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Timestamp: 2019-06-27 08:46:41+00:00

Document:
CRA 99050415 CRA 2ème SÉANCE DU MARDI 4 MAI 1999
Session ordinaire de 1998-1999 - 90ème jour de séance, 227ème séance
2ème SÉANCE DU MARDI 4 MAI 1999
BAISSE DES TARIFS DE L'ÉLECTRICITÉ ET DU GAZ 5
REMBOURSEMENT DES CURES THERMALES 6
GRÈVE DES TRANSPORTS 9
ART. 33 (suite) 10
ART. 34 13
APRÈS L'ART. 34 14
ART. 37 23
M. Michel Vaxès - Monsieur le Premier ministre, il n'y aura pas de rétablissement de l'Etat de droit en Corse sans le soutien, en conscience et dans la durée, des habitants eux-mêmes, dont l'immense majorité souhaite que les valeurs républicaines et le droit s'imposent de la même façon pour l'île et pour le continent (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL).
Il n'y aura pas de soutien de la communauté insulaire à l'action de l'Etat sans une totale transparence sur l'affaire qui défraie la chronique aujourd'hui, comme d'ailleurs sur toutes les autres affaires, quels qu'en soient les protagonistes. Car les insupportables manquements au droit qui se produisent d'un côté ne peuvent en excuser d'autres. L'Etat doit donc être absolument irréprochable. C'est sa responsabilité et il ne peut y avoir aucune circonstance atténuante. Les dispositifs d'exception, qui échappent à tout contrôle démocratique, sont sources des plus dangereuses dérives et sont incompatibles avec la légalité républicaine.
Enfin, il n'y aura pas de rétablissement de l'Etat de droit en Corse ni de soutien des Corses à l'action de l'Etat si les habitants ne sentent pas une amélioration de leur situation économique et sociale.
Gagner la confiance de la communauté insulaire exige donc à la fois : la totale manifestation de la vérité dans cette triste affaire ; une totale transparence et un strict respect du droit dans toutes les initiatives des services de l'Etat et des institutions de la République ; une étroite association des Corses eux-mêmes, d'une part, à la mise en oeuvre du long et difficile processus de rétablissement de l'Etat de droit, d'autre part, au développement économique et social de l'île.
J'ajoute qu'il ne faut pas confondre la décision d'un officier de gendarmerie et le comportement d'une institution qui n'a jamais démérité dans l'accomplissement de ses missions.
Monsieur le Premier ministre, quelles dispositions immédiates et de plus long terme envisagez-vous donc de prendre ? Cette lamentable affaire rend d'une extrême urgence les réponses à toutes ces questions (Applaudissements sur les bancs du groupe communiste et du groupe socialiste).
M. Lionel Jospin, Premier ministre - Un acte grave a été commis en Corse, l'incendie d'une paillote dans la nuit du 19 au 20 avril. Dans un premier temps, dans la chronique des attentats et incendies, y compris de paillotes, qui, malheureusement, se produisent dans l'île, il a pu apparaître comme un acte criminel comme un autre, si j'ose dire. Je voudrais d'ailleurs que l'on ne se résigne pas à considérer de tels actes comme banals (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL).
Tout cela a changé de nature quand il est apparu que cet acte avait pu être accompli par des personnes appartenant aux services de l'Etat, en l'occurrence la gendarmerie. Une enquête judiciaire a donc été lancée dès le lendemain. Le ministre de la défense, par l'intermédiaire de la direction générale de la gendarmerie, puis le ministre de l'intérieur et moi-même avons été informés le vendredi 23 avril de la présence d'une unité de gendarmerie sur les lieux (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL).
Dès la semaine dernière, le Gouvernement a suspendu les responsables de la gendarmerie impliqués dans cette affaire (Mêmes mouvements). Depuis, l'enquête judiciaire a progressé. Les officiers du groupement des pelotons de sécurité, et notamment leur capitaine, ont reconnu hier avoir conduit cette action criminelle (Mêmes mouvements). Ils ont dit l'avoir fait sur ordre de leur supérieur hiérarchique, le colonel de la légion de la gendarmerie en Corse. Certains d'entre eux ont même mis en cause le préfet de Corse ("Oh" bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL). Il ne m'est pas possible de dire aujourd'hui si sa responsabilité directe peut être invoquée ; l'enquête l'établira (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL). Mais celui-ci ayant été placé en garde à vue, ainsi que son directeur de cabinet, j'ai proposé hier soir au Président de la République de mettre fin à ses fonctions en Corse et de le placer en position hors cadre (Mêmes mouvements). Il sera donc remplacé demain en conseil des ministres par un nouveau préfet de Corse (Mêmes mouvements).
Et j'ai demandé au ministre de la défense de procéder à la dissolution du GPS (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe communiste et du groupe RCV ; exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL) en veillant à ce que les missions qu'il assume -protection de personnalités menacées, renseignement, interventions dans les affaires difficiles- continuent d'être assumées par les formations traditionnelles de la gendarmerie (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL).
Je précise à nouveau ici solennellement qu'aucune autorité politique de l'Etat -ministre de l'intérieur, ministre de la défense, Garde des Sceaux, Premier ministre- ni aucun collaborateur de mon cabinet n'ont donné la moindre instruction ni reçu la moindre information concernant cette action criminelle avant que celle-ci se produise. Une autre attitude aurait d'ailleurs été totalement contraire à l'esprit même de l'action que mène le Gouvernement dans l'île, à savoir le rétablissement de l'Etat de droit.
Quels que soient les manquements individuels qui ont pu être commis, le Gouvernement continuera avec opiniâtreté à maintenir ou à restaurer la règle républicaine. Cela devra se faire -je le pense comme vous, Monsieur le député- avec les Corses. Et c'est bien à quoi le Gouvernement va continuer de travailler (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe communiste et du groupe RCV ; "Hou !" sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL).
M. Philippe Douste-Blazy - Quatorze mois après l'assassinat du préfet de Corse, Claude Erignac, l'Etat est de nouveau touché en son coeur puisque ce sont à la fois le droit et l'ordre républicain qui ont été bafoués.
Avant de vous poser les deux questions majeures que cette affaire suscite, je voudrais dire ici, au nom du groupe UDF, l'estime que nous portons à la gendarmerie nationale, corps respecté et nécessaire à la République (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF, du groupe du RPR et du groupe DL).
Monsieur le Premier ministre, personne ne peut croire un seul instant qu'un lieutenant de gendarmerie, qu'un adjudant-chef de gendarmerie, qu'un colonel de gendarmerie, enfin qu'un préfet de la République aient pu agir de leur propre initiative dans une opération qui contrevenait gravement à la loi (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF, du groupe du RPR et du groupe DL).
Or depuis hier nous savons, les Français savent, que le commandant de la légion de gendarmerie de Corse a affirmé avoir rendu compte au cabinet du ministre de la défense ainsi qu'au cabinet militaire du Premier ministre.
Ma question est donc simple : allez-vous confirmer que votre Gouvernement était informé ? Si tel était le cas, ce serait avouer aux Français qu'il y a eu mensonge d'Etat. A l'inverse de ce que vous avez affirmé dans cet hémicycle il y a une semaine, il s'agirait bien alors d'une affaire d'Etat.
Car cette affaire n'est pas simplement une affaire de la région Corse, mais bien de la République toute entière. C'est la question de l'organisation de l'Etat et du maintien de l'ordre qui est posée.
Vous avez défini votre politique pour la Corse. Vous avez mis en place des liens spécifiques entre un préfet et un groupe de gendarmes, entre un préfet et votre Gouvernement. D'où ma deuxième question : au-delà des réponses administratives et des conséquences judiciaires, comment comptez-vous assumer politiquement cette crise ? (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF, du groupe du RPR et du groupe DL)
M. le Premier ministre - Je ne suis pas sûr que l'on puisse placer sur le même plan, mais sans doute n'était-ce pas votre intention, l'assassinat d'un préfet et ma proposition de mettre fin aux fonctions de son successeur... (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe communiste et du groupe RCV ; exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL)
Les faits sont assurément d'une gravité extrême ("Ah !" sur les bancs du groupe RPR, du groupe UDF et du groupe DL). Plusieurs gendarmes appartenant au GPS ont avoué l'incendie d'une paillote près d'Ajaccio, ont précisé l'avoir fait sur ordre du colonel commandant la légion de gendarmerie en Corse et ont mis en cause le préfet de région. Si ces faits sont avérés, ils sont inacceptables et seront sanctionnés avec la plus extrême sévérité (Mêmes mouvements). Je veux dire à quel point ces actes choquent le citoyen et le chef du Gouvernement que je suis, car ils sont contraires à toute ma philosophie et à ma méthode d'action. Ils portent atteinte à ce que doit être la conduite de l'Etat (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL), qui ne saurait appeler au respect de la règle de droit sans la respecter lui-même scrupuleusement (Mêmes mouvements).
La position du Gouvernement est que toute la vérité doit être faite. C'est l'objet de l'enquête judiciaire en cours, et le Gouvernement laisse la justice travailler en toute indépendance. Elle le fait vite, bien et efficacement (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe communiste et du groupe RCV). Par respect de la présomption d'innocence (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL) et dans un esprit de responsabilité à l'égard des hauts gradés et du préfet mis en cause, il ne convient pas que le Gouvernement précède la justice et porte des jugements à sa place, mais vous constaterez que, dès que la justice éclaire une zone d'ombre de cette affaire, le Gouvernement en tire immédiatement les conséquences, ce qui est une attitude responsable (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe communiste et du groupe RCV).
Les quatre gendarmes mis en examen ont été suspendus. Le préfet de région a été démis de ses fonctions et sera remplacé demain en conseil des ministres. Le GPS sera dissous aujourd'hui même. Je le répète solennellement : aucun ministre, aucun de mes collaborateurs n'est impliqué dans cette déplorable affaire (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe communiste et du groupe RCV ; protestations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL), qui constitue, je le dis clairement, un coup dur pour l'Etat, pour la République, pour le Gouvernement, mais aussi pour la Corse elle-même, mais en aucun cas un coup d'arrêt à la politique d'établissement de l'état de droit et de la légalité républicaine en Corse. Notre détermination à la faire respecter et à assurer le développement économique, social et culturel de l'île reste entière, face à cette situation d'une gravité exceptionnelle.
Nous avions décidé, au lendemain de l'assassinat du préfet Erignac, qui est à la matrice de tous les événements récents, de recourir, dans le respect des lois de la République, à des moyens exceptionnels, qui ont tout de même produit quelques résultats significatifs (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL). Nous allons maintenant recourir à d'autres moyens, nous appuyer sur d'autres structures de police et de gendarmerie, mais avec la même détermination. Honnêtement (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL), par rapport à d'autres événements survenus à d'autres époques, la lumière se fait, me semble-t-il, nettement plus vite ! (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe communiste et du groupe RCV ; protestations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL)
M. Christian Paul - Dix jours après les graves événements de Corse, dont aucun responsable politique ne saurait se réjouir, la justice de la République a rempli sa mission sans entraves ni obstacles d'aucune sorte, et c'est à son honneur. En effet, et quoi qu'il en coûte, la vérité doit être recherchée, les responsabilités établies, les sanctions et les décisions nécessaires prises. Celles que vient de confirmer le Premier ministre vont dans le sens souhaité par tous. Mais cette affaire ne doit pas occulter d'autres scandales, que la commission d'enquête de l'Assemblée a dénoncés dans son rapport, adopté à l'unanimité. L'impulsion donnée aux enquêtes judiciaires dans l'île voici dix-huit mois et les résultats qu'elles ont donnés ne sont-ils pas la meilleure preuve de la volonté du Gouvernement de tenir le cap de l'état de droit ? (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste ; exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL)
Mme Elisabeth Guigou, garde des Sceaux, ministre de la Justice - Le Gouvernement, dans cette affaire, agit avec gravité car l'affaire est grave, avec sang-froid car plus une affaire est exceptionnelle et plus il convient d'appliquer les règles et les procédures habituelles, et avec détermination : dès que des soupçons ont commencé à peser, non seulement le Gouvernement n'a mis aucune entrave à l'action de la justice ni n'a exercé de pression sur elle - on se souvient qu'en d'autres temps elle se voyait recommander d'agir avec "circonspection" ("Très bien !" sur les bancs du groupe socialiste ; protestations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL), mais encore le Premier ministre a procédé à la suspension immédiate des responsables, y compris le préfet, dont la responsabilité n'est pas établie, mais que sa mise en cause empêche de continuer à exercer ses fonctions, et a annoncé la dissolution du GPS.
Cette déplorable affaire ne doit pas faire oublier, pour autant, ce qui a déjà été accompli (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL). Je laisserai de côté l'enquête sur l'assassinat du préfet Erignac (Mêmes mouvements), qui est menée par les juges d'instruction chargés, à Paris, de la lutte antiterroriste, pour me concentrer sur les enquêtes menées en Corse même, car il y a aussi dans l'île, des gendarmes qui font leur devoir (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe communiste et du groupe RCV). Dans l'enquête sur les prêts abusifs du Crédit agricole, trente personnes ont été mises en examen, une information judiciaire a été ouverte dans l'affaire de la Caisse de développement économique de la Corse, et treize autres l'ont été sur d'autres affaires financières, sans parler, naturellement, des affaires qui ont été jugées, et dans lesquelles des condamnations ont été prononcées. Voilà qui montre que, sur la base du rapport que vous avez rédigé avec Jean Glavany, le Gouvernement entend poursuivre la politique qui est la sienne sans dévier de son cap, afin que toute la lumière soit faite et que tous les responsables, y compris ceux de cette déplorable bavure, soient sanctionnés. Nous le faisons parce que les Corses ont le droit, comme tous les Français, de vivre dans la paix, dans la sérénité et dans la tranquillité (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe communiste et du groupe RCV ; protestations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL).
