Source: https://www.besserepsychiatrie.blog/2018/07/24/monografien-zur-psychiatrischen-patientenverfuegung-1/
Timestamp: 2020-08-15 16:44:22+00:00

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Monografien zur psychiatrischen Patientenverfügung (1) – Bessere Psychiatrie
Es gibt (meines Wissens nach) bislang nur zwei Monografien in Buchlänge, die sich mit dem Thema der psychiatrischen Patientenverfügung in Deutschland auseinandersetzen. Das sind:
Diener, Jens: Patientenverfügungen psychisch kranker Personen und fürsorglicher Zwang. Berlin 2013.
Hornung, Julia: Die psychiatrische Patientenverfügung im Betreuungsrecht. Ihre zulässigen Regelungsgegenstände – unter besonderer Beachtung der antizipierten Selbstbestimmung gegen sich selbst. Baden-Baden 2017.
Beides sind Doktorarbeiten in den Rechtswissenschaften. Da ich mich auf beide Bücher wesentlich gestützt habe, werde ich sie nacheinander hier besprechen.
Patientenverfügungen psychisch kranker Personen und fürsorglicher Zwang von Jens Diener
Da es sich hierbei um eine juristische Doktorarbeit handelt, könnte man dementsprechend erwarten, dass der Fokus stark auf auf rechtstheoretischen Erwägungen liegt. Das stimmt auch, trifft aber nicht in deutlich größerem Maß zu, als im Rest der Literatur zum Thema.
Da Buch besteht aus drei Teilen: Im ersten Teil erläutert Diener ausführlich, wie es zur Verabschiedung des Patientenverfügungsgesetzes kam, welche gerichtlichen Entscheidungen dieses nötig machten, was die unterschiedlichen Positionen im Vorfeld waren und was sich davon durchgesetzt hat. Das ist alles historisch nicht uninteressant, betrifft aber im Wesentlichen zu den Akten gelegte Kontroversen. Festzuhalten ist, dass schlussendlich der Gesetzesentwurf mit beinahe den wenigsten Voraussetzungen und Einschränkungen für eine Patientenverfügung ausgewählt wurde. Das ist für uns insofern relevant, da psychische Krankheiten ja in der Regel nicht tödlich verlaufen. Die Tatsache, dass die Patientenverfügung nicht auf das Endstadium tödlicher Erkrankungen beschränkt wurde, kommt uns im psychiatrischen Bereich zu Gute.
Im zweiten Teil beschreibt er generell die rechtliche Einbettung der (allgemeinen) Patientenverfügung. Hier sind schon ein paar mehr interessante Beobachtungen zu finden. Diener schreibt so, dass er gerade die Änderungen der Rechtslage durch das Patientenrechtegesetz mit einbeziehen kann. Punkte, die für uns von Bedeutung sind:
Diener beschäftigt sich in der gesamten Arbeit beinahe ausschließlich mit der untersagenden Patientenverfügung, also der, in welcher bestimmte Behandlungen abgelehnt werden. Das ist eine Schwäche, die in Julia Hornungs Buch, das ich als nächstes diskutieren werde, auch ausführlich kritisiert wird. Es liegt aber ein wenig in der Natur der Sache: Patientenverfügungen, auch im somatischen Bereich, wurden immer zuerst als Instrumente gesehen, eine Behandlung zu untersagen.
Dies schlägt sich in der Diskussion nieder, wie zu verfahren ist, wenn sich der aktuelle (natürliche, “unfreie”, krankheitsbedingt eingeschränkte) Wille der Patientin und die PV widersprechen (S. 89-101). Diener plädiert dafür, in einem solchen Fall doch eine derzeit von der Patientin gewünschte Behandlung durchzuführen. Dies kann ich in der Somatik auch durchaus verstehen. Denkt daran, es waren durchaus schon Patientenverfügungen im Umlauf, die die orale (!) Ernährung bei Demenz untersagten. Ich denke, jeder würde einer dementen Frau mit einer solchen Patientenverfügung, die dann aber doch Hunger und Durst hat, etwas zu essen oder zu trinken geben. Diener nennt die entgegengesetzte Entscheidung – wie ich finde – zurecht “barbarisch”. Das Problem daran ist, dass große Teile des Betreuungsrechts und der PsychKGs eben gerade von der Unbeachtlichkeit des natürlichen Willens ausgehen. Ich persönlich empfinde es gleichermaßen als barbarisch, eine unschuldige Frau, wie geschehen, über 10 Jahre einzusperren, nur weil sie eine Psychose hat. Diener würde hier aber sagen, dass ihr verweigert werden muss, ihr Lebensrisiko einzugehen, da sie sich das ja nur mit ihrem “unfreien” Willen wünscht. Für uns ist festzuhalten, dass es wirklich wichtig ist, in einer PPV zu bestimmen, wie mit den aktuellen Wünschen im Verhältnis zur Patientenverfügung umzugehen ist.
