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El reto del sistema sanitario pblico
EL SISTEMA SE EST RESQUEBRAJANDO
Es un hecho, es una realidad. El sistema sanitario pblico de nuestro pas est siendo reestructurado radicalmente. Poco se hicieron esperar los cambios que se intuan tras las elecciones generales a la Presidencia del Gobierno Espaol... Continua en pgina 3
Revista cientca, sociolgica, holstica, humanista y tica del cuidado enfermero en urgencias, emergencias, crticos y catstrofes
La Columna de AJ. Reputacin online.
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OBSERVATORIO ACTUALIDAD
Procesiones cardioprotegidas. El NHS receta Apps. Congreso SEEUE Bilbao 2012. Simposium internacional AENTDE 2012.
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POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES
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Va Intrasea.
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Informe de Foro de la Profesin Enfermera. Alegaciones al Decreto de Prescripcin.
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CEYAC Pginas
(Comit Editorial y Asesor Cientco) Jos Agustn Prieto Flores (Director) Mara Dolores Calo Rodrguez (Subdirectora) Sixto Cmara Anguita (Coordinador) Antonio Jess Valenzuela Rodrguez (Prefecto) Mara Dolores Otero Fernndez (Asesora) Jos Mara Rodrguez Dacal (Asesor)
Es un hecho, es una realidad. El sistema sanitario pblico de nuestro pas est siendo reestructurado radicalmente. Poco se hicieron esperar los cambios que se intuan tras las elecciones generales a la Presidencia del Gobierno Espaol. Las medidas correctoras del dcit que se iniciaron en algunas comunidades autnomas eran slo un avance ante lo que se avecinaba. Asistimos en nuestros das a un redimensionamiento y reajuste de las prestaciones del sistema nacional de salud. No fue suciente con las previsiones de contencin del gasto que encerraban los presupuestos generales del Estado y, por ello, el Gobierno de Espaa acometi un plan de equilibrio presupuestario que, en la prctica, supone la reduccin de 7000 millones de euros en sanidad. Esta gestin condenaba de manera ir remediable a un impacto y repercusin directa en la prestacin sanitaria pblica. Al copago sanitario de la Comunidad Autnoma de Catalua (1 euro por receta) se une, en el resto del territorio, el aumento del porcentaje de abono por receta que sube por encima del 40% anteriormente establecido, en funcin de la renta. A ello hemos de aadir la incorporacin de la poblacin j u b i l a d a a l p a g o p o r re c e t a , modicando de este modo la exencin total de la que gozaban anteriormente. Tambin debemos mencionar la exclusin de la cobertura sanitaria de determinados frmacos o productos, considerados de efecto teraputico dudoso, as como de determinados productos ortoprotsicos y determinados servicios de transporte, que pasarn a ser abonados parcial o totalmente por los ciudadanos. El Gobierno de Espaa, tambin ha decidido endurecer los requisitos para obtener o mantener la tarjeta sanitaria, especialmente a los inmigrantes en situacin irregular, poblacin sta a la que se le retiran sus derechos a una prestacin sanitaria completa pblica gratuita. Su cobertura sanitaria quedar reducida exclusivamente a la atencin urgente. Diversos colectivos profesionales sanitarios han mostrado su rechazo ante estas medidas y hacen un llamamiento a la insumisin. Se alerta sobre el dramatismo de algunos casos concretos que dejarn de percibir asistencia sanitaria para el tratamiento de enfermedades como VIH o Cncer. Desde estos mismos colectivos, se maniesta preocupacin por la exposicin a problemas de salud pblica al dejar excluidos del sistema preventivo a esta poblacin. El Gobierno sali al paso con declaraciones que expresaban su conanza en solucionar estos problemas delegando la asistencia a la poblacin inmigrante irregular a ONG como Cruz Roja Espaola. La situacin se vuelve realmente complicada y traslada a los profesionales un nuevo problema, aadido ya a sus preocupaciones laborales. A partir de Septiembre de 2012, parte de la poblacin perder sus coberturas sanitarias gratuitas y slo mantendr coberturas para situaciones de urgencias. Qu actitud mantendremos los profesionales de los servicios de Urgencias y Emergencias? Cmo se traslada a la prctica diaria asistencial en los servicios de urgencias estas decisiones tomadas por elegantes polticos de traje y corbata en un despacho detrs de la pantalla de un ordenador? Cuando atendamos en urgencias a un inmigrante sin tarjeta sanitaria por una herida incisa en el mes de Septiembre de 2012, haremos nuestra intervencin de enfermera NIC Cuidado de las heridas y Sutura, pero: - Podremos prescribir analgesia para los das posteriores? - Podremos prescribir la vacuna antitetnica? La prolaxis es una accin preventiva, no de urgencias. Quin le pondr la vacuna al mes y al ao para completar cobertura vacunal? No podr ser en su centro de salud puesto que no tiene derecho a esta prestacin al no ser considerada urgente. - Quin le retirar los puntos de sutura pasados 7-10 das? Esta retirada de puntos es una cura de herida no urgente y no podemos remitirlo a su centro de salud puesto que, supuestamente, no tendr cobertura sanitaria pblica para ello. Se avecinan tiempos difciles, no ya slo en cuanto a las condiciones laborales sino en el desempeo mismo de nuestra actividad asistencial, tcnica, cln ica y cientca.
OPININ!
LA COLUMNA DE AJ
Cuando perder la reputacin online ... ... importa un carajo...
Por Antonio J. Valenzuela El concepto de "Reputacin Online" no deja de ser un concepto, para mi eufemstico, que encierra mucho ms de "mentira" empresarial y marketting que de transparencia personal frente a recetas de propia proyeccin modelada (?). Evidentemente no deja de ser una aspiracin ms de empresa y venta (tambin individual en muchas ocasiones) que de personal aspiracin relacional, y visto que muchas veces el cuidado de los contenidos que ofertamos a la Red no escapan al plano domstico de nuestra propia vida (presentndonos desvirtualizadamente desnudos), donde "ponemos en juego nuestra reputacin" a travs de lo virtual con una sencillez y "alegra" que denota el que este plano no es ms que una continuacin de nuestra propia existencia real, conada, muestra de nuestras propias carencias, miedos, contradicciones, aciertos y miserias: Un da en el campo con los crios, un bautizo, una boda, los kilmetros que hacemos por las tardes dndole vueltas al barrio, las estas que nos montamos con los amigos, la ltima lectura de cabecera, el ltimo arco iris que se planta en frente de nuestro balcn, la ltima charla dada en alguno de esos foros innovadores, la ltima sentencia leda que te deja hurfano de justicia, la ltima agresin hecha y denunciada de forma colectiva y a la que te sumas, que te posiciona lo mismo que cualquier aliento ofertado a poltico, gestor o bufn puntual y en ese "ensayo troll" que muchas veces es imposible evitar y que propicia esa respuesta "inspirada" (de la que despus tantas veces te arrepientes o contradices), la ltima receta de cocina que has recordado y que te trajo a la memoria aquel men retransmitido y fotograado por twitter la ltima noche que tu pareja te invit a cenar fuera y despus de tantas veces como te pidi por favor que dejaras de una vez el mvil en paz... En esos momentos no se es consciente del perl que cualquiera pueda ir construyendo de su presencia en la Red y de la suma p a rc e l a d a y p a rc i a l q u e va s reuniendo alrededor de esa reputacin que vas coleccionando en conjunto, como adjetivo externo construdo con las opiniones de los dems, ms que con tu ejercicio personal de transparencia, sencillez y de forma inconsciente (o no, ?, que tamben los hay maquiavlicos arquitectos de la mentira enfocada) una vez adentrado en el juego. E l q u e l a re p u t a c i n d e cualquiera pende de las opiniones del resto, no es un gran descubrimiento, e incluso el que tu presencia virtual se suma o puede sumarse al conjunto de oportunidades que se te oferten profesional, personal, acadmica y laboralmente (?), y si es que ese empeo en cuidar tu perl, prediseado, se acerca o concreta c o n l o s m a n u a l e s d e e s t i l o, "decencia" y pragmatismo relacional y a priori (otra cosa ser cuando en el plano real cualquiera descubra tus miserias), tampoco. El trmino y el concepto, aparte simplezas de este Blog, no es balad; no quiero ser yo por supuesto quien trivialice con toda una losofa que posee un feedback y linea de estudio y concrecin incluso llevada a los manuales. Quiz, aunque me resista a quererlo ver y creer, seamos sinceramente fruto de esa reputacin adquirida y/o endosada durante aos y ya no se sea capaz de salir de ah y por ello as nos va....Y es que esa opcin personal por militar en la "literatura gris" de la Blogosfera sanitaria, posiblemente pasa factura en esos trminos de credibilidad ( c t i c i a ) , r e p u t a c i n o n l i n e, seguimiento y seguidores. O acaso est provocando el efecto contrario, y sea esa la estrtagia elegida... De ah que "diversicar" haya sido siempre la opcin por mantener esa reputacin en juego... En esta idea, siento la sensacin de que muchas organizaciones que con sus actos y por entregas nos van dejando a cuadros en cuanto a actitud, intervenciones, posicionamientos y declaraciones, a d o l e c e n d e e s e C o m mu n i t y Mannager (padre y velador de las buenas y reputadas actitudes
comunicativas) que mire por esa "fama" que pierden a chorros o que nunca han posedo. Algn dircom que otro (con minscula), se direcciona en el intento de preservar ese entorno y en casos contados y sin d e m a s i a d a f o r t u n a y, c o m o mamporrero miope, no acierta casi nunca a pesar de los muchos intentos y ensayos de tangibilidad. La globalizacin de y en la informacin y esa maravillosa posibilidad de penetracin y de poder estar ah, hace que te lo pongan difcil cuando cuatro (4) se empeen en no mostrar solamente las aquiescencias mercenarias de cualquier iluminado de la comunicacin y sus barones pagadores... y es entonces cuando piensas aquello de que "la reputacin al carajo" y que por tus obras te conocern. No cabe mucha mayor especulacin. Lo dems son paranoias que se alejan de ese plano domstico en el que todo sto puede seguir siendo divertido. Ya que de so se trata, de reirnos de este gran engao que ahora habita tambin en este otro lado del espejo, donde todo no es lo que parece y del que tambin existe una renta cuanticable y parece ser que una reputacin que preservar...
