Source: http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=ps&Datum=2009&anz=5&pos=0&nr=11042&linked=urt
Timestamp: 2019-06-17 13:05:07+00:00

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Verknüpftes Dokument, siehe auch: Urteil des 3. Senats vom 29.1.2009 - B 3 P 9/08 R -, Urteil des 3. Senats vom 29.1.2009 - B 3 P 9/07 R -
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 29.1.2009, B 3 P 7/08 R
Soziale Pflegeversicherung - Festsetzung der Vergütung stationärer Pflegeleistungen eines Pflegeheims durch Schiedsspruch - Überprüfung - Bemessung der leistungsgerechten Vergütung - voraussichtliche Gestehungskosten - Plausibilitätskontrolle - externer Vergleich mit Einrichtungen derselben kreisfreien Stadt oder desselben Landkreises - Wahrung der Tarifbindung - wirtschaftliche Betriebsführung - Übertragbarkeit des Rechtsgedankens des § 35 Abs 5 SGB 5 - Parteien der Pflegesatzvereinbarung - notwendige Beiladung
1. Die von einer stationären Pflegeeinrichtung beanspruchte Vergütung ist leistungsgerecht, wenn die von dem Heimträger zugrunde gelegten voraussichtlichen Gestehungskosten nachvollziehbar sind (Plausibilitätskontrolle) und sie im Vergleich mit der Vergütung anderer Einrichtungen (externer Vergleich) den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung entspricht (Weiterentwicklung zu BSG vom 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R = BSGE 87, 199 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1).
2. In den externen Vergleich sind in der Regel die Einrichtungen derselben kreisfreien Stadt oder desselben Landkreises einzubeziehen, unabhängig von der Rechtsform, Ausrichtung oder Tarifbindung des Trägers.
3. Die Wahrung der Tarifbindung steht der Wirtschaftlichkeit der Betriebsführung nicht entgegen.
4. Von wirtschaftlicher Betriebsführung kann ohne weitere Prüfung ausgegangen werden, wenn der geforderte Pflegesatz im unteren Drittel der Vergütungen vergleichbarer Einrichtungen liegt.
Die Klägerin betreibt ein Pflegeheim in R. mit 40 Pflegeplätzen; eine Tarifbindung besteht nicht. Bis Januar 2005 waren als Pflegevergütungen Pflegesätze von 42 Euro (Pflegeklasse I), 54,50 Euro (Pflegeklasse II) und 72 Euro (Pflegeklasse III) sowie 19 Euro täglich als Entgelt für Unterkunft und Verpflegung vereinbart worden. Für den hier streitigen Zeitraum vom 17.10.2005 bis 31.10.2006 verlangte die Klägerin von den Beigeladenen Vergütungen und Entgelte von 48,53 Euro (Pflegeklasse I), 63,21 Euro (Pflegeklasse II), 81,16 Euro (Pflegeklasse III) sowie 21,15 Euro täglich für Unterkunft und Verpflegung. Zur Begründung trug sie vor, die zuletzt vereinbarten Pflegesätze seien nicht kostendeckend, weshalb sie den Mitarbeitern vertraglich zugesagtes Weihnachtsgeld nicht habe auszahlen können. Unter Berücksichtigung der Wettbewerbslage in der Nähe zur Schweiz müsse sie mit höheren Personaldurchschnittskosten kalkulieren. Auf den Vergleich allein mit anderen nicht tarifgebundenen Einrichtungen könne sie deshalb nicht verwiesen werden. Verhandlungen zwischen der Klägerin und den Beigeladenen über die Höhe und Angemessenheit dieser Ansätze blieben erfolglos. Die daraufhin von der Klägerin angerufene Beklagte ist dem Erhöhungsverlangen nur zum Teil gefolgt und hat mit Schiedsspruch vom 22.11.2005 die Pflegevergütungen auf 42,60 Euro (Pflegeklasse I), 55,15 Euro (Pflegeklasse II) und 73 Euro (Pflegeklasse III) sowie das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung auf 19,30 Euro täglich festgesetzt. Zwar seien die von der Klägerin beanspruchten Beträge für sich genommen nicht zu beanstanden; insbesondere lägen sie unter den Sätzen tarifgebundener Einrichtungen, soweit ihr - der Beklagten - das in der Schiedspraxis bekannt geworden sei. Auch bei einem externen Vergleich mit anderen ebenfalls nicht tarifgebundenen Einrichtungen seien die festgesetzten Werte angemessen. Jedoch zeige der Vergleich der Kalkulationen für die Jahre 2003 und 2004 mit dem hier zur Entscheidung anstehenden Zeitraum, dass die Klägerin in der Vergangenheit mit geringeren Kostenansätzen kalkuliert habe und deshalb die nunmehr beanspruchten höheren Pflegesätze nicht gerechtfertigt erschienen. Bei den Sachkosten sei die Kalkulation der Klägerin ebenfalls nicht in vollem Umfang begründet, weil sie - die Beklagte - insoweit generell der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs folge und geringfügig niedrigere Beträge ansetze.
