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Regulamentação dos Planos de Saúde – Art. 12 da Lei 9.656/98 - Bertolucci & Ramos Gonçalves
Regulamentação dos Planos de Saúde – Art. 12 da Lei 9.656/98
fevereiro 27 2015 0Comentário
Postado por BRG Advogados Em Legal Opinion
Por Elessandra Marques Bertolucci
O presente trabalho pretende analisar as disposições contidas no art. 12 da Lei 9.656/98 que regula os Planos e Seguros de Saúde privados de Assistência à Saúde no Brasil, notadamente no que tange à faculdade de oferta, pelas Operadoras, dos tipos de contratação, das segmentações previstas na Lei e em especial a amplitude de coberturas definidas para cada segmentação de plano de saúde e suas exigências mínimas.
Tem esse trabalho também a finalidade de demonstrar a importância da atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como órgão regulador e fiscalizador na atuação das Operadoras, dentro dos limites de sua competência prevista na Lei 9.961/00 .
Consoante previsão legal, a ANS “tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.”
Assim, tem a ANS o papel principal, como um dos atores da Saúde Suplementar, a proteção do interesse público, visando harmonizar a relação entre os demais atores da Saúde Privada (Operadoras, Prestadores de Serviços e Consumidores).
A análise aponta para o fato de, apesar da atuação da Agência Nacional na regulação das Operadoras e dos Planos e Seguros Privados, o Poder Judiciário, por vezes, tem
Art. 1o É criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro – RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.
Lei 9961/00, Art. 3º
concedido decisões liminares e sentenças ultrapassando os limites impostos na legislação especial, sempre com o foco em assegurar direitos aos consumidores, muitas vezes não previstos nos respectivos contratos, e afetando sobremaneira a gestão econômica-financeira das Operadoras.
A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde no Brasil foi publicada no dia 03/06/1998, com vigência a partir de 03/09/1998.
Naquela ocasião a organização e controle ficou sob a responsabilidade da SUSEP – Superintendência de Seguros Privados, ante a inexistência de uma agência reguladora. No início, todos os produtos oferecidos pelas Operadoras de Planos e Seguros de Saúde foram submetidos aos registros provisórios na SUSEP.
Ainda em 1998, a mencionada Lei 9.656/98 criou o Conselho Nacional de Saúde Suplementar, que após foi alterado pelo Decreto n.º 4.044, de 06/12/2001.
Trata-se o CONSU – Conselho Nacional de Saúde Suplementar de um órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde.
Em 28 de janeiro de 2000 entrou em vigência a Lei 9.961/2000 que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e em fevereiro de 2001 também foi publicada a Lei 10.185/2001 que veio dispor sobre a especialização das sociedades seguradoras em planos privados de assistência à saúde, obrigando as seguradoras especializadas em saúde constituírem pessoas jurídicas distintas dos demais segmentos de seguros.
A mencionada Lei 9.656/98 foi alterada por meio de 44 Medidas Provisórias, sendo a última publicada em 24/08/2001. Além das medidas provisórias que alteraram o texto original da lei, também vieram inúmeras resoluções do CONSU – Conselho de Saúde Suplementar e das Diretorias da Agência Nacional de Saúde Suplementar que regulamentaram as disposições da Lei 9.656/98 e a atuação das Operadoras na prestação de assistência à saúde privada.
Após o transcurso de aproximadamente 15 anos de vigência da Lei que regulou a Saúde Suplementar no Brasil, muitas dúvidas e problemáticas ainda existem na relação entre Operadoras e Consumidores de Planos ou Seguros de Saúde e também na relação Operadora x Rede de Prestadores de Serviços, incluindo-se aí os médicos.
É importante lembrar que antes da mencionada Lei de regência dos Planos de Saúde, o mercado de Saúde Suplementar era regulado tão somente pelos contratos firmados. Com o advento do Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.078/90, a relação entre Operadoras de Planos e Seguros Saúde e Consumidores passou a ter maior controle, e daí, também as discussões judiciais.
