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Timestamp: 2018-11-20 18:12:35+00:00

Document:
Un Fotone a Colazione - FermoNonRespiri
Il mondo della radiologia
ECM: OBBLIGHI – ESENZIONI – SANZIONI
Da Irene Rigott, November 3, 2016
Sperando di fare cosa gradita, ho fatto un piccolo vademecum per quanto riguarda l’argomento ECM, senza voler aspirare a completezza.
Gli ECM (Educazione Continua in Medicina) sono indicatori della quantità di formazione e apprendimento effettuata dai professionisti sanitari in occasione di attività che rilasciano crediti ECM.
Possono essere "raccolti" dal professionista sanitario sotto forma di punti tramite la frequentazione di attività formative accreditate. Solitamente, dopo aver affettuato un test per l'apprendimento viene rilasciato l'attestato di certificazione dei punti ECM acquisiti.
Gli ECM sono obbligatori dal 2002, anno in cui ha preso l'avvio il programma nazionale ECM - inizialmente sperimentale sul quinquiennio, dopodichè diventato triennio.
ACCREDITAMENTO CORSI ECM
Il numero di ECM di un corso vengono assegnati in base a tanti parametri tra cui il numero di ore ed il numero dei partecipanti, attinenza dell’argomento alla professione e qualità del programma e degli argomenti toccati nel corso.
I crediti vengono rilasciati da enti riconosciuti dalla Commissione Nazionale per la Formazione Continua o le Regioni / Province Autonome in maniera diretta o attraverso i cosidetti Provider.
QUANTI ECM ACCUMULARE
Per gli ultimi anni, cioè nei trienni 2011-2013 e 2014-2016, è la determina della CNFC del 17 Luglio 2013 che definisce quanti ECM accumulare.
Bisogna quindi accumulare 150 ECM NEL TRIENNIO 2014-2015-2016 - 50 per anno, al netto di esoneri ed esenzioni e/o riduzioni (le vedremo in seguito).
Al professionista è permesso di discostarsi del 50% dall’obbligo ECM annuale, ovvero può frequentare aggiornamenti da un minimo di 25 ad un massimo di 75 ECM all’anno. Gli ECM mancanti o in eccesso possono essere gestiti nell'anno successivo e/o precedente. Facendo un esempio, se nel 2014 ho accumulato solo 40 ECM, e nel 2015 70 , posso usare 15 del 2015 per "spostarli" al 2014, e mi rimangono ancora 5 da usare per il 2016, percui nel 2016 dovrò totalizzare solo 45 per arrivare a concludere il triennio con 150 ECM.
Quanto descritto nell'ultimo paragrafo è stato rivisto da una delibera della comissione permanente di luglio 2016, che introduce una maggiore flessibilità e permette di accumulare anche tutti i 150 punti ECM entro dicembre 2016, per mettersi in regola.
Per il triennio 2017-2019: la nuova delibera
Oltre ai corsi residenziali (RES), gli ECM possono essere accumulati anche con corsi FAD (Formazione A Distanza) oppure con la Formazione Sul Campo (FSC) e con la nuova normativa è possibile farsi certificare le ore da tutor clinico e ore svolte da docente come attività ECM, con un limite massimo di 25 ECM all’anno.
Molto utile avere sotto mano il documento originale:
http://www.tsrmfoggia.org/Upload/DETERMINA_CNFC%2017%2007%202013.pdf
Riassumendo, sono esonerati dall’obbligo ECM:
a. i professionisti sanitari che frequentano, in Italia o all’estero, corsi di formazione post- base propri della categoria di appartenenza e durante l’esercizio dell’attività professionale (corso di specializzazione, dottorato di ricerca, master, corso di perfezionamento scientifico e laurea magistrale).
b. i professionisti sanitari domiciliati o che esercitano la propria attività professionale presso le zone colpite da catastrofi naturali in virtù dell’Accordo Stato -Regioni del 19 Aprile 2012
c. i professionisti sanitari che frequentano corsi di formazione manageriale, ai sensi dell’articolo 16-quinquies del D.lgs. n. 502/92
ATTENZIONE: l'esonero c'è solo fino alla fine dell'anno in cui si consegue il titolo. Ad esempio se vi laureate per la laurea magistrale il 16 novembre 2015, avrete l'esonero solo per un altro mese e mezzo (solo per il 2015) e non per un anno intero, di conseguenza da inizio 2016 (se non avrete nuovi motivi di esenzione), avete l'obbligo di accumulare gli ECM.
Un corso di laurea in ingegneria aereospaziale non dà esonero in quanto non attinenti la nostra categoria.
Le esenzioni, nella misura di 4 crediti per ogni mese, riguardano i professionisti che sospendono l’attività professionale per più di 15 giorni al mese a seguito di:
a. congedo maternità e paternità
b. congedo parentale
e congedo per malattia del figlio
c. adozione e affidamento preadottivo
d. adozione internazionale, aspettativa non retribuita per la durata di espletamento delle pratiche
e. congedo retribuito per assistenza ai figli portatori di handicap
i. richiamo alle armi o servizio volontariato alla C.R.I.
j. aspettativa per incarico direttore sanitario aziendale e direttore generale
k. aspettativa per cariche pubbliche elettive
l. aspettativa per la cooperazione con i paesi in via di sviluppo e distacchi per motivi sindacali così come disciplinato dai CCNL delle categorie di appartenenza
Sono ovviamente esonerati gli studenti dei corsi di laurea fino al termine dell’anno in cui si consegue la laurea e nel PRIMO ANNO di iscrizione all’ALBO professionale.
Chi nel primo anno è esonerato, deve accumulare 100 ECM negli altri due con le stesse modalità.
Chi nel primo e secondo anno è esonerato, deve accumulare i 50 ECM nel terzo anno.
I “BONUS” ovvero le RIDUZIONI SUL NUMERO DI ECM
Oltre all’esenzione come spiegata nel paragrafo precedente, ci sono degli “sconti” sul numero di ECM da accumulare:
- riduzione di 15 crediti nel triennio 2014-2016 se il professionista ha acquisito da 30 a 50 crediti nel triennio 2011-2013;
- riduzione di 30 crediti nel triennio 2014-2016 se il professionista ha acquisito da 51 a 100 crediti nel triennio 2011-2013;
- riduzione di 45 crediti nel triennio 2014-2016 se il professionista ha acquisito da 101 a 150 crediti nel triennio 2011-2013.
SANZIONI (capitolo dolente)
Se dapprima vi era solo l’obbligo di accumulare ECM senza che vi fosse alcuna forma di sanzione, durante il governo Monti si stabilì che “La violazione dell'obbligo di formazione continua determina un illecito disciplinare e come tale è sanzionato sulla base di quanto stabilito dall'ordinamento professionale che dovrà integrare tale previsione”.
Quindi sarebbero gli ordini professionali delle professioni sanitarie che dovranno decidere tipo e entità delle sanzioni.
Alcuni sostengono, che il mancato accumulo degli ECM essendo una violazione dell’obbligo professionale potrebbe avere conseguenze sulla progressione degli “scatti di anzianità” (nel pubblico). Altri parlano di possibilità di rivalsa in caso di mancato accumulo ECM in una eventuale causa per danneggiamento, dove un giudice potrebbe valutare la nostra violazione dell'obbligo di formazione continua come un illecito disciplinare che magari potrebbe mandarci nel torto, o ancora, mi viene in mente se qualche assicurazione professionale potrebbe bloccare i risarcimenti nel caso riscontri tale mancanza. Altra problematica ipotetica potrebbe riguardare strutture sanitarie private che vogliono convenzionarsi con il SSN (o che devono ri-chiedere la convenzione) – la mancata certificazione sugli obblighi ECM da parte del personale ivi operante potrebbe far perdere “il turno”…
Molte le domande, e non mancano le ipotesi più fantasiose – ci auguriamo che gli esperti del settore possano fornirci in futuro risposte più concrete.
https://www.ecmcampus.it/#2
COME SAPERE QUANTI ECM SI HANNO
Il mio consiglio personale è di tenersi un elenco aggiornato dei corsi frequentati con relativi crediti ECM insieme alla conservazione degli attestati cartacei.
Oltre a questo, sul sito del Co.Ge.A.P.S. è possibile fare il login alla propria pagina personale: http://application.cogeaps.it/cogeaps/login.ot,
dove è possibile registrarsi per controllare lo status personale riguardo ai crediti ECM. La registrazione è veloce; è necessario saper il numero della propria iscrizione all'albo professionale, che va richiesto al proprio collegio provinciale.
Troverete le tabelle dei corsi effettuati con relativo conteggio ECM.
Controllatelo, in quanto può essere anche una garanzia che l’organizzatore abbia effettivamente fatto il proprio dovere di comunicazione degli ECM, inoltre vi permette di controlllare i dati inseriti: risultano molto spesso errori, incongruenze e mancanze. Attenzione però che il sito è molto lento nell'aggiornamento degli ultimi corsi. Quindi, se non trovate qualche corso recente, potrebbe volerci qualche mese per vederlo effettivamente conteggiato.
Molto lentamente il sistema ECM sta entrando in regime, e dovrebbe essere diventato bagaglio culturale di ognuniìo di noi, visto che sono passati ormai 15 anni. Purtroppo, vista la mancanza di controlli sistematici e l'inesistenza di sanzioni, verrebbe da pensare di fregarsene dell'aggiornamento e della crescita professionale. Ma attenzione, nel mio piccolo, mi sento di consigliare, per valore professionale, morale o almeno con la scusa di stare in regola, di frequentare i corsi di aggiornamento, regolandosi in base alle offerte, possibilità ed interessi personali, ad accumulare gli ECM, sanzioni o meno, per il rispetto del proprio lavoro ed il rispetto del paziente.
In gran parte la normativa pertinente è consultabile direttamenet dal sito di Co.Ge.A.P.S.:
“Se pensi che l’istruzione costa – prova con l’ignoranza.” Derek Bok (rettore Università di Harvard)
"L'arma competitiva del ventunesimo secolo sarà la formazione accompagnata dalle competenze della nostra forza lavoro." Lester Thurow (economista americano).
"L'istruzione e la formazione sono le armi più potenti che si possono utilizzare per cambiare il mondo." Nelson Mandela (Premio Nobel per la pace).
Su un nuovo tipo di raggi - 120 anni dalla scoperta dei raggi X
Da Irene Rigott, November 8, 2015
Nella serata di venerdì 8 novembre 1895 Wilheln Conrad Röntgen scoprì nel suo laboratorio un nuovo tipo di raggi che penetrano la materia.
Seguono settimane di intensa sperimentazione, ed il 28 dicembre dello stesso anno sottopone il suo articolo:
"Über eine neue Art von Strahlung"
alla Physikalisch-Medizinische Gesellschaft (Società di fisica e medicina) di Würzburg per la pubblicazione, che avvenne il 5 gennaio in tedesco, e nella traduzione inglese su Nature il 23 gennaio 1896.
Nell'articolo del 1896 Röntgen descrive meticolosamente gli esperimenti da lui condotti e descrive una serie di proprietà:
• I raggi X non sono rilevabili coi nostri sensi: sono invisibili, non si possono udire ne assaporare.
• I raggi X sono elettricamente neutrali: non hanno carica, ne positiva ne negativa – quindi non possono essere deflessi da campi magnetici.
• I raggi X non hanno massa: non oppongono resistenza e non esercitano potenza.
• I raggi X nel vuoto si propagano alla velocità della luce: infatti viaggiano a velocità costante di 300000 km/sec.
• I raggi X formano uno spettro eterogeno e polienergetico: il fascio in uscita dal tubo radiogeno è composto da fotoni di differente energia. Il valore massimo è dato dal valore dei kV impostati al tavolo di comando.
• I raggi X si propagano in un percorso lineare: il fascio in uscita dal tubo radiogeno assume forma conica (divergenza). Ogni fotone però viaggia su una percorso lineare.
• I raggi X inducono fluorescenza in alcuni materiali: l’interazione con queste sostanze produce quanti di luce (fotoni luminosi). Questo fenomeno viene sfruttato per la tecnica dell’acquisizione delle immagini e per la tecnica di misurazione.
• I raggi X inducono una variazione chimica nei materiali: anche questo fenomeno viene sfruttato per l’imaging e la misurazione. Nei tessuti viventi questo fenomeno è responsabile per i danni biologici.
• I raggi X attraversano la materia: nel caso specifico del corpo umano possono essere completamente trasmessi, possono essere assorbiti o diffusi. La descrizione della fisica di questi effetti (effetto fotoelettrico ed effetto Compton) avviene negli anni successivi alla scoperta di Röntgen.
Dalla pubblicazione di Röntgen non sono più state scoperte altre proprietà e caratteristiche dei raggi X.
http://www.xtal.iqfr.csic.es/Cristalografia/archivos_10/Uber_eine_neue_art_von_strahlen_ocr.pdf
proprietà raggi X
Da Irene Rigott, September 27, 2015
La normale divergenza di un fascio radiogeno è un fattore geometrico che deve essere considerato nel lavoro quotidiano. Infatti, l'abilità di immaginazione delle modifiche spaziali e il grado di "sproiettamento" delle strutture anatomiche in superficie e profonde per le diverse proiezione sono fondamentali per l'ottenimeno di radiografie ottimali.
Tuttavia, non ho trovato in quasi nessun libro un metodo per quantificare l'angolo della divergenza del fascio. Quasi, perchè in un libro c'è:
"Adaptive Radiography, with trauma, image critique and critical thinking" (Carrol&Bowman, Cengage, 2014)
Un intero capitolo!!! (pag.42-57)
La parte più interessante riguarda la regola per la quantificazione della divergenza:
- per distanze fuoco-detettore di 100cm, ogni spostamento laterale di 2cm a partire dal raggio centrale, aumenta la divergenza di 2o
Il capitolo è corredato di molteplici esempi pratici!
- per distanze fuoco-detettore di 180cm, ogni spostamento laterale di 2,5cm a partire dal raggio centrale, aumenta la divergenza di 1o
geometria fascio radiogeno
Rebus Radiografico
Da Irene Rigott, August 30, 2015
Radiazioni&Superpoteri
Da Irene Rigott, July 21, 2015
Gran parte della struttura dell’Universo Marvel è stata costruita sulla base delle radiazioni ionizzanti (gamma, cosmici, X) – considerati l’equivalente della magia negli anni ‘40 e ‘60. Nell’immaginario comune di questi anni, non ti facevano venire il cancro o cadere i capelli – ti facevano spuntare le ali! (John Byrne in un intervista a M.R.Smith, in “Previews” 1993 vol III)
Se torniamo negli anni ‘60, quando fu costantemente presente il timore che la guerra fredda si riscaldi a base di bombe atomiche, il pericolo nucleare era la più grande preoccupazione del pubblico. L’immensa ignoranza esistente circa l'uso medico, industriale e militare della radioattività e delle radiazioni ionizzanti in genere ma allo stesso tempo, la presenza quasi giornaliera di queste tematiche, è stata utilizzata da grandi scrittori come Stan Lee, da artisti del calibro di Jack Kirby e maestri disegnatori come Paolo Reinman per creare una nuova cultura pop emergente creando le storie di fumetti degli supereroi. E forse da questa cultura dei fumetti USA ‘60 deriva ancora la percezione sociale che abbiamo della radioattività e delle radiazioni ionizzanti.
