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LA ACTUACIÓN DE LAS MUTUAS EN LA PREVENCIÓN Y LA DECLARACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES. Presentación - PDF
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Aarón Pereyra Zúñiga
1 LA ACTUACIÓN DE LAS MUTUAS EN LA PREVENCIÓN Y LA DECLARACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES Presentación
2 INTRODUCCIÓN. LAS MUTUAS DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL
3 Introducción. Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social Normas Reguladoras Básicas Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de Junio. Ley General de la Seguridad Social. (BOE ) Real Decreto 1993/1995, de 7 de Diciembre. Reglamento sobre la Colaboración de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales en la Gestión de la Seguridad Social. (BOE ) 3
4 Introducción. Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social Qué son las Mutuas? Entidades Colaboradoras de la Seguridad Social (art. 68 LGSS y 2 RCMATEPSS): Asociaciones Voluntarias de empresarios, de naturaleza privada con personalidad jurídica propia y plena capacidad de obrar Autorizadas por el Ministerio de Empleo, sometidas a su tutela, dirección y control Sin ánimo de lucro, su actividad no puede implicar beneficios económicos para los asociados, quienes tienen responsabilidad mancomunada Objeto principal: Colaborar en la gestión de la Seguridad Social, sin perjuicio de la realización de otras prestaciones, servicios y actividades que le sean atribuidas legalmente 4
5 Introducción. Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social Ámbito de Colaboración Contingencias Profesionales Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales Asistencia sanitaria Prestaciones económicas (IT e IMS, embarazo y lactancia) Prevención y recuperación profesional Contingencias Comunes Prestación económica de Incapacidad Temporal Pago de la prestación económica (IT) Seguimiento y control de los procesos Actuaciones sanitarias de urgencia Otras prestaciones y actividades que les sean legalmente atribuidas Servicio de prevención ajeno Artículo 32 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, según redacción de la Ley 32/2010. Real Decreto 688/2005, que adapta la actuación como Servicio de Prevención a lo dispuesto en la nueva redacción del artículo 13 del Reglamento de Colaboración. Cese de Actividad de los Trabajadores Autónomos Artículo 16 de la Ley 32/2010, por la que se establece un sistema específico de protección por cese de actividad de los trabajadores autónomos. 5
6 Introducción. Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social Ámbito de Colaboración Otras prestaciones, servicios y actividades que les sean legalmente atribuidas Prestación por cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave Disposición Adicional Vigésima Primera de la Ley 39/2010, de 22 de diciembre, de Presupuestos Generales del Estado para el año 2011, por la que se establece la nueva prestación y la adición de un nuevo Capítulo IV sexíes al Título II del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social. 6
7 CONCEPTO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL 7
8 Concepto de Enfermedad Profesional Concepto de Enfermedad Profesional Concepto y regulación de la Enfermedad Profesional: Cuestiones previas en torno al concepto de Enfermedad Profesional Contenido en el artículo 116 LGSS. Importancia de la definición legal en orden a la declaración de la enfermedad. Artículo 116 LGSS Se entenderá por enfermedad profesional la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta Ley, y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional. 8
9 Concepto de Enfermedad Profesional Concepto de Enfermedad Profesional Elementos definidores de la Enfermedad Profesional: Se basa en tres elementos característicos: El trabajo por cuenta ajena Que sea consecuencia de las actividades que se especifiquen reglamentariamente Que se aprecie una doble relación de causalidad estricta: entre el trabajo o actividad desarrollada y la enfermedad entre la acción de los elementos nocivos y la dolencia padecida 9
10 Concepto de Enfermedad Profesional Concepto de Enfermedad Profesional Acerca de la calificación de las enfermedades: En consecuencia: La calificación de la enfermedad como profesional descansará en la relación de causalidad anterior. Si la enfermedad no está contenida en el listado, podría considerarse accidente laboral, siempre y cuando: sea una enfermedad contraída con motivo de la realización del trabajo debe probarse que la enfermedad tuvo por causa exclusiva su ejecución debe existir un nexo causal único y directo Si no se dan los requisitos anteriormente comentados, estaríamos ante una contingencia común. 10
