Source: http://www.anhaltspunkte.de/zeitung/urteile/B_1_KR_48.12_R.htm
Timestamp: 2018-01-17 07:21:37+00:00

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BSG - B 1 KR 48/12 R - Urteil vom 01.07.2014
das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 18. April 2012 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 22. Februar 2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, (1.) den Krankenhausentlassungsbericht, die Pflegedokumentation, die Patientenkurve und den Operationsbericht über den stationären Aufenthalt der F im Zeitraum vom 10. bis 27. Juni 2006 an den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens, Berlin, herauszugeben und (2.) an die Klägerin den sich aus dem Ergebnis der Prüfung der herauszugebenden Unterlagen ergebenden Rückforderungsbetrag nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 20. Dezember 2010 zu zahlen, hilfsweise, das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 18. April 2012 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.
Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt. Die klagende KK macht zu Recht ihren Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen der Versicherten über den stationären Aufenthalt vom 10. bis 27.6.2006 an den MD mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG gegen das beklagte Krankenhaus geltend (stRspr, zur Anwendung des § 54 Abs. 5 SGG im Gleichordnungsverhältnis zwischen KK und Krankenhaus vgl. nur BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr. 8 m.w.N.). Das Begehren auf Herausgabe medizinischer Unterlagen sowie auf Begleichung etwaiger sich hieraus ergebender Erstattungsansprüche verfolgt die Klägerin im Wege der auch im sozialgerichtlichen Verfahren nach § 202 SGG i.V.m. § 254 ZPO statthaften Stufenklage als einer Sonderform der objektiven Klagehäufung (eingehend BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr. 11 f m.w.N.; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr. 12; BSG SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr. 11; vgl. auch BSG SozR 4-5408 Artikel 14 Nr. 1 RdNr. 20; BGH Urteil vom 26.5.1994 - IX ZR 39/93 - NJW 1994, 3102, 3103 Juris RdNr. 12, m.w.N.; siehe auch Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl. 2012, § 56 RdNr. 5). Erst die Erfüllung des Herausgabebegehrens ermöglicht es, den Erstattungsanspruch zu beziffern (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr. 11 m.w.N.). Gläubiger des Herausgabe- wie auch des auf der zweiten Stufe der Stufenklage erhobenen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs (§ 812 BGB analog) ist die Klägerin. Dem steht die Regelung über den Herausgabeanspruch nach § 276 SGB V nicht entgegen, weil dort nur normiert ist, wie der Anspruch zu erfüllen ist (dazu 1. a), nicht aber, wem der Anspruch materiell-rechtlich zusteht und wie er prozessual geltend zu machen ist (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr. 12; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr. 14).
a) Der Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Herausgabe der die Versicherte betreffenden Unterlagen über die stationäre Behandlung vom 10. bis 27.6.2006 an den MD ergibt sich aus § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 SGB V (i.d.F. durch Artikel 3 Nr. 7 Buchst b Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften (Zweites Gesetz zur Änderung des Sozialgesetzbuchs - 2. SGBÄndG) vom 13.6.1994, BGBl I 1229; vgl. BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr. 35; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr. 20; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr. 14 ff). Danach ist, wenn die KK nach § 275 Abs. 1 bis 3 SGB V eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den MD veranlasst hat, der Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des MD unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist. Die Vorschrift berechtigt nur die KKn dazu, dies von den Leistungserbringern verlangen zu können. Sie weist dem MD keine "Verfahrensherrschaft" zu (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr. 15).
