Source: http://www.senat.fr/commission/fin/pjlf2015/np/np25/np25_mono.html
Timestamp: 2019-08-20 23:40:43+00:00

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ANALYSE GÉNÉRALE DE LA MISSION « SANTÉ »
I. UN PÉRIMÈTRE CHANGEANT, UNE RIGIDITÉ CROISSANTE
A. DES MODIFICATIONS RÉCURRENTES DE LA MAQUETTE BUDGÉTAIRE ET DU PÉRIMÈTRE DE LA MISSION « SANTÉ » DEPUIS 2009
B. LA MULTIPLICATION DES TRANSFERTS VERS L'ASSURANCE MALADIE
II. EN 2015, UNE MISSION QUI NE CONTRIBUE PAS À LA RÉDUCTION DES DÉPENSES DE L'ÉTAT
A. EN 2015, DES CRÉDITS EN HAUSSE DE 3,3 % À PÉRIMÈTRE CONSTANT
B. UNE ÉVOLUTION DE PLUS EN PLUS CONTRASTÉE DES DEUX PROGRAMMES DE LA MISSION
C. UNE AUGMENTATION DES CRÉDITS PRÉVUE JUSQU'EN 2017
III. DES DÉPENSES FISCALES GLOBALEMENT EFFICACES MAIS UNE RATIONALISATION TOUJOURS EN ATTENTE
LES POINTS SAILLANTS DE LA MISSION « SANTÉ » EN 2015
I. LA PARTICIPATION DES AGENCES SANITAIRES À L'EFFORT DE MAÎTRISE DES DÉPENSES
A. LE SUIVI DES NORMES FINANCIÈRES RELATIVES AUX OPÉRATEURS
1. Une baisse globale de 4,4 % des subventions pour charges de service public en 2015 et de 12,9 % à l'horizon 2017
2. Une diminution de 2 % des effectifs en 2015 et de 6,4 % à l'horizon 2017
B. LA RÉORGANISATION DU SYSTÈME D'AGENCES SANITAIRES : UN CHANTIER EN RETARD
1. Le dépôt tardif du projet de loi relatif à la santé
2. Des sources d'économies non identifiées
Les crédits de la mission « Santé » s'élèvent à 1 205 millions d'euros au titre de l'exercice 2015, soit une augmentation de 3,3 % en 2015 à périmètre constant.
1. Les justifications des modifications de périmètre de la mission « Santé » pour 2015 (notamment le transfert de la formation médicale initiale et la débudgétisation de la subvention à la Haute Autorité de santé) sont insuffisantes. Les transferts prévus vers la sécurité sociale ne peuvent uniquement être motivés par la clarification des compétences, la grande majorité des dispositifs portés par la mission étant cofinancés par la sécurité sociale. Ce raisonnement, s'il était suivi jusqu'au bout, impliquerait la disparition de la mission « Santé » du budget de l'État.
2. Au fil des ans, les changements de périmètre et de maquette tendent à rigidifier l'architecture de la mission entre, d'une part, le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », composé majoritairement de subventions pour charges de service public aux opérateurs sanitaires et de transferts aux agences régionales de santé (ARS) et, d'autre part, le programme 183 « Protection maladie » regroupant des crédits d'intervention destinés à l'AME. Cette structure laisse peu de marge de manoeuvre au Parlement s'agissant des moyens affectés à la politique publique de santé et de sécurité sanitaire.
3. Au regard de son taux d'évolution à périmètre constant en 2015 (+ 3,3 %), la mission « Santé » va au-delà de la norme de dépenses « zéro valeur », qui s'applique à l'ensemble des dépenses de l'État. Ainsi, prise dans son ensemble, la présente mission ne contribue pas à la réalisation des 7,7 milliards d'euros d'économies fixés pour l'État en 2015, dans le cadre du plan d'économies de de 50 milliards d'euros pour la période 2015-2017.
4. La mission « Santé » se caractérise par l'évolution contraire des dépenses de ses deux programmes (- 5,8 % pour le programme 204 et + 13,7 % pour le programme 183 à périmètre constant). Ce fort contraste s'explique par le dynamisme variable des dépenses de fonctionnement et des dépenses d'intervention, en particulier des dépenses d'aide médicale d'État (AME).
5. La mission « Santé » ne participe pas à l'effort de redressement des comptes publics pour le prochain triennal. Le projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019 indique que le plafond de crédits de la mission progresserait de 2,2 % entre 2015 et 2017, et même de 5,2 % entre 2014 et 2017.
6. Sur les dix dépenses fiscales en vigueur rattachées à la mission, cinq ont été jugées inefficaces ou n'ont fait l'objet d'aucune évaluation, parfois faute de capacité à estimer leurs montants. Le réexamen de ces dépenses fiscales doit constituer une priorité dans les années à venir, conformément aux règles de gouvernance des finances publiques fixées par la future loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019.
