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Timestamp: 2016-10-22 18:38:24+00:00

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§ 106 SGB V, Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung | Gesetze auf anwalt24.de
§ 106 SGB V, Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung Suche
Bundesrecht und LandesrechtBundSGB V - Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch§§ 69 - 140h, Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern§§ 72 - 106b, Zweiter Abschnitt - Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten§§ 106 - 106b, Neunter Titel - Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung Bundesre...…§ 106 SGB V, Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung§ 106a SGB V, Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung§ 106b SGB V, Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen§ 107 SGB V, Krankenhäuser, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen§ 108 SGB V, Zugelassene Krankenhäuser§ 108a SGB V, Krankenhausgesellschaften§ 109 SGB V, Abschluss von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern§ 110 SGB V, Kündigung von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern§ 110a SGB V, Qualitätsverträge§ 111 SGB V, Versorgungsverträge mit Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen§ 111a SGB V, Versorgungsverträge mit Einrichtungen des Müttergenesungswerks ode...§ 111b SGB V, Landesschiedsstelle für Vergütungsvereinbarungen zwischen Krankenk...§ 111c SGB V, Versorgungsverträge mit Rehabilitationseinrichtungen§ 112 SGB V, Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandl...§ 113 SGB V, Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung§ 114 SGB V, Landesschiedsstelle§ 115 SGB V, Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen,...§ 115a SGB V, Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus§ 115b SGB V, Ambulantes Operieren im Krankenhaus§ 115c SGB V, Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach Krankenhausbehandlung§ 116 SGB V, Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte…§ 322 SGB V, Übergangsregelung zur Beitragsbemessung aus Renten und aus Versorgu...
§ 106 SGB V, Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung
§ 106 SGB VSozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche KrankenversicherungBundesrechtZweiter Abschnitt – Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten → Neunter Titel – Wirtschaftlichkeits- und AbrechnungsprüfungTitel: Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche KrankenversicherungNormgeber: BundAmtliche Abkürzung: SGB VGliederungs-Nr.: 860-5Normtyp: GesetzÜberschrift neugefasst durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626).(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen.Absatz 1 geändert durch G vom 21. 12. 1992 (BGBl I S. 2266) und 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190).(1a) In erforderlichen Fällen berät die in Absatz 4 genannte Prüfungsstelle die Vertragsärzte auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung.Absatz 1a eingefügt durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190), geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378).(2) 1Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird geprüft durch 1. arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach § 84 (Auffälligkeitsprüfung), 2. arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben, die mindestens 2 vom Hundert der Ärzte je Quartal umfassen (Zufälligkeitsprüfung).2Die Höhe der Stichprobe nach Satz 1 Nr. 2 ist nach Arztgruppen gesondert zu bestimmen. 3Die Prüfungen nach Satz 1 Nr. 2 umfassen neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit sowie sonstige veranlasste Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen. 4Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen können gemeinsam und einheitlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen über die in Satz 1 vorgesehenen Prüfungen hinaus Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren; dabei dürfen versichertenbezogene Daten nur nach den Vorschriften des Zehnten Kapitels erhoben, verarbeitet oder genutzt werden. 