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Timestamp: 2019-08-22 00:23:08+00:00

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OLG Koblenz, 10 U 770/06: OLG Koblenz: psychotherapeutische behandlung, treu und glauben, tarif, beschränkung, versicherungsnehmer, klageerweiterung, heilbehandlung, versicherungsschutz, verjährungsfrist, versicherungsvertrag
Urteil des OLG Koblenz vom 15.06.2007, 10 U 770/06
10 U 770/06
OLG Koblenz: psychotherapeutische behandlung, treu und glauben, tarif, beschränkung, versicherungsnehmer, klageerweiterung, heilbehandlung, versicherungsschutz, verjährungsfrist, versicherungsvertrag
Psychotherapeutische behandlung, Treu und glauben, Tarif, Beschränkung, Versicherungsnehmer, Klageerweiterung, Heilbehandlung, Versicherungsschutz, Verjährungsfrist, Versicherungsvertrag
MB/KK 94 Leistungsbeschränkung für psychotherapeutische Behandlung Eine tarifliche Beschränkung in der PKV auf 20 psychotherapeutische Sitzungen im Jahr ist wirksam. Eine Klageerweiterung eines in erster Instanz unterlegenen Berufungsklägers kann zuzulassen sein, wenn feststeht, dass die erweiterte Klage aus den gleichen Gründen abzuweisen ist, die zur Zurückweisung der Berufung führen (wobei etwa im Fall einer abweichenden revisionsgerichtlichen Entscheidung die Zulassung bei mangelnder Spruchreife wieder in Frage gestellt werden kann).
Geschäftsnummer: Verkündet am 15. Juni 2007
10 U 770/06 Birgit Schäfer
16 O 499/05 LG Koblenz als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle
R… B…,
-Prozessbevollmächtigter: Rechtsanwalt
D… Krankenversicherungsverein a.G.,
auf die mündliche Verhandlung vom 11. Mai 2007
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Einzelrichters der 16. Zivilkammer des Landgerichts Koblenz vom 2. Mai 2006 wird zurückgewiesen. Auch die in der Berufungsinstanz erweiterte Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin darf die Vollstreckung durch eine Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des aufgrund des Urteils gegen sie vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung eine Sicherheit in Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Die Klägerin begehrt von dem beklagten Versicherungsverein Leistungen aufgrund des zwischen den Parteien geschlossenen Vertrages über eine Krankenversicherung.
Die Klägerin befindet sich seit einigen Jahren in psychiatrischer Behandlung. Sie nahm im Jahre 2002 54 Sitzungen, im Jahr 2003 91 Sitzungen zur tiefenpsychologisch fundierten psychotherapeutischen Einzelbehandlung in Anspruch. Diese waren Gegenstand des erstinstanzlichen Verfahrens. Im Jahr 2003 wurden weitere 11 Behandlungen durchgeführt, die erst im Jahre 2004 abgerechnet wurden. Im Jahr 2004 fanden 151 Sitzungen statt; im Jahr 2005 nahm die Klägerin 142 Behandlungen in Anspruch und im Jahr 2006 bis einschließlich Juni 76 Sitzungen.
Der Beklagte erstattete jeweils 20 Sitzungen pro Jahr und berief sich hierbei auf den Inhalt des zwischen den Parteien geschlossenen Versicherungsvertrages, der auf der Grundlage der allgemeinen Versicherungsbedingungen des Beklagten (MB/KK94) zustande gekommen ist. Für den Umfang des Versicherungsschutzes ist in § 1 Abs. 3 der Versicherungsbedingungen unter anderem auf den Tarif mit den Tarifbedingungen verwiesen. Vereinbart wurde nach dem nicht bestrittenen Vortrag des Beklagten dessen Tarif PN. Dieser sieht in Abschnitt II. A unter 5. vor, dass bis zu 20 psychotherapeutische Behandlungen je versicherte Person in einem Kalenderjahr erstattet werden.
