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Timestamp: 2018-10-16 10:39:17+00:00

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﻿ SENTENCIA 6255 DE MARZO 26 DE 1992
SENTENCIA 6255 DE 26 DE MARZO DE 1992
CONTENIDO:RESPONSABILIDAD DEL SEGURO SOCIAL POR RETARDO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO
TEMAS ESPECÍFICOS:SERVICIOS PÚBLICOS, ISS, ATENCIÓN EN SALUD, DESATENCIÓN EN SALUD
REVISTA JURISPRUDENCIA Y DOCTRINA N°:245 DE MAYO DE 1992, PÁG.389
Sentencia 6255 de marzo 26 de 1992
Rad.: 6255
Dr. Julio Cesar Uribe Acosta
Actor: Ana Ochoa de Pedraza y otros
Santafé de Bogotá, D.C., marzo veintiséis de mil novecientos noventa y dos.
Agotada la tramitación procesal de ley, sin que se observe causal de nulidad que vicie la actuación, procede la Sala a desatar el recurso de apelación interpuesto por el apoderado de la parte actora contra la sentencia calendada el día veinticuatro (24) de mayo de mil novecientos noventa (1990) proferida por el Tribunal Administrativo de Santander, que denegó todas las súplicas de la demanda, por las razones que se precisan en el referido proveído.
Para la mejor comprensión jurídica de todas las circunstancias legales, generales y particulares del caso, se transcribe a continuación lo pertinente del fallo, en el cual se razona dentro del siguiente universo:
“Por conducto de mandatario judicial reconocido debidamente, acuden ante este Tribunal los ciudadanos Ana Ochoa de Pedraza, Homero Antonio, Ana Cecilia, Jaime Abad, Elizabeth, Ludy Esperanza, Emma Judith, Martha Azucena y Nancy Teresa Pedraza Ochoa, todos ellos mayores de edad, a impetrar un fallo que atienda las siguientes solicitudes:
“1. El Instituto de Seguro Social de Santander es administrativamente responsable de la totalidad de los daños y perjuicios causados a mis poderdantes como consecuencia de la muerte del señor Óscar Pedraza Ochoa, ocurrida en Bucaramanga el día 20 de Octubre de 1986”.
“2. El Instituto de Seguro Social de Santander debe pagar a la señora madre del occiso, Ana Ochoa de Pedraza, el daño emergente en la cuantía que se demuestre en el curso del proceso, o que resulte de la liquidación posterior a la sentencia genérica, o que resulte de la aplicación del Art. 107 del Código Penal”.
“3. El Instituto de Seguro Social de Santander debe pagar a la señora madre del occiso, Ana Ochoa de Pedraza, el lucro cesante en la cuantía que se demuestre en el curso del proceso, o que resulte de la aplicación del art. 107 del Código Penal”.
“4. El Instituto de Seguro Social de Santander debe pagar a la señora madre del occiso, Ana Ochoa de Pedraza, la indemnización por daño moral objetivado en la cuantía que se demuestre en el curso del proceso, o que resulte de la liquidación posterior a la sentencia genérica, o que resulte de la aplicación del art. 107 del Código Penal”.
“5. El Instituto de Seguro Social de Santander debe pagar a cada uno de mis poderdantes, por separado, la compensación por daño moral subjetivo, a razón de mil gramos de oro puro (sic) para cada uno o su equivalente en moneda nacional, de conformidad con el precio que certifique el Banco de la República para el día en que quede ejecutoriado el fallo (Código Penal, art. 106)”.
“6. El monto se actualizará, de conformidad con los criterios y pautas que ha trazado la jurisprudencia del Honorable Consejo de Estado y el Honorable Tribunal Administrativo de Santander”.
“7. El Instituto de Seguro Social de Santander, dará cumplimiento a la sentencia en los términos de los Arts. 176 y 177 del CCA”.
“Tienen su origen las pretensiones antes transcritas, en la muerte del profesor Óscar Pedraza Ochoa, ocurrida en la Clínica de Bucaramanga de esta ciudad el 10 de octubre de 1986, después de una intervención quirúrgica a que fue sometido por cuenta del Instituto del Seguro Social de Santander. Afirma la demanda que el fallecimiento se produjo por falta de coordinación y de cuidado del personal médico que atendió al paciente quien primero fue tratado en la ciudad de Málaga y remitido para ser operado de una apendicitis. Alega así mismo, que siendo esta una intervención de urgencia ha debido efectuarse en la ciudad de Málaga para no someter al paciente a un viaje de más de cuatro horas, sin ninguna atención durante el transcurso del mismo. Asevera, que una vez en Bucaramanga hubo cierta demora en ser atendido en la Sección de Urgencias de la Clínica Bucaramanga. Y, que examinado por el especialista Dr. Ricardo Mantilla P. fue sometido a observación ya que este desestimó (sic) por ilegible el diagnóstico del médico remitente. Agrega, que se incurrió en otra demora de varias horas para por último a la mañana del día siguiente ser sometido a la intervención quirúrgica, durante la cual hubo descuido por parte del anestesiólogo ya que habiendo sido exitosa la labor del cirujano, no se desplegó la suficiente diligencia ante la bronco aspiración presentada por el paciente, novedad que requería la asistencia de un neumólogo según lo recomendó el cirujano, sin que su advertencia fuese atendida. Concluye descalificando al anestesista por carecer de título en esa especialidad y por haber permitido que se presentase la broncoaspiración. En general aduce la falta de cuidados con el paciente, aún por parte del cirujano, cuando el enfermo requería cuidados extremos por haber presentado vómito antes de la cirugía. Después de efectuar una pormenorizada crítica a todo el proceso médico quirúrgico a que fue sometido el paciente, concluye, que su fallecimiento redundó en grandes perjuicios materiales y morales para los demandantes.
“Como fundamento jurídico de sus pretensiones, la demanda solamente invoca el artículo 16 de la Constitución Nacional, para deducir que en la actividad desplegada por los médicos adscritos a la entidad demandada —Instituto de Seguro Social de Santander—hubo falla, constituida por falta de integración en los dictámenes y conceptos de los galenos que atendieron el caso.
“Admitida la demanda y su corrección se notificó y corrió traslado al Director del ISS. Esta entidad acudió al proceso debidamente representada para oponerse a las pretensiones de los actores, negando casi en su totalidad la ocurrencia de los hechos planteados en el escrito respectivo como su sustento. Solicitó asimismo la práctica de varias pruebas tendientes a demostrar que no hubo anomalía alguna en la prestación del servicio ya que los médicos que atendieron al paciente Pedraza Ochoa si eran idóneos para tal efecto. Propuso además la excepción de falta de legitimación en la causa; porque la demanda ha debido dirigirse contra la Clínica Bucaramanga, establecimiento que prestó los servicios calificados por la demanda como ineficientes.
“Practicadas en lo posible las pruebas solicitadas por las partes, se les concedió término para alegar de conclusión.
“En esta oportunidad el señor apoderado del Instituto del Seguro Social de Santander, pidió se denieguen las solicitudes de la demanda; porque no hubo en realidad falla del servicio. Aduce como fundamento de tal solicitud la decisión absolutorio impartida por el Tribunal de Ética Médica de Santander que adelantó investigación contra los doctores que se ocuparon de atender al docente Óscar Pedraza Ochoa. En criterio del señor representante judicial del ente demandado, se desplegó el cuidado y la diligencia debidos para tratar médicamente al usuario.
“Por su parte, el señor apoderado de los demandantes estima que existe mérito probatorio suficiente para obtener fallo favorable a sus aspiraciones. Partiendo del hecho del fallecimiento causado por neumonía bilateral por broncoaspiración, deduce que tal accidente hacia la una de la tarde, después de la cirugía. Que lo indicado era la atención de un especialista en neumología; pero que tal precaución se desestimó y por faltar la asistencia del neumólogo se produjo el deceso, ya que la labor fue realizada por el nefrólogo. En su cuidadoso alegato de conclusión la intervención quirúrgica de Óscar Pedraza Ochoa, en las que, se evidencia que hubo descuido en el tratamiento.
“El señor Fiscal de la corporación, una vez analizado el material probatorio recogido en el proceso se pronunció así:
“Es lamentable la muerte del señor Óscar Pedraza Ochoa, sin embargo no se logró demostrar en manera alguna la Falla del Servicio por parte de la Entidad demandada, es más, está demostrado que el paciente fue atendido en debida forma y se trató por todos los medios de auxiliares hasta el momento mismo de su fallecimiento”.
“En razón a lo anterior, considera el Despacho que las peticiones de la den anda deben ser negadas”.
“Para resolver se considera.
“A fin de proferir decisión de mérito sobre las pretensiones de la demanda, el Tribunal acomete el estudio de las probanzas recaudadas así:
“1. El certificado de defunción expedido por la Notaría Tercera del Círculo de Bucaramanga señala que la muerte de Óscar Pedraza Ochoa ocurrida en la Clínica Bucaramanga el 10 de Octubre de 1986 fue causada por neumonía bilateral aguda, según certificación del Dr. Ricardo Mantilla P. FI. 6.
“2. Según constancia expedida por el Gerente del Instituto del Seguro Social de Santander, el señor Óscar Pedraza se afilió a esa entidad el 22 de mayo de 1978 y se desafilió el 10 de octubre de 1987, fecha en que falleció. Informa asimismo, que en el Municipio de San Andrés el paciente fue atendido por el Doctor Josué Higuera Páez, médico de planta de dicha entidad en esa región. Que quirúrgicamente fue intervenido por el Doctor Ricardo Mantilla P. —como cirujano del ISS. Que los restantes profesionales— anestesiólogo, ayudante de cirugía, instrumentadora, etc., que colaboraron, estaban vinculados a la Clínica Bucaramanga, FI. 120.
“3. El resumen de la historia Clínica de Óscar Pedraza Ochoa aparece en los folios 203 y siguientes. De ella puede extractarse, que habiendo presentado síntomas de apendicitis, por cólico intenso que no cedió ante analgésicos convencionales ni con la morfina, fue remitido por el médico del Municipio de San Andrés el 9 de octubre de 1986. Que examinado a las 5:30 de la tarde, se decidió dejarlo en observación esa noche, por no estar claros los síntomas que presentaba. Según la enfermería, pasó tranquilamente; esa noche, no hubo vómitos ni evacuación intestinal.
“El 10 de octubre en las primeras horas al ser examinado presentó abdomen tenso y doloroso. Se dispuso operarlo a las 9 a.m. Se inició la cirugía, presentándose vómito en el momento de la inducción anestésica. La intervención se practicó en una hora y quince minutos, transcurriendo normalmente. Se halló necrosis en el íleon terminal, por volvulus inducido por brida congénita. Se efectúo resección intestinal y apendicectomía profiláctica. A la una de la tarde según noticia del anestesiólogo, el paciente presentó dificultad respiratoria e hipotensión. Se insinuó la colaboración de un internista preferiblemente neumólogo, ante la sospecha de broncoaspiración. Intervino entonces un internista - Dr. Sus, quien compartió el diagnóstico y solicitó lavado bronquial. A las 5:30 el Dr. Lara intentó realizarlo; pero el paciente falleció al iniciarse el procedimiento.
“La historia clínica a juicio de la Sala revela lo siguiente:
“a). El paciente en principio presentó síntomas no muy esclarecedores de la enfermedad que padecía. Por ello seguramente fue remitido por el médico de San Andrés ya que no sabía con certeza la causa de los dolores que no lograron calmarse ni siquiera con morfina.
“Esta conclusión está plenamente respaldada por las constancias que anotó el Dr. Higuera en San Andrés, y que aparecen en los folios 218 a 221, las cuales presentan bastante dificultad para su lectura. Pero con apoyo en las incidencias registradas por la enfermera, bien puede inferirse que, hubo dolor persistente y vómito. Y su estado general fue regular aún después del lavado gástrico y de la supresión de alimentos por vía oral.
“En principio el Tribunal estima que no hubo deficiencia alguna en el tratamiento adelantado por el médico de San Andrés. Tampoco se evidencia en tal actividad falla estructural del servicio. Dentro de tal actividad falla estructural del servicio. Dentro de los límites que presenta el país, el paciente fue remitido al centro más cercano que ofrecía mayores garantías para el tratamiento, como es la ciudad capital.
“Cabría responder un interrogante sobre la posibilidad de haber sido operado en la provincia de García Rovira —Zona donde está ubicado el Municipio de San Andrés—, en sentido negativo. Pues sin existir certeza sobre la enfermedad no era indicado proceder a una intervención quirúrgica, cuando los medios científicos de los hospitales en esas regiones no presentan el mismo adelanto que los de las capitales. Y, no puede predicarse falta de preparación científica del Dr. Higuera, por no acertar desde un comienzo en diagnóstico; porque entratándose de anomalías del aparato digestivo, hasta la fecha, no existe un método absolutamente seguro que elimine las posibilidades de error. Así lo declaran tanto el médico legista Dr. Cortés —FI. 261— como el mismo cirujano Dr. Mantilla —FI. 205—.
“Pudo existir ciertamente un tratamiento inadecuado en cuanto respecta al medio de transporte que se utilizó, como que fue cubierto por la entidad de previsión social demandada. Podría también echarse de menos la presencia de una enfermera para atender cualquier emergencia durante el traslado a esta ciudad. Pero como se verá más adelante, estas, posibles anomalías no contribuyeron en nada al deceso, pues el paciente llegó a la clínica en estado normal y pudo soportar la cirugía al día siguiente.
“Hasta ahora entonces, no es posible admitir que es cierta la afirmación contenida en el 2. punto de los hechos de la demanda. Pues no encuentra la Sala que haya existido la absoluta falta de coordinación y de integración en el servicio prestado al profesor Pedraza Ochoa. Aun admitiendo que la falta de claridad en la caligrafía del médico Dr. Higuera constituye una irregularidad, lo cierto es que, las cuatro posibilidades planteadas —FI. x 218 V—, habían conducido de todas maneras a una intervención quirúrgica, operación que se cumplió.
“4. (sic) En cuanto a la atención que recibió el paciente Pedraza Ochoa por cuenta del ISS. en esta ciudad, la Sala encuentra que sí hubo demora en ser recibido en la Clínica Bucaramanga y en ser examinado por el especialista.
“En efecto sobre los hechos que consigna la demanda bajo numerales 8º a 10 y 9º, aparecen las siguientes pruebas:
“a). La Historia Clínica registra el ingreso de Pedraza Ochoa, el 9 de octubre de 1986 a las dos de la tarde. FI. 203.
“b). Según las declaraciones extraproceso rendidas por Homero Antonio Pedraza Ochoa FI. 33 y 33v, y por José del Carmen Otero Castro FI. 47, hubo cierta demora en ser recibido el paciente en la Clínica Bucaramanga, pues cuando llegó la ambulancia la puerta estaba cerrada. No es posible precisar la demora, pero debió ser considerable si se repara que el enfermo estaba bastante delicado, hasta el punto que fue necesario transportarlo en ambulancia.
“Estas declaraciones para la Sala ofrecen plena credibilidad, pues revelan en los deponentes el ánimo de narrar los hechos tal como creen que tuvieron ocurrencia, no obstante provenir de uno de los demandantes. Pero sometidas a la sana crítica, son valederas para demostrar que hubo un cierto retardo —no precisado— en ser atendido el enfermo en la Clínica Bucaramanga.
“c). La misma historia clínica —FI. 203— indica que el paciente solo fue examinado por el doctor Mantilla hasta las cinco y treinta de la tarde.
“Esta circunstancia está corroborada por el cirujano Dr. Ricardo Mantilla, quien declara que habiendo sido llamado en las horas de la tarde del 9 de octubre, hacia las cinco revisó al paciente. Fls. 60 y 303.
“En las condiciones descritas, queda claro para el Tribunal que sí hubo demora en ser atendido el paciente Pedraza Ochoa, pues habiendo sido trasladado (sic) de urgencia desde una población distante a más de cuatro horas, ha debido ser atendido de manera inmediata, como lo recomiendan elementales normas de seguridad y previsión.
“La demora reseñada en principio podría constituir una culpa anónima o estructural del ente demandado. Porque procesalmente se ignora la identidad del profesional que recibió en urgencias al paciente. Y tampoco está determinado en forma precisa el tiempo transcurrido entre la llegada del paciente y la llamada al médico cirujano, y entre esta y el arribo del especialista a la Clínica Bucaramanga ni a quién o quiénes puedan atribuirse estas deficiencias.
“Restaría, aclarar si el retraso registrado guarda relación de conexidad de causa a efecto con la muerte del profesor Pedraza Ochoa, aspecto que se analizará más adelante.
“5. Según se anotó, el acta de defunción y la historia clínica dan constancia de que la muerte de Óscar Pedraza Ochoa se debió a neumonía bilateral —por broncoaspiración—.
