Source: https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/planesEstrat/planMultisectorial.htm
Timestamp: 2020-06-04 07:08:28+00:00

Document:
Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social - Ciudadanos - Enfermedades y Lesiones - Enfermedades Transmisibles - Sida - Planes estratégicos - Plan de Movilización Multisectorial frente al VIH/SIDA 1997-2000. Diciembre 1997
Capítulo II. Análisis de la situación del VIH/SIDA
Capítulo III. Estrategias y objetivos en materia de prevención
Capítulo IV. Estrategias y objetivos en materia asistencial
Capítulo V. Estrategias y objetivos en materia de formación
Capítulo VI. Estrategias y objetivos en materia de investigación
Capítulo VII. Estrategias y objetivos en materia de vigilancia epidemiológica
Capítulo VIII. Participación ciudadana
Capítulo IX. Coordinación interinstitucional
Capítulo X. Evaluación
Anexo I. REAL DECRETO 592/1993, de 23 de Abril, por el que se determina la composición y el funcionamiento de la Comisión Nacional de Coordinación y Seguimiento de Programas de Prevención del Sida
Anexo II. Objetivos, indicadores y principales organismos responsables por área de actividad
El presente documento define la estrategia del Plan Nacional sobre el Sida frente a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Es una versión revisada del texto que, bajo el mismo título, se presentó ante la Comisión Nacional de Coordinación y Seguimiento de Programas de Prevención de Sida el 29 de octubre de 1996, y que esta misma Comisión Nacional aprobó el 19 de diciembre de 1997. A lo largo de más de un año se ha debatido y modificado el texto inicial hasta construir un documento de consenso.
Nuestro país ha sufrido con severidad las consecuencias de la epidemia de VIH/sida. Afortunadamente todo parece indicar que en los años 1996/97 se ha producido una inflexión en la evolución de la epidemia. Podemos hablar ya de estabilización de su curso y disponemos de tratamientos cada vez más eficaces. Pero el futuro de esta epidemia dependerá del esfuerzo que ahora realicemos en medidas de prevención efectivas. La intención del Gobierno es aumentar las actividades de prevención de la infección por VIH. La prevalencia de infección sigue siendo muy elevada entre las personas que se inyectan drogas y la transmisión heterosexual continúa aumentando. Se reforzarán con especial énfasis dos de las estrategias actualmente en marcha, la reducción de los daños asociados al consumo de drogas por vía parenteral y el fomento de los hábitos sexuales saludables, en particular entre los jóvenes. Las intervenciones estarán destinadas a reducir los comportamientos de riesgo en las dos principales circunstancias en las que se transmite el VIH: las relaciones sexuales y el consumo de drogas inyectadas. Dos circunstancias tan personales que nuestra principal tarea ha de ser la de facilitar a los individuos, con todos los medios a nuestro alcance, el ejercicio de su responsabilidad de protegerse frente al riesgo de transmisión de enfermedades.
La principal aportación de este Plan de Movilización Multisectorial frente al VIH/Sida 1997-2000 es confirmar la prioridad que el Gobierno asigna a la prevención de la infección por VIH en España. El presupuesto que ha aprobado el Parlamento para 1998 incrementa en mil trescientos millones de pesetas la inversión en prevención, lo que supone un aumento de un 300% respecto a la asignación actual. Las comunidades y ciudades autónomas, principales artífices de la prevención, serán las principales destinatarias de estos fondos. La Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida, mediante el estímulo y la coordinación, intentará que este compromiso alcance los mejores resultados posibles.
La multisectorialidad de las consecuencias de la epidemia de VIH/sida y de las áreas de intervención determina la necesidad de participación de diversos organismos del sector público y de organizaciones y asociaciones privadas. Necesitamos la colaboración de todos ellos y, además, el apoyo de los ciudadanos. Las organizaciones no gubernamentales, la administración local, la comunidad escolar y los profesionales sanitarios desempeñan funciones esenciales para reducir la transmisión.
Deseamos agradecer el esfuerzo de todos aquéllos que estudiaron nuestras propuestas y que han contribuido a mejorar el texto con sus observaciones. Todas ellas se han considerado, en el convencimiento de que son los responsables de desarrollar el trabajo los que tienen un papel protagonista en la planificación y en el diseño de las intervenciones.
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana es uno de los principales problemas de salud pública que tiene planteados nuestro país. Aunque en España la epidemia de sida comenzó más tardíamente que en el resto de Europa, en pocos años hemos ido escalando los primeros puestos en número de casos, hasta convertirnos en el país que más casos aporta a las cifras europeas y cuya población sufre una mayor afectación por el sida. En 1996, la tasa de incidencia de sida por millón de habitantes en nuestro país fue de 152, casi el doble que los países que le siguen -Italia, Francia y Suiza. De acuerdo con este ritmo de aparición de casos, en España se estaría diagnosticando ahora un caso nuevo de sida al año por cada 6.500 habitantes, y el número de personas infectadas por el VIH es mucho mayor. En 1993 la mortalidad por sida aumentó un 22 % respecto al año anterior, constituyendo a partir de esa fecha la primera causa de muerte entre los españoles de 25 a 44 años. No obstante, parece haber indicios de una reducción reciente de la mortalidad. Diversos factores podrían estar contribuyendo a este aumento de la supervivencia, entre otros, los nuevos tratamientos antirretrovirales.
La epidemia ha comenzado a controlarse en los países de la Unión Europea. En el caso de España, el 80% de los casos de sida se relacionan directa o indirectamente con el consumo de drogas por vía parenteral. Este hecho hace algo distinta nuestra epidemia de la del resto de Europa, dificultando el éxito a corto plazo de las medidas de prevención, que han proporcionado mejores resultados con otras prácticas de riesgo.
El sida no sólo es un problema sanitario, sino también social y económico. Afecta a colectivos jóvenes, en plena etapa productiva, y genera un gran sufrimiento individual, familiar y social. La aparición de esta enfermedad ha revolucionado las estructuras sanitarias y sociales, e incluso ha cambiado las propias reglas de convivencia de los ciudadanos. El sida no es una enfermedad infecciosa común. Es una enfermedad esencialmente condicionada por la conducta humana. Por este motivo, un plan que recoja las acciones tendentes a frenar la progresión de la infección por VIH, garantizar la atención de las personas enfermas e infectadas para disminuir la morbimortalidad y favorecer su no discriminación, necesita movilizar esfuerzos provenientes de todos los sectores, administraciones públicas, privadas, asociaciones ciudadanas y personas afectadas, en un espíritu de colaboración indispensable.
Desde 1983, el conjunto de las administraciones sanitarias general, autonómica y local se ha organizado para dar respuesta de forma coordinada y multiinstitucional a esta epidemia. A pesar del enorme esfuerzo desarrollado en estos años por las distintas administraciones y organizaciones ciudadanas, la epidemia solo está comenzando a estabilizarse. Se han encontrado ya medios eficaces para atender a las personas que viven con el VIH/sida y para evitar la infección en las demás, pero hace falta intensificar y ampliar aquellas medidas que han demostrado ser más efectivas. Para obtener buenos resultados hace falta un apoyo firme de los poderes públicos y de la sociedad. Sólo con este apoyo se conseguirá imprimir a la epidemia un curso más favorable.
Con el fin de potenciar y ampliar eficazmente las acciones contra el sida, el Plan de movilización multisectorial 1997-2000 debe servir como herramienta para movilizar recursos y poder facilitar así apoyo técnico y económico a los programas y actividades de prevención desarrollados por otras administraciones u organizaciones públicas o privadas. El Plan 1997-2000 pretende servir también para mejorar la eficacia de nuestro trabajo, es decir, para aumentar la coordinación interdepartamental e interautonómica, pero, sobre todo, para renovar y profundizar el compromiso de las distintas administraciones del Estado representadas en la Comisión Nacional de Coordinación y Seguimiento de Programas de Prevención del Sida.
Las propuestas del Plan de movilización multisectorial se resumen así:
Corresponsabilizar a las distintas administraciones del estado en la lucha contra el sida, vehiculizando esta política de acción a través de la Comisión Nacional de Coordinación y Seguimiento de Programas de Prevención del Sida.
Potenciar y favorecer la extensión de las acciones contra el sida provenientes de todas las administraciones del estado.
Coordinar todas las acciones con el fin de lograr una mayor efectividad.
Los grandes objetivos del Plan Nacional sobre el Sida no han cambiado. Siguen siendo los que ya en 1987 aprobó la Asamblea Mundial de la Salud: prevenir nuevas infecciones, reducir los efectos negativos personales y sociales de la epidemia y movilizar y coordinar los esfuerzos contra el sida. Lo que se pretende ahora con el Plan de movilización multisectorial es reforzar los recursos destinados a unas determinadas estrategias y líneas prioritarias de actuación, estrategias elegidas a la luz de la experiencia, de la investigación y de las peculiaridades de la epidemia en España, estrategias consensuadas con las comunidades y ciudades autónomas y con los distintos departamentos ministeriales involucrados.
El impacto de los costes directos e indirectos del sida en la sociedad española es extraordinariamente elevado. Si nos referimos exclusivamente a los costes sanitarios, se estima que el consumo anual de recursos sanitarios, en los que se englobarían tanto los derivados de la asistencia como del gasto farmacéutico, estarían alrededor de 110.000 millones de pts, lo que supone aproximadamente un 3% del gasto sanitario total del país. Este elevado consumo de recursos contrasta terriblemente con la tradicional escasez de lo que se destina a la prevención de la enfermedad. Lo que se gasta en prevenir nuevas infecciones ni siquiera alcanza el 1% de la cantidad destinada al tratamiento, aún sabiendo que, si se quiere controlar el incremento del consumo de recursos, deberá ser contrarrestándolo con un esfuerzo en la prevención.
Algunas orientaciones estratégicas conviene destacarlas ya desde esta introducción. Para prevenir el sida hay que incitar a los jóvenes a tomar precauciones al iniciar su vida sexual. Hay que reducir el riesgo de infección y de ulterior transmisión del VIH en los consumidores de drogas y en aquellas personas con prácticas de riesgo, pero ofreciéndoles los medios necesarios para hacerlo. Para reducir los efectos negativos de la epidemia, la asistencia debe integrar siempre y en todo paciente el binomio asistencia-prevención, y considerar tanto la asistencia sanitaria como social, con la participación de todas las entidades con recursos sanitarios y sociales disponibles y, en particular, de las ONG.
El Plan se compone de diez capítulos. En el próximo se describen las características y la evolución de la epidemia de VIH/sida en España. En los siguientes se definen más detalladamente las estrategias y los objetivos generales que se proponen para cada una de las siguientes áreas: prevención, asistencia, formación, investigación, vigilancia epidemiológica, participación ciudadana y, por último, coordinación interinstitucional y evaluación. Finalmente, el anexo I reproduce el texto legal en el que se definen las funciones de la Comisión Nacional de Coordinación y Seguimiento de Programas de Prevención del Sida y, en el anexo II, se concretan y se tratan de cuantificar los objetivos, sabiendo que partimos de una situación que, en la mayoría de los casos, aún no podemos describir en cifras. El anexo III contiene la bibliografía utilizada.
La evaluación estará parcialmente limitada por la escasa disponibilidad de información. El propio Plan tiene entre sus objetivos avanzar en esta tarea pendiente, mediante la evaluación del progreso de los indicadores básicos: casos, seroprevalencia y frecuencia de las conductas de riesgo. También se han incluido indicadores de evaluación del Plan. A finales de 1998 se presentará un informe valorando el grado de cumplimiento de los objetivos propuestos y proponiendo los ajustes correctores pertinentes para los dos últimos años y, al terminar éstos, se presentará el balance definitivo.
En contraposición a otras epidemias de origen infeccioso, el VIH se caracteriza por una adquisición relacionada con la conducta de las personas, un largo periodo de incubación, generalmente carente de signos y síntomas clínicos, y una letalidad cercana al 100 %. Las estrategias de intervención clásicas, basadas en el aislamiento y la vacunación de las personas vulnerables, no son posibles en esta epidemia. La fuente y el reservorio son las personas infectadas, la cadena de transmisión radica en sus conductas y por el momento no existe una vacuna capaz de proteger a los más vulnerables. Afecta a personas mayoritariamente jóvenes y ha causado cerca de 12 millones de muertes en el mundo, hecho por el que las repercusiones familiares, sociales, sanitarias, laborales y económicas justifican un alto grado de sensibilización de la sociedad.
La epidemia del sida constituye un problema de salud pública de primera magnitud a nivel mundial. En noviembre de 1997, ONUSIDA y la OMS, estiman en 30 millones las personas vivas e infectadas por VIH, de las que 5,8 millones fueron infecciones nuevas durante 1997 incluyendo 590.000 niños. Desde el inicio de la epidemia se estima que 12,9 millones, entre adultos y niños, han desarrollado sida, de estos 11,7 millones ya han fallecido, estimándose que una quinta parte de estos fallecieron en el 1997.
2.1. La epidemia en Europa
Europa no está entre los continentes más afectados por la pandemia. Hasta el 30 de septiembre de 1997 se han notificado un total de 200.531 casos de sida en la Región Europea de la OMS (figura 1).
En Europa, las vías de transmisión más frecuentes en los casos de sida han sido las prácticas de riesgo en varones homosexuales/bisexuales, seguidas del uso compartido de material de inyección y, en tercer lugar, las prácticas de riesgo en relaciones heterosexuales. Sin embargo, en los últimos años, la incidencia de casos ha experimentado algunas variaciones. Desde 1990, el número de casos atribuidos al uso compartido del material de inyección supera a los debidos a prácticas homosexuales en hombres, experimentando los primeros una importante subida, consecuencia del impacto del sida en UDVP en los países del sur de Europa, especialmente España.
Sin embargo, es difícil valorar la evolución del conjunto europeo sin tener en cuenta las distintas subepidemias que la integran, resultado del inicio, localizaciones geográficas, colectivos afectados y factores de riesgo que favorecieron su expansión. En relación al resto de los países, la epidemia tuvo un inicio más tardío en España, Italia y Portugal. Bastó tan sólo una década para que España escalara rápidamente posiciones, tanto en número de casos, como en tasas. En 1988 ya era el segundo país en número de casos (precedido por Francia) y en tasa de incidencia por millón de habitantes (precedido por Suiza).
Desde 1990, España es el primer país europeo en tasa de incidencia de sida por millón de habitantes, y desde 1994 ocupa también el primer lugar en número de casos nuevos diagnosticados.
El Centro Europeo para la Vigilancia Epidemiológica del Sida estima que en 1996 se diagnosticarán en España 163 casos nuevos por millón de habitantes. Como se observa en la figura 1, los países más afectados se encuentran en el sur de Europa. Así Italia tiene una tasa de 89 casos por millón de habitantes, Portugal 87 por millón y Francia al igual que Suiza 68 por millón de habitantes.
2.2. Sida en España
Desde que se produjo el primer caso de sida en España , en 1981, el número de casos nuevos ha ido aumentando año a año, hasta convertirse en un problema de salud pública de primera magnitud. En mayo de 1983, ante la sospecha de la existencia de casos de sida en España, el Ministerio de Sanidad y Consumo creó la Comisión Nacional de Trabajo sobre el Sida, que confirmó su presencia en nuestro país y recogió los primeros casos.
Hasta el 30 de Septiembre de 1997 se había notificado en España un total acumulado de 47.698 casos de sida. Entre ellos, 832 (1,7%) fueron diagnosticados en menores de 13 años (casos pediátricos). La notificación de los casos diagnosticados en los últimos años, especialmente en 1996, no es completa debido al retraso que se produce desde el diagnóstico hasta que la notificación es recibida en el Registro Nacional de Casos. En este contexto, hasta la fecha señalada, se ha recibido información sobre 5.875 casos diagnosticados durante 1.996, y cuando se complete la notificación se espera que esta cifra se aproxime a los 6.500 casos (figura 2).
2.3. Distribución geográfica del sida en España
En 1986, todas las comunidades autónomas habían notificado ya algún caso de sida, lo que ponía de manifiesto la extensión de la epidemia a toda España. La prevalencia de las distintas conductas de riesgo, las características sociales y demográficas, y los diferentes momentos en que irrumpió la epidemia en cada lugar han ocasionado grandes diferencias geográficas en la incidencia de esta enfermedad, de forma que algunas comunidades autónomas han alcanzado tasas cinco veces mayores que otras, presentando las mayores tasas las comunidades de Madrid, Cataluña, País Vasco y Baleares (tabla 1).
Tabla 1. Tasas de sida por millón de habitantes según CC.AA. de residencia. Casos diagnosticados durante 1996. (Actualización 30/09/97)
Andalucía 119,08 Extremadura 86,08
Aragón 79,57 Galicia 124,83
Asturias 97,68 Madrid 281,45
Baleares 224,85 Murcia 107,01
Canarias 98,39 Navarra 129,57
Cantabria 102,77 País Vasco 204,38
Castilla y León 102,82 La Rioja 170,72
Cast-La Mancha 69,22 Ceuta 356,73
Cataluña 200,48 Melilla 126,50
Com.Valenciana 104,49
TOTAL 151,63
En la figura 3 se observan las importantes diferencias que existen en las tasas provinciales incluso dentro de la misma comunidad autónoma. Las provincias más afectadas son Ceuta, Madrid, Baleares, Álava, Vizcaya, Barcelona y Gerona; todas ellas sobrepasan los 200 casos nuevos por millón de habitantes.
2.4. Categorías de transmisión, edad y sexo
La definición de las categorías de transmisión ha estado condicionada por la escasez de conocimientos sobre la infección al inicio de la epidemia. En un primer momento se relacionaron los antecedentes personales con la presencia de infección y/o enfermedad, consensuándose estas categorías a nivel internacional. Aunque los conocimientos actuales podrían permitir asociar la transmisión de la infección a determinadas prácticas de riesgo (generalmente uso compartido de material de inyección, relación sexual, anal o vaginal sin protección, u otras de menor frecuencia), se mantienen como categorías de transmisión las establecidas inicialmente.
Los primeros casos de sida en personas que habían recibido transfusiones con sangre infectada se diagnosticaron en 1983.
