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INFORMAÇÃO PRÉ-CONTRATUAL/CONDIÇÕES GERAIS E ESPECIAIS
AÇOREANA EMPRESAS
IMED ­ PROTECÇÃO SAÚDE
Entre a Companhia de Seguros AÇOREANA, S.A., adiante abreviadamente designada por AÇOREANA, e o Tomador do Seguro identificado nas Condições Particulares, celebra-se o presente contrato de seguro que se rege pelas disposições constantes nas Condições Gerais, Especiais e Particulares desta Apólice, de harmonia com as declarações constantes da proposta, nos boletins individuais de adesão e respectivos questionários médicos que lhe serviram de base e da qual fazem parte integrante.
1.4. AGREGADO FAMILIAR Conjunto de pessoas que vivem com carácter de permanência, em comunhão com o Segurado, economicamente dependentes deste e que sejam ascendentes, cônjuges ou filhos, enteados e adoptados enquanto abrangidos pelo regime de Segurança Social que regula a prestação de subsídio familiar a crianças e jovens. Para todos os efeitos desta Apólice, equipara-se a cônjuge a pessoa que viva com a Pessoa Segura, não casada ou separada judicialmente de pessoas e bens, em condições análogas às dos cônjuges e com carácter de permanência. 1.5. ADMINISTRADOR DO PLANO DE SAÚDE Organização que constitui e mantém a Rede de Prestadores de Saúde e que procede à gestão das prestações devidas pelo contrato, em nome e por conta da AÇOREANA, a seguir denominada Administrador. 1.6. SEGURO DE GRUPO O conjunto de pessoas ligadas entre si e ao Tomador do Seguro por um vínculo ou interesse comum que não seja a efectivação do seguro. 1.6.1. SEGURO DE GRUPO CONTRIBUTIVO Tipo de seguro em que as Pessoas Seguras contribuem no todo ou em parte para o pagamento do prémio. 1.6.2. SEGURO DE GRUPO NÃO CONTRIBUTIVO Tipo de seguro em que o Tomador do Seguro contribui na totalidade para o pagamento do prémio. 2. Documentos contratuais 2.1. PROPOSTA O documento subscrito pelo Tomador do Seguro que contém as informações necessárias à aceitação do seguro pela AÇOREANA e que faz parte integrante da Apólice. 2.2. BOLETIM INDIVIDUAL DE ADESÃO O documento preenchido pelo candidato a Pessoa Segura onde expressa a vontade de ser integrado no seguro de grupo e que contem os respectivos dados de identificação e outros necessários à análise do risco a segurar. 2.3. APÓLICE Documento que titula o contrato celebrado entre o Tomador do Seguro e a AÇOREANA, de onde constam as respectivas Condições Gerais, Especiais, se as houver, e as Particulares acordadas ou qualquer outro documento de informação geral ou pré-contratual. 2.4. CONDIÇÕES GERAIS Conjunto de cláusulas que definem e regulamentam obrigações genéricas e comuns, inerentes a um ramo ou modalidade de seguro. 2.5. CONDIÇÕES ESPECIAIS Cláusulas que visam esclarecer, completar, especificar e delimitar o âmbito de aplicação previsto nas Condições Gerais. 2.6. CONDIÇÕES PARTICULARES Documento onde se encontram os elementos específicos e individuais do contrato, que o distinguem de todos os outros. 2.7. CERTIFICADO DE SEGURO Documento comprovativo da inclusão da Pessoa Segura no Grupo, de que constam, entre outros, os dados identificativos da mesma, o plano de coberturas contratado e os respectivos capitais seguros, a data de início das garantias e as limitações/exclusões individualmente aplicáveis. 2.8. ACTA ADICIONAL Documento que titula a alteração da Apólice. 3. Garantias 3.1. ACIDENTE O acontecimento fortuito, súbito e anormal, devido a acção de causa exterior e estranha à vontade da Pessoa Segura e que nesta origine lesões corporais que possam ser clínica e objectivamente constatadas. 3.2. DOENÇA Toda a alteração involuntária do estado de saúde, estranha à vontade da Pessoa Segura e não causada por acidente, que se revele por sinais manifestos e seja reconhecida e atestada como tal por médico autorizado.
DEVER DE DECLARAÇÃO E DE INFORMAÇÃO
1. O presente contrato baseia-se nas declarações prestadas e constantes da proposta e nos boletins individuais de adesão e respectivos questionários médicos, nos quais o Tomador do Seguro e/ou a(s) Pessoa(s) Segura(s) devem mencionar com inteira veracidade, todos os factos ou circunstâncias que permitam a exacta apreciação do risco ou que possam influir na aceitação do respectivo contrato ou na correcta determinação do prémio aplicável, quer resultem ou não do eventual questionário fornecido pela AÇOREANA e de que tenha(m) conhecimento ou deva(m) ter. 2. Do dever de declaração referido no número anterior o Tomador do Seguro e/ou a(s) Pessoa(s) Segura(s) tomou(aram) conhecimento prévio á celebração do contrato tendo entendido o seu real alcance, importância e efeitos. 3. A violação do dever de declaração referido no numero um pode dar lugar à anulação do contrato nos termos e com os efeitos previstos na lei e nos respectivos capítulos do presente clausulado dos quais quer o Tomador do Seguro quer a(s) Pessoa(s) Segura(s) também foi(ram) avisado(s), entendeu(ram) e ficou(aram) ciente(s). 4. O presente contrato só produz efeitos em relação a qualquer Pessoa Segura (ainda que Segurado) após a sua aceitação expressa pela AÇOREANA, a qual será confirmada através da emissão do Cartão de Saúde e do Certificado de Seguro, podendo as coberturas estar sujeitas a período de carência, a co-pagamentos, franquias e a limites máximos de responsabilidade, de acordo com o previsto nas Condições Gerais, Especiais e Particulares da Apólice. Para além dos deveres gerais enunciados nos números anteriores, há ainda a cumprir os seguintes deveres especiais: 5. O Tomador do Seguro deve informar o(s) Segurado(s)/Pessoa(s) Segura(s) sobre as coberturas contratadas e as suas exclusões, as obrigações e os direitos em caso de sinistro, bem como as alterações ao contrato. 6. Em caso de dúvida é ónus do Tomador do Seguro, ou seja compete-lhe provar, que forneceu à(s) Pessoa(s) Segura(s) todas as informações previstas nos números anteriores.
CAPITULO I DEFINIÇÕES, OBJECTO E COBERTURAS E EXCLUSÕES ARTIGO 1º - DEFINIÇÕES
Para efeitos do presente contrato entende-se por: 1. Partes envolvidas no contrato de seguro 1.1. SEGURADOR A Companhia de Seguros AÇOREANA, S.A., adiante designada por AÇOREANA, entidade legalmente autorizada a exercer a actividade seguradora e que subscreve com o Tomador do Seguro o presente Contrato de Seguro. 1.2. TOMADOR DO SEGURO A pessoa ou a entidade que celebra o contrato de seguro com a AÇOREANA, sendo responsável pelo pagamento dos prémios. 1.3. PESSOAS SEGURAS As pessoas, designadas nas Condições Particulares da Apólice, cuja saúde ou integridade física se segura e no interesse das quais o contrato de seguro é celebrado. Compreende os seguintes sub-tipos: 1.3.1. SEGURADO A pessoa segura que detém um vínculo directo ou interesse comum com o Tomador do Seguro. 1.3.2. OUTRAS PESSOAS SEGURAS As pessoas que, reunindo as condições previstas em 1.4. deste artigo, se encontrem designadas nas Condições Particulares como abrangidas pelas garantias conferidas pela Apólice, e que são igualmente consideradas como Pessoas Seguras.
CG-18-54/55-V002 2009-05-01
AÇOREANA Seguros ­ Sede Social: Largo da Matriz 45 / 52 ­ Apartado 186 ­ 9501 ­ 922 Ponta Delgada ­ Tel.: 296 302 700 ­ Fax: 296 302 800 Contribuinte N.º 512 004 048 / Capital Social 57.250.000  / C.R.C. de Ponta Delgada N.º 01530
3.2.1. DOENÇA MANIFESTADA Toda a doença que, durante o período de vigência da Apólice, tenha sido objecto de um diagnóstico inequívoco ou que, com suficiente grau de evidência, se haja revelado e tenha dado lugar ao respectivo tratamento. 3.2.2. DOENÇA PREEXISTENTE
3.14. PRESTAÇÕES CONVENCIONADAS Bens, serviços, ou cuidados de saúde garantidos pela Apólice e realizados pela Pessoa Segura na Rede de Prestadores, cujo Administrador assegura o pagamento directo aos prestadores da comparticipação da AÇOREANA nas despesas médicas. 3.15. PRESTAÇÕES INDEMNIZATÓRIAS
Considera-se preexistente ao contrato de seguro toda e qualquer doença ou lesão de que a Pessoa Segura deveria ter conhecimento, cujos sintomas eram evidentes, ou pela qual haja recebido aviso médico ou tratamento antes da data da celebração do contrato de seguro. 3.2.3. DOENÇA SÚBITA Toda a alteração involuntária do estado de saúde que requeira tratamento de urgência numa Unidade Hospitalar, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório. 3.2.4. DOENÇA CONGÉNITA
Prestações garantidas pelo presente contrato de seguro, a título de comparticipação à posteriori, que consiste no reembolso parcial, pelo Administrador, de despesas médicas efectuadas pela Pessoa Segura fora da Rede de Prestadores, em bens, serviços ou cuidados de saúde, efectuadas em consequência de evento coberto pelas garantias da Apólice. 3.16. PRÉ-AUTORIZAÇÃO A aprovação ao acesso a serviços clínicos solicitados pelas Pessoas Seguras dada pelos Serviços Clínicos do Administrador. 3.17. SUB-SISTEMAS DE SAÚDE
Doença presente à nascença, em resultado de factores hereditários ou de condições verificadas durante a gestação até ao momento do nascimento. A doença congénita pode ser evidente ou reconhecida imediatamente após o nascimento ou ser descoberta mais tarde em qualquer momento da vida da pessoa, sem prejuízo da sua natureza. 3.3. SINISTRO
Esquemas de protecção na doença, garantidas por quaisquer entidades públicas ou particulares, quer sejam ou não complementares do SNS ­ Serviço Nacional de Saúde. 4. Valores do seguro 4.1. PRÉMIO TOTAL
Corresponde à verificação, total ou parcial, do evento que desencadeia o accionamento da(s) cobertura(s) do risco prevista(s) no contrato, ou seja doença ou acidente susceptível de fazer funcionar as garantias do contrato. 3.4. MÉDICO
Importância devida pelo Tomador do Seguro à AÇOREANA como contrapartida das garantias cobertas pela Apólice. Dessa importância fazem parte integrante todos os encargos, cargas e taxas fiscais e parafiscais, impostas por lei. 4.2. ESTORNO
Licenciado por uma Faculdade de Medicina, legalmente autorizado a exercer a profissão e cuja especialidade e inscrição sejam reconhecidas pela Ordem dos Médicos. 3.5. CÓDIGO DE NOMENCLATURA E VALORES RELATIVOS DE ACTOS MÉDICOS Documento publicado pela ordem dos médicos em 1997, que inclui todas as intervenções cirúrgicas valorizadas em números de &quot;K&quot;, sendo atribuídos tantos mais &quot;K&quot; quanto maior for a complexidade do acto médico efectuado. 3.6. UNIDADE HOSPITALAR Estabelecimento de saúde, público ou privado, oficialmente reconhecido como tal, qualquer que seja a sua designação (hospital ou clínica), destinado ao tratamento de doentes e acidentados, que disponha permanentemente de assistência médica, cirúrgica e de enfermagem. 3.7. HOSPITALIZAÇÃO Todo o internamento da Pessoa Segura numa Unidade Hospitalar por um período superior a 24 (vinte e quatro) horas, designado como diária de acordo com as condições de internamento das Unidades Hospitalares, ou igual ou inferior em caso de intervenção cirúrgica que justifique anestesia regional ou geral. A classificação da intervenção cirúrgica fica subordinada, em qualquer circunstância, à etiologia da doença ou lesão corporal, ao tipo de cirurgia indicada e ao tempo de piso de sala de operações. 3.8. PERÍODO DE CARÊNCIA Espaço de tempo que medeia entre a data do início do contrato e/ou da inclusão da Pessoa Segura na Apólice e a data de entrada em vigor das garantias. 3.9. DESPESA MÉDICA Despesa efectuada pela Pessoa Segura com a aquisição de bens ou de serviços, desde que prescritos ou realizados por médico para o tratamento de doença ou lesão resultante de acidente. 3.10. SERVIÇOS CLINICAMENTE NECESSÁRIOS Bens, serviços ou cuidados de saúde aceites pela AÇOREANA ou pelo Administrador, e: a) Necessários para tratamento de doença ou de lesão resultante de doença ou acidente da Pessoa Segura; b) Adequados à situação diagnosticada; c) Prestados de forma mais eficiente em termos de custo e mais adequada ao tipo de serviço a prestar; d) De reconhecida validade clínica. 3.11. PRESTADORES DE SERVIÇOS CLÍNICOS Médicos, Unidades Hospitalares (hospitais ou clínicas), centros de diagnóstico ou outras unidades de saúde que prestam serviços clínicos às Pessoas Seguras. 3.12. REDE DE PRESTADORES DE SERVIÇOS CLÍNICOS Conjunto de prestadores de cuidados de saúde, nomeadamente, Médicos, Unidades Hospitalares (hospitais ou clínicas), centros de diagnóstico ou outras unidades de saúde com as quais a AÇOREANA e/ou o Administrador tenha celebrado um acordo de prestação de serviços clínicos e aos quais paga directamente por conta da Pessoa Segura. 3.13. CARTÃO DE SAÚDE Documento pessoal e intransmissível que identifica a Pessoa Segura e permite o seu acesso aos cuidados de saúde no âmbito da Rede de Prestadores.
Devolução ao Tomador do Seguro de uma parte do prémio já pago. 4.3. LIMITE ANUAL DE RESPONSABILIDADE Valor máximo a cargo da AÇOREANA nas despesas médicas garantidas pela Apólice, por Pessoa Segura e por anuidade. 4.4. COMPARTICIPAÇÃO Percentagem ou valor máximo das despesas médicas garantidas pela Apólice a cargo da AÇOREANA. 4.5. COMPARTICIPAÇÃO MÁXIMA POR CONSULTA Valor máximo da comparticipação da AÇOREANA em cada consulta. 4.6. CO-PAGAMENTO Importância que fica a cargo do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura por despesa médica realizada na Rede de Prestadores. 4.7. FRANQUIA Parte fixa ou percentagem das despesas que fica a cargo do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura antes de ser calculada a comparticipação e/ou período de tempo a partir do qual se inicia o pagamento, pela AÇOREANA, das prestações. 4.8. FRANQUIA POR DESPESA MÉDICA Importância que o Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura tem a seu cargo, em cada despesa médica garantida pela Apólice, antes de ser calculada a comparticipação da AÇOREANA. A comparticipação da AÇOREANA incide sobre o valor da despesa médica que ultrapasse o valor da franquia.
ARTIGO 2º - OBJECTO DO CONTRATO
1. O contrato de seguro tem por objecto garantir à(s) Pessoa(s) Segura(s) as prestações convencionadas, as prestações indemnizatórias e/ou subsídio diário de hospitalização e serviços de assistência, em consequência de doença manifestada ou acidente ocorrido, durante a vigência do contrato, nos termos das Condições Gerais, Especiais e Particulares contratadas. 2. O presente contrato de seguro não substitui o Serviço Nacional de Saúde, pelo que as suas coberturas limitam-se exclusivamente ao disposto nas presentes Condições Gerais, Especiais e Particulares desta Apólice. Para além disso, o presente contrato de seguro apenas garante o pagamento directo a entidades prestadoras de cuidados de saúde desde que a AÇOREANA, por intermédio do Administrador, se responsabilize por protocolo de acordo previamente definido, e na sua falta, pela emissão de termo de responsabilidade. 3. A proposta de seguro, assinada pelo Tomador do Seguro, o Boletim Individual de Adesão e o questionário médico de cada Pessoa Segura, bem como a documentação de carácter clínico necessária à aceitação por parte da AÇOREANA, constituem a base deste contrato e dele fazem parte integrante, determinando, em particular, o risco coberto.
