Source: http://www.bhp.org.pl/Article678.html
Timestamp: 2018-04-22 19:51:33+00:00

Document:
Choroba zawodowa - jednorazowe odszkodowanie :: VORTAL BHP :: Nowy portal internetowy BHP
Choroba zawodowa - jednorazowe odszkodowanie Autor : zawodowe
Chorobą zawodową jest choroba określona w wykazie, o którym mowa w art. 237 par. 1 pkt 2 kodeksu pracy i art. 4. wymienionej ustawy, jeśli została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy lub sposobem wykonywania pracy. Wspomniany wykaz znajduje się w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawie zgłaszania, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach.
Wyłączenie uprawnień do świadczeń
Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują, jeżeli wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Świadczenia te nie przysługują również ubezpieczonemu, który będąc w stanie nietrzeźwym albo pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.
Zasada ta nie dotyczy członków rodziny ubezpieczonego, którzy w takim przypadku zachowują prawo do świadczeń określonych w ustawie wypadkowej.
Osobom prowadzącym tzw. pozarolniczą działalność i ich współpracownikom, duchownym będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenia oraz członkom ich rodzin świadczenia wypadkowe nie przysługują w razie występowania w dniu wypadku lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 2 zł – do czasu spłaty całości zadłużenia art. 6 ustawy. Prawo do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego, jednorazowego odszkodowania i dodatku pielęgnacyjnego przedawnia się, jeśli zadłużenie nie zostanie uregulowane w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia stosownego wniosku (o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej).
Na podstawie art. 11 ust. 1 ustawy wypadkowej jednorazowe odszkodowanie przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.
Za stały uszczerbek na zdrowiu ustawa uważa takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie jego czynności nie rokujące poprawy.
Natomiast za uszczerbek długotrwały uważane jest takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie jego czynności na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące ulec poprawie.
Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje lekarz orzecznik ZUS po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Przyznanie lub odmowa przyznania odszkodowania, a także ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji ZUS (art. 15 ustawy). Decyzję tę organ rentowy wydaje w ciągu 14 dni od:
• otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika,
• wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do jej wydania.
Jeżeli w wyniku decyzji zostało ustalone prawo do odszkodowania oraz jego wysokość, ZUS dokonuje wypłaty odszkodowania w terminie 30 dni od dnia jej wydania.
Zgodnie z art. 55 ust. 1 ustawy wypadkowej, jednorazowe odszkodowanie w okresie od 1 kwietnia 2003 r. do 31 marca 2004 r. będzie przysługiwało w wysokości 16 proc. przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Wysokość ta będzie rosła corocznie aż do osiągnięcia 20 proc. wspomnianego wynagrodzenia w 2007 r.
Ustawa wyjaśnia w art. 2 pkt 5, iż przez pojęcie przeciętnego wynagrodzenia należy rozumieć przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim roku, ogłaszane dla celów emerytalnych przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego. Do obliczeń będzie ono stosowane poczynając od drugiego kwartału każdego roku przez okres jednego roku. Tak więc stawki odszkodowań będą zmieniały się tylko raz w roku, a nowe kwoty będą obowiązywały od 1 kwietnia danego roku.
W myśl art. 12 ust. 2 ustawy, kwota przysługującego odszkodowania może wzrosnąć, w przypadku gdy wskutek pogorszenia się stanu zdrowia stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu, który był podstawą przyznania odszkodowania, ulegnie zwiększeniu co najmniej o 10 proc. Należne odszkodowanie wzrośnie wówczas o 20 proc. przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku przewyższający procent, według którego było ono pierwotnie ustalone.
Wysokość omawianego odszkodowania ulega zwiększeniu o kwotę 3,5-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, jeśli w stosunku do ubezpieczonego została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Zwiększenie to będzie miało miejsce również wówczas, gdy wskutek pogorszenia się stanu zdrowia w następstwie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej w stosunku do rencisty została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji (art. 12 ust. 4 ustawy).