Der Anwendungsbereich dieses Herausgabeanspruchs ist eröffnet. Die Klägerin beauftragte als KK den MD gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (i.d.F. durch Artikel 1 Nr. 6b Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz - FPG) vom 23.4.2002, BGBl I 1412), eine gutachtliche Stellungnahme zur ordnungsgemäßen Abrechnung der Krankenhausbehandlung der Versicherten durch die Beklagte abzugeben. Weder geht es um eine Überprüfung der Abrechnungsvoraussetzungen und der vorgenommenen Abrechnung auf der Grundlage der an die KK zu übermittelnden Abrechnungsdaten des Krankenhauses (§ 301 SGB V; siehe hierzu z.B. BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr. 31, dort auch zur Unmaßgeblichkeit der früheren Substantiierungsanforderungen seit der Entscheidung des Großen Senats, und RdNr. 39; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr. 19) noch ist eine Stichprobenprüfung nach § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (eingefügt durch Artikel 2 Nr. 5 FPG) betroffen. Vielmehr will die Klägerin erreichen (sog dritte Stufe der Sachverhaltserhebung, vgl. dazu BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr. 18 ff), dass die Beklagte verurteilt wird, dem MD die Unterlagen vorzulegen, die er zur Beantwortung der Prüfanfrage der Klägerin benötigt.
Die Voraussetzungen des Herausgabeanspruchs sind erfüllt. Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, u.a. bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MD einzuholen. Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MD berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (vgl. zu Letzterem BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr. 33 und 35) Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MD nicht beantworten kann (vgl. z.B. BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr. 36: Entlassung aus stationärer Behandlung an einem Montagvormittag bei Vergütung nach Bundespflegesatzverordnung).
Jede Auffälligkeit begründet einen "Anfangsverdacht" (vgl. Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf eines Gesetzes zur Einführung des FPG, BT-Drucks 14/7862 S 6 zu 2.7.), der die grundsätzlich vergütungspflichtige KK zur umfassenden Überprüfung berechtigt (BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R - RdNr. 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 36 vorgesehen; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 15 RdNr. 9). Es bedarf weder eines "konkreten" Verdachts noch muss ein solcher im Zweifel von der KK bewiesen werden (BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R - Juris RdNr. 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 36 vorgesehen; noch einen konkreten Verdacht fordernd: 3. Senat des BSG im Urteil vom 28.2.2007 - B 3 KR 12/06 R - BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr. 22 m.w.N., überholt durch Beschluss des Großen Senats vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10; vgl. dazu 1. Senat des BSG Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr. 30 ff m.w.N.).
Gemessen hieran bestanden bei der Abrechnung der Beklagten "Auffälligkeiten", die eine unzutreffende Abrechnung unter dem Gesichtspunkt der sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit als eine Möglichkeit erscheinen lassen. Die Beklagte hatte bei ihrer Schlussrechnung die OPS-Schlüssel 5-790.5f (Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch Marknagel mit Gelenkkomponente: Femur proximal) und 5-794.1f (Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mit Osteosynthese: Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: Femur proximal) kodiert. Die Klägerin beruft sich deshalb zu Recht darauf, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit die "Doppelkodierung" nur eine Operationsleistung abbildet, obwohl es das Grundprinzip des DRG-Systems ist, monokausal einen durchgeführten Eingriff möglichst mit allen Einzelaspekten in einem Kode abzubilden (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr. 19 ff, dort zum Jahr 2004; insoweit ergaben sich durch die hier 2006 geltenden DKR (Deutsche Kodierrichtlinien) P001e und P003d keine Abweichungen; vgl. auch BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 24/13 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Der Herausgabeanspruch scheitert nicht daran, dass der MD der Beklagten die bestehende Auffälligkeit erst im Berufungsverfahren konkret mitgeteilt hat. Eine sich aus Landesverträgen nach § 112 Abs. 1 SGB V ergebende Pflicht zur Mitteilung des konkreten Prüfauftrags ist - ungeachtet der Frage nach der bundesrechtlichen Zulässigkeit - weder vom LSG festgestellt noch von der Beklagten geltend gemacht worden; auch Anhaltspunkte hierfür bestehen nicht.
