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Garanzia Sanitaria Diaria. Condizioni di assicurazione. Mod. 6274/3 - PDF
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Rosalia Grimaldi
1 Garanzia Sanitaria Diaria Condizioni di assicurazione Mod. 6274/3
3 sommario Cosa assicura Garanzie principali pag. Art. 1 Indennità giornaliera per ricovero Art. 2 Indennità giornaliera per convalescenza post ricovero Art. 3 Indennità giornaliera per ingessatura Art. 4 Estensione di garanzia Esclusioni e delimitazioni Art Garanzia assistenza Art. 6 Assistenza sanitaria Art. 7 Esclusioni e delimitazioni In caso di sinistro Norme generali Art. 8 Cosa deve fare l Assicurato Art. 9 Cosa deve fare l Impresa Art. 10 Procedimento arbitrale Art. 11 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio: aggravamento del rischio Art. 12 Pagamento del premio Art. 13 Termini di aspettativa Art. 14 Limite di età Art. 15 Persone non assicurabili Art. 16 Adeguamento dei premi e delle somme assicurate Art. 17 Determinazione del premio Art. 18 Altre assicurazioni Art. 19 Proroga dell assicurazione Art. 20 Rinuncia al diritto di surrogazione Art. 21 Modifiche dell assicurazione Art. 22 Estensione territoriale Art. 23 Oneri fiscali Art. 24 Rinvio alle norme di legge Definizioni Norme di legge
5 cosa assicura garanzie principali In caso di ricovero in Istituto di cura pubblico o privato, anche in regime di day hospital, a seguito di malattia e/o infortunio l Assicurato ha diritto alla corresponsione della somma prescelta a titolo di indennità giornaliera per ciascun giorno di degenza, con il limite massimo di 300 giorni per evento e per anno assicurativo. articolo 1 Indennità giornaliera per ricovero Il giorno di ricovero e quello di dimissione vengono considerati come giorno unico agli effetti della liquidazione. Qualora il ricovero sia superiore a 7 giorni completi l Impresa corrisponderà, per la successiva convalescenza, l indennità giornaliera prescelta, per un numero di giorni uguale a quello della degenza ospedaliera con un massimo di 120 giorni per evento e per anno assicurativo. articolo 2 Indennità giornaliera per convalescenza post ricovero L impresa corrisponderà, inoltre, in caso di eventi comportanti una immobilizzazione gessata dovuta a malattia e/o infortunio, anche senza ricovero ospedaliero, l indennità giornaliera prescelta, per tutto il periodo dell ingessatura, con il limite massimo di 120 giorni per evento e per anno assicurativo. articolo 3 Indennità giornaliera per ingessatura Se la malattia e/o l infortunio hanno determinato anche il ricovero ospedaliero dell Assicurato, la relativa indennità giornaliera non è cumulabile con quella da ingessatura, che decorrerà dalla data di cessazione del ricovero ed assorbirà l indennità giornaliera post - ospedaliera, finchè coesistente, salvo il diritto dell Assicurato a percepire quella di durata maggiore. Le garanzie di cui agli articoli 1, 2, 3 sono operanti anche in caso di infortunio sofferto in conseguenza di imprudenza o negligenza, anche grave, dell Assicurato. articolo 4 Estensione di garanzia 3
6 esclusioni e delimitazioni articolo 5 Sono escluse dall assicurazione le degenze dovute: a) a conseguenze dirette di infortuni, nonché di malattie, malformazioni, difetti fisici e stati patologici in genere che abbiano dato origine a cure e/o ad accertamenti diagnostici anteriormente alla stipulazione del contratto, sottaciuti all Impresa con dolo o colpa grave all atto della stipula del contratto; b) a malattie mentali e disturbi psichici in genere, ivi comprese le malattie nevrotiche, le sindromi ansiose e/o depressive, nonché quelle riferibili ad esaurimento nervoso ; c) a conseguenze di intossicazioni causate da abuso di alcoolici, da uso di allucinogeni, nonché dall uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti; d) a sindrome da immunodeficienza acquisita (A.I.D.S.); e) a cure e interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto; f) a prestazioni di carattere dietologico ed estetico (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortunio); g) a terapie, di qualsiasi tipo, dell impotenza, della sterilità e della fecondazione assistita; h) a parto naturale, ad interruzione volontaria della gravidanza terapeutica e non, nonché a minaccia di aborto; i) a cure odontoiatriche di tipo conservativo, protesico, implantologico, estrattivo ed ortodontico, nonchè quelle del periodonto, salvo che non si tratti di cure rese necessarie da malattie neoplastiche o da infortunio; j) a interventi per la correzione dei vizi di rifrazione oculare; k) a conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati, e accelerazioni di particelle atomiche (fissione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi x ecc.), salvo che non siano causate da radiazioni utilizzate per terapie mediche; l) alla necessità dell Assicurato, divenuto permanentemente non autosufficiente, di avere l assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana, nonché i ricoveri per lunga degenza, quando siano resi necessari prevalentemente da misure di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento; 4 m) alla necessità dell Assicurato di essere assistito in case di riposo, di convalescenza, di soggiorno o di terapie termali, ancorchè nell ambito di Istituti di Cura;