7. Les baisses de subventions pour charges de service public proposées pour 2015 apparaissent à la fois conformes aux orientations fixées pour le triennal 2015-2017 et suffisamment prudentes, au regard du niveau des fonds de roulement des opérateurs. Ces derniers devront renforcer leurs efforts pour diminuer effectivement leurs dépenses de fonctionnement.
8. Louable dans son principe, la réforme structurelle du système d'agences sanitaires n'est engagée que tardivement par le Gouvernement et demeure très peu documentée, faisant ainsi peser des doutes sur sa capacité à infléchir les dépenses de fonctionnement des opérateurs et à renforcer leur efficience dans les trois années à venir.
9. La justification des prévisions de dépenses d'AME, très succincte et peu crédible, fait craindre une nouvelle sous-budgétisation de l'AME en 2015, en dépit de la hausse proposée de 12 % par rapport aux crédits inscrits en loi de finances initiale pour 2014.
10. La réforme de la tarification hospitalière et les rares initiatives prises jusqu'ici par le Gouvernement ne sont pas à la mesure du problème de maîtrise des dépenses d'AME. Seule une réforme d'ampleur, modifiant par exemple les conditions d'accès à l'AME de droit commun, permettra de sortir de la spirale haussière des dépenses d'AME.
Au 10 octobre 2014, date limite, en application de l'article 49 de la LOLF, pour le retour des réponses du Gouvernement aux questionnaires budgétaires concernant le présent projet de loi de finances, 11 % des réponses portant sur la mission « Santé » étaient parvenues à votre rapporteur spécial. Ce taux était de 63 % au 20 octobre 2014.
- le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », piloté par la direction générale de la santé. Représentant 43 % des crédits de la mission, il vise à développer la politique de prévention, à garantir la protection contre les risques sanitaires et à organiser une offre de soins de qualité sur tout le territoire ;
- le programme 183 « Protection maladie », qui représente 57 % des crédits de la mission. Piloté par la direction de la sécurité sociale, il est essentiellement consacré à l'aide médicale d'État (AME).
Graphique n° 1 : Évolution des crédits de la mission « Santé » par programme
Source : commission des finances du Sénat (à partir des données des projets annuel de performances (PAP) pour 2014 et 2015 et des rapports annuels de performance (RAP) de la mission « Santé » pour 2012 et 2013)
Entre 2009 et 2012, la mission « Santé » a connu une phase d'accroissement de son périmètre, en particulier sous l'effet :
- de l'intégration du programme 228 « Veille et sécurité sanitaires » issu de la mission interministérielle « Sécurité sanitaire » et du programme 183 « Protection maladie », auparavant rattaché à la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ». Ce rassemblement des crédits « sanitaires » au sein de la mission « Santé », en 2009, a entrainé une hausse d'environ 660 millions d'euros des crédits dans le champ de la mission ;
- de la recentralisation progressive, à partir de 2010, des compétences sanitaires des conseils généraux, entraînant le transfert vers le programme 204 « Prévention et sécurité sanitaire » de crédits en provenance de la dotation globale de fonctionnement de certains départements ;
- de la budgétisation des ressources de la nouvelle Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) (+ 150 millions d'euros environ) en 2012.
En sens inverse, la loi de finances initiale pour 2014 est venue entériner la réduction du périmètre du programme 183 « Protection maladie » en supprimant l'action 01 « Aide à l'accès à la protection maladie complémentaire ». Cette action correspondait à la subvention d'équilibre versée par l'État au fonds de financement de la couverture maladie universelle complémentaire dit « fonds CMU-C », remplacée par l'affectation directe de droits de consommation sur le tabac. Au vu des questions soulevées par cette débudgétisation et des récentes réformes de la CMU-C et de l'aide à la complémentaire santé (ACS), la commission des finances du Sénat a demandé à la Cour des comptes de réaliser une enquête sur ce fonds, en vertu de l'article 58-2° de la loi organique du 1er août 2001 relative aux lois de finances (LOLF). La date de remise de ce rapport est fixée au 31 mars 2015.
En premier lieu, une modification importante du périmètre de la mission « Santé » est prévue au titre de l'exercice 2015. Le financement de la formation médicale initiale, regroupant principalement l'indemnisation des internes de médecine générale et de certaines spécialités en dehors de leur centre hospitalier universitaire (CHU) de rattachement, est transféré de l'action n° 19 « Modernisation de l'offre de soins » du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » vers l'assurance maladie.
Ce transfert correspond à une dépense de 139 millions d'euros pour l'année 2015 et fait l'objet d'une compensation à travers une majoration de la fraction de taxe sur la valeur ajoutée (TVA) affectée par l'État à la sécurité sociale1(*).
