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La fornitura dei beni e servizi nelle aziende sanitarie
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1 Spedizione Abbonamento Postale 45% art. 2 comma 20/b legge 662/96 filiale di Roma ANNO XV - Lire Supplemento al n. 122 di Impresa Artigiana del 4 dicembre 2001 I QUADERNI DI La fornitura dei beni e servizi nelle aziende sanitarie
2 La fornitura di beni e servizi nelle aziende sanitarie: caratteristiche ed evoluzione della domanda A CURA DEL DOTT. VINCENZO BRUSCA Roma, dicembre 2001
3 pag.5premessa pag.5la riforma sanitaria: dalla legge 833/78 al decreto Bindi 299/99 pag.7la fornitura di beni e servizi: il quadro normativo pag.9in particolare sulle forniture sotto soglia: tendenze attuali e scenario evolutivo pag.14 La programmazione degli acquisti e il decentramento delle forniture pag.16 Il marketing d acquisto e l accreditamento delle imprese offerenti pag.18 L affermazione dell outsourcing. Verso il pacchetto integrato d offerta o global service pag.20 Forme consortili di approvvigionamento pag.21 Descrizione della domanda di beni e servizi da parte delle aziende sanitarie ed ospedaliere pag.41 Conclusioni pag.43 Allegati pag.47 Bibliografia
4 /78 uadro soglia: mento c- service servizi. Premessa La domanda di beni e servizi sanitari è in evoluzione, dal momento che segue le innovazioni di carattere normativo, tecnico e culturale che investono il settore. L attore principale di tale domanda è, senza dubbio, l azienda sanitaria locale (ASL), la quale, tanto lentamente quanto inesorabilmente ed irrevocabilmente, si va connotando di spirito imprenditoriale e privatistico, pur nella sua veste di organismo pubblico, ancora costretto entro i rigidi panni del diritto amministrativo e delle relative procedure. Una spinta verso lo svincolo sempre più deciso dalle pastoie della burocrazia e verso il decollo di una certa libertà operativa che dovrebbe ringiovanire stantii modi di gestire, viene dall ultima riforma sanitaria (decreto Bindi, 1999), la quale accelera le tendenze in tal senso delineate e manifestate già a partire dalla precedente del L aspetto che il presente studio indaga riguarda le modalità di approvvigionamento in beni e servizi da parte delle ASL e, in particolare, le possibili movenze di un azienda sanitaria in tale campo, alla luce dell ampio spiraglio aperto dalla norma di operare acquisti secondo regole civilistiche per valori al di sotto della soglia comunitaria. Per le imprese offerenti la posta in gioco non è disprezzabile; il valore di cui si discute si aggira, infatti, intorno agli 8000 miliardi di lire. Pare inoltre potersi affermare che nuovi spazi di ingresso nel mercato sanitario potranno schiudersi ad imprese di piccole dimensioni, capaci di relazionarsi velocemente ed in maniera innovativa con il committente sanitario. Si cerca infine, nell ultima parte del lavoro, di arricchire le argomentazioni sostenute conducendo. un analisi della domanda sanitaria di beni e servizi da parte delle ASL: La riforma sanitaria: dalla legge 833/78 al decreto Bindi 299/99 La cosiddetta Riforma Sanitaria Bindi (D. Lg.vo n.229/99), con le successive modificazioni ed integrazioni, si può considerare una sorta di LA FORNITURA DI BENI E SERVIZI NELLE AZIENDE SANITARIE: CARATTERISTICHE ED EVOLUZIONE DELLA DOMANDA 5
5 riforma-ter in campo sanitario. Nel 1978, infatti, con la Legge n.833/78 furono istituite le USL (Unità Sanitarie Locali), definite come strutture operative dei Comuni, singoli o associati, e delle Comunità Montane. Gli aspetti caratterizzanti questa normativa, che costituiscono la filosofia fondamentale del riordino della sanità, principiano con l istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e possono essere riassunti, molto sinteticamente,. nel modo che segue: uguaglianza dei cittadini nei confronti del SSN;. programmazione nazionale delle attività. sanitarie; globalità, quindi, degli interventi in materia. di prevenzione, cura e riabilitazione; unitarietà strutturale del SSN, con competenze ripartite fra Stato, Regioni ed Enti Locali Territoriali. Nel 1992, con il D. Lg.vo n.502, poi modificato ed integrato dal D. Lg.vo n.517/93, è stata profondamente innovata la disciplina dell ordinamento sanitario, sulla base dell ispirazione ai principi della aziendalizzazione, della tecnicizzazione, della responsabilizzazione, del raggiungimento della efficienza, della efficacia e dell economicità di gestione, della competitività, in un ottica di ampia riqualificazione delle prestazioni sanitarie da rendere ai cittadini. Tali principi, ed in particolare quello della responsabilizzazione (segnatamente dei dirigenti), hanno trovato ulteriore conferma nel D. Lg.vo n.29/93 e nelle sue successive modificazioni ed integrazioni. Al di là dei notevoli e numerosi cambiamenti apportati dalla predetta normativa a tutto il sistema di erogazione della sanità, nell ottica del presente lavoro ciò che merita attenzione è, fondamentalmente, il progressivo, sempre più accentuato grado di aziendalità conferito alle USL (che hanno mutato il loro nome in Aziende Sanitarie Locali), assieme all altrettanto chiaro processo di trasferimento in capo alle Regioni della responsabilità della politica e della gestione della sanità, nell ambito dei più generali indirizzi programmatici centrali. Nei confronti di tale trasformazione, il D. Lg.vo n.229/99 gioca di sicuro il ruolo di acceleratore dei processi, allo scopo di trovare un equilibrato punto di confine tra il garantire l efficienza e l efficacia gestionali da una parte, e il governo dell evoluzione della spesa sanitaria dall altro. Nella realtà tale ricerca di equilibrio, decisamente percorsa a livello normativo e regolamentare dai vari soggetti che tracciano l attività sanitaria, si scontra con una certa lentezza nella fase realizzativa e di messa in atto, che fatalmente sconta una incapacità del sistema ad evolversi e adattarsi ai contenuti teorici. Ciò crea un effetto di scollamento tra quanto previsto dalle norme e quanto avviene nella realtà (Casati 1999, p.10). In definitiva, per dare effettiva attuazione ai grandi processi di cambiamento, quale sicuramente è quello che da qualche anno a questa parte sta attraversando la sanità, non basta la riprogettazione dell assetto istituzionale. Questa fase, peraltro propedeutica, imprescindibile, deve necessariamente essere accompagnata dallo sviluppo dei sistemi operativi, della cultura gestionale, delle logiche di modernizzazione ed adeguamento dei processi. In ogni caso il decreto n.229/99 va letto come una sorta di coerente prosecuzione del disegno di rilancio della sanità, delineato con la legge n.833/78 e decisamente perseguito con il decreto n.502/92. Si tratterà, ora, di cogliere le opportunità certamente presenti nella legge, senza cadere nelle tentazioni di rinvii applicativi dettati dal timore dei cambiamenti. Occorre innanzitutto evidenziare come il legislatore, nel chiaro intento di non scardinare il principio solidaristico che è alla base del sistema sanitario nazionale, abbia usato il termine aziendalizzazione non certo come equivalente di privatizzazione. Le aziende sanitarie, in definitiva, sono figure istituzionali costituite con il fine pubblico di offrire servizi sanitari, in linea con il patto di solidarietà per la salute delineato da anni dal Parlamento di concerto con le Regioni, per garantire a tutti i cittadini livelli essenziali e uniformi di assistenza, pure in una logica di distribuzione e di erogazione dei servizi di salute che si sviluppi 6
