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TABELLE DEI PARAMETRI INDICATIVI PER LA VALUTAZIONE DELLA INVALIDITA PERMANENTE DA MALATTIA - PDF
TABELLE DEI PARAMETRI INDICATIVI PER LA VALUTAZIONE DELLA INVALIDITA PERMANENTE DA MALATTIA
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1 LIGURIA VALORE SALUTE POLIZZA DI ASSICURAZIONE MALATTIA Ed. 12/2010 INDICE DEFINIZIONI pag. 2 CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE pag. 3 SEZIONE A - RIMBORSI PER RICOVERI CON O SENZA INTERVENTO CHIRURGICO pag. 7 SEZIONE B - FORMA INDENNITARIA PER RICOVERI CON INTERVENTO CHIRURGICO pag. 11 SEZIONE C - INVALIDITA PERMANENTE DA MALATTIA pag. 12 SEZIONE D - SERVIZIO ASSISTENZA pag. 13 TABELLE DEI PARAMETRI INDICATIVI PER LA VALUTAZIONE DELLA INVALIDITA PERMANENTE DA MALATTIA pag. 19 ELENCO CLASSI DI INTERVENTO CHIRURGICO - FORMA INDENNITARIA PER RICOVERI CON INTERVENTO CHIRURGICO pag. 24 MODULO RICHIESTA RIMBORSO SPESE pag. 39 LIGURIA Società di Assicurazioni S.p.A. Sede Legale Milano (MI) Via Senigallia, 18/2 Tel Fax Cap. Soc i. v. - Cod. Fisc. e Reg. Impr. n Partita IVA n REA n Iscritta all Albo Imprese presso l ISVAP al n Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni a norma art. 65 R.D.L n. 966 (G.U n. 112) Gruppo assicurativo FONDIARIA-SAI, iscritto al n. 030 dell'albo Gruppi Assicurativi Direzione e coordinamento FONDIARIA-SAI S.p.A. Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 1 di 39 Pag. 1 di 39
2 1. DEFINIZIONI Assicurato: il soggetto il cui interesse è protetto dall'assicurazione. Assicurazione: il contratto di assicurazione. Centrali Operative Per l assicurazione Malattia: Struttura di SISTEMI SANITARI S.c. a r.l. che, durante il normale orario di ufficio, per conto della Società provvede ad erogare le prestazioni dell Assicurazione Malattia. Per l assicurazione Assistenza: Struttura di PRONTO ASSISTANCE SERVIZI S.c. a r.l. costituita da Medici, tecnici, operatori, in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell anno, che per conto della Società provvede ad erogare le prestazioni dell assicurazione Assistenza Centri sanitari convenzionati: Istituti di Cura, Ambulatori medici, Centri diagnostici convenzionati con la Società di servizi, che forniscono le prestazioni il cui costo viene sostenuto dalla stessa, in nome e per conto dell' Assicurato, nei limiti di Polizza. Condizioni patologiche preesistenti: Qualsiasi conseguenza di Infortunio, Malattia, malformazione o stato patologico, congeniti o no, conosciuti e/o diagnosticati antecedentemente alla data di validità della presente Polizza di assicurazione Contraente: il soggetto che stipula l'assicurazione. Day hospital: La degenza diurna, con posto letto senza pernottamento, per prestazioni chirurgiche e mediche che siano: - connesse a terapie (con esclusione di accertamenti a scopo di diagnostica, qualora non comportino intervento chirurgico o ricovero); - documentate da cartella clinica; - praticate in Istituti di cura. Documentazione sanitaria: Copia conforme della cartella clinica completa e sottoscritta dal Direttore Sanitario, della certificazione medica, di ogni altro esame e originale della documentazione di spesa (compresi, per i farmaci, le relative prescrizioni mediche). Diaria: la somma assicurata per ogni giorno di ricovero ospedaliero. Farmaco: Sostanza terapeutica inserita nella Farmacopea Ufficiale. Sono esclusi i medicinali omeopatici. Franchigia : La parte di danno indennizzabile/rimborsabile a termini di Polizza che rimane a carico dell' Assicurato. Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Infortunio: l'evento dovuto a causa fortuita violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche oggettivamente constatabili. Intervento chirurgico: L'insieme degli atti operatori (compresa la riduzione di fratture) finalizzati a risolvere una situazione patologica conseguente a Malattia o Infortunio Istituto di cura: Istituto universitari, ospedali, case di cura regolarmente autorizzati a fornire assistenza ospedaliera, ambulatori medico-specialistici; esclusi stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno, istituti per la cura della persona ai fini estetici e/o dietetici, case di riposo e di lunga degenza, alberghi od istituti per il recupero o mantenimento della forma fisica, cliniche del "benessere". Malattia: ogni oggettiva alterazione evolutiva dello stato di salute non conseguente ad Infortunio. Massimali: le somme massime che la Società è tenuta a pagare per Assicurato, per Sinistro e per anno assicurativo. Medico: Professionista laureato in medicina e chirurgia e abilitato all'esercizio della professione conformemente con quanto previsto dalle normative vigenti nello Stato ove ha luogo la prestazione sanitaria. Nucleo Assicurato: l insieme delle persone indicate in polizza. Pagamento diretto: Il pagamento che la Società di servizi effettua direttamente, senza obbligo di anticipo da parte dell'assicurato, nei confronti del Centri Sanitari Convenzionati per le prestazioni previste. Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 2 di 39
3 Polizza: il documento che prova l'assicurazione. Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Società a titolo di corrispettivo per l assicurazione. Questionario sanitario: Il documento che descrive lo stato di salute degli Assicurati, sulla base delle risposte dagli stessi fornite, debitamente sottoscritto dall' Assicurato o da chi ne esercita la potestà, e che costituisce parte integrante della Polizza. Ricovero: permanenza, comprovata da cartella clinica, in Istituto di cura con pernottamento o in day hospital. Scoperto: La parte del danno indennizzabile/rimborsabile a termini di Polizza, espressa in percentuale, che rimane a carico dell'assicurato. Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata l'assicurazione. Sport pericolosi: - pratica di sport comportanti l uso di veicoli e di natanti a motore; - pratica di sport aerei in genere e del paracadutismo; - partecipazione a gare motoristiche e relative prove ed allenamenti; - pratica svolta anche a titolo non professionistico dei seguenti sport: alpinismo o sci alpinismo (oltre il 3 grado della scala di Monaco), atletica pesante, arti marziali, lotta nelle varie forme, pugilato, rugby, equitazione, foot-ball americano, hockey nelle varie forme, canoa nei tratti montani di fiumi e torrenti caratterizzati da cascate, immersioni subacquee con autorespiratore, bob, slittino, salto dal trampolino con sci, sci acrobatico, sci su ghiacciaio, speleologia; - partecipazione a gare organizzate dalle competenti Federazioni e riservate ai propri tesserati di: baseball, calcio, ciclismo, polo, pallacanestro, pallamano, pallanuoto, pallavolo, pentathlon moderno, rugby, sci a livello regionale organizzate da sci club, sport su ghiaccio, velocità su pattini a rotelle, skate-board nonché dalla partecipazione a imprese di carattere eccezionale (a titolo esemplificativo: spedizioni esplorative o artiche, himalayane, andine, regate oceaniche, sci estremo); - pratica professionale di attività sportive da parte dell Assicurato. Società: la LIGURIA Società di Assicurazioni S.p.A.. 2. CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE Garanzie prestate La Società, dietro pagamento del relativo premio, presta le garanzie indicate nella scheda di polizza e descritte nella relativa Sezione Decorrenza della garanzia La garanzia decorre per: a) gli Infortuni: dalle ore del giorno in cui ha effetto l'assicurazione; b) le Malattie: dal 30 giorno successivo a quello in cui ha effetto l'assicurazione; c) per l Invalidità Permanente da Malattia: dal 90 giorno successivo a quello in cui ha effetto l'assicurazione; d) stati patologici preesistenti non noti all Assicurato: dal 180 giorno successivo a quello in cui ha effetto l'assicurazione; e) Interventi ortopedici al ginocchio, non derivanti da infortunio occorso successivamente alla decorrenza della polizza: dal 180 giorno successivo a quello in cui ha effetto l'assicurazione; f) l'aborto spontaneo o terapeutico, le malattie dipendenti da gravidanza e le prestazioni sanitarie sul nascituro: dal 30 giorno successivo a quello in cui ha effetto l'assicurazione, purché la gravidanza abbia avuto inizio successivo a tale data; g) il parto: dal 300 giorno successivo a quello in cui ha effetto l'assicurazione. Qualora il contratto sia stato emesso in sostituzione o rinnovo, senza soluzione di continuità, di altro contratto analogo della Società riguardante gli stessi Assicurati, i termini di cui sopra operano soltanto in relazione alle nuove garanzie e/o alle maggiori somme previste dal nuovo contratto. La presente disposizione vale anche nel caso di variazioni intervenute nel corso di uno stesso contratto. 2.3 Delimitazioni ed esclusioni L'assicurazione, fermo quanto previsto dalla Sezione prescelta dal Contraente, non è comunque operante per: a) gli Infortuni, le Malattie e le Condizioni patologiche preesistenti, nonché le conseguenze dirette o indirette da essi Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 3 di 39
