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Timestamp: 2019-11-15 16:53:54+00:00

Document:
PROGRAMA DE COBERTURA DE PRESTACIONES MEDICO ASISTENCIALES
Resolución 500/2004
Establécese el nuevo Programa de Cobertura de Prestaciones Médico Asistenciales, por medio del cual se otorgará apoyo financiero para el pago de determinadas prestaciones médicas, prótesis, órtesis, medicación y material descartable. Requisitos a cumplir por parte de los Agentes del Seguro de Salud.
Bs. As., 27/1/2004
VISTO las Resoluciones Nº 001/98, Nº 3502/99, Nº 661/00, 3430/00, Nº 5822/00, Nº 239/02, Nº 1001/ 03 y 1400/03 de esta ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES y,
Que desde su dictado, la misma ha recibido modificaciones sustanciales en lo atinente a las prestaciones cubiertas como asimismo frente a la modalidad de presentación y los requisitos necesarios para la obtención del apoyo financiero.
Que los Anexos I y II de la Resolución Nº 001/98 - APE establecen las normas y los requisitos a los que se deberán ajustar los Agentes de Salud en sus solicitudes de subsidio o reintegro.
Que en atención al tiempo transcurrido y en base a la experiencia adquirida en la puesta en práctica antes mencionada, se cree necesario reformular algunos procedimientos a fin de agilizar el trámite de la entrega de los subsidios o reintegros solicitados por los Agentes de Salud.
Que asimismo es conveniente proceder a ordenar el texto de la Resolución Nº 001/98 - APE adecuándola a las modificaciones experimentadas, logrando así un texto ordenado de la misma.
Artículo 1º — Deróganse las Resoluciones Nº 001/98 - APE, Nº 3502/99 - APE, Nº 661/00 - APE, Nº 3430/00, Nº 5822/00 - APE, Nº 239/02 - APE, Nº 1001/03 - APE y 1400/03 - APE.
Art. 2º — Establécese, a partir de la publicación de la presente, el nuevo PROGRAMA DE COBERTURA DE PRESTACIONES MEDICO ASISTENCIALES a través del cual esta ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES otorgará apoyo financiero para el pago de las prestaciones médicas, prótesis, órtesis, medicación y material descartable que taxativamente se establecen en los Anexos III, IV, V y VI que forman parte de la presente.
Art. 3º — Los Agentes del Seguro de Salud que requieran un apoyo financiero de esta ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, deberán ajustar su solicitud a las normas, requisitos y condiciones que se aprueban como Anexo I, II y VII de la presente Resolución y su otorgamiento se efectuará con arreglo a las disponibilidades presupuestarias, económicas y financieras, y a las normas que en el futuro se dicten.
Art. 4º — Apruébase el Informe de Auditoría que como Anexo VIII forma parte de la presente, y que deberá ser cumplimentado por los Agentes del Seguro en cada una de sus solicitudes.
Art. 5º — Establécese que las solicitudes de subsidios que sean efectuadas mediante el Trámite Calificado por Riesgo de Muerte deberán respetar los requisitos y condiciones establecidos por la Resolución Nº 154/02 - APE.
Art. 6º — Mantiénese la vigencia de la Resolución Nº 155/02 - APE en relación a los plazos y condiciones que establece para la presentación de apoyos financieros.
Art. 7º — En el plazo de NOVENTA (90) días corridos, a partir de la publicación de la presente, los Agentes del Seguro deberán suscribir un convenio con esta ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES a fin de implementar el Sistema de Comunicación Electrónica de Notificaciones, con el fin de agilizar los procedimientos administrativos vigentes.
Art. 8º — Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y oportunamente archívese. — Eugenio D. Zanarini.
SOLICITUDES DE APOYO FINANCIERO PARA PRESTACIONES MEDICO ASISTENCIALES
I.- Cada solicitud de subsidio o reintegro deberá ser presentada por escrito mediante nota dirigida a la máxima autoridad del Organismo, suscripta por el representante legal de la entidad solicitante, certificada su firma por institución bancaria o escribano público, excepto que la misma se halle registrada en el Registro de Autoridades y Representantes Legales creado por la Resolución Nº 9486/03-APE.
II.- La solicitud deberá iniciarse con las siguientes declaraciones expresas de aceptación, formuladas por el Agente del Seguro de Salud solicitante:
1.- El Agente de Salud solicitante reconoce que el apoyo financiero peticionado no es obligatorio para la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, que ésta lo podrá otorgar según las posibilidades presupuestarias y razones de mérito, oportunidad y conveniencia en tanto el Agente de Salud haya dado cumplimiento a las condiciones para su otorgamiento. La denegatoria o concesión parcial en ningún caso generará derecho alguno en favor del Agente de Salud solicitante.
2.- El Agente de Salud solicitante reconoce que es el único obligado frente al beneficiario, con el cual mantendrá incólume la vinculación, deslindando a la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES de toda responsabilidad. Incluso si se le asignara prestador y/o proveedor, dicha asignación se tendrá por realizada por cuenta y orden expresa del Agente de Salud.
3.- El Agente de Salud solicitante asume la obligación de presentarse ante toda acción judicial que se inicie contra la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES por motivo del pedido de apoyo financiero, exonerándola de toda responsabilidad en el supuesto que, en sede judicial, se determinara responsabilidad del Sistema, sin perjuicio de las que se fijaren a cargo de otras personas y/o prestadores y/o proveedores.
5.- El Agente de Salud solicitante acepta, y se obliga a hacer saber al beneficiario, sus familiares y/o parientes, que toda la tramitación es materia exclusiva del Agente de Salud, debiendo todos los pedidos, consultas e informaciones canalizarse a través del Agente de Salud, no pudiendo los particulares realizar gestión de ningún tipo ante la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES y/o sus diversas áreas, sin ninguna excepción.
