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Timestamp: 2019-08-26 04:32:16+00:00

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BSG, 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R - dejure.org
https://dejure.org/2005,924
BSG, 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R (https://dejure.org/2005,924)
BSG, Entscheidung vom 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R (https://dejure.org/2005,924)
BSG, Entscheidung vom 13. Dezember 2005 - B 1 KR 21/04 R (https://dejure.org/2005,924)
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Ermittlung von generellen Tatsachen durch Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit auf möglichst breiter Grundlage - Krankenversicherung - Manualtherapie nach Dr Kozijavkin - Feststellung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse - Berücksichtigung von Erkenntnissen aus dem internationalen Bereich
Ermittlung von generellen Tatsachen durch Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit auf möglichst breiter Grundlage, Krankenversicherung, Manualtherapie nach Dr Kozijavkin, Feststellung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse, Berücksichtigung von Erkenntnissen aus dem internationalen Bereich, Erforderlichkeit, Vorverfahren, Streitgegenstand
Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (stRspr des erkennenden Senats;… vgl BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 22 mwN;… ebenso 3. BSG-Senat, vgl BSGE 113, 167 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 6, RdNr 12) .
Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 22, 24 ff mwN;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71;… BSG SozR 3-2500 § 18 Nr. 6 S 23;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 38 RdNr 21 für den Bereich Hilfsmittel) .
Als Basis für die Herausbildung eines Konsenses können alle international zugänglichen einschlägigen Studien dienen; in ihrer Gesamtheit kennzeichnen sie den Stand der medizinischen Erkenntnisse (BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 29) .
Denn gesicherte Erkenntnisse über die Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit der streitigen in-vitro Aufbereitung sind in beiden Fällen weder vom Kläger benannt worden noch haben sich dafür im Laufe der Verfahrens andere Anhaltspunkte ergeben (…zur Feststellung als generelle Tatsache, ob eine Untersuchungs- oder Behandlungsmethode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, vgl BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 38 RdNr 23; BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 18;… BSG SozR 3-2500 § 18 Nr. 6 S 26 f;… BSGE 84, 90, 97 = SozR 3-2500 § 18 Nr. 4 S 19) .
Konsensfähige medizinische Erkenntnisse lassen sich auch nicht aus einschlägigen Leitlinien (zu deren Aussagekraft vgl BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 33) ableiten.
Entsprechendes gilt für die vom Kläger in Anspruch genommene und zweifelsohne vorliegende langjährige Erfahrung der behandelnden Ärzte des Versicherten, da die Meinung einzelner Mediziner grundsätzlich nicht geeignet ist, einen allgemein anerkannten Stand zu begründen (BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 24) .
Die Auffassung einzelner Mediziner - und als nichts anderes ist eine fachliche Stellungnahme des MDK zum allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu werten - ist bei der Beurteilung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gerade nicht maßgeblich (BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 24) .
Der in Avastin enthaltene Wirkstoff Bevacizumab unterfällt als ein rekombinanter humanisierter monoklonaler Antikörper, der mittels DNA-Technologie aus Ovarialzellen des chinesischen Hamsters (CHO-Zellen) gewonnen wird (vgl Anhang I Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels, abrufbar unter http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000582/human_med_000663.jsp&mid=WC0b01ac058001d124) , ausschließlich dem Zuständigkeitsbereich der VO (EG) 726/2004 (zur Zulassung von Avastin nach Art. 3 EG 726/2004 vgl auch EuGH Urteil vom 11.4.2013 - C-535/11 - Juris RdNr 21 = PharmR 2013, 367;… zur Befugnis des Revisionsgerichts generelle Tatsachen festzustellen vgl auch BSGE 84, 90, 94 f = SozR 3-2500 § 18 Nr. 4 S 16 f; BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 8 RdNr 31;… BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 27 - jeweils zur Frage, ob eine medizinische Methode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht;… s ferner Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 163 RdNr 7; Zeihe, SGG, Stand August 2016, § 163 Anm 2d cc).
Einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung kommt vielmehr lediglich die Bedeutung einer ärztlich-gutachtlichen Stellungnahme zu, welche die Grundlage für den über den Krankengeldanspruch zu erteilenden Verwaltungsakt der Krankenkasse bildet (…vgl zB BSG SozR 3-2200 § 182 Nr. 12 S 53 mwN;… BSGE 54, 62, 65 = SozR 2200 § 182 Nr. 84 S 24; BSG, Beschluss vom 31. März 1998 - B 1 KR 56/96 B, Juris-Dok-Nr KSRE071420518; Urteil vom 9. Oktober 2001 - B 1 KR 12/01 R, Juris-Dok-Nr KSRE030721522; ferner Urteil des Senats vom 8. November 2005 - B 1 KR 21/04 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; aus der aktuellen Literatur zB: Schmidt in: H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 2, § 44 SGB V RdNr 131 ff mwN und § 46 SGB V RdNr 20; Höfler in: Kasseler Kommentar, § 46 SGB V RdNr 7; Marschner in: von Maydell, GK-SGB V, § 44 RdNr 12 und § 46 RdNr 16, Stand: Oktober 2002;… Kruse in: ders/Hänlein, GKV-LPK, 2. Aufl 2003, § 46 SGB V RdNr 5; Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 501 f, 511; Just in: Wannagat, SGB V, § 46 RdNr 15 ff ).
Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 22 mwN).
Nur ein solches Vorgehen sichert die von Art. 3 Abs. 1 GG geforderte Rechtsanwendungsgleichheit, für welche - außerhalb gebotener Feststellungen anlässlich des Einzelfalls - die Richtlinien des GBA sorgen (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 5;… BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 7 RdNr 23 mwN) .
