Source: https://www.slideshare.net/acarrascot1/1039-dgsp200
Timestamp: 2017-10-24 04:16:02+00:00

Document:
1039 dgsp200
3 mais adolescente by Silvia Quispe Prieto 3834 views
Analy Carrasco Ticliahuanca
1. Orientacionesparalaatención integraldesalud deladolescente enelprimerniveldeatención Documento técnico RM N°1077-2006/MINSA Dirección General de Salud de las Personas Dirección de Atención Integral Etapa de Vida Adolescente Ministerio de Salud Perú 2007
2. Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú No. 2007- 01315 Documento Técnico: Orientaciones para la Atención Integral de Salud del Adolescente en el Primer Nivel de Atención Consultora Responsable GTZ: Dorina Vereau Rodriguez Revisado por: Lourdes Palomino Gamarra Hortensia Ramirez Leandro Ana Borja Hernani MINSA,2006 Ministerio de Salud Av. Salaverry Nº 801, Lima 11-Perú Telf.: (51-1)315-6600 http://www.minsa.gob.pe webmaster@minsa.gob.pe 1ra Edición,2006 Tiraje: 2,000 unidades Imprenta: LuzAzul gráfica s.a.c. Dirección: Calle Enrique Palacios 758-F Miraflores Telf.: 446-7513 / e-mail: luzazulgrafica@yahoo.es Versión digital disponible: http://www.minsa.gob.pe/normaslegales2006/RM 1077-2006.pdf http://www.minsa.gob.pe/bvsminsa.asp Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el pri- mer nivel de atención: documento técnico / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Dirección de Atención Integral. Etapa de Vida Adolescente -- Lima: Ministerio de Salud; 2007. 86 p. ATENCION INTEGRAL DE SALUD / SERVICIOS DE SALUD DE LOS ADOLESCENTES, org / PROMOCION DE LA SALUD / NIVELES DE ATENCION DE SALUD / PERU
3. Orientacionesparalaatención integraldesalud deladolescente enelprimerniveldeatención Documento técnico RM N°1077-2006/MINSA Dirección General de Salud de las Personas Dirección de Atención Integral Etapa de Vida Adolescente Ministerio de Salud Perú 2007
4. Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú No. 2007- 01315 Documento Técnico: Orientaciones para la Atención Integral de Salud del Adolescente en el Primer Nivel de Atención Consultora Responsable GTZ: Dorina Vereau Rodriguez Revisado por: Lourdes Palomino Gamarra Hortensia Ramirez Leandro Ana Borja Hernani MINSA,2006 Ministerio de Salud Av. Salaverry Nº 801, Lima 11-Perú Telf.: (51-1)315-6600 http://www.minsa.gob.pe webmaster@minsa.gob.pe 1ra Edición,2006 Tiraje: 2,000 unidades Imprenta: LuzAzul gráfica s.a.c. Dirección: Calle Enrique Palacios 758-F Miraflores Telf.: 446-7513 / e-mail: luzazulgrafica@yahoo.es Versión digital disponible: http://www.minsa.gob.pe/normaslegales2006/RM 1077-2006.pdf http://www.minsa.gob.pe/bvsminsa.asp Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el pri- mer nivel de atención: documento técnico / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Dirección de Atención Integral. Etapa de Vida Adolescente -- Lima: Ministerio de Salud; 2007. 86 p. ATENCION INTEGRAL DE SALUD / SERVICIOS DE SALUD DE LOS ADOLESCENTES, org / PROMOCION DE LA SALUD / NIVELES DE ATENCION DE SALUD / PERU
5. Dr.CARLOS VALLEJOS SOLOGUREN Ministro de Salud Dr.JOSÉ GILMER CALDERÓNYBERICO Viceministro de Salud Dr.ESTEBAN MARTÍN CHIOTTI KANESHIMA Director General de Salud de las Personas Dr.LUIS MIGUEL ANTONIO LEÓN GARCÍA Director Ejecutivo de Atención Integral de Salud Dra.LOURDES PALOMINO GAMARRA Responsable de la Etapa de Vida Adolescente
6. Participaron en la elaboración Rosa Vilca Bengoa	: DGSP DAIS/MINSA Ana Borja Hernani	: DGSP DAIS/MINSA Lourdes Palomino Gamarra	: DGSP DAIS/EVA/MINSA Hortensia Ramírez Leandro	: DGSP DAIS/EVA/MINSA Beatriz Seclén Santistevan	: DGSP DAIS/ESNSM/MINSA Henry Palacios	: DGSP DAIS/ESPNyCITS-VIH/SIDA María del Carmen Calle Dávila	: DGPS DAIS/MINSA Rosario Nuñez Herrera	: DISA V LIMA CIUDAD Bertha Lévano Morales	: DISA IV LIMA ESTE Dora Tuesta Saboya	: DISA II LIMA SUR Milagros Cáceres Escobar	: DISA II LIMA SUR Rosario del Solar	: Instituto Nacional del Niño Ana Cajas	: Hospital María Auxiliadora Nevia Punis	: Hospital María Auxiliadora María Elena Zúñiga	: Hospital María Auxiliadora Nélida Pinto	: Instituto Materno Perinatal Teresa Campos Landázuri	: Hospital Santa Rosa María Isabel Cano	: Hospital Santa Rosa Isabel Gómez	: Hospital Santa Rosa Ana Romero	: Hospital Santa Rosa Jorge Izaguirre	: Hospital Santa Rosa Angela Sebastiani	: INPPARES Edgardo Segil	: INPPARES Trixsi Vargas	: APROPO Lucy López	: USAID Patricia Torres	: ANAR Inés Carriquiry	: UNFPA Mery Carrasco Tezén	: PLAN INTERNACIONAL Miriam Rivera	: AMARES Griselda Pérez Luna	: Redess Jóvenes Verónica Espinoza	: ESSALUD Liliana Chirinos	: ESSALUD Janina Trujillo	: Pathfinder International Guillermo Diller	: GTZ Claudia Saravia	: GTZ Participaron en la validación: Rosa Marín	: DISA IV LIMA ESTE Margarita Doza	: DISA IV LIMA ESTE Mercedes Meza	: DISA IV LIMA ESTE Ivón Carbajal	: DISA IV LIMA ESTE Flor Domínguez	: DISA IV LIMA ESTE Jenny Sánchez	: DISA IV LIMA ESTE Lidia Esther Rojas	: DISA V LIMA CIUDAD María Elena Huamán	: DISA V LIMA CIUDAD María Elena Hinojosa	: DISA V LIMA CIUDAD Elsa Peramás	: DISA IV LIMA CIUDAD Carmen Guzmán	: DISA V LIMA CIUDAD Vilma Coronado	: DISA V LIMA CIUDAD Sonia Albornoz	: DISA II LIMA SUR Gloria Fernández	: DISA II LIMA SUR Elsa Victoria Huari	: DISA II LIMA SUR Inés Anzualdo	: DISA I - CALLAO Marisol Olivera	: DISA III LIMA NORTE Carlos Alberto Hironaka	: Hospital Hipólito Unánue Leticia Gloria Marín	: Hospital Hipólito Unánue Waldo Sánchez	: Hospital San Bartolomé Yuri Cutipé	: Intituto Especializado de Salud Mental Hydeyo Noguchi-Honorio Delgado Si por algún acto totalmente involuntario en la presente lista se omitió a alguna persona que contribuyó en la elaboración del presente documento, ofrecemos de antemano nuestras más sinceras disculpas.
7. I. Introducción.................................................................................... 11 II. Finalidad........................................................................................ 12 III. Objetivo......................................................................................... 12 IV. Base legal....................................................................................... 12 V. Ámbito de aplicación.......................................................................... 12 VI. Atención integral de salud del adolescente............................................... 13 6.1	El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) .................................. 13 6.2	Estrategias y enfoques para la atención integral de salud del adolescente ........................................................................ 17 6.3	Organización de la atención integral y diferenciada del adolescente......... 20 6.3.1 Organización de los servicios ................................................. 20 6.3.2 Tipo de servicios ................................................................ 21 6.3.3 Pasos para la organización de un servicio................................... 22 6.3.4 Referencia y contrarreferencia............................................... 23 6.4 Provisión de la atención integral y diferenciada al adolescente................ 24 6.4.1 Población objetivo.............................................................. 24 6.4.2 Atención integral del adolescente............................................ 24 A.	Atención del motivo de consulta........................................ 24 B.	Evaluación integral........................................................ 25 Control de crecimiento y desarrollo a.	Evaluación del crecimiento físico y estado nutricional. ........ 26 b.	Evaluación del desarrollo sexual según Tanner ................... 28 c.	Evaluación de la agudeza visual..................................... 31 d.	Evaluación de la agudeza auditiva ................................. 33 e.	Evaluación físico postural ........................................... 34 f.	Evaluación del desarrollo psicosocial. ............................. 35 g.	Tamizaje de violencia. ............................................... 37 h.	Identificación de factores de riesgo y de protección ............ 38 C.	Elaboración del plan de atención integral individualizado.......... 41 D.	Ejecución y seguimiento del plan de atención integral............. 42 Intervenciones preventivo promocionales ............................ a.	Atención odontológica. .............................................. 42 Indice
8. Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el primer nivel de atención b.	Inmunizaciones ....................................................... 45 c.	Consejería integral.................................................... 45 d.	Visita domiciliaria - visita familiar integral ...................... 50 e.	Sesión educativa ...................................................... 51 f.	Talleres integrales .................................................... 53 g.	Formación de educadores de pares ................................ 53 h.	Actividades de animación socio cultural .......................... 56 VII. Anexos.......................................................................................... 57 VIII. Bibliografía.................................................................................... 85
9. 11 Las y los adolescentes han sido considerados por mucho tiempo un grupo poblacional que se enferma poco y que acuden muy esporádicamente a los establecimientos de salud, pretendiendo indicar con ello sus pocasnecesidadesdeatenciónensalud.Sinembargoelperfilepidemiológico delapoblaciónadolescente ha cambiado durante los últimos años y hoy en día somos testigos de excepción de la problemática que el grupo adolescente enfrenta: la posibilidad de infectarse de VIH/SIDA, tener un embarazo no deseado, el someterse a un aborto en condiciones inseguras, la violencia callejera y la violencia doméstica, así como problemas de adicción a drogas, alcohol y tabaco, entre otros problemas, muchos de los cuales tienen raíces comunes multifactoriales y requieren atención de diversa índole en particular de salud. La salud de las y los adolescentes se caracteriza por su alta vulnerabilidad a las situaciones de riesgo y por la presencia de un mayor número de adolescentes que están involucrados en una o varias conductas de riesgo que amenazan su salud desde que inicia su adolescencia; sin importar el nivel socioeconómico al que pertenece. Pero si bien la adolescencia es un periodo de riesgos, también lo es de múltiples posibilidades para la creatividad, la productividad, la capacidad de propuesta y de participación ciudadana, cuando a las y los adolescentes se les brinda oportunidades de desarrollo personal y colectivo y se atienden sus necesidades básicas de educación, salud, recreación y participación. La adolescencia es además, la etapa en la que se adoptan valores y consolidan hábitos y conductas que pueden afectar positiva o negativamente su salud para toda la vida. En tal sentido, la infor- mación y formación que las y los adolescentes reciban para el autocuidado y cuidado compartido de su salud a través de los servicios que ofrece el Ministerio de Salud y otras instituciones, así como las oportunidades de desarrollo que se les brinden desde los diferentes sectores, son de primordial importancia para su desarrollo integral. “Invertir en la salud de las y los adolescentes, no es solo detectar daños y curar las enfermedades que esta población tiene. Es desarrollar capacidades, promover el capital humano y social que hemos cuidado y protegido en la infancia y construir agentes de cambio cultural en salud”.1 Esto nos lleva a la necesidad de atender la salud de los y las adolescentes bajo un nuevo enfoque para lograrelbienestarindividualycolectivo,siendonecesarioactuarsobrelosdeterminantesqueafectansu salud, abriendo espacios de intervención promocional, preventiva, de atención clínica y recuperativa de calidad, que atiendan sus necesidades individuales y las del entorno en el que vive, incluyendo su familia y comunidad, desde una perspectiva de derecho, género, interculturalidad y desarrollo. En el marco de los Lineamientos de Política de Salud de los y las Adolescentes y de la actual Norma Técnica para la Atención Integral de Salud en la Etapa de Vida Adolescente, ponemos a disposición del personal de salud el presente documento técnico que pretende ser un instrumento de orientación para la atención integral y diferenciada de las y los adolescentes. Este documento debe ser considerado con criterios de flexibilidad, debiendo adaptarse a la complejidad de los servicios de salud en los niveles locales, acorde a la capacidad resolutiva de cada establecimiento. I.Introducción 1 MINSA, Lineamientos de política de salud de los/las adolescentes, Pág. 13, Lima, Perú, 2005.
10. Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el primer nivel de atención 12 Contribuir a que los servicios de salud brinden a los y las adolescentes una atención inte- gral de salud que responda a sus necesidades de desarrollo, manteniéndoles saludables y elevando su calidad de vida. II.Finalidad Objetivo general Brindar orientaciones técnicas a los prestadores de salud para realizar la atención integral de salud del adolescente varón y mujer, en el primer nivel, en el marco del Modelo de Atención Integral de Salud y bajo los enfoques de desarrollo, derechos en salud, equidad, género e interculturalidad. Objetivos específicos l	Brindar un marco teórico referencial para la atención integral de salud del adolescente. l	Establecer procedimientos estándar para la evaluación integral del adolescente. l	Brindar orientaciones técnicas para el desarrollo de acciones de prevención y promoción de la salud del adolescente. III.Objetivo l	Ley Nº 26842 - Ley General de Salud. l	Ley Nº 27657- Ley del Ministerio de Salud y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 013-2002-SA. l	Resolución Ministerial Nº 729-2003-SA/DM, que aprobó el documento “La Salud Integral: Compromiso de Todos - El Modelo de Atención Integral de Salud”. l	Resolución Ministerial Nº 107-2005/MINSA, que aprobó el documento técnico: “Linea- mientos de Política de Salud de las y los Adolescentes”. l	Resolución Ministerial Nº 633-2005/MINSA, NT Nº 034-MINSA/DGSP-V.01:“Norma Técnica para la Atención Integral de Salud en la Etapa de Vida Adolescente”. IV.Base legal El presente documento técnico es de referencia para su aplicación en los establecimientos de salud, con énfasis en el primer nivel de atención. V.Ambito de aplicación
11. 13 2 MINSA. Lineamientos de Política Sectorial para el Periodo 2002 – 2012. Lima, 2001. Pág. 35 3 Ver una descripción más detallada de estas necesidades en MINSA. Modelo de Atención Integral, Lima, Junio, 2003 6.1. El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) El Ministerio de Salud ha señalado, como uno de sus lineamientos fundamentales para el periodo 2002-2012, la implementación de un Modelo de Atención Integral de Salud. Esto supone, en términos generales, “priorizar y consolidar las acciones de atención integral con énfasis en la promoción y prevención, cuidando la salud, disminuyendo los riesgos y daños de las personas en especial de los niños, adolescentes, mujeres, adultos mayores y discapacitados.”2 El MAIS constituye el actual marco de referencia para la atención de salud en el país, basado en el desarrollo de acciones para satisfacer las necesidades de desarrollo y mantenimiento de la salud, así como las derivadas de daños, disfunciones y discapacidades, orientados a lograr personas, familia y comunidades saludables. En relación a la atención de salud de las/los adolescentes, el MAIS considera la provisión de un paquete de cuidados esenciales en salud para atender sus principales necesidades de salud en el contexto de su familia y comunidad. Necesidades de salud de las y los adolescentes. Las necesidades de salud de las/los adolescentes definidas en el marco del Modelo de Aten- ción Integral de Salud son las siguientes:3 VI.Atención integral del adolescente 1	Necesidades de desarrollo de la salud Necesidad de: Para el desarrollo personal n	Desarrollo de habilidades sociales y proyecto de vida. n	Fortalecimiento de potencialidades intelectuales, laborales, artísticas y deportivas. n	Desarrollo y fortalecimiento de sentimientos de espirituali- dad. n	Desarrollo y consolidación de hábitos de vida saludables: higiene, alimentación, recreación, uso adecuado del tiempo libre, etc. n	Mantenimiento de un buen rendimiento escolar. n	Fortalecimiento del respeto de derechos y deberes. Para el desarrollo familiar n	Fortalecimiento de relaciones afectivas positivas en la familia como unidad básica de la sociedad. (Afectividad hacia los padres, comunicación horizontal y de corresponsabilidad, equidad e igualdad de oportunidades entre los miembros, respeto a los derechos y deberes). n	Desarrollo de habilidades y conocimientos para el ejercicio futuro de una paternidad y maternidad responsable.
12. Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el primer nivel de atención 14 2	Necesidades de manteni- miento de la salud Necesidad de: Para enfrentar factores de riesgo de carácter físico n	Desarrollodemecanismosdeprevencióncontralasenfermedades transmisibles y no transmisibles, accidentes de tránsito y otros. n	Desarrollo y consolidación de hábitos y estilos de vida salu- dable: higiene general y bucal, manipulación adecuada de alimentos, disposición de desperdicios, consumo de agua limpia, uso de elementos protectores, medicación preventiva, vacunación, alimentación y nutrición adecuada, actividad física y prevención del sedentarismo. Para enfrentar factores de riesgo de carácter psicosocial n	Desarrollo y fortalecimiento de mecanismos para el mane- jo adecuado del estrés, la tensión, ansiedad, depresión, problemas adaptativos, alteraciones afectivas, sociopatías, aislamiento social, baja autoestima, etc. n	Desarrollo de factores protectores contra el riesgo de consumo de sustancias tóxicas: tabaco, alcohol y drogas ilegales. n	Desarrollo de factores protectores familiares que favorezcan la resolución de conflictos. n	Desarrolloyfortalecimientodemecanismosprotectoresparaevitar: embarazo inesperado, aborto, embarazo repetido, ITS y el SIDA. Para enfrentar factores de riesgo ambiental n	Desarrollo y fortalecimiento de mecanismos de protección para evitar el riesgo de contraer enfermedades ocupacionales y las derivadas de la exposición a agentes tóxicos: por plomo, insecticidas, carbón, etc. n	Participar en el cuidado del medio ambiente. n	Adoptar el hábito de observar y ejercer las normas de seguridad vial, seguridad personal y adecuada convivencia ciudadana. Para el funcionamiento social n	Acceder a oportunidades de participar y ser útiles a la comu- nidad. n	Fortalecer el compromiso y corresponsabilidad con el trabajo, respeto de derechos y deberes en salud. n	Establecer vínculos e identificación con el colegio/escuela, organizaciones juveniles, centros laborales, etc. n	Acceso a un trato justo sin discriminación por parte de los compañeros y profesores. n	Desarrollo y fortalecimiento de factores protectores comuni- tarios: redes de soporte, organizaciones juveniles vecinales, religiosas, deportivas, desarrollar una cultura de paz. n	Desarrollo y consolidación de factores protectores del Siste- ma de Salud: equidad en el acceso y participación activa, necesidades de espacios propios para el fortalecimiento de su personalidad. 1	Necesidades de desarrollo de la salud Necesidad de:
13. 15 3	Necesidades derivadas de daños a la salud Necesidad de: Emergencias n	Atención de emergencias médicas y quirúrgicas. Problemas agudos que no son emergencias n	Atención a los daños prevalentes. Problemas crónicos n	Atención a los problemas crónicos (enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas, transtornos psicopatológicos: anorexia nerviosa, bulimia). 4	Necesidades derivadas de disfunciones y discapacidades Necesidad de: Disfunciones personales físicas y psicosociales n	Atención de alteraciones e incapacidades físicas Ej. alteraciones visuales, auditivas, de lenguaje, amputación de miembros, etc. n	Atención de alteraciones e incapacidades mentales, genéticas o congénitas. Ej. Síndrome de Down, psicosis etc. n	Atención de alteraciones del desarrollo psicomotriz. Ej. difi- cultades para el aprendizaje, retraso escolar etc. n	Atención de necesidades derivadas de eventos sociales trau- máticos y estresantes. Ej. vandalismo, pandillaje, asalto, violación sexual, etc. Disfunciones familiares n	Atención de disfunciones familiares: Ej. relaciones familiares conflictivas, crisis familiares, eventos familiares estresantes. Discapacidades n	Rehabilitación (médica, psicológica, familiar, social) de secuelas de enfermedades y daños. Debemos recordar sin embargo, que si bien las necesidades descritas son comunes para la etapa de vida adolescente, algunas de ellas se tornan más específicas y prioritarias según se trate de adolescentes varones o mujeres y según los grupos de edad. Así por ejemplo, la alta mortalidad por “causas externas” en los adolescentes varones, estaría revelando una mayor necesidad de este grupo por educación en habilidades psicosociales para el autocontrol de las emociones y la resolución pacífica de los problemas, con lo cual puedan contrarrestar los imperativos sociales de reafirmación de su masculinidad mediante conductas violentas o temerarias.
14. Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el primer nivel de atención 16 Cuidados esenciales propuestos por el MAIS para las/los adolescentes Para la atención de las necesidades de las y los adolescentes se ha establecido el siguiente paquete: I. Atención de salud Cuidados esenciales Atenciones a la demanda n	Atención a problemas agudos que no son emergencias n	Atención a problemas crónicos n	Atención a emergencias n	Atención de discapacidades n	Atención ambulatoria especializada n	Atención complementaria en caso de hospitalización n	Atención a personas con enfermedad en estado avanzado o terminal n	Atención inmediata a la gestación, parto y puerperio n	Atención preventiva n	Control periódico n	Atención domiciliaria a personas en riesgo n	Control odontológico n	Consejería individual n	Control de crecimiento y desarrollo n	Atención en planificación familiar n	Consejería familiar n	Grupos temáticos vivenciales n	Orientación familiar n	Atención familiar domiciliaria n	Grupos de ayuda mutua n	Talleres integrales Atenciones individuales Atenciones grupales Atenciones programáticas II.	Cuidados ofrecidos por la familia y otros actores sociales Cuidados esenciales Cuidados ofrecidos por la familia n	Acciones de prevención y promoción de la salud n	Cuidados de la familia a miembros con problemas de salud crónicos, con discapacidad y/o disfuncionalidad o con enfer- medades de mal pronóstico, en estado avanzado o terminal n	Información, educación y comunicación para el fomento del autocuidado de la salud de personas y familia ofrecida por personas con similares características y otros agentes de salud de la comunidad n	Detección, referencia y seguimiento/ acompañamiento de personas y familia en riesgo y/o con daños a su salud, ofrecido por personas con similares características y otros agentes de salud de la comunidad n	Información, educación y comunicación para el cuidado de salud bucal ofrecido por agentes sociales (promotor y profesores) III.	Autocuidado de la salud Cuidados esenciales n	Prevención de riesgos y daños n	Promoción de conductas saludables n	Auto-exámenes de despistaje Cuidados ofrecidos por otros actores sociales
15. 17 IV.	Atención de salud comunitaria Cuidados esenciales n	Acciones de control ambiental n	Acciones educativo-comunicacionales en salud n	Campañas de salud n	Información y consejería utilizando tecnología de información y comunicación (TIC) Al brindar el paquete de cuidados esenciales se debe considerar los sub grupos de edad y las necesidades específicas relativas al género. Así por ejemplo se debe enfatizar la oferta de consejería individual en métodos anticonceptivos (PF) a adolescentes sexualmente activas y activos entre 15 a 19 años, el control de crecimiento y desarrollo a adolescentes entre 10 a 14 años, el seguimiento de la gestación a la adolescente embarazada, la consejería para la prevención de accidentes a los adolescentes varones, entre otros cuidados. 6.2. Estrategias y Enfoques para la Atención Integral de Salud del Adolescente. Estrategias. La Norma Técnica para la Atención Integral de Salud en la Etapa de Vida Adolescente señala como estrategias globales las siguientes: l	Servicios diferenciados y de calidad Implica la creación y/o adecuación local de los servicios de salud a las necesidades espe- cíficas de las y los adolescentes, en horarios convenientes, bajo los principios de calidad, calidez, privacidad y confidencialidad, donde sean atendidos por personal capacitado para ofrecer una atención holística, que aborde la salud física, psicosocial, sexual, y re- productiva del adolescente, y que tome en cuenta el contexto familiar y comunitario. Son servicios diferenciados los servicios que se ofrecen en ambientes exclusivos así como aquellos servicios que se ofrecen en espacios multifuncionales en horarios diferenciados. l	Integración multisectorial Es la participación consensuada de los diferentes sectores para lograr el desarrollo integral de las y los adolescentes. Comprende además la abogacía con los decisores en el nivel local, regional y nacional, a fin de incorporar la temática de salud del adolescente como prioridad en los planes de desarrollo. l	Redes de soporte social El trabajo en red es sumamente importante para los programas y servicios dirigidos a las y los adolescentes. Tanto la formación de redes proveedoras de servicios, así como redes generadas por los mismos adolescentes, sobre todo las de carácter local, son in- dispensables para garantizar el suficiente apoyo y la creación de un entorno favorable al empoderamiento y desarrollo integral de esta población.
16. Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el primer nivel de atención 18 l	Participación ciudadana o comunitaria Busca fortalecer la corresponsabilidad de las y los adolescentes y la comunidad en el desarrollo de acciones de salud relacionadas con la promoción, prevención, recupera- ción y rehabilitación, en todas sus fases (planificación, ejecución y evaluación). Implica promover nuevas prácticas de participación y de debate, de diálogo interpersonal y escucha, estableciendo acuerdos e intereses comunes, en el marco del actual proceso de descentralización. l	Formación de adolescentes como educadores de pares Las y los adolescentes por su misma etapa de desarrollo tienen grandes posibilidades para actuar e influir positivamente sobre su entorno. Bajo esta premisa la estrategia de edu- cadores implica la captación, selección, capacitación y formación de adolescentes mujeres y varones como educadores de sus pares generacionales en temas de salud integral. l	Familias Fuertes – Amor y Límites Familias Fuertes es una estrategia educativa y de prevención dirigida a padres y madres, orientada a la prevención de conductas de riesgo en sus hijos o hijas adolescentes. Enseña a los padres y madres a establecer una comunicación efectiva, estimulándolos a proveer afecto y al mismo tiempo guía y limites. La estrategia también busca que los hijos e hijas adolescentes desarrollen empatía y aceptación hacia las recomendaciones y sentimientos de sus padres y madres, siendo capaces de tomar decisiones y proyectar su vida, tomando en consideración los valores y las oportunidades que su familia y la comunidad les ofrecen. Enfoques l	Desarrollo Implica ver a la población adolescente no desde sus carencias si no desde sus potencia- lidades y capacidades para convertirse en agentes de cambio cultural en salud. Las y los adolescentes son creativos, capaces de aprender y ejercer liderazgo. Sin embargo hay que recordar que su capacidad para aportar se verá facilitada o no si cuenta con oportunidades para satisfacer sus necesidades de desarrollo. “El destino de los jóvenes depende de ellos mismos, de su entorno y del apoyo y las oportunidades que les proporcionen los adultos”4 l	Integralidad Supone reconocer al adolescente en su carácter multidimensional (bio psicosocial) y en el contexto de su familia y la comunidad en la que vive. Implica ofrecer intervenciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de manera integrada y continua, orientando la atención a los aspectos físicos, nutricionales, psicosociales, de sexual y reproductiva y otros riesgos priorizados en esta población. Por ello, la atención integral requiere el trabajo de equipos multidisciplinarios y polifuncionales, organizados en redes de servicios de salud y articulados por un sistema efectivo de referencia y contrarreferencia. También implica el abordaje intersectorial, vinculando las intervenciones del sector salud principalmente con los sectores de educación, trabajo, MIMDES5 y los gobiernos locales. 4 OMS, Programación para la Salud y el Desarrollo de las y los adolescentes, Ginebra, 1999. 5 MINDES: Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social
17. 19 l	Equidad Implica reconocer que existen grandes desigualdades en las condiciones y calidad de vida de las personas, por tanto la atención del adolescente debe ser equitativa y debe priorizar la provisión de servicios a aquellas adolescentes de menores recursos, menores posibilidades, grupos minoritarios, atendiendo a sus necesidades específicas de salud según sub grupo de edad y género. l	Derechos Promueve el reconocimiento de las y los adolescentes como sujetos con derecho a la salud y con responsabilidades para asumir su cuidado. El respeto a los derechos del ado- lescente se reflejará en una actuación responsable del trabajador de salud para aceptar su autonomía en cuanto a las decisiones relativas a su salud. Los derechos en salud de las y los adolescentes incluyen entre otros los siguientes: n	Derecho a la atención integral de su salud. n	Derecho a recibir información sencilla, veraz y de acuerdo a sus necesidades, para prevenir conductas y evitar situaciones de riesgo. n	Derecho a vivir una sexualidad sana y segura, libre de violencia, presión y/o exclusión. n	Derecho a tener acceso a servicios (de salud, educativos y otros) de acuerdo a sus necesidades y expectativas. n	Derecho a tomar las decisiones relacionadas a su salud y desarrollo integral, de ma- nera libre e informada. l	Género El género identifica las características socialmente construidas que definen y relacionan los ámbitos del ser y quehacer femenino y masculino dentro de contextos específicos, también vincula a mujeres y varones dentro de relaciones de poder sobre los recursos. Este enfoque, conlleva a organizar la prestación de la atención integral en función de las necesidades específicas de adolescentes varones y mujeres. Implica que el personal de salud comprenda los procesos de construcción de las masculinidades y feminidades y que esté atento a identificar estereotipos de género que pueden reforzarlas negativamente. l	Interculturalidad Implica reconocer, valorar y reivindicar las concepciones que tiene la población peruana sobre los procesos de salud y enfermedad. Busca identificar los aspectos culturales de los estilos de vida individuales y colectivos, que contribuyen a que se adopten determinadas prácticas de salud en las regiones y poblaciones particulares. Supone respeto a las diferencias culturales, sociales, económicas y lingüísticas y adecua- ción de las acciones de salud según características y expectativas culturales de las y los adolescentes en cada región y localidad.
18. Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el primer nivel de atención 20 6.3. Organización de la Atención Integral y Diferenciada del Adolescente La organización de la atención integral y diferenciada del adolescente comprende el conjunto de sistemas, procesos y acciones que permitirán el reordenamiento de la oferta sanitaria para producir prestaciones de salud orientadas a satisfacer las necesidades de los/las adolescentes. 6.3.1 Organización de los servicios6 . Los servicios para adolescentes deben adaptarse a las necesidades y requerimientos de los/las adolescentes y a las prioridades de cada región, así mismo deben responder a un conjunto de características que los hace “servicios amigables”. Un servicio de salud es amigable para las y los adolescentes si cuenta con las siguientes características: l	Accesibles geográficamente: Instalados en todos los niveles de atención, o en lugares no convencionales como clubes, escuelas u organizaciones juveniles o religiosas. l	Accesibles en horarios: Atienden en horarios flexibles, los que no deben interferir con las actividades educativas o laborales de los/as adolescentes; estos horarios deben estar publicados en lugares estratégicos. l	Accesibles económicamente: Servicios gratuitos o de bajo precio. l	Accesibles culturalmente: Adaptados a la cultura local en lenguaje y costumbres, acordes a la edad, desarrollo y gustos de las y los adolescentes, ambientados con la participación de las y los adolescentes. l	Confidenciales: Cuentan con normas claras de confidencialidad para las/los adoles- centes y sus padres/madres, las que deben estar disponibles y publicadas en lugares estratégicos. Considerar que la concurrencia de adolescentes a servicios de planifica- ción familiar para adultos, de atención de las ITS, planificación familiar, etc. donde puedan ser identificados, limita su asistencia a estos servicios. l	Integrales: Brindan atención considerando al adolescente en sus diferentes esferas de desarrollo y sus múltiples necesidades, en el contexto de su familia y comunidad, estos servicios son articulados a una red de servicios e instituciones contribuyendo de este modo al desarrollo integral del adolescente su familia y comunidad. l	Con enfoque de género: Servicios que tengan en cuenta necesidades específicas de varones y mujeres. Ofrecen consejerías individuales y grupales que permitan analizar y eliminar la inequidad de género en la capacidad de decisión sobre su salud, su sexualidad y su desarrollo. Con permanente reflexión del personal de salud sobre sus propias prácticas que puedan sostener la inequidad de género. l	Con intervenciones sustentables: Es decir intervenciones sostenibles en el tiempo y en lo posible basadas en evidencias y articuladas con propuestas autogestionadas por la comunidad. l	Con personal capacitado: El personal que atiende a adolescentes debe estar capacita- do y actualizado permanentemente, considerando necesidades específicas y poniendo énfasis en el mejoramiento continuo de la calidad. Es recomendable conformar 6 Norma Técnica para la Atención Integral de Salud en la Etapa de Vida Adolescente, Lima, Agosto 2005.
19. 21 equipos multidisciplinarios en los establecimientos, sin embargo, cuando no es posible contar con equipos, el proveedor de salud en lo posible deberá estar en capacidad de trabajar con enfoque integral. l	Con monitoreo y evaluación permanente: El monitoreo de los procesos y la evaluación de los resultados deben hacerse permanentemente y con participación de los usuarios, miembros de la red, otras instituciones y organizaciones de la comunidad. 6.3.2 Tipo de servicios. De acuerdo a la Norma Técnica para la Atención Integral de Salud en la Etapa de Vida Adolescente, los servicios se pueden organizar dentro del establecimiento de salud (intra mural) o fuera de él (extra mural). l	Intramurales: Se refiere a la organización de servicios dentro de los establecimientos de salud que pertenecen a la red de salud del MINSA. Estos pueden ser: 1.	Servicios en Ambientes Exclusivos: Cuando se cuenta con ambientes usados so- lamente para la atención al adolescente. Éstos pueden contar con una gama de servicios, como: atención clínica, talleres formativos, actividades socioculturales y consejería en el marco de principios de confidencialidad y privacidad, ofrecidos de acuerdo a las necesidades de las y los adolescentes. Generalmente, tienen puerta de entrada directa o puerta a la calle, haciéndolos más accesibles a las y los adolescentes que los visitan. 2.	Servicios en Horarios Diferenciados: Cuando no se cuenta con espacios exclusivos y éstos son multi funcionales, se establecen horarios de funcionamiento diferenciado para la atención del adolescente, considerando que éstos no interfieran con las actividades académicas y/o laborales de los potenciales usuarios. Es imprescindible que los horarios de atención se encuentren publicados en lugares estratégicos. El no contar con espacio exclusivo no es impedimento para la provisión de una atención integral de salud cuando las otras condiciones (personal capacitado, ma- teriales, etc.) están dadas. l	Extra murales: La Norma técnica establece que la organización de los servicios abarca también a aquellos que pueden desarrollarse en otros espacios donde se encuentran las y los adolescentes. En este caso tenemos: 1.	Servicios Móviles para la Atención Integral: Cuando los servicios de atención se trasladan a los espacios donde se encuentran las y los adolescentes, es decir “los servicios van donde las y los adolescentes están”.7 2.	Servicios en Instituciones Educativas: Los servicios se organizan en coordinación salud-educación, en los centros educativos, institutos o universidades. Los llamados “espacios de escucha”, son una muestra de este tipo de servicios. 7 Un ejemplo de este tipo de servicio es el que desarrolló la ONG Kallpa Tadepa en Ayacucho, entre 1999 y 2002.
20. Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el primer nivel de atención 22 6.3.3 Pasos para la organización de un servicio. 1.	Elaborar un diagnóstico de la situación de salud de las y los adolescentes y del contexto donde viven, con la finalidad de determinar cuáles son sus necesidades y prioridades loca- les de salud y desarrollo. Por otro lado se puede explorar sobre los gustos y preferencias referidas a las características de un futuro servicio, con una metodología participativa. 2.	Analizar la disponibilidad de los recursos físicos y humanos en el establecimiento y/o red de salud, en los centros educativos, otras instituciones y organizaciones presentes en la comunidad. 3.	Presentar el diagnóstico a los distintos actores y sectores de la comunidad, potenciales aliados estratégicos, con la finalidad de: a.	Involucrarlos en el diseño de servicios para adolescentes. b.	Suscribir compromisos de tipo técnico y financiero para la organización de los ser- vicios para adolescentes. 4.	Con los pasos previos, proceder a diseñar la modalidad intra mural y/o extra mural del servicio a desarrollar: a.	Servicio con ambiente exclusivo intra mural b.	Servicios en horario diferenciado Intra mural c.	Servicio móvil d.	Servicios en instituciones educativas e.	Otra modalidad, que resulte de las reuniones con aliados estratégicos. 5.	En caso que se opte por la variante de ambiente exclusivo para la atención, se gestio- nará ante la autoridad competente del sector salud, la adecuación del espacio físico, considerando los recursos disponibles. 6.	Organizar el servicio conjuntamente con las y los adolescentes, identificando los com- ponentes o áreas de atención y servicios que se podrán brindar (en base al diagnóstico situacional de las y los adolescentes y el análisis de recursos disponibles). 7.	Conformar el equipo de trabajo multidisciplinario que estará a cargo de la atención de las y los adolescentes. 8.	Capacitar al equipo de trabajo multidisciplinario en temas de adolescencia y atención integral, consejería, estrategias de comunicación y habilidades para la vida, etc. 9.	Una vez que el equipo de trabajo ha sido conformado, capacitado y reconocido ofi- cialmente, por la autoridad del nivel que corresponda, elaborar un plan de trabajo del servicio que contemple un plan adicional de difusión. 10.	Desarrollar el plan de difusión del servicio, tanto dentro de la institución como fuera de ella (instituciones educativas, organizaciones culturales y deportivas, etc.). 11.	Brindar los servicios. 12.	Monitorear y evaluar los servicios.
21. 23 6.3.4 Referencia y contrarreferencia Para asegurar la continuidad de la atención de las/los adolescentes, los servicios de salud deben estar organizados en redes de servicios, articulados por un sistema de referencia y contrarreferencia. Las referencias e inter consultas de las y los adolescentes a otros servicios deben ser personalizadas (con nombre del proveedor y horarios de atención). Para ello, se recomienda la organización de una base de datos con información sobre los servicios de salud que forman parte de la red y microred, los proveedores sensibilizados y/o los capacitados en atención del adolescente, las instituciones y organizaciones de la comunidad, las personas de contacto en ellas, los servicios que ofrece y horarios de atención. Al hacer la referencia es necesario que el proveedor de salud: l	Explique y motive al adolescente acerca de la necesidad de recibir atención espe- cializada, para lo cual se hará la derivación o referencia. Asegurarse que ella/él no piense que se le deriva porque no se desea atenderlo, sino más bien porque se quiere brindarle una atención especializada. l	De ser necesario, explique que debido a las características del caso, el orientador hará algunas acciones de seguimiento tales como visitas domiciliarias o a su centro educativo. l	Coordine permanentemente con los servicios de atención de segundo y tercer nivel próximos y con los otros servicios de la red de servicios de su jurisdicción, para ga- rantizar la efectiva referencia y contrarreferencia. l	Realice las referencias y contrarreferencias de adolescentes de manera personalizada; es decir, con nombre del proveedor de salud al cual contactar, dirección y horarios de atención. l	Cree una base de datos compartida y actualizada permanentemente de servicios de salud, instituciones y otros servicios de la comunidad que atienden adolescen- tes; la atención que ofrecen, la dirección, teléfono, horarios, costos y persona de contacto. l	Coordine de manera periódica con los servicios intersectoriales que brinden algún tipo de atención a adolescentes para compartir información sobre algún caso en particular, para hacer vigilancia de factores de riesgo y factores de protección y para optimizar el funcionamiento de la red local de servicios intersectoriales. l	Verifique que la/el adolescente haya sido atendido en el servicio referido. Si no ha llegado, realizar el seguimiento respectivo según la gravedad del caso. l	Los espacios de coordinación deben ser institucionalizados de tal manera que la red de servicios sea sostenible en el tiempo y trascienda la buena voluntad de las personas. l	Considerar que la referencia incluye derivaciones a servicios y/o actividades de ani- mación sociocultural o programas de formación de pares, etc, que brinde el estable- cimiento, la institución u otras organizaciones de la comunidad.
22. Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el primer nivel de atención 24 6.4. Provision de la Atención Integral y Diferenciada del Adolescente. Se ha definido la atención integral como la provisión continua y con calidad de una aten- ción orientada a la promoción, prevención recuperación y rehabilitación de la salud, para las personas, familias y comunidades. Dicha atención parte de un enfoque biopsicosocial y está a cargo de personal de salud competente, quienes trabajan con un equipo de salud coordinado, contando con la participación de la sociedad.8 6.4.1 Población objetivo. La población a ser atendida es la comprendida entre los 10 y 19 años, considerando dos subgrupos: l	Adolescentes de primera fase:	entre los 10 y 14 años. l	Adolescentes de segunda fase:	entre los 15 y 19 años. 8 MINSA, Modelo de Atención Integral, Junio 2003. 6.4.2 Atencion integral del adolescente La atención integral de salud del adolescente se inicia, en el primer contacto con el adolescente; ésta puede ser dentro del establecimiento de salud cuando acude por algún motivo de consulta (demanda espontánea o referencia), o cuando es captado, ya sea dentro del establecimiento de salud o fuera de él; en el primer caso, el adolescente puede ser acompañante de otro usuario o haber concurrido al establecimiento por otro motivo; en el segundo caso el adolescente puede ser captado en espacios donde ellos y ellas permanecen habitualmente (centro educativo, club, barrio, comunidad, etc.). La atención integral comprende: A. Atención del motivo de consulta (cuando exista). B. Evaluación integral. C. Elaboración del plan de atención integral individualizado. D. Ejecución y seguimiento del plan de atención integral. l	Intervenciones preventivo promocionales. A.	Atención del motivo de consulta El motivo de consulta es la razón por la cual, la/el adolescente viene al servicio y solicita atención. El pedido de atención, puede ser por iniciativa propia, por iniciativa de su padre o madre, o puede ser que haya sido referido por sus maestros u otros especialistas. En cualquier caso, lo primero es atender el motivo de consulta con enfoque integral, que permita identificar y comprender sus necesidades y tipo de atención que requiere. Recordar que, generalmente además del motivo de consulta manifiesto o explícito, podría existir otro motivo latente o no manifiesto. Por ejemplo, una adolescente que consulta por algún problema respiratorio, podría estar siendo víctima de violencia física; un adolescente que consulta por acné podría estar atravesando un cuadro depresivo; una infección vaginal podría esconder violencia sexual, etc. Por esta razón, además de una adecuada atención del motivodeconsultaexplícito,elenfoqueintegralsuponeexplorarotrosaspectosquepodrían estar afectando la salud del adolescente y/o la de su entorno inmediato, lo que implica
23. 25 LA ANAMNESIS La entrevista con la/el adolescente Cuando la/el adolescente viene sola(o) a la consulta es necesario respetar su derecho a ser escuchada(o). Si se requiere de la presencia del padre, madre o persona adulta, será necesario hacérselo saber. Si viene acompañado de su padre, madre o persona adulta, es recomendable en algún momento hacer la entrevista a solas. Esto permite que la/el ado- lescente aprecie el interés del personal de salud hacia ella/el, demostrando que es merecedor de credibilidad en su relato y consideración como un ser diferente de sus padres. Se debe explicar al adolescente, que es norma del establecimiento, que alguno de sus padres o tutor esté presente en el examen físico. La entrevista con sus padres El aporte de antecedentes personales y familiares y la historia psicosocial del adolescente que traen los padres, facilita el enfoque evolutivo y la visión de los entornos. Si el padre y/o la madre concurrieron a la consulta, es importante incluirlos en la segunda parte de la consulta, ya con la autorización de la/el adolescente. La entrevista conjunta La interacción adolescente-padre/madre o adulto acompañante, es un importante aporte diagnóstico y pronóstico. La devolución de la información y resultados de los exámenes practicados, debe estimular los aspectos positivos que se han percibido en la consulta. Involucrar al adolescente en la sospecha o certeza diagnóstica y entregar las recomendaciones y medidas necesarias para resolver los aspectos que interfieren con el desarrollo y que han sido identificados. B.	Evaluación integral La evaluación integral del adolescente comprende el Control de Crecimiento y Desa- rrollo, a través del cual se obtiene información referida a la salud del adolescente, el mismo que será complementado con la información recogida durante la atención del motivo de consulta; esta información servirá para la elaboración del plan de atención individualizado. El proceso requerirá de más de una sesión, para ser completada ya que incluye: a.	Evaluación del crecimiento físico y estado nutricional. b.	Evaluación del desarrollo sexual. c.	Evaluación de la agudeza visual. d.	Evaluación de la agudeza auditiva. e.	Evaluación físico postural. f.	Evaluación del desarrollo psicosocial. g.	Tamizaje de violencia. h.	Identificación de factores protectores y de riesgo psicosocial. además del recojo de datos referidos al motivo de consulta, la obtención y análisis de los antecedentespersonalesyfamiliares,riesgosdecarácterfísico,psicosocialyambiental.Esta información puede ser obtenida a través de la anamnesis de tres fuentes principales: relato del adolescente, relato de su padre/madre o adulto acompañante y la interacción entre el adolescente y sus padres o adulto que lo acompaña. Esta información debe ser recogida y registrada utilizando el formato de atención integral (hojas 2,3 y 4 – ver anexos). Algunas recomendaciones a tener en cuenta al hacer la anamnesis aparecen en el siguiente cuadro:
24. Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el primer nivel de atención 26 a.	Evaluación del crecimiento físico y estado nutricional Para la evaluación del estado nutricional la técnica más utilizada es la antropome- tría, utilizando las medidas de peso y talla, los indicadores recomendados para la población adolescente son el cálculo del índice de masa corporal (IMC) y el índice de talla para la edad (T/E). Los patrones de referencia utilizados son los recomen- dados por la NCHS (National Center for Health Statistics). Procedimiento para la evaluación del estado nutricional: 1.	Se obtendrá el peso y la talla del/la adolescente observando rigurosamente la técnica antropométrica establecida. 2.	Calcular el Índice de Masa Corporal (IMC) de acuerdo a la siguiente fórmula: IMC = Peso en Kg. (Talla en mt.) 2 3.	Registrar en las tablas de IMC de acuerdo al sexo del/la adolescente. 4.	Clasificar el estado nutricional de acuerdo al percentil obtenido. Tabla de clasificación del estado nutricional de acuerdo a IMC Estado nutricional < 5 PC 5 - <10 PC ≥10 - 85 PC ≥85 - 95 PC ≥95 PC Punto de corte (percentiles) Adelgazado (desnutrido) Riesgo de delgadez Normal Sobrepeso Obesidad Fuente: IDEM al diálogo OMS 1997 / Tabla CDC 2000. Procedimiento para la evaluación del crecimiento: 1.	Se obtendrá la talla del/la adolescente observando rigurosamente la técnica adecuada. 2.	Registrar en las tablas de Talla para la Edad (T/E) de acuerdo a la edad y sexo del/la adolescente. 3.	Clasificar el estado del crecimiento de acuerdo al percentil obtenido. Tabla de clasificación del estado de crecimiento de acuerdo a Talla/Edad Crecimiento < 5 percentil 5 a < 10 percentil 10 a 90 percentil >90 a 95 percentil > 95 percentil Punto de Cohorte (percentiles) Talla baja Riesgo de talla baja Normal Ligeramente alto Normal alto Fuente: Center Disease Control CDC 2000.
