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Timestamp: 2017-07-24 14:38:56+00:00

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Auditoria de Cuentas MedicasCargado por marcecastiIntereses relacionadosComptrollerFinancial AuditInvoiceWellnessBusinessCalificación y estadísticas0.0 (0)Acciones de documentosDescargaCompartir o incrustar documentosInsertarVer másCopyright: Attribution Non-Commercial (BY-NC)Precio de lista: $0.00Download as PDF, TXT or read online from ScribdFlag for inappropriate contentMACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASCódigo: U-PR-16.005.001 Versión: 0.0 Página 1 de 7
SUBPROCESO: CUENTAS MÉDICAS
1. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROCEDIMIENTO OBJETIVO: Realizar la verificación sistemática de la pertinencia médica y administrativa a la factura o documento equivalente radicado, por los Prestadores y de las respuestas a glosas, generando el aval de pago total o parcial, por concepto de Servicios de Salud, prestados o entregados a usuarios de UNISALUD. ALCANCE: El procedimiento inicia con la radicación de la factura o documento equivalente por parte del Prestador de Servicios de Salud y finaliza con la entrega de la cuenta auditada para pago, glosa o devolución. DEFINICIONES: AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS: Evaluación sistemática de la factura o documento equivalente, para verificar la coherencia entre los servicios contratados, los efectivamente prestados y lo cobrado. AUTORIZACIÓN: Es la formalización, mediante un documento o un registro, por parte de la entidad responsable del pago para la Prestación por la IPS de los Servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre las partes. DEVOLUCIÓN: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud e impide dar por presentada la factura, durante la revisión preliminar. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma. DOCUMENTO EQUIVALENTE: El documento equivalente a la factura, es aquel documento soporte que reemplaza a la factura, en las operaciones económicas realizadas con no Obligados a facturar (Estatuto tributario) FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantía, Cuenta del Ministerio de la Protección Social, que maneja los recursos del Sistema GLOSA: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, hallada durante la revisión integral. Requiere ser resuelta por parte del Prestador de Servicios de Salud.. OPORTUNIDAD EN EL TRÁMITE: Se considera trámite oportuno cuando la auditoría de las cuentas cumple el tiempo pactado contractualmente entre UNISALUD y los prestadores, enmarcados en la normatividad vigente. PRESTADOR de SERVICO de SALUD Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados. Para efectos del presente decreto, se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados. IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud RECOBRO: Actividad de generar cobro a una sede de UNISALUD o de otra Universidad, por servicios prestados a un usuario no afiliado o beneficiario, previo pago de UNISALUD Manizales al proveedor prestador del servicio. (LLAMAR MANIZALES)
por el cual se regula el funcionamiento de UNISALUD Resolución 003 de 2008 de la Junta Directiva Nacional de la Universidad Nacional de Colombia. 282. Historia Clínica. relaciones entre prestadores y pagadores Resolución 5261 /1994. por la cual se conforma y reglamenta el Comité Técnico Científico de UNISALUD. Se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado.005. Minprotección Social. por servicios que utilizó y pagó con sus recursos y que previa auditoría de la cuenta se consideran pertinentes. “Por medio del cual se reglamenta y actualiza el Sistema de cobros de Tarifas de las cuotas Moderadoras y Copagos Acuerdo 024 / 2008 del Consejo Superior Universitario de la Universidad Nacional de Colombia. Resolución 001 del 19 de enero del 2010 de la Junta Directiva Nacional de la Universidad Nacional de Colombia. Resolución 3099 de 2008. MAPIPOS Resolución 1995 / 1999. 263. establece el Régimen de Copagos y Cuotas moderadoras. Reglamentada por la Resolución 3754 de 2008.001 Versión: 0. mecanismos de envío. Acuerdos No 228. Acuerdo 008 / 2009 Comisión de Regulación En Salud. artículo 617. adicionen o sustituyan. Universidad Nacional Acuerdo 009 / 2008. DOCUMENTOS DE REFERENCIA: Decreto 1011/ 2006 SOGC Decreto 4747/2007. por la cual se establece la política. del Consejo Superior Universitario. definidos en el Decreto 4747 de 2007. SERVICIOS DE SALUD: SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud SMMLV: Salario mínimo mensual legal vigente.MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
Código: U-PR-16. REEMBOLSO: Pago realizado a un afiliado o beneficiario de UNISALUD Manizales. 236. requisitos de las facturas. Minprotección Social: “Por medio de la cual se definen los formatos. Resolución 3047 de 2009. procedimientos y términos a ser implementados en las relación entre prestadores de Servicios de Salud y entidades responsables del pago de servicios de Salud. Acuerdo 260 / 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en salud. nacional Tarifario de contratación de Servicios en salud para la Unidad de Servicios de Salud de la Universidad nacional de Colombia-
.0 Página 2 de 7
RESPUESTA A GLOSAS Y DEVOLUCIONES: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago. y 336 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud sobre medicamentos y aquellos que lo modifiquen. Estatuto Triibutario. Por la cual se reglamenta los Comités Técnico-científicos y se establece el procedimiento de Recobro ante el FOSYGA.