ARTIGO 3º - MODALIDADES DAS COBERTURAS
1. Quanto ao Âmbito das Coberturas 1.1. O contrato de seguro garante, de acordo com o disposto nas presentes Condições Gerais, Condições Especiais contratadas, nos termos e limites para o efeito fixados nas Condições Particulares da Apólice, o pagamento às Pessoas Seguras de prestações convencionadas e/ou prestações indemnizatórias em consequência de doença manifestada ou acidente ocorrido durante a vigência do contrato. 1.2. O presente contrato de seguro inclui as coberturas que expressamente forem contratadas, de acordo com o exposto nas Condições Particulares da Apólice.
2. Quanto às Pessoas Seguras 2.1. O Segurado e o seu Agregado Familiar, indicados nas Condições Particulares, desde que aceites pela AÇOREANA, podem beneficiar das garantias conferidas pelo presente contrato consoante o Plano de Coberturas escolhido. 2.2. Para efeitos do número anterior, consideram-se Segurados, todos aqueles que, encontrando-se ligados ao Tomador do Seguro por um vínculo ou interesse comum, reúnam as condições de aceitação definidas no art.º 7.º destas Condições Gerais. 2.3. Podem ainda ser Pessoas Seguras, para efeitos deste contrato, todos os membros do Agregado Familiar do Segurado, tal como se encontra definido no artigo 1.º destas Condições Gerais. 2.4. O pedido de adesão do Agregado Familiar deverá incluir todos os membros que satisfaçam as condições referidas no n.º anterior. 2.5. Ao Segurado e aos membros do seu Agregado Familiar terá de ser aplicado o mesmo Plano de Coberturas. 3. Quanto ao Regime de Prestações Nos termos das Condições Particulares, e de acordo com as Condições Especiais contratadas, as garantias consignadas pelo presente contrato compreendem a coexistência dos seguintes regimes de prestações: 3.1. Prestações Convencionadas A AÇOREANA garante à Pessoa Segura o acesso a um conjunto de serviços de cuidados de saúde realizados na Rede de Prestadores, cujas condições de utilização se encontram previstas nestas Condições Gerais e nas Condições Especiais contratadas, nos termos e limites fixados. O Administrador assegura o pagamento directo aos prestadores da comparticipação da AÇOREANA nas despesas médicas com prestações convencionadas. 3.2. Prestações Indemnizatórias Prestações garantidas pelo presente contrato de seguro, a título de comparticipação a posteriori, que consiste no reembolso parcial, pelo Administrador, de despesas médicas efectuadas pela Pessoa Segura em prestadores de serviços não integrados na Rede de Prestadores, efectuadas em consequência de evento coberto pelas garantias da Apólice. O reembolso efectuar-se-á tendo presente o seguinte relativamente a: a) Consultas Médicas A AÇOREANA reembolsará a Pessoa Segura do valor pago por cada consulta nos termos e limites fixados nas Condições Particulares. b) Outros Honorários Médicos A AÇOREANA reembolsará a Pessoa Segura do valor das despesas médicas efectuadas com honorários médicos relativos a outros actos médicos, excepto consultas, os quais serão limitados ao limite máximo de responsabilidade fixado nas Condições Particulares e aos montantes que resultem da aplicação do valor &quot;K&quot; médio (semi-soma dos valores mínimo e máximo do factor &quot;K&quot;) actualizado, anualmente, à tabela do Código de Nomenclatura de Valores Relativos de Actos Médicos de 1997, elaborada pela Ordem dos Médicos. c) Outras Despesas Médicas Todas as despesas não incluídas nas alíneas a) e b), desde que garantidas pelo presente contrato, AÇOREANA reembolsará a Pessoa Segura do valor pago nos termos e limites fixados nas Condições Particulares.
8. Consultas, testes e tratamentos de infertilidade e reprodução medicamente assistida. 9. Curas de repouso, convalescença, tratamentos termais e de obesidade ou qualquer outro tratamento de carácter estético ou de rejuvenescimento. 10. Despesas com serviços que não sejam clinicamente necessários. 11. Disfunções sexuais qualquer que seja a sua causa. 12. Doença ou estado patológico pré-existente, assim como lesões ou sequelas que sejam consequência de intervenções cirúrgicas ou tratamentos médicos não motivados por doença ou acidente garantido pelo contrato. 13. Doenças ou acidentes provenientes de tentativa de suicídio, de participação em apostas, intervenção em duelos, rixas ou da prática de actos dolosos ou gravemente culposos ou ilícitos por parte da Pessoa Segura. 14. Doenças profissionais ou acidentes regulamentados pela Lei de Acidentes de Trabalho, como tal considerados pela respectiva legislação. 15. Doenças infecto-contagiosas quando em situação de epidemia declarada. 16. Gravidez, parto e interrupção da gravidez e suas consequências. 17. Lesões ou doenças provocadas por radiações e emanações nucleares ou ionizantes. 18. Medicamentos. 19. Perturbações psíquicas consequentes ou não de outra doença ou acidente que careçam de hospitalização, consultas, tratamentos ou sessões de psicanálise, psicologia, psiquiatria, psicoterapia, hipnose, terapia do sono e psiquiatria de carácter crónico. Consultas e tratamentos nas áreas denominadas por medicinas alternativas ou naturais: acupunctura, aromoterapia, hidroterapia, homeopatia, osteopatia e quiropatia. 20. Próteses e ortóteses de qualquer classe, bem como quaisquer outros artigos de tratamento ou correcção médica que não sejam cirurgicamente indispensáveis. 21. Tratamentos e cirurgia estética ou plástica, excepto quando consequência de acidente e/ou doença abrangidos pelo contrato e ocorridos ou manifestados na sua vigência. 22. Tratamentos e cirurgia destinada à correcção de anomalias, malformações e/ou doenças congénitas. 23. Tratamentos experimentais ou que necessitem de comprovação médica. 24. Tratamentos de hemodiálise. 25. Tratamentos relacionados, directa ou indirectamente, com infecção por vírus de imunodeficiência humana (HIV) e vírus da hepatite. 26. Tratamentos relacionados e consequentes do consumo de drogas. 27. Transplantes e implantes.
CAPITULO II INÍCIO DO CONTRATO, ENTRADA EM VIGOR DAS GARANTIAS, DURAÇÃO, DENÚNCIA, RESOLUÇÃO, ANULAÇÃO E NULIDADE ARTIGO 7º - INÍCIO DO CONTRATO
1. O presente contrato considera-se celebrado pelo período estabelecido nas Condições Particulares, produzindo os seus efeitos a partir das zero horas do dia seguinte ao da aprovação da proposta pela AÇOREANA, salvo se na mesma for indicada data de início posterior. 2. A proposta considera-se aprovada no décimo quarto dia a contar da data da sua recepção na AÇOREANA, a menos que, entretanto, o candidato a Tomador do Seguro seja notificado da sua recusa, da sua antecipada aprovação ou da necessidade de serem prestados esclarecimentos ou serem obtidos documentos para avaliação do risco, ficando a aprovação, neste caso, dependente do envio e análise dos elementos solicitados.
ARTIGO 8º - ENTRADA EM VIGOR DAS GARANTIAS
Salvo disposição em contrário expressa nas Condições Particulares, as garantias entram em vigor para cada Pessoa Segura: 1. Em relação a acidente, na data de início do contrato, desde que requeira tratamento de urgência em Unidade Hospitalar, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório. 2. Em relação a doença, após ter decorrido o período de carência de 3 meses (90 dias). Este período de carência é alargado para 12 meses (365 dias) na cobertura de Parto, quando contratada, e em caso de: 2.1. Amigdalectomia, adenoidectomia e timpanomastoidectomia. 2.2. Artroscopia. 2.3. Colicesctomia. 2.4. Consultas, exames e tratamentos relacionados com a gravidez. 2.5. Extracção de nevos, sinais, verrugas e nódulos subcutâneos, excisão de lesões pré-malignas e malignas da pele e outras lesões de diferente natureza, estas últimas quando clinicamente justificadas. 2.6. Hemorroidectomia. 2.7. Histerectomia. 2.8. Intervenção cirúrgica a hérnias discais e da parede abdominal. 2.9. Intervenção cirúrgica e tratamento de varizes. 2.10. Intervenção cirúrgica a úlcera gastroduodenal. 2.11. Intervenção cirúrgica por descolamento da retina. 2.12. Litotrícia renal e vesicular. 2.13. Mastectomia. 2.14. Miringotomias. 2.15. Ortodôncia. 2.16. Prostectomia. 2.17. Próteses. 2.18. Rinoseptoplastia. 2.19. Tiroidectomia por patologias benignas. 2.20. Tratamentos por radioterapia, cobaltoterapia e isótopos radioactivos. 2.21. Turbinectomia. 2.22. Uvulopalatoplastia. 3. Para efeitos de cobertura de &quot;Doenças Graves&quot; é aplicável o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias.
ARTIGO 4º - CARTÃO DE SAÚDE
1. Para requerer os serviços garantidos na Rede de Prestadores, a Pessoa Segura deverá apresentar, sempre, o seu Cartão de Saúde e um documento de identificação com fotografia. 2. Em caso de extravio do Cartão de Saúde, a Pessoa Segura ou o Tomador do Seguro obrigam-se, sob pena de responder por perdas e danos, a comunicar o facto ao Administrador através do Serviço de Assistência a Clientes, no prazo máximo de 48 horas, a fim do mesmo ser anulado e emitido novo cartão.
ARTIGO 5º - ÂMBITO TERRITORIAL
O contrato é válido em Portugal Continental e Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira, salvo convenção expressa em contrário nas Condições Particulares, mediante a contratação da respectiva Condição Especial, ou mediante o acordo prévio da AÇOREANA.
ARTIGO 6º - EXCLUSÕES
Salvo convenção expressa em contrário em Condições Especiais ou Condições Particulares, ficam sempre excluídas deste contrato as prestações decorrentes de: 1. Acidentes ocorridos e doenças contraídas por força de calamidades naturais de tipo catastrófico ou durante um acto de guerra (declarada ou não), terrorismo e revoluções. 2. Acidentes de viação que estejam abrangidos pelo Seguro Obrigatório do Ramo Automóvel e/ou Fundo de Garantia Automóvel, bem como os resultantes da utilização de veículos motorizados de duas rodas, de motoquatro e de aeronaves não pertencentes a carreiras comerciais autorizadas. 3. Acidentes derivados da prática profissional ou amadora de desportos federados, nas provas desportivas integradas em campeonatos, torneios, estágios e respectivos treinos. 4. Acidentes derivados da prática de desportos de Inverno, boxe, artes marciais, tauromaquia, espeleologia, escalada, pesca submarina, motonáutica, motorismo, paraquedismo, parapente, asa delta, alpinismo, rappel, bungeejumping todos os outros desportos radicais. 5. Actos ou omissão do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura, sempre que estejam influenciados por consumo de álcool, estupefacientes, narcóticos ou medicamentos fora de prescrição médica. 6. &quot;Check-up&quot; e exames gerais de saúde. 7. Cirurgia ou tratamentos refractivos à miopia, astigmatismo e hipermetropia (cirúrgicos e laser).
ARTIGO 9º - DURAÇÃO DO CONTRATO E DAS GARANTIAS
1. O contrato pode ser celebrado por período certo e determinado - seguro temporário ­ ou por um ano a continuar pelos seguintes de acordo com o que ficar estabelecido nas Condições Particulares.
2. Quando o contrato for celebrado por um período de tempo determinado os seus efeitos cessam às 24 (vinte e quatro) horas do último dia de vigência. 3. Se o contrato for celebrado por um ano a continuar pelos seguintes, considera-se automática e sucessivamente renovado por períodos anuais, garantindo a AÇOREANA apenas a comparticipação das despesas médicas com prestações convencionadas e com prestações indemnizatórias efectuadas em cada ano de vigência do contrato, salvo o disposto nos artigos 10.º, 12.º e 13.º destas Condições Gerais.
3. Salvo disposição legal ou convenção expressa em contrário, o Tomador do Seguro e/ou o Segurado poderá, a todo o tempo, resolver o contrato ou a sua adesão, mediante aviso à AÇOREANA, por correio registado, com uma antecedência mínima de 30 (trinta) dias em relação á data que se pretende que a resolução produza efeitos. Quando o Tomador do Seguro ou o Segurado exerça esta faculdade apenas terá direito ao estorno de 70% do prémio pago correspondente ao período não decorrido. 4. Sendo a resolução da iniciativa da AÇOREANA, esta reembolsará o Tomador do Seguro ou o Segurado da totalidade do prémios pago correspondente ao tempo não decorrido.
ARTIGO 10º - SUSPENSÃO DAS GARANTIAS
Salvo se outra coisa vier a ser aceite pela AÇOREANA, a Pessoa Segura perderá temporariamente tal qualidade quando e enquanto se verificar: a) A sua permanência no estrangeiro por um período de tempo com duração superior a 60 (sessenta) dias; b) A suspensão do contrato de trabalho, vínculo ou interesse comum que ligue o Segurado ao Tomador do Seguro. A verificação deste facto determina igualmente a suspensão das garantias relativamente aos membros do Agregado Familiar do Segurado.
ARTIGO 15º - ANULAÇÃO DO CONTRATO
1. O Tomador do Seguro ou o Segurado, estão obrigados antes da celebração do contrato a declarar com exactidão todas as circunstâncias que conheçam e devam ter por significativas para a apreciação do risco por parte da AÇOREANA. 2. Nas declarações acima referidas incluem-se também todas aquelas circunstâncias ou factos, conhecidos ou que o devessem ser, do Tomador do Seguro ou do Segurado, mesmo que a sua declaração não seja solicitada em questionário eventualmente fornecido pela AÇOREANA ou seu representante. 3. Em caso de incumprimento doloso dos deveres referidos nos números anteriores o contrato e/ou o Certificado de Seguro e o(s) Cartão(ões) de Saúde correspondentes ao Segurado e ao seu Agregado Familiar são anuláveis pela AÇOREANA mediante o envio da respectiva declaração ao Tomador do Seguro no prazo de três meses a contar do conhecimento do incumprimento. A AÇOREANA não é obrigada a cobrir qualquer sinistro que ocorra antes de ter tido conhecimento do incumprimento em causa ou no decurso do referido prazo. 4. Em caso de anulação do contrato nos termos previstos no número anterior, a AÇOREANA tem direito ao prémio devido até ao termo do prazo referido no número anterior se não tiver concorrido dolo ou negligência grosseira da AÇOREANA ou do seu representante. Em caso de dolo do Tomador do Seguro ou do Segurado com o propósito de obter uma vantagem o prémio é devido até ao termo do contrato. 5. Quando o incumprimento dos deveres indicados nos números 1 e 2 for negligente, a AÇOREANA pode, mediante declaração a enviar ao Tomador do Seguro, no prazo de três meses a contar do conhecimento: a) Propor uma alteração ao contrato fixando um prazo não inferior a 14 dias para o envio da aceitação ou, caso a admita, da contraproposta. O contrato cessa os seus efeitos 20 dias após a recepção pelo Tomador do Seguro da proposta de alteração caso este nada responda ou a rejeite; b) Fazer cessar o contrato e/ou o Certificado de Seguro e o(s) Cartão(ões) de Saúde correspondentes ao Segurado e ao seu Agregado Familiar, demonstrando que, em caso algum, celebra contratos para a cobertura de riscos relacionados com o facto omitido ou declarado inexactamente. O contrato e/ou o Certificado de Seguro e o(s) Cartão(ões) de Saúde correspondentes ao Segurado e ao seu Agregado Familiar cessa os seus efeitos 30 dias após o envio da declaração de cessação. 6. Em caso de cessação nos termos no número anterior, o prémio é devolvido &quot;pro rata temporis&quot; (ou seja pelo tempo decorrido) atendendo à cobertura havida. 7. Se antes da cessação ou alteração do contrato e/ou do Certificado de Seguro e do(s) Cartão(ões) de Saúde correspondentes ao Segurado e ao seu Agregado Familiar ocorrer um sinistro cuja verificação ou consequências tenham sido influenciadas por facto relativamente ao qual tenham havido omissões ou inexactidões negligentes, a AÇOREANA: a) Cobre o sinistro na proporção da diferença entre o prémio pago e o prémio que seria devido, caso tivesse tido conhecimento do facto omitido ou declarado inexactamente à data da celebração do contrato; b) Não cobre o sinistro, se demonstrar que, em caso algum, teria celebrado o contrato se tivesse conhecimento do facto omitido ou declarado inexactamente, ficando apenas vinculado à devolução do prémio.