7 n) a conseguenze di infortuni imputabili a stato di ubriachezza, a influenza di sostanze stupefacenti o simili; a conseguenze di azioni dolose compiute o tentate dall Assicurato, nonchè da lui volontariamente attuate o consentite contro la sua persona; o) a infortuni derivanti da movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche; p) a infortuni derivanti da guerre e insurrezioni; le garanzie comprendono tuttavia gli infortuni derivanti da stato di guerra, anche non dichiarata, per il periodo massimo di 14 giorni dall inizio delle ostilità se, ed in quanto, l Assicurato risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici mentre si trova all estero. 5
8 Quando, in seguito a infortunio o grave malattia, l Assicurato o il suo medico curante desiderino effettuare il riesame della documentazione clinica in loro possesso c/o un centro medico ritenuto internazionalmente di riferimento per la patologia clinica di cui soffre, MONDIAL ASSISTANCE mette a loro disposizione la propria équipe medica per fornire la prestazione richiesta in conforgaranzia assistenza La garanzia è prestata dalla Centrale Operativa di Mondial Assistance Italia S.p.A., in funzione 24 ore su 24 tutti i giorni dell anno, di seguito indicata col proprio marchio commerciale MONDIAL ASSISTANCE. Per consentire l intervento immediato di MONDIAL ASSISTANCE, l Assicurato deve comunicare alla Centrale Operativa tramite: Telefono 02/ Linea Verde 800/ Telefax 02/ Indicando con precisione: il tipo di assistenza di cui necessita; nome e cognome; numero della propria polizza; indirizzo e luogo da cui chiama; eventuale recapito telefonico. La richiesta di rimborso delle spese sostenute, semprechè autorizzate dalla Centrale Operativa di MONDIAL ASSISTANCE, dovrà essere inoltre accompagnata dai documenti giustificativi in originale a: MONDIAL ASSISTANCE ITALIA S.p.A. Via Ampere, MILANO (MI) NB.: Le spese sostenute e non preventivamente autorizzate dalla Centrale Operativa non saranno rimborsate. Inoltre l Assicurato dovrà, quando risulti necessario: farsi rilasciare dall operatore che ha risposto alla sua richiesta di assistenza il numero di autorizzazione necessario per ogni eventuale rimborso successivo; comunicare, insieme alla documentazione del danno, il numero di conto corrente presso la propria Banca con il relativo codice ABI e CAB. articolo 6 Assistenza sanitaria Allianz S.p.A. provvede, tramite MONDIAL ASSISTANCE, se la relativa garanzia è stata richiamata in polizza, a fornire all Assicurato la seguente assistenza sanitaria: AL DOMICILIO Second Opinion (Consulenza sanitaria di Altissima Specializzazione) 6
9 mità al proprio giudizio di merito entro 10 giorni dalla ricezione della domanda di erogazione. Tale termine non include i tempi di ulteriori specifiche indagini cliniche o scientifiche rese necessarie dal caso da eseguirsi su richiesta del centro medico internazionale refertante. In particolare MONDIAL ASSISTANCE: acquisirà e verificherà tutta la relativa documentazione clinica e diagnostica in possesso dell Assicurato; ricercherà ed identificherà a livello internazionale il centro medico ritenuto eccellente per la specifica patologia dell Assicurato; vi si rivolgerà per ottenerne la Second Opinion scientifico-specialistica. MONDIAL ASSISTANCE fornirà, altresì, all Assicurato, tramite il proprio staff medico, il necessario ed adeguato supporto medico specialistico, anche nell ambito del primo sostegno psicologico per l Assicurato o dei propri familiari conviventi, tenendone a proprio carico i relativi costi. Se necessario, MONDIAL ASSISTANCE provvederà alla traduzione in inglese o francese di tutta la documentazione medica necessaria ad ottenere la refertazione scientifico-specialistica e della successiva relativa refertazione, sempre tenendo a proprio carico i relativi costi. Per l espletamento delle prestazioni sopra indicate l Assicurato dovrà fornire ai medici di MONDIAL ASSISTANCE specifica autorizzazione al trattamento dei propri dati personali, clinici e diagnostici come gli verrà richiesto da quest ultimi. Consulenza sanitaria al domicilio - Informazione ed orientamento telefonico Quando l Assicurato necessita di informazioni e/o consigli medico-generici, la Guardia Medica di MONDIAL ASSISTANCE è a sua disposizione per un consulto telefonico. Il consulto è gratuito e non fornisce diagnosi o prescrizioni. - Consulenza sanitaria di Alta specializzazione Quando, in seguito ad infortunio o malattia suscettibili di dover dar luogo a interventi di particolare complessità, l Assicurato necessita di informazioni riguardanti centri sanitari di alta specializzazione in Italia e nel mondo, MONDIAL ASSISTAN- CE mette a disposizione la sua èquipe medica per fornire le informazioni necessarie. Inoltre, la Guardia Medica può collaborare per individuare e segnalare medici specialisti o Centri per la diagnosi e la cura di patologie rare o comunque particolari, restando a disposizione per facilitare i contatti tra l Assicurato e il Centro in questione, ovviando ad eventuali problemi di comunicazione e di lingua. I medici della Centrale Operativa possono richiedere la documentazione clinica in possesso del paziente per fornire una consulenza specialistica immediata e, se necessario, organizzare appuntamenti e consulti con le suddette strutture in Italia e all estero. Consulenza telefonica medico-specialistica Quando l Assicurato necessita di un consiglio medico-specialistico telefonico, può conferire tramite la Guardia Medica di MONDIAL ASSISTANCE con uno specialista in: - Dermatologia; - Cardiologia; - Dietologia; - Geriatria; - Ginecologia; 7
