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INFORME DE CONSULTORIA - PDF
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Monica Peña Cárdenas
1 Estudio de Gasto Público en Salud en Honduras en el Marco de la Iniciativa de Salud Mesoamérica 2015 INFORME DE CONSULTORIA Elaborado: Dr. Mauricio Dinarte M. Equipo de Apoyo Técnico: Lic. Luis Bolaños Dr. Mario Ortiz E mail: Lic. Michelle Andino2 Índice de Contenido I. RESUMEN EJECUTIVO... 1 II. ANTECEDENTES... 5 III. OBJETIVOS... 6 IV. CARACTERIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD DE HONDURAS Contexto General del País Contexto del Sistema de Salud de Honduras Organización Funcional del Sistema de Salud Situación de la Secretaria de Salud de Honduras Situación de Salud V. ENFOQUE METODOLÓGICO Consideraciones Generales Estimación del gasto público: Fuentes de información, procesamiento y resultados Estimación del gasto privado: Fuentes de información, procesamiento y resultados VI. MARCO LEGAL, POLÍTICO E INSTITUCIONAL VINCULADO AL FINANCIAMIENTO Y GASTO EN SALUD Marco Legal y Normativo del Proceso de Planificación y Presupuestación Políticas Públicas vinculadas a la financiación del sector salud Estructura Institucional vinculada a la Planificación y Presupuestación Instancias Claves Involucradas el Proceso Planificación y Presupuestación Descripción General del Proceso de Presupuestación Proceso de Presupuestación y Programación en la Secretaría de Salud Elaboración de Gastos Rígidos Formulación del Plan Operativo Anual - Presupuesto Reprogramación VII. LOS PROGRAMAS Y PROYECTOS EN EL SECTOR SALUD i3 7.1 El Proyecto Mejoramiento de Nivel de Salud en Honduras, PROMESALUDH BID Invirtiendo en la Gente: USAID Programa de Extensión de Cobertura: Recursos de condonación, préstamos y tesoro nacional Estrategia de Atención Integral a la Niñez en la Comunidad AINC VIII. TRANSPARENCIA Y MECANISMOS DE CONTROL Y EVALUACIÓN DEL GASTO EN SALUD Gerencia Administrativa Unidad de Planeación y Evaluación de la Gestión (UPEG) Instancias de Auditoría Interna y Externa Cobro en los servicios públicos de salud IX. SISTEMA DE CUENTAS NACIONALES EN HONDURAS X. GASTO Y FINACIAMIENTO EN SALUD Gasto Total del Sector Salud Gasto Per cápita en Salud (GPS) Gasto en Salud respecto al PIB Gasto Social y Gasto Público en Salud Gasto Privado en Salud Gasto Secretaría de Salud Gasto Corriente y Gasto de Capital Secretaría de Salud Gasto por Funciones de la Secretaría de Salud Ejecución por Grupo del Gasto de la Secretaría de Salud Ejecución por Programas Gasto de la Secretaría por Departamentos XI. RECURSOS HUMANOS Recursos Humanos de la Secretaría de Salud Talento Humano por Departamentos XII. CONCLUSIONES XIII. RECOMENDACIONES XIV ANEXOS ii4 Índice de Gráficos Gráfico 1: Pirámide Poblacional de Honduras Gráfico 1B Población Adscrita al Seguro Social 10 Gráfico 2: Mapa de las áreas geográficas beneficiadas con el Proyecto PROMESALUDH 30 Gráfico 3: Flujo del Gasto en Salud, Fuentes a Agentes Financieros 39 Gráfico 4: Relación Porcentual del Gasto Público y Gasto Privado en Salud 40 Gráfico 5: Ejecución del Gasto del Sector Social 42 Gráfico 6: Ejecución del Gasto en la Secretaría de Salud y Seguro Social 43 Gráfico 7: Gasto de los Hogares en Salud 45 Gráfico 8: Ejecución del Presupuesto de la Secretaría de Salud 46 Gráfico 9: Gasto Público y Externo de la Secretaría de Salud 46 Gráfico 10: Gasto Corriente y Gasto de Capital de la Secretaría de Salud 47 Gráfico 11: Gasto Promedio por Funciones Secretaría de Salud 47 Gráfico 12: Ejecución por Funciones Secretaría de Salud 48 Gráfico 13: Estructura del Gasto Promedio por Grupos Secretaría de Salud 49 Gráfico 14: Ejecución del Gasto por Grupos Secretaría de Salud 49 Gráfico 15: Ejecución por Programas Secretaría de Salud 50 Gráfico 16: Porcentaje del Gasto Promedio por Secretaría de Salud 50 Gráfico 17: Gráfico 18: Porcentaje del Gasto Promedio del Programa Atención Integral a la Salud Familiar por Obras a Nivel Nacional 51 Porcentaje del Gasto Promedio del Programa Saneamiento Ambiental y Promoción de la Salud por Obras a Nivel Nacional 51 Gráfico 19: Gasto Secretaría de Salud Per Cápita Promedio por Departamentos 53 Gráfico 20: Gráfico 21: Gasto Promedio del Programa Atención Integral a la Salud Familiar en Departamentos Priorizados 53 Gasto Promedio del Programa Saneamiento Ambiental y promoción de la Salud en Departamentos Priorizados 54 Gráfico 22: Porcentaje Promedio de los Recursos Humanos Secretaría de Salud 55 iii5 Gráfico 23: Recursos Humanos por 10,000 habitantes 56 Índice de Tablas Tabla 1: Listado de Programas Técnico Normativos de la SESAL 29 Tabla 2: Evolución de la Estrategia de Extensión de Cobertura 32 Tabla 3: Gasto en Salud Per Cápita en países de la Región 41 Tabla 4: Gasto en Salud respecto al PIB 41 Tabla 5: Gasto Privado en Salud 44 Tabla 6: Consumo en Salud Promedio por Quintil de Ingreso de los hogares 45 Tabla 7: Ejecución del Gasto Per Cápita Secretaría de Salud por Departamentos 52 Tabla 8: Recursos Humanos en Secretaría de Salud 55 Tabla 9: Recursos Humanos por 10,000 habitantes en Departamentos Priorizados y No Priorizados 56 iv6 SIGLAS Y ACRÓNIMOS AIN-C Atención Integral a la Niñez en la Comunidad ASHONPLAFA Asociación Hondureña de Planificación de Familia BID BM CESAMO CESAR CIE CMI CLIPER DGCP DGID DGIP DGP ENDESA ENESF ERP FHIS GTS IHSS JICA IND OCDE ODM PEA Banco Interamericano de Desarrollo Banco Mundial Centro de Salud con médico y odontólogo Centro de Salud con Auxiliar de Enfermería Clasificación Internacional de Enfermedades Clínica Materna Infantil Clínicas Periféricas de Emergencia Dirección General de Crédito Público Dirección General de Instituciones Descentralizadas Dirección General de Inversiones Públicas Dirección General de Presupuesto Encuesta de Demografía y Salud Encuesta Nacional de Epidemiología y Salud Familiar Estrategia de Reducción de la Pobreza Fondo Hondureño de Inversión Social Gasto Total en Salud Instituto Hondureño de Seguridad Social Agencia Japonesa de Cooperación Internacional Índice de Desarrollo Humano Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico Objetivos de Desarrollo del Milenio Población Económicamente Activa v7 PIB PRIESS PRSS RSD SANAA SIBS SEFIN SESAL USAID UECF UPEG Producto Interno Bruto Programa de Reorganización Institucional y Extensión de los Servicios Básicos del Sector Salud Programa de Reforma del Sector Salud Región Sanitaria Departamental Servicio Autónomo Nacional de Acueductos y Alcantarillados Súper Intendencia de Banca y Seguros Secretaría de Finanzas Secretaría de Salud Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Unidad de Extensión de Cobertura y Financiamiento Unidad de Planificación y Evaluación de la Gestión vi8 AGRADECIMIENTO El autor agradece a las autoridades y equipos de trabajo de las siguientes instituciones Secretaría de Salud, Secretaría de Finanzas, Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS), Superintendencia de Banca y Seguros, Asociación Hondureña de Planificación de Familia (ASHONPLAFA), Red de Organizaciones No Gubernamentales de Honduras que apoyan al Sector Salud (HONDUSALUD), Banco Inter Americano de Desarrollo, Agencia Japonesa de Cooperación Internacional, Cooperación Española y PNUD. Especial agradecimiento a la Sra. Vice Ministra de Salud, Dra. Yolani Batres por apoyo ofrecido durante el desarrollo del estudio, en especial por las gestiones realizadas ante las instituciones públicas y privadas de quienes se requirió el envío de datos para nutrir el presente trabajo. Mi reconocimiento al Lic. Carlos Morlacchi, Presidente Ejecutivo de ASHONPLAFA y a la Ing. Claudia Izaguirre, Directora de Planificación del IHSS y al equipo que apoya el Sector Social en la Representación del BID en Honduras por su valiosa colaboración. Mención especial merecen el Lic. Luis Bolaños, el Dr. Mario Ortiz y la Lic. Michelle Andino por el apoyo técnico que me brindaron durante la ejecución del estudio. vii9 I. RESUMEN EJECUTIVO Este Estudio de Gasto Público en Salud en Honduras, en el Marco de la Iniciativa Salud Mesoamérica 2015, se realiza por encargo de la División de Salud y Protección Social del Banco Interamericano de Desarrollo. La realización del estudio se inició con la premisa que utilizaría información procesada y publicada en estudios previos, sin embargo por la relativa poca información al respecto, implicó un esfuerzo tesonero para tratar de conocer la magnitud del gasto total en salud que ha realizado Honduras en el periodo La información disponible sobre el tema, provino de los estudios más recientes en materia de Gasto y Financiamiento en salud, realizados con datos de 1998 y 2005, además de la información sobre demanda, consumo de servicios y gasto de los hogares en salud que se obtuvo de la Encuesta Nacional sobre Condiciones de Vida (ENCOVI) 2004 y Encuesta de Demografía y Salud (ENDESA) La SEFIN; SESAL, IHSS, instituciones privadas sin fines de lucro y las aseguradoras privadas a través de la Súper Intendencia de Banca y Seguros, brindaron los datos que contribuyeron de forma significativa el estudio. A partir de los datos de la encuestas antes citadas se estimaron los gastos de bolsillo, los que sumados a los datos obtenidos en la SEFIN; SESAL, IHSS, instituciones privadas sin fines de lucro y las aseguradoras privadas, permitió calcular el gasto total en salud, el gasto per cápita y el gasto en salud como proporción del PIB. El presente estudio no indagó sobre el gasto en salud que hacen los gobiernos municipales. Las conclusiones que se obtuvieron del presente estudio, serán de utilidad en el proceso de elaboración de las políticas públicas, a fin de orientarlas hacia una mayor justicia redistributiva. Siendo Honduras un país con nivel de ingreso medio bajo, con más del 60% de su población viviendo en condiciones de pobreza 1, es esencial que las políticas de salud apunten a aliviar la situación de sus grandes mayorías, especialmente de los grupos excluidos y vulnerables. Está demostrado que la inversión que realiza el Estado es un factor relevante para promover la equidad entre los diferentes segmentos de la población y tiene un impacto positivo en la disminución de las diferencias en la distribución del ingreso y en la reducción de la pobreza. Lograr esto es fundamental para lograr los objetivos planteados en la Visión de País , Plan de Nación y Plan Nacional de Salud Se espera que los resultados de este estudio contribuyan a sustentar el proceso de formulación de políticas públicas en materia de salud. Las principales conclusiones del estudio, se resumen a continuación: 1 Plan Nacional de Salud10 Desde la perspectiva socio económica Honduras es uno de los países más pobres de América Latina, tanto en términos del monto de su PIB per cápita como en cuanto al porcentaje de la población que vive en condiciones de pobreza. En cuanto a situación de salud, el país se encuentra en una fase de transición epidemiológica, en la que coexisten altas tasas de enfermedades infectocontagiosas, parasitarias y la desnutrición, sobre todo en la población infantil del área rural con problemas de salud vinculados a la violencia, las adiciones y las enfermedades crónico degenerativas, En términos de equidad existen marcadas diferencias en la condición de salud entre los distintos grupos de la población. Los perores indicadores de salud, en términos de mortalidad infantil, mortalidad materna, desnutrición crónica en menores de 5 años y tasa global de fecundidad por ejemplo, se concentra en la población de los tres primeros quintiles de ingreso, sobre todo los residentes en el área rural o pertenecientes a grupos indígenas, sobre todo en los departamentos del noroccidente del país. En términos de acceso a los servicios de salud, si bien es cierto el país ha hecho importantes esfuerzo en esta materia, tanto con la implementación de la Estrategia de Extensión de Cobertura con gestión descentralizada en la SESAL como con la expansión del IHSS, sin embargo según el Plan Nacional de Salud se estima que existen alrededor del 2 millones de personas marginas en este aspecto. En cuanto a gasto y financiamiento podemos destacar: En cuanto a la relación del gasto público y gasto privado en Honduras, se aprecia que el gasto privado en los años 2005 y 2006 presentó una proporción del 52.3% y 55.3%, sin embargo, a partir del 2007 la proporción del gasto público es superó el 50%, pasando del 51.3% en ese año hasta alcanzar el 59.2% en el año El gasto total en salud para el año 2010 fue de 11, millones de lempiras constantes, sus fuentes de financiamiento fueron: El Gobierno con el 40.22%, los Hogares el 44.64%, las Empresas y la Cooperación Externa representó el 11.0% y el 4.14% respectivamente. Del gasto total en salud, la SESAL ejecutó el 42.33%, el Fondo de Hogares el 36.60%, el IHSS ejecutó el 16.60%, los Seguros Privados el 3.19%, las ONG s el 1.05% y el Hospital Militar el 0.23%. Se estimó que los hogares aportaron en 2010 la cantidad de 5, millones de lempiras, en donde el fondo de hogares representó el 82.01%, los seguros privados el 7.15% y el para el IHSS. En gasto per cápita en Honduras durante el período 2006 al 2010, representó el más bajo de la región centroamericana, siendo en promedio US $ Estos resultados del gasto per cápita promedio es consistente con el per cápita del dólares que resultó del Estudio de Gasto y Financiamiento del Sector Salud del 2005 publicado en el En 2010 en GPS en Honduras fue de US $11 En el período 2005 al 2010 Honduras presentó en promedio un gasto en salud respecto al PIB de 7.35%, superior al promedio que presentaron otros países en el período 2000 al 2005, entre ellos están: Guatemala con 5.4, México con 6.2, Chile con 6.1, Bolivia con 6.6% y Costa Rica con 7.0. El subsector público en salud incluye: la Secretaría de Salud, el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) y el Hospital del Ejército. El subsector público ejecutó 2,868 millones de lempiras en el año 2000 y para el año 2010 ejecuto 6,980 millones de lempiras constantes, experimentando un crecimiento promedio anual del 10%. Para el mismo período, la SESAL alcanzó un crecimiento promedio anual del 8% y en el IHSS el crecimiento fue del 19%. El gasto total en la SESAL para el período 2000 fue de 2,390 millones de lempiras y para el 2010 el gasto alcanzó los 4,994 millones de lempiras constantes. En cuanto a la ejecución para el mismo período alcanzó en promedio el 89% con respecto a lo presupuestado. En los últimos tres (3) años (2008 al 2010) la ejecución alcanzo el 95% y más. En cuanto a las fuentes de financiamiento de la SESAL para el período 2000 al 2010, los fondos públicos representó en promedio el 90.0%, mientras que el financiamiento externo fue del 10.0%, ver gráfico 9. Durante el período el gasto público alcanzó un crecimiento promedio anual del 7.7%, mientras que el gasto externo alcanzó el 19.5%. Del gasto externo, los créditos en promedio representó el 48.7%, mientras que las donaciones fue el 10.7% y otros gastos externos representó en promedio el 40.6%. El mayor gasto se hace en atención curativa a nivel hospitalaria. El gasto privado en salud como agentes, está integrado por el gasto que efectúan las Organizaciones No Gubernamentales (ONG s), los Seguros Privados y el Fondo de Hogares. El gasto en salud de las ONG s para el año 2000 fue de millones de lempiras contantes, mientras que en el año 2010 alcanzó los millones de lempiras, lo que significó un crecimiento promedio anual del 2.7%. Los Seguros Privados, está conformado por 10 aseguradoras privadas en el país, las que venden seguros de gasto sanitario de libre elección. El gasto en salud para el período 2000 al 2010, alcanzó un crecimiento promedio anual del 10.1%, luego que en el 2000 el gasto fue de millones de lempiras constantes, mientras que para el año 2010 fue de millones de lempiras. En cuanto al gasto por servicios ambulatorios que incurrieron los Hogares, según los datos de ENDESA 2005 de Honduras, el 24.5% de las personas que acuden a las instalaciones públicas compran medicamentos. El 47% de la población del quintil inferior que acude a las instalaciones públicas de salud realizó compras de medicamentos, mientras que la población del quintil superior únicamente el 19% tuvo que comprar medicamentos. Estas compras de medicamentos afectan proporcionalmente más a las familias de menores ingresos y con menos educación, así como a las de mayor edad, poblaciones que se encuentran en situación de vulnerabilidad. Complementario a la revisión de ENDESA 2005, se analizó la información de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI 2004), logrando confirmar los resultados de la ENDESA con 312 respecto al gasto en salud que realizan los hogares. En el consumo en salud con respecto al ingreso de los hogares por quintil, se evidencia que la población del quintil inferior gasta en promedio el 23.58% de sus ingresos en salud, mientras que los hogares del quintil superior logran gastar en promedio el 4.63% de sus ingresos en salud, lo que significa que en proporción al nivel de ingreso de ambos grupos, los más pobres están gastando cinco veces más que los pertenecientes al quintal más rico, lo cual es muy iniquitativo e injusto socialmente, lo que además resta las pocas oportunidades de las familias para ahorrar, invertir y mejorar sus condiciones de vida, contribuyendo a profundizar el ciclo de la pobreza. En los departamentos no priorizados por la Iniciativa Salud Mesoamérica 2015, algunas categorías como médicos especialistas y enfermeras por 10,000 habitantes casi duplica la tasa de los departamentos priorizados, lo que evidencia una distribución iniquitativa, que coloca en mayor desventaja a los habitantes de los departamentos con mayores niveles de pobreza, y generalmente con peores indicadores de salud. 