Source: http://substituieren.at/rollen.html
Timestamp: 2018-11-16 10:09:10+00:00

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﻿ Checkliste Substitution - Rollen
e) Unverträglichkeiten bzw. Nebenwirkungen / Umstellungen
II Rollen, Funktionen und Prozesse
1. Rolle der behandelnden ÄrztInnen
ÄrztInnen, die Substitutionsbehandlung durchführen, bieten eine komplexe Therapie für chronisch kranke Menschen an. Das Aufgabenfeld geht dabei weit über die Verschreibung von Medikamenten hinaus. Im Spannungsfeld zwischen gesetzlichen Bedingungen und individualisierter Intervention sind sie Hauptansprechpersonen für PatientInnen mit einer Vielzahl unterschiedlicher Bedürfnisse.
Springer & Uhl, 2010
In einer österreichweiten Befragung an 176 SubstitutionsärztInnen1 schätzten diese ihren Zeitaufwand für SubstitutionspatientInnen durchschnittlich 5,5-mal so hoch ein, wie jenen für andere PatientInnen.
Weiters gaben die befragten ÄrztInnen an, dass 42 % der SubstitutionspatientInnen eine affektive Erkrankung und 37 % eine Angststörung zeigten. Bei 37 % konnte eine posttraumatische Persönlichkeitsstörung festgestellt werden und weitere 25 % litten an einer (nicht posttraumatischen) Persönlichkeitsstörung. 33 % zeigten zusätzlich Alkoholmissbrauch und 24 % somatoforme Störungen (Mehrfachnennungen möglich). An diesen Zahlen ist erkennbar, dass es bei Substitutionsbehandlungen in der Regel nicht bloß um die Behandlung einer Opiatabhängigkeit geht, sondern dass eine Fülle weiterer Komorbiditäten mitzubehandeln sind.
Die Behandlung von DrogenpatientInnen sollte je nach körperlicher und/oder psychischer Befindlichkeit in unterschiedlichen Settings stattfinden. Nach genauer Anamnese und Diagnostik kann bereits zum Zeitpunkt der Indikation und Einstellungsphase das passende Behandlungssetting exploriert werden. Dazu wird die Verwendung des Europ-ASI (European-Addiction Severity Index) vorgeschlagen (siehe auch Fischer u. Kayer, 2006). Damit lässt sich ein Profil an unterschiedlichen Problemlagen der PatientInnen standardisiert erfassen.
So kann abgeleitet werden, dass PatientInnen, die primär ein Problem mit der entsprechenden Substanz haben, gut in Allgemeinordinationen aufgehoben sind. Hingegen sollen PatientInnen mit hoher psychiatrischer Komorbidität, sozialen Defiziten und/oder forensischen Problemen in eine multidisziplinäre Spezialeinrichtung mit entsprechender Infrastruktur von PsychiaterInnen, PsychologInnen und SozialarbeiterInnen eingebettet werden.
Abb. 4: Schweregradprofil 1: PatientInnen, die für die Betreuung durch AllgemeinmedizinerInnen geeignet sind; Schweregradprofil 2: PatientInnen, die für die Betreuung durch AllgemeinmedizinerInnen nicht geeignet sind (vgl. Fischer u. Kayer, 2006)
a) Indikation und Einstellung
Der erste Schritt stellt die Indikation und Erstbehandlung dar. Die Indikation zur Substitutionsbehandlung ist das Vorliegen einer Opiatabhängigkeit bei aktueller Abstinenzunfähigkeit.
Nach dem internationalen Klassifikationsschema für psychische Störungen2 der WHO liegt eine Opiatabhängigkeit dann vor, wenn irgendwann innerhalb des letzten Jahres drei oder mehr der folgenden Kriterien gleichzeitig vorhanden waren:
Kriterien für Opiatabhängigkeit
Ein starker Wunsch/Zwang, psychotrope Substanzen zu konsumieren
Aus der mündlichen Anamnese kann eine vorhandene Opiatabhängigkeit meist gut erhoben werden. Eine Harnuntersuchung muss zum Nachweis eines regelmäßigen Opiatkonsums durchgeführt werden. Andere kürzlich konsumierte Substanzen, die die PatientInnen eventuell nicht angegeben haben, können so nachgewiesen werden und in die weiteren medizinischen Entscheidungen miteinfließen. Das Ziel dieses ersten Schrittes sollte sein, ein hinreichend umfangreiches Bild der Situation der PatientInnen zu erlangen, um die im Augenblick bestmögliche Behandlung anbieten zu können. Der Aufbau einer vertrauensvollen ÄrztInnen-PatientInnen-Beziehung sollte von Anfang an angestrebt werden. PatientInnen mit einer Opiatabhängigkeit sind meist multimorbid. Eine gründliche Untersuchung auf mehreren Ebenen ist gerade zum Einstieg notwendig:
Bisherige Drogenerfahrungen
Es empfiehlt sich, während des Anamnesegespräches eine Verhaltensbeobachtung durchzuführen, um die PatientInnen in ihrem aktuellen Gesamtzustandsbild erfassen zu können (z. B. äußeres Erscheinungsbild, Gestik, Mimik, Sprache, Grundstimmung, Antwortverhalten,…).
Bei weiblichen Patientinnen muss eine gynäkologische Anamnese erhoben werden, insbesondere im Hinblick auf Geburten, Fehlgeburten, Schwangerschaftsabbrüche, Zyklus oder gynäkologische Erkrankungen. Die bei Opiatabhängigen relativ häufige Amenorrhoe ist unter Substitution in den meisten Fällen reversibel. Die Frage der Schwangerschaftsverhütung muss aber von Anfang an angesprochen werden.