Im Rahmen der Berufung hat die Klägerin ihre Klage erweitert und weitere 11 Behandlungen für das Jahr 2003, welche jedoch erst im Jahr 2004 in Rechnung gestellt wurden, sowie für das Jahr 2004 151 Behandlungen, für das Jahr 2005 142 Behandlungen und für 2006 für die Zeit bis einschließlich Juni 76 Behandlungen zur Erstattung geltend gemacht.
Die Beschränkung der Versicherungsleistung auf 20 Sitzungen pro Jahr sei unwirksam. Zum einen sei die Klausel insgesamt unwirksam, weil überraschend. Diese Einschränkung ergebe sich nicht aus den MB/KK 94 sondern erst aus Spezialvorschriften. Es liege eine unangemessene Benachteiligung vor, weil der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz durch die Beschränkung ausgehöhlt werde. Schließlich werde die Beschränkung der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs nicht gerecht, wonach Kostengesichtspunkte für den Begriff der „medizinisch notwendigen Heilbehandlung“ keine Rolle spielen dürften.
den Beklagten zu verurteilen, an sie 6.709,46 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 2.172,56 € seit dem 11. Februar 2005 sowie aus 4.536,90 € seit Rechtshängigkeit (17. November 2005) zu zahlen.
Er hat vorgetragen:
Die Argumentation der Klägerin gehe fehl. Soweit Überraschung gerügt werde, sei der Tarif PN, aus dem sich die Beschränkung ergebe, ausdrücklich Vertragsbestandteil geworden. Im Übrigen sei die Beschränkung bei bestimmten Behandlungsformen zulässig und obergerichtlich anerkannt.
Wegen des erstinstanzlichen Sach- und Streitstandes im Einzelnen wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze verwiesen.
Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Hiergegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Berufung. Hinsichtlich der Begründung der erstinstanzlichen Entscheidung wird auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils Bezug genommen.
entgegen der Auffassung des Landgerichts handele es sich bei der Beschränkung der erstattungsfähigen Kosten für psychotherapeutische Behandlungen um eine überraschende Klausel gemäß § 305c Abs. 1 BGB mit Überrumpelungseffekt, welche darüber hinaus die Klägerin auch noch unangemessen benachteilige. Dadurch, dass sich bereits in den Musterbedingungen der Beklagten ausdrücklich Einschränkungstatbestände der Leistungspflicht fänden, erwecke die Beklagte den Eindruck, hier sei abschließend und ausschließlich über Einschränkungen der Erstattungspflicht eine Regelung getroffen worden. Sie habe nicht ohne weiteres von einer anderen einschränkenden Regelung ausgehen können, die sich erst aus einem „undurchsichtigen Gestrüpp“ verschachtelter Verweisungen auf diverse Tarife ergebe. Wie das Landgericht richtigerweise festgestellt habe, existiere kein Versicherungsschein, in dem der eindeutige Tarif festgehalten worden wäre, so dass eine Vielzahl von Tarifen in Betracht gekommen sei. Eine Leistungsbeschränkung auf lediglich 20 psychotherapeutische Behandlungen pro Jahr sei für sie nach angemessener Prüfung des Vertrages nicht ohne weiteres erkennbar, sondern vielmehr überraschend gewesen. Die einschränkende Klausel sei weiterhin gemäß § 307 BGB unwirksam, da hier der eigentliche Vertragszweck, die Gewährung medizinisch erforderlicher Heilbehandlung, gefährdet werde. Die streitgegenständliche Klausel halte nicht der allgemeinen Inhaltskontrolle statt. Die Beschränkung auf nur 20 Sitzungen höhle angesichts der gerade im psychotherapeutischen Bereich medizinisch erforderlichen Behandlungsfrequenz, insbesondere auch bei der Klägerin, wegen Geringfügigkeit den Versicherungsschutz derartig aus, dass die vertraglich zugesicherte Leistung für die medizinisch notwendige Heilbehandlung praktisch nicht mehr gegeben sei und die Klägerin damit unangemessen benachteiligt werde. Die Anzahl der von ihr in Anspruch genommenen Behandlungstermine sei medizinisch notwendig gewesen. Insbesondere sei nur eine Behandlung mit weit mehr als 20 Sitzungen pro Jahr aus medizinischer Sicht für sie überhaupt Erfolg versprechend. Da sie nach dem Vertrag Anspruch auf Erstattung der Kosten für die medizinisch notwendige Behandlung habe, seien ihr auch mehr als 20 Sitzungen pro Jahr zu erstatten. Eine Begrenzung der Erstattungspflicht auf 20 oder auch, wie vom Bundesgerichtshof gebilligt, 30 Stunden pro Jahr gefährde gegenüber der Klägerin den Vertragszweck, so dass bei ihr aufgrund ihrer Erkrankung eine derartige Beschränkung unwirksam sei.