“Ahora bien: la neumonía está definida como inflamación del pulmón. Según el Tratado de Medicina Interna de Harrison 3a. Edición, “La neumonía por aspiración es la inflamación parenquimatosa aguda asociada a aspiración de material infectado de la parte alta de las vías respiratorias; es el proceso que acompañan la aspiración de agua, alimento o vómito”.
“Teniendo entonces conocida la causa de la muerte, que obedeció a la aspiración bronquial de líquidos gástricos, cree la Sala que la demora o falta anotada, no constituye en realidad causa de la muerte.
“Si se examina la historia clínica, así como las anotaciones consignadas en el hospital de San Andrés, bien puede saberse, que al paciente a más de succión y lavado gástrico se le había suspendido la alimentación por vía oral con más de veinticuatro horas de antelación al tratamiento quirúrgico, como medidas preventivas. De estas circunstancias puede también inferirse válidamente, que hubo broncoaspiración de líquido gástrico y no de sustancias alimenticias sólidas. Fls. 204 y 219v.
“Y, que este fenómeno bien habría podido presentarse aún si la intervención quirúrgica se hubiese practicado el mismo día 9 de octubre, pues como lo señala el Doctor Carlos Cortes C. Médico Legista, es una verdadera complicación que puede presentarse en cualquier estado producido por la anestesia, máxime cuando previamente ha habido suministro de analgésicos y calmantes.
“Es más; el mismo funcionario, seña cómo en ocasiones la broncoaspiración acaece sin que haya existido vómito, debida solamente a la relajación refleja que causa la inducción y que se requiere para poder incubar al enfermo. FI. 260 v.
“6. Siguiendo el mismo orden, precisa ahora examinar si era posible en el caso de estudio, evitar la broncoaspiración. Es decir, si esta complicación era previsible, y si siéndolo se adoptaron las medidas necesarias para evitar su ocurrencia.
“Al respecto el mismo Legista, Doctor Cortes Caballero en su exposición que bien puede tenerse como un informe Técnico a la luz del CPC, artículo 243, señala, que cuando el paciente ha presentado vómito a repetición “se recomienda pasar una sonda gástrica para evitar estos accidentes”, y afirma que es muy difícil afirmar si era previsible o no, máxime cuando se trata de pacientes que deben ser intervenidos de urgencia, para concluir: “No hay método o manera de predecir la aparición de complicaciones como las que nos ocupa”. Sic. FI. 261.
“Para la Sala, merece gran respeto el concepto del señor Legista el cual es compartido por el mismo cirujano Dr. Mantilila Paipilla, cuando afirma “La broncoaspiración es un accidente factible en todo proceso en que se presente vómito cuando el paciente no tiene alerta sus mecanismos de defensa, me explico, cuando conscientemente (sic) no puede vomitar y expulsar el contenido gástrico sino que este por reflujo se va hacia las vías aéreas” FI. 304.
“Queda de acuerdo a los elementos descritos, claridad sobre la naturaleza de la broncoaspiración como un accidente que puede presentarse mientras el, paciente está inconsciente o en precarias condiciones producidas por ejemplo a causa de medicamentos que merman sus reflejos, como los analgésicos o relajantes que se utilizan momentos previos a la anestesia. Admite también la Sala, que para el caso de estudio, aún ante la posibilidad de la broncoaspiración como algo inminente, era necesaria la intervención quirúrgica como mecanismo insustituible en el tratamiento requerido por el paciente para salvarle la vida.
“Dados antecedentes no era la cirugía, cuando en la práctica llevaba más de treinta y seis horas con una sintomatología que no presentaba opción diferente a la cirugía exploratoria.
“7. Por último, encuentra el Tribunal necesario aclarar conforme al material probatorio, si una vez ocurrido el accidente de la broncoaspiración hubo la suficiente diligencia por parte del personal médico que atendía al profesor Pedraza Ochoa.
“En los folios 274 a 276 están algunos conceptos de los funcionarios de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional.
“Sobre el particular, señala el personal científico, que la broncoaspiración puede evitarse suspendiendo oportunamente la ingestión de alimentos. Como se vio —según la historia clínica— al paciente se le había suspendido la alimentación por vía oral desde el Hospital de San Andrés. Allí se le practicó succión y lavado gástrico, luego es de presumir que no traía materiales alimenticios en el estómago. Más como en el momento de la inducción presentó vómito, hubo de ser atendido ante esta emergencia, mediante cambio de posición, y aspiración del vómito. Esto lo afirma el Dr. Hugo Castellanos quien como anestesista asistió al paciente en el quirófano. Su dicho no ha sido desmentido; por el contrario, el Dr. Luis Ernesto Ballesteros, ayudante de cirugía durante la misma operación, afirma que ante el vómito que presentó el paciente, se hicieron aspirados rápidos en la cavidad bucal a fin de evitar la broncoaspiración. Estas versiones están consignadas como transcripciones en la providencia del Tribunal de Ética Médica que absolvió a los médicos Ricardo Mantilla P. y Hugo Castellanos. Fls. 208 a 215.
“Además habiendo obtenido el Dr. Castellanos el título de especialista en anestesiología es de suponer que tenía los conocimientos suficientes para actuar en estos procesos que sobrevienen durante o a causa de la anestesia. En efecto, según constancias de los folios 326 a 329, el Dr. Castellanos por haber reunido las condiciones exigidas, optó el título de Especialista en Anestesiología.
“En cuanto al reparo que le hace el demandante al personal que con posterioridad a la broncoaspiración atendió al paciente, la Sala encuentra que ni aun habiendo existido un neumólogo para atender al paciente, se habría garantizado su supervivencia.
“Todo permite pensar que el accidente sobrevino cuando se produjo la inducción para la anestesia. Que por ser jugo gástrico el material vomitado, los daños en las vías respiratorias fueron lentos en sus efectos; así lo enseñan los técnicos de la U. Nacional. Fls. 276. En estas condiciones, cuando se presentó la dificultad respiratoria, seguramente el deterioro de las vías respiratorias era irreversible. Se intentó según consta en la historia Clínica, un lavado bronquial; pero el paciente falleció.
“Ahora bien: no hubo un neumólogo para tratar al paciente en la fase final; pero no está demostrado que el doctor Sus careciera del título de internista, el cual también le permitiría efectuar un diagnóstico.
“En el aspecto probatorio, echa de menos el Tribunal elementos que permitan conocer por qué transcurrió el tiempo desde la una de la tarde hasta las cinco y media, sin que se efectuara el lavado bronquial, cuando a juicio del cirujano Dr. Mantilla se presumía broncoaspiración. Queda un interrogante que habría podido despejar tanto el Médico Auxiliar de Cirugía como el personal que estuvo en el quirófano si en realidad las maniobras y procedimientos utilizados por el Dr. Castellanos QEPD fueron los que corresponden a esta clase de complicaciones.
“Por último, aun admitiendo que un neumólogo habría sido de gran ayuda para el tratamiento, su presencia no necesariamente habría garantizado un final exitoso. Dicho de otra manera, no hay prueba que la ausencia del neumólogo tiene relación de causalidad con la muerte de Óscar Pedraza Ochoa.
“A juicio de la Sala, toda intervención quirúrgica comporta un riesgo que necesariamente debe asumirse. No aparece prueba de la falla del servicio por parte del ente demandado. Consecuencialmente habrá de ser absuelto de los cargos que la demanda formula en su contra.
“En cuanto a la excepción de falta de legitimidad en la causa, que propone el señor apoderado de la parte demandada, la sala encuentra carente de todo asidero fáctico y jurídico tal medio defensivo; porque aún siendo una verdad innegable que los servicios hospitalarios, anestesiólogos y paramédicos fueron suministrados por la Clínica Bucaramanga, persona jurídica de derecho privado, lo cierto es que el paciente Óscar Pedraza Ochoa se hallaba afiliado al Instituto del Seguro Social de Santander y era esta entidad la que debía prestarle los auxilios en caso de enfermedad, quedando responsable, aún en casos en que por contrato obtiene el concurso de particulares para cumplir los cometidos que la Ley le asigna, La ilegitimidad de personería por pasiva, no tiene pues ningún fundamento” (Fls. 395 - 411 Cdno. Nº 1).
A folios 415 y siguientes del cuaderno Nº 1, obra el escrito en que el procurador judicial de la parte demandante hace sus valoraciones de naturaleza jurídica y fáctica, orientadas a defender la perspectiva desde la cual él ha estudiado el caso, para lo cual argumenta dentro del siguiente temperamento:
“Mi discrepancia con el a-quo se apoya, ante todo, en algunas premisas generales, que estimo conveniente dejar enumeradas desde ya. Ellas son:
“Premisa Nº1: La existencia misma del Estado, del Derecho y de la Medicina se explica y justifica, ante todo y por sobre todo, por la necesidad de defender la vida humana.
“Premisa Nº 2: La obligación que contraen los médicos frente a sus pacientes es de medio, no de resultado. Los médicos no tienen por qué garantizar frente a sus pacientes un resultado exitoso. Pero, en cambio, sí están obligados a garantizarles que pondrán a su servicio todos los recursos humanos, técnicos y científicos, que el desarrollo y progreso alcanzados por la Medicina ofrezcan y estén a su alcance, según el medio en el que se actúe.
“Premisa Nº 3: La obligación constitucional del Estado de proteger la vida humana tampoco es de resultado, sino de medio. Frente a la persona cuya vida peligra, el Estado no puede garantizar la no - muerte. Lo que sí está obligado a garantizarle es que pondrá en su favor todos los medios y recursos razonablemente posibles para tratar de evitar que se consume la agresión contra su vida.
“Premisa Nº 4: Si los médicos dejan de utilizar en favor de la vida de sus pacientes recursos humanos, técnicos o científicos que podían haber utilizado, porque el medio se los brindaba, y que hubieran podido salvarles la vida, no podrán alegar como disculpa el hecho de que, de todas maneras, aún con el empleo de tales recursos, el paciente hubiera podido morir. Tampoco podría el Estado, que no le brindó al ciudadano en peligro de perder la vida, los recursos a que estaba constitucionalmente obligado esgrimir la disculpa de que, de todas formas, con protección o sin ella, la agresión contra la vida bien hubiera podido consumarse.
“Premisa Nº 5. Si no existe en el medio en el que se actúa el recurso humano especializado, se acudirá a uno menos especializado o, en últimas, a uno general. Pero siempre que exista en el medio en el que se actúa el recurso humano especializado, es este el que debe ser utilizado, porque el paciente, y máxime el que está en riesgo inminente de perder la vida, tiene derecho a beneficiarse de las ventajas que ofrece la división y subdivisión del trabajo médico. Frente a la salvación de una vida humana no hay economía de recursos que valga.
“Premisa Nº 6: Frente al inminente riesgo de muerte, los médicos, deben actuar con prontitud al suministrarle al paciente el recurso humano especializado, técnico o científico que resulte aconsejable, aún en el caso de que no haya absoluta seguridad de que, con tal recurso, el paciente podrá salvarse.
“Premisa Nº 7: La broncoaspiración no es necesariamente mortal. “Pacientes que han broncoaspirado, han sobrevivido.
“Premisa Nº 8: No existe método alguno que permita pronosticar, con absoluta seguridad, que un paciente va a presentar broncoaspiración en el marco de una intervención quirúrgica. Pero sí existen factores que aumentan el riesgo, y uno de ellos es el vómito masivo y repetitivo del paciente.
“Premisa Nº 9: Si existe el riesgo de broncoaspiración o de cualquier otro accidente anestésico, deben extremarse las medidas de prevención para conjurar el riesgo o sus efectos dañinos, en caso de presentarse.
“El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados” (Ley de Ética Médica, art. 15).
“Dentro de esas medidas preventivas, en el caso del riesgo de broncoaspiración, está la presencia del neumólogo y el contar con los elementos necesarios para practicar una broncoscopia de urgencia.
“Si esas medidas no se tornan y sobreviene el accidente anestésico, no puede salirse luego con la disculpa de que no pudo conseguirle rápidamente el neumólogo o que no fue posible practicar la broncoscopia a tiempo, por falta del recurso humano, técnico o científico necesario.
“A continuación, entramos al estudio de este caso específico.
“I. Causa de la muerte de Óscar Pedraza Ochoa: Falleció el 10 de octubre de 1986 a consecuencia de “neumonía bilateral aguda por broncoaspiración” (certificado de defunción, Fls. 5 - 6).
“Lo anterior, corroborado por el médico cirujano, Dr. Ricardo Mantilla: “Sírvase decir al Despacho si fue la broncoaspiración la causa fundamental de la neumonía bilateral aguda que derivó en el fallecimiento del paciente? Contestó: Sí” (Fls. 304 - 305).
“II. A qué hora se manifestó la broncoaspiración: La broncoaspiración se manifestó hacia el mediodía, Al respecto, declara lo siguiente el mismo médico cirujano, Dr. Ricardo Mantilla:
“Mi sorpresa fue grande cuando a las doce y media o una de la tarde, el anestesiólogo me informó telefónicamente que el paciente tenía dificultad respiratoria, que al quitarle el oxígeno entraba en cianosis y que por tal razón no lo había podido retirar de la sala de recuperación y enviarlo al cuarto correspondientes (FI. 60).
“El testigo José del Carmen Otero Castro relata:
“(...) y a la una llegó el doctor Mantilla” (FI. 47 vto.).
“Homero Antonio Pedraza Ochoa cuenta:
Y ya como a la una de la tarde (...) ya lo vimos entrar al doctor Ricardo Mantilla” (FI. 33 vto.),
“En la Historia Clínica de la Clínica Bucaramanga dice:
“A la una de la tarde fui advertido por el anestesiólogo Dr. Castellanos de que el paciente presentaba dificultad respiratoria,” (FI. 204).
“El Tribunal de Ética Médica expresa:
“A la una de la tarde el Doctor Mantilla fue advertido por el Anestesiólogo, Dr. Castellanos, de que el paciente presentaba dificultad respiratoria (...)” (FI.210).
“Luego la broncoaspiración se manifestó antes de la una de la tarde.
“En el fallo del Tribunal de Ética Médica, traído al proceso como prueba por el Instituto demandado, se lee que, terminada la operación, el anestesiólogo, Dr. Hugo Castellanos, pasó al enfermo a recuperación y como a la hora notó que tenía dificultad respiratoria y entonces lo hizo pasar a cuidados intensivos, “más o menos como a las doce del día fui a verlo 'a cuidados intensivos y lo estaba chequeando el doctor Sus” (FI. 209).
“Quiere decir lo anterior que hacia el mediodía (12 m.) ya se había manifestado la broncoaspiración.
“Pero tratemos de acercarnos más a la hora en que se manifestó este accidente anestésico. Según la historia clínica, “se solicitó turno para operar a las 9 a.m. A esta hora se inició la cirugía (...) El procedimiento duró una hora y quince minutos” (Fls. 203 - 204; sentencia, FI. 341).
“Como ya anotamos, según se lee en el fallo del Tribunal de Ética Médica, terminada la operación, el anestesiólogo pasó el enfermo a recuperación” y como a la hora noté que tenía dificultad respiratoria” (FI. 209).
“Si el procedimiento quirúrgico en la sala de cirugía se inició a las 9 a.m. y duró una hora y quince minutos, quiere decir que terminó hacia las 10: 15 a.m. A esa hora, el anestesiólogo pasa al paciente a recuperación y aproximadamente una hora más tarde es cuando empieza a manifestar dificultad respiratoria, o sea, hacia las 11: 15 A. M.
“Lo anterior coincide, más o menos, con el testimonio de José del Carmen Otero, quien relata que: “(...) como a las diez salió el doctor Mantilla y él habló con Homero y le dijo que la operación había salido bien y que estaba en reposo, el doctor salió para la casa y nosotros nos quedamos esperando la recuperación de Óscar” (FI. 47 vto.).
“La broncoaspiración, pues, se manifestó antes del mediodía, un poco pasadas las once de la mañana.
“Lo anterior tiene especial importancia porque permite apreciar de bulto la violación que hubo, en este grave caso, del principio de oportunidad, uno de los principios rectores de la Seguridad Social
“III. A qué hora se intentó hacer la broncoscopia? Fue visto entonces por el Dr. Antonio (sic) Sur quien estuvo de acuerdo en el diagnóstico y a su vez solicitó que se le realizara lavado bronquial a través (sic) del broncoscopio. El Dr. José Luis Lara intentó realizarlo, a las 5:30 p.m. Pero el paciente fallece al iniciar el procedimiento” (FI. 204, historia clínica).