Odszkodowanie przysługujące członkom rodziny
Stosownie do art. 13 ust. 1 ustawy wypadkowej jednorazowe odszkodowanie przysługuje także członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Świadczenie to przysługuje również z tytułu śmierci wskutek wymienionych wyżej okoliczności rencisty, który był uprawniony do renty z ubezpieczenia wypadkowego. Ustawa w art. 13 ust. 2 za członków rodziny uprawnionych do odszkodowania uważa:
• małżonka (poza przypadkiem, jeśli orzeczona została separacja),
• dzieci własne, drugiego małżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuki, rodzeństwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej, spełniające w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty warunki wymagane do uzyskania renty rodzinnej,
• rodziców, osoby przysposabiające, macochę oraz ojczyma, jeżeli w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe albo bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się on do ich utrzymania lub też, jeśli ustalone zostało wyrokiem albo ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony.
Jeżeli prawo do omawianego odszkodowania ma tylko jeden członek rodziny, przysługuje ono w wysokości:
Zgodnie z art. 14 ust. 7 omawianej ustawy, jednorazowe odszkodowanie z tytułu śmierci ubezpieczonego lub rencisty, który zmarł wskutek wypadku przy pracy albo choroby zawodowej, pomniejsza się o kwotę odszkodowania z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu wypłaconego już temu ubezpieczonemu lub renciście.
Odrębne uregulowania dotyczą wniosków o jednorazowe odszkodowanie:
• z tytułu wypadku przy prowadzeniu działalności pozarolniczej lub współpracy przy jej prowadzeniu, który nastąpił po 31 grudnia 1998 r., a przed dniem wejścia
• życie ustawy, jak też
• powstałego po 31 grudnia 1998 r., a przed dniem wejścia w życie ustawy, uszczerbku na zdrowiu z tytułu choroby zawodowej pozostającej w związku z prowadzeniem działalności pozarolniczej lub współpracą przy jej prowadzeniu,
• w przypadku śmierci ubezpieczonego lub rencisty po 31 grudnia 1998 r., a przed dniem wejścia w życie ustawy, pozostającej w związku z chorobą zawodową powstałą
• związku z prowadzeniem działalności pozarolniczej lub współpracą przy jej prowadzeniu.
Przepisy ustawy w powyższych przypadkach stosuje się, jeśli wniosek został złożony w okresie 6 miesięcy od dnia jej wejścia w życie (art. 47). Odszkodowanie nie przysługuje w razie występowania w dniu złożenia wniosku zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 2 zł.
Kwoty omówionych wyżej odszkodowań określone zostały w obwieszczeniu ministra gospodarki, pracy i polityki społecznej z dnia 13 marca 2003 r. W okresie od 1 kwietnia 2003 r. do 31 marca 2004 r. wynoszą one odpowiednio:
• 341 zł za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz z tytułu zwiększenia tego uszczerbku co najmniej o 10 punktów procentowych,
• 7466 zł z tytułu orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego,
• 7466 zł z tytułu orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji wskutek pogorszenia się stanu zdrowia rencisty,
• 38 398 zł, gdy do odszkodowania uprawniony jest małżonek lub dziecko zmarłego ubezpieczonego albo rencisty,
• 19 199 zł, gdy do świadczenia uprawniony jest członek rodziny inny niż małżonek lub dziecko,
• 38 398 zł, gdy uprawnieni są równocześnie małżonek i jedno lub więcej dzieci zmarłego oraz dodatkowo 7 466 zł z tytułu zwiększenia odszkodowania przysługującego na każde z tych dzieci,
• 38 398 zł, gdy do odszkodowania uprawnionych jest równocześnie dwoje lub więcej dzieci zmarłego oraz dodatkowo 7 466 zł z tytułu zwiększenia świadczenia przysługującego małżonkowi lub dzieciom,
7466 zł, gdy obok małżonka lub dzieci do odszkodowania uprawnieni są równocześnie inni członkowie rodziny zmarłego ubezpieczonego albo rencisty; każdemu z nich przysługuje ta kwota, niezależnie od odszkodowania przysługującego małżonkowi lub dzieciom,
19 199 zł, gdy uprawnieni są tylko członkowie rodziny inni niż małżonek lub dzieci zmarłego oraz 7466 zł z tytułu zwiększenia odszkodowania przysługującego na drugiego i każdego następnego uprawnionego.