Weitere Laboruntersuchungen zur Abklärung von anderen relevanten Symptomen können nach Ermessen der ÄrztInnen durchgeführt werden. Im Falle einer Behandlung mit Methadon oder L-Polamidon® muss vor und zwei Wochen nach dem Beginn der Behandlung ein EKG durchgeführt werden. Methadon und L-Polamidon® können zu einer QT-Zeitverlängerung führen, was die Gefahr einer schweren Herzrhythmusstörung mit sich bringt. Die zusätzliche Verschreibung anderer Medikamente (insbesondere Neuroleptika und Antidepressiva) kann diese Gefahr noch erhöhen. Mittels einer EKG-Kontrolle einen Monat nach der Einstellung können entsprechende Veränderungen aufgezeigt und adäquat darauf reagiert werden.
Amt der Kärntner Landesregierung, 2007
siehe Anhang: Beispiel Anamnesebogen
Somatische Aspekte3
Allgemein- und Ernährungszustand, Gewicht, Puls und Blutdruck
Hepatitis-Infektionen bzw. frühere Behandlungen
Häufigkeit und Lokalisation von Spritzenabszessen
Traumata oder andere Schädigungen des Gehirns (z.B. Infektionen, zerebrale Krampfanfälle)
Endokarditis und Thrombose
Lungenerkrankungen wie insbesondere Pneumonien, COPD und Tuberkulose
bestehende Suizidalität
andere schwere psychische Beeinträchtigungen
psychiatrische Erkrankungen (auch in der Familie)
hirnorganische Vorschädigungen und schwere Entwicklungsstörungen
Grundstimmung und Affekt
formales und inhaltliches Denken
Sucht oder sonstige schwere Erkrankungen in der Familie (oder bei PartnerInnen)
wichtige biographische Ereignisse (z.B. Heim- oder Haftaufenthalte)
aktuelle Lebenssituation/Bezugsrahmen (z.B. Wohnsituation, drogenfreie Kontakte, Erwerbstätigkeit, Partnerschaft, Kinder)
bisherige Schul- und Berufslaufbahn (Abschlüsse, Abbrüche, allfällige Stehzeiten)
juristische Situation (bisherige Haftstrafen, offene Verfahren, Bewährungsauflagen, Therapieauflagen)
Drogenanamnese4
erster Konsum illegaler Drogen
Dauer der Opiatabhängigkeit
bisheriger Konsum diverser Substanzen
derzeitiger/aktueller Konsum
derzeit verordnete Medikamente
derzeitige und bisherige Behandlungen (stationär, ambulant)
bisherige Substitutionsbehandlungen (Beginn, Dauer, Substanz, Dosis, behandelnde ÄrztInnen)
Entzugsbehandlungen ambulant/stationär (wann, wo, Dauer)
Entwöhnbehandlungen (wann, wo, Dauer)
Abstinenz (seit dem ersten Opiatkonsum – wenn ja, wie lange)
Positive Aspekte und Ressourcen
Bei allen Problemen und Schwierigkeiten in denen sich die PatientInnen zum Zeitpunkt des Anamnesegesprächs befinden, sollte der Blick auf die Stärken und positiven Eigenschaften nicht vergessen werden. Die Frage nach funktionierenden, positiven Aspekten im aktuellen Leben führt zwar oft zu Verwunderung, schärft aber den Blick der PatientInnen auf Ressourcen, die noch vorhanden sind. Diese Erfahrung kann stärken und Zuversicht für die bevorstehende Behandlung und Lebensveränderung bewirken.
Die Motivation der PatientInnen, sich in Behandlung zu begeben, soll ebenfalls erfasst werden. Diese Informationen lassen auf Ziele schließen. Es gibt unzählige Beweggründe, warum Opiatabhängige sich entschließen, eine Substitutionsbehandlung zu beginnen. Jeder dieser Beweggründe und die damit verbundenen Ziele hat seine Berechtigung. Gemeinsam mit den PatientInnen können diese Ziele auf ihre tatsächliche Realisierbarkeit hin überprüft werden.
Ein Teil der PatientInnen kommt mit fremd motivierten Zielen (richterliche Weisungen, Forderungen des Jugendamtes, Ultimaten von PartnerInnen oder Eltern) in die Behandlung. Die BehandlerInnen sollten mit den PatientInnen kurz-, mittel- und langfristige (eigene) Ziele abklären, um die Handlungs- und Gestaltungsmöglichkeiten wiederum mehr in die Verantwortung der PatientInnen zu rücken. Compliance und Haltequote in der Behandlung können damit gesteigert werden.
Die PatientInnen sind im ersten Gespräch auch über gesundheitliche Risiken ihres derzeitigen Konsumverhaltens zu informieren und über Harm-Reduction-Maßnahmen aufzuklären (Safer Use). Viele PatientInnen sind sich der gesundheitlichen Gefährdungen z. B. durch intravenösen Konsum von retardierten Morphinen, Beikonsum von Benzodiazepinen oder durch das Ansteckungsrisiko von HIV und Hepatitis C nicht ausreichend im Klaren.
Im Sinne einer Multiprofessionalität können bei gegebenen Rahmenbedingungen (etwa in Spezialambulanzen) Teile der umfangreichen Anamnese von nicht-ärztlichen KollegInnen (SozialarbeiterInnen, PsychologInnen, …) erhoben werden. Abseits von Spezialambulanzen können niedergelassene ÄrztInnen zu diesem Zweck eine Zusammenarbeit mit §15-Einrichtungen anstreben.
