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Memoria del Defensor del Mutualista, del Asegurado y del Cliente
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Andrea Martín Marín
1 5 Memoria del Defensor del Mutualista, del Asegurado y del Cliente Informe explicativo del desarrollo de la función del Defensor del Mutualista, del Asegurado y del Cliente del Grupo Mutua Madrileña durante el año SUMARIO I Datos estadísticos II Las resoluciones del Defensor III Criterios IV Recomendaciones o sugerencias I Datos estadísticos 1. A lo largo del año 2013 se han iniciado y admitido a trámite un total de 45 expedientes de reclamación dirigidos al Defensor del Mutualista. De ellos, en 1 caso se produjo el desistimiento del interesado y respecto del resto, 41 procedían de Mutua Madrileña y 3 de MM Hogar S.A.U. de Seguros y Reaseguros. Del total de las reclamaciones tramitadas y resueltas, dos han sido favorables al reclamante. Por materias, las cuestiones que más dudas han suscitado han sido las discrepancias de valoración, seguidas por las exclusiones de cobertura. Durante 2013, el Defensor del Mutualista, del Asegurado y del Cliente del Grupo Mutua Madrileña no recibió reclamación alguna respecto de las sociedades Mutuactivos S.A.U. SGIIC, Mutuactivos Pensiones S.A.U. SGFP, ni MM Globalis S.A.U. de Seguros y Reaseguros. En este documento no se han incluido datos relativos a Mutuactivos Inversiones A.V. S.A.U., ya que si bien la sociedad se constituyó en 2013, no inició su actividad hasta enero de 2014, no siendo por tanto objeto del presente informe. 2. el número de quejas y reclamaciones ha sido superior al del año precedente en un 35,29%. Hay que señalar igualmente que, como en anteriores ocasiones, ha ido creciendo conforme transcurría la anualidad, habiéndose tramitado solo 17 expedientes en el primer semestre del año y los restantes en el segundo. 3. en todos los casos se han respetado los plazos previstos en la Orden ECO 734/2004 y en el Reglamento del Defensor del Mutualista del Asegurado y del Cliente del Grupo Mutua Madrileña. 4. Conviene destacar que la gran mayoría de los reclamantes ha aceptado las resoluciones dictadas por el Defensor del Mutualista del Asegurado y del Cliente del Grupo Mutua Madrileña, habiendo recurrido el reclamante a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones tan solo en 4 casos, pendientes de resolución administrativa. 5. Las resoluciones resueltas a favor del reclamante han generado pagos por un importe total de 3.001,11 euros. 63
2 6. Clasificación por ramos y objeto: Por departamentos: MM Hogar: 3 Mutua Madrileña: 41 Autoclub Mutua: 3 Defensa Jurídica: 1 Producción: 7 Siniestros: 30 Por materias más reclamadas: Hogar: Exclusión de cobertura: 3 Producción: Cómputo de siniestralidad: 5 Siniestros: Valoración: 9 Exclusiones: 8 Siniestro Total: 8 Ii las resoluciones del defensor En este capítulo se ofrece una visión sistematizada de las resoluciones del Defensor del Mutualista, del Asegurado y del Cliente. Para la clasificación de las citadas resoluciones se ha tomado como guía el desarrollo del contrato de seguro, desde el inicio hasta su extinción, con las sucesivas incidencias que la casuística muestra. La siguiente exposición incluye no solo los casos tratados en 2013, sino también en años anteriores, con el objetivo de dar una información más completa y útil. 1. La prima o cuota anual La prima en el momento inicial y la indemnización en el caso de producirse el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura son los elementos sobre los cuales pivota el contrato de seguro a tenor de la definición que ofrece artículo 1º de su Ley reguladora 50/1980. No puede extrañar, por tanto, que abunden las reclamaciones sobre incremento de la cuota anual que corresponde abonar a cada asegurado, que se determina mediante cálculos de matemática actuarial y de valoración del riesgo, utilizando datos estadísticos, jurídicos y financieros, de forma que las tarifas resulten suficientes para permitir al asegurador hacer frente a las obligaciones derivadas del contrato. (Res. 45/2013) Las Condiciones Particulares de las pólizas contienen una cláusula, aceptada y firmada por los tomadores donde se faculta al asegurador para revisar la prima con ocasión de renovar anualmente la póliza, en función, entre otras causas, de la siniestralidad. Siendo la prima un elemento esencial del contrato de seguro, cualquier modificación de ella constituye una novación según el artículo 1.203, 1 del Código Civil, cuya validez requiere el concurso de la voluntad de ambos contratantes con arreglo a lo dispuesto en el artículo del mismo. Como consecuencia de ello y a tenor de lo dispuesto en el artículo 22 de la Ley de Contrato de Seguro, así como en el 12.3 de las Condiciones Generales de la póliza, cuando haya de producirse un aumento de prima para el nuevo periodo de cobertura, la aseguradora deberá comunicarlo al tomador dos meses antes de la expiración del contrato, a los efectos de que pueda aceptar o no la prórroga. Por este motivo, y para poder cumplir con tal plazo, la siniestralidad debe computarse en períodos que permitan notificar cualquier posible modificación contractual con esa antelación superior a los dos meses que aquella determina. 64
