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BSG > 2007 > BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 38/06R - Geltendmachung einer Vergütung für kieferortho...
Urt. v. 27.06.2007, Az.: B 6 KA 38/06R
Geltendmachung einer Vergütung für kieferorthopädische Leistungen nach dem Verzicht auf die Ermächtigung zur Teilnahme an der kieferorthopädischen Versorgung von Primärkassenpatienten und Ersatzkassenpatienten; Voraussetzungen an eine Behandlungsberechtigung bei Verzicht auf die Ermächtigung; Gleichstellung einer Vollermächtigung mit einer Zulassung; "Inanspruchnahme" eines aus der vertragszahnärztlichen Versorgung ausgeschiedenen Zahnarztes zu Lasten einer gesetzlichen Krankenkasse; Gefährdung des Systems der vertragszahnärztlichen Versorgung durch eine Herbeiführung von Versorgungsengpässen durch den Verzicht auf die Zulassung
Referenz: JurionRS 2007, 40975
Aktenzeichen: B 6 KA 38/06R
SG Hannover - 08.06.2005 - AZ: S 35 KA 52/05
LSG Niedersachsen-Bremen - 13.09.2006 - AZ: L 3 KA 90/05
§ 95b Abs. 1 SGB V
§ 95b Abs. 2 SGB V
§ 31 Abs. 7 Zahnärzte-ZV
§ 5 Abs. 4 EKV-Z
MedR 2008, 384-389 (Volltext mit amtl. LS u. Anm.)
BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 38/06R
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 13. September 2006 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens. Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 3. sind nicht erstattungsfähig.
Unter dem 30.8.2004 unterzeichneten die Klägerin und der Vater der bei der beklagten Krankenkasse familienversicherten und bis dahin von der Klägerin nicht behandelten Beigeladenen zu 3. eine kieferorthopädische Behandlungsplanung mit Kostenaufstellung. Diese sah in ihrer geänderten Fassung auf der Grundlage des 1,0-fachen der Gebührensätze der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) Gesamtkosten von 2.341,37 Euro vor. Am 28.9.2004 begann die Klägerin gegenüber der Beigeladenen zu 3. mit der Behandlung und stellte der Beklagten dafür unter dem 30.9.2004 einen Betrag von 313,05 Euro in Rechnung. Berechnet wurden die GOZ-Positionen 203, 605, 608, 610, 612 und 615, wobei ein Steigerungsfaktor von 1,0 angesetzt wurde. Die Beklagte lehnte eine Zahlung ab.
Die Klägerin hat Klage erhoben und die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von 313,05 Euro nebst Zinsen sowie die Feststellung begehrt, dass die Beklagte auf der Grundlage des § 95b Abs. 3 SGB V zur Vergütung solcher zahnärztlicher Leistungen verpflichtet sei, die sie - die Klägerin - an Versicherten der Krankenkassen erbringe, die nicht schon vor dem Wirksamwerden ihres Ermächtigungsverzichts in ihrer Behandlung gewesen seien (sog Neufälle). Das Sozialgericht (SG) hat die Klage mit der Begründung abgewiesen, aus § 95b Abs. 3 SGB V ergebe sich keine Berechtigung von Kieferorthopäden, die in einem mit anderen Berufskollegen abgestimmten Verhalten auf ihre Zulassung verzichtet hätten, auch nach Wirksamwerden des Verzichts Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen zu dem 1,0-fachen Satz der GOZ zu behandeln. Eine solche Behandlungsberechtigung bestehe vielmehr in entsprechender Anwendung von § 76 Abs. 1 SGB V nur dann, wenn eine notfallähnliche Situation vorliege. Das sei nicht ersichtlich und werde von der Klägerin auch nicht behauptet. Aus denselben Gründen hat das SG den Feststellungsantrag der Klägerin abgewiesen (Urteil vom 8.6.2005).
Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Klägerin gegen dieses Urteil zurückgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, Vertragszahnärzte, die in einem mit anderen Zahnärzten aufeinander abgestimmten Verhalten auf ihre Zulassung bzw. Ermächtigung verzichtet haben, seien grundsätzlich so lange zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) berechtigt und auch verpflichtet, bis ihre freigewordenen Vertragszahnarztsitze wieder besetzt seien. Für diese Behandlergruppe ergebe sich aus § 95b Abs. 3 Satz 1 SGB V, dass sie dem vertragszahnärztlichen System in einer Art Nachhaftung verbunden blieben. Behandelten sie Versicherte, hätten sie deshalb nur dann einen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkassen, wenn sie die Vorschriften des Leistungsrechts und der den Behandlungsanspruch konkretisierenden Regelungen des Leistungserbringungsrechts des SGB V eingehalten hätten. Das sei bei der Klägerin nicht der Fall, weil sie den nach § 29 Abs. 2 Satz 1 SGB V vorgesehenen Eigenanteil für kieferorthopädische Behandlung nicht einbehalten habe, vielmehr der Beklagten gegenüber den gesamten von ihr geltend gemachten Vergütungsanspruch für den hier umstrittenen Behandlungsabschnitt im Quartal III/2004 in Rechnung gestellt habe. Ein Zahlunganspruch gegen die beklagte Krankenkasse könne auf § 95b Abs. 3 Satz 1 SGB V nur für Behandlungen gestützt werden, die vollständig im Einklang mit den Vorgaben für die Vergütung vertragszahnärztlicher Leistungen stünden.
Der auf die Feststellung gerichtete Antrag, die Beklagte sei im Rahmen des § 95b Abs. 3 SGB V zur Vergütung in Höhe des 1,0-fachen GOZ-Satzes solcher zahnärztlicher Leistungen verpflichtet, die sie - die Klägerin - an Patienten erbringe, die erst nach dem 30.6.2004 bei ihr mit einer kieferorthopädischen Behandlung begonnen hätten, sei hingegen bereits unzulässig. Der Klägerin stehe für die begehrte Feststellung nicht das gemäß § 55 Abs. 1 SGG erforderliche Feststellungsinteresse zur Seite. Es könne nicht generell beurteilt werden, ob den Kieferorthopäden, die im Rahmen einer abgestimmten Aktion i.S. des § 95b Abs. 1 SGB V aus der kieferorthopädischen Versorgung ausgeschieden seien, für sog Neufälle ein Vergütungsanspruch nach § 95b Abs. 3 Satz 1 SGB V zustehe. Dies hänge von zahlreichen weiteren Voraussetzungen ab, über die nur in jedem Einzelfall entschieden werden könne. Eine generelle Feststellung des von der Klägerin begehrten Inhalts sei deshalb nicht möglich (Urteil vom 13.9.2006).
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung materiellen Rechts. Dem Berufungsgericht sei zwar insoweit zuzustimmen, als dieses der Auffassung sei, dass die Voraussetzungen eines Zahlungsanspruchs nach § 95b Abs. 3 Satz 1 SGB V grundsätzlich gegeben seien, obwohl die Behandlung der Beigeladenen zu 3. erst nach dem Wirksamwerden ihres - der Klägerin - Verzichts auf die Ermächtigung begonnen habe und es sich deshalb um einen sog "Neufall" handele. Zu Unrecht habe das LSG aber angenommen, eine Kieferorthopädin, die im Rahmen eines kollektiven Verhaltens nach § 95b Abs. 1 SGB V wirksam auf ihre Ermächtigung verzichtet habe, unterliege noch den Vorschriften über die vertragszahnärztliche Behandlung i.S. des SGB V. Das Berufungsgericht gehe dadurch, dass es gesetzliche und bundesmantelvertragliche Pflichten eines Vertragszahnarztes nach wirksam erklärtem Verzicht als Voraussetzung für einen Zahlungsanspruch nach § 95b Abs. 3 Satz 1 SGB V normiere, nicht nur über seine Zuständigkeit hinaus, sondern verletze § 95b Abs. 1 SGB V, da es in der Sache ein Verbot des kollektiven Zulassungsverzichts statuiere. Entgegen der Auffassung des LSG sei sie - die Klägerin - nach Wirksamwerden ihres Verzichts auf die Ermächtigung und dem vollständigen Ausscheiden aus der vertragszahnärztlich-kieferorthopädischen Versorgung weder verpflichtet noch berechtigt gewesen, von der Beigeladenen zu 3. den Eigenanteil nach § 29 Abs. 2 Satz 2 SGB V einzuziehen. § 29 Abs. 2 Satz 1 SGB V regele eine Leistung des Versicherten an den Vertragszahnarzt. Sie - die Klägerin - habe diesen Status spätestens mit dem Wirksamwerden ihres Ermächtigungsverzichts verloren. Der Vergütungsanspruch nach § 95b Abs. 3 Satz 1 SGB V könne deshalb nicht von der Einziehung des Eigenanteils der Versicherten durch sie - die Klägerin - abhängig sein.
