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Timestamp: 2016-10-22 21:40:25+00:00

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124 V 35660. Extrait de l'arr�t du 19 octobre 1998 dans la cause B. contre Chr�tienne-Sociale Suisse Assurance et Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais
Art. 37 al. 2 et art. 39 LAA; art. 50 OLAA: entreprise t�m�raire. - Sous l'empire de la LAMal, les caisses-maladie ne disposent pas de l'autonomie n�cessaire pour pr�voir, par voie statutaire, la r�duction de leurs prestations en mati�re d'assurance obligatoire des soins en cas d'entreprise t�m�raire, d�s lors que la nouvelle loi ne leur en donne pas express�ment la comp�tence. - En ce qui concerne les suites d'un accident d� � une entreprise t�m�raire, la LAMal n'autorise pas l'assureur-maladie � op�rer une r�duction pour les prestations de l'assurance obligatoire des soins. Faits � partir de page 356
BGE 124 V 356 S. 356
A.- Le 23 mars 1997, le ski-club de G. a organis� une �preuve populaire du kilom�tre lanc� � ski, ouverte � toute personne �g�e d'au moins douze ans. Celle-ci se d�roule sur une piste d'une longueur totale de 1000 m�tres, comprenant une piste d'�lan de 400 m�tres avec trois d�parts �chelonn�s, un passage chronom�tr� de 100 m�tres et une zone de freinage de plus de 500 m�tres remontant sur la fin. La d�clivit� maximale est de 67% (30o).
Participant � cette �preuve, B., n� en 1980, a effectu� une chute contre les installations de chronom�trage apr�s avoir d�vi� de sa trajectoire. L'accident a entra�n� des l�sions vert�brales, une fracture de la cheville et diverses contusions.
BGE 124 V 356 S. 357
La Chr�tienne-Sociale Suisse Assurance (ci-apr�s: la CSS), aupr�s de laquelle B. est assur� contre la maladie et les accidents dans le cadre d'une assurance-maladie collective, a refus� toute prise en charge, par d�cision du 14 juillet 1997, motif pris que l'accident r�sultait d'une entreprise t�m�raire. L'opposition de l'assur� a �t� rejet�e par d�cision du 30 septembre 1997.
B.- Par jugement du 15 avril 1998, le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais a rejet� le recours form� par l'assur� contre cette d�cision.
C.- B. interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande implicitement l'annulation. Il conclut, sous suite de frais et d�pens, � ce que la CSS soit tenue de prendre en charge les suites de l'accident.
La CSS a conclu au rejet du recours, alors que l'Office f�d�ral des assurances sociales (OFAS) a renonc� � d�poser des observations.
1. La CSS a rendu sa d�cision litigieuse en se fondant sur l'art. 9 de son R�glement des assurances selon la LAMal (dans sa teneur en vigueur � partir de janvier 1997). Sous le titre liminaire "Dangers extraordinaires et entreprises t�m�raires", cette disposition pr�voit ce qui suit:
"Sont exclus de l'assurance-accidents les accidents dus � des dangers extraordinaires et des entreprises t�m�raires.
9.1. Sont consid�r�s comme dangers extraordinaires...
9.2. Les entreprises t�m�raires sont celles par lesquelles l'assur� provoque un danger particuli�rement grave sans prendre de mesures destin�es � ramener celui-ci � des proportions raisonnables ou sans pouvoir prendre de telles mesures. Toutefois, le sauvetage d'une personne est couvert par l'assurance, m�me s'il peut �tre consid�r� comme une entreprise t�m�raire.
Pour juger s'il y a entreprise t�m�raire, la CSS s'en tient � la pratique correspondante de l'assurance-accidents obligatoire."
Le recourant a soutenu en proc�dure cantonale que cette disposition r�glementaire �tait contraire � la LAMal; en instance f�d�rale, il limite sa critique au caract�re absolu de cette exclusion qu'il tient pour non conforme � la LAMal, s'agissant des frais m�dicaux et hospitaliers. Se r�f�rant � la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA (ATF 112 V 297), les juges cantonaux ont pour leur part consid�r�, sans motivation particuli�re, que le principe de la r�duction ou de l'exclusion pour entreprise t�m�raire �tait �galement applicable dans le nouveau r�gime de la LAMal.
