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PLAN DE BENEFICIOS. Servicios y tratamientos a que tienen derecho los usuarios del Fondo: - PDF
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Ernesto del Río Arroyo
1 PLAN DE BENEFICIOS Servicios y tratamientos a que tienen derecho los usuarios del Fondo: - Medicina general - Odontología - Atención de urgencias - Servicios de promoción y prevención - Los anteriores servicios a su vez son la puerta de acceso para los demás servicios que son: - Medicina especializada - Atención de obstetricia y ginecología - Hospitalización médica, quirúrgica y siquiátrica - Procedimientos de cirugía ambulatorios y hospitalarios - Servicios de rehabilitación - Suministro de medicamentos - Exámenes y procedimientos de diagnóstico - Procedimientos terapéuticos - Servicio de ambulancia - Suministro de complemento terapéutico - Atención básica de enfermería - Atención domiciliaria - Vacunación PROGRAMA DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Las actividades de promoción y prevención establecidas por el Fondo para la atención de sus usuarios son las siguientes: a. Actividades de detección temprana y protección específica. b. Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) c. Guías de atención de enfermedades más frecuentes y permanentes: Seguimiento permanente de los usuarios que tienen patologías permanentes para garantizar su adecuado control y evitar que se presenten complicaciones. Comprende: - Modelo de Atención Integral de Enfermedad Renal Crónica: Hipertensión arterial y Diabetes mellitus - Enfermedades osteoarticulares - Obesidad - Enfermedades de transmisión sexual - Cáncer de próstata - Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
2 CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN Los servicios de salud a que tienen derecho los pensionados y beneficiarios del Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales, están determinados según el tipo de afiliado así: Afiliados PAC: Tienen derecho a los servicios del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo y a un Plan de Atención Convencional. Estos usuarios estarán identificados con un carné expedido por El Fondo denominado PAC. Para la atención de estos usuarios el Contratista debe verificar su estado en la base de datos. Afiliados POS: Tienen derecho únicamente al Plan Obligatorio de Salud establecido para el Régimen Contributivo. Estos usuarios estarán identificados con un carné expedido por El Fondo denominado POS. Para la atención de estos usuarios el contratista debe verificar su estado en la base de datos. Usuarios en periodo de protección laboral: Solo tienen derecho a atención de aquellas enfermedades que venían en tratamiento o aquellas derivadas de una urgencia (Artículo 76 Decreto 806 de 1998). La duración del periodo de protección laboral está determinada por la antigüedad del afiliado en El Fondo, según lo establecido en el Artículo 75 del Decreto 806 de Para la atención de estos usuarios el contratista deberá consultar la base de datos. EXCLUSIONES Son exclusiones para los servicios de salud de los usuarios de PAC: 1. Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética. 2. Odontología cosmética: Definida como aquellos procedimientos que se realizan con fines estéticos y encaminados al mejoramiento de la apariencia física 4. Diagnóstico y Tratamientos para la Infertilidad y/o Impotencia Sexual 5. Tratamientos o curas de reposo o del sueño 6. Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares o cutáneas 7. Tratamiento con medicamentos o sustancias experimentales 8. Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos estrictamente necesarios para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas. 9. Atención que el afiliado se procure por su cuenta sin que haya mediado el contratista, siempre que esta no haya sido de carácter urgente. 10. Tratamientos de Implantes en la atención odontológica. 11. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial. 12. Tampoco se excluyen las terapias de grupo. Se entiende por psicoterapia prolongada aquella que sobrepasa los treinta (30) días de tratamiento una vez realizado el diagnóstico. 13. Pañales para niños y adultos 14. Toallas higiénicas 15. Suplementos o complementos vitamínicos y nutricionales: Salvo aquellos casos en que por 16. Líquidos para lentes de contacto 17. Medicamentos anorexígenos 18. Enjuagues bucales, cremas dentales 19. Cepillo y seda dental
3 20. Tratamientos capilares 21. Cremas hidratantes salvo en aquellos casos en que por prescripción médica sean indispensables dentro del tratamiento 22. Medicamentos o drogas para la memoria 23. Productos Cosméticos. No se consideran cosméticos los productos con actividad terapéutica para una 24. La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo ancianato, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida. 25. Tratamientos realizados fuera del territorio colombiano Son exclusiones para los servicios de salud de los usuarios de POS: 1. Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética. 2. Odontología cosmética: Definida como aquellos procedimientos que se realizan con fines estéticos y encaminados al mejoramiento de la apariencia física 4. Diagnóstico y Tratamientos para la Infertilidad y/o Impotencia Sexual 5. Tratamientos o curas de reposo o del sueño 6. Medias elásticas de soporte, corsés y/o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos, vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros y/o colores y películas especiales y aquellos otros dispositivos, implantes o prótesis necesarios para procedimientos no incluidos expresamente en la Resolución 5521 de 2013 y demás normas que lo modifiquen o adicionen. 