Source: http://legal.legis.com.co/document.legis/sentencia-c-377-de-abril-23-de-2008?documento=jurcol&contexto=jurcol_7599204247faf034e0430a010151f034&vista=STD-PC
Timestamp: 2018-10-20 02:29:05+00:00

Document:
﻿ SENTENCIA C-377 DE ABRIL 23 DE 2008
SENTENCIA C-377 DE 23 DE ABRIL DE 2008
CONTENIDO:MANUAL DE TARIFAS PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO PÚBLICO Y PRIVADOS DE SALUD. SE DECLARA EXEQUIBLE EL ARTÍCULO 146 DE LA LEY 1151 DE 2001.
TEMAS ESPECÍFICOS:SISTEMA DE SALUD, TARIFA DEL SISTEMA DE SALUD
Sentencia C-377 de abril 23 de 2008
Sentencia C-377 de 2008
Ref.: Expediente D-6945.
Actor: Gustavo Enrique Morales Cobo.
Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007, “Por la cual se expide el plan nacional de desarrollo 2006-2010”.
Bogotá, D.C., veintitrés de abril de dos mil ocho.
La Sala Plena de la Corte Constitucional, en cumplimiento de sus atribuciones constitucionales y de los requisitos y trámite establecidos en el Decreto 2067 de 1991, profiere la siguiente,
El ciudadano Gustavo Enrique Morales Cobo, en ejercicio de la acción pública consagrada en los artículos 40-6 y 242-1 de la Constitución Política, presentó demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 146 de la Ley 1151 de 2004, “Por la cual se expide el plan nacional de desarrollo 2006-2010”.
ART. 146.—El Gobierno Nacional establecerá un manual de tarifas mínimas de obligatoria aplicación para las empresas administradoras de planes de beneficios y los prestadores de servicios de salud públicos y privados, para la compra y venta de actividades, intervenciones, procedimientos en salud y servicios hospitalarios, contenidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo y el Régimen Subsidiado.
Para el demandante, la disposición atacada desconoce lo dispuesto en los artículos 49, 158, 334 y 338 de la Carta Política.
Considera el accionante que la norma impugnada no guarda conexidad directa e inmediata con los programas y objetivos establecidos en el plan nacional de desarrollo y de inversiones públicas 2006-2010, permite al Gobierno Nacional intervenir en la economía sin cumplir con los parámetros previstos en la Constitución Política, es un precepto indeterminado e impreciso que no cumple con las exigencias constitucionales y regula la prestación del servicio público de la salud por fuera de los postulados del Estado social de Derecho, desconociendo el principio de gratuidad en la prestación del mismo.
Según el demandante, el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007 otorga al gobierno la potestad de expedir un manual de tarifas mínimas para la compra y venta de actividades, intervenciones, procedimientos en salud y servicios hospitalarios, sin cumplir las exigencias constitucionales en materia de intervención económica, pues la norma no prevé la tarifa, como tampoco señala parámetros para establecer los mínimos y máximos del monto de dicha tarifa.
En concepto del actor, la norma acusada se caracteriza por ser instrumental, por cuanto se encuentra ubicada en el capítulo IV de la Ley 1151 de 2007, relacionada con los mecanismos para la ejecución del plan. Agrega que la norma no busca establecer una proyección, objetivo o política, sino que atribuye una competencia reglamentaria en cabeza del Gobierno Nacional.
Después de citar apartes de la Ley 1151 de 2007, el demandante concluye que la norma atacada tiene una conexidad eventual con los proyectos y objetivos generales de la misma ley, por lo cual el texto impugnado desconoce la unidad de materia impuesta por el artículo 158 superior. Añade que el artículo 150-3 de la Constitución Política establece que las leyes aprobatorias del Plan Nacional de Desarrollo y de Inversiones Públicas deben contener las medidas necesarias para impulsar el cumplimiento de los proyectos establecidos en las mismas y no cualquier tipo de norma que pretenda un fin que guarde relación mediata con aquellos.
En criterio del actor, el precepto atacado desconoce lo establecido en los artículos 150-21 y 338 superiores, por cuanto la intervención estatal en la economía está regulada en el artículo 334 de la Carta Política, según el cual se requiere de una ley de intervención económica que precise los fines y alcances de dicha intervención, como también los límites a la libertad económica.
Para el accionante, la norma demandada es indeterminada por cuanto solo menciona los sujetos a los que debe aplicarse el manual tarifario y los salarios en los que las tarifas deben establecerse, lo cual no significa precisión sobre los fines o alcances de la intervención estatal en la economía, ni los límites a la mencionada intervención. Agrega que la norma impugnada tampoco menciona el sistema ni el método para fijar las tarifas, contrario a lo que prevé el artículo 338 de la Constitución Política.
Finalmente, considera el accionante que la norma impugnada desconoce el principio de gratuidad previsto en el artículo 49 superior, pues permite establecer un manual de tarifas mínimas contrariando el citado principio, con el cual se busca garantizar la atención básica en salud.
1. Ministerio de la Protección Social
El representante del Ministerio interviene en defensa de la constitucionalidad del precepto demandado. Empieza por explicar la relación entre el Plan Nacional de Desarrollo y la norma acusada, haciendo notar su vínculo directo e inmediato, como también la conveniencia macroeconómica de someter la prestación del servicio público de la salud a los planes de desarrollo previstos por el Estado para un cierto periodo.
Para el vocero del ministerio, la prestación del servicio público de la salud comporta un alto grado de intervención del Estado, por tratarse de una actividad imprescindible para el bienestar de las personas; por esta razón, la propia Carta Política impone en sus artículos 22, 64, 300 y 366 la intervención estatal.
El interviniente dedica buena parte del documento a recordar las características de la Ley del Plan Nacional de Desarrollo, su naturaleza en la Constitución Política, las partes que ella contiene, los principios que la gobiernan, la jurisprudencia acerca de éstos principios, los objetivos de la misma ley, los programas que ella genera, las normas instrumentales necesarias para su materialización; además, vincula el texto atacado con el documento estado comunitario: Desarrollo para todos, en cuanto en él se hace referencia a la necesidad de definir el régimen de tarifas de ciertos servicios prestados por las IPS.
Continúa su exposición el representante del ministerio citando aspectos básicos del sistema de seguridad social en salud, para destacar la necesidad de la intervención estatal en esta materia, para lo cual cita, entre otras, las sentencias C-478 de 1992, C-663 de 1996, C-543 de 1998, C-616 de 2001, C-176 de 2002, C-615 de 2002, T-640 de 1997, T-001 de 1995, SU-480 de 1997, T-499 de 1992, C-915 de 2002, C-331 de 2003, C-130 de 2004 y C-137 de 2007.
Luego de exponer las teorías económicas de Vilfrido Pareto y Adam Smith sobre intervencionismo de Estado en la prestación de servicios, el interviniente se muestra de acuerdo con las tesis intervencionistas, en particular con las predicadas por la Universidad Nacional CES, agregando algunas consideración sobre lo que él denomina “tutelización de la salud”, como mecanismo judicial para la protección de las personas, mediando la tarea de la Corte Constitucional.
El representante del ministerio también explica la naturaleza de la tarifa en la prestación del servicio de salud, para concluir que el manual que las establece puede servir para corregir deficiencias y asimetrías en los precios, como también para estructurar un sistema de cobro adecuado y razonable. Respecto de la norma atacada, señala que el gobierno cuenta con aval para adoptar un Manual de tarifas, sobre bases de calidad, eficiencia y equilibrio del sistema, más aún cuando este órgano cuenta con toda la información para tal fin.
Además, considera el vocero del ministerio que la medida adoptada mediante la norma que se impugna busca mejorar el funcionamiento del sistema de seguridad social en salud, pues se introduce un justiprecio para la prestación de los servicios que se prestan a la ciudadanía para garantizar parámetros de calidad, todo en acatamiento del principio de solidaridad, la cual se traduce en una adecuada distribución de los costos a favor de la parte débil de la relación.
En cuanto a la razonabilidad de la medida, explica el interviniente que si la autonomía en la fijación en los precios produce consecuencias adversas, relacionadas con el desequilibrio entre los actores, es razonable que el legislador limite o elimine la posibilidad del abuso encausando la prestación del servicio, involucrando la participación de otros actores, permitiendo la libre elección en la red de prestadores y evitando la falta de ética en la prestación del servicio, pues ni el nivel profesional de la salud, ni la IPS se subordina a la EPS.
Concluye manifestando que el juicio de proporcionalidad muestra que la regulación de precios constituye una medida acorde con el problema planteado, por cuanto si los aseguradores deben pagar el costo de los servicios de salud no solo es proporcional, sino también justo.
