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Timestamp: 2019-10-16 00:00:32+00:00

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El impacto de Ley de Salud Mental 26657
Desde su sanción el 25/11/2010 la ley 26657, ha instalado el debate de la Salud Mental, bienvenido sea. Con asombro observamos que la Salud Mental parece estar afuera del campo de la medicina, pues se considera que un equipo interdisciplinario conformado por un trabajador social, un terapista ocupacional, un enfermero y otras disciplinas o campos afines (antropólogo, sociólogo), con la presencia de un psicólogo, pueden diagnosticar y evaluar todas las enfermedades mentales. Hay que pensar entonces que se cometió un error involuntario, que es necesario corregir, si se consulta a las dos Asociaciones que reúnen a los psiquiatras en la Argentina, las mismas con su vasta experiencia, pueden ofrecer las opiniones que tienen respecto al trastorno mental y la mejor forma de planificar su terapéutica.
Hay una realidad de la cual nadie puede escapar ni desconocer cualesquiera sean las teorías e ideologías imperantes y es que todos los procesos mentales desde el trabajo y esfuerzo para realizar una ley como esta, hasta el pensamiento mas privado son el reflejo de procesos biológicos del cerebro y que cuando en el mismo se producen alteraciones de las interacciones neuronales, surgen los trastornos psíquicos.
No es lo mismo un psicólogo o un psiquiatra como parece querer el legislador, tienen formaciones distintas y competencias diferentes, el psiquiatra es médico, su quehacer pertenece a la medicina, considera al organismo como un todo, en el que interactúan los diferentes aparatos y órganos. Donde el sustrato de la mente es el cerebro y por eso puede compartir los postulados neurocientíficos de Eric Kandel, (*) que le da un nuevo marco a la Psiquiatría:
Primer principio: todos los procesos mentales, incluso los procesos psicológicos más complejos, son consecuencia de operaciones del cerebro. El principio fundamental de este concepto es que aquello a lo que solemos referir como mente, es un conjunto de funciones llevadas a cabo por el cerebro, las acciones del cerebro están detrás no solo de las conductas motrices relativamente simples como caminar o comer, sino de todas las acciones cognitivas complejas como pensar, hablar, escribir, hacer música o crear arte. En consecuencia los trastornos de la conducta, característicos de los trastornos psíquicos, son alteraciones de la función cerebral, incluso en aquellos casos en los que es evidente que estas alteraciones tienen un origen ambiental.
Segundo principio: los genes y las proteínas que codifican, determinan en gran medida el patrón de interconexiones entre las neuronas cerebrales y los detalles de su funcionamiento. Por ello los genes y sus combinaciones ejercen un gran control sobre la conducta. La genética en uno de los principales factores que influyen en la aparición de las enfermedades mentales.
Tercer principio: las alteraciones genéticas no justifican por si sola toda la variedad de los trastornos psíquicos más importantes. Los factores sociales y del desarrollo también tienen una importancia fundamental. Del mismo modo que las combinaciones de genes afectan a la conducta social, el comportamiento y los factores sociales influyen sobres el cerebro al interaccionar con él para modificar la expresión genética y en consecuencia la función de las células nerviosas.
Cuarto principio las alteraciones de la expresión genética inducidas por el aprendizaje provocan cambios en los patrones de conexión neuronal. Estos cambios no solo contribuyen al fundamento biológico de la individualidad sino que, al parecer son inducidas por los imprevistos sociales.
Quinto principio: cuando la psicoterapia o la asistencia psicológica son eficaces y producen cambios en el comportamiento a lo largo del tiempo, cabe suponer que lo consiguen a través del aprendizaje, provocando cambios en la expresión genética que modifican la fuerza de las conexiones sinápticas y modificaciones estructurales que alteran el patrón anatómico de interconexiones entre las neuronas cerebrales.
A medida que aumente la resolución de las técnicas de neuroimagen, debería ser posible llevar a cabo evaluaciones cuantitativas de los resultados de la psicoterapia.
*Eric Kandel fue distinguido con el Premio Nobel de Medicina en el año 2000, junto a Arvid Carlsson y Paul Greengard. Es profesor y director del Centro de Neurobiología de la Universidad de Columbia. Entre otros reconocimientos, recibió la Medalla Nacional de Ciencias de los Estados Unidos, el Premio Wolf, la Medalla Internacional Gairdner y el Premio Lasker. Desde 1974 es miembro de la Academia Nacional de ciencias de los Estados Unidos.
