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Timestamp: 2017-09-21 21:18:35+00:00

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MDK Westfalen-Lippe: Glossar
Abteilungspflegesätze werden nach der Bundespflegesatz-verordnung (BPflV) als Entgelt für ärztliche, pflegerische und hierdurch veranlasste Leistungen für jede bettenführende Abteilung eines Krankenhauses gebildet. Über sie werden nach der BPflV alle Leistungen vergütet, die nicht über Fallpauscha-len und Sonderentgelte abgerechnet werden. Seit der bundesweit verpflichtenden Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG) durch das Fallpauschalengesetz gilt dieses bisherige Mischsystem zur Vergütung der Krankenhaus-leistungen nur noch für psychiatrische Krankenhäuser.
AEP (Appropriateness Evaluation Protocol)
AEP bezeichnet ein Standardinstrument zur Prüfung der Ange-messenheit von Krankenhausaufnahmen und -behandlungen, auch Fehlbelegungsprüfung genannt. AEP wurde weltweit in vielen Krankenhäusern erfolgreich eingesetzt und verwendet 24 Kriterien, um einzelne Tage eines Krankenhausaufenthaltes zu beurteilen. Anhand dessen erlaubt das AEP eine Beschreibung der Gründe und Verantwortlichkeiten, die einen medizinisch unangemessenen stationären Aufenthalt erklären. Zusätzlich erfasst das AEP die medizinische Angemessenheit von Krankenhausaufnahmen anhand von weiteren 16 Kriterien. Die adaptierte deutsche Version des AEP wurde in 3 großen Krankenhaus-Studien hinsichtlich von Gültigkeit (Validität) und Reproduzierbarkeit (Reliabilität) metrisch getestet. Auch die deutschen Berufsverbände und Fachgesellschaften der Chirurgen und Anästhesisten haben das deutsche AEP (G-AEP) anerkannt. Das Instrument ist nicht nur geeignet, den Kostenträgern eine wissenschaftlich fundierte Fehlbele-gungsprüfung zu ermöglichen, sondern es soll auch jeder Krankenhausabteilung ermöglichen, seine „eigene Fehlbelegungsprüfung" durchzuführen.
ATL Aktivitäten des täglichen Lebens
„ATL" bezeichnet einen Kernbegriff aus einem Pflegemodell, welches 1977 von Juliane Juchli entwickelt wurde. Es beschreibt Aktivitäten, die sich auf die täglichen Verrichtungen beziehen und sich aus den Grundbedürfnissen des Menschen (Essen, Körperpflege, An- und Auskleiden, Toilettenbenutzung, Mobilität u.a.) ableiten. Als Aktivität bezeichnet man die Durchführung einer Aufgabe oder Handlung, wobei das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell, das der ICF (siehe dort) zugrunde liegt, zu berücksichtigen ist.
Die "Eingeschränkte Alltagskompetenz" hat der Gesetzgeber mit Einfügen des § 45a in das SGB XI präzisiert, um den "Berechtigten Personenkreis" festzulegen: Anspruch auf diese Leistung haben Pflegebedürftige mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen der Pflegestufen I, II und III, aber auch Personen unterhalb der Pflegestufe I, sofern mindestens ein Hilfebedarf in der Grundpflege besteht (sog. Pflege
Die Leistungen werden nicht als Geldleistungen ausgezahlt, sondern die Versicherten können damit qualitätsgesicherte niedrigschwellige Betreuungsangebote nutzen und mit der Pflegekasse abrechnen oder Tages-, Nacht- bzw. Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen. Ein Kriterienkatalog mit insgesamt 13 Einzelaspekten gibt Aufschluss über das Ausmaß des Betreungsbedarfs. Denn mit Wirkung vom 01.07.2008 wird durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) der zusätzliche Betreuungsbetrag für ambulant gepflegte bzw. versorgte Versicherte je nach Ausmaß der eingeschränkten Alltagskompetenz auf bis zu 100 Euro monatlich (Grundbetrag bei erheblichem allgemeinem Betreungsbedarf) bzw. 200 Euro monatlich (bei erhöhtem Betreungsbedarf) angehoben.
Stationäre und/oder ambulante Leistungen zur Rehabilitation, die sich unmittelbar oder in engem zeitlichen Zusammenhang an eine Krankenhausbehandlung anschließen und für die bestimmte medizinische Voraussetzungen und vereinfachte Einleitungsverfahren gelten, werden als Anschlussheilbehandlungen (AHB) bezeichnet.
Die Deutsche Rentenversicherung Bund entwickelte vor drei Jahrzehnten gemeinsam mit mehreren Krankenkassen das Verfahren der AHB. Durch eine AHB soll die Erwerbsfähigkeit entweder vollständig wiederhergestellt oder zumindest wesentlich gebessert werden. Die Rentenversicherung ist nicht zuständig, wenn bereits dauerhafte Erwerbsunfähigkeit oder Altersruhegeld vorliegt. Für Versicherte einer Gesetzlichen Krankenkasse besteht unabhängig davon, ob sich seine Krankenkasse dem AHB-Verfahren der Rentenversicherung angeschlossen hat, grundsätzlich die Möglichkeit, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im direkten Anschluss an eine Krankenhausbehandlung zu beantragen und bei Erfüllen der Rehabilitationsindikation eine Anschlussrehabilitation zu erhalten. Für die Beurteilung von Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und einer positiven Rehabilitationsprognose - bezogen auf alltagsrelevante Rehabilitationsziele - gelten die Definitionen wie sie in der Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation oder auch in der Rehabilitations-Richtlinie des G-BA beschrieben sind.
Eine medizinische Notwendigkeit liegt dem Grundsatz nach vor bei Herzinfarkt, Herzoperation und anderen Gefäßerkrankungen wie Schlaganfall oder bei bösartigen Neubildungen (Krebs) sowie bei Operationen an den Bewegungsorganen (Bandscheiben-Operation, Endprothesen der Hüft- und Kniegelenke, komplizierte Knochenbrüche).
Offiziell heißt die Krankschreibung "Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung". Auch führt der Begriff "Krankschreibung" in die Irre. Denn: nicht immer bedeutet Krankheit auch gleichzeitig Arbeitsunfähigkeit. Ob Krankheit die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt, hängt von vielen Faktoren ab, z. B. von der Art und der Schwere der Krankheit, vom körperlichen und psychischen Gesamtzustand des kranken Menschen und insbesondere von der beruflichen Tätigkeit und den damit verbundenen Anforderungen. Obwohl die „Arbeitsunfähigkeit“ kein medizinischer Begriff ist, muss sie ärztlich festgestellt werden.
Die ärztliche Verordnung (Bescheinigung) von Arbeitsruhe begründet eine Geldleistung, die vom Arbeitgeber oder dem zuständigen Leistungsträger gewährt wird.
Der Begriff der "Arbeitsunfähigkeit" ist im Sozialgesetzbuch nicht definiert. Er wurde maßgeblich durch die Rechtsprechung entwickelt und fand Eingang in die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen. Dort heißt es u. a.: "Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn ein Versicherter aufgrund von Krankheit seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann." Nach der aktuellen BSG-Rechtssprechung bleibt die zuletzt ausgeübte Tätigkeit nach dem Verlust des Arbeitsplatzes als Bezugspunkt erhalten, wenn der Versicherte bei Ausscheiden aus dem Beschäftigungsverhältnis im Krankengeldbezug stand. Für die Krankschreibung maßgebend sind jedoch nicht mehr die konkreten Anforderungen am früheren Arbeitsplatz, sondern es ist nunmehr abstrakt auf die typischen Merkmale der zuletzt ausgeübten Beschäftigung abzustellen. Ein zum Zeitpunkt der Krankschreibung arbeitsloser Versicherter ist arbeitsunfähig, wenn er krankheitsbedingt Arbeiten nicht mehr in dem Umfang verrichten kann, für die er sich der Arbeitsverwaltung zuvor zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung gestellt hat.
Nicht durch ärztliche und pflegerische Tätigkeiten veranlasste Leistungen des Krankenhauses, z. B. Verwaltung, nicht-medizinische Technik, Unterkunft, Verpflegung etc. werden über einen Basispflegesatz mit landesweiter „Hotelpauschale" vergütet.