unter Abänderung des am 2.5.2006 verkündeten Urteils des Landgerichts Koblenz, AZ. 16 O. 499/05, wird der Beklagte verurteilt, an die Klägerin 6.709,46 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 2.172,56 € seit dem 11.2.2005 sowie aus 4.536,90 € seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Unter Erhöhung der bisherigen Klage beantragt die Klägerin zusätzlich,
den Beklagten zu verurteilen, an die Klägerin weitere 17.825,22 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Der Beklagte ist der Auffassung, dass die Klageerweiterung unzulässig sei. Er beruft sich gegenüber dem Anspruch betreffend das Jahr 2002 sowie im Hinblick auf die mit der Klageerweiterung geltend gemachten weiteren Behandlungskosten für das Jahr 2003 auf die Einrede der Verjährung. Im Übrigen ist er der Auffassung, dass das Landgericht die Klage zu Recht abgewiesen habe, da die beanstandeten Versicherungsbedingungen auch unter Berücksichtigung der höchstgerichtlichen Rechtsprechung wirksam seien. Entgegen der Behauptung der Klägerin existiere durchaus ein Versicherungsschein, der die gewählten Tarife eindeutig ausweise. Die Leistungseinschränkung auf 20 psychotherapeutische Behandlungen pro Jahr sei für die Klägerin nicht überraschend gewesen. Sie ergebe sich eindeutig aus dem gewählten Tarif mit den Tarifbedingungen. Durch die Begrenzung sei auch der Vertragszweck nicht gefährdet. Es komme nicht auf den Einzelfall der Klägerin an, sondern auf den durchschnittlichen Versicherungsnehmer der Versichertengemeinschaft. Insoweit sei zu beachten, dass in aller Regel 20 Behandlungen pro Jahr für eine Besserung oder Heilung der mit der Psychotherapie behandelten Erkrankungen ausreiche. Hinsichtlich der mit der Klageerweiterung geltend gemachten weiteren Behandlungskosten werde die medizinische Notwendigkeit bestritten.
Wegen aller weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Parteien wird auf die zu den Akten gereichten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.
Die Klageerweiterung wird als sachdienlich zugelassen, da auch hierüber aufgrund des bisherigen Streitstoffes eine abschließende Entscheidung möglich ist.
Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Klägerin steht gegenüber dem Beklagten kein Anspruch auf
die Erstattung der Kosten für psychotherapeutische Behandlungen, soweit diese über 20 Sitzungen pro Jahr hinausgehen, zu.
Die Leistungsbeschränkung zu Gunsten des Beklagten auf 20 Sitzungen pro Jahr für psychotherapeutische Behandlungen ist zwischen den Parteien wirksam vereinbart. Die entsprechende Tarifbestimmung stellt weder eine überraschende Klausel im Sinne von § 305 c BGB dar noch wird die Klägerin hierdurch ungerechtfertigt benachteiligt.