III.- El Agente de Salud deberá aportar la siguiente información para poder dar inicio a las solicitudes de apoyo financiero:
1.- Nombre y apellido del paciente, edad, domicilio, tipo y número de documento de identidad, fecha de nacimiento, nacionalidad y estado civil.
3.- Nombre completo y siglas de la Obra Social y número de inscripción en el Registro Nacional de Obras Sociales.
4.- Diagnóstico, tratamiento y/o intervención quirúrgica que debe efectuarse al paciente, y evaluación de la auditoría médica del Agente de Salud solicitante avalando la necesidad del mismo, la que deberá estar fundada en la Historia Clínica del paciente realizada por el médico tratante.
5.- Carácter del apoyo financiero solicitado (Subsidio o Reintegro, según corresponda).
6.- Monto solicitado expresado en moneda de curso legal. En el supuesto del apartado IV del presente Anexo, se convertirá el valor de la moneda de origen a pesos, según la cotización tipo vendedor del Banco Nación especificando la fecha de la conversión respectiva.
7.- Certificado de Afiliación del beneficiario expedido por el Agente del Seguro de Salud, con fecha de ingreso a la misma e informe de la empresa donde presta servicios, con fecha de ingreso al establecimiento. Grado de parentesco con el titular. Si es extranjero, fecha de entrada al país y tipo y Nº del respectivo documento otorgado por autoridad argentina.
IV.- Se adjuntarán a la solicitud de apoyo financiero, hasta tres (3) presupuestos en original de prestadores o proveedores acreditados de plaza y que se encuentren inscriptos en el Registro de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud, en caso que este último requisito sea exigible. Los presupuestos deberán estar confeccionados en moneda de curso legal, o en la moneda de origen para el caso de productos extranjeros.
La Gerencia de Prestaciones dispondrá el valor máximo del apoyo financiero conforme a los presupuestos presentados, sus estimaciones propias y/o de mercado y las disponibilidades presupuestarias del Organismo.
V.- La presentación de la solicitud del apoyo financiero con la documentación que lo sustente, se presentará por la Mesa de Entradas, Salidas y Archivo de la Administración de Programas Especiales, la que procederá a verificar la documentación presentada sin evaluar su contenido, otorgándole número de expediente o, en su defecto, devolverá el trámite con el requerimiento de los faltantes.
En caso que el requerimiento de los faltantes o el pedido de aclaraciones de la Gerencia de Prestaciones no sea contestado en el término de treinta (30) días hábiles, se reiterará el pedido, otorgándose otros sesenta (60) días. En caso de no obtenerse respuesta a esta segunda instancia, se entenderá por desistida la petición, procediéndose a la caducidad del trámite, mediante acto resolutivo de la Administración de Programas Especiales.
VI.- La notificación del otorgamiento se efectuará en forma fehaciente al Agente de Salud. El Agente de Salud que autorice a un mandatario a recibir las notificaciones, deberá cumplimentar los requisitos establecidos en la Resolución Nº 9486/03 - APE.
VII.- La liquidación y pago del subsidio se practicará por medio del procedimiento establecido en la normativa vigente.
Los Agentes del Seguro de Salud, cuando requieran apoyo financiero con arreglo a la presente resolución, deberán cumplimentar las normas generales detalladas a continuación:
INCISO 1º.- HISTORIA CLINICA
El Agente del Seguro de Salud deberá presentar en cada solicitud, historia clínica del paciente confeccionada por el médico tratante, con indicación expresa de la práctica a realizar, debiendo estar auditada por el médico de Agente del Seguro de Salud, el que autorizará la realización de la misma.
En caso de pacientes crónicos que demanden un tratamiento prolongado en el tiempo, el Agente de Salud deberá presentar la historia clínica completa en la primera presentación que realice. En las posteriores presentaciones para el mismo paciente beneficiario, deberá indicar el Expediente donde se encuentra la historia clínica completa, debiendo adjuntar sólo las actualizaciones de la misma.
INCISO 2º.- AUDITORIA
En todos los casos, la Administración de Programas Especiales se reserva el derecho de auditar, en sede o en terreno, las prestaciones efectuadas.
INCISO 3º.- VALORES DE LA PRESTACION
La ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES financiará las prácticas, prótesis/órtesis, medicamentos y transplantes hasta el monto máximo que establezca la Gerencia de Prestaciones del Organismo.
Los valores que los Agentes de Seguro reciban como subsidio por las prácticas que estos efectúen tendrán carácter global y comprenderán los honorarios, gastos, insumos —(material descartable y medicamentos)— estudios de laboratorio, diagnóstico por imágenes y cualquier otro procedimiento que esté incluido en la práctica, representando dichos valores el CIEN POR CIEN —(100%)— del gasto de la práctica, y no se contemplará reclamo alguno por elementos adicionales a los fijados en el monto global.
INCISO 4º.- REGISTRO DE PRESTADORES
Todos los prestadores que ofrezcan sus servicios a los Agentes del Seguro de Salud para las prácticas mencionadas en la presente resolución, deberán estar inscriptos en el Registro de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud, salvo que dicha inscripción no sea obligatoria para el prestador y/o proveedor. La Administración de Programas Especiales no dará curso a solicitudes en los que el prestador o prestadores no cumplimenten este requisito.
INCISO 5º.- MONTO A CARGO DEL AGENTE DEL SEGURO
Los apoyos financieros que se otorguen para dar cobertura a las prestaciones contempladas en los Anexos III y IV de la presente, cubrirán aquella parte del valor que supere el veinte por ciento (20%) del monto acordado por la Gerencia de Prestaciones de este Organismo, hasta un límite máximo de tres mil pesos ($ 3.000.-), sean los prestadores públicos o privados, debiendo el Agente del Seguro atender con sus propios recursos las sumas que no excedan el monto indicado o bien hasta ese monto, cuando los valores sean superiores.
