Source: http://www.vertrauensaerzte.ch/manual/chapter28.html
Timestamp: 2019-11-20 08:52:53+00:00

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SGV - Was zahlt die Krankenversicherung? - Kapitel 28
28 Gynäkologie und Geburtshilfe
Update, 3. Auflage, Dezember 08
Art. 5: Begriffe: Mutterschaft umfasst Schwangerschaft, Geburt und nachfolgende Erholungszeit der Mutter.
Art. 29: Pflichtleistungen bei Mutterschaft:
Kontrolluntersuchungen durch Ärzte und Hebammen;
Stillberatung;
Aufenthalt des gesunden Neugeborenen zusammen mit der Mutter im Spital.
Art. 30: Schwangerschaftsabbruch: Pflichtleistung, da einer Krank­heit gleichgesetzt.
Art. 74: Taggeldleistungen bei Mutterschaft.
Art. 13–16: Kontrolluntersuchungen, Geburtsvorbereitung, Stillberatung und Leistungen der Heb­ammen.
Anhang 1, Kapitel 3 (siehe www.vertrauensaerzte.ch ; Nachschlagewerke)
Keine besonderen Bestimmungen.IV
Geburtsgebrechen vgl. Hinten, 29.
Sterilisation einer Frau
RKUV 1998/5, S. 390: Die Sterilisation muss nur dann übernommen werden, wenn bei der Mutter bereits ein krankhafter Zustand vorliegt. Eine sozusagen prophylaktisch vorgenommene Sterilisation wegen eines möglichen Risikos stellt keine Pflichtleistung dar. Im vorliegenden Fall wurde die Sterilisation der Versicherten, die Mutter eines schwerst- behinderten Kindes ist, vorgenommen, um eine durch eine allfällige ­weitere Schwangerschaft hervorgerufene psychische Belastung zu ­vermeiden. Da kein krankhafter Zustand vorlag, fehlt es an einer Grundvoraussetzung für eine Leistungpflicht.
RKUV 2000/4, S. 225: Anspruch auf Leistungen der Hebamme während 10 Tagen post partum ohne Kostenbeteiligung.
BGE 121 V 289: Pflichtleistung bei Sterilität der Frau, sofern sie durch Gelbkörperinsuffizienz und Vorhandensein von Anti-Sperma-Antikörpern bedingt ist.
BGE 121 V 302: Pflichtleistung im Falle von primärer (multifaktorieller) Sterilität bei einem Paar, dessen Kinderwunsch während drei Jahren unerfüllt blieb.
K 107/03: Medikamente, die im Zusammenhang mit einer IVF abgegeben werden, gehen auch dann nicht zulasten der Krankenversicherung, wenn sie in der SL figurieren. Es greift hier der Grundsatz, dass die Gesamtheit der erbrachten Leistungen nicht zulasten der Krankenversicherung geht, wenn der nichtpflichtige Teil der Behandlung –in casu die IVF- überwiegt und die verschiedenen Massnahmen –in casu die Abgabe der Medikamente und die IVF- in einem engen Konnex zueinander stehen (sog. Behandlungskomplex).
RKUV 1999/5, S. 457: Notwendige Vor- und Nachbehandlungen bei einer Nichtpflichtleistung gehen nicht zu Lasten des Krankenversicherers, es sei denn, diese führe zu einem selbständigen Schaden. Das Hyperstimulationssyndrom (in ca. 1% der IVF-Behandlungen auftretend) ist ein solches selbständiges Krankheitsgeschehen und somit Pflichtleistung, obwohl eigentlich Folge einer Nichtpflichtleistung.
Abgrenzung Mutterschaft – Krankheit
Das EVG hat sich mehrfach mit der Tragweite der Mutterschaftsleistungen im gemäss Art. 29 KVG befasst, weil auf diesen im Gegensatz zu Krankheitsbehandlungen keine Kostenbeteiligung (Franchise, Selbstbehalt) erhoben wird (Art. 64 Abs. 7 KVG). Allen Entscheiden gemein ist die restriktive Auslegung von Art. 29 KVG, die zwar in streng rechtlicher Hinsicht korrekt ist, jedoch zu Ergebnissen führt, die gemeinhin als stossend empfunden werden. Zutreffenderweise hält jeweils das EVG fest, dass eine andere Lösung vom Gesetzgeber herbeizuführen sei und nicht auf dem Weg der richterlichen Rechtsfortbildung getroffen werden könne. Aktuell sind politische Bemühungen im Gange, die von der Kostenbeteiligung befreiten Mutterschaftsleistungen zu erweitern bzw. neu zu umschreiben. Bis auf weiteres bleiben freilich die folgenden Entscheide verbindlich:
BGE 127 V 268 als Leitentscheid: Die Behandlung von gesundheitlichen Störungen, die während einer Schwangerschaft auftreten, stellen keine Mutterschaftsleistungen im Sinne von Art. 29 KVG dar, auch wenn die gesundheitliche Störung durch die Schwangerschaft begünstigt ist. Schwangerschaftskomplikationen unterliegen demnach grundsätzlich der Kostenbeteiligung.
K 14/01: Ein Medikament, das zur Behandlung einer aufgrund der Schwangerschaft aufgetretenen Thrombose verabreicht wird, unterliegt der Kostenbeteiligung (mit Verweis auf den vorgenannten BGE 127 V 268).
K 157/01: Abgrenzung der Fehlgeburt von der Frühgeburt: Die Ausstossung der Frucht in der 14. Schwangerschaftswoche fällt nicht unter den Begriff der Entbindung bzw. Geburt und ist damit eine Krankheits- und nicht eine Mutterschaftsleistung. Unter "Fehlgeburt" wird die Ausstossung der unreifen, weniger als 1000 Gramm schweren, nicht lebensfähigen Frucht innerhalb der ersten 28 Schwangerschaftswochen verstanden. Demgegenüber ist eine (nicht der Kostenbeteiligung unterliegende) „Frühgeburt“ jede Geburt nach der 28. Schwangerschaftswoche (bis zur vollendeten 37. Woche), unabhängig davon ob das Kind lebensfähig ist oder nicht.
K 136/04: Wehen in der 32. Schwangerschaftswoche, die keine Entbindung zur Folge haben, sind Schwangerschaftskomplikationen. Auf dem Spitalaufenthalt zwecks Vermeidung der Frühgeburt muss die Kostenbeteiligung erhoben werden.
Noch nicht letztinstanzlich geklärt ist die Frage der Kostenübernahme von Sectiones, die nicht medizinisch indiziert sind, sondern auf Wunsch der Versicherten erfolgen. Die Nachfrage nach Kaiserschnitten zum Wunschtermin ist in der heutigen Zeit gross.
Mit Verweis auf Art. 32 KVG dürfte eine vollständige Kostenübernahme seitens der Krankenversicherung in den Fällen scheitern, in denen die Wunschsectio höhere Kosten verursacht als eine natürliche Geburt beim gleichen Leistungserbringer. Dem Wirtschaftlichkeitsprinzip zufolge wären die Leistungen auf jenen Betrag zu begrenzen, der bei der natürlichen Geburt in Rechnung gestellt worden wäre.
Es ist zwischen normaler und Risiko- bzw. pathologischer Schwangerschaft zu unterscheiden, da dies Auswirkungen auf den Umfang der Leistungspflicht der Krankenversicherung hat (vgl. z.B. Art. 13 KLV).
Siehe Art. 13–16 KLV.
Die Risikoschwangerschaft lässt sich nach folgenden Kriterien definieren:
Anamnestische Kriterien:
Risiko einer Fehlgeburt oder eines Abortes, was eine medikamentöse Behandlung zur Erhaltung der Schwangerschaft erforderlich macht;
St. n. Sterilitätsbehandlung, zwei oder mehr Frühaborten, Spätabort oder Frühgeburt;
St. n. transmuralen Operationen am Uterus inkl. Sectio caesarea;
St. n. hypertensiver Erkrankung in der Schwangerschaft (Hypertonie, Präeklampsie, Eklampsie);
St. n. verzögertem fetalen Wachstum, kindlicher Entwicklungsstörung oder Totgeburt;
St. n. Schwangerschaft eingetreten unter Sterilitätsbehandlung mit IVF;
St. n. chirurgischen abdominalen Eingriffen während der Schwangerschaft (z.B. Appendektomie).
Die Patientin betreffende Kriterien:
Primipara unter 18 oder über 35 Jahren;
Multipara über 40 Jahren;
