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⭐ASL BN REGOLAMENTO CURE DOMICILIARI ASL BENEVENTO
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Sabina Messina
1 ASL BN REGOLAMENTO CURE DOMICILIARI ASL BENEVENTO 12 FONTI La normativa principale di riferimento Nazionale e Regionale per le cure domiciliari è la seguente: D.lgs n.502/92 e successive modifiche e integrazioni; D.lgs n.229/99 recante Norme per la razionalizzazione del SSN ; Progetto Obiettivo Anziani approvato dal Parlamento il 30/01/1992; Legge n.328/2000 recante Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali ; DGRC n /11/2000 Approvazione del Progetto obiettivo regionale "Potenziamento dell assistenza domiciliare all anziano fragile ed attivazione della rete di assistenza geriatrica; DPCM del 14/02/2001 recante Atto di indirizzo e coordinamento sull integrazione sociosanitaria ; DPCM del 29/11/2001 che definisce i Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria e sociosanitaria; DPR del 03/05/2001 Piano nazionale degli interventi e dei servizi sociali ; L.R. n. 29/81 recante Interventi a favore degli anziani ; L.R. n. 5/84 recante Interventi a favore degli anziani ; L.R. n. 46/85 recante Interventi a favore degli anziani ; L.R. n. 21/89 recante Interventi a favore degli anziani ; L.R. n. 17/91 recante Interventi a favore degli anziani ; L.R. n. 32/94 recante D.Lgs 30/12/1992, n.502 e successive modifiche ed integrazioni, riordino del Servizio Sanitario Regionale ; L.R. n. 5/97 recante Istituzione del servizio di Telesoccorso-Telecontrollo DPR 8 marzo 2000: Progetto obiettivo AIDS; DGRC n.1826 del 4/05/2001 Linee di programmazione regionale per un sistema integrato di interventi e servizi sociali ; Conferenza Unificata (ex art. 8 del d.lgs. 28 agosto 1997, n. 281) Accordo 19 aprile 2001 Accordo tra il Ministro della Sanità, le regioni, le province autonome di Trento e Bolzano e le province, i comuni e le comunità montane, sul documento di iniziative per l'organizzazione della rete dei servizi delle cure palliative; Ministero della Salute - Comitato Ospedalizzazione a Domicilio (DM 12/04/2002) Sperimentazione di un sistema di Ospedalizzazione Domiciliare; Ministero della Salute - Comitato Ospedalizzazione a Domicilio Documento Conclusivo: Caratterizzazione dei Servizi di Cure Domiciliari del 30/11/2002; DGRC n del 30/12/2002 con la quale la Giunta Regionale ha emanato gli indirizzi regionali di programmazione a Comuni ed ASL per un sistema integrato di interventi e servizi socio-sanitari anno 2003; Piano Sanitario Regionale ; Bollettino Ufficiale della Regione Campania n. 22 del 03 maggio Linee Guida per le Attività di Riabilitazione in Regione Campania Accordo Integrativo Regionale della Medicina Generale - Deliberazione n.2128 del 20/06/2003; DGRC 3329 del 21/11/2003 Approvazione delle linee guida per l'attivazione della rete integrata di Assistenza ai malati Terminali tra gli Hospice, i Servizi e le strutture esistenti sul territorio preposti alle cure palliative (DGRC n ); Piano Sanitario nazionale3 Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale ai sensi dell'art. 8 del D.Lgs. N. 502 del 1992 e successive modificazioni e integrazioni; Ministero della Salute Decreto n.43 del 22 febbraio 2007; r e m e s s a DECRETO DEL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001, recante: «Definizione dei livelli essenziali di assistenza». Ministero della Salute Commissione Nazionale per la definizione e l'aggiornamento dei LEA: Nuova caratterizzazione dell'assistenza territoriale domiciliare e degli interventi ospedalieri a domicilio, ottobre 2006; Ministero della Salute Documento tecnico sulle cure palliative pediatriche anno 2007; Deliberazione N del 22 giugno 2007 Approvazione del documento "LINEE GUIDA PER L'ASSISTENZA DOMICILIARE ONCOLOGICA"; Deliberazione N del 29 giugno Programmazione del potenziamento dell'assistenza agli anziani non autosufficienti, utilizzando anche la riconversione dei presidi ospedalieri dismessi; Accordo tra il Ministro della Salute, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano sulle cure palliative nell'età neonatale, pediatrica e adolescenziale del 27/06/2007 ai sensi dell'art. 4 del D.lgs n. 281 del 28/08/1997; Legge Regionale n. 11 del 23 ottobre 2007 Legge per la dignità e la cittadinanza sociale. attuazione della legge 8 novembre 2000, n. 328 Decreto Commissario ad Acta n. 49/2010 DGRC n.41/2011 Decreto Commissario ad Acta n. 1/2013- Piano Sanitario REGIONALE PREMESSA Il presente documento persegue l obiettivo generale di ridefinire il Sistema di Cure Domiciliari erogate sul territorio dell AZIENDA SANITARIA LOCALE di BENEVENTO in un ottica di integrazione tra le Istituzioni e tra le diverse professionalità, nel rispetto del PIANO SANITARIO REGIONALE e della normativa sopra riportata e rappresenta la modalità con la quale l Azienda intende fornire risposta alla complessità della domanda di salute-cura-benessere. L'attività delle Unità Operative Assistenza Anziani e Cure Domiciliari dei Distretti Sanitari si rivolge prevalentemente agli anziani non autosufficienti, parzialmente non autosufficienti 34 ed a quelli affetti da pluripatologie ad alto rischio di invalidità, con particolare riguardo ai ''pazienti ultra -sessantacinquenni". Per poter adempire a questo compito, l U.O. Assistenza Anziani non si avvale esclusivamente di quanto la medicina tradizionale mette a disposizione in termini di strutture, servizi, organizzazione e metodologia di lavoro, ma ha bisogno dì una organizzazione assistenziale e di una metodologia appropriata ai bisogni della persona anziana fragile. La valutazione globale è il metodo indispensabile per l'elaborazione di un piano di intervento personalizzato per l'anziano. Questo metodo è proprio dalla Geriatria e si realizza con la valutazione multidimensionale (V.M.D), che tiene conto della componente sanitaria e di quella sociale, spesso intimamente