413 II. ANTECEDENTES La Fundación de Bill & Melinda Gates, el Instituto de Salud de la Fundación Carlos Slim, el Gobierno de España y el Banco Interamericano de Desarrollo han acordado asociarse para establecer la Iniciativa Salud Mesoamérica 2015 (SM2015). El objetivo de la Iniciativa es reducir las brechas de equidad en salud que enfrenta el 20% más pobre de la población en Centroamérica y el sur de México. La Iniciativa también procura respaldar los esfuerzos de los gobiernos de la región en el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en materia de salud. Salud Mesoamérica 2015, es una iniciativa de cinco años de duración que concluye en 2015, está dirigida a millones de personas pobres, principalmente mujeres y niños, que tienen limitado acceso a intervenciones en salud de probada eficacia. La iniciativa financiará proyectos en las áreas de salud reproductiva, salud materna y neonatal, nutrición materna e infantil, vacunación, y prevención y control de malaria y dengue. Los resultados previstos para la región incluyen una importante disminución en el índice de mortalidad entre niños menores de cinco años. La Iniciativa también busca reducir la desnutrición crónica y de micronutrientes en la infancia y entre las mujeres embarazadas, intervenciones críticas para mejorar la natalidad y crear las condiciones para mejores perspectivas de crecimiento en el futuro. La Iniciativa procura tener un efecto directo en las comunidades pobres en la cobertura y calidad de la vacunación infantil, el cuidado pre y postnatal y acceso a la planificación familiar, entre otros servicios. Salud Mesoamérica 2015 se basa en un modelo operativo que actúa tanto en el frente de la oferta, mejorando la cobertura y calidad de los servicios básicos de la salud, como la demanda, promoviendo la utilización de los servicios de salud y la adopción de comportamientos más sanos por parte de los hogares pobres. Los componentes específicos del programa comprenden: el uso de un modelo de financiamiento innovador basado en resultados, la creación de incentivos para la asignación más equitativa de recursos y la formulación de políticas de salud basada en evidencias. A pesar de los esfuerzos hechos por los gobiernos y sociedad hondureña, los indicadores de salud se mantiene por debajo de los promedios regionales, las mejoras de los mismos ha sido muy lenta en los últimos años. Los mayores logros en salud se presentan en las poblaciones con mayor ingreso y acceso a los servicios de salud, concentrándose los problemas en los pobres, en las áreas rurales y entre los grupos indígenas. El gasto en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto (PIB), como el gasto per-cápita en salud en Honduras es, junto a Guatemala, el más bajo de Centroamérica. El gasto público en salud representa aproximadamente el 3.7% del PIB 2. Se mantienen los problemas de ineficiencia e 2 Secretaría de Finanzas de Honduras,14 inequidad al momento de la asignación y distribución de los recursos, concentrándose en los servicios curativos y en las zonas de mayor riqueza. El financiamiento del sector público se basa en presupuestos históricos, incentivando el gasto, en lugar de promover la productividad, la entrega de resultados y la calidad en la prestación de los servicios. Por otro lado, el Plan Nacional de Salud de Honduras , plantea la la continuidad del proceso de reforma del sector salud, en donde se destaca el enfoque descentralizado, la gestión por resultados, que busca mejorar la eficiencia y desempeño del sistema de salud. Es necesario evaluar la efectividad y eficiencia del gasto público en salud en Honduras, así como la incidencia del mismo en los grupos poblacionales más desfavorecidos, que sea el punto de partida, al momento de evaluar los resultados de la Iniciativa Salud Mesoamérica III. OBJETIVOS Realizar un diagnóstico del gasto y financiamiento público en salud en honduras, específicamente, en las áreas relacionadas con la Iniciativa Salud Mesoamérica 2015, con el fin de determinar su cobertura, calidad, equidad, eficiencia e impacto. i. Analizar el Sistema de Cuentas Nacionales para Honduras en relación a la información disponible. ii. Determinar el nivel y composición del gasto en salud. iii. Elaborar mapeo de las inversiones públicas en las áreas de intervención de la Iniciativa SM2015 en Honduras. iv. Describir la participación de las instituciones involucradas en la formulación de políticas de salud, planeación y ejecución del gasto en salud, su rol y coordinación. v. Analizar el proceso de formulación de políticas en el sector salud, manejo del gasto público, formulación del presupuesto, ejecución y control. vi. Presentar sugerencias o alternativas para mejorar la gestión del gasto público en salud, incluyendo propuestas para controlar y evaluar el gasto. 615 Estudio de Gasto Público en Salud en Honduras, en el Marco de la Iniciativa Salud Mesoamérica 2015 IV. 4.1 CARACTERIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD DE HONDURAS Contexto General del País Honduras es uno de los países de mayor extensión del istmo centroamericano con una superficie de Km 2, una población estimada para el 2010 según el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) en 7,936,519 habitantes, dividida en parte iguales entre las zonas urbanas y rurales. El país se divide en 18 departamentos y estos a su vez en 298 municipios. Aun cuando la tasaa de global de fecundidad (TGF) ha venido descendiendo en el país, Honduras aún es el segundo país de Centro América con más altas tasas de fecundidad después de Guatemala. Gráfico 1 Para el período , la TGF en Honduras se estimó en 3.33 hijos por mujer, lo que indica un descenso de un hijo sí se compara con la TGF estimada en la Encuesta Nacional de Epidemiología y Salud Familiar (ENESF) 2001 de 4.4 hijos por mujer para ell período Para la población menor de 15 años representa el 36.9% %, la población entre 15 y 65 años es el 58.9%, mientras que los mayores de 65 años alcanza el 4.2%, ver gráfico 1. La esperanza de vida al nacer es de 73.6 años. En el año 2009, honduras alcanzó un PIB per cápita de 1, 810 dólares, con un Índice de Desarrollo Humano (IDH) de , lo cual es considerado por las Naciones Unidas como un país de desarrollo medio, ocupando el lugar 112 a nivel mundial. La incidencia de la pobreza extrema entre 1999 y 2003 ha mostrado una tendencia descendente, no obstante se requieree intensificar los esfuerzoss para llegar a los 24 puntos porcentuales previstos en la Estrategia de Reducción de la Pobreza (ERP) para el 2015, congruente con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). La pobreza está íntimamente relacionada con la bajaa productividad, que a su vez se vincula con insuficiente e inadecuada inversión en salud y educación. 3 Fecund didad y Factores Asociados, Encuesta Nacional de Demografía y Saludd (ENDESA) Instituto Nacional de Estadística Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, Informe de Desarrollo Humano Honduras,16 Desde el punto de vista cuantitativo, casi dos tercios de los hogares del país están en condición de pobreza. Dentro del total de casi 1.3 millones de hogares, un 63.6%, alrededor de 800 mil hogares, son pobres, correspondiendo sus ingresos por debajo del costo de una Canasta Básica de Alimentos. En las áreas rurales, la incidencia de pobreza es aún mayor, alcanzando el 70.2% de los hogares, mientras que en el área urbana se estima alrededor de un 56.3%. En términos de población, el 70.5% de los habitantes del país son pobres, es decir alrededor de 4.5 millones de personas viven con un ingreso mensual que no les permite cubrir el pago de una Canasta Básica de Alimentos y de ellas, 3.3 millones, alrededor del 51.7%, viven en extrema pobreza. En el área rural la situación es más dramática, donde dos de cada tres personas viven en extrema pobreza. 6 Honduras se caracteriza por una población con altos índices de analfabetismo y reducidos niveles de escolaridad. Para el 2004, 19 de cada 100 personas no sabían leer ni escribir. La Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples del año 1998, mostró que el 16% de la población de 10 años y más no tenía ningún nivel de escolaridad, apenas el 22% contaba con uno o tres años de estudios aprobados. 7 Para ese mismo año, solamente el 14.8% de los niños y niñas entre 4 y 6 años tenían acceso a servicios de educación pre escolar formal, y el 14.5% a educación pre escolar no formal. La economía hondureña se ha caracterizado por un mercado laboral asociado a bajos ingresos, empleos temporales, baja productividad y con un peso significativo en la economía informal. La Población Económicamente Activa (PEA) representa el 50.5% del total de la población en edad laboral, donde cada persona ocupada tiene que sostener un promedio de tres personas Contexto del Sistema de Salud de Honduras El Sistema de Salud hondureño se encuentra en un franco proceso de reforma, sus componentes esenciales son: i) Fortalecimiento del rol rector de la Secretaría de Salud (SESAL); y ii) La separación de funciones. Para su implementación se prevé el desarrollo de nuevas formas de atención, provisión, aseguramiento, financiación y gestión de la salud, incluyendo todas las redes sociales, en correspondencia con los escenarios demográficos, sociales, económicos, epidemiológicos y culturales, a través de modelos flexibles y descentralizados. El desarrollo de la reforma se planifica sobre la base de una visión compartida entre los diversos actores del sistema de salud, que facilita la articulación de las entidades públicas, sociales, privadas y comunitarias, definiendo las funciones de rectoría, provisión, aseguramiento y financiamiento con el propósito de alcanzar los objetivos y metas del sistema de salud, así como los roles que corresponde a cada uno. 6 Secretaría de Salud de Honduras. Plan Nacional de Salud Idem. 8 Idem. 817 Entre los objetivos y metas, la reforma comprende la ampliación de la cobertura de los servicios de salud y la gestión de la calidad en la entrega de los mismos, la renovación y fortalecimiento de la atención primaria con sus componentes de promoción y prevención, el abordaje a la salud ambiental, además del fortalecimiento de las redes de salud a través del desarrollo de la infraestructura y equipamiento. El propósito es crear condiciones y mecanismos para una protección social universal en salud, implementando estrategias de participación social con un enfoque de coordinación interinstitucional. Asimismo, el proceso de reforma pretende el fortalecimiento de la función de rectoría, para garantizar y vigilar la complementariedad de los recursos provenientes de diversas fuentes, para el financiamiento de la producción de los servicios que aseguren el acceso equitativo de la población a los servicios de salud. El nuevo escenario modelado por la reforma, probablemente modificará la estructura actual del sector salud y con ello los flujos de recursos e interrelaciones entre los distintos actores: financiadores y proveedores, lo que plantea un desafío interesante para su gestión. 4.3 Organización Funcional del Sistema de Salud El Sistema de Salud hondureño lo integran todas las organizaciones e instituciones que están dirigidos a desarrollar acciones cuyo propósito principal es la preservación y el mejoramiento de la salud. Se incluyen instituciones gubernamentales, grupos profesionales, agentes de financiamiento, organizaciones privadas, comunitarias y locales. El sistema de salud hondureño, es un sistema mixto, constituido básicamente, por el subsector público y el subsector privado. El subsector público lo conforma la Secretaria de Salud, el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) y el Hospital del Ejército. Por su parte el subsector privado está conformado por organizaciones sin fines de lucro y organizaciones con fines de lucro conformado por las aseguradoras, clínicas y hospitales privados. Por su parte, el sector de la salud, de acuerdo al artículo 5 del Código de Salud 9 está formado por la Secretaría de Salud Pública, Secretaría de Gobernación y Justicia, Secretaría del Trabajo y Previsión Social, Secretaría de Educación Pública, Secretaría de Recursos Naturales, Secretaría de Planificación, Coordinación y Presupuesto, el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS), Servicio Autónomo Nacional de Acueductos y Alcantarillados (SANAA), las municipalidades, los organismos públicos y privados nacionales o extranjeros y los internacionales que en virtud de ley convenio o tratado están autorizados para desarrollar actividades, cooperar o asesorar en materia de salud pública. 9 Decreto 65-91, publicado en la Gaceta de Agosto de18 En general, el sector salud hondureño, se caracteriza por su fragmentación, descoordinación y desarticulación entre instituciones y unidades de servicios, que conlleva a duplicidad de acciones, esfuerzos y recursos, entre otros aspectos 10. La Secretaría de Salud, brinda servicios a la población no afiliada al régimen de Seguridad Social, y consecuentemente, a la de más escasos recursos económicos. El Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS), desempeña las funciones de financiador y proveedor de servicios. Esta última función la desempeña a través de sus propios recursos o mediante la subrogación o subcontratación de servicios a instituciones y empresas externas. Para el año 2010 alcanzó una cobertura del 17.06% de la población. De la población con cobertura el régimen Enfermedad-Maternidad (EM) alcanzó el 17.0%, el régimen Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) con el 17.1% y el régimen de Riesgo Profesional (RP) alcanzó el 7.5%, ver gráfico 1B. El régimen RP dio inicio en el año 2005 y al 2010 alcanzó los personas con un crecimiento promedio anual del 2.5%. Gráfico 1B Gasto y Financiamiento en Salud Población Asegurada en el IHSS por Régimen Período 2000 al , , , , , , , , Invalidez Vejez y Muerte Enfermedad Maternidad El IHSS cubre los servicios de enfermedad, maternidad y accidente no profesional; accidentes de trabajo y enfermedad profesional; vejez, invalidez y muerte; subsidios de familia, viudez y orfandad. Dispone de dos hospitales, ubicados en San Pedro Sula y Tegucigalpa, siete clínicas periféricas, un centro odontológico, dos centros de medicina física y rehabilitación y un centro para el adulto mayor. Con alguna frecuencia, la Secretaría de Salud y Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) se concentran en los mismos espacios geográficos del país, con poca articulación, sin control sobre la extensión real de cobertura y sin dimensionar cuanto de los esfuerzos fundamentales se están haciendo para incorporar a los más pobres a los servicios de salud. 11 En la actualidad el sistema de salud hondureño atraviesa un momento crítico, como producto del agotamiento del modelo de atención vigente, por su limitada capacidad en la reducción de la brecha de exclusión en salud. Su enfoque es eminentemente curativo, focalizado en la atención al daño a la salud y no en el abordaje de sus determinantes y condicionantes de forma integral. 10 Marco Conceptual Político y Estratégico de la Reforma del Sector Salud, Honduras. Acuerdo Ministerial No. 629, Publicado en la Gaceta Marco Conceptual Político y Estratégico de la Reforma del Sector Salud. 11 Plan Nacional de Salud , situación del sistema de salud. 1019 El sistema está financiado de forma iniquitativa. La población del cuarto y quinto quintil de la población son los que proporcionalmente más aportan al financiamiento de la atención de la salud. Alrededor del 30% de la población hondureña, sigue siendo excluida de recibir servicios de salud de calidad. 