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Timestamp: 2016-10-23 20:25:33+00:00

Document:
U 4/06 (19.06.2006)
Z.________, recourant, repr�sent� par Me Alain Vuithier, avocat, avenue Villamont 23, 1002 Lausanne,
Z.________, n� en 1947, travaillait en qualit� de monteur en chauffage au service de l'entreprise X.________ SA. A ce titre, il �tait assur� contre le risque d'accident aupr�s de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA).
Le 14 janvier 2003, l'assur� a pr�sent� un �pisode de dyspn�e aigu� avec sensation de malaise et lipothymie alors qu'il d�tartrait un chauffe-eau avec un produit (Calcolith) contenant une forte concentration d'acide chlorhydrique. Depuis lors, il n'a plus exerc� d'activit� lucrative, hormis une tentative de reprise de son travail � 50 % d'un temps complet du 10 au 11 mars 2003.
Consult�s par l'assur� � la demande de son m�decin-traitant - la doctoresse B.________ -, les docteurs L.________ et M.________, de l'Institut universitaire Y.________, ont attest� un syndrome broncho-obstructif s�v�re, aggrav� par l'exposition professionnelle � des acides et un tabagisme chronique. De l'avis de ces m�decins, le trouble ventilatoire obstructif s�v�re �tait vraisemblablement li� � un tabagisme important et aggrav� par les vapeurs d'HC1 lors du d�tartrage des chauffe-eau. Ils ont aussi indiqu�, qu'en vue de pr�venir une nouvelle d�t�rioration ou une aggravation brutale de son �tat de sant�, l'int�ress� ne devait plus �tre expos� � des substances irritantes pour les voies respiratoires (rapport du 16 mai 2003). Ainsi, par d�cision du 4 d�cembre 2003, la division de m�decine du travail de la CNA a d�clar� l'assur� inapte � tous les travaux comportant une exposition aux irritants respiratoires.
Par d�cision du 28 octobre 2003, la CNA a ni� � Z.________ le droit � des prestations pour l'affection respiratoire dont il souffrait, d�s lors qu'elle ne r�pondait pas aux crit�res de maladie professionnelle. Elle s'est fond�e pour cela sur l'avis du docteur T.________ du 24 octobre 2003, sp�cialiste en m�decine du travail et m�decin de sa division de m�decine du travail, selon lequel l'int�ress� �tait atteint d'une bronchite obstructive s�v�re entra�nant une insuffisance respiratoire globale caus�e principalement par le tabagisme.
En proc�dure d'opposition, la CNA a notamment recueilli le rapport d'expertise du docteur K.________, pneumologue, du 15 mars 2004, r�alis� � la demande de l'assur�. Ce m�decin a diagnostiqu� une broncho-pneumopathie chronique obstructive et un asthme bronchique. A son avis, si la premi�re affection �tait due, de mani�re non exclusive - 20 % �tant attribu� � l'activit� professionnelle -, au tabagisme, le d�veloppement de la seconde ne s'expliquait que par l'inhalation d'acide chlorhydrique pr�sent dans l'environnement professionnel.
Se fondant en particulier sur l'appr�ciation m�dicale du docteur T.________ du 26 mai 2004, qui a ni� tant l'origine professionnelle pr�pond�rante de la broncho-pneumopathie chronique obstructive que l'existence d'un asthme, la caisse a confirm� sa pr�c�dente d�cision par d�cision sur opposition du 2 juin 2004.
Z.________ a d�f�r� cette d�cision sur opposition au Tribunal des assurances du canton de Vaud. Par jugement du 26 septembre 2005, la juridiction cantonale a rejet� le recours form� par l'assur� contre la d�cision sur opposition de la CNA.
Ce dernier interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il requiert l'annulation en concluant, sous suite de d�pens, � l'octroi de prestations de l'assurance-accidents en raison d'une maladie professionnelle. Il demande en outre la mise en oeuvre d'une expertise compl�mentaire ainsi que le b�n�fice de l'assistance judiciaire.
Le litige porte sur le droit du recourant � des prestations de l'assureur-accidents en raison d'une maladie professionnelle.