Nesse sentido, é importante discutir o assunto das coberturas contratuais visando subsidiar com fundamentação própria as decisões judiciais com o fim de impedir que decisões infundadas e impensadas afetam o equilíbrio econômico-financeiro das Operadoras, colocando em risco a própria carteira de beneficiários.
3. O Art. 12, lei 9.656/98
Não é possível discutir o art. 12 da Lei 9.656/98 sem vinculá-lo ao art. 10 da mesma Lei, posto que este último institui o Plano-Referência de Assistência à Saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar e estabelece a amplitude de coberturas em conformidade com a Classificação de Doenças da Organização Mundial de Saúde, com atendimento exclusivamente no Brasil, trazendo em seu bojo também as exclusões de coberturas, sendo:
“I – tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
X – casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.”
Lei 9.656/98, Art. 10, incisos I a X
Um dos aspectos mais relevantes, portanto, para tratarmos da amplitude de coberturas previstas nos contratos de planos de saúde é, sem dúvida, a disposição do § 4º do supracitado art. 10, estabelecendo que a amplitude de coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade será definida por normas editadas pela ANS,
Referidas normas se constituem nos Róis de Procedimentos e Eventos em Saúde e as Diretrizes Técnicas emanadas da ANS, com base em procedimentos cientificamente aprovados pelos órgãos de classe.
Temos, portanto, que o rol de exclusão de coberturas previsto no Art. 10 é taxativo e o Rol de Procedimentos cobertos é alterado a cada dois anos por meio de publicação de Resolução Normativa da ANS.
Inobstante as coberturas obrigatórias constarem expressamente de norma emanada da Agência Reguladora e vinculadas às doenças constantes da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, bem como são regulamentadas pelos órgãos de competência, como o caso do CONSU, não é raro nos depararmos com novas técnicas e procedimentos especializados não previstos ganhando espaço e suporte nas decisões dos tribunais.
Apesar da jurisprudência majoritária demonstrar que o poder judiciário tende a ser protetivo ao consumidor, voltado à corrente mais humanista e portanto, consumerista, é de suma importância discutirmos os custos assistenciais, a previsão legal e contratual e a obrigação de cada ente público ou privado nessa responsabilidade.
O art. 12, portanto, faculta a oferta, a contratação e a vigência dos produtos na forma prevista na lei 9.656/98, nas segmentações previstas, desde que respeitadas as coberturas mínimas estatuídas no art. 10 para o plano referência.
Dentre as contratações possíveis temos: (i) plano individual/familiar, destinado à pessoa física contratante para inclusão do contratante e de seu grupo familiar; (ii) Plano Coletivo Empresarial, destinado à pessoa jurídica contratante para inclusão dos titulares com comprovação de vínculo empregatício celetista ou estatutário (art. 5º RN-195), e
Lei 9.656/98, Art. 10, § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.
Resolução Normativa 211/ANS.
(iii) plano coletivo por adesão, destinado à contratação pelas pessoas jurídicas constantes nos incisos I a VII do art. 9º da Res. Normativa 195/2009.
No que tange à segmentação assistencial, temos a combinação das seguintes coberturas, devendo assegurar as coberturas mínimas previstas em cada uma delas:
Essa segmentação assistencial pode ser conjugada, por exemplo: Plano Ambulatorial ou Plano Ambulatorial e Hospitalar ou ainda Plano Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia e assim com as outras segmentações.
Art. 12, I – quando incluir atendimento ambulatorial:
Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas,reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
Desde que superada a oferta do plano referência ao consumidor, em havendo recusa, a Operadora poderá ofertar-lhe outros produtos que disponham das segmentações acima ou combinações das mesmas, assegurando as coberturas mínimas exigidas.