Die alternativen Möglichkeiten zur Substitutionsbehandlung sind mit den PatientInnen zu besprechen. Wird eine Entzugsbehandlung angestrebt, kann noch über eine ambulante oder stationäre Variante entschieden werden. Die Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit einer anschließenden längerfristigen stationären Entwöhnungstherapie sind ebenfalls zu besprechen. Ist bei den PatientInnen derzeit kein Abstinenzwunsch oder keine Abstinenzfähigkeit vorhanden, wird die Substitutionsbehandlung als solche erörtert.
Die Verschreibung des Substitutionsmedikamentes, weitere notwendige Medikamente und weiterführende empfohlene psychosoziale Behandlungen sollten dabei zum Thema gemacht werden. Bei einigen PatientInnen – je nach Schwere der Opiatabhängigkeit und Komorbidität – sollte eine stationäre Langzeittherapie mit stabiler Substitution angedacht werden (z. B. Grüner Kreis oder Schweizerhaus).
Soll eine Substitutionsbehandlung im eigentlichen Sinn durchgeführt werden, sind die Rahmenbedingungen für die Durchführung mit den PatientInnen zu klären (z. B. Ambulanzzeiten,…) und der laut Suchtgiftverordnung vorgeschriebene Behandlungsvertrag ist zu erläutern und zu unterzeichnen. Außerdem wird den PatientInnen ein personalisierter Substitutionsausweis ausgestellt. Substitutionsmittel und Höhe der Dosierungen werden mit Datum eingetragen. Zusatzmedikation kann optional eingetragen werden. Der Substitutionsausweis sollte im weiteren Verlauf der Behandlung bei Therapieveränderungen stets aktualisiert werden. Beratungstermine in psychosozialen Einrichtungen können ebenfalls in diesen Ausweis eingetragen werden. Damit können die weiterbehandelnden ÄrztInnen auch über die Inanspruchnahme der psychosozialen Beratung Überblick behalten.
Nach der Indikation und Einstellung empfiehlt sich ein mehrtägiger engmaschiger Kontakt zu den PatientInnen. Die Einstiegsdosierung und das gewählte Substitutionsmittel müssen überprüft werden. Innerhalb der ersten Woche stellt sich meist rasch heraus, mit welcher Höhe der Dosierung das Auslangen gefunden wird. Es soll weder ein Entzugssyndrom entstehen, noch eine starke Sedierung hervorgerufen werden. Unverträglichkeiten gegenüber einem Präparat sind meist bereits nach ein zwei Tagen sichtbar. Der Wahl des passenden Arzneimittels kommt große Bedeutung zu, weil der Verbleib in der Behandlung einer der wichtigsten Erfolgsparameter in der Substitutionsbehandlung ist (vgl. ÖGABS, 2009).
Durch den Kontakt in kurzen Frequenzen zu Beginn der Behandlung kann eine wiederholte Befindlichkeitskontrolle bei den PatientInnen durchgeführt werden. Von Sanktionierungen wegen angegebenem Beikonsum oder intravenösem Konsum sollte abgesehen werden. Vielmehr gilt es, einen Konsens über Dosishöhe und Substitutionsmedikament zu treffen.
Hat sich mit dem Substitutionsmedikament eine erste Stabilisierung eingestellt, kann die Frequenz der Behandlungstermine ausgeweitet werden. PatientInnen können dann – falls die Einstellung in einer Spezialambulanz erfolgte – an niedergelassene ÄrztInnen ausgegliedert werden.
Ferner sollte im Rahmen dieser ambulanten psychiatrischen Langzeitintervention ebenso eine entsprechende Diagnostik und Therapie der somatischen und psychiatrischen Komorbidität umgesetzt werden. Ein Verzicht auf diese Diagnostik und mangelhafte oder inadäquate Therapie stehen in Zusammenhang mit schlechter Compliance, erhöhter Mortalität und Kriminalität (siehe auch Fischer u. Kayer, 2006).
KURZÜBERSICHT INDIKATION & EINSTELLUNG
Ziel der Indikations- & Einstellungsphase: umfangreiches Bild der PatientInnen erlangen, um die im Augenblick bestmögliche Behandlung anbieten zu können
Krankheitsanamnese allgemein
Labordiagnostik (Harn- und Blutbefunde)
Bei weiblichen Patientinnen: Abklärung bezüglich Schwangerschaft und Aufklärung über Verhütung
Erlebens- und Verhaltensbeobachtung
Klärung von Alternativen zur Substitutionsbehandlung
Rahmenbedingungen klären (z. B. Haus- bzw. Ordinationsregeln, Erwartungen und Konsequenzen)
Empfehlung zur begleitenden psychosozialen Beratung
Informationen über safer-use und harm-reduction
Die Zusammenarbeit mit §15-Einrichtungen empfiehlt sich für niedergelassene ÄrztInnen
Behandlungsvertrag unterschreiben
Substitutionsausweis aushändigen (erhältlich bei den Bezirksverwaltungsbehörden)
Mittel erster Wahl laut Suchtgiftverordnung: Methadon und Buprenorphin; retardierte Morphine können bei Unverträglichkeiten und anderen medizinisch relevanten Umständen eingesetzt werden
Wahl des Substitutionsmedikamentes auch vor dem Hintergrund der Haltequote
Festlegen der Zusatzmedikation (z. B. Benzodiazepine bei Benzodiazepinabhängigkeit)
Aufklärung der PatientInnen über Wirkung und Nebenwirkung der einzelnen Medikamente
Nach Indikation und Einstellung: mehrtägig engmaschiger Kontakt zur wiederholten Befindlichkeitskontrolle, ev. Dosisanpassungen
Aufbau einer vertrauensvollen ÄrztInnen-PatientInnen-Beziehung
Bei Stabilisierung: Ausweitung der Frequenz der Behandlungstermine (bis zu einmal monatlich)
Im Fall einer psychiatrischen Langzeitintervention: Klinisch-psychologische Diagnostik und (psychologische, psychiatrische und medikamentöse) Therapie der somatischen und psychiatrischen Komorbidität
Überbrückungsbehandlung
Die Aufnahme in eine Überbrückungsbehandlung ist dann sinnvoll, wenn die PatientInnen ein bestimmtes Vorhaben angeben, zu dessen Erreichung die Stabilität in der Substitutionsbehandlung von Vorteil sein kann. In jedem Fall ist die Überbrückungsbehandlung zeitlich klar begrenzt. Es gibt am Ende der Überbrückung ein genau definiertes Ziel. Kann das Ziel nicht erreicht werden, sollten neue Zielvereinbarungen getroffen werden. Es kann sich daraus auch der Umstieg in eine Reduktions- oder Dauerbehandlung ergeben.