2.1 Selon la jurisprudence, les r�gles applicables sont, en principe, celles en vigueur au moment o� les faits juridiquement d�terminants se sont produits (ATF 130 V 447 consid. 1.2.1, 127 V 467 consid. 1). Selon l'art. 9 al. 3, 2�me phrase LAA, une maladie professionnelle est r�put�e d�clar�e d�s que la personne atteinte doit se soumettre pour la premi�re fois � un traitement m�dical ou est incapable de travailler. Des documents m�dicaux du dossier (cf. not. rapports des docteurs L.________ et M.________ du 6 mai 2003 et de leur confr�re C.________ du 30 d�cembre 2003), il ressort que le recourant b�n�ficiait d'une prise en charge m�dicale en raison d'un syndrome obstructif s�v�re avant l'entr�e en vigueur, le 1er janvier 2003, de la loi f�d�rale du 6 octobre 2000 sur la partie g�n�rale du droit des assurances sociales (LPGA).
Cela �tant, le droit litigieux doit �tre examin� � l'aune des dispositions de la LAA en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 2002, pour la p�riode courant jusqu'� cette date, puis � celle de la nouvelle r�glementation pour la p�riode post�rieure. Toutefois, les modifications l�gales contenues dans la LPGA constituent, en r�gle g�n�rale, une version formalis�e dans la loi, de la jurisprudence relative aux notions correspondantes avant l'entr�e en vigueur de la LPGA; il n'en d�coule aucune modification du point de vue de leur contenu, de sorte que la jurisprudence d�velopp�e � leur propos peut �tre reprise et appliqu�e (ATF 130 V 345 consid. 3).
2.2 Le jugement entrepris expose correctement les dispositions l�gales et les principes jurisprudentiels concernant la notion de maladie professionnelle et l'exigence d'une relation pr�pond�rante entre l'atteinte � la sant� et l'action d'une substance nocive ou de certains travaux �num�r�s dans la liste de l'annexe I de l'OLAA. Il suffit donc d'y renvoyer, non sans pr�ciser que, selon la jurisprudence, l'aggravation d'un �tat maladif ant�rieur par des substances ou des travaux figurant sur la liste �tablie par le Conseil f�d�ral conform�ment � l'art. 9 al. 1 LAA ou par l'exercice de l'activit� professionnelle au sens de l'art. 9 al. 2 LAA est assimil�e � une affection provoqu�e par ces m�me causes (ATF 117 V 354; cf. ATF 108 V 158).
On ajoutera que selon l'art. 77 al. 1 deuxi�me phrase LAA, en cas de maladie professionnelle, l'assureur aupr�s duquel le travailleur �tait assur� au moment o� sa sant� a �t� mise en danger la derni�re fois par des substances nocives ou certains travaux ou par l'exercice d'une activit� professionnelle doit allouer les prestations. Lorsqu'une maladie professionnelle a �t� contract�e dans plusieurs entreprises assur�es aupr�s de divers assureurs (cf. art. 77 al. 3 let. d LAA), les prestations sont allou�es par l'assureur dont relevait l'entreprise o� la sant� de l'assur� a �t� mise en danger pour la derni�re fois (art. 102 al. 1 OLAA).
En l'esp�ce le recourant a �t� expos�, dans les diverses activit�s qu'il a exerc�es (marbrier, monteur-chauffagiste), � des substances dont certaines sont �num�r�es dans la liste des substances nocives dress�e par le Conseil f�d�ral (Annexe I de l'OLAA), tels que les poussi�res d'amiante et l'acide chlorhydrique.
Pour que l'on puisse admettre l'existence d'une maladie professionnelle dont devrait r�pondre la CNA (cf. consid. 2.2), il faut que l'affection pr�sent�e par l'assur� ait �t� provoqu�e ou aggrav�e pour plus de 50 % par l'action des substances nocives de la liste en cause (cf. ATF 119 V 200 consid. 2a et la r�f�rence) ou pour plus de 75 % par l'exercice de l'activit� professionnelle en relation avec les autres substances auxquels il a �t� expos� (cf. ATF 126 V 189 consid. 4b).