10 - Ortopedia; - Pediatria; a sua disposizione per dare informazioni di prima necessità. Il servizio è gratuito e non fornisce diagnosi o prescrizioni. Organizzazione di visite specialistiche ed accertamenti diagnostici a tariffe agevolate Tramite la Centrale Operativa di MONDIAL ASSISTANCE, entro due giorni lavorativi dal momento della richiesta, possono essere organizzate visite specialistiche ed accertamenti diagnostici presso i centri convenzionati con la Società più vicini alla residenza dell Assicurato. La Centrale Operativa, oltre a gestire l appuntamento, informa preventivamente l Assicurato sui costi delle visite e degli eventuali accertamenti clinico-diagnosticistrumentali richiesti. I costi delle prestazioni sono interamente a carico dell Assicurato. Supporto psicologico telefonico Quando l Assicurato/a, in seguito a ricovero ospedaliero per una grave patologia medica, od in caso di parto naturale, è colto/a da sindrome depressiva MONDIAL ASSISTANCE provvede a metterlo/a in contatto con uno psicologo convenzionato nel più breve tempo possibile per un primo supporto telefonico da parte di uno specialista nel campo. Assistenza Psicologica Qualora lo specialista intervenuto per fornire il supporto telefonico ritenga necessario che l Assicurato/a si sottoponga ad un ciclo di terapia psicologica, MONDIAL ASSISTANCE provvede ad organizzare una visita presso un proprio psicologo in zona convenzionato tenendo a proprio carico il costo della terapia fino ad un massimo indicato in polizza. Invio di un medico (prestazione fornita con un massimo di 3 volte per Assicurato e per anno assicurativo) Quando l Assicurato necessita di un medico presso la propria abitazione, durante le ore notturne o nei giorni festivi e non riesce a reperire il suo medico curante, MONDIAL ASSISTANCE provvede, dopo che il proprio medico di guardia ne ha accertata la necessità tramite un primo contatto telefonico, ad inviare gratuitamente uno dei propri medici convenzionati. In caso di irreperibilità immediata del medico e qualora le circostanze lo rendano necessario, MONDIAL ASSISTANCE organizza, tenendo a proprio carico i relativi costi, il trasferimento dell Assicurato con ambulanza ad un pronto soccorso. Validità territoriale: Italia Trasporto in ambulanza (prestazione fornita con un massimo di tre volte per Assicurato e per anno assicurativo) 8 Quando, a giudizio del medico curante, in accordo con la Guardia Medica di MON- DIAL ASSISTANCE l Assicurato necessita di un trasporto in ambulanza, MON- DIAL ASSISTANCE organizza a proprio carico l invio di un ambulanza per il tra-
11 sporto dell Assicurato al più vicino ospedale per le cure del caso, con il limite di 400 Km di percorso A/R. Validità territoriale: Italia Trasferimento ad un centro ospedaliero di Alta specializzazione Quando, in seguito ad infortunio o malattia improvvisa, non curabili nell ambito delle strutture sanitarie nazionali e di complessità tale da richiedere, a giudizio dei medici curanti in accordo con la Guardia Medica di MONDIAL ASSISTANCE, il trasferimento dell Assicurato in un centro ospedaliero di Alta specializzazione, MONDIAL ASSISTANCE provvede ad organizzare il trasporto sanitario dell Assicurato con il mezzo ritenuto più idoneo (aereo sanitario, aereo di linea con eventuale barella, autoambulanza, treno) e, se necessario, con accompagnamento medico ed infermieristico. I costi del trasferimento resteranno a carico della Società fino alla concorrenza del massimale indicato in polizza per evento e per anno assicurativo. Non esistono limiti territoriali alla presente garanzia. Traduzione della cartella clinica In caso di applicazione della garanzia Trasferimento ad un centro ospedaliero di Alta specializzazione ovunque nel mondo, MONDIAL ASSISTANCE provvede alla traduzione della Cartella Clinica dell Assicurato per permettere ai medici del Centro di destinazione l immediata presa a carico della patologia diagnosticata. La traduzione può essere fornita, con costi completamente a carico di MONDIAL ASSISTANCE, dall Italiano all Inglese, Francese, Tedesco e/o Spagnolo. Tale garanzia è operante nel rispetto della normativa 675/96, pertanto l Assicurato dovrà fornire, in allegato alla documentazione medica, una liberatoria nei confronti di MONDIAL ASSISTANCE, onde permettere la comunicazione dei dati sensibili inerenti il suo stato di salute. Rientro al domicilio a seguito di dimissione ospedaliera Quando, in seguito ad utilizzo della prestazione Trasferimento ad un Centro di Alta Specializzazione, l Assicurato dimesso dopo ricovero ospedaliero non è in grado di tornare al proprio domicilio autonomamente, MONDIAL ASSISTANCE organizza il suo rientro al domicilio tenendo a proprio carico i relativi costi fino alla concorrenza del massimale indicato in polizza con il mezzo ritenuto più idoneo dalla propria Guardia Medica. Il trasporto può essere effettuato con: - ambulanza; - treno (se necessario vagone letto); - aereo di linea (anche barellato). Se necessario, l Assicurato sarà accompagnato da personale medico o infermieristico. Non esistono limiti territoriali alla presente garanzia. IN VIAGGIO Viaggi e medicina In caso di necessità, MONDIAL ASSISTANCE mette a disposizione la propria équipe medica per fornire consulenze ed informazioni utili alle persone che stan- 9