Zu Unrecht habe das Berufungsgericht im Übrigen ihre Feststellungsklage abgewiesen. Sie habe ein berechtigtes Interesse an der Feststellung, ob sie nach dem Wirksamwerden ihres Verzichts auch Versicherte der GKV neu in ihre kieferorthopädische Behandlung aufnehmen und die Behandlungskosten den Krankenkassen in Rechnung stellen dürfe.
die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 13.9.2006 und des Sozialgerichts Hannover vom 8.6.2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie - die Klägerin - 303,15 Euro nebst Zinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen und festzustellen, dass die Beklagte im Rahmen des § 95b Abs. 3 SGB V zur Vergütung in Höhe des 1,0-fachen GOZ-Satzes solcher zahnärztlicher Leistungen verpflichtet ist, die sie - die Klägerin - an Patienten erbringt, die erst nach dem 30.6.2004 bei ihr mit einer kieferorthopädischen Behandlung begonnen haben (sog Neufälle).
Sie ist der Auffassung, eine Krankenkasse sei nicht verpflichtet, kieferorthopädische Behandlungen zu vergüten, die Zahnärzte, die in einem mit anderen Berufskollegen abgestimmten Verhalten auf ihre Zulassung verzichtet hätten, erst nach dem Wirksamwerden ihres Verzichts begonnen hätten. § 95b SGB V regele nicht, unter welchen Voraussetzungen solche Zahnärzte von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen in Anspruch genommen werden könnten.
Die Beigeladene zu 3. ist im Revisionsverfahren nicht von einem nach § 166 Abs. 2 SGG vertretungsberechtigten Bevollmächtigten vertreten und hat sich auch persönlich nicht am Revisionsverfahren beteiligt.
Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das Urteil des LSG steht hinsichtlich seiner Begründung mit Bundesrecht nicht im Einklang. Es erweist sich aber im Ergebnis als richtig (§ 170 Abs. 1 Satz 2 SGG). Der Klägerin steht der geltend gemachte Vergütungsanspruch gegen die beklagte Krankenkasse nicht zu. Auch der Feststellungsantrag ist nicht begründet.
Zutreffend hat das LSG auf dieser Grundlage entschieden, dass die überkommenen kieferorthopädischen Vollermächtigungen nach § 10a BMV-Z bzw. § 2 Nr. 2 EKV-Z a.F. jedenfalls bei Anwendung des § 95b Abs. 1 und 3 SGB V einer Zulassung gleichstehen. Die "voll" und dauerhaft ermächtigten Kieferorthopäden haben jedenfalls in der Vergangenheit nicht anders als zugelassene Kieferorthopäden an der Sicherstellung der Versorgung mitgewirkt (s zur Gleichstellung von Zeiten einer zur Vollzeittätigkeit in niedergelassener Praxis berechtigenden Ermächtigung mit Zeiten der Zulassung in § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V: BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 32 S 155 f). Das zeigt sich beispielhaft in ihrer Erwähnung in Anlage 3 der Bedarfsplanungs-Richtlinien Zahnärzte: In Spalte 7 des Planungsblatts C sind "Vertragszahnärzte" und "Ermächtigung" im Bereich der Kieferorthopädie gleichgestellt.
Die Klägerin hat auch in einem mit anderen Zahnärzten abgestimmten Verfahren oder Verhalten i.S. des § 95b Abs. 1 SGB V auf ihre Ermächtigung verzichtet. Die Klägerin, die auch erste Vorsitzende des Berufsverbandes der Deutschen Kieferorthopäden ist, hat in den Medien und auf zahlreichen Veranstaltungen für den Ausstieg der niedersächsischen Kieferorthopäden aus dem System der GKV geworben. Dass der Zulassungsverzicht von ca 50 Kieferorthopäden in Niedersachsen zum 1.7. bzw. 1.10.2004 (genaue Entwicklung der Zahlen bei Andrés, BKK 2004, 313) auf einer - mindestens informellen - Absprache der Betroffenen beruhte, liegt auf der Hand. Nähere Ausführungen dazu, ob § 95b Abs. 1 SGB V rechtsgeschäftliche Vereinbarungen erfordert, sind deshalb entbehrlich.