M. Jean Le Garrec - M. Charpin, commissaire au Plan, a remis le 29 avril son rapport sur l'avenir des retraites. Faisant suite à une consultation qui a duré plus de dix mois, ce document de grande qualité établit un diagnostic, définit des indicateurs et esquisse des propositions. Le système de la répartition est au coeur du contrat social auquel les Français sont légitimement très attachés, et sa réforme est indispensable si nous voulons garantir la pérennité de ce contrat.
Avant de déterminer les mesures à prendre, il est indispensable d'informer l'opinion publique, car trois Français sur cinq se disent mal renseignés sur ce sujet. M. Charpin, que la commission des affaires culturelles entendra le 11 mai, a proposé la création d'un observatoire permanent des retraites ; s'il est suivi, cet outil sera-t-il mis à la disposition du Parlement ? Il convient, par ailleurs, que le Gouvernement précise le calendrier et la méthode qui présideront à la concertation qu'il entend lancer, avant de présenter ses propres propositions, sur ce sujet qui concerne et inquiète tous les Français (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité - Le rapport Charpin est issu de plusieurs mois de concertation. Il montre, tout d'abord, que notre retraite par répartition est un bon système, qui n'a pas failli à ses objectifs puisqu'il a assuré la solidarité entre les générations et l'amélioration du niveau de vie des retraités. Il fait apparaître, ensuite, le choc démographique auquel nous allons être confrontés, puisque nous gagnons un an d'espérance de vie tous les quatre ou cinq ans et que la génération du baby-boom arrivera bientôt à la retraite ; en 2040, il y aura 7 personnes de plus de 60 ans pour 10 de 20 à 60 ans, contre 4 aujourd'hui. Enfin, il montre que notre système n'est pas en faillite et que, s'il est nécessaire d'engager une réforme avec détermination, il faut agir de manière globale. Par exemple, on ne peut pas demander que la durée de cotisation soit la même pour ceux qui ont travaillé 50 ou 60 heures par semaine au début de leur carrière et pour d'autres qui auraient travaillé beaucoup moins.
Le Premier ministre m'a chargée, en collaboration avec le ministre de l'économie, le ministre de la fonction publique et le ministre de l'équipement d'engager une concertation pour nous assurer de l'accord sur le diagnostic, définir les différentes pistes à examiner -en prenant en compte le problème majeur de la dépendance- et parvenir en fin d'année à des propositions de réforme. Nous n'avons pas à agir dans la précipitation. Nous allons mettre en place, comme le propose le rapport Charpin, un observatoire des retraites, qui mettra sur la place publique toutes les informations nécessaires.
J'ai la conviction que sur ce sujet, qui en effet est dans l'esprit des Français aussi important que le chômage, nous parviendrons à faire en sorte que le niveau de vie des retraités continue à évoluer positivement, et que les générations qui ont déjà subi le chômage ne soient pas pénalisées une deuxième fois par des prélèvements trop élevés ou des retraites faibles. Nous espérons avoir le soutien de l'ensemble de la représentation nationale (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et plusieurs bancs du groupe RCV).
BAISSE DES TARIFS DE L'ÉLECTRICITÉ ET DU GAZ
M. Jérôme Lambert - Depuis quatre jours, les abonnés à l'électricité ou au gaz bénéficient d'une baisse substantielle des tarifs. Les coûts de l'énergie constituant un élément important de la compétitivité des entreprises comme du niveau de vie des ménages, ces baisses tarifaires, qui font suite à d'autres, ainsi qu'à la baisse du taux de la TVA sur les abonnements dans la loi de finances pour 1999, sont les bienvenues. Pouvez-vous, Monsieur le secrétaire d'Etat à l'industrie, nous dire dans quelles conditions elles sont intervenues ? Comment nous situons-nous par rapport à nos partenaires européens en matière de tarifs de l'électricité et du gaz ? (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe socialiste)
M. Christian Pierret, secrétaire d'Etat à l'industrie - Dominique Strauss-Kahn et moi-même avons en effet décidé des baisses importantes, qui font suite à celles de l'année dernière.
En ce qui concerne le gaz naturel, la baisse est sans précédent ; elle bénéficiera à tous les usagers et fera économiser environ 220 francs par an, en moyenne, aux ménages recourant au gaz pour la cuisine, l'eau chaude et le chauffage. Elle vient après deux autres baisses de 2,5 % intervenues en 1998 (Interruptions sur les bancs du groupe UDF et du groupe du RPR). Elle s'explique par la baisse des coûts d'approvisionnement et les performances de l'entreprise publique, liées à la qualité du travail des agents.
S'agissant de l'électricité, la baisse de plus de 2 % en moyenne profitera aux différentes catégories d'utilisateurs. Pour les consommateurs domestiques, l'économie d'environ 100 francs par an s'ajoutera à la baisse de la TVA sur les abonnements décidée il y a quelques mois. Cette évolution traduit les efforts de productivité d'EDF et la compétitivité du parc français de production électrique ; au total, depuis 1997, les tarifs auront baissé de 7 % en francs courants.
Les prix en France de l'électricité et du gaz sont ainsi parmi les moins élevés en Europe et contribuent à la compétitivité de notre économie (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
M. Gérard Charasse - Le rapport remis il y a quelques jours au président de la CNAM concerne pour partie la prise en charge par la Sécurité sociale des prestations médicales assurées dans le cadre des cures thermales. Si ses recommandations étaient suivies, les régions et les villes qui ont bâti une partie de leur économie sur cette activité et réalisé des investissements importants avec l'aide de l'Etat se trouveraient dans une situation très difficile. En outre, ce projet ne semble pas tenir compte des économies que font faire à la Sécurité sociale les séjours dans les stations thermales, qui permettent souvent d'éviter des traitements lourds. Au moment, d'ailleurs, où nous envisageons de considérer la cure thermale comme une médecine de confort, quelques-uns de nos voisins européens développent ces traitements. Quelle suite entendez-vous donner à ce rapport, Madame la ministre de l'emploi et de la solidarité ? (Applaudissements sur les bancs du groupe RCV et quelques bancs du groupe UDF)
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale - Le rapport remis au président de la CNAM s'intéresse à toutes les prestations remboursées par l'assurance maladie. L'utilité des cures thermales ne nous échappe pas, et nous sommes conscients que 130 000 emplois directs et indirects sont liés à l'activité des plus de 100 stations réparties dans 45 départements. Nous constatons seulement que les dépenses remboursées des cures thermales ont augmenté de 5 % en 1998. Mais aucune décision ne sera prise sans concertation, dans le cadre de la préparation de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2000 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe socialiste).
M. Noël Mamère - Le sommet de l'Alliance atlantique à Washington a été l'occasion pour la France de rappeler solennellement sa détermination à faire cesser au plus tôt les terribles souffrances infligées à la population albanaise par le régime criminel de Milosevic. Force est de constater que les réfugiés continuent d'affluer aux postes-frontières ; en outre, des dizaines, peut-être des centaines de milliers de personnes errent à l'intérieur de la province, exposées à la soif, à la faim et surtout aux armes de leurs agresseurs. Or c'est le salut de ces civils qui constitue le but ultime des opérations engagées par l'OTAN. Il importe donc que le Gouvernement précise les mesures urgentes qu'il entend prendre pour leur venir en aide, en concertation avec les alliés.
Pourquoi la France ne propose-t-elle pas l'ouverture de zones de refuge dans les régions du Kosovo qui sont accessibles aux forces terrestres, au voisinage de l'Albanie et de la Macédoine ?
Il est possible de larguer par voie aérienne des vivres, des couvertures et des médicaments. Combien de jours les malheureux qui ont été expulsés de leurs foyers devront-ils encore attendre ?
Enfin, le respect dû aux prérogatives des Etats n'empêche pas de convenir avec eux d'un dispositif conforme aux exigences de l'hygiène. Qu'en pensez-vous ? (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RCV)
M. Charles Josselin, ministre délégué à la coopération et à la francophonie - Votre question est double, puisqu'elle porte, d'une part, sur l'aide à apporter aux réfugiés restés au Kosovo et, d'autre part, sur l'aide qu'attendent les réfugiés massés aux frontières.
Si les témoignages abondent sur les atrocités subies contre les Kosovars de souche albanaise à l'intérieur de la province, les informations manquent sur les flux et reflux des personnes déplacées, ces mouvements de population étant, aussi, liés aux ouvertures et fermetures sporadiques des frontières avec les pays voisins, comme l'a confirmé, sur place, la branche grecque de Médecins du monde. Tout en déplorant que le président de la Croix Rouge internationale n'ait pas obtenu de M. Milosevic les garanties qu'il espérait, la France a décidé d'intensifier son aide à cette organisation en lui allouant huit millions de francs d'aide supplémentaire.
Les largages de vivres dont vous avez mentionné l'éventualité supposent, à nouveau, que les réfugiés soient précisément localisés et, d'autre part, que la sécurité de ceux qui y procéderaient soit assurée ; après quoi, ils pourront avoir lieu.
Quant à la création de corridors, au Kosovo, ils impliquent une intervention terrestre qui n'est pas à l'ordre du jour.
Aux frontières de la Macédoine, d'Albanie et du Monténégro, l'action de la France se fait en coopération avec les ONG présentes sur place : la Croix Rouge, déjà mentionnée, mais aussi Médecins sans frontières, Médecins du monde, Action contre la faim... Très conscient des difficultés multiples auxquelles les réfugiés doivent faire face, le Gouvernement se bat pour leur venir en aide (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
M. Alain Moyne-Bressand - Monsieur le Premier ministre, dans vos réponses aux questions portant sur la destruction volontaire d'une paillote en Corse, vous avez éludé tout ce qui avait trait à la responsabilité pénale du Gouvernement. La justice appréciera (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste). La semaine dernière, vous nous parliez d'"affaire locale", puis d'une "affaire de l'Etat". Le temps n'est plus aux jeux de mots.
Vous nous avez dit qu'aucun ministre de votre Gouvernement, qu'aucun membre de votre cabinet n'était intervenu de quelque manière que ce soit dans cette affaire. Hier, nous apprenions que le préfet Bonnet était placé en garde à vue et que la préfecture était perquisitionnée. Aujourd'hui, un quotidien de l'après-midi parle de cette préfecture comme d'un "repaire de malfrats" (Huées sur les bancs du groupe socialiste, du groupe RCV et du groupe communiste).
Peut-on, maintenant, imaginer que le Premier ministre n'était pas au courant de ce qui se tramait et qui s'est accompli ? Si c'est le cas, quelle déliquescence de l'Etat, quelle perte d'autorité du Premier ministre sur son Gouvernement ! (Huées sur les mêmes bancs) Une chose est certaine : c'en est fini de "la méthode Jospin" ! Il apparaît en effet que, dans votre droit d'inventaire, vous avez choisi de retenir les méthodes barbouzardes (Huées et claquements de pupitres sur les bancs du groupe socialiste, du groupe communiste et du groupe RCV). Nous demandons la constitution d'une commission d'enquête sur les événements survenus en Corse mais, d'ores et déjà, plusieurs constats doivent être faits : c'est vous, Monsieur le Premier ministre, qui avez choisi le préfet Bonnet et c'est vous, aussi, qui avez autorisé la création d'une organisation militaire d'exception, tout en affichant vos préoccupations pour l'Etat de droit...
Dans ces conditions, dites précisément à la représentation nationale quelles informations ont été transmises à votre cabinet et quelles conséquences vous en avez tiré (Applaudissements sur les bancs du groupe DL et du groupe du RPR).
M. Jean-Pierre Chevènement, ministre de l'intérieur - Comme le Premier ministre l'a rappelé, le Gouvernement n'a qu'une politique, l'établissement de l'Etat de droit. Certes, l'Etat de droit peut avoir ses contrefacteurs mais il peut aussi avoir ses ennemis : ceux qui, depuis 25 ans, font régner la peur, le crime, la compromission et la terreur en Corse et qui, aujourd'hui, croient pouvoir pavoiser.
Il y a eu des défaillances individuelles. Elles ne portent pas atteinte à la gendarmerie, corps que nous respectons (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe RCV et du groupe communiste et sur quelques bancs du groupe DL).
Pour ce qui est des attaques que vous portez contre le Gouvernement et plus particulièrement contre son chef, je vous donne volontiers acte que les préfets représentent le Gouvernement, dont le Premier ministre coordonne l'action : il n'y a là rien que de normal. En revanche, je vous ferai rentrer dans la gorge les propos que vous colportez en vous cachant derrière le journal Le Monde et en lui faisant endosser les propos, cités entre guillemets, du bâtonnier Antoine Sollacaro. Vous citez de la sorte un militant nationaliste notoire (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe RCV et du groupe communiste).
