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Timestamp: 2016-10-28 23:49:16+00:00

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D.________, Kl�gerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser, Ulrichstrasse 14, 8032 Z�rich,
A.-Die in Z�rich wohnhafte D.________ ist Mitglied der Konkordia, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Luzern (nachfolgend Konkordia). Die Versicherten der Konkordia hatten unter der Geltung des KUVG die M�glichkeit, die durch die tarifm�ssigen Leistungen aus der Grundversicherung ungedeckten Kosten bis zur H�he des Privattarifs gegen Leistung einer Mehrpr�mie abzudecken, um so vollen Versicherungsschutz zu erhalten. Dieses Risiko deckte bei der Konkordia die Privatpatientenversicherung (PPV) ab und zwar sowohl beim Entfallen des Tarifschutzes bei Versicherten in wirtschaftlich sehr guten Verh�ltnissen als auch bei Rechnungen von Nichtkassen�rzten. D.________ war bis Ende 1995 u.a. durch die PPV versichert. Art. 34.1 des Reglementes Basisversicherung A (Ausgabe 1995) regelte den Privatpatientenstatus der Versicherten wie folgt:
"Entf�llt der Tarifschutz bei Versicherten in sehr guten
wirtschaftlichen Verh�ltnissen gem�ss den kantonalen Ans�tzen
sowie bei Rechnungen von Nichtkassen�rzten, deckt
die Privatpatienten-Versicherung PPV gegen einen Pr�mienzuschlag
�rztlichen Behandlung nach den von der Konkordia anerkannten
Auf den Zeitpunkt des Inkrafttretens des KVG am 1. Januar 1996 hob die Konkordia die PPV auf. Daf�r bot sie ihren Mitgliedern die Zusatzversicherung "DIVERSA plus" an und teilte D.________ in diese um. "DIVERSA plus" deckt - wie schon die fr�here PPV - die Kosten der ambulanten Behandlung ab, nicht aber jene der station�ren Behandlung, f�r deren Deckung eine Spitalzusatzversicherung separat abgeschlossen werden muss. Gem�ss Art. 17 der Zus�tzlichen Versicherungsbedingungen (Ausgabe 1997) deckt die Zusatzversicherung "DIVERSA plus" nur noch die Kosten von �rzten, die es abgelehnt haben, ihre Leistungen nach dem Tarif der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringen (Ausstands�rzte), und zwar in der H�he von 75% bzw. j�hrlich h�chstens 2'000 Franken. Damit entfiel der Versicherungsschutz f�r Kosten von Kassen�rzten, die den Patienten nach einem den vertraglich oder beh�rdlich festgesetzten Tarif �bersteigenden Privattarif Rechnungen stellen.
B.-D.________ vertritt den Standpunkt, dass mit dieser Umteilung der bisherige Umfang des Versicherungsschutzes nicht mehr gew�hrleistet und die �bergangsrechtliche Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2 KVG verletzt worden sei. Da die Konkordia sich weigerte, ihr einen Versicherungsvertrag anzubieten, der weiterhin die Kosten nach dem Privattarif decken w�rde, erhob D.________ am 21. Januar 1997 beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich gegen die Konkordia Klage mit folgendem Rechtsbegehren:
"Es sei die Beklagte zu verpflichten, der Kl�gerin einen
bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes gew�hrt,
insbesondere die bisherigen sogenannten Privatpatientenzuschl�ge einschliesst".
