Source: http://www.slideshare.net/cregazzoni/ley-de-prepagas
Timestamp: 2016-10-29 01:08:06+00:00

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Tendencias decisivas para el sistem...
Dinámica del Gasto en Salud
Conferencia dada por mí en la AMA, sobre la nueva Ley de Medicina Prepaga.
L E Y D E P R E PA G A S !Dr. Carlos Javier Regazzoni 2.
Universo Prepagas!Alcances del sector de medicina prepaga 3.
 Cuántos Argentinos poseen Beneﬁciarios! cobertura de salud a través de prepaga. 4.
Población según cobertura médica!Población en viviendas particulares por tipo de cobertura de salud.Total del país. Año 2010 Tipo de cobertura de salud Población en No tiene obraSexo y grupo de Prepaga sólo por Programas y viviendas Prepaga a través social, prepaga o edad Obra Social contratación planes estatales particulares de obra social plan estatal voluntaria de saludTotal 39,671,131 18,410,964 4,192,827 2,029,716 722,942 14,314,6820-4 3,326,197 1,233,328 361,540 143,378 107,171 1,480,7805-9 3,378,126 1,342,347 363,578 137,332 75,572 1,459,29710-14 3,488,515 1,416,370 339,999 129,597 71,223 1,531,32615-19 3,518,730 1,413,161 319,797 129,805 63,684 1,592,28320-24 3,256,270 1,141,539 314,262 151,002 46,645 1,602,82225-29 3,085,891 1,170,277 380,860 172,277 42,280 1,320,19730-34 3,064,450 1,285,429 424,655 176,582 43,424 1,134,36035-39 2,642,934 1,156,257 368,020 159,911 40,051 918,69540-44 2,285,230 1,036,730 296,772 138,989 39,408 773,33145-49 2,175,900 1,015,691 267,366 136,784 42,078 713,98150-54 2,020,040 937,752 238,457 141,364 42,258 660,20955-59 1,842,677 881,662 205,463 138,973 40,920 575,65960-64 1,607,139 977,177 138,632 108,985 29,253 353,09265-69 1,273,386 1,032,993 66,726 61,396 13,463 98,80870-74 999,265 866,650 42,436 39,911 8,743 41,52575-79 775,667 679,644 30,362 27,802 7,822 30,03780 y más 930,714 823,957 33,902 35,628 8,947 28,280 5.
Cobertura!Población en viviendas particulares por tipo de coberturade salud, según grupo de edad. Año 2010 5,0% 1,0% 4,4% 4,1% 34,4% No tiene obra social, 43,9% 47,2% prepaga o plan estatal 1,7% Programas y planes 6,3% 2,5% 1,6% estatales de salud 4,0% 4,1% 12,4% 10,4% Prepaga sólo por 9,4% 85,5% contratación voluntaria Prepaga a través de 39,2% 45,2% obra social 37,7% Obra Social 0-14 15-24 25-64 >65Fuente: INDEC. Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010. 6.
 Cuánta es la recaudación de Finanzas! las empresas de medicina prepaga en conjunto. 7.
Ingreso, según ﬁnanciadores! Ingreso mensual per cápita, por sector, 2010, Argentina En base a: Federico Tobar, comunicación personal 700 Máxima Media Mínima 600 500 $/cápita/mes 400 306 262 300 183 154 200 100 0 Provincia OSN OSP Prepaga 8.
Recursos según sector!Ingreso	mensual	per	cápita,	por	sector,	2010,	Argen7na	Subsector	Categoría	Cápita	mensual	($)	Brecha	Ins;tución	Media	183	7,2	Provincias	Máxima	277	Santa	Cruz	Mínima	38	Misiones	OSN	Media	262	3,7	Máxima	661	Per	Jerárquico	Cigarrillo	Mínima	180	Peones	Rurales	y	Es7badores	OSP	Media	154	2,6	Máxima	238	Neuquén	Mínima	93	La	Rioja	Prepagas	Media	306	2	Máxima	455	Hosp	Alemán	Mínima	225	Medifé	Brecha	entre	mejor	y	peor	asignación	11,8	(1)	Incluye	gasto	de	asistencia	médica	($167)	y	gasto	en	salud	pública	($16)	9.
