Source: https://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20151012/soc.html
Timestamp: 2019-05-24 20:44:43+00:00

Document:
Commission des affaires sociales : compte rendu de la semaine du 12 octobre 2015
Protection de l'enfant - Examen des amendements au texte de la commission
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 - Audition de M. Jean-Louis Rey, directeur général de l'agence centrale des organismes de sécurité sociale
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 - Audition de MM. Gérard Rivière, président du conseil d'administration, et Pierre Mayeur, directeur, de la caisse nationale d'assurance vieillesse
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 - Audition de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016
La commission procède à l'examen des amendements sur le texte de la commission n° 33 (2015-2016) sur la proposition de loi n° 444 (2014-2015), modifié par l'Assemblée nationale, relative à la protection de l'enfant, dont Mme Michelle Meunier est la rapporteure.
M. Alain Milon, président. - Nous commençons par quelques amendements de la rapporteure.
L'amendement de coordination n° 53 est adopté.
L'amendement de coordination n° 54 est adopté.
L'amendement de coordination n° 55 est adopté.
L'amendement rédactionnel n° 56 est adopté.
M. Alain Milon, président. - Nous en venons aux autres amendements.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - L'amendement n° 16 rectifié supprime un article à mes yeux fondamental. Avis défavorable.
Mme Nicole Bricq. - Nous suivrons l'avis de la rapporteure.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Avis favorable à l'amendement n° 46 relatif aux mineurs privés de la protection de leur famille. Il rétablit un alinéa supprimé par suite d'une confusion avec la situation des mineurs étrangers.
Mme Claire-Lise Campion. - L'alinéa en question s'inscrit bien dans le cadre des missions du département et du rôle de l'aide sociale à l'enfance.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 23, qui revient sur la création du Conseil national de la protection de l'enfance.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - L'amendement n° 17 rectifié supprime l'article 1er bis, qui prévoit l'établissement d'un protocole départemental organisant la mobilisation et la coordination des acteurs de la protection de l'enfance. Avis défavorable.
Mme Élisabeth Doineau. - Pas besoin d'un article de loi pour cela. Les départements, qui ne sont pas des sous-traitants, mettent déjà en oeuvre la protection de l'enfance. C'est du bavardage.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - L'article n° 24 supprime l'obligation d'élaboration d'un programme pluriannuel de formation par l'observatoire départemental de la protection de l'enfance. Avis défavorable car ce programme est important pour améliorer le repérage des situations de maltraitance.
M. Jean-Noël Cardoux. - La semaine dernière, notre amendement avait été repoussé parce qu'il supprimait la disposition. Avec celui-ci, nous conservons le bilan des formations, qui doit bien être établi au niveau départemental, mais supprimons l'élaboration du programme, qui relève de la région.
M. Jean-Louis Tourenne. - Je ne vois pas en quoi cette obligation s'imposerait à la région, puisqu'il incombe à toute entreprise ou organisme dont les employés doivent actualiser leurs connaissances. La région doit simplement faire en sorte que les moyens pour cette formation soient disponibles.
Mme Élisabeth Doineau. - Je partage cet avis. Les départements mettent en place des formations ; ils en créent de nouvelles : 175 heures supplémentaires à Rennes pour les inspecteurs de l'aide à l'enfance.
M. Jean-Louis Tourenne. - Les plans de formation sont une obligation récente. Il convient de mettre en place, sinon une obligation, du moins une forte incitation.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Ce sont bien les départements qui organisent la formation des professionnels de la petite enfance. L'article 2 élargit le champ au secteur de la petite enfance et de l'accueil, afin de répondre à un besoin, identifié par les associations, d'amélioration du repérage des situations de danger pour l'enfant et de maltraitance.
M. Jean-Marie Morisset. - L'amendement suggère que les départements ne font pas leur travail. Faisons confiance aux présidents de conseils départementaux : l'existence d'un plan de formation est une évidence pour toute entreprise ou organisme.
M. Jean-Noël Cardoux. - Nous voulons justement lever toute ambiguïté. La région a toujours refusé son concours financier aux plans de formation de travailleurs sociaux que voulait mettre en place mon conseil général. Chat échaudé craint l'eau froide... Écrire que le département établit un bilan implique l'élaboration d'un plan de formation qu'il soumettra à la région. L'autre possibilité serait de prévoir dans l'amendement une convention avec la région.
M. Jean-Louis Tourenne. - Pour avoir l'expérience de la présidence d'un conseil général, j'ai constaté que les divergences avec la région portent souvent sur l'affectation du Fonds social européen, qui devrait normalement être utilisé pour les formations des personnels départementaux.
M. Jean-Noël Cardoux. - Je propose de rectifier ainsi mon amendement : à l'alinéa 2, après le mot « département », ajouter « qui fera l'objet d'une convention de financement avec la région ».
M. Alain Milon, président. - Ce n'est pas inutile en ce moment.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Je ne partage pas cet avis. Le plan de formation des assistantes maternelles et son financement, par exemple, sont une prérogative du département.
M. Jean-Noël Cardoux. - La loi NOTRe a bouleversé la répartition des compétences. Il ne faudrait pas imposer au département une charge - le financement de la formation - qui relève désormais exclusivement de la région. Auparavant, il arrivait, pour des raisons d'efficacité et de rapidité, que les départements financent eux-mêmes des cycles de formation. Mais nous sommes entrés dans un nouveau cycle où la formation est une compétence exclusive des régions. Il faut préciser dans le texte qu'il appartient à la région de financer le schéma de formation.
Mme Élisabeth Doineau. - Certes, la formation des assistants familiaux relève du département, mais il s'agit plutôt, ici, de formations continues pour le dépistage de l'enfance en danger. Je suis favorable à l'idée d'une convention avec la région.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Je suis d'accord, mais il ne s'agit pas de cela à l'article 2.
M. Jean-Louis Tourenne. - La répartition du Fonds social européen est très variable selon les territoires, car elle est négociée entre la région et les départements. Mentionner les conventions dans la loi introduit de la souplesse.
Mme Nicole Bricq. - Qu'est-ce qui empêche de passer des conventions ? La loi NOTRe attribue la compétence économique à la région et l'action sociale aux départements.
M. Jean-Noël Cardoux. - Nous ne sommes pas en désaccord. Il me semble utile de mentionner dans la loi la convention de financement entre le département et la région.
Mme Nicole Bricq. - Cela demande vérification.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Il est question dans cet article de l'observatoire départemental de la protection de l'enfance, qui détermine chaque année un besoin de formation, et non du département en tant qu'entité. Au demeurant, les formations envisagées ne concernent pas uniquement les agents du département.
M. Jean-Noël Cardoux. - Raison de plus ! C'est bien pourquoi il faut laisser au département ce qui lui revient, sans inclure dans ce plan des formations pour la police, la gendarmerie, l'éducation nationale, etc. L'ajout que je propose élimine toute ambiguïté quant au financement.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - En ce cas, je propose de demander l'avis du Gouvernement sur l'amendement ainsi rectifié.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 24 rectifié.
La commission émet un avis favorable à l'amendement rédactionnel n° 10.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 9 qui prône une composition minimale de l'observatoire départemental de la protection de l'enfance.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 12. Il est préférable que le référent désigné pour la protection de l'enfance soit un médecin, notamment parce que sa mission est d'organiser les coordinations nécessaires entre les services départementaux et le réseau des médecins libéraux, hospitaliers et scolaires. Pour les mêmes raisons, avis défavorable à l'amendement n° 18 rectifié. En l'absence de médecin dans les maisons départementales, l'expérience montre qu'il est difficile au personnel non médical de rendre des avis médicaux.
Mme Élisabeth Doineau. - Nous sommes confrontés à la désertification médicale. Dans les antennes de protection maternelle et infantile (PMI), quand le médecin est absent, il peut être utile de s'appuyer sur une puéricultrice, un psychologue ou un autre spécialiste. Le nombre d'informations préoccupantes a décuplé en quelques années...
M. Alain Milon, président. - Le premier amendement de Mme Malherbe est plus général, car il fait référence à l'ensemble des professionnels de la protection de l'enfance, tandis que l'amendement de Mme Doineau restreint le champ aux professions de santé.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 12 ; elle émet un avis favorable à l'amendement n° 18 rectifié.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 25, qui rend facultative la désignation d'un médecin référent pour la protection de l'enfance.
M. Jean-Noël Cardoux. - Puisque l'amendement n° 18 rectifié a fait l'objet d'un avis favorable, je suis prêt à retirer celui-ci en séance.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 1 rectifié bis.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Les amendements identiques nos 34, 44 et 38, relatifs à l'évolution d'un mineur à partir d'une situation préoccupante, rétablissent l'article 5 AA supprimé par la commission des affaires sociales en première lecture.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 34, 44 et 38.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Les amendements nos 35 et 39 rétablissent tous deux l'article 5 AB, supprimé par notre commission. Avis favorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 35 et 39.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - La commission a déjà rejeté l'amendement de suppression n° 26. Avis défavorable.
M. Jean-Noël Cardoux. - Sur le fond, nous partageons l'avis que le suivi des mineurs doit se poursuivre jusqu'à leur majorité, jusqu'à 21 ans. Quand j'ai voulu préciser que le financement de ce suivi serait assuré par l'État, il m'a été répondu que l'amendement serait déclaré irrecevable au regard de l'article 40. Si vous votez celui-ci, j'interpellerai la ministre sur la question, et le retirerai si j'obtiens l'assurance d'une compensation à l'euro près.
M. Alain Milon, président. - Il est particulièrement préoccupant qu'un grand nombre de jeunes se retrouvent à la rue une fois qu'ils atteignent la majorité, parce que le suivi s'interrompt.
M. Jean-Noël Cardoux. - Les présidents de conseils départementaux ont obtenu une compensation financière - très réduite - de l'État pour aider leurs services à faire face à l'afflux de mineurs étrangers et isolés. N'annulons pas ces maigres gains. Il est absurde que le suivi s'interrompe à 18 ans mais nous avons besoin d'engagements financiers.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Les jeunes concernés recevront l'accompagnement nécessaire de manière à éviter les ruptures.
Mme Catherine Procaccia. - La question portait sur le financement !
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - L'amendement n° 42 répartit la charge financière que représente l'accompagnement des jeunes majeurs. Avis défavorable. En effet, leur suivi relève du département et l'article 5 EB n'implique aucunement de dépense nouvelle ou de compétence supplémentaire pour celui-ci.
Mme Laurence Cohen. - A vous entendre, M. Chasseing propose un amendement d'appel. Il ne s'agit pas de supprimer l'article mais de clarifier le rôle de chacun.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Avis favorable aux amendements nos 36 et 40 qui rétablissent l'article 5 EC relatif à l'objectif de retour du jeune dans sa famille.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 36 et 40.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Avis favorable aux amendements identiques nos 37 et 43 qui rétablissement la constitution, pour les jeunes majeurs, d'un pécule abondé par l'allocation de rentrée scolaire.
M. Alain Milon, président. - Ce pécule ne leur assurera pas de ressources au-delà de quelques semaines.
M. Jean-Noël Cardoux. - Le Sénat a déjà voté une proposition de loi déléguant aux départements l'allocation de rentrée scolaire et une partie des allocations familiales. L'affaire est plus profonde : la majorité du Sénat a la volonté de revoir l'ensemble de ce dispositif. Dès lors qu'une collectivité supporte la charge, pourquoi les donner aux parents ou les cumuler pour en faire un pécule ? Ce sont des allocations de consommation et non de capitalisation.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 37 et 43.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 19 rectifié qui supprime le référentiel commun définissant le contenu du projet pour l'enfant.
Mme Élisabeth Doineau. - Le référentiel définit une méthode, ce qui n'a pas lieu d'être puisque le département est le chef de file pour la protection de l'enfance.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 19 rectifié.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - L'amendement n° 11 précise que le Gouvernement fixe le contenu « minimal » du projet pour l'enfant. Avis défavorable.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - L'amendement n° 47 relatif aux actes usuels de l'autorité parentale facilite la prise en charge au quotidien de l'enfant. Avis favorable
Mme Élisabeth Doineau. - La clarification est bienvenue.
Mme Claire-Lise Campion. - Il était plus simple de définir les actes que la personne à qui est confié l'enfant ne peut accomplir sans en référer au service de l'aide sociale à l'enfance que l'inverse.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement de suppression n° 3. Prévue par l'article 6 bis, la présence d'un tiers lors de l'exercice du droit de visite dans un contexte de violence entre les parents a pour but de préserver l'enfant. Toutefois, cette présence peut être source de tensions qui peuvent déboucher sur des drames, comme à Nantes en mars dernier. Cela impose que la décision soit bien motivée par le juge des affaires familiales.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - L'amendement n° 4 supprime la précision selon laquelle la suspension provisoire du droit de correspondance, de visite et d'hébergement des parents pourra « notamment » être prononcée par le juge en cas de violence d'un parent sur la personne de l'autre ou de l'enfant. De plus, un décret définira les grands principes d'organisation sans remettre en cause l'examen au cas par cas. Avis défavorable.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Avis favorable à l'amendement n° 49 qui rétablit l'article 6 quater pour prendre en compte les situations où l'enfant est témoin de pressions ou de violences d'un parent sur l'autre.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - L'amendement n° 27 supprime l'article 7, qui oblige le président du conseil départemental à mettre en place une commission pluridisciplinaire de suivi de la situation des enfants de moins de deux ans, dans le but d'accélérer les procédures. Avis défavorable.
M. Jean-Noël Cardoux. - En première lecture, le Sénat avait supprimé cet article, qui alourdit les charges administratives des départements.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Si l'article 7 est supprimé, l'amendement n° 8 deviendra sans objet.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 8.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 20 rectifié.
Mme Élisabeth Doineau. - Comme l'amendement n° 19 rectifié, l'amendement n° 20 rectifié supprime la mention du référentiel. J'y reviendrai lors de la discussion générale.
Mme Élisabeth Doineau. - L'amendement n° 21 rectifié traite lui aussi du référentiel.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement de suppression n° 5. Chacun campe sur ses positions.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - La commission des affaires sociales a rejeté en première lecture un amendement similaire à l'amendement n° 6, qui ne retient que le critère de la capacité de discernement de l'enfant lors de la procédure d'adoption. Avis défavorable, parce qu'un enfant qui ne parle pas s'exprime néanmoins.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Les amendements identiques nos 2 rectifié, 14 rectifié et 15 rectifié ter alignent l'adoption simple sur l'adoption plénière en ce qui concerne les droits successoraux. Je demanderais prudemment l'avis du Gouvernement. Si ces amendements étaient adoptés, le n° 13 rectifié deviendrait sans objet.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 2 rectifié, 14 rectifié et 15 rectifié ter, ainsi que sur l'amendement n° 13 rectifié.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - L'amendement n° 45 rétablit l'article 17 qui prévient les conflits d'intérêts dans le cadre d'une procédure d'assistance éducative.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Déposé par le Gouvernement, l'amendement n° 41 élargit supprime le caractère volontaire du délaissement parental. Tous les mots sont importants.
M. Alain Milon, président. - La commission des lois estime que le délaissement doit être considéré comme volontaire. Pour ma part, je pense que si, volontairement ou non, les parents ne donnent pas signe de vie pendant plus d'un an, ils ne s'intéressent pas à l'enfant.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Voilà pourquoi l'on parle de « relations nécessaires ».
Mme Laurence Cohen. - La commission des lois demande de préciser le mot volontaire. Est-ce pour éviter que des enfants deviennent adoptables quand leurs parents sont empêchés par la maladie ?
Mme Élisabeth Doineau. - La formule : « sans que ces derniers en aient été empêchés par quelque cause que ce soit » prend en compte ce cas de figure.
Mme Evelyne Yonnet. - En cas de maladie, des proches peuvent prendre soin de l'enfant.
M. Jean-Louis Tourenne. - Je suis partagé. L'intérêt de l'enfant est de trouver une situation stable, c'est-à-dire une famille adoptive plutôt qu'une famille d'accueil. Cependant, rendre l'enfant adoptable, c'est aussi marquer qu'il ne reverra jamais ses parents. Comment l'enfant peut-il abandonner ce rêve ?
