Source: http://www.pravo-medicina.sk/judikatura/slovenska-a-ceska/judikat/138/postup-non-lege-artis
Timestamp: 2018-08-16 06:51:03+00:00

Document:
Postup non lege artis | Medicínske právo
Postup non lege artis
| 6.10.2010 | komentárov: 0
Určovat v lékařských postupech jednoduchý vztah příčiny a následku je samo o sobě velmi obtížné. Podstatou lékařství je vlastně vstupovat do celého řetězce příčin a následků, do procesů, které probíhají v lidském těle, a vnějším zásahem tyto procesy ovlivňovat, měnit jejich směr, působení atd. Zásah lékaře tak vlastně sám o sobě mění "přirozený běh věcí" v lidském těle, zasahuje do komplexních vztahů příčin a následků. I v případě aktivního jednání lékaře, který zvolí určitý léčebný postup, je velmi obtížné, ba vyloučené stanovit, zda tento postup byl nade vší rozumnou pochybnost jedinou možnou příčinou škodlivého stavu, který nastal. O to obtížnější je to v případě opomenutí, kdy lékař nezvolí postup, který na základě soudobých a dostupných znalostí lékařství zvolit mohl a měl. Prokázat, že právě a pouze toto opomenutí tvoří se škodlivým důsledkem ničím nenarušený vztah, je v podstatě nemožné.
ze dne 12. 8. 2008
Právo na soudní a jinou právní ochranu. Spravedlivý proces. Právo na právní pomoc a tlumočníka, Ztráta šancí
sp. zn. I. ÚS 1919/08
čl. 36, čl. 37 zákona č. 2/1993 Sb.
§ 420 zákona č. 40/1964 Sb.
vyhláška č. 484/2000 Sb.
§ 142, § 150 zákona č. 99/1963 Sb.
Ústavní soud rozhodl dne 12. srpna 2008 mimo ústní jednání bez přítomnosti účastníků v senátu složeném z předsedy Vojena Güttlera a soudců Františka Duchoně a Elišky Wagnerové (soudce zpravodaj) ve věci ústavní stížnosti stěžovatelek 1. MUDr. S. M. a 2. MEDICOM'S, spol. s r. o., sídlem Želivec 200, Štiřín, obou zastoupených JUDr. Zdeňkem Šťastným, advokátem se sídlem Riegerova 12, 772 00 Olomouc, proti usnesení Krajského soudu v Ostravě, pobočka v Olomouci ze dne 23. 5. 2008, sp. zn. 69 Co 307/2008-166, takto:
Ústavní stížností podanou dne 30. 7. 2008 a doručenou Ústavnímu soudu dne 31. 7. 2008 se stěžovatelky domáhaly zrušení v záhlaví označených rozhodnutí obecných soudů.
Jak stěžovatelky v ústavní stížnosti uvedly, rozsudkem Okresního soudu v Olomouci ze dne 29. 2. 2008, sp. zn. 26 C 69/2003, byla zamítnuta žaloba podaná proti nim V. B. a ve výroku II. tohoto rozsudku byla žalobci uložena povinnost zaplatit stěžovatelkám na náhradě nákladů řízení částku 47 730,90 Kč. Napadeným usnesením Krajského soudu v Ostravě, pobočky Olomouc, byl tento výrok změněn tak, že náhrada nákladů řízení nebyla stěžovatelkám podle § 150 o. s. ř. přiznána a naopak stěžovatelkám byla uložena povinnost zaplatit žalobci na náhradě nákladů odvolacího řízení částku 800 Kč.
Žalobce se podanou žalobou domáhal zaplacení náhrady škody formou jednorázové platby ve výši 80 216 Kč a formou pravidelných měsíčních plateb ve výši 1 461 Kč. Požadované částky vznikly jako náklady na léčbu manželky žalobce, která po chybném postupu žalované MUDr. M. dne 14. 1. 2001 zemřela, na léčbu psychického stavu nezletilého dítěte žalobce po smrti žalobcovy manželky a v důsledku snížení výdělků žalobce, který byl po smrti manželky nucen upravit pracovní úvazek tak, aby mohl pečovat o pozůstalé nezletilé děti.
