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Timestamp: 2020-02-21 04:03:11+00:00

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Mit Qualitäts- und Prozessmanagement zu mehr Kundenorientierung - Methodik und Fallstudie
von Malte Kramer (Autor)
Bachelorarbeit 2006 123 Seiten
A Inhaltsverzeichnis
B Verzeichnis der Abbildungen & Tabellen
C Verzeichnis der Abkürzungen
2.1 Entwicklung des Qualitätsgedankens
2.2 Methoden der Qualitätssicherung
2.2.1 Auditierung
2.2.2 Akkreditierung
2.2.3 Zertifizierung
2.2.4 Exzellenz-Modelle
2.3 QM-Modelle im Gesundheitswesen
2.3.1 Die Normenreihe DIN EN ISO 9000 ff
2.3.2 Das Verfahren nach KTQ
2.3.3 Das EFQM-Modell für Exzellenz
2.3.3.1 Die RADAR-Logik
2.3.3.2 Levels of Excellence
2.3.3.3 Die Health Sector Group
2.4 Zusammenfassender Ausblick
3 Prozessmanagement
3.1 Der Weg zur Prozessorientierung
3.1.1 Was sind Prozesse?
3.1.2 Identifizierung von Prozessen
3.1.3 BPR & TQM
3.1.4 Prozesse auf Kunden ausrichten
3.2 Schritte zum Prozessmanagement
3.2.1 Methoden des Prozessmanagements
3.2.2 Entwicklung der Unternehmen
3.2.3 Prozessdarstellung
3.2.4 Messung der Ergebnisse
3.3 Prozessmanagement im Krankenhaus
3.3.1 Kundenorientierung im Krankenhaus
3.3.2 Klinische Pfade
3.3.3 Pflegestandards
3.3.3.1 Sonderfall Psychiatrie
3.3.3.2 Voraussetzungen für Klinische Pfade
4.1 Entwicklungen in der Schweiz
4.2 Entwicklungen in der Psychiatrie
5 Der Weg der UPK Basel
5.1 Die Universitären Psychiatrischen Kliniken Basel
5.2 EFQM in den UPK
5.3 Prozessmanagement in den UPK Basel
5.3.1 Projekt „Pflegestandards“
5.3.1.1 Pflegestandard „Eintritt“ [Anhang XI]
5.3.1.2 Pflegestandard „Austritt“ [XII]
5.3.1.3 Pflegestandard „Verlegung“ [Anhang XIII]
5.3.1.4 Checklisten [XIV a -c]
5.3.2 Fazit & Kritik des Praxisprojektes
5.4 Ausblick für die UPK
Abb. 1 Krankenhaus-Management im Spannungsfeld der Anforderungen
Abb. 2 Auditierung
Abb. 3 Akkreditierung
Abb. 4 Zertifizierung
Abb. 5 Exzellenz-Modell
Abb. 6 Kategorien der KTQ
Abb. 7 EFQM-Modell für Exzellenz
Abb. 8 Wechselbeziehung zwischen Befähiger- und Ergebniskriterien
Abb. 9 Levels of Excellence (LoE)
Abb. 10 Prozess
Abb. 11 Geschäftsprozess
Abb. 12 BPR & TQM – Einflüsse auf den Prozess
Abb. 13 KPM nach dem PDCA-Zyklus
Abb. 14 Standardsymbole in Flowcharts nach DIN 66001
Abb. 15 Prozesse im Krankenhaus
Abb. 16 Supportprozesse
Abb. 17 Zieldreieck der Prozessoptimierung
Abb. 18 Meilensteine zur Exzellenz
Abb. 19 Projektarbeit in den UPK
Ongoing changes in German health sector constrain the hospitals to reconsider their management methods. Like in other economical sectors, stress of competition rises and customer orientated management comes to the fore. There are two aspects in management that became more and more important during the last years: The first aspect is Quality Management. It is not only stipulated in the Social Security Code but also developed to an efficient method to meet the current demands on the clinic market. The second aspect that becomes important is the aspect of managing the processes of a hospital. The meaning of process management rose in the industrial sector but now gains in importance for hospitals, too. Reorganising old and traditional structures and designing and organising the processes with the intention to increase the efficiency and effectiveness of the hospital will become more and more important.
Orientated on the needs of patients and other customers, quality, transparency and a holistic perception on hospital management are the keywords for surviving on the new German health market. This work shows methods and models for managing quality and business processes in hospitals. After describing the capability of several management instruments and the ascertained impact of standards of care as such an instrument for process management, a practical application of both quality management and process management will be given. In that practical part of the work the carryover of afore compiled theoretical knowledge is made and the practicability of these methods is questioned. In practice, some of the methods explained before are not implemented in the clinic (especially in the part of process management). In conclusion, the described management methods are good instruments to adjust hospitals on customer oriented functioning and to strengthen the own position on the market.
Das Gesundheitswesen in Deutschland befindet sich seit Jahren in der Krise. Die Kassen des international viel gelobten Sozialstaates mit seinen „Konstruktionsprinzipien der Solidarität und Subsidiarität und des umfassenden Versorgungsanspruches der Patienten“[1] sind leer und die „Situation des Krankenhaussektors ist durch chronisch defizitäre öffentliche Krankenhäuser gekennzeichnet“.[2] Gründe für die Misere im Gesundheitswesen sind z.B. der medizinisch-technische Fortschritt, der mit einer erheblichen Kostenexplosion verbunden ist, sowie der erhöhte Behandlungsbedarf in Krankenhäusern der immer älter werdenden Gesellschaft.[3] Gerade bei der Entwicklung neuer Innovationen der Medizintechnik, wurde darauf geachtet, „wie schnell und preiswert eine diagnostische oder therapeutische Intervention zu erzielen war“[4] – weniger darauf, wie eine nachhaltige und patientenorientierte[5] Betreuung erfolgen könnte. Es standen lange Zeit nur medizinische und pflegerische Notwendigkeiten im Vordergrund, psychische und soziale Bedürfnisse in der Patientenbetreuung wurden dagegen vernachlässigt. In dieser Konsequenz wurden organisatorisch anspruchsvolle, medizinisch-technische und ökonomisch gesteuerte Prozesse problemlos umgesetzt, aber darüber hinaus qualitätspolitische Ansätze eher vernachlässigt. Oft sind Kommunikationsstrukturen schlecht entwickelt, eine systematische Planung von Personalentwicklung, komplexen Arbeitssituationen und –prozessen fehlt und nicht funktionierende, bereichsübergreifende Planungs- und Entscheidungsprozesse verhindern ein strategisches Krankenhausmanagement.
In dieser Situation kam es in den vergangenen Jahren mehrfach zu Änderungen der gesetzlichen Rahmenbedingungen, die die Krankenhäuser „zu umfassenden Neugestaltungen und Strukturveränderungen“[6] veranlasst haben. Die wichtigsten politischen Reformen der letzten Jahre waren das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1992, die GKV-Neuordnungsgesetze 1997 und das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherungen (GMG) aus dem Jahre 2004. Dies alles führte zu einer „`Neuen Marktdynamik` im Gesundheitswesen, die […] den Krankenhäusern eine betriebswirtschaftlich geprägte, markt- und kundenorientierte Unternehmensführung“[7] abfordert. Zunehmendes Kosten- und Qualitätsbewusstsein bei gleichzeitiger Kundenorientierung bringen das Krankenhaus in ein Spannungsfeld, weswegen in den Krankenhäusern ein Umdenken stattfinden und Strukturen, Prozesse und Führungskonzepte umgestaltet werden müssen. Abbildung 1 veranschaulicht diese Problematik.
Abb. 1: Krankenhaus-Management im Spannungsfeld der Anforderungen
(Quelle: Erstellt nach: Dullinger F (1996), S. 10)
Dies alles betrifft aber nicht nur das einzelne Krankenhaus. In den vergangenen Jahren hat sich ein Krankenhausmarkt entwickelt, an dem sich der Wettbewerb durch die bereits erläuterten Prozesse stark verschärft hat. Hinzu kommt das neue leistungsorientierte Vergütungssystem über DRGs (Diagnosis Related Groups), welches „die Konkurrenz unter den Krankenhäusern, auch im Bereich der Kosteneffizienz, verschärfen“[8] wird. Aus Platzgründen kann das DRG-System trotz seiner hohen Bedeutung in dieser Arbeit nicht weiter vertieft werden. Es sei aber auf die entsprechende Literatur verwiesen, die sich dem Thema ausgiebig widmet.[9] Es muss also nach innovativen betriebswirtschaftlichen Konzepten, „die der Modernität medizinischer Höchstleistungen in nichts nachstehen“[10] gesucht werden, um Krankenhäuser überlebensfähig zu machen
Konzentrierung auf Prozesse
Vor allem durch die Einführung von DRGs kommt es zu einer „grundlegenden Veränderung der Anreizstruktur im Krankenhaussektor“[11] und damit zu einer stärkeren Wettbewerbsorientierung zwischen den Krankenhäusern. „DRG[s] bilden die Basis für strategische Entscheidungen hinsichtlich der Optimierung der Behandlungsabläufe und [der] Umorientierung des Leistungsspektrums eines Krankenhauses“.[12] Neben dem ökonomischen Anreiz, die Leistungserstellung effizient zu gestalten[13], sollte es durch DRGs auch zu einer höheren Patientenorientierung kommen, um im Markt bestehen zu können, da neben einer Kosten- auch die Kundenorientierung immer wichtiger wird. Der Patient und seine „Bedürfnisse [sollten] als Nachfrageelemente im marktwirtschaftlichen Sinne wahrgenommen und berücksichtigt werden“[14].
