Source: https://www.epravo.cz/top/soudni-rozhodnuti/naklady-leceni-102840.html
Timestamp: 2020-07-10 02:07:53+00:00

Document:
Náklady léčení | epravo.cz
Náklady léčení
Rodič dítěte poškozeného na zdraví je osobou povinnou nahradit zdravotní pojišťovně škodu (náklady vynaložené v rámci systému veřejného zdravotního pojištění na léčení dítěte), jestliže újmu na zdraví zavinil svým protiprávním jednáním, a to i porušením povinnosti náležitého dohledu nad dítětem. V rozsahu, v němž se na újmě na zdraví podílelo počínání samotného dítěte (bez ohledu zda zaviněné či nikoliv), zdravotní pojišťovně nárok nenáleží. Případné možné dopady uložení povinnosti k náhradě těchto nákladů rodiči do rodinného rozpočtu a tím zprostředkovaně do majetkových poměrů dítěte tuto povinnost nevylučují. Mohou však být zvažovány z hlediska případného přiměřeného snížení výše náhrady soudem, a to zejména s přihlédnutím k okolnostem případu, k osobním a majetkovým poměrům povinné osoby i k poměrům zdravotní pojišťovny; půjde o analogické použití tzv. moderačního práva soudu podle § 450 zákona č.40/1964 Sb., občanský zákoník, účinný do 31. 12. 2013 (nyní § 2953 zákona č. 89/2012 Sb.).
(Rozsudek Nejvyššího soudu České republiky sp.zn. 25 Cdo 3552/2014, ze dne 27.4.2016)
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v právní věci žalobkyně České průmyslové zdravotní pojišťovny, se sídlem v O., proti žalovanému P. P., zastoupenému Mgr. R.V.T., advokátkou se sídlem v P., o zaplacení 661.538,- Kč s příslušenstvím, vedené u Okresního soudu Plzeň-sever pod sp. zn. 3 C 453/2009, o dovolání žalobkyně proti rozsudku Krajského soudu v Plzni ze dne 5. 3. 2014, č. j. 61 Co 120/2013-118, tak, že rozsudek Krajského soudu v Plzni ze dne 5. 3. 2014, č. j. 61 Co 120/2013-118, se zrušuje a věc se vrací odvolacímu soudu k dalšímu řízení.
Okresní soud Plzeň-sever rozsudkem ze dne 21. 6. 2012, č. j. 3 C 453/2009-56, uložil žalovanému povinnost zaplatit žalobkyni 661.538,- Kč a rozhodl o náhradě nákladů řízení. Rozhodl tak poté, co jeho předchozí rozsudek ze dne 15. 11. 2011, č. j. 3 C 453/2009-29, jímž byla žaloba zamítnuta, byl usnesením Krajského soudu v Plzni ze dne 27. 2. 2012, č. j. 61 Co 40/2012-38, zrušen a věc mu byla vrácena k dalšímu řízení. Soud prvního stupně vyšel ze zjištění, že tehdy nezletilý devítiletý J. P., syn žalovaného, vjel na dětském motocyklu opatřeném motorem, schopném dosáhnout rychlosti až 40 km/h, z místa mimo vozovku na místní komunikaci a nedal přednost v jízdě osobnímu automobilu, jehož řidička P.a Z. přijíždějící po komunikaci zprava přední částí vozidla narazila do pravého boku motocyklu. Následkem střetu utrpěl nezletilý J. mnohačetná těžká zranění. S jeho léčbou vznikly žalující zdravotní pojišťovně náklady, má proto vůči žalovanému nárok na jejich náhradu podle § 55 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, po žalovaném (odkaz na rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 18. 12. 2003, sp. zn. 25 Cdo 1264/2002). Žalovaný byl rozsudkem Okresního soudu Plzeň-sever ze dne 4. 12. 2008, č. j. 2 T 120/2008-131, uznán vinným trestným činem ublížení na zdraví podle § 224 odst. 1, 2 trestního zákona, spočívajícím v tom, že svému synu způsobil z nedbalosti těžkou újmu na zdraví porušením důležité povinnosti vyplývající z jeho postavení rodiče a z ustanovení § 31 odst. 1 písm. a), odst. 2 zákona o rodině, neboť odešel do domu a nechal syna s nastartovaným motocyklem samotného na ulici; zranění dítěte je v příčinné souvislosti s tím, že žalovaný nechal syna jezdit bez dohledu. Soud prvního stupně z toho dovodil, že zanedbání dohledu nad nezletilým z jeho strany bylo příčinou vzniku škody, a nárok žalobkyně na regresní náhradu proti němu je tak opodstatněný.