En el año 1984 apareció el primer caso de transmisión perinatal, mientras el primer caso por transmisión heterosexual no se detectó hasta 1985. Año tras año, el sida fue aumentando su incidencia en todas las categorías de transmisión (figura 4).
Desde muy pronto, el consumo de drogas por vía intravenosa fue el mecanismo de transmisión del VIH más frecuente de los casos de sida en España. Esto contrastaba inicialmente con la situación en el resto de Europa, donde predominaban los casos de varones con prácticas homosexuales. No obstante, Italia no tardó en presentar una distribución de casos por prácticas de riesgo similar a la nuestra.
La frecuencia y distribución de las principales categorías de transmisión del virus y su evolución en el tiempo es variable entre comunidades autónomas (tabla 2). En general la mayor incidencia de casos se da en los grandes núcleos urbanos de las zonas más industrializadas. Los UDVP son la categoría de transmisión más frecuente en todas las CCAA salvo en Canarias, donde ocupan el segundo lugar, tras los hombres con prácticas homosexuales.
El predominio de casos de sida en usuarios o ex-usuarios de drogas por vía parenteral se ha mantenido en España desde el comienzo de la epidemia, protagonizando directa o indirectamente casi dos tercios de los casos que se han diagnosticado.
Los casos de sida en receptores de hemoderivados y transfusiones sanguíneas, aumentaron hasta alcanzar su techo en 1989 y 1991 respectivamente y, desde entonces, su número fue declinando. En los próximos años cabe esperar que acaben desapareciendo los casos debidos a ambas formas de transmisión, como consecuencia de la aplicación sistemática en España de controles sanitarios en donaciones de sangre y hemoderivados.
Los casos de sida en nacidos de madre infectada suponen una pequeña proporción (menos del 2% del total), en comparación con otras formas de transmisión. No obstante, esta cifra es alta si la comparamos con su frecuencia en otros países europeos. En España estos casos aumentaron hasta alcanzar las mayores cifras entre 1988 y 1991. Desde entonces, su número se ha estabilizado, e incluso ha comenzado a disminuir.
Los casos de sida debidos a transmisión por contactos heterosexuales, aunque aparecieron relativamente tarde en el tiempo, aumentan con mayor intensidad en los últimos años. En 1994 la transmisión heterosexual se convirtió en la segunda vía de transmisión que ha originado más casos de sida.
El sida en España afecta a una proporción mayor de hombres que de mujeres, fijándose una relación de 4,3 a 1 (figura 5). La explicación de esta situación radica en que el consumo de drogas por vía intravenosa es mucho más frecuente en hombres que en mujeres y las prácticas homosexuales conllevan riesgo cuando ocurren entre varones. Sin embargo cabe destacar, con diferencias poco importantes para ambos sexos, la juventud de las personas afectadas. Cuatro de cada cinco casos de sida se han producido en jóvenes entre los 20 y 39 años.
2.5. Mortalidad
El sida tiene un impacto importante y creciente en la mortalidad de adultos jóvenes. Desde 1993 es la primera causa de muerte en España en población entre 25 y 44 años, habiendo superado a los accidentes de circulación, al cáncer y a las enfermedades cardiovasculares. La tasa de años potenciales de vida perdidos (APVP) por sida y VIH por 100.000 hombres fue de 719 en 1994, y la de mujeres de 304, constituyendo respectivamente la primera y la segunda causa respecto al resto . Estos indicadores de mortalidad sitúan al sida entre los principales problemas de salud pública en España.
2.6. Vigilancia epidemiológica del VIH y conductas de riesgo
El conocimiento de la prevalencia de infección VIH en diferentes grupos de población y su evolución en el tiempo, es más importante que el número de personas infectadas en población general. Siendo el riesgo de infección por VIH universal, no se distribuye de forma homogénea en toda la población. Por estos motivos, la estrategia recomendada por la Organización Mundial de la Salud para la vigilancia epidemiológica de la infección por el VIH se basa en encuestas de seroprevalencia en poblaciones centinela.
En el contexto internacional se han desarrollado metodologías que permiten una aproximación al número y evolución de las infecciones por el VIH a partir de los datos sobre casos de sida. Aplicando estos métodos, se estima que en España hay unas 120.000 personas vivas e infectadas por el VIH.
El sistema de vigilancia epidemiológica del VIH aún no ha adquirido en nuestro país un nivel de implantación y desarrollo equiparable al de casos de sida, hecho por el que, en muchos casos, los datos que se conocen provienen de estudios regionales o locales. Lo mismo ocurre, aunque con un menor nivel de desarrollo e implantación territorial, con los sistemas de vigilancia de conductas de riesgo para el VIH. No obstante, los datos de que disponemos aportan suficiente información para conocer el grado de afectación y la tendencia en el tiempo de la infección en determinados colectivos vulnerables.
El impacto del sida entre los UDVP ha convertido a España en el país con mayor incidencia de sida de Europa. Las tasas de infección por VIH en UDVP están entre el 35 y el 40 %, de acuerdo con los datos más recientes, consecuencia de la elevada prevalencia de prácticas de inyección y sexuales poco seguras.
Al principio de la década de los ochenta, casi todos los consumidores de heroína utilizaban la vía inyectada. Además, la mayoría de los estudios coinciden en señalar que el inicio en el uso inyectado de las drogas se produce bastante precozmente (más del 60% se inicia entre los 15-19 años), que la frecuencia diaria de inyección es elevada y que también lo es la frecuencia de uso compartido de material de inyección (en el período 1990-1994 de un 15% a un 50% de los inyectores había compartido jeringuillas recientemente), siendo esta práctica más común entre las mujeres. En este contexto, el VIH ha encontrado la oportunidad de diseminarse fácilmente dentro de la comunidad de UDVP.
La alta prevalencia de conductas de riesgo entre los UDVP (de inyección, y sexuales) no solo aumenta la probabilidad de infección intragrupo, sino también en la población no usuaria, a través de las prácticas sexuales de riesgo. La mitad de las parejas de UDVP son personas no UDVP y según una encuesta recientemente analizada entre el 35 y el 45% de este colectivo no utiliza nunca el preservativo. La posible transmisión intragrupo se potencia si tenemos en cuenta que, el 20-45% de las mujeres UDVP han referido haber mantenido relaciones sexuales de tipo comercial.
Recientemente, como resultado de la información y de la educación sanitaria dirigida a este colectivo, de los distintos programas de prevención y, también, del miedo a la enfermedad, muchos UDVP han abandonado la vía inyectada o han modificado sus prácticas de inyección. La proporción de drogodependientes admitidos por primera vez a tratamiento que usaban la heroína preferentemente inyectada, ha pasado de un 50% en 1991 a un 27% en 1996. Por el contrario, los cambios en las conductas sexuales de riesgo y, en especial, el uso del preservativo, no son tan evidentes.
Por lo que se refiere a la transmisión heterosexual del VIH en población general, aunque hay pocos datos acerca de la frecuencia y diferentes tipos de conductas sexuales, diversos estudios señalan la baja utilización del condón durante las relaciones sexuales con penetración. La edad de inicio de las relaciones sexuales coitales en España se encuentra en torno a los 17-18 años, algo mayor en las mujeres. Según los resultados de la encuesta domiciliaria sobre población española mayor de 14 años realizada por el Plan Nacional sobre Drogas en 1996, únicamente el 37,7% de la población que había tenido contactos sexuales ocasionales en el año anterior refirieron haber utilizado el preservativo sistemáticamente en todas estas relaciones. Sólo el 6,1% (9,8% de los hombres y 2,6% de las mujeres) tuvo más de una pareja sexual durante los últimos doce meses. El 2,5% mantuvo conductas sexuales que implican riesgo de transmisión del VIH para él o su pareja, definiendo conducta sexual de riesgo el tener más de una pareja sexual y no utilizar siempre preservativo. Esta situación también fue más frecuente entre los hombres (4%) que entre las mujeres (1,1%). El porcentaje de población a riesgo fue más elevado entre los 20 y los 29 años.
En el caso de las relaciones homosexuales entre hombres, la transmisión se relaciona con el tipo de práctica y el número de parejas. El coito anal receptivo sin protección se muestra como la práctica asociada a mayores tasas de seroprevalencia de VIH. A pesar de la escasez de datos acerca de la frecuencia de esta práctica, estudios llevados a cabo en la ciudad de Barcelona ponen de manifiesto una disminución de su frecuencia.
La prevalencia de infección por VIH entre mujeres que practican la prostitución pero no consumen drogas inyectadas no supera el 5%. Sin embargo, actualmente existe una estrecha relación entre uso de drogas y prostitución, especialmente en el colectivo de mujeres. Muchas de las mujeres y algunos hombres UDVP recurren a la prostitución para financiar su consumo y ello incrementa el riesgo de infección por esta vía.
2.7. Evolución de la epidemia en España
El número de casos nuevos de sida diagnosticados anualmente ha disminuido por segundo año consecutivo. En 1995 se notificaron un 3% menos que en 1994 y esta cifra pasó al 6% si se compara el año 95 con el 96.
En resumen, aunque el nivel de incidencia es todavía elevado, 163 casos nuevos por millón de habitantes en 1996 (cifra esperada en función de la corrección del retraso en la notificación), la evolución de la epidemia es favorable para todas las categorías de transmisión con la excepción de la asociada a las prácticas heterosexuales de riesgo. En usuarios de drogas inyectadas el número de casos continúa el descenso iniciado en 1995; se mantiene el claro descenso de los casos atribuidos a la recepción de sangre y de hemoderivados y en 1996 se detecta un descenso del 20% en la incidencia de casos de hombres homo/bisexuales y de un 34% en los de transmisión madre-hijo.
De una forma más precisa, la evolución de la epidemia vendrá determinada por el número de nuevas infecciones por VIH que se estén produciendo y de las que se vayan a producir. El futuro de la epidemia VIH/sida en España dependerá, en suma, de la respuesta social y de la capacidad de las administraciones públicas sanitarias y sociales para responder a la información epidemiológica con intervenciones efectivas en materia de prevención.
Tabla 2 . SIDA EN ESPAÑA. DATOS ACUMULADOS DESDE 1981. Fecha de actualización: 30 de Septiembre de 1997.
Número y porcentaje por categoría de transmisión, según la Comunidad Autónoma de residencia. Registro Nacional de SIDA.
Hom/bi
Homo+UDI
Des/N.C
Hom/bi= Hombres homo y bisexuales
UDVP= Usuarios de drogas por vía parenteral
Hemo.= Receptores de hemoderivados
Trans.= Receptores de transfusiones sanguíneas
HMR= Hijos de madres de riesgo
Hetero.= Relaciones heterosexuales de riesgo
Des./N.C.= No se mencionan exposiciones de riesgo
A falta de una vacuna eficaz y de un tratamiento curativo, la prevención sigue siendo la principal herramienta de lucha contra el sida. Su objetivo principal es el cambio o la modificación de conductas de los ciudadanos y en especial de las prácticas que conllevan mayor riesgo. Este objetivo sólo puede abordarse desde la información y la educación sanitaria, favoreciendo la elección individual ante las opciones de prevención, dentro del respeto a las diferentes creencias y posturas ante la vida.
Los sistemas de vigilancia epidemiológica de la infección y de las conductas de riesgo constituyen la herramienta básica e indispensable para establecer estrategias de prevención efectivas y socialmente justificadas.
3.1. En la población general
Todos los estudios realizados demuestran que el nivel de conocimientos de la población española sobre los mecanismos de transmisión de la infección por VIH es muy elevado (más del 80% los conocen correctamente) y que su actitud hacia la información como medida de prevención de la enfermedad es muy positiva. Estos estudios ponen de manifiesto que la población considera que las autoridades sanitarias deberían dedicar mayores esfuerzos a mejorar la prevención. Por otra parte, las encuestas indican que la aceptación y uso del preservativo, como medida de prevención, progresan lentamente en la población española.
La encuesta sobre mayores de 14 años realizada en 1996 por el Plan Nacional sobre Drogas evidencia que en la población española el número de parejas sexuales es relativamente bajo respecto a otros países de nuestro entorno. Sólo un 6,1% (9,8% de los hombres y 2,6% de las mujeres) había tenido más de una pareja sexual durante los doce meses anteriores. Por otra parte, el uso del preservativo en las relaciones sexuales ocasionales continúa siendo bajo -únicamente el 37,7% de los que mantuvieron relaciones sexuales ocasionales en este tiempo había utilizado el preservativo sistemáticamente-, especialmente entre los casados (13,4%).
Todavía es frecuente identificar erróneamente el riesgo de infección con determinados vehículos de transmisión (saliva, objetos personales) y prácticas (recibir o donar sangre) o con determinados colectivos (los mal llamados "grupos de riesgo").
Por otra parte, muchos de los programas preventivos (programas de educación sexual, de promoción de uso del preservativo, programas de intercambio de jeringuillas para usuarios de drogas por vía parenteral, programas de tratamiento con metadona, etc) son valorados por la población e incluso por profesionales de la salud más desde una perspectiva moral o ideológica que desde una perspectiva sanitaria o científica.
Por tanto, se hace imprescindible mantener un nivel de información y de comunicación constante con la sociedad y con los individuos para lograr una percepción de su propio riesgo y de los mensajes de prevención que permita facilitar el cambio de conductas y de actitudes en la población.
Asimismo, es necesario hacer llegar a la población mensajes claros que ayuden a mejorar la percepción y comprensión de la drogodependencia como un problema sanitario y de la necesidad de normalizar la figura del drogodependiente y la de los programas de atención a los mismos, especialmente la de aquellos cuya meta consiste en la reducción de los riesgos asociados al consumo intravenoso de drogas, dentro de los dispositivos sanitarios. La coordinación con el Plan Nacional sobre Drogas es imprescindible para ello.
Por último, debe hacerse un esfuerzo por diversificar y acercar a la población y especialmente a los enfermos, información actualizada sobre los avances científicos y terapéuticos relacionados con el sida.
Favorecer la aceptación ciudadana hacia los programas y medidas de prevención de la infección, de forma especial las dirigidas a los colectivos más vulnerables.
3.2. En los jóvenes y adolescentes
Cuatro de cada cinco casos de sida afectan a jóvenes con edades comprendidas entre 20 y 39 años. De acuerdo con la historia natural de la infección, muchas de estas personas debieron contraer la infección muy precozmente, algunos de ellos incluso en la adolescencia, lo que con vistas a la prevención, hace aconsejable la intervención precoz en esta etapa de la vida, antes de que puedan desarrollarse conductas no saludables. En este sentido, la escuela proporciona un marco clave para la promoción de la salud y la educación en los valores humanos.
Existe un amplio consenso en cuanto a que la educación en valores y, dentro de ella, la educación para la salud, debe hacerse de forma transversal. Por otra parte, es importante que la prevención del VIH se incorpore al currículo educativo de forma generalizada y se integre dentro de la educación afectivo-sexual, que debe estar presente en todas las etapas del proceso educativo, adaptando sus contenidos y metodología a la edad, condiciones y situaciones concretas de los destinatarios. De cualquier forma, tanto en el caso concreto de la prevención del VIH como la de otras enfermedades, este enfoque transversal no es incompatible con la realización de actividades monográficas puntuales, siempre que éstas no sustituyan o impidan una intervención más integral.
Durante los últimos diez años han sido muchos y muy diversos los esfuerzos de las instituciones sanitarias y educativas en materia de sida como elemento de educación para la salud en la escuela. Las CCAA con competencias en educación y las coordinadas por el Ministerio de Educación y Ciencia han desarrollado programas y materiales educativos dirigidos tanto a los alumnos como a los profesores y, en menor medida, a los padres de los alumnos. También hay que destacar iniciativas privadas que en coordinación con las instituciones han dado muestras de imaginación y apoyo a la educación para la salud en la escuela.
Para conseguir una mayor efectividad de estos programas y evitar posibles dificultades o el rechazo de algunos sectores de la comunidad educativa (profesorado, padres/madres, alumnos), es importante la implicación de ésta tanto en el diseño como en la planificación y evaluación de los mismos, a través del consejo escolar o de otros cauces de participación. Además, la colaboración sistemática entre los profesionales de la salud y los de educación, formando equipos multiprofesionales, mejora las intervenciones educativas, como se ha demostrado en experiencias anteriores.
En el marco del convenio establecido entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y el ahora Ministerio de Educación y Cultura, en 1995/96 se llevó a cabo la primera campaña de prevención de las enfermedades de transmisión sexual (ETS), entre ellas el VIH/sida, destinada a jóvenes de educación secundaria y universitarios, basada en la instalación de puntos informativos con aplicaciones multimedia interactivas.
La evaluación de los resultados de dicha campaña entre los jóvenes universitarios ha demostrado que éstos presentan un elevado nivel de conocimientos en relación con la enfermedad, sus vías de transmisión y las medidas de prevención, así como unas actitudes generales hacia la enfermedad y los infectados que pueden considerarse favorablemente positivas. Está extendida entre ellos la convicción de que la principal medida de prevención que ellos deben adoptar es la utilización de preservativos. Sin embargo, la percepción de su propio riesgo de infección es muy baja, existiendo todavía una identificación importante del riesgo con determinados colectivos (drogadictos, prostitutas, homosexuales, etc). Por otra parte, reconocen que, ante una relación sexual imprevista, habitualmente, no se piensa en el riesgo de infección por VIH o no se habla de ello con la pareja, ni se toman efectivamente medidas preventivas. Quienes utilizaron la aplicación interactiva presentan niveles superiores de conocimientos a los de los demás grupos. Mejoran también las actitudes hacia el uso del preservativo y aumenta el nivel de conocimientos sobre los mecanismos de transmisión.
Debe por tanto incrementarse el desarrollo de programas de educación afectivo-sexual en un proceso educativo continuado, en coordinación con las comunidades autónomas y el Ministerio de Educación y Cultura y en el marco de la LOGSE, de forma que puedan beneficiarse de ellos todos los jóvenes españoles. Es importante asimismo mantener la campaña de prevención y mantener y diversificar los materiales desarrollados hasta la fecha desde este Ministerio.