connesse. II principio della Valutazione Multi Dimensionale (VMD) viene sancito in modo esplicito dal DPCM 14 febbraio 2001, dove all'articolo 4, comma 3, si recita: "per favorire l'efficacia e l'appropriatezza delle prestazioni socio sanitarie, l'erogazione delle prestazioni e dei servizi è organizzata di norma attraverso la valutazione multidimensionale del bisogno. Per effettuare la valutazione del bisogno sì ricorre a scale e strumenti scientificamente validati. La valutazione multi dimensionale- VMD- delle persone adulte ed anziane è lo strumento per l'accesso ai servizi socio sanitari di rete residenziali, semiresidenziali e domiciliari integrati. Le Cure Domiciliari Integrate sono rivolte non solo ai pazienti anziani ultrasessantacinquenni ma anche ai malati terminali, malati oncologici, ai disabili, alle persone con disagio psichico, ai minori con patologie croniche. Le Cure Domiciliari sono un servizio erogato direttamente a casa dell'utente, che comprende prestazioni mediche, infermieristiche, riabilitative e socio-assistenziali, erogazione di farmaci, materiale per medicazione, ausili e presidi. È caratterizzata da vari livelli, che dipendono dalle specifiche necessità della persona che la richiede: "Cure Domiciliari Prestazionali" caratterizzate da prestazioni sanitarie occasionali o a ciclo programmato. Esse costituiscono una risposta prestazionale, professionalmente qualificata, ad un bisogno puntuale di tipo medico, infermieristico e/o riabilitativo che, anche qualora si ripeta nel tempo, per la presa in carico del paziente non richiede né una valutazione multidimensionale né l'individuazione di un piano di cura multidisciplinare. Sono richieste dal Medico responsabile del processo di cura del paziente e sono volte a soddisfare un bisogno sanitario semplice nei casi in cui il paziente presenti limitazioni funzionali che rendono impossibile l'accesso ai servizi ambulatoriali. In caso di mutate condizione sanitarie e/o sociali rilevate il MMG deve richiedere l'attivazione dell' Unità di Valutazione Integrata- U.V.I.; "Cure Domiciliari Integrate di primo e secondo livello" comprendono quelle già definite in precedenza ADI. Si rivolgono a persone che, pur presentando criticità specifiche o sintomi particolarmente complessi, necessitano di continuità assistenziale ed interventi programmati articolati. La gamma di prestazioni che riguardano questa tipologia di intervento professionale comprende prestazioni, medico infermieristiche, riabilitative mediche, medico specialistiche e socio assistenziali: tali prestazioni sono integrate in un mix all interno di un Progetto Personalizzato, frutto di un processo di valutazione multidimensionale. -"Cure Domiciliari Integrate di terzo livello e le Cure Domiciliari Palliative per malati terminali 45 assorbono l'assistenza territoriale domiciliare rivolta a pazienti nella fase terminale e I' Ospedalizzazione domiciliare -Cure Palliative) sono caratterizzate da una risposta intensiva a bisogni di elevata complessità erogata da un équipe in possesso di specifiche competenze. Consistono in interventi professionali rivolti a malati che presentano dei bisogni con un elevato livello di complessità in presenza di criticità specifiche riferite a: malati terminali ( oncologici e non); malati portatori di malattie neurologiche degenerative/progressive in fase avanzata (SLA, distrofia muscolare); fasi avanzate e complicate di malattie croniche; pazienti con necessità di nutrizione artificiale parenterale; pazienti con necessità dì supporto ventilatorio invasivo; pazienti in stato vegetativo e stato di minima coscienza; Le cure domiciliari di terzo livello e le cure palliative ai malati terminali, pur se ricomprese in un unico livello assistenziale, sono erogate da distinte équipe: per i malati terminali è individuato un profilo specifico di cure palliative che richiede l'intervento dì un équipe dedicata di cui fa parte anche il medico di medicina generale, i cui componenti abbiano un adeguata formazione e competenza per le cure palliative. La collocazione elettiva delle cure domiciliari, anche dove vengono offerti apporti ospedalieri, è nel LEA Assistenza Distrettuale. L'assistenza domiciliare, a qualsiasi livello, viene fornita solo in giorni ed ad ore stabilite. Gli operatori vengono assegnati ai vari assistiti, e dopo aver fatto il proprio lavoro presso il domicilio di ognuno di essi se ne vanno. II supporto domiciliare non è continuativo come avviene in ospedale, chi ne usufruisce dovrà avere determinati requisiti: 1. essere non autosufficiente o temporaneamente non autosufficiente; 2. avere un supporto familiare, dato che l'assistenza domiciliare occupa solo un certo arco di tempo nel periodo della giornata. Il servizio domiciliare fornisce quelle prestazioni che la famiglia non può assicurare. Regolamento di accesso ai servizi sociosanitari REGOLAMENTO, allegato alla Convenzione sottoscritta dalla ASL e dagli Ambiti Territoriali, cosi come sancito dalla DGRC n. 50/2012 che definisce l iter procedurale per l accesso alla rete dei servizi; In particolare nel regolamento sono definite le funzioni della PUA e dell UVI. PROCEDURE PER L ATTIVAZIONE DELLE CURE DOMICILIARI Accesso per l erogazione dei servizi socio-sanitari integrati 56 L'accesso, la valutazione e la presa in carico dei soggetti richiedenti prestazioni socio sanitarie integrate avviene con procedure unitarie attraverso: la Porta Unitaria di Accesso (PUA) l Unità di Valutazione Integrata (UVI). Gli interventi di assistenza domiciliare possono essere richiesti dall interessato o familiare o su segnalazione dei servizi sociali del Comune, dei Medici di Medicina Generale, dalle UU.OO. distrettuali, strutture ospedaliere, ma sempre previo consenso dell interessato. Le richieste devono giungere attraverso la PUA. La Porta Unitaria di Accesso (PUA) La PUA è una struttura di snodo dell offerta dei servizi alla persona e