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Timestamp: 2020-08-14 19:17:55+00:00

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responsabilità medica contrattuale, responsabilità medica nesso di causalità, responsabilità medica penale
da Sergio Armaroli | Lug 15, 2015 | Senza categoria
Le norme base Responsabilita’ medica
“Le obbligazioni inerenti l’esercizio della professione sanitaria sono di comportamento e non di risultato, nel senso che il professionista assumendo l’incarico si impegna a prestare la propria opera intellettuale e scientifica per raggiungere il risultato sperato, ma non per conseguirlo. In conseguenza l’inadempimento del sanitario è costituito non già dall’esito sfortunato della terapia e dal mancato conseguimento della guarigione del paziente, ma dalla violazione dei doveri inerenti allo svolgimento dell’attività professionale” (Cass. n. 231, 25 gennaio 1969 e n. 3044, 13 ottobre 1972), tranne alcune attività in cui la dottrina ha ravvisato un’obbligazione di risultato, come la chirurgia estetica, l’anestesia, l’aborto, le protesi sostitutive, gli esami di laboratorio, la diagnosi istopatologica, la trasfusione di sangue, ecc..
Art. 1176 c.c.: nell’adempiere l’obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon capo di famiglia.
Art. 2236 c.c.: se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave.
Art. 1228 c.c.: salva diversa volontà delle parti, il debitore che nell’adempimento dell’obbligazione si vale dell’opera di terzi, risponde anche dei fatti dolosi o colposi di costoro.
La colpa penalmente rilevante si configurerà pertanto laddove l’esercente l’attività sanitaria si sia discostato in maniera significativa dall’agire standard e dalle regole dell’agire medico.
Esistono quindi suggerimenti scientifici applicabili ad uso astratto anche se è evidente che il medico è sempre tenuto ad esercitare le proprie scelte considerando le circostanze specifiche che caratterizzano ogni singolo caso clinico. Infatti, in giurisprudenza si è affermato che laddove le linee guida siano ispirate a logiche di economicità della gestione, sussiste l’obbligo per il curante di non osservarle qualora le stesse possano essere foriere di conseguenze pregiudizievoli per il paziente (Cassazione Penale, IV° Sezione, n. 46753 del 15.10.2013). Per essere vincolanti per il medico, quindi, le stesse debbono essere conformi a quelle regole e pratiche che garantiscono la tutela della salute del paziente.
l punto centrale della “nuova” colpa medica desumibile dal tenore dell’art. 3 della legge 189 del 2012 (secondo il quale “l’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve”) è rappresentato dalle linee guida e dalle best practices, il cui rispetto da parte del sanitario appare precludere al giudice di addivenire ad un giudizio di responsabilità penale di questi.
Rileva la Corte, infatti, ricordando i principi della nota sentenza Pagano del 24.01.2013, che “potrebbe pur sempre essere riconosciuta la responsabilità penale del medico per omicidio e lesioni personali che si sia attenuto ad esse, ma ciò solo allorché invece avrebbe dovuto discostarsene in ragione della peculiare situazione clinica del malato e questo non abbia fatto per “colpa grave”, quando cioè la necessità di discostarsi dalle linee guida era macroscopica, immediatamente riconoscibile da qualunque altro sanitario al posto dell’imputato. E’ noto che per aversi colpa grave occorre che il medico si sia altamente discostato dallo standard di agire dell’ “agente modello”, avendo attenzione alle peculiarità oggettive e soggettive del caso concreto. Così, sotto il primo profilo, non si potrà mancare di valutare la complessità, l’oscurità del quadro patologico, la difficoltà di cogliere e legare le informazioni cliniche, il grado di atipicità o novità della situazione data […]. Così, sotto il profilo “soggettivo”, per determinare la misura del rimprovero, bisognerà considerare le specifiche condizioni dell’agente, cosicché, sulla base del principio secondo cui tanto più è adeguato il soggetto all’osservanza della regola tanto maggiore deve ritenersi il grado della colpa
Sulla stessa linea, sempre in giurisprudenza si è affermato che il medico che abbia rispettato le direttive del direttore dell’ospedale, nonostante che le stesse risultavano errate in modo palese, non potrà andare esente da responsabilità penale – non potendosi “trincerare” dietro il rispetto degli ordini gerarchici – se l’applicazione abbia determinato dei danni alla salute del paziente (Cassazione Penale, IV° Sezione, n. 26966 del 19.04.2013). Allo stesso modo, in caso di visita collegiale non esonera da responsabilità il fatto che il medico si sia adeguato alle decisioni del direttore del reparto senza esprimere il proprio motivato dissenso (Cassazione Penale, IV° Sezione, n. 26966 del 19.04.2013).