6 in primo luogo a livello locale. D altra parte l aziendalizzazione si può concretare nell autonomia imprenditoriale (decreto n.229/ 99), che è qualcosa di più della precedente autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica enunciata dal decreto n.502/92. In definitiva, fermi restando tutti i dubbi circa l attribuzione di un preciso status giuridico alle aziende sanitarie, resta loro la connotazione in personalità giuridica pubblica, anche se con sempre maggiori connotati propri del soggetto privato per ciò che riguarda l autorganizzazione ed i rapporti con i terzi (art.3 del decreto Bindi). Occorre peraltro ricordare che il settore sanitario ci ha abituato a sperimentazioni non praticate da altri settori della pubblica amministrazione. Nella relazione al decreto Bindi si legge: la necessità di qualificare le aziende come unità economiche dotate di risorse proprie e di autonomia imprenditoriale ha indotto a creare un modello originale di organizzazione delle aziende sanitarie che non è completamente sovrapponibile a nessuna delle forme di azienda conosciuta (..). Difficilmente, pertanto, ci potrà essere un ritorno verso modelli di gestione che non siano di tipo aziendalistico. Ciò vuol dire che le tipologie di manovre, strategie, atti, posti in essere dalle aziende sanitarie non potranno svilupparsi su sentieri diversi da quelli tracciati dalla teoria e dalla pratica della gestione d azienda, con l adozione, quindi, degli strumenti, dei modelli e delle soluzioni operative tipiche dell universo imprenditoriale. Tale autonomia imprenditoriale in ambito pubblico, ai sensi dell art.3 del D. Lg.vo n.229, viene espressa con atti di diritto privato; secondo la dizione legislativa nel rispetto dei principi e criteri stabiliti con legge regionale. Ne consegue, evidentemente, come sia indispensabile, da parte delle Regioni, l emanazione di norme che facciano da linee guida per l atto aziendale e costituiscano, quindi, l alveo entro il quale le aziende sanitarie possano dispiegare il loro effettivo autonomo ruolo organizzatorio e gestionale. Ebbene, per quanto si vogliano ipotizzare remore ed indecisioni da parte delle Regioni a dare un interpretazione larga e forte del decreto Bindi, nel senso appunto di indirizzare le aziende sanitarie verso la vera e propria imprenditorialità, non pare possibile che gli interventi normativi regionali possano frenare lo spirito della norma nazionale, che appare chiaro ed inequivocabile. Del resto, considerando la regione come una sorta di soggetto economico delle aziende sanitarie, si intuisce facilmente come essa abbia tutto l interesse a concretare pienamente la ratio della legge nazionale per ottenere un reale miglioramento nella gestione della cosa sanitaria, perseguendo la sfida di coniugare solidarietà ed effi-. cienza. La fornitura di beni e servizi: il quadro normativo Al di là degli accennati contenuti generali della riforma ter, in questa sede l aspetto sul quale si vuole focalizzare lo studio concerne il panorama delle forniture di beni e servizi e, in particolare, le modalità di approvvigionamento da parte delle aziende sanitarie. Attualmente esse si distinguono, a seconda dell importo a base della gara, in:. gara per importi superiori alla soglia comunitaria ( ECU 1 );. gara per importi inferiori o uguali alla soglia comunitaria. Nel primo caso vi è la sottomissione alla norma- 1 Attualmente la soglia è misurata in DSP Diritti Speciali di Prelievo. Il DSP è un valore convenzionale, pari a lire 1972,332 e a 1, ECU, valido, in base ad apposito decreto del Ministro del Tesoro, nel biennio 1/1/ /12/1999. Il D. Lg.vo n.213/98 ha sostituito l EURO all ECU, con un valore di cambio pari a lire 1936,72. Pertanto la differenza tra il DSP e l EURO ammonta a circa 36 lire, che in riferimento alla soglia di ECU è uguale a lire Il 27/12/ 99 è stato pubblicato il decreto del Ministro del Tesoro Limiti di soglia degli appalti pubblici espressi in EURO e controvalore in lire italiane, nonché di quelli derivati dall accordo CEE-WTO-GPA espressi in DSP, EURO e controvalore in lire ai fini dell applicazione della normativa Europea. Inoltre il 31/12/99 sono stati pubblicati anche sulla Gazzetta Europea i nuovi valori soglia e poiché il loro aggiornamento da parte della Commissione Europea è biennale, i nuovi valori hanno validità dall 1/1/2000 al 31/12/2001. L effetto pratico di queste normative è che, superate le soglie espresse in DSP (5 milioni di DSP per gli appalti di lavori, DSP per gli appalti di servizi e DSP per gli appalti dei Ministeri), la gara sarà aperta a tutta l area GATT. Tutto ciò è frutto del recepimento da parte della CE dell Accordo sugli appalti pubblici concluso nell ambito dell Accordo Generale sul Commercio (WTO) il 15/4/94 a Marrakech, a conclusione dell Uruguay Round, entrato in vigore l 1/1/96. 7
7 tiva comunitaria, e segnatamente al D. Lg.vo n.358/92, come modificato dal D. Lg.vo n.402/ 98, per gli appalti di forniture (T.U. delle disposizioni in materia di appalti pubblici di forniture, in attuazione delle direttive 77/62/CEE, 801/67/CEE e 88/295/CEE), ed al D. Lg.vo n.157/95, così come modificato dal D. Lg.vo n.65/2000, per gli appalti di servizi (attuazione della direttiva 92/ 50/CEE in materia di appalti pubblici di servizi e delle direttive 97/52/CEE e 98/4/CEE). Ciò comporta l adozione di procedure di gara ad evidenza pubblica che garantiscano la massima concorrenza a livello comunitario e lo svolgimento secondo regole rigide. Occorre dire, al riguardo, che il decreto n.402/98 funge anche da coordinatore delle procedure di aggiudicazione degli appalti pubblici di servizi, di forniture e di lavori. Vale la pena sottolineare, a questo punto, come il quarto comma dell art.3 del D. Lg.vo n.65/ 2000 individua il confine negli appalti misti di forniture e servizi, precisando che gli appalti che includono forniture e servizi sono considerati appalti di servizi quando il valore totale di questi è superiore al valore delle forniture comprese nell appalto. Per i settori esclusi provvede il D. Lg.vo n.158/95, così come modificato, in attuazione della direttiva 98/4/ CEE, dal D. Lg.vo n.525/99. Altra notazione di rilievo è che il suddetto decreto ha modificato il precedente n.358/92 imperniato sulla preferenza della procedura di gara aperta (pubblico incanto) e sul ricorso alla licitazione privata ed all appalto concorso solo in casi debitamente motivati. L attuale sistema, infatti, prevede la libertà di scelta, da parte dell amministrazione aggiudicatrice, sul tipo di gara da condurre. Circa le procedure di aggiudicazione negli appalti di rilevanza comunitaria i decreti di recepimento delle direttive CEE stabiliscono infatti che nel bando di gara l amministrazione aggiudicatrice debba indicare le procedure che intende seguire per assegnare l appalto: mediante pubblico incanto, licitazione privata, appalto concorso o trattativa privata. Naturalmente i procedimenti per condurre ognuno di questi tipi di gara sono fissati dalla legge nazionale. Secondo il nostro sistema normativo il pubblico incanto rappresenta il metodo ordinario per l assegnazione di un appalto, ai sensi dei Regi Decreti n.2440/1923 e n.827/1924. Solo nel 1972, con il DPR n.627, fu stabilita la facoltà discrezionale dell amministrazione aggiudicatrice nella scelta tra pubblico incanto e licitazione privata. Il primo si caratterizza per il passaggio diretto dal bando alla gara. Da ciò deriva che, allo scopo di permettere alle ditte di presentare idonea offerta, il bando di gara deve essere compiutamente definito. Per conseguenza risulta molto limitato il margine di discrezionalità della commissione aggiudicatrice. Anche per la licitazione privata e per l appalto concorso bisogna fare riferimento ai Regi Decreti sopra richiamati, ovviamente tenendo presenti le integrazioni e modificazioni che hanno subito nel tempo. La licitazione privata si caratterizza per la fase di preselezione dei concorrenti da invitare alla gara. Ne deriva che, rispetto al sistema del pubblico incanto, il bando di gara è più snello. In merito all appalto concorso c è da osservare che i Regi Decreti non regolano la procedura di questo tipo di gara e quindi bisogna ricorrere, per analogia, alla disciplina sugli appalti di opere pubbliche, il cui riferimento più recente è rappresentato dalla cosiddetta legge Merloni, la n.109/94 e successive modificazioni ed integrazioni. Per appalto concorso si intende la redazione, da parte dell impresa che partecipa alla gara, di un progetto per la realizzazione del servizio, corredato di condizioni e prezzi, sulla base della richiesta formulata dall amministrazione. La trattativa privata era prevista nel R.D. n.2440/1923 solo per speciali ed eccezionali circostanze, enumerate poi dal successivo R.D. 8
