Source: http://docplayer.es/2408174-Nombre-del-padre-estado-codigo-postal-pais-med-de-cabecera-referido-tel-fax-paciente-vive-con-correo-electronico.html
Timestamp: 2017-01-23 20:01:01+00:00

Document:
⭐NOMBRE DEL PADRE: ESTADO: CODIGO POSTAL: PAIS: MÉD DE CABECERA/REFERIDO: TEL: ( ) FAX: ( ) PACIENTE VIVE CON: CORREO ELECTRONICO:
NOMBRE DEL PADRE: ESTADO: CODIGO POSTAL: PAIS: MÉD DE CABECERA/REFERIDO: TEL: ( ) FAX: ( ) PACIENTE VIVE CON: CORREO ELECTRONICO:
Download "NOMBRE DEL PADRE: ESTADO: CODIGO POSTAL: PAIS: MÉD DE CABECERA/REFERIDO: TEL: ( ) FAX: ( ) PACIENTE VIVE CON: CORREO ELECTRONICO:"
Aurora Campos Soto
1 INFORMACION DEL PACIENTE- MENOR DE EDAD POR FAVOR DE ESCRIBIR EL NOMBRE LEGAL COMPLETO DEL PACIENTE. NOMBRE DEL PACIENTE: SEGURO SOCIAL: - - FECHA DE NACIMIENTO: / / DIRECCIÓN: APT /UNIDAD: CIUDAD: ESTADO: CODIGO POSTAL: PAIS: TEL DE CASA: ( ) TEL ALTERNO (CELULAR): ( ) SEXO: M F IDIOMA: ORIGEN ÉTNICO (Circule uno): Hispano No-Hispan o RAZA: MÉD DE CABECERA/REFERIDO: TEL: ( ) FAX: ( ) NOMBRE DE FARMACIA: PARTIDO RESPONSABLE NOMBRE DEL GUARDIAN: TEL. DE FARMACIA: ( ) FECHA DE NACIMIENTO: / / PACIENTE VIVE CON: CORREO ELECTRONICO: NOMBRE DE MADRE: SEGURO SOCIAL: - - DIRECCIÓN: CIUDAD: ESTADO: CODIGO POSTAL: FECHA DE NACIMIENTO: EMPLEADOR: TEL DEL TRABAJO: NOMBRE DEL PADRE: CELULAR O # ALTERNO: SEGURO SOCIAL: - - DIRECCIÓN: CIUDAD: ESTADO: CODIGO POSTAL: FECHA DE NACIMIENTO: EMPLEADOR: TEL DEL TRABAJO: CELULAR O # ALTERNO: SEGURO DE SALUD * Una fotocopia de esta información sera valida. *SEGURO PRIMARIO: # DE PÓLIZA: # DE GRUPO: NOMBRE DEL ASEGURADO: FECHA NACIMIENTO: / / NUMERO DE SEGURO SOCIAL DEL ASEGURADO: RELACION AL PACIENTE: *SEGURO SECUNDARIO: # DE PÓLIZA: # DE GRUPO: NOMBRE DEL ASEGURADO: FECHA NACIMIENTO: / / NUMERO DE SEGURO SOCIAL DEL ASEGURADO: RELACION AL PACIENTE: AVISO AL PACIENTE: Proveedor aceptara compensación únicamente por servicios cubiertos y pagos por la compañia de seguro y por los servicios otorgados al asegurado, con exepción a co-pagos, co-seguros, y deducibles, y servicios no cubiertos o requeridos bajo el acuerdo de salud en su póliza de seguro medico. Declaro que toda la informacion proveida en esta visita es completa y precisa. En caso de que esta informacion este incorrecta o incompleta, el paciente será responsable por todos los gastos incurridos. AUTORIZACION Y ASIGNACION DE BENEFICIOS: Authorizo a South Florida ENT Associates, P.A.que proporcione información medica a mi compañia de seguro. Authorizo pago directo de cuentas medicas or quirurgicas a South Florida ENT Associates, P.A. Entiendo que soy financieramente responsible por todo los cargos,balances o cuentas no cubiertas por mi seguro medico, o en el evento que mi seguro medico haiga sido cancelado y no tenga covertura de salud. Además, entiendo que seré responsable por cualquier o todo los costos incurridos en el intento de colectar esta deuda. FIRMA: DATE:2 HISTORIA CLINICA Nombre del Paciente: SEXO: Mujer Hombre Fecha de Nacimiento: / / Si eres mujer, estas embarazada? Sí No Edad: Idioma Primario: Otro: El Médico que lo Refirió/PCP: Número de Teléfono: Motivo Médico por su Visita Hoy: POR FAVOR CIRCULE LOS SÍNTOMAS QUE LE APLIQUE: CABEZA: DOLOR FACIAL / JAQUECAS / CONGESTION / TRAUMA FACIAL O DE LA CABEZA / SINUSITIS / HISTORIA DE CIRUGIA FACIAL OIDOS: DOLOR / PERDIDA DE AUDICION / SONIDO EN LOS OIDOS / PRESION / PERDIDA DE EQUILIBRIO / PICAZON / DRENAJE / OIDOS: INFECCION / MASTOIDITIS / CERA DE LOS OIDOS NARIZ: CONGESTION / SANGRAMIENTO / ESTORNUDOS / DRENAJE / PERDIDA DEL OLFATO / PRESION / PICAZON BOCA: PROBLEMAS DENTALES / BOCA SECA / MAL ALIENTO / HERPES LABIAL / ULCERAS / PAROTITIS / SANGRAMIENTO / CANCER GARGANTA: ARDOR / RONQUERA / PERDIDA DE SABOR / MAL SABOR / MANCHAS BLANCAS / LESIONES / RONQUIDOS / AMIGDALITIS PULMONES: FALTA DE AIRE / TOS / SANGRAMIENTO AL TOSER / ASMA / NEUMONIA / BRONQUITIS GASTRO: DIFICULTAD AL TRAGAR / ACIDEZ / REFLUJO / DIARREA / NAUSEA / VOMITOS / GASTRITIS / HERNIA DE HIATO NEUROLOGICO: JAQUECAS / DESMAYOS / MAREO / DERRAME CEREBRAL / CONVULCIONES / TEMBLORES CARDIOVASCULAR: HIPERTENSION / PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL / COLESTEROL ALTO / ATAQUES DEL CORAZON / MARCAPASO UROLO: PROSTOTA / CALCULOS RENALES / DIALISIS / PROBLEMAS CONGENITALES / INFECCIONES PADECIMIENTOS: FATIGA / FIEBRE / ESCALOFRIOS / PERDIDA O AUMENTO DE PESO / DESMAYOS OJOS:VISION DOBLE / PICAZON / PERDIDA DE VISION / DOLOR / IRRITASION / LAGRIMEO / RESEQUEDAD / ESPEJUELOS / GLAUCOMA PIEL: PICAZON / LESIONES / ERUPSIONES / CANCER MUSCULAR/ESQUELETICO: DOLOR EN LAS ARTICULACIONES / ARTRITIS / DOLOR DE MANDIBULA / DISTROFIA MUSCULAR / FRACTURAS / MUSCULOESQUELETICO: URTICARIA / OSTEOPOROSIS / LUPUS PSIQUIATRICO: ANSIEDAD / PROBLEMAS DE SUENO- RONQUIDOS O APNEA / PERDIDA DE MEMORIA / ADICCION A DROGAS / DEPRESION ENDOCRINO: DIABETES / OBESIDAD / PERDIDA DEL CABELLO / ENFERMEDAD TIROIDES / ENFERMEDAD PARATIRIODE / ENDOCRINO: ENFERMEDAD PITUITARIA / LUPUS HEMA.-LINFA.: TUMOR EN EL CUELLO / MORETONES / SANGRAMIENTO / ANEMIA / PROBLEMAS INMUNOLOGICOS / FLEBITIS OTRAS CONDICIONES MEDICAS: Ha tenido cirugía anteriormente: Sí No Si marcó sí, cual cirugías y en que fecha: Historia médica familiar : Sí No Si marcó sí, por favor indique el problema y el miembro de familia: Usted está utilizando productos de tabaco? Sí No Si marcó sí, indique cantidad que fuma por día: Si usted dejó de fumar, con que frecuencia fumaba antes (por día)? Por cuánto tiempo? Usted toma bebidas alcohólicas? Sí No Si marco sí, cantidad: Frecuencia: Usted a tieniedo o tiene problemas con abuso de drogas? Sí No Hoga una lista de todas sus alergias (incluyendo medicamentos, medio ambiente, y/o alergias a comidas): N/A Apunte todas las medicinas que usted esta tomando (por favor incluye todas medicinas y vitaminas): Ninguno Firma del Paciente: Fecha: (Si el paciente es un menor, por favor escriba el nombre de la persona que completo la Historia Cl ínica y su relación al paciente)3 ASIGNACIÓN DE REPRESENTANTE PERSONAL En 1996, la ley de HIPAA fue establecida para proteger los derechos de privacidad de los pacientes. La ley estipula que usted, el paciente, tiene el derecho de asignar a una o más personas como representantes personales, a las cuales se les permitirá obtener su información médica. Al completar este formulario, usted nos notifica cuales serán sus representantes. Usted puede cambiar a sus representantes si así lo desea con solo firmar la cancelación de sus representantes. Nombre del Paciente: Fecha: (Apellido) (Nombre) Dirección: Teléfono: Fecha de Nacimiento: Autorizo a las(s) siguiente(s) persona(s) como