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Regina Barroso Meneses
1 Prezados Senhores, Em 25/11/2011, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS publicou a Resolução Normativa nº 279, a qual regulamenta os artigos 30 e 31 da Lei 9656/98, tendo revogado as Resoluções Consu nº s. 20 e 21. Com a nova regulamentação, a ANS estabeleceu novas obrigações para as partes contratantes e, nos termos do artigo 27, parágrafo 4º, da Resolução Normativa 279/2011, os contratos de planos privados de assistência à saúde, inclusive da segmentação odontológica, vigentes que não forem adequados as normas da referida resolução normativa não poderão receber novos beneficiários, ressalvados os casos de novo cônjuge e filhos do titular. Em razão disso, a PORTO SEGURO SEGURO SAÚDE informa que, os itens e cláusulas das condições gerais relacionados abaixo passam a vigorar com as seguintes alterações: 1. DAS PARTES INTEGRANTES DO CONTRATO 1.1 O conceito de segurado titular inserido no item Definições ou Partes Integrantes das condições gerais do seguro saúde, segmentação odontológica, terá a seguinte redação: SEGURADO TITULAR É a pessoa física com vínculo empregatício, estatutário ou societário devidamente caracterizado com a Estipulante e efetivamente aceita no seguro. O conceito de segurado titular é extensivo aos ex-empregados demitidos ou exonerados, sem justa causa ou aposentados da Estipulante.
2 2. ACEITAÇÃO DOS SEGURADOS 2.1. Ficam adicionados à Cláusula Aceitação dos Segurados os itens a seguir: 2.2. Caso o segurado titular integrante do contrato de seguro celebrado entre as partes seja elegível para a manutenção do seguro nas condições previstas nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/1998, fica garantida a manutenção de todos os seus dependentes inscritos quando da vigência do contrato de trabalho, podendo o direito ser exercido individualmente pelo exempregado ou com parte do seu grupo familiar Na hipótese prevista no item anterior, fica assegurada a possibilidade de inclusão de novo cônjuge e filhos do ex-empregado demitido, exonerado, sem justa causa, ou aposentado no período de manutenção da condição de segurado. Parágrafo Único: A manutenção dos segurados dependentes prevista nesta cláusula dependerá da participação do segurado titular no seguro saúde, segmentação odontológica. 3. DEMITIDOS E APOSENTADOS EM PLANOS CONTRIBUTÁRIOS 3.1. Fica alterada a Cláusula Segurados excluídos de apólice de seguro custeada sob regime contributário que passa ter a seguinte redação: Ao segurado titular que contribuir para o plano de assistência à saúde, na segmentação odontológica, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão, exoneração do contrato de trabalho, sem justa causa, ou aposentadoria, é assegurado o direito de manter sua condição de segurado e dos segurados dependentes a ele vinculados no mesmo contrato de seguro e nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral, conforme disposto nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/1998, observada a Resolução Normativa 279/2011 e suas posteriores alterações Para fins dos direitos previstos nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998 e normativos vigentes, considera-se contribuição qualquer valor pago pelo segurado titular, inclusive, com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade do prêmio de seu seguro oferecido pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício. Parágrafo único - Não é considerada contribuição os valores relacionados aos dependentes e agregados, quando houver, e a coparticipação do segurado paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência Ao empregado aposentado que continuar trabalhando na mesma empresa e venha a se desligar da empresa Estipulante, no momento de seu desligamento será garantido o direito de manutenção na condição de segurado inativo aposentado, observado o disposto no artigo 31 da Lei nº 9656/1998, bem como a Resolução Normativa 279/2011 e suas posteriores alterações O período de manutenção da condição de segurado para ex-empregado demitido ou exonerado, sem justa causa, ou aposentado observará os prazos abaixo:
3 SEGURADO TITULAR Demitido sem justa causa que contribuiu com o prêmio do seguro de assistência à saúde Aposentado que contribuiu com o prêmio do seguro de assistência à saúde pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos Aposentado que contribuiu com o prêmio do seguro de assistência à saúde por prazo inferior a 10 (dez) anos PERÍODO MÁXIMO 1/3 (um terço) da permanência no plano, com um mínimo assegurado de 6 (seis) meses e máximo de 24 (vinte e quatro) meses. Indeterminado. 1 (um) ano para cada ano de contribuição A manutenção da condição de segurado garantida à todos os dependentes do segurado titular inscritos quando da vigência do contrato de trabalho, podendo o direito ser exercido individualmente pelo ex-empregado ou com parte do seu grupo familiar Fica garantida a possibilidade de inclusão de novo cônjuge e filhos do exempregado demitido ou exonerado, sem justa causa, ou aposentado no período de manutenção da condição de segurado Em caso de morte do titular, é assegurado o direito de manutenção aos seus dependentes cobertos pelo seguro de assistência à saúde nos termos do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998, observada a Resolução Normativa 279/2011 e suas alterações posteriores O direito de manutenção de que trata esta cláusula não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho ou acordos coletivos de trabalho. 4. DAS OBRIGAÇÕES NOS CONTRATOS DE PLANOS CONTRIBUTÁRIOS 4.1. Ficam adicionados nas condições gerais do contrato de seguro, os itens a seguir: 4.2. No ato da comunicação do aviso prévio ou aposentadoria, a Estipulante deverá comunicar ao segurado titular, por escrito o direito de manutenção no seguro saúde, na segmentação odontológica, observadas as mesmas condições de cobertura assistencial, reajuste, preço, faixa etária, se for o caso, e fator moderador, quando houver, de que gozava durante a vigência do contrato de trabalho Para o exercício do direito previsto nesta cláusula, o ex-empregado demitido ou aposentado deverá optar pela manutenção do benefício no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados da comunicação do empregador, formalizada no ato da concessão do aviso prévio, a ser cumprido ou indenizado, ou da comunicação da aposentadoria A Estipulante se compromete a fornecer à Seguradora, no ato da solicitação de exclusão do segurado, as informações se o segurado: a. Foi excluído por demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria; b. Contribuía para o pagamento do plano privado de assistência à saúde e por quanto tempo; c. Optou pela sua manutenção como segurado ou se recusou a manter esta condição; d. Era aposentado antes de sua demissão.
4 A Seguradora somente providenciará a exclusão do segurado do seguro saúde, na segmentação odontológica, após a confirmação das informações previstas nesta cláusula A inscrição do segurado demitido ou aposentado será efetivada mediante a apresentação dos documentos abaixo à Seguradora: a. Formulário Declaração Opcional do Plano de Saúde - fornecido pela Porto Seguro Seguro Saúde; b. Cópia da rescisão; c. Cópia dos comprovantes das 3 (três) últimas contribuições para o plano de ativos; d. Cópia do documento que comprove a condição de aposentado do segurado, se for o caso A Estipulante responsabiliza-se pela comunicação aos segurados contributários, do direito de serem mantidos no seguro saúde, na segmentação odontológica, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, bem como pela veracidade das informações prestadas a Seguradora no ato da exclusão do segurado O descumprimento desta cláusula sujeitará a Estipulante ao pagamento do valor correspondente a todas as perdas e danos sofridos pela Seguradora. 5. EXTINÇÃO DO DIREITO ASSEGURADO NOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI Nº 9.656/ Ficam adicionados nas condições gerais do contrato de seguro, os itens a seguir: 5.2. O direito assegurado nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998 se extingue na ocorrência de qualquer das hipóteses abaixo: a. Pelo decurso dos prazos previstos na cláusula 3.3 deste aditamento contratual; b. Pela admissão do segurado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado em novo emprego, considerado novo vínculo profissional que possibilite o ingresso do ex-empregado em outro plano de assistência a saúde coletivo empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão. c. Pelo cancelamento do seguro de assistência à saúde pelo empregador que concede este benefício a seus empregados ativos e ex-empregados; d. Caso não ocorra o pagamento da mensalidade, decorridos 30 (trinta) dias da data de vencimento, consecutivos ou não, o benefício estará automaticamente cancelado e a cobertura não poderá ser reativada Na hipótese de cancelamento do seguro de assistência à saúde, na segmentação odontológica, pelo empregador que concede este benefício aos seus empregados ativos e ex-empregados ou ao término do prazo assegurado na cláusula terceira - item 3.3, a Porto Seguro Seguro Saúde está desobrigada a oferecer a continuidade do plano de assistência à saúde em um plano individual, na forma do artigo 3º da Resolução CONSU nº 19 de 25 de março de 1999 e suas alterações.
