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Timestamp: 2020-02-28 10:09:50+00:00

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Integrierte Versorgung und die Rolle der Pharmaindustrie | Masterarbeit, Hausarbeit, Bachelorarbeit veröffentlichen
287 Seiten, Note: magna cum laude
K K Kristian Koch (Autor)
A. Tabellenverzeichnis
1 Problemstellung und Analyserahmen
1.1 Relevanz des Themas und Ziele der Arbeit
1.2 Aufbau der Arbeit und Begriffsklärungen
2 Zentrale Mängel der Gesundheitsversorgung in Deutschland
2.1 Das System der Gesetzlichen Krankenversicherung
2.1.1 Die Rolle der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen
2.1.2 Die einzelnen Leistungssektoren
2.2 Herausforderungen und Strukturprobleme der GKV
2.2.1 Erosion der Einnahmebasis und systemexterne Kostensteigerungen
2.2.2 Ineffizienzen in der Leistungserstellung
2.3 Zwischenfazit zur Situation im deutschen Gesundheitswesen
II. Formen der Integrierten Versorgung in Deutschland
3 Integrierte Versorgungsstrukturen in Deutschland
3.1 Elemente von Managed Care
3.1.1 Definition und Ziele
3.1.2 Steuerungsmöglichkeiten bei Managed Care
3.1.2.1 Organisationsformen
3.1.2.1 Managed Care Instrumente
3.1.3 Internationale Vorbilder: USA und die Schweiz
3.2 Entwicklung in der GKV
3.2.1 Strukturverträge und Modellvorhaben
3.2.2 Integrierte Versorgungformen nach § 140a-d SGB V
3.2.3 Disease Management Programme
3.2.4 Hausarztzentrierte Versorgung
3.2.5 Besondere ambulante ärztliche Versorgung
3.3 Erweiterte Rolle der Leistungserbringer
3.3.1 Medizinische Versorgungszentren
3.3.2 Flexibilisierte Zulassungsverordnung der Ärzte
3.3.3 Dienstleistungsgesellschaften der KVen
3.3.4 Ambulante Leistungen im Krankenhaus
3.4 Perspektiven der Integrierten Versorgung
3.4.1 Stand der Umsetzung
3.4.2 Umsetzungsprobleme und Erfolgsfaktoren
III. Beteiligung der Pharmaindustrie unter dem Aspekt der gesamtwirtschaftlichen Effizienz und Effektivität
4 Die Rolle des Arzneimittels im Versorgungsprozess
4.1 Arzneimitteleinsatz in der GKV
4.1.1 Definition, Zulassung und Erstattung
4.1.2 Marktstruktur und Umsatzentwicklung
4.2 Prozess der Arzneimittelnachfrage
4.2.1 Dreiteilung der Arzneimittelnachfrage
4.2.2. Arzneimittel als Inputfaktoren im Versorgungsprozess
4.3 Steuerungsmechanismen in der herkömmlichen Versorgung
4.3.1 Patientenebene: Selbstbeteiligungen
4.3.2 Arztebene: Richtgrößen, Bonus-Malus und Zweitmeinungsverfahren
4.3.3 Erstattungsniveaus: Regelungen durch Kostenträger und Regulator
4.3.4 Abgabeebene: Substitution durch den Apotheker
5 Die Rolle der Pharmaindustrie in Deutschland
5.1 Die Pharmaindustrie in Deutschland
5.1.1 Struktur, Umsatz und Beschäftigung
5.1.2 Forschende Arzneimittelhersteller und Generikahersteller
5.2 Das Geschäftsmodell der Pharmaindustrie
5.2.1 Das Geschäftsmodell der Forschenden Arzneimittelhersteller
5.2.2 Das Geschäftsmodell der Generikahersteller
5.2.3 Marketing und Vertrieb
5.2.4 Vertragliche Beziehungen in der herkömmlichen Versorgung
5.3 Die derzeitige Rolle der Pharmaindustrie in der Integrierten Versorgung
5.3.1 Rabattverträge nach § 130a SGB V
5.3.2 Einbindung in Pilotprojekte
5.3.3 Einbindung durch Managementgesellschaften
6 Ansatzpunkte der Integration
6.1 Auswirkungen auf das Geschäftsmodell
6.1.1 Veränderte Kundengruppen
6.1.2 Einfluss auf das Preisniveau
6.1.3 Quantitative Auswirkungen
6.2 Motive der Pharmaindustrie für ein Engagement
6.2.1 Integration als Mittel zum Zweck
6.2.2 Integration in Abhängigkeit des Produktlebenszyklus
6.4 Gründe für die Integration Dritter
6.4.1 Produktion von Gesundheit in besonderen Versorgungsformen
6.4.2 Optimierung der Produktion durch Dritte
6.4.3 Teilnahmebedingungen potenzieller Vertragspartner
IV. Konkretisierung und Umsetzung
7 Mögliche Rollen und Aufgaben der Pharmaindustrie
7.1 Abgrenzung möglicher Rollen
7.2 Steuerungspartner in der Arzneimitteltherapie
7.2.1 Steuerung durch alternative Vergütungssysteme
7.2.2 Risk-Sharing-Verträge
7.2.2.1 Produktbezogene Performance Garantien
7.2.2.2 Therapiebezogene Performance-Garantien
7.2.3 Drug-Capitation
7.2.3.1 Voraussetzungen und Grundlagen der Kalkulation
7.2.3.2 Besonderheiten einer Portfolio-Capitation
7.2.3.3 Anreizwirkungen und Rollen der Beteiligten
7.3 Partner in der Prozessoptimierung
7.3.1 Eigenschaften versorgungsnaher Dienstleistungen
7.3.2 Versorgungsnahe Dienstleistungen
7.3.2.1 Prävention
7.3.2.2 Diagnose
7.3.2.3 Verordnung
7.3.2.4 Verwendung
7.3.3 Partner in der Versorgungsforschung
7.4 Pharmazeutische Unternehmen als Strukturpartner
7.4.1 Managementpartner
7.4.2 Financier und Initiator
7.4.2.1 Kapitalgeber/Investor
7.4.2.2 Vollanbieter
7.4.2.3 Unternehmer
7.5 Alternative Anbieter zur pharmazeutischen Industrie
7.5.1 KVen und deren Dienstleistungsgesellschaften
7.5.2 Die Krankenkassen
7.5.3 Krankenhäuser
7.5.3 Sonstige Dritte
8 Umsetzung durch das Pharmaunternehmen
8.1 Bewertungskriterien für ein Engagement
8.1.1 Externe Bewertungskriterien
8.1.1 Interne Bewertungskriterien
8.2 Anpassung interner Strukturen und Prozesse
8.2.1 IV-Key Account Management
8.2.2 Prozessveränderungen durch die Integrierte Versorgung
VIII. Lebenslauf
Tabelle 1: Mitgliederverteilung der Gesetzlichen Krankenkassen
Tabelle 2: Ausgabenstruktur der GKV (Stand: 2006)
Tabelle 3: Übersicht von Versorgungsmodellen nach dem 2. NOG
Tabelle 4: Möglichkeiten des sektorübergreifenden Wettbewerbs
Tabelle 5: Zulassungen der DMPs nach Indikationen (Stand: Juli 2007)
Tabelle 6: Vertragspartner der Krankenkassen (Stand: 31.12.2007)
Tabelle 7: Umsatz führender Pharmaunternehmen in Deutschland (2006, in Mio €)
Tabelle 8: Alternative Arzneimittelsteuerung
Tabelle 9: Essentielle Bausteine eines Businessplans
Tabelle 10: Integration bezüglich Finanzierung und Konzeption
Tabelle 11: Indikationsgruppen mit den höchsten Werten je Verordnung (2006)
Abbildung 1: Krankenhausversorgung in Deutschland 1991-2005 (Index 1991=100)
Abbildung 2: Vertragsärzte nach Fachgebieten (Stand: Ende 2007)
Abbildung 3: Haus- und Fachärzte in Deutschland (absolut und Einwohner pro Arzt)
Abbildung 4: Strukturelle Defizite im deutschen Gesundheitswesen
Abbildung 5: Organisationsformen und Instrumente in Managed Care-Konzepten
Abbildung 6: HMO Versicherte und Ärzte in der Schweiz (1999-2006)
Abbildung 7: Organisationsformen und Elemente der integrierten Versorgung
Abbildung 8: Integrationstiefe und -breite im Versorgungsprozess
Abbildung 9: Entwicklung von Patienten pro Vertrag und Vergütung pro Patient
Abbildung 10: Planung und Umsetzung der Integrierten Versorgung
Abbildung 11: Entwicklung der Arzneimittelausgaben (Index 1993 = 100)
Abbildung 12: Steigerungsraten der Arzneimittelausgaben in der GKV
Abbildung 13: Anteil der Generika am generikafähigen und GKV-Gesamtmarkt
Abbildung 14: Beziehungen zwischen Arzt, Krankenkasse und Versicherten/Patient
Abbildung 15: Prozess der Nachfrage nach Arzneimitteln
Abbildung 16: Der Zusammenhang von Effizienz und Effektivität
Abbildung 17: Beschäftigte in der Pharmaindustrie in Deutschland
Abbildung 18: Umsatz- und Absatzverteilung im generikafähigen Markt
Abbildung 19: Kostenstruktur ausgewählter Pharmaunternehmen (Durchschnitt 2004-06)
Abbildung 20: Rabattverträge in der Integrierten Versorgung
Abbildung 21: Die Rolle von Managementgesellschaften in der IV
Abbildung 22: Indikationen mit Unterversorgung (Anteil und Anzahl Patienten)
Abbildung 23: Der Produktlebenszyklus in der Pharmaindustrie
Abbildung 24: Wertschöpfungskette nach Porter
Abbildung 25: Kostenstruktur bei erweiterter Leistungserbringung
Abbildung 26: Mögliche Rollenstruktur für das Pharmaunternehmen
Abbildung 27: Gewinnkalkül in einem Risk-Sharing-Modell
Abbildung 28: Elemente einer Portfolio-Capitation
Abbildung 29: Veränderte Risikostruktur bei Regelvergütung und Drug-Capitation
Abbildung 30: Produktkern und Kernnutzen
Abbildung 31: Versorgungsnahe Dienstleistungen und Adressaten
Abbildung 32: Compliance-fördernde Dienstleistungen (substitutiv und additiv)
Abbildung 33: Ergänzung klinischer Forschung durch Versorgungsforschung .