Begutachtungsanleitungen
Zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung wurden seit 1990 eine Vielzahl von Begutachtungsanleitungen von den Spitzenverbänden der Krankenkassen als Richtlinie nach § 282 Satz 3 SGB V beschlossen. Die Begutachtungsanleitungen konkretisieren damit die Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung für spezielle Begutachtungsanlässe (Arbeitsunfähigkeit, Rehabilitation, Hilfsmittel, Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden etc.).
Ein Behandlungsfehler wird definiert als eine nicht angemessene, nicht sorgfältige, nicht richtige oder nicht zeitgerechte Behandlung und kann alle Bereiche ärztlicher Tätigkeit (Tun oder Unterlassen) betreffen. Dabei kann der Fehler rein medizinischen Charakters sein, sich auf organisatorische Fragen beziehen oder es kann sich um Fehler nachgeordneter oder zuarbeitender Personen handeln. Auch fehlende oder unrichtige, unverständliche oder unvollständige Aufklärung über medizinische Eingriffe und ihre Risiken zählen zu Behandlungsfehlern.
Behandlungsfehler sind niemals gänzlich auszuschließen. Nach deutscher Rechtsprechung muss ein Schadensausgleich gewährt werden, wenn ärztliche Sorgfaltspflichten verletzt worden sind.
Behandlungspflege erhalten Versicherte in ihrem oder im Haushalt ihrer Familie als häusliche Krankenpflege, wenn dies zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung oder zur Vermeidung einer Krankenhausbehandlung erforderlich ist. Sie fällt dann in den Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung.
Maßnahmen der Behandlungspflege können aber auch als sog. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen bei der Feststellung des Pflegeaufwandes nach dem SGB XI berücksichtigt werden, wenn sie entweder
1. Bestandteil der Hilfe für die definierten Verichtungen der Pflegeversicherung (sog. Katalog-Verrichtungen), was der Fall ist, wenn sie mit ihr untrennbar verbunden sind, oder
2. im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dieser Hilfe erforderlich werden (z. B. Absaugen der Atemwege nach Lagerungsmaßnahmen).
Bundesausschuss (Gemeinsamer Bundesausschuss, G-BA)
Rechtsgrundlage für die Arbeit des G-BA ist das fünfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V). Der G-BA steht unter der Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), ist aber keine nachgeordnete Behörde.
Der G-BA hat 13 Mitglieder. Neben einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern stellen die gesetzlichen Krankenkassen und die Leistungserbringer - Vertragsärzte, Vertragszahnärzte, Vertragspsychotherapeuten und Krankenhäuser - jeweils fünf Mitglieder. An den monatlichen Sitzungen nehmen auch jeweils fünf Patientenvertreter teil. Diese verfügen über ein eigenes Antragsrecht, aber über kein Stimmrecht.
Bis zur verpflichtenden Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG) durch das Fallpauschalengesetz und die Fallpauschalenverordnung, regelte die Bundespflegesatz-verordnung (BPflV) die Details der pflegesatzfähigen Kosten der Krankenhausvergütung (voll und teilstationäre Krankenhaus-leistungen, insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung). Die BPflV sieht nach den Vorgaben des Gesundheitsstrukturgesetzes zur Ausgabenbremsung folgende Vergütung vor:
Einführung eines neuen Entgeltsystems mit Fallpauschalen und Sonderentgelten für genau definierte Krankenhausleistungen (im Gegensatz zu den DRG Fallpauschalen).
Für die übrigen Leistungen wurde im Wege des Erlösabzugs prospektiv ein krankenhausindividuelles Restbudget bestehend aus Pflegesätzen für einzelne Abteilungen (Abteilungspflegesätze) und Basispflegesätzen einschließlich Unterkunft und Verpflegung vereinbart.
Mit der obligatorischen bundesweiten Einführung der DRG in 2004, gilt die BPflV nur noch für die Krankenhäuser, die nicht in das DRG-System einbezogen sind (psychiatrische Krankenhäuser).
Eine Demenz ist ein Defizit in kognitiven, emotionalen und sozialen Fähigkeiten, die zu einer Beeinträchtigung von sozialen und beruflichen Funktionen führt und fast immer, aber nicht ausschließlich mit einer diagnostizierbaren Erkrankung des Gehirns einhergeht. Betroffen mit unterschiedlicher Ausprägung sind Gedächtnis, Denken, Orientierung, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen, aber auch Sozialverhalten, emotionale Kontrolle und Motivation. Für die Diagnose einer Demenz müssen die Symptome nach ICD über mindestens sechs Monate bestanden haben.
DRG-Entgeltsystem Krankenhaus
Diagnosis Related Groups = Diagnosebezogene pauschale Entgelte
Der Gesetzgeber hat mit dem Gesundheitsreformgesetz 2000 die Einführung eines neuen Vergütungssystems im Krankenhaussektor vorgegeben, um mit diesem Preissystem eine leistungsgerechte Vergütung, eine Vereinfachung des Verhandlungs- und Abrechnungsverfahrens und mehr Transparenz zu schaffen.
Die Selbstverwaltungspartner haben sich im Juni 2000 für das australische AR-DRG-System als Grundlage für ein zu entwickelndes deutsches System entschieden.
Das deutsche G-DRG-System wird nach Analyse bundesdeutscher Daten gebildet. Hierzu sind zwei Datenlieferungen notwendig: auf der einen Seite werden alle Patientendaten aus den Krankenhäusern (außer Einrichtungen der Psychiatrie, Psychosomatik) inklusive aller Diagnosen, Nebendiagnosen und verschlüsselbarer Maßnahmen am Patienten an eine zentrale Datenstelle gesandt. Zusätzlich erstellen bestimmte Krankenhäuser zu den vorgenannten Leistungsdaten ihrer Patienten eine fallbezogenen Kostenrechnung. Auf der Basis dieser beiden Datenlieferungen kalkuliert das für diese Berechnungen extra geschaffene Institut für Entgeltfragen im Krankenhaus (InEK) die Fallpauschalen (G-DRG) und deren Fallwerte. Diese Kostenkalkulationen und Bildung der DRG werden jährlich vorgenommen, jährlich wird der Fallpauschalenkatalog aktualisiert.
Während das australische System als Basis gut 800 DRG auswies, sind. im Jahr 2010 zwischenzeitlich schon 1.200 G-DRG definiert.
Die Struktur des deutschen DRG-Systems ist bundesweit einheitlich. Die ordnungsgemäße Kodierung von Diagnosen und Leistungen ist Grundvoraussetzung für die Zuordnung des einzelnen Patienten zu einer DRG-Fallpauschale, die mittels speziell entwickelter und vom InEK zertifizierter Software (Grouper) berechnet wird. Daher muss die Kodierung einheitlichen Regeln folgen, damit ein bestimmter Patient unabhängig vom behandelnden Krankenhaus durch vergleichbare Kodierung der identischen DRGs zugeordnet wird.
Das hierzu notwendige offizielle, verbindliche Regelwerk bilden die Deutschen Kodierrichtlinien. Diese wurden 2002 erstmals eingeführt und werden ebenfalls jährlich überarbeitet.
Grundgedanke ist, dass durch den behandelnden Arzt ein systematischer Gebrauch der gegenwärtig besten wissenschaftlichen Erkenntnis für Entscheidungen in der Behandlung seines individuellen Patienten erfolgt.
Gegenwärtig nimmt das medizinische Wissen durch die Forschung rapide zu und altert immer schneller. Oft besteht daher zwischen medizinischer Wissenschaft und der Anwendung medizinischen Wissens in der Praxis eine erhebliche Kluft. Die Evidenz-basierte Medizin (EbM) will die persönliche Erfahrung von Ärztinnen und Ärzten mit der aktuell besten externen medizinischen Evidenz verbinden - auf der Grundlage gesicherter empirischer Forschung. Als "Evidenz-basiert" wird Medizin dann bezeichnet, wenn sie sich ausdrücklich und nachvollziehbar auf die Ergebnisse empirischer wissenschaftlicher Forschung stützt.