Mit Beschluss vom 13. Mai 1997 trat das Sozialversicherungsgericht auf die Klage nicht ein. Dieser Nichteintretensbeschluss wurde vom Bundesgericht mit Urteil vom 13. November 1997 aufgehoben und die Sache zur materiellen Entscheidung ans Sozialversicherungsgericht zur�ckgewiesen (BGE 124 III 44 ff.). In dem vom Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich in der Folge angeordneten Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Antr�gen auf Gutheissung bzw. Abweisung der Klage fest. Mit Urteil vom 25. Juni 1999 erkannte das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich:
der Kl�gerin einen Versicherungsvertrag
Sinne der Erw�gungen gew�hrt. "
C.-Trotz Gutheissung ihrer Klage vertritt D.________ die Auffassung, dass ihrem Rechtsbegehren nicht vollst�ndig entsprochen worden sei und stellt dem Bundesgericht mit Berufung vom 31. August 1999 folgende Antr�ge:
gem�ss Art. 34 des Reglementes Basisversicherung
Kl�gerin einen Versicherungsvertrag anzubieten, der
bis 31. Dezember 1995 bestandenen Umfang des Versicherungsschutzes gew�hrt. "
1.-a) Nach dem Krankenversicherungsgesetz vom 13. Juni 1911 (KUVG), welches bis am 31. Dezember 1995 g�ltig gewesen war, durften �rzte und Kassen einen nach den wirtschaftlichen Verh�ltnissen der Versicherten abgestuften Tarif und Tarifschutz vorsehen (Art. 22-22ter KUVG). Versicherte in sehr guten wirtschaftlichen Verh�ltnissen genossen keinen Tarifschutz, sofern in den Tarifvertr�gen zwischen den Kassen und �rzten nichts anderes vereinbart war (Art. 22 Abs. 2 KUVG); allerdings hatten die Kassen ihnen mindestens die gleichen Leistungen zu gew�hren wie den �brigen Versicherten (Art. 22bis Abs. 6 Satz 2 KUVG). Kein Tarifschutz bestand f�r Versicherte, die sich an einen Arzt wendeten, der jede Behandlung im Rahmen des KUVG abgelehnt hat (Art. 22bis Abs. 5 KUVG). Um dennoch volle Kostendeckung zu gew�hren, f�hrten die Krankenkassen in ihrem Angebot Privatpatientenversicherungen f�r den ambulanten Bereich (vgl. RKUV 1996 S. 129 ff.). Bei der Beklagten deckte die Privatpatientenversicherung (PPV) die (Zusatz-)Kosten ab, die sich bei Entfallen des Tarifschutzes f�r Versicherte in wirtschaftlich sehr guten Verh�ltnissen ergaben, aber auch die Kosten von Nichtkassen�rzten.
b) Mit Inkrafttreten des neuen Bundesgesetzes �ber die Krankenversicherung am 1. Januar 1996 (KVG, SR 832. 10) hoben die Krankenkassen diese Zusatzdeckung ersatzlos auf oder beschr�nkten sie auf die Behandlungskosten durch Ausstands�rzte. Das KVG kennt keinen nach den wirtschaftlichen Verh�ltnissen der Versicherten abgestuften Tarif mehr. Der Gesetzgeber hat vom fr�heren System bewusst Abstand genommen und mit dem KVG ein einheitliches System des Tarifschutzes unter Wahrung der Gleichbehandlung der Versicherten eingef�hrt (BBl 1992 I 175). Gem�ss Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG m�ssen die Leistungserbringer sich an die vertraglich oder beh�rdlich festgelegten Tarife und Preise halten und d�rfen f�r Leistungen nach diesem Gesetz keine weiteren Verg�tungen berechnen (Tarifschutz). Lehnt ein Leistungserbringer es ab, Leistungen nach diesem Gesetz zu erbringen (Ausstand), hat er keinen Anspruch auf Verg�tung nach diesem Gesetz, wobei er die Versicherten zuerst darauf hinzuweisen hat (Art. 44 Abs. 2 KVG). Die Kosten f�r die Leistungen von �rzten, welche die Erbringungen von Leistungen zu den gesetzlichen Tarifen abgelehnt haben (sog. Ausstands�rzte), m�ssen von den Versicherten als Selbstzahler bezahlt oder durch eine Zusatzversicherung abgedeckt werden (BBl 1992 I 177; RKUV 1996 S. 129 ff.).
c) Die Beklagte beschr�nkt ihre Zusatzversicherung "DIVERSA plus" auf die Behandlungskosten von Ausstands�rzten. Sie lehnt es ab, die von Kassen�rzten f�r gesetzliche Leistungen in Rechnung gestellten h�heren Privattarife zu versichern. Differenzen zwischen dem (vertraglich oder beh�rdlich) festgelegten Tarif und von Kassen�rzten in Rechnung gestellten Privattarifen werden nicht gedeckt.