Esta franquicia estará suspendida mientras dure el término de la Emergencia Sanitaria dispuesta por el Decreto Nº 486/2002 y prorrogada por los Decretos Nº 2724/2002, Nº 1210/2003 o el que lo disponga en el futuro y de acuerdo a las prescripciones y supuestos establecidos por la Resolución Nº 783/03 —APE—.
INCISO 6º. - INFORME DE AUDITORIA MEDICA
El Informe de Auditoría Médica de las prestaciones, que como Anexo VIII forma parte de la presente Resolución, será efectuado por el Agente del Seguro al que pertenezca el beneficiario de acuerdo con los procedimientos que tenga implementados, pudiendo esta Administración supervisarlo por intermedio de sus profesionales o disponer que estos también la efectúen.
INCISO 7º. CUMPLIMIENTO DE NORMATIVAS
Los Agentes del Seguro que soliciten apoyos financieros en las condiciones que fija la presente resolución, deberán cumplir estrictamente con las normas de otorgamiento.
INCISO 8º. - CONOCIMIENTO DE LA PRESENTE RESOLUCION
Los prestadores públicos y/o privados, y los proveedores que brinden las prestaciones enunciadas en el artículo 1º en base a un pedido de apoyo financiero sujeto a la presente resolución y/o perciban el pago por dicho concepto, tendrán por conocida y aceptada la presente resolución y sus anexos, debiendo prestar total colaboración, sin oposición, a la realización de las auditorías, y brindar información a los efectos de poder llevar a cabo estadísticas de evaluación de los beneficiarios que realice el Agente del Seguro. Para el caso de incumplimiento se aplicarán las sanciones previstas en el artículo 42º y concordantes de la Ley 23.661 a cuyo fin la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES extraerá testimonio y la remitirá a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
INCISO 9º. - DE LA RENDICION DE CUENTAS Y DE LA REVOCACION
En las rendiciones de cuentas por apoyos financieros otorgados con carácter de subsidio, los Agentes de Salud deberán ajustarse a las normas y procedimientos establecidos por la Resolución Nº 7800/03 - APE.
INCISO 10º. - PRETRANSPLANTE - TRANSPLANTES - CRIOPRESERVACION.
Cuando se trate de prácticas de pretransplante, criopreservación o transplante de órganos, los Agentes de Salud deberán tener especialmente en cuenta que:
- Los prestadores, sean públicos o privados, deberán estar habilitados por el INSTITUTO NACIONAL CENTRAL UNICO COORDINADOR DE ABLACION E IMPLANTE (INCUCAI).
- La Administración de Programas Especiales reconocerá el reintegro de gastos correspondientes al módulo de pretransplante en forma independiente del trámite de transplante.
- El importe por la procuración del Organo, según los valores expuestos en el Anexo V de la presente Resolución, será solicitado por el INCUCAI, u Organismo Regional, o Jurisdiccional, en caso de ser uno de éstos el actuante, y abonado al mismo por Tesorería de la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES de acuerdo a los valores establecidos en la Resolución Nº 31/97- INCUCAI. Cuando la procuración haya sido efectuada por un prestador distinto de los mencionados, la solicitud será incorporada por el Agente del Seguro al mismo expediente de la solicitud de transplante, y será abonada al Agente del Seguro, salvo el supuesto establecido en el inciso 11º del presente anexo.
- Se reconocerá un solo estudio pretransplante por paciente.
- El trámite de solicitud de reintegro por el módulo pretransplante deberá efectuarse por expediente aparte del correspondiente a la solicitud de cobertura del transplante.
- No se subsidiarán prácticas de transplantes en el exterior. La necesidad de la excepción, de corresponder, será evaluada por la Gerencia de Prestaciones de la Administración de Programas Especiales para cada caso particular.
- Para los supuestos en que habiéndose efectuado las prácticas de pretrasplante y se hubiere producido el deceso del beneficiario, se admitirá la solicitud de cobertura por el módulo citado, debiéndose acompañar a la petición el certificado de defunción, constancia de los estudios y/o prácticas realizadas e inscripción en el Sistema Nacional de Información de Procuración y Transplante de la República Argentina (SINTRA).
En toda presentación relacionada con el pretransplante se deberá adjuntar.
a) Autorización del Agente del Seguro de Salud al INCUCAI para realizar el pretransplante.
b) Informe del resultado de los estudios integrantes del módulo pretransplante.
c) En caso de que los resultados del pretransplante resulten positivos para realización de trasplante, deberán presentar constancia fehaciente de inscripción en lista de espera del INCUCAI.
d) Facturas y recibos.
(Inciso 10 sustituido por art. 1° de la Resolución N° 12.186/2006 de la Administración de Programas Especiales B.O. 14/8/2006)
INCISO 11º.- CESION DE DERECHO DE COBRO
El Agente de Salud podrá solicitar que se efectúen pagos directos a prestadores y/o proveedores por su cuenta y orden, asumiéndolos como propios.
Para el caso que el Agente de Salud solicitante decida ceder sus derechos a un prestador o proveedor sobre posibles futuros créditos que pudiere tener a su favor por los subsidios solicitados ante esta Administración de Programas Especiales, se compromete a cumplir los requisitos y condiciones establecidos en la Resolución Nº 9486/03 - APE.
1). Injertos de miembros con microcirugía.