En utilisant, de surcroît, l'expression "méthodes barbouzardes", vous employez des termes qui n'ont pour but que de déstabiliser le Gouvernement et, donc, l'Etat de droit, et vous vous rendez complice de tous ceux qui s'y emploient.
Je vous rappelle, d'autre part, que le préfet Bonnet bénéficie de la présomption d'innocence. Vous savez qu'il n'est plus en état d'assumer ses fonctions, mais j'ai reçu de lui, ce matin, une lettre manuscrite qu'il m'a envoyée deux heures avant d'être placé en garde à vue. C'est un souci de justice élémentaire que d'écouter, aussi, l'accusé. C'est pourquoi j'ai apporté cette lettre, dans laquelle le préfet Bonnet me dit confirmer solennellement les propos qu'il a tenus le 27 avril dans mon bureau, et affirme sur l'honneur qu'il ignorait tout de la mission des gendarmes du GPS.
On voit donc qu'il reste encore à apporter la preuve du raisonnement selon lequel les gendarmes auraient rendu compte à leurs officiers qui auraient rendu compte au préfet, qui aurait rendu compte au ministre qui aurait rendu compte au Premier ministre qui aurait rendu compte au Président de la République...
Vos affirmations font le jeu des terroristes et nuisent gravement à l'Etat de droit qu'il est de votre devoir, comme il est du devoir de tous ceux qui sont investis d'une mission publique, de rétablir en Corse (Applaudissements sur les bancs du groupe RCV, du groupe socialiste et quelques bancs du groupe communiste).
M. Patrick Devedjian - Je pense qu'il faut, dans cette affaire que vous avez vous-même qualifiée de lamentable, garder son sang-froid car je ne crois pas que le Gouvernement soit en situation de donner des leçons. Le groupe socialiste peut être le plus nombreux : cela ne fait pas de lui le plus vertueux (Applaudissements sur les bancs du groupe du RPR, du groupe DL et du groupe UDF).
Le prochain préfet de Corse dira, lorsqu'il prendra ses fonctions, que sa mission est de rétablir l'Etat de droit. Convenez qu'il lui faudra, ce disant, affronter sarcasmes, scepticisme et, hélas, cynisme. En ce moment-même, en Corse, beaucoup se demandent : "Pour un attentat râté, combien de réussis ?" (Protestations sur les bancs du groupe socialiste)
Tout cela sape l'autorité de l'Etat. Ce préfet, ce colonel de gendarmerie que vous avez nommés, le GPS doté de moyens spéciaux que vous avez créé avant d'être contraint de le dissoudre, tout cela porte gravement atteinte à l'exemplarité de la loi.
J'accepte, pour aujourd'hui, les explications que vous nous avez données, selon lesquelles aucun cabinet ministériel n'est mêlé à ces faits. La parole d'un premier ministre pèse d'un poids tel qu'elle doit être crue, jusqu'au moment, du moins, où la preuve du contraire est apportée. Mais c'est la crédibilité de votre politique qui est mise à mal. Comment allez-vous la rétablir ? (Applaudissements sur les bancs du groupe du RPR, du groupe DL et du groupe UDF)
M. Lionel Jospin, Premier ministre - - Vous avez raison sur un point : l'autorité de l'Etat est atteinte en Corse...
M. Arnaud Lepercq - La Corse c'est la France !
M. Lionel Jospin, Premier ministre - ...si un officier de gendarmerie commet un acte criminel, si un préfet est mis en cause, même si sa culpabilité n'est pas établie, l'autorité de l'Etat est, en effet ébranlée. Mais je ne peux vous suivre lorsque vous amalgamez des fautes graves qui, une fois établies par la justice, devront être sanctionnées sur le plan politique et sur le plan judiciaire, à une politique tout entière. Cela signifierait qu'une politique ne se caractérise plus par les principes qui l'animent mais par les manquements à ces principes. Cela signifierait que l'exception est devenue la règle (Interruptions sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL). Monsieur le député, c'est précisément cet état d'esprit que nous devons refuser. Compte tenu de la gravité des problèmes rencontrés en Corse et des difficultés qu'ont eues, tous les gouvernements depuis des décennies à y faire face, ce ne devrait pas faire l'objet d'une polémique (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe RCV et du groupe communiste).
Deux d'entre vous ont prétendu qu'il existerait à Matignon une équipe spéciale chargée de la Corse. Je les mets au défi d'y trouver un quelconque cabinet noir : tous les membres de mon cabinet sont officiels. Par ailleurs, aucun d'entre eux n'a pour compétence exclusive la Corse. Tous les conseillers qui m'entourent, y compris ceux chargés des questions de fiscalité, d'environnement, d'aménagement du territoire, d'enseignement, de langue et de culture, contribuent à l'action collective et interministérielle que nous menons en Corse.
J'en appelle à vous, Mesdames et Messieurs les députés. Vous êtes nombreux à avoir eu des contacts avec les conseillers de mon cabinet. Vous savez combien est établie la réputation d'intégrité et d'esprit républicain sans faille du jeune haut fonctionnaire qui le dirige avec talent. Et combien de fois ne vous ai-je pas entendus vous féliciter de la qualité des contacts établis avec ce cabinet dont je suis fier (Interruptions sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL ; applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe RCV et du groupe communiste).
Il n'y a pas de cabinet noir à Matignon et jamais un travail particulier sur les questions de sécurité n'y a été conduit hors de l'action des ministères de l'intérieur, de la justice et de la défense. En revanche, une équipe interministérielle travaille sur la Corse précisément parce que nous ne voulons pas réduire notre politique sur l'île à sa seule dimension sécuritaire. Tout en luttant contre la criminalité et le terrorisme, nous nous attachons au développement économique de la Corse et à son épanouissement au sein de la République (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe RCV et du groupe communiste ; protestations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL).
M. Lionnel Luca - Ma question s'adresse au ministre des transports. Je le félicite d'avoir réussi dimanche soir à résoudre le problème de transport le concernant, beaucoup mieux que ne le sont aujourd'hui les difficultés de transports en commun en région parisienne ! Les camarades qui regagneront ce soir avec difficulté leur HLM apprécieront la chance de certains d'entre eux...
Voilà trois semaines que l'aéroport de Nice est en grève. Voilà bientôt une semaine que les agents de conduite de la SNCF sont en grève. Comme toujours, les usagers se trouvent pris en otages. Comment expliquer ces grèves à répétition dans ces entreprises que vous avez voulu maintenir dans le secteur public puisqu'un gouvernement de gauche, paraît-il, est une garantie de dialogue et de paix sociale ? Comment expliquer, Monsieur le ministre, votre silence ? Soutenez-vous la direction de ces entreprises, que vous avez nommée, ou les syndicats, dont certains sont de vos amis ? Pourquoi avez-vous refusé la proposition de loi signée par les présidents des trois groupes de l'opposition tendant à instituer un service minimum, comme il en existe chez nos partenaires allemands ou italiens ?
Nos concitoyens sont aujourd'hui lésés par une entreprise publique qu'ils financent à la fois en tant qu'usagers et en tant que contribuables. Allez-vous longtemps, au nom de conceptions dépassées, continuer de refuser l'instauration d'un service minimum auquel tous les Français ont droit ? (Applaudissements sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL)
M. Jean-Claude Gayssot, ministre de l'équipement, des transports et du logement - Une nouvelle de dernière minute va certainement vous réjouir. Un appel à la reprise du travail vient d'être lancé à l'aéroport de Nice. Certes, tous les problèmes ne sont pas résolus. Les personnels en grève avaient aussi le souci du développement d'Air France, qui voit aujourd'hui ses effectifs comme son potentiel croître, ce qui rompt avec la période passée... (Protestations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL)
Vous vous étonnez aujourd'hui de mon silence, après m'avoir reproché naguère de trop parler. Pourtant, s'agissant de la grève de la SNCF, je me suis déjà exprimé.
L'entreprise est à un tournant de son histoire. Une négociation a été engagée sur la réduction du temps de travail. Les organisations syndicales les plus représentatives ont toutes convenu que les propositions faites, tant en matière d'emploi que de développement de l'entreprise et de défense du statut de ses personnels, étaient positives. Le Gouvernement s'est par ailleurs engagé, rompant là encore avec la politique conduite ces dernières années, à développer le transport ferroviaire, non seulement de voyageurs mais aussi de marchandises. Le tragique accident du tunnel du Mont-Blanc nous en a rappelé, si besoin était, la nécessité et a renforcé notre détermination.
Après un mouvement de grève décidé par un syndicat autonome qui défend des intérêts corporatistes...
M. Arnaud Lepercq - La CGT ?
M. le Ministre - ...des discussions se sont poursuivies, des interrogations ont surgi. Et les syndicats les plus représentatifs ont lancé un appel à l'action pour lundi prochain. Le dialogue social n'est pas pour autant rompu. La direction de l'entreprise va s'employer pendant la durée du préavis à concilier les points de vue afin que demain, dans l'intérêt même des personnels des usagers, du service public et du transport ferroviaire, on puisse éviter le conflit (Applaudissements sur les bancs du groupe communiste, du groupe socialiste et du groupe RCV).
M. Eric Doligé - Vous vous moquez du monde !
La séance, suspendue à 16 heures 10, est reprise à 16 heures 25 sous la présidence de M. Arthur Paecht.
M. José Rossi - M'appuyant sur l'article 58, alinéa premier, de notre Règlement, je veux exprimer l'indignation du groupe Démocratie libérale après les propos tenus par le ministre de l'intérieur à l'encontre de M. Moyne-Bressand "Je vous ferai rentrer vos paroles dans la gorge", a-t-il dit à notre collègue alors que celui-ci ne faisait qu'user, sur un ton courtois, (Murmures sur les bancs du groupe socialiste) de sa liberté d'expression en citant une déclaration du bâtonnier des avocats de Corse du sud.
Je demande qu'on nous donne acte de notre très vive protestation (Applaudissements sur les bancs du groupe DL et du groupe UDF).
M. le Président - Acte vous en est donné.
M. Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le titre IV, relatif à la modernisation sanitaire et sociale - Comme je l'ai dit à plusieurs reprises, nous avons à concilier dans cet article des impératifs en partie contradictoires. L'amendement 6 précise limitativement les données qui seront portées sur la carte d'assurance maladie : "Ce seront exclusivement des informations nécessaires aux interventions urgentes ainsi que les éléments permettant la continuité et la coordination des soins". Nous aurons peut-être à être encore plus précis lors des lectures suivantes, mais c'est à tout le moins l'amorce d'une définition indispensable.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité - Avis favorable.
Mme Muguette Jacquaint - Pour notre sous-amendement 174 comme pour toutes nos autres propositions sur cet article, je renvoie aux explications données par Mme Fraysse au cours de la discussion générale. En l'espèce, il s'agit de préserver la confidentialité des informations.
M. Alfred Recours, rapporteur - La commission a rejeté le sous-amendement bien qu'elle en comprenne la motivation. Le système des "pointeurs" qui garantit la continuité des soins perdrait toute utilité si, lisant la carte, on ne pouvait déterminer quel type d'informations peut être trouvé à l'adresse électronique de tel ou tel professionnel de santé. Cela étant, chaque patient aura la faculté de faire supprimer ces informations s'il le souhaite. Nous essayons donc de concilier efficacité médicale et protection des libertés individuelles.
M. Denis Jacquat - Si la carte ne comporte pas un maximum de renseignements, le médecin qui la consultera ne pourra pas faire de la bonne médecine. L'efficacité des soins suppose une carte aussi complète que possible.
M. Bernard Accoyer - Cet article 33 témoigne d'une frénésie de légiférer tout à fait déplacée car, comme nous l'ont dit plusieurs associations de malades et de handicapés, le volet médical de la carte Sésame Vitale n'a pas fait l'objet d'un débat préalable et la question grave de la confidentialité n'a pas été réglée. Tous ces amendements soulèvent donc des problèmes innombrables.
Quant à l'informatisation des cabinets médicaux, elle n'a servi qu'à faciliter la télétransmission des feuilles de soins, ce qui en fait un simple outil comptable et administratif au lieu d'un instrument au service de la maîtrise médicalisée. Cette opération est un grave échec.
M. Bernard Accoyer - Par l'amendement 105, je propose que la carte Sésame Vitale II porte une photographie de son titulaire. On éviterait ainsi toutes sortes d'erreurs et de confusions. Cela me paraît d'autant plus nécessaire que la carte comportera des renseignements confidentiels.
M. Alfred Recours, rapporteur - Une telle disposition aurait un coût financier non négligeable. En outre, elle relève du domaine réglementaire.
M. Marcel Rogemont - La carte de professionnel de santé contribue, tout comme la carte Sésame Vitale, à la politique de santé. Elle doit participer à l'amélioration du système de soins, tout en garantissant la sécurité des informations à caractère médical existant sous forme informatique. Tel est le sens de notre amendement 406, qui relève du même esprit que le 6 de la commission.
Mme la Ministre - Egalement.
M. Jean-Luc Préel - Monsieur le rapporteur, vous avez dit tout à l'heure à M. Accoyer que sa proposition relevait du domaine réglementaire. Mais alors que dire de cet amendement, qui est en outre peu clair !