Das Aufgabenspektrum der Medizinischen Dienste für die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen ist breit gefächert. Es umfasst die Beratung in Grundsatzfragen der medizinischen und pflegerischen Versorgung (aller GKV-Versicherten) sowie die individuelle Begutachtung im Einzelfall.
Gemeint sind Beeinträchtigungen bei der Ausübung der alltäglichen Aktivitäten wie z. B. Verlust der Gehfähigkeit und Schluckstörungen nach einem Schlaganfall. Es handelt sich um einen Begriff aus dem (bio-psycho-sozialen) Krankheitsfolge-modell, in dem die Folgen einer Krankheit und das Zusammenwirken der Organveränderungen im Hinblick auf das Verhalten des Betroffenen sowie seiner Umwelt berücksichtigt werden.
Die sozialmedizinische Fallberatung (SFB) ist ein wichtiges Steuerungsinstrument für die Begutachtungstätigkeit der Medizinischen Dienste. Anfragen, die die Krankenkassen vor Ort an den MDK richten, werden gemeinsam mit den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Krankenkassen bearbeitet. Ist eine abschließende Klärung der Fragestellung der Kassen in diesem Verfahren nicht möglich, legen die Kasse und der MDK das weitere Vorgehen zur Fallbearbeitung fest. Dabei wird die sozialmedizinische Fragestellung der Kassen präzisiert und/oder fehlende Unterlagen werden ergänzt und über die Notwendigkeit einer Begutachtung durch den MDK entschieden.
Mit dem Gesetz zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems vom 23.04.2002 wurde das bisherige System der Krankenhausvergütung aus tagesgleichen Pflegesätzen, Fallpauschalen, Sonderentgelten und Krankenhausbudgets auf eine leistungsorientierte Vergütung umgestellt. Das neue Vergütungssystem basiert auf Diagnosis Related Groups, die eine Vielzahl unterschiedlicher Diagnosen und Krankheitsarten zu einem Katalog von Abrechnungs-positionen zusammenfassen. Zur Einführung des neuen Vergütungssystems sah das Gesetz folgende wesentliche Schritte vor: Ab 2003 konnten Krankenhäuser auf freiwilliger Basis mit DRG abrechnen, die verpflichtende Einführung für alle Krankenhäuser (Ausnahme: Einrichtungen der Psychiatrie, Psychosomatik und psychotherapeutischen Medizin) erfolgte zum 01.01.2004. Die Fallpauschalen-Verordnung 2004, die im Wege der Ersatzvornahme durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung erstellt wurde, enthält das Verzeichnis der über Fallpauschalen abrechenbaren Leistungen (G-DRG).
Fallpauschalen-Verordnung (FPV)
Die FPV wird jährlich fortgeschrieben. Im Jahr 2007 enthält der Fallpauschalenkatalog 1.082 verschiedene abrechenbare DRG-Fallpauschalen.
Die Verordnung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung enthält das Verzeichnis der über Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups) abrechenbaren Krankenhausleistungen. Der Katalog von ursprünglich 824 Fallpauschalen (so genannte G-DRG) wurde auf der Basis von 2,1 Millionen Fällen aus 137 Krankenhäusern durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus und die gemeinsame Selbstverwaltung entwickelt. Seit 2004 sind die Fallpauschalen mit Ausnahme der psychiatrischen Krankenhäuser bundesweit verbindliche Abrechnungsgrundlage für alle Krankenhäuser.
Die geriatrische Rehabilitation gehört zu den besonderen Rehabilitationsformen, wie es sie z.B. auch für die Rehabilitation von Abhängikeitserkrankungen und der Neurologischen Rehabilitation gibt. Die geriatrische Rehabilitation hat das Ziel, die individuell sehr vielfältigen körperlichen, seelischen und sozialen Auswirkungen von Krankheiten eines älteren Patienten zu behandeln, auszugleichen und zu mildern. Von einem geriatrischen Patienten wird ausgegangen, wenn die Kriterien höheres Lebensalter ( i.d.R. über 70 ) und geriatrietypische Multimorbidität erfüllt sind. Von Multimorbidität in diesem Sinne wird gesprochen, wenn bei mindestens zwei behandlungsbedürftigen Erkrankungen mehrere strukturelle oder funktionelle Schädigungen (nach ICF) vorliegen. Behandlungsbedürftig heißt, dass die jeweiligen medizinischen Probleme engmaschig ärztlich überwacht und bei der Therapie berücksichtigt werden. Erst wenn die Kriterien Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und positive Rehabilitationsprognose erfüllt sind, ist von einem potentiellen geriatrischen Rehabilitant zu sprechen. Aufgrund der demographischen Entwicklung gewinnt die geriatrische Rehabilitation zunehmend an Bedeutung.
Das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung trat in wesentlichen Teilen am 1. Januar 2009 in Kraft und zielte auf strukturelle Reformen, um die Qualität der medizinischen Versorgung zu verbessern und gleichzeitig alle am System Beteiligten in Sparmaßnahmen einzubeziehen. Das Gesetz setzte folgende Schwerpunkte:
Reformen der Versorgungsstrukturen wie z. B. die Förderung der Gesundheitszentren, der Integrierten Versorgung (IV), der hausarztzentrierten Versorgung und erweiterte Möglichkeiten zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus, z. B. im Rahmen von Disease-Management-Programmen, sowie Bonusprogramme sollen die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung erhöhen
Die Stiftung für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen sowie Fortbildungspflicht und Qualitätsmanagement für Ärzte sollen die Versorgungsqualität stärken
Flexibilisierung des Vertragsrechts: Die Krankenkassen werden im Rahmen der IV berechtigt, Direktverträge mit einzelnen Leistungsanbietern zu schließen; die Regelungen zur IV sehen u. a. eine Anschubfinanzierung und vereinfachte Vergütungsstrukturen vor
Die Liberalisierung des Arzneimittelmarktes und Modernisierung der Vertriebsstrukturen durch den Arzneimittel-Versandhandel
Die Patientenrechte werden durch einen Patientenbeauftragten und Mitspracherechte im neu geschaffenen Gemeinsamen Bundesausschuss gestärkt
die Kassenärztlichen Vereinigungen werden in ihren Organisationsstrukturen professionalisiert, die Verwaltungskosten der gesetzlichen Krankenkassen an die Entwicklung der Löhne und Gehälter gekoppelt
Verbesserung der Transparenz, auch durch die Einführung einer Patientenquittung und der elektronischen Gesundheitskarte
Neuordnung der Finanzierung: u. a. durch einen Bundeszuschuss für versicherungsfremde Leistungen, Selbstbehalte, höhere Zuzahlungen, Praxisgebühren und die Ausgrenzung von Leistungen sollen die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) entlasten
Ab 01.01.2006 müssen gesetzlich versicherte Arbeitnehmer das Krankengeld allein finanzieren.
Die vom GKV-Spitzenverband abgeschlossenen Verträge und seine sonstigen Entscheidungen gelten für alle Krankenkassen, deren Landesverbände und damit praktisch für alle 70 Millionen gesetzlich Versicherten. Über 160 wettbewerbsneutrale Aufgaben für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung sind auf den GKV-Spitzenverband übergegangen, die früher von sieben verschiedenen Spitzenverbänden erledigt wurden. Anders als die Krankenkassenverbände bisher hat der GKV-Spitzenverband nicht nur die Versicherten einer Kassenart im Blick, sondern alle Versicherten und Beitragszahler.
Der GKV-Spitzenverband ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts.
Bei der Abrechnung eines stationären Behandlungsfalls mit einer Fallpauschale (FP) ist die Grenzverweildauer die stationäre Verweildauer, innerhalb der ausschließlich die Fallpauschale abgerechnet werden kann. Z. B. beträgt bei einer unkomplizierten Gallenblasenentfernung die Grenzverweildauer
19 Tage. Wird die stationäre Verweildauer überschritten (z. B. wegen Wundheilungsstörungen) können zusätzlich tagesgleiche Pflegesätze abgebildet werden. Wird sie unterschritten, resultieren Abzüge.
Die Grundpflege spielt eine zentrale Rolle bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit im Sinne der gesetzlichen Pflegeversicherung (§ 14 SGB XI). Sie umfasst Hilfen bei
‑ also bei den Grundverrichtungen des täglichen Lebens.