4 derivanti, noti e sottaciuti alla stipulazione del contratto con dolo o colpa grave, fermo quanto previsto dall' art. 2.7 (dichiarazioni relative alle circostanze di rischio); b) le Malattie in atto e conosciute, ancorché dichiarate al momento della stipulazione della Polizza, nonché le conseguenze di Infortuni verificatisi prima della data di stipula della Polizza; c) l'eliminazione o correzione di malformazioni, congenite, acquisite e preesistenti alla stipulazione della Polizza, intendendosi per tali un'anomalia di parte anatomica obiettivamente constatabile o clinicamente diagnosticata prima della stipulazione; d) interventi chirurgici, anche tramite laser, per la correzione della miopia, dell astigmatismo, dell ipermetropia e della presbiopia; e) La cura dell infezione e gli stati patologici correlati al virus dell HIV; f) le patologie psichiatriche come da classificazione internazionale ICD9 o DSM IV-R ad eccezione delle manifestazioni psichiatriche delle patologie organiche, i disturbi psichici in genere, le nevrosi e le relative conseguenze; g) gli Infortuni e le Malattie derivanti o comunque connessi a delitti dolosi commessi o tentati dall' Assicurato; h) le lesioni del tendine di Achille; i) gli Infortuni e le Malattie conseguenti ad alcoolismo, all'uso non terapeutico di psicofarmaci, di stupefacenti o di allucinogeni; j) gli Infortuni derivanti dalla pratica di sport a livello agonistico, sport pericolosi, nonché alla partecipazione ad imprese di carattere eccezionale (come ad es. spedizioni esplorative, spedizione alpinistiche, regate oceaniche e simili iniziative di carattere temerario); k) la diagnostica, la terapia e ogni prestazione inerente a sterilità, impotenza sessuale, fecondazione assistita e artificiale; l) le prestazioni aventi finalità estetica, salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da Malattia e/o Infortunio; m) le visite e terapie con finalità estetica nonché le diete aventi finalità estetica, le terapie omeopatiche e fitoterapiche, la medicina non convenzionale; n) i check-up di medicina preventiva; o) le prestazioni non effettuate da Medici o paramedici abilitati all'esercizio dell' attività a norma delle disposizioni di legge vigenti; p) le cure dentarie ed ortodontiche, le cure delle paradontiopatie e le forniture di protesi dentarie ed implantologia quando non correlate ad interventi di chirurgia maxillofacciale; q) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell'atomo, naturali o provocati, e le accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.), salvo che non si tratti di conseguenze di terapie mediche indennizzabili ai sensi del presente contratto; r) le conseguenze di guerre, insurrezioni, movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche Persone non assicurabili Premesso che la Società non avrebbe consentito a prestare l Assicurazione qualora fosse stata a conoscenza che l Assicurato era affetto dalle seguenti patologie: alcoolismo, tossicodipendenza, sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), diabete insulinodipendente; da una delle seguenti infermità mentali: disturbi schizofrenici, disturbi paranoidi, forme maniaco-depressive; si conviene che, qualora una o più delle malattie o delle affezioni sopra richiamate insorgano nel corso del contratto, l assicurazione cessi con il loro manifestarsi e nessun indennizzo viene corrisposto dalla Società, fermo restando il diritto del Contraente al rimborso del premio netto per il periodo non usufruito. Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 4 di 39
5 2.5 Validità territoriale L assicurazione è valida in tutto il mondo, salvo quanto previsto alla Sezione Assistenza. 2.6 Altre assicurazioni Il Contraente è tenuto a comunicare per iscritto alla Società l'esistenza o la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di Sinistro l'assicurato si assume l'obbligo di darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri (art C.C.). L'Assicurato che dolosamente ometta di comunicare l'esistenza o la successiva stipulazione di altre assicurazioni decade dal diritto all'indennizzo. 2.7 Dichiarazioni relative alle circostanze di rischio La Società presta la garanzia nei termini di cui alla presente Polizza sulla base delle dichiarazioni rese dal Contraente e/o dall'assicurato e risultanti dal Questionario Sanitario che forma parte integrante della Polizza stessa. Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell'assicurato relative alle circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo e la stessa cessazione dell'assicurazione ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 C.C Modifiche dell assicurazione Le eventuali modifiche dell'assicurazione devono essere documentate e provate per iscritto. 2.9 Pagamento del premio ll premio varia, ad ogni annualità, in funzione dell età degli assicurati. Fermi i termini di decorrenza della garanzia previsti dall'art. 2.2, l'assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato nella scheda di Polizza se il Premio o la prima rata di Premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. I premi devono essere pagati all'agenzia alla quale è assegnata la Polizza oppure alla Società. Se il Contraente o l'assicurato non paga i premi o le rate di Premio successivi, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze (articolo 1901 C.C.) Periodo di assicurazione L assicurazione, salvo quanto previsto dal successivo art Recesso in caso di sinistro, scade alle ore del giorno indicato in polizza, con esclusione del tacito rinnovo. In caso di ricovero iniziato prima della scadenza della polizza e protrattosi ininterrottamente fino oltre tale momento, la Società tiene indenne l Assicurato delle spese del ricovero stesso pertinenti al periodo di cessazione dell assicurazione e fino alla data della dimissione dall Istituto di cura, nonché di quelle eventualmente previste a termini di polizza nei novanta giorni successivi Obblighi dell Assicurato in caso di sinistro In caso di sinistro l'assicurato deve darne avviso scritto all'agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure alla Società entro sette giorni da quando ne ha avuto conoscenza o possibilità, ai sensi dell art.1913 del Codice Civile, o, nel caso della Sezione C (Invalidità permanente da malattia), entro quindici giorni da quando, secondo parere medico, ci sia motivo di ritenere che la malattia, per le sue caratteristiche e presumibili conseguenze, possa interessare tale garanzia e comunque non oltre un anno dalla cessazione dell'assicurazione, purché la patologia sia insorta durante il periodo di validità della polizza; L'inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, ai sensi dell'art del Codice Civile. La denuncia del sinistro deve essere corredata, o tempestivamente seguita, da certificazione medica che contenga la diagnosi. L'Assicurato deve altresì consentire alla Società le indagini e gli accertamenti necessari e produrre copia conforme della cartella clinica completa e di ogni altra documentazione sanitaria, a tal fine sciogliendo qualsiasi medico dal segreto professionale. Inoltre, nel caso in cui l Assicurato voglia avvalersi dei Centri Sanitari Convenzionati e, comunque, qualora intenda usufruire delle prestazioni previste dalla Sezione D Assistenza, dovrà preventivamente contattare la Società di servizi. Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 5 di 39
6 2.12 Recesso in caso di sinistro Dopo ogni sinistro e fino al 60 giorno del pagamento o dal rifiuto dell indennizzo, le Parti possono recedere dal Contratto, a mezzo di comunicazione scritta inviata per raccomandata o fax. In caso di pagamento diretto delle spese da parte della Società, per giorno di pagamento dell indennizzo si intende quello di dimissioni dall Istituto di Cura. Il recesso ha effetto dalla scadenza del periodo annuo di assicurazione in corso e, qualora sia comunicato entro un periodo inferiore a 90 giorni da tale data, il recesso avrà effetto allo scadere del novantesimo giorno. Se il recesso viene esercitato dal Contraente, può avere effetto, a sua richiesta, dal giorno stesso della spedizione della comunicazione. La Società rimborsa al Contraente, entro 45 giorni dalla cessazione dell assicurazione, la parte di premio al netto dell imposta, già pagata e non fruita. In caso di polizza di durata quinquennale, il recesso non può essere esercitato dalla Società quando siano decorsi due anni dalla data di stipulazione del contratto Controversie In mancanza di accordo in materia di natura medica, si procederà mediante un collegio di tre medici (periti), nominati uno da ciascuna delle parti, ed il terzo dai due periti. Le decisioni saranno prese a maggioranza. Il collegio medico risiede nel comune, sede di istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Se una delle parti non provvede alla nomina o se i due periti non si accordano sul terzo, la scelta sarà fatta dal Presidente del Tribunale nella cui giurisdizione è avvenuto il sinistro. Ciascuna delle parti sopporta la spesa del proprio perito e metà di quella del terzo Esclusione del tacito rinnovo Il presente contratto non verrà tacitamente rinnovato alla scadenza Oneri fiscali Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico dell Assicurato Foro competente Foro competente è esclusivamente quello del luogo di residenza o di domicilio elettivo dell Assicurato Rinvio alle norme di legge Per quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge Modifiche nei rapporti con Centri Sanitari Convenzionati e con altri fornitori di Assistenze e Servizi. Eventuali modifiche o cessazioni dei rapporti tra le Società, SISTEMI SANITARI S.c.a r.l., PRONTO ASSISTANCE SERVIZI S.c.a r.l. e altri fornitori di Assistenze e Servizi, non potranno influire sulla validità ed efficacia della presente polizza Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 6 di 39
