Source: http://aneste.org/impacto-das-estratgias-de-integraco-da-atenco-no-desempenho-da.html?page=4
Timestamp: 2020-01-22 15:07:23+00:00

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Estudio de continuidad entre niveles de atención
Impacto das estratégias de integração da atenção no desempenho das redes de serviços de saúde em diferentes sistemas de saúde da América Latina
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Percepción de la continuidad de la atención entre niveles en la red
Factores que facilitan o dificultan la continuidad de atención entre niveles
Estrategias propuestas de mejora de la continuidad entre niveles de atención
Red de intervención
El presente apartado describe los hallazgos de la continuidad asistencial percibida por pacientes con enfermedades crónicas y en particular con diabetes mellitus tipo 2 y EPOC que asisten a los servicios de salud de la red territorial Sur Occidente en torno al grado de coherencia que evidencian en la atención a lo largo del continuo asistencial, acorde con sus necesidades y contexto personal.
Las opiniones de los informantes en la red intervención señalan la presencia de discontinuidad de la atención, principalmente en lo que compete a la continuidad de gestión clínica, determinada por la presencia de barreras de accesibilidad, falta de comunicación y colaboración entre profesionales, bajo número de remisiones entre niveles y pobre seguimiento a las acciones efectuadas por otros profesionales. Estas problemáticas limitaron la atención entre niveles e impactaron la calidad de la atención principalmente a nivel de la oportunidad y adecuación de la atención; así como falta de resolución de los problemas de salud. En relación con la continuidad de información predominaron los testimonios de algunos pacientes sin distinción por patología o sexo, acerca de la existencia de mecanismos formales entre niveles (pese que no están implementados), lo cual fue visto como facilitador para la utilización de la información transferida en la toma de decisiones clínicas. No obstante, otro grupo de pacientes percibió la ausencia de mecanismos formales, que condujo a que se delegara en el paciente la responsabilidad de la transferencia de información. En general, se consideró que la utilización de la información fue mínima y en los casos en que se manifestó, favoreció la toma de decisiones clínicas.
Percepción de la continuidad de la gestión clínica
En los testimonios de la mayoría de informantes emergieron condiciones de discontinuidad de gestión clínica. Si bien se dieron algunas remisiones desde medicina general a especializada principalmente a pacientes con DM, las barreras de accesibilidad no permitieron hacerlas efectivas y se presentó un inadecuado manejo entre niveles, responsabilizando el control de complicaciones a medicina general, principalmente en pacientes con EPOC. Por otra parte, hombres con DM denotaron bajos niveles de comunicación entre profesionales, que condujeron a la falta de colaboración y de acuerdo frente al tratamiento de los pacientes.
- Consistencia de la atención
Comunicación/colaboración entre profesionales
La mayoría de los entrevistados identificó fallas en los procesos de comunicación entre médicos generales y especialistas, emergiendo con mayor fuerza en los discursos de los hombres con diabetes, su inexistencia, dado que no visualizaron contacto entre ellos, “que el internista esté hablando con el médico general, no, eso nunca, yo creo que eso no pasa” (U7 hombre, DM, Red de intervención). Por su parte, cuidadores y pacientes con EPOC, denotaron el problema al evidenciar falta de trabajo en equipo, dado que cada nivel asistencial trabaja de manera independiente, “no, porque ella (médica general) decía que lo de acá era distinto a lo de allá (especialistas), lo de cada uno era de cada uno”, (Cuidador U3 mujer, EPOC, Red de intervención) y porque los profesionales no se conocían entre sí, “por ejemplo en el centro de salud, la doctora no se va a comunicar con el internista porque no lo conoce, me imagino que en el mismo hospital sí… pero con el tercer nivel, no” (Cuidador U6 mujer, EPOC, Red de intervención).
La ausencia de comunicación entre niveles conlleva a problemas en la consistencia del tratamiento por falta de acuerdo en la formulación de medicamentos y procesos de atención independientes entre médicos generales y especialistas, “entre ellos cada uno formula lo que sea y atiende a su cliente como sea” (U9 hombre, DM, Red de intervención).
La existencia de comunicación entre profesionales fue descrita solo por un hombre con EPOC, quien evidenció la existencia de contacto telefónico entre el médico general y el especialista para tratar su caso, “ella (médica general) lo llamaba (al internista), yo iba allá y ella lo llamaba, los escuché como dos veces, le decía que el paciente ya está aquí, ya lo estoy atendiendo, estaban muy pendientes sobre mi persona” (U8 hombre, EPOC, Red de intervención); lo que desde su perspectiva favoreció el conocimiento del especialista sobre el manejo proporcionado por el médico general antes de que el paciente lo refiriese y el seguimiento de los casos entre los distintos niveles asistenciales, “yo creo que sí se comunican porque cuando uno va donde el internista, él sabe lo que la doctora me manda” (U5 mujer, DM, Red de intervención).
Consistencia en el diagnóstico, pruebas y tratamientos efectuados entre niveles asistenciales
Para muchos de los informantes existe acuerdo entre los médicos generales y los especialistas, principalmente en lo que compete a la prescripción farmacológica. Para la mayoría de los entrevistados, los médicos generales están de acuerdo porque aceptan los cambios en dosis y tipo de medicamentos que prescriben los internistas, “el cardiólogo le mandó más droga a mi mamá, y el médico general dice que esa es la que toca mandarle a ella, no se contradicen”, (Cuidador U6 mujer, EPOC, Red de intervención). Una mujer con EPOC y un hombre con DM, señalaron que fue el internista quien estuvo de acuerdo con la formulación prescrita por el médico general. Para los pacientes con DM, el acuerdo en la prescripción de medicamentos favoreció la calidad de la atención en términos de adecuación, dado que ajustó la dosis de medicamentos cuando identificaron mejoría de su cuadro clínico, “ya cuando me tocó otra vez con el doctor (médico general), dijo: “ah pero la doctora (internista) le quitó tal droga, y ¿cómo se ha sentido?”, entonces como yo me he sentido bien, le dije que bien, y él me quitó al menos un medicamento, ya no me manda tantos” (U4 mujer, DM, Red de intervención).
En contraste con los anteriores discursos, algunos pacientes con EPOC y DM, evidenciaron falta de acuerdo en la prescripción de medicamentos entre el internista y el médico general, problemática que se agudiza cuando existe alta rotación de médicos generales. Esta falencia condujo a la formulación de fármacos cuyas contraindicaciones generaron efectos adversos que en términos de calidad afectaron la seguridad del paciente, al causar alteraciones cardíacas o metabólicas, “a veces le daban (medicina general) por ejemplo diclofenaco y mi mamá les decía que ni el diclofenaco, ni el ibuprofeno se lo podían dar, porque le aceleraba más la arritmia cardiaca, y al contrario, ellos se los mandaban (médicos generales). Mi mami le dijo al internista y él le dijo que no utilizara eso porque el corazón se le empezaba a acelerar, que el único que le podía cambiar o dar droga diferente era él” (Cuidador U7 mujer, EPOC, Red de intervención).
Tabla 2.1. Síntesis comunicación y consistencia en el tratamiento
Comunicación/colaboración entre profesionales entre los distintos niveles asistenciales
Fallas en procesos comunicación/colaboración entre niveles
Ausencia de comunicación entre niveles
No hay trabajo en equipo
Desconocimiento entre profesionales
Inexistencia mecanismos comunicación
Desconocimiento historia previa paciente
Desacuerdo prescripción medicamentos
Existencia de comunicación/colaboración entre niveles
Existencia de comunicación telefónica
Conocimiento historia del paciente
Seguimiento acciones del especialista
Consistencia en diagnóstico, pruebas y tratamientos efectuados entre niveles asistenciales
Acuerdo entre médico general y especialistas en relación con tratamiento
Coincidencia prescripción medicamentos
Médico general acepta indicaciones de especialistas
Mejoría del cuadro clínico
Reducción medicamentos innecesarios
Desacuerdo entre médico general y especialistas en relación con tratamiento
Efectos adversos sobre la salud
Seguimiento adecuado del paciente entre niveles asistenciales acorde a necesidades
En los diferentes discursos emergen opiniones que reflejan problemas de remisión desde medicina general a especializada; principalmente ante la presencia de complicaciones, las cuales la mayoría de las veces no pudieron ser controladas debido a barreras de accesibilidad, relacionadas de manera primordial con baja disponibilidad de agendas para solicitar citas con especialistas, lo que supeditó el manejo de la atención al I nivel. Así mismo, se señaló la falta de interés y la alta rotación de los médicos que condujo a bajo seguimiento entre niveles y a la existencia de controles médicos solo para la renovación de fórmulas médicas en medicina general y para la prescripción de nuevas conductas en medicina especializada.
Remisión desde medicina general a especializada
La mayoría de los entrevistados señala que el manejo de su enfermedad era llevado a cabo por médicos generales, quienes los remitieron de manera esporádica a la atención especializada ante eventos específicos. No obstante, en algunos casos la remisión se efectuó ante la presencia de complicaciones clínicas que ameritaron derivación a servicios de urgencias, dado que no contaban con las capacidades ni la infraestructura para dar solución a su caso, “a mi mamá la atendían ahí (medicina general), pero cuando era por urgencias, la remitían a Bosa. Lo que pasa es que en I nivel no hay especialista, no hay urgencias, es un centro médico normal, o sea no tiene las suficientes capacidades, para manejar su caso” (Cuidador U1 mujer, DM, Red de intervención). Para quienes padecían EPOC, las principales remisiones fueron hacia cardiología y neumología y en menor medida a medicina interna, “como yo fui fumadora, entonces me mandaron para Clínicos (desde medicina general), por la saturación del oxígeno y también porque un pulmón se me estaba fregando” (U2 mujer, EPOC, Red de intervención). En tanto que en DM, algunas de las mujeres manifestaron haber sido remitidas a medicina interna y en unos pocos casos a cardiología por la presencia de complicaciones cardiovasculares, “porque (el médico general) me encontró con la tensión demasiado alta, me encontró con ácido úrico altísimo, con colesterol, todos los exámenes que él me mandó, altísimos, entonces me dijo “usted necesita es mandarla para especialista, porque el electrocardiograma salió también regular, entonces actualmente estoy con el internista por lo del corazón” (U4 mujer, DM, Red de intervención). Solo a una minoría de hombres con DM se les remitió a medicina interna, dada la necesidad de que les fueran prescritos medicamentos especializados para sus necesidades particulares. Tanto hombres como mujeres con DM, indicaron que fueron remitidos a optometría para la formulación de lentes, sin contar con valoración por oftalmología, “solamente ella le mandó allá (optometría) y eso porque mi mami comenzó a decirle que veía como borroso, entonces esa fue la remisión que le dieron para el optómetra, no más” (Cuidador U5 mujer, DM, Red de intervención).
Algunos pacientes de ambas patologías, se sintieron beneficiados por las remisiones, al considerar que tenían un mayor seguimiento de sus casos, debido a que fueron vistos por profesionales expertos que favorecieron una mayor periodicidad en la toma de exámenes especializados (Continuidad de gestión), “antes no le habían hecho nada de eso, allá en Clínicos lleva más o menos dos, tres meses y allá sí le han mandado hartos exámenes” (Cuidador U3 mujer, EPOC, Red de intervención). En términos de calidad visualizaron mayor confianza en las conductas de tratamiento adoptadas, al considerar que se adecuaba la atención para dar respuesta a sus condiciones de salud particulares, lo cual se reflejaba en mejoría de sus cuadros clínicos (resolución de los problemas de salud),“yo la verdad he confiado más en Bosa, porque ahí es donde a mi mamá le han controlado la taquicardia, porque desde que está con el internista, a mí me parece que no le ha vuelto a dar” (Cuidador U7 mujer, EPOC, Red de intervención). De manera contraria, otros pacientes prefirieron continuar con la atención con el médico general, dado que percibían mayor oportunidad en la asignación de citas en primer nivel y porque no evidenciaban mejoría de su cuadro clínico con el especialista, “fui como unas tres, cuatro veces (a medicina interna) y ya se cansa uno de que le digan lo mismo, que no le baja a uno el azúcar, que toca cambiar esa insulina o toca no sé qué y yo me siento bien con mi insulina (formulada en medicina general), entonces eso es lo que lo cansa a uno y yo vuelvo otra vez aquí a mi centro de salud y ahí me atienden más rápido” (U3 mujer, DM, Red de intervención).
Aquellos entrevistados que no evidenciaron la existencia de remisiones ante necesidades particulares, encontraron diferencias en cuanto a sus posibles causas. Usuarios con DM, relacionaron el problema con la constante rotación de médicos generales y su falta de interés en realizar estudios más profundos a síntomas emergentes referidos por los pacientes, los cuales atribuyen generalmente a complicaciones de la DM sin abordarlos de manera adecuada, “no me paran bolas, porque uno dice yo no veo y lo que le dicen es tranquila señora a lo que le baje la diabetes le baja lo de los ojos, o sea que no le paran muchas bolas a uno, porque como es diabético, entonces todo es por la diabetes (U1 mujer, DM, Red de intervención). En contraste solo un hombre con DM, manifestó que la permanencia de su médico general en la institución favoreció el seguimiento a procedimientos efectuados por internista, gracias a comunicación y establecimiento de acuerdos mutuos frente al tratamiento.
Por su parte, quienes padecían EPOC, indicaron que la ausencia de remisiones específicas a neumología, se debía a que los médicos generales le conferían mayor importancia a comorbilidades como la diabetes, dejando de lado la atención de las complicaciones respiratorias y no efectuaban remisión a consulta con especialistas para la EPOC, “ella ahorita se está fatigando más, sube las escaleras y se fatiga, pero no la han mandado para neumólogo, más que todo la ven es por la tensión y por el problema de las coronarias, pero digamos que la vea un neumólogo, no. Ellos no tocan el tema del pulmón, ellos lo que hacen es transcribir lo que está tomando” (Cuidador U6 mujer, EPOC, Red de intervención).