3 En cualquier caso y para evitar interpretaciones erróneas, conviene aclarar que este sistema de cómputo de la siniestralidad no afecta en nada al periodo de cobertura que es anual, de fecha a fecha. Por otra parte, no se produce perjuicio alguno en la determinación, cualesquiera que sean las fechas elegidas, habiéndose establecido el método vigente, precisamente como garantía del asegurado para permitirle conocer la situación de su póliza con suficiente anticipación y actuar en su momento con la necesaria reflexión. (Res. 04/2011, 28/2011 y 29/2011, así como las Res. 15, 19, 26, 34 y 40 /2012). Por su parte la Res. 28/2013 contempla el desglose de dos siniestros en distintas anualidades y la 2/2013 la pérdida de los descuentos por antigüedad en el supuesto de haber cursado en el año anterior más de tres partes con un coste superior al doble de la prima, mientras que la 24/2013 va más allá, negando la renovación de la póliza a causa de una excesiva siniestralidad. Estos criterios que el Defensor del Asegurado, del Mutualista y del Cliente había sentado en años anteriores para el sector del automóvil, fueron utilizados también para el de Hogar (Res. 20/2010), ratificándose en la Res. 14/2011, donde se explicaba que la prima base se había calculado sobre la anualidad anterior con un incremento del 2,3% aplicado a las garantías básicas de vivienda y mobiliario, que se corresponde con el IPC (índice de precios de consumo) publicado por el Instituto Nacional de Estadística. 2. Las bonificaciones por no siniestralidad Vinculado con el mismo tema y también desde la perspectiva del comportamiento contractual del asegurado, pero como su reverso, se encuentran las bonificaciones por no siniestralidad, cuyo cómputo ha de hacerse teniendo en cuenta únicamente de entre las múltiples garantías cubiertas, las consideradas básicas, y cuyo cálculo se practica sobre la prima neta del año anterior, una vez descontada la bonificación de que venía disfrutando (Res. 20/2010, Hogar). Así pues, una vez calculada la prima base se procede a aplicar tanto los recargos como los descuentos, teniendo en cuenta que, a tenor de lo dispuesto en las Condiciones Generales de la póliza, en los seguros multirriesgo que incluyen varias garantías, las bonificaciones solo se aplican a las primas de las garantías básicas. Por último, y a tenor de los estipulado en el artículo 21 de las Condiciones Generales de la póliza, se procede a calcular las bonificaciones, aplicando el porcentaje que corresponda a la prima del año anterior neta. 3. Accidente y avería En el supuesto de una póliza con cobertura de gran reparación y con ocasión de una avería mecánica consistente en tirones y vibraciones en el motor del vehículo, así como consumo de agua sin aparente fuga del circuito, se comprobó que el vehículo carecía de Plan de Mantenimiento y que no había practicado las revisiones correspondientes a los años 2010, 2011 y En consecuencia, a tenor de lo previsto en el artículo 83 de las Condiciones Generales de la póliza en cuestión que, además figuraba en el Pacto Adicional de las mismas, clausula limitativa o restrictiva de los derechos del asegurado, aceptada y firmada por separado, queda claro que la avería denunciada estaba fuera de la cobertura de la póliza (Res. 35/2013). Es importante no solo conceptualmente sino por su efectos prácticos, la distinción entre accidente o siniestro y avería a efectos del seguro por daños propios, que cubre los que pueda sufrir el vehículo asegurado como consecuencia de un accidente producido por una causa exterior. En el supuesto que constituye el objeto de la Res. 38/2013, el airbag del asiento delantero del vehículo asegurado saltó al pasar un badén, ocasionando desperfectos o daños. El mecanismo se activó mientras circulaba normalmente, sin que se hubiera producido colisión alguna, a causa de una posible avería del sensor. En consecuencia, esa avería como causa determinante queda fuera de cobertura. 4. Exclusiones de cobertura en el seguro de MM Hogar En el seguro del Hogar, el art. 42 de las Condiciones Generales excluye de cobertura en caso de robo los objetos que se hallen fuera de la vivienda, como azoteas, patios, jardines, etc. o en dependencias anexas que carezcan de cierre privativo por lo que la Res. 39/2012 rechazó la sustracción de elementos ornamentales en un jardín y los daños en otros. Por su 65
4 parte, la 22/2012 negó el derecho a indemnización por el robo de un ordenador portátil, varios videojuegos, películas DVD, tarjetas de memoria, una videocámara y otra fotográfica, con fundamento en el Artículo Preliminar de las Condiciones Generales donde se niega la condición de mobiliario, entre otros, a los teléfonos móviles, PDA S, agendas electrónicas, MP3, MP4 y demás dispositivos portátiles electrónicos. Esta misma clausula se utilizó también con ocasión del robo en el interior de una vivienda de un ordenador portátil, un disco duro exterior y varios DVD S vírgenes en la Res. 38/2012. Un asegurado cursó un parte de siniestro amparado por la cobertura de riesgo fuera del hogar-atraco, donde declaraba que un día en una calle de Madrid, dos individuos desconocidos le arrebataron la mochila que portaba con todo su contenido y huyeron, haciendo constar que entre otros objetos sustraídos figuraban un ordenador portátil y un pendrive, que en la liquidación del siniestro no fueron incluidos. El artículo preliminar de las Condiciones Generales de la póliza, al delimitar los bienes asegurables, excluye de forma expresa de la condición de mobiliario, entre otros, los teléfonos móviles, PSA s, agendas electrónicas, MP3, MP4, y demás dispositivos portátiles electrónicos (Res. 16/2011). En otro caso, al entrar el asegurado en su domicilio a las 10 de la noche fue atracado en el portal por tres individuos