Source: http://osmiss.com.ar/planos200des.html
Timestamp: 2018-01-17 04:57:51+00:00

Document:
Fundamentos del sistema de atención
Rehabilitación kinésica y fonoaudiología
Pacientes en transito
1. FUNDAMENTOS DEL SISTEMA DE ATENCION
El sistema de atención ha sido concebido con el fin de cuidar su salud y la de su grupo familiar, determinando su eje principal en la atención personalizada y la medicina preventiva como base para la atención primaria de la salud.
El Plan OSMISS 200 contempla todas las prestaciones del PMO más los beneficios adicionales que son detallados en la presente cartilla.
1.1 ¿Cómo obtiene su credencial?
Para obtener la credencial correspondiente al Plan Médico, deberá presentarse en:
Nuestras oficinas: Alsina 943 2º Piso (Ciudad Autónoma de Buenos Aires)
Sector: Afiliaciones.
Teléfono / fax: 4334-6611/6644
Acompañado de DNI, Libreta de Enrolamiento o Cívica.
La credencial es un documento de uso personal e intransferible.
El Plan de Atención Médica de la Obra Social implementa este modelo asistencial mediante la articulación de un Equipo Básico de Atención Médica Primaria, no obligatorio en este plan, en adelante llamados Médicos de Familia, asociados a un cuerpo de especialistas que figuran en cartilla (seleccionados por su experiencia e idoneidad) apoyados por Centros de Diagnóstico, Tratamiento e Internación de reconocido prestigio.
1.2 ¿Cómo se accede a los profesionales Médicos?
Ud. accede en forma directa solicitando turno telefónicamente o por mail, al equipo de profesionales de la cartilla, sin necesidad de autorización o derivación previa alguna.
En caso de los consultorios externos de Clínicas y Sanatorios contratados, solo podrán consultarse las siguientes especialidades: Clínica, Cardiología y Pediatría.
1.3 ¿Cuál es el rol del Médico de Familia?
Es el encargado de su atención primaria de salud, con la responsabilidad de velar para que Ud. reciba el tratamiento más adecuado. Su consulta no es obligatoria.
El Grupo de Médicos de Familia y profesionales de la Atención Primaria, organizados en un Programa Asistencial y Académico, desarrollan un modelo completo de Medicina Familiar, liderando la Atención Médica Primaria y brindando cuidados de salud continuos, integrales y eficientes.
Brindar cuidados médicos efectivos y de alta calidad, centrados en el paciente, orientados a la familia y la comunidad, es su principal objetivo.
1.4 ¿Cómo se realizan las consultas a los especialistas?
La puede realizar Ud. directamente a los médicos de cartilla o consultar con su médico de familia, quien indicará los estudios que considere necesarios antes de consultar con el especialista para la mejor atención de su salud. Las consultas a especialistas de cartilla no necesitan autorización de la Obra Social.
Se podrá consultar directamente a las Clínicas y Sanatorios, las siguientes especialidades: Clínica Médica, Pediatría y Cardiología; el resto de las consultas será por derivación de la Obra Social.
1.5 ¿Cómo accede a los servicios, prácticas de diagnóstico y tratamiento?
Todas las prácticas de diagnóstico y tratamiento solo se realizarán en los Centros de Diagnóstico contratados por la Obra Social.
Recuerde que para acceder a los servicios de su Plan de Salud, siempre deberá acreditar:
Su condición de afiliado, exhibiendo la credencial.
Su titularidad, exhibiendo su Documento de Identidad
Estar al día con el pago de sus aportes.
Su firma será requerida como confirmación de la atención.
1.6 ¿Cómo tramita Ud. las Autorizaciones en la Obra Social?
Para ello debe Ud. presentar la solicitud del Profesional del “Listado de Prestadores”, junto con un breve resumen de la Historia Clínica, puede presentarse personalmente en nuestras oficinas o enviar un fax o email:
En nuestras oficinas: Alsina 943, 2º Piso (CABA). Horario: Lunes a Viernes de 10 a 18 hs.
(011) 4334-6611/6644 (interno 12) Las 24 hs. los 365 días del año.
Desde el interior del país al 0800-345-OSMISS (6764) (interno 12). Las 24 hs. los 365 días del año.
(Es de suma importancia que además de la prescripción médica nos envíe un número telefónico donde podamos contactarnos para la devolución).
(No olvide detallar toda la información necesaria en el cuerpo del mensaje y adjuntar la imagen de la orden escaneada en buena calidad. Recuerde que también puede ser devuelta por fax).
1.7 Prestaciones que requieren autorización previa
Previo a la realización de las prácticas que a continuación se detallan, el afiliado deberá solicitar autorización de su Obra Social:
Internaciones de cualquier tipo.
Prácticas médicas diagnósticas y terapéuticas no nomencladas.
Prestaciones de Salud Mental, tanto en el régimen de atención ambulatoria como en internación.
Cardiología: Holter, Rehabilitación, Hemodinamia.