OBSERVATORIO ACTUALIDAD!
Web del Proyecto Salvavidas
La Semana Santa de Jan espacio cardioprotegido. Proyecto salvavidas.
Por Sixto Cmara Anguita Fuente: Proyecto Salvavidas El Proyecto Salvavidas (www.salvavidas.eu) cardioprotege los pasos de Semana Santa en la ciudad de Jan, mediante una serie de "puntos de rescate cardaco" en los cuales est presente un dispositivo desbrilador con personal cualicado con formacin homologada para su uso. Las zonas con alta auencia y concentracin de personas son consideradas de riesgo. Debido a las aglomeraciones de ciudadanos que se registran cada Semana Santa en diversas ciudades del territorio espaol, esta iniciativa del Proyecto Salvavidas pretende facilitar el suministro de aparatos y formacin a la ciudadana para poder actuar en situaciones crticas que pudieran requerir de un desbrilador y una reanimacin cardiopulmonar (RCP) de calidad. Jan cuenta en Semana Santa con "puntos de rescate cardaco" en los siguientes pasos procesionales: Mircoles santo a las 18,00 hr. Desde la i g l e s i a d e C r i s t o Rey ; I LU S T R E H E R M A N DA D D E L S T M O. SACRAMENTO Y COFRADA DE NAZARENOS DE JESUS DEL PERDN. Domingo de Ramos, 17,00 hr. H E R M A N DA D D O M I N I C A Y COFRADIA DE NAZARENOS DE NUESTRO PADRE JESUS DE LA PIEDAD. H E R M A N DA D D E L S A N T O RO S A R I O Y C O F R A D I A D E NAZARENOS DE NUESTRO SEOR DE LA PASION DESPOJADO DE SUS VESTIDURAS Otras ciudades espaolas como Cceres y Almera cuentan con este proyecto en su Semana Santa.
Esta iniciativa del Proyecto Salvavidas pretende facilitar el suministro de aparatos y formacin a la ciudadana para poder actuar en situaciones crticas
Recetando aplicaciones para smartphones en el Servicio Nacional de Salud Ingls.
Por Sixto Cmara Anguita Tras la noticia aparecida en el diario Britnico The Telegraph, diversos medios de comunicacin se han hecho eco de las declaraciones de Andrew Lansley, el Secretario de Salud britnico, quien ha reunido una lista de cerca de 500 aplicaciones para telfonos mviles inteligentes (smartphones) recomendadas por el Servicio Nacional de Salud Ingls NHS. Todo esto despus de un llamamiento pblico para recopilar las mejores ideas para aplicaciones de telefona mvil, tanto nuevas como existentes desde hace tiempo. El Gobierno britnico ha pedido a los mdicos que recomienden aplicaciones (en su mayora gratis o de bajo costo) para que sean utilizadas por sus pacientes. Entre las aplicaciones disponibles se encuentra la propia del NHS, a travs de la cual pueden encontrar servicios y consejos prcticos para la salud. Son muchas las aplicaciones para smartphones de diversas plataformas (Android, iPhone, Windows, ) que ofrecen informacin sobre hbitos saludables de vida y conocimiento sobre manejo de enfermedades o regmenes teraputicos para los pacientes. Existen aplicaciones que contribuyen a controlar enfermedades como la diabetes o la hipertensin, con recordatorios para realizar los controles de glucemia o alertas para no olvidar tomar la medicacin. Los pacientes pueden incluso enviar datos a su clnica de referencia. Segn el departamento de Salud britnico, una cuarta parte de las personas que utilizan su sitio web y la aplicacin, visitan a su mdico de cabecera con menos frecuencia, lo que respalda su tesis de que: "con ms informacin a su alcance, los pacientes pueden realmente controlar la situacin".
Web ocial AENTDE
Simposium internacional AENTDE 2012. Lenguaje y Personas. Gijn.
Por Sixto Cmara Fuente: Web AENTDE La Asociacin Espaola de Nomenclatura, Taxonoma y Diagnsticos de Enfermera (AENTDE) ha escogido Asturias, en concreto la ciudad de Gijn, para celebrar su IX Simposium Internacional de Diagnsticos de Enfermera. Tendr lugar la prxima primavera, los das 7 y 8 de Junio en un marco especial, La Laboral. Esta vez el Comit Organizador ha puesto el foco en la investigacin, convencidos de que en el momento actual es la clave para avanzar, para conseguir que las taxonomas describan, cada vez con ms precisin, el delicado lenguaje de los cuidados a las personas. Destacamos el siguiente contenido cientco: CONFERENCIA DE APERTURA Fernando Beltrn. Poeta y Nombrador Presenta: Rosario Fernndez Flrez CONFERENCIA AENTDE: Lenguajes y Personas Aurora Quero Run. Presidenta de AENTDE; Profesora de la Escuela de Enfermera Virgen de las Nieves adscrita a la Universidad de Granada Presenta: Roser lvarez Mir CONFERENCIA: La investigacin en el contexto de las Ta x o n o m a s . P e r s p e c t i v a d e AENTDE M Teresa Lluch Canut. Vocal de AENTDE; Catedrtica de Enfermera, Universidad de Barcelona. Presenta: Roser Cadena i Caballero. MESA REDONDA: Investigacin en lenguajes enfermeros Modera: Rosa Rif i Ro.s Investigacin sobre resultados NOC. Jos Miguel Morales Asencio. Director del Departamento de Enfermera y Podologa;
Esta vez el Comit Organizador ha puesto el foco en la investigacin, convencidos de que en el momento actual es la clave para avanzar
Profesor de Mtodos de Investigacin y Evidencia, Facultad de Enfermera, Fisioterapia, Podologa y Terapia Ocupacional, Universidad de Mlaga. Revisin de diagnstico Ansiedad ante la muerte. Joaqun Toms Sbado. Profesor de la Escuela Universitaria de Enfermera Gimbernat adscrita a la Universidad Autnoma de Barcelona. Validacin de intervenciones NIC. Jos Luis Cobos Serrano. Enfermero Asesor del Consejo General de Enfermera. Desarrollo del diagnstico Sedentarismo. Adolf Guirao Goris. Profesor de Salud Pblica y Metodologa de la Investigacin de la Escuela Universitaria de Enfermera La Fe adscrita a la Universidad de Valencia. CONFERENCIA: Nursing assessment: State of the art *. Maria Mller Staub. ProfessorNursin; Lecturer, ZHAWUniversity; Winterthur&Director, PegePBS. MESA REDONDA: El signicado de la investigacin en Taxonomas. Modera: M Teresa Lluch Canut. La precisin del lenguaje. Carme Espinosa i Fresnedo. Vocal de AENTDE; Profesora de la Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Ramn Llull de Barcelona; Profesora de la Escuela de Enfermera, Universidad de Andorra. El marco conceptual enfermero en la investigacin en lenguajes. Paloma Echevarra Prez. Directora del Mster Universitario de Investigacin en Ciencias Sociosanitarias de la Universidad Catlica San Antonio en Murcia. Uso avanzado de la NOC en el razonamiento del diagnstico Gestin inecaz de la propia salud. Juan Carlos Morilla Herrera. Director Unidad de Residencias Distrito Sanitario Mlaga; Profesor Colaborador de la Escuela Andaluza de Salud Pblica; Profesor Asociado de la Universidad de Mlaga. La NOC para la valoracin del nivel de dependencia en cuidados: Proyecto INICIARE
Ana M Porcel Glvez. Profesora de la Facultad de Enfermera, Fisioterapia y Podologa, Universidad de Sevilla. COLOQUIO: Lenguajes y personas* Mercedes Ugalde Apalategui. Vocal de AENTDE; Profesora de la Escuela Universitaria de Enfermera, Universidad de Barcelona Nria Fabrellas Padrs. Profesora de la Escuela Universitaria de Enfermera, Universidad de Barcelona Maria Mller Staub. Professor Nursin; Lecturer, ZHAWUniversity; Winterthur&Director, Pege PBS T. Heather Herdman. NANDA I Executive Director Francisca Prez Robles. Profesora de Escuela Universitaria de Enfermera Sant Joan de Du, Barcelona; Profesora de la Universidad Internacional de Catalua Adolf Guirao Goris. Profesor de Salud Pblica y Metodologa de la Investigacin de la Escuela Universitaria de Enfermera La Fe adscrita a la Universidad de Valencia Modera: Carme Espinosa i Fresnedo
CONFERENCIA DE CLAUSURA: Taxonomy III NANDA I * T. Heather Herdman. NANDA I Executive Director Presenta: Aurora Quero Run * Disponible traduccin simultnea en castellano
Web WFCCN
Congreso SEEUE 2012. Bilbao
Por Antonio J. Valenzuela Rodrguez Fuente: www.enfermeriadeurgencias.com XXIV Cong reso Nacional de Enfermera de Urgencias y Emergencias de la Sociedad Espaola de Enfer mera de Urgencias y Emergencias (SEEUE) y 2nd. Meeting World Alliance of Emergency Nurses (WAEN): Urgencias en buenas manos. En la ciudad de Bilbao, del 19 al 20 de Abril de 2012 se ha celebrado el XXIV Congreso Nacional de Enfermera de Urgencias y Emergencias y el 2nd. Meeting World Alliance of Emergency Nurses ( WA E N ) , b a j o e l l e m a Urgencias en buenas manos, con la presentacin de 6 Conferencias, 4 Mesas Redondas, 116 comunicaciones tipo pster y 30 comunicaciones tipo oral. Teniendo como sede el Gran Hotel Bilbao, se han reunido enfermeros y enfermeras de distintos servicios de salud de todo el pas dentro del mbito de las urgencias y emergencias sanitarias tanto hospitalarias como prehospitalarias para debatir y compartir los problemas de los cuidados enfermeros en las urgencias y emergencias. Todo este trabajo es el resultado de una creciente actividad cientca por parte de Enfermera de Urgencias y Emergencias que congreso tras congreso se va superando. Las conferencias y ponencias llevadas a cabo y debatidas durante estos das han sido: RAC: Fundamento para la calidad en la continuidad de cuidados (Inaugural). Presentacin del Equipo de Respuesta Inmediata Enfermera de la Alianza Mundial de Enfermera de Urgencias (WAEN). Avances en la Enfer mera de Emergencias. Le importan las enfermeras a los Sistemas de Salud?. La atencin de Enfer mera de urgencias ante la rotura prematura de membranas.