Žalobce měl dle obou stěžovatelek v žalobě tvrdit, že smrt manželky zavinila svým postupem non lege artis stěžovatelka MUDr. S. M., která manželku jako odborná lékařka (gynekoložka) opakovaně vyšetřovala. Jak stěžovatelky v ústavní stížnosti dále uvedly, žaloba byla v celém rozsahu zamítnuta. Pokud jde o stěžovatelku MUDr. M., stalo se tak z důvodu nedostatku pasivní legitimace, neboť v době, kdy poskytovala žalobcově manželce zdravotní péči, byla zaměstnána v nestátním zdravotnickém zařízení provozovaném stěžovatelkou MEDICOM'S, s. r. o. V případě této druhé stěžovatelky nebyla shledána odpovědnost za smrt žalobcovy manželky z důvodu neexistence příčinné souvislosti mezi postupem MUDr. M. a smrtí manželky žalobce, resp. vzniklou škodou.
V souvislosti s tímto závěrem zavázal nalézací soud žalobce k náhradě nákladů řízení, avšak odvolací soud tento výrok změnil a odkazem na § 150 o. s. ř. rozhodl o tom, že stěžovatelkám se náhrada nákladů nepřiznává. Odvolací soud přitom uvedl, že žaloba byla zamítnuta pro neprokázání příčinné souvislosti, což mělo být konstatováno i nalézacím soudem, a žalobu tedy nelze označit jako zjevně bezdůvodnou od samého počátku. Nepřiznáním náhrady nákladů řízení pak podle odvolacího soudu nebudou stěžovatelky nijak výrazně poškozeny.
Stěžovatelky se domnívají, že napadeným usnesením krajského soudu byla porušena jejich ústavně zaručená základní práva, a to právo na spravedlivý proces podle čl. 36 odst. 1 Listiny základních práv a svobod a právo na právní pomoc podle čl. 37 odst. 2 Listiny. Jak stěžovatelky blíže rozvedly, k ochraně svých práv v řízení před obecnými soudy si zvolily advokáta, s nímž uzavřely smlouvy o poskytnutí právní pomoci, jejichž součástí byla ujednání o úhradě mimosmluvní odměny, která měla v případě stěžovatelky MUDr. M. činit 77 903,40 Kč, v případě druhé stěžovatelky 49 083,50 Kč. Zatímco nalézací soud dle stěžovatelek respektoval zákonná ustanovení, podle nichž má ve věci úspěšný účastník řízení právo na náhradu nákladů řízení, a rovněž tak šetřil výše uvedená základní práva, naopak odvolací soud se dopustil jejich porušení. Zejména u prvé stěžovatelky je závěr krajského soudu naprosto nepřijatelný, neboť vůči ní byla žaloba nedůvodná od samého počátku a pro nedostatek pasivní legitimace byla zamítnuta. V takovém případě není odepření práva na náhradu vynaložených nákladů řízení odkazem na § 150 o. s. ř. vůbec na místě.
Rovněž pokud jde o druhou stěžovatelku, v jejímž případě byla žaloba zamítnuta z důvodu nedostatku příčinné souvislosti mezi vznikem škody a protiprávním jednáním, nebyly dány podmínky pro aplikaci § 150 o. s. ř. Tato stěžovatelka uvedla, že byla ve věci zcela úspěšná, a proto jí náleží náhrada vynaložených nákladů, resp. alespoň náhrada nákladů vypočtená dle vyhl. č. 484/2000 Sb. Stěžovatelky uvedly, že nevidí žádný rozumný, zákonný, spravedlivý a základní slušnosti odpovídající důvod, proč by měly nést žalobcem zbytečně vyvolané náklady spojené se zbytečným soudním řízením. Tyto náklady ve skutečnosti činily dohromady takřka 127 000 Kč, přičemž nalézací soud zavázal žalobce podílet se na jejich úhradě alespoň částkou 47 730 Kč.
Vzhledem k tomu stěžovatelky navrhly, aby Ústavní soud napadené usnesení Krajského soudu v Ostravě, pobočky v Olomouci zrušil.
Po zvážení obsahu ústavní stížnosti a odůvodnění napadeného rozhodnutí odvolacího soudu a rozsudku nalézacího soudu dospěl Ústavní soud k závěru, že ústavní stížnost je zjevně neopodstatněná.
