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Timestamp: 2016-10-28 12:20:21+00:00

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8C_967/2012 (31.05.2013)
A.a Die 1956 geborene W.________ war seit 1977 als Kinderg�rtnerin t�tig und damit bei der Krankenkasse KKB (nachfolgend KKB), heute Visana Versicherungen AG (nachfolgend Visana) gegen die Folgen von Unf�llen versichert. Am 18. Februar 1987 erlitt sie einen Verkehrsunfall, bei welchem sie sich ein Sch�del-Hirn-Trauma mit Sch�delbasisfraktur und Commotio bzw. Contusio cerebri zuzog. Die Unfallversicherung kam f�r die Heilungskosten auf. Nach medizinischen Abkl�rungen, insbesondere gest�tzt auf das Gutachten der Klinik X.________ f�r Epilepsie und Neurorehabilitation vom 23. M�rz 1993, sprach die KKB W.________ mit Verf�gung vom 27. August 1993 bzw. 7. Januar 1994 eine Integrit�tsentsch�digung basierend auf einer Integrit�tseinbusse von 20 % und mit Verf�gung vom 25. Mai 1994 ausgehend von einem Invalidit�tsgrad von 100 % r�ckwirkend ab 1. Juli 1991 eine Komplement�rrente der Unfallversicherung zu.
A.b Nach Gew�hrung des rechtlichen Geh�rs bez�glich Einholung einer interdisziplin�ren Abkl�rung holte die Visana ein Gutachten der Begutachtungsstelle I.________ vom 23. Juni 2011 ein und stellte die bisherige Invalidenrente mit Verf�gung vom 1. Juli 2011 per 31. Juli 2011 ein. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 30. November 2011 fest.
Mit Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten l�sst W.________ beantragen, der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 29. Oktober 2012 und der Einspracheentscheid der Visana vom 1. Juli 2012 (recte 30. November 2011) seien aufzuheben, die UVG-Rente sei zu best�tigen, eventuell sei die Sache zur Vornahme weiterer medizinischer Abkl�rungen an die Vorinstanz zur�ckzuweisen.
Die Visana schliesst auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf eingetreten werden k�nne. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
1.1 Die Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gem�ss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erw�gungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann eine Beschwerde mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begr�ndung abweisen. Das Bundesgericht pr�ft grunds�tzlich nur die geltend gemachten R�gen, sofern die rechtlichen M�ngel nicht geradezu offensichtlich sind. Es ist jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Beh�rde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen werden (BGE 135 II 384 E. 2.2.1 S. 389; vgl. auch BGE 137 III 580 E. 1.3 S. 584, je mit Hinweisen).
Streitig und zu pr�fen ist, ob die Visana zu Recht die seit 1. Juli 1991 ausgerichtete Invalidenrente revisionsweise per 31. Juli 2011 eingestellt hat, da sich ihres Erachtens die gesundheitlichen Verh�ltnisse insoweit ver�ndert h�tten, als die bestehenden Beschwerden nicht mehr in einem rechtserheblichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 18. Februar 1987 st�nden.
3.1 Die Revision einer Invalidenrente der Unfallversicherung richtet sich nach Art. 17 Abs. 1 ATSG. Gem�ss dieser Norm wird die Invalidenrente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin f�r die Zukunft entsprechend erh�ht, herabgesetzt oder aufgehoben, wenn sich der Invalidit�tsgrad erheblich �ndert (vgl. BGE 133 V 545).
3.2 Eine revisionsrechtliche Rentenherabsetzung im Sinne von Art. 17 ATSG setzt eine anspruchserhebliche �nderung der tats�chlichen Verh�ltnisse voraus, welche entweder in einer objektiven Verbesserung des Gesundheitszustandes mit entsprechend gesteigerter Arbeitsf�higkeit oder in ge�nderten erwerblichen Auswirkungen einer im Wesentlichen gleich gebliebenen Gesundheitsbeeintr�chtigung liegen kann. Demgegen�ber stellt eine bloss abweichende Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhaltes keine revisionsrechtlich relevante �nderung dar (BGE 112 V 371 E. 2b S. 372 unten; SVR 2004 IV Nr. 5 S. 13, I 574/02 E. 2; Urteil 9C_603/2008 vom 4. Februar 2009 E. 2.2 mit weiteren Hinweisen).