Das Sozialgericht (SG) hat die zu beteiligenden Pflegekassen (§ 85 Abs 2 Satz 1 SGB XI) , den Landkreis L. und den Kommunalverband für Jugend und Soziales Baden-Württemberg (KVJS) nach § 75 Abs 2 Satz 1, 1. Alt SGG zum Rechtsstreit beigeladen, den Schiedsspruch aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung des Schiedsantrags verurteilt (Urteil vom 23.11.2006). Die Berufung dagegen ist erfolglos geblieben (Urteil des Landessozialgerichts <LSG> vom 7.12.2007): Den Gestehungskosten komme nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) bei der Bestimmung der marktgerechten Preise keine besondere Bedeutung zu (Verweis auf Senatsurteil vom 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R -, BSGE 87, 199 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1) . Zu Recht habe die Beklagte aber zunächst eine Plausibilitätskontrolle der von der Klägerin geltend gemachten prospektiven Kosten vorgenommen. Zu Unrecht habe die Beklagte indes den externen Vergleich mit anderen Pflegeheimen auf nicht tarifgebundene Einrichtungen beschränkt. Auch sei ein Verweis auf Erfahrungswerte nur dann zulässig, wenn diese in gerichtlich überprüfbarer Form in den Entscheidungsgründen nachvollziehbar dargelegt würden; dem genüge der angefochtene Schiedsspruch nicht.
Hiergegen richten sich die Revisionen der beklagten Schiedsstelle und des KVJS. Die Beklagte ist der Auffassung, dass ein externer Vergleich zur Feststellung der leistungsgerechten Vergütung ungeeignet sei. Maßgeblich müssten vielmehr die von ihr geprüften prospektiven Gestehungskosten der Einrichtung sein. Auch sei sie im Schiedsstellenverfahren nicht zu eigenen Ermittlungen verpflichtet. Der KVJS ist der Auffassung, dass in den externen Vergleich alle Einrichtungen ohne Rücksicht auf ihre Größe, den Personalschlüssel, den Einzugsbereich sowie die Tarifbindung einzubeziehen seien. Zudem seien die vom LSG aufgestellten Begründungsanforderungen überspannt.
Die Beklagte und der Beigeladene zu 4. beantragen,
die Urteile des LSG Baden-Württemberg vom 7.12.2007 und des SG Freiburg
vom 23.11.2006 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Die Revisionen der Beklagten und des Beigeladenen zu 4. sind unbegründet. Im Ergebnis zutreffend haben die Vorinstanzen entschieden, dass der angefochtene Schiedsspruch rechtswidrig und der Schiedsantrag der Klägerin neu zu bescheiden ist. Hierbei wird die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten sein.
1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt. Der Sachentscheidung steht insbesondere nicht entgegen, dass die auf § 75 Abs 2 Satz 1, 1. Alt SGG gestützte Beiladung des revisionsführenden KVJS rechtswidrig gewesen ist. Nach dieser Vorschrift ist ein Dritter notwendig zum Rechtsstreit beizuladen, soweit er an dem streitigen Rechtsverhältnis derart beteiligt ist, dass die Entscheidung auch ihm gegenüber nur einheitlich ergehen kann. Diese Beteiligtenstellung kommt dem KVJS nach dem Verfahrensrecht des SGB XI nicht zu. Parteien der Pflegesatzvereinbarung und deshalb im Rechtsstreit über den Schiedsspruch ggf notwendig beizuladen sind neben dem Träger des Pflegeheims und den Pflegekassen die sonstigen Sozialversicherungsträger oder von ihnen gebildete Arbeitsgemeinschaften sowie der für den Sitz des Pflegeheims zuständige - örtliche oder überörtliche - Träger der Sozialhilfe (vgl § 85 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB XI, hier in der für den angefochtenen Schiedsspruch maßgeblichen und bis zum 30.6.2008 geltenden Fassung von Art 1 Nr 31 Buchst a des Ersten SGB XI-Änderungsgesetzes vom 14.6.1996, BGBl I 830) . Das war für den streitigen Zeitraum vom 17.10.2005 bis 31.10.2006 nach baden-württembergischem Landesrecht der örtliche Sozialhilfeträger, hier der - zutreffend beigeladene - Landkreis L. (vgl § 2 Gesetz zur Ausführung des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch Baden-Württemberg vom 1.7.2004, GBl BW 469, 534, iVm §§ 8 Nr 5, 61 ff SGB XII in der Ursprungsfassung vom 27.12.2003, BGBl I 3022) . Dagegen war der KVJS als überörtlicher Träger der Sozialhilfe (vgl § 3 Abs 1 Gesetz über den Kommunalverband für Jugend und Soziales Baden-Württemberg <G-KVJS> vom 1.7.2004, GBl BW 469, 572) nach der Zuständigkeitszuweisung in Baden-Württemberg und dem Verfahrensrecht des § 85 SGB XI im hier maßgeblichen Zeitraum weder Partei der Pflegesatzvereinbarung noch Beteiligter des Schiedsverfahrens. Daran ändert auch nichts, dass er nach baden-württembergischem Landesrecht die örtlichen Sozialhilfeträger ua beim Abschluss von Vergütungsvereinbarungen nach dem SGB XI zu beraten und zu unterstützen hat und deshalb aufgrund einer Verwaltungsvereinbarung regelmäßig die Belange der Sozialhilfeträger in Vergütungsverhandlungen nach dem SGB XI wahrnimmt (vgl § 3 Abs 4 Satz 1 Nr 1 G-KVJS) ; auch hiernach war er von Gesetzes wegen nicht als Partei, sondern nur als Vertreter des zuständigen Sozialhilfeträgers an der Vergütungsvereinbarung bzw dem Schiedsverfahren zu beteiligen (vgl § 85 Abs 4 Satz 3 SGB XI) . Dies ist offenbar den Beteiligten bei Pflegekassen, Sozialhilfeträgern und Leistungserbringern nicht bewusst gewesen. Vielmehr hat der Vorsitzende der beklagten Schiedsstelle in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat angegeben, dass der KVJS regelmäßig als Partei am Schiedsverfahren beteiligt worden ist. Diese Verfahrensweise toleriert der Senat aus Gründen der Rechtssicherheit für alle bis zur Verkündung dieses Urteils (29.1.2009) ergangenen Schiedssprüche der Beklagten. Rechtsnachteile entstehen den übrigen Beteiligten dadurch nicht. Um zu vermeiden, dass der Bestand einer großen Zahl von Schiedssprüchen alleine aus formellen Gründen angreifbar sein könnte, hält der Senat es aus Vertrauensschutzgründen für angemessen, Schiedssprüche unter formeller Beteiligung des KVJS nicht allein wegen dieses Zuständigkeitsfehlers als rechtswidrig einzustufen (vgl zu einer ähnlichen Konstellation: Urteil des erkennenden Senats vom 12.6.2008 - B 3 P 2/07 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, dort RdNr 17) . Daraus folgt vorliegend zum einen, dass die Beteiligung des KVJS an dem hier streitbefangenen Schiedsstellenverfahren rechtmäßig gewesen ist und er andererseits auch aufgrund der vom SG beschlossenen Beiladung statthaft und zulässig Revision hat einlegen können.