Abbildung 34: Beziehungen eines Versorgungsnetzes zu Dritten
Abbildung 35: MediX Position zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern
Abbildung 36: Mögliche Struktur eines Krankenhauskonzerns
Abbildung 37: Segmente des Arzneimittelmarktes
Abbildung 38: Rolle des IV Key Account Managers im Unternehmen
Abbildung 39: Prozessmanagement beim Engagement in der IV
Das deutsche Gesundheitssystem ist geprägt durch eine strikte sektorale Trennung des ambulanten und stationären Sektors. Diese sektorale Trennung der Versorgungsstrukturen und die steigende Komplexität der Behandlungsprozesse vor allem bei chronischen Krankheitszuständen führen zu einer begrenzten Problemlösungskapazität des deutschen Gesundheitswesens. Gerade in der Kooperation und Koordination der einzelnen Versorgungsbereiche sind noch erhebliche Wirtschaftlichkeitsreserven im deutschen Gesundheitswesen zu erwarten.1
Der Gesetzgeber hat diesem Umstand Rechnung getragen, indem im Zuge adaptiver Reformen des Gesundheitssystems das Paradigma der korporatistischen Steuerung durch die Selbstverwaltung zugunsten neuer Steuerungsmodelle auf Ebene der Indivi- dualakteure aufgebrochen wurde.2 Insbesondere über die Neufassung des § 140a-d SGB V wurde der Weg zu einer Äübergreifenden Versorgung der Versicherten“3 durch Formen der integrierten Versorgung freigemacht. Die befristete, gesetzlich festgelegte Anschubfinanzierung dieser Versorgungsformen hat seit Inkrafttreten der Regelung zu einem starken Wachstum der Projekte integrierter Versorgungsformen geführt, die in der Regel lokal begrenzt und bezüglich ihres Integrationsgrades äußerst heterogen sind.4 Im Gegensatz zu einer lediglichen Kooperation von bestehenden Einheiten im Gesundheitswesen entstehen mit steigendem Integrationsgrad zunehmend neue Orga- nisationseinheiten in der Gesundheitsversorgung, bei denen Schnittstellen zwischen den einzelnen Elementen minimiert werden und Aufgaben der Administration, Quali- tätssicherung u.a. an die übergeordnete Ebene delegiert werden können.5 Diese neuen Versorgungsformen haben somit nicht nur Auswirkungen auf die Organisation des Versorgungsprozesses mit Hinblick auf die Zielparameter Qualität und Wirtschaftlich- keit, sondern auch auf die Beteiligung Dritter am Versorgungsprozess. Dritte sehen sich im Gesundheitswesen daher neuen Kunden und Partnern in neuen Strukturen gegenüber. Insbesondere die Pharmaindustrie und die Medizinproduktindustrie stehen in Zukunft im Einzelfall möglicherweise einem Vertragspartner mit teilweise erheblicher lokaler Marktmacht gegenüber, der beispielsweise über Behandlungsleitlinien, Arzneimittellisten und Rabattverträge die Mengen- und Preiskomponente des Umsatzes des Herstellers beeinflussen kann.
Neue Versorgungsformen im Gesundheitswesen werden seit einigen Jahren bereits breit in der relevanten Literatur diskutiert. Einen grundlegenden Überblick zu den Grundlagen von Managed Care und der Übertragung einzelner Elemente und Instrumente auf das deutsche Gesundheitswesen bieten BAUMANN/STOCK (1996), WIECHMANN (2003) sowie AMELUNG/SCHUMACHER (2004). In allen diesen Arbeiten werden Managed Care Organisationsformen und einzelne Instrumente getrennt betrachtet. Als Referenzländer zur Illustration der Entwicklung von Managed Care dienen in allen drei Fällen die USA und die Schweiz.6
Diese größtenteils deskriptiven Arbeiten zur Übertragung von Managed Care Konzep- ten auf das deutsche Gesundheitswesen und die Darlegung der entsprechenden Vor- schriften des Sozialgesetzbuches Fünf (SGB V) sind jedoch nicht hinreichend für ein vertiefendes Verständnis der neuen Versorgungsformen. Aktuelle Arbeiten widmen sich daher verstärkt Teilaspekten der Integrierten Versorgung oder bedienen sich alter- nativer Sichtweisen, um das Verständnis für die hinter den Strukturen liegenden Pro- zesse transparent zu machen und Handlungsempfehlungen zu geben. Einen ersten umfassenden Überblick der Integrierten Versorgung aus der Sichtweise eines Unter- nehmensnetzwerkes bietet MÜHLBACHER (2002). Dabei vertritt der Autor die These, dass beim Aufbau integrierter Versorgungsformen neue Dienstleistungen der Gesund- heitsversorgung eingeführt werden. Dies setzt den Aufbau eines professionellen Ma- nagementsystems voraus, welches ein erfolgreiches Kosten-, Schnittstellen- und Informationsmanagement erlaubt.7 Mit der Frage nach der optimalen Vergütung in integrierten Vergütungsformen fokussiert sich GÜSSOW (2007) auf die Analyse eines weiteren, wichtigen Erfolgsfaktors für prozessorientierte Strukturen und zeigt auf, wie die Weiterentwicklung sektoraler Vergütungssysteme im deutschen Gesundheitswesen einen Beitrag zur Prozessorientierung und Prozessqualität leisten kann.8 Sohn (2006) wiederum dient die Kenngröße der Effizienz als roter Faden zur Bewertung einzelner Instrumente in neuen Versorgungsformen, wobei er auch explizit die Pharmakotherapie als Ansatzpunkt einer effizienten Versorgung thematisiert.9 Diese Arbeiten spannen zudem den Bogen von der theoretischen Betrachtung und Analyse von Versorgungsstrukturen und -prozessen bis zu Empfehlungen bezüglich der organisatorischen Umsetzung einzelner Aspekte.
Die relevante Literatur zu den Themen Managed Care und Formen der Integrierten Versorgung ist insgesamt von einem Wechsel theoretischer Konzepte und praxisorien- tierten Fallbeispielen geprägt, auch wenn eine systematische Evaluation über den Rahmen einzelner Projekte -bedingt durch die heterogene Ausprägung integrierter Versorgungskonzepte- fehlt. Darstellungen und Evaluationen von konkreten Projekten beziehen sich in der Mehrzahl der Fälle auf die Ausgestaltung von Manged Care in den USA und der Schweiz.10 Für das deutsche Gesundheitswesen liegen Projektbeschrei- bungen und -evaluationen schwerpunktmäßig für Ärztenetze und Modellvorhaben vor, bei denen eine Evaluation gesetzlich vorgeschrieben ist.11 Erst seit kurzem liegt mit WEATHERLY ET AL (2007) ein umfassender Überblick zu 25 Projekten der Integrierten Versorgung gemäß § 140a-d SGB V und Medizinischen Versorgungszentren (MVZs) vor. Es wird zudem von den Autoren versucht, diese anhand eines einheitlichen Ras- ters entlang der Dimensionen Gesundheitspolitik, Patient, Leistungserbringer und Leis- tungsfinanzierung zu bewerten.
Neben den ärztlichen Leistungserbringern ist auch die pharmazeutische Industrie aus verschiedenen Gründen im besonderen gefordert, geeignete Strategien als Antwort auf die zunehmenden Integrationstendenzen auf der Ebene der Leistungserbringer zu fin- den und ihre Rolle im Gesundheitssystem neu zu formulieren. Zum einen übt der Ge- setzgeber aufgrund überproportionaler Ausgabensteigerungen für Arzneimittel im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zunehmend Druck auf die Selbstverwaltung aus, was eine Verlagerung der Entscheidungskompetenzen für die Arzneimittelbudgets auf die Ebene der Leistungserbringer zur Folge haben wird.12 Zu- dem erleichtert der hohe Homogenitätsgrad pharmazeutischer Produkte -insbesondere nach Patentablauf des entsprechenden Wirkstoffs- die Substitution einzelner Produkte.13 Eine aktive und gestaltende Teilnahme an der Weiterentwicklung neuer Versorgungsformen wird daher möglicherweise zur strategischen Notwendigkeit der Pharmaindustrie.
Die Literatur zur pharmazeutischen Industrie berücksichtigt bis dato nur unzureichend die strategische Bedeutung der integrierten Versorgungsformen für die Pharmaindust- rie und beschränkt sich auf eine -wenn auch ausführliche- Beschreibung der innersektoralen Prozesse der Pharmaindustrie, der Marktgegebenheiten, ihrer volkswirtschaftlichen Bedeutung und den regulatorischen Eingriffen in die Branche.14 Es mangelt auch nicht an strategischen und konzeptionellen Empfehlungen an das Pharma-Management.15 Diese beschränken sich jedoch oft auf die Beziehungen zu Ärzten, Patienten und der Krankenversicherung. Literatur, die sich wiederum primär der Entwicklung neuer Versorgungsformen widmet, betrachtet in den meisten Fällen nicht explizit die Möglichkeiten einer Integration Dritter in den Versorgungsprozess bzw. dessen Steuerung.