5Die Prüfungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina sind für den Zeitraum eines Jahres durchzuführen; sie können für den Zeitraum eines Quartals durchgeführt werden, wenn dies die Wirksamkeit der Prüfung zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit erhöht und hierdurch das Prüfungsverfahren vereinfacht wird; kann eine Richtgrößenprüfung nicht durchgeführt werden, erfolgt die Richtgrößenprüfung auf Grundlage des Fachgruppendurchschnitts mit ansonsten gleichen gesetzlichen Vorgaben. 6Der einer Prüfung nach Satz 1 Nr. 2 zugrunde zu legende Zeitraum beträgt mindestens ein Jahr. 7Auffälligkeitsprüfungen nach Satz 1 Nr. 1 sollen in der Regel für nicht mehr als 5 vom Hundert der Ärzte einer Fachgruppe durchgeführt werden; die Festsetzung eines den Krankenkassen zu erstattenden Mehraufwands nach Absatz 5a muss innerhalb von zwei Jahren nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums erfolgen. 8Verordnungen von Arzneimitteln, für die der Arzt einem Vertrag nach § 130a Abs. 8 beigetreten ist, sind nicht Gegenstand einer Prüfung nach Satz 1 Nr. 1. 9Ihre Wirtschaftlichkeit ist durch Vereinbarungen in diesen Verträgen zu gewährleisten; die Krankenkasse übermittelt der Prüfungsstelle die notwendigen Angaben, insbesondere die Arzneimittelkennzeichen, die teilnehmenden Ärzte und die Laufzeit der Verträge. 10Insbesondere sollen bei Prüfungen nach Satz 1 auch Ärzte geprüft werden, deren ärztlich verordnete Leistungen in bestimmten Anwendungsgebieten deutlich von der Fachgruppe abweichen sowie insbesondere auch verordnete Leistungen von Ärzten, die an einer Untersuchung nach § 67 Abs. 6 des Arzneimittelgesetzes beteiligt sind. 11Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat den Kassenärztlichen Vereinigungen zu diesem Zweck die teilnehmenden Ärzte mitzuteilen; die Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln diese Daten an die Prüfungsstelle. 12Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung verordneten Leistungen. 13Die §§ 296 und 297 gelten entsprechend. 14Dabei sind zusätzlich die Zahl der Behandlungsfälle und eine Zuordnung der verordneten Leistungen zum Datum der Behandlung zu übermitteln. 15Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen nach Satz 12 beauftragen und tragen die Kosten. 16In diesem Fall wird nach den gleichen Maßstäben wie in der vertragsärztlichen Versorgung geprüft. 17Das Nähere regelt die Prüfungsstelle. 18Die Verordnung der nach § 32 Absatz 1a Satz 1 genehmigten Heilmittel unterliegt nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Satz 1.Absatz 2 neugefasst durch G vom 21. 12. 1992 (BGBl I S. 2266), geändert durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626); hier abgebildet in der vom dortigen Änderungswortlaut abweichenden Fassung laut Bundesgesundheitsministerium. Satz 1 Nummer 1 neugefasst, Satz 2 geändert, Satz 3 neugefasst durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Satz 4 geändert durch G vom 14. 11. 2003 (a. a. O.) und 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378). Satz 5 neugefasst durch G vom 14. 11. 2003 (a. a. O.), geändert durch G vom 26. 3. 2007 (a. a. O.). Satz 6 neugefasst und Satz 7 gestrichen durch G vom 14. 11. 2003 (a. a. O.). Sätze 7 bis 10 angefügt durch G vom 26. 3. 2007 (a. a. O.). Sätze 11 bis 17 angefügt durch G vom 22. 12. 2010 (BGBl I S. 2262). Satz 15 geändert und Satz 18 angefügt durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983).(2a) Gegenstand der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit in den Prüfungen nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 sind, soweit dafür Veranlassung besteht,1.die medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Indikation),2. die Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Effektivität),3. die Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualität), insbesondere mit den in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,4. die Angemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel,5. bei Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie auch die Vereinbarkeit der Leistungen mit dem Heil- und Kostenplan.Absatz 2a eingefügt durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626). Nummer 3 geändert durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190).