Quindi, in questo post parlerò di quei supereroi che hanno acquisito i loro super-poteri da esposizione (solitamente accidentale) a radiazioni.
Fantastici Quattro (Marvel Comics, 1961)
I Fantastici 4, il primo team di supereroi creato dalla Marvel, è stato pubblicato in novembre del 1961. Dopo essere stati investiti da una tempesta di radiazioni cosmiche durante un volo di prova di un razzo spaziale, i quattro scoprono di essere stati alterati fisicamente ed ottennero i loro poteri:
Mr. Fantastic (Reed Richards), genio scientifico e leader del gruppo, che può allungare il suo corpo ad incredibili lunghezze e forme; la Donna invisibile (Sue Storm), la moglie di Reed, la quale può rendere sé stessa e altri invisibili e creare potenti campi di forza; la Torcia Umana (Johnny Storm), fratello minore di Sue, che può generare fiamme e volare; e la mostruosa ed enorme Cosa (Ben Grimm), amico brontolone ma benevolo, che possiede forza e resistenza sovrumane dovute alla natura della sua pelle rocciosa.
Hulk (Marvel Comics, 1962)
Il più emotivo dei personaggi Marvel è probabilmente Hulk, alter ego del geniale scienziato Bruce Banner. La storia vede la nascita di Hulk in seguito a un incidente di laboratorio. Per salvare la vita di Rick Jones viene esposto ad un'alta dose di raggi gamma durante l’esplosione accidentale di una bomba inventata da lui stesso. Invece di ucciderlo, i raggi innescano una reazione sul suo DNA (già alterato geneticamente da suo padre), trasformandolo in un mostro umanoide di colore verde, una montagna di muscoli guidata dall'istinto, ogni qualvolta Bruce è in preda ad emozioni come stress, rabbia, terrore e dolore.
Spiderman (Marvel Comics, 1962)
Durante una visita guidata in un laboratorio, il giovane Peter Parker viene morsicato da un ragno che era stato esposto ad esperimenti radioattivi. Il teenager assorbe così, sviluppate all’ennesima potenza, le caratteristiche degli aracnoidi.
Negative Man (DC Comics, 1963)
Larry Trainor è un pilota felice, finché un giorno non incrocia accidentalmente un campo radioattivo nell’atmosfera durante un volo di prova. L’esposizione lo lascia radioattivo, ma gli dona anche uno strano superpotere: emanare un’energia negativa che ha sembianze umane, nominato Uomo Negativo e Spirito Negativo. Questa forma di vita non può essere separata da Larry, e quando è attiva, lascia Larry senza forze. Infatti, rischia la morte, se ne viene separato per più di 60 secondi. Per proteggere dalle radiazioni chi gli sta intorno, Trainor è costretto a portare delle bende speciali.
L’ Uomo Radioattivo (Marvel Comics, 1963 e nei Simpsons, 1995)
Chen Lu è uno scienziato cinese che si è esposto volutamente alle radiazioni per potenziarsi, divenendo inizialmente un supercriminale: nelle sue prime apparizioni era il classico nemico "rosso" che durante gli anni della guerra fredda apparivano sulle pagine dei fumetti.
Nella serie dei Simpsons appare un altro Uomo Radioattivo che ha ottenuto i suoi poteri dopo essere sopravvissuto a un'esplosione di una bomba atomica. Il suo abbigliamento è di colore rosso, sa volare, ha super-forze e la visione a raggi X .
Per salvare un uomo cieco che sta per essere investito, Matt Murdock si butta davanti a un camion. Nell’incidente Matt viene colpito da un cilindro metallico caduto dal camion e contenente materiali radioattivi che gli fanno perdere la vista ma gli potenziano enormemente la forza fisica e tutti gli altri sensi.
Radiation Roy (DC Comics, 1965)
Roy, che è un supercriminale nell’universo DC, ha l'abilità di emettere radiazioni dal suo corpo. Chiunque ne viene esposto soffre di vertigini e avvelenamento da radiazioni. Tuttavia, lo stesso Roy non è immune al suo potere, anzi, è costretto ad indossare una tuta di contenimento per proteggersi da sé stesso.
Doc Samson (Marvel, 1971)
È un supereroe contraddistinto dalla forza sovrumana e dalla caratteristica capigliatura verde, ottenute esponendosi volontariamente a un dosaggio di raggi gamma. Amico-nemico ed occasionale alleato di Hulk ha tentato più volte di curarne la furia senza successo. Attraverso una macchina capace di assorbire le radiazioni gamma, Samson sembra dunque riuscire a curare il mite scienziato trasferendo poi le suddette radiazioni nel suo corpo trasformandosi in un superumano dai lunghi capelli verdi.
Dottor Manhattan (DC Comics, 1986)
Dottor Manhattan è un personaggio della serie a fumetti Watchmen della DC Comics. Un giorno Jon Osterman, ricercatore fisico nucleare, rimane rinchiuso nel laboratorio dove si svolgono esperimenti per rimuovere il “campo intrinseco” subatomico. Non potendo annullare il conto alla rovescia alla sperimentazione già avviata, Jon viene vaporizzato all’istante e dichiarato morto. Dopo un breve periodo di tempo, Jon atomizzato "impara" a ritornare. Ha l’aspetto di un corpo molto muscoloso senza peli di colore blu. La sua superpotenza principale è la capacità di gestire tutti i tipi di materia a livello quantistico, cioè, gli è possibile ricombinare gli atomi per creare quello che vuole. Ha anche super-intelligenza, super-forza, capacità telecinetiche e di teletrasporto.
Beh, questo e tutto (o quasi) per quanto riguarda supereroi e radiazioni.
Un fatto curioso è che per normativa, solo i personaggi della DC Comics e Marvel Comics possono essere chiamati "super eroe", perché è un marchio registrato negli Stati Uniti. Solo queste aziende possono utilizzare il termine nei loro prodotti e nelle campagne di marketing.
E ricordiamoci, nella vita reale le radiazioni ionizzanti vanno dosate con cautela, coscienza e competenza!
#9_prova costume?
Da Irene Rigott, June 1, 2015
Colon Fai da Te
Da Irene Rigott, April 26, 2015
Questo utilissimo strumento è pensato a dimostrare l’anatomia del colon per perfezionare il posizionamento dei pazienti per il clisma opaco a doppio contrasto.
Potete farvi il vostro con una semplice graffetta.
Primo passo: Tenete la graffetta di traverso con la parte aperta verso il basso.
Secondo passo: Piegate di 90° l’estremità aperta e portatela in verticale.
Terzo passo: Piegate anche l’altra parte e portatela parallela alla prima
Quarto passo: Piegate anche l’ultima parte in modo da formare un quadrato incompleto.
Quinto passo: Incurvate la parte superiore a formare una “C”.
Sesto passo: Afferrate l’estremità libera piegandola di 90° poco in avanti e verso il centro, e con l’aiuto di una penna formate una piccola curvatura finale, lasciando un piccolo margine.
Ecco che è pronto il vostro modellino personale del colon!
Ora potete sbizzarirvi a provare i posizionamenti e immaginare dove si colloca il contrasto e l´aria per l´esame del clisma a doppio contrasto.
decubito prono - raggio centrale orizzontale
decubito prono - raggio centrale orizzontale - proiezione laterale del retto
decubito prono - raggio centrale 30° cranio-caudale - proiezione sproiettata per sigma e retto
Da Irene Rigott, March 1, 2015
§1: Centratura
1. L´utilizzo di reperi anatomici è sempre più affidabile rispetto a regole astratte basate sul genere o altre nozioni non scientifiche.
2. Reperi anatomici ossei sono sempre più affidabili rispetto a reperi di tessuti molli (compara: cresta iliaca - ombelico)
3. Per la maggior parte dei reperi anatomici è più affidabile la palpazione rispetto alla localizzazione visiva.
4. I reperi migliori sono quelli direttamente in relazione o vicini alla struttura anatomica pertinente alla radiografia da eseguire.
5. Alcuni metodi di centratura su reperi anatomici compensano automaticamente per il differente habitus del paziente. Questi metodi generalmente sono migliori.
6. Ad eccezione di specifiche articolazioni che devono essere rappresentate aperte, collimazione e centratura ideale sono determinate da quello che deve essere visualizzato sulla radiografia. (esempio: nelle Rx cranio std o Rx mano std è più importante comprendere le strutture per intero la localizzazione precisa del raggio centrale non è così rilevante)
§2: Inclinazioni e rotazioni
7. Tutti i movimenti di parti anatomiche corrispondono a qualche movimento del tubo radiogeno.
8. L´inclinazione del fascio radiogeno modifica in punto di centratura su strutture anatomiche più profonde. Come regola di base, per proiezioni di torace, addome e pelvi eseguite a 100-115cm su pazienti di corporatura standard, per ogni 10° di inclinazione bisogna spostare la centratura di 2.5cm.
9. Il punto 8 è valido anche per movimenti di rotazione compiuti del paziente: ogni 10° di rotazione richiede un spostamento della centratura di 2.5cm. Così, per esempio, passando da una proiezione AP del rachide lombare alla OBL, il punto di centratura si sposta di almeno 10cm verso laterale.
10. Adattare la regola 8 e 9 a pazienti robusti: ogni 5cm di spessore paziente in più aumenta l´adattamento della centratura di ulteriori 2.5cm.
§3: Divergenze
11. Il bordo del campo luce osservato sul piano del paziente si propaga in modo divergente e sarà sproiettato di ALMENO 4-5cm, quando arriva sul piano del rivelatore dimmagine. La divergenza diminuisce allaumentare della distanza fuoco-reccettore (SID = source to Image Distance)
12. Le strutture anatomiche più vicine al tubo radiogeno saranno sproiettate maggiormente rispetto a strutture più profonde.
13. La divergenza del fascio, in condizioni operative a 100cm di SID, aumenta di 2° per ogni 2.5cm di spostamento dal punto di incidenza del raggio centrale. Così, a 20cm dal centro del campo raggi i fotoni X incidono con una divergenza di ca. 16°.
14. In condizioni operative a SID di 180-200cm, la divergenza è minore, ma comunque 1° per ogni 2cm di spostamento dal centro del campo raggi. Così, a 30cm da centro, i fotoni X incidono con una divergenza di ca. 15°.
§5: Posizionamento
Per un posizionamento accurato e preciso sono necessari i seguenti accorgimenti:
15. Usare sempre 2 punti per definire una linea di posizionamento.
16. I piani di posizionamento devono sempre essere valutati da un punto di vista reale: occorre allinearsi con i livelli in orizzontale e verticale.
17. Sono necessari almeno 2 punti di vista ortogonali tra loro per valutare TUTTI i piani di posizionamento.
§6: Trauma
18. Per adattamenti in situazioni di trauma è prioritario l´allineamento del raggio centrale sull´anatomia pertinente rispetto al corretto posizionamento perpendicolare al recettore d´immagine.
19. In situazioni di trauma, quando il paziente non è in grado di estendere un´articolazione e non si riesce ad allineare parallelamente al piano del rivelatore l´intera parte sottoposta a radiografia, si adotta la seguente regola: il raggio centrale incide in modo da dimezzare l´angolo formato dall´articolazione. Questo si ottiene con 3 diversi posizionamenti:
§7: Eccellenza
20. Per migliorare le proprie competenze in ambito di centratura, collimazione e posizionamento LA regola base è applicare i principi nella realtà clinica: solo così si acquisisce la giusta manualità operativa.
O come Ottimizzazione
Da Irene Rigott, February 22, 2015
Ottimizzazione in radiografia convenzionale
Il principio di ottimizzazione è la base della responsabilità del tecnico di radiologia è chiede al TSRM di mettere in atto tutte le strategie tecnico-pratiche che permettono di ottenere l’immagine radiografica a un livello di dose che basta alla formulazione della diagnosi per rispondere al quesito clinico. 1,3,6
Questo articolo definisce il principio di ottimizzazione e i suoi obiettivi, ed offre una piccola guida pratica sugli accorgimenti tecnico-pratici per ottimizzare la dose e la qualità dell’immagine radiografica, concludendo con una ricca bibliografia che elenca le raccomandazioni e normative più importanti a livello nazionale ed internazionale, insieme ai riferimenti a un vasto numero di articoli scientifici che approfondiscono il concetto.
Originariamente espresso con “limitare le dosi quanto più possibile” (keeping doses as low as possible) 2 , il principio di ottimizzazione è stato riformulato varie volte e la più recente pubblicazione dell’ICRP3, tradotta in italiano nel 2008, riporta le seguente definizione:
Principio di ottimizzazione della protezione: la probabilità di incorrere in esposizioni, il numero di persone esposte e l'entità delle loro dosi individuali, dovrebbero essere tenute tanto basse quanto ragionevolmente ottenibile, in considerazione dei fattori economici e sociali. Questo significa che il livello di protezione dovrebbe essere il migliore ottenibile nelle circostanze considerate, massimizzando il margine di beneficio rispetto al danno. Per evitare che questo procedimento di ottimizzazione possa determinare gravi disuguaglianze, ci dovrebbero essere restrizioni sulle dosi o sui rischi per gli individui derivanti da una specifica sorgente (vincoli di dose o di rischio e livelli di riferimento). 3,6
Il principio di ottimizzazione riguarda la scelta delle attrezzature, la produzione dell’informazione diagnostica appropriata o del risultato terapeutico, la delega degli aspetti pratici, i programmi per la garanzia di qualità, inclusi il controllo della qualità, l'esame e la valutazione delle dosi o delle attività somministrate al paziente.6
Gli obiettivi del principio di ottimizzazione, che sono prevenire gli effetti deterministici e ridurre a un livello accettabile gli effetti non-deterministici (stocastici) delle radiazioni ionizzanti sulle persone esposte per scopi medici o professionali, possono essere raggiunte attraverso l’applicazione di misure e interventi a due livelli: in fase di progettazione e costruzione delle apparecchiature, per ridurre l’influenza di errori sistematici e durante il funzionamento quotidiano, in cui l’ottimizzazione della protezione durante esami radiografici ha una ricaduta diretta sul paziente. 2,6
Ottimizzazione che riguarda le attrezzature
Il primo passo per l’ottimizzazione, definito all’interno della EURATOM 43/97, recepita dalla legislazione italiana con il D.lgs. 187/00, elenca tutta una serie di presupposti e interventi relativi alle attrezzature che impiegano radiazioni ionizzanti:
- collaudo delle apparecchiature, prima dell’uso iniziale, e controlli di qualità regolari;
- divieto di impiegare apparecchiature di fluoroscopia senza intensificazione di brillanza;
- presenza di un dispositivo che riporta la quantità di radiazioni prodotte durante la procedura radiologica per le attrezzature di nuova istallazione;
- impiego di apparecchiature adeguate e controlli di qualità appositamente programmati per le procedure speciali come esami radiografici pediatrici, programmi di screening e procedure ad alte dosi (es: radiologia interventistica e tomografia computerizzata). 5,6
Ottimizzazione durante la pratica quotidiana
Nella scelta dell’esecuzione delle procedure radiografiche ci si trova sempre di fronte a una serie di opzioni che cambiano il livello di esposizione al paziente o il livello di qualità dell’immagine finale. È importante che il TSRM sia a conoscenza delle conseguenze di ogni sua scelta e decisione e che gli siano chiari i concetti della radioprotezione, della radiobiologia e della fisica delle radiazioni insieme ad un’approfondita conoscenza delle attrezzature impiegate nello specifico settore dove sta operando.
