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Timestamp: 2016-10-28 04:31:09+00:00

Document:
K 86/00 (27.09.2000)
K 86/00 Vr
Urteil vom 27. September 2000
H.________, 1926, Beschwerdef�hrerin,
CSS Versicherung, R�sslimattstrasse 40, Luzern, Beschwerdegegnerin,
A.- Die 1926 geborene H.________ hielt sich vom 8. bis
29. Juni 1999 in der H�henklinik X.________ auf. Gem�ss Einweisungszeugnis der Frau Dr. med. S.________ vom 26.
April 1999 ging es bei dieser Kur um die Neubeurteilung der Medikation f�r das chronische Asthma. Weitere "Anliegen" der Haus�rztin waren Di�t und Physiotherapie. Nachdem der Krankenversicherer von H.________, die CSS Versicherung (nachfolgend: CSS), mit dem Hinweis auf die Notwendigkeit weiterer Abkl�rungen das Kostengutsprachegesuch der Klinik vom 8. Juni 1999 abgelehnt hatte (Schreiben vom 16. Juni 1999), teilte er ihr am 13. Juli 1999 mit, gem�ss vertrauens�rztlichem Dienst bestehe keine medizinische Indikation f�r einen station�ren Rehabilitationsaufenthalt, sodass keine Leistungen ausgerichtet werden k�nnten, insbesondere nicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
Nach fruchtloser Korrespondenz zwischen Vertrauensarzt, Chefarzt und Co-Chefarzt der Klinik erliess die CSS am 20. Oktober 1999 eine Verf�gung, mit welcher sie eine Leistungspflicht f�r den station�ren Aufenthalt vom 8. bis 29. Juni 1999 mangels Spitalbed�rftigkeit ablehnte. Daran hielt der Krankenversicherer mit Einspracheentscheid vom 16. Dezember 1999 fest.
B.- Die von H.________ hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern nach Vernehmlassung der CSS, welcher eine weitere vertrauens�rztliche Stellungnahme beigelegt war, mit Entscheid des Pr�sidenten der Sozialversicherungsrechtlichen Abteilung vom 25. April 2000 ab.
C.- H.________ f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt zur Hauptsache "Volle Kosten�bernahme f�r den station�ren Spitalaufenthalt in der H�henklinik X.________ vom 8. bis 29. Juni 1999 durch die CSS Versicherung".
W�hrend die CSS auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, l�sst sich das Bundesamt f�r Sozialversicherung nicht vernehmen.
D.- Frau Dr. med. S.________ hat, wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde in Aussicht gestellt, im Bericht vom 29. Mai 2000 zur Frage der Spitalbed�rftigkeit Stellung genommen.
1.- a) Der angefochtene Entscheid geht richtig davon aus, dass eine Kosten�bernahmepflicht f�r den Aufenthalt in der H�henklinik X.________ vom 8. bis 29. Juni 1999 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine Krankheit voraussetzt, die eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbed�rftigkeit in diesem Sinne ist einerseits gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckm�ssig durchgef�hrt werden k�nnen, andererseits aber auch, wenn die M�glichkeiten ambulanter Behandlung ersch�pft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht f�r den Spitalaufenthalt auch bestehen, wenn der Krankheitszustand einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer pers�nlicher Lebensumst�nde nicht anders als im Spital durchgef�hrt werden kann (RKUV 1998 Nr. KV 34 S. 289 Erw. 1, 1994 Nr. K 942 S. 185 f. Erw. 5a, je mit Hinweisen; vgl. auch BGE 124 V 362; ferner Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Sozialversicherungsrecht [SBVR]/ Soziale Sicherheit, S. 69 ff. Rz 136 ff.).
b) Im Lichte dieser Grunds�tze ist mit dem vorinstanzlichen Richter aufgrund des Gesundheitszustandes gem�ss Einweisungszeugnis vom 26. April 1999 und Bericht der H�henklinik vom 7. Juli 1999 sowie der darin erw�hnten, im Einzelnen durchgef�hrten Therapien und Untersuchungen eine Spitalbed�rftigkeit zu verneinen. Daran verm�gen die Ausf�hrungen der Haus�rztin im Bericht vom 29. Mai 2000 nichts zu �ndern, zumal auch sie nicht geltend macht, die Verbesserung der Medikation und die Evaluation der Gesamtsituation seien nur unter Spitalbedingungen m�glich gewesen.
Wenn schliesslich Frau Dr. med. S.________ ausf�hrt, die Versicherte sei alleinstehend und aufgrund ihres Alters und der verschiedenen Leiden oft der t�glichen Belastung nicht gewachsen, ist zu beachten, dass von zugelassenen Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause durchgef�hrte Massnahmen der Abkl�rung und Beratung, Untersuchung und Behandlung sowie der Grundpflege (Spitex-Leistungen) in bestimmtem Umfang durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung �bernommen werden (vgl. Art. 7 Abs. 1 lit. b und Abs. 2 KLV, Art. 51 KVV in Verbindung mit Art. 38 und Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG).
2.- Die fehlende Spitalbed�rftigkeit schliesst die �bernahme der Kosten von einzelnen w�hrend des station�ren Aufenthalts durchgef�hrten Massnahmen der Diagnose und Therapie nicht aus. Solche Vorkehren sind als ambulante Behandlungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu �bernehmen, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erf�llt waren (RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6). Das in diesem Sinne lautende und von der CSS schon in der vorinstanzlichen Vernehmlassung grunds�tzlich anerkannte Eventualbegehren ist somit begr�ndet. Der Krankenversicherer wird dar�ber nach allf�lligen Abkl�rungen zu verf�gen haben.
In diesem Verfahren nicht zu pr�fen ist, wer die "restlichen Kosten" zu tragen hat, insbesondere ob im Zusammenhang mit der abgelehnten Kosten�bernahme eine Aufkl�rungspflicht u.a. der Klinik bestand und bejahendenfalls inwiefern diese verletzt wurde (vgl. BGE 119 II 456).
des Kantons Luzern vom 25. April 2000
und der Einspracheentscheid vom 16. Dezember 1999, soweit
sie Leistungen im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung f�r den Aufenthalt in der
H�henklinik X.________ vom 8. bis 29. Juni 1999
�berhaupt verneinen, aufgehoben werden, und es wird
die Sache an die CSS Versicherung zur�ckgewiesen, damit
sie im Sinne der Erw�gungen verfahre. Im �brigen
wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde, soweit darauf
einzutreten ist, abgewiesen.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt f�r Sozialversicherung
Luzern, 27. September 2000

References: BGE 
 Art. 7
 Art. 51
 Art. 38
 Art. 35
 Art. 41
 Art. 32
 BGE