Um allerdings ein Krankenhaus kunden- bzw. patientengerecht zu gestalten, gilt es zunächst die „bisherigen unflexiblen, bürokratischen und wenig patien­tenfreundliche[n] Organisationsstrukturen“[15] aufzulösen. Diese sind gekennzeichnet durch die typische „3-Säulen-Organsiation“ in deutschen Krankenhäusern[16] - das „divisionalistische Management in Gestalt eines berufsständisch strukturierten Krankenhausdirektoriums, bestehend aus dem ärztlichen Direktor, der Pflegedienstleitung und dem Verwaltungsdirektor“.[17] Dieser berufsgruppen- und funktionsorientierte Managementansatz kann die „notwendige bereichsübergreifende Kooperation“[18] verhindern und wird „seit Jahrzehnten als kardinales Problem einer Prozessoptimierung gesehen“.[19] Durch eine Konzentrierung auf Prozesse und nicht auf Funktionen, könnten diese „Bereichsegoismen“ abgebaut werden. Kapitel 3 der vorliegenden Arbeit geht der Frage nach, wie Vorgänge in einem Krankhaus nicht länger nur verwaltet, sondern Prozesse gemanagt werden können. Hierbei wird zunächst durch Literaturrecherche und -analyse erläutert werden, woher der Gedanke und die Methoden des Prozessmanagements stammen und wie sie auf den Krankenhaussektor übertragen werden können. Ein besonderes Augenmerk wird dabei auf dem Aspekt der Pflegestandards liegen, deren Erstellung und Anwendung im Praxisteil dieser Arbeit (Kapitel 5) an einem konkreten Beispiel nachgezeichnet und analysiert werden.
Der Aspekt der Qualität
Ein weiterer wichtiger Bestandteil zur optimalen Organisation von Prozessen und zur Wettbewerbsorientierung der Krankenhäuser ist neben einem funktionierenden Prozessmanagement ein integriertes Qualitätsmanagement. „Ganzheitliche Behandlungs- und Organisationsformen, ausgerichtet an Total Quality Management-Konzeptionen, können für viele Krankenhäuser … entwickelt, implementiert und evaluiert werden.“[20] Qualitätsmanagementsysteme (QMS) sind nicht nur gesetzlich vorgeschrieben[21], sondern stellen auch für den Patienten einen zunehmend wichtigen Faktor dar: Die Forderung nach mehr Wirtschaftlichkeit trifft in kaum einem anderen Wirtschaftszweig auf mehr Vorbehalte als im Gesundheitswesen – ökonomisches und monetäres Kalkül prallen auf ethische und moralische Grundsätze.[22] Mit dieser Problematik und der Entwicklung des Qualitätsgedankens im Gesundheitswesen beschäftigt sich Kapitel 2 dieser Arbeit. Dort werden verschiedene Ansätze mit Hilfe einer zuvor durchgeführten Literaturrecherche vorgestellt und in Hinblick auf ihre Ziele und Anwendbarkeit analysiert. Die Frage der Differenzierung von QM und dem im Anschluss zu erläuternden Prozessmanagement steht im Mittelpunkt dieser Betrachtung, die sich mit Blick auf den Praxisteil der Arbeit sehr am Exzellenz-Modell der European Foundation for Quality Management (EFQM) orientiert.
Relevanz in der Praxis
Im ersten, theoretischen Teil der Arbeit werden die Ansätze des Qualitäts- und Prozessmanagements vorgestellt und ihre Hintergründe beleuchtet. Der sich anschließende Praxisteil bezieht sich dann auf eine psychiatrische Klinik in der Schweiz. In Kapitel 4 werden deshalb zunächst die Hintergründe und Rahmenbedingungen in der Schweiz und in der Psychiatrie dargestellt. In Kapitel 5 folgt dann die Vorstellung der entsprechenden Klinik und die Einführung in den EFQM-Prozess sowie in das aktuelle Projekt zur Implementierung von Pflegestandards. Der zuvor erarbeitete theoretische „Background“ wird also auf ein internationales Beispiel übertragen. Die Möglichkeit dieser Übertragung von einem System auf ein anderes wird ebenfalls in Kapitel 4 gezeigt. Nachdem in Kapitel 5 die Ergebnisse der Schweizer Klinik den Erkenntnissen aus der Theorie gegenüber gestellt und kritisch bewertet wurden, schließt sich im abschließendes Kapitel 6 ein allgemeines Fazit an.
In diesem Kapitel steht die Fragestellung im Vordergrund, welche Bedeutung der Qualitätsgedanke im Gesundheitswesen hat und wie Qualität bewertet und gemanagt werden kann. Methoden und Modelle werden vorgestellt und gegeneinander abgegrenzt.
Finanzielle und strukturelle Probleme im deutschen Gesundheitswesen haben in den vergangenen Jahren zu Diskussionen um die Umgestaltung dieses Sektors geführt. Es gab vor allem seit Beginn der 1990er Jahre zahlreiche politische Reformvorhaben (vgl. Kapitel 1), die unter anderem gesetzliche Neuerungen herbeigeführt haben. „Dabei hat der Stellenwert des Qualitätsmanagements (QM) durch den Gesetzgeber eine stetige Aufwertung erfahren.“[23] Hauptbestandteile der gesetzlichen Forderungen nach §135 SGB V, Abs. 2 sind auf der einen Seite „einrichtungsübergreifende Maßnahmen der Qualitätssicherung“ sowie die Einführung und Weiterentwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements. Ferner regelt §137 SGB V, Abs. 1 den „Inhalt und Umfang eines im Abstand von zwei Jahren zu veröffentlichenden Qualitätsberichts der zugelassenen Krankenhäuser“. Dieser Bericht schafft Transparenz und gibt Aufschluss über den „Stand der Qualitätssicherung“ und „Art und Anzahl der Leistungen eines Krankenhauses“ und ist ab dem Jahr 2005 erstmals im Internet zu veröffentlichen.[24] Grundsätze der Qualitätssicherung in der Versorgung sind in §70 SGB V geregelt. Wichtige Schlagworte bezüglich der Versorgung der Versicherten sind dort „bedarfsgerecht“, „ausreichend“, „zweckmäßig“ und „dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechend“. Zudem darf die Versorgung „das Maß der Notwendigkeit nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden“.[25]
Dieser letzte Satz verknüpft zwei Aspekte, die lange Zeit als nicht vereinbar galten: Wirtschaftlichkeit und Qualität in der medizinischen Versorgung. Doch Begriffe wie Wirtschaftlichkeit, Ökonomisierung oder Effizienz haben im deutschen Gesundheitswesen in den vergangenen Jahren stark an Bedeutung gewonnen. Bestes Beispiel dafür ist das neue pauschalisierte Entgeltsystem – die DRGs. „Dieses System zwingt Krankenhäuser verstärkt dazu, möglichst effizient zu wirtschaften.“[26] Durch ein solches Vergütungssystem kann es jedoch zu „Fehlanreizen bezüglich Effektivität und Qualität der medizinischen und pflegerischen Leistung“[27] kommen, weshalb die oben bereits erläuterten gesetzlichen Rahmenbedingungen unerlässlich sind. Das Streben nach Qualität hat also nicht nur einen gesetzlichen Hintergrund, sondern ergibt sich auch aus dem Aspekt, dass unter dem Drang nach mehr Wirtschaftlichkeit die Patienten leiden könnten. Damit ein Krankenhaus aber auf dem Markt bestehen kann, ist eine Managementmethode erforderlich, welche „die Qualität in den Mittelpunkt stellt und auf Kundenzufriedenheit [und] langfristigen Geschäftserfolg … abzielt“.[28] Damit werden die „Bedürfnisse und Wünsche des Patienten in den Vordergrund der Leistungserstellung“ gestellt und „alle Prozesse und Strukturen .. auf ein optimales Eingehen auf den Patienten bzw. Patientengruppen eingerichtet“.[29] Über die Qualität kann somit das Verhältnis von Kosten und Leistung günstig beeinflusst werden. Pasche und Schrappe gehen soweit, dass die Verbesserung der wirtschaftlichen Situation eines Krankenhauses gerade dadurch erreicht werden kann, dass die Anforderungen des Patienten – und anderer Kunden – in den Mittelpunkt gestellt werden. Und zwar in den Mittelpunkt der gesamten Strukturen und Prozesse eines Krankenhauses und nicht nur einer einzelnen medizinischen Abteilung. „Klar und deutlich: Kunden- und Mitarbeiterorientierung sind Mittel zum Zweck! Und der Zweck ist die Verbesserung der wirtschaftlichen Situation.“[30]
Der Gedanke, Qualität sei ausschlaggebend für den Erfolg eines Produktes oder einer Dienstleitung und damit für den wirtschaftlichen Erfolg eines Unternehmens, entstammt allerdings nicht erst den Köpfen der deutschen Gesundheitsminister der vergangenen Jahre. Bereits 1980 unterscheidet Donabedian drei Dimensionen von Qualität – nämlich Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Diese drei Herangehensweisen (bei Donabedian: „ approaches “) beschreibt er weiter: „This three-fold approach is possible because there is a fundamental functional relationship among the three elements, which can be shown schematically as follows:
Structure à Process à Outcome.