BGE 124 V 356 S. 358
Le Tribunal f�d�ral des assurances n'est pas li� par les motifs que les parties invoquent (art. 114 al. 1 en corr�lation avec l'art. 132 OJ); il examine d'office si le jugement attaqu� viole des normes de droit public f�d�ral (art. 104 let. a OJ).
Pour statuer sur la conformit� au droit f�d�ral de la r�glementation litigieuse, il convient au pr�alable de rappeler la situation en droit sous l'empire de la LAMA.
2. a) Selon les dispositions en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 1983, l'art. 67 al. 3 deuxi�me phrase LAMA disposait que la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents pouvait exclure de l'assurance des accidents non professionnels les dangers extraordinaires et les entreprises t�m�raires. En application de cette disposition l�gale, le Conseil d'administration de la Caisse nationale avait pris, le 31 octobre 1967, une d�cision (entr�e en vigueur le 1er janvier 1968) qui, d'une part, �num�rait les dangers extraordinaires exclus de l'assurance des accidents non professionnels et, d'autre part, d�finissait les entreprises t�m�raires, �galement exclues de cette assurance. Aux termes de cette d�cision, il fallait entendre, par entreprise t�m�raire, l'acte par lequel un assur� s'expose sciemment � un danger particuli�rement grave pouvant r�sulter soit de l'acte lui-m�me, soit de la mani�re dont il est accompli, soit des circonstances concomitantes, soit de la personnalit� de l'assur�.
b) La r�glementation introduite par la LAA et par l'OLAA, en vigueur depuis le 1er janvier 1984, a abandonn� le principe du "tout ou rien" en mati�re d'entreprises t�m�raires: les prestations peuvent, selon les cas, �tre refus�es ou seulement r�duites; en outre, seules les prestations en esp�ces peuvent faire l'objet d'un tel refus ou d'une telle r�duction. Le l�gislateur a donn� par ailleurs comp�tence au Conseil f�d�ral de d�signer les dangers extraordinaires et les entreprises t�m�raires qui, dans l'assurance des accidents non professionnels, motivent le refus de toutes les prestations ou la r�duction des prestations en esp�ces (art. 39 LAA). En application de cette d�l�gation de comp�tence, l'autorit� ex�cutive a �dict� l'art. 50 OLAA dont la teneur est la suivante:
"1 En cas d'accidents non professionnels dus � une entreprise t�m�raire, les prestations en esp�ces sont r�duites de moiti�; elles sont refus�es dans les cas particuli�rement graves.
2 Les entreprises t�m�raires sont celles par lesquelles l'assur� provoque un danger particuli�rement grave sans prendre de mesures destin�es � ramener celui-ci � des proportions raisonnables ou sans pouvoir prendre de telles mesures. Toutefois, le sauvetage d'une personne est couvert par l'assurance m�me s'il peut �tre consid�r� comme une entreprise t�m�raire".
BGE 124 V 356 S. 359
c) La notion d'entreprise t�m�raire au sens de la LAA est demeur�e identique � celle qui �tait valable sous l'empire de la LAMA. La jurisprudence qui s'y rapporte �tablit une distinction entre entreprise t�m�raire absolue et relative. Dans le premier cas, l'assur� s'expose � un danger particuli�rement grave sans pouvoir prendre des mesures destin�es � ramener le danger � des proportions raisonnables alors que, dans le second, il s'expose � un danger particuli�rement grave sans prendre de telles mesures (ATF 112 V 47 sv. consid. 2a et b et les r�f�rences). Il existe � cet �gard des recommandations pour les assureurs-accidents, �tablies par une commission ad hoc sinistres LAA, sous forme d'une liste des entreprises consid�r�es comme t�m�raires.