Il y a de toute façon une certaine contradiction entre l'exigence de confidentialité, d'une part, de l'autre, l'exhaustivité des données médicales requise pour l'efficacité des soins. L'article prévoit qu'un patient peut demander le retrait des mentions qui ne lui conviennent pas. Un malade psychiatrique atteint, par exemple, de bouffées délirantes pourra demander qu'il ne soit pas fait état de celles-ci sur sa carte. Mais alors, du point de vue sanitaire, la carte n'a plus aucun sens !
M. Alfred Recours, rapporteur - La loi n'impose pas de photographie sur la carte nationale d'identité, document pourtant éminemment personnel. Les cartes bancaires n'en comportent pas non plus obligatoirement. Cela étant, j'ai simplement dit, Monsieur Préel, qu'une telle disposition était d'ordre réglementaire. Par contre, l'amendement défendu par M. Rogemont va dans le sens de ce que nous essayons de faire pour mieux garantir les libertés. Il est donc tout à fait opportun.
J'observe que M. Jacquat souhaite, du point de vue de l'efficacité médicale, que la carte comporte le maximum d'informations, tandis que Mme Jacquaint insiste, elle, sur la nécessité de limiter celles-ci, ou plutôt de garantir la confidentialité de certaines d'entre elles. Nous sommes de fait confrontés à un exercice difficile : concilier l'efficacité du suivi médical et le respect des libertés individuelles. La recherche du meilleur équilibre possible entre ces deux exigences nous amène à conférer à chaque Français le droit de décider si telle information doit ou non figurer sur sa carte. De toute façon, à l'heure actuelle, si quelqu'un a des bouffées délirantes, il ne se promène pas avec une carte le proclamant atteint de ce trouble. Ne faisons pas de la carte Sésame Vitale une sorte de passeport intérieur !
Reste que nous pourrons peut-être, au cours de la navette, améliorer encore la rédaction de cet article de façon à parfaire l'équilibre dont j'ai parlé.
M. Denis Jacquat - M. Recours a raison de dire qu'il y a un équilibre à trouver entre efficacité sanitaire et respect des libertés. Mais précisément, tant qu'on ne l'a pas trouvé, cette carte sera inutile !
M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 7 est de précision.
Mme Muguette Jacquaint - Notre sous-amendement 175 tend à supprimer les mots : "et dans l'intérêt du titulaire de la carte". En effet, cette notion est, en ce qui concerne le médecin, incluse dans "le respect des règles déontologiques" et, en ce qui concerne le patient, dans la nécessité, mentionnée à l'alinéa suivant, de recueillir son accord.
M. Alfred Recours, rapporteur - Ce sous-amendement a été repoussé par la commission mais personnellement, comme les mots "et dans l'intérêt du titulaire de la carte" figurent déjà dans l'article 162-1-6, je n'en fais pas une affaire d'Etat...
Le sous-amendement 175, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté, de même que l'amendement 7, ainsi modifié.
Mme Muguette Jacquaint - L'amendement 176 est analogue au 174.
M. André Aschieri - L'amendement 425 est identique. Il s'agit de mieux garantir la confidentialité des données médicales.
Les amendements 176 et 425, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.
Mme Muguette Jacquaint - L'amendement 177 est défendu.
M. Alfred Recours, rapporteur - La commission a considéré que le dernier alinéa offrait une protection supplémentaire aux patients, et qu'il n'y avait pas lieu de le supprimer.
L'amendement 177, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Claude Evin - Le projet ne permet au patient de consulter les données figurant sur sa carte que par l'intermédiaire d'un professionnel de santé habilité. L'amendement 325 lève cette restriction, à laquelle il y a sans doute des raisons pratiques, mais qui va contre le droit, reconnu à toute personne, d'accéder aux données la concernant. Il serait paradoxal que le titulaire de la carte soit consulté sur les informations à y inscrire et puisse demander l'effacement de certaines, mais ne puisse les lire de son propre chef. Il serait enfin inacceptable, ainsi que l'a souligné le collectif interassociatif de la santé, qu'il soit placé en situation d'infériorité par rapport à des tiers.
M. Alfred Recours, rapporteur - Je laisserai de côté, une fois n'est pas coutume, les aspects techniques, pour faire état de l'opposition de fond manifestée, au terme d'un débat nourri, par la commission. Je comprends bien le souci qui inspire l'amendement, mais l'accès à un dossier personnel, quel qu'il soit, se fait toujours par l'intermédiaire de quelqu'un, sans que le droit d'accès soit en cause. Le droit à la confidentialité, en revanche, serait gravement en cause s'il était possible de lire la carte sur une borne d'accès installée dans les bureaux d'un assureur ou d'un employeur.
Mme la Ministre - Même avis. La sécurité des données sanitaires doit guider notre choix.
M. Pierre Hellier - Je suis également très réservé, car le risque de diffusion après consultation n'est pas mince.
M. Denis Jacquat - Je suis, pour ma part, plus que sceptique, pour une autre raison : des personnes sans compétence médicale pourraient en effet être amenées à expliquer aux patients des pathologies déjà complexes pour des personnes qui ont étudié sept ans, voire dix ans la médecine. Je crains qu'une telle mesure ne soit prématurée.
M. Bernard Accoyer - Cette discussion montre le peu de sérieux, pour ne pas dire plus, avec lequel a été préparé ce projet. Nous perdons décidément notre temps à discuter de cet article, dont l'application sera impossible dans les faits.
M. Charles de Courson - Ne risquons-nous pas, en outre, de rompre l'égalité entre les citoyens ? Les professionnels de santé, eux, pourront accéder directement aux informations les concernant : il leur suffira de lire leur propre carte - à moins qu'on le leur interdise... (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste)
M. Claude Evin - Je crois que nous aurons maintes occasions de reprendre ce débat de fond. L'argument de M. Jacquat est recevable en théorie, mais l'usager peut-il admettre qu'on ne le laisse pas accéder de lui-même aux informations qui le concernent directement, alors même qu'on lui a demandé son avis sur ce qu'il convenait d'inscrire ou d'effacer ? Quant au risque d'utilisation frauduleuse, il est bien plus élevé avec l'actuel carnet de santé.
M. Alfred Recours, rapporteur - C'est bien pourquoi les gens ne s'en servent pas !
M. Claude Evin - Ce n'est pas la seule raison. La question des abus commis par les employeurs ou les assureurs ne relève pas de la loi sanitaire, mais de la loi pénale. Cela dit, je me félicite que le débat soit lancé, et retire l'amendement, qui serait sans doute repoussé aujourd'hui.
L'amendement 325 est retiré.
M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 8 tend à préciser, dans un souci de transparence, que les avis de la CNIL et du Conseil de l'ordre des médecins doivent être publics et motivés.
M. Denis Jacquat - Il est souhaitable que, pour l'élaboration du décret, l'avis des syndicats représentatifs des professions de santé soit également requis ; c'est ce que je propose dans mon amendement 254.
M. Alfred Recours, rapporteur - Les médecins seront consultés par l'intermédiaire du Conseil de l'ordre, instance compétente en matière de déontologie.
M. Denis Jacquat - Mon amendement vise les autres professionnels de santé.
M. Alfred Recours, rapporteur - Ils ne sont pas prescripteurs.
M. André Aschieri - Notre amendement 426 est de cohérence avec le 425, qui a été rejeté.
L'amendement 426, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
Mme Muguette Jacquaint - Notre amendement 178 est lui aussi de cohérence avec des amendements rejetés.
L'amendement 178, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté.
M. Bernard Accoyer - Afin de responsabiliser les patients et d'éviter aux médecins de méconnaître leurs antécédents médicaux, mon amendement 104 dit que toute délivrance de prescription ou d'acte devra être mentionnée.
M. Alfred Recours, rapporteur - Tout à l'heure, vous nous aviez expliqué qu'il fallait en mettre le moins possible... Evitez au moins de défendre des amendements contradictoires !
M. Philippe Nauche - Avec mes collègues Le Garrec et Evin, je propose, par l'amendement 407, de dire que le décret précisera également : "les conditions dans lesquelles l'accès aux informations non liées aux interventions urgentes nécessite l'usage de la carte de professionnel de santé mentionnée au dernier alinéa de l'article L. 161-33, ainsi que l'accord explicite du patient concerné par ces informations", toujours dans un souci de sécurité de celles-ci.
L'amendement 407, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
Mme Muguette Jacquaint - Je retire l'amendement 179. Notre amendement 180 est défendu.
M. Alfred Recours, rapporteur - La commission l'a rejeté car s'il est nécessaire que le décret en Conseil d'Etat précise les catégories d'information dont il ne peut être délivré copie, en revanche, il est nécessaire que le titulaire de la carte puisse obtenir du professionnel de santé copie d'informations le concernant.
M. Pierre Hellier - Le secret médical n'étant pas opposable au patient, celui-ci doit pouvoir avoir copie de son dossier.
M. Alfred Recours, rapporteur - Il convient de renvoyer à un arrêté interministériel la date d'entrée en vigueur des dispositions relatives au volet de santé, compte tenu de l'état d'avancement de la distribution de la carte aux assurés. C'est l'objet de l'amendement 9.
M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 10 est rédactionnel.
L'amendement 10, accepté par le Gouvernement, est adopté.
M. Denis Jacquat - Mon amendement 255 rectifié tend à punir les personnes non habilitées qui modifieraient les informations portées sur un volet de santé.
M. Alfred Recours, rapporteur - Avis favorable à cette garantie supplémentaire pour le patient.
M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 11 est de coordination.
M. Denis Jacquat - Nous avons reçu une abondante correspondance au sujet des aides opératoires. J'interviendrai à ce propos lors de la discussion des amendements après l'article 34.
M. Marcel Rogemont - Cet article qui concerne en particulier des infirmiers du secteur psychiatrique, règle une situation pendante depuis 1992. J'en remercie le Gouvernement.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale - Nous avons cherché à concilier le respect du droit communautaire et les intérêts légitimes des infirmiers du secteur psychiatrique. Cet article a tout d'abord pour but d'attribuer de droit un diplôme d'Etat d'infirmier du secteur psychiatrique aux infirmiers titulaires du diplôme du secteur psychiatrique, soit environ 58 000 personnes.
Il s'agit, ensuite, de permettre aux infirmiers titulaires de ce diplôme d'Etat d'exercer dans tous les hôpitaux publics et privés participant au service public, dans les établissements d'enseignement et les services de médecine du travail. En troisième lieu, cet article tend à permettre aux infirmiers titulaires de ce même diplôme d'Etat d'obtenir, sur leur demande, un diplôme d'Etat d'infirmier, après avis d'une commission. Il est également proposé que les ressortissants communautaires titulaires d'un diplôme non conforme à la directive spécifique aux infirmiers de soins généraux mais permettant l'exercice de la profession dans leur pays d'origine puissent faire l'objet d'une autorisation d'exercice en France, après avis d'une commission.
Cet article règle donc un conflit ouvert depuis 1994 et émaillé de péripéties juridiques, le Conseil d'Etat annulant toutes les tentatives faites par voie réglementaire pour permettre aux infirmiers du secteur psychiatrique d'accéder à un diplôme d'Etat.
J'ajouterai en conclusion que régler enfin la situation des infirmiers de secteur psychiatrique permettra de mettre fin à une angoisse aisément perceptible dans la profession.
M. Alfred Recours, rapporteur - En adoptant cet article, comme je suppose qu'elle le fera, l'Assemblée mettra un terme à des années de conflits, les arrêts succédant aux annulations et les annulations aux arrêtés. Les personnels concernés avaient, dans l'intervalle, le pénible sentiment que leur travail n'était pas reconnu pour ce qu'il est. Je sais que les dispositions de l'article ne satisfont pas toutes les revendications qui se sont exprimées, mais elles en satisfont la plupart. Seul demeure en suspens le sort des infirmiers de secteur psychiatrique qui voudraient, après une formation supplémentaire, exercer leur métier comme profession libérale. Quoi qu'il en soit, ils pourront désormais exercer dans les écoles, dans les institutions médico-sociales et en d'autres lieux qui leur étaient interdits jusqu'à présent. Il est donc bon d'adopter ce texte, qui ne satisfait pas des préoccupations maximalistes en contradiction avec l'esprit général du projet.
M. le Président - Cinq amendements peuvent être mis en discussion commune.
Mme Martine David - L'amendement 5 tend à introduire un article additionnel destiné à régler la situation des quelque 4 000 aides opératrices et instrumentistes qui travaillent sous la responsabilité directe des chirurgiens et qui sont menacées -car il s'agit essentiellement de femmes- de licenciement en dépit des compétences acquises par une longue pratique.
Cette mesure dérogatoire suscite diverses critiques, que l'on peut comprendre, de la part des syndicats d'infirmiers qui s'élèvent contre l'avantage ainsi concédé alors que l'on contraint leurs adhérents à une longue formation. Ils ne doivent pas considérer comme une atteinte à leurs droits une mesure qui, je le répète, ne concerne que 4 000 personnes environ, femmes pour la plupart, âgées de 30 à 50 ans et qui seraient dans l'incapacité d'assumer trois années d'études non payées.
