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La fundación en Valencia del primer hospital psiquiátrico del mundo*
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Carla Rivas Henríquez
1 Artículos especiales J. J. López-Ibor La fundación en Valencia del primer hospital psiquiátrico del mundo* Catedrático de Psiquiatría Director del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental Hospital Clínico San Carlos Universidad Complutense Madrid Son varios los hospitales, países y culturas que reclaman para sí el privilegio de haber fundado la primera institución para atender a las personas que padecen enfermedades mentales. De entre todas ellas destaca por su originalidad el Hospital de los Inocentes fundado en Valencia en 1410, y hay razones históricas y culturales para reconocer su primacía. A estas hay que añadir que sus principios y modelo organizativo y funcional se extendieron como un reguero de pólvora por toda la Península Ibérica y muy poco después por la América Hispana. Durante siglos estos establecimientos se consideraron paradigmáticos y fueron copiados en otros países. Las desamortizaciones de principios del siglo XIX privaron a la Iglesia católica de sus propiedades, entre otras de los establecimientos hospitalarios y de las posibilidades de gestionarlos. Con ello empezó una ruina asistencial que tardó más de un siglo en empezar a recuperarse. En el presente trabajo se estudian las vicisitudes de la creación y desarrollo del hospital de Valencia que permiten sostener que realmente fue el primer hospital psiquiátrico del mundo. Palabras clave: Manicomio. Establecimiento psiquiátrico. Historia de la psiquiatría. Asistencia psiquiátrica. Actas Esp Psiquiatr 2008;36(1):1-9 The founding of the first psychiatric hospital in the World in Valencia Several hospitals, countries and cultures claim the privilege of being the first to have provided care to people suffering mental illnesses. Among them, the «Hospital de los Inocentes» (Hospital of the Innocents) founded in Valencia in 1410 stands out due to its originality and there are historic and cultural reasons to recognize its primacy. Furthermore, the organization and functioning of this institution and the model, spread like wildfire through the entire Iberian Peninsula during the 15th Century and shortly after through American Spanish speaking countries. For centuries, these establishments were * Este trabajo es una elaboración de la conferencia que con el mismo título pronunció su autor en la Semana Marañón 2006, celebrada en Valencia y dedicada a la obra y figura de Luis Vives. considered exemplary and were copied in other European Countries. At the beginning of the 19th Century in Spain a forced sale of the Catholic Church properties or their disamortization among other a large number of hospitals establishments took place. This lead to a terrible collapse of health care for the mentally. From then on it took more than one century to recover a decent standard. The vicissitudes of the creation and progress of the hospital of Valencia and others which followed the example that allows to affirm that it was really the first psychiatric hospital in the World are analyzed in this present work. Key words: Mental hospitals. Mental institutions. History of psychiatry. Mental health care. EL HOSPITAL D INNOCENTS, FOLLCS I ORATS DE VALENCIA En Valencia se produjo un hecho que transformó para siempre el destino de los enfermos mentales en el mundo cuando fray Joan Gilabert Jofré, un religioso mercedario, pidió a sus feligreses protección y cuidados para los «locos e inocentes». La respuesta fue la creación del primer hospital psiquiátrico del mundo y, curiosamente, el primer paso para que la Virgen de los Desamparados se convirtiera en la Patrona de la ciudad y de las tres provincias del Reino de Valencia. El viernes 24 de febrero de 1409 el padre Jofré se dirigía desde el convento de la Plaza de la Merced a la Catedral, donde debía pronunciar dos días después el sermón del primer domingo de Cuaresma. En el trayecto, probablemente en la calle Martín Mengod, antigua Platerías, próxima a la iglesia de Santa Catalina, llamó su atención un fuerte alboroto. Un grupo de jóvenes golpeaba y se burlaba de un hombre perturbado, al que gritaban «al loco, al loco!», de acuerdo con la entonces muy extendida creencia de que los locos eran posesos del demonio. Se interpuso entre los agresores y el agredido, protegió al hombre y se lo llevó a la residencia mercedaria, donde le dio cobijo y dispuso que le curasen las heridas. 23 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(1):1-9 12 El domingo siguiente en la catedral*, dedicó una parte de su sermón a predicar en contra de «la persecución irracional y tanto más cruel cuanto más inocentes, impotentes e irresponsables son las víctimas». El Libro Becerro (manuscrito por Manuel Calvo de 22 de diciembre de 1848, Marco Merenciano, 1950) lo refiere así: «En la present ciutat ha molta obra pia é de gran caritat é sustentació: emperò una n hi manca, que s de gran necessitat, so es un hospital o casa on los pobres innocents é furiosos fossen acollits car molts pobres, innocents e furiosos van per aquesta ciutat, los cual passen gran desayres de fam e de fret e injuries, per tal como sa innocènsia y furor no saben guanyar ni demanar lo que han menester en sustentació de llur vida, e perço dormen per les carreres e perijen de fam e de fret, e moltes malvades persones no havent Deu devant sa consciència; los