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Timestamp: 2018-09-25 05:56:26+00:00

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Introduction. Introduction. Pulinx Erlend - INAMI - formation soins de santé 25/09/08 section CPAS 1 ASSURANCE OBLIGATOIRE SOINS DE SANTE - PDF
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1 ASSURANCE OBLIGATOIRE SOINS DE SANTE Introduction L assurance obligatoire soins de santé et indemnités est une branche de la sécurité sociale à côté des branches relatives aux: - accidents de travail et maladies professionnelles - allocations familiales - chômage - pensions - vacances annuelles Introduction Assurance soins de santé et indemnités 1. Soins de santé: intervention pour frais de prestations médicales 2. Indemnités: incapacité de travail et invalidité, maternité de santé 25/09/08 section CPAS 1
2 Introduction L Institut national d assurance maladieinvalidité (Inami) - Organisme public de sécurité social - a la charge générale et le contrôle sur l assurance obligatoire soins de santé et indemnités Introduction L Institut national d assurance maladieinvalidité (Inami) - Service soins de santé - Service indemnités - Service contrôle administratif - Service d évaluation et de contrôle médicaux Introduction L application de l assurance obligatoire soins de santé et indemnités est confiée aux mutuelles + Caisse auxiliaire d assurance maladie-invalidité (CAAMI) + Caisse des soins de santé de la SNCB de santé 25/09/08 section CPAS 2
3 Introduction Les mutuelles peuvent offrir des services complémentaires à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, p.ex. - assurance hospitalisation - transport de malades - aide à domicile Introduction Depuis le 1 er janvier 2008: un seul régime d assurance soins de santé Avant: 2 régimes: - régime générale - régime pour indépendants (bénéficiaient uniquement des «grands risques») Règlementation Loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 Arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 de santé 25/09/08 section CPAS 3
4 Conditions générales Afin d obtenir effectivement le droit aux soins de santé, l assuré social doit être inscrit ou affilié à une mutuelle ou à un service régional de la CAAMI ou à la Caisse soins de santé de la SNCB Inscription liberté de choix En principe, les titulaires ont l entière liberté du choix de l organisme assureur Exception: le personnel statutaire de la SNCB est obligé de s affilier à la caisse d assurance soins de santé Le choix du titulaire entraîne également l inscription de ses personnes à charge Inscription liberté d accepter Les organismes assureurs ont la liberté d accepter ou de refuser une demande d inscription Exception: la caisse auxiliaire d assurance maladie-invalidité est obligée d accepter la demande d inscription Etant donné que la liberté de choix ne s applique pas à la caisse soins de santé de la SNCB, le choix d accepter ne s applique pas ici de santé 25/09/08 section CPAS 4
5 Inscription mise en oeuvre Une demande d inscription qui est acceptée, entre en vigueur le premier jour du trimestre au cours duquel la qualité du titulaire est acquise cette qualité doit être prouvée Cas exceptionnels: anciens fonctionnaires coloniaux, étudiants de l enseignement supérieur, inscrits au registre national, handicapés Inscription mise en oeuvre Pour les inscrits au registre national, les étudiants de l enseignement supérieur, les anciens fonctionnaires coloniaux, l inscription prend cours le premier jour du trimestre au cours duquel la demande est faite. Le fonctionnaire dirigeant SCA peut accepter une rétroactivité dans des cas dignes d intérêts et sur proposition de l organisme assureur. L inscription des personnes susmentionnées n est valable qu après paiement de la première cotisation trimestrielle (au plus tard à la fin du trimestre suivant celui au cours duquel la demande a été faite). Inscription mise en oeuvre L inscription d un titulaire handicapé prend cours le premier jour du trimestre au cours duquel la demande de reconnaissance de l handicap a été faite. de santé 25/09/08 section CPAS 5