This means that structural characteristics of the settings in which care takes place have a propensity to influence the process of care so that its quality is diminished or enhanced. Similarly, changes in the process of care, including variations in its quality, will influence the effect of care on health status, broadly defined.“[31]
Die Definitionen dieser drei Dimensionen von Qualität sind heute langläufig bekannt, so dass an dieser Stelle auf detaillierte Erläuterungen verzichtet und stattdessen auf die einschlägige Literatur verwiesen wird.[32] Zu beachten gilt allerdings, dass „es nicht zwangsläufig einen Zusammenhang zwischen diesen drei Größen gibt. Letztendlich zählt natürlich nur eine Verbesserung des Ergebnisses.“[33] Selbstverständlich führt eine Strukturverbesserung nicht automatisch zu einer Prozessverbesserung. Beides zusammen erbringt auch nicht unbedingt eine Verbesserung des Outcomes bzw. der Ergebnisse.
TQM als Führungsmodell
Was deutlich wird, sind die Anforderungen an ein Qualitätsmanagement: die Bedürfnisse der Kunden, stehen im Mittelpunkt – mit dem Zweck, die wirtschaftliche Situation zu verbessern. Diese Aspekte sollen in den Dimensionen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität ausgefüllt werden. Berücksichtig werden die genannten Aspekte und Dimensionen in der Philosophie des Umfassenden Qualitätsmanagements (UQM) bzw. hier des Total Quality Managements (TQM). Hierbei handelt es sich um eine Managementmethode, die alle Bereiche eines Unternehmens umfasst. Der Begriff TQM tauchte erstmals Mitte der 1980er Jahre auf und geht zurück auf den Total Quality Controll-Ansatz des Amerikaners Feigenbaum. In den Folgejahren wurde das Konzept u.a. in Japan weiter entwickelt, bis letztendlich auch die Unternehmensphilosophie und das Umfeld eines Unternehmens in der Qualitätspolitik Berücksichtigung fanden.[34] Mit dem Aufkommen des Themas „Qualität“ im Bereich des Gesundheitswesens, wurde auch hier das Konzept des TQM entdeckt. „Der Anspruch eines umfassenden Ansatzes des QM, der sich auf Strukturen, Prozesse und Ergebnisse bezieht und dabei weit über den Behandlungsablauf hinausgeht, muss in der Medizin ausgeprägt werden.“[35] Wichtige Faktoren dabei sind die Ausweitung einer interdisziplinären und teamorientierten Arbeitsweise, die historisch gewachsene Strukturen in der Aufbau- und Ablauforganisation von Krankenhäusern überwindet.[36] Dieses divisionalistische Management mit alten Abteilungs- und Professionsgrenzen wurde in Kapitel 1 bereits als ein kardinales Problem dargestellt und die Notwendigkeit, selbiges zu überwinden ergibt sich aus der Forderung nach einer gesteigerten Kundenorientierung. Des Weiteren wurde in einer Studie von Eckert und Geyer über die Anforderungen an prozessorientierte QMS im Gesundheitswesen „die Einbindung von Qualität in die Unternehmenskultur der Organisation“ gefordert und zu einer „selbstverständlichen Arbeitsgrundlage“ wurden ein „regelmäßiges Hinterfragen der eigenen Tätigkeiten, Bereitschaft zur Transparenz [und] Messbarkeit der eigenen Leistung“ genannt.[37] In der gleichen Studie wird auf die Bedeutung des „QM als Führungsinstrument zur Steuerung und Ausrichtung eines Betriebes“[38] hingewiesen, aber gleichzeitig auch ein negativer Aspekt der Thematik aufgezeigt: die Potentiale des QM können nur dann effektiv genutzt werden, wenn die Führungskräfte des Unternehmens den Nutzen eines QMS erkennen und die Philosophie, also die Gedanken und Grundsätze des Qualitätsmanagements verinnerlichen. Dadurch, dass aber auch eine gesetzliche Forderung nach einem internen QMS existiert (s. o.), besteht die Gefahr, dass ein solches System lediglich möglicher Zertifikate willen eingeführt wird. Dies wäre sicherlich fatal, jedoch gilt es zu bedenken, dass zwar die Einführung eines einrichtungsinternen QM in §135a, SGB V vorgeschrieben, eine Zertifizierung jedoch nicht gesetzlich gefordert ist. Das Bundministerium für Gesundheit (BMG) erkennt zwar eine Zertifizierung als innovative Maßnahme an, setzt aber weiterhin auf die Freiwilligkeit zur Zertifizierung – mit dem Hintergrund, dass sich der Stellenwert einer erfolgreichen Zertifizierung aus dem „Wettbewerb der Leistungserbringer untereinander“ ergibt.[39] Dies schließt an das Argument an, dass ein transparentes Leistungsgeschehen die Orientierung im Krankenhausmarkt sowohl für Patienten, als auch für Zuweiser und andere Institutionen erleichtert.
Aufbauend auf diese grundlegenden Erläuterungen zum Qualitätsmanagement stellt sich nun die Frage, mit welchen konkreten Methoden und Konzepten Krankenhäuser arbeiten bzw. ihre Qualität nachweisen können und wo sich die angebotenen Modelle unterscheiden. In Hinblick auf den Praxisteil dieser Arbeit wird einem Modell besonders Aufmerksamkeit geschenkt, da es dort Anwendung findet. Hierbei handelt es sich um das in Kapitel 2.3.3 vorgestellte EFQM-Modell für Exzellenz. Zuvor jedoch werden in Kapitel 2.2 einige Begriffe erläutert, um auch diese Aspekte des Qualitätsmanagements aufzunehmen und zu zeigen, wo sich Methoden und Modelle unterscheiden.
Genauso, wie es keine gesetzlichen oder anderweitigen Vorgaben gibt, nach welchem QM-System Krankenhäuser ihr internes Qualitätsmanagement ausrichten müssen, ist auch die Art und Weise der Evaluation der Qualität nicht vorgeschrieben. Aus diesem Grund haben sich verschiedene Methoden entwickelt, die in diesem Kapitel vorgestellt werden. In unabhängigen Untersuchungen bezüglich internationaler Ansätze zur Bewertung der Qualität in Gesundheitssystemen, kamen Möller et al. und Shaw jeweils zu dem Fazit, dass sich die meisten Modelle im Wesentlichen vier übergeordneten Methoden zuordnen lassen. Diese werden mit Hilfe der Arbeiten von Shaw und Möller et al. im Folgenden vorgestellt.
Die Auditierung ist ein ursprünglich von Ärzten für Ärzte entwickeltes Evaluationskonzept, wodurch der Schwerpunkt auch heute noch vor allem auf medizinischen Sachverhalten liegt[40] (s. Abb. 2) – und das, obwohl heute mehr und mehr auch nicht-kurative Zweige des Gesundheitswesens in Qualitätsfragen einbezogen werden. Bei Möller et al. (2005) heißt es: „Audit is the systematic, critical analysis oft the quality of medical care, including the procedures used for diagnosis and treatment, the use of resources and the resulting outcome and quality of life for the patient.”[41] Diese systematische und kritische Analyse der Qualität der medizinischen Versorgung, wird im Idealfall von Fachärzten derselben Spezialisierung durchgeführt und wird deshalb auch häufig „Medical Audit“ genannt.
Abb. 2: Auditierung
(Quelle: Erstellt nach: Möller J /Heib K /Heinzl H (2005), S. 28)
Bei einer Akkreditierung handelt es sich um „ein Verfahren zur Bewertung der Qualität organisationsseitiger Tätigkeiten“[42] (z.B. Diagnose- oder Therapieverfahren, aber auch Pflege oder Management). Die Bewertung erfolgt durch speziell geschulte Sachverständige, die von einer unabhängigen Institution eingesetzt werden. Zuvor erstellt das Krankenhaus eine Selbstanalyse, welche wiederum als Grundlage für einen Vor-Ort-Besuch eines Gutachterteams, bestehend aus Arzt, Pflegekraft und Manager, dient. „Hierbei orientieren sie sich an Beobachtungen, ausgewerteten Dokumenten und geführten Interviews“.[43] Der abschließende Akkreditierungsstatus gibt Aufschluss darüber, wie gut und in welchem Umfang die Standards erfüllt worden sind. Die – im Gegensatz zur Auditierung – umfassendere Ausrichtung des Akkreditierungsverfahrens zeigt Abbildung 3. Shaw gibt in seiner Arbeit eine ausführlichere Übersicht über die Herkunft und Verbreitung internationaler Akkreditierungsverfahren.
