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Timestamp: 2020-01-29 21:58:52+00:00

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BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - openJur
Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R
BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R
openJur 2011, 96333
1. Zu den Auswirkungen des Beschlusses des Großen Senats des BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 = BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10 in Streitigkeiten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen über die Vergütung von Krankenhausbehandlung. 2. Ein Krankenhaus kann von der Krankenkasse Vergütung nur für eine erforderliche Behandlung eines Versicherten beanspruchen. 3. Beruft sich die Krankenkasse ohne Rechtsmissbrauch gegenüber einem Anspruch auf Krankenhausvergütung auf die fehlende Erforderlichkeit der Behandlung, ist hierzu von Amts wegen zu ermitteln; die in der Krankenhausabrechnung enthaltene Bejahung der Notwendigkeit ist nicht ausschlaggebend.
Der Klägerin ist Trägerin des G In diesem Plan-KH befand sich der 1926 geborene, bei der beklagten Trägerin der knappschaftlichen Krankenversicherung versicherte J. nach einer vertragsärztlichen Verordnung (Einweisungsdiagnose: Verdacht auf Bauchtumor) zur stationären Behandlung vom 16.2.2001 bis zu seiner Entlassung am 5.3.2001 (Montag). Die Beklagte erteilte der Klägerin auf deren Aufnahmeanzeige hin ("voraussichtliche Verweildauer bis 10.3.2001") mit Schreiben vom 12.3.2001 eine Kostenzusage "für die ärztlicherseits als medizinisch notwendig angesehene Verweildauer". Sie behielt sich eine zwischenzeitliche Prüfung über die weitere Notwendigkeit der stationären Behandlung vor. Die Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten für das Jahr 2001 sieht die Fälligkeit der Vergütung spätestens 15 Arbeitstage nach Rechnungseingang vor.
1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen der Klage sind erfüllt. Die Klägerin macht den Anspruch auf Zahlung der Vergütung für die KH-Behandlung des Versicherten gegen die Beklagte zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG geltend. Die Klage eines KH-Trägers wie der Klägerin auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine KK ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3; BSG, Urteil vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R, RdNr 10 mwN, SozR 4-2500 § 39 Nr 12, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen). Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch - mit 687,02 Euro - beziffert (zur Notwendigkeit der Bezifferung einer Vergütungsklage vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, jeweils RdNr 6) .
a) Rechtsgrundlage des streitigen restlichen Vergütungsanspruchs der Klägerin in Höhe von 687,02 Euro ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten für das Jahr 2001. Nähere vertragliche Regelungen iS von § 112 Abs 2 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der KH-Behandlung, insbesondere der Kostenübernahme und der Abrechnung der Entgelte, gab es in Sachsen-Anhalt im betroffenen Zeitraum nach den unangegriffenen und damit für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG nicht. Deshalb ist hier allein auf die insoweit maßgebliche Pflegesatzvereinbarung zurückzugreifen (vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, jeweils RdNr 8; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 1 RdNr 8) .
b) Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht unabhängig von einer schriftlichen Kostenzusage, die nur als deklaratorisches Schuldanerkenntnis anzusehen ist (vgl BSGE 86, 166, 170 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1), unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem - wie hier - zugelassenen KH durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Das LSG hat die Kostenübernahmeerklärung der Beklagten vom 12.3.2001 - nach ihrem Inhalt zu Recht - nicht darüber hinausgehend als vorbehaltlose Kostenzusage gewürdigt. Der Behandlungspflicht eines zugelassenen KH iS des § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der Ermächtigung in §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG, hier anzuwenden in der ab 1.1.2001 geltenden Fassung des Gesetzes zur Neuordnung seuchenrechtlicher Vorschriften vom 20.7.2000, BGBl I 1045) nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung (BPflV, hier anzuwenden idF des ab 1.1.2000 geltenden Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22.12.1999, BGBl I, 2626) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen KK und KH-Träger festgelegt wird (vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3). Die erstmals ab dem Jahr 2003 - modifiziert - geltenden Regelungen über die Vergütung nach einem pauschalierenden Entgeltsystem (§ 17b Abs 1 Satz 1 KHG; § 1 Abs 2 Satz 2 Nr 3 Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz - vom 23.4.2002, BGBl I 1412) greifen für die hier im Jahr 2001 durchgeführte Behandlung nicht ein .
c) Der Zahlungsanspruch des KH korrespondiert in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf KH-Behandlung. Demgemäß müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das KH grundsätzlich alle allgemeinen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sowie speziell von KH-Behandlung, insbesondere deren Erforderlichkeit vorliegen. Nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die zur Krankenbehandlung gehörende KH-Behandlung (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V) wird gemäß § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Der Anspruch ist gerichtet auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen KH (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das KH erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V). Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V; vgl BSG, Urteil vom 28.7.2008 - B 1 KR 5/08 R, SozR 4-2500 § 109 Nr 6 RdNr 48 ff, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen) .