Adems se defendieron 30 comunicaciones orales repartidas en Mesas de comunicaciones libres y un total de 116 comunicaciones en formato pster
Cuidados paliativos en el mbito de las urgencias. Enfermera y Consentimiento Informado en la atencin de urgencias y emergencias. Coexistencia de la enfermera generalista y especialista en los servicios de urgencias. Abordaje enfermero ante situaciones con mltiples vctimas. Perspectiva Internacional. Atencin a las personas vulnerables en urgencias. Adems se defendieron 30 comunicaciones orales repartidas en Mesas de comunicaciones libres y un total de 116 comunicaciones for mato pster, donde los comunicadores defendieron tambin diferentes estudios de investigacin y de experiencia de aquellos temas ms relevantes de su labor diaria y de sus respectivos mbitos de trabajo, siempre dentro del enfoque y del inters de la Enfermera de Urgencias y Emergencias. PREMIOS A LAS MEJORES COMUNICACIONES DEL XXIV CONGRESO NACIONAL DE ENFERMERA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS Mejor comunicacin oral, dotado con 500 euros y certicado. TTULO: VALIDACIN DE UN CUESTIONARIO PARA MEDIR LA SATISFACCIN EN EDUCACIN PARA LA SALUD (EpS) EN PRIMEROS AUXILIOS ENTRE ESTUDIANTES DE LA ESO
AUTORES: MNICA MEDINA TASCN, SILVIA SNCHEZ CRUZ Y M JOSEFA SORIANO RUIZ, de Elche. Mejor pster, dotado con 500 euros y certicado TITULO: DETERMINACIN DEL TIPO DE I N F O R M A C I N Q U E N E C E S I TA N L O S FAMILIARES DE PACIENTES DEL REA DE OBSERVACIN POR PARTE DE ENFERMERA AUTORES: MARA EXPSITO SAZ, M DEL SOL MILLN COBO, JOS GARRIDO ASENSIO Y M DOLORES CADAVAL GARCA, de Jan. Comunicacin mejor valorada por los congresistas, dotado con 250 euros y certicado TITULO: SITUACIN DE LTIMOS DAS: GUA DE ACTUACIN EN URGENCIAS AUTORES: MARA PREZ MARINERO, JUANA MARA PLAZA LAO, PAULA CASBAS PARDO, GEMMA MARTNEZ ESTALELLA, MARA JESS URDANIZ FRAGUAS Y CRISTINA MARTOS PUJALTE, de Barcelona.
POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES!PGINA12
FRANCISCO JOS CELADA CAJAL1
1Enfermero
de emergencias GUETS_SECAM y Psiclogo del GIPEC 112 de CLM.
Correspondencia: mail: fjosecc@sescam.jccm.es Fecha de recepcin: 29/03/2012 Fecha de aceptacin: 02/05/2012
La enfermera de los servicios de emergencias se enfrenta en muchas ocasiones a urgencias y emergencias cuyo desenlace es fatal, con el consecuente fallecimiento del paciente. El campo de actuacin prehospitalario es muy variado y los decesos pueden producirse en cualquier lugar y circunstancia, lo que demanda y exige una actuacin estandarizada para el cuidado del cuerpo del fallecido y el apoyo emocional y cognitivo de los familiares, amigos y acompaantes (SECPAL, 2012). La investigacin y creacin de protocolos con recomendaciones para el cuidado de los cuerpos de los pacientes fallecidos (Hospital. JD. 2012) es de suma importancia en todos los servicios de enfermera y en especial en los de emergencias ya que las circunstancias de fallecimiento de los pacientes pueden ser multivariadas y con diversos escenarios tanto fsicos como emocionales.
The nursing emergency services face in many accident and emergency occasions where the outcome is fatal, with the consequent death of the patient. The prehospital eld of action is diverse and deaths can occur in any place and circumstance, which demands and requires a performance standard for body care of the deceased patient and the emotional and cognitive support from family, friends and companions (SECPAL, 2012). Research and development of protocols with recommendations for the care of the bodies of deceased patients (Hospital. JD. 2012) is of paramount importance in all nursing services and especially in the emergency and the circumstances of death of patients can be multivariate and various both physical and emotional scenarios.
Cuidados, Postmortem, Duelo, Intervenciones, NIC, NIC 1770.
Care, Postmortem, Duel, Interventions, NIC, 1770 NIC.
POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES!PGINA13
Los cuidados postmortem en la enfermera de emergencias son una actividad independiente y de suma importancia para el procesamiento correcto del duelo por parte de familiares, amigos y acompaantes
Los servicios de enfermera de Emergencias de toda Espaa estn cada vez ms involucrados con la estandarizacin de los cuidados de enfermera (Jhonson M. BG, Butcher H., Mc Closkey J. and cols, 2007) desde una perspectiva propia y distintiva de la ciencia enfermera (Mc Closkey J. B, GM. 2008) para conseguir un cuerpo doctrinal que ofrezca a todos los ciudadanos y usuarios una calidad creciente en este campo de la atencin prehospitalaria. NOMBRE DE LOS CUIDADOS Cuidados postmortem (Postmortem care). OBJETIVO Preparacin del cadver, antes de su retirada por una empresa funeraria. Participar, ayudar y apoyar psicolgicamente a los familiares en la despedida del ser querido y en el proceso de duelo (intentar prevenir el duelo patolgico), (OPS/ OMS, 2004). En la taxonoma enfermera NANDA, NOC, NIC, (Jhonson M. BG, Butcher H., Mc Closkey J. and cols, 2007) encontramos la facilitacin de los autocuidados con sus intervenciones para proporcionar o ayudar en las actividades rutinarias de la vida diaria. L a i n t e r ve n c i n N I C C U I DA D O S POSTMORTEM 1770 esta denida y aceptada dentro de la Clasicacin Internacional de Intervenciones de Enfermera (NIC) y se dene como: proporcionar
cuidados fsicos al cuerpo de un paciente fallecido y apoyo para que la familia pueda ver el cuerpo. Las actividades recomendadas en esta intervencin son: Empezar con los cuidados despus de la conrmacin del diagnostico por parte del medico responsable. Informar a la familia cuanto antes despus de vericar la identicacin y parentesco por parte del medico responsable. En familias con culturas diferentes, consultar costumbres y ritos. Despus de informar avisar al servicio de mortuorio para que se ponga en contacto con la empresa funeraria que la familia desee. Mantener en todo momento la intimidad de la familia. Separar el fallecido del/los compaero/os de la habitacin (Sofa HUR, 2001) en el caso de exitus en medio hospitalario, evitando un ambiente lesivo para los dems pacientes (Argello HD, Z., 2002). Permitir a la familia que tenga tiempo para estar con el fallecido si se ha pedido con anterioridad. Recoger y guardar las pertenencias del paciente fallecido y entregrselas a un miembro de la familia. Conseguir que el cuerpo del fallecido este presentable y aseado. Lavar el cadver si es necesario y colocar prtesis dental si es posible (Sofa HUR, 2001). Cubrir las lesiones que presente con apsitos.
POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES! PGINA14
Colocar el cuerpo en decbito supino (Argello HD, Z., 2002). Identicar correctamente el cadver y tenerlo preparado con toda la documentacin para su traslado. Vericar que el paciente tenga colocada la pulsera identicativa (colocrsela si no la tuviera). Los certicados de defuncin sern cumplimentados por el medico responsable. Registro en la documentacin, tanto a nivel de registros enfermera como en los programas informticos. Unicar y ordenar toda la historia del paciente para su posterior archivo. Recoger el material y limpiar la zona donde ha sucedido el fallecimiento.