8 n.827/1924. Si evincono chiaramente la snellezza e la presenza di pochi vincoli formali nella procedura, caratteristiche che contrastano con i principi di par condicio e libera concorrenza decisamente percorsi oggi dal legislatore comunitario, tanto che le speciali ed eccezionali circostanze cui si faceva riferimento nei citati R.D. sono state addirittura ampliate 2. Si può concludere che un vantaggio del pubblico incanto rispetto alle procedure ristrette è rappresentato dalla grande riduzione dei tempi di gara dovuta all assenza della fase di preselezione, ma la necessità di dover verificare il possesso dei requisiti in sede di gara rende il pubblico incanto oramai desueto, mentre ha preso piede in maniera sempre più decisa la modalità di svolgimento mediante licitazione privata. Nel caso di gare per importi uguali o inferiori alla soglia comunitaria, invece, siamo nel campo della negoziazione in forma libera. Secondo la dizione dell art.3, comma 1 ter del D. Lg.vo n.229/99: i contratti di fornitura di beni e servizi, il cui valore sia inferiore a quello stabilito dalla normativa comunitaria in materia, sono appaltati o contrattati direttamente secondo le norme di diritto privato indicate nell atto aziendale di cui al comma 1 bis. La circostanza, a dire il vero, non rappresenta proprio una novità assoluta, ma fa da acceleratore, come in precedenza, e con valenza più generale, s era detto del decreto Bindi, di una tendenza già manifestata piuttosto chiaramente nell art.32 della Legge n.449/ 97, Legge Finanziaria 1998, dove si parlava di approvvigionamento diretto di beni e servizi ( ) secondo le norme di diritto civile (...). Delle gare sotto soglia ci occuperemo, più approfonditamente, nel paragrafo successivo. Ora vale la pena comunque far notare che la normativa di recepimento delle direttive europee in materia va armonizzata con le leggi 2 Per un analisi completa e dettagliata dei procedimenti di gara si vedano, tra gli altri, Albanese G. et al., Gli appalti di servizi, Giuffré, Milano, 2000 e Miguidi M., Gli appalti pubblici di forniture, Giuffré, Milano, regionali esistenti e con quelle susseguitesi negli ultimi anni tese ad ottenere lo snellimento dell attività amministrativa. Ai fini del presente lavoro è utile fornire una brevissima rassegna dell evoluzione normativa in tema di semplificazione ed autocertificazione della gara d appalto. Partendo dalla legge n.15/1968 (c.d. Bassanini), si è passati alla legge n.127/1997 Misure urgenti per lo snellimento dell attività amministrativa e dei procedimenti di decisione e di controllo (c.d. Bassanini due), cui ha fatto seguito la legge n.121/1998 (c.d. Bassanini tre), che ha apportato ulteriori modifiche alle precedenti. Altrettanto importante in materia è il DPR n.403/1998 (Regolamento d attuazione della legge n.127/97), il quale stabilisce, tra l altro, che l amministrazione appaltante deve riportare negli atti di gara lo schema delle dichiarazioni necessarie. Sempre in tema di snellimento e semplificazione dell attività amministrativa nelle pubbliche forniture merita menzione il DPR n.573/ 94, che ha contribuito in maniera determinante. all integrale applicazione della legge n.241/ 90. In particolare sulle forniture sotto soglia: tendenze attuali e scenario evolutivo Per comprendere ed apprezzare a pieno il contenuto innovativo dell art.3 del decreto Bindi, occorre premettere che la portata dei principi in esso contenuti, prima ancora che sull aspetto delle forniture, va ad incidere, e profondamente, sullo stato giuridico delle aziende sanitarie, qualificandole, come accennato nei precedenti paragrafi, quali aziende con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale, che si organizzano e funzionano sulla base di un atto aziendale di diritto privato( ) informano la propria attività a criteri di efficacia, efficienza ed economicità e sono tenute al rispetto del vincolo di bilancio, attraverso l equilibrio di costi e ricavi ( ) agiscono mediante 9
9 atti di diritto privato. Ebbene, ribadendo l intenzione di non addentrarsi sulle possibili definizioni circa lo status giuridico delle aziende sanitarie (anche se in molti propendono per qualificarle come Ente Pubblico Economico), si sottolinea ancora che si è in un ambito di assoluta imprenditorialità di gestione, la qual cosa, del resto, ben collima con il regime di piena concorrenzialità tra operatori pubblici e privati nell offerta di prestazioni sanitarie, anch essa recepita ed ampliata dal decreto n.229/99 (cosiddetta libertà di scelta dell assistito). Perché divenga davvero prassi, ed anche questa necessità è stata accennata, il principio della libera contrattazione ha bisogno della normazione di recepimento ed attuazione da parte delle Regioni e, successivamente, di trovare il momento applicativo nell atto aziendale di regolamentazione delle forniture. Alcune Regioni si sono già mosse su questo terreno, come ad esempio l Emilia Romagna, la Lombardia, la Toscana, per la verità con interventi abbastanza deludenti, mediante i quali non si è colta appieno la portata innovativa della Legge, consentendo tuttora alle Aziende di scegliere tra l espletamento della gara e la libera contrattazione di diritto civile. Nelle altre Regioni dove è ancora assente l intervento normativo, alcune Aziende hanno provveduto, per proprio conto, ad emanare comunque l atto aziendale di regolamentazione delle forniture, approfittando così dell occasione offerta dalla Legge (si veda, in Allegato 1, il regolamento per l acquisizione di beni e servizi adottato dall Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini di Roma). Anche se si è solo agli inizi dell approccio operativo nei confronti di tale norma, e considerando che le ASL, nella loro qualità di soggetti pur sempre pubblici, dovranno ricercare comunque meccanismi di salvaguardia per l accesso alla fornitura, in modo da garantire la massima concorrenzialità possibile, è da registrare, oramai, la tendenza a ricercare il contraente tramite una contrattazione più snella ed efficiente. In tal senso, al fine di facilitare l effettiva realizzazione di questa norma, e come proposta di sua prima applicazione, il Consiglio Direttivo F.A.R.E. (Federazione Associazioni Regionali degli Economi e Provveditori) ha divulgato, nel mese di luglio 1999, un documento ufficiale denominato linee guida per gli acquisti di diritto privato. In questo documento, dopo una breve descrizione di principi generali in tema di funzionamento ed organizzazione dell attività di acquisto di beni e servizi e di formazione dei contratti, con accenni ai collegamenti con i nuovi concetti budgetari e con la Legge n.241/90 (cosiddetta Legge sull evidenza pubblica), secondo la quale va individuato un responsabile per ogni procedimento in atto, ci si sofferma a descrivere e sommariamente dettagliare principi informatori e criteri operativi dell attività di acquisizione in regime di diritto privato. 1. L accesso alle forniture delle aziende sanitarie avviene previo accreditamento. L iscrizione a registri o albi che autorizzano l attività di impresa, di produzione o commercio, non costituiscono elemento sufficiente per l accreditamento. La qualificazione dei fornitori avviene in base a requisiti di affidabilità, potenzialità tecnico-economica, sistemi di qualità nei processi produttivi, o altri indicatori individuati dall Azienda Sanitaria, ferma restando l assenza di cause ostative prevista dalle vigenti leggi per l ammissione alle pubbliche forniture. 2. Deve essere garantita, per quanto possibile, concorrenzialità ampia, salvo che il costo della negoziazione risulti sproporzionato rispetto all entità del contratto e salvo i casi di privativa industriale o esclusività tecnica, debitamente e specificamente motivati. L atto aziendale di diritto privato di cui all art.3 del D. Lg.vo n.229/99 determina il livello economico dei contratti per i quali è ammessa una concorrenzialità ridotta. 3. In caso di monopolio legale o per accer- 10
