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Timestamp: 2018-12-15 14:04:21+00:00

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LSG Niedersachsen-Bremen, L 4 KR 199/01: LSG Nsb: versorgung, krankenversicherung, herbst, krankenkasse, niedersachsen, wiederherstellung, form, leistungsausschluss, bestandteil, ermessen
Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 27.08.2002, L 4 KR 199/01
L 4 KR 199/01
LSG Nsb: versorgung, krankenversicherung, herbst, krankenkasse, niedersachsen, wiederherstellung, form, leistungsausschluss, bestandteil, ermessen
Versorgung, Krankenversicherung, Herbst, Krankenkasse, Niedersachsen, Wiederherstellung, Form, Leistungsausschluss, Bestandteil, Ermessen
Sozialgericht Lüneburg S 9 KR 198/98
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 199/01
Der Rechtsstreit betrifft die Gewährung von Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung für implantatgestützten Zahnersatz.
Die 1943 geborene Klägerin beantragte im Juni 1998 die Gewährung von Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung für implantatgestützten Zahnersatz und legte der Beklagten hierzu eine Bescheinigung des D. vom 10. Februar 1998 vor, in der es hieß, dass bei der Klägerin ein erheblicher Schwund des Oberkieferknochens bei anatomisch besonders ungünstigem Resorptionsmuster bestände. Es sei die Eingliederung neuen Zahnersatzes zur Wiederherstellung einer ausreichenden Kaufunktion dringend erforderlich. Im Rahmen der Neuanfertigung werde auch die Durchführung einer Implantation notwendig sein, um wieder eine ausreichende Fixation des neu herzustellenden Zahnersatzes zu erzielen.
Die Beklagte legte den Vorgang dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen Niedersachsen (MDKN) vor. Der Zahnarzt E. gelangte in seinem Gutachten vom 14. Juli 1998 zu dem Ergebnis, dass ausschließlich mit Vertragsleistungen bei der Klägerin kein ausreichendes prothetisches Ergebnis zu erzielen sei. Die geplante implantologische/prothetische Behandlung sei wegen des vorgefundenen Befundes das Mittel der Wahl. Ergänzend führte er unter dem 3. August 1998 aus, dass mehrere kieferchirurgische Eingriffe bei der Klägerin keine Besserung erbracht hätten. Die hohe Anzahl der geplanten 10 Implantate im Oberkiefer sei wegen der besonderen Knochenstruktur bei der Klägerin erforderlich.
Mit Bescheid vom 25. August 1998 lehnte die Beklagte die Gewährung von Leistungen für den implantatgestützten Zahnersatz mit der Begründung ab, seit dem 1. Januar 1997 sehe der Gesetzgeber ausdrücklich vor, dass die von der Klägerin beantragten Leistungen nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehörten, für die Zuschüsse gewährt werden dürften. Lediglich in zwingend notwendigen Ausnahmefällen könnten seit dem 1. Juli 1997 entsprechende Leistungen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung gewährt werden. Derartige Ausnahmeindikationen seien zum Beispiel bei Tumoroperationen am Kieferknochen oder bei Schädel- und Gesichtsverletzungen mit nicht rekonstruierbaren Kieferabschnitten ins Auge zu fassen. Eine derartige Ausnahmeindikation sei unter Berücksichtigung der vorliegenden ärztlichen Unterlagen bei der Klägerin indessen nicht gegeben. Ihren am 15. September 1998 erhobenen Widerspruch begründete die Klägerin damit, dass es keine kostengünstigere Alternative zu dem vorgesehenen Behandlungsplan gebe, dessen medizinische Notwendigkeit im übrigen nicht zu bezweifeln sei. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Bescheid vom 24. November 1998 unter Hinweis auf die einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen und die Richtlinien des Bundesausschusses für Zahnärzte und Krankenkassen vom 24. Juli 1998 zurück.
Der Oberkieferzahnersatz wurde bei der Klägerin in der Zeit vom Herbst 1998 bis zum Herbst 1999 eingegliedert.
Mit ihrer am 15. Dezember 1998 rechtzeitig erhobenen Klage hat die Klägerin erneut darauf hingewiesen, dass es zu der vorgesehenen bzw. bereits teilweise durchgeführten Behandlung keine Alternative gebe. Früher durchgeführte Kieferoperationen hätten zu einer Deformation des anterioren Kieferkammsegmentes und zu einer extremen dreidimensionalen Knochenatrophie im Oberkiefer geführt.