Überbrückungsbehandlung nur bei zeitlich klar begrenzten Vorhaben und einem genau definierten Ziel am Ende des Überbrückungszeitraums.
Motivation für begleitende psychosoziale Beratung stärken
Reduktionsbehandlung
Die ÖGABS empfiehlt: Dosisänderungen (Erhöhungen wie Reduktionen) sollten grundsätzlich in kleinen Schritten von maximal 10% der Tagesdosis erfolgen (ÖGABS, 2009)
Eine ambulante Reduktionsbehandlung kann in Phasen größtmöglicher Stabilität der PatientInnen angedacht werden. In kleinen Schritten wird die Substitutionsmedikation über einen längeren Zeitraum reduziert.5
Das Verweilen auf einem Reduktionsschritt kann den PatientInnen die nötige Gewöhnungsphase bieten. Die Erfahrung zeigt, dass PatientInnen in einer Reduktionsbehandlung eher gebremst als vorangetrieben werden müssen. Den PatientInnen ist zu vermitteln, dass es um dauerhafte Verhaltensänderungen statt einer raschen körperlichen Entwöhnung geht. Die begleitende psychosoziale Beratung kann bei ambulanten Reduktionsbehandlungen eine große Unterstützung darstellen. Zu Beginn der Reduktionsbehandlung sind Ziele zu vereinbaren, die im Laufe der Reduktion immer wieder auf ihre Realisierbarkeit zu überprüfen sind. Die Reduktionsbehandlung muss nicht automatisch (kann aber) in Abstinenz münden. Ein gemeinsam definierter Zeitrahmen für das Erreichen der geplanten Ziele sollte vereinbart werden. Es kommt vor, dass PatientInnen das Ziel Reduktion zum Teil jahrelang als „Etikette“ vor sich hertragen, sich aber längst in einer Dauerbehandlung befinden.
Reduktion in kleinen Schritten
Pausen in der Reduktion einlegen – Vorrang hat dauerhafte Verhaltensänderung vor rascher körperlicher Entwöhnung
Vor der Reduktion Ziele und Zeitraum für die Reduktionsbehandlung vereinbaren und diese periodisch überprüfen.
Für multimorbide PatientInnen mit einer langjährigen Opiatabhängigkeit kann die Dauerbehandlung von Anfang an indiziert sein. Der Zeithorizont der Behandlung steht hier nicht im Mittelpunkt. Diese Art von Substitutionsbehandlung hat gemeinsam mit einer begleitenden psychosozialen Beratung die Schadensminimierung und die Reduktion des Risikoverhaltens zum Ziel. Es kann auch hier phasenweise der Wunsch nach einer Reduktion des Substitutionsmittels in den Vordergrund treten. Andere PatientInnen verweilen ohne große Änderungen jahrelang auf der gleichen Dosierung und können so ein für sie adäquates Leben gestalten. Die Erhaltungsdosis soll ausreichend hoch gewählt werden. Die PatientInnen sollen die Dosis subjektiv als passend empfinden und keinen zusätzlichen Opioidkonsum aufweisen (siehe auch ÖGABS, 2009).
Für multimorbide PatientInnen mit langjähriger Opiatabhängigkeit
Ziel: Schadensminimierung und Reduktion des Risikoverhaltens
Zeithorizont steht nicht im Mittelpunkt
Ausreichende Erhaltungsdosis, um zusätzlichen Opioidkonsum einstellen zu können
Die Weiterbehandlung ist das Kernstück der Substitutionsbehandlung. Sie kann bei indikationsstellenden und einstellenden ÄrztInnen erfolgen, oder bei ÄrztInnen mit auf Weiterbehandlung begrenzter Qualifikation.
Je nach psychischer und physischer Gesundheit der PatientInnen gestaltet sich die Weiterbehandlung sehr unterschiedlich. In vielen Fällen ist die Weiterverschreibung des Substitutionsmedikamentes hinsichtlich Dosishöhe und Art des Medikamentes lange Zeit unverändert. Die PatientInnen erhalten von den weiterbehandelnden ÄrztInnen ein Monatsdauerrezept, welches sie bei der – je nach Meldeadresse zuständigen – Bezirksverwaltungsbehörde oder beim Magistrat von den AmtsärztInnen vidieren lassen müssen. Anschließend steht es den PatientInnen frei, sich eine Apotheke ihres Vertrauens zu suchen, in der das Suchtgiftdauerrezept hinterlegt wird. Je nach vereinbartem Abgabemodus erhalten die PatientInnen das Substitutionsmedikament in der Apotheke, wo sie es unter Sicht einnehmen müssen.