La necesidad de dirigir campañas específicas de prevención del sida a los jóvenes no sólo se justifica por la mayor accesibilidad de éstos a los mensajes de prevención, sino porque está demostrado que el cambio de conductas sólo se produce reforzando la política de educación sanitaria con campañas específicas dirigidas a colectivos de entorno socio-cultural y demográfico homogéneo.
Estas campañas deben acercar la información a los jóvenes, hacerla atractiva, desprovista de convencionalismos, brindándoles un soporte innovador y aportando estímulos positivos para la adopción de conductas más saludables.
El uso del preservativo es la principal forma de prevención de la transmisión del VIH en las prácticas sexuales. Además, ha demostrado sobradamente su eficacia para evitar otras enfermedades de transmisión sexual. Su utilización es especialmente importante entre los jóvenes, entre quienes son más frecuentes que en otros grupos de edad las relaciones sexuales con parejas "ocasionales". Evidentemente su utilización constituye una opción personal, pero es importante recalcar que, como han demostrado numerosos estudios, aumentando su disponibilidad se consigue incrementar la frecuencia de su uso, pero no incrementa el número de estas relaciones ni la edad de inicio de las mismas.
Las encuestas de ámbito estatal señalan que, aunque el uso del condón con parejas ocasionales entre los jóvenes es mayor que entre los adultos (en 1995, el 66,7% de los menores de 20 años lo habían utilizado sistemáticamente en esta situación), persisten las conductas de riesgo para la infección por VIH. Por ello es imprescindible promocionar el uso del preservativo y facilitar el acceso de los jóvenes al mismo.
En España la escolaridad es obligatoria hasta los 16 años, por lo que la prevención del VIH/sida debe dirigirse principalmente a la comunidad escolar. No obstante, existen jóvenes no escolarizados o en situación social de riesgo a los que habrá que dirigir acciones específicamente diseñadas para ellos -y con su participación-, fuera del ámbito de la educación reglada. Este tipo de intervención, caracterizada por el acercamiento a su propio medio, ha tenido hasta ahora escaso desarrollo en nuestro país y debe reforzarse a través de centros institucionales de acogida, asociaciones de jóvenes y otros grupos de iguales.
Mejorar la colaboración entre los profesionales de la salud y los de educación para el desarrollo de programas de educación afectivo sexual.
Aumentar la coordinación de las acciones de instituciones privadas y públicas que desarrollan actividades de prevención del VIH/sida en jóvenes y adolescentes.
3.3. Prevención en entornos específicos
3.3.1. Usuarios de drogas por vía parenteral
El uso de la vía inyectada en condiciones poco o nada higiénicas expone a los usuarios de drogas por vía parenteral a un riesgo elevado de infecciones, entre las que destaca el VIH/sida por su elevada mortalidad.
Las especiales circunstancias socioculturales en las que tiene lugar el consumo de drogas inyectadas y la desestructuración individual y social que sufren la mayoría de los usuarios dificultan el acceso de los mensajes y programas preventivos a éstos y limitan su eficacia. Por otra parte, la marginación y, en ocasiones, un contexto delictivo, hacen alejarse a los drogodependientes de los dispositivos asistenciales, lo que complica más las estrategias de prevención.
En la prevención de la infección por VIH entre los usuarios de drogas, como en cualquier intervención preventiva, especialmente las que se dirigen a la modificación de comportamientos, se ha de mantener una actitud pragmática y realista, teniendo en cuenta que el objetivo final de la misma ha de ser la reducción de las conductas de riesgo de las personas que se inyectan drogas, más que una inalcanzable eliminación total de dicho riesgo.
En el caso de las personas drogodependientes que cumplen penas de privación de libertad, la estancia en prisión facilita su acercamiento al dispositivo asistencial, que debe ofrecer las mismas opciones preventivas y terapéuticas que la red general.
Los consumidores de drogas, aunque con factores comunes a todos ellos, no constituyen una población homogénea ni en sus características ni en sus necesidades. Por ello, las estrategias y programas de prevención del VIH en este colectivo, deben intentar dar respuesta a las necesidades de tres diferentes poblaciones diana dentro del mismo:
Consumidores de drogas no inyectadas. En primer lugar, los programas de prevención del VIH no deben olvidar como objetivo la prevención del uso inyectado de drogas entre los consumidores de éstas, para lo cual deben establecerse nuevas estrategias basadas en la información y educación de estas personas acerca de los riesgos del uso inyectado, basadas en intervenciones educativas en el ámbito educativo y comunitario. Este tipo de intervenciones son imprescindibles, además de ser las más efectivas a largo plazo, pero por sí solas no son suficientes.
Usuarios de drogas inyectables que demandan tratamiento. En varios estudios se ha podido demostrar que los usuarios que frecuentan los programas de metadona reducen la frecuencia de uso de la vía inyectada y, como consecuencia de esto, disminuyen el riesgo y la prevalencia de infección por VIH y otras infecciones. Los cambios en sus comportamientos sexuales de riesgo no son tan evidentes.
Sin embargo, el acceso de los drogodependientes a este tipo de tratamientos se ve muy limitado por la escasez de los mismos, debido a la falta de recursos económicos y, en ocasiones, a la oposición de la población hacia su puesta en marcha. Por tanto, es imprescindible incrementar y diversificar los programas de reducción de daños y su coordinación con la red sociosanitaria. Asimismo, la disminución del rechazo ciudadano hacia este tipo de programas es crucial para poder dar respuesta a la demanda existente.
Usuarios de drogas inyectables que no están en condiciones o no desean acceder a los servicios convencionales de atención existentes. Para reducir la diseminación de la infección por VIH en estas personas, se les debe facilitar el acceso a material de inyección estéril y educación acerca del riesgo relacionado con el uso compartido del equipo utilizado para la inyección, así como de los métodos más apropiados para desinfectar éste, en caso de reutilización.
Hay evidencia de que a través de este tipo de programas se consigue una reducción del uso compartido del material de inyección. Además, se ha podido poner de manifiesto que la inclusión o el contacto de los UDVP con cualquiera de estos programas, puede servir de "puente" o de vía de entrada del usuario a la red de atención sanitaria o específica para drogodependientes. La colaboración de ONG y farmacias es necesaria para impulsar programas de distribución de material de inyección estéril.
Es importante destacar que, si bien todas las estrategias citadas contribuyen a reducir el riesgo de infección, dada la heterogeneidad y complejidad de los factores asociados con el abuso de drogas, ninguna de ellas utilizada individualmente es efectiva por sí misma, siendo necesaria una combinación de los diferentes tipos de programas.
La prevención de la infección por VIH entre los UDVP se debe apoyar en los siguientes principios:
1. Los UDVP son capaces de aprender con rapidez las nociones básicas sobre la transmisión del VIH y sobre cómo reducir la transmisión.
Aunque existe un cierto escepticismo sobre la capacidad de los UDVP para modificar sus conductas y está extendida la creencia de que al drogodependiente no le importa su salud, afortunadamente este estereotipo no es aplicable a la mayoría de ellos. Un estudio realizado en España en 1989 entre usuarios de opiáceos o cocaína admitidos a tratamiento, puso de manifiesto que la mayoría de ellos (84%) estaban bien informados acerca de los mecanismos de transmisión y medidas de prevención de la infección por VIH. Las principales fuentes de información sobre VIH/sida que referían fueron, por este orden: TV y radio (65%), prensa (40%) y el personal sanitario (40%), considerada esta última como la más fiable por los UDVP. Un dato relevante obtenido de este mismo estudio es que el nivel de conocimientos es significativamente menor entre los seronegativos, los de nivel educativo más bajo, los más jóvenes y los que llevan menos tiempo consumiendo drogas.
Según ese mismo estudio, la información, conjuntamente con el miedo a padecer la enfermedad, es lo que había llevado al 64% de los UDVP a adoptar alguna medida para evitar el contagio. De hecho, en nuestro país se viene observando en los últimos años un aumento del uso de la vía fumada o esnifada para el consumo de opiáceos, en detrimento de la vía inyectada, como respuesta a la epidemia de sida. Por el contrario, los UDVP son mucho menos receptivos a los mensajes sobre la conveniencia de usar preservativos para prevenir el riesgo de transmisión sexual.
De todo lo anterior se deduce la necesidad de desarrollar estrategias que permitan que la información y la educación sanitaria llegue a los usuarios con menor nivel de conocimientos y, por tanto, mayor riesgo de infección y la necesidad de desarrollar programas específicos para la promoción del sexo seguro en esta población.
2. La información por sí misma no es suficiente. Es preciso proporcionar a los usuarios los medios y la motivación necesarios para conseguir los cambios de conducta deseables.
En la actualidad, todas las comunidades autónomas ofrecen diversas modalidades terapéuticas para drogodependientes, desde las que tienen como único objetivo la abstinencia, hasta las que pretenden reducir los perjuicios ocasionados por el consumo. No obstante, el peso otorgado a cada una de ellas es bien diferente. Según el SEIT, en 1996 fueron admitidos a tratamiento ambulatorio por abuso o dependencia de sustancias psicoactivas distintas del alcohol y el tabaco 53.409 personas. Existen diferencias interautonómicas importantes, en cuanto a la tasa de admisiones a tratamiento, que no pueden ser atribuidas únicamente a las diferencias en la incidencia del consumo de drogas, sino también a diferencias en el volumen y tipo de recursos asistenciales ofrecidos, que deben ser solucionadas.
3. No todos los UDVP requieren el mismo tipo de programas, sino que se deben ofrecer a éstos diferentes etapas u opciones para reducir los riesgos de transmisión de la infección: programas de sustitutivos de opiáceos para aquellos que quieran dejar el consumo, reducirlo o cambiar de vía de administración, programas de intercambio de jeringuillas y jeringuillas estériles para aquellos que prefieran seguir inyectándose. Ambos tipos de programas deben completarse con la distribución de condones para reducir la transmisión sexual del VIH.
El incremento de los programas de reducción de daños para drogodependientes ha sido muy notable en España en los últimos años. Los programas de tratamiento con metadona han aumentado de 46 centros en 1989 a 717 en 1996, implantándose también en prisiones (en 1996, 6.606 pacientes recibieron tratamiento con metadona, y un 99% de los centros penitenciarios disponen de programas de mantenimiento) y, en algunas comunidades autónomas, también en farmacias, aunque con una cobertura todavía escasa. Asimismo, se ha incrementado el número de programas de intercambio de jeringuillas (cerca de 90, distribuidos por todo el territorio español, en 1996) aunque, de nuevo, las diferencias entre comunidades autónomas son importantes.
A pesar de este incremento, los programas existentes son insuficientes para atender al gran número de pacientes que podrían beneficiarse de ellos, existiendo importantes listas de espera en prácticamente todas las comunidades autónomas.
Por otra parte, es necesario que la atención que se ofrece en dichos programas, tenga un enfoque integral y de salud pública, que aborde tanto los aspectos sanitarios como psicológicos y sociales del problema de la drogodependencia y de la infección por VIH. Además, es fundamental una mayor implicación de la red sanitaria (atención primaria, hospitalaria y farmacias) en estos programas, como elemento de soporte a los recursos específicos de atención a drogodependientes en aquellas zonas geográficas que no dispongan de ellos, colaborando en la dispensación y prescripción de metadona y el control médico de las enfermedades transmisibles que afectan a los UDVP.
Varios estudios han puesto de manifiesto la escasa utilización de medidas de prevención de la transmisión sexual del VIH entre los UDVP, quienes, por otra parte, mantienen relaciones sexuales con frecuencia similar a la de la población general. En 1995, un 76% de los casos de sida transmitidos por vía heterosexual en mujeres se asocia a haber tenido contactos sexuales con UDVP. En hombres, esta proporción es del 27%. Los servicios especializados de atención a drogodependientes se crearon bajo la filosofía predominante en la época pre-VIH, es decir, con el objetivo de ayudar a los toxicómanos a abandonar el uso de drogas. A pesar del esfuerzo realizado en los últimos años para adaptar estos servicios a otras opciones terapéuticas, sigue siendo necesario intensificar sus actividades sanitarias desde un enfoque de salud pública. La educación sanitaria, el consejo y la distribución de preservativos para la prevención de la transmisión sexual del VIH deben constituir una actividad permanente en todos los servicios de atención a drogodependientes.
4. No es suficiente con responder a la demanda de tratamiento generada por los drogodependientes, sino que es preciso alcanzar a aquellos que, por una u otra razón, no acceden a los servicios ofertados.
Es bien conocido que un porcentaje importante de UDVP no contacta con los servicios sanitarios ni sociales, por falta de información o de motivación para ello. Por ello es preciso potenciar los programas outreach o de acercamiento (actividades tanto de asistencia como de educación para la salud, realizadas en la propia comunidad - en la calle, lugares de encuentro, etc- para la captación de las poblaciones de difícil acceso a través de los servicios tradicionales) con participación de UDVP o ex-UDVP o de voluntarios, como alternativa a los servicios convencionales. Este tipo de programas han sido desarrollados en otros países con resultados satisfactorios.
Este tipo de programas, a excepción de los programas de intercambio de jeringuillas y algunas experiencias piloto desarrolladas en algunas CCAA, se encuentran actualmente muy poco desarrollados en nuestro país.
Todas estas acciones deben desarrollarse necesariamente en coordinación con los sistemas de atención sanitaria, las comunidades autónomas y el Ministerio de Interior, así como con el Consejo General de Colegios de Farmacéuticos en los casos apropiados. La coordinación con el Plan Nacional sobre Drogas, responsable del tratamiento de los UDVP y, por tanto, de una parte importante de la prevención de la infección por VIH, es esencial. Para conseguir una mayor efectividad se potenciará el desarrollo simultáneo de las acciones en diferentes medios (calle, prisiones, centros de atención a drogodependientes, farmacias, centros de salud, etc), con la participación imprescindible de las ONGs y de la propia población de UDVP o ex-UDVP, de forma individual o a través de asociaciones, en el diseño y realización de los materiales y programas de intervención dirigidos a este colectivo.
Disminuir las prácticas de riesgo entre los UDVP, tanto de inyección (uso de la vía inyectada y el uso compartido del material de inyección) como sexuales.
Aumentar la oferta y la accesibilidad a los programas de atención a drogodependientes, tanto a los libres de drogas como a los de reducción del riesgo (programas de tratamiento con agonistas opiáceos, de intercambio de jeringuillas y outreach), hasta cubrir la demanda existente y captar a todos los pacientes con conductas de riesgo para la infección por VIH.
Aumentar la coordinación entre los servicios especializados de atención a drogodependientes y la red sanitaria general.
3.3.2. Hombres con prácticas homosexuales o bisexuales.
Los varones con prácticas homosexuales de riesgo constituyen el colectivo en el que, como respuesta a la epidemia de sida, se ha producido un cambio más notable de comportamientos hacia conductas más saludables. Las acciones de prevención -información y educación sanitaria, mayor accesibilidad a los preservativos, fomento del movimiento asociativo, etc-, desarrolladas en estos años han logrado disminuir las prácticas de riesgo entre este colectivo, y estos cambios se han acompañado de un descenso del número de nuevas infecciones por VIH.
El trabajo desarrollado por y con asociaciones de homosexuales en los últimos años ha sido muy satisfactorio. Teléfonos de información, estudios para la investigación de conductas de riesgo y programas de prevención específicamente dirigidos a la población homosexual, se han desarrollado y mantenido con éxito. El hecho de que estas intervenciones hayan sido generalmente diseñadas y realizadas con la participación y colaboración de las organizaciones de gais y lesbianas probablemente ha contribuido de manera decisiva a este éxito. La prevención planteada en intervenciones de igual a igual es muy eficiente en este colectivo.
Sin embargo, aunque existen pocos estudios de investigación acerca de los conocimientos, actitudes y conductas de la población homo y bisexual ante el sida, una investigación realizada en Barcelona en 1992 aporta datos muy interesantes que ponen de manifiesto la necesidad de reforzar los programas de prevención destinados a este colectivo. Los datos obtenidos en dicho estudio demuestran una elevada prevalencia de infección por VIH (20% de los encuestados) y la persistencia de prácticas sexuales de alto riesgo (el 40% había realizado coito anal en los últimos seis meses sin preservativo con parejas ocasionales). Además, parece que una alta proporción de hombres con prácticas homosexuales mantiene tambien relaciones heterosexuales, por lo que existe un potencial de transmisión de la infección a sus parejas femeninas.
Mención aparte merecen las dificultades que presenta la prevención entre los jóvenes homosexuales, que al iniciar sus prácticas no se reconocen como tales por la presión de su medio social, lo que lleva al mantenimiento de relaciones sexuales de forma clandestina, incrementando así el riesgo de infección por VIH. Idénticas circunstancias concurren en aquellos hombres que, casados o no, mantienen relaciones homosexuales sin reconocerse como miembros de la comunidad homosexual y sin acceso por tanto a sus fuentes de información y a los programas de prevención.
La prevención en este colectivo requiere, por tanto, reforzar la información dirigida a los homosexuales, a través de mensajes adaptados a su modo de vida para su difusión en sus espacios de encuentro o establecimientos gais, en cuyo diseño y difusión participen personas pertenecientes a este colectivo. Es imprescindible por otra parte, evitar la utilización de mensajes que puedan ir en contra de la dignidad de estas personas para prevenir los riesgos de la discriminación.
Incrementar el nivel de información sobre prevención de la infección por VIH entre la población masculina con prácticas homosexuales.
Promover prácticas de sexo seguro, fomentando también el uso del preservativo en este grupo de población.
Mejorar la coordinación entre las distintas administraciones y las asociaciones de gais y lesbianas.
3.3.3. Prostitución
Hombres y mujeres que ejercen la prostitución, representan un colectivo de alto riesgo para contraer el VIH y que puede contribuir asimismo a su transmisión a las personas que utilizan sus servicios.
En España, como en otros países occidentales, la prostitución ha sido poco relevante para la transmisión del VIH a la población general. El riesgo de transmisión varía en función del modo y lugar donde se ejerce la prostitución, viéndose incrementado cuando su ejercicio se asocia al uso de drogas por vía parenteral, cada vez más frecuente en el caso de la prostitución femenina en los grandes núcleos urbanos.