El representante de la Universidad del Rosario comienza su exposición refiriendo los objetivos y estrategias del sistema de seguridad social en salud y las normas instrumentales contenidas en el Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010. Para ocuparse de esta materia, inicia su planteamiento con el examen del presunto desconocimiento del artículo 158 de la Constitución Política, considerando que el artículo 1º de la Ley 1151 de 2007, establece los objetivos, y según el literal c), entre ellos está:
“c) Una política de promoción de reducción de la pobreza y promoción del empleo y la equidad que conduzca a soluciones eficaces contra la pobreza y la vulnerabilidad, el desempleo, las deficiencias de cobertura y calidad en la seguridad social ...”.
Explica el interviniente que hay relación entre los propósitos de la ley y la medida adoptada con la norma atacada, más aún si se considera que en el capítulo II de la ley, relativo a la descripción de los principales programas de inversión, apartado 3.3, sobre el sistema de protección social, se adopta como meta la universalización del aseguramiento, diseñando tres estrategias: 1. Universalización del régimen subsidiado para la población Sisbén 1 y 2; 2. Implementación de subsidios parciales a la cotización del régimen subsidiado o contributivo para la población en transición (nivel 3 del Sisbén); y, 3. Incremento de la afiliación el régimen contributivo y actualización del plan de beneficios.
Estas estrategias implican reducir la evasión y elusión de aportes al régimen contributivo, a través de la implementación universal de la planilla integrada de aportes y la interoperabilidad de los sistemas y registros de información de aportantes, afiliados y el Sisbén. Para el vocero de la universidad, estas medidas atienden a una política general de eficiencia para las empresas administradoras de planes de beneficios y prestadores de servicio de salud que cobija a entidades públicas, privadas, IPS públicas, para generar competitividad entre ellas con miras a garantizar la eficiencia en la administración de las IPS.
Para la universidad la medida dispuesta con la norma atacada no es la intervención del Estado en las empresas administradoras de planes de beneficio y prestadoras de servicios de salud, ni es la determinación de un régimen tarifario, sino que plantea una estrategia para lograr la mayor eficiencia de los recursos y el fortalecimiento de la gestión de las entidades territoriales en el manejo de la Red de prestadores públicos.
De las explicaciones anteriores, el interviniente colige que la norma demandada no atiende al principio de unidad de materia, por cuanto no existe coherencia entre la parte general del plan y la norma instrumental demandada, toda vez que el objetivo de regulación del mercado a través de un régimen tarifario aplicable a las IPS no se encuentra previsto.
En cuanto a la intervención del Estado en la libertad de competencia entre empresas administradoras de planes de beneficio y prestadores de servicios de salud, considera el vocero de la Universidad del Rosario, que a partir del artículo 49 de la Constitución Política, en concordancia con el 365 del mismo estatuto, el legislador, procurando garantizar la universalidad en la cobertura y la calidad en los servicios, diseñó un sistema en el que concurren el Estado y los particulares quienes son los que conforman el sistema de seguridad social en salud, para cuya efectividad el Estado ejerce competencia en las áreas de organización, dirección, reglamentación, coordinación y control.
En este orden de ideas, continúa el representante de la universidad, debe entenderse que la intervención del Estado en la economía es posible a través de una ley que precise fines, alcances y límites a la libertad económica, conforme con los cuales el Estado debe desarrollar el mandato de intervención. En la norma demandada existe una autorización legal al gobierno para intervenir el mercado a través de la imposición de un régimen tarifario, es decir, el Estado realiza la intervención por mandato de la ley, según las previsiones del artículo 334 de la Constitución Política.
Sin embargo, agrega el representante de la universidad, no quedó previsto el sistema tarifario que habrá de imponerse ni el fundamento, criterio o método para establecer el mínimo y el máximo de la tarifa, siendo obligatorio determinarlo como lo establecen los artículos 150-21 y 338 de la Carta. Es decir, con base en este argumento aparece otra causal de inconstitucionalidad del precepto que se examina, por cuanto el legislador omitió precisar los fines, alcances y límites del régimen tarifario.
En conclusión, para la Universidad del Rosario, la norma demandada debe ser declarada inconstitucional por cuanto al estar contenido un mandato de intervención económica en la ley del Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010, este debe ser consecuente con los objetivos, finalidades y estrategias de dicho plan, resultando quebrantado el principio de unidad de materia previsto en el artículo 158 de la Constitución; además, para el interviniente, resultaron desconocidos los artículos 151 334 y 338 de la Carta Política, pues no se establecieron los fines, alcances y límites de la libertad económica que se les reconoce a las empresas de servicios de salud públicos y privados.
3. Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas
La Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas interviene en defensa de la constitucionalidad de la norma atacada. Empieza la intervención con una presentación genérica sobre la salud y el sistema de seguridad social en salud, como obligaciones del Estado para garantizar su adecuada prestación. En su criterio, el sistema de seguridad social es vital para la realización efectiva del derecho a la salud, para lo cual se impone garantizar a todos los habitantes el adecuado disfrute de sus derechos humanos, acorde con las condiciones sociales, políticas y económicas del país.
En cuanto a la competencia del Estado para diseñar el sistema de seguridad social en salud y para intervenir a los agentes encargados de la prestación de este servicio, considera el interviniente que la norma acusada es de intervención económica. Para el representante de la asociación, la Carta Política estableció un modelo en el que la intervención estatal en la prestación de servicios públicos es permanente e incluso mayor de la que se predica de las actividades en las que ordinariamente se desenvuelve la libertad económica. Esta intervención se requiere para corregir fallas en el sistema de seguridad social, para garantizar los principios que orientan la misma actividad, tales como eficiencia, solidaridad y universalidad, lo cual se suma el servicio de salud integral que debe ser disponible, accesible, aceptable y con calidad.
En concepto del interviniente, la norma atacada permite al gobierno establecer un manual de tarifas mínimas, es decir establece un piso tarifario aplicable a las EPS del régimen contributivo y EPS del régimen subsidiado y los prestadores de salud. Recuerda el vocero de la asociación que la norma regula la prestación de un servicio inherente a la seguridad social del Estado, es decir sobre este recae el deber de velar por la prestación eficiente a todos los habitantes del territorio nacional, mediante lo dispuesto en una ley que defina las reglas de funcionamiento y la forma de participación de los agentes del sistema.
Para el cumplimiento de los propósitos constitucionales, la norma demandada establece, con relación a la organización del aseguramiento, que las ESP de ambos regímenes son responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento, entendiéndose por aseguramiento en salud “... la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud”.
Respecto de la necesidad de un piso tarifario y la razonabilidad y proporcionalidad de la medida demandada, el representante de la asociación explica que el legislador actúa legítimamente para corregir las deficiencias en el sistema, las cuales impiden la equilibrada y equitativa interacción entre los actores en el sistema; es decir, establecer el valor que expresa cuánto puede ser el precio mínimo de los servicios, actividades, procedimientos e intervenciones contratados por la EPS del régimen contributivo y del régimen subsidiado a los prestadores. En su criterio es evidente que se trata de un mecanismo de intervención económica que pone límite a la libertad de contratación, ejerciendo al mismo tiempo el Estado la facultad de intervenir en los servicios públicos, como atribución reconocida por la Carta Política y refrendada por la Corte Constitucional.
En cuanto a la razonabilidad de la medida, explica el interviniente que ella respeta el núcleo esencial de la libertad de empresa, obedece al principio de solidaridad y responde a criterios de razonabilidad y proporcionalidad.
En concepto del Procurador, la norma acusada es de carácter instrumental para la consecución del programa del Plan de Desarrollo relacionado con la garantía del acceso, la calidad, la eficiencia y la sostenibilidad financiera de las instituciones públicas y de la red de asistencia en salud.
En cuanto al principio de unidad de materia, explica la vista fiscal que tratándose de la Ley del Plan de Desarrollo el control de constitucionalidad es más estricto que el previsto para las demás leyes, por cuanto esta ley no puede ser utilizada sino para sus propósitos constitucionales específicos, no para llenar los vacíos e inconsistencias que presente la legislación.
Explica el jefe del Ministerio Público que el Plan Nacional de Desarrollo para el cuatrienio actual traza unos objetivos y estrategias relacionados con la universalización de la seguridad social y particularmente una misión dirigida a subsanar la deficiencia en la cobertura y en la calidad del servicio. Después de transcribir el artículo 6º de la Ley 1151 de 2007, concluye que la norma acusada guarda conexidad con los objetivos del Plan Nacional de Desarrollo, pues el manual de tarifas mínimas de obligatoria aplicación para las empresas administradoras de planes de beneficios y los prestadores de servicios de salud públicos y privados, son un instrumento para propender por la universalización del sistema de seguridad social por medio de la utilización de mecanismos que garanticen la supervivencia de las IPS.