10 tata convenienza, è ammessa la stipulazione di contratti per adesione, con riferimento a tariffe, listini, ad offerte di fornitura comunque acquisite in forma scritta o desunte da rete telematica. 4. Le opportunità negoziali devono, essere prospettate in modo paritario a tutti i concorrenti; l Azienda Sanitaria deve fare uso in modo imparziale delle informazioni di cui è in possesso. 5. La negoziazione deve essere caratterizzata da riservatezza, lealtà, equidistanza tra le parti, uso riservato delle informazioni ricevute dai concorrenti in fase di negoziazione. 6. Il responsabile del procedimento di acquisto ispira la condotta negoziale ai principi e ai criteri operativi di cui sopra, definendo, in autoregolamentazione, coerenti linee comportamentali. Si tratta, quindi, di riempire di contenuti lo spazio lasciato dal dettato normativo, di individuare regole di comportamento e di armonizzarle con l attività svolta in regime di diritto pubblico. E su questo aspetto vale la pena soffermarsi, poiché, per quanto si sia spianata la via verso un ottica privatistica (esclusivo riferimento alle norme del Codice Civile, Titoli 2 e 3, Libro IV), lasciando da parte lo stretto e spesso inutile vincolo della procedura, di certo non può essere tralasciato il principio che la concorrenzialità, la trasparenza dell azione, la garanzia della pubblicità, siano indispensabili anche all interno di un modus operandi tipico del privato. In tale visione, lo strumento di gara più indicato pare essere rappresentato dalla trattativa privata, che è il sistema certamente più svincolato da pastoie procedimentali e che, pertanto, mette l azienda in condizione di godere di un più ampio margine d azione e di discrezionalità, pur nella necessità, come si diceva, di assicurare imparzialità e trasparenza. Si sta andando verso la valorizzazione di tale tipologia di scelta del contraente, poiché indubbiamente possiede elementi che vivacizzano il procedimento, aprendolo a suggerimenti, discussioni, ripensamenti se necessario, qualificandolo perciò come quello più in grado di addivenire ad una scelta che sia la migliore in rapporto a tutti i parametri che la costituiscono. Si pensi, solo per fare degli esempi, alla possibilità di accettare sconti, migliorie tecnico-qualitative o proposte di continuo miglioramento dell offerta presentata dalla ditta, e tutto ciò in corso d opera, cioè durante lo svolgimento della fase di scelta, senza rimanere ineluttabilmente ancorati alle formule del capitolato di gara. Insomma, la trattativa si riapproprierà del suo vero significato: trattare con i concorrenti in modo da trovare con uno di essi il punto d incontro che soddisfi a pieno le richieste dell appaltante in termini qualitativi ed economico-finanziari. Vediamo di ipotizzare, di immaginare per grandi linee lo svolgimento di una trattativa secondo il nuovo scenario reso possibile dall apertura alla metodologia privatistica. Il primo passo sarà quello della ricerca dei concorrenti da mettere in competizione per formulare l offerta, cioè la scelta delle ditte da invitare. Appare chiaro che essa sarà operata sulla base di una serie di valutazioni, a partire dall obiettivo della gara, dal tipo di fornitura in questione, dalla maggiore o minore conoscenza che si ha in azienda di quel determinato mercato, dal tempo a disposizione per portare a termine la gara e, quindi, dalla maggiore o minore urgenza della stessa, dalle risorse a disposizione. Successivamente, una volta che si dispone delle proposte-offerte delle ditte partecipanti, si potrà aprire quella fase di contrattazione con le ditte stesse, o con quelle che si ritiene abbiano formulato le proposte più interessanti e convenienti, per fare in modo di raggiungere l intesa definitiva con la ditta che magari si è mostrata più in grado di assecondare le richieste dell azienda sanitaria, anche, come si diceva, modificando in corso di trattativa le proprie proposte e le proprie condizioni di offerta. In pratica, la ditta offerente partecipa alla 11
11 predisposizione della disciplina del rapporto contrattuale, in una sorta di divenire continuo e dinamico, pur nell ambito dei criteri e concetti fondamentali aprioristicamente definiti come immodificabili. In questo rapido scenario immaginato per lo svolgimento di una trattativa svolta per assegnare la commessa di fornitura di beni o servizi, si spera di aver definitivamente reso l idea in merito a quella che, con tutta probabilità, sarà la ratio della gara: libertà di conduzione della trattativa, nell ambito di uno scenario predefinito di autoregolamentazione che abbia fissato regole per tutte le parti in causa, allo scopo di giungere alla scelta che sia la migliore in termini di trasparenza, efficacia, efficienza, economicità. Certamente nel rispetto comunque dell art.97 della Costituzione e dei principi generali dell ordinamento giuridico in materia, l introduzione delle regole di diritto privato nella gara non può e non potrà eliminare l obbligo di svolgere trattative con più fornitori. Nel merito chiari sono gli articoli 1337 e 1338 del Codice Civile in materia di correttezza e di buona fede nello svolgimento della trattativa, che si concretano sostanzialmente nel fornire alle ditte gli elementi necessari per formulare un offerta, nel dovere di segretezza circa le caratteristiche dei prodotti da ciascuna di esse offerti, nell obbligo di custodia delle merci inviate in visione, nell obbligo, soprattutto, di informare ciascuna delle ditte di aver avviato trattative anche con altre. Non può al riguardo sottacersi, nella tensione a contemperare lo spirito privatistico da una parte con la garanzia di concorrenzialità dall altra, la posizione dell Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato (AGCM) che di recente, avendo riscontrato il crescente ricorso alla gara per trattativa privata, ha evidenziato che presupposto per l espletamento di tale gara non può essere un generico interesse, ma che tale interesse pubblico sia concreto e specifico e vada altresì accertato che la mancata applicazione delle norme rappresenti effettivamente l unico strumento disponibile al fine di raggiungere gli obiettivi proposti 3. Tuttavia si può affermare che, ferma restando la necessità di legare il giudizio su tali pronunciamenti al contesto cui si riferiscono, tale posizione non deve per forza leggersi come un vincolo all affermazione della trattativa privata quale forma di gara per le forniture sotto soglia ma, bensì, come deterrente ad un suo indiscriminato e cattivo uso. Tutto ciò produrrà anche un altro notevole vantaggio, la riduzione del contenzioso tra aziende sanitarie e ditte fornitrici, permettendo di liberare tempo e risorse altrimenti impegnati a difendere clausole contrattuali spesso astruse ed incapaci di generare idonee soluzioni interpretative. In definitiva, si vanno affermando, ed è realistico pensare che costituiranno i criteri informatori del prossimo futuro, nuovi concetti per la fornitura di beni e servizi. Il baricentro delle gare, l interesse del banditore, la cultura della gara in genere, si spostano:. dal prezzo al valore;. dall atto al risultato e, quindi, dalla legittimità del procedimento alla soddisfazione dell utenza;. dal singolo bene/servizio al servizio complessivo;. dal finanziamento pubblico a variegate forme di cofinanziamento (vari soggetti pubblici e non, interessati al mercato sanitario). L importanza di cogliere per intero l opportunità offerta al sistema nel suo complesso (fornitori-clienti) si comprende chiaramente se solo si considera che le gare svolte per importi sotto soglia rappresentano circa il 90-95% del totale e circa il 40% dell importo messo a gara, per una cifra complessiva che si aggira intorno agli miliardi di lire (media nazionale secondo le stime della F.A.R.E.). 3 Si veda in proposito la decisione n.187 del 28/9/99. 12