4.4 Situación de la Secretaria de Salud de Honduras De acuerdo a la Ley General de Administración Pública 12 La Secretaría de Salud, tiene las funciones concernientes a la formulación, coordinación, ejecución y evaluación de las políticas relacionadas con la protección, fomento, prevención, preservación, restitución y rehabilitación de la salud de la población; las regulaciones sanitarias relacionadas con la producción, conservación, manejo y distribución de alimentos destinados al consumo humano; el control sanitario de los sistemas de tratamiento, conducción y suministro del agua para consumo humano, lo mismo que de las aguas pluviales, negras y servidas y la disposición de excretas; así como lo referente a inhumaciones, exhumaciones, cementerios y crematorios, en coordinación con las autoridades municipales; el control y vigilancia de la producción y venta de productos farmacéuticos, cosméticos y sustancias similares de uso humano y la producción, tráfico, tenencia, uso y comercialización de drogas sicotrópicas. El modelo organizativo de la Secretaría de Salud, se caracteriza por centralizar las funciones de planeación, normalización, gestión financiera y administración de recursos humanos. Su estructura organizativa se articula en: i) El nivel central que desarrolla las funciones rectoras del sector salud; ii) en 20 Regiones de salud, de las cuales 18 corresponden a la división política administrativa del país, y dos a las regiones metropolitanas de Tegucigalpa y San Pedro Sula. Dispone de 29 hospitales que disponen en total de camas 13 ; 57 Clínicas Materno Infantiles (CMI); 380 Centros de Salud con Médico y Odontólogo (CESAMO); 1017 Centros de Salud Rurales (CESAR); 4 Clínicas Periféricas de Emergencia (CLIPER) 14. Se estima que la red de la Secretaría de Salud tiene una cobertura del 60% de la población hondureña. Los hospitales están clasificados en tres grupos: a) hospitales nacionales (7); b) hospitales regionales (6); y c) hospitales de área (16). Los hospitales de nivel nacional son de referencia del primer nivel de complejidad; mientras que los hospitales regionales y de área son de segundo y tercer nivel de complejidad. Estos últimos proveen los servicios básicos asistenciales que comprenden: hospitalización (medicina, cirugía, pediatría, obstetricia y ginecología), consultas externas y emergencias. En lo referente a la red de atención primaria, esta se provee en su primer nivel en los Centros de Salud Rural (CESAR) y en los Centros de Salud con Médico y Odontólogo (CESAMO), los cuales al 12 Ley General de Administración Pública Honduras. Decreto No Articulo 28. Reformado por el Decreto publicado en la Gaceta No. 28,629 del 1 de Agosto de Índice de camas de 0,68 por habitantes. 14 Secretaría de Salud. Anuario Estadístico20 estar diseminados a nivel nacional y son los encargados de la referencia de pacientes que lo ameritan a los hospitales de área y regionales. La Secretaria de Salud se caracteriza por asumir funciones de rectoría, financiación y provisión, sin embargo en el ámbito de la rectoría, específicamente en la conducción sectorial presenta mayores dificultades. En general la rectoría se ejerce de forma débil, con limitada coordinación, armonización y alineamiento con la cooperación externa, lo que se traduce en un pobre trabajo intersectorial para integrar de los diferentes actores relacionados con la salud, que deben participar en el cumplimiento de los objetivos y metas 15. Esta situación se traduce en escasa implementación de mecanismos de participación y control social en los diversos niveles territoriales y de gestión del sistema de salud. La regulación se ve limitada por la poca aplicación o ausencia de normas en diversas áreas de gestión del sistema, principalmente en las relacionadas con la calidad. En el proceso de presupuestación, continúa prevaleciendo los presupuestos históricos, estimulando el gasto en virtud de promover el financiamiento por resultados y la calidad de la entrega de los servicios. El control de gestión se realiza sobre el cumplimiento de actividades y no sobre los productos, resultados y desempeño, lo que no contribuye a la eficiencia y calidad del gasto. En ocasiones la asignación de los recursos financieros está condicionada por quienes ejercen mayor presión sobre los tomadores de decisión, lo que implica que los recursos se asignen sin responder necesariamente a las necesidades de la población y las prioridades de salud. 4.5 Situación de Salud Honduras se encuentra en una situación de transición epidemiológica, en la que coexisten enfermedades endémicas de tipos infecciosas, parasitarias y vectoriales, con las llamadas enfermedades emergentes como el VIH/SIDA, lesiones, accidentes, enfermedades crónicas degenerativas y las re emergentes como la tuberculosis y malaria. Las principales causas de enfermedad y muerte 16, están dada por: Enfermedades Transmisibles: caracterizado por una alta incidencia del dengue clásico y hemorrágico (2.3% de letalidad en los últimos diez años), la aparición de Influenza AH1N1 en todo el país con mayor incidencia en las zonas urbanas especialmente en Tegucigalpa y San Pedro Sula. La presencia de malaria (235.4 x 100,000 habitantes), leishmaniasis y chagas en zonas especificas del país, además de la alta prevalencia de tuberculosis pulmonar (58.8 x 100,000 habitantes) El VIH/SIDA presenta tasa de incidencia de 7.6 por 100,000 habitantes. Se ha logrado el control de las enfermedades inmunoprevenibles, cuyos esfuerzos deben continuar. 15 Secretaría de Salud. Marco Conceptual, Político y Estratégico de la Reforma del Sector Salud. Febrero Secretaría de Salud. Situación de Salud de Honduras: Indicadores Básicos21 Mortalidad Materna: la razón de mortalidad materna es de 108 x 100,000 nacidos vivos 17 ocasionada principalmente por causas evitables, en el momento del parto y en el puerperio inmediato (hemorragia 57%, trastornos hipertensivos del embarazo 23% y sepsis 10%). Mortalidad Infantil: se ha reducido considerablemente (23x1000 nacidos vivos), pero continua siendo alta en relación al resto de los países de las Américas. Está condicionada por la mortalidad neonatal que representan más de la mitad de las muertes infantiles (61%) siendo las causas más importantes trauma/asfixia, prematurez e infecciones propias del período perinatal. Mortalidad en el grupo de 1 a 4 años: Aun se presentan altas tasas de mortalidad, siendo sus principales causas: diarrea y enfermedades respiratorias y específicamente las neumonías. Enfermedades Crónicas y Degenerativas: El grupo de estas enfermedades se han incrementado, entre ellas, la hipertensión arterial ( por 100,000 habitantes), diabetes mellitus (731.2 por 100,000 habitantes), las enfermedades cardiovasculares ( ,000 habitantes) por enfermedades oncológicas y la existencia de un número importante de discapacitados que hacen más complejo el panorama de la salud de la población hondureña. Estas enfermedades son la principal causa de muerte hospitalaria en la población mayor de 18 años. Desnutrición: Además se presentan problemas de seguridad alimentaria, el cual demanda un abordaje multisistémico e intersectorial, en vista que sus efectos se presentan en la desnutrición de los grupos de población más vulnerables, siendo los niños, niñas y mujeres gestantes los más afectados. La desnutrición crónica en menores de cinco años alcanzó el 24.7% 18. Por su parte la desnutrición crónica en escolares es de 36.2% 19. Violencia: Las muertes por causas violentas (agresiones, homicidios), representaron el 1.2% de todas muertes registradas en los hospitales de Honduras durante el año Los registros recientes indican que de 2005 a 2009 la tasa de homicidios en honduras pasó de 37 por habitantes a 66,8 por habitantes, muy por encima que el promedio a nivel Latinoamericano que es de 18 por 100,000 habitantes. Intoxicaciones: Las muertes causadas por intoxicaciones por plaguicidas en zonas específicas alcanzan la cifra de 14.5 por 100,000 habitantes. 17 Meléndez J H, Ochoa J C, Villanueva M Y. Investigación sobre mortalidad materna y de mujeres en edad reproductiva en Honduras. Informe final Instituto Nacional de Estadísticas. Encuesta Nacional de Demografía y Salud Honduras. 19 Programa de Asignación Familiar. Octavo censo de talla en niños de primer grado. Honduras Secretaría de Salud. Situación de Salud de Honduras: Indicadores Básicos22 V. ENFOQUE METODOLÓGICO 5.1 Consideraciones Generales Pese a las limitaciones de información disponible sobre el análisis sistemático del gasto y financiamiento en salud, se intentara ajustar los resultados del presente estudio a lo que generalmente es aceptado en las estimaciones de Cuentas Nacionales en Salud 21, resulta altamente difícil y costoso el levantamiento y procesamiento de la información a posteriori, cuando las instituciones y organizaciones no clasifican la información de acuerdo a las entidades reconocidas, ni a las salidas opcionales que establecen los cuadros en que se encuentran arreglados los diversos componentes del gasto en salud de un país. Sin embargo, al amparo de la información disponible, se realizaron las estimaciones necesarias para el cálculo del gasto en salud durante el período 2000 al Los referentes bibliográficos para la estimación del gasto en salud de la República de Honduras para el período , fueron varios estudios y publicaciones realizadas sobre el tema de gasto en salud: Secretaría de Salud de Honduras. Cuentas Nacionales de Salud. Gasto y Financiamiento Febrero Tegucigalpa, Honduras. Secretaría de Salud de Honduras. Estudio de gasto y financiamiento del sector salud Junio, Tegucigalpa, Honduras. Secretaría de Salud de Honduras, Instituto Nacional de Estadística (INE) y Macro Internacional. Encuesta Nacional de Salud y Demografía Diciembre, Tegucigalpa, Honduras. Encuesta Nacional Sobre Condiciones de Vida. ENCOVI Instituto Nacional de Estadística (INE). Otras publicaciones de gasto en salud a nivel de la región centro americana. Las principales fuentes de datos sobre fueron la SEFIN 22, la SESAL, el IHSS, la Superintendencia de Banca y Seguros, HONDUSALUD, ASHONPLAFA, y agencias multi y bilaterales. 5.2 Estimación del gasto público: Fuentes de información, procesamiento y resultados Para el desarrollo del presente trabajo se inició con un análisis de los requerimientos establecido en los Términos de Referencia, definiendo tres etapas para la realización del mismo. La fase inicial consistió en la planificación y organización, durante la cual se definió la metodología e instrumentos a utilizar, tanto para la recolección, el procesamiento, el análisis de datos y presentación de resultados. 21 Cuentas Satélites en Salud, como parte del Sistema de Cuentas Nacionales que lidera el Banco Central de Honduras. 22 La SEFIN fue la principal fuente de datos para estimar el gasto público en salud de la serie , además de la SESAL y el IHSS. A partir de 2006 los datos se registran en el SIAFI. 1423 La segunda fase se concentró en la recolección de datos, para ello se procedió a la identificación de las fuentes de datos e informantes claves, a continuación se entrevistó a una serié de actores claves de la SESAL, IHSS, SEFIN, ASHONPLAFA, HONDUSALUD y BID. De forma paralela se solicitó por escrito a todas las fuentes identificadas que suministraran los datos de gastos en salud, producción de servicios de salud por nivel de atención, tipo de programa, ejecución presupuestaria del periodo 2000 al 2010 de la SESAL que apoyaban (en el caso que aplicase), recursos humanos involucrados en el proceso productivo, área geográfica donde invierten sus recursos y la población objetivo, todo para el periodo comprendido entre el año 2000 hasta el 2010, inclusive. Las instituciones a las que se solicitó el suministro de datos fueron la SESAL, la Secretaría de Finanzas, el IHSS, la Superintendencia de Banca y Seguros, la Red HONDUSALUD, la Asociación Hondureña de Planificación de Familia, los organismos de cooperación técnica y financiera que apoyan el sector salud del país, como la banca multilateral, agencias de naciones unidas, y bilaterales, como USAID, JICA y Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional. En el caso de la SESAL se realizaron entrevistas con la Sub Secretaria de Redes, la Directora General de Red de Servicios, Equipo de Dirección de la Dirección de Promoción de la Salud, Jefes de Programas Técnico Normativos (Dengue, Salud Nutricional, Malaria), Departamento de Atención Integral a la Familia, Equipo de la Unidad de Planeamiento y Evaluación de la Gestión, Unidad Técnica y Sub Director de la Unidad de Extensión de Cobertura y Financiamiento, además se solicitó a los Directores Regionales información sobre el apoyo que reciben de la cooperación internacional para programas o proyectos. Se obtuvo una excelente respuesta y colaboración de parte de la SEFIN, el IHSS, la Superintendencia de Banca y Seguros, ASHONPLAFA, y la UECF de la SESAL. La Red HONDUSLUD, las Direcciones Regionales de Salud de la SESAL, (excepto, Lempira, Intibucá, Ocotepeque, Cortes, y Santa Bárbara), las Agencias de Cooperación Externa Multi y Bilaterales, (con la excepción del BID, PNUD, JICA y la Cooperación Española) brindaron información parcial. De la Dirección General de Promoción de la Salud de la SESAL, no fue posible obtener datos, al no disponer de registro de los años de interés para el estudio. La información procesada en hojas de Hojas de Cálculo de Excel 2010 M Office y SPSS. Para efectos de comparabilidad interna e internacional el análisis del gasto en salud, se estimó en moneda constante, utilizando para ello el deflactor del PIB, el cual es una expresión utilizada en Macroeconomía, a nivel de los agregados económicos y monetarios. Para calcular el deflactor, se obtuvo al dividir el PIB nominal entre el PIB real en términos de un determinado año base y multiplicando el resultado por 100. El valor del deflactor del PIB de la serie, se presenta en la sección de resultados. El uso del Deflactor en esta serie permite eliminar los efectos de la Inflación a lo largo del Tiempo, por consiguiente las cifras se presentan a Precios constantes o en términos reales. 1524 Las cifras para Deflactar los Lempiras corrientes, se utilizó la información del Banco Central de Honduras, en donde el año base fue el año El Deflactor del año 2000 al 2010 fue el siguiente: Para convertir en dólares americanos las cifras estimadas en Lempiras, se utilizó la tasa de cambio oficial promedio de cada año, provista por el Banco Central de Honduras, específicamente el precio promedio del año de venta del dólar en el sistema financiero Estimación del gasto privado: Fuentes de información, procesamiento y resultados La estimación del gasto privado en salud se realizó a partir de la revisión de información disponible en dos bases de datos: Los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Demografía (ENDESA ), publicada en Diciembre del 2006 y los resultados de la Encuesta Nacional Sobre Condiciones de Vida (ENCOVI) realizada en 2004, específicamente sobre el módulo de salud Identificación de la población: se utilizó el estudio de Proyecciones de Población del Instituto Nacional de Estadística de Honduras, el cual contiene proyección de la población total, urbana y rural por sexo según grupos de edad, presentada por año desde el 2001 al Dichas proyecciones se calcularon a partir de las cifras del Censo de Población del La información de la población permitió la construcción de la serie histórica del 2000 al 2010, que constituye el horizonte temporal de este estudio. Luego, se logró desagregar la población global por quintiles de ingreso Producción de servicios de salud: En base a la información oficial de la Secretaría de Salud y del Instituto Hondureño de Seguridad Social, se estimó la producción de servicios ambulatorios y de internamiento hospitalario. Esta información sirvió de referente en la estimación de los servicios ambulatorios y de internamiento de los centros de atención privados. De la información disponible en la ENDESA , se logró obtener qué porcentaje de la población experimentó problemas de salud por quintil de ingresos (36.6% a nivel global) y el porcentaje de la población que se internó en hospital o clínica (4% nivel global). Las cifras observadas se compararon con las estadísticas reportadas por la ENCOVI , la cual contiene un módulo sobre salud, donde se reporta que al año 2004 un 33.9% de la población presentó algún tipo de enfermedad. Asimismo, los resultados de ENDESA demuestran que del 36.6% de personas que presentaron problemas de salud, un 39.9% acudieron a consultar a un médico u otra persona. La ENCOVI 2004, demostró que de las personas que percibieron estar enfermas acudieron a consultar un total del 44.5% de los afectados. 