ARTIGO 11º - IDADE DE SUBSCRIÇÃO E CESSAÇÃO DAS GARANTIAS
1. Não é permitida a subscrição do seguro a pessoas com idade superior a 60 anos. 2. As garantias concedidas pelo presente contrato cessam automaticamente para o Segurado: a) Na data em que cesse o vínculo ou interesse comum que o liga ao Tomador de Seguro, no limite no final da anuidade em que atinja a idade normal de reforma; b) Na data em que a Apólice cesse a sua vigência, seja qual for a causa que determine essa cessação, e ressalvado o que abaixo se dispõe em matéria de denúncia do contrato por iniciativa da AÇOREANA. 3. As garantias para os membros do Agregado Familiar cessam a sua vigência: a) Na mesma data em que terminem para o Segurado a que se encontram ligadas; b) Na data em que cesse o vínculo ou a ligação ao Segurado que determinou a sua inclusão no respectivo Agregado Familiar; c) Na data em que, a pedido do Segurado, cessem as garantias relativamente a um dos membros do seu Agregado Familiar, salvo aceitação expressa pela AÇOREANA da manutenção dos demais membros; d) No caso de filhos, enteados ou adoptados, as garantias cessarão a sua vigência no final da anuidade em que perfaçam 25 anos de idade, desde que respeitem as condições definidas em 1.4. do Artigo 1.º para Agregado Familiar ou quando deixe de fazer parte deste.
ARTIGO 12º - PROLONGAMENTO DAS GARANTIAS EM CASO DE HOSPITALIZAÇÃO
1. A AÇOREANA reembolsará as despesas médicas em caso de Hospitalização, dentro ou fora da rede, ainda que estas ocorram num período de 90 (noventa) dias imediatamente a seguir à data da cessação das garantias, desde que o internamento hospitalar se tenha iniciado durante a vigência do contrato. 2. Quando a cessação das garantias for devida a falta de pagamento de prémios, à prestação de declarações falsas, inexactas ou incompletas ou a quaisquer outros casos previstos na lei, não será devido qualquer reembolso de despesas médicas pela AÇOREANA.
ARTIGO 13º - DENÚNCIA DO CONTRATO
1. A denúncia do contrato equivale à sua não renovação. 2. Qualquer das partes pode opor-se à renovação automática, denunciando o contrato, desde que o comunique por carta registada à outra, com uma antecedência mínima de 30 (trinta) dias em relação ao termo da anuidade. 3. Relativamente aos seguros celebrados por um ano e seguintes em que a AÇOREANA proceda à denúncia do contrato, ficará, pelo período máximo de dois anos subsequentes à data de cessação do contrato, obrigada a efectuar as prestações contratualmente devidas em consequência de doenças manifestadas durante o período de vigência da Apólice ou de acidentes ou outros factos geradores de indemnização ocorridos no mesmo período, até que se mostre esgotado o capital seguro disponível na anuidade em que o contrato cessar a sua vigência. 4. A obrigação prevista no número anterior apenas se verifica em relação a doenças manifestadas ou a acidentes ou outros factos geradores de indemnização ocorridos durante o período de vigência da Apólice, cobertos pela mesma e participados à AÇOREANA até 30 (trinta) dias após o termo da vigência do contrato, salvo justo impedimento, sem prejuízo do cumprimento das regras estabelecidas sobre participação de sinistros. 5. Em caso de dúvida caberá ao Tomador do Seguro e à Pessoa Segura a prova dos factos previstos nos números anteriores. 6. É aplicável o disposto nos números anteriores à denúncia da adesão relativamente a uma Pessoa Segura. Quando esta seja o Segurado, a denúncia da sua adesão determina, com efeitos na mesma data em que aquela ocorre, a cessação das garantias relativas aos membros do seu Agregado Familiar que se encontrassem abrangidos pela Apólice.
ARTIGO 16º - NULIDADE DO CONTRATO
1. Este contrato considera-se nulo e, consequentemente não produzirá quaisquer efeitos em caso de sinistro, quando por parte do Tomador do Seguro ou do Segurado, quer no momento da celebração quer durante a vigência do contrato, não haja interesse digno de protecção legal relativo ao(s) risco(s) coberto(s). 2. No seguro de pessoas, o interesse referido no número anterior respeita á sua saúde ou integridade física. 3. Este contrato considera-se igualmente nulo e de nenhum efeito se aquando da celebração do contrato, a AÇOREANA, o Tomador do Seguro ou o Segurado tiver(em) conhecimento que o risco cessou. 4. A AÇOREANA não cobre igualmente sinistros anteriores à data de celebração do contrato ou da adesão da Pessoa Segura ao seguro quando o Tomador do Seguro ou Segurado ou Pessoa Segura dele tivessem conhecimento nessa data. 5. O contrato de seguro ou o Certificado de Seguro e o(s) Cartão(ões) de Saúde correspondentes ao Segurado e ao seu Agregado Familiar não produz igualmente efeitos relativamente a um risco futuro que não chegue a existir. 6. Nos casos previstos nos números anteriores, o Tomador do Seguro tem direito à devolução do prémio pago, deduzido das despesas necessárias à celebração do contrato e/ou à emissão do Certificado de Seguro e do(s) Cartão(ões) de Saúde correspondentes ao Segurado e ao seu Agregado Familiar suportadas pela AÇOREANA de boa fé. 7. Em caso de má fé do Tomador do Seguro e/ou do Segurado, a AÇOREANA de boa fé tem direito a reter o prémio pago. 8. Presume-se a má fé do Tomador do Seguro se o Segurado tiver conhecimento, aquando da celebração do contrato de seguro, de que ocorreu o sinistro.
ARTIGO 14º - RESOLUÇÃO DO CONTRATO
1. Para além dos casos previstos na lei, a AÇOREANA poderá, a todo o tempo, resolver o contrato, mediante aviso ao Tomador do Seguro ou ao Segurado, por correio registado, nos seguintes casos: 1.1. Quando ocorra uma alteração do risco, conforme se dispõe no Artigo 18.º. 1.2. Quando o Tomador do Seguro, a Pessoa Segura ou quem o(s) represente haja(m) proferido falsas declarações, omissões, dissimulações ou reticências relativas à ocorrência de um sinistro, suas circunstâncias, causas, natureza ou consequências. 2. No caso previsto em 1.2. deste artigo a resolução tem efeito imediato desde a data em que seja comunicada ao Tomador do Seguro ou ao Segurado.
CAPITULO III ALTERAÇÕES AO CONTRATO E AGRAVAMENTO DO RISCO ARTIGO 17º - ALTERAÇÕES AO CONTRATO
1. O Tomador do Seguro está obrigado, durante a vigência do contrato, a comunicar por escrito à AÇOREANA, antecipadamente ou nos 14 (catorze) dias subsequentes ao do conhecimento da sua verificação, as seguintes alterações: 1.1. Mudança do domicílio.
1.2. Mudança da actividade profissional da Pessoa Segura e/ou de qualquer das pessoas do seu Agregado Familiar quando abrangidas pelo contrato. 1.3. Todos os factos ou circunstâncias susceptíveis de determinarem uma modificação do risco. 1.4. Quando o seguro garantir o Agregado Familiar: a) Alteração do estado civil dos filhos, enteados e adoptados da Pessoa Segura; b) Data em que os filhos, enteados e adoptados da Pessoa Segura deixaram de estar abrangidos pelo esquema oficial que regula a concessão do Abono de Família. 2. O Tomador do Seguro pode, ainda, a todo o tempo, efectuar outras alterações, desde que as mesmas permitidas por lei e aceites pela AÇOREANA, como: 2.1. Inclusão de Pessoas Seguras a) Durante a vigência do contrato o Tomador do Seguro pode pedir a inclusão das pessoas que fazem parte do seu Agregado Familiar, sendo necessário o preenchimento do questionário médico da proposta. b) A inclusão de recém-nascidos é automaticamente aceite, sem necessidade do preenchimento do questionário médico, desde que todo o Agregado Familiar já esteja incluído no seguro e que seja comunicada até 30 dias após a data do seu nascimento. c) O início das coberturas para as Pessoas Seguras incluídas durante a vigência do contrato fica sujeito aos períodos de carência previstos no artigo 8.º destas Condições Gerais. d) Não serão aplicados períodos de carência a recém-nascidos, desde que se verifique integralmente o exposto na alínea b) deste número. 2.2. Exclusão de Pessoas Seguras Durante a vigência do contrato o Tomador do Seguro pode pedir, por escrito, a exclusão de uma Pessoa Segura. A exclusão só produzirá efeito na data de renovação do contrato, excepto por morte da Pessoa Segura. Neste último caso a AÇOREANA devolverá o prémio calculado proporcionalmente ao período de tempo que falta decorrer até ao vencimento do contrato. 2.3. Transferência de Seguro A Pessoa Segura que seja maior de idade e deixe de se enquadrar na definição de Agregado Familiar pode, no prazo de 30 (trinta) dias após a cessação das garantias, conforme o estabelecido no artigo 11.º destas Condições Gerais, subscrever um novo contrato com coberturas idênticas às que beneficiava na Apólice anterior sem necessidade de preenchimento de novo questionário médico. 2.4. Alteração do Plano de Coberturas a) Durante a vigência do contrato, o Tomador do Seguro pode pedir, por escrito, a alteração do Plano de Coberturas, até 30 (trinta) dias antes da data de renovação do contrato. Esta alteração produzirá efeitos apenas na data de renovação, contando-se os períodos de carência, no caso de aumento das garantias, a partir desta data; b) No caso de aumento de garantias, todas as Pessoas Seguras deverão ser submetidas ao questionário médico, reservando-se a AÇOREANA o direito de não aceitar tal alteração. 2.5. O disposto nas alíneas anteriores é aplicável ao Segurado nos Seguros de Grupo Contributivos.
CAPITULO IV PAGAMENTO, ALTERAÇÃO E ESTORNO DE PRÉMIOS ARTIGO 19º - PAGAMENTO DOS PRÉMIOS
1. O prémio ou fracção inicial é, salvo convenção em contrário nas condições particulares, devido na data de celebração do contrato, ficando a eficácia do contrato dependente do respectivo pagamento efectivo do prémio ou fracção inicial. 2. Os prémios ou fracções subsequentes, acertos, parte de um prémio de montante variável ou prémio adicional, são devidos nas datas estabelecidas na apólice ou nas datas indicadas nos respectivos avisos, nos termos previstos nos números seguintes. 3. A AÇOREANA encontra-se obrigado até 30 dias antes da data em que o prémio, fracção, acerto, parte de prémio de montante variável ou prémio adicional é devido, a avisar, por escrito, o Tomador do Seguro, indicando a data, o valor a pagar, a forma e o lugar de pagamento e as consequências da falta do respectivo pagamento. 4. Nos contratos de seguro cujo pagamento do prémio seja objecto de fraccionamento por prazo inferior ao trimestre, e estejam identificados em documento contratual as datas de vencimento e valor a pagar, bem como as consequências da falta de pagamento do prémio, fracção, acerto, ou adicional, a AÇOREANA pode optar por não proceder ao envio do aviso previsto no número anterior, cabendo-lhe, nesse caso, o ónus da prova da emissão, aceitação e envio ao tomador do seguro, daquele documento contratual. 5. Nos termos da lei, a falta de pagamento de prémio ou fracção, de acerto, de parte de prémio de montante variável ou de prémio adicional fundado num agravamento superveniente do risco, na data indicada no aviso ou no documento contratual referido no número anterior, determina a não renovação ou a resolução automática e imediata do contrato na data em que o pagamento seja devido. 6. O não pagamento, até a data de vencimento indicado no aviso, do prémio adicional resultante de uma modificação contratual determina a ineficácia da respectiva alteração, subsistindo o contrato com o âmbito e nas condições que vigoravam antes da pretendida modificação, a menos que a subsistência do contrato se revele impossível, caso em que se considera o contrato igualmente resolvido na data do vencimento do prémio adicional não pago. 7. O prémio pode ser pago, nos termos previstos na lei ou nas condições particulares da apólice, por terceiro, interessado ou não no cumprimento da obrigação. 8.Quando aplicável, a cessação do contrato de seguro por efeito do não pagamento do prémio, ou de parte ou fracção deste, de acerto ou adicional, não exonera o Tomador do Seguro da obrigação de pagamento do prémio correspondente ao período em que o contrato haja vigorado acrescido de juros de mora desde a data do vencimento. 9. Em caso de sinistro, a AÇOREANA reserva-se o direito, por via de compensação, de cobrar ou descontar na eventual indemnização o pagamento da totalidade do prémio ou das fracções ainda não pagas. 10. O disposto nos números anteriores é aplicável ao Segurado nos Seguros de Grupo Contributivos.
ARTIGO 20º - FRACCIONAMENTO DOS PRÉMIOS
1. Admite-se o fraccionamento do pagamento de prémios de Apólices que vigorem por um ano e seguintes, desde que tal modalidade seja expressamente contratada nos termos das condições da Apólice. 2. Em tal caso, as prestações serão pagas adiantadamente nos termos estabelecidos nas Condições Particulares. 3. O não pagamento de qualquer prestação do prémio na data do seu vencimento confere à AÇOREANA o direito de exigir imediatamente o pagamento dessa prestação e das prestações vincendas. 4. Em caso de sinistro e sempre que a lei o permita, a AÇOREANA reserva-se o direito de cobrar ou descontar, por via de compensação, na indemnização o pagamento das prestações vincendas.
ARTIGO 18º - AGRAVAMENTO DO RISCO
1. O Tomador do Seguro e/ou Segurado tem o dever de, durante a execução do contrato, no prazo de 14 (catorze) dias, a contar do conhecimento do facto, comunicarem por escrito e correio registado, à AÇOREANA todas as circunstâncias que alterem e agravem o risco, desde que estas, caso fossem conhecidas da AÇOREANA aquando da celebração do contrato e/ou da emissão do Certificado de Seguro e do(s) Cartão(ões) de Saúde correspondentes ao Segurado e ao seu Agregado Familiar, tivessem podido influir na decisão de contratar ou nas condições do contrato. 2. No prazo de 30 (trinta) dias a contar do momento em que tenha conhecimento da alteração ou agravamento do risco, a AÇOREANA pode: a) Apresentar ao Tomador do Seguro e/ou ao Segurado, proposta de modificação do contrato, que este(s) deve(m) aceitar ou recusar em igual prazo, ou seja de 30 (trinta) dias, findo o qual se entende aprovada a modificação proposta; b) Resolver o contrato, demonstrando que, em caso algum, celebra contratos que cubram riscos com as características resultantes desse agravamento do risco. 3. Se antes da alteração ou cessação do contrato nos termos previstos no número anterior ocorrer um sinistro cuja verificação ou consequência tenha sido influenciada pelo agravamento do risco, a AÇOREANA: a) Cobre o risco, efectuando a prestação convencionada, se o agravamento tiver sido correcta e tempestivamente comunicado antes do sinistro ou antes de decorrido o prazo dos 14 (catorze) dias previsto no número um; b) Cobre parcialmente o risco, reduzindo-se a sua prestação na proporção entre o prémio efectivamente cobrado e aquele que seria devido em função das reais circunstâncias do risco, se o agravamento não tiver sido correcta e tempestivamente comunicado antes do sinistro; c) Pode recusar a cobertura do sinistro em caso de comportamento intencional, ou seja doloso do Tomador do Seguro e/ou do Segurado ou da(s)Pessoa(s) Segura(s) com o propósito de obter uma vantagem, mantendo o AÇOREANA o direito aos prémios vencidos. 4. Nas situações previstas nas alíneas a) e b) do número anterior, sendo o agravamento do risco resultante de facto do Tomador do Seguro ou do Segurado ou da(s) Pessoa(s) Segura(s), a AÇOREANA não está obrigada ao pagamento da prestação, se demonstrar que, em caso algum, celebra contratos que cubram riscos com as características resultantes desse agravamento do risco. 5. As alterações considerar-se-ão tacitamente aceites no caso de alguma das partes não se pronunciar em contrário nos prazos previstos neste artigo.