Por otra parte en DM, se percibió que la falta de remisiones entre medicina general y especializada no se daba, probablemente porque no se identificaba la necesidad y el tratamiento se restringía exclusivamente a la prescripción de fármacos, “en esos aspectos nada (remisiones a medicina especializada), solamente me formulan pastas, puras pastas, será que no habrá necesidad de hacer eso” (U9 hombre, DM, Red de intervención).
La ausencia de identificación de necesidades de remisión desde medicina general a especializada acorde con las necesidades de los pacientes, influyó sobre su estado de salud, debido a que la falta de estudios especializados facilitó el desarrollo de complicaciones respiratorias y cardiovasculares, que requirieron atención por urgencias y posterior hospitalización, “ella (médica general) nunca me decía del corazón (exámenes especializados), sino exámenes de sangre y ya no más (de I nivel), y que estaba bien, entonces un día me dio por cambiar de médico y encontré una doctora fabulosa, ella me examinó bien, me prestó atención y cuando me vio lo del corazón, me dijo “usted está muy mal, ¿es que nunca va al médico?” yo le dije si doctora, yo voy mensualmente, me dijo: “usted está muy mal, hoy se me va a hospitalizar, sus signos y saturación están muy bajitos y me hospitalizaron” (U2 mujer, DM, Red de intervención).
Seguimiento en medicina general a las acciones realizadas en medicina especializada
En lo que compete al seguimiento por parte de medicina general de las acciones realizadas en la atención especializada, la mayoría de hombres con EPOC y mujeres con DM, refirieron limitadas conductas de seguimiento a los procedimientos efectuados por especialistas, considerando que en muchos casos las consultas con los médicos generales se limitaron solamente a la renovación de las fórmulas médicas sin mostrar interés por abordar estos temas, “simplemente mandan el medicamento, no más, la veía el médico general pero solo para mandarle los medicamentos” (Cuidador U5 mujer, EPOC, Red de intervención); “yo vengo acá (I nivel) porque los medicamentos que me manda el internista me toca pedirlos aquí (I nivel)” (U4 mujer, DM, Red de intervención).
El pobre seguimiento en medicina general a las acciones realizadas en especializada conllevó a problemas en la calidad de la atención por baja resolución de los problemas de salud ante las conductas insuficientes de manejo, “no se interesan (por seguir acciones realizadas en medicina especializada), no formulan sino la droga y con la droga que me dan allá (I nivel) no es suficiente, es que es solamente el inhalador, las pastillas para el colesterol y para la tensión, no más” (U1 hombre, EPOC, Red de intervención).
Remisión desde medicina especializada a general
Son pocos los testimonios de los pacientes con ambas patologías que señalaron haber sido remitidos desde medicina especializada hacia general, principalmente porque los problemas de accesibilidad no permitieron un seguimiento por especialistas (la mayoría de pacientes estaban siendo controlados en I nivel).
Quienes evidenciaron la existencia de este proceso, consideraron que ello se efectuó, una vez los especialistas lograron la estabilización del cuadro clínico y consideraron que los médicos generales estaban en capacidad de continuar con los controles, “cuando el internista dice que todos mis exámenes salieron bien, entonces me los manda acá (I nivel), para que ya empiece a llevar un control con medicina general” (U4 mujer, DM, Red de intervención); mientras que una minoría de pacientes con EPOC, identificó que el internista los remitió a medicina general por considerar que su manejo podría ser dado en las instituciones de baja complejidad o porque iban a tener un mejor acceso geográfico en relación con las instituciones especializadas, lo cual les podría favorecer la realización de controles periódicos, “el médico que manda ahí (especialista), fue el que me dio la orden para que buscara un médico para que me tuviera el medicamento mensual, que no me faltara y que me quedara cerca” (U2 hombre, EPOC, Red de intervención).
Tabla 2.2 Síntesis seguimiento adecuado del paciente entre niveles asistenciales acorde a necesidades
Seguimiento desde medicina general hacia medicina especializada
Existencia de remisiones desde medicina general a especializada
Ante presencia de complicaciones
Por requerimiento de medicamentos
Periodicidad toma de exámenes
Confianza en manejo médico
Mejoría cuadro clínico
Limitada remisión desde medicina general a especializada
Mayor importancia a comorbilidades
No se identifican necesidades de remisión
Falta de interés en remisiones
Deterioro cuadro clínico
Pobre seguimiento acciones especialistas
Seguimiento para renovación fórmulas
No resolución del problema
Pobre seguimiento en medicina general a acciones realizadas por especialistas
Seguimiento desde medicina especializada hacia medicina general
Limitada remisión desde medicina especializada a general
Remisión tras estabilidad cuadro clínico
Para atender cuadros de baja complejidad
Mayor oportunidad en citas en I nivel
Mejora acceso geográfico
Continuidad manejo farmacológico
Remisión a otros especialistas
- Accesibilidad entre niveles
En relación con la accesibilidad, emergieron factores que conllevaron a demoras o interrupción de la atención tanto de consultas como de tratamientos especializados, que fueron atribuidos primordialmente a factores procedentes de los servicios de salud, (déficit de especialistas) y en menor medida a características del sistema de salud (restricción de formulación de insulina en medicina general, pérdidas de afiliación y copagos) o de las aseguradoras (cambio constante de proveedores, demoras y errores en los procesos de autorización). Estos factores se vieron potenciados por condiciones particulares de los pacientes, tales como deterioro de la condiciones de salud, bajos recursos económicos y falta de apoyo familiar.
Demoras o interrupciones en citas médicas especializadas de primera vez o de control
En relación con las causas relacionadas con los prestadores de servicios, gran parte de los informantes de ambas patologías trazadoras, refirieron demoras o falta de accesibilidad a citas con especialistas ya sea de primera vez o de control, que fueron atribuidas de manera primordial a la baja disponibilidad de agendas, como consecuencia del déficit de especialistas dentro y fuera de la red, “desde el año pasado no pude volver a sacar citas en el hospital de Kennedy (cardiología), porque mi hijo se iba a la una de la mañana a sacar la cita, y que hoy no había agenda” (U7 mujer, EPOC, Red de intervención). Adicionalmente, la mayoría de informantes mencionó restricción en los horarios para la solicitud de citas (solo en horas de la mañana) y en el número de fichas disponibles, ya que solamente se da una consulta mensual con internista por núcleo familiar, “este mes mi mamá no tuvo medicina interna, o sea perdimos la autorización, porque no nos quisieron dar las dos citas, que no más dan una cita por persona, entonces nos tocó volver (a medicina general) y cuando ella esté más malita, ir para que nos den otra remisión” (Cuidador U6 mujer, EPOC, Red de intervención). Estas medidas hacen que los pacientes desistan de la búsqueda de atención y se limiten a controles con medicina general y no se pueda controlar el deterioro de los cuadros clínicos, “allá (III nivel) va uno y la misma cosa, que no hay especialistas” (U4 hombre, EPOC, Red de intervención), “me han mandado en Kennedy, a la 76 con 15, al Tunal y también hay problemas porque tampoco había agendas, al final nos tocó quedarnos aquí en Bosa” (medicina general) (Cuidador U7 mujer, EPOC, Red de intervención).
Dentro de las causas que se relacionan con las aseguradoras, predominó el cambio constante de prestadores, el exceso de trámites y demoras para la autorización de los servicios especializados, “esos son cambios así radicales, cuando uno va, ya ellos no tienen convenio por X motivo, entonces no he podido, Dios quiera que ahorita ya pueda en Meissen, he estado en esas y me ha tocado irme al hospital de Bosa (urgencias), porque a veces me he sentido mal”, (U4 mujer, DM, Red de intervención). Muchos de los pacientes indicaron que cuando hay dificultades en las agendas de los prestadores de servicios, las aseguradoras envían al paciente hacia diferentes instituciones prestadores en búsqueda de agendas disponibles para la atención, situación que incrementa los trámites y las demoras; así como la atención fragmentada fuera de la red, “cuando allá no lo atienden (Bosa), lo mandan (la EPS) a uno para Kennedy, lo mandan a uno para otro lado porque no hay internista, fui a Kennedy y ahí no me atendieron, fueron dos, tres meses y nada que pude sacar una cita; entonces fue cuando me mandaron para Fontibón” (U3 mujer, DM, Red de intervención). Estas condiciones hacen que algunos pacientes desistan de la búsqueda de la atención especializada, no se tenga acceso a estos servicios, interrumpan tratamientos y regresen en búsqueda de controles a medicina general, “no volví, es que se cansa uno, yo me devuelvo otra vez allí (I nivel) para que me atiendan por medicina general” (U3 mujer, DM, Red de intervención).
Dentro de las consecuencias que genera la dificultad de acceso a la medicina especializada sobre la calidad de la atención, se enunció la obligatoriedad de supeditar el manejo de la enfermedad al médico general, lo cual en muchos casos, hacía que no pudieran contar con el manejo farmacológico o las pruebas especializadas necesarias para el control de su cuadro clinico (baja adecuación de la atención), “como el médico de acá (I nivel) me dice: “por ningún motivo me deje la aspirina”, le comenté que ya me toca dos aspirinas, una por la mañana para poder estar mejor y por la noche cuando me siento mal, entonces me tomo otra”, dijo: “no, entonces trate de tomársela al medio día, mientras puede ir a esa cita (cardiología)”, porque yo acá no puedo hacerle nada” (U4 mujer, DM, Red de intervención). Situación que en ambas patologías conllevó a la falta de resolución y deterioro de algunos de sus cuadros clínicos, “si hubiera podido asistir cuando tenía que pedir cita para el internista, pues no había tenido que ir por urgencias y cuando fui por urgencias, me dijeron “es que está alta el azúcar y eso es lo que la está molestando” (U4 mujer, DM, Red de intervención).
Como elementos relacionados con el sistema de salud, pacientes con EPOC Y DM, identificaron la restricción que se tiene para la formulación de medicamentos por niveles asistenciales (la insulina solo puede ser prescrita por internista). Esta disposición hace que cuando los pacientes enfrentan demoras o falta de acceso a esta especialidad, se quedan sin otra opción para adquirirla y se ven obligados a llevar tratamientos incompletos con medicamentos insuficientes para el control del cuadro referido, en consecuencia, se presenta baja adecuación de la atención y pobre resolución del problema, “tocaba devolvernos a comprar metformina y glibenclamida, tocaba tenerla así, mientras tanto… la insulina no la venden en cualquier lado, se la dan a uno es con prescripción médica, ni pagando médico particular tampoco le hacen el favor… se le subió la tensión, se le subió la diabetes” (U1 mujer, DM, Red de intervención).
Otro de los factores relacionados con el sistema de salud se percibió en un caso de DM, en donde la pérdida de empleo del cotizante responsable de la afiliación de una paciente, le ocasionó pérdida de cobertura y negación de servicios de salud hasta que logró el ingreso al régimen subsidiado. La falta de atención continua condujo a diagnósticos e inicio del tratamiento tardíos, que reflejan baja oportunidad y adecuación de la atención. Finalmente, el establecimiento de copagos para servicios especializados, ocasionó que mujeres con DM no tuvieran acceso oportuno a exámenes de laboratorio necesarios para la toma de decisiones ante complicaciones que presentaban, ya que sus bajos recursos económicos no le permitieron asumir el costo y tuvieron que enfrentar demoras en la atención especializada (accesibilidad) y tratamientos incompletos (baja oportunidad de atención), “como yo tengo nivel tres (en encuesta SISBEN), me tocaba pagar un examen y resulta que yo no había llevado sino $50.000 y el examen me valió $100.000, entonces solo logré sacar la cita con el internista, no logré sacar el examen, era un ecocardiograma y no llevaba la plata, ¿Qué paso?, perdí el viaje”, (U4 mujer, DM, Red de intervención)
En lo que compete a factores relacionados con los usuarios, algunos cuidadores de pacientes con EPOC destacaron la falta de apoyo familiar para el acompañamiento a las citas en pacientes dependientes. Otro problema evidenciado en DM, lo constituyó el deterioro de la salud de los pacientes, lo que desde su perspectiva limita la asistencia a los servicios y ocasiona pérdida de citas, “hay veces cuando estoy demasiado mala, que yo no me puedo parar, no me acuerdo de ir a las citas y si no voy, espere al otro mes, le dicen a uno” (U1 mujer, DM, Red de intervención).
Interrupción en realización de exámenes y procedimientos especializados
Algunos pacientes identificaron dificultades para la realización de exámenes especializados, que atribuyeron a problemas con las aseguradoras y con los prestadores de servicios. En el primero de los casos, un hombre con EPOC, refirió la suspensión de su tratamiento con neumología, dado que no tuvo acceso a los exámenes solicitados por el especialista, como consecuencia del cese de contrato entre la aseguradora y el prestador de servicios. En lo que compete a los prestadores, una mujer con EPOC, mencionó déficit de equipos disponibles para la toma de los exámenes y algunos hombres con DM, la falta de agendas disponibles para la asignación de citas para la realización de pruebas diagnósticas. Como consecuencias sobre la calidad se señaló falta de resolución y deterioro del cuadro clínico, “si no me hacen los exámenes, ni me mandan medicamentos, ¿cómo me voy a mejorar?, voy a estar peor, me voy a enfermar más y puede pasar algo que me perjudique la salud” (U8 hombre, DM, Red de intervención).
