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Condizioni per le assicurazioni ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (LCA) EGK-SUN-BASIC - PDF
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1 Condizioni per le assicurazioni ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (LCA) EGK-SUN-BASIC Edizione
2 Indice Condizioni generali d assicurazione per le assicurazioni complementari ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CGA/LCA) Pagina 3 Condizioni aggiuntive per l assicurazione EGK-SUN-BASIC ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CAA/LCA) Pagina 10 Elenco degli ospedali per EGK-SUN-BASIC A, M e S Pagina 22 Elenco delle terapie riconosciute per EGK-SUN-BASIC A e M Pagina 23 Elenco dei medicinali per EGK-SUN-BASIC A e M Pagina 24 Condizioni generali d assicurazione per l EGK-Assistance ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CGA/LCA) Pagina 25
3 Condizioni 3 generali d assicurazione per le assicurazioni complementari ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CGA/LCA) Edizione Indice Art. 1 Art. 2 Art. 3 Art. 4 Art. 5 Art. 6 Art. 7 Art. 8 Art. 9 Art. 10 Art. 11 Art. 12 Art. 13 Art. 14 Art. 15 Art. 16 Art. 17 Art. 18 Art. 19 Art. 20 Art. 21 Art. 22 Art. 23 Art. 24 Art. 25 Art. 26 Art. 27 Art. 28 Art. 29 Art. 30 Oggetto dell assicurazione Possibilità d assicurazione Persone assicurate Basi contrattuali Informazioni prima della conclusione del contratto Campo di validità territoriale Contraente dell assicurazione e persone assicurate Fornitori di prestazioni riconosciuti Obbligo del segreto Inizio, durata e fine dell assicurazione Disdetta da parte del contraente dell assicurazione Rinuncia alla disdetta Modifica del contratto d assicurazione esistente Adeguamento delle CGA Pagamento dei premi Modifica di premi, franchigia e quota parte a carico dell assicurato/a Diritto al rimborso dei premi Conseguenze della violazione dell obbligo di dichiarazione Obbligo di cooperazione e notifica Obbligo di pagamento Accordi sugli onorari Definizione di infortunio, malattia e maternità Esclusione delle prestazioni Riserve Concomitanza di malattie, infermità e infortuni Sovrindennizzo e prestazioni di terzi Compensazione e domanda di rimborso Divieto di cessione e costituzione in pegno Prescrizione Foro competente e ufficio di notifica
4 4 Condizioni per le assicurazioni ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (LCA) Introduzione Le presenti condizioni generali d assicurazione (CGA) valgono per tutte le assicurazioni fornite ai sensi della Legge sul contratto d assicurazione (LCA). I dettagli sulle prestazioni delle varie assicurazioni complementari, come pure le deroghe alle presenti CGA sono contenute nelle condizioni aggiuntive (CAA) delle relative assicurazioni. Per le assicurazioni fornite per intermediazione valgono delle CGA a parte. L EGK-Cassa della salute è qui di seguito denominata di volta in volta «assicuratore» o «EGK». I termini «avente diritto», «contraente dell assicurazione», «richiedente», ecc. vanno intesi sia al maschile che al femminile. Art. 1 Oggetto dell assicurazione Le assicurazioni complementari nell ambito delle seguenti condizioni coprono le conseguenze economiche di malattia, maternità e infortunio per il periodo in cui sussiste l assicurazione a complemento dell assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie. Art. 2 Possibilità d assicurazione 1. Il contratto può comprendere le seguenti assicurazioni: 1.1 EGK-SUN complementare (SUN 5) 1.2 EGK-SUN 3 (SUN 3) EGK-SUN 2 (SUN 2) EGK-SUN 1 (SUN 1) EGK-SUN 9 (SUN 9) EGK-SUN Flex (SUN 4) 1.3 EGK-SUN-BASIC A1 EGK-SUN-BASIC A2 EGK-SUN-BASIC A3 EGK-SUN-BASIC A4 (Flex) EGK-SUN-BASIC M1 EGK-SUN-BASIC M2 EGK-SUN-BASIC M3 EGK-SUN-BASIC M4 (Flex) EGK-SUN-BASIC S1 EGK-SUN-BASIC S2 EGK-SUN-BASIC S3 EGK-SUN-BASIC S4 (Flex) 1.4 Assicurazione F dei costi delle cure ospedaliere (solo per assicurazioni stipulate prima dell ) 1.5 EGK-Dent assicurazione per cure dentarie 1.6 Assicurazione indennità giornaliera 1.7 EGK-Trip assicurazione vacanze e viaggi (assicurazione fornita per intermediazione) 1.8 EGK-Voyage assicurazione vacanze e viaggi (solo spese di cura) 1.9 EGK-DII assicurazione decesso e invalidità in seguito ad infortunio (assicurazione fornita per intermediazione) 2. Nella polizza (certificato d assicurazione) sono riportate le assicurazioni stipulate. Art. 3 Persone assicurate 1. Sono assicurate le persone il cui nominativo è indicato nella polizza (certificato d assicurazione). 2. Le presenti CGA valgono anche per i contratti d assicurazione collettiva stipulati ai sensi della Legge sul contratto d assicurazione (LCA). Chi esce da un assicurazione collettiva dell EGK ha il diritto di passare all assicurazione individuale entro 30 giorni dopo essere stato informato del suo diritto al passaggio. Il diritto al passaggio vale anche quando l assicurazione collettiva cessa. Le persone che passano all assicurazione individuale vengono assicurate nella stessa misura in cui erano precedentemente assicurate. L EGK informa le persone assicurate del loro diritto al passaggio nel momento in cui escono dall assicurazione collettiva. Art. 4 Basi contrattuali Nella misura in cui le disposizioni contrattuali non contengano una disposizione divergente, il contratto d assicurazione è soggetto alle disposizioni della Legge federale sul contratto d assicurazione (LCA). Art. 5 Informazioni prima della conclusione del contratto L EGK informa il richiedente prima della conclusione del contratto assicurativo in maniera comprensibile sull identità dell EGK e sul contenuto essenziale del contratto assicurativo, in particolare su: a. rischi assicurati b. estensione della copertura assicurativa c. premi dovuti e altri obblighi del contraente dell assicurazione d. durata e termine del contratto assicurativo e. trattamento dei dati personali compreso lo scopo e il tipo di raccolta dei dati nonché destinatari e conservazione dei dati.
5 5 Queste informazioni vengono fornite al richiedente per iscritto assieme al modulo di richiesta. In caso di contratti collettivi che conferiscono un diritto diretto alle prestazioni ad altre persone rispetto al contraente dell assicurazione, l EGK si assicura che il contraente informi queste persone sul contenuto essenziale del contratto nonché sulle sue modifiche e sulla risoluzione dello stesso. A questo scopo l EGK prepara un foglio informativo. Se l EGK viola il suo obbligo di informazione conformemente a questa disposizione, il contraente dell assicurazione è autorizzato a disdire il contratto assicurativo mediante dichiarazione scritta. La disdetta diventa effettiva con il recapito presso l EGK. Questo diritto di disdetta si estingue quattro settimane dopo che il contraente dell assicurazione è venuto a conoscenza della violazione dell obbligo e delle informazioni suddette, e in ogni caso entro due anni dalla conclusione del contratto. Art. 6 Campo di validità territoriale La copertura è limitata alla Svizzera a meno che in un assicurazione non venga espressamente accordata una copertura più estesa. Art. 7 Contraente dell assicurazione e persone assicurate 1. Il contraente dell assicurazione è la persona che conclude il contratto con l EGK. La persona citata nella polizza d assicurazione è la persona assicurata. 2. L età massima per stipulare un assicurazione ed eventuali ulteriori presupposti sono contenuti di volta in volta nelle varie CAA. Art. 8 Fornitori di prestazioni riconosciuti 1. Sono considerati come fornitori di prestazioni riconosciuti le persone e gli enti riconosciuti come tali dalla Legge sull assicurazione malattie (LAMal). 2. Gli ulteriori fornitori riconosciuti dall EGK sono menzionati nelle CAA delle singole assicurazioni. Art. 9 Obbligo del segreto Su richiesta dell EGK, il richiedente dell assicurazione o la persona assicurata libera dall obbligo del segreto tutti i fornitori di prestazioni di cui all art. 8 presso i quali è stato/a curato/a o è in cura. Art. 10 Inizio, durata e fine dell assicurazione 1. La copertura assicurativa inizia a partire dalla data indicata nel contratto o nella conferma scritta dell assicuratore. 2. Per il resto, la copertura assicurativa si conforma alle CAA delle singole assicurazioni. 3. La durata minima del contratto d assicurazione è di 1 anno. Il periodo assicurativo dura di volta in volta dal 1 gennaio al 31 dicembre. Se l assicurazione viene stipulata nel corso dell anno civile, il premio viene riscosso per la durata residua del periodo d assicurazione. Il contratto si rinnova tacitamente per un altro anno alla sua scadenza e dopo ogni anno successivo d assicurazione. 4. L assicurazione cessa: 4.1 con il decesso della persona assicurata; 4.2 con la disdetta del contratto da parte del contraente dell assicurazione, rispettando la durata del contratto e osservando il termine di disdetta di cui all art. 11. Art. 11 Disdetta da parte del contraente dell assicurazione 1. Il contratto può essere disdetto integralmente oppure solo per singole coperture assicurative e per ogni singola persona assicurata per la fine di un anno civile e dopo un periodo assicurativo ininterrotto di 1 anno, osservando un termine di disdetta di 3 mesi. La disdetta è considerata come avvenuta per tempo, se è giunta all EGK al più tardi l ultimo giorno del mese che precede l inizio del termine di disdetta di 3 mesi. 2. Dopo ogni caso di sinistro per cui l EGK deve fornire una prestazione, il contraente dell assicurazione può disdire il contratto entro 14 giorni dal pagamento dell indennità o della relativa presa di conoscenza. La copertura assicurativa cessa 14 giorni dopo la comunicazione della disdetta all EGK. Il diritto dell EGK al premio per il periodo assicurativo in corso rimane intatto se l assicurato disdice il contratto durante l anno successivo alla conclusione del contratto. 3. Il contraente dell assicurazione è autorizzato a recedere dal contratto se all EGK viene ritirata l autorizzazione all esercizio della propria attività. In caso di fallimento dell EGK, il contratto cessa con l apertura della procedura fallimentare. 4. La disdetta del contratto deve essere notificata all EGK per iscritto. Art. 12 Rinuncia alla disdetta L EGK rinuncia espressamente al diritto che le spetta per legge di disdire il contratto alla sua scadenza e di recedere dal contratto in caso di sinistro. Rimane riservato il diritto di risoluzione del contratto da parte dell EGK in caso di violazione dell obbligo di dichiarazione al momento della richiesta, di una frode in assicurazione o di tentativo di frode (cfr. art. 18 delle presenti CGA).