svolge, attraverso sportelli unificati, i compiti di ascolto delle persone, vigilanza sul rischio di burocratizzazione, informazione, decodifica dei bisogni, orientamento, trasmissione delle richieste ai servizi competenti (sociali, sanitari e sociosanitari). Tutti i punti di accesso utilizzano strumenti unici e sono collegati con la rete telefonica, fax ed informatica. La segnalazione alla PUA può essere attivata: dal singolo cittadino interessato; da un familiare, parente o componente della rete informale (es. vicinato) da un tutore giuridico; da Servizi sanitari (UO ospedaliere, UO distrettuali, MMG/PLS etc; strutture residenziali) dai servizi sociali o da altri servizi dell ambito territoriale. La richiesta deve essere effettuata attraverso il modello,, approvato con D.G.R.C.. n. 41/2011. In tutti i casi in cui la segnalazione/richiesta non è stata effettuata dal diretto interessato, occorre acquisire dal cittadino o dal suo tutore giuridico il consenso informato al trattamento dei dati da parte dei diversi soggetti della rete di servizi sociali e sanitari, nel rispetto della normativa sulla privacy e della L.241/90 in merito alla responsabilità del procedimento. Gli attori della Porta Unitaria di Accesso devono valutare il bisogno espresso dal cittadino (valutazione di primo livello) ed avviare un percorso di accesso al sistema dei servizi che, a seconda dell intensità delle situazioni problematiche espresse, semplici o complesse, possa prevedere l invio e l accompagnamento ai servizi - sanitari o sociali - o l attivazione della valutazione multidimensionale finalizzata ad una presa in carico integrata. In caso di bisogno semplice, cui corrisponde l erogazione di prestazioni sanitarie o sociali che non richiedono una valutazione multidimensionale, tutti i punti di accesso svolgono funzioni di informazione, orientamento, invio ed accompagnamento alla prestazione richiesta. In caso di bisogno complesso, ossia quando nel corso del processo di presa in carico da parte di uno dei punti di accesso si ritiene che esistano situazioni multiproblematiche e condizioni di complessità che richiedano un attività integrata con la partecipazione sia del servizio sociale che del servizio sanitario, la PUA, contatta il MMG/PLS, il quale formula la proposta motivata di ammissione alle prestazioni socio sanitarie integrate. Le modalità di funzionamento della PUA sono state disciplinate con Delibera ASL n 381del 2014 avente ad oggetto : Presa d atto Regolamento delle procedure operative della PUA. La proposta di ammissione La PROPOSTA di ammissione, formulata dal MMG su apposita modulistica (Scheda A- SVAMA) corredata dalla scheda di accesso PUA, è inviata all'u.o. competente del 67 Distretto Sanitario ed al Coordinatore dell Ufficio di Piano, ai quali è affidata la responsabilità di attivare l UVI. La proposta di ammissione contiene, oltre alle informazioni già presenti nella richiesta di accesso, le seguenti informazioni: indicazioni generali di carattere socio ambientale relative a condizioni abitative e situazione familiare (nucleo di convivenza e di primo grado), rete familiare e sociale di supporto, situazione economica del soggetto e del nucleo familiare; bisogno/problema rilevato (condizioni generali di salute, diagnosi cliniche e patologie presenti), corredato da certificazione medica del MMG/PLS o di struttura pubblica a supporto della richiesta; prima ipotesi di intervento; Nei casi di dimissione protetta, la Direzione Sanitaria dell Ospedale e/o il Responsabile dell'u.o./reparto Ospedaliero in cui è ricoverato il paziente trasmette la proposta al Direttore del Distretto Sanitario, unitamente ad una relazione clinica in cui, oltre alla diagnosi, viene indicata la data prevista per la dimissione ed i bisogni assistenziali della persona. La condizione di dimissibilità e l ammissione ai servizi sociosanitari devono essere condivisi ed approvati in sede di UVI in via preventiva rispetto alla dimissione. In tali casi l assistente sociale competente per il caso dovrà redigere la relazione sociale con informazioni relative alla situazione familiare ed alle reti di supporto. In particolare, nel caso in cui non sia possibile assistere il paziente a domicilio, la relazione dovrà evidenziare le situazioni di eventuale assenza o impossibilità della rete parentale e/o amicale, specificando la motivazione di tale indisponibilità. L Unità di Valutazione Integrata (UVI) L Unità di Valutazione Integrata (UVI), quale equipe socio-sanitaria multidisciplinare integrata, è composta da personale dell ASL e dell Ambito territoriale. All UVI partecipano i seguenti componenti: Dirigente Responsabile del centro di costo dell'u.o. competente del Distretto Sanitario per la spesa dell'asl; Delegato alla spesa sociale nominato dall'ambito Territoriale; Medico di Medicina Generale (MMG) o Pediatra di Libera Scelta (PLS) dell assistito responsabile della presa in carico del cittadino/utente; Assistente sociale dell'ambito Territoriale responsabile della presa in carico del cittadino/utente. L UVI può essere integrata con figure specialistiche sanitarie e sociali legate alla valutazione del singolo caso, su richiesta rispettivamente del Dirigente dell'u.o. Competente del Distretto Sanitario e del Coordinatore dell Ufficio di Piano. Alle sedute è sempre invitato a partecipare il cittadino-utente, o suo familiare, il quale è coinvolto nella fase di formazione del Progetto personalizzato. L U.V.I. si riunisce di norma presso il Distretto Sanitario salvo diverse esigenze per le quali risulti opportuno, su decisione congiunta dei componenti dell'uvi, utilizzare un altra sede sanitaria territoriale od extraterritoriale (strutture residenziali extra ASL) o la sede dei servizi sociali territoriali coinvolti, oppure il domicilio del richiedente la prestazione. Convocazione dell UVI Sulla base della PROPOSTA per l ammissione alle prestazioni socio sanitarie, il