En España la prevalencia estimada de infección por VIH es del 1-4% entre las prostitutas no inyectoras de drogas y en torno al 50% entre las inyectoras. La utilización de condón en las relaciones sexuales con sus clientes es menor entre las prostitutas que trabajan en la calle que entre las que lo hacen en clubs o locales específicos, por verse aquéllas obligadas a acceder a las demandas de los clientes para no usarlo ante la necesidad imperiosa de conseguir ingresos económicos o drogas.
El uso de preservativos por quienes ejercen la prostitución es más frecuente con los clientes que con los compañeros estables. En un estudio realizado en España en 1990, un 49% los usaba siempre o casi siempre en las relaciones vaginales con clientes y sólo un 10% con el compañero estable, lo que constituye un problema grave en relación con la posibilidad de transmisión de la infección por VIH.
La elevada prevalencia de ETS en este colectivo es un factor de riesgo añadido que incrementa su riesgo de infección. Por otra parte, es bien conocida la dificultad de acceso de estos hombres y mujeres a los programas y servicios socio-sanitarios existentes, por problemas legales o como consecuencia de la precariedad de sus especiales condiciones de trabajo y de la marginalidad que éstas conllevan.
Por tanto, para la prevención del VIH en este colectivo es fundamental, además de otras acciones encaminadas a la mejora de sus condiciones de trabajo, facilitarles el acceso a los recursos sanitarios y sociales de atención existentes y la información y los medios de prevención necesarios. La participación directa de estas mujeres, individualmente o a través de asociaciones, en el diseño y desarrollo de los programas de prevención, permitirá la adecuación de los mismos a sus necesidades específicas. El desarrollo de programas outreach o de acercamiento, basados en el trabajo de calle para la captación y formación de agentes de salud entre los propios miembros de este colectivo, es esencial para el éxito de las actividades de prevención.
Promover prácticas de sexo seguro, fomentando también el uso del preservativo.
Fomentar el asociacionismo y la participación de este colectivo en el diseño y desarrollo de los programas.
3.4. En las mujeres
A pesar de los importantes logros alcanzados en los últimos años, el nivel cultural y profesional de las mujeres, sobre todo en determinados ámbitos es, en general, menor que el de los hombres. Este hecho favorece la dependencia de la mujer, tanto económica como social e incluso psicológica. Distintos estudios han evidenciado que la mujer sufre muchas más presiones sociales en temas relacionados con su sexualidad, que limitan su capacidad para negociar una relación sexual más segura o el uso del preservativo, tanto con su pareja estable como con parejas ocasionales.
La situación es especialmente preocupante en determinados colectivos con alta frecuencia de conductas de riesgo, que merecen recibir una atención prioritaria. Así, las mujeres UDVP comparten más el material de inyección, tienen mayores tasas de infección por VIH, recurren con mayor frecuencia a la prostitución y utilizan menos el preservativo en sus relaciones sexuales que los varones. Su utilización de los servicios socio-sanitarios y de orientación familiar es muy escasa. Un estudio realizado sobre las mujeres que ingresaron en prisión en 1993, puso de manifiesto una situación similar.
Todo ello hace necesario el diseño de estrategias de intervención específicas dirigidas a mujeres, sobre todo a aquellas con un menor nivel socio-económico y cultural, encaminadas fundamentalmente a mejorar su acceso a la información y educación sanitaria, a una mayor educación sexual que permita el desarrollo de habilidades negociadoras en relación con el uso del preservativo, a las medidas de prevención y a los servicios de atención socio-sanitaria. La intervención de las propias mujeres, a través de asociaciones y colectivos de mujeres y la participación y coordinación del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, es fundamental para que éstas resulten realmente efectivas.
Facilitar el acceso de las mujeres a los programas y medidas de prevención del VIH existentes.
Fomentar la implicación de las mujeres en el diseño y realización de estos programas.
3.5. Prevención de la transmisión perinatal
La prevención del VIH entre las mujeres adquiere especial relevancia por su capacidad de transmisión de la infección a sus hijos, durante el embarazo, parto o lactancia. Se estima que el riesgo de transmisión de la infección por VIH de la madre a su hijo durante el embarazo está entre el 15 y el 25%, variando en presencia de determinados factores relacionados con el momento de la infección en la madre, momento del embarazo, duración del parto y otras.
Se ha demostrado la eficacia del tratamiento antirretroviral administrado durante el embarazo en la reducción del riesgo de transmisión de la infección por VIH al feto, habiéndose obtenido ya una reducción de este riesgo de más de dos terceras partes.
La prevención de la transmisión perinatal de la infección por VIH se apoya sobre los siguientes pilares básicos:
Prevención de la infección por VIH en las mujeres: se ha tratado anteriormente.
Prevención del embarazo en las mujeres infectadas por VIH en edad fértil.
Esto requiere mejorar e incrementar el acceso de las mujeres con prácticas de riesgo a la información sobre métodos de anticoncepción, a los servicios de orientación familiar y el conocimiento de las infectadas a través de la oferta y realización del test de VIH a las mujeres que acuden a los mismos. La identificación de las mujeres con prácticas de riesgo para contraer la infección por VIH es una pieza clave, pero el diagnóstico debe hacerse siempre en el marco del "consentimiento informado", garantizando a la mujer la confidencialidad de los resultados y facilitándole consejo pre y postest.
Prevención de la transmisión de la infección por el VIH en las embarazadas.
La probabilidad de que una mujer embarazada que esté infectada por VIH transmita dicha infección al recién nacido y la existencia de un tratamiento eficaz para la reducción de dicho riesgo, justifica el desarrollo de programas de detección sistemática de anticuerpos antiVIH durante la gestación. El coste-beneficio de la realización de dicho test se considera muy superior al de otras pruebas serológicas realizadas habitualmentre durante la gestación.
En los casos confirmados de infección, debe garantizarse la oferta a la embarazada de las diferentes alternativas u opciones de prevención de la transmisión vertical, desde la interrupción voluntaria del embarazo, hasta la continuación del mismo y la recomendación del tratamiento antirretroviral (previa información de todas las ventajas y limitaciones del mismo) y la lactancia artificial del recien nacido. También aquí el consentimiento informado y consejo pre y post-test son piezas claves.
El apoyo psicológico y social a las embarazadas que deciden continuar con su embarazo es imprescindible para garantizar que tanto el embarazo como el posterior cuidado del recién nacido se desarrollen en las condiciones adecuadas.
Disminuir la incidencia de la infección por VIH en recién nacidos.
Propiciar el desarrollo en los centros sanitarios de programas de detección precoz, educación sexual y planificación familiar para mujeres con prácticas de riesgo.
Desarrollo de programas específicos de detección y consejo VIH en embarazadas.
Garantizar el acceso al tratamiento con antirretrovirales según las pautas vigentes a todas las embarazadas infectadas por el VIH.
3.6. Prevención en el medio sanitario
Desde la implantación de la detección sistemática obligatoria de anticuerpos antiVIH en todos los productos potencialmente peligrosos, el riesgo de transmisión de la infección por VIH en el medio sanitario es insignificante en el caso de la recepción de órganos, transfusiones o hemoderivados.
No obstante, en el medio sanitario son relativamente frecuentes las exposiciones accidentales del personal a sangre procedente de pacientes, a través de pinchazos o salpicaduras, especialmente durante las maniobras de extracción de sangre, durante los actos quirúrgicos y en el laboratorio. Un porcentaje importante de estos accidentes son consecuencia de la realización de prácticas incorrectas (las más habituales son reencapuchado de agujas después de ser utilizadas y abandono o eliminación de las mismas en lugares poco seguros).
A pesar de que el riesgo de infección tras exposición accidental a sangre infectada por el VIH es muy bajo (se estima en un 0,3%, dependiendo del tipo de exposición, profundidad del pinchazo e infecciosidad de la fuente), estos accidentes suelen producir gran inquietud entre las personas que se ven implicadas en los mismos. Con cierta frecuencia se abre el debate sobre la identificación serológica de los pacientes, como medida que permita tomar en los casos seropositivos las precauciones oportunas. Esta medida, además de no tener ninguna justificación desde el punto de vista de la salud pública, es inoperante, dada la imposibilidad de conocer, en la práctica, el estado serológico de todas las personas atendidas en cualquier centro de la red sanitaria. Además, choca frontalmente con el derecho de los pacientes a la confidencialidad de todos los datos relacionados con su salud y el deber de las autoridades y profesionales sanitarios de garantizarla.
Por ello, la única estrategia válida para la prevención de estas exposiciones accidentales es la observación rigurosa de las denominadas "precauciones universales" con todos los pacientes.
Por otra parte, en el caso de que dichos accidentes se produzcan, es necesario poner a disposición de las personas que los han sufrido todas las medidas existentes para prevenir la infección por VIH, en concreto la profilaxis postexposición con antirretrovirales. A este respecto, la indicación o no de este tratamiento debe hacerse de forma individualizada, tras la valoración cuidadosa del riesgo real de infección y después de haber informado exhaustivamente a la persona que ha sufrido la exposición acerca de los posibles riesgos y beneficios de este tratamiento y sus limitaciones en cuanto a eficacia.
El riesgo de transmisión del VIH desde profesionales sanitarios a pacientes sometidos a procedimientos invasores es muy remoto. Este riesgo se puede prevenir mediante la aplicación sistemática de los procedimientos generales de control de la infección y de las "precauciones universales". En 1996, la Comisión Nacional de Coordinación y Seguimiento de Programas de Prevención del Sida consideró que, basándose en los conocimientos científicos actuales, no se justifican ni los estudios serológicos generalizados en los pacientes sometidos a exploraciones invasoras por un profesional sanitario seropositivo, ni la información generalizada a los pacientes en esta situación.
Generalización de la aplicación, en todos los centros sanitarios y por todos los profesionales, de las precauciones universales.
3.7. Lucha contra la discriminación
Las encuestas indican que, en general, se mantiene un clima de tolerancia y solidaridad en torno a la enfermedad y los enfermos. No obstante, todavía es frecuente identificar erróneamente el riesgo de infección con determinados vehículos de transmisión (saliva, objetos personales) y prácticas (recibir o donar sangre) o con determinados colectivos (los mal llamados "grupos de riesgo"), que dan lugar a actitudes insolidarias y discriminatorias de la población con las personas infectadas. El 40% de la población considera muy eficaz como medida de prevención el no relacionarse con enfermos de sida y no admitirían convivir con un enfermo. Cerca del 20% no aceptaría trabajar con un afectado, el 25% no toleraría la presencia de un niño infectado en el colegio de su hijo y el 28% considera que debería aislarse a los enfermos para proteger a la población de la infección.
Controlados ya los factores de riesgo de infección por VIH relacionados con determinadas prácticas sanitarias, el sida es, sobre todo una enfermedad relacionada con conductas que afectan a aspectos muy íntimos de la persona (sexualidad, creencias morales y religiosas, consumo de drogas y otras). La propia evolución de la enfermedad, aún sin tratamiento curativo, ha originado desde que se detectaron los primeros casos un miedo al contagio, en muchos casos irracional. Por otra parte, desde la aparición de los primeros casos en el mundo, la sociedad ha identificado tanto a la enfermedad como a los enfermos con conductas "inmorales" (prácticas homosexuales) o "peligrosas e irresponsables" (consumo de drogas). Todo ello ha dado lugar a actitudes de rechazo de la sociedad tanto hacia los enfermos como hacia la enfermedad, produciéndose con relativa frecuencia situaciones alarmantes de marginación de los enfermos en todos los ámbitos: social, laboral, escolar e incluso sanitario.
La expansión de la epidemia se agrava con la estigmatización de las personas VIH positivas o de las que se piensa que pueden serlo, ya que una integración social insuficiente dificulta el acceso a la información y provoca una resistencia a la modificación de comportamientos. Desde este punto de vista, la obligatoriedad de las pruebas de detección de la infección por VIH en cualquier medio (laboral, sanitario u otros), no solamente es incompatible con los derechos y la dignidad de las personas y carece de justificación por motivos de salud pública, sino que puede llevar a que las personas realmente infectadas o que creen que pueden estarlo se automarginen y adopten actitudes y conductas que las alejen de las medidas de prevención.
Por ello, tanto desde la voluntad de defender los derechos humanos como desde el punto de vista de la salud pública, se deben respetar la libertad y la dignidad individuales y se debe evitar toda forma de discriminación de las personas afectadas por el VIH/sida o que se piensa que pudieran estarlo.
Para que una política de prevención logre sus objetivos debe tratar de eliminar los obstáculos que supongan marginación y exclusión de las personas infectadas por VIH, por lo que debe apoyarse siempre en un ambiente social solidario que favorezca la toma de conciencia de la responsabilidad de todos y cada uno de protegerse y de proteger a los demás poniendo en práctica las medidas de prevención. Los programas preventivos y asistenciales deben responder a las necesidades de aquellos a quienes van dirigidos y deben tener siempre carácter confidencial y voluntario. Igualmente deben contemplarse medidas de incorporación social que permitan a las personas afectadas, además del acceso a los medios sanitarios que atienden su problema, el acceso a otros mecanismos de relación e igualdad social (vivienda, ingresos mínimos, trabajo, reconocimiento social etc.) que les permitan vivir dignamente.
En España se cuenta ya con un marco legal apropiado, y las principales estrategias destinadas a promover la solidaridad y el respeto por las personas de las que se sabe o se sospecha que pueden estar infectadas por el VIH, son: a) las campañas de información y educación de los ciudadanos sobre los riesgos de la discriminación y la necesidad de un entorno tolerante y solidario, b) el apoyo a los grupos más vulnerables y c) el refuerzo de la motivación ética entre los profesionales.
Sin embargo, la defensa de los derechos y la dignidad de las personas afectadas o con prácticas de riesgo no puede consistir solamente en algunas acciones específicas, sino que debe estar presente en todas y cada una de las actividades preventivas, asistenciales y de investigación y vigilancia epidemiológica que se lleven a cabo. Además, hay que complementarla desarrollando actividades específicas dirigidas a proteger los derechos de algunos grupos de población particularmente vulnerables o en situación de especial vulnerabilidad: los niños y niñas infectados por el VIH, el área laboral y el área de la asistencia socio-sanitaria.
La integración normalizada en la escuela, la no discriminación en el trabajo y la correcta atención al paciente, incluyendo la protección de la confidencialidad de la información médica, son los objetivos que proponemos alcanzar en los próximos años, salvaguardando los derechos de las personas mediante acciones concretas que aseguren la aplicación de la legislación vigente en nuestro país.
4.1. Asistencia sanitaria
Durante los últimos 12 años, la actividad asistencial desarrollada por el Sistema Nacional de Salud en relación con la atención a los pacientes con infección por VIH y sida ha sido intensa y eficaz. El sistema sanitario ha afrontado el reto del sida con un gran esfuerzo tanto del propio sistema como de sus profesionales. No obstante, la epidemia sigue creciendo en España, el número de enfermos que requiere asistencia sanitaria y social es mayor y, por lo tanto, es imprescindible seguir adaptando los recursos para poder proporcionar unos cuidados médicos y sociosanitarios de calidad a los individuos afectados por el VIH/sida.
Durante estos años la respuesta del sistema sanitario ha atravesado diferentes etapas. En una primera fase, la asistencia se centró exclusivamente en los dispositivos de atención especializada, que fueron los que afrontaron inicialmente la atención de la mayoría de los enfermos. Esto contribuyó al desarrollo de unidades específicas hospitalarias. En una segunda fase se fue produciendo un fenómeno centrífugo de captación de pacientes por los centros de asistencia primaria. Este flujo "invertido" ha producido algunas dificultades en la coordinación de la asistencia sanitaria. En estos últimos años se ha hecho un esfuerzo por superar estos problemas de coordinación. Han proliferado los protocolos de actuación y los cursos de formación y, aunque queda camino por recorrer, se han puesto los peldaños necesarios para que la asistencia primaria preste una atención adecuada a estos enfermos.
En el momento actual, las tareas propias de la atención primaria, igual que en otro tipo de patologías graves y complejas, deberían centrarse en la educación sanitaria, la detección de prácticas de riesgo, el consejo sobre cambios de conductas de riesgo, el diagnóstico precoz y el control de pacientes seropositivos asintomáticos y, por último, la asistencia a pacientes con enfermedad terminal en su domicilio.
Para conocer la estructura y la actividad de los servicios que atienden VIH/sida a nivel de atención especializada, en diciembre de 1996 el Plan Nacional sobre el Sida realizó la segunda encuesta de consumo de recursos en pacientes hospitalarios. Este estudio se realizó en 14 comunidades y las dos ciudades autónomas, que reúnen al 60,8% de la población española y al 54,4% de los casos de sida notificados. Si consideramos la epidemia de sida globalmente, el número total de historias clínicas abiertas a pacientes VIH/sida en los hospitales analizados fue de 61.632 y el número de enfermos en seguimiento de 32.362. Sólo durante el año 1995 los pacientes VIH/sida generaron 15.048 ingresos. El número de camas destinadas directamente a estos pacientes fue de 763, con una estancia media de 14,8 días.
Otro de los condicionantes de la asistencia al enfermo de VIH/sida es el constante avance científico en el tratamiento y manejo clínico de los pacientes. Desde mediados de 1996, la incorporación de los inhibidores de la proteasa al tratamiento de enfermos que previamente habían recibido tratamiento con combinaciones de análogos no nucleótidos sin eficacia en la evolución de la enfermedad, se ha convertido en una práctica común. Estas incorporaciones afortunadamente no serán las únicas. El Sistema Nacional de Salud hará un esfuerzo económico importante para garantizar que todos los enfermos que requieran tratamiento combinado con estos fármacos, bajo indicación de sus médicos y de acuerdo con unos criterios enmarcados en el uso racional de cualquier medicamento, puedan disponer de la medicación.