Inversión Privada en Salud! Tipo de cobertura de salud No tiene obra Programas y social, prepaga o Obra Social (¹) Prepagas planes estatales plan estatal de saludTotal Población 18.410.964 6.222.543 722.942 14.314.682Cuota Promedio $ 262 $ 306Total Inversión $ 4.823.672.568 $ 1.904.098.158 Prepagas 2010 = $24.000.000/año 10.
Estimaciones de gasto total en salud 2010!! Gasto total en salud, año 2010. Suma de gasto público consolidado, y •  Gasto	total	en	salud	en	Argen;na,	estimación de gasto privado. 2010	(ARS	MM	)	Atención Prepagas;!El gasto total estimado a 2010 $22.849 pública; $37.106asciende a ARS 109 mil millones. M ; 21% M ; 34% •  Equivale a 7,6% del PBI de ese año.!79% corresponde al sector público INSSJyP;y el restante 21% al sector privado. $12.053 M ; 11%!Los componentes más importantesdel gasto público: Obras sociales; $36.934 Gasto directo: Atención pública tanto a •  M; 34% nivel nacional como provincial y municipal. Transferencias de aportes a las obras •  Fuente:Secretaría de Política Económica, sociales nacionales y provinciales. MECON. 11.
 Qué hacen las empresas de Funcionalidad! medicina prepaga en el sistema de salud. 12.
Empresas de Medicina Prepaga! Prepagas Financiamiento Prestación 13.
•  Ley 26.682 •  Decreto 1991/2011 •  Decreto 1993/2011 •  Resolución 174/2012 •  Resolución 055/2012 •  Resolución 146/2012Nueva regulación!Efectos de la nueva regulación sobre las empresas de medicinaprepaga. 14.
Resumen: Normas y sus efectos! Capítulos ObjetoLey Autoridad Prestaciones Contratos Obligaciones 15.
Ley N° 26.682 [1]!  Capítulo I. Disposiciones generales   (art. 1) Objetivo: establecer el régimen de regulación.   De las empresas de medicina prepaga   De los planes de adhesión voluntaria   De los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661.   (art. 2) Prepaga:   Prestar salud mediante “modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa”. 16.
Ley N° 26.682 [2]!  Capítulo II. Autoridad de Aplicación   Ministerio de Salud de la Nación.   Funciones:   Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley.   Crear y mantener actualizado el Registro Nacional de usuarios.   Determinar solvencia técnicas, financiera, de gestión, y prestacional.   Fiscalizar cumplimiento del Programa Médico Obligatorio (PMO) en prepagas.   Otorgar autorización para funcionar a las prepagas.   Autorizar y fiscalizar los modelos de contratos y planes.   Autorizar y revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones.   Fiscalizar el pago de prestaciones facturadas por Entidades Públicas.   Poner información de las prepagas a disposición del público.   Recibir reclamos.   Establecer un sistema de categorización y acreditación de prepagas y prestadores.   Requerir declaración jurada con informes demográficos, epidemiológicos, y demás.   Intervenir en quiebras. 17.
Ley N° 26.682 [3]!  Capítulo III, De las prestaciones   PMO   Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias.   Sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales:   a) Servicios odontológicos exclusivamente;   b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas;   c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil. 18.
Ley N° 26.682 [4]!  Capítulo IV, De los contratos   Modelos. Los prepagos sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados.   Rescisión.   Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna.   Los prepagos sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra en falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas, o haya falseado la declaración jurada.   Carencias y Declaración Jurada.   Los contratos entre prepagas y usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera las prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio.   Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo.   La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes.   Admisión Adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.   Personas Mayores de 65 años.   La Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios.   Con antigüedad mayor a diez (10) años en uno de los prepagos, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.   Cobertura del grupo familiar. Fallecimiento del titular, y Contratación Corporativa. 19.
