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Timestamp: 2016-10-27 20:59:38+00:00

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K 48/02 (08.11.2004)
D.________, 1979, Beschwerdef�hrerin,
Die 1979 geborene D.________ ist seit 1998 bei der Visana krankenversichert. Sie liess am 30. Juni 1998 ihre vier Weisheitsz�hne durch Dr. med. Dr. med. dent. S.________, im Spital X.________ ambulant entfernen. Mit Verf�gung vom 1. Oktober 1999 lehnte die Visana nach Beizug ihrer Vertrauenszahn�rzte die Kosten�bernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r die Behandlung bei Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 18. Mai bis 13. August 1998 (Rechnungen in H�he von Fr. 378.30, Fr. 1372.60 und Fr. 405.10) sowie im Spital X.________ (Rechnungen in H�he von Fr. 1009.55, Fr. 170.10 und Fr. 19.50) ab. Mit Einspracheentscheid vom 15. Dezember 1999 hielt sie nach Beizug des Vertrauensarztes Dr. med. Dr. med. dent. L.________, Leitender Arzt Sch�del-, Kiefer- und Gesichtschirurgie am Spital Y.________, an ihrem Standpunkt fest.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt D.________ sinngem�ss die Anerkennung der durchgef�hrten Behandlung als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und die R�ckerstattung der entsprechenden Kosten. Zur Begr�ndung verweist sie auf die Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. Dr. med. dent. S.________.
Die Visana schliesst nach erneuter R�cksprache mit Dr. med. Dr. med. dent. L.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt f�r Gesundheit) verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 129 V 4 Erw. 1.2), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grunds�tzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 15. Dezember 1999) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
2.1 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu �bernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes �ber die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der �rzte und �rztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von �rzten und �rztinnen Leistungen erbringen. Die zahn�rztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgef�hrt. Die Kosten dieser Leistungen sollen - wie die Vorinstanz zutreffend darlegt - im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschr�nktem Masse �berbunden werden, n�mlich wenn die zahn�rztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
2.2 Gest�tzt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung �ber die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung �ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) zu jedem der erw�hnten Unterabs�tze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, n�mlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgez�hlt, bei denen daraus resultierende zahn�rztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahn�rztlicher Behandlung f�hren k�nnen und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgez�hlt, bei denen die zahn�rztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.
2.3 In BGE 124 V 185 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erw�hnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmende zahn�rztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgez�hlt sind. Daran hat es in st�ndiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 129 V 83 Erw. 1.3 und 279 Erw. 3.2).
3.1 Was die Erkrankung der Z�hne als Teil des Kausystems anbelangt, regelt Art. 17 lit. a KLV die �bernahme der Kosten der zahn�rztlichen Behandlung in zwei F�llen, n�mlich gem�ss Ziff. 1 beim idiopathischen internen Zahngranulom und gem�ss Ziff. 2 bei der Verlagerung und �berzahl von Z�hnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste).
3.2 Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht hat nach Einholen eines Grundsatzgutachtens mit Erg�nzungsbericht vom 31. Oktober 2000/ 21. April 2001 - wie dies das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat - in seiner Rechtsprechung erkannt, dass der Krankheitswert gem�ss Art. 17 lit. a KLV einen gegen�ber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gem�ss Art. 2 KVG qualifizierten Begriff darstellt, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Z�hne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst. Was zun�chst den Begriff der Verlagerung von Z�hnen und Zahnkeimen anbelangt, hat das Gericht darin eine Abweichung von Lage und Achsenrichtung gesehen, wobei das Wort "und" nicht in dem Sinne verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie auch von der Achsenrichtung bedarf. Den qualifizierten Krankheitswert sieht das Gericht sodann in �bereinstimmung mit dem Grundsatzgutachten und dem Erg�nzungsbericht bei der Dentition in Entwicklung - im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr - in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleibender Dentition in einem pathologischen Geschehen. Neben den in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Klammern aufgef�hrten Beispielen des Abszesses und der Zyste hat das Gericht das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswertes in Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen als erf�llt gesehen, die erhebliche Sch�den an den benachbarten Z�hnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gem�ss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden. Bei in Entwicklung befindlicher Dentition ist der qualifizierte Krankheitswert auch gegeben, wenn verlagerte Z�hne den Durchbruch benachbarter Z�hne behindern oder verlagerte Z�hne trotz Beseitigung von Durchbruchshindernissen und gen�gendem Platzangebot nicht durchbrechen k�nnen (vgl. BGE 127 V 328 und 391).
4.2 Im oben zitierten, noch nicht in der Amtlichen Sammlung ver�ffentlichten Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02, hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht dargelegt, dass verlagerte Weisheitsz�hne gem�ss Ansicht der beigezogenen Experten gegen�ber andern verlagerten oder �berz�hligen Z�hnen insofern eine besondere Stellung einnehmen, als sie von ihrer topografischen Lage her besonders h�ufig Lage-Anomalien zeigen. Entwicklungsgeschichtlich hat dazu beigetragen, dass der Kiefer des Menschen kleiner, die Z�hne gr�sser geworden sind, sodass der Platz auf dem Kieferknochen f�r die Z�hne, namentlich f�r die hintersten, nicht mehr ausreicht. Neben der Abweichung von der Lage ist oft eine solche von der Achse festzustellen, wodurch Nachbarstrukturen gesch�digt werden k�nnen. Aus diesen Gr�nden geben die Weisheitsz�hne h�ufig Anlass zu entz�ndlichen Komplikationen und Zystenbildungen, die wegen ihrer Lage schwerwiegende Folgen haben k�nnen wie einen Durchbruch von Abszessen in anatomischen Logen von vitaler Bedeutung oder eine Spontanfraktur des Unterkiefers infolge Schw�chung durch grosse Zysten (BGE 127 V 335 Erw. 6b und 397 Erw. 3c/cc).