Por otra parte, los últimos avances han demostrado la utilidad de la cuantificación de la carga viral en plasma. Esta prueba es fundamental para evaluar el pronóstico de estos pacientes y la indicación de tratamiento antirretroviral. La carga viral se configura como un elemento pronóstico en relación con la evolución de la enfermedad por VIH, relacionándose niveles elevados de carga viral con una mortalidad mayor. La carga viral se utiliza junto con los CD4 para poder monitorizar la eficacia terapéutica de combinaciones de fármacos tóxicos y muy costosos, siendo por tanto un elemento cuya disponibilidad en la red asistencial es imprescindible.
Según la encuesta de recursos, el 40% de los centros tienen hospital de día. La diversificación de las modalidades asistenciales, mediante el desarrollo de hospitales de día, servicios de atención domiciliaria (13% de los centros cuentan con este tipo de atención) y unidades de cuidados paliativos para enfermos en situación terminal, estos dos últimos en colaboración con el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y las ONG, son fundamentales para disminuir el enorme impacto del sida sobre el sistema sanitario, sobrecargado ante la escasez de recursos sociales para la atención de estos pacientes.
Otro fenómeno que ha condicionado la asistencia en relación con el sida ha sido la atención a drogodependientes. Inicialmente, como respuesta al abrupto y extenso consumo de drogas desencadenado a finales de los 70 y principios de los 80, se desarrolló un programa asistencial basado fundamentalmente en los programas libres de drogas, a veces centrado en dispositivos específicos, otras relacionado con la antigua red de salud mental y otras, en menor medida, a través de instituciones privadas y organizaciones ciudadanas. Todos estos dispositivos, aunque coincidieron inicialmente con la epidemia de sida, dirigieron la asistencia muy específicamente al problema de la drogodependencia, sin incidir sobre las repercusiones en la salud que complican el consumo de drogas por vía intravenosa. En los últimos cinco años, el modelo asistencial ha evolucionado notablemente, con un fuerte, aunque aún insuficiente, desarrollo de los programas dirigidos a la disminución de los daños asociados al consumo de drogas. En la actualidad es necesario incrementar también el número de acciones que permitan prestar una asistencia integral en ambas redes, tanto en el dispositivo asistencial sanitario que atiende a los enfermos con sida como en el dispositivo asistencial para drogodependientes.
Con más de 50 años de desarrollo, el sistema sanitario español ha logrado alcanzar la universalización de la cobertura y unos niveles notables en la asistencia tecnológica y en la cualificación profesional. Los dispositivos sociales, especialmente aquellos destinados a colaborar con la asistencia sanitaria, son en España más jóvenes y, por lo tanto, presentan dificultades propias, por la insuficiencia de las infraestructuras y de las conexiones con los organismos sanitarios y organizaciones ciudadanas que desarrollan complementariamente este tipo de actividades.
Bastantes pacientes con infección VIH presentan una importante problemática social, especialmente en el caso de personas relacionadas con las drogodependencias. En nuestro país, ha afectado fundamentalmente a personas con graves problemas sociales de desempleo, desestructuración familiar, escasa escolarización, nivel cultural bajo, pobreza, marginación e infravivienda. Si a esto añadimos el desconocimiento de los servicios sociales y la tendencia general a que sea el usuario quien se adecúe a los servicios, es fácil encontrar una población enferma, con elevada problemática social, que no llega o llega con dificultad a las ayudas y a las prestaciones sociales de las que podría beneficiarse.
Estas situaciones no son exclusivas de personas con infección por VIH, por lo cual no es deseable, como línea general de actuación, la dedicación de recursos específicos, sino el impulso de una infraestructura de servicios sociales de base que aborden esta problemática de manera coordinada con los servicios de atención primaria de salud, ofreciendo soluciones normalizadas a las personas con exclusión social.
El aumento de la supervivencia que permiten los nuevos tratamientos antirretrovirales y, por tanto, la cronificación de la enfermedad, requerirán contemplar medidas de reinserción social que hasta muy recientemente no habían sido necesarias.
En los procesos de atención sociosanitaria, se debe partir de situar a las personas en el contexto de sus posibilidades de origen, anteriores e independientes al problema de salud (infección por VIH, drogodependencia), y abordar, conjuntamente con la atención sanitaria, la atención a los problemas. Se hace necesario por tanto, proporcionar a personas con problemática social importante, una solución que incluya el aprendizaje de habilidades de relación familiar o grupal, mejoras culturales y educativas, alternativas adaptadas de empleo y acceso a la vivienda.
La permanencia en el propio domicilio es un elemento clave para una adecuada calidad de vida y para el mantenimiento de las relaciones sociales. Además, está clara también la necesidad de servicios sociales de apoyo domiciliario a los pacientes por la importante repercusión de la falta de estos recursos sobre los costes sanitarios (incremento de la estancia media en hospitales). Para los que no tienen apoyo familiar, incluidos los reclusos excarcelados en fase más o menos terminal de la enfermedad, se requiere incrementar la cobertura de casas de acogida.
Garantizar una red coordinada de servicios que proporcionen una asistencia integral sociosanitaria de calidad a las personas infectadas por el VIH/sida.
Potenciar la implicación de la red de atención primaria en el desarrollo de las funciones que le corresponden en relación con la infección por VIH/sida.
Mantener la actualización tecnológica de la red sanitaria especializada para asegurar una asistencia adecuada a los pacientes infectados por VIH/sida.
Integrar la asistencia sanitaria con una adecuada estrategia de prevención, especialmente en la atención al drogodependiente.
Incrementar la red de servicios sociales de apoyo para personas infectadas o con prácticas de riesgo para el VIH.
Mejorar la coordinación con las ONG que desarrollan trabajo asistencial en el área social.
Desde la aparición de la epidemia de la infección por VIH y debido al elevado número de personas infectadas, que se estima entre 100.000 y 140.000 en nuestro país, los profesionales sanitarios y de los servicios sociales se enfrentan cada día con mayor frecuencia a situaciones para las que no se sienten suficientemente preparados.
La existencia de cauces de formación médicos y científicos ya establecidos y la necesidad de dar una respuesta clínica urgente marcaron en una primera etapa los contenidos y la metodología de la formación en materia de sida, que se centró en los aspectos puramente diagnósticos y terapéuticos de la infección. En ese momento no se llegó a entender la verdadera dimensión de la epidemia, con graves consecuencias para los afectados, pero además con otras no menos importantes en lo referente al impacto psicológico y social.
Como ya se ha dicho en este documento, la prevención es la principal herramienta de lucha contra el sida y su objetivo es la modificación de las conductas que aumentan el riesgo de infección por VIH mediante la información y la educación para la salud. Ahora bien, es precisamente en estas áreas en las que los profesionales sanitarios requieren mayor apoyo para ampliar sus conocimientos.
Es por ello por lo que el contenido de la formación de los distintos profesionales debe centrarse específicamente en los próximos años en las áreas preventiva y social, obviamente sin descuidar la actualización de los conocimientos científicos y médicos.
La asistencia en el caso de la infección por VIH debe integrar en cada individuo lo social con lo sanitario y no disociar nunca la asistencia de la prevención. Acostumbrarse a considerar como destinatario de las intervenciones preventivas individuales a cualquier paciente con comportamientos de riesgo, y no únicamente a aquellos que son seropositivos, es un importante cambio conceptual al que hay que ayudar a adaptarse a todo el personal sanitario, en particular al que trabaja en atención primaria.
Esta formación deberá inscribirse en todos los niveles: pregrado, incluyéndolo en los planes de estudios de los centros universitarios pertinentes, y postgrado, subrayando estos aspectos en la formación permanente de los distintos grupos profesionales implicados.
En el campo de la formación continuada, el Subcomité de Asistencia y Formación del Plan Nacional sobre el Sida viene publicando guías, actualizaciones y recomendaciones sobre diversos aspectos, tanto preventivos como clínicos, cuya difusión se sigue considerando muy útil. La divulgación entre los profesionales y voluntarios de cuáles son las "mejores prácticas" del momento en su área de competencia sigue siendo una de las estrategias del Plan Nacional sobre el Sida.
En la actualidad existe en España una amplia oferta de cursos de postgrado en materia de sida para profesionales sanitarios, sin que se haya conseguido en cambio sistematizar suficientemente la participación en este tipo de actividades formativas ni asegurar un contenido y una metodología adecuados de las mismas. La formación debe llegar a un gran número y tipo de profesionales distintos, tanto sanitarios y como sociales. Dependiendo de la población diana de estos programas formativos habrá que aplicar diferentes metodologías y contenidos.
En lo que se refiere a la formación del profesorado en educación para la salud y prevención de la infección por VIH, además de introducir estas materias de forma preferente entre las actividades de formación permanente, se debe superar el carácter de "optativas" al que se las ha relegado tradicionalmente en los planes de estudio de las escuelas de magisterio, debiendo incluirse también en el currículo de la formación inicial de los profesores de enseñanza secundaria, actualmente en fase de desarrollo.
Según numerosas encuestas realizadas, el personal sanitario constituye para los ciudadanos la fuente de información más fiable sobre VIH/sida. El profesional de atención primaria, incluyendo al farmacéutico, es un interlocutor privilegiado con la población, que debe estar preparado para identificar riesgos, provocar la demanda de pruebas de detección de VIH en los pacientes con prácticas de riesgo y para informar y educar a éstos sobre las vías de transmisión y las medidas de prevención del VIH. El médico de empresa también debe estar capacitado para llevar a cabo estas tareas en el medio laboral. Por su parte, los profesionales sanitarios de atención especializada que atienden a pacientes con prácticas de riesgo o infectados por VIH deben conocer las técnicas de consejo pre y post-test, y saber prestar el soporte psicológico adecuado a las personas afectadas por el VIH, además de sus tareas habituales de diagnóstico y seguimiento de acuerdo con el avance de los conocimientos sobre esta enfermedad. Los demás profesionales cuya práctica laboral requiere la aplicación de medidas para prevenir la transmisión de la infección por VIH deben mantenerse al día sobre las prácticas adecuadas que garanticen la máxima seguridad, sin olvidar el respeto a las normas deontológicas. Finalmente, dada la alta prevalencia de la infección por VIH entre las personas ingresadas en prisión, los médicos forenses y los facultativos de los centros penitenciarios deben continuar actualizando sus conocimientos sobre la evolución y seguimiento de esta enfermedad y, en particular, de forma que les permita un adecuado seguimiento y una valoración correcta de los enfermos que se encuentran en prisión. Es fundamental además que otros funcionarios de prisiones, maestros, educadores y personal sanitario y de vigilancia, completen su formación en educación para la salud y prevención de VIH/sida.
La importante labor de los trabajadores sociales en el apoyo psicológico y social a las personas afectadas por el VIH y a sus convivientes, hace aconsejable asimismo su formación en técnicas de consejo y educación sanitaria. En su caso será también necesario ampliar los conocimientos sobre los cauces de derivación sanitarios y sociales adecuados y la colaboración con las ONG.
La formación del voluntariado adquiere especial importancia por su capacidad para acceder a las personas más expuestas, que a menudo son las menos receptivas a las intervenciones institucionales. El trabajo de las ONG se realiza a pie de calle, en contacto directo con los problemas de los afectados y conociendo muy bien su realidad. Esta cercanía los hace agentes preventivos de gran valor, a los que hay que prestar apoyo metodológico además de económico. Cuatro áreas se presentan como prioritarias: prevención del VIH en general, programas outreach de atención a drogodependientes, técnicas de grupo para el desarrollo de actividades de apoyo a los afectados y, finalmente, planificación y gestión de proyectos.
Ampliar los conocimientos de los profesionales sanitarios y de servicios sociales en las técnicas de asesoramiento y consejo a personas que mantienen conductas de riesgo y desarrollar sus habilidades para el soporte psicológico y asistencial a las personas afectadas por el VIH.
Incluir contenidos de educación para la salud en la formación inicial y permanente del profesorado.
Fomentar la formación del voluntariado y, en particular, el intercambio de experiencias sobre planificación y gestión de proyectos, programas outreach o de acercamiento dirigidos a toxicómanos, prevención del VIH en general y técnicas de grupo para el desarrollo de actividades de apoyo a los afectados.
Durante los últimos años la investigación en VIH/sida en España ha sido prolífica y de calidad, logrando cada vez mayor impacto en la literatura médica. El estudio bibliométrico de la producción científica nacional sobre sida en revistas científicas desde 1990 a 1995 refleja un aumento progresivo del número de artículos publicados en revistas extranjeras, aunque en revistas españolas ha descendido.
Las vías de financiación más habituales para la realización de estudios de investigación sobre VIH/sida en España son las siguientes:
Cauces institucionales nacionales, esencialmente a través del Fondo de Investigaciones Sanitarias y del Plan Nacional de Investigación y Desarrollo.
Cauces institucionales europeos, fundamentalmente a través de proyectos BIOMED, existiendo participación española en diferentes estudios europeos.
Cauces institucionales autonómicos. Las diferentes comunidades autónomas tienen sus instituciones de fomento de la investigación.
Industria farmacéutica. Los estudios promovidos por ésta son múltiples. La mayoría se trata de ensayos clínicos en fases II y III (medicamentos sin comercializar), que son autorizados a través de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, de acuerdo con la legalidad vigente. Esta investigación constituye un elemento apreciable de estímulo a la investigación clínica española.
Investigación financiada por otras entidades públicas o privadas, relacionadas o no con el ámbito estricto de la salud.
De acuerdo con los resultados del análisis bibliométrico anteriormente citado, el comentario general que puede hacerse sobre la investigación que se está realizando es que es heterogénea, pero faltan proyectos coordinados con participación de distintas instituciones y, además, son escasos los estudios que nos aporten las bases para establecer las estrategias preventivas y asistenciales de la epidemia de VIH/sida. De los 246 proyectos de investigación sobre sida financiados en el período 1988-1995 por el Fondo de Investigaciones Sanitarias, el Plan I+D, el Ministerio de Educación y Ciencia y la industria farmacéutica, el 63% son de investigación clínica aplicada, el 21% de investigación básica, y sólo el 16% corresponde a un grupo heterogéneo que incluye la investigación epidemiológica, relacionada con la prevención, los aspectos sociales, psicológicos y económicos de la epidemia.
Creemos que es posible potenciar la investigación española sobre VIH/sida en los aspectos básicos (virología, inmunología, etc) y clínicos (ensayos, estudios de cohortes, análisis económicos, etc) pero, sobre todo, en los aspectos epidemiológicos (estudios de prevalencia de prácticas de riesgo, de subtipos virales, etc) y preventivos (evaluación de intervenciones, etc), complementando los sistemas de vigilancia epidemiológica y de evaluación que ya están en marcha. Se trata además de estímular y mejorar la coordinación institucional de nuevos estudios de investigación. Igualmente se estudiarán los mecanismos necesarios para establecer ayudas de fuentes financieras para el desarrollo de nuevos estudios sobre la infección VIH/sida.
Nuestro objetivo es incrementar los recursos, públicos o privados, y mejorar la coordinación de diferentes estudios de investigación. Esta propuesta parte del establecimiento de unas directrices de investigación por parte del Plan Nacional sobre el Sida, así como la coordinación de las diversas fuentes de financiación de proyectos.
Incrementar los recursos destinados a la investigación en materia de sida.
Coordinación entre recursos públicos y privados, potenciando la investigación básica, clínica, epidemiológica y de prevención de la infección VIH/sida.
La vigilancia epidemiológica es un requisito indispensable para llevar a cabo los programas de prevención y control de una epidemia de forma eficaz. La existencia de sistemas de vigilancia epidemiológica que permitan proporcionar la información necesaria en el momento y el lugar oportuno y la capacidad de los profesionales de la salud para ejecutar las medidas recomendadas constituyen el elemento básico para la lucha contra una enfermedad determinada. La información generada por la vigilancia es necesaria para una planificación adecuada de las actividades asistenciales y de prevención, para la toma de decisiones dirigidas al control del problema y para la evaluación de las actuaciones. Adicionalmente la información que genera la vigilancia puede ser de gran utilidad en la elaboración de recomendaciones a los profesionales sanitarios y en la orientación de las líneas de investigación sanitaria hacia los mayores problemas de la población.
Las peculiaridades de su historia natural confieren una especial complejidad a la vigilancia epidemiológica de esta enfermedad, lo que a nivel mundial ha llevado al desarrollo de metodologías específicas. El agente causal es un virus, la cadena de transmisión y el reservorio es el hombre y las vías de transmisión dependen de las conductas de los seres humanos. Por otro lado, el periodo de incubación es largo (tiempo desde la infección hasta el desarrollo de síntomas), pudiéndose ignorar la condición de infectado por los propios afectados. En consecuencia, los procedimientos clásicos de la epidemiología no son de aplicación en esta enfermedad. No tiene sentido el aislamiento de los infectados, no existe vacuna, su expansión depende de las conductas, y el desenlace es mortal.
La lucha contra esta epidemia no sólo requiere disponer de información en torno a los casos de sida, ya que esto supone una pequeña parte de la dimensión real de la epidemia (el 50% de los infectados desarrollan sida a los 10 años), sino que es preciso también mantener sistemas de información de cobertura y horizonte temporal suficientes para conocer en el espacio y en el tiempo la extensión de la infección, tanto en colectivos con conductas de riesgo como en la población general.
Tampoco es suficiente la vigilancia de los casos de sida y de la infección por VIH para establecer las oportunas recomendaciones de cara a la estrategia de prevención y control de la epidemia. El potencial de expansión del virus, de acuerdo con los hallazgos de laboratorio y los estudios epidemiológicos, depende de la prevalencia de conductas de riesgo. Por ello un sistema de vigilancia epidemiológica de la epidemia de sida, hoy por hoy, se compone de diversos subsistemas de información donde se recojan: casos de sida, extensión de la infección por VIH y frecuencia de las conductas de riesgo.
La efectividad de estos subsistemas no sólo radica en su incorporación como sistemas de información, sino en su mantenimiento, ya que las variaciones en el tiempo son las que permiten conocer la dimensión de los problemas, conocer las tendencias y en consecuencia diseñar las estrategias de prevención más efectivas.
