Source: https://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191104/soc.html
Timestamp: 2020-02-19 08:30:45+00:00

Document:
Commission des affaires sociales : compte rendu de la semaine du 4 novembre 2019
Proposition de loi visant à améliorer l'accès à la prestation de handicap - Examen des amendements de séance
Audition de M. Thomas Wanecq, en application de l'article L. 1451-1 du code de la santé publique, en vue de sa nomination aux fonctions de directeur général de la Haute Autorité de santé (HAS)
M. Alain Milon, président. - Nous examinons les amendements de séance sur la proposition de loi visant à améliorer l'accès à la prestation de compensation du handicap.
M. Philippe Mouiller, rapporteur. - L'article L. 146-5 du code de l'action sociale et des familles prévoit que les frais de compensation restant à la charge des personnes handicapées ne peuvent excéder 10 % de leurs revenus. Cette rédaction étant imparfaite, le décret d'application de cette disposition n'a jamais été pris en près de quinze ans, et le plafonnement de ce reste à charge n'est pas garanti aujourd'hui.
Une solution de compromis a été trouvée avec le Gouvernement et l'Assemblée des départements de France sur une nouvelle formulation, qui contribuera à ce que la base légale soit enfin claire. En conséquence, avis défavorable à l'amendement n° 3 qui vise à rétablir cette mention.
M. Philippe Mouiller, rapporteur. - L'amendement n° 6 a pour objet de limiter à deux mois le délai d'instruction des dossiers par les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH).
Cet amendement soulève un vrai problème, celui du délai de traitement des demandes auprès des MDPH. Il me semble toutefois difficile d'instaurer un délai limite contraignant dès lors que, en parallèle, une réforme de fond a été engagée pour simplifier ces établissements. Ce n'est qu'à l'issue de ce processus qu'un tel délai minimum pourrait être envisagé. Avis défavorable.
Suppression de la référence à la capacité des fonds départementaux.
Limitation à deux mois du délai d'instruction des dossiers par les MDPH.
M. Alain Milon, président. - Nous examinons le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2020.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général, chargé des équilibres financiers généraux. - Les PLFSS sont ainsi faits que nous devons successivement : porter un regard rétrospectif sur l'exercice écoulé en en approuvant les tableaux d'équilibre ; rectifier les prévisions de l'exercice en cours, le cas échéant en ayant adopté des mesures ayant un impact sur ses comptes ; nous pencher sur les mesures de recettes et de dépenses de l'exercice suivant, le rapport figurant en annexe B du projet de loi nous donnant même une perspective pour les quatre prochaines années.
Le déficit du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) s'est établi l'an passé à 1,2 milliard d'euros sur le périmètre du régime général et du FSV -
1,4 milliard en incluant l'ensemble des régimes obligatoires de base (ROBSS). Ce résultat est meilleur que le solde voté par le Parlement, à - 2,2 milliards d'euros.
Le solde consolidé du régime général et du FSV est estimé à
- 5,4 milliards d'euros pour 2019, soit une dégradation de 5,5 milliards d'euros par rapport au petit excédent de 100 millions finalement voté pour cette année.
M. Michel Amiel. - Encore Sisyphe était-il heureux, nous dit Albert Camus...
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - C'est vrai...
M. Alain Milon, président. - Je vous propose de débattre après chaque intervention de nos rapporteurs.
M. Yves Daudigny. - Je partage ces constats, la dette n'est pas supportable - ni à reporter sur les générations suivantes. Notre groupe déplore que le Gouvernement fasse de l'affichage politique, avec des chiffres en trompe-l'oeil parce qu'ils n'incluent pas de compensation.
M. Michel Amiel. - Effectivement, les faits sont là - nous ne contestons pas le diagnostic. Reste la question du traitement. Qu'entend-on par « ultime prolongation de la Cades : une prolongation simple au-delà de 2024, ou bien une augmentation de ses recettes, même ponctuellement, pour couvrir le surcoût des 45 milliards d'euros ? Le PLFSS, ensuite, ne prend pas en compte deux éléments qui sont pourtant très importants : le prix du grand âge, et celui de l'innovation. Je me souviens que lors de mon premier PLFSS, on s'inquiétait beaucoup du coût que représentait le traitement de l'hépatite C et les rétrovirus, mais c'est très peu par rapport à ce qui nous attend dans le futur - certains traitements coûtent jusqu'à 500 000 euros par an et par patient.
M. Alain Milon. - Effectivement, il faudra débattre des choix politiques de fond, qui président aux mesures du projet de loi de financement.
M. Jean-Noël Cardoux. - La fuite en avant continue. La création de la Cades devait gommer les déficits, puis la caisse devait tout apurer jusqu'en 2023, date où l'extinction de la caisse devait coïncider avec la fin des déficits. Nous en sommes loin - puisque nous sommes au point de départ, côté déficits... On ne peut continuer comme cela. Laissons plutôt la Cades aller au bout de ses remboursements, puis occupons-nous à éteindre les déficits par des mesures structurelles. Le ministre du budget est optimiste avec ses mesures conjoncturelles, mais c'est de très courte vue, car l'édifice repose dans les faits sur les taux d'intérêt négatifs. Or, les taux négatifs sont un contresens économique, ils favorisent les bulles spéculatives... avec un effondrement à la clé, et des conséquences catastrophiques pour les comptes sociaux. Laissons donc les élucubrations, acceptons l'extinction comme prévu de la Cades et occupons-nous sans délai des réformes structurelles qui feront cesser l'endettement.
M. René-Paul Savary. - La dégradation des comptes sociaux nous paraît organisée plutôt que subie, voyez comment le Gouvernement a décidé de ne pas compenser les dépenses nouvelles.
Mme Catherine Deroche. - Je me suis prononcée hier sur l'innovation, après l'intervention du président comité national d'éthique, dont je n'ai pas aimé la façon populiste qu'il a eue de dénoncer l'innovation. Il faut s'interroger sur le coût de l'innovation, le rapporter au coût complet de la santé, donc rapporter l'innovation à sa juste place - mais il n'y a aucune raison solide de raisonner à coût constant.
M. Olivier Henno. - Il n'est pas cohérent de financer les dépenses sociales par de la dette, car ces dépenses ne sont pas de l'investissement. En réalité, comme les choix ne sont pas faits, ils se trouvent reportés, qu'on le veuille ou non, sur un financement par la dette, et le coût en est lui aussi reporté... sur les générations futures.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Merci à chacun d'entre vous. Oui, les coûts à venir sont très importants, il faudra choisir, arbitrer - les esprits ne sont pas encore prêts, apparemment, on reste sur l'idée qu'on finance tout. La compensation n'est pas l'essentiel, certes : actuellement, la non-compensation compte pour la moitié du déficit, la diminution des recettes compte pour le quart. Les dépenses augmentent, en maladie, mais aussi dans la branche vieillesse. Sur la dette, oui, on ne peut éteindre la Cades sans recréer autre chose - il faudra une loi organique, car on ne peut transférer une recette dès lors qu'il y a déficit. Sur les médicaments, oui, il faudra choisir des déremboursements, cela n'a rien d'évident - et il est courageux de le dire, certains de nos voisins l'ont fait. Il nous faut donc choisir les moyens pour enrayer cette spirale.
Mme Catherine Deroche, rapporteure pour l'assurance maladie. - Pour la branche maladie, je ne reviens pas sur l'analyse que vient de faire le rapporteur général au sujet des raisons qui conduisent à un solde dégradé, pour 2019, à - 3 milliards d'euros. Pour rappel, le PLFSS pour 2019 ciblait sur un déficit réduit à - 0,5 milliard d'euros.
Mme Florence Lassarade. - On se félicite du forfait pour un parcours global post-traitement du cancer, prévu à l'article 40, mais encore faut-il que son montant soit suffisant : on parle de 100 euros, c'est tout à fait dérisoire s'agissant des examens dans l'accompagnement post-cancer.
M. Philippe Mouiller. - Je veux dire ici le décalage fondamental entre ce que nous pouvons dire ici à Paris, et ce que nous vivons dans les hôpitaux en région, entre ce qui se décide dans la capitale et la réalité du terrain : le PLFSS est l'occasion de le rappeler fortement au Gouvernement.
Mme Élisabeth Doineau. - L'article sur les dispositifs médicaux est bienvenu, les fauteuils roulants par exemple peuvent coûter jusqu'à 30 000 euros. La régulation est donc une bonne intention, car les subventions tirent les prix à la hausse. Pour autant, les dispositifs médicaux étant souvent amortis, on ne peut imposer aux fabricants des conditions où le prix ne vaudrait plus la production, je pense aux pacemakers - donc attention aux effets pervers, il faut une évaluation précise.
M. Yves Daudigny. - Merci, madame la rapporteure, d'avoir rappelé les travaux du Sénat sur l'assurance maladie, en particulier ceux auxquels j'ai participé.
M. Daniel Chasseing. - On parle d'hôpital de territoire, reste à savoir ce que la notion recouvre précisément. Dans certains cas, il faut maintenir des services d'urgence, de jour tout au moins. Sur la psychiatrie, la situation est tellement dégradée que dans certains départements, il n'y a plus aucun lit de pédopsychiatrie, ce qui se paie évidemment dans les autres services. Sur les urgences, nous avons besoin de lits d'aval, et de locaux d'urgence mieux aménagés - ce qui implique évidemment plus de financements.