Se fondant sur les rapports du docteur T.________ ainsi que sur celui de ses confr�res L.________ et M.________ de l'Institut universitaire Y.________, la juridiction cantonale a consid�r� que le recourant souffrait d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive ne constituant pas une maladie professionnelle, cette affection �tant due principalement au tabagisme. Elle s'est par ailleurs distanc�e des conclusions du docteur K.________, d�s lors que les examens pratiqu�s par ce m�decin ne permettaient pas de retenir le diagnostic d'asthme (les tests n'avaient pas r�v�l� une nette am�lioration du volume expir� maximum par seconde (VEMS) apr�s administration de broncho-dilatateurs, lors d'une seule s�ance).
De son c�t�, le recourant reproche aux premiers juges de ne pas avoir retenu le diagnostic d'asthme pos� par le docteur K.________ alors que ce dernier a effectu� des examens plus fouill�s que ceux de ses confr�res. En particulier, il a pratiqu� douze spirom�tries dont la plus grande partie ont �t� mesur�es avant et apr�s la prise d'un broncho-dilatateur. Il rel�ve en outre que deux spirom�tries sur trois effectu�es en 2004 ont mis en �vidence une am�lioration de plus de 20 % du VEMS apr�s absorption d'un broncho-dilatateur, d�montrant ainsi la pr�sence d'un asthme.
5.1 En l'occurrence, les m�decins s'accordent sur le fait que le recourant souffre d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive. La terminologie l�g�rement diff�rente employ�e par les divers m�decins consult�s, pour d�signer, au fond, une m�me affection, peut en effet �tre regroup�e sous ce diagnostic.
5.2 En sus de cette maladie, le docteur K.________ a aussi attest� un asthme bronchique (irritant induced asthma). Des divers rapports �tablis par ce m�decin, il ressort que son appr�ciation repose essentiellement sur trois points qu'il y a lieu d'examiner successivement.
5.2.1 D'abord, l'apparition d'une insuffisance respiratoire globale � l'�ge de 52 ans intervient trop t�t pour une broncho-pneumopathie chronique obstructive classique chez un travailleur de force. A cet �gard, il explique - se r�f�rant au rapport du docteur C.________ du 30 d�cembre 2003 - que cette affection a �t� diagnostiqu�e en 1999 et qu'en janvier 2000, l'assur� pr�sentait d�j� une insuffisance respiratoire, impliquant une r�tention de gaz carbonique. A son avis, l'apparition de cette insuffisance respiratoire au moment de la premi�re manifestation de la broncho-pneumopathie chronique obstructive est inhabituelle, d�s lors que les travailleurs manuels ressentent des dyspn�es d'effort et sont soumis � des examens bien avant l'apparition d'une r�tention de CO2.
Pourtant, il ressort de l'anamn�se �tablie par les m�decins de l'Institut universitaire Y.________ - non remise en cause par le docteur K.________ -, que les premi�res manifestations respiratoires � type de toux et expectorations matinales associ�es � une dyspn�e d'effort (monter les escaliers, porter des charges) sont apparues d�j� en 1995, soit cinq ans et non un an avant une insuffisance respiratoire impliquant une r�tention de gaz carbonique.
5.2.2 Ce m�decin estime ensuite que la baisse annuelle moyenne du VEMS chez le recourant - soit 100 ml/an - est nettement sup�rieure � celle d'un fumeur souffrant d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive, laquelle se situe en g�n�ral entre 50 et 90 ml/an. Pour parvenir � cette conclusion, le docteur K.________ a tenu compte d'une valeur th�orique du VEMS en 1966 - puis en 1969 (cf. compl�ment d'expertise du 15 juillet 2004) - estim�e � 120 % des normes admises. Il justifie la prise en consid�ration d'une valeur th�orique sup�rieure � la norme d'une part en se r�f�rant au ph�nom�ne d�nomm� "the healthy worker effect" mentionn� dans des �tudes de la m�decine du travail, selon lequel les travailleurs manuels en g�n�ral et en particulier ceux travaillant dans des environnements poussi�reux, ont des fonctions pulmonaires sup�rieures � la norme quand ils d�butent leur profession. D'autre part, il constate qu'en 1969, le recourant ne se plaignait d'aucun sympt�me respiratoire - lors de son examen aupr�s du docteur R.________ - et appartenait d�s lors certainement � la cat�gorie des travailleurs pr�cit�s.
