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Timestamp: 2016-10-27 20:52:57+00:00

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138 V 42651. Extrait de l'arr�t de la IIe Cour de droit social dans la cause SUPRA Caisse-maladie contre INTRAS Assurance-maladie SA et E. (recours en mati�re de droit public)
Art. 25 al. 1 LPGA; art. 62 et 63 CO; art. 1 al. 2 let. d LAMal; remboursement de prestations entre deux caisses-maladie. Conform�ment � l'art. 1 al. 2 let. d LAMal, l'art. 25 al. 1 LPGA ne s'applique pas aux litiges entre assureurs-maladie, de sorte que cette disposition ne peut fonder le remboursement de prestations entre deux caisses-maladie. En revanche, l'assureur-maladie qui a vers� ind�ment des prestations (en raison d'une double assurance) peut en r�clamer le remboursement � la caisse-maladie comp�tente en vertu des art. 62 ss CO (consid. 5). Faits � partir de page 427
BGE 138 V 426 S. 427
A. A.a E. a �t� assur�e pour l'assurance obligatoire des soins aupr�s de SUPRA Caisse-maladie (ci-apr�s: SUPRA) d�s le 1er d�cembre 1984. Le 13 d�cembre 2001, Auxilia Assurance-maladie (ci-apr�s: Auxilia) a attest� que la pr�nomm�e �tait affili�e aupr�s d'elle d�s le 1er janvier 2002. Cette attestation a �t� communiqu�e � SUPRA. Requise par E. de lui expliquer les raisons pour lesquelles elle recevait toujours des factures, SUPRA lui a r�pondu, le 5 septembre 2002, ne pas avoir trouv� dans son dossier de lettre de r�siliation de son contrat et l'invitait � lui en transmettre une copie, ainsi que le r�c�piss� postal y relatif.
A.b Par courrier du 29 novembre 2004, E. a r�sili� son contrat d'assurance aupr�s d'Auxilia avec effet au 31 d�cembre 2004. Celle-ci a accept� sa d�mission pour cette date, apr�s avoir re�u de Mutuel Assurances une attestation d'assurance pour la p�riode courant � partir du 1er janvier 2005.
Au cours d'un �change de correspondance avec E., SUPRA lui a indiqu�, par lettre du 9 mars 2005, que comme la d�mission d'assurance ne lui avait jamais �t� notifi�e - l'attestation d'assurance de Auxilia ne valant pas notification de d�mission -, l'affiliation aupr�s d'elle s'�tait poursuivie. Elle enregistrait cependant la r�siliation avec effet au 31 d�cembre 2005 et validerait la d�mission � r�ception d'une attestation de son nouvel assureur-maladie faisant �tat de son affiliation au 1er janvier 2006. Apr�s avoir transmis � BGE 138 V 426 S. 428SUPRA une copie de l'attestation d'assurance de Mutuel Assurances, Auxilia lui a remis, le 10 ao�t 2005, un d�compte des prestations concernant l'assur�e, pour un montant total de 29'157 fr. 95, dont elle lui demandait le remboursement. Par la suite, Auxilia a r�duit le montant de sa pr�tention � 25'945 fr. 70 et indiqu� � SUPRA qu'elle comptait lui verser un montant de 9'800 fr. 40 correspondant aux subventions re�ues pour l'assur�e de l'Etat du Jura pour les ann�es 2002 � 2004 (courrier du 18 octobre 2006).
Le 8 novembre 2006, SUPRA a r�pondu � Auxilia que l'Etat du Jura lui avait �galement vers� des subventions au titre des primes LAMal de E. pour les ann�es 2002 � 2005, de sorte que la somme de 9'800 fr. 40 devait � son avis �tre restitu�e directement au canton du Jura. Elle indiquait par ailleurs que la prise en charge des prestations qu'Auxilia avait vers�es durant la p�riode d'affiliation de l'assur�e n'interviendrait que lorsque l'int�gralit� de la cr�ance qui lui �tait due serait acquitt�e. Interpell�e � nouveau par Auxilia, SUPRA l'a inform�e, le 20 novembre 2007, qu'elle ne lui verserait pas la somme r�clam�e, parce que le droit aux prestations de E. avait �t� suspendu au cours de la p�riode du 1er janvier 2002 au 31 d�cembre 2004, faute pour celle-ci de s'�tre acquitt�e des montants dus � la caisse-maladie.