2. Rechtsgrundlage der angefochtenen Entscheidung in formeller Hinsicht sind § 76 SGB XI iVm § 85 Abs 5 Satz 1 und § 87 Satz 3 Halbsatz 1 SGB XI - jeweils idF des Pflegeversicherungsgesetzes - PflegeVG - vom 26.5.1994 (BGBl I 1014) . Danach setzt die Schiedsstelle mit der Mehrheit ihrer Mitglieder (§ 76 Abs 3 Satz 4 SGB XI) die Pflegesätze bzw die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung auf Antrag einer Vertragspartei unverzüglich fest, wenn eine Vereinbarung darüber innerhalb von sechs Wochen nach schriftlicher Aufforderung zur Verhandlung nicht zustande gekommen ist. Angestrebt wird damit eine zügige Konfliktlösung, soweit sich die Vertragsparteien über die Pflegesätze und die Vergütung für Unterkunft und Verpflegung in der Pflegeeinrichtung nicht verständigen können (vgl BT-Drucks 12/5262 S 146 zu § 94 Abs 5) . Verfahrensziel ist ein weitgehender Interessenausgleich zwischen Leistungserbringern sowie Leistungsverpflichteten und Pflegeheimbewohnern. Auf der einen Seite hat die Schiedsstelle dem Interesse der Leistungserbringer an der angemessenen Vergütung ihrer Leistungen und damit mittelbar auch dem öffentlichen Interesse an einer ausreichenden Versorgung mit Pflegeeinrichtungen Rechnung zu tragen. Auf der anderen Seite trägt sie die Verantwortung für eine kostengünstige Leistungserbringung; dies betrifft neben der Solidargemeinschaft aller Beitragszahler insbesondere auch die Heimbewohner, die den von der sozialen Pflegeversicherung mit den Pauschalbeträgen nach § 43 SGB XI nicht abgedeckten Anteil der Pflegevergütung sowie das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung selbst zu tragen haben. Dies sind erhebliche Belastungen, die etwa im Jahr 2007 zusammen mit den ebenfalls auf die Pflegebedürftigen entfallenden Investitionskostenanteilen (§ 82 Abs 3 Satz 1 SGB XI) durchschnittlich pro Monat von 1.244 Euro in Pflegestufe I bis zu 1.647 Euro in Pflegestufe III betragen haben (vgl Statistisches Bundesamt, Pflegestatistik 2007: Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung, 4. Bericht: Ländervergleich: Pflegeheime, S 15 und Rothgang/Borchert/Müller/Unger, GEK-Pflegereport 2008, S 75 mit FN 26) . Mittelbar ist auch das Interesse von Angehörigen und Sozialhilfeträgern betroffen, soweit Heimbewohner die Lasten nicht tragen können; alleine für die öffentliche Hand ist dadurch im Jahre 2006 eine Nettobelastung von 1.929 Mrd Euro entstanden (vgl Statistisches Bundesamt, Fachserie 13 Reihe 2, Sozialhilfe, Ausgabe 2006, S 1257) .