Tuttavia, molte scelte hanno anche una ricaduta diretta sull’entità delle risorse impiegate e sui costi economici, compresi i costi sociali meno facilmente quantificabili, quali i rischi per la salute del personale sanitario. Perciò è particolarmente rilevante per ogni TSRM ricevere una formazione di base che comprenda tutti gli aspetti elencati in precedenza e che ogni professionista riconosca il valore della formazione continua.
Gli accorgimento tecnico-pratici per un ottimizzazione delle procedure di acquisizione, elaborazione, visualizzazione e distribuzione delle immagini radiografiche possono essere riassunti in un breve ABC.
Adeguare la tecnica di esposizione:
Mentre per le radiografie con sistemi schermo-film la scelta dei parametri kV e mAs è legata alla curva di risposta del sistema stesso, in radiografia digitale le combinazioni di kV e mAs che possono produrre un’immagine diagnosticabile sono più numerosi, ed è proprio questo il motivo, per il quale si dice, che il range dinamico dei sistemi digitali è più ampio.
Questo aspetto fa sì che la tendenza di aumentare i mAs e quindi la dose (dose creep) è molto frequente una volta introdotto un sistema di imaging digitale; soprattutto per le procedure radiografiche a tecnica libera (senza sistema di esposimetro automatico).
L’adeguamento della tecnica radiografica, a prescindere dal tipo di rilevazione impiegato, deve tenere conto dei seguenti aspetti:
I kV vanno scelti per adeguarli all’anatomia del paziente da radiografare (alla parte anatomica più spessa e più densa) e al contrasto che si vuole ottenere sull’immagine finale, tenendo conto che kV più alti:
• cambiano lo spettro delle radiazioni X portando l’energia media a valori più alti aumentando quindi il potere di penetrazione dei raggi X;
• richiedono una diminuzione dei mAs in modo da tenere costante il segnale che arriva al rivelatore dell’immagine (come guida si può usare la regola del 15% che dice: all’aumento del 15% dei kV è richiesta la diminuzione dei mAs di un fattore 2 e viceversa) 7. Questo comporta un notevole risparmio di dose entrata cute per il paziente che può essere compreso tra il 30 e 35%.
• aumentano in maniera significativa la quantità di radiazione diffusa, creata all’interno del paziente, che può avere un effetto negativo sul contrasto dell’immagine finale. Mentre con i sistemi schermo-film il parametro contrasto non è modificabile una volta ottenuta l’immagine, con i sistemi digitali si può e si deve ottimizzare il contrasto con il post-processing. 8,9
Ovviamente, come già visto in precedenza, la manipolazione del kV non può stare da sola e i mAs devono essere adeguati. Diversi autori hanno descritto i tentativi di trovare il valore di mAs più basso per raggiungere un livello di rumore quantistico accettabile all’occhio del radiologo. Questo è un problema specialmente per i sistemi di imaging che impiegano rivelatori digitali.
I mAs vanno sempre scelti in base all’impostazione della sensibilità del sistema, sia esso tradizionale o digitale, in base al livello di qualità dell’immagine e certamente in base all’anatomia da radiografare. Essenzialmente si tratta di valutare la qualità dell’immagine in funzione dei mAs, e quindi della dose, in un approccio strutturato, valutando per ogni immagine il livello di rumore riscontrabile.
Anche le caratteristiche di assorbimento delle radiazioni sono diverse nei sistemi CR e DR rispetto ai sistemi schermo-pellicola. Ciò significa che le tecniche di esposizione sviluppate per il sistema tradizionale potrebbero aver bisogno di essere rivalutate. Ci si può aspettare che kV più alti e l’adattamento dei mAs (riducendoli) possano portare a una notevole riduzione della dose al paziente fino a quando la riduzione del contrasto non è grave. Tuttavia, deve essere esercitata cautela nello svolgere quest’aumento di kV, affinchè il rivelatore veda abbastanza contrasto, al fine di applicare correttamente l'elaborazione dell’immagine.
Per un approfondimento dell’argomento dei parametri espositivi, quale kV, mAs, distanza ecc. si rimanda alla lettura degli articoli citati in bibliografia. 10, 21-43
Buona centratura e posizionamento del paziente:
Il malposizionamento è le causa più frequente per esami ripetuti in radiografia tradizionale, così come nella radiografia digitale. L’elaborazione delle immagini digitali non può ricostituire caratteristiche anatomiche che non sono proiettate sul rivelatore. Ogni ripetizione evitata rappresenta un risparmio del 100% in dose al singolo paziente.
Collimazione corretta:
Meno anatomia è esposta alla radiazione minore è l'effetto negativo per il paziente, e meno radiazione diffusa si creerà. Meno radiazione diffusa significa un migliore contrasto sull'immagine. Meno diffusione significa anche meno dose agli organi in prossimità del campo di radiazione. Questi concetti valgono sia per la radiografia con schermo-film che per la radiografia con rivelatori digitali.
Per le tecnologie digitali sono stati sviluppati software in grado di localizzare il bordo di collimazione sulle immagini digitali. Trovare il campo di esposizione consente al dispositivo digitale di ottimizzare il contrasto per la regione di interesse clinico. Ci sono delle regole di collimazione per alcuni rivelatori digitali per assistere il software nella ricerca dei bordi di collimazione. I TSRM hanno bisogno di capire e seguire queste regole.11
Una serie di fattori possono interferire con il rilevamento automatico dei bordi del campo di radiazione: collimazioni non parallele, l'uso di più campi su un rivelatore, centratura non allineata, presenza di protesi metalliche (soprattutto quando si sovrappongono i confini) e tutto ciò può compromettere la qualità dell’immagine.
Detettori più efficienti ad assorbire e convertire la radiazione in segnale utile:
Il rumore quantistico impone il limite inferiore per la quantità di radiazione che può essere utilizzata per produrre un'immagine.12 La quantità di rumore in un'immagine dipende dall’efficienza del sensore a catturare le radiazioni e la sua conversione in segnale. Questa quantità, conosciuto come Detective Quantum Efficiency (DQE), è di circa 2,4 volte superiore nei sistemi DR in confronto a sistemi CR.
La DQE per i sistemi CR può essere migliorata tramite la lettura del segnale da entrambi i lati del plate oppure da plates dove la struttura del materiale radiosensibile è aghiforme che consente di produrre rilevatori con uno spessore maggiore e quindi più efficiente senza sacrificare la risoluzione spaziale.
Elevare la sensibilità del sistema - utilizzare meno radiazioni per fare l'immagine:
I rivelatori schermo-pellicola sono suddivisi in differenti classi di sensibilità che si riferiscono alla dose richiesta per ottenere una radiografia esposta correttamente.
Tipicamente, vengono utilizzati sistemi con valori 100, 200 e 400 (o superiore), dove il valore più alto significa poter lavorare con meno dose. Molti sistemi di radiografia digitale sono progettati per fornire una stima dell’esposizione incidente basata su un concetto simile e hanno adottato la nomenclatura "classe di sensibilità" o simile.13
Utilizzando meno radiazioni si rende l'immagine più rumorosa e bisogna quindi definire quanto rumore è accettabile per il radiologo senza compromettere l’efficacia diagnostica. Tuttavia, la letteratura non riporta peggioramenti significativi della qualità dell’immagine se si passa ad una sensibilità più alta del sistema di imaging.14,15
Forse il modo più semplice per farlo è quello di aggiungere un filtro di 2-3 mm di alluminio (Al) o di 0,1-0,2 mm di rame (Cu) per filtrare i raggi X meno energetici che contribuiscono solo alla dose del paziente e per niente all'immagine. Con i filtri bisogna modificare la tecnica d’esposizione (mAs aumentati) e forse ci sarà la necessità di cambiare le impostazioni dell’elaborazione immagine, se si lavora con sistemi di imaging digitale.
Un esempio recente unisce la tecnica ad alti kV con una filtrazione addizionale di 1,6mm Cu e 1mm di Al per ottimizzare la visualizzazione delle vie aeree pediatriche. 16,17
In questo contesto però bisogna tenere conto che un filtro modifica lo spettro dei raggi X e aumenta il potere di penetrazione. In base alla proiezione radiografica eseguita l’utilizzo del filtro può sì diminuire la dose entrata cute, ma aumenta anche la dose efficace negli organi radiosensibili esposti, specie se situati in zone più profonde del corpo. 16,17
Griglia anti-diffusione:
L’utilizzo della griglia impone almeno un aumento del 100% della dose al paziente, perché circa la metà della radiazione che altrimenti contribuisce all'immagine è assorbita dalla griglia stessa. Un’anatomia spessa genera una notevole quantità di radiazione diffusa, che degrada il contrasto sull'immagine. Le condizioni quando la griglia anti-diffusione dovrebbe essere impiegata non sono universalmente accettate, ma si suggerisce l’utilizzo della griglia ogni volta che la parte del corpo è di spessore superiore a 10-12 cm e quando la tensione applicata al tubo radiogeno è maggiore di 70kV.
Artefatti per il disallineamento della griglia con il raggio centrale del tubo a raggi X contribuiscono a ulteriori esami ripetuti e aumento della dose ai pazienti oltre a compromettere la qualità d’immagine. Bisogna quindi prestare attenzione alla centratura del raggio centrale, soprattutto per gli esami eseguiti al letto del paziente.
Gli indumenti di protezione servono a non far arrivare raggi (diretti o diffusi) su organi radiosensibili e devono essere utilizzati in modo tale, da non coprire strutture anatomiche di interesse clinico. In termini quantitativi si può dire che vengono assorbiti ca. il 93% dei raggi X diffusi e il 90% dei raggi X primari; queste percentuali variano secondo il contenuto di Pb del materiale costituente. Un camice di 0.25mm Pb equivalente assorbirà meno radiazione rispetto a un camice di 0.35mm Pb equivalente.
In presenza di sistemi di imaging digitale il posizionamento delle protezioni di piombo non è più banale, ma può influenzare negativamente la qualità dell'immagine. Questo perché i software di elaborazione dei dati dell’immagine sono programmati a cercare i confini dell’area esposta e quando la protezione di Pb maschera il bordo dei raggi X, creando un bordo irregolare o curvo, l’immagine finale spesso si presenta con degli artefatti e con il contrasto diminuito. Inoltre, la presenza di materiale fortemente radiopaco come il Pb sull’immagine digitale cambia la distribuzione dei valori dei pixel (l’istogramma) che risulterà in un’immagine presentata su monitor con meno contrasto.
LDR – livelli diagnostici di riferimento:
Il concetto dei livelli diagnostici di riferimento è riconosciuto internazionalmente per l'ottimizzazione della dose al paziente. Come valori di riferimento sono scelte grandezze facili da misurare che hanno un rapporto diretto con la dose del paziente e che permettono di conseguenza una gestione efficiente della dose. Se nell'ambito di esami standard i valori di riferimento sono superati, il personale competente deve adottare provvedimenti correttivi. I valori di riferimento non sono da intendere come valori limite e devono essere utilizzati soltanto nel quadro dell'ottimizzazione della dose al paziente.
La determinazione dei livelli diagnostici di riferimento (LDR) ha lo scopo di mettere a disposizione dei responsabili un mezzo semplice per valutare la propria prassi nonché per ottimizzare applicazioni specifiche delle radiazioni. I LDR non sono quindi da intendere come valori limite. Tuttavia, in caso di divergenza importante rispetto ai LDR, il responsabile ha l'obbligo di mettere in atto un processo di ottimizzazione se non è in grado di giustificare la divergenza.6
Monitorare l'indice di esposizione:
Mentre con i sistemi schermo-pellicola una sotto- o sovraesposizione si nota subito, perché l’immagine risulta troppo chiara o troppo scura, con un sistema digitale una sotto- o sovraesposizione passa inosservata. La maggior parte dei produttori di CR e DR calcolano un indicatore di esposizione basato sulla quantità di segnale che ha raggiunto il rivelatore o sulle condizioni di esposizione, e forniscono questi dati nel DICOM header di ogni immagine.
I programmi che monitorano l'indice di esposizione hanno dimostrato di essere efficaci nel controllare i fattori di esposizione in DR e CR.18
Ci si può chiedere perché un indicatore di esposizione è necessario: perché non basta guardare il valore di grigio dei pixel sull'immagine digitale? Il valore di grigio è il risultato della trasformazione post-acquisizione dei dati dell’immagine per rendere ottimale la visualizzazione su monitor. Lo sganciamento dell’acquisizione dalla visualizzazione permette di applicare qualsiasi LUT (Look Up Table). I valori dei pixel possono anche essere diversi sulla stazione di
acquisizione e sul display per la refertazione / consultazione. I valori dei pixel dipendono anche dalla scelta della Sensitivity Class o Speed Class, un parametro che regola l’amplificazione del segnale (es: AGFA). I valori dei pixel variano anche in funzione dell’energia o della filtrazione del fascio di raggi X.
Inoltre è di fondamentale importanza la selezione corretta della proiezione radiografica dal menu di identificazione dell’immagine, perchè il software confronterà i dati dell’immagine attuale con dei dati “standard” salvati nella memoria del PC. Una scelta sbagliata può portare a un’elaborazione non corretta e una visualizzazione non ottimale oltre cha al calcolo sbagliato dell’indice di esposizione. Infine, non ci si può dimenticare che un’immagine non correttamente identificata non può essere accettata come prova in sede legale.
Radiologia Pediatrica:
Le dimensioni anatomiche dei pazienti pediatrici sono molto diversi da quelli della popolazione adulta e in genere le immagini hanno meno contrasto.
L'elaborazione delle immagini se si lavora con tecnologie digitali, come l'analisi dell’istogramma, che si basa sulle proiezioni degli adulti, può essere inappropriata per i pazienti pediatrici. Alcuni produttori di sistemi CR e DR offrono software specifici per gli esami pediatrici.19,20
Si può arrivare a una riduzione della dose, amplificando di più il segnale, cioè selezionando una Sensitivity Class più alta. Per migliorare il contrasto e quindi aumentare la diagnosticabilità dell’immagine si possono modificare i parametri dell’elaborazione.20
L’implementazione di un programma periodico di controllo di qualità sulle apparecchiature impiegate in radiodiagnostica (apparecchiature radiologiche e accessori, sviluppatrici, diafranoscopi, lettori dei plates CR, monitor di refertazione,…) può garantire un efficiente sistema di gestione della dose al paziente e della valutazione della qualità delle immagini. I controlli di qualità, oltre ad essere definiti e prescritti dalla legge 6 , possono essere eseguite dal TSRM e sono un’importante strumento di crescita culturale del professionista e della professione in toto.
Zum Abschluss - Conclusioni
Concettualmente, l'ottimizzazione sembra essere un semplice principio secondo il quale si riesce a minimizzare i rischi connessi alla procedura radiografica se si mantiene bassa la dose da radiazioni ionizzanti ed si applica un’efficace protezione dalle radiazioni. In pratica, gli strumenti per raggiungere l'ottimizzazione devono affrontare molteplici fattori, e possono variare dal semplice al complesso.