M. Alain Milon, président. - Alors, la possibilité d'adoption disparaît et l'enfant est balloté toute sa vie.
M. Jean-Louis Tourenne. - Un an, c'est court !
Mme Catherine Procaccia. - Pour un enfant, c'est long...
M. Alain Milon, président. - Il peut être balloté d'une famille à l'autre pendant des années.
M. Jean-Louis Tourenne. - Il espère toujours retrouver ses parents, et on lui dit qu'il n'y faut plus compter.
M. Alain Milon, président. - En suivant ce principe, on se retrouve avec des enfants qui deviennent adoptables à un âge tel que personne ne veut adopter.
M. Jean-Louis Tourenne. - Je ne crois pas qu'après un an tous les enfants aient abandonné l'espoir de revoir leurs parents.
Mme Evelyne Yonnet. - Même s'il devient adoptable, l'enfant peut toujours rechercher ses parents.
M. Alain Milon, président. - C'est rare. Ces recherches sont plus souvent le fait d'enfants nés sous X.
Mme Evelyne Yonnet. - Elles concernent aussi les enfants abandonnés, auxquels la famille adoptante dit la vérité.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - L'amendement n° 30 abaisse à neuf mois le délai pour engager une procédure de déclaration de délaissement parental. C'est un symbole, puisque c'est la durée d'une gestation...
M. Alain Milon, président. - Alors il faudrait prévoir quarante semaines !
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Avis défavorable : le délai d'un an correspond aux dispositions de l'article 381-1 du code civil, qu'il faudrait modifier également.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Avis favorable à l'amendement n° 48, qui ouvre l'action en retrait de l'autorité parentale au service auquel l'enfant est confié.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Les amendements nos 31 et 32 interdisent les tests osseux. Avis défavorable car ceux-ci sont déjà très encadrés : il faut un avis motivé de justice, et ceux-ci doivent être dans l'intérêt du mineur, dont la parole prévaut en cas de doute.
Mme Evelyne Yonnet. - La possibilité de prélèvements osseux sur les enfants a malheureusement été maintenue à l'issue de l'examen du texte sur les droits des étrangers.
M. Alain Milon, président. - Un test n'est pas un prélèvement.
Mme Catherine Procaccia. - Le rapporteur nous a dit que ces dispositions relevaient de ce texte et non de celui qui concerne les droits des étrangers.
Mme Evelyne Yonnet. - Un vote est intervenu.
Mme Laurence Cohen. - Il me paraît étonnant qu'on prétende encadrer des pratiques sans fondement scientifique.
M. Jean-Louis Tourenne. - Sans ce test, que reste-t-il pour déterminer l'âge de l'enfant ? Essentiellement, l'examen du système pileux et des organes sexuels.
M. Alain Milon, président. - C'est supprimé !
M. Jean-Louis Tourenne. - J'y ai assisté dans mon département. Quant au vécu de l'enfant, toutes les histoires de ceux qui arrivent, par exemple, du Congo, sont les mêmes, puisqu'elles ont été élaborées par des guides ou des passeurs. Les tests osseux ont une marge d'erreur de dix-huit mois. Il suffit d'admettre une présomption de minorité dès lors qu'ils n'indiquent pas plus de dix-neuf ans et demi. Au moins une simple radio du poignet n'a-t-elle rien de dégradant ni d'humiliant.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 31 et 32.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - L'amendement n° 33 interdit la rétention des mineurs, isolés ou non, dans les centres de rétention. Avis du Gouvernement.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - L'amendement n° 50 revient sur la définition de l'inceste que nous avions adoptée.
Mme Catherine Procaccia. - Il y a des exemples impliquant des petits frères ayant un ou deux ans de moins que leur soeur... Il est gênant que le Gouvernement n'accepte pas une disposition de bon sens : un gamin de quatorze ans est tout à fait capable de violer !
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Le risque est l'inconstitutionnalité de la rédaction.
M. Alain Milon, président. - Le Gouvernement considère que la sienne n'est pas anticonstitutionnelle. La commission des lois pense le contraire.
Mme Catherine Procaccia. - Quand on voit le nombre de textes Gouvernementaux censurés par le Conseil constitutionnel...
Mme Nicole Bricq. - Ils ne sont pas si nombreux, surtout pour un Gouvernement qui réforme !
Mme Evelyne Yonnet. - L'amendement parle d'autorité : le frère n'en a pas sur la soeur.
Mme Catherine Procaccia. - Cela peut être un inceste tout de même.
Mme Evelyne Yonnet. - Dans ce cas, l'enfant sera jugé.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - L'amendement n° 7 remplace la fixation d'objectifs par une évaluation des capacités d'accueil de mineurs isolés étrangers de chaque département. Avis défavorable : il faut d'abord des objectifs de répartition.
M. Jean-Louis Tourenne. - Quelle différence ?
M. Alain Milon, président. - Si vous pouvez en accueillir 30 000 et que l'objectif est de 200 000, comment faites-vous ?
M. Jean-Louis Tourenne. - Les objectifs ne sont-ils pas fixés en raison de la capacité ?
Mme Nicole Bricq. - Il s'agit de laisser une certaine latitude.
M. Jean-Louis Tourenne. - J'ai présidé le groupe de travail qui a déterminé la répartition. Nous avons défini les capacités d'accueil de chaque département à partir de critères, comme le nombre d'enfants de zéro à dix-neuf ans. Puis, nous avons fixé des pourcentages et établi des objectifs par département. Sans critères, c'est l'arbitraire !
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Nous sommes d'accord, il faut parler d'objectifs de répartition.
Mme Nicole Bricq. - Je préférerais que nous parlions de capacité d'accueil, afin de laisser une certaine souplesse. Inutile de fixer des objectifs irréalisables. Certains, comme la Seine-Saint-Denis, font beaucoup, d'autres ne font rien. Fixer des objectifs, c'est juger l'action de chaque département. Certains se déclarent incapables d'agir, exactement comme pour la loi SRU. Le Gouvernement tient à faire respecter une certaine égalité entre les territoires dans l'accueil des enfants, c'est normal. Je suppose qu'avant de fixer les objectifs, l'État discutera avec les départements. L'idéal aurait été d'avoir un décret d'application.
Mme Aline Archimbaud. - Mieux vaut conserver le mot « objectifs » dans la loi car certains départements, comme la Seine-Saint-Denis, sont surchargés. Bien sûr, nous espérons que ces objectifs seront déterminés en fonction des capacités. Si nous insistons sur le mot « capacité », aucun département ne sera volontaire.
Mme Élisabeth Doineau. - Lorsque vous avez établi cette grille de répartition, monsieur Tourenne, vous ne vous attendiez pas à un doublement du nombre de mineurs étrangers à accueillir. Actuellement, il nous arrive de prévenir la cellule que nous sommes au-delà du quota imparti et si un jeune est replacé dans un autre département, un autre arrive d'ailleurs...
M. Jean-Louis Tourenne. - Je plaide coupable. Nous avons péché par manque de communication. À partir des pourcentages, nous avons établi une estimation, qui n'avait qu'une valeur indicative et ne devait pas servir d'objectif. Or les départements ont retenu le chiffre absolu et non le pourcentage mais le nombre de mineurs à accueillir est passé de 1 600 à 4 000, ce qui a causé beaucoup de mécontentement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 22.
Mme Michelle Meunier, rapporteure. - L'amendement n° 28 concerne les mineurs isolés étrangers. Avis défavorable, car cela dépasse le cadre du présent texte - et parce que le protocole de mai 2013 est en place.
Mme Laurence Cohen. - Cet amendement n'est-il pas irrecevable au titre de l'article 40 ?
M. Alain Milon, président. - Le prélèvement sur recettes est compensé par une majoration de taxes.
Protocole départemental de coordination des acteurs de la protection de l'enfance
Possibilité pour le président du Conseil départemental de confier un mineur à un tiers bénévole
Projet de vie des enfants admis en qualité de pupille de l'Etat
Introduction de la notion d'inceste dans le code pénal
Définition et objectifs de la protection de l'enfant et création d'un Conseil national de la protection de l'enfance
Rétablissement de l'alinéa relatif à la prise en charge des mineurs privés de la protection de leur famille parmi les missions de la politique de protection de l'enfance.
Suppression du CNPE
Prise en compte de l'ensemble des professionnels de la protection de l'enfance dans l'évaluation par l'ODPE des formations continues dispensées dans le Gouvernement
Conventions avec la région pour la mise en oeuvre des programmes des besoins en formations
Possibilité de désigner un référent protection de l'enfance au sein d'un service du département qui ne soit pas médecin
Possibilité de désigner un référent protection de l'enfance qui ne soit pas un médecin
Caractère facultatif de la désignation d'un médecin référent pour la protection de l'enfance
Validation par l'autorité centrale des demandes de renseignement relatives à un mineur
ou à une famille formulée par une autorité étrangère
Application du règlement européen du 27 novembre 2003
Evaluation des informations préoccupante par une équipe pluridisciplinaire
Rétablissement de l'article 5 AA
Modification des règles de saisine de l'autorité judiciaire en cas de maltraitance
Rétablissement de l'article 5 AB
Accompagnement des jeunes sortant des dispositifs de l'aide sociale à l'enfance
pour achever l'année scolaire engagée
Suppression de l'article 5 EA
Protocole d'accès à l'autonomie
Association de la région au protocole départemental visant à organiser l'accompagnement des jeunes majeurs
Retour de l'enfant dans sa famille dans les meilleures conditions
Rétablissement de l'article 5 EC
Versement de l'allocation de rentrée scolaire due au titre d'un enfant confié à l'Ase sur un compte bloqué auprès de la Caisse des dépôts.
Suppression du référentiel commun définissant le contenu du projet pour l'enfant
Définition du contenu minimal du projet pour l'enfant par décret
Liste d'actes usuels de l'autorité parentale qui ne peuvent être accomplis sans que la personne qui accueille l'enfant n'en informe le service de l'Ase.
Exigence de motivation spéciale de la décision du juge aux affaires familiales
relative à l'exercice du droit de visite dans un espace de rencontre spécifiquement désigné
Suppression de l'article 6 bis
relative à la médiatisation du droit de visite d'un parent
Suppression de l'article 6 ter
Retrait de l'autorité parentale en cas d'exposition de l'enfant à des agissements violents
Rétablissement de l'article 6 quater
Définition à minima de la composition de la commission pluridisciplinaire chargée de l'examen annuel du PPE par décret
Contenu du rapport de l'ASE et transmission au juge
Suppression de la référence à un décret définissant les modalités d'élaboration et le contenu du rapport de l'Ase.
Consultation de l'ADF pour l'élaboration du référentiel commun définissant le contenu et les modalités d'élaboration du rapport annuel de l'ASE
Conditions de révocation de l'adoption simple
Audition devant le juge de l'enfant en voie d'être adopté
Prise en compte de la capacité de discernement de l'enfant plutôt que de son degré de maturité dans le cadre de son audition en vue d'une adoption
Alignement de l'imposition des transmissions à titre gratuit entre adoptant et adopté
sur le régime applicable aux transmissions en ligne directe
Possibilité pour l'administration fiscale d'appliquer des remises sur les droits de mutation relatifs à des transmissions entre adoptant et adopté simple lorsque l'adoptant est décédé durant la minorité de l'adopté
Désignation d'un administrateur ad hoc dans le cadre de la procédure d'assistance éducative
Rétablissement de l'article 17
Réforme de la procédure de déclaration judiciaire d'abandon
Suppression du caractère volontaire du délaissement parental
Abaissement à neuf mois du délai permettant d'engager une procédure de déclaration délaissement parental.
Possibilité pour le service de l'aide sociale à l'enfance ou l'administrateur ad hoc
d'engager une action en retrait de l'autorité parentale
Ouverture de l'action en retrait de l'autorité parentale à toute personne au service auquel l'enfant est confié
Interdiction totale des tests osseux pour déterminer l'âge d'un individu
Interdiction totale du recours aux tests osseux pour déterminer l'âge d'un individu
Interdiction du placement en centre de rétention administrative des mineurs
Modification du champ des personnes susceptibles de commettre des crimes et délits incestueux
Objectifs de répartition démographique des mineurs sans famille sur le territoire
Substitution d'une évaluation de la capacité d'accueil des départements à la fixation d'objectifs de répartition
Renvoi à un décret en Conseil d'Etat pour préciser les conditions d'application de l'article 22 quater dans les outremers
Création d'un prélèvement sur recettes au profit des départements visant à couvrir les frais occasionnés par la prise en charge des personnes se présentant comme mineurs isolés étrangers.
Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission procède à des auditions sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.
M. Alain Milon, président. - Dans le cadre de nos auditions préparatoires au PLFSS, j'ai le plaisir d'accueillir ce matin M. Nicolas Revel, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam). Il est accompagné de Mme Mathilde Lignot-Leloup, directrice déléguée à la gestion et à l'organisation des soins.
Monsieur le directeur général, je souhaiterais que, dans un exposé liminaire, vous évoquiez brièvement la situation financière de la branche maladie, qui représente aujourd'hui le principal poste des déficits sociaux, les mesures envisagées pour contenir ce déficit et, plus spécifiquement, les mesures nouvelles incluses dans le PLFSS pour 2016.
Nous sommes par ailleurs en période de renouvellement de instances professionnelles des médecins. Nous souhaiterions également connaître votre sentiment sur les enjeux à venir en matière de négociations conventionnelles, une fois ces échéances passées.
Le rapporteur général et nos collègues vous poseront ensuite leurs questions.
M. Nicolas Revel, directeur général de la Cnam. - Comme vous m'y invitez, j'aborderai successivement le contenu du PLFSS 2016 et l'actualité conventionnelle.
Le PLFSS 2016, tout d'abord, s'inscrit dans la trajectoire budgétaire et financière prévue et comporte une réforme importante, la protection universelle maladie (Puma).
L'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) est fixé à 1,75 % conformément au programme de stabilité arrêté ce printemps et aux travaux triennaux menés par les ministères sociaux et la Cnam pour freiner la progression des dépenses d'assurance maladie. Je rappelle que l'Ondam 2015 était fixé à 2,05 % et que le tendanciel des dépenses est évalué à 3,6 %.
Si l'on regarde les sous-objectifs prévus pour 2016, les établissements de santé ont un taux de progression de 1,75 %, le medico-social de 1,9 % et la médecine de ville de 1,7 %.
Jusqu'à présent, l'objectif de ville a toujours été supérieur de 0,2 point à celui des établissements de santé. En fait, le PLFSS comporte une mesure d'économie de 270 millions d'euros, liée à l'abaissement du taux des cotisations des professionnels de santé affiliés au régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés dont l'assurance maladie assume en quasi-totalité la prise en charge (9,7 sur 9,8 %). Ce taux est réduit en deux ans à 6,5 % dont 6,4 % pris en charge par l'assurance maladie. Cette économie ne retire rien à la couverture des professionnels concernés. Elle vient cependant minorer l'Ondam de ville qui, corrigé de cette mesure, atteint un taux d'évolution de 2 % pour 2016. Il y aura donc bien une évolution plus rapide des dépenses de ville, liée, notamment, au virage ambulatoire.
Au total, l'Ondam représente un effort de maîtrise de 3,4 milliards d'euros. Pour y parvenir le PLFSS détaille quatre blocs de mesures qui correspondent au plan triennal Ondam 2015-2017 :
- une action sur le coeur de la dépense hospitalière portant sur la masse salariale, les achats, les établissements en difficulté et la liste en sus. Une économie de 690 millions d'euros en est attendue ;
- la poursuite des actions en faveur du virage ambulatoire et de la pertinence des soins hospitaliers pour 465 millions ;
- la limitation des dépenses liées aux produits de santé avec une action sur les prix et sur la rémunération des pharmaciens au titre de la substitution des génériques ;
- l'amélioration de la pertinence et du bon usage des soins grâce à laquelle 1,2 milliard d'économie sont attendues. Des actions sont prévues spécifiquement pour certaines professions : la biologie au travers d'accords prix/volume et la radiologie pour laquelle un accord a été conclu. D'autres le sont sur les prescriptions médicales afin de contrôler le nombre des arrêts maladie et l'iatrogénie médicamenteuse. Des actions sont également envisagées dans le cadre du contrat d'accès aux soins.