mi representante personal. Nombre: Dirección: Teléfono: Cual es su relación con esta persona? Autorizo a esta(s) persona(s) para que tenga mis mismos derechos con respecto a mi historial médico. Firma del Paciente Fecha Entiendo que puedo cancelar esta autorización firmando la sección indicada abajo y al informar a South Florida ENT Associates, P.A., Care Center, También entiendo que esta cancelación es efectiva en la fecha estipulada. Cancelo la asignación de un represéntate personal. Firma del Paciente Fecha4 A NUESTROS PACIENTS AVISO DE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD Fecha efectiva agosto, 1, 2009 ESTE AVISO EXPLICA COMO SU INFORMACION MEDICA PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y COMO USTED PUEDE OBTENER ESTA INFORMACION. POR FAVOR LEA ESTE AVISO CUIDADOSAMENTE. South Florida ENT Associates, P.A., esta dedicado a proteger su informacion medica. La ley nos require que nosotros mantengamos la privacidad de informacion medica protegida y proveerle a usted este aviso de nuestros deberes legales y practica privadas con respecto a su informacion medica de salud. La ley exije que South Florida ENT Associates, P.A. siga los terminos de este aviso. COMO SU INFORMACION MEDICA PODRIA SER USADA Y DIVULGADA: Nosotros usaremos su informacion medica como parte del cuidado ofrecido al paciente. Por ejemplo, su informacion medica pudiera ser utilizada por el doctor o la enfermera quien le atiende, por la oficina de negocios para poder procesar el pago por los servicios ofrecidos y por el personal administrativo para analizar la calidad del servicio medico que usted recibe. Nosotros tambien podemos usar y/o divulgar su informacion conforme con las leyes federales y estatales para los siguientes propositos: Recordatorios De Cita. Nosotros podemos comunicarnos con usted para recordale una cita. Informacion Sobre Tratamiento Nosotros podemos usar su informacion medica para proveerle a usted tratamiento y servicios medicos. Tambien podemos divulgar su informacion medica y demografica a los doctores, a las enfermeras, technicos, estudiantes de medicina, internos, o a otro personal que esten involucrado en su durante su visita con nosotros. Pago Nosotros podemos usar y divulgar su informacion medica a cerca del tratamiento y servicios que usted recibe en South Florida ENT Associates, P.A. para enviar la cuenta y recibir el pago correspondiente, de la compania de su seguro o una tercera parte. Esto tambien puede incluir el acceso de su informacion medica para obtener la autorizacion previa de su compania de seguro para sus tratamientos y procedimientos medicos. Familiares y amigos5 Nosotros podermos divulgar su informacion medica a individuos, como miembros de familia y amigos, quienes estan involucrados en su cuidado medico o quienes ayuden con el pago de su cuidado. Podriamos hacer tale divulgaciones cuando: (a) tenemos su acuerdo verbal para hacerlo; (b) hacemos tales accesos y usted no se opone; o (c) podemos deducir por las circumstancias que usted no se opondria a divulgaciones. Por ejemplo, si sus miembros de la familia se encuentran dentro del cuarto de examen, asumiremos que usted esta de acuerdo con nuestra divulgacion de su informacion delantes de ellos. Tambien nosotros podriamos divulgar su informacion medica a los miembros de famlia o a los amigos en casos cuando usted no este en capacidad de aceptar o oponerse a tales divulgaciones, dado que pensemos que sea en su major interes de hacer tale divulgaciones y tengan relacion con la implicacion del miembro o del amigo de la familia sobre su cuidado. Por ejemplo, si usted se presenta a nuestra oficina con una condicion de emergencia medica, nosotros podemos compartir la informacion con el miembro o el amigo de la familia que viene con usted a nuestra oficina. Tambien podemos compartir su informacion medica con un miembro o un amigo de la famlia que nos llame para solicitar la renovacion de una receta suya. Productos o servicios relacionados con la salud Nosotros podemos notificarle sobre productos relacionados de salud, sobre alternativas del tratamientos, o de otros servicios que puedan ser en su interes. Asociados de Negocios Nosotros podemos divulgar su informacion de salud a asociados con quienes contratamos para que nos proporcionen servicios. Para proteger su informacion de salud, nosotros exigimos a nuestros asociados que protejan apropiadamente la informacion de salud de nuestros pacientes. Investigaciones Nosotros podemos usar o divulgar su informacion de salud para ciertos propositos de estudios investigativos si un Comite de Analizis Institucional o un comite de privacidad haya alterado o retirado la autorizacion individual, el analizis es de naturaleza preparative hacia el estudio investigativo o el estudio investigativo es solamente basado en informacion sobre fallecidos. SITUACIONES ESPECIALES QUE NO REQUIEREN SUS AUTORIZACION: Las siguientes divulgaciones de su informacion de salud son permitidas por la ley sin ninguna autorizacion suya oral o por escrito. Acceso al Departamento de Servicios de salud y Servicios Humanos. Nosotros podemos divulgar la informacion de salud cuando es requerido por el Departamento de Estados Unidos de Servicios de Salud y Servicios Humanos como parte de una investigacion o determinar sobre nuestra conformidad con las leyes. Ayuda De Desastre Nosotros podemos divulgar su informacion medica a una entidad publica o privida, tal como la Cruz Roja Americana, con el fin de coordinar con esta entidad esfuerzos de ayuda.6 Actividades De Descuido De Salud Nosotros podemos utilizar o divulgar su informacion medica par alas actividades de la salud publica, incluyendo la informacion de la enfermedad, lesion, acontecimientos vitals y la conducta del control medico, de la investigacion y/o de la intervencion publica. Podemos divulgar su informacion medica a una agencia del Descuido de la Salud para las actividaded del descuido autorizadas por la ley, incluyendo intervenciones, investigaciones, inspecciones, licencias o procesos disciplinarios de las acciones, administrativos y/o juridicos. Abuso o Negligencia Nosotros podemos divulgar su informacion medica cuando se refiere a abuso, negligencia o violencia a su persona, de acuerdo con las leyes federales y estatales. Procesos Judiciales Nosotros podemos divulgar su informacion medica durante el curso de ciertos procesos judiciales o administrativos. Aplicacion De La Ley Nosotros podemos divulgar su informacion medica por propositos de aplicar la ley u otras funciones gubernamentales especializadas. Pesquisidor (coroner), examinadores medicos y