Source: https://www.simlaweb.it/2020/06/14/cassazione-limiti-di-intervento-nel-campo-medico/
Timestamp: 2020-07-05 16:19:10+00:00

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Cassazione: la dura pioggia di San Martino piega ai suoi voleri la medicina - Simla
Cassazione Scienza Medica
In questo breve “saggio” l’autore, Franco Marozzi, parla di “danno incrementativo-differenziale in relazione alla nota sentenza 2896 del 11/11/19 della Sezione III della Cassazione Civile. Ma l’essere o meno d’accordo con il dispositivo della stessa pare davvero poco cosa rispetto ad un altro tema forse ben più centrale. Parlo del ripetuto e costante intervento della giurisdizione su temi non tanto di non specifica competenza ma più ancora con affermazioni che evadono per studio e tipo di cultura quella del Giurista. Che l’attività giudiziaria in Italia, negli ultimi decenni, abbia travolto gli argini delle competenze è, quanto meno, oggetto di dibattito generalizzato: si pensi solo alle recenti vicende legate alle indagini sulla pandemia Covid nei confronti di regione Lombardia e Presidenza del Consiglio. Ma, nel nostro campo di azione, più medico, che legale, quali sono le responsabilità di Magistratura e nostre in relazione alle sempre più frequenti invasioni di un campo di gioco che dovrebbe essere riservato alla clinica ? E’ solo una questione di ὕβρις del Giudicante, di nostra ignoranza della nuova complessità della scienza medica o di sudditanza culturale ? Queste sono le domande che lo scritto riportato più sotto si pone.
La tempesta della Cassazione sulla valutazione delle preesistenze patologiche nel danno biologico (Hard Rain’s Gonna Fall[1])
La sentenza N. 2896 del 11/11/19[2] (Presidente Travaglino, Relatore Rossetti) segna, indubbiamente, un momento di grande rilevanza nel panorama della liquidazione e della valutazione del danno biologico in Italia. Sembrerebbe risolvere, infatti, la questione dell’inquadramento e dell’introduzione definitiva del sistema cosiddetto differenziale – incrementativo nel modello medico-legale e giuridico di approccio alla questione della menomazione biologica dannosa che si instaura in un soggetto portatore di preesistenze patologiche già precedentemente invalidanti.
In questa mia breve trattazione, il sottoscritto, medico specialista in medicina-legale, benché in possesso di ben più dei rudimenti medi nell’ambito delle specifiche competenze riguardanti i fondamenti della questione in gioco, sconta, come tutti i medici che si impegnano in simili cimenti, (e quando dico tutti, intendo proprio tutti) innegabili difetti, da un lato di formazione, dall’altro di reale pratica e forma mentis, di cui solo i giuristi sono in possesso. È bene ammetterlo fin dall’inizio soprattutto quando il tema riguarda un giudizio posto in essere, addirittura, dalla Suprema Corte. Però, d’altra parte, questa dichiarazione di umiltà non può che rovesciarsi sugli stessi Magistrati autori della sentenza in questione. Ed è in realtà questo il tema del mio intervento.
Fatta questa premessa, che è un postulato che sempre, a mio giudizio, ogni medico, benché specialista in medicina legale, benché attento, benché affinato da anni di studio e di esperienza, dovrebbe porre quale “prolegomeni” di ogni suo intervento nel campo, passiamo a “discutere” su questa ennesima sentenza della Sezione III, che, comunque, riguarda in modo diretto il nostro quotidiano agire di valutatori del danno biologico.
Tsunami III Sezione su liquidazione e valutazione delle preesistenze (Heard the roar of a wave that could drown the whole world)
Cosa ci dice, in sintesi il relatore Dott. Rossetti:
Che qualora il medico-legale utilizzi, in presenza di condizioni di alterata validità preesistente al fatto lesivo che provochi la menomazione biologica, il sistema del danno differenziale incrementativo, la liquidazione non potrà che essere ricavabile dalla differenza tra la somma corrispondente alla misurazione del danno biologico permanente attuale e quella che, invece, spetterebbe al soggetto se fosse misurata la sua invalidità precedente al trauma (punto 1.9.5 sentenza). Il Giudice potrà agire, attraverso le prerogative che gli competono, ad aggiustare, motivando, la specifica situazione in decisione. Il principio però enunciato è quello precedentemente illustrato. Questa presa di posizione, mette fine all’equivoco ingenerato dal alcune sentenze di merito, prima fra tutte la 13822/2013 del Tribunale di Milano (Bichi), che aveva preso una strada diversa sulla base del principio che il danno preesistente non poteva gravare eccessivamente sul debitore in quanto non lui responsabile dell’alterata invalidità sussistente all’evento lesivo di cui era considerato responsabile. La Terza Sezione, per bocca del relatore della sentenza in esame, si schiera con un precedente cassazionista assai chiaro (Cass. Civ., sez. III, 26 marzo 2014, n. 6341), sposandolo senza mezzi termini. A questo proposito, non si può, non sottolineare come, dal punto di vista medico-legale, tale presa di posizione non può che essere salutata con favore, almeno sul piano logico. Questo perché, i fautori tra noi della tesi differenziale incrementativa, proprio questo intendevano quando presentarono e illustrarono la loro proposta che nasceva proprio per superare il limite ritenuto ingiusto nei confronti del danneggiato, di accettare striminzite regalie da controparte che si affidava ad una valutazione unitaria in presenza di una situazione di aggravio dello stato menomativo conseguente al sopraggiungere di una nuova lesione. La Cassazione, dunque, coerentemente, ha colto uno dei fondamenti sostanziali della teoria “differenzialista” dandone la corretta interpretazione anche in chiave tecnica medico-legale. Dunque, fin qui, nulla da dire, anzi.