B. Auxilia a saisi le Tribunal cantonal des assurances du canton de Vaud (aujourd'hui, Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales) d'une demande en paiement � l'encontre de SUPRA, en concluant � ce que celle-ci soit condamn�e � lui verser la somme de 25'945 fr. 70. En cours de proc�dure, elle a indiqu� r�clamer en outre des int�r�ts � 5 % l'an � partir du 1er juillet 2003. Apr�s avoir rejet� l'exception de prescription soulev�e par SUPRA (jugement pr�judiciel du 21 novembre 2011), la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois a, par jugement du 2 mars 2012, condamn� SUPRA � payer � Auxilia la somme de 25'945 fr. 70 avec int�r�ts � 5 % � compter du 15 septembre 2008.
C. Agissant par la voie du recours en mati�re de droit public, SUPRA demande au Tribunal f�d�ral, sous suite de frais, principalement de r�former le jugement cantonal en ce sens que la demande en paiement d'Auxilia est rejet�e. A titre subsidiaire, elle conclut au renvoi de la cause � la juridiction cantonale pour qu'elle rende un nouveau jugement. Elle requiert en outre l'octroi de l'effet suspensif � son recours, ce qui lui a �t� accord� par ordonnance du 10 juillet 2012. BGE 138 V 426 S. 429
Auxilia, � laquelle s'est entre-temps substitu�e INTRAS Assurance-maladie SA en qualit� de successeur par reprise d'actifs et de passifs, conclut au rejet du recours. E. et l'Office f�d�ral de la sant� publique ont renonc� � se d�terminer.
3. 3.1 Constatant que les parties n'�taient li�es par aucun contrat, la juridiction cantonale a examin� le cas d'esp�ce sous l'angle de l'enrichissement ill�gitime au sens des art. 62 ss CO. Elle a retenu que E. avait �t� assur�e simultan�ment aupr�s de la recourante et d'Auxilia durant les ann�es 2002 � 2004 et que la seconde caisse-maladie avait de bonne foi vers� des prestations en faveur de l'assur�e pour un total de 25'945 fr. 70, alors que la premi�re aurait d� prester pendant cette p�riode � hauteur de ce montant. Aussi, Auxilia se trouvait-elle dans la situation vis�e par l'art. 63 al. 2 CO, selon lequel "celui qui a pay� volontairement ce qu'il ne devait pas ne peut le r�p�ter s'il ne prouve qu'il a pay� en croyant, par erreur, qu'il devait ce qu'il a pay�". En cons�quence, elle avait droit de la part de la recourante au versement du montant litigieux, dont la quotit� avait �t� �tablie � satisfaction de droit par l'intim�e au moyen des pi�ces vers�es � la proc�dure.
3.2 Invoquant une violation du droit f�d�ral, la recourante soutient que la restitution des prestations dans le domaine de l'assurance-maladie obligatoire est r�gl�e de mani�re claire et exhaustive � l'art. 25 LPGA (RS 830.1), selon lequel l'assureur concern� devrait s'adresser � l'assur� ayant b�n�fici� de prestations de mani�re indue. D'apr�s la recourante, comme les dispositions des art. 62 ss CO sur l'enrichissement ill�gitime ne s'appliquent que de mani�re subsidiaire en droit public et que l'art. 25 LPGA instaure une proc�dure applicable � la restitution de prestations indues, les premiers juges ont viol� le droit f�d�ral en appliquant les dispositions du CO pour en d�duire une obligation de remboursement direct entre deux caisses-maladie.
Pour l'intim�e, au contraire, l'art. 25 LPGA n'est pas applicable d�s lors que l'assur�e a b�n�fici� de prestations auxquelles elle avait droit, les frais de traitement � la charge de l'assurance obligatoire des soins devant �tre rembours�s. Par ailleurs, cette disposition ne s'appliquerait pas � la situation d'une double affiliation, que le l�gislateur n'avait BGE 138 V 426 S. 430pas envisag�e. Faute de r�gles sp�cifiques, l'obligation de restituer l'indu est fond�e, selon l'intim�e, sur les normes g�n�rales de l'enrichissement ill�gitime pr�vues aux art. 62 ss CO, dont les conditions sont r�alis�es en l'occurrence.
