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Protocolo de Atención al Niño/a y al Adolescente con Diabetes en la Escuela - PDF
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Sergio Bustamante Cárdenas
1 2 Protocolo de Atención al Niño/a y al Adolescente con Diabetes en la Escuela Consejería de Sanidad y Dependencia Consejería de Educación Junta de Extremadura 33 Edita: Junta de Extremadura Consejería de Sanidad y Dependencia Consejería de Educación ISBN: Depósito Legal: CC Imprime: Gráficas Romero. Jaraíz de la Vera Esta publicación es cofinanciada con cargo a los fondos para la cohesión territorial 2010 del Ministerio de Sanidad y política Social que fueron aprobados en el CISNS de fecha como a poyo a la implementación a las Estrategias en Cardiopatía Isquémica, Cáncer y Diabetes del SNS. 44 Protocolo de Atención al Niño/a y al Adolescente con Diabetes en la Escuela. Extremadura. Mérida, septiembre Autores, coordinación y Comité Institucional Coordinación Eulalio Ruiz Muñoz. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Dirección General de Salud Pública. Servicio Extremeño de Salud. Consejería de Sanidad y Dependencia. Mérida. Comité Institucional Sr. D. José Luis Ferrer Aguareles. Director General de Planificación, Ordenación y Coordinación. Consejería de Sanidad y Dependencia. Sr. D. Clarencio Jesús Cebrián Ordiales. Director General de Salud Pública. SES. Consejería de Sanidad y Dependencia. Sr. D. Ceciliano Franco Rubio. Director Gerente del Servicio Extremeño de Salud. SES. Consejería de Sanidad y Dependencia. Sr. D. Arturo Sánchez-Porro Parejo. Director General de Asistencia Sanitaria. SES. Consejería de Sanidad y Dependencia. Sr. D. Felipe Gómez Valhondo. Director General de Política Educativa. Consejería de Educación. Sr. D. Antonio Tejero Aparicio. Director General de Calidad y Equidad Educativa. Consejería de Educación. Grupo de Trabajo Técnico (autores) D. Francisco Javier Arroyo Díez. Médico especialista en Pediatría. Atención diabetológica. Área de Salud de Cáceres. Servicio Extremeño de Salud. Consejería de Sanidad y Dependencia. Cáceres. Dª. Sonia Bartivas Cerezo. Licenciada en Ciencias Biológicas. Especialista en Bioquímica y Genética Molecular. Profesora Enseñanzas Medias. Asesora de la Dirección General de Calidad y Equidad Educativa. Consejería de Educación. Mérida. Dª. Mercedes Cortés Mancha. Médico. Dirección General de Salud Pública. Servicio Extremeño de Salud. Consejería de Sanidad y Dependencia. Mérida. D. José Luis Ferrer Aguareles. Médico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Dirección General de Planificación, Formación y Calidad. Consejería de Sanidad y Dependencia. Mérida. Dª. Mª Isabel García López. Maestra especialista en Educación Física. Psicopedagoga. Unidad de Programas Educativos de Badajoz. Consejería de Educación. Badajoz. Dª. Manuela García Simón. Enfermera. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Servicio Extremeño de Salud. Consejería de Sanidad y Dependencia. Mérida. D. Luis González Martos. Maestro. Presidente de la Federación de Asociaciones de Diabéticos de Extremadura. Don Benito. 55 D. Dimas Igual Fraile. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Manuel Encinas. Área de Salud de Cáceres. Servicio Extremeño de Salud. Consejería de Sanidad y Dependencia. Cáceres. Dª. Mª José López Gómez. Enfermera. Dirección General de Salud Pública. Servicio Extremeño de Salud. Consejería de Sanidad y Dependencia. Mérida. Dª. Carmen Núñez Cumplido. Trabajadora Social. Directora del Centro Extremeño de Desarrollo Infantil (CEDI). Consejería de Sanidad y Dependencia. Mérida. Dª. Leonor Palomo Béjar. Enfermera. Centro de Salud Plasencia II. Servicio Extremeño de Salud. Consejería de Sanidad y Dependencia. Plasencia. D. Juan Parra Barona. Médico especialista en Endocrinología y Nutrición. Hospital de Mérida. Área de Salud de Mérida. Servicio Extremeño de Salud. Consejería de Sanidad y Dependencia. Mérida. D. Rafael Ramos López. Psicólogo. Confederación Católica de Padres de Alumnos de Extremadura (CONCAPA). Badajoz. D. José Luis Ramos Sánchez. Pedagogo. Jefe de Servicio de Programas Educativos y Atención a la Diversidad. Dirección General de Calidad y Equidad Educativa. Consejería de Educación. Mérida. Dª. Mª Dolores Rodríguez Márquez. Maestra de Educación Infantil. Federación Regional Extremeña de Asociaciones de Madres y Padres de Alumnos de Centros Públicos (FREAPA CP). Badajoz. D. Eulalio Ruiz Muñoz. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Dirección General de Salud Pública. Servicio Extremeño de Salud. Consejería de Sanidad y Dependencia. Mérida. Dª. Patrocinio Sánchez Escobar. Educadora Social. IES Sáenz de Buruaga. Consejería de Educación. Mérida. D. Pedro Suero Villa. Enfermero. Presidente de la Sociedad de Enfermería Familiar y Comunitaria de Extremadura (SEFyCEX). Badajoz. Dª. Yolanda Tomé Pérez. Enfermera. Dirección General de Planificación, Formación y Calidad. Consejería de Sanidad y Dependencia. Mérida. D. Fernando Román Valenzuela Mateos. Pedagogo. Dirección General de Política Educativa. Consejería de Educación. Mérida. D. José Mª Villa Andrada. Enfermero. Atención Continuada de Atención Primaria. Área de Salud de Cáceres. Servicio Extremeño de Salud. Consejería de Sanidad y Dependencia. Cáceres. 66 PRÓLOGO La diabetes mellitus constituye un problema de salud crónico cada vez más frecuente en todo el mundo, también en Extremadura. La afectación de niños y adolescentes, además de las connotaciones afectivas que a todos nos afectan, conlleva la creación de situaciones potencialmente complejas y la posibilidad de aparición de complicaciones en edades tempranas, a las que hay que dar respuesta y prevenir. Por otra parte, los niños/as y jóvenes pasan la mayor parte del día en los centros educativos, donde también necesitan seguir controlándose su enfermedad y tener la seguridad de que se van a prevenir las posibles situaciones agudas y complicaciones que pudieran presentarse, para que puedan desarrollarse plenamente, tanto física como intelectualmente. Considerando todo lo anterior, la Junta de Extremadura quiere dar respuesta a todas las necesidades de estas personas y de sus familias. Para ello, y aprovechando la ejemplar coordinación existente entre la Consejería de Sanidad y Dependencia y la Consejería de Educación, ha elaborado este Protocolo. El Protocolo establece las actuaciones necesarias para que estos niños/as y adolescentes con diabetes mellitus se encuentren en el centro educativo como en sus casas. Para ello fija los mecanismos de coordinación entre las administraciones educativa y sanitaria, las asociaciones y las familias. Queremos agradecer a todos los que han participado en su elaboración el trabajo que han llevado a cabo y que sabemos ha sido muy intenso. Eva María Pérez López Consejera de Educación María Jesús Mejuto Carril Consejera de Sanidad y Dependencia 77 88 ABREVIATURAS AMPAS CCAA dl DM EAP EOEP EpS g GC mg ml PIDIA PMEpS ROF SES UI Asociaciones de madres y padres de alumnos/as Comunidades Autónomas decilitros Diabetes mellitus Equipo de Atención Primaria Equipo de Orientación Educativa y Psicopedagógica Educación para la Salud gramo Glucemia miligramos mililitros Plan Integral de Diabetes de Extremadura Plan Marco de Educación para la Salud de Extremadura Reglamento de Organización y Funcionamiento Servicio Extremeño de Salud unidades internacionales 99 1010 ÍNDICE 1. Introducción Objetivos Características de la diabetes. Diabetes en la Escuela 17 a. La diabetes 17 b. El niño/a y adolescente con diabetes en la Escuela Justificación y ámbito de aplicación del Protocolo 23 a. Planificación sanitaria 23 b. Necesidades de coordinación e implementación de actuaciones del Protocolo. 