Diese Arbeit versucht somit, eine Lücke in der wissenschaftlichen Forschung zu schliessen, indem sie Handlungsoptionen Dritter unter besonderer Berücksichtigung der pharmazeutischen Industrie unter den neuen Rahmenbedingungen integrierter Versorgungsformen aufzeigen möchte.
Dabei werden neue Versorgungskonzepte in der Integrierten Versorgung untersucht und die Möglichkeiten einer Beteiligung pharmazeutischer Hersteller als Partner in der Gesundheitsversorgung geprüft. Diese Analyse umfasst sowohl die Integration der Pharmaindustrie als unterstützenden Partner in etablierten Versorgungskonzepten als auch die eigenständige Initiierung und Implementierung neuer Versorgungskonzepte durch die Pharmaindustrie. Ziel dieser Analyse ist es, Instrumente und Organisations- formen des Gesundheitsmanagements zu identifizieren, die es einzelnen pharmazeuti- schen Unternehmen erlauben, sich als Partner in neuen Versorgungskonzepten zu etablieren. Dabei werden sowohl Gründe für eine Partnerrolle der Pharmaindustrie analysiert als auch konkrete Rollen und die Umsetzung der Beteiligung betrachtet. Gleichzeitig soll eine derartige Beteiligung der Pharmaindustrie im Versorgungsprozess einen Beitrag zur Verbesserung der Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung liefern.
Die Arbeit ist in fünf Abschnitte (I-V) gegliedert, mit dem Ziel einer systematischen Darstellung der derzeitigen Erkenntnisse zur Situation der GKV (I.) und der neuen Versorgungsformen (II.), der Integration der Pharmaindustrie in diesen Themenkom- plex (III.) und die Ableitung der entsprechenden Möglichkeiten für eine Rolle der Pharmaindustrie in besonderen Versorgungsformen (IV.) und einen Ausblick (V).
Der Hauptteil dieser Arbeit wird in Kapitel 2 mit einer kurzen Darstellung des deut- schen Gesundheitssystems eingeleitet, in der die Defizite und Herausforderungen der GKV deutlich werden, wobei im besonderen auf die Reformoptionen der Leistungssei- te eingegangen wird. Die aus dieser Situation resultierende Einführung neuer Versor- gungsformen wird anschließend in Kapitel 3 diskutiert. Dabei werden die Prinzipien von Managed Care erläutert und die Entwicklung neuer Versorgungsformen und die Veränderung der Rolle der Leistungserbringer, sowie auch die Erfolgsfaktoren und Umsetzungsschwierigkeiten der Vernetzung der Leistungsbereiche dargestellt, die für die Integration neuer Partner in den Versorgungsprozess von besonderem Interesse sind.
Die Beteiligung der Pharmaindustrie wird in Abschnitt III diskutiert. Eine notwendige Voraussetzung für eine vertiefende Diskussion der Rolle der Pharmaindustrie im Ver- sorgungsprozess ist die Kenntnis über den Beitrag der Pharmakotherapie zu einer effi- zienten und effektiven Gesundheitsversorgung, welche Kapitel 4 thematisiert. Im weiteren Verlauf des Abschnitts (Kapitel 5) wird die Rolle der Pharmaindustrie im derzeit geltenden System der GKV und ihr derzeitiges Geschäftsmodell dargestellt. Aufbauend darauf werden in Kapitel 6 Auswirkungen der Integrierten Versorgung auf die Pharmaindustrie und Motive für ihre Integration und Rolle als Partner in der Inte- grierten Versorgung erörtert.
Abgeleitet aus den Analysen bezüglich Marktumfeld und Industrie werden in Ab- schnitt IV die möglichen Rollen und Aufgaben der Pharmaindustrie betrachtet und an nationalen und internationalen Beispielen dargestellt (Kapitel 7). Welche Kriterien und Voraussetzungen bei der Umsetzung einzelner Aufgaben eine Rolle spielen, sowie konkrete Empfehlungen in Abhängigkeit des entsprechenden Unternehmenstyps für das Engagement der Pharmaindustrie in neuen Versorgungsformen werden in Kapitel 8 hergeleitet. Die Arbeit schließt mit einem Fazit und Ausblick (Abschnitt V).
Zunächst gilt es, den Begriff der Integration von ähnlichen Begriffen wie der Verzah- nung, Koordination und Kooperation abzugrenzen. Die verstärkte Verzahnung der einzelnen Leistungsbereichen ist von den Akteuren im Gesundheitswesen schon vor Jahrzehnten als notwendiger Schritt im Rahmen der Reformen der Versorgungsstruk- turen identifiziert worden.16 Verzahnung bedeutet -anders als Integration- keine Syn- these von Einheiten, sondern lediglich den Aufbau und die Etablierung von dauerhaften Beziehungen zwischen den einzelnen Einheiten. Verzahnung ist somit ein erster, förderlicher Schritt hin zur Integration, sofern sie in ihrem instrumentellen Cha- rakter als Teil einer umfassenden Integrationsstrategie verstanden wird.17
Der Begriff der Integration bezeichnet im Allgemeinen die Ä[Wieder]herstellung einer Einheit [aus Differenziertem]“18 bzw. aus einer prospektiven Perspektive die ÄEinglie- derung in ein größeres Ganzes“19 Der Ansatz integrierter Versorgungsformen im deut- schen Gesundheitswesen versucht somit, den Versorgungsprozess als Aufgabe einer größeren Einheit zu sehen und die einzelnen Leistungserbringer in diese größere Ein- heit zu integrieren.20 Integration hat in diesem Zusammenhang lediglich instrumenta- len Charakter; den normativen Charakter der Integration im Gesundheitswesen macht folgende Definition deutlich:
ÄIntegration hat zum Ziel, umfassende, koordinierte und kontinuierliche Dienstleistungen bereitzustellen und für einen nahtlosen Versorgungsprozess zu sorgen. Integration führt Fälle und Informationen über Fälle zusammen, die in unterschiedlichen Einrichtungen, Versorgungsebenen und über Zeit- verläufe (am besten über die gesamte Lebensspanne) hinweg auftreten.“21
Es wird deutlich, dass die Koordination der im Versorgungsprozess erbrachten Dienstleistungen nur einen Aspekt einer erfolgreichen Integration darstellt. Die Notwendig- keit der Koordination erfolg zwangsläufig mit zunehmender Spezialisierung und Arbeitsteilung der Leistungserbringer. Im deutschen Gesundheitswesen erfolgt die Koordination der Ressourcen insbesondere durch die Akteure der Selbstverwaltung (Kassenärztliche Vereinigungen, Spitzenverbände der Krankenkassen, Bundesverband der Krankenhausgesellschaften) in Form der korporatistischen Steuerung.22
Ein entscheidendes und notwendiges Ziel der Koordination muss es sein, die Zusam- menarbeit bzw. Kooperation der einzelnen Leistungsanbieter dauerhaft zu gewährleis- ten. Kooperation (Zusammenarbeit) ist hierbei definiert als die Ä [...] Zusammenarbeit verschiedener [Wirtschafts]partner, von denen jeder einen bestimmten Aufgabenbe- reich übernimmt.“23 Voraussetzung einer erfolgreichen Kooperation ist zudem die Entwicklung gemeinsamer Zielvorstellungen und Werte der Kooperationspartner. Die organisatorische Umsetzung einer erfolgreichen Integrationsstrategie ist somit vor al- lem eine Frage des erfolgreichen Aufbaus kooperativer Strukturen und Prozesse inner- halb des neuen integrierten Ganzen.
Im Rahmen dieser Arbeit wird daher bewusst der Begriff der Kooperation gewählt, wenn es um die Rolle der Pharmaindustrie gegenüber den weiteren Leistungserbrin- gern und Akteuren der Selbstverwaltung geht, da er die langfristige Zusammenarbeit von (Sub-)Systemen auf Grundlage gemeinsamer Zielvorstellungen am besten zum Ausdruck bringt. Der Begriff der Integration wird lediglich in Bezug auf die prozes- suale Integration der Pharmaindustrie in den Versorgungsprozess verwendet.
Eine weitere Begriffsabgrenzung ist für den Themenkomplex der unterschiedlichen Versorgungsformen in der GKV angezeigt. Dabei gilt es die Verwendung der Begriffe Regelversorgung, herkömmliche Versorgung, besondere Versorgungsformen und Formen der Integrierten Versorgung (oder: Integrierte Versorgung) in dieser Arbeit abzugrenzen.