Zasady ustalania procentowego uszczerbku na zdrowiu zostały określone w rozporządzeniu ministra pracy i polityki społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania. Rozporządzenie przewiduje, że postępowanie o ustalenie uszczerbku na zdrowiu wszczyna się na wniosek.
Wniosek o jednorazowe odszkodowanie ubezpieczony lub uprawniony członek jego rodziny składa do płatnika składek.
Wniosek, o którym mowa, musi zawierać następujące dane identyfikacyjne:
• numery NIP i REGON płatnika składek, a w przypadku gdy płatnikowi nie nadano obu tych numerów lub jednego z nich – numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu;
• numer PESEL i NIP ubezpieczonego, a w przypadku gdy ubezpieczony nie posiada tych numerów lub jednego z nich – serię dowodu osobistego albo paszportu (par. 1. rozporządzenia).
Po otrzymaniu wniosku płatnik składek kompletuje dokumentację niezbędną do ustalenia uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. W szczególności chodzi tu o:
• prawomocny wyrok sądu pracy,
• kartę wypadku,
• decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej,
• zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, pod którego opieką znajduje się ubezpieczony,
• odpis aktu zgonu – w przypadku zgonu osoby, która uległa wypadkowi przy pracy lub u której stwierdzono chorobę zawodową (par. 3).
Do wniosku tego można dołączyć także inne dokumenty, jeśli mogą one mieć wpływ na ustalenie uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego. Ubezpieczony, który jest jednocześnie płatnikiem składek, jak również osoby z nim współpracujące, a także uprawniony członek rodziny, same są zobowiązane do skompletowania dokumentacji i przekazania jej wraz z wnioskiem o jednorazowe odszkodowanie bezpośrednio do właściwej terenowej jednostki organizacyjnej ZUS. Ubezpieczony sam składa wniosek również w sytuacji, gdy pogorszył się jego stan zdrowia i ubiega się o podwyższenie odszkodowania.
Członkowie rodziny ubezpieczonego mogą ubiegać się o odszkodowanie wówczas, gdy śmierć ubezpieczonego była spowodowana wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową.
Dotyczy to sytuacji, gdy ubezpieczony zginął bezpośrednio w wypadku przy pracy oraz wtedy, gdy śmierć była opóźnionym skutkiem wypadku lub choroby.
W przypadku gdy ubezpieczony otrzyma negatywne orzeczenie lekarza, nie może się od niego odwołać, ponieważ odwołanie można wnieść tylko od decyzji wydanej w sprawie jednorazowego odszkodowania, a nie od orzeczenia.
Postępowanie przy składaniu wniosku o jednorazowe odszkodowanie przez członków rodziny jest identyczne jak w przypadku składania wniosku przez samego ubezpieczonego. Wniosek taki składa się za pośrednictwem płatnika składek lub osobiście. Do wniosku należy dołączyć akt zgonu ubezpieczonego. W tym przypadku orzeczenie lekarza orzecznika ogranicza się jedynie do stwierdzenia związku śmierci ubezpieczonego lub rencisty z takim wypadkiem lub chorobą albo do zakwestionowania tego związku.
Badanie ubezpieczonego
Po złożeniu wniosku Zakład Ubezpieczeń Społecznych wyznacza badanie ubezpieczonego przez lekarza orzecznika w terminie 7 dni. Lekarz orzecznik ustala stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową na podstawie bezpośredniego badania ubezpieczonego i posiadanej dokumentacji dotyczącej tego wypadku przy pracy albo choroby zawodowej.