25 c. Derechos del niño/a y adolescente con diabetes 26 d. Ámbito de aplicación de este Protocolo Funciones de los distintos agentes implicados 29 a. Personal sanitario y Administración sanitaria 29 b. Personal docente y no docente y Administración educativa 32 c. Padres / madres / tutores 34 d. Niños/as y adolescentes 35 e. Asociaciones de personas con diabetes Estrategias de abordaje del niño/adolescente con diabetes en la Escuela 39 a. Actitud socializante para el niño/a y adolescente con diabetes 39 b. Coordinación Sanidad Educación Comunidad Familia 39 c. Situaciones en el medio educativo. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus 41 c. 1. Situaciones no urgentes 41 c.1.1. Excursiones y viajes 42 c.1.2. Ejercicio físico 43 c.1.3. Comidas 44 c.1.4. Comedor escolar 45 c.1.5. Salidas al servicio 45 c.1.6. Cumpleaños y otras celebraciones 45 c.2. Situaciones urgentes 46 c.2.1. Hipoglucemia 46 c.2.2. Hiperglucemia 49 c.2.3. Cetoacidosis diabética 50 1111 d.otras recomendaciones Seguimiento y evaluación Glosario de términos Bibliografía Anexos 65 a. Anexo I. Plan personalizado de cuidados del niño/a y adolescente con diabetes en el centro educativo..67 b. Anexo II. Autorización para consultar información sanitaria confidencial 79 c. Anexo III. Autorización para la administración de medicamentos y descarga de responsabilidad 81 d. Anexo IV. Cartilla del Alumno/a con diabetes. Contenidos mínimos 83 e. Anexo V. Relación de materiales utilizables en Educación para la Salud frente a la diabetes, y de Educación Diabetológica, puestos a disposición de la comunidad educativa y personal sanitario desde la Consejería de Sanidad y Dependencia. Servicio de Distribución de Materiales relacionados con Educación para la Salud f. Anexo VI. Cómo hacer...? 93 Glucemia capilar 93 Administración de insulina 94 Administración de glucagón 95 NOTAS 1. Perspectiva de Género. Con el objetivo de permitir una lectura más comprensible se ha utilizado la terminología de niño, debiéndose considerar que este documento cumple la perspectiva de género, puesto que en cualquier caso que se nombre niño, se estará refiriendo tanto a niños como a niñas. 2. Dosis y pautas de administración. Aunque se ha hecho un esfuerzo importante por contrastar y asegurar que las dosis y pautas de administración de medicamentos son correctas, a la hora de administrar dichas dosis, se deberá atenerse a lo especificado en el Plan personalizado de cuidados y en el prospecto del medicamento en cuestión. 3. Las recomendaciones que contiene este documento están adaptadas para una atención fácil y segura al niño/a y adolescente con diabetes. Esta información, y el rigor, se incrementarán en las actividades formativas que se realicen a tal efecto. 1212 1. INTRODUCCIÓN Protocolo de Atención al Niño/a y al Adolescente con Diabetes en la Escuela La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica, que se manifiesta por niveles de glucosa en sangre elevados, por encima de los límites normales, y que precisa un control exhaustivo para que no se desarrollen complicaciones. Esta elevación se debe a la insuficiente producción y/o actuación de la insulina. En nuestro ámbito, es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la infancia y la adolescencia (1). La DM no afecta en absoluto ni a las capacidades intelectuales, ni de aprendizaje, ni de adquisición de habilidades, de forma que la condición de persona con DM no impide al niño o adolescente seguir sus estudios con plena normalidad (2), (3). El diagnóstico de DM siempre supondrá un fuerte impacto psicológico para el niño/adolescente y, también, para su familia, implicando cambios en la vida de todos ellos: se ha de seguir cierta disciplina en los horarios de alimentación, planificación previa y cuidados a la hora de practicar ejercicio físico, realizarse controles, administrarse la insulina, etc. (1). Tras el diagnóstico de DM, el ritmo de vida, tanto