Ústavní soud se ve své předchozí judikatuře opakovaně zabýval rozhodováním obecných soudů o náhradě nákladů řízení a jeho reflexí z hlediska zachování práva na spravedlivý proces. Přitom na jedné straně vyslovil názor, že rozhodování o nákladech soudního řízení je integrální součástí soudního řízení jako celku (srov. mimo jiné nález ve věci sp. zn. I. ÚS 653/03, in Ústavní soud ČR: Sbírka nálezů a usnesení, sv. č. 33, č. 69, str. 189). V případě rozhodování o náhradě nákladů řízení je třeba přihlížet ke všem okolnostem věci, které mohou mít vliv na stanovení povinnosti k náhradě nákladů řízení, jež účastník vynaložil k účelnému uplatňování nebo bránění práva. Úkolem obecného soudu proto není pouze mechanicky rozhodnout o náhradě podle výsledku sporu, nýbrž vážit, zda tu neexistují další rozhodující okolnosti mající podstatný vliv na přiznání či nepřiznání náhrady účelně vynaložených nákladů. Na druhé straně ovšem Ústavní soud judikoval, že otázku náhrady nákladů řízení, resp. její výše, jakkoliv se může účastníka řízení citelně dotknout, nelze z hlediska kritérií spravedlivého procesu klást na stejnou roveň jako proces vedoucí k rozhodnutí ve věci samé (srov. usnesení ve věci sp. zn. IV. ÚS 303/02, in Ústavní soud ČR: Sbírka nálezů a usnesení, sv. č. 27, č. 25, str. 307).
Ústavní soud proto vztáhl shora uvedená kritéria na napadené rozhodnutí a neshledal nic, co by svědčilo o porušení ústavně zaručených základních práv. V odůvodnění napadeného usnesení jsou zcela jasně vyjádřeny důvody, které odvolací soud vedly k použití § 150 o. s. ř. Ústavní soud považuje tento postup za zcela vyhovující základnímu právu na spravedlivý proces a navíc se s těmito důvody zcela ztotožňuje.
V dané věci totiž nelze odhlédnout od toho, že nalézacím soudem bylo jednoznačně konstatováno pochybení MUDr. M., které bylo shledáno jako protiprávní. Na závěru, že postup MUDr. M. lze označit jako postup non lege artis se ostatně shodly všechny znalecké posudky, které byly zpracovány jak v rámci řízení před obecnými soudy, tak v rámci trestního řízení, resp. postupu České lékařské komory. Nárok žalobce na náhradu škody pak nebyl shledán pouze v důsledku toho, že nelze stoprocentně prokázat příčinnou souvislost mezi postupem stěžovatelky a smrtí manželky žalobce. Ústavní soud sdílí přesvědčení odvolacího soudu, že podaná žaloba nebyla od počátku bezúčelná, neboť její neúspěch závisel na prokázání objektivní příčinné souvislosti mezi postupem lékařky a smrtí její pacientky, což je věcí velmi obtížnou, kterou nemohl laik v příslušném lékařském oboru na počátku odhadnout (ostatně Ústavní soud požadavek "stoprocentního" prokázání objektivní příčinné souvislosti jako podmínky existence odpovědnosti za škodu nesdílí - blíže viz připojené obiter dictum). Jinak řečeno, skutečnost, že jednání MUDr. M. bylo shledáno jako protiprávní, byla dle přesvědčení Ústavního soudu v daném případě dostatečným důvodem pro použití moderačního oprávnění a nepřiznání náhrady nákladů řízení.
Pro úplnost považoval Ústavní soud za nutné uvést (byť tímto směrem nebyla argumentace v ústavní stížnosti explicitně vedena), že zkoumal porušení práva na spravedlivý proces rovněž z pohledu možné překvapivosti napadeného rozhodnutí. V nálezu sp. zn. I. ÚS 654/03 (Ústavní soud ČR: Sbírka nálezů a usnesení, sv. 32, č. 27, str. 255) shledal Ústavní soud překvapivost rozhodnutí odvolacího soudu v tom, že se obecný soud nevypořádal s konkrétními námitkami účastníka řízení proti přiznané výši náhrady nákladů stanovené soudem prvního stupně, a namísto toho arbitrárně, a z pohledu tohoto účastníka překvapivě, aplikoval § 150 o. s. ř. Jinak řečeno, ačkoliv nalézací soud účastníkovi přiznal náhradu nákladů řízení a tento účastník v odvolání zpochybňoval jeho výši, odvolací soud tomuto účastníkovi nepřiznal žádnou náhradu právě odkazem na § 150 o. s. ř. V nálezu II. ÚS 828/06 (dostupný v el. verzi na http://nalus. usoud. cz) pak Ústavní soud z potenciální překvapivosti rozhodnutí dovodil povinnost odvolacího soudu před tím, než moderační právo podle § 150 o. s. ř. použije, dát účastníkům řízení prostor se k zamýšlené moderaci vyjádřit a případně navrhnout provedení důkazů, které by doložily nebo zpochybnily existenci důvodů zvláštního zřetele hodných. V tomto konkrétním případě však Ústavní soud shledal i porušení základního práva (rovnosti účastníků řízení) při samotné aplikaci § 150 o. s. ř., neboť odvolací soud rozhodoval o odvolání opakovaně a zatímco v případě jedné strany sporu k okolnostem hodným zvláštního zřetele nepřihlédl, v případě druhé strany sporu ano.