6 6 Condizioni per le assicurazioni ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (LCA) Art. 13 Modifica del contratto d assicurazione esistente 1. La stipulazione del contratto d assicurazione o il passaggio ad una categoria assicurativa superiore sono soggetti alle condizioni per la conclusione di un nuovo contratto d assicurazione. 2. Si può passare ad una categoria assicurativa inferiore alla fine di un semestre di un anno civile, osservando un termine di disdetta di 1 mese. Art. 14 Adeguamento delle CGA 1. L EGK ha il diritto di adeguare parzialmente o integralmente le presenti CGA, come pure le CAA delle singole assicurazioni, se ciò è reso necessario da sviluppi onerosi in campo medico, cambiamenti nella cerchia dei fornitori di prestazioni o nell ambito delle forme terapeutiche, oppure da una modifica delle prestazioni previste dalla LAMal. 2. Se le condizioni generali d assicurazione o le condizioni aggiuntive delle assicurazioni vengono adeguate durante il periodo assicurativo, il contraente dell assicurazione può richiedere la continuazione del contratto in base alle nuove condizioni. Egli dovrà tuttavia garantire il versamento del contributo corrispondente, se l assicurazione richiede una controprestazione maggiore in base alle nuove condizioni. L EGK comunica per iscritto questi adeguamenti al contraente dell assicurazione. I contraenti dell assicurazione che non sono d accordo con questi adeguamenti possono mantenere le assicurazioni precedenti in base alle previgenti condizioni fino alla scadenza dell assicurazione. Art. 15 Pagamento dei premi 1. I premi devono essere pagati in anticipo, alla scadenza indicata sulla fattura-premio. 2. Se il premio non perviene alla Cassa entro un mese dalla scadenza, l EGK solleciterà la persona assicurata ad effettuare il pagamento entro 14 giorni dall invio del sollecito, informandola delle conseguenze di mora. Se il sollecito rimane senza esito, l obbligo di fornire prestazioni per le assicurazioni complementari viene sospeso a partire dalla scadenza del termine di sollecito e l EGK può recedere dal contratto alla scadenza del termine del sollecito. 3. Per le malattie, gli infortuni e i loro postumi insorti durante la sospensione dell obbligo di erogare prestazioni non può essere fatto valere un diritto alle prestazioni anche se il premio viene successivamente pagato. Art. 16 Modifica di premi, franchigia e quota parte a carico dell assicurato/a 1. Se l evoluzione dei costi e l andamento dei sinistri lo rendono necessario, l EGK può fissare a nuovo i premi, la franchigia o la quota parte a carico dell assicurato/a per l inizio di ogni anno civile. 2. L EGK comunica per iscritto al contraente dell assicurazione le modifiche dei premi, anche in seguito ad un cambio del gruppo di età, nonché le modifiche delle franchigie o quote parti a carico dell assicurato/a. Se il contraente dell assicurazione non è d accordo con il nuovo regime, egli può disdire l assicurazione in questione o l intero contratto per la data della modifica. Se l EGK non riceve nessuna disdetta entro 30 giorni, considera come accettato il nuovo regime delle assicurazioni. 3. Di regola, l EGK fissa i premi in funzione del domicilio legale, del sesso e dell età della persona assicurata. Un adeguamento del premio in funzione dell età o in seguito ad un cambiamento di domicilio avviene di volta in volta al 1 gennaio dell anno che segue il compleanno o il trasloco. Art. 17 Diritto al rimborso dei premi In caso di risoluzione o cessazione anticipata del contratto, il premio è dovuto solo per il periodo fino alla risoluzione del contratto. Fa eccezione la disdetta del contratto da parte del contraente dell assicurazione in caso di sinistro durante l anno successivo alla conclusione del contratto. In questo caso il diritto al premio per il periodo assicurativo in corso rimane intatto. Art. 18 Conseguenze della violazione dell obbligo di dichiarazione 1. Se al momento della conclusione dell assicurazione la persona che è tenuta a fare la dichiarazione ha taciuto o segnalato in modo non corretto un fattore di rischio rilevante di cui era a conoscenza o che doveva conoscere e che era oggetto di una domanda scritta, l assicuratore è autorizzato a disdire il contratto mediante comunicazione scritta. La disdetta diventa effettiva con il recapito presso il contraente dell assicurazione. 2. Il diritto di disdetta si estingue quattro settimane dopo che l assicuratore è venuto a conoscenza della violazione dell obbligo di dichiarazione. 3. Se il contratto viene sciolto mediante disdetta conformemente al cpv. 1, si estingue anche l obbligo di prestazione dell assicuratore per i danni già avvenuti, il cui verificarsi o la cui entità è stata influenzata dal fattore di rischio rilevante non segnalato o segnalato in maniera non corretta. Se la prestazione è già stata erogata, l assicuratore ha diritto al rimborso.
