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Timestamp: 2013-05-25 18:35:32+00:00

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LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 21. März 2012 - Az. L 3 KA 42/08 x
LSG Niedersachsen-BremenEntscheidungenUrteil vom 21. März 2012 - Az. L 3 KA 42/08
LSG Niedersachsen-Bremen · Urteil vom 21. März 2012 · Az. L 3 KA 42/08
L 3 KA 42/08
openJur 2012, 70135
Öffentliches Recht Sozialrecht TenorDie Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 12. März 2008 wird zurückgewiesen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird in Höhe von 4.229,00 Euro festgesetzt.
Tatbestand Streitig ist die Rechtmäßigkeit von Honorarberichtigungen.
Der Kläger ist Facharzt für Kinderheilkunde und war bis zum 30. Juni 2006 Chefarzt der Kinderabteilung des F. in G..
Der Zulassungsausschuss H. ermächtigte den Kläger vom 1. Oktober 2003 bis zum 30. September 2005 (erneut) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Die Ermächtigung berechtigte den Kläger auf Überweisung zur Erbringung ambulanter Leistungen auf dem Gebiet der Kinderheilkunde; Notfall-Leistungen waren nach dem Wortlaut des Ermächtigungsbeschlusses nicht enthalten und mussten als Institutsleistung abgerechnet werden (Beschluss des Zulassungsausschusses vom 3. September 2003).
Im Quartal I/2004 kürzte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die Honorarabrechnung des Klägers in 455 Behandlungsfällen um die Gebührenposition 5 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (<EBM> in der bis zum 31. März 2005 geltenden Fassung). Der hiergegen vom Kläger eingelegte Widerspruch blieb erfolglos. Zur Begründung führte die Beklagte aus, der Kläger könne nur auf Überweisung vertragsärztlich tätig werden. Alle übrigen Fälle seien als Notfälle zu deklarieren. Da der Kläger gemäß dem Wortlaut seines Ermächtigungsbescheids aber nicht berechtigt sei, Notfallbehandlungen abzurechnen, könne er für ambulante Behandlungen "zur Unzeit“ nicht in Anspruch genommen werden (Widerspruchsbescheid vom 11. November 2004).
Der Kläger hat am 13. Dezember 2004 fristgemäß Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben und dort zunächst geltend gemacht, es sei allgemein bekannt, dass er auch außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten Kinder behandele. Zum Teil kündige der überweisende Vertragsarzt die anstehende Behandlung vorher telefonisch an, im Übrigen erschienen an ihn überwiesene Patienten gelegentlich aus privaten Gründen „zur Unzeit“ für eine ambulante Behandlung im Krankenhaus. Er behandle diese Patienten während seines Bereitschaftsdienstes; ggf erscheine er für die Behandlung auf telefonische Anforderung hin. Insoweit erfülle er auch eine Dienstanweisung seines damaligen Arbeitgebers, wonach jeder Patient - selbst wenn kein Notfall vorliegen sollte - im I. stationär oder ambulant versorgt werde. Als Beleg für diese Vorgehensweise hat der Kläger einen Überweisungsschein aus dem Quartal II/2004 in Kopie vorgelegt, mit dem ihn die Eltern einer jungen Patientin in der Nacht vom 23. Mai 2004 auf den 24. Mai 2004 aufgesucht haben.
Im Laufe des erstinstanzlichen Verfahrens hat der Kläger seinen Vortrag geändert und angegeben, er habe die in 455 Fällen berichtigte Gebührenposition 5 EBM nachweislich auf roten Notfallscheinen abgerechnet. Er sei nach § 2 Abs 2 Nr 4 Bundesmantelvertrag-Ärzte auch berechtigt, Notfallleistungen ambulant zu erbringen und abzurechnen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei es nicht erforderlich, dass die Notfallbehandlungen durch den abrechnenden Arzt persönlich erbracht worden seien. Er sei daher - wie andere Vertragsärzte auch - berechtigt, „zur Unzeit“ erbrachte Notfallleistungen gegenüber der Beklagten als vertragsärztliche Leistungen mit der Gebührenposition 5 EBM abzurechnen.