S'agissant de l'année 2015 nous ne disposons pour le moment que d'une vision sur les huit premiers mois de l'année car l'Ondam est construit non sur les remboursements mais sur les soins délivrés. Le comité d'alerte a toutefois validé le fait que l'objectif de 2,05 % sera tenu. On constate en effet une décélération des dépenses. 2014 a été marqué par l'impact des nouveaux traitements contre l'hépatite C en matière de rétrocession hospitalière. Leur coût s'est élevé à 700 millions en 2014. Leur impact, encore sensible au premier semestre 2015, est désormais stabilisé avec un nombre de patients d'environ 14 000 par an. Il n'y a, par ailleurs, pas encore sur le marché de traitements innovants d'un coût comparable à celui de l'hépatite C.
La mise en place de la protection maladie universelle découle du constat que toute personne a droit aux prestations en nature mais que les règles actuelles de contrôle mobilisent beaucoup d'effectifs des caisses et peuvent conduire à mettre les assurés en situation de « droits à justifier », ce qui peut conduire à l'impossibilité de remettre à jour leur carte Vitale.
Il s'agit donc d'une mesure de simplification pour les assurés et pour les professionnels de santé qui leurs délivrent des soins mais aussi d'une possibilité, pour les caisses, d'utiliser autrement les ressources affectées au contrôle.
La réforme implique la mise en place d'une affiliation directe de toutes les personnes majeures en situation de résidence stable et régulière sur le territoire. Elle implique la disparition de la notion d'ayant droit majeur. Celle-ci ne peut cependant se faire que progressivement. Dès 2016, le flux sera géré mais le stock d'ayants droit majeurs étant de 4 millions de personnes, il ne pourra être traité que progressivement.
La réforme devrait permettre la fluidification des opérations de mutation à l'intérieur d'un régime, notamment pour cause de déménagement et entre régimes. Le temps nécessaire à la mutation passera de 20-30 jours à 10 jours. L'assuré, lui, pourra changer instantanément les informations qui le concernent mais le traitement nécessaire en « back office » prend un temps nécessairement plus long.
J'en viens maintenant aux perspectives conventionnelles. La première est la renégociation de la rémunération sur objectif de santé publique des pharmaciens qui a été mise en place par une convention de 2012. Le seuil de déclenchement de cette rémunération, dite communément tiers-payant contre générique, a été fixé en 2011 et il a vieilli puisqu'il est établi à 71 % de taux de substitution alors que nous en sommes aujourd'hui à 83,3 %. Je rappelle que les ROSP constituent 142 millions d'euros par an. Notre objectif est de diversifier les éléments de cette rémunération tout en maintenant son périmètre et nous espérons pouvoir conclure un nouvel accord d'ici la fin de l'année.
2016 sera une année importante puisque la convention médicale arrive à échéance en septembre. Notre objectif est donc d'ouvrir les négociations le plus rapidement possible en février et d'aboutir à l'été.
Le contenu de cette négociation portera notamment sur la démographie médicale mais aussi sur la revalorisation des actes. Il y a des enjeux qualité des pratiques, d'organisation des professionnels et de soutien à des territoires en pénurie d'offre. Il va sans dire que nous appliquerons scrupuleusement les dispositions de la loi de santé une fois qu'elle sera définitivement adoptée.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je m'interroge sur les modalités pratiques de mise en oeuvre de la protection maladie universelle. Tout d'abord, comment la transition entre le statut d'ayant droit majeur et l'affiliation directe sera-t-elle effectuée ? En second lieu, il me semble que la mise en place du critère de résidence sera de nature à limiter les remboursements accordés à certaines personnes ; avez-vous procédé à une évaluation du nombre de personnes concernées et des sommes correspondantes ? L'affiliation à un régime obligatoire n'étant plus appelée à évoluer en fonction de la situation de la personne, il appartiendra aux régimes obligatoires de trouver les ressources qui leur sont dues au titre de leurs affiliés ; sont-ils suffisamment équipés pour y parvenir ? Avez-vous pu évaluer le coût de gestion de cette obligation ? Enfin, les mineurs pourront-ils être ayant droit de tout assuré, même si celui-ci dépend lui-même des cotisations d'un autre ?
M. Nicolas Revel. - S'agissant du passage du statut d'ayant droit majeur à celui d'assuré (qui devrait concerner 3,8 millions de personnes), deux problèmes se posent : d'une part, nous ne disposons pas aujourd'hui d'un outil informatique qui nous permette de procéder au changement de manière automatisée ; d'autre part, la question du compte bancaire sur lequel verser les prestations peut constituer un obstacle. Cette question sera traitée par les caisses en priorisant les publics, avec trois priorités définies pour l'année 2016 : les ayants droit ayant rompu les liens avec la personne à laquelle ils sont rattachés (ce qui concernerait 300 000 personnes) ; les ayants droit qui ont une domiciliation bancaire personnelle ; enfin, les personnes qui nous en feront directement la demande, les démarches pouvant être effectuée grâce à un service en ligne.
Sur la mise en place d'un critère de résidence, je souligne que les règles sont stables : les ayants droit d'un bénéficiaire de la CMU, par exemple, doivent d'ores et déjà justifier d'une condition de résidence. Le sujet est désormais celui du contrôle de ces règles, qui devra être ciblé - notamment en lien avec l'administration fiscale.
Sur votre troisième question, il ne me semble pas que l'assurance maladie soit la mieux placée pour y répondre : le problème soulevé ressort plutôt de la compétence de la branche recouvrement.
S'agissant enfin des mineurs, ils pourront tout à fait être rattachés à un assuré qui ne travaille pas.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'article 40 du projet de loi porte sur la prise en charge des soins des victimes d'actes de terrorisme. Le dispositif proposé vous paraît-il opérationnel ?
M. Nicolas Revel. - Cet article tire les conséquences des attentats de janvier dernier : il s'agit de permettre une charge aussi unifiée et aussi complète que possible des soins des victimes - nous nous sommes en effet aperçus que plusieurs obstacles résultaient de l'état actuel des textes. Il est dès lors apparu nécessaire de mettre en place un nouveau cadre législatif permettant le règlement de telles situations, auquel nous avons travaillé en lien avec la direction de la sécurité sociale. L'ensemble des dépenses des personnes concernées pourront ainsi être prises en charge, qu'il s'agisse du ticket modérateur, des franchises ou encore des dépenses d'appareillage.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'article 43 porte sur un sujet que nous avons déjà largement évoqué lors de l'examen de la loi santé : l'organisation et l'optimisation de la filière visuelle. Quelles sont les actions déjà mises en oeuvre par les caisses en la matière ? Quelle appréciation portez-vous sur le dispositif proposé ?
Mme Mathilde Lignot-Leloup, directrice déléguée à la gestion et à l'organisation des soins. - Cet article s'inspire bien sûr des conclusions du rapport récemment remis à la ministre par l'Inspection générale des affaires sociales (Igas). L'assurance maladie a déjà mis en place plusieurs mesures en matière de soins visuels. En premier lieu, nous avons entendu faciliter le dépistage de la rétinopathie diabétique par l'inscription à la nomenclature, en mars 2014, des actes correspondants pour les orthoptistes. Par ailleurs, des protocoles de coopération entre professionnels de la filière visuelle ont été mis en oeuvre, sur le fondement de l'article 51 de la loi HPST. Deux protocoles ont en particulier été retenus par le collège des financeurs, qui permettent de faire réaliser des bilans visuels par des orthoptistes, en collaboration avec des ophtalmologues, à tarif opposable. Ces formes de coopération sont actuellement en phase de montée en charge.
L'objectif de l'article 43 est d'aller un cran plus loin grâce à la mise en place d'un troisième type de mesures, des contrats-types destinés à favoriser la coopération entre les professionnels de la filière visuelle. Ces contrats, dont les contours seront définis dans le cadre de la négociation conventionnelle, pourront être collectifs et s'appliquer dans le cadre de modes d'exercice regroupés (maisons de santé ou centres de santé).
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - S'agissant de l'article 44, pourriez-vous nous donner quelques éléments chiffrés sur l'évolution des dépenses associées à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) au cours des dernières années ? La reconduction de la dérogation à la T2A prévue par l'article 48 vous paraît-elle justifiée ? Enfin, à propos de l'article 61, je m'interroge sur le nombre de cas de fraude qui ont pu être détectés grâce à la collaboration avec les services de renseignement.
M. Nicolas Revel. - Les coûts totaux des dépenses associées à la PDSA sont relativement stables depuis 2010 : ils oscillent entre 345 et 350 millions. L'activité réalisée dans le cadre de la PDSA est également stable, autour de 200 millions d'euros.
L'article 48, en prolongeant la base de calcul du tarif journalier, ne tire pas toutes les conséquences de la mise en place de la T2A ; cela pose la question de l'égalité de traitement entre établissements de santé mais aussi celles de la lisibilité des tarifs pour les assurés et de l'équité entre ces derniers. C'est pourquoi la mesure devra être accompagnée de la plus grande transparence, ainsi que d'une limitation de l'évolution du tarif pour contenir les restes à charge.
Enfin, les cas de fraude détectés au cours des dernières années dans le cadre tracé par l'article 61 sont très peu nombreux, de l'ordre d'une dizaine sur les trois dernières années. L'enjeu est aujourd'hui d'approfondir la collaboration avec les autres acteurs, et par exemple de mettre en place des échanges plus suivis avec Tracfin.
Mme Catherine Génisson. - S'agissant de la pertinence des actes médicaux, l'assurance maladie travaille-t-elle en relation étroite avec la Haute Autorité de santé (HAS), afin d'éviter d'être à la fois juge et partie ? Comment expliquez-vous le faible taux de sollicitation des aides pour les personnes éligibles à la CMU, à la CMU-C et à l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ? Comment appliquerez-vous l'an prochain le dispositif de tiers payant pour les affections de longue durée ?
M. Jean-Marie Morisset. - Le déficit de la branche maladie devrait atteindre l'an prochain 6,2 milliards d'euros, avec un Ondam fixé à 1,75 %. Le Haut Conseil des finances publiques estime incertain cet objectif financier, tandis que la Cour des comptes renvoie à un horizon indéterminé le retour à l'équilibre des comptes sociaux. Qu'en pensez-vous ? S'agissant des masseurs-kinésithérapeutes et des infirmiers, quel jugement portez-vous sur les recommandations de la Cour visant à instaurer un forfait par patient ? Êtes-vous favorable à la création d'une enveloppe par médecin ? Pour la gestion et le paiement des franchises du tiers payant, que comptez-vous faire ?
M. Jean-Pierre Caffet. - Le déficit de la branche maladie s'alourdira l'an prochain d'un milliard d'euros alors même que l'Ondam sera respecté. Comment expliquer ce paradoxe ? Peut-être par la faiblesse de l'inflation ? Cette question doit être approfondie avant la renégociation de la convention. Si une forte revalorisation des actes médicaux est décidée, on ne pourra que s'inquiéter sur l'évolution du déficit de l'assurance maladie. Par ailleurs, l'Ondam ayant été respecté depuis cinq ans, disposez-vous d'un document synthétisant les différents postes d'économies réalisées ?
M. Dominique Watrin. - Dans mon département, de nombreux hôpitaux sont soumis à un plan de retour à l'équilibre financier. Certes d'ampleur limitée, ces plans, imposés par l'agence régionale de santé, s'accompagnent d'une baisse de l'offre de soins et d'une remise en cause des droits du personnel. Suite aux investissements hospitaliers, parfois disproportionnés et inadaptés, avez-vous mis en oeuvre des actions correctrices ? Un Ondam à 2 % est déjà source de difficulté pour les hôpitaux ; à 1,75 % ce sera encore plus dur. Le nombre d'hôpitaux touchés par ces plans d'économie est-il en augmentation ?
Mme Annie David. - Afin de nourrir la réflexion sur la revalorisation des actes médicaux, pourriez-vous nous rappeler l'ensemble des mesures accordées par la sécurité sociale dont bénéficient les médecins et leur coût ?
M. Nicolas Revel. - Concernant la pertinence des soins, nous nous fondons systématiquement sur les travaux de la HAS, qui établit des référentiels et identifie les bonnes pratiques.
Le taux de non-recours à l'ACS est effectivement très important. Il faut toutefois être prudent sur les chiffres avancés car cet exercice d'évaluation est difficile. En outre, une grande partie des bénéficiaires potentiels ne sollicitent pas l'ACS parce qu'ils disposent déjà d'une complémentaire santé. Le reste à charge des dépenses de santé pour ces personnes peut être élevé et justifie la création de ce dispositif. Je ne suis donc pas sûr que le faible taux de recours aux différents dispositifs évoqués par Mme Catherine Génisson explique l'évolution des dépenses de l'assurance maladie. Le taux de non-recours à la CMU-C est sans doute moins important que pour l'ACS. L'objectif du taux de recours progresse et il est fixé à 80 %.
J'en viens aux franchises et au tiers payant. Nous travaillons activement pour être au rendez-vous du 1er juillet 2016. Si les dispositions du projet de loi relatif à la santé, supprimées par le Sénat, sont rétablies, nous mettrons en place des procédures pour que les professionnels de santé comme les médecins, puissent facilement vérifier les droits des patients. Nous testons ainsi actuellement, avec des laboratoires de biologie et des médecins volontaires, la robustesse et la fluidité du système ADR, que nous avons créé dans cette optique. Nous souhaitons par ailleurs réduire le nombre de rejets de demandes de facturation au tiers payant, qui oscille entre 1 et 1,5 % et qui occasionne une perte de temps pour les patients comme pour les professionnels.
Nous recouvrons environ 95 % de la participation aux franchises sur les flux de prestation en nature ou en espèces mais nous souhaitons créer un dispositif spécifique d'ici juillet prochain, basé dans un premier temps sur un dispositif de paiement en ligne.
Le creusement du déficit d'un milliard d'euros n'est pas un dérapage. Il ne s'agit pas d'une moindre dynamique des recettes car l'évolution de la masse salariale est quasi stable entre 2014 et 2015. En 2014, le régime d'assurance maladie a bénéficié de l'affectation, pour ainsi dire exceptionnelle, du produit de la suppression d'une dépense fiscale relative à la prise en charge de la couverture complémentaire en entreprise. Le déficit augmente donc en 2015 à cause de l'absence de nouvelles recettes. Le déficit diminuera lorsque l'on aura des ressources aussi dynamiques que les dépenses, comme en Allemagne.
C'est vrai, l'inflation est basse. Je ne connais pas la marge d'augmentation globale des honoraires des médecins, qui peut être acceptée lors de la renégociation de la convention. Si chacune des demandes formulées par les syndicats de médecins est parfaitement acceptable, leur cumul aboutirait à une enveloppe dépassant largement un milliard d'euros, ce qui n'est pas envisageable dans le contexte financier que nous connaissons. Il faudra donc hiérarchiser ces demandes et les lisser dans le temps, tout en sachant que certaines dépenses nouvelles peuvent entraîner des économies pour l'Ondam.
M. Jean-Pierre Caffet. - La négociation portera-t-elle sur la question de la répartition géographique des médecins ?
M. Nicolas Revel.- S'il existe des dispositifs pour encourager les médecins à s'installer dans des zones sous-denses, la loi n'en a pas prévu pour leur interdire de choisir des zones sur-denses, les médecins d'ailleurs ne le souhaitant pas. J'ajoute qu'il n'y a pas beaucoup de territoires actuellement dans lesquels les médecins sont trop nombreux et que des territoires excédentaires peuvent rapidement devenir déficitaires lorsque plusieurs médecins partent en retraite à intervalles rapprochés. Le relèvement du numerus clausus commence à se faire sentir.
Nous pourrons communiquer à monsieur Jean-Pierre Caffet les informations demandées, qui retracent en tendance les postes d'économies réalisés par rapport à l'Ondam.
Nous ne recensons pas le nombre de plans de retour à l'équilibre financier en vigueur dans les hôpitaux, qui relèvent de la compétence des ARS. Je ne doute pas, en revanche, qu'il existe des marges d'amélioration dans l'efficience des hôpitaux, publics comme privés.