7 7 Art. 19 Obbligo di cooperazione e di notifica Art. 22 Definizione di infortunio, malattia e maternità 1. Quando vengono richieste delle prestazioni assicurative, si devono inoltrare all EGK tutti i certificati medici, referti, giustificativi e fatture emessi da ospedali, medici, personale medico, ecc. Vengono riconosciute solo le fatture originali. 2. Il contraente dell assicurazione deve sottoporsi ad ulteriori esami prescritti dall EGK, in particolare alle visite mediche ragionevoli che servono a stabilire la diagnosi e a determinare le prestazioni. Sono considerate irragionevoli le misure mediche che rappresentano un pericolo per la vita e la salute del contraente dell assicurazione. L EGK può chiedere a personale medico e ad altri specialisti di effettuare, a sue spese, delle perizie in particolare sullo stato di salute e sulla capacità lavorativa del contraente dell assicurazione. 3. Il ricovero nel reparto acuto di un ospedale o in una clinica psichiatrica dev essere notificato senza indugio all EGK, ma al più tardi entro 5 giorni. Nel caso di un ospedalizzazione programmata e prevedibile, la persona assicurata è tenuta a notificare in anticipo tale degenza e a richiedere una garanzia della copertura dei costi. Ulteriori presupposti per il rimborso sono regolati dalle rispettive condizioni delle singole assicurazioni. 4. La persona assicurata s impegna ad adottare tutte le misure accettabili per minimizzare i danni, ed in particolare a seguire le istruzioni del medico. 5. Se l obbligo di notifica e di cooperazione vengono violati per propria colpa e se in tal modo vengono influenzate l entità e la determinazione delle conseguenze della malattia e dell infortunio, l EGK può ridurre corrispondentemente le sue prestazioni o rifiutare di erogarle, a meno che la persona assicurata o l avente diritto provi che il comportamento contrario al contratto non ha esercitato nessun influsso sulle conseguenze o sulle determinazioni di malattia o infortunio. Art. 20 Obbligo di pagamento Di regola, la persona assicurata è debitrice dell onorario nei confronti dei fornitori di prestazioni. Essa accetta tuttavia contratti diversi tra l EGK e i fornitori di prestazioni che prevedono il pagamento diretto ai fornitori di prestazioni. Art. 21 Accordi sugli onorari Gli accordi sugli onorari tra chi emette la fattura e il contraente dell assicurazione non sono vincolanti per l EGK. Un diritto alle prestazioni sussiste solo nell ambito della tariffa riconosciuta dall EGK per il fornitore di prestazioni in questione. 1. È considerato infortunio qualsiasi danno, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore estraneo straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o che provochi la morte. 2. Se non attribuibili indubbiamente a una malattia o a fenomeni degenerativi, le seguenti lesioni corporali, il cui elenco è definitivo, sono equiparate all infortunio, anche se non dovute a un fattore esterno straordinario: 2.1 fratture ossee 2.2 lussazioni delle articolazioni 2.3 lacerazioni del menisco 2.4 lacerazioni muscolari 2.5 stiramenti muscolari 2.6 lacerazioni dei tendini 2.7 lesioni dei legamenti 2.8 lesioni del timpano 3. Non costituiscono una lesione corporale di cui al capoverso 2 i danni non imputabili all infortunio causati da cose a cui si ricorre in seguito ad una malattia che sostituiscono una parte o una funzione del corpo. Per quanto riguarda la definizione di infortunio, l EGK applica quella correntemente in uso nella LAInf, tenendo conto della giurisprudenza in vigore. 4. È considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica, oppure che provochi un incapacità lavorativa. 5. La gravidanza ed il parto, come pure le complicazioni della gravidanza, sono equiparate alla malattia, a condizione che al momento del parto la madre sia stata assicurata per la malattia presso l EGK da almeno 270 giorni e che la copertura assicurativa per le prestazioni di maternità non sia esclusa da una riserva. Art. 23 Esclusione delle prestazioni 1. Non sussiste nessuna copertura assicurativa per: 1.1 malattie e infortuni per i quali è stata formulata una riserva alla conclusione del contratto;
8 8 Condizioni per le assicurazioni ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (LCA) 1.2 malattie, infortuni e i loro postumi dopo la cessazione dell assicurazione, anche se durante il periodo assicurativo sono state erogate prestazioni; 1.3 trattamenti cosmetici o operazioni di chirurgia plastica; 1.4 cure per i disturbi della fertilità; 1.5 i costi di un trattamento inefficace, inadeguato o antieconomico ai sensi della Legge sull assicurazione malattie; 1.6 le cure dentarie, a meno che non sia espressamente prevista una copertura nelle singole assicurazioni; 1.7 malattie o infortuni in seguito al consumo di alcool, medicinali, droghe o sostanze chimiche, se la persona assicurata li consuma intenzionalmente o per grave negligenza, provocando in tal modo la causa essenziale della malattia o dell infortunio; 1.8 automutilazione, suicidio o tentato suicidio. 2. Tutte le prestazioni assicurative vengono rifiutate in caso di malattia o infortunio in relazione con i seguenti eventi: 2.1 servizio militare all estero; 2.2 partecipazione ad atti di guerra, terroristici o di banditismo; 2.3 partecipazione a risse e baruffe, a meno che la persona assicurata sia stata ferita dai litiganti pur non prendendovi parte oppure mentre soccorreva una persona indifesa; 2.4 pericoli ai quali si espone la persona assicurata provocando fortemente terze persone; 2.5 partecipazione a disordini; 2.6 effetto di raggi ionizzanti e lesioni dovuti all energia atomica; 2.7 catastrofi naturali come terremoti, rotture di dighe di sbarramento e caduta di meteoriti. 3. Quando si compiono atti temerari, le prestazioni assicurative possono essere ridotte proporzionalmente e addirittura rifiutate in casi particolarmente gravi. Vi è atto temerario se la persona assicurata compie azioni che la espongono ad un pericolo particolarmente grave, senza che quest ultima prenda o possa prendere le precauzioni necessarie per limitare il rischio entro proporzioni ragionevoli. Sono tuttavia assicurati gli atti di salvataggio di persone, anche se si possono considerare temerari. Per quanto riguarda la definizione di atto temerario, l EGK applica quella correntemente in uso nella LAInf, tenendo conto della giurisprudenza in vigore. Art. 24 Riserve 1. L EGK può formulare una riserva per le malattie o i postumi dell infortunio esistenti prima o al momento dell inizio dell assicurazione e che per esperienza possono comportare delle ricadute. 2. L EGK definisce la riserva e ne determina la durata. 3. Prima della scadenza del periodo di riserva, la persona assicurata può fornire la prova, a sue spese, che la riserva formulata non è più giustificata, poiché non sussiste più un fattore di rischio effettivo, e quindi richiederne la soppressione. Art. 25 Concomitanza di malattie, infermità e infortuni Se malattie, infermità e infortuni indipendenti dall evento assicurato hanno aumentato le conseguenze dell evento assicurato, le prestazioni dell EGK vengono ridotte, in base ad un giudizio peritale, in una misura corrispondente ai fattori estranei. Art. 26 Sovrindennizzo e prestazioni di terzi 1. La persona assicurata non deve ricavare un utile dalle prestazioni dell EGK o dalla loro concomitanza con prestazioni di terzi. Per il calcolo del sovrindennizzo sono considerate solo prestazioni di eguale natura e scopo, che spettano all avente diritto in base al caso d assicurazione. Le prestazioni vengono fornite di volta in volta a complemento delle prestazioni dell assicuratore sociale. Nei rapporti con gli assicuratori privati trovano applicazione le regole di coordinamento previste dalla legge. In caso di doppia assicurazione conformemente all art. 53 LCA, l EGK risponde nella proporzione in cui la sua somma assicurata sta all importo totale delle somme assicurate. 2. Le indennità di tutti gli assicuratori messi insieme non devono superare i costi effettivi. 3. Se un altro assicuratore riduce o rifiuta di erogare le sue prestazioni, la diminuzione delle prestazioni causata dall altro assicuratore non viene compensata. 4. Non sussiste alcun obbligo di erogare prestazioni, se la persona assicurata ha convenuto con un terzo tenuto a fornire prestazioni senza l accordo dell assicuratore una rinuncia parziale o totale a prestazioni assicurative o al risarcimento di danni, oppure ad un indennità in capitale. 4. Conformemente alle CAA delle singole assicurazioni, possono essere escluse ulteriori prestazioni.
9 9 Art. 27 Compensazione e domanda di rimborso 1. L EGK può compensare delle prestazioni scadute con crediti nei confronti del contraente dell assicurazione. 2. Le persone assicurate e il contraente dell assicurazione non hanno nessun diritto di compensazione nei confronti dell EGK. 3. Le prestazioni fornite per errore dall EGK devono essere rimborsate dalla persona assicurata dietro richiesta scritta della Cassa. L EGK ha inoltre un diritto di compensazione. Art. 28 Divieto di cessione e costituzione in pegno La persona assicurata e il contraente dell assicurazione non possono né cedere, né costituire in pegno dei crediti nei confronti dell EGK. Art. 29 Prescrizione I crediti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal fatto su cui è fondata l obbligazione (art. 46, LCA). Art. 30 Foro competente e ufficio di notifica 1. Per le azioni legali contro l EGK risultanti dal contratto d assicurazione sono competenti, a scelta, i tribunali presso il luogo di domicilio svizzero della persona assicurata o presso il luogo in cui si trova la sede principale dell EGK a Laufen. 2. Le comunicazione delle persone assicurate o del contraente dell assicurazione sono da indirizzare di volta in volta all agenzia dell EGK competente o alla sede principale dell EGK.