Als herkömmliche Versorgung wird dabei die Versorgung bezeichnet, wie sie im SGB V standardmäßig im Rahmen des kollektivvertraglichen Versorgung von den Kassen- ärztlichen Vereinigungen sichergestellt, von den Leistungserbringern erbracht und von den Krankenkassen erstattet wird. Als besondere Versorgungsformen werden Versorgungsformen mit Managed Care Elementen bezeichnet. Mit Einführung der Wahltarife hat der Gesetzgeber die besonderen Versorgungsformen in § 53 SGB V abschließend definiert. Demnach sind die Modellvorhaben (§ 63), die Strukturverträge (§ 73a), die hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b), die besondere ambulante Versorgung (§ 73c), die integrierten Versorgungsformen (§ 140a-d) und die strukturierten Behandlungsprogramme (§ 137f-g) den besonderen Versorgungsformen zuzuordnen.24
Einige der besonderen Versorgungsformen zielen auf eine stärkere sektorübergreifende Kooperation und Integration der Leistungserbringer ab. Hierzu gehören die Modell- vorhaben, die strukturierten Behandlungsprogramme sowie die integrierten Versor- gungsformen gemäß § 140a-d SGB V. Diese werden als Formen der Integrierten Versorgung bezeichnet. Die herkömmliche Versorgung und die besonderen Versor- gungsformen -mit Ausnahme der Modellvorhaben25 - bilden gemeinsam das Spektrum der Regelversorgung in der GKV.
Der Begriff Integrierte Versorgung ist am weitesten gefasst und umschreibt im Rah- men dieser Arbeit das Leitbild einer qualitativ hochwertigen und wirtschaftlichen Gesundheitsversorgung in der GKV mithilfe einer verstärkten Kooperation und Integ- ration der Akteure im Gesundheitswesen. Die Maßnahmen zur Erreichung dieses Zie- les umfassen sowohl die besonderen Versorgungsformen als auch sonstigen Maßnahmen wie z.B. die Erweiterung der Rolle der Leistungserbringer oder auch die Integration Dritter in die Strukturen und Prozesse der Gesundheitsversorgung.
In den folgenden Abschnitten wird eine Übersicht über die derzeitigen Strukturen der Gesundheitsversorgung in Deutschland sowie Defizite und Reformoptionen der Gesetzlichen Krankenversicherung gegeben. Die Ausführungen beschränken sich dabei auf die Darstellung der Daten und Fakten, die zur Beantwortung der Fragestellung dieser Arbeit notwendig erscheinen.26
Die GKV ist gemäß § 1 SGB V eine Solidargemeinschaft mit der Aufgabe, die Ge- sundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder zu verbessern. Die GKV stellt die Gesundheitsversorgung von ca. 70,3 Mio. Menschen, also knapp 90% der deutschen Bevölkerung sicher (Stand: Juli 2007), die als direkte Mitglieder oder im Rahmen der Familienversicherung gesetzlich krankenversichert sind.27 Insgesamt be- trugen 2006 die Ausgaben zur Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit sowie der Minderung von Krankheitsfolgen in der Bundesrepublik Deutschland über alle Leistungsbereiche und Ausgabenträger 245,0 Mrd. €. Dies entspricht einem Anteil von 10,6% am BIP.28 Hiervon entfiel der mit Abstand größte Anteil von 57,0% (139,8 Mrd. €) auf die Gesetzlichen Krankenkassen.29
Neben den Leistungserbringern stellen die gesetzlichen Krankenkassen und Kassen- ärztlichen Vereinigungen (KVen) die wichtigsten Akteure in der GKV dar. Grundprin- zipien der Gesundheitsversorgung in der GKV sind hierbei die Selbstverwaltung von KVen und Krankenkassen sowie die solidarische Finanzierung des Gesundheitssys- tems, die im wesentlichen über einen festen Prozentsatz des Brutto-Arbeitsentgeltes, Renten und sonstigen Versorgungsbezügen erfolgt. Es gilt das Prinzip der freien Arzt- wahl für die Versicherten der GKV, wobei Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen einen gemeinsamen Sicherstellungsauftrag haben. Hierfür schließen die Krankenkassen Verträge mit den Verbänden der Leistungserbringer im deutschen Gesundheitswesen, den KVen und Landeskrankenhausgesellschaften, ab. Die von den Versicherten in Anspruch genommene Leistungen werden von der GKV weitgehend nach dem Sachleistungsprinzip erstattet.30 Die Finanzierung der Leistungen erfolgt nach dem Umlageverfahren, d.h. die Ausgaben werden aus laufenden Einnahmen der Beitragszahler finanziert; morbiditätsorientierte Kapitalrückstellungen für die einzel- nen Versicherten -wie im Geschäftsmodell der Privaten Krankenversicherung üblich- werden nicht getätigt.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen Zu den Hauptaufgaben der KVen gehört die Erfüllung der ihnen durch das SGB V übertragenen Aufgaben31, die Sicherstellung der ambulanten kassenärztlichen Versor- gung32, die Vertretung der Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen und die Überwachung der Pflichten der Vertragsärzte.33 Insgesamt existieren bundesweit 18 KVen in 17 KV-Bezirken.34
Die Rolle der KVen als gesetzliche Interessenvertretung der Ärzte ist historisch be- dingt. 1900 schlossen sich die Ärzte im Verband der Ärzte Deutschlands (später: Hartmannbund) zusammen, um kollektiv mit den Krankenkassen Leistungsumfang und Vergütungsstrukturen und -abrechnung auszuhandeln.35. 1931 erhielt die Ärzte- schaft im Rahmen der Notverordnung das Recht zur Errichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen als Vertragspartner der Krankenkassen, womit die Aufgabe zur Wah- rung der Rechte der Kassenärzte auf eine Körperschaft des öffentlichen Rechts verla- gert wurde.36 Mit Inkrafttreten des Gesetzes über das Kassenarztrecht wurde 1955 die Rechtslage der 30er Jahre im wesentlichen wiederhergestellt. Zur Finanzierung der Aufgaben der KVen wird ein prozentualer Anteil der Arzthonorare einbehalten.
Mit der Einführung der Integrierten Versorgung hat der Gesetzgeber auch versucht, die monopolistische Position der KVen bei der Vertragsverhandlung mit den Krankenkassen zu schwächen, indem die KVen explizit als Vertragspartner von integrierten Versorgungsformen gemäß §140a-d SGB V ausgenommen wurden.37 Die gesetzlichen Krankenkassen Aufgabe der gesetzlichen Krankenkassen ist es, Ädie Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern“.38 Derzeit gibt es 7 Kassenarten und 215 bundesweit oder regional organisierte Krankenkassen, von denen die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) und die Ersatzkrankenkassen mehr als Zweidrittel aller Mitglieder betreuen.39 Die Mitgliederzahlen einzelner Kranken- kassen schwanken dabei erheblich.40 Zudem verfügen einige Allgemeine Ortskranken- kassen (AOK Bayern: 4,2 Mio. Versicherte, AOK Baden-Württemberg: 3,9 Mio. Versicherte) regional über erhebliche Marktanteile und entsprechende Marktmacht.
Quelle: BMG(2008a), Stand: 2. Dezember 2008
Da der Leistungsumfang der GKV gesetzlich festgeschrieben ist, bestehen für die einzelnen Kassen kaum Differenzierungsmöglichkeiten beim Behandlungsangebot, ein Wettbewerb findet im Prinzip lediglich über die Höhe des Beitragssatzes und Servicebzw. freiwillige Zusatzleistungen oder speziellen Bonusregelungen statt.41 Ein Wettbewerb durch Änegative Risikoselektion“ aufgrund Alters- und Geschlechtsverteilungen sowie ungleicher Morbiditätsstrukturen soll mit Hilfe des Risikostrukturausgleichs (RSA) ausgeschlossen werden42, so dass Wettbewerbsvorteile einer Krankenkasse lediglich auf die Qualität ihrer Leistungserfüllung und Effizienz bei der Erfüllung der Verwaltungsaufgaben zurückzuführen sein sollen.43
Seit 1993 stehen die einzelnen Krankenkassen in einem verstärkten Mitgliederwettbe- werb, da mit Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) auch den Pflichtver- sicherten die Möglichkeit eingeräumt wurde, ihre Krankenkasse frei zu wählen.44 Seit 2002 wurden mit dem Gesetz zur Neuregelung der Krankenkassenwahlrechte zudem die Kündigungsfristen für versicherungspflichtige Mitglieder verkürzt, so dass diese ebenso wie die freiwillig versicherten Mitglieder die Mitgliedschaft in ihrer Kranken- kasse zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats kündigen können.45
Das deutsche Gesundheitswesen ist von einer starken sektoralen Trennung der einzelnen Leistungssektoren geprägt.46 Die Gesundheitsversorgung erfolgt dabei in den Bereichen der ambulanten Versorgung (Haus- und Fachärzte sowie zugelassene Physiotherapeuten und sonstige Leistungsanbieter von Heilmitteln), der stationären Versorgung und der Rehabilitation.
Tabelle 2 zeigt, dass die Krankenhausbehandlung den mit Abstand größten Ausgaben- block darstellt, gefolgt von den Ausgaben für Arzneimittel und die ambulante ärztliche Behandlung. Insgesamt stiegen die Ausgaben der GKV im Leistungsbereich (exklusive der Netto-Verwaltungsausgaben) seit 1993 um 30,2%. Den mit Abstand stärksten
Ausgabenanstieg von fast 82% verzeichneten die Arzneimittelausgaben, obwohl gerade für diesen Ausgabenbereich seit Jahren zahlreiche Regulierungen mit dem Ziel der Ausgabensteuerung existieren.47
Quelle: zusammengestellt aus BMG(2007), KF06
Neben der ambulanten ärztlichen Versorgung stellt die stationäre Versorgung den Äzweite[n] Kernbereich des Gesundheitssystems“48 dar. Der stationäre Sektor ist dabei nicht nur größter Ausgabenposten im deutschen Gesundheitswesen, sondern hat nicht zuletzt wegen seines personalintensiven Dienstleistungscharakters eine beachtliche beschäftigungspolitische Bedeutung: Von 4,3 Mio. Beschäftigten im deutschen Gesundheitswesen waren im Jahr 2005 1,79 Mio. Personen in stationären und teilstati- onäre Einrichtungen tätig; dies entspricht 4,5% aller Beschäftigten in Deutschland.49
Der stationäre Bereich lässt sich dabei nach Art der Versorgung in den Bereich der Krankenhäuser und der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen unterscheiden.50 In § 107 SGB V wird festgelegt, unter welchen Voraussetzungen eine Einrichtung im Sinne des Gesetzes als Krankenhaus bezeichnet werden darf. Dabei wird lediglich auf die medizinisch-technischen und personellen Kompetenzen der Einrichtung abgezielt, eine systematische Kategorisierung des Krankenhausbegriffs nach Größe oder Tätig- keitsschwerpunkt erfolgt nicht.51 Der Sicherstellungsauftrag einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern liegt bei den einzelnen Bundeslän- dern,52 die im Rahmen der bundesrechtlichen Grundlinien verpflichtet sind, Bedarfs- pläne über die Zahl der Krankenhäuser und der Bevölkerung aufzustellen. Diese Plankrankenhäuser dominieren die deutsche Krankenhauslandschaft.