L'ensemble des composantes de la rémunération des médecins prises en charge par la sécurité sociale s'élève à environ 20 milliards d'euros, cet ensemble étant à peu près stable en moyenne au sein des dépenses de ville ; 80 % de cette enveloppe recouvre la rémunération des actes, comme la consultation des médecins généralistes et les actes techniques des médecins spécialistes, 10 % la rémunération forfaitaire, le reste concerne la prise en charge des cotisations, uniquement pour les médecins qui sont dans le secteur 1 et le signataire d'un contrat d'accès aux soins. Je proposerai aux syndicats de simplifier l'architecture de ces dispositifs : en dehors des actes, nous pourrions distinguer un élément de rémunération lié aux caractéristiques de la patientèle, la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) demeurant un élément essentiel pour améliorer les pratiques.
M. Yves Daudigny. - Quelle est la capacité des établissements hospitaliers à supporter de nouvelles mesures de réduction de leur masse salariale ? Quel est le coût des mesures catégorielles prises ces dernières années à l'égard notamment des internes et des urgentistes ? Les services d'urgence sont dans une situation difficile, les délais d'attente sont parfois longs, en raison notamment de la propension de nos concitoyens à s'y rendre trop aisément. Les dispositifs médicaux, à l'instar des médicaments, contribuent-ils à la maîtrise des dépenses ?
M. Jean-Pierre Godefroy. - La branche AT-MP reverse ces dernières années près d'un milliard d'euros par an à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents de travail. Faut-il se résoudre à considérer que cette recette est désormais pérenne et que les efforts pour lutter contre la sous-déclaration des accidents sont demeurés infructueux ?
M. Michel Amiel. - Pouvez-vous évaluer, à travers le remboursement des indemnités journalières, le coût de l'absentéisme? Quelles sont les pistes pour diminuer ce coût ? Pour mieux prendre en compte l'évolution démographique médicale, existe-t-il d'autres solutions que le paiement à l'acte ? En dépit de l'assouplissement du numerus clausus, de nombreux médecins s'installent tardivement, autour de 37-38 ans. J'observe que les nouvelles générations souhaitent souvent avoir des horaires normaux de travail : une réflexion est-elle engagée sur ce sujet ? Encouragez-vous la prise en charge de l'insuffisance rénale autrement que par des dialyses dans des structures spécialisées, par exemple par des traitements à domicile ?
M. Daniel Chasseing. - Ce n'est qu'à l'horizon 2030 que le nombre de médecins retrouvera son niveau de 2006 ; les jeunes praticiens veulent des heures de travail fixes et davantage de jours de repos. Par conséquent, un relèvement du numerus clausus est indispensable si l'on veut éviter une pénurie de médecins et la désertification rurale.
Les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes voient les besoins de soins augmenter. Souvent gérés par des associations, les établissements situés dans des zones de revitalisation rurale (ZRR) risquent d'être fortement fragilisés par la modification des règles prévues dans le PLFSS pour 2016, d'autant qu'ils ne sont pas éligibles au crédit d'impôt compétitivité emploi.
Mme Corinne Imbert. - Le PLFSS pour 2016 prévoit le transfert de l'Etat vers la sécurité sociale du financement des établissements et service d'aide par le travail (Esat). Je ne vois pas en quoi cette mesure facilitera le parcours des personnes concernées. Les crédits de l'Etat ne seront reversés à l'assurance maladie qu'en 2017. Quel sera le montant de ces dépenses ? L'assurance maladie devra-t-elle faire une avance de trésorerie sur 2016 ? Avez-vous la garantie que la compensation par l'Etat sera intégrale ?
M. Nicolas Revel.- La trajectoire de l'évolution de la masse salariale des établissements de santé, fixée à 1,5 % sur les trois prochaines années, peut paraître très faible par rapport à 2014, mais cette année était singulière. Le pilotage de ce poste de dépense relève de la compétence du ministère et de la direction générale de l'offre de soins, mais les premiers éléments communiqués sur l'évolution de la masse salariale en 2015, fixée à 1,7 %, montrent que cet objectif est atteignable. Cela implique le recours à des contrats à durée déterminée et une modification de l'organisation du travail dans les établissements.
Les urgences sont soumises à un afflux important de patients, en raison parfois d'un déficit de l'organisation des soins en ville. L'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) a récemment décidé d'harmoniser, à compter du 1er janvier 2016, les différents tickets modérateurs des patients qui vont aux urgences. Aujourd'hui, le ticket est de 20 % dans un établissement privé et de 30 % en cas d'acte dans un établissement public (mais nul si aucun acte n'est administré dans ce dernier type d'établissement). Demain, ce taux sera fixé à 20 % dans tous les cas de figure, ce qui devrait faire diminuer le nombre de passages injustifiés aux urgences, à condition que ce signal soit perçu par nos concitoyens.
Le poste des dispositifs médicaux est très dynamique et devrait le rester dans le cadre du virage ambulatoire. Il faudra donc des actions de contrôle sur le volume et les prix de ces dispositifs.
La branche AT-MP a effectivement reversé 1 milliard d'euros à la branche maladie, soit 300 millions de moins que ce que prévoyait la borne haute des dernières estimations. Je ne sais pas si ce reversement peut être considéré comme une recette pérenne. Mais compte tenu du phénomène évident de sous-déclaration des accidents de travail, le maintien de ce reversement me semble justifié.
Il n'entre pas dans nos missions d'évaluer le coût global de l'absentéisme. Le coût des indemnités journalières des prestations en espèces est estimé à 10 milliards d'euros par an. Après une légère réduction en 2012 et 2013, ce chiffre a augmenté en 2014. Le niveau de 2015 devrait être en deçà de celui observé l'an dernier. L'assurance maladie mène des actions auprès des médecins prescripteurs, en leur permettant de comparer leurs pratiques professionnelles entre eux à partir d'une patientèle présentant les mêmes caractéristiques socio-professionnelles. A partir de fiches repères établies par la HAS, nous avons également des échanges confraternels avec les médecins pour faire évoluer leurs pratiques et éviter de recourir à des procédures plus lourdes. Si les abus de prescriptions ne concernent qu'une centaine de praticiens, nous devons en revanche mener un travail de fonds avec les médecins pour diffuser les bonnes pratiques.
S'agissant de la démographie médicale et de l'évolution des modes de rémunération, les médecins considèrent que la part de capitation dans leur rémunération pourrait être supérieure à ce qu'elle est aujourd'hui. La réflexion doit se poursuivre pour la rendre plus visible auprès des professionnels.
Mme Mathilde Lignot-Leloup. - Il faudrait inciter effectivement à une meilleure prise en charge hors centre de l'insuffisance rénale chronique. L'assurance maladie avait mis en place en 2011 une incitation financière au développement de la dialyse péritonéale. J'observe que le taux de recours à cette technique est de 7 % au niveau national, avec de fortes disparités locales. De nouvelles techniques permettent des dialyses à domicile ; il faudra donc faire évoluer le mode de tarification en centre, en plus des incitations financières.
Le PLFSS prévoit un transfert du financement des Esat de l'Etat vers la sécurité sociale au 1er janvier 2017, estimé à 1,477 milliard d'euros. Nous serons évidemment attentifs à la compensation par l'Etat.
M. Nicolas Revel. - Les ZRR ne disparaissent pas en tant que telles selon moi.
M. Gérard Dériot. - Ce que prévoit le PLFSS est contraire aux engagements pris par le Président de la République à Vesoul en faveur du milieu rural.
M. Nicolas Revel. - Pour les professionnels de santé installés en zone de tension, cette mesure n'aurait pas d'impact.
M. Alain Milon, président. - Nous poursuivons nos auditions avec M. Jean-Louis Rey, directeur général de l'Acoss, accompagné de M. Alain Gubian, directeur financier. Nous avons souhaité faire le point sur l'évolution des recettes, sur la situation de la trésorerie ainsi que sur les transferts de dette à la Cades.
M. Alain Gubian, directeur financier de l'Acoss. - Par rapport aux prévisions de la commission des comptes de septembre 2014, nous avons enregistré un surcroît de recettes de 500 millions d'euros de cotisations, notamment sur le champ des travailleurs indépendants et de 400 millions d'euros de CSG, notamment sur les revenus de remplacement. Il n'y a pas de changement majeur sur les hypothèses économiques.
En revanche, pour 2015, le taux d'évolution de la masse salariale avait été estimé à 2 % en LFSS ; il a été révisé à 1,3 % en juin dernier et à 1,7 % par la commission des comptes de septembre, taux repris dans le PLFSS. Cette évolution est cohérente avec les remontées d'informations des Urssaf. Nous avons assisté à une très forte hausse de la masse salariale au premier trimestre de 0,9 % et à un contrecoup avec une évolution de 0,3 % au deuxième trimestre. L'hypothèse de 1,7 % pour l'année est donc tout à fait crédible.
Cette hypothèse crédible conforte celle d'une hausse des cotisations de 600 millions d'euros pour l'année 2015. On observe un petit retrait sur la CSG lié à un fort recul sur les produits de placement mais un léger mieux sur les revenus d'activité. Il y a peu de changement entre les prévisions de juin et celles de septembre.
Vous nous avez interrogés sur l'élasticité. C'est un sujet technique sur lequel je relèverai simplement que, quand l'écart entre le Smic et le salaire moyen par tête se creuse de 1 %, on observe un effet sur les allègements de l'ordre de - 3 %. L'effet est bien sûr inverse lorsque le Smic évolue plus vite que la moyenne des salaires.
Pour ce qui concerne les reprises de dette, le schéma arrêté en 2011, après la reprise des déficits anciens, prévoyait un plafond global de reprise des déficits de la Cnav et du FSV de 62 milliards d'euros pour les années 2011 à 2018. Les mesures prises pour le retour à l'équilibre de la branche vieillesse ayant porté leurs fruits, la loi de financement pour 2014 a élargi le champ des reprises aux autres branches. C'est ainsi qu'en 2015, sur une reprise de dette de 10 milliards, 4,4 milliards correspondaient aux reprises des déficits de 2012 de la Cnam et de la Cnaf, 0,3 milliard à l'ajustement des déficits 2013 de la Cnav et du FSV et un peu de déficit Cnam, et 5,3 milliards aux déficits 2014 de la Cnav et du FSV.
A la fin de l'année 2015, 18,3 milliards de déficits resteront portés en trésorerie à l'Acoss, pour l'essentiel des déficits 2013 et 2014 de la Cnam et de la Cnaf.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 propose de reprendre dès 2016 les montants de dettes dont la reprise était programmée en 2016, 2017 et 2018 pour un montant total de 23,6 milliards d'euros. La Cades doit être capable de lever sur les marchés 13,6 milliards de plus que les années précédentes, ce qui nécessite un calendrier de reprise sur neuf mois.
Cette mesure est une très bonne chose sur le plan économique. La Cades bénéficie de taux très faibles et pourra sécuriser pour le risque de taux une part importante de la dette. Ceci, même s'il est possible actuellement, à court terme, d'emprunter à des taux négatifs pour l'emprunteur. L'Acoss, comme les autres administrations publiques, a une excellente note à court terme.
M. Jean-Louis Rey, directeur général de l'Acoss. - A titre d'exemple, les 28,5 milliards d'euros empruntés en moyenne par l'Acoss en 2015 ont représenté un gain compris entre 5 et 10 millions d'euros.
M. Alain Gubian. - A ce stade, la reprise des déficits résiduels de l'année 2016 et des années suivantes n'est pas organisée.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Quels sont les montants en cause ?
M. Alain Gubian. - A la fin 2016, il restera 8,2 milliards de déficits des années antérieures auxquels s'ajouteront les déficits non repris de l'année 2016, pour un total de 30 milliards à la fin de période de programmation. Il s'agit de la dette du régime général, à laquelle il convient d'ajouter 4 milliards de dette du régime agricole.
Le plafond d'emprunt de l'Acoss est ajusté au calendrier de reprise de dette. De 36,3 milliards en 2015, il est porté à 40 milliards, sous l'effet de la dette de la branche vieillesse du régime agricole, jusqu'à la mi-année. Il est ensuite abaissé à 30 milliards d'euros, une fois la reprise de dette opérée.
Voici les principales observations qu'appellent les questions que vous nous aviez adressées.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La rédaction de l'article 11, relatif à la proportionnalité des redressements lorsque les régimes de protection sociale complémentaire d'entreprises perdent le bénéfice de l'exclusion d'assiette, vous semble-t-elle suffisamment claire pour être véritablement protectrice des cotisants. Il y est notamment fait mention de « tout autre document » ou encore de « méconnaissance des règles d'une particulière gravité ».
L'article 12 prévoit le transfert aux Urssaf du recouvrement des cotisations maladie des professions libérales, jusqu'ici assuré par les organismes conventionnés du RSI. Ce transfert vous semble-t-il pouvoir s'opérer sans répéter la crise de l'interlocuteur social unique ?
Dans le cadre de la protection universelle maladie, comment procéderont les différents régimes pour retracer les cotisations ouvrant des droits?
M. Jean-Louis Rey. - L'article 11 permet la proportionnalité des redressements opérés lors du contrôle des régimes complémentaires d'entreprise. L'enjeu est important car l'assiette est considérable, 18,3 milliards, avec un enjeu de 5,3 milliards d'euros de cotisations en 2015. Nous sommes très favorables à cet article car ces contrôles sont source de difficultés permanentes. Le cadre légal actuel ne permet pas la proportionnalité, cet article va donc dans le bon sens. La notion de « tout autre document justificatif » est déjà connue, notamment aux articles R. 242-1 et suivants du code de la sécurité sociale, elle ne soulève pas de difficulté particulière. Les entreprises y sont habituées, il n'y a pas de liste de pièces justificatives. En revanche la notion de « méconnaissance d'un particulière gravité » est nouvelle et n'est pas définie. Une première solution serait, qu'au minimum, une circulaire indique les cas précis dans lesquels elle peut s'appliquer. L'autre solution serait d'y renoncer en considérant que le premier cas visé par l'article est suffisant.
Pour ce qui concerne l'article 12, je suis surpris que vous me parliez de l'ISU. Cet article ne met pas les professions libérales dans l'ISU. Seules les Urssaf seront acteurs de ce recouvrement, par une délégation complète du RSI. Un des enjeux, que vous avez bien identifié, est celui des flux retours d'informations sur les cotisations effectivement recouvrées vers les organismes conventionnés pour qu'ils puissent servir les prestations. C'est un sujet que nous avons traité avec le RSI et nous sommes aujourd'hui en mesure d'assurer des flux retours de qualité. Je ne suis pas en mesure de vous dire quel est le nombre de personnels qui pourrait être concerné par une intégration aux Urssaf. Il est probable qu'à l'issue du processus, ils seront peu nombreux. Les deux organismes concernés ont une activité en Ile-de-France où l'Urssaf emploie 2 700 personnes et a la capacité d'absorber quelques dizaines d'unités. Je n'ai pas le souvenir qu'une indemnité ait été versée aux organismes conventionnés lors du transfert à l'ISU du recouvrement des cotisations des travailleurs indépendants mais ce serait à vérifier.
Avec la protection universelle maladie (Puma), la cotisation à la CMU de base va disparaître au profit de la cotisation Puma, due individuellement et assise sur les revenus du capital. Pour la gestion de la nouvelle cotisation, un flux d'information sera organisé directement depuis la DGFIP et n'impliquera plus les CPAM. Ce seront les Urssaf qui interrogeront chaque année les intéressés sur leur régime d'affiliation.
M. Jean-Noël Cardoux. - Pouvez-vous préciser la composition du stock résiduel de dette de 30 milliards, dont je voudrais rappeler qu'il reste exposé à une hausse des taux d'intérêt à court terme, qui finira forcément par intervenir, la situation idyllique actuelle n'étant pas appelée à perdurer ? La principale source de dysfonctionnement du RSI réside dans l'inadaptation des systèmes d'information utilisés. Où en sommes-nous de ce chantier ?
Mme Annie David. - L'ensemble des chiffres annoncés et les questions du rapporteur général figureront bien au compte-rendu ?
Mme Pascale Gruny. - Je voudrais des précisions sur l'état d'avancement de la déclaration sociale nominative. Elle est présentée comme une source de diminution du travail administratif des entreprises mais c'est aussi le cas pour les Urssaf. Elle représente un coût pour les entreprises, qui doivent investir de l'ordre de 10 000 euros. Pour les plus petites, c'est difficile.
