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Timestamp: 2016-10-26 19:17:41+00:00

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110 V 30849. Urteil vom 5. Oktober 1984 i.S. Schweizerische Krankenkasse Helvetia gegen O. und Versicherungsgericht des Kantons Aargau
Art. 5 al. 3 LAMA. - Si la demande d'admission est pr�sent�e par une tierce personne et non par le candidat lui-m�me, celui-ci doit - ind�pendamment d'un �ventuel comportement fautif de sa part - se laisser opposer tous les faits relatifs � son �tat de sant� qui auraient pu ou d� �tre annonc�s dans une d�claration portant sur cet �tat et r�dig�e de sa propre main (consid. 2b). - L'institution d'une r�serve � titre r�troactif est en principe admissible dans tous les cas o� la caisse aurait �t� en droit de formuler une r�serve et o� elle aurait pris une telle mesure si les d�clarations sur l'�tat de sant� du candidat avaient �t� exactes (consid. 2c). - Selon la jurisprudence, le droit et le devoir du mari de repr�senter l'union conjugale au sens de l'art. 162 al. 1 CC comprend �galement le pouvoir d'assurer les membres de la famille aupr�s d'une caisse-maladie ou de les affilier � une autre caisse (consid. 3). Faits � partir de page 309
A.- Eveline O. verliess am 6. November 1981 das eheliche Domizil und reichte die Scheidungsklage ein. Am 4. Dezember 1981 stellte ihr Ehemann ein Gesuch um ihre Aufnahme in die Schweizerische Krankenkasse Helvetia. Deren Frage in der Beitrittserkl�rung nach dem Bestehen von Krankheiten oder Krankheitsanlagen verneinte er dabei. In der Folge erfuhr die Krankenkasse, dass Eveline O. vom 28. Oktober 1981 bis 20. Januar 1982 bei Dr. med. K. in B. und ab 28. Dezember 1981 bei Dr. med. R. in der Psychiatrischen Klinik X. in �rztlicher Behandlung gestanden hatte. Mit Verf�gung vom 30. Dezember 1982 belegte die Kasse daraufhin die Versicherung mit einem Vorbehalt f�r "psychonerv�se, organnerv�se Leiden".
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Aargau in Aufhebung der Kassenverf�gung vom 30. Dezember 1982 mit Entscheid vom 13. Juni 1983 gut.
C.- Die Krankenkasse f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, der kantonale Entscheid sei aufzuheben und ihre Verf�gung vom 30. Dezember 1982 zu best�tigen.
Eveline O. l�sst Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung schliesst auf Gutheissung.
1. Gem�ss Art. 5 Abs. 3 KUVG darf die Aufnahme in die Kasse nicht aus gesundheitlichen Gr�nden oder wegen Schwangerschaft abgelehnt werden. Die Kassen k�nnen jedoch Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen, durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen; das gleiche gilt f�r Krankheiten, die vorher bestanden haben, sofern sie erfahrungsgem�ss zu R�ckf�llen f�hren k�nnen. Der Versicherungsvorbehalt f�llt sp�testens nach f�nf Jahren dahin.
Hat eine Kasse bei der Aufnahme oder H�herversicherung eines Mitgliedes keinen Versicherungsvorbehalt angebracht, so darf sie einen solchen im nachhinein nicht mehr verf�gen, es sei denn, der Gesuchsteller habe in schuldhafter Weise eine bestehende oder eine vorher bestandene, zu R�ckf�llen neigende Krankheit nicht angezeigt.
BGE 110 V 308 S. 310Unter dieser Voraussetzung kann sie innerhalb Jahresfrist, seitdem sie vom schuldhaften Verhalten des Gesuchstellers Kenntnis hatte oder h�tte haben m�ssen, und sp�testens nach f�nf Jahren einen r�ckwirkenden Versicherungsvorbehalt anbringen (BGE 102 V 195 Erw. 2, BGE 101 V 136 Erw. 1; RSKV 1982 Nr. 514 S. 276 Erw. 4, 1981 Nr. 469 S. 268).
Schuldhaft verletzt ein Aufnahmebewerber oder ein Versicherter die Anzeigepflicht, wenn er der Kasse auf deren Frage hin eine bestehende Krankheit oder eine vorher bestandene, zu R�ckf�llen neigende Krankheit nicht anzeigt, obwohl er darum wusste oder bei der ihm zumutbaren Aufmerksamkeit h�tte wissen m�ssen (BGE 108 V 248 Erw. 2b).