Le projet annuel de performances de la mission « Santé » ne fournit pas de justification à ce changement de mode de financement. La charte de budgétisation, figurant dans l'exposé général des motifs du présent projet de loi de finances, indique en revanche que le transfert à l'assurance maladie des formations médicales « permet d'unifier les financements destinés aux formations médicales ». En tout état de cause, les crédits destinés à la formation médicale initiale continueront de transiter par les Agences régionales de santé (ARS), responsables du versement des indemnités.
En second lieu, quatre autres mesures de transfert vers la sécurité sociale ont un impact, plus marginal, sur le périmètre de la mission « Santé » en 2015 :
- le transfert du financement des centres d'information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (CIDDIST)2(*) à l'assurance maladie, dans le cadre d'une fusion de ces centres avec les centres de dépistage anonymes et gratuits (CDAG), dont les missions sont complémentaires (incidence positive de 2,4 millions d'euros sur le périmètre de la mission) ;
- le financement intégral du centre national de gestion des praticiens hospitaliers et de personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG) par l'assurance maladie. En 2014, l'État avait participé à hauteur de 3,7 millions d'euros au financement de cet opérateur, via le versement d'une subvention pour charges de service public3(*) ;
- la fin du cofinancement de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) par l'État et la sécurité sociale, en vue d'un financement intégral par l'assurance maladie. En 2014, l'État avait participé à hauteur de 3,3 millions d'euros au financement de cet opérateur, via le versement d'une subvention pour charges de service public4(*) ;
- de même, le principe du cofinancement de la Haute Autorité de santé (HAS) par l'État et par la sécurité sociale est abandonné par le présent projet de loi de finances, au profit d'un financement intégral par l'assurance maladie. La dotation versée par le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » à la HAS avait pourtant été augmentée de 10 millions d'euros en loi de finances initiale pour 2014, à la suite de la budgétisation des taxes acquittées par les entreprises du secteur pharmaceutique et auparavant directement affectées à la HAS afin de renforcer l'indépendance de l'agence.
Ces trois derniers transferts relatifs au financement d'opérateurs sanitaires ne sont pas mentionnés dans la charte de budgétisation et aucune compensation au profit de la sécurité sociale n'est mentionnée dans les documents budgétaires. Le projet annuel de performances de la mission « Santé » se borne à indique que « « ce[s] transfert[s] vise[nt] à rationaliser les financements des opérateurs donnant lieu à cofinancement par l'État et l'assurance maladie ».
Observation n° 1 : les justifications des modifications de périmètre de la mission « Santé » pour 2015 (notamment du transfert de la formation médicale initiale et la débudgétisation de la subvention à la Haute Autorité de santé) sont insuffisantes. Les transferts prévus vers la sécurité sociale ne peuvent uniquement être motivés par la clarification des compétences, la grande majorité des dispositifs portés par la mission étant cofinancés par la sécurité sociale. Ce raisonnement, s'il était suivi jusqu'au bout, impliquerait la disparition de la mission « Santé » du budget de l'État.
Observation n° 2 : au fil des ans, les changements de périmètre et de maquette tendent à rigidifier l'architecture de la mission entre, d'une part, le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », composé majoritairement de subventions pour charges de service public aux opérateurs sanitaires et de transferts aux ARS et, d'autre part, le programme 183 « Protection maladie » regroupant des crédits d'intervention destinés à l'AME. Cette structure laisse peu de marge de manoeuvre au Parlement s'agissant des moyens affectés à la politique publique de santé et de sécurité sanitaire.
Le montant global des crédits inscrits dans la mission pour l'exercice 2015 est de 1 204 millions d'euros en autorisations d'engagement (AE) et en crédits de paiement (CP). Sans tenir compte des modifications de périmètre de la mission décrites précédemment, les crédits de la mission diminuent donc de 7 % par rapport au montant inscrit en loi de finances initiale (LFI) pour 2014.
Toutefois, en « neutralisant » les mesures de périmètre et en particulier le transfert à l'assurance maladie du financement de la formation médicale initiale, il apparaît que l'enveloppe de la mission progresse de 3,3 % en 2015.
Observation n° 3 : Au regard de son taux d'évolution à périmètre constant en 2015 (+ 3,3 %), la mission « Santé » va au-delà de la norme de dépenses « zéro valeur », qui s'applique à l'ensemble des dépenses de l'État. Ainsi, prise dans son ensemble, la présente mission ne contribue pas à la réalisation des 7,7 milliards d'euros d'économies fixés pour l'État en 2015, dans le cadre du plan d'économies de de 50 milliards d'euros pour la période 2015-2017.
Par ailleurs, il convient de rappeler les difficultés de maîtrise des dépenses de la mission « Santé » observées l'année passée. L'année 2013 a ainsi été marquée par une sur-exécution de 7 % des crédits de la mission par rapport à la prévision en loi de finances initiale et de 4,7 % par rapport à l'exécution 2012. Ce résultat était toutefois uniquement imputable aux dépenses d'aide médicale d'État (cf. infra).
