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Timestamp: 2019-08-25 00:54:11+00:00

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BSG, B 3 P 21/99 R: BSG: versorgung, schutzwürdiges interesse, deutsche bundespost, vorrang, anerkennung, versicherer, qualifikation, selbstbestimmungsrecht, versicherungsschutz, form
Urteil des BSG vom 30.03.2000, B 3 P 21/99 R
B 3 P 21/99 R
BSG: versorgung, schutzwürdiges interesse, deutsche bundespost, vorrang, anerkennung, versicherer, qualifikation, selbstbestimmungsrecht, versicherungsschutz, form
Versorgung, Schutzwürdiges interesse, Deutsche bundespost, Vorrang, Anerkennung, Versicherer, Qualifikation, Selbstbestimmungsrecht, Versicherungsschutz, Form
Bundessozialgericht B 3 P 21/99 R
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 9. August 1999 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 9. August 1999 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.000 DM monatlich ab 1. August 1997 zusätzlich zu zahlen.
2. Im übrigen ist die Klage zwar zulässig, aber unbegründet. Die Klage richtet sich zu Recht gegen die Beklagte, obgleich diese selbst nicht materiell Verpflichtete gegenüber den von der Klägerin geltend gemachten Rechten ist, sondern lediglich aufgrund vertraglicher Vereinbarungen mit Versicherungsunternehmen für ihre Mitglieder, zu denen auch die Klägerin zählt, die private Pflegepflichtversicherung durchführt. Sie schuldet deshalb nicht als Versicherer nach § 178b Abs 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) im Fall der Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang Ersatz der Aufwendungen, die für die Pflege der versicherten Person entstehen. Versicherer ist vielmehr die "Gemeinschaft privater Versicherungsunternehmen zur Durchführung der Pflegeversicherung (nach dem PflegeVG vom 26. Mai 1994) für die Mitglieder der PBeaKK und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (GPV)". Hierbei handelt es sich um eine Gesellschaft, zu der sich diejenigen privaten Krankenversicherungsunternehmen zusammengeschlossen haben, die auch die private Pflegeversicherung anbieten. Nach dem von diesen untereinander abgeschlossenen "Mitversicherungsvertrag" haftet jeder der beteiligten Mitversicherer gegenüber jedem Versicherungsnehmer als Gesamtschuldner; die Vertretung und die Geschäftsführung der Gesellschaft wurde generell dem Verband der privaten Krankenversicherung eV, die praktische Durchführung der privaten Pflegeversicherung aber durch einen weiteren Vertrag auf die Beklagte übertragen; hierzu zählen insbesondere das Leistungswesen mit der Feststellung der bedingungsgemäßen Leistungsvoraussetzungen und die Auszahlung der beantragten Tarifleistungen. Die Vereinbarung umfaßt auch die Abwehr vermeintlich unbegründeter Leistungsbegehren durch die Beklagte unter Einschluß der gerichtlichen Verfahren. Soweit die GPV der Beklagten auch das Recht zur Prozeßführung übertragen hat, handelt es sich um einen Fall der gewillkürten Prozeßstandschaft, die als zulässig anzusehen ist, weil neben der Ermächtigung des Rechtsträgers ein eigenes schutzwürdiges Interesse des Prozeßstandschafters, das fremde Recht
geltend zu machen, vorliegt und entgegenstehende schutzwürdige Belange des Prozeßgegners fehlen (BGHZ 96, 151; Thomas/Putzo, ZPO, 22. Aufl 1999, § 51 RdNr 34; Lindacher, in Münchener Kommentar zur ZPO, 1992, Vor § 50 RdNr 55 ff; Vollkommer, in Zöller, ZPO, 21. Aufl 1999, § 51 RdNrn 44 ff; Bork, in Stein/Jonas, ZPO, 21. Aufl 1993, Vor § 50 RdNrn 41a ff). Die Beklagte erfüllt damit ihre vertraglichen Verpflichtungen gegenüber der GPV als Treuhänder. Die verfahrensrechtlichen Interessen der Klägerin werden dadurch, daß anstelle der GPV die Beklagte den Rechtsstreit führt, nicht beeinträchtigt. Die Rechtskraftwirkungen erstrecken sich auch auf die GPV. Es liegt im übrigen - sofern die Rechtskreise sorgfältig auseinandergehalten werden - im Interesse der Mitglieder, es bei der Durchsetzung der von ihnen begehrten Pflegeleistungen nur mit einer Einrichtung zu tun zu haben, die auch für ihren Krankenversicherungsschutz zuständig ist und neben dem Privatversicherungsanteil der Pflegeleistungen auch über den Beihilfeanspruch entscheidet.
