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Timestamp: 2020-08-12 01:51:50+00:00

Document:
¿A quien pertenece la Ficha Clínica?
http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000100017
Rev Méd Chile 2003; 131: 111-114
¿A quien pertenece la
Ficha Clínica?
Ricardo Vacarezza Y, Elena Núñez M1.
On the ownership of Medical Records
It is not clear if medical records belong to the physician, the institution or the patient. There is a bill being discussed in the Chilean Congress that establishes that "the patient, personally or through a representative, has the right to access and review his medical record. In case of death, this right may be exerted by his inheritors". In this article we postulate that this bill infringes a number of legal norms in force and universally accepted ethical principles. We distinguish between patient's advocacy to be informed and their free access to medical records. The main ethical principles violated are those of beneficence and non maleficence (Rev Méd Chile 2003; 131: 111-4).
(Key Words: Forms and Records control; Patient advocacy; Patient satisfaction; Records)
Recibido el 9 de agosto, 2002. Aceptado en versión corregida el 12 de noviembre, 2002.
Centro de Bioética SSMO.
1Enfermera Universitaria.
El Proyecto de Ley sobre "Deberes y Derechos de las Personas en Salud", actualmente en trámite legislativo, en su artículo 14, establece: "el paciente tiene derecho a acceder y revisar su ficha clínica, ya sea personalmente o por medio de sus representantes, y a obtener copia de todos o parte de los datos en ella consignados". "En caso de fallecimiento, este derecho puede ser ejercido por sus herederos", sin precisar qué se entiende por "herederos" y a cuántas generaciones comprende.
Nos proponemos demostrar que esta proposición está en contra de las disposiciones legales vigentes, y que también contraviene normas éticas universalmente aceptadas.
En primer lugar conviene precisar: ¿Es la Ficha Clínica un instrumento público o privado?
El Código Civil Chileno1 establece en su artículo 1699: "Instrumento Público o auténtico es el autorizado con las solemnidades legales por un funcionario competente", y que debe reunir tres requisitos:
1.	Ser autorizado por un funcionario público en su carácter de tal (su fuerza probatoria reside precisamente en la confianza del funcionario cuando actúa en su calidad de ministro de fe).
2.	En la "competencia" del funcionario público, que depende de dos elementos: que sea materia de su territorio jurisdiccional, y que esté autorizado por la ley para otorgar el instrumento de que se trate.
3.	Que el instrumento público esté revestido de las "solemnidades legales" correspondientes, que varían según de qué instrumento se trate.
La Ficha Clínica no cumple con estos requisitos, por lo cual no puede ser considerado como Instrumento Público, y todos aquellos que no caen en esta calidad, son necesariamente Instrumentos Privados. Estos, para ser reconocidos como Instrumentos Públicos, deben cumplir con lo establecido en el artículo 346, número 4 del Código de Procedimiento Civil: "los Instrumentos Privados se tendrán por reconocidos cuando se declare su autenticidad por resolución judicial".
La segunda interrogante a la que intentaremos responder es ¿a quién pertenece la Ficha Clínica?, ¿al paciente?, ¿al médico?, ¿a la institución?
Es necesario insertar el análisis de esta interrogante en el contexto de los principios clásicos que guían el comportamiento médico y del personal sanitario, a saber: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. El aspecto teleológico (la ponderación de las consecuencias) entra en juego cuando el análisis desde los principios no da una respuesta satisfactoria, o dichos principios entran en conflicto.
La justificación de la existencia del documento Ficha Clínica debe insertarse principalmente en el contexto de la beneficencia. Si el médico lleva un registro de los datos que conciernen al paciente, y anota todo aquello que le pueda ser útil para obtener un diagnóstico correcto, un pronóstico lo más certero posible y un tratamiento adecuado, es porque persigue el bien del paciente. Principio que ha guiado a la Medicina desde siempre.