12 no per intraprendere un viaggio in un paese tropicale o comunque definito a rischio dal punto di vista sanitario: - vaccinazioni e profilassi per i viaggiatori in procinto di partire per un paese a rischio sanitario; - consigli igienico-sanitari e norme da adottare durante un viaggio in un paese a rischio sanitario; - segnalazione di medici o Centri specializzati in medicina tropicale o infettivologia, sia in Italia che all Estero. Il servizio è gratuito e non fornisce diagnosi o prescrizioni. Collegamento continuo con il centro ospedaliero Quando l Assicurato in viaggio è ricoverato in ospedale o casa di cura, MONDIAL ASSISTANCE, tramite un collegamento telefonico diretto tra i suoi medici ed il medico curante sul posto, comunica ai familiari dell Assicurato le notizie cliniche aggiornate. Tale garanzia è operante nel rispetto della normativa 675/96, pertanto l Assicurato dovrà fornire, quando possibile, una liberatoria nei confronti di MONDIAL ASSI- STANCE, onde permettere la comunicazione dei dati sensibili inerenti il suo stato di salute. Interprete a disposizione all estero Quando l Assicurato, a seguito di ricovero ospedaliero o di procedura giudiziaria nei suoi confronti per fatti colposi avvenuti all estero, trova difficoltà a comunicare nella lingua locale, MONDIAL ASSISTANCE mette a disposizione un interprete, tramite la propria Centrale telefonica o, in alternativa, inviandolo direttamente sul posto. Nel caso di invio sul posto MONDIAL ASSISTANCE si assumerà i relativi costi entro un massimo indicato in polizza per evento e per anno assicurativo. Validità territoriale: Mondo intero Invio medicinali all estero Quando i medicinali, regolarmente prescritti all Assicurato e commercializzati in Italia, non sono reperibili in loco e a giudizio dei medici della Centrale Operativa di MONDIAL ASSISTANCE non vi sono specialità medicinali equivalenti nel paese straniero in cui si trova l Assicurato, MONDIAL ASSISTANCE, dopo aver ritirato la ricetta presso il medico curante dell Assicurato in Italia, invia i medicinali occorrenti con il mezzo più rapido, tenendo conto delle norme internazionali che ne regolano il trasporto, e si assumerà i relativi costi entro un massimo indicato in polizza. A carico dell Assicurato resta, oltre al costo dei medicinali, anche la differenza per quanto concerne il trasporto degli stessi. Validità territoriale: Mondo intero Rientro sanitario 10 Quando le condizioni dell Assicurato in viaggio in Italia, accertate dalla Guardia Medica di MONDIAL ASSISTANCE in accordo con il medico curante sul posto, richiedono il suo trasporto in un centro ospedaliero attrezzato vicino al proprio domicilio o al domicilio stesso, o se l Assicurato, in seguito a dimissione ospedaliera, deve essere trasportato al proprio domicilio, MONDIAL ASSISTANCE orga-
13 nizza, tenendo a proprio carico i relativi costi, il trasporto dell Assicurato con il mezzo ritenuto più idoneo: - ambulanza; - treno (se necessario vagone letto); - aereo di linea con eventuale barella; - aereo sanitario; - ogni altro mezzo ritenuto opportuno. Se necessario l Assicurato sarà accompagnato da personale medico o infermieristico. MONDIAL ASSISTANCE ha la facoltà ed il diritto di richiedere all Assicurato l eventuale biglietto di viaggio non utilizzato. Validità territoriale: Italia Rimpatrio sanitario Quando le condizioni dell Assicurato in viaggio all estero accertate dalla Guardia Medica di MONDIAL ASSISTANCE in accordo con il medico curante sul posto, richiedono il suo trasporto in un centro ospedaliero attrezzato in Italia o al proprio domicilio, MONDIAL ASSISTANCE organizza, tenendo a proprio carico i relativi costi il trasporto dell Assicurato con il mezzo che la Guardia Medica di MONDIAL ASSISTANCE giudica più idoneo. Il trasporto può avvenire solo se organizzato dalla Guardia Medica di MONDIAL ASSISTANCE, che prende in considerazione, tenendo presenti le esigenze di ordine medico, la scelta del mezzo di trasporto più idoneo: - aereo sanitario con èquipe medica - aereo di linea in classe turistica con eventuale barella - autoambulanza - treno (se necessario vagone letto) - ogni altro mezzo ritenuto opportuno Se necessario, l Assicurato sarà accompagnato da personale medico o infermieristico. L aereo sanitario potrà essere utilizzato esclusivamente per i trasporti effettuati a livello continentale in tutto il Mondo o per i rimpatri verso l Italia dai Paesi che si affacciano sul bacino del Mediterraneo. MONDIAL ASSISTANCE ha la facoltà e il diritto di richiedere all Assicurato l eventuale biglietto di viaggio non utilizzato. Validità territoriale: Estero Rimpatrio figli minori Quando in caso di ricovero ospedaliero dell Assicurato superiore a 48 ore, o di suo decesso, eventuali minori di anni 15 rimangono senza accompagnatore, MON- DIAL ASSISTANCE provvede a proprie spese al loro rimpatrio, mettendo a loro disposizione un accompagnatore. Validità territoriale: Estero Anticipo denaro per spese mediche Quando l Assicurato, in viaggio all estero, richiede un anticipo di denaro per sostenere spese mediche impreviste, conseguenti ad infortunio o malattia, e prescritte da un medico sul posto, MONDIAL ASSISTANCE anticipa una somma di denaro con il massimo indicato in polizza, previa adeguata garanzia bancaria. Validità territoriale: Estero 11