2. a) Es ist unbestritten, dass der Ehemann der Beschwerdegegnerin eine Meldepflichtverletzung beging, als er in der Beitrittserkl�rung vom 4. Dezember 1981 das Bestehen einer Krankheit oder von Krankheitsanlagen bei seiner Ehefrau verneinte. Ebenso steht fest, dass die Beschwerdegegnerin im Zeitpunkt der Anmeldung von der Unterlassung ihres Ehemannes nichts wusste und sie auch im nachhinein nie billigte, so dass ihr in diesem Zusammenhang kein Verschulden zur Last gelegt werden kann. Damit stellt sich die Frage, ob die vom Ehemann unbestrittenermassen schuldhaft begangene Anzeigepflichtverletzung die Kasse berechtigt, die schuldlose Beschwerdegegnerin mit einem Versicherungsvorbehalt zu belasten.
b) Die Vorinstanz hat diese Frage unter Berufung auf Entscheide des Eidg. Versicherungsgerichts (BGE 108 V 28 Erw. 1, BGE 101 V 136 und BGE 96 V 4) vorab mit der Begr�ndung verneint, die Massnahme der Kasse (r�ckwirkender Versicherungsvorbehalt) h�tte ein pers�nliches Verschulden der Beschwerdegegnerin vorausgesetzt. �berdies f�hrte sie aus, dass der Beschwerdegegnerin die Anzeigepflichtverletzung auch aufgrund des Stellvertretungsrechts nicht angerechnet werden k�nne.
Die von der Vorinstanz erw�hnte Rechtsprechung - f�r die Zusammenfassung und weitere Zitate sei auf Erw�gung 1 hievor verwiesen - betrifft indessen einen anders gelagerten Sachverhalt, indem dort die Aufnahmebewerber oder Versicherten die Gesundheitserkl�rung pers�nlich vorgenommen und damit eine allf�llige Anzeigepflichtverletzung in eigener Person begangen hatten. Im vorliegenden Fall geht es dagegen um die m�glichen Rechtsfolgen, wenn eine Drittperson f�r den Aufnahmebewerber den Beitritt zur Kasse beantragt und dabei eine tatsachenwidrige Gesundheitserkl�rung BGE 110 V 308 S. 311abgegeben hatte. Wie im folgenden darzulegen sein wird, hat sich hierbei der Aufnahmebewerber - unabh�ngig von einem allf�lligen pers�nlichen Fehlverhalten - alle gesundheitlichen Umst�nde entgegenhalten zu lassen, die bei eigenh�ndiger Gesundheitsdeklaration h�tten angezeigt werden k�nnen und m�ssen.
c) Das Gesetz r�umt den Krankenkassen in Art. 5 Abs. 3 KUVG das Recht ein, bei der Aufnahme bereits bestehende Sch�digungen von der Versicherung auszuschliessen. Blieb der Kasse wegen Anzeigepflichtverletzung eine Krankheit verborgen und h�tte sie bei Kenntnis des wahren Sachverhalts einen Vorbehalt verf�gt, so liegt mit der vorbehaltlosen Aufnahme des Bewerbers ein rechtswidriger Zustand vor. Diesen k�nnen die Kassen praxisgem�ss durch einen nachtr�glich angebrachten (r�ckwirkenden) Vorbehalt korrigieren und so die Lage herstellen, die ohne Anzeigepflichtverletzung best�nde.
