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FONDAMENTO GIURIDICO DELLA FACOLTA’ DI CURARE
PubblicatoUgo Brunetti Modificato 4 anni fa
Presentazione sul tema: "FONDAMENTO GIURIDICO DELLA FACOLTA’ DI CURARE"— Transcript della presentazione:
1 FONDAMENTO GIURIDICO DELLA FACOLTA’ DI CURARE
CONSENSO FONDAMENTO GIURIDICO DELLA FACOLTA’ DI CURARE
2 FACOLTA’ DI CURARE segue FONDAMENTO GIURIDICO DELLA FACOLTA’ DI CURARE
CONSENSO DELL’AVENTE DIRITTO (Art 32 Cost) Eccezioni: TSO (Art 32 Cost: contro la volontà) Stato di necessità (Art 54 cp: senza il consenso e anche contro la volontà ?)
3 CONSENSO ALL’ATTO MEDICO
Fondamenti giuridici: Art. 32 Costituzione Art. 50 C.P. Art. 33 Legge 833/78 Convenzione Oviedo Fondamenti deontologici (CDM 1998): Artt
4 ART. 32 COSTITUZIONE La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
5 Art. 50 C.P. “Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, con il consenso della persona che può validamente disporne”.
6 LEGGE N.833/78 ISTITUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
Art. 33: Norme per gli accertamenti e i trattamenti sanitari volontari e obbligatori “Gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono di norma volontari. “Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello stato, possono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, secondo l'art 32 della Costituzione ...
7 CONVENZIONE DI OVIEDO CONVENZIONE PER LA PROTEZIONE DEI DIRITTI DELL’UOMO E DELLA DIGNITÀ DELL’ESSERE UMANO RIGUARDO ALLE APPLICAZIONI DELLA BIOLOGIA E DELLA MEDICINA: CONVENZIONE SUI DIRITTI DELL’UOMO E SULLA BIOMEDICINA Approvata il 19/11/96 del Comitato dei Ministri del Consiglio d’Europa - Approvata dal Parlamento Italiano con L 22/04/01 n 145 CAPITOLO II - Consenso Art.5 (Regola generale) Un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato il consenso libero e informato...
8 TITOLARE DEL CONSENSO Paziente: se maggiorenne e capace (casi ordinari) Legale rappresentante: genitori, tutore o giudice tutelare (in caso di minori, malati di mente o persone altrimenti incapaci) Congiunti: il loro consenso non ha valore legale Nessun consenso: se il paziente non è in grado di prestarlo validamente e se sussiste lo stato di necessità (art. 54 cp)
9 REQUISITI DEL CONSENSO
maggiorenne capace civilmente (non interdetto) Personale	Dell'avente diritto Consapevole	Informazione dettagliata in rapporto alla e Completo	prestazione Libero	Non indebite pressioni psicologiche Attuale	Revocabile "in itinere" Manifesto Orale o scritto (anche implicito, tacito, presunto?) Richiesto	Prospettarne la necessità al paziente capace di comprendere le proprie condizioni di salute capace di esprimere un consenso sul trattamento proposto
10 CORTE di CASSAZIONE (mancata acquisizione di consenso scritto non concretizza una condotta colposa) La previsione del consenso scritto nel Codice di deontologia medica non solo non e’ una norma cogente, ma ha la mera finalita’ di responsabilizzare il medico, il quale, se ha comunque adeguatamente informato il paziente, pur non ottenendo risposta scritta (che certamente non puo’ essere imposta), non puo’ ritenersi negligente. Ne consegue che il rifiuto scritto all’invito del medico ad eseguire una terapia necessaria o a sottoporsi ad un ricovero ospedaliero non e’ altro che un mezzo idoneo a meglio dimostrare che tale invito sia stato formulato, con precisazione della necessita’ dei detti interventi; tuttavia la prova di una condotta altrettanto risoluta da parte del medico ben puo’ essere fornita diversamente, fermo restando, per le prove testimoniali, il doveroso vaglio all’attendibilita’ delle dichiarazioni sia sotto il profilo soggettivo che oggettivo (
11 l'importanza della forma scritta
Cassazione Civile, 2007 Consenso informato, l'importanza della forma scritta L'esclusione della responsabilità del medico può trovare fondamento, come nel caso di specie, più che sulle risultanze testimoniali e della consulenza tecnica d'ufficio, sulla firma apposta dal paziente sulla cartella clinica, in cui dichiarava formalmente di accettare l'anestesia, l'intervento e la terapia prescritta.