7 3. SEZIONE A - RIMBORSI PER RICOVERI CON O SENZA INTERVENTO CHIRURGICO 3.1 Garanzie prestate La Società, nei casi di: Ricovero, con o senza Intervento chirurgico, reso necessario da Malattia e/o Infortunio; Intervento chirurgico senza Ricovero, reso necessario da Malattia e/o Infortunio; Ricovero per parto, aborto spontaneo o terapeutico (nei limiti di cui alla Condizione Speciale 3.4.1); Day hospital reso necessario da Malattia e/o Infortunio; assicura secondo le modalità ed i limiti previsti dall'art. 3.2 e fino alla concorrenza dell'importo indicato nella scheda di Polizza (mod. MA22L ), le seguenti Spese: a) Onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento, per diritti di sala operatoria e per materiale d'intervento (ivi compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicati durante l'intervento); b) Oneri relativi al periodo di Ricovero per assistenza medica, infermieristica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, farmaci ed esami purché direttamente riferiti alla causa del Ricovero ospedaliero; c) Rette di degenza; d) Rette di vitto e pernottamento in Istituto di cura di un eventuale accompagnatore dell'assicurato; e) Interventi di trapianto, compreso l espianto anche effettuato da donatore vivente, f) Acquisto di apparecchi protesici, fino ad un massimo di 3.000,00 per persona, nei 360 giorni successivi ad un Sinistro verificatosi durante il periodo di validità della garanzia che abbia comportato perdite anatomiche o funzionali; g) Accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici e le visite specialistiche, nei 90 giorni precedenti al Ricovero o all'intervento chirurgico senza Ricovero o al day hospital; h) Esami clinici, acquisto di farmaci, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, cure termali escluse le spese di natura alberghiera, resi necessari nei 90 giorni successivi al Ricovero o al Day hospital. Il limite si intende elevato a 180 giorni nei casi di: patologie oncologiche, leucemia, infarto miocardico acuto. 3.2 Criteri di liquidazione a) In caso di prestazioni rese da Istituti di Cura Convenzionati e da Equipe Medica Convenzionata : La Società provvede a pagare tramite la Società di servizi, previa attivazione del servizio come disposto al successivo punto per ogni Ricovero o Day Hospital, direttamente ai suddetti centri e Equipe convenzionati, il corrispettivo per le spese relative alle prestazioni erogate, o eventualmente, l'eccedenza di spesa rispetto a quanto a carico del Servizio Sanitario Nazionale; b) In caso di prestazioni rese da Istituti di Cura Convenzionati e da Equipe Medica NON Convenzionati: La Società provvede a: A pagare direttamente ai suddetti centri tramite la Società di servizi, previa attivazione del servizio come disposto al successivo punto 3.3 il corrispettivo per le spese relative alle prestazioni erogate, o eventualmente, l'eccedenza di spesa rispetto a quanto a carico del Servizio Sanitario Nazionale; A rimborsare all Assicurato, previa detrazione della franchigia di 1.500,00, le spese per le prestazioni ricevute da parte di una Equipe Medica non convenzionata. A rimborsare all Assicurato le spese sostenute in proprio, per le prestazioni sanitarie garantite ai punti g) ed h) del precedente art. 3.1; Ogni altra spesa sostenuta direttamente dall' Assicurato durante il Ricovero rimarrà a carico dello stesso; c) In caso di prestazioni rese da Istituti di Cura e da Équipe Medica NON Convenzionati: La Società provvede a rimborsare all'assicurato, previa deduzione della Franchigia indicata in scheda di polizza ( 1.500,00) per ogni Ricovero o Day Hospital: Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 7 di 39
8 le spese per le prestazioni ricevute, le spese sostenute in proprio, per le prestazioni sanitarie garantite ai punti g) ed h) del precedente art. 3.l; le spese sostenute quando l Assicurato si sia rivolto al Servizio Sanitario Nazionale o a strutture con esso convenzionate, nel rispetto delle norme di legge e dei regolamenti locali, o si sia avvalso dell'assistenza sanitaria diretta o indiretta di mutue private; Ogni altra spesa sostenuta direttamente dall' Assicurato durante il Ricovero rimarrà a carico dello stesso; Nel caso di Sinistro che interessi le prestazioni previste al punto b) oppure al punto c) del presente articolo, la Franchigia sarà applicata una sola volta. 3.3 Modalità di attivazione della garanzia MALATTIA In caso di necessità la centrale operativa della SISTEMI SANITARI S.c.a r.l., chiamata dall Assicurato, interviene per gestire e fornire i servizi previsti nella presente polizza. La centrale operativa è in funzione tutti i giorni lavorativi, nel normale orario d ufficio con le seguenti modalità: a) chiamate dall Italia. L Assicurato dovrà utilizzare il seguente numero telefonico b) chiamate dall Estero. L Assicurato da qualunque paese estero dovrà utilizzare il seguente numero telefonico Contattando la centrale operativa, l Assicurato potrà ottenere informazione relative: alla presente polizza alla modalità d uso dei sevizi ad eventuali aggiornamenti sul convenzionamento di centri Sanitari e Medici all individuazione delle più idonee strutture sanitarie in considerazione delle proprie esigenze alle strutture sanitarie ed eventuali specializzazioni ai consigli sull espletamento delle pratiche, documenti ed uffici competenti all assistenza sanitaria all estero e ai trattati di reciprocità Le modalità di utilizzo della copertura assicurativa si intendono: a) Se l Assicurato intende usufruire del pagamento diretto in regime di convenzione sia del Centro Sanitario che dall Equipe Medica è tenuto a: ottenere la prescrizione medica relativa alla prestazione richiesta compilata dal Medico Curante; telefonare sempre e preventivamente alla centrale operativa, almeno due giorni lavorativi prima (salvo il caso di urgenza) della data presunta di ingresso nel Centro Sanitario Convenzionato, per ottenere l attivazione della garanzia. La centrale operativa, dopo aver accertato la regolarità assicurativa eventualmente anche richiedendo all Assicurato altra documentazione medica (referti, risultati diagnostici, cartella clinica ecc )- autorizzerà la prestazione. Al momento dell accesso al Centro Sanitario Convenzionato l Assicurato, deve esibire la Carta Sanitaria e consegnare l originale della certificazione medica riportante la diagnosi. Al momento della dimissione l Assicurato salda solo le spese non indennizzabili in base alle condizioni di polizza e quelle non inerenti alle patologie per le quali sia stato concesso il benestare. La Società paga in nome e per conto dell Assicurato le altre spese. Nel caso in cui la centrale operativa sulla base delle informazioni ricevute ritenga che la prestazione non sia indennizzabile in base alle condizioni contrattali, comunica la decisione al Centro Sanitario e all Assicurato; quest ultimo deve sostenere in proprio le spese relative alle prestazioni richieste ed eventualmente richiedere il rimborso alla Società, secondo le modalità indicate all articolo successivo. Gli indennizzi che dovessero successivamente essere riconosciuti come dovuti, saranno tuttavia liquidati come se fosse stata autorizzata la prestazione in convenzione (e pertanto senza le penalizzazioni previste per l utilizzo di Centri non Convenzionati). Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 8 di 39