del niño o joven, como del resto de la familia, debe normalizarse lo antes posible. Inmediatamente posterior al diagnóstico, la vuelta al centro educativo de los niños puede representar un problema, a veces importante, no sólo por la preocupación generada en los padres, sino también por la incertidumbre del profesorado. La respuesta a este problema, desde el entorno educativo, debe iniciarse cuanto antes de forma efectiva. Hay que considerar que estudios realizados muestran una vinculación muy importante entre el control de glucosa en sangre y el posterior desarrollo de complicaciones (4), (5), tanto a medio y largo plazo (problemas visuales, nefrológicos, neurológicos, cardiovasculares, etc.), como a corto plazo (hipoglucemias, hiperglucemias, etc.). La comunicación de los padres o tutores con el centro educativo debe ser fluida e iniciarse lo antes posible tras el diagnóstico (2), puesto que esto facilita una adaptación, por parte de todos, mucho más fácil y rápida. Al ser el medio escolar un entorno en el que los niños y adolescentes 1313 pasan la mayor parte del día, resulta indispensable lograr un control óptimo de la glucemia en el mismo, para evitar la aparición de esas complicaciones. Por ello se elabora este protocolo, marco común de actuación, que contempla un conjunto de recomendaciones sobre los procedimientos más adecuados a seguir ante el niño y adolescente con DM en el ámbito educativo. 1414 2. OBJETIVOS Objetivo general Establecer y promover medidas de atención específica al niño y adolescente con diabetes mellitus dentro del ámbito educativo, y de apoyo a toda la comunidad educativa para favorecer su adaptación física, social y emocional a la enfermedad, así como velar por el control, la seguridad y la igualdad de oportunidades del niño y adolescente con DM, en el ámbito educativo. Objetivos específicos 1.- Optimizar la atención integral al niño y adolescente con DM en los centros educativos, en colaboración con el Sistema Sanitario. 2.- Proporcionar un marco común de actuación que permita igualar las condiciones en que se presta la atención al niño/adolescente en los centros educativos de la Comunidad Autónoma de Extremadura. 3.- Identificar y asignar el papel de cada uno de los profesionales implicados en la atención al niño/adolescente con diabetes en el ámbito educativo. 4.- Favorecer la coordinación en la atención al niño y adolescente con DM entre educadores, padres y personal sanitario. 5.- Capacitar a las personas del entorno educativo para que puedan atender óptimamente a los estudiantes con DM, favoreciendo su integración, y haciendo efectivo el primer principio fundamental de la Ley Orgánica 2/2006 de 3 de mayo de Educación: todo alumnado escolarizado debe recibir una educación de calidad adaptada a sus necesidades independientemente de sus condiciones físicas, sociales, personales, etc. 6.- Ofertar formación específica en DM a los distintos miembros de la comunidad educativa y de su entorno. 7.- Trabajar coordinadamente para intentar evitar complicaciones agudas, a medio y largo plazo, de la DM, en el medio escolar. 8.- Proporcionar a los miembros de la comunidad educativa seguridad jurídica y técnica en las actuaciones que desarrollen relacionadas con el niño/adolescente con diabetes. 9.- Aumentar la calidad de vida de los niños y adolescentes con DM, y de sus familias Potenciar las actuaciones de EpS en el ámbito educativo, siguiendo las recomendaciones del PMEpS y del PIDIA. 