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Timestamp: 2018-11-13 06:06:22+00:00

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Conditions supplémentaires d assurance (CSA) de l assurance complémentaire des soins PRIMA Standard selon la LCA. Edition - PDF
Conditions supplémentaires d assurance (CSA) de l assurance complémentaire des soins PRIMA Standard selon la LCA. Edition
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1 Conditions supplémentaires d assurance (CSA) de l assurance complémentaire des soins PRIMA Standard selon la LCA Edition
2 Conditions supplémentaires d assurance Sommaire :: I. Généralités 3 Art. 1 Bases juridiques 3 Art. 2 But 3 :: II. Prestations d assurance 3 Art. 3 Droit aux prestations 3 Art. 4 Aides visuelles 3 Art. 5 Appareils auxiliaires 3 Art. 6 Transports / sauvetage en Suisse 3 Art. 7 Médicaments non obligatoires pour les caisses 4 Art. 8 Médecine complémentaire 4 Art. 9 Promotion de la santé / prévention / maternité 4 Art. 10 Orthodontie et chirurgie maxillo-faciale 4 Art. 11 Traitements non obligatoires 4 Art. 12 Prestations à l étranger 5 Art. 13 Assistance aux personnes 5 ProVAG Assurances SA, en tant qu entité juridique des assurances selon la loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA), est ci-après nommée ProVAG. PROVITA Gesundheitsversicherung AG a le droit d entreprendre tous les actes au nom et pour le compte de ProVAG Assurances SA. Dans le cadre des présentes conditions, toutes les désignations de personnes doivent être comprises comme s appliquant aux deux sexes. :: III. Dispositions finales 5 Art. 14 Dispositions générales 5 Art. 15 Dispositions particulières 5 2 Assurance complémentaire des soins PRIMA Standard
3 I. Généralités : : Art. 1 Bases juridiques 1. Sur la base de ses Conditions générales d assurance (CGA), ProVAG propose une assurance complémentaire pour des prestations de soins élargies en cas de maladie et d accident et pour une couverture d assurance complémentaire lors de voyage et de vacances à l étranger, conformément à la loi sur le contrat d assurance (LCA). 2. Pour les assurés ayant conclu une forme spéciale de l assurance obligatoire des soins selon l art. 62 de la LAMal (p. ex. modèle HMO, modèle de médecin de famille), les Conditions particulières d assurance (CPA) y relatives sont également applicables. : : Art. 2 But L assurance complémentaire des soins PRIMA Standard prend en charge, en cas de nécessité médicale, les coûts supplémentaires non couverts par l assurance obligatoire des soins pour des prestations de soins élargies en cas de maladie et d accident ainsi que pour des prestations en lors voyage et de vacances à l étranger ou d autres séjours provisoires à l étranger. II. Prestations d assurance : : Art. 3 Droit aux prestations L assurance PRIMA Standard accorde ses prestations en complément à celles de l assurance obligatoire des soins ou d une assurance-accidents et postérieurement à d éventuelles prestations de tiers. Toutefois, dans tous les cas, seuls sont pris en charge les frais effectivement et dûment établis. : : Art. 4 Aides visuelles 1. Pour les frais de verres de lunettes et de lentilles de contact avec une correction, les contributions suivantes sont accordées par année civile: 75% des frais, CHF 150. au maximum 2. Les prestations accordées aux aides visuelles sont fournies en complément à celles de l assurance obligatoire des soins. : : Art. 5 Appareils auxiliaires 1. Pour les frais découlant des moyens et appareils prescrits par un médecin pour lesquels ni l assurance obligatoire des soins, ni une autre assurance sociale ne confère de droit aux prestations, les contributions suivantes sont accordées par année civile: 75% des frais, CHF au maximum 2. Aucune contribution n est accordée pour les frais d exploitation et d entretien des moyens et appareils. 3. ProVAG gère une liste des moyens et appareils pour lesquels un droit aux prestations existe. Cette liste est adaptée en permanence; il est possible de la consulter ou d en demander des extraits auprès de ProVAG. : : Art. 6 Transports / sauvetage en Suisse 1. Pour les frais résultant de transports médicalement nécessaires en Suisse en cas de sauvetage, de dégagement et de transport d urgence, les contributions suivantes sont octroyées par année civile, conformément aux tarifs usuels: 75% des frais, CHF au maximum 2. Le moyen de transport doit être économique et approprié. 3. Aucune couverture d assurance n est accordée pour les frais de transport ayant été couverts par l intermédiaire d une affiliation en tant que donateur ou en tant que membre auprès d une garde aérienne de sauvetage ou d une organisation similaire. 3