ARTIGO 21º - ALTERAÇÃO DOS PRÉMIOS
1. Não havendo alteração no objecto ou garantias do contrato, qualquer alteração do prémio apenas poderá efectivar-se no vencimento anual seguinte, mediante comunicação escrita ao Tomador do Seguro com uma antecedência mínima de 30 (trinta) dias. 2. O Tomador do Seguro dispõe de um prazo de 14 (catorze) dias após a recepção da comunicação referida no número anterior para, não aceitando o novo prémio, reduzirem ou resolverem o contrato. 3. Haverá ainda lugar a alteração automática do prémio do contrato no respectivo vencimento, independentemente de qualquer comunicação escrita ao Tomador do Seguro, sempre que as Pessoas Seguras transitarem para o escalão etário imediatamente a seguir em relação àquele em que se encontravam. O novo prémio correspondente ao contrato será comunicado ao Tomador do Seguro nos termos e prazos previstos no número 1 deste artigo. 4. O disposto nas alíneas anteriores é aplicável ao Segurado nos Seguros de Grupo Contributivos. 5. Os escalões etários a considerar, para efeitos do número anterior, serão os previstos nas Condições Particulares da Apólice.
ARTIGO 22º - ESTORNO DOS PRÉMIOS
Quando por força da modificação do contrato, houver lugar a estorno ou reembolso do prémio, este será calculado nos seguintes termos: 1. Se a iniciativa for da AÇOREANA, esta devolverá ao Tomador do Seguro uma parte do prémio pago calculado proporcionalmente ao período de tempo não decorrido até à data do vencimento. 2. Se a iniciativa for do Tomador do Seguro, a AÇOREANA devolverá ao Tomador do Seguro uma parte do prémio pago calculado proporcionalmente ao período de tempo não decorrido até à data do vencimento, deduzida do custo de emissão da Apólice. 3. O disposto nos números anteriores aplica-se, nos Seguros de Grupo Contributivos, à parte do prémio a cargo do Segurado.
CAPITULO V OBRIGAÇÕES DA AÇOREANA E/OU ADMINISTRADOR, TOMADOR DE SEGURO E/OU DA PESSOA SEGURA ARTIGO 23º ADMNISTRADOR OBRIGAÇÕES DA AÇOREANA E/OU DO DO
A AÇOREANA, por si ou por intermédio do Administrador, obriga-se a: 1. Informar o Tomador do Seguro, antes da celebração do contrato e nos termos da
lei, das condições do mesmo, das formalidades a cumprir para a sua celebração, dos seus direitos e obrigações e, ainda, dos factos e circunstâncias que possam influir na formação da sua vontade de formalizar o contrato. 2. Fornecer ao Tomador do Seguro o Cartão de Saúde referido no Artigo 4.º, bem como um exemplar do Directório Clínico e do Guia do Cliente. 3. Responder aos pedidos de esclarecimento do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura, necessários ao entendimento das condições e da gestão do contrato. 4. Informar o Tomador do Seguro das situações de incumprimento contratual e das respectivas obrigações e consequências da inobservância das mesmas. 5. Proceder, em caso de sinistro, com prontidão a todas as diligências indispensáveis para a correcta regularização dos sinistros. 6. No caso de Prestações Indemnizatórias, a pagar ao Tomador do Seguro o montante devido no prazo máximo de 15 (quinze) dias úteis após a recepção do pedido de comparticipação e de todos os documentos necessários para a regularização dos sinistro, conforme referido no número 2 do artigo 24.º destas Condições Gerais, determinadas que estejam as causas, circunstâncias e consequências dos mesmos.
ARTIGO 24º - OBRIGAÇÕES DO TOMADOR DO SEGURO E/OU DA PESSOA SEGURA
Verificando-se, durante a vigência do contrato, qualquer doença ou acidente garantidos ao abrigo do presente contrato, o Tomador do Seguro e/ou Pessoa Segura, sob pena de responderem por perdas e danos, obrigam-se a: 1. Nas Prestações Convencionadas 1.1. Seleccionar um prestador da Rede de Prestadores. 1.2. Apresentar, sempre, ao prestador da Rede de Prestadores o seu Cartão de Saúde e um documento de identificação com fotografia para requerer os respectivos serviços garantidos. 1.3. Pagar ao prestador a parte da despesa médica que fica a seu cargo, conforme definido nas Condições Particulares da Apólice. 2. Nas Prestações Indemnizatórias 2.1. Requerer pré-autorização junto do conforme referido no número 4 deste artigo. Administrador
AÇOREANA sobre as circunstâncias e consequências da doença ou acidente. 3.2. Participar, por escrito, em caso de acidente garantido pela Apólice, nos 8 (oito) dias imediatos à sua ocorrência, indicando data, hora, local, causas e consequências, testemunhas presenciais, eventual responsável e autoridades que dele tomaram conhecimento. Indicar igualmente o médico que prestou os primeiros socorros, a Unidade Hospitalar (hospital ou clínica) a que recorreu e o médico assistente escolhido. 3.3. Remeter à AÇOREANA, em conjunto com a participação, o relatório do médico assistente, relativo ao sinistro e ao tratamento. 3.4. Cumprir as prescrições do médico a que tenha recorrido. 3.5. Sujeitar-se a exames, por médicos designados pelo Administrador ou pela AÇOREANA, caso estes os considerem necessários. 3.6. Autorizar os médicos e Unidades Hospitalares (hospitais ou clínicas) a que tenha recorrido, a prestarem todas as informações e elementos nosológicos que sejam solicitados pelos serviços clínicos do Administrador ou da AÇOREANA, inclusive sobre o estado de saúde anterior ao sinistro, bem como a facultar os relatórios clínicos e quaisquer outros elementos que tenham por convenientes para documentar o processo. 4. Nas Pré-Autorizações 4.1. Assegurar que, em caso de Hospitalização, Cirurgia, Tratamentos de Fisioterapia, Tratamentos de Quimioterapia, Terapia da Fala e Próteses, quando contratadas as respectivas coberturas, é solicitada pré-autorização à AÇOREANA, por intermédio dos Serviços Clínicos do Administrador. 4.2. Requerer a pré-autorização, em caso de Hospitalização e/ou Cirurgia, com uma antecedência mínima de 72 (setenta e duas) horas. Se por uma situação de urgência, devidamente comprovada, não for possível requerer antecipadamente a pré-autorização, deve a mesma ser solicitada no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas a contar da ocorrência.
CAPITULO VI INDEMNIZAÇÕES ARTIGO 25º - DETERMINAÇÃO DO VALOR DA INDEMNIZAÇÃO
1. A comparticipação, o co-pagamento, a franquia, o limite anual de responsabilidade e os limites por despesa médica aplicáveis a cada garantia contratada estão fixados nas Condições Particulares e vigoram em cada período de vigência do contrato. 2. Os pagamentos devidos pela AÇOREANA são efectuados em Portugal e em moeda corrente. No caso de despesas médicas efectuadas em moeda estrangeira, a conversão em moeda corrente é feita à taxa média de câmbio indicativa, publicada pelo Banco de Portugal no dia da realização da despesa.
2.2. Apresentar o impresso de participação de sinistro devidamente preenchido. 2.3. Apresentar prescrição médica para os exames auxiliares de diagnóstico e tratamentos realizados, bem como para os medicamentos e próteses e ortóteses (aros/lentes) adquiridas. No caso de aquisição de medicamentos, possuir, ainda, as etiquetas destacáveis que usualmente se destinam aos organismos oficiais. 2.4. Apresentar todos os documentos comprovativos das despesas realizadas sem qualquer rasura ou omissão, sob pena de não serem aceites, que deverão obedecer aos seguintes requisitos, cumulativamente: a) Ser passados em papel timbrado; b) Ser identificado com o nome do Pessoa Segura (doente) a que digam respeito; c) Obedecer às normas legais, nomeadamente, de natureza fiscal; d) Possuir a descrição e/ou indicação pormenorizada dos serviços prestados, discriminação das despesas feitas, tais como o número de dias de hospitalização, descrição da intervenção cirúrgica e outras análogas ou bens consumidos acompanhados da respectiva prescrição. 2.5. Apresentar os originais de todos os recibos das despesas realizadas. Se a Pessoa Segura necessitar dos originais para efeitos de pedido de reembolso a outra instância poderá apresentar fotocópias, desde que acompanhadas de documento original que faça prova do montante dispendido e do reembolso recebido. Neste caso a comparticipação efectuar-se-á sobre o excedente. 2.6. Apresentar os documentos referidos em 2.4. deste número no prazo máximo de 60 (sessenta) dias a contar da data de realização da despesa. Caso a Pessoa Segura pretenda proceder de acordo com o disposto em 2.5. deste número, o prazo máximo será de 90 (noventa) dias. 3. Na Informação Clínica 3.1. Informar com verdade, por escrito, o Administrador ou a
ARTIGO 26º - FRANQUIA/CO-PAGAMENTO
1. Prestações Indemnizatórias Ao valor das indemnizações que, nos termos do presente contrato, vierem a ser liquidadas, aplicar-se-ão as franquias estabelecidas nas Condições Particulares. 2. Prestações Convencionadas Quando utilizar os bens, serviços ou cuidados de saúde realizados na Rede de Prestadores a Pessoa Segura pagará os co-pagamentos estabelecidos nas Condições Particulares.
ARTIGO 27º - ÓNUS DA PROVA
Impende sobre a Pessoa Segura o ónus da prova da veracidade da reclamação, podendo a AÇOREANA exigir-lhe os meios de prova que estejam ao seu alcance.
CAPITULO VII DISPOSIÇÕES DIVERSAS ARTIGO 28º - CONFIDENCIALIDADE DA INFORMAÇÃO COM O ADMINISTRADOR
O Tomador do Seguro e a Pessoas Segura autorizam a AÇOREANA a ceder ao Administrador toda a informação confidencial sobre este contrato.
ARTIGO 29º - PLURALIDADE DE SEGUROS
1. Existindo à data do sinistro mais de um contrato de seguro garantindo o mesmo risco, o Tomador de Seguro e/ou a Pessoa Segura fica(m) obrigado(s) a comunicar à AÇOREANA, se recebeu por via de outro contrato de seguro qualquer montante(s) a título de despesas médicas ou outras garantias a fim de evitar repetição de pagamento. 2. Em caso algum a Pessoa Segura poderá receber um reembolso superior ao
montante das despesas. 3. Os princípios acima descritos são também aplicáveis às comparticipações de subsistemas de saúde, públicos ou privados. 4. Em caso de incumprimento do dever de comunicação previsto nos números anteriores o Tomador de Seguro e/ou Pessoa Segura fica(m) obrigado(s) a proceder à devolução do(s) valor(es) indevidamente recebido(s) e ao pagamento dos demais danos a que tenha(m) dado causa.
Pessoa Segura, em Unidade Hospitalar dentro da Rede de Prestadores de Serviços Clínicos, relativas a: 1. Consultas e exames auxiliares de diagnóstico realizados nos 30 (trinta) dias anteriores à sua Hospitalização desde que tenham relação directa com a doença que a motivou. 2. Cirurgia em regime ambulatório. 3. Cirurgia do foro estomatológico e cirurgia maxilofacial, quando consequente de acidente, que obrigue a tratamento de urgência em Unidade Hospitalar, quer em regime de ambulatório, quer em regime de internamento. 4. Cirurgia de descolamento da retina proveniente de acidente. 5. Cirurgia ou tratamentos refractivos à miopia, astigmatismo e hipermetropia nas situações em que as dioptrias, para cada olho, são superiores a 4 (quatro) dioptrias. 6. Quimioterapia realizada em regime ambulatório. 7. Litotrícia renal e vesicular.
ARTIGO 30º - COMUNICAÇÕES E NOTIFICAÇÕES
1. As comunicações ou notificações do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura previstas nesta Apólice consideram-se válidas e plenamente eficazes caso sejam efectuadas por correio registado, ou por qualquer outro meio do qual fique registo escrito, para a sede social da AÇOREANA. 2. A alteração da morada ou sede do Tomador de Seguro ou da Pessoa Segura deve ser comunicada à AÇOREANA nos 30 (trinta) dias subsequentes à data em que se verifiquem, por carta registada com aviso de recepção, sob pena de as comunicações ou notificações que a AÇOREANA venha a efectuar para a morada desactualizada se terem por válidas e eficazes. 3. As comunicações ou notificações da AÇOREANA previstas nesta Apólice consideram-se válidas e plenamente eficazes caso sejam efectuadas por correio registado, ou por qualquer outro meio do qual fique registo escrito, para a última morada do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura constante do contrato, ou entretanto comunicada nos termos previstos no número anterior.
ARTIGO 3º - LIMITE DE HONORÁRIOS MÉDICOS FORA DA REDE DE PRESTADORES
Relativamente às Prestações Indemnizatórias, os honorários do cirurgião, do anestesista, dos ajudantes e instrumentista, inscritos na respectiva &quot;Nota de Honorários&quot; com a identificação do código da intervenção cirúrgica, ficam limitados aos montantes que resultem da aplicação do valor &quot;K&quot; médio (semi-soma dos valores mínimo e máximo do factor &quot;K&quot;) actualizado, anualmente, à tabela do Código de Nomenclatura de Valores Relativos de Actos Médicos de 1997, elaborada pela Ordem dos Médicos.
ARTIGO 31º - SUB-ROGAÇÃO
1. A AÇOREANA fica sub-rogada, até à concorrência das indemnizações pagas, em todos os direitos da Pessoa Segura contra terceiros responsáveis por doenças ou acidentes abrangidos pela Apólice, obrigando-se aquela a praticar o que necessário for para efectivar esses direitos. 2. A Pessoa Segura responderá por perdas e danos por qualquer acto ou omissão voluntária que possa impedir ou prejudicar o exercício desses direitos. 3. Assiste à AÇOREANA o direito de reembolso ou de regresso, sempre que o mesmo resulte da lei ou de disposição constante do presente contrato.
ARTIGO 4º - PRÉ-AUTORIZAÇÃO
Para efeitos de funcionamento das garantias incluídas nesta cobertura, seja dentro ou fora da Rede de Prestadores, é necessária a pré-autorização da AÇOREANA, por intermédio dos Serviços Clínicos do Administrador.
ARTIGO 5º - EXCLUSÕES
Ficam excluídas desta cobertura, para além das exclusões referidas no Art.º 6.º das Condições Gerais: 1. Despesas com acompanhantes (excepto em caso de hospitalização de crianças de idade não superior a 12 anos); 2. Enfermagem privativa; 3. Cirurgia do foro estomatológico ou maxilo-facial estético originada por doença.
ARTIGO 32º - ARBITRAGEM
1. Sem prejuízo de posterior recurso aos Tribunais, em caso de litígio emergente deste contrato que as partes acordem poder ser dirimido através de arbitragem particular, será constituída uma comissão formada por dois árbitros, um indicado pelo Tomador do Seguro e outro pela AÇOREANA. 2. Se não houver acordo entre os árbitros, desempatará um terceiro por eles nomeado, caso não cheguem a acordo na escolha do terceiro árbitro, será a nomeação requerida nos termos da lei. 3. Cada parte suportará as despesas e honorários do árbitro por si indicado, sendo as despesas e honorários do árbitro do desempate igualmente repartidas entre ambos. 4. Caso se tratem de divergências de natureza clínica, os árbitros terão de ser, obrigatoriamente, médicos.
CE 02. Cobertura de ASSISTÊNCIA AMBULATÓRIA ARTIGO 1º - GARANTIAS
Pela presente cobertura, a AÇOREANA garante as Prestações Convencionadas e as Prestações Indemnizatórias relativas a despesas efectuadas pela Pessoa Segura, em regime ambulatório, até aos limites fixados e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, em consequência de doença manifestada ou acidente ocorrido durante o período de vigência da Apólice: 1. Honorários Médicos 1.1. Consultas de clínica geral. 1.2. Consultas de especialidade. 1.3. Outros actos médicos. 2. Exames Auxiliares de Diagnóstico Consideram-se como tal, desde que prescritos por médico: 2.1. Análises clínicas, exames cito-histológicos e testes alergológicos. 2.2. Angiografias, arteriografias, audiogramas, ecografias, ecotomografias, electrocardiogramas, electroencefalogramas, electromiogramas, endoscopias, exames &quot;efeito doppler&quot;, mamografias, radiografias, ressonâncias magnéticas nucleares, tomografias axiais computorizadas e urografias. 3. Pequena Cirurgia
ARTIGO 33º - LEI APLICÁVEL AO CONTRATO
As partes acordam que o presente contrato é regulado pela Lei portuguesa.