Como todos saben al paradigma interdisciplinario del nuevo siglo, se ha asociado el avance tecnológico que permite a las neurociencias tener un conocimiento del funcionamiento del cerebro y un enfoque mas amplio en el diagnóstico y la terapéutica de los trastornos psíquicos, razón por la cual los psiquiatras hace mas de 30 años en el Servicio de Admisión y el Servicio de Emergencia 1 del Hospital José T. Borda, que intercambiamos las opiniones, los conocimientos e interaccionamos con todos aquellos profesionales que desarrollan sus tareas en el área de la Salud Mental; psicólogos, antropólogos, trabajadores sociales, sociólogos, terapistas ocupacionales, abogados y enfermeros. Destacamos que tenemos en claro que el eje de nuestro accionar es la prevención del enfermar psíquico y nuestro centro es el enfermo y la construcción social de su rehabilitación e integración para mejorar su calidad de vida.
Por tal motivo consideramos que los nuevos paradigmas debería operar sobre los siguientes ejes: en primer término y de crucial importancia: la experiencia clínica, que es el juicio y la habilidad que se adquiere a través de la práctica, el desarrollo del conocimiento de las nuevas patologías, la necesidad de conocer guías de evidencia y el manejo de banco de datos.
Vivimos una época de grandes cambios sociales, tecnológicos y científicos, el escenario que nos ofrece la sociedad es complejo, difícil y lleno de tensiones. Las nuevas realidades plantean la necesidad de cambios, nuevas conceptualizaciones, nuevos enfoques, con modalidades diferentes en las intervenciones para dar respuestas a las necesidades y exigencias sociales, esta ley aporta elementos superadores con respecto a algunos aspectos como los Derechos Humanos, pero adolece de fallas a nuestro entender que a continuación señalaremos en letra cursiva.
En el boletín oficial de la Republica Argentina nº 32041 del viernes 3 de diciembre de 2010 se publicó la Ley 26.657, denominada Derecho a la Protección de la Salud Mental, que fue sancionada el 25 de Noviembre de 2010 y Promulgada el 2 de Diciembre de 2010, derogándose la Ley Nº 22.914.
La nueva Ley Nacional De Salud Mental, consta de los siguientes capítulos
Se señala que en el año 2009, precisamente el 21 de Octubre se sancionó y se promulgó el 19 de Noviembre, la ley 26.529, donde quedaron establecidos los Derechos del paciente, Historia clínica y Consentimiento informado, donde se resguarda los Derechos Humanos de todos los pacientes y se agrega la posibilidad de dejar Directivas Anticipadas, sobre la salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médico, preventivos o paliativos.
Al reconocer a la Salud Mental como determinada por diferentes componentes , entre ellos la del biológico, indudablemente se deberá aceptar que la presencia del médico es imprescindible para diagnosticar, realizar diagnósticos diferenciales, evaluar la capacidad civil y penal de las personas afectadas de trastornos psíquicos y para indicar terapéuticas entre ellas, las psicofarmacológica, que son de resorte exclusivo del médico.
Como dice el Dr. Ricardo Risso, la Salud mental no es un proceso, es un estado que se puede perder
Sería importante que los servicios de Salud estuvieran diferenciados ya que son diferentes las problemáticas, los abordajes y las características de las patologías.
El diagnóstico es el arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos. Es el primer paso para documentar los casos y organizar las experiencias clínicas, plantear el pronóstico y planificar las orientaciones o estrategias terapéuticas. Representa la fuente de conceptos que permite plantear una hipótesis o una teoría científica. El diagnóstico en psiquiatría utiliza la conceptualización en varios niveles de comprensión de los fenómenos patológicos. En el nivel más simple habla de los signos o de los síntomas que representan un anormalidad específica y que permite distinguir de la Salud mental.
El nivel siguiente, aparecen los síndromes que son agrupamientos o conjunto de síntomas que incluye muchos procesos, específicos y diferentes que pueden estar implicados en la producción del trastorno.
El tercer nivel, conformado por las entidades nosológicas, se establece cuando se dispone de una prueba importante de la presencia de un proceso patológico o trastorno mental y se conoce su etiopatogenia.
Primero se describe el cuadro clínico, debe incluir características sociales o demográficas, edad del paciente en el momento de la manifestación y los factores que lo precipitaron, los datos epidemiológicos, características y antecedentes personales y familiares, estudios de laboratorio y de neuroimagenes.