Diener kritisiert in einer Fußnote (Nr. 94) lustigerweise gerade das hier besprochene Urteil zur PatVerfü, scheint sich aber auch nicht alle Hintergrundinformationen darüber eingeholt zu haben.
Faszinierend fand ich seine Erörterung über die veränderte Stellung der Patientenverfügung nach Einführung des §630d BGB im Patientenrechtegesetz (S. 104-125). Wie schon öfter beim Lesen von juristischen Debatten bekommt man ein wenig den Eindruck, dass in der Gesetzgebung oft die eine Hand nicht weiß, was die andere macht.
Im dritten Teil des Buches legt Diener dann dar, was seines Erachtens nach Alles in einer psychiatrischen Patientenverfügung ausgeschlossen werden kann. Sein Buch wurde vor der Novellierung der PsychKGs geschrieben, es gelingt ihm aber sehr gut, die kommende Rechtslage vorherzusehen. Diener vertritt in diesem Teil die Wortlautinterpretation in Reinform.
Unabhängig von Dieners Schlüssen, muss ich ehrlich gestehen, dass ich das Buch in Teilen etwas durchwachsen finde. Das ist teilweise nicht Dieners Schuld, teilweise aber doch. Sein Buch war mitten in der Neuregelung der Zwangsbehandlung fertig geworden und insofern zwangsläufig in vielen einzelnen Bestandteilen auf Sand gebaut. Dafür kann er Nichts.
Es gibt aber auch einige Probleme an dem Buch, die Diener selbst eingebrockt hat.
Ich habe ein bisschen den Verdacht, dass er das Thema in erster Linie ausgewählt hat, weil es zu dem Zeitpunkt, an dem er seine Doktorarbeit anfing, noch praktisch keine Literatur dazu gab. Er war zu dem Zeitpunkt, als er anfing zu promovieren, bereits als Betreuungs- und Unterbringungsrichter tätig. Trotzdem scheint ein bisschen durch, dass er sich über die konkreten Umstände innerhalb von psychiatrischen Kliniken recht wenig Gedanken gemacht hat.
Fangen wir mit seinen Überlegungen dazu an, wieso eine Verwahrungsunterbringung bei Selbstgefährdung nach Betreuungsrecht oder PsychKG nicht in einer PPV abgelehnt werden kann. Ob seine formaljuristischen Gedankengänge richtig sind, kann ich ohne eigene Expertise natürlich nicht beurteilen. Es muss aber auch gesagt werden, dass es zum Thema so wenige Urteile gibt, die sich so oft – manchmal zu einem lächerlichen Ausmaß – widersprechen, dass es zweifelhaft ist ob dies Juristinnen verlässlich beurteilen könnten. 1
Um zu Diener zurückzukommen, seine ganze Argumentation zur Verwahrungsunterbringung basiert auf dem Szenario eines krankheitsbedingten Selbstmords. Das ist schon sehr zweifelhaft, wenn es um das PsychKG geht, im Betreuungsrecht ist es einfach nur Schwachsinn. Im Gegensatz zur psychiatrischen Patientenverfügung gibt es zur Unterbringung Urteile ohne Ende, und ich habe hunderte davon gelesen. Die mit Abstand häufigste Begründung für eine langfristige Unterbringung nach §1906 (1) Nr. 1 BGB ist eine mögliche Chronifizierung einer Erkrankung und das Sicherstellen der regelmäßigen Medikamenteneinnahme. Diese große Mehrheit der jahrelangen Unterbringungen könnte selbstverständlich mit einer PPV mittelbar unterbunden werden, indem man eine medikamentöse Therapie unter geschlossenen Bedingungen ablehnt. Diener hätte das wissen können und sollen.