Die Begrenzung der Leistungserbringer auf solche, die zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen oder ermächtigt sind, gilt uneingeschränkt für die Durchführung von Behandlungen im Rahmen der Gewährung von Sach- und Dienstleistungen (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V), grundsätzlich aber auch dann, wenn sich Versicherte für die Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 1 SGB V entscheiden. Nach dem bis Ende 2003 geltenden Rechtszustand waren auch diejenigen Versicherten, die nach § 13 Abs. 2 SGB V a.F. Kostenerstattung wählen konnten, darauf beschränkt, zugelassene Ärzte oder Krankenhäuser in Anspruch zu nehmen (BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 7). Durch Art 1 Nr. 4 Buchst a des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl. I, 2190) ist die Option der Kostenerstattung allen Versicherten eröffnet worden. § 13 Abs. 2 Satz 6 SGB V bestimmt aber, dass "nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden dürfen". Damit soll es den Versicherten "in Ausnahmefällen" möglich sein, nicht zugelassene Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen (Begr des Gesetzentwurfs zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 80 zu Art 1 Nr. 4 Buchst a DBuchst aa). Dies gilt allerdings nicht für solche Ärzte, die unter den Voraussetzungen des § 95b Abs. 1 SGB V auf die Zulassung verzichtet haben. Denn nach § 13 Abs. 2 Satz 8 SGB V(idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007, BGBl. I, 378; früher eingefügt als Satz 2 des § 13 Abs. 2 SGB V durch Art 1 Nr. 1 Buchstabe a des Zweiten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 23.6.1997, BGBl. I, 1520) ist die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Abs. 3 Satz 1 SGB V im Wege der Kostenerstattung ausgeschlossen.
Die Vorschrift des § 13 Abs. 2 Satz 8 SGB V ist Bestandteil eines in den Grundzügen durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz - ( - vom 21.12.1992, BGBl. I, 2266) zum 1.1.1993 in das SGB V aufgenommenen Regelungskonzepts, mit dem der Gesetzgeber Vorkehrungen für den Fall getroffen hat, dass Leistungserbringer in einem abgestimmten Verfahren auf ihre Zulassung verzichten. Er hat damit auf die Situation reagiert, dass insbesondere Vertragszahnärzte im Zuge der Verabschiedung des GSG im Jahre 1992 in Aussicht gestellt hatten, im Rahmen abgesprochener Aktionen auf ihre Zulassung zu einem bestimmten Zeitpunkt zu verzichten, um damit Versorgungsengpässe herbeizuführen, die das System der vertragszahnärztlichen Versorgung gefährden sollten (Nachweise zu einem Ende 1992 angedrohten "Ärztestreik" über die sog "Korbaktion" bei Klückmann in: Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch, SGB V, K § 72a RdNr. 2-5, K § 95b RdNr. 2). Der Gesetzgeber hat zum Schutz vor solchen Aktionen und zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung verschiedene Einzelregelungen erlassen, die in einem engen systematischen Zusammenhang stehen (vgl Begr des Gesetzentwurfs zum GSG, BT-Drucks 12/3608, S 76 zu <§ 13> und S 94 zu <§ 95b>; Zipperer, NZS 1993, 95, 99). Zunächst wird in § 95b Abs. 1 SGB V normiert, dass es mit den Pflichten eines Vertragsarztes nicht vereinbar ist, in einem mit anderen Ärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf die Zulassung als Vertragsarzt zu verzichten. In der Begründung zu dieser Vorschrift wird ausgeführt, die Funktionsfähigkeit des vertragsärztlichen Systems sei in Frage gestellt und eine - zumindest kurzzeitige - Unterversorgung vorprogrammiert, wenn Vertragsärzte in großer Zahl zum gleichen Zeitpunkt das vertragsärztliche System verließen (Begr des Gesetzentwurfs zum GSG, BT-Drucks 12/3608, S 95 ). Die kurzzeitige Unterversorgung ist nach Beurteilung des Gesetzgebers auch von den verzichtenden Vertragsärzten gewollt. Es sei gerade Ziel der Gemeinschaftsaktion, gemeinsam eine Abkehr vom Abrechnungsmodus des vertragsärztlichen Systems und eine privatärztliche Abrechnung mit den Versicherten zu erreichen. Zudem sei der kollektive Verzicht rechtsmissbräuchlich, weil ihn der verzichtende Vertragsarzt in der Erwartung erkläre, die vertragsärztliche Versorgung könne auf Dauer nicht ohne ihn auskommen und er werde deshalb weiterhin von der GKV - dann allerdings zu den von ihm gewünschten Bedingungen - in Anspruch genommen werden. Der innere Vorbehalt der Endgültigkeit des Verzichts mache ihn zusätzlich pflichtwidrig (Begr des Gesetzentwurfs zum GSG, BT-Drucks 12/3608, S 95 zu <§ 95b>).