Mme Laurence Cohen. - Merci à notre rapporteur d'avoir bien analysé les chiffres et tenté, comme de coutume, d'unir nos différents points de vue - mais je ne partage pas son avis sur le vote. Pourquoi ? Parce que nous faisons comme si l'hôpital n'était pas en train d'exploser et de mourir à petit feu. Il ne s'agit plus d'amender à la marge : c'est le système entier qu'il faut bousculer ! Nous voyons tous des mobilisations extraordinaires dans les hôpitaux. Le personnel n'en peut plus, il n'y a plus d'attractivité. Et la ministre se fiche de nous, puisqu'elle s'apprête à prendre des mesures après le vote du PLFSS. A quoi sert le Parlement, du coup ? C'est scier la branche sur laquelle nous sommes assis. Et comme le Gouvernement poursuit dans ce PLFSS la même politique, pas besoin d'être médecin pour voir que le remède aggravera le mal. C'est un cri d'alarme que je pousse : il y a le feu.
M. Michel Amiel. - J'ai été médecin des pompiers pendant vingt ans !
M. Alain Milon, président. - Je le voterai !
M. Michel Amiel. - Chaque métier a ses contraintes, et un médecin doit participer à un service de permanence des soins. Je l'ai fait jusqu'au dernier jour de mon exercice médical, en 2015.
Mme Laurence Cohen. - A qui la faute ?
M. Michel Amiel. - Or, pour deux ans d'études supplémentaires, elles ne touchent que 120 euros. Dérisoire... Avoir recours à ces infirmières réduirait le temps de traitement avant la prise en charge par le médecin urgentiste.
Mme Patricia Schillinger. - Il est actuellement d'une heure trente.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - On peut s'interroger en effet sur la répartition de la somme, madame Lassarade. Et un décret permet déjà de prescrire de l'activité physique aux malades qui sont en affection de longue durée, ce qui organise leur prise en charge.
M. Michel Amiel. - Ce sera un amendement d'appel.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - J'espère que la ministre nous apportera des réponses claires.
M. René-Paul Savary, rapporteur de la branche vieillesse. - Le 12 septembre dernier, lors de son discours sur la réforme, le Premier ministre a commandé au Conseil d'orientation des retraites un diagnostic incontestable sur la perspective financière du système de retraite à l'horizon 2030.
M. Michel Amiel. - En effet, pour des raisons démographiques, il faudra travailler plus longtemps. Il y a une forme d'hypocrisie à jouer sur les mots, entre « âge légal », « âge pivot » et « durée de cotisation ». Pouvez-vous préciser ces trois options ?
M. Alain Milon, président. - M. Savary est rapporteur, pas Haut-commissaire !
M. Philippe Mouiller. - Je soutiendrai l'amendement du rapporteur sur l'âge légal. Le calendrier de cette réforme est de plus en plus flou. À force de s'en préoccuper, on laisse dériver la situation, alors que des mesures d'urgence sont nécessaires.
Mme Monique Lubin. - Nous partageons avec le rapporteur plusieurs constats, mais pas tous les remèdes ! La dégradation des comptes sociaux est organisée pour justifier certaines réformes. Je suis perplexe sur le recul de l'âge de la retraite, car les seniors sont évincés du marché du travail bien avant 60 ans. Mieux vaudraient des incitations fortes aux entreprises pour qu'elles emploient les gens jusqu'à 64 ans. Déjà, l'âge réel de départ est plutôt de 63 ans... Nous sommes donc opposés à un recul de l'âge légal jusqu'à 64 ans. Les raisons démographiques ne sont pas si simples. Par exemple, les départs à la retraite anticipés ne favorisent pas tellement l'emploi des jeunes. Et pour ceux qui sont entrés tôt dans la vie active, 42 ans de travail peuvent suffire... Les exemples qu'on cite souvent sont des exceptions. La Cour des comptes explique que ce système coûte cher, mais on a vidé de sa substance le compte pénibilité ! Nous déposerons quelques amendements concernant plusieurs professions. Quant à la réforme, elle est très hypothétique, au point qu'on se demande si on n'est pas en train d'amuser la galerie !
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'âge légal est de 62 ans, mais, pour atteindre le taux plein, les gens partent souvent plus tard : à 62,8 ans en moyenne. La moyenne réelle est à 63,1 ans, si l'on ne compte pas les départs anticipés. En fait, une personne sur deux ne part pas à l'âge légal. C'est pourquoi il faut revoir les dispositifs de départs anticipés, qui coûtent 10 milliards d'euros et ne correspondent pas toujours à des métiers pénibles - quitte à prendre des mesures sur la pénibilité. L'âge pivot est de 64 ans, quelle que soit la durée de cotisation puisqu'il s'agit d'un système par points. En fonction de l'âge légal, il y aura, ou non, une décote. L'âge pivot est celui d'équilibre en 2025. Il pourra changer ensuite. L'allongement des durées de cotisation ne touche pas tout le monde ; c'est pourquoi elle n'est pas très productive. La meilleure mesure est de créer davantage de richesses, en accroissant le taux d'emploi des seniors - et donc celui des jeunes. La durée moyenne de retraite va passer de 26 à 30 ans, et le nombre de cotisants diminue par rapport à celui des retraités : il faut donc reculer l'âge légal. Il faudra aussi que les régimes spéciaux fassent des efforts.
M. Michel Amiel. - Sur la base des projections à trente ans.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Cela ne règle pas les problèmes à long terme. Le recul de l'âge légal n'est pas la panacée, et il faudra tenir compte de la pénibilité, en limitant la durée passée dans les métiers concernés. Le dispositif de carrières longues mérite d'être retravaillé, même si le Haut-commissaire ne souhaite pas y toucher.
M. Daniel Chasseing. - Si l'on ne fait rien, la dégradation sera massive. Ceux qui ont des carrières pénibles doivent partir plus tôt - ou travailler à temps partiel jusqu'à 64 ans.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure pour la branche famille. - Après dix ans de déficits, la branche famille a retrouvé un solde excédentaire en 2018. Cette situation financière favorable, dont on peut se réjouir, permettrait à la branche d'apurer les déficits accumulés en trésorerie à l'Acoss, à l'horizon 2022.
Mme Laurence Rossignol. - Je relève une contradiction dans le fait de se réjouir de la situation financière de la branche famille depuis 2018 tout en déplorant l'absence de politique familiale. Certaines mesures prises par le Gouvernement - sites internet, plateformes, applications - ne sont pas des mesures importantes de politique familiale. Je rappelle que la garantie des pensions alimentaires a été mise en place en 2017. Je me réjouis que le Gouvernement y affecte des moyens supplémentaires car, en deux ans, l'agence de recouvrement n'a pas reçu de moyens. Notons d'ailleurs qu'il ne s'agit pas d'un service public, mais d'une procédure de subrogation.
Mme Frédérique Puissat. - Je partage votre rapport sur le fond. Sur l'article 49, on comprend les inquiétudes des assistantes maternelles, mais l'information des parents est importante, aussi. Nous savons qu'en cas de demande de suspension d'agrément, les agents de la protection maternelle infantile réunissent des faisceaux d'indice. Dans cet amendement, les mots « à lui seul » ne sont-ils pas de trop ?
M. Jean-Louis Tourenne. - Mon intervention sera brève, pour cause de vide - alors que c'est l'avenir de notre nation qui se joue. On voit augmenter la violence. Quels sont ses ressorts ? L'amertume et la révolte aboutissent à l'utilisation du geste plutôt que de la parole. Quelles mesures contre le déterminisme social, dont la France est championne du monde ? Aucune, dans ce PLFSS ! Quels moyens de lutte contre la pauvreté, qui touche 400 000 personnes supplémentaires ? Les mesures pour le pouvoir d'achat - taxe d'habitation, impôt sur le revenu - laisseront 24 millions de personnes sur le bas-côté. Malgré quelques avancées, le PLFSS va dans le sens d'une régression. L'an dernier, le périmètre et le montant de la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje) ont diminué, et celle-ci ne concerne plus que quelques familles. La suppression des abondements d'indemnités journalières pour les familles nombreuses est inacceptable, tout comme la sous-indexation des prestations familiales. La réduction des objectifs en matière de crèche est un aveu d'impuissance - alors que les crèches sont concentrées dans les quartiers favorisés. Quant à l'idée de retirer l'agrément des assistantes maternelles qui ne s'inscriraient pas, c'est une mauvaise manière faite aux départements, qui les recrutent et sont seuls responsables de l'agrément. Comment l'État peut-il s'ingérer ainsi ? Un exemple de plus de recentralisation !
M. Jean-Marie Morisset. - En effet, et il est à craindre que dans quelque temps les compétences des départements soient gérées à l'extérieur... Merci à la rapporteure pour son amendement ! Les assistantes maternelles sont déjà inscrites par les conseils généraux. C'est la disponibilité qui compte, en fait. En pratique, les départements se sont organisés. Dommage de créer encore une plateforme. Celle qui gère les places dans les maisons de retraite, par exemple, n'apporte pas toujours satisfaction sur le plan local. Je demanderai donc la suppression de l'article 49.
M. Alain Milon, président. - Vous n'êtes pas le seul.
M. Philippe Mouiller. - Y a-t-il un fléchage pour l'accueil des jeunes en situation de handicap dans les crèches ? Le Gouvernement a fait beaucoup d'annonces pour l'inclusion des plus jeunes.
M. Michel Amiel. - Ne fait-on pas une confusion entre politique nataliste et familiale ? On ne fait pas des enfants avec une calculatrice... Les conseils départementaux délivrent les agréments aux assistantes maternelles, mais le nombre de places en crèches dépend des communes : pour un maire, une crèche, c'est une danseuse. M. Tourenne regrette la recentralisation, mais il n'y a pas de pilotage de la politique de la petite enfance. Comment favoriseriez-vous l'accroissement du nombre de places en crèches ?
