Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F03-11-2006-K_101-2006
Timestamp: 2016-10-26 06:03:02+00:00

Document:
K 101/06 (03.11.2006)
M.________, intim�e
(Jugement du 30 juin 2006)
M.________ est assur�e � la caisse-maladie Universa, notamment pour l'assurance obligatoire des soins, avec une franchise annuelle de 1'500 fr. Alors qu'elle �tait enceinte, elle a subi ambulatoirement, le 3 avril 2004, une injection de Rhophylac destin�e � la prophylaxie ant�natale de la sensibilisation rh�sus en cas de possible incompatibilit� de rh�sus entre la m�re et le foetus. Le co�t de cette injection s'est �lev� � 162 fr. 60. Universa a r�gl� cette facture � l'H�pital X.________, avant d'en r�clamer le remboursement � son assur�e au titre de participation (franchise). L'assur�e n'ayant pas proc�d� au remboursement, Universa lui a envoy� un rappel, puis, le 21 juin 2005, une sommation. Elle lui a fait notifier un commandement de payer portant sur le montant de 162 fr. 60, plus des frais de sommation par 20 fr. et des frais d'ouverture de dossier par 30 fr. La poursuivie a fait opposition.
Le 14 octobre 2005, Universa a rendu une d�cision par laquelle elle a lev� cette opposition. M.________ a form� opposition � cette d�cision, en faisant valoir qu'aucune participation ni aucune franchise ne pouvait �tre exig�e en cas de maternit�. Le 8 novembre 2005, Universa a r�pondu que, selon les dispositions l�gales en vigueur, les m�dicaments tel que le Rhophylac ne figuraient pas sur la liste des prestations sp�cifiques en cas de maternit�. Par cons�quent, et pour autant qu'ils fassent partie de la liste des sp�cialit�s (LS), ils �taient pris en charge sous d�duction de la franchise et de la quote-part de 10 pour cent.
Par �criture du 29 novembre 2005, M.________ a recouru devant le Tribunal cantonal de la R�publique et canton du Jura (Chambre des assurances), qui a admis son recours et annul� les d�cisions d'Universa des 14 octobre et 8 novembre 2005 (jugement du 30 juin 2006).
Universa interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut � l'annulation de ce jugement, en demandant au Tribunal f�d�ral des assurances de dire que l'assur�e est tenue de payer la somme due � titre de participation aux co�ts.
M.________ conclut au rejet du recours. Quant � l'Office f�d�ral de la sant� publique, il ne s'est pas d�termin�.
Le Tribunal f�d�ral des assurances examine d'office les conditions formelles de validit� et de r�gularit� de la proc�dure pr�c�dente, en particulier si c'est � juste titre que la juridiction cantonale est entr�e en mati�re sur le recours (ATF 128 V 89 consid. 2a et les r�f�rences).
Bien que la lettre d'Universa du 8 novembre 2005 soit d�pourvue de l'indication des voies de droit et qu'elle ne contienne pas la mention de d�cision (voir art. 52 al. 2 LPGA), il y a lieu de consid�rer, � l'instar des premiers juges, qu'elle avait le caract�re d'une d�cision sur opposition sujette � recours devant le tribunal cantonal des assurances comp�tent.
La question est de savoir si la caisse-maladie recourante peut r�clamer une participation aux co�ts (art. 64 LAMal), dans les limites de la franchise annuelle, pour les frais factur�s par l'H�pital X.________.
3.1 Selon l'art. 29 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des co�ts des m�mes prestations que pour la maladie, ceux des prestations sp�cifiques de maternit�. Ces prestations comprennent selon l'alin�a 2 les examens de contr�le, effectu�s par un m�decin ou une sage-femme ou prescrits par un m�decin, pendant et apr�s la grossesse (let. a), l'accouchement � domicile, dans un h�pital ou dans une institution de soins semi-hospitaliers ainsi que l'assistance d'un m�decin ou d'une sage-femme (let. b), les conseils n�cessaires en cas d'allaitement (let. c) et les soins accord�s au nouveau-n� en bonne sant� et son s�jour, tant qu'il demeure � l'h�pital avec sa m�re (let. d).
Le Conseil f�d�ral, charg� d'�dicter les dispositions d'ex�cution de la loi (art. 96 LAMal), a d�l�gu� cette comp�tence, pour autant qu'elle concernait les prestations vis�es � l'art. 29 al. 2 let. a et c LAMal, au D�partement f�d�ral de l'int�rieur (art. 33 let. d OAMal). Celui-ci a �dict� le 29 septembre 1995 l'ordonnance sur les prestations de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Les prestations sp�cifiques en cas de maternit� sont r�gl�es aux art. 13 � 16 OPAS (examens de contr�le, pr�paration � l'accouchement, conseils en cas d'allaitement et prestations des sages-femmes).
