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Timestamp: 2019-07-21 20:17:48+00:00

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BSG, 17.06.2008 - B 1 KR 24/07 R - dejure.org
https://dejure.org/2008,1926
BSG, 17.06.2008 - B 1 KR 24/07 R (https://dejure.org/2008,1926)
BSG, Entscheidung vom 17.06.2008 - B 1 KR 24/07 R (https://dejure.org/2008,1926)
BSG, Entscheidung vom 17. Juni 2008 - B 1 KR 24/07 R (https://dejure.org/2008,1926)
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Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch bei Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung - Wahlrecht privat und gesetzlich versicherter Ehegatten - Erlöschen des Anspruchs gegen die gesetzliche Krankenversicherung nur bei vollständiger Erfüllung des Anspruchs gegen die private Krankenversicherung
Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch bei Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung; Wahlrecht privat und gesetzlich versicherter Ehegatten - Erlöschen des Anspruchs gegen die gesetzliche Krankenversicherung nur bei vollständiger Erf ...
Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch bei Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung - Wahlrecht privat und gesetzlich versicherter Ehegatten - Erlöschen des Anspruchs gegen die gesetzliche Krankenversicherung nur bei vollständiger Erfüllung des Anspruchs gegen die private Krankenversicherung - Erstattung außergerichtlicher Kosten von Beigeladenen
Erstattungbarkeit kuenstlicher Befruchtungsbehandlung
Erstattung von Kosten für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung mittels intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI); Übernahme einer weiteren ICSI-Behandlung im Wege einer Naturalleistung; Medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft als Leistungen einer Krankenbehandlung
Die GKV zahlt für ICSI bei privatversichertem Ehemann
SG Magdeburg, 06.11.2003 - S 16 KR 255/03
LSG Sachsen-Anhalt, 23.05.2007 - L 4 KR 53/03
Dies ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 S 1 SGB V grundsätzlich nur dann der Fall, wenn zunächst der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des EBM gemacht hat (…stRspr, vgl zum Ganzen zB BSGE 88, 126, 128 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 17 RdNr 14;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 13 mwN; Hauck, NZS 2007, 461, 464 mwN) .
Dies ist bei - wie hier - neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 S 1 SGB V grundsätzlich nur dann der Fall, wenn zunächst der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM) gemacht hat (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 17 RdNr 14;… BSGE 88, 126, 128 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29; Hauck, NZS 2007, 461, 464 mwN) .
Mit der Beschränkung einer Abtretung auf festgestellte Kostenerstattungsansprüche trägt das Sozialrecht dem besonderen Schutzbedürfnis der Sozialleistungsberechtigten sowie ihrer Einbindung in spezifische Mitwirkungslasten (vgl §§ 60 ff SGB I) Rechnung (…vgl BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9, RdNr 14; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 17 RdNr 29 f).
Sie können sich jedoch - wie dargelegt - zur Absicherung lediglich nach Maßgabe des SGB I die von der KK oder dem Gericht bereits festgestellten Ansprüche der Versicherten auf Kostenerstattung übertragen lassen (…vgl BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9, RdNr 14; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 17 RdNr 29 f;… E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.4.2018, § 13 SGB V RdNr 76 ff mwN).
Eine KK kann dementsprechend den bei ihr Versicherten nicht entgegenhalten, die Leistung könne von der privaten Versicherung beschafft werden (vgl zu Ansprüchen aus § 27a SGB V BSG Beschluss vom 22.3.2005 - B 1 KR 32/03 R;… BSG SozR 4-2500 § 27a Nr. 1 RdNr 12;… BSGE 88, 51, 57 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 2 S 16; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 17 RdNr 25).
Der erkennende Senat hat bereits erwähnt, dass Ausgleichsansprüche zwischen der KK und dem privaten Versicherer ohne - hier nicht ersichtliche - gesetzliche oder vertragliche Grundlage nicht in Betracht kommen (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 17 RdNr 30).
Kosten eines Beigeladenen sind grundsätzlich durch eine im Verfahren unterlegene Behörde zu erstatten (…vgl BSG SozR 4-4200 § 7 Nr. 5; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 17).
Da die Klägerin schon das Arzneimittel Avastin nicht als Naturalleistung beanspruchen kann, kommt es auf die weiteren Fragen nicht an, ob intravitreale Injektionen wegen ihrer Besonderheiten (etwa: Eigenarten der Applikation unter Beachtung der Spezifika des Zielgebiets; erforderlicher Hygienestandard; erforderliche Sicherungen für den Fall von Komplikationen) grundsätzlich einer Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) bedürfen oder - als der Art nach bekannte Anwendungsform einer Pharmakotherapie - gerade nicht (vgl § 135 SGB V), und ob das Fehlen einer ausdrücklichen EBM-Position einem Leistungsanspruch entgegensteht, oder etwa nach dem Rechtsgedanken eines Systemversagens überspielt werden kann (vgl dazu zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 17 RdNr 13 f mwN; Hauck, NZS 2007, 461) .
Dies ist bei - wie hier - neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragszahnärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 S 1 SGB V grundsätzlich nur dann der Fall, wenn zunächst der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des Bema-Z gemacht hat (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 17 RdNr 14;… BSGE 88, 126, 128 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29; Hauck, NZS 2007, 461, 464 mwN) .