Revisin bibliogrca de los cuidados enfermeros despus del fallecimiento de un paciente partiendo de la i n t e r v e n c i n N I C 1 7 7 0 - C U I DA D O S POSTMORTEM de la Clasicacin Internacional de Intervenciones de Enfermera. Se utiliza el programa EndNote X4 como apoyo en la bsqueda bibliogrca y ordenacin de todas las citas del artculo segn normas Vancouver. Se consultan las bases de datos de bsqueda bibliogrca: MEDLINE, CUIDEN, Cuidatge, WOK (Web of Knowledge), GOOGLE ACADEMICO. El diseo de un proceso estandarizado de los cuidados y atencin al cuerpo del paciente fallecido ofrecidos por la enfermera de Emergencias se basa en los precedentes existentes encontrados en la bibliografa estudiada y en la experiencia de los profesionales enfermeros en activo. Se describe a continuacin el protocolo de cuidados enfer meros denominado Cuidados postmortem.
DEFINICIN Consiste en proporcionar cuidados tcnicos a la persona despus del fallecimiento. En las urgencias y emergencias estas circunstancias se presentarn en: 1.Calles 2.Carreteras 3.Lugares pblicos 4.Obras 5.Empresas 6.Domicilios
PROCEDIMIENTO 1.Vericar y conrmar el xitus por parte del mdico de la UME. 2.Solicitar a la familia que salga de la habitacin (o zona). Antes de ello, ofertar si puede/quiere colaborar mientras se realizan los cuidados y amortajamiento del cadver. Ayudar y apoyar emocionalmente en todo lo necesario a los miembros de la familia y acompaantes en esos difciles momentos (Claire Mooney D., 2004). 3.Colocarnos guantes de un solo uso. 4.Preparar todo el material necesario. 5.Dejar el cuerpo en decbito supino; a) en el suelo en avisos en la calle, b) en la cama o sof si es en domicilio. Recordar el uso de almohadas; bajo la cabeza en el caso de la visualizacin del cadver por la familia o como herramienta auxiliar para tener al cuerpo bien posicionado. 6.Desconectar y retirar catteres, vas intraseas e intravenosas, drenajes, tubos, sueros, que llevara el fallecido. 7.Asear parcial o totalmente el cadver. Lavar la cara, limpiar las secreciones, sangre y uidos si las hubiera. Lavar las heridas y taparlas si procede, por su extensin o porque sean muy llamativas (prevenir las reacciones psicolgicas adversas en la familia y acompaantes), (OPS/OMS, 2004). Adecentar lo mejor posible segn entorno. 8.El cadver debe quedar en decbito supino y alineado. Estirar las extremidades inferiores, juntar los tobillos y colocar los brazos a lo largo del cuerpo o doblados sobre el pecho. 9.Cerrar los ojos bajando los prpados superiores tirando levemente de las pestaas. Colocarle la dentadura si se le haba quitado al enfermo moribundo, y cerrarle la boca intentando sujetar la mandbula (posible sujecin con venda alrededor de la cabeza). 10.Registrar todos los datos concernientes a: -Fallecimiento. -Datos personales y antecedentes clnicos. -Noticacin a familiares. 11.Entregar a la familia los objetos de valor retirados del fallecido, siempre con testigos, registrando en el informe de enfermera nombre y apellidos de la persona que se hace cargo de estas pertenencias y la hora de la entrega. En determinados casos, con presencia de Cuerpos de Seguridad del Estado y ausencia de familiares, la entrega de pertenencias y objetos de valor se hace a la
POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES!PGINA15
Mtodo&de&acercamiento&a&las&familias,&amigos&y&acompaantes:&
! ! ! ! ! ! ! ! ! Ser&empticos.& Ofrecer&apoyo&emocional,&espiritual&y&en&toma&de&decisiones.& Transmitir&tranquilidad&y&saber&hacer.& Respeto&y&actitud&de&proximidad.&Contacto&fsico&(tocar&codo,&antebrazo).& Observar&el&entorno&y&situacin&e&intentar&adelantarse&a&las&necesidades& de&la&familia&para&facilitar&su&satisfaccin.& Escucha&activa,&favorecedora&de&la&expresin&de&emociones.& Acompaar&y&no&hablar&en&demasa,&el&silencio&es&positivo.& Favorecer&y&facilitar&el&procesamiento&del&duelo.& Ofertar&presencia&y&profesionalidad&(estar&y&ser).&
El diseo de un proceso estandarizado de los cuidados y atencin al paciente fallecido se basa en los precedentes existentes encontrados en la bibliografa estudiada y en la experiencia de los profesionales enfermeros en activo
autoridad presente, registrando nombre y apellidos de la persona que se hace cargo de estas pertenencias enumeradas y la hora de la entrega. 12.Cubrirle dejando la cabeza y brazos al descubierto en domicilios y en zonas habilitadas donde se pueda velar al fallecido y procesar el duelo, o por completo con una sbana o manta trmica. Poner almohada bajo la cabeza si el fallecido va a ser velado o visitado. 13.Recoger y limpiar lo mejor posible la habitacin, o zona dnde se encuentre el cadver. 14.Noticacin a las autoridades correspondientes, de acuerdo a legislacin vigente y al lugar dnde se ha producido el deceso, tanto sea va pblica o domicilio, mbito laboral o privado. 15.Actuar de acuerdo a la legislacin vigente, pidiendo indicacin de actuacin en situaciones de muerte dudosa o decesos que deban tener intervencin judicial por sus circunstancias (violencia, suicidio, agresiones, accidentes laborales, etc.). Recordar que a partir del momento de la muerte el cuerpo pasa por tres fases: Rigor mortis: Endurecimiento del cuerpo a partir de 2-4 horas y que dura unos 4 das. Algor mortis: Disminucin de la temperatura corporal (1C por hora)
Livor mortis: Cambio de coloracin de la piel, por el cese de la circulacin sangunea y los procesos bioqumicos que soportan la vida. Importante. Los cuidados deben llevarse a cabo antes de que aparezca el rigor mortis. PD: Todo dato referente al fallecido forma parte del expediente clnico que tiene valor legal. MATERIAL NECESARIO Guantes de un solo uso. Gasas, compresas, no estriles. Suero siolgico, agua oxigenada. Una venda algodn. Esparadrapo. Apsitos. Una sbana/manta trmica. Informe de enfermera. TIEMPO RECOMENDADO PARA LA REALIZACIN DE LA TCNICA Muy variable segn circunstancias, desde NO TOCAR CASI NADA en accidentes de trco, laborales, pacientes judiciales; a un amortajamiento del cadver en situaciones de enfermedades terminales, crnicas, en domicilio. Con un equipo humano de tres- cuatro profesionales el tiempo utilizado no debera sobrepasar los quince minutos (con menos personal el tiempo sera inversamente proporcional).
POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES!PGINA16
JUSTIFICACIN DE SI LA TCNICA PUEDE SER REALIZADA DE FORMA INDEPENDIENTE O POR PRESCRIPCIN Los cuidados postmortem a un paciente que ha fallecido es una tarea/tcnica independiente de la profesin enfermera. Se basa en los cuidados: Ayudar a la familia y/o amigos, a una aceptacin de la muerte y un descenso de la ansiedad. Facilitar el duelo, comunicacin y expresin de emociones. Aseo bsico (si no es judicial) del cadver para que est presentable para que familiares y amigos puedan despedirse y procesar el duelo.
(6) Argello HD, Z. Gua para el manejo de cadveres en situaciones de desastres. Managua. Instituto de Medicina Legal, Nicaragua; 2002. (7) S o f a H U R . M a n u a l d e p ro t o c o l o s y procedimientos generales de Enfermera. Crdoba 2001. (8) Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos, SECPAL. Gua de cuidados paliativos. Available from: www.secpal.com, consultada el 20 de marzo de 2012. (9) Claire Mooney D. Nurses and post-mortem care: A study of stress and the ways of coping [Study]. Gold Coast and Brisbane: Grifth University, Queensland, Australia.
Los cuidados postmortem en la enfermera de emergencias son una actividad independiente y de suma importancia para el procesamiento correcto del duelo por parte de familiares, amigos y acompaantes. Es un signo de respeto hacia el cuerpo del paciente adems de ayudar, apoyar, empatizar y favorecer el correcto procesamiento de las emociones que aoran en los familiares ante el impacto de la muerte de un ser cercano. Es muy recomendable el diseo de procedimientos claros y sencillos que estandaricen los cuidados e intervenciones enfermeras basados en la taxonomia NANDA, NOC, NIC para una mejora continua de la calidad en el entorno prehospitalario de emergencias.
(1) Hospital. JD. CLINICAL PROCEDURE FOR: Post Mortem Care. Clinical Manual / Nursing Practice Manual 2012. (2) Mc Closkey J. B, GM. Clasicacin de intervenciones de enfermera. ELVESIER; 2008. (3) Jhonson M. BG, Butcher H., Mc Closkey J. and cols. NANDA, NOC, and NIK Linkages. Nursing diagnoses, outcomes, & interventions. ELVESIER; 2007. (4) OPS/OMS. Manejo de cadveres en situaciones de desastre. In: OPS, editor. Serie Manuales y Guas sobre Desastres. Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud; 2004. (5) OPS/OMS. Manual de manejo de cadveres en situaciones de desastres, 2003.
Va Intrasea: Anlisis del conocimiento en Enfermera
RAQUEL VALLEJO DE LA PAZ1, NGELES PEINADO VALERIANO1, JESS DE LA PAZ JIMNEZ2
1Enfermera 2Enfermero
Complejo Hospitalario de Jan. Servicio Andaluz de Salud. ZBS Mancha Real. Distrito Sanitario de Jan. Servicio Andaluz de Salud.