5 6. PAGAMENTO DO PRÊMIO MENSAL 6.1. Ficam adicionados à Cláusula Pagamento dos Prêmios os itens a seguir: 6.2. O valor do prêmio a ser pago pelo seguro contratado é pré-estabelecido A Estipulante não poderá fazer distinção quanto ao valor do prêmio entre os segurados que vierem a ser incluídos no seguro e aqueles já vinculados a ele Fica ratificado, entre as partes contratantes, que o valor do prêmio mensal adotado para este contrato é custo médio (preço único), caracterizando nos termos do artigo 16, parágrafo 2º da Resolução Normativa 279/2011, como seguro subsidiado pela Estipulante ou com a participação dos empregados ativos no seu financiamento. Parágrafo Primeiro: Em conformidade com o artigo 15, parágrafo 1º da Resolução Normativa 279/2011, é permitido e assegurado à Estipulante optar por aplicação de faixa etária nos prêmios relacionados aos ex-empregados. Parágrafo Segundo: Caso a empresa Estipulante, na qualidade de responsável pelo contrato e representante dos segurados, opte pela aplicação de faixa etária para a totalidade dos ex-empregados, nos termos da Resolução Normativa 279/2011, deverá solicitar estudo personalizado à Seguradora, o que implicará em novo aditamento contratual. Parágrafo Terceiro: Na hipótese prevista no parágrafo anterior, a Seguradora compromete-se em apresentar o estudo solicitado no prazo de 15 (quinze) dias úteis. Parágrafo Único: O prazo previsto no parágrafo anterior poderá ser ampliado desde que haja comum acordo entre as partes contratantes. 7. DISPOSIÇÕES GERAIS 7.1. Os períodos de contribuição do ex-empregado demitido ou exonerado, sem justa causa, ou aposentado serão considerados, para fins de aplicação dos direitos previstos nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656/1998, no caso de oferecimento de plano privado de assistência a saúde, na segmentação odontológica, pelo empregador mediante a contratação sucessiva de mais de uma operadora A contribuição do empregado, relativa ao pagamento de prêmio do seguro de reembolso de assistência à saúde, na segmentação odontológica, oferecidos sucessivamente em decorrência de vínculo empregatício estabelecido com empresas que foram submetidas a processo de fusão, incorporação, cisão ou transformação, será considerada para fins de aplicação dos direitos previstos nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/1998 como contribuição para um único plano privado de assistência à saúde, ainda que ocorra rescisão do contrato de trabalho É assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado, sem justa causa, ou aposentado ou seus dependentes vinculados ao seguro o direito de exercer a portabilidade especial de carências para plano individual ou familiar ou coletivo por adesão em outras operadoras, nos termos do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998, observada a Resolução Normativa 279/2011 e suas alterações posteriores As regras previstas neste documento constitui parte integrante e indissociável das Condições Gerais do Contrato de Seguro Coletivo Empresarial de Assistência à Saúde na Segmentação Odontológica entregue ao Estipulante no ato da contratação do seguro.
6 7.5. Na hipótese de cancelamento do contrato, por qualquer motivo previsto nesta cláusula, a Estipulante é responsável pela transferência de todos os segurados titulares, dependentes, ativos e ex-empregados demitidos ou aposentados para o novo contrato de plano de assistência à saúde ou seguro saúde na segmentação odontológica. Parágrafo único: O descumprimento desta cláusula sujeitará a Estipulante, ao pagamento do valor correspondente a todas as perdas e danos sofridos pela PORTO SEGURO SEGURO SAÚDE Ratifica-se que nos termos do artigo 27, parágrafo 4º, da Resolução Normativa 279/2011, os contratos de planos privados de assistência à saúde, na segmentação odontológica, vigentes que não forem alterados nos termos da norma, não poderão receber novos beneficiários, ressalvados os casos de novo cônjuge e filhos do titular. Nesse sentido, a ausência de manifestação contrária às alterações contratuais apresentadas implicará na imediata adequação do contrato Permanecem inalteradas todas as demais cláusulas, itens e subitens das Condições Gerais constantes deste seguro, bem como eventuais aditamentos vigentes que não tenham sido expressamente modificados e/ou revogados pelo presente. São Paulo, <informar> Atenciosamente, Porto Seguro Seguro Saúde Flavio Sá Gerência de Produtos Saúde e Odontológico Porto Seguro Seguro Saúde Monica Bortolossi Gerência Técnica Comercial
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References: artigo 27
 artigo 31
 artigo 3
 artigo 16
 artigo 15
 artigo 27