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Timestamp: 2019-11-17 12:07:54+00:00

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BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R - dejure.org
https://dejure.org/2000,232
BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R (https://dejure.org/2000,232)
BSG, Entscheidung vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R (https://dejure.org/2000,232)
BSG, Entscheidung vom 06. September 2000 - B 6 KA 24/99 R (https://dejure.org/2000,232)
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Arzneikostenregreß - Wirtschaftlichkeit - Regelprüfmethode - Vergleichsgruppe - Einzelfallprüfung
SG Frankfurt/Main, 15.10.1997 - S 28 Ka 2728/94
LSG Hessen, 03.02.1999 - L 7 KA226/98
Der Senat hat auch bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten einen Beurteilungsspielraum der Prüfgremien nicht etwa generell hinsichtlich aller Fragen der Sachverhaltsermittlung und Beweisführung, sondern nur in Bezug auf solche Fragestellungen angenommen, die einer Bewertung unter Heranziehung der besonderen Fachkunde der Mitglieder der Prüfgremien bedürfen (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139;… BSGE 77, 53, 55 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 186 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9;… pauschaler noch BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f).
Fehlt eine Richtgrößenvereinbarung, so sind Wirtschaftlichkeitsprüfungen aber trotzdem durchführbar, nämlich mit der Methode der Verordnungsprüfung gemäß § 106 Abs. 1 iVm Abs. 2 Nr. 1 SGB V, insbesondere durch Vergleich des Verordnungsaufwandes des geprüften Vertragsarztes mit dem Durchschnitt seiner Arztgruppe entsprechend den vom BSG konkretisierten Vorgaben für diese Regelprüfmethode, ggf mit der Folge eines Verordnungsregresses (vgl dazu die stRspr, zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 ff; Nr. 51 S 271 ff; Nr. 53 S 288 ff).
Bei Rezepturarzneimitteln, die nicht von Apotheken bezogen werden, ist im Übrigen nicht einmal Raum für einen Abzug von Apothekenrabatt und/oder Patienteneigenanteilen (vgl hierzu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 269 mwN;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 32;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 und BSG MedR 2010, 276, jeweils RdNr 33) .
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… SozR aaO Nr. 49 S 257; SozR aaO Nr. 50 S 263).
Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…dazu zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257; SozR aaO Nr. 50 S 263).
Ergibt die Prüfung, daß der Behandlungsaufwand des (Zahn-)Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Spartenwerten oder bei Einzelleistungswerten in einem offensichtlichen Mißverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären läßt, so hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 51 S 272).
Dieser wird allerdings entkräftet, wenn der betroffene (Zahn-)Arzt darlegt - und sich dies als zutreffend erweist -, daß bei ihm besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände vorliegen, die für die zum Vergleich herangezogenen (Zahn-)Ärzte untypisch sind (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 264 mwN).
Sie muß durch eine intellektuelle Prüfung und Entscheidung ergänzt werden, bei der die für die Wirtschaftlichkeit relevanten medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkte, wie das Behandlungsverhalten und die unterschiedlichen Behandlungsweisen innerhalb der Arztgruppe und die bei dem geprüften Arzt bzw Zahnarzt vorhandenen Praxisbesonderheiten, in Rechnung zu stellen sind (vgl BSGE 74, 70, 72 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 125 und zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 266 mwN).
Eine Methode könnte die beispielhafte Prüfung von Einzelfällen sein (s dazu zuletzt - zusammenfassend - BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267 f).
Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257; SozR aaO Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 55 S 306).
Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh, ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 51 S 272;… zuletzt Urteile des Senats vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R = SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319 sowie vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R ).
Dieses Risiko schlägt besonders dann durch, wenn die Prüfgremien eine sehr kleine Vergleichsgruppe gebildet haben, während bei größeren Gruppen sog "Ausreißer" per se statistisch nicht entscheidend ins Gewicht fallen (…vgl Hesral in: Ehlers , Wirtschaftlichkeitsprüfung, 2. Aufl 2002 RdNr 126; s auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 265 ).
Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-(zahn)ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…dazu zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257; SozR aaO Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 55 S 306).
Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des (Zahn)Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 51 S 272;… zuletzt Urteil des Senats vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R = SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319).
Das führt nach Abzugsbeträgen für den Apothekenrabatt und für die Patientenzuzahlungen (zu diesen Abzugsposten s BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 269 und BSG SozR 4-2500 § 130 Nr. 1 RdNr 13 ff) zu dem Regressbetrag von 1.407,77 Euro.
Den erforderlichen Abzug des Apothekenrabatts und der Patienteneigenanteile (vgl dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 269 mwN;… SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 32) nahm der Beklagte vor.
In seinem Urteil vom 6. September 2000 (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267) hat der Senat im Einzelnen dargelegt, dass bei Überschreitungen der Arzneiverordnungskosten im Bereich der sog Übergangszone der Nachweis der Unwirtschaftlichkeit anhand einer die Verordnungsweise des Arztes "genügend beleuchtenden Zahl von Beispielen" geführt werden kann.
Nach dem bereits erwähnten Urteil vom 6. September 2000 (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 268) ist es rechtlich zulässig, bei Überschreitungen des Arztes im Bereich der Übergangszone im Rahmen einer ergänzenden Einzelfallprüfung von 10 % der Behandlungsfälle die dort festgestellten Unwirtschaftlichkeiten auf die Gesamtzahl der Behandlungsfälle hochzurechnen.
Zu diesem Zweck können sich die Prüfgremien des aus der Rechtsprechung des Senats zur repräsentativen Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung bekannten Instruments des Sicherheitsabschlags (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267, 269) bedienen.
Diese Prüfung muss nicht explizit erfolgen; vielmehr reicht es aus, dass sich eine hinreichende Berücksichtigung der relevanten Gesichtspunkte aus dem Gesamtzuschnitt der Bescheide ergibt, wie das hier der Fall ist (sinngemäß ebenso zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 266;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 323 unten) .
Deren Bildung bedarf es nur bzw allenfalls dann, wenn die Struktur der Praxis des geprüften Arztes sowohl hinsichtlich der Zusammensetzung des Patientenklientels als auch hinsichtlich des ärztlichen Diagnose- und Behandlungsangebots von der Typik beim Durchschnitt der Fachgruppe signifikant abweicht (vgl dazu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 264; Nr. 57 S 319 ff, 322 ff;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 11; Nr. 12 RdNr 16-23) .
BSG, 23.01.2002 - B 6 KA 79/01 B
Berücksichtigung von Apothekenrabatt und Patientenzuzahlungsbeträgen bei …

References: § 106
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