Ley N° 26.682 [4 cont.]! Capítulo IV, De los contratos, cont.   Cuotas de Planes.   La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.   La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.   Los prepagos pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria. 20.
Ley N° 26.682 [5]!  Capítulo V, De los prestadores   ARTICULO 18. — Aranceles.   La Autoridad de Aplicación debe fijar los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados.   ARTICULO 19. — Modelos de Contrato.   Los modelos de contratos entre los prepagos y los prestadores deben adecuarse a los que establezca la Autoridad de Aplicación. 21.
Ley N° 26.682 [6]!  Capítulo VI, De las obligaciones   ARTICULO 20. — Hospitales Públicos.   Los prepagos deben abonar al hospital público u otros efectores del sector público de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud para los Agentes del Seguro de Salud.   ARTICULO 21. — Capital Mínimo.   Las Empresas de Medicina Prepaga que actúen como entidades de cobertura para la atención de la salud deben constituir y mantener un Capital Mínimo, que es fijado por la Autoridad de Aplicación.   ARTICULO 22. — Información Patrimonial y Contable   Los Agentes del Seguro de Salud que comercialicen planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios deben llevar un sistema diferenciado de información patrimonial y contable.   ARTICULO 23. — Planes de Adhesión y Fondo Solidario de Redistribución.   Que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud no realizarán aportes al Fondo Solidario de Redistribución ni se recibirán reintegros ni otro tipo de aportes por parte de la Administración de Programas Especiales. 22.
Decreto 1991/11!  Modifica el artículo 1.   Quedan también incluidas en la presente ley las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones cuyo objeto total o parcial consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa. 23.
Decreto 1993/11!  Modifica el artículo 1. Sobre Carencias y Declaración Jurada, en la Ley   ARTICULO 10.- Los períodos de acceso progresivo a la cobertura para los contratos celebrados entre los usuarios y los sujetos comprendidos en el artículo 1o de la presente reglamentación, sólo podrán establecerse para el acceso a las prestaciones sanitarias superadoras o complementarias al Programa Médico Obligatorio (PMO) vigente.   Los contratos deberán estar previamente aprobados por la SSS. Los períodos de acceso progresivo en ningún caso podrán superar los DOCE (12) meses corridos desde el comienzo de la relación contractual.   Cuando por modificación de lo normado en el Programa Médico Obligatorio (PMO) vigente, la prestación médica carente complementaria o suplementaria ingresare a un nuevo Programa Médico Obligatorio aprobado y publicado por la autoridad sanitaria, dicha carencia quedará automáticamente anulada.   La SSS establecerá y determinará las situaciones de preexistencia que podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo que regirán para todos los tipos de contratos entre las partes comprendidas en el presente decreto sin excepción. 24.
Efectos de la norma! 25.
Resumen: Normas y sus efectos! Efectos Efectos Normativos FuncionalesLey Garantías Accesibilidad Regulación Economía Socio Estatal 26.
Efectos Normativos!Crea Garantías Carencias Preexistencias EdadCrea Autoridad CuotasRegulatoria Contratos Prestadores Registro Informes Sanciones 27.
Efectos Funcionales!Aumenta la Enfermedades crónicasAccesibilidad Jóvenes Desempleados PMO MayoresAfecta Economía Mayor Accesibilidadde la Prepaga Regulación de contratos& Regulación de cuotasSocio Estatal Regulación de precios de prestadores Acceso a información empresaria Establece condiciones mínimas técnicas 28.
Aumento de Accesibilidad!La nueva normativa sobre las empresas de Medicina Prepaga aumentala accesibilidad 29.