Tabla 2.3. Síntesis accesibilidad entre niveles asistenciales
Interrupciones atención desde medicina general a medicina especializada
Problemas con los prestadores de servicios
Baja disponibilidad de agendas/Restricción horarios solicitud de citas/Restricción citas por núcleo familiar
Baja disponibilidad de agendas/Restricción horarios solicitud de citas
Pobre seguimiento de complicaciones/No resolución del problema
Se supedita atención al I nivel/ Pobre seguimiento de complicaciones/No resolución del problema
Elementos relacionados con las aseguradoras
Cambio constante de prestadores/Exceso de trámites/Demoras en autorizaciones
Pobre manejo de complicaciones en I nivel
Baja resolución del problema
Problemas asociados a características del sistema de salud
Restricción de prestaciones en medicina general/ Pérdida de afiliación/Copagos
Baja adecuación de la atención/Pobre resolución del problema
Problemas asociados a los pacientes
Deterioro condición de salud
Se desiste de la búsqueda de atención especializada
Suspensión de contratos con prestadores
Falta de insumos para toma de exámenes
Baja disponibilidad de agendas
Retraso confirmación diagnóstica
Retraso confirmación diagnóstica/ Desarrollo de complicaciones/ No resolución del problema
Percepción de la continuidad de información
En lo que compete a la continuidad de información, predominan las opiniones de algunos pacientes con EPOC y mujeres con DM, quienes denotaron su inexistencia debido a la ausencia de historia clínica en línea que atribuyeron a la contratación fragmentada de servicios fuera de la red, que dificulta la implementación de mecanismos compartidos. Esta falencia conduce a duplicación de pruebas y a responsabilizar al paciente de la transferencia de información, medida que resulta insuficiente para garantizar un adecuado seguimiento entre niveles y una toma de decisiones idóneas. Se resalta la tendencia de la mayoría de pacientes a confundir la existencia HC sistematizada intranivel con un sistema único de información compartido.
Adicionalmente, hubo diferencia de opinión en relación con la utilización de la información transferida. Algunos pacientes de ambas patologías identificaron el uso de información consignada en las historias clínicas, fórmulas y resúmenes de historia para la toma de decisiones; en tanto que algunos hombres con DM, no evidenciaron la utilización de información, pese a que ésta se encontraba consignada en la historia clínica.
- Transferencia de información entre niveles asistenciales
Percepción de inexistencia de transferencia de información clínica
Algunos pacientes con EPOC y mujeres con DM, percibieron la inexistencia de transferencia de información debido a la ausencia de historia clínica compartida entre niveles, “no hay, (HC compartida) porque iba de primera vez allá (medicina interna), tocó hacer historia, allá le abren a uno la historia”, (U3 mujer, DM, Red de intervención) y por la designación del paciente como intermediario en la transferencia de información informal, “simplemente se guían es por lo que le estoy diciendo” (U1 mujer, DM, Red de intervención). Algunos pacientes con EPOC, atribuyeron tal situación a la compra fragmentada de servicios que efectúan las aseguradoras y del cambio constante de prestadores, que dificulta la implementación de una historia clínica compartida y conduce a que el paciente se constituya en responsable de reconstruir su trayectoria en cada cita médica,“allá no hay una historia clínica (nivel especializado), ¿cómo va a haber? si yo voy y pido una orden y me mandan para Fontibón o me mandan para Santa Clara, por ejemplo un examen del corazón, entonces uno va y pide la autorización y le dicen para el Santa Clara, para Kennedy o para Fontibón; entonces uno va para allá, cómo van a tener una historia clínica en todos lados, no la tienen. Vuelven y le preguntan a uno todo otra vez” (Cuidador U3 mujer, EPOC, Red de intervención). En términos de calidad, se señalan problemas de eficiencia, dada la duplicación que se efectúa de pruebas diagnósticas, “por ejemplo cuando vengo y tengo pendientes unos exámenes, ella (médica general) me dice “doña yo le tengo pendiente unos exámenes” no doctora, porque ya me los tomaron en Clínicos, entonces no creo que tengan comunicación con ella” (U2 mujer, DM, Red de intervención).
Percepción de existencia de transferencia de información clínica
Algunos pacientes sin distinción de patología o sexo, percibieron la existencia de historia clínica sistematizada intranivel como un mecanismos compartido entre médicos generales y especialistas dentro y fuera de la red de atención (pese a que el mecanismo no se ha implementado); así como la transferencia interna de resultados de exámenes desde el primer nivel hacia la atención especializada. Para algunos de ellos estos mecanismos evitaron la repetición de la HC y favorecieron el conocimiento en los especialistas acerca de la trayectoria y tratamientos previos de los pacientes cuando consultaban por primera vez, aunque exista rotación de profesionales, “computador sí, uno entra ahí y ve tales exámenes, usted sufren de esto, entonces por más que sea diferente el médico, no le está preguntando a uno todo otra vez, porque de pronto se le olvida a uno, entonces ven: aquí dice tal cosa” (U3 mujer, EPOC, Red de intervención) y favorece la toma de decisiones con base en referente clínicos idóneos (hombres con EPOC y mujeres con DM), “eso es bueno porque ellos tienen que saber cómo van a hacer su trabajo, cómo van a revisar al paciente, se facilita más bien la consulta, porque él (médico especialista) ya tiene la historia ahí, ya lo conoce, ya le revisó lo que tiene que revisar, ya le hizo lo que le tiene que hacer” (U10 hombre, EPOC, Red de intervención). Adicionalmente, consideran que se favorece la reducción de trámites para el paciente, “yo creo que es bueno, porque no se la están pidiendo cada ratico a uno (historia clínica), que los papeles de una cosa y otra, ya tienen la información allá (Santa Clara)”, (U1 mujer, DM, Red de intervención).
Por otra parte, una minoría de pacientes y cuidadores tanto con EPOC como con DM, identificaron el uso de la hoja de referencia entre medicina general y especializada, “cuando se mandan la referencia del hospital van a saber qué es lo que tiene, ¿por qué va, cuánto y cómo está saturando? y todo” (Cuidador U6 mujer, EPOC, Red de intervención).
Finalmente, se pudo evidenciar que la transferencia de información es exclusivamente clínica, dado que los médicos no tienen en cuenta factores psicosociales, “los doctores no preguntan nada de eso (información psicosocial), ellos únicamente preguntan las enfermedades que uno sufre. A veces con quién vive, el responsable de llevarla, de resto no preguntan nada más” (Cuidador U6 mujer, EPOC, Red de intervención).
Paciente como intermediario en la transferencia de información clínica
Las opiniones de los usuarios estuvieron divididas entre quienes se identificaron como responsables de la transferencia de información por iniciativa de los profesionales y aquellos que lo hacían por iniciativa propia. En el primero de los casos, los pacientes con EPOC y los hombres con DM, coinciden en que los médicos generales les recomiendan llevar a medicina especializada, fórmulas médicas, hoja de remisión o resumen de historia clínica. Por su parte, las mujeres indican que les recomiendan llevar consigo los resultados de sus exámenes, “aquí en la UPA de Laureles, nos decía la doctora que los exámenes que le hicieran se los trajéramos para ella mirarlos también y si ella mandaba algún examen que se lo lleváramos allá (medicina especializada)” (Cuidador U3 mujer, EPOC, Red de intervención). En estos casos los pacientes perciben que la información transferida es relevante para que los especialistas lleven a cabo una adecuada toma de decisiones frente al manejo de la enfermedad.
Otro grupo de informantes mencionó que se constituyen en portadores de información clínica por su propia iniciativa, al considerar que los médicos no tenían el suficiente conocimiento de sus casos y no contaban con documentación previa para la toma de decisiones. Dentro de la información que transportan, destacaron resúmenes de HC, hojas de remisión, resultados de exámenes diagnósticos y fórmulas médicas, “yo le entrego los exámenes, los exámenes que me mando a sacar, y le digo: yo fui al médico que me correspondía y ahí le traigo los exámenes, para que usted también los mire”, (U1 hombre, EPOC, Red de intervención)
Hacer que el paciente se constituya como responsable de la transferencia de información por iniciativa propia, según la opinión de los pacientes con EPOC conlleva a que sean ellos quienes reconstruyan la trayectoria asistencial de manera verbal, considerando que ésta no es suficiente para tomarla como referencia frente a la toma de decisiones clínica,“pues a mí me parece que influye que cuando uno llega al internista, él la mira, la examina y se basa es solo por lo que uno le ha dicho, ¿de qué sufre usted le dice? mi mamá le dice de la tensión, del corazón, me duele tal y tal cosa, o sea solo lo que uno va y dice, pero eso es totalmente insuficiente” (Cuidador U3 mujer, EPOC, Red de intervención).
- Percepción de utilización de la información transferida
Hombres con EPOC y algunos pacientes con DM, percibieron que la información transferida entre medicina general y especializada, principalmente la contenida en las historias clínicas, es utilizada por los médicos para la toma de decisiones en el tratamiento, lo cual favorece la calidad de la atención, particularmente la adecuación del tratamiento acorde a necesidades del paciente, “ellos (médicos) se guían es por las historias clínicas, entonces ella tiene diabetes, ella tiene eso, le toman la tensión, le mandan la glucosa y le mandan los medicamentos” (U1 mujer, DM, Red de intervención).
En contraste, algunos hombres con EPOC, consideraron que la información transferida no se utiliza dado que los especialistas preguntan nuevamente la trayectoria asistencial en cada consulta, en algunos casos solo observan el diagnóstico y no tienen en cuenta los antecedentes y su evolución y en otros, archivan resultados de los exámenes sin revisarlos. Uno de los entrevistados señaló que aunque el internista envía copia de la historia clínica, la médica general no la utiliza, ya que argumenta que ella es quien toma las decisiones de forma independiente. Finalmente, un informante mencionó la imposibilidad de utilizar la información debido a pérdida de resultados de exámenes, lo cual denota fallas en la adecuación de la atención al considerar que los médicos ajustan el tratamiento sin referentes clínicos idóneos, “yo no sé qué es lo que hacen, pero los van a buscar (resultados de exámenes) y no los encuentran, y entonces ahí a la loca atienden a la gente” (U2 hombre, EPOC, Red de intervención).
Tabla 2.4. Síntesis percepción de continuidad de información
Transferencia de la información entre niveles asistenciales
Percepción de inexistencia de transferencia de información clínica entre niveles asistenciales
Inexistencia de mecanismos formales de transferencia de información clínica
Ausencia de HC compartida
Desconocimiento de HC previa
Paciente responsable transferencia
Paciente responsable de transferencia
Duplicación de pruebas diagnósticas
Percepción de existencia de transferencia de información clínica entre niveles asistenciales
Existencia de mecanismos formales de transferencia de información clínica
Percepción de existencia de HC en línea.
Uso formato de referencia y transferencia
Percepción de existencia de HC en línea
Transferencia de resultados de exámenes
Favorece toma de decisiones/ Evita desplazamientos/Evita repetición HC
Favorece toma de decisiones/Evita desplazamientos
Paciente como intermediario en la transferencia de la información clínica entre niveles asistenciales
Paciente responsable de la transferencia por iniciativa de los profesionales
Fórmulas médicas, remisiones, resúmenes de HC, resultados de exámenes
Favorece la toma de decisiones clínicas
Paciente responsable de la transferencia por iniciativa propia
Resultados de exámenes de laboratorio, fórmulas médicas y resúmenes de HC
Resultados de exámenes de laboratorio y fórmulas médicas
Repetición HC previa
Información insuficiente toma decisiones
Percepción de utilización de la información transferida entre medicina general y especialistas
La información transferida se utiliza
Uso información consignada HC
Favorece toma de decisiones y ajustes al tratamiento
La información transferida no se utiliza
Diagnóstico clínico sin antecedentes
Se archivan exámenes sin revisarlos
Ajustes insuficientes al tratamiento
- Factores con influencia sobre la continuidad de gestión clínica
Gran parte de los informantes señalaron la presencia de discontinuidad de la atención, encontrándose como factores determinantes, los relacionados en mayor medida con las características del sistema de salud, entre ellos la clasificación de prestaciones por niveles asistenciales que conlleva a que la prescripción de algunos fármacos e insumos no puedan ser prescritos por médicos generales. De igual manera, se señala los problemas de afiliación y la existencia de copagos. En lo que compete a las aseguradoras, la mayoría de informantes le atribuyen problemas derivados de los modelos de contratación existentes que conllevan a cambio permanente de proveedores y en otros casos a problemas con las autorizaciones. En cuanto a los factores relacionados con los prestadores de servicios se destaca como el más significativo la baja disponibilidad de especialistas. Estos factores son incrementados por condiciones personales de los pacientes, tales como edad avanzada y deterioro de la condición de salud, así como bajos recursos económicos y falta de apoyo familiar para los desplazamientos. Unas y otras condiciones generaron demoras o interrupciones en la atención especializada, abandono de tratamientos, atención exclusiva en medicina general y pobre control de complicaciones que condujo a deterioro de las condiciones de salud de los pacientes.
Factores relacionados con las características del Sistema de Salud
Algunos pacientes con DM, señalaron que la clasificación de prestaciones por niveles asistenciales, conlleva a que el médico general no pueda prescribir medicamentos o exámenes específicos para el seguimiento de su enfermedad como lo constituye la hemoglina glicosilada y la insulina– que solo puede ser formulada por los médicos especialistas – lo que unido a la existencia de múltiples barreras para acceder a la atención especializada, conducen a un inadecuado seguimiento de la enfermedad por parte del médico general y a descompensaciones metabólicas (deterioro del cuadro clínico), “es que después empezamos a reclamar, porque ahoritica en Bogotá los médicos dan glucómetro, es una obligación y mi mamá no tenía el glucómetro, comencé yo a pedirle el glucómetro al médico general y me dijo que ellos no tenían esa orden, entonces me dijo que sacara cita por médico internista” (U1 mujer, DM, Red de intervención).
De otra parte, los problemas de afiliación ocasionados por la pérdida de empleo de la persona cotizante responsable del aseguramiento del paciente, así como el traslado de aseguradora que tuvieron que enfrentar pacientes de ambas patologías trazadores como consecuencia de la liquidación de su EPS, condujeron a periodos sin afiliación que generaron negación de la atención médica, demoras para la confirmación del diagnóstico y falta de acceso a medicamentos, “fue en medicina general que me dijeron, “vamos a mandarle unos exámenes”, pero entonces mi esposo se quedó sin trabajo y se quedó sin seguro, hasta que me afilié al SISBEN, ahí fue cuando ya me mandaron a hacer todos los exámenes y me dijeron “mi señora usted es hipertensa y diabética” (U4 mujer, DM, Red de intervención).
Finalmente, los copagos de servicios exigidos a una mujer con DM, unido a la precariedad de sus ingresos económicos generaron barreras para la realización de exámenes diagnósticos, dada la dificultad de asumir parte del costo de las pruebas, “como yo tengo nivel tres (en encuesta SISBEN), me tocaba pagar un examen y resulta que yo no había llevado sino $50.000 y el examen me valió $100.000, entonces solo logré sacar la cita con el internista, no logré sacar el examen, era un ecocardiograma y no llevaba la plata” (U4 mujer, DM, Red de intervención).
