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Timestamp: 2020-04-06 09:41:31+00:00

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BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92 - dejure.org
https://dejure.org/1993,57
BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92 (https://dejure.org/1993,57)
BSG, Entscheidung vom 16.12.1993 - 4 RK 5/92 (https://dejure.org/1993,57)
BSG, Entscheidung vom 16. Dezember 1993 - 4 RK 5/92 (https://dejure.org/1993,57)
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SG Itzehoe, 07.10.1990 - S 1 KR 4/90
LSG Schleswig-Holstein, 22.09.1992 - L 1 KR 76/91
BSGE 73, 272
Die Verordnung konkretisiert zwar die gesetzlichen Leistungsansprüche der Versicherten auf Sachleistungen (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V); sie ist aber untrennbarer Bestandteil der ärztlichen Behandlung und vollzieht sich innerhalb des personal geprägten Vertrauensverhältnisses zwischen der versicherten Person und dem von ihr gewählten Vertragsarzt; sie ist vom Arzt an seiner aus § 1 BÄO folgenden Verpflichtung auszurichten, ohne dass die gesetzliche Krankenkasse hierauf einwirken könnte (vgl. BSG, Urteil vom 16. Dezember 1993 - 4 RK 5/92, BSGE 73, 271, 282).
Der Versicherte muss lediglich die ihm offensichtlichen und zumutbaren Möglichkeiten der Schadensminderung oder -begrenzung nutzen (BSGE 73, 271, 289 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 28 f).
Die beantragte Leistung war im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung so dringlich, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubes mehr bestand (…vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105; BSGE 73, 271, 287 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 26).
Zudem mangelt es an der nach § 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V vorausgesetzten ärztlichen Verordnung (s dazu BSGE 73, 271 ff = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4) , sodass es auf einen eventuellen indikationsbezogenen Ausschluss über § 32 Abs. 1 Satz 2 SGB V in den Heilmittel-RL nicht mehr ankommt.
Versicherte haben aus § 27 SGB V nicht lediglich ein bloßes subjektiv-öffentlich-rechtliches Rahmenrecht oder einen bloßen Anspruch dem Grunde nach (so noch BSGE 73, 271, 279 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 18 f = Juris RdNr 37) , sondern einen konkreten Individualanspruch, dessen Reichweite und Gestalt sich aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen ergibt (zum Individualanspruch Versicherter vgl BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 54, GesR 2007, 276;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 11 mwN;… E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.1.2013, § 13 SGB V RdNr 53 f) .
Die Vorschrift ersetzt den primär auf die Sach- oder Dienstleistung gerichteten Anspruch, wenn das Sachleistungs- bzw Naturalleistungssystem versagt und sich die Versicherten die Leistungen selbst beschaffen (vgl zB BSGE 73, 271, 276 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 9, 15;… BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 106) .
In der Regel erlauben die genannten Merkmale lediglich die negative Ausgrenzung von Maßnahmen, die nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, weil sie bestimmten Mindestanforderungen nicht genügen (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 27 Nr. 6): Positiv verdichtet sich das gesetzliche Rahmenrecht erst dann zum durchsetzbaren Einzelanspruch, wenn der - an Stelle der Krankenkasse kraft gesetzlichen Auftrags handelnde - Leistungserbringer festgelegt hat, welche Sach- oder Dienstleistungen zur Wiederherstellung oder Besserung der Gesundheit notwendig sind (inzwischen ständige Rechtsprechung: vgl BSGE 73, 271, 279 ff = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 18 ff;… BSGE 78, 154, 155 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 3 S 8 f;… Senatsurteil vom 24. September 1996 - SozR 3-2500 § 30 Nr. 8 S 32 f;… siehe auch BSGE 77, 194, 200, 203 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1 S 7, 10;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4 S 19 f).
Verfassungsrechtlich bedenklich wäre die beschriebene Gesetzestechnik allerdings, wenn es sich bei den NUB-RL und anderen Richtlinien der Bundesausschüsse, wie früher von der Rechtsprechung angenommen, um rein verwaltungsinterne Durchführungsbestimmungen ohne Außenwirkung handelte (…so noch BSGE 63, 102, 105 = SozR 2200 § 368e Nr. 11 S 28 ;… BSGE 63, 163, 165 ff = SozR 2200 § 368p Nr. 2 S 7 ff ; ähnlich BSGE 73, 271, 287 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 27 ).
Es muss also objektiv eine "regelwidrige Beeinträchtigung der - geistigen, seelischen oder körperlichen - Gesundheit' (§ 1 Satz 1 SGB V) vorliegen (zum Ganzen: BSG, Urteil vom 16. Dezember 1993 - 4 RK 5/92, BSGE 73, 271, 279, juris Rn. 36).
Die Vorschrift ersetzt den primär auf die Sach- oder Dienstleistung gerichteten Anspruch, wenn das Sachleistungssystem versagt und sich die Versicherten die Leistungen selbst beschaffen (vgl zB BSGE 73, 271, 276 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 9, 15;… BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 106) .
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References: § 1
 § 13
 § 13
 § 13
 § 73
 § 13
 § 32
 § 27
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 27
 § 13
 § 39
 § 30
 § 129
 § 39
 § 368
 § 368
 § 13
 § 13
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