4. 4.1 Il r�sulte des constatations de fait de la juridiction cantonale que E. a �t� doublement assur�e pour l'assurance-maladie obligatoire, d'une part, par la recourante (qui connaissait, depuis fin 2001, l'existence de la double affiliation) et, d'autre part, par Auxilia pendant les ann�es 2002 � 2004. Durant cette p�riode, selon la juridiction cantonale, Auxilia avait de bonne foi pris en charge les prestations en faveur de l'assur�e, ignorant jusqu'en mars 2005 qu'elle assurait l'int�ress�e en plus de la recourante, ce que les parties ne contestent pas. On ajoutera (cf. art. 105 al. 2 LTF) qu'apr�s s'�tre aper�ue de la double affiliation de E., Auxilia a annul� l'affiliation de celle-ci avec effet r�troactif au 1er janvier 2002.
4.2 Le litige porte sur le point de savoir si l'intim�e peut r�clamer le remboursement par la recourante du montant vers� en faveur de E. � titre de prestations de l'assurance obligatoire des soins pour la p�riode courant de 2002 � 2004. La restitution litigieuse s'inscrit dans le contexte de la remise en l'�tat ("R�ckabwicklung") de la situation juridique sous l'angle de l'affiliation de E. � l'assurance-maladie obligatoire: comme le changement d'assureur-maladie ne s'est pas d�roul� conform�ment au droit, la situation doit apr�s coup �tre r�tablie comme si l'affiliation successive avait eu lieu correctement. C'est le lieu de rappeler qu'en cas de changement d'assureur dans l'assurance obligatoire de soins, une double assurance est exclue; le rapport d'assurance aupr�s du nouvel assureur peut seulement d�buter lorsque l'ancien prend fin (ATF 130 V 448 consid. 4 p. 451). En l'esp�ce, il est constant que le rapport d'assurance entre E. et Auxilia n'a pas pu d�buter parce que l'ancien rapport qui liait la pr�nomm�e � la recourante n'avait pas pris fin pendant la p�riode consid�r�e. Les prestations qu'Auxilia a vers�es � la pr�nomm�e ne reposaient d�s lors pas sur une cause valable et n'�taient, partant, pas dues par cet assureur.
5. 5.1 Le principe g�n�ral, selon lequel les versements qui ont �t� faits en ex�cution d'une obligation priv�e de cause valable, ou fond�s sur une cause qui ne s'est pas r�alis�e ou qui a cess� d'exister, doivent �tre restitu�s si la loi ne le pr�voit pas autrement, est codifi� � l'art. 62 BGE 138 V 426 S. 431al. 2 CO pour le droit priv�. Cette r�gle vaut aussi dans le cadre du droit public (ATF 135 II 274 consid. 3.1 p. 276; MOOR/POLTIER, Droit administratif, vol. II, 3e �d. 2011, p. 168 ch. 1.5.3; H�FELIN/M�LLER/UHLMANN, Allgemeines Verwaltungsrecht, 6e �d. 2010, p. 176 n. 760 ss). Selon la jurisprudence, l'obligation de restituer l'indu se fonde en premier lieu sur les dispositions des lois sp�ciales qui la pr�voient et, � d�faut, sur les r�gles g�n�rales de l'enrichissement ill�gitime au sens des art. 62 � 67 CO (ATF 128 V 50 consid. 2 p. 51 et l'arr�t cit�). D�s lors que l'on soumet l'obligation de restituer aux art. 62 ss CO, il convient en principe d'appliquer ces dispositions avec leurs avantages et inconv�nients respectifs pour l'enrichi et le l�s�, sans en d�naturer le sens ou la port�e, quand bien m�me elles s'incorporent dans un syst�me r�gi en partie par le droit public (ATF 130 V 414 consid. 3.2 p. 418).
5.2 Le droit des assurances sociales comprend une norme sur la restitution de prestations ind�ment touch�es, l'art. 25 al. 1 LPGA, selon lequel "les prestations ind�ment touch�es doivent �tre restitu�es. La restitution ne peut �tre exig�e lorsque l'int�ress� �tait de bonne foi et qu'elle le mettrait dans une situation difficile".