Dirigente dell'u.o. competente del Distretto Sanitario ed il Coordinatore dell Ufficio di Piano concertano la convocazione dell UVI. Se lo ritengono necessario possono chiedere 78 chiarimenti o integrazioni alla proposta di ammissione, prima di procedere alla convocazione dell UVI. L UVI è convocata per iscritto a firma congiunta del Dirigente dell'u.o. competente del Distretto e del Direttore del Distretto. Le convocazioni UVI sono inviate al cittadino-utente, o suo familiare, ed ai componenti dell'uvi. Qualora il Dirigente dell'u.o. competente del Distretto Sanitario ed il delegato alla spesa per l'ambito, fossero impossibilitati a partecipare, la seduta è comunque valida se successivamente provvedono a sottoscrivere il verbale UVI (Scheda D Svama, autorizzativa dell erogazione del servizio.). Per ogni utente valutato in UVI è compilata ed adottata la modulistica SVAMA di cui alla D.G.R.C. n. 323/12. Per ogni seduta UVI è redatto specifico verbale secondo lo schema allegato alla suddetta D.G.R.C.. Entro 30 giorni dalla Proposta di accesso viene effettuata la valutazione multidimensionale a cura dell'uvi e la relativa redazione del Progetto Personalizzato, rispettando, nell ordine di precedenza, le urgenze. Sono esclusi da questa procedura tutti quei casi per i quali si renda necessaria, per ragioni di necessità ed urgenza assoluta ed indifferibile una presa in carico immediata. In questi casi, in particolare quelli che necessitano di Cure Domiciliari di III livello (vedi DGRC n. 41 del 14/2/11) oppure in cui è completamente assente il supporto familiare (anziani e/o disabili gravi che vivono da soli), l accesso alle prestazioni socio-sanitarie integrate potrà essere autorizzato per iscritto in via eccezionale congiuntamente dal Dirigente dell'uo distrettuale competente e dal rappresentante dell'ambito territoriale con delega alla spesa e successivamente sarà effettuata la valutazione integrata in sede di UVI. Così come disposto all'art. 5 punto 4 dell' All. 1 alla DGRC n 50 del 28/2/2012, nel caso in cui il rappresentante dell'ambito, formalmente convocato, risulti assente a due sedute consecutive dell'uvi, l'asl procederà alla valutazione dell'assistito e le relative risultanze sono vincolanti ai fini della compartecipazione. Compiti dell UVI e l individuazione del Responsabile del caso La UVI svolge i seguenti compiti : effettua la valutazione multidimensionale del grado di autosufficienza e dei bisogni assistenziali dell assistito e del suo nucleo familiare (valutazione di secondo livello), applicando strumenti idonei e standardizzati (schede e scale di valutazione sanitaria e sociale: SVAMA); elabora il Progetto Personalizzato, tenendo conto dei bisogni, delle aspettative e delle priorità dell'assistito e del suo ambito familiare, delle abilità residue e recuperabili, oltre che dei fattori ambientali, contestuali, personali e familiari. Il Progetto deve essere condiviso e sottoscritto dall'assistito nel rispetto delle norme in materia di privacy e tutela; individua tra i propri componenti il Responsabile del caso per garantire l attuazione e l efficacia degli interventi previsti dal Progetto personalizzato (case manager); individua il costo della prestazione autorizzata e stabilisce la percentuale di compartecipazione alla spesa socio sanitaria da parte dell ASL e dell Ambito/utente; verifica e aggiorna l'andamento del Progetto Personalizzato; stabilisce le modalità di dimissione. Rispetto al compito di cui al terzo punto, è importante distinguere tra la responsabilità clinica del caso, che rimane in capo al MMG/PLS (il naturale referente sanitario dell assistito che coordina comunque gli interventi sanitari) e la responsabilità del Progetto Personalizzato, che è appunto del Case Manager o Responsabile del caso. Il ruolo di Case manager è assunto da figure assistenziali diverse a seconda della tipologia e complessità del bisogno del paziente: può quindi essere una figura sanitaria o sociale, in 89 base ai bisogni prevalenti del soggetto e alle scelte organizzative. Il responsabile del caso viene individuato tra i propri componenti in sede UVI, scelto in base al maggior coinvolgimento che egli assume sia sul piano tecnico-scientifico, sia sul piano amministrativo ed è all'uvi che deve direttamente rispondere del suo operato. Visto l'impegno che tale funzione richiede, è opportuno affidare ad uno stesso operatore un numero limitato e compatibile di casi da coordinare. Il Progetto personalizzato Il Progetto Personalizzato definisce esplicitamente e in maniera analitica: gli obiettivi essenziali da raggiungere Ambito/utente la tipologia della prestazione la data di avvio e la durata presumibile degli interventi tempi di verifica dell andamento del Progetto i costi della prestazione e la ripartizione percentuale dei costi tra ASL e il consenso del cittadino interessato, o dei familiari, o di un tutore giuridico o di altri terzi disponibili, a partecipare al progetto personalizzato, anche per l eventuale quota di compartecipazione alla spesa. Il Progetto deve prevedere: Anamnesi del Medico di Medicina Generale (M.M.G.) o del Pediatra di Libera Scelta (P.L.S.); Anamnesi socio-ambientale del singolo e/o del nucleo familiare; Diagnosi sociale; Individuazione risorse personali; Individuazione risorse familiari (famiglia nucleare e allargata); Individuazione risorse comunitarie; Indicatore della situazione economica del singolo e/o del nucleo familiare di riferimento (I.S.E. e I.S.E.E.); Obiettivi dell intervento integrato; Metodologia; Prestazione sanitaria dettagliata e operatori coinvolti; Prestazione sociale dettagliata e operatori coinvolti; Eventuale impegno di risorse del terzo settore e operatori coinvolti; Case Manager; Tempistica; Strumenti di monitoraggio, verifica e valutazione; Eventuali moduli, schede, protocolli, relazioni, certificazioni, frutto della professionalità, dell esperienza, della competenza, dei