1625 Con esta información disponible, se logró proyectar cuántas personas se habían visto afectados por problemas de salud y cuántos de ellos acudieron realmente a consulta a los servicios de salud por cada quintil de ingreso por cada año. Asimismo, fue posible identificar a qué tipo de servicio acudían, es decir, si era un servicio público o privado, o si era una instalación de primer o segundo nivel de atención Estimación del gasto privado ambulatorio: Con la información procesada y disponible sobre el número de personas por cada quintil de ingresos, que por problemas de salud consultaron servicios de salud de carácter privado, se procedió a estimar el gasto total ambulatorio en base a los promedios de gasto por evento que informa la ENDESA Con los gastos promedio que informa la ENDESA, sobre el gasto por consulta ambulatoria, medicamentos, exámenes de laboratorio y otros gastos, se logró procesar, obtener y proyectar el gasto total en salud del año 2005 al Estimación del gasto de internamiento privado: Similar al análisis del gasto ambulatorio, con la información de la población por quintil de ingreso que requirió de internamiento hospitalario, se procedió a utilizar la información del gasto disponible en la ENDESA. Como referente de las personas con necesidad de internamiento, se comprobó la información de internamiento de personas con la información procesada de la Secretaría de Salud y el Instituto Hondureño de Seguridad Social. Luego, con la información del gasto en internamiento y la población por quintil de ingreso, se procedió a estimar el gasto total realizado por los hogares de forma directa a establecimientos hospitalarios Estimación del gasto privado en ONG: La información del gasto en organizaciones no gubernamentales (sean estas de primer o segundo nivel de atención) se obtuvo de forma directa, a través de la Red HONDUSALUD y ASHONPLAFA Estimación del gasto privado por seguros de salud: La información del gasto privado en salud, producto de la intervención de agencias aseguradoras de salud, se obtuvo como resultado de la gestión ante la Comisión Nacional de Banco y Seguros de Honduras. Aunque se corroboró la información con los resultados observados en la ENDESA , se observó que el gasto por seguros privados era superior según ENDESA, sin embargo, se decidió que las cifras a ser utilizadas en este estudio eran las cifras oficiales reportadas por la Comisión. Estimación del gasto total privado en salud: Para consolidar la información del gasto privado en salud, se agregaron la información procesada del gasto ambulatorio, el gasto en internamiento hospitalario, el gasto de los servicios privados de salud y el gasto de los organismos no gubernamentales. Inicialmente toda esta información se procesó en cifras corrientes (Lempiras corrientes), que luego para hacerla consistente con la información procesada del gasto público, se utilizaron los deflactores anuales para homogenizar la información de todo el período de estudio ( ) en Lempiras constantes. Estas cifras finales son las que se presentan en el presente estudio. 1726 Los resultados se presentan en formato Word y PDF, siguiendo la estructura sugerida en los términos de referencia. VI. MARCO LEGAL, POLÍTICO E INSTITUCIONAL VINCULADO AL FINANCIAMIENTO Y GASTO EN SALUD 6.1 Marco Legal y Normativo del Proceso de Planificación y Presupuestación El sistema y proceso de planificación económica en Honduras se rige por la siguiente jerarquía normativa aplicable al subsistema de presupuesto: 1. Constitución de la República; 2. Ley General de la Administración Pública; 3. Ley Orgánica del presupuesto; 4. Disposiciones Generales del Presupuesto; 5. Reglamento de Ejecución General de la Ley Orgánica del Presupuesto; 6. Reglamento de las Disposiciones Generales del Presupuesto; 7. Normas Técnicas del Subsistema de Presupuesto y sus Manuales, los cuales forman parte de las mismas. La Constitución de la Republica señala en su Artículo 328 que el sistema económico de Honduras se fundamenta en principios de eficiencia en la producción y justicia social en la distribución de la riqueza y el ingreso nacional. El sistema y proceso de planificación económica se rigen por el Artículo 329 de la Constitución de la República, donde queda claro que el Estado promueve el desarrollo económico y social, el cual estará sujeto a un proceso de planificación. En el campo estrictamente presupuestario, en términos generales la constitución de la República en el Capítulo VI, establece cuales son los recursos financieros que contará el gobierno para sus diversas intervenciones y acciones de carácter social, económico, financiero administrativo, normativo, seguridad y justicia. De acuerdo a la Ley General de Administración Pública, forman parte del presupuesto de la República, todos los ingresos que se perciben en concepto de: i) impuestos, tasas, contribuciones, regalías, donaciones o por cualquier otro concepto; ii) ingresos provenientes de empresas estatales, de capital mixto o de aquellas en que el Estado tenga participación social; y iii) por los ingresos extraordinarios que provengan del crédito público o de cualquier otra fuente. La Ley General de la Administración Pública, Decreto y decreto del Presidente en Consejo de Ministros (PCM) , establece las normas que estará sujeta la Administración Pública, la creación, modificación y supresión de entes de la Administración Pública. Se establece la 1827 Planificación como principio rector de la administración del Estado, para fijar los objetivos y metas, racionalizar sus decisiones, hacer un aprovechamiento óptimo de los recursos disponibles, asegurar la acción coordinada de sus órganos, la evaluación periódica de lo realizado y el control de sus actividades. La Ley Orgánica de Presupuesto Decreto y Acuerdo 0419, que en realidad es la Ley de la Administración Financiera del Sector Público, tiene por objeto regular las actuaciones presupuestarias de todas las instituciones públicas del Estado (excepto las municipalidades que tienen su propia Ley, no obstante tendrán una aplicación de referencia normativa). La Ley contempla los aspectos conceptuales, de la conformación del sector público, el ámbito de la aplicación y las funciones y sanciones de todos los que intervienen en el proceso presupuestario: Secretaría de Finanzas (SEFIN) como órgano rector y sus direcciones e instancias administrativas como la Dirección General de Presupuesto (DGP), Dirección General de Crédito Público (DGCP), la Dirección General de Instituciones Descentralizadas (DGID), la Dirección General de Inversiones Públicas (DGIP) y la Tesorería General de la República. Todo el proceso se apoya en la herramienta técnica del Sistema de Administración Financiera Integrada (SIAFI). La Secretaria de Finanzas y la Dirección General de Presupuesto como instancia rectora y órgano técnico coordinador del Subsistema de Presupuesto respectivamente, es responsable de dictar las normas técnicas necesarias para la formulación, la programación de la ejecución, las modificaciones presupuestarias y la evaluación y seguimiento de los planes operativos anuales y de los presupuestos de la administración pública. El art. 3 del artículo 3 del Reglamento de la Ley Orgánica del Presupuesto establece que las normas técnicas serán de obligatorio cumplimiento por parte de las Gerencias Administrativas de las Secretarias de Estado, o las dependencias equivalentes en cada una de las instituciones del Sector Público. 1928 6.2 Políticas Públicas vinculadas a la financiación del sector salud Innovaciones del Proceso de Planificación y Presupuestación En diciembre del 2009, el Congreso Nacional aprobó un Decreto Legislativo N , la Ley para el establecimiento de una Visión de País y la adopción de un Plan de Nación para Honduras. Con la Ley se institucionaliza el proceso de planificación del desarrollo económico, social y político del país, establecido en el artículo 329 de la Constitución de la República, sobre la base de una planificación estratégica y con la participación efectiva de los poderes del Estado. La Visión de país, es la imagen objetivo de las características sociales, políticas y económicas que el país deberá alcanzar, mediante la ejecución de los sucesivos planes de nación y planes de gobierno consistentes entre sí, que describa las aspiraciones sociales en cada área y que se establezca para cada ciclo de 28 años. El Plan de Nación, es el instrumento que recoge los ejes estratégicos que atienden los desafíos que enfrenta la Nación y alrededor de los cuales debe ejecutarse la acción pública y privada para el cumplimiento de los objetivos intermedios de la visión de país. El Plan de Nación se formuló para periodos sucesivos de 12 años y su implementación es obligatoria para el sector público e indicativo para el sector privado. Por su parte el Plan de Gobierno, es el planteamiento de políticas, programas y proyectos que en cada administración gubernamental, independientemente del partido político que lo presente y ejecute, aborda la forma como esa administración particular, pretende contribuir al logro de las metas y mejora de los indicadores en cada uno de los ejes estratégicos del Plan de Nación. Estos instrumentos de política, se enmarcan en un proceso de Planificación del Desarrollo, entendido como un proceso continuo de análisis prospectivo de las condiciones económicas, sociales y políticas de la Nación, con el propósito de determinar objetivos, metas, estrategias, políticas, proyectos y mecanismos, cuya finalidad es la atención de las necesidades de la población, que es el recurso fundamental de Honduras. En conclusión el proceso de Planificación Nacional del Desarrollo en Honduras, está compuesto de tres elementos complementarios y armónicos entre sí: 1. La Visión de País, que contiene los principios, objetivos y metas de prioridad nacional para la gestión del desarrollo social y económico del país, con un horizonte temporal de 28 años. 2. El Plan de Nación, con los lineamientos estratégicos y los indicadores de avance, mismos que deberán ser implementados en periodos sucesivos de 12 años para alcanzar los objetivos, al cabo de los cuales, deberán revisarse y reformularse para el siguiente periodo. 3. El Plan de Gobierno, con vigencia de 4 años, que debe reflejar el esfuerzo de cada administración, plasmado en las políticas, programas y proyectos a ejecutar para alcanzar las metas de corto plazo y su contribución a la obtención de las metas de largo plazo. 2029 Vale decir que cualquiera de estos tres elementos mantiene la flexibilidad necesaria para adaptarse a los cambios que le imponen el proceso de evaluación y la ejecución práctica. Asimismo, en el marco de la Ley , se establecen los consejos Regionales de Desarrollo, cuya finalidad es conducir el proceso de Desarrollo establecidos en la Visión de País y Plan de Nación, en cada una de las Regiones, aprovechando las potencialidades del territorio, bajo un proceso de participación ciudadana, facilitando mecanismos de diálogo y concertación entre los actores claves del territorio. Se define la Regionalización como el proceso de desarrollo que tiene como elemento central a las Regiones geográficas, definidas en función de las cuencas hidrográficas principales del país, considerando sus características, capacidades y necesidades particulares e integrando a la población y comunidades en cada Región. La Ley General de Presupuesto señala además, que El Plan Operativo Anual es la expresión para un ejercicio fiscal de la planificación estratégica de las entidades públicas, concordante con el Plan Nacional de Desarrollo. También dicha Ley establece que el presupuesto anual es la expresión del Plan Operativo Anual en términos de ingresos, gastos y financiamiento, bajo una metodología presupuestaria que facilita el análisis, la discusión, la aprobación y el conocimiento público de la gestión financiera de las entidades del Estado. Por su parte las Disposiciones Generales de Presupuesto del 2010, establece en el artículo 133: Ordenar a las Secretarias de Estado en los Despachos de Finanzas y de Planificación para que conjuntamente puedan socializar el presupuesto a efecto de que cada región, cada municipio y los sectores de la sociedad civil puedan conocer a lo largo y ancho del país el presupuesto que les corresponde. En el año 2010 la Secretaría de Planificación como rectora de la planificación, introdujo dos importantes reformas en la elaboración de presupuesto Una referida al nivel municipal en donde se solicitó que las metas institucionales en salud, como el presupuesto aprobado 2010 de cada región sanitaria, se reflejará para el 2011 por municipio, la otra reforma fue relativa a la visualización de la contribución de ese financiamiento en los objetivos metas e indicadores plateados en el Plan de Nación y Visión de País, de manera que se vaya visualizando en el transcurso el aporte de la inversión en la consecución de los objetivos, metas e indicadores de la Visión y Plan de País. En ese sentido el municipio se convirtió en la unidad de análisis, más que una unidad administrativa por lo que a nivel departamental se continuará respetando el Acuerdo 895 que describe en su quinto Considerando: Que las Disposiciones Generales del Presupuesto General de Ingresos y Egresos de la República, desglosa y denomina a las regiones sanitarias como centros de asignación financiera, por lo que se le asignan recursos que permiten desarrollar las actividades de salud, en el área geográfica de su competencia, coordinando la ejecución de los diferentes programas que tiene la Secretaria de Salud, bajo los principios de legalidad, eficiencia administrativa, racionalización, simplificación y coordinación técnica, todo ello de acuerdo a las disposiciones establecidas en la Ley 2130 de racionalización de las finanzas públicas, optimizando con ello el equilibrio económico de las mismas, impactando en la mejora continua de los servicios de salud, acorde a la Estrategia de Reducción de la Pobreza. 6.3 Estructura Institucional vinculada a la Planificación y Presupuestación En este apartado se describe el rol que asumen las instancias claves involucradas en el proceso de planificación y presupuestación, y la descripción general del proceso de presupuestación, las fases de la programación y presupuestación, así como los criterios para la distribución del presupuesto y las metas e indicadores Instancias Claves Involucradas el Proceso Planificación y Presupuestación De acuerdo al art. 38 del reglamento de la Ley General de Presupuesto, las Unidades de Planificación y Evaluación de la Gestión (UPEG S) de las Secretarías de Estado, tienen a su cargo el análisis y diseño de políticas, programas y proyectos, de acuerdo con las políticas de gasto y de inversión pública y las directrices oficialmente establecidas por la Presidencia de la República. Las UPEG S, son responsables de: i) la preparación de planes operativos anuales, planes de mediano, largo plazo y su programación; ii) la evaluación periódica de su ejecución a partir de indicadores de eficiencia y eficacia; iii) la conducción de estudios para la definición de prioridades de gasto e inversión para el anteproyecto de presupuesto; iv) la formulación de normas técnicas para el diseño y operación de sistemas de información y de estadísticas. Asimismo, la evaluación de programas a cargo de las instituciones autónomas vinculadas sectorialmente con la respectiva secretaria de Estado. Una vez formuladas las políticas, planes y programas, las Secretarías de Estado, a través de la Unidad de Cooperación Externa y Movilización de Recursos, elaboran los proyectos de inversión y de pre inversión, dentro de las áreas prioritarias. Estos proyectos conforme a la normas del SEFIN, son evaluados por el Gabinete Económico, quienes consideran la factibilidad técnica, financiera y ambiental. De conformidad en lo establecido en el Art. 34 del Reglamento (PCM ) de la Ley General de Administración Pública, la Gerencia Administrativa de cada Secretaria de Estado es responsable de la administración presupuestaria, lo que incluye: la preparación del anteproyecto de presupuesto anual, el registro y la liquidación del presupuesto al termino del ejercicio fiscal. Para desarrollar esta función, brinda asistencia técnica a las diferentes dependencias de las secretarías y que están relacionadas con la ejecución, control del presupuesto e informes financieros Descripción General del Proceso de Presupuestación El Presupuesto es un instrumento de gestión por resultados que propone la administración de los recursos públicos centrada en el cumplimiento de las acciones estratégicas, definidas en la Visión de País y el Plan de Nación Permite realizar y evaluar la acción de las 2231 instituciones del Estado con relación a las políticas públicas definidas, para atender las demandas de la sociedad. La etapa de formulación Presupuestaria constituye una programación, en función de los objetivos estratégicos y operacionales definidos por la Secretaría de Salud (SESAL) en el marco de la misión que por mandato Legal les fue asignada. Comprende el conjunto de acciones desarrolladas por la SEFIN como órgano Rector, a través de la DGP en su calidad de órgano Técnico Coordinador de este subsistema y por la SESAL, para obtener el Anteproyecto de Presupuesto. La Formulación Presupuestaria inicia con la emisión del Documento de Política Presupuestaria, continua con la elaboración de los Anteproyectos de Presupuesto por Unidades Ejecutoras, por Gerencia y por Instituciones (en este caso la SESAL); sigue con la agregación del proyecto de Presupuesto General de ingreso y Egresos de la Republica y de las Instituciones Descentralizadas; y seguidamente con su presentación y aprobación por parte del Congreso Nacional. El proyecto del Presupuesto debe ser presentado por el Poder Ejecutivo al Congreso Nacional, dentro de los primero quince días del mes de Septiembre de cada año y la Ley Orgánica del Presupuesto establecerá lo concerniente a la preparación, elaboración, ejecución, y liquidación del presupuesto. Cuando al cierre de un ejercicio fiscal no se hubiere votado al Presupuesto para el nuevo ejercicio, continuará en vigencia el correspondiente al período anterior. La fiscalización de los asuntos presupuestarios, se concentra esencialmente en el Poder Ejecutivo, este hecho, no permite mayor participación de la sociedad civil, para desarrollar las auditorias sociales sistemáticas las cuales favorecerían el proceso tornándolo transparente. 