Das SG hat mit Urteil vom 12. März 2008 die Klage abgewiesen. Zur Begründung ist ausgeführt, die sachlich-rechnerische Berichtigung der Beklagten sei nicht zu beanstanden. Nach dem Wortlaut des Ermächtigungsbescheides vom 3. September 2003 sei der Kläger nicht berechtigt, Notfallbehandlungen abzurechnen. Rechtliche Bedenken gegen diesen Ausschluss bestünden nicht. Der Kläger sei auch nicht aufgrund des Chefarztvertrags mit dem Krankenhausträger berechtigt, selbst ambulante Notfallbehandlungen gegenüber der Beklagten abzurechnen. Derartige privatrechtliche Vereinbarungen berührten den vertragsärztlichen Status des Klägers als ermächtigter Arzt nicht. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus der Rechtsprechung des BSG. Zudem sei es in Rechtsprechung und Lehre unumstritten, dass alle Behandlungsleistungen im Rahmen einer erteilten Ermächtigung von dem ermächtigten Arzt höchstpersönlich zu erbringen seien. Werde der Kläger hingegen als angestellter Chefarzt seines Krankenhausträgers (ambulant) tätig, erbringe er eine Institutsleistung, die nur der Krankenhausträger gegenüber der Beklagten abrechnen könne. Schließlich könne der Kläger sich auch nicht auf Vertrauensschutzgesichtspunkte stützen, weil er in dem Ermächtigungsbescheid vom 3. September 2003 ausdrücklich darauf hingewiesen worden sei, dass Notfallleistungen von der Ermächtigung ausgenommen seien.
Gegen dieses Urteil (zugestellt am 31. März 2008) wendet sich der Kläger mit seiner Berufung vom 22. April 2008. Er beruft sich im Wesentlichen auf seinen erstinstanzlichen Vortrag und macht ergänzend geltend, dass er keineswegs außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten routinemäßig Patienten behandelt habe. Soweit er jederzeit für eine ambulante Behandlung erreichbar gewesen sei, sei dies vergleichbar mit einem Landarzt, der ebenfalls außerhalb der von ihm angebotenen Sprechstunden für seine Patienten verfügbar sei.
1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 12. März 2008 aufzuheben und den Honorarbescheid der Beklagten für das Quartal I/2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 11. November 2004 insoweit abzuändern, als dort die EBM-Ziffer 5 berichtigt worden ist und
2. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 4.228,92 Euro zu zahlen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Die Gebührenposition 5 EBM könne nur in Not- bzw Ausnahmefällen abgerechnet werden. Der Kläger habe diese Position im streitbefangenen Quartal aber so häufig abgerechnet, dass von einer regelmäßigen Abrechnung ohne Berücksichtigung des Ausnahmecharakters der Gebührenregelung auszugehen sei. Im Übrigen dürfe der Kläger als ermächtigter Arzt nur auf Überweisung von Vertragsärzten tätig werden. Soweit ihn Kinder außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten im Krankenhaus aufsuchten, handele es sich erfahrungsgemäß um einen Notfall, der dann über den Krankenhausträger abzurechnen sei. Entgegen der Auffassung des Klägers ergebe sich aus der Rechtsprechung des BSG nichts anderes. Danach sei eine im Krankenhaus vorgenommene Notfallbehandlung auch dann eine Leistung des Krankenhausträgers, soweit diese nicht durch den Chefarzt erbracht worden sei. Demgegenüber sei ein ermächtigter Arzt stets zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet. Zwar habe das BSG auch entschieden, dass ambulante Notfallbehandlungen - unabhängig davon, ob sie in einem Krankenhaus oder durch einen Vertragsarzt erbracht werden - gleich zu vergüten seien. Hieraus könne aber eine Berechtigung des Klägers, als behandelnder Krankenhausarzt die erbrachten Leistungen auch abzurechnen, nicht hergeleitet werden.
Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen. Die Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.
GründeDie Berufung des Klägers ist zulässig, aber unbegründet. Das SG Hannover hat seine Klage zu Recht abgewiesen.
1. Die statthafte und im Übrigen zulässige Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 Sozialgerichtsgesetz <SGG>) des Klägers kann in der Sache keinen Erfolg haben. Die Beklagte hat zu Recht die vom Kläger im Quartal I/2004 in 455 Behandlungsfällen abgerechnete Gebührenposition 5 EBM sachlich-rechnerisch berichtigt.