2). Transplantes de médula ósea para casos de:
2.1 Aplasia medular idiopática o adquirida no secundaria a invasión neoplásica.
2.2 Tumores hemáticos (linfomas, leucemias).
2.3 Mieloma múltiple.
2.4 Otros, con informe previo de la Sociedad Científica.
3). Transplantes renales.
4). Transplantes cardíacos.
5). Transplantes cardiopulmonares.
6). Transplantes pulmonares.
7). Transplantes hepáticos.
8). Transplantes renopancreáticos
9). Transplantes de páncreas.
10). Transplante masivo de hueso para casos de:
10.1 Cirugía de tumores óseos.
10.2 Cirugía de malformaciones óseas congénitas.
11). Embolización selectiva de vasos, aplicación de coils y tratamiento por clippado de aneurismas cerebrales.
12). Radioneurocirugía cerebral.
13). Tratamientos de grandes quemados, de más del 10% de superficie corporal y hasta un monto máximo de $ 1.500.- (mil quinientos) por día.
PROTESIS, ORTESIS Y MATERIAL DESCARTABLE
I.- PROTESIS DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
1. Totales y parciales de caderas, cementadas y no cementadas.
2. PROTESIS DE RODILLA:
a) PROTESIS DE REEMPLAZO TOTAL DE RODILLA MODELO INSALL – BURSTEIN II O III DE ORIGEN NACIONAL.
Cemento Quirúrgico DOS (2) Dosis.
Set Completo en préstamo, Set de Colocación.
Asistencia técnica en quirófano.
Set de descartables: Steri Drape, U Drape, Hemosuctor.
Se reconocerá la cobertura en beneficiarios mayores de 65 años con artrosis tri compartimental demostrada por RX, en aquellos casos en que no sea posible corregir el deseje mediante osteotomía, o bien que dicha osteotomía haya fracasado y las posibilidades de recuperación de la movilidad en el post operatorio sean superadoras al estado general preoperatorio, avalado, esto último, por un médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación o Fisiatra.
b) PROTESIS DE REEMPLAZO TOTAL DE RODILLA MODELO INSALL – BURSTEIN II O III ESTABILIZADA POSTERIOR DE ORIGEN NACIONAL.
Se reconocerá la cobertura en beneficiarios mayores de 65 años con artrosis tri compartimental e inestabilidad agregada demostrada por RX y RMN, en aquellos casos en que no sea posible corregir el deseje mediante osteotomía, o bien que dicha osteotomía haya fracasado y las posibilidades de recuperación de la movilidad en el post operatorio sean superadoras al estado general preoperatorio, avalado, esto último, por un médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación o Fisiatra.
c) PROTESIS DE REEMPLAZO TOTAL DE RODILLA MODULAR DE ORIGEN NACIONAL.
Se reconocerá la cobertura en beneficiarios menores de 65 años con artrosis tri compartimental e inestabilidad agregada demostrada por RX y RMN, en aquellos casos en que no sea posible corregir el deseje mediante osteotomía, o bien que dicha osteotomía haya fracasado.
d) PROTESIS DE REEMPLAZO DE RODILLA UNICONDILEA.
Se reconocerá la cobertura en casos de artrosis uni compartimental sin inestabilidad agregada o bien osteonecrosis de un cóndilo femoral sin deseje demostrada por RX y RMN.
e) PROTESIS DE REEMPLAZO TOTAL DE RODILLA DE REVISION DE ORIGEN NACIONAL.
Cemento Quirúrgico TRES (3) Dosis.
Se reconocerá la cobertura en los casos de aflojamiento protésico aséptico descartada infección por RX y Centellograma y laboratorio.
En todos los casos se deberá presentar informe de los estudios complementarios que avalen la indicación médica y el resumen de Historia Clínica donde consten los tratamientos previos y el resultado de los mismos.
En los casos de beneficiarios con enfermedades reumáticas se deberá acompañar, además, un informe médico confeccionado por un Especialista en Reumatología, avalando la indicación de la Artroplastia.
La solicitud emitida por médicos de hospitales públicos deberán ser ratificadas, sin excepción, por el Director de la Institución. En caso que la solicitud provenga de profesionales de instituciones privadas, la ratificación corresponderá, sin excepción, al Director de la Clínica, Sanatorio o Entidad de Salud que corresponda.
(Punto 2 sustituido art. 1° de la Resolución N° 3535/2006 de la Administración de Programas Especiales B.O. 5/4/2006)
3. Materiales de estabilización de columna.
4. Materiales de osteosíntesis.
II.- MATERIALES DESCARTABLES CIRUGIA CARDIOVASCULAR
1. Materiales descartables para realizar cirugía cardiovascular con bomba de circulación extracorpórea.
2. Prótesis cardíacas, mecánicas y biológicas, monovalvas y bivalvas aórtica y mitral.
3. Parches cardíacos, biológicos y artificiales, para corregir defectos congénitos.
4. Prótesis arterial (rectas, bifurcadas y cónicas) biológicas y sintéticas.
5. Materiales descartables para prácticas endovasculares.
6. Stent coronarios, biliares y vasculares periféricos.
III.- CARDIODESFIBRILADORES
1. Mono y bicamerales, con electrodos epi o endocárdicos
2. Para pacientes con
a. Síndrome de Brugada
b. Episodios de muerte súbita por arritmia ventricular refractaria a los antiarrítmicos y fracción de eyección VI > del 20%, con EEF que demuestre inducción de arritmia ventricular sostenida con fallo de bomba.
IV.- PROTESIS PARA NEUROCIRUGIA
3. Sistema de derivación ventrículo peritoneal con reservorio. Drenaje lumbo-peritoneal.
4. Implantes cocleares. Las normas, requisitos y condiciones para acceder al subsidio se establecen en el Programa para el Otorgamiento de Subsidios por Implante de Prótesis Cocleares creado por la Resolución Nº 1276/02 - APE.