12 Tribunale di Genova (2006) Falsità della sottoscrizione del modulo di consenso informato, impugnato con querela di falso Se la sottoscrizione del modulo relativo non costituisce la dimostrazione del consenso informato, anche l'assenza del prestampato firmato non vuol dire che la prestazione sanitaria sia stata carente dall'angolo visuale del diritto all'informazione, posto che, per il tipo di intervento in questione (artroscopia), non erano richieste forme particolari perche' non potessero essere trasmesse dai medici alla paziente delle informazioni necessarie e sufficienti per consentirle di scegliere con una minima cognizione di causa l'atto terapeutico: la cui dimostrazione può essere fornita anche attraverso prove orali.
13 Libro Primo - Delle persone e della famiglia
CODICE CIVILE Libro Primo - Delle persone e della famiglia Titolo I - Delle persone fisiche Art Maggiore età. Capacità di agire La maggiore età è fissata al compimento del diciottesimo anno. Con la maggiore età si acquista la capacità di compiere tutti gli atti per i quali non sia stabilita una età diversa. Sono salve le leggi speciali che stabiliscono un'età inferiore in materia di capacità a prestare il proprio lavoro. In tal caso il minore è abilitato all'esercizio dei diritti e delle azioni che dipendono dal contratto di lavoro. MA ...
14 CONSIGLIO DEI MINISTRI D’EUROPA OVIEDO (1997) CONVENZIONE SUI DIRITTI DELL’UOMO E SULLA BIOMEDICINA (ratificata con legge 28 marzo 2001 n. 145) CAPITOLO II - Consenso Art.5 (Protezione delle persone che non hanno capacità di dare il consenso) 1. Sotto riserva degli artt 17 e 20, un intervento non può essere effettuato su una persona che non ha capacità di dare il consenso, che per suo diretto beneficio. 2. Quando, secondo la legge, un minore non ha la capacità di dare il consenso a un intervento, questo non può essere effettuato senza l’autorizzazione di un suo rappresentante, dell’autorità o di una persona o di un tutore designato dalla legge. Il parere del minore è preso in considerazione come fattore maggiormente determinante in rapporto all’età ed al suo grado di maturità.
15 La potestà genitoriale non è più un “diritto-potere” da esercitarsi nei confronti dei figli minori, bensì un “potere-dovere” di mantenere, educare e indirizzare i figli promuovendone le personali propensioni al di sopra del dogma giuridico della loro presunta, indifferenziata, incapacità di agire
16 Legge 194/1978 Art. 12 (aborto della minore)
17 MINORI: IL CONSENSO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DIVERGENZA DI PARERI TRA GLI ESERCENTI LA POTESTA’ GLI ESERCENTI LA POTESTA’ NON TUTELANO ADEGUATAMENTE IL DIRITTO ALLA SALUTE DEL MINORE (cfr: rifiuto al trattamento) CONTRASTO TRA LA VOLONTA’ DEL MINORE E QUELLA DEGLI ESERCENTI LA POTESTA’
18 Art. 54 CP (Stato di necessità)
19 CONVENZIONE DI OVIEDO CONVENZIONE SUI DIRITTI DELL’UOMO E SULLA BIOMEDICINA
CAPITOLO II - Consenso Art. 8 (Situazioni di urgenza) Quando, a causa di una situazione di urgenza, il consenso appropriato non può essere ottenuto, si potrà procedere immediatamente a qualsiasi intervento medico indispensabile per il beneficio della persona interessata
20 Art. 54 CP (Stato di necessità)
Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontaria-mente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.
21 Il caso dell’alpinista
Art. 54 c.p. - Stato di necessità Il caso dell’alpinista Durante la scalata Joe scivola finendo nel vuoto letteralmente appeso alla corda di sicurezza retta dall'amico Simon. Quest'ultimo però, accorgendosi di non riuscire a salvare il compagno, taglia la corda e, credendo ormai morto Joe, torna alla base. Ma Joe sopravvive e vuole raccontare a tutti come sono andati i fatti.