directores funebres. Nosotros podebos divulgar su informacion medica a un pesquisidor(coroner), examinador medico o a un director de funeraria. Donacion De Organos Nosotros podemos divulgar su informacion medica a una organizacion de donaciones de organo o la organizacion que procura los organos, si usted esta registrado como donador de organos. Seguridad Publica Nosotros podemos utilizar o divulgar su informacion medica para prevenir o disminuir una amenza seria de salud o una amenaza a la seguridad de otra persona o a la seguridad publica. Compensacion de los Trabajadores Podemos divulgar su informacion medica segun sea autorizado por la leyes referente a la compensacion del trabajador o a programas similares de los trabajadores. AUTORIZACIONES: Nosotros no utilizaremos ni divulgaremos su informacion medica para ningun otro proposito sin su autorizacion por escrito. Una vez que usted haya dado su autorizacion, usted puede revocar su autorizacion por escrito en cualquier moment. Usted puede solicitar la forma para solicitar una revocacion de autorizacion. Puede solicitar ese documento en nuestra oficina administrativa:7 South Florida ENT Associates, P.A. Director de Conformidad NW 77 TH Court, Suite 200 Miami Lakes, FL (305) SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACION MEDICA: Usted puede pedir restringir ciertos usos y divulgaciones de su informacion medica. Nosotros no estamos requeridos a honrar esta peticion, pero si la aceptamos, la honoraremos. Usted tiene el derecho de recibir y copiar su informacion medica. Este derecho es sujeto a ciertas excepciones especificas, y se le cargara honorarios de $0.25 centavos,copiadas por pagina. Usted puede pedir que se enmiende su informacion medica. Podemos negar su peticion por razones especificas. Si negamos su peticion, le proveeremos a usted una explicacion por escrito y le daremos informacion con respecto a otros derechos que usted pueda tener en ese momento. Usted tiene el derecho de recibir una contablidad de las divulgaciones de su informacion medica hecha por South Florida ENT Associates, P.A. durante los ultimos seis anos (o despues de de agosto 1, 2009), excepto las divulgaciones sobre el tratamiento, el pago o operaciones de cuidado de salud, divulgaciones que usted haya autorizado y ciertos otros tipos de divulgaciones especificas. Usted puede solicitar una copia del Aviso de las Practicas de Privacidad de la informacion protegida sobre la salud. Usted tiene el derecho de plantear su queja con nosotros y/o al Departamento de Estado Unidos de los Servicios de Salud y Servicios Humanos si usted cree que hemos violado sus derechos de privacidad. Si usted elige plantear una queja, no se tomaran represarias. Para quejarse a nosotros puede dirgirse a nuestra oficina adminsitrativa: South Florida ENT Associates, P.A. Director de Conformidad NW 77 TH Court, Suite 200 Miami Lakes, FL (305) LA FECHA EFECTIVA DE ESTE AVISO ES el 1ro de agosto, del 2009 REVISION DEL AVISO DE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD. Nosotros nos reservamos el derecho de cambiar los terminos de este aviso, haciendo cualquier cambio que apliqué a toda informacion protegida de salud que mantenemos. Si cambiamos los terminos de este aviso, fijaremos un aviso con revisiones en nuestra oficina y tendremos copias del Aviso disponibles para usted.8 NOTIFICACION DE RECIBO DEL FOLLETO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD Y CONSENTIMIENTO DEL USO DEL HISTORIAL MEDICO He recibido una copia del folleto de Prácticas de Privacidad de South Florida ENT Associates, P.A.; el cual explica como la información de mi historial médico será usada. Con la condición que South Florida ENT Associates, P.A. cumpla con los requisitos de la ley Federal de privacidad (HIPAA), yo autorizo el uso de la información de mi historial médico para los propósitos y actividades estipuladas en la ley. Entiendo que debo leer el folleto de Prácticas de Privacidad cuidadosamente. He sido notificado(a) también, que la información en el folleto puede cambiar y que puedo obtener una nueva copia llamando a las oficinas Corporativa de South Florida ENT Associates, P.A. al numero telefónico Reconozco que he recibido una copia del folleto de Practicas de Privacidad de South Florida ENT Associates, P.A. Nombre Del Paciente Nombre del Represéntate Legal Firma del Paciente, Padre o Represéntate Legal Fecha PARA USO DE LA OFICINA SOLAMANETE Nombre del empleado(a) Razones por no haber obtenido la firma y fecha El paciente o represéntate legal se negó a firmar Problemas de comunicación Surgió una emergencia en el momento de la cita Otra razón:9 Corporate Office: NW 77 th Court, Suite 200 Miami Lakes, Florida Phone: (305) FIRMANDO ESTE ACUERDO, USTED RENUNCIA A SU DERECHO A UN JUICIO ANTE UN JURADO Y USTED ESTA DE ACUERDO EN ARBITRAR TODOS LOS RECLAMOS SURGIDOS DE O RELACIONADOS A SU CUIDADO MEDICO ACUERDO DE ARBITRAJE PARA RECLAMOS SURGIDOS DE O RELACIONADOS AL CUIDADO MÉDICO 1. ACUERDO PARA ARBITRAR RECLAMOS CON RESPECTO A FUTURO CUIDADO Y TRATAMIENTO. El cliente está de acuerdo en que cualquier controversia, incluyendo sin limitación, reclamos por negligencia médica, lesión personal, pérdida de consorcio o muerte injusta, surgidos de o en cualquier manera relacionados a los servicios del abajo firmante proveedor de servicios, inclusive cualquier socio, agente o empleado del proveedor, será sometida al arbitraje obligatorio. 2. ACUERDO PARA ARBITRAR RECLAMOS CON RESPECTO AL CUIDADO Y TRATAMIENTO RECIBIDO EN EL PASADO. El cliente además está de acuerdo en que cualquier controversia, incluyendo sin limitación, reclamo por negligencia médica, lesión personal, pérdida de consorcio o muerte injusta, surgidos de o en cualquier manera relacionados a los servicios proporcionados por el abajo firmante proveedor o los agentes o empleados de éste, será sometida al arbitraje obligatorio. 3. RENUNCIA AL DERECHO A UN JUICO ANTE UN JURADO. Ambas partes de este acuerdo, al entrar en él, abandonan su derecho constitucional de tener cualquier disputa decidida en un tribunal de justicia ante un jurado, y en su lugar, aceptan el uso de arbitraje obligatorio. 4. TODOS LOS RECLAMOS DEBEN SER ARBITRADOS POR TODOS LOS DEMANDANTES. Todos los reclamos basados sobre la misma ocurrencia, incidente o cuidado serán arbitrados en un proceso penal. Es la intención de ambas partes que este acuerdo obligue a todas las partes cuyos reclamos puedan surgir de o relacionarse al tratamiento o servicios, inclusive el paciente, la propiedad del paciente, cualquier cónyuge o los herederos del paciente y cualquier hijo del paciente, nacido o no nacido aún, en el momento de la ocurrencia que ocasiona el reclamo. En el caso de alguna madre embarazada, el término "paciente" en esto significará tanto la madre como el niño o los niños esperados de la madre. Al firmar este acuerdo, las partes consienten a la participación de este arbitraje de cualquier persona o entidad que de otro modo sería una parte adicional apropiada en una acción del tribunal. 