(St. n.) maligner Erkrankung;
Paraplegie, Beckenanomalien;
Diabetes mellitus (alle Formen);
Autoimmunerkrankungen mit Auswirkungen auf die Gerinnungsfunktion (z.B. LED, APAK-Syndrome. ITP);
Thrombophilien (z.B. AT-III-Mangel; Faktor-V-Leiden-Mutation; Protein-S-Mangel); St. n. thromboembolischer Erkrankung;
Hypertonie, Nierenerkrankungen
Epilepsie und andere neurologische Erkrankungen;
Genetische Erkrankungen (z.B. Marfansyndrom, Mukoviszidose);
HIV-Positivität;
Alkoholismus; Drogenkonsum; Medikamentenabusus.
Kriterien im Zusammenhang mit der aktuellen Schwangerschaft:
Pathologischer Ultraschallbefund (Missbildungen, Oligohydramnion; Polyhydramnion, pathologische Blutflussbefunde in uterinen und fetalen Gefässen);
Verminderte Kindsbewegungen;
Icterus in graviditate (Schwangerschaftscholestase);
Zystopyelitis;
Blutgruppenunverträglichkeit (z.B. Rhesusinkompatibilität), Alloimmunthrombozytopenie;
Infektionen (Chlamydien, Gonorrhoe, Hepatitis, Herpes, HIV, Lues, Röteln, Tbc, Toxoplasmose, Varizellen, Zytomegalie, Ringelröteln);
Mehrlingsschwangerschaft, regelwidrige Kindslage;
Frühgeburtsbestrebungen (vorzeitige Wehentätigkeit, vorzeitige Zervixeröffnung); Blutungen in zweiter Schwangerschaftshälfte;
Verzögerung des intrauterinen Wachstums, Makrosomie des Feten;Hypertensive Erkrankung in der Schwangerschaft;
Überschreitung des Geburtstermins.
Die beiden Begriffe brauchen nicht differenziert zu werden. In der Regel wird heute eine Therapie nach Ausbleiben einer Schwangerschaft nach einem Jahr regelmässigen und ungeschützten Geschlechtsverkehrs behandelt.
Die Sterilität ist eine Krankheit und deren Behandlung somit eine Pflichtleistung, soweit die Bedingungen von Ziffer 3 Anhang 1 KLV erfüllt sind.
Die Diagnostik geht bei der Frau und beim Mann je zu Lasten des eigenen Krankenversicherers.
Monofollikuläre Stimulation mit Gonadotropinen ist Pflichtleistung. Medikamente sowie Untersuchungen sind zu übernehmen (gemäss SL auf besondere Gutsprache der Kasse und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes). Die maximale Anzahl der homologen Inseminationsversuche liegt bei drei Therapiezyklen (gemäss Ziffer 3 Anhang 1 KLV)
IVF-ICSI sind keine Pflichtleistungen.
Die bei diesen Behandlungen verschriebenen Medikamente sind ebenfalls nicht pflichtig, selbst wenn sie auf der SL figurieren, da sie an eine Nichtpflichtleistung gebunden sind (vgl. Vorne, 21.2.3).
Alterslimite: Leistungen für Sterilitätsabklärungen und -behandlungen sind bei einer über 40j. Frau nicht zu übernehmen, da nach Analysen des SGV die Kriterien der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht mehr erfüllt sind und das Nichteintreten einer Schwangerschaft bei einer über 40j. Frau keinen Krankheitswert hat.
Ultraschalldiagnostik gemäss Art 13 lit. b KLV :
In der normalen Schwangerschaft je eine Untersuchung in der 10. – 12. und 20. – 23. Schwangerschaftswoche. Durch Ärzte oder Ärztinnen mit entsprechender Zusatzausbildung nach umfassendem Aufklärungs- und Beratungsgespräch.
In der Risikoschwangerschaft: Untersuchungsintervalle nach klinischem Ermessen.
Invasive Untersuchungen (Chorionzottenbiopsie bzw. Plazentese, Amniozentese, Chordozentese) sind von der Versicherung zu übernehmen bei:
Bestimmung des Chromosomensatzes (Karyotypisierung): Nach umfassendem Aufklärungs- und Beratungsgespräch bei Schwangeren ab 35 Jahren oder jüngeren Schwangeren mit vergleichbarem Risiko (familiäre Belastung, positiver Screeningtest oder sonographischer Verdacht auf fetale Aneuploidie).