En cuanto al presunto desconocimiento de los artículos 334 y 338 de la Constitución Política, considera el Procurador General de la Nación que la norma demandada no está relacionada con el establecimiento de tributos sino con el control de precios, área en el cual el gobierno puede intervenir según lo establecido en el artículo 334 superior.
Agrega la vista fiscal que la demanda presentada crea un falso problema de constitucionalidad, pues su argumentación se funda en la violación de los artículos 150, 334 y 338 de la Carta Política, en virtud de una concepción equivocada sobre la naturaleza de la norma acusada que ordena al Gobierno Nacional establecer un manual de tarifas mínimas en salarios mínimos diarios vigentes para ser aplicadas de manera obligatoria por las empresas administradoras de planes de beneficios y los prestadores de servicios de salud públicos y privados; es decir, no vincula a los usuarios sino a las entidades que prestan el servicio.
En criterio del Procurador General de la Nación, la norma acusada carece de contenido tributario, es una norma de control de precios y, por tanto, el cargo por presunta violación del artículo 338 superior no está llamado a prosperar. Concluye señalando que mediante la medida adoptada se busca interferir en el mercado mediante la fijación de precios mínimos con el objetivo de aumentar la eficiencia económica y la equidad, regulando el ejercicio del mercadeo en situaciones de concentración, mediante un control a los agentes afectados con la medida.
En virtud de lo dispuesto por el artículo 241-4 de la Constitución Política, la Corte Constitucional es competente para conocer de la acción de inconstitucionalidad de la referencia.
La Corte Constitucional deberá establecer si el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007 guarda unidad de materia con el Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010; si vulnera el artículo 334 de la Carta que prevé los parámetros de la intervención económica del Estado, como también tendrá la corporación que determinar si la norma atacada viola el principio de predeterminación de la obligación tributaria (C.P., art. 338), para finalmente analizar si la misma disposición desconoce el principio de gratuidad del servicio de salud previsto en el artículo 49 superior.
3. La unidad de materia en la ley que contiene el Plan Nacional de Desarrollo. Conexidad del artículo 146 con la Ley 1151 de 2007
3.1. Cabe recordar, que según el artículo 158 de la Constitución Política, todo proyecto de ley debe referirse a una misma materia y serán inadmisibles las disposiciones o modificaciones que no se relacionen con ella.
3.2. Igualmente cabe recordar, que de conformidad con la Constitución la ley sobre el Plan Nacional de Desarrollo, presenta unas características y contenido específicos que le permiten ser multitemática, dado que pueden involucrar en ella diversos objetivos y propósitos de desarrollo.
En efecto, por su naturaleza, la ley que fija el Plan Nacional de Desarrollo cuenta con una parte general en la cual se establecen los programas macroeconómicos del Estado, para ser cumplidos en determinado lapso, pues comprende “el señalamiento de los propósitos y objetivos nacionales de largo plazo y las estrategias y orientaciones generales de la política económica, social y ambiental que serán adoptadas por el gobierno; y, un plan de inversiones de las entidades públicas del orden nacional, que contendrá los presupuestos plurianuales de los principales programas y proyectos de inversión pública nacional y la especificación de los recursos financieros requeridos para su ejecución” (1) .
Además, el plan de inversiones se expedirá mediante una ley que tendrá prelación sobre las demás leyes; en consecuencia, sus mandatos constituirán mecanismos idóneos para su ejecución y suplirán los existentes sin necesidad de la expedición de leyes posteriores, con todo, en las leyes anuales de presupuesto se podrán aumentar o disminuir las partidas y recursos aprobados en la ley del plan (2) .
3.3. Según lo ha considerado esta corporación, la ley sobre el Plan Nacional de Desarrollo, busca lograr la orientación de la política administrativa hacia la satisfacción de las necesidades básicas de la población, con miras a lograr la efectividad de los derechos. Según la Corte:
“El arquetipo de Estado que propone la Constitución que nos rige, incluye como piedra angular de la función pública el concepto de planificación económica y social, concebida como el instrumento más importante para el manejo económico público. En efecto, el Estado social de derecho busca lograr la orientación de la política administrativa hacia la satisfacción de las necesidades básicas de la población, con miras a lograr la efectividad de los derechos, tendencia que no es casual y que no aparece inusitadamente en nuestro Derecho Constitucional a partir de la Carta de 1991, sino que responde a una larga historia de transformaciones institucionales ocurridas no solo en nuestro orden jurídico fundamental, sino también en el de las principales democracias constitucionales del mundo.
Ya desde los albores del siglo XX aparece en el pensamiento político colombiano la noción de “Estado Bienestar”, según la cual corresponde al poder público garantizar la satisfacción de las demandas sociales respecto de una amplia gama de necesidades básicas colectivas como la salud, el trabajo, la educación, la alimentación, la seguridad, el adecuado suministro de los servicios públicos, etc. Así, el antiguo modelo de Estado gendarme concebido por el liberalismo clásico, más reducido en sus deberes y en sus funciones, cedió paso para el advenimiento del Estado social, verdadero promotor de la dinámica colectiva y responsable del acceso de todos los ciudadanos a las condiciones mínimas de vida que garantizan el respeto de la dignidad humana y de los derechos fundamentales. En este sentido nuestra Carta Fundamental es elocuente cuando expresa: “El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población son finalidades sociales del Estado” (3) .
3.4. Al respecto de la ley del Plan Nacional de Desarrollo, esta corporación ha considerado (4) , que no obstante que esta ley es de naturaleza presupuestal, es decir que contiene “la formulación de un presupuesto concebido como una proyección de ingresos y formulación de un plan de gastos en un periodo plurianual” (5) , las únicas estrategias que contempla para conseguir las metas de desarrollo buscadas no son las de este tipo, es decir las referentes al cálculo de ingresos públicos proyectados y a la subsiguiente asignación de recursos fiscales con destino a la financiación de programas, sino que dichas estrategias también pueden consistir en normas jurídicas de cuyo cumplimiento se derive la consecución de las metas no solo económicas, sino también sociales o ambientales que se ha estimado deseable alcanzar. A esta conclusión se llega a partir de lo dispuesto por el numeral 3º del artículo 150 superior, según el cual corresponde al Congreso “aprobar el plan nacional de desarrollo y de inversiones públicas que hayan de emprenderse o continuarse, con la determinación de los recursos y apropiaciones que se autoricen para su ejecución, y las medidas necesarias para impulsar el cumplimiento de los mismos” (resalta la Corte).
Consideró también la Corte (6) que, [A este mismo carácter normativo que pueden tener las estrategias adoptadas en el Plan de Desarrollo se refiere el artículo 341 de la Carta, cuando indica que “el Plan Nacional de Inversiones se expedirá mediante una ley que tendrá prelación sobre las demás leyes”, cuyos “mandatos constituirán mecanismos idóneos para su ejecución y suplirán los existentes sin necesidad de la expedición, de leyes posteriores” (resalta la Corte).
En efecto, las estrategias para realizar las metas y prioridades de la acción estatal definidas en la parte general del Plan de Desarrollo no son solamente las de carácter eminentemente presupuestal, sino que ellas también pueden consistir en normas jurídicas cuyo alcance regulador favorezca la consecución de los objetivos que se pretende alcanzar. Por ejemplo, dentro de estas estrategias cabe contemplar medidas tributarias de fomento a ciertas actividades económicas que se juzgue necesario incentivar por razones de interés general, tales como exenciones u otro tipo de beneficios (7) .
En el anterior sentido ya se había pronunciado esta corporación, al explicar las posibilidades de inclusión normativa dentro del plan, así:
“... la Constitución establece que la ley del plan debe contener no solo los objetivos generales y las inversiones públicas que piensan adelantarse sino también “las medidas necesarias para impulsar el cumplimiento de los mismos” (C.P., art. 150, ord. 4º). En ese mismo sentido, la Ley 152 de 1994 o Ley Orgánica del Plan señala que la parte general del plan de desarrollo debe incluir no solo los objetivos y metas nacionales y sectoriales de largo y mediano plazo sino también “los procedimientos y mecanismos generales para lograrlos” (art. 5º, lit. c)), y añade que el plan de inversiones debe incluir “la especificación de los mecanismos idóneos para su ejecución” (art. 6º, lit. d)).
“Por consiguiente, es propio de la ley del plan comprender normas destinadas a permitir que se cumplan los objetivos y metas señalados en la parte general y que efectivamente se adelanten las inversiones programadas en la programación de las inversiones. Esto deriva de una cualidad especial de la ley del plan pues, según la Carta, “sus mandatos constituirán mecanismos idóneos para su ejecución” (C.P., art. 341) por lo cual es perfectamente natural que en estas leyes se incluyan normas instrumentales, esto es, disposiciones destinadas a permitir la puesta en marcha del propio plan de desarrollo” (8) (negrillas fuera del original).