5.2.1 L'obligation de restituer au sens de l'art. 25 al. 1 LPGA, qui suppose que soient r�alis�es les conditions d'une r�vision proc�durale (cf. art. 53 al. 1 LPGA) ou d'une reconsid�ration (cf. art. 53 al. 2 LPGA) de la d�cision, formelle ou non, par laquelle les prestations en cause ont �t� allou�es (ATF 130 V 318 consid. 5.2 p. 319 et les r�f�rences), a �t� consid�r�e comme applicable au remboursement de prestations entre une caisse-maladie et un h�pital (ATF 133 V 579) de m�me qu'au remboursement de prestations entre deux assureurs-accidents, le premier ne pouvant obtenir du second le remboursement de prestations allou�es sans r�serve qu'� la condition qu'il puisse se pr�valoir d'un motif de r�vocation de la d�cision d'octroi de prestations en cause (arr�t 8C_284/2009 du 20 janvier 2010, in SVR 2010 UV n� 24 p. 97).
5.2.2 En ce qui concerne cependant les rapports entre deux assureurs-maladie obligatoire, l'art. 1 al. 2 let. d LAMal pr�voit que les dispositions de la LPGA ne s'appliquent pas aux "litiges entre assureurs (art. 87)". D�s lors que la LPGA couvre d'abord les rapports entre les assur�s et les assureurs (Rapport de la Commission du Conseil national de la s�curit� sociale et de la sant�, du 26 mars 1999, relatif au projet de loi f�d�rale sur la partie g�n�rale du droit des assurances BGE 138 V 426 S. 432sociales [LPGA], FF 1999 4168, 4325 ch. 6.2 ad art. 1 LAMal), le l�gislateur entendait exclure du champ d'application de la LPGA les litiges dans lesquels une caisse-maladie ne peut user de la puissance publique � l'�gard d'un autre assureur-maladie pour exiger de lui, par voie de d�cision, qu'il ex�cute son obligation, les deux parties se trouvant sur un pied d'�galit� (GEBHARD EUGSTER, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, RSAS 2003 p. 213 ss, 215).
En cons�quence, l'art. 1 al. 2 let. d LAMal exclut les litiges entre assureurs du champ d'application de la LPGA (ATF 132 V 166 consid. 4 p. 172). Cette exclusion porte sur la LPGA dans son ensemble et pas seulement en relation avec l'art. 87 LAMal comme le laisse entendre l' ATF 130 V 215 consid. 5.3 p. 222. L'art. 87 LAMal ne r�gle en effet pas une exception � la LPGA, mais porte sur un point qui n'est pas trait� par la LPGA (EUGSTER, Die Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 2e �d. 2007, p. 821 n. 1217).
En vertu de l'art. 1 al. 2 let. d LAMal, l'intim�e ne peut d�s lors pas fonder son droit � la restitution, par la recourante, de prestations vers�es � tort sur l'art. 25 al. 1 LPGA, qui n'est pas applicable dans le litige qui les oppose.
5.2.3 L'art. 25 al. 1 LPGA permet en revanche � l'intim�e, comme le soutient la recourante, de r�clamer � l'assur�e la restitution des prestations qu'elle lui a vers�es � tort, le caract�re indu de celles-ci reposant sur le fait qu'elle n'�tait pas la d�bitrice de E. (m�me si celle-ci avait droit, sur le principe, aux prestations de l'assurance obligatoire des soins). La possibilit� de recourir � la restitution des prestations au sens de l'art. 25 al. 1 LPGA � l'�gard de l'assur�e exclut l'application, dans les relations entre celle-ci et la caisse-maladie, des art. 62 ss CO, en particulier de l'art. 63 CO (dans ce sens, arr�t K 70/06 du 30 juillet 2007 consid. 7.3, non publi� in ATF 133 V 579).
Au contraire, comme la disposition sp�ciale de la LPGA pr�voyant l'obligation de restituer l'indu ne s'applique pas aux rapports litigieux entre deux caisses-maladie, et qu'il n'existe pas d'autre r�gle particuli�re � ce sujet, on ne voit pas ce qui s'oppose � l'application des r�gles g�n�rales sur l'enrichissement ill�gitime au sens des art. 62 � 67 CO aux relations entre l'assureur-maladie ayant prest� � tort et celui qui est effectivement d�biteur des prestations d'assurance. Lorsqu'il s'agit de remettre en �tat la situation sous l'angle de l'affiliation de l'assur� en raison du d�roulement incorrect du changement BGE 138 V 426 S. 433d'assureur, ce qui implique la r�siliation r�troactive de la couverture d'assurance ayant conduit � une double assurance, la caisse-maladie cr�anci�re peut se voir confront�e � des difficult�s d'ordre pratique li�es � l'impossibilit� de r�cup�rer sa cr�ance aupr�s de l'assur�, voire selon le syst�me de prise en charge des prestations aupr�s des fournisseurs de celles-ci. Aussi, pour faciliter la remise en �tat de la situation ("R�ckabwicklung"), une restitution des prestations vers�es � tort directement entre les assureurs-maladie concern�s se justifie, en application des r�gles sur l'enrichissement ill�gitime pr�vues par le CO.