2. Die KÄVen sind zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Honorarforderungen befugt, soweit ein Vertragsarzt bei seiner Quartalsabrechnung Gebührennummern ansetzt, deren Tatbestand durch seine Leistungen nicht erfüllt ist oder die er aus anderen Gründen nicht in Ansatz bringen darf. Dasselbe gilt, wenn der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen die Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchführt und abgerechnet hat (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 39 Nr 3 mwN). Rechtsgrundlage für diese Befugnis ist seit dem 1. Januar 2004 die Regelung in § 106a Abs 2 S 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (<SGB V>; hier anzuwenden idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003, BGBl I 2190), wonach die KÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte feststellt.
Die auf dieser Grundlage vorgenommen sachlich-rechnerischen Berichtigungen der Beklagten sind nicht zu beanstanden. Der Kläger ist nicht berechtigt, die im I. erbrachten Notfallbehandlungen als eigene ambulante Leistungen abzurechnen.
a) Ein Anspruch gegenüber der Beklagten auf Honorierung ambulanter Behandlungsleistungen in einem Notfall iSv § 76 Abs 1 S 2 SGB V ergibt sich aus § 75 Abs 1 S 2 iVm § 85 Abs 4 S 1 bis 3 SGB V (hier anzuwenden idF des GMG vom 14. November 2003, BGBl I 2190). Danach umfasst der Sicherstellungsauftrag der KÄVen auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst), sodass die dort erbrachten ambulanten Leistungen stets aus den von den KKen an die KÄVen gezahlten Gesamtvergütungen zu honorieren sind. Die Teilnahmemöglichkeit von Nichtvertragsärzten und Krankenhäusern an der vertragsärztlichen (Notfall-)Versorgung - auf die der Kläger in seiner Berufung abstellt - hat sich im Wesentlichen auf richterrechtlicher Grundlage entwickelt. Insbesondere die Beteiligung der Krankenhäuser an den Notdiensten ist ordnungspolitisch erwünscht, weil den KÄVen eine flächendeckende und alle medizinischen Fachrichtungen berücksichtigende Notdienst-Organisation kaum möglich wäre und insbesondere die Krankenhäuser ohnehin entsprechende Behandlungskapazitäten für ihre stationären Patienten vorhalten müssen. Diese können in den sprechstundenfreien Zeiten auch für ambulante (Notfall-)Behandlungen genutzt werden (vgl zu alledem Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, § 15 Abschnitt 4 Nr 4, S 104 mwN).
Die ambulante Notfallbehandlung in einem Krankenhaus ist aber als eine Aufgabe des Krankenhausträgers anzusehen, selbst wenn einem Chefarzt - wie der Kläger vorliegend geltend macht - in seinem Dienstvertrag ein Liquidationsrecht dafür eingeräumt worden ist. Hintergrund ist, dass angestellte Krankenhausärzte auch im Rahmen einer ambulanten Notfallbehandlung regelmäßig nur eine Verpflichtung aus ihren Dienstverträgen erfüllen, wenn die Behandlung in den Räumen und unter Heranziehung der Einrichtung und des sonstigen Personals des Krankenhausträgers erfolgt (vgl hierzu BSG, Urteil vom 7. Dezember 1988 - 6 RKa 34/87 - juris). Aus dieser öffentlich-rechtlichen Zuweisung ergibt sich, dass ambulante Notfallbehandlungen in einem Krankenhaus nur im Namen des Krankenhausträgers abgerechnet werden können. Dies gilt selbst dann, wenn der Träger den dort tätigen Chefärzten privatrechtlich eine Liquidationsberechtigung für die erbrachten Notfallbehandlungen eingeräumt hat. Ein solches Liquidationsrecht kann allenfalls die Befugnis umfassen, die im Krankenhaus erbrachten ambulanten Notfallbehandlungen selbst (anstelle des Krankenhausträgers) einzufordern und die jeweilige Vergütung entgegenzunehmen. Eine Berechtigung aber, die Notfallbehandlungen als eigene Leistungen (hier:) im Rahmen einer dem Krankenhausarzt zuvor erteilten Ermächtigung abzurechnen, lässt sich hieraus unter keinem Gesichtspunkt herleiten. Dies wird durch die Klausel des bestandskräftigen Ermächtigungsbeschlusses vom 3. September 2003 bekräftigt, wonach Notfallleistungen in der Ermächtigung nicht enthalten seien.