A la suite de l'abrogation - avec effet au 31 d�cembre 1983 - de l'art. 67 LAMA qui figurait au titre deuxi�me de la loi (assurance en cas d'accidents), la LAMA n'a plus contenu de dispositions r�glementaires relatives � l'entreprise t�m�raire. Mais, selon la jurisprudence (ATF 112 V 300 consid. 1c), cette notion d'entreprise t�m�raire, applicable dans l'assurance obligatoire contre les accidents - selon la LAMA et la LAA - vaut �galement dans l'assurance-maladie sociale, lorsque celle-ci inclut le risque d'accident. Les statuts des caisses doivent toutefois poser les principes applicables, par renvoi de l'art. 14 Ord. III de la LAMA. Ils peuvent �tre calqu�s sur la r�glementation de l'assurance-accidents, �tre plus g�n�reux en n'excluant pas ce risque ou �tre encore plus restrictifs. A cet �gard, ce renvoi � la notion d'entreprise t�m�raire selon la LAA s'est limit� au renvoi � la d�finition qui en est donn�e et non aux cons�quences que la LAA envisage de mani�re plus nuanc�e que l'assurance-maladie - refus total ou partiel des seules prestations en esp�ces (cf. DUC, Les assurances sociales en Suisse, 1995, note 1035).
d) La LAMal ne contient aucune disposition permettant de r�duire ou de supprimer les prestations de l'assurance obligatoire des soins en cas d'entreprise t�m�raire. Au demeurant, cette question n'a �t� abord�e ni dans le Rapport et projet de la Commission d'experts du 2 novembre 1990, ni dans le Message du Conseil f�d�ral du 6 novembre 1991, ni dans les s�ances des Chambres. Il importe d�s lors de savoir si et dans quelle mesure l'assureur-maladie peut encore r�gler cette question (voire d'autres) de mani�re autonome dans sa r�glementation interne ou ses statuts de fa�on � lier ses assur�s.
Sous l'empire de la LAMA, l'art. 1 al. 2 conf�rait aux caisses-maladie le droit de s'organiser � leur gr�, en tant que la loi ne contenait pas de BGE 124 V 356 S. 360disposition contraire (cf. RAMA 1992 no K 890 p. 67 consid. 3). Cette r�gle cardinale d�coulait directement du fait que la LAMA, m�me apr�s la r�vision de 1964, �tait essentiellement une loi de subventionnement et qu'elle se limitait en cons�quence � une description des conditions minimales que les caisses devaient remplir pour �tre reconnues et obtenir des subsides de la Conf�d�ration. Il n'en va pas de m�me avec la LAMal qui ne contient pas seulement des exigences minimales mais r�gle l'assurance obligatoire des soins de mani�re compl�te et d�taill�e. Il en va ainsi des dispositions r�glementaires concernant l'affiliation, les primes et les prestations qui sont r�gl�es exclusivement par la LAMal.
Au vu de ces �l�ments, comme aussi de l'absence dans la loi nouvelle d'une disposition analogue � l'ancien art. 1er al. 2 LAMA, on ne peut consid�rer que le principe d'autonomie des caisses-maladie, tel que reconnu par la doctrine et la jurisprudence, a subsist� dans toute son �tendue dans le r�gime de la LAMal. On doit au contraire retenir que, dans les domaines qu'il a r�gl�s en d�tail, le l�gislateur a remplac� le principe d'autonomie par celui de la l�galit�. Il en va ainsi dans la r�glementation de l'assurance obligatoire des soins o� l'assureur-maladie ne peut fixer des r�gles propres que dans les domaines o� la loi lui en donne la comp�tence (cf. EUGSTER, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG: recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, IRAL, 1997, p. 499 ss, sp�c. p. 549; DUC, Quelques r�flexions relatives � l'assurance d'une indemnit� journali�re selon la LAMal, in: RSAS 1998 p. 253). En revanche, la question de savoir si, en mati�re d'assurance facultative d'indemnit� journali�re, la r�gle ci-dessus est applicable ou si l'autonomie existant ant�rieurement a subsist� peut rester dans le cas particulier ouverte.
Il s'ensuit que c'est � tort que les juges valaisans ont consid�r� que la caisse intim�e disposait encore d'une autonomie lui permettant de d�cider, par voie statutaire, de la r�duction de ses prestations en mati�re d'assurance obligatoire des soins en cas d'entreprise t�m�raire, d�s lors que la LAMal ne lui en donnait pas express�ment la comp�tence.