Il ne s'agit cependant que d'hypoth�ses dont on ne saurait d�duire au degr� de vraisemblance pr�pond�rant requis que, dans le cas particulier, le recourant disposait de fonctions pulmonaires sup�rieures de 20 % � la norme chez des travailleurs manuels. Par ailleurs, on ne saurait omettre le fait que le recourant fumait quarante cigarettes par jour depuis 1967 et qu'en moyenne, cette consommation de cigarettes a �t� maintenue durant trente ans (cf. rapports du docteur T.________ du 24 octobre 2003, p. 2 et du 26 mai 2004, p. 2). Or, en tenant compte de la norme usuelle (100 %), on observe que la perte moyenne du VEMS (81,8 ml/an) se situe dans la tranche usuelle pour les fumeurs souffrant d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive (cf. appr�ciation m�dicale du docteur T.________ du 26 mai 2004).
5.2.3 Le docteur K.________ observe enfin que les mesures spirom�triques effectu�es entre 1999 et 2004 sont inhabituellement variables pour une broncho-pneumopathie chronique obstructive. Ainsi, pour l'ann�e 2000, il a compar� deux valeurs spirom�triques apr�s broncho-dilatateur obtenues � des jours diff�rents (18 janvier: 1.88 l/sec et 27 juin: 1,48 l/sec), soit une variation de 27 %. En 2003, il a compar� deux autres valeurs sans broncho-dilatateur obtenues �galement � des jours diff�rents (3 mars: 1,36 l/sec et 16 mai: 0,82 l/sec), soit une variabilit� de 66 %. En 2004, il a pratiqu� trois spirom�tries et a compar� des valeurs sans et avec broncho-dilatateur obtenues lors de la m�me journ�e. Les variations �taient de 27 % le 3 f�vrier, de 11 % le 17 f�vrier et de 41 % le 2 mars.
Selon ce m�decin, la broncho-pneumopathie chronique obstructive est caract�ris�e par une obstruction bronchique relativement stable en ce sens que la variabilit� du VEMS est inf�rieure � 15 % apr�s l'administration d'un m�dicament broncho-dilatateur. Lorsque la variabilit� d�passe 20 %, le diagnostic d'asthme peut �tre pos�. Ainsi, le respect de ce principe - controvers� en l'esp�ce d�s lors que selon le docteur T.________ "les choses ne sont en r�alit� pas aussi clairement tranch�es" (appr�ciation m�dicale du 26 mai 2004, p. 2) - impliquait que l'on compare des valeurs avant et apr�s absorption d'un m�dicament broncho-dilatateur, ce qui n'a pas �t� le cas dans l'analyse du docteur K.________, hormis pour l'ann�e 2004.
Suivant la r�gle expos�e par ce m�decin, on observe en fait une variation des valeurs spirom�triques inf�rieures � 20 % pour les ann�es 1999 � 2003 (cf. rapport du docteur T.________ du 26 mai 2004, p. 2). Il en va diff�remment pour les spirom�tries pratiqu�es les 3 f�vrier (27 %) et 2 mars 2004 (41%) qui r�v�lent des taux sup�rieurs. Toutefois, la derni�re n'est pas d�terminante, d�s lors que le recourant �tait, � ce moment-l�, sous traitement de pr�dnisone. Quant � la spirom�trie du 3 f�vrier, mettant en �vidence un taux l�g�rement sup�rieur � la limite des 20 %, elle ne saurait suffire, � elle seule, � �tayer la th�se du docteur K.________, d'autant que quelques jours plus tard, la variabilit� �tait de 11 % seulement (spirom�trie du 17 f�vrier 2004).