Endoscopías (Todas las especialidades).
Ginecología y Obstetricia: Monitoreo Fetal, Amnioscopías.
Neurología: EEG (Electroencefalograma), EMG (Electomiograma).
Oftalmología: Retinografía, Retinofluoresceinografía.
Diagnóstico por imágenes: Angioradiología, Radiología a domicilio, Tomografía Computada, Resonancia Magnética.
Tratamiento sustitutivo renal (Hemodiálisis Crónica y Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria).
Medicación Oncológica, HIV (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida - SIDA), Medicamentos de uso normatizado.
1.8 ¿Por qué es un Sistema de Salud Cerrado con beneficios adicionales?
La particularidad del Sistema de Salud Cerrado, en su cobertura del Plan OSMISS 200, es la cuidada selección de los Profesionales, Centros de Atención y Diagnóstico que determinan el “Listado de Prestadores”, a los que puede acceder para su atención.
Podrá Ud. gozar de beneficios adicionales que diferencian este plan en: autorizaciones, prescripciones por profesionales que no pertenecen a la cartilla, reintegros en consultas, excepción de coseguros en prácticas y estudios, etc.
El Plan OSMISS 200 posee los siguientes beneficios adicionales:
Incorporación de instituciones para internación general y/o especializada que gocen de preferencia por parte de la población beneficiaria.
Acceso directo a Médicos Especialistas en consultorios particulares.
Autorizaciones de estudios de baja y mediana complejidad solicitados por Prestadores externos o fuera del sistema para ser realizados por Prestadores propios de la cartilla.
Prescripción de medicación por profesionales fuera de cartilla, excepto para medicamentos con descuento del 70% por encontrarse dentro de los Programas de Prevención.
Segunda opinión con plantel de consultores propios. Ud. podrá acceder a una consulta especializada con derivación de OSMISS.
30 (treinta) Sesiones de salud mental.
30 (treinta) Sesiones de fonoaudiología.
10 (diez) Sesiones de escleroterapia.
30 (treinta) Sesiones - Rehabilitación Kinésica, Láser y Magnetoterapia.
Optica: Reintegro hasta $400 por año, en ópticas de cartilla.
Excepción de coseguros, salvo Salud Mental.
1.9 Prestaciones Ambulatorias (Accesibilidad a las consultas médicas y prestaciones ambulatorias).
Para acceder a cualquiera de los servicios y/o prestaciones brindadas por este Sistema de Salud, Ud. deberá presentar:
1.10 Normas Operativas
La cobertura enunciada en la presente cartilla cumple con las normas operativas de la Superintendencia de Servicios de Salud bajo las siguientes resoluciones: Programa Médico Obligatorio (PMO: Res 1991/05 MS), Programa Médico Asistencial (Res 083/07 SSS), Res 2724/02 MS, Res 500/04, Res 2048/03, Res 1276/02, Res 6080/03, Res 475/02, Res 5600/03, Res 791/99, Res 301/99, Res 310/04 y Res 939/00, todas ellas de la SSS, y las que las sustituyan o complementen y sean de cobertura obligatoria por parte de los Agentes de Seguro.
2. CONSULTAS MEDICAS
2.1 Prestaciones Ambulatorias
a) Consultas Ambulatorias con los Médicos de Familia (opcional, no obligatorio).
Ud. puede acceder a ellos en forma directa y/o por derivación de la Obra Social cuando así lo necesite.
b) Consultas Ambulatorias a otros Médicos Especialistas
Puede acceder libremente al profesional de cartilla que Ud. prefiera, sin cupo ni limitaciones.
Solo podrá acceder sin derivación en Clínicas y Sanatorios a las siguientes especialidades: Clínica Médica, Pediatría y Cardiología. El resto de las especialidades podrán ser consultadas únicamente por derivación de la Obra Social.
Cuando concluya su tratamiento y si Ud. lo desea, debe solicitarle al profesional que lo ha asistido un “Informe” en sobre cerrado, dirigido a su Médico de Familia, para que este pueda incorporarlo a su Historia Clínica y lograr que cada afiliado posea una historia clínica única con todos sus antecedentes.
Equipos o Consultores: los profesionales actuarán según las normativas internas de cada equipo o a pedido de los profesionales médicos. El afiliado no podrá ejercer derecho de preferencia entre los integrantes del Equipo; de elegirlo, deberá hacerse responsable de cualquier honorario, el cual no será reintegrable.
Las especialidades en las que se brinda cobertura son:
Diagnóstico por Imágenes (TAC-RMN-ECO)
2.2 Prestaciones de Urgencia
En primera instancia llame a su Médico de Familia; él decidirá si el episodio necesita una atención inmediata.
Si no consigue o no tiene Médico de Familia y la urgencia del caso no admite demora, llame al Servicio de Urgencia a Domicilio:
DoctoRed 4644-5000
o concurra al Centro de Tratamiento de Urgencias más cercano al lugar donde Ud. se encuentre, el cual figura en el “Listado de Prestadores”.