M. Daniel Chasseing. - Le remboursement des pensions alimentaires est un progrès important. Je suis d'accord avec le rapport. Les allocations familiales ont diminué depuis des années : 0,3 %, c'est trop peu.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Contradiction ? Nous disons qu'il est temps de relancer la politique familiale, comme y appellent toutes les associations, pourtant d'obédiences différentes. L'économie faite sur la branche famille semble être la variable d'ajustement. Le congé partagé est un échec, ce qui permet des économies. L'idée était sans doute bonne, mais le montant mensuel est trop bas. On parle d'un congé paternité, qui serait le pendant du congé maternité. Un rapport de l'IGAS fournit quelques pistes, qui concordent avec la directive européenne. Oui, la garantie des pensions sera un service d'intermédiation financière.
Mme Laurence Rossignol. - Qui existe déjà...
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - La CNAF ne paiera pas directement les pensions. Des ressources humaines supplémentaires sont prévues, en nombre suffisant. Notez, aussi, que nous supprimons la sous-revalorisation.
M. Alain Milon, président. - La politique nataliste de la France, après la guerre, a été très efficace. Y avoir renoncé aura donc de lourdes conséquences, que nous risquons de regretter amèrement. Je ne sais pas si je voterai ces crédits.
Mme Laurence Rossignol. - J'espère que nous prendrons le temps d'en débattre.
M. Alain Milon, président. - Très volontiers.
M. Bernard Bonne, rapporteur du secteur médico-social. - Il me revient de vous présenter le volet médico-social de ce PLFSS. Je ne saurais vous cacher très longtemps ma déception. Elle est d'autant plus grande que le contexte semblait propice à des propositions ambitieuses.
Mme Michelle Meunier. - Je partage la déception du rapporteur, car il n'y a aucune visibilité, et nous sommes condamnés à attendre la prochaine loi. Ce PLFSS n'est qu'un leurre, en attendant. La crise du secteur est comparable à celles des hôpitaux. Quid du rapport sur les métiers du grand âge ? Il y a pénurie, et ce PLFSS n'en dit rien. L'article 45 est un premier pas, mais trois mois ne suffisent pas. Le compte n'y est pas. La non-revalorisation est problématique pour les personnes handicapées. Nous voterons contre, comme l'an dernier.
M. Philippe Mouiller. - Je partage l'insatisfaction du rapporteur. C'est tout le débat des relations financières entre l'État et les départements qui est sur la table. Sur l'aide à domicile, l'effort est modeste, en effet, alors qu'on veut que les gens restent chez eux car cela coûte moins cher ! On donne la possibilité à la CNSA de financer des établissements pour adultes à l'étranger. Cela m'inquiète : en Belgique seule, le coût était de 400 millions d'euros, alors qu'on combat les départs vers ce pays ! Il faut une remise à plat. Où en est le fonds d'amorçage ? De plus, la participation au financement s'accompagne-t-elle d'un suivi de la qualité ?
Mme Sabine Van Heghe. - Je déplore l'affaiblissement de l'autonomie financière des personnes handicapées, notamment avec la non-indexation de l'AAH à l'inflation, et la prise en compte des revenus du conjoint de son calcul. La dématérialisation à tout prix isole les personnes les plus fragiles, de surcroît.
M. Jean-Marie Morisset. - Nous attendons avec impatience cette loi sur le grand âge, qui réglera tout !
M. Alain Milon, président. - Bien sûr...
M. Jean-Marie Morisset. - Pour l'heure, ce PLFSS n'est pas à la hauteur des besoins. Les 50 millions d'euros ont été annoncés en 2018, déjà. Dans les Ehpad, les lits sont ouverts, mais le personnel ne suffit pas. Il faut clarifier les responsabilités entre État et département.
M. Daniel Chasseing. - M. Bonne a raison : nous attendons plus. Il est certes compliqué de financer la dépendance, mais 500 millions d'euros, cela ne représente qu'un emploi et demi par Ehpad. C'est mieux que rien, mais ce n'est pas à la hauteur des besoins.
Mme Jocelyne Guidez. - Merci à M. Bonne pour son rapport sur les aidants. Le congé n'est pas de trois mois, mais de 66 jours, car il faut enlever les week-ends. Ce n'est pas suffisant. Il ne sera effectif qu'en octobre 2020 et non dès le 1er janvier. Il est censé suffire à toute la carrière : ce n'est donc pas grand-chose.
M. Jean-Louis Tourenne. - Je voudrais revenir sur une véritable supercherie : la proclamation urbi et orbi de l'augmentation de l'Allocation adulte handicapé (AAH) de 850 euros à 900 euros, après une autre augmentation l'an passé, mais dont la contrepartie est tue, à savoir le plafonnement à 1 825 euros de cette aide pour un couple. Une augmentation de 40 euros est présentée comme un progrès, alors que la contrepartie est une perte de 180 euros. Ce plafonnement n'est pas justifié pour un revenu de remplacement du travail. Il ne viendrait à l'idée de personne de dire à quelqu'un qui travaille et qui vit en couple qu'il faut plafonner son salaire !
M. Alain Milon, président. - Vous pourrez y revenir lors de l'examen du PLF... Car c'est bien du budget de l'État, et non de la Sécurité sociale que cela dépend.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - Oui, Philippe Mouiller répondra à M. Tourenne sur les questions qu'il soulève... Madame Meunier, nous sommes d'accord sur tout : nous étions d'accord avec les avancées proposées par le rapport Libault ; ce qui reste en suspens, c'est le financement.
M. Alain Milon, président. - Monsieur Dériot va maintenant nous parler de la branche « accidents du travail et maladies professionnelles » (ATMP). Elle est excédentaire, mais il s'en plaint ! (sourires)
M. Gérard Dériot, rapporteur pour les accidents du travail et maladies professionnelles. - En effet, la gestion de la branche ATMP est exemplaire, peut-être même trop. Elle enregistre sans discontinuer des excédents depuis 2013, après avoir mis à contribution les employeurs par un relèvement du taux de la cotisation sur laquelle repose quasi exclusivement le financement de la branche. Toutefois, depuis 2019, ce taux ne baisse plus, alors que la sinistralité des entreprises a diminué au cours des vingt dernières années et que la masse salariale du secteur privé progresse.
Mme Corinne Féret. - Je me retrouve dans ce rapport, particulièrement sur le fonds d'indemnisation. Il n'y a pas création, mais extension de la prise en charge. Il s'agit d'une indemnisation forfaitaire qui ne prend donc pas en compte tous les préjudices. Rien à voir avec les victimes de l'amiante. Nous sommes très en retrait par rapport à la proposition de loi de Nicole Bonnefoy que nous avions adoptée à l'unanimité. Il est regrettable que le Gouvernement ne s'en soit pas inspiré. Nous souhaitons, comme le rapporteur, proposer un amendement qui reprenne les dispositions de la proposition de loi de Nicole Bonnefoy.
Mme Pascale Gruny. - Merci à notre rapporteur de continuer à défendre cette branche. Il n'est pas acceptable de ne pas avoir d'explications claires sur le milliard d'euros. Dans le rapport sur la santé au travail que nous avons rédigé, Stéphane Artano et moi, nous avons constaté que nous manquions cruellement de prévention. Cet argent pourrait y remédier. Alors que le document unique d'évaluation des risques professionnels est obligatoire, il n'existe que dans moins d'une entreprise sur deux, alors que cela apporte beaucoup pour la prévention, je peux en témoigner pour en avoir réalisé moi-même.
M. Stéphane Artano. - Merci au rapporteur Dériot pour la qualité de son travail. Sur les aides financières simplifiées, j'avais posé une question au directeur de la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), mais je n'avais pas pu revenir sur sa réponse. Le seuil de 25 000 et le cofinancement des dispositifs de prévention à 50 %, c'est la double peine pour les petites entreprises : elles paient déjà les aides à travers leurs cotisations. Le vrai problème, c'est que la vocation assurantielle de la branche ATMP vole en éclat, car elle ne touche pas les petites entreprises. Le Gouvernement ne semble pas vouloir changer cela, comme en témoigne la convention d'objectifs et de moyens (COG). Sans modification des conditions d'accès pour les petites entreprises, le ruissellement de la prévention n'aura pas lieu.
Mme Catherine Fournier. - La sinistralité était en baisse depuis plusieurs années, mais elle stagne maintenant : doit-on y voir le résultat d'une absence d'efforts ou le niveau actuel est-il incompressible, compte tenu de l'évolution de notre économie ?
M. Gérard Dériot, rapporteur. - Je déposerai des amendements pour élargir le champ des bénéficiaires de l'indemnisation, conformément à au texte de Mme Bonnefoy. Je déposerai aussi un amendement pour lutter contre la sous-déclaration des maladies professionnelles. Les données dont disposent les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) sur une même personne sont différentes de celles dont disposent les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM). C'est dommage : ces dernières pourraient profiter des données des premières pour différencier ce qui relève de l'accident du travail et la maladie ordinaire. C'est une demande des CPAM et cela pourrait faire baisser le montant des transferts.
