Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=29.11.2006&Aktenzeichen=B%206%20KA%2042/05%20R
Timestamp: 2019-08-21 16:59:36+00:00

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BSG, 29.11.2006 - B 6 KA 42/05 R - dejure.org
https://dejure.org/2006,2444
BSG, 29.11.2006 - B 6 KA 42/05 R (https://dejure.org/2006,2444)
BSG, Entscheidung vom 29.11.2006 - B 6 KA 42/05 R (https://dejure.org/2006,2444)
BSG, Entscheidung vom 29. November 2006 - B 6 KA 42/05 R (https://dejure.org/2006,2444)
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Kassenzahnärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Aufnahme von Honorarbegrenzungsregelungen noch vor Durchführung einer Quartalsabrechnung - unechte Rückwirkung
Kassenzahnärztliche Vereinigung; Honorarverteilungsmaßstab; Aufnahme von Honorarbegrenzungsregelungen noch vor Durchführung einer Quartalsabrechnung; unechte Rückwirkung
Anspruch eines Vertragszahnarztes auf Teilhabe an den von den Krankenkassen entrichteten Gesamtvergütungen; Anspruch auf Zahlung eines höheren vertragszahnärztlichen Honorars; Vergütung für abrechnungsfähige Leistungen nach Maßgabe der Verteilungsregelungen im Honorarverteilungsmaßstab; Rechtmäßigkeit der Honorarbegrenzungsregelungen in Gestalt eines Individualbudgets; Verletzung des Verbotes rückwirkend belastender Rechtsnormen
Vergütungsregelung - Wann sind Klagen gegen rückwirkende Inkraftsetzungen von HVMs aussichtsreich?
Nach der Rechtsprechung des Senats entsteht ein "konkreter" Honoraranspruch des Vertragsarztes - und damit ein für eine echte Rückwirkung maßgeblicher abgeschlossener Sachverhalt - unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütung regelmäßig erst nach Prüfung sämtlicher von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen und der darauf basierenden Errechnung der möglichen Verteilungspunktwerte (stRspr: BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 30 RdNr 15;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 46;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 4 RdNr 12) .
Erst dadurch - letztlich also durch den Erlass des Honorarbescheides - konkretisiert sich der bis dahin nur allgemeine Anspruch des Vertragsarztes auf Honorarteilhabe zu einem der Höhe nach individualisierten Honoraranspruch (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 30 RdNr 15 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 4 RdNr 12) .
Das ist in dieser Allgemeinheit nicht in vollem Umfang mit der unter dem Aspekt der echten oder unechten Rückwirkung von Änderungen der normativen Grundlagen der Honorarverteilung nach Abschluss des betroffenen Quartals entwickelten Rechtsprechung des Senats (zB SozR 4-2500 § 85 Nr. 30 RdNr 14 f) deckungsgleich.
Zu unterscheiden ist zwischen einer echten (retroaktiven) Rückwirkung, die nur in Ausnahmefällen zulässig ist, und einer unechten Rückwirkung, die rechtmäßig ist, wenn ausreichende Gemeinwohlgründe sie erfordern und das schutzwürdige Vertrauen der Betroffenen auf den Fortbestand der bisherigen Rechtslage nicht überwiegt (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 30 RdNr 19 mwN).
Ein echte Rückwirkung liegt (nur dann) vor, wenn eine Norm nachträglich ändernd in abgewickelte, der Vergangenheit angehörende Sachverhalte eingreift, eine unechte Rückwirkung dann, wenn eine Rechtsnorm auf gegenwärtige, noch nicht abgeschlossene Sachverhalte und Rechtsbeziehungen für die Zukunft einwirkt, indem sie Rechtspositionen nachträglich entwertet (…BSGE 81, 86, 89 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18, S 84 f;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 4 RdNr 10;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 46; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 30 RdNr 14;… zuletzt BSG SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 RdNr 22).
Bei dieser Abgrenzung ist auf den Zeitpunkt der Bekanntgabe der Norm abzustellen (…BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 46;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 46; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 30 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 RdNr 22).
Bei dieser Abgrenzung, die jeweils nur im Einzelfall unter Würdigung der Eigenarten des in Betracht kommenden Regelungsbereiches vorgenommen werden kann, ist auf den Zeitpunkt der Bekanntmachung der Norm abzustellen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 30 RdNr 14 mwN).
Eine unechte Rückwirkung ist rechtmäßig, wenn ausreichende Gemeinwohlgründe sie erfordern und das schutzwürdige Vertrauen der Betroffenen auf den Fortbestand der bisherigen Rechtslage nicht überwiegt (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 30 RdNr 19 mwN; BVerfG NZS 2008, 34, RdNr 7).