El procedimiento detallado, es imprescindible para que el Sistema le cubra el 100% de la prestación.
3. SERVICIOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Su plan cubre estos servicios abarcando todas las prestaciones y normativas comprendidas en el PMO.
3.1 Estudios y prácticas de baja y mediana complejidad
Son aquellas prácticas de rutina, exámenes complementarios y de diagnóstico tales como: análisis clínicos, radiografías simples, ecografías nomencladas.
No requieren autorización.
Deben ser prescritos por los Médicos de Familia o Especialistas del “Listado de Prestadores” correspondientes al Plan.
Los estudios solicitados deberán ser realizados en alguno de los Centros de Diagnóstico contratados para ser utilizados por su Plan.
La validez de la prescripción es de 30 días. Si la orden venciera, solo el médico tratante podrá extender la misma.
3.2 Estudios y prácticas de alta complejidad
Son aquellas prácticas de alta tecnología y menor frecuencia.
Serán prescritos solo por los Médicos de cartilla correspondientes a su plan.
Requieren autorización previa de la Auditoría Médica de la Obra Social. Para ello debe Ud. presentar o enviar por fax al Centro de Atención Personalizada de la Obra Social, la solicitud del Profesional correspondiente al Plan, junto con un breve resumen de la Historia Clínica.
Los estudios solicitados deberán ser realizados en alguno de los Centros de Diagnóstico correspondientes al Plan OSMISS 200.
4. INTERNACIONES
4.1 Internaciones generales
Las internaciones en el Plan OSMISS 200 de la OBRA SOCIAL se realizarán en “habitación compartida” con baño privado. Casos en los que se da habitación individual (aislamiento). Si el afiliado quiere habitación individual deberá abonar la diferencia.
La cobertura de internación en el Plan OSMISS 200 es total (100%) en cualquiera de sus modalidades (Institucional, domiciliaria, hospital de día), siempre que sean prescritas por profesionales del “Listado de Prestadores” correspondiente al Plan. Esto incluye: pensión, derechos sanatoriales, estudios, medicamentos, material descartable, terapia intensiva, unidad coronaria, atención del recién nacido normal y patológico, honorarios profesionales (incluido anestesiología).
No se reconocen internaciones ni prestaciones derivadas a establecimientos no autorizados por la OBRA SOCIAL, ni las internaciones para chequeos o realización de estudios que se hagan en forma ambulatoria en dichos establecimientos no autorizados.
En caso de Internaciones Programadas, debe solicitar la autorización de la orden correspondiente en la Auditoría Médica de la Obra Social, personalmente o por fax, adjuntando la indicación médica y resumen de Historia Clínica.
En caso de Internaciones de Urgencia, puede concurrir directamente a las Instituciones señaladas en el “Listado de Prestadores” correspondiente al Plan, o solicitar asistencia al Servicio de Atención Domiciliaria. La orden de internación podrá ser gestionada después de efectuarse la prestación, dentro de las 24 horas del día hábil posterior a la internación.
La duración de la estadía en los sanatorios se fijará de acuerdo con las necesidades que imponga cada caso. De prolongarse la internación, el sanatorio solicitará la prórroga vía fax mediante la presentación de la indicación médica, antes de que venza la orden anterior.
Acompañantes en internación
Se cubre exclusivamente, por pedido expreso del Médico tratante, para menores de 15 años.
Fuera del horario de visita, el sanatorio puede cobrar un derecho de acompañante, ocupe o no la cama. Este rubro no posee cobertura.
Cobertura de acompañante en obstetricia: por 48 horas: sin cargo.
Le sugerimos informarse en el sanatorio antes de hacer uso de este derecho.
La prestación incluida en el derecho de acompañante es privativa de cada institución.
4.2 Internaciones psiquiátricas
Están limitadas a 30 días por año como máximo, por afiliado, y solo se cubren en casos agudos o agudización de casos crónicos, cuando así lo prescriba el profesional de Salud Mental de la cartilla.
4.3 Prestaciones quirúrgicas de alta complejidad
Se definen como tales a la cirugía cardiovascular, neurocirugía, trasplantes, y otras intervenciones que estén contempladas en el PMO.
La información respecto a donde puede recibir estas prestaciones, será suministrada en la Obra Social.
5.1 Descuento en medicamentos
El beneficiario obtendrá descuentos del 40%, 70% y 100%, según corresponda.
La Obra Social ha elaborado un Vademécum completo que incluye los medicamentos de uso más frecuente.
Los mismos deberán ser adquiridos en la red de farmacias de cartilla, presentando su credencial personal de OSMISS, documento de identidad y receta.
5.2 Requisitos de la receta médica
La prescripción del medicamento deberá ser realizada exclusivamente por profesionales de la cartilla para los casos de 70% y 100% de descuento. Las prescripciones con el descuento general del 40% pueden ser recetadas por médicos de la cartilla ó ajenos a la misma. Los profesionales deberán prescribir los medicamentos según el vademécum de la Obra Social, conforme a su nombre genérico de acuerdo a lo establecido por la Ley 25.649 y Decreto 967/03.