M. Alain Milon, président. - Merci. Nous passons à l'examen des articles.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 168 supprime les mesures de non-compensation proposées par l'article 3.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 169 précise que les associations à but non lucratif et les fondations reconnues d'utilité publique pourront verser la prime exceptionnelle.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 170 supprime les dispositions de cet article relatives au bonus-malus sur les cotisations patronales d'assurance-chômage en fonction de l'utilisation de contrats courts.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 160 supprime la non-compensation de l'exonération de cotisations et de contributions sociales de l'indemnité spécifique de rupture conventionnelle dans la fonction publique. Cela représente 13 millions d'euros.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'Assemblée nationale a étendu la taxe sur les prémix aux vins aromatisés. L'amendement n° 172 en aligne progressivement le taux sur une période de cinq ans.
M. Jean-Noël Cardoux. - Cette extension a suscité des réactions de la part de certains sénateurs et un amendement de suppression a été proposé à la signature, non sans arguments. Je ne voterai pas l'amendement du rapporteur et je proposerais bien à ce dernier de rencontrer les auteurs de l'amendement de suppression.
M. René-Paul Savary. - Même chose.
M. Bernard Jomier. - C'est un amendement intéressant qui remet les vins aromatisés dans le droit commun, ce qui avait été voté par le Sénat, mais supprimé par l'Assemblée nationale. Cette dernière y revient avec une taxation moindre, ce qui devrait à mon sens être évalué. Le Gouvernement pense que trois euros suffiront à dissuader les consommateurs comme pour les alcools, mais ce n'est pas sûr.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Ce sont surtout des vins étrangers qui sont concernés.
Mme Florence Lassarade. - Non, le Lillet est un excellent vin aromatisé girondin ; une telle taxation met en danger les viticulteurs.
M. Alain Milon, président. - Je rappelle que nous sommes commissaires aux affaires sociales et que nous parlons de questions de santé...
M. Martin Lévrier. - À la vôtre ! (sourires)
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 194 augmente provisoirement le taux de la taxe de solidarité additionnelle due par les organismes complémentaires d'assurance maladie.
M. Yves Daudigny. - Le texte est vraiment mal écrit !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 155 procède à la correction d'une erreur de référence afin que l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) soit bien concernée par le dispositif de versement contemporain des aides sociales et fiscales aux particuliers employeurs.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Même chose pour l'amendement n° 157
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 209 introduit, aux côtés de la nouvelle clause de sauvegarde des dispositifs médicaux, un mécanisme incitatif à la négociation conventionnelle similaire à celui qui s'applique à la clause de sauvegarde des médicaments, avec un abattement forfaitaire de 20 %.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 193 rejette les nouvelles non-compensations de l'État proposées par ce PLFSS en cohérence avec l'article 3.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 145 précise la rédaction proposée afin que la trajectoire pluriannuelle de financement comporte des éléments sur la ventilation des ressources, a minima pour quelques grandes catégories de dotations.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 25 porte sur le financement de l'hôpital psychiatrique. L'amendement n° 195 y ajoute une prise en compte des soins infanto-juvéniles.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 196 pallie les effets potentiellement délétères que pourra provoquer l'introduction - d'intention louable - d'une dotation liée à l'activité pour les établissements assurant des soins psychiatriques. En effet, les établissements montrant la file active la plus faible sont souvent les établissements les moins dotés en personnel médical, mais pas toujours ceux dont les besoins sont pour autant les moins élevés.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les acteurs se sont montrés plutôt heureux des critères de définition et de répartition des dotations régionales par les ARS aux établissements fixés par l'article 25, l'amendement n° 197 y ajoute la prise en compte les disparités infrarégionales en matière de professionnels de santé.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 147 supprime un rapport demandé par l'Assemblée nationale, car le code de la sécurité sociale prévoit déjà la présentation au Parlement, avant le 15 septembre de chaque année, d'un rapport sur les actions menées sur le champ du financement des établissements de santé, dont un volet porte explicitement sur les dotations des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac), leur évolution et les critères d'attribution.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 198 supprime la procédure de référencement sélectif de certains dispositifs médicaux, tels que les fauteuils roulants. En effet, en se limitant au seul élément figurant à la LPPR, cette procédure n'englobe pas l'ensemble des aides techniques réellement facteurs de reste à charge. En empêchant tout nouvel entrant de pénétrer le marché, des oligopoles ne manqueront pas de se former, ce qui engendrera à long terme une hausse des prix. L'injonction qui pourra être faite aux sélectionnés de « fournir des quantités minimales de produits et de prestations sur le marché français » ne paraît pas réaliste au vu du maillage actuel de la filière du dispositif médical - je pense notamment aux petites entreprises présentes dans les territoires.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 200 s'assure que la remise en bon état d'usage concernera aussi les aides techniques.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La mise à disposition d'un produit usagé, à laquelle on ne peut qu'adhérer, ne doit pas pour autant permettre des substitutions de produits, qui seraient dommageables à la prise en charge.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 201 homogénéise la rédaction et fait en sorte que le droit au dispositif médical usagé ne soit pas conditionné à l'affiliation à un régime obligatoire, en remplaçant « assuré » par « patient ».
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 212 précise que le délai imparti au ministère de la santé pour s'opposer au montant de la compensation proposée par l'exploitant du dispositif médical sera de quinze jours, ce qui fluidifie la procédure d'accès précoce.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avec l'amendement n° 202, la substitution serait possible, mais seulement si elle n'est pas exclue par une recommandation de l'agence de sécurité du médicament. Cela nous permettra d'y voir un peu plus clair dans les engagements du ministère sur ce sujet.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 203 renvoie à la négociation conventionnelle entre l'industriel et le comité économique des produits de santé (CEPS) les deux cas évoqués par l'article 29.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 201 supprime l'alinéa 41, car l'impossibilité pour un patient de se voir appliquer le tiers payant lorsqu'il privilégie le princeps en cas d'égalité de prix entre ce dernier et son générique n'a pas été concertée. Je souhaite que nous ayons un vrai débat en séance à ce sujet.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 173 inscrit dans le cadre de l'expérimentation du cannabis thérapeutique le caractère obligatoire d'un registre de suivi des patients qui devra permettre de collecter des données de vie réelle afin d'évaluer la tolérance du cannabis thérapeutique et de pouvoir, le cas échéant, déterminer le lien entre l'administration du cannabis médical et d'éventuelles comorbidités.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 213 précise le cas d'éligibilité du patient à l'autorisation temporaire d'utilisation (ATU) nominative. L'absence d'alternative thérapeutique doit s'apprécier au regard de la poursuite efficace du traitement.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 30 prévoit que le nombre total d'ATU nominatives par médicament sera désormais limité par un plafond fixé par arrêté ministériel. Avec l'amendement n° 204, ce seuil serait défini en fonction d'un nombre cible de patients concernés.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 149 fait suite, notamment, aux travaux engagés par la Mecss sur la nécessité d'adapter les procédures de droit commun au changement de paradigme en matière d'innovation thérapeutique, afin de fluidifier l'accès des patients aux médicaments innovants après leur autorisation de mise sur le marché.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Le transfert du financement de Santé publique France de l'État vers l'assurance maladie - que l'amendement n° 174 supprime - intervient seulement trois ans après que le Gouvernement eut précisément fait le choix inverse en loi de finances initiale pour 2017. Il était alors apparu au Gouvernement légitime d'assurer un financement intégral par l'État de cet opérateur chargé principalement de missions de surveillance épidémiologique, de prévention et de promotion de la santé, à l'instar de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses). L'État doit rester engagé dans le financement de Santé publique France.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La démarche active d'information auprès des bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) sur leur éligibilité potentielle au dispositif de Complémentaire santé solidaire ne vise que les bénéficiaires de l'AAH ayant un taux d'incapacité égal ou supérieur à 80 %, dits bénéficiaires de l'AAH-1. L'amendement n° 148 l'étend aux bénéficiaires de l'AAH-2.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 175 précise que la durée de couverture des besoins par le stock de sécurité devra tenir compte, pour chaque classe thérapeutique, de leurs contraintes de production, de conservation et de renouvellement.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La mise sur le marché français d'une spécialité pharmaceutique peut également résulter d'une autorisation d'importation accordée par l'ANSM, généralement délivrée à des grossistes répartiteurs ou des distributeurs en gros. Or les spécialités commercialisées en France dans le cadre d'une autorisation d'importation n'échappent pas aux risques de rupture de stock.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 177 renvoie à un décret en Conseil d'État le soin de clarifier les interrogations soulevées par la possibilité pour l'ANSM de contraindre une entreprise défaillante à importer une alternative médicamenteuse pour pallier une rupture de stock : l'entreprise contrainte à importer ne maîtrisant pas le cycle de production de la spécialité importée, il conviendra de préciser la répartition des responsabilités entre l'entreprise importatrice et l'entreprise exploitant la spécialité importée en matière de pharmacovigilance, de contrôle de qualité, de conditionnement et de traçabilité ; toutes les entreprises exploitant un médicament en France ne disposant pas nécessairement d'un établissement pharmaceutique autorisé pour l'activité d'importation des médicaments, il conviendra de préciser les modalités selon lesquelles elles devront procéder à l'importation dans ce cas précis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 178 étend à tous les médicaments d'intérêt thérapeutique majeur (MITM) l'obligation pour leurs exploitants d'informer l'ANSM un an avant en cas de décision de suspension ou d'arrêt de commercialisation, que ces médicaments disposent ou non d'une alternative sur le marché français.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 36 unifie en un seul « contrat de début d'exercice » les dispositifs contractuels existants. L'amendement n° 152 précise que les territoires seront définis en concertation avec les professionnels concernés.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Le « contrat de début d'exercice est conditionné à l'engagement du jeune praticien à participer, dans un délai de deux ans, à un exercice coordonné, entendu comme un exercice en maison ou centre de santé, dans le cadre d'une équipe de soins primaires ou d'une communauté professionnelle territoriale de santé.