El Diagnóstico, como puede observarse, es el juicio clínico que nos permite conocer, comprender, explicar, analizar e interpretar, implicando un pronóstico sobre la evolución de la enfermedad, que a veces nos faculta, para inferir en una persona la posibilidad de producir un daño a si mismo o a terceros, también determinar la capacidad o la incapacidad en un momento evolutivo de la enfermedad, así como las probabilidades de implementar estrategias terapéuticas.
En el artículo no se aclara quienes son los integrantes de la a evaluación interdisciplinaria.
Como se puede apreciar el texto legal marca en forma excelente y taxativamente los derechos de los enfermos mentales, aunque deja sin contemplar, por ejemplo el derecho a no recibir palabras negligentemente dichas. Las palabras pueden producir en ocasiones, mas daño que la administración de un psicofármaco. Los pacientes tienen el derecho de recibir en el proceso psicoterapéutico palabras con sentido terapéutico apuntando a la curación.
Coincidiendo con Alfredo J. Kraut, quien considera, en su libro Responsabilidad Civil De Los Psiquiatras, que el deber del profesional de la salud mental es de hablar con el debido cuidado, ya que el proceso terapéutico se realiza a través de la palabra, y debe tener en cuenta el anhelo del paciente de recibir palabras con el mayor sentido terapéutico. Las palabras utilizadas de modo imprudente e inapropiado afectan la relación terapéutica y puede configurar según los casos un error profesional por el que tendrá que responder por haber empleado inadecuadamente una técnica.
En el caso de los tratamientos en salud mental las palabras constituyen un acto verbal específico, en cuanto que son instrumentos terapéuticos. Corresponde analizar la incidencia de su acción en el tratamiento y el valor y poder que tienen en relación con el paciente, al que las palabras suelen impactar de un modo especial. De ahí la necesidad que el terapeuta deba manejar su discurso con cuidado, respeto y diligencia.
En cuanto a la inmodificabilidad de los padecimientos mentales no se lo puede designar como un derecho, ningún padecimiento mental es inmodificable, puede haber variaciones, pero hay enfermedades y/o padecimientos que pueden ser crónicos, irreversibles, e inmodificables, todos dependen de la evolución de la entidad nosológica, de la terapéutica implementada y de los avances científicos.
Para conocimiento del legislador en nuestro país, los pacientes internados en los Hospitales Psiquiátricos no son sometidos a trabajos forzados. La actividad de los profesionales se rige por las Declaraciones aprobados por la Asociación Mundial de Psiquiatría sobre las normas éticas para la práctica de la psiquiatría realizadas en Hawai en 1977, actualizada en Viena en 1983 y en Madrid en 1996, con el objeto de recoger el impacto de los cambios sociales y los nuevos descubrimientos científicos de la profesión psiquiátrica.
El equipo interdisciplinario en salud mental es el conjunto de profesionales (psicólogo, psiquiatra, trabajador social, enfermero, terapistas ocupacionales, musicoterapéutas y sociólogos, entre otros) que interaccionan buscando un espacio de confluencia y un código común para operar sobre un individuo o grupo con trastornos psíquicos o en situación de crisis.
Se debe tomar en consideración que los miembros del equipo de salud mental provienen de distintas disciplinas, con formaciones diferentes y ámbitos de estudio diverso que pueden generar conflictos relacionados con el rol profesional, la definición clara y precisa de las pertinencias e incumbencias, puede ser preventiva de esas problemáticas.
La complejidad del avance de las ciencias en el mundo moderno nos ha conducido a un mejor posicionamiento frente a la lucha por la salud, pero también nos ha enfrentado a la circunstancia que la magnitud de los conocimientos médicos y psicológicos y su rápida renovación son inabarcables para un individuo aislado lo que ha dado origen a las especialidades.
Hoy sabemos que el ser humano constituye una compleja totalidad integrada por lo biológico, lo psicológico y lo social. Desde la óptica de la especialización se fragmenta la persona enferma, si bien es cierto que en cada espacio disciplinario que profundiza el conocimiento, pero se pierde necesariamente la concepción de totalidad.
A raíz de esta situación paradojal en la cual el progreso técnico y científico resulta un avance que por su misma naturaleza complica y dificulta el conocimiento de los fenómenos que intenta aclarar y resolver, el paradigma de la interdisciplina podría acercar una solución si los roles se encuentran claros y definidos.
Se hace evidente que la atención en el campo de la salud mental debe ser brindada por un equipo constituido por diversos profesionales médicos psiquiatras, psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales, antropólogos, sociólogos y psicopedagogos, cada uno de los cuales a raíz de su especialización, domina un espacio disciplinar.