El profesional deberá prescribir el medicamento en recetario propio o de la entidad a la que pertenece, de su puño y letra, con la misma tinta y sin enmiendas, donde constará: Obra Social; número de afiliado; nombre y apellido del beneficiario; edad; diagnóstico, los medicamentos que indica (hasta 3 distintos por receta); lugar; fecha; firma y sello profesional.
Recuerde que las recetas tienen una validez máxima de 30 días desde su fecha de emisión.
a) Tratamiento prolongado
Cuando el profesional prescriba más de una unidad del mismo medicamento deberá indicar: cantidad (en números y en letras), hasta un máximo de dos unidades de cada medicamento, aclarando además el tamaño del envase, en su defecto la farmacia proveerá el de menor cantidad.
El vencimiento de las recetas operará a los 30 días de su emisión.
b) Descuento del 40%
Los medicamentos ambulatorios incluidos en la Resolución SSS Nº 310 contarán con un descuento del 40% sobre el precio de venta al público.
Exclusiones: sustancias alimenticias en general; medicamentos de venta libre; anorexígenos; vacunas; productos sin troquel; productos de uso exclusivo en internación; soluciones parenterales; contrastes radiológicos; sueros; interferonas; agentes inmunosupresores; citostáticos; eritroproyetina; derivados de la sangre; fórmulas magistrales; flores de Bach; herboristería; artículos de perfumería y cosmética; productos odontológicos; material de curaciones y descartables.
c) Descuento del 70%
Para obtener este beneficio se deberá presentar en OSMISS (sin excepción) la receta original.
A partir del momento en que se solicita la autorización de la primer receta, (siempre indicada por un Médico de la cartilla de OSMISS), con un resumen de la historia clínica que manifieste una afección crónica, el beneficiario será caracterizado en la base de datos como “Paciente Crónico” de acuerdo a la patología indicada.
Incluye patologías crónicas frecuentes tales como:
Enfermedades cardiovasculares y tratamientos de prevención primaria y secundaria.
Enfermedades inflamatorias crónicas y enfermedades reumáticas.
Todas aquellas conforme a la legislación vigente.
d) Descuento del 100%
Para acceder a este beneficio el profesional (perteneciente siempre a la cartilla de OSMISS) deberá remitir a la Auditoría Médica: historia clínica; protocolo de tratamiento (incluyendo dosis diaria y tiempo estimado del mismo).
Tienen descuentos del 100% los Medicamentos que a continuación se detallan:
Eritroproyetina destinada al tratamiento de la insuficiencia renal crónica.
Medicamentos para uso oncológico, según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación nacional, y todo Medicamento antiemético correspondiente.
Interferón para tratamientos de esclerosis múltiple, Hepatitis crónica, comprobada por laboratorio y anatomía patológica.
Teicoplamina en tratamiento ambulatorio de infecciones documentadas por estafilococos meticilinoresistentes.
Factores estimulantes de colonias granulocíticas: En neutropenias severas (menos de 1000 neutrófilos por milímetro cúbico).
Tobramicina aerosolizada en la enfermedad fibroquística con la infección bronquial por pseudomona areuginosa documentada.
Riluzole en tratamiento de la esclerosis lateral amiotrófica.
Factor 8 y antihemofílicos.
Somatropina en síndrome de Turner e hipopitituarismo con trastornos del crecimiento hasta el cierre de los cartílagos del crecimiento.
Octeroide en síndrome de Carcinoide y tumores hipofisiarios del tipo de la acromegalia.
Cerezyme en tratamiento de la enfermedad de Gaucher.
Res. 301/99 MS y AS: Cobertura de insulina 100%. Antidiabéticos orales y tirillas reactivas (400 anuales) 70 %. Para pacientes diabéticos insulinodependientes lábiles participantes en programas específicos de prevención secundaria, se duplicará la provisión de tirillas (70 %) para la medición de glucemia (autocontrol).
Res. 791/99 MS y AS: Cobertura del 100% del Mestinon (60 mg.) para el tratamiento de miastenia gravis.
Piridostigmina.
Medicamentos anticonceptivos y anticonceptivos intrauterinos.
Medicación analgésica para el tratamiento del dolor en pacientes oncológicos.
Cobertura 100 % de los medicamentos a los pacientes comprendidos en leyes de protección de grupos vulnerables.
Toda otra medicación de alto costo y baja incidencia como así la cubierta por la Administración de Programas Especiales (APE) según Res. 475/02, 500/04, 5600/03, 2048/03 y sus modificaciones.
Medicamentos destinados a los pacientes comprendidos en leyes de protección de grupos vulnerables.
El beneficiario contará con descuentos especiales en vacunas, sobre los valores de venta al público.