1515 1616 3. CARACTERÍSTICAS DE LA DIABETES. DIABETES EN LA ESCUELA a. La diabetes Protocolo de Atención al Niño/a y al Adolescente con Diabetes en la Escuela La DM es un síndrome que se caracteriza principalmente por la presencia de unos niveles de glucosa en sangre (lo que se denomina glucemia ) elevados, considerándose valores normales, en ayunas, entre 70 y 110 mg/dl (6), (7), (8). La insulina, una hormona producida en el páncreas, ayuda al organismo a producir energía gracias a que induce la entrada de glucosa en las células, para lograr su aprovechamiento como fuente de obtención de energía. En la DM el páncreas no produce suficiente insulina o la insulina no tiene el efecto deseado, lo que, en ambos casos, conduce a esa elevación de la glucemia. Entre otros síntomas, suele cursar con poliuria (producción y excreción de gran cantidad de orina), polidipsia (necesidad de beber con frecuencia y abundantemente), polifagia (excesivo deseo de comer), adelgazamiento y otros trastornos generales. Aunque las cifras normales de glucemia son las que se han citado, y serían también las ideales a conseguir en una persona con DM, en muchas ocasiones se sobrepasan incluso los 200 mg/dl sin que estas personas presenten síntomas ni corran un peligro inmediato (7). La elevación mantenida de la glucemia conduce a complicaciones, al dañar órganos como los ojos, riñones, sistema nervioso, corazón y vasos sanguíneos, entre otros. Se distinguen fundamentalmente dos tipos de DM: Tipo 1. Es consecuencia de la destrucción de las células que producen insulina en el páncreas; se da sobre todo en niños y jóvenes. La destrucción se provoca por el ataque del sistema de defensa a las células ß del páncreas, encargadas de producir insulina, debido a cierta predisposición genética, y desencadenado por una infección vírica, toxinas u otros factores. El resultado es un déficit absoluto de la secreción de insulina (6), (9), (10). Tipo 2. También se denomina DM no insulinodependiente (DMNID) o DM del adulto, aunque cada vez es más frecuente a menor edad (11). En este tipo de DM existe un déficit relativo de insulina (insuficiente secreción 1717 y/o acción de la insulina a nivel de tejidos periféricos) (10). La DM se halla en aumento entre los niños y adolescentes de todo el mundo (12). También se ha observado un aumento de la incidencia de DM tipo 1 tanto en países con prevalencia alta como baja (12). Según datos publicados en el PIDIA, la incidencia media anual de DM tipo 1 en Extremadura se sitúa entre el 12,8 y 16,8 por habitantes. En ambos tipos de DM intervienen factores genéticos y ambientales, pero mientras que en la DM tipo 1 la causante de la enfermedad es, en un 98 % de los casos (en el 2 % restante se desconoce el origen), una reacción autoinmune contra el páncreas, en la tipo 2 la causa es la resistencia a la insulina y/o la secreción insuficiente (10). La DM tipo 1, se manifiesta de forma brusca, con cifras de glucemia muy altas; suelen ser personas delgadas (6). Representa un 10 % de todas las DM, con un pico mayor de incidencia entre los 10 y 14 años (10). Es la DM más frecuente en niños (12), siendo una de las enfermedades crónicas más frecuentes en éstos (4). La mayoría de los niños y adolescentes con DM tipo 1 presentan, durante varias semanas, una historia de poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso, con hiperglucemia (glucosa elevada en sangre), glucosuria (presencia de glucosa en orina), cetonemia (presencia de cuerpos cetónicos en sangre), y cetonuria (presencia de cuerpos cetónicos en orina) (3). La poliuria aparece cuando la glucemia supera los 180 mg/dl y se manifiesta como nicturia, incontinencia urinaria en niños que previamente eran continentes, e incremento de la frecuencia y cantidad de la micción (10). Ante la sospecha, debe procederse lo antes posible a la realización de las pruebas pertinentes. Por otra parte, debido al creciente número de casos de DM tipo 2 en niños y adolescentes, resulta necesario hacer una referencia al respecto. Hasta hace poco, la DM tipo 2 era una enfermedad típicamente del adulto; sin embargo, esto ha dejado de ser así, y ya se ven numerosos casos de esta enfermedad en niños y adolescentes. El aumento del número de casos de este tipo de DM a edades tan tempranas va paralelo al incremento en la incidencia