Source: http://www.dkgev.de/dkg.php/cat/72/aid/12314/title/Portimplantation_zur_Vorbereitung_einer_Chemotherapie_gemaess___115b_SGB_V
Timestamp: 2018-01-19 13:42:40+00:00

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Aktuell hat das LSG Rheinland-Pfalz mit rechtskräftigem Urteil vom 30.04.2014 (L 5 KR 181/13, GesR 2014, Seite 439) entschieden, dass bei einer Portimplantation zur Durchführung mehrerer Chemotherapien auch dann keine vorstationäre Leistung im Sinne des § 115a SGB V vorliegt, wenn bereits am Tag nach der Portimplantation die erste Chemotherapie erfolgt. Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zugrunde:
Bei einem Versicherten der beklagten Krankenkasse war während eines stationären Aufenthaltes vom 22.03.2010 bis zum 01.04.2010 eine bösartige Neubildung am Magen diagnostiziert worden. Am 07.04.2010 wurde ihm im Krankenhaus ambulant ein Portsystem implantiert. Hierbei handelt es sich um kleine Reservoirbehälter unter der Haut, die bei örtlicher Betäubung in ambulanter Operation eingesetzt werden. Danach erhielt der Versicherte anlässlich einer stationären Behandlung vom 08. bis 09.04.2010 die erste Chemotherapie. Das Krankenhaus verlangte für die Implantation des Portsystems eine Vergütung in Höhe von 395,63 € auf der Grundlage von § 115b SGB V.
Die Krankenkasse war der Ansicht, die Implantation des Portsystems sei als vorstatio-näre Behandlung im Sinne von § 115a Abs. 1 Nr. 1 SGB V Bestandteil der vom 08. bis 09.04.2010 durchgeführten stationären Behandlung. Das Krankenhaus habe über die Fallpauschale für die stationäre Behandlung hinaus keinen Vergütungsanspruch. Die Einordnung der Portimplantation als Leistung nach § 115b SGB V sei unzutreffend. Durch die Portimplantation sei keine stationäre Krankenhausbehandlung vermieden, sondern die stationäre Behandlung vom 08. bis 09.04.2010 vorbereitet worden.
Das Krankenhaus argumentierte demgegenüber, die Portimplantation sei im Verhältnis zu den stationären Aufenthalten als eigenständiger Eingriff zu werten, der weder mit der vorangegangenen, noch mit der nachfolgenden stationären Behandlung in zwingender Verbindung stehe. Es handele sich um einen Eingriff aus dem Katalog „Ambulantes Operieren“ (AOP-Katalog) und sei zu jedem beliebigen Zeitpunkt unabhängig von einem stationären Aufenthalt möglich.
Das LSG Rheinland-Pfalz hat sich in seiner Entscheidung der Argumentation des Krankenhauses angeschlossen. Die Portimplantation sei keine Maßnahme zur Vorbereitung einer vollstationären Behandlung gewesen. Sie diene nicht speziell der Durchführung der Chemotherapiebehandlung am 08. und 09.04.2010, sondern allgemein der Ermöglichung von Chemotherapien bei dem Versicherten, die fortlaufend in regelmäßigen Abständen erfolgen sollten. Sei aber die Zielrichtung einer ambulanten Operation nicht spezifisch gerade auf die nachfolgende stationäre Behandlung bezogen, sei § 115a SGB V nach dem Sinn und Zweck dieser Vorschrift nicht anwendbar. Nach seiner Zweckbestimmung sei § 115a SGB V auf Fälle der spezifischen Verknüpfung gerade der betreffenden Behandlung mit der nachfolgenden stationären Behandlung beschränkt, also auf Maßnahmen, die ihrem Zweck nach allein oder zumindest wesentlich der Vorbereitung einer bestimmten stationären Behandlung dienten. Eine solche Fallgestaltung sei vorliegend nicht gegeben. Die Portimplantation stelle zudem keine nachstationäre Behandlung im Sinne des § 115a Abs. 1 Nr. 2 SGB V dar. Die Portimplantation sei nicht durchgeführt worden, um den Erfolg der vorangegangenen stationären Behandlung zu sichern oder zu festigen. Während dieses stationären Aufenthaltes sei nur die Diagnose einer bösartigen Neubildung am Magen gesichert, aber keine Behandlung durchgeführt worden.
Im Fall der Entscheidung des SG Leipzig vom 16.08.2011 (S 8 KR 191/08; nicht rechts-kräftig) befanden sich die betroffenen Patienten zunächst stationär zur chirurgischen Entfernung eines Tumors im Krankenhaus und im Anschluss hieran erfolgte die Implantation eines Portsystems, für die das betreffende Krankenhaus eine Vergütung gemäß § 115b SGB V forderte. Aufgrund dieser Sachverhaltskonstellation kam das SG Leipzig zu dem Ergebnis, dass die Implantation eines Portsystems zur Vorbereitung einer Chemotherapie im Anschluss an eine stationäre onkologische Behandlung generell als nachstationäre Behandlung zu werten sei. Der Sachverhalt der Entscheidung des LSG Rheinland-Pfalz lag zwar insofern anders, als der Portimplantation hier keine Operation voranging und damit während des vorangegangenen stationären Aufenthalts des Patienten keine Behandlung stattfand. Dem Urteil des LSG Rheinland-Pfalz ist aber zu entnehmen, dass Portimplantationen in der Regel allgemein der Ermöglichung von Chemotherapien bei einem Patienten dienen, damit diese fortlaufend in regelmäßigen Abständen erfolgen können. Zumindest in solchen Fällen ist eine Portimplantation als eigenständiger Eingriff zu werten, der weder mit einer vorangegangenen, noch mit einer nachfolgenden stationären Behandlung des Patienten in zwingender Verbindung steht. Es handelt sich vielmehr um einen Eingriff aus dem AOP-Katalog, der zu jedem beliebigen Zeitpunkt unabhängig von einem stationären Aufenthalt durchgeführt werden kann. Dies kann Krankenkassen entgegengehalten werden, wenn sie pauschal eine Vergü-tung gemäß § 115b SGB V ablehnen, weil es sich bei Portimplantationen ihrer Ansicht nach generell um vor- oder nachstationäre Behandlungen gemäß § 115a SGB V han-delt, sobald der Eingriff in zeitlicher Nähe zu einer stationären Behandlung des Patienten erfolgt.
Das Urteil des SG Leipzig vom 16.08.2011 (S KR 191/08) ist nicht rechtskräftig, weil das Verfahren nach wie vor vor dem LSG Sachsen unter dem Aktenzeichen L 1 KR 181/11 anhängig ist. Das SG Stuttgart ist mit Urteil vom 20.12.2011 (S 10 KR 7524/10; nicht rechtskräftig) zum gleichen Ergebnis wie das SG Leipzig gekommen und hat auch im dort zugrunde liegenden Fall eine Portimplantation als nachstationäre Leis-tung im Sinne des § 115a SGB V angesehen. Diese Entscheidung ist jedoch ebenfalls noch nicht rechtskräftig. Das Verfahren ist vor dem LSG Baden-Württemberg unter dem Aktenzeichen L 5 KR 699/12 anhängig. Derzeit ist nicht absehbar, wann in diesen Verfahren eine Entscheidung ergehen wird. Über den Fortgang der Verfahren werden wir Sie unterrichten.

References: § 115
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