Závěry vyplývající z těchto citovaných rozhodnutí Ústavního soudu však v žádném případě nedopadají na nyní posuzované usnesení obecného soudu. Za situace, kdy Ústavní soud v nyní posuzovaném případě (na rozdíl od shora citované věci sp. zn. II. ÚS 828/06) neshledal porušení základního práva v samotné aplikaci § 150 o. s. ř., a navíc se s důvody vedoucími k aplikaci moderačního oprávnění zcela ztotožnil, bylo by extrémně formalistickým požadavkem, pokud by ex post trval na povinnosti obecného soudu dát účastníkům řízení procesní prostor vyjádřit se k důvodům použití moderačního oprávnění soudu. Jak již Ústavní soud rovněž judikoval, v případě subjektivního práva na soudní a jinou právní ochranu je totiž třeba vždy zkoumat, jak porušení procesních práv zkrátilo jednotlivce na možnosti uplatňovat jednotlivá procesní práva a konat procesní úkony, jež by byly způsobilé přivodit pro jednotlivce příznivější rozhodnutí ve věci samé (srov. usnesení I. ÚS 148/02, http://nalus. usoud. cz). Jinak řečeno, tam, kde by realizace procesního oprávnění účastníka nemohla přinést příznivější rozhodnutí ve věci, bylo by nepřípustným formalismem zrušit rozhodnutí obecného soudu výlučně pro nevyhovění procesním oprávněním účastníka.
S ohledem na shora uvedené skutečnosti Ústavní soud neshledal porušení ústavně zaručených základních práv stěžovatelek, a proto mimo ústní jednání a bez přítomnosti účastníků ústavní stížnost jako zjevně neopodstatněný návrh odmítl [ustanovení § 43 odst. 2 písm. a) zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů].
Nad rozsah vlastního přezkumu napadeného usnesení považuje Ústavní soud za vhodné učinit poznámku k vlastnímu meritornímu rozhodnutí nalézacího soudu. Jak již bylo uvedeno, nalézací soud sice shledal protiprávnost jednání ošetřující lékařky, avšak neshledal "žádnou příčinnou souvislost" mezi tímto jednáním a smrtí pacientky. V odůvodnění k tomu uvedl, že "nestačí pouhá pravděpodobnost příčinné souvislosti či okolnosti nasvědčující její existenci; příčinnou souvislost je nutno vždy prokázat" (str. 7 rozsudku). V jednotlivých znaleckých posudcích se k tomu konstatuje následující. "Zda v případě jiného lékařského postupu se dalo zabránit vzniklému následku, je pak spekulativní, když úspěšnost léčby rakoviny děložního hrdla se posuzuje statisticky tzv. pětiletým přežitím po léčbě a je do značné míry závislé na pokročilosti onemocnění a dalších faktorech. Teoreticky je tedy možné odhadnout, že kdyby onemocnění M. B. bylo diagnostikováno dříve na nižším stupni klinického rozšíření, byla by naděje na přežití větší, nebo naopak možno říci, že při progresi onemocnění ze stupně I do stupně II se prognóza přežití zhorší o 15 %, při progresi ze stupně II do stupně III o 30 %, avšak je třeba dodat, že v každém stupni klinického rozsahu onemocnění určité procento nemocných vzdor adekvátní léčbě umírá" (z posudku MUDr. J. B., CSc.). "Zda při dodržení léčebného postupu lege artis by nedošlo k úmrtí, je otázkou spekulativní, včasnější diagnóza u invazivních nádorů děložního hrdla statisticky zlepšuje šance na přežití. Bohužel v konkrétních případech i v dnešní době při dodržení všech postupů lege artis umírají ženy i na časnější stadia a naopak i takto pokročilé nálezy mají statisticky definovanou šanci na vyléčení" (z posudku Gynekologicky-porodnické kliniky, FN Motol).