12 Figura Il pianeta delle forniture in sanità Distribuzione delle tipologie di procedura negoziale Procedura sopra soglia o comunitaria Procedura sotto soglia Incidenza della tipologia di gara sul valore globale Incidenza del numero di procedure sul totale Spesa nazionale in miliardi di lire 60%40% 5%95% Nota: la spesa nazionale qui riportata rappresenta una media del decennio Ulteriori, importanti spiragli di evoluzione nelle pubbliche forniture di beni e servizi vengono messe in luce dall enorme potenziale dei mercati on line. È noto ormai quanto il commercio elettronico si stia imponendo anche nei regimi di scambio. Certamente ciò è meno evidente per il segmento rivolto al consumatore rispetto a quello rivolto all impresa, ed ancor meno evidente se uno degli attori degli scambi è un soggetto pubblico. È fuor di dubbio, comunque, come anche gli attori istituzionali guardino con sempre maggior interesse all uso delle Tecnologie dell Informazione e della Comunicazione (TIC), dal momento che vanno sempre più convincendosi dei vantaggi del commercio elettronico: innanzitutto il miglior rapporto qualità/prezzo che questo concede, poi la riduzione dei costi operativi sia per la domanda che per l offerta, il tutto grazie principalmente al crollo nei costi unitari di comunicazione, congiuntamente ad una maggiore articolazione delle informazioni trasmissibili. In particolare, dal punto di vista dell ente appaltante, sempre e comunque preoccupato di garantire la concorrenza e l imparzialità, la diffusione del commercio elettronico dovrebbe risolversi in una maggiore trasparenza dei mercati, quindi nella riduzione delle asimmetrie informative e, sostanzialmente, nel miglioramento del rapporto qualità/ prezzo della fornitura. Le istituzioni e i governi di tutti i paesi, soprattutto nelle aree industrializzate, e dunque nell ambito dell Unione Europea, sono consapevoli degli sforzi da produrre per fare in modo di concorrere, entro il contesto istituzionale, alla formazione di una domanda qualificata che sappia sfruttare le opportunità offerte dal mercato elettronico. In tal senso l Unione Europea sta intervenendo con una direttiva, che dovrebbe diventare applicabile in tutta la Comunità entro il 2001, tesa ad inquadrare il fenomeno Internet nel contesto giuridico delle nazioni aderenti. Tra gli altri aspetti della direttiva, quali la codificazione e l accorpamento dei testi normativi esistenti in materia di fornitura di beni e servizi o la riduzione del numero delle soglie di gara, c è anche l informatizzazione delle procedure di gara in tutto il territorio dell Unione Europea entro il Uno dei momenti più controversi di tale direttiva è contenuto nella proposta di cui all art.11, per ora cassato dal Consiglio e dal Parlamento Europei, relativo all individuazione del momento in cui può considerarsi concluso un contratto elettronico. In Italia, sull argomento, vige il DPR n.513/97 il quale all art.12 afferma che la data e l ora di formazione, di trasmissione o di ricezione di un documento informatico, sono opponibili ai terzi e, d altro canto, all art.10 afferma che l apposizione della firma digitale al documento informatico equivale alla sottoscrizione prevista per gli atti e documenti in forma scritta su supporto cartaceo. La norma continua, poi, statuendo che l apposizione di 13
13 firma digitale integra e sostituisce l apposizione di sigilli, punzoni, timbri, contrassegni e marchi di qualsiasi genere. Appare quindi chiaro come tutto sommato esistano gli strumenti legislativi per condurre politiche di approvvigionamento servendosi del commercio elettronico; si tratta, più che altro, di sveltire e modernizzare le mentalità degli operatori pubblici, superando le diffidenze generate dalle novità. Per ultimo non pare superfluo sottolineare come si aprano opportunità per le imprese di dimensione minore di ampliare i mercati di sbocco. È noto, infatti, che l impiego delle TIC ridimensiona le economie di scala legate al possesso di beni capitali (OECD, 1997). In particolare il commercio elettronico contribuisce ad abbattere i costi di ingresso; per le imprese di dimensioni minori ciò vuol dire una maggiore diversificazione geografica dei propri mercati. Nell ottica, invece, delle aziende sanitarie la scelta del canale elettronico potrebbe determinare una enorme diminuzione dei costi operativi e di gestione ed una spinta all esternalizzazione dei servizi, stimolando l attenzione sulla gestione caratteristica, cioè quella propriamente sanitaria. Qualche azienda sanitaria italiana, soprattutto nelle regioni tradizionalmente più all avanguardia nel settore, ha già sperimentato la conduzione di gare d appalto via Internet e c è da credere che tali esempi, entro periodo più o meno breve, saranno seguiti. Dal settembre 2000 è attivo il primo sito internet di commercio elettronico dedicato ai provveditori e, più in genere, agli uffici acquisti delle aziende sanitarie. Il sito si chiama FAREMarket ed è stato presentato ufficialmente in occasione dell EXPOSANITÀ 2000 tenutosi a Bologna il 19 maggio 4. Questo servizio rappresenta una grande opportunità per le aziende inserzioniste. Esso consente la pubblicazione di cataloghi elettronici da parte delle aziende coinvolte, l inserimento di pubblicità, la creazione di siti di commercio elettronico collegati a FAREMarket in grado di compiere acquisti in rete. L obiettivo del portale FAREMarket ( ) promuovere l introduzione del commercio elettronico nella Sanità, in sintonia con i progetti di e-commerce che lo Stato prefigura per le sue amministrazioni, con l obiettivo comune della. razionalizzazione della domanda e della diminuzione dei costi di transazione 5. La programmazione degli acquisti e il decentramento delle forniture Si è già detto delle enormi potenzialità riservate dalla gara condotta nell alveo civilistico, ma la circostanza va correlata con i processi di riorganizzazione aziendale in atto e con le nuove regole nel campo della contabilità, e segnatamente con l introduzione della contabilità economico-patrimoniale e, soprattutto, della contabilità analitica per centri di responsabilità e centri di costo. Questa necessità di interpretazione congiunta scaturisce dalla considerazione dell attuale organizzazione dipartimentale delle aziende sanitarie ed ospedaliere (ove il Dipartimento ha una propria dotazione budgettaria ed autonomia negli acquisti), nonché del decentramento di strutture operative sul territorio (derivante dal fatto che, molto spesso, le aziende sanitarie hanno inglobato un elevato numero di ex USL dislocate nella provincia), ai direttori delle quali, evidentemente, fa capo anche un potere di spesa (ad esempio, i Direttori dei Distretti Socio-Sanitari e/o i Direttori Sanitari dei Presidi Ospedalieri) con la conseguente assunzione di responsabilità. In tal modo, in definitiva, si giunge alla determinazione del budget trasversale degli acquisti, con evidenti ripercussioni sulle modalità di acquisizione di beni e servizi. 4 Il sito gestisce articoli sanitari e forniture per la sanità secondo un sistema di classificazione in settori merceologici e si articola in schede descrittive dei prodotti corredate da prezzi di listino, immagini e atro materiale informativo multimediale. L apposito motore di ricerca permette di interpellare il sito per prodotto o per fornitore. 5 In questi termini si esprime il Presidente della FARE Marco Boni, si veda Teme, settembre 2000, p