6.4 Proceso de Presupuestación y Programación en la Secretaría de Salud En la SESAL para el proceso de Presupuestación y Programación Operativa, se identifican tres grandes fases: 1. La elaboración de Gastos Rígidos 2. La formulación del Plan Operativo Anual-Presupuesto. 3. La reprogramación Elaboración de Gastos Rígidos La UPEG es responsable de organizar, conducir y de definir los lineamientos para el proceso de formulación de Gastos Rígidos o Pre POA, el cual se realiza en los meses de noviembre o diciembre del año anterior al período correspondiente. Se define como gastos rígidos, a la suma del presupuesto aprobado actualmente más el presupuesto adicional a cubrir para el periodo a programar. Para su definición se toma en cuenta las necesidades de atención, de acuerdo a los problemas identificados y al perfil epidemiológico de su área de influencia. 2332 El presupuesto aprobado por la SEFIN, es presentado a la SESAL, quién a su vez brinda asistencia técnica a las unidades ejecutoras para su formulación. El proceso de formulación consiste en evaluar el cumplimiento de lo programado y las posibles modificaciones a los problemas, permitiendo identificar las necesidades programáticas y qué rubros serán afectados para cubrir o solucionar los problemas priorizados que se plantean. Una vez definido el gasto rígido por parte de las unidades ejecutoras, estos son integrados por la SESAL y remitidos a la SEFIN, para que sean considerados al momento de la asignación definitiva de los techos financieros a la SESAL. La propuesta de gastos rígidos se presenta en los instrumentos correspondientes, lo cual incluye la siguiente información: los objetos de gastos presupuestados y no presupuestados; la descripción, en donde se incluye los servicios personales, servicios no personales, materiales y suministros, bienes capitalizables y transferencias; el presupuesto aprobado por objeto del gasto del período vigente, que la SEFIN le asigno a cada Unidad Ejecutora de la SESAL, previa presentación del POA- Presupuesto; el presupuesto adicional, que corresponde a la propuesta que surgió del trabajo desarrollado por las unidades ejecutoras, el cual incluye los gastos que se consideran adicionales, y por consiguiente es superior al presupuesto aprobado. La propuesta incluye un apartado para describir la justificación del presupuesto adicional Formulación del Plan Operativo Anual - Presupuesto Una vez concluida la elaboración del Pre-POA (Gastos Rígidos) se procede al trabajo de ajuste y detalle de la programación de las metas físicas con lo financiero (costos a presupuestar). Este proceso será desarrollado por las Unidades Ejecutoras, las que contarán con el acompañamiento y asistencia técnica del área de la UPEG y de la Unidad de Análisis Presupuestario de la Gerencia Administrativa de la SESAL. El resultado de este proceso es disponer de los documentos de POA - Presupuesto de las Unidades ejecutoras, mismos que son revisados por la SESAL y remitidos a la SEFIN en las fechas establecidas. Durante el proceso de trabajo, se realiza análisis de los recursos programados y ejecutado durante los últimos cinco años, valorando el comportamiento de la demanda real y la oferta de servicio, se incluye además el análisis de los recursos humanos, sí las plazas se corresponden con la realidad y necesidad. Un aspecto a considerar al momento de presentar la propuesta de POA Presupuesto, es la justificación de los recursos, los cuales se priorizan tomando en consideración: el perfil epidemiológico, el espacio geográfico poblacional, beneficiar a los grupos más vulnerables, además del grado de postergación y acceso a los servicios de salud. 2433 El nuevo Modelo a utilizar para la formulación del POA Presupuesto, es la Gestión por Resultados 23 es decir la administración de recursos públicos centrada en el cumplimiento de acciones específicas, donde los recursos a utilizar (financieros, humanos y materiales) deben estar vinculados a la prestación de servicios, que procuren obtener los objetivos o resultados deseados, lo que significará establecer un mejor y más justo sistema de salud. La programación debe cumplir el requisito de equidad, privilegiando los estratos poblacionales más postergados y las necesidades de salud de la población, las metas a alcanzar deben establecerse anualmente y desagregarse en forma trimestral, de acuerdo al comportamiento epidemiológico, con la finalidad de contar con los recursos oportunamente y realizar la respectiva monitoria y evaluación. Hay un tiempo de revisión y ajuste del POA - Presupuesto, en donde todos los responsables de las diferentes Unidades Ejecutoras, tendrán el apoyo de los técnicos de la UPEG y de la Unidad de Análisis Presupuestario de la Gerencia Administrativa. Una vez finalizada con las propuestas de POA Presupuesto, revisadas y ajustadas por las instancias técnicas correspondientes de la SESAL, estas son enviadas a la SEFIN para su revisión Reprogramación La Reprogramación es la última etapa del proceso de programación y presupuestación, el cual parte del presupuesto final aprobado por la SEFIN. La Reprogramación se orienta de acuerdo al presupuesto aprobado, el cual puede que no sufra modificación alguna con respecto a la propuesta presentada, en tal caso posiblemente no será necesaria la reprogramación, pero es posible que eventualmente se necesitara realizar ajustes. En caso que el presupuesto sea incrementado con respecto al solicitado, se ajustarán las acciones y las metas físicas. Por el contrario sí el presupuesto aprobado es inferior al solicitado, se procura mantener o afectar en lo menos posible las acciones y la calidad de los productos. En esta fase de reprogramación se obtendrán los siguientes productos: Ajustes en la programación de las metas físicas y de los insumos. Incluye plan de compras y plan financiero. Justificación de los posibles ajustes. Listado de acciones que quedan pendientes y que se consideran prioritarias, las cuales serán consideradas para el próximo año durante la fase de Gastos Rígidos. Identificada las fuentes de financiamiento externo, que permita cubrir brecha no cubierta por el presupuesto aprobado. 23 Manual de Formulación Presupuestaria SIAFI. Secretaría de Finanzas. Marzo de34 Proceso de Redistribución del Presupuesto a Nivel Municipal Para cumplir con las disposiciones emanadas de la Secretaria de Planificación se procedió a desarrollar criterios para la distribución de las metas y recursos financieros que tenían asignado cada región de salud en el año 2010, tomando como base para la redistribución en los municipios: la persona, grupos de población y las condiciones de pobreza. La propuesta metodológica para la distribución de las metas y presupuesto para el año 2011 de la Secretaría de Salud, a los diferentes municipios de cada una de las Regiones Sanitarias Departamentales y Metropolitanas, responde a los principios de eficiencia y equidad considerando elementos básicos como son: focalizar la financiación hacia la población más pobre, reducir la brecha de salud entre la población y tomar en cuenta el compromiso político del Estado y de la SESAL, para alcanzar determinados objetivos en salud. El objetivo del método de distribución presupuestaria hacia los municipios, es el poder articular un adecuado equilibrio entre la disponibilidad de recursos financieros y la demanda (necesidades y riesgo) de los usuarios por los servicios de salud, bajo un enfoque de equidad que reduzca las brechas sanitarias que hasta el momento existen entre los municipios de cada uno de los Departamentos. Para la redistribución del presupuesto 2011 a los 298 municipios de las 20 Regiones Sanitarias, se han considerado la siguiente información: i) Presupuesto aprobado para el año 2010 (bajo techo); ii) Datos de producción de 2009 (partos institucionales, atenciones de primera vez, atención prenatal, vacunas); iii) población por municipio; iv) índice de pobreza compuesta; y v) unidades de salud funcionando. Determinación de los criterios Para la asignación de los recursos se han definido una serie de criterios, los cuales han sido validados por el equipo técnico de la UPEG, los mismos se refieren a: 1) Población, según registros del INE 2) Índice de pobreza compuesto (fuente de obtención del dato es el INE) 3) Porcentaje de Unidades de Salud tipo CESAMO funcionando. 4) Porcentaje de Unidades de Salud tipo CESAR funcionando 5) Porcentaje de parto institucional 6) Porcentaje de atenciones (nuevas y subsiguientes) 7) Cobertura de atención prenatal 8) Cobertura de niños con tercera dosis de pentavalente Por cada criterio se han definido indicadores y pesos en función de su sensibilidad, lo que facilita la distribución del presupuesto de forma equitativa entre los municipios. El peso implica la asignación de un valor o porcentaje, que se relaciona con la importancia dada a esa variable. Para desarrollar el 2635 proceso se utilizan una serie de formatos los que han sido validados por las instancias técnicas de la SESAL. Presupuesto a distribuir Al momento de la distribución del presupuesto por parte de la SESAL, se toman en cuentas las recomendaciones de la Secretaría de Planificación, con los montos definidos para cada una de las regiones. Se han definido criterios para la distribución del presupuesto por cada Región Sanitaria Departamental y Metropolitana. La aplicación de los criterios de ponderación facilita la distribución del presupuesto en los siguientes aspectos: Distribución por programa 15 Atención Integral a la Salud Familiar y programa 16 Atención Integral al Ambiente. Asignación por fuentes de financiamiento: fondos nacionales, préstamos, donaciones y alivio de la deuda. Por objeto del gasto: servicios personales, servicios no personales, materiales y suministros, bienes capitalizables, transferencias y otros. Determinación de las fuentes de información Se han clasificado diversa fuentes de información para la selección de indicadores, entre ellas el Instituto Nacional de Estadísticas, quien suministro la información sobre la población del año 2010, además del índice de pobreza del año Los datos referentes a producción de servicios de salud y las unidades de salud, fueron obtenidos del sistema de información de la Secretaría de Salud. Alineación de Objetivos Metas e Indicadores La SESAL para la elaboración del POA Presupuesto 2011, está haciendo importantes esfuerzos para alinear los objetivos, metas e indicadores con la Visión de País y con el Plan de Nación, en el Anexo No 1 se presenta un cuadro que resume este proceso (OMI). A la Secretaria de Salud le corresponde actuar en forma directa sobre el objetivo 1: Una Honduras sin pobreza extrema, Educada y Sana, con sistemas consolidados de previsión social de este objetivo se deriva una meta: Alcanzar 95% de cobertura de salud en todos los niveles de salud. Al igual que hubo de implementar una metodología para poder visualizar el presupuesto a nivel de municipio en cada una de las regiones sanitarias del país, adicionalmente se llevo a cabo varios procedimientos que permitirán identificar, en qué medida la programación de las metas institucionales de cada unidad de salud concentradas en cada municipio del país, contribuyen al logro de los objetivos, metas e indicadores definidos en la visión y plan de país. 2736 Para el caso particular de los hospitales, se han considerado la programación de metas del 2010 para el año 2011 y la reubicación en el municipio donde estos se encuentran, aun cuando la respuesta de los hospitales trasciende a la población del municipio donde están ubicados. Las metas se ha desagregado por: Dirección y Operación, Hospitalización, Consulta Externa y Emergencia, las cuales están registradas en el sistema de finanzas (SIAFI). Se han considerado tres metas adicionales las cuales son: 1) Reducción de la Mortalidad Materna; 2) Número de atenciones, egresos, emergencias en el sistema público de salud; y 3) Gestión de la salud. Las metas de país son las siguientes: 1. Alcanzar 95% de cobertura de salud en todos los niveles del sistema. 2. Reducir la mortalidad en menores de cinco años a 6/1,000 nacidos vivos al Reducir la mortalidad materna 4. Alcanzar una cobertura del 100% de vacunación en enfermedades prevenibles en procesos de erradicación y eliminación. 5. Reducir la incidencia de enfermedades vectoriales prioritarias: Dengue, malaria 6. Reducir la incidencia de enfermedades Infecciosas prioritarias: VIH/SIDA, Tuberculosis 7. Número de atenciones, egresos, emergencias en el sistema público de salud 8. Gestión de la salud. 2837 VII. PROGRAMAS Y PROYECTOS EN EL SECTOR SALUD Sobre este tema el estudio presentó las mayores dificultades para la obtención de los datos necesarios para responder a los elementos planteados en los Términos de Referencia. Se procedió a identificar los programas técnicos normativos existentes en la SESAL y que están vinculados directamente con la provisión de servicios de salud a las personas y al ambiente. Según acuerdo No de fecha 29 de diciembre 2005 se aprobó el Manual de Organización y Funciones/Dirección General de Promoción de la Salud (DGPS), la que depende jerárquicamente de la Subsecretaría de Riesgos Poblacionales que incluye los siguientes programas y Proyectos de la DGPS. Tabla 1 Programas Técnicos Normativos de la SESAL 1 Programa Nacional de Malaria 2 Programa Nacional de Dengue 3 Programa Nacional de Chagas 4 Programa de Técnico de Salud Ambiental 5 Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional 6 Departamento de ITS/VIH/SIDA 7 Programa de ITS 8 Programa de Tuberculosis 9 Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) 10 Programa Nacional de Promoción de la Salud 11 Programa de Genero, Salud y Desarrollo 12 Programa Atención Integral a las Etnias 13 Programa Nacional de Salud Mental 14 Programa Nacional de Cáncer 15 Programa Nacional de Salud Bucal 16 Departamento de Salud Integral a la Familia 17 Programa Atención Integral al Adolescente 18 Programa Atención Integral a la Mujer 19 Programa Atención Integral a la Niñez 20 Programa Atención Integral al Adulto Mayor 21 Programa Atención Integral al Hombre Fuente: Acuerdo No. 5582, del 29/12/2005. Publicado en la Gaceta No.30,909 de 23/01/2006. Una vez identificados los programas se procedió a solicitar los datos sobre el apoyo técnico y financiero que se recibe de diferentes agencias de cooperación técnica y financiera. Solicité vía correo electrónico y me entrevisté con el Director de Promoción de la Salud, su administradora y con una parte de sus directores de programa (dengue, Departamento de Atención a la familia, malaria, seguridad alimentaria y nutricional). Lamentablemente en la oficina administrativa de la Dirección General de Promoción de la Salud no existían datos disponibles sobre la ejecución presupuestaria de los años , por lo que no fue posible estimar el gasto por fuente, área geográfica y objeto de gasto. El único dato disponible era el del primer trimestre de 2011, periodo que no es de interés del estudio. Ante esta limitante, se procedió a solicitar a las agencias distintas agencias de cooperación técnica y financiera, multi y bilaterales, únicamente cuatros agencias (Agencia Japonesa de Cooperación Internacional, PNUD, BID y la Agencia Española de Cooperación) brindaron datos de un total de 10 a quienes se le solicitó. 