Factores relacionados con las Aseguradoras
La mayoría de los entrevistados identificó que la corta duración de los contratos y la no renovación de los convenios entre las aseguradores y los prestadores de servicios especializados, conllevó a rotación permanente de proveedores y a demoras para la confirmación diagnóstica y el suministro de insumos necesarios para el control de la enfermedad, “de los pulmones, por ejemplo me mandaron ese que es de volumen pulmonar, un examen que me tienen que hacer, hace un año que estoy luchando y no me lo han dado que porque no hay donde tomarlo”… “ahora fui para que me autoricen el oxígeno, dicen que no hay convenio” (U4 hombre, EPOC, Red de intervención).
Una minoría de pacientes con ambas patologías, señaló que errores en la autorización de servicios especializados, generaron duplicación de trámites y pérdida de tiempo por demoras para la solicitud de citas, “hay un problema y es que a veces los que autorizan dan los códigos mal, llega uno a la cita “no, es que está mal autorizado”, autorizaron mal, a veces es el problema que tiene la EPS, iba a sacar la cita y no se la pudieron dar, porque estaban mal los códigos, entonces tocó perder el tiempo y volver a autorizar” (Cuidador U6 mujer, EPOC, Red de intervención).
Factores relacionados con los prestadores de servicios de salud
Dentro de los factores relacionados con los prestadores de servicios, la mayoría de informantes destacó el déficit de especialistas que condujo a problemas de saturación de agendas, a restricción de horarios para la solicitud de citas y a un control sobre el número de citas con especialistas que puede solicitar el núcleo familiar. Situación que conllevó a que pacientes con EPOC y mujeres con DM, vieran restringida la posibilidad de ser controlados por el especialista, “para la cita con el internista, nos tocaba irnos por ahí a las once de la noche, para poder coger ficha y le daban la cita a la siete u ocho de la mañana, por eso fue que yo empecé a ver qué hacía, entonces fue cuando dije: dejemos así y pasémonos para allí (I nivel) y la empezaron a atender pero solamente para lo de la tensión” (Cuidador U3 mujer, EPOC, Red de intervención). Algunos hombres con EPOC y mujeres con DM, indicaron que la restricción de agendas con internistas, condujo a que los médicos generales buscaran otras alternativas para lograr la atención efectiva con el especialista, como lo constituyó el remitir a los pacientes para los servicios de urgencias de II nivel.
Otro de los factores relacionados con los prestadores de servicios que influyeron sobre la continuidad asistencial, lo constituyó la rotación de los profesionales. Tal situación generó problemas de consistencia de la atención, debido a los cambios frecuentes en los medicamentos que los médicos generales formulaban sin establecer acuerdos con el internista, “era que cada vez que la veía un médico general diferente le cambiaban la droga; entonces el doctor en Bosa (internista) dijo que ella ya no podía dejarse cambiar la droga, que el único que la podía cambiar era él, porque un médico le daba una droga, otro médico le daba otra; entonces ahí más la enfermaban” (Cuidador U7 mujer, EPOC, Red de intervención). Adicionalmente, para un hombre con DM, este mismo factor no permitió un adecuado seguimiento entre niveles asistenciales, dado que se limitó el conocimiento de la trayectoria así como de las remisiones hacia medicina especializada.
De manera contraria, una minoría de pacientes con EPOC, señaló que la estabilidad de sus médicos generales, facilitó el seguimiento a tratamientos efectuados en medicina especializada; así como un mayor interés frente a la comunicación con otros profesionales del ámbito especializado lo que les permitió establecer acuerdos frente al manejo de su caso favoreciendo así la consistencia de la atención, “ella (médica general) lo llamaba (al internista), yo iba allá y ella lo llamó, los escuché como dos veces, le decía que el paciente ya está aquí, ya lo estoy atendiendo, estaba muy pendiente de mí” (U8 hombre, EPOC, Red de intervención).
En general, los factores relacionados con las aseguradoras, así como los atribuidos a los prestadores y algunos procedentes de los pacientes, -edad avanzada asociada a deterioro de la salud, bajos recursos económicos para el pago de transporte y la falta de apoyo familiar para los desplazamientos- se constituyeron en limitantes para la asistencia a los servicios especializados, “la dificultad mía es digamos el transportar a mi papá (a Clínicos), porque de todas maneras taxi todos los días no se puede, no siempre se puede… si a él le toca caminar ya a las cinco cuadras está agotado” (U10 hombre, EPOC, Red de intervención). De igual manera, el incremento en los tiempos de respuesta ocasionó vencimiento de las autorizaciones, así como demoras e interrupciones en los esquemas de tratamiento, dado que se vieron obligados a desistir de la búsqueda de atención y a supeditar los controles a medicina general.
- Orientadas a la continuidad de gestión clínica
Dirigidas al Sistema de Salud :En opinión de los entrevistados con EPOC, es necesario fortalecer la rectoría y vigilancia del Sistema de Salud sobre las entidades responsables del aseguramiento y la prestación de los servicios con el fin de favorecer una atención oportuna y de calidad. Es así como se sugiere la eliminación del papel de intermediación ejercido por las EAPB para evitar problemas en la autorización de servicios, excesos de trámites, demoras y fragmentación de la atención, “eso debería ver el gobierno, que cambie, que no dejen morir la gente por falta de atención”… “que se acaben esas EPS y que lo atiendan a uno directamente en el hospitales porque esas autorizaciones son un problema grandísimo, porque a uno lo mandan para allá y para acá, para todo lado, no se sabe para dónde lo mandan a uno, y la demora que hay para que autoricen, si el gobierno está pagando, ¿para qué autorizar? (U4 hombre, EPOC, Red de intervención).
Dirigidas a las aseguradoras: Mujeres con DM, recomiendan que las aseguradoras contraten prestadores en zonas cercanas a la residencia de los pacientes para asegurar la atención efectiva, “yo digo por qué todo tiene que ser hacia al norte, si los del sur también debemos tener las cosas acá cerca” (U2 mujer, DM, Red de intervención). Adicionalmente, hombres con EPOC prefieren ser atendidos por pocos prestadores para reducir los problemas que genera la fragmentación de la atención, principalmente para la toma de pruebas diagnósticas, “aquí en el hospital que me den todo lo que es y que me quede cerca y no lo pongan a recorrer todo Bogotá”, (U2 hombre, EPOC, Red de intervención), así como mayor agilidad en la autorización de servicios para reducir el exceso de trámites y las demoras para la atención que impacta en mayor medida a la población más vulnerable, “que agilicen porque es que hay personas que no pueden, o personas que no podemos estar perdiendo tanto tiempo en sacar una remisión, un trámite de esos” (U10 hombre, EPOC, Red de intervención).
- Dirigidas a los prestadores de servicios
Con influencia en la consistencia de la atención: Una gran parte de los informantes identificó la necesidad de fortalecer los mecanismos de comunicación, entre ellos, las llamadas telefónicas entre médicos generales y especialistas, para establecer acuerdos que favorezcan el conocimiento de los casos, la toma de decisiones consensuada frente a las conductas de tratamiento y el seguimiento a través de los diferentes niveles asistenciales, “sería bueno que sepan cuál es el médico que la atiende y que en cada fórmula que uno lleva estuviera el número telefónico para que se comunicaran: “llegó esta paciente, tiene esto, usted la está viendo, ¿con qué la sigo tratando? (Cuidador U7 mujer, EPOC, Red de intervención)
Otro grupo de pacientes con EPOC y mujeres con DM plantearon la necesidad de crear un mayor interés en los médicos generales para prescribir a los pacientes estudios especializados acorde con sus necesidades y de manera oportuna, facilitando con ello, un mejor seguimiento entre niveles, “a mí me gustaría que a los pacientes con EPOC los viera neumología, o que le tomaran un examen avanzado, para ver si hay necesidad de mandarla a neumología, que interesen más por el EPOC” (Cuidador U6 mujer, EPOC, Red de intervención)
Con influencia en la accesibilidad entre niveles: Pacientes con DM, consideraron que se deben reducir los tiempos de espera para la atención, principalmente para los controles y lectura de exámenes que pueda favorecer diagnósticos oportunos y ajustes en los tratamientos en caso de complicaciones, “que fuera más rápido, más rápido porque las citas se las dan a ellos, así sea para entregar el examen ellos se las deberían dar inmediatamente se les da el examen, porque imagínese si una persona esta supremamente grave, de aquí a que pasen tres meses ya esa persona está muerta, (U1 mujer, DM, Red de intervención); así como la clasificación del riesgo de los pacientes para dar prioridad de atención a quienes presenten mayores necesidades, “que de pronto se estableciera como unas prioridades a quien más necesite urgente los medicamentos o la cita” (U8 hombre, DM, Red de intervención).
Pacientes en general dirigen algunas sugerencias hacia los servicios de salud, relacionadas con el incremento de número de especialistas, principalmente en los hospitales de su localidades, “un hospital debe tener todos los médicos suficientes, que sean especialistas, (U4 hombre, EPOC, Red de intervención) , “que hubiera más internistas aquí en Bosa (II nivel), porque es que hay momentos que dicen que no hay internista y por eso es que lo trasladan a uno para lejos” (U3 mujer, DM, Red de intervención).
- Orientadas a la continuidad de información
Dirigidas a los prestadores de servicios: Algunos pacientes con EPOC orientaron sus sugerencias hacia los prestadores de servicios con el fin de mejorar la continuidad de información, proponiendo la implementación de un sistema de información clínica compartido y el desarrollo de estrategias de comunicación entre instituciones, con el objetivo de favorecer una atención más rápida, un mejor conocimiento de los casos y la utilización de la información para la toma de decisiones, “cómo me van a mandar donde el internista, si no tiene nada de información, apenas lo que uno le diga, deberían mandarlo pero con toda la historia clínica” (Cuidador U3 mujer, EPOC, Red de intervención).
En el presente apartado se muestran los resultados del estudio efectuado con la red control en torno a la percepción de continuidad asistencial entre niveles, evidenciada por pacientes con EPOC, DM2 y un grupo focal de personas con enfermedades crónicas.
La mayoría los informantes identificaron fallas en la continuidad de gestión clínica, determinadas por escasa comunicación/colaboración entre profesionales, fallas en el seguimiento de los pacientes y problemas de accesibilidad, principalmente para la atención especializada tanto a nivel de citas médicas como para la realización de exámenes y procedimientos de mayor complejidad. Dichas problemáticas fueron atribuidas tanto a factores relacionados con los prestadores de servicios como a las aseguradoras, con consecuencias sobre la calidad de la atención en términos de baja adecuación y oportunidad de la atención y pobre resolución de los problemas de salud, dado que la responsabilidad del tratamiento de complicaciones se supedita en muchos casos a los niveles de menor complejidad.
En lo relacionado con la comunicación/colaboración entre profesionales se visualizaron dos tendencias: gran parte de pacientes con EPOC y hombres con DM se refieren a la inexistencia de comunicación que ocasiona falta de colaboración y trabajo independiente entre los prestadores de servicios; mientras que una minoría identifican su existencia, gracias a reuniones entre médicos generales y especialistas o por el uso de teléfono entre servicios de urgencias. Las opiniones primordialmente de pacientes con EPOC y hombres con DM, reflejaron abiertamente la inexistencia de comunicación entre profesionales de los distintos niveles de complejidad, dado que no evidencian trabajo en equipo. Este fenómeno fue atribuido principalmente a las condiciones laborales desfavorables que los obliga a tener varios empleos y a no disponer del tiempo suficiente para establecer espacios de comunicación entre niveles, “yo creo que a ellos no les queda tiempo para hacer todo eso (comunicarse), porque un médico general atiende es por horas, y tienen otras obligaciones, todo médico atiende en un hospital, atiende en una clínica, ellos tienen varios puestos”, (U4 hombre, EPOC, Red control), circunstancia que unida a las agendas congestionadas que manejan, hace difícil la comunicación.
La ausencia de comunicación conlleva a que predomine el trabajo independiente y no exista colaboración entre profesionales, “cada cual hace lo suyo y van por su sueldito, pero que ellos se ayuden o digan “haga este seguimiento, o yo estoy haciendo este seguimiento, colabóreme usted ahí” no, eso no, son muy independientes unos de otros” (U1 mujer, EPOC, Red de Control). Algunos hombres con DM señalaron que la ausencia de comunicación afecta la consistencia de la atención, particularmente al reducir las posibilidades de conocer tratamientos proporcionados en otros niveles de complejidad, para tomarlos como referencia y dar continuidad al manejo farmacológico, “de que no se hablen, ahí afecta el tratamiento que él lleva, porque ¿cómo van a saber los médicos de allá (III nivel), que le dan de droga (I nivel) para poderlo tratar?” (Cuidador U2 hombre, DM, Red control). Solo un hombre con DM evidencia que la falta de comunicación y colaboración entre niveles no es relevante, pues otorga mayor importancia a contar con los medicamentos para el tratamiento de la enfermedad, “no le veo nada de malo a eso, porque para uno lo importante es que le den los medicamentos para lo que tiene” (U4 hombre, DM, Red control).
La existencia de comunicación entre niveles fue percibida por una minoría de informantes con EPOC y DM. Los primeros consideraron que se efectúa comunicación entre profesionales mediante computador, mientras que los segundos identificaron el uso del teléfono entre los servicios de urgencias, lo cual es visto como un facilitador de la accesibilidad al permitir una atención más oportuna, “me mandaron para urgencias de II nivel a que me hicieran el electrocardiograma, me imagino que ellos llamarían, porque cuando yo llegué allá, me lo hicieron sin problema” (U1 mujer, DM, Red control)
En relación con la existencia de acuerdo frente a la prescripción de fármacos y el manejo de la enfermedad, la mayoría de informantes reconoce la aceptación que hacen los médicos generales a los ajustes en medicamentos efectuados por especialistas, lo que favorece la mejoría de los cuadros clínicos. Solo una minoría de hombres con EPOC y DM, identificaron falta de acuerdo debido al trabajo individual de los profesionales, situación que puede llevar a la formulación de medicamentos con eventuales efectos negativos sobre la salud de los pacientes.