Tableau n° 1 : Évolution des crédits de la mission « Santé »
à périmètre courant et à périmètre constant (en AE = CP)
Programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins »
Programme 183 « Protection maladie »
Action 02 : Aide médicale de l'État
1 204,53
1 338,22
Source : commission des finances du Sénat (à partir des données du PAP 2015 de la mission « Santé » et des réponses au questionnaire du rapporteur spécial)
La progression des crédits de la mission à périmètre constant s'explique par une évolution différenciée des deux programmes qui la constituent :
- les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » diminuent de 5,8 % à périmètre constant (c'est-à-dire sans tenir compte des différents transferts, et notamment de la formation médicale initiale vers l'assurance maladie). Toutes les actions du programme 204 sont concernées par cette baisse de crédits, à l'exception de l'action n° 11 relative au pilotage de la politique de santé publique. À titre de comparaison, la loi de finances initiale pour 2014 avait prévu une baisse de 2,5 % des crédits du programme (à périmètre constant) par rapport à la loi de finances initiale pour 2013 ;
- les crédits du programme 183 « Protection maladie » augmentent de 13,7 % à périmètre constant. Comparativement, les crédits prévus pour 2014 ne progressaient que de 2,9 % par rapport à la loi de finances initiale pour 2013. Cette augmentation particulièrement forte des crédits du programme pour 2015 peut s'interpréter, de prime abord, comme la volonté de mettre fin à la situation récurrente de sous-budgétisation de ce programme. Elle reflète aussi la volonté du Gouvernement de sanctuariser les dépenses d'intervention portées par ce programme.
Les deux programmes de la mission « Santé » se distinguent en effet par la différence de nature de leurs dépenses. Le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » est composé à 63 % de crédits de titre 3 (dépenses de fonctionnement) et à 47 % de crédits de titre 6 (dépenses d'intervention), tandis que le programme 183 « Protection maladie » regroupe exclusivement des crédits de titre 6. Globalement, on observe que les dépenses de fonctionnement de la mission sont en baisse par rapport à la loi de finances initiale pour 2014 (- 4,5 %), tandis que les dépenses d'intervention ne diminuent qu'en apparence. À périmètre constant, en réintégrant notamment les dépenses de formation médicale initiale, les crédits de titre 6 progressent en réalité d'environ 6 % par rapport à 2014. Toutefois, les dépenses d'intervention n'évoluent pas de façon similaire au sein de chaque programme : celles-ci diminuent pour le programme 204 (- 7,0 %), tandis qu'elles augmentent pour le programme 183 (+ 13,7 %).
Tableau n° 2 : Évolution des crédits de la mission « Santé » par titre de dépenses à périmètre courant (en crédits de paiement)
Neutralisation des mesures de périmètre en 2015
Source : commission des finances du Sénat (à partir des données du rapport annuel de performances (RAP) et des PAP 2014 et 2015 de la mission « Santé »)
Observation n° 4 : la mission « Santé » se caractérise par l'évolution contraire des dépenses de ses deux programmes (- 5,8 % pour le programme 204 et + 13,7 % pour le programme 183 à périmètre constant). Ce fort contraste s'explique par le dynamisme variable des dépenses de fonctionnement et des dépenses d'intervention, en particulier des dépenses d'aide médicale d'État (AME).
L'article 13 du projet de loi de programmation des finances publiques (LPFP) pour les années 2014 à 2019 arrête, pour les exercices 2015 à 2017, les plafonds des crédits alloués à la mission « Santé ». Ces derniers progressent de 1,20 milliard d'euros en 2015 à 1,23 milliard d'euros en 2017, soit une évolution de + 2,2 % sur le triennal.
Tableau n° 3 : Plafonds des crédits de la mission « Santé » dans le cadre du budget triennal 2015-2017(1)
(au format 2015)(2)
(1) Les plafonds de la mission « Santé » sont présentés hors contribution directe de l'État au compte d'affectation spéciale « Pensions », comme les autres missions du budget général.
(2) Le format 2015 de la mission tient compte des mesures de périmètre et des transferts ayant un impact sur la mission « Santé » en 2015.
Le projet annuel de performances de la présente mission ne présente pas les facteurs pris en compte pour la construction de cette trajectoire. Aussi est-il difficile de porter un jugement tout à fait éclairé sur la programmation retenue.
On peut toutefois observer que l'objectif de stabilisation des crédits de la présente mission retenu par la loi de programmation précédente, pour les années 2012 à 2017, est officiellement abandonné pour le prochain triennal.
Observation n° 5 : la mission « Santé » ne participe pas à l'effort de redressement des comptes publics pour le prochain triennal. Le projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019 indique que le plafond de crédits de la mission progresserait de 2,2 % entre 2015 et 2017, et même de 5,2 % entre 2014 et 2017.