Der Umfang des der Klägerin von dem Beklagten zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften (§ 1 (3) Musterbedingungen 94 – MB/KK 94). Unstreitig ist zwischen den Parteien für den zwischen ihnen bestehenden Versicherungsvertrag die Geltung der Musterbedingungen für Krankheitskosten (MB/KK 94) vereinbart sowie außerdem Leistungen gemäß dem Tarif PN des Beklagten. Soweit die Klägerin in ihrer Berufungsbegründung nunmehr geltend macht, es existiere kein Versicherungsschein, aus welchem sich der Tarif PN ergebe, kann festgestellt werden, dass diese Behauptung nicht zutreffend ist, da der Beklagte einen Ausdruck des entsprechenden Versicherungsscheins vorgelegt hat. Im Übrigen war der Beklagte gemäß § 3 VVG verpflichtet, der Klägerin einen Versicherungsschein auszuhändigen. Üblicherweise erfolgt eine Übersendung eines Versicherungsscheins zu Beginn des Vertragsverhältnisses, um hierdurch dem Versicherungsnehmer die Annahme seines Antrags schriftlich zu bestätigen. Die Klägerin hat auch nicht dargetan, dass sie einen Versicherungsschein nie erhalten habe. Sie beruft sich hier vielmehr lediglich auf eine Annahme des Landgerichts, das die Nichtexistenz eines Versicherungsscheines aus der Tatsache, dass keine der Parteien eine Kopie des Versicherungsscheins zu den Akten gereicht hat, geschlossen hat. Im Übrigen hat auch die Klägerin nicht bestritten, dass zwischen den Parteien die Geltung des Tarifs PN vereinbart war.
Die Tarifbedingungen des Tarifs PN regeln hinsichtlich der Versicherungsleistungen und insbesondere der ambulanten Krankenhilfe, dass erstattet werden bis zu 20 durch einen Arzt, Heilpraktiker oder einen in eigener Praxis tätigen und im Arztregister eingetragenen nichtärztlichen psychologischen Psychotherapeuten durchgeführte psychotherapeutische Behandlungen je versicherte Person in einem Kalenderjahr. Leistungen verspricht der Beklagte bei psychotherapeutischen Behandlungen nur bis zu dieser Höchstgrenze im Jahr; darüber hinaus besteht kein Leistungsanspruch des Versicherungsnehmers, selbst wenn 20 Sitzungen für eine Heilung der Erkrankung nicht ausreichen oder sich - nach zunächst abgeschlossener Therapie - noch im laufenden Kalenderjahr herausstellt, dass die Behandlung wegen einer erneuten Erkrankung des Versicherungsnehmers oder aus anderen Gründen wieder aufgenommen werden muss.
Entgegen der Auffassung der Klägerin handelt es sich bei dieser Leistungsbeschränkung nicht um eine überraschende Klausel im Sinne des § 305 c BGB. Bei den Tarifbedingungen handelt es sich nicht um schwer zu ermittelnde zusätzliche Bedingungen, sondern um das Leistungsversprechen im eigentlichen Sinne, das die Klägerin selbst beim Vertragsschluss mit dem Beklagten beantragt hatte. Entgegen der Darstellung der Klägerin ergibt sich der von ihr gewählte Tarif auch aus dem Versicherungsschein, wie der Beklagte mit Vorlage einer Kopie desselben gelegt hat. Der Klägerin war es damit möglich, sich jederzeit über den vereinbarten Leistungsumfang zu informieren. Für sie konnte auch nicht überraschend sein, dass neben den Musterbedingungen 94 (MB/KK 94) auch die Bestimmungen der Tarifbedingungen für den Inhalt des Vertrages von Bedeutung waren. Der gewählte Tarif ergab sich aus dem Versicherungsschein, die Geltung der Tarifbedingungen war eindeutig in Paragraph 1(3) MB/KK 94 festgelegt. Mit dieser Bestimmung wird dem Versicherungsnehmer eindeutig und klar vor Augen geführt, dass sich zuverlässig erst aus den für das Versicherungsverhältnis maßgeblichen Tarifen mit Tarifbedingungen ersehen lässt, in welchen Fällen und in welchem Umfang Versicherungsschutz beansprucht werden kann. Auch muss der Versicherungsnehmer angesichts des weiten Rahmens der Krankenversicherung vernünftigerweise mit modifizierenden, beschränkenden Einzelregelungen rechnen. Angesichts dieser Bestimmungen konnte die Klägerin auch nicht davon ausgehen, dass alle Leistungseinschränkungen der Beklagten sich allein und ausschließlich aus den MB/KK 94 ergeben würden.