6 Inscription mise en oeuvre L inscription en tant que personne à charge prend cours le jour que la qualité de la personne à charge est acquise. Il faut cependant que le titulaire demande l inscription de la personne à charge. Il faut prouver que la personne à charge remplit les conditions pour être une personne à charge. Inscription - validité L inscription reste valable jusqu à la fin de la deuxième année après la dernière année qui donnait droit aux indemnités soins de santé. L acquisition d une autre qualité du titulaire au cours de cette inscription, n implique pas qu une nouvelle inscription soit faite. Inscription - réinscription Si la validité d une inscription se perd, une nouvelle demande d inscription sera considérée comme une «réinscription». On peut assortir cette réinscription d un délai d attente, si la perte de la validité de l inscription précédente était due au nonaccomplissement des obligations de cotisation. de santé 25/09/08 section CPAS 6
7 Titulaires Travailleurs salariés Indépendants Travailleurs salariés et indépendants en incapacité de travail Chômeurs contrôlés Travailleurs salariés et indépendants pensionnés Titulaires Handicapés Etudiants Résidents Veufs et veuves Orphelins Mineurs étrangers non-accompagnés (MENA) Personnes à charge Qualité: Epoux Cohabitant Enfant < 25 ans Ascendant de santé 25/09/08 section CPAS 7
8 Personnes à charge Conditions: 1. Cohabiter Exceptions: -Enfants - Epoux séparés de fait - Obligation de fixer sa résidence à un certain endroit Personnes à charge Conditions: 2. Revenus pas de revenus professionnels ou de remplacement > 2.148,87 euros par trimestre exception: enfants Personnes à charge Conditions 3. Pas être titulaire sans paiement d une cotisation personnelle 4. Ne pas pouvoir prétendre aux soins de santé en vertu d un emploi dans un organisme qui organise une assurance soins de santé et indemnité de santé 25/09/08 section CPAS 8
9 Obligation de cotisation 1. Travailleurs salariés actifs: les documents de cotisation doivent atteindre la valeur minimale 21 ans: 5.135,64 euros < 21 ans: 3.851,73 euros Si la valeur minimale n est pas atteinte, en principe, une cotisation complémentaire est due 2. Indépendants: répondre aux obligations de cotisation pour le statut social des indépendants 3. En incapacité de travail: droit gratuit Obligation de cotisation 4. Chômeur: droit gratuit 5. Pensionné: droit gratuit 6. Handicapé: droit gratuit 7. Etudiant: cotisation personnelle: 50,99 euros par trimestre 8. Résident: cotisation de base personnelle: 601,54 euros par trimestre Obligation de cotisation 8. Résident: cotisation diminuée: - 300,76 euros si revenu < ,06 euros augmenté de 2.707,42 euros par personne àcharge - 50,99 euros si revenu < plafond pour intervention majorée de santé 25/09/08 section CPAS 9
10 Obligation de cotisation 8. Résident: Exemption de cotisation: - revenu annuel < RIS pour une personne ayant personne(s) à charge - en cas de RIS ou GRAPA (garantie de revenus aux personnes âgées) Obligation de cotisation 9. Veuves et veufs: droit gratuit 10. Orphelins: droit gratuit 11. Mineurs étrangers non-accompagnés: droit gratuit Ouverture du droit 1. Titulaire: 1 e jour du trimestre pendant lequel l inscription sort ses effets, jusqu au 31 décembre de l année qui suit l inscription sort ses effets le 1 er jour du trimestre au cours duquel la qualité est acquise de santé 25/09/08 section CPAS 10
11 Ouverture du droit exception: étudiants, résidents, étrangers mineurs non-accompagnés l inscription sort ses effets le 1 er jour du trimestre au cours duquel la demande d inscription est faite Ouverture du droit 2. Personne à charge: date à laquelle la qualité de personne à charge est acquise Prolongation du droit 1. Titulaire: le droit est prolongé pour l année x+2 si 2 conditions sont remplies pour l année x: - qualité de titulaire au cours du dernier trimestre de l année x ou dans l année x+1 de santé 25/09/08 section CPAS 11