Gli orientamenti pratici per l’ottimizzazione nell’ambito della radiografia convenzionale con sistemi di imaging digitale riguardano principalmente le competenze professionali degli utenti dei sistemi e la creazione di un efficace programma di controllo di qualità specificamente progettato per tenere un buon equilibrio tra la qualità dell’immagine e la dose al paziente. Una sostanziale riduzione della dose associata a esami radiografici è possibile, e per raggiungere questo obiettivo, oltre alla formazione adeguata dei professionisti coinvolti nel processo radiologico, è importante il livello di lavoro di squadra tra i professionisti della catena di imaging.
I TSRM e i tecnici delle ditte devono cooperare per assicurare che i dispositivi siano correttamente configurati e gestiti. L’esperto di fisica medica e il radiologo devono cooperare per assicurare che le dosi sono monitorate e mantenute al livello più basso compatibile con la qualità diagnostica desiderata. I costruttori e i scienziati dell’ imaging devono cooperare al fine di migliorare le prestazioni dei sistemi hardware e software per la produzione di immagini. I radiologi devono sostenere e incoraggiare il personale nel reparto ad apprezzare l'importanza di un programma di controllo di qualità efficace. Inoltre, i TSRM e i radiologi che utilizzano la tecnologia dovrebbero ricevere una formazione adeguata per sviluppare le competenze professionali relative alla tecnologia utilizzata e devono svolgere anche un ruolo importante nel programma di controllo della qualità.
Una radiologia che lavora verso l’ottimizzazione della pratica guadagnerà senza dubbio vantaggi incommensurabili da un programma di controllo della qualità efficace e da TSRM abili che utilizzano correttamente la tecnologia.
1. Federazione Nazionale Collegi Professionali Tecnici Sanitari di Radiologia Medica, Codice deontologico del Tecnico Sanitario di Radiologia Medica, 2004.
2. ICRP Publication 101, The optimisation of radiological protection: broadening the process. Annals of the ICRP 2006;36(3):69-87.
3. Traduzione della ICRP Publication 105 “Radiological Protection in Medicine” a cura del Comitato Internazionale AIRP, Roma, 14 dicembre 2009, ISBN 978-88-88648-16-3.
5. Council Directive EURATOM 43/97 on health protection of individuals against the dangers of ionizing radiation in relation to medical exposure…, 30 June 1997.
6. Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187, "Attuazione della direttiva 97/43/Euratom in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche" pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 157 del 7 luglio 2000 - Supplemento Ordinario n. 105.
7. AI-Balool GS et al., The relationships between kV, mAs and thickness in film-based radiography: 25% and 15% rules. OK?, Radiography (1998) 4, 129-134.
8. Vuylsteke P et al., Image processing in Computed Radiography, DGZfP Proceedings BB67 – CD, Paper 16, 1999.
9. Lo YW et al., Digital Image Processing, Veterinary Radiology & Ultrasound, Vol. 49, No. 1, Supp. 1, 2008, pp S42–S47.
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11. Agfa-Gevaert, Agfa Diagnostic Center – System software 3 - User Manual, p.27-34
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13. ACR–AAPM–SIIM, Practice guideline for digital radiography, resolution 42, 2007
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15. Willis CE, Strategies for dose reduction in ordinary radiographic examinations using CR and DR, Pediatr Radiol (2004) 34(Suppl 3): 196–S200.
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17. Smans K et al., Cu filtration for dose reduction in neonatal chest imaging, Radiation Protection Dosimetry (2010), 1–6.
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Cosa succede se faccio quella mammografia?
Da Irene Rigott, February 1, 2015
Poco prima di Natale ho fatto la mia prima mammografia, e come ogni donna in attesa dell'esame, ero un pò in pensiero, cosa potrebbe succedere se...così, ho cercato un pò di informazioni sul web. Ne ho trovato davvero molto!
Quello che oggi vorrei presentarvi è questo lavoro di Jill Jin, medico ed editrice associata a JAMA.
Ha elaborato un infografica elencando e calcolando i vari possibili outcome per lo screening mammografico. È basato su una revisione di studi su rischi e benefici della mammografia, pubblicata su JAMA nel 2014.
La mammografia non è un test perfetto per lo screening: qualche tumore non viene riconosciuto come tale (falso negativo) e ci sono diagnosi di tumori, quando non è presente (falsi positivi). Questi falsi positivi richiedono test diagnostici aggiuntivi, come per esempio le biopsie, e causano ansia nelle donne con risultati positivi.
La mammografia può anche portare a sovra-diagnosi, quando viene trovato qualcosa che non sarà mai clinicamente rilevante, però verrà trattato (inutilmente) con chirurgia, chemoterapia o radioterapia.
Tempi duri quindi per le donne ed i loro medici per capire i pro e i contra dello screening mammografico nella ricerca di un tumore al seno.
Il grafico evidenzia le probabilità per falsi positivi, per sovra-diagnosi e tumori al seno riferite a un gruppo di 10.000 donne che si sottopongono a una mammografia annuale di screening per 10 anni, tra i 50 e 60 anni.
3568 donne avranno referti negativi e normali per tutti i 10 anni considerati, mentre 6130 donne avranno almeno 1 referto con una diagnosi clinica che richiede ulteriori esami clinico-diagnostici. A 302 verrà diagnosticato un tumore al seno, e 10 decessi saranno evitati grazie allo lo screening.
In conclusione: la mammografia è attualmente lo strumento migliore disponibile per la tempestiva diagnosi di tumore al seno, ma non è un test perfetto.
Conoscere i benefici e le probabilità dei possibili effetti negativi permette di essere una paziente informata e consapevole.
rischi&benefici
Controllo Automatico dell'Esposizione - AEC
Da Irene Rigott, January 23, 2015
Sono dispositivi forniti con una grande varietà di apparecchiature e aiutano il tecnico di radiologia nella determinazione della quantità di esposizione necessaria per le radiografie. Questi sistemi controllano la quantità delle radiazioni che arriva sul rivelatore interagendo con il timer per l’esposizione. Durante l’uso di questi sistemi il tecnico di radiologia seleziona kV, griglia e rivelatore d’immagine, ma l’AEC determina i mAs.
I dispositivi AEC calibrati in modo appropriato sono eccellenti a fornire livelli di esposizione ripetibili e consistenti quando usati con criterio, ma il tecnico di radiologia deve essere consapevole delle limitazioni: gli accorgimenti pratici per il posizionamento del paziente, la centratura, la scelta della dimensione del campo radiante e del sistema di rivelazione rivestono una particolare importanza.
Tipi di sistemi per il controllo automatico dell’esposizione:
Tutti i tipi dei dispositivi AEC funzionano con lo stesso principio: la radiazione trasmessa dal paziente arriva al dispositivo all’interno del quale viene creato un segnale elettrico. Il segnale elettrico viene misurato e quando raggiunge un valore predeterminato, l’esposizione viene interrotta. Il valore target deve essere impostato dalla ditta produttrice e dipende dal tipo e dalla sensibilità del recettore ed’immagine (oltre ad essere anche relativo alle preferenze della struttura).
La differenza nei sistemi AEC dipende dal tipo di dispositivo usato per convertire i raggi X in segnale elettrico.
Ci sono principalmente due tipi di dispositivi per l’AEC:
- una tipologia sfrutta il principio della luminescenza indotta dalle radiazioni ionizzanti e sono i dispositivi cosidetti Phototimer;
- l’altra tipologia sfrutta il principio dell’ionizzazione tramite l’uso di una camera d’ionizzazione.
Il dispositivo della prima tipologia è montato dietro al detettore d’immagine ed è molto meno diffuso rispetto alla tipologia con la camere d’ionizzazione, che sono montate prima del detettore d’immagine.
Indipendentemente dalla tecnologia, i sistemi AEC sono composti da un set di 3 (o 5) detettori che misurano la radiazione, arrangiati in un modo specifico. Il tecnico di radiologia seleziona la configurazione di questi, determinando quale (uno, due, tre, o in combinazione) attivare per la radiografia. Questi si chiamano in vari modi: sensori, celle, detettori o camere.
detettore DR con disegnate le rispettive posizioni delle aree attive per l'AEC (nei DR spesso sono 5, perchè il rivelatore ed il paziente può essere posizionato in più posizioni)
AEC con camera d’ionizzazione
È una cella piena di aria ed è connesso a un circuito elettronico che misura la radiazione e gestisce il tempo di esposizione attraverso un controler connesso al generatore dell’apparecchio a raggi X.
I dispositivi AEC a camera d’ionizzazione sono considerati ad entrata, perché montati direttamente prima del rivelatore d’immagine.
Quando la camera d’ionizzazione è esposta a radiazione, l’aria al suo interno viene ionizzata creando cariche elettriche positive e negative. Questi ioni viaggiano verso catodo e anodo inducendo una corrente elettrica. Quando le cariche raggiungono un valore preimpostato, il circuito elettronico è impostato in modo tale da interrompere l’alta tensione applicata al tubo radiogeno e l’emissione dei raggi X termina. Alla fine dell’esposizione, sul tavolo di comando viene visualizzato il valore dei mAs e del tempo di esposizione.
fotografie di sistemi AEC
Determinazione dei mAs
Quando una radiografia viene eseguita con l’utilizzo del sistema AEC, la totale quantità della radiazione (=mAs) che produce un appropriata esposizione al rivelatore è determinata dal sistema. Molti sistemi includono un display dove risultano visualizzati i mAs impiegati per la proiezione appena eseguita.
È importante per il tecnico di radiologia di prendere nota, anche solo mentalmente, dei mAs visualizzati. Questo ha una serie di vantaggi e permette di memorizzare anche i valori da impostare in caso di tecnica manuale.
Inoltre, quando l’immagine presenta una qualità non ottimale, sapere i mAs utilizzati fornisce la base per gli aggiustamenti necessari.
Poi ci sono alcuni esami con differenti posizioni del paziente dove l’uso dell’AEC non è sempre possibile. Per esempio, se si sa il valore dei mAs per la proiezione del rachide lombare in AP e sono richieste anche le proiezioni oblique, per le quali risulta difficile usare l’AEC, è più facile passare alla tecnica di impostazione manuale dei dati espositivi.
Selezione kV e mA
L’AEC controlla la quantità delle radiazioni (=esposizione) che arrivano al rivelatore e non ha un’effetto sulle altre caratteristiche dell’immagine, per esempio il contrasto.
La scelta dei kV per una determinata proiezione e per un specifico paziente si basa comunque su spessore e densità della parte anatomica da radiografare, indipendentemente se si usa l’AEC o meno.
Il tecnico di radiologia seleziona i kV per fornire il contrasto desiderato ad un livello adeguato per penetrare la zona anatomica più densa e spessa.
Tuttavia, per esempio, con i sistemi di rivelazione digitali, è possibile operare a kV più alti rispetto ai sistemi schermo-pellicola; questo perché è possibile agire sul contrasto dell’immagine anche dopo l’esposizione tramite i software di post-elaborazione.
kV più alti determinano anche un accorciamento del tempo di esposizione: a kV più alti aumenta la percentuale dei raggi X trasmessi e quindi la dose necessaria a produrre l’esposizione desiderata viene raggiunta più velocemente; di conseguenza, oltre a questo, diminuisce anche la dose entrata cute al paziente.
In presenza di un tavolo di comando che permette l’impostazione di mA e msec in modo indipendente, generalmente si impostano i mA adeguati per la proiezione da eseguire. Questo valore di mA impostato ovviamente determina il tempo di esposizione erogato durante l’esposizione con AEC.
Se c’è la necessità di variare il tempo di esposizione, per esempio, volendolo ridurre, i mA impostati devono essere aumentati e viceversa.
Questo concetto diventa interessante soprattutto per alcune proiezioni, come per esempio la radiografia per il dente dell’epistrofeo o il rachide dorsale in laterale. Per queste proiezioni, oltre alla tecnica espositiva standard, esiste anche la variante della tecnica in movimento. Questa tecnica consiste nell’impostare kV abbastanza bassi (almeno 10-15kV in meno rispetto alla tecnica standard), usare mA minimi, in modo da avere un tempo di esposizione abbastanza lungo ( >0.5 - 1sec).
Per la proiezione per il dente dell’epistrofeo si invita il paziente ad aprire e chiudere la bocca durante l’esposizione, e per la radiografia del rachide dorsale in laterale non è necessaria l’apnea respiratoria.
Come risultato iconografico si otterrà un sfumatura da movimento della mandibola per la prima, e la sfumatura da movimento delle coste per la seconda radiografia, facilitando la visualizzazione delle strutture sottostanti.
Il termine tempo minimo di risposta si riferisce al tempo di esposizione più corto possibile per l’apparecchio considerato. Il tempo minimo (1 millisec per i sistemi più moderni) in generale, quando si usa l’AEC, è più lungo. Questo perché c’è bisogno di un certo lasso di tempo per portare la griglia mobile alla velocità desiderata. Questo può diventare problematico per determinati segmenti o per alcune tipologie di pazienti, come bambini e adulti non collaboranti.
Tipicamente, il tecnico di radiologia in questi casi, aumenta i mA per avere tempi di esposizione più corti. Quando questo non è praticabile, la scelta dell’AEC non è consigliata.
Si riferisce alla durata massima dell’esposizione che non deve essere superato quando si usa l’AEC. Può essere impostato manualmente dall’operatore oppure può essere un set up interno dell’apparecchio. L’impostazione può essere fatta in termini di tempo espositivo (esempio: 3 sec) oppure in termini di mAs massimi (esempio: 600mAs).
Il tempo di backup è un meccanismo di sicurezza per il paziente nei casi dove il sistema AEC si guasta, oppure quando non è usato in modo appropriato. In ogni caso protegge il paziente (e il tubo radiologico) da esposizioni / carichi troppo alti.
Generalmente, i valori impostati sono 3 sec oppure 600 mAs, ma possono variare da apparecchio ad apparecchio.
Il tempo di backup può essere raggiunto per esempio quando l’operatore sbaglia nel selezionare il posto di lavoro: impostando la modalità con tavolo radiologico, ma posizionando il paziente per una radiografia in piedi con lo stativo a muro.
Aggiustamento dell’esposizione
I sistemi AEC sono equipaggiati con un controllo sull’esposizione che permette di aggiustare il livello di dose che deve arrivare al rivelatore. Generalmente selezionando 0, il valore di dose è ottimizzato al sistema di rivelazione d’immagine utilizzata.
Selezionando +1, +2, +3 oppure -1, -2, -3, il tecnico di radiologia interagisce con il sistema, scegliendo di usare più (+) o meno (-) dose rispetto al valore preimpostato.
La variazione percentuale dell’impostazione +/- dipende dalla ditta produttrice che deve elencare le caratteristiche impostate nel manuale dell’apparecchio.
La variazione più comune è di 25% - che significa un aumento nei mAs del 25% nel passaggio da 0 a +1. Il passaggio da 0 a +3 raddoppia quindi la dose. A livello dell’apparecchio questa variazione di mAs viene ottenuta tramite la variazione del tempo di esposizione perché generalmente i mA sono fissi.
Se nel lavoro routinario per ogni proiezione con AEC è richiesta una modifica nei set-up del +/-, significa che il sistema non è tarato nel modo ottimale.
In generale, l’impostazione diversa da 0 è richiesta solo per alcune proiezioni, in particolare per le proiezioni a collimazione stretta (che richiede un aumento di +2 o +3).
fotografia di un tavolo di comando Philips
variazioni di densità al variare dell'impostazione +/- (sistema schermo-pellicola)
Considerazioni sull’allineamento e sul posizionamento
Solitamente i sistemi permettono la scelta di ogni camera singolarmente o in combinazione.