3. Ein Vergütungsanspruch der Klägerin aus den vorstehend dargestellten Regelungen und Grundsätzen für die Zeit ab 2.3.2001 besteht nicht, weil KH-Behandlung ab dem 3.3.2001 unter Beachtung des maßgeblichen Rechtsmaßstabs (dazu a) nicht erweislich erforderlich war (dazu b) und die Klägerin die Beweislast für die Erforderlichkeit der KH-Behandlung trägt (dazu 4.). Die Klägerin hatte einen Zahlungsanspruch gegen die Beklagte lediglich für die KH-Behandlung bis zum Donnerstag, dem 1.3.2001. Sie hätte den Versicherten noch bis zum Ablauf des Freitag (2.3.2001) aus dem KH entlassen können. Nach § 14 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 BPflV bleibt der Tag der Entlassung aus dem KH bei vollstationärer Behandlung indessen unberechnet.
a) Das LSG ist von zutreffenden Rechtsmaßstäben für die Erforderlichkeit von KH-Behandlung und deren gerichtliche Überprüfung ausgegangen. KH-Behandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines KH erforderlich macht (vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, jeweils RdNr 16; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr 4, jeweils RdNr 14). Maßnahmen dürfen daher zB nicht lediglich dem Zweck dienen, einem Zustand der Hilflosigkeit zu begegnen; ebenso unterfallen rein pflegerische Maßnahmen nicht der Leistungspflicht der KKn, vielmehr müssen diese als Teil einer ärztlichen Behandlung dieser Behandlung untergeordnet sein (vgl BSG USK 79163; BSG USK 8453; BSG SozR 2200 § 184 Nr 11 S 16; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr 4, jeweils RdNr 13). Als besondere Mittel des KH hat die Rechtsprechung des BSG eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt herausgestellt (BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr 28; BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1; BSG SozR 3-2500 § 109 Nr 9). Dabei fordert sie für die Notwendigkeit einer KH-Behandlung weder den Einsatz aller dieser Mittel noch sieht sie ihn stets als ausreichend an. Es ist vielmehr eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt (vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, jeweils RdNr 16; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr 4, jeweils RdNr 14).
Ob einem Versicherten vollstationäre KH-Behandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25.9.2007 - GS 1/06, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, jeweils RdNr 15). Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere - was hier in Betracht kommt - durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung. Das gilt auch dann, wenn der Versicherte zur Sicherstellung der ambulanten Behandlung einer Betreuung durch medizinische Hilfskräfte in geschützter Umgebung bedarf und eine dafür geeignete Einrichtung außerhalb des KH (noch) nicht zur Verfügung steht (vgl Großer Senat, ebenda). Aufgabe der GKV ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 Satz 1 SGB V). Es geht dabei um die Bereitstellung der für diese Zwecke benötigten medizinischen Versorgung. Das lässt sich aus zahlreichen Einzelvorschriften des Leistungsrechts ersehen, insbesondere aus der Beschreibung der Leistungsziele in § 11 Abs 1 und § 27 Abs 1 Satz 1 sowie aus dem Leistungskatalog in § 27 Abs 1 Satz 2 SGB V.
Für die Beurteilung der Erforderlichkeit stationärer KH-Behandlung kommt es auf die medizinischen Erfordernisse im Einzelfall und nicht auf eine abstrakte Betrachtung an (vgl 3. Senat des BSG, Urteil vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R, SozR 4-2500 § 39 Nr 12 RdNr 23, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; vgl ebenso 1. Senat des BSG, Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R, Juris RdNr 28 und 37 f mwN). Mit dem Großen Senat des BSG geht der erkennende 1. Senat davon aus, dass die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit im Streitfall uneingeschränkt zu überprüfen haben, ob eine stationäre KH-Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist. Dabei haben sie von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen KH-Arztes auszugehen, wenn die KK im Nachhinein beanstandet, die stationäre Behandlung des Patienten sei nicht gerechtfertigt gewesen (vgl BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25.9.2007, aaO, RdNr 27) .