b) Die Beklagte kann sich nicht darauf berufen, die Klägerin habe das Beschleunigungsgebot verletzt. Landesvertragliche Regelungen, die ein solches vorsehen, hat das LSG für die hier betroffene Zeit des Jahres 2006 nicht festgestellt. Auch eine Verschlechterung der Beweislage (vgl. dazu BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr. 38; BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 - "Berliner Fälle"), die eine zeitnahe Überprüfung nahelegen könnte, ist nicht zu befürchten. Die von der Klägerin beabsichtigte Überprüfung kann auch noch geraume Zeit nach Abschluss der jeweiligen stationären Behandlungen anhand vorliegender Unterlagen und Dokumentationen sachgerecht vorgenommen werden, ohne dass die Gefahr einer Verschlechterung der Beweislage des Krankenhausträgers besteht. Hierbei ist es ohne Belang, dass die Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung ärztlichen Sachverstand erfordert. Maßgebend ist vielmehr, dass es in solchen Fällen auf die anschauliche Erinnerung des behandelnden Krankenhausarztes nicht ankommt (BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr. 35, 38; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr. 20).
Auch auf § 275 Abs. 1c SGB V ("prüfrechtliches Beschleunigungsgebot"), der mit Wirkung vom 1.4.2007 (Artikel 1 Nr. 185 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) vom 26.3.2007, BGBl I 378) Einzelheiten und besondere Pflichten sowie eine sechswöchige Ausschlussfrist für die Einleitung einer Einzelfallprüfung normiert, kann die Beklagte ihre Auffassung nicht stützen. Die Regelung galt im hier betroffenen Zeitraum noch nicht. Der erkennende Senat hat hierzu entschieden, dass sich der zeitliche Anwendungsbereich der Regelung nach den allgemeinen für das intertemporale Sozialrecht geltenden Grundsätzen bestimmt. Er ergreift nur Behandlungen, die nach dem 31.3.2007 begonnen haben (vgl. BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr. 13).
Die Beklagte kann dem Anspruch der Klägerin auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den MD auch nicht den Rechtsgedanken der "Waffengleichheit" entgegenhalten. Das Gebot einer "Waffengleichheit" ist im Gesetz nicht ausdrücklich geregelt. Vielmehr schöpft "Waffengleichheit" als wertungsplausibles Bild innere, assoziative Strahlkraft aus dem Turnierkampf: Die Teilnehmer sollen sich dort nach fairen Regeln mit gleichen Waffen messen, um ihre Leistungen vergleichbar zu machen. Dementsprechend findet das Bild von der "Waffengleichheit" einen angemessenen Ort im Wertungsfeld der Gleichbehandlung im Prozessrecht (vgl. z.B. BVerfG NJW 2009, 3417 RdNr. 46; Safferling, NStZ 2004, 181 ff; Vollkommer in Festschrift für Karl Heinz Schwab zum 70. Geburtstag 1990, 503 ff; Tettinger, Fairneß und Waffengleichheit, 1984 S 18 ff, abgrenzend S 19, Fn 93), mag es auch von diesem Ausgangspunkt her ins materielle Recht ausstrahlen (etwa in den Grenzbereich: Beweislastregeln, vgl. z.B. BVerfGE 52, 131, 144, 165; vgl. auch Krämer in Festschrift für Günter Hirsch zum 65. Geburtstag 2008, S 387 ff). Das Gebot der "Waffengleichheit" wirkt dort einer Ungleichgewichtslage zwischen den Parteien eines Prozesses als Ausprägung der Rechtsstaatlichkeit und des allgemeinen Gleichheitssatzes entgegen (vgl. z.B. BVerfGE 52, 131, 143 f; BVerfGK 14, 118 Juris RdNr. 10). Die Förderung der prozessualen Waffengleichheit ist ein im Rechtsstaatsprinzip (Artikel 20 Abs. 3 GG) und allgemeinen Gleichheitssatz (Artikel 3 Abs. 1 GG) verankertes Gemeinwohlziel, das die Gleichwertigkeit der prozessualen Stellung der Parteien vor dem Richter gewährleistet (vgl. BVerfGE 52, 131, 144; 69, 248, 254; 117, 163, 185 m.w.N.). Es betrifft einen besonderen Aspekt der Rechtsschutzgleichheit und des fairen Verfahrens (vgl. z.B. BVerfG NJW 2013, 1727, RdNr. 20 f; BVerfG NZS 2011, 775 RdNr. 18; BVerfG NJW-RR 2007, 1713 Juris RdNr. 10; BVerfGE 110, 226, 253 m.w.N.; zu den Grenzen aufgrund rollenspezifischer Funktionsdifferenzierung vgl. z.B. BVerfGE 133, 168 RdNr. 59 m.w.N.; BVerfGE 122, 248, 275 m.w.N.) sowie der Garantie sozialen effektiven Rechtsschutzes (vgl. z.B. BVerfG NZS 2002, 420).