Die vertraglich vereinbarte Leistungsbeschränkung ist auch nicht gemäß § 307 BGB deshalb unwirksam, weil sie den Versicherungsnehmer entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligt. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs unterliegt die in den Tarifbedingungen enthaltene Leistungsgrenze der Inhaltskontrolle nach § 307 Abs. 1 und 2 BGB. Allerdings trifft es zu, dass § 307 Abs.3 BGB die Inhaltskontrolle auf Klauseln beschränkt, die von Rechtsvorschriften abweichen oder diese ergänzen. Damit unterliegen bloße Leistungsbeschreibungen, die Art, Umfang und Güte der geschuldeten Leistungen festlegen, aber die für die Leistungen geltenden gesetzlichen Vorschriften unberührt lassen, nicht der Inhaltskontrolle. Hingegen sind Klauseln, die das Hauptleistungsversprechen einschränken, verändern, ausgestalten oder modifizieren, inhaltlich zu kontrollieren. Damit verbleibt für die der Prüfung entzogene Leistungsbeschreibung nur der enge Bereich der Leistungsbezeichnungen, ohne deren Vorliegen mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht mehr angenommen werden kann. Zu diesem Bereich der Leistungsbeschreibung gehört die Bestimmung des II. A. 5. der Tarifbedingungen des Tarifs PN nicht. Bereits in § 1 MB/KK 94 hatte der Beklagte sein Hauptleistungsversprechen - Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung - so beschrieben, dass der wesentliche Vertragsinhalt bestimmt werden kann. Diese Leistungsbeschreibung reicht aus, um einen wirksamen Vertrag anzunehmen (BGH Urteil vom 16.6.2004 - IV ZR 257/03 – VersR 2004,1037 ff.).
In der genannten Entscheidung hat der Bundesgerichtshof eine Begrenzung der Leistungspflicht für psychotherapeutische Behandlungen auf 30 Stunden pro Jahr gebilligt. Der Senat ist in Übereinstimmung mit dem Oberlandesgericht Köln (VersR 2003, 899) der Auffassung, dass auch eine Begrenzung auf 20 Stunden die Rechte des Versicherungsnehmers aus dem Versicherungsvertrag nicht unangemessen einschränkt. Nicht jede
Leistungsbegrenzung bedeutet für sich genommen schon eine Gefährdung des Vertragszwecks; eine solche liegt erst dann vor, wenn die Einschränkung der Leistung den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht (BGH aaO). Durch die vorliegende Regelung wird dem Versicherungsnehmer, hier also der Klägerin, nicht für jede Art der Heilbehandlung, sondern lediglich für die Inanspruchnahme von Psychotherapie eine Kostenbeteiligung auferlegt, wenn die dort genannte Anzahl von Sitzungen je Kalenderjahr überschritten wird. Die versprochene Leistung wird während der gesamten Dauer des Versicherungsvertrages für jedes Jahr neu erbracht, so dass der Versicherungsnehmer auch bei länger dauernden Behandlungen diese über Jahre fortführen kann oder auch nach Beendigung einer Therapie im Rahmen der jährlich versprochenen Leistungen erneut psychotherapeutische Behandlung in Anspruch nehmen kann. Hinter dieser Leistungsgrenze steht das gewichtige Interesse des Versicherers - und der Gemeinschaft der Versicherten -, das bei zeitintensiven psychotherapeutischen Behandlungen besonders schwer kalkulierbare Kostenrisiko zu begrenzen. Zugleich wird dem wohlverstandenen Interesse der Gesamtheit der Versicherungsnehmer an bezahlbaren Prämien Rechnung getragen. Die Beschränkung des Leistungsversprechens ist nach alledem durch sachliche, die beiderseitigen Belange beachtenden Gründe gerechtfertigt (BGH aaO; BGH Urt. v. 23.6.1993 – BGHZ 123,83 ff).