22 Art. 54 CP (Stato di necessità)
Il danno alla persona deve essere grave, ma non riguarda necessa-riamente la vita o l’integrità fisica Il pericolo deve essere imminente Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. Criterio della proporzionalità o bilanciamento dei beni in gioco Mancanza di alternative “Necessitas non habet legem”
23 ART 54 CP: CONTRA La scriminante dello stato di necessità deve restare estranea all’attività medico-chirurgica Non offre una giustificazione adeguata e realistica dell’ attività medico-chirurgica nel suo incontestabile valore umano e sociale Opera a prescindere dal consenso e nonostante il dissenso: la sua coerente applicazione porterebbe ad “abominevoli conseguenze” Facoltizza, semplicemente, il soccorso di necessità, che invece costituisce - presenti i necessari requisiti - un dovere per il medico Ferrando Mantovani (2000)
24 LIMITI DEL CONSENSO Art. 5 CC (Atti di disposizione del proprio corpo)
Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente della integrità fisica, o quando siano altrimenti contrari alla legge, all’ordine pubblico o al buon costume. Conseguenza del caso dell’innesto Woronoff (uno dei primi casi in cui la giurisprudenza ebbe a confrontarsi con la problematica del trapianto da vivente)
25 Art. 5 CC ATTI DI DISPOSIZIONE DEL PROPRIO CORPO
Atti con cui si consente a terzi di incidere sul proprio corpo [trattamenti sanitari volontari, transessualismo, sterilizzazione, inseminazione artificiale, interruzione volontaria di gravidanza, eutanasia] Atti con cui si pone il proprio corpo “a disposizione” di terzi [donazione di rene e fegato, trasfusione di sangue, “affitto dell’utero”]
26 MODELLO PATERNALISTICO
Il medico stabilisce i mezzi diagnostici e terapeutici più adeguati alle condizioni del paziente e - presentandogli una informazione selezionata - lo incoraggia a consentire a ciò che ha scelto per lui. MODELLO INFORMATIVO “Consumer model”: medico consulente Il medico agisce da tecnico che mette a disposizione del paziente tutti gli elementi necessari perchè questi possa decidere e esercitare un controllo sull'operato del professionista.
27 MODELLI INTERMEDI “Modello Interpretativo”, “Modello Deliberativo”
medico interprete o insegnante Il medico fornisce l'informazione esaustivamente, ma assiste anche il paziente nell'individuare che cosa questi desidera realmente (modello interpretativo), oppure attraverso la discussione lo induce a riconsiderare le sue opzioni di base allo scopo di aiutarlo a individuare i valori correlati con il bene salute che possono essere realisticamente raggiunti in una determinata situazione clinica (modello deliberativo)
28 RIFIUTO AL TRATTAMENTO: TESTIMONI DI GEOVA
2 - PAZIENTE DI MAGGIORE ETA’ 2.1 - TRASFUSIONI NECESSARIE MA NON URGENTI Informazione Accertamento che la volontà sia liberamente espressa Rifiuto registrato in cartella  NON TRASFUSIONE
29 RIFIUTO AL TRATTAMENTO: TESTIMONI DI GEOVA
2 - PAZIENTE DI MAGGIORE ETA’ 2.2 - TRASFUSIONI NECESSARIE E URGENZA ASSOLUTA PAZIENTE INCOSCIENTE Attualità del consenso	 TRASFUSIONE Desideri precedentemente espressi (Oviedo, art 9)  NON TRASFUSIONE PAZIENTE COSCIENTE Autonomia del paziente (art. 32 Cost, art 33 L 833/78)  NON TRASFUSIONE Dovere di curare (art 54 cp, art 593 cp, art 328 cp)  TRASFUSIONE
30 RIFIUTO AL TRATTAMENTO: TESTIMONI DI GEOVA
1 - PAZIENTE MINORE (RIFIUTO DEI GENITORI) 1.2 - TRASFUSIONI NECESSARIE E URGENZA ASSOLUTA DECISIONE DEL MEDICO  Art. 54 cp Stato di necessità Attualità del pericolo Gravità del pericolo Proporzionalità tra fatto e pericolo Impraticabilità di soluzioni alternative TRASFUSIONE
31 RIFIUTO AL TRATTAMENTO: TESTIMONI DI GEOVA
1 - PAZIENTE MINORE (RIFIUTO DEI GENITORI) 1.1 - TRASFUSIONI NECESSARIE MA NON URGENTI TRIBUNALE PER I MINORENNI (ricorso dei parenti o del PM)  Art. 330 cc Decadenza della potestà sui figli (se il genitore viola i doveri ad essa inerenti con grave pregiudizio del figlio)  Art. 333 cc Condotta del genitore pregiudizievole ai figli (se la condotta non è tale da dar luogo alla pronuncia di cui all’Art. 330 cc, ma è comunque pregudizievole al figli, il Giudice, secondo le circostanze, può adottare i provvedimenti convenienti)