14 Momento fondamentale quindi diventa quello della programmazione degli acquisti, per assicurare un armonico equilibrio tra le risorse di cui si dispone, il livello dei consumi che ne possono derivare e le attività da porre in essere. Tale ragionamento non può che essere anche di medio/lungo periodo; deve cioè spingersi oltre il singolo esercizio, attraverso la determinazione delle risorse e delle manovre anche future da realizzare per il raggiungimento degli obiettivi prefissati. In tal senso molteplici disposizioni si sono succedute a partire dalla legge di riordino del SSN fino ad oggi, sia a livello nazionale che regionale; tra questi sicuramente significativo il DPR n.573/ 94 volto proprio a favorire l estensione della logica programmatoria nelle forniture. Un adeguata opera di pianificazione degli acquisti presuppone anche lo studio delle possibilità di accorpamento delle gare, producendo notevoli benefici in termini di tempo e di oneri per la preparazione e la pubblicazione dei bandi e per le procedure di aggiudicazione. Ciò determina vantaggi per le ditte che prendono parte alle gare, essendo evitata la pesante ed onerosa riproposizione della documentazione richiesta. L accennata tensione da parte dell appaltante a ridurre il numero di gare ed a razionalizzare i bandi ed i capitolati e, in generale, le procedure di gara, non può che rappresentare un bel passo in avanti rispetto alla consolidata prassi in vigore fino a qualche anno fa, che andava in senso contrario, e cioè verso l appesantimento e lo spezzettamento delle procedure. Questo vale in particolare per le piccole imprese, che in genere non dispongono di uffici appositamente addetti allo studio delle gare e delle modalità di offerta che consentano di competere aumentando le possibilità di aggiudicarsi la gara. Volendo ora trasferirsi sul sentiero del collegamento con i nuovi sistemi di contabilità introdotti nelle aziende sanitarie, ed in particolare con la metodologia budgetaria, appare chiaro che la programmazione degli acquisti si inquadra nel più ampio processo di budgetizzazione e si traduce nel sistema del budget trasversale degli acquisti. Con questa definizione si vuole appunto intendere che la funzione di acquisto deve essere esercitata con il contributo programmatico di tutte le unità aziendali che hanno una dotazione budgetaria e, quindi, hanno la responsabilità di disegnare quanto più precisamente possibile le linee sulle quali intendono muovere l attività, compresa quella dell acquisizione delle risorse ritenute utili per il suo svolgimento. Appare evidente il legame che intercorre tra questi strumenti ed una maggiore opportunità, da parte delle piccole imprese, di accedere alle forniture. Una volta operata la scelta delle migliori capacità contrattuali all interno dell azienda sanitaria, le quali sono raggiungibili su più livelli, sia in considerazione della dimensione aziendale, sia in considerazione dell analisi effettuata per ogni tipologia di acquisto (interaziendale cioè mediante le unioni d acquisto, aziendale, infraziendale), le piccole imprese potranno concentrare la loro attività intesa a conquistare parte del mercato sanitario, laddove le gare, o comunque le procedure di scelta del contraente, risultino tali da poter lasciare sufficienti speranze di aggiudicazione delle forniture. In conclusione, cercando di estrarre dei principi che verosimilmente andranno a costituire una sorta di spinta circolare nel processo di modernizzazione delle fasi di acquisto, si può affermare senza rischiare di essere troppo visionari, che le Aziende Sanitarie produrranno, in un futuro prossimo, lo sforzo di dare alla luce, una Carta degli Acquisti 6, o comunque un documento formale ed ufficiale, ove tracciare con chiarezza le movenze aziendali in tema di approvvigionamenti, alla stessa stregua di quanto già realizzato con la Carta dei Servizi, documento oramai dap- 6 Piovi M., intervento tenuto nel corso del seminario Il punto sulle gare: dalla cultura del prezzo a quella del valore, Firenze, 14 aprile
15 pertutto adottato, contenente le informazioni all utente/cliente circa la gamma dei servizi e dei prodotti offerti. Tale documento potrebbe rappresentare il punto di confluenza delle nuove istanze che animano i processi di approvvigionamento, e cioè la già accennata programmazione degli acquisti, la conseguente trasparenza che essa genererà, e le altrettanto conseguenti e/o correlate semplificazione e qualità. Figura. 4.1 Funzioni della Carta degli acquisti PROGRAMMAZIONE chi acquista, che cosa livellosovraziendale livello aziendale livelloinfraziendale TRASPARENZA pubblicità accesso agli atti e alle informazioni CARTA DEGLI ACQUISTI SEMPLIFICAZIONE procedurale telematica organizzativa del linguaggio del contenzioso QUALITÀ accreditamento dei fornitori scelta dell offerta più vantaggiosa Un ultimo aspetto che vale la pena citare è relativo alla durata dei contratti. Anche in tal caso si procede verso un netto miglioramento della situazione, poiché ha perso terreno la modalità di aggiudicazione con termine annuale, che inevitabilmente portava alla riproposizione della gara l anno successivo, per cedere il passo alla realizzazione di gare e alla stipulazione dei relativi contratti a cadenza pluriennale. Ciò consente, oltre che di ottenere i vantaggi di cui si accennava in precedenza in merito alla presentazione di documentazione, anche di programmare con più attenzione e puntualità le strategie di partecipazione alle gare. Infatti secondol art.12 del R.D. n.2440/1923 il periodo di durata massima dei contratti è di nove anni. D altra parte il necessario aggancio della durata del contratto di fornitura con il bilancio annuale e con quello pluriennale (triennale) determina automaticamente una durata massima di tre anni, eventualmente rinnovabile ai sensi dell art.44 della legge n.724/94. Sul punto si è più volte espressa anche l AGCM, la quale raccomanda di evitare clausole contrattuali che impongano durate troppo lunghe ostacolando la concorrenza. Ne deriva, e l osservazione è suffragata dalla prassi in uso, che una durata triennale del. contratto di fornitura è individuabile come giusta. Il marketing d acquisto e l accreditamento delle imprese offerenti: la nuova interpretazione ed il nuovo utilizzo dell albo fornitori Uno dei problemi riscontrabili in molti capito- 16
16 lati speciali di gara era ed ancora è rappresentato dalla poca chiarezza nella richiesta da parte delle Aziende Sanitarie, circostanza spesso lamentata dalle ditte partecipanti, fino al punto di affermare la assoluta incomprensibilità di ciò che viene messo a gara. Tuttavia occorre dire che in seno alla nuova ottica di gara, come finora si è cercato di delinearla e di immaginarla, la funzione acquisti ha sviluppato un attenzione crescente verso l utilizzo di strumenti gestionali idonei a meglio supportare i processi decisionali. La spasmodica, e quasi sempre infruttuosa ricerca della perfezione degli atti amministrativi nella fase dell acquisizione di beni e servizi, cede senz altro il passo ad una scelta quanto più possibile razionale e redditizia. Ecco perché si va affermando la funzione di marketing d acquisto, come importante momento del processo, funzionale non solo all individuazione sul mercato dello specifico prodotto o servizio, ma anche alla stimolazione del mercato affinché adatti, a sua volta, la propria offerta alle esigenze del cliente (Conti, 2000). Definito il marketing come l insieme delle attività volte a promuovere e distribuire un prodotto, scomponendo il mercato di riferimento ed individuando, al suo interno, diversi segmenti, e a concorrere alla creazione di bisogni ancor prima che si manifestino, cogliendo appieno tutte le opportunità offerte dai moderni sistemi di comunicazione, emerge il carattere altamente dinamico del concetto. In tal senso parlare di marketing di sola vendita non permette di ottenere la visione completa del processo. Anche nella fase di acquisto l azione di marketing permette di adottare decisioni con più alto grado di correttezza, attraverso un costante ed attento studio dei dati rilevanti allo scopo. La fase di ricerca ed analisi deve focalizzarsi, pertanto, nell indagare diversi elementi tra i quali, senza dubbio, l ambiente ed il mercato, il prodotto, il fornitore. Per raggiungere risultati accettabili in tale ottica, occorre quindi raccogliere una serie di informazioni, sia ricorrendo alle fonti ed alle professionalità interne all azienda sanitaria, soprattutto cercando di recuperare il miglior rapporto possibile con la classe medica, sia