3.5. Definido cuál es el contenido de la Ley del Plan y el alcance de las normas que dentro de ella consagran estrategias, entra la Corte ha considerar las particularidades del principio de unidad de materia.
Sobre el principio de unidad de materia en la ley sobre el Plan Nacional de Desarrollo, a partir de la Sentencia C-305 de 2004 (9) , esta corporación ha considerado, que si bien dicha ley presenta unas características y contenido específicos que le permiten ser multitemática, el principio de unidad de materia no implica que se rija por un “criterio flexible”, sino que, por el contrario, las normas del “Plan de Inversiones” deben tener una conexidad directa e inmediata con las normas que consagran sus propósitos generales.
En la citada sentencia, la Corte consideró que las normas de la ley sobre el Plan no puede ser utilizada sino para los propósitos constitucionales específicos, y tampoco son un medio idóneo para solucionar los vacíos existentes en la legislación, por lo que no pueden convertirse en un mecanismo para dicho fin.
Reiterando el anterior criterio, en la Sentencia C-573 de 2004, la Corte consideró que la regia general de la unidad de materia se aplica en forma flexible, a fin de no afectar el principio democrático. Sin embargo, en la ley sobre el Plan Nacional de Desarrollo ello no sucede, debido a las particularidades y contenido propio de la misma. De examinarse con un criterio flexible el principio de unidad de unidad en esta clase de leyes, se podrían concluir contenidos muy disímiles, afectando la coherencia, racionalidad y transparencia de la actividad legislativa que la Constitución persigue al consagrar el principio de unidad de materia.
Se concluyó en la Sentencia C-573 de 2004, que el principio de unidad de materia en la ley sobre el Plan es más riguroso, por cuanto las normas del Plan de Inversiones deben tener una conexión directa con los objetivos y propósitos generales del mismo, y en esta medida el control es más estricto.
Mediante la Sentencia C-795 de 2004 (10) , la Corte nuevamente reiteró los anteriores criterios. Expresamente la Corte consideró:
“... la Corte ha concluido que el principio de unidad de materia es más riguroso en la ley del plan y que por ende el control constitucional de un cargo por violación de este principio en esta ley es más estricto que el contemplado para las demás leyes, por cuanto la ley del plan no puede ser utilizada sino para sus propósitos constitucionales específicos, y no para llenar los vacíos e inconsistencias que presenten leyes anteriores. Por ello esta corporación ha señalado que para no violar la regla de unidad de materia, las disposiciones instrumentales deben guardar una relación o conexión directa con los objetivos y programas del Plan Nacional de Desarrollo. Y es que si no fuera así, bastaría que esa ley enunciara genéricamente un objetivo general, como puede ser incrementar la eficiencia del sistema judicial, para que dicha ley pudiera alterar todo el estatuto penal y todas las regulaciones procesales, con el argumento de que el plan pretende incrementar la eficiencia judicial”.
Conforme a lo anterior, las normas contenidas en el plan de inversiones, como instrumentales que son, deben guardar una relación directa e inmediata con los objetivos y programas generales del mismo plan, so pena de desconocerse el principio de unidad de materia.
Pasa la Corte entonces, a examinar cual es el núcleo temático en la Ley 1151 de 2007, a fin de analizar si el artículo 146 guarda unidad de materia con la misma.
3.6. La Ley 1151 de 2007, en el artículo 1º, señala los siguientes objetivos esenciales: (i) Un Estado comunitario; (ii) Una política de defensa y seguridad democrática; (iii) Una política de promoción de reducción de la pobreza y promoción del empleo y la equidad; (iv) Una política encaminada al crecimiento económico alto y sostenido; (v) Una gestión ambiental y del riesgo que promueva el desarrollo sostenible; (vi) Un mejor Estado al servicio del ciudadano; y, (vii) Una política que tenga en cuenta las dimensiones especiales del desarrollo.
Como concreción de los anteriores objetivos generales, en el artículo 6º se describen los principales programas de inversión, que en lo pertinente a la reducción de la pobreza y promoción del empleo y la equidad, establece lo referente a al Sistema de Protección Social, así:
“ART. 6º—Descripción de los principales programas de inversión. La descripción de los principales programas de inversión que el Gobierno Nacional espera ejecutar durante la vigencia del Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010, es la siguiente: (...)
3. Reducción de la pobreza y promoción del empleo y la equidad
La estrategia de equidad y reducción de la pobreza, consistirá en lograr que los colombianos tengan igualdad de oportunidades en el acceso y la calidad de un conjunto básico de servicios sociales que, en el futuro, permitan que todos generen ingresos suficientes para llevar una vida digna.
“Otra de las condiciones necesarias para disminuir los niveles de pobreza y desigualdad será garantizar el funcionamiento adecuado de los mecanismos de aseguramiento, reduciendo la vulnerabilidad de la población y creando las herramientas para que los grupos rezagados superen las condiciones adversas que enfrentan. El objetivo principal que se debe alcanzar frente al sistema de protección social es lograr la efectiva articulación de tres grandes componentes: i) Seguridad social integral (salud, riesgos profesionales y protección al cesante); ii) Sistema de promoción social-Sistema social de riesgo; y iii) Sistema de formación de capital humano (sector educativo y formación para el trabajo).
“En términos de seguridad social en salud, se tiene como meta la universalización del aseguramiento. Para ello se implementarán tres estrategias: i) universalización del régimen subsidiado para la población Sisbén 1 y 2; ii) implementación de subsidios parciales a la cotización del régimen subsidiado o contributivo para la población en transición (nivel 3 del Sisbén); y iii) incremento de la afiliación al régimen contributivo y actualización del plan de beneficios. Esto implicará, entre otras, reducir la evasión y elusión de aportes al régimen contributivo, a través de la implementación universal de la planilla integrada de aportes y la interoperabilidad de los sistemas y registros de información de aportantes, RUA, afiliados, RUAF y el Sisbén; incrementar, hasta medio punto, el aporte de cotizaciones a cargo del empleador al Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSS, a partir de 2007; y transformar los recursos de subsidio de oferta a demanda a partir de esa misma fecha.
Igualmente, se promoverá el adecuado flujo de recursos y el saneamiento de la cartera de las instituciones prestadoras de servicios de salud, de acuerdo a los lineamientos del Conpes.
“... Se debe tener en cuenta que la operación eficiente de las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas será una premisa fundamental y este principio, también, se aplicará a aquellas IPS públicas donde las condiciones del mercado no permiten su supervivencia a partir de la venta de servicios a los diferentes pagadores. Para lograr una mayor eficiencia de los recursos se fortalecerá la gestión de las entidades territoriales en el manejo de la red de prestadores públicos, garantizando el acceso, calidad, eficiencia y sostenibilidad financiera de las instituciones públicas y de la red. Para el efecto las entidades territoriales deben viabilizar y adoptar el plan de organización de la red de prestadores de servicio de salud, previo concepto favorable del Ministerio de Protección Social y del Departamento Nacional de Planeación”.
3.7. La norma que se examina, artículo 146, se encuentra en las disposiciones finales, y autoriza al Gobierno Nacional para establecer un manual de tarifas mínimas para la compra y venta de actividades, intervenciones, procedimientos en salud y servicios hospitalarios, contenidos en el plan obligatorio de salud del régimen contributivo y del régimen subsidiado, de obligatoria aplicación para las empresas administradoras de planes de beneficios y los prestadores de servicios de salud públicos y privados, disposición que se orienta hacia la estrategia del mejoramiento de la eficiencia y calidad en la prestación del servicio de salud.
En efecto, el cotejo entre la disposición acusada con las que establecen los objetivos y propósitos generales del plan, y en especial la que contiene los principales programas de inversión (L. 1151/2007, art. 6º-3), se orientan hacia el mismo propósito de manera conexa y coherente, pues el establecimiento de un manual de tarifas mínimas para los fines previstos en la disposición que se estudia, es un mecanismo de regulación de precios para evitar que los prestadores de actividades intervenciones, procedimientos y servicios de salud comprometan la calidad y eficiencia de los mismos, en su afán de ofrecer precios más bajos que sus competidores.
En efecto, una de las estrategias del Plan de Desarrollo se orienta hacia el logro de la operación eficiente de las instituciones prestadoras del servicio de salud, y el acceso con calidad a dichos servicios, propósito que igualmente persigue la disposición acusada en cuanto procuran el mejoramiento de la eficiencia y la calidad en la prestación del servicio de seguridad social en salud. En conclusión, este cargo no prospera.