Bei der monatlichen Rezeptneuverschreibung bietet sich an, eine psychische, physische und soziale Befindlichkeitskontrolle durchzuführen. So kann sichergestellt werden, dass sich die Substitutionsbehandlung im optimalen Rahmen bewegt. Für gewünschte Dosis- oder Mitgabeänderungen von Seiten der PatientInnen bzw. empfohlene Dosis- oder Mitgabeänderungen von Seiten der ÄrztInnen sollte jedenfalls ein ausführlicher Gesprächstermin vereinbart werden. Gründe für die Veränderungen sollten von beiden Seiten möglichst transparent dargestellt werden können. Es ist abzuwägen, ob die Dosisänderungen (z. B. Erhöhungen) auf einen bestimmten Zeitraum begrenzt werden sollen (etwa in krisenhaften Zeiten), um sich danach wieder auf die Ausgangsdosis hin zu orientieren. Eine längerfristige Veränderung der Dosis kann je nach Befindlichkeit und psychopathologischem Status der PatientInnen ebenfalls sinnvoll sein.
Es bedarf der Überweisung zu den einstellenden ÄrztInnen bei
Dosisänderungen über den vorgegebenen Rahmen der indikationsstellenden und einstellenden ÄrztInnen hinaus
größeren Mitgabeänderungen
Festlegung eines Mitgabemodus
Umstellung auf ein anderes Substitutionsmittel
Während der gesamten Weiterbehandlung ist immer wieder Bezug auf die zu Beginn der Substitutionsbehandlung im Behandlungsvertrag notierten Ziele zu nehmen. Zielmodulierungen können hilfreiche Schritte in krisenhaften Zeiten darstellen. Langfristige Ziele sollten immer wieder ins Gedächtnis gerufen werden.
Die Notwendigkeit von weiterführenden gesundheitsbezogenen Maßnahmen (siehe §11 (2) SMG) – z. B. psychosoziale Begleitung – sollte ebenfalls besprochen werden. Idealerweise findet eine die Substitutionsbehandlung begleitende regelmäßige psychosoziale Betreuung, klinisch-psychologische Behandlung oder psychotherapeutische Behandlung statt. Ein interdisziplinärer Austausch zwischen BetreuerInnen in der Beratungsstelle und den behandelnden ÄrztInnen kann nach schriftlicher Zustimmung durch die PatientInnen erfolgen. Der Substitutionsausweis hilft den weiterbehandelnden ÄrztInnen, Überblick über die Medikamente und die psychosoziale Begleitbetreuung zu erhalten.
Mit Ablauf des Monatsrezeptes beginnt für die PatientInnen neuerlich ein „Terminmarathon“, bis das neue Dauerrezept in der Apotheke hinterlegt werden kann. Im ungünstigsten Fall haben die PatientInnen beispielsweise sechs Termine wahrzunehmen, ehe das neue Monatsrezept gültig wird:
1. Termin: weiterbehandelnde/r Ärztin/Arzt wegen Rezeptausstellung
2. Termin (fallweise): indikations- und einstellende ÄrztInnen bei Dosisänderungen, die über den von diesen vorgegebenen Rahmen hinausgehen, sowie größere Mitgabeänderungen bzw. die Festlegung eines Mitgabemodus, oder bei Umstellung auf ein anderes Substitutionsmedikament
3. Termin (nur wenn Pkt. 2 zutrifft): mit dem entsprechendem Arztbrief zurück zu den weiterbehandelnden ÄrztInnen
4. Termin: Bezirksverwaltungsbehörde bzw. Magistrat zur Rezeptvorlage bei den AmtsärztInnen
5. Termin: Abholung des vidierten Rezeptes (meist am nächsten Tag möglich)
6. Termin: Apotheke zur Hinterlegung des Rezeptes
Die weiterbehandelnden ÄrztInnen sollten die PatientInnen darauf aufmerksam machen, dass ein rechtzeitiges Erscheinen vor Ablauf des Monatsrezeptes von Vorteil ist. Eine Vergabe von Fixterminen für die nächste Rezeptausstellung hat sich bewährt.
Das Thema „Mitgaberegelungen“ wird in der Substitutionsbehandlung kontroversiell diskutiert. Es gilt, den Balanceakt zwischen Gewährung und Verweigerung sinnvoll zu meistern. Einerseits geht es darum, das individuelle Risiko für die PatientInnen zu reduzieren. Andererseits besteht die Verpflichtung, die Verbreitung von verordneten Opioiden am Schwarzmarkt möglichst zu verhindern.
Bei Ausstellung der Substitutionsverschreibung haben die ÄrztInnen einen Abgabemodus anzuordnen. Die täglich kontrollierte Einnahme des Substitutionsmittels ist damit sicher zu stellen. Ausgenommen davon sind Sonn- und Feiertage.
Bei Buprenorphin kann von der täglich kontrollierten Einnahme abgesehen werden. Es dürfen den PatientInnen bis zu sieben Tagesdosen auf einmal ausgefolgt werden. Dies wird aber erst bei entsprechender Stabilisierung empfohlen.
Sofern es sich beim Substitutionsmittel um ein Morphinpräparat in Retardform handelt, ist die Mitgabe nur zulässig, wenn keine andere, die kontrollierte Einnahme sicherstellende Versorgung der PatientInnen mit dem Substitutionsmittel möglich ist (vgl. §23e (2) Z 2 SV).