Neben dieser Klassifizierung nach Art der Versorgung der Krankenhäuser lassen sich Krankenhäuser auch bezüglich ihrer Trägerschaft und Größe segmentieren. Je nach Träger lassen sich öffentliche Krankenhäuser, frei-gemeinnützige Krankenhäuser und private Krankenhäuser unterscheiden.53 Ein weiteres Klassifizierungsmerkmal, das vor dem Hintergrund knapper öffentlicher Haushalte verstärkt als planerisches Hilfsmittel zu Förderung einzelner Krankenhäuser und Entscheidungen zur Größe und Struktur einzelner Fachabteilungen innerhalb des Krankenhauses in den Vordergrund rückt, ist die Unterscheidung nach Versorgungsstufen.54 Dabei verfügen Krankenhäuser einer höheren Versorgungsstufe in der Regel auch über eine jeweils größere Anzahl an Fachdisziplinen.55 An der jeweiligen Versorgungsstufe eines Krankenhauses orientiert sich die pauschale Förderung der Einrichtung; die Förderstufe ist jedoch auch mit ei- nem entsprechenden Prestige für die jeweiligen Einrichtungen verbunden. Die mit Ra- tionalisierungszwängen einhergehende Ausdünnung an Fachdisziplinen in einzelnen Krankenhäusern führt zur stärkeren Profilbildung und ist bei der Kooperation mit an- deren Leistungserbringern und Dritten ein wichtiger Indikator für die Rolle des Kran- kenhauses in einem sektorübergreifenden Versorgungsnetzwerk.
Die Entwicklung der Krankenhaus- und Bettenzahlen ist in Deutschland seit Jahren rückläufig. 1991 wurden von den damals 2.411 Krankenhäusern noch 665.565 Betten vorgehalten, 2005 von 2.139 Krankenhäusern nur noch 523.824 Betten.56 Der überpro- portional starke Abbau von Bettenkapazitäten (-21,3%) im Vergleich zur Anzahl der Krankenhäuser (-11,3%) kann mit einer höheren Auslastungsquote oder mit einer ge- ringeren durchschnittlichen Verweildauer erklärt werden. Abbildung 1 zeigt, dass die Auslastungsquote im Zeitraum 1991-2005 im Vergleich zur Anzahl der Krankenhäuser gesunken ist und der starke Rückgang der Bettenkapazitäten auf die stark gesunkene Verweildauer zurückzuführen ist, welche sogar die Steigerung der Krankenhausauf- enthalte (+12,3%) überkompensiert.
Quelle: Statistisches Bundesamt (2006), eigene Darstellung
Die Vergütung der Krankenhäuser erfolgt über Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups - DRGs), welche zur Finanzierung der vollstationären Krankenhausleistungen seit 2004 vom Gesetzgeber vorgesehen sind und in der Konvergenzphase bis 2009 budgetneutral eingeführt wurden. Ziel der Einführung der DRGs und Ersetzung der Vergütungsstruktur der Tagespflegesätze und pauschalen Vergütungselementen57 ist die prospektive, einheitliche und vergleichbare Vergütung aller Krankenhausleistungen anhand von Schweregraden.58 Insbesondere die hohe Anzahl an DRGs mit besonders niedrigen Verweildauern,59 sowie Öffnungsklauseln für das ambulante Operieren60 forcieren den Kapazitätsabbau in Krankenhäusern. Modelle der Integrierten Versor- gung nach § 140a-d SGB V sind daher für das Krankenhausmanagement als Notwen- digkeit, aber auch als Chance zu betrachten, die abnehmenden Kapazitäten im stationären Sektor bei zunehmendem Kostendruck optimal zu nutzen und gleichzeitig eine qualitativ hochwertige nach-stationäre Versorgung sicherzustellen.
Die ambulante Versorgung kann in einen haus- und fachärztlichen Bereich unterteilt werden. An der hausärztlichen Versorgung können Allgemeinärzte, Kinderärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung teilnehmen. Abbildung 2 gibt die Anzahl der Vertragsärzte nach Fachgebiet wider.
Quelle: eigene Darstellung nach KBV(2007), S.11
Ende 2007 waren in Deutschland 314.900 berufstätige Ärzte registriert, von denen 120.200 im ambulanten Bereich als Vertragsarzt tätig waren. Als Hausarzt gemäß SGB V waren knapp über die Hälfte der Vertragsärzte (ca. 58.700) tätig.61 Seit Inkrafttreten des GMG sind die gesetzlichen Krankenkassen zudem aufgefordert, ihren Versicherten eine Ähausarztzentrierte Versorgung“62 anzubieten. Die Teilnahme an dieser Form der Versorgung ist für die Ärzte und die Versicherten freiwillig.
Der Beruf des Arztes ist ein freier Beruf und kein Gewerbe. Nach dem Berufsbild des Arztes soll er mit seiner spezifischen geistigen und persönlichen Leistung der Allgemeinheit dienen.63 In Folge dieser Sichtweise hat sich als Berufsbild in der ambulanten Versorgung der Grundsatz der Einzelpraxis etabliert, der bis 1968 auch in der Musterberufsordnung-Ärzte (MBO-Ä) festgeschrieben wurde.64
In den letzten Jahren konnten jedoch u.a. vor dem Hintergrund verschlechterter wirt- schaftlicher Rahmenbedingungen für den einzelnen Arzt ein Trend zur Kooperation und gemeinschaftlichen Praxisausübung verzeichnet werden, deren Intensität stark variiert. Dabei lässt sich die Gemeinschaftspraxis mit dem Ziel der gemeinsamen Be- rufsausübung von Organisationsgemeinschaften wie der Apparategemeinschaft und Praxisgemeinschaft unterscheiden, bei denen lediglich die gemeinsame Nutzung von wesentlichen Bestandteilen der Infrastruktur der Praxis im Vordergrund steht und die beteiligten Ärzte weiterhin als einzelne Leistungserbringer auftreten.65 Im Gegensatz hierzu treten die einzelnen Ärzte einer Gemeinschaftspraxis nach außen als eine Ver- sorgungseinheit auf. Die freie Arztwahl des Patienten bleibt jedoch auch in der Ge- meinschaftspraxis gewahrt. Im Zeitraum 1993-2006 ist die Anzahl von Gemeinschaftspraxen kontinuierlich von 29.731 auf 44.911 gestiegen. Dies ist insbe- sondere auf die starke Zunahme (+56,4%) im Segment der Fachärzte und Internisten zurückzuführen (Anstieg von 16.607 auf 29.461), wohingegen die Anzahl an hausärzt- lichen Gemeinschaftspraxen im gleichen Zeitraum nur um knapp 18% anstieg.66
Durch die Zulassung wird der Vertragsarzt Mitglied einer KV und damit automatisch in das Sozialversicherungsrecht und das Vertragsarztrecht eingebunden. Die Abrech- nungen der Leistungen des Arztes erfolgt über ein Honorierungssystem, bei der die Höhe und das Wachstum der Gesamtvergütung von den KVen mit den Gesetzlichen Krankenkassen verhandelt wird.67 Der Preis der Einzelleistung ergibt sich im Rahmen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) auf Grundlage der Bewertung einzel- ner Leistungen mit Punktwerten, wobei sich die genaue monetäre Vergütung erst nach Ermittlung aller im Abrechnungszeitraum erbrachten Leistungen ergibt. Die Systema- tik des Abrechnungssystems führt somit dazu, dass das Abrechnungsverhalten des ein- zelnen Arztes auch das Einkommen seiner niedergelassenen Kollegen beeinflusst. Das individuelle Maximierungskalkül des einzelnen Arztes führt bei einer fixen Gesamt- vergütung zu einem Verfall des Punktwertes, weshalb der einzelne Arzt versucht die- sen Verlust durch eine Erhöhung der Anzahl der abzurechnenden Punkte zu kompensieren; eine spiralförmigen Abwärtsbewegung der Vergütung einzelner Leis- tungen ist folglich unvermeidlich.68
Diese Entwicklung wird unterstützt durch die angebotsinduzierte Nachfrage im Gesundheitswesen, da es dem einzelnen Arzt möglich ist, aufgrund der Informations- asymmetrie zum Patienten und dem fehlenden Preismechanismus im ambulanten Sek- tor seine Leistungen über die effiziente Menge hinaus zu erhöhen.69 Neben der indivi- duellen Ebene kann das Phänomen der angebotsinduzierten Nachfrage auch für den gesamten ambulanten Bereich betrachtet werden, in dem trotz steigender Ärztedichte kein Rückgang oder Stagnation der erbrachten Leistungen pro Arzt beobachtet werden kann.70
Quelle: KBV (2005,2006), eigene Darstellung
Abb. 3 zeigt, dass die Anzahl der Vertragsärzte im ambulanten Bereich stetig ansteigt und die Zahl der Einwohner pro Arzt bei stagnierender Bevölkerung sinkt. Dies ist insbesondere auf einen Anstieg im Segment der Fachärzte zurückzuführen. Bei der Ärztedichte liegt Deutschland mit 267 Einwohnern pro Arzt im internationalen Vergleich im Mittelfeld, wobei Abb. 3 zeigt, dass sich dieser Trend trotz Zulassungsbeschränkungen weiter fortsetzt.71
Aufgrund ihrer Finanzierungsstruktur ist die Einnahmenseite des deutschen Gesund- heitswesens im besonderen Maße von den gesamtwirtschaftlichen Rahmenbeding- ungen abhängig. Hinzu kommen externe Einflüsse wie der medizinisch-technologische Fortschritt und die demographische Entwicklung, die zu weiteren Ausgabensteiger- ungen im deutschen Gesundheitswesen führen. Deutschland ist hierbei im internationa- len Vergleich keine Ausnahme, allerdings liegt die Geburtenziffer in Deutschland mit 8,7 Lebendgeborenen je 1000 Einwohnern weit unter dem EU-Durchschnitt von 11,0.72 Die steigende Lebenserwartung verstärkt diese Entwicklung und auch eine weitgehende Kompensation dieser Entwicklung durch verstärkte Migration ist für Deutschland nicht realistisch.73 Die GKV wird zudem in Zukunft besonders stark von den Folgen der demographischen Entwicklung betroffen sein, da die Altersstruktur besondere Relevanz für soziale Sicherungssysteme hat, die auf einem umlagefinanzierten, intergenerationellen Versicherungssystem basieren.