desconocidos que le golpearon, tirándole al suelo y le robaron entre otras cosas un reloj. En el art. 45, apartado 1 de las Condiciones Generales establece que la indemnización en estos supuestos se extenderá únicamente al pago de ropas, joyas, relojes y demás objetos de uso personal de los que sean portadores en el momento del siniestro, hasta el límite máximo de 700 euros, cantidad que la aseguradora abonó al asegurado, actuando correctamente por tratarse de una cláusula contractual limitativa, clara y precisa en su enunciado, que fue aceptada en pacto adicional por escrito (Res. 10/2012). Quedan también fuera de cobertura las humedades debidas a filtraciones por capilaridad del terreno (Res. 23/2013) y la falta de sellado y lechada en la bañera por los escudos de la grifería (Res. 37/2013), así como los daños sufridos por un aparato de aire acondicionado tumbado por el viento que causaron su puesta en funcionamiento en esta posición inadecuada (Res. 22/2013). 5. Clausulas restrictivas Las cláusulas restrictivas de los derechos del asegurado se rigen por los artículos 3 de la Ley del Contrato del Seguro y 10 de la Ley de Consumidores y Usuarios. En tal sentido, la constante y uniforme jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido entendiendo que las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados solo serán eficaces si cuentan con una redacción clara y precisa, siendo destacadas de modo especial en pacto adicional, y constando específicamente su aceptación por escrito. Todos estos requisitos, exigidos de forma rigurosa por nuestros Tribunales de Justicia, se cumplen en los numerosos casos sometidos a la decisión del Defensor del Asegurado. Por todo ello tales cláusulas tienen fuerza vinculante pues se encuentran recogidas específicamente en los Pactos Adicionales firmados por los distintos asegurados quienes consecuentemente las aceptan y asumen de forma explícita. (Resoluciones 05, 10, 15, 16, 18 y 19 /2011) así como 04, 25/2013 y 43/2013 esta última en relación con un siniestro total. 6. La declaración de siniestro total Se trata de un supuesto típico del seguro del automóvil. El interés asegurado (vehículo) tiene un valor económico que, en el seguro de daños se determina a posteriori con criterios rigurosamente objetivos (valor real) y puede variar en función del tiempo: hay un valor inicial, cuando el contrato de seguro se perfecciona, un valor final, el anterior al siniestro y un valor de residuo, posterior a este, sin que pueda confundirse el interés asegurado con la suma asegurada que representa la cifra hasta la cual queda cubierto por el seguro y que además de servir de base para el cálculo de la prima constituye el límite máximo de la prestación del asegurador (art. 27 de la Ley 50/1980). Cuando la reparación del vehículo exceda del 100 por 100 del valor venal, podrá declarar el asegurador la pérdida o siniestro total. Para la determinación del daño se atenderá al valor del interés asegurado en el momento inmediatamente anterior a la realización del siniestro. (Res. 10, 11, 15 y 19, 20/2011, así como las Res. 17, 23,24, 28 y 29 /2012 así como 01, 03, 10, 16, 18, 31 y 43/
5 Un caso atípico fue el que afectó a un vehículo cuya póliza cubría también el supuesto de robo, del que resultó víctima, ya que forzada la cerradura de la puerta delantera izquierda, habían sido sustraídos los asientos delanteros y traseros, el reposabrazos central delantero, el cargador CD, el navegador y algunas otras piezas. Como primera solución, la aseguradora había autorizado la reparación de los desperfectos, que rechazó el asegurado, como también alternativamente el abono de los gastos correspondientes, oferta rechazada también, proponiendo en cambio una indemnización a tanto alzado, por lo que para zanjar la cuestión se declaró siniestro total (Res. 13/2012). Un supuesto análogo pero no idéntico se dio en la Res. 17/2013 Otro supuesto también atípico ha sido el contemplado en la Resolución 16/2013 al asegurado, también perjudicado en el accidente que dio ocasión al siniestro total, se le calculó la indemnización sobre el valor venal del vehículo incrementado en un porcentajes entre el 20 y el 50, como valor de afección el llamado valor en uso para compensar los perjuicios y molestias ocasionados por la pérdida del vehículo al propietario, los gastos de adquisición de un nuevo vehículo y otros. 7. Daños posteriores al accidente El artículo 41 de las Condiciones Generales de la póliza recoge las exclusiones de cobertura específicas de la modalidad segunda de daños sufridos por el vehículo asegurado, que comprenden, entre otras, las averías producidas como consecuencia de la circulación del vehículo o puesta en funcionamiento del motor o de la manipulación de cualquier otra pieza después del accidente. El mencionado texto es suficientemente claro y no admite otra interpretación más o menos amplia, de la estrictamente literal. En él se recoge una exclusión de cobertura que el asegurado tiene expresamente aceptada y firmada tanto en las Condiciones Generales de la Póliza como en el Pacto Adicional a las mismas, siendo por tanto, de plena aplicación. En el caso contemplado constaba que los daños sufridos por el turbo eran consecuencia de haber circulado después de ocurrido el siniestro. (Res. 05/2011). En el mismo sentido se pronuncian la Res. 1 bis/2012 y las que llevan los ordinales 26 y 40/2013. Por otra parte, la modalidad Terceros Plus comprende entre otros, los daños que se produzcan en el vehículo asegurado durante el tiempo