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Timestamp: 2016-10-21 15:06:37+00:00

Document:
8C_571/2011 (23.12.2011)
8C_571/2011
Rechtsanwalt Dr. Albrecht Metzger,
vertreten durch Rechtsanw�ltin Marianne I. Sieger,
Die 1949 geborene K.________ war als kaufm�nnische Angestellte der A.________ AG bei der Winterthur Schweizerische Versicherungsgesellschaft (nunmehr AXA Versicherungen AG; nachfolgend AXA) gegen die Folgen von Unf�llen versichert, als sie am 25. September 2000 einen Auffahrunfall erlitt. Innert 10 Minuten nach dem Ereignis traten Kopf- und Nackenschmerzen auf. Die gleichentags aufgesuchte Dr. med. W.________, Spezial�rztin FMH f�r Physikalische Medizin und Rheumaerkrankungen, stellte die Diagnose eines Halswirbels�ulen(HWS)-Distorsionstraumas. Die Unfallversicherung erbrachte Leistungen in Form von Taggeld und Heilbehandlung. Die anf�nglich volle Arbeitsunf�higkeit wurde bis Anfang Februar 2002 sukzessive auf eine volle Arbeitsf�higkeit gesteigert. Wegen zunehmender Beschwerden wurde ab dem 20. Juli 2003 wieder eine teilweise Arbeitsunf�higkeit attestiert. Vom 15. November bis 10. Dezember 2004 weilte die Versicherte zur station�ren Rehabilitation in der Klinik Z.________. Im Auftrag der AXA wurde sie im Zentrum f�r Medizinische Begutachtung (ZMB) polydisziplin�r untersucht. Im Gutachten vom 8. Mai 2008 kamen die Experten zur Erkenntnis, dass keine objektivierbaren k�rperlichen Beschwerden mehr vorhanden, die geklagten Beeintr�chtigungen jedoch glaubhaft seien und in einem nat�rlichen Kausalzusammenhang zum Unfall st�nden. Die Arbeitsunf�higkeit in der T�tigkeit als kaufm�nnische Angestellte wurde auf 50 % gesch�tzt. Mit Verf�gung vom 3. September 2008 teilte die AXA K.________ mit, die Versicherungsleistungen w�rden auf den 1. Oktober 2008 eingestellt, da zwischen dem Unfall und den weiterhin bestehenden Beschwerden kein ad�quater Kausalzusammenhang mehr bestehe. Daran hielt die Unfallversicherung auch auf Einsprache hin fest (Entscheid vom 24. Juli 2009).
Die von K.________ hiegegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich mit Entscheid vom 31. Mai 2011 ab.
Mit Beschwerde in �ffentlich-rechtlicher Angelegenheit l�sst K.________ beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei die Sache zur weiteren medizinischen Abkl�rung an das kantonale Gericht zur�ckzuweisen. Eventuell sei ihr eine Rente auf der Basis einer 50 %igen Invalidit�t und eine angemessene Integrit�tsentsch�digung zuzusprechen.
W�hrend die AXA auf Abweisung der Beschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt f�r Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt grunds�tzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, eines Nichtberufsunfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 UVG). Der Unfallversicherer haftet jedoch f�r einen Gesundheitsschaden nur insoweit, als dieser nicht nur in einem nat�rlichen, sondern auch in einem ad�quaten Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis steht (BGE 129 V 177 E. 3 S. 181). Dabei spielt die Ad�quanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem nat�rlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die ad�quate weitgehend mit der nat�rlichen Kausalit�t deckt (BGE 134 V 109 E. 2 S. 111 f.; 127 V 102 E. 5b/bb S. 103). Objektivierbar sind Untersuchungsergebnisse, die reproduzierbar sind und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabh�ngig sind. Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abkl�rungen best�tigt wurden und die hiebei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich anerkannt sind (Urteil 8C_806/2007 vom 7. August 2008, E. 8.2 mit zahlreichen Hinweisen). Sind die geklagten Beschwerden nat�rlich unfallkausal, nicht aber in diesem Sinne objektiv ausgewiesen, so ist bei der Beurteilung der Ad�quanz vom augenf�lligen Geschehensablauf auszugehen, und es sind gegebenenfalls weitere unfallbezogene Kriterien einzubeziehen (BGE 134 V 109 E. 2.1 S. 111 f.). Hat die versicherte Person einen Unfall erlitten, welcher die Anwendung der Schleudertrauma-Rechtsprechung rechtfertigt, so sind hierbei die durch BGE 134 V 109 E. 10 S. 126 ff. pr�zisierten Kriterien massgebend. Ist diese Rechtsprechung nicht anwendbar, so sind grunds�tzlich die Ad�quanzkriterien, welche f�r psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall entwickelt wurden (BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140), anzuwenden (BGE 134 V 109 E. 2.1 S. 111 f.; vgl. auch Urteil 8C_583/2007 vom 10. Juni 2008, E. 2.2).