14 Familiare accanto Quando, in caso di infortunio o malattia improvvisa avvenuti fuori dalla propria Regione di residenza, l Assicurato viene ricoverato in ospedale o casa di cura per un periodo superiore a 10 giorni, MONDIAL ASSISTANCE, mette a disposizione di un parente un biglietto aereo(classe turistica A/R) o ferroviario (1a classe) per recarsi sul posto. Validità territoriale: Estero Spese di soggiorno per un familiare Quando in caso di infortunio o malattia improvvisa avvenuti fuori dalla propria Regione di residenza, l Assicurato viene ricoverato in ospedale o casa di cura per un periodo superiore a 10 giorni, MONDIAL ASSISTANCE, preventivamente contattata, provvederà ad organizzare il soggiorno di un familiare in un albergo in loco, tenendo a proprio carico le spese d albergo relative a pernottamento e prima colazione fino all importo massimo indicato in polizza al giorno ed a persona, e con il limite massimo complessivo, pure indicato in polizza, per evento e per anno assicurativo. Validità territoriale: Mondo intero Invio di un medico Quando l Assicurato, in caso di malattia improvvisa o infortunio, necessita di una visita medica, MONDIAL ASSISTANCE provvede, previa valutazione della propria Guardia Medica, ad inviare un Medico convenzionato. In caso di irreperibilità immediata del Medico e, qualora le circostanze lo rendano necessario, MONDIAL ASSISTANCE organizza il trasferimento dell Assicurato con ambulanza ad un ospedale per le cure del caso. Tali prestazioni, nel territorio italiano, vengono erogate quando non sia reperibile il medico curante dell Assicurato. Validità territoriale: Mondo intero Trasporto in ambulanza Quando l Assicurato, in caso di malattia improvvisa o infortunio, necessita, a parere del medico curante in accordo con la Guardia Medica di MONDIAL ASSI- STANCE, di un trasferimento in ambulanza al più vicino ospedale, MONDIAL ASSISTANCE provvede ad organizzare il servizio. Validità territoriale: Mondo intero Trasferimento /Rimpatrio della Salma In caso di decesso dell Assicurato avvenuto al di fuori del Comune di residenza, MONDIAL ASSISTANCE si incarica, a proprie spese, dell adempimento di tutte le formalità sul posto, del trasporto della salma (incluse le spese del feretro, in conformità con le norme internazionali), fino al luogo di sepoltura. Sono escluse le spese relative alla cerimonia funebre ed all inumazione. Inoltre, qualora l Assicurato avesse espresso il desiderio di essere inumato sul posto, MONDIAL ASSISTANCE vi provvede a proprie spese. Validità territoriale: Mondo intero 12
15 1. Relativamente agli eventi formanti oggetto di questo servizio, l Assicurato libera dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato o curato dopo o anche prima dell intervento. 2. Sono escluse prestazioni richieste in dipendenza di: articolo 7 Esclusioni, delimitazioni e precisazioni della garanzia assistenza - esercizio di alpinismo con scalata di rocce o con accesso ai ghiacciai; - guerre, scioperi, rivoluzioni, sommosse o movimenti popolari; - terremoti o fenomeni atmosferici aventi caratteristiche di calamità naturali; - dolo dell Assicurato; - abuso di alcolici e psicofarmaci e uso non terapeutico di stupefacenti e allucinogeni; - fenomeni di trasmutazione dell atomo o radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche; - situazioni patologiche insorte anteriormente alla stipulazione del contratto e malattie croniche; - gravidanza oltre il sesto mese e malattie infettive, qualora l intervento di assistenza venga impedito da norme sanitarie internazionali; - patologie neuropsichiatriche, nervose e mentali; - suicidio o tentativo di suicidio. Sono inoltre escluse: - le spese di ricerca in montagna, in mare e nei deserti; - le prestazioni in quei Paesi che si trovino in stato di belligeranza o che comunque presentino situazioni interne e/o internazionali tali da rendere impossibile la prestazione di assistenza. 3. Qualora l Assicurato non usufruisca di una o più prestazioni, MONDIAL ASSI- STANCE non è tenuta a fornire indennizzi o prestazioni di alcun genere a titolo di compensazione. 4. Ogni diritto dell Assicurato nei confronti di MONDIAL ASSISTANCE derivante dal presente servizio si prescrive al compimento di un anno dalla data di scadenza del servizio stesso. 5. A parziale deroga di quanto previsto dall art del c.c., all Assicurato che godesse di prestazioni analoghe alle presenti, anche a titolo di mero risarcimento, in forza dei contratti sottoscritti con altra impresa di assicurazione, è fatto obbligo di dare comunque avviso del sinistro ad ogni impresa assicuratrice e specificatamente ad MONDIAL ASSISTANCE nel termine di tre giorni. Nel caso in cui attivasse altra impresa, le presenti prestazioni saranno operanti, nei limiti ed alle condizioni previste, esclusivamente quale rimborso all Assicurato degli eventuali maggiori costi a lui addebitati dall impresa assicuratrice che ha erogato la prestazione. 6. Per tutto quanto qui non espressamente disciplinato, si applicano le disposizioni del Codice Civile. Tutte le prestazioni sono fornite in Italia, per la durata contrattuale e secondo quanto previsto nelle singole garanzie; all estero esclusivamente per soggiorni non superiori a 60 giorni consecutivi. 13