Ben ha fatto la Cassazione, evidentemente ce n’era bisogno, a ricordare, in tema di nesso eziologico la sempre efficace operatività, in quest’ambito, dell’art. 41 CP[3]
La sentenza continua, nella sua porzione di maggiore interesse medico-legale, sposando senza mezzi termini la teoria dei sostenitori del danno differenziale incrementativo in modo assolutamente netto ed inequivocabile. E qui, al contrario di quanto asserito più sopra, a mio giudizio di “dolenti note” si può parlare. Il danno differenziale (incrementativo), descritto più volte dai loro propugnatori (Ronchi in primis) che ha cognato per esso la definizione di metodo “innovativo” (lemma oggi improponibile se non come ricordo storico – sono, infatti, passati “decenni” dalla sua propugnazione) nasce in ambiente milanese[4] [5] [6] [7]diventando d’uso pratico nell’ambito della valutazione del danno in casi di preesistenze prima in terra ambrosiana, diffondendosi poi, con una certa fatica, in tutta Italia. Certamente, è stato a lungo avversato, sia perché Compagnie assicurative prima, e le Aziende Ospedaliere impegnate nella liquidazione di danni per responsabilità sanitaria poi, ne scontavano il “peso”, risultando maggiori i risarcimenti che derivavano dalla sua applicazione. Tale affermazione va fatta per mettere in evidenza il fatto che, i conflitti d’interessi in questo, come in molti altri ambiti in relazione alla valutazione ed alla liquidazione del danno a persona, entrano eccome nell’affermazione o nel disconoscimento di un’idea che incide differentemente su bilanci in un mondo, in cui l’interesse economico è forte. Certamente, la metodica differenziale incrementativa scontava, almeno in un fase iniziale, la maggiore difficoltà di comprensione da parte dei giuristi nell’approccio liquidativo che era sostanzialmente più complesso di quello “tradizionale” a numero percentuale unico comprendente anche l’incidenza delle preesistenze sul danno biologico. I riferimenti della specifica letteratura medico-legale, di cui il mondo giuridico – purtroppo – tiene assai poco e lo dimostra la stessa sentenza in esame – sono oggi consolidati nel testo di Ronchi, Mastroroberto, Genovese[8]ove il propugnatore (Ronchi) e il contestatore “tradizionalista” (Mastroroberto) si affrontano sostenendo le opposte tesi. La posizione dell’altra guida di riferimento per la valutazione del danno biologico, in uso oggi, redatta per conto della Società Scientifica SIMLA[9] è decisamente più cauta lasciando aperte multiple possibilità a seconda delle diverse tipologia di menomazioni e di preesistenze. Certamente, sotto il profilo pratico, tale posizione non semplifica di certo le cose. Ora, con la sentenza 2896 tutto diventerebbe chiaro riguardo al comportamento del medico legale chiamato a stimare il danno biologico in soggetto con preesistenze così come sintetizzato nella sentenza al punto 1.8.5: “In conclusione, l’accertamento del danno alla salute in presenza di postumi permanenti anteriori all’infortunio, i quali siano in rapporto di concorrenza con i danni permanenti causati da quest’ultimo, richiede al medico-legale di valutare innanzitutto il grado di invalidità permanente obiettivo e complessivo presentato dalla vittima, senza alcuna variazione in aumento od in diminuzione della misura standard suggerita dai baréme medico-legali, e senza applicazione di alcuna formula proporzionale. Gli richiederà poi, come si dirà tra breve, di quantificare in punti percentuali, il grado di invalidità permanente della vittima prima dell’infortunio, e fornire al giudice queste due indicazioni”.
2896 è l’ora della critica (And I’ll tell it and think it and speak it and breathe it)
Una volta eseguita un’estrema sintesi della questione, non si potrebbe che argomentare su di essa sottolineandone gli aspetti necessitanti di approfondimento, le bontà delle tesi sostenute o, al contrario, le criticità. Orbene, il sottoscritto non fa parte della schiera dei “differenzialisti” e, di conseguenza, appare difficile che, personalmente, possa condividere le tesi relative alla valutazione del danno prospettate dal relatore Consigliere Rossetti. In sintesi, al sottoscritto pare che, in più punti, le affermazioni della Cassazione sul tema, risultino assai contradditorie, soprattutto, su tre questioni importanti:
Se è vero che la “salute” è bene inesauribile di ciascuno, e, comunque, ogni singolo individuo è in possesso, nonostante le preesistenze, di un suo “cento” ed è questo che sostiene la sentenza[10], non si comprende allora quale sia la “ratio” perché, al contrario, si sostenga poi che lo stesso individuo sia portatore, invece, di una invalidità preesistente che diminuisce quel cento.
Il sistema medico-legale di valutazione del danno biologico è del tutto convenzionale (ci si occuperà poi della questione) ma misura, nella sua essenza di introduzione di questo metodo in un sistema giuridico, la menomazione che deriva da un fatto illecito. Non è certo stato creato per operare, al contrario, su una supposta generica forma di invalidità preesistente di origine eziologica “naturale” o “esogena”. Mi si risponderà: in realtà misura la stessa condizione invalidante sulle attività comuni della persona. Ma siamo proprio certi che sia così? Sul punto, il sottoscritto nutre più di un dubbio, perché un fenomeno patologico preesistente che derivi da una forma morbosa connessa a qualsiasi eziologia (infettiva, degenerativa, traumatica ecc…) non è certamente considerabile, per definizione, come una fattispecie “dannosa biologica”. Mi si obbietterà: è solo una questione definitoria. Può darsi, ma in ambito scientifico, l’interscambiabilità del metodo di costruzione di una scala di valori (e dopo si dirà anche perché) non è questione affatto secondaria. D’altronde, e questo sì che è curioso, il caso giudiziario di cui si occupa la sentenza, potrebbe essere – ma la stessa sentenza è davvero criptica circa l’esplicazione corretta di quanto accadde e circa i risultati dell’accertamento medico-legale conseguente – davvero un caso per il quale – secondo alcuni e io tra questi –sarebbe certamente corretto applicare la metodologia valutativa “differenziale incrementativa” derivando, l’invalidità preesistente, da un possibile fatto illecito precedentemente valutato sotto il profilo medico-legale con i medesimi criteri utilizzati nella misurazione della entità “dannosa” in gioco in quel processo. Ma non è affatto così in tutti gli altri casi.
