Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%203-2500%20%C2%A7%20135%20Nr%2012
Timestamp: 2020-01-20 18:38:34+00:00

Document:
BSG, 08.02.2000 - B 1 KR 18/99 B - dejure.org
https://dejure.org/2000,573
BSG, 08.02.2000 - B 1 KR 18/99 B (https://dejure.org/2000,573)
BSG, Entscheidung vom 08.02.2000 - B 1 KR 18/99 B (https://dejure.org/2000,573)
BSG, Entscheidung vom 08. Februar 2000 - B 1 KR 18/99 B (https://dejure.org/2000,573)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2000,573) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.
Tumorvakzine - Kostenübernahme - Nierenkrebs - Immuntherapie - Erprobungsphase - Wirksamkeitsnachweis - Zeitpunkt - Mündliche Verhandlung - Bundesausschuß
Die Klägerin hatte weder zur Zeit der Ablehnung noch im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung (vgl zur Maßgeblichkeit zB BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 12 S 56;… BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 5, RdNr 25) einen Anspruch auf Versorgung mit einer stationär durchgeführten Liposuktion als Naturalleistung, weil diese Behandlungsmethode nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots (§ 2 Abs. 1 S 3 SGB V) entspricht und die Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung (iS von § 2 Abs. 1a SGB V) nicht erfüllt sind.
Dass nach diesem Zeitpunkt für Visudyne(r) eine in Deutschland wirksame Arzneimittelzulassung erteilt worden ist, führt zu keinem anderen Ergebnis; denn der Einsatz bislang nicht anerkannter Mittel und Methoden zu Lasten der Krankenkassen erfordert regelmäßig, dass bereits vor der Behandlung eine Anerkennung erfolgt war (…BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 13 f - immunbiologische Therapie; SozR 3-2500 § 135 Nr. 12 S 56 f - ASI, jeweils für Festlegungen in den RL des Bundesausschusses).
Da es zur Begründung der Leistungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung zunächst eines positiven Votums des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen bedurfte, eine solche Stellungnahme indessen - zudem für eine andere Indikation - erst am 18. Januar 2001 amtlich veröffentlicht wurde (zur Maßgeblichkeit des Verkündungszeitpunkts vgl BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 12 und § 92 Nr. 12 S 70), wäre die Gewährung einer bereits am 12. Juli 2000 durchgeführten PDT auf Kosten der beklagten Ersatzkasse mithin grundsätzlich ausgeschlossen.
c) Diesen Anforderungen wurde die streitige in-vitro Aufbereitung zum hier maßgeblichen Zeitpunkt April/Mai 2004 (zur Maßgeblichkeit des Behandlungszeitpunkts für die Beurteilung, ob eine Behandlungsmethode zum Leistungskatalog der Krankenkasse gehört, vgl BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 12) nicht gerecht.
Mit Hilfe des Beschlusses des BVerfG vom 6.12.2005 lässt sich auch nicht die rechtliche Schranke überwinden, dass für einen auf Kosten der GKV zulässigen Off-Label-Use bereits zum Zeitpunkt der Behandlung die oben dargestellten anspruchsauslösenden Erkenntnisse vorliegen müssen (…vgl dazu bereits BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 4 RdNr 31;… zuvor außerhalb der Fälle grundrechtsorientierter Auslegung: stRspr, vgl BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 13 f; SozR 3-2500 § 135 Nr. 12 S 56 f ;… BSGE 93, 236, 243 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 RdNr 19;… BSGE 95, 132 RdNr 20 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 27 mwN ).
In solchen Fällen ist zwar arzneimittelrechtlich keine fundierte Überprüfung der Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit vorgesehen; da aber eine Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V vorliegt, ist das Arzneimittel bzw die dieses einschließende Behandlungsmethode im Verfahren gemäß § 135 Abs. 1 SGB V zu überprüfen (…BSGE 86, 54, 58, 59 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 63, 65; vgl auch zB BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 12 S 55 f) .
Nach der Rechtsprechung des Senats dürfen die Krankenkassen indes ihren Versicherten eine neuartige Therapie mit einem Rezepturarzneimittel, die vom GBA bisher nicht empfohlen ist, grundsätzlich nicht gewähren, weil sie an das Verbot des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V und die das Verbot konkretisierenden Richtlinien des GBA gebunden sind (…stRspr, vgl BSGE 82, 233, 237 f = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 18 ff - Jomol; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 12 S 55 f - ASI;… BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 61 f - ASI).
Denn nach der ständigen Rechtsprechung des Senats muss im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung regelmäßig bereits zum Zeitpunkt der Behandlung in dem dafür jeweils vorgesehenen Verfahren zweifelsfrei geklärt sein, ob die erhofften Vorteile einer Therapie die möglicherweise zu befürchtenden Nachteile überwiegen (…vgl schon BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 13 f - immunbiologische Therapie; SozR 3-2500 § 135 Nr. 12 S 56 f - ASI, jeweils für Festlegungen in den RL des Bundesausschusses;… BSGE 93, 236, 243 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 RdNr 19 für eine Pharmakotherapie;… zuletzt Senats-Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 6/04 R - Wobe-Mugos E, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Stellt man in Rechnung, dass im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung bereits zum Zeitpunkt der Behandlung zweifelsfrei geklärt sein muss, ob die erhofften Vorteile einer Therapie die möglicherweise zu befürchtenden Nachteile überwiegen (…stRspr, vgl schon BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 13 f - immunbiologische Therapie; SozR 3-2500 § 135 Nr. 12 S 56 f - ASI, jeweils für Festlegungen in den RL des Bundesausschusses;… BSGE 93, 236, 243 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 RdNr 19 für eine Pharmakotherapie), würde die Anerkennung der Leistungspflicht für im Nachzulassungsverfahren befindliche, aber dort bereits negativ beurteilte Alt-Arzneimittel im vorliegenden Fall letztlich darauf hinauslaufen, den Krankenkassen systematisch die Kosten einer nach den Grundsätzen des Remedacen-Urteils (…aaO) ausgeschlossenen Therapie aufzuerlegen.
Auf diesen Zeitpunkt - und nicht auf den der Gerichtsentscheidung - kommt es für die Beurteilung an, wie der Senat in dem zur Veröffentlichung bestimmten Beschluß vom 28. März 2000 - B 1 KR 18/99 B im einzelnen begründet hat.
Die zuletzt genannte Regelung findet hier keine Anwendung, da es für den Kostenerstattungsanspruch auf die Sach- und Rechtslage zur Zeit der Behandlung ankommt und diese bereits im Jahr 1997 stattgefunden hat (…zum maßgebenden Zeitpunkt bei Erstattungsbegehren wegen selbstbeschaffter Leistungen: Senatsurteil vom 10. Februar 1993 - 1 RK 31/92 - SozR 3-2200 § 182 Nr. 15 S 67; siehe auch Beschluß vom 8. Februar 2000 - B 1 KR 18/99 B - SozR 3-2500 § 135 Nr. 12).
LSG Bayern, 30.09.2004 - L 4 KR 104/02
Gewährung von Krankenversicherungsleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung …
SG Dortmund, 22.09.2003 - S 8 KR 184/02

References: § 135
 § 31
 § 2
 § 135
 § 135
 § 135
 § 92
 § 135
 § 31
 § 135
 § 135
 § 27
 § 31
 § 135
 § 135
 § 135
 § 135
 § 135
 § 31
 § 135
 § 135
 § 135
 § 135
 § 27
 § 135
 § 135
 § 27
 § 182
 § 135