M. Alain Gubian. - A la fin de la période visée par l'annexe C, en 2018, la dette portée par l'Acoss serait de 30 milliards d'euros, auxquels il faut ajouter 4 milliards d'euros de dette agricole. L'Acoss porte cette dette pour optimiser la trésorerie de la MSA mais cela ne résout pas le problème sur le fond.
M. Jean-Louis Rey. - La CCMSA entretient une relation traditionnelle avec le Crédit agricole, aujourd'hui présent au sein d'un pool bancaire, mais les conditions sont plus onéreuses qu'un financement sur les marchés.
Mme Nicole Bricq. - C'est de bonne gestion.
M. Alain Gubian. - Nous sommes optimistes quant à l'évolution des taux courts à horizon de l'année qui vient, en raison de la faiblesse de la croissance. En cela, les prévisions sont difficiles.
M. Jean-Noël Cardoux. - Ne serait-il pas opportun de relever le plafond des transferts à la Cades afin d'anticiper un dérapage des taux ?
M. Jean-Louis Rey. - Cela impliquerait de lui attribuer des ressources supplémentaires. C'est une équation de prélèvements obligatoires.
Il y a de réels problèmes de systèmes d'information pour gérer l'ISU ; ils sont anciens et doivent évoluer. L'essentiel des opérations de recouvrement s'effectuent dans des conditions normales. Le système d'information n'est pas défaillant, sinon cela ne serait pas tenable, mais les choses doivent évoluer. Dans les deux années qui viennent, des avancées technologiques significatives seront opérées. D'ici à 2018, le système d'information ne sera plus un sujet. Le sujet est pris en main en étroite concertation avec le RSI.
50 000 entreprises mettent en oeuvre la déclaration sociale nominative. Ce nombre est certes inférieur au 1,5 million attendu. Mais ces entreprises emploient 9 des 17 millions de salariés. La DSN fonctionne très bien. Passé un temps de 2 à 3 mois d'apprentissage, il n'y a pas de difficultés particulières. Nous allons reporter d'un an la généralisation prévue au 1er janvier 2016. Il y a deux difficultés dans ce dossier. La première, c'est la difficulté des éditeurs de logiciel à mettre sur le marché de bons produits. Ils ont sous-estimé l'ampleur de la tâche et les premiers produits n'étaient pas au niveau. Ce sujet est sur le point d'être clos. La seconde difficulté, c'est le comportement des experts comptables qui n'ont pas donné les signes nécessaires pour accompagner cette réforme. Il ne s'est rien passé depuis un an. Seules 450 entreprises sont accompagnées par un expert-comptable. Ces professionnels ont été resensibilisés il y a quelques jours et ont pris des engagements. Leurs logiciels sont prêts, c'est une question plus politique. Cette profession vit de la complexité.
Mme Pascale Gruny. - Il en reste, qu'ils ne s'inquiètent pas !
M. Jean-Louis Rey. - C'est de la sociologie. Pour ce qui concerne les logiciels, 10 000 euros, c'est totalement exorbitant pour mettre en place la DSN. Il n'y a aucune autorité de régulation de la qualité et du coût des logiciels.
Les entreprises qui ont intégré la DSN en sont très satisfaites et commencent à calculer leur retour sur investissement. C'est une vraie simplification. Dans l'immédiat, le retour est moindre pour les organismes de recouvrement, qui ont réalisé de gros investissements mais, dès l'année prochaine, avec la suppression de la DADS, il y aura des bénéfices pour tout le monde. D'ici à quelques années, on pourra en tirer.
M. Alain Milon, président. - Les experts-comptables n'ont rien à ajouter ?
M. Jean-Noël Cardoux. - Je suis tout à fait d'accord. J'ai moi-même été pris à partie pour mon intervention à la tribune du Cese, où je représentais le président Larcher pour la présentation du rapport qu'il avait demandé sur le RSI, pour avoir rappelé l'engagement pris devant notre collègue Jean-Pierre Godefroy et moi-même, par le président de l'ordre, qui a changé depuis, engagement qui n'a pas été suivi d'effet. Il s'agissait d'inciter, via l'édition d'une norme professionnelle, à recourir à un dispositif dont je suis persuadé qu'il est de nature à répondre à bien des difficultés : la possibilité de limiter, sous sa responsabilité, ses acomptes et de passer, lors du constat d'un bon résultat, les cotisations sociales en provisions afin d'en limiter l'impact fiscal. Je ne peux pas contredire ce que vous exprimez.
M. Alain Milon, président. - Il me reste à vous remercier pour l'intérêt de votre exposé et de vos réponses.
M. Alain Milon, président. - Nous accueillons Gérard Rivière, président du conseil d'administration, et Pierre Mayeur, directeur, de la caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) afin qu'ils nous présentent la situation générale de la branche vieillesse, qu'ils précisent les enjeux de gestion auxquels elle est confrontée et qu'ils répondent aux questions de notre rapporteur Gérard Roche et de tous ceux qui souhaiteraient les interroger.
M. Gérard Rivière, président du conseil d'administration de la Cnav. - La première actualité de la branche vieillesse est son retour à l'équilibre, annoncé pour 2016, avec un excédent de 0,4 milliard d'euros. C'est la première fois depuis 2004, et il y a lieu de s'en réjouir.
Toutefois, structurellement, les dépenses du régime général évoluent à un rythme plus rapide que celui des recettes en raison du « papy boom », qui a débuté en 2005 et devrait s'achever vers 2035. Les dernières réformes ont eu pour effet de limiter l'accroissement des dépenses, par le recul de l'âge légal de départ à la retraite et par le décalage puis l'absence de revalorisation des pensions. Dans le même temps, les recettes ont fortement progressé grâce au décret du 2 juillet 2012 et à la loi du 20 janvier 2014, qui ont apporté un surcroit de cotisations à la branche qui s'élève à 6 milliards d'euros en 2016. Le recul des bornes d'âge, issu de la réforme de 2010, générera pour cette même année une économie de 5 milliards d'euros.
De 2014 à 2017, l'augmentation des recettes sera, pour la première fois depuis fort longtemps, plus forte que celle des dépenses, ce qui permet le retour à l'équilibre. Sur les années 2016-2018, l'excédent pourrait atteindre 1,2 milliard d'euros, avant de basculer à nouveau dans le rouge en 2019. Cela ne permet pas de reconstituer des réserves pour le futur.
La situation du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) vient nuancer cette situation. Certains ont affirmé que le déficit de la Cnav lui aurait été transféré. Je ne partage pas ce point de vue. Le FSV découle d'une autre logique que celle mise en oeuvre par la Cnav. Son déficit est conjoncturel, lié à l'effet de ciseaux de la persistance du sous-emploi, qui diminue les recettes du FSV tout en augmentant ses dépenses, liées à la prise en charge de la validation des périodes de chômage. Tant que la situation de l'emploi ne s'améliorera pas, et à défaut d'affectation de ressources nouvelles, le FSV demeurera durablement en déficit.
M. Pierre Mayeur, directeur de la Cnav. - La Cnav est confrontée à plusieurs chantiers de simplification et de modernisation. Tout d'abord, le groupement d'intérêt public (GIP) Union retraite, créé par la loi du 20 janvier 2014, est chargé de coordonner l'action des régimes pour essayer de gommer les conséquences de la complexité de notre système et d'améliorer la satisfaction des usagers. La convention d'objectifs qui le lie à l'Etat a été signée en février 2015, et il mène depuis une action volontariste, avec notamment la mise en place d'un portail interrégime, qui devrait voir le jour dans le courant de l'année 2016, et celle du répertoire général des carrières uniques, qui sera commun à l'ensemble des régimes.
La loi du 20 janvier 2014 a également prévu la liquidation unique des pensions dues par le régime général et les régimes alignés. Il n'y aura désormais plus qu'une seule pension pour les personnes ayant été affiliées, au cours de leur carrière, au régime général, au régime social des indépendants (RSI) ou à celui des salariés agricoles géré par la mutualité sociale agricole (MSA). Au 1er janvier 2017, il appartiendra au dernier régime d'affiliation de calculer et de liquider la pension du titulaire. Cette réforme très importante va diminuer de manière significative le nombre de polypensionnés. Les systèmes d'information doivent être prêts à partir du 1er juillet 2016 : c'est un calendrier nécessairement tendu, mais plusieurs étapes ont déjà été franchies avec succès.
Par ailleurs, à la suite de difficultés rencontrées dans les caisses Nord-Picardie et Languedoc-Roussillon du régime général, le Gouvernement a institué une garantie de versement de leur pension de retraite aux personnes ayant déposé, au moins quatre mois avant leur départ à la retraite, leur dossier complet auprès de leur caisse. Il s'agit d'un filet de sécurité supplémentaire pour l'ensemble des assurés. Entrée en vigueur le 1er septembre dernier, elle devrait voir ses premières applications au début de l'année 2016.
Enfin, une revalorisation des pensions de 0,1 % a eu lieu au 1er octobre. Cela concerne 13,8 millions de personnes, qui en verront la traduction dans les pensions qui seront versées le 9 novembre prochain.
M. Gérard Rivière, président du conseil d'administration de la Cnav. - Je me félicite de la deuxième lecture prochaine au Sénat du projet de loi relatif à l'adaptation de la société au vieillissement. Dans l'attente de l'adoption définitive de ce texte, la ministre Laurence Rossignol a mis en place à titre expérimental des conférences des financeurs auxquelles la Cnav, au titre de l'action sociale interrégime, participe avec le RSI et la MSA. C'est un succès incontestable. Désormais, une véritable démarche interrégime d'accompagnement du vieillissement a été instituée puisque le partenariat Cnav-RSI-MSA a été étendu à la caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL) par un amendement adopté en deuxième lecture à l'Assemblée nationale.
En 2015, la Cnav et la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) ont renouvelé le plan d'investissement en faveur de la modernisation du logement intermédiaire qu'elles avaient établi en 2014, doté de 10 millions d'euros pour chacune de ces deux années. Il faut savoir que la demande des porteurs de projets s'élève à 110 millions d'euros.
Enfin, je dois vous informer que le conseil d'administration de la Cnav a rendu un avis négatif sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2016 par 21 voix contre, 6 pour, une abstention et une prise d'acte.
M. Gérard Roche, rapporteur pour la branche vieillesse. - Je veux tout d'abord évoquer les perspectives financières du régime général au-delà de 2019. Le solde de la branche sera en léger excédent entre 2016 et 2018, avant de retomber en déficit, ce que corroborent d'ailleurs les prévisions du Conseil d'orientation des retraites (COR). Comme chaque année, je regrette que les comptes du FSV ne soient pas plus explicitement intégrés dans le solde général de la branche vieillesse, ce qui peut donner l'image de comptes insincères. Le déficit du FSV, qui s'élève en 2014 à 3,5 milliards d'euros, est directement corrélé à la conjoncture économique et à la montée du chômage, entrainant l'effet ciseaux que vous avez parfaitement décrit. Je tiens d'ailleurs à souligner qu'au-delà du retour à l'équilibre du FSV, il ne faut pas trop attendre de la baisse du chômage sur l'équilibre de long terme du système de retraite. Les travaux du COR montrent en effet que le maintien d'un chômage à 10 % ne modifie qu'à la marge les trajectoires du solde financier du système des retraites dans les différents scénarios économiques étudiés. Il faut cependant être vigilant sur la persistance du déficit du FSV et sur la dégradation du solde du régime général à partir de 2019.
Je souhaiterais vous interroger plus spécifiquement sur deux sujets. Tout d'abord sur l'intégration du RSI et du FSV à la Cnav. Quel bilan tirez-vous de l'intégration financière du RSI et quelles sont les répercussions sur les comptes du régime général ? De même, comment préparez-vous l'intégration administrative du FSV prévue par le décret du 7 octobre dernier ? La caisse souhaitait-elle ces rapprochements ?
Je vous soumets également quelques questions sur la mise en oeuvre du compte personnel de prévention de la pénibilité (C3P) et du compte personnel d'activité (CPA). La Cnav est l'opérateur de gestion du C3P en partenariat avec la MSA. Comment s'est déroulée concrètement la mise en oeuvre de ce nouveau dispositif au sein de votre caisse ? Pensez-vous que la future intégration du C3P dans la CPA posera des difficultés particulières ?
Enfin, en lien avec vos propos sur l'action sociale de la Cnav, en particulier en faveur de l'autonomie, je conclurai en évoquant la deuxième lecture du projet de loi sur l'adaptation de la société au vieillissement dont je suis le co-rapporteur. Nous avions insisté avec George Labazée pour que les organismes de protection sociale soient présents autour de la table de la conférence des financeurs et je me réjouis que la Cnav soit pleinement partie prenante des expérimentations opérées dans certains départements. Nous insisterons pour que cette conférence ne soit ouverte qu'aux seuls financeurs de la politique de prévention de la perte d'autonomie, les conseils départementaux de la citoyenneté et de l'autonomie devant être les instances de dialogue avec les usagers.
Alors que l'Assemblée nationale a repris la majeure partie des améliorations du texte adoptées au Sénat, il demeure un vrai point de désaccord sur le ciblage du produit de la contribution additionnelle de solidarité à l'autonomie (Casa) au sein du budget de la CNSA. Nous souhaitons que les parts du produit de la Casa consacrées au financement des conférences des financeurs, à la diminution du reste à charge pour les familles ou encore à la formation des bénévoles soient fixées directement dans la loi et non par le pouvoir réglementaire. Une révision régulière de ces taux pourrait intervenir, au besoin, à l'occasion de la discussion d'un projet de loi ordinaire ou de financement de la sécurité sociale, ce qui permettrait au Parlement d'avoir un pouvoir de contrôle sur le budget de la CNSA.
M. Gérard Rivière, président du conseil d'administration de la Cnav. - La Cnav n'a été consultée ni sur l'intégration financière du RSI, ni sur la mesure concernant le FSV. Pour ma part, j'ai appris l'intégration financière du RSI lors de la commission des comptes de la sécurité sociale. Cela dénote un manque de préparation.
L'inquiétude du conseil d'administration sur cette intégration financière est vive. Elle s'accompagne d'un transfert de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S), qui doit disparaître en 2017. Qu'en sera-t-il ensuite ? Faudra-t-il s'assurer chaque année, lors de la présentation du PLFSS, qu'une recette ou qu'un panier de recettes nous aura bien été affecté ?
Sur le FSV, la consultation du conseil d'administration sur le projet de décret a abouti à un avis très largement négatif, avec une cohésion peu courante de l'ensemble des représentants des partenaires sociaux sur ce point. Nous nous étions félicités de sa création : il visait à faire financer par la solidarité nationale les périodes non-contributives, qui avant 1994 étaient prises en charge par les régimes. Les difficultés persistantes du FSV pourraient conduire à son rapprochement avec la Cnav, ce qui est l'objet de ce décret, voire à des comptes combinés, puis une intégration financière et, au final, à sa disparition si la situation financière de la Cnav s'améliorait durablement. Il est évident que son déficit de 3,5 milliards d'euros, ce qui représente plus de 20 % de ses engagements de dépense, n'aurait pas le même impact sur les comptes de la Cnav. Je suis avant tout inquiet de la confusion des missions suscitée par ces hypothèses, entre celles relevant de la contributivité, financées par des cotisations assises sur la masse salariale, et celles relevant de la solidarité nationale, qui ne sont pas de la compétence de la Cnav.
M. Pierre Mayeur, directeur de la Cnav. - L'intégration financière du RSI a été décidée par la loi du 8 août 2014 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014, qui prévoit qu'une partie de la C3S est affectée à la Cnav en compensation du transfert que celle-ci verse au RSI, qui est de l'ordre d'un milliard d'euros. En raison des modifications de la C3S prévues dans les années à venir, cette part diminuera en 2016. En contrepartie, la Cnav bénéficiera d'une fraction supplémentaire de la taxe sur les salaires - la part de la Cnav passant de 53,5 % à 61,1 % - et du forfait social : c'est ce que prévoit l'article 14 du PLFSS.