16 in caso di sinistro articolo 8 Cosa deve fare l Assicurato Presentare, entro 15 giorni dal verificarsi del sinistro, denuncia scritta all Agenzia alla quale è assegnata la polizza o all Impresa. Fornire copia della cartella clinica e di ogni altra documentazione sanitaria relativa alla degenza conseguente alla malattia e/o all infortunio denunciati. Sottoporsi agli eventuali accertamenti e controlli medici richiesti dall Impresa al fine di agevolare concretamente un intervento tempestivo e adeguato alle esigenze del singolo caso da parte dell Impresa stessa. articolo 9 Cosa deve fare l Impresa Ricevuta la necessaria documentazione e compiuti gli accertamenti del caso, liquidare le indennità che risultino dovute a termini di polizza. Il pagamento viene effettuato a cura ultimata. articolo 10 Procedimento arbitrale In caso di controversie di natura medico legale sull ammontare offerto a titolo di indennizzo o sull indennizzabilità del sinistro, le Parti possono conferire per iscritto mandato di decidere ad un Collegio composto da tre medici. Ogni Parte nomina il proprio rappresentante, mentre il terzo sarà nominato di comune accordo da questi o dal Consiglio dell Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove si riunisce il Collegio. Il Collegio dei Medici definisce se ed in quale misura è dovuto l indennizzo a norma e nei limiti delle condizioni di polizza. II Collegio Medico risiede nel Comune che ospita l Istituto Universitario di Medicina Legale più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà delle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio Medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano a qualsiasi impugnativa, salvi i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni peritali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigere in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio Medico sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici rifiuta di firmare il verbale, nel qual caso il rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale stesso. 14
17 norme generali Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o Assicurato relative alle circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la cessazione dell assicurazione ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. articolo 11 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio: aggravamento del rischio Non trova applicazione, relativamente all evoluzione dello stato di salute dell Assicurato nel corso del contratto, quanto stabilito dall art.1898 del Codice Civile in materia di aggravamento di rischio. L assicurazione ha effetto dalle ore del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore del giorno del pagamento. articolo 12 Pagamento del premio Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l assicurazione resta sospesa dalle ore del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore del giorno del pagamento, fino alle successive scadenze. Il pagamento di tutte le somme dovute dal Contraente, in forza del presente contratto, è dovuto alla sede legale dell Impresa. Si concorda, comunque, che ogni pagamento, purché eseguito dal Contraente entro il termine di scadenza dell obbligazione presso l Agenzia alla quale è assegnato il contratto, costituisce atto liberatorio. L assicurazione ha effetto dalle ore 24.00: del giorno del perfezionamento del contratto in caso di infortunio; del 30 giorno successivo a quello del perfezionamento del contratto in caso di malattia; del 180 giorno successivo a quello del perfezionamento del contratto in caso di malattie che siano l espressione o la conseguenza di stati patologici insorti anteriormente alla stipulazione della polizza, purché non conosciuti al momento di detta stipulazione o se conosciuti, purché dichiarati all Impresa; dal 300 giorno successivo a quello del perfezionamento del contratto in caso di parto cesareo e di malattie dipendenti da gravidanza e puerperio. articolo 13 Termini di aspettativa Qualora la presente polizza sia stata emessa in sostituzione - senza soluzione di continuità - di altra riguardante gli stessi Assicurati e identiche garanzie, gli anzidetti termini operano dalle ore 24.00: del giorno di decorrenza della polizza sostituita per le prestazioni ed i massimali da quest ultima risultanti; 15
18 del giorno di decorrenza della polizza sostituente, limitatamente alle maggiori somme ed alle diverse prestazioni da essa previste. articolo 14 Limite di età L assicurazione potrà essere stipulata per persone che non abbiano compiuto il settantesimo anno di età. articolo 15 Persone non assicurabili Le persone affette da manifestazioni croniche di tossicoalcolismo, nonché da pregresso o in atto stato di dipendenza da sostanze stupefacenti non sono assicurabili. Qualora una o più delle affezioni sopraindicate insorgano nel corso del contratto l assicurazione cessa senza obbligo per l Impresa di corrispondere alcun indennizzo. La cessazione dell assicurazione in corso comporta per l Impresa l obbligo di rimborsare al Contraente, entro 45 giorni dalla cessazione della stessa, la parte di premio relativa al periodo di rischio non corso al netto delle imposte. articolo 16 Adeguamento dei premi e delle somme assicurate Le somme assicurate, le eventuali franchigie poste a carico dell Assicurato e il corrispondente premio sono ancorati alle variazioni percentuali del numero indice rappresentato dalla media ponderata dei numeri indice onorari specialisti, accertamenti diagnostici e retta clinica rilevati dall Istituto Centrale di Statistica. L indice iniziale sarà quello di febbraio dell anno in corso per le polizze con decorrenza nel secondo