10 Condizioni 10 aggiuntive per l assicurazione EGK-SUN-BASIC ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CAA/LCA) Edizione Indice Disposizioni generali EGK-SUN-BASIC A, M e S Art. 1 Art. 2 Art. 3 Art. 4 Art. 5 Art. 6 Art. 7 Art. 8 Art. 9 Art. 10 Art. 11 Basi legali Possibilità d assicurazione Infortuni Quota parte EGK-SUN-BASIC Flex Sconti Affiliazione prima della nascita Limitazioni delle prestazioni Elenchi EGK Rapporto con altre assicurazioni Tariffe mediche e risarcimento massimo Sospensione dell assicurazione in caso di soggiorno all estero Prestazioni EGK-SUN-BASIC A Art. A 1 Prestazioni ospedaliere private Art. A 2 Prestazioni ospedaliere semiprivate Art. A 3 Prestazioni ospedaliere comuni Art. A 4 Prestazioni ospedaliere Flex Art. A 5 Libera scelta del medico ambulatoriale Art. A 6 Prestazioni in caso di degenza ospedaliera stazionaria Art. A 7 Cliniche e ospedali psichiatrici Art. A 8 Prestazioni nella casa del parto Art. A 9 Costi di trasporto Art. A 10 Cure balneari e di convalescenza stazionarie Art. A 11 Aiuto domestico Art. A 12 Aiuto domestico dopo il parto ambulatoriale Art. A 13 Estero Art. A 14 Medicinali non coperti dalla cassa malattia Art. A 15 Trattamenti di medicina complementare da parte di naturopati e medici Art. A 16 Terapie ambulatoriali, di medicina complementare Art. A 17 Check-up (esame medico preventivo) Art. A 18 Esame ginecologico preventivo Art. A 19 Prestazioni per il parto Art. A 20 Presidi ottici Art. A 21 Mezzi ausiliari Art. A 22 Mezzi ausiliari in caso di infortunio Art. A 23 Ortopedia mandibolare Art. A 24 Psicoterapia non medica Prestazioni EGK-SUN-BASIC M Art. M 1 Prestazioni ospedaliere private Art. M 2 Prestazioni ospedaliere semiprivate Art. M 3 Prestazioni ospedaliere comuni Art. M 4 Prestazioni ospedaliere Flex Art. M 5 Libera scelta del medico ambulatoriale Art. M 6 Prestazioni in caso di degenza ospedaliera stazionaria Art. M 7 Cliniche e ospedali psichiatrici Art. M 8 Prestazioni nella casa del parto Art. M 9 Costi di trasporto Art. M 10 Aiuto domestico dopo il parto ambulatoriale Art. M 11 Estero Art. M 12 Medicinali non coperti dalla cassa malattia Art. M 13 Trattamenti di medicina complementare da parte di naturopati e medici Art. M 14 Trattamenti di medicina complementare da parte di terapisti Art. M 15 Centro fitness Art. M 16 Esame ginecologico preventivo Art. M 17 Prestazioni per il parto Art. M 18 Presidi ottici Art. M 19 Mezzi ausiliari Prestazioni EGK-SUN-BASIC S Art. S 1 Art. S 2 Art. S 3 Art. S 4 Art. S 5 Art. S 6 Art. S 7 Art. S 8 Art. S 9 Art. S 10 Art. S 11 Art. S 12 Art. S 13 Prestazioni ospedaliere private Prestazioni ospedaliere semiprivate Prestazioni ospedaliere comuni Prestazioni ospedaliere Flex Libera scelta del medico ambulatoriale Prestazioni in caso di degenza ospedaliera stazionaria Cliniche e ospedali psichiatrici Prestazioni nella casa del parto Costi di trasporto Cure balneari e di convalescenza stazionarie Aiuto domestico Aiuto domestico dopo il parto ambulatoriale Estero
11 11 Disposizioni generali EGK-SUN-BASIC A, M e S Art. 1 Basi legali 1. A meno che le presenti Condizioni aggiuntive (CAA) non contengano disposizioni divergenti, si applicano le CGA/LCA nonché la Legge sul contratto d assicurazione (LCA). 2. Fino al compimento del 60 anno di età tutti possono presentare una domanda per la stipulazione di un assicurazione complementare ai sensi delle presenti condizioni d assicurazione aggiuntive. 3. In caso di degenza nel reparto privato viene applicata una quota parte a carico dell assicurato del 35 %, al massimo CHF per anno civile. 4. In caso di degenza ospedaliera a cavallo dell anno nuovo, la quota parte a carico dell assicurato viene addebitata una volta sola e messa in conto nell anno civile di entrata all ospedale. Art. 5 Sconti 1. I seguenti sconti vengono detratti dal premio nell ordine indicato. Art. 2 Possibilità d assicurazione 2. Sconto per le famiglie A M S Sussistono le seguenti possibilità d assicurazione: Prestazioni ospedaliere e ambulatoriali Varianti di prodotto: EGK-SUN-BASIC A1 EGK-SUN-BASIC A2 EGK-SUN-BASIC A3 EGK-SUN-BASIC A4 (Flex) Prestazioni ospedaliere e ambulatoriali Varianti di prodotto: EGK-SUN-BASIC M1 EGK-SUN-BASIC M2 EGK-SUN-BASIC M3 EGK-SUN-BASIC M4 (Flex) Prestazioni ospedaliere Varianti di prodotto: EGK-SUN-BASIC S1 EGK-SUN-BASIC S2 EGK-SUN-BASIC S3 EGK-SUN-BASIC S4 (Flex) Art. 3 Infortuni 1. Il rischio di infortuni è generalmente incluso. 2. Gli infortuni vanno segnalati all EGK con il modulo di dichiarazione di infortunio. Art. 4 Quota parte EGK-SUN-BASIC Flex (A4, M4 e S4) 1. In caso di degenza nel reparto comune non viene addebitata la quota parte a carico dell assicurato. 2.1 In caso di riscossione collettiva del premio per gli assicurati che vivono nello stesso nucleo familiare, a tutti gli assicurati viene concesso uno sconto famiglia del 10 %. 2.2 Il presupposto è che almeno un genitore sia assicurato insieme a un figlio. 2.3 Lo sconto viene concesso fino alla fine dell anno civile in cui il figlio più giovane compie il 25 anno di età. 3. Sconto a lungo termine A partire dall anno civile successivo al compimento del 18 anno di età, in base alla durata ininterrotta dell assicurazione viene concesso il seguente sconto a lungo termine: Durata dell assicurazione Sconto 5 anni civili completi 5.0 % 10 anni civili completi 10.0 % 15 anni civili completi 12.5 % 20 anni civili completi 15.0 % Il diritto allo sconto a lungo termine viene calcolato a partire dall inizio dell assicurazione, al più presto tuttavia a partire dal 1 gennaio Art. 6 Affiliazione prima della nascita Prima della nascita è possibile stipulare le seguenti assicurazioni senza effettuare un esame della salute: a aegk-sun-basic A3 aaegk-sun-basic A4 (Flex) aaegk-sun-basic M3 aaegk-sun-basic M4 (Flex) aaegk-sun-basic S3 aaegk-sun-basic S4 (Flex) 2. In caso di degenza nel reparto semiprivato viene applicata una quota parte a carico dell assicurato del 25 %, al massimo CHF per anno civile.
12 12 Condizioni aggiuntive per l assicurazione EGK-SUN-BASIC ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CAA/LCA) Art. 7 Limitazioni delle prestazioni Art. 10 Tariffe mediche e risarcimento massimo 1. Salvo che non siano già state citate nei singoli articoli, valgono le seguenti esclusioni o limitazioni delle prestazioni: 2. Sono escluse le prestazioni per malati cronici, lungodegenti e pazienti geriatrici, nonché per pazienti che non necessitano più di una riabilitazione intensiva in caso di degenza in case per anziani o case di cura, in ospedali o reparti d ospedale per malati cronici o altre strutture simili. Se la degenza in un ospedale acuto assume il carattere di cura di malattia cronica (di regola dopo 90 giorni ininterrotti di degenza ospedaliera), a partire da questa scadenza non vengono coperte ulteriori prestazioni. 3. In caso di trapianti d organi, l assicurazione copre solo le prestazioni per i costi supplementari della camera a due letti o a un letto durante la degenza ospedaliera, a condizione che si tratti di trapianti coperti dalla «Federazione svizzera per compiti comuni degli assicuratori malattia» (Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenkassen), in base ai forfait per caso dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie convenuti. 4. Sono inoltre escluse: aacure di disintossicazione aaspese personali (telefonate, noleggio della TV, bevande supplementari, ecc.). aaspese di porto e spedizione L assicuratore può escludere dalla copertura assicurativa medici e ospedali, qualora con essi non sussistano accordi contrattuali e qualora, per trattamenti ambulatoriali o stazionari, essi applichino delle tariffe eccessive, non conformi a quelle del reparto o della zona. Art. 11 Sospensione dell assicurazione in caso di soggiorno all estero 1. L assicurazione può essere sospesa, previa richiesta scritta, nel caso di un soggiorno all estero superiore a 6 mesi. La durata massima della sospensione dell assicurazione è di 36 mesi. La sospensione dell assicurazione entra in vigore all inizio del mese successivo a quello della richiesta scritta. A partire da questa data viene applicato un premio ridotto (premio di sospensione). 2. Per il periodo in cui l assicurazione è sospesa non sussiste alcun diritto alle prestazioni per malattie o infortuni che si verificano durante la sospensione assicurativa. La maternità è equiparata alla malattia. In caso di vacanza in patria durante questo periodo l assicurazione rimane sospesa. 3. Al termine del soggiorno all estero l assicurazione rientra in vigore su richiesta scritta per l inizio del mese successivo a quello di presentazione della richiesta, a condizione che non vi siano premi arretrati. Art. 8 Elenchi EGK 1. Gli elenchi citati nelle presenti condizioni aggiuntive di contratto possono essere consultati presso l EGK o è possibile richiederne degli estratti. Essi vengono continuamente aggiornati dall EGK. 2. Sono sempre determinanti gli elenchi validi al momento del trattamento. 3. In caso di aggiornamento degli elenchi EGK non sussiste diritto di recesso. Art. 9 Rapporto con altre assicurazioni 1. Sono esclusi i trattamenti o medicinali/agenti terapeutici che per legge devono essere assunti dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione di base). Non sono possibili scambi di prestazioni. 2. In caso di copertura delle stesse prestazioni da parte di più rami assicurativi dell EGK, si ha diritto all assunzione dei costi del ramo con prestazione assicurativa maggiore. L accumulo di prestazioni di più rami assicurativi è escluso.