Cada equipo tendrá características propias y específicas según el nivel de atención en el que se desempeñe e incluso algunos pueden formarse para resolver una situación particular, sin que tengan una continuidad temporal, para volver a conformarse cuando vuelva a presentarse otra circunstancia de igual naturaleza.
El criterio interdisciplinario se fundamenta en intercambios, interacciones y síntesis de conocimientos integrados. La interacción es la relación personal entre individuos a través de la cual sus comportamientos están sometidos a una influencia recíproca, por la cual cada individuo modifica su forma de actuar en relación a las reacciones del otro, pero como pertenecen a disciplinas distintas, los legisladores deberían tener presente, que nunca pueden intercambiarse entre si. Lamentablemente la ley no define el rol de cada integrante del equipo interdisciplinario.
Lo que los identifica es que todos mantienen un vínculo común que es la intencionalidad terapéutica, pero las teorías y las técnicas son diferentes y no pueden intercambiarse.
“Todo ello evidencia una clara toma de posición que busca desarticular la prevalencia de la profesión médica en la materia. Mas, ante la falta de deslinde de los aspectos que cabe encomendar a cada una de las áreas mencionadas por la ley, es dable preguntarse si ha mediado una adecuada valoración de los ámbitos de incumbencia propios de cada una las dichas disciplinas comprometidas”
La nueva ley 26657 de Salud Mental Por Irene Hooft y Julio C. Rivera JA / Doctrina 25 de mayo de 2011
El dar preferencia a la atención ambulatoria, teniendo en consideración la internación como último recurso para los casos graves, posibilita que las instituciones planifiquen su atención dando prioridad a las consultas externas en sus diferentes modalidades.
En este artículo, con gran acierto, el texto jurídico procura el logro de acciones para favorecer la inclusión laboral, social y de atención de los enfermos mentales, creando la atención domiciliaria supervisada, casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos sociales como clubes y hogares y familias sustitutas. Estos aspectos también son promovidos por las leyes que preceden a la actual, aunque lamentablemente hasta la fecha sin mayores resultados. Esperemos que sea el punto de partida de una modificación actualizada de la atención en Salud Mental.
El gobierno de la ciudad de Buenos Aires a creado un El Programa de Externación Asistida para la Inserción Social- PREASIS- que tiene como objeto promover la inserción comunitaria y laboral de los pacientes en situación de alta médica de los Hospitales de la Red de Salud Mental de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. ( artículo 15º de la Ley Nº 448) El Programa esta enfocado en la restitución y prevención de los derechos vulnerados de los pacientes y sus dispositivos apuntan a una salida articulada y planificada en el proceso de la reinserción social de las personas
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Es el médico psiquiatra quien esta capacitado para evaluar a un paciente y determinar si necesita medicación psicofarmacológica, el psicólogo, el trabajador social, el terapista ocupacional no poseen los conocimientos del organismo o el cuerpo humano, como para indicar o no la administración de un psicofármaco. Para conocimiento de los legisladores, es necesario estudiar psicofarmacología para poder implementar racionalmente la mencionada terapéutica.
La época del chaleco químico, es decir el bloqueo químico de las conductas emocionales ha pasado, hoy la psicofarmacología esta marcada por los conocimientos de la psiconeurobiología molecular y genética. Hoy los psicofármacos actúan y regulan los neurotransmisores (dopamina, serotonina, noradrenalina, adrenalina, histamina y ácido gammaaminobutírico) y éstos a su vez actúan sobre las proteínas que modulan la transcripción genética nuclear, produciendo cambios neuronales estables en el tiempo.