5. PROCEDIMIENTOS DE ARBITRAJE. Si cualquiera de las partes argumenta que las lesiones reclamadas y/o los asuntos surgieron de la prestación del cuidado médico, las partes consienten en reconocer que las provisiones de la Sección 766 del Estatuto de la Florida que gobierna los reclamos de negligencia médica aplicarán a las partes y/o a los demandantes en todos los aspectos excepto que a menos que en la conclusión de pre-demanda no haya acuerdo mutuo de arbitrar bajo el Estatuto 766,106 o 766,207de la Florida, las partes y/o los demandantes resolverán cualquier reclamo a través de arbitraje conforme a este Acuerdo. Dentro de quince (15) días después de que las partes de este acuerdo hayan dado aviso por escrito a la otra de una demanda para el arbitraje de dicha controversia disputada, las partes a la disputa o controversia designarán cada una a un árbitro y avisarán de tal cita la otra. Dentro de un tiempo razonable después que tales avisos hayan sido dados, los dos árbitros elegidos, seleccionarán a un árbitro neutral y avisarán de la selección por lo tanto a las partes. 1 (Iniciales del Paciente)10 Todos los árbitros deberán ser abogados licenciados de la Florida y/o jueces jubilados de la Florida que han servido como abogado litigante principal en un caso de negligencia médica en los últimos cinco años o en el caso de los jueces jubilados que se han desempeñado como jurista en un caso de negligencia médica en los últimos cinco años. El árbitro celebrará una audiencia dentro de un tiempo razonable a partir de la fecha del aviso de la selección de un árbitro neutral. Las partes concuerdan que los procedimientos de arbitraje son privados, no públicos, y que la privacidad de las partes y del árbitro será preservada. Si las partes proceden al arbitraje conforme a la Sección 766 del Estatuto de la Florida, como se indica arriba, entonces los procedimientos de arbitraje serán de acuerdo a dicha sección reglamentaria. De lo contrario, estos procedimientos de arbitraje aplican. 6. GASTOS DE ARBITRAJE. Los gastos del arbitraje serán compartidos igualmente por las partes de este acuerdo. 7. LEY APLICABLE. Salvo como aquí está previsto, el arbitraje será realizado y gobernado por las provisiones del Código de Arbitraje de la Florida, Estatutos de Florida, Sección 682,01 et seq. A realizar el arbitraje bajo los Estatutos de la Florida, Sección 682,01 et seq., todas las provisiones sustantivas de la ley de la Florida que gobiernan los reclamos de negligencia médica, inclusive capsulas en daños y perjuicios, pero no limitado a, Acto de Muerte Injusta de la Florida, el estándar del cuidado para proveedores médicos, y el estatuto aplicable de limitaciones aplicarán. Las reglas de Evidencia de la Florida serán estrictamente seguidas. 8. EFECTO O NEGACIÓN PARA PROCEDER CON EL ARBITRAJE. En caso de que cualquier parte de este acuerdo se niegue a seguir adelante con el arbitraje, la parte que obliga al arbitraje se reserva el derecho de continuar con el arbitraje, la designación de un árbitro y las audiencias para resolver la disputa, a pesar de la negación a participar o la ausencia de la parte opuesta. La sumisión de cualquier disputa bajo este acuerdo al arbitraje sólo puede ser anulada por una orden judicial válida, indicando que la disputa está más allá del alcance de este Acuerdo de Arbitraje o contiene un aspecto ilegal que impide la resolución de la disputa por arbitraje. Cualquier parte de este acuerdo que se niegue a seguir adelante con el arbitraje reconoce por la presente que el árbitro seguirá adelante con la audiencia presentará una decisión obligatoria sin la participación de la parte que se opone al arbitraje o a pesar de la ausencia de esa parte en la audiencia de arbitraje 9. DIVISIBILIDAD. Si alguna provisión de este Acuerdo es considerada inválida o no ejecutable, las provisiones restantes se mantendrán en vigor y no serán afectadas por la invalidez de cualquier otra provisión. 10. RECONOCIMIENTO POR LOS PACIENTES. Al firmar este acuerdo, el cliente también reconoce que él o ella han sido informados que: a. NO COACCIÓN. El acuerdo no puede ser sometido a un cliente para su aprobación cuando la condición del cliente previene al cliente de hacer una decisión racional si está o no de acuerdo. b. ACUERDO BASADO SOBRE EL PROPIO LIBRE ALBEDRIO. La decisión de firmar o no el acuerdo es únicamente un asunto para la determinación del cliente sin ninguna influencia de SOUTH FLORIDA ENT ASSOCIATES, P.A. y/o sus agentes o empleados; (Iniciales del Paciente) 211 c. RECIBO DE COPIA DEL ACUERDO. He recibido una copia de este Acuerdo; d. ARBITRAJE OBLIGATORIO Y EFECTO EN EL DERECHO DE APELACIÓN. El arbitraje obligatorio significa que las partes renuncien a su derecho a acudir a los tribunales para hacer valer o defender una demanda cubierta bajo el presente acuerdo. La resolución de las demandas cubiertas por el presente acuerdo será determinada por un panel de árbitros neutrales y no por un juez o un jurado. Cada parte tendrá derecho a una audiencia justa, pero los procedimientos de arbitraje son más simples y más limitados que las reglas aplicables en los tribunales. Las decisiones de arbitraje son tan ejecutables como cualquier orden judicial. La decisión de un panel de arbitraje es definitiva y generalmente no habrá derecho a apelar una decisión adversa. La decisión de un panel de árbitros es definitiva y solo puede ser objeto de revisión de acuerdo con la ordenanza 682 de los Estatutos de la Florida. e. ACUERDO LEÍDO Y COMPRENDIDO. He leído y comprendido el acuerdo antes mencionado. Entiendo que tengo el derecho de tener respondidas mis preguntas acerca del arbitraje o de este acuerdo y yo no tengo ninguna pregunta sin responder. Ejecuto este acuerdo por voluntad propia y no bajo ninguna coacción. Paciente (Nombre en letra de molde y Firma) Fecha,20 Padre o Guardián si el paciente es un menor de edad (Nombre en letra de molde y Firma) Fecha,20 Por:,20 SOUTH FLORIDA ENT ASSOCIATES, P.A. Fecha 312 Corporate Office NW 77 th Court, Suite 200, Miami Lakes, FL EXPLICACIÓN DEL PROCESS DE ARBITRAJE Muchos de nuestros pacientes han preguntado por qué South Florida ENT Associates, P.A. ha comenzado a exigir a nuestros