Source: http://docplayer.pl/34616548-W-n-i-o-s-e-k-o-przyznanie-dofinansowania-na-podjecie-dzialalnosci-gospodarczej.html
Timestamp: 2018-11-21 12:23:50+00:00

Document:
1 WNIOSKODAWCA... (imię i nazwisko)... Grudziądz, dnia (adres miejsca zamieszkania) Prezydent Grudziądza za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grudziądzu ul. Parkowa 22 W N I O S E K o przyznanie dofinansowania na podjęcie gospodarczej Podstawa prawna: art. 46 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późn. zm.); rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie gospodarczej (Dz. U. z 2012 r., poz. 457).... (rodzaj gospodarczej, w rozumieniu ustawy o swobodzie gospodarczej z dnia r, którą zamierza podjąć wnioskodawca*) Kwota wnioskowanego dofinansowania:. zł *art.2 ustawy z dnia r. o swobodzie gospodarczej - Działalnością gospodarczą jest zarobkowa działalność wytwórcza, budowlana, handlowa, usługowa oraz poszukiwanie, rozpoznawanie i wydobywanie kopalin ze złóż, a także działalność zawodowa, wykonywana w sposób zorganizowany i ciągły. 1
2 Uwaga: W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o uważne jego przeczytanie i zapoznanie się z Regulaminem przyznawania z Funduszu Pracy dofinansowania na podjęcie gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Grudziądzu. Wniosek obejmuje zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia oraz zajęcia przez Prezydenta Grudziądza właściwego stanowiska. Wniosek powinien być wypełniony i podpisany elementów wniosku. w sposób czytelny. Niedopuszczalne jest modyfikowanie i usuwanie Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania dofinansowania. (Umowa o przyznanie dofinansowania na podjęcie gospodarczej jest aktem cywilno prawnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie o jej zawarcie). Złożenie wniosku nie zwalnia Wnioskodawcę z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imię Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez data wydania Adres zamieszkania (z kodem pocztowym) Telefon Wiek...PESEL... NIP. stan cywilny Wykształcenie... zawód wyuczony Posiadane kwalifikacje, doświadczenie zawodowe, ukończone szkolenia w zakresie planowanej 8. Czy wnioskodawca prowadził wcześniej działalność gospodarczą? Jeśli TAK, proszę podać: kiedy, w jakim zakresie oraz przyczyny rezygnacji.. 2
3 II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Rodzaj planowanej gospodarczej (należy wpisać nr wg klasyfikacji PKD symbol podklasy oraz pełną nazwę rodzaju planowanej gospodarczej) Podstawowy:. nr...nazwa... Poboczny (jeżeli występuje): Opis planowanego przedsięwzięcia: Stan przygotowania do prowadzenia gospodarczej (podjęte działania inwestycyjne, organizacyjne, posiadane zasoby, narzędzia, maszyny, urządzenia, itp.): 4. Adres planowanej gospodarczej: Siedziba:... Miejsce wykonywania : Forma użytkowania lokalu przeznaczonego na miejsce wykonywania gospodarczej (np. umowa dzierżawy, najmu lokalu, akt własności):.. 6. Przewidywany termin rozpoczęcia (po otrzymaniu środków).. 3
4 III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI 1. Charakterystyka potencjalnych klientów (odbiorców produktów, towarów lub usług), główne grupy klientów,: uzasadnienie popytu: 2. Opis konkurencji (należy określić czy w planowanym rejonie działania wnioskodawcy istnieją firmy prowadzące ten sam rodzaj ): Plan działań marketingowych (należy opisać planowane działania promocyjne, reklamowe, sposób pozyskania klientów):... 4
5 IV. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU DOFINANSOWANIA (właściwe zaznaczyć): 1. Poręczenie 2. Weksel z poręczeniem wekslowym (aval) 3. Gwarancja bankowa 4. Zastaw na prawach lub rzeczach 5. Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym 6. Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Grudziądzu zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r.Nr101, poz. 926 z późn. zm.). Wiarygodność podanych we wniosku danych świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k. potwierdzam własnoręcznym podpisem: (podpis Wnioskodawcy WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO ROZPATRZENIA WNIOSKU: 1) Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem gospodarczej oraz źródła ich finansowania - zał. nr 1. 2) Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania - zał. nr 2. 3) Uzasadnienie konieczności dokonania zakupów finansowanych ze środków Funduszu Pracy - zał. nr 3. 4) Oświadczenie wnioskodawcy o spełnieniu warunków określonych w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie gospodarczej(dz. U. z 2012 r., poz. 457) zał. nr 4. 5) Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości otrzymanej pomocy de minimis zał. nr 5. 6) Oświadczenie wnioskodawcy - zał. nr 6. 7) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. 8) Dokumenty związane z proponowaną formą zabezpieczenia zwrotu dofinansowania, a w przypadku gdy zabezpieczeniem będzie weksel z poręczeniem wekslowym dokumenty potwierdzające dochody poręczycieli. 9) Kserokopia dokumentu tożsamości wnioskodawcy. 10) Kserokopia dokumentu stwierdzającego kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy do prowadzenia zamierzonej (np. koncesje, świadectwo szkolne, dyplom uczelni, zaświadczenie o ukończeniu kursu zawodowego, prawo jazdy, uprawnienia zawodowe, świadectwa pracy). 11) Kserokopia tytułu prawnego do lokalu lub obiektów przeznaczonych pod miejsce wykonywania planowanej gospodarczej (umowa najmu, dzierżawy, użyczenia, akt własności, itp.). 