en que, como consecuencia de la sustracción, se halla en poder de personas ajenas, así como los ocasionados por tentativa de sustracción. Sin embargo, la Resolución 28/2010 distinguió entre ésta y los actos vandálicos, excluyendo éstos de la cobertura. Por otra parte los daños que se dicen causados por el traslado del vehículo desde el lugar del siniestro hasta el taller de reparaciones necesitan una probanza suficiente (el reconocimiento del operario de la grúa o cualquier otra) sin que baste la mera versión del asegurado. Sin embargo, las Resoluciones 4 y 21 /2010, donde se sienta tan elemental doctrina, orientan a los reclamantes para conseguir el mismo resultado pretendido por ellos: la reparación puede efectuarse con cargo a la cobertura de su póliza de daños propios mediante la presentación de un parte de siniestro con contrario. 8. Robo En la modalidad denominada súper póliza Todo Riesgo con franquicia se incluye una cláusula, entre otras, en cuya virtud se mejora la valoración del vehículo en caso de pérdida total por incendio o robo. Producido éste, la base para la indemnización ha de ser el valor de compra, sin que puedan incluirse los descuentos aplicados (Res. 2/2012). En el caso que dio lugar a la Res. 30/2012 fueron sustraídas las llaves del automóvil que el asegurado había dejado dentro de una bolsa de deporte, guardada a su vez en una taquilla del gimnasio, por lo que la compañía cumplió con la entrega de un nuevo mando/llave codificado para sustituir al desaparecido y la recodificación de las cerraduras para adaptarlas a este, sin que sea necesario cambiarlas, dado que el vehículo solo con ese mando puede ponerse en marcha. En el supuesto de la sustracción de un vehículo que se encontraba estacionado con las llaves guardadas en la guantera, la compañía se negó a indemnizar por esta negligencia grave del asegurado fuera de cobertura (Res. 13/2013). Por su parte el robo del vehículo origina la declaración de siniestro total, cuya indemnización si hubiera discrepancia habrá de fijarse mediante la tasación pericial contradictoria (Res. 07 y 17/2013). La rotura de la rejilla delantera y su carcasa no puede ser calificada como robo, siendo más bien el resultado de un acto de vandalismo y quedando por tanto fuera de la cobertura de la póliza por aquel concepto (Res. 33/2013). 67
6 9. Demora en la reparación Aun cuando la póliza concertada no incluya la prestación de un vehículo de sustitución durante el tiempo que no se pueda disponer del propio, la demora en la reparación imputable a la aseguradora le obliga a satisfacer un interés anual equivalente al legal más un 50%, conforme al art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro 50/1980 (Res. 27/2010). A su vez en la Resolución 19/2010 se contempló una traslación de responsabilidad desde la aseguradora al taller de reparaciones, no concertado con la Mutua Madrileña, que eligió el asegurado. La consecuencias de una defectuosa reparación del vehículo son imputables a quien la hizo, con cargo a la garantía correspondiente, criterio ratificado por la Dirección General de Seguros, distinguiendo así entre la responsabilidad derivada del siniestro y la que trae causa de la reparación. 10. Repatriación El artículo 79, apartado 1.2 de las Condiciones Generales de la póliza, modalidad de asistencia en viaje, regula los supuestos de repatriación del vehículo asegurado a causa de avería, accidente o robo y los gastos de custodia que se puedan generar, indicando que están cubiertos los gastos de transporte del vehículo hasta el domicilio del asegurado, así como los de su pupilaje o custodia con un límite máximo de 120 euros. En el presente caso Mutua Madrileña cumplió todos los requisitos exigidos en la norma transcrita, procediendo a llevar el vehículo desde Sevilla, donde sufrió los daños que produjeron la inmovilización, hasta el domicilio en Alcorcón, habiéndose hecho cargo además de la repatriación del propio asegurado. Este se queja de la demora producida en el traslado del vehículo, sin tener en cuenta que la información facilitada en relación con el tiempo que puede tardar en llegar el vehículo a su destino es evidentemente estimativa, y puede variar por diversas circunstancias ajenas a la aseguradora, máxime si, como en el caso que nos ocupa, coincide con fechas de vacación estival y más concretamente de fin de vacaciones (operación retorno) que pueden influir en la tardanza para la prestación del servicio. En cualquier caso, como ya se le notificó al reclamante, dado que en las Condiciones Generales de la Póliza no se determina ningún periodo de tiempo preestablecido para la repatriación del vehículo, no cabe interpretar que se ha producido un incumplimiento por su parte, y por tanto, no hay lugar a ningún tipo de indemnización. (Res. 27/2011). Con ocasión de una avería sufrida por el automóvil afectado en Manzanares, Ciudad Real, Autoclub Mutua declinó el hacerse cargo del transporte a Córdoba, donde tiene su domicilio el asegurado, por tratarse de otra provincia y encontrarse a más de 100 Kms. de distancia. En vista de ello, el dueño del vehículo contrató una grúa para el traslado y luego reclamó el pago de la factura correspondiente, que se le denegó por no haber superado las 72 horas de inmovilización y en consecuencia carecer de cobertura (Res. 18/2012). En un supuesto análogo, se denegó la prestación por haber entre Pedrezuela, donde se encontraba el taller elegido y Alcobendas, lugar de la avería, una distancia mayor de 25 Kms. (Res. 11/2013). En los dos