all esterno dell azienda, mediante l accesso a fonti di informazioni quali le banche dati, gli istituti di ricerca, le associazioni di categoria, il mondo multimediale e, soprattutto, le imprese stesse che concorreranno alla fornitura del prodotto/servizio che si intende richiedere sul mercato. L albo dei fornitori, per queste ragioni, non è più uno strumento burocratico imposto dalla legge, com era fino a qualche anno fa, ma, bensì, un elemento di individuazione di quelle ditte ritenute in possesso dei requisiti indispensabili per accedere alla selezione dell offerta e dotate di una organizzazione tale da ritenerle potenziali partner nella costruzione di un rapporto di fornitura che evolva in continuazione verso forme e contenuti sempre migliori per ambedue le parti in causa, appaltatore ed appaltante. Nell albo dei fornitori delle aziende sanitarie continueranno quindi a permanere quelle ditte che avranno dimostrato non solo capacità operativa e serietà nel rispetto del contratto stipulato, ma soprattutto quelle che si saranno rese protagoniste di una decisa e positiva opera di collaborazione propositiva nella soluzione delle problematiche di volta in volta emerse durante l espletamento del loro servizio o la fornitura del loro prodotto. Da ciò deriva con ogni evidenza che in tale contesto risulta essere premiante il possesso, da parte delle imprese offerenti, di forti referenze, sia in termini di solidità ed affidabilità aziendali, sia in termini di capacità relazionale e propositiva. La gara secondo norme civilistiche, infatti, apre il passo ad una forte e significativa attività precontrattuale, durante la quale la ASL ha l opportunità di meglio mettere a fuoco le proprie richieste e, quindi, di meglio formulare le condizioni di contratto, anche grazie all aiuto delle potenziali imprese fornitrici e ad un con- 17
17 7 Hanno partecipato al progetto l Azienda Ospedaliera di Parma, l ASL di Reggio Emilia, l ASL di Modena, l Azienda Ospedaliera di Bologna, l ASL di Imola e l ASL di Cesena. tinuo, proficuo dibattito e confronto con le stesse, le quali ben potrebbero suggerirsi con innovative formule d offerta. Ecco quindi che c è da attendersi un sempre maggiore impulso da parte delle aziende sanitarie alla funzione di marketing d acquisto, intendendosi tutte quelle operazioni di acquisizione di informazioni, studio delle aziende e delle loro referenze, che possano mettere nelle condizioni di formulare nel modo più preciso, circoscritto ed intellegibile la richiesta di fornitura. Tale funzione è tra i fattori di successo del buon espletamento della gara, così come segnalato nel progetto di benchmarking per l acquisizione di beni e servizi elaborato nel 1998 dall Agenzia Sanitaria Regionale dell Emilia Romagna 7. Il progetto è stato articolato nell analisi dei diversi sottoprocessi che compongono una gara e, proprio allo scopo di migliorare la competitività degli acquisti, sono stati anche esaminati, tramite. l invio di un questionario, il giudizio e le aspettative delle ditte fornitrici. L affermazione dell outsourcing. Verso il pacchetto integrato d offerta o global service Il più volte citato processo di aziendalizzazione che sta attraversando le aziende sanitarie dispiega i suoi effetti anche sulla tendenza ad esternalizzare servizi prima gestiti direttamente, ovvero a ricercare forme diverse, più complete (global service), di cessione in outsourcing. La tendenza riguarda soprattutto settori non strategici di gestione, ovvero i servizi di supporto (informatizzazione, logistica, magazzini, beni immobili, ristorazione, pulizie, parco autoveicoli, ecc.), dove è necessario aumentare la produttività, intesa come miglior rapporto tra le risorse impiegate ed i risultati di gestione ottenuti. In tal senso è significativo affermare che cedere simili servizi non vuol dire sottovalutarne l importanza, peggio ancora, non considerarli facenti parte dell azienda. Al contrario, ciò sta ad indicare che, per un azienda che tale vuole essere non solo di nome, è bene tener conto delle nuove e sempre più diffuse tipologie di contratto e di forme negoziali in genere che si vanno affermando, come il global service, il project finance, il leasing operativo, fino ad arrivare alla sperimentazione di nuovi tipi di esperienze gestionali, ad esempio mediante la costituzione di società miste. Tutte queste considerazioni trovano ormai posto anche nella gestione di un azienda sanitaria, e si può facilmente notare come, rispetto alla cessione di servizi operata fino a qualche anno fa, l ASL sia più coinvolta, più partecipe della riuscita dell operazione, tanto da includere nell esternalizzazione anche settori prima reputati non cedibili. In altre parole, l obiettivo è gestire il servizio con l aiuto di soggetti competenti in un ottica di miglioramento continuo e di riduzione al minimo degli inconvenienti, piuttosto che considerare di fatto pressoché esaurito l impegno con la stipulazione del contratto. E chiaro che, secondo questa visione, cambia completamente il ruolo del fornitore che affianca l ASL nella gestione del servizio. Non più, quindi, da parte dell ASL, la predisposizione di gare d appalto mirate al raggiungimento della massima precisione e del massimo rispetto normativo, ma, invece, scelta dell azienda collaboratrice secondo parametri di affidabilità, capacità tecnicorelazionale, capacità di adeguarsi alle esigenze, in modo da giungere persino a ridefinire insieme i connotati dell espletamento del servizio. Tutto ciò porta ad affermare dei concetti molto. importanti nella loro innovatività: il fornitore diventa partner e collabora con l ASL nella definizione di un progetto che. sia il migliore possibile; il fornitore cede il know-how di cui di- 18
18 spone;. il fornitore diventa corresponsabile nell ottenimento dei risultati che la partnership prefissa. Secondo tale visione si realizza una sorta di delega ad operare al fornitore; delega che si connota di maggiori e più pregnanti significati dal momento che siamo di fronte ad una partnership mediante la quale si stabiliscono e vieppiù rafforzano elementi fiduciari. Tale modello gestionale sottintende un modus operandi che si aggiusta strada facendo, in continuo divenire, nel quale i soggetti protagonisti devono essere pronti a rivedere le loro posizioni, a reinterpretarle secondo le esigenze che di volta in volta si possono manifestare, dando appunto vita ad una proficua collaborazione al reciproco scopo di raggiungere obiettivi che, laddove potevano sembrare antitetici, si dimostrano invece convergenti. Assegnazioni di simili forniture, infine, oltre a rappresentare un ingente risparmio per le aziende sanitarie in termini di spesa per indizione e gestione di gare d appalto, offrono la possibilità di rendere proponibile, magari mediante l utilizzo in altre mansioni del personale dedicato, la disattivazione di taluni servizi e/o settori interni operanti in condizioni tali da costituire un peso, in termini economici e finanziari. Unitamente all affermazione dell outsourcing, vengono sempre più alla luce le convenienze procedurali e gestionali del Global Service, ovvero la gestione di determinati servizi tramite la formulazione di un pacchetto integrato d offerta da parte della ASL, in modo che la ditta aggiudicataria possa fornire un servizio globale. Senza dubbio uno dei settori che maggiormente si presta ad essere sottoposto a tale scelta è quello della manutenzione del patrimonio mobiliare ed immobiliare. Allo stato attuale notevoli sono le inefficienze gestionali in tale settore. Si assiste spesso ad interventi di manutenzione tardivi o inutili, a fronte invece di pericolose inerzie laddove l intervento sarebbe assolutamente necessario. Emerge, insomma, l esigenza di considerare unitariamente il problema delle manutenzioni, in modo da eliminare la frammentarietà degli interventi e la mancanza di coordinazione degli stessi nell ambito di un attività programmatica tesa a mappare l attività manutentiva. Possono pertanto risultare vincenti alcuni nuovi principi