ARTIGO 34º - FORO COMPETENTE
O foro competente para dirimir qualquer litígio emergente deste contrato é o da Comarca de Lisboa, excepto se o Tomador de Seguro constar da Apólice como residente na Região Autónoma dos Açores, caso em que o foro competente será o do local da emissão da Apólice.
CONDIÇÕES ESPECIAIS Quando expressamente forem contratadas, de acordo com o exposto nas Condições Particulares da Apólice, ficam garantidas as seguintes despesas de saúde: CE 01. Cobertura de HOSPITALIZAÇÃO ARTIGO 1º - GARANTIAS
Pela presente cobertura, a AÇOREANA garante as Prestações Convencionadas e as Prestações Indemnizatórias, até aos limites fixados e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, em caso de Hospitalização da Pessoa Segura em consequência de doença manifestada ou acidente ocorrido durante o período de vigência da Apólice, nas seguintes despesas médicas: 1. Internamento 1.1. Diárias; 1.2. Unidade de cuidados intensivos; 1.3. Actos de enfermagem geral (não privativa) relacionados com os actos médicos realizados; 1.4. Exames auxiliares de diagnóstico; 1.5. Medicamentos; 1.6. Transporte terrestre de ambulância para e da Unidade Hospitalar. 2. Intervenção Cirúrgica - Honorários Médicos 2.1. Bloco operatório que inclui: a) Piso de sala de operações e unidade de recobro; b) Utilização de aparelhagem de monitorização, anestesiologia, aspiração, crioextractor e electro-coagulação, intensificador de imagem, microscópio, vídeo e esterilizados; c) Material de osteosíntese e próteses intra-cirúrgicas. 2.2. Honorários médicos, nomeadamente os relativos ao cirurgião, anestesista, ajudantes e instrumentistas.
3.1. Honorários médicos. 3.2. Piso de sala e material utilizado: anestésico, material de sutura e imobilização e pensos. 3.3. Exames auxiliares de diagnóstico. 3.4. Transporte terrestre de ambulância para e da Unidade Hospitalar. 4. Tratamentos Consideram-se como tal, desde que prescritos por médico: 4.1. Actos de enfermagem geral (não privativa) como, infusões endovenosas e transfusões de sangue, aplicação de injecções, aplicação de oxigénio, aplicação de anestesia, aplicação de pensos cirúrgicos, aplicação de aparelhos de gesso e talas. 4.2. Fisioterapia, em caso de acidente que requeira tratamento de urgência em Unidade Hospitalar, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório, situação pós-cirúrgica, sequelas de acidente vascular cerebral, cinesiterapia originada por doença respiratória. 4.3. Radioterapia, cobaltoterapia e outros tratamentos com isótopos radioactivos. 4.4. Terapia da fala em caso de situação pós-cirúrgica ou acidente vascular cerebral.
ARTIGO 2º - PRÉ-AUTORIZAÇÃO
Para efeitos de funcionamento das garantias incluídas nesta cobertura relativas a Cirurgia, Tratamentos de Fisioterapia, de Quimioterapia e Terapia da Fala, seja dentro ou fora da Rede de Prestadores, é necessária a pré-autorização da AÇOREANA, por intermédio dos Serviços Clínicos do Administrador.
ARTIGO 2º - EXTENSÃO DA COBERTURA
A AÇOREANA garante, ainda, as Prestações Convencionadas efectuadas pela
ARTIGO 3º - EXCLUSÕES
Ficam excluídas desta cobertura, para além das exclusões referidas no Art.º 6.º
das Condições Gerais: 1. Ginástica, natação e massagem, excepto em caso de acidente ou tratamentos de reabilitação física. 2. Exercícios de ortóptica e reabilitação de manutenção. 3. Enfermagem privativa. 4. Tratamento estético às varizes (esclerose ou laser).
CE 06. Cobertura de PARTO ARTIGO 1º - GARANTIAS
Por esta cobertura, a AÇOREANA garante as Prestações Convencionadas e as Prestações Indemnizatórias, até aos limites fixados e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, nas despesas médicas decorrentes de Hospitalização da Pessoa Segura em consequência de cesariana, parto ou interrupção involuntária da gravidez. As despesas médicas incluídas nesta cobertura são: 1. Internamento 1.1. Diárias. 1.2. Unidade de cuidados intensivos. 1.3. Utilização de incubadora. 1.4. Actos de enfermagem geral (não privativa) relacionados com os actos médicos realizados. 1.5. Exames auxiliares de diagnóstico. 1.6. Medicamentos. 1.7. Transporte terrestre de ambulância para e da Unidade Hospitalar. 2. Intervenção Cirúrgica - Honorários Médicos 2.1. Sala de partos ou bloco operatório que inclui: a) Piso de sala de operações e unidade de recobro; b) Utilização de aparelhagem de monitorização, anestesiologia, aspiração, crioextractor e electro-coagulação, intensificador de imagem, microscópio, vídeo e esterilizados. 2.2. Honorários médicos, nomeadamente os relativos ao médico obstetra, pediatra, anestesista, ajudantes e instrumentistas, quando tal se justifique.
CE 03.Cobertura de MEDICAMENTOS ARTIGO 1º - GARANTIAS
Pela presente cobertura, a AÇOREANA garante o reembolso (Prestações Indemnizatórias) das despesas efectuadas pela Pessoa Segura com a aquisição de medicamentos, desde que prescritos por um médico em documento próprio, comprados em Farmácias ou outras Instituições Autorizadas e registados no Infarmed ­ Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento, até aos limites fixados e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, em consequência de doença manifestada ou acidente ocorrido durante o período de vigência da Apólice.
ARTIGO 2º - EXCLUSÕES
Ficam excluídas desta cobertura, para além das exclusões referidas no Art.º 6.º das Condições Gerais: 1. Medicamentos de venda livre, excepto os definidos no Artigo 1.º. 2. Produtos dietéticos e produtos e suplementos alimentares, excepto quando prescritos no âmbito de doença declarada medicamente. 3. Produtos homeopáticos e naturistas. 4. Medicamentos ou produtos farmacêuticos manipulados. 5. Medicamentos e produtos para fins estéticos, regimes de obesidade, alopécia, cosmética e higiene. 6. Vacinas, excepto os casos identificados no ponto 1- Em caso de Imunização do Art.º 1.º da cobertura de Medicina Preventiva, mas sujeitas aos limites de idade mencionados. 7. Anticoncepcionais e dispositivos intra-uterinos.
Ficam excluídas desta cobertura, para além das exclusões referidas no Art.º 6.º das Condições Gerais: 1. As despesas com acompanhantes ou quaisquer outras de natureza particular. 2. Enfermagem privativa.
CE 04. Cobertura de ESTOMATOLOGIA ARTIGO 1º - GARANTIAS
Pela presente cobertura, a AÇOREANA garante, até aos limites fixados e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, as Prestações Convencionadas e as Prestações Indemnizatórias, relativas a despesas efectuadas pela Pessoa Segura, com estomatologia, em consequência de doença manifestada ou acidente ocorrido durante o período de vigência da Apólice. As despesas médicas incluídas nesta cobertura são exclusivamente: 1. Consultas/Exames Clínicos. 2. Cirurgia oral e exodontias. 3. Endondontia. 4. Odontologia preventiva como, destartarização, radiografias, ortopantomografias e telerradiografias. 5. Ortodôncia. 6. Próteses dentárias.
CE 07. PROGRAMA DE MEDICINA PREVENTIVA ARTIGO 1º - GARANTIAS
Pela presente cobertura, a AÇOREANA garante o seguinte programa de medicina preventiva, desde que a respectiva prescrição seja efectuada por médico dentro da Rede de Prestadores de Serviços Clínicos: 1. Em caso de Imunização A AÇOREANA comparticipa, mediante reembolso (Prestações Indemnizatórias) até aos limites fixados e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares para a cobertura de Medicamentos, a realização das vacinas discriminadas, sujeitas aos limites de idade mencionados: Tipo de Vacina Vacina contra a Hepatite B, desde que comprada Até aos 25 anos com a comparticipação do SNS - Serviço Nacional de Saúde, nas 3 doses, feitas em 2 anos. Limite de Idade
Ficam excluídas desta cobertura, para além das exclusões referidas no Art.º 6.º das Condições Gerais: 1. Próteses estomatológicas feitas com metais preciosos nomeadamente: ouro, prata e platina. 2. Impressões e modelos de estudo. 3. Aparelhos do foro da ortodôncia.
Até aos 25 anos A partir dos 65 anos de idade. Em idades inferiores, só em caso de patologia alérgica ou respiratória crónica e com acordo da AÇOREANA. Até aos 35 anos
CE 05. Cobertura de PRÓTESES E ORTÓTESES ARTIGO 1º - GARANTIAS
Pela presente cobertura, a AÇOREANA garante, até aos limites fixados e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, as Prestações Convencionadas e as Prestações Indemnizatórias, relativas a despesas efectuadas pela Pessoa Segura, com a aquisição de próteses e/ou ortóteses, desde que prescritas por médico, em consequência de doença manifestada ou acidente ocorrido durante o período de vigência da Apólice. As despesas médicas incluídas nesta cobertura são:
Vacinas Anti-Gripais anuais
Vacina da Rubéola 2. Exames de Prevenção
A AÇOREANA garante, até aos limites fixados e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares para a cobertura de Assistência Ambulatória, a realização dos exames a seguir discriminados, sujeitos aos limites de idade mencionados: Tipo de Exame Limite de Idade Até aos 4 anos
1. Óculos (Lentes e aros). 2. Lentes de contacto graduadas. 3. Próteses auditivas, oftalmológicas e ortopédicas. 4. Aluguer de cadeira de rodas, cama articulada e outros equipamentos auxiliares. § Único: A comparticipação da AÇOREANA restringe-se à primeira prótese, só sendo comparticipada a sua adaptação ou substituição, quando fundamentada pela alteração da natureza ou grau de deficiência em causa.
Teste de Visão para despiste Mamografia: · De dois em dois anos .............................. · Anual ................................................... Exame de papanicolau: · De dois em dois anos .............................. · Anual ................................................... Análise de controlo de colesterol: · De dois em dois anos .............................. · Anual ................................................... Pesquisa do sangue oculto para despiste de doenças neoplásicas do tubo digestivo: · De dois em dois anos .............................. · Anual ...................................................
A partir dos 45 anos A partir dos 55 anos
Para efeitos de funcionamento das garantias incluídas nesta cobertura e especificadas nos pontos 3. e 4. do artigo anterior, seja dentro ou fora da Rede de Prestadores, é necessária a pré-autorização da AÇOREANA, por intermédio dos Serviços Clínicos do Administrador.
A partir dos 40 anos A partir dos 50 anos
Ficam excluídas desta cobertura, para além das exclusões referidas no Art.º 6.º das Condições Gerais: 1. As despesas com calçado ortopédico e outros meios de correcção similares. 2. Colchões e almofadas ortopédicas. 3. Lentes de contacto cosméticas. 4. Óculos de sol.
A partir dos 40 anos A partir dos 60 anos
CE 08. Cobertura de ASSISTÊNCIA ÀS PESSOAS ARTIGO 1º - DEFINIÇÕES
SEGURADOR - COMPANHIA DE SEGUROS AÇOREANA, S.A. .
TOMADOR DO SEGURO - A pessoa que subscreve a Apólice e responsável pelo pagamento do prémio. PESSOA SEGURA - A pessoa sobre a qual incidem os direitos e obrigações da Apólice. SINISTRO ­ corresponde à verificação, total ou parcial, do evento que desencadeia o accionamento da(s) cobertura(s) do risco prevista(s) no contrato ACIDENTE CORPORAL ­ Para efeito do Artigo 4.º desta Condição Especial considera-se Acidente Corporal todo e qualquer acontecimento fortuito, súbito e violento devido a causa exterior e estranha à vontade da Pessoa Segura, e que nesta origine lesões corporais susceptíveis de impedir o prosseguimento da viagem. DOENÇA - Para efeito do Artigo 4.º desta Condição Especial considera-se Doença toda a alteração súbita e imprevisível do estado de saúde da Pessoa Segura, confirmada pelo médico que impeça o prosseguimento da viagem. SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA - AIDE ASISTENCIA SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. .
A marcação de consultas de check-up deverá ser sempre solicitada previamente pela Pessoa Segura, aos Serviços de Assistência da AÇOREANA, cumprindo a estes informar a Pessoa Segura da data, hora, e local da consulta. O check-up anual, da presente garantia inclui os exames a seguir: a) Consulta de clínica geral b) Urina tipo II c) Colesterol Total d) HDL e) Trigliceridos f) Glicémia em jejum g) Hemograma h) Velocidade sedimentação i) Creatinina j) Transaminases k) Gamma T l) Ácido úrico m) Raio X Tórax com relatório n) ECG em repouso 2.11. Aluguer de Material Ortopédico Em caso de necessidade confirmada por relatório médico, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, promoverá a procura e o aluguer de material ortopédico, durante o tempo necessário à sua recuperação, até ao limite máximo de 250 ano. 2.12. Acolhimento e Acompanhamento de crianças Em caso de hospitalização da Pessoa Segura, os Serviços de Assistência poderão indicar os serviços de profissionais que se encarreguem de transportar os filhos à escola, desde que menores de 16 anos, e ainda o seu acompanhamento nos tempos livres. Os custos destas prestações serão de conta da Pessoa Segura e previamente informados pelos Serviços de Assistência. 2.13. Baby-sitting Em caso de Hospitalização da Pessoa Segura, os Serviços de Assistência garantem serviço de baby-sitting em todo o País. Os custos destas prestações serão de conta e ordem da Pessoa Segura e previamente informados pelos Serviços de Assistência. 2.14. Recolha e entrega de roupa para lavar e engomar Em caso de Hospitalização da Pessoa Segura, os Serviços de Assistência garantem o serviço de recolha de roupa, incluindo limpezas a seco, com a periodicidade que a Pessoa Segura pretender. Os custos destes serviços serão de conta e ordem da Pessoa Segura e previamente informados pelos Serviços de Assistência. 2.15. Transmissão de Mensagens A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarregar-se-á da transmissão de mensagens urgentes que lhe sejam solicitadas pela Pessoa Segura em virtude de qualquer acontecimento relacionado com as presentes garantias.