semestre e di febbraio dell anno precedente per le polizze con decorrenza nel primo semestre. Pertanto alla scadenza di ogni rata annua, se si sarà verificata una variazione in più o in meno rispetto all indice iniziale od a quello dell adeguamento attuato l anno precedente, le somme assicurate, le eventuali franchigie e il corrispondente premio verranno aumentati o ridotti in proporzione. L aumento o la riduzione decorreranno dalla scadenza della rata annua e comunque solo se sarà rilasciata al Contraente l apposita quietanza aggiornata in base al nuovo indice di riferimento, che sarà quello del mese di febbraio precedente di almeno cinque mesi la scadenza della rata. Qualora, in conseguenza della sola variazione degli indici, le somme assicurate, le eventuali franchigie ed il premio venissero a superare di almeno la metà gli importi inizialmente stabiliti, sarà facoltà del Contraente di chiedere il blocco dell adeguamento della polizza, fissando le somme, le franchigie ed il premio al livello che avevano all ultima scadenza. La presente disposizione non opera per la garanzia assistenza qualora opzionata. 16
19 Il premio indicato in polizza, anche se frazionato in più rate, è determinato per il periodo di copertura relativo alla prima annualità, oltre all eventuale rateo alla firma. articolo 17 Determinazione del premio Il premio di polizza - con esclusione di quello relativo alla garanzia assistenza se opzionata - viene rideterminato ad ogni scadenza annua, in funzione del crescere dell età di ciascun Assicurato, sulla base dei coefficienti riportati nella tabella allegata. Il Contraente e/o l Assicurato devono comunicare per iscritto all Impresa l esistenza e la successiva stipulazione di altre polizze per il medesimo rischio. articolo 18 Altre assicurazioni In caso di sinistro, l Assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell articolo 1910 del Codice Civile. L omissione dolosa delle comunicazioni di cui sopra può consentire all Impresa di non corrispondere l indennizzo. Salvo indicazione contraria in polizza o in mancanza di disdetta, spedita mediante lettera raccomandata almeno 30 giorni prima della scadenza dell assicurazione, quest ultima è prorogata per un anno e così di seguito. articolo 19 Proroga dell assicurazione L Impresa rinuncia al diritto di surrogazione, spettantele in base all articolo 1916 del Codice Civile, verso i terzi responsabili dell infortunio o della malattia. articolo 20 Rinuncia al diritto di surrogazione Le eventuali modificazioni dell assicurazione vanno provate per iscritto. L assicurazione vale per il mondo intero. articolo 21 Modifiche dell assicurazione articolo 22 Estensione territoriale Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente. articolo 23 Oneri fiscali Per quanto non espressamente regolato dal presente contratto valgono le norme di legge. articolo 24 Rinvio alle norme di legge 17
21 definizioni ASSICURATO: ASSICURAZIONE: CONTRAENTE: POLIZZA: IMPRESA: PREMIO: INDENNITÀ: SINISTRO: MALATTIA: INFORTUNIO: PARTO CESAREO: RICOVERO: DAY HOSPITAL: Soggetto destinatario delle prestazioni assicurative. Insieme delle garanzie prestate all Assicurato dalla polizza. Persona fisica o giuridica che stipula il contratto di assicurazione. Documento che prova l esistenza del contratto di assicurazione. Allianz S.p.A. Prezzo delle garanzie assicurative, il cui pagamento è indispensabile per rendere efficace la polizza. Somma riconosciuta dall Impresa in caso di sinistro. Il verificarsi del ricovero, della degenza in regime di day hospital nonchè di eventi comportanti una immobilizzazione garantiti dal contratto assicurativo e resi necessari da malattia e/o infortunio. Ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio. Ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali oggettivamente constatabili; sono considerati infortuni l assideramento o il congelamento, la folgorazione, i colpi di sole e di calore, quelli sofferti in stato di malore o di incoscienza. Estrazione del feto non per vie naturali ma attraverso l addome a mezzo di intervento chirurgico. Degenza, comportante pernottamento, in Istituto di Cura autorizzato all erogazione dell assistenza. Degenza esclusivamente diurna, ancorché discontinua, in Istituto di Cura documentata da cartella clinica, dalla quale risultino 19
22 sia la tipologia delle prestazioni effettuate che possono essere di carattere diagnostico e/o terapeutico e/o riabilitativo, sia i giorni di effettiva permanenza nell Istituto di Cura. ISTITUTO DI CURA: Qualsiasi struttura sanitaria a gestione pubblica (ospedaliera od universitaria) o a gestione privata, regolarmente autorizzata dalle competenti Autorità alla erogazione di prestazioni sanitarie ed al ricovero dei malati. Non sono considerati Istituti di Cura gli stabilimenti termali, le strutture di convalescenza, quelle per lungodegenti, le Case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche (sia mediche che chirurgiche) e le Case di riposo. INGESSATURA: Mezzo fisso e rigido di contenzione costituito da fasce gessate o altro apparecchio comunque immobilizzante, compresi i bendaggi elastici, ove risultino l unico sistema adottabile ai fini curativi. 20