La demande est d'autant moins outrancière, qu'elle est assortie d'obligations : une expérience professionnelle d'au moins 6 ans et une certification des compétences. Cette mesure a paru juste à la commission, qui en a adopté le principe à l'unanimité (Applaudissements sur tous les bancs).
M. Germain Gengenwin - Je ne reprendrai pas, pour défendre l'amendement 315, les excellents arguments de Mme David. Tout au plus ajouterai-je que cette disposition, à laquelle les chirurgiens sont favorables, permettra à ces professionnels de poursuivre leur carrière sans que cette dérogation n'enlève rien aux droits des infirmiers.
M. Alfred Recours, rapporteur - Mme David a excellemment défendu l'amendement 5, dont j'ai cru comprendre qu'il allait être retiré, tout comme l'amendement 315 de M. Gengenwin, au bénéfice de l'amendement 12 de la commission, cosigné par les représentants de différents groupes politiques. L'amendement dit explicitement que la dérogation s'applique aux personnes exerçant l'activité professionnelle considérée depuis six ans au moins et ayant satisfait à une épreuve de certification des compétences. Ainsi la sécurité des malades sera-t-elle garantie -encore que jamais les chirurgiens n'aient mis en cause la compétence des aides opératoires et des aides instrumentistes qui travaillent sous leurs ordres directs. L'amendement 12 a été adopté à l'unanimité par la commission.
M. Bernard Accoyer - L'amendement 106 répond au même souci que les précédents. Il s'agit de régler la situation des aides opératoires et des aides-instrumentistes, comme nous l'avions fait en 1996 pour les manipulateurs radio et des masseurs kinésithérapeutes, en adoptant un amendement dont j'étais l'auteur. Je sais, Monsieur le secrétaire d'Etat, que cet amendement consensuel ne rencontre pas, dans vos services, l'écho que nous aurions souhaité, mais vous ne sauriez aller contre la volonté de la représentation nationale tout entière...
Je connais aussi votre souci d'assurer le bon fonctionnement du système de soin, notamment de l'hôpital, public et privé. Or l'hospitalisation privée, mise en difficulté par les réductions de dépenses auxquelles elle est contrainte, a besoin de ces personnels. Ainsi que l'a souligné le rapporteur, les cosignataires de l'amendement 12 de la commission, similaire à l'amendement 106 que je défends, sont issus de la presque totalité des groupes politiques. J'ai, de plus, en ma possession, copie d'une lettre adressée par M. Hue à Mme la ministre, dans laquelle il lui demande de bien vouloir examiner favorablement cette disposition. Sachez donc, Monsieur le secrétaire d'Etat, répondre à ce voeu unanime de l'Assemblée et, surtout, des 4 000 personnes qui attendent beaucoup de vous.
M. Alain Veyret - La pénurie actuelle d'infirmières risque de s'aggraver puisque l'on arrive au terme de la période de trois ans d'interdiction d'installation en secteur libéral. En outre, le nombre de postes ouverts au concours d'infirmière de bloc opératoire est très faible, des écoles n'existant d'ailleurs que dans les CHU. Le passage aux 35 heures risque aussi d'amplifier la pénurie dans certains établissements. Il ne paraît donc pas opportun de révoquer des blocs opératoires des instrumentistes tout à fait compétents, possédant six années d'expérience professionnelle et dont les capacités auront été vérifiées. Enfin, on ne peut pas mettre sur le même plan les fonctions, bien distinctes, d'infirmière et d'aide opératoire. C'est pour toutes ces raisons que nous avions déposé l'amendement 388.
M. le Président - Si j'ai bien entendu le rapporteur, les amendements 5, 315, 106 et 388 sont retirés. Resterait donc en discussion l'amendement 12.
M. le Secrétaire d'Etat - Les arguments invoqués pour défendre ces amendements sont...
M. Denis Jacquat - Irrésistibles !
M. le Secrétaire d'Etat - ...inattendus, surtout le dernier que vous avez cité, Monsieur Accoyer.
Je salue les conditions dans lesquelles nos 3 000 à 4 000 aides opératoires accomplissent leur travail, sans que nous sachions d'ailleurs quelles peuvent en être les conséquences. La formation sur le tas est certes très importante dans un bloc opératoire. Mais les diplômes compteraient-ils pour rien ? La formation d'une année supplémentaire requise pour être infirmière de bloc compterait-elle pour rien ? Lorsqu'on s'attache à défendre la sécurité sanitaire et à prévenir les infections nosocomiales, toutes les précautions ne seraient-elles pas nécessaires ? Dans cette perspective, il convient de conforter la profession d'infirmière. Certains font valoir que nous en manquerions. Mais les effectifs étant déterminés en fonction des besoins, si ceux-ci augmentaient, ceux-là suivraient.
La formation exigée pour les aides opératoires dans le sous-amendement constitue certes un progrès. Mais en réalité, la seule formation acceptable serait qu'ils passent le concours d'infirmière. Ne pouvant accepter l'amendement, je ne puis accepter le sous-amendement. Pour l'heure, je dois m'en tenir aux décisions du Conseil d'Etat.
M. Pierre Hellier - Monsieur le secrétaire d'Etat, après cette décision, comment vont fonctionner les blocs opératoires ?
M. Bernard Accoyer - Avec votre cabinet ?
M. Denis Jacquat - Tous les établissements hospitaliers, en particulier leurs blocs opératoires, veillent à la sécurité sanitaire. La qualification des personnels, sanctionnée par un diplôme, mais aussi acquise grâce à l'expérience, en est la garante. Un problème analogue s'est déjà posé il y a plusieurs années avec d'autres professions. On a délivré un diplôme d'infirmière à des personnes qui possédaient une certaine expérience sans qu'elles aient à passer le concours. On a délivré le diplôme d'anesthésiste à des personnes qui n'avaient pas le DES de la spécialité mais en avaient fait la deuxième année d'études. Nous ne proposons aujourd'hui rien d'autre pour les aides opératoires dont l'expérience est reconnue. En notre âme et conscience, nous n'avons pas le droit de les laisser sur le bord de la route (Applaudissements sur tous les bancs).
M. Alain Veyret - En tant que chirurgien, j'avoue n'avoir pas bien compris la réponse du secrétaire d'Etat qui a été médecin. Je ne pense pas que dans les blocs opératoires, certains personnels négligent les précautions d'asepsie. Les infections nosocomiales sont plutôt liées à la concentration de certains patients dans les services. Devant tout particulièrement veiller au risque d'infection dans ma spécialité chirurgicale, je puis vous assurer que les précautions prises sont aujourd'hui beaucoup plus rigoureuses que par le passé, notamment lorsque les externes se trouvaient contraints d'officier en tant qu'aides opératoires durant les gardes de nuit (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL).
Mme Martine David - Je n'ose pas croire, Monsieur le secrétaire d'Etat, que vous pensiez les infections nosocomiales essentiellement liées à la présence des aides instrumentistes dans les blocs opératoires.
Il appartient au législateur de savoir aller à l'encontre de certaines décisions du Conseil d'Etat et de modifier la législation afin que des mesures dérogatoires puissent être prises. D'ailleurs, sur ces bancs, certains collègues bénéficient de mesures dérogatoires dans le déroulement de leur carrière. Pourquoi aucune dérogation ne serait-elle possible pour les 4 000 aides opératoires ? En quoi cela menacerait-il la qualité sanitaire des établissements ?
Je comprends l'attitude des syndicats d'infirmiers, cette profession étant astreinte à suivre une formation et à passer un concours spécifique. Mais il faut aussi prendre acte de la situation actuelle. Peut-on du jour au lendemain, et au nom de quoi, mettre un terme brutal à la carrière de personnels qui ont occupé ces fonctions pendant plusieurs années ? (Applaudissements sur tous les bancs)
Vous nous dites que les aides opératoires sont aujourd'hui sous-payées. Mais, Monsieur le secrétaire d'Etat, vaut-il mieux être sous-payé ou n'avoir pas de travail ? (Mêmes mouvements)
M. Marc laffineur - Il ne faut pas voir dans cet amendement une quelconque attaque contre la profession d'infirmière pour laquelle nous avons tous beaucoup d'estime. Nous souhaitons seulement tenir compte des faits. Des aides instrumentistes ont travaillé de façon exemplaire durant ces années. On ne peut pas ainsi, simplement pour répondre à certaines revendications corporatistes, s'en débarrasser du jour au lendemain, sans compter que l'activité de nombre de blocs opératoires s'en trouverait déstabilisée. Le bon sens doit l'emporter.
M. Jean-Louis Bernard - Je suis étonné de la position de M. Kouchner. Lorsqu'il était mon externe à l'hôpital Boucicaut ou à l'hôpital Saint-Louis, nous avons pu apprécier tous deux la compétence des aides instrumentistes et des aides opératoires. Il s'agit aujourd'hui d'une question de justice. On ne peut pas envoyer pointer au chômage des personnes qui ont travaillé des années avec zèle et dévouement, non seulement au service de leur patrie chirurgie mais aussi des malades opérés. Enfin, l'obtention d'un diplôme et la reconnaissance d'une qualification suffisent-elles à garantir la compétence technique ?
Je crois beaucoup aux vertus de l'apprentissage et, en l'occurrence, d'un véritable compagnonnage grâce auquel l'aide opératoire en vient à précéder les gestes du chirurgien. Ensemble, ils donnent un récital à plusieurs mains, sans aucune fausse note ! N'allons pas troubler cette harmonie, d'autant qu'on ne peut invoquer aucun argument scientifique à l'appui de votre position, Monsieur le secrétaire d'Etat : il n'y a pas, dans toute la littérature scientifique, une seule publication faisant état d'une mortalité ou d'une morbidité plus élevée là où interviennent les aides opératoires.
Je souscris donc totalement à cet amendement qui apporte à cette profession la reconnaissance qu'elle mérite en organisant une période transitoire (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF, du groupe du RPR, du groupe DL et sur quelques bancs du groupe socialiste).
M. André Angot - Je suis étonné, Monsieur le secrétaire d'Etat, que vous considériez la présence d'aides opératoires non diplômées comme un facteur d'insécurité et comme une source d'infections nosocomiales. Mais si ces 4 000 personnes sont obligées de quitter les blocs, croyez-vous vraiment que vous trouverez 4 000 infirmières pour les remplacer du jour au lendemain ? L'efficacité d'un bloc tient à la complémentarité de tous ceux qui y travaillent et le renvoi de ces aides ne pourra aboutir qu'à une désorganisation. Nous soutenons donc cet amendement, tout à fait similaire du reste à d'autres que nous avons adoptés pour d'autres professions médicales : il est indispensable de valider la qualification professionnelle de ces aides ! (Applaudissements sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL)
Mme Muguette Jacquaint - La question est certes délicate et elle nous a d'ailleurs valu à tous un courrier abondant. N'oublions pas, toutefois, que nous nous trouvons depuis le décret de 1993 dans une situation dérogatoire : il a fallu attendre six ans avant qu'on pose le problème des aides opératoires, et, pendant tout ce temps les cliniques notamment ne se sont guère préoccupées de former ces personnels...
Je ne suis évidemment pas pour qu'on prive ces aides opératoires de leur travail mais songeons aussi aux infirmières qui ont fait l'effort d'acquérir des diplômes et qui ont aujourd'hui quelque raison de redouter une dévalorisation (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL).
M. Denis Jacquat - Vous n'êtes pas bonne sur le sujet !
Mme Muguette Jacquaint - On reconnaît aujourd'hui la compétence et le travail des aides opératoires, mais cela ne s'est jamais traduit dans leur rémunération. Pendant des années, on les a...
M. Charles de Courson - ...Exploitées !
Mme Muguette Jacquaint - En effet !
M. Bernard Accoyer - C'est du Robert Hue !
Mme Muguette Jacquaint - C'est pourquoi nous proposons, par notre sous-amendement 420, de leur assurer une formation, étant entendu que celles qui ne pourront la suivre devront être reclassées. Il importe que ceux qui n'ont pas organisé leur carrière comme il convenait assument enfin leurs responsabilités, au lieu de se borner à licencier.
M. Bernard Accoyer - La dérogation que nous souhaitons intéresse des personnels déjà formés, mais ce n'est pas dans le cadre conventionnel, Monsieur le secrétaire d'Etat ! Ils ont de surcroît une longue expérience professionnelle et ils seront soumis à un contrôle des connaissances : la sécurité sanitaire ne sera donc en rien compromise.
Ne négligeons pas non plus le problème humain, d'autant que, dans ce DMOS qui ne dit pas son nom, un article a déjà été introduit en faveur de 55 000 infirmiers psychiatriques, tandis que des amendements de la majorité vont bénéficier aux médecins ou aux pharmaciens à diplômes extra-communautaires.
Faites preuve d'un minimum de cohérence, Monsieur le secrétaire d'Etat : aucun argument sanitaire ne peut être opposé à une reconnaissance qui n'est que conforme au droit au travail !
Le sous-amendement 414 est ainsi défendu.
M. Alfred Recours, rapporteur - Si peu : il est vrai qu'il contredit votre propre amendement, repris par la commission, qui portait à six ans la durée d'activité professionnelle requise !