ARTIGO 2º - ASSISTÊNCIA MÉDICA EM PORTUGAL
2.1. Aconselhamento médico Através da linha telefónica de atendimento 24 horas por dia, a Pessoa Segura poderá solicitar, entre as 09.00 e as 20.00 horas, à Equipe Médica da AÇOREANA informações médicas ou de simples aconselhamento. 2.2. Envio de médico ao domicílio Em caso de urgência, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, garante à Pessoa Segura o envio de um médico ao domicílio no período das 20,00 às 08.00 horas, suportando os custos da deslocação e respectivos honorários, cabendo à Pessoa Segura um co-pagamento de 15 por consulta. No caso da AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, por razões de oferta de mercado, não consiga, dentro do horário e dias anteriormente estabelecidos, localizar um Médico disponível para efectuar a consulta domiciliária, organizará e suportará o custo do transporte até à Unidade Hospitalar mais próxima da sua residência. A presente garantia só é válida se a Pessoa Segura solicitar previamente o Serviço de Assistência da AÇOREANA, não havendo lugar a reembolsos de consultas efectuadas sem o seu consentimento. 2.3. Envio de medicamentos ao domicilio O Serviço Assistência da AÇOREANA garante, contra um co-pagamento de 1 a cargo da Pessoa Segura, a entrega de medicamentos ao domicilio sempre que o beneficiário seja possuidor de um receituário médico e esteja impossibilitado de o fazer pelos seus próprios meios. O custo dos medicamentos são a cargo da Pessoa Segura. 2.4. Informações sobre Farmácias de Serviço A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, assegura informações sobre farmácias de serviço 24 horas por dia 365 dias por ano. 2.5. Envio de um profissional de enfermagem ao domicílio Em caso de acamamento da Pessoa Segura, por prescrição médica, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, promoverá o envio de profissionais de enfermagem suportando os custos de deslocação desses profissionais assim como a tomada a cargo de: desinfectantes líquidos, gazes gordas ou não, adesivos, drenos, seringas e agulhas. O serviço garante ainda a administração de injectáveis, colocação de soros, algálias e sondas nasais e outros passíveis de serem efectuados no domicílio. Contudo, a Pessoa Segura tomará a seu cargo o custo dos produtos específicos a ministrar e prescritos pelo seu médico assistente. A AÇOREANA garante um capital máximo de 10 dias e no máximo de 300 por ano. 2.6. Envio de ambulância Em caso de emergência os Serviços de Assistência garantem o envio de uma ambulância para transporte da Pessoa Segura para a unidade hospitalar mais próxima. Os Serviços de Assistência informarão previamente dos custos inerentes a este serviço. 2.7. Ajuda Domiciliária Em caso de acamamento ou incapacidade do beneficiário comprovado pelo Médico Assistente e da AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, promoverá a procura de uma pessoa para acompanhar e prestar ajuda domiciliária durante o tempo necessário à sua recuperação, no pressuposto de que as pessoas com quem convive se encontrem incapacitadas fisicamente para prestar o apoio necessário à pessoa segura. A AÇOREANA garante um capital máximo de 60 diários e no máximo de 900 ano. 2.8. Procura e envio de uma doméstica ao domicilio Em caso de doença e / ou hospitalização da Pessoa Segura que impossibilite a manutenção / limpeza diária da residência, a AÇOREANA promoverá o envio de uma doméstica. Os custos são de conta e ordem do Beneficiário, previamente informados pelos Serviços de Assistência. 2.9. Marcação de consultas e meios complementares de diagnósticos
ARTIGO 3º - ASSISTÊNCIA MÉDICA EM PORTUGAL EM CASO DE INTERNAMENTO HOSPITALAR
3.1. Transporte da Pessoa Segura 3.1.1. No caso da Pessoa Segura ser sujeita a internamento hospitalar e necessitar de transporte para a unidade onde irá ser internada, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, obriga-se a organizar e suportar o custo do transporte da Pessoa Segura, desde o local da sua residência ou do local onde se encontre, até ao respectivo Hospital ou Clínica. 3.1.2. Nos termos da anterior alínea 3.1.1. o transporte para uma unidade hospitalar, fora de Portugal, só é garantido desde que não exista, no país, qualquer unidade semelhante onde o tratamento possa ser desenvolvido, ou existindo não haja possibilidade de internamento em tempo útil em função do estado clínico da Pessoa Segura ou, ainda, quando esta se encontre no estrangeiro. 3.1.3. No caso da Pessoa Segura ser internada, após alta médica hospitalar, necessite de transporte para a sua residência, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, obriga-se a organizar e suportar o custo do transporte da Pessoa Segura, desde o respectivo Hospital até ao local da sua residência. 3.1.4. O transporte referido anteriormente é feito, consoante a gravidade do caso, pelo meio mais aconselhável segundo parecer do Departamento Médico dos Serviços de Assistência e do Médico assistente da Pessoa Segura. 3.2. Acompanhamento da Pessoa Segura pelo Médico Assistente No caso em que se torne necessário fazer acompanhar a Pessoa Segura internada pelo seu Médico Assistente, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, organizará e suportará as respectivas despesas de transporte, ida e volta, e de estadia em hotel. 3.3. Acompanhamento da Pessoa Segura por um Familiar ou outro acompanhante No caso de internamento hospitalar da Pessoa Segura, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, organizará e suportará as despesas de transporte, ida e volta, e de estadia em hotel, de um familiar ou uma outra pessoa designada pela Pessoa Segura, para a acompanhar. 3.4. Falecimento da Pessoa Segura internada
Através do Serviço de Assistência da AÇOREANA, poderá a Pessoa Segura solicitar marcações de consultas médicas de clínica geral e/ou de especialidade e exames complementares de diagnósticos desde que solicitados pelo médico. As consultas e os exames de diagnóstico são da responsabilidade do beneficiário, cujo custo será informado previamente pelos Serviços de Assistência. 2.10. Check-up A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, garante o acesso a consultas de check-up anual em prestador de saúde convencionado da Rede Servimed, até ao limite de 1 consulta ano, com um co-pagamento de 60 a cargo da Pessoa Segura.
Se, durante o internamento hospitalar, a Pessoa Segura falecer, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, garantirá, para além dos procedimentos necessários à saída do corpo do local de internamento, o pagamento das despesas relacionadas com as formalidades legais a cumprir no local do falecimento, a escolha da funerária e o transporte do corpo, desde o local do evento até ao da inumação em Portugal. 3.5. Alta (Check-out) Quando da alta médica, após internamento hospitalar, a AÇOREANA, através dos
Serviços de Assistência, encarregar-se-á de todos os procedimentos necessários junto do Hospital ou Clínica para a saída da Pessoa Segura. 3.6. Alta sob vigilância médica Quando da alta médica, após internamento hospitalar, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, garante o reembolso das despesas com estadia em hotel da Pessoa Segura convalescente, desde que não acamada, caso esta necessite de vigilância ou observação temporária fora do Hospital ou Clínica.
Assistência, assistirá se isso for solicitado, a Pessoa Segura na respectiva participação às autoridades. Tanto no caso de roubo como no de perda ou extravio dos ditos pertences, se encontrados, os Serviços de Assistência encarregar-se-ão do seu envio até ao local onde se encontre a Pessoa Segura ou até ao seu domicílio. 4.8.2. Adiantamento de Fundos no Estrangeiro Em caso de roubo ou extravio de bagagens ou valores monetários, não recuperados no prazo de 24 horas, os Serviços de Assistência, prestará o adiantamento das verbas necessárias à substituição dos bens desaparecidos até ao limite de 500. Para a utilização desta garantia, será necessário o prévio depósito ou entrega à AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, por uma pessoa mandatada pela Pessoa Segura, de transferência bancária do valor solicitado. 4.8.3. Cancelamento e Interrupção de Viagem Caso a Pessoa Segura, por motivo de força maior, se veja obrigada a interromper ou cancelar uma viagem já sinalizada ou liquidada, os Serviços de Assistência assegurarão o reembolso dos gastos irrecuperáveis de alojamento e de transporte até ao limite de 1.000. No que respeita aos gastos de transporte, a Pessoa Segura obriga-se a tomar as providências necessárias no sentido de recuperar no todo ou em parte as verbas já liquidadas, incumbindo aos Serviços de Assistência assumir complementarmente os gastos de transporte considerados como irrecuperáveis. No caso do cancelamento da viagem se efectuar antes da data da partida a indemnização será calculada em função das taxas que a seguir se enunciam, número de dias e capital comprovadamente despendido: a) Cancelamento efectuado entre o 30º e 15º dia 50% b) Cancelamento efectuado entre o 14º a &quot;no show&quot; 100% Para este efeito, entende-se como motivo de força maior: · Falecimento, em Portugal, da própria Pessoa Segura, seu cônjuge (deverá ser entendido também como união de facto) bem como dos ascendentes ou descendentes de ambos até ao 1º grau que com ele coabitem. · Morte ou acidente no estrangeiro com a Pessoa Segura que o impeça de continuar com a respectiva viagem ( a confirmar pelos serviços médicos dos Serviços de Assistência ). · Doença ou acidente grave, a confirmar conjuntamente pelo médico assistente e pela equipa médica da AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, de que seja vitima, em Portugal, a própria Pessoa Segura, seu cônjuge (deverá ser entendido também como união de facto), bem como dos ascendentes ou descendentes de ambos, até ao 1º grau, noras, genros, irmãs, irmãos, cunhados e cunhadas. Considera-se doença ou acidente grave, toda a situação clínica de que resulte mais de três dias consecutivos de internamento hospitalar. · Desemprego da Pessoa Segura ou do seu cônjuge (deverá ser entendido também como união de facto), desde que o mesmo tome lugar nos 30 dias anteriores à data da partida. · Destruição da habitação permanente ou local de trabalho, de que seja vitima em Portugal a própria Pessoa Segura ou o seu cônjuge (deverá ser entendido também como união de facto), desde que o mesmo tome lugar nos 30 dias anteriores à data da partida (danos superiores a 50% do imóvel). O reembolso previsto neste número não é acumulável com outros eventualmente previstos nesta apólice para uma mesma situação. 4.8.4. Atraso na Recepção de Bagagens A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, reembolsará a Pessoa Segura, pelo valor das despesas provocadas pelo atraso na recuperação da bagagem no decurso de uma viagem aérea, designadamente na aquisição de artigos de vestuário e/ou higiene, até ao limite de 100 e desde que esse atraso seja superior a 24 horas. 4.8.5. Atraso no Voo A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência reembolsará a Pessoa Segura pelo valor das despesas de alojamento provocadas pelos atrasos nas partidas dos aviões, até ao limite de 75 por dia, no máximo de 750, desde que esse atraso seja por um período superior a 16 horas. 4.8.6. Perda de Ligações Aéreas Caso a Pessoa Segura perca uma ligação entre dois voos devido a atrasos na chegada do avião, terá asseguradas pelos Serviços de Assistência as despesas do alojamento até ao limite de 75 por dia, no máximo de 750. 4.8.7. Transmissão de Mensagens A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarregar-se-á da transmissão de mensagens urgentes que lhe sejam solicitadas pela Pessoa Segura em virtude de qualquer acontecimento relacionado com as presentes garantias.
ARTIGO 4º - ASSISTÊNCIA EM VIAGEM NO ESTRANGEIRO
4.1. Despesas médicas, cirúrgicas, farmacêuticas e de hospitalização no estrangeiro Se em consequência de acidente ou doença súbita ocorrida durante o período de validade da apólice, a Pessoa Segura necessitar de assistência médica, cirúrgica, farmacêutica ou hospitalar a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, suportará, até ao limite de 3.500, ou reembolsará, mediante justificativos: a) As despesas e honorários médicos e cirúrgicos; b) Os gastos farmacêuticos prescritos por médico; c) Os gastos de hospitalização. 4.2. Despesas médicas Transporte ou repatriamento sanitário em consequência de acidente ou doença súbita no Estrangeiro Em caso de acidente ou doença súbita da Pessoa Segura, ocorrido durante o período de validade da Apólice, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarrega-se: a) Dos custos de transporte em ambulância até à clínica ou hospital mais próximo; b) Da eventual transferência para outro Centro Hospitalar mais adequado ou até ao seu domicílio; c) Do custo desta transferência pelo meio de transporte mais adequado. Se tal correr para um Centro Hospitalar afastado do domicílio, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarrega-se também da oportuna transferência até ao mesmo. O meio de transporte será, em todos os casos, decidido pelos Serviços Médicos da AÇOREANA conjuntamente com o Médico Assistente. 4.3. Acompanhamento durante o transporte ou repatriamento sanitário No caso de o estado da Pessoa Segura, objecto de transporte ou repatriamento sanitário, o justificar, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, após parecer do seu médico, suporta as despesas com a viagem de uma pessoa, que se encontre no local, para a acompanhar. 4.4. Acompanhamento da Pessoa Segura hospitalizada Se se verificar a hospitalização de uma Pessoa Segura, e se o seu estado não aconselhar o repatriamento ou regresso imediato, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, suporta as despesas de estadia num hotel de um familiar ou pessoa ou ela designada, que se encontre já no local, para ficar junto de si, até ao limite de 75 por dia e no máximo de 750. 4.5. Bilhete de ida e volta para um familiar e respectiva estadia Se a hospitalização da Pessoa Segura ultrapassar 10 dias, e se não for possível accionar a garantia prevista no n.º 4.4 deste artigo, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, suporta as despesas a realizar por um familiar, com passagem de ida e volta de comboio em 1ª classe ou de avião, em classe turística, com partida de Portugal, para ficar junto dela, responsabilizando-se ainda pelas despesas de estadia até ao limite de 75 por dia e no máximo de 750. 4.6. Prolongamento de estadia em hotel Se após ocorrência de acidente ou doença súbita no Estrangeiro, o estado da Pessoa Segura não justificar hospitalização ou transporte sanitário, e se o seu regresso não se puder realizar na data inicialmente prevista, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarrega-se, se a elas houver lugar, das despesas realizadas com estadia em hotel, por si e por uma pessoa que a fique a acompanhar, até ao limite de 75 por dia e no máximo de 750. Quando o estado de saúde da Pessoa Segura o permitir a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarrega-se do seu regresso, bem como do eventual acompanhante, caso não possam regressar pelos meios inicialmente previstos. 4.7. Transporte ou repatriamento de falecidos e das Pessoas Seguras acompanhantes A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, suporta as despesas com todas as formalidades a efectuar no local de falecimento da Pessoa Segura bem como as relativas ao seu transporte ou repatriamento até ao local do enterro em Portugal. No caso de as Pessoas Seguras que a acompanhavam no momento do falecimento não poderem regressar nos meios inicialmente previstos, ou por impossibilidade de utilização do bilhete de transporte já adquirido, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, paga as despesas de transporte para regresso das mesmas até ao seu domicílio habitual ou até ao local do enterro em Portugal. Se as Pessoas Seguras forem menores de 15 anos e não dispuserem de um familiar ou pessoa de confiança para as acompanhar em viagem a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, suporta as despesas a realizar por uma pessoa que viaje com elas até ao local do enterro ou do seu domicílio em Portugal. Se por motivos administrativos for necessária a inumação provisória ou definitiva localmente, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, suporta as despesas de transporte de um familiar, se um deles não se encontrar já no local, pondo à sua disposição uma passagem de ida e volta de comboio em 1ª classe ou de avião em classe turística para se deslocar desde o seu domicílio até ao local de inumação, pagando ainda as despesas de estadia até ao limite máximo especificado nas Condições Particulares. 4.8. Coberturas Adicionais ­ Assistência em Viagem no Estrangeiro 4.8.1. Assistência ao Roubo de bagagens no Estrangeiro No caso de roubo de bagagens e/ou objectos pessoais, através dos Serviços de
ARTIGO 5º - ASSISTÊNCIA A ANIMAIS DOMÉSTICOS
5.1. Envio de Veterinário ao domicílio incluindo vacinação A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, garante o envio de um Veterinário ao domicílio para vacinação ou simples consulta, suportando os custos da deslocação e respectivos honorários, cabendo à Pessoa Segura um co-pagamento de 25 por consulta. No caso da AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, por razões de oferta de mercado, não consiga, localizar um Veterinário disponível para efectuar a consulta domiciliária, organizará e suportará o custo do transporte ao Veterinário mais próxima da sua residência. 5.2. Envio de transporte urgente para animais Em caso de urgências dos animais (cães e gatos), a AÇOREANA, através Serviços
de Assistência providencia e envia o meio para o transporte de urgência dos animais. Os custos do serviço decorrem a cargo da Pessoa Segura que será previamente informada do valor do serviço, pelos Serviços de Assistência. 5.3. Aconselhamento médico telefónico Através da linha telefónica de atendimento 24 horas por dia, a Pessoa Segura poderá solicitar, entre as 09.00 e as 20.00 horas, informações médicas ou de simples aconselhamento. 5.4. Envio de medicamentos ao domicílio A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, garante a entrega de medicamentos prescritos pelo veterinário ao domicílio sempre que a Pessoa Segura esteja impossibilitado de o fazer pelos seus próprios meios. O custo dos medicamentos é a cargo da Pessoa Segura. 5.5. Banhos e tosquias A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, efectuará: a) A marcação de banho e/ou tosquia em estabelecimento próprio; b) A procura e envio de profissional para banho e/ou tosquia de animais ao domicilio; c) O envio de meios para recolha e entrega de animais ao domicilio; sempre e quando o serviço seja solicitado pela Pessoa Segura directamente aos Serviços de Assistência da AÇOREANA. 5.6. Guarda de animais domésticos (cães e gatos) Em caso de sinistro na habitação, doença ou acidente de que resulte a hospitalização da Pessoa Segura, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarregase de procurar um estabelecimento para guarda de animais domésticos (cães e gatos) situado o mais próximo da residência habitual da Pessoa Segura e de organizar o transporte dos animais até este estabelecimento ou até ao domicílio, em Portugal, de uma Pessoa designada pela Pessoa Segura. A AÇOREANA suporta os custos de transporte, no raio de 50 km a partir do domicílio da Pessoa Segura bem como os custos com a guarda dos animais no canil ou gatil, até ao limite máximo de 750 por ano. A prestação desta garantia é submetida às condições de transporte e de guarda dos transportadores e dos canis ou gatis (vacinas em dia, cauções ...). Para poder ser prestada esta garantia, deverá alguém, designado pela Pessoa Segura, poder entregar os animais aos colaboradores do Serviço de Assistência da AÇOREANA. 5.7. Marcação e aviso de consultas A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, efectuará a marcação de consultas em Veterinário e aviso da data, hora e local da mesma à Pessoa Segura, sempre e quando o serviço seja solicitado pela Segura directamente aos serviços de Assistência da AÇOREANA. 5.8. Serviço informativo No caso de acidente ou doença súbita de que seja vítima o animal doméstico (cão ou gato), os Serviços de Assistência, da AÇOREANA, garantem a informação ao Segurado sobre os médicos veterinários que possam assistir o animal. A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, prestará ainda: a) Informações gerais sobre canis e gatis disponíveis; b) Médicos veterinários existentes na zona; c) Registos e licenças (cães de gatos); d) Outros serviços destinados a animais domésticos (cães e gatos).