RESPONSABILITA’ PENALE MEDICO DI GUARDIA
Va certamente riconosciuto al medico di guardia il compito di valutare la necessità della visita richiestagli, con apprezzamento tecnico della sintomatologia riferitagli. Tale valutazione deve essere eseguita con particolare prudenza, atteso che il D.P.R. n. 270 del 2000, art. 52, comma 2 prevede come condotta “normale” l’effettuazione degli interventi richiesti. Al giudice compete invece sindacare – con apprezzamento congruo ai dati probatori acquisiti al processo – se una valutazione tecnica vi sia effettivamente stata e se, quando ciò sia avvenuto, la decisione del procedere o meno alla visita ovvero all’allertamento del servizio di urgenza ed emergenza territoriale sia stata coerente con l’esito di tale valutazione (Sez. 6^, sent. 12143 dell’11.2 – 19.3.2009 in proc. Bruno; Sez. 6^, sent.
35344 del 28.5 – 15.9.2008 in proc. Nikfam; Sez. 6^, sent. 35035 del 18.5 – 29.9.2005 n proc. Vitulano).
il danno biologico permanente derivante da sinistri conseguenti alla circolazione dei veicoli a motore e dei natanti per il quale i postumi delle lesioni sono superiori al nove per cento, come in questo caso,
il sistema seguito per la valutazione del danno non patrimoniale muove dal valore di punto (in questo caso relativamente a fattispecie n.1).
LA PROBLEMATICA DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE
Nel 70% dei casi le infezioni nosocomiali non sono evitabili, a causa dell’organismo defedato del paziente, come quelle endogene, quando cioè una certa flora microbica è già presente nel paziente (c.d. patogeni opportunisti) e acquista virulenza per il calo o addirittura il crollo delle difese immunitarie (c.d. autoinfezione). Altre volte le infezioni nosocomiali non sono evitabili per la vittoriosa resistenza agli antibiotici di taluni ceppi batterici (c.d. superbatteri), nonché per l’inutilità del trattamento antibiotico, quando l’infezione è retta da un virus. A ciò si aggiunga l’obiettiva difficoltà d’individuare il germe, che è operazione che richiede più giorni, durante i quali il germe continua ovviamente a riprodursi e colpire, se insensibile alla terapia c.d. a largo spettro pur tempestivamente instaurata.
La trasmissione del germe dalla sorgente all’ospite avviene mediante contatto diretto, ad es., dalle mani del sanitario ad una ferita o alle mucose del paziente. O può essere veicolata attraverso uno strumento contaminato che funge da intermediario, quali sonde, cateteri, cannule, raggiungendo anche più pazienti. In queste ipotesi, la trasmissione, con le sue conseguenze talvolta drammatiche, può essere evitata con semplici cautele: lavaggio delle mani, uso del camice, disinfezione delle ferite cutanee quali piaghe da decubito, separazione della biancheria pulita da quella sporca, sterilizzazione dei presidi sanitari.
La mancata identificazione del dove del quando e del come il batterio, proliferante in ambiente ospedaliero, sia stato trasmesso al paziente è una costante di tali vicende, anche in sede giudiziale.
Proprio tale pressoché costante carenza conoscitiva introduce un elemento di rottura della concatenazione dei fatti del processo deduttivo relativo all’accertamento della responsabilità dell’ospedale, del che non sempre si è consapevoli, tanto che talvolta si giunge ) comunque e nonostante ciò, ad affermare (con vera aporia) la responsabilità della struttura ospedaliera.