Quant à l'intégration financière en tant que telle, deux conventions ont été signées, une première avec la caisse nationale du RSI, l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) et la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) pour organiser les modalités de versement de la C3S par le RSI aux organismes du régime général, et une seconde le 24 juillet 2015 avec l'Acoss fixant nos relations financières au titre de la dotation d'équilibre et des flux centralisés. Les conditions sont tout à fait satisfaisantes.
J'en viens au C3P. La Cnav en est l'opérateur, mais pas en tant que branche retraite du régime général. Une séparation étanche a donc été mise en place, aussi bien en ce qui concerne le budget que les personnels qui sont affectés à cette mission. Il s'agit d'un chantier qui est toujours en cours, notamment en matière de systèmes d'information. Une plateforme d'accueil et d'assistance téléphonique, que nous avons dans un souci d'aménagement du territoire décidé d'installer à Limoges, a été inaugurée le 3 novembre 2014. Nous sommes actuellement en train de recruter des gestionnaires de comptes ainsi que des conseillers enquêteurs, qui seront chargés de réagir aux signalements des salariés estimant que la façon dont ils ont été déclarés par leur employeur est erronée. C'est la caisse de Rennes qui centralisera, au titre de la Cnav, la gestion des comptes. L'alimentation de ceux-ci débutera dans le courant de l'année 2016 sur la base des déclarations annuelles des données sociales (DADS) concernant les quatre premiers facteurs de pénibilité, les six autres n'entrant en vigueur qu'au 1er juillet 2016. La gestion administrative et budgétaire est clairement distincte de celle de la branche retraite, et nous sommes en mesure de savoir précisément ce qui a été dépensé pour la mise en place du C3P.
Mme Nicole Bricq. - Je souhaiterais parler de l'avenir. Les mesures de 2010 ont apporté des gains provisoires. Qu'en est-il dans la durée ? Quel regard portez-vous sur les négociations entre les partenaires sociaux sur l'avenir des régimes de retraite complémentaire ? Quel serait l'impact des mesures d'âge envisagées sur le régime général ?
Sur le CPA, vous avez été auditionné par France Stratégie, qui a récemment remis un rapport sur le sujet. Une loi préparée par la ministre du travail devrait venir en préciser le contenu. Vous y préparez-vous, alors qu'il est envisagé que les droits à la retraite soient inscrits dans ce dispositif et qu'il aura un impact certain sur les politiques de protection sociale ?
Mme Isabelle Debré. - Comment pourrait-on améliorer, voire même uniformiser, le système de liquidation des pensions de retraite des polypensionnés ainsi que le rythme de versement des pensions, qui peut être mensuel, trimestriel voire même annuel ? Les difficultés que cette hétérogénéité représente pour nos concitoyens sont réelles : certains d'entre eux ne peuvent pas faire face à leurs échéances pour cette raison. Pourquoi y-a-t-il un tel cloisonnement ? Cette question était déjà soulevée lorsque je siégeais au COR.
M. Gérard Rivière, président du conseil d'administration de la Cnav. - Je regarde évidemment l'évolution de la négociation Agirc-Arrco avec attention, mais il ne m'appartient pas de prendre position ou de me prononcer sur le fond. Il en va de la responsabilité des partenaires sociaux, qui par le passé ont su prendre des décisions courageuses. J'espère que le bon sens l'emportera et qu'un accord sera trouvé. Il ne faut toutefois pas se laisser abuser par la presse : ces régimes sont certes en déséquilibre, mais ne sont pas au bord de l'explosion financière. Ils disposent de réserves, et sont en mesure de verser les pensions en 2016.
Si un accord introduisait des abattements avant un autre âge de départ à la retraite que celui fixé par la loi, cela relèverait de la responsabilité des signataires mais n'aurait aucune répercussion immédiate sur la Cnav. La question de leur éventuelle transposition au régime général relèverait en tout état de cause du législateur.
Toutefois, ce ne serait sans doute pas une mesure à effet immédiat, mais dont l'entrée en vigueur serait différée dans le temps. En conséquence, elle créerait un appel d'air et provoquerait des départs massifs à la retraite de salariés qui, pour diverses raisons, ont fait le choix de ne pas liquider leur pension alors que leurs droits pourraient être ouverts.
Des progrès ont été réalisés pour améliorer la fluidité de la liquidation des pensions des polypensionnés grâce à la loi du 20 janvier 2014. La création du GIP Union retraite ou la liquidation unique pour le régime général et les régimes alignés au 1er janvier 2017 en font partie. A cette date, nous serons capables de liquider en une fois les pensions des ressortissants ayant cotisé au régime général, à la MSA salariés ou au RSI. Il n'y aura plus qu'un interlocuteur, un seul calcul de pension et une seule carrière. Cela est rendu possible car ce sont des régimes alignés, à la réglementation identique au regard du code de la sécurité sociale. Pour les autres régimes, les conditions d'âge ou de calcul de pension varient. Il n'est pas possible d'aller au-delà de ce qui existe aujourd'hui, si ce n'est en développant l'information des cotisants, à travers notamment les différents portails qui existent. Dès l'an prochain, un simulateur permettra de calculer une pension à partir de carrières-types. A l'horizon 2020, il sera plus performant et il devrait être possible de calculer les pensions futures pour l'ensemble des régimes.
Enfin, sur le rythme de paiement des pensions, la mensualisation adoptée par l'Agirc-Arrco l'an dernier règle les principales difficultés. Pour les autres régimes, le choix de la trimestrialisation ou de l'annualisation relève de la responsabilité de chaque gestionnaire.
M. Pierre Mayeur, directeur général de la Cnav. - Le CPA ne peut que susciter notre intérêt. La Cnav a déjà joué un rôle très important dans le système des données sociales avec la DADS et la mise en place de la déclaration sociale nominative (DSN). Notre système national de gestion des carrières a été utilisé pour mettre en place le droit à l'information interrégime. La Cnav porte la mémoire de la carrière de la majorité des actifs. La transformation de la base « carrières » du régime général en répertoire des carrières unique vise à créer la grammaire commune des régimes de retraite et, au-delà, de l'ensemble des organismes de protection sociale.
Le rapport de France Stratégie ne donne aucune indication sur l'opérateur du CPA. La Caisse des dépôts et consignation, qui gère le compte personnel de formation (CPF), a déjà fait part de son intérêt. Nous serions également légitimes, en tant que gestionnaire du C3P, en coopération avec les acteurs compétents. Il faut, sur ce point, qu'un dialogue s'ouvre.
Les partenaires sociaux doivent négocier, puis un projet de loi doit être examiné par le Parlement. La construction du CPA ne peut être que progressive. Des droits existent déjà dans des bases de données relevant d'opérateurs publics (CPF, C3P). Ce n'est pas le cas de nombreux autres, comme le compte épargne-temps ou l'épargne salariale. De plus, comment construire le système d'acquisition progressive de droits ? Nous n'en sommes qu'au tout début de la réflexion sur le sujet.
Concernant la liquidation des pensions des polypensionnés, il ne faut pas sous-estimer la première étape fondamentale que constitue la liquidation unique pour le régime général et les régimes alignés. Il s'agit de la réaliser dans les délais, alors qu'un récent rapport de deux députés propose de la reporter. A ce stade, nous ne faisons face à aucun obstacle qui nous contraindrait à un tel décalage.
Enfin, ce n'est pas à cause des systèmes d'information ou des gestionnaires que les régimes ne sont pas coordonnés. Leurs règles fondatrices, écrites dans un système juridique et une période historique différents des nôtres, ne l'envisageaient pas. Leur coordination n'était alors pas prévue. Une intervention préalable de l'autorité publique est donc nécessaire pour aller plus loin lorsque les règles sont différentes.
Au cours d'une seconde réunion tenue dans l'après-midi, la commission procède à l'audition de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.
M. Alain Milon, président. - Nous poursuivons nos travaux en accueillant Mme la ministre des affaires sociales, venue nous présenter le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes. - Le PLFSS pour 2016 marque une étape nouvelle dans l'action du Gouvernement visant à moderniser notre système de protection sociale en créant de nouveaux droits qui répondent à l'évolution de la société et des attentes des Français, et en réduisant les déficits de manière structurelle, afin de garantir la pérennité de ce système.
Les résultats sont là. Les droits progressent : le reste à charge diminue régulièrement depuis 2012. Il est passé de 9,1% en 2011 à 8,5% en 2014, alors même qu'il n'avait cessé d'augmenter au cours des cinq années précédentes. Le déficit de la sécurité sociale diminue : nous l'avons déjà réduit de 40 % en trois ans. L'enjeu, avec ce PLFSS, est de poursuivre et d'amplifier ce mouvement. Cela passe d'abord par des mesures structurantes qui feront progresser durablement les droits sociaux et l'accès aux soins de nos concitoyens.
Nous instaurons la protection universelle maladie, soixante-dix ans après la création de la sécurité sociale et plus de quinze ans après la création de la couverture maladie universelle, parce que plusieurs millions de Français peinent, chaque année, à faire valoir concrètement leur droit à l'assurance maladie. La protection universelle maladie n'est pas un droit nouveau, mais un ensemble de dispositions rendant plus facile de faire valoir ses droits. Qu'il s'agisse d'un changement de situation professionnelle, de situation familiale ou de domicile, les Français doivent parfois affronter un véritable parcours du combattant. Cette rupture dans les droits n'est pas acceptable. C'est pourquoi nous prenons des mesures très concrètes qui sont autant de simplifications radicales. Les conditions requises pour ouvrir droit à remboursement seront simplifiées. Les changements de caisse de sécurité sociale se feront sur internet en deux ou trois clics. Tout majeur deviendra un assuré à part entière, sans passer par la case ayant droit : l'on ne sera plus l'ayant droit de son conjoint ou de ses parents, la carte Vitale pourra être obtenue dès douze ans.
Les cotisations minimales maladie que doivent acquitter les travailleurs indépendants et les exploitants agricoles seront supprimées. Cet allègement concernera de très nombreux travailleurs qui perçoivent de faibles revenus pour leur activité. A prélèvement inchangé, nous relevons la cotisation minimale vieillesse des travailleurs indépendants afin de garantir une validation d'au moins trois trimestres de retraite par année travaillée, même les mauvaises années. En 2012, un travailleur indépendant connaissant une année difficile n'avait la certitude de valider qu'un seul trimestre. Certains annoncent le grand soir de la protection sociale des indépendants, après avoir provoqué les dégâts que l'on sait lors de la mise en place de leur régime social. De notre côté, nous agissons très concrètement depuis trois ans pour offrir aux indépendants une protection sociale plus juste. Les prélèvements auront baissé, de façon très significative, pour les 70 % d'entre eux qui ont les revenus les moins élevés, avec une protection sociale renforcée. J'ai la conviction que le niveau de la couverture sociale des travailleurs indépendants constitue un enjeu d'avenir, car les mutations de l'économie peuvent conduire davantage de personnes à travailler dans ce cadre.
Deuxième avancée, la généralisation de l'accès à une complémentaire santé de qualité. Cela concerne d'abord les salariés précaires, c'est-à-dire ceux qui sont en contrat à durée déterminée très court ou qui travaillent simultanément chez plusieurs employeurs. Concrètement, l'employeur leur versera une aide individuelle destinée à faciliter l'acquisition d'une complémentaire santé. Ces travailleurs auront ainsi les mêmes droits que les autres salariés à partir du 1er janvier 2016, puisqu'il sera alors obligatoire pour toute les entreprises de mettre en place une complémentaire santé.
Nous nous adressons aussi à ceux qui sont assurés individuellement. C'est le cas des plus de 65 ans qui sont confrontés à une hausse du coût de leur complémentaire. Deux mesures concrétisent cet engagement fort de solidarité : nous rendons plus attractif le dispositif issu de la loi Evin de 1989 et nous mettons en place une sélection non fermée de contrats de complémentaire santé par mise en concurrence pour que les plus de 65 ans bénéficient d'une complémentaire moins chère ou apportant de meilleures garanties. L'examen du texte par le Parlement permettra de répondre aux inquiétudes, de préciser les objectifs et le fonctionnement de ces mesures. Leur sens et leur ambition est de permettre aux personnes âgées d'accéder à des contrats moins chers et de meilleure qualité car un nombre croissant d'entre elles n'ont pas de complémentaire santé. Ces deux objectifs sont indissociables.
Nous renforçons la prévention et l'accès aux soins de premier recours dans nos territoires. Nous lançons notamment une expérimentation fondée sur le repérage, par le médecin traitant, d'un risque d'obésité chez les enfants de trois à huit ans et la prise en charge financière de bilans d'activité physique et de l'intervention de diététiciens et de psychologues. Dans le même esprit, nous renforçons l'accès des mineures à la contraception, déjà entièrement prise en charge par l'assurance maladie depuis 2013. La consultation, la prescription et les analyses biologiques qui y sont liées seront désormais gratuites et confidentielles. Enfin, comme je l'ai annoncé à l'occasion du lancement d'Octobre rose, nous étendons la prise en charge intégrale du dépistage du cancer du sein aux examens supplémentaires que doivent faire les femmes présentant un risque élevé ou très élevé. Cela fera l'objet d'un amendement du Gouvernement.
Enfin, ce PLFSS accentue le virage ambulatoire, ce qui est cohérent avec le projet de loi de modernisation de notre système de santé et améliorera l'accès aux soins. Concrètement, nous confortons le modèle retenu dans certaines régions pour financer la permanence des soins ambulatoires. En outre, nous renforçons le développement de l'offre de soins visuels sans dépassements d'honoraires en soutenant la modernisation des cabinets d'ophtalmologistes et la mise en place de binômes entre orthoptistes et ophtalmologistes. Nous avions engagé ce débat lors du vote de la loi de modernisation de notre système et je vous avais indiqué que certaines mesures figureraient dans le présent PLFSS.
Nous généralisons la garantie des impayés de pension alimentaire. Cette mesure était expérimentée dans plusieurs départements et nous avons constaté son rôle indispensable dans le soutien aux familles monoparentales dont le conjoint est défaillant. Désormais, la garantie d'une pension alimentaire minimale de cent euros par enfant sera mise en place. Les moyens de recouvrement des pensions non ou irrégulièrement payées seront en outre renforcés.
Enfin, ce PLFSS comporte un engagement fort en direction des personnes âgées et des personnes handicapées. L'Ondam médico-social progressera en 2016 davantage que les autres objectifs de dépense. Concrètement, nous augmentons les moyens médico-sociaux de 405 millions d'euros, qui permettront notamment de poursuivre la médicalisation des Ehpad. Vous êtes nombreux à connaître, en tant qu'élus de terrain, la situation de certaines familles, contraintes de se tourner vers la Belgique par exemple pour trouver une solution d'accueil à leur enfant. C'est pourquoi je viens d'annoncer que 15 millions d'euros supplémentaires permettront de trouver des solutions concrètes, adaptées et, surtout, de proximité, à nos concitoyens en situation de handicap.
Ce PLFSS pour 2016 marque également une nouvelle étape du redressement des comptes sociaux. Réduire les déficits est une exigence vis-à-vis des Français et de notre modèle social. En trois ans, nous sommes parvenus à réduire très fortement le déficit de la sécurité sociale. Entre 2011 et 2015, le déficit du régime général et du fonds de solidarité-vieillesse (FSV) aura diminué de plus de huit milliards d'euros. Si la conjoncture économique a pu ralentir le rythme, la direction est restée la bonne et les résultats sont là : le déficit a été réduit de 40 %. Avoir su maîtriser les dépenses est un motif de fierté. En 2014, alors que nous avons pris en charge pour la première fois les traitements innovants de l'hépatite C qui ont entraîné des dépenses importantes - plusieurs centaines de millions d'euros - l'Ondam a été respecté. En 2015, alors que le coût des traitements innovants de l'hépatite C a continué de progresser avec une nouvelle génération de produits plus efficace, l'Ondam sera à nouveau tenu.
Nous prolongerons cette dynamique en 2016. Nous devrions ramener le déficit du régime général et du FSV sous la barre des 10 milliards d'euros. La Cnav devrait revenir à l'équilibre, pour la première fois depuis 2005. En 2016, le déficit de l'assurance maladie sera d'environ 6 milliards d'euros. C'est trop, mais c'est 2,6 milliards de moins qu'en 2011.
