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Timestamp: 2019-04-26 00:10:29+00:00

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CAPÍTULO 13.6 | Régimen de Seguros
SEGUROS DE SALUD DENTRO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Ley 100 de 1993, modificada por la Ley 1438 de 2011
[3‑1711] Art. 169. Modificado por el artículo 37 de la Ley 1438 de 2011.-. Planes voluntarios de salud. Los Planes Voluntarios de Salud podrán incluir coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, serán contratados voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización.
APROBACIÓN DE PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD DIFERENTES A LOS SEGUROS DE SALUD
[3‑1711-01] Art. 38.- La aprobación de los Planes Voluntarios de Salud y de las tarifas, en relación con las Entidades Promotoras de Salud y las entidades de medicina prepagada, estarán a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud, la cual registrará los planes, en un plazo no superior a treinta (30) días calendario y realizará verificación posterior. El depósito de los planes se surtirá ante la Superintendencia Nacional de Salud.
ESTÍMULO PARA LA CREACIÓN DE PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD
[3‑1711-02] Art. 39.- El Gobierno Nacional estimulará la creación, diseño, autorización y operación de planes voluntarios y seguros de salud tanto individuales como colectivos.
COBERTURAS DE LOS PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD
[3‑1711-03] Art. 40. Los Planes Voluntarios de Salud pueden cubrir total o parcialmente una o varias de las prestaciones derivadas de riesgos de salud tales como: servidos de salud, médicos, odontológicos, pre y pos hospitalarios, hospitalarios o de transporte, condiciones diferenciales frente a los planes de beneficios y otras coberturas de contenido asistencial o prestacional. Igualmente podrán cubrir copagos y cuotas moderadoras exigibles en otros planes de beneficios.
NORMAS DE PROTECCIÓN A CONSUMIDORES DE PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD – MANEJO DE PREEXISTENCIAS Y TERMINACIÓN DE LOS CONTRATOS
[3‑1711-04] Art. 41.- Las entidades habilitadas para emitir planes voluntarios no podrán incluir como pre-existencias al tiempo de la renovación del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial.
Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social 780 de 2016 (antes Decreto 806 de 1998)
[3‑1712] Artículo 2.2.4.4. Usuarios de los planes voluntarios de salud. Los contratos de Planes adicionales, solo podrán, celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios.
Parágrafo. Cuando una entidad autorizada a vender planes adicionales, celebre o renueve un contrato sin la previa verificación de la afiliación del contratista y las personas allí incluidas a una Entidad Promotora de Salud, deberá responder por la atención integral en salud que sea demandada con el objeto de proteger el derecho a la vida y a la salud de los beneficiarios del plan voluntario de salud. La entidad queda exceptuada de esta obligación cuando el contratista se desafilie del sistema de seguridad social con posterioridad a la fecha de suscripción o renovación del contrato, quedando el contratista o empleador moroso, obligado a asumir el costo de la atención en salud que sea requerida.
(Artículo 20 del Decreto 806 de 1998)
[3‑1713] Artículo 2.2.4.6. Deber de información. Las entidades que ofrezcan PAS deberán remitir, con una antelación de 30 días a su colocación en el mercado, la siguiente información a la Superintendencia Nacional de Salud:
(Artículo 22 del Decreto 806 de 1998)
RESTRICCIÓN PARA CONTRATACIÓN O RENOVACIÓN DE SEGUROS DE SALUD
[3‑1714] Carta Circular 021 de 2001 de la Superintendencia Bancaria
Ref: Restricción para la contratación o renovación de los seguros de salud.
La Superintendencia Bancaria con el fin de contribuir en el logro de los objetivos perseguidos por el Sistema General de Seguridad Social en Salud y de velar por que se cumpla la exigencia legal impuesta para la contratación o renovación de los seguros de salud, solicita a las compañías de seguros revisar la eficacia de los mecanismos o procedimientos implementados, los cuales deberán consignarse en un documen-to y ponerse a disposición de la Superintendencia Bancaria en las visitas de inspección que se realicen.
La inobservancia de la exigencia legal impuesta a los seguros de salud, dará lugar a aplicar las sanciones que establece el numeral 4 del artículo 184 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, por el incumplimiento de los requisitos que deben reunir las pólizas de seguros, cual sería la exigencia de verificar previamente la existencia de la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud o a alguno de
los regímenes de excepción del mismo.