pacientes que firmen un acuerdo de arbitraje. Muchos están preocupados de que esto signifique que están perdiendo el derecho a demandar y también su derecho a compensación de cualquier situación en la que podría haber una queja legítima contra el médico o su oficina. Esto no es la realidad del caso, ni nuestra intención. Los juicios son el método más común de resolver los conflictos en este país. Desafortunadamente, el proceso de llegar a una solución es un proceso muy largo, complicado y muchas veces doloroso para todos los involucrados. La mayoría de los juicios se prolongan durante años antes de que el jurado llegue a un veredicto, que también causan retrasos de cualquier compensación que sea dictada. El período de tiempo prolongado crea gastos adicionales para ambas partes y reduce el potencial de recuperación para el paciente. El arbitraje es un proceso mucho más eficiente, los árbitros son elegidos por ambas partes y son profesionales que están capacitados para ayudar a llegar a una resolución más oportuna. El proceso también será mucho menos difícil para la vida tanto del paciente como del médico y es menos costoso. Es por estas razones que hemos optado utilizar el arbitraje como nuestro método de resolución de conflictos. Como siempre, haremos todo lo posible para proporcionar atención médica de calidad y servicio a nuestros pacientes, y esperamos que el sistema de arbitraje rara vez o nunca será necesitada por nuestros pacientes. Qué es el arbitraje? El arbitraje es el proceso de resolución de conflictos frente a un panel de árbitros neutrales. Estoy renunciando a mi derecho a demandar? No, Arbitraje ocupa el lugar de y evita un largo juicio ante un jurado. Este documento simplemente indica que debe pasar por el proceso de arbitraje, con el fin de encontrar una solución neutral. Por qué estamos haciendo esto? Tradicionalmente, los casos de negligencia médica se han resuelto a través de litigios y es un proceso que consume mucho tiempo, es costoso y estresante para ambas partes. Los altos costos financieros y emocionales de los litigios han dado lugar a un arbitraje obligatorio, que es un método alternativo de resolución de conflictos. El proceso de arbitraje ha demostrado ser más rápido y menos costoso para las dos partes implicadas. Qué sucede si no firmo? Si usted es un paciente existente, en el medio de tratamiento y se niega a firmar el acuerdo de arbitraje, después de que el tratamiento para el problema actual se haya completado, se le proporcionará un aviso de 30 días para encontrar otro medico. Si usted es un paciente nuevo o un paciente existente que no ha visto a unos de nuestros médicos hace un tiempo y no está en tratamiento actual, no se le antenderá. El proceso de arbitraje no es nuevo y ha sido utilizado por los médicos desde el año Debido a que el costo de un litigio es cada vez más, el arbitraje se ha vuelto más popular y es una practica alternativa para resolver los litigios en los tribunales. Documentos relacionados
POR FAVOR ESCRIBIR EL NOMBRE LEGAL COMPLETO DEL PACIENTE. Nombre del Paciente: Seguro Social: - -
MPI POR FAVOR ESCRIBIR EL NOMBRE LEGAL COMPLETO DEL PACIENTE. Se ha registrado en nuestro portal cibernético de PACIENTE? S / N Si no, visite www.sfenta.com y precionar en Portal Link. Nombre del Paciente: Más detalles POR FAVOR ESCRIBIR EL NOMBRE LEGAL COMPLETO DEL PACIENTE. Nombre del Paciente: Seguro Social: - -
MPI POR FAVOR ESCRIBIR EL NOMBRE LEGAL COMPLETO DEL PACIENTE. Se ha registrado en nuestro portal cibernético de PACIENTE? S / N Si no, visite www.sfenta.com y precionar en Portal Link. Nombre del Paciente: Más detalles INFORMACION DEL PACIENTE
1850 Sullivan Ave, Suite 300 Phone 650-991-1122 MELINDA L. AQUINO, MD http://www.sfveincenter.com Phone 650-991-1122 INFORMACION DEL PACIENTE Fecha: Nombre: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo postal: Numero Más detalles Información del Paciente
Información del Paciente Referido Por: Página de Internet Páginas Amarillas Amigo/Familia Ginecólogo Lista de Dr s Entro a Oficina Sola(o) Información Del Paciente: Apellido: Primer Nombre: Inicial del Más detalles Digestive and Liver Center of Florida, P.A.
Digestive and Liver Center of Florida, P.A. Formularios de registro (NO deje espacios en blanco. Si una pregunta no corresponde a su caso, escriba N/A y si desconoce la respuesta, escriba no lo sé ) Nombre Más detalles Dental Care Association Historia y Información del Paciente
Dental Care Association Historia y Información del Paciente Nos gustaría darle la bienvenida a nuestra oficina. Nuestro objetivo es hacer de la visita de todo el mundo agradable y educativa. Nos esforzamos Más detalles Nombre del Paciente: Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID:
INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del Paciente: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: / / Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID: Persona Encargada si el Más detalles GUILFORD FAMILY DENTISTRY REGISTRO DE PACIENTE
Información del Paciente Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Numero de Celular: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Sexo: M F Nombre de su Más detalles Cancelación/NoShowPolicy. Lateness Policy
Cancelación/NoShowPolicy Paradigm de la terapia física requiere 24 horas de anticipación para la cancelación de una cita programada. Hay un cargo de $50,00 para presentarse o cancelación sin previo aviso Más detalles INFORMACION DEL PACIENTE
INFORMACION DEL PACIENTE Expediente #: Referido por: : Nombre del paciente: Apellido Primer Nombre Segundo Dirección: CD. Código Postal Teléfono de casa: Trabajo # : Celular #: Correo electrónico: @ Seguro Más detalles Información del Paciente
Información del Paciente Fecha: Apellido: Nombre: Inicial: Ciudad: Estado: Zip Fecha de Nac: Edad: SSN: Sexo: o Masculino o Femenino Estado Civil: o Soltero o Casado o Viudo Lugar de Empleo: Oficio: o Más detalles Información del Paciente. Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Casado/soltero/a: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#:
Información del Paciente Nombre de Paciente: de Nacimiento: Casado/soltero/a: Dirección: SS#: - - Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#: Correo Electronico: Cellular #: Lenguaje Primario: Raza: Más detalles NOTIFICACION DE PRIVACIDAD EN LAS PRACTICAS MÉDICAS
SOUTH MIAMI GYNECOLOGIC ONCOLOGY GROUP RICARDO ESTAPE MD, LLC NOTIFICACION DE PRIVACIDAD EN LAS PRACTICAS MÉDICAS Esta notificación describe la forma en que su información médica personal puede ser utilizada Más detalles Aquia Dental Care Norma D. Gutierrez, D.D.S.