Les dépenses fiscales rattachées à la mission « Santé » sont estimées à environ 3,3 milliards d'euros pour 2015, soit une baisse de 3,7 % par rapport à l'estimation actualisée pour 2014. Cette diminution s'explique principalement par l'extinction de la déduction d'impôt sur les sociétés pour les mutuelles et les institutions de prévoyance effectuant des dotations sur un compte de réserve spéciale de solvabilité5(*).
En 2014, la forte progression des dépenses fiscales de la présente mission (+ 36 %) est principalement imputable à l'augmentation des dépenses liées au taux « super-réduit » de 2,1 % de taxe sur la valeur ajoutée (TVA) sur les médicaments remboursables ou soumis à autorisation temporaire d'utilisation et aux produits sanguins. Cette augmentation du coût de la dépense fiscale est la conséquence directe de la modification des modalités de calcul de la dépense fiscale à la suite de la hausse du taux réduit de TVA sur les médicaments de 7 % à 10 % au 1er janvier 20146(*). L'accroissement du coût de cette dépense fiscale n'apparaît pas problématique dans la mesure où celle-ci a été jugée efficace par le comité d'évaluation des dépenses fiscales et des niches sociales en 2011 : ce dispositif « permet d'alléger les charges de l'assurance maladie sur les produits remboursés tout en bénéficiant également aux malades les plus modestes qui ne disposent pas d'une complémentaire santé »7(*).
Trois autre dépenses fiscales de la mission « Santé » ont reçu le score maximal de 3 - correspondant aux dépenses les plus efficaces et efficientes - par le comité d'évaluation des dépenses fiscales et des niches sociales :
- le taux réduit de 10 % de TVA sur les prestations de soins dispensées par les établissements thermaux autorisés ;
- la déduction forfaitaire d'impôt sur le revenu au titre du groupe III pour inciter les médecins au conventionnement avec la sécurité sociale ;
- l'exonération d'impôt sur le revenu pour les victimes de l'amiante.
Au total, environ 80 % du montant des dépenses fiscales rattachées au programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » ont donc été jugées efficaces (avec un score compris entre 1 et 3).
Tableau n° 4 : Liste des dépenses fiscales rattachées à la mission « Santé » en 2015
Dépense fiscale sur impôt d'État
Taux de 2,1 % sur les médicaments remboursables ou soumis à autorisation temporaire d'utilisation
Exonération des indemnités journalières servies au titre des maladies « longues et coûteuses »
Taux de 10 % sur les prestations de soins dispensées en établissements thermaux
Exonération d'IR de la rémunération perçue au titre de la permanence des soins par les médecins dans certaines zones rurales ou urbaines
Exonération des plus-values à l'occasion de la reconversion des débits de boissons
Exonération de taxe sur la publicité télévisée sur les messages passés pour le compte d'oeuvres d'utilité publique
Total dépenses rattachées au programme 204
Exonération totale puis à hauteur de 50 % des indemnités aux victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles
Réserve spéciale de solvabilité constituée par les mutuelles et unions
Déduction de l'actif successoral des rentes ou indemnités versées en réparation de dommages corporels liés à un accident ou une maladie
Total dépenses rattachées au programme 183
Total dépenses rattachées à la mission
En revanche, d'autres dépenses fiscales de la mission « Santé » avaient été mal notées par le comité d'évaluation des dépenses fiscales et des niches sociales (par exemple l'exonération d'impôt sur le revenu pour les indemnités journalières servies au titre des maladies « longues et coûteuses ») ou bien n'avaient pas fait l'objet d'une évaluation. Pour ces dépenses fiscales considérées comme inefficaces ou non évaluées, aucun examen n'a été effectué. L'article 18 de la loi de programmation des finances publiques pour les années 2012 à 2017 fixe pourtant une obligation d'évaluation de 20 % des dépenses fiscales et des niches sociales existantes chaque année.
Des conférences fiscales - rassemblant la direction de la législation fiscale et les ministères concernés - ont certes été mises en place depuis 2013. Dans les réponses au questionnaire budgétaire relatif à la présente mission, le ministère des affaires sociales, de la santé et du droit des femmes indique avoir « pris pleinement part » à ces conférences, « qui ont donné lieu à des échanges particulièrement intéressants et constructifs » et « ont permis aux différents acteurs de mieux connaître le montant des dépenses fiscales associées aux programmes ainsi que leur efficience ». Toutefois, à l'issue de la conférence fiscale de mai 2014, il a uniquement été proposé de maintenir les dépenses fiscales existantes. Par ailleurs, l'article 23 du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019 propose uniquement d'évaluer les créations ou extensions de dépenses fiscales introduites à compter du 1er janvier 2015.