Tit II de la Circular Externa 047 de 2007 de la Superintendencia Nacional de Salud, modificada y adicionada por las circulares externas 049, 050, 051 y 052 de 2008 y 057 de 2009 de la misma entidad
[3‑1715] La Superintendencia Nacional de Salud, en desarrollo de sus funciones legales, principalmente de la facultad para impartir instrucciones a fin de facilitar las acciones de vigilancia, inspección y control, establece las reglas para efectos de remitir la información obligatoria, por parte de las entidades objeto del presente título y adicionalmente, instruye sobre otros aspectos.
Teniendo en cuenta que el parágrafo del Artículo 4o. del Decreto 1018 de 2007 determina “Se entiende por Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, Empresas Solidarias de Salud, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Entidades Promotoras de Salud Indígenas, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las Entidades que administren planes adicionales de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y las universidades en sus actividades de salud”, el presente aparte se dirige a las entidades en mención.
Acatando la Directiva Presidencial 02 de 2000 (Agenda de Conectividad), en cuanto al uso de Internet como medio de contacto del gobierno con la ciudadanía, las entidades objeto de este aparte de la Circular Única deberán implementar los medios necesarios, a fin de dar cumplimiento a las instrucciones aquí impartidas.
Así mismo, es importante precisar que respecto de las normas y técnicas contables que se aplican a la información financiera, la Superintendencia Nacional de Salud señala que las disposiciones que se deben observar y adoptar son las consagradas en el Código de Comercio, las Leyes 222 de 1995 y 603 de 2000, el Decreto 2649 de 1993, la Resolución 400 de 2000 de la Contaduría General de la Nación, y sus adiciones y modificaciones y en la Resolución Nº 1804 del 24 de diciembre de 2004 mediante la cual se establece el Plan Único de Cuentas para las Entidades Promotoras de Salud y Entidades de Prepago Privadas, expedidas por este Organismo de Control, sus adiciones y modificaciones, y el Estatuto Tributario, sin perjuicio de lo dispuesto en normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Con el objeto de garantizar el debido proceso a los afiliados al momento de la imposi­ción de una multa o sanción por incumplimiento o retardo a una cita médica la EAPB debe garantizar el debido proceso consagrado en el artículo 29 de la Constitución Política, de acuerdo con la normatividad vigente. Las EAPB no están autorizadas para aplicar como sanción el bloqueo en la prestación de los servicios de salud de los usuarios.
PLANES ADICIONALES DE SALUD (PAS) INFORMACIÓN QUE DEBEN REMITIR LAS EMPRESAS QUE ADMINISTREN DICHOS PLANES
Tit I Capítulo II de la Circular Externa 047 de 2007 de la Superintendencia Nacional de Salud
[3‑1716] La regulación en el tema de los Planes Adicionales de Salud (PAS) está contenida en los Decretos, 1570 de 1993, 1485 de 1994, 1486 de 1994, 806 de 1998, 783 de 2000, 800 de 2003 y 308 de 2004.
El Decreto 806 de 1998 en su artículo 18 define los Planes Adicionales de Salud, como aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria.
Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes Planes Adicionales de Salud:
Planes de medicina prepagada.
Las entidades que ofrezcan PAS deberán remitir, con una antelación de treinta (30) días hábiles a su colocación en el mercado, a la Superintendencia Nacional de Salud: Nombre y contenido del plan; Descripción de los riesgos amparados y sus limitaciones; Costo y forma de pago del plan; Descripción de cuotas moderadoras y copagos y Copia del formato de contrato que se utilizará.
De conformidad con lo establecido en el artículo 15 numeral 3 del Decreto 1570 de 1993, los planes de salud y contratos deberán ser aprobados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud.
La petición de aprobación deberá sustentarse claramente en el sentido de establecer la viabilidad financiera de la entidad para el programa.
Para dar cumplimiento a este aspecto, deberán incluirse la totalidad de lineamientos señalados en la presente circular, de acuerdo con el tipo de plan adicional a ofrecer.
Pólizas de Salud (Modificación Circular Externa No. 049 de 2008) El Decreto 806 de 1998, en cuanto a los tipos de Planes Adicionales de Salud contempla en su artículo 19: “Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes PAS:
Pólizas de salud que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general.”
En consonancia con el artículo 22 del decreto en mención, las entidades que ofrezcan PAS, deben remitir, con treinta (30) días de anterioridad a la colación del plan en el mercado, la siguiente información a la Superintendencia Nacional de Salud:
En dicho plazo la Superintendencia Nacional de salud enviará a la Superintendencia Financiera de Colombia las observaciones que consider pertinentes sobre la información remitida.