Das Sozialgericht (SG) hat Befundberichte der behandelnden Zahnärzte beigezogen und ein Gutachten des Zahnarztes F. im Termin zur mündlichen Verhandlung am 6. Oktober 1999 erstatten lassen. Unter Auswertung der Behandlungsunterlagen aus den Jahren 1990 bis 1992 hat der Sachverständige erläutert, dass bei der Klägerin keine anderen als durch zerstörte Zähne bzw. insuffiziente Wurzelspitzen verursachten Entzündungsvorgänge abgelaufen seien. Auf Antrag der Klägerin hat das SG ferner ein Gutachten des G. vom 30. Januar 2000 eingeholt, der festgestellt hat, dass bei der Klägerin die Ausnahmeindikation "größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte, die ihre Ursache
in Entzündungen des Kiefers haben”, vorliege. Die Beklagte hat dazu eine Stellungnahme des MDKN H. vom 30. April 2000 vorgelegt, in der es heißt, dass unter Berücksichtigung der Unterlagen des I. und der Feststellungen des Sachverständigen F. von einer Ausnahmeindikation bei der Klägerin nicht ausgegangen werden könne.
Das SG Lüneburg hat die Klage durch Urteil vom 15. Juni 2000 abgewiesen. Nachdem bis zum 30. Juni 1997 in der gesetzlichen Krankenversicherung ein Leistungsausschluss für Implantate und darauf gestützten Zahnersatz gegolten habe, seien entsprechende Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung ab 1. Juli 1997 bis zum 31. Dezember 1999 in besonders schweren Fällen, die vom Bundesausschuss für Zahnärzte und Krankenkassen (BA) im einzelnen festzulegen seien, vorgesehen. Die Richtlinien des BA vom 24. Juli 1998 sähen insbesondere für eine Kieferatrophie, wie sie auch bei der Klägerin gegeben sei, eine derartige Ausnahmeindikation nicht vor. Die Nichtberücksichtigung von Leistungen für Implantate und darauf gestützten Zahnersatz bei Kieferatrophie sei aus verfassungsrechtlichen Gründen nicht zu beanstanden, weil die Befürchtungen des Normgebers, wonach es bei Fehlen einer exakten Eingrenzungsmöglichkeit zu einer nicht gewollten Leistungsausweitung kommen könne, von seinem umfassenden normgeberischen Ermessen gedeckt seien.
Gegen dieses ihrem Bevollmächtigten am 13. Juli 2000 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 21. Juli 2000 rechtzeitig Berufung eingelegt. Sie macht geltend, dass bei ihr sehr wohl eine Ausnahmeindikation im Sinne der Richtlinien des BA vom 24. Juli 1998 vorliege, weil es sich bei ihr um größere Kieferdefekte infolge von Entzündungen handele. Das habe auch das Gutachten des I. vom 30. Januar 2000 bestätigt. Selbst wenn man der Auffassung sei, es liege eine Ausnahmeindikation nicht vor, begegne die Rechtsprechung des BSG, wonach der für diese Fälle gegebene Leistungsausschluss verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden sei, erheblichen Bedenken. Dies gelte insbesondere insoweit, als bei den Versicherten, bei denen eine konventionelle Versorgung mit Zahnersatz möglich sei, bessergestellt würden, als diejenigen, bei denen – wie bei der Klägerin – eine solche Versorgung aus Krankheitsgründen nicht möglich sei. Erstere erhielten die Kosten für die notwendige prothetische Behandlung erstattet, während letztere überhaupt nichts erhielten. Für eine derartige Ungleichbehandlung gebe es keine sachliche Rechtfertigung. Der Rechtsstreit könne im übrigen gegebenenfalls unstreitig beendet werden, soweit sich die Beklagte bereit fände, wenigstens die seit 1. Januar 2000 geltenden Leistungsansprüche für die Suprakonstruktion zu übernehmen.
1. das Urteil des Sozialgerichts Lüneburg vom 15. Juni 2000 sowie den Bescheid der Beklagten vom 25. August 1998 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 24. November 1998 aufzuheben;
2. die Beklagte zu verurteilen, die noch ausstehenden Behandlungskosten für die Versorgung ihres Oberkiefers mit Implantaten und darauf gestütztem Zahnersatz in Höhe von 18.541,52 DM zu erstatten.
Sie hält das erstinstanzliche Urteil und die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig. Der Klägerin stehe insgesamt kein Anspruch auf die von ihr geltend gemachte Kostenerstattung, insbesondere auch nicht für die Suprakonstruktion zu. Dieser Ausschluss beruhe darauf, dass die Eingliederung der Implantate und der Suprakonstruktion vor dem Inkrafttreten der Neuregelung zum 1. Januar 2000 erfolgt sei.
Der Senat hat den Sachverhalt durch seine Berichterstatterin mit den Beteiligten erörtert.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
Die gemäß §§ 143 und 144 Abs. 1 Satz 1 Ziffer 1 SGG statthafte Berufung der Klägerin ist form- und fristgerecht eingelegt worden, mithin zulässig.