Infatti, mentre nel caso (raro, quasi meramente di scuola) in cui si possa affermare che l’infezione è stata contratta in un luogo e momento specifico, ad esempio nella camera operatoria, a causa della mancata (o non adeguata) sterilizzazione dai strumenti adoperati dai medici chirurghi, il cerchio della responsabilità è definitivamente chiuso con la accertata responsabilità dell’ospedale; nel caso, diverso e ordinario, che vi sia solo la certezza che l’infezione è di natura ospedaliera, non può affermarsi tout court una tale responsabilità, che verrebbe predicata solo in via deduttiva, da una solo presunta carenza di sanificazione da parte della struttura ospedaliera.
Ciò per la elementare ragione che il ventaglio di possibilità di contrazione dell’infezione in relazione a condotte, luoghi e situazioni si amplifica, in questo caso, a dismisura, riducendo correlativamente il grado di certezza in merito NON all’esistenza del nesso causale (condotta dell’ospedale in materia di sanificazione – diffusione dell’infezione), che è stato definitivamente accertato a mezzo della consulenza (o addirittura per via di non specifica contestazione), quanto alla esistenza della colpa, la cui sussistenza è altresì necessaria (sarebbe infatti un errore grossolano ritenere di poter imputare il danno di cui trattasi a titolo di responsabilità oggettiva dell’ospedale)
Invero, per comprendere la pertinenza e la rilevanza di tale questione, la domanda da porsi è la seguente:
Sono le I.C.A., oltre che prevedibili tutte prevenibili ?
Ovvero al contrario questo tipo di infezioni può sfuggire al controllo anche in presenza di una soddisfacente concreta e fattiva attenzione da parte dell’ospedale alle problematiche relative della sanificazione degli ambienti, del personale, dei mezzi e di ogni altra possibile fonte di contatto e di contagio, nonché della messa in opera di adeguati protocolli ?
Ovvero, più realisticamente la prevenibilità è un obiettivo solo tendenziale ed auspicabile ma allo stato non realizzabile, come gli studi scientifici e le statistiche sembrano dimostrare?
E che quindi occorre operare in termini di sforzi diretti al miglioramento degli standard di sicurezza, in modo selettivo e settoriale, ad esempio isolando quelle infezioni attribuibili a problemi relativi alla qualità dell’assistenza, attraverso una riduzione delle procedure non necessarie, la scelta di presidi più sicuri, l’adozione di misure di assistenza al paziente che garantiscano condizioni asettiche e via dicendo..
Fermo restando quanto precede, e cioé che possono intervenire infezioni nosocomiali non addebitabili all’ospedale, per essere esse prevedibili ma non tutte e sempre prevenibili, va ritenuto che una volta accertato che il paziente abbia contratto una infezione nosocomiale, in virtù dei principi che regolano l’onere della prova, in materia contrattuale (qual’è quella che ci occupa, ancorché non fondata sul contratto, ma sul “contratto sociale”) non vi può essere alcun dubbio che incombe alla struttura ospedaliera provare di avere adottato tutte le misure utili e necessarie per una corretta e consapevole sanificazione, al fine di evitare la contaminazione dei pazienti ad opera dei batteri c.d.nosocomiali.
La convenuta avrebbe dunque dovuto fornire la prova – che come infra esposto non può che essere indiziaria- che l’evento dannoso (contagio da batterio nosocomiale) era sì possibile e prevedibile (fatto pacifico), ma non prevenibile, rientrando in quella percentuale di casi che la scienza medica ha enucleato come eventi che possono sfuggire ai controlli di sicurezza apprestabili e di fatto apprestati dalla struttura sanitaria.
Si può ritenere che la convenuta abbia fornito tale prova ?
Dall’esame a contrariis dell’ elencazione delle attività di sanificazione che sarebbero state poste in essere, di cui alle difese dell’Istituto convenuto, si può escludere che sia stato costituito ivi un CIO “organismo multidisciplinare responsabile dei programmi e delle strategie di lotta e di contrasto contro le infezioni ospedaliere” [1] così come che nell’ambito delle funzioni di tale comitato o in qualsiasi altro modo analogo ma egualmente efficace, siano stati predisposti percorsi di formazione del personale a vario titolo operante nella struttura diretti alla conoscenza delle problematiche e delle condotte virtuose, nonché alla sensibilizzazione di tutti gli addetti nei confronti dell(l’enorme valenza sociale che sta sempre più assumendo il contrasto ) delle infezioni Ospedaliere (IO) o Correlate all’ Assistenza (ICA)
Ciò che è necessario, esigibile e che il giudice richiede, è infatti questo.