11 Concepto de Enfermedad Profesional Concepto de Enfermedad Profesional Dónde se recogen las Enfermedades Profesionales?: Listado de enfermedades profesionales: Anexo 1 del Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre: Cuadro de enfermedades estructurado en 6 grupos de patologías Lista complementaria: Enfermedades cuyo origen profesional se sospecha 11
12 Concepto de Enfermedad Profesional Concepto de Accidente de Trabajo Artículo LGSS: Supuestos considerados Accidente de Trabajo Las enfermedades no consideradas enfermedad profesional que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo 12
13 Concepto de Enfermedad Profesional Determinación de Contingencias La Mutua deberá calificar si la enfermedad del trabajador, reúne los requisitos para ser enfermedad profesional. Se requiere del correspondiente estudio y diagnóstico clínico Dicha labor la realizan los profesionales sanitarios de las Mutuas, que actúan bajo el mismo código deontológico y ético que cualquier profesional del Servicio Público de Salud Todos los facultativos obran con la máxima profesionalidad y objetividad, y con pleno respeto a la confidencialidad de la situación clínica del trabajador 13
14 Concepto de Enfermedad Profesional Determinación de Contingencias Desacuerdo del interesado con la calificación de la enfermedad: El trabajador podrá iniciar un procedimiento administrativo de determinación de contingencias Los directores provinciales del INSS tienen capacidad para, a través de los EVI, determinar el carácter común o profesional de la enfermedad que origine la situación de incapacidad temporal o muerte del trabajador cuando le sea solicitado tal dictamen (art. 3.1.f, RD 1300/1995, de 21 de julio) 14
15 Concepto de Enfermedad Profesional Asistencia Sanitaria Los Servicios Médicos de las Mutuas están incluidos en el Sistema Nacional de Salud, y están coordinados con las administraciones públicas sanitarias (Artículo 12 del Reglamento de Colaboración) Características de la actuación sanitaria de la Mutua: Trato personalizado Rapidez en el servicio Asistencia por especialistas cualificados Utilización de medios de alta calidad Desacuerdo del interesado con la emisión del parte médico de alta: El trabajador podrá iniciar un procedimiento administrativo de revisión del alta ante el INSS (Real Decreto 1430/2009) 15
16 Concepto de Enfermedad Profesional Asistencia Sanitaria Recursos Sanitarios 22 Hospitales Centros sanitarios 89,05% de la población protegida por Contingencias Profesionales a menos de 25 Km. Efectivos % Médicos ,69% DUE, ATS y Asimilados Auxiliares de clínica y otro Personal Sanitario ,36% ,63% Total ,68% 16
17 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ESTADÍSTICA 17
18 Enfermedades Profesionales ( ) Análisis de la Información Estadística TOTAL CON BAJA SIN BAJA Años 18 Número de Enfermedades Profesionales
19 Análisis de la Información Estadística Variables que inciden en el comportamiento estadístico (I) La estructura productiva ha sufrido importantes cambios, con incrementos de actividades económicas en el sector terciario, mientras que se han producido descensos en actividades en las que se manipulaban sustancias y elementos más perjudiciales para la salud. La cultura preventiva ha ido calando en nuestra sociedad, pasando a ser la salud laboral un tema de preocupación para las empresas, potenciándose su integración en la organización productiva. La información estadística de enfermedades profesionales claramente está conectada e interrelacionada con la evolución de nuestra economía 19
20 Análisis de la Información Estadística Variables que inciden en el comportamiento estadístico (II) Desde un punto de vista médico, está claro que el contenido del cuadro de enfermedades profesionales, vigente desde el año 2007, es más amplio que el recogido por la normativa anterior. Si bien, en particular, se definen y concretan de una forma mucho más precisa las patologías osteomusculares provocadas por posturas forzadas, que aproximadamente representan el 50% del total de enfermedades. 20
21 Análisis de la Información Estadística Información Estadística sobre reclamaciones y litigiosidad sobre la calificación de la contingencia Información que se proporciona: Se facilitan datos estadísticos del Sector de Mutuas, relativos al volumen y sentido de la resolución de las reclamaciones y Sentencias judiciales habidas durante 2011, motivadas en la disconformidad por parte de los interesados con la calificación de la contingencia llevada a cabo en cada caso por la Mutua. 21
22 Análisis de la Información Estadística Reclamaciones presentadas en la OVR de la Seguridad Social MATERIA Nº reclamaciones año 2011 % Disconformidad con la calificación de la contingencia ,54% Disconformidad con el alta ,96% Asistencia sanitaria inadecuada ,50% Prestaciones económicas ,67% Disconformidad con el trato 669 7,80% Transporte 303 3,53% Otros 299 3,49% Asistencia sanitaria. Demora en la atención prestada 289 3,37% Asistencia sanitaria. Informe médico 283 3,30% Asistencia sanitaria. Diagnóstico 252 2,94% Asistencia sanitaria. Discrepancia tratamiento 233 2,72% Riesgo en el Embarazo / Lactancia 181 2,11% Instalaciones 70 0,82% Patrimoniales por daños y perjuicios 19 0,22% Delta 2 0,02% Total