fan moltes injuries e senyaladament allà aon les troben endormits, los nafren y maten y algunes fembres innocents; aconteix així mateix que los pobres furiosos fan dany a mòltes persones anant per la ciutat. Aquestes coses son noties a tota la ciutat de València, perquè serià sancta cosa é obra molt sancta que en la ciutat de València fos feta una habitació ó hospital en què semblants folls é innocents estiguessin en tal manera que no anassen per la ciutat ni poguessin fer dany ni els en fos fet». Estas palabras pueden traducirse así: «En esta ciudad hay muchas y muy importantes obras pías y caritativas; una falta, sin embargo, y es muy necesaria; ésta es, un hospital o casa en donde los pobres inocentes y furiosos sean recogidos porque muchos pobres, inocentes y furiosos vagan por esta ciudad, los cuales pasan grandes penalidades de hambre y de frío y daños, porque debido a su inocencia y furor no saben ganar ni pedir el sustento que necesitan para su vida, y por eso duermen por las calles y mueren de hambre y de frío, y muchas personas malvadas, que no tienen a Dios en su conciencia; los injurian y señalan allí donde se los encuentran dormidos, los hieren y matan y abusan de algunas mujeres inocentes; sucede asimismo que los pobres furiosos hacen daño a muchas de las personas que andan por la ciudad. Estas cosas son conocidas de toda la ciudad de Valencia, por eso sería una cosa y obra muy santa que Valencia construyera un albergue u hospital en el que tales locos e inocentes estuviesen de tal manera que no deambulasen por la ciudad y no pudieran hacer ni recibir daño». El sermón fue escuchado por Lorenzo Salom (o Saloni), quien junto con otros comerciantes y artesanos aportaron los fondos necesarios para su materialización. Vale la pena recordar sus nombres: Bernardo Andreu, Juan Armenguer, Francisco Barceló, Pedro de Bonia, Sancho Calvo, Jaime Domínguez, Fernando García, Pedro Pedrera, Estaban Valenza y Pedro La Plana (Sempere). Poco después, el Consejo General de la Ciudad aprobaba la iniciativa. El asilo se ubicó en lo que había sido una casa con huerta en las afueras de la ciudad, cerca de la puerta Torrent, que pasó a ser conocida como la * Suele referirse que la escena de la agresión y el sermón tuvieron lugar uno a continuación de la otra. Sin embargo, el 24 de febrero era viernes y no domingo primero de Cuaresma. «Puerta de los Locos». Las obras comenzaron el 9 de mayo y enseguida se pudo contar con los permisos necesarios del rey Martín I El Humano: el primero para comienzo a la fábrica (diciembre de 1409), el segundo, el privilegio de dar por amortizados los bienes para la manutención y conservación (7 de febrero de 1410) y finalmente las Constituciones para su administración y gobierno (15 de marzo de 1410). A su vez, el papa Benedicto XIII autorizó el hospital en una Bula de 16 de mayo de 1410, en la que el hospital debía estar bajo la advocación de los Santos Inocentes Mártires, por cierto, los únicos canonizados sin tener uso de razón. El 1 de junio de 1410 se inauguró el hospital con el nombre de Hospital d Innocents, Follcs i Orats bajo el amparo de la Virgen, Sancta María dels Innocents. El vulgo enseguida le llamó hospital de Nostra Dona Santa Maria dels Innocents. Hay que subrayar que los Santos Inocentes, mandados degollar por Herodes, eran niños menores de dos años. Fueron canonizados a pesar de no saber lo que hacían porque aún no habían alcanzado la razón y ponen de manifiesto que también para los privados de la razón hay un lugar en el Cielo. El 29 de agosto de 1414 se constituyó la Lloable Confraria de la Verge Maria dels Innocents, formada por cien sacerdotes, trescientas mujeres y otros tantos varones para recaudar los fondos para el funcionamiento del hospital. Los miembros de la Cofradía, muy generosos por cierto, ampliaron sus actividades para asistir al entierro de los dementes y cofrades y proporcionar consuelo espiritual y cristiana sepultura a los condenados a muerte y doña María de Castilla, esposa de Alfonso el Magnánimo, rey de la Corona de Aragón, concedió que atendieran a náufragos, desamparados y prostitutas. La Cofradía creció tanto que hubo que crear otro hospital para toda clase de marginados. En él se concedían ayudas para dotes de huérfanas, para los encarcelados y necesitados, para los expósitos, y para pagar el rescate de cautivos en tierras de infieles. Por eso un decreto de Fernando el Católico de 1493 añadió a la advocación primera de Nuestra Señora de los Inocentes la de los Desamparados. En 1512 el Consejo de la ciudad de Valencia decidió unir todos los hospitales de la ciudad y amplió su cobertura a los enfermos de todas clases y expósitos, pasando a denominarse Hospital General. El hospital de Valencia quedó destruido por un incendio en 1545, en el que perecieron 30 internos, y fue reemplazado por un nuevo hospital. Éste, por cierto, poseía un departamento especial para niños, hecho insólito en su época. Mucho mas tarde, y en virtud de la ley de 20 de junio de 1849 su dirección y administración se encargó a una comisión delegada de la Junta Provincial de Beneficencia, conociéndose desde entonces como Hospital Provincial. LA IMAGEN DE LA VIRGEN DE LOS DESAMPARADOS El padre Jofré colocó en el Capitulet, un pequeño oratorio construido junto al Hospital, donde desde 1411 se reu- 2 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(1):1-9 243 nían los cofrades a deliberar, una imagen de la Virgen. Según la tradición, en el año 1414 tres