j) Serralharia; k) Estofos; l) Tectos falsos; m) Vidros; n) Estores e Persianas; o) Micro-informática; p) Antenas; q) Electrodomésticos 6.2. Serviços de Conforto Enquadram-se nesta área um conjunto diversificado de serviços de conforto de utilização pessoal ou familiar, disponíveis 24 horas/dia. Através da linha de Assistência disponível 24 horas, o Cliente tem acesso a prestadores de serviços seleccionados. A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, informará previamente dos custos dessas prestações. a) Envio de flores; b) Serviços de Limpeza; c) Jardinagem; d) Refeições ao domicílio com e sem pessoal especializado; e) Compra e entrega de produtos ao domicílio; f) Engomadoria; g) Recolha e envio de mensagens; h) Mudanças e transportes; i) Acolhimento e acompanhamento de crianças; j) Bilhetes para espectáculos; k) Traduções e retroversões; l) Reserva e entrega de bilhetes de avião e comboio; m) Reserva de Hotéis; n) Reserva de Restaurante; o) Envio de Táxis. 6.3. Serviço Informativo 24 horas por dia e 365 dias por ano Este Serviço disponibiliza - 24 horas por dia, durante 365 dias por ano ­ informações referentes: a) Farmácias de Serviço: Informações sobre turnos, horários de funcionamento e sua localização 24/24 horas. b) Hospitais: Informações sobre a sua localização e especialidades. c) Serviços de Urgência: Serviços e telefones de urgência, linhas verdes e serviços públicos de apoio. d) Restaurantes: Informações sobre moradas, telefones e pratos típicos. e) Informações sobre Lazer e Cultura: · Cinema: filmes em exibição, horário e local. · Espectáculos Culturais: local, horário. · Museus: local, horário e morada. · Exposições, Feiras Internacionais e Eventos Especiais: local, horários e morada. · Programação televisiva. f) Bomba de Gasolina (horário, local e nº de telefone. g) Trânsito e estado das estradas. 6.4. Aconselhamento Jurídico em caso de roubo Em caso de roubo da habitação, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, aconselha a Pessoa Segura sobre providências a tomar imediatamente e tomá-las-á se esta não estiver em condições de o fazer, prestando em caso de roubo, ou tentativa de roubo, o aconselhamento jurídico sobre os trâmites necessários para denúncia do mesmo às autoridades.
ARTIGO 6º - ASSISTÊNCIA NO LAR
6.1. Serviços Técnicos Mediante esta garantia a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, a pedido da Pessoa Segura promoverá o envio de profissionais qualificados, nas áreas abaixo especificadas, liquidando a Pessoa Segura os serviços solicitados de acordo com a tabela em vigor no ano. 6.1.1. Serviços Técnicos 24 horas Os serviços técnicos 24 horas são essencialmente serviços com carácter de urgência de âmbito nacional e com tempos de resposta entre 4 e 12 horas, dependendo da Zona geográfica. Em Lisboa e Porto e respectivas Regiões é garantida a presença de um técnico num período máximo de 4 a 6 horas e nas restantes zonas do País entre 6 e 12 horas no máximo. a) Canalização; b) Electricidade; c) Desentupimentos; d) Chaves e Fechaduras. 6.1.2. Serviços Técnicos Dia (por marcação) Enquadram-se nesta área os serviços de carácter não urgente, estando garantida a presença de um técnico no domicílio da Pessoa Segura, podendo solicitar um orçamento prévio ou a execução imediata dos trabalhos de acordo com as tarifas em vigor. A presença do técnico é garantida nas 24 horas seguintes ao pedido de intervenção e em função da disponibilidade da Pessoa Segura. Nos serviços técnicos dia, a Pessoa Segura, beneficiará de isenção de taxa de deslocação no período entre as 8:00 e as 20:00 horas. a) Climatização; b) Ar Condicionado; c) Aquecimento; d) TV, Vídeo, Hi-Fi; e) Refrigeração; f) Pintura; g) Construção Civil; h) Carpintaria; i) Pavimentos;
ARTIGO 7º - EXCLUSÕES
7.1. Exclusões de carácter geral Não ficam cobertas as prestações que não tenham sido solicitadas aos Serviços de Assistência, ou que não tenham sido efectuadas com o seu acordo, salvo nos casos de força maior ou impossibilidade demonstrada. 7.2. Exclusões relativas ao Artigo 4º - Assistência em Viagem no Estrangeiro Ficam sempre excluídas do âmbito da cobertura de Assistência em Viagem: 7.2.1. Lesões ou tratamentos de doenças já existentes antes do inicio da viagem, conhecidas ou não. 7.2.2. Doença mental ou qualquer doença do foro psiquiátrico. 7.2.3. Acidentes resultantes de uma doença ou estado patológico existente antes do inicio da viagem bem como lesões resultantes de intervenções cirúrgicas ou outros actos médicos não motivados por acidente garantido pelo contrato. 7.2.4. Suicídio ou a tentativa de suicídio da Pessoa Segura e suas consequências, bem como outros actos intencionais praticados pela Pessoa Segura sobre si própria. 7.2.5. Actos intencionais ou seja dolosos, criminosos ou contrários à ordem pública de que o Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura sejam autores materiais ou morais ou de que sejam cúmplices. 7.2.6. Acções ou omissões da Pessoa Segura influenciada pelo uso de estupefacientes sem prescrição médica, ou bebidas alcoólicas de que resulte grau de alcoolémia igual ou superior àquele que, em caso de condução sob o efeito do álcool, determine a prática seja de contra-ordenação seja de crime; 7.2.7. Despesas com próteses, óculos e lentes de contacto, bem como, despesas de odontologia. 7.2.8. Acidentes resultantes da prática desportiva profissional ou amadora federada e respectivos treinos bem como da prática de desportos &quot;especiais&quot; tais como, alpinismo, boxe, karaté e outras artes marciais, tauromaquia, pára-quedismo, parapente, asa delta, todos os desportos designados de radicais, espeleologia, pesca e caça submarinas, desportos de Inverno, quaisquer desportos que envolvam veículos motorizados (de 2 rodas ou outros), motonáutica e outros desportos análogos na sua
perigosidade. 7.2.9. Acidentes resultantes da utilização pela pessoa segura de veículos motorizados de duas rodas ou moto quatro. 7.2.10. Partos e complicações devidas ao estado de gravidez, salvo se imprevisíveis e ocorridos durante os primeiros seis meses. 7.2.11. Urna e gastos com o enterro ou cerimónia fúnebre. 7.2.12. Acidentes resultantes de cataclismos da natureza, tais como ventos ciclónicos, terramotos, maremotos, outros fenómenos análogos nos seus efeitos e ainda acção de raio. 7.2.13. Assaltos, greves, distúrbios laborais, tumultos e quaisquer outras alterações da ordem pública, rebelião, actos de terrorismo e sabotagem ou insurreição. 7.2.14. Revolução, guerra civil, invasão e guerra declarada ou não contra país estrangeiro, hostilidades entre nações estrangeiras, quer haja ou não declaração de guerra, e actos bélicos provenientes directa ou indirectamente dessas hostilidades. 7.2.15. Acidentes resultantes da utilização pela Pessoa Segura de aeronaves ou embarcações não pertencentes a linhas ou carreiras comerciais. 7.2.16. Acidentes resultantes de explosão ou quaisquer outros fenómenos directa ou indirectamente relacionados com a desintegração ou fusão de núcleos de átomos, bem como os efeitos da contaminação radioactiva. 7.2.17. Tratamento em termas ou praias e, em geral, curas de mudança de ares ou de repouso bem como tratamentos estéticos. 7.2.18. Despesas de medicina preventiva, vacinas ou similares incluindo honorários médicos. 7.2.19. Despesas de reabilitação e fisioterapia efectuadas sem o acordo da equipa médica dos Serviços de Assistência. 7.2.20. As despesas médicas relativas a tratamentos iniciados no país de residência ou de nacionalidade. 7.2.21. Despesas médicas, cirúrgicas e de hospitalização em Portugal por doença, independentemente do local ou origem das mesmas, incluindo as efectuadas no decurso da viagem.
opinião dos médicos e/ou profissionais consultados.
CE 11. Cobertura de DOENÇAS GRAVES
Pela presente cobertura, a AÇOREANA garante, o pagamento das despesas suportadas pela Pessoa Segura, consideradas clinicamente necessárias, até ao limite de capital de 1.000.000 (um milhão de euros) por ano, no máximo de 2.000.000 (dois milhões de euros) para toda a vigência do contrato desde que renovado anualmente, sempre que as mesmas resultem ou sejam consequência de qualquer uma das doenças graves ou situações clínicas a seguir indicadas e cujos primeiros sintomas e primeiro diagnóstico tenham ocorrido durante o período de vigência da Apólice após ter decorrido o respectivo período de carência:
Doenças Graves Garantidas 1. Tratamento de Cancro Todo o tratamento de um tumor maligno não encapsulado, em crescimento não controlado e com disseminação de células malignas e pela invasão de outros tecidos. 2. Neurocirurgia Qualquer intervenção cirúrgica ao cérebro e/ou a outras estruturas intracranianas. 3. &quot;By-Pass&quot; das Artérias Coronária Toda a cirurgia de coração aberto, com a colocação de &quot;by-pass&quot; como forma de corrigir estenoses de pelo menos duas artérias coronárias. A pré-autorização ficará sempre dependente da confirmação por angiografia da doença coronária. 4. Cirurgia Valvular Cardíaca Toda a cirurgia efectuada para substituição total de uma ou mais válvulas do coração para tratamento de uma doença cardíaca. A pré-autorização ficará sempre dependente da confirmação por angiografia da doença coronária. 5. Transplante de Órgãos Toda a cirurgia de transplante de um órgão doado à Pessoa Segura, coração, pulmão, fígado, rim pâncreas ou medula óssea, por falência irreversível funcional dos mesmos. O órgão ou medula óssea deverá ser substituído por outro do mesmo tipo e proveniente de outro ser humano identificado como dador.
ARTIGO 8º - CONDIÇÕES CONTRATUAIS
Estas condições subordinam-se ao estipulado nas Condições Gerais do Seguro de Saúde e Condições Especiais aplicáveis.
CE 09. Cobertura de REDE BEM-ESTAR ARTIGO 1º - GARANTIAS
1. Por esta cobertura, a AÇOREANA garante o acesso aos serviços de saúde e lazer contratados com os Prestadores, nos precisos termos constantes do Directório da REDE BEM-ESTAR enquanto agirem nessa qualidade durante a vigência da Apólice. 2. Nos termos do número anterior, consoante os serviços contratados, a Pessoa Segura beneficia de descontos cujos valores são indicados pelo respectivo Prestador da seguinte forma: 2.1. Quando o valor constar em  (euros) é esse o montante que o utilizador (Pessoa Segura) terá que suportar. 2.2. Quando referir uma % (percentagem), será essa a percentagem de desconto a aplicar à tabela de valores privados, praticada pelo Prestador.
ARTIGO 2º - GARANTIAS
No âmbito desta cobertura ficam garantidas, até ao valor fixado e nos termos previstos nas Condições Gerais e Particulares da Apólice, as seguintes despesas: 1. Despesas de internamento em hospital: 1.1. Diárias da Pessoa Segura, a sua alimentação e as despesas de serviço geral de enfermaria durante o seu internamento num quarto normal individual, sala, pavilhão, ou Unidade de Cuidados Intensivos. 1.2. Outros serviços hospitalares durante o internamento que incluem os serviços prestados no departamento de consulta externa do Hospital. 1.3. A despesa com uma cama adicional de acompanhante sempre que o Hospital disponibilize esse serviço. 2. As despesas com tratamentos ou cirurgias efectuadas em centros médicos ambulatórios ou em Hospital em regime ambulatório desde que os mesmos, caso fossem efectuados em regime de internamento, estivessem garantidos ao abrigo desta cobertura. 3. Os honorários médicos relativos a consultas, tratamentos, cuidados médicos ou cirurgias. 4. Os honorários médicos relativos a consultas médicas prestadas à Pessoa Segura durante o internamento hospitalar. 5. As despesas com os seguintes serviços, tratamentos ou prescrições médicas e cirúrgicas, como: 5.1. Anestesia e respectiva aplicação, sempre que tenha sido proporcionada por um anestesista profissional. 5.2. Exames de laboratório e patologia, radiografias com fins diagnósticos, radioterapia, isótopos radioactivos, quimioterapia, electrocardiogramas, ecocardiografias, mielogramas, electroencefalogramas, angiografias, tomografias computadorizadas e outros exames e tratamentos similares, requeridos para o diagnóstico e tratamento de uma doença grave ou situação clínica garantida, sempre que tenham sido administrados por um médico ou realizados sob supervisão médica. 5.3. Transfusões de sangue, aplicação de plasma e soros. 5.4. Consumo de oxigénio e aplicação de soluções intravenosas e injecções. 6. As despesas com produtos farmacêuticos ou medicamentos administrados durante o internamento da Pessoa Segura prescritos por um médico, bem como as despesas com produtos farmacêuticos ou medicamentos após a alta durante um período máximo de 30 dias, sempre sido prescritos no âmbito do processo pós-operatório. 7. As despesas com deslocações e transportes em ambulâncias terrestres e aéreas quando a sua utilização for indicada e prescrita por um médico e pré-autorizada pela AÇOREANA, através da Best Doctors. 8. As despesas com serviços prestados durante o processo de obtenção de órgãos ou tecidos de dadores vivos com vista à realização de um transplante na Pessoa Segura, incluindo os custos da colheita, conservação e transporte do órgão ou tecido. 9. As despesas com serviços prestados durante o processo de obtenção de orgãos ou tecidos de dadores vivos com vista à realização de um transplante na Pessoa
CE 10. Cobertura de SEGUNDA OPINIÃO MÉDICA ARTIGO 1º - GARANTIAS
1. Pela presente cobertura, desde que indicada nas Condições Particulares, a AÇOREANA desenvolve, através da Best Doctors, as acções necessários à obtenção de uma Segunda Opinião Médica junto dos melhores Médicos Especialistas a nível mundial, relativamente ao diagnóstico da patologia e respectivas opções de tratamento nas seguintes doenças: 1.1. Sida. 1.2. Doença de Alzheimer. 1.3. Cegueira. 1.4. Tumor Cerebral Benigno. 1.5. Doenças Oncológicas. 1.6. Doenças Cardiovasculares. 1.7. Coma. 1.8. Surdez. 1.9. Insuficiência Renal. 1.10. Perda da Fala. 1.11. Esclerose Múltipla. 1.12. Transplante de Órgãos. 1.13. Trauma Grave. 1.14. Doenças do Foro Neurológico Motor. 1.15. Doença de Parkinson. 1.16. Paralisia. 1.17. Queimaduras Graves. 1.18. Enfarte. 2. A Best Doctors reúne toda a informação clínica necessária para accionar a cobertura da Segunda Opinião Médica, nomeadamente, o processo clínico em poder da Pessoa Segura, os formulários específicos (fornecidos pela Best Doctors), relatórios médicos e eventuais exames complementares de diagnóstico, que entenda necessários, e procede ao envio da mesma para o melhor médico especialista que considere mais apropriado tendo em conta a doença da Pessoa Segura. 3. Para efeitos de funcionamento desta cobertura deverá contactar a Linha Best Doctors 800 20 79 50.