de la obesidad infantil y juvenil. La edad media del diagnóstico oscila entre los 12 y los 16 años (13). El riesgo de DM tipo 2 aumenta en 1818 relación con el grado de obesidad y con la distribución de la grasa (mayor en obesidad central) (10). Criterios para investigar a estos niños son: niños con obesidad e historia familiar de DM tipo 2 (13). La Escuela constituye un ámbito idóneo para impulsar hábitos saludables (14) sobre ejercicio físico y alimentación, que ayudarán a prevenir la obesidad y sus consecuencias, entre ellas, la DM tipo 2. En Extremadura son numerosas las acciones de EpS que frente a la obesidad infantil y juvenil se vienen realizando desde hace años, gracias a la estrecha coordinación entre la Consejería de Educación y la Consejería de Sanidad y Dependencia. Hasta la fecha, la DM no se cura, pero puede ser controlada mediante insulina o antidiabéticos orales, según el caso, ejercicio físico y alimentación adecuada. Resulta más difícil de controlar en la infancia y en la adolescencia debido a los importantes cambios biológicos y psicológicos que ocurren durante estos periodos. Por esas circunstancias especiales estos niños y adolescentes precisan de un ambiente familiar, educativo y social, muy cuidado, que les permita desarrollarse en equilibrio intelectual y emocional. Además, debemos considerar que el proceso de escolarización constituye un aspecto fundamental de las personas, ya que incide en su calidad de vida, integración social y desarrollo personal (15). Para controlar la DM se precisa: - La determinación de glucemia varias veces al día a través de la medición de glucosa en una gota de sangre obtenida por punción digital. - Ejercicio físico planificado y controlado. - Alimentación planificada. - Administración correcta de la pauta de insulina u otro tratamiento que se precise. Es necesario reiterar que se ha objetivado una vinculación importante entre los niveles de glucemia en el niño/adolescente con DM y el posible desarrollo de complicaciones (4). Estas personas, con un buen control, gozarán de una buena calidad de vida (9). Por tanto es necesario garantizar un control y un tratamiento adecuados en todo momento, al mismo tiempo que es importante facilitar el soporte para que desarrolle plenamente su personalidad y consiga una buena aceptación de la enfermedad. Por ello, teniendo en cuenta los problemas que pueden generarse ante la escolari- 1919 zación de un alumno con DM, en Extremadura, el Plan Integral de Diabetes propugna la elaboración de un protocolo de atención al niño con DM en la Escuela. b. El niño y adolescente con diabetes en la Escuela Al igual que en el hogar, la presencia de un niño/adolescente con DM en la Escuela supone que se establezcan medidas de atención especial. Obliga a que ésta adopte una serie de medidas que garanticen su control y seguridad. Para ello se requiere una estrecha coordinación entre todos los integrantes de la comunidad educativa (padres, profesorado, alumnado y personal no docente), el personal sanitario de los centros de atención primaria de salud y las diversas asociaciones y entidades de la comunidad (es decir, del entorno social). La Escuela es uno de los ámbitos más importante para el niño/adolescente con DM, pues es donde pasa la mayor parte del día; por ello resulta necesario que los distintos miembros de la comunidad educativa cuenten con conocimientos y habilidades suficientes para proporcionar un entorno escolar seguro (1), (4). Resulta esencial que, para facilitar la adecuada atención en el centro educativo, todo el personal tenga formación adecuada (5), (9) en DM en general y, especialmente, en la atención a las urgencias y emergencias que pudieran presentarse. Por lo tanto debe ser un objetivo prioritario la EpS y la información sobre DM a todos los miembros de la Comunidad Educativa Extremeña, así como la oferta de formación en DM y en