Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=23.03.2011&Aktenzeichen=B%206%20KA%209/10%20R
Timestamp: 2019-05-26 02:08:37+00:00

Document:
BSG, 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R - dejure.org
https://dejure.org/2011,4234
BSG, 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R (https://dejure.org/2011,4234)
BSG, Entscheidung vom 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R (https://dejure.org/2011,4234)
BSG, Entscheidung vom 23. März 2011 - B 6 KA 9/10 R (https://dejure.org/2011,4234)
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Vertragsärztliche Versorgung - Zulässigkeit der Vereinbarung von Richtgrößen für Ausgabevolumina ab dem 1. 1. 2002 im Mai 2002 - Bekanntgabe von Richtgrößenvereinbarungen durch Rundschreiben genügt dem Rechtsstaatsprinzip - ausnahmsweise Zulässigkeit der angeordneten Rückwirkung der für das Jahr 2002 maßgeblichen Richtgrößen
Vertragsärztliche Versorgung; Zulässigkeit der Vereinbarung von Richtgrößen für Ausgabevolumina ab dem 1.1.2002 im Mai 2002; Bekanntgabe von Richtgrößenvereinbarungen durch Rundschreiben genügt dem Rechtsstaatsprinzip; ausnahmsweise Zulässigkeit ...
§ 84 Abs 1 SGB 5, § 84 Abs 6 S 1 SGB 5 vom 19.12.2001, § 84 Abs 6 S 4 SGB 5, § 89 Abs 1 S 1 SGB 5, § 89 Abs 1 S 4 SGB 5
Festlegung einer wirksamen Richtgrößenvereinbarung durch die Kassenärztliche Vereinigung bis Ende Mai für das laufende Kalenderjahr ohne Bildung eines Schiedsamtes; Ordnungsgemäße Bekanntgabe einer Richtgrößenvereinbarung durch ein Rundschreiben an die betroffenen Ärzte zusammen mit einer Werbung für ein Arzneimittelprogramm; Vorliegen und Zulässigkeit einer echten Rückwirkung einer erst im Mai für das laufende Kalenderjahr festgelegten Richtgrößenvereinbarung
Richtgrößenprüfung 2002 in Bayern rechtmäßig
Eine jahresbezogene Richtgrößenprüfung darf aber u.a. dann ausschließlich auf verspätet vereinbarten Richtgrößen basieren, wenn diese im Vergleich zu den bislang geltenden Richtgrößen für den Vertragsarzt keinen Nachteil darstellen (BSG, Urteile vom 2. November 2005, Az.: B 6 KA 63/04 R, und vom 23. März 2011, Az.: B 6 KA 9/10 R, beide veröffentlicht in Juris).
Aus dem Rechtsstaatsprinzip folgt, dass die Betroffenen sich verlässlich Kenntnis von Rechtsnormen verschaffen können müssen (BSG, Urteil vom 23. März 2011, Az.: B 6 KA 9/10 R, veröffentlicht in Juris).
Der Begriff "Praxisbesonderheiten", der im Bereich der Richtgrößenprüfung nicht anders zu verstehen ist als im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten (BSG, Urteil vom 23. März 2011, Az.: B 6 KA 9/10 R, veröffentlicht in Juris, m.w.N.), umreißt Besonderheiten der Patientenversorgung, die vom Durchschnitt der Arztgruppe signifikant abweichen und die sich aus einem spezifischen Zuschnitt der Patienten des geprüften Vertragsarztes ergeben, der im Regelfall in Wechselbeziehung zu einer besonderen Qualifikation des Arztes steht.
Diese zur Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Vergleichswerten von der Rechtsprechung entwickelte Umschreibung der Praxisbesonderheiten gilt auch für die Richtgrößenprüfung (BSG, Urteil vom 23. März 2011 - B 6 KA 9/10 R - juris), bei der Praxisbesonderheiten gem § 106 Abs. 5a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens ganz oder teilweise rechtfertigen können.