peregrinos jóvenes se ofrecieron como escultores para tallarla. El hermano cofrade que vivía en la casa, cuya esposa era paralítica y ciega, les recibió. Los tres viajeros le expusieron que en tres días podían esculpir una imagen de la Virgen si les daban un lugar dónde hacerlo y comida. Fueron colocados en el lugar conocido como la Ermita. Pasados cuatro días y al no oírse ningún ruido, unos cofrades forzaron la puerta y encontraron la imagen de la Virgen María. Los peregrinos no estaban por ninguna parte y en ese momento la mujer del cofrade recuperó la vista. Por eso se corrió la voz que la imagen «la feren els ángels». En 1416 el rey Alfonso V el Magnánimo autoriza «que la imagen de la Virgen María que se construya como titular de la referida entidad pueda llevar acomodados entre los pliegues de su túnica a dos inocentes de los sacrificados por Herodes». La imagen se convertiría en la Mare de Déu dels Folls, Innocents i Desemparats. De allí nació el fervor de los valencianos por la que se convertiría en su Patrona. La imagen se veneró en ese mismo lugar hasta su traslado a la Catedral en En 1646 una epidemia se extendió por la ciudad, afectando incluso al virrey, el Conde de Oropesa, el cual se encomendó a la Virgen de los Desamparados a raíz de lo cual cesó la epidemia. Esto determinó consagrarla Patrona de la ciudad y del Reino y que se le construyera en 1667 el templo, hoy Basílica, junto a la Catedral. Concluida la nueva capilla, se celebraron las fiestas de traslado de la imagen a la actual basílica. El 21 de abril de 1885, el papa León XIII concedió una bula pontificia por la que nombrada patrona de Valencia a la Virgen de los Desamparados. El 15 de octubre de 1921, el papa Benedicto XV, a petición del cardenal Enrique Reig Casanova, concedió el privilegio para la coronación de la Virgen de los Desamparados. El sábado día 12 de mayo de 1923 tuvo lugar la solemne coronación de la Virgen de los Desamparados en el llano de la subida al puente del Real, en presencia de los reyes de España, don Alfonso XIII y doña Victoria Eugenia, del nuncio del papa Pío XI, Federico Tedeschini, y del Cardenal valenciano Benlloch, arzobispo de Burgos. La imagen es muy bella, mide siete palmos valencianos de altura. Como estaba previsto que se depositara sobre el féretro de los ajusticiados está inclinada hacia delante. Por eso se la conoce como «La Geperudeta» o «La Ceperuleta», («la Chepuda»). Bajo el manto se cobijan dos niños, cada uno con una herida en el cuello. Son los Santos Inocentes. JOAN GILABERT JOFRÉ Joan Gilabert Jofré, nació en la calle que hoy lleva su segundo apellido en el centro de Valencia el 24 de junio de Fue bautizado en la parroquia de San Martín, próxima a su casa, y pronto tomó contacto con la Orden Mercedaria, cuyo convento estaba entonces en una céntrica plaza de la ciudad. Estudió leyes en Lérida y en 1370 solicitó en el Monasterio de Santa María de El Puig (cercano a Valencia) entrar a formar parte de la Orden Mercedaria. Se le impusieron los hábitos y cinco años mas tarde, tras haber estudiado teología, fue ordenado sacerdote. Los religiosos de la Orden de la Merced, fundada en el año 1218 por San Pedro Nolasco, tenían como actividad principal el rescate de cristianos cautivos de los moros. El padre Jofré fue un brillante orador y dedicó buena parte de sus sermones a pedir apoyo para los necesitados. Gestionó en varias cortes europeas, en Borgoña y Perpignan la liberación de presos y esclavos junto con su correspondiente rescate. Siendo vicario del convento de Lérida solicitó en 1391 al rey Juan I su intercesión en favor de los cautivos. Intervino en los problemas pontificios de Avignon. Fue compañero de San Vicente Ferrer en muchas de estas actividades. También se dedicó a los pobres y desamparados, fundó un hospicio para niños abandonados en Valencia en 1410 y una hospedería para peregrinos pobres en el monasterio de El Puig en 1416, donde murió en Sus restos fueron depositados en la iglesia de este convento. El 20 de octubre de 1946 fueron trasladados desde el cementerio al Monasterio y con tal motivo hubo solemnísima reunión de los Caballeros de la Cofradía de Caballeros de Nuestra Señora de El Puig. El padre Jofré ha sido una de las figuras mas importantes de la orden mercedaria. En la cubierta del casilicio que se erigió en 1670 en Valencia en memoria a San Pedro Nolasco aparecían San Pedro Pascual y fray Gilabert Jofré, ambos frailes mercedarios, y la reina doña Teresa Gil de Vidaure. El monumento fue destruido por la francesada, como tantos otros, en Hay en Valencia una estatua del padre Jofré, que estuvo en la antigua sede del Hospital Provincial, luego en el nuevo edificio en la avenida del Cid, hasta que en 1977 volvió a su emplazamiento primitivo. VALENCIA AL COMIENZO DEL SIGLO XV El que fuera precisamente en Valencia donde se erigiera una institución de estas características no fue ajeno a su prosperidad. Sólo el reino valenciano, entre los que componían la Corona de Aragón, superó con éxito la crisis económica de los siglos XIV-XV. Su pujanza económica se debía a la riqueza de su suelo, al crecimiento demográfico y urbanístico de la ciudad, el esplendor de la vida ciudadana y a su potencia comercial y financiera. Los siglos XV y XVI son la Edad de Oro del Reino de Valencia, que durante el reinado de Alfonso el Magnánimo era considerada como una de las ciudades más ricas y cultas de 25 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(1):1-9 34 Europa, era la principal