2.- Das Sozialversicherungsgericht Z�rich hat die Klage der Versicherten gutgeheissen und die beklagte Versicherung verpflichtet, der Kl�gerin einen Vertrag anzubieten, der "mindestens den bis 31. Dezember 1995 bestandenen Umfang des Versicherungsschutzes im Sinne der Erw�gungen gew�hrten". Die Gutheissung der Klage begr�ndete das Sozialversicherungsgericht damit, dass mit der neurechtlichen Zusatzversicherung "DIVERSA plus" die Kosten f�r Behandlungen durch Ausstands�rzte nur in der H�he von 75% bzw. h�chstens Fr. 2'000. -- pro Kalenderjahr versichert seien, w�hrend die altrechtliche Privatpatientenversicherung keine solche Beschr�nkung gekannt habe; damit sei Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG verletzt, wo vorgesehen werde, dass die Krankenkassen verpflichtet sind, ihren Versicherten Versicherungsvertr�ge anzubieten, die mindestens den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes gew�hrten. Dieser Schluss wird von den Parteien nicht beanstandet, doch war zwischen ihnen gar nicht die Entsch�digung bei Behandlung durch Ausstands�rzte, sondern vielmehr die Frage umstritten, ob die Beklagte �bergangsrechtlich verpflichtet sei, der Kl�gerin eine Zusatzversicherung anzubieten, die wie unter der Herrschaft des KUVG nebst den tarifm�ssigen Leistungen aus der Grundversicherung die ungedeckten Kosten der ambulanten Behandlung durch einen Kassenarzt bis zur H�he des Privattarifs gegen Leistung einer Mehrpr�mie deckt. Im konkreten Fall geht es darum, ob ein Psychiater als Kassenarzt weiterhin den Privattarif verrechnen kann. Dies hat das Sozialversicherungsgericht sinngem�ss abgelehnt und damit im Grunde genommen die Klage abgewiesen.
3.-Gem�ss der �bergangsrechtlichen Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG haben die Kassen ihren Versicherten mindestens den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes zu gew�hren. Zu beachten ist allerdings, dass gem�ss Art. 102 Abs. 2 Satz 1 KVG nur "Bestimmungen der Krankenkassen �ber Leistungen bei Krankenpflege, die �ber den Leistungsumfang nach Artikel 34 Abs. 1 hinausgehen (statutarische Leistungen, Zusatzversicherungen)", Gegenstand der �bergangsrechtlichen Regelung sind. Nur hinsichtlich solcher Leistungen ist der bisherige Versicherungsschutz garantiert. Art. 34 Abs. 1 KVG verweist hinsichtlich des Umfangs der Kosten�bernahme auf die Leistungen nach den Art. 25-35 KVG, die den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung umschreiben.
a) Nach Auffassung der Kl�gerin handelt es sich insoweit um �ber den Leistungsumfang nach Art. 34 Abs. 1 KVG hinaus gehende Leistungen, als der fr�here Versicherungsschutz es den behandelnden �rzten erm�glichte, Zuschl�ge zu den Grundtaxen vorzunehmen (in diesem Sinne Ueli Kieser, Die Neuordnung der Zusatzversicherungen zur Krankenversicherung, in: AJP 1997, S. 14). Nach Auffassung der Beklagten deckten die unter der Herrschaft des KUVG von der PPV im Bereich der ambulanten Behandlung �bernommenen Zuschl�ge keine Arztleistungen ab, die �ber die vom KVG garantierten Leistungen hinausgegangen sind. Anders sei dies nur im Bereich der station�ren Behandlung, wo es um echte Mehrleistungen wie z.B. freie Wahl eines komfortableren Zimmers, des Chefarztes usw. gehe, die nicht zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung geh�rten, infolgedessen nicht unter Art. 44 Abs. 1 KVG fielen und durch Zusatzversicherungen versicherbar seien.