3. Materielle Grundlage der angefochtenen Entscheidung ist § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI iVm § 82 Abs 1 und 2 sowie § 85 Abs 3 SGB XI - jeweils in der bis Oktober 2006 gültigen Fassung. Nach diesen Vorschriften hat sich das Vergütungsregime für stationäre Pflegeleistungen bis zum heutigen Stand wie folgt entwickelt:
a) Dem Grundkonzept nach ist das Vergütungsrecht für Pflegeeinrichtungen seit Einführung des SGB XI durch das PflegeVG maßgeblich von der Erwartung bestimmt, durch eine Wettbewerbsorientierung Anreize für möglichst kostengünstige Leistungen setzen zu können. Grundlage hierfür ist die mit dem Ersten SGB XI-Änderungsgesetz vom 14.6.1996 (BGBl I 830) eingefügte Regelung des § 85 Abs 2 Satz 2 SGB XI, wonach - anders als im kollektivvertraglichen System der vertragsärztlichen Versorgung (vgl § 82 Abs 2 SGB V) - für jedes zugelassene Pflegeheim die Vergütung gesondert festzulegen ist. Hierdurch soll anstelle einer für alle Einrichtungen einheitlichen Preisgestaltung eine im Preiswettbewerb ausdifferenzierte Preisbildung befördert werden (vgl BT-Drucks 13/3696 S 16 zu § 85) . Getragen ist dies von der Erwartung, dass die Einrichtungen ihre Leistungen in einer Wettbewerbssituation aus eigenem Interesse möglichst kostengünstig anbieten werden (dieser Einschätzung ist auch der Senat in seinen Entscheidungen vom 14.12.2000 zum bis dahin erreichten Rechtsstand gefolgt, vgl BSGE 87, 199, 203 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 6; dazu näher unter 4.) . Dies wird weiter dadurch unterstützt, dass nach Maßgabe des Bundesrechts die Zulassung ua zur stationären Pflegeversorgung - anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die Versorgung durch Vertragsärzte (vgl §§ 99 ff SGB V) und durch Krankenhäuser (vgl § 109 SGB V) - gemäß § 72 Abs 3 Satz 1 Halbsatz 2 SGB XI unabhängig vom Versorgungsbedarf zu erfolgen hat. Deshalb ist - von den faktischen Zugangsschranken aufgrund der Investitionsförderung auf Landesebene nach § 9 SGB XI einmal abgesehen (vgl § 82 Abs 3 Satz 1 SGB XI) - ungeachtet des tatsächlichen Bedarfs jede Pflegeeinrichtung durch Versorgungsvertrag zur Erbringung von Pflegeleistungen zuzulassen, wenn sie nur den inhaltlichen Anforderungen nach § 72 Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 SGB XI genügt. Ausdrücklich soll hierdurch ein geschlossener Markt von Pflegeeinrichtungen verhindert und neuen innovativen Leistungsanbietern der Zugang zum Pflegemarkt offen gehalten und so der Wettbewerb unter den Pflegeeinrichtungen gefördert werden (vgl BT-Drucks 12/5262 S 136 zu § 81 Abs 3) . Als flankierende Maßnahme hat der Gesetzgeber die Pflegekassen durch das Erste SGB XI-Änderungsgesetz schließlich zusätzlich verpflichtet, den Versicherten bei Inanspruchnahme von Pflegeleistungen eine Leistungs- und Preisvergleichsliste zur Verfügung zu stellen (vgl § 72 Abs 5 SGB XI idF des Ersten SGB XI-Änderungsgesetzes seit dem 1.1.2002 geregelt in § 7 Abs 3 SGB XI idF des Pflege-Qualitätssicherungsgesetzes - PQsG - vom 9.9.2001, BGBl I 2320; zu den Motiven vgl BT-Drucks 13/3696 S 15) . Auch das zielte auf die Verstärkung des Wettbewerbs unter den Einrichtungen.
b) Von diesem Wettbewerbskonzept ist auch das Vergütungsregime des SGB XI für die stationäre Pflege maßgeblich geprägt. Schon nach der Ursprungsfassung des § 82 Abs 1 Satz 1 SGB XI hatten zugelassene Pflegeheime und Pflegedienste Anspruch auf eine "leistungsgerechte Vergütung" der allgemeinen Pflegeleistungen (Pflegevergütung) und bei stationärer Pflege auf ein "angemessenes Entgelt" für Unterkunft und Verpflegung; dem entsprechend müssen die Pflegesätze zur Vergütung der Pflegeleistungen "leistungsgerecht" sein (§ 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI) und das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung "in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen" stehen (§ 87 Satz 2 SGB XI) . Vorbild hierfür waren entsprechende Regelungen zur Vergütung von Krankenhäusern und von Einrichtungen nach dem BSHG. In beiden Bereichen war der Gesetzgeber vor der Verabschiedung des PflegeVG von dem dort bis dahin geltenden Kostendeckungsprinzip (vgl § 4 Satz 2 KHG in der bis zum 31.12.1992 geltenden Fassung; dies ausformend § 17 Abs 1 Satz 1 KHG und § 93 Abs 2 Satz 1 BSHG in der bis zum 31.12.1993 geltenden Fassung) abgerückt und hatte ähnliche Vergütungsvorschriften wie in § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI eingeführt (vgl § 17 Abs 1 Satz 3 KHG in der bis zum 29.4.2002 geltenden Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes - GSG - vom 21.12.1992 <BGBl I 2266>, nunmehr inhaltlich im Wesentlichen gleichlautend § 17 Abs 2 Satz 1 KHG idF des Fallpauschalengesetzes vom 23.4.2002 <BGBl I 1412>; vgl auch § 93 Abs 2 Satz 2 BSHG idF von Art 1 Nr 9 des Zweiten Gesetzes zur Umsetzung des Spar-, Konsolidierungs- und Wachstumsprogramms - 2. SKWPG - vom 21.12.1993 <BGBl I 2374>) . Leitend dafür war die Einschätzung des damaligen Gesetzgebers, dass sich das Kostendeckungsprinzip nicht bewährt habe und einer wirtschaftlichen Leistungserbringung entgegenstehe. Die bis dahin geltende Selbstkostendeckungsgarantie habe eine "grundsätzliche Fehlsteuerung" bewirkt; sie habe die Erstattung nachgewiesener Betriebskosten zur nahezu automatischen Folge und biete keinen Anreiz für eine wirtschaftliche Betriebsführung. In Zukunft müssten deshalb nicht die Kosten, sondern die Leistungen maßgeblich sein (vgl BT-Drucks 12/3608 S 130 ff zum GSG; ähnlich BT-Drucks 12/5510 S 10 ff zu § 93 BSHG) . Diese Einschätzung hat sich auch der Gesetzgeber des PflegeVG ausdrücklich zu eigen gemacht. Seine Vorgabe der leistungsgerechten Vergütung bedeutet deshalb eine "klare Absage an jegliche Form der Kostenerstattung" (vgl BT-Drucks 12/5262 S 144 zu § 93 Abs 2).