Der medizinische Fortschritt führt ebenfalls zu einem Anstieg der Gesundheitsausgaben, da aufgrund der Anreizsysteme in der GKV Produktinnovationen gegenüber Prozessinnovationen bevorzugt werden. Eine konsequente Rationalisierung mit Hilfe des technologischen Fortschritts und eine Substitution des Faktors Arbeit durch Kapital ist zudem im Gesundheitswesen im Vergleich zu anderen Branchen nur eingeschränkt möglich. Produktinnovationen erhöhen zudem vor allem die Überlebenswahrscheinlichkeit der Altersbevölkerung, welche die Gesundheitsausgaben zunehmend bestimmen. Die zusätzlichen Ressourcen führen zu weiteren Produktinnovationen, höherem Altersanteil und steigenden Gesundheitsausgaben.74
Die oft genannte Kostenexplosion kann für die GKV allerhöchstens in den siebziger Jahren nachgewiesen werden.75 Seitdem stellt vor allem die Erosion der Finanzie- rungsbasis die Einnahmeseite der GKV vor zunehmende Probleme. Ursächlich hierfür sind neben dem steigenden Anteil an Rentnern die anhaltend hohe Arbeitslosigkeit sowie der zusätzliche Abbau von sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsver- hältnissen.76
Neben den fiskalischen Herausforderungen aufgrund externer Ursachen rücken Ineffi- zienzen im Gesundheitssystem aufgrund struktureller Defizite der Leistungserstellung und -koordination in der Reformdiskussion zunehmend in den Vordergrund. Das deut- sche Gesundheitssystem gehört mit Gesundheitsausgaben von 10,6% zwar zur Spit- zengruppe der OECD Länder, liegt bei den pro Kopf-Ausgaben allerdings nur an 10.
Stelle von 30 Vergleichsländern.77 Trotz eines umfangreichen Leistungskatalogs und einer flächendeckenden Versorgung fehlt es dem deutschen Gesundheitswesen aller- dings an einer klaren Ergebnisorientierung78 ; der ineffiziente Ressourceneinsatz in der herkömmlichen Versorgung der GKV führt immer noch zu einer Über-, Unter- und Fehlversorgung.79 Diese Fehlallokation von Ressourcen im deutschen Gesundheitswe- sen lässt sich durch die strukturellen Defizite in den drei Kategorien Informationsdefi- zite, Steuerungs- und Koordinationsdefizite sowie Anreizdefizite erklären.80 Dabei sin se
Informationen bilden die wesentliche Voraussetzung für die effiziente Allokation von Ressourcen; sie sind in Märkten Grundvoraussetzung für einen funktionierenden Preismechanismus. Im Gesundheitswesen bestehen vor allem bei den Übergängen der einzelnen Leistungssektoren Informationsdefizite: Der einzelne Arzt erhält beispiels- weise keine systematischen Informationen über durchgeführte Diagnose- oder Thera- piemaßnahmen, welche durch niedergelassene Kollegen oder im Krankenhaus durchgeführt wurden.81 Zudem ist die Infrastruktur für moderne Informationstechnolo- gien im Gesundheitswesen im Vergleich zu anderen Industriezweigen vielfach unter- entwickelt.82 Die geringe Aufgeschlossenheit vieler Ärzte gegenüber neuen
Informationstechnologien und die Informationsfülle an Therapieoptionen83 sorgen nicht zuletzt dafür, dass viele Patienten medizinisch und ökonomisch suboptimal behandelt werden.84 All diese Defizite im Bereich der Informationsverarbeitung und - übermittlung begünstigen Fehlversorgung, indem eine Leistung nicht bedarfsgerecht ist, nicht fachgerecht erbracht wurde oder in Ermangelung entsprechender Informationen unterlassen oder nicht rechtzeitig erbracht wurde.85
Die Informationsdefizite führen zwangsläufig zu Defiziten in der Steuerungs- und Koordinationsfunktion in der Leistungserstellung. Die traditionelle Kostendämpfungs- politik im deutschen Gesundheitswesen konnte Ineffizienzen der Leistungserstellung nicht beheben, sondern den Kostenanstieg im deutschen Gesundheitswesen lediglich kurzfristig drosseln.86 Die Steuerung des Versorgungssystems über die Organe der Selbstverwaltung auf der Mesoebene erweist sich ebenfalls zunehmend als unzurei- chend.87 Weder die Krankenkassen noch die KVen verfügen über Instrumente, die eine individuelle Analyse von Diagnose- und Behandlungsverfahren erlauben, um gezielt steuernd in den Behandlungsprozess einzugreifen und so den Versorgungsprozess zu optimieren oder eine Koordination der einzelnen Leistungserbringer zu forcieren.88 Der Handlungsspielraum der einzelnen Krankenkassen beschränkte sich lange Zeit auf die Mittelaufbringung; Steuerungsmodelle im Rahmen der Mittelverwendung im Leis- tungssektor wurden hingegen nur unzureichend berücksichtigt.89
Einen wesentlichen Anteil an Versorgungsdefiziten hat auch die Anreizstruktur im Gesundheitssystem. Dabei ist diese Anreizproblematik nicht auf den Leistungssektor beschränkt, sondern trifft alle Beteiligten im Dreiecksverhältnis Krankenkasse- Versicherter-Leistungserbringer, was zu einer Vielzahl von Anreizunverträglichkeiten im Versorgungsprozess der GKV führt. Krankenkassen haben trotz Einführung des Risikostrukturausgleichs und der Einführung von Disease Management Programmen (DMPs) einen Anreiz zur Risikoselektion, da ihnen als zentraler Parameter im Mitglie- derwettbewerb der Beitragssatz zur Verfügung steht. Vor allem in Bereichen der chronischen und komplexen Krankheitsverläufe kann daher eine Unterversorgung für das deutsche Gesundheitswesen konstatiert werden. Der Patient wiederum besitzt aufgrund seiner Vollversicherung sowohl einen verminderten Anreiz zur Krankheitsprävention (ex-ante Moral hazard) als auch einen Anreiz zur Ausweitung der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen (ex-post Moral hazard).90
Die Anreizdefizite im Leistungssektor sind insbesondere auf die sektorale Trennung innerhalb des Versorgungssystems und die damit einhergehende sektorale Budgetie- rung zu erklären.91 Wie bereits beschrieben92 sorgt das Honorierungssystem im ambu- lanten Sektor zu einer angebotsinduzierten Nachfrage und somit zu einem zu hohen Output von medizinischen Leistungen. Weitere Anreizprobleme treten beim Übergang vom fachärztlichen in den stationären Leistungssektor und umgekehrt auf. Aufwändige diagnostische Leistungen könnten somit möglicherweise besser im stationären Bereich vorgenommen werden; stattdessen wird diese Infrastruktur zusätzlich im fachärztli- chen Bereich vorgehalten und teilweise über eine angebotsinduzierte Nachfrage refi- nanziert.93 Im stationären Bereich wiederum besteht seit Einführung der DRGs der Anreiz zu vorschnellen Entlassungen (Äblutige Entlassungen“), die im ambulanten Sektor oder im Rahmen eines Rezidivs möglicherweise hohe, vermeidbare Folgekos- ten generieren und gesamtwirtschaftlich ineffizient sein können.