Observation n° 6 : sur les dix dépenses fiscales en vigueur rattachées à la mission, cinq ont été jugées inefficaces ou n'ont fait l'objet d'aucune évaluation, parfois faute de capacité à estimer leurs montants. Le réexamen de ces dépenses fiscales doit constituer une priorité dans les années à venir, conformément aux règles de gouvernance des finances publiques fixées par la future loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 20198(*).
En 2015, le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » financera huit opérateurs de l'État participant à la mise en oeuvre des politiques nationales de prévention et de sécurité sanitaire9(*) pour un montant total de subventions pour charges de service public de 301 millions d'euros. Comme les années précédentes, des efforts spécifiques sont demandés aux opérateurs sanitaires en termes de dépenses de fonctionnement et de réduction des effectifs mais ce dans un contexte de flou quant à leur éventuelle restructuration dans le cadre du projet de loi relatif à la santé.
Le présent projet loi de finances prévoit de réduire de 4,4 % l'ensemble des subventions pour charges de service public allouées aux opérateurs sanitaires à partir du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » par rapport aux montants inscrits en loi de finances initiale pour 2014 (à périmètre constant). Le principe d'un taux de réduction des subventions pour charges de service public d'au moins 2 % en 2015, fixé par la lettre de cadrage du Premier ministre du 7 mai 2014, est ainsi respecté.
En outre, selon les informations communiquées à votre rapporteur spécial, la baisse des subventions devrait se poursuivre sur le triennal 2015-2017 et largement dépasser les objectifs fixés par la lettre de cadrage du Premier ministre. Les montants de subventions pour charges de service public versés aux opérateurs sanitaires devraient ainsi diminuer de 12,9 % en 2017 par rapport aux montants inscrits en loi de finances initiale pour 2014.
Tableau n° 5 : Évolution des subventions pour charges de service public
du programme 204 pour le triennal 2015-2017(1)
Objectifs de la lettre de cadrage du 7 mai 2014
(1) Par rapport aux montants inscrits en LFI pour 2014.
Source : réponse au questionnaire budgétaire de la mission « Santé »
Le taux global d'évolution des subventions pour charges de service public de - 4,4 % en 2015 masque toutefois une réalité très différente selon les opérateurs. La relative bonne « performance » des opérateurs du programme 204 pris dans leur ensemble est en effet principalement imputable à la très forte baisse (- 38,2 %) de la subvention versée à l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS), responsable de la gestion des moyens de lutte contre les menaces sanitaires graves. Selon le projet annuel de performances de la présente mission, le montant de 10,7 millions d'euros alloué à l'EPRUS tient compte « des économies réalisées par l'établissement sur le dispositif de stockage, sur le programme de rationalisation du renouvellement des produits et sur ses dépenses de fonctionnement ainsi que de l'objectif de diminution du niveau de son fonds de roulement prévisionnel à horizon 2015 ». Depuis 2011, l'EPRUS a en effet rationnalisé le renouvellement des stocks de produits de santé afin de lisser les acquisitions sur plusieurs exercices et d'optimiser la programmation budgétaire, tout en tenant compte de la période de validité maximale des produits. Il convient toutefois de noter que le fonds de roulement de l'EPRUS a déjà fortement diminué au cours de cette année ; celui-ci devrait atteindre 19 millions d'euros fin 2014 contre 63,5 millions d'euros fin 2013 (hors gestion des stocks de produits de santé).
L'école des hautes études en santé publique (EHESP) verra quant à elle sa subvention pour charges de service public diminuer de 3,8 % (soit 400 000 euros) compte tenu des économies attendues sur les dépenses de fonctionnement de l'établissement.
Après une baisse de 5 millions d'euros entre la loi de finances initiale pour 2013 et la loi de finances initiale pour 2014, la subvention pour charges de service public versée à l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) diminuera de 4 millions d'euros en 2015 par rapport aux montants inscrits en loi de finances initiale pour 2014. Là encore, des économies sur les dépenses de fonctionnement - notamment en matière d'achats, d'immobilier et de fonctions support - sont attendues de la part de l'opérateur.
Tableau n° 6 : Subventions pour charges de service public versées aux opérateurs du programme 204
Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES)(1)
École des hautes études en santé publique (EHESP)(1)
Institut de veille sanitaire (InVS)(1)
Neutralisation des transferts(2)
(1) L'ANSES, l'EHESP et l'InVS reçoivent également des subventions pour charges de service public d'autres programmes ne relevant pas de la mission « Santé ».
(2) À compter de l'exercice 2015, l'ATIH et le CNG seront intégralement financés par la Caisse nationale d'assurance maladie.
Source : commission des finances du Sénat (à partir des données du PAP de la mission « Santé » pour 2015)
En dépit de la baisse annoncée des crédits alloués aux opérateurs de la mission, il convient de souligner que les montants de subventions prévus par la présente loi de finances (301 millions d'euros au total) seront supérieurs aux montants effectivement versés en 2013 (environ 294 millions d'euros).