M. Michel Amiel. - Attention cependant aux effets d'aubaine.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - J'en doute, quand on voit la difficulté des médecins isolés à se trouver un successeur...
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 220 dispose que les dotations régionales limitatives tiennent compte des besoins de créations de places pour les jeunes adultes handicapés aujourd'hui maintenus dans des établissements au titre de l'« amendement Creton ». Il contribue ainsi à la réorganisation de l'offre de places d'accueil de nos concitoyens handicapés, et ainsi, éventuellement, au retour de ceux qui n'ont eu d'autre choix que de s'installer en Belgique.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 219 précise les conditions de l'expérimentation du forfait soin dans les établissements pour personnes handicapées.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 180 articule le parcours de soins global post-traitement d'un cancer avec le protocole de soins que le médecin traitant doit élaborer pour les personnes atteintes d'une affection de longue durée et concernées par une interruption de travail ou des soins continus supérieurs à une durée déterminée.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 181 précise que la liste des territoires dans lesquels sera conduite l'expérimentation d'un accompagnement psychologique des patients atteints de sclérose en plaques comprend au moins un département d'outre-mer.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Il est vrai que le parcours de consultations obligatoires a été renforcé récemment, mais il faudrait mieux articuler la visite médicale visant à obtenir un certificat aux consultations de prévention nécessaires.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 42 rénove, de façon bienvenue, le cadre contractuel de promotion de la pertinence des soins au sein des établissements de santé. L'approche statistique est toujours intéressante, mais elle doit être complétée par une approche médicale pour favoriser l'appropriation de la démarche par les acteurs.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'ordonnance de dispensation conditionnelle, mise en oeuvre par l'article 43, opère un report de responsabilité sur le pharmacien, et occulte le rôle fondamental que peut endosser le prescripteur. Il est en effet curieux que le prescripteur, qui dispose déjà de la possibilité de soumettre le patient à un test rapide d'orientation diagnostique (TROD) en cabinet pour déterminer la nature virale ou bactérienne d'une angine, se trouve implicitement déchargé de cette faculté au profit d'une ordonnance de dispensation conditionnelle, qui transfère l'acte au pharmacien. L'amendement n° 205 réaffirme le rôle premier du prescripteur en matière de test de diagnostic rapide.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 214 précise le champ matériel de la sanction à laquelle seront exposées les entreprises pharmaceutiques en cas de conditionnement inapproprié. Il paraît en effet contestable que des critères aussi vastes que la forme et le dosage leur soient reprochés, surtout en l'absence de recommandations préalablement établies par l'ANSM. C'est pourquoi l'amendement limite leur responsabilité en matière de conditionnement inapproprié aux seuls cas de présentation.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 43 offre un cadre à plusieurs projets ciblés d'expérimentation de « biologie délocalisée ». L'amendement n° 206 tient compte des alertes exprimées sur le coût potentiel et la fiabilité relative de certains de ces examens, en explicitant clairement la subordination de ces expérimentations à leur évaluation médico économique préalable.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - Très bien !
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - On ne peut que saluer les mesures visant à mettre en évidence la possibilité qu'ont les ARS d'autoriser, au titre de l'article 51 de la LFSS pour 2018, la mise en service de véhicules sanitaires dédiés exclusivement à l'aide médicale urgente, sans que ces véhicules soient soumis aux quotas départementaux. Il est toutefois beaucoup moins souhaitable d'étendre ces expérimentations aux modalités d'agrément des véhicules terrestres chargés du transport sanitaire non urgent. L'agrément d'un transporteur sanitaire, compte tenu de sa mission, doit demeurer de la compétence exclusive de l'ARS, d'où mon amendement n° 207.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - Le champ des bénéficiaires du fonds d'indemnisation des victimes de pesticides prévu par l'article 46 n'inclut pas les salariés relevant de régimes spéciaux, dont les salariés de la SNCF, qui est pourtant parmi les plus grands consommateurs de glyphosate. L'amendement n° 183 y remédie.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'amendement n° 184 inclut dans le champ des bénéficiaires du fonds d'indemnisation des victimes des pesticides les personnes vivant à proximité de champs faisant l'objet d'épandages et les personnes vivant dans des zones dont les sols ou les eaux ont été durablement contaminés par l'application de pesticides, comme dans le cas des Antilles avec l'utilisation du chlordécone. Seules les personnes affectées d'une pathologie présentant un lien direct avec l'exposition aux pesticides pourront être indemnisées. Les pathologies concernées seront listées limitativement par un arrêté ministériel en fonction de l'état des connaissances scientifiques.
M. Michel Amiel. - Que signifie « à proximité » ?
M. Gérard Dériot, rapporteur. - Je laisse à ceux qui savent tout le soin de le décider. Les ministères ont dit une chose, certains maires en ont dit une autre. Mais il faut bien prendre en compte les personnes qui vivent à proximité.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'amendement n° 185 institue, au sein du fonds d'indemnisation des victimes des pesticides, un conseil scientifique qui aura pour mission d'éclairer le fonds et sa commission médicale indépendante sur l'imputabilité de pathologies à l'exposition professionnelle ou non professionnelle aux pesticides, en réactualisant le bilan de la littérature scientifique à ce sujet. C'est une réponse à une recommandation du rapport des inspections générales sur la création d'un fonds d'indemnisation des victimes de produits phytopharmaceutiques. Il n'y a pas de dépenses supplémentaires.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - La mise en place du fonds exigera des travaux d'adaptation de la part de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA).
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 221 autorise le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés à financer des opérations d'investissement des établissements médico-sociaux dans la mesure de ses capacités globales, et non au seul moyen des surplus de produit d'amendes de police liées à la limitation de vitesse à 80 kilomètres par heure.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Certains assistants maternels ont du mal à trouver des enfants à garder, mais sont inquiets des sanctions prévues pour ceux qui ne s'inscriraient pas sur le site géré par la caisse nationale d'allocations familiales. L'amendement n° 158 prévoit que l'absence d'inscription ne sera pas un motif suffisant pour retirer ou suspendre leur agrément.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 166 reporte l'âge minimum légal de départ à la retraite, conformément à la position constante de la majorité sénatoriale. Le choix du Gouvernement de ne cibler que les retraités ne fonctionne pas. Il faut donc décaler cet âge tout en prévoyant des dispositifs de prise en compte de la pénibilité.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Le nouveau dispositif de sous-revalorisation des prestations sociales proposé cette année par le Gouvernement constitue un nouveau coup porté au pouvoir d'achat de nos concitoyens. C'est injuste socialement, car cela ne prend pas en compte les revenus complémentaires, et c'est inefficace, car cela ne porte que sur 600 millions d'euros de retraite et 200 millions d'euros de la branche famille. Il est en outre fragile d'un point de vue constitutionnel en ce qu'il entraîne une rupture d'égalité entre les bénéficiaires de prestations. L'amendement n° 167 supprime l'article.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - Une mesure de gel de la loi « Pacte » est destinée à atténuer les effets de franchissement de seuil en retardant leur application pendant cinq ans, notamment en termes de modifications des modalités de calcul des charges sociales, pour les entreprises dont les effectifs fluctuent. Toutefois, cette mesure de gel n'est pas pertinente pour le calcul du taux de cotisation ATMP qui est déjà conçu pour lisser l'impact de la hausse des effectifs en prenant en compte une individualisation progressive du taux.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - Par analogie avec les autres dispositifs de pénalité applicables aux entreprises, l'amendement n° 188 vise à préciser qu'il reviendra aux Urssaf de recouvrer la pénalité due en cas de non-réalisation des démarches nécessaires à la fixation du taux de cotisation ATMP.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'amendement n° 151 maintient la majoration des indemnités journalières au bénéfice des familles nombreuses : ce sont surtout les familles à plus faible revenu qui seraient pénalisées.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Très bien !
M. Gérard Dériot, rapporteur. - Sur proposition du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté le principe d'une expérimentation tendant à créer, au sein des caisses primaires d'assurance maladie, des plateformes départementales de prévention de la désinsertion professionnelle. Nous en approuvons le principe, il estime que toute démarche expérimentale doit donner lieu à une évaluation. Le présent amendement n° 154 vise donc à ce que le Gouvernement transmette au Parlement une évaluation de l'apport de ces plateformes départementales. Ce n'est pas un rapport pour un rapport ; il s'agit de faire en sorte qu'une expérimentation soit suivie d'une évaluation.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - À défaut de visibilité suffisante sur les moyens qui seront consacrés au système de santé, l'amendement n° 159 sursoit au vote de l'Ondam dans l'attente des précisions qui seront apportées par le Gouvernement lors de l'examen du projet de loi de financement en séance publique.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 limite le bénéfice de l'Acaata aux personnes qui ont été salariées au sein d'établissements manipulant de l'amiante et figurant sur une liste fixée par arrêté ministériel.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'amendement n° 190 autorise les CPAM et les Carsat à organiser des échanges d'informations afin de permettre plus facilement aux personnes en affection de longue durée (ALD) dont la pathologie pourrait être d'origine professionnelle de bénéficier d'une indemnisation au titre de la branche AT-MP, compte tenu de leur parcours de carrière, connu par le volet assurance retraite des Carsat, et de leur état de santé, connu par la branche maladie. Mais les deux caisses ne se parlent pas.