M. Bernard Accoyer - On ne m'avait pas redonné la parole tout à l'heure... (Sourires)
M. Alfred Recours, rapporteur - Dont acte. La commission n'est en tout cas pas favorable à ce sous-amendement.
Quant au vôtre, Madame Jacquaint, M. Hue aurait pu figurer parmi les signataires si j'en juge par certain courrier. Cela étant, il paraît indispensable de remédier à certaines carences, relevées même par le secrétaire d'Etat, et la commission a donc accepté votre proposition.
S'agissant des infirmières, je veux rappeler que le Conseil d'Etat, s'il juge de la conformité d'un texte à la loi, ne fait pas cette dernière -à preuve le temps que nous passons à valider des dispositions par lui annulées ! Et si nous n'adoptions pas cet amendement, malgré son désaveu, les aides opératoires et les instrumentalistes en fonction resteraient en place, parce que nous ne pourrions les remplacer. Refuser la proposition unanime de la commission, ce serait donc laisser subsister le non-droit au lieu de créer du droit. Cet amendement leur garantit en effet que les erreurs passées ne se reproduiront pas. Le corps des aides opératoires, quant à lui, sera mis en extinction, mais dans des conditions parfaitement précisées par la règle des six ans, assortie d'une obligation de formation. Je crois donc qu'au total, la commission n'a pas si mal travaillé !
M. le Secrétaire d'Etat - Votre unanimité me donne à réfléchir, mais ne me convainc pas !
Vous avez fait la preuve les uns et les autres d'une belle véhémence mais permettez-moi de vous rappeler mes arguments -qui ne vont sans doute pas l'emporter. Je n'ai pas dit que la présence des aides opératoires était en elle-même responsable des infections nosocomiales, je dis simplement que la lutte contre celles-ci exige d'élever toujours plus le niveau de sécurité, qu'il s'agisse d'asepsie ou de formation des personnels.
Mme Martine David - Et alors ?
M. le Secrétaire d'Etat - Or les diplômes ne sont pas un obstacle à la compétence ni même à l'apprentissage ! Je pense en l'occurrence à ceux d'infirmier -trois ans- ou à la spécialisation "bloc opératoire" -quatre ans (Murmures sur les bancs du groupe socialiste).
Cela étant, le sous-amendement de Mme Jacquaint me paraît de loin le plus juste, étant entendu que personne ne souhaite le renvoi des 2 000 à 4 000 personnes concernées. Je maintiens cependant la position du Gouvernement : rejet de l'amendement et des sous-amendements.
M. Alain Calmat - Je crois qu'il y a consensus de l'Assemblée sur le sujet et que les positions de M. Accoyer et de Mme Jacquaint ne sont pas totalement contradictoires. En effet, les personnels en cause ont acquis une expérience et ne sont donc pas à former. Reste que les techniques évoluent. Un supplément de formation continue n'apparaît donc pas inutile. C'est pourquoi j'invite l'Assemblée à voter le sous-amendement de Mme Jacquaint.
M. Denis Jacquat - Je crains que les derniers mots du sous-amendement 420 -"dans des conditions et des délais définis par décret en Conseil d'Etat'- ne nous fassent revenir à la case départ. Je suggère donc à Mme Jacquaint de les supprimer.
M. Bernard Accoyer - Je crains moi aussi que ce membre de phrase ne permette à certains, grâce à leur connaissance des rouages de l'Etat et leur influence sur les cabinets ministériels, de dénaturer ce qu'ensemble nous cherchons à faire. Nous sommes prêts à voter le sous-amendement de Mme Jacquaint si ces derniers mots sont supprimés.
M. le Président - Etes-vous d'accord, Madame Jacquaint ?
Mme Muguette Jacquaint - L'important, ce sont les garanties de formation. Je veux bien que l'on dise simplement : "par décret".
M. Bernard Accoyer - Non, c'est pire !
M. Marc Laffineur - Je voudrais proposer un sous-amendement.
M. le Président - Mme Jacquaint a dit la rectification qu'elle acceptait. Restons-en là ! Le sous-amendement 420 est ainsi rectifié.
Le sous-amendement 414, mis aux voix, n'est pas adopté.
Le sous-amendement 420 rectifié, mis aux voix, est adopté.
L'amendement 12, ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.
M. Bernard Accoyer - Mon amendement 3 tend à créer un ordre national des infirmiers et infirmières. Une telle mesure figure parmi les revendications majoritaires et justifiées de plus de 200 000 professionnels de santé exerçant à titre public ou libéral et trouve tout à fait sa place dans un titre consacré à la modernisation sanitaire et sociale.
J'en profite pour demander au ministre si l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes va bientôt être créé...
M. Jean-Luc Préel - Mon amendement 216 a le même objet et devrait être accueilli favorablement par nos collègues socialistes (Protestations sur les bancs du groupe socialiste) puisque Laurent Fabius lui-même et beaucoup de sénateurs socialistes ont naguère réclamé la création d'un ordre des infirmiers. Actuellement, la profession est très atomisée puisque seulement 8 % des infirmiers adhèrent à une organisation et 4 % à une confédération syndicale. Mais 85 % des professionnels concernés se déclarent favorables à la création d'un ordre professionnel. Celui que je propose, fruit de trois conférences de consensus, est démocratique, représente tous les modes d'exercice et assume des missions très larges.
Je sais, Monsieur le secrétaire d'Etat, que votre cabinet n'est pas favorable à la constitution d'un tel ordre mais il est pourtant de l'intérêt du ministère d'avoir en face de lui un interlocuteur représentatif. Et il est bien sûr dans l'intérêt des infirmiers et infirmières d'être rassemblés et représentés.
M. Alfred Recours, rapporteur - Personnellement, je n'ai jamais été un chaud partisan des ordres, celui des médecins compris. Mais le désaccord de la commission tient surtout au fait qu'une telle question doit être débattue dans un vrai DMOS.
M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement a confié à Mme Brocas une réflexion sur la question des ordres professionnels dans son ensemble, et attend donc ses conclusions. J'entends certains dire qu'il faut des interlocuteurs, mais nous en avons, et les 80 % d'infirmiers et infirmières salariés ne sont pas demandeurs de création d'un ordre.
M. Jean-Luc Préel - Qu'en savez-vous ?
Les amendements 3 et 216, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Jacques Barrot - Cet article entérine le protocole d'accord conclu avec les pharmaciens d'officine, et je salue le bon aboutissement de cette concertation. Je souhaite cependant que le Gouvernement veille à ce que le recours aux médicaments génériques se fasse dans le respect des bonnes pratiques, en respectant les récentes dispositions plafonnant les remises sur les médicaments remboursables.
M. Germain Gengenwin - Je voudrais poser, quant à moi, la question du seuil démographique permettant l'ouverture d'une pharmacie : ce seuil, fixé à 3500 habitants - 5000 en Alsace et Moselle -, ne devrait-il pas être abaissé, afin que les patients, notamment âgés, n'aient pas à se déplacer trop loin pour quérir leurs médicaments ?
M. le Secrétaire d'Etat - Je remercie M. Barrot de son appréciation sur l'accord avec les pharmaciens, qui a notamment le mérite d'introduire le conventionnement. Nous prenons très au sérieux la question du respect des bonnes pratiques, et ne pouvons que faire confiance à nos interlocuteurs pour que l'information sur les génériques et leur dispensation se fassent pour le plus grand bénéfice des malades. Quant au seuil démographique, nous en discuterons aussi avec lesdits interlocuteurs, en tenant compte de tous les aspects de la question.
M. Jacques Barrot - J'insiste sur la nécessité de veiller tout particulièrement à ce que ne s'instaurent pas, sous couvert de droit de substitution, des pratiques commerciales douteuses, consistant par exemple, pour un laboratoire fabriquant à la fois des produits remboursés et non remboursés, à favoriser les seconds en exerçant une sorte de chantage aux objectifs sur les premiers.
M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 281 précise que la formation visée au huitième alinéa du I est la formation continue.
M. Alfred Recours, rapporteur - La commission l'a repoussé, car son exposé des motifs semble aligner cette formation sur celle des médecins, qui n'est pas obligatoire mais conventionnelle. La teneur de nos travaux préparatoires devrait suffire à lever l'éventuelle ambiguïté.
M. Bernard Accoyer - L'irruption des génériques va modifier profondément la dispensation des médicaments. Dans une communication à l'Académie nationale de pharmacie, les professeurs Meunier et Thuillier ont souligné que les génériques étaient des copies, légales mais souvent imparfaites (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste), dont la biodisponibilité peut s'écarter de 20 % de celle de l'original, ce qui peut affecter considérablement leur effet thérapeutique. Il faut donc prendre certaines précautions, et en particulier faire mentionner par le prescripteur, sur l'ordonnance elle-même, comme le prévoit l'amendement 107, l'autorisation ou l'interdiction expresse de la substitution.
M. Alfred Recours, rapporteur - La question a été tranchée, après de longs débats, par la loi de financement de la Sécurité sociale. La commission est d'avis d'en rester là.
M. le Secrétaire d'Etat - Je conteste l'idée selon laquelle les génériques ne seraient que des copies imparfaites. Cela dit, je partage la volonté, exprimée par M. Barrot tout à l'heure, d'encadrer la dispensation des génériques.
M. Claude Evin - Il ne faudrait pas accréditer l'idée que la sécurité sanitaire des génériques n'est pas garantie. Toutes les précautions nécessaires sont prises ; les précisions demandées par M. Accoyer ne feraient que freiner l'usage de ces médicaments.
M. Bernard Accoyer - Ce n'est pas du tout mon intention, mais la loi doit empêcher toute dérive, en obligeant chacun à prendre ses responsabilités.
M. Bernard Accoyer - Je retire mon amendement 351.
M. Jean-Pierre Foucher - Si la convention comporte des clauses non conformes aux lois et règlements en vigueur, il faut que l'arrêté les exclue de l'approbation. Je propose donc, par mon amendement 280, de remplacer le mot "peut" par le mot "doit".
M. Alfred Recours, rapporteur - Défavorable. Il faut que cela reste une faculté.
M. Jean-Pierre Foucher - Mon amendement 279 tend à préciser que les dispositions applicables aux pharmaciens assistants d'une officine sont seulement celles qui concernent la responsabilité pharmaceutique, la responsabilité de gestion ne relevant que du titulaire de l'officine.
M. Alfred Recours, rapporteur - Le code de la santé publique, dans son article L. 580 relatif au remplacement du pharmacien, ne distingue pas deux types de responsabilité. Il ne serait pas acceptable de créer, par le biais d'un amendement, une catégorie de sous-pharmaciens.
En outre, les pharmaciens qui ont une responsabilité de gestion étant, souvent, moins en contact avec le public, une telle disposition aboutirait à interdire aux pharmaciens de distribuer des médicaments génériques.
M. le Secrétaire d'Etat - Rejet.
M. Jean-Pierre Foucher - L'article L. 580 concerne les pharmaciens assistants qui remplacent les pharmaciens titulaires dans la plénitude de leurs fonctions, mais mon amendement vise ceux qui assistent un pharmacien titulaire présent dans son officine.
Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - La France compte un nombre élevé d'officines au regard de sa population. Il convient donc, conformément au souhait des pharmaciens eux-mêmes, de mieux les répartir sur le territoire, plutôt que d'encourager, sans distinction, la création d'officines nouvelles. Or les résultats du recensement risquent d'aboutir à de nouvelles implantations dans la périphérie des villes moyennes, au détriment des petites villes.
Mon amendement 27 a donc pour objet de distinguer les communes de moins de 5 000 habitants, où il pourrait y avoir une officine pour 2 500 habitants, et les communes de plus de 5 000 habitants, où le quota serait fixé à 3 000 habitants.
M. Alfred Recours, rapporteur - Avis défavorable car on sort du champ du titre IV. Il faudrait prendre des dispositions dans le cadre d'un DMOS, en concertation avec les pharmaciens et les élus locaux.
M. le Secrétaire d'Etat - Avis défavorable mais la concertation avec les pharmaciens et les élus aboutira à des mesures dans le cadre du DMOS.
Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - Quand la discussion aura-t-elle lieu ?
M. le Secrétaire d'Etat - La concertation avec les pharmaciens s'achève. Nous en sommes à la rédaction des dispositions qui figureront dans le DMOS.
M. Jean-Pierre Foucher - Quand ?
M. Bernard Accoyer - Ce titre IV est un DMOS...
M. Jean-Pierre Foucher - Le tabagisme est un véritable fléau puisqu'on prévoit qu'il provoquera 165 000 décès en 2030. Or les substituts nicotiniques ne sont délivrés que sur prescription médicale. Ces produits n'étant pas remboursés et les pharmaciens pouvant apporter les conseils nécessaires aux personnes qui souhaitent arrêter de fumer, je propose par mon amendement 272 qu'ils soient délivrés directement par les pharmacies.
M. Alfred Recours, rapporteur - Je suis personnellement favorable à cet amendement mais la commission l'a repoussé, considérant qu'il sortait du champ de ce texte.
M. le Secrétaire d'Etat - Avis défavorable mais nous allons, Monsieur Foucher, sans avoir besoin de passer par la loi, vous prouver très prochainement que nous arrivons aux mêmes conclusions que vous.
M. Jean-Louis Préel - Nous venons d'adopter des dispositions qui n'avaient pas davantage à voir que celles-ci avec la CMU.