4. La dirección general de la economía y el Plan Nacional de Desarrollo
4.1. El segundo cargo de la demanda está relacionado con la presunta violación del artículo 334 superior, que establece las condiciones dentro de las cuales el Estado puede intervenir en la economía. Como se ha dicho, con la medida adoptada mediante el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007, se pretende fijar precios mínimos para aumentar la eficiencia económica y lograr la equidad en las relaciones que se presentan entre los actores de la red encargada de la prestación de los servicios de salud.
4.2. El artículo 334 de la Carta Política establece en el inciso primero: “La dirección general de la economía estará a cargo del Estado. Este intervendrá, por mandato de la ley, en la explotación de los recursos naturales, en el uso del suelo, en la producción, distribución, utilización y consumo de los bienes, y en los servicios públicos y privados, para racionalizar la economía con el fin de conseguir el mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes, la distribución equitativa de las oportunidades y los beneficios del desarrollo y la preservación de un ambiente sano”. Destaca la Sala.
4.3. Al respecto de la citada disposición constitucional, esta corporación ha considerado que, es claro que el Constituyente de 1991 concibió la regulación en general y la regulación de los servicios públicos en particular, como un tipo de intervención estatal en la economía al cual le dedicó un capítulo especial de la Constitución, el capítulo 5 del título XII “Del régimen económico y de la hacienda pública”. Ello se aprecia al interpretar armónicamente los artículos de la Carta al respecto, principalmente los artículos 1º, 2º, 150; numerales 22 y 23, 189 numeral 22, 333, 334 y 365 a 370 (11) .
4.4. Intervención del Estado en los servicios públicos que se distingue por las siguientes características (12) :
4.4.1. La regulación de los servicios públicos corresponde “al Estado”, no a un órgano específico o a un conjunto de autoridades predeterminadas, salvo en lo que respecta a la fijación de su régimen básico, competencia atribuida al Congreso de la República (C.P., art. 150-23).
4.4.2. La distribución de competencias entre el Legislativo y el Ejecutivo en estas materias no sigue la técnica de las leyes marco, usual cuando se trata de regular sectores económicos como por ejemplo el financiero, el bursátil o el de comercio exterior (C.P., art. 150, num. 19). Por eso, el principio de reserva de ley exige que el legislador no se limite a definir un marco general. Como el régimen de los servicios públicos es fijado por una ley ordinaria, el legislador puede ocuparse de aspectos puntuales y específicos respecto de la regulación de los servicios públicos. Así, el principio de reserva de ley en esta materia impide que el legislador delegue implícitamente en los órganos de regulación competencias que el constituyente le atribuyó al Congreso de la República, cuestión a la que se aludirá posteriormente (C.P., art. 150, num. 23; art. 76, inc. 1º; art. 365, inc. 2º; y art. 367).
4.4.3. Dado que el constituyente no estableció la técnica de las leyes marco en esta materia, el legislador dispone de un mayor margen de configuración para determinar las estructuras responsables de hacer cumplir las políticas por él trazadas (C.P., art. 367). En el mismo sentido, se subraya que el constituyente se abstuvo de crear un órgano de regulación de los servicios públicos, como sí lo hizo en materia de televisión (C.P., arts. 76 y 77) o en materia monetaria, cambiaria y crediticia (C.P., art. 371), aunque precisó que las funciones de inspección y vigilancia serían ejercidas por medio de una superintendencia especial (C.P., art. 370).
4.4.4. A este mayor margen de configuración del legislador corresponden unos límites de orden sustantivo orientados a asegurar que la regulación de los servicios públicos responda a los principios constitucionales fundamentales, en especial a los principios que fundamentan el Estado social de derecho (C.P., arts: 1º, 334, 366 y 367) y la democracia participativa (C.P., arts. 1º, 13, 2º, 40, 78 y 369). Tales límites sustantivos no se concretan exclusivamente en criterios de orden material, como los de solidaridad, eficiencia o redistribución, sino que trascienden bajo la forma de procedimientos decisorios específicos a los órganos competentes de regular tales servicios, de conformidad con la ley,
4.5. Ha precisado la Corte también (13) , que de acuerdo con el principio según el cual en un Estado social y democrático de derecho, la dirección de la economía se encuentra sujeta a lo estipulado en la ley, la Constitución prevé que el Congreso dispondrá de diferentes mecanismos para el efecto. Así, por ejemplo, (i) el numeral 21 del artículo 150 de la Carta enuncia las llamadas leyes marco, por medio de las cuales regula la intervención del Estado en sectores sensibles de la economía, entre los cuales se encuentran el crédito público; el comercio exterior y el régimen de cambio internacional; los aranceles, tarifas y demás disposiciones concernientes al régimen de aduanas; y las actividades financiera, bursátil, aseguradora y cualquiera otra relacionada con el manejo, aprovechamiento e inversión de los recursos captados del público; (ii) por otra parte, el artículo 334 de la Constitución prescribe que la intervención del Estado en la economía se ejercerá por mandato de la ley; (iii) las leyes de intervención económica pueden ser más detalladas que una ley marco y tocar cualquier ámbito de la economía siempre que desarrollen de manera expresa unos parámetros específicos establecidos por el constituyente en el artículo 150, numeral 21, v. gr., “precisar” los “fines” de la intervención, los “alcances” de la misma así como los “límites a la libertad económica” (14) ; (iv) el Congreso puede regular sectores de la economía por medio de leyes ordinarias, como sucede con el comercio; (v) en materia de servicios públicos, el Congreso puede optar, según la finalidad que persiga, por una ley ordinaria mediante la cual regule su prestación (C.P., art. 150, num. 23), o una ley específica de intervención estatal en dichos servicios (C.P., art. 150, num. 21 y art. 334), así como puede decidir combinar ambos instrumentos puesto que dispone de un margen de configuración suficiente en estos ámbitos y el Constituyente no exigió una categoría específica de ley —marco, estatutaria u orgánica— en dichos asuntos.
4.6. También ha considerado la Corte (15) , que no obstante la sujeción de la intervención estatal en la economía a la ley, no implica que el legislador tenga una competencia exclusiva en este campo. Por el contrario, la Constitución dispone que otros órganos podrán, de acuerdo con el mandato de la ley y dentro de los parámetros que esta señale, intervenir en determinadas actividades. En efecto, las leyes correspondientes pueden determinar (i) el órgano que hará cumplir el régimen de las regulaciones o el mandato de intervención; (ii) su ámbito de acción; (iii) sus competencias; (iv) los fines que han de orientarlo; y, (v) los instrumentos para alcanzarlos.
4.7. Además, la Corte ha puesto de presente que la Constitución atribuye la función de regulación al Estado, sin precisar explícitamente la institución a la cual corresponde. “Por ende [concluye la Corte], la competencia de regulación de los servicios públicos es genéricamente estatal, lo cual obviamente no significa que esa facultad pueda ser atribuida por la ley a cualquier entidad estatal, por cuanto la Constitución delimita, en materia de servicios públicos domiciliarios, algunas órbitas específicas de actuación de las distintas ramas de poder, las cuales deben ser respetadas” (16) .
4.8. En efecto, “[l]a competencia para la “regulación” de las actividades que constituyen servicios públicos se concede por la Constitución a la ley, a la cual se confía la misión de formular las normas básicas relativas a: la naturaleza, extensión y cobertura del servicio, su carácter de esencial o no, los sujetos encargados de su prestación, las condiciones para asegurar la regularidad, permanencia, constancia, calidad y eficiencia en su prestación, las relaciones con los usuarios, en lo que atañe a sus deberes, derechos, al régimen de su protección y sus formas de participación en la gestión y fiscalización de las empresas que presten el servicio, el régimen tarifario, y la manera como el Estado ejerce el control, la inspección y la vigilancia para asegurar su prestación eficiente (C.P., arts. 1º, 2º, 56, 150-23, 365, 367, 368, 369 y 370)” (17) . La determinación del ámbito de la libertad de competencia y la no utilización abusiva de la posición dominante en materia de los servicios públicos, también se encuentra reservada al legislador (18) .
4.9. En conclusión, las leyes que tratan sobre actividades o materias objeto de regulación por parte de los órganos administrativos, deben contener criterios inteligibles que establezcan de manera clara; (i) “las finalidades que han de guiar a la administración y los criterios materiales que orientarán la regulación para alcanzarlas” (19) ; (ii) las prestaciones o derechos que se busca asegurar por medio de la actividad objeto de regulación; (iii) las reglas a las cuales se sujetará el órgano de regulación y que regirán la actividad regulada; y (iv) las previsiones que impidan que algunas personas sean objeto de tratamientos arbitrarios o de beneficios ilegítimos, y que especifiquen los parámetros de control por parte del juez contencioso administrativo. Esto es necesario para que el legislador fije el régimen de la regulación de los servicios públicos como lo ordena el principio de reserva de ley, y así se evite que “el Congreso se abstenga de tomar las decisiones que le competen y opte por delegar en las autoridades administrativas su adopción” (20) . La Corte también ha dicho que las “regulaciones solo puedan limitar la libertad económica cuando y en la medida en que, de acuerdo con los principios de razonabilidad y proporcionalidad, ello sea necesario para la protección de los valores superiores consagrados en la Carta” (21) ” (22) .