12) W przypadku wcześniejszego prowadzenia gospodarczej przez wnioskodawcę - kserokopia dokumentu potwierdzającego likwidację gospodarczej. 13) Kserokopia dokumentu potwierdzającego prowadzenie gospodarczej przez współmałżonka wnioskodawcy. 14) Kserokopia zaświadczenia, wydanego zgodnie z art. 13 ust. 5 a ustawy z dnia r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2003 r., Nr 122, poz z późn. zm.) potwierdzającego uczestnictwo w zajęciach CIS i umiejętności nabyte przez absolwenta CIS w ramach reintegracji zawodowej i społecznej.* 15) Kserokopia zaświadczenia, wydanego zgodnie z art. 18 ust. 5 a ustawy z dnia r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2003 r., Nr 122, poz z późn. zm.) potwierdzającego uczestnictwo w zajęciach KIS.** * załączyć tylko w przypadku składania wniosku przez absolwenta CIS ** załączyć tylko w przypadku składania wniosku przez absolwenta KIS Kserokopie dokumentów dołączone do wniosku winny być potwierdzone: za zgodność z oryginałem data i podpis Wnioskodawcy. 5
6 Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie dofinansowania na podjęcie gospodarczej Lp. KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, Wyszczególnienie rodzaju wydatków ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Środki własne w zł Inne źródła podać jakie w zł Środki Fund. Pracy w zł Razem w zł (kol.3+5+6) RAZEM (suma wierszy 1-22) 6
7 Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie dofinansowania na podjęcie gospodarczej SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW DO PONIESIENIA W RAMACH DOFINANSOWANIA (przeznaczanych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem gospodarczej) Lp. PLANOWANE ZAKUPY NOWY UŻYWANY (Forma zakupu*) KOSZTY (PLN) RAZEM (suma wierszy 1 22) *należy określić na podstawie jakiego dokumentu będzie zakup środka trwałego tj. umowa kupna- sprzedaży, faktura VAT- marża, rachunek 7
8 Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie dofinansowania na podjęcie gospodarczej UZASADNIENIE KONIECZNOŚCI DOKONANIA ZAKUPÓW FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY WYKAZANYCH W ZAŁĄCZNIKU NR 2 Poz.1: Poz.2: Poz.3: Poz.4: Poz.5: Poz.6: Poz.7: Poz.8: Poz.9: Poz.10: Poz.11: Poz.12: 8
9 Poz.13: Poz.14: Poz.15: Poz.16: Poz.17: Poz.18: Poz.19: Poz.20: Poz.21: Poz.22: 9
10 Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie dofinansowania na podjęcie gospodarczej Oświadczam, że: OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1) nie otrzymałem(-am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 2) nie posiadałem(-am) wpisu do ewidencji gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 3) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia gospodarczej; 4) nie byłem(-am) karany (-a) za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku; 5) nie byłem(-am) karany(-a) karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5, ust. 3, pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2009 Nr 157, poz z późn. zm.); 6) zobowiązuję się do prowadzenia gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia gospodarczej bez jej zawieszania; 7) nie złożyłem(-am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 8) w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: 1 a) nie odmówiłem(-am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej ustawą, b) nie przerwałem(-am) z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, c) po skierowaniu podjąłem(-ęłam) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie; 9) nie posiadam wpisu do ewidencji gospodarczej i dokonam wpisu do ewidencji gospodarczej najwcześniej w dniu następnym po dniu otrzymania dofinansowania w terminie określonym w umowie. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k., oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. 1 Nie dotyczy absolwentów CIS oraz KIS 10
11 Załącznik nr 5 do wniosku o przyznanie dofinansowania na podjęcie gospodarczej OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS 1. Oświadczam że w roku, w którym ubiegam się o dofinansowanie na podjęcie gospodarczej oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat: otrzymałam(-em)/nie otrzymałam(-em)* pomoc(-y) de minimis, o której mowa w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie gospodarczej (Dz. U. z 2012 r., poz. 457). 2. Wypełnia Wnioskodawca, który otrzymał pomoc de minimis: Wielkość otrzymanej pomocy de minimis w roku, w którym ubiegam się o dofinansowanie na podjęcie gospodarczej oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat wynosiła:. *niewłaściwe skreślić Uwaga! W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy dołączyć wszystkie zaświadczenia potwierdzające jej otrzymanie w wyżej wymienionym okresie. 11
12 Załącznik nr 6 do wniosku o przyznanie dofinansowania na podjęcie gospodarczej OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że mój/moja współmałżonek/-a.. NIP... (nazwisko i imię) 1. Prowadzi / nie prowadzi działalność (-ci) gospodarczą (-ej). * 2. Prowadził / nie prowadził działalność (-ci) gospodarczą (ej) w okresie co najmniej 6 m-cy przed dniem złożenia przeze mnie wniosku o dofinansowanie.* Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k. oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. *niewłaściwe skreślić Uwaga! Należy dołączyć: Kserokopię dokumentu potwierdzającego prowadzenie gospodarczej przez współmałżonka Wnioskodawcy. 12

References: art. 46
 art. 233
 art. 13
 art. 18
 art. 5
 art. 233
 art. 233