Le ministre nous annonce un prochain DMOS mais quand, exactement, pouvons-nous l'espérer ? Cet amendement est d'une importance particulière parce qu'il participe de cette politique de prévention que la France peine à faire entrer dans les faits. Il compléterait utilement la loi et contribuerait à la lutte contre le tabagisme déjà responsable de dizaines de milliers de morts et dont l'extension continue, aux femmes notamment, fait craindre le pire.
M. Claude Evin - Je ne peux qu'approuver l'esprit de l'amendement. Le ministre nous ayant indiqué que des mesures allant dans le sens préconisé seront prises dans un proche avenir, ne pourrait-il profiter de la journée mondiale contre le tabagisme, qui aura lieu le 31 mai, sous l'égide de l'OMS, pour les annoncer ?
J'ajoute que les dispositions envisagées par M. Foucher ne demandent pas une mention dans la loi : il suffit que l'autorisation de mise sur le marché des produits considérés prévoit qu'ils peuvent être vendus par les pharmaciens d'officine. Je serai donc reconnaissant au ministre de bien vouloir prendre les mesures nécessaires pour qu'une telle disposition s'applique au plus vite.
Mme Muguette Jacquaint - Je comprends la préoccupation qui inspire l'auteur de cet amendement. Mais il faut aller plus loin : à supposer même que les substituts nicotiniques soient délivrés directement par les pharmaciens d'officine, cela suffirait-il à les faire acheter alors qu'ils coûtent quelque 500 F et qu'ils ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale ? C'est au remboursement qu'il faut penser.
M. Bernard Accoyer - C'est moins cher que les cigarettes !
M. Jean-Pierre Foucher - Je pense que Monsieur le ministre est sensible à l'esprit de l'amendement, que je maintiens. Je remercie M. Evin de son soutien et je rappelle que l'OMS vient de proposer que le tabac ne soit plus vendu que sur ordonnance.
M. Jean-Luc Préel - L'article 36 pose un problème de fond : comment le Gouvernement peut-il imaginer de faire valider par l'Assemblée, à titre préventif, des conventions médicales annulées par le Conseil d'Etat ? Une telle procédure est choquante. Je suis, de plus, inquiet de l'avenir de la médecine ambulatoire. Tout serait beaucoup plus clair si le partage des responsabilités entre l'Etat, la CNAM et les professionnels de santé était respecté, si, donc, des contrats étaient passés, qui ont la caractéristique de responsabiliser les acteurs concernés et, par là même, de restaurer cette confiance qui, en ce moment, fait absolument défaut. Comment pourrait-il en être autrement quand le ministre ne respecte pas les engagements pris antérieurement par les partenaires ? Qui décide des mesures à prendre ? Qui les applique ?
L'ONDAM 1999 ne sera pas respecté, car il ne peut être appliqué ni pour les cliniques, ni pour les spécialistes, ni même pour les généralistes. Dans ces conditions, comment parler encore, de maîtrise médicalisée des dépenses ? Une clarification des compétences et des responsabilités entre l'Etat et la CNAM s'impose. Mais, comme, dans les faits, il n'existe plus de mécanisme de régulation, qu'allez-vous faire ? Que se passera-t-il en cas de dépassement ? Comment espérez-vous soigner mieux en maîtrisant les dépenses et en restaurant la confiance ?
"Tout va changer" avait dit le ministre lors de son arrivée au Gouvernement : qu'en est-il vraiment ? C'est possible, si chacun fait un effort, de sauvegarder le système d'assurance maladie "à la française", mais votre discrédit auprès des professionnels de la santé m'inquiète, et l'adoption des mesures que contient cet article ne serait pas de nature à l'effacer, ni à restaurer la confiance.
M. Bernard Accoyer - M. Préel a dit l'essentiel, mais il n'a pas souligné avec assez de force le malaise profond que ressentent les professionnels de santé, qu'ils exercent dans le secteur public ou en libéral. Valider les conventions annulées par le Conseil d'Etat, c'est donner à la profession une indication exactement contraire à ce qu'elle attend. Les ordonnances de 1996 étaient fondées sur la contractualisation ; il faut, pour revenir à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, s'en tenir à cette philosophie, au lieu de détourner l'esprit de ces textes vers une finalité purement administrative et financière.
Le système est dans une impasse, et vous le savez, si bien que vous passez en force après n'avoir, pendant 18 mois, pas eu de mots assez durs pour caractériser l'action de votre prédécesseur. Nous sommes inquiets, non seulement de l'avenir des professions de santé, mais aussi de celui de la branche "maladie" de la Sécurité sociale. Comme nous l'avons dit lors de notre présentation des motions de procédure, vous instaurez, avec la CMU, une sécurité sociale à deux vitesses. L'impasse dans laquelle vous vous obstinez ne fera que renforcer cette tendance. C'est pourquoi nous voterons contre cet article.
M. Denis Jacquat - Tout ayant été dit, je me limiterai à insister sur la nécessité absolue de la concertation, aussi bien avec les professionnels de santé qu'avec les usagers. Il faut éviter de passer en force.
Mme Odette Grzegrzulka - J'en appelle, une nouvelle fois, à un vrai DMOS et, entre-temps, j'appellerai l'attention du Gouvernement sur la nécessité de la prévention des risques sanitaires et, en conséquence sur l'importance du rôle des médecins du travail. La prévention n'a plus la place qu'elle devrait avoir dans la politique générale de santé publique. Quant aux médecins du travail, payés par leurs employeurs, ils n'ont pas l'indépendance d'esprit requise pour dire précisément les risques qu'encourent les salariés. Le Gouvernement ne pourrait-il créer un fonds interentreprises qui, en rémunérant ces médecins, les rendrait, de la sorte, plus indépendants ?
L'organisation même de la médecine du travail est viciée. En effet, les salariés, craignant pour leur emploi, ne sont pas incités à demander la reconnaissance d'une maladie professionnelle. Ils n'osent bien souvent le faire qu'en fin de carrière où il est alors plus difficile au médecin de prouver que la maladie est liée à leur emploi antérieur.
Ces carences de la médecine du travail ne sont pas le lot du seul secteur privé. Elles se rencontrent également dans les trois fonctions publiques où les personnels ne passent qu'une visite médicale à leur embauche et ne font plus l'objet d'aucun suivi par la suite.
Par ailleurs, il conviendrait de rendre les différentes administrations s'occupant de la médecine du travail plus complémentaires et moins concurrentes. Il serait notamment bon que la direction des relations du travail soit rattachée au ministère chargé de la santé.
Enfin, l'évolution prévisible de l'effectif des médecins du travail est particulièrement inquiétante. Il en manquerait 2 000 en 2005. Que compte faire le Gouvernement pour revaloriser cette carrière, qui a perdu beaucoup de sa noblesse au fil des ans, et attirer les vocations ?
En un mot, le Gouvernement est-il prêt à ouvrir le vaste chantier de la médecine du travail qui aurait justifié à lui seul un véritable DMOS et même un projet de loi spécifique ? Il y a deux mois, devant le Conseil supérieur de prévention des risques professionnels, Mme Aubry a fait le même constat que moi aujourd'hui. Les partenaires sociaux se sont par ailleurs engagés en février dernier à remettre à plat un dispositif qui, mis en place il y a cinquante ans, n'est plus adapté au monde du travail actuel. Le Gouvernement y donnera-t-il suite ?
M. Pierre Hellier - Je reviens aux dispositions de l'article 36. La validation d'une convention moribonde n'est sans doute pas le meilleur moyen de renouer le dialogue avec le corps médical. La participation de tous est pourtant nécessaire pour parvenir à une maîtrise médicalisée des dépenses.
M. Claude Evin - La convention signée avec les médecins en mars 1997 a été annulée. Le présent article 36 vise non pas à valider une "convention moribonde", mais certains actes pris au regard de cette convention.
Le problème posé par l'annulation des conventions mérite d'être débattu. Ce n'est ici ni le lieu ni l'heure mais il convient de prendre date. Je pense comme les orateurs précédents que la situation actuelle ne peut pas durer. L'article 162-5 du code de la sécurité sociale, qui fonde la négociation conventionnelle, limite par trop le champ de la négociation. Les partenaires n'ont pas la possibilité d'innover, le Conseil d'Etat annulant toute disposition innovante, au motif que l'article 162-5 ne l'autorisait pas. C'est ainsi qu'il a annulé les dispositions de la dernière convention relatives à la formation médicale conventionnelle, qui font pourtant l'objet d'un assez large accord entre les partenaires. Le mécanisme institué voilà plus de trente ans a atteint ses limites : il doit être revu. S'agissant de la formation médicale conventionnelle, j'ai déposé un amendement tendant à conférer une assise législative aux partenaires conventionnels. J'espère que le président de la commission des finances ne m'objectera pas l'article 40 car, par nature, toute discussion conventionnelle concerne l'utilisation de l'argent public, puisqu'il s'agit de celui de la Sécurité sociale. D'ailleurs, l'article 162-5 comporte déjà des alinéas relatifs à la formation.
M. le Président - Puis-je considérer que MM. Accoyer et Préel ont déjà défendu leurs amendements respectifs 136 et 217 ? (Assentiment)
M. Alfred Recours, rapporteur - Il faut, comme l'a fait la commission, rejeter ces deux amendements de suppression. Le Parlement peut seul valider le dispositif du médecin référent figurant dans les conventions médicales annulées par le Conseil d'Etat. Saisissons l'occasion.
La commission a adopté l'amendement de M. Evin relatif à la formation médicale conventionnelle. Il serait dommage de ne pas l'examiner ici au prétexte fallacieux qu'il contreviendrait à l'article 40. Si tel devait être le cas, nous devrions de toute façon aborder le sujet à un moment ou à un autre.
M. le Secrétaire d'Etat - Je souhaite, moi aussi, le rejet de ces amendements.
Plusieurs d'entre vous ont évoqué la concertation nécessaire. Elle a lieu, elle n'a même jamais eu autant lieu, sauf avec ceux qui ne la souhaitent pas. Mais si certains représentants du monde médical ne veulent pas discuter avec le Gouvernement, nul ne peut les y contraindre. Cela étant, la plupart des syndicats acceptent la concertation. Votre catastrophisme ne me paraît donc pas de bon aloi, d'autant que l'on sait les difficultés qu'a rencontrées avec le corps médical le Gouvernement que vous souteniez. Nul n'a intérêt à souhaiter l'échec de la concertation sans laquelle aucune des réformes indispensables ne pourra avoir lieu.
Madame Grzegrzulka, vous m'avez interrogé sur la médecine scolaire et la médecine du travail. Vous souhaitez que le ministère de la santé absorbe ces deux champs qui ne lui appartiennent pas sauf en termes de santé publique. L'objectif est louable : il n'est pas si aisé à atteindre. Nous nous y employons et avons déjà obtenu des résultats significatifs, par exemple sur le dossier de l'amiante avec le rapport de Claude Got. Nous avançons à petits pas, en concertation avec les employeurs et les médecins du travail.
Sur le fond, je ne puis qu'être d'accord sur l'idée d'une démarche commune avec le reste du corps médical comme cela a été le cas pour la médecine scolaire. Mais les professions sont très différentes tant pour ce qui est du recrutement que du salaire ou des perspectives de carrière.
Vous l'avez souligné, nous allons manquer de médecins du travail, même si depuis l'année dernière, nous avons augmenté le nombre de postes ouverts dans cette filière au concours de l'internat. Il faudrait sans doute faire encore davantage, notamment en matière de formation continue. Et si nous avions proposé un DMOS (Murmures sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL), cela eût-il peut-être été possible. Mais ce texte n'en est pas un !
M. Jean-Luc Préel - Vous regrettez donc le DMOS. Sachez que nous l'attendons toujours ! Rien ne vous empêchait d'en présenter un...
J'en reviens à l'article 36. Pour sauver le système à la française, il est impératif de clarifier les relations entre le Gouvernement et les caisses d'assurance maladie. Qui est, des deux, responsable des conventions conclues avec les professionnels ?
Autre question : comment sera respecté l'ONDAM en 1999 ? Je ne parle pas de l'hôpital -on verra ultérieurement les conséquences du passage aux 35 heures- mais des cliniques où, pour la première année depuis très longtemps, aucun accord tripartite n'a été signé. Pour les médecins spécialistes, le taux d'évolution des dépenses est négatif : comment pourra-t-il être respecté à la fin de l'année ?
Telles sont les questions essentielles auxquelles il vous faut répondre si vous voulez que les professionnels retrouvent foi dans les chances d'une maîtrise médicalisée. Quant à la validation a posteriori, elle n'est pas de bonne méthode...
Les amendements 136 et 217, mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Jean-Luc Préel - Mme Aubry n'étant pas là, je risquerai le terme : cet article est pervers !
Vous avancez masqué en prétextant une possible remise en cause du secret médical. En réalité, le risque est nul. La vraie raison de ces dispositions, tout le monde la connaît : elle tient à la publication, cet automne, d'une comparaison, d'ailleurs contestable, entre les différents hôpitaux. Vous étiez en commission ce jour-là, Monsieur le secrétaire d'Etat, et votre première réaction a été de vous demander comment faire pour éviter le renouvellement de ce genre d'articles (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste).