Für eine Einschränkung der Kontrollbefugnisse der KK und des Gerichts in der Weise, dass von der Notwendigkeit der KH-Behandlung schon deshalb auszugehen wäre, weil der KH-Arzt sie bejaht und weil seine Einschätzung fachlich vertretbar ist, bietet das Gesetz keine Grundlage (BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25.9.2007, aaO, RdNr 29). Auch Vereinbarungen in den Normsetzungsverträgen auf Landesebene könnten daher nicht bewirken, dass die Entscheidung über die Notwendigkeit der KH-Behandlung entgegen dem Gesetz nicht nach objektiven Maßstäben getroffen wird, sondern im Ergebnis der subjektiven Einschätzung des KH-Arztes überlassen bleibt (vgl BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25.9.2007, aaO, RdNr 30) .
Der Grundsatz, dass die Notwendigkeit der KH-Behandlung im Rechtsstreit von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit vollständig zu überprüfen ist, gilt auch dann, wenn die KK ihre Leistungspflicht nachträglich für einen zurückliegenden Zeitraum bestreitet. Auch in dieser Konstellation ist eine Zurücknahme der gerichtlichen Kontroll- und Entscheidungsbefugnis unter Berufung auf einen Einschätzungsvorrang des verantwortlichen KH-Arztes weder vom Gesetz vorgesehen noch von der Sache her erforderlich und deshalb mit dem rechtsstaatlichen Gebot effektiven Rechtsschutzes nicht vereinbar (vgl BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25.9.2007, aaO, RdNr 32). Eine Besonderheit besteht lediglich insoweit, als die Berechtigung der KH-Behandlung nicht rückschauend aus der späteren Sicht des Gutachters zu beurteilen ist, sondern zu fragen ist, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung der für den KH-Arzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt hat (vgl BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25.9.2007, aaO, RdNr 33) .
Versäumen Beteiligte insbesondere tatsächliche Umstände aus ihrer eigenen Sphäre anzugeben, kann für das Gericht der Anlass entfallen, diesen Fragen weiter nachzugehen, weil sich die Notwendigkeit weiterer Ermittlungen dann nicht aufdrängt (vgl BFHE 113, 540, 545). Weigert sich ein Beteiligter, der aus einem bestimmten Sachverhalt ihm günstige Rechtsfolgen herleitet, trotz Aufforderung, dem Gericht nähere Angaben zu machen, obwohl er es könnte und ihm dies nicht unzumutbar ist, verletzt das Gericht seine Amtsermittlungspflicht nicht, wenn es keine weiteren Ermittlungen mehr anstellt (Leitherer, aaO, RdNr 17; BVerwG NJW 1977, 163). Je nach den Einzelumständen muss das Gericht in einem solchen Fall nur dann versuchen, erforderliche Ermittlungen selbst anzustellen, wenn sie nicht unverhältnismäßig sind (vgl BSG SozR 4-1500 § 128 Nr 5 RdNr 15). In Fällen der mangelnden Mitwirkung ist der Beteiligte allerdings über die Folgen der Nichtbeachtung einer gerichtlichen Aufforderung zur Mitwirkung zu belehren, soweit ihm dies nicht bereits konkret geläufig ist. Art und Umfang der Belehrung können sich danach unterscheiden, wie rechtskundig der Beteiligte vertreten ist. Er muss zumindest formlos darauf hingewiesen werden, dass das Gericht nachteilige Schlüsse aus seinem Verhalten ziehen will (Leitherer, aaO, RdNr 17a; BSG SozR Nr 55 zu § 103 SGG; SozR 1500 § 103 Nr 23 mwN und 27; weitergehend - für das wiederholte Fernbleiben von angesetzten Untersuchungsterminen - BSG SozR 1500 § 160 Nr 34) .
Diesen Anforderungen hat das LSG in jeder Hinsicht Genüge getan. Es hat - förmlich korrekt - die KH-Unterlagen für den Versicherten nicht nur mit Schreiben vom 1.6.2005, 23.1.2007 und 9.2.2007 angefordert. Vielmehr hat der Berichterstatter darauf hingewiesen, in der Übersendung der Patientenakte werde eine notwendige Mitwirkungshandlung der Klägerin gesehen, um die Notwendigkeit der KH-Behandlung prüfen zu können. Wörtlich heißt es: "Sollte sich die Klägerin weiter weigern, dem Gericht dieses wichtige Beweismittel vorzuenthalten, kann dies zum Prozessverlust führen. Es wird daher nachdrücklich auf die damit verbundenen Prozessrisiken hingewiesen." Nach der unergiebigen Antwort der Klägerin hat der Berichterstatter ausgeführt, dass er die Antwort als endgültige Weigerung ansehe und weitere Ermittlungen von Amts wegen ausgeschlossen seien. Aus alledem musste sich dem die klagende KH-Trägerin vertretenden anwaltlichen Bevollmächtigten ohne Weiteres erschließen, dass das Gericht wegen Missachtung der konkret bezeichneten Mitwirkungslast keine weiteren Ermittlungsmaßnahmen ergreifen und nach den Grundsätzen über die Feststellungslast zum Nachteil der Klägerin entscheiden wollte. Nach diesen Umständen kann im vorliegenden Fall - anders als der 3. Senat des BSG in seinen Urteilen vom 20.11.2008 für bei ihm anhängig gewesene Parallelfälle (B 3 KN 1/08 KR R und B 3 KN 4/08 KR R) entschieden hat - keine Rede davon sein, dass das LSG "für die Klägerin überraschend" negative Schlüsse aus der Nichtübersendung medizinischer Behandlungsunterlagen gezogen habe (vgl BSG-Terminbericht Nr 59/08 vom 21.11.2008, unter Nr 1, im Internet unter www.bundessozialgericht.de.) .