Eine Übertragung des Bildes der "Waffengleichheit" ins materielle Recht wirkt verwässernd. Mag eine besondere Ausprägung des Grundsatzes der Waffengleichheit trotz genuin ungleicher Waffen der Kontrahenten noch als "Kampfparität" im Arbeitskampfrecht verwendbar sein (vgl. Artikel 9 Abs. 3 GG; hierzu z.B. BAGE 1, 291 und BVerfG NJW 2014, 1874 RdNr. 36), so verliert es bei einer weiteren Ausweitung - etwa auf Mittel zum Ausgleich ungleicher Machtverhältnisse (vgl. Batholomeyczik, AcP 166 (1966), 30 ff, 65 ff) - völlig an Substanz. Gesetzliche Wertungen - hier insbesondere des SGB V zum Verhältnis zwischen Krankenhäusern und KKn - können mit einem schlichten Hinweis auf ein nicht weiter abgeleitetes und konkretisiertes, quasi überpositives "Gebot der Waffengleichheit" nicht überspielt werden. Das Gesetz zielt gerade darauf ab, bestehende Ungleichgewichte auszugleichen, etwa das Informationsgefälle zwischen Krankenhaus und KK durch Informationsgebote (z.B. §§ 301, 276 Abs. 2 SGB V) und die Ablehnung einer Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung (vgl. dazu BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr. 29; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, LS 3 und RdNr. 20-22 m.w.N.) oder die Vorleistungspflicht des Krankenhauses durch das kompensatorische Beschleunigungsgebot (vgl. BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr. 27).
Die Beklagte kann dem Anspruch der Klägerin auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den MD auch nicht die Verjährung einer etwaigen Erstattungsforderung entgegenhalten. Der Anspruch einer KK gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung unterliegt einer vierjährigen Verjährung (stRspr, vgl. z.B. BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr. 39; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr. 25). Die Verjährung der streitigen Erstattungsforderung begann nach Ablauf des Jahres 2006. Sie beginnt nämlich gemäß § 45 Abs. 1 SGB I nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem der Anspruch entstanden ist. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch im gleichgeordneten Leistungserbringungsverhältnis entsteht bereits im Augenblick der Überzahlung (vgl. z.B. BSGE 69, 158, 163 = SozR 3-1300 § 113 Nr. 1; Guckelberger, Die Verjährung im Öffentlichen Recht, 2004, S 374 f), hier also mit der vollständigen Begleichung der Schlussrechnung im Jahr 2006. Die Klägerin hat vor Eintritt der Verjährung im November 2010 Klage erhoben. Die Erhebung der Stufenklage hemmt den Eintritt der Verjährung des Rechnungslegungs- und des Erstattungsanspruchs (§ 45 Abs. 2 SGB I analog i.V.m. § 204 Abs. 1 Nr. 1 BGB; zur Rechtshängigkeit des unbezifferten Erstattungsanspruchs ausführlich BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr. 44).
Der Herausgabeanspruch ist ferner nicht verwirkt. Das Rechtsinstitut der Verwirkung passt als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht. Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (vgl. BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 56/12 R - RdNr. 15, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 264 Nr. 4 vorgesehen; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr. 37 m.w.N.). Ein solcher Fall liegt nicht vor. Die Verwirkung ist als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) auch für das Sozialversicherungsrecht und insbesondere für die Nachforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung anerkannt. Sie setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl. BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr. 37; BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr. 14, RdNr. 36; BSG SozR 4-2400 § 24 Nr. 5 RdNr. 31; BSG SozR 4-2600 § 243 Nr. 4 RdNr. 36; BSG SozR 4-4200 § 37 Nr. 1 RdNr. 17; BSG SozR 3-2400 § 4 Nr. 5 S 13; BSG Urteil vom 30.7.1997 - 5 RJ 64/95 - Juris RdNr. 27; BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr. 6 S 17 f; BSG Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - FEVS 44, 478, 483 = Juris RdNr. 23; BSG SozR 2200 § 520 Nr. 3 S 7; BSG Urteil vom 29.7.1982 - 10 RAr 11/81 - Juris RdNr. 15; BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr. 11 S 15; BSG Urteil vom 25.1.1972 - 9 RV 238/71 - Juris RdNr. 17; vgl. auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke (Hrsg), Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f).