Excluem-se desta cobertura: 1. Quaisquer serviços solicitados que não se enquadrem no âmbito do Artigo 1º desta cobertura. 2. Os serviços que não sejam solicitados directamente à Best Doctors. 3. Quaisquer despesas médicas com honorários, medicamentos e/ou internamentos. 4. Despesas de transporte e alojamento. 5. Quaisquer perdas ou danos originados, directa ou indirectamente, pela
Segura: 9.1. O processo de procura de dadores potenciais. 9.2. Os serviços hospitalares prestados ao dador, incluindo as despesas de utilização de um quarto normal individual, sala, pavilhão, ou Unidade de Cuidados Intensivos, a sua alimentação e as despesas de serviço geral de enfermaria, exames de laboratório e outros serviços clinicamente necessários. 9.3. A cirurgia e outros actos médicos necessários ao dador no processo de colheita do órgão ou tecido a transplantar para a Pessoa Segura. 10. As despesas com serviços, equipamento e materiais necessários a culturas de medula com vista a um transplante de tecido a realizar à Pessoa Segura. 11. As despesas efectuadas com uma viagem de ida e volta, em linha área regular, para a Pessoa Segura e um acompanhante, até ao sub-limite de 3.000 (três mil euros) por ano. 12. As despesas de alojamento da Pessoa Segura e de um acompanhante em hotel, até ao limite de 200 (duzentos euros) por dia, no máximo, até ao sub-limite de 4.000 (quatro mil euros) por ano. 13. Em caso de falecimento da Pessoa Segura durante o tratamento, autorizado pela Best Doctors, motivado por uma doença grave ou situação clínica garantida, as despesas com todas as formalidades a efectuar no local de falecimento da Pessoa Segura bem como as relativas ao seu transporte ou repatriamento até ao local do enterro em Portugal, até ao sub-limite limite de 10.000 (dez mil euros).
7. Qualquer doença grave ou situação clínica que seja objecto de diagnóstico previamente ao termo do período de carência previsto no Artigo 3º desta cobertura. 8. Qualquer despesa realizada fora da Rede de Prestadores Convencionados da Best Doctors recomendados ou que não tenha pré-autorização nos termos previstos. 9. Qualquer doença coronária tratada com técnicas que não requeiram cirurgia. 10. Qualquer tipo de cirurgia angioplástica. 11. Despesas efectuadas em Portugal. 12. Despesas incorridas por serviços de custódia, de hospedagem, cuidado de saúde em casa ou serviços prestados num centro ou instituição de convalescença, asilo ou lar de idosos, mesmo quando esses serviços sejam prescritos por médico em resultado de uma doença coberta. 13. Despesas em situação de sindroma cerebral ou despesa de assistência e custódia derivados de senilidade ou deterioração cerebral. 14. Despesas que não sejam de índole médica tais como despesas com intérpretes, telefone ou outros custos não previstos ao abrigo da Apólice. 15. Despesas incorridas por compra ou aluguer de cadeiras de rodas, camas especiais, aparelhos de ar condicionado, purificadores do ar ou quaisquer outros artigos ou aparelhos similares. 16. Despesas em que incorram os acompanhantes da Pessoa Segura doente não previstas no Artigo 2º desta cobertura.
ARTIGO 3º - PERÍODO DE CARÊNCIA
Para feitos desta cobertura é aplicável o período de carência previsto no n.º 3 do Artigo 8º das Condições Gerais da Apólice, ou seja de 180 (cento e oitenta) dias.
ARTIGO 4º - SUBSCRIÇÃO E CESSAÇÃO DA COBERTURA
1. Para efeitos de subscrição desta cobertura a Pessoa Segura tem de ter residência permanente em Portugal e nas Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira e qualquer estadia no estrangeiro não pode ser superior a 60 dias. 2. Não é permitida a subscrição a pessoas com idade superior a 60 anos. 3. A idade mínima de adesão da pessoa é de 18 anos, com excepção de recémnascidos, cuja inclusão é automaticamente aceite, sem necessidade do preenchimento questionário médico, desde que todo o Agregado Familiar já esteja incluído no seguro, pelo menos um ano antes do nascimento, e que seja comunicada até 30 dias após a data do seu nascimento. 4. As garantias desta cobertura cessam no final da anuidade em que a Pessoa Segura complete 75 anos.
ARTIGO 8º - SINISTROS
No caso de uma doença grave ou situação clínica garantida por esta cobertura, a Pessoa Segura ou qualquer pessoa que actuar em seu nome, deve cumprir as seguintes disposições: 1. Contactar com a AÇOREANA, através da Linha Best Doctors 800 20 79 50, para notificar o caso, apresentando um certificado ou atestado médico no qual se determine com exactidão o diagnóstico da doença, data de origem, história médica da Pessoa Segura e os relatórios e exames que se considerem necessários para a verificação do diagnóstico. 2. Será condição prévia ao direito a indemnização nesta cobertura que a Pessoa Segura ou qualquer pessoa que actuar em seu nome, solicite à AÇOREANA, através da Best Doctors, a respectiva Pré-Autorização. 3. Será emitida a Autorização (Termo de Responsabilidade) quando a doença grave ou a situação clínica diagnosticada se encontrar garantida. 4. Se a Pessoa Segura não cumprir com o estabelecido na Autorização (Termo de Responsabilidade) ou não utilizar os prestadores médicos internacionais indicados pela AÇOREANA, através da Best Doctors, perderá o direito às despesas previstas no âmbito desta cobertura. 5. A Pessoa Segura deve, em qualquer circunstância, autorizar os médicos e hospitais a que tenha recorrido a facultarem aos Serviços Clínicos da AÇOREANA, através da Best Doctors, os relatórios clínicos e quaisquer outros elementos que estes tenham por convenientes para documentar o processo.
ARTIGO 5º - PRÉ-AUTORIZAÇÕES
A garantia de qualquer uma das doenças graves ou situações clínicas garantidas no número 1 do Art.º 1.º desta cobertura, depende da apreciação prévia dos Serviços Clínicos da AÇOREANA, através da Best Doctors, devendo para o efeito, a Pessoa Segura ou alguém em seu nome, solicitar através da Linha Best Doctors 800 20 79 50 o respectivo pedido de pré-autorização. A Pessoa Segura deve, em qualquer circunstância, autorizar os médicos e hospitais a que tenha recorrido a facultarem aos Serviços Clínicos da AÇOREANA, através da Best Doctors, os relatórios clínicos e quaisquer outros elementos que estes tenham por convenientes para documentar o processo.
ARTIGO 6º - ÃMBITO TERRITORIAL
As despesas previstas no Artigo 2º desta cobertura são válidas apenas na Rede de Prestadores Convencionados da Best Doctors fora do território nacional.
CE 12. Cobertura de EXTENSÃO À REDE GLOBAL ESPANHA (hna SC) E EUA (United Health Care) A ­ REDE GLOBAL ESPANHA (hna SC) ARTIGO 1º - GARANTIAS
Pela presente cobertura a AÇOREANA cobre a extensão à Rede de Prestadores Convencionados da Hna SC em Espanha, garantindo as Prestações Convencionadas relativas a despesas efectuadas pela Pessoa Segura ao abrigo das coberturas de HOSPITALIZAÇÃO, ASSISTÊNCIA AMBULATÓRIA, MEDICAMENTOS e PARTO, desde que estejam estabelecidas nas Condições Particulares.
Para além das exclusões referidas no Artigo 6º das Condições Gerais aplicáveis a esta cobertura, excluem-se ainda: 1. Tratamento de Cancro: 1.1. Todo o tumor histologicamente definido como lesão pré-maligna ou que revele as primeiras alterações malignas. 1.2. Carcinoma &quot;in situ&quot; ou não invasivo. 1.3. Tumores na presença de qualquer vírus de imunodeficiência humana adquirida (HIV). 1.4. Cancro de pele, com excepção dos melanomas malignos. 1.5. Cancro da papila da bexiga. § Único ­ &quot;in situ&quot; significa todo o tumor maligno de origem epitelial e restrito ao epitélio, sem invasão do estroma ou tecidos adjacentes. Trata-se de um tumor maligno pré-invasivo diagnosticado no seu estado inicial e de bom prognóstico, se totalmente removido. 2. Neurocirurgia Toda a craniotomia realizada quando a patologia for consequência de trauma ou lesão. 3. Cirurgia Coronária ou &quot;By-Pass&quot; As lesões traumáticas da aorta e alterações congénitas das artérias coronárias. 4. Cirurgia Valvular Cardíaca As cirurgias a lesões valvulares congénitas. 5. Transplante de Órgãos: 5.1. Transplante por patologia congénita. 5.2. Transplante por cirrose hepática de etiologia alcoólica. 5.3. Auto-transplante, com excepção da medula óssea. 5.4. No caso da Pessoa Segura ser, ela própria, um dador para terceiros. 6. Qualquer doença grave ou situação clínica não prevista no Artigo 1º desta cobertura.
ARTIGO 2º - CONDIÇÕES DE FUNCIONAMENTO
1. As despesas realizadas ao abrigo das coberturas indicadas no Artigo 1.º desta Condição Especial apenas ficarão garantidas em Espanha, desde que efectuadas em regime de prestação convencionada junto dos prestadores indicados pela AÇOREANA, através dos Serviços Clínicos do Administrador do Plano de Saúde. 2. As despesas com MEDICAMENTOS realizadas em Espanha apenas serão comparticipadas pela AÇOREANA, desde que os mesmos sejam prescritos por médicos pertencentes à Rede de Prestadores Convencionados da hna SC no âmbito de consultas ou actos médicos realizados ao abrigo das coberturas indicadas no Artigo 1.º desta Condição Especial e estejam registados nos respectivos organismos oficiais de Espanha. 3. Quando, atendendo à natureza da despesa e/ou do acto médico a realizar em Espanha, conforme Artigo 1.º desta Condição Especial, for necessária a préautorização da AÇOREANA, as respectivas despesas médicas relativas às coberturas referidas naquele mesmo artigo, só ficarão garantidas desde que a préautorização tenha sido solicitada pela Pessoa Segura e previamente aceite pela AÇOREANA, através dos Serviços Clínicos do Administrador do Plano de Saúde.
4. A Pessoa Segura fica, sempre, obrigada à entrega de um cheque de caução: 4.1. No caso de Hospitalização ou Internamento de URGÊNCIA junto do Prestador da Rede. 4.2. No caso de Hospitalização ou Internamento programado junto do Administrador do Plano de Saúde, em nome da AÇOREANA.
5. Sempre que a emissão de Termo de Responsabilidade seja recusada pelo Administrador do Plano de Saúde e a Pessoa Segura já esteja hospitalizada ou internada, o Prestador da Rede cobrará à Pessoa Segura as despesas médicas que esta tenha realizado.
ARTIGO 3º - PRÉ-AUTORIZAÇÃO
Para efeitos do disposto no Artigo 1.º ficam sempre sujeitas à pré-autorização da AÇOREANA, por intermédio dos Serviços Clínicos do Administrador do Plano de Saúde, para os seguintes casos: 1. HOSPITALIZAÇÃO e PARTO Para efeitos de funcionamento das garantias incluídas nestas coberturas, é sempre necessária a respectiva pré-autorização da AÇOREANA. 2. ASSISTÊNCIA AMBULATÓRIA Para efeitos de funcionamento das garantias incluídas nesta cobertura, é sempre necessária a respectiva pré-autorização da AÇOREANA, para: 2.1. Amniocentese. 2.2. Análises Clínicas (cariotipos). 2.3. Cirurgias realizadas em regime ambulatório. 2.4. Diagnóstico cardiológico (ecocardiograma, holter, ergometria, hemodinâmica, cateterismo, doppler). 2.5. Endoscopias. 2.6. Electroencefalogramas. 2.7. Electromiogramas. 2.8. Estudos anatomopatológicos. 2.9. Estudos com doppler. 2.10. Fisioterapia. 2.11. Hemoterapia. 2.12. Oncologia ­ Quimioterapia, Radioterapia, cateterismo, cobalto terapia Urodinâmica. 2.13. Radiologia vascular. 2.14. Retinografia e Angiografia Fluorescente. 2.15. Ressonância magnética. 2.16. TAC. 2.17. Terapia da fala. 2.18. Todas as técnicas de Neurofisiologia (ex. EMG, EEG, PE, PSG com TLMS)
2. O número de dias devidos será igual ao número de diárias cobradas pela Unidade Hospitalar até ao limite máximo de 100 (cem) dias por anuidade e por Pessoa Segura. 3. O subsídio diário de valor estabelecido nas Condições Particulares será pago desde o primeiro dia de hospitalização.
ARTIGO 2º - DUPLO EFEITO
A AÇOREANA garante o pagamento do dobro do subsídio diário em caso de: 1. Hospitalização da Pessoa Segura numa U.C.I. - Unidade de Cuidados Intensivos. 2. Hospitalização simultânea da Pessoa Segura e do seu cônjuge ou equiparado, em consequência de acidente.
A AÇOREANA não garante qualquer hospitalização ou internamento da Pessoa Segura sem que seja dada a respectiva pré-autorização ao Prestador da Rede pelos Serviços Clínicos do Administrador do Plano de Saúde.
B - REDE EUA (United Health Care) ARTIGO 1º - GARANTIAS
1. Por esta cobertura, a AÇOREANA garante, exclusivamente, o acesso à Rede de Prestadores da United Health Care, nos Estados Unidos da América, desde que esteja estabelecido nas Condições Particulares, que através do Administrador do Plano de Saúde lhe presta os seguintes serviços: 1.1. Recepção do processo clínico da Pessoa Segura, incluindo relatórios médicos e relatórios de meios auxiliares de diagnóstico que tenham eventualmente sido realizados. 1.2. Verificação junto da United Health Care da disponibilidade do Prestador para a prestação do serviço solicitado. 1.3. Agendamento do acto clínico junto da Pessoa Segura e da United Health Care. 1.4. Acompanhamento do processo clínico. 2. A Pessoa Segura beneficia, exclusivamente, nos termos do número anterior, de descontos sobre o valor privado da tabela dos actos médicos realizados na Rede de Prestadores da United Health Care. 3. É sempre da responsabilidade da Pessoa Segura os custos inerentes à tradução, para inglês, de todos os relatórios médicos necessários à organização do processo a enviar à United Health Care solicitados pelos Administrador do Plano de Saúde. 4. A Pessoa Segura é responsável pelo pagamento das comissões de gestão sobre a diferença entre o valor privado de tabela e o valor convencionado entre o Prestador da Rede e a United Health Care em cada um actos médicos realizados. 5. Os montantes referidos nos números 2. e 4. deste artigo, correspondem ao contravalor em Euros do montante facturado pela United Health Care, utilizando respectivamente o câmbio do dia da factura do acto médico e do dia da factura da comissão de gestão. O risco cambial e os custos administrativos destas operações são também a cargo da Pessoa Segura.
6. A Pessoa Segura fica, sempre, obrigada à entrega de um cheque de caução junto do Administrador do Plano de Saúde.
A AÇOREANA não garante qualquer tipo de despesa efectuada pela Pessoa Segura ao abrigo, quer desta cobertura quer das restantes coberturas que tenham sido contratadas no âmbito da Apólice.
CE 13. SUBSÍDIO DIÁRIO DE HOSPITALIZAÇÃO ARTIGO 1º - GARANTIAS
1. Por esta cobertura, a AÇOREANA garante o pagamento de um subsídio diário, até aos limites fixados e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, em caso de Hospitalização da Pessoa Segura em consequência de doença manifestada ou acidente ocorrido durante o período de vigência da Apólice.
Microsoft Word - CG-AÇOREANA EMPRESAS - IMED - PROTECÇÃO SAÚDE _CG-18-54_55-V002_.doc

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