ciudad de la Península Ibérica, abierta hacia Italia es la primera y principal puerta española del Renacimiento italiano. Era una urbe mercantil y floreciente en todos los aspectos de la vida social, era casi un arquetipo de ciudad europea. En ella florecieron la arquitectura y otras artes, los acontecimientos poéticos y musicales. Es la Valencia de Joanot Martorell, de las Torres de Serrano, de La Lonja y de El Miguelete. Un clima político poco positivo y la expulsión de los moriscos (unos ) entre hizo perder al Reino de Valencia un tercio de su población. En 1638 la mitad de sus pueblos estaban abandonados. Las guerras de Germanías, la de Sucesión ( ) y el haber tomado partido por el Archiduque Carlos, terminaron con la prosperidad del Reino, los privilegios de sus habitantes y comprometieron el funcionamiento del hospital y otras instituciones. LA ORIGINALIDAD DEL HOSPITAL DE VALENCIA A veces se ha querido desacreditar la obra del padre Jofré, diciendo que al fin y al cabo lo que pretendía resolver un problema social, el del elevado número de pobres, vagabundos y locos deambulando por la ciudad. Sin embargo no es así. La originalidad del fundado por el padre Jofré es doble. Primero, se trata de una iniciativa de lo que hoy llamamos sociedad civil. Lorenzo Salom y sus cofundadores son artesanos y comerciantes y exigen que el hospital mantenga su independencia de la Corona, de la Aristocracia y de la Iglesia. Ya en las Constituciones de Martín I El Humano para la administración y el gobierno del hospital de 15 de marzo de 1410 se dice que «dicha obra debe ser totalmente laica y de hombres llanos en lo tocante a categoría, jurisdicción y toda clase de actos...». La intención era evitar que la iniciativa se desvirtuara o que estuviera sometida al destino inexorable de las instituciones, que es el de derivar en algo para lo que no fueron creadas. En segundo lugar, se trata de un establecimiento sanitario. La institución fundada por el padre Jofré en Valencia en 1410 es el primer hospital psiquiátrico del mundo. Las Constituciones de Martín I El Humano indican que a la atención humanitaria dispensada allí, se añadiera asistencia médica. Sus internos eran pues considerados enfermos y sus actividades estaban destinadas a aliviarles y, cuando eso era posible, a curarles de su enfermedad. Varios historiadores de la medicina así lo atestiguan: «la cuna de la Psiquiatría estuvo en España, donde se construyeron los primeros edificios convenientes y adecuados para hospitalizar a dementes» (Alexander y Selesnick, 1970), «No fue Pinel sino que fueron los psiquiatras españoles en Valencia en 1409 los primeros en retirar las cadenas e instituir el tratamiento moral. Se utilizaron el ejercicio, juegos, trabajo, entretenimiento, dieta e higiene» (Schmitz, ), «Uno de los éxitos que pertenece exclusivamente a los españoles es el tratamiento moral para combatir las afecciones mentales y el establecimiento en el siglo XV de edificios confortables y adecuados para la admisión de esta clase de infortunados» (Hernández Morejón, 1842). Según dice Bassoe, citando a Schmitz ( , p ), el hospital de Valencia fue el primero en quitar las cadenas a los locos y en instituir un tratamiento moral, con ejercicios, juegos, ocupaciones, entretenimientos, dieta e higiene. Sin embargo, por motivos más o menos chauvinistas, otros pretenden que no es así. Hoy sabemos de establecimientos de acogida de dementes en épocas anteriores, pero falta en todos ellos la presencia de tratamiento sanitario específico. Se ha dicho que El Cid fundó en Palencia en 1068, un establecimiento destinado a los dementes, llamado San Lázaro. En 1326, en el Georges Hospital de Elbing, que perteneció al dominio de los Caballeros Teutónicos, se construyeron unas celdas en la llamada Doll-Haus. Celdas por el estilo se mencionan en los documentos del Hospital Municipal de Hamburgo en En Erfurth, en el gran hospital reconstruido en 1385, también las había. El Hospital de St. Mary de Betlehem o Bedlam al sur de Londres fundado en 1247 por Enrique II albergó desde 1377 a locos. Hay constancia en 1403 de seis varones mentecapti, o sea, privados de razón, pero hasta 1473 los privados de razón no recibieron en él asistencia propiamente médica. Hay datos similares del Hotel-Dieu de París, del Hospital de la Holy Trinity de Salisbury, y de los hospitales de Bamberg, Nassau y Ratisbona. Si embargo, todos estos establecimientos tenían una función que no era médica, era alojar y encerrar a los privados de razón. Foucault (1961) ha sido muy crítico con estos establecimientos, destinados a segregar la locura, precisamente en la era de la razón. Buena prueba de que éste era su espíritu, es que hasta el siglo XIX no hubo un hospital psiquiátrico en la América inglesa. De hecho, el primer establecimiento psiquiátrico moderno de Inglaterra es el fundado por William Tuke, un comerciante de té cuáquero y su hijo Henry, en 1796 en Cork, The Retreat, para utilizar métodos humanitarios para el tratamiento de los que habían perdido la razón. Este fue el comienzo del tratamiento moral que más tarde se extendió por los países anglosajones y de la política de no restricción (no restraint). Hasta entonces, según Tuke los internados en los asilos eran tratados como animales, porque eran considerados como tales. En los Estados Unidos los primeros establecimientos de este tipo, hechos desde la influencia de Tuke y de Pinel, son: una división del Massachusetts General Hospital, hoy denominada McLean