Correction des affectations de recettes à la sécurité sociale pour l'exercice en cours
Suppression de demandes de non-compensations par l'État de diverses mesures de diminution des recettes de la sécurité sociale
Reconduction du versement d'une prime exceptionnelle
exonérée de contributions et de cotisations sociales
Suppression du dispositif adaptant le « bonus-malus » sur les contributions patronales d'assurance chômage aux allègements généraux
Non-assujettissement aux cotisations et contributions sociales des indemnités spécifiques
de rupture conventionnelle dans la fonction publique
Suppression de la non-compensation de l'exonération de cotisations et contributions sociales de l'indemnité spécifique de rupture conventionnelle dans la fonction publique
Exclusion de la prestation de compensation du handicap et du dédommagement du proche aidant
de l'assiette de l'impôt sur le revenu, de la CSG et de la CRDS
Révision du champ d'application et du barème de la taxe sur les « prémix »
Alignement progressif du montant de la taxe prémix sur les mélanges à base de vin sur celui applicable aux autres prémix
Augmentation provisoire de la taxe de solidarité additionnelle
Simplifier les démarches déclaratives et les modalités de recouvrement des cotisations
et contributions sociales des travailleurs indépendants
Simplifier et créer un cadre de prise en compte contemporaine des aides
en faveur des particuliers employeurs dans le cadre des services à la personne
Clause de sauvegarde des dispositifs médicaux pour 2020
Introduction d'un mécanisme incitatif à la négociation conventionnelle
Circuits financiers et transferts de recettes
Visibilité pluriannuelle sur les ressources des établissements de santé
Précision sur la répartition des ressources pluriannuelles
Réforme du financement de la psychiatrie et évolution du modèle-cible de financement des SSR
Soins pédo-psychiatriques
Dotation à l'activité
Disparités infrarégionales en matière de professionnels de santé
Réforme du financement des services d'urgence
Rapport au Parlement sur le financement et l'évolution du financement
des missions de recherche et d'innovation des établissements de santé
Suppression de la procédure de référencement
Équipement technique des fauteuils roulants
Identité des dispositifs médicaux neuf et remis en bon état d'usage
Homogénéisation rédactionnelle
Accès précoce aux dispositifs médicaux
Délai de réponse du ministère pour la définition de la compensation maximale
Prise en charge et régulation des prix de certains médicaments particuliers
Substitution des biosimilaires
Suppression de la fixation du prix de cession maximal
Suppression du retrait du tiers payant en cas d'égalité entre princeps et générique
Expérimentation de l'usage médical du cannabis
Conditions de mise en oeuvre de l'expérimentation du cannabis thérapeutique
Accès précoce et soutenabilité financière des ATU
Éligibilité du patient à l'ATU nominative
Seuil restrictif des ATU nominatives
Évaluation de médicaments, à titre expérimental, sur la base de la valeur thérapeutique relative et prise en charge conditionnée
Transfert du financement de l'ANSP et de l'ANSM vers l'Ondam
Maintien du financement par le budget de l'État de Santé publique France
Lissage de la fin de droit à la protection complémentaire en matière de santé
Correction d'un oubli
Renforcement du dispositif en matière de prévention et de lutte
contre les ruptures de stock de médicaments
Prise en compte des spécificités de certaines classes thérapeutiques dans le dimensionnement des stocks de sécurité de médicament
Extension aux titulaires d'une autorisation d'importation parallèle de l'obligation de constituer un stock de sécurité destiné au marché national
Modalités de mise en oeuvre de l'importation d'une alternative médicamenteuse en cas de rupture de stock
Renforcement de la capacité d'anticipation des pouvoirs publics en cas de suspension ou d'arrêt de la commercialisation d'un MITM
Mesures en faveur de l'installation des jeunes médecins
Définition des territoires visés après concertation avec les professionnels concernés
Suppression de la condition d'exercice coordonné
Programmation de créations de places en établissement d'accueil de personnes handicapées adultes
Expérimentation d'un forfait santé pour les personnes en situation de handicap
Forfait santé pour les personnes en situation de handicap
Mise en place d'un forfait pour un parcours global post traitement aigu du cancer
Articulation du parcours de soins global après le traitement d'un cancer avec le protocole de soins élaboré par le médecin traitant pour les personnes atteintes d'une affection de longue durée
Expérimentation du financement d'un accompagnement psychologique
des patients atteints de sclérose en plaques
Inclusion d'un département d'outre-mer dans les territoires de l'expérimentation d'un accompagnement psychologique des patients atteints de sclérose en plaques
Simplification des certificats médicaux de non contre-indication au sport
Articulation avec les consultations de prévention sanitaire des enfants
Autorisation de délivrance de substituts nicotiniques par certains professionnels de santé
Contrat de l'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins
et adaptation du dispositif du financement à la qualité
Dialogue médical en matière de pertinence des soins
Favoriser la pertinence des prescriptions de médicaments à l'aide de plusieurs outils ciblés
Réalisation des TROD par le prescripteur
Conditionnement inapproprié des médicaments
Mesures diverses pour le secteur des transports de patients
et extension des dérogations prévues à l'article 51 de la LFSS pour 2018
Évaluation médico-économique des expérimentations de biologie délocalisée
Suppression de l'agrément des transporteurs sanitaires du champ de l'expérimentation de l'article 51 de la LFSS pour 2018
Création d'un fonds d'indemnisation des victimes de produits pesticides
Inclusion du personnel de la SNCF dans le champ des bénéficiaires du fonds d'indemnisation des victimes des pesticides
Élargissement du champ des bénéficiaires du fonds d'indemnisation des victimes des pesticides aux résidents de zones traitées ou contaminées par les pesticides
Mise en place d'un conseil scientifique au sein du fonds d'indemnisation des victimes des pesticides
Report de six mois pour la possibilité de déposer des demandes de réparation sans préjudice des droits à indemnisation
Modernisation des structures de réadaptation des accidentés de la route :
élargissement du FMESPP au secteur médico-social
Financement des ESMS par le FMESPP
Améliorer l'information sur l'accès aux modes d'accueil des jeunes enfants
Inscription du fait que le non-respect des obligations de déclaration n'entraîne pas à lui seul le retrait de l'agrément de l'assistant maternel
Recul de l'âge minimum légal de départ à la retraite à 64 ans à compter du 1er janvier 2025
Suppression du dispositif de rachat de rentes d'accident du travail (AT) ou de maladie professionnelle (MP)
et simplification de la notification du taux AT MP des employeurs
Exclusion du calcul du taux de cotisation AT-MP de la mesure de gel à la hausse des effectifs prévue par la loi « Pacte »
Recouvrement de la pénalité due en cas de non-réalisation des démarches nécessaires à la fixation du taux de cotisation AT-MP
Assouplissement des conditions de recours au travail aménagé ou à temps partiel
et évolution des modalités de versement des indemnités journalières
Maintien de la majoration des indemnités journalières pour les assurés ayant trois enfants à charge
Évaluation par le Gouvernement de l'expérimentation des plateformes départementales de prévention de la désinsertion professionnelle
Extension aux salariés d'entreprises de sous-traitance du bénéfice de l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante
Mise en place de traitements de données communs entre les CPAM et les Carsat pour faciliter la déclaration des maladies professionnelles
M. Alain Milon, président. - Nous accueillons cet après-midi M. Thomas Wanecq, que Mme Dominique Le Guludec, présidente de la Haute Autorité de santé (HAS), se propose de nommer aux fonctions de directeur général de la HAS. En application de l'article L. 1451-1 du code de la santé publique, sa nomination doit être précédée de son audition par les commissions compétentes du Parlement.
Créée par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, la HAS est une autorité publique indépendante à caractère scientifique qui assure trois missions principales : la mission d'évaluer les médicaments, dispositifs médicaux et actes en vue de leur remboursement, celle d'élaborer des recommandations de santé publique, afin de diffuser les meilleures pratiques auprès des professionnels de santé et, enfin, celle de mesurer et d'améliorer la qualité des hôpitaux, cliniques, médecine de ville et établissements sociaux et médico-sociaux.
Ces missions sont au coeur des enjeux de qualité, de pertinence et d'efficacité de notre système de santé qui fondent très directement la confiance que nos concitoyens peuvent lui accorder. Or cette confiance ne se décrète pas et semble de plus en plus fragile, comme en témoignent les débats autour de recommandations de bonne pratique récentes sur l'autisme, la maladie de Lyme ou encore l'homéopathie.
Sur la pertinence et la qualité, il faut susciter l'adhésion des professionnels de santé et des établissements en mobilisant, notamment, les sociétés savantes. Sur l'évaluation du médicament, notre commission souhaite des évolutions, comme en témoignent ses travaux de ce matin sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Je vous laisse sans plus tarder la parole pour nous présenter les perspectives que vous entendez tracer dans vos futures fonctions, avant que nos collègues ne vous adressent leurs questions.
M. Thomas Wanecq, candidat à la fonction de directeur général de la Haute Autorité de santé (HAS). - Comme j'ai déjà eu l'occasion de le dire devant vos collègues députés ce matin, je suis très heureux et extrêmement fier de me présenter devant vous avant ma nomination aux fonctions de directeur général de la Haute Autorité de santé. Il s'agit d'un défi et d'une perspective très enthousiasmante. J'ai un profond respect pour cette institution et suis très attaché à ce que la Haute Autorité poursuive sur la voie de l'excellence qui a toujours été la sienne.
Si vous m'y autorisez, je dirai quelques mots sur mon parcours professionnel, afin de vous expliquer qui je suis, d'où je viens et pourquoi je suis candidat à ces fonctions.