O número de consultas médicas sempre será em número ilimitado. Assim também prevê a Resolução CFM 1958, de 15 de dezembro de 2010 que definiu o ato da consulta médica e tratou da sua remuneração e retorno, in verbis:
“Art. 1º Definir que a consulta médica compreende a anamnese, o exame físico e a elaboração de hipóteses ou conclusões diagnósticas, solicitação de exames complementares, quando necessários, e prescrição terapêutica como ato médico completo e que pode ser concluído ou não em um único momento.
Resolução Normativa 195/ANS§ 1º Quando houver necessidade de exames complementares que não possam ser apreciados nesta mesma consulta, o ato terá continuidade para sua finalização, com tempo determinado a critério do médico, não gerando cobrança de honorário.
§ 2º Mesmo dentro da hipótese prevista no parágrafo 1º, existe a possibilidade do atendimento de distinta doença no mesmo paciente, o que caracteriza novo ato profissional passível de cobrança de novos honorários médicos.”
O controle das consultas médicas, no entanto, deverá ser feito pelas Operadoras e Seguradoras, respeitadas as definições do Conselho Federal de Medicina, no tocante aos retornos e atos praticados pelos médicos e demais profissionais da saúde.
Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,solicitados pelo médico assistente;
Da mesma forma que a consulta, os serviços de apoio e diagnóticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo odontólogo assistente, serão sempre assegurados em número ilimitado, observando-se as diretrizes técnicas da Agência Nacional e os limites estabelecidos no Rol de Procedimentos em conformidade com a Classificação Internacional de Doenças indicada pelo assistente.
alíneas “a, b, c, d, e, f”
A cobertura de internações hospitalares também possui expressa vedação de limitação de valor máximo ou quantidade em qualquer clínica reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.
É admitida a exclusão dos procedimentos de obstetrícia no caso da segmentação não contemplar obstetrícia.
A Resolução Consu n.º 11, revogada pela RN-211, deixava dúvida quanto a interpretação do limite de internação psiquiátrica, em hospital geral ou especializado e em caso de dependência química e desintoxicação. No entanto, a norma não limitava o número de diárias de internação, porém, determinava o mínimo de dias cujo custo assistencial era de obrigação integral da Operadora, permitindo a cobrança de co-participação ou franquia somente após o limite estabelecido e desde que a co-particiapação ou franquia fossem previamente contratadas no início da contratação.
Não há, portanto, que se falar em limitação de dias de internação, apenas a observação da co-participação, que com a revogação da Res. Consu 11 e a inserção da cobertura na RN-211, mantida nas resoluções RN 262 e RN 281, ficou mais claro o entendimento da ilimitada cobertura.
Assim também já pacificou a jurisprudência e ensejou na Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça, que assim foi publicada:
A Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do consumidor/paciente.“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário, o bem assegurado neste posicionamento jurisprudencial é a saúde humana de forma que não há como limitar o tempo de permanência para recuperação de uma pessoa enferma”Em 13 de fevereiro de 2012 o Tribunal de Justiça de São Paulo, ao publicar 8 novas súmulas sobre a Saúde Suplementar, ratificou por meio da Súmula 92 o entendimento já assentado na jurisprudência pelo STJ acima transcrito.
Não há limitação também nas internações em Centro de Terapia Intensiva, nem de honorários médicos e serviços gerais de enfermagem e alimentação.
Em todas as internações cobertas e fora dos períodos de carência, serão sempre cobertos os exames complementares, medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, quimioterapia e radioterapia, toda e qualquer taxa, materiais e remoção do paciente para outra instituição hospitalar e dentro da área de abrangência geográfica do plano contratado, se necessário for.
Ainda possui cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos e com idade igual ou superior a sessenta anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente (artigo
A Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do consumidor/paciente.
12, II, “f”, da Lei 9656/1998 c/c artigo 16 da Lei 10741/2003 – Estatuto do Idoso e artigo 15, I e II, da RN 167/2008);
Quanto ao idoso, o Capítulo IV do Estatuto do Idoso dispõe sobre o direito à Saúde e entre outras coisas estabelece no seu artigo 15, § 3º, que é vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.