Para la mayoría de informantes el médico general frecuentemente acepta las indicaciones y conductas prescritas por los especialistas, “el médico internista se basa en la primera fórmula y de pronto dice le voy aumentar dos milésimas de insulina por la mañana y dos por la tarde, pero él toma sólo esa decisión y ellos (médicos generales) siguen los medicamentos por la última fórmula que hizo el internista” (U4 hombre, DM, Red control), atribuyendo tal condición al reconocimiento que tienen de la capacidad técnica de los especialistas, “aquí la doctora (médica general) dice: si ya lo vio el duro y así va bien, siga con esa droga” (U2 hombre, DM, Red control). En consecuencia, los pacientes perciben que cuando los médicos generales están de acuerdo con la formulación de medicamentos dados por el internista y le dan continuidad en el tiempo se favorece la mejoría del cuadro clínico, “me dijo (médico general) que siguiera ese tratamiento (del especialista), porque nos estaba yendo bien” (U5 hombre, EPOC, Red control); “ella se los ha tomado (medicamentos) y siente mejoría, entonces es porque sí es bueno” (U5 mujer, DM, Red control).
De manera contraria, una minoría de hombres con EPOC y DM, identificó la ausencia de acuerdo determinada por el manejo individual de fórmulas y procedimientos por parte de cada profesional, “es difícil que se pongan a eso (acuerdo), cada médico toma su decisión, el internista o el médico (general), eso cada uno maneja sus fórmulas” (U4 hombre, DM, Red control), situación que desde su perspectiva puede conducir a un deterioro del cuadro clínico ,“el riesgo es que mejore o empeore, se descontrola en los medicamentos; o sea uno queda loco, pues uno le manda una cosa y el otro, otra” (Cuidador U7 hombre, DM, Red control). Finalmente, solo un hombre con EPOC, identificó contradicción en el diagnóstico de alteración cardíaca establecido por el médico general que posteriormente fue descartado por el especialista, “me dijeron (medicina general) que supuestamente el corazón estaba muy grande, y yo fui al hospital (proveedor público externo), allá me sacaron los exámenes y me dijeron que había habido un error, que el corazón no lo tenía grande” (U4 hombre, EPOC, Red control).
Tabla 2.5. Síntesis comunicación y consistencia en el tratamiento
Trabajo independiente entre niveles
Inexistencia mecanismos de comunicación
Desconocimiento de historia previa
Comunicación por computador
Comunicación telefónica a nivel de urgencias
Favorece atención oportuna
Coincidencia prescripción medicamentos y tratamiento
Aceptación indicaciones especialistas.
Aceptación indicaciones especialistas
Reconocimiento capacidad técnica especialistas
Continuidad esquema de manejos
Mejoría de cuadros clínicos
Continuidad esquemas de manejo
Desacuerdo prescripción medicamentos y tratamiento
Decisiones de tratamiento individuales
Deterioro de cuadro clínico
Desacuerdo en diagnóstico clínico
Errores en diagnóstico en I nivel
La mayoría de los informantes señala la existencia de remisiones desde medicina general a especializada, no obstante indican que éstas se dieron ante la presencia de complicaciones o por solicitud del paciente; en tanto que desde medicina especializada a general fueron casi inexistentes. De igual manera, algunos informantes percibieron pobre seguimiento en medicina general a las acciones efectuadas por los especialistas y una minoría de pacientes con DM, indicaron la ausencia de seguimiento por parte de medicina especializada a tratamientos los realizados en otros niveles.
La mayoría de los informantes estaban siendo controlados en medicina general, describiendo que las remisiones a médicos especialistas se dieron ante la presencia de complicaciones que no podían ser solucionadas por el I nivel y en pocos casos ante necesidades específicas.
Algunos hombres con EPOC y mujeres con enfermedades crónicas, mencionaron que fueron derivados a especialistas ante la presencia de complicaciones identificadas por el médico general, al considerar que los centros de primer nivel no cuentan con los recursos tecnológicos suficientes para atender sus condiciones de salud, y en otras oportunidades por remisiones efectuadas desde los servicios de urgencias, “cuando me llevaron de urgencias, también me dijeron que estuviera yendo a los controles con el internista para ver cómo seguía y cómo estaba el trabajo con el oxígeno” (U4 hombre, EPOC, Red control)… “que tenía que ir allá (III nivel), porque ahí (I nivel) no había máquinas para hacer sacar ese examen, por eso fue que me mandaron para allá (III nivel), que allá sí había” (U2 hombre, DM, Red control). Para estos pacientes, las remisiones a medicina especializada, favorecieron la realización de estudios más profundos sobre la patología gracias a la toma de exámenes especializados y el manejo de sus complicaciones y comorbilidades, “a mí me mandaron a una clínica abajo en la 68…cuando eso fue que me descubrieron el asunto del corazón y del chagras y ahí me tuvieron que dar remedios para el corazón” (U6 hombre, EPOC, Red control).
Otro grupo de informantes de todas las patologías, mencionó que las remisiones se dieron por su propia solicitud ante la aparición de nuevos síntomas, “yo vine aquí con la doctora (médica general) y le dije: doctora yo no veo casi, entonces ella me dijo que tenía que ir a pedir la orden para allá (III nivel)” (U2 hombre, DM, Red control). En estos casos se favoreció la continuidad de gestión dado el acceso a medicamentos e insumos que solo podían ser prescritos por un internista y la adecuación de la atención gracias al control permanente de los niveles de glicemia, “el internista dio la orden del glucómetro, las jeringas y las lancetas, esos elementos que se necesitan para uno sacarse la sangre porque tiene uno que estar en un control permanente… si no hubiera podido ir pues me hubiera tocado comprarlas a mí, me las dieron y no pagué nada” (U4 hombre, DM, Red control). Adicionalmente, se favoreció la adecuación de la atención dado los ajustes a los esquemas de manejo que si dieron acorde con sus condiciones de salud, “es que lo remiten a uno, porque lo mío es grave, entonces el internista es la persona que lo valora a uno, él le quita a uno los medicamentos o le aumenta” (U3 hombre, DM, Red control); modificaciones que finalmente se tradujeron en resolución del problema por estabilización del cuadro clínico, “ella (internista) si sabe, yo ahorita lo he visto como más estable” (Cuidador U7 hombre, DM, Red control).
Solo una minoría de entrevistados reconoció que sus médicos generales los remitieron al identificar sus necesidades particulares, lo que les favoreció contar con un mayor número de interconsultas con otros especialistas (adecuación de la atención) y una mejoría de sus cuadros clínicos (resolución de los problemas de salud), “cuando él (médico general) vio ese dolor que me cogía por toda la pierna hasta la cadera y la cintura, me dijo me saca esta cita con el doctor de medicina alternativa, y pasé a manos de él y de una empecé a sentir alivio para esos dolores” (U3 mujer, EPOC, Red control).
En contraste, una minoría de mujeres con DM y hombres con EPOC, mencionó la ausencia de remisiones pese a la presencia de necesidades, problemática que relacionaron con la falta de interés de los médicos generales y en otros casos por la no identificación de necesidades, “hasta hace como unos dos años me dijeron que era un EPOC lo que tenía, que siguiera con la misma rutina y que sacara cita cuando me sintiera enfermo, pero nunca me han mandado a un especialista” (U4 hombre, EPOC, Red de Control) que llevó a los pacientes a sentirse responsables de la solicitud de derivación, principalmente cuando existe alta rotación de profesionales en el primer nivel, lo que dificulta el conocimiento de antecedentes y la identificación de la periodicidad de dichas solicitudes, “uno es el que tiene que decir, porque uno sabe cuánto tiempo hace que el sacaron los laboratorios, y más cuando cambian el médico, ellos no saben cuánto hace que le mandaron a uno los laboratorios, entonces uno es el que tiene que pedirlos” (U4 hombre, DM, Red control). La ausencia de remisión en estos pacientes conllevó a mayor desarrollo de las complicaciones y falta de resolución de sus problemas de salud.
La remisión desde los niveles de mayor complejidad hacia medicina general fue vista solo por una minoría de hombres y una mujer con DM, señalando que esta fue efectuada en algunos casos por especialistas que laboran en los servicios de consulta externa o en urgencias, considerando que el cuadro clínico podía ser manejado por el médico general, “a mí el internista me ha dicho: cuando se sienta mal vuelva al control donde su médico de su centro de salud” (U4 hombre, DM, Red control)., “que vaya donde el médico, que lo está viendo a uno” (posterior a atención por urgencias)” (U3 hombre, DM, Red control). Diferente opinión fue manifestada por otro grupo de mujeres con DM y hombres con EPOC, a quienes los especialistas no los habían remitido a medicina general, dado que consideraban que era el especialista quien debía llevar a cabo el seguimiento, dado los resultados clínicos obtenidos, “no me dijo nada, pero yo creo que es mejor que me dejen así (controlado en III nivel), porque desde que uno se sienta bien, se queda uno mejor ahí” (U6 mujer, DM, Red control).
La ausencia de seguimiento desde medicina general a las acciones realizadas por los especialistas fue evidenciada por algunos informantes, señalando que estos profesionales atienden a los pacientes sin interesarse por el abordaje proporcionado por los especialistas, “ellos hay veces que no le preguntan a uno nada de lo que dijo el internista” (U4 hombre, EPOC, Red de Control). Algunos pacientes con EPOC percibieron que la atención se brinda de manera rutinaria, a tal punto de que son ellos quienes deben recordarles sobre los medicamentos que necesitan que les prescriban, “de eso no me pregunta nada (médico general), él se limita a mirar por ejemplo las radiografías como automáticamente. A veces me toca decirle, no se le olvidó tal medicamento que no me dieron el mes pasado?” (U1 mujer, EPOC, Red de Control).
De manera contraria, otros entrevistados evidenciaron la existencia de algún tipo de seguimiento por parte del médico general a las acciones realizadas por los internistas. Algunos de ellos indicaban que cuando regresan a control con el médico general, éstos indagaban sobre el tratamiento y la atención proporcionados por los especialistas o en los servicios de urgencias, “la doctora está pendiente si por lo menos yo he ido por urgencia que tengo la tensión alta, me dice: bueno usted se está tomando los remedios que le dieron, y ahorita estoy pilosa con eso y me he sentido bien” (U4 mujer, GF Crónicas, Red control).
Estas evidencias de seguimiento generan satisfacción en los pacientes dado que consideran que hay mayor periodicidad en la toma de exámenes de laboratorio y mejor control del cuadro clínico, “ella (médica general) cuando lo mandan a otro lado yo vengo y me pregunta ¿porque le mandaron este? entonces dice bueno, pero en el otro control me saca estos exámenes para mirar cómo sigue” (Cuidador U7 hombre, DM, Red control) y una mayor confianza en el médico general al considerar que se preocupa por su salud, “él me pregunta y me pide los papeles (de atenciones con especialistas), es buen médico, porque se preocupa por el paciente a ver cómo está o que pasó” (U2 mujer, Crónicas, Red control).
Seguimiento en medicina especializada a las acciones realizadas por el médico general
Los testimonios de una minoría de pacientes con DM, evidenciaron la ausencia de seguimiento por parte de medicina especializada a las acciones realizadas por el médico general, percibiendo falta de interés de los especialistas por conocer los tratamientos efectuados en otros niveles, limitándose solo a la prescripción de exámenes y medicamentos de su competencia, “hasta ahora no me ha preguntado (acerca del seguimiento a acciones realizadas en otros niveles), solamente me atiende (internista) y no me pregunta si me han atendido en otro lado” (U6 mujer, DM, Red control).
Tabla 2.6. Síntesis seguimiento adecuado del paciente entre niveles asistenciales acorde a necesidades
ENF. CRÓNICA
En presencia de complicaciones
Demoras inicio tratamiento
Necesidad de exámenes y medicamentos especializados
Ajustes a tratamiento
Ajustes a tratamiento / Mejoría cuadro clínico
Acceso a medicamentos e insumos / Mejoría cuadro clínico
Por iniciativa del MG
Falta de interés de MG
No identificación de necesidades
Pobre seguimiento medicina general a acciones de especialistas
No prescripción medicamentos
Seguimiento medicina general a acciones de especialistas
Se indaga tratamiento recibido
Control de cuadro clínico
Confianza en médico general
Existencia de remisiones medicina especializada a general
Seguimiento cuadros estables
Favorece seguimiento
Limitada remisión medicina especializada a general
Seguimiento por especialista
Pobre seguimiento medicina especializada a acciones médicos generales
Desinterés por conocer tratamientos de otros niveles
Las condiciones de accesibilidad se vieron alteradas tanto en las patologías trazadoras como en pacientes con enfermedad crónica, sin distinción por sexo. Diversos factores fueron atribuidos a la ocurrencia de demoras o negación de consultas de primera vez o controles con medicina especializada, así como la interrupción en realización de exámenes y procedimientos especializados. La mayoría de los informantes atribuyó las problemáticas principalmente a los prestadores, por baja disponibilidad de recursos físicos y de talento humanos, mientras que hombres con EPOC, las relacionaron con las aseguradoras, dado el cambio constante de prestadores y con el sistema de salud por traslados de aseguradora y falta de cobertura de algunos servicios. Finalmente, gran parte de los pacientes consideró que condiciones propias como, deterioro de su condición de salud, edad avanzada, bajos niveles socio-económicos y pobre apoyo familiar, potenciaron las barreras de accesibilidad que supeditaron la atención a primer nivel y generaron mayor riesgo de complicaciones.