educación diabetológica para toda la Comunidad Educativa y, prioritariamente, para aquellas personas relacionadas directamente con el alumnado con dicha enfermedad. Además, deberá favorecerse la participación comunitaria en salud, en todas las actividades de EpS, porque así estas últimas resultarán más efectivas (14). Los niños y adolescentes deben ser capaces de adquirir progresivamente hábitos de autonomía que les capaciten para manejar su DM en el entorno escolar. En este sentido conviene tener en cuenta que (4): - En Educación Infantil, lo usual es que el niño sea incapaz de utilizar el glucómetro o de administrarse insulina autónomamente, aunque a 2020 partir de los 4 años de edad debería colaborar adecuadamente en el control glucémico. - En Primaria, el niño debe estar dispuesto a colaborar en todos los aspectos. A los 8 años muchos niños pueden realizarse determinaciones de glucemias; a los 10 años, algunos pueden administrarse la insulina; en ambos casos, con supervisión. - En Secundaria, el adolescente debería ser capaz de monitorizarse los niveles de glucemia y, en ausencia de emergencia, instaurar los medios (incluida la administración de insulina) para normalizarla, si fuera el caso. La supervisión por un adulto es recomendable. Como ya se ha expuesto, la calidad de vida de los niños y adolescentes con DM depende de un adecuado control de la enfermedad durante las 24 horas del día. Aunque es importantísimo considerar y tratarlos igual que al resto de compañeros, será preciso llevar a cabo una adaptación de las normas del centro educativo en relación con el niño/adolescente que padece DM y sensibilización de la comunidad educativa, respetando la autonomía del centro. Entre ellas (9), (16): - Se les deberá dejar ir al servicio cuando sea necesario, realizar determinaciones de glucemia o comer y beber si fuera preciso, incluso en clase. Esto debe ser ocasional, pues, de lo contrario, sería indicativo de mal control de la DM y debería ser comunicado a los padres. - Respetar los horarios de las comidas. - Planificar las clases de educación física, sobre todo si se salen de lo habitual. - Tomar las medidas necesarias para que todas las actividades del centro educativo, incluidas las extraescolares, se lleven a cabo con seguridad y con el objetivo de garantizar un adecuado control de la DM (16). - Adaptar la planificación educativa (exámenes, horario de entrada y salida, etc.) a determinadas situaciones que puedan presentarse relacionadas con el seguimiento y la evolución de la enfermedad (revisiones médicas frecuentes, ausencias por motivos de salud relacionados con la DM, etc.). - Dispensar al niño con DM de la actividad física, en clase de Educación Física, cuando por motivo de su enfermedad así se requiera. Por otra parte, resulta necesario hacer una especial referencia a la 2121 adolescencia. El inicio de la pubertad, que causa cierta resistencia a la insulina, unido a los cambios psicológicos propios de esta etapa de la vida (necesidad de aceptación por sus compañeros/as, sentimientos de ambivalencia, la impulsividad, etc.), pueden desembocar en un control inadecuado de la DM (3), (17), por ello, será necesario realizar un esfuerzo para conseguir un control óptimo. Se deberá estar muy pendiente también de la aparición de posibles trastornos psicológicos. La puesta en marcha de éstas y otras acciones requerirá el esfuerzo de todas las personas del centro educativo, de su entorno sanitario y de la comunidad es decir, el Protocolo constituye un documento de colaboración con asignación de responsabilidades compartidas. 