Infine, se le menomazioni derivate dal quadro lesivo in esame sono più d’una, ed una sola di esse andrà ad impattare su una invalidità preesistente concorrente, come si arriverà ad un computo globale del danno biologico in quel singolo sinistro? Il metodo valutativo “differenziale incrementativo”, e si badi bene qui sta una delle maggiori difficoltà nella sua applicazione, dovrà, forzatamente, essere utilizzato per ogni fattispecie casistica ovvero dovrà valere in senso universale (conseguenze di incidenti stradali, fatti relati a responsabilità medica, macro e micropermanenti ecc…). Prendiamo il caso di un soggetto di 40 anni destrimane, portatore degli esiti di un’amputazione della mano destra e di una frattura a carico dell’alluce; quest’ultimo, sulla base degli usuali baréme in uso, avrebbe, secondo quanto statuisce la sentenza, un’invalidità preesistente intorno al 62 %. Dunque, se questo ipotetico infortunato, riportasse un danno biologico conseguente ad un’incidente stradale da ricondurre ad una frattura di metatarso omolaterale alla frattura dell’alluce, la sua invalidità complessiva salirebbe intorno al 63 % e la liquidazione del danno, di conseguenza, dovrebbe scaturire nella forchetta tra i due valori monetari stabiliti dalle percentuali d’invalidità. Dunque, applicando le cosiddette tabelle “milanesi” si otterrà una liquidazione pari a circa 13500 € che corrisponderebbe, in un soggetto della stessa età “sano” (o per meglio dire di un soggetto che non presenta preesistenze concorrenti) ad una valutazione del 8-9 % quale danno biologico, dato che la somma verrebbe liquidata con tabelle di Legge. Stiamo parlando di un postumo che potrebbe riferirsi ad una frattura di femore. È vero che nullo dovrebbe essere il mio interesse di medico relativamente alle conseguenze economiche del danno che vado a valutare, ma non posso non sottolineare che ciò, sotto il profilo dell’equità, non può essere considerato “un particolare”. Ed è inutile fingere che il metodo “differenziale incrementativo” nella quantificazione medico-legale delle preesistenze debba essere utilizzato solo in condizioni particolari. O esso ha un’universale applicazione, o di converso, non ne ha alcuna e, infatti, la Cassazione non ha dubbi su questo: si fa così, dice, e basta. Ma se si fa così, mi par proprio di poter dire che “giustizia non si è fatta”.
Spese queste poche parole per motivare un mio dissenso sui contenuti di questa parte della sentenza, però, la questione di cui mi vorrei occupare è un’altra e riguarda, da un lato i rapporti tra scienza medica “moderna” e medicina legale e, dall’altro, della medesima connessione ma con il sistema giuridico italiano attuale.
È bene che lo si dica forte e chiaro: la medicina legale è oggi tra le specialità mediche più modeste dal punto di vista scientifico. Essi, infatti, come è noto, si occupa, principalmente, come sua precisa collocazione nel contesto clinico generale, di cause ed effetti di eventi lesivi esogeni. Circa la questione delle rilevanze eziologiche, pur essendo la medicina legale supportata, come si diceva più sopra, da metodiche diagnostiche moderne in quanto non solo sempre più affinate ma testate in un contesto scientifico fondato su evidenze codificate, non possiede armi affilate per connetterle ai primi motori causali utilizzando i medesimi approcci della restante arte medica. Basti pensare che il classico metodo scientifico, utilizzato costantemente nelle branche cliniche per testare soggetti sottoposti ad un qualunque tipo di osservazione nei cosiddetti “studi randomizzati controllati”[11] che sono comunque figli di una metodologia galileiana o newtoniana, non è applicabile al nostro campo di studi, per mere questioni etiche. In nessun caso, infatti, potremmo controllare in modo accurato – e quindi scientificamente corretto – un effetto lesivo su di un campione di soggetti, che dovrebbe essere assai vasto per misurarne davvero l’utilità e per annullare statisticamente le inferenze individuali (sesso, età, condizioni sociali ecc…), in quanto si tratterebbe di sottoporre esseri umani ad ogni tipo di nefandezza traumatica o venefica (che tipo di frattura si produrrebbe se un soggetto viene colpito alla tibia da un auto lanciata a 50 km/h; muore o non muore un soggetto a cui inietto eroina con diversi tipi di concentrazione di principio attivo ecc…). Mi si dirà: ma ci sono lavori statistico – epidemiologici. Men di quel che si crede. Infatti, i clinici son ben più impegnati a curare gli effetti delle lesioni che ad osservare come esse si producono. Un traumatologo si occupa di studiare qual è il miglior modo di curare una frattura rispetto alle condizioni invalidanti che essa induce (le variabilità sono troppe e scarsamente controllabili a meno che le fratture non vengano inflitte con metodo dallo sperimentatore). E poi quali casistiche e quali studi. Si dovrebbe ricorrere a valutazioni di revisioni sistematiche della letteratura o, meglio ancora, a metanalisi[12]. Si sarà obbligati, dunque, forzatamente, a ricorrere ai migliori studi qualora si voglia introdurre, soprattutto in un ambito giudiziario, elementi più certi o ancora, in caso contrario, affermare fin da subito l’utilizzo di dati che possiedono una “validità” relativa. E, assai frequentemente, l’approccio con i metodi scientifici più adeguati fornirà risposte negative quanto a rilevanza statistica. Potrei discettare a lungo sui risultati degli studi messi a disposizione delle revisioni Cochrane della letteratura scientifica[13] e di quante volte emerga una non significatività dei risultati ottenuti. Ma il giurista di queste cose non sa e, negli anni, i medici legali hanno evitato di sollevare il velo su tali problematiche un po’ per mancanza di una cultura scientifica moderna, un po’ per rimanere in un agone in cui imperano faciloneria e pressapochismo. E via quindi con gli esempi estremi di uomini che perdono mani, arti, occhi per spiegare (l’ho fatto anch’io poc’anzi) fenomeni di una complessità, francamente eccessiva per la cultura giuridica, che crede, come in questa sentenza, di poter padroneggiare adattandosi alle abnormi iperboli semplificative che gli stessi medico-legali hanno introdotto per tentare di semplificare una complessità, al contrario, non semplificabile. In fondo, ma questo è un mio pensiero, se davvero si applicasse la teoria causale della sussunzione sotto leggi scientifiche, l’intero mondo del risarcimento del danno rimarrebbe paralizzato sotto il peso delle innumerevoli conoscenze che l’universo della ricerca trasmette e che assai difficilmente trova una sistematizzazione nei piccoli e miserrimi parametri offerti dalla disciplina che frequento da anni. Questo per parlare della relazione eziologica tra evento – lesione – menomazione. Se, in più, andiamo a confrontarci sui valori tabellari di stima del danno biologico, la situazione è forse ancor peggiore, qualora la si affrontasse sempre sotto il profilo scientifico. Ammettiamolo. I nostri riferimenti basilari sono ancora le tabelle elaborate dal Cazzaniga nel 1928[14]per la valutazione del danno in responsabilità civile in riferimento alla capacità lavorativa generica (poi rielaborata e completata anche dal punto di vista applicativo nei Convegni di Como[15] e Perugia[16] con la redazione del famoso “Decalogo”[17]) a cui si rifecero Luvoni e Bernardi con le loro prime guide[18]. Il passaggio al danno biologico[19](espressione, ricordiamolo ogni tanto, coniata da un’illustre medico-legale, il Franchini[20]) è stato gestito con leggerezza per cui le guide introdotte poi dalla Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni (SIMLA)[21], all’epoca, null’altro hanno fatto che riallinearsi ai precedenti parametri milanesi (qualche aggiunta, qualche diversità, un ampliamento dedicato alle menomazioni derivate da lesioni parenchimali) e gli stessi Luvoni e Mangili[22], nella continuazione della precedente guida milanese, non hanno fatto altro che sostenere che, in realtà, tra danno biologico e danno alla capacità lavorativa generica, concettualmente, non si rilevavano sostanziali differenze e, quindi, l’inutilità della variazione dei parametri valutativi pareva ovvia. I medesimi principi tabellari sono stati fondamentalmente, prima ripresi nelle nuove tabelle relative al danno biologico introdotto anche dall’INAIL come parametro[23] valutativo e, ancora, al momento della costituzione delle tabelle introdotte per Legge nell’ambito delle micropermanenti per la valutazione dei casi in RCA[24] e, poi, di responsabilità medica ma già pronte all’uso per le macro (l’introduzione di queste non è mai poi avvenuta). Le ultime guide di riferimento in uso attualmente non hanno certamente cambiato le cose: il testo di Mastroroberto, Ronchi Genovese[25] è rimasto nell’orbita della tradizione milanese rifacendosi alle tabelle di Legge (anche quelle dai 10 ai 100 punti di invalidità mai poi approvate) di cui certamente Mastroroberto è il padre culturale e ideologico. La SIMLA ha tentato nel 2016 [26]di proporre un testo più adeguato alle novità cliniche ma pur essendo il lavoro di grande qualità e novità, non è riuscito ad intaccare, soprattutto per le voci più utilizzate, ovvero quelle che si riferivano alla traumatologia, sostanziali differenze dagli altri modelli proposti.
Insomma, per farla breve, il valore percentuale dell’anchilosi del ginocchio sul decremento totale di un soggetto calcolato prendendo come parametro, vuoi la capacità lavorativa generica, vuoi il danno alla salute statico o dinamico che sia, vuoi il danno biologico così come definito dall’art. 138 del Codice delle Assicurazioni[27], dal 1928 ad oggi, in tutte le guide e le tabelle legislative e non citate è sempre rimasto invariato: 25 %. Intanto è caduto il Fascismo, abbiamo perso al guerra, siamo passati dalla Monarchia alla Prima repubblica, forse alla Terza o alla Quarta, c’è stato il miracolo economico, il 68, il terrorismo, la guerra alla mafia, abbiamo vinto 4 mondiali di calcio, c’è stata la televisione, il computer, internet e il cellulare ma l’anchilosi del ginocchio, dal 1928 ad oggi, “vale” sempre il 25 %.
Se pensiamo a quali progressi ha fatto la scienza medica negli ultimi cinquant’anni, quale n’è stata la diffusione soprattutto attraverso le banche dati elettroniche che hanno messo a disposizione centinaia di migliaia di pubblicazioni, qual è stato l’affinamento procedurale che ha classificato la qualità delle evidenze, possiamo dire che la medicina legale italiana, oggi, si presenti con le armi spuntate ad una sfida alla modernità che si sta cogliendo solo negli ultimissimi tempi. In questo solco, tra breve la Società Scientifica SIMLA, che dovrebbe avere un ruolo centrale nell’implementare attraverso strumenti codificati secondo quanto previsto dalla Legge 27/17 (Gelli Bianco), pubblicherà i risultati di una consensus conference sul danno nell’anziano che, per quanto non apporti rivoluzionarie modificazioni nell’ambito valutativo (anche se le indicazioni date pare proprio vadano nella direzione opposta alle soluzioni sulle preesistenze proposte dalla Cassazione), propone un modello decisionale sotto il profilo scientifico completamente diverso da quello usuale fondato, essenzialmente, sul parere degli esperti e non, invece, come si dovrebbe fare sull’intervento degli stessi sulla base di risultanze di letteratura più o meno validate secondo schemi stabiliti a livello internazionale ripresi ed utilizzati anche dal Ministero della Salute con l’introduzione del Sistema Nazionale Linee Guida. È bene intendersi sul punto: l’importanza delle opinioni di esperti è fuoco alimentatore di un dibattito culturale, ma attenzione: il parere del singolo, compreso naturalmente il mio, oggi, se non validato con procedura moderna dovrebbe avere un effetto nullo in ambito di introduzione di comportamenti virtuosi che sono, prima di tutto, clinici anche dal punto di vista medico-legale. Gli esperti diventano benzina per decisioni collettive che devono essere prese in contesti non paragonabili a quelli fin qui usati. Non si dovrebbe più parlare di posizioni anche prese da singoli gruppi selezionati: non si dovrà parlare più di commissioni ma di linee guida, consensus conference, position paper nelle quali, secondo modalità codificate, con dichiarazioni di conflitti d’interesse e presenza di specifici “stake holders”, si esprimano opinioni corroborate da evidenze. E questo varrebbe anche per le cosiddette “tabelle di Legge” che, a mio giudizio, se le procedure dovessero essere quelle scientificamente validate, non potrebbero neppure nascere in un contesto “di commissione”. È chiaro che, siamo lontanissimi dal riuscire a raggiungere obiettivi che possano consentire di affrontare con criteriologia allineata a quelle utilizzate nella redazione di documenti validati in modo corretto. Occorrerebbe che si aprisse, davvero, una nuova stagione di ricerca , una specie di “progetto genoma” multicentrico coordinato nella formazione delle tabelle secondo dettami corretti. Sarebbe possibile se la medicina legale italiana si confrontasse, finalmente dico io, con la modernità e conseguentemente con la complessità. Perché, si dirà, queste affermazioni? Che c’entrano con l’argomento in discussione?
Tre sono le ragioni:
È ovvio che qualsiasi determinazione nella valutazione del danno biologico, vieppiù nelle situazioni più complesse come in presenza di preesistenze patologiche, non può prescindere da un approccio che sfugga alle anticaglie del passato.