5.3 Au degr� de vraisemblance requis en mati�re d'assurances sociales (cf. ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les r�f�rences), il y a d�s lors lieu d'admettre, comme le soutient en particulier le docteur T.________, que le recourant souffre d'une unique affection respiratoire, soit une broncho-pneumopathie chronique obstructive. Les explications du docteur K.________, y compris celles fournies post�rieurement au jugement entrepris (cf. commentaire du jugement cantonal du 9 d�cembre 2005), ne permettent pas de mettre en doute cet avis.
Reste � examiner si cette maladie ou son aggravation ont une origine professionnelle pr�pond�rante.
Dans son rapport du 24 octobre 2003, qui rev�t pleine valeur probante (cf. ATF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c et les r�f�rences), le docteur T.________ a tenu le tabagisme du recourant pour la cause principale de son affection respiratoire. Quant au docteur K.________, s'il a relev� que les substances auxquelles a �t� expos� l'int�ress� durant sa vie professionnelle ont consid�rablement contribu� au d�veloppement de la broncho-pneumopathie chronique obstructive, il a toutefois estim� que cette maladie n'�tait due qu'� raison de 20% � son activit� professionnelle.
Selon les docteurs L.________ et M.________ de l'Institut universitaire Y.________, cette affection est vraisemblablement li�e � un tabagisme important et s'est aggrav�e par les vapeurs d'HC1 lors du d�tartrage des chauffe-eau. Il ne ressort toutefois pas de leur examen que le trouble respiratoire diagnostiqu� se soit aggrav� pour plus de 50 % � la suite de l'inhalation d'acide chlorhydrique. A cet �gard, leur confr�re T.________ a expliqu� de mani�re convaincante que face � l'effondrement des fonctions pulmonaires, l'assur� n'�tait plus en mesure de supporter la moindre nuisance respiratoire additionnelle due � un effort physique dans un espace clos et � la pr�sence d'acide chlorhydrique dans l'air ambiant. Ces �l�ments ont ainsi jou� un r�le de r�v�lateur mais ne sauraient �tre consid�r�s comme la cause pr�pond�rante de l'atteinte � la sant� (rapport du 24 octobre 2003). Au demeurant, un test de provocation au Calcolith a �t� pratiqu� le 3 mars 2003 sans mettre en �vidence de r�action brocho-spastique au produit (rapport du docteur C.________ du 30 d�cembre 2003).
Sur le vu de ce qui pr�c�de, c'est � juste titre que la juridiction cantonale n'a pas reconnu une origine professionnelle � la broncho-pneumopathie chronique obstructive pr�sent�e par le recourant.
Les pi�ces m�dicales vers�es au dossier permettant de statuer en pleine connaissance de cause sur le pr�sent litige, la mise en oeuvre d'une expertise compl�mentaire s'av�re superflue. Les premiers juges pouvaient s'en dispenser par appr�ciation anticip�e des preuves (cf. ATF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c et la r�f�rence). Mal fond�, le recours doit �tre rejet�.
La proc�dure est gratuite, d�s lors qu'elle porte sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance (art. 134 OJ). Le recourant qui n'obtient pas gain de cause ne saurait pr�tendre � une indemnit� de d�pens (art. 159 OJ). Il convient cependant de lui accorder l'assistance judiciaire en tant que la demande porte sur la d�signation de son mandataire en qualit� d'avocat d'office, puisqu'il en remplit les conditions (art. 152 OJ en relation avec l'art. 135 OJ). Z.________ est toutefois rendu attentif au fait qu'il sera tenu de rembourser la caisse du tribunal s'il est ult�rieurement en mesure de le faire (art. 152 al. 3 OJ).
L'assistance judiciaire est accord�e. Les honoraires de Me Alain Vuithier sont fix�s � 2'500 fr.(y compris la taxe � la valeur ajout�e) pour la proc�dure f�d�rale et seront support�s par la caisse du tribunal.

References: ATF 
 art. 77
 ATF 
 ATF 
 ATF 
 ATF 
 ATF