K odvolání žalovaného Krajský soud v Plzni rozsudkem ze dne 5. 3. 2014, č. j. 61 Co 120/2013-118, změnil rozsudek soudu prvního stupně tak, že žalobu zamítl a rozhodl o náhradě nákladů řízení před soudy obou stupňů. Odvolací soud vyšel ze skutkových zjištění soudu prvního stupně včetně závěru, že dopravní nehodu zapříčinil nezletilý J., který vjel do vozovky, aniž by dal přednost, avšak oproti svému původnímu usnesení ze dne 27. 2. 2012, č. j. 61 Co 40/2010-38, dospěl k jinému právnímu závěru. Dovodil totiž, že poškozený není osobou třetí, nýbrž je účastníkem pojistného vztahu a zdravotní pojišťovna nemá právo požadovat po něm náhradu škody, neboť jí takové právo nenáleží ze zákona. Žalovaný sice svým jednáním založil prvotní předpoklad pro možnost vzniku škody, neboť nevykonával dohled nad nezletilým, avšak na srážce samotné se již nepodílel. Opomenutí náležitého dohledu nebylo bezprostřední a přímou příčinou poškození zdraví nezletilého J., a proto nebyla splněna podmínka ustanovení § 55 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. Odvolací soud uzavřel, že záměrem zákonodárce nebylo, aby náhrada regresního nároku za léčení dítěte směřovala proti rodiči, jenž má k dítěti zákonnou vyživovací povinnost. V opačném případě by byly trvale postiženy majetkové poměry rodiny nezletilého a zároveň by bylo popřeno ústavně zakotvené právo nezletilého na poskytnutí bezplatné zdravotní péče.
Rozsudek odvolacího soudu napadla žalobkyně dovoláním, jehož přípustnost dovozuje z ustanovení § 237 o.s.ř. Dovolatelka odvolacímu soudu vytýká nesprávné právní posouzení věci a má za to, že prokázala jednak vznik a výši účelně vynaložených nákladů spojených s léčením svého pojištěnce, tak zaviněné protiprávní jednání žalovaného a příčinnou souvislost. Žalobkyně poukazuje na odlišný závěr trestního a odvolacího soudu, kdy civilní soud učinil závěr, že vynaložení léčebných nákladů v souvislosti s poškozením zdraví nezletilého nebylo v příčinné souvislosti se zaviněným jednáním žalovaného, přestože byl povinen podle § 135 o. s. ř. vzít za prokázané, že zranění syna bylo zapříčiněno protiprávním jednáním otce (žalovaného). Pokud by byl závěr soudu v občanskoprávním řízení správný, neměl by být žalovaný ani trestně odpovědný. Podle dovolatelky nelze na souzený případ aplikovat rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 24. 9. 2008, sp. zn. 25 Cdo 2625/2006, protože v tomto sporu šlo o situaci, kdy tzv. třetí osoba byla v trestním řízení obžaloby zproštěna z důvodu, že ke zranění nedošlo jejím zaviněným protiprávním jednáním. Navrhuje proto, aby byl rozsudek odvolacího soud změněn tak, že soud žalobě vyhoví a přizná žalobkyni náhradu nákladů řízení.