3.3 Rechtsprechungsgem�ss ist in Revisionsf�llen zu beachten, dass sich eine medizinische Beurteilung, welche von einer fr�heren �rztlichen Einsch�tzung abweicht, hinreichend dar�ber auszusprechen hat, inwiefern eine effektive Ver�nderung des Gesundheitszustandes stattgefunden hat. Die Feststellung einer revisionsbegr�ndenden Ver�nderung erfolgt durch eine Gegen�berstellung eines vergangenen und des aktuellen Zustandes. Der Beweiswert eines zwecks Rentenrevision erstellten Gutachtens h�ngt wesentlich davon ab, ob es sich ausreichend auf das Beweisthema - erhebliche �nderung(en) des Sachverhalts - bezieht (SVR 2012 IV Nr. 18 S. 81, 9C_418/2010 E. 4.2; Andreas Traub, Neues aus den sozialrechtlichen Abteilungen des Bundesgerichts, Zum Beweiswert medizinischer Gutachten im Zusammenhang mit der Rentenrevision, SZS 2012 S. 183 ff.).
3.4 Identisch gebliebene Diagnosen schliessen eine revisionsrechtlich erhebliche Steigerung des tats�chlichen Leistungsverm�gens (Arbeitsf�higkeit) - sei es aufgrund eines objektiv geminderten Schweregrades ein- und desselben Leidens, sei es aufgrund einer verbesserten Leidensanpassung der versicherten Person - nicht aus. Ob eine derartige tats�chliche �nderung oder ob eine revisionsrechtlich unbeachtliche abweichende �rztliche Einsch�tzung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Gesundheitszustandes vorliegt, bedarf - auch mit Blick auf die mitunter einschneidenden Folgen f�r die versicherte Person - einer sorgf�ltigen Pr�fung. Dabei gilt der Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit; die blosse M�glichkeit einer Verbesserung tats�chlicher Art gen�gt nicht (Urteil 8C_373/2012 vom 25. Oktober 2012 E. 5.1).
4.1 Im angefochtenen Entscheid ging das kantonale Gericht namentlich gest�tzt auf das interdisziplin�re Gutachten der Begutachtungsstelle I.________ vom 23. Juni 2011 davon aus, bei der Beschwerdef�hrerin habe bereits vor dem Unfall vom 18. Februar 1987 eine psychische Problematik im Sinne einer narzisstischen Pers�nlichkeitsst�rung, jedoch ohne Auswirkung auf die Arbeitsf�higkeit, vorgelegen. Nach dem Unfall sei es zu einer psychischen Fehlentwicklung gekommen. In diesem Sinne sei der Unfall urspr�nglich zumindest eine Teilursache f�r die psychischen Probleme gewesen, welche Auswirkungen auf die Leistungsf�higkeit gehabt h�tten. Seit vielen Jahren stehe nun jedoch eine psychiatrische Problematik im Vordergrund, deren Urspr�nge in einem eigenst�ndigen psychischen Gesundheitsschaden l�gen. Die damit verbundenen Funktionseinschr�nkungen seien in �berwiegendem Ausmass auf die unfallfremden gesundheitlichen Beeintr�chtigungen zur�ckzuf�hren, namentlich auf die narzisstische Pers�nlichkeitsst�rung sowie die Neurasthenie. Damit falle der Unfall als urspr�nglich vorhandene Teilursache weg. Eine revisionsweise Aufhebung der Rente k�nne - so das kantonale Gericht - nicht mit einer ge�nderten Invalidit�t begr�ndet werden, da der Versicherten f�r die zuletzt ausge�bte T�tigkeit als Kinderg�rtnerin nach wie vor eine Arbeitsunf�higkeit von 100 % attestiert werde und auch f�r angepasste T�tigkeiten keine wirtschaftlich verwertbare Leistungsf�higkeit in nennenswertem Ausmass zu erkennen sei. Hingegen sei es seit der Rentenzusprechung zu einer �nderung in der Beurteilung der nat�rlichen Kausalit�t zwischen Unfall und den andauernden psychischen Beschwerden gekommen, da das Unfallereignis aufgrund der seitherigen Entwicklung nicht nur m�glicherweise, sondern �berwiegend wahrscheinlich als (Teil-)Ursache f�r die andauernden psychischen Beschwerden weggefallen sei und unfallfremde Aspekte nun eindeutig �berwiegen w�rden.