13 13 Prestazioni EGK-SUN-BASIC A A 5 Libera scelta del medico ambulatoriale A A 1 A 2 A 3 A 4 Sussistono le seguenti possibilità d'assicurazione: Prestazioni ospedaliere e ambulatoriali Varianti di prodotto: EGK-SUN-BASIC A1 EGK-SUN-BASIC A2 EGK-SUN-BASIC A3 EGK-SUN-BASIC A4 (Flex) EGK-SUN-BASIC A1 Medicina ospedaliera e alternativa Ricovero nel reparto privato di un ospedale acuto pubblico o privato in Svizzera (camera a 1 letto). Sono assicurate anche la cura e la degenza nel reparto privato di ospedali orientati alla medicina complementare in base all elenco a parte. EGK-SUN-BASIC A2 Medicina ospedaliera e alternativa Ricovero nel reparto semiprivato di un ospedale acuto pubblico o privato in Svizzera (camera a 2 letti). Sono inoltre assicurate la cura e la degenza nel reparto semiprivato di ospedali orientati alla medicina complementare in base all elenco a parte. EGK-SUN-BASIC A3 Medicina ospedaliera e alternativa Ricovero nel reparto comune di un ospedale acuto pubblico o privato in Svizzera (camera a più letti). Sono inoltre assicurate la cura e la degenza nel reparto comune di ospedali orientati alla medicina complementare in base all elenco a parte. EGK-SUN-BASIC A4 (Flex) Medicina ospedaliera e alternativa Prima del ricovero in un ospedale acuto pubblico o privato in Svizzera, insieme all ospedale l assicurato può scegliere il reparto (comune, semiprivato, privato). In caso dubbio l EGK accorda la garanzia di copertura dei costi in base al reparto indicato dall ospedale. Sono inoltre assicurate la cura e la degenza nel reparto scelto di ospedali orientati alla medicina complementare in base all elenco a parte. Per questa possibilità d assicurazione valgono le quote parte a carico della persona assicurata conformemente all articolo 4. A 6 Sono assicurati i costi supplementari per la libera scelta del medico in tutta la Svizzera per trattamenti ambulatoriali al di fuori del luogo di domicilio o di lavoro, nell ambito delle tariffe vincolanti, in vigore e localmente riconosciute dalla cassa malattia secondo LAMal. Prestazioni in caso di degenza ospedaliera stazionaria 1. Per degenza ospedaliera stazionaria s'intende il trattamento medico acuto in un ospedale per più di 24 ore. 2. Sono assicurati, a complemento delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie (LAMal) e dell assicurazione obbligatoria contro gli infortuni (LAINF), i costi non coperti per i trattamenti e la degenza in caso di degenza stazionaria in tutti gli ospedali acuti della Svizzera, nel reparto dell ospedale assicurato. 3. L assunzione dei costi presuppone una prestazione obbligatoria secondo LAMal o LAINF. 4. In caso di parto, i costi del neonato sano durante la degenza puerperale vengono coperti dall'assicurazione della madre, a condizione tuttavia che per il neonato venga stipulata sin dalla nascita un assicurazione aggiuntiva presso l EGK conformemente alle presenti condizioni aggiuntive. A 7 Cliniche e ospedali psichiatrici 1. Per le degenze in ospedali psichiatrici, cliniche psichiatriche o reparti psichiatrici speciali, entro due anni dal primo ricovero e per un periodo di massimo 90 giorni l'egk rimborsa integralmente i costi di trattamento e degenza nella classe ospedaliera assicurata, a complemento delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e tenendo conto della quota parte a carico dell assicurato convenuta. 2. Se la degenza dura più di 90 giorni, per ulteriori 90 giorni viene sostenuto il 50 % dei costi non coperti dall assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie fino a concorrenza dei limiti massimi seguenti: EGK-SUN-BASIC A1 CHF 70. al giorno EGK-SUN-BASIC A2 CHF 50. al giorno EGK-SUN-BASIC A3 CHF 30. al giorno EGK-SUN-BASIC A4 CHF 50. al giorno A 8 A partire dal 181 giorno non vengono più erogati contributi alle spese. Prestazioni nella casa del parto Sono assicurati i costi di degenza e cura garantiti anticipatamente dall'egk. Sono garantiti i rispettivi costi complessivi, ma solo in base alla tariffa riconosciuta.
14 14 Condizioni aggiuntive per l assicurazione EGK-SUN-BASIC ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CAA/LCA) A 9 Costi di trasporto A 12 Aiuto domestico dopo il parto ambulatoriale 1. Sono assicurati i trasporti d'emergenza al più vicino ospedale adeguato, da parte dei servizi ambulanza riconosciuti fino a costi di CHF per anno civile. 2. Sono esclusi: aatrasporti di malati in strutture psichiatriche aatrasporti di malati in seguito a consumo di alcool e droghe A 10 Cure balneari e di convalescenza stazionarie 1. La garanzia di copertura dei costi viene accordata per cure che iniziano entro 7 giorni da una degenza ospedaliera o per assicurati che sono regolarmente in trattamento medico a causa di malattie croniche o in seguito a malattia acuta e grave. 2. Le prestazioni per le cure balneari e di convalescenza stazionaria vengono erogate previo accordo sulla garanzia di copertura dei costi. Almeno 14 giorni prima dell'inizio della cura è necessario inoltrare all'egk una prescrizione medica da parte di un medico abilitato in Svizzera. 3. Il diritto a queste prestazioni sussiste in caso di soggiorno in stabilimenti di cura balneare (località di balneoterapia) riconosciuti secondo l articolo 40 LAMal, nonché per cure di convalescenza in stabilimenti termali svizzeri sotto direzione o controllo medico. In caso di cure termali, il contributo per la cura viene pagato solo se durante la cura stessa vengono effettuati da parte del personale paramedico trattamenti terapeutici prescritti dal medico. 4. Le prestazioni delle cure sono coperte per massimo 21 giorni per anno civile, come segue: EGK-SUN-BASIC A1 CHF 70. al giorno EGK-SUN-BASIC A2 CHF 50. al giorno EGK-SUN-BASIC A3 CHF 30. al giorno EGK-SUN-BASIC A4 CHF 50. al giorno A 11 Aiuto domestico 1. Se mediante certificato medico è attestata l'incapacità lavorativa della persona che svolge i lavori domestici, sono coperte le seguenti prestazioni per le spese dovute ad aiuti domestici esterni: EGK-SUN-BASIC A1 CHF 70. al giorno EGK-SUN-BASIC A2 CHF 50. al giorno EGK-SUN-BASIC A3 CHF 30. al giorno EGK-SUN-BASIC A4 CHF 50. al giorno 2. In caso di aiuto domestico da parte di una persona che vive nello stesso nucleo familiare, le prestazioni sono coperte se questa persona è in grado di documentare un effettiva perdita di salario o guadagno. 3. Queste prestazioni sono coperte per massimo 21 giorni per ogni anno civile. 1. In seguito a parto ambulatoriale o parto a domicilio senza degenza puerperale in una struttura stazionaria, sono coperte le seguenti prestazioni per le spese dovute ad aiuti domestici esterni: EGK-SUN-BASIC A1 CHF 80. al giorno EGK-SUN-BASIC A2 CHF 70. al giorno EGK-SUN-BASIC A3 CHF 60. al giorno EGK-SUN-BASIC A4 CHF 70. al giorno 2. In caso di aiuto domestico da parte di una persona che vive nello stesso nucleo familiare, le prestazioni sono coperte se questa persona è in grado di documentare un effettiva perdita di salario o guadagno. 3. Queste prestazioni sono coperte per massimo 10 giorni per ogni parto. A 13 Estero 1. In caso di temporaneo soggiorno all estero di una persona residente in Svizzera fino a un periodo massimo di 12 mesi valgono le seguenti coperture: 2. In caso di trattamenti acuti d urgenza all estero, sono assicurati i costi dei trattamenti ambulatoriali e stazionari scientificamente riconosciuti, ai prezzi localmente in vigore, per massimo 60 giorni a partire dall inizio del trattamento. Questo tuttavia al massimo finché dal punto di vista medico non è possibile o opportuno effettuare il trasporto a casa. 3. In caso di degenza in ospedale e rimpatrio deve essere immediatamente informata l EGK-Assistance, la quale accorda la garanzia di copertura dei costi, nonché coordina e organizza la degenza e il rimpatrio. Valgono le condizioni generali di assicurazione dell EGK-Assistance. 4. Se l EGK-Assistance non viene informata, non vengono sostenuti i costi. A 14 Medicinali non coperti dalla cassa malattia 1. I medicinali prescritti dal medico, che non vanno a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, vengono rimborsati in ragione dell 80 %, presupposto che siano registrati presso lo Swissmedic (Istituto svizzero per gli agenti terapeutici) per le indicazioni del caso. 2. Sono esclusi i medicinali dell elenco delle specialità che non rientrano più nell obbligo di adempimento dell'assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie, poiché è stato superato il limite quantitativo o temporale. 3. Per prodotti elencati nella Lista dei preparati farmaceutici per applicazioni speciali (LPFA) non sussiste diritto di rimborso. Questa lista viene aggiornata continuamente ed è possibile prenderne visione presso l EGK o richiederne degli estratti.