En ce qui concerne l'assurance maladie, je porte une double détermination depuis 2012 : engager des réformes structurelles, d'une part, ne jamais recourir aux franchises ou aux déremboursements, d'autre part. Pour 2016, nous avons défini une progression de l'Ondam de 1,75 %, ce qui représente un effort historique de 3,4 milliards d'euros, contre 3,2 milliards en 2015. Nous atteindrons cet objectif en mobilisant les quatre axes structurants qui nous permettent déjà de maîtriser les dépenses depuis 2012.
Il s'agit d'abord de lutter contre le gaspillage en évitant les actes inutiles ou redondants, comme les examens pré-anesthésiques, les examens biologiques ou le recours aux transports sanitaires. Nous attendons, comme en 2015, 1,2 milliard d'euros d'économies à ce titre en 2016. Il s'agit ensuite de faire baisser les prix des produits de santé et de développer les génériques. Nous avons pris l'engagement l'an dernier de stabiliser les dépenses de médicaments remboursés entre 2015 et 2017. Stabiliser, ce n'est pas diminuer drastiquement, comme je l'entends parfois : cela suppose déjà un effort. Nous trouverons les ressources pour développer des traitements innovants et les rendre accessibles à tous les patients à cette condition. Pour cela, nous reconduirons en 2016 les dispositifs de régulation des prix adoptés l'an dernier : la clause de sauvegarde permanente, le taux L et le mécanisme de régulation spécifique aux traitements de l'hépatite C. Nous poursuivrons aussi le recours aux génériques. Les médecins, en ville comme à l'hôpital, seront davantage incités à les prescrire et une campagne de communication sera lancée dans le courant du premier semestre 2016 pour sensibiliser les Français. Les pharmaciens, eux, sont engagés depuis longtemps dans cet effort. Il importe à présent de sensibiliser les Français pour faciliter le dialogue entre les professionnels de santé et leurs patients. Grâce aux baisses de prix et au développement des génériques, nous attendons un milliard d'euros d'économies en 2016, ce qui est proche des montants réalisés l'an dernier.
Nous allons aussi accroître l'efficience de la dépense hospitalière, notamment grâce aux économies d'échelle. Cette dynamique a été engagée il y a plusieurs années : l'hôpital n'est pas resté à l'écart des efforts demandés aux professionnels de santé. Les professionnels et les hôpitaux ont engagé un effort sans précédent d'évolution de leurs organisations et de leurs pratiques. Le projet de loi de modernisation de notre système de santé prévoit, avec les groupements hospitaliers de territoires, de doter les hôpitaux d'outils nouveaux pour accompagner ces évolutions : à ce titre, 700 millions d'euros sont attendus en 2016, contre 500 millions d'euros l'an dernier. Ces économies permettent de maîtriser l'évolution de l'Ondam hospitalier, dont, pour la première fois depuis plusieurs années, l'évolution correspondra à celle de l'Ondam général : 1,75 %.
Ce PLFSS traduit aussi plusieurs engagements forts. Les ressources dédiées à la prise en charge à l'hôpital des personnes précaires seront sensiblement renforcées en 2016, en particulier dans les établissements les plus mobilisés pour ces prises en charge. En ce qui concerne les soins palliatifs, je présenterai prochainement le plan triennal souhaité par le Président de la République. Sans attendre, le PLFSS prévoit une enveloppe de 40 millions d'euros supplémentaires pour réduire les inégalités d'accès, dont nous savons qu'elles restent fortes.
Enfin, la transformation de l'hôpital passe aussi par une réforme profonde de son financement. Cette réforme a été engagée dès 2012, avec des dispositifs de soutien aux activités isolées ou la mise en oeuvre d'un financement à la qualité. Je poursuis cette dynamique dans ce PLFSS, avec la mise en place d'un modèle de financement innovant pour les soins de suite et de réadaptation (SSR) : la dotation modulée à l'activité. Concrètement, il s'agit de mettre un terme au « tout T2A » en instaurant davantage de dotation dans les financements pour plus de stabilité.
Enfin, nous favorisons le virage ambulatoire. L'innovation génère une progression très rapide dans ce domaine et permet aux patients de rester plus longtemps chez eux, auprès de leurs proches. Nous avons déjà beaucoup progressé : le taux de chirurgie ambulatoire est passé de 40 % en 2012 à 45 % en 2014. L'objectif que j'ai fixé d'une intervention chirurgicale sur deux en ambulatoire est en donc en passe d'être atteint. Avec ce texte, nous continuons à soutenir les soins de ville. Les ressources qui leur sont effectivement allouées augmenteront de 2 %. Cette progression, nettement supérieure à celle de l'Ondam global, témoigne de notre engagement à tourner davantage notre système de santé vers la ville. Nous prévoyons 500 millions d'euros d'économies liées au virage ambulatoire en 2016. C'est un peu plus que les 400 millions d'euros réalisés en 2015.
Le PLFSS est actuellement examiné par l'Assemblée nationale en commission et dans quelques semaines, c'est vous qui aurez la responsabilité de l'étudier. Je veux vous dire mon entière disponibilité, celle de mes équipes et de mes services, pour travailler avec vous, ainsi que ma totale détermination à porter ce texte de progrès pour les Français et de modernisation pour notre modèle social.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Comment ne pas saluer l'effort de réduction des déficits ? Il a commencé il y a un certain temps, et il est vrai, comme l'a souligné la Cour des Comptes, qu'il se ralentit cette année. Quoi qu'il en soit, vous avez agi sur les dépenses. C'est exactement ce que notre commission avait souhaité l'an dernier. Vous avez amplifié un mouvement déjà amorcé, notamment sur les actes redondants et inutiles, qui constituent un gisement considérable d'économies, tout comme le virage ambulatoire. Vous nous avez présenté des mesures intéressantes, et en particulier celles relatives à la liaison entre ville et hôpital, porteuse elle aussi d'économies et de meilleur suivi des patients.
L'article 4 du PLFSS propose des adaptations de la clause de sauvegarde de l'Ondam. Cette réforme accroît la complexité du dispositif et son imprévisibilité : ni les entreprises ni les administrations concernées ne sont en mesure de dire si le taux L se déclenchera en 2015. Pourquoi ne pas revenir à des montants bruts de chiffre d'affaires en les pilotant par le taux d'évolution ?
Comment les caisses percevront-elles les cotisations qui leur sont dues si elles ont parmi leurs affiliés des personnes relevant des cotisations sociales d'entreprise, des professions indépendantes, d'anciens ayants droit et des personnes relevant de la couverture maladie universelle ?
Pourquoi l'article 48 prolonge-t-il les dérogations à la T2A, alors qu'il s'agit d'une inégalité entre les établissements ?
Mme Colette Giudicelli, rapporteure pour le secteur médico-social. - L'article 46 du projet de loi prévoit le transfert du financement des dépenses de fonctionnement des établissements et services d'aide par le travail (Esat) de l'Etat vers l'assurance-maladie. N'aurait-il pas été préférable de maintenir un financement par l'Etat, dans la mesure où ces structures ont une vraie vocation d'insertion dans l'emploi des personnes handicapées et de production de biens et de services marchands ? Comme l'aide au poste restera financée par l'Etat, leur pilotage ne sera-t-il pas plus difficile ? Quelles garanties l'Etat apportera-t-il à la CNSA pour assurer une compensation pérenne de ce transfert ? Il s'agit surtout de trisomiques, parfois recrutés par les villes. Certains n'ayant plus de parents, la situation serait catastrophique si les Esat ne pouvaient plus les accueillir.
M. Gérard Roche, rapporteur pour la branche vieillesse. - On ne peut que se réjouir de l'amélioration des comptes du régime de retraite. En 2010, le déficit était de 11 milliards d'euros ! La réforme de cette année-là et la loi de 2014 ont bien eu des effets. Le déficit des caisses complémentaires de retraite est entre les mains des partenaires sociaux. Le FSV, lui, enregistre toujours plus de trois milliards d'euros de déficit, car il doit compenser les cotisations de ceux qui n'ont pas de travail. Vous avez prévu par décret de l'intégrer à la Cnav. Si celle-ci devient excédentaire, devra-t-elle absorber une part de son déficit ? Est-ce la cause de votre décision ? Une compensation financière de l'Etat est-elle prévue ? La loi sur la pénibilité affectera-t-elle l'équilibre financier des régimes de retraite dans les prochaines années ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Ce texte est plus important que ce qu'il contient, car il est l'occasion de mesurer les efforts engagés dans les précédents PLFSS. Notre ligne constante a été de garantir la qualité des soins et celle des droits auxquels nos concitoyens peuvent prétendre, tout en restructurant notre protection sociale, en particulier l'assurance-maladie et la branche vieillesse, afin de rétablir les comptes. Tout cela réclame de la persévérance. Trop souvent, les commentateurs ne se soucient pas de la manière dont nous inscrivons notre action dans la durée. Indépendamment des mesures d'économie, les choix répétés d'année en année produisent des résultats.
La clause de sauvegarde fait l'objet de discussions avec les industriels. Au sein d'un cadre financier global défini par la loi, le mécanisme de régulation ne changera pas, mais son seuil de déclenchement sera connu début 2016.
La généralisation de la couverture maladie ne supprime en aucun cas les régimes existants : nous ne construisons pas un régime unique. Nous pensons simplement que c'est aux régimes de suivre leurs affiliés et non l'inverse. Actuellement, le régime général sert de dernier recours. A cet égard, rien ne changera, et il n'aura pas plus de mal qu'aujourd'hui à percevoir les cotisations. Un étudiant qui devient salarié, ou un détenu qui retrouve la liberté, doit parfois compter six mois avant de pouvoir faire valoir ses droits. Une femme mariée qui divorce, et qui était ayant droit de son mari, le reste pendant un an avant de bénéficier de la CMU si elle n'a pas d'activité professionnelle propre. Ces ruptures sont parfois difficiles. Pourquoi demander aux gens de démontrer leurs droits, puisque ceux-ci sont acquis ?
Vous évoquez une différence de statut entre des établissements qui ne justifierait pas des règles différentes. Il ne s'agit pas de prolonger une dérogation à la T2A mais de définir un calcul de la participation des assurés sur la base des tarifs T2A. En 2016, l'application de ce calcul entraînerait des pertes de plus d'un million d'euros pour les établissements de santé et provoquerait des changements de situations très brutaux. Le financement des établissements de santé doit évoluer pour incorporer une part forfaitaire indépendante de leur activité.
L'évolution du financement des Esat est très favorablement accueillie par les acteurs du secteur, puisque les différents établissements gérés par un même organisme auront un seul financeur, ce qui facilitera le passage d'un mode de prise en charge à l'autre. La mesure entrera en vigueur en 2017 et sera durablement compensée à l'assurance maladie. L'aide aux postes, qui reste financée par l'Etat, est une dépense de nature très différente de celle qui est transférée à l'assurance maladie. Il s'agit de financer des places et non l'activité elle-même. L'objectif recherché est d'aider le parcours de personnes handicapées d'un établissement à un autre.
Oui, nous devons nous réjouir des bonnes nouvelles concernant l'assurance vieillesse, qui n'a pas été à l'équilibre depuis douze ans. L'avenir des retraites est sans doute le sujet de préoccupation majeur des Français. A quelques jours des négociations entre les partenaires sociaux, nous souhaitons que ceux-ci trouvent un accord. Le rapprochement entre le FSV et la Cnav ne porte que sur la gestion et la gouvernance. Il ne s'agit en aucun cas d'une intégration financière du FSV à la Cnav. Ce qui relève de la solidarité restera bien distinct de ce qui relève du contributif et de l'assuranciel. Seules les règles de gestion seront homogénéisées. La pénibilité est financée par une cotisation dédiée. Son coût sera identifié. Les premiers points seront accumulés sur le compte pénibilité cette année. Ce n'est qu'à partir de fin 2016 que les premiers bénéficiaires se manifesteront. Une compensation intégrale sera versée à la Cnav, selon une montée en charge progressive.
M. Yves Daudigny. - Je salue l'objectivité du rapporteur général, qui tire toute sa finesse - comme la musique - des bémols qu'il sait apporter à ses constats. Je salue aussi la détermination habituelle de la ministre et la cohérence des dispositifs qui, année après année et texte après texte, sont progressivement mis en place.
Le rétablissement des équilibres s'opère grâce à de nouvelles recettes, mais aussi par la maîtrise des dépenses. Ainsi, la maîtrise de l'Ondam entre 2013 et 2015 représente dix milliards d'euros de moindre progression des dépenses. Comme nous pouvons attendre le même résultat pour 2015-2017, il y va de vingt milliards entre 2012 et 2017, - et je ne prends pas en compte l'exercice 2012, voté par la majorité précédente.
Pour la troisième année consécutive, en 2014, la part des dépenses de soins à la charge des ménages a reculé pour s'établir à 8,5 % contre 9,1 % en 2011. Cette diminution correspond à 1,1 milliard d'euros de réduction pour les patients.
Pour la première fois depuis 2006, la part mise à la charge des complémentaires a à nouveau baissé en 2014 et la part prise en charge par la solidarité nationale a augmenté, passant de 77,2 % en 2011 à 78 % en 2014. Tous les types de soins sont concernés, mais surtout les secteurs où la part de la prise en charge publique est inférieur à la moyenne ; en médecine de ville, la part de la solidarité nationale a augmenté de 0,5 point en 2014.
Je souscris aux objectifs que vous avez énoncés, mais le dispositif proposé dans l'article 21 aura pour conséquence inévitable une segmentation du marché des complémentaires santé. La mise en concurrence pourrait produire un effet dumping, de nature à fragiliser certaines mutuelles ; ces dernières auraient souhaité une forme de labellisation. Prévoyez-vous des modifications du texte à l'Assemblée nationale pour faire en sorte que le dispositif conjugue ces deux objectifs contradictoires que sont la mise en concurrence et la solidarité nationale ?
M. Philippe Mouiller. - La croissance prévue de l'Ondam est-elle à même de pallier le manque de places dans certains établissements accueillant les personnes handicapées, en particulier les autistes ? Il manque 50 000 places pour ces derniers.
Vous prévoyez un apport de 15 millions d'euros pour les établissements transfrontaliers, afin éviter le départ de nombreuses personnes handicapées vers des établissements belges. On estime à 250 millions d'euros le montant qui correspond, pour l'assurance maladie et les départements français, à ces places dans les établissements frontaliers concernés. Pourquoi ne pas consacrer ces sommes à la création de places supplémentaires ?
Enfin, quelles mesures avez-vous prévues dans le PLFSS pour lutter contre la désertification médicale touchant les zones rurales ?
M. Michel Amiel. - Il conviendrait de mettre en place une tarification spécifique pour les unités de soins palliatifs et les équipes mobiles intervenant en Ehpad ; aucune dépense supplémentaire n'en résulterait, car les personnes qui sortent du dispositif sont soit hospitalisées, soit placées en réanimation. Nous améliorerions ainsi la culture de soins palliatifs, qui fait défaut dans notre pays.
M. Jean-Marie Morisset. - Après avoir promis l'équilibre pour 2017, vous reportez le terme à 2020 - et le Haut Conseil des finances publiques et la Cour des comptes restent sceptiques. Nous verrons...
La suppression des exonérations sociales pour les zones de revitalisation rurales (ZRR) concerne-t-elle seulement les contrats à venir ? Les intervenants du secteur médico-social s'en inquiètent. Comment les 15 millions d'euros annoncés pour l'accueil des personnes handicapées seront-ils utilisés ? Les départements frontaliers ne sont pas seuls concernés par l'exode. Prévoyez-vous une dotation supplémentaire par lit ?
Quelles mesures pour la démographie médicale ? Nous attendons une aide pour le maintien des médecins en zone rurale.
Le dernier rapport de la Cour des comptes préconise, dans sa recommandation 36 relative aux infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes, la mise en place d'un forfait par patient ; dans la suivante, une enveloppe par médecin. Quelle option allez-vous prendre ?
M. Daniel Chasseing. - L'augmentation de 400 millions d'euros des sommes allouées à la médicalisation des Ehpad est une mesure bienvenue, d'autant que l'explosion des indicateurs Pathos met en évidence le besoin d'infirmiers et d'aides-soignants pour les autistes, mais aussi pour la formation de personnes en maisons d'accueil spécialisées (MAS).