4.2 Die Beschwerdef�hrerin bem�ngelt die vorinstanzliche Beweisw�rdigung im Wesentlichen dahin gehend, dass kein Revisionsgrund vorliege, da sich weder die gesundheitlichen Beschwerden noch der Grad der Arbeitsf�higkeit erheblich ver�ndert h�tten, sondern lediglich eine andere Beurteilung der seinerzeitigen Diagnose vorgenommen worden sei. Zudem kritisiert die Beschwerdef�hrerin - wie bereits im kantonalen Verfahren - das Gutachten der Begutachtungsstelle I.________ vom 23. Juni 2011 einerseits in formeller Hinsicht bez�glich fehlender Unabh�ngigkeit der Gutachterstelle, anderseits in materieller Hinsicht bez�glich Schl�ssigkeit des Gutachtens.
Zu pr�fen ist zun�chst das Vorliegen eines Revisionsgrundes.
5.1 Die urspr�ngliche Rentenverf�gung vom 25. Mai 1994 basierte in medizinischer Hinsicht im Wesentlichen auf dem Gutachten der Klinik X.________ vom 23. M�rz 1993. Darin wurden ein Status nach leichtgradiger Contusio cerebri sowie eine Sch�delbasisfraktur, Rissquetschwunden im Gesicht und Schnittwunden am rechten Unterschenkel diagnostiziert. Im Neurostatus seien St�rungen der Sensibilit�t im ersten Trigeminusast links bei sonst detailliert unauff�lligen Befunden feststellbar. Die neuropsychologische Untersuchung habe leichte Leistungsschwankungen im Aufmerksamkeitsbereich, in der Konzentration und zum Teil in der Verarbeitungsgeschwindigkeit sowie wahrscheinlich eine erh�hte Erm�dbarkeit gezeigt. Zwischen den subjektiven Beschwerden und den erhobenen Befunden best�nden keine Differenzen. Die Art der Beschwerden sei f�r einen Status nach Contusio cerebri an sich typisch und in einem (schwer zu sch�tzenden) Ausmass von 60 % auf den Unfall zur�ckzuf�hren. Es sei zu erwarten, dass die geltend gemachten Beschwerden die Versicherte als Kinderg�rtnerin zu 100 % arbeitsunf�hig machen w�rden. Die T�tigkeit als Hausfrau und Mutter k�nne bei freier Einteilung der Arbeit und in verh�ltnism�ssig ruhiger und stabiler Umgebung in einem Ausmass von 80 % durchgef�hrt werden. Es sei davon auszugehen, dass die Beschwerdef�hrerin einen endg�ltigen Zustand erreicht habe. Anhand des Beschwerdebildes k�nne nur eine geringgradige Besserung des heutigen Zustandes erwartet werden und de facto sei keine nennenswerte �nderung der Gesamtsituation zu erwarten. Die Prognose sei somit eher negativ.
5.2 Die Rentenaufhebung st�tzte sich auf das interdisziplin�re Gutachten der Begutachtungsstelle I.________ vom 23. Juni 2011. Die Gutachter diagnostizierten "Autounfall am 18. Februar 1987 mit/bei Status nach Commotio cerebri, ohne nachweisbare Hirnparenchymsch�den, inzwischen folgenlos ausgeheilt; Gesichtsverletzungen mit persistierender, leichter Neuropathie des N. supraorbitalis, ohne Auswirkung auf die Leistungsf�higkeit; psychische Fehlentwicklung, initial teils bedingt durch vorbestehende psychiatrische Faktoren, teils unfallbedingt; und unfallfremd: narzisstische Pers�nlichkeitsst�rung; Neurasthenie mit zus�tzlichen, rezidivierenden, akuten Ersch�pfungszust�nden im Sinne eines Ergebnisses der inzwischen verselbstst�ndigten und chronifizierten initialen Fehlverarbeitung; schwere neurasthenische Dekompensation mit anschliessender Hospitalisation; anamnestisch Interruptio im Alter von 17 Jahren mit anschliessender Entwicklung einer Neurose; anamnestisch St. n. Anpassungsst�rung in der Zeit vor dem Unfall infolge einer unerwarteten Schwangerschaft und Beziehungsproblemen mit dem Kindsvater." Die Gutachter f�hrten bei der Beantwortung der Fragen aus, es liege ein ausschliesslich psychisches Beschwerdebild vor. Die heute noch nachweisbare leichte Neuropathie des N. supraorbitalis sei �berwiegend durch den Unfall vom 18. Februar 