Abb. 3: Akkreditierung
(Quelle: Erstellt nach: Möller J /Heib K /Heinzl H (2005), S. 31)
Das Verfahren der Zertifizierung ist dem der Akkreditierung ähnlich, weist aber auch bedeutende Unterschiede auf. Zwar findet bei beiden Verfahren eine Beurteilung durch eine externe Stelle statt, aber der Inhalt der Bewertung divergiert: Im Gegensatz zur Akkreditierung (und auch zur Auditierung), findet bei der Zertifizierung „keine Einstufung der Angemessenheit und der Ergebnisqualität der Dienstleistung“[44] statt. Es wird also bestätigt, dass eine Dienstleistung vorgeschriebenen Standards auf vorgeschriebene Art und Weise erfüllt. In anderen Worten ist eine Zertifizierung „die Überprüfung der Konformität und Kompetenz einer Organisation hinsichtlich ihrer Strukturen, Prozesse und Ergebnisse nach zuvor festgelegten Gütekriterien.“[45] Zertifizierungen im Gesundheitswesen konzentrieren sich auf die Normenserie ISO 9000:2000ff. Die besagt, dass für eine Zertifizierung ein „funktionierendes, normenkonformes System zur Qualitätssicherung eingeführt und dessen Funktionsweise in einem Qualitätshandbuch dokumentiert wurde“.[46] Bei der Ortsbegehung kontrollieren die ISO-Auditoren, ob die Abläufe in der Realität genauso von statten gehen, wie sie in dem QM-Handbuch dokumentiert sind. Fällt dies positiv aus, wird das Qualitätssicherungssystem des Krankenhauses – nicht die Tätigkeitsinhalte – für drei Jahre zertifiziert. Nach Shaw findet die ISO-Zertifizierung gerade bei Einrichtungen in Deutschland und in der Schweiz großen Anklang.[47] Abbildung 4 stellt das Prinzip der Zertifizierung eines QS-Systems dar.
Abb. 4: Zertifizierung
(Quelle: Erstellt nach: Möller J /Heib K /Heinzl H (2005), S. 32)
Die vierte Methode beschreibt die so genannten Exzellenz-Modelle. Der deutlichste Unterschied zu den zuvor beschriebenen Ansätzen liegt in seiner Philosophie: „Ziel der Anwendung von Exzellenz-Modellen ist es, Organisationen auf den Pfad der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung im Sinne des Exzellenz-Gedankens zu führen.“[48] Exzellenz meint daher in diesem Zusammenhang über­ragende Praktiken in der Führung und Ergebniserzielung. Im Mittelpunkt der Modelle stehen Kundenorientierung, Mitarbeiterentwicklung, Aufbau von Partnerschaften und die Verantwortung des Unternehmens gegenüber der Gesellschaft. Exzellenz-Modelle sind daher umfassende Qualitätsmodelle und entsprechen der Philosophie des TQM.[49] Abbildung 5 veranschaulicht die holistische Dimension des Modells.
Abb. 5: Exzellenz-Modell
(Quelle: Erstellt nach: Möller J /Heib K /Heinzl H (2005), S. 34)
Eine Selbstanalyse wird als wichtigste Quelle für Wissen und Verbesserungsideen verstanden. Eine anschließende Fremdbewertung durch speziell geschulte Gutachter, sog. Assessoren gibt Aufschluss über Stärken und Verbesserungspotentiale, woraus Prioritäten für zukünftige Aktivitäten (z.B. Verbesserungsprojekte) resultieren können. Die Ergebnisse der Fremdbewertung können, wenn die Organisation dies in Form einer Bewerbung anstrebt, in Leistungswettbewerbe einfließen. Diese existieren auf nationaler (z.B.: Ludwig Erhard Preis, Deutschland; American Malcolm Baldrige National Quality Award, USA; Japanese Quality Award, Japan; ESPRIX, Schweiz) und internationaler Ebene (z.B. European Quality Award). Diese Preise unterstreichen die wettbewerbliche Ausrichtung der Modelle.[50] Eines dieser Exzellenz-Modelle ist das der European Foundation for Quality Management (EFQM). Es wird im Kapitel 2.3.3 detaillierter beschrieben.
Im vorangegangenen Kapitel wurden Methoden zur Evaluation von Qualität erläutert. Nun sollen Modelle des Qualitätsmanagements vorgestellt werden, die nach den nun bekannten Methoden aufgebaut sind. Die hauptsächlich angewandten Modelle sind die DIN ISO und die Modelle nach KTQ und EFQM. Auf den ersten Blick konkurrieren diese Modelle miteinander. „Die Verfahren unterscheiden sich [aber] hinsichtlich ihrer Herkunft, Weiterentwicklung und der Umsetzung [gerade in Bezug auf ihre Verfahrenstiefe] zum Teil erheblich voneinander.“[51]
2.3.1 Die Normenreihe DIN EN ISO 9000 ff.
Die Normenreihe DIN EN ISO 9000 ff. stellt ein Rahmenwerk dar, welches „die für den Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems erforderlichen Mittel und Voraussetzungen“[52] beschreibt. Das in den 1950er Jahren in den USA entwickelte Qualitätssicherungssystem diente in der industriellen Produktion dem Zweck, „auf allen Stufen der Wertschöpfungskette“[53] Qualitätsmängel festzustellen und „fehlerhafte Produkte“ zu vermeiden. Die Normen wurden weiterentwickelt und inzwischen haben über 70 Mitgliedsstaaten der International Standardization Organization (ISO) die Normenreihe übernommen. Die Deutsche Industrienorm (DIN) und die Europäische Industrienorm (EN) machten den gleichen Schritt.
Wichtigster Aspekt dieser Normenreihe war ein Katalog von 20 Elementen, in welchem organisatorische Verfahren beschrieben werden, „die innerhalb einer Organisation die Einhaltung eines bestimmten Qualitätsniveaus sicherstellen sollen. Der Aufbau der ISO 9001 spiegelt dabei die Bedingungen industrieller Produktion wieder.“[54] An dieser Stelle setzen aber zugleich die Kritiker dieses Modells an: Da in der ISO 9001 Wert auf die systematische Vollständigkeit bei der Prozessbeschreibung gelegt, aber das Niveau der Ergebnisqualität außer Acht gelassen wird, stellt sich die Frage nach der Übertragbarkeit dieses Modells auf den Krankenhausbereich. Kann mit einer so industriell geprägten Normenreihe ein Qualitätsraster für soziale Organisationen wie Krankenhäuser geschaffen werden?[55] „Die Ergebnisqualität sei .. als Maß für den Zielerreichungsgrad der Dienstleistung die entscheidende Komponente der Gesamtqualität.“ Die ISO-Norm jedoch bestätige „nur die Existenz einer die Realität widerspiegelnde Prozessdokumentation“.[56]
Befürworter des Modells verweisen aber spätestens seit der Einführung der derzeit gültigen ISO-Norm (der DIN EN ISO 9001:2000) zum einen auf die Definition des Qualitätsbegriffs nach DIN ISO. Dort wird Qualität als „das Erfüllen von Anforderungen und Wünschen, die der Patient als Kunde an die Klinik stellt“[57] definiert. Zudem ist in der überarbeiteten Norm eine bessere Darstellung von Prozessen und der Ergebnisqualität eingeflossen. Hintergrund dafür war der Aspekt der Kundenorientierung. Den stellen Pasche und Schrappe in ihrer Arbeit explizit in den Vordergrund: Ziel der Zertifizierung nach ISO sei, „den potentiellen Kunden davon zu überzeugen, dass ein Unternehmen Produkte und Dienstleistungen erstellt, die den Anforderungen der Kunden genügen.“[58] Auch die Mitarbeiter werden in den Kundenbegriff eingeschlossen: „Nicht zuletzt kann ein Zertifikat von den Mitarbeitern als Lohn ihrer Anstrengungen aufgefasst werden und damit als Ansporn für weitere Bemühungen dienen.“[59]
Es ist erkennbar, dass das Modell sowohl Vor- als auch Nachteile mit sich bringt. Seinem kritisierten „statischen, industriell geprägten Denkansatz“[60] stehen die positiven Aspekte der Anwendbarkeit auf einzelne Leistungseinheiten, wie Labors, Küche oder Apotheke eines Krankenhauses und der „wegbereitende Charakter des Verfahrens“ hin zu einem TQM entgegen. Obwohl die letzte Reform der Normenreihe ein wichtiger Schritt war, um Qualität in Dienstleistungsunternehmen besser darstellen zu können, wird die Akzeptanz im deutschen Gesundheitswesen von vielen Autoren als eher gering eingeschätzt.[61]
Mitte der 1990er Jahre wurde in Deutschland mit der Entwicklung eines krankenhausspezifischen Zertifizierungsverfahrens begonnen. 1996 hatte der Verband deutscher Angestellten-Krankenkassen (VdAK) zusammen mit dem Arbeiter-Ersatzkassen-Verband (AEK) das sog. „Zertifikat A: Verfahren zur Erstellung von Qualitätssicherungsberichten von Krankenhäusern“ veröffentlicht. Ein Jahr später folgte der „Leitfaden zum Qualitätsmanagement“ der Bundesärztekammer (BÄK). „Im Juni 1997 beschlossen BÄK und VdAK (und AEK), gemeinsam die Möglichkeiten des Qualitätsmanagements in deutschen Krankenhäusern zu untersuchen, schlossen hierzu als Grundlage einen offenen Rahmenvertrag und gründeten die KTQ.“[62] KTQ steht für „Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus“ und wird inzwischen auch von anderen Spitzenverbänden des Gesundheitssektors mitgetragen. Darunter sind der Deutsche Pflegerat, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Spitzenverbände deutscher Krankenkassen, sowie die Gesellschaft der konfessionellen Trägerverbände. In beratender Funktion beteiligen sich die Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und das Institut für Medizinische Informationsverarbeitung (IMI) der Universität Tübingen. Die „bedeutsame Initiative aller zuständigen Selbstverwaltungspartner“ mit dem Ziel der Beurteilung und Zertifizierung von Krankenhäusern wird „sowohl ideell als auch finanziell vom BMG“[63] unterstützt.