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) shledal, že dovolání bylo podáno včas, osobou k tomu oprávněnou – účastnicí řízení (§ 240 odst. 1 o. s. ř.), a je přípustné podle § 237 o. s. ř., neboť otázka, zda zdravotní pojišťovně vzniká regresní nárok podle § 55 zákona č. 48/1997 Sb. vůči otci, který zanedbal dohled nad dítětem, na jehož léčení vynaložila náklady (léčebné výkony související se zraněním dítěte), nebyla v rozhodování dovolacího soudu dosud vyřešena. Dovolání je důvodné.
Nesprávné právní posouzení věci, které dovolatelka uplatňuje jako důvod dovolání [§ 241a odst. 1 o. s. ř.], může spočívat v tom, že odvolací soud věc posoudil podle nesprávného právního předpisu, nebo že správně použitý právní předpis nesprávně vyložil, případně jej na zjištěný skutkový stav věci nesprávně aplikoval; může přitom jít i o předpis práva procesního.
Podle § 55 odst. 1 věty první zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, příslušná zdravotní pojišťovna má vůči třetí osobě právo na náhradu těch nákladů na hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci.
Zákonným předpokladem vzniku nároku zdravotní pojišťovny podle tohoto ustanovení je, že pojišťovna uhradila ze zdravotního pojištění náklady na péči o svého pojištěnce, které vznikly jako důsledek zaviněného protiprávního jednání třetí osoby proti němu. Povinnost zdravotní pojišťovny zaplatit svému smluvnímu partnerovi (poskytovatel zdravotní péče, dříve zdravotnické zařízení) náklady péče poskytnuté jejímu pojištěnci je plněním její zákonné povinnosti, která existuje bez ohledu na to, z jakého důvodu byla léčebná péče jejímu pojištěnci poskytnuta, zda šlo o léčení následků úrazu či jiného poškození zdraví způsobeného zaviněným protiprávním jednáním třetí osoby nebo následkem jiné události. Ustanovení § 55 zákona č. 48/1997 Sb. jakožto speciální norma ve vztahu k ustanovením občanského zákoníku o náhradě škody zakládá zdravotní pojišťovně specifické právo požadovat náhradu škody od třetích osob za náklady na péči hrazenou zdravotním pojištěním, které vznikly v důsledku jejich zaviněného protiprávního jednání vůči pojištěncům zdravotní pojišťovny.
Při posouzení zaviněného protiprávního jednání třetí osoby (zde žalovaného otce poškozeného nezletilého dítěte) ve smyslu § 55 zákona č. 48/1997 Sb. je podle § 135 o. s. ř. soud v občanském soudním řízení vázán rozhodnutím příslušných orgánů o tom, že byl spáchán trestný čin, přestupek nebo jiný správní delikt postižitelný podle zvláštních předpisů, a kdo je spáchal, jakož i rozhodnutím o osobním stavu; soud však není vázán rozhodnutím v blokovém řízení. Rozsah vázanosti rozhodnutím o tom, že byl spáchán trestný čin a kdo jej spáchal, je dán rozsahem, v jakém jsou znaky skutkové podstaty trestného činu zároveň významnými okolnostmi pro rozhodnutí o uplatněném nároku na náhradu škody. Jde o ustálenou soudní judikaturu, srov. zejména zprávu bývalého Nejvyššího soudu ČSR ze dne 24. 10. 1979, sp. zn. Cpj. 35/78, uveřejněnou pod č. 22/1979 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek (dále též jen „Sbírka“), a v širších souvislostech též některá další rozhodnutí Nejvyššího soudu, např. usnesení ze dne 31. 8. 2004, sp. zn. 25 Cdo 242/2004, publikované pod C 2776 v Souboru civilních rozhodnutí NS, C. H. Beck (dále též jen „Soubor“), rozsudek ze dne 23. 5. 2007, sp. zn. 25 Cdo 2088/2005, Soubor C 5082, rozsudek ze dne 14. 10. 2004, sp. zn. 25 Cdo 818/2004, Soubor C 2966, či rozsudek ze dne 25. 10. 2007, sp. zn. 26 Odo 197/2006. Oproti tomu není přiléhavý odkaz žalovaného na rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 24. 9. 2008, sp. zn. 25 Cdo 2625/2006, který se týká případu, kdy byl vydán zprošťující rozsudek trestního soudu, jímž není civilní soud vázán.