Voraussetzung dafür ist nach der Rechtsprechung des BSG, dass die Wirksamkeit der neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen aufgrund wissenschaftlich einwandfrei geführter Studien und Statistiken belegt ist (stRspr;… grundlegend: BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5;… vgl auch BSGE 81, 54 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSGE 84, 90, 96 f = SozR 3-2500 § 18 Nr. 4 S 18 f;… BSG SozR 3-2500 § 18 Nr. 6 S 23 ff;… BSGE 95, 132 RdNr 18 f = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 25 f; BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 22).
Im Gegenteil ergibt sich aus den vom LSG eingeholten - und vom Senat als generelle Tatsache verwerteten (…stRspr seit BSGE 84, 90, 94, 97 = SozR 3-2500 § 18 Nr. 4 S 16 f, 19; vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 18 und BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 8 RdNr 31) - Gutachten, dass zur Wirksamkeit speziell der Magnetodyn ® -Methode derzeit hinreichend gesicherte medizinische Studien nicht vorliegen.
Zur Feststellung der Leistungspflicht der GKV kommt es jedoch nicht auf die Auffassung Einzelner an, sondern auf den weitgehenden Konsens der beteiligten Fachleute (vgl eingehend BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 22, 29).
Dazu muss er sich einen Überblick über den Stand der medizinisch-pharmakologischen Wissenschaft verschaffen, um eine verlässliche Grundlage für die Beurteilung der therapeutischen Gleichwertigkeit bzw des therapeutischen Nutzens der in Rede stehenden Wirkstoffe zu gewinnen (zu den Ermittlungen des "allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse" näher das Urteil des 1. Senats des BSG vom 13. Dezember 2005, SozR 4-2500 § 18 Nr. 5).
Denn selbst bei einer im EU/EWR-Ausland erfolgenden Behandlung deutscher Versicherter (§ 18 SGB V) werden die zentralen Grundsätze des deutschen Krankenversicherungsrechts nicht außer Kraft gesetzt: Eine im EU/EWR-Inland nicht verfügbare Auslandsbehandlung auf Kosten der Krankenkassen scheidet zB aus, wenn in Deutschland und in diesen Vertragsstaaten gleich oder ähnlich wirksame und damit zumutbare Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen (…vgl BSGE 92, 164, 166 f = SozR 4-2500 § 18 Nr. 2 RdNr 9, 12 mwN;… BSGE 84, 90, 92 = SozR 3-2500 § 18 Nr. 4 S 14 f mwN;… BSG SozR 3-2500 § 18 Nr. 6 S 27; zuletzt Senatsurteil vom 13. Dezember 2005 - B 1 KR 21/04 R - Kozijavkin III, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Es ist daher Aufgabe der Revisionsinstanz, auch in einer solchen Konstellation durch Ermittlung und Feststellung der allgemeinen Tatsachen die Einheitlichkeit der Rechtsprechung sicherzustellen und so die Rechtseinheit zu wahren (…BSGE 84, 90, 94, 97 = SozR 3-2500 § 18 Nr. 4 S 16 f, 19;… BSG SozR 3-2500 § 18 Nr. 6 S 26 f mwN; Beschluss des Senats vom 7. Oktober 2005 - B 1 KR 107/04 B = SozR 4-1500 § 160a Nr. 9: Urteil des Senats vom 13. Dezember 2005 - B 1 KR 21/04 R - Kozijavkin III, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Wie der Senat in seinem Urteil vom 13. Dezember 2005 (aaO) ausgeführt hat, muss eine Tatsachenfeststellung insoweit auf möglichst breiter Grundlage erfolgen.
Denn es ist auch Aufgabe der Revisionsgerichte, auf medizinischen Erfahrungssätzen und wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhende allgemeine (generelle) Tatsachen zu ermitteln und festzustellen, um in dieser Hinsicht ebenfalls die Einheitlichkeit der Rechtsprechung sicherzustellen und so die Rechtseinheit zu wahren (zur fehlenden Bindung des Revisionsgerichts bei der Feststellung genereller Tatsachen vgl zB: BSG…, Beschluss vom 7.10.2005 - B 1 KR 107/04 B, SozR 4-1500 § 160a Nr. 9 RdNr 6; BSG, Urteil vom 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R, SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 18; BSG…, Urteil vom 27.6.2006 - B 2 U 20/04 R, BSGE 96, 291 = SozR 4-2700 § 9 Nr. 7, jeweils RdNr 24; BSG…, Urteil vom 27.6.2006 - B 2 U 5/05 R, BSGE 96, 297 = SozR 4-5671 § 6 Nr. 2, jeweils RdNr 19).
SG Dresden, 18.09.2013 - S 18 KR 724/11
Erstattung der privat verauslagten Kosten für eine im Ausland vorgenommene …
LSG Hamburg, 29.01.2015 - L 1 KR 92/13
Kosten einer stationären Rehabilitationsmaßnahme in Israel nebst Reisekosten
LSG Berlin-Brandenburg, 14.06.2013 - L 1 KR 398/10
Auslandsbehandlung - Totes Meer - Psoriasis arthopathica

References: § 2
 § 18
 § 137
 § 18
 § 92
 § 18
 § 33
 § 18
 § 33
 § 18
 § 18
 § 18
 § 18
 § 18
 § 18
 Art. 3
 EuGH 
 § 18
 § 18
 § 27
 § 139
 § 163
 § 163
 § 182
 § 182
 § 44
 § 46
 § 46
 § 44
 § 46
 § 46
 § 46
 § 18
 Art. 3
 § 18
 § 18
 § 27
 § 135
 § 18
 § 18
 § 31
 § 18
 § 18
 § 18
 § 27
 § 18
 § 18
 § 18
 § 18
 § 18
 § 18
 § 18
 § 160
 § 160
 § 18
 § 9
 § 6