Für die Gewährung der Mitgabe des verschriebenen Substitutionsmedikamentes über mehrere Tage spricht (vgl. ÖGABS, 2009):
Gegen eine Gewährung der Mitgabe spricht:
Förderung und Erhaltung der beruflichen Integration
Förderung und Erhaltung der sozialen Integration (z. B. Urlaub mit Familie, PartnerInnen)
Förderung und Erhaltung häuslicher Verpflichtungen (z. B. Kindererziehung)
Reduzierung von Beikonsum von illegal erworbenen Substanzen
Erhöhung der Verweildauer in der Behandlung
Verdacht/Risiko des iv-Konsums
Verdacht/Risiko des Weiterverkaufs oder der Weitergabe
Verdacht/Risiko des Aufsparens und Sammelns
Risiko einer akzidentiellen Vergiftung
§23e der Suchtgiftverordnung regelt in Einzelheiten den Umgang mit Mitgaben des Substitutionsmedikamentes. Voraussetzungen für eine Mitgabe aufgrund einer beruflichen Tätigkeit oder Bildungsmaßnahme:
täglich kontrollierte Einnahme an der Abgabestelle nicht möglich oder nicht zumutbar
täglich kontrollierte Einnahme an der Abgabestelle nicht möglich; keine andere Versorgung mit kontrollierter Einnahme möglich
PatientInnen unterziehen sich bereits über einen Zeitraum von zumindest zwölf Wochen einer Substitutionsbehandlung
PatientInnen unterziehen sich bereits über einen Zeitraum von zumindest sechs Monaten einer Substitutionsbehandlung
Mitgabe zu Urlaubszwecken (vorübergehender Aufenthaltswechsel), wenn…
pro Kalenderjahr maximal 35 Tagesdosen
Andere Ausnahmen der täglich kontrollierten Einnahme sind möglich, wenn dies im Einzelfall aus besonders berücksichtigungswürdigen Gründen geboten ist. Das Einvernehmen zwischen behandelnden ÄrztInnen und AmtsärztInnen ist herzustellen – der Grund ist auf der Verschreibung zu vermerken.
Die Änderung des auf einer bereits vidierten Suchtgift-Dauerverschreibung verordneten Abgabemodus ist nur zulässig, wenn dies kurzfristig aus unvorhersehbaren Gründen (z. B. Erkrankung der PatientInnen, unvorhergesehener Reisebedarf) unerlässlich ist. Es bedarf der schriftlichen Begründung und Fertigung der behandelnden ÄrztInnen sowie der Vidierung durch die zuständigen AmtsärztInnen. In allen anderen Fällen haben die ÄrztInnen die bereits gültige Dauerverschreibung nachweislich zu stornieren und durch eine neue Dauerverschreibung mit dem geänderten Abgabemodus zu ersetzen.
Sind PatientInnen wegen Erkrankung an der täglich kontrollierten Einnahme gehindert, so kann das Substitutionsmittel an eine vertrauenswürdige Person mitgegeben werden. Diese hat sich durch einen amtlichen Lichtbildausweis auszuweisen. Die ÄrztInnen haben die abgebende Stelle rechtzeitig von der getroffenen Regelung in Kenntnis zu setzen. Ein entsprechender Vermerk ist von den behandelnden ÄrztInnen zu tätigen. Die Mitgabe des Substitutionsmittels an eine vertrauenswürdige Person ist von der abgebenden Stelle zu dokumentieren.
Als besonders berücksichtigungswürdiger Grund ist bei entsprechender Stabilität die Erreichbarkeit bzw. regionale Verfügbarkeit einer Apotheke in Verbindung mit der Mobilität zu werten. Es kann insbesondere im ländlichen Bereich vorkommen, dass aufgrund dieser Faktoren eine Mitgaberegelung notwendig ist. Dies ist allerdings individuell zu bewerten (siehe auch Sachverständigenkommission zur regionalen Koordination der Substitutionsbehandlung OÖ, 2011).
Folgende Empfehlungen werden darüber hinaus für den Umgang mit Mitgaben vorgeschlagen (siehe auch ÖGABS, 2009):
Keinesfalls dürfen die ArbeitgeberInnen ohne Zustimmung der PatientInnen angefragt werden (Verschwiegenheitspflicht!).
Die Mitgaberegelung ist Aufgabe der behandelnden ÄrztInnen; die vidierenden AmtsärztInnen, oder gegebenenfalls die Fachambulanz, die ursprünglich die Indikation zur Substitution gestellt hat, können zur Beratung beigezogen werden.
Erhalten die PatientInnen Mitgaben, müssen sie in der Lage sein, sich die Einnahme des Substitutionsmittels selbst einzuteilen.
Bei Jugendlichen oder Adoleszenten kann die Einbeziehung der Familie in die kontrollierte Abgabe – das Einverständnis der PatientInnen vorausgesetzt – eine gute Unterstützung bei der Mitgabe darstellen.
Die Notwendigkeit von Mitgaben soll möglichst nachgewiesen werden (z.B. durch Arbeitsverträge, Stundenpläne von Kursen, Stundenaufzeichnungen, Lohnzettel, Versicherungsbescheinigung).6
Es wird empfohlen, zu Beginn (3 Monate) einen monatlichen Nachweis, danach einen halbjährlichen Nachweis zu verlangen. Bei offensichtlicher Stabilität ist der Nachweis jährlich vorzulegen. Die PatientInnen sind aufgefordert, Änderungen selbstständig zu melden.
Bei Arbeiten, die nicht bestätigt werden können (insbesondere Obsorgepflichten, Pflegeleistungen, „neue Selbstständige“ u.Ä.), ist die Stabilität und Integrität der PatientInnen als Entscheidungsgrundlage heranzuziehen und abzuwägen, inwieweit sich eine Verweigerung bzw. zu häufige Gewährung auf diese Faktoren auswirkt (siehe auch Sachverständigenkommission OÖ, 2011).