V.- OTROS
1. Respirador externo de presión positivo - negativo.
2. Esfínteres urinarios externos.
A los efectos del cumplimiento de lo determinado en él —inciso 10º, Anexo II— de esta resolución, la Gerencia de Prestaciones de la Administración de Programas Especiales, procederá a la inclusión de los valores de los "Módulos de Organos Perfundidos" establecidos en el Anexo III, puntos 3º, 4º, 5º, 6º, 7º, 8º y 9º, enunciados precedentemente, conforme a las normas y valores modulares establecidos para la procuración de órganos, fijados en la Resolución Nº 31/97 del Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implante (I.N.C.U.C.A.I.) en cumplimiento de la Ley 24.193, su decreto reglamentario Nº 512/95 y normas complementarias que regulan el arancelamiento de servicios prestados por dicho organismo.
MODULOS DE ORGANOS PERFUNDIDOS:
Corazón Pulmón
(Nota Infoleg: Ver actualización de los valores vigentes de los Módulos de Organos Prefundidos en las siguientes Resoluciones: Resolución N° 6800/2010 de la Administración de Programas Especiales B.O. 13/4/2010; Resolución N° 21.488/2008 de la Administración de Programas Especiales B.O. 24/9/2008; Resolución N° 5867/2005 de la Administración de Programas Especiales B.O. 22/7/2005)
MODULOS DE OPERATIVOS TERRESTRE Y AEREO
Se reconoce el valor de los módulos de operativos terrestres y aéreos como valores autónomos a los mencionados precedentemente, siempre que sean facturados en forma independiente por el INCUCAI u Organismo Regional o Jurisdiccional hasta los importes previstos en el inciso g) del Anexo Unico de la Resolución Nº 31/97.—INCUCAI—.
Valor Módulo Operativo Terrestre:
Pesos cuatrocientos ($ 400).
Valor Módulo Operativo Aéreo: prorrateo del importe de la factura de transporte aéreo entre todos los órganos procurados en dicho operativo. Por lo expuesto, en estos casos, tanto el INCUCAI como asimismo todos los organismos jurisdiccionales deberán presentar, junto con la demás documentación, copia de la facturación del transportador aéreo y listado de órganos procurados en el operativo.
MODULO DE PRE-TRANSPLANTE DE ORGANOS
Riñón (hasta)
Corazón (hasta)
Corazón Pulmón (hasta)
Pulmón (hasta)
Hígado (hasta)
Riñón-Páncreas (hasta)
NORMAS PARA SUBSIDIOS POR MEDICAMENTOS
Las normas que por el presente se establecen no derogan los requisitos propios que deben cumplimentar los Agentes de Salud en sus solicitudes de apoyo financiero para prestaciones de alta complejidad o para tratamientos que demanden una cobertura prolongada en el tiempo, siendo sólo una ampliación de los mismos.
Los Agentes del Seguro de Salud podrán solicitar apoyos financieros para la cobertura de los medicamentos que a continuación se detallan:
1. Drogas inmunodepresoras en la etapa posterior o concomitante a la realización de los transplantes del Anexo II de la presente, de por vida del paciente.
En los casos que así lo requieran se dará cobertura a la inducción en el peritransplante a través de un módulo especial cuyo valor será de hasta pesos treinta mil ($ 30.000). Este módulo se abonará una sola vez por transplante.
2. Tratamiento de la enfermedad Fibroquística del Páncreas: Se financiará según los módulos que se detallan a continuación:
— Módulo 1: Corresponde a la cobertura de pacientes con requerimientos de enzima pancreática, aportes nutritivos adicionales (proteínas + grasas + carbohidratos) y vitaminas liposolubles.
Valor del módulo: hasta pesos mil ($ 1.000.-) por mes de tratamiento. Se otorgarán exclusivamente por reintegro.
— Módulo 2: correspondiente a la cobertura de Tobramicina aerosolizada: para tratamiento de las neumonías por pseudomonas aeruginosa.
Para las solicitudes contempladas en este módulo deberá incorporarse resultado del cultivo y antibiograma de esputo y/o lavado y/o cepillado bronquial.
Valor del módulo: Hasta pesos nueve mil ($ 9.000.-) por mes de tratamiento.
— Módulo 3: corresponde a la cobertura de rhDnasa humana. Valor del módulo: hasta pesos dos mil trescientos ($ 2.300.-) por mes.
3. Materiales descartables, accesorios e insumos para la alimentación parenteral prolongada debidamente documentada (patologías no oncológicas).
4. Hormona del crecimiento.
Se reconocerá la cobertura del subsidio en los siguientes casos:
1) Déficit de la hormona.
2) Insuficiencia Renal Crónica.
3) Síndrome de Turner.
4) Síndrome de Prader Willii
No se reconocerá la cobertura del apoyo financiero solicitado en los siguientes casos:
1) Niños con baja estatura idiopática.
2) Niños que están recibiendo Hormona de Crecimiento y que presenten:
a) edad ósea igual o mayor a 14 años en niñas y 16 años en varones.
b) incremento de velocidad de crecimiento menor a 2 cm. por año luego de un año de tratamiento.
c) cierre de los cartílagos de crecimiento.
Información que deberá enviar el Agente de Salud en cada solicitud de subsidio:
1) Resumen de Historia Clínica.
2) Nivel sérico de Hormona de Crecimiento.
3) Estudio genético en el Síndrome de Turner y en el Síndrome de Prader Willii.
5) Tabla de crecimiento pondo estatural.
6) Edad ósea.