3. Art und Umfang der Ausstattung der Einrichtung mit Verbrauchsgütern (§ 82 Abs 2 Nr 1) ."
e) Diese kritische Bewertung der Vergütung stationärer Pflegeleistungen nur anhand von Durchschnittswerten hat den Gesetzgeber zuletzt auch bei der Änderung der Vergütungsregelungen durch das PflegeWEG geleitet. Demzufolge können bei der Bemessung der Pflegesätze nun diejenigen Pflegeeinrichtungen "angemessen berücksichtigt werden, die nach Art und Größe sowie hinsichtlich der in § 84 Abs 5 SGB XI genannten Leistungs- und Qualitätsmerkmale im Wesentlichen gleichartig sind" (so § 84 Abs 2 Satz 7 SGB XI idF des PflegeWEG). Bezweckt wurde damit die Klarstellung, dass für den Vergleich von Pflegeeinrichtungen im Hinblick auf die Bemessung der Pflegesätze nur die in den wesentlichen Vergleichskriterien gleichartigen und nicht auch die wesensfremden Einrichtungen herangezogen werden können. Dies bedeute - so der Gesetzgeber - eine Einschränkung der Rechtsprechung des erkennenden Senats vom 14.12.2000 (Hinweis auf BSGE 87, 199 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1, dazu nachfolgend 3.) . Die dort entwickelten Grundsätze und Maßstäbe dürften "nicht gegen den Willen einer Vertragspartei, sondern nur noch auf gemeinsamen Wunsch aller Vertragsparteien zur Anwendung kommen" (vgl BT-Drucks 16/7439 S 71 zu Nr 50 Buchstabe a bb) .
4. Mit Urteilen vom 14.12.2000 (vgl BSGE 87, 199 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1) hatte der erkennende Senat auf der Grundlage der damaligen Gesetzeslage entschieden, dass als leistungsgerechte Vergütung iS von § 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI in erster Linie der für vergleichbare Leistungen verlangte Marktpreis anzusehen ist. Den Gestehungskosten hatte er dagegen Bedeutung nur für den Fall beigemessen, dass ein üblicher Marktpreis nicht ermittelt werden kann, weil entweder eine hinreichend große Zahl von vergleichbaren Angeboten nicht vorliegt oder weil die zu vergleichenden Einrichtungen Unterschiede der Qualität nach aufweisen. Leitend dafür war die Einschätzung, dass der Gesetzgeber des PflegeVG einen freien Wettbewerb der Einrichtungen angestrebt habe. Dies sei zwar nicht konsequent durchgehalten; insbesondere hätten die Kassen eine starke Verhandlungsposition. Der Wettbewerb zwischen den Pflegeeinrichtungen und das natürliche Gewinnstreben der Unternehmer würden jedoch dafür sorgen, dass die Pflegeleistungen unter dem Blickwinkel ihrer Gestehungskosten möglichst kostengünstig angeboten würden. Kontrollinteressen der Kassen könnten nur dahin bestehen, dass die erbrachten Leistungen dem Angebot und den zu stellenden Qualitätsanforderungen entsprächen. Regelmäßig sei es deshalb ausreichend, zur Bestimmung der leistungsgerechten Vergütung den jeweiligen Marktpreis zu ermitteln (BSGE 87, 199, 203 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 6 ).
Diese Erwartungen haben sich im weiteren Verlauf so nicht bestätigt. In der Literatur sind sie ohnehin skeptisch beurteilt worden (dazu oben unter 5.). Auch ist nicht zu übersehen, dass die Anwendung des externen Vergleichs in der Schiedsstellenpraxis erhebliche Umsetzungsprobleme bereitet hat (Griep, PflR 2008, 153, 162). Vor allem haben sich die dem Pflegevergütungsrecht zu Grunde liegenden Einschätzungen des Gesetzgebers seither gewandelt. Zunächst hat er sich bei Einführung der LQV durch das PQsG zum 1.1.2002 (dazu oben unter 3.d) von der Erkenntnis leiten lassen, dass das bisherige Vergütungsregime in der Praxis der stationären Pflege nicht zu der erwarteten wettbewerbsorientierten Ausdifferenzierung geführt, sondern nur Kosten treibend gewirkt und eine unerwünschte Vereinheitlichung der Pflegesätze befördert hat. Zudem wurde festgestellt, dass Heimbewohnern Pflegesätze und Entgelte in Rechnung gestellt wurden, denen keine entsprechende Personalausstattung zu Grunde lag (vgl BT-Drucks 14/5395 S 19 f zu 4c und 6). Eine ähnlichkritische Wertung des Gesetzgebers liegt den gesetzlichen Modifizierungen im PflegeWEG zu Grunde ( dazu oben unter 3.b; vgl auch BT-Drucks 16/7439 S 71 zu Nr 50 Buchstabe a bb). Hierin kommt zum Ausdruck, dass sich die ursprünglichen Erwartungen des Gesetzgebers an ein wettbewerbsorientiertes Leistungserbringungsrecht nicht wie gewünscht bestätigt haben. Unter diesen Umständen kann auch der Senat nicht unverändert von der - früheren - Einschätzung ausgehen, dass der Markt überhöhten Vergütungsforderungen und mangelhafter Pflegequalität hinreichend entgegenwirken wird und es deshalb - ohne Berücksichtigung der prognostischen Gestehungskosten nach Maßgabe von § 85 Abs 3 Satz 2 bis 4 SGB XI - in erster Linie auf die Feststellung von Marktpreisen ankommen kann.
