Source: http://operacji.org/zacznik-nr-1-do-siwz-dn-r-od.html
Timestamp: 2020-02-26 09:43:19+00:00

Document:
Załącznik nr 1 do siwz dn r. Od
Pobieranie 73,72 Kb.
Rozmiar 73,72 Kb.
DLA: WIELOSPECJALISTYCZNY SZPITAL - SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W ZGORZELCU 59-900 Zgorzelec ul. Lubańska 11/12
___________________________________________ w tym podatek VAT ______ %, w wysokości ______________ zł.
*Tryb CITO – (punktowany zgodnie z kryterium ujętym w SIWZ: 8 godz. = 2 pkt-y; 12 godz. = 0 pkt. Zaoferowanie terminu CITO dłuższego niż 12 godzin - spowoduje odrzucenie oferty Wykonawcy.
CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓREJ WYKONANIE ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCY
- w myśl przepisów ustawy z 2 lipca 2004r – o swobodzie gospodarczej (Dz. U 2015. Poz. 584 j.t , Rozdz. 7, art. 104, 105, 106 ustawy): Za mikroprzedsiębiorcę
POWSTAJE * NIE POWSTAJE *
_________ do _________
ZABEZPIECZENIE - (jeśli dotyczy)
Nr sprawy: 9/ZP/2017
__________________ dn. ___________r.
(siedziba Wykonawcy, województwo)
(EMAIL, STRONA INTERNETOWA)
DLA: WIELOSPECJALISTYCZNY SZPITAL - SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W ZGORZELCU
tel./fax 75/77 22 858
Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym
sukcesywne dostawy leków do Apteki Szpitalnej niezbędnych do realizacji programów leczenia nowotworów - oraz innych leków i szczepionek.
- oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia:
za cenę netto: ________________ zł.
brutto: ______________________ zł (z VAT)
słownie zł: ___________________________________________
w tym podatek VAT ______%, w wysokości ______________ zł.
Zgodnie z załącznikiem: Formularz cenowy /Opis przedmiotu zamówienia.
Dostawa w trybie CITO*
Pakiet nr 3.1
Pakiet nr 3.2
Pakiet nr 3.3
Pakiet nr 3.4
Pakiet nr 3.5
Pakiet nr 3.6
Pakiet nr 3.7
Pakiet nr 3.8
Pakiet nr 3.9
(Pakiet nr 2 jest punktowany - poza pozycjami 4 i 6 – gdzie CITO bezwzględnie wynosi max. 8 godzin.)
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.
Oświadczamy, że zawarte w specyfikacji istotne warunki zamówienia oraz projekt umowy zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach i w terminie wyznaczonym przez zamawiającego.
Oświadczamy, że zaoferowany przedmiot spełnia wymogi SIWZ w zakresie wymaganego przez opisu przedmiotu zamówienia lub jego dopuszczenia do zaoferowania
(wyjaśnienie nr DZP _____ punkt _____ z dnia _____).
Poniżej przedstawiono wykaz pozycji asortymentowych, których dotyczy dopuszczenie do zaoferowania*:
2) __________________________________________ itd.)
*(Należy wykazać każdy parametr odbiegający od parametru wymaganego przez Zamawiającego w opisie oraz wskazać parametr oferowany – JEŻELI ZAMAWIAJĄCY DOPUŚCIŁ ZMIANY WSKUTEK WZNIESIONYCH ZAPYTAŃ WYKONAWCÓW)
Oświadczamy, że przedmiot zamówienia zamierzamy:
WYKONAĆ SAMODZIELNIE*
ZLECIĆ PODWYKONAWCOM* *niepotrzebne skreślić
Na podstawie pkt. XXIII. 4. 1) SIWZ
Należy wskazać części zamówienia oraz wartość lub procentową część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom
Części zamówienia jakie zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom zgodnie z podziałem dokonanym przez wykonawcę
Wartość lub procentowa część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom
Firmy podwykonawców
Oświadczamy, że wykonawca:
NIE JEST*
mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem.
OBOWIĄZEK WYNIKAJĄCY Z ART. 91 UST. 3A USTAWY:
- w myśl przepisów ustawy z 2 lipca 2004r – o swobodzie gospodarczej (Dz. U 2015. Poz. 584 j.t , Rozdz. 7, art. 104, 105, 106 ustawy):
Oświadczamy, że zgodnie z art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych, że na przedmiot zamówienia, na który składamy niniejszą ofertę:
POWSTAJE*
NIE POWSTAJE* *niepotrzebne skreślić
u Zamawiającego obowiązek podatkowy zgodnie z przepisami o podatku VAT.