Doch was steckt hinter dem KTQ-Verfahren?
„Ziel des für die Krankenhäuser … freiwilligen Verfahrens ist es, die Geschäftsführung und Mitarbeiter der jeweiligen Einrichtung zu motivieren, ein internes Qualitätsmanagement im Sinne der Patientenorientierung zu implementieren bzw. dieses kontinuierlich zu verbessern. Im Mittelpunkt steht die Betrachtung der Prozeßabläufe – berufsgruppen-, hierarchieübergreifend und interdisziplinär.“[64]
Das Verfahren beruht auf zwei Säulen: einer Selbstbewertung des Krankenhauses und einer Fremdbewertung durch externe KTQ-Visitoren (vgl. auch Self-Assessment und Audit bei EFQM). Die Selbstbewertung erfolgt nach sechs festgelegten Kriterien des KTQ-Modells (s. Abbildung 6). Diese sechs Kategorien gliedern sich nochmals in 69 Kriterien mit insgesamt 698 Fragen.
Abb. 6: Kategorien der KTQ
(Quelle: Erstellt nach KTQ (2006), S. 3)
In der KTQ-Bewertungssystematik werden die Fragen nach dem Deming-Qualitätszyklus (Plan-Do-Check-Act) geordnet und des Weiteren unter dem Aspekt des Erreichungs- und Durchdringungsgrades bewertet. „Für die Bewertung des Erreichungsgrades ist die Qualität der Kriterienerfüllung ausschlaggebend, bei dem Durchdringungsgrad wird die Breite der Umsetzung bewertet.“[65] In der Bewertung nach KTQ werden dann nach einem bestimmten Raster Punkte vergeben. Der maximale Punktwert beträgt 1.326 Punkte, wobei dieser Wert für jedes Krankenhaus individuell adjustiert wird, d.h., dass Kriterien, die für ein Krankenhaus nicht anwendbar sind, aus der Wertung genommen werden. „Nach der Erstellung des Selbstbewertungsberichts fördert die Punktebewertung die intensive Diskussion zwischen den Abteilungen.“[66] Daraus kann sich dann eine Priorisierung von Verbesserungsprojekten ergeben, die in der Einrichtung durchgeführt werden. Eine Zertifizierung erfolgt im Zuge einer Fremdbewertung durch ein interdisziplinäres Team von KTQ-Visitoren und ist die bereits erwähnte zweite Säule des KTQ-Verfahrens. „Die KTQ-Visitoren müssen aktive Krankenhausmitarbeiter in leitenden Funktionen sein …. Sie kommen aus den drei Berufssparten Medizin, Pflege und Verwaltung.“[67] Die Zusammensetzung der Visitoren-Gruppe sichert die erforderliche Praxisnähe.
Das Verfahren nach KTQ ist das erste in Deutschland gängige QM-System, das speziell auf den Krankenhausbereich zugeschnitten wurde. Aus diesem Grund entwickelt es für die Zertifizierung von Kliniken derzeit die größte Relevanz, was zum Großteil sicherlich daran liegt, dass es von vielen Trägern und Verbänden des Gesundheitswesens unterstützt wird und die wichtigen Faktoren der Transparenz und der Qualitätssicherung unter dem Aspekt der Kundenorientierung erfüllt werden.[68]
Mit dem EFQM-Modell für Exzellenz wird nun ein weiteres QM-Modell vorgestellt, welches seinen Ursprung in der Industrie hat. Im Jahr 1988 wurde mit Unterstützung der Europäischen Union (EU) die „European Foundation for Quality Management“ (EFQM) gegründet. 14 führende Industrieunternehmen Europas wurden durch den amerikanischen „Malcolm Baldrige National Quality Award“ (MBNQA) und dem „Deming Prize“ in Japan inspiriert, ein Qualitätsmodell zu entwickeln, welches mit den USA und Japan konkurrieren konnte. 1992 veröffentlichte die EFQM, die sich als „treibende Kraft für nachhaltige Excellence in Europa“[69] versteht das „EFQM-Modell for Business Excellence“ (nachfolgend: EFQM-Modell), welches als konzeptioneller und graphischer Handlungsrahmen für die Umsetzung von TQM dienen sollte (vgl. Abb. 7).[70]
Nun stellt sich die Frage, wie TQM umgesetzt und so der Weg der Exzellenz beschritten werden kann und wie ein QM-System „gebaut“ sein muss, damit ein Unternehmen die hohen Ansprüche der Philosophie des Total Quality Managements erfüllen kann. Das EFQM-Modell ist als ein praktisches Werkzeug zu verstehen, das Organisationen auf folgende Weise nutzen können:
- zur Selbstbewertung, um zu sehen, wo die Organisation auf dem Weg zur Exzellenz steht und um dadurch Verbesserungspotentiale aufzuzeigen;
- „als Rahmen zur Einordnung bisheriger Initiativen und Projekte, zur Vermeidung von Dopplungen und zur Identifikation wichtiger Themen, die noch nicht behandelt wurden“[71] ;
- als Grundlage für eine gemeinsame Sprache und Denkweise innerhalb der Organisation.
Kurzum: Das EFQM-Modell dient als Struktur für ein Managementsystem und der dahinter stehende TQM-Ansatz als Führungsphilosophie.[72] Das EFQM-Modell für Exzellenz ist eine unverbindliche Rahmenstruktur, die aus neun Kriterien besteht (vgl. Abb. 7).[73] Die Prozentangaben in der Abbildung werden im späteren Verlauf erläutert.
Abb. 7: EFQM-Modell für Exzellenz
(Quelle: Erstellt nach: EFQM (2003), S. 28)
Wie zu erkennen ist, werden diese neun Kriterien (K1-K9) nochmals eingeteilt – nämlich in sog. Befähiger- und Ergebniskriterien. „Die Befähigerkriterien decken die aktiven Vorgehensweisen innerhalb einer Organisation ab, während die sogenannten `Ergebniskriterien´ sich auf das von einer Organisation erreichte beziehen.“ Die Wechselbeziehung zwischen Befähigern und Ergebnissen stellt Abbildung 8 dar. Weiler et al. ordnen die Kriterien den zuvor beschriebenen Dimensionen von Qualität zu: „Die Befähiger-Kriterien oder qualitätsfördernde Faktoren“ sind den Dimensionen Struktur- und Prozessqualität zuzuschreiben; „die sog. Ergebniskriterien“ beschreiben die Dimension der Ergebnisqualität.[74] Hinter dieser Einteilung in Befähiger- und Ergebniskriterien „steht die grundsätzliche Vorstellung des TQM-Modells, dass Ergebnisse nicht nur zu managen sind, sondern dass die Mittel hierfür (bezeichnet als Befähiger) ebenfalls von entscheidender Bedeutung sind“.[75]
Abb. 8: Wechselbeziehung zwischen Befähiger- und Ergebnisskriterien
(Quelle: Erstellt nach: EFQM (2000a), S. 7)
Allgemein lässt sich das EFQM-Modell wie es oben dargestellt ist wie folgt zusammenfassen und verdeutlichen:
„Exzellente Ergebnisse im Hinblick auf Leistung, Kunden, Mitarbeiter und Gesellschaft werden durch eine Führung erzielt, die Politik und Strategie mit Hilfe der Mitarbeiter, Partnerschaften und Ressourcen sowie der Prozesse umsetzt.“ EFQM (2003), S. 12
Anhand der neun genannten Kriterien kann der „Fortschritt einer Organisation auf dem Weg zur Exzellenz bewertet werden“.[76] Jedem Kriterium kommt eine besondere Bedeutung und Definition zu. Zudem ist jedes Kriterium nochmals unterteilt in Unterkriterien (insgesamt gibt es 32 Unterkriterien), auf die im Falle einer Bewertung eingegangen wird. Eine komplette Auflistung samt Erläuterungen der einzelnen (Unter-)Kriterien ist im Anhang I zu finden. Da das Modell sehr allgemein und flexibel gehalten ist, findet vor einer Anwendung des Modells in jeder Organisation eine spezifische Anpassung statt. Damit ist das EFQM-Modell wie bereits erwähnt ein Rahmenmodell für ein integriertes Qualitätsmanagement für eine Organisation, die diesen Rahmen allerdings noch mit konkreten Inhalten füllen muss, die von der Aufgabenstellung und der Situation der Organisation abhängig sind.[77] Eine weitere Funktion, die dem EFQM-Modell für Exzellenz zukommt, ist die eines diagnostischen Instruments, um Qualitätsmanagement zu evaluieren.[78]
Das Evaluations-Modul des EFQM-Modells ist auch zugleich das Kernstück des Modells. Das EFQM-Modell für Exzellenz ist ursprünglich kein Zertifizierungs- oder Akkreditierungsverfahren, sondern ein reines Verfahren zur Selbstbewertung (hier: Self-Assessment). Daraus resultiert eine nach innen gerichtete Sichtweise, die darauf ausgerichtet ist, „einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess des Unternehmens systematisch voranzutreiben.“[79]
Das Bewertungssystem des EFQM-Modells ist an den PDCA-Zyklus angelehnt, nennt sich hier aber RADAR und setzt sich aus folgenden vier Elementen zusammen:
R esults (Ergebnisse)
A pproach (Vorgehen)
D eployment (Umsetzung)
A ssessment and R eview (Bewertung und Überprüfung).