4.10. Recientemente, en el mismo sentido ya citado, esta corporación ha considerado:
“I. Intervención Económica del Estado.
La prerrogativa en cabeza del Estado de intervenir en la economía ha estado esencialmente determinada a partir de la Constitución de 1991 en el Congreso de la República. Los parámetros y pautas a través de los cuales debe guiarse la economía deben estar señalados en el Plan Nacional de Desarrollo.
En este orden de ideas corresponde al legislador definir en lo esencial el ámbito y los fines de la intervención estatal en los procesos económicos. Al respecto esta Corte afirmó que “puede decirse que la facultad de intervenir en la economía dentro del sistema constitucional colombiano, en lo esencial, descansa primordialmente en el Congreso” (23) .
Pues bien, el Congreso de la República al expedir una ley de intervención económica debe determinar precisiones respecto de sus fines, alcances y límites, con el propósito de que la economía marche acorde con los parámetros constitucionales.
Las condiciones constitucionales indicadas para este tipo de leyes se basan en las características de las leyes de intervención económica, los ámbitos de la intervención económica y los fines de la misma.
Pues bien, acorde con la Constitución es facultad del órgano legislativo expedir las leyes de intervención económica, señaladas en el artículo 334 constitucional, no obstante al momento de expedir este tipo de leyes se debe manifestar de forma precisa: a) sus fines y alcances, y b) los límites a la libertad económica (art. 150, num. 21).
La misma Constitución afirma que la dirección general de la economía está a cargo del Estado y que este intervendrá, cumpliendo los requisitos del numeral 21 del artículo 150, y a través de la ley, en los siguientes aspectos: 1. Explotación de los recursos naturales, 2. En el uso del suelo, 3. En la producción, distribución, utilización y consumo de los bienes, y 4. En los servicios públicos y privados (art. 334 const.).
El objetivo de la leyes de intervención económica, también expresado por la Constitución, es la de racionalizar la economía con el propósito de “a) conseguir el mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes, b) la distribución equitativa de las oportunidades y c) los beneficios del desarrollo y la preservación de un ambiente sano”.
El mismo precepto constitucional determina que de manera especial el Estado intervendrá la economía para “1. Dar pleno empleo a los recursos humanos. 2. Asegurar que todas las personas, en particular las de menores ingresos, tengan acceso efectivo a los bienes y servicios básicos. 3. Promover la productividad y competitividad y 4. Promover el desarrollo armónico de las regiones”.
Ahora bien, el Estado puede intervenir la economía cuando se trate de servicios públicos, entre otras, para mejorar “tanto la promoción de la productividad como el estímulo de la competitividad, en aras del mejoramiento de la calidad de la vida y de los intereses de los usuarios” (24) .
Ahora bien, la Constitución consagra la seguridad social “como un servicio público” de carácter obligatorio, sometido a la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley (C.P., art. 48, inc. 1º). Correlativamente reconoce a todos los habitantes del territorio nacional el derecho irrenunciable a la seguridad social cuya efectividad debe garantizar el Estado (C.P., art. 48, inc. 2º).
Señala también la Carta que la prestación del servicio público de seguridad social estará a cargo del Estado con la intervención de los particulares, en los términos en que lo señale la ley.
Específicamente en relación con la seguridad social en salud, la Constitución ratifica que es un servicio público a cargo del Estado, el cual debe organizar, dirigir y reglamentar su prestación. El artículo 49 afirma que “se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”.
Así entonces, la intervención estatal sobre la salud tiene un sustento constitucional variado: uno, que es la intervención del Estado en la economía; dos, dicha intervención es la expresión de la inspección y vigilancia de la prestación del servicio de salud, prestación que desarrolla una profesión de riesgo social; tres, por tratarse del servicio público de atención de la salud, el Estado mantiene la regulación, el control y la vigilancia de esta actividad y, cuatro, por la particular naturaleza de los recursos de la salud, puesto que se manejan recursos captados del público, estamos en presencia de una actividad de interés público sometida a la especial intervención del Estado.
La intensidad de la intervención del Estado puede ser mayor en unos campos que en otros. Es más, en ciertas actividades, la Constitución no solo autoriza sino que exige una importante intervención estatal y gubernamental, pues si bien permite la prestación de los servicios públicos por los particulares y las comunidades, ordena que el Estado mantenga la regulación, el control y la vigilancia de los mismos (25) . Este es el caso de la prestación del servicio público de salud.
Debe tenerse presente, sin embargo, que por más que una disposición jurídica sea de intervención económica debe respetar las restantes normas señaladas en la Constitución. Así por ejemplo, una norma de intervención económica que establezca la expropiación debe respetar la exigencia constitucional de la indemnización previa establecida en el artículo 58 constitucional” (26) .
4.11. Igualmente, la Corte ha venido reiterado, que en materia económica el legislador tiene un amplio margen de configuración, por lo que el control de constitucionalidad no opera de manera estricta (27) .
La Corte, ha venido considerado el conjunto de reglas que ha de tener en cuenta el juez constitucional al evaluar las restricciones a la libertad económica. Así ha determinado, que debe evaluar: (i) si la limitación, o prohibición, persiguen una finalidad que no se encuentre prohibida en la Constitución; (ii) si la restricción impuesta es potencialmente adecuada para conseguir el fin propuesto, y (iii) si hay proporcionalidad en esa relación, esto es que la restricción no sea manifiestamente innecesaria, o claramente desproporcionada. Adicionalmente (iv) debe la Corte examinar si el núcleo esencial del derecho fue desconocido con la restricción legal o su operatividad se mantiene incólume” (28) .
Además, la Corte ha considerado que cuando el Estado interviene en la economía, limitando la libertad económica, dicha intervención debe reunirse los siguientes requisitos formales y materiales: i) necesariamente debe llevarse a cabo por ministerio de la ley; ii) no puede afectar el núcleo esencial de la libertad de empresa; iii) debe obedecer a motivos adecuados y suficientes que justifiquen la limitación de la referida garantía; iv) debe obedecer al principio de solidaridad; y v) debe responder a criterios de razonabilidad y proporcionalidad (29) .
Sin embargo, la Corte ha aclarado, que de todas maneras debe tenerse en cuenta que la posibilidad de establecer restricciones y limitaciones no es la misma en todos los campos. Así por ejemplo, “... expresos mandatos constitucionales limitan la libertad económica en determinadas áreas, esto ha llevado al intérprete constitucional a afirmar que “la protección general a la libertad económica (...) no puede ser aducida cuando otras normas constitucionales limitan la iniciativa económica en otras esferas” (30) . Por tal razón además de las posibilidades ordinarias del legislador de limitar el derecho en estudio —amplias como antes quedó consignado— existen unas potestades de restricción reforzadas en determinadas materias, principalmente aquellas en las cuales el constituyente consagró mandatos específicos de intervención del Estado en la economía, como por ejemplo en el ámbito de los servicios públicos (31) , o de la medicina prepagada (32) , la televisión (33) , o de la actividad financiera, bursátil y aseguradora” (34) ” (35) .
4.12. Esta corporación también ha considerado, que la intervención del Estado en los servicios públicos “... se justifica no solo para garantizar el cumplimiento de los fines sociales, sino también para corregir las imperfecciones del mercado en materia de condiciones de competitividad, o para protegerlo de acciones orientadas a romper el equilibrio que debe regirlo. Por ello, tal como lo reiteró recientemente esta corporación (36) , “la regulación del mercado por parte de los órganos respectivos, es uno de los mecanismos de los que dispone el Estado para proporcionar respuestas ágiles a las necesidades de sectores que, como el de los servicios públicos, se encuentran sujetos a permanentes variaciones. La corrección del mercado por medio de la regulación es una tarea entre cuyas funciones —además de perseguir condiciones básicas de equidad y solidaridad (...)— se encuentra la de propender por unas condiciones adecuadas de competitividad” (37)(38) .