Para acceder a este beneficio el afiliado deberá presentar, en la farmacia, credencial personal OSMISS; documento de identidad y una orden médica.
a) Vacunas sin cargo
Las incluidas en el plan nacional de vacunación obligatoria, hasta el año de vida únicamente.
b) Vacunas con 40% de descuento
El beneficiario obtendrá un 40% de descuento sobre los precios de venta al público, en farmacias de la cartilla, de todas las vacunas reconocidas por la Res. 310 SSSalud.
5.4 Medicamentos de alternativa terapéutica
No se cubrirán los Medicamentos sin eficacia clínica y seguridad demostradas según evidencia científica comprobable.
5.5 Rubros a Cargo del Afiliado
Alimentos y complementos dietarios.
Productos dermo-cosméticos que no figuren como “Venta bajo receta”.
Lociones y champúes que no figuren como “Venta bajo receta”.
6.1 Atención ambulatoria
Será cubierta en atención ambulatoria al paciente que sea derivado por la Coordinación de Salud Mental, hasta un máximo de sesiones por afiliado y por año según está expresado en la “Cuadro de Beneficios”.
6.2 Atención en internación
La cobertura de internación en los casos agudos es de hasta 30 días por afiliado y por año.
Las internaciones Psiquiátricas requieren autorización de la Auditoría Médica de la Obra Social y se harán exclusivamente en las instituciones del “Listado de Prestadores” contratados.
En la modalidad Hospital de día, la cobertura se brindará según está expresado en el “Cuadro de Beneficios”.
7. REHABILITACION KINESICA Y FONOAUDIOLOGIA
7.1. Kinesiología
Se dará cobertura de kinesioterapia, hasta treinta sesiones por afiliado por año. .
7.2. Fonoaudiología
La cobertura para fonoaudiología, es de hasta treinta sesiones por afiliado por año.
7.3. Estimulación temprana
Se cubrirá hasta el año de vida a través del PMI, luego hasta treinta sesiones anuales por única vez excepto discapacidad en cuyo caso será del 100 %.
7.4. Rehabilitación cardiovascular
Se cubre 100 % con prestadores de cartilla, post cirugía cardiovascular, durante 60 días máximo según patología.
Dichas prestaciones requieren orden del Médico tratante y autorización de Auditoría Médica.
La cobertura que la Obra Social otorga a los afiliados cumple con todas las determinaciones del Programa Médico, de acuerdo con las normas vigentes.
Se brinda en los consultorios zonales privados de los odontólogos del Listado de Prestadores correspondiente al Plan Médico elegido por Ud.
Se cubrirán las prestaciones odontológicas estructuradas en 3 niveles de atención (odontología básica, especializada y compleja) incluidas en el PMO.
El beneficiario contará con el 100% de cobertura sin cargo en todas las especialidades excepto en prótesis y ortodoncia.
Para acceder a estos servicios el beneficiario solicitará turno a los profesionales ó centros de cartilla. Al momento de la atención deberá presentar su credencial personal de OSMISS y documento de identidad.
Las prestaciones odontológicas que se cubren son las siguientes y los coseguros son los que figuran en el Cuadro de Beneficios:
Consulta y plan de tratamiento.
Resina autocurad.
Operatoria con tornillo en conducto.
Endodoncia multirradiculares.
Radiología periapical.
Radiología semiseriada.
Radiología panorámica.
Radiología cefalométrica
9. PLAN MATERNO INFANTIL
Para obtener los beneficios del Plan Materno Infantil, deberá acreditarse ante la Obra Social, la condición de embarazada e inscribir al recién nacido, en el Registro de la misma.
Los formularios de Receta, Consultas y Orden de Práctica correspondientes al Plan Materno Infantil deben ser tramitados por la Afiliada en la Obra Social, para poder obtener así la cobertura del 100% en instituciones contratadas y con los médicos de cartilla.
Debe recordar que si al momento de requerir la atención el obstetra elegido no se encuentra en la guardia del sanatorio, se le requerirá un arancel diferencial no reintegrable por atención personalizada.
9.1 La atención de la afiliada embarazada
A partir del momento del diagnóstico (consultas, estudios relacionados con el embarazo, el parto o la cesárea) y hasta el primer mes del nacimiento de su hijo, la cobertura será del 100% de las prestaciones, incluidos los medicamentos relacionados con su embarazo, prescritos en forma ambulatoria.
9.2 La atención del recién nacido
Hasta cumplir un año de edad, gozan también de la cobertura del 100% en consultas de seguimiento y control, vacunas de calendario, internaciones clínicas y quirúrgicas y la medicación por cualquier patología que ocurra durante el primer año de vida.
9.3 Leches maternizadas
Las leches maternizadas deben ser autorizadas por la Auditoría Médica de la Obra Social. No tienen cobertura en el PMO.
Las enfermedades oncológicas tendrán su tratamiento en el territorio nacional sin cargo para el afiliado, por medio de terapéuticas reconocidas por la autoridad de aplicación. Esta especialidad será otorgada únicamente por sistema cerrado, solo con profesionales de cartilla.