1987 verursacht worden. Die initiale psychische Fehlverarbeitung gehe im Sinne einer Teilursache �berwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zur�ck, wobei hier auch unfallfremde Faktoren (pr�traumatische Pers�nlichkeitsst�rung, belastende Lebensumst�nde zum Zeitpunkt des Unfalls) als Teilursache �berwiegend wahrscheinlich eine Rolle spielten. Die noch im Vordergrund stehende Neurasthenie, welche letztlich auch den Grund f�r die anhaltende Arbeitsunf�higkeit darstelle, ist nach Auffassung der Gutachter nicht mehr �berwiegend wahrscheinlich, sondern lediglich m�glicherweise durch das Unfallereignis verursacht worden; diesbez�glich dominierten unfallfremde Faktoren. Seit der Berentung seien wesentliche Verbesserungen eingetreten. Die Gutachter gehen davon aus, dass die seit vielen Jahren bestehenden und inzwischen verselbstst�ndigten Funktionseinschr�nkungen in Beruf und Alltag in quantitativ und qualitativ �berwiegendem Ausmass auf die unfallfremden gesundheitlichen Beeintr�chtigungen zur�ckgehen, namentlich auf die narzisstische Pers�nlichkeitsst�rung und die Neurasthenie. Die anf�nglich nach dem Unfall eingetretene psychische Fehlverarbeitung gehe einerseits auf die konstitutionelle (psychische) Pr�disposition der Versicherten zur�ck, andererseits sei deren Entwicklung ohne den Unfall gar nicht denkbar. Dominieren w�rden heute eindeutig die unfallfremden Faktoren. Es handle sich um ein chronifiziertes Leiden, f�r welches selbst bei intensiver psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung keine namhafte Besserung zu erwarten sei. F�r die zuletzt ausge�bte T�tigkeit als Kinderg�rtnerin bestehe weiterhin keine verwertbare Leistungsf�higkeit und auch f�r angepasste T�tigkeiten sei keine verwertbare Leistungsf�higkeit in nennenswertem Umfang zu erkennen. Die Gr�nde daf�r sehen die Gutachter indessen - entgegen fr�herer Beurteilungen - nicht mehr in unfallbedingten gesundheitlichen Beeintr�chtigungen, sondern in den inzwischen vom Unfall losgel�sten und verselbstst�ndigten psychischen St�rungsbildern.
5.3 Im Privatgutachten vom 27. August 2012 diagnostizierte Dr. phil. K.________, Psychologe und Psychotherapeut FSP, mit Auswirkung auf die Arbeitsf�higkeit eine Contusio cerebri mit Sch�delbasisfraktur als Status nach Unfall vom 28. Februar 1987 und eine leichte Neuropathie des N. supraorbitalis aufgrund der unfallbedingten Gesichtsverletzung, sowie - ohne Auswirkung auf die Arbeitsf�higkeit - eine Anpassungsst�rung mit vorwiegender Beeintr�chtigung von andern Gef�hlen (chronisch). Heute seien keine f�nf Kriterien f�r eine narzisstische Pers�nlichkeitsst�rung erf�llt. Die Symptome der Beschwerdef�hrerin seien nicht Ausdruck einer Neurasthenie, einer Diagnose, welche im ICD-10 mit Vorsicht erw�hnt werde und f�r die ein Ausschlussvorbehalt bestehe, wenn eine organische Sch�digung nach Sch�delhirntrauma vorliege. Es sei vielmehr von einer chronischen Anpassungsst�rung auszugehen, wobei der geforderte Ausl�ser hier das Unfallereignis darstelle und die Ged�chtnisst�rung �berdauernden Charakter habe. Aufgrund von Beobachtungen sei evident, dass das verbale Ged�chtnis eine Schw�che aufweise, objektivieren liesse sich dies an der signifikanten Differenz zum visuell-figuralen Ged�chtnis. Es best�nden Einschr�nkungen in der Konzentrationsdauer und der Aufmerksamkeitsfunktion sowie der Ausdauer. Die radikale �nderung des Lebens durch den Unfall habe die Realisierung der Lebensziele verunm�glicht und die Verantwortung als alleinerziehende Mutter habe die Explorandin zus�tzlich an ihre Grenzen gebracht. Diese Kombination sei wesentlich verantwortlich f�r den negativen Heilungsverlauf.