Alíneas: a, b:
Nas alíneas “a” e “b” do inciso III do art. 12 residem algumas dúvidas e interpretações controversas, portanto, merece uma análise mais pormenorizada:
É assegurada a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto:
A cobertura aqui prevista contempla toda e qualquer assistência médica contratada no plano de saúde em conformidade com a sua segmentação, seja ambulatorial ou hospitalar, ao filho do consumidor (pai ou mãe), ou de seu dependente (filhos de filhos por exemplo), durante os primeiros 30 dias após o parto, independentemente da inscrição ou não no plano de saúde do consumidor.
A resolução CONSU n.º 2/98, publicada em 04/11/1998, revogada pela RN-162, de 18/10/2007, trazia em seu bojo a seguinte transcrição:
“Art. 8°Às crianças nascidas de parto coberto pela operadora, não caberá qualquer alegação de doença ou lesão preexistente, sendo-lhes garantida a assistência durante os 30 (trinta) primeiros dias de vida dentro da cobertura do plano do titular, assim como estará garantida a sua inscrição na operadora sem a necessidade de cumprimento de qualquer período de carência ou de cobertura parcial temporária ou agravo.”
Resolução CONSU n.º 2, 1998Observa-se, portanto, que um dos requisitos estampados na Res. Consu n.º 2 era que as crianças tivessem nascido de parto coberto pela Operadora, ou seja, que o plano do consumidor tivesse segmentação obstétrica e sem carência na data do parto. Todavia, esse não é, como nunca foi o entendimento do Poder Judiciário, notadamente porque a mencionada resolução dispôs de forma mais restritiva que a própria lei.
Não obstante essa observação, a própria ANS já externou no passado entendimento nesse sentido, como já respondeu em “perguntas e respostas” em seu site, que o parto deveria ser coberto pelo plano de saúde para isenção do período de carências ao recém-nascido.
Ante as diversas dúvidas e inúmeros questionamentos suscitados acerca desse complexo assunto, a Agência Nacional, em julho de 2010, por meio da Nota Técnica 377/2010/GGEOP/DIPRO/ANS, subscrita pela especialista em regulação de saúde suplementar, Sra. Fernanda Lemos Lima fez considerações fundamentadas com o fim de sistematizar o entendimento da Diretoria de Produtos a respeito das alíneas “a” e “b” do Art. 12, III, e fez submeter à apreciação da Diretoria Colegiada da ANS o parecer que concluiu o seguinte entendimento:
“…No caso em tela, as regras de hermenêutica jurídica devem ser observadas. É inadmissível, em nosso ordenamento jurídico, que a interpretação extensiva de uma norma resulte em restrição de direitos. A Alina “a” do inciso V do Art. 12 da Lei 9.656/98 prevê prazo máximo de carência de 300 dias para partos a termo. Sendo assim, os demais procedimentos e garantias que integram a cobertura obstétrica, tais como, os descritos nas alíneas “a” e “b” do inciso III, do mesmo texto legal, não estão incluídos nessa previsão e, portanto, se enquadram na alínea b, do inciso V do referido diploma legal, que estabeleceu que a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, também está assegurada sem a obrigação do cumprimento dos períodos de carência, tendo, como único requisito, que a inscrição seja feita no prazo máximo de 30 dias a contar do nascimento ou da adoção”.