Der Gesetzgeber war aber bestrebt, die im Rahmen eines Kollektivverzichts ausgeschiedenen Leistungserbringer nur in dem absolut unvermeidbaren zeitlichen und quantitativen Umfang weiter an der Versorgung der Versicherten mitwirken zu lassen. Den dargestellten gesetzlichen Vorschriften für die Bewältigung der Folgen eines sog Kollektivverzichts ist auf dem Hintergrund der in der Gesetzesbegründung niedergelegten Regelungsabsicht mit hinreichender Deutlichkeit zu entnehmen, dass es dem Gesetzgeber fern gelegen hat, über § 95b Abs. 3 SGB V einen Dauerstatus derjenigen Vertrags(zahn)ärzte bzw. ermächtigten Ärzte zu schaffen, die durch den kollektiven Verzicht ihre sich aus Zulassung oder Ermächtigung ergebenden Pflichten verletzt haben. Deshalb kann der Auffassung des Berufungsgerichts nicht gefolgt werden, dass Zahnärzte, die in einem mit anderen Zahnärzten aufeinander abgestimmten Verhalten auf ihre Zulassung/Ermächtigung verzichtet haben, grundsätzlich so lange zur Behandlung von Versicherten der GKV berechtigt, aber auch verpflichtet seien, bis ihre freigewordenen Vertragszahnarztsitze wieder besetzt sind.
Unabhängig vom Vorliegen einer Notfallsituation dürfen Versicherte der Krankenkassen zudem nicht zugelassene oder ermächtigte Ärzte und Zahnärzte unter den Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V in Anspruch nehmen. Diese sind u.a. gegeben, wenn eine Krankenkasse eine von ihr geschuldete unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann. Die Anforderungen für die Inanspruchnahme von Nichtvertragsärzten zu Lasten der Krankenkasse hat das BSG dahin verallgemeinert, dass die Vorschrift einen Erstattungsanspruch für den Ausnahmefall gewährt, dass eine von der Krankenkasse geschuldete notwendige Behandlung infolge eines Mangels im Leistungssystem der Krankenversicherung als Dienst- oder Sachleistung nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung gestellt werden konnte ( BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 1 RdNr. 12). Eine derartige, vereinfacht als "Systemversagen" beschriebene Lage kann eintreten, wenn Ärzte oder Zahnärzte in einer Region in der von § 95b Abs. 1 SGB V bezeichneten Form aus der Versorgung ausscheiden und die Krankenkassen in den vom Kollektivverzicht betroffenen Leistungsbereichen ihrer Sicherstellungsverpflichtung nicht umgehend nachkommen können.
Demgegenüber steht die Annahme des Berufungsgerichts, über die Vergütungsregelung des § 95b Abs. 3 Satz 1 SGB V könne eine dauerhafte Behandlungsberechtigung der nach § 95b Abs. 1 SGB V ausgeschiedenen Zahnärzte zumindest für den Zeitraum bis zur "Nachbesetzung ihrer freigewordenen Vertragszahnarztsitze" geschaffen werden, im Widerspruch zu den gesetzlichen Vorgaben über den Ausschluss der sog Kollektivverzichtler aus der Behandlungsberechtigung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen. Zudem sprechen gegen diese Auffassung weitere Gesichtspunkte. So wäre zunächst die zeitliche Begrenzung des vom LSG angenommenen "Sonderstatus" auf der Grundlage des § 95b Abs. 3 Satz 1 SGB V ungewiss. Das LSG differenziert bei seiner Anwendung des § 95b Abs. 3 SGB V nicht nach der Versorgungslage im jeweiligen Planungsbereich. Wenn ein Zahnarzt in einem nicht unterversorgten Bereich i.S. des § 95b Abs. 2 SGB V auf seine Zulassung/Ermächtigung verzichtet hat, wird sein Vertragszahnarztsitz möglicherweise überhaupt nicht "nachbesetzt" im Sinne der Rechtsprechung des LSG. Solange dies nicht zu einer Unterversorgung (§ 100 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. Abs. 4 SGB V) führt, ist das unproblematisch. In der Konsequenz der Auffassung des LSG könnten die ausgeschiedenen Zahnärzte dann Versicherte auf unbegrenzte Zeit zu den Vergütungssätzen des § 95b Abs. 3 Satz 1 SGB V behandeln, ohne an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilzunehmen. Das sieht die gesetzliche Regelung gerade nicht vor.