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CON CUIDADO. I. Práctica Dental Más detalles Historia Médica del Niño. Nombre del Pediatra Teléfono
Historia Médica del Niño Sí Nombre del Pediatra Teléfono No Se encuentra su hijo bajo el cuidado de un médico actualmente?... Desde cuándo y por qué razón? Su hijo toma algún medicamento, vitaminas o tabletas Más detalles BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG
1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia Más detalles Fecha eficaz: Marzo 26, 2013
AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD Fecha eficaz: Marzo 26, 2013 Este aviso describe como se puede usar la información medica sobre usted y divulgada y como usted puede tener. POR FAVOR REVISE CUIDADOSAMENTE. Más detalles Caring Pediatrics Perfil del Paciente
Caring Pediatrics Perfil del Paciente INFORMACIÓN del PACIENTE : Nombre: Sexo: Hombre Mujer Dirección: de Nacimiento / / Seguro Social #: - - Parientes/Guardián 1: Relación: SS# Parientes/Guardián 2: Relación: Más detalles INFORMACION DE PACIENTE
INFORMACION DE PACIENTE : Nombre de Paciente: SSN#: de nacimiento: Edad: Sexo: M F Estado Civil (Por favor marque uno): Soltero/a Casado/a Divorciado/a Separado/a Viudo/a Apellido de soltera de madre: Más detalles ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS
ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS Nombre del Paciente: de Nacimiento: Normas de Privacidad del Paciente Al firmar abajo, yo estoy reconociendo que he recibido una copia de las Normas de Privacidad de Caring Pediatrics. Más detalles Documento del Aviso de Privacidad (HIPAA)
Documento del Aviso de Privacidad (HIPAA) ESTE DOCUMENTO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA ESTE Más detalles Información de Paciente Nuevo
Información de Paciente Nuevo INFORMACION DEL PACIENTE M / F Apellido Primer Nombre Segundo Nombre (Sufijo, Jr., I, II, etc.) Sr., Sra., Srta., Dr. Sexo Fecha de Nacimiento Número de Seguro Social Alias- Más detalles A. La ley exige que mantengamos la privacidad de su información de salud protegida
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD PARA LOS HOSPITALES Y CLÍNICAS TRINITY MOTHER FRANCES ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN. Más detalles Central River Healthcare Group, PLLC Privacy Practice Policy
Central River Healthcare Group, PLLC aviso de privacidad prácticas este aviso contiene información importante sobre nuestra privacidad prácticas que fueron revisados en virtud de la Health Insurance Portability Más detalles Junta de médicos examinadores del estado de Texas Attn: Investigaciones Centre Creek Drive, Suite 300 Austin, TX 78714-9134 1-800-201-9353
Política de citas. Los nuevos pacientes deben llegar 30 minutos antes de su cita para completar el registro y el nuevo papeleo del paciente. Si un paciente llega 15 minutos tarde a una cita, puede que Más detalles Edad: Fecha de Nacimiento: Seguro Social: En caso de emergencia favor notificar a: : Relación con el asegurado: Teléfono: Celular:
Cuenta #: Fecha de hoy: Doctor primario o de cabecera: PCP Fax: Nombre: (Apellido) (Nombre) (Inicial) Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono: Celular: Correo Electrónico: Edad: Fecha de Nacimiento: Más detalles Paquete de información para paciente nuevo
Paquete de información para paciente nuevo Estimado paciente, Hola y bienvenido-a a Southwest Kidney Institute, PLC. Para que su primer visita con nosotros sea sin problemas, por favor revise y complete Más detalles ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE WESTERN DENTAL
ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE WESTERN DENTAL Al firmar este documento, admito que he recibido una copia del Aviso conjunto de prácticas de privacidad de Western Dental. Nombre Más detalles Rios Family Medicine Clinic, PA
BIENVENIDOS, FORMULARIOS DEL PACIENTE Complete el siguiente cuestionario. Esto se convertirá en parte de su expediente de oficina y será mantenida en estricta confidencia. Información Sobre el Paciente Más detalles NOTA SOBRE PRIVACIDAD
NOTA SOBRE PRIVACIDAD ESTA NOTA EXPLICA COMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE USTED Y COMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REVÍSELA POR FAVOR DETENIDAMENTE. Esta Más detalles ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD:
ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: Mes Día Año SEXO: RAZA: NO. DE SEGURO SOCIAL: IDIOMA: Inglés Español Más detalles DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE DOCUMENTO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO Más detalles POR FAVOR PROVEER COPIA DE SUS TARJETAS DE SEGUROS. Información del Paciente
Información del Paciente Apellido: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono de casa: Teléfono de Trabajo: Ext. Cellular: Correo Electrónico: Fecha de Nacimiento: Sexo: Male Female Numero de Seguro Social: Más detalles GOLD COAST PODIATRY GROUP
GOLD COAST PODIATRY GROUP IRA JACOBSON, DPM CORY HAIMON, DPM INFORMACION DEL PACIENTE: (LETRA DE MOLDE) APELLIDO: NOMBRE: INICIAL: DIRECCION: CIUDAD: ESTADO: ZIP: TELEFONO #: CELLULAR #: TRABAJO #: SEGURO Más detalles Política de Protección a la Privacidad - Resumen
Política de Protección a la Privacidad - Resumen Fecha de efectividad: 14 de abril de 2003. Esta política describe como la información medica de nuestros pacientes puede ser utilizada, revelada y como Más detalles 3443 N. Kennicott Ave 888-464-7882 www.drkotis.com. Idioma Preferido (circule uno): Ingles Espanol Polaco Otro:
888-464-7882 www.drkotis.com Informacion del Paciente: Apellido: Nombre: Inicial: Domicilio: Numero de Trabajo: Direccion de Correo Electronico: Seguro Social: (circule uno): Masculino/Femenino Idioma Más detalles Rodney D. Henderson, M.D. PC
Phone (928) 726-2990*Fax (928) 726-0786 email: rhendersonmd@yahoo.com ACCIDENTE DE TRABAJO FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE Fecha: Paciente Nuevo Paciente actual Edad: Referido por: Familiar Amigo Doctor Más detalles 10-143Span 12/11 Notice of Privacy - Long
Aviso sobre Prácticas de Privacidad The Everett Clinic, incluyendo las ubicaciones en Everett, Harbour Pointe, Lake Stevens, Marysville, Mill Creek, Silver Lake, Snohomish y Stanwood Nuestros valores fundamentales: Más detalles HISTORIAL DE SALUD. Departamento de Cirugía Oral Y Maxilofacial
HISTORIAL DE SALUD Departamento de Cirugía Oral Y Maxilofacial NOMBRE DEL PACIENTE (PRIMER, SEGUNDO, APELLIDO): FECHA DE HOY: FECHA DE NACIMIENTO EDAD: SEXO (CIRCULE) Masculino Femenino REFERIDO POR: DESCRIBA Más detalles AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE OCCUVAX, LLC Actualización efectiva a partir del 1 de julio de 2011
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE OCCUVAX, LLC Actualización efectiva a partir del 1 de julio de 2011 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE UTILIZARSE Y REVELARSE SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO Más detalles Carolina del Norte Asociación Profesional para ojos, orejas, nariz y garganta Aviso de Prácticas de Privacidad
Carolina del Norte Asociación Profesional para ojos, orejas, nariz y garganta Aviso de Prácticas de Privacidad Este aviso describe cómo su información médica puede ser usada y divulgada, y cómo puede acceder Más detalles Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión
1 de setiembre de 2013 Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión THE OREGON CLINIC, P.C. Oficina Administrativa 847 NE 19 th Avenue, Suite 300 Portland, OR 97232 www.orclinic.com Esta Más detalles Estimado paciente: Por favor, lea atentamente esta información!
!! Estimado paciente: Por favor, lea atentamente esta información! Es MUY IMPORTANTE que usted complete todos los formularios adjuntos, en especial la información de seguro solicitada completa y correctamente. Más detalles Bienvenidos a nuestra práctica!