Dieses Konzept sagt aus, dass die Organisation (finanzielle und operationelle) Ergebnisse bestimmt, die erreicht werden sollen. Um diese zu erreichen, plant und entwickelt die Organisation Vorgehensweisen, die zur Realisierung der Ziele systematisch umgesetzt werden. Mit Hilfe von Überwachung und Auswertung erzielter Ergebnisse wird die Umsetzung der verwendeten Vorgehensweisen bewertet und überprüft. Am Ende dieses Verfahrens steht die Identifizierung, Priorisierung, Planung und Durchführung notwendiger Verbesserungen im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses.[80] „Bei der Evaluation der .. Organisation mit der RADAR-Karte werden die Elemente „ADAR“ auf die Befähiger-Kriterien, also auf die Kriterien 1 bis 5 angewandt und das erste `R´ der RADAR-Karte auf die Ergebnis-Kriterien 6 bis 9.“[81] Diese Methode wird ursprünglich bei allen auf dem EFQM-Modell basierenden Qualitätspreisen verwendet, kann aber auch von Organisationen im Zuge eines Self-Assessments angewandt werden. In der vorstehenden Abbildung 7 ist ersichtlich, wie die Kriterien K1 bis K9 prozentual gewichtet werden, um später eine Punktzahl zu errechnen. Der Nachweisumfang wird in Prozentwerten angegeben (in den Abstufungen: keine Nachweise / einige Nachweise / Nachweise / klare Nachweise / umfassende Nachweise) und anschließend in Punktwerte umgerechnet. Abschließend werden die Prozentwerte aller Unterkriterien zusammengestellt und eine Gesamtpunktzahl auf einer Skala von 0-1.000 Punkten errechnet. Anhang II enthält eine RADAR-Karte samt Bewertungsbogen. Außer zum Zwecke eines Self-Assessments und einer darauf folgenden Fremdbewertung, kann die RADAR-Logik auch dazu genutzt werden, das TQM-Denken in einer Organisation zu fördern, indem die Aufmerksamkeit vermehrt auf die Messung der Vorgehensweisen, der Umsetzung und der Wirksamkeit gelenkt wird. Auch bei einer strukturierten Problemanalyse im Zuge der Analyse von Prozessen, Projekten oder anderen Vorgehen, können durch die RADAR-Logik Verbesserungspotentiale identifiziert werden.
Bislang lag der Schwerpunkt der Betrachtung des EFQM-Modells auf der Darstellung als Managementmethode. Die nach innen gerichtete Sichtweise und das Self-Assessment dienen dem Zweck der kontinuierlichen Verbesserung. Dies entspricht auch den Ergebnissen der Studie von Eckert und Geyer, wonach ein QM-System als Managementinstrument dienen soll und als „ein zusammenfassendes System für alle Managementbereiche betrachtet“[82] wird. Mit den erhobenen Daten (z.B. mittels Selbstbewertung mit oder ohne RADAR-Logik) besteht eine neue Steuerungsgrundlage für die Organisation.
Ursprünglich war in dem Konzept der EFQM keine Zertifizierung oder Akkreditierung vorgesehen. Es stellt ein reines Selbstbewertungsverfahren dar. Im Jahre 2001 wurde das Modell jedoch erneut überarbeitet und um ein 3-stufiges Europäisches Anerkennungsprogramm erweitert. Dieses Programm nennt sich „Levels of Excellence“ (LoE) und „sieht die stufenweise Anerkennung der Umsetzung eines QM einer Organisation vor“.[83] Es bietet einen externen Anreiz, Verbesserungsmaßnahmen praktisch umzusetzen. Nach einer solchen Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen, kann durch einen EFQM-Validator eine Evaluation selbiger vorgenommen werden. Bei erfolgreicher Durchführung der Maßnahmen, bekommt die Organisation eine EFQM-Anerkennung. Es sind, wie Abbildung 9 zeigt, drei Stufen der Anerkennung möglich.[84]
Abb. 9: Levels of Excellence (LoE)
Die erste Stufe „Committed to Excellence“ (Verpflichtung zur Exzellenz) wurde für Unternehmen geschaffen, die noch am Anfang ihres Exzellenzweges stehen. Diese können Verbesserungsaktionen, die auf einer Selbstanalyse oder einer Fremdbewertung beruhen von einem EFQM-Validator begutachten lassen. Werden die Verbesserungen als erfolgreich durchgeführt bewertet, bekommt die Organisation eine Anerkennungsurkunde für den Status „Committed to Excellence“. Eine Bewerbung um den Status „Recognised for Excellence“ (Anerkennung für Exzellenz) erfordert ein Bewerbungsschreiben. Das entsprechende Zertifikat wird erteilt, wenn die Organisation mindestens 400 Punkte in der EFQM-Bewertung erlangt. Die Bewertung beruht auf der Bewerbungsschrift und wird nach der RADAR-Logik durchgeführt.
Die höchste Stufe, die erreicht werden kann ist die Anerkennung als Finalist bei einem Exzellenz-Wettbewerb, wie z.B. dem Europäischen Qualitätspreis (EQA) bzw. als Gewinner aus diesem Wettbewerb heraus zugehen. Zielgruppe für diese Stufe sind Unternehmen, „die ein Qualitätsniveau der internationalen Spitzenklasse erreicht haben“[85].