En effet, au titre de l'exercice 2013, la somme des subventions pour charges de service public a été inférieure de 11 % aux crédits votés, à la suite de l'annulation de la réserve de précaution et des crédits ayant fait l'objet d'un « surgel ». La masse salariale des opérateurs ayant tout de même augmenté (+ 3,2 %) ainsi que les autres dépenses de fonctionnement (+ 9 %), les opérateurs ont dû puiser dans leurs fonds de roulement. Selon les données transmises par le ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, les prélèvements sur les fonds de roulement des agences sanitaires seraient encore plus importants en 2014. Face à des fonds de roulement proches des niveaux prudentiels, les opérateurs sanitaires devront donc intensifier leurs efforts de rationalisation des dépenses sur la période 2015-2017.
Tableau n° 7 : Niveaux des fonds de roulement des opérateurs du programme 204
- 70,1 %
Observation n° 7 : les baisses de subventions pour charges de service public proposées pour 2015 apparaissent à la fois conformes aux orientations fixées pour le triennal 2015-2017 et suffisamment prudentes, au regard du niveau des fonds de roulement des opérateurs. Ces derniers devront renforcer leurs efforts pour diminuer effectivement leurs dépenses de fonctionnement.
En 2015, la diminution des subventions pour charges de service public s'accompagne d'une baisse des plafonds d'autorisation d'emplois de l'ordre de 2 % tous opérateurs confondus. De 2 579 équivalents temps pleins travaillés (ETPT) autorisés en loi de finances initiale pour 2014, le plafond d'emplois rémunérés par les opérateurs du programme 204 est ramené à 2 2527 ETPT en 2015, ce qui correspond à la suppression de 52 emplois. Cet effort est équivalent à celui demandé dans le cadre de la loi de finances initiale pour 2014 mais il est désormais réparti entre huit opérateurs contre dix en 2014.
La réduction du plafond d'autorisation d'emplois des opérateurs de la mission « Santé » devrait être prolongée dans le cadre de la programmation pluriannuelle des finances publiques 2015-2017 afin de respecter l'objectif de réduction des effectifs des opérateurs de 2 % par an en moyenne.
Tableau n° 8 : Évolution des effectifs des opérateurs du programme 204
en ETPT pour le triennal 2015-2017(1)
(1) Par rapport aux plafonds inscrits en LFI pour 2014.
En tout état de cause, le détail des plafonds d'autorisations d'emplois pour 2015 indique que l'EHESP et l'Institut de veille sanitaire (InVS) seront les opérateurs sanitaires les plus touchés par la baisse des effectifs, avec une diminution respective de douze et de dix ETPT.
S'agissant des emplois hors plafond, le projet annuel de performances de la présente mission indique qu'ils correspondent pour la plupart à des emplois contractés dans le cadre de projets de recherche et, pour une part résiduelle, à des contrats aidés10(*).
Tableau n° 9 : Emplois des opérateurs rémunérés par le programme 204
Annoncée il y a plus d'un an dans le cadre du lancement de la stratégie nationale de santé, la réforme du réseau d'agences sanitaires - dont la plupart sont rattachées à la présente mission - ne s'est pas encore concrétisée. Le constat selon lequel le système actuel d'agences sanitaires, construit par sédimentation, en réponse aux crises sanitaires successives, est complexe et peu lisible est pourtant largement partagé.
Des avancées sont néanmoins attendues dans le courant de l'année 2015. Le projet de loi relatif à la santé, présenté le 15 octobre 2014 en Conseil des ministres, comporte en effet un article sollicitant l'habilitation du Parlement à procéder par voie d'ordonnance afin de réformer le système d'agences sanitaires11(*). La demande d'habilitation porte notamment sur :
- le renforcement de la coordination des opérateurs sanitaires afin de « réaffirmer la tutelle de l'État sur ses opérateurs »12(*) ;
- la facilitation de la mutualisation de fonctions transversales d'appui ou de soutien entre agences sanitaires « dans le cadre de la politique d'optimisation budgétaire de l'État »13(*) ;
- la création d'un nouvel établissement public dénommé Institut national de prévention, de veille et d'intervention publique, issu de la fusion de l'INPES, de l'InVS et de l'EPRUS. Le dossier de presse du projet de loi relatif à la santé indique que « ce nouvel institut, actuellement en phase de préfiguration, doit permettre une plus grande efficacité dans la mise en oeuvre des politiques de prévention et d'éducation à la santé et une bonne articulation entre la veille sanitaire et l'intervention opérationnelle en santé publique. Cet institut permettra également une plus grande mutualisation des compétences et de l'expertise dans ces domaines ». Cette réforme s'inspire des propositions de Jean-Yves Grall, ancien directeur général de la santé, qui, dans un rapport relatif à la réorganisation des vigilances sanitaires14(*), préconisait une refonte de l'expertise sanitaire à l'échelon national autour de l'ANSM, qui serait l'agence « pivot », et de l'InVS, qui ferait office de « vigie ».