Hospital (1811), el Friends' Asylum at Frankfort, Pennsylvania (1817), el Asylum for the Insane (1818) y The Hartford Retreat for the Insane (1824) hoy conocida como the Institute for Living. Se ha pretendido explicar la preocupación por la asistencia a los enfermos mentales en Valencia por la influencia del Islam en lo que al tratamiento de la locura respecta. Desde esta perspectiva un loco no es un poseso, sino alguien que por el hecho de apartarse del mundo, está más cerca de Alá. 4 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(1):1-9 265 Así, se ha escrito que los frailes de la Merced en contacto con los musulmanes por su labor de rescate de presos habrían asimilado esta actitud a la que se asociaría el conocimiento de los llamados maristanes. Sin embargo, hay mucho de leyenda en ello. El primer maristán, dedicado a la atención de enfermos, fue el de Gundishapur (Irán) en el siglo VI, ciudad que albergaba una importante tradición médica con aportaciones de científicos y de filósofos cristianos expulsados de Edesa o llegados después de que Justiniano cerrara la Academia de Atenas (529). La escuela de Gundishapur está en la confluencia de las tradiciones médicas griegas y helenísticas, así como de las experiencias y teorías persas e hindúes. Fue conquistada por los musulmanes entre 637 y 651 y a través de ellos siguió ejerciendo su influencia. Los hospitales musulmanes tomaron el término maristán de los persas. Los primeros de los que se tiene noticia son el de Damasco (Al Walid, 706) y el de Bagdad (Harum al-rashid, ), este último llevado por personal formado en la escuela de Gundishapur. Otros más famosos fueron el hospital Adudi en Bagdad, el Nuri en Damasco, el Mansuri en El Cairo y los de Marrakesh (1190) y Fez (1286). En el siglo XIII hubo uno en Algeciras (Abu Ishak Ibrahim), pero el más importante de España fue el maristán de Granada, fundado por Muhammad V en el año Estaba situado en el barrio de Axares (Ajsaris). Tras la conquista de Granada, en 1492, el edificio del maristán se convirtió en ceca o Casa de la Moneda y por eso Los Reyes Católicos construyeron el Hospital Real (1511) con la doble función de sanar enfermos y recoger pobres. En 1536 este hospital comenzó a acoger a locos o inocentes, señal de que hasta entonces no se había ocupado de ellos. El edificio tuvo después varios usos hasta llegar al siglo XIX muy modificado y deteriorado. Tras la Desamortización de Mendizábal, en 1835, el Hospital pasó a depender de la Diputación Provincial, estableciéndose allí el Asilo de Ancianos y la Casa de Dementes. En 1843, el mismo en el que se quemó la Alcaicería, el Ayuntamiento granadino autorizó su demolición, pero fue reconstruido para albergar una casa de vecinos, demolida parcialmente en En la actualidad es sede central de la Universidad de Granada. ^ ^ Sin embargo, ni el Bar el Maristan de Bagdad (siglo XII), ni el maristán de Granada ( ) ni el de Fez alcanzaron el grado de especialización al que llegó el Hospital de Valencia. Si el Islam tuviera la primacía no cabe duda que existirían testimonios claros en al-andalus, en especial en la Córdoba de Abderramán III, que es uno de los momentos más brillantes de la cultura universal. Tampoco hay una historia de asistencia médica a los enfermos mentales en los maristanes después del siglo XV. La auténtica revolución del hospital de Valencia la ha señalado Marco Merenciano: «En este momento histórico y en este ambiente, un frailecito se atreve a decir que los locos son enfermos y que deben ser recogidos en un hospital para su curación. Este hecho insólito es lo más revolucionario que pudiera darse en aquellos días. Este afrentar una verdad médica contra las creencias religiosas y las conveniencias sociales se realiza en Valencia». «Por primera vez en la historia se expresa un sentido genuinamente médico de la locura con todas sus consecuencias: inocencia, irresponsabilidad, peligrosidad de origen psicopatológico, necesidad de tratamiento especializado». La originalidad de la iniciativa del padre Jofré se refleja también en el nombre escogido: Hospital dels Innocents, Folls e Orats, que hoy llamaríamos de retrasados mentales, psicótico y dementes. Se huye de los términos tradicionales de manía, furiosus, mente captus (el que tiene la mente secuestrada), inops mentis (el que tiene penuria mental). Inocente es el niño y el adulto que no tiene más responsabilidad que un loco, que es demente y orate (del catalán orat, y éste del latino aura, «aire», «viento») el que ha perdido la razón. LA TRADICIÓN HUMANITARIA EN ESPAÑA La obra del padre Jofré no es un hecho aislado ni algo importado de sus viajes al Norte de África. Se imbrica en una larga tradición típicamente española de consideración humanitaria hacia la locura y la enfermedad mental. Sus hitos mas importantes son la devoción a los santos Cosme y Damián (siglo IV), los escritos de San Isidoro de Sevilla (siglos VI-VII) o las previsiones de protección jurídica del loco en las Siete Partidas de Alfonso X «el Sabio» (siglo XIII). En ellas la responsabilidad del privado de razón era equiparable a la del menor de edad (sicut infantes) que aún no la había alcanzado. A ello se suma el papel de las órdenes monásticas, la caridad de los nobles y de los ricos burgueses, los legados de particulares que habían hecho voto de pobreza produjeron una súbita floración de instituciones caritativas. La perspectiva profundamente humana de atención al enfermo mental se anticipa en cierta manera a la