(2b) 1Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2, insbesondere zu den Beurteilungsgegenständen nach Absatz 2a, zur Bestimmung und zum Umfang der Stichproben sowie zur Auswahl von Leistungsmerkmalen, erstmalig bis zum 31. Dezember 2004. 2Die Richtlinien sind dem Bundesministerium für Gesundheit vorzulegen. 3Es kann sie innerhalb von zwei Monaten beanstanden. 4Kommen die Richtlinien nicht zustande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Richtlinien erlassen.Absatz 2b eingefügt durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Satz 1 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378). Sätze 2 und 4 geändert durch V vom 31. 10. 2006 (BGBl I S. 2407).(2c) 1Die Prüfungen nach Absatz 2 Satz 1 werden auf der Grundlage der Daten durchgeführt, die den Prüfungsstellen nach Absatz 4a gemäß § 296 Abs. 1, 2 und 4 sowie § 297 Abs. 1 bis 3 übermittelt werden. 2Hat die Prüfungsstelle Zweifel an der Richtigkeit der übermittelten Daten, ermittelt sie die Datengrundlagen für die Prüfung aus einer Stichprobe der abgerechneten Behandlungsfälle des Arztes und rechnet die so ermittelten Teildaten nach einem statistisch zulässigen Verfahren auf die Grundgesamtheit der Arztpraxis hoch.Absatz 2c eingefügt durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Satz 1 geändert und Satz 2 neugefasst durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378).(3) 1Die in Absatz 2 Satz 4 genannten Vertragspartner vereinbaren Inhalt und Durchführung der Beratung nach Absatz 1a und der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 2 gemeinsam und einheitlich; die Richtlinien nach Absatz 2b sind Inhalt der Vereinbarungen. 2In den Vereinbarungen ist insbesondere das Verfahren der Bestimmung der Stichproben für die Prüfungen nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 festzulegen; dabei kann die Bildung von Stichprobengruppen abweichend von den Fachgebieten nach ausgewählten Leistungsmerkmalen vorgesehen werden. 3In den Verträgen ist auch festzulegen, unter welchen Voraussetzungen Einzelfallprüfungen durchgeführt und pauschale Honorarkürzungen vorgenommen werden; festzulegen ist ferner, dass die Prüfungsstelle auf Antrag der Kassenärztlichen Vereinigung, der Krankenkasse oder ihres Verbandes Einzelfallprüfungen durchführt. 4Für den Fall wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit sind pauschale Honorarkürzungen vorzusehen.Absatz 3 neugefasst durch G vom 21. 12. 1992 (BGBl I S. 2266). Satz 1 geändert durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626) und 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Sätze 2, 4 und 5 gestrichen durch G vom 22. 12. 1999 (a. a. O.); bisherige Sätze 3, 6 und 7 wurden Sätze 2 bis 4. Satz 2 neugefasst durch G vom 14. 11. 2003 (a. a. O.). Satz 3 geändert durch G vom 14. 11. 2003 (a. a. O.) und 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378).(3a) Ergeben die Prüfungen nach Absatz 2 und nach § 275 Abs. 1 Nr. 3 b (1), Abs. 1a und Abs. 1b, dass ein Arzt Arbeitsunfähigkeit festgestellt hat, obwohl die medizinischen Voraussetzungen dafür nicht vorlagen, kann (2) der Arbeitgeber, der zu Unrecht Arbeitsentgelt gezahlt hat, und die Krankenkasse, die zu Unrecht Krankengeld gezahlt hat, von dem Arzt Schadensersatz verlangen, wenn die Arbeitsunfähigkeit grob fahrlässig oder vorsätzlich festgestellt worden ist, obwohl die Voraussetzungen dafür nicht vorgelegen hatten.Absatz 3a eingefügt durch G vom 26. 5. 1994 (BGBl I S. 1014).(3b) 1Durch Vereinbarung nach Absatz 3 kann eine arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen, bezogen auf die Wirkstoffauswahl und die Wirkstoffmenge, im jeweiligen Anwendungsgebiet vorgesehen werden. 2Dafür sind insbesondere für Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen Verordnungsanteile und Wirkstoffmengen in den Anwendungsgebieten für Vergleichsgruppen von Ärzten zu bestimmen. 3Dabei sind Regelungen für alle Anwendungsgebiete zu treffen, die für die Versorgung und die Verordnungskosten in der Arztgruppe von Bedeutung sind. 4Regelungen nach Satz 2 sind unter Beachtung der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2, der Vereinbarungen nach den §§ 84, 130b oder 130c und der Hinweise nach § 73 Absatz 8 Satz 1 zu treffen. 