componenti e/o delle unità operative e dei servizi che questi rappresentano. Tutti i componenti dell U.V.I. contribuiscono all elaborazione del Progetto Individualizzato attraverso l apporto della propria competenza professionale e delle funzioni istituzionali che rappresentano. Il Progetto è sottoscritto dai componenti dell U.V.I. e proposto al cittadino/utente, a cura del Case Manager (eventualmente supportato da altri componenti dell U.V.I.), per l accettazione dello stesso. L utente ha la possibilità di: 910 accettare o non accettare il Progetto, proporre eventuali modifiche, motivate; chiedere la revisione, motivata, successivamente alla sua sottoscrizione. L utente può avvalersi della consulenza e del sostegno delle organizzazione di tutela e rappresentanza dei consumatori e degli utenti. Il Progetto personalizzato è redatto in triplice copia, di cui una riservata al Distretto, una riservata all Ambito ed una riservata per l utente o suo familiare/tutore. La copia riservata al Distretto é conservata presso la sede in un fascicolo personale, nel quale è riposta tutta la documentazione relativa all assistito (proposta di ammissione, certificazioni, schede di valutazione, cartella, revisioni del progetto, ecc.) nel rispetto della normativa sulla privacy (D.lgs 196/2003). Tale fascicolo può essere consultato dai componenti dell UVI. Qualora si verifichi un cambiamento sostanziale degli elementi in base ai quali è stato elaborato il Progetto Personalizzato (bisogni, preferenze, menomazioni, abilità-disabilità residue, limiti ambientali e di risorse, aspettative, priorità etc.), esso deve essere modificato, adattato e nuovamente comunicato al paziente ed agli operatori. Tutte le proposte di modifica strutturale dello stesso vanno decise e condivise dall U.V.I. L'erogazione del servizio socio-sanitario Alla definizione del Progetto personalizzato da parte dell UVI segue l'erogazione del servizio socio-sanitario. Il Dirigente dell'u.o. competente del Distretto Sanitario, il Delegato alla spesa per l'ambito Territoriale e l'utente sottoscrivono, congiuntamente, l allegato D della SVAMA. L allegato D compilato e sottoscritto, documento autorizzativo e di certificazione di spesa, sarà trasmesso ai responsabili delle strutture pubbliche e/o private accreditate che erogano prestazioni socio-sanitarie L'erogazione delle prestazioni è subordinata alla recettività dei servizi, alla disponibilità di risorse economiche dell'ambito e ai tetti di spesa dell'asl, per cui potrà essere stilata una lista d'attesa che terrà conto dell'ordine cronologico delle istanze e del livello di complessità dei bisogni clinici e socio-economici che scaturiscono dai punteggi ottenuti a seguito della valutazione. CARTELLA CLINICA DOMICILIARE L unità operativa Assistenza Anziani e Cure domiciliari compila la Cartella Clinica delle cure domiciliari, nella quale sono registrate tutte le attività sanitarie sociosanitarie e assistenziali svolte a domicilio del paziente. Tutti gli operatori coinvolti ( Equipe Operativa) sono tenuti a utilizzare la suddetta Cartella registrando i loro interventi e controfirmando. Sulla Cartella va annotato qualsiasi tipo di intervento, sia Medico generico che Specialistico, come pure infermieristico, riabilitativo ed assitenziale, in modo che chiunque possa conoscere lo stato assistenziale dell individuo. 1011 Tale Cartella, con la documentazione al completo, sarà poi ritirata da case-manager, a dimissione avvenuta, per l archiviazione presso l U.O. distrettuale. INTEGRAZIONE TERRITORIO/OSPEDALE L integrazione delle cure domiciliari TERRITORIO- OSPEDALE si realizza attraverso: -La Dimissione Protetta -La condivisione di risorse (ospedaliere/territoriali) quando utile/necessarie/possibili. -La realizzazione di percorsi preferenziali per la diagnostica e le urgenze. -La stesura di protocolli d intesa sottoscritti tra ASL e Ospedali.. SVAMA La DGRC n. 323 del 2012 avente ad oggetto Adozione della scheda multidimensionale per le persone adulte ed anziani -SVAMA Campania - modifiche ed integrazione della DGRC n. 1811/07: indica lo strumento da utilizzare per la valutazione del bisogno e per l accesso ai servizi di rete residenziale, semiresidenziale e domiciliari integrati. La SVAMA analizza tutti gli aspetti della vita di un soggetto: salute, autosufficienza, rapporti sociali, situazione economica; permette di avere un quadro di riferimento assolutamente imparziale e completo per giudicare lo stato qualitativo di vita delle persone che chiedono assistenza presso gli uffici di competenza La valutazione viene effettuata dai diversi componenti della Unità di Valutazione Multidimensionale-(schede A-B-C-D-E-F-). La scheda SVAMA permette di valutare, in modo omogeneo le istanze delle persone adulte e anziane non autosufficienti, misurandone le condizioni, sanitarie sociali e sociosanitarie, e definendone il conseguente profilo assistenziale, riducendo il tasso di inappropriatezza delle prestazione erogate ai fini del riequilibrio della spesa, monitorare e valutare nel tempo gli esiti dei percorsi assistenziali proposti. FLUSSI INFORMATIVI In ottemperanza al Decreto Ministeriale n. 17 dicembre 2008 Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio dell assistenza domiciliare le UU.OO. Anziani e cure domiciliari sono tenute ad aggiornare puntualmente i dati relativi alle attività svolte provvedendo al caricamento dei dati attraverso il Sistema Informativo Lea Sociosan.. LINEE GUIDA CURE DOMICILIARI La DGRC n. 41/2011 definisce il Sistema dei servizi domiciliari in Campania ed approva le linee di indirizzo recanti Profili Di Cura e Standards Assistenziali; con tale delibera sono definiti in particolare le funzioni integrate per l accesso e la presa in carico del paziente. Tali funzioni si realizzano secondo il seguente percorso: Richiesta presentata ad uno degli attori della P.U.A. con modulistica adottata dal Regolamento sottoscritto