corriente doctrinal especialmente respetuosa con la libertad y la dignidad de la persona de la Escuela de Salamanca, nacida en su primera cátedra de teología de 1416 (Bula Sincere de Benedicto XIII reorganizando los estudios salmantinos), que se caracteriza por sus aportaciones a la ética y al derecho desde el plano teológico. Allí se suceden dos cátedras (Prima y de Vísperas) de teología. Fueron ocupantes de la primera: Francisco de Vitoria ( ), Melchor Cano ( ), Domingo de Soto ( ), Pedro de Sotomayor ( ), Mancio de Corpore Christi ( ), Bartolomé de Medina ( ) y Domingo Báñez ( ). La misma piadosa comprensión hacia los enfermos mentales se manifiesta además con gran vigor en los escritos de Luís Vives ( ), que pide que los locos sean tratados con caridad y que se les alimente e instruya bien. Las aportaciones de nuestro país al progreso de la psiquiatría no se limitaron al campo institucional. Destacados médicos como Arnau de Vilanova ( ), profesor en la Universidad de Montpellier, contribuyeron al conoci- 27 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(1):1-9 56 miento de los trastornos mentales. Describió las alucinaciones y la epilepsia, poseyendo una profunda comprensión emocional de los enfermos mentales. Su tratado sobre los sueños merece la pena ser leído hoy día. Cristóbal de Vega, nacido en 1510, y que fue médico del príncipe Carlos, describió la manía, que trataba con baños calientes y agua fría en la cabeza, sanguijuelas y sangrías cerca del cerebro, la melancolía, y la erotomanía, a la que daba un tratamiento «moral». Otro autor de gran importancia es Juan Huarte de San Juan que en su «Examen de ingenios para las ciencias» hace la primera descripción moderna de los trastornos de la personalidad. EL EJEMPLO DE VALENCIA Buena prueba de lo que se viene exponiendo es que al hospital de Valencia siguieron en un corto plazo de tiempo otros de naturaleza similar en España y en la América española. Los locos, que hasta entonces habían vagado por los campos, que habían estado recogidos en algunos monasterios o vivían y morían fuera de las murallas de la ciudad, comenzaron a recibir atención. Se resumen en la tabla 1. En este mismo sentido fray Bernardino Álvarez creó la Orden religiosa de San Hipólito para «curar locos», fundando hospitales para este tipo de enfermos en Oxtepec, Zalapa, Perote, San Juan de Ulúa, La Habana, Puebla de los Ángeles, Antequera en el valle de Oaxaca, Querétaro y Acapulco. Importante es la figura de Juan Ciudad Duarte, que fue canonizado como San Juan de Dios, fundador en 1539 de la Orden de los Hermanos Hospitalarios. Horrorizado por las burlas y crueldades de que eran objeto los locos en Granada, se finge en 1537 perturbado y logra que le encierren, para conocer mejor sus necesidades. Recibe durante cuarenta días los implacables golpes y torturas con que los loqueros pretendían volverle a la razón y tras muchas vicisitudes funda un hospital en Granada, sostenido por limosnas. Esta orden hospitalaria fue y sigue siendo la mas activa del mundo: los Hermanos de San Juan de Dios, llamados también Hermanos de la Caridad. LOS CUIDADOS A LOS ENFERMOS MENTALES EN LOS HOSPITALES ESPAÑOLES Las normas del hospital de Valencia, autorizadas por el rey Martín indicaban «Que el Clavario del Hospital pudiera recoger por grado o por fuerza los locos que hallare por la ciudad; no comprendiéndose en esta medida los que sus padres o curadores tuviesen cerrados». El Clavario u Hospitaler era un cargo que recaía en uno de los diez administradores del establecimiento y ostentaba asimismo funciones de representación. El primero fue el propio Lorenzo Salom. El vulgo le llamaba «pare dells folls» (igual que había «padre de huérfanos» o «padre de pobres»). El Clavario tenía dos funciones la recogida de locos por la ciudad y el mantenimiento del funcionamiento interno. Por lo que sabemos, el trato en principio era correcto. El mero hecho de tener a los dementes en sitio adecuado, protegiéndolos del hambre, del frío y de los malos tratos ya era un avance notable. El tratamiento giraba en torno a la terapia ocupacional: los varones en la huerta, las mujeres tejien- Tabla 1 Año Hospital Observaciones 1409 Hospital de Inocentes de Valencia Fundado por el Padre Jofré 1412 Hospital de la Santa Cruz de Barcelona Fundado en 1229, acoge dementes desde Reedificado en 1680, transformado por Pi i Molist en 1889, perduró hasta Hospital de Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza Fundado por Alfonso V 1436 Hospital de los Inocentes de Sevilla Fundado por Marco Sancho, promueve la hidroterapia 1489 ( 1436?) Valladolid Fundado por Sancho Velázquez de Cuéllar, oidor (auditor) de la Cancillería de Estado de los Reyes Católicos 1456 Palma de Mallorca Fundado dentro del Hospital General 1480 ( 1483?) Hospital de los Inocentes El nuncio apostólico Francisco Ortiz donó los terrenos para el hospital. En (Casa del Nuncio) de Toledo su frontispicio se leía: Mentes integrae Sanitari Procurandi 1489 Hospital de Valladolid 1527 Hospital Real de Granada Fundado por los Reyes Católicos en 1511, acoge enfermos mentales desde Hospital de Madrid Fundado por Felipe II 1567 San Hipólito-México Fundado por fray Bernardino Álvarez 6 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(1):1-9 287 do. Pronto aparecieron criterios de clasificación, en especial la distinción de los curables, que eran objeto de esfuerzos terapéuticos, de los incurables, a los que se les proporcionaba el alojamiento y la custodia. La