7. Die spätestens mit Inkrafttreten des PQsG zum 1.1.2002 in das geltende Recht eingeführten Ansätze zu stärker ausdifferenzierten Pflegevergütungen geben dem Senat Anlass, seine Rechtsprechung zu modifizieren. Grundlage hierfür sind die Regelung des Pflegesatzverfahrens in § 85 Abs 3 Satz 2 Halbsatz 1, Satz 3 und 4 SGB XI sowie die Bemessungsgrundsätze des § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI, jeweils idF des PflegeWEG, die der Sache nach aber auch schon für den hier streitigen Vergütungszeitraum von Oktober 2005 bis Oktober 2006 entsprechend galten. Grundsätzlich sind Pflegesatzverhandlungen und evtl nachfolgende Schiedsstellenverfahren nach einem zweigliedrigen Prüfungsmuster durchzuführen: Grundlage der Verhandlung über Pflegesätze und Entgelte ist zunächst die Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen nach § 85 Abs 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI (Prognose - näher dazu unter 8.). Daran schließt sich in einem zweiten Schritt die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit nach § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI an. Maßgebend hierfür sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (externer Vergleich - näher dazu unter 9.). Im Ergebnis sind Pflegesätze und Entgelte dann leistungsgerecht iS von § 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI, wenn erstens die voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung nachvollziehbar und plausibel dargelegt werden und sie zweitens in einer angemessenen und nachprüfbaren Relation zu den Sätzen anderer Einrichtungen für vergleichbare Leistungen stehen. Geltend gemachte Pflegesätze und Entgelte sind dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder wenn die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen stationären Pflegeeinrichtungen unangemessen sind.
Die voraussichtlichen Gestehungskosten müssen plausibel und nachvollziehbar sein, also die Kostenstruktur des Pflegeheims erkennen und eine Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall zulassen (§ 85 Abs 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI) . Deshalb hat das Pflegeheim zunächst geeignete Nachweise beizubringen; die Vorlage einer reinen Kostenkalkulation ohne weitere Angaben reicht in aller Regel nicht aus. Die Kostenkalkulation ist vielmehr hinreichend zu belegen und muss tatsächlich nachvollziehbar sein. Diesem Plausibilitätserfordernis wird etwa genügt, wenn Kostensteigerungen zB auf erhöhte Energiekosten zurückzuführen sind oder im Personalbereich auf die normale Lohnsteigerungsrate begrenzt bzw durch Veränderungen im Personalschlüssel oder bei der Fachkraftquote bedingt sind. Nicht von vornherein als unplausibel ausgeschlossen ist auch die Erhöhung von Kostenansätzen, die in den Vorjahren aufgrund fehlerhafter Kalkulation oder sogar bewusst - etwa um Marktsegmente zu erobern - zu niedrig angesetzt worden sind; im letzteren Fall besteht allerdings eine besonders substanziierte Begründungspflicht des Pflegeheims. Für eine erfolgreiche Plausibilitätsprüfung ist es indes nicht ausreichend, wenn eine erhebliche und nicht durch konkrete Fakten belegte Erhöhung der Personalkosten mit der Begründung begehrt wird, diese Beträge seien an dem durchschnittlichen tariflichen Arbeitgeberaufwand pro Vollzeitstelle orientiert, den die beklagte Schiedsstelle ohne Nachweis der konkreten Gestehungskosten regelmäßig anerkenne (zu einer solchen Begründung vgl Senatsurteil vom 29.1.2009 - B 3 P 6/08 R -, Umdruck S 3 und 12) .
9. Auch nachvollziehbare prognostische Gestehungskosten rechtfertigen den geltend gemachten Vergütungsanspruch nur, soweit er - im zweiten Prüfungsschritt - dem Vergütungsvergleich mit anderen Einrichtungen standhält und sich insoweit als leistungsgerecht iS von § 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI erweist. Das folgt aus § 84 Abs 2 Satz 4 und Satz 7 SGB XI idF des PflegeWEG (vgl oben unter 3.d und e), wonach die Pflegesätze wirtschaftlicher Betriebsführung entsprechen müssen und hierbei die Pflegesätze derjenigen Einrichtungen angemessen berücksichtigt werden können, die im Wesentlichen gleichartig sind; diese Grundsätze galten auch schon in dem hier streitbefangenen Zeitraum Oktober 2005 bis Oktober 2006. Wirtschaftlicher Betriebsführung entspricht der Vergütungsanspruch danach regelmäßig ohne weitere Prüfung, wenn der geforderte Pflegesatz nebst Entgelt für Unterkunft und Verpflegung im unteren Drittel der zum Vergleich herangezogenen Pflegevergütungen liegt. Ist dies nicht der Fall, sind die von der Einrichtung geltend gemachten Gründe auf ihre wirtschaftliche Angemessenheit zu überprüfen. Die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter sind dabei immer als wirtschaftlich angemessen zu werten.