5. Cobertura farmacológica para la Enfermedad de Gaucher.
Se dará cobertura a través de los apoyos financieros solicitados por Imiglucerasa de acuerdo a las siguientes normas:
1) Enfermedad tipo I no neuropática del adulto con uno o más de los siguientes signos:
a) Trombocitopenia con tendencia al sangrado. Recuento de plaquetas menor a 120.000 x mm3.
b) Anemia moderada o severa luego de excluir otras deficiencias como falta de hierro. Hemoglobina: 1,0 g/dl debajo del límite inferior para sexo y edad.
c) Patología ósea luego de excluir otras causas como déficit de Vitamina D.
d) Evidencia radiológica de enfermedad esquelética más allá de la osteopenia y/o deformación de Erlenmeyer.
e) Enfermedad de Erlenmeyer (patología ósea característica) evaluada a través de RM o Rx femorales o de columna.
f) Hepatomegalia significativa (tamaño hepático más de 1,25 veces del valor normal - 1.750 cc, en adultos) y esplenomegalia (tamaño cinco veces o más mayor al valor normal - 875 cc en adultos).
2) Menores de 18 años con enfermedad tipo I.
No se dará cobertura a las solicitudes de apoyo financiero, por no ser clínicamente beneficiosa su utilización en los siguientes casos:
1) Pacientes con enfermedad de Gaucher Tipo II y III.
2) Portadores asintomáticos.
3) Utilización profiláctica en casos leves.
La información que deberá contener cada solicitud es la siguiente:
a) Historia Clínica detallada con tipo de enfermedad (I, II o III).
b) Exámenes de laboratorio (Hemograma completo, contaje de plaquetas).
c) Informe radiológico.
d) Confirmación de la patología mediante punción biopsia hepática y/o dosaje enzimático (betaglucocerebrosidasa u otras) y/o estudios genéticos.
6. Tratamiento de la Fenilcetonuria. Medicación y alimentación: debiéndose indicar el desarrollo pondo estatural y los parámetros psicosociales en la evaluación.
7. Interferón: en tratamiento de:
— Esclerosis Múltiple. Se dará cobertura de Interferón beta 1a-1b, según los siguientes criterios:
i) Forma Remitente Recidivante.
ii) Forma Secundaria Progresiva clínicamente activa.
i) Embarazadas.
ii) Pacientes sin requisitos clínicos e imagenológicos.
iii) Forma Secundaria Progresiva no activa.
iv) Forma Primaria Progresiva.
a) Resumen de Historia Clínica, con Diagnóstico (forma clínica).
b) Informe de RMN con lesiones compatibles con EM
— Hepatitis Crónica por virus B o C: Se reconocerá Interferón alfa 2a - 2b - 2a pegilado conforme los términos y condiciones establecidos en los Anexos I, II y III de la Resolución Nº 350/06 - APE. (Sustituido por art. 3° de la Resolución N° 350/2006 de la Administración de Programas Especiales B.O. 18/1/2006).
Información que deberá enviar el Agente de Salud en la primera solicitud de apoyo financiero será:
a) Resumen de Historia Clínica, con:
i) Biopsia hepática.
ii) Carga viral.
iii) Tipificación del virus.
En las subsiguientes corresponde solamente informar variación en la Carga Viral.
8. Copolímero para tratamiento de Esclerosis Múltiple, en iguales condiciones que el interferón.
9. Ribavirina para tratamiento de Hepatitis C, en los términos y condiciones establecidos en la Resolución Nº 350/06 - APE. (Punto sustituido por art. 4° de la Resolución N° 350/2006 de la Administración de Programas Especiales B.O. 18/1/2006).
10. Teicoplanina: Sólo se reconocerá cuando se utilice en infecciones a estafilococos meticilino resistentes. Debe presentarse en el expediente el cultivo y el antibiograma.
11. Factores Estimulantes de Colonias Granulocíticas: Se autorizará el apoyo financiero en tratamientos de neutropenias severas (menos de 1.000 neutrófilos por mm3) no secundarias a quimioterapia antineoplásica. Se requiere el envío por parte del Agente de Salud de los análisis bioquímicos que demuestren esta situación.
Los apoyos financieros se otorgarán por tratamiento, no por períodos preestablecidos. Cada nuevo período deberá estar avalado por resultados de laboratorio.
12. Riluzole: Se reconocerá para el tratamiento de la Esclerosis Lateral Amiotrófica. No se dará curso a los apoyos financieros para otras formas de enfermedad de la neurona motora.
1) Capacidad vital forzada mayor al sesenta por ciento (60%).
2) Sin traqueotomía.
1) Historia Clínica completa.
2) Estado evolutivo actual del paciente.
3) Informe de capacidad vital forzada.
13. Análogos de la Somatostatina: Se reconocerán aquellas solicitudes que presenten Historia Clínica completa y estudios de laboratorio e imágenes de las siguientes patologías:
— síndrome carcinoide
— tumores hipofisiarios productores de somatostatina
14. Tratamiento a demanda de la Hemofilia: El tratamiento se cubrirá con carácter de reintegro y cubrirá el cincuenta por ciento (50%) del valor de los factores utilizados en cada episodio hemorrágico, sin estipularse período de cobertura. Sin perjuicio de lo expuesto, Los Agentes del Seguro de Salud podrán solicitar apoyos financieros para cubrir el cincuenta por ciento (50%) del tratamiento con medicación antihemofílica con carácter de subsidio siempre y cuando se acredite, al momento de iniciar el trámite, el pago por parte del Agente del Seguro de Salud del porcentaje a su cargo. A los efectos de acreditar la cancelación de la obligación que le incumbe, el Agente del Seguro de Salud solicitante deberá acompañar la factura correspondiente al total de la medicación solicitada y el recibo de pago del cincuenta por ciento (50%) de la misma.
Se reconocerán apoyos financieros en los siguientes casos:
1) Hemofilia tipo A: Déficit de factor VIII.