5.4 Aus den Akten ersichtlich und unbestritten ist, dass sich der Invalidit�tsgrad der Beschwerdef�hrerin seit der Rentenzusprechung nicht erheblich ver�ndert hat. Weder liegt eine objektive Verbesserung des Gesundheitszustandes mit entsprechend gesteigerter Arbeitsf�higkeit vor, noch haben sich die erwerblichen Auswirkungen einer im Wesentlichen gleich gebliebenen Gesundheitsbeeintr�chtigung ge�ndert. Vielmehr wird der Beschwerdef�hrerin in der zuletzt ausge�bten T�tigkeit als Kinderg�rtnerin weiterhin eine Arbeitsunf�higkeit von 100 % attestiert und vermochten die Gutachter auch f�r angepasste T�tigkeiten keine wirtschaftlich verwertbare Leistungsf�higkeit in nennenswertem Ausmass zu erkennen. Die im Zeitpunkt der urspr�nglichen Verf�gung festgestellten Beschwerden in Form von rascher Erm�dbarkeit und Beschr�nkungen in der Konzentration sowie im Aufmerksamkeitsbereich sind nach wie vor vorhanden. Die Neurasthenie sodann, welche gem�ss Gutachten der Begutachtungsstelle I.________ vom 23. Juni 2011 im Vordergrund stehe und letztlich Grund f�r die anhaltende Arbeitsunf�higkeit darstelle, war bereits vor der Rentenzusprechung festgestellt worden, wurde doch im Bericht der Privaten Nervenklinik Y.________ vom 23. Juli 1990 ein Neurasthenisches Zustandsbild bei Status nach Sch�del-Hirntrauma und Schleudertrauma der HWS 1987 diagnostiziert. Wenn die Gutachter der Begutachtungsstelle I.________ festhalten, die Neurasthenie sei ihrer Auffassung nach nicht mehr �berwiegend wahrscheinlich, sondern lediglich m�glicherweise durch das Unfallereignis verursacht worden, handelt es sich dabei um eine bloss andere Beurteilung des Sachverhalts, welche nicht revisionsbegr�ndend ist. Auch die Feststellung, f�r die nach dem Unfall eingetretene psychische Fehlverarbeitung w�rden heute eindeutig die unfallfremden Faktoren dominieren, stellt keinen Revisionsgrund dar. Indem die Gutachter ausf�hren, die psychische Fehlverarbeitung gehe einerseits auf die konstitutionelle (psychische) Pr�disposition der Versicherten zur�ck, andererseits sei deren Entwicklung ohne den Unfall gar nicht denkbar, qualifizieren sie das Unfallereignis nach wie vor zumindest als Teilursache des psychischen Beschwerdebildes. Die vorinstanzlichen Feststellungen, wonach das Unfallereignis als urspr�ngliche Teilursache f�r die fortbestehende Beeintr�chtigung der Leistungsunf�higkeit weggefallen sei, sind somit aktenwidrig. Indem das kantonale Gericht ausf�hrt, die unfallfremden Aspekte w�rden inzwischen �berwiegen, geht es sodann selber davon aus, dass noch unfallkausale (Teil-)Ursachen vorhanden sind und widerspricht sich insofern selber. Bundesrechtsverletzend ist schliesslich auch die Begr�ndung der revisionsweisen Rentenaufhebung mit einer �nderung in der Beurteilung der nat�rlichen Kausalit�t zwischen dem Unfall und den andauernden psychischen Beschwerden, ist doch f�r eine Revision eine �nderung der tats�chlichen Verh�ltnisse vorausgesetzt und gen�gt eine bloss abweichende Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts dazu nicht (vgl. E. 3.2 hievor).
5.5 Zusammenfassend ist davon auszugehen, dass weder in gesundheitlicher noch in erwerblicher Hinsicht eine unter dem Gesichtswinkel von Art. 17 Abs. 1 ATSG beachtliche, mit dem versicherten Unfallereignis in Zusammenhang stehende erhebliche �nderung der tats�chlichen Verh�ltnisse eingetreten ist. Die Voraussetzungen f�r eine revisionsweise Aufhebung der Invalidenrente sind demzufolge nicht gegeben. Bei diesem Ausgang des Verfahrens braucht auf die Einwendungen der Beschwerdef�hrerin bez�glich Gutachten der Begutachtungsstelle I.________ nicht n�her eingegangen zu werden.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 Abs. 1 und Abs. 4 lit. a BGG). Die unterliegende Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und der Beschwerdef�hrerin f�r das bundesgerichtliche Verfahren eine Parteientsch�digung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG).
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientsch�digung des vorangegangenen Verfahrens an das Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, zur�ckgewiesen.

References: Art. 95
 BGE 
 Art. 17
 BGE 
 Art. 17
 Art. 17