b) Im station�ren Bereich wird die Differenz zwischen den festgelegten Tarifen und den Privattarifen durch Spitalzusatzversicherungen abgedeckt. Die Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung erfassen nur den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG), nicht aber den Aufenthalt in der privaten oder halbprivaten Abteilung. Bei diesem handelt es sich um �ber den Leistungsumfang von Art. 34 Abs. 1 KVG hinausgehende Leistungen, die demzufolge vom Tarifschutz nicht erfasst werden (vgl. dazu Alfred Maurer, Verh�ltnis obligatorische Krankenversicherung und Zusatzversicherung, in: LAMal-KVG Recueil de travaux, Lausanne 1997, S. 726 f.; Raymond Spira, Le nouveau r�gime de l'assurance-maladie compl�mentaire, SVZ 63 [1995], S. 197 f.).
Ebenso wenig steht im ambulanten Bereich einer Abrechnung ausserhalb des festgesetzten Tarifs etwas entgegen, wenn es um die Verg�tung echter Mehrleistungen geht, die �ber den Leistungsumfang der obligatorischen Krankenpflegeversicherung hinaus gehen. Die Leistung muss aber ein "Plus" darstellen; es gen�gt nicht, wenn sie nur "an Stelle" der Leistungen im Sinn von Art. 34 KVG erbracht werden (Spira, a.a.O., S. 198). Spira nennt als Beispiele f�r Zusatzleistungen, die von Zusatzversicherungen �bernommen werden k�nnen, etwa die von der Grundversicherung nicht �bernommenen Kosten f�r Spitex, Badekuren, Transport- und Rettungskosten, Zahnbehandlung sowie f�r im Ausland durchgef�hrte Behandlungen (a.a.O., S. 198). Dagegen handelt es sich bei den von Maurer erw�hnten Leistungen im ambulanten Bereich - der Arzt nehme sich f�r Privatpatienten bei der Erkl�rung der Krankheiten mehr Zeit, er studiere in Problemf�llen �ber das �bliche Mass Literatur, er statte vermehrt Hausbesuche ab, die Wartezeiten seien k�rzer (a.a.O., S. 727) - nicht um echte Mehrleistungen. Es ist nicht nachvollziehbar, weshalb Patientengespr�che bzw. Krankheitsabkl�rungen bei Privatpatienten generell l�nger dauern sollen als bei allgemein versicherten Patienten. Es handelte sich zudem um Differenzierungen, die im Einzelfall hinsichtlich der Angemessenheit eines Zusatzhonorars kaum �berpr�fbar w�ren.
c) Daran �ndert auch der Hinweis von Maurer nichts, dass der Tarifschutz gem�ss Art. 44 Abs. 1 KVG den Leistungserbringern lediglich untersage, einseitig Zusatzhonorare zu beanspruchen, dass diese Bestimmung aber nicht verbiete, Vereinbarungen mit den Versicherten �ber den Privatpatientenstatus und damit �ber die Festlegung eines Zusatzhonorars zu treffen (a.a.O., S. 227). Es steht der obligatorisch versicherten Person frei, statt einer Behandlung nach den Bedingungen der sozialen Krankenversicherung den Status eines Privatpatienten zu w�hlen. Eine andere Frage ist aber, ob der Patient in diesem Fall Leistungen aus der obligatorischen Krankenversicherung beanspruchen kann. Im station�ren Bereich kann die betroffene Person in Anwendung der Austauschbefugnis (siehe dazu BGE 120 V 280 E. 4a S. 285 f. m.w.H.) jene Leistung beanspruchen, welche der Versicherer h�tte erbringen m�ssen, wenn sie sich als Kassenpatient h�tte behandeln lassen (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Koller/M�l-ler/Rhinow/Zimmerli, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Basel etc. 1998, S. 109 Rz. 218 und S. 173 Rz. 325; Maurer, a.a.O., S. 714 f.). Im ambulanten Bereich dagegen steht die ratio legis von Art. 41 Abs. 1 Satz 1, aber auch von Art. 44 KVG einem solchen Vorgehen entgegen. Die beliebige Wahl zwischen Privat- und Kassentarif w�rde nicht nur den Zielen des Tarifschutzes zuwiderlaufen (vgl. E. 1b), sondern auch die freie Wahl der Leistungserbringer ber�hren. �rzte mit besonderen medizinischen Spezialit�ten h�tten die M�glichkeit, sich auf die Behandlung von Privatpatienten zu konzentrieren, wodurch die �brigen Patienten Benachteiligungen erfahren k�nnten, indem der Zugang zu gesetzlichen Pflichtleistungen unter Tarifschutz erschwert oder gar verunm�glicht werden k�nnte. Eines der Ziele des KVG ist es aber, mit der Neuordnung im ambulanten Bereich die Zwei- oder Mehrklassentarife zur Vermeidung einer Zweiklassenmedizin zu eliminieren (Geb-hard Eugster, a.a.O., S. 173 Rz. 325).