supuestos de asistencia prestada por Autoclub Mutua como consecuencia de una motocicleta bloqueada sin posibilidad de arrancarla o moverla y de un automóvil enganchado en una piedra, las pólizas correspondientes excluían la cobertura por daños propios así que no existía obligación de pago para Mutua Madrileña con cargo a esa garantía. En cuanto a la responsabilidad por los desperfectos sufridos, al parecer, con motivo de la asistencia de Autoclub, es claro que las versiones discrepantes de los hechos sin apoyo probatorio alguno, impedían determinar cómo se produjeron. En consecuencia los asegurados podrán dirigir la reclamación de los perjuicios que eventualmente se les ocasionaron contra quienes consideren responsables, debiendo ser ellos mismos quienes gestionen la reclamación, puesto que no cabe la intervención de Mutua Madrileña en aplicación de la garantía de Defensa Jurídica, toda vez que ésta, a tenor de lo dispuesto en el artículo 73, letra D, apartado 1 de las Condiciones Generales de la Póliza, solo alcanza a los daños producidos en el accidente de circulación. Por todo ello, no siendo objeto de cobertura ni la reparación de los daños ni la reclamación frente al posible responsable, la compañía no puede asumirlos, debiendo ser de cargo del propio asegurado (Res. 36 y 44/2013). 11. El trámite pericial Un supuesto muy frecuente dentro del sector del automóvil para determinar el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura se centra en la falta de acuerdo entre asegurado y aseguradora acerca del origen de los daños y en concreto si son consecuencia del accidente que se declara en el parte, tema donde entran en juego el artículo 38 de la Ley 50/1980 del Contrato de Seguro y el 43 de las Condiciones Generales de la Póliza de Mutua Madrileña. 68
7 La discrepancia entre la versión del asegurado y el parte de accidente y la que contiene el informe de los peritos de la aseguradora respecto de la determinación del origen de los daños que presenta el vehículo constituye una cuestión puramente técnica que requiere la intervención de expertos y con tal finalidad está configurado el trámite pericial previsto en las normas sobredichas. Tal es el criterio constantemente aplicado por el Defensor del Mutualista, del Asegurado y del Cliente del Grupo Mutua Madrileña a lo largo de estos años, desde su creación, criterio que a su vez ha sido ratificado por la Dirección General de Seguros en distintas oportunidades. Puede encontrarse esta doctrina en las Resoluciones 9, 11, 24, 27, 28, 34, 35 y 36/2010. A lo largo del año 2013 han sido numerosas las Resoluciones que han insistido en este criterio (05, 08, 09, 14, 19, 20, 21, 29, 30, 39, 41 y 42). El artículo 52 apartado 4 de las Condiciones Generales de la Póliza recoge la cobertura específica de la modalidad denominada Terceros Plus que comprende, entre otras, la cobertura de incendio sin la general de daños del vehículo, que según el artículo 45 de la Ley de Contrato de Seguro consiste en la combustión y el abrasamiento con llama capaz de propagarse de un objeto u objetos que no estaban destinados a ser quemados en el lugar y momento en que se produce : En el presente caso, a la vista del informe pericial, es claro concluir que los daños sufridos por el vehículo de la reclamante no fueron consecuencia de combustión o el abrasamiento con llama, sino de la fusión de los revestimientos del cableado eléctrico por sobrecalentamiento, es claro que, a tenor de la mencionada definición resultaban excluidos de la cobertura concertada. Ante esta situación y dado que la asegurada no está conforme con la valoración realizada por el perito de la compañía, la discrepancia deberá resolverse, como ya se sugirió, a través del trámite pericial (Res. 26/2011). Ofrecen las mismas características con idéntica consideración los supuestos contemplados en las Res. 3, 11, 16, 21 y 33 /2012). La Res. 22/2011 extiende este procedimiento al seguro de Hogar. Determinar si los daños en el parquet de la zona de acceso a la cocina y cuarto exterior fueron causados por algún tipo de humedad bajo la vivienda o a la presencia de una variedad de termitas denominada de la madera húmeda que se regeneran con el calor y la humedad, termitas que llevan alojadas allí más de ocho años, es un dato que se convierte en determinante, ya que de ser cierto significaría que los daños habían tenido su origen en algo sucedido antes de la toma del seguro. En el seguro del hogar fueron consideradas cuestión puramente técnica la valoración del mobiliario destruido y de los daños que sufridos por la vivienda a causa de un incendio en la cocina (Res. 1/2012) así como la causa de una dilatación de la tarima en el dormitorio principal (Res. 9/2012). La cobertura de avería de electrodomésticos comprende aquellas de índole mecánica o electrónica que produzcan la incapacidad para funcionar con una pieza o componente electrónico garantizado, como resultado de un fallo mecánico o eléctrico. En este caso se imputaba el fallo a una fuga de gas interior sin posibilidad de ser reparada, explicación no aceptada por la aseguradora. Esta discrepancia de carácter técnico conduce directamente al trámite pericial para solventarla (Res. 42/2012). Una situación muy cercana a la expuesta en el párrafo precedente se produjo en cierta póliza de Hogar, dentro de las coberturas básicas con motivo de los daños sufridos como consecuencia de las lluvias, siempre que fueren superiores a cierta intensidad (40 litros por metro cuadrado y hora) o al viento (entre 96 y 135 Km/hora), circunstancias cuya concurrencia, o no, planteaba una cuestión de prueba que en estos casos se solventó gracias a los informes de la Agencia Estatal de Meteorología (Res. 01, 02, 13, 17, 21, 24 y 30/ 2011). También la discrepancia sobre el factor temporal constituye una cuestión puramente técnica que exige la intervención de expertos y lleva directamente al procedimiento pericial. 