Unternehmen und Organisationen können sich jeweils für eine Stufe bewerben. Allen Stufen ist gemeinsam, dass auf der Basis einer Selbst- / Fremdbewertung mindestens drei Verbesserungsmaßnahmen identifiziert und durchgeführt werden müssen, deren Umsetzung mit Nachweisen vor Ort bestätigt werden muss. Anhang III stellt Gemeinsamkeiten und Unterschiede der Levels of Excellence dar. Sind die jeweiligen Kriterien erfüllt, erkennt die EFQM (bzw. eine nationale Partnerorganisation[86] ) dies als praktische Erfolge beim Qualitätsmanagement an. Die ausgestellten Zertifikate bescheinigen dem Unternehmen nach außen ein Streben nach exzellenten Leistungen und Ergebnissen.[87]
Abschließend stellt sich die Frage, ob das EFQM-Modell, als ein ursprünglich von der Industrie entwickeltes (Qualitäts-) Managementkonzept überhaupt auf den Krankenshaussektor übertragbar ist. Kritiker des Modells bemängeln das industrielastige Fachvokabular; die Komplexität des Modells, die eine zügige und unmittelbare TQM-Einführung verhindert; fehlende Anreize für die Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen; und das Fehlen von „best practice“-Beispielen aus dem Gesundheitssektor. Dieser Kritik wurde in den vergangenen Jahren begegnet, indem bereits 1998 am Klinikum der Universität Heidelberg die „Health Sector Group“ (HSG) der EFQM gegründet wurde. Diese Sektion „Gesundheitswesen“ ist offiziell von der EFQM legitimiert, Verbesserungen für das Evaluationsverfahren für den Gesundheitssektor zu entwickeln. Zentraler Bestandteil dieser Verbesserungen ist eine Wissensdatenbank für EFQM-Anwendungen im Gesundheitswesen. Dort werden Anwendungen und „best practice“-Beispiele gesammelt und allen Interessierten zur Verfügung gestellt. Auch ein Kriterienkatalog für ein imaginäres „1.000 Punkte Krankenhaus“ wurde entwickelt. Zudem existieren heute mit dem LoE-Verfahren Anreizstrukturen, die „die praktische Umsetzung von EFQM erleichtern“.[88] Weiler et al. weisen darauf hin, dass das EFQM-Modell auch außerhalb des Gesundheitswesens eine breite Anerkennung und Anwendung in vielen Dienstleistungsbereichen findet[89], sodass der industrielle Charakter nicht zu dominieren scheint. Auch wird auf eine gewisse „Aufwärtskompatibilität“ zwischen dem ISO- und dem EFQM-Modell hingewiesen: Viele Krankenhäuser, die heute nach dem EFQM-Modell arbeiten, [haben] zuvor eine ISO-Zertifizierung abgeschlossen“.[90] Das wesentlich umfassendere Modell nach EFQM konnte Erweiterungen in Bereichen wie Mitarbeiterorientierung und -zufriedenheit und vor allem in der Betrachtung der Ergebnisse einbringen. Dies und die zuvor erwähnte Etablierung der HSG lassen darauf schließen, dass „die Adaptierung des für Industrieunternehmen entwickelten EFQM-Verfahrens an die Realität des Krankenhauses .. als erfolgreich bezeichnet werden [kann]“.[91]
Die Bedeutung von QM, Methoden der Qualitätsevaluation und Qualitätsmanagementmodelle wurden in diesem Kapitel vorgestellt. Neben einer Definition der wichtigsten Begriffe im Zusammenhang mit dem Thema Qualitätsmanagement, wurde auch die Relevanz des Themas unter den in Kapitel 1 aufgezeigten Problemaspekten erfasst. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass verschiedene QM-Modelle im Gesundheitswesen Anwendung finden. Jedes der hier vorgestellten Systeme hat auf das Gesundheitswesen bezogene Vor- und Nachteile. Wie besonders die Arbeit von Denz et al. zeigt, ist es schwierig zu sagen, ob sich ein QM-Verfahren einzig und allein durchsetzen kann. Zwar kommt dem Verfahren nach KTQ in Deutschland eine gewisse Sonderstellung zu. Im europäischen Ausland jedoch wird dessen Durchsetzungskraft als eher gering eingeschätzt.[92]
Den Verfahren ist gemeinsam, dass Anforderungen, wie sie im ersten Kapitel beschrieben werden, erfüllt werden können. So lässt sich mit dem Anwenden von QM eine verstärkte Kundenorientierung feststellen. Hierbei umfasst der Kundenbegriff sowohl Mitarbeiter, als auch Patienten. Dies ist notwendig, um im anstehenden Wettbewerb auf dem Krankenhausmarkt mithalten zu können. Unbestritten ist auch die positive Außen- als auch Innenwirkung einer erfolgreichen Zertifizierung. Sei es nach ISO, KTQ oder das Erreichen eines „Levels of Excellence“ bei EFQM. Besonders deutlich wird die Kundenorientierung bei der RADAR-Logik des EFQM-Modells: Das Kriterium K7 (Kundenbezogene Ergebnisse) erhält mit 20% die höchste Gewichtung aller Kriterien. Da ein QMS (gerade im Fall des EFQM-Modells) auch als Management- und Führungsmodell eingesetzt werden sollte, wird auch der Aspekt der unbürokratischen, flexiblen und prozessorientierten Organisationsstrukturen berücksichtigt. Besonders die vorherrschende Aufgabenorientierung gilt als großes Problem in der Organisationsentwicklung. Aus diesem Grund wird im nun folgenden Abschnitt das Management von Prozessen in den Mittelpunkt der Betrachtungen stehen.
Dieses Kapitel widmet sich der Fragestellung, welche Bedeutung Prozessmanagement hat und inwieweit ein Krankenhaus prozessorientiert arbeiten kann oder sollte. Zudem werden die Ansätze des Qualitätsmanagements mit denen des Prozessmanagements in Zusammenhang gebracht.
Die Veränderungen auf dem Gesundheits- bzw. Krankenhausmarkt wurden in Kapitel 1 hinreichend dargestellt. Doch bevor auf Möglichkeiten, diesen Entwicklungen im hier genannten Sektor zu begegnen, eingegangen wird, werden die möglichen Konzepte zunächst allgemeingültiger betrachtet. Nahezu alle Märkte sahen sich in den vergangenen Jahren mit einer Verschärfung des Wettbewerbs und zunehmendem Kostendruck konfrontiert. Das gesteigerte Angebot auf den Märkten führte dazu, dass die Kundenanforderungen stiegen. Wo früher die Nachfrage teilweise höher war als das Angebot (bedingt u.a. durch knappere Fertigungskapazitäten), sieht man sich heute einem Überangebot entgegen. Den Kunden stehen heute mehr Alternativen offen denn je – „wir [leben] im Zeitalter der Kunden“.[93] In diesem Zusammenhang treten weitere Begriffe in den Vordergrund: Ein hoher Wettbewerbsdruck erfordert „schlankere“ Organisationen, die mehr und mehr ihre Effektivität und Effizienz[94] steigern müssen, um damit verbunden, nachhaltige Wettbewerbsvorteile erzielen zu können.[95] Der Markt fordert eine „gleichzeitige Erschließung von Zeiteinsparungs- und Kostensenkungspotentialen“.[96] An dieser Stelle steht der Ansatz der Prozessorientierung bzw. das Prozessmanagements. Denn „die effiziente Gestaltung und Ausführung von Geschäftsprozessen als Wettbewerbsfaktor [wird] immer wichtiger […]“.[97]
Lange Zeit wurden Unternehmen in starren und unflexiblen Hierarchieformen geführt. Diese rein aufgabenorientierte Organisationsstrukturen stellten sich unter zunehmendem Wettbewerbsdruck als unternehmensschädigend heraus, da Unternehmen dadurch weniger flexibel waren. Viele Versuche von Managern scheiterten, bis klar wurde, dass Prozessprobleme nicht mit auf Einzelproblemen zugeschnittenen Lösungen zu über­winden waren. Starre vertikale Denkweisen in den bestehenden (Hierarchie-) Strukturen müssen durch horizontale Sichtweisen abgelöst werden, „die nach Aufgabenträgern zerlegte Unternehmensaufgabe nach logischer Zusammengehörigkeit der Teilaufgaben und nicht nach Hierarchie ordnen.“[98] Funktions- und Bereichsgrenzen mussten also im Sinne der Prozessorientierung überwunden werden, um ein optimales Zusammenwirken aller Funktionen unter ganzheitlicher Betrachtung des Unternehmensgeschehens zu erreichen. Ziele dabei sind u.a. Kundenorientierung und -zufriedenheit, Flexibilität, Effektivität und Effizienz. Die Kundenanforderungen bilden den Ausgangspunkt der Prozessgestaltung.[99] Hieraus kann eine erste Prozessdefinition abgeleitet werden: Prozesse sind eine „Abfolge von Aktivitäten, die in einem logischen inneren Zusammenhang dadurch stehen, daß sie im Ergebnis zu […] einer Leistung führen, die durch einen Kunden(-prozeß) nachgefragt [wird]. Ein Prozeß zeichnet sich durch einen definierten Beginn, durch ein definiertes Ende sowie durch eine strukturierte Anordnung aus, die als Gesamtheit einen Wert für einen internen oder externen Kunden schaffen“[100]. Diese Definition ist recht komplex und wird an anderen Stellen[101] auf den Punkt gebracht:
„Ein Prozess .. ist definiert als eine Gruppe verwandter Aufgaben, die zusammen für den Kunden ein Ergebnis von Wert ergeben.“ [Hammer M (1997), S. 20]
In der Definition der Effizienz wurde eine „Input-Output-Relation“ genannt. Auch dies ist wichtig für den Begriff des Prozesses. Hammer stellt Prozesse an anderer Stelle als „schwarzen Kasten“ dar, in dem eine Transformation stattfindet und aus einem definierten Input ein wertvollerer Output wird.
Abb. 10: Prozess
Diese Darstellung wird erweitert bei Schwarzer. Hier kommt vor allem der Faktor Zeit hinzu und es werden Ein- und Austritt des Prozesses genauer definiert.[102] Die Input-Output-Relation, also die Frage, ob durch den Prozess der bestimmte Input effizient (zeitlich, monetär, etc.) in den gewünschten Output umgewandelt wird, ist elementar. „Bei Prozessen stehen die Ergebnisse im Vordergrund, nicht die zur Zielerreichung erforderlichen Arbeitsschritte.“[103] Damit werden die Ergebnisse in Relation zum Ursprung gesetzt.
[1] Dullinger F (1996): S. 2.
[2] Dullinger F (1996): S. 1.
[3] Über 40% der Patenten im Krankenhaus sind derzeit über 65 Jahre alt. Hinzu kommen die
weiter steigende Lebenserwartung und die Folge, dass der medizinische Behandlungsbedarf
weiter steigen wird.
[4] Damkowski W /Meyer-Pannwitt U /Precht C (2000), S. 15.
[5] Natürlich bedarf es auch einer patient INNEN orientierten Betreuung. Aus Gründen der Lesbar- keit wird auf die Genderformulierung aber verzichtet und durchgehend die maskuline Form
stellvertretend für beide Geschlechter verwendet.
[6] Damkowski W /Meyer-Pannwitt U /Precht C (2000), S. 15.
[7] Eiff W von/Ziegenbein R (2003), S. 7.
[8] Damkowski W /Meyer-Pannwitt U /Precht C (2000), S. 17.
[9] Z.B.: Lauterbach KW /Lüngen M (2003), DRG in deutschen Krankenhäusern. Umsetzung und
Auswirkungen, Schattauer, Stuttgart. Oder: Lauterbach KW /Lüngen M (2000), DRG- Fallpauschalen: eine Einführung, Schattauer, Stuttgart. Zudem stellt die im Literaturverzeichnisaufgeführte Publikation von Greiling M /Hofstetter J (2002) ab Seite 20 eine gute Übersichts-arbeit zum Thema dar.