15 15 4. L EGK redige un elenco di medicinali, gruppi di medicinali e preparati per i quali non sono coperte le spese. Questo elenco viene aggiornato continuamente ed è possibile prenderne visione presso l EGK o richiederne degli estratti. 5. Per l assunzione dei costi di agenti terapeutici appartenenti alla medicina complementare, valgono le disposizioni dell articolo A 15 par. 2 punti da 2.1 a 2.4 di queste CAA. A 15 Trattamenti di medicina complementare da parte di naturopati e medici 1. Trattamenti 1.1 È assicurato l 80 % dei costi dei metodi terapeutici di medicina complementare eseguiti da parte di naturopati di categoria EGK-NHA ++. L EGK redige un elenco di naturopati riconosciuti appartenenti a questa categoria. L Ufficio terapisti (tel ) fornisce informazioni attuali su questa lista. 1.2 È assicurato l 80 % dei costi dei metodi terapeutici di medicina complementare eseguiti da parte di medici (Dott. med.). 1.3 È assicurato l 80 % dei costi di analisi di laboratorio di medicina complementare, se esse sono prescritte da naturopati o medici conformemente ai precedenti punti 1.1 o 1.2, nell ambito di un trattamento in corso. 2. Agenti terapeutici 2.1 È assicurato l 80 % dei costi per agenti terapeutici di medicina complementare, prescritti da naturopati riconosciuti dall EGK che rientrano nella categoria EGK-NHA ++ o da medici (Dott. med.). 2.2 Vengono rimborsati: aapreparati omeopatici aapreparati antroposofici aapreparati fitoterapeutici aapreparati biologici aapreparati a base di Oligosol aaprodotti Serocytol aapreparazioni magistrali, nel caso in cui non esista un corrispondente preparato già confezionato 2.3 Sono escluse preparazioni magistrali che in base all indicazione e al principio attivo corrispondano a un preparato non assicurato. 2.4 L EGK redige un elenco di medicinali, gruppi di medicinali e preparati per i quali non sono coperte le spese. Questo elenco viene aggiornato continuamente ed è possibile prenderne visione presso l EGK o richiederne degli estratti. A 16 Terapie ambulatoriali, di medicina complementare 1. Sono assicurate 12 sedute da CHF 80. per anno civile, presupposto l adempimento cumulativo delle seguenti condizioni: aatrattamento medico o naturopatico in corso aaprescrizione da parte del medico (Dott. med.) o naturopata che rientra nella categoria EGK-NHA ++ aaindicazione medica aaterapista riconosciuto dall EGK aaterapia riconosciuta dall EGK 2. L Ufficio terapisti (tel ) fornisce informazioni attuali sui naturopati e terapisti riconosciuti dall EGK. 3. L EGK redige una lista delle forme di terapia riconosciute. A queste appartengono le terapie di orientamento antroposofico o cinese, le terapie manuali e i massaggi. Questo elenco viene aggiornato continuamente ed è possibile prenderne visione presso l EGK o richiederne degli estratti. A 17 Check-up (esame medico preventivo) 1. A partire dal 40 anno di età, ogni tre anni è assicurato un contributo alle spese pari a CHF 200. per un esame preventivo generale da svolgere presso un medico, al fine della prevenzione e profilassi di malattie. 2. Sono escluse le visite su richiesta di terzi o dell autorità. A 18 Esame ginecologico preventivo 1. Per ogni anno civile è assicurato un esame ginecologico preventivo, incluso striscio per la prevenzione antitumorale secondo tariffa LAMal, se questi non sono già a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. 2. A partire dal 50 anno di età ogni due anni viene pagata una mammografia secondo tariffa LAMal, se questa non è già a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie. A 19 Prestazioni per il parto 1. Sono assicurate le seguenti prestazioni durante e dopo la gravidanza: aapreparazione al parto aaginnastica post-parto aaconsulenza per l allattamento aamateriale sanitario per la puerpera (utensili medici per il parto a domicilio o ambulatoriale) 2. A complemento delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, è assicurato il 50 % dei costi totali per un massimo di CHF 200. per ogni gravidanza.
16 16 Condizioni aggiuntive per l assicurazione EGK-SUN-BASIC ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CAA/LCA) A 20 Presidi ottici Sono assicurate le seguenti prestazioni per occhiali compresa la montatura, o lenti a contatto necessarie per la correzione della vista: aaper adulti massimo CHF 200. ogni tre anni civili aabambini fino al compimento del 18 anno d età: massimo CHF 200. ogni due anni civili A 21 Mezzi ausiliari 1. È assicurato il 50 %, per massimo CHF 500. per anno civile delle spese di affitto o acquisto di mezzi ausiliari terapeutici, la cui efficacia e utilità sia scientificamente provata, che sono utilizzati da terzi nell ambito di provvedimenti terapeutici. Sono assicurati anche i mezzi ausiliari finalizzati a migliorare l uso di limitazioni fisiche, che semplificano la cura del paziente. Il presupposto necessario è la prescrizione medica. 2. Sono esclusi i mezzi ausiliari finalizzati all autotrattamento, che possono anche essere utilizzati per il trattamento di terzi, nonché presidi ottici o oggetti a carico di una assicurazione sociale. A 22 Mezzi ausiliari in caso di infortunio 1. È assicurato il primo acquisto di protesi, presidi ottici, apparecchi acustici e mezzi ausiliari ortopedici necessari in seguito a un infortunio assicurato. Se tali mezzi ausiliari sono stati danneggiati o distrutti a causa di un infortunio coperto da assicurazione, che ha reso necessario un trattamento medico, i costi di riparazione o di sostituzione degli stessi sono coperti. A 24 Psicoterapia non medica 1. È assicurata la psicoterapia prescritta dal medico presso psicoterapeuti liberi professionisti, non medici, per l 80 %, massimo CHF per ogni anno civile, per massimo due anni nel corso di cinque anni civili. 2. Non sono coperte le spese per psicoterapie effettuate al fine di conseguire autocoscienza, autorealizzazione o maturazione della personalità o per altri scopi, non finalizzati al trattamento di una malattia. Prestazioni EGK-SUN-BASIC M Sussistono le seguenti possibilità d'assicurazione: M M 1 Prestazioni ospedaliere e ambulatoriali Varianti di prodotto: EGK-SUN-BASIC M1 EGK-SUN-BASIC M2 EGK-SUN-BASIC M3 EGK-SUN-BASIC M4 (Flex) EGK-SUN-BASIC M1 Medicina ospedaliera e alternativa Ricovero nel reparto privato di un ospedale acuto pubblico o privato in Svizzera (camera a 1 letto). Sono assicurate anche la cura e la degenza nel reparto privato di ospedali orientati alla medicina complementare in base all elenco a parte. 2. La locazione di mezzi ausiliari per malati è coperta per ogni incidente, nel corso di 180 giorni fino a massimo CHF M 2 EGK-SUN-BASIC M2 Medicina ospedaliera e alternativa A 23 Ortopedia mandibolare 1. È assicurato il 60 %, complessivamente massimo CHF 6000., dei costi per trattamenti di ortopedia o chirurgia mandibolare, fino al compimento del 18 anno di età. Ricovero nel reparto semiprivato di un ospedale acuto pubblico o privato in Svizzera (camera a 2 letti). Sono inoltre assicurate la cura e la degenza nel reparto semiprivato di ospedali orientati alla medicina complementare in base all elenco a parte. 2. Devono essere soddisfatte in modo cumulativo le seguenti condizioni: aaquesta copertura assicurativa deve sussistere da almeno tre anni aaalmeno un genitore ha stipulato, nel corso della durata complessiva del trattamento del figlio, una EGK-SUN- BASIC A1, M1, A2, M2, A3, M3, A4 (Flex), M4 (Flex) o una EGK-SUN 1, SUN 2, SUN 3, SUN 4 (Flex) o SUN 9. M 3 EGK-SUN-BASIC M3 Medicina ospedaliera e alternativa Ricovero nel reparto comune di un ospedale acuto pubblico o privato in Svizzera (camera a più letti). Sono inoltre assicurate la cura e la degenza nel reparto comune di ospedali orientati alla medicina complementare in base all elenco a parte.