Le interesa al médico no olvidar ningún detalle que le permita cumplir adecuadamente con este objetivo, y dejar constancia de ellos, le facilita volver continuamente a analizarlos, buscando claridad o explicaciones para lo que está observando en el presente. Ciertamente, si el médico tuviera una memoria prodigiosa, o muy pocos pacientes que atender, no requeriría de un registro de esa naturaleza. Por lo tanto, la ficha clínica es un instrumento que permite al médico efectuar correctamente su función, como lo hace con el estetoscopio. Esta misma argumentación es válida cuando se trata de Instituciones de Salud, aun cuando, en este caso, se pueden agregar otras razones que refuerzan este concepto. Efectivamente, en este caso, en la atención del paciente suelen intervenir más de un médico; que van dejando sus opiniones sobre el caso clínico a medida que éste va evolucionando en el tiempo.
Si se piensa en la transitoriedad de estos agentes y en la posibilidad de diversas hospitalizaciones y atenciones, se entenderá fácilmente la importancia de este registro.
Debemos entonces aceptar que el documento Ficha Clínica es un instrumento privado y es de propiedad del médico o de la institución de salud de que se trate.
Surge entonces otra interrogante: ¿cómo debe manejarse este instrumento de atención médica?
Analizando el tema siempre en el contexto de los principios, en el manejo del historial del paciente debe cumplirse estrictamente con el principio de no maleficencia, que, en este caso, dice relación fundamentalmente con la mantención de la confidencialidad, la reserva y el secreto profesional. En la medida que estas condiciones están insertas en el derecho a la privacidad de las personas, su no cumplimiento implica necesariamente infligirle daño. Así lo ha entendido la ley, así lo han entendido las organizaciones e instituciones que se preocupan de la ética y que hacen de este tema un punto central de la relación médico-paciente.
Desde el punto de vista legal, el referente principal sobre esta materia, es la ley 19.628, de 19992 sobre protección de la vida privada. En ella se habla de "datos sensibles", entendiéndose por tales los datos personales que se refieren a las "características físicas y morales de las personas, hechos y circunstancias de su vida privada o íntima, tales como hábitos personales, origen étnico, ideología, opiniones políticas o religiosas, estado de salud física y psíquica, etc". Estos "datos sensibles", no pueden ser "objeto de tratamiento", "salvo que la ley lo autorice, exista consentimiento del titular, o sea necesario para el otorgamiento de beneficios de salud a los titulares". Se entiende por "tratamiento" "cualquier operación o complejo de operaciones, o procesos técnicos que signifiquen utilizarlos en cualquier forma".
El Código Sanitario3, en su artículo 127 establece: "Las recetas médicas, análisis y exámenes de laboratorio son reservados. Sólo podrá revelarse su contenido o darse copia de ellos, con el consentimiento expreso del paciente, otorgado por escrito".
El Decreto Supremo Nº 161 del Ministerio de Salud que fija el Reglamento de Hospitales y Clínicas Privadas, artículo Nº 22 señala: "Toda información bioestadística o clínica que afecte a personas internadas o atendidas en el establecimiento, tendrá el carácter de reservado y estará sujeto a las disposiciones relativas al secreto profesional. Solo se podrá entregar a los Tribunales de Justicia u otras entidades legalmente autorizadas para requerirlas".
El Decreto Supremo Nº 42 Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud 19865, en su artículo 8 establece: "Serán funciones específicas del jefe de la Sección de Orientación Médica y Estadística, velar por la observancia de las normas relativas a la reserva de la información confidencial en poder de la sección, especialmente en relación con el secreto de la información vertida en la Ficha Clínica". Esta norma, según dictamen de la Contraloría General de la República Nº 47022 del 6/12/20006 constituye: "una aplicación concreta de la garantía constitucional establecida en el Nº 4 del artículo 19 de la carta fundamental, que asegura el respeto y la protección de la vida privada y de la honra de las personas".
Finalmente el Código Penal, en su artículo 2477 fija las sanciones para quien no cumple con estas normas: "Incurre en la pena de reclusión menor y multa, el que, ejerciendo alguna de las profesiones que requieran título, revelen secretos que por razón de ellos se les hubiesen confiado".