Sie erweist sich indessen als unbegründet. Das SG und die Beklagte haben zutreffend entschieden, dass die Klägerin für die 1998/1999 bei ihr durchgeführte implantatgestützte prothetische Versorgung des Oberkiefers keine Kostenerstattung beanspruchen kann. In Bezug auf die Gewährung derartiger Leistungen hat die Rechtslage in der gesetzlichen Krankenversicherung in der zweiten Hälfte der neunziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts mehrfach gewechselt (vgl. Darstellung im Urteil des BSG vom 19. Juni 2001, SozR 3-2500 § 28 Nr. 6, Seite 36/37). Für die Entscheidung der Frage, welches Recht auf die in dieser Zeit durchgeführten einschlägigen zahnärztlichen Behandlungen anzuwenden ist, ist nach der Rechtsprechung des BSG auf die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der Erbringung der Leistung abzustellen (vgl. BSG a.a.O., Seite 37).
Im vorliegenden Falle hat die Behandlung im Bereich des Oberkiefers der Klägerin, für den der Antrag auf die Gewährung von Leistungen im Juni 1998 gestellt ist und über den die Beklagte mit den streitbefangenen Bescheiden entschieden hat, im Herbst 1998 begonnen und bis in den Herbst 1999 angedauert. Soweit die Klägerin mit ihrem Schriftsatz vom 2. Juli 2002 unter Vorlage der Rechnung des I. vom 5. Juni 2000 darauf hingewiesen hat, die Behandlung habe bis in das Jahr 2000 hinein gereicht, ergibt sich aus der Rechnung, dass die nach dem 1. Januar 2000 erbrachten Leistungen des I. ausnahmslos den Unterkiefer betrafen. Insoweit ist in diesem Verfahren weder ein Antrag gestellt worden, noch eine Verwaltungsentscheidung ergangen. Die im Unterkiefer erbrachten Leistungen sind demnach nicht Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits geworden.
Ist demnach davon auszugehen, dass die streitbefangenen Leistungen in der Zeit vom Herbst 1998 bis zum Herbst 1999 erbracht wurden, richtet sich der Anspruch auf Kostenerstattung nach der Gesetzeslage, die ab 1. Juli 1997 durch das 2. GKV-NOG vom 23. Juni 1997, BGBl. I, 152, Geltung hatte. Nach § 13 Abs. 1 SGB V darf die Krankenkasse anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2 SGB V) Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V vorsieht. § 13 Abs. 3 SGB V bestimmt, dass in den Fällen, in denen die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringt oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstehen, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten sind, soweit die Leistung notwendig war. Nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V in der hier einschlägigen, vom 1. Juli 1997 bis 31. Dezember 1999 geltenden Fassung des 2. GKV-NOG, wird eine Implantatversorgung von der Krankenkasse als Sachleistung gewährt, wenn seltene vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vorliegen, in denen der implantatgestützte Zahnersatz Bestandteil einer medizinischen Gesamtbehandlung ist. Die Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung in der Fassung des Beschlusses des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen (BA) vom 24 Juli 1998 sahen in Teil B Abschnitt VII Nr. 29 folgende Regelungen vor:
"Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen im Sinne von § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liegen in den in Satz 4 aufgeführten besonders schweren Fällen vor. Bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikationen besteht Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. In den Fällen von Satz 4 Buchstabe a bis c gilt dies nur dann, wenn das rekonstruierte Prothesenlager für einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht geeignet ist.
Besonders schwere Fälle liegen vor a)bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache - in Tumoroperationen, - in Entzündungen des Kiefers, - in Operationen infolge von großen Zysten, große follikuläre Zysten oder Keratozysten, - in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt, - in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer, Gaumenspalten) oder - in Unfällen haben, b) bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung, c) bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen, d) bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken).”
Aus den Bescheinigungen des I. vom 26. März 1999 und J. vom 3. Mai 1999 geht hervor, dass es bei der Klägerin 1992 bzw. "ca.” 1992 zu einem größeren Oberkieferdefekt durch eine vorangegangene entzündliche Sequestrierung gekommen ist. Der Sachverständige F. hat in seinem am 6. Oktober 1999 erstatteten Gutachten nach vorangegangener Untersuchung der Klägerin erläutert, dass eine schwere Kieferkammatrophie stattgefunden habe. Eine funktionell ausreichende prothetische Versorgung im Oberkiefer sei ohne Implantatversorgung nicht möglich gewesen. Aus den vorliegenden Behandlungsunterlagen der Jahre 1990 bis 1992 gehe hervor, dass Entzündungsvorgänge abgelaufen seien, die durch zerstörte Zähne bzw. die Problematik der Wurzelspitzen verursacht seien. Zu Recht gelangt der Sachverständige I. in seinem Gutachten vom 30. Januar 2000 unter diesen Umständen zu dem Ergebnis, dass bei der Klägerin die Ausnahmeindikation "größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in Entzündungen des Kiefers haben”, vorliegt.