17 17 M 4 M 5 M 6 EGK-SUN-BASIC M4 (Flex) Medicina ospedaliera e alternativa Prima del ricovero in un ospedale acuto pubblico o privato in Svizzera, insieme all ospedale l assicurato può scegliere il reparto (comune, semiprivato, privato). In caso dubbio l EGK accorda la garanzia di copertura dei costi in base al reparto indicato dall ospedale. Sono inoltre assicurate la cura e la degenza nel reparto scelto di ospedali orientati alla medicina complementare in base all elenco a parte. Per questa possibilità d assicurazione valgono le quote parte a carico della persona assicurata conformemente all articolo 4. Libera scelta del medico ambulatoriale Sono assicurati i costi supplementari per la libera scelta del medico in tutta la Svizzera per trattamenti ambulatoriali al di fuori del luogo di domicilio o di lavoro, nell ambito delle tariffe vincolanti, in vigore e localmente riconosciute dalla cassa malattia secondo LAMal. Prestazioni in caso di degenza ospedaliera stazionaria 1. Per degenza ospedaliera stazionaria s'intende il trattamento medico acuto in un ospedale per più di 24 ore. 2. Sono assicurati, a complemento delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie (LAMal) e dell assicurazione obbligatoria contro gli infortuni (LAINF), i costi non coperti per i trattamenti e la degenza in caso di degenza stazionaria in tutti gli ospedali acuti della Svizzera, nel reparto dell ospedale assicurato. 3. L assunzione dei costi presuppone una prestazione obbligatoria secondo LAMal o LAINF. 4. In caso di parto, i costi del neonato sano durante la degenza puerperale vengono coperti dall'assicurazione della madre, a condizione tuttavia che per il neonato venga stipulata sin dalla nascita un assicurazione aggiuntiva presso l EGK conformemente alle presenti condizioni aggiuntive. M 7 Cliniche e ospedali psichiatrici 1. Per le degenze in ospedali psichiatrici, cliniche psichiatriche o reparti psichiatrici speciali, entro due anni dal primo ricovero e per un periodo di massimo 90 giorni l'egk rimborsa integralmente i costi di trattamento e degenza nella classe ospedaliera assicurata, a complemento delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e tenendo conto della quota parte a carico dell assicurato convenuta. 2. Se la degenza dura più di 90 giorni, per ulteriori 90 giorni viene sostenuto il 50 % dei costi non coperti dall assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie fino a concorrenza dei limiti massimi seguenti: EGK-SUN-BASIC M1 CHF 70. al giorno EGK-SUN-BASIC M2 CHF 50. al giorno EGK-SUN-BASIC M3 CHF 30. al giorno EGK-SUN-BASIC M4 CHF 50. al giorno M 8 M 9 A partire dal 181 giorno non vengono più erogati contributi alle spese. Prestazioni nella casa del parto Sono assicurati i costi di degenza e cura garantiti anticipatamente dall'egk. Sono garantiti i rispettivi costi complessivi, ma solo in base alla tariffa riconosciuta. Costi di trasporto 1. Sono assicurati i trasporti d'emergenza al più vicino ospedale adeguato, da parte dei servizi ambulanza riconosciuti fino a costi di CHF per anno civile. 2. Sono esclusi: aatrasporti di malati in strutture psichiatriche aatrasporti di malati in seguito a consumo di alcool e droghe M 10 Aiuto domestico dopo il parto ambulatoriale 1. In seguito a parto ambulatoriale o parto a domicilio senza degenza puerperale in una struttura stazionaria, sono coperte le seguenti prestazioni per le spese dovute ad aiuti domestici esterni: EGK-SUN-BASIC M1 CHF 80. al giorno EGK-SUN-BASIC M2 CHF 70. al giorno EGK-SUN-BASIC M3 CHF 60. al giorno EGK-SUN-BASIC M4 CHF 70. al giorno 2. In caso di aiuto domestico da parte di una persona che vive nello stesso nucleo familiare, le prestazioni sono coperte se questa persona è in grado di documentare un effettiva perdita di salario o guadagno. 3. Queste prestazioni sono coperte per massimo 10 giorni per ogni parto.
18 18 Condizioni aggiuntive per l assicurazione EGK-SUN-BASIC ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CAA/LCA) M 11 Estero 1. In caso di temporaneo soggiorno all estero di una persona residente in Svizzera fino a un periodo massimo di 12 mesi valgono le seguenti coperture: 2. In caso di trattamenti acuti d urgenza all estero, sono assicurati i costi dei trattamenti ambulatoriali e stazionari scientificamente riconosciuti, ai prezzi localmente in vigore, per massimo 60 giorni a partire dall inizio del trattamento. Questo tuttavia al massimo finché dal punto di vista medico non è possibile o opportuno effettuare il trasporto a casa. 3. In caso di degenza in ospedale e rimpatrio deve essere immediatamente informata l EGK-Assistance, la quale accorda la garanzia di copertura dei costi, nonché coordina e organizza la degenza e il rimpatrio. Valgono le condizioni generali di assicurazione dell EGK-Assistance. 4. Se l EGK-Assistance non viene informata, non vengono sostenuti i costi. M 12 Medicinali non coperti dalla cassa malattia 1. I medicinali prescritti dal medico, che non vanno a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, vengono rimborsati in ragione dell 80 %, presupposto che siano registrati presso lo Swissmedic (Istituto svizzero per gli agenti terapeutici) per le indicazioni del caso. 2. Sono esclusi i medicinali dell elenco delle specialità che non rientrano più nell obbligo di adempimento dell'assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie, poiché è stato superato il limite quantitativo o temporale. 3. Per prodotti elencati nella Lista dei preparati farmaceutici per applicazioni speciali (LPFA) non sussiste diritto di rimborso. Questa lista viene aggiornata continuamente ed è possibile prenderne visione presso l EGK o richiederne degli estratti. 4. L EGK redige un elenco di medicinali, gruppi di medicinali e preparati per i quali non sono coperte le spese. Questo elenco viene aggiornato continuamente ed è possibile prenderne visione presso l EGK o richiederne degli estratti. 5. Per l assunzione dei costi di agenti terapeutici appartenenti alla medicina complementare, valgono le disposizioni dell articolo M 13. M 13 Trattamenti di medicina complementare da parte di naturopati e medici 1. Prestazioni È assicurato l 80 % dei costi totali per un massimo di CHF 400. per anno civile per le seguenti prestazioni: 2. Trattamenti da parte di naturopati e medici Sono assicurati i trattamenti e i farmaci prescritti dai seguenti fornitori di prestazioni riconosciuti: 2.1 Naturopati nella categoria EGK-NHA ++ L EGK redige un elenco di naturopati riconosciuti appartenenti a questa categoria. L Ufficio terapisti (tel ) fornisce informazioni attuali su questa lista. 2.2 Medici (Dott. med.) che effettuano trattamenti di medicina complementare. 2.3 Laboratori che effettuano analisi di medicina complementare, se esse sono prescritte da naturopati o medici conformemente alle suddette disposizioni, nell ambito di un trattamento in corso. 3. Agenti terapeutici 3.1 Vengono rimborsati: aapreparati omeopatici aapreparati antroposofici aapreparati fitoterapeutici aapreparati biologici aapreparati a base di Oligosol aaprodotti Serocytol aapreparazioni magistrali, nel caso in cui non esista un corrispondente preparato già confezionato 3.2 Sono escluse preparazioni magistrali che in base all indicazione e al principio attivo corrispondano a un preparato non assicurato. 3.3 L EGK redige un elenco di medicinali, gruppi di medicinali e preparati per i quali non sono coperte le spese. Questo elenco viene aggiornato continuamente ed è possibile prenderne visione presso l EGK o richiederne degli estratti. M 14 Trattamenti di medicina complementare da parte di terapisti 1. Prestazioni È assicurato l 80 % dei costi per un massimo di CHF 300. per anno civile per le seguenti prestazioni: 2. Terapie 2.1 Sono assicurate le terapie ambulatoriali di medicina complementare purché siano soddisfatte in modo cumulativo le seguenti condizioni: aaterapista riconosciuto dall EGK aaterapia riconosciuta dall EGK 2.2 L Ufficio terapisti (tel ) fornisce informazioni attuali sui terapisti e le terapie riconosciuti dall EGK.
19 L EGK redige una lista delle forme di terapia riconosciute. A queste appartengono le terapie di orientamento antroposofico o cinese, le terapie manuali e i massaggi. Questo elenco viene aggiornato continuamente ed è possibile prenderne visione presso l EGK o richiederne degli estratti. M 15 Centro fitness È assicurato un contributo per un massimo di CHF 150. per anno civile per un abbonamento a un centro fitness. M 16 Esame ginecologico preventivo 1. Per ogni anno civile è assicurato un esame ginecologico preventivo, incluso striscio per la prevenzione antitumorale secondo tariffa LAMal, se questi non sono già a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. 2. Sono esclusi i mezzi ausiliari finalizzati all autotrattamento, che possono anche essere utilizzati per il trattamento di terzi, nonché presidi ottici o oggetti a carico di una assicurazione sociale. Prestazioni EGK-SUN-BASIC S Sussistono le seguenti possibilità d'assicurazione: S Prestazioni ospedaliere Varianti di prodotto: EGK-SUN-BASIC S1 EGK-SUN-BASIC S2 EGK-SUN-BASIC S3 EGK-SUN-BASIC S4 (Flex) 2. A partire dal 50 anno di età ogni due anni viene pagata una mammografia secondo tariffa LAMal, se questa non è già a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie. M 17 Prestazioni per il parto 1. Sono assicurate le seguenti prestazioni durante e dopo la gravidanza: aapreparazione al parto aaginnastica post-parto aaconsulenza per l allattamento aamateriale sanitario per la puerpera (utensili medici per il parto a domicilio o ambulatoriale) 2. A complemento delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, è assicurato il 50 % dei costi totali per un massimo di CHF 200. per ogni gravidanza. M 18 Presidi ottici S 1 S 2 S 3 EGK-SUN-BASIC S1 Assicurazione ospedaliera complementare Ricovero nel reparto privato di un ospedale acuto pubblico o privato in Svizzera (camera a 1 letto). Sono assicurate anche la cura e la degenza nel reparto privato di ospedali orientati alla medicina complementare in base all elenco a parte. EGK-SUN-BASIC S2 Assicurazione ospedaliera complementare Ricovero nel reparto semiprivato di un ospedale acuto pubblico o privato in Svizzera (camera a 2 letti). Sono inoltre assicurate la cura e la degenza nel reparto semiprivato di ospedali orientati alla medicina complementare in base all elenco a parte. EGK-SUN-BASIC S3 Assicurazione ospedaliera complementare Sono assicurate le seguenti prestazioni per occhiali compresa la montatura, o lenti a contatto necessarie per la correzione della vista: aaper adulti massimo CHF 200. ogni tre anni civili aabambini fino al compimento del 18 anno d età: massimo CHF 200. ogni due anni civili M 19 Mezzi ausiliari S 4 Ricovero nel reparto comune di un ospedale acuto pubblico o privato in Svizzera (camera a più letti). Sono inoltre assicurate la cura e la degenza nel reparto comune di ospedali orientati alla medicina complementare in base all elenco a parte. EGK-SUN-BASIC S4 (Flex) Assicurazione ospedaliera complementare 1. È assicurato il 50 %, per massimo CHF 200. per anno civile delle spese di affitto o acquisto di mezzi ausiliari terapeutici, la cui efficacia e utilità sia scientificamente provata, che sono utilizzati da terzi nell ambito di provvedimenti terapeutici. Sono assicurati anche i mezzi ausiliari finalizzati a migliorare l uso di limitazioni fisiche, che semplificano la cura del paziente. Il presupposto necessario è la prescrizione medica. Prima del ricovero in un ospedale acuto pubblico o privato in Svizzera, insieme all ospedale l assicurato può scegliere il reparto (comune, semiprivato, privato). In caso dubbio l EGK accorda la garanzia di copertura dei costi in base al reparto indicato dall ospedale. Sono inoltre assicurate la cura e la degenza nel reparto scelto di ospedali orientati alla medicina complementare in base all elenco a parte. Per questa possibilità d assicurazione valgono le quote parte a carico della persona assicurata conformemente all articolo 4.
20 20 Condizioni aggiuntive per l assicurazione EGK-SUN-BASIC ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CAA/LCA) S 5 Libera scelta del medico ambulatoriale S 9 Costi di trasporto S 6 Sono assicurati i costi supplementari per la libera scelta del medico in tutta la Svizzera per trattamenti ambulatoriali al di fuori del luogo di domicilio o di lavoro, nell ambito delle tariffe vincolanti, in vigore e localmente riconosciute dalla cassa malattia secondo LAMal. Prestazioni in caso di degenza ospedaliera stazionaria 1. Sono assicurati i trasporti d emergenza al più vicino ospedale adeguato, da parte dei servizi ambulanza riconosciuti fino a costi di CHF per anno civile. 2. Sono esclusi: aatrasporti di malati in strutture psichiatriche aatrasporti di malati in seguito a consumo di alcool e droghe 1. Per degenza ospedaliera stazionaria s'intende il trattamento medico acuto in un ospedale per più di 24 ore. 2. Sono assicurati, a complemento delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie (LAMal) e dell assicurazione obbligatoria contro gli infortuni (LAINF), i costi non coperti per i trattamenti e la degenza in caso di degenza stazionaria in tutti gli ospedali acuti della Svizzera, nel reparto dell ospedale assicurato. 3. L assunzione dei costi presuppone una prestazione obbligatoria secondo LAMal o LAINF. 4. In caso di parto, i costi del neonato sano durante la degenza puerperale vengono coperti dall'assicurazione della madre, a condizione tuttavia che per il neonato venga stipulata sin dalla nascita un assicurazione aggiuntiva presso l EGK conformemente alle presenti condizioni aggiuntive. S 7 Cliniche e ospedali psichiatrici 1. Per le degenze in ospedali psichiatrici, cliniche psichiatriche o reparti psichiatrici speciali, entro due anni dal primo ricovero e per un periodo di massimo 90 giorni l'egk rimborsa integralmente i costi di trattamento e degenza nella classe ospedaliera assicurata, a complemento delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e tenendo conto della quota parte a carico dell assicurato convenuta. 2. Se la degenza dura più di 90 giorni, per ulteriori 90 giorni viene sostenuto il 50 % dei costi non coperti dall assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie fino a concorrenza dei limiti massimi seguenti: EGK-SUN-BASIC S1 CHF 70. al giorno EGK-SUN-BASIC S2 CHF 50. al giorno EGK-SUN-BASIC S3 CHF 30. al giorno EGK-SUN-BASIC S4 CHF 50. al giorno A partire dal 181 giorno non vengono più erogati contributi alle spese. S 8 Prestazioni nella casa del parto Sono assicurati i costi di degenza e cura garantiti anticipatamente dall EGK. Sono garantiti i rispettivi costi complessivi, ma solo in base alla tariffa riconosciuta. S 10 Cure balneari e di convalescenza stazionarie 1. La garanzia di copertura dei costi viene accordata per cure che iniziano entro 7 giorni da una degenza ospedaliera o per assicurati che sono regolarmente in trattamento medico a causa di malattie croniche o in seguito a malattia acuta e grave. 2. Le prestazioni per le cure balneari e di convalescenza stazionaria vengono erogate previo accordo sulla garanzia di copertura dei costi. Almeno 14 giorni prima dell inizio della cura è necessario inoltrare all EGK una prescrizione medica da parte di un medico abilitato in Svizzera. 3. Il diritto a queste prestazioni sussiste in caso di soggiorno in stabilimenti di cura balneare (località di balneoterapia) riconosciuti secondo l articolo 40 LAMal, nonché per cure di convalescenza in stabilimenti termali svizzeri sotto direzione o controllo medico. In caso di cure termali, il contributo per la cura viene pagato solo se durante la cura stessa vengono effettuati da parte del personale paramedico trattamenti terapeutici prescritti dal medico. 4. Le prestazioni delle cure sono coperte per massimo 21 giorni per anno civile, come segue: EGK-SUN-BASIC S1 CHF 70. al giorno EGK-SUN-BASIC S2 CHF 50. al giorno EGK-SUN-BASIC S3 CHF 30. al giorno EGK-SUN-BASIC S4 CHF 50. al giorno S 11 Aiuto domestico 1. Se mediante certificato medico è attestata l'incapacità lavorativa della persona che svolge i lavori domestici, sono coperte le seguenti prestazioni per le spese dovute ad aiuti domestici esterni: EGK-SUN-BASIC S1 CHF 70. al giorno EGK-SUN-BASIC S2 CHF 50. al giorno EGK-SUN-BASIC S3 CHF 30. al giorno EGK-SUN-BASIC S4 CHF 50. al giorno 2. In caso di aiuto domestico da parte di una persona che vive nello stesso nucleo familiare, le prestazioni sono coperte se questa persona è in grado di documentare un effettiva perdita di salario o guadagno. 3. Queste prestazioni sono coperte per massimo 21 giorni per ogni anno civile.

References: Art. 1
 Art. 2
 Art. 3
 Art. 4
 Art. 5
 Art. 6
 Art. 7
 Art. 8
 Art. 9
 Art. 10
 Art. 11
 Art. 12
 Art. 13
 Art. 14
 Art. 15
 Art. 16
 Art. 17
 Art. 18
 Art. 19
 Art. 20
 Art. 21
 Art. 22
 Art. 23
 Art. 24
 Art. 25
 Art. 26
 Art. 27
 Art. 28
 Art. 29
 Art. 30
 Art. 1
 Art. 2
 Art. 3
 Art. 4
 Art. 5
 Art. 6
 Art. 7
 Art. 8
 Art. 9
 art. 8
 Art. 10
 art. 11
 Art. 11
 Art. 12
 art. 18
 Art. 13
 Art. 14
 Art. 15
 Art. 16
 Art. 17
 Art. 18
 Art. 19
 Art. 22
 Art. 20
 Art. 21
 Art. 23
 Art. 24
 Art. 25
 Art. 26
 art. 53
 Art. 27
 Art. 28
 Art. 29
 Art. 30
 Art. 1
 Art. 2
 Art. 3
 Art. 4
 Art. 5
 Art. 6
 Art. 7
 Art. 8
 Art. 9
 Art. 10
 Art. 11
 Art. 1
 Art. 5
 Art. 2
 Art. 3
 Art. 4
 Art. 6
 Art. 7
 Art. 10
 Art. 11
 Art. 8
 Art. 9
 articolo 4
 articolo 40
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