Unbeachtlich ist in diesem Zusammenhang, ob die Krankheit der Klägerin mit den versprochenen Behandlungen angemessen behandelt werden kann oder ob für sie eine Inanspruchnahme psychotherapeutischer Sitzungen in einem weitaus höheren Umfang medizinisch notwendig ist. Für die Frage, ob eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers im Sinn des § 307 BGB vorliegt, ist auf die Gesamtheit der Versicherten abzustellen, nicht aber auf einen bestimmten Versicherungsnehmer wie hier die Klägerin. Die allgemeinen Tarifbedingungen regeln das Leistungsversprechen des Versicherers gegenüber einer Vielzahl von Versicherungsnehmern. Es liegt in der Natur der Sache, dass einzelne Versicherungsnehmer von vertraglichen Leistungsbeschränkungen stärker betroffen werden können als andere.
In Höhe eines Teilbetrages von 2.172,56 € ist die Klage auch deshalb unbegründet, weil der geltend gemachte Zahlungsanspruch für das Jahr 2002 verjährt ist und der Beklagte sich auch auf die Einrede der Verjährung berufen hat. Gemäß § 12 Abs. 1 VVG verjähren Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag in zwei Jahren. Die Verjährung beginnt mit dem Schluss des Jahres, in welchem die Leistung verlangt werden kann. Die Verjährungsfrist für Ansprüche betreffend das Jahr 2002 endete damit zum 31.12.2004. Durch den von der Klägerin am 24.12.2004 eingereichten Antrag auf Erlass eines Mahnbescheides wurde die Verjährungsfrist weder gehemmt noch unterbrochen, da die Zustellung an den Beklagten nicht demnächst im Sinne der Vorschrift des § 167 ZPO erfolgt ist. Die Klägerin hat eine Zustellungsverzögerung von mehr als einem Monat verursacht, so dass aus diesem Grund die am 8.2.2005 erfolgte Zustellung des Mahnbescheides an den Beklagten nicht mehr als demnächst im Sinne der genannten Vorschrift angesehen werden kann. Die Klägerin hatte in ihrem Mahnbescheidsantrag zunächst eine nicht zustellungsfähige Anschrift des Beklagten angegeben. Auf die entsprechende Rüge des Mahngerichts, die am 4.1.2005 erfolgt ist, hat die Klägerin erst zum 31.1.2005 die korrekte Anschrift mitgeteilt.
Nicht verjährt sind die Ansprüche der Klägerin jedoch, soweit mit der Klageerweiterung noch weitere Beträge für das Jahr 2003 geltend gemacht werden. Die diese Behandlungen betreffenden Rechnungen wurden erst im Jahr 2004 von dem behandelnden Arzt ausgestellt und konnten damit von der Klägerin gegenüber dem Beklagten auch erst im Jahr 2004 geltend gemacht werden, so dass im Zeitpunkt der Zustellung der Klageerweiterung die Verjährungsfrist hierfür noch nicht abgelaufen war.
Da somit die Klage insgesamt unbegründet ist, ist die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.
Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97, 708 Nr. 10, 711ZPO.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 24.534,68 € festgesetzt.

References: § 1
 § 305
 § 307
 § 305
 § 3
 § 305
 § 307
 § 307
 § 307
 § 1
 BGH 
 § 307
 § 12
 § 167