4 Conditions supplémentaires d assurance : : Art. 7 Médicaments non obligatoires pour les caisses 1. En ce qui concerne les médicaments non obligatoires pour les caisses, les montants suivants sont accordés pour les médicaments prescrits par un médecin et enregistrés en Suisse auprès de Swissmedic: 75% des frais, sans limite 2. ProVAG gère une liste des médicaments dont les frais ne sont pas remboursés. Cette liste est adaptée en permanence; il est possible de la consulter ou d en demander des extraits auprès de ProVAG. 3. Aucune prestation n est accordée pour les préparations mentionnées dans la liste «LPPA» (liste des préparations pharmaceutiques à la charge de l assuré) ainsi que pour celles qui sont dispensées dans le cadre d études scientifiques. : : Art. 8 Médecine complémentaire 1. Pour les frais de traitements et de thérapies ambulatoires exécutés selon les méthodes thérapeutiques reconnues de médecine complémentaire et médicalement nécessaires, les contributions suivantes sont octroyées par année civile: 75% des frais, CHF au maximum 2. Le traitement doit être dispensé par un médecin reconnu selon la LAMal, par un naturopathe reconnu par ProVAG ou par un praticien en médecine complémentaire reconnu par ProVAG. 3. Le retrait de prestations auprès d un praticien en médecine naturelle est admis à condition que celui-ci ainsi que la forme de thérapie dispensée soient reconnus par ProVAG. 4. ProVAG gère une liste des thérapeutes et des formes de thérapie reconnus. La reconnaissance RME d un thérapeute ou d une forme de thérapie peut être consultée auprès de ProVAG. 5. Sont également compris les médicaments délivrés ou prescrits en relation avec le traitement. 6. Aucune prestation n est accordée pour les préparations mentionnées dans la liste LPPA (liste des préparations pharmaceutiques à la charge de l assuré) ainsi que pour celles qui sont dispensées dans le cadre d études scientifiques. : : Art. 9 Promotion de la santé / prévention / maternité 1. ProVAG offre un soutien à ses assurés pour une prévention active et accorde des prestations dans les domaines suivants: A) Promotion de la santé: abonnements annuels et semestriels dans un centre de fitness au choix de l assuré, sur présentation de la quittance. Aucune prestation n est fournie pour les abonnements de fitness ayant été achetés avant la conclusion de la présente assurance respectivement après sa résiliation; gymnastique de maintien et gymnastique du dos pour une durée minimale de 6 mois dans un centre de fitness ou chez une personne spécialement qualifiée (p. ex. physiothérapeute) conseils diététiques auprès d un/une diététicien/ne qualifié/e cours en matière de prévention de la santé, p. ex. natation pour patients souffrant de rhumatismes, bains thermaux et gymnastique Bechterew sur ordonnance médicale désaccoutumance au tabac; offres proposées par les institutions reconnues par ProVAG autres formes de thérapie, pour autant qu elles soient reconnues par ProVAG. B) Contrôles préventifs et vaccinations: contrôles préventifs, dans la mesure où ils ne relèvent pas de raisons professionnelles contribution pour les vaccinations non obligatoires pour les caisses et pour les vaccinations recommandées par un médecin en cas de voyage à l étranger examens prophylactiques, test de lactate, test HIV, détermination du groupe sanguin et du facteur rhésus. C) Maternité: examens gynécologiques (désir d enfant, facteurs héréditaires) gymnastique prénatale gymnastique postnatale. 