D'autre part, selon l'art. 64 al. 7 LAMal (voir aussi l'art. l'art. 104 al.2 let. b OAMal), l'assureur ne peut exiger aucune participation s'il s'agit de prestations en cas de maternit�.
3.2 Dans l'arr�t ATF 127 V 268, le Tribunal f�d�ral des assurances, confirmant la jurisprudence rendue sous le r�gime de la LAMA, a pr�cis� que selon le nouveau droit �galement, les frais de traitement en cas de complications survenues en cours de grossesse constituent des frais de maladie, ce qui entra�ne l'obligation des assur�es de participer aux co�ts des prestations dont elles b�n�ficient. Il en va ainsi, par exemple, des traitements destin�s � �viter un accouchement pr�matur� ou une fausse couche. La distinction entre les prestations obligatoires lors d'une grossesse normale et celles en cas de grossesse avec complications est en effet compatible avec le sens et le but de la r�glementation pr�voyant la lib�ration de toute participation aux co�ts des prestations en cas de maternit� (voir �galement RAMA 2004 n� KV 300 p. 383).
Il ressort de cette jurisprudence que les prestations en cas de maternit� pour lesquelles une participation ne peut pas �tre exig�e sont les prestations pr�vues � l'art. 29 al. 2 LAMal. Les prestations m�dicales en cas de complications survenues pendant la grossesse ne sont pas consid�r�es comme des prestations de maternit� mais, comme des prestations en cas de maladie qui ne b�n�ficient pas du privil�ge de l'art. 64 al. 7 LAMal (voir ATF 127 V 273 consid. 3b, ainsi que l'arr�t H. du 14 octobre 2002 [K 14/01], � propos d'un traitement m�dicamenteux).
4.1 L'injection administr�e � l'intim�e est un traitement pr�ventif permettant de neutraliser les anticorps maternels dirig�s contre les �rithrocytes de l'enfant en cas d'incompatibilit� des groupes sanguins rh�sus de la m�re et de l'enfant. Ce type de traitement ne fait pas partie des prestations en cas de maternit� �num�r�es � l'art. 29 al. 2 LAMal. En outre, il ne s'agit pas d'un examen de contr�le (art. 29 al. 2 let. a LAMal en corr�lation avec l' art. 13 OPAS). On est en pr�sence d'une mesure th�rapeutique qui donne lieu � participation aux co�ts. Il n'est pas d�cisif, � cet �gard, que la n�cessit� du traitement soit apparue � l'occasion d'un examen de contr�le (ATF 97 V 193).
4.2 Les premiers juges s'appuient sur l'avis de Gebhard Eugster, selon lequel le privil�ge de l'art. 64 al. 7 LAMal viserait �galement les prestations �num�r�es � l'art. 29 al. 1 LAMal, dans la mesure o� il s'agit de soins m�dicaux li�s aux risques typiques de la grossesse (Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 1998, p. 187 sv., ch. 344). Cette question a toutefois �t� tranch�e entre temps de mani�re n�gative dans l'arr�t ATF 127 V 268.
La juridiction cantonale se pr�vaut �galement de la critique de cet arr�t par Ueli Kieser (Leistungen der Krankenversicherung bei Mutterschaft - Kostenbeteiligung der Mutter, PJA 2002 p. 581 sv.). Dans un arr�t plus r�cent, le Tribunal f�d�ral des assurances a cependant r�pondu clairement � cette critique, en rappelant en particulier que rien dans les travaux pr�paratoires de la LAMal ne permettait de consid�rer que le l�gislateur ait voulu modifier le r�gime ant�rieur en mati�re de participation aux co�ts en cas de maternit� (RAMA 2004 n� KV 300 p. 387 sv. consid. 6).
4.3 Dans ces conditions, il n'y a pas de raison de se d�partir de la jurisprudence susmentionn�e. Le fait, invoqu� par l'intim�e, que la caisse a pris en charge des injections du m�me type administr�es lors d'une pr�c�dente grossesse et le lendemain de son accouchement en 2004 ne saurait �tre d�cisif : en dehors des conditions - non r�alis�es ici - du droit � la protection de la protection foi, l'assur�e ne saurait d�duire de cette circonstance un avantage contraire au droit en vigueur.
Le recours de droit administratif est d�s lors bien fond�.
Vu la nature du litige, la proc�dure est gratuite (cf. ATF 102 V 206 consid. 3).
Le recours est admis et le jugement du Tribunal cantonal de la R�publique et canton du Jura (Chambre des assurances) du 30 juin 2006 est annul�.
L'avance de frais vers�e par la recourante, d'un montant de 500 fr., lui est restitu�e.
Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, au Tribunal cantonal de la R�publique et canton du Jura (Chambre des assurances), et � l'Office f�d�ral de la sant� publique.
Lucerne, le 3 novembre 2006

References: art. 52
 art. 13
 ATF 
 ATF 
 art. 13
 ATF 
 ATF