Le camere selezionate sono attive durante l’esposizione e se è usata più di una, viene fatta una media tra quelle attive. Tipicamente, la camera che riceve la maggiore quantità di radiazione è quella che ha il maggiore impatto sull’esposizione totale.
La misurazione della radiazione che attraversa l’area anatomica è importante. Come linea guida generale si sceglie sempre quella camera che si sovrappone all’area anatomica di maggiore interesse per la proiezione radiografica considerata. Uno sbaglio nella scelta appropriata della camera può risultare in immagini sia sovraesposte che sottoesposte.
Nel caso della proiezione del torace in PA le aree di interesse diagnostico sono i campi polmonari ed il cuore – quindi, si dovrebbero scegliere le camere laterali, meglio ancora se solo quella posta direttamente sotto il campo polmonare destro, per evitare di comprendere porzioni del cuore. Se per errore è stata scelta la camera centrale, il risultato iconografico presenterà i campi polmonari sovraesposti, perché hanno ricevuto troppa radiazione, guidato dall’allungamento del tempo, causato dal maggiore assorbimento delle strutture anatomiche centrali (rachide e mediastino).
Le raccomandazioni su quale camere utilizzare per le varie proiezioni radiografiche sono generalmente riportate nei libri di testo e possono essere comprese anche nel manuale dell’apparecchio.
Molte apparecchiature radiografiche hanno dispositivi AEC montati nel tavolo porta-paziente e anche nello stativo a muro. Se ci sono più di un sistema AEC abbinato a un tubo radiologico, il tecnico di radiologia deve accertarsi sempre di aver scelto la linea giusta. Errori di questo tipo comportano che il rivelatore dell’immagine riceve più radiazione del necessario, cosa che si riflette poi in una dose più alta del dovuto anche la paziente.
Problemi simili si potranno avere per le situazioni dove non viene usato l’AEC, ma ci si dimentica di disattivarlo. Il risultato è un tempo di esposizione estremamente lungo, perché alla camera dell’AEC non arriva radiazione.
Alcuni apparecchi sono programmati a non erogare radiazione se è stato selezionalo il sistema AEC ma non arriva radiazione alla camera.
Centratura paziente
L’appropriata centratura della parte anatomica per la proiezione desiderata è uno dei criteri più importanti quando si usa il sistema AEC. L’area anatomica di interesse diagnostico deve essere centrata correttamente sopra la camera che si intende utilizzare, altrimenti si rischia di ottenere immagini sovra- o sottoesposte.
Per esempio, per le proiezione del rachide lombare in LAT: se il raggio centrale incide troppo posteriormente sul paziente, e si usa la camera centrale, sará il tessuto molle posteriore ad essere esposto correttamente ma risulta una sottoesposizione dei metameri lombari.
esempio di centrature non ottimali
Dimensione dei detettori AEC
Nell'uso dei sistemi AEC bisogna anche prestare attenzione che la camera attivata sia coperta integralmente da tessuto anatomico, altrimenti si rischia di raggiungere la dose target troppo velocemente con conseguente sottoesposizione dell'immagine.
Un esempio sono le radiografie in ambito pediatrico: per esempio non é sempre possibile utilizzare la camera laterale per la proiezione del torace in AP o PA a causa delle ridotte dimensioni del paziente. In questo caso è consigliato usare la tecnica manuale.
slide dimostrativa dal sito di Image Gently sulle problematiche dell'uso dell'AEC in ambito pediatrico
esempio di uso non corretto di selezione camera AEC e collimazione
dose al rivelatore
Da Irene Rigott, December 22, 2014
Tanti tanti Auguri di Buon Natale -
Happy RX-mAs a tutti i TSRM!
Inoltre, colgo l'occasione a suggerirvi un piccolo regalo di Natale made by&for TSRM: (io li ho acquistati alcuni giorni fa, e devo dire - fantastici! )
Da Irene Rigott, November 8, 2014
In vari paesi in tutto il mondo vengono organizzati eventi focalizzati sulle tecnologie che utilizzano radiazioni ionizzanti e sui professionisti che le adoperano. Molte associazioni di categoria aderiscono a qualche progetto, come EFRS, ISSRT, ASRT, ACR...
http://www.asrt.org/events-and-conferences/national-radiologic-technology-week
Pensione anticipata? (per tubi radiogeni)
Da Irene Rigott, October 23, 2014
Una delle gioie della fisica e della scienza in generale, è che anche oggetti apparentemente banali a volte danno origine a sorprese. Un esempio spettacolare di questo ha fatto notizia già qualche anno fa: l'osservazione che, nelle giuste circostanze, lo srotolamento del nastro adesivo può generare raggi X! Sì, avete letto bene: oltre alluso quotidiano del comune scotch, gli scienziati sembrano essere riusciti con successo ad ottenere una radiografia del pollice.
Il fenomeno è un esempio estremo della triboluminescenza, e i risultati di questo esperimento sono apparsi sull'autorevole rivista americana Nature nel 2008 [1].
In primo luogo, un breve ma importante avviso: non c'è alcun motivo di preoccuparsi durante l'utilizzo del nastro adesivo a casa! Come spiegato in seguito, l'effetto raggi X è significativo solo quando il nastro viene fatto srotolare ad alta velocità e sotto vuoto spinto. Tale condizione, ovviamente, non avviene senza preparazione speciale. Così il confezionamento di pacchetti di regalo può continuare senza paura.
Ma, prima di tutto, guardatevi il video:
La triboluminescenza, che è un particolare tipo di luminescenza, si manifesta in alcuni materiali quando sono sottoposti a sforzi meccanici (ad esempio schiacciandoli, graffiandoli o sfregandoli), che di seguito emettono parte dell'energia assorbita sotto forma di onde elettromagnetiche, spesso con lunghezza d'onda nel visibile.
Il fenomeno è ben noto da tempo, descritto per la prima volta nel 1605 da Sir Francis Bacon: aveva notato un bagliore di luce mentre frantumava un blocco di zucchero di canna.
Nel 2008, Carlos Camara e Juan Escobar, dall'UCLA, hanno voluto confermare gli esperimenti condotti negli anni 1930, 1939 e 1953 [2,3,4], per dimostrare l'effetto della produzione dei raggi X.
All'inizio erano scettici, ma quando hanno fatto svolgere il nastro adesivo a 3 cm/sec creando un vuoto spinto coprendo il macchinario con una lastra in plexiglas, ecco che, oltre alla luce resa visibile da un scintillatore, la lancetta del contatore Geiger usato per la misura di radiazioni ionizzanti, ha iniziato a muoversi. Nel filmato è anche mostrato come hanno ottenuto la radiografia del pollice usando vari film radiografici endorali.
Questa è la sequenza di eventi suggeriti dagli autori dell'articolo di Nature:
- Quando i strati incollati del nastro adesivo vengono fatti scollare molto velocemente, si creano cariche positive e negative locali, che riescono ad eccitare le molecole di gas producendo fluorescenza; il colore della fluorescenza dipende dal tipo di molecole di gas presenti.
- Ma come ottenere raggi X da un tale processo? Loro spiegano, che evacuando la camera in cui avviene la separazione, gli elettroni sono ora liberi di percorrere l'intera distanza da una superficie all'altra ed avviene la creazione di fotoni X ad energia media di 15 keV.
Gli autori, in conclusione del video, ipotizzano che l'applicazione potrebbe essere un sistema per radiografie portatile poco costoso in zone economicamente disagiate.
Questo come lo spiega la scienza, ma io sono fortemente dubbiosa sull'effetto della creazione dei raggi X. Se non ricordo male, la creazione di fotoni X può avvenire in seguito a una interazione di elettroni accelerati con i nuclei di atomi ad alto peso atomico. La probabilità di interazione degli elettroni con la superficie in plastica o cellophan del nastro penso sia troppo bassa per riuscire ad ottenere fotoni X in quell'ordine di grandezza come riscontrata dagli scienziati californiani.
La mia teoria personale è che gli elettroni creati dallo srotolamento del nastro adesivo acquisiscono abbastanza energia cinetica, da poter migrare nel vuoto verso una delle superfici metalliche all'interno del macchinario, che sono (volontariamente o involontariamente) caricate elettrostaticamente positive. Si ottiene così un fuoco radiologico di notevole dimensione, fatto che mi sembra dimostrato anche dall'altissima sfumatura presente sulla radiografia del pollice mostrata.
Interessante notare che non sono lunica dubbiosa a tal proposito vi consiglio di leggere i commenti a questo articolo di blog.
http://attivissimo.blogspot.it/2008/10/raggi-x-dal-nastro-adesivo.html
[1] Carlos G. Camara, Juan V. Escobar, Jonathan R. Hird, Seth J. Putterman (2008). Correlation between nanosecond X-ray flashes and stickslip friction in peeling tape Nature, 455 (7216), 1089-1092 http://www.nature.com/nature/journal/v455/n7216/full/nature07378.html
[2] J.W. Obreimoff, "The splitting strength of mica," Proc. R. Soc. A 127 (1930), 290-297.
[3] N.E. Harvey, "The luminescence of adhesive tape," Science 89 (1939), 460-461.
[4] V.V. Karasev, N.A. Krotova and B.W. Deryagin, "Study of electronic emission during the stripping of a layer of high polymer from glass in a vacuum," Dokl. Akad. Nau
Siamo tutti azionisti - gli indici di esposizione
Da Irene Rigott, October 16, 2014
Mentre gli agenti di cambio studiano gli indici in borsa, e gli epidemiologi l’incidenza del morbillo, noi tecnici di radiologia dovremmo capire cosa sono gli indici di esposizione.
Un tempo, nella preistoria della radiologia, l’esposizione era quella che faceva annerire la pellicola radiografica. Se kV&mAs e tutto il resto era impostato giusto, l’immagine era pronta per la diagnosi. Un’immagine con giusto annerimento e un giusto contrasto significava che anche la dose al paziente era OK.
Se l’esposizione non era ottimale, il tecnico di radiologia si accorgeva subito: se l’immagine era troppo scura (sovraesposta) o troppo chiara (sottoesposta), e se il contrasto lasciava desiderare – la radiografia andava rifatta, con tutte le conseguenze sulla dose al paziente.
Ora non è più così semplice – le immagini radiografiche sono acquisite con detettori digitali, sembra quasi che per qualsiasi combinazione di kV&mAs, la qualità dell’immagine sia sempre adeguata…ma in realtà capita spesso di aver usato troppa dose! E non ce ne accorgiamo neanche.
Mentre una quantità troppo bassa di esposizione al rivelatore diventa subito visibile (immagine “rumorosa”), un’esposizione troppo alta, semmai, causa un’immagine qualitativamente eccellente. Ma cosa troviamo tra tubo e detettore? Ecco, giusto il paziente…se il rivelatore riceve troppa dose, di conseguenza, anche il paziente è stato sottoposto a una quantità di radiazioni più alta del necessario.
Come uscirne, quindi? A prima vista non siamo più in grado di capire se l’esposizione era corretta, o se era troppa, o troppo poca...
Le ditte ci hanno già pensato – definiscono l’indice di esposizione.
L’indice di esposizione è un valore numerico correlato alla dose che è arrivata al rivelatore.
Attualmente, gli indici di esposizione non sono standardizzati ed ogni ditta usa metodi di calcolo e numeri diversi. Possiamo trovare indici che sono direttamente proporzionali alla dose, mentre altri hanno un legame indiretto. Il metodo di calcolo si può basare su relazioni lineari oppure su formule logaritmiche.
L’immagine che vedete mette un po’ a confronto gli indici delle varie ditte; inoltre sul lato destro ho messo le classi di sensibilità dei sistemi schermo-pellicola: la freccia triangolare rossa indica il livello di dose necessario a raggiungere l’annerimento in densità ottica 1+velo.
Vediamo di approfondire alcuni aspetti - partiamo con Agfa:
Per Agfa, l’indice dell’esposizione si chiama lgM (logaritmo del mediano) – facile intuire che si tratta quindi di un indice a relazione logaritmica. Questo significa che un raddoppio della dose al rivelatore porta a un aumento del valore del lgM di 0.3. Viceversa, una dose al rivelatore dimezzata fa diminuire il lgM di 0.3.
Il valore ottimale da ottenere per le singole radiografie dovrebbe essere definito in collaborazione tra tecnici di radiologia, radiologi, tecnici della ditta e fisici medici – generalmente, dall’esperienza pratica, si ricava che valori compresi tra 1.9 e 2.1 forniscono immagini radiografiche di qualità adeguata. Questo range di riferimento vale poi per tutte le proiezioni, a prescindere dalla sensitivity o scan class.
Molto simile alla Agfa, ragiona Kodak / Carestream, usando una formula logaritmica a correlazione diretta. Viene definito il valore EI (Exposure Index). Il valore target si colloca intorno a 2000, con un range da 1850 a 2150. La variazione di 300 unità significa un raddoppio o un dimezzamento. Il numero più alto si riferisce a una dose al rivelatore più alta.
Altro discorso per Fuji. La loro formula per il calcolo di S (Sensitivity) usa una relazione lineare indirettamente proporzionale – significa che all’aumentare del valore dell’indice la dose al rivelatore è diminuita e viceversa. Il range ottimale può essere definito tra 150 e 300, considerando appunto, che, almeno sotto l’aspetto della dose al paziente, è più favorevole operare a numeri S più alti (>400).
Passiamo ora a Konika-Minolta – altro produttore di sistemi di rilevazione per immagini radiografiche con plates ai fosori fototostimolabili. Le relazioni sono uguali come per Fuji, solo che il valore dell’indice finale dipende anche da un parametro preimpostato, che si chiama QR. Per un QR di 200, il valore S ottimale da ottenere per le radiografie è tra 200 e 600. La relazione tra S e dose al rivelatore è inversamente proporzionale. Questo significa, che al doppio della dose al rivelatore corrisponde un valore S dimezzato, e, alla metà della dose al rivelatore corrisponde il doppio del valore. Quindi, allo stesso modo dell’indice di Fuji, a numeri più alti, corrisponde una dose al rivelatore più bassa e di conseguenza, anche una dose paziente minore.
Anche la Siemens calcola un indice di dose per le radiografie ottenute con i rivelatori digitali – lo chiama EXI (EXposure Index). L’EXI è un indice lineare e direttamente proporzionale alla dose che arriva al livello del detettore, e quindi un numero più alto indica una dose più alta e viceversa. A seconda se ci troviamo di fronte a proiezioni delle estremità o del tronco, il range ottimale cambia. Tuttavia, Siemens definisce un range ottimale tra 200 e 800. E’ un range molto esteso, che corrisponde a una variazione della dose al rivelatore di 3 ordini di grandezza!
Altro indicatore di rivelatori flat panel: Philips: il numero si chiama EI (Exposure Index); la relazione è lineare e indiretta: più bassa è la dose, più alto è il numero; range ottimale: 200-400.
Potrei andare avanti a scrivere anche dell’indice di SwissRay, Canon, REX ecc. – tutte ditte che costruiscono sistemi di imaging radiografico digitale e forniscono un valore per l’indice di esposizione.