3. a) En principe, toute personne accident�e, assur�e selon la LAA, re�oit pour le moins des prestations de m�me ampleur que si elles lui �taient vers�es par la caisse-maladie. Dans la plupart de ces cas, la caisse-maladie n'aura alors rien � d�bourser en sus. Lorsqu'il y a exposition � des dangers extraordinaires ou entreprise t�m�raire, les art. 49 et 50 OLAA permettent � l'assureur-accidents de r�duire de moiti� ou de BGE 124 V 356 S. 361refuser ses prestations en cas d'accident non-professionnel. Il s'ensuit que la caisse-maladie doit prendre le relais de l'assurance-accidents et verser les prestations assur�es, comme s'il s'�tait agi d'une maladie d�s lors que, selon l'art. 1 al. 2 let. b LAMal, l'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d'accident, dans la mesure o� aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge. Cela a pour cons�quence naturelle que l'assurance-maladie devra verser des prestations enti�res ou partie des prestations demeur�es non couvertes � la suite de la r�duction op�r�e. Ainsi, il lui appartiendra en r�alit� de supporter un risque dont le l�gislateur a lib�r� l'assureur-accidents.
A cet �gard, il y a lieu d'observer que, s'agissant des suites d'un accident d� � une entreprise t�m�raire, la r�duction que peut op�rer l'assureur-accidents ne concerne que les prestations en esp�ces vis�es au chapitre 2 du titre 3 de la LAA (indemnit� journali�re, rente, indemnit� pour atteinte � l'int�grit� notamment). En revanche, la r�duction n'est pas autoris�e dans le domaine des prestations pour soins �nonc�es au chapitre 1 du titre 3 de la loi. Or il n'y a pas de raison, en mati�re de soins, de traiter diff�remment les assur�s victimes d'accidents. (...)
b) En ne r�glementant pas la question du refus ou de la r�duction des prestations en cas de t�m�rit� ou de faute grave, le titre 2 de la LAMal (assurance obligatoire des soins) s'inscrit dans la droite ligne de la LAA et de l'OLAA. En effet, dans de tels cas, l'assurance-accidents ne pr�voit une r�duction qu'en ce qui concerne les prestations en esp�ces (art. 37 al. 2 LAA, art. 50 al. 1 OLAA). D�s l'instant o� les prestations de l'assurance obligatoire des soins ne rev�tent pas ce caract�re, il en r�sulte logiquement que le titre 2 de la LAMal est muet sur ce point.
C'est dans le m�me sens que s'exprimait � ce sujet le Conseil f�d�ral dans son Message sur la r�vision partielle de l'assurance-maladie du 19 ao�t 1981 relatif au projet de loi f�d�rale sur l'assurance-maladie et maternit� (LAMM), lequel a �t� rejet� par le peuple lors du scrutin du 6 d�cembre 1987. En effet, l'art. 12bis al. 4 du projet de loi autorisait la caisse � refuser l'indemnit� journali�re, si l'assur� avait, avec intention ou n�gligence coupable, caus� ou aggrav� l'atteinte � la sant� (FF 1981 II 1121 et 1195). Les auteurs du projet de loi avaient selon toute vraisemblance voulu aligner cette disposition sur la r�glementation de la nouvelle LAA. Le message relevait que les r�gles de r�duction ne s'appliquaient qu'� l'indemnit� journali�re et que les prestations pour soins m�dico-pharmaceutiques ne pouvaient �tre ni r�duites ni refus�es (FF BGE 124 V 356 S. 3621981 II 1122).
Sur le vu de ce qui pr�c�de, il y a lieu de consid�rer que la caisse-maladie n'�tait pas en droit d'op�rer une r�duction pour les prestations de l'assurance obligatoire de soins, soit celles figurant au chapitre 3 du titre 2 de la LAMal.
c) Dans la mesure o� l'assurance intim�e n'�tait en d�finitive pas autoris�e � refuser ou � r�duire ses prestations � l'�gard de B., sa d�cision fond�e sur ces motifs, comme le jugement cantonal qui la confirme, s'av�rent contraires au droit f�d�ral, sans qu'il soit encore n�cessaire d'examiner le caract�re t�m�raire de l'�preuve de ski.
112 V 297,
112 V 300
Art. 37 al. 2 et art. 39 LAA,
art. 67 LAMA,
art. 1 al. 2 let. b LAMal,
art. 50 al. 1 OLAA

References: Art. 37
 art. 39
 art. 50
 art. 1
 art. 49
 art. 50

Art. 37
 art. 39

art. 67

art. 1

art. 50