9 b) Se l Assicurato intende usufruire del pagamento diretto presso un Centro Sanitario Convenzionato con una Equipe Medica non convenzionata Si applica la procedura prevista dal precedente punto a), ad eccezione del fatto che l Assicurato dovrà provvedere a pagare direttamente le prestazioni sanitarie non convenzionate e inoltrare per le stesse richiesta di rimborso, secondo le modalità indicate all articolo successivo. c) Se l Assicurato non intende avvalersi della rete convenzionata A ricovero ultimato deve inoltrare richiesta di rimborso secondo le modalità indicate all articolo successivo Richiesta rimborso L Assicurato per ottenere il rimborso nei limiti della garanzia prestata delle seguenti spese sostenute se ha utilizzato centri non convenzionati: durante il ricovero in un centro sanitario convenzionato ha fatto ricorso ad una equipe medica non convenzionata ha sostenuto spese per prestazioni sanitarie precedenti o successive al ricovero o intervento chirurgico; - ha sostenuto spese per parto; oppure per ottenere il pagamento della Diaria sostitutiva prevista nelle garanzie speciali della presente polizza, deve inoltrare a: Prodotto Liguria Valore Salute SISTEMI SANITARI S.c.a r.l. Via Senigallia 18/ MILANO copia dell apposito modulo di richiesta di rimborso ( riportato nella specifica sezione del presente libretto delle condizioni contrattuali) compilato in ogni sua parte, allegando la seguente documentazione in originale: un certificato medico attestante l esistenza della patologia ( malattia o infortunio) la richiesta di visite, di esami diagnostici, di ricovero o di intervento; la copia conforme all originale della cartella clinica, i referti medici e ogni altra documentazione sanitaria giustificativa; le fatture relative alle spese sostenute, debitamente quietanzate, nonché i tagliandi per le spese farmaceutiche. Nel caso siano intervenuti Enti di assistenza sanitaria e/o altra polizza di assicurazione privata, le note di spesa devono essere presentate in copia, unitamente alla prova della quota di concorso erogata dall Ente stesso e/o al documento comprovante le spese rimborsate in forza di altra polizza Restituzione degli originali delle notule di spesa. Gli originali delle notule di spesa consegnati a documentazione del sinistro saranno restituiti all Assicurato Condizioni speciali relative alla presente sezione (sempre operanti) Ricovero per parto, aborto spontaneo e aborto terapeutico La Società, corrisponde fino alla concorrenza del massimale di 2.500,00 per anno assicurativo il pagamento delle spese sostenute esclusivamente per le prestazioni previste ai punti a), b), c) del precedente art La presente garanzia non prevede il Pagamento diretto ai Centri Sanitari Convenzionati e pertanto è prestata esclusivamente a Rimborso e, ancorché convenuta per le altre prestazioni, senza applicazione di Franchigia. In alternativa al Rimborso delle suddette spese e su richiesta dell'assicurato la Società provvede a corrispondere la diaria sostitutiva nei limiti e per l'importo indicato al successivo punto delle Condizioni Speciali. Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 9 di 39
10 Limiti di rimborso per particolari interventi In nessun caso la Società corrisponderà importi superiori a quelli indicati nella successiva tabella nei casi previsti: TIPOLOGIA di INTERVENTO Ernie (escluse quelle discali), varici, emorroidi, tonsille ed adenoidi, appendicite, interventi in artroscopia del ginocchio (esclusi i legamenti crociati), cataratta, dito a martello, alluce valgo. Ernie discali, interventi in artroscopia per legamenti crociati, riparazione di lesioni muscolari e tendinee, riparazioni di fratture con osteosintesi, artroplastica e riparazione di spalla e gomito, interventi di colecistectomia. LIMITE di RIMBORSO 5.000, ,00 Protesi articolare degli arti inferiori ,00 Per gli assicurati che abbiano compiuto l età di 65 anni, sono operanti, limitatamente ai casi indicati, i seguenti limiti: TIPOLOGIA di INTERVENTO Cataratta, Angiologia Emorroidi, Fisioterapia. Artroprotesi, Frattura Femorale. LIMITE di RIMBORSO 2.500, ,00 La presente garanzia non prevede il Pagamento diretto ai Centri Sanitari Convenzionati e pertanto è prestata esclusivamente a Rimborso e, ancorché convenuta per le altre prestazioni, senza applicazione di Franchigia Diaria sostitutiva alternativa al rimborso delle spese di ricovero o Day Hospital L Assicurato può optare, in alternativa al rimborso relativo alle spese sostenute durante il periodo di ricovero o day Hospital, ovvero in assenza di spese per tale periodo, per il pagamento da parte della Società di una diaria giornaliera pari a: 150,00 per ogni giorno di Ricovero 60,00 per ogni giorno di Day hospital, con un massimo di 100 giorni per persona e per anno assicurativo, La giornata di entrata e quella di uscita dall'istituto di cura sono considerate complessivamente una sola giornata qualunque sia l'ora del Ricovero e della dimissione. La Diaria sostitutiva in questione non opera in relazione alla successiva Condizione Speciale 3.4.5) Ricovero del neonato e viene prestata senza applicazione della franchigia Prestazioni sanitarie sul nascituro Qualora, durante il Ricovero della madre, purché indennizzabile ai sensi di Polizza, si rendessero necessarie prestazioni sanitarie effettuate sul nascituro per sospette o manifeste Malattie o malformazioni dello stesso, la Società assicura tali spese con gli stessi limiti di massimale e di copertura pattuiti per la madre. L'amniocentesi e la villocentesi devono intendersi escluse Ricovero del neonato Qualora, a seguito di parto indennizzabile ai sensi di Polizza, si rendesse necessario per il neonato nei primi due anni di vita un Ricovero per Malattia anche congenita e/o Infortunio, la Società assicura, con gli stessi limiti di massimale e di copertura pattuiti per la madre, in costanza di copertura assicurativa nel biennio precedente il parto, le spese conseguenti a tale Ricovero. Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 10 di 39
11 4. SEZIONE B - FORMA INDENNITARIA PER RICOVERI CON INTERVENTO CHIRURGICO Oggetto dell assicurazione In caso di intervento chirurgico reso necessario da malattia e/o Infortunio, l Assicurato ha diritto al pagamento di una somma a forfait prefissata in funzione dell intervento subito e riportato nell ELENCO CLASSI DI INTERVENTO CHIRURGICO. Il pagamento non è subordinato alle effettive spese sostenute; l Assicurato deve soltanto provare di essersi sottoposto all intervento chirurgico Somme assicurate Per il pagamento di una somma a forfait in funzione dell intervento chirurgico subito, gli interventi sono suddivisi in 8 classi, alle quali corrispondono i seguenti importi: Classe di intervento chirurgico Importo da corrispondere 1 a a a a a a a a Gli interventi chirurgici ripetuti sullo stesso organo o tessuto nel periodo della stessa annualità assicurativa sono considerati unico intervento. 4.3 Classi di intervento chirurgico Tutti i principali interventi chirurgici sono stati compresi nell elenco riportato in Allegato 1. Per interventi chirurgici non compresi nell elenco, ai fini della corretta determinazione della classe, si adotterà un criterio di analogia con uno degli interventi classificati; in caso di disaccordo sull attribuzione della classe di intervento, si farà ricorso a quanto disposto dall art Qualora durante un unico atto operatorio si rendesse necessaria l effettuazione di due o più interventi, la liquidazione avverrà sulla base dell intervento classificato come più grave. Nel caso di interventi omogenei e contemporanei, effettuati bilateralmente su vie chirurgiche diverse (a titolo esemplificativo : meniscectomia su entrambi i ginocchi, cataratta su entrambi gli occhi) la liquidazione avverrà aumentando del 50% l importo relativo alla classe di intervento. Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 11 di 39
12 5. SEZIONE C - INVALIDITA PERMANENTE DA MALATTIA 5.1 Oggetto dell assicurazione L'assicurazione vale per il caso di Invalidità Permanente conseguente a malattia insorta e denunciata durante la validità del contratto e manifestatasi non oltre un anno dalla cessazione del contratto stesso. 5.2 Criteri di indennizzabilità La Società corrisponde l'indennizzo per le conseguenze dirette ed esclusive della malattia. Se, antecedentemente all'insorgere della malattia, l'assicurato non era fisicamente integro e sano, sono indennizzabili soltanto le conseguenze che si sarebbero comunque verificate qualora la malattia avesse colpito una persona fisicamente integra e sana. In caso di perdita anatomica o riduzione funzionale di un organo o di un arto già minorato, la percentuale di Invalidità Permanente accertata è diminuita tenendo conto del grado di invalidità preesistente. Il diritto all indennizzo è di carattere personale e non è, quindi, trasferibile agli eredi. Tuttavia, se l Assicurato muore dopo che l indennizzo sia stato liquidato, la Società corrisponderà agli eredi dell Assicurato l importo liquidato secondo le norme della successione testamentaria o legittima. 5.4 Criteri e termini di liquidazione La percentuale di Invalidità Permanente viene accertata con riferimento alla tabella delle valutazioni del grado di Invalidità Permanente per l'industria allegata al D.P.R. 30 giugno 1965 n e successive modificazioni intervenute fino alla data di stipulazione della polizza non prima che siano decorsi: - 12 mesi dalla data di denuncia della malattia, se non conseguente a patologia oncologica, - 18 mesi dalla data di denuncia della malattia, se conseguente a patologia oncologica L accertamento dovrà concludersi comunque non oltre i 24 mesi successivi alla denuncia. Per gli organi od arti che abbiano subito una minorazione, le percentuali di invalidità previste dalla tabella sopracitata per la perdita totale degli stessi vengono ridotte in proporzione alla funzionalità perduta da detti organi od arti. Nei casi di Invalidità Permanente non specificati nella tabella menzionata, l'indennizzo è stabilito facendo riferimento alle percentuali dei casi indicati, tenendo conto della diminuita capacità lavorativa generica, indipendentemente dalla professione dell'assicurato. La minorazione e/o perdita totale, anatomica o funzionale, di più organi od arti comporta l'applicazione di una percentuale d'invalidità pari alla somma delle singole percentuali dovute per ciascuna menomazione, con il massimo del 100%. Nessun indennizzo spetta all'assicurato quando l'invalidità Permanente è di grado inferiore al 25% dell'invalidità totale. Se l'invalidità Permanente è di grado pari o superiore al 25%, la Società liquida l'indennizzo calcolato sulla somma assicurata secondo le percentuali seguenti: Percentuale di Invalidità Permanente accertata Percentuale da applicare sulla somma assicurata Percentuale di Invalidità Permanente accertata Percentuale da applicare sulla somma assicurata dal 35 al 55 pari a quella accertata oltre CONDIZIONI AGGIUNTIVE (valide in quanto espressamente richiamate) Limitazione alle Gravi Invalidità Permanenti da Malattia A deroga della tabella riportata al punto 5.4, la copertura assicurativa vale unicamente per le Invalidità Permanenti da Malattia di grado percentuale accertato superiore o uguale al 66%. In tale caso la percentuale di indennizzo da liquidare verrà riconosciuta al 100%, ferme restando le altre condizioni previste alla Sezione C. Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 12 di 39