informatori nell affidamento all esterno di servizi del genere, ed in particolare avere un solo interlocutore che si impegni a svolgere il servizio mediante la fornitura di un pacchetto di interventi omnicomprensivi e l adozione di appalti a forfait. Circa il primo aspetto si ripete quanto già precedentemente accennato, e cioè che tale forma di cessione del servizio permette di sfruttare a pieno il know-how dell impresa, di porre a suo carico l intera fase gestionale, di ridurre notevolmente i costi amministrativi per l indizione e la gestione delle gare, sortendo anche l effetto dello snellimento dell attività svolta riguardo ai rapporti con i fornitori. In relazione al secondo aspetto, c è da evidenziare che intanto, anche in tal caso, si verifica una riduzione dei costi derivante dall eliminazione della contabilizzazione analitica degli interventi effettuati dall appaltatore, e successivamente, soprattutto, lo spirito del contratto si tramuta, passando dalla quantità e qualità del servizio reso a fronte di a quanto pattuito, alla centralità del risultato ottenuto. Come è facile capire, si perviene ad una visione e ad una gestione dinamica del processo, ove esistono spazi per miglioramenti continui e dove ciò che conta è l ottenimento di esiti soddisfacenti, grazie al superamento di logiche burocratiche e liberando nuove energie per l accelerazione dei cambiamenti in atto. In alcune ASL sono già operativi contratti di manutenzione strutturati che prevedono il com- 19
19 penso forfetario per la manutenzione ordinaria ed uno a misura per quella straordinaria. E pensabile che la futura evoluzione di tale tipo di rapporto contrattuale sia quella della generale e totale cessione a forfait da parte dell ASL. Notevoli paiono prospettarsi anche i vantaggi legati alla riduzione del contenzioso legato ai rapporti di fornitura. Si comprende appieno, dopo quanto accennato, come le imprese che intenderanno far parte dell offerta in sanità dovranno attrezzarsi nella comprensione piena di quelli che saranno di certo i prossimi principi informatori di buona parte delle gare di fornitura di servizi e nel trovare forme organizzative efficaci, snelle ma al contempo affidabili e. sicure, con le quali presentarsi ed essere competitive nell offerta. Forme consortili di approvvigionamento Il legislatore, segnatamente quello regionale, ha sempre incentivato le forme consortili di approvvigionamento di beni e servizi tra le Unità Sanitarie Locali. Lo strumento utilizzato era rappresentato dalle unioni di acquisto ed aveva valenza locale poiché consisteva nell accorpamento delle forniture tra le varie USL presenti nella provincia. Certamente assai più rari erano gli accordi tra USL di provincie e soprattutto di regioni diverse. I moderni strumenti informatici e la conseguente maggiore facilità nelle comunicazioni conducono verso collaborazioni interaziendali ed interregionali molto più frequenti. L obiettivo di queste forme consortili di approvvigionamento consisteva e consiste nel reciproco scambio di informazioni sui fornitori, sui prezzi praticati, sui sistemi di gestione, in modo da potersi unire nella formulazione delle richieste di gara spuntando prezzi più bassi e condizioni di fornitura migliori. Una recente, significativa esperienza in tal senso è stata realizzata dalle Regioni Toscana, Umbria e Marche. Queste hanno dato vita ad una convenzione in base alla quale accentrare le procedure di fornitura di beni e servizi allo scopo di realizzare economie negli acquisti (si veda Allegato 2). Sono state invitate ad aderire anche le Regioni Lazio ed Abruzzo; altre esperienze del genere sono destinate a venire alla luce. D altro canto la Legge Finanziaria 2000, art.34, fa riferimento alla Centrale Unica Acquisti per la sanità, alla stessa stregua di quanto afferma all art.26, reso esecutivo dal cosiddetto decreto Amato del 24/2/2000, che ha attivato la Centrale Unica Acquisti per le Amministrazioni Statali. Tale forma di collaborazione ed interconnessione sovraziendale e sovraregionale è destinata ad avere carattere eminentemente tecnico-organizzativo, nell ambito del patto di stabilità interna tra Governo e Regioni avente lo scopo, tra gli altri, di selezionare e razionalizzare la domanda di beni e servizi delle aziende sanitarie, ottimizzando le procedure di acquisto tramite un confronto delle esperienze e la disponibilità di una ampia casistica circa le questioni da affrontare nell impostazione e risoluzione di una gara d appalto. La Centrale Unica Acquisti, attraverso i moderni strumenti di informazione, sarà molto utile per il monitoraggio dei consumi, per la stipula di convenzioni, per la ricerca e la diffusione di soluzioni innovative, il tutto senza andare ad inficiare l affermazione dei principi finora enunciati della tutela della massima concorrenzialità, dell autonomia aziendale, della facoltà di condurre gare secondo regole privatistiche per le forniture sotto soglia. In sostanza, si può affermare che la Centrale Unica Acquisti giocherà un ruolo prevalentemente tecnicistico, di supporto informatico-informativo nei confronti delle aziende sanitarie che si dovranno affacciare con sempre maggiore decisione verso una nuova, più efficiente ed efficace gestione delle gare d appalto. 20
20 Figura Possibile ruolo della Centrale Unica Acquisti CENTRALE UNICA ACQUISTI Stipula convenzioni Definizione di standard Monitoraggio della spesa Strumenti /database FORNITORE convenzioni forniture AZIENDE SANITARIE Definizione dei fabbisogni. Consumi e spesa Descrizione della domanda di beni e servizi da parte delle aziende sanitarie ed ospedaliere Una dettagliata descrizione della domanda sanitaria di beni e servizi nelle ASL si ottiene visionando i capitoli di bilancio della ormai superata contabilità finanziaria, ovvero il piano dei conti, nella sezione dei costi per l acquisizione di beni e servizi, della contabilità economico-patrimoniale, nuovo sistema contabile in vigore. Tra i capitoli di bilancio della contabilità finanziaria che illustrano la problematica sono riportati (figura 8.1), secondo l aggregazione operata dal Ministero della Sanità tramite i modelli RND 01, quelli di maggior interesse all interno della categoria Acquisto di beni e servizi (capitoli ). I conti di contabilità economica che serve visitare allo scopo, sempre secondo l aggregazione del Ministero della Sanità tramite i modelli CE 01, sono invece elencati nella figura 8.2. Per avere un grado di dettaglio migliore e, quindi, una visione disaggregata della domanda, si presenta (figura 8.3), a titolo esemplificativo, un estratto del piano dei conti della Regione Lazio (costo della produzione), precisando che non corrono troppe differenze tra regione e regione. Al fine di analizzare la dimensione quantitativa della domanda si utilizzano i dati relativi alla spesa per beni e servizi sostenuta negli anni , mettendone in luce l incidenza percentuale rispetto alla spesa corrente totale (tavv ). I dati del 1997 sono ancora in fase di elaborazione a causa della commistione tra contabilità finanziaria ed economica. Alcune regioni (Piemonte, Veneto, Toscana, Emilia Romagna) hanno infatti già inviato i dati secondo i modelli CE 01, classificando cioè le voci come da contabilità economico-patrimoniale, mentre le altre hanno continuato ad inviarli secondo la classificazione della contabilità finanziaria, nei modelli RND 01. I dati relativi al 1999 sono elaborati in via provvisoria, sulla base della raccolta effettuata a livello regionale dalla Federazione Italiana Aziende Sanitarie ed Ospedaliere (FIASO) 8. Come si può notare, la spesa per beni e servizi è passata dai miliardi circa del 1990 ai miliardi del Il peso sulla spesa corrente totale oscilla, nell arco temporale considerato, tra il 17% e il 18,5% (grafici 8.1 e 8.2). Il dato sensibilmente più basso del 1997 risente della mancanza 8 Si veda FIASO News, n.4-5, sett.-ott

References: art. 2
 art.3
 art.3
 art.3
 art.32
 art.3
 art.3
 art.97
 art.11
 art.12
 art.10
 art.12
 art.44
 art.34
 art.26