BENEFICIO TRIBUTARIO PARA LOS PLANES ADICIONALES DE SALUD (PAS)
[3‑1716-01] Art. 1°, Disminución de la base de retención en la fuente: Para efectos de la disminución de la base de retención en la fuente de los ingresos laborales, los pagos por salud de que trata el literal a) del articulo 387 del E.T son todos aquellos efectuados por los Planes Adicionales de Salud, de que tratan las normas de seguridad social en salud, que se financien con cargo exclusivo a los recursos que paguen los particulares a entidades vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud, que impliquen protección al trabajador, su cónyuge y hasta dos (2) hijos.
GASTOS DE SALUD A CARGO DEL ESTADO PARA VÍCTIMAS CUBIERTAS POR SEGUROS DE SALUD
Ley 1448 de 2011Decreto 2271 de 2009
[3‑1716-02] Art. 56. Pólizas de Salud. Los gastos que demande la atención de las víctimas amparadas con pólizas de compañías de seguros de salud o contratos con empresas de medicina prepagada, serán cubiertos por el Estado de conformidad con lo establecido en el presente Capítulo, cuando no estén cubiertos o estén cubiertos de manera insuficiente por el respectivo seguro o contrato.
REASEGURO DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO POR PARTE DE LAS EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD
[3‑1717] Art. 19. Aseguramiento del alto costo. Para la atención de enfermedades de alto costo las entidades promotoras de salud contratarán el reaseguro o responderán, directa o colectivamente por dicho riesgo, de conformidad con la reglamentación que sobre la materia expida el Gobierno Nacional.
[3‑1718] RESERVADO
AUDITORIA MÉDICA EN EL SEGURO DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
[3‑1719] PARTE II, TIT IV, CAP II, NUM 3, SUBNUM 3.5.1. Auditoría Médica.
[3‑1720] PARTE II, TIT IV, CAP II, NUM 3, SUBNUM 3.5.2. Condiciones generales de la póliza.
3.5.2.3. En el evento en que se reconozca una bonificación por buena experiencia, se deben indicar los términos en que ésta se otorga, los cuales deben corresponder a lo expresado en la nota técnica.
[3‑1721] PARTE II, TIT IV, CAP II, NUM 3, SUBNUM 3.5.3. Nota técnica. Modificado por la Circular Externa 052 de 2002 de la Superintendencia Bancaria.
INFORMACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
[3‑1722] PARTE II, TIT IV, CAP II, NUM 3, SUBNUM 3.5.4. Generación y reporte de información al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
INFORMACIÓN A LOS CONSUMIDORES PREVIA A LA CELEBRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD
Carta Circular 28 de 2012 de la Superintendencia Financiera
[3‑1722-01] Apreciados señores:
Como es de su conocimiento la Ley 1328 de 2009 estableció la “Transparencia e información cierta, suficiente y oportuna” como uno de los principios orientadores que deben regir las relaciones entre las entidades vigiladas, incluidas las entidades aseguradoras y los consumidores financieros. En desarrollo de este principio se estableció como una obligación especial para las entidades vigiladas, el suministro de información comprensible y publicidad transparente, clara, veraz y oportuna acerca de sus productos y servicios ofrecidos en el mercado.
A esto se suma el deber de entregar copia de los documentos que soporten la relación contractual, los cuales deben contener los términos y condiciones del producto o servicio, los derechos y obligaciones, y las tasas de interés, precios o tarifas y la forma para determinar los mismos.
De acuerdo con lo anterior, las entidades aseguradoras tienen la obligación especial de dar a conocer a los consumidores financieros en forma previa al momento de la celebración del contrato las razones y hechos que fundamentan los cambios en las tarifas del producto contratado, así como en sus vigencias sucesivas, y las estimaciones detalladas y especificas de estos cambios respecto del precio.
Se le reitera a las entidades aseguradoras los deberes consagrados en las Leyes 1328 de 2009, 1430 y 1480 de 2011, así como la Circular Externa 038 de 2009 respecto de la información que se debe suministrar a los consumidores financieros con anterioridad a la suscripción o renovación de un producto de seguros respecto del precio que tiene el mismo, el cual debe atender estrictamente a las variables consignadas en las notas técnicas depositadas ante la SFC.
El incumplimiento de estos mandatos acarreará las sanciones previstas en los artículos 208 y 209 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero.

References: artículo 37
 Artículo 2
 Artículo 2
 artículo 184
 Artículo 4
 Resolución 
 Resolución 
 artículo 29
 artículo 18
 artículo 15
 artículo 19
 artículo 22