b) Vorliegend ergibt sich aber bereits aus dem Vortrag des Klägers, dass er die hier streitbefangenen ambulanten Notfallbehandlungen nicht als solche des F., sondern als eigene Leistungen (im Rahmen der ihm als Chefarzt eingeräumten Liquidationsberechtigung) geltend macht. So hat er zB im Schriftsatz vom 26. Mai 2008 dargelegt, dass er früher Notfall- und Überweisungsscheine auf einem einzigen Formular abgerechnet und erst ab dem Quartal I/02 zwei Formulare verwandt hat. Daraus wird ersichtlich, dass er beide Leistungsarten im eigenen Namen geltend gemacht hat, die Notfallleistungen also nicht etwa für das Krankenhaus. Auf Nachfrage des Senats hat er hierzu in der mündlichen Verhandlung aber ausgeführt, bei den sachlich-rechnerisch berichtigen 455 Behandlungsfällen handele es sich ganz überwiegend um Notfallbehandlungen, zu denen er während seines Bereitschaftsdienstes als angestellter Krankenhausarzt im I. hinzugezogen worden sei (nur „zehn der abgerechneten Fälle auf Überweisungsschein“). Er habe dabei eine Dienstanweisung seines Arbeitsgebers erfüllt, wonach kein Patient des Krankenhauses abgewiesen werden solle, sondern unter Berücksichtigung der medizinischen Erfordernisse auch "zur Unzeit" eine ambulante oder stationäre Behandlung erhalte (Schriftsatz vom 2. Juni 2005). Zum Aufgabenkreis des Klägers während seines Bereitschaftsdienstes als angestellter Krankenhausarzt hat demnach auch die Behandlung von Kindern gezählt, die außerhalb der Öffnungszeiten seiner Kinderambulanz das F. zur ambulanten Notfallbehandlung aufgesucht haben. Die vom Kläger hier erbrachten Behandlungsleistungen sind somit als ein Bestandteil seiner Tätigkeit als angestellter Krankenhausarzt anzusehen; es handelt sich nach den auch im Berufungsverfahren aufrecht erhaltenen Angaben des Klägers ausdrücklich nicht um Leistungen, die er aufgrund der ihm erteilten Ermächtigung in seiner Kinderambulanz erbracht hat. Unter Berücksichtigung dessen ist der Kläger nicht berechtigt, die Notfallbehandlungen als eigene ambulante Behandlungsleistungen gegenüber der Beklagten abzurechnen.
c) Eine solche Abrechnungsberechtigung kann der Kläger auch nicht aus der höchstrichterlichen Rechtsprechung herleiten. Zwar hat es das BSG im Urteil vom 7. Dezember 1988 (aaO) offensichtlich für zulässig erachtet, dass Chefärzten an einem Krankenhaus auch für dort erbrachte ambulante Notfallbehandlungen eine Liquidationsberechtigung vertraglich eingeräumt werden kann. Aus der Entscheidung ergibt sich aber nicht, dass die Notfallbehandlungen in einem solchen Fall als eigene Leistungen im Rahmen einer den Ärzten zuvor gewährten Ermächtigung abrechenbar sind. Hiergegen sprechen auch gesetzessystematische Erwägungen: Nach der Regelung in § 120 Abs 3 S 2 SGB V wird bei den öffentlich geförderten Krankenhäusern die Vergütung (auch) für ambulante Notfallbehandlungen um einen Investitionsabschlag in Höhe von 10 vH gemindert (vgl hierzu BSG, Urteil vom 20. Dezember 1995 - 6 RKa 25/95 = SozR 3-2500 § 120 Nr 7). Diese Begrenzung aber würde durch eine Liquidationsberechtigung, die den Chefärzten eine Abrechnung ambulanter Krankenhausleistungen als eigene Leistungen ermöglichte, umgangen.