A questo link trovate un documento che riprende il discorso degli indici sotto l’aspetto fisico: https://www.aapm.org/announcements/TG116_v7.pdf
Questa è in grandi linee lo stato pratico attuale, in un futuro non molto lontano ci troveremo di fronte a indici standardizzati, ma questa è un’altra storia…
http://www.imagegently.org/Procedures/DigitalRadiography/EducationalMaterials.aspx
http://webstore.iec.ch/preview/info_iec62494-1%7Bed1.0%7Db.pdf
La proiezione di Reese Wittherspoon
Da Irene Rigott, August 7, 2014
??? proiezione di Reese Witteherspoon, esiste davero???
No, ovviamente non esiste una proiezione radiografica nominata in riferimento alla bellissima attrice bionda.
Esistono, tuttavia, moltissime proiezioni radiografiche che prendono il nome di persone (medici, tecnici e studiosi di radiologia) che hanno contribuito allo sviluppo di un metodo nuovo o alternativo per rappresentare una specifica parte anatomica.
Molto spesso, queste proiezioni sono oggetto di domanda durante i concorsi per tecnici di radiologia.
Ho cercato quindi di fare una breve (per modo di dire ) sintesi su alcune di esse. Li ho trovati nei vari testi (Merril's, Clark's e Mazzucato) e ce ne sono moltissime...trovate quindi la lista sottostante con:
- il nome della proiezione
- la parte anatomica relative
- piccola descrizione del decorso del raggio centrale ed ev. note relative al posizionamento paziente
- (fonte)
- alcuni link, dove è possibile leggere in dettaglio, come eseguire la proeizione - non ho trovato riferimenti a TUTTE le proiezioni a nome speciale, ma penso che il materiale disponibile possa essere utile a chi si sta preparando a un concorso.
Alle fine del post troverete altri due link, che vi portano a una lista alfabetica+descrizione (in inglese), e a una pagina del sito wikiradiography, dove sono elencate molte proiezioni e i link per la descrizione dell'esecuzione.
(appena posso, carico il pdf della lista)
Pollice – primo dito AP
(Merril’s)
http://www.wheelessonline.com/ortho/radiographs_for_the_thumb_basal_joint
http://radtexts.blogspot.it/2011/12/ap-projection-modified-roberts.html
Pollice – primo dito
http://radtexts.blogspot.it/2011/12/pa-stress-skiers-thumb-projection-folio.html
NǿRGAARD
(Merril’s; Clark’s)
http://radtexts.blogspot.it/2011/12/ap-oblique-bilateral-projection-hand.html
Polso - scafoide
PA assiale
Merril’s
http://radtexts.blogspot.it/2011/12/pa-scaphoid-hand-elevated-and-ulnar.html
RAFERT-LONG
Polso – serie scafoide
PA, PA obliqua
http://www.wikiradiography.com/page/Scaphoid+Radiography
Polso – trapezio
PA assiale obliqua
http://www.proprofs.com/flashcards/story.php?title=special-views-hand-wrist-shoulder
Polso – tunnel carpale
http://www.aosp.bo.it/rad2/Rad/Notes/gaynor_hart.htm
http://radtexts.blogspot.it/2011/12/carpal-canal-tunnel-tangential.html
Transtoracica laterale
Appoggio Dx o Sn
http://radtexts.blogspot.it/2012/04/lawrence-method-pathology-demonstrated.html
Spalla – articolazione
Inferosuperiore assiale
http://www.wikiradiography.com/page/Shoulder+-+Inferosuperior+%28IS%29+Axial+%28Lawrence+Method%29
http://www.wikiradiography.com/page/Shoulder+-+Inferosuperior+%28IS%29+Axial+%28West+Point+Method%29
http://www.wheelessonline.com/ortho/west_point_axillary_view
CLEMENTS MOD.
http://www.isu.edu/radsci/pub/alternate.pdf
http://radtexts.blogspot.it/2012/04/inferosuperior-axial-projection.html
Spalla – articolazione – glena
AP obliqua OAS o OAD
(Merril’s; Clak’s)
http://radtexts.blogspot.it/2012/04/posterior-oblique-position-glenoid.html
http://www.wheelessonline.com/ortho/radiographic_studies_for_the_shoulder
NEER o LAMY
Spalla – articolazione – sopraspinato “outlet”
Tangenziale OAS o OAD
http://www.wikiradiography.com/page/Lateral+Scapula+Radiography
STRYKER “NOTCH”
Spalla – articolazione – omero prossimale
AP assiale
(Merril’s; Clark’s )
http://www.wheelessonline.com/ortho/stryker_notch_view
http://radiologic-technology.blogspot.it/2012/12/stryker-notch-view-x-ray.html
AP assiale obliqua OAS o OAD
http://www.boneschool.com/upper-limb/shoulder/miscellaneous/shoulder-xrays
http://www.wheelessonline.com/ortho/garth_view_apical_oblique
http://radtexts.blogspot.it/2012/04/ap-apical-oblique-axial-projection.html
Omero prossimale – intratubercolare
http://radtexts.blogspot.it/2012/04/tangential-projection-intertubercular.html
BLACKETT-HEALY
Omero prossimale – inserzione m.teres minore
http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Blackett-Healy+method
Omero prossimale – inserzione m.sovrascapolare
Articolazione arcromio-claveare
http://www.auntminnie.com/index.aspx?sec=ser⊂=def&pag=dis&ItemID=57446
AP assiale + AP assiale obl. OAS OAD
https://www.inkling.com/read/rockwood-matsen-shoulder-4th/chapter-5/acromioclavicular-joint-and
AP obliqua http://alessandropapa.altervista.org/spalla_zanca.htm
http://merollatsrm.altervista.org/proiezionezanca.htm
http://www.aosp.bo.it/rad2/Rad/Notes/zanca.htm
LORENZ, LILIENFELD
PA obliqua OAS o OAD
LAQUERRI
Spina scapolare
LEWIS E HOLLY
Piede – ossa sesamoidi
http://radtexts.blogspot.it/2012/06/tangential-projection-toes-sesamoids.html
PA obliqua Rotazione mediale o laterale
Piede: malformazioni congenite
AP e LAT (latero-mediale)
http://orthopaedicclinic.tripod.com/id27.html
Assiale (dorso-plantare)
Articolazione sottotalare
AP assiale obliqua Rotazione mediale e laterale
http://www.wheelessonline.com/ortho/brodens_views
Latero-mediale obliqua Rotazione mediale piede
http://www.wikiradiography.com/page/Subtalar+Joint+-+Lateromedial+Oblique+%28Isherwood%29
AP assiale obliqua Rotazione mediale e laterale caviglia
http://www.wikiradiography.com/page/Subtalar+Joint+-+AP+Axial+Oblique+-+Medial+Rotation+%28Isherwood%29
http://www.wikiradiography.com/page/Subtalar+Joint+-+AP+Axial+Oblique+-+Lateral+Rotation+%28Isherwood%29
PA In piedi, flessione
http://roentgenrayreader.blogspot.it/2009/11/rosenberg-view.html
Ginocchio – fossa intercondilare
http://www.wikiradiography.com/page/Knee+-+Intercondylar+%28PA+Axial%29+%28Holmblad%29
CAMP-COVENTRY
http://www.wikiradiography.com/page/Knee+-+Intercondylar+%28PA+Axial%29+%28Camp-Coventry%29
Ginocchio - patella
PA assiale obliqua Rotazione laterale
http://www.wikiradiography.com/page/Knee+-+PA+Axial+Oblique+%28Lateral+Rotation%29+%28Kuchendorf+Method%29
Ginocchio – patella
http://www.wheelessonline.com/ortho/merchant_technique
http://www.patellofemoral.org/pfoe/c4/tang.html
CHASSARD-LAPNE
CLEAVES MOD.
CLEAVES ORIG.
Latero-assiale
LAUENSTEIN; HICKEY
LAT (medio laterale)
http://www.wikiradiography.com/page/Hip+-+Rolled+Lateral+Hip
http://alessandropapa.altervista.org/articolazione_coxo_femorale_assiale_di_lauenstein.htm
DANELUS-MILLER
http://www.wikiradiography.com/page/Hip+-+Axiolateral+%28Clements-Nakayama%29
PA obliqua OPS o OPD
Medio-laterale obliqua OPS o OPD
http://www.wikiradiography.com/page/Anterior+Pelvic+Bones+-+Superioinferior+%22Inlet+View%22+%28Lilienfield+Method%29
Anca – acetabolo
PA assiale obliqua OPS o OPD
Anca – acetabolo / ala iliaca
http://www.wikiradiography.com/page/Pelvis+-+Acetabulum+%28Judet+method%29
Pelvi anteriore
http://www.wikiradiography.com/page/Anterior+Pelvic+-+AP+Axial+%22Outlet+View%22+%28Taylor+Method%29
Supero-inferiore assiale
Bacino – sinfisi pubica
Rachide cervicale – dente epistrofeo
http://www.wikiradiography.com/page/Fuch%27s+View+of+the+Odontoid+Process
Rachide cervicale – dente epistrofeo e atlante
http://radtexts.blogspot.it/2014/03/judd-method-c-spine.html
AP assiale obliqua Rotazione testa a dx o sn
http://www.radtech1895.com/2008/12/kasabach-method-odontoid-process-ap-axial-oblique-position.html/
LAT Dx o Sn
TWINING (SWIMMERS)
Passaggio cervico-dorsale
http://www.wikiradiography.com/page/Cervical+-+Cervicothoracic+%28Swimmers%29+%28Pawlow+Method%29
PAWLOW; PAWLOW MOD.
LAT Supino
Rachide lombare – forami intervertebrali L5
PA assiale obliqua OAS o OAD
Sacro – art. sacroiliache e canale vertebrale
Passaggio dorso-lombare
PA laterale
http://www.wheelessonline.com/ortho/radiographs_of_the_lumbar_spine
Prono mod.
http://www.wikiradiography.com/page/Sternum+-++RAO
KURZENBAUER
Articolazioni sterno-claveari
Latero-assiali
http://www.wikiradiography.com/page/Sternoclavicular+-+Axiolateral+%28Kurzbauer+Method%29
Torace - Trachea e apici polmonari
Laterale Dx o Sn
Torace - Apici polmonari
AP assiale In lordosi
Torace – versamento o PNX
AP (triclinare) Decubito laterale Dx o Sn + trendelenburg
http://www.aosp.bo.it/rad2/Rad/Notes/hessen.htm
http://www.wikiradiography.com/page/Sinuses+-+PA+15%C2%B0+%28Caldwell+view%29
http://imageradiology.blogspot.it/2012/09/x-ray-pns-position-occipito-frontal.html
http://www.wikiradiography.com/page/Skull+-+Townes
WORMS-BRETTON
AP obliqua cranio-caudale fronto-occipite Testa flessa
(Mazzucato)
VALDINI (WORMS-BRETTON MOD)
http://www.aosp.bo.it/rad2/Rad/Notes/valdini.htm
http://www.wikiradiography.com/page/Skull+-+PA+%28Haas%29
Submento-vertice e Vertice-submento
“BASETTA”
AP assiale bregma-submento cranio-caudale
Canale e forame ottico
Parieto-orbitale obliqua opp. Orbito-parietale obliqua
http://www.aosp.bo.it/rad2/Rad/Notes/rhese.htm
http://www.wikiradiography.com/page/Orbit+-+Optic+Canal+%28Foramen%29+%28Rhese+Method%29
Fessure orbitali inferiori
WATERS MOD.
Occhi e orbite
Parieto-acanthion
http://www.aosp.bo.it/rad2/Rad/Notes/Water.htm
http://www.wikiradiography.com/page/Sinuses+-+Waters+view
Massiccio facciale Parieto-acanthion modificato
WATERS INVERSA
Acanthion-parietale
http://www.aosp.bo.it/rad2/Rad/Notes/caldwell.htm
Massiccio facciale – arco zigomatico
TOWNE MOD.
Massiccio facciale – seni paranasali (SPN) – seni etmoidali
Massiccio facciale – seni paranasali (SPN) – seni mascellari
Massiccio facciale – seni paranasali (SPN) – seni mascellari e etmoidali
LAW ORIG. E MOD.
Cranio – rocche e mastoide
Assiolaterale obliqua
http://www.aosp.bo.it/rad2/Rad/Notes/law.htm
HENSCHEN, SCHÜLLER, LYSHOLM
Assiolaterale
(Merril’s; Mazzucato)
http://www.aosp.bo.it/rad2/Rad/Notes/schuller.htm
http://alessandropapa.altervista.org/cranio_rocca_petrosa_di_sculler.htm
Assiolaterale obliqua (profilo posteriore)
http://www.aosp.bo.it/rad2/Rad/Notes/stenvers.htm
http://www.wikiradiography.com/page/Temporal+Bone+-+Stenvers+View
Assiolaterale obliqua (profilo anteriore)
http://www.aosp.bo.it/rad2/Rad/Notes/arcelin.htm
http://alessandropapa.altervista.org/cranio_rocca_petrosa_di_mayer.htm
http://www.aosp.bo.it/rad2/Rad/Notes/mayer.htm
HIRTZ (MOD.)
AP Submento-vertice Testa iperestesa
http://www.aosp.bo.it/rad2/Rad/Notes/hirtz.htm
http://merollatsrm.altervista.org/hirtz.htm
Cranio – processi stiloidei
KEMP HARPER, ERASO MOD.
Cranio – forame giugulare
Submento-vertice
Cranio – canale ipoglosso
Attraverso questo link è possibile leggere la lista alfabetica di moltissime proiezioni a nome speciale con una piccola descrizione del posizionamento paziente e tubo radiogeno:
http://praning143.wordpress.com/category/guide-for-rt-students/
Su questa pagina del sito Wikiradiography è visualizzabile la lista delle proiezioni consultabili e sono presenti anche varie di quelle a nome speciale:
http://www.wikiradiography.com/page/Positioning+Atlas
proiezioni nome speciale
FermoNonRespiri nelle lingue del mondo
Da Irene Rigott, July 26, 2014
Indubbiamente questa è LA frase che caratterizza la nostra professione.
Quante volte in un giorno, in un mese, in un anno ci capita di dire ai nostri pazienti: "Faccia un bel respiro, trattenga l’aria e non respiri." seguito da "Respiri pure".
La tecnica dell’apnea inspiratoria viene utilizzata per ridurre la sfumatura da movimento per tutta una serie di proiezioni radiografiche, soprattutto per le radiografie del polmone.
Con migliaia di lingue nel mondo (in Papua Nuova Guinea ce ne sono oltre 700), non è raro trovarsi con un paziente che non parla la vostra lingua.
La seguente tabella è una piccola raccolta di traduzioni in varie lingue del mondo…ovviamente senza nessuna garanzia!
Da Irene Rigott, July 3, 2014
PACMEN (Analisi immagine 2)
Da Irene Rigott, May 15, 2014
Chi della mia generazione si ricorda ancora il famoso videogioco PACMAN?
Ore ed ore davanti allo schermo di un CRT a cercare di mangiarsi il maggior numero di puntini bianchi (?) e fantasmini colorati.
Oltre al passatempo divertente, PACMAN può anche essere usato per analizzare le immagini radiografiche.
E' indubbiamente uno strumento più versatile, e sicuramente più veloce, rispetto a come descritto qui.
Il metodo è stato sviluppato negli anni 80 in Australia per permettere agli studenti di tecniche di radiologia un approccio strutturato alle immagini radiografiche tradizionali.