“Para este procurador, que toda su vida profesional ha sido respetuoso de los jueces de la república y de la jurisprudencia, resulta insólito, sin embargo, en este caso, que el a-quo, frente a esta manifiesta falla del servicio, anote las siguientes palabras: “En el aspecto probatorio, echa de menos el Tribunal elementos que permitan conocer por qué transcurrió el tiempo desde la una de la tarde hasta las cinco y media, sin que se efectuara el lavado bronquial, cuando a juicio del cirujano Dr. Mantilla se presumía broncoaspiración” (FI. 350).
“Más bien cabría preguntar y no propiamente a los demandantes por qué razón, si el Dr. Sus era realmente neumólogo, como dice el Tribunal de Ética Médica (FI. 210), no le practicó el lavado bronquial a través del broncoscopio a este paciente, desde el mediodía, sino que se lo encomendó a un tercero? Por qué no lo hizo el Dr. Sus si el neumólogo es, por su misma especialidad, broncoscopista? Y esto que no lo diga yo; que lo diga el médico legista, Dr. Carlos Cortes Caballero, cuya exposición, para el a-quo, “bien puede tenerse como un informe técnico a la luz del CPC. Artículo 243” (FI. 347) y de quien repite: “Para la Sala, merece gran respeto el concepto del señor Legista” (FI. 347).
“En un medio avanzado como el nuestro —dice el Dr. Cortes— creo yo que debe llamarse al broncoscopista que puede ser neumólogo o cirujano de tórax (FI. 261 vto.).
“En el alegato de conclusión, transcribiremos conceptos tomados de respetables obras de Medicina, en los cuales lo primero que se concluye es que la temática de la broncoscopia pertenece a la Neumología (por ejemplo: “Métodos diagnósticos em Pneumología. Quarta aula. Broncoscopia (Bronchoscopy), por los Doctores Artur A. Parada, Médico Asistente do Servicio de Endoscopia do Hospital das Clínicas do Facultad de Medicina da Universidad de de Sao Paulo, y Elizabeth Prudente C. Tassi, Médica do Servicio de Endoscopia da Disciplina de Cirugía Torácica da Escola Paulista de Medicina. En: Jornal de Pneumología, Dezembro de 1986. Localización: Biblioteca dé la Universidad Industrial de Santander).
“IV. La broncoaspiracion no es necesariamente mortal. Pacientes que han broncoaspirado, han sobrevivido, producida la broncoaspiración, no todo está perdido: siempre hay una esperanza de salvar la vida del paciente. Como anotamos antes, el a-quo destaca la responsabilidad que tiene en nuestro medio el señor Doctor Carlos Cortes Caballero. Este procurador no Puede menos que adherir a esa opinión del Tribunal Administrativo de Santander. El Dr. Cortes es, entre nosotros, reputado hombre de ciencia, conocido por su dedicación al estudio y la promoción de eventos científicos en Bucaramanga, todos orientados a difundir las nociones de la Medicina Forense y a engrandecer esta disciplina. Su libro “Juristas y Medicina”, publicado en febrero de 1984 y con el cual ingresó a la Academia Nacional de Medicina como Miembro correspondiente, es apenas una de sus muchas ejecutorias, que lo han hecho acreedor al respeto y al afecto del pueblo santandereano.
“De ahí que su concepto sobre el carácter no necesariamente mortal de la broncoaspiración no pueda pasar inadvertido, como si no formara parte del expediente. El legista dice, al respecto, que “(...) no todas las broncoaspiraciones terminan en muerte” (FI. 260 vto.), y, posteriormente, reitera, una vez más: “En lo que sí no estoy de acuerdo es en que toda broncoaspiración es fatal. Durante mi corto paso por la anestesiología en el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín, también en una intervención de urgencia y en la inducción tuve una paciente que se broncoaspiró y que afortunadamente sobrevivió y muchos casos que podría contar (…)” (FI. 261).
“Si la broncoaspiración condujera inexorablemente a la muerte, y nada se pudiera hacer realmente por el paciente que ha broncoaspirado, otro muy distinto hubiese sido el concepto de la Universidad Nacional, Facultad de Medicina, Unidad Especializada de Anestesiología, en este proceso. La entidad científica, en concepto que consultó “la experiencia y conocimientos personales” del señor Coordinador de la Unidad Especializada de Anestesia, Doctor Fernando Flórez Burgos, “y del personal Médico - Docente de Anestesiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional”, señala lo siguiente:
“En relación con el papel que el Médico Neumólogo Especialista pueda desempeñar en el manejo de un paciente que ha broncoaspirado, considero que es de gran utilidad en dos aspectos fundamentales. El primero tiene que ver con los procedimientos endoscópicos pulmonares que realizan para la extracción de cuerpos extraños broncoaspirados y limpieza adecuada de las vías respiratorias (...) y segundo su ayuda médica es de gran valor en el manejo médico quirúrgico anestesiológico cuando la situación de broncoaspiración ha determinado alteración o falla de la función ventiladora del paciente que determina un manejo ventilatorio prolongado esta situación se dan (sic) con más frecuencia cuando el elemento broncoaspirado es el jugo gástrico” (FI. 276). Que, en este caso fue jugo gástrico el elemento broncoaspirado, es conclusión de propio a-quo, según el siguiente pasaje de la sentencia: “Si se examina la historia clínica, así como las anotaciones consignadas en el hospital de San Andrés, bien puede saberse, que al paciente a más de succión y lavado gástrico se le había suspendido la alimentación por vía oral con más de veinticuatro horas de antelación al tratamiento quirúrgico, como medidas preventivas. De estas circunstancias puede también inferirse válidamente, que hubo broncoaspiración de líquido gástrico y no de sustancias alimenticias sólida' (FI. 346).
“El papel del especialista en neumología, sus ‘procedimientos endoscopios pulmonares’ y su manejo médico quirúrgico anestesiológico' del problema, son, en el caso de broncoaspiración de jugo gástrico, “de gran utilidad”, y no cuestiones inútiles como pareciera quererse sugerir.
“V. Con el auxilio del neumólogo especializado y la practica oportuna del lavado por broncoscopia, se hubiera salvado la vida del paciente?
“Cuando el enfermo está en peligro, arriésgalo todo para salvarlo, aún tu misma reputación”.
“Hufeland.
“Desde hace largos siglos y, sobre todo en nuestra época se manifiesta incesante el progreso de la medicina (...). Presto a no descuidar ninguna de las ventajas de este progreso, el médico está continuamente atento a todos los medios de curar, o al menos de aliviar los males y sufrimientos de los hombres”.
“Pío XI
(Alocución al IV Congreso Internacional de Médicos Católicos, reunido en Roma, 29 de septiembre de 1949).
“El médico fiel y sabio, después de conocer lo que conviene a la enfermedad, con la mayor presteza que pueda, atenderá a la curación del enfermo”.
“Arnaldo de Vilanova.
“El médico usará los métodos y medicamentos a su disposición o alcance, mientras subsista la esperanza de aliviar o curar la enfermedad”.
“(Ley de Ética Médica, art. 13).
“En su sentencia, el a-quo expresa que, con neumólogo o sin él, con broncoscopia o sin ella, el paciente pudo haberse muerto de todas maneras. Estoy totalmente de acuerdo. Y lo estoy, porque sobradamente sé que nuestra vida, en últimas, está en las manos de Dios. No puedo entrar a rebatirle al Tribunal lo que afirma, porque cierto es que solo Dios, en su sabiduría infinita, y en su condición de dador universal de la vida, es quien podría responder ese interrogante. Únicamente él sabe si este hombre, no obstante recibir los beneficios del avance científico, hubiera muerto, de todas maneras. Sí, estamos de acuerdo: con neumólogo o sin neumólogo, con broncoscopia o sin broncoscopia, Óscar Pedraza Ochoa podría haberse muerto, de todos modos.
“Pero así como yo no puedo asegurar, con la firmeza de quien sabe que no se equivoca, que Óscar Pedraza Ochoa hubiera sobrevivido de haber recibido las ventajas de la broncoscopia oportunamente realizada y los beneficios de una atención especializada realmente en Neumología, tampoco pueden, ni el a-quo, ni el ad-quem, ni siquiera los médicos que aquí han declarado, ni nadie sobre la Tierra, afirmar, con certeza absoluta, sin dubitación alguna, que se hubiera muerto.
“El propio a-quo se ve forzado a escribir en su sentencia que “cuando se presentó la dificultad respiratoria, seguramente el deterioro de las vías respiratorias era irreversible”. (FI. 350).
“Cuánta vigencia cobran aquí las palabras de un gran médico colombiano, el Doctor Gerardo Paz Otero, consignadas en su libro “Deontología Médica General': “El médico no es infalible para poder predecir en forma cierta y sin temor a equivocarse los días de supervivencia que aún le resten a un paciente atacado de enfermedad incurable. Cuántos ejemplos hay de largas mejorías o sobrevivencia de los desahuciados! (...) Cuando el médico se compromete a tratar un enfermo, adquiere la obligación en justicia de devolverle la salud si es posible, y entonces debe, afrontar la lucha contra la enfermedad con optimismo y fe hasta sus últimas consecuencias, sin claudicaciones pesimistas (...)” (Ed. Universidad del Cauca, Popayán. 1954, págs. 250 - 251).
“El Código Penal de Colombia, al referirse al tema de la causalidad, dice, en su art. 21- inc. 2., lo siguiente: “Cuando se tiene el deber jurídico de impedir el resultado, no evitarlo, pudiendo hacerlo, equivale a producirlo”.
“Seamos un poco menos drásticos que el Código Penal, y digamos mejor: Cuando se tiene el deber jurídico de impedir el resultado (en este caso la muerte del paciente), no tratar de evitarlo equivale a producirlo. Si la ciencia médica y la tecnología proporciona recursos a favor de la vida humana, por qué no usarlos, cuando una vida humana peligra?
“Si el especialista más indicado para manejar un caso de broncoaspiración es el neumólogo, por qué no llamar a uno, a ver si de pronto, aplicando los conocimientos de su especialidad, logra salvar la vida del paciente?
“Al médico legista, Dr. Carlos Cortes Caballero, se le formuló el siguiente interrogante:
“Preguntado: Al darse el caso de una broncoaspiración posterior a una intervención quirúrgica, el auxilio de qué especialista de la medicina debe buscarse? Contestó: En un medio avanzado como el nuestro creo yo que debe llamarse al broncoscopista, que puede ser neumólogo o cirujano de tórax. En otros sitios donde no cuentan con estos especialistas debe afrentarse esta emergencia médicamente es decir con tratamiento sintomático” (FI. 261 vto.).
“Refiriéndose al Doctor Ricardo Mantilla, cirujano del caso, la señora Ana Ochoa de Pedraza, madre del occiso, relata:
“(...) dijo: hay que llamar un neumólogo para que le haga un lavado en el pulmón (...) y eso fue a la una, dijo hay que llamar al neumólogo” (FI. 31 vto.).
“Homero Antonio Pedraza Ochoa, hermano del occiso, narra:
“en seguida el doctor Mantilla entró a la sala de cirugía y no demoró y salió nuevamente y volvió y nos manifestó que Óscar tenía un problema pulmonar que se iban a poner en contacto o que iban a llamar a un neumólogo para que viniera a practicarle unos lavados y exámenes y en seguida salió y se fue” (FI. 34).
“Alfredo Camargo Acevedo expone lo siguiente:
“(...) nos dijo a los que estábamos ahí que se había presentado un problema pulmonar, que iba a ordenar que llamaran un neumólogo para que lo atendiera y salió” (FI. 21 vto.).
“El Dr. Ricardo Mantilla dice al Tribunal Administrativo:
“(...) solicité que pasaran el paciente a la unidad de cuidados intensivos y que llamaran a los médicos internistas y al neumólogo adscrito y disponible en ese momento para el Seguro Social” (FI. 303 vto.).
“Realmente se llamó a un neumólogo: El a-quo reconoce que, ciertamente, no hubo neumólogo en este caso: “En cuanto al reparo que le hace el demandante al personal que con posterioridad a la broncoaspiración atendió al paciente, la Sala encuentra que ni aun habiendo existido un neumólogo para atender al paciente, se habría garantizado su supervivencia” (fI. 349).
“Y lo reafirma: “Ahora bien: no hubo un neumólogo para tratar al paciente en la fase final” (fI. 350).
“Y remata: “Por último, aun admitiendo que un neumólogo habría sido de gran ayuda para el tratamiento, su presencia no necesariamente habría garantizado un final exitoso. Dicho de otra manera, no hay prueba que (sic) la ausencia del neumólogo tiene (sic) relación de causalidad con la muerte de Óscar Pedraza Ochoa” (fls. 350 351).
“No hubo, pues, neumólogo. Pero el a-quo minimiza esta falla con el argumento de que se llamó al Doctor Álvaro Alfredo Sus Jaimes, y “no está demostrado que el doctor Sus careciera del título de internista, el cual también le permitiría efectuar un diagnóstico” (fI. 350).
“Como anoté atrás, yo parto de algunas premisas fundamentales sobre las cuales aspiro que estemos identificados quienes estudiemos este caso. Premisas que me parecen axiomáticas, por lo obvias. Una de ellas, la que he señalado como premisa Nº 5: Si no existe en el medio en el que se actúe el recurso humano especializado, se acudirá a otro menos especializado o, en últimas, a uno general. Pero siempre que exista en el medio en el que se actúa el recurso humano especializado o sub - especializado, es este el que debe ser utilizado, porque el paciente, y máxime el que está en riesgo inminente de perder la vida, tiene derecho a beneficiarse de las ventajas que ofrece la división y subdivisión del trabajo médico. Frente a la salvación de una vida humana no hay economía de recursos que valga.
“Pero aunque la premisa me parece obvia, no estoy, ciertamente, huérfano de respaldo dentro del expediente, Veamos apartes de las declaraciones del Doctor Carlos Cortes Caballero, médico forense; del Doctor Hernando Jerez Rodríguez, funcionario del Instituto de los Seguros Sociales, y de la Universidad Nacional:
“En un medio avanzado como el nuestro creo yo que debe llamarse al broncoscopista que puede ser neumólogo o cirujano de tórax. En otros sitios donde no cuentan con estos especialistas debe afrentarse esta emergencia médicamente es decir, con tratamiento sintomático” (FI. 261 vto., declaración del Dr. Cortes).
“Existen dos tipos de medios en cuanto a la atención médica, está el medio rural donde por lo general la prestación del servicio la realizan profesionales de la salud recién egresados que prestan su año de servicio social obligatorio, también los médicos, y por lo general existe el recurso humano con alguna experiencia, que realizan las intervenciones quirúrgicas y prestan la atención en la anestesia al paciente, y está el medio de mediana o de alta tecnología como sería el caso de Bucaramanga donde ya hay la infraestructura necesaria para que los servicios médicos sean dados de acuerdo a la especialidad (...) Por lo cual en un medio como el nuestro y de acuerdo a las especialidades existentes se debe ofrecer el servicio al usuario, afiliado o paciente de acuerdo a esos avances tecnológicos y científicos con el fin de disminuir al máximo el riesgo que pueda generar un acto quirúrgico y por ende proteger la vida y la salud del paciente” (Fls. 312 vto. - 313, declaración del Dr. Jerez).
“Es difícil asegurar que solo un Médico Especialista de Anestesiología pueda realizar un procedimiento médico anestésico para intervenir la intervención quirúrgica de apendicectomía. En nuestro medio colombiano, médicos generales de las últimas promociones han sido educados en sus respectivas Facultades de Medicina para que dadas las circunstancias de ausencia de Anestesiólogos Especialistas en muchas regiones, puedan realizar procedimientos anestésicos que permitan la ejecución de intervenciones quirúrgicas como la mencionada. Es de lógica suponer que un Especialista en Anestesia por su preparación médica brinda mayor seguridad a los pacientes en cualesquiera situación médica anestésica donde se desempeñe” (Fl. 275, concepto de la Universidad Nacional, Facultad de Medicina, Unidad Especializada de Anestesiología).
“Podía el Dr. Sus, en su condición de internista, frente a un caso de neumonía por broncoaspiración, brindar más seguridades al paciente que se hallaba en peligro inminente de morir, que un neumólogo? No lo creo. No solo por lo que se ha transcrito en el sentido de que era el neumólogo el especialista indicado para manejar el caso, sino por las preocupantes palabras del Dr. Hernando Jerez Rodríguez acerca de la actividad médica por la cual es conocido el Dr. Sus: “Preguntado: En su condición de Ex - Secretario de Salud de Santander y consiguientemente Jefe del Servicio Seccional de Salud, sírvase decir si Ud. conoce a un médico de nombre Álvaro Alfredo Sus Jaimes, y en caso afirmativo si sabe a qué especialidad se dedica? Contestó: lo distingo y él se dedica a la nefrología, enfermedades del riñón” (fl. 313).
