Source: http://www.darmowe-wzory-pism.pl/category/wzory-wnioskow-wnioski/page/3/
Timestamp: 2019-01-22 09:04:00+00:00

Document:
Wzory Wniosków – Wnioski | DARMOWE WZORY PISM - Part 3
Wniosek na zgłoszenie robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę
11 Kwi 2013	Przemysław Pufal
……………………………… data ………………………………..
nr rejestru …………………………………….
ZGŁOSZENIE BUDOWY(ROBÓT BUDOWLANYCH)
Nazwa i adres właściwego organu: Starosta Powiatu … – Wydział Budownictwa i Architektury,
Inwestor: (imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)
na podstawie art. 29 ust. 1 pkt 1-3 i pkt 5- 21, art. 29 ust. 2 pkt 1-13 oraz art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Tekst jednolity Dz.U. z 2006r. Nr 156, poz 1118, z późn. zm.) zgłaszam rozpoczęcie budowy (robót budowlanych)
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych, oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyjnej)
planowany termin rozpoczęcia robót budowlanych: ………………………………………………………………………………
Do realizacji robót będących przedmiotem zgłoszenia można przystąpić jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia niniejszego zgłoszenia Starosta Zwoleński nie wniesie, w drodze decyzji, sprzeciwu i nie później niż po upływie trzech lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia.
Do zgłoszenia dołączam1:
1) oświadczenie o posiadanym prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
2) szkice i rysunki wraz z opisem pozwalającym określić rodzaj, zakres i sposób wykonania zgłaszanych robót budowlanych,
3) pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, a także inne dokumenty, wymagane przepisami szczególnymi1,
4) mapę sytuacyjno-wysokościową w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczonym obiektem przeznaczonym do remontu lub z naniesionym czytelną grafiką obiektem projektowanym do realizacji w trybie zgłoszenia,
5) projekt zagospodarowania działki lub terenu1 wykonany przez projektanta posiadającego wymagane uprawnienia budowlane, w przypadku budowy, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 4 oraz dodatkowo uzgodniony z rzeczoznawcą do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych, wraz z opisem technicznym instalacji wykonanym przez projektanta posiadającego wymagane uprawnienia budowlane w przypadku budowy, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 19 i 20
6) pełnomocnictwo osoby działającej w moim imieniu.
……………………… dnia ……………….. Urząd Miasta………………………… w ……………………………………….. Wnioskodawca: ……………………………………………….. ………………………………………………....
UMOWA O WYKONANIE ROBÓT BUDOWLANYCH Zawarta w dniu ……………………....
Przeniesienie decyzji
………………….. , dnia ……………………….. Urząd Miasta...
11 Kwi 2013	wzory wniosków - wnioski roboty budowlane, zgłoszenie robót budowlanych
Wniosek o podjęcie interwencji Policji w związku z uzyskanym zawiadomieniem
o popełnieniu przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie
oraz nazwa instytucji zgłaszającej
adres i pieczęć instytucji
w…………………
O PODJĘCIE INTERWENCJI POLICJI W ZWIAZKU Z UZYSKANYM
ZAWIADOMIENIEM O POPEŁNIENIU PRZESTĘPSTWA Z UŻYCIEM
(Celem wniosku jest zawiadomienie Policji przez osobę, która w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych uzyskała informację o fakcie popełnienia przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie. Osobą uprawnioną do złożenia wniosku są pracownicy „Pierwszego Kontaktu” między innymi: pracownik jednostki organizacyjnej pomocy społecznej (który do wniosku zobowiązany jest
dołączyć wypełniony formularz „Pomoc Społeczna – Niebieska Karta”), pracownik służby zdrowia, pracownik instytucji edukacyjnej, kurator sądowy, przedstawiciel organizacji pozarządowej prowadzącej działania w ramach przeciwdziałania przemocy w rodzinie , pracownik Straży Miejskiej, osoby wykonujące czynności w ramach prac Miejskiej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych itp.)
Art. 12 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 180, poz. 1493)
„Osoby, które w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych powzięły
podejrzenie o popełnieniu przestępstwa z użyciem przemocy wobec członków rodziny, powinny niezwłocznie zawiadomić o tym Policję lub prokuratora”.
(We wniosku powinny zostać uwzględnione następujące dane:
– imię i nazwisko, telefony kontaktowe osoby uprawnionej do złożenia wniosku – pracownika „Pierwszego Kontaktu” oraz adres instytucji, organizacji;
-imię i nazwisko, telefony kontaktowe, adres zamieszkania osoby zgłaszającej fakt przemocy w rodzinie;
– imię i nazwisko, telefony kontaktowe, adres zamieszkania osoby/rodziny doświadczającej przemocy w rodzinie;
– imię i nazwisko, telefony kontaktowe, adres zamieszkania wszystkich świadków i uczestników przemocy w rodzinie;
– imię i nazwisko, telefony kontaktowe, adres zamieszkania osoby stosującej przemoc). Przykład
Ja …………- pracownik socjalny Ośrodka Pomocy Społecznej
w ………..przy ul…………niniejszym zawiadamiam, iż Pan/Pani
………………………………zam. w …………przy ul. ………..popełnił
przestępstwo znęcania się nad osobą najbliższą kwalifikowane z art. 207 § 1
Kodeksu karnego przez to, że w okresie od…….…..do………roku znęcał/a się
i nadal znęca psychicznie i fizycznie nad swoją żoną/mężem zam. w…………przy
ul. …………………. w ten sposób, że wielokrotnie doszło do naruszenia ciała oraz
spowodowania silnych urazów psychicznych.
Świadkiem zdarzeń była/jest Pani………zam. w……………przy
ul…………(matka osoby wobec której, stosowana była/jest przemoc) która
zgłosiła ten fakt pracownikowi socjalnemu OPS podczas przeprowadzania
rodzinnego wywiadu środowiskowego.
(W uzasadnieniu wniosku powinny zostać uwzględnione informacje na temat
osoby/rodziny wobec, której stosowana była/jest przemoc oraz osoby stosującej przemoc.
Ponadto należy uwzględnić dokładny opis sytuacji osoby/rodziny, zawierający informacje dotyczące okoliczności występowania przemocy w rodzinie czasookresu oraz typu stosowanej przemocy wobec ofiary (np. przemoc fizyczna, psychiczna, seksualna, ekonomiczna). Pracownik pierwszego kontaktu powinien uwzględnić również informację w jakich okolicznościach powziąłpodejrzenie bądź uzyskał zgłoszenie o stosowaniu przemocy w rodzinie a także należy uwzględnićświadków zdarzeń. W uzasadnieniu powinna być również uwzględniona sytuacja dzieci
w rodzinie, w której dochodzi do przemocy.
Pracownicy pierwszego kontaktu powinni przekazać Policji informacje jakie działania
podjęli na rzecz osoby/rodziny wobec, której stosowana była/jest przemoc w rodzinie (np. pomoc w znalezieniu schronienia, pomoc psychologiczna, prawna, socjalna, medyczna, specjalistyczne poradnictwo dla dzieci itp.).
Do wniosku należy dołączyć posiadaną dokumentację (np. kopie orzeczeń sądu,
informacje z własnych ustaleń, rodzinny wywiad środowiskowy wypełniony formularz „Pomoc Społeczna – Niebieska Karta” , dokumentacja medyczna itp. ). Na zakończenie pracownik „Pierwszego Kontaktu” powinien zwrócić się do Policji z prośbą o podjęcie czynności służbowych w w/w sprawie oraz przekazanie informacji zwrotnej na temat podjętych działań).
Przykład uzasadnienia:
W dniu………r. podczas przeprowadzania rodzinnego wywiadu
środowiskowego z Panią………zam. w…….przy ul…….. pracownik socjalny OPS
uzyskał informację o fakcie stosowania przemocy fizycznej oraz psychicznej
wobec Pani……………..zam.……… Z informacji uzyskanych od Pani……..- matki osoby wobec, której
stosowana jest przemoc wynika, że osobą stosującą przemoc jest mąż/żona
poszkodowanej/ego – Pan/Pani…………..zam. w …….przy ul……
Pani…………..zgłosiła, że wielokrotnie była świadkiem awantur domowych
podczas, których Pani/Pan…….. odnosiła/ł urazy uszkodzenia ciała, a także była/ł
poniżana/y.
W dniu ………..r. Pan/i……………… podczas awantury domowej dotkliwie
pobił/a Panią/Pana na skutek czego poszkodowana/y doznała/ł licznych obrażeń
ciała w tym złamania prawej kończyny górnej.
Pan/i………………………wielokrotnie zastraszał/a swoją/swojego żonę/męża
grożąc pozbawieniem jej/jego życia, dlatego też nigdy wcześniej nie został fakt ten
zgłoszony na Policję lub prokuraturę.
Państwo ………………….zamieszkują i wspólnie gospodarują. Na dochód
rodziny składa się……………
Wychowują wspólnie małoletnie dziecko……………ur.
Po uzyskaniu informacji od świadka – Pani……………., pracownik socjalny
OPS przeprowadził rodzinny wywiad środowiskowy i wypełnił formularz „Pomoc
Społeczna – Niebieska Karta” z Panią/nem……………celem wyjaśnienia
powyższej sytuacji. Pani/n…………………..podczas przeprowadzania rodzinnego
wywiadu środowiskowego potwierdziła/ł fakt, iż jest ofiarą przemocy w rodzinie i
mąż/żona od …….lat znęca się nad nią/nim fizycznie i psychicznie. Małoletnie
dziecko jest świadkiem przemocy w rodzinie.
W związku z uzyskanymi informacjami pracownik socjalny udzielił
Pani……………oraz jej dziecku pomocy materialnej oraz skierował do……celem
udzielenia pomocy psychologicznej i prawnej. Małoletni uczęszcza na terapię oraz
korzysta z obiadów w szkole. Sprawa Pani……….będzie omawiana podczas
spotkania zespołu interdyscyplinarnego działającego przy OPS w…… przy ul…….
Mając na uwadze powyższe, wnoszę/wnosimy o podjecie czynności
służbowych w w/w sprawie oraz przekazanie informacji zwrotnej na temat
podjętych działań.
data i podpis osoby składającej wniosek
Wniosek należy niezwłocznie dostarczyć osobiście lub przesłać listem poleconym
priorytetowym do odpowiedniego terytorialnie komisariatu Policji.
Wniosek o wgląd w sytuację dziecka Miejscowość, Data Do Sądu...
Główny Inspektor Sanitarny – wniosek o spotkanie
……………………, …………………….. /miejscowość/ /data/ Dane Klienta instytucjonalnego: ………………………………………………………………………....
21 Lut 2013	wzory wniosków - wnioski wniosek o interwencję policji
adres zameldowania/pobytu
lub nazwa instytucji zgłaszającej
Komisja Rozwiązywania
w…………………………..
1. Nazwisko i imię……………………………………………..
2. Imiona rodziców…………………………………………….
3. Data i miejsce urodzenia…………………………………….
4. Miejsce zamieszkania……………………………………….
5. Stan cywilny (imię współmałżonka/i)………………………
6. Liczba dzieci i ich wiek……………………………………..
7. Informacje uzasadniające potrzebę wszczęcia postępowania
(głównie dotyczące nadużywania alkoholu)
(Powyższe dane i informacje dotyczą osoby nadużywającej alkoholu)
….…………………………………………
Imię i Nazwisko osoby składającej wniosek
WYPOWIEDZENIE UMOWY O PRACĘ – ZWOLNIENIA GRUPOWE
(pieczęć pracodawcy) …………………………. (miejscowość i data) (numer REGON-EKD)...
20 Lut 2013	wzory wniosków - wnioski komisja rozwiązywania problemów alkoholowych, wniosek do komisji alkoholowej
15 Gru 2012	Przemysław Pufal
1. Wniosek do ................................................
(dokładne oznaczenie administratora danych)
2. Wnioskodawca ..............................................
(nazwa firmy i jej siedziba albo nazwisko, imię
i adres zamieszkania wnioskodawcy, ew. NIP
oraz nr REGON)
3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo
wskazanie wiarygodnie uzasadnionej potrzeby posiadania danych
w przypadku osób innych niż wymienione w art. 29 ust. 1
ustawy o ochronie danych osobowych: ..........................
...........................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....
4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych:.........
5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być
udostępnione dane:............................................
6. Zakres żądanych informacji ze zbioru: .....................
7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych
danych:.......................................................
* Jeżeli TAK, to zakreśl kwadrat literą "x".
(miejsce na znaczki opłaty skarbowej)
(data, podpis i ew. pieczęć wnioskodawcy)
ZGŁOSZENIE ZBIORU DANYCH DO REJESTRACJI GENERALNEMU INSPEKTOROWI OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH...
Wzór wniosku o zmianę danych wierzyciela w rejestrze dłużników niewypłacalnych:...
Wniosek o uporządkowanie danych zewidencjonowanych na koncie ubezpieczonego US-8
Kliknij, aby pobrać dokument: Wniosek o uporządkowanie danych zewidencjonowanych na...
Wniosek ubezpieczonego o zmianę danych identyfikacyjnych/adresowych US-13
Kliknij w link i otwórz dokument: Wniosek ubezpieczonego o zmianę...
Krajowy Rejestr Sądowy CI KRS-EKDS Wniosek o udostępnienie dokumentu...
Aby pobrać dokument należy kliknąć w ten link: Wniosek o...
15 Gru 2012	wzory wniosków - wnioski dane osobowe, wniosek o udostępnienie danych
31 maja 2012	Przemysław Pufal
Nazwa podmiotu realizującego świadczenie
WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
1. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ
Oświadczenie o porzuceniu dziecka przez matkę o śmierci matki dziecka Oświadczenie ZAS-33
Kliknij i ściągnij dokument: Oświadczenie o porzuceniu dziecka przez matkę...
Wniosek o zmianę nazwisko dziecka
… dnia … r. Sąd Rejonowy w … III Wydział...
31 maja 2012	wzory wniosków - wnioski becikowe, zapomoga z tytułu urodzenia dziecka
29 maja 2012	Przemysław Pufal
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH Z EWIDENCJI LUDNOŚCI, ZBIORU PESEL
ORAZ EWIDENCJI WYDANYCH I UNIEWAŻNIONYCH DOWODÓW OSOBISTYCH
29 maja 2012	wzory wniosków - wnioski ewidencja ludności, udostępnienie danych, wzór wniosku o udostępnienie danych osobowych
21 maja 2012	Przemysław Pufal
……………………………………. ………………………..
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji publicznej w następującym zakresie:
21 maja 2012	wzory wniosków - wnioski informacja publiczna, udostępnienie informacji publicznej
19 maja 2012	Przemysław Pufal
…, dn …………………………….
(nr rejestru organu właściwego
do wydania pozwolenia)
STAROSTA …
………………………………….. (adres)
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)
na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (tj. Dz. U. z 2006r. Nr 156 poz. 1118 z późn. zm.) wnoszę o
Wniosek na zgłoszenie robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę...
Wniosek o pozwolenie na stosowanie gospodarczej procedury celnej
Kliknij i pobierz wzór: wniosek o pozwolenie na_stosowanie gospodarczej...
…, … r. … w … ...
19 maja 2012	wzory wniosków - wnioski budowa, pozwolenie na budowę, wniosek o pozwolenie na budowę, wydanie pozwolenia na budowę
14 Kwi 2012	Przemysław Pufal
do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie
o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne
i środki pomocnicze ze środków PFRON
1. Dane wnioskodawcy / dziecka / osoby pozostającej pod opieką:
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania (stały / czasowy) ……………………………………………………………………
Data urodzenia ……………………………………………. PESEL …………………………………………
Seria i numer dowodu osobistego ………………………………… wydany w dniu ………………. przez ……………………………………………………………. NIP ……………………………………………
nr telefonu ………………………………………… e-mail ……………………………………………………
2. Dane przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika:
14 Kwi 2012	wzory wniosków - wnioski niepełnosprawność, państwowy fundusz rehabilitacji osób niepełnosprawnych, państwowy fundusz rehabilitacji osób niepełnosprawnychX niepełnosprawność, PEFRON, PFRON, wniosek do pcpr, wniosek do powiatowego centrum pomocy rodzinie, wniosek na pieluchomajtki, wniosek na pieluchy, wniosek o dofinansowanie, wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, wzór wniosku o dofinansowanie
13 Kwi 2012	Przemysław Pufal
uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PESEL albo numer dokumentu tożsamości ………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania* ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu ………………………………………………………………… e-mail …………………………………………………………………..
Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ………………………………………………………………………………..
POSIADANE ORZECZENIE **
a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim
b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III
c) o całkowitej/o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji
d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok ) …………………. Nie
Jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy chronionej** Tak Nie
Imię i nazwisko opiekuna ………………………………………………………………………………………………………………..
(wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)
Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228 poz. 2255 z 2003r. z póź zmianami), obliczony za kwartał, poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek wynosił ……………………. ………………… zł
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ………………
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.o ochronie danych(Dz. U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271).
Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.
…………………………….. ……………………………………………..
(data) (czytelny podpis wnioskodawcy)
* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.