32 TRIBUNALE di MILANO Alle 18:10 veniva disposto Trattamento Sanitario Obbligatorio per poter effettuare la terapia trasfusionale, che veniva attuata alle 18:40 su decisione dei sanitari e col ribadito rifiuto del paziente, giudicato “ancora cosciente” e in grado di fornire “risposte orientate e corrette”. Il paziente, apparentemente lucido e presente a se stesso, cercando di alzarsi dal letto rifiutava fermamente la terapia invocando “Geova” … Personale medico e infermieri trattenevano a letto il paziente che continuava a rifiutare con “violenza” la terapia. Intorno alle 19:40 si dava inizio all’emotrasfusione … contenendo il paziente … Pochi minuti dopo (19:45) il paziente era “agitatissimo e incontattabile, in preda ad uno stato di agitazione psicomotoria grave”. I sanitari decidevano di proseguire il trattamento emotrasfusionale. Il decesso interveniva alle 20:30. PM  CHIEDE ARCHIVIAZIONE GIP  DISPONE ARCHIVIAZIONE
33 C D M TITOLO 3° - RAPPORTI CON IL CITTADINO CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO
ART. 30 Informazione al cittadino Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate; il medico nell’informarlo dovrà tenere conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta. Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di informazione del cittadino in tema di prevenzione. Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata.
34 C D M TITOLO 3° - RAPPORTI CON IL CITTADINO CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO
ART. 31 Informazione a terzi L'informazione a terzi è ammessa solo con il consenso esplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo quanto previsto all'art. 9 allorchè sia in grave pericolo la salute o la vita di altri. In caso di paziente ricoverato il medico deve raccogliere gli eventuali nominativi delle persone preliminarmente indicate dallo stesso a ricevere la comunicazione dei dati sensibili.
35 C D M - TITOLO 3° - RAPPORTI CON IL CITTADINO CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO
ART. 32 Acquisizione del consenso Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso informato del paziente. Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione inequivoca della volontà della persona, è integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui all'art. 30. Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico che possano comportare grave rischio per l'incolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso. In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace di intendere e di volere, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona, ove non ricorrano le condizioni di cui al successivo articolo 34.
36 C D M TITOLO 3° - RAPPORTI CON IL CITTADINO CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO
ART. 33 Consenso del legale rappresentante Allorché si tratti di minore, di interdetto o di inabilitato, il consenso agli interventi diagnostici e terapeutici, nonché al trattamento dei dati sensibili, deve essere espresso dal rappresentante legale. In caso di opposizione da parte del rappresentante legale al trattamento necessario e indifferibile a favore di minori o di incapaci, il medico è tenuto a informare l'autorità giudiziaria.
37 C D M TITOLO 3° - RAPPORTI CON IL CITTADINO CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO
ART. 34 Autonomia del cittadino Il medico deve attenersi, nel rispetto della dignità, della libertà e dell’indipendenza professionale, alla volontà di curarsi, liberamente espressa dalla persona. Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà in caso di grave pericolo di vita, non può non tenere conto di quanto precedentemente manifestato dallo stesso. Il medico ha l’obbligo di dare informazioni al minore e di tenere conto della sua volontà, compatibilmente con l’età e con la capacità di comprensione, fermo restando il rispetto dei diritti del legale rappresentante; analogamente deve comportarsi di fronte a un maggiorenne infermo di mente.