Abklärung monogener Erbkrankheiten: Siehe Kapitel Genetik … .
Abklärung von infektbedingten oder hämatologischen Erkrankungen des Feten.
Screeningtests:
AFP alleine ist eine Pflichtleistung der Krankenversicherung.
Triple-Test (AFP+) und Ersttrimestertest (PAPP-A, freies Beta-HCG, Nackenfalte) sind als Screeningtests keine Pflichtleistungen. Sind die Resultate dieser beiden Tests pathologisch, so sind eine Chorionzottenbiopsie oder eine Amniozentese von der Grundversicherung zu übernehmen. Der Vertrauensarzt soll sich jedoch vergewissern, dass im Screeningtest ein Risiko für ein Down-Syndrom von ≥ 1:380 am Termin ermittelt wurde. Wie auch immer die Frage entschieden wird, stellen ergänzende Untersuchungen (z.B. Bestimmen des Karyotyps), die nicht direkt durch den pathologisch ausgefallenen Test bedingt sind, sondern aus absolut nachvollziehbaren Gründen noch zusätzlich durchgeführt werden – wenn schon die Risiken der Amniozentese eingegangen werden –, keine Pflichtleistungen dar. Chorionzottenbiopsie und Amniozentese sind auch Pflichtleistungen bei alleinigem sonographischen Befund einer pathologischen Nackentransparenz von ≥ 3,0 mm oder bei einem Wert entsprechend einem Risiko für ein Down-Syndrom von ≥ 1:380 am Termin gemäss anerkannten Risikokalkulationsprogrammen.
Intrauterine Therapie:
Medikamentöse Therapien (z.B. transplazentare antiinfektiöse oder kardiale Behandlungen, Hyperimmunglobulingabe bei viralen Erkrankungen der Mutter zum Schutze des Feten) oder invasive Interventionen (z.B. intrauterine Bluttransfusionen, Laserchirurgie bei fetofetalem Transfusionssyndrom) sind zu übernehmen.
Weitere Indikationsstellungen und bei im Ausland geplanten Interventionen ist eine vorgängige Klärung des Einzelfalles durch Kontaktnahme des betreuenden Arzt mit dem Vertrauensarzt erforderlich.
Gesuche für Sterilisationen bei Frauen nach abgeschlossener ­Familienplanung, welche z.B. mit Unverträglichkeit eines Ovulationshemmers oder mit Kontraindikation wegen Venenproblemen begründet werden, sind abzulehnen. Es wäre nicht einzusehen, warum jedes normale Paar dieses Problem auf eigene Rechnung lösen muss, bei Vorliegen eines Risikofaktors aber die Krankenversicherung belastet würde. Die entsprechende Ziffer im Anhang 1 KLV postuliert diese Leistungspflicht nur in klaren Ausnahmefällen (vgl. Vorne, 21.2.1).
vgl. vorne, 16.4
Für die Methoden der künstlichen Befruchtung gelten dieselben Bestimmungen wie für die ambulante Behandlung. Eine Hospitalisation im Zusammenhang mit IVF ist keine Pflichtleistung.
Die Bedingungen der KLV sind zu beachten (vgl. Oben).
Die Refertilisierung stellt in der Regel keine Pflichtleistung dar.
Es ist zu unterscheiden, ob eine Arbeitsunfähigkeit auf eine pathologische bzw. Risiko-Schwangerschaft zurückzuführen ist, welche einer Krankheit gleichgestellt ist, oder auf eine normale Schwangerschaft als solche.
Keine speziellen Bestimmungen.
Nichtärztliche Therapeuten
Die Behandlung von Blasenstörungen durch Physiotherapeutin oder Hebamme ist Pflichtleistung. In der Regel hat eine Serie à 9 Behandlungen zu genügen. Die Behandlung rechtfertigt in der Regel nicht das Verrechnen einer aufwändigen Sitzung (Pos. 7311).

References: Art. 5

Art. 29

Art. 30

Art. 74

Art. 13

BGE 

BGE 
in casu
in casu
 Art. 29
 Art. 29

BGE 
 Art. 29
 BGE 
 Art. 32
 Art. 13
 Art. 13