5Eine Vereinbarung nach Satz 1 ist zu veröffentlichen. 6Sie löst die Richtgrößenprüfungen nach Absatz 2 ab. 7In der Vereinbarung nach Satz 1 sind Regelungen über den auszugleichenden Betrag bei Nichteinhaltung der Zielvorgaben zu vereinbaren. 8Praxisbesonderheiten sind entsprechend Absatz 5a anzuerkennen, sofern in der Vereinbarung nach Satz 1 nichts anderes vorgesehen ist. 9Liegt eine Vereinbarung nach Satz 1 vor, kann auf den Abschluss einer Vereinbarung nach § 84 Absatz 6 verzichtet werden. 10Die Vertragsparteien vereinbaren Regelungen darüber, wie viele Ärzte zu prüfen sind; Absatz 2 Satz 7 erster Halbsatz gilt entsprechend. 11Die Vereinbarung nach Satz 1 gilt in diesem Fall auch nach ihrer Kündigung bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung nach Satz 1 oder nach § 84 Absatz 6 fort.Absatz 3b eingefügt durch G vom 22. 12. 2010 (BGBl I S. 2262).(4) 1Die in Absatz 2 Satz 4 genannten Vertragspartner bilden bei der Kassenärztlichen Vereinigung oder bei einem der in Satz 5 genannten Landesverbände eine gemeinsame Prüfungsstelle und einen gemeinsamen Beschwerdeausschuss. 2Der Beschwerdeausschuss besteht aus Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden. 3Die Amtsdauer beträgt zwei Jahre. 4Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag. 5Über den Vorsitzenden, dessen Stellvertreter sowie den Sitz des Beschwerdeausschusses sollen sich die Kassenärztliche Vereinigung, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen einigen. 6Kommt eine Einigung nicht zustande, beruft die Aufsichtsbehörde nach Absatz 7 im Benehmen mit der Kassenärztlichen Vereinigung, den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen den Vorsitzenden und dessen Stellvertreter und entscheidet über den Sitz des Beschwerdeausschusses.Absatz 4 neugefasst durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Sätze 1 und 2 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378). Sätze 5 und 6 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (a. a. O.).(4a) 1Die Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss nehmen ihre Aufgaben jeweils eigenverantwortlich wahr; der Beschwerdeausschuss wird bei der Erfüllung seiner laufenden Geschäfte von der Prüfungsstelle organisatorisch unterstützt. 2Die Prüfungsstelle wird bei der Kassenärztlichen Vereinigung oder bei einem der in Absatz 4 Satz 5 genannten Landesverbände oder bei einer bereits bestehenden Arbeitsgemeinschaft im Land errichtet. 3Über die Errichtung, den Sitz und den Leiter der Prüfungsstelle einigen sich die Vertragspartner nach Absatz 2 Satz 4; sie einigen sich auf Vorschlag des Leiters jährlich bis zum 30. November über die personelle, sachliche sowie finanzielle Ausstattung der Prüfungsstelle für das folgende Kalenderjahr. 4Der Leiter führt die laufenden Verwaltungsgeschäfte der Prüfungsstelle und gestaltet die innere Organisation so, dass sie den besonderen Anforderungen des Datenschutzes nach § 78a des Zehnten Buches gerecht wird. 5Kommt eine Einigung nach Satz 2 und 3 nicht zustande, entscheidet die Aufsichtsbehörde nach Absatz 7. 6Die Prüfungsstelle bereitet die für die Prüfungen nach Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalten und entscheidet gemäß Absatz 5 Satz 1. 7Die Kosten der Prüfungsstelle und des Beschwerdeausschusses tragen die Kassenärztliche Vereinigung und die beteiligten Krankenkassen je zur Hälfte. 8Das Bundesministerium für Gesundheit bestimmt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere zur Geschäftsführung der Prüfungsstellen und der Beschwerdeausschüsse einschließlich der Entschädigung der Vorsitzenden der Ausschüsse und zu den Pflichten der von den in Absatz 2 Satz 4 genannten Vertragspartnern entsandten Vertreter. 9Die Rechtsverordnung kann auch die Voraussetzungen und das Verfahren zur Verhängung von Maßnahmen gegen Mitglieder der Ausschüsse bestimmen, die ihre Pflichten nach diesem Gesetzbuch nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllen.Absatz 4a eingefügt durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Satz 1 neugefasst, Satz 2 geändert, Sätze 3 und 4 neugefasst und Satz 5 gestrichen durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378); bisherige Sätze 6 bis 10 wurden Sätze 5 bis 9. Sätze 5 bis 7 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (a. a. O.). Satz 8 geändert durch V vom 31. 