Insbesondere ist geklärt, dass der pauschale Hinweis auf die Behandlung "schwerer" oder "kostenaufwändiger" Fälle nicht ausreicht, um eine Praxisbesonderheit anzuerkennen (…BSG SozR 2200 § 368n Nr. 31 und Nr. 44; zuletzt Urteil vom 23. März 2011, aaO).
Wenn eine genaue Berechnung des auf die Praxisbesonderheit entfallenden Verordnungsumfangs nicht möglich ist, hat der Beschwerdeausschuss ihn zu schätzen (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6), wobei ihm als fachkundig besetztes Gremium ein Beurteilungsspielraum zukommt (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11; Urteil vom 23. März 2011, aaO).
Maßgeblich sind die Richtgrößen des Vorjahres, wenn ein Ausnahmefall für die rückwirkende Geltung nicht ersichtlich ist (vgl. BSG, Urt. v. 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R - juris Rdnr. 24 ff. m.w.N.).
26 Maßgeblich sind hier daher die Richtgrößen des Vorjahres, soweit sie für den Kläger günstiger sind, da ein Ausnahmefall für die rückwirkende Geltung nicht ersichtlich ist (vgl. BSG, Urt. v. 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R - juris Rdnr. 24 ff. m.w.N.).
Durchschnittswert- und Richtgrößenprüfungen der Wirtschaftlichkeit von Arzneiverordnungen sind auf der Grundlage der von den Krankenkassen und den KVen ohne Versichertenbezug gemäß § 296 SGB V übermittelten elektronischen Daten und nicht auf der Grundlage von Originalbelegen durchzuführen (vgl. BSG, Urt. v. 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R - juris Rdnr. 34 m.w.N.).
Eine jahresbezogene Richtgrößenprüfung darf aber u.a. dann ausschließlich auf verspätet vereinbarten Richtgrößen basieren, wenn diese im Vergleich zu den bislang geltenden Richtgrößen für den Vertragsarzt keinen Nachteil darstellen (Bundessozialgericht, Urteile vom 2. November 2005, B 6 KA 63/04 R, und vom 23. März 2011, B 6 KA 9/10 R, beide veröffentlicht in juris).
Der Begriff "Praxisbesonderheiten", der im Bereich der Richtgrößenprüfung nicht anders zu verstehen ist als im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 23. März 2011, B 6 KA 9/10 R, veröffentlicht in juris, m.w.N.), umreißt Besonderheiten der Patientenversorgung, die vom Durchschnitt der Arztgruppe signifikant abweichen und die sich aus einem spezifischen Zuschnitt der Patienten des geprüften Vertragsarztes ergeben, der im Regelfall in Wechselbeziehung zu einer besonderen Qualifikation des Arztes steht.
Nur in einer solchen Verschlechterung liegt ein Eingriff, der die Grundlage für die Annahme einer unzulässigen Rückwirkung bilden könnte (BSG 23.03.2011 - b 6 KA 9/10 - SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; BSG 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199) .
Zwar ist eine solche Rückwirkung nur ausnahmsweise zulässig (vgl. etwa BSG, Urteil vom 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R).
In der Beschwerdebegründung hat der Kläger zwar drei Urteile des BSG aufgeführt, die aus seiner Sicht die Entscheidung des LSG, im vorliegenden Fall einen wirksamen öffentlich-rechtlichen Vergleichsvertrag anzunehmen, nicht zu tragen vermögen (Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 9/10 R - SozR 4-2500 § 84 Nr. 2;… Urteil vom 29.6.1995 - 11 RAr 109/94 - BSGE 76, 184 = SozR 3-1200 § 53 Nr. 8 …und Urteil vom 28.10.1992 - 6 RKa 19/91 - SozR 3-2500 § 120 Nr. 3), es fehlt aber bereits an der Herausarbeitung eines konkreten, fallübergreifend gültigen Rechtssatzes des BSG.
LSG Berlin-Brandenburg, 30.09.2011 - L 7 KA 16/08
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung - verspätetes Vorbringen - …

References: § 84
 § 84
 § 84
 § 89
 § 89
 § 106
 § 368
 § 106
 § 106
 § 296
 § 84
 § 84
 § 53
 § 120