Die Medizinischen Dienste beraten die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände in grundsätzlichen Fragen der präventiven, kurativen und rehabilitativen Versorgung sowie bei der Gestaltung der Leistungs- und Versorgungsstrukturen.
Es handelt sich um ein seit der Gesundheitsreform 2000 bestehendes Gremium, dem neben den Vertretern der Bundesausschüsse und dem Ausschuss Krankenhaus auch Vertreter der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen angehörten (§ 137e SGB V). Inzwischen ist das Gremium in den Gemeinsamen Bundesausschuss integriert worden. Auf der Grundlage evidenzbasierter Leitlinien sollen Kriterien für eine auf das Ziel der Diagnostik und Behandlung ausgerichteten wirtschaftlichen Leistungserbringung erarbeitet werden, vorrangig für solche mit deutlichen Merkmalen der Unter-, Fehl- oder Überversorgung. Entscheidungen des Ausschusses sind verbindlich. Die Behandlungsprogramme für wichtige chronische Krankheiten (sog. Disease-Management-Programme) sind auf Veranlassung dieses Ausschusses eingeführt worden.
Jedes Krankenhaus verhandelt jährlich mit den Krankenkassen über ein individuelles flexibles Jahresbudget. Hierfür galt bisher das Kostendeckungsprinzip, d. h., die laufenden Betriebs- und Personalkosten wurden weitestgehend ohne Berücksichtigung der Effizienz oder der medizinischen Leistungen von den Krankenkassen übernommen.
Im Rahmen der Reform der Krankenhausfinanzierung durch die Einführung von Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups) wird das Kostendeckungsprinzip beginnend ab 2004 in mehreren Stufen durch das Leistungsprinzip abgelöst, bis im Jahr 2007 die Krankenhausleistungen zu landesweit gleichen Pauschalpreisen durch die Krankenkassen bezahlt und die Krankenha
Das Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG) regelt die Vergütung der vollstationären und teilstationären Leistungen der zugelassenen Krankenhäuser sowie die einheitliche Vergütung vor- und nachstationärer Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen. Dieses zuletzt 1999 geänderte Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Kranken-häuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG vom 26. September 1994) ist beispielsweise grundlegend für die Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV). Es finden sich die Grundsätze für die Pflegesatzregelung und die Personalbemessung in Krankenhäusern. U. a. wird die Einführung von (DRG) Fallpauschalen vorgegeben, wobei die psychiatrischen Krankenhäuser hier ausdrücklich ausgenommen werden (§ 17b KHG). Die Berufsverbände sind aufgefordert, bei der Erarbeitung von Empfehlungen für die Personalbemessung mitzuarbeiten. (§ 19 KHG).
Bis 1993 hatten Krankenhäuser einen Anspruch darauf, dass ihre vorauskalkulierten Selbstkosten bei wirtschaftlicher Betriebsführung vollständig aus öffentlichen Fördermitteln sowie den Pflegesätzen gedeckt wurden (Selbstkostendeckungs-prinzip).
Nach Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes wurde dieses Finanzierungssystem durch den Anspruch auf „medizinisch leistungsgerechte“ Pflegesätze in der neuen Bundespflegesatzverordnung zum 01.01.1996 ersetzt, die ein Mischsystem aus tagesgleichen Pflegesätzen neben Fallpauschalen und Sonderentgelten einführte. Allerdings wirkt das Selbstkostendeckungsprinzip noch in den so genannten flexiblen Rest-Budgets nach, die weiter krankenhausindividuell vereinbart wurden.
Mit der GKV-Gesundheitsreform 2000 wurde die Selbstver-waltung beauftragt, ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen, das sich an Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert (Fallpauschalen-gesetz). Das entwickelte System der G-DRG fasst eine Vielzahl unterschiedlicher Diagnosen zu Abrechnungspositionen mit vergleichbarem ökonomischen Aufwand zusammen, so dass das Leistungs- und Kostenspektrum von Krankenhäusern (außer psychiatrischen Kliniken) vergleichbar wird.
Dieser Systemwechsel weg von der Kostendeckung hin zu einheitlichen und leistungsbezogenen Fallpauschalen soll den Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern anregen. Dabei vollzieht sich der Wechsel in mehreren Stufen: Seit 2004 rechnen alle Krankenhäuser budgetneutral nach Fallpauschalen ab, d. h. die Höhe der DRG wirkt sich noch nicht auf die Höhe des Krankenhausbudgets aus. Ab 2005 erfolgt eine mehrstufige Angleichung der unterschiedlichen Krankenhaus-budgets an landeseinheitliche Preise, bis ab 2009 landesweit gleiche, pauschale Preise für eine bestimmte Behandlung gelten und die Krankenhausbudgets vollständig abgeschafft werden.
Die Planung von Krankenhäusern steht in der Verantwortung der Bundesländer. Ziel der Planung soll eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen und wirtschaftlich selbstständigen Krankenhäusern sein.
Verfahren: Die Länder stellen auf der Grundlage des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und der landeseigenen Krankenhausgesetze Krankenhauspläne auf.
Diese weisen Standorte und Entwicklungsbedarf aus und müssen eine abgestufte Krankenhausversorgung gewährleisten. Hierbei wirkt der Landesausschuss für Krankenhausplanung unter Beteiligung z. B. der Krankenhausgesellschaft und der Landesverbände der Krankenkassen mit. In strittigen Fällen haben die Länder das Recht der letzten Entscheidung.
Durch die Aufnahme in den Krankenhausplan sind diese so genannten Plankrankenhäuser automatisch zur Krankenhausversorgung zugelassen. Die Krankenkassen können zur Kündigung eines Plankrankenhauses einen Antrag stellen, die Kündigung steht aber unter dem Genehmigungsvorbehalt des Landes. Den Ländern steht mit dem Planungsrecht die Entscheidungsgewalt über stationäre Kapazitäten zu. Nur Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan aufgenommen wurden und Vergütungsverträge mit Krankenkassen abgeschlossen haben, können Ansprüche auf Übernahme der Investitionskosten durch das jeweilige Bundesland geltend machen.
Krankenhaus-Versorgungsvertrag
Krankenhausbehandlungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen dürfen nur in zugelassenen Krankenhäusern erbracht werden. Die Zulassung erfolgt per Versorgungsvertrag, der zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit dem Krankenhausträger abgeschlossen wird.
Bei Hochschulkliniken und Plankrankenhäusern gilt die Aufnahme in das Hochschulverzeichnis bzw. den Kranken-hausplan des jeweiligen Bundeslandes als Abschluss eines Versorgungsvertrags und damit als Zulassung. Hierbei unterliegen die Krankenkassen einem Kontrahierungszwang. Die Zulassung ist jeweils für alle Krankenkassen im Inland verbindlich.
Krankenversicherung - gesetzliche
Im Gegensatz zur privaten Krankenversicherung handelt es sich bei der gesetzlichen Krankenversicherung um eine Pflicht-versicherung. Die Versicherungspflicht entfällt allerdings beim Überschreiten bestimmter Jahreseinkommensgrenzen (Beitragsbemessungsgrenze). Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ist vorwiegend im fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) geregelt. Die Beiträge werden je zur Hälfte vom Arbeitgeber und Arbeitnehmer finanziert (§ 249 Abs. 1 SGB V ). Die Höhe der Beiträge richtet sich nach dem Einkommen der Versicherten. Der zu entrichtende Beitrags-satz wird auf der gesetzlichen Grundlage des § 194 Abs. 1 Nr. 4 SGB V von der Krankenkasse festgelegt. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung kann der Versicherte im Fall von Krankheit und Schwangerschaft bzw. Mutterschaft erwarten, werden aber u. a. auch zur Prävention von Krankheiten erbracht.
„Krankheit ist ein regelwidriger körperlicher, geistiger oder seelischer Zustand, der Arbeitsunfähigkeit oder Behandlung oder beides nötig macht“, so hat das Bundessozialgericht in einer Entscheidung aus dem Jahre 1972 die versicherungs-rechtliche Dimension von Krankheit in Deutschland definiert. Der "regelwidrige Zustand" wird ebenso wie die Behandlung weitgehend von der Medizin definiert, so dass auch die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit vom Arzt festgestellt werden muss. Aus sozialmedizinischer Sicht ist Krankheit ein Zustand, der zu medizinischem Behandlungs- und/oder sozialem Hilfebedarf führt und von individuellen und sozialen Beeinträchtigungen gefolgt ist.