Soweit Kieferorthopäden, die auf der Grundlage des § 10a BMV-Z bzw. § 2 Nr. 2 EKV-Z a.F. zur Teilnahme an der zahnärztlichen Versorgung für die Kieferorthopädie ermächtigt waren, auf diese Ermächtigung verzichtet haben, bleibt nach der Rechtsauffassung des Berufungsgerichts offen, wann hier von einer "Nachbesetzung" eines Vertragszahnarztsitzes auszugehen sein sollte. Ermächtigungen in dem früheren Umfang und ohne zeitliche Begrenzung können nach geltendem Recht nicht mehr erteilt werden. Ob nur die Zulassung eines Zahnarztes an Stelle des ausgeschiedenen (voll)ermächtigten Kieferorthopäden dessen Behandlungsberechtigung im Sinne der Konzeption des Berufungsgerichts entfallen lassen würde oder ob auch eine in Übereinstimmung mit § 31 Abs. 7 Zahnärzte-ZV erteilte begrenzte Ermächtigung für kieferorthopädische Leistungen diese Rechtsfolge herbeiführen könnte, ist dem angefochtenen Urteil nicht zu entnehmen.
Unhaltbare Konsequenzen ergäben sich weiterhin auch dann, wenn sich tatsächlich Zahnärzte für eine Zulassung in dem betroffenen Planungsbereich interessierten, wie sich gerade am Beispiel der Kieferorthopädie aufzeigen lässt. Solange die etablierten, mit den Versicherten und ihren Angehörigen in Kontakt stehenden zahnärztlichen Praxen trotz Zulassungsverzichts fortbestehen, ihr Behandlungsangebot offen halten und von den Krankenkassen honoriert werden müssen, werden sich zulassungswillige Zahnärzte überlegen müssen, ob sie vertragszahnärztliche Praxen am gleichen Ort mit Aussicht auf Erfolg betreiben können. Die aus der vertragszahnärztlichen Versorgung ausgeschiedenen Zahnärzte, die tatsächlich in ihren Praxen weiterhin Behandlungen der Versicherten der Krankenkassen anbieten, hätten keinerlei wirtschaftlichen Anreiz, diesen für sie besonders günstigen Status, der im Ergebnis zu einer Privilegierung führt, zu beenden. Sie erhielten nach der Vorstellung des LSG eine Vergütung auf der Basis des 1,0-fachen Satzes der GOZ auf Dauer, unterlägen aber weder der Wirtschaftlichkeitsprüfung noch den Vorschriften über die Punktwertdegression bei Überschreiten bestimmter Punktmengen, nicht den qualitativen Vorgaben für die Erbringung vertragszahnärztlicher Leistungen und bei pflichtwidrigem Verhalten auch nicht der Disziplinargewalt der KZÄV; denn nach § 95 Abs. 3 Satz 3, Abs. 4 Satz 2 SGB V sind die vertragszahnärztlichen Regeln für sie nicht mehr verbindlich. Des Weiteren wäre die Höhe ihres Vergütungsanspruchs unabhängig davon, wie sich die vertragszahnärztliche Gesamtvergütung entwickelt und welche Maßnahmen die KZÄV ergreift oder ergreifen muss, um die gleichmäßige Verteilung der Gesamtvergütung auf alle betroffenen Zahnärzte einschließlich der Fachzahnärzte für Kieferorthopädie zu sichern (vgl dazu zuletzt BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23). Selbst die Vergütung auf der Basis des 1,0-fachen Satzes der GOZ kann schließlich - wie die Beklagte näher dargelegt hat - günstiger sein als die Vergütung auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z), was insbesondere auf der anderen Form von Pauschalhonorierungen für kieferorthopädische Behandlungen im Bema-Z in Relation zur GOZ beruht.
