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Timestamp: 2020-04-09 11:44:17+00:00

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SG Aachen, Urteil vom 25.04.2017 - S 13 KR 490/16 - openJur
Urteil vom 25.04.2017 - S 13 KR 490/16
SG Aachen, Urteil vom 25.04.2017 - S 13 KR 490/16
openJur 2019, 25102
Die Beklagte betreibt ein zugelassenes Krankenhaus. Dort behandelte sie vom 18.11. bis 26.11.2010 einen Versicherten der Klägerin. Die Beklagte übermittelte der Klägerin eine Vergütungsrechnung vom 22.12.2010 nebst den erforderlichen Daten gemäß § 301 SGB V. Die Klägerin beauftragte ihren Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung des Behandlungsfalles. Mit Schreiben vom 27.01.2012 zeigte der MDK der Beklagten den Prüfauftrag an mit dem Hinweis, die Klägerin habe ihn "mit einer gutachterlichen Stellungnahme zur Kodierung der Haupt- und Nebendiagnosen beauftragt". Der MDK erhob im Rahmen des erteilten Prüfauftrages bei der Beklagten weitere ? über diejenigen nach § 301 SGB V hinausgehende ? Daten, indem er den Entlassungsbericht, die Pflegedokumentation, die Patientenkurve und den Operationsbericht von der Beklagten anforderte. Die Beklagte übersandte dem MDK diese angeforderten Unterlagen. Die Prüfung des MDK führte nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages. Die Klägerin zahlte der Beklagten nicht nur die in Rechnung gestellte Vergütung, sondern auf deren Rechnung vom 13.03.2012 auch die Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in Höhe von 300,00 EUR.
Am 24.12.2016 hat die Klägerin Klage auf Zahlung von 300,00 EUR erhoben. Sie vertritt die Auffassung, sie habe die Aufwandspauschale rechtsgrundlos gezahlt. Ihr stehe ein öffentlichrechtlicher Erstattungsanspruch auf Rückzahlung dieser Aufwandspauschale zu, weil es sich um eine sachlichrechnerische Prüfung gehandelt habe. Sie beruft sich auf vier Urteile des BSG vom 25.10 2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R und B 1 KR 22/16 R). Das BSG habe klargestellt, dass ? Kodierprüfungen sachlichrechnerische Tatbestände darstellen, die nicht § 275 Absatz 1c SGB V unterfallen, ? bei sachlichrechnerischen Prüfungen ? mit Blick auf bestehende Leistungsverweige¬rungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen ? auch dann keine Aufwands¬pauschalen zu zahlen sind, wenn sich der Rechnungsbetrag nicht mindert, ? es dabei nicht darauf ankommt, ob die Kasse im Prüfauftrag an den MDK oder der MDK in der Anforderung von Unterlagen beim Krankenhaus Bezug auf § 275 Absatz 1 oder Absatz 1c SGB V genommen hat, ? es sich bei § 275 Absatz 1c Satz 4 SGB V um eine ab dem 1. Januar 2016 geltende gesetzliche Neuregelung handelt, die keinerlei Rückwirkung entfaltet.
Sie erhebt rein vorsorglich die Einwände der Verjährung und Verwirkung. Sie bestreitet, dass die Klägerin eine Prüfung der "sachlichrechnerischen Richtigkeit" durch den MDK durchgeführt habe; aus ihrer ? der Beklagten ? Sicht habe eine Auffälligkeitsprüfung wegen Unwirtschaftlichkeit stattgefunden. Unabhängig davon verstoße die Rückforderung gegen den Grundsatz von Treu und Glauben. Dadurch, dass die Klägerin die Aufwandspauschale vorbehaltslos gezahlt habe, habe sie einen Vertrauenstatbestand geschaffen. Sie ? die Beklagte ? habe darauf vertrauen dürfen, dass nach 4 Jahren keine Rückforderung mehr erfolge. Aufgrund dessen habe sie auch keine haushaltsrelevanten Vorkehrungen in Form von Rückstellungen getroffen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakten der Klägerin, die bei der Entscheidung vorgelegen haben, Bezug genommen.
Die Kammer konnte durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil sich die Beteiligten mit dieser Verfahrensweise übereinstimmend einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz ? SGG).
Allerdings wäre der Anspruch bei Klageerhebung nicht verjährt. Der Anspruch einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung unterliegt der vierjährigen Verjährung (BSG, Urteil vom 28.07.2007 ? B 3 KR 12/06 R). Das gilt entsprechend für einen Anspruch der Krankenkasse auf Erstattung einer vermeintlich zu Unrecht gezahlten Aufwandspauschale gem. § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V. Die hier streitbefangene Aufwandspauschale wurde der Klägerin am 13.12.2012 in Rechnung gestellt und danach bezahlt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1, 162 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 40, 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG). Die Kammer hat die Berufung zugelassen, weil sie der Rechtssache grundsätzliche Bedeutung beimisst (§ 144 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Nr. 1 SGG).
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References: § 301
 § 301
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 197
 § 197