Neben den messbaren ökonomischen Folgen der Bruchstellen im herkömmlichen Ver- sorgungsprozess darf nicht unberücksichtigt bleiben, dass diese Defizite auch gesund- heitliche und psychische Belastungen für den Patienten und seine Angehörigen bedeuten und intangible Kosten verursachen. Es wird daher auch häufig von einer ÄDominanz der Anbieterinteressen“ im Gesundheitswesen gesprochen, da die Versi- cherten im Vergleich zu den Kostenträgern, Leistungserbringern und sonstigen indi- rekten Leistungserbringern nicht ausreichend organisiert sind und u.a. bei den Verhandlungen auf Verbandsebene nur unzureichend vertreten sind.94
Die vorangegangenen Ausführungen machen deutlich, dass die historisch gewachse- nen Strukturen der GKV zu einer Fragmentierung des deutschen Gesundheitswesen geführt haben, in denen der einzelne Leistungserbringer die verschiedenen Phasen des Krankheitsverlaufs nicht mehr überblickt und der Patient situativ einzelne Leistungs- schritte durchläuft.95 Die sektorale Budgetierung und die Anreizstrukturen der einzel- nen Leistungssektoren verhindern einen koordinierten Behandlungsprozess Insbesondere vor dem Hintergrund der bevorstehenden demographischen Entwicklung und der Zunahme chronischer Krankheitsverläufe und multimorbider Patienten ge- winnt die Steuerung des Behandlungsprozesses und die Koordination der Leistungs- erbringer zunehmend an Bedeutung.
Die Strukturreform der Leistungssektoren und die Überwindung der sektoralen Tren- nung und staatlich-korportistischen Steuerung stehen nach jahrelangen Reformversu- chen der Kostendämpfung in der GKV im Vordergrund der gesetzgeberischen Bemühungen. Durch die Übertragung von Kompetenzen bei der Organisation und Vergütung des Behandlungsprozesses auf die individuelle Ebene der Leistungserbrin- ger sollen wettbewerbliche Steuerungselemente implementiert und hierüber ein Such- prozesse nach effizienten und effektiven neuen Versorgungsformen ausgelöst werden.96 Dabei zielt die Umsetzung solcher Reformschritte insbesondere im Rahmen der Integrierten Versorgung auf eine Effizienz- und Effektivitätssteigerung des Be- handlungsprozesses ab. In diesem Kontext veränderte Strukturen des Leistungssektors selbst verändern sich ebenfalls maßgeblich, indem durch vernetze Leistungserbringer neue Organisations- und Versorgungseinheiten entstehen.97 Der Trend zu dezentrali- sierten Strukturen und der Steuerung durch wettbewerbliche Elemente dürfte zu einer Vielzahl an Leistungsanbieterverflechtungen führen.98 Im Rahmen solcher Prozess- und Strukturveränderungen muss daher auch die Frage untersucht werden, wie sich die Rolle der mittelbaren Leistungserbringer im Behandlungsprozess verändern wird. Für Unternehmen der pharmazeutischen Industrie stellt sich daher die Frage, wie sie sich über die reine Arzneimittelversorgung hinaus in neuen Versorgungskonzepten als Partner etablieren können.
Dieser Abschnitt dient dazu, die rechtlichen Rahmenbedingungen und die Umsetzung der Integrierten Versorgung in Deutschland darzustellen, um die derzeitigen Möglich- keiten der mittelbaren Leistungserbringer und der Pharmaindustrie im Besonderen als Partner im Versorgungsprozess im späteren Verlauf der Arbeit analysieren zu können. Da die Integrierte Versorgung in Deutschland in ihrer Zielsetzung auf Managed Care und internationalen Erfahrungen mit alternativen Formen der Versorgungssteuerung aufbaut, werden zunächst die Elemente von Managed Care kurz skizziert. In diesem Zusammenhang wird auch auf die Rolle mittelbarer Leistungserbringer in den USA und der Schweiz eingegangen.
Die Konzepte zur Einführung integrierter Versorgungsstrukturen und Vernetzung von Leistungserbringern in Deutschland orientieren sich in ihren zentralen Merkmalen und Elementen am Leitbild von Managed Care. Die Entwicklung von Managed Care ist insbesondere vor dem Hintergrund der Ressourcenverknappung und dem hieraus resul- tierenden Konflikt des medizinisch machbaren und dem ökonomisch notwendigen An- gebot an Gesundheitsleistungen zu sehen.99 Insbesondere im Gesundheitssystem der USA ist Managed Care daher eng mit der Erschließung von Rationalisierungspotentia- len und dem Ausschöpfen von Wirtschaftlichkeitsreserven verknüpft.100 Die eingesetz- ten Instrumente und Organisationsformen in den USA haben daher eine Vorbildfunktion für die Integrierte Versorgung in Deutschland.
Eine eindeutige und allgemein gültige Definition für den Begriff ÄManaged Care“ liegt bislang noch nicht vor,101 ebenso wenig wie eine Ägriffige deutsche hbersetzung“102. Es existieren jedoch sowohl in der amerikanischen als auch in der deutschen Literatur zahlreiche Definitionsansätze für ÄManaged Care“. Die Definitionsansätze lassen sich dabei in zwei Grundtypen unterscheiden. Einerseits wird Managed Care als ein Konzept bzw. Versorgungsprinzip zur Steuerung des Gesundheitswesens betrachtet und zur effizienten Allokation von Mitteln und Ressourcen betrachtet. Beispielsweise SCHWARTZ/WISMAR (2003): ÄDer Begriff Managed Care umschreibt ein Versorgungsprinzip, das auf eine effiziente Allokation von Mitteln und Ressourcen zielt, so dass jeder Patient die Ärichtige“ Art und Menge an präventiven und kurativen medizinischen Leistungen erhält.“103 ähnlich bezeichnen EICHHORN/SCHMIDT-RETTIG (1998) Managed Care als
Ä[...] ein Konzept zur Steuerung der Gesundheitswirtschaft dahingehend, dass Patienten ihrem Persönlichkeits- und Krankheitsartenmuster entspre- chend auf der adäquaten Versorgungsebene [...] versorgt werden [...].“104
Andere Definitionsansätze sehen Managed Care lediglich als Oberbegriff eines In- strumentariums oder alternativer Organisationsformen der Versorgung, mit deren Ein- satz medizinische bzw. gesundheitspolitische Ziele verbunden sind. Beispielhaft SCHULENBURG ET AL (1999): ÄManaged Care ist ein Oberbegriff für eine Vielzahl von Versorgungssystemen, bei denen die klassische Trennung zwischen Kostenträgern und Leistungsanbietern aufgelockert oder aufgehoben wird. Sinngemäß bedeutet Managed Care ‚gesteuerte Versorgung’[...]“105
Gemeinsam sind all diesen Definitionsansätzen das Ziel einer verbesserten Steuerung des Versorgungsprozesses und eine erhöhte Effizienz der Ressourcenallokation im Gesundheitswesen, um die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu erhöhen. Diese Ziele werden bei Managed Care durch die Integration von Leistungserbringern, Kostenträgern und Patienten in die Anreizstruktur des Versorgungsprozesses ange- strebt. Managed Care ist somit nicht nur ein Versorgungs- sondern gleichzeitig ein Versicherungskonzept.
1 vgl. SVR(2003), Ziffer 674
2 vgl. Gerlinger(2002), S.7
3 §140a Abs. 1 SGB V
4 Die Anzahl der zum 31. Dezember 2007 bei der Gemeinsamen Regulierungsstelle zur Unterstützung zur Umsetzung des §140 d SGB V gemeldeten Verträge zur Integrierten Versorgung betrug 5.345 inkl. KV-Region übergreifende Verträge. Das entsprechende Vergütungsvolumen betrug knapp 840 Mio €. (vgl. auch Kapitel 3.4.1)
5 vgl. Mühlbacher(2002), S.64
6 Auch diese Arbeit folgt dieser schrittweisen Aufarbeitung des Themenkomplexes Managed Care in verkürzter Form
7 vgl. Mühlbacher(2002)
8 vgl. Güssow(2007)
9 vgl. Sohn(2006), S.129ff
10 vgl. Amelung/Schumacher(1999), Janus/Amelung(2004), Feser(2000), Werblow(2004)
11 vgl. Baur/Stock(2002), Rost(2002)
12 vgl. BMGS(2005)
13 vgl. Güttinger/Haldner(2001), S.82
14 vgl. z.B. Schöffski(2002), Schweitzer(2007), Trilling(2003), Harms/Drüner(2003)
15 vgl. Badenhoop/Ryf(2001)
16 vgl. Wasem(2003), S. 5
17 vgl. Kühn(2001), S. 9
18 Duden Fremdwörterbuch(19905), S. 354
19 Duden Fremdwörterbuch(19905), S. 354
20 vgl. Mühlbacher(2002), S.18
21 Donaldson(1996), S.32; Übersetzung und zitiert nach Kühn(2001), S. 9
22 vgl. Noweski (2004), S.14
23 vgl. Duden Fremdwörterbuch (19905), S. 430
24 vgl. §53 Abs. 3 SGB V
25 Für die Modellvorhaben ist eine Evaluation zwingend erforderlich. Sie sind zudem zeitlich befristet (vgl. Kapitel 3.2.1)
26 Für einen vollständigen Überblick zum deutschen Gesundheitswesen und möglichen Reformoptio-nen der Finanzierungs- und Leistungsseite sei an dieser Stelle auf die Literatur verwiesen. Zum Gesundheitssystem in Deutschland vgl. Beske/Hallauer (1999) oder Simon(2005). Zu den Reform-optionen der GKV siehe Böcken et al (2001); Beske/Drabinski (2004); Wille/Albring(1998); Zok(2003) sowie SVR(diverse Jahrgänge)
27 vgl. BMG(2007). Die übrigen Bundesbürger sind in der Privaten Krankenversicherung (PKV) versi-chert, bei der die Beiträge der Mitglieder morbiditätsadäquat und im Rahmen eines Kapitalde-ckungsverfahrens kalkuliert werden.