Vale a dire la prova che siano stati attuati specifici protocolli diretti all’applicazione, monitoraggio, aggiornamento e verifica dei risultati delle pratiche dirette ad evitare o contenere le infezioni nosocomiali; che sia stato istituito un comitato o gruppo di lavoro a ciò deputato; e che sia rappresentato come abbia operato e quali siano state le iniziative intraprese.
Il tutto al fine di pervenire ad una ragionevole e motivata valutazione sulla sussistenza di profili di colpa a carico del nosocomio.
Ovvero per escluderlo, mediante l’affermazione che avendo adempiuto il nosocomio a quanto era possibile ed esigibile allo stato dell’arte, l’evento dannoso infezione andrebbe ascritto nel novero delle complicanze imprevedibili ed inevitabili collegate alla presenza della paziente nel nosocomio.
E che in tale contesto di azioni positive giammai potrebbe predicarsi una responsabilità del nosocomio se non fondandola su un inaccettabile principio di responsabilità oggettiva dell’ospedale (a cui carico verrebbero posti anche i casi di infezioni non evitabili pur in presenza di una condotta immune da censure per quanto riguarda la sanificazione)
Tale esclusione di responsabilità va in definitiva rapportata ad un obiettivo che il giudice identifica, mutuandolo da altre settori scientifici (ed esempio in materia di propagazione di onde elettromagnetiche la cui dannosità – o meno- è ancora largamente ignota), nel c.d. minimo rischio (ovvero nella adozione di un insieme di procedure e di protocolli elaborati allo stato attuale dalla scienza del settore per ridurre al minimo il rischio di esposizione ad infezioni nosocomiali dei pazienti).
Come visto la difesa dell’I.N.I. su tali questioni è del tutto carente e di stile, cosicché non può che essere affermata la piena responsabilità del nosocomio per l’evento dannoso subito dall’attrice.
Il danno conseguenza risarcibile è il solo danno differenziale, vale a dire il maggior danno, quello correlato all’aggravamento delle condizioni, già deteriorate, dell’attrice a causa dell’infezione nosocomiale.
Invero per quanto concerne:
Tutto ciò però non può assolutamente offuscare la doverosità da parte del Giudice (correlativa alla legittima aspettativa della parte) che sia valutata specificamente la situazione sottopostagli valendo in tale contesto le tabelle romane quale utile dato orientativo, potendosi aumentare o diminuire, motivatamente, i risultati con esse conseguiti, a seconda delle circostanze ed al fine di pervenire al risarcimento di tutti i danni patiti dal danneggiato.
Il Giudice, peritus peritorum, ritiene che in questo caso il danno non patrimoniale che contiene oltre al danno biologico in senso stretto, anche le componenti dinamico relazionali sulle quali il pregiudizio ha inciso ed il dolore e le sofferenze (morali) provocate dall’evento, sia da collocare in misura del 15 % (aderendo così alla prospettazione del consulente del giudice)
Dall’esame a contrariis dell’ elencazione delle attività di sanificazione che sarebbero state poste in essere, di cui alle difese dell’Istituto convenuto, si può escludere che sia stato costituito ivi un CIO “organismo multidisciplinare responsabile dei programmi e delle strategie di lotta e di contrasto contro le infezioni ospedaliere” così come che nell’ambito delle funzioni di tale comitato o in qualsiasi altro modo analogo ma egualmente efficace, siano stati predisposti percorsi di formazione del personale a vario titolo operante nella struttura diretti alla conoscenza delle problematiche e delle condotte virtuose, nonché alla sensibilizzazione di tutti gli addetti nei confronti dell(l’enorme valenza sociale che sta sempre più assumendo il contrasto ) delle infezioni Ospedaliere (IO) o Correlate all’ Assistenza (ICA)
Sentenza 22 giugno 2015
N. RG.37466-12
R. C. (avv.ti Paolo Bernardinetti e Angelo Porzioli)
srl INI Istituto Neurotraumatologico Italiano in persona del legale rappresentante pro tempore (avv.Massimo Laurenti)
R. C. veniva sottoposta presso l’I.N.I. ad intervento chirurgico in data 25.3.2008, con diagnosi di ingresso presso il convenuto istituto, di gonartrosi destra.