Streitig und zu pr�fen ist die Leistungspflicht der AXA f�r die �ber den 30. September 2008 hinaus anhaltend geklagten Beschwerden der Versicherten.
Zun�chst wird geltend gemacht, es l�gen noch organisch objektiv ausgewiesene Unfallfolgen vor.
4.1 Die Beschwerdef�hrerin begr�ndet ihren Standpunkt mit einem Bericht des sie w�hrend eines Monats behandelnden Dr. med. H.________, Facharzt f�r Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 20. August 2010. Dieser Arzt habe weder einen psychischen Gesundheitsschaden noch eine entsprechende Behandlungsbed�rftigkeit festgestellt. Dies stehe im Widerspruch zum Gutachten des ZMB vom 8. Mai 2008, in welchem die Diagnosen einer somatoformen Funktionsst�rung und einer psychogenen �berlagerung gestellt worden seien. Die Vorinstanz habe diesen Widerspruch nicht gepr�ft. Dar�ber hinaus habe der behandelnde Rheumatologe PD Dr. med. F._______ in seinem Bericht vom 21. August 2009 unter Hinweis auf verschiedene wissenschaftliche Arbeiten schl�ssig dargelegt, dass sich die gestellten Diagnosen eines chronifizierten zervikalen, zervikocephalen und zervikobrachialen Schmerzsyndroms mit/bei Verspannungen der paravertebralen Muskulatur im zervikalen Bereich, wie sie auch die Gutachter am ZMB festgestellt h�tten, auf rein neurophysiologischer Basis erkl�ren lasse. Damit liege ein klarer Beleg f�r das Vorhandensein organisch-struktureller Unfallfolgen vor. Der vorinstanzliche Entscheid sei demnach aufzuheben und das kantonale Gericht habe die Chronifizierung und damit das Vorliegen von organisch-strukturellen Unfallfolgen durch einen Neurophysiologen abkl�ren zu lassen.
4.2 Die Vorinstanz hat sich bereits einl�sslich dahingehend ge�ussert, dass nach Lage der Akten keine organisch-strukturellen Unfallfolgen resultieren und solche auch nicht durch die von PD Dr. med. F.________ dargelegten neurophysiologischen Prozesse nachgewiesen werden k�nnen. Wie in Erw�gung 2 ausgef�hrt, m�ssen "objektiv ausgewiesene Unfallfolgen" im Sinne der Rechtsprechung nicht nur wissenschaftlich allgemein erkl�rbar, sondern bei der konkreten versicherten Person tats�chlich reproduzierbar nachgewiesen sein. Nur damit kann der erforderliche Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit erreicht werden. Der Umstand, dass bei der Versicherten keine organischen Unfallfolgen mehr objektiviert werden k�nnen, heisst jedoch nicht, dass ihre Beschwerden auf eine rein psychische Fehlentwicklung zur�ckzuf�hren sind. Die differenzierte Rechtsprechung zur Ad�quanz nat�rlich kausaler nicht organisch objektivierbarer Unfallfolgen beruht gerade auf der Erkenntnis, dass entsprechende Beschwerden typischerweise nicht klar in physische und psychische Komponenten unterteilt werden k�nnen (BGE 134 V 109 E. 6.2.1 S. 117 und E. 7.1 S. 118 mit Hinweis). Davon ist das kantonale Gericht denn auch zu Recht ausgegangen, indem es die Ad�quanz nach der sogenannten Schleudertraumapraxis gem�ss BGE 134 V 109 gepr�ft hat.