Gran parte de los informantes, mencionó demoras para la obtención de citas con especialistas, posterior a remisión efectuada por medicina general o interrupciones de los controles. Dicha situación fue relacionada en gran medida con fallas a nivel de los prestadores, como lo constituye la baja disponibilidad de agendas para la atención por déficit en el número de especialistas, “el doctor de aquí (médico general) dice: con esta autorización vaya y saque una cita para el especialista y ahí quedamos trancados, porque el especialista no me puede ver, porque no tiene agenda por el momento” (U1 mujer, EPOC, Red de Control), exceso de trámites y restricción en las franjas horarias para la solicitud de citas, así como demoras para la atención el día de la consulta, lo que en ocasiones los lleva a desistir de la búsqueda de atención, “allá (II nivel) yo no volví, esas filas que tenía que hacer, aquí en esta ventanilla pasé a la otra, que aquí no, que vaya a tal otra, que pase allí, que suba, por eso yo no volví más” (U3 mujer, EPOC, Red control).
Las demoras o falta de oportunidad de atención especializada en estos pacientes generó retraso en la lectura de exámenes diagnósticos, falta de acceso a medicamentos y repetición de trámites tras la búsqueda de la atención en la mayoría de los pacientes, hasta llevarlos a desistir del proceso y en algunos casos dio origen a descompensaciones sistémicas que no pudieron ser solucionadas adecuadamente, lo cual se tradujo en baja resolución del problema y pobre oportunidad y adecuación de la atención, en la medida en que no se recibieron los servicios requeridos, “para sacar una cita para control (III nivel), todos los días allá y que no, que el médico no está atendiendo, que no hay; duré como dos meses bregando todos los santos días y nada” (U6 mujer, DM, Red control). Otros, como en el caso de mujeres con EPOC, refirieron la necesidad de incurrir en la compra particular de medicamentos para dar continuidad a sus tratamientos ante la falta de acceso al internista para que se las formulara, o solicitarlos en préstamo a otro paciente para poder estabilizar su descompensación metabólica, “lo demorado que es para que den una cita allá (II nivel), en ese momento se me había acabado la insulina y como no tenía cita médica, yo no tenía ni medicamentos ni nada de eso, y pues una vecina que tiene glucómetro me sacó la prueba y tenía el azúcar en 480, entonces me prestó un frasco de insulina mientras yo podía ir al médico y que me dieran los medicamentos” (U4 hombre, DM, Red control).
Algunos hombres con DM, atribuyeron las causas de dicha problemática a factores relacionados con las aseguradoras y con el sistema de salud. Como factores inherentes a las aseguradoras se mencionó la suspensión de contratos entre EPS y prestadores, así como la compra fragmentada de servicios, “otro le decía a uno que es que el contrato con la EPS se venció, y hasta que no vuelvan otra vez a firmar un nuevo contrato no asignan citas ni nada” (U4 hombre, DM, Red control). La falta de accesibilidad a medicina especializada relacionada con las aseguradoras obligó a la gran mayoría de los informantes a buscar atención con medicina general por ser de más fácil acceso geográfico y tener mayor oportunidad de citas, pese a no contar con los recursos suficientes para la atención de sus complicaciones, (baja adecuación de la atención) “empezó cita tras de cita, que al especialista, que a otro lado; entonces fue cuando mi papá dijo: no hay plata, no pudimos ir y la doctora lo siguió atendiendo aquí arriba (medicina general), pero entonces ella dijo: bueno mientras yo lo pueda atender acá, lo atiendo, pero si se me sale de las manos ya le toca para otro lado” (Cuidador U7 hombre, DM, Red control), que en algunos casos se agudizaron y requirieron ser estabilizadas en urgencias y hospitalizaciones, “yo creo que por eso fue que le dio esa recaída, que estuvo en el hospital y fue cuando nos dijeron que parecía que tenía como una insuficiencia renal y lo del corazón, el azúcar, la tensión, todas esas cosas” (Cuidador U7 hombre, DM, Red control)
Como factores inherentes a las características del sistema de salud, se destacaron los problemas de afiliación, particularmente la pérdida de cobertura ante el cambio de aseguradora, lo que generó el desarrollo de nuevos trámites para la obtención de los servicios, “antes yo tenía el seguro, pero ese se acabó y me asignaron otro; entonces para uno irse a carnetizar era complicado, otra vuelta” (U4 hombre, DM, Red control)
Finalmente, dentro de las causas que fueron relacionadas con los pacientes, algunos de ellos con EPOC y DM, identificaron que su edad asociada al deterioro de las condiciones de salud limitaron la asistencia a los servicios de salud y en algunos casos les generó olvido de citas y accidentes durante los desplazamientos que tuvieron que ser atendidos en urgencias, “a veces que se me pasa una cita es por mi memoria y luego caigo en cuenta, ay yo no tenía cita tal día, me regañan y todo, pero yo qué hago?”, (U3 mujer, EPOC, Red control)… “yo iba a exámenes de laboratorio, me dio mareo y perdí el conocimiento y de ahí me echaron por urgencias”, (U3 hombre, DM, Red control). Adicionalmente, pacientes con DM, evidenciaron pobre apoyo familiar para ejecución de trámites y desplazamientos a los servicios, lo que pone en riesgo su integridad personal y restringe la posibilidad de dar cumplimiento a las citas programadas, “la verdad los hijos no tienen tiempo para estar con ella, ni llevándola, ni trayéndola, entonces toca dejar las cosas así (no asistir a especialista), más bien que se cuide, digo yo” (U5 mujer cuidadora, DM, Red control).
Las precarias condiciones socio-económicas fueron evidenciadas por una minoría de pacientes con DM, quienes vieron limitada la posibilidad de pagar el transporte para desplazarse a los servicios de medicina especializada, lo que condujo finalmente a que se supeditara la atención al I nivel, “no hay para los transportes, una vez que lo mandaban con el especialista, él dijo que no iba porque no había la plata; entonces tuve que hablar con la doctora de Usme, para decirle que no se podía ir porque no había plata para transportes, entonces ella dijo: mientras no se complique, yo lo puedo atender aquí en el hospital para que no tenga que desplazarse, pero entonces cuando ya se complique, ahí ya lo remiten para otro lado” (Cuidador U7 hombre, DM, Red control).
Por otra parte, los bajos niveles educativos evidenciados en una de las mujeres con DM, condujo a dificultades para la lectura y comprensión de las fórmulas médicas, que conllevó a errores en la administración de los medicamentos y a descompensación de los niveles de glicemia, “a ella a veces se le baja y a veces se le sube (glicemia), pero porque ella a veces no sabe cómo tomarse las pastillas” (Cuidador U5 mujer, DM, Red control)… “es que yo voy a una droguería porque es que como yo no sé leer, entonces me toca pedirle el favor a esas personas, que me digan cómo me debo de tomar esa droga” (U5 mujer, DM, Red control)
Interrupción en formulación de medicamentos, realización de exámenes y procedimientos especializados
Algunos informantes indistintamente de su patología mencionaron interrupciones para la realización de exámenes y procedimientos especializados, los cuales relacionaron en la mayoría de los casos con los prestadores de servicios, al identificar déficit de recursos tecnológicos, lo que conllevó a problemas de oportunidad de atención, particularmente frente a la confirmación diagnóstica y el inicio del tratamiento , “la verdad que es terrible que uno necesite un examen de esos y no tengan la maquinaria, para uno es muy duro, porque así esté uno muriéndose, no tiene esas posibilidades” (U7 mujer, GF, Enfermedad crónica, Red de Control). Adicionalmente, visualizaron demoras para la asignación de citas para la realización de exámenes especializados, que condujeron a que los pacientes desistieran de la búsqueda de atención “esos exámenes que mandaban al cardiólogo que dicen que son de las arterias, se demoraban mucho y eso era parte de un tratamiento que el neurólogo decía que tocaba hacer hasta llegar al final, pero no volví más, me cansé de ir por allá a perder tiempo” (U4 hombre, DM, Red control) y en un caso de una mujer con DM, a interrupciones a nivel de procesos pre quirúrgicos que retrasaron la intervención en varias oportunidades; una de ellas a causa de renuncia de un especialista y la falta de un profesional que cubriera el cargo, “a mí me estaban viendo en el (III nivel), para lo de la cirugía (bariátrica), pero en ese tiempo renunció el neumólogo, y a mí me faltaba la autorización de él, para la cirugía y ahí quedó todo” (U1 mujer, DM, Red control).
Otra situación relacionada con los profesionales de salud la constituyó la entrega incompleta de la documentación necesaria para la autorización de procedimientos no incluidos en el plan de beneficios, que condujo a la paciente a repetición de trámites y demoras en la realización de una prueba diagnóstica, “el cardiólogo me dio las autorizaciones, pero no me dio la historia clínica, ni un formulario que tenía que llenar para un examen que no lo cubre supuestamente el POS… me tocó ir a sacar la historia clínica, fotocopia de la cédula y vuelva otra vez, y tuve que irme a la IPS a esperar que llegara el médico, para que me firmara el formulario y de nuevo esperar a que la EPS me autorizara el examen” (U1 mujer, EPOC, Red de Control).
De igual manera, gran parte de los informantes atribuyó a las aseguradoras el cambio frecuente de proveedores de servicios que conllevó a que durante un proceso prequirúrgico, la nueva institución asignada a la paciente, repitiera todos los trámites y generara demoras para la programación del procedimiento con implicaciones para la salud del paciente, “pienso que más empeora la salud, si a mí no me operan rápido mi salud empeora, porque el peso y ya uno entre más días más viejo”, (U1 mujer, DM, Red control). Adicionalmente, una mujer con EPOC, relacionó la suspensión del dispositivo de soporte ventilatorio con un error desde la aseguradora frente al proceso de autorización que ocasionó repetición de trámites y demoras en la nueva asignación, “para el CPAP yo tenía que autorizarlo y me decían “ya está autorizado” y resulta que me llamaban de allá (proveedor): “que le voy a retirar la máquina porque no lo han autorizado” yo volvía otra vez y otra vez “no, que eso ya está autorizado y ellos que le vamos a retirar la máquina, pues me la retiraron un día… entonces me tocó otra vez el mismo proceso de pasar todo ese arrume de papeles (a la EPS) y sacar todos esos exámenes… me demoraron más de un mes para entregarme la máquina otra vez” (U1 mujer, EPOC, Red control).
Por su parte una minoría de informantes mencionó tratamientos farmacológicos especializados incompletos, en unos casos atribuidos a características del sistema de salud, dada la falta de cobertura en los planes de beneficios y en otros por entrega parcial de parte de los proveedores. Los bajos recursos económicos de los pacientes, no les permitió su compra y tuvieron que enfrentar las consecuencias de un pobre control de la enfermedad (complicaciones del cuadro clínico) o la búsqueda de otras alternativas de tratamiento (infusiones de plantas), “me mandaron unas pastillas que valen cuarenta y pico mil de pesos; en la casa pregunto: ¿quién tiene para que me preste mientras me llega mi sueldo, no pues todos andamos en las mismas, entonces viejita esperemos. Entonces se rompe el tratamiento, porque si no hay con qué y no lo cubre el POS, qué tiene uno que hacer, aguantarse, tomar agüita de hierbas y esperar” (U1 mujer, EPOC, Red de Control)… “hay veces le dan toda la droga, hay veces le toca volver por el resto de droga que le queda, (medicamento para favorecer circulación sanguínea), yo iba cada rato y no habían las pastas, entonces yo dejé así”… “esas pastas me hacen falta, porque yo cuando las tomaba, podía caminar bien” (U2 hombre, DM, Red control)
Tabla 2.7. Síntesis accesibilidad entre niveles asistenciales
E.CRÓNICAS
Baja disponibilidad agendas
Exceso de trámites/Restricción horarios solicitud de citas
Retraso en diagnósticos/ Repetición de trámites/ Deterioro cuadro clínico
Cambio de proveedores/Compra fragmentada servicios
Pobre control de complicaciones
Problemas de afiliación/ Traslado de aseguradora
Negación servicios
Falta de acceso a medicamentos
Edad avanzada/presencia de complicaciones
Bajo apoyo familiar/ recursos económicos/nivel educativo
Retraso en diagnósticos
Deterioro cuadro clínico / Suspensión de medicamentos / No seguimiento complicaciones
Interrupción en formulación de medicamentos y realización de exámenes especializados
Déficit recursos: tecnológicos y especialistas
Demoras asignación citas
Trámites autorización servicios
Repetición de trámites
Demora en diagnósticos
Deterioro del cuadro clínico
Errores autorización servicios
Problemas cobertura POS
Entrega incompleta fármacos
Retraso diagnósticos
Tratamientos incompletos/ Deterioro del cuadro clínico
Las opiniones de los informantes reflejan la delegación de responsabilidad al paciente frente a la transferencia de información, que en algunos casos se da por iniciativa de los médicos y en otros, por decisión personal. Esta circunstancia facilitó en algunos pacientes el seguimiento de la atención proporcionada en otros niveles de atención, en tanto que en otros generó barreras de acceso, incremento de los trámites así como del gasto de bolsillo.
Aunque unos pocos pacientes consideraron que existían mecanismos formales de transferencia de información entre niveles asistenciales (percepción errónea de HC compartida) que sirvió como referencia en la toma de decisiones, emergió con más fuerza en algunos informantes sin distinción por patología ni sexo, la percepción de inexistencia, dada la ausencia de HC en línea y de mecanismos de referencia y contrareferencia. Finalmente, algunas pacientes señalaron la no utilización de la información consignada en las HC, por percepción de desinterés y alta rotación de los médicos. En ambos circunstancias, se transfiere la responsabilidad al paciente de reconstruir su trayectoria asistencial, con la posibilidad de que se prescriban medicamentos sin referentes clínicos.
En los discursos de algunos informantes con EPOC y DM, emergió la percepción de inexistencia de mecanismos formales de transferencia de información, principalmente por la ausencia de historias clínicas compartidas entre las instituciones, lo que desde su perspectiva ocasiona la repetición de las trayectorias en cada consulta, “la historia de II nivel es una y la de tercero es otra” (U6 hombre, EPOC, Red control); “cuando uno va por primera vez, sí le abren historia, le dicen a uno y porque viene, bueno muchas cosas… eso es por falta de información, como de preguntarse entre ellos” (Cuidador U7 hombre, DM, Red control).