13 6. SEZIONE D - SERVIZIO ASSISTENZA CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE 6.1 MODALITÀ PER L EROGAZIONE DELL ASSISTENZA Per ottenere l Assistenza, telefonare SEMPRE E PREVENTIVAMENTE alla Struttura Organizzativa, componendo i seguenti numeri di telefono: (con costo della telefonata a carico del destinatario non valido per chiamate dall estero); (con costo della telefonata a carico del chiamante). La Struttura Organizzativa è a disposizione 24 ore su 24, tutti i giorni dell anno per raccogliere le richieste. Gli Assicurati possono contattare la Struttura Organizzativa anche tramite telefax ( ) oppure COMUNICAZIONI OBBLIGATORIE DELL ASSICURATO L Assicurato deve comunicare alla Struttura Organizzativa i seguenti dati: a. codice Personale 088/858, qualora non indicato diversamente; b. sue generalità ed eventuale indirizzo o recapito temporaneo (località, via, telefono, eccetera); c. tipologia dell'evento e luogo di accadimento; d. eventuali dati relativi alla struttura sanitaria o al medico che hanno preso in cura l Assicurato dopo l'evento; e. tipo di intervento richiesto. 6.2 STRUTTURA ORGANIZZATIVA L assistenza è materialmente erogata, per conto della Società, dalla Struttura Organizzativa di PRONTO ASSISTANCE SERVIZI S.c.r.l., con Sede Legale in Via Carlo Marenco, TORINO e Sede Operativa in Corso Massimo d'azeglio 14, TORINO presso la quale opera la struttura organizzativa dell assistenza, disponibile 24 ore su 24 tutti i giorni dell anno. 6.3 OGGETTO DELL ASSICURAZIONE La Società si obbliga, dietro pagamento del premio convenuto, a fornire assistenza 24 ore su 24, tutti i giorni dell anno, mettendo ad immediata disposizione dell'assicurato, entro i limiti stabiliti, un aiuto nel caso in cui questi venga a trovarsi in difficoltà a seguito del verificarsi di un evento fortuito tra quelli previsti in polizza e comunque occorsi durante il periodo di copertura della polizza stessa. La Società eroga l'assistenza tramite la Struttura Organizzativa. 6.4 DEFINIZIONI Abitazione: la residenza anagrafica dell Assicurato. Assicurato: l'assicurato ( singolo o nucleo familiare) con polizza malattie LIGURIA Valore Salute Codice personale di riconoscimento: il codice 088/858 che la Struttura Organizzativa può richiedere all Assicurato per erogare l Assistenza, quando l Assicurato stesso non sia stato in grado di fornire le altre indicazioni richieste per identificarlo e/o per individuare le prestazioni a cui egli ha diritto. Destinazione: la località meta del viaggio. Équipe medica: gruppo di medici qualificati reperibili presso la Struttura Organizzativa 24 ore su 24, tutti i giorni dell anno. Familiari: il coniuge o il convivente; i discendenti, gli ascendenti e gli affini entro il secondo grado di parentela per l Assicurato purché conviventi. Infortunio: ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce lesioni corporali obiettivamente constatabili. Luogo dell assistenza: località ove si trova l Assicurato, presso la quale la Società è chiamata ad erogare le coperture previste. Malattia: ogni alterazione dello stato di salute di acuta insorgenza non dipendente da infortunio. Ospedale: istituto di cura e clinica di ricovero dotati di attrezzature per il pernottamento di pazienti e per la terapia di eventi morbosi o lesivi, autorizzato all erogazione di assistenza ospedaliera. Società: Liguria Società di Assicurazioni S.p.A. 6.5 FORMULA BASE IN INCLUSIONE AUTOMATICA 1) Estensione Territoriale Salvo le limitazioni indicate nelle singole garanzie, la Società presta l'assistenza alla PERSONA quando l'assicurato si trova : in ITALIA, nel territorio della Repubblica di San Marino e dello Stato della Città del Vaticano; all'estero, nel Mondo intero esclusi i paesi ove sussistono situazioni di guerra dichiarata o no. 2) Garanzie 2.1 Informazioni sanitarie In caso di infortunio o malattia, l Assicurato può telefonare alla Società, che mette a disposizione la Struttura Organizzativa, presso la quale è garantita la presenza di un'équipe medica attiva tutti i giorni dell'anno, 24 ore su 24. L'Équipe medica è a sua disposizione per fornire consigli utili ed informazioni su: ubicazione e reperibilità di centri di pronto soccorso; Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 13 di 39
14 medici generici o specialisti; disponibilità e ubicazione di centri di cura pubblici e privati; argomenti di carattere medico. La Società si fa carico delle relative spese. La garanzia è operativa previo consenso dell'assicurato e compatibilmente con la vigente legislazione sulla "Tutela delle persone e del trattamento dei dati personali". 2.2 Consulenze specialistiche telefoniche (in Cardiologia, Ginecologia, Pediatria, Ortopedia, Medicina d Urgenza, Geriatria, Dietologia, Dermatologia, Neurologia, Medicina Sportiva, Psicologia) In caso di infortunio o malattia, l'assicurato può telefonare alla Società, che mette a disposizione la Struttura Organizzativa, presso la quale è garantita la presenza di un'équipe medica per fornire: consigli e suggerimenti relativi al suo stato di salute; indicazione di strutture sanitarie idonee alla cura della patologia segnalata; indicazione di nominativi di specialisti nella patologia segnalata dall Assicurato. La Società si fa carico delle relative spese. Sono esclusi e rimangono a totale carico dell'assicurato i costi della visita specialistica. La garanzia è operativa previo consenso dell'assicurato e compatibilmente con la vigente legislazione sulla "Tutela delle persone e del trattamento dei dati personali". 3) Garanzie Prestate In Italia 3.1 Invio di personale medico In caso di infortunio o malattia dell'assicurato e nel caso in cui il medico abituale non sia reperibile, l'équipe medica della Società, dopo aver identificato i bisogni dell'assicurato, qualora ne ravvisi la necessità, contatta e invia un medico di sua fiducia sul luogo dell'assistenza. Se ciò non è possibile a causa di oggettive situazioni locali, la Società provvede ad organizzare una visita medica presso la struttura ospedaliera o di cura più vicina al luogo dell'assistenza. La Società si fa carico delle relative spese. La garanzia è operativa previo consenso dell'assicurato e compatibilmente con la vigente legislazione sulla "Tutela delle persone e del trattamento dei dati personali". 3.2 Invio di un medico specialista in pediatria In caso di infortunio o malattia dell'assicurato minore di 14 anni e nel caso che il pediatra di fiducia non sia reperibile, l'équipe medica della Società, dopo aver identificato i bisogni dell'assicurato, qualora ne ravvisi la necessità, contatta e invia un pediatra di sua fiducia sul luogo dell'assistenza. Se ciò non è possibile a causa di oggettive situazioni locali, la Società provvede ad organizzare una visita medica presso la struttura ospedaliera o di cura più vicina al luogo dell'assistenza. La Società si fa carico delle relative spese. La garanzia è operativa previo consenso dell'assicurato e compatibilmente con la vigente legislazione sulla "Tutela delle persone e del trattamento dei dati personali". 3.3 Invio di un'ambulanza In caso di infortunio o malattia dell'assicurato che rendano necessario il suo trasferimento in ospedale, qualora l'équipe medica ne ravvisi la necessità, la Società reperisce ed invia un'ambulanza sul luogo dell'assistenza. Qualora l Assicurato lo richieda e l'équipe medica della Struttura Organizzativa lo ritenga possibile ed opportuno, il trasferimento all ospedale verrà effettuato con taxi, autovettura medica o altro mezzo equivalente. La Società si fa carico delle relative spese. La garanzia è operativa previo consenso dell'assicurato e compatibilmente con la vigente legislazione sulla "Tutela delle persone e del trattamento dei dati personali". 3.4 Rientro all'abitazione dal luogo di cura In caso di infortunio o malattia che abbiano comportato un ricovero e sulla base degli accordi presi tra l'équipe medica ed i medici curanti sul luogo dell'assistenza la Società organizza e dispone il rientro dell'assicurato all'abitazione. L'Équipe medica, a proprio insindacabile giudizio, tenuto conto del quadro clinico generale dell'assicurato, individuerà il mezzo di trasporto più idoneo e disporrà, se necessario, l'accompagnamento da parte di personale medico e/o infermieristico specializzato. I mezzi di trasporto con cui l'équipe medica potrà far effettuare il trasferimento sono: aereo sanitario speciale; aereo di linea eventualmente barellato; vagone letto ferroviario di prima classe; ambulanza o altro mezzo idoneo. La Società si fa carico delle relative spese. La garanzia non è comunque operativa e non dà diritto ad alcun rimborso qualora, pur sottoscrivendo le dimissioni volontarie dal luogo di cura, l'assicurato non abbia ottenuto il parere favorevole al trasferimento da parte dell'équipe medica. Gli eventuali biglietti di viaggio non utilizzati dall'assicurato o da altri aventi diritto dovranno essere consegnati alla Società. La garanzia è operativa previo consenso dell'assicurato e compatibilmente con la vigente legislazione sulla "Tutela delle persone e del trattamento dei dati personali". Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 14 di 39