V posuzovaném případě byl žalovaný pravomocně uznán vinným trestným činem ublížení na zdraví podle § 224 odst. 1 trestního zákona rozsudkem Okresního soudu Plzeň-sever ze dne 4. 12. 2008, č. j. 2 T 120/2008-131, z jehož výrokové části vyplývá, že žalovaný se dopustil z nedbalosti zaviněného protiprávního jednání vůči svému nezletilému synovi tím, že jej nechal jezdit před domem v blízkosti vozovky na motocyklu, který může dosáhnout rychlosti až 40 km/hod., a vznik dopravní nehody a zranění dítěte je v příčinné souvislosti s nedostatečným dohledem rodiče ve smyslu § 31 odst. 1 písm. a), odst. 2 zákona o rodině. Je tedy zřejmé, že tímto výrokem trestního soudu je soud v občanskoprávním řízení o náhradu škody zdravotní pojišťovny ve smyslu § 135 o. s. ř. vázán a že nemůže dospět k jinému závěru, než že žalovaný svým počínáním zanedbal náležitý dohled nad dítětem, což vedlo k jeho újmě na zdraví. K nesprávné argumentaci, jíž odvolací soud za této procesně jednoznačné situace vyloučil vztah příčinné souvislosti, lze dodat, že bezprostřední příčinou zranění nezletilého sice byla jeho srážka s automobilem, ovšem žalovaný k ní vytvořil podmínky v takové intenzitě, že právě zanedbání dohledu nad nezletilým synem vedlo k jeho vjezdu do silnice a vzniku úrazu. Tento závěr obstojí i ve světle nálezu Ústavního soudu ze dne 15. 12. 2015, sp. zn. I. ÚS 1587/15, podle nějž je třeba ke stanovení požadované míry náležitého dohledu přistupovat uvážlivě tak, aby při dohledu nedošlo ke ztrátě svobody dítěte. Žalovaný měl přizpůsobit svůj dohled nad nezletilým právě z důvodu jeho nízkého věku, vlastnostem motocyklu a především s ohledem na místo, kde se nezletilý při potenciálně nebezpečné aktivitě pohyboval; souhrn těchto okolností vytvářel zvýšené riziko srážky dítěte s automobilem a žalovaný v rozporu s požadavky kladenými na obezřetnost rodiče ve vztahu k devítiletému dítěti nedostál své povinnosti dohledu.
Nelze tedy přisvědčit závěru, že by otce poškozeného dítěte nebylo možno považovat za tzv. třetí osobu. Odvolací soud s odkazem na účel zákonné úpravy dovodil, že náklady vzniklé s léčbou by nepřímo uhradil právě nezletilý pojištěnec, protože by byly vyplaceny z rodinného rozpočtu, což by mělo neblahý dopad na jeho další život a výchovu, zejména by mohlo být ohroženo plnění vyživovací povinnosti otce vůči nezletilému synovi. Tento výklad § 55 zákona č. 48/1997 Sb. provedený odvolacím soudem by však vedl jednak k omezení rodičovské odpovědnosti proti smyslu § 31 odst. 1 písm. a) zákona o rodině, ve znění účinném do 31. 12. 2013 (nyní podle § 858 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku), jednak i k těžko udržitelnému závěru, že odpovědnost konkrétního škůdce, který je zároveň rodičem dětí, by byla snížena, popř. zcela vyloučena jen z důvodu, že peněžitá náhrada by mohla postihnout rodinný rozpočet a ohrozit výživu jeho dětí. Ačkoli je nutné i v nyní souzené věci hledět na zájmy dítěte, jde tu o vztah mezi žalobkyní jako zdravotní pojišťovnou a žalovaným jako třetí osobou ve smyslu § 55 zákona č. 48/1997 Sb., který má zákonem stanovený rámec a své důvody. Hmotné zabezpečení dítěte, včetně zajištění výživy, je zákonodárcem upraveno v jiných právních předpisech, zejména o sociálním zabezpečení. Účelem regresního nároku pojišťovny není ochrana dítěte, ta je zajištěna samotnou existencí zdravotního pojištění, které zajišťuje dítěti bezplatnou zdravotní péči (v tomto případě byl účel naplněn), ale právě ochrana systému veřejného zdravotního pojištění.