Para indicar o administrar un psicofármaco se debe conocer desde el punto de vista de la farmacología clásica, la farmacodinamia, (que es el estudio fisiológico y bioquímico de los efectos que produce el fármaco en los sitios donde actúa), la farmacocinética (que es el estudio de los procesos de absorción, distribución , metabolismo y excreción del fármaco, la concentración del psicofármaco a nivel del receptor) y la biodisponibilidad (que es la cantidad de droga que puede ser absorbida y llega a la circulación general) y hoy se agrega los nuevos conceptos desarrollados por la biología molecular como son la transducción neuroquímica, (que es el proceso de unión del neurotransmisor –primer mensajero – con el receptor . que tiene por objetivo la transmisión de la información) , las biomembranas , la transcripción genética, ( que consiste en la síntesis de ARN, a partir de los moldes del ADN, ) la neuroplasticidad neuronal (que es habilidad de la neurona para aprender y adaptarse), la vida media (tiempo requerido para que la concentración de una droga disminuya a la mitad), las interacciones farmacocinéticas, que se refieren a la habilidad de una droga en afectar la absorción , la distribución, el metabolismo y la eliminación de otra. Se deben reconocer los efectos colaterales que son efectos nocivos producidos por dosis terapéuticas, que dependen de la interacción entre el psicofármaco, el paciente y los trastornos psíquicos que padece. Estos son los conocimientos que deberían tener el equipo interdisciplinario para evaluar un paciente que presenta un cuadro psicopatológico y que necesita medicación y estos conocimientos solo son competencia del médico.
El metabolismo cerebral solo es posible conocerlo, a través del estudio de la tomografía positrónica, de la emisión de fotones o por la resonancia magnética espectroscópica o funcional, que no es ciencia fisión, es una realidad, que hace necesario, la presencia de un psiquiatra, quien debe ser responsable de interpretar y compatibilizar los resultados con los cuadros clínicos.
Al planificar un tratamiento psicofarmacológico el médico psiquiatra asistencial evalúa la ecuación riesgo/beneficio, pues debe conocer la eficacia terapéutica y las contraindicaciones del uso de los fármacos, como son las enfermedades cardiovasculares, renales y hepáticas, entre otras. La decisión se toma con fines exclusivamente terapéuticos, no los indica como forma de castigo ni por comodidad para nadie. Es incomprensible que el legislador exprese que se puede administrar la medicación como forma de castigo, por conveniencia de terceros o para suplir la necesidad de acompañamiento o cuidados especiales. En el análisis final la experiencia, la ética y el juicio clínico son la base para tomar una decisión acertada.
En este artículo no se aclara cual es el tipo de servicio o institución a que se refiere, pues desde siempre se acepta que cada profesional puede asumir la responsabilidad de acuerdo a su disciplina.
Se confunde la indicación de internación con una reclusión, e intenta privar a los pacientes de una indicación terapéutica orientada a la protección personal y/o familiar, ante las conductas riesgosas.
Con acertado criterio se indica que las internaciones deben ser lo mas breve posible, lo que no se aclara cual es la conducta que se debe seguir si los Criterios terapéuticos no coinciden, quien es el responsable de tomar la decisión final, ante la divergencia de opiniones. En cuanto al registro en la historia clínica, debe adaptarse a la gravedad del cuadro clínico psicopatológico que presente el paciente.
Lamentablemente en este artículo el legislador comete el error de igualar dos profesiones, una de grado , el psicólogo y una de postgrado como el médico psiquiatra, que a su vez son diferentes, como si el médico psiquiatra pudiese reemplazar al psicólogo, para lo cual no esta preparado o que el psicólogo tome el lugar de decisión del médico psiquiatra para el cual no fue formado ni capacitado.
El psicólogo carece de la formación para plantear diagnóstico diferenciales de patología general, es sabido que muchas enfermedades clínicas, infecciosas o de tipo metabólico dan síntomas psicopatológicos al igual que las enfermedades neurológicas. Las situaciones que pueden llegar a producir, son errores de diagnóstico por desconocimiento y capacidad para valorar distintos signos y síntomas de la patología mental orgánica o sistémica. Restándoles a los pacientes posibilidades de curación.
La presencia de un médico psiquiatra posibilita la realización de diagnósticos diferenciales de las manifestaciones psiquiátricas de los principales problemas neurológicos: las manifestaciones psicopatológicas, de las epilepsias, en las demencias, en pacientes con movimientos anormales, en los tumores cerebrales, en los traumatismos encéfalo craneales, en los accidentes cerebro-vasculares, en las enfermedades desmielizantes, en las malformaciones óseas y neuropatías congénitas, en las enfermedades infecciosas específicas (sífilis, HIV), en intoxicación con fármacos, en trastornos endocrinos (enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, hipertiroidismo, hipotiroidismo, diabetes mellitus, hipoglucemia, alteraciones pospuerperales y menopáusicas). Como puede observarse el médico psiquiatra se encuentra capacitado para emitir un diagnóstico, integrando conocimientos biológicos, psicológicos y sociales.
En este inciso se comete el error de considerar que los medicamentos, se referirá a los psicofármacos, le hacen perder la lucidez a los pacientes, este es un error conceptual y seguramente por desconocimiento de la disciplina médica, probablemente el trastorno de la conciencia, es decir la pérdida de lucidez, es un síntoma de la enfermedad y se hallaba presente antes de suministrarle la medicación.