38 C D M TITOLO 3° - RAPPORTI CON IL CITTADINO CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO
ART. 35 Assistenza d'urgenza Allorché sussistano condizioni di urgenza e in caso di pericolo di vita di una persona che non possa esprimere, al momento, volontà contraria, il medico deve prestare l'assistenza e le cure indispensabili
39 RAPPORTI CON GLI UTENTI
CD Fisioterapisti TITOLO II - COMPITI E DOVERI DEL FT (TdR) RAPPORTI CON GLI UTENTI CAPO I - OBBLIGHI DEL FT (TdR) ART Il Ft (TdR) deve condurre con competenza e capacità ogni trattamento finalizzato a ripristinare, migliorare o mantenere la salute del paziente, dedicando a questo scopo tutto il tempo necessario. CAPO II - INFORMAZIONE DEL PAZIENTE ART L'assistito, o colui che esercita la legale rappresentanza sullo stesso, deve essere debitamente informata su tutti gli aspetti riguardanti la terapia consigliata prima di iniziare le cure. In questo modo egli avrà l'opportunità di accettare o rifiutare la proposta terapeutica.
40 CD Audiometrista - Art. 10 - Consenso informato -
L'Audiometrista non può espletare alcun atto professionale senza un esplicito consenso del paziente o dei suoi legali rappresentanti. Tale consenso deve essere conseguente ad una dettagliata informazione sull'atto professionale in oggetto. Informazione adeguata alle capacità di comprensione del paziente, accompagnata ad ogni elemento utile a determinare la consapevolezza del trattamento da effettuare. Allorché si tratta di minore, il consenso deve essere espresso dal rappresentante legale. La forma scritta è indicata nei casi di maggiore complessità, deve comprendere un'adeguata informazione con un rispetto dei tempi necessari al paziente per comprendere gli elementi che formano oggetto del consenso. L'Audiometrista deve accertarsi della persistenza del consenso durante lo svolgimento del trattamento ed attivare ogni supplemento d'informazione, se richiesto dal paziente, ponendo attenzione a non condurre alcun trattamento in difetto di adesione al proseguimento del trattamento o in presenza di esplicito rifiuto.
41 (Febbraio 2004) Esami per verificare se «è stata convinta o plagiata» da qualcuno Rifiuta l’amputazione, aiutateci a salvarle la vita Il sindaco potrebbe ordinare il trattamento sanitario obbligatorio. Alla donna rimangono pochi giorni di vita MILANO - Tra le righe di una lettera spedita dal procuratore della Repubblica Manlio Minale al sindaco di Milano c’è l’ultimo tentativo per salvare la vita di Maria. La donna milanese ha deciso di negare ai chirurghi il proprio consenso all’amputazione del suo piede destro in cancrena lasciandosi, quindi, morire per setticemia. Nella lettera il magistrato invita il sindaco a verificare se Maria - il nome è inventato per tutelare la riservatezza della paziente - abbia espresso «liberamente» il proprio dissenso, se il suo rifiuto alle cure dei medici dell’ospedale San Paolo si sia «formato» senza pressioni. Se così non fosse, se nuovi esami e controlli dovessero dire che è stata convinta o plagiata da qualcuno oppure che non è del tutto a posto con la mente, allora Albertini potrebbe ordinare che sia sottoposta a un «Tso», il trattamento sanitario obbligatorio, e operata anche contro la sua volontà.
42 (Febbraio 2004) SANA DI MENTE - Dopo che gli specialisti certificano che la donna è sana di mente, impedendo di fatto il Tso, la direzione del San Paolo consulta il comitato etico dell’ospedale che, a sua volta, chiede e ottiene una relazione clinica dettagliata. Lette le carte, il comitato invita i dirigenti della struttura sanitaria a trovare uno psicologo in grado di convincere Maria a cambiare idea. Anche in questo caso non c’è nulla da fare. Si torna al punto di partenza: quel «no» all’operazione non può essere superato. Lo stabilisce la Convenzione europea sui diritti dell’uomo e sulla biomedicina del Una scelta condivisa ieri persino dal ministro Sirchia: «Le volontà del paziente vanno rispettate».