4. Zu Recht hat das LSG das Risiko der Nichterweislichkeit der KH-Behandlungsbedürftigkeit ab dem 3.3.2001 nach den Grundsätzen über die objektive Feststellungslast der Klägerin zugeordnet. Das entspricht den allgemeinen Grundsätzen: Kann ein behaupteter Sachverhalt nicht nachgewiesen werden, geht dies nach dem im sozialgerichtlichen Verfahren geltenden Grundsatz der objektiven Beweislast (Feststellungslast) zu Lasten des Beteiligten, der aus diesem Sachverhalt Rechte herleitet, hier also der Klägerin (vgl näher zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 7 RdNr 19 mwN; vgl auch 3. Senat des BSG: BSGE 89, 104, 106 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 S 13). Auch eine Beweislastverteilung unter dem Aspekt der Risikosphären führt zu keinem anderen Ergebnis (vgl dazu zB BSG SozR 4-1500 § 128 Nr 5 S 18 RdNr 17; BSGE 71, 256, 260, 263 = SozR 3-4100 § 119 Nr 7 S 32, 36). Denn § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V ordnet das Risiko der Erforderlichkeitsprüfung gerade dem KH zu. Das KH hat die Notwendigkeit der stationären Behandlung in eigener Verantwortung zu überprüfen (vgl BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25.9.2007 - GS 1/06, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, jeweils RdNr 28). Da sich die Klägerin eines Zahlungsanspruchs für stationäre KH-Behandlung des Versicherten berühmt, die - wie dargelegt - zu den Anspruchsvoraussetzungen gehörende Notwendigkeit der Behandlung ab 3.3.2001 sich aber im sozialgerichtlichen Verfahren nicht hat erweisen lassen, trägt die Klägerin die Nachteile der Nichterweislichkeit im Sinne einer zu Recht erfolgten Klageabweisung.
Der 3. Senat des BSG hat allerdings vor dem Beschluss des Großen Senats vom 25.9.2007 die Zahlungspflicht einer KK für eine in Rechnung gestellte stationäre KH-Behandlung nur verneint, wenn schon nach dem Vorbringen des KH von fehlender notwendiger stationärer Behandlung auszugehen ist (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 1 RdNr 12) oder wenn die KK "substantiierte" Einwendungen gegen die KH-Abrechnung innerhalb der vereinbarten Zahlungsfrist erhoben hat (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 3 RdNr 6) ; beides war hier nach den Feststellungen des LSG nicht der Fall, sodass hiernach der Vergütungsanspruch der Klägerin begründet gewesen wäre. Auf diese Rechtsprechung kann sich die Klägerin nach dem Beschluss des Großen Senats des BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - indes aus Rechtsgründen nicht mehr stützen. Denn - wie dargestellt - obliegt danach die Entscheidung über den Anspruch des Versicherten auf vollstationäre KH-Behandlung allein der KK und im Streitfall dem Gericht, ohne dass diese an die Einschätzung des KH oder seiner Ärzte gebunden sind. Die KK darf sich dementsprechend unproblematisch von Rechts wegen darauf berufen, die Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs seien nicht erfüllt. Zudem darf sie Einwendungen gegen die Abrechnung erheben, welche in Einklang mit dem Gesetz, insbesondere den gesetzlichen Regelungen zur Überprüfung der Notwendigkeit einer KH-Behandlung stehen. Das Gericht muss im Streitfall solchen Einwendungen ebenso wie Zweifeln an der Erfüllung der Anspruchsvoraussetzungen nachgehen und mit den ihm zu Gebote stehenden Mitteln im Rahmen seiner Amtsermittlungspflicht den Sachverhalt aufklären. Die Rechtsprechung des BSG darf mithin - abgesehen von hier nicht eingreifenden gesetzlich geregelten Ausnahmen und atypischen Missbrauchskonstellationen - solche nachträglichen Einwendungen und Überprüfungsbefugnisse der KK wie des Gerichts weder faktisch noch rechtlich ausschließen oder über die gesetzlichen Wertungen hinaus erschweren. Ausgeschlossen ist es insbesondere, der in den KH-Abrechnungen zum Ausdruck kommenden Einschätzung des KH über die Erforderlichkeit noch entscheidende Bedeutung für das Bestehen eines Zahlungsanspruchs beizumessen.