tra ASL e Ambiti Territoriali ( scheda PUA DGRC.n.41/11); 1112 Proposta di ammissione all ADI/CDI; Valutazione Multidimensionale a cura dell UVI; Redazione del Progetto Personalizzato, con definizione del piano esecutivo attuato dall Equipe-Operativa; Piano Assistenziale Individuale che di norma ha una durata media di 180 giorni per il primo e secondo livello di Cure Domiciliari Integrate è di 90 giorni per il terzo livello di CDI; La Dimissione; Il Decreto del Commissario ad Acta n. 1/2013 ha approvato il Sistema di tariffe e profili di cure domiciliari, documento che costituisce un orientamento ed indirizzo per la definizione di un Appropriato percorso di cura domiciliari;.ciascun livello di cure domiciliari (I-II-III livello ) e di cure palliative ricomprende tre diversi profili di cura basso, medio, alto caratterizzato dallo stesso range di punteggio. Qualora il paziente presenti più patologie o più necessità assistenziali verrà considerato solo il punteggio più alto ed uno per ogni caratteristica di complessità. Riassumendo, ciascuna patologia caratterizzante un soggetto arruolabile in uno specifico livello di Cure domiciliari integrate/adi avrà una collocazione in uno specifico livello di intensità bassa, media ed alta, sulla base dei corrispondenti livelli di punteggio che presentano le caratteristiche funzionali, le necessità assistenziali e le condizioni sociali. La scheda sarà predisposta ed utilizzata dal Responsabile dell Unità Operativa Cure Domiciliari che ha in carico l'utente, solo successivamente alla compilazione della scheda S.Va.M.A. -S.Va.M.Di., per individuare il tipo specifico di profilo cui ricondurre il paziente e determinare il setting assistenziale più appropriato; naturalmente la scheda non sostituisce affatto la definizione del Piano di Assistenza Individuale (PAI) ma può costituire un valido supporto nella redazione dello stesso. La scheda dei profili di cura si integra pertanto con la valutazione multidimensionale effettuata con le schede di valutazione multidimensionale in uso e non le sostituisce. Si deve precisare che lo schema proposto è coerente con le schede di valutazione multidimensionale in uso e che eventuali transcodifiche che dovessero rendersi utili saranno rese disponibili dai competenti uffici con atti propri; inoltre, per i malati terminali che necessitano di cure domiciliari, si specifica che la valutazione multidimensionale può essere effettuata con le scale e gli strumenti dedicati e specifici già in uso ed eventualmente integrandola con la scheda S.Va.M.A. che consente comunque la valutazione dell'assistente sociale utile alla definizione del setting assistenziale. L analisi precedentemente descritta è stata propedeutica a quella relativa alla determinazione delle tariffe, infatti, le cure domiciliari fanno riferimento a patologie con livelli di complessità differenti che danno luogo ad una tipologia assistenziale, che deve necessariamente tenere conto delle condizioni cliniche del paziente anche in riferimento a quelle sociali. La considerazione di appropriati profili di cura comporta, quindi, l attenta valutazione di risorse assorbite differenti a seconda del livello di Cure domiciliari Integrate/Cure Palliative e di complessità specifica, con riferimento ai fabbisogni assistenziali correlati ai diversi profili di cura individuati. COMPLESSITA ASSISTENZIALE CON SUDDIVISIONE IN PROFILI PER LE CURE DOMICILIARI DI I II III Livello e Cure Palliative Non Terminali CURE PALLIATIVE TERMINALI PROFILO BASSO 4-6 PROFILO MEDIO13 PROFILO ALTO 9-12 CURE DOMICILIARI I LIVELLO E CURE PALLIATIVE NON TERMINALI Caratteristiche di complessità A) PATOLOGIE Punteggio 1 - Fratture degli arti inferiori non operabili - Fratture trattate chirurgicamente Punteggio 2 - Gravemente cerebrolesi e/o tetraplegici - Miopatie gravi - Malattie cromosomiche e/o genetiche particolarmente invalidanti - Malattie vascolari del SNC con sindrome da immobilizzazione - Demenze con sindrome da immobilizzazione - Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa Punteggio 3 -Malattie degenerative del S.N.C. che non necessitano di ventilazione assistita - Malattie dell'apparato cardio-respiratorio che non necessitano di ventilazione assistita - Malattie oncologiche e non che necessitano di terapia del dolore - cure palliative - Diabete complicato (piede diabetico, insufficienza renale, retinopatia, gangrena degli arti inferiori, amputazioni ecc.) B) FUNZIONE ADL 5-6 Punteggio 1 ADL 4-3 Punteggio 2 ADL 2-0 Punteggio 3 C) NECESSITA ASSISTENZIALI Punteggio 1 - Ano artificiale - Ureterostomia - Catetere vescicale Punteggio 2 - Terapia parenterale con accesso periferico - Ossigenoterapia a lungo termine (> 3 h die) - Tracheotomia - LdD III stadio (1 LdD) - Lesione della cute chirurgica, oncologica Punteggio 3 - Trasfusione emazie concentrate - NAD con SNG - Ulcere distrofiche arti - LdD III stadio (due o più LdD) 1314 - LdD IV stadio - Monitoraggio del bilancio idrico, alimentare e parametri vitali - Terapia di riabilitazione psicomotoria, cognitiva e logopedia - Bisogno di assistenza tutelare/aiuto infermieristico - Dialisi peritoneale D) SUPPORTO SOCIALE PSOC 1 Punteggio 1 PSOC 2 Punteggio 2 PSOC 3 Punteggio 3 CURE DOMICILIARI II LIVELLO E CURE PALLIATIVE NON TERMINALI Caratteristiche di complessità A) PATOLOGIE Punteggio 1 - Fratture degli arti inferiori non operabili - Fratture trattate chirurgicamente Punteggio 2 -Gravemente cerebrolesi e/o tetraplegici - Miopatie gravi - Malattie cromosomiche e/o genetiche particolarmente invalidanti - Malattie vascolari del SNC con sindrome da immobilizzazione - Demenze con sindrome da immobilizzazione - Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa Punteggio 3 - Malattie degenerative del S.N.C. che non necessitano di ventilazione assistita - Malattie dell'apparato cardio-respiratorio che non necessitano di ventilazione assistita - Malattie oncologiche e non