Desde el punto de vista ético, haremos sólo tres referencias:
1.	La "Declaración de Derechos del Paciente", de la Asociación Americana de Hospitales, febrero de 19738, punto 6, señala: "El paciente tiene derecho a que todas las comunicaciones y registros relativos a su atención sean tratados confidencialmente".
2.	La Declaración de Lisboa de Asociación Médica Mundial9, octubre de 1995, punto 8 letra a) establece: "toda la información identificable del estado de salud, condición médica, diagnóstico y tratamiento de un paciente, y toda otra información de tipo personal, debe mantenerse en secreto, incluso después de la muerte. Excepcionalmente los descendientes pueden tener acceso de la información que los prevenga de los riesgos de salud". Y agrega la letra c): "Toda información identificable del paciente debe ser protegida; esta protección debe ser apropiada a la manera de almacenamiento".
3.	El Código de Ética del Colegio Médico de Chile señala en su artículo 1410: "Los médicos no podrán, en caso alguno, revelar directa ni indirectamente los datos o informaciones que hayan conocido o les hayan sido revelados en el ejercicio de su profesión, salvo orden judicial o autorización libre y espontánea del paciente mayor de edad, y que esté en su sano juicio. El secreto médico es un derecho objetivo del paciente; el profesional está obligado a respetarlo en forma absoluta por un derecho natural, no prometido ni pactado". Por su parte, el artículo 21 precisa: "El médico no deberá consignar en un documento cuya reserva no esté asegurada: diagnósticos, pronósticos y peritajes que resulten potencialmente lesivos para el paciente".
Creemos haber demostrado, con estas citas, que entregar la ficha clínica al paciente, y peor aún, a "sus herederos" significa pasar a llevar estas disposiciones legales y éticas, porque una vez salida la Ficha Clínica del ámbito de la consulta o del hospital, nadie podrá garantizar que su manejo cumpla con ellas.
Si consideramos que pueden figurar en la Ficha Clínica datos que se refieran a las características genéticas de las personas, el manejo cuidadoso de este documento se hace aún más imperioso. Al respecto, la Declaración Universal de las Naciones Unidas sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos (1997)11 advierte, en su artículo 7: "se debe proteger la confidencialidad de los datos genéticos asociados con una persona identificable".
Por su parte, la Declaración Ibero-Latinoamericana sobre Derecho, Bioética y Genoma Humano12 de 2001, punto 5 señala: "Se hace necesario promover una legislación que regule el manejo, almacenamiento y difusión de la información genética individual, de tal forma que se garantice el respeto a la privacidad y a la intimidad de cada persona".
Podríamos hacer numerosas otras observaciones sobre el "daño" que le puede proporcionar al paciente y a la relación médico-paciente el que éste, o sus familiares tengan acceso a un tipo de información que utiliza terminología complicada, apreciaciones diferentes sobre un mismo síntoma, signo o síndrome, constancia de incertidumbres o de eventuales errores, u otras alternativas propias del quehacer médico. Poner al alcance de los "herederos" información de esta naturaleza, abre además la posibilidad de múltiples demandas legales, eventualmente buscadas y estimuladas por abogados poco escrupulosos.
Un punto que debe ser resaltado es que no es infrecuente que el médico incluya en la Ficha Clínica opiniones o informaciones suministradas por terceros y que involucran al paciente. En oportunidades estas informaciones han sido mantenidas en reserva por el paciente, verlas insertas en su ficha, además de crear una situación de difícil manejo con su médico tratante, puede dar origen a conflictos serios entre el paciente y aquellos que han suministrado la información. Más relevante aún es que, si un tercero suministra información al médico sobre el paciente, sea pariente, amigo o conocido, éste adquiere derecho a la confidencialidad sobre esa información, y el médico, el deber de mantener dicha confidencialidad. Este aspecto, lo recoge la Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial9 en su punto Nº 7 letra a): "La información confidencial contenida en el historial del paciente sobre una tercera persona, no debe ser entregado a éste sin el consentimiento de dicha persona".