Następnie lekarz wydaje orzeczenie o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, w którym stwierdza stopień tego uszczerbku oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Orzeczenie to zawiera opis naruszenia sprawności organizmu i procentowe ustalenie stopnia stałego lub długoterminowego uszczerbku na zdrowiu oraz numer pozycji w ocenie procentowej. Zestawienie chorób oraz wysokość wywołanego nimi uszczerbku na zdrowiu przedstawiamy w tabeli na str. 6.
Orzeczenie może mieć także charakter negatywny, co oznacza, że lekarz orzecznik nie stwierdził stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu u ubezpieczonego.
W orzeczeniu tym lekarz orzecznik może zakwestionować związek uszczerbku na zdrowiu z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Orzeczenie takie otrzymuje ubezpieczony (par. 5-12).
W przypadku gdy ubezpieczony otrzyma negatywne orzeczenie, nie może się od niego odwołać, ponieważ odwołanie można wnieść tylko od decyzji wydanej w sprawie jednorazowego odszkodowania, a nie od orzeczenia.
W przypadku orzeczenia lekarz orzecznik może zlecić uzupełnienie dokumentacji medycznej o opinię właściwego lekarza konsultanta, a także o wyniki badań dodatkowych i specjalistycznych, w sytuacji gdy lekarz orzecznik nie może wydać orzeczenia na podstawie wyników bezpośredniego badania i posiadanej dokumentacji, może odroczyć jego wydanie w celu uzupełnienia niezbędnej dokumentacji. Po uzupełnieniu orzeczenie może być wydane bez ponownego badania.
Przez pojęcie „niezbędna dokumentacja” należy rozumieć przede wszystkim historię choroby z przychodni rejonowej, w której leczy się ubezpieczony. Ma ona o tyle istotne znaczenie, że ukazuje stan zdrowia badanego przed wystąpieniem choroby zawodowej bądź przed zaistniałym wypadkiem, a tym samym pozwala na precyzyjne ustalenie procentowego uszczerbku na zdrowiu powstałego już de facto po zajściu tych okoliczności.
Przy orzekaniu o stałym lub długoterminowym uszczerbku na zdrowiu w związku z chorobą zawodową lekarz orzecznik jest związany decyzją organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej o stwierdzeniu choroby zawodowej.
Przy orzekaniu o stałym lub długoterminowym uszczerbku na zdrowiu w związku z chorobą zawodową lekarz orzecznik jest związany decyzją organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej o stwierdzeniu choroby zawodowej (par. 7).
Nie oznacza to jednak, że lekarz orzecznik w każdym przypadku musi ustalić procentowy uszczerbek na zdrowiu. Mimo stwierdzenia u ubezpieczonego choroby zawodowej można wydać orzeczenie o zerowym uszczerbku na zdrowiu spowodowanym chorobą zawodową. Takie orzeczenie będzie podstawą do wydania decyzji o odmowie prawa do jednorazowego odszkodowania.
Orzeczenie lekarza orzecznika musi zawierać: opis naruszenia sprawności organizmu, procentowe ustalenie stopnia stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz numer pozycji w ocenie procentowej. Lekarz orzecznik w orzeczeniu stwierdza również związek śmierci ubezpieczonego z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową.
Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. nr 199, poz. 1673 z późn. zm.).
Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób powstałych w szczególnych okolicznościach (Dz.U. nr 199, poz. 1674).
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawie zgłaszania, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz.U. nr 132, poz. 1115).
Rozporządzenie ministra pracy i polityki społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz.U. nr 234, poz. 1974).
Obwieszczenie ministra gospodarki, pracy i polityki społecznej z dnia 13 marca 2003 r. w sprawie wysokości kwot jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej (MP nr 16, poz. 253).
Żródło: Gazeta Prawna 14.05.2003
Tworzenie strony: 0,12736010551453 sekund.

References: art. 237
 art. 4
 art. 6
 art. 11
 art. 55
 art. 2
 art. 12
 art. 13
 art. 13
 art. 14