An solchen die Verwirkung auslösenden Umständen fehlt es vorliegend. Allein der Zeitablauf stellt ein solches Verwirkungsverhalten noch nicht dar. Denn die Verwirkung unterscheidet sich von der Verjährung dadurch, dass der bloße Zeitablauf nicht genügt, um die Ausübung des Rechts als unzulässig anzusehen (siehe ferner ergänzend zu den bereits oben genannten Entscheidungen BSGE 51, 260, 262 = SozR 2200 § 730 Nr. 2 S 4; BSG Urteil vom 30.10.1969 - 8 RV 53/68 - USK 6983 S 345 = Juris RdNr. 23; BSGE 38, 187, 194 = SozR 2200 § 664 Nr. 1 S 9; BSGE 34, 211, 214 = SozR Nr. 14 zu § 242 BGB; BSGE 7, 199, 200 f; vgl. auch BGH NJW 2011, 445, 446). Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (vgl. BSG Urteil vom 19.6.1980 - 7 RAr 14/79 - USK 80292 S 1312 = Juris RdNr. 32; BSGE 47, 194, 197 f = SozR 2200 § 1399 Nr. 11 S 17; BSGE 45, 38, 48 = SozR 4100 § 40 Nr. 17 S 55). Hiervon kann bei unterlassener Erteilung eines Prüfauftrags innerhalb der kurzen, vierjährigen Verjährungsfrist nicht ausgegangen werden (zum Ganzen BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr. 38 f).
Der erkennende Senat weicht damit nicht in einer Weise von Rechtsprechung des 3. Senats des BSG ab, die eine Vorlage an den Großen Senat (§ 41 Abs. 3 SGG) erfordert (vgl. hierzu BSGE 51, 23 = SozR 1500 § 42 Nr. 7). Die Rechtsprechung des 3. Senats des BSG deutet offensichtlich lediglich in obiter dicta eine abweichende Auffassung an (vgl. BSG SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr. 26; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 11 RdNr. 21). Der 3. Senat des BSG hat bei dem erkennenden 1. Senat nicht wegen Abweichung von dessen Rechtsprechung (vgl. BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr. 36 ff m.w.N.) angefragt (vgl. § 41 Abs. 3 S 1 SGG). Soweit der 3. Senat des BSG früher eine unzulässige Rechtsausübung bei einer routinemäßigen und pauschalen Weigerung einer KK, eine Krankenhausrechnung wegen angeblicher Überschreitung der erforderlichen Verweildauer zu bezahlen, angenommen hat, sind diese Fälle mit dem vorliegenden Sachverhalt nicht vergleichbar. Um eine solche Weigerung geht es nicht. Die Klägerin verstieß auch nicht - ungeachtet der Frage nach der bundesrechtlichen Zulässigkeit - gegen landesvertragliche Vorgaben für das vereinbarte Prüfverfahren (vgl. dazu BSGE 89, 104, 109 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 S 16 f).