Correspondencia: mail: raquelvallejodelapaz@hotmail.com Fecha de recepcin: 27/11/2011 Fecha de aceptacin: 27/03/2012
Intraosseous line: Analysis of knowledge in nursing
Debido al papel que adquiere la va intrasea en las nuevas recomendaciones de Asociacin Americana del Corazn (AHA) y Consejo Europeo de Resucitacin (ERC) de 2010, as como en la Clasicacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), evaluamos el conocimiento de esta va en los profesionales enfermeros de Jan. Realizamos un estudio descriptivo transversal en diferentes Centros sanitarios de la provincia mediante encuestas cerradas de opcin mltiple y su posterior anlisis con SPSS, entre Agosto y Septiembre de 2011. Las variables analizadas son edad, disponibilidad, conocimiento terico e inters por renovarlo. Utilizamos c o m o mu e s t r a 1 7 4 e n f e r m e ro s s e l e c c i o n a d o s aleatoriamente cuya media de edad fue de 37,94 aos (D.T8.14). Comprobamos que no hay signicacin estadstica relevante entre edad y conocimiento (U. de M a n n - W h i t n e y y T- S t u d e n t p a r a m u e s t r a s independientes). Slo el 53.4% reconoce la intervencin como propia de enfermera. Del 52.9 % que arma tener set, el 69.56% ha recibido formacin y el 73.91% reconoce que su conocimiento de esta va es regular o malo. Al 96% le gustara recibir formacin sobre segundas vas en emergencias ya que un 69% reconoce que ha tenido situaciones donde no le ha sido posible canalizar una va perifrica. Ante estas situaciones un 40.8% reconoce la va intrasea como segunda opcin. Los dos puntos de mayor controversia son la extraccin de analticas y la comprobacin de la colocacin de dicha va. Se concluye que los profesionales encuestados reclaman ms formacin.
Because of the role that the intraosseous line takes in the new American Heart Association (AHA) and European Resuscitation Council (ERC) recommendations in 2010 as the Nursing Interventions Classication (NIC), we evaluated the knowledge of this pathway among nurses of Jan. We conducted a cross sectional study in different health centres of the province through multiple choice closed polls and further analysis with SPSS, between August and September 2011. Variables analyzed included age, availability, theoretical knowledge and interest in renewing it. As sample we used 174 randomly selected nurses whose average age was 37.94 years (SD 8.14). We found no notable statistical signicance between age and knowledge (U. of Mann-Whitney and T-Student independent samples). Only 53.4% recognized the intervention as belonging to nursing practice. Out of 52.9% who declared having a set, 69.56% have received training and 73.91% said that their knowledge of this pathway is mediocre or poor. 96% would like to receive training on second routes in emergencies since 69% acknowledge that they have had situations where it has not been possible to channel a peripheral pathway. In these situations, 40.8% recognized the intraosseous route as an alternative. The two most controversial points are the extraction of analysis and verication of the placement of this route. We conclude that the professionals surveyed are calling for more training on this pathway which they consider a weak point in interventions typical to the nursing practice as reected in their own self-assessment.
Va intrasea, puncin intrasea, Jan, NIC, enfermera.
Intraosseus line, intraosseus puncture, Jan, Nursing Interventions Classication, nursing.
Revista Pginasenferurg.com|Volumen III|Nmero 12| revista@paginasenferurg.com |www.enferurg.com
Tan slo el 53.4 % reconoce la intervencin como propia de enfermera (a pesar de estar catalogada como NIC
Grco 1.- Cuestiones planteadas a estudio
El conocimiento sobre la va intrasea est en constante evolucin. Desde esta perspectiva queremos conocer cul es el dcit de conocimientos del personal de enfermera de distintos puntos de urgencias y uci de la provincia de Jan, respecto a la va intrasea como intervencin enfermera, sobre todo por la importancia que adquiere dicha va en las ltimas recomendaciones de las Guas de 2010 del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC), donde dice textualmente: Ya no se recomienda la administracin de medicamentos a travs de un tubo traqueal si no se puede conseguir un acceso intravenoso, los frmacos deben ser administrados por va intrasea (IO), por lo que la sita como segunda va de eleccin. Cabe tambin destacar el bajo conocimiento de los profesionales encuestados sobre la competencia de insercin de dicha va, la cual viene recogida en la NIC, cuya denicin y actividades exponemos a continuacin: Cdigo 2303 Administracin de medicacin: intrasea: Insercin de una aguja a travs del hueso, en la medula sea, con el n de administrar lquidos, sangre o medicamentos de emergencia, en un corto perodo de tiempo. ACTIVIDADES: - Seguir los cinco principios de administracin de medicacin - Tomar nota de la historia mdica y de alergias del paciente - Determinar el nivel de confort del paciente - Determinar el conocimiento de la medicacin y la comprensin del mtodo de administracin por parte del paciente - Inmovilizar la extremidad - Elegir un lugar
adecuado para la introduccin valorando los puntos conocidos para asegurar la colocacin adecuada de la aguja lejos de la placa de crecimiento de la epsis - Ayudar a introducir las lneas intraseas - Preparar el lugar con solucin utilizando una tcnica asptica - Administrar lidocana al 1% en el punto de introduccin, si procede - Elegir un tamao de aguja adecuado con un estilete (biopsia de mdula sea/aguja de aspiracin o aguja rgida del calibre 13 a 20 con ador) - Insertar la aguja con el ador a un ngulo de 60 a 90 en direccin inferior - Extraer el ador interno, si es necesario Aspirar el contenido de la mdula sea para conrmar la colocacin de la aguja, de acuerdo con el protocolo del centro - Irrigar la aguja con solucin, segn protocolo del centro - Fijar la aguja en su sitio con esparadrapo y aplicar el vendaje correspondiente, segn el protocolo del centro - Conectar el tubo a la aguja y permitir que los lquidos uyan por gravedad o bajo presin, segn lo requiera la velocidad del ujo - Fijar el sistema de suero a la extremidad - Identicar la compatibilidad de los medicamentos y lquidos en infusin - Determinar la velocidad del ujo y ajustar correspondientemente Observar si hay signos y sntomas de extravasacin de lquidos y medicamentos, infeccin o embolia grasa Registrar el sitio, tipo y tamao de aguja, tipo de lquido y medicacin, velocidad de ujo y respuesta del paciente, segn el protocolo del centro - Informar de la respuesta del paciente a la terapia, de acuerdo con el protocolo del centro - Canalizar una va i.v. y suspender la lnea intrasea despus de que el estado del paciente se estabilice.
EL 81.7% DE LA MUESTRA RECONOCE QUE SU CONOCIMIENTO SOBRE ESTA VA ES REGULAR O MALO
Grco 2.- Cuestiones planteadas a estudio
Se trata de un estudio descriptivo transversal realizado en Agosto y Septiembre de 2011 en la provincia de Jan. La muestra de estudio est formada por 174 enfermeros seleccionados aleatoriamente en los servicios de Urgencias y UCI del Complejo Hospitalario de Jan (H. Neurotraumatolgico y H. Medicoquirrgico), urgencias del Hospital de Linares, urgencias del Hospital de beda, urgencias de los hospitales de Alta Resolucin de la provincia (Alcaudete, Sierra Segura y Andjar), Centros de Atencin Primaria y DCCU correspondientes del Distrito Sanitario de Jan, Ambulancias de transporte de Crticos y EPES-061. Se podra estimar que la muestra de 174 enfermeros es sobre una poblacin total de 335 profesionales de la enfermera de estos sectores mencionados. El mtodo empleado para la realizacin del estudio han sido encuestas cerradas de opcin mltiple junto con la recogida y anlisis de los datos mediante el programa SPSS. Las variables analizadas son edad, disponibilidad, conocimientos tericos sobre la va intrasea e inters por la renovacin de stos.
M a n n - W h i t n e y y T- S t u d e n t p a r a m u e s t r a s independientes). La primera parte de la encuesta valoraba el conocimiento terico acerca de esta va a travs de 9 preguntas en las que se ofrecan tres posibles respuestas. En la Grca 1 vemos reejadas las 9 cuestiones planteadas y el correspondiente porcentaje de acierto en los profesionales encuestados. Las preguntas formuladas eran referidas respectivamente a la denicin, lugar de puncin en menores de 6 aos, a quin le compete la realizacin de la tcnica, cmo puede comprobarse su correcta colocacin, cul de las tres opciones ofrecidas no era una contraindicacin para la realizacin de la tcnica, el orden de las vas de acceso en situaciones de emergencia, en el caso de shock hipovolmico con una va venosa perifrica canalizada y otra va intrasea colocada por cul podra administrar uidos, en el caso de parada cardiorrespiratoria qu podra administrarse por va intrasea y si se podra extraer una analtica de la va intrasea que nos diera datos ables. De los resultados obtenidos destacamos que, de la muestra estudiada, tan slo el 53.4 % reconoce la intervencin como propia de enfermera (a pesar de estar catalogada como NIC). La segunda parte de la encuesta estaba formada por cuestiones orientadas a analizar la situacin de los profesionales encuestados y su propia autovaloracin ante esta va. En lneas generales, en la muestra analizada el 9.8 % ha realizado una puncin intrasea y tan slo el 18.4 %
En la muestra escogida la media de edad es de 37,94 aos (D.T 8.14) con un mnimo de 21 aos y un mximo de 60 aos, de los cuales, 117 son mujeres. Comprobamos que no hay signicacin estadstica relevante entre edad y grado de conocimiento (U. de
arma que su conocimiento acerca de la va intrasea es bueno. El 81.7 % reconoce que su conocimiento acerca de la va intrasea es regular o malo (Grca 2). En la muestra escogida un 52.9 % arma haber recibido cursos de formacin acerca de la Va intrasea, de los cuales el 17.4% ha realizado una puncin intrasea. En cuanto a la disponibilidad del set: Un 40.8 % arma que tiene set de va intrasea y que sabe su ubicacin. Un 12.1 % dispone de set pero no conoce su ubicacin. Un 23 % no dispone de set. Y un 24.1 % desconoce si dispone del set o no en la unidad. Del 52.9 % que dispone de set de va intrasea en su unidad, el 69.56 % ha recibido formacin o informacin acerca de este tema y el 73.91% reconoce que su conocimiento de esta va es regular o malo. En cuanto al reciclaje, al 96 % de los encuestados les gustara recibir formacin sobre segundas vas de eleccin, en caso de no poder canalizar una va perifrica en una situacin de emergencia ya que: Un 69% reconoce que ha tenido situaciones donde no le ha sido posible canalizar una va perifrica. Y ante estas situaciones tan slo el 40.8% reconoce la va intrasea como segunda opcin.