fama del de Valencia se deduce de los elogios que de él hace Lope de Vega en dos de sus obras Los locos de Valencia y El Peregrino en su Patria. En ésta última alaba la institución «la mayor comodidad de limpieza, aseo y cuidado de aquellos a quien les falta (el seso)». En la primera dice: «Oíd: que habéis de haceros tan furioso, que todo el mundo por furioso os crea. Tiene Valencia un hospital famoso, adonde los frenéticos se curan con gran limpieza y celo cuidadoso, Si aquí vuestros peligros se aventuran, y os encerráis en una cárcel destas, creed que de la muerte os aseguran...» El Hospital de Valencia tuvo gran fama al menos hasta el siglo XVI. Tras su incendio en 1545 y la decadencia de Valencia el liderazgo lo tomó el Hospital de Zaragoza. EL HOSPITAL DE NUESTRA SEÑORA DE GRACIA DE ZARAGOZA Pocos años después de la inauguración del Hospital psiquiátrico valenciano se crea una institución similar en Zaragoza. A diferencia de su modelo, se mantuvo en plena actividad hasta 1808 y fue el líder del movimiento reformista psiquiátrico que se irradia por Europa a fines del XVIII y principios del XIX. A diferencia de otros hospitales el de Zaragoza fue una iniciativa de la Corona. El rey Alfonso V ordenó el 2 de febrero de 1425 la compra de unas casas para el acogimiento de enfermos y personas aquejadas de enfermedades comunes o contagiosos, dementes, expósitos y mujeres desgraciadas. Por eso figuraba en su frontispicio la leyenda: Domus Informorum, Urbi et Orbis. El establecimiento estaba destinado a «recoger a los insensatos, evitar los insultos a que se hallaban expuestos, mejorar su situación y procurar restablecerles el juicio». El padre Murillo en «De las excelencias de Zaragoza» (1615) (Gorriz, 1936) escribe: «Había dos quartos grandes para locos y locas. Eran éstos de todas las naciones. Uno de los cuartos albergaba a los hombres y el otro a las mujeres, y cada cual con su refectorio y dormitorio muy capaces; y en ellos, para gobernarlos y tenerlos sujetos, hay personas muy prudentes y cuerdas; que es menester mucha prudencia y cordura para gobernar locos, especialmente siendo tantos que los hombres llegan de ordinario a 120, y las mujeres pasan de 180. Son estos locos y locas de mucho provecho, porque las locas lavan los paños y hacen las coladas y otras cosas en las cuadras de las mujeres, y los locos sirven a algunos ministerios tan asquerosos que si tuvieran juicio con dificultad se aplicarían a hacerlos si no tuvieran muy grande caridad». «Dentro de la Casa, harán trabajar a los locos en todos los ministerios y servicios que pudiesen hacer conforme a su disposición; y a las locas, en hilar, coser, hacer roscadas y otros ejercicios, y pondrán cuidado los regidores». «Porque entendemos que hay mucha necesidad de que se tenga particular cuidado en la curación de los locos, y siendo enfermos como los demás, es justo que se les apliquen los remedios necesarios». Dicho de otra manera, la laborterapia era la actividad terapéutica por antonomasia. Según Royo Sarriá ( ): «La fundación del Hospital de Nuestra Señora de Gracia marca el punto desde el cual los dementes dejaron de ser considerados como seres extraordinarios, y a la antigua apreciación de considerarlos como poseídos del demonio, o como abortos de la Naturaleza, sigue la de considerarlos como enfermos, tanto que eran asilados junto a los mismos enfermos comunes», por eso «los locos de Zaragoza nunca tuvieron cadenas». El ingreso en el Hospital Nuestra Señora de Gracia era precedido de un examen, para saber, según las Ordinaciones del hospital, si se trataba o no de un loco. Tras la admisión una Junta de médicos determinaba la forma, medios y tiempos en que habían de poner en cura. El ingreso se hacía conforme a las siguientes formalidades: «Para ser admitidos por dementes, todos han de traer información jurídica de ser locos, y también de pobreza, si se han de admitir como pobres. Y porque la experiencia ha acreditado que, aun con la información de dementes, se tomó la resolución de que, antes de asentarlos por locos ni pasarlos al departamento, se detengan en la sala de enfermos, siendo visitados de médicos, y que éstos se hagan cargo de si están o no locos, para admitirlos por tales o despacharlos». Para los hombres había un padre y para las mujeres una madre, «los cuales tendrán cuidado de vestirlos y hacer que anden limpios, mudándoles camisas y ropa de cama a sus tiempos y que coman a sus horas». El hospital tenía dos médicos residentes, nombrados por oposición, los cuales tenían obligación de visitar a cada enfermo dos veces al día (una entre 7 y 8 de la mañana y otra entre 2 y 3 de la tarde). El tratamiento farmacológico era la última opción, ya que los médicos «sólo acostumbran medicinar a los que están muy coléricos o frenéticos». Además estaba «el personal de vigilancia se compone de un padre vigilante mayor y varios padres menores, y un eclesiástico destinado para celar que los locos sean asistidos y cuidados con puntualidad. Las locas tienen un padre mayor y la mujer de éste, que sirve de madre principal, y dos madres inferiores». El modelo de Zaragoza influyó enormemente en la psiquiatría francesa nacida a raíz de la Revolución y en la reforma psiquiátrica inglesa de finales del siglo XVIII de Tuke. En 1791 el Comité de Mendicidad de París que encomendó a 29 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(1):1-9 78 Giuseppe M. Iberti un informe (Espinosa Iborra, 1964) sobre el Hospital de Zaragoza («Detalles sobre