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Timestamp: 2019-11-14 18:53:55+00:00

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BSG, 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R - dejure.org
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BSG, 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R (https://dejure.org/2012,16815)
BSG, Entscheidung vom 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R (https://dejure.org/2012,16815)
BSG, Entscheidung vom 10. Mai 2012 - B 1 KR 20/11 R (https://dejure.org/2012,16815)
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Krankenversicherung; Krankengeld; Prüfung der leistungsrechtlichen Voraussetzungen für jeden Bewilligungsabschnitt; einzige ärztliche Feststellung; Begründung des Krankengeldanspruchs für mehrere Zeitabschnitte
§ 44 Abs 1 S 1 Halbs 1 SGB 5, § 46 S 1 Nr 2 SGB 5, § 49 Abs 1 Nr 5 SGB 5, § 92 Abs 1 S 2 Nr 7 SGB 5, § 5 Abs 1 AURL
AU-Bescheinigung "bis auf Weiteres" rechtens
Krankengeld - Vermerk in der Patientenakte genügt nicht
Unbefristeter Krankenschein darf nicht übergangen werden
SG Reutlingen, 19.08.2010 - S 9 KR 4376/09
LSG Baden-Württemberg, 01.02.2011 - L 11 KR 4892/10
BSGE 111, 18
NZS 2012, 745
Dies ergibt sich schon mittelbar aus § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V und ist jedenfalls im - vorliegend betroffenen - Bereich der AU-Feststellung durch Vertragsärzte bezüglich der technischen Ausgestaltung näher geregelt (vgl dazu BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 4, RdNr 13) .
Der Senat hält grundsätzlich an der - auch vom LSG zugrunde gelegten - ständigen Rechtsprechung des 1. Senats des BSG fest, wonach es dem Versicherten obliegt, zur Vermeidung einer Unterbrechung von Krg-Ansprüchen (und zum Erhalt eines durchgehenden umfassenden Krankenversicherungsschutzes Pflichtversicherter) für eine Folge-AU-Bescheinigung spätestens am letzten Tag der zuvor bescheinigten AU Sorge zu tragen (BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 4, RdNr 20; vgl auch - darauf Bezug nehmend - Begründung der Bundesregierung zum Entwurf des GKV-VSG, BT-Drucks 18/4095 S 80 Zu Nummer 15 Zu Buchst b;… zur insoweit zu bejahenden grundsätzlichen Zumutbarkeit für den Versicherten und zu Einwänden gegen diese Rspr vgl BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 7, RdNr 22; kritisch dazu zB Knispel, NZS 2014, 561, 564 ff;… Sonnhoff in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 44 RdNr 31 ff und § 46 RdNr 28 ff mit Nachweisen aus der instanzgerichtlichen Rspr).
Später ist das BSG jedoch ausdrücklich von seiner Dogmatik abgewichen, indem es die Möglichkeit eingeräumt hat, dass eine unbefristete Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung trotz zeitlich begrenzter Krankengeldbewilligung Wirkung über das Befristungsende hinaus entfalten könne und in diesem Fall keine erneute ärztliche Feststellung vor Ende des Bewilligungsabschnitts erforderlich sei (BSG, Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R - Rn. 13; BSG…, Urteil vom 12.03.2013 - B 1 KR 7/12 R - Rn. 15).
Auch wenn das BSG dies im Urteil vom 10.05.2012 (B 1 KR 20/11 R) nicht näher begründet, scheint spätestens seit dieser Entscheidung nicht mehr die befristete Bewilligung der Krankenkasse Grund für das Erfordernis einer erneuten ärztlichen Feststellung zu sein, sondern nur noch eine in der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung selbst enthaltene "Befristung", d.h. die gegebenenfalls auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung abgegebene Prognose über das voraussichtliche Ende der Arbeitsunfähigkeit.
Die Entscheidungspraxis des BSG läuft seither darauf hinaus, dass der Anspruch auf Leistungen nicht mit dem Ende des Bewilligungsabschnitts "endet", sondern vielmehr mit dem Ende des ärztlicherseits geschätzten Prognosezeitraums (vgl. BSG, Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R - Rn. 20).
Jedoch lässt sich auch die im Urteil vom 10.05.2012 (B 1 KR 20/11 R) zu Grunde gelegte Auffassung nicht mit dem Normtext des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V a.F. in Einklang bringen.
Das BSG vertritt demgegenüber die Rechtsauffassung, dass die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse vor jeder erneuten Inanspruchnahme des Krankengelds erneut gemeldet werden muss, auch wenn die Arbeitsunfähigkeit seit ihrem Beginn ununterbrochen bestanden hat (BSG…, Urteil vom 08.02.2000 - B 1 KR 11/99 R - Rn. 17; BSG, Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R - Rn. 18; offen gelassen noch BSG…, Urteil vom 20.04.1999 - B 1 KR 15/98 R - Rn. 14).