Uno de los procedimientos ms importantes de los servicios de urgencias es el acceso vascular, en el cual el tiempo es un factor determinante. Las unidades de urgencias deben contar con personal altamente adiestrado en dichas tcnicas mediante cursos de formacin terica y prctica, as como de reciclaje, incorporando en ellos las ltimas recomendaciones en el mbito de urgencias. Una vez presentados los resultados, se concluye principalmente que los profesionales encuestados reclaman ms formacin acerca de esta va de acceso vascular, ya que es un punto dbil dentro de las intervenciones propias de enfermera en el mbito de urgencias, como queda patente en los resultados obtenidos y en su propia autovaloracin de los profesionales.
(1)McCloskey JC, Bulecheck GM. Clasicacin de intervenciones de enfermera (CIE/NIC). 3 ed. Madrid: Harcourt; 2010 (2)Calkins, M. D., Fitzgerald, G., Bentley, T. B., & Burris, D. (2000). Intraosseous infusin devices: A
comparison for potential use in special operations. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 48(6), 1068-1074 (3)Dubick, M. A., & Holcomb, J. B. (2000). A review of intraosseous vascular access: Current status and military application. Military Medicine, 165,552-559 (4)Miccolo, M. (1990). Intraosseous infusin. Critical Care Nurse, 10(10), 35-47 (5)Naegle, M. A. (1999). Medication management. In G. M. Bulechek & J. C. McCloskey (Eds.), Nursing interventons: Effective nursing treatments (3rd ed.) (pp. 234-242). Philadelphia: W. B. Saunders (6)Guas 2010 para la resucitacin cardiopulmonar (RCP) del Consejo Europeo de Resucitacin European Resuscitation Council (ERC). Semicyuc. (7)Hurren, J. S. (2000). Can blood taken from intraosseous cannulations be used for blood analysis? Burns, 26,727-730. (8)Horton M. A. & Beamer C. (2008). Perfusion Intra-Osseuse en pediatrie: Intrt dun outil motoris. Urgence pratique, 91, 27-29. (9)Frascone, R.J. & Jensen, R.N. (2007). Consecutive eld trials using two different Intraosseous Devices. Prehospital Emergency Care, 11:2, 164-171. (10)Shavit, I. (2009). Comparison of two mechanical intraosseous infusion devices: A pilot, randomized crossover trial. Resuscitation, doi:10.1016/j.resuscitation. 2009.05.026 (11)DeBoer, S., Russell, T. & Vardi, A. (2008). Infusin intrasea en nios. Neonatal Network, 27(1): 25-32. (12)Wayne, M. (2007). Acceso vascular intraoseo: dispositivos, entornos y fundamentos en el uso de vas intraseas. JEMS, 32:s23-25. (13)Beamer, C. & Horton, M. (2007). La insercin de agujas con ayuda de motores proporciona un acceso vascular efectivo y seguro en pacientes infantiles de emergencias. Annals of Emergency Medicine, 50(3):40. (14)Davidoff, J. & Fowler, R. (2005). Evaluacin clnica de dispositivos novedosos para adultos: prospeccin, estudio multicntrico con 250 pacientes. JEMS, 30(10):s20-23. (15)DeBoer, S. & Seaver, M. (2005). Infusin intrasea: ya no solo para nios. Emergency Medical Services, March 2005. (16)EZ-IO by Vidacare. Consultado en Septiembre 2011.[Disponible en] http://www.vidacare.com/EZ-IO/ Index.aspx.
CARTAS AL DIRECTOR!
Alegaciones del Foro de la Profesin enfermera al Proyecto de Decreto de Prescripcin Enfermera
E l Fo r o d e l a P r o f e s i n E n f e r m e r a (www.foroenfermeria.es), a la vista de la actual redaccin como borrador del Real Decreto por el que se pretende regular la indicacin, uso y autorizacin de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros (1), y una vez ofertada a sus asociados, simpatizantes y resto del colectivo la posibilidad de llevar a cabo un documento conjunto que, como informe consensuado, sume nuestra opinin a la del resto de agentes, maniesta lo siguiente: La Ley 29/2006, de 26 de julio (2), tras ser modicada por la Ley 28/2010 de 30 de diciembre (3), designa, sin especicar en ningn momento los motivos, a los mdicos, odontlogos y podlogos como nicos profesionales facultados para prescribir medicamentos sujetos a prescripcin mdica. Dicha ley, en el art.77.1, permite a los enfermeros, de forma autnoma, indicar, usar y autorizar la dispensacin de medicamentos y productos sanitarios no sujetos a prescripcin mdica, sto es, los medicamentos que puedan ser utilizados para el autocuidado de la salud, mediante su dispensacin en la ocina de farmacia por un farmacutico que informar, aconsejar e instruir sobre su correcta utilizacin. El mismo artculo 77.1 de la ley contina expresando que el Gobierno regular la indicacin, uso y autorizacin de dispensacin de determinados medicamentos sujetos a prescripcin mdica por los enfermeros, en el marco de los principios de la atencin integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la aplicacin de protocolos y guas de prctica clnica y asistencial, de elaboracin conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de mdicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Y termina diciendo: El Ministerio de Sanidad y Poltica Social con la participacin de las organizaciones colegiales, referidas anteriormente, acreditar con efectos en todo el Estado, a los enfermeros para las actuaciones previstas en este artculo. Las consecuencias de este articulado (errneo y ambiguo y hasta aberrante en su redaccin) en la actividad profesional desarrollada por los enfermeros diariamente, pueden ser catastrcas para el sistema sanitario espaol, pues los enfermeros no acreditados no podrn usar, ni por tanto administrar, medicamentos (tanto sujetos como no sujetos a prescripcin mdica) ni productos sanitarios. El nefasto error en la redaccin del citado artculo 77.1 de la Ley se traspone al artculo 2.3 del borrador de Real Decreto, obligando a las enfermeras, tanto de cuidados generales como especialistas, a acreditarse para la indicacin, uso y autorizacin de medicamentos, tanto sujetos, como no sujetos, a prescripcin mdica. La situacin que se vislumbra si se aprueba el presente proyecto de Real Decreto podra ser la de que no haya profesionales, salvo mdicos, odontlogos y podlogos, que pudieran administrar medicacin y productos sanitarios, siendo el enfermero, actualmente pero tambin histricamente, el profesional sanitario que administra, gestiona y realiza el seguimiento farmacoteraputico de la prctica totalidad de los medicamentos (sujetos y no sujetos a prescripcin mdica) y los productos sanitarios que se utilizan diariamente en la asistencia sanitaria a las personas, ya sea como intervencin derivada de un diagnstico enfermero como de la derivada del diagnstico de otro profesional. El proyecto del Real Decreto indica que el enfermero responsable de cuidados generales, para ser acreditado, debe tener certicado de haber adquirido las competencias contempladas en el punto 2.1 del anexo de este real decreto a travs de un programa formativo que cumpla con los requisitos establecidos en el punto 3.a del citado anexo: -Conocer los diferentes grupos de frmacos, los principios de su indicacin, uso y autorizacin, y los mecanismos de accin de los mismos. -Conocer la indicacin y el uso de productos sanitarios vinculados a los cuidados de enfermera.
-Indicacin y uso de los medicamentos, evaluando los benecios esperados y los riesgos asociados y/o efectos derivados de su administracin y consumo. Con relacin a los enfermeros espaoles y europeos a los que se reere la Directiva 2005/36/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 7 de septiembre de 2005 relativa al reconocimiento de cualicaciones profesionales (4), su artculo 31.2 especica que: La formacin de enfermero responsable de cuidados generales se realizar a tiempo completo y se referir como mnimo al programa que gura en el punto 5.2.1 del anexo V. Las listas de materias que guran en el punto 5.2.1 del anexo V podrn modicarse con arreglo al procedimiento contemplado en el artculo 58, apartado 2, con vistas a adaptarlas al progreso cientco y tcnico. En el apartado 5.2.1 del anexo V consta que Farmacologa ha de estar incluida como asignatura en los Programas de estudios para los enfermeros responsables de cuidados generales. Del mismo modo, el RD 1466/1990 (5) establece los conocimientos mnimos que se requieren para la obtencin de Diplomado Universitario en Enfermera, entre los que se incluyen: Farmacologa, Nutricin y Diettica. Accin, efecto e interacciones medicamentosas, frmacos ms comunes empleados en el tratamiento de las enfermedades. Necesidades nutricionales y alimentarias en los distintos ciclos vitales. Los alimentos: manipulacin y reglamentacin. Sustancias nutritivas y no nutritivas. Dietas y equilibrio alimentario. Diettica teraputica. De hecho, la enfermera espaola ya prescribe dentro de sus funciones especicadas en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre (6), de ordenacin de las profesiones sanitarias: Art 7.2. Sin perjuicio de las funciones que, de acuerdo con su titulacin y competencia especca corresponda desarrollar a cada profesional sanitario, ni de las que puedan desarrollar otros profesionales, son funciones de cada una de las profesiones sanitarias de nivel Diplomado las siguientes: Enfermeros: corresponde a los Diplomados universitarios en Enfermera la direccin, evaluacin y prestacin de los cuidados de Enfermera orientados a la promocin, mantenimiento y recuperacin de la salud, as como a la prevencin de enfermedades y discapacidades.