Der Begriff "Kuren" findet sich nicht mehr im SGB V, an dessen Stelle sind "medizinische Vorsorgeleistungen" und "Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" getreten. Allein die sog. Kompaktkur als medizinische Vorsorgeleistung (Leistung nach § 23 Abs. 2 SGB V) ist begrifflich erhalten geblieben.
In jedem Land bilden die Ortskrankenkassen, die Betriebs-krankenkassen und die Innungskrankenkassen jeweils einen Landesverband der Ortskrankenkassen (AOK-LV), der Betriebskrankenkassen (LdB) und der Innungskrankenkassen (IKK-LV). Ihre Aufgabe besteht in der Unterstützung ihrer Mitgliedskassen bei der Erfüllung ih­rer Aufgaben und bei der Wahrnehmung ihrer Interessen, z. B. durch:
Abschluss und Änderung von Verträgen, insbesondere mit anderen Trägern der Sozialversicherung
Übernahme der Vertretung der Mitgliedskassen gegenüber anderen Trägern der Sozialversicherung, Behörden und Gerichten
Förderung und Mitwirkung bei der beruflichen Aus-, Fort- und Weiterbildung der bei den Mitgliedskassen Beschäftigten
Arbeitstagungen, Entwicklung und Abstimmung von Verfahren und Programmen für die automatische Datenverarbeitung, den Datenschutz und die Datensicherung
Die Landesverbände der Krankenkassen unterstehen der Aufsicht der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörde des Landes, in dem sie ihren Sitz haben (i. d. R. Sozialministerium).
Zusammenfassender Begriff für Personengruppen und Institutionen, die im Rahmen der gesetzlichen Kranken-versicherung Leistungen erbringen, wie Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Physiotherapeuten, Krankenhäuser, Sanitätshäuser.
Ärztliche Leitlinien sind systematisch entwickelte Hilfen zur Entscheidungsfindung für Ärzte und Patienten über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen. Sie stellen den nach einem definierten, transparent gemachten Vorgehen erzielten Konsens mehrerer Experten aus unterschiedlichen Fachbe-reichen und Arbeitsgruppen (ggf. unter Berücksichtigung von Patienten) zu bestimmten ärztlichen Vorgehensweisen dar. Sie sind wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Handlungsempfehlungen. Methodische Instrumente sind zum Beispiel Konsensuskonferenzen, Therapiestudien und Metaanalysen. Leitlinien sind Orientierungshilfen im Sinne von „Handlungs-korridoren“, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss. Sie werden regelmäßig auf ihre Gültigkeit hin überprüft und fortgeschrieben.
Nach einer vollstationären Behandlung muss manchmal bis zum endgültigen Erfolg weiterbehandelt werden. Hier kann das Krankenhaus in medizinisch geeigneten Fällen auch ohne Unterkunft und Verpflegung Patienten weiter behandeln. Dabei darf jedoch diese nachstationäre Behandlung sieben Behand-lungstage innerhalb von 14 Tagen nach der stationären Be-handlung nicht überschreiten (siehe vorstationäre Behandlung).
Gremien der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen sind paritätisch besetzt, d. h. die relevanten Interessengruppen sind zahlenmäßig ausgewogen vertreten. Unparteiische Gremiumsmitglieder sind zur Vermeidung einer Pattsituation vorgesehen.
Pflegebedürftigkeit (erhebliche)
Pflegebedürftig im Sinne des Pflegegesetzes (SGB XI) sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder einer Behinderung für die gewöhn-lichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheb­lichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Gewöhnliche und wiederkehrende Verrich-tungen im Ablauf des täglichen Lebens in diesem Sinne sind Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung.
Maßstab der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit sind aus-schließlich die (verbliebenen) Fähigkeiten zur Ausübung dieser Verrichtungen und nicht Art oder Schwere der vorliegenden Erkrankung oder Behinderung.
Der Begriff "auf Dauer" wird durch die Formulierung "voraus-sichtlich für mindestens sechs Monate" präzisiert. Pflegebedürftigkeit auf Dauer ist aber auch dann gegeben, wenn der Hilfebedarf nur deshalb nicht über sechs Monate hinausgeht, weil die zu erwartende Lebensspanne voraus-sichtlich weniger als sechs Monate beträgt.
Die Hilfe muss in Form der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen oder in der Beaufsichtigung und Anleitung erforderlich sein. Das Ziel ist die eigenständige Übernahme der Verrichtungen durch den Pflegebedürftigen. Außerdem soll die Hilfe den Pflegebedürf-tigen auch zur richtigen Nutzung von überlassenen (Pflege-) Hilfsmitteln anleiten.
Die Richtlinien regeln rechtsverbindlich die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit (§ 14 SGB XI) und der Pflegestufen (§ 15 SGB) sowie das Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit (§ 18 SGB XI).
Die Richtlinien sind für die Pflegekassen (§ 46 SGB XI) sowie für die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) verbindlich (§ 213 SGB V). Die Pflegebedürftigkeits-Richtlinien vom 07.11.1994 sind in der durch Beschluss vom 11.05.2005 geänderten Fassung seit 01.09.2006 in Kraft getreten.
Stellt ein gesetzlich Versicherter oder sein Vertreter einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung, wird der Pflegebedürftige zunächst durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) begutachtet. Sodann trifft die Pflegekasse die Leistungsentscheidung über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und die Pflegestufe unter maßgeblicher Berücksichtigung des MDK-Gutachtens.
Pflegefachkräfte sind in der Krankenpflege, Kinderkranken-pflege oder Altenpflege ausgebildet und werden beim MDK als Gutachterinnen und Gutachter in der Pflegebegutachtung beschäftigt. Voraussetzung ist i. d. R. eine langjährige Berufserfahrung.
Die häusliche Pflegehilfe in der soziale Pflegeversicherung wird ergänzt um die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, wie z. B. Desinfektionsmitteln, Unterlagen usw. und um technische Hilfen im Haushalt, die der Erleichterung der häuslichen Pflege dienen oder eine selbständigere Lebensführung des Pflegebedürftigen ermöglichen (technische Hilfsmittel), wie z. B. Pflegebetten, Rollstühle, Hausnotrufanlagen usw..
Zur Verbesserung der Leistungen der Pflegeversicherung für "Personen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf"
('Demenzkranke') und deren Angehörige ist das "Pflege-leistungs-Ergänzungsgesetz (PflEG)" zum 01.01.2002 in Kraft getreten. Durch eine Ergänzung in der Pflegebegutachtung durch den MDK wird der berechtige Personenkreis festgestellt.
Das Pflegequalitätssicherungsgesetz (PQsG) hat zum Ziel:
die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität
die Stärkung der Verbraucherrechte.
Nach dem neuen Gesetz muss jede Pflegeeinrichtung ein umfassendes einrichtungsinternes Qualitätsmanagement installieren. Um diese Umsetzung zu garantieren, müssen in Zukunft die Heimbetreiber oder die Träger der Heime alle zwei Jahre durch unabhängige Sachverstände oder Prüfstellen ihre Qualität nachweisen. Sie erhalten dann durch diese Stellen ein Testat, die sog. Leistungs- und Qualitätsnachweise.
Erreicht werden soll damit Folgendes:
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, der weiterhin die Prüfungen zum § 112, 114 SGB XI durchführt, soll durch hinzukommende unabhängige Sachverständigen und Prüfstellen entlastet werden.
Durch die Leistungs- und Qualitätsnachweise, als Testat der erbrachten Qualität einer Einrichtung, wird für den Verbraucher mehr Transparenz ermöglicht.
Als Verantwortliche für die erbrachte Qualität in der Pflege und Betreuung, sind, wie eindeutig im Gesetz festgeschrieben, die Heimbetreiber sowie deren Träger zuständig. Das bedeutet: Die Heimbetreiber müssen die aktive Rolle bei der Gestaltung des Qualitätsmanage-ments in der Einrichtung übernehmen.