Él abandono de la internación por decisión del paciente podría traer aparejados problemas médicos y de responsabilidad del mismo, sobre todo en casos de pacientes con trastornos por abuso de sustancias o trastornos de graves de la personalidad, que pueden decidir el ingreso y el egreso de un establecimiento de acuerdo a sus deseos con la consiguiente aparición de conductas riesgosas, ante una externación anticipada y sin participación del equipo asistencial.
La ley señala con buen tino que el juez, ordenará al órgano administrativo correspondiente la necesidad de resolver los problemas sociales que impiden la externación, sería importante también que obligara a una planificación social.
El texto del artículo se refiere al equipo de salud, el cual debe diagnosticar una situación donde el paciente pueda provocarse daños a si mismo o a terceras personas
En este artículo se vuelve a cometer el mismo error que el artículo 16, como si el Psiquiatra y el Psicólogo pudieran cumplir las mismas funciones. El psicólogo por si solo, o con otro integrante del equipo interdisciplinario no puede realizar una evaluación, ni efectuar un diagnóstico interdisciplinario e integral y determinar los motivos que justifican la internación, sin la presencia de un médico psiquiatra.
En numerosos cuadros psicopatológicos, es decir pacientes con una enfermedad mental, el diagnóstico es posible a través de las técnicas de neuroimagen estructural (tomografía computarizada o resonancia magnética), que se solicitan en la práctica asistencial cuando hay una alteración neurológica focal, un estudio electroencefalográfico alterado, cuando la etiología permanece desconocida de un estado confusional, de un primer episodio psicótico, de trastornos motores, de - anorexia nerviosa, de una catatonía prolongada, de un primer episodio afectivo después de los 50 años, de un cambio de personalidad después de los 50 años, de dependencia de alcohol, de antecedentes de traumatismo craneoencefálico, cuando hay antecedentes de convulsiones y cuando se detecta deterioro cognoscitivo durante la exploración psicopatológica (Tratado de Psiquiatría de Hales y Yudofsky). Estos estudios conjuntamente con pruebas de laboratorio, permiten al médico psiquiatra detectar, confirmar o descartar diagnósticos, es decir la presencia de entidades nosológicas o alteraciones psicopatológicas o trastornos psíquicos, presentes en el campo de la Salud Mental.
Pensando en la práctica asistencial actual, el plazo de notificación obligatoria de 10 horas, parece exagerada, nuestro país no se caracteriza por la celeridad administrativa, tal vez el texto legal, debería tener el agregado, cuando se informatice el sistema y exista una red sanitaria-judicial.
Acertadamente la ley dispone la presencia de un abogado que puede defender a los pacientes internados involuntariamente, quien podrá pedir la externación poniéndose de acuerdo con el equipo interdisciplinario, que es el que tiene conocimiento de la patología que presenta el paciente.
“Dicha iniciativa luego fue receptada desde el plano institucional y así inmediatamente plasmada en la Resolución DGN. N° 1728/10 (14/12/2010), según la cual se resolvió: “Establecer que la designación del abogado proporcionado por el Estado al que alude el art. 22 de la Ley N° 26.657 recaiga en los Señores Curadores Públicos”. ( Pilar María Pinto Kramer y Juan Pablo Olmo)
En la práctica asistencial se observa un desencuentro entre el equipo interdisciplinario y el abogado defensor, por entrar en colisión el criterio jurídico y el criterio interdisciplinario.
Con tino y prudencia el legislador a colocado en manos del equipo de salud la facultad de otorgar el alta, los permisos de salida o externaciones por traslados, sin necesidad de recurrir a la autorización del poder judicial.
Se destaca que tal Órgano de revisión no se ha creado, por lo tanto se desconoce la capacidad que tendrá para la resolución efectiva de las situaciones que se plantean como la resolución de casos sociales y la creación de instituciones.
Conocemos las falencias que presentan los Hospitales en general, al que no escapan los monovalentes, no creemos que la solución sea el cierre o la prohibición de la creación de instituciones psiquiatritas públicas o privadas monovalentes. Los Hospitales fueron, son y serán efectivos en las terapéuticas y en la formación de nuevos profesionales. Se considera conveniente la disminución del número de pacientes y su remodelación, para adaptarse a las nuevas terapéuticas. Su desaparición posiblemente genere condiciones desfavorables que pondrán en peligro los derechos de los pacientes mas necesitados.