23 Análisis de la Información Estadística Reclamaciones presentadas en la OVR de la Seguridad Social Procesos de IT por CP ( ) Reclamaciones en materia de determinación de contingencia (1.847; 0,30%) 23
24 Análisis de la Información Estadística Resolución de las reclamaciones presentadas en la OVR de la Seguridad Social 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% Desestimadas; 92,53% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Estimadas; 7,47% Disconformidad con la calificación de la contingencia 24
25 Análisis de la Información Estadística Litigiosidad de las Mutuas. Sentencias Primera Instancia Total sentencias Juzgados Social 1ª instancia Determinaciones de contingencia (16,02%)
26 Análisis de la Información Estadística Litigiosidad de las Mutuas. Sentencias Primera Instancia 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Desfavorable; 25,30% Favorable; 74,70% Sentido de las sentencias sobre determinación de contingencia (Juzgados de lo Social 1ª instancia) 26
27 Análisis de la Información Estadística Litigiosidad de las Mutuas. Sentencias Segunda Instancia Total sentencias Salas de lo Social TSJ 2ª instancia Determ inaciones de contingencia (15,87%)
28 Análisis de la Información Estadística Litigiosidad de las Mutuas. Sentencias Segunda Instancia 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Desfavorable; 17,03% Favorable; 82,97% Sentido de las sentencias sobre determinación de contingencia (Salas de lo Social TSJ 2ª instancia) 28
29 PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES Y RETOS PARA EL FUTURO 29
30 Actuaciones Preventivas Prevención Prevención con Cargo a Cuotas Actividades de carácter general: Orientarán preferentemente a coadyuvar, en las pequeñas empresas y en las empresas y sectores con mayores indicadores de siniestralidad, a la mejor incardinación en los planes y programas preventivos de las distintas administraciones competentes, al desarrollo de la I+D+i, a la divulgación, educación y sensibilización en prevención de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales Programas específicos: Información, sensibilización y asesoramiento a las empresas de riesgo Elaborar estudios y análisis sobre las causas de la siniestralidad laboral Colaborar con la Administración de la Seguridad Social en el mantenimiento del sistema de información, notificación y registro de enfermedades profesionales Elaborar y difundir códigos de buenas prácticas Programas de I+D+i 30
31 Actuaciones Preventivas Prevención DETALLE DE LA ACTIVIDAD PREVENTIVA DE LAS MUTUAS CON CARGO A CUOTAS EN EL EJERCICIO 2011 NÚMERO Nº de Empresas a las que se dirigieron las Actividades realizadas Nº medio anual de Trabajadores empleados en ese colectivo de empresas Nº de Técnicos de PRL de las Mutuas dedicados a estas Actividades 367 Variación Interanual del Índice de Incidencia de ese colectivo de empresas -23,13% 31
32 Actuaciones Preventivas Prevención RENTABILIDAD ECONÓMICA DE LA ACTIVIDAD PREVENTIVA CON CARGO A CUOTAS DE LAS MUTUAS (2011) Inversión en Actividades Preventivas llevadas a cabo por las Mutuas Menor coste para la Mutua y para el Sistema de Seguridad Social Menor coste para las empresas asociadas
33 Retos para el Futuro Retos para el Futuro Potenciar la actividad preventiva de las Mutuas. En este sentido, se propone una proporción mayor de las cuotas de contingencias profesionales destinadas a las actividades preventivas que realizan. Necesidad de impulsar las actuaciones de mejora de la gestión de las Contingencias Profesionales Potenciar la formación del personal médico Mejor detección de anomalías en la salud de los trabajadores que puedan traer su causa en el normal desarrollo del trabajo. Elaboración de guías de síntomas y patologías como fuente de información y ayuda al diagnóstico. 33
34 Retos para el Futuro Retos para el Futuro Impulsar las labores de análisis e investigación de las enfermedades Mayor grado de conocimiento sobre todas las variables que se relacionan con su aparición, todo ello en consonancia con la Estrategia Española de Seguridad y Salud en el Trabajo. Respuesta a las nuevas patologías Estudiar las patologías que pudieran incidir en la salud de los trabajadores, no originadas de forma directa por el trabajo, pero que sí bien pudieran estar influenciadas por el mismo o por otro tipo de circunstancias fuera del ámbito de responsabilidad empresarial. 34

References: Real Decreto 
 Real Decreto 
 Artículo 32
 Real Decreto 
 artículo 13
 Artículo 16
 artículo 116
 Artículo 116
 Real Decreto 
 resolución 
 Resolución