Con una leggera variazione - appunto in PACMEN - possiamo fare la trasposizione in italiano:
P - Posizione: le domande guida per questo criterio sono: il paziente è nella posizione corretta? la posizione del tubo Rx e del rivelatore d'immagine sono nella posizione giusta? é mantenuta la giusta geometria tra le 3 parti (paziente, tubo, recettore)?
A - Area irradiata: è esposta l'area giusta, l'anatomia giusta?
C - Centratura e Collimazione: centratura corretta? collimazione visibile?
M - Marker: i marker sono visibili senza coprire zone anatomiche di interesse? è la lettera in Pb (meglio) o un marker digitale (pratica dubbia, c'è il rischio che l'immagine non venga riconosciuta in sede legale...)
E - Esposizione: contrasto e livello di grigio / annerimento corretti? quanta è la componente di rumore? dove sono le zone con rumore? è corretto (= in linea con le direttive dipartimentali) l'indice di esposizione? quali accorgimenti per eventuali azioni correttive?
N - Nome: il nome del paziente è corretto? corretti i nomi della proiezione, della struttura e del tecnico che ha eseguito la radiografia? presenti e corretti eventuali altri identificativi? es: 10min post mdc nelle urografie ecct
Con ciò, vi invito a provare voi stessi ad analizzare le vostre immagini e vi allego anche la versione flashplayer
Le griglie radiografiche
Da Irene Rigott, April 21, 2014
Griglie radiografiche:
Una griglia radiografica è un dispositivo che permette a ridurre la quantità di radiazione diffusa che raggiunge il rivelatore d’immagine.
È stata inventata da Gustav Bucky e Hollis Potter nel 1913 e continua ad essere il dispositivo più efficace a limitare la quantità di radiazione diffusa che arriva al rivelatore d’immagine.
Con uno spessore di ca. 5-6mm e di varie dimensioni (20x25cm – 43x43cm), la griglia è un dispositivo che ha lamelle di piombo molto sottili e lo spazio tra la lamelle riempito di materiale radiotrasparente, con lo scopo di assorbire i raggi diffusi creati all’interno del paziente.
Posta tra paziente e rivelatore d’immagine, le griglie sono indispensabili nella pratica radiografica. Funzionano molto bene per migliorare il contrasto radiografico, ma non sono prive di svantaggi. Come discusso più avanti, l’uso di una griglia impone un aumento dei mAs con il risultato di una dose paziente maggiore.
Percui, le griglie sono impiegate di solito solo quando lo spessore della parte anatomica è maggiore di 10cm e quando sono necessari kV più alti di 60.
Una considerevole parte delle radiazioni diffuse che esce dal paziente viaggia nella direzione del rivelatore d’immagine. Come conseguenza, queste radiazioni si sommano a quelle del fascio primario, attenuato e assorbito, diminuendo il contrasto sull’immagine.
Idealmente, le griglie assorbono tutti i fotoni diffusi, lasciando passare tutti i fotoni trasmessi dal fascio primario. Sfortunatamente, questo non avviene. Per questo, è importante conoscere le proprietà delle griglie in uso e come ottimizzare il loro impiego.
Le griglie radiografiche contengono sottili lamelle di piombo con altezza, spessore e distanza tra loro ben definite. Tra le lamelle si trova materiale radiotrasparente, solitamente alluminio o fibre di carbonio; nelle vecchie griglie e a volte veniva usata anche carta. Le lamelle ed il materiale intermedio sono coperte superiormente e inferiormente da sottili strati di alluminio.
Le caratteristiche di una griglia sono descritte da alcune grandezze: la frequenza, il ratio, la distanza di focalizzazione ed il range per le distanze fuoco-rivelatore (SID) per le quali la griglia può essere utilizzata.
La frequenza della griglia descrive il numero di lamelle per unità di lunghezza (cm, pollici,…) e troviamo frequenze che possono variare da 25 a 80 L/cm. Un valore tipico di una griglia radiografica per la diagnostica tradizionale è 40 L/cm.
Un altro parametro per tipizzare la griglia è il ratio. Il ratio è definito come il rapporto tra l’altezza delle lamelle diviso per la distanza tra le lamelle.
rG=h/d
altezza lamelle = 2.4mm
distanza tra loro = 0.2mm
I valori tipici per il ratio delle griglie comunemente impiegati in radiologia possono variare da 4:1 a 16:1.
All’aumentare del ratio di una griglia, a parità di frequenza, aumenta il contenuto di Pb e quindi aumenta il potere di assorbimento per le radiazioni diffuse e quindi il contrasto radiografico risulterà maggiore. L’inconveniente per le griglie a ratio più alto è la maggiore dose al paziente che sarà necessaria a produrre un livello di segnale al rivelatore sufficiente per la qualità diagnostica – una griglia radiografica assorbe anche molti dei fotoni del fascio primario.
Lamelle lineari / lamelle incrociate:
Un’altra caratteristica costruttiva delle griglie riguarda la conformazione geometrica delle lamelle. Ci sono griglie a lamelle lineari e griglie a lamelle incrociate, dette a volte anche di tipo criss-cross.
Le griglie lineari hanno lamelle che si estendono in una sola direzione, mentre nelle griglie incrociate le lamelle corrono in tutte e due le direzioni formando dei quadrati. Queste ultime sono molto meno utilizzate nella diagnostica radiografica, perché con le griglie a lamelle incrociate non è possibile lavorare con il tubo radiologico inclinato.
Griglie parallele e focalizzate:
Oltre alla direzione delle lamelle, le griglie possono essere anche distinte in due categorie, a seconda se le lamelle sono parallele tra di loro, o se sono inclinate.
Nelle prime, come dice già il nome, le lamelle sono parallele tra loro, mentre nelle seconde, chiamate griglie focalizzate, le lamelle sono inclinate in modo tale a convergere verso un punto: il fuoco del tubo radiografico - l’angolazione delle lamelle riprende quindi la divergenza del fascio radiografico.
Per questo tipo di griglia viene quindi definita la distanza di focalizzazione, che sarebbe la distanza ottimale per l’impiego pratico. Tuttavia, le griglie focalizzate possono essere utilizzate anche per SID diversi dalla distanza di focalizzazione e le ditte produttrici definiscono un range di distanze impiegabili.
Per il calcolo di questo range di distanze si tiene conto della variazione di assorbimento che avrà luogo sui lati tenendo come limite il dimezzamento dell’intensità della radiazione che si ripequote su un’immagine a diverso annerimento / livello di grigio.
Il vantaggio delle griglie focalizzate è il fatto, che in confronto alle griglie parallele, lateralmente fanno passare più fotoni dal fascio primario, se è rispettata la giusta distanza. Per questo motivo le griglie parallele sono consigliate per un utilizzo a distanze maggiori a 150cm.
Griglie autofocalizzanti
Esiste il brevetto della ditta MECALL per la cosidetta “griglia auto-focalizzante”, per la quale le lamelle sono inclinate di volta in volta a seconde della reale distanza fuoco-detettore. Come principio di funzionamento il piano della griglia non è piatto, ma viene arrotondato tramite un sistema meccanico.
Griglia fissa e griglia mobile:
Le griglie radiografiche possono essere distinte ulteriormente in griglie fisse e griglie mobili: le griglie fisse rimangono stazionarie durante l’esposizione radiografica e le lamelle risultano spesso visibili sull’immagine finale. Le griglie mobili sono messe in movimento poco prima l’inizio dell’esposizione e si muovono molto velocemente, in modo da creare una sfumatura da movimento e le lamelle di piombo non saranno più visibile – il potere di assorbimento per la radiazione diffusa rimane invariato.
Le griglie mobili solitamente sono incorporate del tavolo o nello stativo radiografico e vengono chiamate Potter-Bucky (dal nome dei due inventori).
Griglie Long dimension / Short dimension:
Il decorso delle lamelle delle griglie può seguire sa le direzione di lunghezza o larghezza. Una griglia LD ha le linee parallele al lato più lungo, mente una griglia SD ha il decorso delle linee lungo il lato corto. Una griglia SD può essere utile per quelle proiezioni radiografiche dove risulta difficile la centratura corretta del raggio centrale. (radiografie a letto del paziente; radiografia del rachide lombare laterale a fascio Rx orizzontale in pazienti che non possono girasi sul lato).
Le informazioni sulle caratteristiche costruttive della griglia si trovano su un’etichetta posizionata sul lato della griglia che va rivolta verso il tubo radiologico. Questa etichetta riporta solitamente la ditta costruttrice, i materiali costituenti, la dimensione, la frequenza, il ratio, la distanza di focalizzazione e il range per le distanze utilizzabili (se griglia focalizzata) e la direzione del decorso delle lamelle.
Considerazioni sull’uso della griglia
Lo scopo dell’utilizzo delle griglie radiografiche è quello di assorbire le radiazioni diffuse prodotte dal corpo del paziente in modo da aumentare il contrasto radiografico. In aggiunta a questo effetto pulizia, la griglia assorbe anche una certa quantità delle radiazioni primarie trasmesse dal paziente.
Più alta è la capacità di una griglia ad assorbire le radiazioni diffuse, più alta è anche la quantità di radiazioni dirette assorbite. Per compensare questa riduzione dei fotoni è necessario usare più mAs per mantenere costante l’esposizione a livello del rivelatore.
Il fattore di conversione della griglia (FCG) oppure il Bucky factor possono essere utilizzate per determinare l’aggiustamento nei mAs quando si passa da una tecnica espositiva senza griglia, a una tecnica con griglia (o viceversa) oppure quando si passa ad usare una griglia a ratio diversa.
Il fattore di conversione della griglia è espresso come
FCG = mAs o dose con griglia / mAs o dose senza griglia
IMPORTANTE: all’aumentare del ratio, diminuisce l’esposizione sul rivelatore se non compensato da opportune impostazioni dei mAs!
Quando si passa da una tecnica espositiva senza griglia a una con griglia, i mAs devono essere aumentati moltiplicando i mAs iniziali per il valore indicato nella tabella riferito ai kV impiegati e al ratio della griglia. Questo aggiustamento mantiene costante il numero dei fotoni (= dose, esposizione) che arriva al rivelatore.
Dall’altro canto, quando in partenza si è usata la griglia e si decide di rifare la radiografia senza griglia, i mAs iniziali vanno divisi per il fattore indicato nella tabella riferito ai kV impiegati e il ratio della griglia in uso. Se dovesse rendersi necessario anche una variazione nei kV, il calcolo per l’aggiustamento nei mAs è un passo successivo.
Il FCG è anche utile quando si passa ad usare una griglia a ratio diversa.
mAs1	=	FCG1
mAs2	FCG2
L’incremento nei mAs per mantenere costante l’esposizione a livello del rivelatore risulta in una dose paziente maggiore. Questo aumento è significante, come risulta anche dalla tabella con fattori che variano da 3 a 6.
E utile ricordarsi di 2 concetti:
La dose paziente risulta aumentata quando si passa da una tecnica espositiva senza griglia a una con griglia e questo aumento è minimo il doppio, fino a 6 volte tanto.
La dose paziente risulta più alta per griglie a ratio più alto.
Le decisioni riguardo all’utilizzo della griglia e la scelta del ratio devono essere fatte bilanciando la qualità dell’immagine necessaria e la dose al paziente. In modo da mantenere l’esposizione al paziente più bassa possibile, una griglia dovrebbe essere utilizzata solo se appropriata, con il ratio più basso possibile compatibile con la necessità di contrasto desiderato.
Artefatti dall’uso della griglia
Oltre allo svantaggio della dose paziente aumentata in caso dell’utilizzo della griglia, un altro svantaggio è la possibilità di andare incontro a una serie di artefatti, definiti taglio di griglia.
Il taglio di griglia si riferisce a una diminuzione del numero dei fotoni trasmessi attraverso le lamelle della griglia causata da un disallineamento.
Il taglio di griglia richiede spesso la ripetizione della radiografia, e questo fa aumentare ulteriormente la dose al paziente.
Un fattore che aumenta il potenziale di errore è il ratio della griglia – più alto è, più alto è il rischio di incorrere a questo tipo di artefatto.
Tipi di artefatti dal taglio di griglia
Il taglio di griglia può portare a 4 tipi differenti di artefatti. Per ridurre o eliminare l’evenienza del taglio di griglia il tecnico di radiologia deve essere consapevole dell’importanza di un appropriato allineamento della griglia rispetto al tubo radiologico.
Griglia focalizzata girata sotto-sopra: Questo tipo di artefatto si presenta quando si sbaglia a posizionare una griglia focalizzata, con la parte, che deve essere rivolta verso il tubo, girata. Le lamelle saranno quindi rivolte in opposizione alla divergenza del fascio dei raggi X e come risultato radiografico si avrà una perdita significante di fotoni ai lati dell’immagine: i fotoni passano al centro, ma non in periferia, dove vengono bloccate dalla lamelle inclinate. Questo tipo di artefatto dovrebbe essere facilmente evitabile, perché ogni griglia ha un etichetta o un segno che identifica il lato che deve essere rivolto verso il tubo radiologico.
Griglia fuori livello: Il taglio di griglia da una griglia fuori livello risulta quando il fascio dei raggi X è inclinato rispetto alle lamelle. Questo è l’artefatto più frequente e può essere causato sia da un’angolazione del tubo, oppure dall’inclinazione della griglia. L’artefatto da griglia fuori livello è spesso visibile sulle radiografie eseguite a a letto del paziente e si nota una disomogeneità nell’esposizione su tutta l’immagine. Questo tipo di artefatto è l’unico che può succedere sia con le griglie parallele che con quelle focalizzate.
Griglia decentrata: Il taglio di griglia da griglia decentrata risulta quando il raggio centrale non è allineato con la linea centrale delle lamelle. Quando il raggio centrale non è allineato al centro, la divergenza del fascio radiologico non combacia all’inclinazione delle lamelle. Questo tipo di artefatto causa una perdita nell’esposizione su tutta l’immagine.
Griglia fuori fuoco: L’artefatto da griglia fuori fuoco si nota quando si utilizza una SID fuori dal range raccomandato. Questo tipo di artefatto succede quando il SID è minore o maggiore rispetto al range indicato. Per ambedue le modalità radiograficamente si riscontra una perdità di esposizione ai lati dell’immagine.
IMPORTANTE: Un’immagine radiografica con una non ottimale esposizione può essere il risultato di una serie di fattori, uno dei quali è il taglio di griglia. Prima di considerare che un’immagine sottoesposta è dovuta a pochi mAs o kV, il tecnico di radiologia deve valutare l’allineamento della griglia. Se la causa della diminuita esposizione è un disallineamento, anche l’aumento dei mAs non migliorerà l’immagine.
L’effetto Moirè o artefatto a Zebra è un fenomeno ottico, dove due fessure dove passa luce si visualizzano come linee parallele chiare e scure.
L’effetto Moirè può presentarsi quando una griglia fissa viene usata con un rivelatore digitale CR (fosfori fotostimolabili) o DR (scintillatore/ fotodiodo/TFT o semiconduttore/TFT). Quando la frequenza della griglia è simile alla frequenza di campionamento del laser di lettura può risultare questo tipo di artefatto sull’immagine. L’uso di una griglia a frequenza più alta o l’uso di una griglia mobile elimina l’evenienza di questo artefatto.