15 3.5 Invio di personale infermieristico In caso di infortunio o malattia dell'assicurato che ne comportino il ricovero in ospedale, qualora l'équipe medica lo ritenga necessario, nella settimana successiva al rientro dell'assicurato dal ricovero, la Società invia presso l'abitazione dell'assicurato personale infermieristico opportunamente individuato dall'équipe medica. La Società si fa carico delle spese relative fino ad un importo massimo per ciascun evento di euro 500,00. Sono esclusi e rimangono a totale carico dell'assicurato i costi di noleggio o di acquisto di eventuale attrezzatura sanitaria. La garanzia è operativa previo consenso dell'assicurato e compatibilmente con la vigente legislazione sulla "Tutela delle persone e del trattamento dei dati personali". 3.6 Spedizione di medicinali sul luogo dell'assistenza In caso di infortunio o malattia dell'assicurato ed a seguito di specifica prescrizione medica, la Società procura le specialità medicinali non reperibili in loco ed indispensabili alla cura, purché inserite e autorizzate dalla farmacopea ufficiale italiana, anticipandone i relativi costi, e le invia, conformemente alle leggi locali ed internazionali, direttamente al recapito presso il quale l'assicurato si trova. La Società si fa carico delle spese di ricerca e spedizione dei medicinali. Sono esclusi e rimangono a totale carico dell'assicurato i costi delle specialità medicinali. La garanzia è operativa previo consenso dell'assicurato e compatibilmente con la vigente legislazione sulla "Tutela delle persone e del trattamento dei dati personali". 6.6 CONDIZIONE AGGIUNTIVA - FORMULA PLUS (AD ADESIONE) 1) Estensione Territoriale Salvo le limitazioni indicate nelle singole garanzie, la Società presta l'assistenza alla PERSONA quando l'assicurato si trova : in ITALIA, nel territorio della Repubblica di San Marino e dello Stato della Città del Vaticano; all'estero, nel Mondo intero esclusi i paesi ove sussistono situazioni di guerra dichiarata o no. 2) Garanzie Nel caso in cui l'assicurato opti per l'acquisto della Formula PLUS tutte le garanzie previste nella Formula BASE (di seguito elencate) diventano erogabili anche all'estero: Informazioni sanitarie Consulenze specialistiche telefoniche Invio di personale medico Invio di un medico specialista in pediatria Invio di un'ambulanza Rientro all'abitazione dal luogo di cura Invio di personale infermieristico Spedizione di medicinali sul luogo dell'assistenza A queste si vanno ad aggiungere le seguenti prestazioni 2.1 Invio di un terapista della riabilitazione Qualora a seguito di prescrizione medica e qualora l'équipe medica lo ritenga necessario, la Società invia un Terapista della Riabilitazione presso l Abitazione dell'assicurato. La garanzia è operativa se, a giudizio dell'équipe medica, le condizioni fisiche dell Assicurato gli impediscano di recarsi presso un centro di riabilitazione. La Società si fa carico delle relative spese fino ad un importo massimo per ciascun evento di euro 250,00. La garanzia è operativa previo consenso dell'assicurato e compatibilmente con la vigente legislazione sulla "Tutela delle persone e del trattamento dei dati personali". 2.2 Viaggio di un familiare In caso di infortunio o malattia dell'assicurato che ne comportino il ricovero in ospedale per un periodo che i medici curanti prevedono superiore a giorni 5, la Società organizza e provvede al viaggio di un familiare che si trova in Italia e che desideri recarsi ad assisterlo. La Società mette a disposizione un biglietto aereo di classe turistica o ferroviario di prima classe e si fa carico delle relative spese. La Società organizza e dispone il pernottamento del familiare sul luogo dell'assistenza, tenendo a proprio carico le spese di pernottamento e prima colazione fino ad un massimo di notti 2 e di euro 150, Telefono a disposizione in caso di ricovero In caso di infortunio o malattia dell'assicurato, che comportino un ricovero in ospedale per un periodo che i medici curanti prevedono superiore a giorni 5, la Società provvede a fornire: un telefono da camera se nella struttura sanitaria esiste la possibilità di connessione; o in alternativa un telefono cellulare se la struttura sanitaria ne autorizza l'uso. Il telefono cellulare sarà messo a disposizione in base alle condizioni che ne regolano il noleggio. Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 15 di 39
16 La Società si fa carico delle spese relative al canone giornaliero di noleggio durante il periodo di ricovero fino ad un massimo di 30 giorni. Sono esclusi e rimangono a totale carico dell'assicurato: i costi del traffico telefonico; eventuali franchigie; la cauzione richiesta dal noleggiatore; i costi di noleggio per i giorni eccedenti il massimale. La garanzia è operativa previa autorizzazione dell'amministrazione della struttura sanitaria. 2.4 Trasferimento sanitario In caso di infortunio o malattia dell'assicurato, l'équipe medica della Società, valutate le condizioni cliniche dell'assicurato anche mediante contatto con i medici curanti in loco, potrà, qualora lo ritenga possibile e opportuno, trasferire l'assicurato al Centro Ospedaliero più vicino al luogo dell'assistenza, idoneo a garantirgli le cure specifiche del caso. L' Équipe medica a proprio insindacabile giudizio, individuerà il mezzo di trasporto più idoneo e disporrà, se necessario, l'accompagnamento da parte di personale medico e/o infermieristico specializzato. I mezzi di trasporto con cui l'équipe medica potrà far effettuare il trasferimento sanitario sono: aereo sanitario speciale; aereo di linea eventualmente barellato; vagone letto ferroviario di prima classe; ambulanza o altro mezzo idoneo. La Società si fa carico delle relative spese. La garanzia non è comunque operativa e non dà diritto ad alcun rimborso qualora, pur sottoscrivendo le dimissioni volontarie dal luogo di cura, l'assicurato non abbia ottenuto il parere favorevole al trasferimento da parte dell'équipe medica. Gli eventuali biglietti di viaggio non utilizzati dall'assicurato o da altri aventi diritto dovranno essere consegnati alla Società. La garanzia è operativa previo consenso dell'assicurato e compatibilmente con la vigente legislazione sulla "Tutela delle persone e del trattamento dei dati personali". 2.5 Accompagnatore in caso di trasferimento sanitario In caso di trasferimento/rientro sanitario dell'assicurato, la Società, sentito il parere dell'équipe medica, organizza e dispone il rientro dell'assicurato con una persona indicata dall Assicurato stesso, purché questa si trovi sul luogo. Gli eventuali biglietti di viaggio non utilizzati dall'assicurato o altri aventi diritto dovranno essere consegnati alla Società. 2.6 Rientro sanitario In caso di infortunio o malattia e sulla base degli accordi presi tra l'équipe medica ed i medici curanti sul luogo dell'assistenza, la Società organizza e dispone il trasferimento dell'assicurato ad un Centro Ospedaliero più vicino alla sua Abitazione e/o presso la sua Abitazione. L'Équipe medica, a proprio insindacabile giudizio, tenuto conto del quadro clinico generale dell'assicurato, individuerà il mezzo di trasporto più idoneo e disporrà, se necessario, l'accompagnamento da parte di personale medico e/o infermieristico eventualmente anche specializzato. I mezzi di trasporto con cui l'équipe medica potrà far effettuare il trasferimento sono: aereo sanitario speciale; aereo di linea eventualmente barellato; vagone letto ferroviario di prima classe; ambulanza o altro mezzo idoneo. La Società si fa carico delle relative spese. L'utilizzo dell'aereo sanitario speciale è limitato ai Paesi dell'europa ed a quelli del bacino del Mar Mediterraneo. Se il rientro avviene da un paese extra europeo e a giudizio dell'équipe medica si rende necessario l'utilizzo dell'aereo sanitario speciale, la Società si fa carico dei costi fino ad un importo massimo pari alla spesa che avrebbe sostenuto per il trasferimento con aereo di linea barellato. La garanzia non è comunque operativa e non dà diritto ad alcun rimborso qualora, pur sottoscrivendo le dimissioni volontarie dal luogo di cura, l'assicurato non abbia ottenuto il parere favorevole al trasferimento da parte dell'équipe medica. Gli eventuali biglietti di viaggio non utilizzati dall'assicurato o da altri aventi diritto dovranno essere consegnati alla Società. La garanzia è operativa previo consenso dell'assicurato e compatibilmente con la vigente legislazione sulla "Tutela delle persone e del trattamento dei dati personali". 2.7 Invio di un interprete all'estero In caso di infortunio o malattia dell'assicurato occorsi all estero e qualora ci siano problemi linguistici con i medici curanti, la Società invia un interprete sul luogo dell'assistenza. La Società si fa carico delle relative spese fino ad un importo massimo per ciascun sinistro di euro 300, Assistenza in caso di decesso In caso di decesso dell'assicurato occorso all'estero, la Società provvede ad espletare tutte le formalità burocratiche e legali sul luogo dell'assistenza ed a disporre il trasferimento della salma alla località della sepoltura in Italia, in conformità con le norme internazionali. Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 16 di 39