12. El seguro de Defensa Jurídica Especial interés reviste la Resolución 22/2010 que tiene por objeto el seguro de Defensa Jurídica (art. 76 de la Ley 50/1980) y que en Mutua Madrileña comprende la posibilidad de tramitar las reclamaciones por vía judicial, siempre que el interesado así lo solicite y con la única limitación de que la pretensión no sea temeraria. En este caso, la actuación del Departamento de Defensa Jurídica concluyó con el Auto Ejecutivo de 7 de julio de 2009 dictado por el Juez de Instrucción nº 29 de los de Madrid en el juicio de faltas 307/06, que fijó la cuantía máxima de la indemnización, coincidente con la cifra obtenida luego por la reclamante (más los intereses correspondientes). 69
8 En el supuesto que constituye el objeto de la Res. 12/2013, la actuación del Departamento de Defensa Jurídica fue concreta, toda vez que se cumplieron escrupulosamente las normas de tramitación de la reclamación de los daños y perjuicios del asegurado, estudiando tanto su pretensión como la documentación facilitada por él, se agotó la vía judicial penal y, por último tras constatar las nulas posibilidades de éxito de una posible reclamación por la vía civil, se dejó en libertad de acción al asegurado para que, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 72 de las Condiciones Generales de la póliza, pudiera elegir libremente los profesionales que le defiendan y representen en el caso de que optare por entablar acciones por su propia cuenta. Por ultimo, solo queda puntualizar que tanto el personal adscrito al Departamento de Defensa Jurídica como sus letrados colaboradores, por su propia experiencia, práctica forense y conocimiento de la jurisprudencia más reciente, se encuentran en una situación privilegiada para analizar las posibilidades de éxito de una reclamación judicial. 13. Seguro obligatorio de Responsabilidad Civil La Res. 12/2012 es importante porque delimita el hecho de la circulación como concepto jurídico en el ámbito del seguro obligatorio de responsabilidad civil. Una mini-cargadora 3TM había causado daños en una cabina telefónica mientras realizaba su trabajo para el Canal de Isabel II. En consecuencia, estaba realizando tareas o labores industriales (carga, descarga, almacenaje y otras similares), no circulando, desplazándose de un lugar a otro. Esa actividad está fuera de cobertura. 14. Daños a Terceros En el caso que contempla la Res. 20/2011, la póliza contratada para el vehículo tenía cubiertas las garantías de responsabilidad civil de suscripción voluntaria, excluyendo expresamente las garantías de daños propios, incendio y robo por lo que no existía obligación contractual de pago por parte de Mutua Madrileña Automovilista. La reclamación se circunscribe a los daños materiales sufridos por el vehículo propiedad del asegurado, resultando de aplicación en consecuencia lo dispuesto en el párrafo tercero del artículo 1, apartado 1 de la Ley de Responsabilidad Civil y Seguro en la Conducción de Vehículos a Motor que recoge literalmente que En caso de daños en los bienes, el conductor responderá frente a terceros cuando resulte civilmente responsable según lo establecido en los artículos 1902 y siguientes del Código Civil, artículo 19 del Código Penal, y lo dispuesto en esta Ley. Igualmente y de acuerdo con el contenido del artículo 73 de la Ley 50/80 de Contrato de Seguro, por el seguro de responsabilidad civil el asegurador se obliga, dentro de los límites establecidos en la Ley y en el contrato, a cubrir el riesgo del nacimiento a cargo del asegurado de la obligación de indemnizar a un tercero los daños y perjuicios causados por un hecho previsto en el contrato de cuyas consecuencias sea civilmente responsable el asegurado, conforme a derecho. De todo ello se concluye que la compañía no puede hacerse cargo de los daños que presenta el vehículo del reclamante que no son objeto de la cobertura contratada, y que estarían únicamente cubiertos con cargo a la póliza de responsabilidad civil de quien aparezca como responsable de los mismos, y ello siempre y cuando exista prueba suficiente en cuanto a la culpabilidad del conductor y concurran los requisitos del ya citado artículo 1902 del Código Civil. En la modalidad denominada Terceros Plus, la compañía no puede hacerse cargo del importe correspondiente a la reparación de los daños sufridos por el vehículo asegurado a causa de una colisión con otro, que serán exigibles de quien resulte responsable de ellos con cargo a la póliza de responsabilidad civil (Res. 41/2012). En la modalidad de Daños Propios con franquicia, la compañía no puede hacerse cargo de su importe, ya que la reparación de los daños sufridos por la colisión con otro vehículo ha de ser imputable a la póliza de responsabilidad civil de quien resulte ser el responsable del accidente (Res. 27 y 37/2012) 15. Interpretación razonable de las cláusulas En la póliza de Hogar se rechaza la interpretación restrictiva del concepto de loza sanitaria, limitándola a los elementos fabricados con dicho material en el estricto sentido de la expresión. Sin embargo lo cierto es que en el lenguaje coloquial se entiende genéricamente por loza sanitaria el conjunto de lavabo, bidé, bañera e inodoro que conforman la pieza del cuarto de baño, con independencia del material en el que estén fabricados. Se da además la circunstancia 70