Aqui vale também considerar que o filho deverá ser incluído como dependente do consumidor para ter isenção de carências, pois é comum o consumidor buscar contratar um plano diferente e com coberturas mais amplas apenas para o recém-nascido. Neste caso, o recém-nascido será o titular do plano, portanto, um novo plano poderá ter carência.Outro assunto relevante à cobertura obstétrica nos planos de saúde tem surgido com a recusa dos médicos obstetras de acompanhar o parto durante todo o trabalho de parto sem o pagamento do chamado “acompanhamento presencial”.O Rol de Procedimentos instituído pela Resolução Normativa 211/2010, alterada pelas resoluções RNs 262 e 281, no capítulo “Do Plano Hospitalar com Obstetrícia”, prevê no seu artigo 19, abaixo transcrito:
“Art. 19 O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida no artigo 18 desta Resolução, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, observadas as seguintes exigências:
§ 2º Para fins de cobertura do parto normal listado nos Anexos, este procedimento poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme legislação vigente, de acordo com o artigo 4º desta Resolução. (Acrescentado pela RN nº 262, de 01/08/2011)”
Ocorre, porém, que os médicos da especialidade de obstetrícia tem na sua grande maioria deixado de lado a obstetrícia e mantido somente os procedimentos da Ginecologia. Os que permanecem atuando na obstetrícia tem partido para um sistema de cobrança do chamado “acompanhamento presencial ao parto”, denominação dada pelos próprios Conselhos de Medicina.
Após acirradas discussões sobre o tema e com a dificuldade de manter os médicos no atendimento da obstetrícia pelos planos de saúde o SOGESP – Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia do Estado de São Paulo emitiu parecer considerando legítima a cobrança por parte do médico, de honorários relacionados ao acompanhamento presencial, sob a alegação de que tal procedimento não encontra-se coberto pelo Rol de Procedimentos.
Num breve passado uma diretoria da ANS se manifestou nos autos do processo judicial movido pela Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia de Minas Gerais contra a Unimed de Belo Horizonte para esclarecer que a cobrança era permitida; e na sequência, a Procuradoria Geral da União, em parecer requerido pela Diretoria Colegiada da ANS se manifestou no sentido contrário, sendo oposta, inclusive ao parecer da SOGIMG para afirmar que os beneficiários de planos de saúde não poderiam pagar a complementação dos honorários relativos ao acompanhamento presencial quando o parto estivesse coberto pela Operadora de Planos de Saúde.
Não tardou muito, e retomada a discussão, o Conselho Federal de Medicina, no ano de 2012 exarou o parecer 39 para afirmar que é legitima a cobrança dos honorários do médicos pelo acompanhamento presencial e, elencou os requisitos necessários para que essa cobrança não configurasse falta ética ou quebra de confiança do paciente. Dentre as obrigações contidas no Parecer CFM 39/12 está a do médico informar a paciente na sua primeira consulta de pré-natal se ele está disposto a fazer o parto com ou sem cobrança do acompanhamento e para isso, deverá esclarecer todos os aspectos médicos à paciente para que esta possa optar pela continuidade do pré-natal e pagamento ou não do acompanhamento presencial na hora do parto, desde que assine o TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido na primeira consulta.
A Agência Nacional de Saúde foi chamada a falar do assunto e em reunião da Câmara Técnica resolveu constituir um grupo de trabalho composto por todos os atores da saúde suplementar para deliberação e decisão da matéria, o que culminou no entendimento de que é legítima a cobrança do acompanhamento ao parto pelo médico obstetra, desde que nos termos do parecer CFM 39/12 e desde que a Operadora mantenha em sua rede de prestadores médicos obstetras que não cobrem pelo procedimento, devendo ter disponibilidade para atendimento das pacientes gestantes de seus planos de saúde. Outra obrigação importante é que a Operadora mantenha plantão obstétrico especializado em sua rede para suprir a necessidade da demanda. Já o médico que instituir a cobrança,
além de ter de observar todos os requisitos do parecer do CFM, também não poderá cobrar em duplicidade os honorários da Operadora de Planos. Assim, ficou firmado o entendimento até o momento.
Há no sistema Unimed notícias de instauração de Inquérito Civil pelo Ministério Público do Estado de São Paulo para decidir sobre a cobrança; há também acordos firmados com Procons, todos com o acatamento do parecer CFM/39.
No tocante à cobertura no plano com segmentação odontológica, não há diferença com relação a assistência médica, sendo garantido aos consumidores toda cobertura de consultas e exames auxiliares solicitados pelo odontólogo assistente, procedimentos preventivos, cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.