17 La Società si fa carico delle relative spese comprese quelle del feretro, fino ad un importo massimo per ciascun sinistro di euro 5.000,00. In caso di inumazione sul posto, la Società provvede a proprie spese. Sono escluse e rimangono a totale carico degli eredi le spese relative alla cerimonia funebre. 2.9 Assistenza agli altri assicurati In caso di decesso, di ricovero in ospedale o di Trasferimento o Rientro Sanitario dell'assicurato, qualora gli altri Assicurati lo ritengano necessario, la Società, per gli altri Assicurati: - organizza e dispone il pernottamento sul luogo dell assistenza. La Struttura Organizzativa ricercherà la struttura alberghiera più vicina possibile al luogo del ricovero; - organizza e dispone il rientro all'abitazione o la prosecuzione del viaggio fino alla destinazione; - incarica una persona di fiducia di avere cura degli Assicurati minori di quattordici anni che rimangono soli durante il soggiorno, il rientro all'abitazione o la prosecuzione del viaggio. La Società si fa carico: delle spese del primo trasferimento all hotel; delle spese di pernottamento e prima colazione fino ad un massimo per ciascun sinistro di notti 2 e di euro 300,00; delle eventuali spese di trasferimento dall hotel all ospedale e viceversa, fino ad un importo massimo per ciascun sinistro di euro 150,00; delle spese di rientro all Abitazione o prosecuzione del viaggio fino alla destinazione, entro i limiti di spesa che sarebbero sostenuti per il rientro all Abitazione; delle spese relative alla persona che deve accudire gli Assicurati minori di quattordici anni durante il viaggio o il soggiorno, fino ad un importo massimo per ciascun sinistro di euro 250,00. L'hotel selezionato sarà di categoria minima o equivalente a 3 stelle, salvo che gli Assicurati, per opportunità o comodità, non concordino con la Struttura Organizzativa di soggiornare in strutture alberghiere di categoria inferiore, più vicine al luogo dell'assistenza. Il pernottamento sarà a carico della Società se non già previsto dal programma di viaggio originario. Gli eventuali biglietti di viaggio non utilizzati dall'assicurato o altri aventi diritto dovranno essere consegnati alla Società Medical Second Opinion (Secondo Parere Medico) In caso di infortunio o malattia, qualora l'assicurato desideri avere un secondo e qualificato parere medico circa una patologia già diagnosticata dal proprio medico curante, la Società, attraverso la propria Équipe medica, si impegna a: - effettuare una prima valutazione del caso presentato dall Assicurato; - verificare con l Assicurato che la copia della documentazione clinico/diagnostica in suo possesso sia completa; - fornire i nomi delle strutture sanitarie che possono rilasciare un parere in relazione alla patologia segnalata. La Società indicherà quali altri documenti è necessario presentare per completare la documentazione clinico/diagnostica da produrre. Nel caso in cui l'assicurato decida di richiedere la medical second opinion, dovrà restituire all Équipe medica ( al fax n ) il modulo di autorizzazione al trattamento dei dati personali (Decreto Legislativo numero 196 del ); la mancata restituzione del suddetto modulo non consentirà l erogazione della prestazione in oggetto. La Società si fa carico dei seguenti costi: spedizione al professionista della documentazione ricevuta dall'assicurato; traduzione della documentazione e la conversione informatica delle immagini per la successiva trasmissione al professionista incaricato; traduzione della risposta del professionista; restituzione di tutta la documentazione all Assicurato; eventuale integrazione telefonica di informazioni che l Assicurato richiederà all Équipe medica con possibile ulteriore contatto con il professionista per un ulteriore approfondimento; contatti professionali con l'équipe medica e con la Struttura Organizzativa; costo della parcella del professionista chiamato a rilasciare la second opinion e della struttura sanitaria alla quale egli fa capo. Rimangono invece a carico dell Assicurato i costi che lo stesso debba sostenere per la prima trasmissione della documentazione clinico/diagnostica all Équipe medica della Società. La copia della documentazione prodotta dall Assicurato viaggia a totale rischio e pericolo dell Assicurato e la Società non potrà in nessun caso essere ritenuta responsabile di eventuali mancate consegne. La Società inoltre declina ogni responsabilità in relazione all opinione espressa dal professionista interpellato ed è estranea ad ogni eventuale controversia che insorgesse tra l Assicurato ed il professionista/struttura di medical second opinion. La garanzia è operativa previo consenso dell Assicurato e compatibilmente con la vigente legislazione sulla Tutela delle persone e del trattamento dei dati personali. 6.7 ESCLUSIONI L Assistenza non è operante in caso di: - dolo dell Assicurato o delle persone di cui egli deve rispondere a norma di Legge; - infortuni e malattie che siano conseguenza diretta o indiretta di trasmutazione del nucleo dell atomo, come pure di radiazioni provocate artificialmente dall accelerazione di particelle atomiche o da esposizione a radiazioni ionizzanti; Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 17 di 39
18 - infortuni e malattie determinati da inondazioni, terremoti, eruzioni vulcaniche ed altre calamità naturali, da atti di guerra, insurrezioni, tumulti popolari nonché da aggressioni od atti violenti che abbiano movente politico o sociale ed ai quali l Assicurato abbia partecipato attivamente; - infortuni e malattie derivanti da malattie mentali, disturbi psichici in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici; - infortuni e malattie derivanti dalla pratica di sport aerei, paracadutismo, deltaplano o dalla partecipazione a corse e gare motoristiche, gare o competizioni sportive e relative prove ed allenamenti; - azioni delittuose compiute dall Assicurato; - ricoveri per accertamenti diagnostici non resi necessari da infortunio o malattia (check-up). 6.8 DELIMITAZIONI DI GARANZIA - La Società non riconosce rimborsi né indennizzi compensativi per prestazioni organizzate da altre compagnie di assicurazione o da altri enti o che non siano state richieste preventivamente alla Struttura Organizzativa e da questa organizzate. Eccezionalmente il rimborso può essere riconosciuto entro i limiti previsti dalla polizza nel caso in cui la Struttura Organizzativa, preventivamente contattata, ha autorizzato l Assicurato a gestire autonomamente l organizzazione dell intervento di assistenza. In quest ultimo caso devono pervenire alla Società i giustificativi in originale delle spese sostenute dall Assicurato. - La Società non riconosce rimborsi né importi compensativi relativi a coperture della Società delle quali l Assicurato non ha usufruito per sua scelta o perché non ne ha avuto la necessità. - La Società non assume responsabilità per danni conseguenti ad un suo ritardato o mancato intervento dovuto a caso fortuito, causa di forza maggiore o a inesatte o incomplete informazioni fornite dall Assicurato. - Eventuali eccedenze di onorari dei professionisti intervenuti rispetto agli indennizzi a carico della Società dovranno essere corrisposte direttamente dall Assicurato al professionista intervenuto. - Gli spostamenti organizzati dalla Società sono effettuati utilizzando il mezzo di trasporto più idoneo, in relazione alla tratta da percorrere e alle condizioni di salute dell Assicurato. - Gli importi riconosciuti dalla Società a titolo di anticipo, sui quali non saranno applicati interessi, devono essere restituiti entro trenta giorni dalla messa a disposizione. Chi ottiene un anticipo di denaro deve fornire adeguate garanzie bancarie e sottoscrivere la ricevuta che gli verrà sottoposta dagli incaricati della Società ed attenersi alle disposizioni che gli saranno impartite dalla Struttura Organizzativa. 6.9 OBBLIGHI IN CASO DI SINISTRO Quando si verifica un infortunio o una malattia, la Società ha diritto di verificare l esistenza delle condizioni che rendono operante la garanzia; l Assicurato, su richiesta della Società, deve fornire gli elementi necessari ad attestare l effettivo verificarsi dell evento dannoso. L Assicurato dovrà inoltre consentire agli incaricati della Società di verificare le proprie condizioni di salute e di prendere visione della sua cartella clinica. Ogni diritto nei confronti della Società derivante dalla presente polizza, deve essere esercitato dall Assicurato, a pena di estinzione e decadenza entro il termine tassativo di due anni dalla data dell'evento costitutivo del diritto stesso. Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 18 di 39