9 de que las bañeras, si bien suelen estar recubiertas de loza, nunca son íntegramente de ese material por lo que a tenor de la interpretación de la aseguradora siempre estarían excluidas de cobertura y en consecuencia se considera fundada la queja en este aspecto, pero no en el de los daños estéticos (Res. 11/2010). El artículo 31 de las Condiciones Generales de la póliza, en su último párrafo y destacado en negrita excluye expresamente de la cobertura de daños por agua, entre otros, los gastos destacados, localización reparación de averías, que no produzcan daños indemnizables por esa garantía. (Res. 18/2011). En otro caso, el siniestro origen de la presente reclamación tenía su causa en el deficiente estado de conservación de la instalación sanitaria del cuarto de baño, a consecuencia del cual se produjo la rotura del bote sifónico provocando manchas de humedad del piso situado inmediatamente debajo. Para reparar esa avería y evitar más humedades en la vivienda del vecino, era necesario cambiar el bote sifónico antiguo de plomo por uno de PVC, así como los tramos de tubería que desaguan en éste. Es cierto, que como se indicó al asegurado por parte del Departamento de Hogar, la sustitución de las tuberías que desaguan al bote sifónico, no resulta de cobertura de la póliza, toda vez que no han sufrido daño alguno, amén de que su reposición supone una mejora de la instalación. Sin embargo, no es menos cierto que esa sustitución se hace imprescindible desde el momento en que se cambia el bote sifónico donde las tuberías desaguan ya que el cambio de material (plomo por PVC) del bote hace necesario el cambio de material de los desagües para evitar nuevas averías. Por todo ello, dado que la sustitución de las tuberías de desagüe es consecuencia directa de la sustitución del bote sifónico averiado, debe primar la interpretación más amplia, y entender que a la sustitución de los desagües les alcanza la cobertura de la avería del bote, de la cual no se puede desligar, y por tanto debe abonarse con cargo a la póliza concertada. (Res. 23/2011). 16. El principio de la buena fe El Defensor del Asegurado ha utilizado en más de una oportunidad el principio de la buena fe o, si se prefiere, del juego limpio (fair play) en las relaciones de ambas partes en el contrato de seguro. En un caso atípico, la confusión de los servicios de la compañía acerca de los daños reparables, perfectamente definidos en el parte inicial del asegurado, se zanjó a favor de éste. Aunque la solución correcta hubiera sido otra, sin embargo se había producido una situación anómala provocada por la propia aseguradora que ha incurrido en un error de interpretación, persistiendo en él a pesar de los reiterados intentos del asegurado por aclararla, con el resultado de un incumplimiento de la obligación de indemnizar y, por tanto, a ella le corresponde asumirlo con toda normalidad, abonando la indemnización correspondiente más los intereses de demora (Res. 26/2010). En otro caso, una información errónea de la compañía sobre el lugar adecuado para la reparación de los daños sufridos por el vehículo con ocasión de un accidente en Portugal fue el fundamento de una idéntica solución en la Res. 32/2010. Algo análogo sucedió también en el caso contemplado por la Res. 37/2010: el siniestro rechazado se comunicó dentro del mes de gracia que concede la ley, una vez producido el impago de la prima correspondiente al mes de junio y la aseguradora dirigió una carta al asegurado reclamándole el pago y comunicándole que el recibo se mantendría pendiente hasta el 31 de julio, fecha en la cual de no realizarse, se procedería a la anulación de la póliza, así que como el 9 de ese mismo mes fue abonada la prima de junio, la compañía no puede ir contra sus propios actos y debe aceptar el pago como realizado en el plazo concedido y rehabilitar la cobertura de la póliza a la fecha inicial en que se produjo la suspensión. Otros dos casos han consolidado esta tendencia. En uno de ellos, la prima inicial se había establecido de forma pormenorizada en las Condiciones Generales de la Póliza y por ello, la compañía debiera limitarse a realizar el cobro de esas cantidades pactadas y no de ninguna otra, (eventuales deudas pendientes generadas por el aseguramiento del anterior vehículo) asumiendo las consecuencias de su propio error (Res. 32/2013). El error de la determinación del primer tipo de vehículo asegurado que se produjo en el momento mismo de la contratación, fue cometido por la compañía por lo que esta debe ser quien asuma las consecuencias de sus propios actos. (Res. 34/2013). 17. Protección de datos El punto 1, letra a) del artículo del Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, establece que salvo en el supuesto referido en el párrafo 4 del artículo anterior, el ejercicio de los derechos deberá llevarse a 71