Otro grupo de informantes con EPOC, señaló la inexistencia de transferencia de información, al considerar que el médico general solo expide la orden de servicios que se requiere pero no se interesa por enviar información hacia los especialistas, “el médico que lo ve a uno, le da una orden para que lo vea el especialista, no es más, pero nunca me manda con un resumen de historia” (U2 mujer, GF, Enfermedad crónica, Red Control) y que desde la atención especializada no se envía a su vez la contrareferencia, “ellos no devuelven nada”, (U6 hombre, EPOC, Red control). Esta situación ocasiona desconocimiento por parte del especialista de la historia clínica previa, lo que conlleva en algunos casos a la formulación de medicamentos sin conocimiento del manejo clínico proporcionado (fallas en la adecuación del tratamiento), “el médico general necesita estar enterado de qué fue lo que pasó, … entonces él en algún momento queda bloqueado para formular una droga, todos los médicos deben saber que uno tiene tal medicamento y cuando no saben, lo que hagan es inútil” (U2 mujer, Crónicas, Red control).
La existencia de transferencia de información entre médicos generales y especialistas fue evidenciada solo por unos pocos pacientes sin distinción de patología, al considerar que existe historia clínica compartida entre niveles (se tiene a confundir la existencia de HC sistematizada intranivel con la implementación de sistema único de información compartido), “como ahora todo lo llevan en el computador, ahí todo sale… se puede decir que la misma historia está en (II nivel) como está en el tercero”, (U6 hombre, EPOC, Red control). En algunos casos indicaron que los especialistas contaban con información clínica previa, principalmente relacionada con resultados de exámenes, “allá (los internistas) llegan y miran en el computador y dicen “ah…usted viene por esto y esto, usted está enfermo del azúcar”, (U2 hombre, DM, Red control), en otras oportunidades (DM) refirieron que el médico general si había enviado alguna información para los médicos de urgencias del II nivel, “porque como ellos (I nivel) aquí tienen contrato con Meissen, entonces cuando es un caso urgente, mandan información allá” (U2 hombre, DM, Red control). No obstante, los testimonios de una minoría de hombres, indican que dicha información es exclusivamente clínica, ya que consideran que nunca les exploraron factores psicosociales, “que si soy casado, que si tengo hijos, pero de eso (contexto socioeconómico) no me preguntan nada” (U2 hombre, DM, Red control).
Como consecuencia de la percepción que tienen de la existencia de historia clínica compartida, algunos informantes enunciaron que los médicos utilizan la información para enterarse de las condiciones de salud de los pacientes y dar continuidad al tratamiento farmacológico prescrito, “él (internista) me siguió formulando ese tratamiento, como ahí aparece en la historia y todo en el sistema, entonces por medio del sistema aparece el tratamiento que le formulan y ese mismo le siguen formulando a uno” (U6 mujer, DM, Red control).
Gran parte de los informantes manifestó ser responsable de la transferencia de información clínica entre niveles, –resúmenes de historia clínica impresos o en medios magnéticos, así como orden de remisión y notas- por iniciativa de los profesionales que los atienden, desde medicina general a especializada, “él (médico general) me dijo: saque cita con el endocrino y le lleva este paquete de hojitas”, me imagino que el resumen de historia, entonces yo fui y saqué cita y le pasé esos papeles a la endocrina”, (U1 mujer, DM, Red control), mientras que desde medicina especializada hacia general, los profesionales recomendaban a los pacientes llevar consigo los resultados de exámenes diagnósticos, fórmulas médicas o resúmenes de historia clínica.
En algunas pacientes con DM, la información clínica es portada por el paciente para fines administrativos, pero no para la trasferencia y retroalimentación del cuadro clínico, “ahí tengo las hojitas y las fórmulas de él porque tengo entendido que eso lo tiene uno, porque cuando va a reclamar medicamentos le piden a uno el resumen de historia clínica; entonces creo que es para eso, de todas maneras lo que le dan en el hospital lo tengo guardado y pues no nos han dicho nada” (Cuidador U7 hombre, DM, Red control). En tanto que otro grupo de pacientes en su mayoría con DM, mencionaron ser portadores de algún tipo de información clínica por iniciativa propia. En este caso predominó el traslado de fórmulas médicas desde medicina interna hacia medicina general, “casi siempre yo llevo algo por si de pronto, las fórmulas por decir algo, porque me dicen qué medicamentos está tomando”, (U1 mujer, DM, Red control). Finalmente, otros pacientes indicaron que debieron reconstruir sus trayectorias asistenciales en cada consulta médica, ante el desconocimiento de la historia clínica por parte de los profesionales, “es que el médico aunque lo haya visto le vuelve a preguntar a qué va” (Cuidador U7 hombre, DM, Red control).
Las opiniones relacionadas con las consecuencias de responsabilizar al paciente de la transferencia de información, estuvieron divididas. Para algunos pacientes con EPOC y DM, dicha medida favoreció la continuidad de gestión por un mejor seguimiento entre niveles y consistencia en los ajustes a los tratamientos, “ellos (especialistas) se enteraban de mi caso, por medio de un papel que les mandaba el doctor (médico general). Entonces el especialista me decía usted tiene esto y esto, por esta orden que me manda el doctor, tiene que empezar por bajar de peso”, (U3 mujer, EPOC, Red de Control)… “yo traigo una fórmula con lo que el internista me mandó, ella anota y cuando voy a sacar la fórmula para solicitar los medicamentos; entonces ella se basa por lo que el internista formuló”, (U3 hombre, DM, Red control).
De manera diferencial para otros informantes con enfermedades crónicas, la trasferencia de responsabilidad al paciente condujo a pérdida de citas al olvidar llevar consigo los resultados de exámenes, “cuando me dan la cita para el especialista yo tengo que llevar todo, (todas las mamografías) no puedo votar una radiografía de esas, porque el último día que fui yo no llevé ninguna y entonces perdí la cita” (U1 mujer, Crónicas, Red control). Adicionalmente, algunos pacientes manifestaron que tuvieron que efectuar trámites de impresión de historias clínicas en aquellos casos en los que el centro de I nivel no contaba con los recursos tecnológicos para su lectura, lo que les ocasionó un incremento en los gastos de bolsillo, “cuando dan un CD y van donde el médico, el médico dice: yo no puedo leerle eso, porque aquí no tengo en qué leer el CD, entonces ahí es otro problema, toca irse por allá a ver dónde le pueden sacar las hojas y llevarle las hojas al doctor, “mire esto es lo que dice el CD”, entonces eso me parece que es muy grave en ese sentido”, (U1 mujer, Crónicas, Red control).
Solo una minoría de hombres con EPOC y DM, evidenció la no utilización de la información previa consignada en las historias clínicas, que atribuyó al bajo interés de los médicos por su apropiación. Esta situación se hace más crítica cuando existe una amplia rotación de profesionales, lo que obliga a los pacientes a repetir de manera permanente sus antecedentes clínicos y el manejo que le ha sido proporcionado, “yo creo que ni siquiera la miran (historia clínica), simplemente la miran cuando ya el paciente está ahí, y lo llaman y le preguntan qué necesita…un mes me tocó con uno y otro mes con otro, ahí hay un descontrol porque muchas veces ni se interesan por mirar la historia de uno” (U4 hombre, DM, Red control).
Tabla 2.8. Síntesis percepción de continuidad de información
Ausencia HC compartida
Desconocimiento HC previa
Formulación sin referente clínicos
Paciente reconstruye HC
Percepción errónea de existencia de HC compartida
Envío de información para atención en urgencias
Facilita conocimiento de condiciones del paciente
Continuidad tratamiento farmacológico
Paciente responsable de transferencia por iniciativa de profesionales
Resultados de exámenes, resúmenes HC o notas
Resultados de exámenes, resúmenes HC, notas y fórmulas
Traslado de resúmenes de HC, resultado de exámenes, notas, fórmulas y órdenes autorización servicios
Paciente responsable de transferencia por iniciativa propia
Traslado de fórmulas médicas
Conocimiento de trayectoria
Favorece ajustes tratamiento
Pérdida de citas
Aumento de trámites y costos
Repetición de trayectoria
Información con fines administrativos
Desinterés del profesional
Rotación de profesionales
- Factores con influencia sobre la continuidad de gestión
La mayoría de los entrevistados señalaron la presencia de un sinnúmero de problemas generadores de discontinuidad de gestión clínica. De una parte, se identificaron los relacionados con las características del sistema de salud, entre ellos, la restricción de prestaciones por niveles asistenciales, los problemas de cobertura del plan de beneficios, así como los problemas de afiliación. En segundo lugar, señalaron como factores inherentes a las aseguradoras, el modelo de compra de servicios y la existencia de procesos de autorización. En cuanto a los prestadores de servicios, se destacó el déficit de recursos, la inestabilidad de contratos de los profesionales y las inadecuadas actitudes de los profesionales hacia el seguimiento de los casos. Factores que en su conjunto conllevaron de manera primordial a problemas de accesibilidad para la atención especializada y a fallas en la adecuación de la atención proporcionada al paciente. Finalmente, desde el punto de vista del paciente se identificó la asociación de la edad avanzada y el deterioro del cuadro clínico, así como las restricciones económicas y la falta de apoyo familiar, como elementos determinantes de la no asistencia a los servicios de salud.
Algunos informantes identificaron factores generadores de discontinuidad relacionados con las políticas de aseguramiento. Por una parte una minoría de pacientes con DM, percibió que la restricción que tienen los médicos generales para la formulación de insulina, (medicamento que solo puede ser prescrito por internista) junto con demoras o interrupción en las consultas con medicina especializada dificultó su formulación, “la doctora aquí la otra vez me formuló una insulina, porque no tenía, pero no se la entregan a uno, tienen que ser las fórmulas del internista… esa sola la formula el internista” (insulina), (U3 hombre, DM, Red control). Adicionalmente, algunas mujeres percibieron que la limitación que genera la falta de cobertura en el plan de beneficios de algunos medicamentos de formulación especializada, nido a los bajos recursos económicos para su compra obligó a recurrir a medidas alternativas de tratamiento. Finalmente, el traslado de aseguradora que enfrentó una minoría de hombres con DM, ante la liquidación de la entidad a la cual pertenecía, conllevó al desarrollo de diversos trámites y periodos sin aseguramiento, durante los cuales hubo negación de la atención médica y falta de acceso a formulación de insulina por parte del internista, “me quedé sin insulina, hasta que pude ir al internista”, (U3 hombre, DM, Red control)
Como factores inherentes a las aseguradoras, la mayoría de informantes identificaron los problemas derivados del modelo de compra de servicios y de los procesos de autorización. En el primero de los casos se evidenció cambio frecuente de proveedores, así como contratación fragmentada y fuera del territorio de residencia de los pacientes, lo que ocasionó problemas de accesibilidad geográfica, que unidos a las precarias condiciones de salud, al pobre apoyo familiar y a los bajos recursos económicos, dificultaron su desplazamiento a los centros de mayor complejidad, “me mandaron para San Blas, pero la dificultad es por los transportes, y uno sin plata tiene uno que coger cuatro buses, entonces eso ya se dificulta” (U3 hombre, DM, Red control).
Los errores en los procesos de autorización conllevaron a que los pacientes con EPOC, les fueran negados los equipos de soporte ventilatorio. Estos factores junto con los problemas de cobertura del POS y la entrega fragmentada de medicamentos prescritos por el internista, generaron interrupciones en el tratamiento; así como repetición de pruebas y procesos que finalmente conllevaron a un pobre control de la patología y a que se supeditara su atención a medicina general o a los servicios urgencias, “me tocó otra vez el mismo proceso de pasar todo ese arrume de papeles (a la EPS), porque hay que sacar hasta el examen que le dan cuando uno duerme en la clínica, y otra vez pasar los papeles. Siempre duré como más de un mes en hacer eso y después me demoraron más de un mes para entregarme la máquina otra vez” (U1 mujer, EPOC, Red control).
Los testimonios de la mayoría de informantes condujeron a evidenciar factores determinantes de discontinuidad asistencial, relacionados con los prestadores de servicios: déficit de especialistas y de recursos tecnológicos, inestabilidad en la contratación de médicos, desinterés de profesionales para efectuar seguimiento entre niveles, ausencia de mecanismos de transferencia de información y entrega fragmentada de medicamento. Solo en algunos casos se enunciaron algunos elementos facilitadores como lo constituyó: el interés de unos pocos profesionales por efectuar un seguimiento entre niveles, la adecuada capacidad técnica de los médicos internistas.
En lo que compete a los factores generadores de discontinuidad, se señaló el déficit de especialistas, atribuido a la baja disponibilidad de agendas para la atención, la existencia de franjas horarias reducidas para la solicitud de citas así como el exceso a trámites, como los principales determinantes para que los pacientes desistieran de la búsqueda de atención especializada, “dicen que no hay médicos o si los hay aquí en el sur no los tenemos, nos toca desplazarnos por allá, cuando haya agenda y no los asignen”, (U1 hombre, Crónicas, Red control). Adicionalmente, el déficit de recursos tecnológicos identificados por pacientes con enfermedad crónica agudiza la problemática y ocasionan demora en los diagnósticos, así como para la toma de decisiones médicas y quirúrgicas. Estas circunstancias conllevaron a barreras de acceso para la atención especializada, que unido al desinterés de los médicos por efectuar las remisiones acorde a necesidades de los pacientes, favoreció el desarrollo de complicaciones que tuvieron que ser atendidas en niveles con complejidades insuficientes (medicina general y urgencias) para el grado de descompensación que presentaban las patologías, “de ahí ese problema (problemas de acceso a medicina interna).Seguro que fue cuando yo me enfermé, entonces no sé si volver y sacar cita allí (medicina general), por lo que le dan las citas a uno rápido y lo atiende el médico rápido” (U6 mujer, DM, Red control).
La inestabilidad en los contratos de los profesionales, se constituye para hombres con DM en un factor para su constante rotación por diferentes instituciones dentro y fuera de la red. Esta condición no les permite contar con el tiempo suficiente para conocer a profundidad los antecedentes clínicos de los pacientes, ni hacer seguimiento adecuado a las acciones efectuadas por otros niveles de complejidad. Tampoco pueden generar espacios de comunicación con otros profesionales, conllevando a trabajo independiente y falta de colaboración, que se refleja en pobre consistencia de la atención.