7.1. Vigilancia de casos de sida
En España, hasta la fecha existe un buen sistema de vigilancia de casos de sida, el Registro Nacional de Sida, creado en 1983 tras la aparición de los primeros casos. A finales de la década de los 80, todas las comunidades autónomas contaban con su propio registro regional, constituyéndose de esta forma una red de información descentralizada, pero coordinada a nivel central en el registro nacional.
El periodo medio de retraso entre el diagnóstico de los casos y su notificación al registro ha disminuido considerablemente y ha mejorado la calidad y el nivel de cumplimentación de las variables recogidas en el protocolo de notificación. La extensión de los sistemas de vigilancia activa o mixta de casos en las comunidades autónomas, ha contribuido activamente a esta mejora. La subnotificación se estima alrededor del 10%, similar a la de otros países europeos. No obstante, se debe continuar reduciendo la subnotificación, fomentando los sistemas de búsqueda activa en las comunidades autónomas y en Instituciones Penitenciarias. Asimismo, se pretenden introducir sistemas de control de calidad que permitan aumentar la calidad de la información de los registros autonómicos y del registro nacional.
7.2. Vigilancia de la infección por VIH
Los sistemas de vigilancia epidemiológica de la infección por VIH carecen de un desarrollo paralelo al sistema de vigilancia de casos de sida. A nivel del Estado, sólo contamos con información sobre la seroprevalencia del VIH y su evolución en poblaciones de donantes de sangre y órganos, cuya prevalencia en 1995 se cifra en 9,7 por 100.000 donaciones. Desde la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida se puso en marcha en 1995 un sistema de vigilancia del VIH en recién nacidos, monitorizando la seroprevalencia del VIH en manchas de sangre procedentes de los programas de metabolopatías de 6 comunidades autónomas, mediante el procedimiento de anónimos no relacionados. Los resultados indican que, en 1996, la prevalencia del VIH en las mujeres que dan a luz un nacido vivo es del 1,5 por 1.000.
También existen estudios de seroprevalencia en colectivos con prácticas de riesgo, especialmente en usuarios de drogas por vía parenteral, llevados a cabo por la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, estimando una seroprevalencia global del 50%, con variaciones territoriales importantes según las características de los colectivos estudiados.
La vigilancia epidemiológica del VIH se puede plantear desde diferentes aproximaciones. Abordar esta vigilancia como un sistema rutinario puede conllevar importantes dificultades en cuanto a la exhaustividad e integridad de la información. Estos sistemas rutinarios se caracterizan por una notable complejidad en cuanto a las estructuras administrativas e instituciones involucradas en proveer una amplia cobertura al sistema. La consecuencia de esta situación es el subregistro de los fenómenos vigilados. Este subregistro puede ser aún más acusado si la notificación de enfermedades requiere la confirmación diagnóstica mediante pruebas de laboratorio. En el momento actual se debate sobre la pertinencia y viabilidad de los registros de VIH. La consideración de fondo es si las ventajas inherentes a un sistema rutinario (información directa sobre el problema) compensan las enormes dificultades de ponerlo en funcionamiento. A modo de ejemplo, comentar que en algunos estados de EEUU se están poniendo en marcha registros de VIH, con el fin de asegurar la accesibilidad de los pacientes a los nuevos tratamientos.
De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, se propone la vigilancia del VIH a través del estudio de poblaciones centinela. Los sistemas de vigilancia centinela realizan un uso intenso y concentrado en el tiempo de los recursos, mediante la obtención de información de muestras lo más representativas posibles de las poblaciones vigiladas, aún a costa de sacrificar cobertura. De esta manera tratan de tener una idea más precisa de la magnitud y evolución de los problemas.
Además de la información recogida en recién nacidos y donantes de sangre, es preciso completar la red de vigilancia centinela incorporando otras subpoblaciones, tales como pacientes que acuden a los servicios sanitarios de atención primaria. Para el resto de poblaciones centinela no existe información actualizada a nivel del estado sobre seroprevalencia al VIH. Se han realizado estudios de ámbito regional o local llevados a cabo por algunas comunidades autónomas, otras instituciones u organizaciones no gubernamentales. Sin embargo, la heterogeneidad de su metodología dificulta la comparabilidad de los resultados.
En colectivos con prácticas de riesgo se prevé, con el mismo procedimiento, monitorizar la seroprevalencia al VIH en usuarios de drogas inyectadas, hombres con prácticas homosexuales, trabajadores del sexo, pacientes que consultan por enfermedades de transmisión sexual y prisiones.
7.3. Vigilancia epidemiológica de conductas de riesgo
Finalmente, la vigilancia epidemiológica de conductas de riesgo a nivel nacional es aún incipiente, contándose únicamente con indicadores indirectos procedentes de estudios llevados a cabo por el Ministerio de Sanidad y Consumo, la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, el Centro de Investigaciones Sociológicas o el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, que no iban dirigidos específicamente al análisis de conductas de riesgo para la infección por VIH. Además, se han realizado estudios de prevalencia de conductas de riesgo a nivel autonómico y local por distintas instituciones y asociaciones cuyos resultados, aún sin ser comparables, permiten valorar y orientar las intervenciones.
La prevalencia de las conductas de riesgo se monitorizará, tanto en población general como en colectivos con prácticas de riesgo (usuarios de drogas, hombres homosexuales y prostitución). La técnica consistirá en la realización de encuestas periódicas dirigidas a muestras representativas de las subpoblaciones seleccionadas, incorporando técnicas cualitativas que complementen la información.
7.4. La mortalidad por VIH y sida
Las estadísticas de mortalidad por causas que elabora anualmente el Instituto Nacional de Estadística contienen información de sumo interés para la comparación y priorización entre distintos problemas de salud pública. El análisis sistemático de esta fuente con un enfoque sanitario aporta una serie de indicadores que permiten monitorizar la progresión relativa de la epidemia en términos de mortalidad y evaluar los logros en la supervivencia de los enfermos.
Los datos actualmente disponibles nos indican que, desde 1993, el sida y la infección por VIH son la primera causa de mortalidad en los españoles entre los 25 y 44 años, tanto en hombres como en mujeres.
Adicionalmente la información sobre mortalidad constituye una excelente fuente para mejorar la calidad de la información del Registro Nacional por comparación entre ambas fuentes.
Potenciar los sistemas de vigilancia epidemiológica del VIH, del sida y de las conductas de riesgo actualmente en funcionamiento.
Incorporar la vigilancia de la prevalencia de infección por VIH y de la prevalencia de conductas de riesgo, tanto en población general como en poblaciones centinela de colectivos con prácticas de riesgo.
Las organizaciones ciudadanas son una clara manifestación de la respuesta de la sociedad ante un problema que, desde su inicio, rebasó ampliamente el ámbito estrictamente sanitario para pasar a convertirse en un problema de salud pública con un componente social muy importante.
La estrecha relación entre el sida y determinadas conductas "rechazables" por la sociedad (uso inyectado de drogas y relaciones sexuales entre hombres fundamentalmente) y el miedo al contagio, han originado actitudes discriminatorias y de estigmatización de los afectados. Por otra parte, generalmente la población con mayor riesgo de infección derivado del mantenimiento de prácticas de riesgo, por sus especiales características o tipo de vida, accede más difícilmente a los programas de prevención y a los servicios de atención existentes dependientes tanto de instituciones privadas como públicas que, por otra parte, en bastantes casos son escasos o no responden a sus necesidades reales.
El papel de las organizaciones no gubernamentales (ONG) en la lucha contra el sida es crucial por su identificación con los individuos y grupos sobre los que pretenden actuar y la credibilidad que les inspiran, por su capacidad de hacer de interlocutores válidos entre éstos y los servicios públicos y por sus mayores posibilidades de acceso y capacidad de intervención directa en la comunidad sobre los individuos y poblaciones con mayor riesgo de infección, inaccesibles a través de los programas y servicios convencionales. Su trabajo es vital para promover conductas saludables (prácticas sexuales y de inyección seguras) entre la población, proporcionar apoyo psicológico y cuidados a las personas afectadas y a sus allegados y crear un ambiente social propicio que permita una normalización de la enfermedad y luchar contra cualquier tipo de exclusión. Contribuyen tambien a detectar precozmente las variaciones en las prácticas de riesgo y en las necesidades de los afectados y, a través del Consejo Asesor de ONG, deberán informar y orientar las estrategias del Plan Nacional sobre el Sida.
La participación en estas asociaciones, como agentes de salud, de personas pertenecientes a las poblaciones de especial de riesgo, mejora la efectividad de la respuesta social ante las demandas y necesidades específicas de cada una de ellas.
En la mayoría de los países, entre ellos en España, la labor de las ONG ha sido incansable. Gracias a sus intervenciones, se ha avanzado en el conocimiento de la infección por VIH y en la sensibilización de la sociedad frente a esta enfermedad y se han llevado a cabo acciones de prevención en colectivos específicos y marginales cuyo acceso hubiera sido imposible para las instituciones.
La atención psicológica (asistencia individualizada, grupos de autoapoyo y de ayuda mutua) y social (asistencia y ayuda a pacientes en su propio domicilio, creación y mantenimiento de pisos y casas de acogida para enfermos sin recursos) a afectados y familiares o allegados constituyen asimismo necesidades imperiosas por resolver, para las cuales las instituciones o administraciones muchas veces no cuentan con suficiente cobertura o no están bastante preparadas o adaptadas, siendo fundamental la labor de las ONG tambien en estas áreas. La lucha contra la discriminación de las personas infectadas y enfermas, tanto en el medio laboral, escolar, legal, sanitario u otros es otro de los ámbitos en los que la labor de las asociaciones ciudadanas es más intensa.
Sin embargo, si bien es preciso reconocer su enorme contribución a la lucha contra el sida, es necesario también hacer referencia a algunas áreas que cabría mejorar. En los últimos años se ha producido un incremento importante de estas asociaciones, que no guarda un equilibrio entre las diferentes áreas geográficas ni en cuanto a su número ni al tipo de programas que llevan a cabo y en algunos casos sin la formación técnica suficiente. A esto habría que añadir la insuficiente coordinación entre las administraciones públicas y estas organizaciones. Todo ello conlleva una dispersión de los recursos y una menor eficiencia de los esfuerzos llevados a cabo.
Por ello, se hace indispensable mejorar la formación técnica de los miembros de estas asociaciones y el establecimiento de redes que les permitan el intercambio de información y experiencias entre ellas y una mayor coordinación de sus actividades.
La fuente principal de financiación de estas asociaciones es la administración pública además de las donaciones privadas. En el caso de las ONG que trabajan en sida, el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, con cargo a la asignación tributaria del impuesto sobre la renta de las persona físicas y el de Sanidad y Consumo, a través de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida, junto con las comunidades autónomas, son su principal fuente de recursos. En el caso de la administración general, en aras a una mayor eficiencia, se ha realizado un importante esfuerzo de coordinación entre ambos departamentos que ha resultado en una delimitación clara de las áreas prioritarias de actuación de cada uno. Así, el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales subvenciona proyectos de ayuda a domicilio y casas de acogida para enfermos de sida, mientras que el de Sanidad y Consumo dedica sus ayudas a la puesta en marcha y mantenimiento de programas de prevención dirigidos a población general y a colectivos específicos de mayor riesgo (sobre todo usuarios de drogas, personas que ejercen la prostitución, jóvenes, gais) y al apoyo psicológico de los afectados.
En 1996, el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales destinó a la financiación de estos proyectos más de 440 millones de pesetas y el Ministerio de Sanidad y Consumo, 150 millones de pesetas. Las crecientes necesidades de tipo social de estos pacientes y la diseminación de la infección por VIH en la población, requieren un incremento de los recursos destinados a apoyar a estas asociaciones en la realización de programas de prevención y apoyo a los afectados.
Mejorar la coordinación entre ONG para lograr una mayor efectividad de las acciones.
Mejorar la coordinación entre ONG y administración, fomentando la participación de éstas en el diseño y desarrollo de las estrategias de control y lucha contra el sida y en la elaboración de recomendaciones técnicas de apoyo a los programas, que permitan dar una mayor coherencia a las actuaciones desarrolladas y homogeneizar los criterios de actuación en todas ellas.
Mejorar la formación técnica del personal que trabaja en estas asociaciones en aspectos concretos de gestión de recursos y diseño, planificación y evaluación de programas.
Potenciar el apoyo institucional a las organizaciones ciudadanas de servicio en sida.
Favorecer la autoorganización de las personas afectadas por el VIH para aumentar la efectividad de las intervenciones.
Desde el año 1983, en que se crea la Comisión Nacional sobre el Sida, las instituciones públicas, estatales, autonómicas y locales, y las organizaciones ciudadanas han desarrollado numerosos y diferentes esfuerzos en la lucha contra el VIH/sida. A pesar de estos esfuerzos, y como ya hemos señalado anteriormente, en España sigue siendo necesario impulsar estas actividades y la corresponsabilización y la cooperación entre los organismos y organizaciones interesadas.
Teniendo en cuenta la experiencia de los años anteriores, así como los resultados de las diferentes políticas sanitarias implementadas, en el momento actual se hace necesaria una redefinición de las estrategias. Este Plan de movilización multisectorial, que integra unas prioridades en prevención, investigación, vigilancia epidemiológica y asistencia socio-sanitaria, viene condicionado por la integración de la lucha contra el VIH/sida en el seno de las instituciones.
Son indispensables para llevar a cabo este Plan los compromisos sobre el trabajo que hay que desarrollar con Ministerios como Educación y Cultura, Justicia, Interior, Trabajo y Asuntos Sociales y Defensa, así como su coordinación con las ONG. Debemos realizar otro esfuerzo de igual intensidad en las acciones horizontales entre los departamentos autonómicos.
Es labor del Ministerio de Sanidad y Consumo, a través del Plan Nacional sobre el Sida, integrar todas estas actividades junto con los programas de sida autonómicos, para poder adaptarlo al logro de un objetivo común.
Será conveniente seguir estimulando y reforzando la corresponsabilización entre las instituciones públicas que luchan contra las toxicomanías. En España el 64% de los casos de sida se deben al consumo de drogas por vía intravenosa y es imprescindible poner en marcha todos los mecanismos públicos y privados para lograr una lucha eficaz contra las drogas que será sin duda la clave para poder controlar la expansión del VIH/sida en España. En el seno del Ministerio del Interior, la colaboración con la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas y con la Dirección General de Instituciones Penitenciarias deberán permitir el desarrollo e incremento de los programas de reducción del daño, así como la coordinación para la puesta en marcha de programas de intercambio de jeringuillas y la facilitación del acceso a los preservativos dentro de los programas de reducción del daño. Estos programas deberán hacerse con una proyección hacia la salud pública y en especial a la prevención del VIH/sida, hepatitis y otras enfermedades transmisibles, teniendo en cuenta de forma muy importante la tuberculosis.
Con el Ministerio de Educación y Cultura, con el Instituto de la Juventud y con el Instituto de la Mujer, la cooperación para desarrollar mejor los programas de prevención para los jóvenes y para las mujeres son una absoluta necesidad. Sobre todo es preciso desarrollar el dispositivo de acciones de prevención dirigido a los escolares y a los estudiantes en general, adecuándolo a su desarrollo curricular y psicológico. Esto permitirá proporcionar una información clara que capacitará a los alumnos para elegir libremente según su forma de vida, sus convicciones, sus creencias y su ideología. Una buena educación para la salud permitirá tener una sexualidad sana y una sociedad más saludable en el futuro.
Con el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, aparte de los institutos ya mencionados, será imprescindible desarrollar una mejor relación entre las necesidades y los recursos destinados a programas especiales para casas de acogida y programas de ayuda a domicilio de enfermos afectados por el VIH, programas dirigidos a niños desprotegidos con infección por VIH o ayuda a las familias, muchas veces en situaciones difíciles, responsables de la potestad de estos niños, incrementar las medidas de integración y evitar cualquier tipo de discriminación en el medio laboral.
Aparte del desarrollo de convenios, acuerdos de colaboración y otros instrumentos de negociación bilateral de las instituciones públicas es imprescindible una reflexión conjunta de todos los colectivos interesados en la lucha contra el sida. Sólo una acción sinérgica entre todas las instituciones y ONG asegurará la eficacia de la prevención de la infección por VIH y la calidad de la asistencia sociosanitaria de los afectados.
Esta coordinación intersectorial no sería posible sin las CCAA. Sin embargo, la mayoría de las actividades reflejadas en este Plan se refieren a la coordinación entre instituciones de la administración central, dejando a un lado la coordinación con las instituciones autonómicas con objeto de que los propios planes autonómicos sean los encargados de coordinar estas actividades de acuerdo con sus prioridades y en el marco de los principios reflejados en este documento. La estructura del Plan Nacional sobre el Sida figura en el Anexo I, que reproduce el texto del Real Decreto sobre la Comisión Nacional de Coordinación y Seguimiento de Programas de Prevención del Sida.
Incrementar el compromiso de los distintos departamentos y sectores involucrados en las acciones dirigidas a frenar la progresión y el impacto de la infección por VIH/sida.
Establecer instrumentos de medida consensuados para valorar los progresos alcanzados en la consecución de los objetivos correspondientes a cada uno de los sectores implicados.
Incrementar el nivel de información de los miembros de la Comisión Nacional de Coordinación y Seguimiento de Programas de Prevención del Sida acerca de las actividades llevadas a cabo por cada uno de ellos.
Los objetivos generales del presente Plan se concretan en 85 objetivos específicos, que se enuncian en el Anexo II, junto con los principales organismos responsables de llevar a cabo las actividades. En él se establecen también indicadores para cuantificar y evaluar la mayoría de estos objetivos. En casi todos los casos son indicadores cuya obtención es relativamente sencilla. En conjunto, se podría decir que se trata sobre todo de darle forma más operativa a la información de que disponemos, de modo que permita evaluar en qué medida avanzamos. Con este esfuerzo obtendremos información más útil de los datos con los que contamos y se armonizarán las medidas de que se dispone a nivel nacional. Algunas instituciones y comunidades autónomas cuentan ya con la información necesaria para elaborar los indicadores. Otras quizá decidan recogerla más adelante. En cualquier caso, todo el esfuerzo que hoy se invierta en intentar homogeneizar los datos disponibles contará con un valor añadido en el futuro cuando se pretenda comparar la información de las distintas fuentes.