Da er die Wortlautinterpretation vertritt kommt er bei der Diskussion unterbringungsähnlicher Maßnahmen nach §1906 (4) BGB (Fixierung, Isolierung, Sedierung…) zu dem Schluss, dass Fixierungen nicht in einer PPV untersagt werden können, eine Sedierung jedoch schon. Damit tritt er auch dem wichtigen Gutachten der DGPPN zur psychiatrischen Patientenverfügung2, das ich später noch diskutieren werde, explizit entgegen. Diener hat zweifellos recht, wenn er sagt, dass Sedativa mit einer Patientenverfügung abgelehnt werden können3, er hätte aber durchaus erörtern können, warum sich Psychiaterinnen vermutlich nicht ohne einen Kampf mit diesem Schluss zufrieden geben werden können: Fixierungen ohne gleichzeitige Sedierung sind praktisch kaum machbar, wenn sich das Opfer wirklich wehrt. Zumindest kann man sich auch fixiert noch ernsthaft verletzen. Sind also Sedativa in einer PPV untersagt, wird es deutlich schwerer, eine Fixierung bei Selbstgefährdung zu rechtfertigen4.
Diener vertritt – wie jede andere Person, die sich damit beschäftigt hat, einschließlich mir – die Ansicht, dass man mit einer Patientenverfügung die Einrichtung einer Betreuung nicht verhindern kann. Er bringt aber einen sehr guten Punkt ein:
Allenfalls mittelbar kann durch eine hinreichend bestimmte Festlegung in Bezug auf eine medizinische Maßnahme in einer Patientenverfügung gemäß §1901a Abs. 1 S. 1 BGB eine Betreuerbestellung verhindert werden, nämlich dann, wenn aufgrund der Festlegungen keine Notwendigkeit einer Betreuerbestellung mehr besteht.
– S. 176.
Denkt daran, das häufigste Szenario für eine unfreiwillige Betreuung ist, dass sich eine Verrückte nicht, oder nicht ausreichend, behandeln lassen will und dann eine Betreuung für die Gesundheitssorge durch die Familie oder die Klinik angeregt wird. Wenn durch eine psychiatrische Patientenverfügung sicher gestellt ist, dass überhaupt keinerlei Einflussnahme auf die Behandlung oder Nichtbehandlung der Verrückten möglich ist, wird es schon deutlich schwieriger, eine solche Betreuung zu rechtfertigen.
Im übrigen führt Diener auch noch aus, dass – womit er meiner Meinung nach Recht hat – die psychiatrischen Untersuchungen zur Beurteilung der Notwendigkeit einer Betreuung oder Unterbringung (§§ 280, 283, 284, 321, 322 FamFG) nicht durch eine psychiatrische Patientenverfügung verboten werden kann. Damit erteilt er den Grundannahmen der PatVerfü definitiv eine Absage. Mich überzeugt die Argumentation, die ja auch vom Rest der Literatur geteilt wird. Die Blutabnahme beim Alkoholtest durch die Verkehrspolizei kann ja ebenfalls nicht abgelehnt werden. Diener übersieht jedoch wieder einen Angriffspunkt, über den man mittelbar dort herangehen könnte, aber das werde ich ausführlicher besprechen, wenn ich zu Dr. Hornungs Buch komme.
Der Bundesgerichtshof hat 2006 in einem Grundsatzurteil ausführlich dargelegt, wieso der §1906 (1) Nr. 2 BGB eine ausreichende Rechtsgrundlage für eine Zwangsbehandlung darstellt. 2011 hat das Bundesverfassungsgericht entschieden, wie eine solche Rechtsgrundlage aussehen müsste, worauf der Bundesgerichtshof dann 2012 in einem Grundsatzurteil erklärte, dass §1906 (1) Nr. 2 BGB keine ausreichende Grundlage für eine betreuungsrechtliche Zwangsbehandlung war. Und an diesen beiden Gerichten sitzen die besten Juristinnen des Landes.
Olzen, Dirk; Kaya, Eylem; Metzmacher, Angela; Zink, Noëlly: Die Auswirkungen des Betreuungsrechtsänderungsgesetzes (Patientenverfügungsgesetz) auf die medizinische Versorgung psychisch Kranker. Gutachten der DGPPN, 2009.
Außer besagtem DGPPN-Gutachten vertritt praktisch niemand in der Literatur die gegenteilige Meinung.
Und ich habe das noch vor dem jüngsten Urteil des BVerfG geschrieben
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References: §630
 §1906
 §1906
 §1901
 §1906
 §1906