Los hospitales monovalentes de cualquier especialidad cuentan con algunas ventajas en relación a la asistencia ya que son espacios donde se pueden nuclear, múltiples profesionales, con pluralidad de pensamientos y diferentes enfoques teóricos que se pueden a la aplicar a la terapéutica.
ARTICULO 28. — Las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales generales. A tal efecto los hospitales de la red pública deben contar con los recursos necesarios. El rechazo de la atención de pacientes, ya sea ambulatoria o en internación, por el solo hecho de tratarse de problemática de salud mental, será considerado acto con discriminatorio en los términos de la ley 23.592.
El cuerpo del artículo asevera que las internaciones deben realizarse en hospitales generales, para lo cual deben estar preparados para este tipo de pacientes, es decir que debe contar los recursos necesarios, infraestructura y personal. En el actual estado de los hospitales que pertenecen a la órbita de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, no se considera factible que pueda disponer de los recursos económicos necesarios en el corto plazo.
Las instituciones y los profesionales integrantes de los equipos de salud mental parece que han generado en los legisladores la sospecha de que se realiza un trato indigno o inhumano a los pacientes psiquiátricos,
El contenido de este artículo merece la aprobación total del ámbito de la Salud Mental, por primera vez se establecen las probabilidades de tener recursos genuinos para la puesta en marcha de los programas necesarios para paliar los desajustes que siempre ha padecido esta área de la salud.
En este artículo se dispone la realización de un atinado y oportuno censo de los pacientes psiquiátricos, su resultado constituye un aporte fundamental para la realización de planes y programas de Salud Mental.
Se burocratiza el sistema, creando un Órgano de Revisión, ante la duda que despiertan las diferentes instancias institucionales
Uno se pregunta si es necesario la creación de un órgano de estas características, conformados con tantos integrantes, el peligro es la burocratización del sistema. No menciona la presencia en el órgano Multidisciplinario de los integrantes de las Asociaciones de Psiquiatría
NO define quienes son los profesionales que deben realizar las evaluaciones interdisciplinarias. Se considera que la misma debe estar integradas por Médicos Psiquiatras y otros profesionales del Campo de la Salud Mental.
En la práctica los jueces solicitan que se especifique las limitaciones en las siguientes funciones y actos:
1.- Si puede vivir solo, 2.- si puede cumplir con las indicaciones terapéuticas que se le efectúen, 3.- si puede prestar consentimiento para prácticas o tratamientos que se le propongan, 4.- si puede contraer matrimonio, 5.- si puede ejercer por si /o con asistencia la patria potestad respecto de sus hijos menores o incapaces si los hubiere, 6.- si puede trasladarse solo por la vía pública, 7.- si conoce el valor del dinero, 8.- si requiere supervisión y asistencia permanente para el desarrollo de su vida, 9.- si puede realizar una actividad laboral remunerada, 10.- si puede cobrar y administrar un beneficio previsional ó vender bienes, 11.- , si puede casarse, 12.- si puede efectuar compras o ventas que resulten necesarias para la satisfacción de sus necesidades básicas de subsistencia (alimentación, vestimenta, higiene, medicamentos, transporte y esparcimiento)
Los médicos psiquiatras no pueden contestar con fundamento científico a este tipo de preguntas sobre las funciones y actos, si puede diagnosticar la enfermedad y debe ser el superior quien esta facultado para evaluar la capacidad del paciente.
ARTICULO 43. — Sustituyese el artículo 482 del Código Civil, el que quedará redactado de la siguiente manera:
La evaluación para privar de la libertad a una persona corresponde a un equipo interdisciplinario del servicio asistencial, para luego aprobarlo los profesionales que pertenecen al ámbito judicial.
El texto de la ley no define riesgo cierto e inminente, se sobreentiende que se refiere a la posibilidad que la persona con certeza, de forma segura e indubitable se podrá producir daño a si mismo o a terceros y que el episodio sucederá prontamente. Que sucede con los pacientes que presentan la posibilidad de conductas riesgosas latentes, pero que las mismas no parecen llevarse a cabo o concretarse en forma inmediata. Tampoco en este artículo se define como estará integrado el equipo interdisciplinario.