Es wird mit diesem Gesetz auch ein bundesweiter Heimvergleich angestrebt, um in Zukunft umfassende Aussagen zur Pflege und Betreuung der pflege-bedürftigen Bundesbürger treffen zu können.
Der Pflegesatz ist das Benutzerentgelt, welches der Nutzer eines Krankenhauses bzw. seine Krankenkasse/private Krankenversicherung an das behandelnde Krankenhaus für die stationäre Behandlung zu entrichten hat. Mit tagesgleichen Pflegesätzen wurden nach der alten Bundespflegesatz-verordnung die allgemeinen Krankenhausleistungen je Tag des Krankenhausaufenthaltes abgegolten. Mit der GKV-Gesundheitsreform 2000 wurden tagesgleiche Pflegesätze, mit Ausnahme psychiatrischer Kliniken, durch DRG-Fallpauschalen abgelöst.
Dennoch können auch im G-DRG-System tagesgleiche Pflegesätze oder tagesbezogene Entgelte bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer anfallen.
In Ausnahmefällen kann es für besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, tagesgleiche Pflegesätze oder tagesbezogene Entgelte geben (§ 17b Abs. 1 Satz 15 KHG).
Beispiel: Krankenhausabteilung zur Behandlung von Weaning-Patienten (Beatmungsentwöhnung).
Schließlich können Leistungen, die nach Anlage 3 der Fallpau-schalenvereinbarung noch nicht mit DRG-Fallpauschalen vergütet werden und teilstationäre Leistungen innerhalb des G-DRG-Systems nach tagesbezogenen Entgelten vergütet werden.
Die Pflegeversicherung soll die soziale Absicherung von Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen verbessern. Sie wurde 1995 als fünfte Säule der Sozialversicherung eingeführt. Der versicherte Personenkreis in der Pflegeversicherung richtet sich nach dem Grundsatz "Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung". Daher sind in die soziale Pflegever-sicherung grundsätzlich alle Personen einbezogen, die der Gesetzliche Krankenversicherung als Mitglied angehören. Alle privat Krankenversicherten sind verpflichtet, einen adäquaten privaten Pflegeversicherungsvertrag bei einem privaten Kankenversicherungsunternehmen abzuschließen (Private Pflegeversicherung).
Die gesundheitliche Versorgung funktioniert viel zu sehr noch als Reparaturbetrieb für schon eingetretene Gesundheits-schäden. Das soll sich ändern. Damit Krankheiten gar nicht erst entstehen, haben die Krankenkassen wieder die Möglichkeit, Leistungen der Krankheitsvorbeugung bzw. Gesundheits-förderung zu finanzieren. Krankenkassen können ihren Versicherten jetzt qualitätsgesicherte Kurse z. B. zur Vorbeugung von Rückenschmerzen oder zur Rauchentwöhnung anbieten. Darüber hinaus sollen Krankenkassen Selbsthilfe-gruppen, -organisationen und -kontaktstellen fördern, die sich die Prävention und Rehabilitation von Krankheiten zum Ziel gesetzt haben. Selbsthilfegruppen unterstützen Betroffene bei der Bewältigung von Krankheiten durch einen gemeinsamen Erfahrungsaustausch.
Unter Primärprävention werden alle Maßnahmen und Verhal-tensweisen verstanden, die geeignet sind, eine Krankheit zu verhindern bzw. ihre Entstehung zu verlangsamen.
Die Sekundärprävention kommt zum Zuge, wenn eine Krankheit bereits Symptome verursacht . Sie soll eine Verschlimmerung oder ein Wiederauftreten verhindern und der Chronifizierung entgegentreten. Wenn es bereits zu Behinderungen gekommen ist, soll die sog. Tertiärpävention das Ausmaß der Behinderung und den Umgang mit ihr günstig beeinflussen.
Prüfkompetenz des MDK
Unter Prüfkompetenz wird eine Legitimation zur Durchführung von Prüfungen mit definierten Zielen verstanden. Der MDK ist im Rahmen des neuen DRG-Entgeltsystems zur Prüfung von medizinischen Daten der Krankenhäuser legitimiert um z. B. Fehlabrechnung zu erkennen. Auch im Rahmen der Qualitäts-prüfungen in der Pflege sind dem MDK vom Gesetzgeber entsprechende Prüfkompetenzen übertragen worden.
PEA - Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wurde für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz der Kreis der Leistungsberechtigten differenziert und ausgedehnt. Das Begutachtungsverfahren zur Feststellung dieses Personenkreises (PEA) gliedert sich in zwei Teile, ein Screening und ein Assessment. Mit dem „PEA-Assessment“ erfolgt u.a. eine Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist. Es baut auf der Befunderhebung unter Punkt 3.2 des Pflegegutachtens mit den dort dokumentierten Schädigungen, vorhandenen Ressourcen sowie Beeinträchtigungen der Aktivitäten des täglichen Lebens auf. Das gesamte Verfahren ist in der "Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs", zuletzt geändert am 10.06.2008, beschrieben.
Dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) wurde durch das Pflegeversicherungsgesetz (§§ 112 u.114 SGB XI) die Aufgabe übertragen, im Auftrag der Landes-verbände der Pflegekassen Qualitätsprüfungen in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen durchzuführen. Durch die Einführung der Pflegeversicherung sind die Qualitätsanfor-derungen für ambulante Pflegedienste und stationäre Pflegeeinrichtungen, die Leistungen für Pflegebedürftige erbringen, präzisiert worden. Pflegeeinrichtungen müssen mit den Pflegekassen einen Versorgungsvertrag abschließen. Mit diesem Versorgungsvertrag verpflichten sich die zugelassenen Pflegeeinrichtungen, bestimmte Qualitätsanforderungen zu erfüllen, die sich aus dem Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) und darauf aufbauenden Vereinbarungen ergeben. Nicht zuletzt durch die Erfahrungen des MDK wurde ein Diskussionsprozess ausgelöst, der schließlich zu einer Geset­zesinitiative der Bundesregierung zur Weiterentwicklung der Qualität in den Pflegeeinrichtungen geführt hat, dem Pflege-Qualitäts-sicherungsgesetzes (PQsG).
Die medizinische Versorgung in Deutschland steht im internationalen Vergleich auf hohem Niveau. Dennoch lassen sich im Vergleich zu anderen Ländern Qualitätsdefizite verzeichnen. Unterschieden wird zwischen der Strukturqualität (sind die räumlichen und fachlichen Voraussetzungen gegeben?), der Prozessqualität (wie sind die Abläufe organisiert?) und der Ergebnisqualität (ist das Ergebnis der Behandlung optimal?). Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität sind u. a. mehr Transparenz, Prüfung von Qualitätsmerkmalen und Zertifizierung medizinischer Einrichtungen sowie Leitlinien als Empfehlungen für Ärzte bezüglich der medizinischen Behandlung ihrer Patienten.
Rehabilitation hat das Ziel, behinderten und von Behinderung bedrohten Menschen eine möglichst weitgehende und selbstständige Teilhabe am Leben in Familie, Beruf und Gesellschaft zu ermöglichen. Im Rahmen des Rehabilitationsprozesses kommen hierzu alle Leistungen in Form der medizinischen, schulischpädagogischen, beruflichen und sozialen Rehabilitation zum Einsatz, um für den Behinderten die bestmöglichen körperlichen, seelischen und sozialen Bedingungen zu schaffen. Diese sollen ihn befähigen, aus eigener Kraft einen möglichst normalen Platz in der Gesellschaft zu behalten oder wieder zu erlangen.
Die Regelungen der Kranken-, Unfall- und Arbeiterrenten-versicherung wurden am 19.07.1911 in der Reichsver-sicherungsordnung RVO zusammengefasst. Obwohl an deren Stelle seit langem das Sozialgesetzbuch getreten ist, haben einige Paragraphen der RVO bis heute in einem eigenen Abschnitt des Sozialgesetzbuches überlebt.