12 Prolongation du droit - respect de l obligation de cotisation au plus tard le 31 décembre de l année x+2 2. Personne à charge: suit le droit du titulaire Assurance continuée Assurés qui ne sont temporairement plus soumis à l assurance obligatoire soins de santé et se trouvant dans une situation sociale digne d intérêt Assurance continuée Situation digne d intérêt: cas énumérés limitativement dans la réglementation: Chômeurs n ayant plus droit aux allocation de chômage Titulaire en congé sans solde Titulaire en détention provisoire ou en privation de liberté de santé 25/09/08 section CPAS 12
13 Assurance continuée Justificatifs: Attestation délivrée par l Office national de l emploi Attestation délivrée par l employeur Attestation délivrée par le directeur de l institution pénitentiaire Assurance continuée Cotisation par mois: 21 ans: 36,75 euros 18 à 21 ans: 27,50 euros 14 à 18 ans: 18,25 euros Fonds spécial de solidarité (FSS) attribue une intervention financière aux patients atteints d une maladie particulièrement grave pour certains prestations non remboursés de santé 25/09/08 section CPAS 13
14 Fonds spécial de solidarité Dans quels cas peut-on faire appel au FSS? (1) Indication rare Maladie rare Maladie rare nécessitant des soins continus et complexes Fonds spécial de solidarité Dans quels cas peut-on faire appel au FSS? (1) Dispositifs et/ou prestations médicales constituant des techniques innovantes Enfants atteints de maladies chroniques Soins délivrés à l étranger Fonds spécial de solidarité Comment introduire une demande d intervention? Introduire la demande auprès du médecinconseil de la mutuelle Par lettre recommandée ou toute autre manière permettant de constater la date de la demande de santé 25/09/08 section CPAS 14
15 Fonds spécial de solidarité Qu est-ce qu il faut joindre à la demande? Prescription médicale Rapport médical circonstancié Déclaration sur l honneur Facture ou devis circonstancié Fonds spécial de solidarité Qui décide si la demande est acceptée? Le collège des médecins-directeurs de l Inami décide + fixe le montant de l intervention Le tiers payant de santé 25/09/08 section CPAS 15
16 Introduction Définition: Mode de paiement par lequel le dispensateur de soins reçoit directement de l organisme assureur du bénéficiaire le paiement de l intervention due par l assurance obligatoire soins de santé Mesure d accessibilité aux soins de santé Introduction (2) Sources: Art. 53, 1 er, alinéa 9, de la loi SSI AR du 10 octobre 1986 portant exécution de l article 53, 1 er, alinéa 9, de la loi SSI Conventions entre OA et dispensateurs de soins Circulaires Vue d ensemble L AR du 10/10/86 fixe les cas dans lesquels: art. 6 : le tiers payant est interdit et exceptions art. 5 : le tiers payant est obligatoire art. 4bis : le tiers payant est autorisé pour les médecins et praticiens de l art dentaire art. 4 : le tiers payant est autorisé pour les autres dispensateurs de soins de santé 25/09/08 section CPAS 16
17 Prestations pour lesquelles l application du tiers payant est interdite (art. 6 al. 1 er ) Prestations du chapitre II de la nomenclature Frais de déplacement Certaines prestations de dentisterie Prestations du chapitre II de la nomenclature Consultations / visites Avis Psychothérapies au cabinet d un psychiatre Autres: - Visite du généraliste agréé à un bénéficiaire hospitalisé à son intervention, à la demande du bénéficiaire ou d un membre de sa famille - Visite dans un hôpital du généraliste agréé à un patient dans un service de soins palliatifs, à la demande du patient, d un membre de sa famille ou d un proche - Assistance médicale à un patient par un généraliste agréé pendant son transfert urgent par ambulance à un hôpital Certaines prestations de dentisterie Patient de 15 ans ou plus: - Consultations / visites - Traitements préventifs - Radiographies aux bénéficiaires non hospitalisés Patient de 18 ans ou plus: - Soins conservateurs aux bénéficiaires non hospitalisés de santé 25/09/08 section CPAS 17