2) Hemofilia tipo B: Déficit de factor IX.
3) Enfermedad de Von Willebrandt: Déficit de factor VIII postergado.
La primera vez que se solicite un apoyo financiero por un paciente hemofílico, el Agente de Salud deberá incorporar certificación médica de tipo y gravedad de la hemofilia, emitido por médico especialista en hematología.
La información que deberá enviar el Agente de Salud en cada solicitud presentada ante esta Administración de programas Especiales será:
a) Prescripción médica con diagnóstico del accidente tratado emitido por médico especialista en hematología o hemoterapia.
b) Resumen de Historia Clínica con evolución del accidente.
c) Cuadro apaisado.
d) Facturas y recibos del proveedor de los factores.
15. Tratamiento Profiláctico de la Hemofilia: Los apoyos financieros por este concepto serán tramitados en atención a lo establecido en el Programa de Cobertura de Factores de Coagulación para Pacientes bajo Tratamiento Profiláctico de la Hemofilia aprobado por Resolución Nº 2048/03 - APE.
16. Tratamiento para drogadependientes, tanto el ambulatorio como en internación según Programa aprobado por el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación y la Secretaría de Programas para la Prevención de la Drogadicción y Lucha contra el Narcotráfico.
a) Módulo 1: Consulta y Orientación: Refiere a consultas de orientación y evaluación diagnóstica según DSM IV (debiendo considerarse los Ejes para el diagnóstico en Adicciones) y posterior derivación. El módulo está integrado por cuatro consultas como mínimo y seis como máximo, a saber; Psiquiátrica, Psicológica, Psicosocial y Clínica.
1. Valor de Referencia: PESOS OCHENTA ($ 80) por consulta.
b) Módulo 2: Hospital de Medio Día (4 Horas): Comprende actividades terapéuticas de tipo ambulatorio.
1. Criterios de admisión del paciente: conciencia de situación y enfermedad, red de contención familiar, actividades laborales o escolares en curso.
2. Valores de Referencia: hasta PESOS UN MIL QUINIENTOS ($ 1.500) por mes.
3. Máximo 180 días.
c) Módulo 3: Hospital de Día (8 horas): Comprende actividades de tipo ambulatorio.
1. Criterios de admisión del paciente: conciencia de situación y enfermedad, escasa red de contención familiar y sin actividades laborales y/o escolares.
2. Valor de Referencia: hasta PESOS DOS MIL QUINIENTOS ($ 2.500) por mes.
d) Módulo 4: Internación Psiquiátrica para Desintoxicación:
1. Criterios de admisión: intoxicación severa, descompensación, clínico-psiquiátrica por uso indebido de sustancias psicoactivas.
2. Valor de Referencia: hasta PESOS DOSCIENTOS ($ 200) por día.
3. Máximo 30 días.
e) Módulo 5: Internación en Comunidad Terapéutica Residencial:
1. Criterios de admisión: intoxicación crónica severa, falta de contención familiar, no sostiene actividades laborales ni educativas.
2. Valor de Referencia: hasta PESOS SEIS MIL ($ 6.000) por mes.
3. Máximo 12 meses con evaluaciones cada 60 días por la auditoria del Agente del Seguro de Salud. Estas evaluaciones deben formar parte de los respectivos expedientes de solicitud de cobertura ante esta Administración.
f) Módulo 6: Modalidad Tratamiento Ambulatorio de Control y Prevención de Recaídas:
1. Criterios de admisión: finalización de cualquiera de los módulos de tratamiento definidos en los puntos b), c), d) y e) hasta el alta definitiva.
2. Valor de Referencia: hasta PESOS QUINIENTOS ($ 500) por mes.
g) Módulo 7: Hospital de Noche
1. Criterios de admisión: Paciente debe haber cumplimentado alguno de los módulos contenidos en el presente resolución y como final de tratamiento debe presentar certificado de trabajo estable cumpliendo horario mínimo de CUATRO (4) u OCHO (8) horas. Una vez cumplida la jornada laboral regresa a la Comunidad terapéutica y participa de un grupo de cierre y solo reside allí para dormir.
2. Valor de referencia: hasta PESOS SETECIENTOS ($ 700) por mes.
3. Máximo de Cobertura: 180 días.
Para cada módulo se deberá presentar prescripción médica (emitida por profesional que no pertenezca a la institución que brinda el tratamiento preescripto). Dicha prescripción deberá especificar módulo indicado y diagnóstico presuntivo según DSM IV, debiendo considerarse los Ejes para e diagnóstico en Adicciones: F16.2x; F15.2X; F12.2X; F19.2X; F18.2X; F17.2X; F11.2X; F13.2X; F F 19.2X (19.2x- F10.2x), asimismo explicitar su derivación de la Institución prestadora con el aval del médico auditor de la Obra Social.
El tiempo máximo de cobertura que financiará esta Administración de Programas Especiales (APE) en concepto de tratamientos de drogadependencia será de hasta VEINTICUATRO (24) meses sumando todas las modalidades aquí descriptas.
(Punto 16 sustituido por art. 1º de la Resolución Nº 24.750/2011 de la Administración de Programas Especiales B.O. 26/10/2011)
17. Tratamiento farmacológico para el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH - SIDA) de acuerdo a lo establecido por la Resolución Nº 475/02 - APE y sus modificatorias o las que en el futuro la modifiquen o suplanten.
Los pedidos de apoyos financieros del presente anexo, serán por un plazo máximo de seis (6) meses, siempre con la certificación del médico tratante y el aval del médico Auditor del Agente de Salud, pudiendo renovarse con un nuevo trámite iniciado ante esta Administración, previo cumplimiento de las disposiciones de la presente resolución y de las normas de los diferentes anexos que la componen.