Die Überlegungen zur getroffenen Entscheidung sind zu dokumentieren. Sie müssen den zuständigen AmtsärztInnen auf deren Wunsch mitgeteilt werden.
Risiken von Mitgaben sind mit den PatientInnen (immer wieder) zu besprechen; besondere Bedeutung hat dabei das Vermeiden von Unfällen mit Kindern.
Reisen sind gut vorzubereiten, um Schwierigkeiten am Urlaubsort zu vermeiden. Bezugsmöglichkeiten am Urlaubsort zu organisieren ist wünschenswert, aber nicht immer möglich. In manchen Ländern können eingeführte Opioide zu schwerwiegenden Rechtsproblemen für die PatientInnen führen. Es ist empfehlenswert, Informationen über Einfuhrbestimmungen einzuholen; Begleitschreiben sind mitzugeben (für Schengen-Länder gibt es ein Formular, das am Gesundheitsamt erhältlich ist).
Bei Flugreisen sollten Substitutionsmittel grundsätzlich im Handgepäck mitgeführt werden; dabei sind die Bestimmungen bezüglich des Mitführens von Flüssigkeiten (Methadon/L-Polamidon®) zu berücksichtigen.
Die Haltbarkeit von Lösungen ist zu bedenken: In warmen Ländern sind Tabletten und Kapseln gegenüber Methadonlösungen vorzuziehen. Auf Beimengung von Sirup sollte auf jeden Fall verzichtet werden (Pilzkultur!).
Gezielt eingesetzte Mitgaben bei stabilen Substitutionsbehandlungen sind ein Mittel zur Unterstützung der Rehabilitation und Verbesserung des Behandlungserfolges.
Um weiterhin einen praktischen Beweis für Opioidabhängigkeit und Toleranz bei substituierten PatientInnen zu haben, sollte nie ganz auf Einnahmen unter Sicht verzichtet werden (mind. 1x/Woche). Im „Kärntner Leitfaden zur Diagnostik und Behandlung der Opioidabhängigkeit“ wird zur Entscheidung über Mitgaben eine Checkliste vorgeschlagen (siehe Anhang). Anhand dieser Checkliste kann die Entscheidung für oder gegen Mitgaben – gemeinsam mit dem jeweiligen Staging der PatientInnen – hergeleitet werden. Das Staging erfolgt im Rahmen des diagnostischen Prozesses, ein erstes Update soll nach sechs Monaten und in weiterer Folge routinemäßig anlässlich Mitgabe-Entscheidungen erfolgen (siehe auch Amt der Kärntner Landesregierung, 2007).
In der Regel gut strukturiert und fähig zur Selbstreflexion
Arbeitsfähig/berufstätig
Fernziel Abstinenz
In der Regel kein problematischer oder gefährlicher Beikonsum, Rückfälle werden kommuniziert und sind therapeutisch bearbeitbar.
Checkliste: alle Antworten im Plusbereich
Zufriedenstellende Tagesstruktur mit Unterstützung
Keine volle Arbeitsfähigkeit (geschützter Bereich); die berufliche Anbindung ist vorrangiges Behandlungsziel.
Fallweiser Beikonsum, Harnbefunde müssen überwiegend sauber sein. Rückfälle werden kommuniziert und sind therapeutisch bearbeitbar
Checkliste: 50% der Antworten im Plusbereich
Psychiatrische Komorbidität (z. B. schwere Persönlichkeitsstörungen)
Polytoxikomanes Konsummuster
Substitution als harm reduction
Checkliste: 30% der Antworten im Plusbereich
Mitgabe-Regelungen unter voller Ausschöpfung des rechtlichen Rahmens möglich
Urlaubsmitgaben sind generell auf fünf Wochen pro Jahr beschränkt.
über Mitgaben (Urlaub, Wochenenden) individuell entscheiden
Urlaubsmitgaben bei gegebener Stabilität höchstens zwei mal zwei Wochen im Jahr
Maßgeschneiderter Abgabemodus für berufliche Tätigkeit
Harnbefunde als Verlaufsbeobachtung
Mitgaben nur in Ausnahmefällen in stabilen Phasen für wenige Tage
KURZÜBERSICHT WEITERBEHANDLUNG
Ziel: Aufbau einer individuellen, bedürfnisorientierten, langfristigen und Vertrauen aufbauenden Therapie
Weiterbehandlung bei niedergelassenen ÄrztInnen: psychisch und physisch stabile PatientInnen mit keinem oder wenig psychosozialem Bedarf
Weiterbehandlung in Spezialambulanzen: multimorbide PatientInnen mit hohem psychosozialem Bedarf und psychiatrischen Entgleisungen
Rezeptverschreibung bzw. Ausgabe des Medikamentes (z. B. in Spezialambulanzen)
Mitgaberegelungen festlegen
Befindlichkeitskontrolle: regelmäßig multiaxial (inkl. fallweise Laboruntersuchungen von Blut und Harn)
Organische Abklärung im Rahmen einer jährlichen Vorsorgeuntersuchung
Dosisänderungen und Änderung der Mitgabemodi nach ausführlichen Gesprächen
Abstimmung von Änderungen mit den zuständigen AmtsärztInnen
Überweisung an indikationsstellende ÄrztInnen bei größeren Dosisänderungen, Umstellung auf ein anderes Präparat und neu festzulegenden Mitgaberegelungen
Evaluierung der vereinbarten Behandlungsziele
Psychosoziale Betreuung: empfehlen und überprüfen
Fallbezogener interdisziplinärer Austausch mit psycho-sozialen Beratungsstellen und anderen an der Substitutionstherapie Beteiligten (mit schriftlicher Einverständniserklärung der PatientInnen)
Substitutionsausweis aktualisieren
Fallweise Einbeziehung von Angehörigen
e) Unverträglichkeiten bzw. Nebenwirkungen/Umstellungen
Während der Weiterbehandlung kann sich die Befindlichkeit der PatientInnen immer wieder verändern. In solchen Phasen wird häufig von Seiten der PatientInnen eine Umstellung auf ein anderes Substitutionsmedikament gewünscht.