Le projet annuel de performances de la mission « Santé » pour 2015 ne mentionne que de façon laconique l'impact attendu du projet de loi relatif à la santé, et en particulier de la création du nouvel Institut national de prévention, de veille et d'intervention sanitaire sur les opérateurs de la mission. Aussi, est-il seulement indiqué que « l'EPRUS, l'INPES et l'InVS seront associés au projet de recomposition du système d'agences sanitaires et sociales, engagée à l'occasion de la loi de santé, dans le but d'optimiser son coût de fonctionnement »15(*).
Extrait de l'évaluation préalable de l'article 42
du projet de loi relatif à la santé
III. 1. IMPACTS ÉCONOMIQUES, SOCIAUX ET ENVIRONNEMENTAUX
Ce projet de meilleure coordination du système d'agences sanitaires et celui de la réorganisation de l'ensemble de ce système se feront, en cible, dans le respect des plans d'économie du Gouvernement, tant en matière d'effectifs que de moyens globaux de l'ensemble des structures publiques concernées.
Les aspects sociaux liés à la création du nouvel institut, et concernant les personnels de ces différents établissements (changement de fonctions ou de lieu de travail, départs,...) seront évalués et gérés de façon très suivie.
Les dispositions nouvelles relatives à l'ANSM et à l'EFS, permettront de redéployer des ressources humaines de ces opérateurs vers d'autres missions et, en particulier, d'optimiser les activités des Établissements de transfusion sanguine au plus près des besoins territoriaux.
L'évaluation préalable annexée au projet de loi relatif à la santé - dont l'analyse des impacts économiques et sociaux est retranscrite dans l'encadré ci-dessus - ne fournit que peu d'informations supplémentaires. Celle-ci laisse penser que les objectifs de baisse des subventions pour charges de service public et des effectifs des opérateurs pour la période 2015-2017 ne seront pas remis en cause par la réforme. Aucune quantification des économies à attendre du projet de fusion de l'EPRUS, de l'INPES et de l'InVS ou des autres éléments de la réforme n'est fournie.
Observation n° 8 : louable dans son principe, la réforme structurelle du système d'agences sanitaires n'est engagée que tardivement par le Gouvernement et demeure très peu documentée, faisant ainsi peser des doutes sur sa capacité à infléchir les dépenses de fonctionnement des opérateurs et à renforcer leur efficience dans les trois années à venir.
L'Assemblée nationale n'a pas encore examiné les crédits de cette mission.
* 1 Cf. article 28 du projet de loi de finances pour 2015.
* 2 Inscrit au sein de l'action n° 18 « Projets régionaux de santé » du programme 204.
* 3 Inscrite au sein de l'action n° 19 « Modernisation de l'offre de soins » du programme 204.
* 4 Inscrite au sein de l'action 19 « Modernisation de l'offre de soins » du programme 204.
* 5 Cf. article 217 septdecies du code général des impôts prévoyant une déduction à hauteur de 60 % du résultat imposable pour l'exercice ouvert en 2012 et à 40 % pour l'exercice ouvert en 2013.
* 6 Pour calculer la dépense fiscale, il est appliqué à l'assiette hors taxe des médicaments remboursables le différentiel de TVA entre la norme fiscale de référence (soit 10 % au 1er janvier 2014) et le taux « super-réduit » de 2,1 %.
* 7 Rapport du comité d'évaluation des dépenses fiscales et des niches sociales, 2011.
* 8 L'article 22 du projet de LPFP pour les années 2014 à 2019 prévoit la mise en place d'une revue de dépenses, intégrant les dépenses budgétaires et les dépenses fiscales ; ce dispositif pourrait constituer un cadre propice de réexamen à ces dépenses fiscales.
* 9 Soit deux opérateurs de moins qu'en 2014 en raison du financement intégral du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG) et de l'agence technique de l'information et de l'hospitalisation (ATIH) par l'assurance maladie à compter de 2015.
* 10 Seuls quatre contrats aidés sont prévus en 2015 par l'ANSM après la suppression de six contrats aidés par l'EHESP d'ici la fin de l'année 2014.
* 11 Cf. article 42 du projet de loi de santé.
* 12 Évaluation préalable annexée au projet de loi relatif à la santé.
* 14 Jean-Yves Grall, Rapport de mission de la direction générale de la santé « Réorganisation des vigilances sanitaires », juillet 2013.
* 15 PAP de la mission « Santé » pour 2015.

References: l'article 49
 l'article 58

L'article 13
 L'article 18
 l'article 23
 l'article 42
 L'article 22