43 (Febbraio 2004) VIA GIUDIZIARIA - In ospedale si decide allora di provare un’altra strada, quella giudiziaria. Ma dal magistrato di turno della Procura di Milano arriva l’avvertimento che non solo Maria ha tutto il diritto di opporsi all’operazione, anche se questa le garantirebbe probabilmente molti altri anni di vita, ma che se ci fosse un medico il quale intendesse operarla lo stesso, questi rischierebbe l’accusa di violenza privata. Giovedì pomeriggio Maria lascia l’ospedale. Ai medici non resta che raccomandarle una terapia. Il procuratore Minale potrebbe non interessarsi al caso. È una vicenda che non riguarda la magistratura e per la quale la Procura ha già fatto tutto ciò che in «scienza e coscienza» avrebbe potuto e dovuto fare. Minale, invece, sembra voler tentare ancora un percorso che non abbandoni Maria al suo destino. Il magistrato prende carta e penna e scrive al sindaco per suggerirgli che forse qualcosa potrebbe essere ancora fatto dai servizi sociali del Comune di Milano. Si potrebbero ripetere gli esami, fare un’altra perizia psichiatrica che potrebbe anche arrivare a risultati diversi. In pratica, è necessario uno sforzo per verificare di nuovo se davvero non ci sono i presupposti per un Tso.
44 Morta Maria, la donna che rifiutò l’amputazione
(19 Febbraio 2004) Morta Maria, la donna che rifiutò l’amputazione Si è spenta in Sicilia, inutili gli appelli per convincerla a operarsi Tutti i familiari hanno rispettato fino all’ultimo la sua decisione MILANO - Non ce l’ha fatta. Maria è morta pochi giorni dopo aver lasciato l’ospedale negando il consenso all’amputazione del suo piede destro divorato da una cancrena. Aveva scelto di morire e questa sua decisione è stata rispettata anche dai suoi familiari che fino all’ultimo e oltre l’hanno protetta dalla curiosità e da ogni invadenza esterna. Il caso aveva suscitato reazioni di ogni tipo, divise tra chi voleva che la donna fosse operata a tutti i costi, magari con la forza, e coloro che, al contrario, chiedevano che la decisione drammaticamente personale di Maria fosse rispettata
45 praticato al di fuori dell’urgenza e senza il consenso del paziente
Cassazione penale 29 maggio 2002 Cassazione penale 9 marzo 2001 Cassazione penale 21 aprile 1992 Trattamento medico con esito infausto praticato al di fuori dell’urgenza e senza il consenso del paziente Omicidio preterintenzionale Omicidio colposo violenza privata, lesioni personali ?
46 Recentissimo orientamento concettuale della giurisprudenza prevede che la volontà del soggetto sottoposto a trattamento medico-chirurgico, in particolare in ambito penalistico, svolge un ruolo decisivo soltanto laddove questa sia espressa in forma negativa. Conseguentemente, quand’anche il medico si spinga oltre i confini (eventualmente) tracciati dall’adesione del paziente, questo non può considerarsi illecito e arbitrario.
47 Iadecola, Riv. It Med. Leg 2003 … reiterate pronunce della Cassazione hanno introdotto il concetto secondo cui il fondamento della liceità penale dell’attività medico-chirurgica consiste non già nel consenso del paziente, bensì nella sua intrinseca utilità e vantaggiosità sociale, poiché essa persegue la finalità, costituzionalmente garantita, della tutela del bene della salute: il trattamento sanitario si autolegittima, quando esista indicazione terapeutica e sia eseguito secondo le regole dell’arte, come fonte di discriminazione del fatto … è cioè, lecito in sé, ed esente da rimprovero di rilevanza penale, né perciò abbisogna di cause giustificanti che debbano riscattarne l’antigiuridicità, in quanto non descrive il fatto tipico del reato.
48 Sentenza della Corte di Cassazione
(Sez. I, 11 luglio 2002, n ) “in tema di attività medico-chirurgica, allo stato attuale della legislazione … deve ritenersi che il medico sia sempre legittimato ad effettuare il trattamento terapeutico giudicato necessario per la salvaguardia della salute del paziente affidato alle sue cure, anche in mancanza di esplicito consenso, dovendosi invece ritenere insuperabile l’espresso, libero, e consapevole, rifiuto eventualmente manifestato dal medesimo paziente”.