28 vgl. Statistisches Bundesamt (2008), Abschnitt 5
29 vgl. Statistisches Bundesamt (2008), Abschnitt 1
30 vgl. Wiechmann(2003), S.11
31 vgl. § 77 SGB V
32 vgl. § 75 SGB V
33 vgl. § 75 SGB V Abs. 2)
34 In jedem der 16 Bundesländer ist eine KV tätig. Lediglich in Nordrhein-Westfalen existieren zwei KV Bezirke (Nordrhein, Westfalen-Lippe)
35 vgl. Behaghel (1994), S.37
36 vgl. KBV-Internetseiten, Rubrik Wir über uns
37 vgl. §140b SGB V
38 §1 SGB V
39 vgl. BMG(2008a)
40 Die drei bundesweit größten Krankenkassen sind die Barmer Ersatzkasse (7 Mio. Versicherte), die Techniker Krankenkasse (6,3 Mio.) und die Deutsche Angestellten Krankenkasse (6,2 Mio.). Die durchschnittliche Mitgliederanzahl der Betriebskrankenkassen beträgt hingegen nur ca. 70.000.
41 vgl. Wiechmann(2003), S.12
42 Durch den Risikostrukturausgleich werden hauptsächlich Unterschiede bzgl. der Höhe der beitrags-pflichtigen Einnahmen, der Anzahl der Familienversicherten sowie der Faktoren Alter und Ge-schlecht zwischen den Krankenkassen vorgenommen (vgl. §266 SGB V). Dies soll Wettbewerbsnachteile, die allein auf die Mitgliederstruktur einer Krankenkasse zurückzuführen sind vermeiden (Für Näheres zur Risikoselektion und Funktionsweise des RSA vgl. Resch(2004), S.42ff)
43 vgl. Beske/Hallauer(1999), S.80ff
44 vgl. Gesundheitsstrukturgesetz
45 vgl. Gesetz zur Neuregelung der Krankenkassenwahlrechte, §175 Abs 4 SGB V
46 vgl. SVR(1995), Ziff. 33
47 Der Arzneimittelsektor und die entprechenden Steuerungsmöglichkeiten werden ausführlich in Kapi-tel 4 diskutiert. Für den Schwerpunkt dieser Arbeit ist an dieser Stelle ein Überblick über den statio-nären und ambulanten Sektor hinreichend.
48 Rost(2002), S.50
49 vgl. Statistisches Bundesamt (2007), Gesundheit – Personal 1997-2006, Tab 6.23. Stationäre und teilstationäre Einrichtungen beinhalten Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, stationäre und teilstationäre Pflegeeinrichtungen sowie berufliche und soziale Rehabilitationseinrich-tungen.
50 vgl. Janssen(1999), S.29
51 vgl. §107 SGB V; Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zählen daher nicht zu den Kranken-häusern, da hier die Behandlung vorwiegend mit Heilmitteln erfolgt und nicht wie bei Krankenhäu-sern die geforderte Erkennung und Heilung von Krankheiten im Vordergrund steht.
52 vgl. §6 KHG; Ein Anspruch auf Förderung besteht dann gem. §8 Abs.1 KHG
53 vgl. Eichhorn(1979), S. 9
54 Die inhaltliche Abgrenzung der einzelnen Versorgungsstufen obliegt dabei den einzelnen Bundes-ländern. Bayern unterscheidet im Krankenhausplan die drei Versorgungsstufen Grundversorgung, Schwerpunktversorgung, Maximalversorgung (vgl. §4 Abs. 2 BayKrG)
55 vgl. Eichhorn(1975), S.98-101
56 vgl. Statistisches Bundesamt (2006), Tab 1.1
57 Für Näheres zur Vergütungsstruktur im stationären Sektor vor Einführung der DRGs vergleiche Tuschen/Philippi(2000)
58 vgl. Middendorf(2005), S.49
59 vgl. Möws(2003), S.327; vgl. Lüngen/Lauterbach(2004), S. 175
60 vgl. hierzu §115b SGB V und §115 Abs. 2 Nr. 1 SGB V zur Möglichkeit des ambulanten Operierens in Praxiskliniken durch Vertragsärzte des ambulanten Sektors (siehe auch Kapitel 3.3.4)
61 vgl. KBV(2007), S. 9. Hinzu kommen ca. 11.000 ermächtigte Ärzte, die bspw. als Betriebs- oder Heimarzt oder in sonstigen Einrichtungen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen wurden
62 vgl. §73b Abs. 2 Satz 2 SGB V
63 vgl. Stellpflug(2001), S. 71; vgl. auch §1 Abs. 1 und Abs. 2 der BÄO: „Der Arzt dient der Gesund-heit des einzelnen Menschen und des ganzen Volkes [...] Der ärztliche Beruf ist kein Gewerbe; er ist seiner Natur nach ein freier Beruf.“
64 vgl. Stellpflug(2001), S. 71
65 vgl. Stellpflug(2001), S. 71ff
66 vgl. KBV(2007), S.31. Auf die weiteren Formen der Vernetzung und Kooperation im ambulanten Sektor und die Kooperation mit anderen Leistungserbringern wird in Kapitel 3.2 detailliert einge-gangen
67 vgl. Mark(1986), S.106f
68 eine ausführliche Beschreibung des Honorierungssystems bieten Mark(1986), Rost(2002)
69 vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann(20034), S. 309f
70 Die These der angebotsinduzierten Nachfrage baut auf der Zieleinkommenshypothese des Arztes auf, nach der der einzelne Arzt bei Unterschreiten eines bestimmten Zieleinkommens (Mindestein-kommens) versucht, Einkommensverluste aufgrund einer höheren Ärztedichte durch eigene Leis-tungsausweitung zu kompensieren. Er agiert dabei nicht mehr als Agent des Patienten. (vgl. Breyer/Zweifel/Kifman(20034), S. 320). Alternativ kann die positive Korrelation der Ärztedichte und Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen auch mit einem permanenten Nachfrageüberhang und verringerten Opportunitätskosten eines Arztbesuches erklärt werden (vgl. Breyer/Zweifel/Kifman(20034), S. 320)
71 Beispielhaft Großbritannien (557 Einwohner pro Arzt), Frankreich (294), USA (338), Japan (485), Australien (515). Eine höhere Arztdichte als Deutschland weisen lediglich Belgien, Griechenland, Italien, Österreich, Spanien und die Tschechische Republik auf (BMGS(2005), Tab 6.11)
72 vgl. BMGS(2005), Tab. 1.7, eigene Berechnungen
73 vgl. Boetius(2000), S. 4
74 vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann(20034), S.494f
75 vgl. SVR(2003), Ziff. 7
76 vgl. SVR(2003), Ziff. 49ff
77 vgl. OECD(2008); Stand: 2006
78 vgl. SVR(2007), Ziff. 40ff
79 vgl. SVR(2001)
80 vgl. Wiechmann(2003), S. 24
81 vgl. Wiechmann(2003), S. 25
82 vgl. Szathmary(1999), S. 72
83 Von den über 20.000 verfügbaren Präparaten werden von den Ärzten nur einige Hundert regelmäßig eingesetzt
84 vgl. Szathmary(1999), S. 73
85 vgl. SVR(2001), Ziff. 29
86 vgl. Gerlinger(2002), S.9
87 zur Segmentierung des deutschen Gesundheitssystems vgl. Noweski(2004), S. 14, zur Rolle des Korporatismus im deutschen Gesundheitswesens vgl. Herder-Dorneich(1994).
88 vgl. Wiechmann(2003), S.25
89 vgl. Baumann/Stock(1996), S.19
90 vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann(20034), S.208
91 vgl. Noweski(2004), S.25
92 vgl. Kapitel 2.1.3
93 vgl. SVR(1994), Ziff. 535
94 vgl. Baumann/Stock(1996), S. 19. Seit 2004 sind bestimmte Patientenorganisationen Mitglieder des G-BA,haben ein Mitberatungs- und Antragsrecht, sind jedoch nicht stimmberechtigt (vgl. §140f Abs. 2 SGB V).
95 vgl. Mühlbacher(2003), S.54
96 vgl. Wasem(2003), S.4
97 vgl. Mühlbacher(2003), S.146
98 vgl. Oberender/Heissel(2001), S. 293; vgl. Lingenfelder/Kronhardt(2001), S. 316f
99 vgl. Amelung/Schumacher(2003), S.3
100 vgl. Rost(2002), S.149
101 vgl. Wiechmann(2003), S.49
102 Wirthner/Ulrich(2003), S. 255
103 Schwartz/Wismar(2003), S. 571
104 Eichhorn/Schmidt-Rettig(1998), S. 11
105 Schulenburg et al(1999), S. 106
Ende der Leseprobe aus 287 Seiten
Universität Mannheim (Abteilung für Volkswirtschaftslehre)
Kristian Koch (Autor)
V161599
9783640756261
9783640756384
Managed Care, Pharmazeutische Industrie, Arzneimittelversorgung, Arzneimittelmarkt, Arzneimittel, Gesundheitswesen
Kristian Koch (Autor), 2009, Integrierte Versorgung und die Rolle der Pharmaindustrie, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/161599
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References: § 140
 § 130
 § 140
 § 140
 § 53
 § 140
 § 1
 §140
 § 107
 § 140
 §140
 §140
 §53
 § 77
 § 75
 § 75
 §140
 §1
 §266
 §175
 §107
 §6
 §8
 §4
 §115
 §115
 §73
 §1
 §140