2222 4. JUSTIFICACIÓN Y ÁMBITO DE APLICACIÓN DEL PROTOCOLO La DM debe ser controlada lo más estrictamente posible para lograr que el niño pueda desarrollarse de forma completa intelectual y físicamente; gozando, tanto él/ella como su familia, de una buena calidad de vida. a. Planificación sanitaria. Protocolo de Atención al Niño/a y al Adolescente con Diabetes en la Escuela Extremadura está dotada de un marco extenso en planificación sanitaria, que orienta hacia la concreción de este Protocolo. En este sentido, el Plan de Salud de Extremadura establece, en su Eje Estratégico I, Los problemas de salud prevalentes y emergentes en Extremadura, la priorización de actuación en el área de intervención denominada Diabetes, Obesidad y otras Enfermedades Endocrino-metabólicas. Dentro de este área, se encuentra el objetivo 14, que dice textualmente que Al finalizar el 2012, se habrá implantado y desarrollado el Plan Integral de Diabetes de Extremadura (PIDIA) (18). En el marco de la anterior edición del Plan de Salud ( ), y como respuesta a que la prevalencia de DM tiende al aumento, no sólo en Extremadura, sino en todo el mundo, la Consejería de Sanidad y Dependencia elaboró el Plan Integral de Diabetes de Extremadura , vigente desde Esta iniciativa tiene como objetivo lograr el mejor abordaje de la enfermedad mediante una estrategia global que integre actuaciones de adecuación y mejora, entre otras, la optimización de la atención a las personas con DM e impulso de la formación e investigación en este campo (18). El PIDIA tiene como fin último mejorar la calidad y esperanza de vida de las personas con DM, evitar o disminuir las complicaciones por esta patología y procurar el descenso de sus costes directos e indirectos (18). El PIDIA establece en su objetivo 14 (facilitar la atención a niños y jóvenes con DM), diversas líneas de actuación en relación con este Protocolo (15): Elaboración de un protocolo de actuación sobre el niño con DM en la Escuela Elaboración e implementación de la Cartilla del Alumno con DM, que actúe como documento de información y coordinación entre los servicios sanitarios y los profesores de los alumnos con DM. 2323 Colaboración con las Asociaciones de Pacientes para fomentar actividades que ayuden a mejorar los conocimientos, habilidades y actitudes de los niños con DM. Por otra parte, el Plan Marco de Educación para la Salud de Extremadura (PMEpS), establece, entre otras, las siguientes líneas de actuación (19): Realización de actividades de concienciación sobre la importancia de la EpS, como herramienta básica de salud pública en la atención integral a los problemas de salud, entre los profesionales sanitarios, educativos y comunitarios, y responsables de las Administraciones Públicas Desarrollo de actividades de EpS dirigidas a grupos de población específicos o vulnerables..., en consonancia con otros planes de la Comunidad Autónoma Asignación de un responsable de EpS del equipo de atención primaria, entre los profesionales sanitarios que conforman el mismo, que actuará como referente para el resto del EAP, ámbito educativo y sociolaboral y que coordinará todas las actividades de EpS en su zona de salud Incremento o adecuación de los recursos materiales, humanos y económicos existentes en la Comunidad Autónoma destinados al desarrollo de la EpS en el ámbito educativo Identificación de un responsable/impulsor de EpS en cada centro educativo, con formación específica, que se coordinará con los EAPs y con las entidades sociocomunitarias e impulsará la EpS en la comunidad educativa de pertenencia Promoción de la participación de las familias en actividades de EpS Apoyo y refuerzo a la planificación educativa y al papel del profesorado por parte de agentes externos al centro educativo (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, agentes sociales, etc.) Impulso de la coordinación, intra y extracentro (docentes, personal sanitario, trabajadores sociales, departamentos de orientación, etc.), que permita la optimización de las actividades de EpS en los centros educativos. 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 ARTÍCULO 504
 Artículo 504
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