6.1 Einfache Auffahrunf�lle werden rechtsprechungsgem�ss in der Regel als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unf�llen qualifiziert (RKUV 2005 Nr. U 549 S. 236, U 380/04 E. 5.1.2 mit Hinweisen). Es liegen keine Umst�nde vor, die hier zu einer anderen Beurteilung Anlass geben. Die Ad�quanz w�re daher zu bejahen, falls ein einzelnes der unfallbezogenen Kriterien in besonders ausgepr�gter Weise gegeben ist oder die zu ber�cksichtigenden Kriterien insgesamt in geh�ufter oder auffallender Weise erf�llt sind (BGE 117 V 359 E. 6b S. 367 f.; best�tigt in BGE 134 V 109 E. 10.1 S. 126 f.).
Zu pr�fen ist somit, inwieweit die im Bereich der mittleren Unf�lle beizuziehenden Kriterien erf�llt sind (BGE 134 V 109 E. 10 S. 126 ff.).
6.2.1 Unbestrittenerweise liegen keine besonders dramatischen Begleitumst�nde oder eine besondere Eindr�cklichkeit des Unfalls vom 13. November 1999 vor; dabei ist allein eine objektive Betrachtungsweise massgebend (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 209 E. 3b/cc; vgl. auch RKUV 2000 Nr. U 394 S. 313, U 248/98 E. 4 und 5). Ebensowenig steht eine �rztliche Fehlbehandlung zur Diskussion.
6.2.2 Nachdem die Vorinstanz das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen verneint hat, argumentiert die Beschwerdef�hrerin, sie habe angehalten, um nach links abzubiegen, weshalb sie ihren Kopf leicht nach links gedreht habe und in der Sitzposition leicht geneigt gewesen sei. Insgesamt habe sie der Unfall in einer Position getroffen, welche f�r eine HWS-Distorsion h�chst ung�nstig sei. Zudem habe sie schon 20 Jahre vor diesem einen Unfall mit einer Nackenblockade gehabt. Schliesslich sei sie im Jahre 1995 wegen zervikocephalen Beschwerden in �rztlicher Behandlung gestanden und ihre Halswirbels�ule sei auch gem�ss ZMB-Gutachten vorgesch�digt gewesen.
Zur Bejahung des Kriteriums bedarf es einer besonderen Schwere der f�r das Schleudertrauma typischen Beschwerden oder besonderer Umst�nde, welche das Beschwerdebild beeinflussen k�nnen (Urteil 8C_43/2010 E. 9.2 mit Hinweisen). Da die Versicherte auf einer geraden Strecke anhielt, um nach links in eine Einfahrt einzubiegen, hatte sie den Kopf, wenn �berhaupt, nur ganz leicht gedreht, musste sie doch beobachten, ob Fahrzeuge entgegenkommen. Das ist nicht als besondere Kopfhaltung, welche eine HWS-Verletzung beg�nstigt, zu werten. Die Versicherte macht denn auch nicht geltend, die zum typischen bunten Beschwerdebild geh�renden Beeintr�chtigungen seien bei ihr besonders schwer. Zudem kann auch nicht von einer Retraumatisierung gesprochen werden. Zum Zeitpunkt des Unfalls war sie schon seit l�ngerem beschwerdefrei. Zwar ist zu ber�cksichtigen, dass pathologische Zust�nde der Halswirbels�ule bei erneuter Traumatisierung ausserordentlich stark exazerbieren k�nnen (SVR 2007 UV Nr. 1, U 39/04 E. 3.4.2). Daf�r bestehen nach Lage der medizinischen Akten im vorliegenden Fall jedoch keine Anhaltspunkte.
6.2.3 Was die "fortgesetzt spezifische, belastende �rztliche Behandlung" (BGE 134 V 109 E. 10.2.3 S. 128) anbelangt, ist festzuhalten, dass die Konsultationen und Verlaufskontrollen beim behandelnden Rheumatologen PD Dr. med. F.________ und die auf dessen Veranlassung durchgef�hrten Physiotherapien und spezial�rztlichen Abkl�rungen nicht als belastend im Sinne der Rechtsprechung zu bezeichnen sind. Dasselbe gilt hinsichtlich des einmaligen Rehabilitationsaufenthaltes in der Klinik Z.________. Jedoch folgt aus dem Umstand, dass die Behandlungen und Therapien bis zur Einstellungsverf�gung w�hrend �ber acht Jahren erfolgten, ohne dass eine wesentliche Besserung eintrat, eine gewisse Belastung. Das Kriterium kann daher - wenn auch nur knapp - bejaht werden (vgl. bspw. Urteile 8C_951/2008 E. 6.3.1 und 8C_43/2010 E. 9.3).