Se un lavoro noi medici legali dobbiamo fare è quello di sfuggire ad un dibattito culturale nel quale il confronto è una costante risposta a decisioni prese nel contesto del mondo della giurisprudenza, particolarmente della Cassazione. Nel caso di specie approfittando della costante semplificazione della materia medica in discussione, è la stessa giurisprudenza, nella sua massima espressione, che si prende la briga di dettare regole in un campo in cui il confronto apparirebbe alla pari perché il linguaggio è apparentemente lo stesso. Siamo però noi medici che usiamo quello della “Legge” in un duello, ovviamente, assolutamente impari: Cassazione vs medicina legale 5-0 se questa partita viene sempre giocata sullo stesso campo dei giuristi ovvero fuori casa per noi. Un esempio classico sono le polemiche e le baruffe giuridiche e medico-legali sulla 27/12[28] e sulla possibile identificazione strumentale del colpo di frusta che era, come sappiamo tutti, per motivi diversi, alcuni buoni, altri meno buoni, il nemico da abbattere per le compagnie di assicurazione. Spiace dover ricordare una pagina davvero buia della medicina legale nazionale che ha visto discettare il fior fiore della mia accademia e dei nostri massimi opinion leader, i commentatori della giurisprudenza, i Tribunali di merito, la Corte di Cassazione e persino i Giudici delle Leggi sul famoso tema riguardante il lemma “strumentalmente accertato”. Sarebbe bastato dire – e io l’ho detto, quindi, mi tiro fuori[29] – che il colpo di frusta non DEVE, nella massima parte dei casi, essere strumentalmente accertato perché ce lo dicono ricerche al massimo livello di competenza[30], che dimostrano che, nella maggioranza dei casi, NON SI DEVONO eseguire accertamenti strumentali, essenzialmente radiografie, nei casi di colpo di frusta. Se poi, nelle cosiddette “tabelle di Legge”[31] invece di “colpo di frusta” si dice “trauma minore del collo” vuol dire che, ad oggi, la medicina legale ha fornito, addirittura, al panorama legislativo italiano, una denominazione classificatoria errata perché quel fenomeno “patologico” si chiama in un altro modo ovvero WAD (Whiplash Associated Disorder)[32]. È qui dunque che non ci siamo noi.
È chiaro, per finire, che la sentenza che si sta commentando, è la perfetta testimonianza dell’ormai valicato confine, che, persino i massimi punti di riferimento giurisprudenziali, hanno ormai perso qualsiasi contatto con la dottrina (anzi fanno dottrina) come alcuni grandi commentatori hanno fatto da tempo notare[33] parlando, addirittura, di eclissi del processo civile. Essi sono, infatti, diventati interpreti ancorché sostituti di un Legislatore, sempre più sciatto e ignorante, con invasioni di campo che, nell’ambito della 2896, sono palesi e, per il sottoscritto, che si fa portavoce anche di numerosissimi colleghi, davvero sconcertanti.
La selva oscura della complessità in medicina (I’ll walk to the depths of the deepest black forest)
È evidente che la sentenza approccia il problema delle valutazione delle preesistenze concorrenti con le menomazioni postlesive, ordinando – è così – e istruendo i medici legali su come valutare il danno biologico. Orbene, stante che il metodo, per esser valido, come abbiamo già argomentato, deve essere “universale” ovvero deve coprire tutti ma tutti i casi, in cui la fattispecie si manifesta, è evidente che l’estensore e coloro che ne hanno avvallato il dire, sono intenzionati a sconvolgere il panorama della valutazione medico-legale del danno in Italia. Facciamo qualche esemplificazione. È evidente che, da un punto di vista casistico, la maggior parte della casi di danni alla persona di tipo “biologico” si manifesta attraverso lesioni traumatiche dell’apparato osteo-articolare (incidenti del traffico, infortuni sul lavoro ecc…). Una delle principali patologie che, come sappiamo, colpisce le articolazioni è l’artrosi. L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che nel 2050, circa 130 milioni (ripeto 130 milioni) di persone saranno portatori di processi artrosici sintomatici e di questi ca. un terzo (40 milioni) saranno seriamente invalidati da questo processo patologico[34]. Attenzione, sto parlando di soggetti sintomatici, non di quelli asintomatici perché l’artrosi, tra i molti (quindi non unico) fattori eziologici riconosce l’invecchiamento[35]. Essenzialmente ciò vuol dire che un paziente su 10 al di sopra dei sessant’anni, che visitiamo per valutare un danno biologico, presenta un’artrosi sintomatica ma molti di più, tra il campione considerato, sono portatori di un fenomeno degenerativo-infiammatorio (artrosi) a livello delle articolazioni, che possono essere state attinte dal trauma anche se non presentano alcun disturbo. A parte la difficoltà di identificare, nel caso singolo, se un soggetto fosse o meno sintomatico in epoca precedente al sinistro in esame – le dichiarazioni del soggetto leso hanno un valore da considerare, ma con attenzione, nell’ambito clinico medico-legale – a fronte di un quadro strumentale di imaging (RX, TAC, RMN) che testimoni la presenza del fenomeno patologico in questione, il trauma articolare è di per sé idoneo a produrre artrosi (quindi si parlerebbe di artrosi su artrosi) Per esempio a livello dell’articolazione del ginocchio – dove il fenomeno artrosico è particolarmente invalidante[36] (e sto parlando SOLO di alterazioni traumatiche legamentose o meniscali ma con diversità di sviluppo per ciascuna delle due fattispecie), il fenomeno aggravante la lesione si può manifestare attraverso lo sviluppo anatomico e sintomatico della patologia artrosica, nell’arco di tempo compreso tra i 5-15 anni[37]. Quindi, nel caso di un soggetto affetto da un’artrosi di ginocchio di età superiore ai 60 anni che sopporti una lesione di un legamento o di un menisco, dovrò:
provare la dimostrazione che l’artrosi identificata fosse o meno sintomatica;
tener conto di una predisposizione genetica che aumenterebbe del 40 % la possibilità dello sviluppo dell’artrosi stessa[38] anche se però, per dimostrare questo dato dovrei ricorrere a sofisticati test genetici, la cui utilizzazione, però, mi sembra molto difficile in un contesto di usuale procedura di valutazione del danno biologico in sede assicurativa;
Sapendo, comunque, che in un futuro compreso tra i 5 e i 15 anni – quindi assolutamente indeterminato – l’infortunato potrebbe incorrere in via probabilistica – in un fenomeno di natura artrosico, senza però esattamente sapere a quale menomazione andrà incontro dal punto di vista della motilità articolare e del dolore, pur sapendo però, che potrebbe anche essere estremamente grave.