Richtlinien sind von einer rechtlich legitimierten Institution (z. B. Bundesausschüsse) konsentierte, schriftlich fixierte und veröffentlichte Regelungen des Handelns oder Unterlassens. Für den Rechtsraum dieser Institution (z. B. SGB V) sind die Richtlinien verbindlich und deren Nichtbeachtung kann definierte Sanktionen nach sich ziehen. Richtlinien verfügen somit über keinen Handlungsspielraum, wie er für medizinische Leitlinien (s. dort) typisch ist.
Nach § 282 Satz 3 SGB V erlässt der GKV-Spitzenverband Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten und Richtlinien zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung (= Begutachtungsanleitungen). Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V verfolgen somit einen anderen Zweck als die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses.
Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V müssen nicht im Bundesanzeiger veröffentlicht werden.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (siehe dort) beschließt u.a. die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien für die Gewährung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten (nach § 92 SGB V). Richtlinien des G-BA konkretisieren das Leistungs- und Vertragsrecht der GKV und müssen im Bundesanzeiger veröffentlicht werden.
Richtlinien und Beschlüsse des G-BA sind für Versicherte, Krankenkassen und Leistungserbringer verbindlich (§ 91 Abs. 9 SGB V). Richtlinien des G-BA sind auch Bestandteil der Bundesmantelverträge (§ 92 Abs. 8 SGB V).
Richtlinien im Rechtsgebiet der Gesetzlichen Pflegeversicherung
Der GKV-Spitzenverband beschließt im Interesse einer einheitlichen Rechtsanwendung unter Beteiligung seines Medizinischen Dienstes Richtlinien zur näheren Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit, der Pflegestufen, zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und zur Anwendung der Härtefallregelungen (unter Beteiligung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Bundesverbände der Pflegeberufe und der behinderten Menschen, der Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege, der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, der Bundesverbände privater Alten- und Pflegeheime sowie der Verbände der privaten ambulanten Dienste). Diese Richtlinien werden vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt (§ 17 SGB XI) und sind für die Medizinischen Dienste verbindlich. Beschlossen wurden bisher:
- Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes über die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufen sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Pflegebedürftigkeits-Richtlinien - PflRi) und
- Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richtlinien - BRi).
Weiterhin beschließt der GKV-Spitzenverband für den Bereich der sozialen Pflegeversicherung gemeinsam und einheitlich Richtlinien (nach § 53a SGB XI)
Richtlinien im Rechtsgebiet der Gesetzlichen Krankenversicherung
Richtlinien, die medizinische Sachverhalte regeln, sind Regelungen des Handelns oder Unterlassens, die von einer rechtlich legitimierten Institution konsentiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht wurden. Für den Rechtsraum dieser Institution sind sie verbindlich sind und ziehen bei deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich. Richtlinien unterscheiden sich im Hinblick auf diese Verbindlichkeit deutlich von „Leitlinien“. Diese Unterscheidung ist spezifisch für den deutschen und europäischen Sprachraum. Im Sprachgebrauch der USA werden in der Regel sowohl Richtlinien als auch Leitlinien als "guidelines" bezeichnet und nicht hinsichtlich der Verbindlichkeit differenziert, im europäischen Sprachraum (insbesondere in der Amtssprache der EU gilt: „guideline“ = „Leitlinie“, „directive“ = „Richtlinie“).
Wer in Deutschland krank wird und bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert ist, erhält die Leistungen - bis auf wenige Ausnahmen - ohne an Ort und Stelle dafür zahlen zu müssen (Sachleistungsprinzip). Die Kosten werden mit den Krankenkassen abgerechnet. Leistungen sind z. B. die ärztliche Behandlung (ambulant und stationär) oder Arzneimittel, Verbandmittel und Hilfsmittel. Leistungserbringer wie niedergelassene Ärzte bzw. Ärztinnen, Krankenhäuser oder Physiotherapeuten rechnen mit den Krankenkassen bzw. der Kassenärztlichen Vereinigung ab.
Sachverständige arbeiten in nahezu allen Gesellschaftsbe-reichen als Gutachter und erfüllen vereinbarte Grundanfor-derungen. Der MDK beschäftigt Ärzte und Pflegefachkräfte und hat seine speziellen zusätzlichen Anforderungen in einem "Kodex für die Gutachter der MDK-Gemeinschaft und des MDS" zusammengefasst.
Schwer-/ Schwerstpflegebedürftigkeit
Diese Begriffe existierten im sozialen Leistungsrecht bereits vor der Einführung der Pflegeversicherung und wurden den
Pflegestufen II = Schwerpflegebedürftigkeit und
Pflegestufen III =Schwerstpflegebedürftigkeit
zugeordnet. Erst die Feststellung erheblicher Pflegebedürftig-keit bedeutet Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung (Pflegestufe I). Insgesamt stellen die Begriffe erheblich schwer- und schwerstpflegebedürftig eine grobe Graduierung dar, die durch die Pflegestufenzuordnung präzisiert wird.
Sekundärprävention zielt darauf ab, die Krankenbestandsrate (Prävalenzrate) durch Verkürzung der Krankheitsdauer, d.h. durch Krankenbehandlung, zu verringern.
Der Sekundärprävention dienen Frühdiagnostik und Frühtherapie mit dem Ziel, das Fortschreiten des Krankheitsprozesses zu verhindern bzw. dessen Umkehr zu bewirken sowie Beschwerden zu verringern. Dadurch sollen Schädigungen beseitigt bzw. verringert und Beeinträchtigungen dar Aktivitäten oder Teilhabe vermieden werden.
siehe auch Primärprävention
Die Selbstverwaltung ist ein Grundprinzip der Sozialver-sicherung und bedeutet die eigenverantwortliche Wahrnehmung eigener Angelegenheiten im Rahmen der Gesetze. Das Recht zur Selbstverwaltung ist den Sozialversicherungsträgern und den Kassenärztlichen Vereinigungen eingeräumt. Im Rahmen der Selbstverwaltung erfüllen diese Stellen ihnen durch Gesetz übertragene Aufgaben in eigener Verantwortung. Sie bedienen sich daher selbstgewählter Organe, in der Regel Vertreterver-sammlung und Vorstand. Diese haben Rechtsetzungsbefugnis gegenüber ihren Mitgliedern. Krankenkassen (als Sozialver-sicherungsträger, und Kassenärztliche Vereinigungen als Körperschaften des öffentlichen Rechts werden daher auch als Selbstverwaltungskörperschaften bezeichnet.
Daneben gibt es speziell im Vertragsarztrecht die so genannte gemeinsame Selbstverwaltung, bei der Krankenkasse und Kassenärztlichen Vereinigung in verschiedenen Bereichen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zusammen-wirken, z. B. bei der Zulassung oder der Wirtschaftlichkeits-prüfung oder im Landesausschuss und im Bundesausschuss.
Historische politische Grundströmungen haben in Deutschland die Prinzipien der Solidarität und Subsidiarität geprägt. Hinter dieser Prinzipienbildung steht die Frage nach dem Verhältnis von Einzelwesen und Gemeinschaft. Solidarität lässt sich demnach vereinfachend ausdrücken als "Einer für alle, alle für einen". Damit wird einerseits die von der gesetzlichen Kranken-versicherung betriebene Beitragserhebungsart legitimiert, andererseits kommt die Absicherung des Individuums zum tragen.
Sozialmedizin befasst sich wissenschaftlich und praktisch mit der Gesundheit der Bevölkerung und ihren Determinanten, der Struktur und dem Management des Gesundheitswesens und der anderen sozialen Sicherungssysteme sowie den Wirkungen und Kosten der gesundheitlichen Versorgung. Ziel ist es, die Gesundheit von Individuen, Teilgruppen und der Bevölkerung insgesamt zu verbessern, die Krankheitslast einschließlich ihrer sozialen Folgen zu verringern, die Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und gerechte Verteilung von Solidarleistungen zu stärken sowie Kompetenz in der Vertretung gesundheitlicher Interessen in der Gesellschaft zu fördern.