Ciò che lamenta l’attrice non è l’esecuzione in sé dell’intervento di artroprotesi totale di ginocchio destro, che non ha ricevuto censure di merito, quanto la contrazione a causa e durante il ricovero di una infezione (peri-protesica) ospedaliera.
Tale infezione ha causato gravi problemi alla paziente, che ha subito successivi reinterventi in particolare per la rimozione della protesi e la revisione della stessa.
A seguito di tali eventi la C. che prima sia pure con difficoltà possedeva una certa mobilità ha visto peggiorare sensibilmente la sua condizione tanto da poter camminare solo con ausilio materiale (bastoni) o di accompagnatore.
A seguito dell’infezione e degli interventi che sono seguiti R. C. ha qindi residuato dei postumi decisamente peggiori rispetto a quelli che avrebbe (comunque) dovuto sopportare in relazione alla sua condizione fisica già di per sé compromessa prima dell’intervento del 25 marzo 2008.
Il risarcimento del danno pertanto si muove in questa area specifica che non è quella tout court della descritta deteriorata situazione fisica in cui versa all’attuale la C., ma del differenziale fra il suo stato (peggiore) e quello che sarebbe stato (migliore), se l’infezione (e quanto ad essa necessariamente conseguito) non fosse stata contratta.
Che all’esito dell’intervento del 25 marzo 2008 l’attrice abbia contratto un’infezione nosocomiale senza alcun dubbio riconducibile, secondo la condivisa ricostruzione degli eventi effettuata dal consulente del Giudice, al ricovero ed all’intervento stesso, non può essere revocato in dubbio (e di fatto neppure l.N.I. lo contesta, rifugiandosi piuttosto nella inappropriata evocazione della complicanza, tale definita l’infezione, quale caso fortuito)
Una volta accertato che di infezione ospedaliera trattasi, non essendo stato accertato il momento e lo specifico contesto e settore (nell’ambito dell’ospedale) nel quale l’infezione è insorta, il nosocomio avrebbe dovuto fornire la prova seria e rigorosa di aver fatto tutto il possibile per evitare l’insorgenza dell’infezione stessa.
In realtà l’I.N.I. non ha affatto assolto all’onere che le incombeva, vale a dire di provare di avere posto in essere ogni cautela e precauzione, funzionale, strutturale e di metodo, al fine di realizzare e mantenere costante un’ ottimale sanificazione della struttura, dei locali, degli ambienti, dei mezzi e del personale addetto.
Solo se avesse soddisfatto a tale onere il giudice avrebbe potuto valutare la eventuale rilevanza, a favore del nosocomio, dell’essere l’infezione di cui trattasi una complicanza di tal genere di intervento (per inciso risulta documentalmente anche un deficit specifico di cautela laddove la paziente non è stata sottoposta, come elementare prudenza consigliava, nell’immediatezza dell’intervento chirurgico, a trattamento antibiotico preventivo)
L’I.N.I. è pertanto soccombente in punto di responsabilità.
Invero il nosocomio convenuto ha prodotto esclusivamente i protocolli di sterilizzazione relativi alla sala operatoria ed allo strumentario adottati presso l’INI.
Si tratta di difesa assolutamente e platealmente carente ed insufficiente.
In primo luogo non essendo stato accertato in quale momento ed ambito del perimetro temporale e spaziale nel quale l’attrice è entrata nella sfera di azione della struttura ospedaliera sia stata contratta l’infezione, è del tutto riduttivo aver prodotto, come ha fatto l’I.N.I., solo i protocolli di sterilizzazione relativi alla sala operatoria, potendo essere stata diffusa l’infezione in altro momento (rispetto all’intervento chirurgico) e luogo dell’ospedale (la C. è rimasta nell’ospedale dal 20 marzo al 10 aprile del 2008)
In secondo luogo si tratta di protocolli astratti, nel senso di programmatici, mentre è mancata sia la prova sia la semplice allegazione di quali siano state in concreto le condotte poste in essere dall’Istituto per una efficace e consapevole opera di sanificazione (che implica, da parte del management ospedaliero a ciò deputato, ad esempio del Comitato per le I. O., del Risk Manager etc., l’adozione di tutta una serie di attenzioni e misure organizzative, effettive e non meramente burocratiche, come di seguito ben chiarito.)
Va ribadito, come più volte ricordato nei provvedimenti di questo giudice, che ben altro ci si deve e si può ragionevolmente attendere da un ospedale in materia di tutela contro il rischio di contrazione di infezioni (che peraltro non riguarda solo i pazienti ma anche il personale che vi lavora).
In particolare il giudice ha più volte ricordato lo stato della scienza del settore al riguardo (che è precisamente ciò che si può e si deve esigere che sia attuato), predisponendo quello che può essere considerato una sorta di decalogo del buon Risk Manager.
Il postulato (dell’attrice, che il contagio ad opera di un batterio tipicamente nosocomiale (vale a dire che vive, prolifera, si rafforza e si caratterizza per la sua presenza in ambito ospedaliero), e dei danni alla persona (anche in termini di aggravamento delle condizioni del paziente), che ne siano conseguiti, presupponga indefettibilmente, a carico dell’ospedale, una carenza, una deficienza di attenzione e di messa in opera in ordine alle procedure di sanificazione e di asetticità che devono costantemente garantire la sicurezza del paziente contro i contagi da infezioni nella struttura ospedaliera, è, nella sua assolutezza, errato in quanto viziato da un salto logico e quindi, non condivisibile.
Va evidenziato, che nel caso in esame come pressoché in ogni altro analogo, è pressoché impossibile, anche laddove sia accertata con sicurezza la natura e la provenienza nosocomiale del batterio che ha contagiato il paziente ricoverato, ed anche laddove sia certo che il medesimo non era affetto prima del ricovero dalla relativa patologia infettiva, individuare specificamente il luogo e settore dell’ospedale nel quale si è prodotto il contagio, vale a dire il momento preciso, il settore di attività, l’azione medica o infermieristica o invece il contesto di altro genere (che può essere una semplice situazione omissiva quale ad esempio la mancata adeguata pulizia dei bagni) scatenante, e, in definitiva, l’anello assente o incrinato della catena di protezione delle misure di sanificazione nel quale si è inserito il fattore nocivo (batterio)
In altre parole, la mancata identificazione del dove del quando e del come il batterio, proliferante in ambiente ospedaliero, sia stato trasmesso al paziente è una costante di tali vicende, anche in sede giudiziale.
Così ricostruito l’evento ed il danno conseguenza, non risultano voci di danno non ristorate.
Condivisa la relazione peritale d’ufficio, va stabilito che l’attrice ha diritto al ristoro dei danni in relazione ai seguenti parametri:
invalidità permanente 15 %
invalidità temporanea di gg.90 (al 100%) e gg 90 (al 50%)
L’ammontare del risarcimento viene pertanto così determinato:
invalidità permanente: €.27.000
invalidità temporanea: €. 14.600
A tali somme vanno aggiunti gli interessi legali.
In definitiva quindi all’attrice spetta complessivamente la somma di €.46.950,00 = oltre interessi legali fino al saldo al cui pagamento la casa di cura convenuta va condannata.
CONDANNA la srl INI Istituto Neurotraumatologico Italiano in persona del legale rappresentante pro tempore al pagamento in favore di R. C. della complessiva somma di €.46.950,00 oltre interessi legali dalla data della sentenza al saldo;
CONDANNA la srl INI Istituto Neurotraumatologico Italiano in persona del legale rappresentante pro tempore al pagamento delle spese di causa, anche per la fase dell’ATP, che liquida in favore di R. C. per compensi in complessivi €.9.000,00 oltre IVA, CAP e spese generali; oltre alle spese di consulenza di ufficio a carico definitivo della convenuta;
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References: Art. 1176

Art. 2236

Art. 1228
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