Posso però dire, anche qui probabilisticamente, che il fatto avverrà con maggior frequenza se il soggetto è femmina (ma solo per il ginocchio perché per l’anca, invece, non è così)[39] o obeso[40] (e pensate che gli obesi, secondo l’articolo citato hanno una maggiore frequenza di artrosi alle mani rispetto alla popolazione generale. Perché?).
E non basta, perché, benché molte delle pubblicazioni citate, provengano da giornali di elevatissima qualità scientifica (gruppi Nature, British Medical Journal per esempio), in realtà, io dovrei valutarne il reale valore sotto il profilo qualitativo della ricerca eseguita (esistono anche qui metodi validati per eseguire questa operazione) per controllare se i campioni esaminati sono stati raccolti correttamente e, altrettanto correttamente, valutati statisticamente evitando qualsiasi tipo di bias. Certamente, per giungere a conclusioni, questo tipo di lavori (prospettici o retrospettivi che siano) non raggiungono il massimo valore per la costruzione, ad esempio, di linee guida (massima espressione tecnica della revisione delle conoscenze). Meglio sarebbe stato se fossero delle revisione sistematiche e ancor meglio se sottoposte quest’ultime a metanalisi solo, però, se correttamente effettuate e misurate nella loro attendibilità.
Mentre io scrivo queste cose, attendendo che uno statistico medico specializzato in ambito metodologico, mi appaia alle spalle per dirmi che sto dicendo delle panzane, mi premuro solo che i giuristi che mi leggano si rendano conto della complessità del mondo in cui mi muovo e della massa di informazioni che i sistemi informatici ci mettono a disposizione. Senza tener conto, in più, che quanto detto varrebbe soltanto per quel tipo di lesioni del ginocchio (legamenti, menischi) e non per le altre comunissime alterazioni traumatiche di detto segmento articolare (ad es. fratture di condili femorali, di rotula, di piatto tibiale ecc…) che in più, a loro volta, si suddividono in molteplici forme classificatorie. Ad esempio, una frattura di piatto tibiale, può essere classificata secondo Schatzker con ben 6 parametri[41] ma i metodi classificatori usati in ambito scientifico delle fratture di piatto tibiale sono ben 38[42]. Naturalmente a seconda dei parametri utilizzati, gli effetti della frattura, quali esiti, saranno diversi. Oggi, 2 febbraio 2020, se richiedo ad una delle più importanti banche date di pubblicazioni scientifiche in ambito clinico (PubMed) usando come parola chiave “artrosi” (osteoarthritis nella lingua inglese di uso internazionale per queste ricerche), ovvero della forma patologica che maggiormente potrebbe essere rilevante come preesistenza nelle patologie traumatiche articolari, che, come già detto, sono le più frequenti nel mio lavoro quotidiano, mi compaiono 87226 (ottantasettemiladuecentoventisei) risultati. Allora, quando io leggo nella nostra sentenza che gli esempi, alcuni citati come “di scuola” sono la perdita di due mani (prima una e poi l’altra: mai visto un caso così), l’osteogenesi imperfetta o Sindrome di Lobstein[43] ma quale tipo vorrei sapere perché ce ne sono 16 classificate a seconda delle mutazioni e non in tutte si registra una maggior facilità nello sviluppo di fratture (forse ho visto un caso se non ricordo male), un anchilosi in posizione sfavorevole di un ginocchio in un soggetto che era già portatore di un anchilosi della medesima articolazione controlaterale (mai visto), della frattura del calcaneare nel paraplegico (ho visto altre fratture in paraplegici forse una ad un calcagno) e poi di che tipo di paraplegico stiamo parlando perché un ASIAB, secondo la classificazione AIS, ha dolore. E le deduzioni continuano fino alla straordinaria iperbole del non vedente che perde il tatto: qui, evidentemente, si sta parlando di un caso della rarità dell’unicorno viola – di solito è bianco – se esistesse l’unicorno e come si faccia a perdere completamente il tatto francamente non so perché persino i libri di Oliver Sacks[44] sono sprovvisti di simile casistica. Il sottoscritto che, dal 2007 al 2019 ho scritto più di 20000 relazioni medico-legali (cifra reale), che può fare? : un po’ sorrido e un po’ mi meraviglio. Mi chiedo, però, per quale motivo si porti avanti un’immane semplificazione che compare in un documento, che dovrebbe essere in possesso della qualifica di moderazione, cautela, attenzione perché è una sentenza e io, da cittadino, non posso che sperare che il Giudice non possa che essere, a sua volta, moderato, cauto e attento. Soprattutto quando egli si inoltri in zone che sono per lui, comunque, oscure. E’ vero, noi medici legali, nella nostra acquiescenza, forse, al potere giudiziario, abbiamo battuto gli stessi territori del linguaggio piano e diretto, degli esempi facili per farci comprendere ma il nostro mondo, il mondo della medicina e della scienza moderna, è complesso e per noi, che ci muoviamo in questa fitta giungla con dei piccoli machete, facendoci largo con fatica tra la vegetazione più fitta, adottando le nostre debolissime convenzioni tabellari ad una clinica, il cui sapere si espande e si eutrofizza ogni giorno di più, sommergendoci di novità, scoperte, sogni che confliggono con gli enormi interessi dell’industria chimica, farmaceutica, elettronica che fanno parte di questo universo.