6.2.4 Zum Aspekt "erhebliche Beschwerden" (BGE 134 V 109 E. 10.2.4 S. 128) ist festzuhalten, dass aufgrund der medizinischen Unterlagen glaubhafte Schmerzen vorliegen, welche zu einer Beeintr�chtigung der Lebensqualit�t gef�hrt haben. Insgesamt kann dieses Kriterium mit der Vorinstanz als gegeben, aber nicht als in auffallender oder besonders ausgepr�gter Weise erf�llt qualifiziert werden. Entgegen der Darstellung der Beschwerdef�hrerin kann nicht bereits dann von einem "in auffallender Weise gegebenen" Kriterium gesprochen werden, wenn einer Drittperson "auff�llt", dass die Versicherte an Schmerzen leidet. "Auffallend" bezieht sich auf den Begriff "Kriterium" und nicht auf "Beschwerden" oder "Schmerzen". Dieses ist "in besonders ausgepr�gter Weise" erf�llt, wenn das glaubhaft geklagte Leiden und die dadurch bewirkte Einschr�nkung im Lebensalltag (vgl. BGE 134 V 109 E. 10.2.4 S. 128) das bei HWS-Distorsionen �bliche Mass deutlich �bertrifft. Wie andere Versicherte mit derselben Verletzung musste sich auch die Beschwerdef�hrerin ihrer neuen Lebenssituation anpassen, kann schwerere Hausarbeiten nicht mehr selbst�ndig erledigen und musste ihre vor dem Unfall ausge�bten sportlichen Aktivit�ten einstellen. Das ist auch der Grund, weshalb das Kriterium bejaht wird. Hingegen �berschreiten die glaubhaften Beschwerden und Einschr�nkungen auch nach den eigenen Schilderungen die bei andauernden Beschwerden nach einem HWS-Distorsionstrauma �blicherweise angef�hrte Intensit�t nicht (vgl. auch SVR 2009 UV Nr. 22 8C_209/2008 E. 5.5 ).
6.2.5 Auch das Kriterium des schwierigen Heilungsverlaufs und erheblicher Komplikationen kann als teilweise erf�llt erachtet werden. Aus der �rztlichen Behandlung und den Beschwerden allein darf zwar nicht bereits auf einen schwierigen Heilungsverlauf oder erhebliche Komplikationen geschlossen werden. Es bedarf hierzu besonderer Gr�nde, welche die Heilung beeintr�chtigt haben (Urteil 8C_209/2008 E. 5.6 mit Hinweis). Wie die Beschwerdef�hrerin zu Recht vorbringt ist ein solcher im R�ckfall anzunehmen, welchen sie im Sommer 2003 nach einer anf�nglichen Besserung erfahren musste. Wie die behandelnden �rzte und Gutachter �bereinstimmend feststellten, war dieser wohl auf eine teilweise �berforderung der ausgepr�gt leistungsorientierten Versicherten durch eine volle Arbeitsf�higkeit ab Februar 2002 zur�ckzuf�hren. Hinzu kam ein nicht auf den Unfall zur�ckzuf�hrendes Lumbalsyndrom, welches mit dazu beigetragen hat, dass sich die Beschwerdef�hrerin nicht mehr vollst�ndig erholte (vgl. ZMB-Gutachten S. 25).
6.2.6.1 Beim Kriterium der Arbeitsunf�higkeit ist dem Umstand Rechnung zu tragen, dass bei leichten bis mittelschweren Schleudertraumata der HWS ein l�ngerer oder gar dauernder Ausstieg aus dem Arbeitsprozess vom medizinischen Standpunkt aus als eher ungew�hnlich erscheint. Nicht die Dauer der Arbeitsunf�higkeit ist daher massgebend, sondern eine erhebliche Arbeitsunf�higkeit als solche, die zu �berwinden die versicherte Person ernsthafte Anstrengungen unternimmt. Darin liegt der Anreiz f�r die versicherte Person, alles daran zu setzen, wieder ganz oder teilweise arbeitsf�hig zu werden. Gelingt es ihr trotz solcher Anstrengungen nicht, ist ihr dies durch Erf�llung des Kriteriums anzurechnen. Konkret muss ihr Wille erkennbar sein, sich durch aktive Mitwirkung raschm�glichst wieder optimal in den Arbeitsprozess einzugliedern, was schon der allgemeine sozialversicherungsrechtliche Grundsatz der Schadenminderungspflicht gebietet. Solche Anstrengungen der versicherten Person k�nnen sich insbesondere in ernsthaften Arbeitsversuchen trotz allf�lliger pers�nlicher Unannehmlichkeiten manifestieren (BGE 134 V 109 E. 10.2.7 S. 129 f.). Rechtsprechungsgem�ss ist dieses Kriterium dann besonders ausgepr�gt erf�llt, wenn die versicherte Person Bem�hungen, die eindeutig �ber das im Normalfall zu erwartende Ausmass hinausgehen, nachzuweisen in der Lage ist (Urteil 8C_246/2009 vom 6. April 2010 E. 5.2.1 mit Hinweis).