2. Soweit die Klägerin auf zweiter Stufe einen (möglichen) öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch (vgl. dazu grundlegend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr. 9 ff) nebst Zinsen ab Rechtshängigkeit geltend macht, kann der Senat nicht abschließend entscheiden. Bei einer Stufenklage stehen Rechnungslegungs- und Zahlungsanspruch, obwohl es sich prozessual um selbstständige Streitgegenstände handelt (BGH Urteil vom 5.5.1994 - III ZR 98/93 - NJW 1994, 2895; BGHZ 76, 9, 12), als Entscheidungsverbund in einem untrennbaren Zusammenhang (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr. 13 m.w.N.; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr. 12). Über den Rechnungslegungsanspruch hat das Gericht grundsätzlich vorab durch Teilurteil (§ 202 SGG i.V.m. § 301 Abs. 1 ZPO) zu entscheiden (BGH Urteil vom 28.11.2001 - VIII ZR 37/01 - NJW 2002, 1042, 1044; BGH Urteil vom 21.2.1991 - III ZR 169/88 - NJW 1991, 1893; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl. 2008, Bd. 4, § 254 RdNr. 21; Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl. 2012, § 254 RdNr. 7). Erst nach dessen Rechtskraft sind eine Verhandlung und Entscheidung über die nächste Stufe zulässig. SG und LSG haben allerdings ein die Stufenklage insgesamt abweisendes Endurteil erlassen. Ein solches Endurteil kommt bei Unzulässigkeit der Klage oder dann in Betracht, wenn sich - wovon die Vorinstanzen ausgegangen sind - bereits bei Prüfung des Herausgabeanspruchs ergibt, dass dem Hauptanspruch die materiell-rechtliche Grundlage fehlt (BGH Urteil vom 28.11.2001 - VIII ZR 37/01 - NJW 2002, 1042 Juris RdNr. 20). Davon kann hier aber nicht ausgegangen werden (dazu oben, II.1.), sodass das LSG-Urteil insoweit schon deshalb aufzuheben und die Sache an dieses Gericht zurückzuverweisen ist (vgl. entsprechend BGH, a.a.O., Juris RdNr. 21).
4. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Teils 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 2, § 47 Abs. 1, § 44 GKG. Bei Stufenklagen der vorliegenden Art ist nach § 44 GKG für die Wertberechnung nur einer der verbundenen Ansprüche maßgebend, und zwar der höhere (ausführlich zum höheren Anspruch i.S. von § 44 GKG: Siegel, Die Kostenfrage der Stufenklage, 2009, S 74 ff). Der von der Klägerin geltend gemachte Rückerstattungsanspruch kann maximal die Höhe der von ihr für die Krankenhausbehandlung entrichteten Vergütung von 7202,15 Euro erreichen. Da nach Angaben der Klägerin im Revisionsverfahren eine monokausale Abbildung des Operations-Kodes aber (nur) mit einem Einspareffekt von ca. 1475 Euro verbunden wäre und der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts des Erstattungsanspruchs im Übrigen keine genügenden Anhaltspunkte bietet, kann der Streitwert für den Erstattungsanspruch allenfalls den Regelstreitwert von 5000 Euro erreichen und damit jedenfalls nicht höher sein als der Regelstreitwert von 5000 Euro für den Herausgabeanspruch, sodass es bei einem Streitwert für das Revisionsverfahren von 5000 Euro verbleibt.

References: § 54
 § 54
 § 17
 § 202
 § 254
 § 275
 § 276
 § 276
 BGH 
 § 56
 § 275
 § 276
 § 275
 § 276
 § 276
 § 109
 § 109
 § 276
 § 275
 § 275
 § 275
 § 109
 § 109
 § 17
 § 109
 § 275
 § 301
 § 109
 § 109
 § 109
 § 275
 § 109
 § 276
 § 39
 § 109
 § 109
 § 112
 § 109
 § 112
 § 109
 § 276
 § 275
 § 275
 § 39
 § 109
 § 275
 § 275
 § 276
 § 45
 § 113
 § 204
 § 275
 § 264
 § 275
 § 275
 § 7
 § 24
 § 243
 § 37
 § 4
 § 1303
 § 520
 § 1399
 § 730
 § 664
 § 242
 BGH 
 § 1399
 § 40
 § 275
 § 42
 § 276
 § 275
 § 275
 § 41
 § 112
 § 17
 § 275
 § 276
 § 301
 BGH 
 § 254
 § 254
 § 197
 § 63
 § 52
 § 47
 § 44
 § 44
 § 44