“Además, porque en las páginas amarillas del directorio telefónico de Bucaramanga, el Dr. Álvaro Alfredo Sus Jaimes no se anuncia como neumólogo (véase pág. 203, médicos - medicina interna - nefrología). El aviso publicitario del Dr. Sus dice: “Dr. Álvaro Sus Jaimes. Medicina Interna. Nefrología. Enfermedades del riñón. Hipertensión arterial. Diabetes. Calle 47 Nº 28 - 78. 78565 - 72222).
“Tal vez esto explique el por qué estando con el paciente desde el mediodía (recordemos que el anestesiólogo entró hacia las 12 m. a la sala de cuidados intensivos y allí vio al Dr. Sus con el enfermo).y siendo, según él mismo, el lavado bronquial por broncoscopia la conducta a seguir, no efectuó dicho procedimiento cuando eran de esperarse el arribo del Dr. José Luis Lara, quien tardíamente (a las 5:30 p.m.; según la historia clínica) trató de efectuar el procedimiento, pero nada pudo hacer ya porque el paciente falleció a esa hora.
“No cabe duda de que las posibilidades de supervivencia de Óscar Pedraza Ochoa habrían sido mayores si, en vez de un internista dedicado a las enfermedades del riñón, se hubiera contado con los servicios de un neumólogo.
“Se llamó, al menos, a los neumólogos?
“Henry Barrios Peñaranda (véase directorio telefónico de Bucaramanga, páginas amarillas, médicos - neumología 'pág. 204): “Preguntado: Manifieste al despacho si Ud. fue llamado a atender el caso del paciente Óscar Pedraza Ochoa, en la Clínica Bucaramanga, el día 10 de octubre de 1986, al presentársela una complicación pulmonar por broncoaspiración, luego de una intervención quirúrgica, complicación que determinó su deceso: Contestó: No” (fI. 265).
“Luz Libia Cala Vecino (véase directorio telefónico de Bucaramanga, páginas amarillas, médicos - neumología, pág. 204): “Preguntada: Manifieste al Despacho si Ud. fue llamada a atender el caso del paciente Óscar Pedraza Ochoa en la Clínica Bucaramanga, el día 10 de octubre de 1986, al presentársela una complicación pulmonar por broncoaspiración, luego de un (sic) intervención quirúrgica, complicación que determinó su deceso: Contestó: No” (El. 265 vto.).
“Rafael Moreno Peñaranda (véase directorio telefónico de Bucaramanga, páginas amarillas, médico - neumología, pág. 204): Preguntado: Manifieste al Despacho si Ud., fue llamado a tender (sic) el caso del paciente Óscar Pedraza Ochoa, en la Clínica Bucaramanga, el día 10 de octubre de 1986, al presentársela una complicación pulmonar por broncoaspiraci6n, luego de una intervención quirúrgica, complicación que determinó su deceso? Contestó: No” (fl. 266).
“Alirio Gomez Galán (véase directorio telefónico de Bucaramanga, páginas amarillas, médicos - neumología, pág. 204): Manifieste Ud. al Despacho si fue llamado a atender el caso del paciente Óscar Pedraza Ochoa, en la Clínica Bucaramanga, el día 10 de octubre de 1986, al presentársela una complicación pulmonar por broncoaspiración, luego de una intervención quirúrgica, complicación que determinó su deceso? Contestó: No” (Fl. 266 vto.).
“Agustín Parra García (véase directorio telefónico de Bucaramanga, páginas amarillas, médicos - neumología, pág. 204): “Manifieste al Despacho si Ud. fue llamado a atender el caso del paciente Óscar Pedraza Ochoa, en la Clínica Bucaramanga, el día 10 de octubre de 1986, al presentársela una complicación pulmonar por broncoaspiración, luego de una intervención quirúrgica, complicación que determinó su deceso? Contestó: No”. (FI. 267).
“María Eugenia Ramírez Quintero (véase directorio telefónico de Bucaramanga, páginas amarillas, médicos - neumología, pág. 204): “Preguntada: Manifieste Ud. al despacho si fue llamada a atender (sic) el caso del paciente Óscar Pedraza (sic) Ochoa, en la Clínica Bucaramanga, el día 10 de octubre de 1986, al presentársela una complicación pulmonar por broncoaspiración, luego de una intervención quirúrgica, complicación que determinó su deceso? Contestó: Nº” (FI. 267 vto.).
“Si Bucaramanga, capital del departamento de Santander, la ciudad más importante del oriente colombiano, contaba con recursos humanos especializados en la rama específica que se requería (neumología), por qué ni siquiera se les llamó?
“Podía prescindiese de la neumología cuando era, precisamente, la neumología la ciencia que brindaba mejores perspectivas para la salvación de la vida del paciente?
“No tenía derecho Óscar Pedraza Ochoa, un hombre joven, dedicado a la educación excelente hijo e inmejorable hermano como lo muestra el expediente, a beneficiarse de las innegables ventajas ofrecidas por la división y subdivisión del trabajo médico? No tenía ese derecho cuando era su vida la que se hallaba en peligro inminente de esfumarse? Para qué es la ciencia, entonces, si no es para brindarle al género humano mejores expectativas de vida?
“Para qué es, entonces, la Seguridad Social si no es para proteger al hombre pero protegerlo de verdad frente a las contingencias de la vida, una de las cuales es la enfermedad?
“En nuestro alegato de conclusión, transcribiremos lo que enseña la literatura médica acerca de la importancia capital que tiene el lavado a través del broncoscopio frente a los casos de broncoaspiración. Aunque, esa importancia resulta evidente. En efecto, si, por definición, la broncoaspiración (no la “broncoexpiración”, como la llama algunas veces el Dr. Ricardo Mantilla —FI. 60 vto.— porque una cosa es aspirar y otra es expirar) consiste en la entrada de material gástrico a las vías aéreas, el procedimiento lógico sin ser médicos es que se trate de limpiar esas vías aéreas, que no se deje el material gástrico allí, causando daño
“VI. El principio de la oportunidad en la Seguridad Social:
“A medida que las sociedades crecen y se desarrollan, pareciera irse perdiendo de vista ciertos valores y principios. En nuestro medio, ha ido arraigándose la idea de que la vida y la salud especialmente las de la gente pobre pueden esperar, y que, si en la angustiosa espera, se esfuman en medio del dolor y el llanto de madres, viudas y huérfanos la única obligación que adquieren clínicas, hospitales y entidades de seguridad social, es la de entregar el cadáver del desdichado para su sepultura.
“El proceso de desarrollo económico y tecnológico es una realidad evidente, indetenible e inevitable. Nuevos y cada vez más altos rascacielos, lujosas e iluminadas autopistas, centros comerciales de asombrosa complejidad, autos cada vez más despampanantes y veloces, máquinas cuya capacidad para remover el mundo deja atónitos a todos, aparatos capaces de sistematizar la vida, en fin, los siempre novedosos y sorprendentes productos de la técnica, siguen invadiendo el mundo y la sociedad, de manera incontenible, cambiando hasta nuestros hábitos y nuestros conceptos sobre lo necesario y lo útil.
“Y en medio de ese mar de desarrollo, el hombre pareciera quedar inmerso en su soledad, inerme, desprotegido, algo así como relegado a un segundo plano: el peatón, inerme y solo frente a los automóviles y motocicletas que cruzan raudos a su lado; el niño que abandona su casa hacia la escuela, débil e indefenso frente al riesgo constante a su paso de morir atrapado por la energía eléctrica; el trabajador, pequeño y frágil frente a la gigantesca y peligrosa maquinaria que ruge a su alrededor y amenaza con matarlo o mutilarlo al menor descuido o a la primera falla.
“Es entonces cuando el hombre vuelve su mirada hacia lo único que puede disminuirle los riesgos que lo acechan, hacia lo único que puede establecer mecanismos de auxilio cierto en caso de que uno de tales riesgos se concrete, hacia lo único que puede darle humanismo al desarrollo tecnológico, en una palabra, hacia lo único que puede protegerlo —de manera tangible— respecto de las contingencias de la vida; y ese algo no es otro que el Derecho.
“El derecho, la norma jurídica, el principio jurídico, surgen, entonces, para proteger al débil —que en este caso es el hombre— frente a la fuerza formidable e irresistible del desarrollo social.
“Y ello por cuanto “(...) el ser humano es el destinatario último de todo proceso económico, el cual no puede adelantarse a costa de la vida y de la salud (...) (Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Laboral, sentencia del 28 de septiembre de 1982, mag. pon.: Dr. Fernando Uribe Restrepo. En: Jurisprudencia y Doctrina, Legis, Bogotá, 1982, tomo XI, Nº 131, pág. 965).
“Por eso, se establecen disposiciones legales orientadas a defender la vida y la salud, a lograr que la vida humana no se vea eclipsada en su valor a causa de la deshumanización que trae consigo el progreso.
“Surge, entre otras disciplinas, la de la Seguridad Social.
“Y esta seguridad social se edifica sobre unos principios mínimos, entre ellos el principio de la oportunidad.
“Ya desde la Edad Media, Arnaldo de Vilanova (de quien recuerda el gran médico legista colombiano Gerardo Paz Otero que fue “el más célebre maestro de Montpellier, renombrado teólogo, médico y jurista”, que “actuó como médico de papas y reyes” y que “sus obras fueron quemadas públicamente” por orden del Santo Oficio y “declarado postmortem hereje en connivencia (sic) con el demonio” por la inquisición - ob. cit., pág. 70), señalaba, en sus “sentencias deontológicas médicas” las siguientes:
“El médico fiel y sabio, después de conocer lo que conviene a la enfermedad, con la mayor presteza que pueda, atenderá a la curación del enfermo”; “A la curación de las enfermedades más graves hay que atender con más ahínco”; “A las enfermedades malignas y que irrumpen con ímpetu corresponde aplicar pronto remedios de gran eficacia; a las ligeras y que admiten espera, una medicina suave y de larga duración” (Paz Otero, Gerardo, ob. cit., pág. 44).
“El Doctor Hernando Jerez Rodríguez, desde su óptica de Jefe de Salud Ocupacional del Instituto de los Seguros Sociales y catedrático de Salud Pública de la Facultad de Odontología de la Universidad Santo Tomás, resalta que “quien asuma la prestación de los servicios de salud en términos de prevención, de protección, de tratamiento y. de rehabilitación, debe contar con la calidad en la atención” y que en la calidad de la atención deben tenerse en cuenta algunas características, para que la prestación del servicio sea eficaz, sea oportuno y sea completo”.
“Esa atención —señala el Dr. JEREZ— debe ser oportuna, quiere decir que se le debe prestar el servicio al usuario a su debido tiempo y en las condiciones en que se requiera”. (FI. 312)”.
Conducta procesal del mandatario judicial del centro de imputación jurídica demandado.
Dentro del término que le brindó la ley para alegar de conclusión lo hizo dentro del siguiente perfil:
“Segundo: Fallo del Tribunal de Ética Médica.
“Dentro del acervo probatorio contamos con el fallo del Tribunal de Ética Médica de Santander (folios 208 a 215), después examinar detenidamente las numerosas pruebas aportadas en el proceso y con fundamento en el análisis que de ellas se hizo, determinó:
“Si bien es cierto que no existió autopcia (sic), en el caso del paciente Óscar Pedraza, la secuencia de los hechos permite afirmar que el deceso se produjo como síndrome de broncoaspiración que determinó el cuadro de una neumonía (sic) bilateral con insuficiencia respiratoria y Shock irreversible”.
“Al mismo tiempo se analiza si la espera para operar influyó en la aparición de complicación. En el caso que nos ocupa, no influyó, puesto que esta no estuvo ligada al progreso de las lesiones anatomo - patológicas y la cirugía practicada puedo (sic) hacerse correctamente, no se encontró perforación visceral, no se constató desequilibrio hidroelectrolítico grave, ni compromiso multisistémico componentes estos si relativos a una demora, así hubiera sido justificada o injustificada. La broncoaspiración solo requiere que haya vómito, que este sea abundante y que el reflejo tosígeno (sic) esté disminuido o ausente; por consiguiente la conducta del Dr. Mantilla P. no tuvo ninguna influencia en la complicación que desembocó en la defunción de Óscar Pedraza Ochoa (el repisado es mío).
“Es importante ante este hecho analizar la situación del Dr. Hugo Castellanos, anestesiólogo de la intervención quirúrgica, quien posiblemente podría ser responsable en el presente caso. La realidad procesal, permite determinar que la broncoaspiración se produjo en el momento de la inducción anestésica, constatada por el anestesiólogo y los cirujanos que actuaron y corroborado por el Dr. Sus, quien fue consultado en el post - operatorio inmediato, ya que el paciente presentaba buenas condiciones cuando llegó a la zona quirúrgica, signos vitales normales, abdomen con defensa, sin vómito durante el período de observación en la Clínica Bucaramanga; que el paciente fue atendido inmediatamente y que no fue consecuencia de un descuido (el repisado es mío), sino que el anestesiólogo lo vivió en la inducción y procedió de manera consecuente al efecto nocivo. Esta complicación es frecuente en pacientes con oclusión, no obstante las medidas preventivas que se toman, debido a que el contenido intestinal por efectos de los relajantes, llega en tromba al reservorio gástrico, así este haya sido preparado y no presente signos de distensión y no es posible atribuirlo a descuido o ignorancia por parte del DR. Castellanos (el repisado es mío)”.
“No sobra anotar que la sola imputación de la falta o calificación que de ellas se haga, no constituye razón suficiente para formularles cargos a los Drs. antes anunciados, lo que importa es la apreciación de los hechos, los cuales demuestran que en ningún momento los Drs. Mantilla Y Castellanos, cometieron faltas contra la ética médica, ya que procedieron en forma correcta y fue bien manejado el caso”. (El repisado es mío).
“Tercero: Idoneidad de los profesionales
“Aparece demostrada la idoneidad de los médicos Drs. Ricardo Mantilla Paipilla, Hugo Castellanos y Alfredo Sus.
“La del Dr. Mantilla Paipilla, 25 años de servicio profesional.
“La del Dr. Hugo Castellanos en folios 325 al 329, médico de 56 años con especialización en anestesiología desde 1965.
“La del Dr. Alfredo Sus, en lo aportado al Consejo de Estado.
“Cuarto: La causa de la muerte
“El certificado de defunción, expedido por la Notaría Tercera del Círculo de Bucaramanga, señala que la muerte de Óscar Pedraza Ochoa, ocurrida en la Clínica Bucaramanga, el 10 de octubre de 1986, fue causada por neumonía bilateral aguda, por broncoaspiración según certificación del Dr. Ricardo Mantilla Paipilla (folio 6).
“La muerte con Óscar Pedraza Ochoa se produjo por broncoaspiración imprevisible.
“El testimonio del Dr. Carlos Cortes Caballero, eminente médico patólogo, director de Medicina Legal, que aparece en el folio Nº 261, cuando se le preguntó si la broncoaspiración es un fenómeno previsible dijo:
“Es muy difícil decirlo, y la situación se complica cuando se trata de pacientes que deban ser intervenidos quirúrgicamente con el carácter de urgencia”. “No hay método, ni manera de evaluar o predecir la aparición de las complicaciones como las que nos ocupa”
“El Dr. Mantilla Paipilla, expresó su complacencia por cuanto la operación había sido un éxito. Realmente fue un éxito. El fallecimiento del paciente fue producida por broncoaspiración, que como se ha repetido una y otra vez, son accidentes imprevisibles. El Dr. Mantilla P. hizo un trabajo operatorio a conciencia, utilizando todo el conocimiento técnico que conoce en sus 23 años de ejercicio. El acto operatorio en sí solo consistió en una resección intestinal con anastomosis terminal, procedimiento que se hace miles de veces y que presenta escasa morbilidad. La broncoaspiración, causa del fallecimiento del paciente, es independiente de la intervención quirúrgica. La cirugía que fue practicada, fue un éxito y no fue causa de la broncoaspiración. No fue practicada autopcia (sic), ni fue solicitada, porque el diagnóstico es evidente.
“Concepto de La Unidad Especializada de Anestesiología —Facultad De Medicina de la Universidad Nacional de Colombia—. (Folio 275, 276) informe eminentemente técnico, da en los puntos F, G y H indicaciones para evitar y tratar los casos de broncoaspiración.
“Punto F: En el supuesto de que un paciente vomite durante la inducción anestésico se deben extremar todas las medidas conocidas para evitar la broncoaspiración (limpieza cavidad oral, succión, posición del paciente, intubación endotraqueal) todas estas medidas deben realizarse antes de permitir la iniciación del acto quirúrgico. De acuerdo con cada situación específica en el postoperatorio inmediato se evaluarán la permeabilidad de las vías aéreas así como la ventilación del paciente y según el resultado se instaurarán o no medidas especiales para garantizar la adecuada ventilación. Si el paciente ha vomitado antes del proceso de inducción, se tratará de diagnosticar o no la posible broncoaspiración y en caso afirmativo se tomarán las medidas anteriormente enunciadas.
“Punto C: Si un paciente después de la cirugía, aún en el quirófano o en el servicio de recuperación postanestésica vomita o regurgita o broncoaspira debe tenerse en cuenta como factor etiológico el estado previo a la intervención, de estómago lleno; la disminución o abolición de los mecanismos de defensa laríngea, por un estado de conciencia incompleto, por una desprotección de las vías aéreas, en el estado de conciencia mencionada o a un volumen exagerado del contenido gástrico en cavidad oral que haga imposible su evacuación en forma rápida y completa.
Si el paciente fallece debido al proceso de broncoaspiración, esto puede deberse cuando el contenido aspirado es alimenticio, a una falla respiratoria aguda por oclusión masiva de las vías aéreas irnplicando (sic) rápidamente la función cardiaca. Si la broncoaspiración es específicamente de jugo gástrico el deceso puede ser tardío y producido por lesión del tejido pulmonar debido a la gran acidez del jugo gástrico. La broncoaspiración puede evitarse suspendiendo oportunamente la ingesta de alimentos aspirando al máximo el contenido de la cavidad gástrica cuando sus condiciones físicas lo permiten. Si esto no es posible como en situaciones de emergencia la prevención de la broncoaspiración está dada por la protección adecuada de las vías aéreas, la vigilancia permanente durante la inducción anestésico y en el período de recuperación inmediata. Otros medios que evitan la broncoaspiración ante el paso rápido del contenido gástrico a la cavidad oral son los cambios de posición del paciente que facilitan por gravedad la expulsión hacia el exterior del material en la cavidad oral; además de su extracción por maniobras manuales o utilizando succionadores eléctricos.
“Revisadas las acciones dadas al caso del Sr. Óscar Pedraza, vemos que:
“A) En el momento de la inducción presentó vómito, hubo de ser atendido mediante cambio de posición y aspiración del vómito. El Dr. Castellanos y el Dr. Luis Ernesto Ballesteros, ayudante de cirugía durante la operación afirmaron que se hicieron aspirados rápidos en la cavidad bucal a fin de evitar la broncoaspiración. Estas versiones están consignadas como transcripciones en la providencia del Tribunal de Ética Médica que absolvió a los médicos Ricardo Mantilla y Hugo Castellanos.
“B) Se le había suspendido la ingestión de alimentos por vía oral desde el Hospital de San Andrés (historia clínica del paciente); allí se le aplicó succión y lavado gástrico, luego es de presumir que no tenía material alimenticio en el estómago. Está demostrado que hubo broncoaspiración de jugo gástrico y no de sustancias alimenticias sólidas. Por ser el jugo gástrico el material avomitado (sic). Los daños en las vías respiratorias fueron lentos en sus efectos. En estas condiciones, cuando se presentó la dificultad respiratoria seguramente el deterioro de las vías respiratorias era irreversible.
“Quinto: La presencia de un neumólogo.
“La Sala del Honorable Tribunal de lo Contencioso Administrativo, en la sentencia establece:
“Aun admitiendo que un neumólogo había sido de gran ayuda para el tratamiento, su presencia no había garantizado un final exitoso. Dicho de otra manera, no hay prueba que la ausencia del Neumólogo, tiene relación de causalidad con la muerte de Óscar Pedraza Ochoa”.
“Se prestaron todos los conocimientos para lograr la recuperación de un paciente. Se llamaron médico internista, anestesiólogo, cirujano, etc., el Instituto estuvo atento a través de la coordinadora de prestar todo su concurso; salvar la vida del Sr. Pedraza Ochoa y de todas las personas que llegan a solicitar la prestación del servicio, en cumplimiento al juramento que ellos prestaron hace muchos años.
“Los médicos que atendieron al paciente del caso que nos ocupa, han demostrado ser idóneos: el Dr. Mantilla P, 25 años de servicio médico y cirujano; el Dr. Hugo Castellanos E., médico de 56 años, con especialización como anestesiólogo desde 1965; hicieron lo debido. Libraron cruentas batallas con conocimientos científicos y técnicos, sin menguar esfuerzos, ni aplazamientos, sin improvisaciones, dentro del marco de la sabiduría, la voluntad y la inteligencia, con la seguridad de todos los pasos dados. La causa del fallecimiento fue ajena, no podía predecirse, y cuando se presentó la broncoaspiración, se hicieron todos los esfuerzos, echando mano a todos los conocimientos, instrumentos, recursos científicos y humanos. Los profesionales al servicio del Instituto, idóneos en la materia, de experiencia, encaminaron todos los esfuerzos para salvar la vida de un ser humano, sin embargo los daños producidos por la broncoaspiración de jugo gástrico a las vías respiratorias, fueron la causa de la muerte inminente del sr. Óscar Pedraza Ochoa. No puede calificarse falla en el servicio por cuanto no hay los tres elementos principales a) falla 0 falta en el servicio, b) daño sobre bienes 0 derechos legítimamente protegidos y una relación de causalidad entre la primera y la segunda. Fallo del ministerio público que comparte la Sala del Tribunal Administrativo al denegar las pretensiones de la demanda.
“Por lo anterior, solicito al Sr. Consejero, confirme la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Santander, y se exima en forma definitiva y de toda responsabilidad al Instituto del Seguro Social de Santander, que por un caso fortuito, impredecible, como aparece en las pruebas del proceso, se le quiere hacer responsable del fallecimiento de uno de sus afiliados, imputándosele falla del servicio y falta de integración de su cuerpo médico”. (FI. 486 - 492 Cdno. Nº 1).
“Del material probatorio aportado al proceso se deduce:
“Que el señor Óscar Pedraza Ochoa, afiliado al Instituto de Seguros Sociales, falleció en la ciudad de Bucaramanga, el día 10 de octubre de 1986 cuyo diagnóstico fue el siguiente:
“Obstrucción Intestinal por Volvulus del lleón, producido por brida congénita. Broncoaspiración. Neumonía bilateral. (Folio 204).
“En lo tocante a las declaraciones rendidas en el proceso se destacan las siguientes:
“El Doctor Carlos Cortés Caballero, médico dedicado a la anatomía patológica, en declaración rendida ante el Tribunal a-quo, y en la relación con el debate que aquí se plantea afirma lo siguiente: (...) Preguntado: Eran, en el caso concreto que hemos venido analizando, la broncoaspiración un fenómeno previsible, de acuerdo con las declaraciones que hemos transcrito? Contestó: Es muy difícil decirlo y la situación se complica más cuando se trata de pacientes que deben ser intervenidos quirúrgicamente con el carácter de urgencia “No hay método o manera de evaluar o predecir la aparición de complicaciones como las que nos ocupa”. Preguntado: De qué depende, doctor Cortés que la broncoaspiración sea o no mortal? Contestó: Básicamente de dos factores primero la cantidad de material broncoaspirado y segundo el compromiso del aparato respiratorio”. Preguntado: El señor Homero Antonio Pedraza Ochoa relata que “Luego ya en San Andrés consultaba yo con el mismo doctor Higuera y el médico rural de ese entonces y me contestaron que eso era un caso típico de descuido, que con que alguien hubiera estado mirando a Óscar cuando le vino el vómito y lo hubiera recostado o parado un poco, que se había salvado (...) que si una persona se deja broncoaspirar era fatal (...) (FI. 34 v.). Qué opinión le merece a Ud. doctor Cortés este comentario científicamente? Contestó: “Son conceptos respetables y en medicina afortunadamente nunca dice uno la última palabra, insisto en que la clave del éxito en las intervenciones quirúrgicas se debe no solo al cirujano sino también al anestesiólogo y al equipo para médico que deben funcionar a cabalidad. En lo que sí no estoy de acuerdo es en que toda broncoaspiración es fatal. Durante mi corto paso por la anestesiología en el Hospital San Vicente de Paul de Medellín, también en una intervención de urgencia y en la inducción tuve una paciente que se broncoaspiró y que afortunadamente sobrevivió, y muchos casos que podría contar algunos cirujanos o anestesistas se recuperan de estos accidentes desafortunados”.
“Preguntado: Al darse el caso de una broncoaspiración posterior a una intervención quirúrgica, el auxilio de qué especialista de la medicina debe buscarse? Contestó: “En un medio avanzado como el nuestro creo yo que debe llamarse al broncoscopista que puede ser neumólogo o cirujano de tórax. En otros sitios donde no cuentan con estos especialistas debe afrentarse esta emergencia médicamente, es decir, con tratamiento sintomático”. Preguntado: Qué es, doctor Cortés un especialista en nefrología y si esta especialidad tiene que ver con el caso de la broncoaspiración? Contestó: “El nefrólogo se especializa en enfermedades del aparato urinario con más énfasis en las que comprometen el riñón. No le veo relación de acuerdo con lo que se me ha contado sobre este caso”. A continuación el señor apoderado de la parte demandada solicita al H. Magistrado interrogar al testigo a lo cual se accede y se procede así: Preguntado: Doctor Cortés desde el punto de vista clínico es posible confundir por su sintomatología un caso de apendicitis colecistitis, gastritis, y otro tipo de inflamaciones de las vísceras abdominales? Contestó: “Es posible que en la fase inicial de cualquiera de estos procesos y otros como la pancreatitis, el cuadro clínico sea similar y se confunden”. Preguntado: Doctor Cortés, existe algún método científico para diagnosticar sin posibilidad de error, cuando el problema es del apéndice o de la otra enfermedad abdominal? Contestó: “En la fase inicial de cualquier proceso abdominal que comprometa el apéndice o la vesícula, etc., no hay método científico que dé el diagnóstico definitivo”. Preguntado: Doctor Cortés, por qué en el argot médico se denomina al abdomen “la caja de pandora”? Contestó: Porque cualquier proceso inflamatorio de los órganos abdominales en su fase inicial produce el mismo cuadro clínico que no permite precisar un diagnóstico”. Preguntado: En el caso que nos ocupa el caso de discrepancia en el diagnóstico hecho entre el doctor Ricardo Mantilla y el doctor Higuera Páez implicaría desde el punto médico, y, científico alguna falla en el manejo del paciente? El señor apoderado de la parte demandada replantea la pregunta en estos términos: El diagnóstico divergente de los dos galenos mencionados, qué implicaciones de tipo clínico pudo haber conllevado en el caso que nos ocupa? Contestó: Ninguna porque cualquiera de las entidades sugeridas implicaban un tratamiento quirúrgico que fue el que se hizo” (folio 261 vto.).
“Por su parte el Doctor Melquisedec Gutiérrez Beleño cirujano cardiovascular manifiesta en su declaración, ante el Tribunal a-quo: (...) Preguntado: Cuando un paciente llega a una Clínica aquí en Bucaramanga, remitido por el médico de provincia, qué procedimientos se siguen por parte del Seguro? Contestó: “El paciente presenta en el servicio de urgencias la hoja de tránsito de pacientes y se identifica mostrando su carnet y tarjeta de comprobación de servicios vigentes que le acrediten como afiliado del Seguro Social de Santander, es valorado por el médico de urgencias de la Clínica quien avalúa nuevamente al paciente y según los hallazgos de su historia clínica decide el manejo hospitalario o ambulatorio del paciente. Si el caso es para hospitalizar informa al médico coordinador de clínicas del Seguro Social de Santander quien solicitará otras ayudas para clínicas si considera necesario y definirá el tipo de especialista quien es a la postre el médico que va a continuar con el caso. Si requiere valoraciones por otros especialistas este último las solicitará de acuerdo a su criterio”. Preguntado: De acuerdo a lo dicho por Ud. en el caso concreto del profesor Óscar Pedraza Ochoa se le trató o manejó de acuerdo a los procedimientos por Ud. dichos? Contestó: “Sí, este caso es un claro ejemplo de lo expuesto anteriormente. En San Andrés fue manejado hospitalariamente por el doctor Josué Higuera Páez quien le remitió a Bucaramanga llegando al Servicio de Urgencias de la Clínica Bucaramanga. Allí le valoró el médico de turno quien a su vez informó a la doctora Elsa Franco de Bernal quien desempeñaba el cargo de Coordinadora de Clínicas del Instituto de Seguro Social de Santander y ella a su vez llamó al doctor Ricardo Mantilla Paipilla como cirujano para que continuara con el caso”. Preguntado: Exige el Instituto de Seguro Social de Santander título de especialización en cirugía a los médicos que intervienen quirúrgicamente a sus afiliados? Contestó: Existen dos tipos de procedimientos quirúrgicos que son: las urgencias y los procedimientos electivos. En los casos de urgencias en los cuales corra peligro la vida del enfermo cualquier profesional de la medicina puede intentar resolver la situación dentro de las limitaciones de sus conocimientos. Los procedimientos electivos solo son realizados en Bucaramanga por los especialistas vinculados con el Instituto de Seguro Social de Santander de acuerdo a sus normas estipuladas actualmente” (FI. 3 269 vto.).
“Preguntado: (Folio 270). Sabe Ud. señor doctor Gutiérrez, el nombre del médico neumólogo que atendió el caso del afiliado Óscar Pedraza Ochoa cuando se presentó la complicación pulmonar que le causó la muerte? Contestó: “El paciente fue valorado por el doctor Álvaro Sus Jaimes y por José Luis Lara”. Preguntado: Sabe Ud., señor doctor Gutiérrez, de qué fue intervenido quirúrgicamente el paciente Óscar Pedraza? Contestó: “Al revisar la historia clínica aparece consignado un diagnóstico de obstrucción intestinal por brindas (sic) congénitas”. Preguntado: Sabe Ud., doctor Gutiérrez cuál fue la causa de la muerte de este paciente? Contestó: Hago referencia nuevamente a la historia clínica donde aparece consignada una broncoaspiración que le ocasionó una neumonitis y una neumonía química”. Preguntado: Podría describirnos científicamente por qué razón un paciente intervenido quirúrgicamente de un problema intestinal muere por broncoaspiración? Contestó: La razón de la broncoaspiración es el vómito que se halla en las vísceras intraabdominales”. Preguntado: En el caso de este paciente y de acuerdo a lo investigado por Ud. qué fue lo que ocurrió para que se muriera el paciente? Contestó: “La regurgitación del contenido intestinal en un paciente cuyos reflejos de tos y de vómito se hallaban bloqueados por agentes medicamentosos impidiéndole defenderse de sustancias que no se hallaban en su sitio normal de ubicación”. Preguntado: (Folio 270 vto.) Dr. Explique al Despacho si hay un tratamiento médico eficaz cuando a los pacientes se les presenta la broncoaspiración? Contestó: “No, es la complicación más temida en las cirugías'.
“El doctor, Ricardo Mantilla Paipilla a folio 303 y siguientes en declaración rendida ante el Tribunal Administrativo de Santander hace un recuento de los hechos desde el momento en que el señor Pedraza Ochoa ingresó por remisión del Hospital del Municipio de San Andrés a la Clínica Bucaramanga y a la intervención quirúrgica a que fue sometido y su posterior fallecimiento, afirmando que la evaluación, tratamiento e intervención quirúrgica practicada al señor Óscar Pedraza Ochoa estuvo ceñida a los parámetros que la Ciencia Médica aconseja, que se le prestó toda la colaboración médica necesaria y que si el fallecimiento fue el resultado de una complicación que se presentó luego de la intervención quirúrgica.
“Para mayor ilustración se transcriben algunos de sus apartes (...)” Preguntado. (Folio 304 y 304 vto.). Al folio 5 del expediente obra un documento correspondiente al certificado individual de defunción extendido en la Clínica Bucaramanga en donde aparece su nombre dando fe del contenido del mismo. En él se indica como causa de la defunción una neumonía bilateral aguda con antecedentes de broncoaspiración. Sírvase decir al Despacho si este antecedente que culminó con la neumonía a que se refiere este documento, pudo tener como causa algún descuido o una falta de coordinación médica? Contestó: “La broncoaspiración es un accidente factible en todo proceso en que se presente vómito cuando el paciente no tiene alerta sus mecanismos de defensa, me explico, cuando conscientemente no puede vomitar y expulsar el contenido gástrico sino que este por reflujo se va hacia las vías aéreas. Esto pudo suceder en estado de coma, de shock o cuando aitrogénicamente se le priva de ese reflejo como es el caso de la anestesia. Son accidentes que ocupan un lugar importante dentro de las estadísticas de riesgo del acto anestésico, especialmente cuando la patología a tratar es de tracto digestivo. Corno todo accidente, puede o no suceder, y obviamente hay protocolos que establecen algunos cuidados para evitar que se presente con mayor frecuencia. Los anestesiólogos son quienes tienen a su cargo este tipo de protocolo que incluyen desde la elección de elementos adecuados para la inducción, drogas, la rapidez de la inducción, la posición de la mesa quirúrgica, etc., etc.; estos procedimientos no los supervisa el cirujano quien en la mayoría de los casos, mientras estos se realizan se encuentra preparado para ingresar al quirófano donde espera encontrar al paciente ya listo para ser intervenido”. Preguntado: Sírvase decir al Despacho si fue la broncoaspiración la causa fundamental de la neumonía bilateral aguda que derivó en el fallecimiento del paciente? Contestó: “Sí”. Preguntado: Sírvase decir al Despacho si la broncoaspiración hubiera podido ser controlada o evitada para este caso que estamos analizando'? Contestó: “Es posible, pero por eso llamamos estas situaciones accidentes anestésicos, no hay institución en la ciudad ni en el país y quizá ni en el mundo que pueda mantener un equipo médico de tal magnitud que al necesitarse un neumólogo endoscopista, se le encuentre en la Sala de Cirugía. La dificultad mayor estribó en conseguir a ese especialista que hubiera podido prestar alguna ayuda en los primeros minutos de haberse presentado el cuadro clínico; pero aunque se hubiese conseguido no se hubiera garantizado un éxito total, dado que el endoscopista solo puede llegar (sic) a la parte superior del árbol respiratorio y no al alvéolo que es el lugar donde se realiza el recambio gaseoso y que es el destruido por las sustancias químicas, especialmente los ácidos presentes en el jugo gástrico”. Preguntado. (Folio 305). Dentro de los hechos de la demanda se expresa que al salir Ud. del quirófano, después de la intervención quirúrgica del doctor Pedraza Ochoa, mostró ante los familiares y amigos del paciente una seguridad absoluta en el resultado exitoso de la intervención practicada y de que en ningún momento fuera a presentarse una complicación que pudiera derivar en la muerte del paciente. Sírvase explicarle al Despacho cómo entiende Ud. este tipo de afirmación? Contestó: “Es cierto, había realizado un trabajo profesional a conciencia, utilizando toda la técnica que conozco y he utilizado a través de veintiocho años de ejercicio. El acto operatorio en sí solo consistió en una resección intestinal con anastomosis termino terminal, procedimiento que los cirujanos que nos mantenemos activos hemos realizado cientos y miles de veces quizás y que a conciencia sabemos que con una buena técnica quirúrgica presentan una escasa morbilidad, sin embargo, el accidente de que hemos venido hablando estaba fuera de mí control y en ese momento al terminar la cirugía, de mi análisis, porque no podía predecir lo que no había sucedido y lo que yo mismo en ningún momento había causado”. Preguntado. (Folio 306). Hay algún método científico para evitar la broncoaspiración? Contestó: “Se presume que lavando el estómago o desocupándolo se podría evitar la broncoaspiración, sin embargo, se ha visto que pacientes que aún teniendo una sonda nasogástrica como medida profiláctico vomitan y presentan la broncoaspiración, luego no es absoluto que se pueda evitar; como lo dije anteriormente existen protocolos que comprenden múltiples medidas para buscar este objetivo ya que sigue siendo uno de los principales problemas de la inducción”.
“La Fiscalía Décima de la Corporación destaca igualmente el fallo proferido por el Tribunal de Etica Médica de Santander, de fecha Abril 24 de 1987 que obra a folio 208 y siguientes, en el cual resuelve que no existe mérito para formular cargos por violación de la Ética Médica, a los doctores, Ricardo Mantilla Paipilla Y Hugo Castellanos Escobar.
“De dicho fallo la Fiscalía destaca lo siguiente:
“El 10 de octubre a las 7 a.m. se encuentra paciente aparentemente tranquilo pero con abdomen tenso y doloroso y aumento de la defensa muscular. Se solicitó turno para operar a las 9 a.m. A esta hora se inició la Cirugía. Se presentó vómito durante la inducción de la anestesia. El Doctor Hugo Castellanos, quien fue el Anestesiólogo dice en su declaración: “Yo recibí al paciente en cirugía para practicarle una laparotomía explorada, pues se sospechaba que este paciente tuviera una apendicitis aguda, al iniciar la anestesia el paciente presentó vómito abundante de contenido líquido y de aspecto como fecaloide”. Inmediatamente lo puse en posición de trendelemburg y rápidamente lo aspiré y lo intubé continuando haciendo aspiración del vómito hasta que el paciente estuvo en condición de continuar la anestesia. La anestesia transcurrió normalmente hasta que se terminó la operación, pasé el enfermo a recuperación y como a la hora noté que tenía dificultad respiratoria y entonces lo hice pasar a cuidados intensivos, más o menos como a las doce del día fui a verlo a cuidados intensivos y lo estaba chequeando el Doctor Sus”.
“A su vez el Doctor Mantilla Paipilla en su declaración expresa: “Entonces se me informó que a las 9 de la mañana podía operar. A esa hora ingresé a la Sala Nº 7 y encontré que ya estaba el paciente inducido para la anestesia y que el doctor Castellanos, anestesiólogo, lo estaba aspirando porque había vomitado en la inducción.
“Inmediatamente insistí en que continuara con el procedimiento y en que se lavara la tráquea y bronquios, mientras tanto me preparé para iniciar la intervención y el Anestesista continuó con sus procedimientos usuales en esos casos”.
“El Doctor Luis Ernesto Ballesteros, Ayudante de la Cirugía declara: “El Doctor Mantilla ordenó al Doctor Hugo Castellanos, que podría iniciar la anestesia del paciente ya que estábamos listos, tan pronto al paciente le pasaron sustancias de inducción anestésico, es decir, Pentotal y Kelisín, el paciente al cual se iba a operar comenzó a vomitar masivamente líquido con olor fecaloide. Se hicieron aspirados rápidos en la cavidad bucal con el fin de evitar la broncoaspiración, tan pronto el paciente dejó de vomitar el Doctor Castellanos autorizó el inicio de la cirugía”.
“Se encontró necrosis isquémica en una asa de 30 centímetros del íleon terminal, provocada por vólvulos inducida por brida congénita, se hizo la resección intestinal con anastomosis termino terminal y apendicetomía profiláctica”. (folio 210)
“Cuál fue la causa de la muerte de Óscar Pedraza Ochoa? De todos es sabido que la broncoaspiración es una complicación que se presenta con frecuencia en pacientes con vómito en los cuales por cualquier causa se ha perdido o está disminuido el reflejo de toser, como es el caso de la anestesia o la sedación pre o post operatoria.
“En los pacientes con obstrucción del tracto digestivo, esta posibilidad se hace crítica lo que ha hecho que los Anestesiólogos estén siempre a la expectativa del evento, para en lo posible prevenirlo y cuando se presentase esté pronto a tratarlo adecuadamente. Por otro lado se trata de una temible complicación que acarrea alta morbilidad y mortalidad dependiendo de las características del material aspirado.
“2. La conducta inicialmente expectante del Dr. Ricardo Mantilla pudo contribuir a la defunción del señor Óscar Pedraza Ochoa?
“Antes y para efectos de imputación es necesario analizar las circunstancias que vistas superficialmente podrían determinar una situación antagónica entre la recomendación del Doctor Josué Higuera Páez, de una intervención urgente y la conducta de observación expectante del Doctor Ricardo Mantilla. (Folio 211).
“El Doctor Higuera constató un cuadro de dolor muy intenso, resistente al uso de analgésicos habituales, que fue tratado con fármacos eficaces, y con aspiración y lavado gástrico que surtieron un efecto tan marcado que facilitó su traslado, llegando a la Clínica de esta ciudad en condiciones tales que no justificaron una intervención inmediata.
“Muy seguramente el proceso de isquemia secundario al vólvulo transcurrió solapadamente para aparecer horas más tarde la respuesta al proceso de gangrena intestinal que evidenció la indicación operatoria y motivó la actitud inmediata del Doctor Mantilla.
“No es esta una ocurrencia poco frecuente. Un cuadro abdominal puede enmascararse tanto en circunstancias como esa, que obliga a postergar un acto operatorio en espera de su justificación en guarda de una conducta que podría resultar desproporcionado frente a un caso determinado.
“3. Si no tuvo culpa el Doctor Ricardo Mantilla, la tuvo acaso el Anestesiólogo Doctor Hugo Castellanos?
“El querellante insinúa que el Doctor Mantilla atribuyó el evento desafortunado al Anestesiólogo, basándose en supuesto reclamo de parte del Doctor Mantilla, cuando lo que realmente aconteció fue la pregunta y la expresión natural frente a la evolución sorpresivo para el Doctor Mantilla, quien contaba seguramente con que la complicación se había superado y que el parte optimista trasmitido al final del acto operatorio se transformaba en un parte tremendamente desfavorable. En la valoración de una complicación broncoaspiratoria cuenta un período de incubación que en el presente caso transcurrió durante el proceso anestésico. No bastó la aspiración minuciosa del árbol respiratorio para impedir las secuelas de la agresión del contenido digestivo y las medidas complementarias para evitar el daño irreparable del sistema broncoalveolar. Este daño se manifiesta con período de latencia más o menos corto en las primeras horas”. (Folio 212).
“Consideraciones de la Sala:
“La Sala examinó detenidamente las numerosas pruebas aportadas al proceso y con fundamento en el análisis que de ellas se hizo se determinó lo siguiente:
“Si bien es cierto que no existió autopsia, en el caso del paciente Óscar Pedraza, la secuencia de los hechos permite afirmar que el deceso se produjo como síndrome de broncoaspiración que determinó el cuadro de una neumonitis bilateral con insuficiencia respiratoria y shock irreversible.
“Al mismo tiempo se analiza si la espera para operar influyó en la aparición de la complicación. En el caso que nos ocupa no influyó, puesto que esta no estuvo ligada al progreso de las lesiones anatomo - patológicas y la cirugía practicada pudo hacerse correctamente, no se encontró perforación visceral, no se constató desequilibrio hidroelectrolítico grave, ni compromiso multisistémico, componentes estos si relativos a una demora, así hubiera sido justificada o injustificada. La broncoaspiración solo requiere que haya vómito, que este sea abundante y que el reflejo tusígeno esté disminuido o ausente; por consiguiente la conducta del Doctor Mantilla no tuvo ninguna influencia en la complicación que desembocó en la defunción del paciente Óscar Pedraza Ochoa.
“Es importante ante este hecho analizar la situación del Doctor Hugo Castellanos, Anestesiólogo de la intervención quirúrgica, quien posiblemente podría ser responsable en el presente caso. La realidad procesal permite determinar que la broncoaspiración se produjo en el momento de la inducción anestésica, constatada por el Anestesiólogo y los cirujanos que actuaron y corroborado por el Doctor Sus, quien fue consultado en el postoperatorio inmediato, ya que el paciente presentaba buenas condiciones cuando llegó a la zona quirúrgica, signos vitales normales, abdomen con defensa, sin vómito durante el período de observación en la Clínica Bucaramanga; que el paciente fue atendido inmediatamente y que no fue consecuencia de un descuido, sino que el Anestesiólogo lo vivió en la inducción y procedió de manera consecuente al efecto nocivo.
“Esta complicación es frecuente en pacientes con oclusión, no obstante las medidas preventivas que se tomen, debido a que el contenido intestinal por efecto de los relajantes, llega en tromba al reservorio gástrico, así este haya sido preparado y no presente signos de distención y no es posible atribuirlo a descuido o ignorancia por parte del Doctor Castellanos.
“No sobra anotar que la sola imputación de la falta o la calificación que de ella se haga, constituye razón suficiente para formularle cargos a los doctores antes enunciados, lo que importa es la apreciación de los hechos los cuales demuestran que en ningún momento los Doctores Mantilla Y Castellanos, cometieron faltas contra la Ética Médica, ya que procedieron en una forma correcta y fue bien manejado el caso (...)” (Folio 214).
“Por las anteriores consideraciones, teniendo en cuenta que al paciente Señor Óscar Pedraza Ochoa se le atendió debidamente por parte del Instituto de los Seguros Sociales de Santander, no aparece prueba de la falla del servicio por parte de la entidad demandada. Como lo anota el a-quo con mucho acierto, toda intervención quirúrgica comporta un riesgo que necesariamente debe asumirse. La muerte sobrevino en forma imprevisible. El infortunado deceso del paciente señor Óscar Pedraza Ochoa, no se debió a la intervención quirúrgica ni a falta de atención médica postoperatoria. El accidente sobrevino cuando se produjo la inducción para la anestesia, ya que lo que el paciente en ese momento vomitó era jugo gástrico, ocasionando graves daños en las vías respiratorias y seguramente el deterioro de estas era irreversible.
“Se afirma igualmente por parte del demandante que no hubo un neumólogo para atender al paciente, pero conforme a lo que obra en el expediente, está demostrado que el Doctor Alfredo Sus Jaimes con especialidad en Medicina Interna y sub - especialidad en Nefrología (Folio 446 y ss) estuvo atento a prestar la colaboración que requería el paciente ya efectuar el diagnóstico correspondiente.
“Se destaca igualmente por parte de esta Fiscalía la succión y el lavado gástrico que desde el mismo hospital de San Andrés le fue practicada, al paciente Sr. Óscar Pedraza Ochoa por lo cual se presume que no tenía material alimenticio en el estómago, y sin embargo ya en la Clínica Bucaramanga al momento de la inducción presentó vómito, emergencia ante la cual el paciente fue atendido, mediante cambio de posición y aspiración del vómito. (Ver fallo del Tribunal de Etica Médica-folio 208 a 215).
“Por último la Fiscalía Décima está igualmente de acuerdo con los planteamientos esbozados por el Tribunal a-quo en cuanto a la excepción de falta de legitimidad en la causa, propuesta por el Sr. apoderado de la parte demandada.
“Por lo expuesto anteriormente la Fiscalía Décima solicita a la Sala confirmar el fallo apelado”. (Fls. 497 - 509 Cdno. Nº l).
A) La sentencia impugnada será revocada, pues el ad-quem no hace suya la valoración jurídica, fáctica y probatoria que hizo el a-quo, por las razones que más adelante se explicarán.
Frente a la realidad anterior, se impone el estudio previo de las excepciones propuestas por el apoderado del centro de imputación jurídica demandado, las cuales se recogen en el escrito de contestación a la demanda que obra a folios 164 y ss.ss del cuaderno Nº 1. Ellas son:
Caducidad de la acción:
Se hace consistir en la circunstancia de que como el Señor Óscar Pedraza Ochoa falleció el día 10 de octubre de 1986, los dos años de que trata el artículo 136 del CCA, vencieron el día 9 de octubre de 1988. Como la demanda se presentó el 10 del mismo mes y año, fenómeno de la caducidad, se afirma, alcanzó a operar.
La Sala no hace suya la anterior perspectiva jurídica, pues el artículo 67 del C. Civil, en su inciso segundo, preceptúa:
“El primero y último día de un plazo de meses o años deberá tener un mismo número en los respectivos meses. El plazo de un mes podrá ser, por consiguiente, de 28, 29, 30 o 31 días, y el plazo de un año de 365 o 366 días, según el caso”.
Al tratar en su obra el tema, el Dr. Carlos Betancur Jaramillo, enseña:
“28. Como se computa el término de caducidad.
“El término de caducidad, por estar fijado ordinariamente en meses o en años, deberá computarse según el calendario, tal como lo dan a entender los artículos 62 del código de régimen político y municipal y121 del C. de P.C. En tal sentido, no podrán descontarse los días de vacancia; pero si el vencimiento del plazo cae en uno de estos, un día de semana santa o de vacaciones judiciales, por ejemplo, el último día del plazo será el primer día hábil siguiente.
“No debe olvidarse que el primero y el último día de un plazo de meses o años deberán tener un mismo número en los respectivos meses (art. 67, inciso 2o., c.c.).”. (Derecho Procesal Administrativo. En concordancia con la nueva Constitución 3a. ed. 1992,. Señal Editora, pag. 114).
Por las razones que se dejan expuestas, no prospera la excepción de caducidad.
La apoderada del centro de imputación jurídica demandado, la sustenta dentro del siguiente perfil:
“(...) propongo la excepción de falta de legitimación en la causa de conformidad con el artículo 144 numeral 3º y artículos 163 y164 del Código Contencioso Administrativo, en cuanto la demanda se dirige contra el Instituto de Seguro Social de Santander, y como fácilmente puede observarse, tanto de la lectura de la misma como de las pruebas aportadas al proceso, que la acción debió dirigirse contra la Clínica Bucaramanga, quien presta directamente el servicio hospitalario a los servidores nacionales, como lo fue el señor Pedraza Ochoa, afiliado al ISSS”. Más adelante agrega:
“Si bien el causante Óscar Pedraza Ochoa empleado de carácter nacional y afiliado al ISSS, entidad que tiene como función prestar los servicios médicos asistenciales, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios, servicios estos que en los casos como el del señor Pedraza Ochoa no son atendidos directamente por esta entidad dada la ausencia de un establecimiento hospitalario que dependa directamente del ISSS, razón por la cual esta clase de servicios se prestan (sic) a través (sic) de una Clínica como lo fue en el presente caso la Clínica Bucaramanga, en cuyo proceso de atención al afiliado solamente intervinieron los doctores Ricardo Mantilla Paipilla y el doctor Josué Higuera Páez como funcionarios dependientes directamente del ISSS, ya que el resto del personal como lo fue el anestesiólogo doctor Hugo Castellanos, instrumentadora y personal auxiliar fue personal vinculado directamente con la Clínica Bucaramanga” (f1. 164 C. Nº 1).
La anterior excepción tampoco tiene vocación de prosperidad, pues la falla del servicio en que incurrió la Clínica Bucaramanga, en el caso en comento, es inseparable de la del Instituto de Seguro Social de Santander. La ausencia, defecto o mal funcionamiento de la primera, en la atención del personal afiliado, que le es enviado por este para atención médica, etc., es su propia falla, y, por lo mismo, debe responder del pago de los perjuicios causados. Una filosofía jurídica distinta desnaturalizaría la responsabilidad administrativa, pues le bastaría a los organismos oficiales contratar los servicios con terceros para exonerarse de sus propios deberes jurídicos, atentando por contera contra la normatividad que regula la jurisdicción y la competencia, todo lo cual no se ajusta ni a la ley ni al derecho.
Dentro de la óptica anterior, la administración tiene la posibilidad de llamar en garantía a la persona natural o jurídica con la cual contrató los servicios, en los términos consagrados en el artículo 57 del C. de P. Civil. Esta vía resulta hoy, clara y conveniente, pues tanto la doctrina como la jurisprudencia se muestran partidarias de que las clínicas y centros médicos de atención al público, respondan directamente de la conducta o actuación de los médicos, cirujanos y personal auxiliar, salvo los casos muy raros de falta personal. En este sentido se puede consultar la obra “La Responsabilite Medicale, Georges Boyer Chammard - Paul MonZein. Presses Universitaires de France. Collection Sup., 1974, pag. 73.
b) En el sub lite quedó bien demostrada la falla del servicio. Para llegar a esta verdad jurídica se han apreciado y valorado los testimonios rendidos por los doctores Josué Higuera Páez y Ricardo Mantilla. También la historia clínica del paciente, y el fallo proferido por el Tribunal de Ética Médica. Con esto no se quiere significar que no se hayan tenido en cuenta los demás medios probatorios que obran dentro del informativo, a los cuales se hará referencia a lo largo de esta sentencia.
Por lo que hace relación con la realidad fáctica, la Sala encuentra que una síntesis afortunada de la forma como ocurrieron los hechos se hace en el fallo proferido por el Tribunal de Ética Médica, en el cual, y en lo pertinente, se lee:
“El señor Oscar Pedraza Ochoa de 32 años de edad afiliado al ISS consultó en San Andrés (Departamento de Santander) al doctor Josué Higuera Páez el 9 de octubre de 1986, por presentar dolor abdominal fuerte que no calmaba con el uso de calmantes como Lisalgil y la Buscapina compuesta, siendo necesario acudir a la Mepiridina. Al examen el abdomen es sensible pero no hay Plastron o Blomberg. Se le ordenan exámenes de laboratorio y por falla en el fluido eléctrico no se pueden hacer. Se consigna el diagnóstico de: a) abdomen agudo; b) apendicitis; c) parasitismo intestinal?; d) gastritis? Se practica lavado gástrico y succión antiespasmódicos. Mepiridina.
“La carencia de energía eléctrica ante la posibilidad de un tratamiento quirúrgico consiguiente, hizo que el doctor Josué Higuera optara por aconsejar a los familiares, la conveniencia de remitirlo a Bucaramanga para una mejor atención. Así se hizo en efecto, trayéndolo a la Clínica Bucaramanga, a donde llegaron hacia el comienzo de la tarde.
“En el servicio de urgencias fue visto por la doctora Elsa Franco hacia las 2 p.m. quien encontró: un paciente en buenas condiciones generales, con dolor moderado en el hemi-abdomen derecho y lo catalogó como un cuadro de dolor abdominal para estudio con posibilidad de apendicitis. Solicitó evaluación por el cirujano de turno del Seguro, doctor Ricardo Mantilla y le ordenó que se le practicara cuadro hemático y parcial de orina. Se hospitalizó con orden de líquidos parenterales, nada por vía oral y orden de valoración por cirugía. Ingresó a la clínica y el doctor Mantilla lo valoró unas horas más tarde.
“Visto por el doctor Mantilla a las 5 y 30 p.m. encontró abdomen difusamente doloroso con defensa voluntaria en el hipogástrico y sin Blomberg, lo que según él no compaginaba con el diagnóstico de apendicitis. Decidió dejarlo en observación, con manejo médico. La noche que pasó fue tranquila, según enfermería, sin que el dolor aumentara y sin vómito ni evacuación intestinal.
“El 10 de octubre a las 7 a.m. se encuentra paciente aparentemente tranquilo pero con abdomen ten so y doloroso y aumento de la defensa muscular. Se solicitó turno para operar a las 9 a.m. A esta hora se inició la cirugía. Se presentó vómito durante la inducción de la anestesia. El doctor Hugo Castellanos, quien fue el anestesiólogo dice en su declaración: “Yo recibí al paciente en cirugía para practicarle una laparatomía exploradora, pues se sospechaba que este paciente tuviera una apendicitis aguda, al iniciar la anestesia el paciente presentó vómito abundante de contenido líquido y de aspecto como fecaloide. Inmediatamente lo puse en posición de trendelemburg y rápidamente lo aspiré y lo intubé continuando haciendo aspiración del vómito hasta que el paciente estuvo en condición de continuar la anestesia. La anestesia transcurrió normalmente hasta que se terminó la operación, pasé el enfermo a recuperación y como a la hora noté que tenía dificultad respiratoria y entonces lo hice pasar a cuidados intensivos, más o menos como a los doce del día fui a verlo a cuidados intensivos y lo estaba chequeando el doctor Sus.
“A su vez el doctor Mantilla Paipilla en su declaración expresa: “Entonces se me informó que a las 9 de la mañana podía operar. A esa hora ingresé a la Sala N° 7 y encontré que ya estaba el paciente inducido para la anestesia y que el Doctor Castellanos, anestesiólogo, lo estaba aspirando porque había vomitado en la inducción. Inmediatamente insistí en que continuara con el procedimiento y en que se lavara la traquea y bronquios, mientras tanto me preparé para iniciar la intervención y el anestesista continuó con sus procedimientos usuales en estos casos”.
“El doctor Luis Ernesto Ballesteros, ayudante de la cirugía declara: “el doctor Mantilla ordenó al doctor Hugo Castellanos, que podría iniciar la anestesia del paciente ya que estábamos listos, tan pronto al paciente le pasaron sustancias de inducción anestésica, es decir Pentotal y Kelisín, el paciente al cual se iba a operar comenzó a vomitar masivamente líquido con olor fecaloide. Se hicieron aspirados rápidos en la cavidad bucal con el fin de evitar la broncoaspiración, tan pronto el paciente dejó de vomitar el doctor Castellanos autorizó el inicio de la cirugía”.
“Se encontró necrosis isquémica en un asa de 30 centímetros del íleon terminal, provocada por vólvulos inducida por brida congénita, se hizo laceración intestinal con anastomosis término terminal y apendicectomía profiláctica
“A la una de la tarde el Doctor Mantilla fue advertido por el anestesiólogo, Dr. Castellanos de que el paciente presentaba dificultad respiratoria e hipotensión arterial, configurándose un cuadro grave de shock e insuficiencia respiratoria condición ésta que ameritó su traslado a la zona de cuidados intensivos para buscar una atención acorde con la evolución de la complicación y se buscó la colaboración de un neumólogo para optimizar los cuidados fuera del área quirúrgica. Fue llamado el doctor Alvaro Alfredo Sus Jaimes, neumólogo, quién constató el estado extremadamente crítico y pensó que una nueva aspiración a través de broncoscopia podía ser de alguna utilidad. Al respecto el doctor Sus afirma: “En un paciente que tenía una enfermedad digestiva aguda y que es llevado a cirugía de urgencia con gran cantidad de vómito existe probabilidad de que la broncoaspiración se presente y realmente en el cuadro clínico de este paciente se dieron esas eventualidades. Como dice la nota de la historia el paciente estaba en muy malas condiciones y su pronóstico era muy malo con pocas probabilidades de recuperación. Se instauró el tratamiento usual en estos casos y se trató de hacerle la broncoscopia que ya dije anteriormente. Realmente como el cuadro era tan grave el hecho de haber ordenado la broncoscopia se pensó para ayudarle en algo, sin embargo considero que muy poco realmente le hubiera aportado al cuadro clínico que ya tenía establecido el paciente. El paciente estaba en un estado ya casi terminal”.
“Se pidió el concurso del doctor Lara para efectos de dicha broncoscopia pero cuando se disponía a practicársela el paciente fallece” . (Fls. 208-211 Cdno. N° 1). (Subrayas de la Sala).
El anterior universo fáctico se completa con la declaración rendida por el Dr. Josué Higuera Páez, quien ilustra al sentenciador dentro de la siguiente óptica:
“(...) En el año de 1986, por allá en el mes de octubre me fue llevado en las horas de la noche al hospital con una sintomatología que se caracterizaba por dolor abdominal, náuseas y no más. Yo lo dejé en el hospital esa noche y como no tenía signos de abdomen agudo, sino simplemente de una posible disquinecia gastrointestinal, esa misma noche yo, pensando porque ya lo conocía, en que podría corresponder esa disquinecia a una colitis, se le quitó toda vía oral, se le aplicaron líquidos parentelares y antiespasmódicos. Por ahí al amanecer, el ayudante de turno me llamó, lo volví a examinar, acusaba más dolor, había algo de distensión abdominal y, entonces ordené succión gástrica y le advertí a la madre o a la hermana, a una de ellas, en todo caso a un familiar, que posiblemente tendría que ser trasladado a Bucaramanga cuando amaneciera porque me parecía que se estaba estableciendo un abdomen agudo y que por orden del Seguro Social de Santander, toda cirugía y a un funcionario del seguro social tenía que trasladarse a Bucaramanga o a Málaga, a no ser que fuera un caso de los que nosotros clasificamos como urgencia de toda urgencia. En este caso podía esperar a llegar a Bucaramanga, pero yo para mayor seguridad de lo que yo estaba diciendo, le ordené u nos examen es de laboratorio que corroboraron en mi diagnóstico de lesión visceral, pues en mi concepto se estaba o se había formado un vólvulo. Así pasó, ya a las siete de la mañana regresé nuevamente lo volví a mirar y le dije, se va, lo mandé en la ambulancia del hospital porque era urgente operar. De hecho en Bucaramanga había rayos X con lo cual se podía hacer diagnóstico diferencial, había mucho más laboratorio, había servicio de ecografía y como uno cree un gran servicio quirúrgico porque en mi concepto podría haber ya una obstrucción intestinal y como toda persona, que sepa de estos menesteres, esto es de tratamiento quirúrgico y si no se practica a su debido tiempo, el paciente entra en peritonitis y ya la intervención se alarga y se puede complicar su pronóstico porque en ocasiones hay que hacer resección intestinal. Mi conducta siempre ha sido esa y por eso me fue muy bien, por eso lo envié con su nota respectiva, con laboratorio, prácticamente, si no completamente estudiado, por lo menos para que no hubiera salido del carácter de urgencia de toda urgencia lo cual exigía la cirugía inmediata. Pues cuando envío un paciente, me intereso por él y así fue que durante el día pregunté y me dijeron que no lo habían operado y que el valor que había tenido la nota remisoria o sea la historia clínica del enfermo fue el cesto de la basura. Después, según los familiares dizque fue intervenido tardíamente y me parece que el diagnóstico mío, no estaba errado. Yo lamenté este caso porque esto es falta de integración del servicio del seguro social y por qué no, falta de ética por ignorancia de los señores médicos que lo atendieron y que dieron muestra de poco conocimiento de la medicina de urgencia. Estos casos se han presentado, se presentan y se seguirán presentando por carencia de responsabilidad, por falta de cariño a la sociedad, por interés monetario y por ser médicos que tienen más puestos que el número de horas que tiene el día”. (Fls. 30 vto y 31 fte. Cdno. N° 1).
d) De la valoración de los hechos que se dejan descritos la Sala concluye que la OBLIGACIÓN DE MEDIO, que estaba a cargo del Instituto de Seguro Social de Santander, y que éste pretendió cumplir con la atención que se brindó al enfermo en la Clínica Bucaramanga, no se cumplió, por las siguientes razones:
1. Porque entre las ocho de la noche del día ocho de octubre de 1986, y las 14:00 horas del día nueve del mismo mes y año, no se le brindó al paciente ninguna atención médica seria y adecuada, no obstante la gravedad de la enfermedad, que se vivenciaba con la sintomatología que tenía. El Dr. Josué Higuera Páez, quien lo trató inicialmente, se limita a decir que en la primera noche “(...) se le quitó toda vía oral, se aplicaron líquidos parentelares y antiespasmódicos (...)” y que al amanecer del día siguiente encontró “algo de distensión abdominal” habiendo ordenado su traslado a Bucaramanga, pues le parecía que se estaba estableciendo “un abdomen agudo”. Pero resulta que el tratamiento con antiespasmódicos, en casos como el presente, no es ni adecuado ni aconsejable. A esta conclusión se llega después de apreciar el informe técnico enviado por la Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina, en el cual se lee:
“a) En el manejo de casos de abdomen agudo, mientras el diagnóstico clínico se realiza no aplicar anestésicos a fin de no alterar el cuadro clínico en estudio” (C. 1, fol. 274). (Subrayas de Sala).
De la declaración rendida por la señora Ana Ochoa de Pedraza, madre del occiso, que la Sala aprecia, por tener fuerza de convicción, y por concordar con otros medios probatorios que obran dentro del proceso, se desprende que en los primeros momentos de atención médica el Dr. Higuera Páez, se limitó a ordenar que se le aplicara al enfermo una inyección, pero como no mejoraba, y presentaba vómito, mandó otra de morfina, que tampoco lo calmó ni le permitió dormir. Ante esta realidad el galeno se limitó a decir que: “(...) era imposible que ni porque fuera una excepción, que ni los que sufrían de cáncer, que con la morfina los calmaba (...)”.
De la lectura de la historia clínica también se desprende que el finado fue tratado, inicialmente, con analgésicos convencionales y con morfina. En ella se lee: “El antecedente de dolor cólico intenso que no cedió con analgésicos convencionales, ni con morfina era el dato más importante”.
Frente a la realidad que se deja expuesta, se impone incluir que, al haberse alterado el cuadro clínico del enfermo, con la aplicación de anestésicos, se ENMASCARÓ la enfermedad, con todas las consecuencias médicas que ello comporta.
2. No cumplió el demandado con la obligación de medio, al disponer el traslado del enfermo, de San Andrés a Bucaramanga, por vía terrestre, sin el acompañamiento de una enfermera, por lo menos, que lo auxiliara en el viaje, no obstante el estado de gravedad que él presentaba. En este momento del discurso se recuerda que el viaje duró cuatro horas, pues se inició a las nueve de la mañana y terminó a la una de la tarde. Pero la falta de atención al paciente se vivencia aún más cuando se valora la circunstancia de que en el hospital no fue recibido hasta las dos de la tarde, y visto sólo a las cinco y treinta. En la interpretación de la conducta humana, que en más de una ocasión reviste más importancia que la de la propia ley, cabe preguntar: ¿Cumple el deudor de obligación de medio, con su deber jurídico, dejando al enfermo grave sin atención médica alguna, durante tres horas y media? La respuesta tiene que ser necesariamente negativa. Esta conclusión toma más universo si se tiene en cuenta la circunstancia de que al llegar el paciente a Bucaramanga, no pudo ingresar directamente a la clínica, pues las puertas de ésta sólo se abrieron hacia la una y media. Dentro de este perfil declaró el señor Homero Antonio Pedraza Ochoa, hermano del occiso, cuya declaración también valora la Sala, porque es concordante con el resto del universo probatorio que obra dentro del proceso. En lo pertinente de su exposición, dijo: “(...) Llegamos aquí a Bucaramanga como a la una de la tarde y veníamos con mi mamá Ana Ochoa, ...nos cansamos de tocar ahí la puerta de urgencias. En fin como a la una y media, aproximadamente, nos abrieron, lo entramos y lo pasaron a una dependencia, a una cama (...)”.