Fecha De Hoy / / Bienvenidos a nuestra práctica! Nombre Legal de su Hijo El Apodo (si cualquiera) Fecha de Nacimiento / / Sexo Direción de Casa Médico Preferido Referido por Contacto Primario Nombre Relación Más detalles PEDIATRIC ASSOCIATES DE LA UNIVERSIDAD DE IOWA HOSPITAL DE NIÑOS NOTIFICACIÓN DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
PEDIATRIC ASSOCIATES DE LA UNIVERSIDAD DE IOWA HOSPITAL DE NIÑOS NOTIFICACIÓN DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD ESTA NOTIFICACIÓN EXPLICÁ, COMO INFORMACIÓN MEDICA SOBRE USTED, PUEDE SER USADA O REVELADA Y COMO Más detalles NOTIFICACION DE PRACTICAS PRIVADAS. Asociación de la Clínica Crusader Central Notificación de Prácticas Privada
1 NOTIFICACION DE PRACTICAS PRIVADAS Asociación de la Clínica Crusader Central Notificación de Prácticas Privada ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE COMO INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER USADA Y REVELADA Más detalles Garland s Christian Counseling Center
Garland s Christian Counseling Center : Nombre: DATOS PERSONALES Correo Electrónico: Dirección: (Calle, Ciudad, Código Postal) Teléfono (Casa): Teléfono (Celular): Teléfono (Trabajo): # De Licencia de Más detalles Bienvenido a Clear Creek Dental
Bienvenido a Clear Creek Dental Nombre Completo: Fecha: Número de seguro social Fecha de nacimiento Dirección de correos correo electrónico (email) Cuidad: Estado Código Postal No de Teléfono casa: Trabajo: Más detalles 7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582
Fecha de hoy: 7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Del Paciente Apellido: Nombre: q el Sr r señorita q la señora r Sra. Es éste su nombre Más detalles Política de privacidad de American Health Network
Política de privacidad de American Health Network AVISO DE PRÁCTICAS SOBRE PRIVACIDAD Fecha de entrada en vigencia: 09/23/2013 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO AMERICAN HEALTH NETWORK PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR Más detalles INFORMACIÓN DEL PACIENTE
INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del paciente: Idioma preferido: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Telefono: Trabajo: Celular: Numero Social: Correo Electrónico: Estado Más detalles Bienvenidos a Douglas Dental, LLC
Seccion A Bienvenidos a Douglas Dental, LLC Informacion del Paciente Fecha de Hoy: Nombre Completo del Paciente: Domicilio: Ciudad: Estado: Codigo postal: Telefono: Celular: Mensajes: Estado Civil: Fecha Más detalles Estado de Nebraska Departamento de Salud y Servicios Humanos
Estado de Nebraska Departamento de Salud y Servicios Humanos División de Salud Pública, División de Salud del Comportamiento, División de Servicios de Bienestar Familiar y de Menores, División de Hogares Más detalles Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro
Perfil Del Paciente Doctor: Copia de la tarjeta escaneada: ( ) SI ( ) NO INFORMACION DEL PACIENTE Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F Dirección : Ciudad, Estado Zona Postal: Teléfono: ( ) Casa ( ) Más detalles Primer nombre Inicial del Segundo nombre. Empleador. Teléfono Nº Plan Nº Grupo/Póliza Fecha Efect. Nombre Cumpleaños Nombre Cumpleaños
Bienvenido! de hoy Por favor complete la siguiente información TITULAR DE LA CUENTA/ JEFE DE FAMILIA Sr. Sra. Srta. A pellido Primer nombre Inicial del Segundo nombre Estado Cod. Postal Teléfono particular Más detalles Children of Joy Pediatrics
Fecha: Children of Joy Pediatrics 134 Summit Avenue Hackensack, NJ 07601 Tell: (201) 525-0077 Fax: (201) 525-0072 Información De Paciente Y Seguro PACIENTE / INFORMACIÓN DE LOS PADRES Office use Chart#: Más detalles Usted tiene los siguientes derechos con respecto a información medica que mantenemos acerca de usted:
mejor asistencia medica y calidad en los servicios, nosotros compartimos su registro médicos con proveedores envueltos en su cuidado de la salud. También usamos la información medica para efectos operacionales, Más detalles Nombre de Medicamento Fuerza de Medicamento Calidad Dosis
Nombre del Paciente: Fecha de Fecha de su cita: Doctor que lo refirió: Fecha Formulario: Su Doctor: Información de Farmacia: Por qué hay que ver el Médico hoy? Altura: FT INCHES Peso: LBS RAZA: Nativo Más detalles APÉNDICE A COMUNICACION SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
87 North Clinton Avenue, Rochester, New York 14604 Privacy Officer: Don Eggleston Phone: (585) 546-7220 x7071 APÉNDICE A COMUNICACION SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD La siguiente comunicación detalla la Más detalles Formas Para Pacientes Nuevos
Stephen Tyring, MD, PhD, MBA Karan Sra, MD Saira George, MD Formas Para Pacientes Nuevos Bienvenidos a nuestra oficina. Proveer a usted con un cuidado excepcional es la motivación y la intención de nuestros Más detalles AVISO DE LA POLITICA DE PRIVACIDAD
AVISO DE LA POLITICA DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE COMO SE PUEDE USAR Y DISTRIBUIR LA INFORMACION MEDICA SOBRE USTED Y COMO USTED PUEDE OBTENER ACCESSO A ESTA MISMA INFORMACION. FAVOR DE LEERLO MUY Más detalles HISTORIAL DE SALUD NOMBRE: LA RAZON DE SU VISITA: NOMBRE DEL DOCTOR QUIEN LE REFIRIO: TELEFONO DE FARMACIA PREFERIDA:
HISTORIAL DE SALUD NOMBRE: LA RAZON DE SU VISITA: NOMBRE DEL DOCTOR QUIEN LE REFIRIO: TELEFONO DE FARMACIA PREFERIDA: MEDICINAS: (Lista de todas prescripciones actuales / o medicinas sin receta medica) Más detalles ASIGNAMIENTO DE BEFICIOS DEL SEGURO MEDICO (ASEGURANZA)
Fecha: Telefono (Casa): Telefono (Celular): Apellido del Paciente: Nombre: Edad: Fecha De Nacimiento: Soltera Casada Otro Direccion De Casa: Direccion De PO Box: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Numero De Más detalles Universidad De Carolina Del Este Componentes de Cuidado de Salud. Notificación para los Pacientes Acerca de Nuestros Métodos de Privacidad
Universidad De Carolina Del Este Componentes de Cuidado de Salud Notificación para los Pacientes Acerca de Nuestros Métodos de Privacidad 1. El propósito de proveerle información de los métodos de privacidad, Más detalles Salud Mental del Condado de Monterey. Notificación sobre Prácticas de Confidencialidad
Salud Mental del Condado de Monterey ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE COMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER USADA Y DIVULGADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISE ESTE Más detalles Información para el paciente:
Información para el paciente: Nombre paciente: Date de nacimiento: SS#: Dirección postal: Ciudad: Estado: Código postal: Número de teléfono de casa: Teléfono celular #: Martital estado: dirección de correo Más detalles NOTIFICACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
NOTIFICACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE COMO SU INFORMACIÓN MEDICA PUEDE SER USADA, DIVULGADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELA CUIDADOSAMENTE Más detalles Registro para el Programa de Salud en las Escuelas
Registro para el Programa de Salud en las Escuelas Para registrar a su hijo menor de edad en el Programa de Salud en las Escuelas de MetroHealth por favor rellene la parte frontal y posterior de este formulario Más detalles CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AJUSTES DE QUIROPRÁCTICA Y EL CUIDADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AJUSTES DE QUIROPRÁCTICA Y EL CUIDADO Yo por la presente solicitud y consentimiento con el rendimiento de los ajustes de quiropráctica y otros procedimientos de quiropráctica, Más detalles UNIVERSIDAD DE MIAMI SISTEMA DE SALUD NOTICIA DE REGLAS DE PRIVACIDAD Fecha de Comienzo de Vigencia: Deciembre 1, 2007
UNIVERSIDAD DE MIAMI SISTEMA DE SALUD NOTICIA DE REGLAS DE PRIVACIDAD Fecha de Comienzo de Vigencia: Deciembre 1, 2007 ESTA NOTICIA DESCRIBE CUANDO Y COMO SE PODRÁ DIVULGAR SU INFORMACIÓN MEDICA PERSONAL Más detalles Mission Physical Rehabilitation FORMULARIO DE HOSPITALIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO DE PACIENTE
Mission Physical Rehabilitation FORMULARIO DE HOSPITALIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO DE PACIENTE Anex o B1.003 Sólo para uso interno: C uenta N o Tipo de cuenta Oficina N o Nombre Inicial Fecha de lesión/comienzo Más detalles Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente: Direccion:(1) Direccion:(2) Ciudad Estado: Codigo Postal:
FORMULARIO DE REGISTRO PARA EL CENTRAL VIRGINIA HEALTH SERVICES PERSONA RESPONSABLE DE LA CUENTA: No. de cuenta: Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente: Más detalles GENTLE DENTAL CARE OF ROCHESTER PC
GENTLE DENTAL CARE OF ROCHESTER PC Normas del Paciente 1. Todas las formas y cartas requieriran 1 semana para ser completadas. Esto incluye formularios escolares, registros dentales, copia de radiografías, Más detalles Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio?