en medio físico y magnético Verificar que cumpla con los requisitos de facturas o documento equivalente. presentados por los prestadores de servicios de salud. Ingresar información en el SISS EPS mediante lector de código de barras. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN
RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIÓN TRABAJO REGISTROS
Recibir facturas o documentos equivalentes.0 Página 3 de 7
UNISALUD. con el número de radicación y fecha en que se recibe. las respuesta a glosas o devoluciones. 2.
Àrea administrativa y financiera
. (Ver Instructivo para Auditoría de Cuentas Médicas).005. con sus soportes de los Prestadores de Servicios de Salud. las respuesta a glosas o devoluciones. Si no cumple requisitos. devolver las facturas o documento equivalente al Prestador para corrección. el listado y las facturas que se están radicando. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROCEDIMIENTO
ID. CONDICIONES GENERALES: • Existencia de factura o documento equivalente formalmente radicada en medio físico y magnético.MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
Código: U-PR-16. En caso de encontrar inconsistencias devolver las cuentas al prestador. Validar que la información entregada cumpla con las especificaciones (Ver Instructivo para Auditoría de Cuentas Médicas). Radicar las facturas las respuesta a glosas o devoluciones de los prestadores de servicios de salud Sellar cada factura y/o cuenta de cobro. Verificar facturas recibidas Verificar con el representante de la IPS y/o Profesional. . Auxiliar administrativo o quien haga sus veces • Relación facturas recibidas: físico y magnético. • Registro recibo de Módulo de Radicación de cuentas Médicas Àrea administrativa y financiera Auxiliar administrativo o quien haga sus veces NA NA
Recibir las facturas o documento equivalente.001 Versión: 0. las respuestas a glosas o devoluciones.
001 Versión: 0.
Auditoria de cuentas médica
Analista o quien haga sus veces
2. la realización del informe periódico de las cuentas radicadas.
Auxiliar administrativa o quien haga sus veces
Registro electrónico solicitud Informe magnético Cuentas médicas Radicadas Registro facturas radicadas
Generar informe de cuentas radicadas
Entregar informe al Auxiliar Administrativo
Sistemas de Información Área administrativa y financiera
Referente de sistemas de información Auxiliar administrativa o quien haga sus veces
Módulo de de Radicación de cuentas Médicas
Enviar cuentas para evaluar
Enviar soportes e informe de radicación de facturas al área de Auditoría cuentas médicas
Separar las facturas por prestador de servicios de salud y de acuerdo a si requiere pertinencia médica o no. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROCEDIMIENTO
ID.MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
Código: U-PR-16. del Módulo de Cuentas Médicas del SISSEPS. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN
RIPS Registro de devolución de facturas o documento equivalente Factura con sello de radicado y No de consecutivo en el SISS IPS
Solicitar informe de cuentas Radicadas
Solicitar al área de Sistema.005.