En todos los casos, los informes de auditoría deberán contener droga, dosis, período de cobertura y dosis total. Las prescripciones deberán regirse según normas de la Ley 25.649 y Decreto 987/03.
Asimismo, deberán ser coincidentes con la prescripción médica del profesional actuante.
18. Tratamiento de reemplazo enzimático de la Enfermedad de Fabry: Se reconocerá con carácter de subsidio. Las solicitudes deberán ajustarse a las siguientes condiciones y requisitos:
1. Condiciones de Elegibilidad. Se financiará el costo de la terapia de reemplazo enzimático en aquellos pacientes portadores de la Enfermedad de Fabry con diagnóstico de certeza:
1.1. Varones (hemicigotas): Actividad disminuida de la alfa galactosidasa en leucocitos.
1.2. Mujeres (heterocigotas): Actividad disminuida de la alfa galactosidasa en leucocitos o confirmación diagnóstica molecular (mutación para el gen agalsidasa alfa)
2. Cobertura: La cobertura será otorgada a los pacientes que presenten signos y/o síntomas, de compromiso de cualquiera de los siguientes sistemas:
2.1. Nervioso Central
2.2. Cardiológico
2.3. Nefrológico
2.4. Oftalmológico
3. Documentación a presenta
3.1. Copia del resultado del dosaje de la alfa galactosidasa o confirmación molecular.
3.2. Historia clínica en la que conste el peso del paciente.
3.3. Informe de estudios de diagnóstico realizados que muestren lesión típica en algún aparato:
3.3.1. Neurológicos: resonancia magnética nuclear de cerebro y/o electromiograma
3.3.2. Cardiológico: electrocardiograma y ecocardiograma
3.3.3. Dermatológicos: biopsia de piel
3.3.4. Nefrológicos: microalbuminuria y proteinuria en orina de 24 horas y/o ecografía renal, y/o biopsia renal
3.3.5. Oftalmológicos: examen con lámpara de hendidura y fondo de ojo.
4. Tratamiento: Según dosis, vías y frecuencia internacionalmente aceptadas.
(Punto 18 incorporado por art. 1° de la Resolución N° 15.000/2005 de la Administración de Programas Especiales B.O. 14/12/2005).
19. Tratamiento de la Psoriasis en Placa de grado moderado o severo: Se reconocerá con carácter de subsidio o reintegro.
Las solicitudes deberán ajustarse a las siguientes condiciones y requisitos:
1. Condiciones de Elegibilidad. Se financiará el costo de la droga EFALIZUMAB para el tratamiento de la Psoriasis en Placa de grado moderado o severo, en pacientes mayores de 18 años.
2. Cobertura: La cobertura será otorgada en base a los criterios establecidos en el artículo 1º de la Resolución Nº 1747/05- MSyA.
No se dará curso a las solicitudes presentadas para pacientes bajo tratamiento con EFALIZUMAB + INMUNOSUPRESORES.
3. Documentación: El Agente de Salud en cada solicitud, deberá enviar la siguiente documentación:
- Historia Clínica de formato particularizado para PSORIASIS.
- Dosis prescripta y duración del tratamiento.
- Consentimiento Informado del paciente acerca del conocimiento de que no está probada la seguridad del producto, esto implica que puede afectar la respuesta inmune contra las infecciones, y que se desconoce si aumenta el riesgo de enfermedades linfoproliferativas y neoplasias
- INFORME HISTOLOGICO de biopsia cutánea, standard de referencia para un preciso y correcto diagnóstico.
- Inscripción del beneficiario en el Sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes de la Superintendencia de Servicios de Salud.
(Punto 19 incorporado por art. 1° de la Resolución N° 16300/2005 de la Administración de Programas Especiales B.O. 9/1/2006).
SOLICITUD DE REINTEGRO POR PRESTACIONES MEDICO ASISTENCIALES
Cuando los Agentes del Seguro soliciten apoyos financieros en carácter de reintegro por la "Cobertura de Prestaciones Médico Asistenciales" deberán observar las prescripciones contempladas en el Anexo VIII de la Resolución 7800/03-APE.
Los trámites iniciados por los Agentes de Salud deberán dar cumplimiento al plazo contemplado en el artículo 2 de la Res. 0155/02-APE. Superado dicho término la Administración de Programas Especiales, no dará curso al pedido de reintegro.
Para las solicitudes de apoyo financiero por prestaciones brindadas por los Agentes del Seguro a través de contratos de riesgo, deberá cumplirse con las prescripciones establecidas en la Resolución Nº 999/03-APE.
Nº RNOS
Nº de Afiliado:
DATOS DE LA PRESTACION
Profesional que la indica:
DATOS INSTITUCION DONDE SE REALIZO LA PRACTICA
Nº Reg. de Prestadores
DATOS DE LA INTERNACION
Urgencia SI - NO
Patología y prácticas realizadas:
Complicaciones relacionadas con la Práctica y Procedimientos efectuados:
Derivación a otro establecimiento:
Destino y motivo:
Obito-causa:
DATOS DEL INFORME Y DEL AUDITOR
Apellido y Nombre de Auditor:
Firma de la Autoridad del Establecimiento:
Firma del responsable del área auditoría
No se aceptarán informes con campos no completados, tachaduras, raspaduras ni enmiendas (salvo que estén específicamente salvadas por el Auditor y Autoridad del Establecimiento), así como tampoco los que presenten evidencias de haber sido confeccionados en más de una sesión.
- Anexo VI, Punto 16, sustituido por art. 1° de la Resolución N° 9800/2005 de la Administración de Programas Especiales B.O. 30/9/2005.

References: Resolución 
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Artículo 1
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 artículo 2
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