6. 6.1 En ce qui concerne en tant que telle la r�alisation des conditions de l'art. 63 al. 1 CO, la recourante ne critique pas les consid�rations de la juridiction cantonale y relatives, de sorte que ce point n'a pas � �tre examin� plus avant. La recourante conteste en revanche que les pi�ces produites par l'intim�e � l'appui du remboursement de la somme de 25'945 fr. 70 soient suffisantes pour qu'elle "puisse assumer les t�ches qui lui sont d�volues en vertu de la LAMal". Selon elle, le d�compte et les relev�s informatiques de l'intim�e ne permettent pas de v�rifier que les prestations prises en charge par l'assurance obligatoire de soins sont efficaces, appropri�es et �conomiques (au sens de l'art. 32 LAMal); l'acc�s aux factures d�taill�es des fournisseurs serait indispensable � la bonne ex�cution des t�ches de l'assureur social. A d�faut de pi�ces suffisantes, le remboursement des prestations conform�ment � la LAMal ne serait pas possible, de sorte que la demande en paiement de l'intim�e devrait �tre rejet�e.
6.2 Pour fixer � 25'945 fr. 70 l'�tendue de la cr�ance en r�p�tition, la juridiction cantonale s'est fond�e sur le d�compte �tabli par l'intim�e (indiquant pour chaque prestation la date de traitement, la date de paiement, le prestataire de soins, le montant, la franchise, la participation et le montant pay�), ainsi que les relev�s informatiques �tablis par l'intim�e relatifs � la "saisie des prestations". Elle a constat� que ces pi�ces �tablissaient � satisfaction les montants vers�s par l'intim�e en faveur de l'assur�e.
Comme le fait valoir � juste titre la recourante, les documents produits par l'intim�e en instance cantonale ne permettent toutefois pas de v�rifier si l'�tendue de la cr�ance en r�p�tition all�gu�e par l'intim�e correspond effectivement � des prestations vers�es en faveur de son assur�e � la charge de l'assurance obligatoire des soins. Les indications du d�compte de prestations ne comportent ainsi pas les donn�es BGE 138 V 426 S. 434n�cessaires pour v�rifier le calcul de la r�mun�ration et le caract�re �conomique de la prestation (cf. art. 42 al. 3 LAMal). En particulier, les relev�s informatiques comprennent des prestations sous le titre "Pharmacies-M�d. LS, m�d. non oblig., analyses" (par exemple, relev� relatif au traitement du 12 octobre 2004 au 29 novembre 2004, pour un total de 246 fr. 20). De telles indications, qui mentionnent apparemment des m�dicaments "non obligatoires" font douter que l'ensemble des prestations all�gu�es par l'intim�e rel�ve exclusivement de l'assurance obligatoire des soins.
Il appartient d�s lors � l'autorit� judiciaire de premi�re instance, en vertu du principe inquisitoire applicable dans le domaine de l'assurance-maladie obligatoire, de compl�ter l'instruction afin de lever les doutes quant � l'�tendue de la cr�ance en restitution. Il convient de lui renvoyer la cause � cette fin.
130 V 448,
135 II 274,
128 V 50 suite... ,
132 V 166,
art. 25 LPGA suite... ,
art. 62 et 63 CO,
art. 62 BGE 138 V 426 S. 431al. 2 CO,
art. 1 LAMal,
art. 42 al. 3 LAMal

References: Art. 25
 art. 62
 art. 1
 art. 62
 art. 62
 art. 62
 art. 62
 art. 105
 art. 62
 art. 62
 art. 53
 art. 53
 art. 1
 Art. 1
 ATF 
 art. 62
 ATF 
 art. 62
 art. 42

art. 25

art. 62

art. 62

art. 1

art. 42