Daraus resultiert indessen kein Anspruch auf Kostenerstattung für die Klägerin. Es fehlt an der weiteren in § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V genannten Voraussetzung, dass die implantologische Maßnahme im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erfolgt ist. Nach der Rechtsprechung des BSG sind mit diesem Tatbestandsmerkmal von vornherein Fallgestaltungen ausgeschlossen, in denen das Ziel der implantologischen Behandlung nicht über die reine Versorgung mit Zahnersatz zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit – wie hier bei der Klägerin – hinausreicht (BSG, SozR 3-2500 § 28 Nr. 5, S. 28). Gemeint sind vielmehr Fallgestaltungen, in denen der Zahnersatz als untrennbarer Bestandteil einer anderen, das Leistungsgeschehen wesentlich bestimmenden Maßnahme erforderlich werden. Das kann zum Beispiel bei einer aufwendigen gesichts- oder kieferorthopädischen Behandlung der Fall sein, wenn es medizinisch notwendig wird, Hohlräume auszugleichen oder bei einer Tumortherapie, bei deren Beginn unter Umständen sogar Zähne entfernt werden müssen (vgl. Wannagat, SGB V Gesetzliche Krankenversicherung, Stand März 2000, § 30 Rdnr. 15). Eine derartige Fallgestaltung lag bei der Klägerin nicht vor.
Nach der Rechtsprechung des BSG verletzen die Regelungen in § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V kein Verfassungsrecht. Welche Behandlungsmaßnahmen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen und
welche davon ausgenommen und damit der Eigenverantwortung des Versicherten (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V) zugeordnet würden, unterliege aus verfassungsrechtlicher Sicht einem weiten gesetzgeberischen Ermessen, denn ein Gebot zu Sozialversicherungs-Leistungen in einem bestimmten sachlichen Umfang lasse sich dem Grundgesetz nicht entnehmen (vgl. BSG, SozR 3-2500 § 28 Nr. 6, Seite 39 mwN). Alleiniger verfassungsrechtlicher Prüfmaßstab sei das Gebot des allgemeinen Gleichheitsgrundsatzes (Art. 3 Abs. 1 GG), Gleiches gleich und Ungleiches seiner Eigenart entsprechend verschieden zu behandeln. Damit sei dem Gesetzgeber nicht jede Differenzierung verwehrt; eine Grenze sei dann erreicht, wenn sich für eine Ungleichbehandlung kein in angemessenem Verhältnis zu dem Grad der Ungleichbehandlung stehender Rechtfertigungsgrund finden ließe (vgl. BSG, a.a.O. ebenfalls m.w.N.). Bei den vom Gesetz in § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V in der Fassung des 2. GKV-NOG genannten Fällen reiche das Behandlungsziel, wie auch die in der Gesetzesbegründung angeführten Beispiele zeigten, über eine reine Versorgung mit Zahnersatz hinaus. Dieses Abgrenzungskonzept, das im Gesetz durch den Begriff der Gesamtbehandlung ausgedrückt werde, stelle ein sachliches Merkmal für die Unterscheidung von Versicherten mit einem besonderen Behandlungsbedarf dar, das damit auch als verfassungsgemäß zu betrachten sei (vgl. BSG a.a.O., Seite 40). Dies gelte auch, soweit nach der gesetzlichen Regelung auch kein Zuschuss für die auf die Implantate aufgesetzte Suprakonstruktion zu gewähren sei. Der Gesetzgeber sei auch dann, wenn er eine medizinische Behandlung (hier: Zahnersatz) grundsätzlich als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung stelle, nicht gehindert, bestimmte technisch aufwändige oder teure Maßnahmen von der Leistungspflicht auszunehmen, wenn ihm dies wegen der zu erwartenden Kosten oder Risiken, wegen des im Normalfall geringen zusätzlichen Nutzens oder aus anderen nachvollziehbaren Gründen geboten erscheine. Die Suprakonstruktion weise gegenüber herkömmlichem Zahnersatz in der Form einer schleimhautgetragenen Prothese technische Unterschiede auf, die es im Hinblick auf das Ziel einer wirtschaftlichen und zweckmäßigen, auf das Notwendige beschränkten zahnärztlichen Versorgung rechtfertigten, implantierten Zahnersatz insgesamt aus der Leistungspflicht der Krankenversicherung auszuschließen (vgl. BSG a.a.O., Seite 41). Der erkennende Senat schließt sich dieser Rechtsprechung an.

References: § 28
 § 13
 § 13
 § 28
 § 92
 § 28
 § 28
 § 28
 § 30
 § 28
 § 28
 § 28