La Sala registra, pues, un caso más? de los muchos que a diario se dan en el país, en que el enfermo se siente perdido, frente a una construcción de cemento, ocupada por unos administradores sin raíces humanas, a la cual se ingresa para ser un NUMERO más, pero no una persona más. Hace falta, en esos centros hospitalarios más formación y educación, para vivenciar la dignidad de la persona humana, que tiene derecho a morir también en paz. La ortotanasia, morir con dignidad, es también un derecho inalienable del hombre.
3. No cumplió el demandado con la obligación de medio, cuando se procedió a operar al paciente sin la asistencia de un neumólogo. Aquí se recuerda que el enfermo tuvo vómito masivo, con olor fecaloide, antes de la misma, habiendo sido atendido sólo por el anestesiólogo, quien logró controlar la situación, evitando, en ese momento, la BRONCOASPIRACIÓN. Para la Sala resulta incuestionable que frente a esta situación crítica, se ha debido ordenar lo que sólo más tarde se hizo, esto es, buscar un profesional especializado para optimizar los cuidados al enfermo, como se lee en el fallo proferido por el Tribunal Médico. En éste se destaca:
“A la una de la tarde el Doctor Mantilla fue advertido por el anestesiólogo, Dr. Castellanos, de que el paciente presentaba dificultad respiratoria e hipotensión arterial, configurándose un cuadro grave de shock e insuficiencia respiratoria, condición esta que ameritó su traslado a la zona de cuidados intensivos para buscar una atención acorde con la evolución de la complicación, y se buscó la colaboración de un neumólogo para optimizar los cuidados fuera del área quirúrgica, Fue llamado el doctor Alvaro Alfredo Sus Jaimes, neumólogo, quien constató el estado extremadamente crítico y pensó que una nueva aspiración a través de broncoscopia podía ser de alguna utilidad. Al respecto el Doctor Sus afirma: “En un paciente que tenía una enfermedad digestiva aguda y que es llevado a cirugía de urgencia con gran cantidad de vómito existe probabilidad de que la broncoaspiración se presente y realmente en el cuadro clínico de este paciente se dieron esas eventualidades. Como dice la nota de la historia el paciente estaba en muy malas condiciones y su pronóstico era muy malo con pocas probabilidades de recuperación. Se instauró el tratamiento usual en estos casos y se trató de hacerle la broncoscopia que ya dije anteriormente. Realmente como el cuadro era tan grave el hecho de haber ordenado la broncoscopia se pensó para ayudarle en algo, sin embargo considero que muy poco realmente le hubiera aportado al cuadro clínico que ya tenía establecido el paciente. El paciente estaba en un estado ya casi terminal””. (Subrayas de la Sala).
La Sala no entra a divagar si el Dr. Sus es o no médico neumólogo, o nefrólogo, aunque de la declaración rendida por el Dr. Hernando Jerez Rodríguez, médico salubrista y ex-secretario de Salud de Santander, se concluye esto último. Al ser interrogado sobre esta circunstancia particular del caso, dijo:
“Preguntado: En su condición de ex secretario de Salud de Santander y consiguientemente Jefe del Servicio Seccional de Salud, sírvase decir si Ud. conoce a un médico de nombre Alvaro Alfredo Sus Jaimes, y en caso afirmativo si sabe a qué especialidad se dedica:
Contestó: Lo distingo y él se dedica a la nefrología”.
Y se afirma lo primero, porque si el citado profesional es NEUMÓLOGO, se han debido demandar sus servicios desde el inicio del problema médico, esto es, cuando se presentó el vómito antes de ser operado. Y si no lo es, cabría concluir que en todo momento el paciente careció de la asistencia adecuada para tratar los problemas que se le presentaron con la broncoaspiración.
Del informe técnico rendido por el Dr. Fernando Flórez Burgos, coordinador unidad especializada de anestesia, Facultad de Medicina, de la Universidad Nacional, que obra en el C. 1, folios 275 y ss., se infiere que el papel que el médico neumólogo especialista puede desempeñar en el manejo de un paciente que ha broncoaspirado, es de gran utilidad en dos aspectos fundamentales:“El primero tiene que ver con los procedimientos endoscopios pulmonares que realizan para la extracción de cuerpos extraños broncoaspirados y limpieza adecuada de las vías respiratorias cuando esto no ha sido posible por los procedimientos de succión anteriormente mencionados. Y segundo, su ayuda médica es de gran valor en el manejo médico quirurgicoanestesiológico cuando la situación de bronco aspiración ha determinado alteración o falla de la función ventilatoria del paciente que determina un manejo ventilatorio mecánico prolongado. Esta situación se dan (sic) con más frecuencia cuando el elemento broncoaspirado es el jugo gástrico (...)”. Así las cosas, y dada la importancia que ese especialista tiene para casos como el que se estudia, resulta inexplicable e incomprensible que no se hubiesen contratado sus servicios desde el comienzo mismo de la crisis del enfermo. La Sala no hace suya la perspectiva de manejo del caso que hace el Dr. Ricardo Mantilla Paipilla, en el universo de su declaración, cuando al ser preguntado respecto de si la broncoaspiración habría podido ser controlada o evitada, contestó: Es posible, pero por eso llamamos estas situaciones accidentes anestésicos, no hay institución en la ciudad ni en el país y quizá ni en el mundo que pueda mantener un equipo médico de tal magnitud que al necesitarse un neumólogo endoscopista, se le encuentre en la sala de cirugía. La dificultad mayor estribó en conseguir a ese especialista que hubiera podido prestar alguna ayuda en los primeros minutos de haberse presentado el cuadro clínico, pero aunque se hubiese conseguido no se hubiera garantizado un éxito total, dado que el endoscopista sólo puede llegar a la parte superior del árbol respiratorio y no al alvéolo que es el lugar donde se realiza el recambio gaseoso y que es el destruido por las sustancias químicas, especialmente los ácidos presentes en el jugo gástrico...”. (C. 1, fol 304 vto). Y no la patrocina, porque el sentenciador, en la valoración de la conducta humana, no está exigiendo que las salas de los hospitales estén llenas de especialistas, a la espera de que alguien los llame para atender determinada emergencia. No. Esta demanda no se ajustaría a la lógica de lo razonable. Lo que se echa de menos, en el caso sub-exámine, es que presentada la novedad, antes de la operación, no se haya hecho nada para llamar al neumólogo, si se quiere, al mismo Dr. Sus, para que cuidara del paciente en la etapa post-operatoria. Si este profesional especializado, como lo depone el Dr. Mantilla Paipilla, podía “prestar alguna ayuda”, esa ayuda se le ha podido brindar al enfermo, no importa que ella no garantizara un éxito total. ¿Quién ha dicho o enseñado que la obligación del médico es de resultado? Tanto en la doctrina como en la jurisprudencia se acepta que su deber profesional y jurídico se cumple proporcionando al paciente cuidados concienzudos, atentos, y conforme a los datos adquiridos de la ciencia. Para el ad quem la responsabilidad de la administración se da, en el caso en comento, por RETARDO en la prestación del servicio.
Finalmente, no hay prueba alguna, que permita llegar a la conclusión de que en Bucaramanga no existen médicos neumólogos, circunstancia fuente a la cual era deber del Instituto de Seguro Social de Santander, ordenar el envío del enfermo a un centro asistencial con mejores recursos. Como esta posibilidad no se agotó, la responsabilidad del centro de imputación jurídica demandado aparece clara.
e) La Sala desea dejar muy en claro que al encontrar probada la falla del servicio no está cuestionando el fallo proferido por el Tribunal de Ética Médica, que definió que no había razón suficiente para formularle cargos a los doctores MANTILLA y CASTELLANOS. Aquí no se discute si la operación que hizo el primero, y la anestesia que aplicó el segundo, generaron o no faltas contra la ética médica. Una cosa es ésta, y otra el cumplimiento del deber jurídico que tenía el Instituto de Seguro Social de Santander de brindar a su afiliado todos los MEDIOS para tratar su enfermedad. Estos últimos, en puridad de verdad, no se dieron con el universo que la enfermedad requería. De ahí su responsabilidad. En sentencia de 12 de marzo de 1992, expediente N° 6637, actor María Alexia Arango, Consejero Ponente, Dr. Daniel Suárez Hernández, la Sala para situación semejante a la presente, dijo:
“No se trata en este caso de cuestionar el comportamiento de los cirujanos o de la anestesióloga, cuya culpa por no resultar evidente, sirve de fundamento a la defensa de la entidad demandada. Desde luego que las obligaciones en estos casos son de medio y no de resultado, pero no puede esto significar que el acierto de los médicos y la ausencia de culpa en sus procedimientos exonere automáticamente a la administración, cuando, como en el caso que se estudia, resulta ostensible un descuido, una equivocación, un error, eventualmente originado en el mantenimiento del equipo quirúrgico del hospital (falla del servicio) y ajeno a la conducta de los profesionales intervinientes en el tratamiento quirúrgico. Dentro del normal desarrollo de las funciones hospitalarias, se encuentra el suministro normal a los pacientes de las drogas, alimentos, atenciones y servicios adecuados para conservar su salud y mantener su integridad y su vida. Consecuencialmente, si se presenta un accidente así sea involuntario, atribuible al establecimiento hospitalario, configurando así la falla del servicio como ocurre en este caso, resulta entonces comprometida su responsabilidad y, por consiguiente, le corresponde o debe asumir la obligación indemnizatoria que aquella le genera”.
Es posible que la valoración jurídica, fáctica y probatoria que hace el ad-quem registre, para los científicos, vacíos o lagunas. Pero en situaciones como la presente bien vale la pena recordar las palabras del ex-magistrado Dr. Salamanca: “Dentro de la suficiencia de sus conocimientos técnicos, la sabiduría de los médicos continúa perdida en el misterio”. Es posible que para éstos también ocurra lo propio con la de los abogados, y particularmente con la de los encargados de administrar justicia, pero como lo enseña el Profesor Álvaro Pérez Vives, a ello se responde que: “(...) el juez tiene, como medio de ilustración cuando no posee conocimientos técnicos especiales, el dictamen pericial, que vendría a ilustrarlo sobre si la conducta del demandado se ajustó a aquellos datos y prescripciones de la ciencia, suficientemente divulgados y de obligatorio conocimiento en el respectivo medio científico y social en que actuó el facultativo, y si su conducta, a la luz de dichos conocimientos, fue la que un médico prudente y diligente habría tenido en similares circunstancias.
“Al médico no se le exigen milagros ni imposibles; pero sí está obligado a conocer concienzudamente todo lo que el arte médico es capaz de enseñarle en el correspondiente medio científico; a no intentar aquello que escapa a sus posibilidades, pero que está dentro de las que tiene otro; a intervenir, poniendo al servicio de su ministerio todos los conocimientos del caso, toda la diligencia, todo el cuidado, toda la prudencia que un médico, en igualdad de circunstancias, habría empleado, de ser ese médico idóneo, prudente y diligente en el ejercicio de su profesión.
“De consiguiente, el eje de la responsabilidad médica gira sobre los siguientes postulados: hacer todo aquello que esté indicado hacer, consideración habida al grado de progreso de los conocimientos médicos y a los recursos disponibles en el correspondiente medio; y abstenerse de hacer todo aquello que no deba hacerse, en atención a las mismas circunstancias”. (Teoría General de las Obligaciones. Volumen III, parte Segunda, Editorial Temis, 1955, págs 201 y ss.) (Subrayas de la Sala).
Dentro del anterior temperamento la Sala ha vivenciado la falla del servicio con apoyo en las declaraciones rendidas por los doctores Josué Higuera y Ricardo Mantilla. También en la historia clínica del occiso, y en los informes técnicos que obran dentro del proceso. El cuestionamiento que el Dr. Josué Higuera hace del Instituto de Seguro Social de Santander, y de los profesionales de la medicina que en la Clínica Bucaramanga atendieron al paciente, queda como motivo de reflexión para todos. En lo sustancial de su deposición él destaca:
“(...) me parece que el diagnóstico mío no estaba errado. Yo lamento este caso porque esto es falta de integración del servicio del seguro social y por qué no, falta de ética por ignorancia de los señores médicos que lo atendieron y que dieron muestra de poco conocimiento de la medicina de urgencia. Estos casos se han presentado y se seguirán presentando por carencia de responsabilidad, por falta de cariño a la sociedad, por interés monetario y por ser médicos que tienen más puestos que el número de horas que tiene el día” (C. 1, fol. 30 vto y 31). (Subrayas de Sala).
Si la Sala no valora, en todo su temperamento, el anterior testimonio, es porque dentro del informativo no hay prueba de todas esas circunstancias. Pero El es categórico, firme y valeroso y permite recordar las palabras del maestro Jesús González Pérez, cuando escribe:
“Es tal Ia situación de desolación, abandono y angustia del enfermo en los grandes hospitales, que ha llegado a añorarse la situación anterior, aquellos viejos hospitales carentes de las impresionantes conquistas técnicas de hoy, pero en los que se recibían las atenciones de un médico y de unas monjas que tenían conciencia de la verdadera dignidad de persona del paciente. Más sale morir como persona que existir como objeto de experimentación” (La Dignidad de la Persona. Editorial Civitas, pag. 154).
f) Los perjuicios. Dentro del proceso se demostró, en legal forma, que la señora Ana Ochoa de Pedraza, es la madre del occiso. Igualmente que Homero Antonio, Ana Cecilia, Jaime Abad Elizabeth, Ludy Esperanza, Emma Judith, Martha Azucena y Nancy Teresa Pedraza Ochoa, son sus hermanos legítimos. Como respecto de la primera se presume el afecto, y los segundos lo demostraron con las declaraciones rendidas dentro del informativo por Alfredo Camargo, José Nelson Franco y José del Carmen Otero, se condenará al pago de un mil gramos (1.000) de oro fino en favor de la madre y de quinientos (500) gramos del mismo metal para cada uno de los hermanos los cuales se deberán pagar con el precio nacional que tenga en el momento de quedar ejecutoriado el presente fallo.
g) El señor Oscar Pedraza Ochoa, al morir tenía más de treinta y dos (32) años de edad. Esta circunstancia hace que el perjuicio material, en la modalidad de lucro cesante, no sea CIERTO, pues en cualquier momento podía formar su propio hogar. Agrégase a lo anterior que la prueba aportada tampoco permite inferir que la ayuda que el occiso daba a su madre fuera permanente, pues existiendo ocho hermanos más, no resulta explicable, a la luz de la lógica de lo razonable, que fuera el finado el único que atendiera el frente familiar. Por ello, se denegará el pago de perjuicios materiales.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley
1. REVÓCASE la sentencia calendada el día veinticuatro (24) de Mayo de mil novecientos noventa (1990), proferida por el Tribunal Administrativo de Santander, dentro del proceso del rubro, por las razones dadas en los considerandos de este proveído, y, en su lugar RESUELVE:
A) Declárase que el Instituto de Seguro Social de Santander, establecimiento público del orden departamental , creado por ordenanza Nº 15 de 1938, es administrativamente responsable de la muerte del Señor Óscar Pedraza Ochoa, en las circunstancias de modo, tiempo y lugar que se dejaron precisadas en los considerandos de este proveído;
B) Como consecuencia de la declaratoria anterior, se condena al Instituto de Seguro Social de Santander a pagar a la señora Ana Ochoa de Pedraza (madre) a título de perjuicios morales, un mil (1.000) gramos de oro fino, que se cubrirán con el precio que el referido metal tenga en el momento de quedar ejecutoriado el presente fallo.
Condénase, igualmente, al Instituto de Seguro Social de Santander, a pagar a Homero Antonio, Ana Cecilia, Jaime Abad, Elizabeth, Ludy Esperanza, Emma Judith, Martha Azucenay Nancy Teresa Pedraza Ochoa (hermanos), a título de perjuicios morales, quinientos (500) gramos de oro fino para cada uno, que se cubrirán en la forma antes dicha.
C) Deniéganse las demás pretensiones de la demanda.
D) A este fallo se le deberá dar cumplimiento en los términos establecidos en los artículos 176 y 177 del CCA.
E) Para el cabal cumplimiento de lo dispuesto en los artículos 176 y 177 del CCA, se expedirán las copias de las respectivas sentencias, con constancias de ejecutoria, con destino al Instituto de Seguro Social de Santander y los demandantes, haciendo precisión sobre cuál o cuáles de las copias resultan idóneas para la efectividad de los derechos reconocidos. (Art. 115 del C. de P. Civil).
Magistrados: Daniel Suárez Hernández, presidente de la Sala—Carlos Betancur Jaramillo—Juan de Dios Montes Hernández—Julio César Uribe Acosta.

References: artículo 16
 artículo 243
 Artículo 243
 artículo 136
 artículo 67
 artículo 144
 artículo 57