Se cubrirán solamente los medicamentos aprobados por protocolos y prescritos por el nombre de la droga, no en cambio aquellos experimentales, aunque estuviesen en su período de prueba ni las denominadas Terapéuticas Alternativas.
Se implementarán todos los programas de prevención de enfermedades oncológicas (cáncer de cuello uterino, mama, colon y próstata) que se desarrollan en la presentación de los mismos.
La provisión de los Medicamentos debe gestionarse exclusivamente en la Obra Social, para lo cual deberá presentarse la receta emitida por el profesional tratante de la Obra Social.
Se dará cobertura a:
Radioterapia tridimensional (dentro de PMO).
11. PROTESIS Y ORTESIS
Serán reconocidas las prótesis de origen nacional, indicadas por los profesionales del sistema y autorizadas por la Auditoría Médica.
Si existiera diferencia de valor entre la prótesis por Ud. elegida y la cubierta por la Obra Social, la diferencia quedará a cargo del afiliado.
Las prescripciones tienen una validez de 30 días para la autorización.
La Obra Social se reserva el derecho de solicitar información y/o documentación adicional que considere necesarias.
La autorización se ajustará exclusivamente a la prescripción médica y a las normas de cobertura. Si no utiliza el servicio, deberá devolver la prótesis a la Obra Social. No se aceptarán reclamos en caso de no cumplir con el requisito de anulación del servicio.
11.1 Prótesis e Implantes de Colocación Interna
La Obra Social brindará el 100% de cobertura en las prótesis nacionales e implantes nacionales de colocación interna, en forma permanente, dentro del organismo.
11.2. Ortesis y Prótesis Externas
La cobertura de ortesis y prótesis externas, quedarán sujetas al criterio de la Auditoría Médica para cada caso, con un máximo de hasta 50% de cobertura del menor valor de plaza.
11.3 Fijadores Externos y Prótesis Miogénicas o Bioeléctricas
Los fijadores externos y las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas no poseen cobertura.
11.4 Yeso plástico
Cobertura del 100 % solo con prestadores de cartilla incluye la colocación y el material a utilizar. Siempre con previa autorización de Auditoría Médica.
12. OTRAS COBERTURAS
12.1 Otoamplífonos
Solamente se dará cobertura del 100% en niños de hasta 15 años a fin de garantizar un adecuado nivel de audición que les permita sostener una educación que maximice las potencialidades personales de cada beneficiario; serán provistos sin cargo, previa aprobación de Auditoría Médica, para ello se requiere presentar historia clínica y prescripción médica de un profesional del “Listado de Prestadores” correspondiente a su plan. Ud. será informado sobre el proveedor seleccionado, para coordinar los pasos necesarios hasta la entrega a su entera satisfacción.
12.2 Traslados
Tendrán 100% de cobertura cuando sean solicitados por el profesional tratante como parte de la prestación que realiza, pudiendo además la Auditoría Médica autorizar otros traslados con igual cobertura de acuerdo con las necesidades de los pacientes.
Los pedidos de traslados programados deberán ser realizados 24 horas antes del turno otorgado, en recetario médico y con diagnóstico que lo justifique. Los mismos serán autorizados por Auditoría Médica de OSMISS.
Destinado a pacientes que no puedan movilizarse por sus propios medios, desde, hasta o entre establecimientos de salud: con o sin internación, y que sea necesario para el diagnóstico o tratamiento de su patología.
La elección del tipo de móvil queda supeditada al estado clínico del paciente documentado por indicación médica y con previa autorización de Auditoría Médica, siempre que sea a realizar dentro del país.
No se cubren traslados aéreos dentro ni fuera del país.
Dada la urgencia, los traslados para pacientes accidentados se cubrirán hasta el centro cercano de mayor complejidad y mejor calidad requerida dentro del país.
12.3 Cuidados paliativos
El cuidado paliativo es la asistencia activa y total de los pacientes por un equipo multidisciplinario, cuando la expectativa de vida del paciente no supera el lapso de 6 meses, por no responder al tratamiento curativo que le fue impuesto. Los objetivos aquí serán aliviar el dolor, los síntomas y el abordaje psicosocial del paciente. Se asegura cobertura del 100% de las prestaciones mencionadas en el PMO (y los Anexos II y III de la Res. 1991/05 MS).
Enfermería a domicilio:
El beneficiario podrá acceder a esta cobertura sin cargo, en todos aquellos casos que, como consecuencia de una afección, requiera asistencia profesional y se vea impedido de trasladarse hasta algún centro asistencial, en todos los casos con orden médica de Médico de Cartilla y autorización de Auditoría Médica.
12.4 Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal Continua
Ambulatoria: La cobertura será del 100% siendo requisito indispensable la inscripción de los pacientes en el INCUCAI dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento.
Internación: La cobertura será del 100%.
