1963 et modifiée par l'avenant du 25 juin 1969 (ensemble un échange de lettres).
Rapport (n° 1878) de M. Jean-Claude GUIBAL, au nom de la commission des affaires étrangères.
10. Discussion du projet de loi, adopté par le Sénat (n° 1884), relatif à la protection des inventions biotechnologiques.
Rapport (n° 1936) de M. Claude GATIGNOL, au nom de la commission des affaires économiques, de l'environnement et du territoire.

References: ART. 6
 l'article 37
 l'article 38
 l'article 8
 l'article 37
 l'article 38

L'article 2
 l'article 3

L'article 3
 L'article 6
 L'article 9
 l'article 3
 l'article 5

L'article 15
 l'article 34
 l'article 34
 l'article 17