Debemos resaltar que este texto es copia (no exacta) del artculo 34.4 y 34.5 de la Directiva 2005/36/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 7 de septiembre de 2005: 4. Por formacin terica se entender la parte de la formacin en cuidados de enfermera por medio de la cual los candidatos adquieren los conocimientos, la comprensin y las competencias profesionales necesarios para organizar, prestar y evaluar los cuidados sanitarios generales. Esta formacin ser impartida por el personal docente de enfermera, as como por otras personas competentes, tanto en las escuelas de enfermera como en otros centros de enseanza elegidos por el centro de formacin. 5. Por formacin clnica se entender la parte de la formacin en cuidados de enfermera gracias a la cual el estudiante de enfermera aprende, dentro de un equipo y en contacto directo con una persona sana o enferma o una comunidad, a organizar, prestar y evaluar los cuidados integrales de enfermera requeridos a partir de los conocimientos y aptitudes adquiridos. El aspirante a enfermero no slo aprender a ser miembro de un equipo, sino tambin a dirigir un equipo y a organizar los cuidados integrales de enfermera, entre los que se incluye la educacin sanitaria destinada a las personas y pequeos grupos de personas en el seno de la institucin sanitaria o en la colectividad. La utilizacin en la Directiva Europea de la palabra organizar es mucho ms adecuada que su versin mal traducida en la Ley espaola direccin. Organizar, prestar y evaluar los cuidados de Enfermera implica realizar todas las fases del Proceso de Enfermera que consta de las siguientes etapas: Organizar (Valoracin, Diagnstico, Planicacin), Prestar (Ejecucin) y Evaluar (Evaluacin). La utilizacin de la palabra direccin y la inversin del orden de prestacin y evaluacin producen una enrevesada e inespecca denicin de la funcin del enfermero. Afortunadamente disponemos de la Directiva Europea, que es una norma de mayor rango que la Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias y que explica, como hemos dicho, ms claramente las funciones del enfermero: Cuidar a travs del Proceso Enfermero. Es durante la ejecucin de los Cuidados de Enfermera, a travs de las intervenciones enfermeras (consecuentes del diagnstico enfermero, el cual especica el Problema, la Etiologa y la Sintomatologa, y
de los objetivos o resultados enfermeros esperados) cuando el enfermero puede precisar el uso, la indicacin o autorizacin de dispensacin de medicamentos o productos farmacuticos, estn o no sujetos a prescripcin mdica. Los diagnsticos, los resultados y las intervenciones enfermeras se enuncian por medio de los lenguajes estandarizados de las taxonomas NANDA, NOC y NIC respectivamente tal y como pone de maniesto el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre (7), por el que se aprueba el Conjunto Mnimo de Datos de los Informes clnicos en el Sistema nacional de Salud, en lo referente a los Informes de Cuidados de Enfermera y el Informe Clnico de Urgencias. La Clasicacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), en su quinta edicin (2009) (8) dene la intervencin enfermera como cualquier tratamiento, basado en el criterio y el conocimiento clnico, que realiza un profesional de la enfermera para mejorar los resultados del paciente. El Consejo General de Enfermera ha elaborado informes donde justica la prescripcin enfermera en el entorno de las intervenciones de enfermera en particular y el Proceso de Enfermera en general: -Marco referencial para la prescripcin enfermera. Marzo de 2006 (9): Es ms, un estudio cuidadoso de los Planes de Estudios de la actual Diplomatura en Enfermera pone de relieve no solo los crditos y la carga lectiva de farmacologa en los estudios de grado sino la coincidencia de stos con la farmacologa estudiada por los Licenciados en Medicina. Dichos planes de estudios permiten y garantizan, pues, una amplia formacin en farmacologa avalando de este modo la competencia enfermera especca para la prescripcin muy por encima de la formacin que, en esta materia, adquieren otros titulados como los podlogos y odontlogos... -Listado de medicamentos y productos sanitarios prescritos por las enfermeras en Espaa. Julio de 2007 (10). Est claro que el enfermero espaol tiene conocimientos y competencias (otorgadas por su ttulo universitario) de farmacologa, as como de fundamentos de enfermera, cuidados medico-quirrgicos, cuidados geritricos, etc., es decir, Conoce los diferentes grupos de frmacos, los principios de su indicacin, uso y
autorizacin, y los mecanismos de accin de los mismos, conoce la indicacin y el uso de productos sanitarios vinculados a los cuidados de enfermera y la indicacin y uso de los medicamentos, evaluando los benecios esperados y los riesgos asociados y/o efectos derivados de su administracin y consumo y, adems, aadimos, los utiliza en el marco del proceso enfermero (en la intervencin destinada a la resolucin de una situacin diagnosticada por el enfermero), herramienta cientca del enfermero para realizar su trabajo. Si el enfermero posee los conocimientos y competencias, el enfermero especialista, por ende, tambin. La pretensin de crear capacitaciones diferenciadas de enfermeras generalistas y especialistas es cuanto menos surrealista. Pero no es una competencia reciente de la enfermera, pues ya una Real Orden publicada en La Gaceta de Madrid del 21 de Mayo de 1915 (11), enumera los conocimientos que debe tener la enfermera entre los que se nombran, entre otros muchos, numerosos relacionados con la medicacin para la realizacin de curas, anestesia local, enemas, supositorios, emticos, purgativos, medicacin tpica, vendajes, antdotos para diversos venenos, etc., todos ellos con la necesaria preparacin, indicaciones de uso y vigilancia del efecto tras su administracin. Anteriormente a ello, la conocida como Ley Moyano (del 9 de septiembre de 1857) (12), regula, por medio del Reglamento para la enseanza de Practicantes y Matronas, la actividad de Practicantes (antiguos ministrantes o sangradores y antecedente directo de los ATS y actuales enfermeros espaoles) en su artculo 15 en los siguientes trminos: Para aspirar al ttulo de Practicante se necesita haber cursado y probado las siguientes materias terico-prcticas: 1 Nociones de la anatoma exterior del cuerpo humano, y con especialidad de las extremidades y las mandbulas. 2 Arte de los vendajes y apsitos ms sencillos y comunes en las operaciones menores, y medios de contener los ujos de sangre y precaver los accidentes que en estas pueden ocurrir. 3 Arte de hacer las curas por la aplicacin al cuerpo humano de varias sustancias blandas, lquidas y gaseosas. 4 Modo de aplicar al cutis tpicos irritantes, exutorios y cauterios.