19 TABELLE DEI PARAMETRI INDICATIVI PER LA VALUTAZIONE DELLA INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA In ognuna delle tabelle che seguono e relative a singoli sistemi o apparati, sono indicati: in 1, un'esemplificazione delle patologie potenzialmente invalidanti in 2, i criteri di valutazione dei postumi in 3, le due condizioni-limite che conducono alla determinazione del grado dell'i.p. in misura rispettivamente inferiore al 25% superiore al 74%. La Tabella VIII "Malattie neoplastiche" fornisce ulteriori e specifiche indicazioni relative a tutti i sistemi, apparati ed organi colpiti da tali patologie 7.1 Tab. I - SISTEMA NERVOSO CENTRALE (cervello, cervelletto e midollo spinale) 1 - Esemplificazione delle patologie: meningiti, sclerosi a placche, Parkinson, epilessia, ictus cerebrale, tumori, ecc. 2 - Criteri di valutazione dei postumi - disturbi del linguaggio - disturbi delle funzioni cerebrali complesse integrate - disturbi della coscienza - disturbi neurologici episodici (in particolare: sincopi, convulsioni o crisi epilettiche) - disturbi della statica e della marcia - disturbi neurologici vescicali, rettali, sessuali 3 - Condizioni limite a) determinanti una I.P. inferiore al 25% I postumi della malattia non comportano nessuna delle seguenti condizioni: il soggetto comprende l'eloquio, ma non può produrre un linguaggio appropriato il soggetto presenta alterazioni delle funzioni cerebrali integrate complesse tanto da necessitare di un controllo o supervisione per incombenze particolari; disordini neurologici che comportano una moderata alterazione cronica dello stato di coscienza; disturbi episodici (sincopi, crisi epilettiche, convulsioni) moderatamente sulle attività quotidiane; il soggetto può mantenere la stazione eretta, ma cammina con difficoltà su superfici pianeggianti presenza di attività vescicale e rettale riflessa, con marcata riduzione del controllo volontario. b) determinanti una I.P. superiore al 74% I postumi della malattia comportano almeno una delle seguenti condizioni: il soggetto non può comprendere o produrre un linguaggio comprensibile con impossibilità completa a comunicare; il soggetto non può prendere cura di se stesso nella maggior parte delle situazioni giornaliere; disordini neurologici cronici che comportano uno stato stuporoso persistente; episodi sincopali e/o epilettici e/o convulsivi frequenti, non controllabili dalla terapia e tali da limitare grandemente le attività della vita di ogni giorno il soggetto può mantenere la situazione eretta, ma è assolutamente incapace a deambulare; alterazione della motilità degli arti inferiori con scomparsa dei riflessi e del controllo degli sfinteri vescicale e rettale e perdita della funzione sessuale. 7.2 Tab. II - APPARATO CARDIO-VASCOLARE (cuore, arterie, vene) 1 - Esemplificazione delle patologie: angina pectoris, infarto, pericarditi, cardiomiopatie, aneurismi, trombosi, tromboflebiti, ecc. 2 - Criteri di valutazione dei postumi - classificazione dell'insufficienza cardiaca proposta dalla New York Hearth (NYHA): classe 1: l'attività fisica abituale non provoca affaticamento nè palpitazioni classe 2: l'attività fisica abituale provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso classe 3: a riposo i pazienti non hanno questo tipo di disturbi, ma già una attività fisica inferiore a quella abituale provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso classe 4: i sintomi della cardiopatia congestizia sono presenti anche a riposo. Ciascun tipo di attività fisica aggrava i disturbi - pressione arteriosa - efficacia della terapia medica e chirurgica - criteri clinici generali Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 19 di 39
20 3 - Condizioni limite a) determinanti una I.P. inferiore al 25% I postuni della malattia non comportano nessuna delle seguenti condizioni: soggetto in classe funzionale NYHA 2 non controllabile da adeguata terapia soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente, ma con dilatazione o ipertrofia cardiaca o moderata valvulopatia soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente, ma con ostruzione fissa o dinamica, non inferiore al 50%, di una sola arteria coronarica soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente, ma in presenza di angioplastica o di bypass coronarico soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente, ma in presenza di segni di miocardiopatia dilatativa, ipertrofica o restrittiva soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente, ma con pressione diastolica superiore a 95 mmhg nonostante la terapia antiipertensiva e con ipertrofia ventricolare sinistra senza segni di scompenso soggetto con persistenti aritmie non correggibili terapeuticamente, ma che riescono comunque a condurre una vita attiva b) determinanti una I.P. superiore al 74% I postumi della malattia comportano almeno una delle seguenti condizioni: soggetto in classe funzionale NYHA 4 non correggibile da terapia medica o chirurgica soggetto in classe funzionale NYHA 3 non controllabile terapeuticamente, e con ostruzione del 50% di almeno un ramo coronarico non più correggibile chirurgicamente soggetto in classe funzionale NYHA 3 non correggibile terapeuticamente, e con pressione diastolica superiore a 115 mmhg, nonostante la terapia antiipertensiva, e con segni di insufficienza renale o cerebrovasculopatia o ipertrofia ventricolare o retinopatia ipertensiva soggetto in classe funzionale NYHA 3 non controllabile terapeuticamente, e con segni di miocardiopatia dilatativa, ipertrofica o restrittiva soggetto in classe funzionale NYHA 3 non controllabile terapeuticamente, e con aritmie costanti e segni di inadeguata gittata cardiaca o con ricorrenti episodi sincopali 7.3 Tab. III - APPARATO RESPIRATORIO (laringe, bronchi, polmoni, pleura, mediastino) 1 - Esemplificazione delle patologie: bronchiti croniche, asma bronchiale, enfisema polmonare, edema polmonare, infarto polmonare, pleuriti, tumori, ecc. 2 - Criteri di valutazione dei postumi - funzionalità respiratoria calcolata in base ai seguenti parametri spirometrici: FVC, FVC 1, FVC 1/FVC. Tali parametri debbono essere ottenuti con buona collaborazione del soggetto e, in caso di componente broncospastica, dopo test di broncodilatazione. I risultati ottenuti vanno poi riferiti ai valori teorici CECA previsti per un soggetto di pari età e sesso - concentrazione di ossigeno nel sangue arterioso (PaO2) riferita al valore teorico previsto per un soggetto di pari età - criteri clinici generali 3 - Condizioni limite a) determinanti una I.P. inferiore al 25% I postumi della malattia comportano unaalterazione, nella misura prevista, di uno soltanto o di nessuno dei tre parametri spirometrici indicati: FVC inferiore al 70% del valore teorico CECA FVC 1 inferiore al 70% del valore teorico CECA FVC 1/FVC inferiore al 60% del valore teorico CECA oppure la PaO2 inferiore all'80% del valore teorico b) determinanti una I.P. superiore al 74% I postumi della malattia comportano una alterazione, nella misura prevista, di almeno due dei tre parametri spirometrici indicati: FVC inferiore al 50% del valore teorico CECA FVC 1 inferiore al 50% del valore teorico CECA FVC 1/FVC inferiore al 40% del valore teorico CECA oppure la PaO2 inferiore all'65% del valore teorico Mod. MA22A - Edizione 06/2011 Pag. 20 di 39
LIGURIA VALORE SALUTE POLIZZA DI ASSICURAZIONE MALATTIA Ed. 02/2012 INDICE DEFINIZIONI pag. 2 CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE pag. 3 SEZIONE A - RIMBORSI PER RICOVERI CON O SENZA INTERVENTO CHIRURGICO
Liguria Valore Salute
CONTRATTO DI ASSICURAZIONE MALATTIA Liguria Valore Salute Il presente Fascicolo Informativo contenente a) Nota Informativa b) Condizioni di assicurazione c) Informativa Home Insurance deve essere consegnato
Informativa per polizze malattie
Informativa per polizze malattie predisposta ai sensi dell art. 185 del Decreto Legislativo 7 Settembre 2005, n. 209 ed in conformità con quanto disposto dalla circolare ISVAP n. 303 del 2 giugno 1997
CONTRATTO DI ASSICURAZIONE SANITARIA SANICARD SALUTE Il presente Fascicolo informativo, contenente: a) Nota informativa, comprensiva del glossario; b) Condizioni di assicurazione deve essere consegnato

References: art. 65
 art. 2
 art.1913
 art. 3
 art. 3
 art. 185