Soud rozhodující v nyní projednávané věci je tedy vázán pravomocným rozsudkem trestního soudu, že ze strany žalovaného došlo k protiprávnímu jednání, zaviněnému ve formě nedbalosti, přičemž příčinná souvislost mezi vznikem újmy a protiprávním jednáním žalovaného je dána. Tím jsou ve smyslu § 55 zákona č. 48/1997 Sb. založeny podmínky pro vznik nároku zdravotní pojišťovny na náhradu nákladů vynaložených na léčebnou péči o jejího nezletilého pojištěnce, a to vůči žalovanému, který je otcem zraněného pojištěnce žalující zdravotní pojišťovny. Na druhou stranu rozhodnutí o tom, že byl spáchán trestný čin, znamená konstatování zaviněného protiprávního jednání určitého pachatele, a ve smyslu § 135 odst. 1 o. s. ř. je soud tímto rozhodnutím vázán, avšak pouze pokud jde o jednání tohoto pachatele. Jestliže okolnosti případu nasvědčují, že na vzniku škody se kromě pachatele mohlo podílet i jednání poškozeného, není soud při posouzení jeho spoluzavinění výrokem o vině pachatele podle tohoto ustanovení vázán. Soud sice v občanském soudním řízení nemůže předběžně řešit jako tzv. prejudiciální otázku, zda a kdo spáchal určitý skutek, bylo-li v tomto směru vydáno pravomocné rozhodnutí příslušného orgánu, avšak takové rozhodnutí neznamená automaticky závěr, že škoda byla způsobena výlučně jeho zaviněním (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 14. 10. 2004, sp. zn. 25 Cdo 818/2004, publikovaný v časopise Právní rozhledy č. 14/2005, str. 532).
Při posuzování nároku zdravotní pojišťovny pak platí, že třetí osoba odpovídá pojišťovně pouze v tom rozsahu, v jakém je její zaviněné protiprávní jednání v příčinné souvislosti s náklady vynaloženými na ošetření a léčení pojištěnce. Na náhradu nákladů v rozsahu, v jakém je sice vynaložila na péči o pojištěnce, avšak jednáním třetí osoby zapříčiněny nebyly, totiž zdravotní pojišťovna nárok nemá, neboť s takovou skutečností zákon její nárok vůči třetím osobám nespojuje. Z toho plyne, že v rozsahu, v němž se na vzniku těchto nákladů podílely jiné okolnosti nebo v jakém byl způsoben spoluzaviněním pojištěnce, třetí osoba za škodu podle § 55 zákona č. 48/1997 Sb. neodpovídá (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 31. 3. 2003, sp. zn. 25 Cdo 1113/2002, Soubor C 1821, nebo usnesení téhož soudu ze dne 18. 6. 2003, sp. zn. 25 Cdo 1005/2003).