el Hospital de Zaragoza»), que fue conocido por Pinel, el cual, casi con certeza se desplazó a España para conocer de primera mano el hospital. En su viaje estuvo acompañado por un joven médico escocés, para algunos el que fuera uno de los grandes maestros de la escuela de Edimburgo y creador del término neurosis, William Cullen, aunque no es probable, ya que éste era bastante mayor que Pinel. El informe de Iberti proporciona una información valiosa: «En cuanto al tratamiento, se emplean los baños de agua dulce, los refrescantes; pero estos medios son, por lo general, infructuosos. Es asimismo difícil practicarles remedios durante los accesos, sobre todo las sangrías, pues pueden deshacer el vendaje; mas una experiencia constante ha demostrado en este Hospital que el medio más eficaz es la ocupación o un trabajo que ejercite sus miembros. La mayor parte de los locos que se emplean en los talleres u oficios de la casa curan en general. Los empleos que se dan a los locos en este Hospital son los de limpiar la casa, a excepción de las salas de enfermos, de llevar el agua, el carbón, la leña. Se les emplea en la cosecha, trilla, vendimia, en la recolección de la oliva, en arrancar las malas hierbas del campo; se les encarga también de llevar los enfermos y los heridos en las camillas, siempre bajo la inspección de uno de los guardianes que se llama padre». Continua Iberti más abajo: «Para que se pueda admitir un loco en este Hospital hace falta que se presente un certificado firmado por los oficiales de justicia, el cura y el médico del lugar, con la declaración de indigencia del enfermo y de sus familiares». Philippe Pinel ( ) ha pasado a la historia de la psiquiatría por haber liberado de sus cadenas a los enfermos de los hospitales de Bicêtre (en1793) y de La Salpêtrière (en 1795) de París, recogidos en sendos cuadros de Charles Müller y Tony Robert-Fleury. Aunque los hechos no son exactamente históricos, lo que sí es cierto es que la iniciativa la tomó de España. El propio Pinel refiere en su Tratado de la Manía (1809): «He mirado siempre como una señal de buen agüero y como la esperanza más fundada de una sólida curación el que los locos convalecientes vuelvan a manifestar afición a sus gustos primitivos y al exercicio de su profesión, lo mismo que su celo y perseverancia en estos objetos. Pero todavía tenemos que envidiar a una nación vecina un establecimiento que no sabré alabar debidamente, y que es superior a todos los de Inglaterra y Alemania. Con efecto, la España tiene abierto en Zaragoza un asilo para todos los enfermos, y especialmente para los locos de todos los países, de todos los gobiernos y de todos los cultos, con esta sencilla inscripción: Urbi et orbis. El trabajo mecánico no ha sido el solo objeto de la atención de los fundadores del establecimiento, sino que han buscado además una especie de contrapeso a los extravíos del alma, en el deleite que inspira el cultivar los campos, valiéndose del instinto natural que induce al hombre a hacer fecunda la tierra y a socorrer de este modo sus necesidades con los frutos de su industria. Desde por la mañana se ve que unos desempeñan los oficios serviles de la casa, otros van a sus respectivos talleres y el mayor número, repartidos en cuadrillas bajo la dirección de capataces inteligentes e instruidos, se distribuyen alegres por varias partes de un vasto recinto anejo al hospital. La jornada transcurre en una actividad continua, interrumpida solamente por intervalos de descanso, y la fatiga procura el sueño y la calma en la noche. Nada es más frecuente que las curaciones que tienen lugar por esta vida activa. La experiencia más constante ha enseñado en este hospital que éstos son los más seguros y eficaces medios para curar un loco...». LA DECADENCIA DE LOS HOSPITALES ESPAÑOLES (Y DE TANTAS OTRAS COSAS) El Hospital de Zaragoza fue totalmente destruido por los bombardeos del 3 de agosto de 1808, la víspera de la entrada de las tropas francesas a la ciudad. Éste es el ocaso de la tradición asistencial psiquiátrica en España. La degradación asistencial es consecuencia de las desamortizaciones (en especial las de Godoy de 1707 y de Mendizábal de 1836), de los destrozos y saqueos de las guerras, de la crisis económica y social por la pérdida de los territorios americanos, y por otra crisis, política, moral e intelectual, que hacía prácticamente imposible fijar unas reglas de juego político y jurídico, en las que, una vez más, los más desamparados fueron los locos e inocentes. Todo ello impidió que se aplicaran los sistemas de compensación previstos por la legislación desamortizadora llevando a las instituciones asistenciales a una carencia casi total de medios. La Ley de Beneficencia del 23 de enero de 1820 y su Reglamento del 6 de febrero de 1822 obligaba a que las Casas de Locos pasen a las Juntas Municipales de Beneficencia, pero éstas carecían de medios para su mantenimiento. La psiquiatría española renació de sus cenizas, nunca mejor dicho, a finales del siglo XIX, pero ésta ya es otra historia. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Alexander FG, Selesnick ST. Historia de la Psiquiatría. Barcelona: Spain, Barcia D. Historia de la psiquiatría española. Madrid: You & Us, 1996: Barrios Flores LF. El internamiento psiquiátrico en España: de Valencia a Zaragoza ( ). Rev Cubana Salud Pública 2002;28. Bassoa P. Spain is the cradle of psychiatry. Am J Psychiatry ; 101. Bertolín JM. 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