En lo que compete a los factores reconocidos como facilitadores de la continuidad asistencial entre niveles, algunos pacientes de EPOC Y DM, mencionaron que cuando los médicos generales identificaron la necesidad de remisión, se percibió acceso a estudios, diagnósticos y tratamientos más profundos, que favorecieron el control de complicaciones y comorbilidades. Dichos factores unidos al interés de los médicos generales en efectuar seguimiento a las acciones realizadas por otros profesionales gracias a la confianza en su capacidad técnica, favoreció aceptación de las conductas sugeridas, interés por hacer seguimiento a dichas acciones y consistencia en la formulación farmacológica, al hacer efectivos los ajustes indicados, “es que lo remiten a uno, porque lo mío es grave, entonces el internista es la persona que lo valora a uno él le quita a uno los medicamentos o le aumenta”, (U3 hombre, DM, Red control) que finalmente proporcionaron consolidación de los tratamientos y mejoría del cuadro clínico en los pacientes.
Factores relacionados con los pacientes
Los principales factores relacionados con los pacientes tuvieron que ver en su mayoría con edad avanzada, deterioro de las condiciones de salud y en algunos casos a presencia de discapacidad, que se convirtieron en limitantes para la asistencia a los servicios de salud, ya sea por olvido de citas o por dificultades o descompensaciones durante los desplazamientos, “yo no tengo ánimo para hacer nada, mucho desaliento, y no tengo memoria para nada, todo se me olvida, yo voy con mucha dificultad (a los servicios de salud), y yo solo no puedo salir” (U3 hombre, DM, Red control). Estas situaciones se vieron agudizadas cuando los pacientes no cuentan con recursos económicos ni suficiente apoyo familiar o la ubicación de los centros de salud es distante y las condiciones geográficas no son favorables.
Por otra parte la precariedad en las condiciones económicas de la mayoría de los informantes limitó además el pago de transportes y la compra de medicamentos excluidos del plan de beneficios o no entregados por los proveedores, “esas gotas siempre tenía que comprarlas, ahorita ya me sentí rendida de comprar gotas, no las he vuelto a comprar, por los recursos”, (U6 mujer, EPOC, Red control). Estas dificultades generaron demoras o interrupciones en los tratamientos especializados, y se obliga a que el control de las complicaciones se supedite a los servicios de urgencias o de medicina general, quienes en muchos casos no cuentan con los recursos necesarios para su resolución.
- Factores con influencia sobre la continuidad de información
En relación con los factores generadores de discontinuidad de la información, los entrevistados solo asociaron sus problemáticas a los prestadores de servicios. En este sentido, la ausencia de mecanismos formales de transferencia de información entre niveles, vista por la mayoría de informantes, “cuando va por primera vez, sí le abren historia, le dicen a uno y porque viene?, eso es por falta de información, como de preguntarse entre ellos por qué viene”, (Cuidador U7 hombre, DM, Red control), junto con la permanente rotación de profesionales que fue evidenciada por una minoría de informantes con EPOC y DM y el desinterés que muestran en realizar consultas centradas en los pacientes, no permite que se consolide un conocimiento continuo y a profundidad de sus trayectorias previas y se les responsabilice de su reconstrucción verbal; con información insuficiente para la toma de decisiones clínicas bajo referentes idóneos. Adicionalmente, la baja disponibilidad de recursos tecnológicos en I nivel no permite la lectura y utilización de información electrónica entregada a los pacientes y les genera mayor desarrollo de trámites y costos.
- Orientadas a la mejora de la continuidad de gestión clínica
Dirigidas al Sistema de Salud: En opinión de una minoría de informantes existe la necesidad de ampliar la cobertura de servicios en los planes de beneficios, que permita tener acceso a todos los medicamentos e insumos necesarios para el adecuado abordaje de las necesidades en salud y se reduzcan así los inconvenientes generados cuando no se cuenta con recursos económicos suficientes, ni apoyo familiar para adquirirlos de manera particular, “sería bueno que le dieran a uno las cosas (cobertura total en el POS), porque a veces le dicen a uno “compre tal cosa”, y a veces uno no tiene la plata, uno tiene sus hijos, pero los hijos también tienen sus obligaciones, tienen sus cosas” (U5 hombre, EPOC, Red control).
Por otra parte pacientes con DM, consideran que la prescripción del glucómetro no debería ser exclusivamente de dominio del internista, dado que sería de más fácil acceso si se le permitiera al médico general su formulación y de esta forma reducir todos los trámites que deben enfrentar para su consecución en niveles especializados, “yo digo que eso (glucómetro) debería ordenarlo el médico y no ponerlo a voltear tanto a uno porque eso lo ordena es el especialista y primero que todo tiene que autorizarlo la EPS que lo está atendiendo a uno y eso es demorado, si mucha vuelta, mucho trámite”, (U4 hombre, DM, Red control)
Finalmente, se sugiere la construcción de instituciones prestadoras de servicios de alta complejidad, cercanas a la zona de residencia de los pacientes, con el objetivo de reducir la contratación fragmentada y fuera del territorio, la cual se constituye como una de las principales barreras de acceso a la atención especializada, dada la dificultad que tiene la población para los desplazamientos. De igual manera se facilitaría el acceso oportuno a las citas al contar con mayor número de especialistas disponibles, “hace falta como un hospital más grande para que haya más cobertura en camas, en médicos, en enfermeras y no nos tengamos que desplazar a otras localidades para que nos atiendan…acá nos toca, por ejemplo especialistas a Tunjuelito y a Meissen, y es un complique espantoso, para sacar una cita en ambos es un caos” (U1 mujer, GF, Enfermedad crónica, Red de Control).
Al respecto, los pacientes indican que la ampliación en recursos tanto físicos como de talento humano se debería implementar hacia la zona sur de la ciudad ante la gran demanda de servicios, dado que se reconoce que la mayor concentración de los mismos se localiza en la zona norte, situación que unida a la falta de recursos económicos en los pacientes, se constituye en una barrera de acceso significativa, “que hubiera especialistas, porque todo para el otro lado (norte) y aquí (sur) nada y por aquí hay mucho viejito enfermo que uno ve que le toca transportarse para tan lejos y a veces no tienen para el transporte”, (Cuidador U7 hombre, DM, Red control).
Dirigidas a las aseguradoras: Ante la dificultad que tienen que enfrentar los pacientes para el desplazamiento a instituciones ubicadas fuera de la red, se propone a las aseguradoras, mejorar el proceso de contratación de prestadores dentro de la zona de residencia de los pacientes y reducir la fragmentación de los servicios, ya que de esta forma se controlarían en gran medida las barreras de acceso a medicina especializada, principalmente en pacientes con condiciones de salud deterioradas, niveles educativos bajos, precarias condiciones económicas y falta de apoyo familiar, a quienes se les dificultan los desplazamientos, “que le asignen en una sola parte, que no la estén mandando en una parte y en otra, porque eso es feo, desde que la EPS tenga buenos médicos, buenos especialistas y lo pueden a uno atender en la misma parte mucho mejor, porque eso que lo estén cambiando, que aquí no se le puede hacer, toca que ir por allá, eso no es bueno”, (U5 mujer, DM, Red control).
Adicionalmente, se considera que se deberían tener varias opciones de prestadores de servicios especializados, cuando se presentan problemas de disponibilidad de citas en las instituciones asignadas inicialmente por las aseguradoras y facilitar así atención más oportuna, “pues que lo manden a uno para otro médico, si no hay citas con un médico, que lo atienda otro que trabaje lo mismo, pero no, dizque no hay citas y ahí queda uno esperando, pierde uno todas esas citas”, (U6 mujer, DM, Red control)
La mayoría de informantes con EPOC, algunos con DM y enfermedades crónicas identificaron la necesidad de mejorar los procesos de comunicación entre los médicos de los distintos niveles de complejidad. Se sugiere la apertura de espacios de reunión en donde se puedan exponer los casos de los pacientes y de esta forma mejorar el conocimiento de su trayectoria asistencial, así como los tratamientos proporcionados por otros profesionales que les permita discutir las conductas a seguir, de acuerdo con sus perfiles individuales y llegar a un acuerdo mutuo, que adicionalmente evitaría desaciertos cuando hay decisiones individuales, ya que al contar con la opinión y colaboración de colegas, se puede orientar una mejor decisión y recomendaciones idóneas al paciente, “sería bueno que se colaboraran entre sí, porque al menos el uno tiene un criterio y el otro puede tener otro… entonces se pondrían de acuerdo”, (U6 hombre, EPOC, Red control)… “que se hablaran, eso es bueno, porque si el uno falla el otro puede ayudar”, (U6 hombre, EPOC, Red control).
Con relación a la falta de remisiones oportunas y acorde a las necesidades de los pacientes, informantes con EPOC recomiendan a los médicos generales mayor interés por efectuar estudios más profundos sobre sus condiciones clínicas y generar derivaciones a profesionales especializados que estén en condiciones de dar mayor posibilidad de resolución a sus problemas de salud, “me gustaría que el médico general le ordene exámenes para estudiarle a uno de las cosas, qué le duele, que esté más pendiente de mandarle a uno hacer un examen bueno (especializado), porque siempre lo mismo, el mismo medicamento de siempre”, (U1 mujer, EPOC, Red control).
Para favorecer la accesibilidad a medicina especializada, gran parte de los informantes sugieren mejoras en la oportunidad de citas, no solamente de primera vez, sino también favorecer la disponibilidad de controles cuando el paciente lo requiera y sin restricción de tiempos, “yo digo que a uno deberían darle cita cada que se enferme, porque yo voy a sacar mi cita al médico y me van a decir “a usted le toca la próxima cita es dentro de tres meses”, (U4 hombre, DM, Red control). De esta forma consideran que se reduciría la repetición de trámites y vencimiento de órdenes que enfrentan ante dicha problemática; todo con el fin de lograr atención oportuna que controle el incremento de complicaciones, “que no le demoraran tanto las citas, si le mandaron un examen, que le den la cita a uno rápido, porque es que si ya está uno avanzado en edad, está uno enfermo y para ponerse a todo ese volteo, entonces pues ahí sí que más se enferma uno más”, (U4 hombre, DM, Red control).
Otra estrategia propuesta es la implementación de carnets para adultos mayores que facilite la asignación previa de citas y así reducir los trámites y las demoras, “que por favor cuando van a pedir una cita a partir de los setenta años, préstenle más atención a los ancianos”, (U2 mujer, EPOC, Red control).
Adicionalmente, para la mayoría de pacientes se hace necesario incrementar la contratación de especialistas, dado que se percibe esta falencia como el principal factor de origen para las demoras en la asignación de las citas a éste nivel, “que hubieran más médicos, porque si va a haber solo uno o dos médicos, apenas alcanzan a atender 30 o 35 personas y la otra gente se va cabizbaja, diciendo, pero mire yo estoy desde las tres, cuatro de la mañana y no hay ni una cita”, (U1 hombre, Crónicas, Red control)
Por otra parte se recomienda que ante la falta de insumos y medicamentos, los prestadores deberían efectuar llamadas telefónicas a los pacientes para informarles el momento en que éstos se encuentren disponibles con el fin de evitar trámites y desplazamientos fallidos que puedan conducir a desistir del proceso e interrumpir el tratamiento, “que tengan la gentileza de llamar y decir “doña María ya llegó la droga”, si están prestándole un servicio a un anciano, háganlo bien hecho”, (U2 mujer, EPOC, Red control).
Ante la repetición de pruebas y procesos quirúrgicos que suceden cuando se asigna un nuevo prestador de servicios por cambio de contratos de parte de las aseguradoras, se sugiere eliminar esta barrera y permitir que los exámenes efectuados por otros prestadores tengan validez y se de curso oportuno a los procesos, “si ya llevo la autorización de todos los otros especialistas, pues solo sería ya que me vea el cirujano y el anestesiólogo, ya el proceso que tenga que hacer, pero yo pienso que no deberían repetirle a uno todo eso” (exámenes para cirugía) (U1 mujer, DM, Red control)
Finalmente, cuidadores de pacientes reconocen el beneficio que podría tener la prestación de servicios de atención domiciliaria para pacientes que presentan complicaciones del cuadro clínico o presentan alguna discapacidad, dadas las dificultades para llevar a cabo sus desplazamientos hacia las distintas instituciones, “de pronto pudieran venir aquí, a sacarle sus exámenes y que venga el médico, porque él es discapacitado, le dio una trombosis hace ocho años y mantiene acostado porque no se puede mover y la verdad a mí se me complica mucho, más que tengo cuatro niños pequeños que cuidar”, (Cuidador U7 hombre, DM, Red control).
- Orientadas a la mejora de la continuidad de información
Dirigidas a los prestadores de servicios: La falta de mecanismos de transferencia de información entre niveles asistenciales llevó a gran parte de los pacientes a proponer la implementación de la historia clínica en línea para que pudiera ser consultada y compartida por los diferentes profesionales que atienden sus casos. Desde su perspectiva ello facilitaría el conocimiento de la trayectoria asistencial en los diferentes niveles de complejidad, favorecería una toma de decisiones más idónea basada en referentes clínicos previos y facilitaría la transferencia de resultados de exámenes evitando trámites para los pacientes, “mejoraría cosas para ella (médica general), ella sabría lo que le han hecho en otro lado, tendría ahí un diagnóstico y con lo que ella sabe, pues uniría todas las cosas para tratarlo mejor”, (Cuidador U7 hombre, DM, Red control).
Otro grupo de informantes sugirió el fortalecimiento de la calidad de la información consignada, con una mejor descripción de la atención proporcionada y de las recomendaciones de manejo, lo que permitiría una mejor orientación del tratamiento y evitaría la repetición de procesos, “todos los especialistas deberían estar informados llevar la hoja de vida, deben enterarse de cómo la ha visto, y lo mismo el retorno el otro médico cómo la vio”, (U2 mujer, EPOC, Red control).

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