M. Jean-Luc Préel - C'est en tout cas ainsi que nous l'avons compris et cet article 37 n'a pas d'autre motivation.
M. le Secrétaire d'Etat - C'est faux.
M. Alfred Recours, rapporteur - Et nous le démontrerons !
M. Jean-Luc Préel - Or, actuellement, retrouver une personne grâce au PMSI est quasi impossible et n'offrirait d'ailleurs aucun intérêt politique. Admettons toutefois qu'il y ait une faille : comblons-la, mais garantissons la transparence ! L'évaluation des hôpitaux est indispensable et il n'y a aucune raison d'en cacher les résultats. S'il y a de mauvais hôpitaux, qu'on le dise ! De même pour les bons.
Cet article 37 hypocrite et liberticide doit être supprimé. Vous avez tout loisir de proposer des modifications au PMSI pour empêcher qu'il permette de retrouver le nom d'un patient mais accorder au ministre le pouvoir d'autoriser ou non une publication relève de la censure pure et simple !
M. Bernard Accoyer - Ces dispositions sont en effet extrêmement graves car elles vont contre une nécessité impérieuse : celle d'informer correctement les patients. La censure est d'autant plus inacceptable qu'elle porte sur la qualité des soins et que nous savons tous que les chances de survivre à une maladie ou à une blessure graves dépendent largement des informations dont on dispose sur les établissements ou de son carnet de relations !
Comme l'a dit M. Préel, c'est la publication d'un article remarquable dans Science et Avenir qui a mis le feu aux poudres, la direction des hôpitaux se sentant accusée de non-assistance à personnes en danger ! La presse ne s'est pas trompée à votre réaction. Les Echos ont titré : "Martine Aubry veut filtrer les informations sur la qualité des hôpitaux" et le Figaro : "Veut-on nous cacher la vérité sur les hôpitaux ?" ! Or Science et Avenir ne livrait que des informations auxquelles tout le monde a droit. Les Français devraient-ils ignorer la liste des hôpitaux où ils ont les meilleures chances d'être soignés correctement ?
Le secrétaire d'Etat va nous opposer la protection du secret médical mais, hormis pour les plus petites séries, les PMSI ne présentent aucun risque de la sorte et, de surcroît, la sécurisation informatique est inexistante. D'autre part, si ce mécanisme a tous les défauts qu'on dit malgré ses quinze ans d'existence et les milliards qu'on y a consacrés, qu'on y remédie. Mais, je le répète, si la mortalité varie de 1 à 20 selon les services de chirurgie orthopédique, les Français ont le droit de savoir. Et si c'était faux, que la direction n'a-t-elle pas engagé des poursuites ?
Vous vous posez en défenseur des libertés : comment pouvez-vous maintenir cet article liberticide et qui prive nos concitoyens d'un droit fondamental : le droit à des soins égaux pour tous ! Retirez donc ces dispositions scandaleuses !
M. Yves Bur - En subordonnant l'information sur le système de santé à l'accord de l'administration, cet article limite l'accès du public à des données essentielles et interdit en pratique la réalisation et la diffusion d'études sur la qualité des soins par des organismes ne relevant pas de l'administration. Il menace donc la transparence dans le secteur hospitalier.
Jusqu'ici, la commission pour l'accès aux documents administratifs considérait que les données issues du PMSI pouvaient être communiquées et la CNIL en autorisait également la diffusion, sous réserve que l'anonymat soit respecté. Cet article entraînera un véritable retour en arrière. Déjà, les auteurs du Guide des hôpitaux font état de difficultés croissantes pour recueillir les éléments qui leur sont nécessaires : malgré plusieurs avis favorables de la CADAR, ni la CNAM ni la direction des hôpitaux n'ont communiqué les données de 1997...
L'information en matière de santé est un droit. Vous qui faites profession de transparence, devriez bien mettre vos actes en accord avec vos déclarations. Espérons que le débat vous incitera à revenir à des conceptions plus saines !
M. Denis Jacquat - Cet article est surprenant : l'information médicale et scientifique ne serait-elle plus nécessaire ? Les limitations que vous voulez lui imposer sont d'autant moins admissibles que l'anonymat est déjà assuré et lorsqu'en commission, les représentants de plusieurs groupes dénoncent à propos d'un article les mots de "verrouillage", de "censure", d'"atteinte à la transparence et aux libertés", il y a certainement problème. Pour ma part, ayant relu l'article, je pense que ces termes sont, hélas, exacts !
M. Marcel Rogemont - Les orateurs précédents ont cherché à opposer la libre circulation des informations dont personne ne conteste la nécessité, au respect de la personne. Mais l'article 37 ne concerne-t-il pas "le traitement des données personnelles à des fins d'évaluation ou d'analyse des activités de soin et de prévention" ? (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL) Il vise effectivement à assurer un équilibre entre le souci de l'information et le souci de la personne, entre l'information du public sur le système de santé et la préservation des données personnelles.
Cependant, nous présenterons quelques amendements pour le rendre meilleur encore : il ne faut pas se contenter de l'anonymat, il faut que l'identification soit impossible -ce qui met en jeu plus que le nom et l'adresse. Chacun a en effet le droit au respect de sa vie privée. Mais cela posé, il nous faut aussi favoriser la circulation de certaines informations dans le grand public et c'est ce que l'article amendé permettra. Mais, en tout état de cause, nous nous réjouissons que ce débat important ait pu s'ouvrir ici, dans l'hémicycle !
Mme Muguette Jacquaint - Alors que le code de la santé publique prévoit l'anonymat total des données du PMSI et de celles qui ont pour fin l'évaluation des pratiques de soin et de prévention, l'article 37 vient atténuer le niveau de protection dont bénéficient les patients grâce aux articles L. 710-6 et suivants. Les données du PMSI pourraient en effet désormais être traitées sous une forme indirectement identifiante. Nous ne contestons pas l'utilité des études épidémiologiques mais nous pensons que celles-ci peuvent être conduites dans le respect des libertés individuelles, c'est-à-dire en garantissant le caractère non identifiant des données traitées. Or l'âge, le sexe, l'établissement et le mois de sortie sont des données qui permettent d'identifier une proportion importante de patients, comme l'a d'ailleurs reconnu dans la presse le directeur des hôpitaux. Nous souhaitons des garanties plus rigoureuses quant au respect de l'anonymat des personnes et nous attendons les réponses du Gouvernement à ce sujet pour, éventuellement, nous abstenir sur son amendement.
M. Raymond Forni - En tant que membre de la Commission nationale informatique et libertés, je me réjouis de l'attitude du ministère, qui n'essaie pas, lui, de faire passer les choses au détour d'un amendement parlementaire -comme cela a été fait pour l'utilisation du NIR à des fins fiscales. Et je dirai à mes collègues de l'opposition que la liberté d'informer s'arrête là où commence la liberté individuelle.
Oui, Monsieur le secrétaire d'Etat, je me réjouis que vous associez la CNIL à la procédure et que vous sollicitiez son avis. Mais la nouvelle rédaction que vous proposez ne me paraît pas totalement satisfaisante car elle exige trop de la CNIL, compte tenu des moyens actuels de celle-ci. "Vérifier les garanties de sérieux, les références présentées par le demandeur, la conformité de sa demande à ses missions ou à son objet social", tout cela est en dehors du champ de la loi du 6 janvier 1978. Au cours de la navette, un compromis devra donc être trouvé entre la rédaction initiale et celle de l'amendement 456. Quoi qu'il en soit, je me félicite qu'un débat ouvert ait lieu, contrairement à ce qui s'est passé à propos du NIR lors de la discussion de la loi de finances.
M. Claude Evin - L'article proposé par le Gouvernement répond à un souci de protéger les libertés et l'intimité des personnes, en particulier les plus fragiles d'entre elles : les malades. Il faut l'adopter.
Pour ce qui est de la liberté d'informer, je voudrais dire à mes collègues de l'opposition que j'ai salué en son temps le travail effectué par les journalistes de Science et Avenir, qui renseignait utilement sur l'activité des établissements de santé. Mais s'il est possible, à partir des données du PMSI, de tirer un certain nombre de conclusions concernant la qualité du service rendu par lesdits établissements, je ne crois pas cependant légitime de trop extrapoler car le PMSI n'a jamais été conçu comme un instrument d'évaluation de la qualité. Il ne faut donc pas lui faire dire ce qu'il ne peut pas dire ! Si l'on veut de la transparence sur la qualité, il faut plaider pour que les données recueillies par l'Agence nationale d'évaluation et d'accréditation en santé soient plus largement diffusées.
M. Pierre Hellier - La position de la CNIL se comprend, de même que la nécessité de renforcer l'anonymat des données mais est-ce une raison pour censurer et pour empêcher l'accès à des données ?
M. Charles de Courson - Personne ne conteste la nécessité de protéger les données individuelles mais est-il légitime de laisser le ministre décider seul, et sans critères connus, si des informations concernant les établissements de santé peuvent ou non être publiées (Protestations sur les bancs du groupe socialiste). Donner un tel pouvoir au ministre va à l'encontre du principe constitutionnel de la liberté de l'information...
M. le Secrétaire d'Etat - Vous n'avez pas lu l'amendement !
M. Charles de Courson - Et si le ministre interdit une publication, il y aura de toute façon des fuites et les informations seront publiées dans la presse étrangère, comme le sont par exemple les sondages interdits chez nous à certaines périodes.
M. le Rapporteur - Pour la clarté du débat, je rappelle qu'il y a eu une première rédaction de l'article, que la commission en a préparé une autre dans un amendement assez long où l'avis de la CNIL était remplacé par un avis conforme de celle-ci, enfin, que le Gouvernement en proposera encore une autre où il laisse à la CNIL tout pouvoir de décision.
Je voudrais pour ma part insister sur ce que l'on met derrière le mot "anonymat". Il y a vingt ans, ce concept était clair : si l'on ne mentionnait ni le nom, ni le prénom, ni le numéro de Sécurité sociale, la personne était protégée. On n'en est plus là aujourd'hui car tous les recoupements sont possibles. C'est bien pourquoi l'anonymat ne suffit pas. Il faut lui substituer le concept de données non identifiantes. C'est la conclusion à laquelle nous sommes arrivés, en même temps que la Ligue des droits de l'homme et un certain nombre d'associations.
Il est déjà possible aujourd'hui, à partir des seules données dites anonymes, telles que durée du séjour, date de sortie, etc., d'identifier 50 % des patients ! La position la plus "liberticide" n'est donc pas celle que l'on pense, et il importe de garantir la non-identification, au lieu de s'en tenir à la notion, dépassée, d'anonymat. Le rôle de la CNIL sera décisif dans la protection des personnes contre le "Big Brother" informatique, et la nouvelle rédaction proposée par le Gouvernement, même si elle n'est pas encore parfaite, marque une volonté et une direction positives. Nous aurons peut-être, en seconde lecture, quelques propositions à faire, telles que l'appauvrissement des données, par exemple, pour concilier plus facilement la transparence et la liberté de la presse avec la protection des individus.
M. Raymond Forni - Très bien !
M. le Secrétaire d'Etat - J'ai toujours été, et je reste, partisan de la transparence, et loin de critiquer les journaux qui publient des "classements des hôpitaux", fussent-ils imparfaits et injustes, j'ai même donné une interview à Science et Avenir dans le numéro même qui en comportait un. Ne me faites donc pas, non plus qu'à Martine Aubry, un procès d'intention !
J'ai longtemps considéré, du même coup, qu'il n'y avait pas lieu de veiller à spécialement protéger l'anonymat des personnes hospitalisées, car le problème qui se posait alors était inverse de celui qui se pose aujourd'hui : il était impossible de suivre le devenir des malades qui changeaient de ville ou d'établissement. Nous avons même dû insister, notamment auprès de l'Assistance publique, pour que les "chiffres cachés" soient communiqués. Mais depuis, il est apparu qu'un pourcentage considérable de malades pouvait être identifié à partir de données pourtant anonymes, et l'on voit tout de suite l'exploitation, perverse et intéressée, que certains pourraient faire de cette possibilité.
M. Bernard Accoyer - Ce serait un délit passible de sanction pénale !
M. le Secrétaire d'Etat - Il est vrai qu'il sera difficile de concilier, dans cette affaire, la liberté de l'individu et celle de la presse, et le dispositif que nous proposons est peut-être mal rédigé, mais au moins retire-t-il au Gouvernement le pouvoir de fixer les limites de la transparence pour les confier à la CNIL, instance impartiale. Le droit à l'information est tout à fait essentiel, car il est bien légitime que chacun souhaite savoir si l'établissement, et même le service où il envisage de se faire soigner ou opérer est dangereux ou non.
M. Bernard Accoyer - Publiez le classement des hôpitaux !
M. le Secrétaire d'Etat - L'ANAES établit chaque année des données qui sont un peu plus affinées que cela, car elles incluent des éléments qualitatifs, et rien n'empêche la presse de les reprendre -sous le contrôle, je le répète, de la CNIL, ce qui constitue une garantie pour les citoyens ("Très bien !" sur les bancs du groupe socialiste).

References: ART. 33

ART. 34

ART. 37
 l'article 58
 l'article 162
 l'article 34
 L'article 36
 l'article 36
 L'article 162
 l'article 162
 l'article 40
 l'article 162
 l'article 40
 l'article 36
 l'article 37
 l'article 37