2938 De los datos obtenidos se puede inferir que la SESAL recibe colaboración principalmente para apoyar los programas de salud materna infantil, especialmente el Programa de la Mujer -salud reproductiva-, el Niño, el Programa Ampliado de Inmunizaciones, y Salud Nutricional. También se recibe apoyo financiero para el programa de Chagas, fortalecimiento de la red hospitalaria. Desde la perspectiva geográfica, los departamentos Intibucá, Ocotepeque, Lempira, Copán reciben mayor atención (AINC Banco Mundial- y PROMESALUD-BID-). Además existe apoyo para otros departamentos del país en menor escala. 7.1 El Proyecto Mejoramiento de Nivel de Salud en Honduras, PROMESALUDH BID Este tiene como objetivo general contribuir a reducir la mortalidad materna infantil para la población más vulnerable del país, a reducir las disparidades de estos indicadores con los promedios nacionales, por medio del aumento de las coberturas de controles preventivos del embarazo y la atención institucional del parto. La acción de este Proyecto se ha focalizado en las poblaciones de cuatro (4) departamentos prioritarios (Lempira, Intibucá, La Paz y Copán), ya que aproximadamente un 70% de esta población tienen nulo o escaso acceso a los servicios de salud. Gráfico 2: Área del país beneficiada por el proyecto PROMESALUDH Fuente: UECF - SESAL Los rubros de inversión prioritarios son los siguientes: Construcción de 5 Clínicas Materno Infantil y Emergencias. Construcción de 4 Hogares Materno Construcción de 3 Almacenes para Biológicos Segundo desembolso por reconocimiento de gastos. 7.2 Invirtiendo en la Gente: USAID 24 El 04 de junio de 2004, la Agencia de los Estados Unidos de América para el Desarrollo Internacional (USAID), misión en Honduras, aprobó el Proyecto No , Invirtiendo en la 24 Datos obtenidos en la Unidad de Extensión de Cobertura y Financiamiento de la SESAL. 3039 Gente, Un Pueblo Más Saludable y con Mejor Educación, que hará disponibles un monto de US$ 45,410,000.00, en fondos de donación durante la vida del proyecto a la Secretaría de Salud, entidad del Gobierno de Honduras responsable de la ejecución de Proyecto y cuyo objetivo general es el fortalecimiento del capital humano de los grupos pobres mejorando su acceso a la educación, salud y servicios culturales, así como una población más saludable con mejor educación, incremento y mejoramiento equitativo en las inversiones del sector social, incremento en el uso de servicios de calidad para la salud materno/infantil y reproductiva, el VIH/SIDA y otras enfermedades infecciosas controladas. Hasta el 2 de enero de 2006, los fondos de donación de la USAID fueron administrados por the Cooperative Housing Foundation (CHF), una agencia privada contratada directamente por la USAID. Actualmente esta donación esta ejecutándose bajo la responsabilidad de la Unidad de Extensión Cobertura y Financiamiento de la Secretaría de Salud (UECF). Los rubros de inversión prioritarios son: Fortalecer la capacidad del Departamento de VIH Fortalecer el área Materno Infantil Fortalecer el área de Planificación Familiar 7.3 Programa de Extensión de Cobertura: Recursos de condonación, préstamos y tesoro nacional El Gobierno de la República de Honduras y el Gobierno de la República de Italia con el espíritu de amistad y cooperación económica existente entre ambos países y conforme a la minuta de Acuerdo de consolidación de la Deuda de Honduras, firmado el 12 de Mayo de 2005 por países que tomaron parte en la reunión del Club de Paris se firma el acuerdo entre ambos países. Con la entrada en vigencia de dicho Acuerdo, se han iniciado las labores de apoyo técnico para fortalecer programas de inversión Sectorial. La Secretaria de Salud, se encuentra en el proceso de institucionalización del proceso de descentralización de servicios de salud (Paquete Básico de Servicios de Salud con Gestión Descentralizada) para lo cual se cuenta con los fondos condonados al país. Actualmente la provisión del Programa de Extensión de Cobertura se financia principalmente con recursos del tesoro nacional, sin embargo hasta 2009 se financió parcialmente con recursos del Proyecto de Reforma del Sector Salud PRSS - BM, y hasta finales de 2005 con recursos del BID, a través del Programa de Reorganización Institucional y Extensión de los Servicios Básicos del Sector Salud (PRIESS). 3140 Tabla 2 Estrategia de Extensión de Cobertura Fuente: Unidad de Extensión de Cobertura y Sistema de Información Administrativa y Financiera Integrada de la Secretaría de Finanzas. Año Municipios Población Tipo de Gestor Financiamiento % Gasto PBS / Total Ejecutado Lempiras Mancomunidades Alcaldía OBC ONG Dólares SESAL (constantes) , ,728, ,288, % , ,503, ,173, % , ,805, ,808, % , ,426, ,674, % , ,144, ,139, % 7.4 Estrategia de Atención Integral a la Niñez en la Comunidad AINC La atención integral a la niñez en la comunidad es una estrategia del gobierno hondureño originada en la década del noventa 25 que busca la prevención de la desnutrición mediante un enfoque de prevención, que se basa en el reconocimiento por los miembros de la familia, la comunidad y autoridades del municipio de que el crecimiento y desarrollo de los niños/as son indicadores efectivos de su salud y bienestar y de los factores que contribuyen a su mantenimiento. Operativamente, la estrategia se centra en el monitoreo en la comunidad de la ganancia de peso mes a mes en los menores de dos años. El mantenimiento de un crecimiento adecuado es un proceso que se debe establecer desde el embarazo. La desnutrición normalmente se inicia entre los primeros cuatro y seis meses de edad y se termina de instalar en el cuarto semestre, produciendo un daño que ya no es posible de reparar. Es por eso que en ese período, los dos primeros años de vida, AIN-C realiza las acciones para la promoción, prevención y recuperación oportuna en busca de mantener el crecimiento adecuado de la población infantil. Estas actividades son realizadas por personal comunitario llamadas monitoras que son capacitadas para cuatro eventos fundamentales: 1. Captar a los menores de dos años (y sus madres) con el fin de mantener un crecimiento sano y detectar en forma temprana - por la pérdida o no ganancia de peso, el inicio del proceso de desnutrición infantil y, en consecuencia, empezar a actuar mediante consejerías individualizadas con la madre para que el niño/a retome su tendencia normal de crecimiento. 2. Visitas domiciliares para el manejo en el hogar de los niño/a con problema de crecimiento inadecuado persistente y/o enfermedades prevalentes de la infancia. 25 En la década de los noventa, la Secretaría de Salud con el apoyo del Proyecto del Sector Salud II y en conjunto con el Proyecto DESAPER, apoyado técnicamente por el CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatología), inicio, usando el Sistema Informático Perinatal diseñado en este proyecto, una experiencia de vigilancia del crecimiento aplicando el concepto de salud integral al niño. El resultado más importante de esta experiencia fue que es posible prevenir la desnutrición a través de la vigilancia sistemática del crecimiento de niños menores de cinco años y la consejería apropiada. La experiencia demostró que, la capacidad de la red de servicios del sistema institucional de salud era insuficiente para llevar a cabo esta tarea en su totalidad y con la frecuencia requerida, por lo que el involucramiento de las comunidades era indispensable. 3241 3. Referir los casos que presenten complicaciones o casos difíciles de corregir a las instituciones de la red de servicios de salud. 4. Captar a la mujer embarazada, futura madre, para mejorar el cuidado del esperado recién nacido. La expansión de la estrategia se realiza dentro del marco de las acciones que la SESAL realiza, para impulsar la implantación de nuevos modelos de gestión y de provisión de servicios de salud, teniendo como marco referencial la reforma del sector salud. Por ello la SESAL recurrió a la contratación de proveedores privados que capacitan y acompañan a las monitoras de las comunidades en la aplicación de esta estrategia. Los recursos se enfocaron hacia los seis departamentos con los mayores niveles de mortalidad infantil (La Paz, Copán, Ocotepeque, El Paraíso, Lempira e Intibucá), esta se financia con recursos de un crédito del Banco Mundial. No fue posible profundizar el análisis de los aportes de la cooperación externa y no se logro posibles traslapes existentes tanto en la intervención o programa que apoyan, como el área geográfica y población que benefician a nivel nacional, dado que la información disponible es parcial. Esto no permite por ejemplo sumar la contribución de estos a los programas a nivel regional, muchas veces no se registraban en el SIAFI las donaciones que eran administradas directamente por las agencias, por ejemplo las de naciones unidas; sin embargo a partir del año 2010 la SESAL está haciendo un esfuerzo técnico y de coordinación con los cooperantes para superar esta debilidad. Esta situación impidió hacer estimaciones del costo de los principales programas (de salud a las personas y al ambiente) como proporción del gasto público social, del gasto total, del PIB y su calculo percápita. Como aproximación utilizamos los programas presupuestarios para hacer las estimaciones que se presentan en el capítulo X. VIII. TRANSPARENCIA Y MECANISMOS DE CONTROL Y EVALUACIÓN DEL GASTO EN SALUD Este aspecto plantea uno de los mayores retos para la SESAL, si bien es cierto se hace un esfuerzo importante en cuanto al proceso de planificación y presupuestación, proceso en que se involucra la Unidad de Planeación y Evaluación de la Gestión y la Gerencia Administrativa y todas las unidades ejecutoras de presupuesto. La información obtenida evidencia que en el proceso de planificación y asignación de recursos, se financian actividades y no de productos como indica la gestión pública moderna, tomando como uno de sus principales referentes el presupuesto del año anterior, la inflación acumulada durante el período y las obligaciones derivadas de la legislación laboral aplicable, como por ejemplo, el Estatuto del Médico Empleado. 3342 8.1 Gerencia Administrativa Son funciones de la Gerencia Administrativa 26 las siguientes: 1. Preparar el anteproyecto de presupuesto anual de la Secretaría y sus dependencias. 2. Registrar y controlar la ejecución del gasto de acuerdo con la legislación sobre la materia. 3. Liquidar el presupuesto al término del ejercicio fiscal. 4. Realizar la contabilidad financiera de las operaciones de la Secretaría de Estado. 5. Asesorar y apoyar las diferentes dependencias en relación con la ejecución y control del presupuesto. 6. Preparar informes financieros y sobre la ejecución presupuestaria, cuando se requiera. 7. Mantener actualizados los registros y archivos de control presupuestario y de la contabilidad, para que sean verificados por los órganos contralores del Estado. 8. Mantener los asuntos relativos al personal, de acuerdo a las disposiciones de la materia. 9. Mantener y actualizar los manuales de funciones y clasificación de puestos y salarios. 10. Desarrollar programas de capacitación de personal. 11. Realizar las acciones de adquisición de bienes y servicios, y la contratación de obras públicas y su mantenimiento, de conformidad con la legislación sobre la materia. 12. Administrar y custodiar los bienes muebles e inmuebles adscritos a la Secretaría de Estado y la función de proveeduría. 13. Mantener los almacenes de bienes consumibles y la provisión de servicios como transporte, vigilancia, aseo, y otros similares. 14. Realizar la tramitación de las diferentes acciones que sobre esta materia corresponda. 8.2 Unidad de Planeación y Evaluación de la Gestión (UPEG) La misión de la UPEG de la SECRETARÍA DE SALUD (SESAL) es una Unidad de alto nivel gerencial, en desarrollo permanente, que desde una perspectiva integral y estratégica de la salud, apoya la formulación de las políticas sociales en ese campo; gestiona la elaboración del Plan Nacional de Salud; orienta y apoya la formulación de planes, programas y proyectos institucionales y sectoriales; y la utilización de los recursos financieros en todos sus niveles; promueve nuevas opciones equitativas en el financiamiento a través nuevos modelos de gestión y atención y el desarrollo de un sistema de monitoreo y evaluación basado en un sistema de información integral y 26 Acuerdo No de fecha 29 de diciembre 2005, publicado en la Gaceta No del 23 de enero de43 de calidad, que contribuya a garantizar que la gestión institucional esté orientada a mejorar efectivamente y con equidad la situación de salud de la población hondureña en todos los niveles 27. Son entre otras, funciones de la UPEG vinculadas la planificación, presupuestación y evaluación de la gestión las siguientes: 1. Analizar y diseñar políticas, programas y proyectos de la Secretaría de Estado con las políticas de gasto e inversión pública y las directrices oficialmente establecidas por el Presidente de la República, incluyendo la preparación de los planes operativos anuales y la programación operativa a mediano y largo plazo en las áreas de su competencia. 2. Evaluar periódicamente la ejecución de políticas, programas, proyectos y planes, definiendo indicadores de eficiencia y eficacia. 3. Conducir estudios para la definición de prioridades de gastos e inversión para el anteproyecto de presupuesto anual y para la gestión de recursos destinados al financiamiento de proyectos. 4. Evaluación de Programas y Proyectos de las Instituciones Autónomas, vinculadas sectorialmente a la Secretaría de Estado, presentando los informes que correspondan. 5. Facilitar y formular, de manera concertada, los insumos técnicos para la elaboración de las políticas y los planes nacionales de salud, sobre la base de las necesidades prioritarias para el país en materia de salud, que garanticen el acceso, la equidad y la calidad, de las prestaciones sanitarias. 6. Emitir, actualizar y dar seguimiento al planeamiento y evaluación de la gestión de la institución en todos los niveles. 7. Apoyar y facilitar la elaboración de planes, programas y proyectos, con el propósito de contribuir a asegurar la equidad, el acceso, la cobertura universal y la calidad de la salud, con énfasis en aquellas personas, familias y comunidades desprotegidas socialmente. 8. Apoyar la elaboración de nuevas estrategias para el mejor aprovechamiento de los recursos financieros, en concordancia con las necesidades del país. 9. Evaluar la efectividad de la política nacional de salud, los planes, programas y proyectos estratégicos de salud pública, y demás acciones o intervenciones prioritarias en materia de salud. 10. Analizar el gasto e inversión en servicios de salud, financiados por la Secretaría de Salud. Como se observa, en los párrafos precedentes, tanto la Gerencia Administrativa como la UPEG tienen la responsabilidad sobre todo lo concerniente al proceso de planificación y presupuestación, desde la formulación, hasta la ejecución y liquidación del presupuesto. Sin embargo, el trabajo de Gerencia en materia de control de la ejecución se limita a velar por la liquidación de los recursos desembolsados a las distintas unidades ejecutoras, con muy poca incidencia sobre la medición de la calidad del gasto. 