b) Nichts anderes ergibt sich entgegen dem Vorbringen der Klägerin im Revisionsverfahren aus den gesetzlichen Regelungen.Vielmehr erlegt umgekehrt § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V den KKn die gesetzliche Pflicht auf, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen; die Funktion des MDK nimmt in der knappschaftlichen Krankenversicherung der SMD wahr (dazu näher vgl Tösmann, Kompass 1977, 360; Kammler/Klapthor/Blohm/Hallerberg, Kompass 1990, 216) .
Mit dem 3. Senat des BSG ist aus dieser Regelung herzuleiten, dass die KK für die im Gesetz genannten Zwecke vom KH die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den MDK beanspruchen kann (BSG, Urteil vom 28.2.2007 - B 3 KR 12/06 R, BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, jeweils RdNr 16 ff). Soweit diese Entscheidung den Herausgabeanspruch dagegen auf den Fall der (gebührenordnungsmäßigen) "Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eines Behandlungsfalles" beschränkt und - in Sorge um eine Verschlechterung der Beweislage des KH-Trägers wegen mit der Zeit verblassenden Erinnerungsvermögens des KH-Arztes - gegenüber der "Prüfung von Notwendigkeit und Dauer eines KH-Aufenthalts" abgrenzen will (aaO, RdNr 19, 20), kann ihr der erkennende 1. BSG-Senat infolge des Beschlusses des Großen Senats des BSG vom 25.9.2007 nicht mehr folgen. Denn auch bei der Beurteilung der Notwendigkeit der KH-Behandlung gibt es keinen grundsätzlichen Vorrang der Interessen des KH gegenüber denjenigen der KKn im Sinne eines dem KH einzuräumenden Anscheinsbeweises (so noch BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2) oder einer Einschätzungsprärogative des KH-Arztes (so zB BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 9; BSG SozR 4-2500 § 39 Nr 7 RdNr 13; BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr 4, jeweils RdNr 21) über die (vollständige) Notwendigkeit stationärer KH-Behandlung. Für eine Vermutung der KH-Behandlungsbedürftigkeit zugunsten des KH im Vergütungsstreit und eine daraus umgekehrt folgende Einschränkung der Kontrollbefugnisse der KK bietet das Gesetz nämlich - wie oben bereits dargelegt - keine Grundlage (so BSG, Großer Senat, aaO, RdNr 29 iVm RdNr 14). Abweichendes Vertragsrecht wäre mit höherrangigem Recht nicht vereinbar (so BSG, Großer Senat, aaO, RdNr 30 am Ende) .
c) Die Klägerin kann sich auch nicht darauf berufen, die Beklagte habe das Beschleunigungsgebot verletzt. Landesvertragliche Regelungen oder Bestimmungen aus der Pflegesatzvereinbarung, die ein solches vorsehen, hat das LSG für die hier betroffene Zeit des Jahres 2001 nicht festgestellt. § 275 Abs 1c SGB V, der mit Wirkung vom 1.4.2007 (Art 1 Nr 185 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung <GKV-WSG> vom 26.3.2007, BGBl I 378) Einzelheiten und besondere Pflichten sowie eine sechswöchige Ausschlussfrist für die Einleitung einer Einzelfallprüfung normiert, galt im hier streitigen Zeitraum noch nicht. Für eine Rückwirkung der Regelung spricht nichts. Insbesondere lässt sich eine Rückwirkung aus den Gesetzesmaterialien nicht herleiten, auch nicht im Sinne einer Klarstellung einer bereits seit jeher geltenden Rechtslage (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nr 185 <§ 275> zu Buchst a).
6. Unerheblich ist bei alledem, dass dem Versicherten in der gesamten Zeit der stationären Behandlung im KH der Klägerin und damit auch vom 3. bis 5.3.2001 tatsächlich KH-Behandlung geleistet worden ist (vgl dazu näher BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; für die Vorrangigkeit dieses Prüfungspunktes allerdings: BSG, Urteil vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R - Leitsatz 1, SozR 4-2500 § 39 Nr 12, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen) .
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