APPLICACIÓN PARA TRASPLANTE DE DONADOR VIVO / HISTORIAL MÉDICO Nombre del Donante: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Sexo: Raza: Estado Marital: Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal: Condado: Más detalles AVISO (CONJUNTO) DE PRÁCTICAS DE CONFIDENCIALIDAD
Fecha de vigencia: Septiembre 23, 2013 AVISO (CONJUNTO) DE PRÁCTICAS DE CONFIDENCIALIDAD ESTE AVISO DESCRIBE LAS CIRCUNSTANCIAS EN QUE SE NOS PERMITE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD Y Más detalles Gage Family Dental AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Gage Family Dental AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE COMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE LA INFORMACION DE SALUD SOBRE USTED Y COMO PUEDE OBTENER USTED ACCESO A ESTA INFORMACION. Más detalles SERVICIOS DE SALUD MENTAL, ALCOHOL Y DROGAS DEL CONDADO DE STANISLAUS AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
SERVICIOS DE SALUD MENTAL, ALCOHOL Y DROGAS DEL CONDADO DE STANISLAUS AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Fecha Efectiva: Octubre 1, 2010 ESTE AVISO DESCRIBE COMO LA INFORMACION MEDICA ACERCA DE USTED Más detalles Registro e Historial Quiropráctico
Registro e Historial Quiropráctico 1. Información del Paciente Nombre: Fecha de Nacimiento: SS/HIC/Paciente ID #: Dirección: Ciudad: Estado: Codigo: Teléfono: Celular: Correo Electrónico: Sexo: M F (Ponga Más detalles (nombre de un amigo/familiar que no viva con usted que pueda ser contactado en caso de una emergencia)
Información del paciente Nombre MI Apellido Fecha de Nacimiento / / Edad Seguro Social - - Estado civil: S/C/D/V Idioma preferido: Raza / ascendencia (ej. blanco, asiático, hispano): Raza / región de origen Más detalles registro para Paciente nuevo
registro para Paciente nuevo INFORMACIÓN DE PACIENTE Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Tel Casa: Número de celular: correo electrónico: Número de Trabajo: Más detalles AVISO DE HIPAA DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Effective: 04/13/03 Revised: 09/20/13 AVISO DE HIPAA DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD (Para Información De Salud Mental Con Sujeción a la Ley Lanterman-Petris-Short) ESTE INFORME DESCRIBE EL MODO EN QUE SE PUEDE Más detalles Formulario de Registro de Pacientes
Caring for Women Emily Rekuc, D.O. 79-440 Corporate Center Dr., Suite 102 La Quinta, California 92253 (760) 777-4067 www.caringforwomenlq.com Formulario de Registro de Pacientes Nombre: : Domicilio: Ciudad: Más detalles **Por favor entregue toda tarjeta de seguro a la recepcionista para que le haga copias**
Fecha: Información sobre el paciente: Nombre y apellido: Fecha de nacimiento: Edad: Domicilio: Ciudad: Estado: Código Postal: Correo electrónico: Teléfono de casa: Teléfono celular: Cuál es el número preferido? Más detalles Aviso de Practicas de Privacidad
Departamento de Salud del Condado de Polk Aviso de Practicas de Privacidad Este aviso de prácticas de privacidad describe como su información médica debe de ser usada y divulgada; y como usted puede tener Más detalles AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE SUS DERECHOS DE PRIVACIDAD En vigencia desde el 15 de noviembre de 2007 Revisado: agosto de 2013 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Más detalles AVISO SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD REFERENTES A LA INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD
1 AVISO SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD REFERENTES A LA INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA Más detalles KIDZ CARE DENTAL GROUP Phone No: 760.745.7070 625 W Citracado Pkwy Suite 208 Fax No: 760.745.7077 INFORMACION DEL PACIENTE
KIDZ CARE DENTAL GROUP Phone No: 760.745.7070 Escondido, CA 92025 INFORMACION DEL PACIENTE A fin de garantizar que su hijo reciba la mejor atención en nuestra práctica, por favor tome un momento para llenar Más detalles HIPPA NOTICIA DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
www.childrensent.com HIPPA NOTICIA DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD PEDIATRIC EAR, NOSE AND THROAT OF ATLANTA, PC Como es requerido por los reglamentos de privacidad creados como resultado del Acta de la Portabilidad Más detalles Community Health of South Florida, Inc. 10300 SW 216 th Street Miami, FL 33190. Aviso de prácticas de privacidad
Community Health of South Florida, Inc. 10300 SW 216 th Street Miami, FL 33190 Fecha de entrada en vigor: abril de 2003 ESTE AVISO DESCRIBE LAS MANERAS EN QUE PODRÍA USARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACIÓN Más detalles Notificación de Prácticas de Privacidad Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA)
795 E. Second Street 8686 Haven Avenue, Suite 200 Pomona, CA 91766-2007 Rancho Cucamonga, CA 91730-9110 Tel: (909) 706-3900 Tel: (909) 706-3950 Fax: (909) 257-2300 Notificación de Prácticas de Privacidad Más detalles Oregon Outpatient Surgery Center. Centro de Cirugía Ambulatoria de Oregon (OOSC) (Para que el paciente lea y guarde) AVISO: Privacidad del Paciente
Oregon Outpatient Surgery Center Centro de Cirugía Ambulatoria de Oregon (OOSC) (Para que el paciente lea y guarde) AVISO: Privacidad del Paciente ESTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE LA INFORMACION MEDICA Más detalles AGENCIA DE SERVICIOS DE SALUD DEL CONDADO DE TEHAMA NOTIFICACIÓN DE PRACTICA DE PRIVACIDAD
AGENCIA DE SERVICIOS DE SALUD DEL CONDADO DE TEHAMA NOTIFICACIÓN DE PRACTICA DE PRIVACIDAD ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE COMO LA INFORMACIÓN MEDICA DE USTED PUEDE SER USADA Y REVELADA Y COMO PUEDE TENER ACCESO Más detalles FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO. Segundo nombre
FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO Nombre del Paciente Apellido Género Masculino Femenino Dirección Postal Primer nombre Segundo nombre Fecha de Nacimiento Seguro Social # Ciudad Estado Código postal Dpto/Suite Más detalles Aviso de Privacidad de Independent Health
Aviso de Privacidad de Independent Health Vigente desde el 14 de abril, 2013 Actualizado el 14 de septiembre, 2015 NUESTRO COMPROMISO En Independent Health, sabemos que es nuestra responsabilidad administrar Más detalles Comprehensive Assessment Center, Inc. 6625 Miami Lakes Drive Tele: 305-779-8565 Executive Suite 328 Fax: 305-779-8564. Nombre: Fecha: Dirección:
Comprehensive Assessment Center, Inc. 6625 Miami Lakes Drive Tele: 305-779-8565 Executive Suite 328 Fax: 305-779-8564 Miami Lakes, FL 33014-2706 Email: info@drtaniadiaz.com Nombre: Fecha: Dirección: Ciudad: Más detalles Firma del Paciente: Fecha:
1 Información del Paciente de Workers Compensation Como escucho de nuestro centro? Nombre: Segundo Nombre: Apellido: Fecha de Nacimiento: Sexo: [ ] hombre [ ] mujer Seguro Social: Dirección: Calle Ciudad Más detalles Nombre del Paciente: Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID:
INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del Paciente: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: / / Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID: Persona Encargada si el Más detalles 2017 © DocPlayer.es Política de privacidad | Condiciones del servicio | Feedback

References: resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución