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Timestamp: 2017-12-13 21:09:03+00:00

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1 SCHEDA DI ADESIONE N. GENERAL ELECTRIC CAPITAL CORPORATION OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE (L' "OFFERTA") DELLE OBBLIGAZIONI DEL PRESTITO EMESSO DA GENERAL ELECTRIC CAPITAL CORPORATION (L'"EMITTENTE") E DENOMINATO GENERAL ELECTRIC CAPITAL CORPORATION ISSUE OF EURO MEDIUM-TERM NOTES U.S.$ Floating Rate Notes Due 2020 (LE "OBBLIGAZIONI TV") Codice ISIN: XS FILIALE DI DI (IL "Collocatore") Il/la sottoscritto/a Residente a Via n. tel. C.F. Tipologia di documento d identità N. documento data di scadenza DICHIARA di essere a conoscenza che le Obbligazioni TV sono emesse ai sensi del Base Prospectus datato 5 aprile 2013 approvato dalla UK Financial Conduct Authority ( FCA ) (quale autorità competente nel Regno Unito) come supplementato dai Supplementary Prospectuses datati rispettivamente 3 maggio 2013, 10 maggio 2013, 3 giugno 2013, 14 giugno 2013, 28 giugno 2013, 2 agosto 2013, 18 settembre 2013, 8 novembre 2013, 20 novembre 2013, 3 febbraio 2014 e 4 marzo 2014 (collettivamente il "Base Prospectus") ed in relazione al quale è stata esperita la procedura di notifica alla CONSOB ai sensi dell'art. 98 del D.lgs 24 febbraio 1998, n. 58 (come successivamente modificato ed integrato) ( TUF ) e dell'art. 11 del Regolamento 11971/1999 (come successivamente modificato ed integrato) nonché ai sensi dei pertinenti Final Terms contenenti in allegato il Summary of the Notes (collettivamente i "Final Terms") in lingua inglese. DICHIARA di essere stato informato che il Base Prospectus è consultabile presso la sede in Londra del Principal Paying Agent e presso la sede dell' Emittente e che copia cartacea dello stesso può essere richiesta gratuitamente presso la sede dell'emittente nonché presso il Responsabile del Collocamento ed i Collocatori (come definiti nei Final Terms). Il Base Prospectus e i Final Terms in lingua inglese, la traduzione in italiano non vincolante dei Final Terms, insieme alla traduzione in italiano della sezione Summary del Base Prospectus (la Nota di Sintesi ) sono altresì consultabili sul sito internet nonché sui siti internet del Responsabile del Collocamento e dei Collocatori; inoltre il Base Prospectus e i Final Terms sono consultabili sul sito internet di Borsa Italiana S.p.A.. L informativa completa sull Emittente e sull Offerta può essere ottenuta solo con la consultazione integrale della documentazione sopra indicata. PRENDE ATTO inoltre che i termini con le iniziali in lettera maiuscola, ove non diversamente indicato, si intendono riferiti alle definizioni contenute nel Base Prospectus e nei Final Terms. DICHIARA di aver preso conoscenza del capitolo intitolato Fattori di Rischio (Risk Factors) contenuto nel Base Prospectus. DICHIARA DI AVER PRESO CONOSCENZA E DI ACCETTARE integralmente i termini e le condizioni delle Obbligazioni TV e dell Offerta, così come illustrati nel Base Prospectus e nei Final Terms in lingua inglese. PRENDE ATTO CHE l'emittente non ha espresso alcun giudizio o valutazione sul merito e/o opportunità di un investimento nelle Obbligazioni TV e che quindi non assume, né esplicitamente né implicitamente alcuna responsabilità in merito alla presente Offerta né alcuna responsabilità potrà mai essergli ascritta dagli aderenti all'offerta o da qualsivoglia altro soggetto. 1
2 PRENDE ATTO ED ACCETTA CHE Banca IMI S.p.A., in qualità di responsabile del collocamento (il "Responsabile del Collocamento"), senza pregiudizio riguardo gli obblighi di legge correlati allo svolgimento di tale ruolo, non rilascia alcuna dichiarazione e garanzia, implicita od esplicita, con riferimento alla completezza od accuratezza delle informazioni relative alle Obbligazioni TV e/o all'emittente, contenute nel Base Prospectus e nei Final Terms ovvero con riferimento alle Obbligazioni TV o all'emittente. DICHIARA di essere stato informato che la presente richiesta si riferisce ad un operazione nella quale il Responsabile del Collocamento versa in una situazione di potenziale conflitto di interesse, in quanto, specificatamente Banca IMI S.p.A. è società controllata e soggetta all attività di direzione e coordinamento di Intesa Sanpaolo S.p.A. e appartenente al gruppo bancario Intesa Sanpaolo. Alcuni Collocatori fanno parte del gruppo bancario Intesa Sanpaolo; i rapporti di partecipazione del Responsabile del Collocamento con determinati Collocatori appartenenti al medesimo gruppo bancario potrebbero comportare un conflitto di interesse. Intesa Sanpaolo S.p.A., anche per il tramite di proprie società controllate ha erogato finanziamenti di rilievo, secondo le proprie procedure interne, a società del gruppo dell''emittente e questo potrebbe comportare un conflitto di interesse. Banca IMI S.p.A. in qualità di Responsabile del Collocamento e i Collocatori appartenenti al gruppo bancario Intesa Sanpaolo ricevono dall Emittente le commissioni rispettivamente indicate nel paragrafo "Dealer s Discount or Commission" dei Final Terms in lingua inglese, appresso meglio specificate. Il Responsabile del Collocamento e le società affiliate sono coinvolte, e potranno in futuro essere coinvolte, in operazioni bancarie di natura commerciale e/o di investment banking con e potranno effettuare servizi per l Emittente e società dal medesimo controllate nell ambito dell ordinaria attività. Oltre al ruolo che Banca IMI S.p.A. ha come Responsabile del Collocamento, Banca IMI S.p.A. potrebbe agire quale controparte swap in relazione ai contratti di copertura del rischio connessi all emissione delle Obbligazioni TV. Infine, Banca IMI S.p.A. presta attività e servizi di investimento (incluse le attività di market making sia su mercati regolamentati che MTF) che possono avere ad oggetto gli strumenti finanziari emessi dall Emittente e/o da società del suo gruppo o altri strumenti collegati a questi ultimi, e DICHIARA di essere altresì stato informato circa eventuali ulteriori conflitti di interessi correlati con l Offerta in oggetto. DICHIARA di essere stato informato che, in relazione all esecuzione dell operazione, (a) il Responsabile del Collocamento riceverà una commissione di organizzazione pari allo 0,6% del controvalore nominale delle Obbligazioni TV emesse ed oggetto dell Offerta e (b) i Collocatori (tra i quali Collocatori facenti parte del gruppo bancario di appartenenza del Responsabile del Collocamento) riceveranno una commissione di collocamento pari all 1,2% del controvalore nominale delle Obbligazioni TV da ciascuno di essi collocate, così come specificato nei Final Terms. PRENDE ATTO dei conflitti di interesse (i) del Responsabile del Collocamento e (ii) intercorrenti tra i soggetti coinvolti nell emissione delle Obbligazioni TV e nella presente offerta, nonché delle commissioni percepite dal Responsabile del Collocamento e dai Collocatori nei termini sopra indicati e MANIFESTA ESPRESSAMENTE LA VOLONTA di aderire all Offerta. PRENDE ATTO che l'emittente ha richiesto l'ammissione degli strumenti finanziari oggetto dell Offerta (i) alla quotazione sul Mercato Telematico delle Obbligazioni organizzato e gestito da Borsa Italiana S.p.A. (MOT - Segmento EuroMOT) e (ii) alla quotazione sull'official List della UK Listing Authority organizzato e gestito da London Stock Exchange. DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA E PRENDE ATTO delle previsioni connesse all assemblea degli obbligazionisti quali riportate nel Base Prospectus. DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA che l Offerta è rivolta esclusivamente al pubblico indistinto in Italia, con esclusione di qualsiasi mercato internazionale, in particolare, ma senza limitazione, non vengono effettuati alcuna offerta, invito ad offrire, attività promozionale relativa alle Obbligazioni TV negli Stati Uniti d'america ovvero in Canada, Australia, Nuova Zelanda o Giappone o in qualsiasi altro paese nel quale tali atti non siano consentiti in assenza di specifiche esenzioni o di autorizzazioni da parte delle competenti autorità. DICHIARA di: - di non essere un Investitore Qualificato ( Qualified Investor ), così come definito dall'articolo 2 della direttiva 2003/71/CE, come modificata (la "Direttiva Prospetti"), fatte salve le eccezioni indicate nei Final Terms; - di non essere residente in qualunque altro paese nel quale l Offerta non sia consentita in assenza di specifica esenzione o di autorizzazione da parte delle autorità competenti; - di trovarsi fuori dagli Stati Uniti e di partecipare all' Offerta al di fuori degli Stati Uniti e di non essere "U.S. person" o "United States person", come definite ai sensi della Regulation S dello United States Securities Act del 1933 e di non agire per conto o a beneficio di tali soggetti e comunque di non essere un soggetto che non possa rendersi sottoscrittore delle Obbligazioni TV od un soggetto a cui le Obbligazioni TV non possano essere offerte vendute o consegnate dal Collocatore ai sensi del Base Prospectus e dei Final Terms. 2
3 DICHIARA altresì che gli eventuali cointestatari del conto corrente/deposito titoli non sono persone U.S., come sopra definite, o comunque soggetti che non possono rendersi acquirenti delle Obbligazioni TV ai sensi del Base Prospectus e dei Final Terms e di non agire per conto o a beneficio di tali soggetti. DICHIARA di essere stato informato dal Collocatore in merito a, e di aver compreso, natura, rischi ed implicazioni connesse alla sottoscrizione delle Obbligazioni TV. PRENDE ATTO che il prezzo di emissione delle Obbligazioni TV è pari al 100% del loro valore nominale, ovvero al prezzo di U.S.$ per ciascuna obbligazione con valore nominale di U.S.$ 2.000, senza aggravio di commissioni o spese a carico del richiedente e che le Obbligazioni TV sono sottoscrivibili in un lotto minimo pari a 1 Obbligazione TV (il Lotto Minimo ) e per un numero di Obbligazioni TV superiori al Lotto Minimo in multipli interi di 1 (una) Obbligazione TV. RICONOSCE esplicitamente che, nel corso dell offerta, l Emittente d intesa con il Responsabile del Collocamento, si riserva la facoltà di aumentare in una o più soluzioni il valore nominale complessivo massimo dell Offerta, secondo le modalità indicate nei Final Terms. RICONOSCE esplicitamente che l Emittente si riserva la facoltà (i) di disporre la chiusura anticipata dell Offerta anche prima del raggiungimento dell importo massimo delle Obbligazioni TV oggetto dell Offerta; (ii) d intesa con il Responsabile del Collocamento, di prorogare il Periodo di Offerta; e (iii) di annullare l'offerta, secondo le modalità indicate nei Final Terms.. RICONOSCE esplicitamente che il Responsabile del Collocamento si riserva la facoltà di annullare l Offerta, secondo le modalità indicate nei Final Terms e che, occorrendo determinate circostanze come indicate nei Final Terms, l Offerta sarà comunque ritirata. In caso di annullamento dell Offerta la presente adesione sarà ritenuta nulla ed inefficace. PRENOTA n. 1 (un) Lotto Minimo, pari a n. 1 (una) Obbligazioni TV, da nominali U.S.$ cadauna, il cui regolamento d emissione (Terms and Conditions of the Notes) è riportato nel Base Prospectus come integrato dai Final Terms e s intende dal richiedente integralmente accettato; ulteriori n.... (.) Obbligazioni TV, da nominali U.S.$ cadauna, il cui regolamento d emissione è riportato nel Base Prospectus come integrato dai Final Terms e s intende dal richiedente integralmente accettato. SI IMPEGNA A VERSARE alla Data di Pagamento ( Issue Date ) il relativo controvalore, pari a U.S.$., senza aggravio di commissioni o spese, mediante prelevamento dal deposito infruttifero; autorizzandone il prelevamento dal c/c numero... presso. CIN IBAN CAB PRENDE ATTO che le Obbligazioni TV saranno emesse nella forma di Registered Notes e che saranno registrate a nome di un depositario (nominee) per Euroclear Bank S.A./N.V. ( Euroclear ) e Clearstream Banking S.A. Lussemburgo ( Clearstream, Lussemburgo ); PRENDE ATTO che le Obbligazioni TV assegnate saranno rese disponibili per il tramite di Clearstream Lussemburgo o Euroclear e contabilizzate direttamente nel conto del Collocatore o di intermediari terzi appositamente delegati e CHIEDE che le stesse vengano accreditate sul conto deposito n.presso.. PRENDE ATTO che le richieste di sottoscrizione non saranno ritenute ricevibili né valide ove presentate prima del giorno di inizio, o dopo l ultimo giorno, del Periodo di Offerta, come anticipatamente chiuso o prorogato. PRENDE ATTO inoltre atto che le Obbligazioni TV non rappresentano un deposito bancario. PRENDE ATTO che, fatto salvo quanto previsto dalla vigente normativa applicabile in tema di adesioni all Offerta fuori sede e dall articolo 95-bis, comma 2 del TUF, la presente richiesta di sottoscrizione è irrevocabile e non può essere soggetta a condizioni. PRENDE ATTO, altresì, che nelle sole ipotesi di revoca ai sensi dell articolo 95-bis, comma 2, del TUF la presente richiesta di sottoscrizione potrà essere revocata sottoscrivendo un apposito modulo disponibile presso la dipendenza del collocatore che ha ricevuto l adesione, entro i termini indicati nell apposito supplemento al Base Prospectus. PRENDE ATTO che qualora non sia intrattenuto alcun rapporto di clientela con il Collocatore presso il quale viene presentata la domanda di adesione potrebbe essergli richiesta l apertura di un conto corrente e/o di un deposito titoli ovvero il versamento di un deposito temporaneo infruttifero pari al controvalore massimo delle Obbligazioni TV richieste. Tale versamento verrà restituito, senza aggravio di commissioni o spese, all'aderente (i) in parte qualora l adesione sia soddisfatta solo parzialmente oppure (ii) integralmente qualora la richiesta di adesione presentata non venisse soddisfatta. DICHIARA di aderire all Offerta e PRENDE ATTO che trattasi di: 3
4 offerta in sede offerta fuori sede Qualora si tratti di offerta fuori sede, DICHIARA di essere a conoscenza del fatto che l adesione diverrà ferma e irrevocabile se non revocata per iscritto con lettera inviata all'indirizzo del Collocatore o del relativo promotore finanziario, a cui la stessa è stata presentata, entro 7 (sette) giorni dalla data di adesione. Ai sensi dell articolo 30, comma 6, del TUF, l efficacia dei contratti di collocamento degli strumenti finanziari conclusi fuori sede è infatti sospesa per la durata di 7 (sette) giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione da parte degli investitori; entro detto termine l investitore ha facoltà di comunicare il proprio recesso, senza spese né corrispettivo al promotore finanziario o al Collocatore. CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nella presente scheda di adesione. DICHIARA di essere consapevole che il Responsabile del Collocamento non assume responsabilità in caso di mancato inoltro, nei termini e con le modalità previste, da parte dei Collocatori, della presente richiesta di sottoscrizione. PRENDE ATTO che, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D. lgs. 196 del 30 giugno 2003, e successive modifiche, i dati personali forniti all atto della sottoscrizione della presente scheda di adesione, saranno oggetto di trattamento anche mediante l utilizzo di procedure informatiche e telematiche, per finalità direttamente connesse e funzionali all Offerta (raccolta delle adesioni, verifica della regolarità della stessa, assegnazione). L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente. Il trattamento dei dati verrà effettuato dal Collocatore, cui è stata consegnata la presente, in qualità di Titolare e in conformità all informativa ex art. 13 del D. lgs. 196/2003 resa all atto dell apertura dei rapporti bancari con il Collocatore stesso. Relativamente al suddetto trattamento l interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all art. 7 del D. lgs. 196 del 30 giugno 2003, e successive modifiche (allegato alla presente scheda di adesione). ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei propri dati personali da parte Vostra, quale Collocatore, e prende atto che tali dati potranno essere comunicati, ai soli fini della presente offerta, all Emittente, al Responsabile del Collocamento, o a qualsiasi società, incaricata dai predetti soggetti, e comunque nell'ambito di attività funzionali o di supporto in relazione all'esecuzione della presente offerta e per tutte le operazioni direttamente connesse e strumentali alle Obbligazioni TV. RICONOSCE ESPRESSAMENTE che qualsiasi irregolarità dell adesione comporterà l annullamento della stessa. CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nella presente Scheda di Adesione. PRENDE ATTO che gli interessi delle Obbligazioni TV costituiranno fonte di reddito negli Stati Uniti ai fini dell'imposta federale sui redditi degli Stati Uniti e che pertanto gli interessi delle Obbligazioni TV saranno soggetti generalmente a ritenuta alla fonte a meno che i rispettivi beneficiari non ottemperino a determinati obblighi documentali come riportato in maniera non esaustiva nella Sezione denominata "Tax Considerations United States Tax considerations" del Base Prospectus. Le Obbligazioni TV non sono state né saranno registrate ai sensi dello United States Securities Act del 1933, come successivamente modificato (il Securities Act ), e non potranno essere offerte o vendute all interno degli Stati Uniti d America ovvero a, o per conto o a beneficio di, una persona U.S. (come sopra definita) eccetto il caso di conformità con la Regulation S ai sensi del Securities Act o in virtù di una esenzione dalle prescrizioni di registrazione del Securities Act. A tal fine si impegna a non offrire, vendere o consegnare le Obbligazioni TV negli Stati Uniti d America o a, o per conto o a beneficio di, una persona U.S. *Le dichiarazioni rese costituiscono autocertificazione ai sensi del D.p.R. n. 445 del 28 dicembre Le dichiarazioni mendaci sono sanzionabili penalmente. (DATA E ORA) (IL COLLOCATORE) (IL RICHIEDENTE) COPIA PER IL SOTTOSCRITTORE 4
5 ALLEGATO Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (omissis ) Articolo 7. - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. (omissis ) 5
6 SCHEDA DI ADESIONE N. GENERAL ELECTRIC CAPITAL CORPORATION OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE (L' "OFFERTA") DELLE OBBLIGAZIONI DEL PRESTITO EMESSO DA GENERAL ELECTRIC CAPITAL CORPORATION (L'"EMITTENTE") E DENOMINATO GENERAL ELECTRIC CAPITAL CORPORATION ISSUE OF EURO MEDIUM-TERM NOTES U.S.$ Floating Rate Notes Due 2020 (LE "OBBLIGAZIONI TV") Codice ISIN: XS FILIALE DI DI (IL "Collocatore") Il/la sottoscritto/a Residente a Via n. tel. C.F. Tipologia di documento d identità N. documento data di scadenza DICHIARA di essere a conoscenza che le Obbligazioni TV sono emesse ai sensi del Base Prospectus datato 5 aprile 2013 approvato dalla UK Financial Conduct Authority ( FCA ) (quale autorità competente nel Regno Unito) come supplementato dai Supplementary Prospectuses datati rispettivamente 3 maggio 2013, 10 maggio 2013, 3 giugno 2013, 14 giugno 2013, 28 giugno 2013, 2 agosto 2013, 18 settembre 2013, 8 novembre 2013, 20 novembre 2013, 3 febbraio 2014 e 4 marzo 2014 (collettivamente il "Base Prospectus") ed in relazione al quale è stata esperita la procedura di notifica alla CONSOB ai sensi dell'art. 98 del D.lgs 24 febbraio 1998, n. 58 (come successivamente modificato ed integrato) ( TUF ) e dell'art. 11 del Regolamento 11971/1999 (come successivamente modificato ed integrato) nonché ai sensi dei pertinenti Final Terms contenenti in allegato il Summary of the Notes (collettivamente i "Final Terms") in lingua inglese. DICHIARA di essere stato informato che il Base Prospectus è consultabile presso la sede in Londra del Principal Paying Agent e presso la sede dell' Emittente e che copia cartacea dello stesso può essere richiesta gratuitamente presso la sede dell'emittente nonché presso il Responsabile del Collocamento ed i Collocatori (come definiti nei Final Terms). Il Base Prospectus e i Final Terms in lingua inglese, la traduzione in italiano non vincolante dei Final Terms, insieme alla traduzione in italiano della sezione Summary del Base Prospectus (la Nota di Sintesi ) sono altresì consultabili sul sito internet nonché sui siti internet del Responsabile del Collocamento e dei Collocatori; inoltre il Base Prospectus e i Final Terms sono consultabili sul sito internet di Borsa Italiana S.p.A.. L informativa completa sull Emittente e sull Offerta può essere ottenuta solo con la consultazione integrale della documentazione sopra indicata. PRENDE ATTO inoltre che i termini con le iniziali in lettera maiuscola, ove non diversamente indicato, si intendono riferiti alle definizioni contenute nel Base Prospectus e nei Final Terms. DICHIARA di aver preso conoscenza del capitolo intitolato Fattori di Rischio (Risk Factors) contenuto nel Base Prospectus. DICHIARA DI AVER PRESO CONOSCENZA E DI ACCETTARE integralmente i termini e le condizioni delle Obbligazioni TV e dell Offerta, così come illustrati nel Base Prospectus e nei Final Terms in lingua inglese. PRENDE ATTO CHE l'emittente non ha espresso alcun giudizio o valutazione sul merito e/o opportunità di un investimento nelle Obbligazioni TV e che quindi non assume, né esplicitamente né implicitamente alcuna responsabilità in merito alla presente Offerta né alcuna responsabilità potrà mai essergli ascritta dagli aderenti all'offerta o da qualsivoglia altro soggetto. 6
7 PRENDE ATTO ED ACCETTA CHE Banca IMI S.p.A., in qualità di responsabile del collocamento (il "Responsabile del Collocamento"), senza pregiudizio riguardo gli obblighi di legge correlati allo svolgimento di tale ruolo, non rilascia alcuna dichiarazione e garanzia, implicita od esplicita, con riferimento alla completezza od accuratezza delle informazioni relative alle Obbligazioni TV e/o all'emittente, contenute nel Base Prospectus e nei Final Terms ovvero con riferimento alle Obbligazioni TV o all'emittente. DICHIARA di essere stato informato che la presente richiesta si riferisce ad un operazione nella quale il Responsabile del Collocamento versa in una situazione di potenziale conflitto di interesse, in quanto, specificatamente Banca IMI S.p.A. è società controllata e soggetta all attività di direzione e coordinamento di Intesa Sanpaolo S.p.A. e appartenente al gruppo bancario Intesa Sanpaolo. Alcuni Collocatori fanno parte del gruppo bancario Intesa Sanpaolo; i rapporti di partecipazione del Responsabile del Collocamento con determinati Collocatori appartenenti al medesimo gruppo bancario potrebbero comportare un conflitto di interesse. Intesa Sanpaolo S.p.A., anche per il tramite di proprie società controllate ha erogato finanziamenti di rilievo, secondo le proprie procedure interne, a società del gruppo dell''emittente e questo potrebbe comportare un conflitto di interesse. Banca IMI S.p.A. in qualità di Responsabile del Collocamento e i Collocatori appartenenti al gruppo bancario Intesa Sanpaolo ricevono dall Emittente le commissioni rispettivamente indicate nel paragrafo "Dealer s Discount or Commission" dei Final Terms in lingua inglese, appresso meglio specificate. Il Responsabile del Collocamento e le società affiliate sono coinvolte, e potranno in futuro essere coinvolte, in operazioni bancarie di natura commerciale e/o di investment banking con e potranno effettuare servizi per l Emittente e società dal medesimo controllate nell ambito dell ordinaria attività. Oltre al ruolo che Banca IMI S.p.A. ha come Responsabile del Collocamento, Banca IMI S.p.A. potrebbe agire quale controparte swap in relazione ai contratti di copertura del rischio connessi all emissione delle Obbligazioni TV. Infine, Banca IMI S.p.A. presta attività e servizi di investimento (incluse le attività di market making sia su mercati regolamentati che MTF) che possono avere ad oggetto gli strumenti finanziari emessi dall Emittente e/o da società del suo gruppo o altri strumenti collegati a questi ultimi, e DICHIARA di essere altresì stato informato circa eventuali ulteriori conflitti di interessi correlati con l Offerta in oggetto. DICHIARA di essere stato informato che, in relazione all esecuzione dell operazione, (a) il Responsabile del Collocamento riceverà una commissione di organizzazione pari allo 0,6% del controvalore nominale delle Obbligazioni TV emesse ed oggetto dell Offerta e (b) i Collocatori (tra i quali Collocatori facenti parte del gruppo bancario di appartenenza del Responsabile del Collocamento) riceveranno una commissione di collocamento pari all 1,2% del controvalore nominale delle Obbligazioni TV da ciascuno di essi collocate, così come specificato nei Final Terms. PRENDE ATTO dei conflitti di interesse (i) del Responsabile del Collocamento e (ii) intercorrenti tra i soggetti coinvolti nell emissione delle Obbligazioni TV e nella presente offerta, nonché delle commissioni percepite dal Responsabile del Collocamento e dai Collocatori nei termini sopra indicati e MANIFESTA ESPRESSAMENTE LA VOLONTA di aderire all Offerta. PRENDE ATTO che l'emittente ha richiesto l'ammissione degli strumenti finanziari oggetto dell Offerta (i) alla quotazione sul Mercato Telematico delle Obbligazioni organizzato e gestito da Borsa Italiana S.p.A. (MOT - Segmento EuroMOT) e (ii) alla quotazione sull'official List della UK Listing Authority organizzato e gestito da London Stock Exchange. DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA E PRENDE ATTO delle previsioni connesse all assemblea degli obbligazionisti quali riportate nel Base Prospectus. DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA che l Offerta è rivolta esclusivamente al pubblico indistinto in Italia, con esclusione di qualsiasi mercato internazionale, in particolare, ma senza limitazione, non vengono effettuati alcuna offerta, invito ad offrire, attività promozionale relativa alle Obbligazioni TV negli Stati Uniti d'america ovvero in Canada, Australia, Nuova Zelanda o Giappone o in qualsiasi altro paese nel quale tali atti non siano consentiti in assenza di specifiche esenzioni o di autorizzazioni da parte delle competenti autorità. DICHIARA di: - di non essere un Investitore Qualificato ( Qualified Investor ), così come definito dall'articolo 2 della direttiva 2003/71/CE, come modificata (la "Direttiva Prospetti"), fatte salve le eccezioni indicate nei Final Terms; - di non essere residente in qualunque altro paese nel quale l Offerta non sia consentita in assenza di specifica esenzione o di autorizzazione da parte delle autorità competenti; - di trovarsi fuori dagli Stati Uniti e di partecipare all' Offerta al di fuori degli Stati Uniti e di non essere "U.S. person" o "United States person", come definite ai sensi della Regulation S dello United States Securities Act del 1933 e di non agire per conto o a beneficio di tali soggetti e comunque di non essere un soggetto che non possa rendersi sottoscrittore delle Obbligazioni TV od un soggetto a cui le Obbligazioni TV non possano essere offerte vendute o consegnate dal Collocatore ai sensi del Base Prospectus e dei Final Terms. DICHIARA altresì che gli eventuali cointestatari del conto corrente/deposito titoli non sono persone U.S., come sopra definite, o comunque soggetti che non possono rendersi acquirenti delle Obbligazioni TV ai sensi del Base Prospectus e dei Final Terms e di non agire per conto o a beneficio di tali soggetti. 7
8 DICHIARA di essere stato informato dal Collocatore in merito a, e di aver compreso, natura, rischi ed implicazioni connesse alla sottoscrizione delle Obbligazioni TV. PRENDE ATTO che il prezzo di emissione delle Obbligazioni TV è pari al 100% del loro valore nominale, ovvero al prezzo di U.S.$ per ciascuna obbligazione con valore nominale di U.S.$ 2.000, senza aggravio di commissioni o spese a carico del richiedente e che le Obbligazioni TV sono sottoscrivibili in un lotto minimo pari a 1 Obbligazione TV (il Lotto Minimo ) e per un numero di Obbligazioni TV superiori al Lotto Minimo in multipli interi di 1 (una) Obbligazione TV. RICONOSCE esplicitamente che, nel corso dell offerta, l Emittente d intesa con il Responsabile del Collocamento, si riserva la facoltà di aumentare in una o più soluzioni il valore nominale complessivo massimo dell Offerta, secondo le modalità indicate nei Final Terms. RICONOSCE esplicitamente che l Emittente si riserva la facoltà (i) di disporre la chiusura anticipata dell Offerta anche prima del raggiungimento dell importo massimo delle Obbligazioni TV oggetto dell Offerta; (ii) d intesa con il Responsabile del Collocamento, di prorogare il Periodo di Offerta; e (iii) di annullare l'offerta, secondo le modalità indicate nei Final Terms.. RICONOSCE esplicitamente che il Responsabile del Collocamento si riserva la facoltà di annullare l Offerta, secondo le modalità indicate nei Final Terms e che, occorrendo determinate circostanze come indicate nei Final Terms, l Offerta sarà comunque ritirata. In caso di annullamento dell Offerta la presente adesione sarà ritenuta nulla ed inefficace. PRENOTA n. 1 (un) Lotto Minimo, pari a n. 1 (una) Obbligazioni TV, da nominali U.S.$ cadauna, il cui regolamento d emissione (Terms and Conditions of the Notes) è riportato nel Base Prospectus come integrato dai Final Terms e s intende dal richiedente integralmente accettato; ulteriori n.... (.) Obbligazioni TV, da nominali U.S.$ cadauna, il cui regolamento d emissione è riportato nel Base Prospectus come integrato dai Final Terms e s intende dal richiedente integralmente accettato. SI IMPEGNA A VERSARE alla Data di Pagamento ( Issue Date ) il relativo controvalore, pari a U.S.$., senza aggravio di commissioni o spese, mediante prelevamento dal deposito infruttifero; autorizzandone il prelevamento dal c/c numero... presso. CIN IBAN CAB PRENDE ATTO che le Obbligazioni TV saranno emesse nella forma di Registered Notes e che saranno registrate a nome di un depositario (nominee) per Euroclear Bank S.A./N.V. ( Euroclear ) e Clearstream Banking S.A. Lussemburgo ( Clearstream, Lussemburgo ); PRENDE ATTO che le Obbligazioni TV assegnate saranno rese disponibili per il tramite di Clearstream Lussemburgo o Euroclear e contabilizzate direttamente nel conto del Collocatore o di intermediari terzi appositamente delegati e CHIEDE che le stesse vengano accreditate sul conto deposito n.presso.. PRENDE ATTO che le richieste di sottoscrizione non saranno ritenute ricevibili né valide ove presentate prima del giorno di inizio, o dopo l ultimo giorno, del Periodo di Offerta, come anticipatamente chiuso o prorogato. PRENDE ATTO inoltre atto che le Obbligazioni TV non rappresentano un deposito bancario. PRENDE ATTO che, fatto salvo quanto previsto dalla vigente normativa applicabile in tema di adesioni all Offerta fuori sede e dall articolo 95-bis, comma 2 del TUF, la presente richiesta di sottoscrizione è irrevocabile e non può essere soggetta a condizioni. PRENDE ATTO, altresì, che nelle sole ipotesi di revoca ai sensi dell articolo 95-bis, comma 2, del TUF la presente richiesta di sottoscrizione potrà essere revocata sottoscrivendo un apposito modulo disponibile presso la dipendenza del collocatore che ha ricevuto l adesione, entro i termini indicati nell apposito supplemento al Base Prospectus. PRENDE ATTO che qualora non sia intrattenuto alcun rapporto di clientela con il Collocatore presso il quale viene presentata la domanda di adesione potrebbe essergli richiesta l apertura di un conto corrente e/o di un deposito titoli ovvero il versamento di un deposito temporaneo infruttifero pari al controvalore massimo delle Obbligazioni TV richieste. Tale versamento verrà restituito, senza aggravio di commissioni o spese, all'aderente (i) in parte qualora l adesione sia soddisfatta solo parzialmente oppure (ii) integralmente qualora la richiesta di adesione presentata non venisse soddisfatta. DICHIARA di aderire all Offerta e PRENDE ATTO che trattasi di: offerta in sede offerta fuori sede 8
9 Qualora si tratti di offerta fuori sede, DICHIARA di essere a conoscenza del fatto che l adesione diverrà ferma e irrevocabile se non revocata per iscritto con lettera inviata all'indirizzo del Collocatore o del relativo promotore finanziario, a cui la stessa è stata presentata, entro 7 (sette) giorni dalla data di adesione. Ai sensi dell articolo 30, comma 6, del TUF, l efficacia dei contratti di collocamento degli strumenti finanziari conclusi fuori sede è infatti sospesa per la durata di 7 (sette) giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione da parte degli investitori; entro detto termine l investitore ha facoltà di comunicare il proprio recesso, senza spese né corrispettivo al promotore finanziario o al Collocatore. CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nella presente scheda di adesione. DICHIARA di essere consapevole che il Responsabile del Collocamento non assume responsabilità in caso di mancato inoltro, nei termini e con le modalità previste, da parte dei Collocatori, della presente richiesta di sottoscrizione. PRENDE ATTO che, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D. lgs. 196 del 30 giugno 2003, e successive modifiche, i dati personali forniti all atto della sottoscrizione della presente scheda di adesione, saranno oggetto di trattamento anche mediante l utilizzo di procedure informatiche e telematiche, per finalità direttamente connesse e funzionali all Offerta (raccolta delle adesioni, verifica della regolarità della stessa, assegnazione). L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente. Il trattamento dei dati verrà effettuato dal Collocatore, cui è stata consegnata la presente, in qualità di Titolare e in conformità all informativa ex art. 13 del D. lgs. 196/2003 resa all atto dell apertura dei rapporti bancari con il Collocatore stesso. Relativamente al suddetto trattamento l interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all art. 7 del D. lgs. 196 del 30 giugno 2003, e successive modifiche (allegato alla presente scheda di adesione). ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei propri dati personali da parte Vostra, quale Collocatore, e prende atto che tali dati potranno essere comunicati, ai soli fini della presente offerta, all Emittente, al Responsabile del Collocamento, o a qualsiasi società, incaricata dai predetti soggetti, e comunque nell'ambito di attività funzionali o di supporto in relazione all'esecuzione della presente offerta e per tutte le operazioni direttamente connesse e strumentali alle Obbligazioni TV. RICONOSCE ESPRESSAMENTE che qualsiasi irregolarità dell adesione comporterà l annullamento della stessa. CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nella presente Scheda di Adesione. PRENDE ATTO che gli interessi delle Obbligazioni TV costituiranno fonte di reddito negli Stati Uniti ai fini dell'imposta federale sui redditi degli Stati Uniti e che pertanto gli interessi delle Obbligazioni TV saranno soggetti generalmente a ritenuta alla fonte a meno che i rispettivi beneficiari non ottemperino a determinati obblighi documentali come riportato in maniera non esaustiva nella Sezione denominata "Tax Considerations United States Tax considerations" del Base Prospectus. Le Obbligazioni TV non sono state né saranno registrate ai sensi dello United States Securities Act del 1933, come successivamente modificato (il Securities Act ), e non potranno essere offerte o vendute all interno degli Stati Uniti d America ovvero a, o per conto o a beneficio di, una persona U.S. (come sopra definita) eccetto il caso di conformità con la Regulation S ai sensi del Securities Act o in virtù di una esenzione dalle prescrizioni di registrazione del Securities Act. A tal fine si impegna a non offrire, vendere o consegnare le Obbligazioni TV negli Stati Uniti d America o a, o per conto o a beneficio di, una persona U.S. *Le dichiarazioni rese costituiscono autocertificazione ai sensi del D.p.R. n. 445 del 28 dicembre Le dichiarazioni mendaci sono sanzionabili penalmente. (DATA E ORA) (IL COLLOCATORE) (IL RICHIEDENTE COPIA PER IL COLLOCATORE 9
10 ALLEGATO Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (omissis ) Articolo 7. - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 5. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 6. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: f) dell'origine dei dati personali; g) delle finalità e modalità del trattamento; h) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; i) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; j) dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 7. L'interessato ha diritto di ottenere: d) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; e) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; f) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 8. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: c) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; d) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. (omissis ) 10
11 SCHEDA DI ADESIONE N. GENERAL ELECTRIC CAPITAL CORPORATION OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE (L' "OFFERTA") DELLE OBBLIGAZIONI DEL PRESTITO EMESSO DA GENERAL ELECTRIC CAPITAL CORPORATION (L'"EMITTENTE") E DENOMINATO GENERAL ELECTRIC CAPITAL CORPORATION ISSUE OF EURO MEDIUM-TERM NOTES U.S.$ Floating Rate Notes Due 2020 (LE "OBBLIGAZIONI TV") Codice ISIN: XS FILIALE DI DI (IL "Collocatore") Il/la sottoscritto/a Residente a Via n. tel. C.F. Tipologia di documento d identità N. documento data di scadenza DICHIARA di essere a conoscenza che le Obbligazioni TV sono emesse ai sensi del Base Prospectus datato 5 aprile 2013 approvato dalla UK Financial Conduct Authority ( FCA ) (quale autorità competente nel Regno Unito) come supplementato dai Supplementary Prospectuses datati rispettivamente 3 maggio 2013, 10 maggio 2013, 3 giugno 2013, 14 giugno 2013, 28 giugno 2013, 2 agosto 2013, 18 settembre 2013, 8 novembre 2013, 20 novembre 2013, 3 febbraio 2014 e 4 marzo 2014 (collettivamente il "Base Prospectus") ed in relazione al quale è stata esperita la procedura di notifica alla CONSOB ai sensi dell'art. 98 del D.lgs 24 febbraio 1998, n. 58 (come successivamente modificato ed integrato) ( TUF ) e dell'art. 11 del Regolamento 11971/1999 (come successivamente modificato ed integrato) nonché ai sensi dei pertinenti Final Terms contenenti in allegato il Summary of the Notes (collettivamente i "Final Terms") in lingua inglese. DICHIARA di essere stato informato che il Base Prospectus è consultabile presso la sede in Londra del Principal Paying Agent e presso la sede dell' Emittente e che copia cartacea dello stesso può essere richiesta gratuitamente presso la sede dell'emittente nonché presso il Responsabile del Collocamento ed i Collocatori (come definiti nei Final Terms). Il Base Prospectus e i Final Terms in lingua inglese, la traduzione in italiano non vincolante dei Final Terms, insieme alla traduzione in italiano della sezione Summary del Base Prospectus (la Nota di Sintesi ) sono altresì consultabili sul sito internet nonché sui siti internet del Responsabile del Collocamento e dei Collocatori; inoltre il Base Prospectus e i Final Terms sono consultabili sul sito internet di Borsa Italiana S.p.A.. L informativa completa sull Emittente e sull Offerta può essere ottenuta solo con la consultazione integrale della documentazione sopra indicata. PRENDE ATTO inoltre che i termini con le iniziali in lettera maiuscola, ove non diversamente indicato, si intendono riferiti alle definizioni contenute nel Base Prospectus e nei Final Terms. DICHIARA di aver preso conoscenza del capitolo intitolato Fattori di Rischio (Risk Factors) contenuto nel Base Prospectus. DICHIARA DI AVER PRESO CONOSCENZA E DI ACCETTARE integralmente i termini e le condizioni delle Obbligazioni TV e dell Offerta, così come illustrati nel Base Prospectus e nei Final Terms in lingua inglese. PRENDE ATTO CHE l'emittente non ha espresso alcun giudizio o valutazione sul merito e/o opportunità di un investimento nelle Obbligazioni TV e che quindi non assume, né esplicitamente né implicitamente alcuna responsabilità in merito alla presente Offerta né alcuna responsabilità potrà mai essergli ascritta dagli aderenti all'offerta o da qualsivoglia altro soggetto. 11
12 PRENDE ATTO ED ACCETTA CHE Banca IMI S.p.A., in qualità di responsabile del collocamento (il "Responsabile del Collocamento"), senza pregiudizio riguardo gli obblighi di legge correlati allo svolgimento di tale ruolo, non rilascia alcuna dichiarazione e garanzia, implicita od esplicita, con riferimento alla completezza od accuratezza delle informazioni relative alle Obbligazioni TV e/o all'emittente, contenute nel Base Prospectus e nei Final Terms ovvero con riferimento alle Obbligazioni TV o all'emittente. DICHIARA di essere stato informato che la presente richiesta si riferisce ad un operazione nella quale il Responsabile del Collocamento versa in una situazione di potenziale conflitto di interesse, in quanto, specificatamente Banca IMI S.p.A. è società controllata e soggetta all attività di direzione e coordinamento di Intesa Sanpaolo S.p.A. e appartenente al gruppo bancario Intesa Sanpaolo. Alcuni Collocatori fanno parte del gruppo bancario Intesa Sanpaolo; i rapporti di partecipazione del Responsabile del Collocamento con determinati Collocatori appartenenti al medesimo gruppo bancario potrebbero comportare un conflitto di interesse. Intesa Sanpaolo S.p.A., anche per il tramite di proprie società controllate ha erogato finanziamenti di rilievo, secondo le proprie procedure interne, a società del gruppo dell''emittente e questo potrebbe comportare un conflitto di interesse. Banca IMI S.p.A. in qualità di Responsabile del Collocamento e i Collocatori appartenenti al gruppo bancario Intesa Sanpaolo ricevono dall Emittente le commissioni rispettivamente indicate nel paragrafo "Dealer s Discount or Commission" dei Final Terms in lingua inglese, appresso meglio specificate. Il Responsabile del Collocamento e le società affiliate sono coinvolte, e potranno in futuro essere coinvolte, in operazioni bancarie di natura commerciale e/o di investment banking con e potranno effettuare servizi per l Emittente e società dal medesimo controllate nell ambito dell ordinaria attività. Oltre al ruolo che Banca IMI S.p.A. ha come Responsabile del Collocamento, Banca IMI S.p.A. potrebbe agire quale controparte swap in relazione ai contratti di copertura del rischio connessi all emissione delle Obbligazioni TV. Infine, Banca IMI S.p.A. presta attività e servizi di investimento (incluse le attività di market making sia su mercati regolamentati che MTF) che possono avere ad oggetto gli strumenti finanziari emessi dall Emittente e/o da società del suo gruppo o altri strumenti collegati a questi ultimi, e DICHIARA di essere altresì stato informato circa eventuali ulteriori conflitti di interessi correlati con l Offerta in oggetto. DICHIARA di essere stato informato che, in relazione all esecuzione dell operazione, (a) il Responsabile del Collocamento riceverà una commissione di organizzazione pari allo 0,6% del controvalore nominale delle Obbligazioni TV emesse ed oggetto dell Offerta e (b) i Collocatori (tra i quali Collocatori facenti parte del gruppo bancario di appartenenza del Responsabile del Collocamento) riceveranno una commissione di collocamento pari all 1,2% del controvalore nominale delle Obbligazioni TV da ciascuno di essi collocate, così come specificato nei Final Terms. PRENDE ATTO dei conflitti di interesse (i) del Responsabile del Collocamento e (ii) intercorrenti tra i soggetti coinvolti nell emissione delle Obbligazioni TV e nella presente offerta, nonché delle commissioni percepite dal Responsabile del Collocamento e dai Collocatori nei termini sopra indicati e MANIFESTA ESPRESSAMENTE LA VOLONTA di aderire all Offerta. PRENDE ATTO che l'emittente ha richiesto l'ammissione degli strumenti finanziari oggetto dell Offerta (i) alla quotazione sul Mercato Telematico delle Obbligazioni organizzato e gestito da Borsa Italiana S.p.A. (MOT - Segmento EuroMOT) e (ii) alla quotazione sull'official List della UK Listing Authority organizzato e gestito da London Stock Exchange. DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA E PRENDE ATTO delle previsioni connesse all assemblea degli obbligazionisti quali riportate nel Base Prospectus. DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA che l Offerta è rivolta esclusivamente al pubblico indistinto in Italia, con esclusione di qualsiasi mercato internazionale, in particolare, ma senza limitazione, non vengono effettuati alcuna offerta, invito ad offrire, attività promozionale relativa alle Obbligazioni TV negli Stati Uniti d'america ovvero in Canada, Australia, Nuova Zelanda o Giappone o in qualsiasi altro paese nel quale tali atti non siano consentiti in assenza di specifiche esenzioni o di autorizzazioni da parte delle competenti autorità. DICHIARA di: - di non essere un Investitore Qualificato ( Qualified Investor ), così come definito dall'articolo 2 della direttiva 2003/71/CE, come modificata (la "Direttiva Prospetti"), fatte salve le eccezioni indicate nei Final Terms; - di non essere residente in qualunque altro paese nel quale l Offerta non sia consentita in assenza di specifica esenzione o di autorizzazione da parte delle autorità competenti; - di trovarsi fuori dagli Stati Uniti e di partecipare all' Offerta al di fuori degli Stati Uniti e di non essere "U.S. person" o "United States person", come definite ai sensi della Regulation S dello United States Securities Act del 1933 e di non agire per conto o a beneficio di tali soggetti e comunque di non essere un soggetto che non possa rendersi sottoscrittore delle Obbligazioni TV od un soggetto a cui le Obbligazioni TV non possano essere offerte vendute o consegnate dal Collocatore ai sensi del Base Prospectus e dei Final Terms. DICHIARA altresì che gli eventuali cointestatari del conto corrente/deposito titoli non sono persone U.S., come sopra definite, o comunque soggetti che non possono rendersi acquirenti delle Obbligazioni TV ai sensi del Base Prospectus e dei Final Terms e di non agire per conto o a beneficio di tali soggetti. 12
13 DICHIARA di essere stato informato dal Collocatore in merito a, e di aver compreso, natura, rischi ed implicazioni connesse alla sottoscrizione delle Obbligazioni TV. PRENDE ATTO che il prezzo di emissione delle Obbligazioni TV è pari al 100% del loro valore nominale, ovvero al prezzo di U.S.$ per ciascuna obbligazione con valore nominale di U.S.$ 2.000, senza aggravio di commissioni o spese a carico del richiedente e che le Obbligazioni TV sono sottoscrivibili in un lotto minimo pari a 1 Obbligazione TV (il Lotto Minimo ) e per un numero di Obbligazioni TV superiori al Lotto Minimo in multipli interi di 1 (una) Obbligazione TV. RICONOSCE esplicitamente che, nel corso dell offerta, l Emittente d intesa con il Responsabile del Collocamento, si riserva la facoltà di aumentare in una o più soluzioni il valore nominale complessivo massimo dell Offerta, secondo le modalità indicate nei Final Terms. RICONOSCE esplicitamente che l Emittente si riserva la facoltà (i) di disporre la chiusura anticipata dell Offerta anche prima del raggiungimento dell importo massimo delle Obbligazioni TV oggetto dell Offerta; (ii) d intesa con il Responsabile del Collocamento, di prorogare il Periodo di Offerta; e (iii) di annullare l'offerta, secondo le modalità indicate nei Final Terms.. RICONOSCE esplicitamente che il Responsabile del Collocamento si riserva la facoltà di annullare l Offerta, secondo le modalità indicate nei Final Terms e che, occorrendo determinate circostanze come indicate nei Final Terms, l Offerta sarà comunque ritirata. In caso di annullamento dell Offerta la presente adesione sarà ritenuta nulla ed inefficace. PRENOTA n. 1 (un) Lotto Minimo, pari a n. 1 (una) Obbligazioni TV, da nominali U.S.$ cadauna, il cui regolamento d emissione (Terms and Conditions of the Notes) è riportato nel Base Prospectus come integrato dai Final Terms e s intende dal richiedente integralmente accettato; ulteriori n.... (.) Obbligazioni TV, da nominali U.S.$ cadauna, il cui regolamento d emissione è riportato nel Base Prospectus come integrato dai Final Terms e s intende dal richiedente integralmente accettato. SI IMPEGNA A VERSARE alla Data di Pagamento ( Issue Date ) il relativo controvalore, pari a U.S.$., senza aggravio di commissioni o spese, mediante prelevamento dal deposito infruttifero; autorizzandone il prelevamento dal c/c numero... presso. CIN IBAN CAB PRENDE ATTO che le Obbligazioni TV saranno emesse nella forma di Registered Notes e che saranno registrate a nome di un depositario (nominee) per Euroclear Bank S.A./N.V. ( Euroclear ) e Clearstream Banking S.A. Lussemburgo ( Clearstream, Lussemburgo ); PRENDE ATTO che le Obbligazioni TV assegnate saranno rese disponibili per il tramite di Clearstream Lussemburgo o Euroclear e contabilizzate direttamente nel conto del Collocatore o di intermediari terzi appositamente delegati e CHIEDE che le stesse vengano accreditate sul conto deposito n.presso.. PRENDE ATTO che le richieste di sottoscrizione non saranno ritenute ricevibili né valide ove presentate prima del giorno di inizio, o dopo l ultimo giorno, del Periodo di Offerta, come anticipatamente chiuso o prorogato. PRENDE ATTO inoltre atto che le Obbligazioni TV non rappresentano un deposito bancario. PRENDE ATTO che, fatto salvo quanto previsto dalla vigente normativa applicabile in tema di adesioni all Offerta fuori sede e dall articolo 95-bis, comma 2 del TUF, la presente richiesta di sottoscrizione è irrevocabile e non può essere soggetta a condizioni. PRENDE ATTO, altresì, che nelle sole ipotesi di revoca ai sensi dell articolo 95-bis, comma 2, del TUF la presente richiesta di sottoscrizione potrà essere revocata sottoscrivendo un apposito modulo disponibile presso la dipendenza del collocatore che ha ricevuto l adesione, entro i termini indicati nell apposito supplemento al Base Prospectus. PRENDE ATTO che qualora non sia intrattenuto alcun rapporto di clientela con il Collocatore presso il quale viene presentata la domanda di adesione potrebbe essergli richiesta l apertura di un conto corrente e/o di un deposito titoli ovvero il versamento di un deposito temporaneo infruttifero pari al controvalore massimo delle Obbligazioni TV richieste. Tale versamento verrà restituito, senza aggravio di commissioni o spese, all'aderente (i) in parte qualora l adesione sia soddisfatta solo parzialmente oppure (ii) integralmente qualora la richiesta di adesione presentata non venisse soddisfatta. DICHIARA di aderire all Offerta e PRENDE ATTO che trattasi di: offerta in sede offerta fuori sede 13
14 Qualora si tratti di offerta fuori sede, DICHIARA di essere a conoscenza del fatto che l adesione diverrà ferma e irrevocabile se non revocata per iscritto con lettera inviata all'indirizzo del Collocatore o del relativo promotore finanziario, a cui la stessa è stata presentata, entro 7 (sette) giorni dalla data di adesione. Ai sensi dell articolo 30, comma 6, del TUF, l efficacia dei contratti di collocamento degli strumenti finanziari conclusi fuori sede è infatti sospesa per la durata di 7 (sette) giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione da parte degli investitori; entro detto termine l investitore ha facoltà di comunicare il proprio recesso, senza spese né corrispettivo al promotore finanziario o al Collocatore. CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nella presente scheda di adesione. DICHIARA di essere consapevole che il Responsabile del Collocamento non assume responsabilità in caso di mancato inoltro, nei termini e con le modalità previste, da parte dei Collocatori, della presente richiesta di sottoscrizione. PRENDE ATTO che, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D. lgs. 196 del 30 giugno 2003, e successive modifiche, i dati personali forniti all atto della sottoscrizione della presente scheda di adesione, saranno oggetto di trattamento anche mediante l utilizzo di procedure informatiche e telematiche, per finalità direttamente connesse e funzionali all Offerta (raccolta delle adesioni, verifica della regolarità della stessa, assegnazione). L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente. Il trattamento dei dati verrà effettuato dal Collocatore, cui è stata consegnata la presente, in qualità di Titolare e in conformità all informativa ex art. 13 del D. lgs. 196/2003 resa all atto dell apertura dei rapporti bancari con il Collocatore stesso. Relativamente al suddetto trattamento l interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all art. 7 del D. lgs. 196 del 30 giugno 2003, e successive modifiche (allegato alla presente scheda di adesione). ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei propri dati personali da parte Vostra, quale Collocatore, e prende atto che tali dati potranno essere comunicati, ai soli fini della presente offerta, all Emittente, al Responsabile del Collocamento, o a qualsiasi società, incaricata dai predetti soggetti, e comunque nell'ambito di attività funzionali o di supporto in relazione all'esecuzione della presente offerta e per tutte le operazioni direttamente connesse e strumentali alle Obbligazioni TV. RICONOSCE ESPRESSAMENTE che qualsiasi irregolarità dell adesione comporterà l annullamento della stessa. CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nella presente Scheda di Adesione. PRENDE ATTO che gli interessi delle Obbligazioni TV costituiranno fonte di reddito negli Stati Uniti ai fini dell'imposta federale sui redditi degli Stati Uniti e che pertanto gli interessi delle Obbligazioni TV saranno soggetti generalmente a ritenuta alla fonte a meno che i rispettivi beneficiari non ottemperino a determinati obblighi documentali come riportato in maniera non esaustiva nella Sezione denominata "Tax Considerations United States Tax considerations" del Base Prospectus. Le Obbligazioni TV non sono state né saranno registrate ai sensi dello United States Securities Act del 1933, come successivamente modificato (il Securities Act ), e non potranno essere offerte o vendute all interno degli Stati Uniti d America ovvero a, o per conto o a beneficio di, una persona U.S. (come sopra definita) eccetto il caso di conformità con la Regulation S ai sensi del Securities Act o in virtù di una esenzione dalle prescrizioni di registrazione del Securities Act. A tal fine si impegna a non offrire, vendere o consegnare le Obbligazioni TV negli Stati Uniti d America o a, o per conto o a beneficio di, una persona U.S. *Le dichiarazioni rese costituiscono autocertificazione ai sensi del D.p.R. n. 445 del 28 dicembre Le dichiarazioni mendaci sono sanzionabili penalmente. (DATA E ORA) (IL COLLOCATORE) (IL RICHIEDENTE) COPIA PER IL RESPONSABILE DEL COLLOCAMENTO 14
15 ALLEGATO Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (omissis ) Articolo 7. - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 9. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 10. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: k) dell'origine dei dati personali; l) delle finalità e modalità del trattamento; m) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; n) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; o) dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 11. L'interessato ha diritto di ottenere: g) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; h) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; i) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 12. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: e) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; f) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. (omissis ) 15

References: articolo 95
 articolo 95
 articolo 30
 art. 13
 art. 13
 art. 7
 Articolo 7
 articolo 95
 articolo 95
 articolo 30
 art. 13
 art. 13
 art. 7
 Articolo 7
 articolo 95
 articolo 95
 articolo 30
 art. 13
 art. 13
 art. 7
 Articolo 7