Potenciales pacientes!  Socios transitorios: enfermedades repentinas o embarazo. •  Accidentes •  Tumores •  Embarazo  Socios nuevos: enfermedades alto costo y baja incidencia. •  Leucemia •  Esclerosis múltiple •  ELA  Socios nuevos: enfermedades crónicas/multi-morbilidad. •  Diabetes •  Insuficiencia Renal Crónica  Socios mayores •  Multi-morbilidad •  Demencia •  Discapacidades 30.
Socio Estatal!El financiamiento de la salud es uno de los problemas más serios de lascomunidades actuales 31.
Injerencia del estado!   Lentitud de reacción frente al contexto.   Inflación   Nuevos medicamentos o tratamientos de alto costo y eficacia dudosa   Garantía de equidad.   Defensa del vulnerable frente a intereses corporativos   Defensa de la salud como derecho público   Potencial corrupción.   Falta de información para decidir.   Restricciones al clima de desarrollo empresario. 32.
Economía de las Empresas!El financiamiento de la salud es uno de los problemas más serios de lascomunidades actuales 33.
! ! ! S e g u r o! 34.
! ! ! R i e s g o! 35.
Riesgo poblacional! Aumentan •  Edad •  Incorporación de casos Reducen •  Tamaño poblacional •  Población joven •  Incorporación de sanos 36.
Riesgo dinámico! Aumentan •  Reducción de aportes •  Aumento de costos •  Aumento de prestaciones Reducen •  Incremento de aportes •  Eficiencia del gasto •  Restricción de prestaciones 37.
Estrategias ! 38.
Estrategias!   JUEGO DE GRANDES.   CRECER SIEMPRE.   NI UN PESO DE MÁS.   CAMPEONES DE LOS PAPELES.   MEDICINA ORGANIZADA Y EXCELENTE   NO TEMER A LOS ABUELOS 39.
Concentración del Gasto!Participación en el Gasto en Salud, según cantidad depoblación. US, población, 2005-2006;MEPS (Cohen, Rohde, 2009) Porcentaje de la población según nivel de gasto (percentilo) 0 Top 1% Top 5% Top 10% Top 25% Top 50% 100 100Porcentaje del Gasto Total en 90 81,9 80 70 95,7 60 59,5 81,9 Salud 50 44 59,5 40 30 44 18,7 20 18,7 10 0 Top 1% Top 5% Top 10% Top 25% Top 50% 40.
Predictores de Riesgo! Participación en el Gasto en Salud, según Edad. US, población, 2005-2006; MEPS (Cohen, Rohde, 2009) 100%Porcentaje de población según 90% 13,2 80% 26,8 25,3 35,1 70% grupo etario 60% 45,1 65 y más 50% 45-64 40% 30-44 36,6 30% 18-29 20% 0-17 10% 0% Población Top 5% Top 6-10% Top 11-25% General Percentilo de Gasto 41.
Predictores de Riesgo! Participación en el Gasto en Salud, según reporte de Salud por parte de un familiar (“como lo ve en relación a otros de su edad”). US, población, 2005-2006; MEPS (Cohen, Rohde, 2009)100% 22,180%60% 49,2 Regular-Malo40% 77,8 Transición Excelente20% 28,7 0% Población General Top 5% Percentilo de Gasto 42.
G A S TO R E L AT I V O E N S A L U D Y E D A D ! Gasto relativo per cápita en salud, por grupo etario, EE.UU 1999Gasto relativo Edad 35-44 años=1 6 Meara E, White C, Cutler DM, 2003543210 0-5 6-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ 43.
Causas de Gasto, >65 años! Gasto Total, Primeras causas, Mayores, US 2008 Center for Financing, Access, and Cost Trends, AHRQ, Household Component of the Medical Expenditure Panel Survey, 2008109 U$S 50 40 30 20 10 0 Enf. Cardíaca Cáncer Osteoartritis Hipertensión Trauma Asoc Recommended
Tendencias decisivas para el sistema de salud
Escenarios de desarrollo futuro

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 Resolución 
 Resolución 
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 artículo 1
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