3. Auch im Übrigen sind die sachlich-rechnerischen Berichtigungen der Beklagten nicht zu beanstanden. Insbesondere ist der Kläger nicht berechtigt, für die restlichen, an ihn überwiesenen Behandlungsfälle (nach seinen Angaben in der mündlichen Verhandlung sind von der sachlich-rechnerischen Berichtigung der Beklagten zehn Überweisungsfälle aus dem Quartal I/2004 betroffen) die Gebührenposition 5 EBM für "zur Unzeit" erbrachte Behandlungsleistungen abzurechnen.
a) Nach der Rechtsprechung des BSG kann die Gebührenposition 5 EBM nur angesetzt werden, wenn der abrechnende Arzt (hier: der ermächtigte Krankenhausarzt), der einen Patienten zu den in der Leistungslegende der Gebührenposition benannten Zeiten behandelt, faktisch keine Sprechstunde angeboten hat dh seine Praxis (hier: die Kinderambulanz am I.) nicht generell für alle zu diesen Zeiten erscheinenden Patienten geöffnet hat. Ist das dennoch der Fall, darf nicht die Nr 5 EBM, sondern an Samstagen, Sonn- und Feiertagen etc lediglich die Nr 6 EBM abgerechnet werden, selbst wenn der nicht einbestellte, aber zu der faktischen Sprechstunde erscheinende Patient dringend behandlungsbedürftig gewesen ist (vgl hierzu BSG, Beschluss vom 29. November 2007 - B 6 KA 52/07 B - juris mwN).
b) Nach diesen Maßgaben hat der Kläger im Quartal I/2004 die Gebührenposition 5 EBM in den an ihn überwiesenen Behandlungsfällen zu Unrecht abgerechnet. Der Kläger macht hierzu selbst geltend, dass er - was allgemein bekannt gewesen sei - regelmäßig auch außerhalb der von ihm in der Kinderambulanz angebotenen Sprechstunden Patienten behandelt hat. Demnach haben Patienten die Kinderambulanz am I. "rund um die Uhr" in Anspruch nehmen können. Für den Kläger ist die Abrechnung der Gebührenposition 5 EBM daher schon nach dem Wortlaut in der Leistungslegende ("Die Gebühr <…> ist nicht berechnungsfähig, wenn Sprechstunden vor 8 oder nach 20 Uhr stattfinden <…>.") ausgeschlossen.
Schließlich ist die Beklagte im Zuge der streitbefangenen sachlich-rechnerischen Berichtigung auch nicht verpflichtet gewesen, die vom Kläger in Überweisungsfällen abgerechnete Gebührenposition 5 EBM in die Gebührenposition 6 EBM umzuwandeln. Der Kläger hat bis zuletzt nicht dargelegt, bei welchen der berichtigten 455 Behandlungsfälle es sich um eine Notfallbehandlung bzw um einen an ihn überwiesenen Patienten gehandelt haben soll. Nach der Rechtsprechung des Senats obliegt es aber dem Kläger als ermächtigten Krankenhausarzt, die Erbringung der von ihm abgerechneten Leistungen korrekt darzulegen und im Zweifelsfall nachzuweisen (vgl hierzu das Urteil des Senats vom 10. November 2010 - L 3 KA 28/07). Dem ist er aber weder in Bezug auf die Gebührenposition 5 EBM noch in Bezug auf die Gebührenposition 6 EBM nachgekommen. Damit kann nicht festgestellt werden, dass der Kläger Überweisungsleistungen am Wochenende erbracht hat, die nach Nr 6 EBM abgerechnet werden könnten.
Vor diesem Hintergrund hat die Beklagte die Abrechnung des Klägers im Quartal I/2004 zu Recht in 455 Behandlungsfällen um die Gebührenposition 5 EBM sachlich-rechnerisch berichtigt.
4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Die Festsetzung des Streitwerts ergibt sich aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm den §§ 47 Abs 1 S 1, 52 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG) und entspricht in der Höhe der vom Kläger geltend gemachten Nachvergütung.
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References: § 2
 § 39
 § 106
 § 76
 § 75
 § 85
 § 15
 § 120
 § 120
 § 197
 § 154
 § 197