b) Methode der Wahl zur Beurteilung der Leistungsgerechtigkeit einer Vergütungsforderung für stationäre Pflegeleistungen ist weiterhin, wie vom Senat bereits mit den Urteilen vom 14.12.2000 entschieden (BSGE 87, 199, 203 f = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 6 f) , der externe Vergleich mit anderen Einrichtungen; allerdings nach dem modifizierten Prüfungsansatz des Senats nunmehr mit anderer Grundlage und Zielrichtung (dazu unten unter c). Rechtsgrundlage hierfür ist seit dem Inkrafttreten des PflegeWEG am 1.7.2008 die Regelung des § 84 Abs 2 Satz 7 SGB XI. Für den Zeitraum davor (hier: Oktober 2005 bis Oktober 2006) gilt dies entsprechend; von der Notwendigkeit des Vergleichs mit den Pflegesätzen anderer Einrichtungen war der Gesetzgeber in Übereinstimmung mit dem Regelungskonzept einer leistungsgerechten Vergütung schon zuvor ausgegangen (vgl BT-Drucks 14/5395 S 20 zu § 80a SGB XI idF des PQsG) .Dem können sich die Einrichtungsträger auch nicht unter Verweis auf die Gesetzesmaterialien deshalb entziehen, weil die Grundsätze der Senatsentscheidungen vom 14.12.2000 "nicht gegen den Willen einer Vertragspartei, sondern nur noch auf gemeinsamen Wunsch aller Vertragsparteien zur Anwendung kommen dürfen" (so BT-Drucks 16/7439 S 71 zu Nr 50 Buchstabe a bb) . Damit ist lediglich zum Ausdruck gebracht, dass die in den Urteilen vom 14.12.2000 herausgestellte Orientierung an durchschnittlichen Marktpreisen nur mit Zustimmung auch der Kostenträger zur Grundlage der Pflegesatzbemessung erhoben werden darf; an der gegenteiligen Meinung hält der Senat indes - wie dargelegt - ohnehin nicht fest. Nicht frei sind Einrichtungs- und Kostenträger hingegen, ob die Pflegesatzforderung auf wirtschaftliche Angemessenheit überprüft und insoweit auch einem Fremdvergleich unterzogen wird; das ist nach dem Vergütungskonzept des SGB XI mit den Vorgaben insbesondere des § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI vielmehr rechtlich geboten (zu den daraus resultierenden Darlegungsanforderungen vgl unten 10.). Insoweit unterscheidet sich die vorstehende Regelung in ihren rechtlichen Wirkungen nicht von der vergleichbaren Norm des § 17 Abs 2 Satz 2 KHG, wonach bei der Beachtung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität die Vergütungen vergleichbarer Krankenhäuser angemessen zu berücksichtigen sind. Zu einer entsprechenden Pflicht verdichtet sich das nach § 84 Abs 2 Satz 7 SGB XI eingeräumte Ermessen, weil anders nicht zu beurteilen ist, ob die beanspruchte Vergütung den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung entspricht.
(2) Ebenfalls regelmäßig ohne weitere Prüfung als leistungsgerecht anzusehen sind Pflegesatz- und Entgeltforderungen im unteren Drittel der vergleichsweise ermittelten Pflegesätze/Entgelte. Das entnimmt der Senat dem Rechtsgedanken des § 35 Abs 5 Satz 4 SGB V idF von Art 1 Nr 23 Buchstabe d des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) . Danach soll der Festbetrag für Arzneimittel in einer der Festbetragsgruppen nach § 35 Abs 1 Satz 2 SGB V "den höchsten Abgabepreis des unteren Drittels des Intervalls zwischen dem niedrigsten und dem höchsten Preis einer Standardpackung nicht übersteigen". Ziel ist es, hierdurch Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen, einen wirksamen Preiswettbewerb auszulösen und sich an möglichst preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten auszurichten (§ 35 Abs 5 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V idF von Art 1 Nr 6 des GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes - GKV-SolG - vom 19.12.1998 <BGBl I 3853>) und dabei zugleich eine im Allgemeinen ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung zu gewährleisten (§ 35 Abs 5 Satz 1 SGB V idF des Gesundheitsreformgesetzes - GRG - vom 20.12.1988 <BGBl I 2477>) . Insoweit ist mit der auf das GKV-SolG zurückgehenden Drittel-Regelung die bis dahin geltende Maßgabe ersetzt worden, wonach die Festbetragsfestsetzung an den preisgünstigen Apothekenabgabepreisen auszurichten war (§ 35 Abs 5 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V idF des GRG) . Nach der hierfür maßgeblichen Einschätzung erschien das Tatbestandsmerkmal "preisgünstig" als nicht hinreichend konkret und deshalb als Hindernis bei der praktischen Umsetzung der Festbetragsregelung (vgl BT-Drucks 14/24 S 17 zu Nr 6) . Getragen ist die Drittel-Regelung danach von der gesetzlichen Wertung, dass eine Versorgung - dort: mit Arzneimitteln - im unteren Drittel des Preissegments als "preisgünstig" und damit als hinreichend wirtschaftlich anzusehen ist. Weder Versicherte noch Leistungserbringer sind danach insoweit - anders hingegen nunmehr etwa bei der Hilfsmittelversorgung nach § 127 Abs 1 Satz 1 SGB V idF des GKV-OrgWG vom 15.12.2008 (BGBl I 2426) - darauf verwiesen, notwendig die preisgünstigste Versorgung zu wählen bzw anzubieten, solange sie nur im unteren Drittel des relevanten Preissegments bleiben.