49 Il consenso informato traballa: leciti gli interventi invasivi anche senza il sì del paziente
26 Dicembre 2008 Interventi chirurgici invasivi anche senza consenso informato del paziente. Infatti se il trattamento sanitario è andato bene il medico, che ha agito con perizia e facendo tutto il possibile, non risponde del reato di violenza privata o lesioni personali anche se non aveva avvisato il paziente dell’operazione e delle possibili conseguenze. Insomma le Sezioni unite penali della Corte di cassazione, con un’udienza che si è celebrata lo scorso 18 dicembre e il cui esito è stato reso noto soltanto ieri, hanno spezzato una lancia in favore dei trattamenti sanitari necessari sostendone la legittimità anche in assenza del consenso del paziente.
50 Tribunale di Bologna, 2006 La responsabilita' del dentista per intervento con alta percentuale di rischio di insuccesso clinico; la scarsa informazione Il medico, nell'adempimento delle obbligazioni inerenti alla propria attività professionale, è tenuto ad una diligenza che non è solo quella del buon padre di famiglia ex art. 1176, comma 1, c.c., ma è quella specifica del debitore qualificato, come prescritto dall'art. 1176, comma 2, c.c., la quale comporta il rispetto di tutte le regole e gli accorgimenti che, nel loro insieme, costituiscono la conoscenza della professione medica. Pertanto, in rapporto alla professione di medico odontoiatra, la diligenza dovuta comporta una adeguata preparazione professionale ed una scrupolosa attenzione nell'applicazione delle regole tecniche del caso; cosicché nella diligenza viene ricompresa anche la perizia, da intendersi come conoscenza ed attuazione delle regole tecniche proprie di una determinata arte o professione. Con riguardo in particolare al tema della determinazione del "quantum" dell'informazione necessaria, questa non può essere in alcun modo generica ed omnicomprensiva, ma deve riguardare le singole fasi dell'intervento ; in particolare per ognuna di esse il dovere di informazione concerne le inevitabili difficoltà, gli effetti conseguibili e gli eventuali rischi prevedibili - con esclusione solamente degli esiti anomali per evitare che il paziente sia indotto al rifiuto delle cure per il timore di eventi infausti di remota verificazione -, in modo da porre il paziente nelle condizioni di decidere sull'opportunità di procedervi o meno, attraverso la personale valutazione del bilanciamento di vantaggi e rischi , a maggior ragione qualora si tratti di interventi non strettamente necessari per la sua salute
51 Consenso informato ad ampio raggio
Corte di Cassazione sentenza n del 14 marzo 2006 Consenso informato ad ampio raggio Il medico dell’Asl, nell’attuare una terapia prescritta da uno specialista, deve informare il paziente dei rischi che corre. Se non lo fa l’azienda sanitaria ne risponde e ciò a prescindere dal corretto svolgimento del trattamento stesso. Nessuna responsabilità, invece, per il professionista che ha prescritto la terapia perché, i medici dell’Asl non sono vincolati a tale prescrizione.
52 “Per favore metta una firma dove c’è la crocetta”
Mentre mi portavano in sala operatoria mi hanno detto: “firmi qui; se non dà il suo consenso non possiamo operarla.”
53 L’INFORMAZIONE Da chi? Dal sanitario cui è richiesta la prestazione professionale (ruolo del medico di famiglia, di consulenti, specialisti, ed esercenti di altre professioni sanitarie). A chi? Al paziente, se di maggiore età e capace, con tutela del segreto professionale (art 622 cp) e della privacy (DL 196/2003) o al legale rappresentante. Ma: opportunità della comunicazione anche al minore e al malato di mente.