27 Acuerdo No de fecha 29 de diciembre 2005, publicado en la Gaceta No del 23 de enero de44 Por otro lado UPEG concentra mucho esfuerzo en el proceso de planificación operativa anual, apoyando a las Unidades ejecutoras en la elaboración de los mismos. La funciones relacionadas con el control de la gestión en términos de su monitorización y evaluación es discreta, dado que no se definen indicadores que permitan medir el proceso en términos de eficiencia, equidad y cobertura de los servicios. De igual forma no se realizan estudios económicos de forma sistemática o estudios de carga de enfermedad para conocer la efectividad de las acciones que se están financiando. La principal dificultad en esta materia radica en la imprecisión de los productos que se financian (realmente son actividades), así como la ausencia de indicadores sensibles y específicos para medir la eficiencia asignativa y técnica, la equidad, calidad y cobertura del gasto en salud. A partir del año 2011 y con el apoyo y coordinación de la Secretaría de Planificación y Cooperación Externa, se está haciendo un esfuerzo importante para introducir estos elementos en proceso de planificación y presupuestación, estas mejoras pueden servir de base para la introducción e institucionalización de un sistema de planificación y presupuestación en función de resultados. 8.3 Instancias de Auditoría Interna y Externa Por Ley todos los recursos transferidos a la SESAL y ejecutados por sus Unidades Ejecutoras son susceptibles de auditoría de parte de las Auditoría Interna y la Contraloría General de la República, sin embargo este proceso no se práctica de forma sistemática, limitando principalmente al cumplimiento de la regulaciones y procedimientos del uso de los recursos financieros, y del apego a la ley de contrataciones del Estado. No se practican auditorías operacionales y financieras, que pudiesen contribuir al control de la gestión institucional. En caso de los préstamos de la banca multilateral y donaciones de agencias bilaterales se establecen dispositivos de control externo, generalmente se contratan firmas especializadas para que auditen los recursos desembolsados a la SESAL. 8.4 Cobro en los servicios públicos de salud Sobre el tema de cobro en los servicios de salud, existe un cobro a los usuarios de los hospitales que se denomina Fondo Recuperados el que se plantea como un aporte voluntario, los aportes bajo este concepto son inferiores al 1% del presupuesto anual de SESAL, sin embargo habrá que indagar si esto no constituye una barrera económica para el consumo de servicios de las personas en condición de pobreza. Lo más llamativo en esta materia es que incluso los Proveedores de la Estrategia de Extensión de Cobertura, solicitan un pequeño aporte a sus usuarios adultos, equivalente a US $45 IX. SISTEMA DE CUENTAS NACIONALES EN HONDURAS Las Cuentas Satélite en Salud describen el gasto nacional en salud, público y privado, en el transcurso de un año calendario o fiscal, toma en cuenta el origen de los fondos (Fondo de Origen Fiscal, Cooperación Externa, fondos propios y otros). Su distribución entre las distintas instituciones o agentes financieros y el uso de los fondos, de acuerdo a ciertas clasificaciones que son relevantes para fines de política pública en materia de salud. Los estudios de cuentas en salud responden a una serie de preguntas relevantes, a saber: 1. Cuánto gasta el Sector Salud de Honduras en la atención de la salud a la población? 2. Cómo se distribuyen los fondos entre los distintos tipos de servicios que se brinda a la población? 3. Cuáles son las prioridades de salud y qué financiamiento reciben las intervenciones diseñadas para atenderlas? 4. Cuánto gastan de su bolsillo las familias pobres para atender su salud? 5. Cuál es la relación del gasto en salud con indicadores Macroeconómicos y sociales? 6. Son comparables los indicadores seleccionados con estándares internacionales y con países de la región? Si bien la UPEG de la SESAL tiene como una de sus funciones el analizar el gasto e inversión en servicios de salud, financiados por la Secretaría de Salud, y dispone para ello de un área de Estudio y Financiamiento, existen limitaciones orgánicas y funcionales para asumir con éxito esta exigente tarea. No se cuenta con la composición, cantidad y experiencia requerida para asumir la conducción de estudios sectoriales de gasto y financiamiento, pese a que la UPEG cuenta con personas con cierta experiencia en el tema, pero estas se están asignadas a otras tareas, específicamente a las de monitorización y evaluación. Las principales actividades que desarrolla en el área Estudio y Financiamiento, de forma cotidiana están relacionadas principalmente con el ingreso de información de la ejecución del Plan Operativo Anual Presupuesto en el Sistema Información Administrativo Financiero del Gobierno Central (SIAFI), asesoría a la Unidades Ejecutoras para la formulación del POA- Presupuesto y el seguimiento a la ejecución financiera de los proyectos financiados con recursos externos. Para lograr un trabajo sistemático de elaboración de Cuentas Satélites en Salud, como parte del sistema de cuentas nacionales del país es recomendable, la conformación de una Comisión Interinstitucional que esté conformada por técnicos de la SESAL, el Banco Central de Honduras, el IHSS y la Secretaría de Finanzas. 3746 El estudio más reciente sobre Gasto y Financiamiento del Sector Salud, publicado en 2009 y realizado con datos de 2005, previo a este se realizó otro en X. GASTO Y FINACIAMIENTO EN SALUD 10.1 Gasto Total del Sector Salud El Gasto Total en Salud (GTS) incluye las erogaciones en bienes y servicio que realiza la sociedad hondureña para financiar actividades, cuyo propósito principal es restablecer, mejorar y mantener la salud de la nación y de los individuos que la componen, durante un período determinado 28. El GTS está compuesto por el gasto de los subsectores público y privado. Dentro del gasto se incluye el gasto recurrente y de capital. Al estimar el gasto en salud, a menudo se presentan algunas dificultades para establecer la frontera que separa el concepto de lo que es sanitario y lo que no lo es sanitario. De manera más específica, la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) 29 ha propuesto ciertos límites relacionados con el sistema de atención a la salud, refiriéndose a actividades con el fin de: Promover la salud y prevenir la enfermedad. Curar enfermedades y reducir la mortalidad prematura. Cuidar a personas afectadas por enfermedades crónicas. Cuidar a personas con ciertas discapacidades de salud. Proveer y administrar la salud pública. Proveer y administrar programas de salud, seguros de salud y otros arreglos financieros no previstos específicamente. El gasto privado en salud incluye pagos y co-pagos de bolsillo de las familias por servicios formales e informales de salud, medicamentos, prótesis y seguros privados de salud; donaciones caritativas y gastos de las empresas con servicios y seguros de salud para sus empleados. Para analizar el gasto y financiamiento en salud, primeramente se describen las fuentes de financiamiento, las cuales se clasifican en: Fondos Públicos (Gobierno); Fondos Externos (Donaciones y Préstamos); los Hogares; y las Empresas. Por su parte de los agentes financieros, son las instituciones que reciben los recursos y deciden el destino de estos hacia los distintos proveedores de servicios de salud, dentro de los que se encuentran: la Secretaría de Salud (SESAL), el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS), el Hospital Militar, las Organizaciones no Gubernamentales (ONG s), los Seguros Privados y el Fondo 28 OMS, USAID, Banco Mundial, Guide to producing national health accounts: with special applications for low and middle income countries, Geneva, Switzerland, (2003). 29 OECD, A system of health accounts, (2000). 3847 de Hogares. Finalmente se presenta los proveedores, que son las entidades que proveen o entregan atención de salud y servicios relacionados con la salud. A partir de su identificación permite responder a la pregunta quién provee servicios de atención de salud o dónde se proveen dichos servicios. A continuación se describe el flujo del gasto en salud de las fuentes a los agentes financieros, correspondiente al año 2010, ver gráfico 3. Salvo se especifique lo contrario, en todos los casos las estimaciones realizadas se expresan en lempiras contantes, aun cuando se mencione solamente el término lempiras. Al analizar las fuentes de financiamiento del gasto total en salud del año 2010 que fue de 11, millones de lempiras contantes, se aprecia que el Gobierno representó el 40.22%, los Hogares el 44.64%, las Empresas y la Cooperación Externa representó el 11.0% y el 4.14% respectivamente. Además de la contribución de los Hogares, se debe considerar la parte del financiamiento público que se alimenta de los impuestos indirectos. Gráfico 3 Gasto y Financiamiento en Salud Flujo del Gasto en Salud, Fuentes a Agentes Financieros Año 2010 FUENTES (74.8%) 4, (97.54%) Cooperación Gobierno (40.22%) Empresas (11,0%) Hogares (44.64%) Externa (4.14%) 4, , , (25.20%) (1.90%) (10.84%) (0.56%) (7.15%) AGENTES Secretaría Salud 4,994.75(Millones Lempiras) 42.33% IHSS 1, (Millones de Lempiras) 16.60% Hospital Militar (Millones de Lempiras) 0.23% ONG s (Millones de Lempiras) 1.05% 4, (82.01%) Fondo de Hogares 4, (Millones de Lempiras) 36.60% Seguros Privados (Millones de Lempiras) 3.19% Con fondos del Gobierno se financió el gasto en salud en las instituciones públicas: SESAL, IHSS y Hospital Militar. En el año 2010 la SESAL representó el 97.54%, el IHSS el 1.9% y el Hospital Militar el 0.56% del gasto del Gobierno en salud, que en términos absolutos equivale a 4, millones de lempiras. La Cooperación Externa financió millones de lempiras, en donde el 74.8% fue para la SESAL y el 25.2% para ONG s. Por su parte las Empresas en el año 2010 en concepto de pago de cuota patronal, aportaron al IHSS la cantidad de 1, millones de lempiras. 3948 Un aspecto a destacar es la cantidad de recursos financieros que aportan los Hogares al sistema de salud, siendo en el año 2010 la cantidad de 5, millones de lempiras, en donde el fondo de hogares representó el 82.01%, los seguros privados el 7.15% y el para el IHSS. El gasto total en salud, para el año 2005 fue de 10.7 miles de millones de lempiras y para el 2010 alcanzó los 11.7 miles de millones de lempiras constantes, con un crecimiento promedio anual del 2.1%. Del total del gasto en salud del año 2010 de 11, millones de lempiras, la SESAL ejecutó el 42.33%, el Fondo de Hogares el 36.60%, el IHSS ejecutó el 16.60%, los Seguros Privados el 3.19%, las ONG s el 1.05% y el Hospital Militar el 0.23%. En cuanto a la relación del gasto público y gasto privado en Honduras, se aprecia que el gasto privado en los años 2005 y 2006 presentó una proporción del 52.3% y 55.3%, sin embargo, a partir del 2007 la proporción del gasto público es superior al 50%, pasando del 51.3% en ese año hasta alcanzar el 59.2% en el año 2010, ver gráfico % Gráfico 4 Gasto y Financiamiento en Salud Relación Porcentual del Gasto Público y Gasto Privado en Salud Período % 60% 40% 20% 52.3% 55.3% 47.7% 44.7% 48.7% 46.0% 41.8% 40.8% 51.3% 54.0% 58.2% 59.2% 0% % del Gasto Público % del Gasto Privado A diferencia de lo observado en Honduras, una mayoría de los países de la región, el gasto privado representa la mayor proporción del gasto total en salud, entre ellos están: Paraguay con el 87.3%, Perú el 64.9%, México el 62.4%, El Salvador con el 74%, Guatemala y Costa Rica, con el 48% y 24% respectivamente Gasto Nacional y Financiamiento del Sector Salud en América Latina y el Caribe: Desafíos para la Década de los Noventa. OPS y OMS, Marzo49 10.2 Gasto Per cápita en Salud (GPS) En gasto per cápita en Honduras durante el período 2006 al 2009, representó el más bajo de la región centroamericana, siendo en promedio US $ 74.75, ver cifras en tabla 3. Estos resultados del gasto per cápita promedio es consistente con el per cápita del dólares que resultó del Estudio de Gasto y Financiamiento del Sector Salud del 2005 publicado en el En 2010 en GPS en Honduras fue de US $ A pesar de la crisis financiera mundial del año y la crisis política que experimento Honduras durante el año 2009, se observó un ligero crecimiento del gasto per cápita en salud. Tabla 3 Gasto y Financiamiento en Salud Gasto en Salud Per cápita en Países de la Región (US$ a precios actuales) Período Países Años Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras * Nicaragua Panamá Fuente: Mundial.org * Honduras - estimación propia 10.3 Gasto en Salud respecto al PIB El gasto en salud respecto del PIB es el indicador utilizado usualmente para medir y comparar el volumen de actividad del sector, dada la facilidad de cálculo y la disponibilidad de datos y estadísticas. La interpretación de este indicador puede dar lugar en ocasiones a conclusiones erróneas, fundamentalmente, cuando se utiliza para comparar entre países el porcentaje de PIB que aplica cada país en su sistema de salud. En el período 2005 al 2010 Honduras presentó en promedio un gasto en salud Tabla 4 Gasto y Financiamiento en Salud Gasto en Salud respecto al PIB Período Gasto Social PIB Valores Constante * PIB Percapita Gasto en Salud / PIB % de Gasto Secretaría vrs PIB % de Gasto Púbico Salud vrs PIB ,654 17, % 2.69% ,559 16, % 3.02% ,672 16, % 3.15% ,841 17, % 3.62% ,247 17, % 3.46% ,886 18, % 2.63% 3.82% ,678 19, % 2.36% 3.09% ,508 20, % 2.47% 3.67% ,919 20, % 2.66% 3.76% ,555 19, % 3.36% 4.50% ,841 20, % 3.14% 4.39% * Cifras en Millones de Lempiras respecto al PIB de 7.35% 32, superior al promedio que presentaron otros países en el período 2000 al 2005, entre ellos están: Guatemala con 5.4%, México con 6.2%, Chile con 6.1%, Bolivia con 6.6% y Costa Rica con 7.0% Estudio de Gasto y Financiamiento del Sector Salud 2005, Secretaría de Salud de Honduras. Honduras A partir de los datos de ENDESA 2005 se estimó el gasto de bolsillo y se calculó el Gasto Total en Salud. Con este dato se estimo el porcentaje que significa el GTS en relación al PIB. 4150 El PIB para el año 2000 fue de 106,654 millones y para el 2010 alcanzó la cifra de 158,841 millones de lempiras, ambos en valores constantes. Durante el período analizado el PIB experimentó un crecimiento promedio anual del 4.09%. El PIB Per cápita para el año 2000 fue de 17,066 lempiras y para el 2010 alcanzó la cifra de 20,014 lempiras constantes, lo que significó un crecimiento promedio anual del 1.6%. En cuanto al gasto de la SESAL respecto al PIB pasó de 2.24% en el año 2000 a 3.14 en el año 2010, alcanzado un crecimiento promedio anual del 4.0%, mientras que el gasto público respecto al PIB alcanzó un crecimiento promedio del 5.7% en vista que pasó de 2.69% en al año 2000 a 4.39% en el año A partir del año 2008 la mayor proporción del gasto en salud con respecto al PIB, está a expensas del gasto público, ver tabla 4. Una mayor proporción de gasto en salud respecto al PIB no necesariamente implica un mejor estado de salud de la población, se debe considerar las características socio demográficas del país, la estructura y el modelo de salud (Financiamiento y Provisión) instaurado en cada país así como el costo de los factores de producción. El decrecimiento del PIB mostrado en el año 2009 se explica en parte por la crisis económica mundial, que dio inicio en el año 2008, originada en los Estados Unidos y que afecto Honduras y por la difícil situación política que se enfrentó en el segundo semestre de ese año Gasto Social y Gasto Público en Salud Gráfico 5 Gasto y Financiamiento en Salud Ejecución del Gasto del Sector Social (Millones de Lempiras Constantes) Período El sector social incluye la Secretaría 21,000 de Educación, Secretaría del 18,000 Trabajo, Fondo Hondureño de 15,000 Inversión Social (FHIS), Secretaría de Desarrollo Social y Salud 12,000 9,000 (Secretaría de Salud, IHSS y Hospital del Ejército). En cuanto al gasto social, para el año 2000 fue de 8,100 millones y para el ,000 3,000 0 alcanzó la cifra de 19,684 millones de lempiras en valores constantes, lo que representó un crecimiento promedio anual del 9.6% durante el período, ver gráfico Educación Secretaría de Trabajo FHIS Desarrollo Social Público en Salud En el mismo período analizado, el promedio del gasto público en salud con respecto al gasto del sector social representó el 34.5%, mientras que el gasto del sector educación fue superior al 50% en cada uno de los años. 33 Organización Mundial de la Salud, Informe de Gasto en Salud51 El FHIS atiende localidades más apartadas y poblaciones pobres del país, a través de la ejecución de proyectos de infraestructura social, agroindustriales, de servicios básicos, electrificación, caminos rurales, reposición de vivienda, instalaciones electromecánicas, diseño y construcción de sistemas de agua potable, saneamiento y alcantarillado. Para el período 2000 al 2010, el promedio del gasto del FHIS con respecto al gasto del sector social representó el 3.8%. Por su parte la Secretaría de Desarrollo Social le corresponde, coordinar con las entidades de Gobierno correspondientes, para la formulación, definición, conducción y evaluación de las políticas, estrategias y acciones de desarrollo social, particularmente en materia de salud, para la atención de grupos marginados o con rezago socioeconómico en el Estado. En cuanto al gasto de la Secretaría de Desarrollo Social, únicamente se logro obtener información del año 2010, representando en ese año el 1.56% del total del gasto social. El subsector público en salud incluye: la Secretaría de Salud, el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) y el Hospital del Ejército. El subsector público ejecutó 2,868 millones de lempiras en el año 2000 y para el año 2010 ejecuto 6,980 millones de lempiras constantes, experimentando un crecimiento promedio anual del 10%. Para el mismo período, la SESAL alcanzó un crecimiento promedio anual del 8% y en el IHSS el crecimiento fue del 19%, ver gráfico 6. Gráfico 6 5,500 5,000 4,500 4,000 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1, Gasto y Financiamiento en Salud Ejecución del Gasto en Secretaría de Salud y el Seguro Social (Millones de Lempiras Constantes) Período Ejecucion SS Ejecución IHSS El IHSS se rige por la Ley del Seguro Social, aprobada mediante el Decreto Legislativo No. 140 del año 1959, es autónomo con personal jurídica. El objetivo del IHSS es proteger al trabajador y sus beneficiarios, prestando asistencia ambulatoria de medicina general y especializada, hospitalización y cirugías. Además brinda atención médica pre y post natal, así como brinda subsidios en dinero en los casos incapacidad laboral que han sido valorados. 