Je suis ingénieur de formation. Cette dimension compte énormément dans mon parcours et ma formation intellectuelle. Je ne suis pas un professionnel de santé et ne prétends pas l'être ; je n'ai aucune compétence médicale ou paramédicale ni aucune expérience clinique. En tant que scientifique, j'ai été amené au cours de mes études et de ma vie professionnelle à dialoguer régulièrement et de manière fructueuse avec les médecins et les professions paramédicales.
À ma sortie de l'École nationale d'administration, j'ai rejoint l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS). J'y ai travaillé quelques années durant lesquelles j'ai été confronté à la problématique de l'évaluation des politiques publiques, ainsi qu'aux enjeux et aux difficultés qu'elle pose lorsqu'un débat ou une controverse scientifique surviennent, lorsque les avis des experts doivent être expliqués aux parties prenantes et au grand public, alors que ces explications ne vont pas forcément de soi.
J'ai notamment travaillé sur les chiffres du chômage à l'époque où il existait une divergence entre les analyses de l'Agence nationale pour l'emploi (ANPE) et celles de l'Insee. Cette divergence s'expliquait fort bien d'un point de vue scientifique, mais il fallait la rendre intelligible au plus grand nombre. J'ai également travaillé sur les assises du médicament, qui se sont réunies à la suite du scandale du mediator. À l'époque, mon attention avait été attirée par la très grande sensibilité et la grande complexité des enjeux relatifs aux produits de santé et à la santé en général. Il faut bien veiller aux mots que l'on emploie, à tout ce que l'on fait ou à ce que l'on ne fait pas.
Par la suite, j'ai été nommé à la Direction de la sécurité sociale (DSS). J'y ai travaillé sur l'expérimentation de nouveaux modes de rémunération pour les professions de santé. Cette expérimentation s'appuyait sur la dynamique enclenchée dans les territoires et encourageait une approche pluriprofessionnelle autour des parcours. La question des indicateurs et de l'évaluation a été centrale, les échanges avec les instituts de recherche et la HAS nourris dès cette époque, notamment au sujet des protocoles de coopération.
J'ai été chargé d'un autre projet important concernant le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie. Le développement d'une approche à la fois sanitaire, sociale et médico-sociale est apparu capital. Aussi, nous avons cherché à identifier des marges de progression en vue d'améliorer un système qui était d'une qualité certes reconnue internationalement, mais qui était aussi trop complexe. Une fois de plus, l'idée était de soutenir la dynamique territoriale existante et d'offrir des outils pertinents aux acteurs déjà présents, tout en évaluant les mécanismes en vigueur.
C'est lorsque j'ai été nommé sous-directeur du financement du système de soins au sein de la DSS que mes relations avec la Haute Autorité de santé ont pris une nouvelle dimension. J'ai pu mesurer à quel point cette instance était au coeur des questions de financement.
Depuis 2010 et les travaux du rapport Briet, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) a été systématiquement respecté. Néanmoins, dans le secteur de la santé, à laquelle les citoyens sont très attachés, toute forme de régulation financière doit être fondée sur une approche strictement scientifique, qui prenne en compte l'intérêt des parties prenantes, au premier rang desquels on trouve les patients et les équipes soignantes.
De ce point de vue, la HAS est déterminante. Elle contribue en effet à optimiser la gestion du panier de soins et fixer le prix des produits de santé, puisque c'est sur le fondement de ses évaluations que les ministres décident de la prise en charge des médicaments ou de fixer tel ou tel prix. Pour avoir été membre du Comité économique des produits de santé (CEPS), je peux vous dire que les évaluations de la HAS ont une légitimité extrêmement forte et sont rarement remises en cause. Ce privilège résulte notamment de l'indépendance de ses membres, de son expertise et de son mode d'organisation original.
Dans le cadre de mes précédentes fonctions, j'ai également pu mesurer combien la HAS joue un rôle crucial pour assurer une coopération efficace entre les professionnels de santé et en matière de prise en charge vaccinale. Son rôle est central pour garantir la qualité, la pertinence et l'efficience du système de soins. C'est pour toutes ces raisons que je suis aujourd'hui candidat aux fonctions de directeur général de la Haute Autorité.
Pour moi, les enjeux que la HAS doit prendre en compte sont clairement définis dans le document stratégique élaboré par la précédente directrice générale et la présidente, dans les pas desquelles je me place volontiers.
Il existe quatre axes fondamentaux.
Le premier concerne l'innovation. Aujourd'hui se développent des thérapeutiques nouvelles et personnalisées, que ce soit en matière de thérapie génique ou d'association de traitements. On entre dans un degré d'individualisation et de complexité qui rend parfois inopérants les modes d'évaluation classique des produits de santé. Avec le numérique et l'intelligence artificielle, nous sommes confrontés à de nouveaux défis, notamment en ce qui concerne le mode d'appréhension des technologies de santé. De nouvelles formes d'organisation du travail, de gestion et de prise en charge des patients apparaissent : elles impliquent que la HAS soit en mesure de s'adapter, voire de devancer ces évolutions. Je pense en particulier aux données en vie réelle.
Le deuxième axe a trait aux patients. La HAS s'est toujours préoccupée de l'intégration des patients à ces travaux. Vous le savez, ceux-ci sont membres votants des commissions réglementées de la Haute Autorité : leur point de vue n'est pas seulement écouté, il est pris en compte dans la décision même. La HAS associe de plus en plus leurs contributions en amont de l'adoption de ses avis et cherche à tenir compte de leur perception sur la qualité et l'effectivité des soins. Cet axe prioritaire des travaux menés par la HAS correspond à une exigence forte des patients.
Le troisième axe porte sur les parcours. Cette préoccupation n'est pas nouvelle, mais la difficulté à appréhender ces parcours, du fait de la multiplicité des acteurs, a rendu la question très complexe. La HAS s'y est néanmoins attelée et de premiers travaux devraient être publiés d'ici peu. Dans les mois à venir, il faudra faire en sorte que les recommandations en découlant soient mises à la disposition des professionnels et contribuent à la structuration des parcours, enjeu essentiel de l'amélioration du système de soins.
Le quatrième et dernier axe, identifié il y a quelques années, concerne la pertinence des soins. Des bruits courent depuis longtemps sur l'existence d'un pourcentage élevé d'actes non pertinents. Si ce chiffre a le mérite de faire vivre le débat, il est aujourd'hui nécessaire de coordonner des travaux disparates, sans quoi il restera difficile d'avancer.
Au-delà de ces quatre axes, la HAS devra faire en sorte que ses recommandations soient effectivement mises en oeuvre pour demeurer ce lieu d'indépendance et d'excellence.
Mme Corinne Imbert. - Merci pour cette présentation. Dans le cadre de la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, nous avons confié le soin à la HAS de formuler des propositions sur l'amélioration de l'évaluation et de la certification des logiciels d'aide à la prescription (LAP) ou à la dispensation (LAD), qui reposent de plus en plus sur l'intelligence artificielle. De même, le projet de loi relatif à la bioéthique prévoit d'encadrer le recours à l'intelligence artificielle dans le parcours de soins. Quelle évaluation faites-vous des enjeux liés à cette intelligence artificielle dans le secteur de la santé, notamment face à l'irruption des objets connectés ? Comment garantir la fiabilité des algorithmes, quand on sait que certains d'entre eux peuvent introduire un biais ?
Quel regard portez-vous sur le développement de la télémédecine et sur son utilité en termes d'accès aux soins ? Selon vous, faut-il n'envisager la télémédecine que dans le strict cadre des territoires ou doit-on se résoudre, à terme, à des téléconsultations entre un médecin et un patient ne résidant pas forcément sur le même territoire ?
Notre commission a formulé plusieurs propositions l'été dernier pour renforcer la prévention et la prise en charge de l'infection au VIH. Quel pourrait être le rôle de la HAS dans ce domaine, notamment s'agissant du renforcement de l'accès à la prophylaxie préexposition (PrEP) et aux traitements postexposition ?
Mme Catherine Deroche. - Quelles actions la HAS doit-elle mener, selon vous, pour permettre aux professionnels de santé de s'approprier et de promouvoir la pertinence des soins, en lien notamment avec les sociétés savantes ?
Lors du Conseil stratégique des industries de santé (CSIS) de juillet 2018 a été annoncé le lancement d'une réforme de l'évaluation du médicament, à laquelle procède la commission de la transparence de la HAS, sur le fondement de la valeur thérapeutique relative (VTR). J'en profite pour rappeler que notre commission a émis ce matin un avis favorable sur l'un de mes amendements visant à proposer, à titre expérimental, de fonder le prix du médicament sur cette VTR.
Lorsque mes collègues Yves Daudigny et Véronique Guillotin et moi-même travaillions sur l'accès précoce à l'innovation en matière de produits de santé, nous avions bien vu que l'évaluation actuelle des médicaments en fonction du service médical rendu (SMR) ou de l'amélioration du service médical rendu (ASMR) n'était pas forcément adaptée, ce que la HAS a par la suite confirmé. Aujourd'hui, la Haute Autorité considère que l'ASMR ne devrait pas être le critère conditionnant l'inscription des médicaments sur la « liste en sus ». L'idée d'une valeur thérapeutique relative, permettant plus de souplesse, car elle serait soumise à des réévaluations périodiques en fonction des données de vie réelle collectées, semble à ce titre intéressante : qu'en pensez-vous ?
Que pensez-vous par ailleurs de la possibilité d'un remboursement temporaire des médicaments, conditionné, qui éviterait aux patients de subir cette longue attente entre la délivrance de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) au niveau européen et la mise à disposition du médicament.