che necessitano di terapia del dolore - cure palliative - Diabete complicato (piede diabetico, insufficienza renale, retinopatia, gangrena degli arti inferiori, amputazioni ecc.) B) FUNZIONE ADL 5-6 Punteggio 1 ADL 4-3 Punteggio 2 ADL 2-0 Punteggio 3 C) NECESSITA ASSISTENZIALI Punteggio 1 - Ano artificiale - Ureterostomia - Catetere vescicale Punteggio 2 -Terapia parenterale con accesso periferico 1415 - Ossigenoterapia a lungo termine (> 3 h die) - Tracheotomia - LdD III stadio (1 LdD) - Lesione della cute chirurgica, oncologica Punteggio 3 - Trasfusione emazie concentrate - NAD con SNG - Ulcere distrofiche arti - LdD III stadio (due o più LdD) - LdD IV stadio - Monitoraggio del bilancio idrico, alimentare e parametri vitali - Terapia di riabilitazione psicomotoria, cognitiva e logopedia - Bisogno di assistenza tutelare/aiuto infermieristico - Dialisi peritoneale D) SUPPORTO SOCIALE PSOC 1 Punteggio 1 PSOC 2 Punteggio 2 PSOC 3 Punteggio 3 CURE DOMICILIARI III LIVELLO E CURE PALLIATIVE NON TERMINALI Caratteristiche di complessità PATOLOGIE BUON COMPENSO CLINICO Punteggio 1 - Malattie degenerative del S.N.C. con ventilazione assistita - Malattie dell'apparato cardio-respiratorio con ventilazione assistita - Gravemente cerebrolesi e/o tetraplegici con ventilazione assistita - Malattie cromosomiche e/o genetiche particolarmente invalidanti - Miopatie gravi con ventilazione assistita - Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa che necessitano di terapia antalgica - Malattie oncologiche e non, che necessitano di terapia del dolore- cure palliative DISCRETO COMPENSO CLINICO Punteggio 2 - Malattie degenerative del S.N.C. con ventilazione assistita - Malattie dell'apparato cardio-respiratorio con ventilazione assistita - Gravemente cerebrolesi e/o tetraplegici con ventilazione assistita - Malattie cromosomiche e/o genetiche particolarmente invalidanti - Miopatie gravi con ventilazione assistita - Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa che necessitano di terapia antalgica - Malattie oncologiche e non, che necessitano di terapia del dolore-cure palliative e/o NAD e/o trasfusioni di sangue ed emoderivati A RISCHIO DI SCOMPENSO CLINICO Punteggio 3 - Malattie degenerative del S.N.C. con ventilazione assistita - Malattie dell'apparato cardio-respiratorio con ventilazione assistita 1516 - Gravemente cerebrolesi e/o tetraplegici con ventilazione assistita - Miopatie gravi con ventilazione assistita - Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa che necessitano di terapia antalgica - Malattie oncologiche e non, che necessitano di terapia del dolore-cure palliative e/o NAD e/o trasfusioni di sangue ed emoderivati B) FUNZIONE ADL 5-6 Punteggio 1 ADL 4-3 Punteggio 2 ADL 0-2 Punteggio 3 C) NECESSITA ASSISTENZIALI Punteggio 1 - Terapia parenterale con accesso periferico - Ossigenoterapia a lungo termine (> 3 h die) - Ulcere distrofiche arti - Tracheotomia - Ano artificiale - Ureterostomia - Catetere vescicale - Terapia di riabilitazione psicomotoria, cognitiva e logopedia - Bisogno di assistenza tutelare/aiuto infermieristico - Dialisi peritoneale Punteggio 2 - NAD con SNG - Monitoraggio del bilancio idrico, alimentare e parametri vitali - LdD III stadio (1 LdD) - Lesioni della cute chirurgiche, oncologiche - Terapia perdurale o terapia antalgica - Emodialisi Punteggio 3 - NAD con PEG - NPD - Terapia parenterale con accesso centrale - Trasfusione emazie concentrate - LdD III stadio (due o più LdD) - LdD IV stadio - Terapia perdurale o terapia antalgica che richiede adeguamento posologia D) SUPPORTO SOCIALE PSOC 1 Punteggio 1 PSOC 2 Punteggio 2 PSOC 3 Punteggio 3 CURE DOMICILIARI PALLIATIVE TERMINALI Caratteristiche di complessità Punteggio 1617 PATOLOGIE BUON COMPENSO CLINICO Punteggio 1 - Malattie degenerative del S.N.C. in fase terminale - Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa che necessitano di terapia antalgica - Malattie oncologiche e non, in fase terminale che necessitano di terapia del dolore e cure palliative DISCRETO COMPENSO CLINICO Punteggio 2 - Malattie degenerative del S.N.C. in fase terminale; - Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa che necessitano di terapia antalgica; - Malattie oncologiche e non, in fase terminale che necessitano di terapia del dolore e cure palliative A RISCHIO DI SCOMPENSO CLINICO Punteggio 3 - Malattie degenerative del S.N.C. in fase terminale; - Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa che necessitano di terapia antalgica; - Malattie oncologiche e non, in fase terminale che necessitano di terapia del dolore -cure palliative e/o NAD e/o trasfusioni di sangue ed emoderivati B) FUNZIONE ADL 5-6 Punteggio 1 ADL 4-3 Punteggio 2 ADL 0-2 Punteggio 3 C) NECESSITA ASSISTENZIALI Punteggio 1 - Terapia parenterale con accesso periferico - Ossigenoterapia a lungo termine (> 3 h die) - Ulcere distrofiche arti - Tracheotomia - Ano artificiale - Ureterostomia - Catetere vescicale - Terapia di riabilitazione psicomotoria, cognitiva e logopedia - Bisogno di assistenza tutelare/aiuto infermieristico - Dialisi peritoneale - Terapia peridurale o terapia antalgica Punteggio 2 - NAD con SNG - Monitoraggio del bilancio idrico, alimentare e parametri vitali - LdD III stadio (1 LdD) Punteggio 3 - Lesioni della cute chirurgiche, oncologiche - Terapia peridurale o terapia antalgica - Emodialisi - NAD con PEG 1718 - NPD - Terapia parenterale con accesso centrale - Trasfusione emazie concentrate - LdD III stadio (due o più LdD) - LdD IV stadio - Terapia peridurale o terapia antalgica che richiede adeguamento posologia D) SUPPORTO SOCIALE PSOC 1 Punteggio 1 PSOC 2 Punteggio 2 PSOC 3 Punteggio 3 I fabbisogni assistenziali in relazione ai profili di cura Léquipe di Cure Domiciliari dopo aver collocato la persona nell'appropriato profilo assistenziale del relativo livello di cure domiciliari e cure palliative, utilizza le indicazioni successive per determinare