4352 Por su parte el Hospital de Ejercito, atiende al personal de esa institución militar, además que brinda algún servicio privado a población general. Del total de los fondos ejecutado durante el período analizado, la Secretaría de Salud le corresponde en promedio el 75.0%, el 24.4% al Instituto Hondureño de Seguridad Social y el Hospital Militar ejecutó en promedio el 0.6%. Es importante destacar los esfuerzos del Gobierno de Honduras por incrementar el gasto público en salud, aun cuando se tiene que destinar recursos para enfrentar los problemas de seguridad ciudadana, la lucha contra el crimen organizado y la delincuencia común que vive el país Gasto Privado en Salud El gasto privado en salud como agentes, está integrado por el gasto que efectúan las Organizaciones No Gubernamentales (ONG s), los Seguros Privados y el Fondo de Hogares. Tabla 5 Gasto y Financiamiento en Salud Gasto Privado en Salud (Millones de Lempiras Constantes) Período Gasto Privado Año Seguros Fondo de ONG s Privados Hogares Las ONG s que brindaron información fueron: Asociación Hondureña de Planificación de Familia (ASHONPLAFA), Proyecto Aldea Global, Asociación Hondureña Predicar y Sanar (PREDISAN), Asociación Hondureña Alto a la Tuberculosis (Alto TB), Visión Mundial Honduras, Proyect Hope, Child Fund Honduras, Save the Children, Catholic Relief Services , , , , , , , , , , El gasto en salud de las ONG s para el año 2000 fue de millones de lempiras, mientras que en el año 2010 alcanzó los millones de lempiras, lo que significó un crecimiento promedio anual del 2.7%, ver tabla 5. Estas instituciones se encuentran enfocando sus acciones de salud en las siguientes áreas: salud comunitaria, mortalidad materna y nutrición; atención primaria en salud basada en la comunidad; tuberculosis, VIH/ SIDA y género; seguridad alimentaria; agua y saneamiento; salud de la mujer; mujeres en edad reproductiva; población en general y niñez, entre otros. Los Seguros Privados, está conformado por 10 aseguradoras privadas en el país, las que venden seguros de gasto sanitario de libre selección. El gasto en salud para el período 2000 al 2010, alcanzó un crecimiento promedio anual del 10.1%, luego que en el 2000 el gasto fue de millones de lempiras, mientras que para el año 2010 fue de millones de lempiras. 4453 Los seguros privados se financian con las aportaciones que efectúan los hogares a empresas privadas prestadoras de servicios de salud mediante sistemas de prepago. En el fondo de hogares se han distinguido dos tipos de gasto de bolsillo: el pago de bolsillo puro y las contribuciones de los usuarios. 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 Gráfico 7 Gasto y Financiamiento en Salud Gasto de Hogares (Millones de Lempiras) Período Lempiras constantes Lempiras corrientes El gasto de los Hogares durante el período 2000 al 2010 ha presentado un descenso significativo en lempiras constantes, lo cual es debido al probablemente al esfuerzo financiero hecho por el gobierno a través de la SESAL, la que implementó una estrategia de extensión de cobertura que hoy día cubre al 9.3 % de la población más y a la expansión de cobertura del IHSS, en el gráfico 7 se muestra la tendencia del gasto de los hogares, en Lempiras corrientes y constantes. En cuanto al gasto por servicios ambulatorios que incurrieron los Hogares, según los datos de ENDESA 2005 de Honduras, el 24.5 de las personas que acuden a las instalaciones públicas compran medicamentos. El 47% de la población del quintil inferior que acude a las instalaciones públicas de salud realizó compras de medicamentos, mientras que la población del quintil superior únicamente el 19% tuvo que comprar medicamentos. Estas compras de medicamentos afectan proporcionalmente más a las familias de menores ingresos y con menos educación, así como a las de mayor edad, poblaciones que se encuentran en situación de vulnerabilidad. Complementario a la revisión de ENDESA 2005, se analizó la información de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI 2004), logrando confirmar los resultados del ENDESA con respecto al gasto en salud que realizan los hogares. En el consumo en salud con respecto al ingreso de los hogares por quintil, se evidencia que la población del quintil inferior gasta en promedio el 23.58% de sus ingresos en salud, Tabla 6 Gasto y Financiamiento en Salud Consumo en Salud Promedio respecto al Ingreso de los Hogares por Quintil de Ingreso Año 2004 Gasto Promedio en Quintil de Ingreso del Hogar Salud / Ingreso hogares 1 Inferior 23.58% 2 Segundo 10.86% 3 Intermedio 7.88% 4 Cuarto 6.42% 5 Superior 4.63% mientras que los hogares del quintil superior logran gastar en promedio el 4.63% de sus ingresos en salud,, lo que significa que en proporción al nivel de ingreso de ambos grupos, los más pobres están gastando cinco veces más que los pertenecientes al quintal más rico, lo cual es muy iniquitativo e injusto socialmente, lo que además resta las pocas oportunidades de las familias para ahorrar, invertir y mejorar sus condiciones de vida, contribuyendo a profundizar el ciclo de la pobreza, ver tabla 6. 4554 10.6 Gasto Secretaría de Salud El gasto total en la SESAL para el período 2000 fue de 2,390 millones de lempiras y para el 2010 el gasto alcanzó los 4,994 millones de lempiras constantes. En cuanto a la ejecución para el mismo período alcanzó en promedio el 89% con respecto a lo presupuestado. En los últimos tres (3) años (2008 al 2010) la ejecución alcanzo el 95% y más, ver gráfico 8. Gráfico % 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% Gasto y Financiamiento en Salud Porcentaje de Ejecución del Presupeusto de la Secretaría de Salud Período % 74.3% 82.4% 91.3% 94.8% 96.3% % Ejecución SESAL En cuanto a las fuentes de financiamiento de la SESAL para el período 2000 al 2010, los fondos públicos representó en promedio el 90.0%, mientras que el financiamiento externo fue del 10.0%, ver gráfico 9. Durante el período el gasto público alcanzó un crecimiento promedio anual del 7.7%, mientras que el gasto externo alcanzó el 19.5%. Del gasto externo, los créditos en promedio representó el 48.7%, mientras que las donaciones fue el 10.7% y otros gastos externos representó en promedio el 40.6%. Gráfico 9 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 Gasto y Financiamiento en Salud Gasto Público y Externo de la Secretaría de Salud (Millones de Lempiras Constantes) Período Fondos Públicos Fondos Externos 4655 10.7 Gasto Corriente y Gasto de Capital Secretaría de Salud El gasto de la SESAL está distribuido en gasto corriente y gasto de capital. Durante el período del estudio 2000 al 2010, el promedio del gasto corriente fue 96.2% y el gasto de capital (Grupo 400) en promedio alcanzó el 3.8%. Por su parte la ejecución promedio del gasto de capital es de 59%, muy inferior al 89% de ejecución promedio registrado por el gasto corriente, ver gráfico 10. Gráfico 10 Gasto y Financiamiento en Salud Gasto Corriente y Capital Secretaría de Salud (millones de Lempiras constantes) Período ,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1, Gasto de Capital Gasto Corriente 10.8 Gasto por Funciones de la Secretaría de Salud Las funciones de la SESAL se refieren a los servicios que se proveen, en relación con el gasto total. Para facilitar el análisis las funciones se han clasificado en siete: i) Atención Médica Hospitalaria; ii) Atención Ambulatoria; iii) Salud Pública; iv) Bienes de Consumo (medicamentos); v) Administración; vi) Bienes de Capital; y vii) Formación de Recursos. La Atención Médica Hospitalaria, agrupa los gastos de todos los hospitales generales y hospitales de especialidades médicas. El gasto promedio hospitalario del período 2000 al 2010, representó el 39% del total de los gastos, ver gráfico 11. Gráfico 11 Gasto y Financiamiento en Salud Porcentaje del Gasto Promedio por Funciones - Secretaría de Salud Período Aten. Medica Hosp. 39% Atención Ambulatoria 18% Salud Pública 5% Administración 24% Medicamentos 10% Bienes de Capital 3% Formación 1% La Atención Ambulatoria incluye las clínicas, consultorios de medicina general y de especialidades, las clínicas odontológicas, centros de atención primaria, laboratorios médicos y de diagnóstico, bancos de sangre y servicios de ambulancia. La Atención Ambulatoria experimento un gasto promedio del 18%. 4756 La función de Salud Publica incluye todas las acciones de promoción de la salud y prevención del daño, así como las acciones de lucha anti epidémica que se desarrollan en las comunidades urbanas y rurales. El gasto promedio del período 2000 al 2010, fue del 5% del total del gasto. La función de Bienes de Consumo, específicamente la compra de medicamentos, alcanzó un gasto promedio del 10%. La función de Administración, comprende todo el gasto administrativo de la SESAL tanto central, regional y departamental, las acciones para desarrollar la función rectora, regulatoria y las transferencias a organizaciones, entre otras. La proporción del gasto promedio para la Administración fue del 24%. Gráfico 12 En cuanto a los Bienes de Capital y Formación de recursos, estos experimentaron un gasto promedio del 3% y 1% respectivamente. 6,000 5,000 4,000 Gasto y Financiamiento en Salud Ejecución por Funciones en Secretaría de Salud (millones de Lempiras constantes) Período En definitiva, durante el período 2000 al 2010, el gasto se concentra en la función de Atención Médica Hospitalaria, seguida de la función de Administración y de la Atención Ambulatoria, ver gráfico 12. 3,000 2,000 1, Administración Aten. Medica Hosp. Atención Ambulatoria Salud Pública Medicamentos Bienes de Capital Formación Por lo general, el gasto en Atención Médica Hospitalaria es la que genera el mayor gasto en los diferentes países, sin embargo, la alta ejecución registrada en la función de Administración, sugiere hacer una revisión para determinar las causas, esto puede sugerir un problema de ineficiencia asignativa en el gasto. Es posible que en la función Administración se registren gastos que probablemente no le corresponden en sentido estricto a la Administración y que deberían ser imputados a las unidades ejecutoras correspondientes, sin embargo el presente estudio no profundiza en esos detalles por falta de información. En cuanto al crecimiento promedio anual del período 2000 al 2010, la función de Bienes de Capital fue la experimento el mayor crecimiento con el 67.6%, seguido de la Atención Ambulatoria con un crecimiento del 55.3%. Por su parte la función de Salud Pública y la función de Medicamentos, alcanzaron un crecimiento promedio anual del 32.6% y 29.0% respectivamente. Para el resto de las funciones presentaron una variación marginal. 4857 10.9 Ejecución por Grupo del Gasto de la Secretaría de Salud Gráfico 13 Al analizar la ejecución por grupo de gasto en el período 2000 al 2010, el Grupo Servicios Personales, representa la mayor proporción del gasto, siendo en promedio el 59%, ver gráfico 13. Gasto y Financiamiento en Salud Estructura del Gasto Promedio por Grupos - Secretaría de Salud Período Grupo 200 6% Grupo % Los salarios y beneficios que reciben los médicos y enfermeras, inciden en la alta proporción del gasto que representan los Servicios Personales. Esta proporción es muy superior a lo registrado por otros países de la región: El Salvador con el 47%, Guatemala con el 52%, México con el 47.9% 34 Grupo % Grupo 500 9% Grupo 400 4% Grupo 700 1% Al comparar el gasto promedio por grupos, el componente de salarios alcanza la mayor proporción, es conveniente evaluar sistemáticamente sí el gasto en los otros grupos y especialmente en el grupo de medicamentos es suficiente, dado que podría tener un impacto negativo sobre la calidad de los servicios ofrecidos. El Grupo Servicios No Personales, representa el 6%. Así mismo el Grupo 400 Bienes Capitalizables, el Grupo Transferencias y Grupo 700 Servicios de la Deuda, representan una pequeña proporción del gasto, con el 4%, 9% y 1% respectivamente. El Grupo 300 Materiales y Suministros, el gasto promedio representa un 21%, sin embargo, lo que lo que tiene que ver con la compra de medicamentos, 6,000 5,000 este representa el 10% del gasto 4,000 promedio de la Secretaría. Esta 3,000 proporción es muy inferior a lo 2,000 registrado por otros países de la 1,000 región: República Dominicana con el %, Guatemala con el 21.1%, México el 12.3% y El Salvador con 11.5%. Gráfico 14 Gasto y Financiamiento en Salud Ejecución de Secretaría de Salud por Grupos de Gastos (Cifras en millones de Lempiras constantes) Período Grupo 100 Grupo 200 Grupo 300 Grupo 400 Grupo 500 Grupo 700 En definitiva el grupo Servicios Personales, representa la mayor proporción del gasto, no obstante, durante el período analizado presentó un crecimiento promedio anual del 10.1%, muy 34 BID/INDES, Cuentas Nacionales de Salud en América Latina y el Caribe, Septiembre58 inferior al crecimiento promedio anual del grupo 400 Bienes Capitalizables que alcanzó un crecimiento promedio anual del 73.1%. El crecimiento promedio anual del grupo 200 Servicios No Personales fue del 18.0%, ver gráfico Ejecución por Programas En la SESAL se registra la ejecución por programas, siendo los siguientes: i) Actividades Centrales; ii) Proyectos Centrales; ii) Atención Ambulatoria y Salud Pública; iii) Atención Médica Hospitalaria; iv) Extensión de Cobertura; y v) Partidas No Asignables a Programas. Al analizar la composición del gasto por programas de la Secretaría de Salud durante el período 2000 al 2010, se observa que el gasto está concentrado en el programa de Atención Médica Hospitalaria, seguido de las Actividades Centrales y del programa de Atención Ambulatoria y Salud Pública. Los otros programas la composición del gasto es muy marginal, ver gráfico 15. 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0 Gráfico 15 Gasto y Financiamiento en Salud Ejecución por Programas en Secretaría de Salud (millones de Lempiras constantes) Período Actividades Centrales Proyectos Centrales Aten. Ambul. y S. Pública Aten. Médica Hosp. Ext. Cober. de Serv. Salud Part. No Asig. a Progr. Durante el período 2000 al 2010, las Actividades Centrales presentaron un crecimiento promedio anual del 30%, mientras que la Atención Médica Hospitalaria su crecimiento fue del 8%. Por su parte, la Atención Ambulatoria y Salud Pública presentó un crecimiento promedio anual del 5%. El resto de programas tienen una variación marginal. Como consecuencia de estas variaciones, en los últimos cinco años ( ) el porcentaje del gasto Gasto y Financiamiento en Salud Porcentaje del Gasto Promedio por Programa en Secretaría de Salud Período Aten. Médica Hosp % Proyectos Centrales 0.10% Gráfico 16 Aten. Ambul. y S. Pública 20.53% Actividades Centrales 28.89% Ext. Cober. de Serv. Salud 3.48% Part. No Asig. a Progr. 2.99% promedio del programa de Actividades Centrales representa el 28.89%. El programa de Atención Médica Hospitalaria, representó en promedio una ejecución del 44%, mientras que el programa de Atención Ambulatoria y Salud Pública, representó el 20.5% del gasto promedio total, muy inferior a lo registrado por las Actividades Centrales, ver gráfico Mostrar más
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