Danach sind - die Vorgabe leistungsproportionaler Vergütung in § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V modifizierend - Honorarbegrenzungen zulässig, um einerseits den Vertrags(zahn)ärzten für einen Großteil ihrer Leistungen stabile Punktwerte zu gewährleisten und ihnen so zu ermöglichen, ihr zu erwartendes vertrags(zahn)ärztliches Honorar genauer abzuschätzen (sog Kalkulationssicherheit), und um andererseits zu erreichen, dass auch bei steigenden Leistungsmengen die Honorierung im Rahmen des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens bleibt (…vgl zB BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils RdNr 23, 24 und 27; BSG, Urteile vom 19. Juli 2006 - B 6 KA 8/05 R - RdNr 12, 14 und 16, sowie vom 29. November 2006 - B 6 KA 42/05 R - RdNr 15, jeweils zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Dabei werden für jeden Vertrags(zahn)arzt individuelle Honorarbegrenzungen in Anknüpfung an sein Honorarvolumen in einem bestimmten früheren Zeitraum festgesetzt (…stRspr, zB BSG, Urteile vom 19. Juli 2006 aaO RdNr 14 am Ende mwN und vom 29. November 2006 aaO - RdNr 13).
Danach sind - die Vorgabe leistungsproportionaler Vergütung in § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V modifizierend - Honorarbegrenzungen zulässig, um einerseits den Vertrags(zahn)ärzten für einen Großteil ihrer Leistungen stabile Punktwerte zu gewährleisten und ihnen so zu ermöglichen, ihr zu erwartendes vertrags(zahn)ärztliches Honorar genauer abzuschätzen (sog Kalkulationssicherheit), und um andererseits zu erreichen, dass auch bei steigenden Leistungsmengen die Honorierung im Rahmen des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens bleibt (…vgl zB BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils RdNr 23, 24 und 27; BSG, Urteile vom 19.7.2006 - B 6 KA 8/05 R - RdNr 12, 14 und 16, sowie vom 29.11.2006 - B 6 KA 42/05 R - RdNr 15, jeweils zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Dabei werden für jeden Vertrags(zahn)arzt individuelle Honorarbegrenzungen in Anknüpfung an sein Honorarvolumen in einem bestimmten früheren Zeitraum festgesetzt (…stRspr, zB BSG, Urteile vom 19.7.2006 aaO RdNr 14 am Ende mwN und vom 29.11.2006 aaO - RdNr 13).
vgl. BVerwG, Beschluss vom 7. Februar 2007 - 5 B 180/06 -, juris, zu OVG NRW, Urteil vom 13. September 2006 - 12 A 3259/04 -, ZFSH/SGB 2007, 100, juris.
Denn die Beklagte hatte in die Bescheide über die Monatsabrechnungen für Januar und Februar 2001 ausdrücklich einen Vorbehalt aufgenommen, dass der Honoraranteil des bewilligten Betrags im Grundsatz auf das Budget anzurechnen sei, über eine eventuelle Honorarbegrenzung jedoch erst im Zusammenhang mit der Quartalsabrechnung entschieden werde (vgl hierzu Urteil des Senats vom heutigen Tage im Parallel-Verfahren B 6 KA 42/05 R).
Nach der insoweit maßgeblichen Auslegung der landesrechtlichen Norm des § 2 Abs. 2 HVM durch das LSG wird der Anspruch des einzelnen Vertragszahnarztes auf Teilhabe an den von den Krankenkassen entrichteten Gesamtvergütungen (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 30 RdNr 11) dadurch konkretisiert, dass die zunächst auf der Basis angenommener fester Punktwerte für die Einzelleistungen rechnerisch ermittelten Abrechnungsergebnisse des jeweiligen Zahnarztes nur mit einem bestimmten Bruchteil vergütet werden; der Bruchteil (die Quote) ergibt sich aus der Division der insgesamt zu verteilenden Jahresgesamtvergütungen durch die jahresbezogene Summe der Abrechnungsergebnisse sämtlicher an der Honorarverteilung teilnehmenden Zahnärzte.
Nur in den - seltenen - Fällen, in denen eine bestehende HVM-Regelung bereits eine abschließende Festlegung z. B. in Form der Garantie eines Mindestpunktwertes enthält, führt ein nach Leistungserbringung erfolgender Eingriff in diese Position zur Umgestaltung eines in den wesentlichen Merkmalen bereits abgewickelten Sachverhalts und damit zu einer echten Rückwirkung (vgl. BSG, Urt. v. 29.11.2006 - B 6 KA 42/05 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 30 = USK 2006-123, juris Rn. 14 f. m. w. N.).

References: § 85
 § 72
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 87
 § 85
 § 72
 § 85
 § 84
 § 106
 § 72
 § 85
 § 84
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 2
 § 85
 § 85