[10] Schmidt SL /Galli H (1998), S. 1.
[11] Vera A (2003), S. 25.
[12] Kahla-Witzsch HA /Geisinger T (2004), S. 9.
[13] Vgl. Kahla-Witzsch HA /Geisinger T (2004), S. 9.
[14] Dullinger F (1996), S. 1.
[15] Vera A (2003), S. 25.
[16] Vgl. Vera A (2003), S. 25.
[17] Dullinger F (1996), S. 9.
[18] Preuß O (1994), S. 134, zitiert nach: Damkowski W /Meyer-Pannwitt U /Precht C, (2000), S.29.
[19] Damkowski W /Meyer-Pannwitt U /Precht C, (2000), S. 29.
[20] Damkowski W /Meyer-Pannwitt U /Precht C, (2000), S. 21.
[21] Vgl. § 137 SGB V.
[22] Vgl. Mörsch M (2002), S. 155.
[23] Denz C /Krieter H /van Ackern K (2004), S. 382; §135a SGB V; §70 SGB V; §137 SGB V (Stand 31. Auflage, 2004).
[24] Qualitätsberichte im Internet unter http://www.g-qb.de
[25] §70 SGB V, Abs. 1.
[26] Custers T /Amelung K-C /Klazinga NS (2004), S. 362.
[28] Denz C /Krieter H /van Ackern K (2004), S. 382.
[29] Reibnitz C et al. (1999), zitiert nach Greiner W (2005), S. 176.
[30] Pasche S /Schrappe M (2001), S. 498.
[31] Donabedian A (1980), S. 83-84.
[32] Z.B.: Donabedian A (1988), „The Quality of Care: How Can It Be Assessed?“, in: The Journal of the American Medical Association, Nr. 260, S. 1743-1748.
[33] Pasche S /Schrappe M (2001), S. 500.
[34] Vgl. Kamiske GF /Brauer J-P (2003), S. 323.
[35] Weiler T /Hoffmann R /Strehlau-Schwoll H (2003), S. 696.
[36] Vgl. Weiler T /Hoffmann R /Strehlau-Schwoll H (2003), S. 696; Eckert H /Geyer S (2005), S. 107.
[37] Eckert H /Geyer S (2005), S. 107.
[38] Eckert H /Geyer S (2005), S. 109.
[39] Bundesministerium für Gesundheit (2001), S. 24.
[40] Möller J /Heib K /Heinzl H (2005), S. 28.
[41] White Paper (1999), S. 4, zitiert nach: Möller J /Heib K /Heinzl H (2005), S. 28.
[42] Möller J /Heib K /Heinzl H (2005), S. 30.
[43] Möller J /Heib K /Heinzl H (2005), S. 31.
[44] Beholz S (2003b), S. 15.
[45] Weiler T /Hoffmann R /Stehlau-Schwoll H (2003), S. 693.
[46] Beholz S (2003a), S. 141-144, zitiert nach Möller J /Heib K /Heinzl H (2005), S. 32.
[47] Shaw CD (2000), S. 171.
[48] Schreiner M /Fahrni F (2001), S. 7-16, zitiert nach: Möller J /Heib K /Heinzl H (2005), S. 34.
[49] Vgl. Etienne M (2005), S. 48; Möller J /Heib K /Heinzl H (2003), S. 21.
[50] Vgl. Möller J /Heib K /Heinzl H (2005), S. 35.
[51] Denz C /Krieter H /van Ackern K (2004), S. 384.
[52] Pasche S /Schrappe M (2001), S. 500.
[54] Weiler T /Hoffmann R /Strehlau-Schwoll H (2003), S. 693.
[55] Vgl. Weiler T /Hoffmann R /Strehlau-Schwoll H (2003), S. 693; Denz C /Krieter H /van Ackern K (2004), S. 384.
[56] Weiler T /Hoffmann R /Strehlau-Schwoll H (2003), S. 694.
[57] Weiler T /Hoffmann R /Strehlau-Schwoll H (2003), S. 693.
[58] Pasche S /Schrappe M (2001), S. 500.
[60] Denz C /Krieter H /van Ackern K (2004), S. 388.
[61] Vgl. Weiler T /Hoffmann R /Strehlau-Schwoll H (2003), S. 694; Denz C /Krieter H /van Ackern K (2004), S. 388.
[62] Weiler T /Hoffmann R /Strehlau-Schwoll H (2003), S. 694.
[63] Bundesministerium für Gesundheit (2001), S. 24
[64] Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen KTQ (2006), S. 1.
[66] Seyfarth-Metzger I /Vogel S /Krabbe-Berndt A (2005), S. 764.
[67] Weiler T /Hoffmann R /Strehlau-Schwoll H (2003), S. 695.
[68] Vgl. Denz C /Krieter H /van Ackern K (2004), S. 388 .
[69] EFQM (2003), S. 2.
[70] Vgl. Etienne M (2005), S. 48.
[71] EFQM (2003), S. 4.
[72] Vgl. EFQM (2003), S. 4.
[73] EFQM (2003), S. 12.
[74] Weiler T /Hoffmann R /Strehlau-Schwoll H (2003), S. 694.
[75] Pasche S /Schrappe M (2001), S. 502.
[77] Nabitz UW (1997), S. 162-163; EFQM (2003), S. 12.
[78] Vgl. Nabitz UW (1997), S. 163.
[79] Weiler T /Hoffmann R /Strehlau-Schwoll H (2003), S. 694.
[80] Vgl. EFQM (2003), S. 27.
[81] Möller J /Heib K /Heinzl H (2005), S. 54.
[82] Eckert H /Geyer S (2005), S. 107.
[83] Denz C (2004), S. 385.
[84] Vgl. Möller J /Heib K /Heinzl H (2005), S. 63; Denz C /Krieter H /van Ackern K (2004), S. 385.
[85] Möller J /Heib K /Heinzl H (2005), S. 64.
[86] Bis auf die Bewerbung um den EQA, laufen die LoE-Verfahren auf nationaler Ebene bei Part- nerorganisationen der EFQM ab. In Deutschland ist dies das Deutsche EFQM Center; in der Schweiz die Swiss Association for Quality (SAQ); in Österreich die Austrian Foundation for Quality Management (AFQM); in Großbritannien die British Quality Foundation (BQF). Eine Übersicht über alle nationalen Partnerorganisationen ist auf URL: http://www.efqm.org zu finden.
[87] Vgl. EFQM (2000a), S. 4-5; Möller J /Heib K /Heinzl H (2005), S. 63-64; Weiler T /Hoffmann R /Strehlau-Schwoll H (2003), S. 694.
[88] Möller J /Heib K /Heinzl H (2005), S. 67.
[89] Vgl. Weiler T /Hoffmann R /Strehlau-Schwoll H (2003), S. 694.
[90] Weiler T /Hoffmann R /Strehlau-Schwoll H (2003), S. 694.
[91] Denz C /Krieter H /van Ackern K (2004), S. 388.
[92] Vgl. Denz C /Krieter H /van Ackern K (2004), S. 390.
[93] Hammer M (1997), S. 29.
[94] Die Begriffe „Effektivität“ und „Effizienz“ werden häufig fälschlicherweise synonym verwendet. In diesem Kontext sei eine kurze Differenzierung angebracht: „Effektivität“ hinterfragt die Wirk- samkeit bzw. den Zielerreichungsgrad („Doing the right things“), wogegen „Effizienz“ sich auf die Input-Output-Relation bezieht („Doing the things right“). Vgl. Schwarzer B (1995), S. 38; Kowalewski H /Reckenfelderbäumer M (1998), S. 12.
[95] Vgl. Kowalewski H /Reckenfelderbäumer M (1998), S. 14.
[96] Schwarzer B (1995), S. 3.
[97] Becker J (2002), S. 93.
[98] Schwarzer B (1995), S. 18.
[99] Vgl. Kowalewski H /Reckenfelderbäumer M (1998), S. 19ff.
[100] Kern (1996), Sp. 1683 zitiert nach Kowalewski H /Reckenfelderbäumer M (1998), S. 21.
[101] Hammer M (1997), S. 20; vgl. u.a. Schwarzer B (1995), S. 11ff.
[102] Vgl. Schwarzer B (1995), S. 12.
[103] Hammer M (1997), S. 28.
9783836614832
v225889
Universität Bielefeld – Gesundheitswissenschaften, Gesundheitskommunikation
qualitätsmanagement prozessmanagement krankenhaus kundenorientierung klinische pfade
Malte Kramer (Autor)
Vergleich zweier Fragebögen zur Evaluierung der Patientenzufriedenheit bei klinischen Pfaden
Einführung der Prozesskostenrechnung in einem Krankenhaus vor dem Hintergrund des DRG-Systems
Qualitätsmanagement in ausgewählten Brandenburger Unternehmen
Risiko-Management im Krankenhaus
Total Quality Management im Krankenhaus

References: §135
 §137
 §70
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