Závěry nalézacího soudu stran "stoprocentního" prokázání objektivní příčinné souvislosti se jeví Ústavnímu soudu jako nereálné, neboť nedosažitelné a neudržitelné. Určovat v lékařských postupech jednoduchý vztah příčiny a následku je samo o sobě velmi obtížné. Podstatou lékařství je vlastně vstupovat do celého řetězce příčin a následků, do procesů, které probíhají v lidském těle, a vnějším zásahem tyto procesy ovlivňovat, měnit jejich směr, působení atd. Zásah lékaře tak vlastně sám o sobě mění "přirozený běh věcí" v lidském těle, zasahuje do komplexních vztahů příčin a následků. I v případě aktivního jednání lékaře, který zvolí určitý léčebný postup, je velmi obtížné, ba vyloučené stanovit, zda tento postup byl nade vší rozumnou pochybnost jedinou možnou příčinou škodlivého stavu, který nastal. O to obtížnější je to v případě opomenutí, kdy lékař nezvolí postup, který na základě soudobých a dostupných znalostí lékařství zvolit mohl a měl. Prokázat, že právě a pouze toto opomenutí tvoří se škodlivým důsledkem ničím nenarušený vztah, je v podstatě nemožné. V důsledku toho je výrazně oslabeno postavení poškozeného.
Ostatně z toho důvodu právní řády common law opustily v těchto případech požadavek (pravděpodobného) prokázání kauzálního nexu a vytvořily doktrinu tzv. "ztráty šance" či "ztráty očekávání" (loss of chance, loss of expectation), podle níž soud poměřuje či odhaduje (estimate) pravděpodobnost dosažení určitých šancí, pokud by byl zvolen určitý postup a reflektuje tyto šance, zda jsou vyšší nebo nižší než ty, které by bylo možno očekávat při nenarušeném či řádném chodu věcí. Jinak řečeno, vychází se z toho, jaké by v případě lékařského postupu lege artis byly statisticky šance (prognózy) na úplné vyléčení, úplné odvrácení smrti či prodloužení života pacienta o určitou dobu.; blíže viz např. rozhodnutí britské House of Lords Gregg v. Scott z roku 2005, http://www.parliament.the-stationeryoffice.co.uk/pa/ld200405/ldjudgmt/jd050127/greg-1.htm.
Vzhledem k tomu, že pojem příčinná souvislost není právními předpisy v ČR nijak definován, což ostatně zdůraznil ve svém rozsudku i nalézací soud, nic nebrání judikatuře českých soudů, aby požadavek "stoprocentně" prokazované příčinné souvislosti přehodnotila a přijala adekvátnější a realističtější výklad "způsobení škody", který by vyrovnával slabší postavení poškozených. Naznačené řešení užívané v zemích common law se dle přesvědčení Ústavního soudu více přibližuje ideji spravedlivého řešení následků majících původ ve vztahu lékař - pacient, který je třeba nahlížet jako vztah panství, v němž má z mnoha důvodů, avšak především z důvodů znalostních, převahu moci právě lékař. Proto je třeba důsledněji chránit pacientovo základní právo na tělesnou integritu a v posledku, jak dokazuje řešený případ, i právo na život, a to i skrze výklad příslušných ustanovení občanského zákona týkajících se náhrady škody.
Přitom je třeba vážit i tu skutečnost, že zdravotnická zařízení, jako bylo zařízení stěžovatelky v tomto případě, mají uzavřeny smlouvy o pojištění odpovědnosti za škodu, takže v případě shledání jejich odpovědnosti bude náhrada škody kryta pojistným plněním. Jinak řečeno, taková změna v pojetí odpovědnosti přímo finančně neohrozí systém poskytování zdravotní péče v ČR, naopak povede k jejímu dalšímu zkvalitňování.
Toto rozhodnutí Ústavního soudu ČR bylo získáno z bezplatné databáze Ústavního soudu ČR NALUS (http://nalus.usoud.cz). Nejedná se o autentické znění dokumentu. Autentickým je pouze originál a stejnopisy rozhodnutí opatřené státním znakem a podpisem příslušné úřední osoby.
foto: www.urbecker-kreativ.de
Transplantácia kmeňových buniek v zahraničí a náhrada nákladov
Nesplnenie očkovacej povinnosti ako dôvod neprijatia do predškolského zariadenia

References: čl. 36
 čl. 37
 zákona č. 2

§ 420
 zákona č. 40

§ 142
 § 150
 zákona č. 99
 soud 
 § 150
 soud 
 soud 
 § 150
 soud 
 čl. 36
 čl. 37
 soud 
 soud 
 § 150
 § 150
 soud 
 soud 
 soud 
 soud 
 soud 
 soud 
 soud 
 soud 
 soud 
 § 150
 soud 
 soud 
 soud 
 soud 
 soud 
 soud 
 soud 
 § 150
 soud 
 soud 
 § 150
 soud 
 § 150
 soud 
 § 150
 soud 
 soud 
 § 150
 soud 
 soud 
 § 43
 zákona č. 182
 soud 
 soud 
 soud