Un grand nombre d'Ehpad, de foyers ou de MAS sont gérés par des associations, qui bouclent souvent leur budget grâce aux exonérations prévues pour les ZRR. Leur suppression appellerait une adaptation conséquente de la dotation.
Avec 15 000 médecins retraités qui travaillent, et 25 % des jeunes médecins qui ne s'installent pas, le déficit atteindra environ 10 % en 2020 ; nous ne retrouverons la situation actuelle qu'en 2030. Les médecins roumains ne suffiront pas à résorber le déficit. Comme je l'ai dit à deux présidents de la République, il est nécessaire d'augmenter le numerus clausus de 5 à 10 % sur cinq ans.
Mme Marisol Touraine, ministre. - L'indéniable progrès que représente l'élargissement de l'accès des salariés d'entreprise à une complémentaire santé en entreprise s'accompagne mécaniquement d'une segmentation. Un fonds pour l'ensemble des non-salariés pourrait être imaginé. Les retraités voient le coût de leur complémentaire augmenter fortement en quittant leur entreprise, parce qu'ils reprennent alors à leur charge la part de l'employeur, d'où l'idée de la mise en concurrence. Il est par conséquent indispensable de faire évoluer le texte pour prendre en compte la qualité de la garantie, et pas seulement le coût, afin que les retraités puissent se repérer dans les offres. L'aide au paiement d'une complémentaire santé a entraîné des baisses de prix pouvant atteindre 40 %. Le dispositif, ici, est différent puisque le nombre de contrats sélectionnés n'est pas limité : il suffira de répondre aux critères de l'appel d'offres. Ne laissons pas le dumping et les offres low cost s'immiscer dans le marché.
L'Ondam apportera 60 millions d'euros en 2015 pour le plan autisme, monsieur Mouiller ; 14 000 places en établissement seront ouvertes aux personnes en situation de handicap d'ici quatre ans, dont 4 500 pour les autistes. Les 15 millions d'euros que j'ai évoqués viendront en sus pour financer des interventions directes auprès des personnes, un renforcement du dispositif d'accueil dans les établissements et la création de places dans les services spécialisés ou les établissements médico-sociaux. Ils amorcent la mise en place du dispositif « Zéro sans solution », traduction de l'engagement de proposer une solution adaptée à chacun. Quant aux ZRR, l'exonération pour les organismes d'intérêt général n'est pas touchée. En outre, la mesure concerne les nouveaux entrants, les personnes embauchées à compter du 1er octobre 2015.
Je conviens avec vous que les soins palliatifs ne peuvent être strictement encadrés par la tarification à l'activité. La dotation modulée à l'activité offre des possibilités d'exploration de mécanismes de financement au parcours. Sa mise en place interviendra en priorité dans le secteur des soins palliatifs. Le financement des équipes mobiles par le fonds d'intervention régional (FIR) est global, et non corrélé au nombre d'interventions. Dans le cadre du plan « soins palliatifs », au moins trente équipes seront créées dès 2016. La prise en charge en soins palliatifs à l'hôpital sortira, quant à elle, de la tarification à l'activité et sera financée par d'autres mécanismes.
Le transfert d'une partie des soins de l'hôpital à l'ambulatoire se traduit inévitablement par une augmentation des dépenses en soins infirmiers et en kinésithérapie. Il convient néanmoins de s'assurer que ces dépenses correspondent à des soins utiles et nécessaires. Le développement de l'ambulatoire ne saurait justifier toutes les dérives.
La démographie médicale a été longuement évoquée lors de l'examen du projet de loi sur la santé ; en 2020, la situation sera plus favorable. Faire évoluer le numerus clausus est inutile si les nouveaux médecins viennent s'installer en face de mon ministère... La question ne se pose que dans les régions en déficit. Il ne faut pas tout attendre du numerus clausus. Des mesures existent déjà, d'autres seront prises dans les prochaines semaines dans le cadre du pacte territoire santé II. Ce que nous faisons pour les ophtalmologistes est destiné à favoriser leur présence dans les territoires ruraux sous-dotés (il n'y a pas de véritables déserts médicaux en France).
Mme Catherine Procaccia. - Je forme le voeu que le prix ne soit pas le seul critère de choix des complémentaires santé ; la qualité de service et la rapidité d'intervention sont essentielles, à plus forte raison dans le cadre de la généralisation du tiers payant. L'expression de « sélection non fermée par voie d'appel d'offres » n'est-elle pas quelque peu alambiquée ?
Avez-vous prévu la suppression de la délégation de gestion à la mutuelle des étudiants (LMDE) ? D'après M. Bapt, une loi est indispensable. J'ai été un peu surprise par une campagne d'affichage de la LMDE annonçant que les adhérents étaient désormais directement pris en charge par l'assurance maladie... Enfin, contrairement aux assurances de l'ancienne ministre de l'enseignement supérieur devant le Sénat, les étudiants sont encore assurés à partir du 1er octobre, et non du 1er septembre.
Avez-vous évalué l'économie que représentent à moyen terme les nouveaux médicaments contre l'hépatite C ? Elle est réelle, puisque les malades le resteront moins longtemps.
M. Gilbert Barbier. - La réduction des dépenses est en réalité un ralentissement de leur hausse : d'après vous, la tendance normale serait de 3,6 % par an ; mais en prenant en compte certaines données comme l'inflation presque nulle ou le prix bas du pétrole, ce chiffre est ramené à 1,7 %.
Vous avez évoqué les observations de la Cour des comptes sur les dépenses en soins infirmiers et en kinésithérapie. L'augmentation s'explique-t-elle exclusivement par le transfert de l'hospitalier à l'ambulatoire ? En dépit des normes édictées par la Haute Autorité de santé, les prescriptions de ce type de soins après la sortie de l'hôpital varient considérablement. Il y a là un problème qualitatif. Quant au sous-objectif soins de ville, je suis quelque peu perplexe. Vous affichez un objectif de croissance de 1,7 %, et de 2 % en fait.
En Franche-Comté, quatre gynécologues ont cessé leur activité cette année, pour un poste d'interne en gynécologie médicale créé. La situation est tout aussi difficile en pédiatrie. Il faudrait revoir la carte des postes d'interne compte tenu de la densité des spécialistes : il n'y a plus d'oncologue dans le Jura.
M. Jean-Louis Tourenne. - Je salue votre détermination, madame la Ministre. Une baisse du déficit conjuguée à une amélioration de l'accès aux soins : je ne boude pas mon plaisir.
Certains salariés français, comme ceux de Condor Ferries, vivent et travaillent en France mais dépendent désormais, pour leur couverture sociale, du bon vouloir de leur employeur basé à Guernesey, qui choisit souvent le moins-disant. C'est pour eux un changement douloureux.
Les urgences souffrent d'embolisation. Dans 80 % des cas, les pompiers interviennent pour des secours à la personne, le plus souvent à domicile, et pour des pathologies comme des crises d'angoisse ou des malaises vagaux ; en l'absence d'un médecin, la loi les oblige à orienter ces personnes vers les urgences. De plus, le 15 ou le 115, qui devraient rassurer ce type de patients ou les orienter vers le Samu, les dirigent vers les urgences. Dans mon département, ce sont cent personnes par jour, plus le week-end, qui arrivent ainsi aux urgences où elles n'ont rien à faire.
Mme Françoise Gatel. - Il ne suffit pas d'augmenter le numerus clausus : il faut mailler le territoire. Les communes, les intercommunalités construisent des maisons de santé qui restent parfois vides. Je prends acte de votre volonté de développer les soins palliatifs. Comment corriger les inégalités territoriales dans l'accès à ces soins ? Enfin, qu'en est-il des expérimentations en cours de services bucco-dentaires en Ehpad ?
Mme Annie David. - Je regrette que le PLFSS 2016 prolonge une politique d'austérité loin de répondre aux besoins et qu'il soit construit sur une approche comptable. Vous limitez les dépenses et réduisez les ressources en diminuant, voire en supprimant des cotisations sociales patronales. Pour les soixante-dix ans de notre sécurité sociale, ce n'est pas un beau cadeau.
Baisser les cotisations patronales n'a guère de résultats sur l'emploi, pourquoi continuer dans cette voie ? Par quels financements compensez-vous la suppression de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) qui représente 18 % des cotisations patronales ? L'Ondam est le plus faible jamais présenté ; si vous n'atteignez pas l'objectif de baisse des dépenses pour les médicaments, il est à craindre que l'ajustement s'effectue, sous la pression du comité de surveillance, au détriment des assurés sociaux et des personnels hospitaliers. Enfin, le PLFSS confie à l'Urssaf de nouvelles missions, mais la convention d'objectifs et de gestion de l'organisme ne lui donne pas les moyens de les assurer. Comment allez-vous faire ?
Une remarque de satisfaction sur l'installation des médecins. Je défends en effet une politique plus ferme - vous m'aviez, monsieur le Président, accusée de remettre le STO au goût du jour ; je suis plus modérée, mais ces mesures sont nécessaires.
M. Michel Forissier. - Nous souscrivons à vos objectifs mais nous avons des doutes sur vos capacités à les financer. Vous avez évoqué l'accès aux soins des plus fragiles : les populations jeunes des quartiers relevant de la politique de la ville, les personnes âgées à domicile, les personnes écartées de l'emploi. Il est nécessaire de financer des soins et des actions de prévention auprès de ces publics qui, par définition, ne peuvent y contribuer. Vous n'avez rien dit de l'accompagnement des personnes âgées à domicile ; or il y a là une cause nationale à défendre.
M. Georges Labazée. - La loi arrive.
M. Michel Forissier. - Elle viendra en son temps ; mais quels sont les objectifs prévus à cet égard dans le projet de loi de financement ? Les collectivités territoriales se désengagent de la prévention. Pour ma part, je crois à la prévention de l'obésité, pour laquelle j'ai engagé voilà quatorze ans, avec une dizaine de communes réparties sur le territoire, l'action « Vivons en forme » mobilisant l'éducation nationale, la communauté médicale des territoires concernés autour d'actions du projet éducatif de territoire. De telles initiatives ont évidemment des incidences sur le budget des collectivités territoriales et appellent une implication financière à la mesure des actions de prévention.
Je crois aux études d'impact et aux graphiques plutôt qu'aux grands discours. Les courbes doivent évoluer dans le bon sens. Nous avons besoin d'un suivi technique et non, comme c'est souvent le cas, littéraire.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Dans la formule d'une sélection non fermée par appel d'offres, « non fermée » signifie que le nombre de candidats retenus n'est pas prédéterminé. Je veux rassurer Mme Procaccia sur la délégation de gestion, l'article 39 n'en codifie pas les dispositions, il ménage la possibilité d'un retrait en cas de défaillance. Il ne s'agit pas d'une suppression générale de la délégation ; je suis prête à ce qu'un amendement le précise. La réussite de l'adossement de la LMDE au régime général a rendu nécessaire une ouverture de la couverture au 1er octobre, mais dès l'année prochaine elle sera ouverte au 1er septembre par un décret d'application de l'article 39.
Les nouveaux médicaments contre l'hépatite C auxquels Mme Procaccia a fait référence représentent un coût net de 600 millions d'euros en 2015. A moyen terme, les services d'hépatologie auront moins de malades atteints du VHC ; mais le temps médical libéré sera réorienté vers d'autres maladies. Nous attendons un gain plus qualitatif que financier.
M. Barbier me demande comment je peux attendre une économie par rapport à la progression naturelle des dépenses de santé, estimée à 3,6 %, alors que l'inflation est presque nulle. Il faut prendre en compte l'accroissement et le vieillissement de la population et les innovations en matière de santé, comme la télémédecine, dont la diffusion représente un coût.
Quant aux actes redondants, il faut en effet respecter les référentiels mis en place. Il existe des programmes d'accompagnement et de contrôle des professions de santé, en particulier pour la médecine de ville et la kinésithérapie. Dans cette dernière spécialité, le respect des référentiels a entraîné une économie de 50 millions d'euros.
L'Ondam pour la médecine de ville augmente de 2 %. Le chiffre de 1,7 % fait référence à la prise en charge par l'assurance maladie des cotisations sociales de certains professionnels de santé : la baisse de celles-ci entraîne automatiquement une baisse du montant de celle-là.
En gynécologie médicale, monsieur Barbier, j'ai ouvert 68 postes en 2015 et 51 en 2014, malgré l'idée très répandue que la gynécologie obstétrique suffisait à répondre aux besoins.
L'article 19 assure l'affiliation de salariés comme ceux de Condor Ferries au régime général. Nous sommes vigilants sur la couverture sociale de nos compatriotes qui travaillent pour des entreprises étrangères et signons, le cas échéant, des conventions avec les pays dont ces entreprises ressortissent.
En dix-huit mois, les relations entre les blancs et les rouges, entre les urgentistes et les pompiers se sont renforcées. Lors de mes déplacements pendant la canicule ou pendant la grippe, j'ai remercié les pompiers. La prochaine étape est d'orienter la régulation vers les professionnels de santé de ville, soit en intégrant des médecins dans les équipes de pompiers, soit en dirigeant les patients vers des maisons médicales de garde.
Les inégalités territoriales en matière de soins palliatifs sont un enjeu important du plan à venir, dont l'un des quatre axes est la priorité à donner aux régions où l'offre est insuffisante. Il conviendra d'abonder les FIR pour développer la prise en charge de proximité à domicile ou en Ehpad et développer la formation.
Dix expérimentations de soins bucco-dentaires en Ehpad ont été portées à ma connaissance, qui portent à la fois sur la prévention dans les Ehpad et sur les soins dans le Buccobus. Une évaluation sera conduite avec l'ordre des chirurgiens-dentistes, qui semble satisfait des premiers résultats.
Je veux bien établir des courbes pour M. Forissier, mais en attendant, nous avons engagé des actions en direction des personnes âgées et augmenté le nombre d'heures d'aide à domicile allouées par l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) pour un coût moindre. C'est aussi l'initiative Monalisa contre l'isolement des personnes âgées ; ce sont les parcours Paerpa (personnes âgées en risque de perte d'autonomie), mis en place dans huit régions. Enfin, les personnes âgées bénéficient, au même titre que les autres, de nos actions en matière de transport sanitaire et d'intervention à domicile ; elles ne font pas l'objet d'un Ondam à part.
Je ne vois pas ce que nous gagnerions à un dérapage des dépenses, madame David, parce qu'il entraînerait des coupes non maîtrisées. Je comprendrais parfaitement que vous contestiez notre volonté de dégager des économies sur le prix des médicaments, la mutualisation de certaines fonctions des hôpitaux ou la lutte contre les actes redondants ; mais non, nous ne manions pas le rabot.
Mme Annie David. - Vous caricaturez...
Mme Marisol Touraine, ministre. - C'est un effort d'économie, de réorganisation de nos activités, j'ai plus conscience que personne de la difficulté de l'exercice et des contraintes qu'il emporte. Nous devons l'accompagner, changer certaines habitudes de travail. Notre objectif est ambitieux mais réaliste.
L'extension des missions de l'Urssaf, d'ailleurs marginale, se traduira par l'intégration des personnes qui assurent pour le moment ces missions. Enfin, la baisse des cotisations sociales patronales liée au pacte de responsabilité sera compensée par l'Etat à l'euro près. Désormais, les allocations logement seront versées par ses soins et non plus l'assurance maladie. Cela accroît la tuyauterie, et je reconnais que nous devrons rendre le financement plus lisible.

References: l'article 1
 L'article 2
 l'article 2
 l'article 5
 l'article 5
 l'article 40
 l'article 5
 l'article 5
 l'article 6
 l'article 6
 l'article 7
 l'article 7
 l'article 17
 l'article 381
 l'article 40
 l'article 5
 l'article 5
 l'article 5
 l'article 5
 l'article 6
 l'article 6
 l'article 6
 l'article 17
 l'article 22
 L'article 40
 L'article 43
 l'article 51
 l'article 43
 l'article 44
 l'article 48
 l'article 61

L'article 48
 l'article 61
 l'article 11

L'article 12
 L'article 11
 l'article 12
 l'article 14

L'article 4
 l'article 48
 L'article 46
 l'article 21
 l'article 39
 l'article 39

L'article 19