Seit 01.01.2000 haben Versicherte, die wegen schwerer psychischer Erkrankungen nicht in der Lage sind, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbständig in Anspruch zu nehmen, Anspruch auf Soziotherapie, wenn hierdurch Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird bzw. nicht ausführbar ist. Der Anspruch besteht für bis zu 120 Stunden innerhalb von 3 Jahren. Schwer psychisch Kranke sind häufig nicht in der Lage, Leistungen selbständig in Anspruch zu nehmen. Dies kann zu wiederkehrenden stationären Aufenthalten führen (sog. "Drehtüreffekt"). Die Soziotherapie soll den Patienten befähigen, insbesondere über die Erarbeitung von Patienten-Therapeuten-Beziehung und Motivationsarbeit psychosoziale Defizite abzubauen. Der Patient soll damit in die Lage versetzt werden, die im ärztlichen Behandlungsplan verordneten Leistungen in Anspruch zu nehmen.
Über 160 wettbewerbsneutrale Aufgaben für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung sind auf den GKV-Spitzenverband übergegangen, die früher von sieben verschiedenen Spitzenverbänden der Krankenkassen erledigt wurden. Anders als die Krankenkassenverbände bisher hat der GKV-Spitzenverband nicht nur die Versicherten einer Kassenart im Blick, sondern alle Versicherten und Beitragszahler.
Die vom GKV-Spitzenverband abgeschlossenen Verträge und seine sonstigen Entscheidungen gelten für alle Krankenkassen, deren Landesverbände und damit praktisch für alle 70 Millionen gesetzlich Versicherten. Der GKV-Spitzenverband ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts.
Der Begriff umfasst alle Bundesverbände der Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die Verbände der Ersatzkassen sowie die See-Krankenkasse. Die Spitzenverbände sind kassen-artenübergreifend für folgende Aufgabenfelder zuständig:
Rahmenempfehlungen für zahnmedizinische Gruppenprophylaxe
Indikationskatalog für medizinische Rehabilitationsleistungen
Zulassungsempfehlungen für Heil- und Hilfsmittel
Qualitätsstandards von Hilfsmitteln
Koordinierungsrichtlinien für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK/MDS)
Im Rahmen einer so genannten Tagesklinik gibt es die teilstationäre Behandlung. Hier übernachtet der Patient nicht mehr im Krankenhaus. Das umgekehrte Modell ist die Nachtklinik. Tageskliniken gibt es im Bereich der Psychiatrie oder Geriatrie. Inzwischen werden aber auch in anderen Bereichen zunehmend teilstationäre Behandlungen erbracht.
siehe Unterversorgung
Die zur Finanzierung der Medizinischen Dienste erforderlichen Mittel werden durch eine Umlage von ihren Trägerverbänden im jeweiligen Bundesland aufgebracht. Da die Medizinischen Dienste sowohl für die Krankenversicherung als auch für die Pflegeversicherung tätig sind, teilen sich Kranken- und Pflegekassen die Umlage zu jeweils 50 Prozent. Der Umlagebetrag wird auf Basis der Anzahl der Mitglieder der Krankenkassen, für die der MDK zuständig ist, ermittelt.
Der Begriff "unkonventionelle" oder "alternative" Heilmethode wird oft als Abgrenzung zur so genannten Schulmedizin verwendet. Häufig wird er jedoch auch synonym gebraucht zu "Ganzheitsmedizin" oder "Komplementärmedizin". Sowohl unkonventionelle, als auch neue Methoden der Schulmedizin, die bisher nicht im Katalog der GKV-Leistungen enthalten sind, werden allgemein als "Neue Untersuchungs- und Behandlungs-methoden (NUB)" bezeichnet und können von den Krankenkas-sen nur unter ganz bestimmten Bedingungen ausnahmsweise übernommen werden. Voraussetzung ist in jedem Fall, dass über Qualität und Wirksamkeit der neuen Methode zuverläs-sige, wissenschaftlich nachprüfbare Erkenntnisse vorliegen. Im Interesse der Patientensicherheit müssen auch z. B. mögliche Nebenwirkungen bekannt sein und berücksichtigt werden.
Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen hat zwar eine leistungsfähige medizinische Akutversorgung bestätigt, allerdings stellt er zugleich deutliche Defizite bei der Versorgung chronisch Kranker fest. Kennzeichnend für die derzeitige Situation sind zum einen Überkapazitäten, die Überdiagnostik und -therapie mit negativen ökonomischen und medizinischen Konsequenzen hervorrufen (Überversorgung). Zum anderen liegt Unter-versorgung bei der präventiven und rehabilitativen Behandlung chronischer Krankheiten vor. Mitverantwortlich werden mangelhaft abgestimmte Organisationsstrukturen des medizinischen Angebots sowie fehlende Anwendung internationaler Standards und qualitätsgesicherter medizinischer Leitlinien. Überversorgung entsteht, wenn medizinische Leistungen ohne ausreichende Indikation erbracht werden. Die medizinisch unbegründete Ausweitung der Leistungsmenge wird zusätzlich durch Fehlanreize in den Vergütungssystemen gefördert.
Der Versorgungsauftrag bezieht sich grundsätzlich auf alle Leistungserbringer die für die gesetzliche Krankenversicherung tätig sind. Im Krankenhausbereich orientiert sich der Versor-gungsauftrag an der Krankenhausplanung und ist je nach Größe und Ausstattung des Krankenhauses daran ausgerichtet. In manchen Bundesländern ist der Versorgungsauftrag an Versorgungsstufen gekoppelt, die die fachliche Ausstattung (und apparative) von Krankenhäusern gesetzlich vorgeben. In NRW sind solche Versorgungsstufen nicht vorgesehen, sondern es existieren krankenhausindividuelle Vereinbarungen. Durch den Versorgungsauftrag ist geregelt, welche Leistungen (abgesehen von Notfällen) Krankenhäuser erbringen dürfen (Versorgungsverträge). Leistungen außerhalb des Versor-gungsauftrages dürfen in der Regel nicht von der GKV übernommen werden (z. B. Sonderentgelte für Herzschritt-macherimplantationen).
Unter diesem Begriff versteht man die ärztliche Versorgung der in den gesetzlichen Krankenkassen sowie bei den sonstigen Kostenträgern Versicherten durch die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Vertragsärzte (§ 73 SGB V).
Vertrauensärztlicher Dienst VÄD
Der Vertrauensärztliche Dienst war die Vorgängerorganisation der heutigen Medizinischen Dienste der Krankenversicherung. Der VÄD war eine Einrichtung der Landesversicherungs-anstalten, Abt. Krankenversicherung. In Berlin wurde der VÄD von der AOK getragen.
Medizinische Vorsorge i.S. der Krankheitsverhütung (Primärprävention) beinhaltet eine positive Einflussnahme auf die Risikofaktorenkonstellation und die daraus erwachsenden Regulationsstörungen und Beeinträchti-gungen des Befindens. Eine Schwächung der Gesundheit ist zu beseitigen, die sonst in absehbarer Zeit zu einer Krankheit führen würde. Bei Kindern und Jugendlichen soll einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung entgegengewirkt werden. Vorsorge hat auch ihren Platz bei bereits eingetretenen Krankheiten, um im Sinne einer Sekundärprävention Rückfällen oder einer Chronifizierung vorzubeugen.
Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhaus-behandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung vorstationär behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von 5 Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt (siehe nachstationäre Behandlung).
Wiedereingliederung - Stufenweise
Können arbeitsunfähige Leistungsberechtigte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise verrichten und können sie durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden, sollen die medizinischen und die sie ergänzenden Leistungen entsprechend dieser Zielsetzung erbracht werden (§ 28 SGB IX).
Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist, wie das Gebot der Qualität, ein wesentlicher Maßstab für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV):
Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Mit der Forderung, den Behandlungserfolg durch den Einsatz geringster Mittel zu erreichen, wird eine Zweck-Mittel-Relation aufgestellt:
Es sollen qualitativ minderwertige Leistungen verhindert und gleichzeitig ausufernde Kosten vermieden werden. An das Wirtschaftlichkeitsgebot sind Versi­cherte, Krankenkassen und Leistungserbringer gleichermaßen gebunden. Andere als die beschriebenen Leistungen kann der Versicherte nicht beanspruchen, ein Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Im einzelnen:
Ausreichend: Die Leistungen müssen dem Einzelfall und allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.

References: § 45
 § 282
 § 115
 § 194
 § 23
 § 112
 § 282
 § 282
 § 282
 § 92
 § 53