12. Hiervon ausgehend erweist sich der angefochtene Schiedsspruch als rechtswidrig, wie von den Vorinstanzen im Ergebnis richtig entschieden. Allerdings ist er aus den dargelegten Gründen nicht bereits deshalb aufzuheben, weil die Beklagte seine Geltung zu Unrecht auch auf den KVJS erstreckt hat (vgl oben unter 1.). Auch ist entgegen der Auffassung des LSG nicht entscheidend, dass auf der 2. Prüfungsstufe - externer Vergütungsvergleich (vgl oben unter 9.) - eine Differenzierung zwischen tarifgebundenen und nicht tarifgebundenen Einrichtungen grundsätzlich nicht zulässig ist. Dies trifft zwar zu; auf die externe Vergleichbarkeit kommt es jedoch zunächst noch nicht an, weil die beklagte Schiedsstelle die Erhöhung der Pflegesätze bereits auf der 1. Prüfungsstufe - Plausibilität der Kostenprognose (vgl oben unter 8.) - als nicht hinreichend gerechtfertigt angesehen hat. Diese Einschätzung trägt den Schiedsspruch indes nicht. Hat einer der Beteiligten der Pflegesatzverhandlungen substantiierte Zweifel an der Kostenprognose des Pflegeheims nach § 85 Abs 3 Satz 2 SGB XI, muss der Einrichtung Gelegenheit gegeben werden, ihre Prognose durch Nachweise nach § 85 Abs 3 Satz 3 und 4 SGB XI näher zu unterlegen (vgl oben unter 10.a). Das gilt auch für das Schiedsstellenverfahren. Die Beklagte hätte deshalb dem Vorbringen der Klägerin nachgehen müssen, dass die vereinbarten Pflegesätze bereits in der Vergangenheit nicht kostendeckend gewesen seien, weshalb etwa vertraglich zugesagtes Weihnachtsgeld nicht habe ausgezahlt werden können. So hätte Gelegenheit gegeben werden müssen, die tatsächlichen Gestehungskosten in der Vergangenheit zu belegen, etwa durch Vorlage von Jahresabschlüssen nach § 85 Abs 3 Satz 4 SGB XI. Erst auf Grundlage und nach Auswertung solcher Unterlagen hätte entschieden werden dürfen, dass die geltend gemachte Pflegesatzforderung nicht hinreichend nachvollziehbar ist. Das wird die Beklagte nachzuholen und auf dieser Basis zu entscheiden haben, ob die geforderten - plausiblen - Pflegevergütungen und Entgelte nach Maßgabe der oa Ausführungen (vgl oben unter 9.) ggf auf einer 2. Prüfungsstufe dem externen Vergleich mit den Vergütungen und Entgelten anderer Einrichtungen im maßgeblichen Umkreis entsprechen. Ebenfalls weitere Prüfung und Substantiierung ist erforderlich im Hinblick auf den Sachkostenansatz, den die Beklagte ohne ausreichende Begründung von 12,99 Euro auf 12,75 Euro gekürzt hat. Zwar hängt der Begründungsaufwand eines Schiedsspruchs unter Berücksichtigung der spezifischen Besonderheiten des Schiedsstellenverfahrens von den Einwänden ab, die die Beteiligten in der mündlichen Verhandlung gegen die tatsächlichen Annahmen der Schiedsstelle erheben. Deshalb kann etwa der Verweis auf Einkaufsmöglichkeiten in einem bestimmten Ort ausreichen, wenn in der Schiedsstellenverhandlung dazu nichts Abweichendes vorgetragen wird (vgl Senatsurteil vom 29.1.2009 - B 3 P 6/08 R -, Umdruck S 21) . Nicht ausreichend ist jedoch der Hinweis auf die allgemeine Spruchpraxis der Schiedsstelle, wie dies im vorliegenden Fall geschehen ist.

References: § 35
 § 85
 § 75
 § 85
 § 75
 § 85
 § 2
 § 3
 § 85
 § 3
 § 85
 § 76
 § 85
 § 87
 § 94
 § 43
 § 84
 § 82
 § 85
 § 85
 § 82
 § 85
 § 85
 § 109
 § 72
 § 9
 § 82
 § 72
 § 81
 § 72
 § 7
 § 82
 § 4
 § 17
 § 93
 § 84
 § 17
 § 17
 § 93
 § 93
 § 93
 § 84
 § 84
 § 85
 § 85
 § 84
 § 85
 § 85
 § 85
 § 84
 § 85
 § 84
 § 84
 § 84
 § 84
 § 85
 § 84
 § 80
 § 84
 § 17
 § 84
 § 35
 § 35
 § 127
 § 85
 § 85
 § 85