25. 27 4.	La velocidad de crecimiento se evalúa observando la curva graficada a partir de dos mediciones de la talla, las mismas que estarán separadas por un intervalo de tiempo mínimo de 3 meses. Se considera una velocidad de crecimiento normal cuando la curva de crecimiento es paralela a los percentiles establecidos como normales, considerar que: l	La velocidad de crecimiento prepuberal es de 5 a 6 cm. cada año l	La velocidad de crecimiento puberal es de 10 a 12 cm. cada año 5.	Una vez determinada la clasificación, se debe mantener el control subsecuente de acuerdo con los hallazgos: l	Si el crecimiento y estado nutricional del adolescente son normales, se debe citar al control anual establecido. l	Si el crecimiento y el estado nutricional muestra alguna alteración (peso menor al esperado, sobrepeso o talla ligeramente alta o ligeramente baja), incluir el seguimiento dentro del plan de atención. l	En caso de encontrar alteraciones en el crecimiento y estado nutricional, investigar las causas probables (enfermedades, malos hábitos, alteraciones del apetito, actividad física, entorno familiar, etc.) e indicar tratamiento, referencia y/o medidas complementarias en el Plan de Atención Integral. l	Si el o la adolescente se encuentran con desnutrición, obesidad, talla baja o alta, se le refiere a un servicio de atención especializado. Una vez resuelto el problema, se continua con el resto de actividades del Plan de Atención Integral, en el primer nivel. l	Si a la observación clínica o como producto de la evaluación integral se identifi- caran en el/ la adolescente signos o síntomas de algún problema de salud física o nutricional, se le indicará una evaluación bioquímica nutricional. Conocido el resultado se le dará el tratamiento debido o se referirá al establecimiento con capacidad resolutiva, continuando en el primer nivel con el Plan de Atención Integral. Evaluación bioquímica nutricional Indicador Anemia: Mujeres: Hb < 12 gr y Hto < 36% Varones: Hb < 13 gr y Hto. < 39% Problemas asociados Hematocrito y hemoglobina Diabetes juvenil o tipo II > 160 mg/dl Glucosa Hiperlipidemias Colesterol ≥ 200 mg/dl Triglicéridos > 110 mg Perfil lipídico
26. Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el primer nivel de atención 28 b. Evaluación del desarrollo sexual según Tanner En general y a nivel mundial, se observa un inicio cada vez más temprano de la pubertad, es decir la aparición de los caracteres sexuales secundarios. El desarrollo de los caracteres sexuales secundarios se evalúa con los estadios de maduración sexual modelo según Tanner9 . 9 Ver gráficos en anexos. Pubertad normal mujeres Inicio entre los 9 y los 14 años n	Tanner I: No hay cambios n	Tanner II: Aumento del volumen testi- cular (>3cc), puede aparecer el vello pubiano ( VP II) n	Tanner III: Crece el pene, aparece vello axilar y facial, cambios de voz, primera polución n	Tanner IV: Engrosamiento del pene y desarrollo de testículos y escroto n	Tanner V: Genitales adultos Pubertad normal varones Inicio entre los 8 y 13 años n	Tanner I: No hay cambios n	Tanner II: Aparece el botón mamario (esta- dio M II), luego o al mismo tiempo el vello pubiano (VPII ) n	Tanner III: Mama en forma de cono, acele- ración del crecimiento, menarquia n	Tanner IV: Mama con doble contorno, (areola y pezón) n	Tanner V: Mama adulta La evaluación del desarrollo sexual del adolescente según Tanner, se puede realizar de dos maneras: l	Tamizaje mediante gráficas. l	Examen del desarrollo sexual propiamente dicho. 1.	Tamizaje mediante gráficas Esta modalidad de evaluación se aplicará en el primer nivel de atención y estará a cargo del personal de salud capacitado en el tema. Para realizarlo, se requiere disponer de las gráficas o cartillas de desarrollo sexual para mujeres y para varones según modelo Tanner. El procedimiento es el siguiente: a.	Explique al adolescente la importancia de conocer cómo está creciendo y madurando. Para ello, dígale, que le mostrará unas gráficas donde se puede observar el desarrollo de las personas desde que son niños hasta adultos. b.	Muestre la gráfica de varón o mujer, según se trate de un o una adolescen- te. c.	Solicite que mire las gráficas y que señale aquella, que se asemeje más a su desarrollo físico sexual. d.	Proceda a comparar el desarrollo físico sexual señalado por la/el adolescente, con la edad que previamente ha consignado. e.	Una vez clasificado el estadio de desarrollo sexual que le corresponde, pro- ceda a registrarlo en la HC.
27. 29 2.	Examen del desarrollo sexual propiamente dicho Este examen debe ser hecho por profesional de salud capacitado y especializado. Cuando no se cuente con el personal médico se deberá hacer la referencia al establecimiento con capacidad resolutiva. Este examen solo deberá realizarse cuando sea estrictamente necesario para establecer un diagnóstico. Requiere de la presencia y autorización del padre/ madre o tutor (a). Cuando existan obstáculos por parte del adolescente para realizar el examen, o sus padres no han autorizado el examen o no están presentes, se debe posponer a una consulta posterior hasta lograr la condiciones ideales. Es necesario encontrar un delicado equilibrio entre la “no-agresión” al adolescen- te y la pérdida de oportunidad para el diagnóstico y tratamiento de riesgos para su salud. Algunas/os adolescentes quieren reafirmar su normalidad y esperan ansiosas/os este examen, otras/os manifiestan pudor o temor a lo desconocido. El procedimiento que deberá ser realizado por profesional de salud capacitado es como sigue: a.	Explique al adolescente el objetivo del examen y cómo se realizará el pro- cedimiento, mostrándole los elementos a utilizar en el mismo (espéculo, orquidómetro). b.	Antes de comenzar el examen cerciórese de tener a mano todos los elementos necesarios para un buen y adecuado examen, ejemplo espéculos adecuados (en el caso de las mujeres). c.	Realice el examen con suavidad y paciencia, respetando su pudor y sus tiempos. d.	Si la/el adolescente no ha iniciado relaciones sexuales, es muy joven y pre- senta riesgos que justifiquen el examen, por lo menos uno de sus padres o tutor debe autorizar el procedimiento. e.	Cubra al adolescente. No es preciso que esté totalmente desvestida/o. f.	Promueva que la/el adolescente participe activamente y colabore con la exploración. g.	Si el padre o la madre prefiere esperar afuera o el adolescente acude solo, otro profesional de la salud (médico, enfermera, obstetriz, etc.) deberá estar presente durante el examen. Será una gran ayuda en las técnicas de exploración y para cubrir los aspectos éticos-legales, en particular cuando el profesional de salud que realiza el examen es del sexo contrario al del adolescente. h.	Mientras se realiza el examen de las mamas y genitales a la adolescente se le debe enseñar a reconocer su anatomía, como forma de distinguir futuras alteraciones. Puede emplearse un espejo para familiarizar a la adolescente con la anatomía de sus genitales externos.
28. Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el primer nivel de atención 30 Clasificación de la madurez sexual. Según los hallazgos obtenidos de la evaluación, la madurez sexual se clasifica, de la siguiente manera: l	Adecuada: Cuando los caracteres sexuales secundarios y crecimiento de los órganos genitales presentan un desarrollo correspondiente a su edad y sexo, teniendo en cuenta los rangos normales (ver anexo). l	Precoz: Cuando los caracteres sexuales secundarios y crecimiento de los órganos genitales presentan un desarrollo mayor que los correspondientes a la edad y sexo (habitualmente antes de los 9 años de edad). l	Retardada: Cuando no hay presencia de caracteres sexuales secundarios a los 14 años. Si la maduración sexual es adecuada, se debe citar al control anual establecido. Si la maduración sexual es precoz o retardada, se deberá referir a un servicio de atención especializada y una vez solucionada ésta, continuar con el plan de atención integral en el primer nivel. n	Examinar mamas en el varón y la mujer. n	Inspeccionar genitales externos en varones y mujeres. n	Valorar el vello pubiano en varones y mujeres. n	Valorar el tamaño del clítoris. n	Evaluar secreciones vaginales normales o anormales. n	Inspeccionar el himen: características, permeabilidad. n	Inspeccionar la vagina: permeabilidad, malformaciones. n	Examinar el pene: longitud, lesiones, corrimiento del prepucio, hipo o epispadias. n	Examinar los testículos: ausencia, tamaño, tumoraciones, varicocele, hi- drocele. n	Evaluar lesiones perineales/genitales en varones y mujeres. ¿Para qué y cómo realizar el examen genital en las/los adolescentes? Este examen busca detectar la presencia de signos de alguna posible anomalía y debe ser realizado por un profesional de salud capacitado o especializado, en presencia del familiar y con la aceptación del examinado. NUNCA A SOLAS. Además de lo anterior, si corresponde: n	Inspeccionar el cuello uterino y la vagina con espéculo. n	Realizar tacto vaginal. Si corresponde hacer: n	Tomar muestras para citología oncológica cervical. n	Tomar muestra de flujo vaginal para diagnóstico de ITS. previo examen y valoración de las características del flujo. n	Toma de muestra de secreción uretral para diagnóstico de ITS. El despistaje de ITS incluye el seguimiento. n	Se debe realizar un VDRL (Serología para Sífilis) en todas las y los ado- lescentes que tengan factores de riesgo y se debe continuar con estricto seguimiento y tratamiento. n	Penescopía para valoración de infección por HPV (Papiloma Virus Humano) y otras lesiones, en los grupos de riesgo. n	Colposcopía, ante PAP anormal. n	Tacto rectal, si por algún motivo estuviera indicado. En adolescentes con inicio de relaciones sexuales En adolescentes sin inicio de relaciones sexuales
29. 31 c. Evaluación de la Agudeza Visual La valoración de la agudeza visual se considera un indicador trazador del estado de salud ocular de un individuo, el instrumento a usar para tal efecto es la Cartilla de Snellen, que permite determinar la magnitud de la agudeza visual de una persona; dicho de otra forma, valora la capacidad para ver en detalle las cosas que nos rodean. 1.	Equipo y ambiente necesarios: l	Elegir un ambiente amplio, con luz natural o iluminación adecuada. l	Cartilla de Snellen. l	Puntero. l	Oclusores. l	Hojas de registro e historia clínica. La Cartilla de Snellen, consta de un conjunto de letras de diferentes tamaños y que se encuentran distribuidas en filas equidistantes unas de otras; en el lado izquierdo de cada fila se aprecia una valoración en forma de quebrado, donde el numerador permanece con igual valor en cada fila y es indicativo de la distancia a la que se realiza la prueba ( 20 = veinte pies o 6 metros lineales), por otro lado, el denominador varia en cada fila y refleja la magnitud del compromiso visual de la persona. Así tenemos que a una persona que solo alcanza a ver la letra superior de la cartilla a 6 metros (20 pies), le corresponde una agudeza visual de 20/200. Esta cartilla consta de 2 caras, una de las cuales consta de filas de letras “E” en diferentes posiciones, y que se utiliza en la valoración de los niños, personas iletradas o poco colaboradoras. La otra cara consta de un conjunto de letras que permite la valoración de las personas alfabetas. Así mismo, se encontrará una línea horizontal de color verde y otra roja, que limitan un conjunto de filas de letras, cuya visualización denota el rango esperado de agudeza visual dentro de la normalidad para la población en general. Para el registro se utilizan un conjunto de siglas que son de uso común: AV = Agudeza visual.	OD = Ojo derecho	OI = Ojo izquierdo SC = Sin corrección (sin gafas correctoras) CC = Con corrección (con gafas correctoras) 2.	Procedimiento 1.	La toma de la agudeza visual se deberá ejecutar en ambientes con buena iluminación, de preferencia con luz de día y evitando que la fuente de luz, refleje sobre la cartilla de Snellen. 2.	La cartilla deberá colocarse a una distancia de 6 metros en línea recta con el/la adolescente a examinar, procurando que sus ojos se encuentren a la altura de la línea verde de la misma.
30. Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el primer nivel de atención 32 3.	Se preguntará al adolescente si sabe leer o reconoce las letras de la cartilla, a fin de escoger la cara de la cartilla a utilizar. 4.	Si el adolescente es usuario de gafas correctoras para visión de lejos, deberá colocárselo antes de iniciar la prueba. 5.	La agudeza visual se toma ojo por ojo, iniciándose la valoración en el ojo derecho por convención, para luego alternar con el ojo izquierdo. Mientras se examina uno de los ojos, el otro deberá cubrirse con la palma de la mano del adolescente u oclusor de madera; sin hacer presión contra el ojo. Evitar tapar el ojo con los dedos. 6.	Para una mejor valoración se debe indicar a los familiares que no intervengan o induzcan las respuestas al examinado mientras dure la prueba. 7.	El examinador deberá colocarse a un lado de la cartilla y con una vara o lapi- cero señalar debajo de cada letra, iniciando en la letra superior y finalizando en aquella letra que no ve o se equivoca. En el caso de los iletrados, se le pedirá al paciente que señale con su mano hacia donde se dirigen las “patitas” de la letra “E”; en este último caso, se puede confeccionar en papel o cartón una letra “E” que se entrega al paciente para que responda con ella. 8.	El examinador anotará el quebrado de la última línea que leyó el paciente de manera correcta por cada ojo y ello corresponderá a la valoración de la agudeza visual monocular. Por ejemplo, si el adolescente leyó correctamente con sus gafas puestas la fila de letras encima de la línea roja con el ojo derecho y con el ojo izquierdo, la fila encima de la línea verde; entonces deberá anotar: AV (CC) = OD: 20/20 – OI: 20/30. 9.	Todo adolescente que en la valoración de la agudeza visual no se encontrara en el rango de lo normal (20/20 – 20/25), deberá derivarse a un profesional oftalmólogo, a fin de que determine la causa de la misma. 10. Es bueno recordar lo siguiente: l	En los niños y adolescentes predominan los problemas de vicios de refrac- ción no corregidos (falta de anteojos), ambliopía (ojo perezoso), estrabis- mos (ojos desviados) y cataratas (pupila blanca). l	En personas adultas y adultas mayores, existe una mayor prevalencia de problemas oftalmológicos como catarata, glaucoma, retinopatía diabética, degeneración macular relacionada con la edad y vicios de refracción no corregidos. l	Todos estos problemas repercuten sobre la agudeza visual del individuo y por ello deben detectarse tempranamente, evitando de esta manera las secuelas de baja visión o ceguera.
31. 33 d. Evaluación de la agudeza auditiva. La agudeza auditiva es la capacidad que tiene el hombre de escuchar a través de las ondas sonoras que llegan al oído y son transmitidas por cada una de sus partes para convertirlos en impulsos nerviosos que nos dan como resultado la percep- ción de sonidos, música y lenguaje hablado. El oído es uno de los sentidos más importantes para el aprendizaje y representa una de las funciones primordiales para la vida, pues cuando una persona no escucha bien, tiene problemas para modular su voz y para hablar. Los problemas de agudeza auditiva se presentan en dos de cada l0 niños y sus orígenes son diversos, por lo tanto su detección y tratamiento oportuno permitirá disminuir los efectos negativos en el desarrollo integral del adolescente. 1.	Equipo y ambiente necesarios: l	Elegir un ambiente privado y exento de ruidos molestos. l	Un reloj de cuerda (tic-tac). l	Hojas de registro o fichas clínicas. 2.	Procedimiento 1.	Explique a los adolescentes la importancia que tiene el oír para su salud y para el aprendizaje. 2.	Antes de iniciar la prueba, retire aretes, pasadores y lentes a quienes los posean. 3.	Examine primero el oído derecho y luego el izquierdo. 4.	Pregunte al padre, madre o adulto tutor que acompaña al adolescente por cualquier signo o síntoma de sordera. Si el/la adolescente viene solo/a a la consulta, pregúntele si tiene o ha tenido algún problema para escuchar: n	¿Le han dolido los oídos? n	¿Le pican constantemente? n	¿Vive en un ambiente ruidoso? n	¿Le ha salido algún tipo de líquido por los oídos? n	¿Utiliza señas como comunicación? 5.	Puede utilizarse cualquiera de las dos pruebas que se describen a continuación. n	Prueba N°1: Sostenga un reloj de cuerda (tic-tac) a 15 o 20 cm. por detrás la cabeza del adolescente. La mayoría de personas pueden escucharlo. n	Prueba N°2: Utilizando voz baja, haga que adolescente realice las siguientes órdenes y al mismo tiempo ensordezca el oído contrario frotándolo con un papel. l	Muéstreme los ojos l	Muéstreme las manos
32. Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el primer nivel de atención 34 l	¿Dónde están sus pies? l	Alcánceme el lápiz. l	Siéntese. 3.	Registro e interpretación: Cuando se aplica la prueba N°1. El sonido producido por un reloj (tic-tac) a la distancia y condiciones recomendadas en la prueba, puede ser oído por cualquier persona con una agudeza auditiva normal, de no ser así, solicitar inter consulta y/o referir al adolescente a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva para su evaluación por un especialista. Cuando se aplica la prueba N°2. Si de las cinco órdenes presentadas no respondió a 3 por cada uno de los oídos, repita la prueba y si nuevamente no responde, solicitar inter consulta y/o referir al adolescente a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva para su evaluación por un especialista. e.	Evaluación Físico Postural. Se entiende por postura, la correcta alineación que guardan las distintas partes del cuerpo humano, tomándose como base la posición del pie, una correcta pos- tura es importante por estar íntimamente relacionada con la salud integral de la persona. Las alteraciones de la postura suelen pasar inadvertidas dado que al inicio no causan mayores molestias, siendo la mayoría de las veces demasiado tarde para corregir totalmente la alteración. Por esa razón, la evaluación físico postural realizada como parte de una evaluación integral y rutinaria es el más efectivo método de detección precoz, por cuanto se evalúa al individuo durante la infancia y la adolescencia, período en que el tratamiento de cualquier alteración resulta más efectivo. 1.	Equipo y ambiente necesarios: l	Ningún equipo en especial. l	Elegir un ambiente privado, totalmente protegido de miradas de personas extrañas. l	Hojas de registro o fichas clínicas. 2.	Procedimiento El examen de postura se realiza de la siguiente manera: a.	Explique al adolescente que el procedimiento consiste en observar su espalda y que usted evaluará las curvas que la columna vertebral presenta normalmente. b.	Indique que el examen requiere que se descubra la espalda y se ponga en posición doblada en 45º. Es mejor que usted dé el ejemplo. c.	Observe alguna exageración o desviación de la columna. d.	Evalúe vicios posturales y en ese caso brinde educación.
33. 35 f.	Evaluación del Desarrollo Psicosocial El desarrollo psicosocial es el proceso de maduración psicológica y social de la per- sona, que es influenciado por una serie de factores internos (herencia) y externos (medio ambiente, educación, cultura, amigos, etc). Etapa Adolescencia temprana: 10 – 13 años Cuadro 1: Desarrollo Psicosocial Esperado del Adolescente de 10 a 19 años. Adolescencia media: 14 – 16 años Adolescencia avanzada: 17 – 19 años Preocupación porloscambios en el esquema corporal, in- certidumbre acerca de su apariencia. Búsqueda de aprobación. Imagen Preocupación por la apa- riencia, deseo de poseer un cuerpo más atractivo. Aceptación de la imagen cor- poral. Aumento de las habilidades cogni- tivas y el mundo de la fantasía, estado de turbulencia, falta de control de los impulsos, metas vocaciona- les irreales. Búsqueda de mo- delo a seguir. Identidad Menor interés en los padres, intensa amistad con pares del mismo sexo, interés por el sexo opuesto, desafíosa la autoridad, nece- sidad de privacidad y pertenencia. Independencia Periodo de máxi- ma interrelación con los pares y de gran conflicto con los padres, sobre- dimensión de la capacidad de au- tonomía, preocu- pación por el área sexual. Emocionalmente próximo a los pa- dres, a sus valo- res. Las relaciones se vuelven más ín- timas y con mayor compromiso afec- tivo que antes. El grupo de pares se torna menos im- portante. Su forma de pen- sar le permite establecer rela- ciones simples (el pensamiento tien- de a ser aún con- creto) con fines muy inmediatos. Ej. Es capaz de establecer rela- ciones entre dos conceptos dife- rentes, rescatan- do su función. Pensamiento Conformidad con los valores de los pares, sentimien- to de invulnera- bilidad, conduc- tas omnipotentes generadoras de riesgos, búsque- da de modelos de identificación. Comienza la ca- pacidad de pensar en forma abstrac- ta, y de jugar con ideas y sistemas filosóficos. Ej. Es capaz de cuestionar normas, reglas y de propo- ner cambios. Desarrollo de un sistema de valo- res, metas voca- cionales reales. Identidad personal y social con ca- pacidad de esta- blecer relaciones íntimas y con com- promiso afectivo. La capacidad de abstraer se mo- difica hacia la de planificar el futuro y de preocupar- se por los pla- nes concretos de estudio, trabajo, vida en común de pareja, etc. Ej. Se proyecta hacia el futuro, estableciendo pro- yectos de vida. e.	Evalúe presencia de escoliosis, hiperxifosis dorsal (dorso curvo) y/o hiper- lordosis lumbar. En caso de escoliosis determinar si se trata de un trastorno funcional o verdadero. Los/las adolescentes con alteraciones de la postura deben ser referidos a un establecimiento con capacidad resolutiva, para evaluación por un especialista, quién determinará el tratamiento a seguir.
34. Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el primer nivel de atención 36 La evaluación del desarrollo psicosocial, tiene por objeto valorar el nivel de de- sarrollo alcanzado por la/el adolescente, nos permite conocer en qué medida su comportamiento está dentro de los parámetros que se espera para su edad y en qué medida goza de bienestar emocional. Considerando que la adolescencia es una etapa donde las relaciones interpersonales se intensifican como característica importante del desarrollo psicosocial del adolescente en sus diferentes etapas, se hace indispensable que éstos desarrollen las habilidades necesarias a fin de que estas relaciones con otros tengan resultados favorables contribu- yendo de este modo con su desarrollo integral. En ese marco, como parte de la evalua- ción integral del adolescente, se realizará la Evaluación del desarrollo de las Habilidades Sociales y Habilidades para el control y manejo de la Irritabilidad, Cólera o Agresividad. 1.	Procedimiento e instrumentos 1.	El instrumento a utilizarse para realizar la evaluación es el Test de Habili- dades Sociales (ver anexos). Seguir los siguientes pasos para la calificación e interpretación: 2.	Calificar las respuestas del adolescente comparando con la clave de respuestas (ver anexos). 3.	Sumar las puntuaciones del número 1 al 12 correspondiente al área de Aserti- vidad. Luego las preguntas del 13 al 21, que corresponden al área de Comuni- cación; las preguntas 22 hasta la 33 que corresponden al área de Autoestima y del 34 al 42 que corresponden al área de Toma de Decisiones. 4.	Los puntajes obtenidos en cada área son llevados al cuadro de categorías de las habilidades Sociales (HHSS). 5.	Elaborar el perfil de diagnóstico de las Habilidades Sociales (HHSS). 6.	La interpretación es la siguiente: l	Los puntajes que se ubiquen en la Categoría de Promedio en la suma total de las áreas corresponden a personas que requieren consolidar e incrementar sus habilidades sociales. l	Los puntajes que se ubiquen en la Categoría PromedioAlto en la suma total serán consideradas como personas con adecuadas habilidades sociales. l	Los puntajes que se ubiquen en la Categoría Alto y Muy Alto serán consi- deradas como personas competentes en las habilidades sociales. l	Por el contrario las personas que puntúen en la Categoría Promedio Bajo, serán calificadas como personas con habilidades sociales muy básicas y que requieren de un mayor incremento y reforzamiento para una mayor competencia. l	Los que se ubiquen en la Categoría Bajo y Muy Bajo, serán consideradas como personas con déficit de habilidades sociales (autoestima, comuni- cación, asertividad y toma de decisiones), lo cual los puede situar como adolescentes en riesgo.
35. 37 10 Normas y procedimientos para la prevención y atención de la violencia familiar y el maltrato infantil. MINSA, 2001 7.	Evaluar el desarrollo de Habilidades para el control y manejo de la Irritabili- dad, Cólera o Agresividad, utilizando el Cuestionario de Cólera, Irritabilidad y Agresión (ver anexos) y seguir los siguientes pasos para la calificación e interpretación: 8.	Comparar las respuestas del adolescente con la clave de respuestas. 9.	Sumar las puntuaciones del número 1 al 11 correspondiente al área de Irrita- bilidad, del 12 al 18, referente al área de Cólera, del 19 hasta la 42 corres- pondiente al área de Agresividad. 10.Los puntajes obtenidos son llevados al cuadro de categorías de cada área. 11.Interpretar de la siguiente manera: l	Los puntajes que se ubiquen en la Categoría de Promedio en cualquiera de las áreas serán interpretados como respuestas de personas que tienden a res- ponder con ciertos descontroles de Irritabilidad, Cólera o Agresividad. l	Los puntajes en las Categorías Alto y Muy Alto en cualquiera de las áreas serán consideradas como respuestas de personas con bajos mecanismos emocionales para controlar su Irritabilidad, Cólera y Agresividad. l	Los puntajes que se ubiquen en las Categorías Bajo y Muy Bajo, serán consideradas como de personas que presentan mecanismos adecuados de control y manejo de la Irritabilidad, Cólera o Agresividad. g.	Tamizaje de violencia La violencia en sus diferentes formas es un problema de salud pública, que afecta principalmente a los/las adolescentes y que requiere ser abordado a fin de disminuir su incidencia e impacto negativo en el desarrollo integral del adolescente. Su detección y atención oportuna permitirá disminuir los daños y secuelas que esto trae consigo, por lo tanto como parte de la evaluación integral y de manera rutinaria se realizará el tamizaje de violencia. 1.	Procedimiento e instrumento. 1.	El instrumento a utilizarse para realizar el tamizaje de violencia es la “Ficha de Tamizaje de la Violencia Familiar y el Maltrato Infantil” (ver anexos). 2.	El proceso de tamizaje además de la aplicación de la ficha implica observar en el adolescente indicadores de maltrato o violencia física, psicológica, abuso sexual y signos de maltrato por negligencia; observar también algunos signos en los acompañantes (familia, profesores, empleadores etc.); así mismo se debe formular algunas preguntas de sospecha.10 3.	La orientación, referencia y tratamiento de los adolescentes en situación de vio- lencia, detectados, se realizará de acuerdo al protocolo establecido en las normas para la prevención y atención de la violencia familiar y el maltrato infantil.12
36. Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el primer nivel de atención 38 h. Identificación de factores de riesgo y de protección Las y los adolescentes presentan una alta vulnerabilidad y exposición a situaciones de riesgo. En tal sentido, el diagnóstico de vulnerabilidad y exposición al riesgo así como a los factores protectores o de resiliencia, no es permanente ni estable, sino que se limita al momento en que se realiza. Por lo tanto: l	la identificación de estos factores debe hacerse como parte de la evaluación integral anual, lo cual permitirá determinar tempranamente la vulnerabilidad, riesgo y resiliencia de las y los adolescentes. l	la detección de conductas de riesgo y de protección debe hacerse periódica- mente mientras se cumple con el plan de atención integral previsto para la/el adolescente, a fin de de aprovechar oportunidades en salud. Los factores de riesgo y protección pueden ser explorados a través del interrogatorio para realizar la anamnesis; también se obtienen como resultado de la aplicación de los diferentes instrumentos durante la evaluación del crecimiento y desarrollo. Deben consignarse en la Historia Clínica. Acontinuación se presenta un listado de los factores de riesgo y factores protectores a ser tomados en cuenta: Tipo n	Poco desarrollo de asertividad, autonomía, capacidad para la toma de decisiones n	Baja autoestima n	Inestabilidad emocional n	Sentimientos de invulnerabilidad y omnipotencia frente a riesgos n	Dificultades para planear y desarrollar proyectos de vida a largo plazo n	Baja capacidad para tolerar las frustraciones n	Dificultades para controlar impulsos Factores de riesgo Personales n	Presencia de violencia familiar n	Miembros de la familia con conductas delictivas n	Miembros de la familia con trastornos mentales n	Miembros de la familia alcohólicos o consumidores de drogas n	Muerte, separación o divorcio de lo(s) padre(s) n	Ausencia física y/o psicológica del padre y/o la madre n	Miembro de la familia víctima de abuso sexual n	Madre y/o hermana embarazada en la adolescencia n	Enfermedad crónica de uno de los padres n	Bajo nivel educativo de los padres n	Mudanza, migración familiar Familiares n	Exclusión escolar n	Entornos no saludables (delincuencia, violencia, comercialización/ con- sumo de drogas, etc) n	Condiciones laborales riesgosas n	Pobreza con exclusión social n	Exposición a mensajes de los medios que promueven conductas de riesgo n	Exposición a violencia social Sociales
37. 39 Tipo n	Buena salud física, estado nutricional e imagen corporal propia adecuados n	Apropiados hábitos de salud n	Capacidad de simpatía: carácter positivo, amistoso n	Capacidad de empatía: Respetar derechos y necesidades del otro n	Buena relación con sus pares n	Habilidades sociales para la comunicación y solución de problemas n	Sentido del humor, experimentar esperanza, alegría, éxito, amor n	Autoestima alta n	Manejo adecuado del stress y tolerancia a la frustración n	Auto eficiencia y autonomía de acuerdo a la edad, combinada con capa- cidad para pedir ayuda n	Proyecto de vida: metas educacionales y vocacionales n	Cuenta con un sistema de valores n	Enfrenta la competencia escolar Factores protectores Personales n	Provee necesidades básicas: comida, techo, ropa, seguridad, atención de salud n	Reconoce y valora al adolescente, entiende sus cambios y necesidades biopsicosociales n	Dedica tiempo al adolescente n	Premia logros del adolescente n	Establece comunicación asertiva y relaciones democráticas entre sus miembros n	Estimula la independencia y responsabilidad de los/ las adolescentes n	Desarrolla un equilibrio entre apoyo, tolerancia y límites apropiados n	Apoya las metas educacionales y/o vocacionales del adolescente n	Provee de sistema de valores y modelos n	Pertenece a un grupo religioso que promueve la unión familiar y la búsqueda de valores y significado en tiempos difíciles n	Provee modelos y normas familiares claras que estimulen conductas, actitudes y relaciones saludables n	Al menos una persona emocionalmente estable en la familia provee apoyo incondicional al adolescente n	Otorga educación sexual Familiares n	Provee de oportunidades educacionales y vocacionales de calidad que permiten la realización de sus proyectos de vida n	Provee espacios sociales que promuevan habilidades personales y sociales (actividades educacionales, recreativas, deportivas, etc.) n	Otorga apoyo a familias de adolescentes con necesidades especiales n	Dispone de legislación que proteja a adolescentes n	Otorga servicios integrales y diferenciados de salud y educación para adolescentes n	Otorga un medio ambiente libre de riesgos (tóxicos, violencia, polución) n	Asegura transporte público y derecho a vivienda Comunidad
38. Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el primer nivel de atención 40 n	Inicio de relaciones sexuales sin protección, embarazo o aborto anterior (Alto Riesgo) n	Ausencia de otras expectativas fuera de la maternidad/paternidad n	VIH/SIDA (+) o alguna de sus parejas sexuales es VIH(+) o tiene SIDA (Alto Riesgo) n	Historial de ITS o pareja con ITS n	Múltiples compañeros sexuales (Alto Riesgo) n	Transfusiones de sangre n	Antecedentes de prostitución (Alto Riesgo) n	Adolescentes que viven en la calle y/o institucionalizados (Alto Riesgo) n	Consumo de drogas intravenosas (Alto Riesgo) n	Abuso sexual (Alto Riesgo) (por relato del/la paciente o signos / señales: lesiones o sangrado en zona genital o anal) Salud Sexual y Reproductiva n	Bajo rendimiento escolar en relación a sus compañeros n	Abandono escolar o faltas injustificadas n	Conflictos o problemas de las relaciones interpersonales en la escuela con sus maestros y/o compañeros n	Problemas económicos o laborales de los padres o de la/el adolescente que entorpecen su escolaridad n	Consumo de tabaco, alcohol o drogas (Alto Riesgo) n	Consumo de estimulantes n	Actitud tolerante hacia consumo de drogas n	Enojo, irritabilidad, hostilidad, sobrevaloración n	Ausencias del hogar reiteradas y sin previo aviso n	Plan suicida. Intentos previos (Alto Riesgo) n	Depresión (Alto Riesgo) n	Ansiedad (Alto Riesgo) n	Aislamiento familiar, social n	Ausencia de referentes n	Problemas con el sueño y el apetito n	Síndrome de estrés post-traumático n	Enuresis/encopresis secundaria n	Dolores abdominales y dolores de cabeza sin causa orgánica aparente n	Trabajo riesgoso (precocidad en la edad del adolescente, horario que interfiere con las actividades educativas y sociales, falta de seguridad legal, falta de condiciones de bioseguridad, dificultades en las relaciones interpersonales en el trabajo, etc.) n	Pertenencia a pandillas (Alto Riesgo) Desarrollo Psicosocial Indicadores de riesgo específico para daños prevalentes en la adolescencia n	Malnutrición: Desnutrición o sobre peso (Alto Riesgo) n	Contacto TBC, Malaria, Bartonelosis (Alto Riesgo) n	Hipertensión arterial (Alto Riesgo) n	Diabetes tipo II (Alto Riesgo) n	Hiperlipidemia (Alto Riesgo) n	Preocupación excesiva por el peso n	Dietas frecuentes sin presentar sobrepeso (Alto Riesgo) n	Vómitos auto provocados (Alto Riesgo) n	Consumo de diuréticos o laxantes n	Amenorrea n	Historia familiar de obesidad, diabetes, cardiovascular n	Actividad física (ausencia o excesiva) y malos hábitos alimenticios Crecimiento y nutrición