Y, de manera concreta, en cuanto a la intervención económica para regular la prestación del servicio público de salud, ha considera la Corte (39) que tiene fundamento en el artículo 49 de la Constitución a cuyas voces “(c)orresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley” (subraya la Corte). Así como de lo previsto en el artículo 365 Ibídem, que respecto de todos los servicios públicos, domiciliarios y no domiciliarios, el Estado “mantendrá la regulación, el control y la vigilancia”, y que como se ha reiterado, esta disposición superior existe, respecto de todos los servicios públicos, una alusión concreta a la función estatal de regulación que, como ha sido entendido por esta corporación y anteriormente se explicó, es una forma de intervención económica de carácter técnico, sectorial y permanente, desarrollada por organismos independientes de creación constitucional o legal (40) .
4.13. Sin que la Corte entre a pronunciarse sobre la competencia asignada por la ley al Gobierno Nacional mediante la disposición acusada, ni la densidad legislativa mínima, es claro que el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007, es una medida de intervención económica pues con ella se pretende una regulación de tarifas que obligatoria aplicación para las empresas administradoras de planes de beneficios y los prestadores de servicios de salud públicos y privados, que desarrolla el artículo 334 de la Carta Política, en cuanto establece una medida destinada al mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes, pues con ella se procura perfeccionar la eficiencia y calidad en la salud, al regular la competitividad en este tipo de servicio público.
En efecto, la norma demandada constituye un mecanismo legal de intervención en la prestación de un servicio público, en virtud del cual las IPS y las empresas administradoras de planes de beneficios estarán limitadas, en un mínimo, por las tarifas que les impondrá el gobierno, cuando entre ellas compren y vendan actividades, intervenciones, procedimientos en salud y servicios hospitalarios contenidos en el plan obligatorio de salud del régimen contributivo y el régimen subsidiado.
4.14. Cabe recordar, que la Corte, mediante la Sentencia C-137 de 2007, declaró inexequible el artículo 42 de la Ley 812 de 2003, Plan Nacional de Desarrollo 2003-2006 hacia un Estado comunitario, que establecía:
“ART. 42.—Sistemas tarifarios. El Gobierno Nacional —Ministerio de Protección Social—, establecerá un sistema de tañías mínimas para la prestación de servicios de salud”.
En aquella oportunidad la corporación fundamentó su decisión de la siguiente manera:
“En conclusión, encuentra esta Corte en “primer lugar”, que el hecho de que la disposición acusada establezca como presupuesto una tarifa mínima en la prestación del servicio público de salud contradice el artículo 49 constitucional que determina como principio la obligación al legislador para señalar una atención básica gratuita de dicho servicio público, es decir sin el presupuesto de una tarifa mínima.
En “segundo lugar”, la norma acusada es contraria a la Constitución por la falta de definición en los sujetos sobre los cuales recae la obligación, en la determinación y especificidad de la tarifa y en la falta de señalamientos de parámetros objetivos para establecer los mínimos y máximos del monto de la tarifa.
No cabe dudas que el señalamiento de un sistema tarifario para la prestación del servicio de salud, es una determinación, en un servicio público como lo es la salud, que requiere para ello de la intervención económica del Estado, de manera “intensa” por las connotaciones constitucionales que tiene el servicio de salud y de manera “especial” por cuanto constitucionalmente busca “asegurar que todas las personas, en particular las de menores ingresos, tengan acceso efectivo a los bienes y servicios básicos y promover la productividad y competitividad entre los sujetos que prestan el servicio público de salud”.
Esta corporación considera que una forma ajustada a la Constitución de intervención, en lo que se refiere a un servicio público puede ser establecer los mínimos, los máximos o ambos, de las tarifas por la prestación de dicho servicio. No obstante, debido a la intensidad y especialidad de la intervención económica en el servicio público de salud, esta debe efectuarse a través de una ley.
“Por último”, la norma demandada al permitir que una autoridad fije un sistema tarifario en la prestación del servicio de salud sin que esta misma o la ley que la contiene establezca los sujetos sobre los cuales recae la obligación, la determinación y especificidad de la tarifa y señalamientos de parámetros objetivos para establecer los mínimos y máximos del monto de la tarifa, hace que esté indeterminado el sistema y el método para dicha fijación de la tarifa.
Así entonces, esta Corte declarará “inexequible” el artículo 42 de la Ley 812 de 2003 por ser violatorio de la reserva legal de que trata el artículo 150, numeral 21 de la Constitución, por ser y por vulnerar el principio de gratuidad establecido en el inciso cuarto del artículo 49 constitucional”.
4.15. Al respecto de la norma que ahora se demanda, cabe aclarar que es distinta a la declarada inexequible, en cuanto ella define claramente (i) los sujetos sobre los cuales recae la obligación, esto es, las empresas administradoras de planes de beneficios y los prestadores de servicios de salud públicos y privados; así, no se trata de un manual de tarifas para aplicar a los usuarios del servicio público de salud; y, (ii) también determina que se trata de las tarifas mínimas de obligatoria aplicación para la compra y venta de actividades, intervenciones, procedimientos en salud y servicios hospitalarios, pero solo aquellos contenidos en el plan obligatorio de salud.
4.16. En cuanto a los parámetros para establecer la tarifa, el parágrafo del artículo 146 de la Ley 1151 de 2007, prevé que las mismas serán fijadas en salarios mínimos diarios vigentes y deberán ser expedidas durante los seis meses siguientes a la expedición de la ley.
4.17. Bases para la regulación, que además cumplen las condiciones previstas en el artículo 150-21 de la Constitución, pues se trata de una norma incorporada a la Ley del Plan Nacional de Desarrollo, como mecanismo coherente y armónico con los fines y estrategias perseguidas de manera concreta por esta en cuanto a la eficiencia y acceso con calidad a los servicios de salud. En efecto, es la misma ley del plan la que ha precisado los fines de la intervención en cuanto al servicio de salud, así como su alcance concreto respecto de las tarifas mínimas que se fijarán en el manual respectivo, para la compra y venta de actividades, intervenciones, procedimientos en salud y servicios hospitalarios, pero solo aquellos contenidos en el plan obligatorio de salud, entre las empresas administradoras de planes de beneficios y los prestadores de servicios de salud públicos y privados.
En efecto, tratándose de la fijación de un manual de tarifas, no aplicable a los usuarios, sino para que reja entre las empresas administradoras de planes de beneficios y los prestadores de servicios de salud públicos o privados, para la compra y venta de actividades, intervenciones, procedimientos en salud y servicios hospitalarios, consideró el legislador no hacer directamente la regulación, dado que se trata de aspectos muy precisos y específicos en un sin número de actividades relacionadas con la prestación del servicio de salud, por ello, ha dejando a la regulación del Gobierno Nacional dicha determinación, indicándole que debe fijar unas tarifas mínimas, en salarios mínimos diarios vigentes.
4.18. Ahora bien. Si el manual de tarifas se orienta a garantizar a los usuarios la eficiencia y calidad en la prestación del servicio público de salud, las tarifas mínimas que fije el Gobierno Nacional no pueden estar por debajo de los costos de producción o cubrirlos escasamente; es decir, las tarifas mínimas deberán compensar suficientemente los costos de los procesos de calidad y eficiencia de las actividades, intervenciones, procedimientos en salud y servicios hospitalarios, y disponer de márgenes para adecuación tecnológica y desarrollo de programas de calidad de los mismos. Igualmente, y en relación con los profesionales de la salud, debe corresponder a una retribución justa y digna a la altura de la idoneidad, competencia y responsabilidad requerida para el ejercicio cabal de la profesión médica, y ofrecer protección a dichos profesionales frente a posibles explotaciones comerciales o políticas por parte de terceros en el ejercicio de su actividad profesional. En efecto, el manual de tarifas mínimas no puede estar por debajo de una medida razonable.
Por lo anterior, este cargo no prospera.
5. La norma demandada no vulnera el artículo 338 de la Constitución
5.1. La norma demandada dispone que el Gobierno Nacional establecerá un manual de tarifas mínimas de obligatoria aplicación para las empresas administradoras de planes de beneficios y los prestadores de servicios de salud públicos y privados, para la compra y venta de actividades, intervenciones, procedimientos en salud y servicios hospitalarios, contenidos en el plan obligatorio de salud del régimen contributivo y el régimen subsidiado. Tarifas mínimas, que serán fijadas en salarios mínimos diarios vigentes, y deberán ser expedidas a más tardar a los 6 meses de expedida la Ley 1151 de 2007, que carece de los componentes propios del impuesto o de las tasas, por lo que no vulnera el principio de predeterminación de la obligación tributaria.
5.2. Acerca de la distinción entre impuesto y tasa la jurisprudencia ha precisado:
“Los impuestos tienen un carácter obligatorio, se cobran de manera indiscriminada a todos los ciudadanos, no guardan relación directa ni inmediata con un bien o servicio prestado por parte del Estado al ciudadano, e ingresan a las arcas del Estado sin que estén destinados a un servicio público específico. Las tasas constituyen el precio que el Estado cobra por un bien o servicio y, en principio, no son obligatorias, toda vez que el particular tiene la opción de adquirir o no dicho bien o servicio, pero lo cierto es que una vez se ha tomado la decisión de acceder al mismo, se genera la obligación de pagarla. Su finalidad es la de recuperar el costo de lo ofrecido y el precio que paga el usuario guarda una relación directa con los beneficios derivados de ese bien o servicio” (41) .