Il tecnico di radiologia deve considerare una serie di fattori quando decide su che tipo di griglia utilizzare se è indicata per la radiografia.
Anche se le griglie sono molto efficienti ad assorbire le radiazioni diffuse, non sono appropriate per ogni tipo di radiografia. Quando indicata, la selezione della griglia coinvolge la considerazione sul miglioramento di contrasto, sulla dose paziente e sulla possibilità del taglio di griglia.
I tecnici di radiologia tipicamente scelgono tra griglie paralelle o focalizzate, con ratio basso o alto, tra griglie con focalizzazione diversa e se usare o meno una griglia.
Come indicato in precedenza, la scelta se sì o no usare la griglia si basa sui kV necessari per la specifica proiezione e sullo spessore della parte anatomica da radiografare. Per spessori maggiori a 10 cm in combinazione a kV maggiori a 60, la radiazione diffusa raggiunge una quantità tale, da rendere necessario l’uso di una griglia.
La prossima domanda è, quale griglia utilizzare?
Non c’è LA griglia che funziona per tutte le situazioni.
Una griglia 16:1 focalizzata determina un eccellente miglioramento del contrasto, ma la dose paziente sarà molto alta e il tecnico di radiologia deve prestare molta attenzione nell’allineamento per evitare artefatti da taglio di griglia.
Una griglia 5:1 parallela fa un lavoro mediocre nel pulire l’immagine dalla radiazione diffusa specialmente per kV maggiori a 80. Tuttavia, la dose al paziente sarà decisamente minore e il tecnico di radiologia deve prestare meno attenzione nel posizionamento e nel mantenere il range per la distanza di focalizzazione.
La scelta tra griglie a diversa focalizzazione dipende dalla proiezione.
L’addome supino va eseguito a una distanza tra 100 e 115cm, mentre un torace in PA va eseguito a una distanza di 180cm e quindi le griglia impiegate per queste proiezioni dovrebbero comprendere queste distanze nel range utile.
In generale, nella maggioranza delle diagnostiche sono in uso griglie mobili focalizzate con ratio 10:1 o 12:1, che sono un compromesso tra contrasto e dose paziente.
Le griglie fisse, in particolare per le radiografie a letto, usano ratio più basse e sono a lamelle parallele per agevolare il tecnico di radiologia nei posizionamenti.
Tecnica Air Gap
L’utilizzo delle griglie è la tecnica più frequente per ridurre la quantità di radiazione diffusa, ma non è la sola.
La tecnica ad Air Gap, anche se limitata nell’utilità, è un metodo alternativo per limitare la quantità di radiazioni diffuse che arrivano al rivelatore dell’immagine.
Questa tecnica è basata sul concetto che le radiazioni diffuse che escono dal paziente non sono indirizzate in linea diretta verso il rivelatore d’immagine, ma hanno angoli di incidenza diversi.
Aumentando quindi la distanza tra oggetto radiografato e rivelatore d’immagine le radaziono diffuse non riescono ad arrivare al piano dell’immagine, mentre le radiazioni primarie trasmesse, sì.
Più grande è questo gap di aria, più efficiente è il metodo nel ridurre la radiazione diffusa incidente, tuttavia, ci sono una serie di limitazioni. Con l’utilizzo di un air gap è richiesto un aumento dei mAs simile a come se si utilizzasse una griglia, per compensare la perdita di fotoni a causa dell’aumentata distanza tra oggetto e rivelatore d’immagine. Inoltre, sempre per motivi della distanza oggetto-rivelatore aumentata, aumenta la sfumatura geometrica – e per ovviare a questo si dovrebbe aumentare la SID a distanze molto alte, soluzione spesso non praticabile.
cranio LAT
rachide cervicale LAT
La riduzione della quantità della radiazione diffusa è importante quando si usano sistemi di rivelazione digitali. Ridurre la radiazione diffusa tramite una collimazione stretta e l’uso giudizioso delle griglie aiuta a produrre radiografie ad alta qualità tecnica e diagnostica.
griglie radiografiche
Da Irene Rigott, April 20, 2014
Buona Pasqua a tutti...e tanti ovetti!
le uova in risonanza magnetica a vari stadi di cottura
RM uova
Scienze gommose
Da Irene Rigott, February 13, 2014
L’orsetto gommoso (Ursus elasticus) è un animale da laboratorio poco usato nel modo della scienza moderna. Anche se sulla loro storia recente c’è poco da indagare, la storia della sua evoluzione rimane incerta a causa della totale assenza di parti scheletriche fossilizzabili, e anche fino ad oggi non sono chiare le abitudini riproduttive e le relazioni sociali. Nonostante le nostre lacune di conoscenza sugli orsi gommosi, esiste un grande potenziale del loro uso in vari campi dell’alta tecnologia, incluso il campo medico. [trad. da 1]
L’orsetto gommoso comune può essere utilizzato per la ricerca per tante ragioni. Si trovano numerosi in natura, costano poco e sono facilmente distinguibili nelle 5 razze principali (ruber, flavi, albi, viride, aurantiacaum), anche se di recente sono state trovate varie sub specie. Inoltre, gli orsetti gommosi non rientrano nelle categorie di animali tutelati dalle agenzie di regolamentazione dei diritti animali, anche se sono state intraprese discussioni in merito alla loro caccia sistematica e successivo abbattimento.
Tuttavia, gli ostacoli all'utilizzo di U.elasticus come soggetti di ricerca sono ben documentabili. Il loro metodo di riproduzione rimane alquanto sfuggente, come anche il loro codice genetico, impedendo l'uso in qualsiasi forma di sperimentazione riproduttiva o per terapia genica. Inoltre, è difficile misurare marcatori nel sangue o altri indicatori di malattia. Come risultato, la maggior parte della ricerca in questo campo si occupa primariamente dei vari modi di morire di questa specie, suscitando l’intervento di alcune organizzazioni per i diritti degli animali a mettere in discussione l'uso dei “gummies” in una diffusa sperimentazione. [trad. da 1]
Alcuni ricercatori stanno ipotizzando quindi anche altre forme di sperimentazione, dove l’integrità e la incolumità degli orsetti viene rispettata. Un possibile campo dove l’impiego di questa specie animale potrebbe rivelarsi interessante, riguarda l’ambito dell’imaging medico e questo articolo indaga l’uso di orsetti gommosi per sperimentazioni sulla tecnica espositiva in campo radiografico.
Il tessuto costituente di U.elasticus, gelatina con aggiunta di coloranti, zuccheri ed aromi, costituisce una base ideale per sperimentazioni sui concetti di assorbimento e trasmissione dei fotoni X oltre a poter testare le relazioni geometriche.
Per le sperimentazioni è stata utilizzata una popolazione di orsetti gommosi della dimensione 3x1.5x1cm delle razze ruber, flavi, aurantiacum e viridie come mostrato nella foto.
L’apparecchio radiologico è della ditta Siemens (Erlangen, Germany) modello 3D TOP con tubo a doppio fuoco e anodo rotante a potenza massima di 100 kW. Il sistema di rivelazione dell’immagine radiografica è della ditta Agfa (Mortsel, Belgium), costituito da plates ai fosfori fotostimolabili polveriformi (MD 40) e lettore CR 25 a scansione puntuale sequenziale.
Per la migliore dimostrazione dei principi di assorbimento e trasmissione e dei concetti geometrici, sono stati utilizzati vari accessori, come caramelle zuccherate ovali, una vasca da bagno in plastica (Playmobil) e liquidi a differente densità.
Dopo una serie di prove per l’ottimale esposizione sono stati scelti le seguenti esposizioni a 40kV e 0.5mAs e una distanza fuoco-piano del rivelatore di 100 cm collimando sull’area d’interesse. Il tubo radiologico si trova in una posizione per la quale è possibile impiegare il raggio centrale in direzione orizzontale e la cassetta contenete il rivelatore è appoggiata allo stativo a muro dell’apparecchio radiografico. Non è stata utilizzata ne la griglia, ne il sistema automatico per l’esposizione.
La lettura del segnale avviene con un’algoritmo ottimizzato per la visualizzazione di parti molle (E25) e per la visualizzazione delle immagini ottenute si utilizza il programma e-film lite (versione free online).
Sono state ottenute una serie di 6 immagini radiografiche successive, per le quali gli animali e gli accessori sono stati posti in differenti posizioni e distanze rispetto al complesso tubo-cassetta. Inoltre la vasca di plastica è stata riempita con liquidi a densità diversa.
Le immagini sono state utilizzate per l’elaborazione di un esercizio per studenti di tecniche radiografiche del primo anno accademico spiegato successivamente nel dettaglio:
Esercizi dolci con orsetti gommosi:
a) Un orsetto gommoso é fatto di gelatina che è tessuto-equivalente. Tutti i suoi colleghi sono della stessa dimensione e statura.
b) Quattro orsetti (1-4) giocano a rugby (5-7). Quale orsetto è vicino al detettore, quale è più lontano? Quale pallone è quello più piccolo? Quale è più grande?
b) Orsetto 2 e 4 sono vicini al detettore, orsetto 1 è il più distante – è quello più ingrandito! I palloni 5 e 6 hanno la stessa dimensione e sono vicini agli orsetti 1 e 2. I pallone 7 non è il più grande, ma è posizionato molto lontano dal detettore, è molto ingrandito e ha i bordi sfumati (è incollato al diaframma del tubo Rx)!
c) Dopo la partita: gli orsetti si sono ritirati nella stanza da bagno. Orsetto 1 e 2 vogliono farsi un bagno, orsetto 3 e 4 non sono sicuri.
Quale orsetto siede nella vasca? In che cosa siede? Quanto vicini sono orsetto 3 e 4? Si guardano negli occhi?
c) La vasca è vuota ed è impossibile a dire quale orsetto sta dentro e quale fuori. Orsetti 3 e 4 sono lontani tra di loro; si stanno guardando e discutendo sul da farsi…ma questo non lo possiamo dedurre dalla radiografia!
d) Dieci minuti dopo: Solo un orsetto siede nella vasca. Quale? Orsetto 3 ha cambiato posizione.
d) Orsetto 2 dev’essere quello fuori dalla vasca – conserva la silhouette (il contorno) e la densità del liquido nella vasca si somma alla sua densità. Orsetto 1 è quello seduto dentro la vasca in un liquido a densità simile alla sua. Essendo seduto all´interno del liquido ha perso la silhouette.
Orsetto 3 e 4 si sono avvicinati e parlano tra di loro. Tutti e due sono vicini al detettore. Orsetto 3 è girato di 90° rispetto a orsetto 4. Nella proiezione laterale assorbe molta più radiazione rispetto alla posizione antero-posteriore – lo si nota anche a causa della minore densità riprodotta (meno trasmissione di fotoni). La stessa cosa vale per esseri umani: una proiezione laterale richiede tre volte tanta dose rispetto alla ap o pa! Ricordatevi questo quando lavorate!
e) La serata procede lentamente: Analizza la situazione. Cosa è successo nella vasca?
e) Orsetto 2 è sempre quello fuori e aspetta in apatia – il segno del contorno è ancora conservato. Ma adesso ci sono due liquidi nella vasca – quello alla parte superiore ha una densità molto minore rispetto all’altro. Quale fluido magico potrebbe essere? È un olio super rilassante!
Orsetto 3 e 4 ora sono rappresentati ambedue in laterale – presentano densità simile, e sono molto impegnati!
f) La festa sta per finire. Tutti gli orsetti siedono nella vasca – o qualcuno di loro se ne andato frustrato? E che cavolo è successo nella vasca?
f) No, nessuno è andato via. Due orsetti (probabilmente 3 e 4 ;-) ) stanno seduti in perfetta armonia uno di fronte all’altro (confrontate le densitìa!), ma attenzione, non provate a imitarli nella vostra vasca a casa.
Gli altri due orsetti sono seduti lateralmente alle estremità della vasca, che adesso contiene un liquido di densità diversa – mezzo di contrasto iodato. Tutti i quattro orsetti sono dentro alla vasca,non si distinguono per niente segni del contorno.
A causa della loro assoluta immobilità gli orsetti gommosi si prestano molto bene come animali di laboratorio per esercitazioni nell’ambito delle tecniche radiografiche. Il loro corpo può essere considerato tessuto-equivalente e le densità riprodotte radiograficamente permettono ai studenti di trarre significative conclusioni sui concetti di assorbimento e trasmissione dei fotoni X.
Inoltre, modificando la loro posizione, è possibile testare le capacità interpretative dei studenti coinvolti nell’esercizio in riguardo alle relazioni geometriche di ingrandimento (sfumatura, segno del contorno).
Altri campi d’impiego innovativi potrebbero essere lo studio del transito gastrico in piccoli o grandi pazienti, come dimostrato in questo articolo [2].
Ulteriori ricerche si potrebbero concentrare sul potenziale delle cellule staminali gommosi. È stato ipotizzato che gli orsetti gommosi rappresentano in realtà un caso di evoluzione convergente degli orsi, piuttosto che una sottospecie di orso. Se questo è il caso, le cellule staminali gommosi possono essere potenzialmente indotti a produrre non solo orsetti, ma vermi gommosi, pesci gommosi, alligatori gommosi, ecc.
I benefici potenziali per la società di questo progresso sono intuitivamente chiari anche per l'osservatore più distratto. [trad. da 1]
L’autrice dichiara di non aver ricevuto sostegni finanziari per la realizzazione di questo progetto. Per la messa a punto degli esercizi è stato utilizzato il libro di G. Eastman, Getting Started in Clinical Radiology © 2006 Thieme. Abstract e introduzione sono tradotti in parte da [1].
[1] M. Smith, MD and Brown J. McCallum, MD, Gummy Bear Science, Null Hypotesis-The journal of improbable Science; http://www.null-hypo...cations_society
[2] Ufberg JW, Lex J "Abdominal calcifications on unenhanced CT scan due to gummy bear ingestion". J Emerg Med 2005 May;28(4):469-70, http://www.journals....0037-5/abstract
Gummy spin off:
Da Irene Rigott, January 20, 2014
Da Irene Rigott, January 4, 2014
Da Irene Rigott, December 22, 2013
Tempo di Natale, tempo di regali…ogni anno arriva la domanda: Cosa vorresti per Natale?
Quest’anno ho stilato una mia lista “professionale”, cioè grandi e piccoli doni in tematica raggi X:
Dal semplice T-shirt con la stampa di Willheln Conrad Röntgen
A vari siti che vendono prodotti in tematica, sciarpe, cravatte, scarpe, piccoli gadget ecct:
http://www.ebay.com/...mber_273383832#
http://www.cafepress.com/+x-ray+gifts
http://www.zazzle.co...hnologist gifts
http://karmamarkers.com/
http://www.pinterest...-the-xray-tech/
http://shop.advancew...week-gifts.html
Infine, il mio preferito, per gli amanti della tecnologia e per chi ha figli: l’app da iTunes:
un e-book interattivo con 26 oggetti quotidiani (dall’A alla Z) visti con i raggi X!
http://www.touchpres...les/xisforxray/
http://www.medgadget...ay-objects.html
E per chiudere, una piccola galleria di immagini di pacchetti natalizi radiografati!
http://www.telegraph...Xmas-gifts.html
In questo senso, auguro a tutti un felice e sereno periodo di Feste, e che ad ogniuno arrivi il regalo che più desidera!
regali raggi X

References: §1

§2

§3

§5

§6

§7