10 cabo mediante comunicación dirigida al responsable del fichero, que contendrá: a) Nombre y apellidos del interesado, fotocopia de su documento nacional de identidad, o de su pasaporte y otro documento válido que lo identifique y, en su caso, de la persona que lo represente, o instrumentos electrónicos equivalentes; así como el documento o instrumento electrónico acreditativo de tal representación. La utilización de firma electrónica identificativa del afectado eximirá de la representación de las fotocopias del DNI o documento equivalente. A la vista de la normativa legal citada, queda claro que el requerimiento efectuado al asegurado para que aporte fotocopia del DNI no es caprichoso ni arbitrario, sino que respondiendo a un imperativo legal, constituye un requisito imprescindible para ejercitar el derecho de acceso a datos de carácter personal. En su consecuencia, Mutua Madrileña en acatamiento de lo establecido en la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal, no puede facilitar al reclamante las grabaciones de las conversaciones telefónicas que solicita, en tanto que no cumplimente el formulario que se le envió y lo devuelva acompañado de la fotocopia de su DNI (Res. 08/2011). Por último, no queremos terminar sin referirnos al error de concepto en el que incurre la reclamante al confundir el Pacto Adicional con las Condiciones Generales de la Póliza, que son documentos distintos, y siendo aquel un extracto de estas, como tal extracto, no contiene la totalidad del articulado que si figura completo en las Condiciones Generales. (Res. 26/2011). 18. Vía judicial y Defensor del Asegurado Habiéndose comprobado la existencia de actuaciones judiciales promovidas a instancia del reclamante ante el Juzgado de Instrucción de Jaca, cuyo objeto es el mismo que el de esta reclamación, es evidente que no puede admitirse a trámite. En efecto, el número 3 apartado b) del artículo 12, del Reglamento para la Defensa del Mutualista, del Asegurado y del Cliente del Grupo Mutua Madrileña establece como causa de inadmisión entre otras, que la misma se encuentre pendiente de resolución o litigio, o haya sido resuelta por órganos administrativos, arbitrales o judiciales (13 mayo 2013). III Criterios La posición del Defensor del Mutualista, del Asegurado y del Cliente tiene un carácter arbitral, como arbitraje de Derecho y no de equidad. Por ello, sus pronunciamientos han de ser motivados jurídicamente, aunque se procure hacerlo de una manera sencilla y al alcance de todos, utilizando criterios estables, ponderados y estrictamente jurídicos en aras del principio de seguridad jurídica proclamado en el artículo 9 de la Constitución. Los criterios aplicados por el Defensor del Mutualista, del Asegurado y del Cliente del Grupo, que han quedado reflejados en sus propias resoluciones, han sido los siguientes: Respeto y aplicación de los valores constitucionales, tal como aparecen reconocidos en la doctrina del Tribunal Constitucional, según puso de relieve la Resolución 4/2006. estricta observancia al principio de legalidad, cuyo bloque o grupo normativo está compuesto por las Leyes de Contrato de Seguro 50/1980, de 8 de octubre, y 44/2002, de 22 de noviembre de Reforma del Sistema Financiero (que establece una serie de medidas protectoras de los clientes de servicios), las disposiciones reguladoras de la figura que crea, así como las condiciones Generales de la póliza, que tienen fuerza de ley entre las partes contratantes, a tenor del art.1091 del Código Civil. Acatamiento de las resoluciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía y Competitividad, que conforman un cuerpo de doctrina cuyas características son la coherencia, objetividad y el carácter técnico de la fundamentación, gracias a su conocimiento del sector y de su problemática. 72
11 Iv recomendaciones y sugerencias Debo señalar el escrupuloso respeto a la independencia de actuación y de criterio del Defensor del Mutualista, del Asegurado y del Cliente que han mostrado el Presidente y los demás miembros del equipo directivo de Mutua Madrileña Automovilista y de las restantes sociedades del grupo empresarial. La adscripción orgánica del Defensor a estas instancias corporativas refuerza su independencia. Igualmente, hay que resaltar la colaboración de los departamentos y servicios de Mutua en los que ha sido necesario recabar información, cuya diligencia ha facilitado en gran medida la función del Defensor del Mutualista, del Asegurado y del Cliente. Por último, y en cuanto a propuestas o sugerencias, solo pedir a los distintos servicios y órganos de la empresa, como es habitual, que tengan en cuenta los criterios asentados en las resoluciones tanto estimatorias como desestimatorias del Departamento de Atención al Mutualista, al Asegurado y al Cliente y del Defensor del Mutualista, del Asegurado y del Cliente. De esta forma, se contribuirá a reducir el número de reclamaciones y disminuirán los costes que ello conlleva. Es cuanto tengo el honor de informar al Consejo de Administración. Madrid a 15 de enero de 2014 Rafael de Mendizábal Allende 73
5 Memoria del Defensor del Mutualista, del Asegurado y del Cliente Informe explicativo del desarrollo de la función del Defensor del Mutualista, del Asegurado y del Cliente del Grupo de Mutua Madrileña
6 Memoria del Departamento de Atención al Mutualista, al Asegurado y al Cliente
6 Memoria del Departamento de Atención al Mutualista, al Asegurado y al Cliente negociado de asistencia e información cifras de expedientes iniciados durante el año 2011 En aplicación del artículo 9 de
5 Memoria del Defensor del Mutualista, del Asegurado y del Cliente

References: resolución 
 artículo 1
 artículo 1
 artículo 22
 artículo 21
 artículo 83
 Resolución 
 artículo 41
 Resolución 
 Resolución 
 artículo 79
 artículo 73
 artículo 38
 artículo 52
 artículo 45
 Resolución 
 artículo 72
 artículo 1
 artículo 19
 artículo 73
 artículo 1902
 artículo 31
 Real Decreto 
 artículo 12
 resolución 
 artículo 9
 Resolución 
 artículo 9