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Timestamp: 2016-10-24 12:21:55+00:00

Document:
9C_407/2013 (28.10.2013)
9C_407/2013 � � Urteil vom 28. Oktober 2013
SWICA Krankenversicherung AG,�SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, R�merstrasse 38, 8400 Winterthur,
Krankenversicherung (zahn�rztliche Behandlung),
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 18. April 2013.
Die 1982 geborene T.________ ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 7. Januar 2010 gelangte der behandelnde Zahnarzt Prof. Dr. med. dent. S.________ vom Zentrum Z.________ an die SWICA mit dem Antrag auf Kostengutsprache f�r eine Zahnbehandlung (Parodontalbehandlung). Im Verlauf der Korrespondenz machte er zur Begr�ndung des Antrags geltend, die Zahnbehandlung m�sse gleichzeitig mit der Behandlung des inzwischen diagnostizierten Morbus Crohn erfolgen, da eine Wechselwirkung zwischen den beiden Erkrankungen bestehe. Nach R�cksprache mit ihrer Vertrauens�rztin verneinte die SWICA einen Leistungsanspruch (Schreiben vom 2. Juli 2010). Ebenfalls abschl�gig beantwortete die SWICA ein Schreiben des Dr. med. R.________, Facharzt f�r Allgemeine Innere Medizin und Gastroenterologie FMH, welcher sich im Sinne des behandelnden Zahnarztes ge�ussert hatte (Schreiben vom 30. Juni und 8. Juli 2010). Am 4. Oktober 2011 ersuchte T.________ um Kosten�bernahme der Zahnbehandlung, was die SWICA mit Verf�gung vom 26. Oktober 2011 und Einspracheentscheid vom 4. Januar 2012 ablehnte.
Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich mit Entscheid vom 18. April 2013 ab.
T.________ l�sst Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten f�hren mit dem Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten der zahn�rztlichen Behandlung zu �bernehmen.
2.1.�Es ist unbestritten, dass die Beschwerdef�hrerin an Morbus Crohn sowie einer Parodontitis leidet. Streitig und zu pr�fen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der Parodontalbehandlung zu �bernehmen hat.
2.2.�Das kantonale Gericht hat den Grundsatz, wonach die Kosten f�r zahn�rztliche Behandlungen nicht der Krankenversicherung zu �berbinden sind, zutreffend wiedergegeben. Richtig dargelegt hat es auch die massgebenden gesetzlichen Grundlagen �ber den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r zahn�rztliche Behandlungen (Art. 31 Abs. 1 KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG i.V.m. Art. 33 lit. d KVV, Art. 17-19a KLV). Dasselbe gilt f�r die Ausf�hrungen �ber den - gem�ss st�ndiger Rechtsprechung - abschliessenden Charakter der Aufz�hlung der in Art. 17 bis 19a KLV erw�hnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmende zahn�rztliche Behandlungen bedingen (BGE 124 V 185; 129 V 80 E. 1.3 S. 83; 130 V 464 E. 2.3 S. 467). Darauf wird verwiesen.
2.3.�Die Art. 17 und 18 KLV regeln die �bernahme der Kosten f�r die zahn�rztliche Behandlung f�r den Fall, dass diese entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; Art. 19 KLV umfasst die �bernahme der Kosten der zahn�rztlichen Behandlung, die zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. F�r die Frage der anwendbaren Rechtsgrundlage kommt es somit darauf an, ob die schwere Erkrankung des Kausystems (Art. 17 KLV) oder die schwere Allgemeinerkrankung oder deren Behandlung (Art. 18 KLV) Ursache des Zahnleidens ist, oder ob die zahn�rztliche Versorgung notwendiger Bestandteil der Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung darstellt (Art. 19 KLV; Urteil 9C_253/2011 vom 3. Juni 2011 E. 1.2 mit Hinweisen).
3.1.�Beschwerdegegnerin und Vorinstanz haben die Pflicht zur �bernahme der hier fraglichen Leistungen mit der Begr�ndung verneint, Morbus Crohn sei im abschliessenden Katalog von Art. 18 KLV nicht aufgef�hrt. Soweit die Beschwerdef�hrerin um Aufnahme ihres Leidens in die Krankheitsliste von Art. 18 KLV ersuche, habe das Bundesgericht stets abgelehnt, eine Aufnahme weiterer Krankheiten in die Liste von Art. 18 KLV ernsthaft in Pr�fung zu ziehen.