5 Vacunacin, perforacin de las orejas, escaricaciones, ventosas y manera de sajarlas. 6 Sangras generales y locales. 7 Arte del dentista y del callista. Es incuestionable que, histricamente y hasta la actualidad, la enfermera (con sus diversos nombres) ha sido la encargada de usar, indicar y autorizar la dispensacin de medicamentos y productos sanitarios. Es incongruente, desde la propia Historia de la Disciplina enfermera y de los Sistemas de Salud espaoles, legislar que los enfermeros precisan una acreditacin que ya poseen por los estudios que certican sus conocimientos y competencias. Ms incongruente an es que una antigua rama de la Disciplina enfermera, solo muy recientemente profesin universitaria, que fue escindida de la Enfermera (por medio del Real decreto 649/1988 del 24 de Junio) (13) como es Podologa, tenga facultados a sus profesionales por Ley, no estando contemplada como profesin sanitaria especca en la DIRECTIVA 2005/36/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 7 de septiembre de 2005 relativa al reconocimiento de cualicaciones profesionales, la cual es citada especcamente en la introduccin del borrador de Real Decreto: Al mismo tiempo hay que tener en cuenta los principios reguladores de la libre circulacin de profesionales y del derecho de establecimiento de los mismos, previstos especialmente en las Directivas 2005/36/EC, de 7 de septiembre, del Parlamento Europeo y del Consejo, sobre reconocimiento de cualicaciones profesionales; y 2006/123/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 12 de diciembre de 2006, relativa a los servicios en el mercado interior, toda vez que, en el marco de la Unin Europea, algunos Estados miembros han reconocido igualmente determinadas competencias y facultades en materia de indicacin, uso y autorizacin de dispensacin de medicamentos y productos sanitarios a los enfermeros, con su correspondiente sistema de acreditacin, lo que hace necesario la debida armonizacin a los efectos de prever las medidas y procedimientos dirigidos a facilitar el ejercicio de tales facultades. Realmente parece una broma de mal gusto apelar a la armonizacin Europea cuando se faculta a una profesin, la de podlogo, sin necesidad de acreditacin ninguna y con igual nivel acadmico que la Enfermera,
para la prescripcin de medicamentos sujetos a prescripcin mdica. Los podlogos estn facultados para prescribir, sin embargo, con la legislacin actual, a los profesionales de la Disciplina enfermera, matriz y origen de la podologa (y en la Universidad desde el Real Decreto 2128/1977 de 23 de julio del ao 1977) (14), se le cuestiona su competencia y conocimientos para el manejo farmacolgico. Algo totalmente incomprensible. Alegaciones con Relacin a los medicamentos sujetos a Prescripcin El Proceso de "legalizacin" de la prescripcin enfermera se fue acomodando de forma triste y pobre. En el aire quedaron planteamientos que eran ms correctos: Qu pas, por ejemplo, con el potencial prescriptor de las matronas, como nica especialidad enfermera entonces reconocida, y para la que se planteaba incluso un catlogo cerrado propio? Entendemos que lo idneo sera recuperar esos listados planteados anteriormente en el desarrollo de esta ley donde se facultaba a los enfermeros para prescribir incluso medicamentos sujetos a prescripcin mdica que son de uso habitual en su prctica asistencial: vacunas, pomadas, apsitos, etc., y para los cuales ya estamos sobradamente capacitadas y dejar la acreditacin/ formacin para medicamentos especcos enmarcados en los distintos procesos asistenciales y los distintos programas de la cartera de servicios del SNS donde la enfermera sea incluida en este sentido, vislumbrando su potencial participativo. Llevamos tiempo viviendo con un planteamiento errneo y mal enfocado. Asumimos que la enfermera requiere de un reciclaje/formacin a la vista de las ltimas evidencias alrededor de tratamientos de procesos crnicos. Andaluca sera el ejemplo ya implantado en el cual se debera fundamentar el estudio de necesidades de prescripcin de los enfermeros y para este intento de globalizacin normativa. Admitimos que a travs de la formacin se llegue a esa acreditacin, pero slo una vez identicada perfectamente cul es el rea de responsabilidad y de potencial participacin colaborativa como valor aadido para hacer eciente nuestra intervencin en la prescripcin. Ya se est haciendo en dos mbitos donde prescriben las enfermeras andaluzas a fecha de hoy (15): Seguimiento protocolizado del
tratamiento farmacolgico individualizado en diabetes y Seguimiento protocolizado del tratamiento farmacolgico individualizado en pacientes con anticoagulacin oral donde los criterios de indicacin, uso y modicacin son claros y el algoritmo perfectamente establecido para mdicos y enfermeras. El apartado primero del captulo 77 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, en la redaccin dada por la Ley 28/2009, de 30 de diciembre, autoriza la prescripcin farmacutica por parte de mdicos, odontlogos o podlogos "en el mbito de sus competencias respectivas". Asumimos que en el caso del mdico no hay restricciones, pero Cules son las "competencias respectivas" de odontlogos y podlogos? Qu pueden y no pueden recetar estos profesionales? El verdadero planteamiento sera una nueva redaccin de la modicacin de la ley, el desarrollo y redenicin de las profesiones tanto de podlogo, como de odontlogo y por supuesto de enfermero (desarrollo de la misma LOPS en este sentido), evitando esta especie de barra libre prescriptora para unos y excesivamente restrictiva para los enfermeros, restndole incluso mbitos competenciales que desarrolla desde que enfermera existe como profesin, como es el uso de los medicamentos y productos sanitarios llegando a no poder siquiera indicar un triste esparadrapo, un tipo de apsito o un andador. Otras apreciaciones: -Debe claricarse la redaccin del proyecto de decreto en cuanto a la prescripcin por parte de las enfermeras de medicamentos sujetos o NO a prescripcin mdica. La redaccin es ambigua en algunos apartados donde se habla de prescripcin de medicamentos sin especicar si son o no sujetos a prescripcin mdica. -La distincin entre cuidados generales y especialistas: No tiene sentido dicha distincin mientras no se determine el mbito de la especialidad mdico quirrgica, las reas de capitacin especcas o los espacios de acreditacin avanzada que prev la LOPS. Podra darse el caso que generalistas con capacitacin avanzada precisen de acreditacin y no sean especialistas. Por ejemplo: hemodilisis. -Si cada vez la asistencia sanitaria se enfoca hacia una organizacin horizontal entre primaria y
especializada, por procesos con establecimiento de vas clnicas unicando la prctica clnica en base a la mejor evidencia cientca, la creacin de la Comisin referida en el Artculo 3 de este borrador de Real Decreto (Elaboracin y validacin de protocolos y guas de prctica clnica y asistencial y acreditacin profesional de los enfermeros), debera centrarse especcamente en los requisitos de los cursos de acreditacin (aunque entendemos que para eso ya existen las agencias de acreditacin del SNS o la Aneca) y no en la elaboracin de dichas guas o protocolos eminentemente supeditados a los avances cientcos en su redaccin y sus revisiones. No parece que sea competencia de las organizaciones colegiales de mdicos y enfermeros, que tienen como misin ordenar la profesin, y no son realmente los artces de dichos avances cientcos. Adems, el propio sistema nacional de salud tiene su propio rgano de validacin de guas de prctica clnica con el sistema de revisin y aceptacin basado en el AGREE. Entendemos que es demasiado rgido e inespecco dejando de lado las sociedades cientcas (SSCC): tanto mdicas como enfermeras que entendemos seran las idneas para elaborar las arquitecturas de los distintos procesos o protocolos as como la participacin de las universidades. -En todo caso y en honor a la transparencia, debido a los desmedidos intereses constatados de algunos organismos por acreditar, solicitamos que se incluya que los miembros de las comisiones que se designen estn libres de conicto de intereses, dando entrada, en la lnea anteriormente referida, a las Sociedades Cientcas en esa Comisin que cumplan ese requisito. - En la MEMORIA DE ANLISIS DE IMPACTO NORMATIVO resulta cuanto menos curioso que no se haya referido en ningn momento al ejemplo que tenemos en Espaa de prescripcin enfermera implantada en Andaluca que ha apostado por el mximo desarrollo competencial enfermero sin aplicarle normas demasiado encorsetadas como es este proyecto de decreto. El estudio y la idoneidad del planteamiento de este decreto debera basarse precisamente en esa Comunidad Autnoma, analizando el impacto de 3 aos de prescripcin, sobre la aceptacin de los distintos profesionales y los ciudadanos, los resultados en salud, el impacto econmico, la calidad de la prescripcin, la seguridad del paciente, etc. Es precisamente de ah de
donde se deben sacar las directrices para este decreto, como ensayo previo. Entendemos que el Ministerio de Sanidad debe ser el catalizador de las buenas prcticas, las innovaciones que surgen en las distintas CCAA y como para exportarlas a las dems sin la necesidad, muchas veces, de inventar nada nuevo. A la vista de todos estos argumentos, el Foro de la Profesin Enfermera cree imprescindible que: Se considere la prescripcin de medicamentos NO sujetos a prescripcin mdica automticamente adquirida y sin necesidad de acreditacin tanto para los nuevos graduados como los diplomados o especialistas. Consideramos que los enfermeros actualmente estn ya capacitados por su formacin universitaria para usar, indicar y autorizar medicamentos y productos farmacuticos NO sujetos a Prescripcin que, para ms inri, son de venta libre en las farmacias para cualquiera. Lo contrario sera negar una actividad que venimos desde siempre desarrollando como personal sanitario universitario, y como agentes de salud.
(11)Real Orden de 7 de Mayo de 1915, de Ministerio de Instruccin Pblica y Bellas Artes (Gaceta de Madrid, nmero 141, de 21-5-1915). (12)http://personal.us.es/alporu/ historia/ley_moyano_texto.htm (13)http://www.boe.es/aeboe/ consultas/bases_datos/doc.php? id=BOE-A-1988-16027 (14)h t t p : / / w w w. b o e . e s / a e b o e / c o n s u l t a s / bases_datos/doc.php?id=BOE-A-1977-20006 (15)h t t p : / / w w w. j u n t a d e a n d a l u c i a . e s / servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp? pagina=gr_estratcuidados_2_2_2&url= % 2 F g e s t i o n c a l i d a d % 2 Fe s t r a t c u i d a d o s %2Festratcuidados_2_2_2.htm
Vigo, Mircoles 14 de marzo de 2012 D a . L i l i a n a B e t t r e m i e u x To y o s (Presidencia) D. A n t o n i o J. Va l e n z u e l a Ro d r g u e z (Vicepresidencia) Da. M. Car men Garca Romero. (Secretara)
(1)h t t p : / / s t a t i c . d i a r i o m e d i c o . c o m / d o c s / 2011/10/04/rdrecetaenfermeros.pdf (2)www.boe.es/boe/dias/2006/07/27/pdfs/ A28122-28165.pdf (3)www.ocez.net/pdf/legislacion_prescripcion.pdf (4)h t t p : / / e u r - l e x . e u r o p a . e u / L e x U r i S e r v / LexUriServ.do?uri=OJ:L:2005:255:0022:0142:es:PDF (5)h t t p : / / w w w. b o e . e s / a e b o e / c o n s u l t a s / bases_datos/doc.php?id=BOE-A-1990-27919 (6)http://www.boe.es/boe/dias/2003/11/22/pdfs/ A41442-41458.pdf (7)http://www.boe.es/boe/dias/2010/09/16/pdfs/ BOE-A-2010-14199.pdf (8)Bulechek, Gloria M. ; Butcher, Howard K. ; McCloskey Dochter man, Joa. Clasicacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Editorial Elsevier Mosby, 5a Edicin. 2009. Madrid. (9)http://www.index-f.com/lascasas/documentos/ lc0151.pdf (10)http://www.foroenfermeria.es/wordpress2/wpcontent/uploads/2012/03/prescripcionenfermera.pdf
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