39. 41 La identificación de los factores de riesgo, conductas de riesgo y factores protectores nos señala el tipo de intervención apropiado para cada caso: Nivel n	No factores de riesgo n	No conductas de riesgo n	Sí factores protectores Diagnóstico de riesgo Sin Riesgo n	Promoción de la Salud Intervención n	Si factores de riesgo n	No conductas de riesgo n	Sí factores protectores Mediano riesgo n	Consejería n	Sesiones educativas n	Talleres integrales n	Sí factores de riesgo n	Sí conductas de riesgo n	No factores protectores Alto riesgo n	Se deriva a unidad con capacidad resolutiva para: l	Tratamiento l	Rehabilitación l	Psicoterapia l	Grupos de ayuda mutua C.	Elaboración del Plan de Atención Integral Individualizado A partir de los resultados obtenidos en la evaluación integral y habiendo identificado la presencia o no de factores de riesgo y/o de daños, se elaborará en acuerdo con la/el adolescente, su padre y/o madre o adulto acompañante, un Plan de Atención Integral Individualizado, en el cual se consignarán los cuidados esenciales, servicios y atenciones requeridas para la promoción de su salud, prevención de daños y riesgos, recuperación y rehabilitación de los daños hallados; las referencias a servicios de la red y de otros sectores (Comisaría, DEMUNA, Defensorías escolares, organizaciones juveniles, etc.), así como los cuidados requeridos para la prevención y/o promoción de la salud de su familia. La elaboración del Plan de Atención se inicia en el primer contacto con el adolescente, en algunos casos en el establecimiento de salud cuando ellos acuden por un motivo de consulta o como acompañantes; y otros, cuando son captados en espacios donde habitualmente se encuentranlosadolescentes(centroeducativo,club,barrio,comunidad,etc.).Laelaboración delPlanseconcluirá enlamedidaqueseculmineconlaevaluaciónintegral,sinembargoesto no impide que pueda sufrir modificaciones en el período que dure el proceso de atención. Las primeras actividades a programar en el plan de atención, generalmente, serán las sesiones para concluir con la evaluación integral, posteriormente y de acuerdo al resultado de la evaluación integral se programará el conjunto de atenciones necesarias para promocionar la salud, prevenir riesgos y daños y recuperar o rehabilitar la salud del adolescente y su familia. El plan de atención se elaborará para un período determinado (01 año), finalizado este período deberá evaluarse teniendo en cuenta el cumplimiento de las actividades previstas y el impacto en la salud del adolescente y su familia. De acuerdo a este resultado se procederá a formular el Plan de Atención para un nuevo período. El Plan de Atención así como el registro de las acciones ejecutadas en cumplimiento de este Plan deberán ser registradas en la historia clínica.
40. Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el primer nivel de atención 42 D.	Ejecución y seguimiento del Plan de Atención Integral	La ejecución del Plan deAtención Integral Individualizado implica la provisión continua y con calidad de un conjunto de servicios en un período determinado (01 año), los mis- mos que han sido definidos inicialmente, en consenso con el prestador, adolescente, sus padres o adultos acompañantes. Se considerará adolescente atendido integralmente, cuando éste haya recibido el 100% de servicios previstos en su Plan de Atención, cuya composición se ajustará al paquete de atención integral según el MAIS y de acuerdo a la capacidad resolutiva del establecimiento y la red de servicios a la que pertenece. En aquellos adolescentes que presenten daños, trastornos o enfermedades en cualquiera de los aspectos de su salud, el Plan de Atención Integral priorizará su atención recu- perativa en el servicio y/o establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva; la atención de los daños se ajustará a guías clínicas y protocolos vigentes. Mientras eso ocurre, el establecimiento y/o servicio que refiere hará el seguimiento corres- pondiente mediante visita domiciliaria, comunicación con el servicio al cual se ha hecho la referencia y/o con una cita de control a su servicio. Una vez recuperada/o del daño o enfermedad, la atención continuará en el primer nivel y de acuerdo con lo consignado en el plan de atención integral, priorizando ahora las intervenciones preventivo – promocionales: l	Intervenciones preventivo promocionales. Definidas como el conjunto de acciones que permiten desarrollar y mantener la salud de los/las adolescentes su familia, comunidad y entorno, son las que en su mayoría constituirán el Plan de Atención Integral Individualizado. a.	Atención odontológica. La atención odontológica en los/las adolescentes busca intervenir precozmente con medidas promocionales y de autocuidado (técnica de higiene bucal, dieta); de prevención específica de caries (profilaxis, sellantes, fluorización), de pesquisa precoz de patologías bucales, de tratamiento (obturaciones, terapias pulpares, exodoncias, etc), y seguimiento. Todas estas intervenciones serán otorgadas en el primer nivel de atención como parte del paquete de atención integral y deberán estar dirigidas a todos los adolescentes que llegan al servicio por referencia o demanda espontánea. La atención odontológica incluye: l	Anamnesis: El odontólogo debe recabar antecedentes de salud del adoles- cente y familiares directos, hábitos alimentarios, hábitos disfuncionales y todo antecedente de salud general relevante para realizar el diagnóstico y tratamiento integral de su salud bucal. l	Examen de Salud: Es el examen clínico realizado por el odontólogo al adoles- cente, con el objeto de evaluar y controlar el normal crecimiento y desarrollo del aparato estomatognático, sus condiciones actuales de salud-enfermedad;
41. 43 prevenir enfermedades y diseñar un plan de tratamiento de recuperación e indicar su derivación oportuna, si es necesario. El examen de salud implica: n	Examen Físico: Comienza desde que el o la adolescente ingresa al consul- torio, observándose su marcha, alteraciones posturales, asimetrías, etc. En el sillón dental se efectúa un examen de cuello, tiroides, ganglios, ATM, músculos periorales, piel y fanéreos, y simetría facial. n	Examen Intraoral: –	Evaluar funciones básicas: deglución, respiración, masticación, lenguaje –	Evaluar cronología de la erupción. –	Revisión acuciosa de las diferentes estructuras intraorales: mucosas, faringe, paladar, lengua, piso de boca, frenillos. –	Encía: Color, forma, tamaño y sangrado. –	Dientes: Registrar diagnóstico de cada diente, según la Norma Técnica del Uso del Odontograma (Aprobado con RM Nº 593-2006/MINSA). –	Evaluar crecimiento y desarrollo máxilo dentario y máxilo mandibular. –	Análisis y registro de oclusión: Línea media, over-bite (resalte o sobremor- dida), over-jet (entrecruzamiento), relación molar y relación canina. n	Evaluación y registro de higiene bucal: La evaluación de la técnica de higiene oral se debe realizar, según el Indice de Greene y Vermellon. Esta evaluación debe realizarse previo a la profilaxis necesaria para el correcto diagnóstico de las caries que presenta el(la) usuario(a). l	ExámenesAuxiliares: Cuando sea necesario se solicitará exámenes auxiliares, tomando en cuenta el nivel de resolución del establecimiento. l	Diagnóstico: Según resultado de la anamnesis y examen clínico. n	Diagnóstico de los factores de riesgo de la caries: Dado el patrón de desa- rrollo de la caries dental y su alta prevalencia, la mayoría de adolescentes se encuentran en riesgo. Sin embargo, para evitar las consecuencias cada vez más severas y costosas de esta enfermedad, es necesario identificar los indi- viduos que se encuentran en un mayor riesgo de desarrollar caries, para de ese modo realizar actividades preventivas específicas y mantenerlos sanos el mayor tiempo posible. Existe un amplio rango de factores a considerar cuando asignamos un grado de riesgo en una enfermedad multifactorial como lo es la carie. Los más frecuentes son: placa dental, hábitos dietéticos, experiencia de caries, saliva e historia médica. La disponibilidad de recursos y tiempo no permitirá medir todos los factores de riesgo, por esta razón se priorizarán aquellos que son más relevantes y medibles por la anamnesis y la clínica. n	Diagnóstico de la enfermedad del sistema estomatognático: n	El diagnóstico precoz nos permitirá elaborar un plan de tratamiento opor- tuno, para limitar el daño.
42. Orientaciones para la atención integral de salud del adolescente en el primer nivel de atención 44 l	Componente Educativo: El adolescente recibirá información educativa, durante el examen de salud realizado por el odontólogo, respecto a hábitos saludables referidos a la salud bucal como, instrucción en técnicas de cepillado y hábitos dietéticos, especialmente respecto a frecuencia de consumo de alimentos y bebidas azucaradas y al consumo de sal fluorada. Se debe recomendar el consumo de sal fluorada en todos los adolescentes, independientemente de su edad y de su riesgo estomatológico. También recibirá educación grupal para reforzamiento periódico, ésta puede ser realizada en las escuelas o en el establecimiento. El adolescente no solo debe ser instruido para que limpie correctamente su boca, sino también implica que sea lo suficientemente motivado para que adopte esta práctica como un hábito. El componente educativo debe ser fortalecido y retroalimentado por el odontólogo o por el personal técnico capacitado, cada vez que el adolescente acuda a tratamiento, mientras se alcanza el alta planificada. l	Prevención Específica: n	Destartraje y Profilaxis: Se deberá remover la placa bacteriana, cálculos y tinciones de la superficie expuesta y no expuesta del diente por medio del destartraje supragingival y pulido coronario, como una medida preventiva para el control de los factores irritativos locales. n	Sellantes: Se aplicarán sobre el esmalte dentario sano de puntos y fisuras y en lesiones activas antes de su cavitación, para reforzar el diente y proteger las superficies vulnerables de la invasión bacteriana. n	Aplicación de fluoruros tópicos: La utilización de fluoruros tópicos serán aplicados según riesgo individual. Los fluoruros se aplicarán con el objetivo de prevenir caries dentales o remineralizar caries incipiente. n	Tratamiento de la dentición temporal: Es necesario porque la caries dental es un enfermedad infecto-contagiosa, por lo tanto su control es un factor protector de los dientes definitivos. Así mismo, los dientes temporales están entre los factores más importantes en la prevención de las maloclusiones, ya que sirven de guía de erupción de las piezas definitivas y contribuyen al desarrollo de los maxilares. La prevención de las maloclusiones se puede realizar con la conservación de los dientes temporales hasta el momento de su exfoliación normal, ya que si se extraen precozmente, se pueden producir problemas en el desarrollo del sistema estomatognático. Al iniciar el tratamiento de recuperación es necesario realizar inactivación de caries de los dientes temporales. l	Tratamiento de Enfermedades Bucales: El tratamiento de las enfermedades bucales que son posibles de ser atendidas en los establecimientos del primer nivel de atención, se realizará de acuerdo a las Guías de Prácticas Clínicas Estomatológicas (Aprobado con RM Nº 453-2005/MINSA).

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