4.3 Bei der Behandlung verlagerter Weisheitsz�hne ist zudem die Besonderheit zu ber�cksichtigen, dass sie entfernt werden, ohne dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, w�hrend andere verlagerte Z�hne nicht ersatzlos entfernt werden k�nnen, sondern durch zahn�rztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Ersatzl�sung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrecht zu erhalten.
4.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge - wie das Eidgen�ssische Versicherungsgericht im zitierten Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02, dargelegt hat - bei verlagerten Weisheitsz�hnen und anderen verlagerten Z�hnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an die �bernahme der Kosten f�r die Behandlung verlagerter Weisheitsz�hne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als f�r die Behandlung anderer verlagerter Z�hne, kann bei Weisheitsz�hnen nicht jede Pathologie gen�gen, die bei andern verlagerten Z�hnen die �bernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verh�ltnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufw�ndig ist (vgl. BGE 127 V 328; RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).
4.5 Die versicherte Person und der sie behandelnde Arzt haben dem Krankenversicherer alle medizinischen Grundlagen daf�r zu liefern, dass er die Voraussetzungen f�r die Leistungspflicht pr�fen kann (Urteil S. vom 8. April 2002, K 23/00). Werden gleichzeitig mehrere Weisheitsz�hne entfernt, ist der Nachweis f�r jeden Weisheitszahn zu erbringen.
5.1 Im konkreten Fall diagnostizierte der behandelnde Arzt bez�glich aller vier Weisheitsz�hne eine deutlich ausgepr�gte Verlagerung mit rezidivierenden pericoronalen Infekten, Druckschmerzen im Kieferwinkelbereich beidseits, follikul�ren Zysten im Bereich der unteren Weisheitsz�hne, eine Denudierung von Zahnhals und Wurzeln vor allem im Oberkiefer beidseits sowie einen bereits aufgetretenen Engstand leichten Grades im Oberkiefer und von deutlicher Auspr�gung im Unterkiefer mit dem Risiko weiterer Zunahme. Er entfernte daher am 30. Juni 1998 alle Weisheitsz�hne im Rahmen eines ambulanten Eingriffs im Spital X.________.
5.2 Nach Beizug ihrer Vertrauenszahn�rzte und des Vertrauensarztes lehnte die Visana eine �bernahme der Behandlungskosten ab, im wesentlichen mit der Begr�ndung, einerseits seien die Z�hne nicht verlagert, sondern altersentsprechend retiniert, andrerseits k�nnten weder follikul�re Zysten noch Infektzeichen nachgewiesen werden, sodass nicht von von einem qualifizierten Krankheitswert auszugehen sei.
5.3 Die Vorinstanz w�rdigte die verschiedenen medizinischen Berichte und kam zum Schluss, dass aufgrund der �berzeugenden Argumentation des Vertrauensarztes und der Vertrauenszahn�rzte der Beschwerdegegnerin nicht mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit vom Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes ausgegangen werden k�nne, sodass die Frage nach einer allf�lligen Verlagerung der Weisheitsz�hne offen bleiben k�nne.
Wie das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat, kann die Frage der Verlagerung der vier Weisheitsz�hne offen bleiben, weil die Pathologie einerseits und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder Verringerung andrerseits f�r das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung bestand im wesentlichen in der Extraktion der beiden oberen Weisheitsz�hne sowie in der operativen Entfernung der beiden unteren Weisheitsz�hne mit Zystenoperation. Zudem fanden eine Konsultation vor und zwei Konsultationen nach dem Eingriff statt. Es bestehen keine Anhaltspunkte f�r besondere Komplikationen. Die Pathologie konnte durch die Entfernung der Weisheitsz�hne sowie durch die Zystenoperation behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Z�hne oder andere aufw�ndige Massnahmen dazu notwendig geworden w�ren. Die Behandlung aller vier Weisheitsz�hne wurde vorliegend in einem Akt durchgef�hrt. Ein Zusammenhang in dem Sinne, dass ein Weisheitszahn mit oder ohne Zyste nur behandelt werden konnte, wenn zugleich auch die andern Weisheitsz�hne behandelt werden, bestand nicht. Der Krankheitswert, d.h. die Pathologie und die notwendige Behandlung ist f�r jeden einzelnen Weisheitszahn - mit oder ohne Zyste - gesondert zu betrachten. Gem�ss Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 21. August 1998 waren zwei Zysten zu operieren. Die aufw�ndigste Behandlung entfiel gem�ss erw�hnter Rechnung auf die operative Entfernung eines Weisheitszahnes im Unterkiefer mit Zyste, wobei auch dieser Eingriff nicht als kompliziert und aufw�ndig zu qualifizieren ist und demzufolge in Anbetracht der Rechtsprechung der erforderliche qualifizierte Krankheitswert nicht gegeben ist. Damit kann die Frage, ob f�r die Behandlung die Dienste eines Spitals in Anspruch genommen werden mussten, offen bleiben.

References: Art. 25
 Art. 33
 Art. 33
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 18
 Art. 19
 Art. 17
 Art. 18
 Art. 19
 BGE 
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 2
 Art. 17
 BGE 
 Art. 31
 Art. 17
 BGE