Ribadire e fortificare la nostra essenza di medici legali (Then I’ll stand on the ocean until I start sinkin’)
Non possiamo, infine, dimenticare un tema assai rilevante che entra in gioco nella disamina di questa sentenza. Io mi domando, davvero, ma un Giudice può dire al sottoscritto, medico, come valutare il danno biologico? Non è una domanda capziosa. Che la valutazione del danno biologico sia atto medico è un dato di fatto: dipende da una valutazione clinica che comprende l’esame della documentazione e delle indagini strumentali e di laboratorio, l’interrogatorio del paziente e l’esame obbiettivo con il raggiungimento poi, attraverso deduzioni più o meno deboli, di un valore numerico percentuale che è una vera e propria diagnosi: che siano questi uno o due in caso di menomazioni concorrenti (prima e dopo per “differenziare”) come qualcuno vorrebbe, conta poco. E che il danno biologico sussista soltanto solo se “suscettibile di accertamento medico-legale” lo dice la Legge (art. 138 del Codice delle Assicurazioni) come d’altronde la Legge spiega in che modo ci si debba comportare di fronte a menomazioni preesistenti lasciandoci però liberi di modificare il valore tabellato[45]. E non mi si tacci di eccessivo zelo, se sommessamente, mi sento obbligato a citare anche il Codice di Deontologia Medica al suo articolo 4[46] ove libertà, indipendenza e autonomia fanno sì che, se Cassazione mi intima di valutare il danno biologico in forma differenziale e io pensassi che la mia diagnosi (che è diagnosi medica e nient’altro) in tema di danno biologico in soggetto con preesistenze, pur considerando le disposizioni tecniche e anche di Legge che ne impongono l’adeguata tenuta in conto, possa più adeguatamente essere fornita con un numero percentuale unico, beh, la Suprema Corte si rassegni. Il mio giudizio sulla valutazione delle preesistenze in tema di danno biologico sarà quello che io riterrò più opportuno fondato su quello che la scienza medica e, specificatamente medico-legale, indicherà come via da seguire fondata, ovviamente, sulla migliore dottrina e le migliori evidenze. Forse, la mia potrebbe sembrare una posizione estrema. Al contrario: è un invito alla prudenza quando ci addentra nel mondo nient’affatto limpido della medicina moderna. Forse ci saranno, in questo mio argomentare, eccessive personali riflessioni letterario-filosofiche[47], passione per l’indeterminatezza[48], insegnamenti della mia scuola[49], ma quanto ho cercato di affermare, lo sento come necessità vera e reale per fornire un contributo che faccia chiarezza per affrontare scientemente la complessità reale che sta dietro la valutazione medico-legale del danno a persona. La Suprema Corte, sull’argomento, a mio parere, avrebbe dovuto arrestarsi ad un monito, rivolto verso la medicina legale italiana circa la necessità di prendere decisioni su un tema, quello delle preesistenze patologiche nella valutazione del danno biologico, davvero importante e decisivo. Diamoci da fare, la Società Scientifica si dia da fare, perché tutti insieme lavorando, studiando ed applicando nel modo più corretto possibile le metodiche che la moderna clinica medica ci suggerisce, riusciamo finalmente ad offrire al panorama giuridico italiano, metodi e strategie condivise su un tema annoso e importante.
[1] Il titolo dei vari paragrafi vengono dalla canzone di Bob Dylan Hard Rain’s Gonna Fall, The Freewheelin’ Bob Dylan, CBS, 1963
[2] San Martino, il Santo protettore soldato dell’esercito romano che regalò, secondo la leggenda, il suo mantello al povero infreddolito, la cui festività si celebra l’11 di novembre, è diventato il Protettore della Suprema Corte di Cassazione da quando le Sezioni Unite della medesima Corte, l’11 novembre del 2008, con le cosiddette “sentenze gemelle” 26972-26975 ridisegnarono il quadro del danno non patrimoniale. Che il Presidente della Sezione III Dott. Travaglino non ami eccessivamente tali pronunciamenti è cosa nota. Che una serie di sentenze che, anch’esse, a distanza di 11 anni dalle precedenti, “riscrivono” molti argomenti dello stesso tema, vengano pubblicate, anch’esse il giorno di San Martino, o è una incredibile coincidenza o una provocazione straordinariamente ironica. Non so però se altri colleghi Giudici, certo di minor rango e quindi meno spiritosi, sarebbero altrettanto lieti, se decidessi di depositare tutte le CTU di cui sono stato da loro officiato, il giorno 14 luglio in onore di Maximilien de Robespierre, al quale sono sinceramente devoto
[3] Cosi si esprime la sentenza “Se la causa naturale abbia rivestito efficacia eziologica non esclusiva, ma soltanto concorrente rispetto all’evento, la responsabilità dell’evento sarà per intero ascritta all’autore della condotta illecita. 41 CP”
[4] De Ferrari F (Convegno SISMLA) 1987: Ruolo delle preesistenze affidandosi alla formula di Melennec
[5] Grandi M, Farneti A, Mangili F, Spunti di riflessione in tema di danno biologico e patrimoniale in Giornate di studio sul danno alla salute, Pisa 12-13 maggio 1989, CEDAM, Padova 1990, 193-197: “…La percentuale più idonea a rappresentare l’entità del danno – in un soggetto con preesistenze – è da identificarsi nella differenza aritmetica ottenuta sottraendo alla valutazione globale dopo l’evento lesivo quella relativa alla menomazione in atto prima del sinistro stesso”
[6] Grandi M Le preesistenze nel danno biologico, Arc Med Leg Ass, 1996, 70-79
[7] Ronchi E, Morini O, Riflessioni in tema di stato anteriore nella valutazione del danno biologico, Riv It Med Leg, 1992, 14, 547
[8] Ronchi E, Mastroroberto L, Genovese U, Guida alla valutazione medico-legale dell’invalidità permanente, Giuffré, Milano, 2015, 27-39
[9] Domenici R in SIMLA Linee guida per la valutazione medico-legale del danno alla persona in ambito civilistico, Giuffré, Milano, 2016, 46 -49
[10] “Egli avrà dunque una validità antesinistro (il “suo” 100%) non comparabile con quella degli altri individui, ed è rispetto a tale concreta validità, e non a calcoli astratti, che andrà determinata l’effettiva incidenza del danno alla salute”
[11] Il principio di questo tipo di studi è quello di studiare due tipi di popolazioni omogenee accuratamente selezionate dallo sperimentatore che vengono sottoposte, con metodo casuale (random), ad esempio, una ad un tipo di trattamento mentre l’altra riceve un placebo.
[12] In estrema sintesi si tratta di valutazioni statistiche sugli studi migliori accuratamente selezionati
[13] La Cochrane Library è, secondo la definizione che è fornita dalla stessa organizzazione, una raccolta di lavori scientifici, eseguiti in completa indipendenza, orientati alla raccolta di evidenze utili alla pratica clinica. L’organizzazione, formata da più di 11000 collaboratori e da ca. 68000 supporters che operano in 130 paesi del mondo.