7. Medicamentos y sustancias que no se encuentren expresamente autorizados en la Manual de Medicamentos y terapéutica vigente. 8. Tratamiento con medicamentos o sustancias experimentales 9. Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en el Acuerdo 008 de 2009 y demás normas que lo modifiquen o adicionen. 10. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial. 11. Tampoco se excluyen las terapias de grupo. Se entiende por psicoterapia prolongada aquella que sobrepasa los treinta (30) días de tratamiento una vez realizado el diagnóstico. 12. Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, prótesis y blanqueamiento dental en la atención odontológica 13. Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares o cutáneas 14. Actividades, intervenciones y procedimientos para las enfermedades crónicas degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento. Todas las actividades, procedimientos e intervenciones deben estar contemplados en la Resolución 5521 de 2013 y demás normas que los modifiquen o adicionen. 15. Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos estrictamente necesarios para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas. 16. Atención que el afiliado se procure por su cuenta sin que haya mediado el contratista, siempre que esta no haya sido de carácter urgente. 17. Pañales para niños y adultos 18. Toallas higiénicas 19. Artículos cosméticos: No se consideran cosméticos los productos con actividad terapéutica para una 20. Suplementos o complementos vitamínicos y nutricionales: Salvo aquellos casos en que por 21. Líquidos para lentes de contacto 22. Tratamientos capilares 23. Champús de cualquier tipo 24. Jabones
4 25. Cremas hidratantes 26. Cremas antisolares o para las manchas en la piel 27. Medicamentos o drogas para la memoria 28. Medicamentos para la impotencia sexual o la disfunción eréctil 29. Medicamentos anorexígenos 30. Edulcorantes o sustitutos de la sal 31. Enjuagues bucales, cremas dentales 32. Cepillo y seda dental 33. La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo ancianato, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida. 34. El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el POS 35. Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las actividades, procedimientos e intervenciones descritas en la Resolución 5521 de 2013 y demás normas que lo modifiquen o adicionen. 36. Tratamientos realizados fuera del territorio colombiano Son exclusiones del suministro de medicamentos de los usuarios de PAC: 1. Leches maternizadas: Salvo en los casos de tratamiento de hijos de madres infectadas por VIH. 2. Suplementos o complementos vitamínicos y nutricionales: Salvo aquellos casos en que por 4. Medicamentos para la impotencia sexual o la disfunción eréctil 5. Medicamentos anorexígenos 6. Enjuagues bucales, cremas dentales 7. Cepillo y seda dental 8. Líquidos para lentes de contacto 9. Tratamientos capilares 10. Cremas hidratantes, salvo en aquellos casos en que por prescripción médica sean indispensables 11. dentro del tratamiento 12. Medicamentos o drogas para la memoria 13. Productos Cosméticos. No se consideran cosméticos los productos con actividad terapéutica para una 14. Tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad Son exclusiones del suministro de medicamentos de los usuarios de POS: 1. Medicamentos, sustancias y dispositivos médicos que no se encuentren expresamente autorizados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica vigente y aquellos cuyas indicaciones y usos no se encuentren no se encuentren autorizados por la autoridad competente 2. Productos Cosméticos. No se consideran cosméticos los productos con actividad terapéutica para una 3. Leches maternizadas: Salvo en los casos de tratamiento de hijos de madres infectadas por VIH. 4. Suplementos o complementos vitamínicos y nutricionales: Salvo aquellos casos en que por 5. Tratamientos nutricionales con fines estéticos 6. Líquidos para lentes de contacto 7. Tratamientos capilares 8. Champús de cualquier tipo 9. Jabones 10. Cremas hidratantes 11. Cremas antisolares o para las manchas en la piel 12. Medicamentos o drogas para la memoria
5 13. Medicamentos para la impotencia sexual o la disfunción eréctil 14. Medicamentos anorexígenos 15. Edulcorantes o sustitutos de la sal 16. Enjuagues bucales, cremas dentales 17. Cepillo y seda dental 18. Tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad. 19. En los casos en que requieran medicamentos diferentes a los citados en la Resolución 5521 de 2013 y demás que la adicionen o modifiquen, el Médico tratante buscará un medicamento homologo, en caso de no existir el medicamento deberá explicar las razones científicas que justifiquen esta formulación. En este último caso, se diligenciará por parte del Coordinador Local el Formato de Negación de Servicios de Salud y Medicamentos y se remitirá junto con la solicitud del medicamento por parte del Médico tratante que lo ordena, debidamente sustentada a la oficina del Fondo correspondiente para ser estudiada en el Comité Técnico Científico según lo establecido en el Anexo No Guía de Funcionamiento de CTC y Pagos a Contratistas por concepto de Medicamentos, Servicios Médico y/o Prestaciones de Salud No POS que forma parte integral de este documento y que deberá ser conocido y aplicado por todos los funcionarios que atiendan usuarios del Fondo, tanto asistenciales como administrativos. En el caso en que se formulen medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y el precio del medicamento no incluido es menor o igual al precio del medicamento equivalente que si está en el listado, serán suministrados directamente por la farmacia sin requerir realización de Comité Técnico Científico.
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