6.2.6.2 Die Vorinstanz hat dieses Kriterium zwar bejaht, hingegen die besondere Auspr�gung verneint. Sie hat dies damit begr�ndet, dass die Beschwerdef�hrerin auch nach der Beschwerdeexazerbation im Juli 2003 weiterhin in wesentlichem Umfang arbeitsf�hig war. Dem kann nicht gefolgt werden. Wie dargelegt, ist es bei leichten bis mittelschweren Schleudertraumata eher selten, dass aus medizinischen Gr�nden ein dauernder Ausstieg aus dem Arbeitsprozess erfolgt. Eine dauernde Arbeitsunf�higkeit von 50 %, wie sie auch die von der AXA und der Vorinstanz als massgebend erachteten �rzte des ZMB attestierten, ist als erheblich im Sinne von BGE 134 V 109 zu qualifizieren. Entscheidend ist vorliegend aber, dass sich die Beschwerdef�hrerin bis �ber ihre Leistungsgrenzen hinaus bem�hte, erwerbst�tig zu bleiben, obwohl sie nie schmerzfrei war, auch w�hrend ihrer vollen Arbeitsf�higkeit zu deren Erhaltung andauernd Schmerzmittel einnahm und sich Physiotherapiebehandlungen unterzog. Diese waren zur Erhaltung der Arbeitsf�higkeit dauernd notwendig. Gem�ss den Ausf�hrungen im ZMB-Gutachten hatte die Beschwerdef�hrerin nach dem Unfall nie wirklich Zeit, sich zu erholen. Aus Angst, die Arbeitsstelle wegen einer langen Vakanz zu verlieren, habe sie ihre T�tigkeit bereits nach wenigen Wochen wieder aufgenommen und in der Folge vermehrt Schmerzmittel konsumiert. Aufgrund dieses ausserordentlichen und letztlich die Gesundheit belastenden Einsatzes erscheint das Kriterium der erheblichen Arbeitsunf�higkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen als ausgepr�gt erf�llt (vgl. auch Urteil 8C_246/2009 E. 5.2.2).
6.3 Da vier Kriterien - eines davon ausgepr�gt - erf�llt sind, wurden die �ber den 30. September 2008 hinaus anhaltend geklagten Beschwerden ad�quat kausal durch das Unfallereignis vom 25. September 2000 verursacht. Die Beschwerde ist in dem Sinne gutzuheissen, als die Sache in Aufhebung des Einsprache- und kantonalen Gerichtsentscheides zur Pr�fung der Frage, ob die unfallad�quate HWS-Verletzung ohne organisch nachweisbare Funktionsausf�lle ein invalidisierendes Leiden in Sinne der Rechtsprechung darstellt (Art. 4 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG; vgl. Art. 18 Abs. 1 UVG; BGE 136 V 279 E. 3.2.3 S. 283 f. vgl. auch Urteil 8C_256/2011 vom 21. Juni 2011 E. 7.3) und damit zur Pr�fung eines eventuellen Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integrit�tsentsch�digung an die AXA zur�ckgewiesen wird.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Als unterliegende Partei hat die Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG; BGE 133 V 642 E. 5). Diese hat der Beschwerdef�hrerin �berdies eine Parteientsch�digung zu entrichten (Art. 68 Abs. 1 BGG).
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 31. Mai 2011 und der Einspracheentscheid der AXA Versicherungen AG vom 24. Juli 2009 werden aufgehoben. Die Sache wird an die AXA zur�ckgewiesen, damit sie �ber den Leistungsanspruch der Beschwerdef�hrerin im Sinne der Erw�gungen neu verf�ge. Im �brigen wird die Beschwerde abgewiesen.

References: BGE 
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 Art. 8
 Art. 18
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