Okolností vylučující nárok zdravotní pojišťovny či snižující výši náhrady může tedy být i počínání pojištěnce, přičemž při úvaze o jeho podílu na vzniku škody jde o určení vzájemného vztahu mezi jednáním poškozeného a škůdce a o zvážení všech skutečností, jež přispěly ke způsobení škody. Zvažují se přitom veškeré příčiny, a i když zákon hovoří o spoluzavinění poškozeného (§ 441 obč. zák.), není forma zavinění (úmysl, nedbalost) podstatná, přičemž nemusí jít ani o porušení právní povinnosti na jeho straně; ve smyslu zásady casum sentit dominus poškozený dokonce nese i následky náhody, která jej postihla (srov. např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 25. 5. 2004, sp. zn. 25 Cdo 1462/2003, Soubor C 2593, či rozsudek téhož soudu ze dne 26. 10. 2011, sp. zn. 25 Cdo 3434/2009, Soubor C 10425). Podle ustálené judikatury má spoluúčast poškozeného (nejen náhoda) význam i v případě, že škoda vznikla následkem jednání takového poškozeného, který není schopen ovládnout své jednání a posoudit jeho následky (srov. např. zhodnocení úrovně rozhodování soudů ve věcech odpovědnosti za škodu způsobenou provozem dopravních prostředků bývalého Nejvyššího soudu SSR, Cpj 10/83, publikované pod č. 3/1984 Sbírky, či usnesení Nejvyššího soudu ze dne 16. 5. 2002, sp. zn. 25 Cdo 1427/2001, Soubor C 1212).
O takový případ se nepochybně jedná i v posuzované věci, neboť tehdy devítiletý syn žalovaného si úraz přivodil tím, že vjel pod motorové vozidlo. Zaviněné protiprávní jednání žalovaného ve smyslu § 55 věty první zákona č. 48/1997 Sb. nespočívalo v přímém zásahu do zdraví dítěte, nýbrž v porušení prevenční povinnosti, tedy v tom, že na syna nedohlédl a nezabránil mu, aby se takovým způsobem zranil.
Lze tedy uzavřít, že rodič dítěte poškozeného na zdraví je osobou povinnou nahradit zdravotní pojišťovně škodu (náklady vynaložené v rámci systému veřejného zdravotního pojištění na léčení dítěte), jestliže újmu na zdraví zavinil svým protiprávním jednáním, a to i porušením povinnosti náležitého dohledu nad dítětem. V rozsahu, v němž se na újmě na zdraví podílelo počínání samotného dítěte (bez ohledu zda zaviněné či nikoliv), ovšem zdravotní pojišťovně nárok nenáleží. Případné možné dopady uložení povinnosti k náhradě těchto nákladů rodiči do rodinného rozpočtu a tím zprostředkovaně do majetkových poměrů dítěte tuto povinnost nevylučují. Mohou však být zvažovány z hlediska případného přiměřeného snížení výše náhrady soudem, a to zejména s přihlédnutím k okolnostem případu, k osobním a majetkovým poměrům povinné osoby i k poměrům zdravotní pojišťovny; půjde o analogické použití tzv. moderačního práva soudu podle § 450 zákona č.40/1964 Sb., občanský zákoník, účinný do 31. 12. 2013 (nyní § 2953 zákona č. 89/2012 Sb.), srov. též nález Ústavního soudu ze dne 24. 7. 2013, sp. zn. I. ÚS 4457/12.
Z těchto důvodů Nejvyšší soud rozsudek odvolacího soudu zrušil a věc mu vrátil k dalšímu řízení (§ 243e odst. 1 a 2 o.s.ř.).

References: § 450
 zákona č.40
 § 2953
 zákona č. 89
 soud 
 soud 
 Soud 
 § 55
 zákona č. 48
 § 224
 § 31
 Soud 
 soud 
 soud 
 § 55
 zákona č. 48
 soud 
 § 237
 soud 
 § 135
 soud 
 soud 
 soud 
 soud 
 § 237
 § 55
 zákona č. 48
 soud 
 § 55
 zákona č. 48
 § 55
 zákona č. 48
 § 55
 zákona č. 48
 § 135
 soud 
 soud 
 soud 
 § 224
 § 31
 soud 
 § 135
 soud 
 soud 
 § 55
 zákona č. 48
 § 31
 § 858
 zákona č. 89
 § 55
 zákona č. 48

Soud 
 § 55
 zákona č. 48
 § 135
 soud 
 soud 
 Soud 
 § 55
 zákona č. 48
 § 55
 zákona č. 48
 § 450
 zákona č.40
 § 2953
 zákona č. 89
 soud