2. Pour les frais des prestations mentionnées ci-dessus, les contributions suivantes sont accordées par domaine (A, B, C) et par année civile: 75% des frais, CHF 200. au maximum 3. Au total, les contributions suivantes sont octroyées par année civile: 75% des frais, CHF 500. au maximum : : Art. 10 Orthodontie et chirurgie maxillo-faciale 1. Pour les frais de correction de la position des dents et de chirurgie maxillo-faciale non couverts par les soins scolaires, les contributions suivantes sont accordées par année jusqu à l âge de 20 ans révolus: 75% des frais, CHF au maximum 2. Le droit de retrait pour les prestations ci-dessus débute à partir du 13 e mois d assurance. 3. Pour le calcul des prestations, est déterminant le tarif des médecins-dentistes avec les points de taxe correspondants (Société suisse d odonto-stomatologie SSO, Caisse nationale suisse d assurance en cas d accidents CNA, assurance-invalidité AI, assurance militaire AM). : :Art. 11 Traitements non obligatoires Pour les frais d opération de correction des oreilles décollées ainsi que de ligatures (stérilisation et vasectomie), les contributions suivantes sont accordées par année civile: 75% des frais, CHF au maximum Assurance complémentaire des soins PRIMA Standard 4
5 Conditions supplémentaires d assurance : : Art. 12 Prestations à l étranger 1. En cas de séjour provisoire à l étranger jusqu à 12 mois, l assurance prend en charge les frais pour les traitements ambulatoires et hospitaliers aigus, appropriés et scientifiquement reconnus, dans la mesure où il s agit d une situation d urgence et où un retour en Suisse ou un transfert dans un établissement hospitalier suisse n est pas tolérable. 2. En cas de traitement hospitalier, l assuré doit faire appel à Medicall dans les plus brefs délais. Si l assuré renonce à faire appel à cette organisation, il n a aucun droit à des prestations. III. Dispositions finales : : Art. 14 Dispositions générales Les Conditions générales d assurance (CGA) de Pro- VAG sont valables dans tous les cas où une disposition particulière n a pas été prise dans les présentes Conditions supplémentaires d assurance (CSA). : : Art. 15 Dispositions particulières L art. 21 al. 3 des Conditions générales d assurance n est pas valable dans le cadre du produit d assurance PRIMA Standard. : : Art. 13 Assistance aux personnes 1. Si une personne assurée se trouvant à l étranger tombe subitement malade, est victime d un accident, subit une aggravation inattendue d une affection chronique attestée par un médecin ou décède, ProVAG respectivement Medicall prend en charge les prestations suivantes: opérations de sauvetage et de dégagement ainsi que transport vers le médecin ou l hôpital le plus proche rapatriement au domicile suisse ou vers un hôpital suisse, transport du corps inclus frais de déplacement pour le voyage de visite d une personne très proche de l assuré. Sont pris en charge les frais dûment établis pour le voyage aller et retour, mais au plus les frais pour un vol en classe économique, ainsi que les frais dûment établis de logement et de nourriture, mais au plus CHF par sinistre frais supplémentaires de déplacement pour un retour prématuré jusqu à CHF 500. au maximum, dans la mesure où le retour est nécessaire pour des raisons médicales ou familiales garantie de paiement via Medicall dans le cadre de la couverture d assurance existante si une personne assurée doit être hospitalisée à l étranger. 2. Pour ces prestations d assistance, seuls sont à disposition de l assuré les services de Medicall, l organisation d aide en cas d urgence mandatée par ProVAG. 3. Pour les prestations qui n ont pas été organisées, ordonnées ou exécutées par l organisation d aide en cas d urgence Medicall, aucune prestation n est fournie par ProVAG. 4. Pour les voyages d affaires et les séjours à l étranger entrepris sur mandat d une entreprise, les prestations ne sont fournies que dans la mesure où un contrat collectif a été conclu entre ProVAG et l entreprise mandante. 5 Assurance complémentaire des soins PRIMA Standard

References: Art. 1
 Art. 2
 Art. 3
 Art. 4
 Art. 5
 Art. 6
 Art. 7
 Art. 8
 Art. 9
 Art. 10
 Art. 11
 Art. 12
 Art. 13
 Art. 14
 Art. 15
 Art. 1
 art. 62
 Art. 2
 Art. 3
 Art. 4
 Art. 5
 Art. 6
 Art. 7
 Art. 8
 Art. 9
 Art. 10
 Art. 12
 Art. 14
 Art. 15
 art. 21
 Art. 13