10. 2006 (BGBl I S. 2407) und G vom 26. 3. 2007 (a. a. O.).(4b) 1Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine ordnungsgemäße Umsetzung dieser Regelung. 2Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die erforderlichen Daten nach den §§ 296 und 297 nicht oder nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen. 3Die zuständige Aufsichtsbehörde hat nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils entsandten Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.Absatz 4b eingefügt durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190).(4c) 1Die Vertragspartner nach Absatz 2 Satz 4 können mit Zustimmung der für sie zuständigen Aufsichtsbehörde die gemeinsame Bildung einer Prüfungsstelle und eines Beschwerdeausschusses über den Bereich eines Landes oder einer anderen Kassenärztlichen Vereinigung hinaus vereinbaren. 2Die Aufsicht über eine für den Bereich mehrerer Länder tätige Prüfungsstelle und einen für den Bereich mehrerer Länder tätigen Beschwerdeausschuss führt die für die Sozialversicherung zuständige oberste Verwaltungsbehörde des Landes, in dem der Ausschuss oder die Stelle ihren Sitz hat. 3Die Aufsicht ist im Benehmen mit den zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der beteiligten Länder wahrzunehmen.Absatz 4c eingefügt durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Satz 1 geändert und Satz 2 gestrichen durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378); bisherige Sätze 3 und 4 wurden Sätze 2 und 3. Satz 2 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (a. a. O.).(5) 1Die Prüfungsstelle entscheidet, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. 2Dabei sollen gezielte Beratungen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. 3Gegen die Entscheidungen der Prüfungsstelle können die betroffenen Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen, die Krankenkasse, die betroffenen Landesverbände der Krankenkassen sowie die Kassenärztlichen Vereinigungen die Beschwerdeausschüsse anrufen. 4Die Anrufung hat aufschiebende Wirkung. 5Für das Verfahren sind § 84 Abs. 1 und § 85 Abs. 3 des Sozialgerichtsgesetzes anzuwenden. 6Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss gilt als Vorverfahren (§ 78 des Sozialgerichtsgesetzes). 7Die Klage gegen eine vom Beschwerdeausschuss festgesetzte Honorarkürzung hat keine aufschiebende Wirkung. 8Abweichend von Satz 3 findet in Fällen der Festsetzung einer Ausgleichspflicht für den Mehraufwand bei Leistungen, die durch das Gesetz oder durch die Richtlinien nach § 92 ausgeschlossen sind, ein Vorverfahren nicht statt.Absatz 5 Satz 1 neugefasst durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626), geändert durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190), 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378) und 28. 5. 2008 (BGBl I S. 874). Satz 3 gestrichen durch G vom 22. 12. 1999 (a. a. O.); bisherige Sätze 4 bis 7 wurden Sätze 3 bis 6. Satz 3 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (a. a. O.). Satz 7 angefügt durch G vom 17. 8. 2001 (BGBl I S. 2144). Satz 8 angefügt durch G vom 26. 3. 2007 (a. a. O.).(5a) 1Beratungen nach Absatz 1a bei Überschreitung der Richtgrößenvolumen nach § 84 Abs. 6 und 8 werden durchgeführt, wenn das Verordnungsvolumen eines Arztes in einem Kalenderjahr das Richtgrößenvolumen um mehr als 15 vom Hundert übersteigt und auf Grund der vorliegenden Daten die Prüfungsstelle nicht davon ausgeht, dass die Überschreitung in vollem Umfang durch Praxisbesonderheiten begründet ist (Vorab-Prüfung). 2Die nach § 84 Abs. 6 zur Bestimmung der Richtgrößen verwendeten Maßstäbe können zur Feststellung von Praxisbesonderheiten nicht erneut herangezogen werden. 3Bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 vom Hundert hat der Vertragsarzt nach Feststellung durch die Prüfungsstelle den sich daraus ergebenden Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten, soweit dieser nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist. 4Die Prüfungsstelle soll vor ihren Entscheidungen und Festsetzungen auf eine entsprechende Vereinbarung mit dem Vertragsarzt hinwirken, die eine Minderung des Erstattungsbetrages um bis zu einem Fünftel zum Inhalt haben kann. 5Die in Absatz 2 Satz 4 genannten Vertragspartner bestimmen in Vereinbarungen nach Absatz 3 die Maßstäbe zur Prüfung der Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten. 6Die Prüfungsstelle beschließt unter Beachtung der Vereinbarung nach Absatz 3 die Grundsätze des Verfahrens der Anerkennung von Praxisbesonderheiten. 7Die Kosten für verordnete Arznei-, Verband- und Heilmittel, die durch gesetzlich bestimmte oder in den Vereinbarungen nach Absatz 3 und § 84 Abs. 6 und 8 vorab anerkannte Praxisbesonderheiten bedingt sind, sollen vor der Einleitung eines Prüfverfahrens von den Verordnungskosten des Arztes abgezogen werden; der Arzt ist hierüber zu informieren. 8Weitere Praxisbesonderheiten ermittelt die Prüfungsstelle auf Antrag des Arztes, auch durch Vergleich mit den Diagnosen und Verordnungen in einzelnen Anwendungsbereichen der entsprechenden Fachgruppe. 9Sie kann diese aus einer Stichprobe nach Absatz 2c Satz 2 ermitteln. 10Der Prüfungsstelle sind die hierfür erforderlichen Daten nach den §§ 296 und 297 der entsprechenden Fachgruppe zu übermitteln. 11Eine Klage gegen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses hat keine aufschiebende Wirkung. 12Vorab anerkannte Praxisbesonderheiten nach Satz 7 sind auch Kosten für im Rahmen von Vereinbarungen nach § 84 Absatz 1 Satz 5 verordnete Arzneimittel, insbesondere für parenterale Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln zur unmittelbaren ärztlichen Anwendung bei Patienten.Absatz 5a neugefasst durch G vom 19. 12. 2001 (BGBl I S. 3773). Satz 1 geändert durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190) und 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378). Sätze 3, 5 und 8 gestrichen durch G vom 14. 11. 2003 (a. a. O.); bisherige Sätze 4, 6, 7 und 9 wurden Sätze 3 bis 6. Satz 3 neugefasst durch G vom 14. 11. 2003 (a. a. O.), geändert durch G vom 26. 3. 2007 (a. a. O.). Satz 4 geändert durch G vom 14. 11. 2003 (a. a. O.) und 26. 3. 2007 (a. a. O.). Satz 5 geändert durch G vom 14. 11. 2003 (a. a. O.). Sätze 6 bis 10 eingefügt durch G vom 26. 3. 2007 (a. a. O.); bisheriger Satz 6 wurde Satz 11. Satz 7 geändert durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983). Satz 12 angefügt durch G vom 17. 7. 2009 (BGBl I S. 1990), geändert durch G vom 22. 12. 2011 (a. a. O.).(5b) 1Gegenstand der Prüfungen nach Absatz 2 ist auch die Einhaltung der Verordnungseinschränkungen und Verordnungsausschlüsse in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. 2Das Nähere ist in Vereinbarungen nach Absatz 3 zu regeln.Absatz 5b eingefügt durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Satz 1 neugefasst durch G vom 22. 12. 2010 (BGBl I S. 2262).(5c) 1Die Prüfungsstelle setzt den den Krankenkassen zustehenden Betrag nach Absatz 5a fest; Zuzahlungen der Versicherten sowie Rabatte nach § 130a Abs. 8 auf Grund von Verträgen, denen der Arzt nicht beigetreten ist, sind als pauschalierte Beträge abzuziehen. 2Die Krankenkassen sollen der Prüfungsstelle die pauschalen Abzugsbeträge nach Satz 1 als Summe der Zuzahlungen der Versicherten und der erhaltenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 für die von der Apotheke abgerechneten Arzneimittel arztbezogen übermitteln. 3Die nach Maßgabe der Gesamtverträge zu entrichtende Vergütung verringert sich um diesen Betrag. 4Die Kassenärztliche Vereinigung hat in der jeweiligen Höhe Rückforderungsansprüche gegen den Vertragsarzt, die der an die Kassenärztliche Vereinigung zu entrichtenden Vergütung zugerechnet werden. 5Soweit der Vertragsarzt nachweist, dass ihn die Rückforderung wirtschaftlich gefährden würde, kann die Kassenärztliche Vereinigung sie entsprechend § 76 Abs. 2 Nr. 1 und 3 des Vierten Buches stunden oder erlassen. 6Abweichend von Satz 5 können die Krankenkassen ihre Rückforderung stunden oder erlassen; in diesem Fall gilt Satz 3 nicht. 7Abweichend von Satz 1 setzt die Prüfungsstelle für Ärzte, die erstmals das Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent überschreiten, für die Erstattung der Mehrkosten einen Betrag von insgesamt nicht mehr als 25.000 Euro für die ersten beiden Jahre einer Festsetzung eines Betrags nach Satz 1 fest.Absatz 5c eingefügt durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Satz 1 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378). Satz 2 eingefügt durch G vom 22. 