54 CONTENUTO DELL’INFORMAZIONE
Diagnosi Prognosi Programma diagnostico-terapeutico • enunciazione del programma (maggior dettaglio in interventi invasivi o elettivamente estetici) • benefici attesi vs rischi del programma proposto • benefici attesi vs rischi di programmi alternativi • rischi conseguenti alla rinuncia al trattamento (Barni 1999)
55 CONTENUTO DELL’INFORMAZIONE
Programma diagnostico-terapeutico Enunciazione del programma tanto più esaustiva quanto più invasivo è l’adempimento proposto ed eventuale richiesta di assenso preventivo per variazioni del programma in caso di emergenze intraoperatorie. Enunciazione dei benefici e dei rischi del programma proposto, di eventuali programmi alternativi e del non fare (“ragionevolezza statistica” vs “accanimento informativo”). Speciale accuratezza nei casi di interventi medici elettivi: sfera estetica, della sessualità, della riproduzione. Barni M 1999
56 QUANTA INFORMAZIONE? intervento di elezione programmato
Informazione e tempo intervento di urgenza “salvavita” Informazione e patologia intervento demolitivo intervento estetico
57 DOCUMENTAZIONE DEL CONSENSO
QUANDO IL CONSENSO SCRITTO ? NEI CASI PREVISTI DA NORMATIVE IN CASI SELEZIONATI SECONDO OPPORTUNITA’ • Interventi chirurgici (eccezione: minini in anestesia locale) • Rx diagnostica invasiva e Radiologia interventistica • Endoscopia • Trattamenti percutanei invasivi (angioplastica, applicazione di pacemaker, cateteri venosi, etc) • Rx terapia, chemioterapia • Terapie fisiche (laser, ultrasuoni, ossigenoterapia iperbarica) • Somministrazione di farmaci off label …
58 CONSENSO SCRITTO PER DISPOSIZIONE DI LEGGE
59 CONSENSO SCRITTO PER DISPOSIZIONE DI NORMATIVE REGIONALI : ELETTROSHOCK
60 “L’ASSEGNO IN BIANCO”
61 IL CONSENSO MULTIUSO Modulo di consenso informato
"Confermo di aver avuto un colloquio durante il quale mi è stata esposta la natura della mia malattia, il tipo di intervento proposto con i benefici e gli eventuali rischi ad esso connessi e, in caso di intervento chirurgico, il tipo di anestesia prevista. Sono altresì stato informato delle eventuali opzioni terapeutiche previste per il mio caso. Sono consapevole che durante il trattamento e nel corso dell’intervento chirurgico possano rendersi necessarie, a giudizio del medico, procedure addizionali o diverse da quelle che mi sono state preliminarmente illustrate. Confermo di aver ricevuto informazioni esaurienti e di aver ottenuto risposta a tutte le mie domande. Comprendo che vi sono potenziali rischi associati a procedure diagnostiche e terapeutiche e che eventuali reazioni avverse non sono sempre prevedibili…” Istituto Oncologico Europeo (1996)
62 Cosa ne pensa la giurisprudenza?
“Il modulo, così come formulato, non è in alcun modo idoneo a ritenere assolto da parte dei medici l’onere di informazione. Infatti esso è sintetico, non dettagliato, e indica solo genericamente che la paziente sarà sottoposta ad un intervento chirurgico. In esso non si indica affatto di quale intervento si tratti e, pur facendosi menzione dei “benefici, dei rischi, delle procedure addizionali o diverse” che possano rendersi necessarie a giudizio del medico, non si precisa quali siano i rischi specifici, ovvero le diverse possibili procedure, di tal ché, non può ritenersi che il paziente, anche solo dalla semplice lettura di tale modulo, possa avere compreso effettivamente le modalità ed i rischi connessi all’intervento, in modo da esercitare consapevolmente il proprio diritto di autodeterminarsi in vista dello stesso. Inoltre l’attrice ha allegato: la non adeguata informazione circa l’invasività dell’intervento e circa gli effetti collaterali del Kessar; in particolare avrebbe subito un intervento più invasivo (quadrantectomia e linfoadenectomia ascellare radicale) e più invalidante rispetto a quello prospettatole (quandrantectomia e sola biopsia del linfonodo sentinella); pertanto il consenso non sarebbe stato del tutto carente, ma avrebbe riguardato un intervento diverso.” Trib Civ Milano, 24/03/05
63 L’ECCESSO OPPOSTO
64 Chirurgia di elezione: informazione scritta - opuscolo illustrato di di 30 pagine
65 Chirurgia di elezione: dopo aver letto l’informazione - Sicuri di aver capito?
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References: Art. 32
 Art. 50
 Art. 33
 ART. 32
 Art. 50

Art. 33
 Art.5
 Art.5
 Art. 12
 Art. 54
 Art. 8
 Art. 54

Art. 54
 Art. 54
 Art. 5
 Art. 5
 Art. 54
 Art. 330
 Art. 333

ART. 30

ART. 31

ART. 32
 articolo 34

ART. 33

ART. 34

ART. 35
 Art. 10
 Sentenza 
 art. 1176
 sentenza