3.2.�Die Beschwerdef�hrerin bringt vor, die Vorinstanz habe Bundesrecht verletzt, indem sie nicht gepr�ft habe, ob die Krankheit Morbus Crohn in die Aufz�hlung von Art. 18 oder 19 KLV aufzunehmen sei. Eine solche Pr�fung sei angezeigt, weil die Parodontitis eine Folge des Morbus Crohn sei und zwischen beiden Erkrankungen eine Wechselwirkung bestehe. Morbus Crohn sei daher analog zum Morbus Bechterew und zur Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung unter die Allgemeinerkrankungen gem�ss Art. 18 Abs. 1 lit. c KLV zu subsumieren bzw. es seien die Kosten f�r die Zahnbehandlung, die zur Unterst�tzung und Sicherstellung der Behandlung des Morbus Crohn notwendig seien, gem�ss Art. 19 KLV zu �bernehmen.
Die Beschwerdef�hrerin macht zu Recht nicht geltend, Morbus Crohn sei im Katalog von Art. 18 oder 19 KLV aufgef�hrt. Vielmehr beantragt sie die Erg�nzung der Verordnung. Es trifft zwar zu, dass es dem Bundesgericht im Rahmen der �berpr�fungsbefugnis von Verordnungen nicht verwehrt ist, der Frage nachzugehen, ob eine Krankheit in den entsprechenden Verordnungsbestimmungen zu Unrecht nicht aufgef�hrt ist (BGE 129 V 167 E. 3.4 S. 173 in fine; 125 V 278 E. 8 S. 283 f.). Nach der Rechtsprechung auferlegt es sich jedoch bei der richterlichen Erg�nzung der KLV grosse Zur�ckhaltung, weil deren �nderung und fortlaufende Anpassung an die Bed�rfnisse der Praxis einfach ist und eine richterliche Erg�nzung der Liste eine vorg�ngige Anh�rung von Experten voraussetzen w�rde, was geraume Zeit in Anspruch n�hme und erst noch den Nachteil h�tte, dass die Liste der Krankheiten nicht auf einheitlicher fachm�nnischer Beurteilung beruhen w�rde (BGE 125 V 278 E. 8a und 8b S. 284). Hiervon abzuweichen besteht mit Blick auf das gesetzliche Listensystem (Art. 33 KVG; BGE 129 V 167) und die sich daraus ergebende Hauptverantwortung von Bundesrat bzw. Departement f�r die Ausgestaltung des Verordnungsrechts (vgl. statt vieler BGE 139 V 358 E. 4.4 S. 364 mit Hinweis; 125 V 21; Urteil 8C_315/2008 vom 3. Juni 2009, in: SVR 2009 IV Nr. 49 S. 149) kein Anlass. Die Beschwerdef�hrerin bringt weder �berzeugende Gr�nde f�r eine Praxis�nderung (BGE 137 V 282 E. 4.2 S. 291 f. mit Hinweisen) vor, noch sind solche (anderweitig) ersichtlich. Folglich besteht keine Veranlassung, eine Aufnahme des Leidens der Beschwerdef�hrerin in die Liste der Krankheiten von Art. 18 oder 19 KLV n�her in Pr�fung zu ziehen. Soweit die Beschwerdef�hrerin sich auf BGE 124 V 351 E. 2f S. 354 f. beruft und geltend macht, falls die Parodontitis-Behandlung nicht m�glichst rasch durchgef�hrt werde, verschlimmerten sich die Beschwerden im Magen- und Darmbereich, was zu unverh�ltnism�ssig hohen Kosten f�hren k�nnte, kann sie daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten. Denn im genannten Urteil war nicht die Leistungspflicht an sich strittig, sondern welche zahn�rztlichen Massnahmen als Pflichtleistungen zu �bernehmen sind (E. 2c).
Im �brigen ist zur geltend gemachten Wechselwirkung zwischen Parodontitis und Morbus Crohn zu bemerken, dass diese in der Fachwelt lediglich als m�glich, nicht aber als erwiesen angesehen wird (Marie Pradheepa Granzow, Untersuchung der parodontalen Manifestation von Morbus Crohn unter Ber�cksichtigung des NOD2 (CARD15) -Genotyps und der Mikrobiologie, Diss. Aachen 2007, S. 63; http://darwin.bth.rwth-aachen.de/opus3/volltexte/2007/2057/ [besucht am 18. Oktober 2013]). Eine "Crohn-spezifische" Parodontitis konnte bisher nicht festgestellt werden (Jamal M. Stein, Orale Manifestation von Morbus Crohn, in: zm 101, Nr. 18 A, 16.9.2011, S. 50 ff.). Gegenteiliges kann auch den ins Recht gelegten Fachartikeln nicht entnommen werden.

References: Art. 33
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 Art. 17
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 Art. 19
 Art. 18
 Art. 18
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 Art. 19
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in fine
 BGE 
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 Art. 18
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