Das Berufungsgericht stellt diese systemwidrigen Rechtsfolgen nicht in Abrede, sondern weist lediglich darauf hin, dies alles sei dem Gesetzgeber bewusst gewesen und er habe es in Kauf genommen. Dies trifft indessen schon im Ansatz nicht zu. Es gibt weder im Gesetzeswortlaut noch in der Gesetzesbegründung irgendeinen Hinweis darauf, dass der Gesetzgeber davon ausgegangen sei, auf der Grundlage der allein den Schutz der Versicherten bezweckenden Vergütungsregelung des § 95b Abs. 3 SGB V könne eine Dauerbehandlungsverpflichtung und -berechtigung der infolge eines pflichtwidrigen Verhaltens aus dem vertragszahnärztlichen Versorgungssystem ausgeschiedenen Ärzte begründet werden. Die Verwerfungen, von denen das LSG annimmt, der Gesetzgeber habe sie in Kauf genommen, ergeben sich überhaupt erst, wenn dem LSG im Ausgangspunkt hinsichtlich der Annahme einer zeitlich weitgehend unbegrenzten Behandlungsberechtigung gefolgt wird. Wird die Regelung des § 95b Abs. 3 SGB V zutreffend lediglich als eine isolierte Vergütungsregelung für den - möglicherweise unvermeidlichen - Fall berechtigter Leistungsinanspruchnahme der aus dem vertragszahnärztlichen System ausgeschiedenen Zahnärzte verstanden, stellen sich die vom LSG als zwangsläufig eingeschätzten Verwerfungen von vornherein nicht ein.
Die Regelung soll in erster Linie dazu beitragen, Ärzte und Zahnärzte von einem pflichtwidrigen, organisierten Verzicht auf ihre Zulassung i.S. des § 95b Abs. 1 SGB V abzuhalten. Ein derartiger kollektiver Zulassungsverzicht erschüttert die Stabilität der vertragsärztlichen Versorgung, deren Sicherstellung in sachlicher wie in finanzieller Hinsicht ein Gemeinwohlbelang von erheblichem Gewicht ist (dazu näher BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr. 132 ff). Gerade weil ein kollektiv abgesprochener Verzicht die Versorgung gefährden und u.U. zumindest für eine begrenzte Zeitspanne auf die Mitwirkung der kollektiv ausscheidenden Leistungserbringer nicht verzichtet werden kann, erschien dem Gesetzgeber eine Begrenzung der von den Krankenkassen zu zahlenden Vergütung für nach dem Wirksamwerden des Verzichts erbrachte Leistungen unvermeidlich. Ohne eine entsprechende Regelung hätten die betroffenen Ärzte nach den Bestimmungen von GOÄ und GOZ gegenüber ihren Patienten privat liquidieren können (Klückmann in: Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch, SGB V, K § 95b RdNr. 24), und diese hätten sich auf der Grundlage des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V um die Erstattung der Kosten bei der Krankenkasse bemühen müssen. Eine dauerhafte Berechtigung zur Privatliquidation auf diesem Niveau hätte massive Anreize für einen Ausstieg aus dem System der vertragsärztlichen Versorgung gesetzt. Wenn der Gesetzgeber die Vergütung auf die in GOÄ und GOZ normierte Mindestmarge des 1-fachen des Gebührensatzes begrenzt, welcher gemäß § 11 Abs. 1 GOÄ für ärztliche Leistungen zugunsten bestimmter öffentlicher Leistungsträger vorgesehen ist, wird einerseits eine (noch) hinreichende Vergütung gewährt, andererseits werden jedoch alle Anreize vermieden, sich auf Dauer für die gesetzlich nicht vorgesehene Rolle eines aus der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschiedenen, aber weiter an dieser Versorgung mitwirkenden Arztes zu entscheiden.