** Właściwe zaznaczyć
*** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne.
Data wpływu wniosku do PCPR Pieczęć PCPR i podpis pracownika
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego
(UWAGA! wypełnia lekarz nie więcej niż 30 dni przed rozpoczęciem turnusu)
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PESEL albo numer dokumentu tożsamości ……………………………………………………………………………………………………
Adres(miejsce pobytu*) ………………………………………………………………………………………………………………………………
Rozpoznanie choroby zasadniczej ………………………………………………………………………………………………………………..
Choroby współistniejące, przebyte operacje …………………………………………………………………………………………………..
Uczulenia ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Przyjmowane leki(nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne
Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych
Przebyte choroby zakaźne – dotyczy osób do 16 roku życia
Szczepienia ochronne (daty) – dotyczy osób do 16 roku życia
………………… ………………………………….
(data) (pieczątka i podpis lekarza)
*W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego
Adres (miejsce pobytu*) ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:**
O dysfunkcja narządu ruchu O dysfunkcja narządu słuchu O dysfunkcja narządu wzroku
O upośledzenie umysłowe O choroba psychiczna O padaczka
O schorzenia układu krążenia
O inne (jakie?) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne:**
O protezowanie/ zaaparatowanie kończyn górnych (jednostronne, obustronne)
O protezowanie/ zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne)
O wózek inwalidzki O kule łokciowe O inne (jakie?) ……………………………………………
Konieczność pobytu opiekuna na turnusie**
O Tak – uzasadnienie ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zalecenia (wskazania i przeciwwskazania):
………………………….. …………………………………….
osoby niepełnosprawnej / w przypadku dziecka rodzic, opiekun / o osiąganych miesięcznych dochodach netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
Nazwisko i imię………………………………………………………………………………………….
PESEL………………………………………………………………………………………………………
Data urodzenia………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………
I Dane o rodzaju i wysokości uzyskiwanych dochodów
1.wynagrodzenie………………………………………………………. zł/ miesięcznie
2.emerytura – renta ……………………………………………………zł/ miesięcznie
3.inne ………………………………………………………………………………….zł/ miesięcznie
II Dane osobowe członków rodziny zamieszkujących wspólnie.
Wysokość miesięcznych dochodów
Średni miesięczny dochód netto na 1 członka rodziny
wyniósł………………………………..zł *
Świadomy odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji oświadczam, że dane zawarte niniejszym oświadczeniu podane zostały zgodnie z prawdą. Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie dla potrzeb realizacji mojego wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883). O wszelkich zaistniałych zmianach dotyczącej mojej sytuacji materialnej zobowiązuje się niezwłocznie informować.
…………………………….. …………………………………………………
miejscowość data czytelny podpis niepełnosprawnego
* suma wszystkich dochodów netto w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku podzielona przez liczbę osób wspólnie zamieszkujących
opiekuna osoby niepełnosprawnej dla PCPR
Nazwisko i imię …………………………………………………………………………………………………………..
PESEL albo numer dokumentu tożsamości ……………………………………………………………………..
Ja opiekun osoby niepełnosprawnej, tj. …………………………………………………………………………..
zobowiązuje się do sprawowania nad nią ciągłej opieki w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego.
Oświadczam, że jest mi wiadomym, iż dofinansowanie ze środków PFRON do turnusu rehabilitacyjnego dla osób niepełnosprawnych i ich opiekunów, przysługuje jeden raz w roku.
Oświadczam, że nie pełnię funkcji członka kadry na tym turnusie rehabilitacyjnym, nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, ukończyłem(a) 18 lat lub ukończyłem(a) 16 lat i jestem wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rejestrze Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Złotowie w celu przygotowania dokumentacji potrzebnej przy organizacji turnusu rehabilitacyjnego oraz prowadzenia korespondencji związanej z działalnością administracyjną oraz rehabilitacyjną.
…………………………….. ………………………………….
data i miejscowość czytelny podpis opiekuna
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY 1. Imię (imiona) i nazwisko ..................................................
13 Kwi 2012	wzory wniosków - wnioski niepełnosprawność, oświadczenie upoważnienie, państwowy fundusz rehabilitacji osób niepełnosprawnych, PEFRON, PFRON, wniosek do pcpr, wniosek na wczasy, wniosek o dofinansowanie, wniosek o dofinansowanie turnusu rehabilitacyjnego, wzór wniosku o dofinansowanie, zaświadczenie lekarskie

References: art. 29
 art. 29
 art. 30
 art. 29
 art. 29

Art. 12
 art. 207
 art. 29
 art. 2
 art. 32