Obtener tantos indicadores puede resultar un objetivo demasiado laborioso, o restar agilidad y claridad a la evaluación. Por otra parte, muchos de ellos se refieren a objetivos muy concretos, que interesan específicamente a la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida, o que no interesan a todas las instituciones y por ello no requieren un consenso general. Por estas razones, la evaluación se plantea en dos niveles. El nivel básico, o evaluación mínima común, lo constituye el seguimiento de 15 indicadores nucleares o clave que se han seleccionado de entre los indicadores de los 85 objetivos específicos. Estos 15 indicadores permitirán evaluar el progreso de forma más operativa. Han sido consensuados con todas las comunidades y ciudades autónomas y con las demás instituciones y organizaciones interesadas, aunque algunos de ellos se refinarán en el proceso de desarrollo del Plan. Entre ellos están los indicadores básicos de evolución de la epidemia: prevalencia de infección por VIH, prevalencia de conductas de riesgo y casos de sida. El segundo nivel de evaluación, que incluye también la evaluación del propio Plan, lo constituyen los indicadores de los objetivos específicos, que figuran en el Anexo II, junto con los miembros de la Comisión Nacional de Coordinación y Seguimiento de Programas de Prevención del Sida responsables de desarrollar las actividades necesarias para alcanzar los objetivos. Como instrumento de trabajo, acompaña a este Plan un cuaderno adicional en la que se presentan la totalidad de los indicadores en un formato más operativo, que incluye ya los resultados de los que se dispone hasta la fecha, junto con las fuentes de información detalladas.
La selección de los quince indicadores clave, que figuran a continuación, se ha realizado considerando criterios de magnitud, severidad, eficacia de la intervención y factibilidad. Además, se han tratado de cubrir las distintas áreas de actividad. Los ocho primeros son indicadores de vigilancia epidemiológica, y los siete restantes, de recursos preventivos y sociosanitarios. Los datos necesarios para calcularlos proceden principalmente de información que ya se recoge en la actualidad, aunque con periodicidad y cobertura variable.
Al finalizar el año 1998 se presentará un informe valorando el logro de los objetivos y proponiendo los ajustes necesarios para los siguientes dos años, al término de los cuales se presentará el balance final.
Tasa de incidencia anual de casos de sida notificados por millón de habitantes y número de casos por categoría de transmisión.
Prevalencia de infección por VIH en poblaciones centinela de los siguientes colectivos:
pacientes que consultan en clínicas de ETS
Tasa de mortalidad anual por VIH/sida por 100.000 habitantes.
Porcentaje de casos de sida que presentan tuberculosis como enfermedad indicativa, por año.
Porcentaje de la población general de 15 a 24 años que usó siempre preservativo cuando tuvo relaciones sexuales con penetración en los últimos doce meses.
Porcentaje de UDVP que han compartido material de inyección en el último mes.
Porcentaje de UDVP que ha utilizado siempre preservativo en sus relaciones sexuales en los últimos 30 días.
Porcentaje de hombres con prácticas homosexuales que ha utilizado siempre preservativo en la penetración anal en los últimos 30 días.
Número de preservativos importados y fabricados anualmente
Población sexualmente activa (15 a 49 años)
Número de usuarios de programas de mantenimiento con metadona, por año.
Número de unidades de intercambio de jeringuillas, incluyendo farmacias, por año.
Estancias hospitalarias (número de altas y estancia media) por infección por VIH (GDR 700-714) por año.
Coste anual de los tratamientos con antirretrovirales.
Gasto anual, del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y de las comunidades autónomas, destinado a programas de apoyo asistencial.
Gasto anual del PNSIDA en prevención de la infección por VIH/sida.
REAL DECRETO 592/1993, de 23 de Abril, por el que se determina la composición y el funcionamiento de la Comisión Nacional de Coordinación y Seguimiento de Programas de Prevención del SIDA
El Real Decreto 858/1992, de 10 de julio, por el que se determina la estructura orgánica del Ministerio de Sanidad y Consumo, ha introducido diversas modificaciones organizativas en el Departamento que afectan a la composición de la Comisión, por lo que se hace necesario adecuar ésta a la actual asignación de funciones en materia de prevención de la enfermedad, promoción de la salud, investigación sanitaria e información epidemiológica.
Por ello de acuerdo con lo previsto en los artículos 18.5, 48.2.b) y 73 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, previa aprobación del Ministro de Sanidad y Consumo y previa deliberación del Consejo de Ministros en su reunión del día 23 de abril de 1993.
La Comisión Nacional de Coordinación y Seguimiento de Programas de Prevención del Sida estará asistida por un Consejo Asesor Clínico cuyos miembros serán designados por el Presidente de la Comisión.
Articulo 3. Del Pleno.
El Pleno estará constituido por los siguiente miembros:
El Director del Instituto de Salud "Carlos III".
El Director general de Aseguramiento y Planificación.
Actuará como Secretario de la Comisión Nacional de Coordinación y Seguimiento de Programas de Prevención del Sida, con voz pero sin voto, el Secretario del Plan Nacional sobre el Sida.
Podrán ser invitados a asistir a las reuniones de la Comisión Nacional de Coordinación y Seguimiento de Programas de Prevención del Sida las organizaciones no gubernamentales, cuyo ámbito de actuación sea la formación, prevención, atención y apoyo psicosocial y reinserción de enfermos de sida.
Las funciones de secretaría de la Comisión de Coordinación y Seguimiento de Programas de Prevención del Sida serán desempeñadas por la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida.
Elaborar propuestas de actuación en relación con la prevención y control de VIH/SIDA.
Mantener las relaciones de índole técnico-administrativa que se le encomienden con organismos extranjeros y organizaciones internacionales en cuestiones relacionadas con sus funciones, de acuerdo con los planes de cooperación y coordinación a que se refiere el articulo 4.2.c) del Real Decreto 858/1992, de 10 de julio.
El Ministerio de Sanidad y Consumo podrá dictar cuantas disposiciones sean necesarias para la aplicación de lo establecido en el presente Real Decreto.
El Presente Real Decreto entrará en vigor el día siguiente a su publicación en el "Boletín Oficial del Estado"
OBJETIVOS, INDICADORES Y PRINCIPALES ORGANISMOS RESPONSABLES POR ÁREA DE ACTIVIDAD
Los objetivos generales del Plan de Movilización Multisectorial se concretan en los 85 objetivos específicos que figuran en el presente Anexo. Estos objetivos están planteados para su desarrollo por los distintos miembros de la Comisión Nacional de Coordinación y Seguimiento de Programas de Prevención del Sida, que se citan, en su caso, como principales organismos responsables. Se entiende que, en los casos en que la función por realizar sea una competencia transferida a la comunidad autónoma, la tarea será responsabilidad del organismo autonómico correspondiente.
Asimismo, se establecen indicadores para cuantificar la mayoría de los objetivos. Como se indicaba en el capítulo de evaluación, muchos de ellos se refieren a objetivos muy concretos que, en algunos casos, sólo conciernen directamente a las actividades de la Secretaría del Plan Nacional del Sida y por tanto no requieren un consenso general. La viabilidad de su obtención ha sido un factor fundamental a la hora de establecerlos. También se ha tratado de seleccionar aquéllos que permitan la comparación con otros países y, en particular, los indicadores establecidos por ONUSIDA. En general, los datos necesarios para calcularlos proceden de información que ya recogen en la actualidad diversos organismos e instituciones, aunque con periodicidad y cobertura variable. En ocasiones, los instrumentos existentes de recogida de datos requerirán una leve adaptación. En unos pocos casos se requeriría la realización de estudios ad hoc para su obtención: llevar a cabo o no estos estudios dependerá de las prioridades de los distintos interesados en los próximos cuatro años.
Con el fin de facilitar la difusión y la cumplimentación de los datos, se ha editado en cuadernillo aparte, que acompaña a este documento, la relación de indicadores. Junto a cada indicador figuran las fuentes de información. Cuando ya existe un instrumento de recogida de datos en funcionamiento, se menciona éste tambien. Los datos de los que se dispone figuran ya incluidos en este cuaderno adicional y, en los casos pertinentes, las especificaciones técnicas del estudio a través del cual se hayan obtenido y la referencia detallada. Sólo para unos pocos de los indicadores se pueden establecer estándares a partir de los datos históricos disponibles y, en cualquier caso, éstos pueden ser diferentes en las distintas comunidades autónomas. Por ello en la mayoría de los casos el estándar no se fija, y será tarea de las distintas administraciones el hacerlo. Una de las actividades que habrá que realizar después de la primera etapa será, en base a la medida de los distintos indicadores, establecer el estándar de calidad de cada objetivo. Como ya se ha dicho, en aquellos casos en los que se dispone de información se incluye como punto de partida el valor actual -o el más reciente- del indicador.
OBJETIVOS, INDICADORES Y PRINCIPALES ORGANISMOS RESPONSABLES POR ÁREA DE ACTIVIDAD.
Objetivo 1. Aumentar la frecuencia de utilización del preservativo entre la población sexualmente activa.
Principales organismos responsables: MSC/CCAA
Indicadores: Para prevalencia de uso de preservativo, ver los indicadores p) y q) del objetivo 70 y el Indicador clave V del objetivo 10. Para otros indicadores de uso del preservativo ver también el objetivo 4 (Indicador clave IX).
Objetivo 2. Conocer el nivel de información de la población general acerca de los mecanismos de transmisión y las medidas para prevenir la infección por VIH.
Indicador: Conocimiento de prácticas preventivas
Número de personas encuestadas capaces de identificar dos maneras correctas de prevenir la infección VIH x 100
Número total de personas de 15 a 49 años encuestadas
Objetivo 3. Mantener un buen nivel de información en la población general acerca de la infección por VIH y en particular, de los siguientes temas: promoción del sexo seguro y del uso del preservativo, prevención de la infección, lucha contra la discriminación y normalización de la enfermedad.
Indicador: Número anual de anuncios emitidos por TV durante y fuera de la campaña anual.
Objetivo 4. Aumentar la disponibilidad y la accesibilidad del preservativo.
Indicador clave IX: Disponibilidad de condones a nivel central
Número anual de preservativos importados o fabricados
Objetivo 5. Reducción del precio de venta al público del preservativo.
Principal organismo responsable: MSC
Número anual de unidades de preservativos distribuidos en grandes superficies y otros lugares distintos de las farmacias
Número anual de unidades de preservativos distribuidos en farmacias
Objetivo 6. Aumentar la disponibilidad de condones en grandes superficies, comercios, hoteles y centros de trabajo.
Indicador: Ver el indicador del objetivo 5.
Objetivo 7. Aumentar la distribución gratuita de preservativos en los centros penitenciarios.
Principal organismo responsable: MI-IIPP
Indicador: Número anual de preservativos distribuidos en centros penitenciarios.
Objetivo 8. Aumentar la distribución gratuita de preservativos en centros de ETS.
Principal organismo responsable: SNS
Número de centros de ETS encuestados que disponen de preservativos para distribución gratuita de forma continua x 100
Número total de centros de ETS encuestados
Objetivo 9. Facilitar la disponibilidad de preservativos para la prevención del VIH/sida en los centros de instrucción de reclutas.
Principal organismo responsable: MD
Indicador: Número de CIR con máquina dispensadora de preservativos x 100
Número de CIR
Objetivo 10. Aumentar la utilización del preservativo entre los jóvenes.
Principales organismos responsables: MSC/MEC/ CCAA
Indicador clave V: Porcentaje de la población general de 15 a 24 años que usó siempre preservativo cuando tuvo relaciones sexuales con penetración en los últimos doce meses.
Objetivo 11. Introducir contenidos de educación para la salud y educación afectivo-sexual en los proyectos educativos y curriculares de todos los centros educativos.
Principales organismos responsables: MEC/CCAA
Número de centros de enseñanza públicos del "territorio MEC" que cada año tienen incluida la educación sanitaria y afectivo-sexual en los proyectos educativos y curriculares de centro x 100
Número de centros de enseñanza públicos en "territorio MEC"
Objetivo 12. Aumentar la disponibilidad de preservativos en centros educativos y lugares de encuentro de jóvenes (bares, discotecas, cines...).
Principales organismos responsables: MSC/MEC
Indicador: Porcentaje de los lugares de encuentro de jóvenes (bares, discotecas, cines...) encuestados que dispone de preservativos.
Objetivo 13. Reforzar el programa de educación para la salud y prevención de VIH/ sida en los centros tutelares de menores.
Principal organismo responsable: CCAA
Número de centros tutelares de menores con programas de educación para la salud y/o prevención del VIH/ sida por año x 100
Número de centros tutelares de menores
Objetivo 14. Disminuir la frecuencia del uso de la vía inyectada y el uso compartido de material de inyección entre UDVP.
Principal organismo responsable: PNSD
Indicadores: Los indicadores a), b) y c) del objetivo 70.
Objetivo 15. Incluir información, educación sanitaria y consejo para prevenir la transmisión de la infección por VIH en todos los programas de tratamiento de toxicómanos, desde los libres de drogas hasta los de reducción de daños.
Principales organismos responsables: PNSD/ONG
Objetivo 16. Incrementar el número de heroinómanos en programas de mantenimiento con agonistas opiáceos.
Indicador clave X:
Número anual de usuarios de programas de mantenimiento con metadona.
Objetivo 17. Incrementar la cobertura de los programas de mantenimiento con metadona en prisiones.
Número de pacientes que han recibido tratamiento con metadona por año.
Número de reclusos que reciben metadona en un día determinado x 100
Total población penitenciaria en ese día
Objetivo 18. Flexibilizar los criterios de inclusión y exclusión a los tratamientos con agonistas opiáceos, facilitando al máximo el acceso y la retención a los mismos.
Número de centros prescriptores de metadona con criterios flexibles* x 100
Número total de centros prescriptores de metadona
Objetivo 19. Establecer protocolos de atención conjunta a los drogodependientes entre la red específica de drogodepencias y la red sanitaria general, en los que se contemplen los cometidos acordados para cada nivel y tipo de recurso y los criterios de derivación.
Principales organismos responsables: SNS/PNSD
Objetivo 20. Incrementar la participación de la red sanitaria general en la prescripción y dispensación de sustitutivos opiáceos a drogodependientes. En la asistencia primaria, en centros piloto en aquellas áreas geográficas en las que no existan otros recursos para llevarlas a cabo. En la atención especializada, a aquellos pacientes hospitalizados en los que esté indicado.
Número anual de centros de atención primaria que se prescriben y/o dispensan metadona x100
Número de centros de atención primaria
Número anual de hospitales que prescriben y/o dispensan metadona x 100
Objetivo 21. Fomentar la participación de facultativos y centros del sector privado en la realización de programas de mantenimiento con sustitutivos opiáceos.
Indicador: Número de facultativos o centros privados acreditados para prescribir metadona x año.
Objetivo 22. Impulsar la participación de las oficinas de farmacia en la dispensación de metadona.
Principales organismos responsables: MSC/PNSD
Número de oficinas de farmacia que dispensan metadona x año x 100
Número de oficinas de farmacia
Objetivo 23. Incrementar el número de PIJ en funcionamiento.
Principales organismos responsables: MSC-CCAA/ PNSD/ ONG
Indicador clave XI: Número anual de unidades de intercambio de jeringuillas, incluyendo farmacias.
Objetivo 24. Puesta en marcha y evaluación de programas de intercambio de jeringuillas en prisiones. Principales organismos responsables: MSC/CCAA/MI-IIPP
Indicador: Número anual de jeringuillas distribuidas en prisiones.
Objetivo 25. Aumentar el número de programas de prevención de la infección por VIH/sida de tipo outreach para acercarlos a los UDVP de más difícil acceso.
Principales organismos responsables: PNSD/MSC-CCAA/ONG
Indicador: Número anual de programas outreach dirigidos a UDVP
Objetivo 26. Facilitar el acceso de la población de UDVP a los preservativos en los centros y programas específicos de atención a drogodependientes.
Número anual de centros de atención a toxicómanos que disponen de preservativos para su distribución gratuita de forma continua x 100
Número de centros de atención a toxicómanos
Hombres con prácticas homo/bisexuales
Objetivo 27. Disminuir la prevalencia de las prácticas de riesgo para la infección por VIH/sida en homosexuales.
Principales organismos responsables: MSC/CCAA/ONG
Indicador: Los indicadores k) y l) del objetivo 70.
Objetivo 28. Incrementar los programas de prevención específicos para hombres con prácticas homosexuales.
Número anual de comunidades y ciudades autónomas en las que existen programas de prevención específicos para hombres con prácticas homosexuales
Número de comunidades y ciudades autónomas
Objetivo 29. Aumentar la disponibilidad de preservativos en los locales de encuentro gay.
Indicador: Porcentaje de los locales de encuentro gay encuestados que dispone de preservativos.
Objetivo 30. Aumentar la proporción de prostitutas que utilizan preservativo en todas sus relaciones sexuales con penetración.
Indicador: El indicador n) del objetivo 70.
Objetivo 31. Aumentar el número de programas outreach que acerquen los servicios y faciliten la derivación a los recursos existentes, en particular para el diagnóstico y tratamiento precoz de las ETS que facilitan el contagio del VIH para las mujeres prostitutas.
Indicador: Número anual de programas de prevención del VIH/sida de tipo outreach dirigidos a prostitutas.
Objetivo 32. Prevención y consejo VIH en centros ETS para hombres y mujeres que ejercen la prostitución. Principales organismos responsables: SNS/ONG
Indicador: Porcentaje anual de centros de ETS que declaran necesidad de formación específica del personal sanitario (médicos, psicólogos y personal de enfermería) en materia de prevención y consejo VIH.
Objetivo 33. Fomentar los programas dirigidos a aumentar el desarrollo de habilidades para la negociación del uso del condón y otras prácticas sexuales seguras en los centros de orientación familiar.
Principales organismos responsables: MTAS-IMUJER/CCAA
Objetivo 34. Programa de educación para la salud y prevención del VIH/sida en centros penitenciarios en los que hay mujeres.