4.- Von der Tatsache allein, dass unter der Herrschaft des KUVG im ambulanten Bereich auf dem normalen Tarif Zuschl�ge bis zur H�he des Privattarifs von der Privatpatientenversicherung gedeckt wurden, kann nicht einfach darauf geschlossen werden, dass gegen�ber den Patienten tats�chlich echte Mehrleistungen erbracht wurden. Die altrechtliche Privatpatientenversicherung machte ihre Leistungen n�mlich gerade nicht von effektiven Mehrleistungen abh�ngig, und die Kl�gerin f�hrt auch nicht aus, inwiefern es sich bei der ihr zuteil gewordenen Behandlung unter der Herrschaft des KUVG um echte Mehrleistungen im Vergleich mit dem durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung garantierten Leistungsumfang handelte. Bei dieser Sachlage hat die Beklagte kein Bundesrecht (namentlich Art. 102 Abs. 2 KVG) verletzt, indem sie es abgelehnt hat, der Kl�gerin eine Zusatzversicherung anzubieten, die wie unter der Herrschaft des KUVG die Privatpatientenversicherung Differenzen zwischen dem normalen Tarif bis zur H�he des Privattarifes decken w�rde. Die Berufung ist daher abzuweisen und das angefochtene Urteil zu best�tigen.
5.-Bei diesem Ausgang des Verfahrens wird die Kl�gerin kostenpflichtig (Art. 156 Abs. 1 OG), da die grunds�tzliche Kostenfreiheit nur f�r das kantonale Verfahren gilt (Art. 47 Abs. 2 i.V.m. Abs. 3 VAG). �berdies hat die Kl�gerin die Beklagte f�r das bundesgerichtliche Verfahren zu entsch�digen (Art. 159 Abs. 2 OG), wobei dem Umstand Rechnung zu tragen ist, dass die Beklagte nicht anwaltlich, sondern durch ihre Organe vertreten ist (Art. 3 Abs. 2 Tarif; SR 173. 119.1).
1.-Die Berufung wird abgewiesen und das Urteil des Sozialversicherungsgerichtes des Kantons Z�rich vom 25. Juni 1999 best�tigt.
2.-Die Gerichtsgeb�hr von Fr. 2'000. -- wird der Kl�gerin auferlegt.
3.-Die Kl�gerin wird verpflichtet, die Beklagte f�r das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 1'000. -- zu entsch�digen.
4.-Dieses Urteil wird den Parteien sowie dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich (I. Kammer) schriftlich mitgeteilt.

References: Art. 34
 Art. 17
 Art. 102
 Art. 34
 Art. 44
 Art. 102
 Art. 102
 Art. 102
 Art. 34
 Art. 25
 Art. 34
 Art. 44
 Art. 34
 Art. 34
 Art. 44
 BGE 
 Art. 41
 Art. 44
 Art. 102