Der Gesetzgeber hat für den Vorrang ambulanter Pflegedienste weder im ursprünglichen Gesetzgebungsverfahren noch im Zusammenhang mit der im 1. SGB XI-ÄndG verabschiedeten jetzigen Fassung des § 77 Abs 1 SGB XI eine Begründung abgegeben. Die Gründe lassen sich nur aus der Grundkonzeption der Leistungserbringung in der Pflegeversicherung erschließen. Nach § 72 Abs 1 SGB XI dürfen die Pflegekassen ambulante und stationäre Pflege nur durch Pflegeeinrichtungen gewähren, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht (§ 72 Abs 1 Satz 1 SGB XI). Gemäß § 72 Abs 3 Satz 1 SGB XI dürfen Versorgungsverträge nur mit Einrichtungen abgeschlossen werden, die den Anforderungen des § 71 SGB XI genügen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten. Die Pflegeversicherung soll hierdurch zur Einhaltung eines Qualitätsstandards der Pflege
beitragen. Der Vorrang ambulanter Pflegedienste vor einzelnen Pflegekräften läßt sich deshalb womöglich mit der grundsätzlich besseren Qualitätskontrolle rechtfertigen. Bei ambulanten Pflegediensten ist im Zulassungsverfahren zu prüfen, ob die Pflege unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft durchgeführt werden kann. Dies entlastet den Leistungsträger allerdings nicht von der Verantwortung, auch in diesen Fällen die ordnungsgemäße Durchführung der Pflege zu überprüfen. Eine derartige Verantwortung trifft den Träger der privaten Pflegeversicherung nicht; denn dieser hat nach § 23 Abs 1 Satz 3 SGB XI nur die durch die Erbringung von Pflegeleistungen entstehenden Kosten zu erstatten. Er unterliegt weder dem Sicherstellungsauftrag (§ 69 SGB XI) noch der Sachleistungspflicht; an der Vereinbarung von Maßnahmen zur Qualitätssicherung (§ 80 SGB XI) ist er nicht beteiligt.
5. Der Kostenerstattungsanspruch der Klägerin scheitert aber daran, daß sie nicht spezifiziert hat, für welche Leistungen durch welche Pflegeperson ihr Kosten entstanden sind. Die Klägerin kann die Erstattung der Kosten für pflegebedingte Aufwendungen nur insoweit verlangen, als diese bei der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung angefallen sind. Kosten für allgemeinen Betreuungsaufwand, der bei der Klägerin in hohem Maße anfällt, sind dagegen nicht erstattungsfähig. Die Klägerin hat ihre Forderung nicht entsprechend begrenzt und spezifiziert,
sondern allein mit der Höhe der von ihr für Pflege und Betreuung an mehrere Pflegepersonen pauschal gezahlten Vergütungen begründet. Die auf dieser Grundlage an die Beklagte gerichteten Zahlungsaufforderungen haben eine Zahlungspflicht der Beklagten nicht ausgelöst. Gemäß § 6 Abs 3 MB/PPV ist der Versicherer zur Leistung nur verpflichtet, wenn die erforderlichen Nachweise erbracht sind. Hierzu zählen bei der Geltendmachung von Kostenerstattungen für professionelle Pflege entsprechend den in § 1 Abs 5 MB/PPV vorgesehenen Leistungsgrenzen insbesondere spezifizierte Rechnungen über Pflegeeinsätze der hierfür in Betracht kommenden Pflegeeinrichtungen bzw Pflegekräfte. Derartige Nachweise hat die Klägerin nicht vorgelegt.

References: § 178
 § 51
 § 50
 § 51
 § 50
 § 77
 § 72
 § 72
 § 71
 § 23
 § 6
 § 1