il numero di accessi mensili o settimanali (a seconda delle figure professionali necessarie) utili alla corretta esecuzione del progetto di assistenza individualizzato. Con il supporto di questo strumento si potrà redigere il Piano Esecutivo su base settimanale/mensile per l'intero periodo di cura e comunque coerentemente con la valutazione effettuata dai singoli professionisti. Ogni scostamento dalle ipotesi di seguito riportate all'interno del medesimo profilo dovrà essere supportato da ulteriori valutazioni specifiche in relazione al singolo caso. CURE DOMICILIARI I LIVELLO BASSO punteggio fra 4 e 6 secondo la tabella profili MMG o PLS :da 1 a 2 accessi mensili, esclusa la valutazione(30min) Infermiere: da 2 a 6 accessi mensili ( max 30min.) Professionista della riabilitazione da 0 a 2 accessi settimanali ( max 45min.) OSS: da 0 a 2 accessi settimanali (60min.) MEDIO punteggio fra 7 e 8 secondo la tabella profili MMG o PLS :da 1 a 2 accessi mensili esclusa la valutazione (30min) Specialista: da 0 a 1 accesso mensile esclusa la valutazione (30min) Infermiere: da 2 a 10 accessi mensili ( max 30min.) Professionista della riabilitazione da 1 a 2 accessi settimanali (max 45 min.) OSS: da 0 a 3 accessi settimanali (60min) ALTO punteggio fra 9 e 12 secondo la tabella profili MMG o PLS :da 1 a 2 accessi mensili esclusa la valutazione (30min) Specialista: da 0 a 1 accesso mensile esclusa la valutazione (30 min.) Infermiere: da 2 a 12 accessi mensili ( max 30min.) Professionista della riabilitazione da 1 a 3 accessi settimanali (max 45min.) OSS: da 1 a 3 accessi settimanali (60min.) CURE DOMICILIARI II LIVELLO BASSO 1819 punteggio fra 4 e 6 secondo la tabella profili MMG o PLS :da 2 a 4 accessi mensili esclusa la valutazione (45min) Specialista: da 1a 2 accessi mensile esclusa la valutazione (45min) Infermiere: da 2 a 8 accessi mensili ( min.) Professionista della riabilitazione da 1 a 3 accessi settimanali ( 45min). OSS: da 1 a 4 accessi settimanali (60-90min.) Dietista: 1 accesso mensile (30min.) MEDIO punteggio fra 7 e 8 secondo la tabella profili MMG o PLS :da 2 a 4 accessi mensili esclusa la valutazione (45min) Specialista: da 1-3 accessi mensili esclusa la valutazione (45min) Infermiere: da 2 a 12 accessi mensili (30-45 min.) Professionista della riabilitazione da 2 a 3 accessi settimanali (max 45min.) OSS: da 2 a 4 accessi settimanali ( 60-90min.) Dietista: 1 accesso mensile (30min.) ALTO punteggio fra 9 e 12 secondo la tabella profili MMG o PLS :da 2 a 4 accessi mensili esclusa la valutazione (45min) Specialista: da 1a 4 accessi mensili esclusa la valutazione (45min) Infermiere: da 2 a 20 accessi mensili ( min.) Professionista della riabilitazione da 2 a 3 accessi settimanali (max 45min.) OSS: da 2 a 5 accessi settimanali (60-90min.) Dietista: 1 accesso mensile (30min.) CURE DOMICILIARI III LIVELLO BASSO punteggio fra 4 e 6 secondo la tabella profili MMG o PLS :da 2 a 4 accessi mensili esclusa la valutazione (60min) Specialista: da 2a 4 accessi mensili esclusa la valutazione (60min) Infermiere: da 1 a 6 accessi settimanali ( 60 min.) Professionista della riabilitazione da 1 a 4 accessi settimanali ( 60min). OSS: da 1 a 6 accessi settimanali ( 60-90min.) Dietista: 1 accesso mensile (60min.) Psicologo: da 1 a 4 accessi mensili (60 min) MEDIO punteggio fra 7 e 8 secondo la tabella profili MMG o PLS :da 2 a 4 accessi mensili esclusa la valutazione (60min) Specialista: da 2 a 4 accessi mensili esclusa la valutazione (60min) Infermiere: da 1 a 7 accessi settimanali ( 60 min.) Professionista della riabilitazione da 1 a 3 accessi settimanali (max 60min.) OSS: da 1 a 7 accessi settimanali ( 60-90min.) Dietista: 1 accesso mensile (60min.) Psicologo: da 1 a 4 accessi mensili (60min.) ALTO punteggio fra 9 e 12 secondo la tabella profili MMG o PLS :da 2 a 5 accessi mensili esclusa la valutazione (60min.) Specialista: da 2a 5 accessi mensili esclusa la valutazione (60min.) Infermiere: fino a 9 accessi settimanali ( 60 min.) 1920 Professionista della riabilitazione da 1 a 2 accessi settimanali (60min.) OSS: fino a 9 accessi settimanali (60-90min.) Dietista: 1 accesso mensile (60min.) Psicologo: da 1 a 4 accessi mensili (60 min) CURE PALLIATIVE TERMINALI BASSO punteggio fra 4 e 6 secondo la tabella profili MMG o PLS :da 2 a 4 accessi mensili esclusa la valutazione (60min.) Specialista: da 2 a 4 accessi mensili esclusa la valutazione (60min.) Infermiere: da 1 a 7 accessi settimanali ( 60 min.) Professionista della riabilitazione da 1 a 3 accessi settimanali (60min.) OSS: da 2 a 7 accessi settimanali (60-90min.) Dietista: 1 accesso mensile (60min.) Psicologo: da 1 a 4 accessi mensili (60 min) MEDIO punteggio fra 7 e 8 secondo la tabella profili MMG o PLS :da 2 a 4 accessi mensili esclusa la valutazione (60min.) Specialista: da 2 a 4 accessi mensili esclusa la valutazione (60min.) Infermiere: da 1 a 8 accessi settimanali ( 60 min.) Professionista della riabilitazione da 1 a 3 accessi settimanali ( 60 min.) OSS: da 3 a 9 accessi settimanali (60-90min.) Dietista: 1 accesso mensile (60min.) Psicologo: da 1 a 4 accessi mensili ( 60 min.) ALTO punteggio fra 9 e 12 secondo la tabella profili MMG o PLS :da 2 a 5 accessi mensili esclusa la valutazione (60min.) Specialista: da 3 a 5 accessi mensili esclusa la valutazione (60min.) Infermiere: da 1 a 12 accessi settimanali ( 60 min.) Professionista della riabilitazione da 1 a 2 accessi settimanali ( 60 min.) OSS: da 1 a 12 accessi settimanali (60-90min.) Dietista: 1 accesso mensile ( 60 min.) Psicologo: da 1 a 4 accessi mensili ( 60 min.) 1Competenze e responsabilità Il MMG-PLS: partecipa in quanto attore della PUA (Porta Unica d accesso): accoglie ed effettua una prima valutazione della richiesta di accesso alle cure domiciliari integrate; compila la scheda S.Va.M.A. o S.Va.M.Di per la valutazione sanitaria dell utente; 20 Vedere altro
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