Sie bildet eine Grundlage für den über den Krg-Bezug zu erteilenden Verwaltungsakt der KK, ohne dass KK und Gerichte an den Inhalt der ärztlichen Bescheinigung gebunden sind (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr. 7 RdNr 28; BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 4, RdNr 14 mwN).
Deshalb kann zB grundsätzlich ein Versicherter, der das Ende der bescheinigten AU akzeptiert und über Monate hinweg Leistungen wegen Arbeitslosigkeit bezieht, die er bei AU nicht hätte erhalten dürfen, nicht mehr mit der nachträglichen Behauptung gehört werden, er sei in der gesamten Zeit zu Unrecht als arbeitslos statt - richtigerweise - als arbeitsunfähig behandelt worden (…vgl BSGE 90, 72, 83 = SozR 3-2500 § 44 Nr. 10 S 41;… zum Ganzen BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, RdNr 16 mwN; BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 4, RdNr 15 mwN).
Die Norm soll der KK die Möglichkeit erhalten, die AU zeitnah durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüfen zu lassen, um Leistungsmissbräuchen entgegenzutreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können (vgl BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 4, RdNr 17 mwN).
Auch dann muss der Versicherte die Fortdauer der AU grundsätzlich rechtzeitig vor Fristablauf ärztlich feststellen lassen und seiner KK melden, will er das Erlöschen (vgl dazu Beschluss des erkennenden Senats vom 16.12.2003 - B 1 KR 24/02 B - Juris, mwN) oder das Ruhen des Leistungsanspruchs vermeiden (vgl zum Ganzen BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 4, RdNr 18 mwN).
Die KK kann ihm nicht entgegenhalten, dass er sich - der Unsicherheit Rechnung tragend - mit seinem Restleistungsvermögen der Arbeitsverwaltung zur Verfügung stellt und Arbeitslosengeld (Alg) erhält (vgl zum Ganzen BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 4, RdNr 19 f mwN).
Die in den von der Ärztin U. verwendeten AU-Bescheinigungen gemäß Muster 1 iS von § 5 Abs. 1 AU-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA; AU-RL vom 1.12.2003, BAnz Nr. 61 vom 27.3.2004, S 6501, geändert durch Beschluss des GBA vom 19.9.2006, BAnz Nr. 241 vom 22.12.2006, S 7356; zur Unerheblichkeit des verwendeten Vordrucks für den Krg-Anspruch vgl BSG Urteil vom 10.5.2012 - B 1 KR 20/11 R - RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) enthaltenen Hinweise "voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich" besagen entgegen der Auffassung des LSG nichts zu der Rechtsfrage, wie Versicherungsschutz aufrechtzuerhalten ist.
Überdies sollen die KKn die Möglichkeit erhalten, die AU zeitnah durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüfen zu lassen, um Leistungsmissbräuchen entgegenzutreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können (…vgl BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, RdNr 17, 28; BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 4, RdNr 17 mwN;… BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 7, RdNr 18).
Liegt der KK allerdings eine ärztliche AU-Bescheinigung zwecks Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen für Krg vor, bedarf es keiner weiteren Information der KK für die Meldung der AU über den relevanten Zeitraum mehr (vgl zum Ganzen BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 4, RdNr 18 ff mwN).
AU setzt voraus, dass der Versicherte aufgrund der Folgen eines Versicherungsfalles nicht in der Lage ist, seiner zuletzt ausgeübten oder einer gleich oder ähnlich gearteten Tätigkeit nachzugehen (…BSG SozR 4-2700 § 46 Nr. 3 RdNr 12; vgl zur stRspr in der GKV zB BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 4, RdNr 9;… BSGE 98, 33 = SozR 4-2500 § 47 Nr. 6, RdNr 11;… BSGE 85, 271, 273 = SozR 3-2500 § 49 Nr. 4 S 12 f) .
Die Norm soll der KK die Möglichkeit erhalten, die AU zeitnah durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung überprüfen zu lassen, um Leistungsmissbräuchen entgegenzutreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können (vgl BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 4, RdNr 17 mwN).
Die KK kann ihm nicht entgegenhalten, dass er sich - der Unsicherheit Rechnung tragend - mit seinem Restleistungsvermögen der Arbeitsverwaltung zur Verfügung stellt und Alg erhält (vgl zum Ganzen BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 4, RdNr 19 f mwN).
Der MDK stellte nicht ärztlich künftige AU auf unabsehbare Zeit fest (vgl zu einem solchen Fall zB BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 4, RdNr 12) , sondern bestätigte lediglich, dass die AU des Klägers bestand.
Die Norm soll der KK die Möglichkeit erhalten, die AU zeitnah durch den MDK überprüfen zu lassen, um Leistungsmissbräuchen entgegenzutreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können (vgl BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 4, RdNr 17 mwN).