Principales organismos responsables: MTAS-IMUJER/MI-IIPP
Número anual de centros penitenciarios en los que hay más de 15 mujeres en los que se han realizado actividades de educación para la salud y prevención del VIH/sida x año
Número de centros penitenciarios en los que hay más de 15 mujeres
Para prevenir la transmisión perinatal
Objetivo 35. Disminuir la transmisión perinatal del VIH.
a) Incidencia de casos de sida por transmisión vertical. Indicador del objetivo 72.
b) Prevalencia de Ac VIH en recién nacidos. Indicador f) del objetivo 71.
Objetivo 36. Ofrecer prueba de detección de VIH a toda embarazada, con consentimiento informado y consejo pre y post-test.
Número anual de comunidades y ciudades autónomas en las que el procedimiento habitual es la oferta sistemática de la prueba de detección del VIH a toda embarazada
Objetivo 37. Garantizar el acceso al tratamiento con antirretrovirales según pautas vigentes a todas las embarazadas infectadas por el VIH.
Objetivo 38. Vigilancia de la aplicación sistemática de las precauciones universales entre los trabajadores sanitarios.
Indicador: Número anual de exposiciones accidentales al VIH notificadas en trabajadores sanitarios.
Objetivo 39. Recopilación, análisis y difusión de la legislación vigente y de las recomendaciones internacionales sobre la no discriminación en el trabajo.
Principales organismos responsables: MJ/MSC
Objetivo 40. Creación de comisiones mixtas autonómicas (autoridades educativas, sanitarias, representantes de la comunidad educativa y sanitaria de la zona...) que aseguren una integración escolar sin incidentes a todos los niños y niñas con infección por VIH.
Número anual de comunidades y ciudades autónomas que tienen protocolizadas las actuaciones para facilitar la integración escolar de los niños y niñas con infección por VIH
Objetivo 41. Observación rigurosa de las medidas para preservar el secreto profesional y la confidencialidad en el medio sanitario y la no discriminación en la asistencia.
Principales organismos responsables: Colegios profesionales de médicos y diplomados en enfermería.
Objetivo 42. Reducir la mortalidad por VIH/sida.
Principal organismo responsable: PNSIDA
Indicador clave III: Tasa de mortalidad anual por VIH/sida por 100.000 habitantes.
Objetivo 43. Universalizar un nivel mínimo asistencial en atención primaria, que incluya detección y valoración del riesgo de infección por VIH, intervención preventiva, diagnóstico precoz y derivación adecuada.
Objetivo 44. Aumentar la oferta de la prueba de detección del VIH gratuita y anónima en la asistencia primaria, en los centros de ETS y de planificación familiar y en aquellos centros específicamente dirigidos a la detección de anticuerpos VIH.
Número de centros de ETS encuestados que ofrecen sistemáticamente la prueba de detección VIH anónima y gratuita a los pacientes con sospecha clínica de ETS o prácticas de riesgo x 100
Número de centros de ETS encuestados
Número de centros de atención primaria que ofrecen detección VIH anónima y gratuita
Número de pruebas de detección de VIH realizadas en centros de atención primaria x año
Número de primeras visitas en ese año en centros de atención primaria
Objetivo 45. Aumentar la oferta asistencial a los pacientes VIH/sida en centros de atención primaria, en conexión con los centros de referencia de la asistencia especializada.
Indicador: Número anual de pacientes con VIH/sida en seguimiento en centros de atención primaria del INSALUD
Objetivo 46. Fomentar la incorporación de los enfermos de sida que requieran cuidados paliativos a programas de atención domiciliaria, estrechando la colaboración con las ONG locales con voluntariado especializado.
Principales organismos responsables: MTAS/SNS
Número anual de enfermos de sida en programas de atención domiciliaria x 100
Número de casos de sida vivos
Objetivo 47. Incremento de los programas de diagnóstico precoz y tratamiento de casos de enfermedad tuberculosa, contactos y profilaxis de infección tuberculosa. Incremento del número de programas de tratamiento y profilaxis supervisados.
Indicador clave IV:
Porcentaje anual de casos de sida que presentan tuberculosis como enfermedad indicativa
Número de centros de atención primaria del INSALUD con programas de profilaxis y tratamiento supervisado de tuberculosis x 100
Número de centros de atención primaria del INSALUD
Objetivo 48. Conocer la demanda de tratamientos especializados atribuible a los enfermos de VIH/ sida. Principal organismo responsable: SNS
Indicador clave XII: Estancias hospitalarias (número de altas y estancia media) por infección por VIH (GDR 700-714) por año.
Indicador clave XIII: Coste anual de los tratamientos con antirretrovirales.
Objetivo 49. Mejorar el grado de adaptación de las pautas terapéuticas antirretrovirales a las recomendaciones vigentes.
Objetivo 50. Garantizar a los reclusos una asistencia correcta con iguales perspectivas, planteamientos y ofertas que las que se ofrecen a aquellos enfermos de VIH/sida que no están confinados en prisión.
Principal organismo responsable: MI-IIPP.
Objetivo 51. Intensificar las actividades preventivas de calidad (educación sanitaria al paciente y sus parejas y convivientes) en las unidades de sida hospitalarias.
Objetivo 52. Puesta en marcha de alternativas a la hospitalización clásica en sus diferentes modalidades (hospitales de día y camas para hospitalización socio-sanitaria).
Número de hospitales de más de 150 camas participantes en la encuesta de consumo de recursos especializados con hospital de día que atienda a pacientes con sida x 100
Número de hospitales de más de 150 camas participantes en la encuesta de consumo de recursos especializados
Objetivo 53. Control de la calidad de la prueba de la carga viral de VIH.
Número anual de muestras que están dentro de los márgenes de calidad establecidos en el programa de control de calidad de la carga viral x 100
Número de muestras analizadas en el programa de control de calidad de la carga viral del VIH
Objetivo 54. Control correcto de la transmisión nosocomial de la tuberculosis.
Objetivo 55. Potenciar, a través de las ONG de carácter asistencial el desarrollo de 1) programas de apoyo asistencial a domicilio, 2) programas de casas de acogida y 3) pisos de acogida o de tránsito.
Principal organismo responsable: MTAS/ PNSIDA.
Indicador clave XIV:
Gasto anual (MTAS y CCAA) destinado a programas de apoyo asistencial para afectados por el VIH/sida.
Objetivo 56. Establecer canales e instrumentos de colaboración entre los servicios sociosanitarios y la red especializada de atención a toxicómanos.
Principales organismos responsables: PNSD/SNS/MTAS
Objetivo 57. Correcta coordinación para la aplicación ágil de la excarcelación de los enfermos de sida con enfermedad avanzada que se hallen recluidos en centros penitenciarios.
Principales organismos responsables: MJ/MI-IIPP/CCAA.
Indicador: Tiempo medio de tramitación, desde la solicitud hasta la excarcelación, de los expedientes de aplicación del artículo 196 a los enfermos de sida.
Objetivo 58. Incluir la formación en educación para la salud en los planes de estudio de las Escuelas de Magisterio, en la formación inicial del profesorado de Educación Secundaria y en la formación permanente del profesorado.
Principal organismo responsable: MEC
Número de planes de estudio de las Escuelas de Magisterio que incluyen formación en educación para la salud x 100
Número de Escuelas de Magisterio
Número de programas de formación inicial del profesorado de Educación Secundaria que incluyen formación en educación para la salud x 100
Número de programas de formación inicial del profesorado de Educación Secundaria
Número de programas de formación permanente del profesorado que incluyen formación en educación para la salud x 100
Número de programas de formación permanente del profesorado
Objetivo 59. Mejorar la eficacia de la intervención preventiva individual del VIH/sida aumentando la formación de los profesionales sanitarios de atención primaria.
Objetivo 60. Aumentar la formación de profesionales sanitarios de atención especializada que atienden a pacientes con prácticas de riesgo o infectados por VIH en técnicas de consejo.
Objetivo 61. Actualización periódica y amplia difusión de las recomendaciones del Consejo Asesor Clínico sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de los pacientes con VIH/ sida.
Objetivo 62. Formación de los farmacéuticos urbanos para estimular su papel como agentes de prevención de la infección por VIH.
Principales organismos responsables: MSC/CCAA/Colegios profesionales de farmacéuticos
Número de comunidades y ciudades autónomas en las que se han hecho actividades de formación para farmacéuticos como agentes de prevención de la infección por VIH x año
Objetivo 63. Formar en educación para la salud, técnicas de consejo, prevención y problemas asociados a la infección por VIH a los funcionarios de vigilancia, maestros, educadores y personal sanitario de los centros penitenciarios.
Indicadores: Porcentaje anual de centros penitenciarios en los que se han realizado cursos con contenidos de educación para la salud dirigidos a funcionarios de vigilancia, maestros, educadores y personal sanitario.
Objetivo 64. Actualización periódica y difusión de los criterios que garantizan una correcta interpretación y valoración de los pacientes y la igualdad de las condiciones de acceso al beneficio de la libertad condicional a enfermos de sida privados de libertad (artículo 196 del Reglamento Penitenciario).
Objetivo 65. Formación especializada en materia de sida para médicos forenses y facultativos de sanidad penitenciaria.
Principales organismos responsables: MJ/MI-IIPP
Indicadores: Número anual de horas dedicadas al sida como materia en la formación continuada de médicos forenses y facultativos de sanidad penitenciaria.
Objetivo 66. Formación del voluntariado en planificación y gestión, técnicas de consejo, dinámica de grupos y prevención de la infección por VIH.
Principales organismos responsables: MSC/MTAS/CCAA
Indicador: Presupuesto procedente de la asignación tributaria del 0,52% del IRPF destinado anualmente a la formación específica del voluntariado que trabaja en prevención del VIH/sida y atención a los afectados.
Objetivo 67. Inventario y valoración de las estructuras y de los programas de formación de sida existentes. Principal organismo responsable: MSC
Objetivo 68. Disponer de información sistematizada sobre los proyectos de investigación españoles sobre VIH/sida.
Objetivo 69. Fomentar la realización de estudios clínicos multicéntricos relacionados conVIH/ sida en España.
Indicador: Número de ensayos clínicos multicéntricos relacionados con el VIH/sida que se ponen en marcha anualmente.
Objetivo 70. Identificar la prevalencia en el tiempo de conductas de riesgo para la infección por VIH mediante la monitorización de poblaciones centinela en colectivos con prácticas de riesgo (usuarios de drogas intravenosas, hombres con prácticas homosexuales y prostitutas) y en población general (jóvenes y adolescentes y población sexualmente activa).
Principales organismos responsables: MSC/PNSD/CCAA/ONG
Indicador clave VI: Porcentaje de usuarios de drogas por vía parenteral que ha compartido material de inyección en el último mes.
Proporción de admitidos por primera vez a tratamiento por abuso o dependencia de heroína cuya vía de administración más frecuente es la parenteral.
Proporción de admitidos por primera vez a tratamiento por abuso o dependencia de cocaína cuya vía de administración más frecuente es la parenteral.
Porcentaje de UDVP con más de una pareja sexual en los últimos 30 días.
Porcentaje de UDVP cuyas parejas sexuales de los últimos 30 días que se inyectaba drogas.
Porcentaje de UDVP que ha mantenido relaciones sexuales retribuidas en los últimos 30 días.
Indicador clave VII (g+h): Porcentaje de UDVP que ha utilizado siempre preservativo en sus relaciones sexuales con su pareja estable en los últimos 6 meses.
Indicador clave VII (g+h): Porcentaje de UDVP que ha utilizado siempre preservativo en sus relaciones sexuales con parejas ocasionales en los últimos 6 meses.
Mediana de parejas sexuales masculinas en los últimos seis meses en hombres con prácticas homosexuales.
Porcentaje de hombres con prácticas homosexuales con pareja estable abierta.
Indicador clave VIII (l+k): Porcentaje de hombres con prácticas homosexuales que ha utilizado siempre preservativo en la penetración anal en los últimos 30 días con la pareja estable.
Indicador clave VIII (l+k): Porcentaje de hombres con prácticas homosexuales que ha utilizado siempre preservativo en la penetración anal en los últimos 30 días con parejas ocasionales.
Mediana de relaciones sexuales con penetración el día anterior en mujeres que practican la prostitución
Porcentaje de mujeres que practican la prostitución que utilizó el preservativo en todas las relaciones sexuales con penetración mantenidas con clientes el día anterior .
Porcentaje de mujeres que practican la prostitución que utilizó el preservativo en la última relación sexual con penetración con su pareja estable.
Porcentaje de la población general de 15-59 años con más de una pareja sexual en los últimos 12 meses.
Porcentaje de la población general de 15-24 años que usó siempre preservativo con las parejas ocasionales en los últimos 12 meses.
Porcentaje de la población general mayor de 24 años que usó siempre preservativo con las parejas ocasionales en los últimos 12 meses.
Objetivo 71. Monitorizar la prevalencia de la infección por VIH en poblaciones centinela de colectivos con prácticas de riesgo (usuarios de drogas intravenosas, homosexuales, pacientes que consultan por ETS, trabajadores del sexo) y de población general (donantes de sangre y órganos, recién nacidos, población de atención primaria y reclusos).
Indicadores: Prevalencia de VIH en los siguientes colectivos:
Indicador clave II: UDVP
Indicador clave II: homosexuales
Indicador clave II: pacientes que consultan por ETS
Indicador clave II: trabajadores del sexo
Indicador clave II: recién nacidos
población de atención primaria
Indicador clave II: reclusos.
Objetivo 72. Monitorizar la incidencia de casos de sida.
Principales organismos responsables: PNSIDA
Indicador clave I: Tasa de incidencia anual de casos de sida notificados por millón de habitantes y número de casos por categoría de transmisión.
Objetivo 73. Reducir la subnotificación de casos de sida, potenciando los sistemas de vigilancia activa de casos.
Principales organismos responsables: CCAA/MSC
Número de comunidades y ciudades autónomas con sistema de vigilancia epidemiológica activa de casos de sida x año
Porcentaje de casos de sida detectados a través de los datos de mortalidad x año
Objetivo 74. Mejorar los sistemas de control de calidad de la información del protocolo de notificación de casos.
Indicadores: a) Mediana del tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la notificación de los casos de sida x año.
b)Porcentaje anual de casos de sida notificados en los que no figuran las siguientes 5 variables: Fecha de diagnóstico, sexo, edad, categoría de transmisión y población de residencia
Objetivo 75. Fortalecimiento del Consejo Asesor de ONG con el fin de mejorar la coordinación entre ONG y de éstas con las distintas administraciones.
Objetivo 76. Disponer de información actualizada acerca de las ONG que trabajan en sida y los programas que desarrollan.
Objetivo 77. Incrementar la implicación de las administraciones autonómicas en el apoyo financiero a las ONG de su territorio, en particular en la selección, la gestión, y la evaluación de los proyectos.
Principales organismos responsables: MSC/ CCAA
Objetivo 78. Incremento de los recursos económicos destinados a apoyar programas de prevención desarrollados por ONG en las áreas de: prevención en colectivos de riesgo, grupos de apoyo mutuo, evaluación de intervenciones y desarrollo de redes para el intercambio de experiencias y el desarrollo de programas conjuntos.
Indicador: Gasto anual del Plan Nacional del Sida destinado a apoyar programas de prevención desarrollados por ONG en las áreas de: prevención en colectivos de riesgo, grupos de apoyo mutuo, evaluación de intervenciones y desarrollo de redes para el intercambio de experiencias y el desarrollo de programas conjuntos.
Objetivo 79. Aumento de la participación de objetores de conciencia en programas de ONG que trabajan en sida mediante el desarrollo de convenios.
Principal organismo responsable: MJ
Indicador: Número anual de convenios de participación de objetores de conciencia en programas de ONG que trabajan en sida suscritos entre el MJ y las ONG.
Objetivo 80. Impulsar el movimiento asociativo de los colectivos especialmente vulnerables a la infección por VIH y su participación en el diseño y desarrollo de los proyectos.
Objetivo 81. Incremento de la participación de ONG e instituciones españolas en redes y proyectos financiados por la Dirección General de Salud Pública de la Comisión Europea (DG V) en materia de VIH/sida.
Principales organismos responsables: SPNSIDA/CCAA/ONG
Indicador: Número anual de proyectos presentados y subvencionados con participación española (como miembros del equipo del proyecto y como directores del mismo) financiados por el Programa Sida y Otras Enfermedades Transmisibles de la Comisión Europea (DG V) en materia de VIH/sida.
Área de evaluación y coordinación institucional
Objetivo 82. Disponer de información sobre los costes directos de la prevención y la asistencia de la infección por VIH/sida.
Indicador: Costes anuales de la prevención y la asistencia (costes directos) de la infección por VIH/sida.
Objetivo 83. Incrementar los recursos de la Secretaría del PNSIDA.
Principal organismo responsable: SPNSIDA
Indicador: Presupuesto anual de la Secretaría del PNSIDA (capítulos presupuestarios 2 y 4).
Objetivo 84. Selección consensuada de los indicadores y estándares más significativos y puesta en marcha de los instrumentos de recogida de datos necesarios para calcularlos.
Principales organismos responsables: SPNSIDA/CCAA/ Departamentos implicados.
Indicador: Número de indicadores consensuados.
Objetivo 85. Recogida y difusión de la información sobre el cumplimiento de los objetivos al término de 1998 y del año 2000.
Principales organismos responsables: MSC/CCAA/ Departamentos implicados.
Indicador: Porcentaje de indicadores medidos en 1988 y 2000.
CNE Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III
GDR Grupo diagnóstico relacionado
IMUJER Instituto de la Mujer, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales
MI-IIPP Dirección General de Instituciones Penitenciarias, Ministerio del Interior
PNSD Plan Nacional sobre Drogas, Ministerio del Interior
SPNSIDA Secretaría Plan Nacional sobre el Sida, Ministerio de Sanidad y Consumo
UDVP Usuarios de drogas por vía parenteral.
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References: REAL DECRETO 
 Real Decreto 

REAL DECRETO 
 Real Decreto 
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 artículo 196