O Rol de Procedimentos e Diretrizes Técnicas emanadas da Agência Nacional também contemplam as coberturas odontológicas que devem ser observadas pelas Operadoras no momento da autorização.
Está incluída, inclusive, a cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização de procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar. (RN 262, de 01/08/2011)
O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiários, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, observadas as regras de pagamentos dos honorários, conforme previstos no Rol de Procedimentos, sendo excluído da cobertura obrigatória, os honorários do cirurgião.
Esse inciso relacionado às carências também gerou e ainda gera muitas dúvidas, especialmente em razão da Res. Consu n.º 13, de 04/11/1998, ainda vigente.
No tocante ao prazo máximo de trezentos dias para partos a termo, necessário se faz a análise do conceito de parto a termo.
“parto a termo é o parto ocorrido no período compreendido entre a 37ª e a 42ª semana de gestação”.
Qualquer parto ocorrido em período anterior ou posterior não será parto a termo, e, portanto, estará sujeito à carência prevista de até 300 dias, conforme determinar o contrato.
Antes, porém, é importante conceituar, na forma da Lei 9.656/98 a emergência e urgência:
“Emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
Urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”
A Resolução Consu 13 prevê que as complicações no processo gestacional configuram urgência, devendo ter o atendimento na forma prevista na norma regulamentadora. Quando em período de carência, o atendimento será para preservação da vida, órgãos e funções, não estando cobertos os procedimentos próprios e exclusivos da internação hospitalar. Embora a previsão esteja expressa em norma válida e em vigência, essa regulamentação dada pela Consu 13 não tem encontrado sucesso na via judicial, sendo certo que o Poder Judiciário, na maior parte das vezes, tem decidido pela cobertura do parto de acordo com a declaração do médico assistente em afronta à regulamentação da matéria.
www.portalmédico.com.br o que é parto a termo.Lei 9.656/98, Art. 35-CNão é possível admitir que a Resolução CONSU n.º 13 não seja aplicada em todos os seus termos, pois é norma válida e guarda perfeita consonância com o que dispõe o parágrafo único do Art. 35-C da Lei 9.656/98, que estatuiu:“A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos da adaptação previstos no art. 35.”
O afastamento da aplicação da Resolução CONSU 13 nos casos de atendimentos de urgência e emergência nos planos de segmentação não Referência afeta os cálculos das respectivas Notas Técnicas dos produtos, posto que atendimentos não previstos não foram levados em consideração nos cálculos, podendo ensejar num desequilíbrio econômico-financeiro da carteira de beneficiários, já que estamos diante de um contrato de mútuo.
No que concerne ao prazo máximo de cento e oitenta dias para demais casos não elencados no inciso V do art. 12, não recai dúvida, devendo os produtos e contratos dispor claramente os prazos para quais procedimentos, ou pelo menos grupo de procedimentos. Na maioria dos contratos analisados encontramos o prazo de trinta dias para consultas e exames simples, sessenta dias para radiologia, noventa dias para imagenologia e procedimentos de baixa complexidade e cento e oitenta dias para internações clínicas, internações cirúrgicas, internações psiquiátricas e demais exames de alta complexidade.
Faz-se mister destacar que essas carências podem variar de Operadora para Operadora e de produto para produto, devendo, contudo, respeitar o limite de até cento e oitenta dias.
Outra grande problemática do inciso V do Art. 12 é a cobertura nos casos de urgência e emergência com prazo máximo de carência de 24 horas.
Antes, porém, é necessário destacar que a Resolução Consu n.º 13 é válida, elaborada na forma da legislação e permanece vigente para a regulamentação desse artigo.
Lei 9.656/98, Art, 35, parágrafo únicoA Resolução Consu 13 de 1998 dispõe sobre a cobertura do atendimentos nos casos de urgência e emergência e em seu Art. 1º define claramente que os atendimentos respeitarão a segmentação de cobertura contratada.Art. 1° A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art.35D, da Lei nº 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito.