Registrar las causales de devolución y devolver factura si la inconsistencia es en los soportes administrativos. Si no existe autorización se efectúa devolución. Documento original de la Autorización de Servicios.005. de la entidad Prestadora del Servicio de Salud.MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
Código: U-PR-16.001 Versión: 0. Si NO corresponde generar la Glosa. devolución o generación de glosas
Evaluar pertinencia médica
Auditor médico y/o Analista
Aplicativo de liquidación. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN
Verificar por parte del analista o profesional: • • • • Evaluar pertinencia administrativa • • Objeto contractual y tarifas. ver Instructivo para Auditoría de Cuentas Médicas. Verificar que los servicios efectivamente prestados. Si falta algún soporte efectuar glosa parcial o total. Que se presenten los soportes de atención de acuerdo al Anexo Técnico No. Que los datos del paciente coincidan con los datos de la autorización. Constatar que lo presentado en las facturas corresponda con lo realmente contratado con la respectiva IPS. Soporte de las facturas de la Resolución 3047 de 2008. además portafolio de servicio (cuando aplique). INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROCEDIMIENTO
ID. Que las tarifas correspondan a las pactadas. Para prestación de servicios realizados en el ámbito de Urgencias. si NO efectuar glosa total o parcial. Si no coinciden se efectúa devolución. devolución
Aplicativo de liquidación. correspondan a los requeridos por el usuario en términos de racionalidad técnico-científica.5.0 Página 5 de 7
devolución o generación de glosas Aplicativo de liquidación. generadas o devolución de facturas.
Conciliar glosas no resueltas
Conciliar los saldos entre Unisalud y el auditor de la Institución Prestadora de Servicios de Salud. devolución o generación de glosas
Recibir facturas auditadas para tramite
Recibir las facturas auditadas. Registrar las causales de devolución y devolver factura. Devoluciones y Respuestas. Si la inconsistencia es en los soportes clínicos.005.001 Versión: 0.6 Manual Único de Glosas. Entregar facturas auditadas Entregar las facturas auditadas.0 Página 6 de 7
ID. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN
Lo anterior de acuerdo al Anexo Técnico No.
Analizar las aclaraciones o respuestas a glosas o devoluciones
Analizar las respuestas de glosa o devolución.MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
Código: U-PR-16. las glosas Auditoria de Cuentas Medicas Formato de entrega de facturas auditadas
o generación de glosas
Aplicativo relación de facturas auditadas Aplicativo de liquidación.
. Resolución 3047 de 2008. en los términos de la norma para proceder a pagar los valores que soporta y dejar en firme las glosas que considere deifnitivas . dar tramite para pago y comunicar a las IPS las glosas generadas
Radicar las respuesta a glosas o devoluciones
Ver pasos 1 al 3 Aplicativo de liquidación.
2. El cargo correcto es auditora de cuentas Coordinador Contabilidad Enero de 2010
Marqueza Bozón Pérez (Bogotá) Sergio Hidalgo Gómez (Manizales) John Jairo Orozco (Medellín) Gloria Yasmín Mesías (Palmira)
1. 5. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN
devolución o generación de glosas Auditoria de Cuentas Medicas Formato de entrega de facturas auditadas Aplicativo relación de facturas auditadas
Entregar para pago las glosas levantadas
Entregar las facturas auditadas y los soportes para pago
1. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROCEDIMIENTO
Directores Sede
3.MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
Código: U-PR-16.
5.001 Versión: 0. 4. 2. 3. 3.0 Página 7 de 7
2. 5. 4. 1.
Profesional de Calidad Profesional Cuentas Médicas Médica Coordinadora Auditoría Cuentas Asesor Calidad Aseguramiento Profesional de Calidad Asesora Nodo Nacional UN SIMEGE 12 de marzo de 2010
Comité I de 2010
Javier Suárez Ángela Ángel Elba Roa Claudia Urbina Nieto Helena Ospina Lorena Romero
Claudia Urbina Nieto (Bogotá) Elba Roa Peña (Bogotá) Edgar Gutiérrez Ceballos (Manizales) Gloria Enohe Ramírez Botero (Manizales) José Luis Falcón Prasca (Medellín) Profesional Cuentas Médicas Médica Coordinadora Auditoría Cuentas Asesor Calidad Jefe Administrativa no es correcto el cargo. 2.
5.005. 6. 2. ELABORÓ 4.
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