Im Übrigen trifft die Auffassung der zu 1. beigeladenen KZÄV nicht zu, Ärzten und Zahnärzten müsse es möglich sein, sich vollständig von den Vorgaben und - aus ihrer Sicht - Restriktionen des Krankenversicherungssystems zu lösen. Das Gegenteil ergibt sich seit Jahrzehnten aus der Rechtsprechung des BSG zur Vergütung von Notfallbehandlungen durch Nichtvertrags(zahn)ärzte. Diese erfolgt über die K(Z)ÄV nach den Regeln und auf dem Niveau der vertrags(zahn)ärztlichen Honorierungsbestimmungen (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 2 RdNr. 5). Davon kann sich kein (Zahn-)Arzt lösen. Wenn die begrenzte Einbeziehung aller niedergelassenen (Zahn-)Ärzte in vertrags(zahn)ärztliche Regelungen unabhängig davon zulässig ist, ob diese jemals vertrags(zahn)ärztlich tätig waren, kann es dem Gesetzgeber nicht verwehrt sein, (Zahn-) Ärzte, die die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung pflichtwidrig verlassen haben, vergütungsrechtlich im Rahmen einer Nachhaftung an vertrags(zahn)ärztliche Vergütungsregelungen zu binden. Der Gesetzgeber hat den ihm im Rahmen der Regelung der Berufsausübung nach Art 12 Abs. 1 Satz 2 GG zustehenden Gestaltungsspielraum nicht verletzt, soweit er im Zuge der Regelung der Folgen eines kollektiven Zulassungsverzichts den Schutz der Patienten vor hohen Zahlungsverpflichtungen und den Schutz der Krankenkassen vor Zahlungen für die Versorgung ihrer Versicherten zusätzlich zur Gesamtvergütung höher bewertet als das Interesse der in einer Gruppenabsprache aus der Versorgung ausgeschiedenen (Zahn-)Ärzte daran, Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen wie Privatversicherte behandeln und entsprechend liquidieren zu dürfen.
Nach den aufgezeigten Grundsätzen steht der Klägerin der geltend gemachte Vergütungsanspruch nach § 95b Abs. 3 Satz 1 SGB V nicht zu. Es ist weder vom LSG festgestellt noch von der Klägerin geltend gemacht oder sonst ersichtlich, dass für die Erstbehandlung der Beigeladenen zu 3. im September 2004 im Umkreis der Praxis der Klägerin zur Behandlung geeignete und bereite Zahnärzte bzw. Kieferorthopäden nicht zur Verfügung gestanden haben und die Versicherte deshalb nach Rücksprache mit ihrer Krankenkasse die Klägerin in Anspruch nehmen musste. Dabei müssen die Voraussetzungen des "Systemversagens" i.S. des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in jedem einzelnen Behandlungsfall geprüft werden und vorliegen. Für die Annahme eines "Systemversagens" ist demgemäß nicht ausreichend, dass in einem Planungsbereich eine Unterversorgung bei kieferorthopädischen Leistungen besteht oder der Sicherstellungsauftrag aufgrund der Feststellung gemäß § 72a Abs. 1 SGB V von der KZÄV auf die Krankenkassen übergegangen ist (vgl dazu Urteil vom heutigen Tag im Verfahren B 6 KA 37/06 R). Die Klägerin hat sich auch nicht auf ein Systemversagen berufen, sondern auf der Grundlage der Rechtsauffassung des LSG, die schon in einem Beschluss des Berufungssenats vom 5.1.2005 ( L 3 KA 237/04 ER, GesR 2005, 124) in einem ebenfalls sie - die Klägerin - betreffenden Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes formuliert worden war, geltend gemacht, ihre Behandlungsberechtigung bestehe trotz ihres Verzichts uneingeschränkt fort. Das ist - wie dargelegt - nicht der Fall.
Der Feststellungsantrag der Klägerin ist entgegen der Auffassung des LSG zulässig. Das nach § 55 SGG erforderliche Feststellungsinteresse ist gegeben. Die Frage, ob die Klägerin nach dem Verzicht auf ihre Ermächtigung Versicherte der Beklagten neu in ihre kieferorthopädische Behandlung aufnehmen darf, ohne dass die Versicherten nachweisen müssen, dass keine zumutbaren Behandlungsalternativen bestehen, ist der gerichtlichen Feststellung zugänglich. Die Klage ist aber nicht begründet, weil die Klägerin dazu - wie oben dargelegt - gerade nicht berechtigt ist.
BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 37...

References: § 95

§ 95

§ 31

§ 5
 § 95
 § 95
 § 76
 § 95
 § 29
 § 95
 § 95
 § 55
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 § 95
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 § 29
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 § 166
 § 10
 § 2
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 § 95
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 § 13
 § 13
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 § 72
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 § 13
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 § 95
 § 95
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 § 95
 § 95
 § 95
 § 10
 § 2
 § 31
 § 95
 § 85
 § 95
 § 95
 § 95
 § 72
 § 95
 § 13
 § 11
 § 75
 § 95
 § 13
 § 72
 § 55