18 Exceptions à l interdiction (art. 6 al. 2) Pas d obligation pour le dispensateur de soins Deux grands groupes: - Exceptions fondées sur le lieu où les prestations sont dispensées - Exceptions fondées sur la situation du bénéficiaire Exception lorsque les prestations sont dispensées: Dans des maisons médicales dans le cadre des accords de forfait (art. 52 loi SSI) Dans des centres de santé mentale, de planning familial et d information sexuelle et des centres d accueil pour toxicomanes Dans des établissements spécialisés dans les soins aux enfants, aux personnes âgées ou aux handicapés Exceptions basées sur la situation du bénéficiaire Décès ou état comateux Situation financière individuelle de détresse «Statut» du bénéficiaire - bénéficiaire de l intervention majorée - bénéficiaire dispensé de l obligation de cotisation de résident - chômeur complet depuis 6 mois - enfant qui remplit les conditions médicosociales pour bénéficier d allocations familiales majorées de santé 25/09/08 section CPAS 18
19 Exceptions pour deux prestations particulières (art. 6 al. 3) Dossier médical global Passeport diabète Obligatoire si le patient le demande Exception: les services de garde de médecine générale (art. 6 al. 4) Service de garde de médecine générale organisé conformément à l AR du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes Possibilité Pour toutes les prestations Vue d ensemble L AR du 10/10/86 fixe les cas dans lesquels: art. 6 : le tiers payant est interdit et exceptions art. 5 : le tiers payant est obligatoire art. 4bis : le tiers payant est autorisé pour les médecins et praticiens de l art dentaire art. 4 : le tiers payant est autorisé pour les autres dispensateurs de soins de santé 25/09/08 section CPAS 19
20 Prestations pour lesquelles le tiers payant est obligatoire (art. 5) Prestations dispensées durant une hospitalisation - journée d entretien - prestations assimilées : maxiforfait forfait hôpital de jour forfait dialyse nouveau forfait traitement de la douleur chronique - prestations dispensées pendant une hospitalisation - miniforfait et pose de plâtre : tiers payant possible (Prestations de biologie clinique) Dépistage du cancer du sein Vue d ensemble L AR du 10/10/86 fixe les cas dans lesquels: art. 6 : le tiers payant est interdit et exceptions art. 5 : le tiers payant est obligatoire art. 4bis : le tiers payant est autorisé pour les médecins et praticiens de l art dentaire art. 4 : le tiers payant est autorisé pour les autres dispensateurs de soins Tiers payant «autorisé»: médecins et praticiens de l art dentaire (art. 4bis) Conditions - Adhésion aux conventions (sauf médecins) - Application uniforme - Absence de sanctions - Interdiction de publicité Service de garde organisé Application des exceptions de l art. 6, al. 2 Service de garde de médecine générale Soins dentaires aux moins de 15 ans de santé 25/09/08 section CPAS 20
21 Tiers payant «autorisé»: médecins et praticiens de l art dentaire (art. 4bis) (2) Modalités pratiques: - Demande d accord tiers payant - Formalités lors de la prestation Retrait: - Ne répond plus aux conditions - Sanction Vue d ensemble L AR du 10/10/86 fixe les cas dans lesquels: art. 6 : le tiers payant est interdit et exceptions art. 5 : le tiers payant est obligatoire art. 4bis : le tiers payant est autorisé pour les médecins et praticiens de l art dentaire art. 4 : le tiers payant est autorisé pour les autres dispensateurs de soins Tiers payant «autorisé»: autres dispensateurs (art. 4) Conventions A défaut, contrats particuliers avec les organismes assureurs Application des exceptions de l art. 6, al. 2? de santé 25/09/08 section CPAS 21
22 Formalités pour le remboursement Principe : l OA paie dans les deux mois suivant celui de la réception des documents Exception: «tiers payant social» : délai ramené à un mois prestations visées au chapitre II de la nomenclature dispensées par un médecin généraliste attestées en tiers payant sur la base des exceptions visées à l article 6, al. 2, 5 à 9 envoi distinct à l OA Merci pour votre attention! de santé 25/09/08 section CPAS 22

References: Art. 53
 art. 6
 art. 5
 art. 4
 art. 4
 art. 6
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 art. 4
 art. 6
 art. 5
 art. 4
 art. 4
 art. 6
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 art. 5
 art. 4
 art. 4
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