Una de las funciones mas importantes del conocimiento es reducir la incertidumbre y los errores de las acciones humanas, con el deseo optimista de esclarecer dudas y modificar errores se transcribe el pensamiento del neurofisiólogo Antonio Damasio, que en su libro “El error de Descartes” expresa que “las operaciones mas refinadas de la mente no están separadas de las estructuras y el funcionamiento del organismo biológico, porque cerebro y cuerpo constituye un organismo indisociable integrados por circuitos, reguladores bioquímicos y neurales que se relacionan con el ambiente como un conjunto y la actividad mental, surge de esa interacción”.
No cabe duda que los continuos avances de las neurociencias propiciaran en los próximos años, cambios cualitativos sustanciales en los conocimientos que constituyen la base teórica de la Psiquiatría lo cual permitirá disponer de aproximaciones terapéuticas mas específicas y efectivas. La posibilidad de poder disponer de técnicas mas sofisticadas para ayudar a sanar un cerebro enfermo, el estudio sistemático del funcionalismo cerebral permite poder pensar en estrategias terapéuticas de base biológica, mediatizadas por psicofármacos, capaces de propiciar comunicaciones interactivas con el cerebro enfermo con el fin de programar e iniciar procesos terapéuticos que le permitan reencontrarse con el equilibrio funcional perdido.
No estamos lejos de demostrar los diversos mecanismos neurobiológicos en que se sustenta la efectividad terapéutica de la psicoterapia en sus múltiples formas o las bases moleculares en que se asientan los efectos beneficiosos observados tras las intervenciones terapéuticas dirigidas a modificar el medio ambiente que rodea a los pacientes con trastornos psíquicos, posibilitando una mayor especificidad y efectividad en la implementación de estos tratamientos.
Los datos aportados van dirigidos a expresar los avances de la psiquiatría en el conocimiento del cerebro, su importancia en la génesis de los mecanismos de la mente y el rol del psiquiatra de acuerdo a su formación en los tiempos actuales. Esta ley que sin duda es un avance dentro del campo de la Salud Mental, contiene errores que si se hubiese consultado a las Asociaciones Psiquiatricas, se habrían evitado.
Esta comentarios, deben ser complementados, con las observaciones y datos que probablemente arroje la implementación de la ley.
Se agrega la posición de las Asociaciones Psiquiatricas Argentinas adheridas a la Asociación Mundial de Psiquiatría, que no fueron tenidas en cuenta al formular la ley.
“La Asamblea General de la Asociación Mundial De Psiquiatría, ha manifestado a través de diversas declaraciones y resoluciones que las personas que sufren de una enfermedad mental deben gozar de los mismos derechos humanos y libertades básicas que los otros ciudadanos. No deberán estar sujetas a una discriminación por razones de una enfermedad mental. Los enfermos mentales tienen el derecho de recibir un trato profesional, humano y digno. Deben ser protegidos contra la explotación, el abuso y la degradación, de acuerdo con las normas éticas de la Declaración de Hawai, revisadas y aprobadas por la Asamblea General de la Asociación Mundial de Psiquiatría en Viena, en 1983 y en Madrid en 1996. La Asociación Mundial de Psiquiatría se adhiere a los principios generales expuestos en la Declaración de Hawai, que especifica con claridad los requisitos mínimos necesarios para cumplir con las normas éticas de la profesión psiquiátrica. La Declaración de Hawai establece que el objetivo de la psiquiatría es tratar las enfermedades mentales y propiciar la salud mental. Denuncia el abuso de la psiquiatría en todos los aspectos y destaca que el psiquiatra debe servir a los supremos intereses del paciente, de acuerdo con los conocimientos científicos y principios éticos aceptados”.
Dr. Nestor Ricardo Stingo
Prof. Dr. Néstor Ricardo Stingo- Médico Psiquiatra – Legista
Ex. Jefe del Departamento de Docencia e Investigación del Hospital José T. Borda
Ex. Docente del Departamento de Salud Mental de la UBA
Ex Médico Forense
Mail: nestorricardo.stingo@facebook.com
Alonso Sainz, Guillermo C. et. al. Ley Nacional de salud mental Nº 26657: Comentarios Interdisciplinarios. 1a edición. San Isidro: Centro Norte. 2011
Alonso Sainz, Guillermo C. Insania e inhabilitación. Aspectos sustanciales y procesales.2ª Edición Carlos Vicino. Pág. 87. 2010
ANEXO I a la Resolución DGN N° *422 / 11 Guía de buenas prácticas en la implementación de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 Ministerio Público de la Defensa. Defensoría General de la Nación
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References: resolución 
 artículo 15
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 resolución 
 resolución 
 artículo 482
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