12. 2010 (BGBl I S. 2262); bisherige Sätze 2 bis 4 wurden Sätze 3 bis 5. Sätze 6 und 7 angefügt durch G vom 22. 12. 2010 (a. a. O.). Satz 7 geändert durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983).(5d) 1Ein vom Vertragsarzt zu erstattender Mehraufwand wird abweichend von Absatz 5a Satz 3 nicht festgesetzt, soweit die Prüfungsstelle mit dem Arzt eine individuelle Richtgröße vereinbart, die eine wirtschaftliche Verordnungsweise des Arztes unter Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten gewährleistet. 2In dieser Vereinbarung muss sich der Arzt verpflichten, ab dem Quartal, das auf die Vereinbarung folgt, jeweils den sich aus einer Überschreitung dieser Richtgröße ergebenden Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten. 3Die Richtgröße ist für den Zeitraum von vier Quartalen zu vereinbaren und für den folgenden Zeitraum zu überprüfen, soweit hierzu nichts anderes vereinbart ist. 4Eine Zielvereinbarung nach § 84 Abs. 1 kann als individuelle Richtgröße nach Satz 1 vereinbart werden, soweit darin hinreichend konkrete und ausreichende Wirtschaftlichkeitsziele für einzelne Wirkstoffe oder Wirkstoffgruppen festgelegt sind.Absatz 5d eingefügt durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Satz 1 geändert und Satz 4 angefügt durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378).(5e) 1Abweichend von Absatz 5a Satz 3 erfolgt bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent eine individuelle Beratung nach Absatz 5a Satz 1. 2Ein Erstattungsbetrag kann bei künftiger Überschreitung erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden. 3Dies gilt entsprechend, wenn ein Vertragsarzt die ihm angebotene Beratung abgelehnt hat. 4Im Rahmen der Beratung nach Satz 1 können Vertragsärzte in begründeten Fällen eine Feststellung der Prüfungsstelle über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten beantragen. 5Eine solche Feststellung kann auch beantragt werden, wenn zu einem späteren Zeitpunkt die Festsetzung eines Erstattungsbetrags nach Absatz 5a droht. 6Das Nähere zur Umsetzung der Sätze 1 bis 5 regeln die Vertragspartner nach Absatz 2 Satz 4. 7Dieser Absatz gilt auch für Verfahren, die am 31. Dezember 2011 noch nicht abgeschlossen waren.Absatz 5e eingefügt durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983). Satz 7 angefügt durch G vom 19. 10. 2012 (BGBl I S. 2192).(6) Die Absätze 1 bis 5 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen; § 106a gilt entsprechend.Absatz 6 geändert durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190).(7) 1Die Aufsicht über die Prüfungsstellen und Beschwerdeausschüsse führen die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder. 2Die Prüfungsstellen und die Beschwerdeausschüsse erstellen einmal jährlich eine Übersicht über die Zahl der durchgeführten Beratungen und Prüfungen sowie die von ihnen festgesetzten Maßnahmen. 3Die Übersicht ist der Aufsichtsbehörde vorzulegen.Absatz 7 angefügt durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190). Sätze 1 und 2 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378).(1) Red. Anm.:Müsste lauten: § 275 Abs. 1 Nr. 3 Buchstabe b(2) Red. Anm.:Müsste lauten: können
§ 105 SGB V, Förderung der vertragsärztlichen Versorgung§ 106a SGB V, Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung
01.09.2016 - 186 mal gelesen.Autor: Rechtsanwalt Markus Jansen aus NeussZusätzliche Mittelfreigaben führen nicht zu RichtgrößenüberschreitungenRichtgrößen definieren die üblichen und erstattungsfähigen Kosten für exakt definierte Heilbehandlungen. mehr
27.07.2007 - 4.437 mal gelesen.Autor: Rechtsanwalt Burkhard Goßens aus BerlinÄrzte aufgepasst ! Gesamte Quartalsabrechnung bereits bei einem einzigen Fehler falsch. (Goßens / Berlin)Wie die Ärztezeitung-online am 24. Juli 2007 berichtete, entschied das Sozialgericht Stuttgart "kürzlich" (am 24. April 2006) unter dem Az.: S 11 KA 6901/04, dass bereits ein einziger Fehler für die… mehr

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