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Timestamp: 2016-10-22 11:54:06+00:00

Document:
127 V 15424. Extrait de l'arr�t du 20 juin 2001 dans la cause A. contre Mutuelle Valaisanne et Tribunal des assurances du canton du Valais
Art. 72 LAMal: Annonce tardive d'une incapacit� de travail dans l'assurance facultative d'une indemnit� journali�re. Les assureurs peuvent pr�voir dans leurs statuts ou leurs r�glements, aux m�mes conditions que sous l'ancien droit, des sanctions en cas d'annonce tardive d'une incapacit� de travail. Consid�rants � partir de page 154
BGE 127 V 154 S. 154
4. a) Ni la LAMal ni l'OAMal ne contiennent, sous r�serve de l'art. 111 OAMal - inapplicable en l'esp�ce -, de disposition prescrivant aux assur�s l'obligation d'annoncer sans retard � leur caisse-maladie la survenance d'un cas d'assurance, singuli�rement une incapacit� de travail. A fortiori aucune sanction n'est-elle pr�vue, dans le r�gime l�gal, en cas d'avis tardif (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, B�le/Francfort-sur-le-Main 1996, p. 116).
Sous l'empire de la LAMA, la jurisprudence avait admis, en l'absence de dispositions l�gales, que les caisses-maladie pouvaient pr�voir, dans leurs statuts ou leurs r�glements, des prescriptions d'ordre en mati�re d'obligation d'annoncer un cas d'assurance. Dans ce cadre, elles �taient en particulier autoris�es � refuser leurs prestations jusqu'au jour o� elles recevaient un avis en bonne et due forme, pour autant qu'on p�t raisonnablement exiger de l'assur� qu'il f�t l'annonce � temps. Si la violation de cette obligation apparaissait excusable, aucune sanction ne pouvait, en r�gle g�n�rale, �tre appliqu�e. La sanction devait en outre respecter le principe de proportionnalit� (ATF 104 V 10 consid. 2 et les r�f�rences; RAMA 1990 no K 842 p. 173).
b) Dans le r�gime de l'assurance facultative d'une indemnit� journali�re, la LAMal (art. 67 ss) n'a pas apport� de grand changement par rapport � la r�glementation qui �tait en vigueur du temps de la BGE 127 V 154 S. 155LAMA (cf. ATF 126 V 495 consid. 2b et les r�f�rences). La jurisprudence rappel�e au consid�rant pr�c�dent reste donc pleinement valable sous l'empire du nouveau droit (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 206, note 934), d'autant plus que celui-ci attribue d�sormais un r�le important - renforc� par rapport � l'ancien droit - aux m�decins-conseils des assureurs pour le contr�le des prestations et des frais (ATF 127 V 47 sv. consid. 2d et les r�f�rences; Message du Conseil f�d�ral concernant la r�vision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 172). Or, la possibilit� donn�e aux caisses d'instaurer des sanctions en cas d'annonce tardive vise pr�cis�ment � faciliter un tel contr�le, en ce sens que celui-ci, g�n�ralement effectu� avec l'aide des m�decins-conseils des assureurs, sera d'autant plus ais� � mettre en oeuvre et efficace qu'il interviendra rapidement (MAURER, op.cit., p. 116).
Les caisses-maladie demeurent ainsi libres, en principe, de pr�voir dans leurs statuts ou leurs r�glements des prescriptions d'ordre en mati�re d'obligation d'annoncer un cas d'assurance. Ces prescriptions peuvent �tre assorties de sanctions qui doivent toutefois s'exercer dans les limites du principe de proportionnalit� (cf. art. 5 al. 2 Cst.; ATF 124 V 126 consid. 8b). En particulier, un retard qui n'est pas imputable � une faute ou une n�gligence de l'assur� ne doit pas entra�ner de sanction (RAMA 1990 no K 829 p. 4).
c) Les conditions particuli�res de l'assurance individuelle d'une indemnit� journali�re de la Mutuelle Valaisanne (ci-apr�s: les conditions d'assurance), dans leur version - d�terminante en l'esp�ce - en vigueur en novembre 1998, disposent � leur art. 4 ch. 3:
"En cas d'incapacit� de travail totale ou partielle, l'assur� doit en informer la caisse dans un d�lai de 3 � 6 jours � compter du d�but de l'interruption de travail et ce par l'interm�diaire d'un certificat m�dical. Si l'annonce parvient � la caisse apr�s ce d�lai, le jour o� il (sic) est donn� est r�put� premier jour d'incapacit� de travail. Les prestations ne seront pas accord�es pour les jours qui pr�c�dent l'envoi tardif du certificat m�dical, sous d�duction du d�lai de 6 jours � compter du d�but de la prise en charge".
Comme on l'a dit, un avis tardif ne justifie pas une sanction si l'assur� peut se pr�valoir d'un motif excusable. En l'occurrence, la recourante n'a inform� l'intim�e que le 11 d�cembre 1998 d'une incapacit� de travail qui serait survenue � partir du 6 octobre 1998, et c'est plus tard encore qu'une incapacit� de travail remontant au 1er ao�t 1998 a �t� signal�e � la caisse par le docteur B. (rapport du 28 d�cembre 1998).
BGE 127 V 154 S. 156
Certes, la recourante pr�tend qu'elle "a fait tout son possible pour annoncer son invalidit� au plus t�t" mais que, "perturb�e et d�sorient�e, elle a �t� incit�e � agir de fa�on d�raisonn�e et irr�fl�chie" et qu'en d�finitive, "elle n'�tait pas en mesure de s'occuper de probl�mes administratifs qui la d�passaient". Non �tay�es, ces all�gations ne sont gu�re convaincantes. Au demeurant, la recourante a �t� en mesure de s'inscrire � l'assurance-ch�mage et d'accomplir, d�s le mois d'ao�t 1998, toutes les formalit�s n�cessaires pour b�n�ficier des indemnit�s de ch�mage (recherches personnelles d'emploi, observation des prescriptions de contr�le...). Elle aurait donc �galement �t� capable, durant la m�me p�riode, de demander � son m�decin traitant un certificat m�dical, puis de le transmettre sans d�lai � la caisse. De pr�s de cinq mois, le retard de la recourante n'est par cons�quent pas excusable et justifie une sanction en application de l'art. 4 ch. 3 pr�cit� des conditions d'assurance de l'intim�e.
126 V 495,
127 V 47,
124 V 126
Art. 72 LAMal,
art. 111 OAMal,
art. 5 al. 2 Cst.

References: Art. 72
 ATF 
 art. 5
 ATF 
 art. 4

Art. 72

art. 111

art. 5