LSG Nordrhein-Westfalen, 30.09.2016 - L 4 R 238/15
Soweit dort die Aufwendungen der in § 184 SGG genannten Gebührenpflichtigen nicht als erstattungsfähig angesehen werden, werden Beigeladene, auch wenn es sich um juristische Personen des öffentlichen Rechts handelt, in dieser in Bezug genommenen Vorschrift nicht aufgeführt (…vgl. BSG Urt. v. 06.09.2007 - B 14/7b AS 60/06 R - juris Rn. 18; Urt. v. 17.06.2008 - B 1 KR 24/07 R - juris Rn. 31;… Urt. v. 01.03.2011 - B 1 KR 10/10 R - juris Rn. 90).
Dies ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 S 1 SGB V grundsätzlich nur dann der Fall, wenn zunächst der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des EBM gemacht hat (…stRspr, vgl zum Ganzen zB BSGE 88, 126, 128 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 17 RdNr 14;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 13 mwN; Hauck, NZS 2007, 461, 464 mwN) .
OVG Berlin-Brandenburg, 14.07.2009 - 4 B 3.08
Zum Umfang der Beihilfe für im Jahr 2005 entstandene Aufwendungen zur künstlichen …
Durch § 27a Abs. 3 SGB V werden daher im Ergebnis nur solche Maßnahmen von der Leistungspflicht der Krankenkasse ausgenommen, die unmittelbar und ausschließlich am Körper des anderen, nicht bei ihr versicherten Ehegatten ausgeführt werden (…vgl. BSG, Urteile vom 3. April 2001, a.a.O. Rn. 15 bzw. 16;… Urteil vom 22. März 2005 - B 1 KR 11/03 R -, juris Rn. 18 ff.; Urteil vom 17. Juni 2008 - B 1 KR 24/07 R -, juris Rn. 16 ff.; LSG Berlin-Brandenburg…, Urteil vom 19. Oktober 2006 - L 9 KR 122/03 -, juris Rn. 16 f.).
Diese Bedingung erfüllen insbesondere die Ansprüche aus der privaten und aus der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. BGH…, Urteil vom 3. März 2004 - IV ZR 25/03 -, juris Rn. 23; BSG, Urteil vom 17. Juni 2008, a.a.O. Rn. 24 ff.).
Doppelleistungen werden dadurch vermieden, dass der Erstattungsanspruch nach vertraglicher Vereinbarung erlischt (vgl. § 5 Abs. 4 MB/KK 2009) oder die materiellen Voraussetzungen für die Sachleistung wegfallen (vgl. BSG, Urteil vom 17. Juni 2008, a.a.O. Rn. 26).
Für einen Anspruch der Ehefrau gegen ihre gesetzliche Krankenkasse auf Erstattung von Kosten der künstlichen Befruchtung gibt es keine Grundlage, wenn die private Krankenkasse des Ehemannes bereits die Hälfte der Gesamtkosten erstattet hat und davon auch die Hälfte der Kosten für bei der Ehefrau durchgeführte Maßnahmen und die Hälfte der Kosten für extrakorporale Maßnahmen umfasst ist (Anschluss an BSG, B 1 KR 24/07 R).
Für den Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte ist es unerheblich, dass nicht nur sie als gesetzlich Krankenversicherte einen Anspruch auf Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a SGB V hatte, sondern zusätzlich ihr Ehegatte von seiner privaten Krankenkasse tarifgemäß eine Erstattung der Gesamtheit der ärztlichen Maßnahmen verlangen konnte (vgl. hierzu und zum Folgenden Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Juni 2008, B 1 KR 24/07 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 24); nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs gehören zu den erstattungsfähigen Aufwendungen in der privaten Krankenversicherung auch die Kosten einer - wie hier - wegen der Unfruchtbarkeit des versicherten Mannes vorgenommenen homologen In-vitro-Fertilisation (extrakorporale Befruchtung).
VG Ansbach, 14.04.2010 - AN 15 K 09.02255
Zur Beihilfefähigkeit von Maßnahmen extrakorporaler Befruchtung …
OVG Rheinland-Pfalz, 19.06.2009 - 10 A 10309/09
Beihilfe muss lückenlose Übernahme von Aufwendungen für künstliche Befruchtung …
BSG, 05.12.2012 - B 1 KR 14/12 B
Krankenversicherung - keine Kostenübernahme der Behandlungsmaßnahmen einer …
BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 5/08 B
BSG, 09.07.2009 - B 1 KR 2/09 B
LSG Bayern, 25.07.2008 - L 4 KR 87/06
Kostenübernahme einer künstlichen Befruchtung durch die Krankenversicherung
BSG, 20.08.2014 - B 1 KR 97/13 B
BSG, 05.11.2015 - B 1 KR 64/15 B
BSG, 02.11.2011 - B 12 KR 34/11 B
LSG Bayern, 22.01.2009 - L 4 KR 147/07
Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Erstattung der Kosten für …
LSG Bayern, 04.07.2008 - L 4 KR 30/07
Verpflichtung einer gesetzlichen Krankenkasse zur Übernahme der Kosten für …
VG Ansbach, 19.11.2008 - AN 15 K 08.01410

References: § 135
 § 92
 § 87
 § 13
 § 13
 § 135
 § 92
 § 13
 § 87
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 27
 § 27
 § 27
 § 13
 § 13
 § 7
 § 13
 § 135
 § 13
 § 135
 § 92
 § 13
 § 87
 § 184
 § 135
 § 92
 § 87
 § 13
 § 13
 § 27
 § 5
 § 27