5.3. Se trata, entonces, de una norma de intervención económica desprovista de contenido fiscal, por cuanto con ella no se establecen impuestos ni menos aún tasas, en el sentido que lo consagra el artículo 338 de la Carta Política.
6. La norma demandada no vulnera la gratuidad en los servicios de salud
6.1. En cuanto a la presunta violación del principio de gratuidad en el servicio de salud (C.P., art. 49), considera la Sala que el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007, siendo una norma de intervención económica para lograr, entre otros propósitos, la equidad en las relaciones de mercado, la eficiencia en la prestación del servicio de salud, la competitividad del mismo y la sostenibilidad financiera del sistema de salud, hace responsables de la obligación tarifaria a las personas jurídicas, empresas administradoras de planes de beneficios y los prestadores de servicios de salud públicos y privados, y no a los usuarios del servicio, por cuanto estos, dependiendo del régimen al cual pertenezcan, y respecto del plan obligatorio de salud, contarán con atención gratuita o subsidiada.
En conclusión, la norma que se examina impone al Gobierno Nacional el deber de expedir un manual de piso tarifario aplicable a las relaciones entre aseguradores y prestadores de servicios de salud en el régimen contributivo y en el subsidiado; es decir, ella no fija las tañías que deben pagar los usuarios del sistema, como tampoco resulta aplicable a las cuotas moderadoras, a los copagos ni a las cuotas de recuperación.
Al establecer que la norma sub examine no vulnera los principios unidad de materia, predeterminación del impuesto, gratuidad del servicio de salud, como tampoco desconoce las reglas sobre intervención en la economía consagradas en el artículo 334 de la Constitución Política, la Corte declarará exequible el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007.
Declarar EXEQUIBLE el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007, “Por la cual se expide el Plan de Desarrollo 2006-2010”, por los cargos estudiados en la presente providencia.
Notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y archívese el expediente. Cúmplale.
Magistrados: Humberto Sierra Porto, presidente de la Sala, salvamento de voto—Jaime Araújo Rentería, salvamento de voto—Manuel José Cepeda Espinosa—Jaime Córdoba Triviño, salvamento parcial de voto—Rodrigo Escobar Gil—Mauricio González Cuervo, (impedimento aceptado)—Marco Gerardo Monroy Cabra—Nilson Pinilla Pinilla—Clara Inés Vargas Hernández.
(1) Constitución Política, artículo 339.
(2) Constitución Política, artículo 341, inciso 3º.
(3) Sentencia C-557 de 2000.
(4) Sentencia C-305 de 2004.
(6) Sentencia C-305 de 2004.
(7) Sentencia C-305 de 2004.
(8) Sentencia C-191 de 1996.
(9) Sentencia con salvamentos parciales de voto de los magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Jaime Araújo Rentería, Alfredo Beltrán Sierra, Manuel José Cepeda Espinosa, Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo Escobar Gil, Marco Gerardo Monroy Cabra y Eduardo Echeverri Uruburo.
(10) Sentencia con aclaración de voto de los magistrados Clara Inés Vargas y Alfredo Beltrán Sierra. Y, con salvamento parcial de voto de los magistrados Rodrigo Escobar Gil, Marco Gerardo Monroy Cabra y Rodrigo Uprimny Yepes.
(11) Sentencia C-150 de 2003.
(12) Sentencia C-150 de 2003.
(14) Sentencia C-867 de 2001 (en esta sentencia, la C. Const. analizó algunas características de la intervención del Estado en la economía, al igual que los límites que debe observar el legislador cuando interviene en ella).
(15) Sentencia C-150 de 2003.
(16) Sentencia C-272 de 1998 (en esta sentencia, la C. Const. declaró exequible la L. 142/94, art. 68, disposición que autoriza al Presidente de la República a delegar en las comisiones de regulación el señalamiento de políticas generales de gestión y control de eficiencia de la prestación de servicios públicos domiciliarios. La Corte sostuvo que dicha norma no vulneraba los requisitos exigidos por la Carta para la delegación de funciones presidenciales). Se reiteró en la Sentencia C-150 de 2003.
(17) Sentencia C-263 de 1996 (en esta sentencia, la Corte resolvió declarar exequibles algunas expresiones contenidas en L. 142/94, arts. 154 y 159, que autorizan el conocimiento y resolución por la Superintendencia de Servicios Públicos Domiciliarios del recurso de apelación como subsidiario del de reposición, contra las decisiones de las empresas prestadoras de servicios públicos domiciliarios. Para la Corte, la prestación de servicios públicos supone el ejercicio de funciones que determinan un tipo de relación reglamentaria, lo cual autoriza al legislador para disponer los mecanismos de vía gubernativa que permitan la revisión de las decisiones producidas con ocasión de la prestación del servicio).
(18) Sentencia C-389 de 2002 (en esta sentencia, al analizar varias normas relativas al régimen tarifario de los servicios públicos domiciliarios, la Corte estableció que la materia objeto de examen, al desarrollar el tema de la intervención de los diferentes agentes en el libre mercado, debía ser regulada por el legislador).
(19) Sentencia C-265 de 2002 (en esta providencia, la Corte declara inexequible el inc. 3º del art. 64 de la L. 675/2001, el cual establecía como condición para que los conjuntos urbanos se constituyeran en unidades inmobiliarias cerradas el “no afectar significativamente el espacio público existente”. Para tomar esta decisión la Corte consideró que dicha norma transgredía las limitaciones predicables de la labor legislativa cuando esta regula aspectos del régimen de propiedad horizontal que pueden afectar el espacio público).
(20) Sentencia C-265 de 2002.
(21) Sentencia C-616 de 2002 (en esta sentencia la Corte decidió declarar exequibles varias expresiones contenidas en los arts. 156, 177, 179, 181 y 183 de la L. 100/93, que facultan a las EPS para que presten directamente el servicio de salud a través de sus propias instituciones, en detrimento de otras IPS independientes. La Corte consideró que elidía disposición no era contraria, de por sí, a los parámetros constitucionales de libre competencia).
(22) Sentencia C-150 de 2003.
(23) Sentencia C-176 de 1996.
(24) Sentencia C-318 de 1994.
(25) Sentencia C-176 de 1996.
(26) Sentencia C-137 de 2007.
(27) Ver sentencias C-265 de 1994, C-445 de 1995 y C-392 de 2007, entre otras.
(28) Sentencias C-333 de 2000 y C-392 de 2007.
(29) Sentencia C-361 de 2002 y C-392 de 2007.
(30) Sentencia C-176 de 1996.
(31) Que tiene fundamento en el artículo 365 de la Constitución Política. Ver entre otras la Sentencia C-579 de 1999.
(32) Cuya justificación es el artículo 49 de la Carta, ver por ejemplo la Sentencia C-176 de 1996.
(33) Con base en el artículo 77 de la Carta. Ver la Sentencia C-333 de 1999.
(34) Que tiene por fundamento el artículo 335 de la Carta, en este sentido la C-332 de 2000.
(35) Ver Sentencia C-392 de 2007.
(37) Sentencia C-741 de 2003.
(38) Sentencia C-955 de 2007.
(39) Sentencia C-955 de 2007.
(40) Sentencia C-955 de 2007.
(41) Sentencia C-1067 de 2002.

References: ARTÍCULO 146
 artículo 146
 artículo 146
 artículo 146
 artículo 158
 artículo 150
 artículo 334
 artículo 338
 artículo 49
 artículo 158
 artículo 1
 artículo 49
 artículo 334
 artículo 158
 artículo 6
 artículo 334
 artículo 338
 artículo 241
 artículo 146
 artículo 334
 artículo 49
 artículo 146
 artículo 158
 artículo 150
 artículo 341
 artículo 146
 artículo 1
 artículo 6
 artículo 146
 artículo 334
 artículo 146
 artículo 334
 artículo 150
 artículo 334
 artículo 150
 artículo 334
 artículo 150
 artículo 49
 artículo 58
 artículo 49
 artículo 365
 artículo 146
 artículo 334
 artículo 42
 artículo 49
 artículo 42
 artículo 150
 artículo 49
 artículo 146
 artículo 150
 artículo 338
 artículo 338
 artículo 146
 artículo 334
 artículo 146
 artículo 146
 artículo 339
 artículo 341
 resolución 
 artículo 365
 artículo 49
 artículo 77
 artículo 335