Destarte, é inquestionável que a cobertura dos procedimentos de emergência e urgência deve reger-se de acordo com a segmentação de cobertura do contrato.
Ao mesmo tempo, é imperioso atentar-se ao disposto nos artigos. 4º e 5º da Resolução Consu n.º 13/98, que prevê:
Resolução Consu n.º 13, Art. 1ºArt. 4° Os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional.Parágrafo único. Em caso de necessidade de assistência médica hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obstétrica ou com cobertura obstétrica – porém ainda cumprindo período de carência – a operadora estará obrigada a cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas no art.2° para o plano ambulatorial.
Art. 5° O plano ou seguro referência2deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial
Não obstante todos os regramentos dispostos tanto na Lei 9.656/98 e na Resolução Consu n.º 13, vale destacar que o entendimento atual para aplicação da carência deve ser norteado também pela Súmula 103 do TJ/SP, publicada em fevereiro de 2013 que assentou o seguinte entendimento, revogando de forma tácita a Resolução Consu 13.
Súmula 103:.“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.65698”.
VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
VII – inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
As Súmulas atuais do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – TJ/SP – Seção de Direito Privado e Câmara Especial, publicadas em fevereiro de 2012 e fevereiro de 2013 que afetam à Saúde Privada.
Como é de notório conhecimento, súmulas nada mais são do que o resumo de decisões reiteradas do Tribunal sobre determinado tema e tem duas finalidades: (i) tornar pública a jurisprudência da corte e (ii) promover a uniformidade das decisões.
As decisões sumuladas passam a nortear seus julgamentos e constituiu a jurisprudência cível predominante na maior corte de Justiça do país.
Súmula não vinculante não tem efeito obrigatório, mas apenas persuasivo.
Nessa ótica, pode-se afirmar que as súmulas editadas pelo TJ-SP servem como orientação para os juízes em primeira instância, e representam o pensamento reiterado das Câmaras julgadoras daquele Tribunal.
O Órgão Especial do Tribunal de Justiça de São Paulo já aprovou no período de 06/12/2010 a 13/02/2012 (14 meses apenas) 97 súmulas e em fevereiro de 2013 mais 6 súmulas. Trata-se de um registro da interpretação pacífica ou majoritária adotada pelo tribunal a respeito de determinada matéria jurídica, então vejam o teor das súmulas e sua relação com os artigos 10 e 12 da Lei 9.656/98:
Súmula 90 : “havendo expressa indicação médica para utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.
Essa súmula 90, por exemplo, contraria o que diz i inciso VI do artigo 10 da Lei 9.656/98, que exclui expressamente o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, além de contrariar o disposto no artigo 13 e seu parágrafo único do Rol de Procedimentos da RN-211, que estabelece:
“Art. 13 Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária- ANVISA e nas alíneas “c”, “d” e “e” do inciso II do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 1998.
Parágrafo único. Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes”.
Súmula 91: “Ainda que a avença tenha sido firmada antes da sua vigência, é descabido, nos termos do disposto no art. 15 § 3º do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária”.
Essa súmula veio firmar entendimento de diversas decisões com votos reiterados da Ministra Nancy Andrighi, ofendendo, inclusive, a decisão liminar da ADIN 1931.
Súmula 92: veio ratificar o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que em sua súmula 302 também dispõe: “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário, o bem assegura neste posicionamento jurisprudencial é a saúde humana de forma que não há como limitar o tempo de permanência para recuperação de uma pessoa enferma”.
Súmula 93: dispõe sobre o procedimento de implantação de “stent”, dando a interpretação de que: “A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de cobertura da implantação do “stent”, ainda que o contrato do beneficiário seja anterior à Lei 9.656/98”.
Súmula 94: “A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purgar a mora.”
Súmula 95: “havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
Súmula 96:
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References: artigo 16
 artigo 15
 artigo 15
 artigo 19
 artigo 18
 artigo 4
 artigo 10
 artigo 13
 artigo 12