12.5 Provisión de anteojos
El plan OSMISS-200 otorga a sus afiliados un reintegro de $400.- por la compra de un par de anteojos (cristales y armazón) por persona y por año (ver cuadro de beneficios).
Para acceder al beneficio, debe enviar previamente la prescripción médica de un Profesional de la “Lista de Prestadores” de esta Cartilla y se le entregará, una vez aprobada por Auditoría Médica, la autorización para su posterior reintegro.
Puede dirigirse a cualquier óptica para realizar los anteojos. Es importante conservar la factura de compra y la orden médica autorizada, orginales, que se le solicitarán para otorgarle el reintegro.
12.6 Otras Coberturas de Alta Complejidad
Se cubre la totalidad de las previstas en las Resoluciones 239/2002 y 1/98 de la Administración de Programas
Especiales, en las instituciones que designe la Obra Social, previa evaluación y autorización de Auditoría Médica, como por ejemplo:
Trasplantes: de pulmón, corazón-pulmón, hígado, páncreas, riñón, córnea, médula ósea y oído interno o coclear, intestinales, de huesos.
Injertos de miembros con microcirugía.
Embolización selectiva de grandes vasos.
Radioneurocirugía cerebral.
Tratamiento de grandes quemados.
13. PACIENTES EN TRANSITO
Si se encuentra en otro lugar distinto al de su residencia habitual y se presenta una patología de urgencia, deberá llamar al Centro Asistencial de referencia de la jurisdicción o provincia donde se encuentre, para que se le indique dónde dirigirse.
Sería conveniente y previsor de su parte avisar a la Obra Social su destino e informarse del alcance de la cobertura antes de emprender su viaje.
También podrá comunicarse al Centro de Atención Telefónica de la Obra Social 4644-5000 las 24 hs., o también a los Tel. (011) 4334-6611/6611 de 10 a 18 hs.
Cuando por el tipo de patología, heridas, fracturas, obstrucción laríngea, etc., sea conveniente acudir a una institución, diríjase únicamente a los establecimientos que figuran como “Urgencias y Emergencias Médicas” en esta Cartilla.
14. ACCIDENTES CON TERCEROS RESPONSABLES
En los accidentes con terceros responsables, el afiliado deberá subrogar a la Obra Social, en todos los casos, los derechos que le competen para el recupero de los gastos médico-asistenciales derivados de dicho siniestro, por prestaciones cubiertas por la Obra Social OSMISS.
Dadas las características de los servicios asistenciales brindados por Obra Social OSMISS, la responsabilidad por estos servicios estará a cargo del médico, y/o centro médico y/o laboratorio actuantes que integren el listado de la Cartilla.
En caso de presentarse problemas, deberán notificarse por escrito a la Obra Social, para que una vez analizado el caso por nuestra auditoría, se tomen las medidas correspondientes.
16. EXCEPCIÓN DEL SISTEMA
Sólo se aceptarán órdenes de profesionales particulares con solicitud de estudios de baja y mediana complejidad, siempre que estas órdenes se adapten a la cobertura del plan.
17. EXCLUSIONES DE COBERTURA
Internación prescripta y/o realizada por profesionales y/o instituciones que no integran los “Listados de Prestadores”.
Citostáticos en ningún caso se cubrirán Medicamentos no aprobados y/o en vía de experimentación y/o esquemas terapéuticos que estén aún en experimentación o fase de prueba, no aprobados por autoridad competente o avalados por entidad científica representativa. Solo se aceptarán los recetados por sistema cerrado con profesionales de cartilla.
Prótesis o Ortesis en las que se requiera determinada marca registrada, o suministrada por determinado proveedor, o importadas cuando existan del mismo tipo o similares de origen nacional.
Tratamientos de fertilización asistida.
Toda otra prestación no incluida en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (P.M.O Res 1991/05 MS), Decreto 2724/2002, y sus modificaciones, excepto que haya sido expresamente incorporada como beneficio adicional.
Curas de rejuvenecimiento, reposo o similares, hidroterapia, celuloterapia, quiropraxia, digitopuntura.
Internaciones: gastos por extras, acompañante por pacientes mayores de 15 años, provisión de donantes de sangre, diferencias por suites o habitaciones especiales.
Prácticas abortivas penadas por la ley vigente.
Cirugía refactiva.
18. OTRAS COBERTURAS
La cobertura nacional será prestada por la red ROI S.A., que abarca todo el territorio nacional. A través del 4644-5000 al paciente le será informado el centro médico más próximo donde será atendido, sin pago, por sistema cerrado.
ROI S.A. es una organización compuesta por un grupo de empresas de fuerte inserción regional resultando de ser una de las redes médicas nacionales de mayor importancia.
Los accidentes de trabajo (Ley 24.557, decreto reglamentario y normas complementarias y/o modificatorias), así como las enfermedades (Ley 24.557, decreto reglamentario y normas complementarias y/o modificatorias), deberán ser cubiertos por la Aseguradora de Riesgos del Trabajo contratada por su empleador. Si el afiliado recibiera la atención por parte de la Obra Social, deberá subrogar los derechos para que se pueda gestionar el recupero de los gastos médico-asistenciales ante la Aseguradora de Riesgos del Trabajo/Empleador. En estos casos, la Obra Social se contactará con la Aseguradora de Riesgos del Trabajo o Empleador que corresponda para la continuación de la cobertura a cargo de dicha Aseguradora o Empleador.
En los accidentes con terceros responsables, el afiliado deberá subrogar a la Obra Social, en todos los casos, los derechos que le competen para el recupero de los gastos médico-asistenciales derivados de dicho siniestro, por prestaciones cubiertas por la Obra Social.
19. promocion y prevencion
Los Programas Generales de Promoción y Prevención, en coincidencia con los implementados por la autoridad de aplicación jurisdiccional, como así también los programas especiales según los grupos de riesgo, que excedan los específicamente determinados en la Res. 201/02, se detallan en este apartado.
Los programas de prevención incluidos en este capítulo son los de mayor importancia para la población general y obligatorios por ley.
La Obra Social del Círculo de Ministros, Secretarios y Subsecretarios de Gobierno, desarrollará, sobre la base del conocimiento epidemiológico de su población, programas específicos de prevención según los riesgos prevalentes.
En estos programas se incluirá a todos los beneficiarios de la Obra Social, se elaborarán estadísticas y su continuidad será responsabilidad de la misma. A este fin la Obra Social del Círculo de Ministros desarrollará políticas activas de captación dentro de la población beneficiaria.
Programa de Enfermedades Oncológicas (cáncer de cuello, mama, próstata y colon).
Plan Materno Infantil (atención del embarazo, parto puerperio, recién nacido, año de vida).
Plan de salud sexual y procreación responsables.
Programa de hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares.
Plan de Control de persona sana.
Prevención de hipercolesterolemia.
Plan antitabaco.
Control de enfermedades sexuales, HIV.
Prevención y Atención de la drogadependencia.
Trastornos alimentarios (bulimia, anorexia, obesidad).
La Obra Social pone en ejecución el cumplimiento de la Ley 25673/02 desarrollando los objetivos que señala el artículo 2 en todas sus dimensiones. Asimismo se cumple con el artículo 7 de la ley que prevee la inclusión de todas las Prestaciones del Programa dentro del Programa Médico Obligatorio. La Obra Social atiende al cumplimiento específico del artículo 4º del Decreto 1282/03 de la referida ley 25673/02 en cuanto a su enfoque preventivo y de riesgo. Se comparte en el Programa la utilización de métodos de barrera (preservativos) y aquellos otros métodos necesarios autorizados por los niveles normativos correspondientes.
Conforme lo establece el artículo 6º, del decreto señalado, será respetada la libertad del beneficiario en cuanto a método y/o elemento anticonceptivo prescripto bajo consentimiento del interesado de acuerdo a sus convicciones y creencias en ejercicio de disposición del propio cuerpo en las relaciones clínicas.
a) Ley de contracepción Nº 26130
Se cumple con la ley 26130 que autoriza a toda persona mayor de edad a acceder a intervenciones quirúrgicas anticonceptivas, como la ligadura de trompas de Falopio y la vasectomía, en los servicios del sistema de salud.
La norma establece que toda persona mayor de edad tiene derecho a acceder a la realización de las prácticas denominadas "ligadura de trompas de Falopio" y "ligadura de conductos deferentes o vasectomía" en los servicios del sistema de salud.
Las intervenciones quirúrgicas deben ser realizadas sin cargo en el sistema de salud de la Obra Social, que incorpora esas prácticas a su cobertura.
b) Resolución 755/06 - SSS
Establécese que las entidades del Sistema Nacional del Seguro de Salud deberán implementar y garantizar el acceso a las prácticas denominadas "ligadura de trompas de Falopio" y "ligadura de conductos deferentes o vasectomía", debiendo proceder a su cobertura total.
c) Resolución 232/07 - SSS
La “anticoncepción hormonal de emergencia” es un método anticonceptivo que se incorpora, en los términos del art. 6º de la ley 25.673, Ley nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable; ya que es de carácter “reversible, transitorio y no abortivo”.
20. DENUNCIAS Y RECLAMOS
En caso de reclamos y/o denuncias por falta o deficiencia en las prestaciones, por cobro de plus no autorizado, los beneficiarios podrán presentar su denuncia por escrito, personalmente o por fax, en la oficina de la Obra Social OSMISS, situada en Alsina 943, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Teléfono / fax 4644-5000.
También puede presentar los reclamos y/o denuncias directamente en la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD:
Av. Roque S. Peña 530, Planta Baja, Capital Federal.
0800-222-72583 (de 10 a 16 horas).

References: Resolución 
 artículo 2
 artículo 7
 artículo 4
 artículo 6
 Resolución 
 Resolución