El único argumento que hemos escuchado a favor de entregar la Ficha Clínica al paciente, es el derecho de éste a la información, núcleo central del principio de autonomía. Frente a ello invocamos dos argumentaciones.
1.	Una cosa es tener acceso al documento y otra cosa diferente es tener acceso a la información contenida en el documento. Nadie puede objetar el derecho del paciente a acceder a la información y la obligación que tiene el médico de suministrarla, pero eso no implica el acceso al documento. El informe 47022 del 6/12/00 de la Contraloría General de la República6, luego de especificar la garantía constitucional a la reserva de la información, hace la siguiente reflexión: "Sin embargo, su aplicación no puede traducirse en un impedimento para que el mismo interesado acceda a la información de su propia vida privada".
2.	No se puede afirmar que el acceso al documento Ficha Clínica esté inserto dentro del derecho a la información, porque este derecho, y su contrapartida, el deber de información que el médico tiene, forma parte de un "proceso" que se debe ir desarrollando en forma gradual dentro de la relación médico-paciente.
Si el paciente debe recurrir a la ficha clínica para obtener información, es porque no se está dando una adecuada relación médico-paciente. De ser así, podría llegarse al absurdo que el médico se limitara a entregarle al paciente periódicamente su ficha clínica para mantenerlo informado. La declaración de Lisboa de la AMM9, señala en la letra c) del punto 7: "La información se debe entregar de manera apropiada a la cultura local y de tal forma que el paciente pueda entenderla".
Con lo expuesto hasta ahora, creemos haber demostrado:
1.	Que la Ficha Clínica es y debe seguir siendo un documento privado.
2.	Que este documento le pertenece al médico o a la institución de salud a cuyo cuidado se encuentra el paciente.
3.	Que no hay ninguna argumentación válida que justifique otorgarle al paciente el acceso al documento Ficha Clínica.
4.	Que, por el contrario, existen argumentos sólidos, legales y éticos, que señalan la inconveniencia que ello ocurra.
5.	Que mucho menos defendible es otorgarle el derecho a acceder al documento Ficha Clínica a los parientes o herederos.
Proceder en contrario de lo establecido por las normas legales y éticas que hemos señalado, puede llevar al médico a considerar la Ficha Clínica como un eventual testigo de cargo sobre su comportamiento, ya sea frente al paciente, su familia o la justicia, tanto en el presente como en el futuro.
1.	Código de Procedimiento Civil Chileno. Decreto Nº359 de 17 de abril de 1995, del Ministerio de Justicia. [ Links ]
2.	Ley de la República de Chile. Nº 19628 "De la Protección de la Vida Privada". [ Links ]
3.	Código Sanitario. DFL Nº725 de 31 de enero de 1968. [ Links ]
4.	Decreto Supremo Nº 161 Ministerio de Salud. Fija Reglamento de Hospitales y Clínicas Privadas. [ Links ]
5.	Decreto Supremo Nº 42. Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud, 1986. [ Links ]
6.	Dictamen Nº 47022. Contraloría General de la República, 6/12/2000. [ Links ]
7.	Código de Procedimiento Penal. Decreto Nº 606 de 22 de junio de 1995, del Ministerio de Justicia. [ Links ]
8.	Declaración de Derechos del Paciente. Asociación Americana de Hospitales, 02/1973. [ Links ]
9.	Declaración de Lisboa. Asociación Mundial, octubre 1995. [ Links ]
10.	Código de Etica, Colegio Médico de Chile. [ Links ]
11.	Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos. [ Links ]
12.	Declaración Ibero-Latinoamericana sobre Derecho, Bioética y Genoma Humano. (Declaración de Manzanillo. 1996. Revisada en Buenos Aires 1998 y Santiago 2001). [ Links ]
Correspondencia a: Dr. Ricardo Vacarezza Y. Centro de Bioética Hospital del Salvador. Av Salvador 364. Santiago, Chile.

References: artículo 14
 artículo 1699
 artículo 346
 resolución 
 artículo 127
 artículo 8
 artículo 19
 artículo 2477
 artículo 1410
 artículo 21
 artículo 7