Das Korrektiv des r�ckwirkenden Vorbehalts muss grunds�tzlich in jedem Fall anwendbar sein, in welchem die Kasse bei geh�riger Gesundheitsdeklaration durch den Aufnahmebewerber oder seinen Vertreter zu einem Versicherungsvorbehalt berechtigt gewesen w�re und einen solchen auch angebracht h�tte. Nur so k�nnen ihre Rechte aus Art. 5 Abs. 3 KUVG rechtsgen�glich gewahrt werden. Denn die Kassen sind von Gesetzes wegen uneingeschr�nkt befugt, die im Zeitpunkt der Aufnahme bestehenden und bekannten Krankheiten sowie die mit einer R�ckfallsgefahr behafteten fr�heren Krankheiten von der Versicherung auszuschliessen. Entsprechend m�ssen die Korrekturm�glichkeiten gestaltet sein, wenn der Kasse vorbehaltsf�hige Krankheiten auf irregul�re Weise nicht zur Kenntnis gelangt sind. W�rde nun aber die Anwendung des r�ckwirkenden Vorbehalts davon abh�ngig gemacht, dass der Versicherte selbst die Anzeigepflichtverletzung begangen oder bei einer Anmeldung durch eine Drittperson diese nicht richtig unterrichtet hatte oder sonstwie b�sgl�ubig war, so liefe das auf eine Einschr�nkung der Kassenrechte aus Art. 5 Abs. 3 KUVG hinaus, indem ein allf�lliger Vorbehalt nachtr�glich nicht mehr verf�gt werden k�nnte, obwohl ein solcher bei korrekter Gesundheitserkl�rung angebracht worden w�re. Das ist nach dem Gesagten nicht zul�ssig.
Beizuf�gen bleibt, dass sich die Beschwerdegegnerin die streitige Anzeigepflichtverletzung auch dann entgegenhalten lassen m�sste, wenn eine rechtliche Pr�fung erg�be, dass ihr die Verschweigung nach den zivilrechtlichen Regeln der Stellvertretung nicht BGE 110 V 308 S. 312zugerechnet werden k�nnte. Die den Kassen in Art. 5 Abs. 3 KUVG einger�umten Rechte d�rfen durch diese Regeln nicht verk�rzt werden. Die vorinstanzliche Rechtsauffassung erweist sich somit als bundesrechtswidrig.
3. Die Beschwerdegegnerin hat eingewendet, die Kasse h�tte die in der Beitrittserkl�rung gemachten Angaben sofort auf ihre Richtigkeit hin �berpr�fen k�nnen und m�ssen. Die aus dieser Unterlassung resultierenden Folgen habe die Kasse selber zu tragen und deshalb eine vorbehaltlose Versicherung zu gew�hren. Dem kann nicht beigepflichtet werden.
Das Recht und die Pflicht zur Vertretung der ehelichen Gemeinschaft durch den Ehemann gem�ss Art. 162 Abs. 1 ZGB umfasst nach der Rechtsprechung auch die Befugnis, die Familienmitglieder bei einer Krankenkasse zu versichern oder deren Krankenkasse zu wechseln (RSKV 1976 Nr. 239 S. 23). Im vorliegenden Fall hatte die Kasse keinen Grund, an dieser Vertreterstellung des Ehemannes der Beschwerdegegnerin zu zweifeln. Nur in diesem Falle h�tte die Kasse Abkl�rungen treffen m�ssen. Sollte im �brigen tats�chlich weder eine gesetzliche noch eine gewillk�rte Stellvertretung vorgelegen haben, wie die Vorinstanz annimmt, so verm�chte das, wie bereits oben dargelegt, nichts daran zu �ndern, dass der Beschwerdegegnerin die Anzeigepflichtverletzung des Ehemannes f�r die Belange der Krankenversicherung zurechenbar w�re. Wie zu entscheiden w�re, wenn die Beschwerdegegnerin die Zugeh�rigkeit zur Krankenkasse Helvetia nachtr�glich nicht genehmigt oder ihre Genehmigung wegen Willensm�ngeln angefochten h�tte, kann hier offenbleiben, da keiner dieser Sachverhalte gegeben ist. Die Beschwerdegegnerin hat die Mitgliedschaft bei der Helvetia nicht in Frage gestellt, womit der Kasse die obgenannten Rechte aus Art. 5 Abs. 3 KUVG zustehen.
Ebensowenig hatte die Kasse Veranlassung, die in der Beitrittserkl�rung gemachten Angaben zur Gesundheit der Beschwerdegegnerin anzuzweifeln, weshalb auch in diesem Punkte keine Abkl�rungspflicht der Kasse bestand (vgl. dazu BGE 108 V 250 Erw. 4b mit Hinweisen).
4. (Unentgeltliche Verbeist�ndung.) BGE 110 V 308 S. 313
102 V 195,
108 V 28 suite... ,
96 V 4,
108 V 250
art. 162 al. 1 CC

References: Art. 5
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 Art. 5
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 Art. 162
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