(W przypadku, gdy u Zamawiającego powstaje obowiązek podatkowy zgodnie z przepisami o podatku VAT - należy wskazać nazwę (rodzaj) dostawy/usługi/roboty budowlanej, która prowadzi do powstania obowiązku podatkowego u Zamawiającego, oraz jej wartość bez kwoty podatku).
Wykaz j/w -
ZOSTAŁ*
NIE ZOSTAŁ* * *niepotrzebne skreślić
załączony do oferty.
(Wykaz należy załączyć do oferty na odrębnym dokumencie - wskazując dodatkowo, którego zadania (Pakietu) i której pozycji asortymentowej w danym zadaniu/pakiecie - dotyczy)
OSOBY UPOWAŻNIONE DO KONTAKTÓW
(imię, nazwisko, stanowisko, telefon, e-mail)
OSOBY UPOWAŻNIONE DO PODPISANIA UMOWY
W przypadku wyboru naszej oferty osobami upoważnionymi do podpisywania umowy są
(imię, nazwisko, stanowisko): _________________________________________
Wadium w wysokości _______________ PLN
zostało wniesione w dniu _______________ w następującej formie: ____________________________________.
Jesteśmy świadomi, że gdyby z naszej winy nie doszło do zawarcia umowy, wniesione przez nas wadium podlega przepadkowi.
Konto bankowe, na które zamawiający może dokonać zwrotu wadium wniesionego w formie pieniężnej ________________________________________________________
Oświadczamy, że Upoważniamy Zamawiającego i jego upoważnionych przedstawicieli do uzyskania informacji od osób prawnych i instytucji publicznych, do sprawdzenia prawdziwości oświadczeń, dokumentów i przedłożonych informacji.
Niniejsza oferta zawiera na stronach nr od _________ do _________ informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane. Na okoliczność tego wykazuję skuteczność takiego zastrzeżenia w oparciu o przepisy art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.) w oparciu o następujące uzasadnienie:
Oświadczam, że w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuję się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości ____________________ zł, (podstawą wyliczeń jest cena całkowita podana w ofercie.)
Proszę wypełnić poniższą tabelę - DANE Z TABELI ZOSTANĄ PRZEKAZANE DO DZIAŁU WIODĄCEGO W CELU REALIZACJI ZAWARTEJ UMOWY (proszę o wskazanie numerów wewnętrznych, a nie jedynie numeru centrali)
ADRES NA JAKI NALEŻY ODSYŁAĆ DOKUMENTY KORYGUJĄCE
NR TELEFONU DZIAŁU SPRZEDAŻY (GODZINY PRACY, TERMINY DYŻURÓW)
NR FAXU NA JAKI NALEŻY SKŁADAĆ ZAMÓWIENIA
NAZWISKO OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA OBSŁUGĘ ZAMÓWIENIA oraz mail i telefon
ADRES NA JAKI NALEŻY SKŁADAĆ REKLAMACJE
NR TELEFONU DZIAŁU REKLAMACJI
Mail i/lub telefon do działu reklamacji inny niż w pkt. powyżej
Dane osoby odpowiedzialnej za rozpatrzenie reklamacji (inna niż osoba odpowiedzialna za obsługe zamówienia)
NR FAXU DZIAŁU REKLAMACJI
ADRES E-MAIL NA KTÓRY MOŻNA WYSYŁAĆ ZAMÓWIENIA I REKLAMACJE
dyżury w dziale handlowym w dni wolne, pozwalające złożyć zamówienie CITO – podać telefon i /lub fax i /lub mail oraz godziny dyżurów
dyżury w dziale handlowym w dni robocze - poza godzinami pracy, pozwalające złożyć zamówienie CITO – podać telefon i /lub fax i /lub mail oraz godziny dyżurów
Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem świadomy odpowiedzialności karnej art. 233 § 1 kodeksu karnego.
: attachments -> article -> 242
242 -> Załącznik nr 1 do siwz dn r. Od
tabeli zostaną przekazane

References: art. 104
 ART. 91
 art. 104
 art. 91
 art. 11
 art. 233