23 norme di legge Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del contraente, relative a circostanze tali che l assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando il contraente ha agito con dolo o con colpa grave. articolo 1892 Dichiarazioni inesatte e reticenze con dolo o colpa grave L assicuratore decade dal diritto d impugnare il contratto se, entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l inesattezza della dichiarazione o la reticenza, non dichiara al contraente di volere esercitare l impugnazione. L assicuratore ha diritto ai premi relativi al periodo di assicurazione in corso al momento in cui ha domandato l annullamento e, in ogni caso, al premio convenuto per il primo anno. Se il sinistro si verifica prima che sia decorso il termine indicato dal comma precedente, egli non è tenuto a pagare la somma assicurata. Se l assicurazione riguarda più persone o più cose, il contratto è valido per quelle persone o per quelle cose alle quali non si riferisce la dichiarazione inesatta o la reticenza. Se il contraente ha agito senza dolo o colpa grave, le dichiarazioni inesatte e le reticenze non sono causa di annullamento del contratto, ma l assicuratore può recedere dal contratto stesso, mediante dichiarazione da farsi all assicurato nei tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l inesattezza della dichiarazione o la reticenza. articolo 1893 Dichiarazioni inesatte e reticenze senza dolo o colpa grave Se il sinistro si verifica prima che l inesattezza della dichiarazione o la reticenza sia conosciuta dall assicuratore, o prima che questi abbia dichiarato di recedere dal contratto, la somma dovuta è ridotta in proporzione della differenza tra il premio convenuto e quello che sarebbe stato applicato se si fosse conosciuto il vero stato delle cose. Nelle assicurazioni in nome o per conto di terzi, se questi hanno conoscenza dell inesattezza delle dichiarazioni o delle reticenze relative al rischio, si applicano a favore dell assicuratore le disposizioni degli articoli 1892 e articolo 1894 Assicurazione in nome o per conto di terzi Se il contraente non paga il premio o la prima rata di premio stabilita dal contratto, l assicurazione resta sospesa fino alle ore ventiquattro del giorno in cui il contraente paga quanto è da lui dovuto. articolo 1901 Mancato pagamento del premio Se alle scadenze convenute il contraente non paga i premi successivi, l assicurazione resta sospesa dalle ore ventiquattro del quindicesimo giorno dopo quello della scadenza. 21
24 Nelle ipotesi previste dai due commi precedenti il contratto è risoluto di diritto se l assicuratore, nel termine di sei mesi dal giorno in cui il premio o la rata sono scaduti, non agisce per la riscossione; l assicuratore ha diritto soltanto al pagamento del premio relativo al periodo di assicurazione in corso e al rimborso delle spese. La presente norma non si applica alle assicurazioni sulla vita. articolo 1910 Assicurazione presso diversi assicuratori Se per il medesimo rischio sono contratte separatamente più assicurazioni presso diversi assicuratori, l assicurato deve dare avviso di tutte le assicurazioni a ciascun assicuratore. Se l assicurato omette dolosamente di dare l avviso, gli assicuratori non sono tenuti a pagare l indennità. Nel caso di sinistro, l assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori a norma dell articolo 1913, indicando a ciascuno il nome degli altri. L assicurato può chiedere a ciascun assicuratore l idennità dovuta secondo il rispettivo contratto, purchè le somme complessivamente riscosse non superino l ammontare del danno. L assicuratore che ha pagato ha diritto di regresso contro gli altri per la ripartizione proporzionale in ragione delle indennità dovute secondo i rispettivi contratti. Se un assicuratore è insolvente, la sua quota viene ripartita fra gli altri assicuratori. articolo 1916 Diritto di surrogazione dell assicuratore L assicuratore che ha pagato l indennità è surrogato, fino alla concorrenza dell ammontare di essa, nei diritti dell assicurato verso i terzi responsabili. Salvo il caso di dolo la surrogazione non ha luogo se il danno è causato dai figli, dagli affiliati, dagli ascendenti, da altri parenti o da affini dell assicurato stabilmente con lui conviventi o da domestici. L assicurato è responsabile verso l assicuratore del pregiudizio arrecato al diritto di surrogazione. Le disposizioni di questo articolo si applicano anche alle assicurazioni contro gli infortuni sul lavoro e contro le disgrazie accidentali. 22
25 COEFFICIENTI PER ETÀ Allegato 1 Età Maschi Femmine 11 0,41 0, ,45 0, ,48 0, ,50 0, ,53 0, ,55 0, ,57 0, ,60 0, ,61 0, ,62 0, ,63 0, ,64 0, ,65 0, ,66 0, ,67 0, ,68 0, ,69 0, ,70 0, ,71 0, ,72 0, ,73 0, ,74 0, ,74 0, ,74 0, ,74 0, ,74 0, ,74 0, ,74 0, ,76 0, ,76 0, ,77 0, ,77 0, ,78 0, ,79 0, ,81 0,91 Età Maschi Femmine 36 0,83 0, ,86 0, ,87 1, ,91 1, ,93 1, ,97 1, ,01 1, ,05 1, ,10 1, ,15 1, ,20 1, ,27 1, ,33 1, ,41 1, ,48 1, ,57 1, ,66 1, ,75 1, ,86 1, ,96 1, ,07 1, ,20 1, ,33 1, ,46 2, ,61 2, ,75 2, ,92 2, ,08 2, ,26 2, ,44 2, ,63 2, ,84 2, ,04 3, ,27 3, ,50 3,43 23
28 Allianz S.p.A. Divisione Allianz Lloyd Adriatico Allianz S.p.A. Sede legale Largo Ugo Irneri, Trieste Telefono Fax Codice fiscale, Partita IVA e iscrizione al Registro delle Imprese di Trieste n Capitale sociale Euro int. vers. Autorizzata all esercizio delle assicurazioni con Provvedimento ISVAP del 21 dicembre 2005 n Società del gruppo Allianz SE controllata da A.C.I.F. S.p.A. Contatta il tuo agente per qualsiasi chiarimento Mod Lotto 6 - Graphart /2007

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