Völlig ungeprüft bleibt in dieser und in späteren Entscheidung des BSG (BSG…, Urteil vom 08.02.2000 - B 1 KR 11/99 R -, Rn. 12;… Urteil vom 13.07.2004 - B 1 KR 39/02 R -, Rn. 15;… Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 22/04 R -, Rn. 29; Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R -, Rn. 13f.;… Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 31/13 R -, Rn. 10;… Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 35/14 R -, Rn. 15, hier insbesondere Rn. 24) die Frage, ob und unter welchen Maßgaben eine Krankenkasse überhaupt berechtigt wäre, die Gewährung von Krankengeld, auf das bei Vorliegen der Voraussetzungen ein Anspruch besteht (§ 38 des Ersten Buches des Sozialgesetzbuches - SGB I), mit einer Nebenbestimmung im Sinne einer Befristung zu verbinden (§ 32 Abs. 1 SGB X).
Selbst in einem Fall, in dem der Arzt kein voraussichtliches Ende der Arbeitsunfähigkeit, sondern lediglich mitgeteilt hatte, der Kläger sei weiterhin arbeitsunfähig; der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit sei nicht absehbar, ist der 1. Senat des BSG von "Bewilligungsabschnitten" ausgegangen, ohne die Anwendbarkeit des § 48 SGB X in Betracht zu ziehen (BSG, Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R -, Rn. 13f.).
Entgegen der den Entscheidungen des BSG (BSG…, Urteil vom 16.09.1986 - 3 RK 37/85 -, Rn. 16ff.;… Urteil vom 08.02.2000 - B 1 KR 11/99 R -, Rn. 12;… Urteil vom 13.07.2004 - B 1 KR 39/02 R -, Rn. 15;… Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 22/04 R -, Rn. 29; Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R -, Rn. 13f.;… Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 31/13 R -, Rn. 10;… Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 35/14 R -, Rn. 15, hier insbesondere Rn. 24) zu Grunde liegenden, aber nicht erkennbar überprüften und begründeten Annahme ist eine Befristung der Bewilligung von Krankengeld nach Maßgabe der anzuwendenden gesetzlichen Regelungen nicht zulässig.
Das Krankengeld stellt sich in einem solchen Fall nicht als Ersatz für den Ausfall des auf Grund einer Beschäftigung bezogenen Arbeitsentgelts dar, sondern als Ersatz für eine entgehende Leistung wegen Arbeitslosigkeit (BSG, Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 21/05 R - und Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R -).
Für die Entscheidung über die Weitergewährung des Krankengeldes hält es das BSG daher im Falle einer ärztlichen Prognose zur voraussichtlichen Dauer der Arbeitsunfähigkeit wegen des hieraus abgeleiteten Anspruchsendes für erforderlich, dass jeweils erneut alle Voraussetzungen für die Anspruchsentstehung geschaffen werden müssen (anders allerdings BSG, Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R - im Fall einer ärztlichen Bescheinigung ohne Angabe zum voraussichtlichen Ende der Arbeitsunfähigkeit: eine ärztliche Feststellung aus vorangegangener Zeit, die den weiteren Bewilligungsabschnitt mit umfasse, könne als für § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V ausreichend angesehen werden).
Indem das BSG zugleich ausführt, der Anspruch ende mit Ablauf des zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeitszeitraums (BSG…, Urteil vom 22. März 2005 - B 1 KR 22/04 R -, Rn. 30; fortgesetzt im Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R -), wird dieser Fehler sogar noch vertieft, da nicht mehr die Entscheidung der Behörde, sondern nur noch die in der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung enthaltene "Befristung", d.h. die vom Arzt zu ganz anderen Zwecken abgegebene Prognose über das voraussichtliche Ende der Arbeitsunfähigkeit den materiellen Anspruch determinieren soll (vgl. BSG, Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R - Rn. 20).
Sie wird von der Neuregelung allenfalls stillschweigend (im Hinblick auf die als Rechtslage unterstellte Rechtsprechung des BSG, vgl. BT-Drucks. 18/4095, S. 80 unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 10.05.2012, Az. B 1 KR 20/11 R) vorausgesetzt.
Allerdings wurde hierbei ausweislich der Begründung des Gesetzentwurfs die "ständige Rechtsprechung" des BSG mit der "Rechtslage" gleichgesetzt und ausgeführt, nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V seien die Versicherten gehalten, eine "Folgekrankheitsbescheinigung spätestens ab dem Tag vor dem Ablauf der (Erst-) Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vorzulegen." Diese Obliegenheit der Versicherten sei höchstrichterlich in ständiger Rechtsprechung "bestätigt" worden (BT-Drucks. 18/4095, S. 80 unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 10.05.2012, Az. B 1 KR 20/11 R).
BSG, 25.02.2016 - B 3 KR 63/15 B
LSG Schleswig-Holstein, 03.07.2013 - L 5 KR 98/13

References: § 44
 § 46
 § 49
 § 92
 § 5
 § 49
 § 46
 § 46
 § 192
 § 44
 § 46
 § 46
 § 44
 § 46
 § 44
 § 46
 § 46
 § 46
 § 46
 § 46
 § 5
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 § 192
 § 46
 § 46
 § 46
 § 47
 § 49
 § 46
 § 46
 § 46
 § 46
 § 48
 § 46
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