Mme Nadine Grelet-Certenais. - Vous nous avez expliqué que votre approche était d'abord scientifique. Comment la HAS pourrait-elle ouvrir son évaluation scientifique du médicament à des thérapeutiques qui ne sont pas strictement chimiques ? Je pense évidemment à l'homéopathie qui, selon de nombreux patients, a un effet réel sur leurs pathologies. Nombre de professionnels s'alarment aujourd'hui des conséquences d'un éventuel non-remboursement, qui pourrait entraîner certains patients dans l'errance médicale.
Mme Patricia Schillinger. - Les perturbateurs endocriniens font-ils l'objet de nouvelles préconisations de la part de la HAS ?
M. Jean Sol. - Envisagez-vous d'évaluer les procédures de certification s'imposant à nos établissements de santé, qui sont devenues chronophages et participent à l'essoufflement du personnel ? Songez-vous à harmoniser les logiciels informatiques visant à recueillir les données qualitatives et quantitatives destinées à être utilisées pour la certification ? Enfin, avez-vous des objectifs particuliers en matière de gestion des risques et sur les « parcours-patients », sur lesquels l'accent avait été mis il y a deux ou trois ans ?
M. Thomas Wanecq. - S'agissant des LAD et les LAP, la difficulté est d'abord juridique, puisqu'un arrêt de la Cour de justice de l'Union européenne interdit à la HAS d'imposer une labellisation de ces logiciels. En effet, ceux-ci ont été reconnus comme des dispositifs médicaux et peuvent donc être commercialisés en tant que tels s'ils obtiennent un simple marquage CE. On ne peut pas imposer de conformité à un référentiel dans un tel cadre, ce dont le législateur a d'ailleurs tenu compte lors de la dernière loi de financement de la sécurité sociale.
L'enjeu est important : en août dernier, un décret a été publié pour préciser les conditions d'application de cette certification. Cela pose des problèmes nouveaux à la HAS dans le cadre du dialogue qu'elle entretient avec les éditeurs et les pouvoirs publics. Ces derniers souhaiteraient que la certification actuelle demeure une référence et oriente les travaux des éditeurs. Simplement, dès lors que la labellisation n'est plus obligatoire, il est encore plus délicat de la faire respecter. C'est à la HAS qu'il revient aujourd'hui d'élaborer les référentiels pour les LAP et les LAD. L'enjeu est de bien implémenter la nouvelle législation pour que celle-ci soit opérationnelle le plus rapidement possible.
Le défi de l'intelligence artificielle est crucial. La HAS, comme toutes les autorités comparables à l'échelon international, a décidé de prendre le sujet à bras-le-corps. D'autres acteurs interviennent dans ce domaine : c'est le cas de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) qui suit les incidents de matériovigilance, des instituts de recherche comme l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) qui évalue la télésurveillance dans le cadre du programme Étapes, ou encore des établissements hospitaliers qui, lorsqu'ils achètent des dispositifs médicaux ou des logiciels, font leur propre évaluation des outils qu'ils acquièrent.
La HAS s'est fixé pour objectif d'être capable d'évaluer les nouveaux outils numériques dans toute leur diversité. Elle lancera d'ailleurs dans quelques jours une grande consultation publique sur les travaux qu'elle a conduits sur le thème de l'intelligence artificielle, consultation inédite jusqu'à présent. Ces travaux ne font que débuter, car les révolutions numériques n'en sont qu'à leurs débuts.
Vous m'avez interrogé sur la télémédecine. La HAS doit se pencher sur les conditions dans lesquelles le recours à la télémédecine et surtout le télésoin, qui a été défini par la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé comme l'équivalent de la télémédecine pour les pharmaciens et les auxiliaires médicaux, peut se développer. Les enjeux en la matière sont très concrets, car ces outils doivent profiter aux patients, et ce de manière équitable sur l'ensemble du territoire. La Haute Autorité est l'acteur pertinent pour définir le cadre dans lequel le recours à ces procédures peut être envisagé.
Concernant le VIH, la HAS a un rôle important à jouer. En matière de prévention préexposition, elle a validé la recommandation temporaire d'utilisation des médicaments concernés. En matière de dépistage, la HAS formule depuis 2007 des recommandations au travers d'un guide, qui a été actualisé en 2017. La HAS a également émis des préconisations en matière de prise en charge du VIH quand la maladie devient chronique, notamment sur le partage de l'information et le suivi coordonné du patient.
La pertinence des soins est un sujet important. Il s'agit même de l'une des priorités du Gouvernement, puisque la ministre en a fait un marqueur fort de son action. Comment faire en sorte que la pertinence des soins ne soit pas uniquement définie de manière théorique ? Les sociétés savantes, en particulier les conseils nationaux professionnels (CNP), jouent un rôle essentiel. La HAS coopère avec un grand nombre de CNP, et a obtenu des résultats concrets : des fiches-actions sur la mise en oeuvre de la pertinence des soins ont ainsi été élaborées. Le dialogue avec les professionnels de santé chargés de la mise en oeuvre me semble être le seul moyen d'avancer sur ce dossier.
Cela fait longtemps que la HAS a lancé une réflexion autour de la dualité des critères du SMR et de l'ASMR. Ce système est absolument inintelligible pour les non-spécialistes, et même pour certains spécialistes. La précédente ministre de la santé avait demandé à Mme Dominique Polton de mener une réflexion sur la suppression de ce double indicateur. Ces travaux avaient été salués à la fois par les industries pharmaceutiques, les patients et les pouvoirs publics. Mme Polton évoquait différents scénarii, dont celui de la mise en place d'une VTR. Le scénario central était celui d'une VTR se substituant au SMR et à l'ASMR, et entraînant la mise en place d'un taux unique de remboursement. Ce taux unique existe déjà pour les dispositifs médicaux. La question se pose de son extension pour les médicaments. Les implications d'une telle réforme seraient en tous les cas très importantes.
Le dialogue entre la HAS et l'industrie pharmaceutique à ce sujet a été extrêmement constructif. Aujourd'hui, le dossier est bien avancé sur le plan scientifique. Le temps des choix politiques est certainement venu. C'est le privilège des décideurs publics d'évaluer le rapport bénéfices-risques d'une telle opération.
L'inscription de médicaments sur la liste en sus permet de prendre en charge des produits de santé particulièrement innovants, mais très onéreux. Il s'agit d'une question très sensible qui rejoint celle de l'innovation. La question de l'inscription sur la liste en sus ne se pose pas pour les produits qui bénéficient d'une ASMR de niveaux I, II ou III ; en revanche, la question est plus délicate pour les produits d'une AMSR IV, ceux qui apportent une innovation mineure. Un décret a été pris afin d'éviter un contentieux avec l'industrie pharmaceutique, mais, en fixant des critères, ce décret a enlevé beaucoup de souplesse au dispositif. Une expérimentation dans le cadre de l'article 51 a été lancée pour changer de paradigme ; elle débute actuellement et ne concerne pas l'ensemble du territoire. La HAS considère que la situation n'est absolument pas satisfaisante et qu'il faut en sortir.
La HAS s'est prononcée, nettement et de manière pragmatique, en faveur du remboursement temporaire. Aujourd'hui, des produits sont mis sur le marché avec des données incomplètes et une autorisation de mise sur le marché temporaire, afin de satisfaire l'attente des patients et ne pas leur faire perdre de chances. Une remise à plat globale a été demandée par la ministre.
L'évaluation scientifique de l'homéopathie est délicate et a suscité des passions légitimes, même si certaines prises de parole ont pu crisper quelque peu le débat. Afin d'apaiser et d'élever ce débat, la ministre a demandé à la HAS de produire un avis sur l'état de la science. La HAS a donc analysé la littérature scientifique et rendu un avis scientifique circonstancié. Ce faisant, elle a pleinement joué son rôle et a été exemplaire, sans jeter d'huile sur le feu d'un débat complexe ; elle a laissé le politique prendre les décisions qui relèvent de lui. Si des faits scientifiques nouveaux émergeaient, la HAS pourrait réviser son avis.
Je ne suis pas un grand spécialiste des perturbateurs endocriniens. Il s'agit d'une question de santé environnementale autour de laquelle les préoccupations sont fortes et pour laquelle les enjeux sont difficiles à appréhender - seuils, combinaisons de produits, publics fragiles, etc. La HAS doit avancer sur ces travaux.
Mme Patricia Schillinger. - S'il vous plaît, ne mettez pas ce sujet sous le tapis !
M. Thomas Wanecq. - Bien au contraire, je considère qu'il s'agit d'un sujet majeur de santé publique dont la HAS doit se saisir.
Les référentiels de certification des établissements de santé vont évoluer en 2020, pour mieux prendre en compte la dimension médicale, sans aggraver la charge déjà lourde qui pèse sur les équipes. S'agissant de l'harmonisation des logiciels, nous devons tenir compte de l'existant et garder à l'esprit un objectif pragmatique : simplifier la vie des parties prenantes tout en leur assurant un retour le plus rapide possible. Nous allons continuer à améliorer les délais.
La gestion des risques est une préoccupation de la HAS : comment éviter, sur le terrain, des situations évitables ? La HAS doit être en mesure de faire des recommandations aux acteurs pour leur permettre de progresser.

References: l'article 40
 l'article 49
 l'article 49
 L'article 45
 l'article 3
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 L'article 25
 l'article 25
 l'article 29
 L'article 30
 L'article 36
 L'article 42
 l'article 43
 L'article 43
 l'article 51
 l'article 46
 L'article 41
 l'article 51
 l'article 51
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