[14] Cazzaniga A, Le basi medico-legali per la stima del danno a persona da delitto e quasi delitto, IES, Milano, 1928
[15] Atti delle Giornate Medico-legali di Como, 30 giugno-2 luglio 1967, Giuffré, Milano, 1968
[16] Atti del Nono Convegno per la Trattazione dei temi Assicurativi. Perugia 4-6 ottobre 1968, Giuffré, Milano, 1969
[17] La Tabella elaborate a Como ed approvata a Perugia era così definita “Tabella per la valutazione medico-legale del danno biologico di rilevanza patrimoniale riferita al valore medio di capacità lavorativa”
[18] Luvoni R, Bernardi L Guida alla valutazione medico-legale dell’invalidità permanente in responsabilità civile, infortunistica del lavoro e infortunistica privata, Giuffré, Milano, 1970
[19] Sentenza Corte Costituzionale n. 184, 1986
[20] Franchini A La valutazione medico legale del danno biologico di rilevanza patrimoniale. Relazione alle Giornate Medico Legali di Como, Giuffrè, Milano, 1968
[21] Bargagna M, Canale M, Consigliere F, Palmieri L, Umani Ronchi G, Guida orientativa per la valutazione del danno biologico permanente
[22] Luvoni R, Mangili F, Bernardi L, Guida alla valutazione medico-legale dell’invalidità permanente, Giuffrè, Milano, 1990
[23] Tabelle allegate al DM 38 del 12 luglio 2000
[24] Tabella allegata al DM 3 luglio 2003
[25] Ronchi E, Mastroroberto L, Genovese U, Guida alla valutazione medico-legale dell’invalidità permanente, Giuffrè, Milano, 2015, II Edizione
[26] SIMLA Linee guida per la valutazione medico-legale del danno alla persona in ambito civilistico, Giuffré, Milano, 2016
[27] DLgs 7 settembre 2005, n. 209
[28] L 27 del 24 marzo 2012, art. 32 commi 3-ter e 3-quarter (oggi modificati o aboliti, fortunatamente)
[29] Marozzi F, ”Colpo di frusta”. Il ruolo della medicina legale, Ridare, 30 ottobre 2015
[30] Daffner RH. Identifying patients at low risk for cervical spine injury: the Canadian C-spine rule for radiography. JAMA. 2001;286(15):1893–1894. doi:10.1001/jama.286.15.1893
[31] Tabella allegata al DM 3 luglio 2003
[32] Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, et al. (1995) Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining “whiplash” and its management. Spine 20:1S–73S
[33] Castronovo C, L’eclissi del processo civile, Giuffrè, Milano, 2015
[34] Wittenauer R, Smith L, Aden K (2013) Update on 2004 Back- ground paper, BP 6.12 OA. In: Kaplan W, Wirtz VJ, Mantel-Teeu- wisse A, Stolk P, Duthey B, Laing R (eds) Priority medicines for Europe and the world—2013 update. World Health Organization, Geneva
[35] Shane Anderson A, Loeser Why is osteoarthritis an age-related disease? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Feb;24(1):15-26.
[36] Cross M, Smith E, Hoy D, Nolte S, Ackerman I, Fransen M, Bridgett L, Williams S, Guillemin F, Hill CL, Laslett LL, Jones G, Cicuttini F, Osborne R, Vos T,Buchbinder R, Woolf A, March L. The global burden of hip and knee osteoarthritis: estimates from the global burden of disease 2010 study. Ann Rheum Dis. 2014 Jul;73(7):1323-30. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204763. Epub2014 Feb 19. PMID: 24553908. Secondo questa ricerca l’artrosi di ginocchio sintomatica colpisce il 3,8 % della popolazione mondiale ed è situata all’11° posto tra le patologie più invalidanti al mondo.
[37] Roos H, Adalberth T, Dahlberg L, Lohmander LS Osteoarthritis of the knee after injury to the anterior cruciate ligament or meniscus: the influence of time and age. Osteoarthritis Cartilage. 1995 Dec;3(4):261-7.
[38] Valdes AM, Spector TD. Genetic epidemiology of hip and knee osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2011;7(1):23–32. doi:10.1038/nrrheum.2010.191
[39] Johnson VL, Hunter DJ. The epidemiology of osteoarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014;28(1):5–15. doi:10.1016/j.berh.2014.01.004
[40] Oliveria SA, Felson DT, Cirillo PA, Reed JI, Walker AM. Body weight, body mass index, and incident symptomatic osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Epidemiology. 1999;10(2):161–166.
[41] Markhardt BK, Gross JM, Monu JU. Schatzker classification of tibial plateau fractures: use of CT and MR imaging improves assessment. Radiographics. 2009;29(2):585–597. doi:10.1148/rg.292085078
[42] Millar SC, Arnold JB, Thewlis D, Fraysse F, Solomon LB. A systematic literature review of tibial plateau fractures: What classifications are used and how reliable and useful are they? Injury. 2018;49(3):473–490. doi:10.1016/j.injury.2018.01.025
[43] Jeary JF, III, MD Chines, MD, Helen V Firth, DM, FRCP, DCH, Elizabeth TePas, MD, MS Osteogenesis imperfecta: Clinical features and diagnosis, UptoDate, 2019
[44] Sacks O, medico e scrittore pubblicò numerosi saggi su particolarissimi casi di soggetti affetti da malattie del sistema nervoso. Il suo libro più noto è L’uomo che scambiò sua moglie per un cappello (The Man Who Mistook His Wife for a Hat, 1985), Adelphi, Milano, 1986,
[45] DM 3 luglio 2003 nella GU 211 del 11 settembre 2003
[46] L’esercizio professionale del medico è fondato sui principi di libertà, indipendenza, autonomia e responsabilità
[47] Leopardi G: “E si dimostra che la nostra ragione non può assolutamente trovare il vero se non dubitando; ch’ella si allontana dal vero ogni volta che giudica con certezza e che non solo il dubbio giova a scoprire il vero…ma il vero consiste essenzialmente nel dubbio e chi dubita, sa, e sa il più che si possa sapere”, Zibaldone, 8 settembre 1821, 1655
[48] Dylan B: “No direction home”, Like a Rolling Stone, Highway 61 Revisted, 1965
[49] Alighieri D: “E questo ti fia sempre piombo a’ piedi, per farti mover lento com’ uom lasso
ed al sì ed al no che tu non vedi” Paradiso XIII, 112-114. Questo verso di Dante venne fatto apporre dal Cazzaniga, insigne dantista oltre che genio della medicina legale italiana, sul frontone dell’aula dell’Istituto dell’Università di Milano, per ricordare la costante cautela che deve pervadere il perito. Questa cautela, tormentata, apparentemente contorta e macerante, fu uno dei grandi insegnamenti che ho appreso da un mio mai dimenticato maestro il Prof. Romeo Pozzato
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 Sentenza 
 art. 32