Auch Nebenwirkungen des laufenden Medikaments können Grund für eine Umstellung sein. Die häufigsten dieser (in der Substitutionsverordnung missverständlich als „Unverträglichkeiten“ bezeichneten) Nebenwirkungen sind:
zu viel „Klarheit“ (z. B. unbeherrschbare Spannungszustände)
zu viel Sedierung
Diese Symptome können in schweren Fällen die Feststellung einer Unverträglichkeit im Sinne der Substitutionsverordnung durch die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt nach sich ziehen und somit eine Umstellung notwendig machen.
Bei PatientInnen mit iv-Konsum kann dieser der Grund für eine gewünschte Umstellung sein. Zwei unterschiedliche Zielvorstellungen können dabei verfolgt werden:
PatientInnen, die sich durch die Umstellung auf ein anderes Präparat eine Distanzierung vom iv-Konsum erhoffen (Umstellung von einem retardierten Morphin auf Methadon/L-Polamidon® oder Subutex®)
PatientInnen, die die (neu) verschriebene Substitutionsmedikation (missbräuchlich) intravenös konsumieren wollen (daher z. B. eine Umstellung von Methadon/L-Polamidon®/Subutex® auf ein retardiertes Morphin wünschen)
Bei ambulanten Reduktionsbehandlungen bringen PatientInnen den Wunsch vor, sich bei geringer Dosis eines retardierten Morphins auf Methadon/L-Polamidon® umstellen lassen zu wollen. Die Reduktionsschritte können bei den flüssigen Substanzen leichter dosiert werden. Auch vor einer geplanten stationären Entzugsbehandlung lassen sich PatientInnen gerne auf flüssige Substitutionsmedikamente umstellen, da in vielen stationären Einrichtungen die Entzugsbehandlung mit Methadon/L-Polamidon® durchgeführt wird.
Eine Umstellung kann auch von Seiten der ÄrztInnen indiziert sein. Bei wiederholt vermuteter missbräuchlicher Verwendung des Substitutionsmedikamentes (Tabletten werden im Mund „gebunkert“), kann eine Umstellung als schadensminimierende Intervention vorgeschlagen werden. Es liegt an der Qualität der PatientInnen-ÄrztInnen-Beziehung, inwieweit eine derartige Maßnahme von den PatientInnen als Strafe oder Hilfe interpretiert werden kann.
Zur Orientierung bei Umstellungen werden häufig sogenannte „Äquivalenzdosen“ angegeben (siehe Anhang). Diese sind als grobe Richtwerte zu verstehen, die ungefähre Größenordnungen angeben. Die klinische Wirkung pharmakologischer Substanzen ist von vielen individuellen Faktoren bestimmt; sie ist von messbaren pharmakologischen und von subjektiven, nicht-pharmakologischen Einflüssen abhängig.
Die Umstellungen von Methadon auf Morphin und insbesondere Buprenorphin sind für einige Tage von vorübergehenden Beschwerden begleitet. Die Umstellung von Morphin auf Methadon verläuft hingegen meist unproblematisch.
Eine entsprechende Umrechnungstabelle ist dem Anhang zu entnehmen.
Eine Umstellung ist ambulant nur zwischen Vollagonisten (ret. Morphin, Methadon) und von Teilagonisten (Buprenorphin) auf Vollagonisten problemlos möglich, nicht jedoch – besonders im Mittel- und Hochdosisbereich – von einem Vollagonisten auf einen Teilagonisten.
Ob, wann und wie von einem Medikament auf ein anderes umgestellt wird, sollte immer in ausreichendem Maße mit den PatientInnen besprochen werden. Gerade in diesem Bereich ist auf eine Kommunikation „auf gleicher Augenhöhe“ zu achten. So kann das Substitutionsmedikament ein solches bleiben und wird nicht zum Machtinstrument.
KURZÜBERSICHT UMSTELLUNGEN
bei Unverträglichkeiten bzw. stark belastenden Beschwerden durch Nebenwirkungen
Verringerung des Risikos eines iv-Konsums; diese Umstellung ist als schadensminimierende Intervention vorzuschlagen bzw. durchzuführen
bei ambulanten Reduktionsbehandlungen bzw. zur Vorbereitung auf eine geplante stationäre Entzugsbehandlung
mit den PatientInnen klar kommunizieren
so genannte „Äquivalenzdosen“ sind als grobe Richtwerte, die ungefähre Größenordnungen angeben, zu verstehen.
Die Entwicklung der – meist – chronisch verlaufenden Opiatabhängigkeit verläuft sehr unterschiedlich: Stabile Phasen wechseln sich mit krisenhaften Phasen ab. Auch Rückfälle in alte Konsum- und Verhaltensmuster kommen vor.
Für SubstitutionspatientInnen können scheinbar „unbedeutende Kleinigkeiten“ eine zwar vordergründig stabile, aber dennoch intrapsychisch gesehen brüchige Lebensgestaltung zum Kippen bringen. Die Folgen können sein:
erhöhter Opiatbeikonsum
Benzodiazepinbeikonsum
Missbrauch anderer Substanzen (Kokain, Alkohol, Mephedron,…)
wieder aufgenommener bzw. verstärkter iv-Konsum
Nicht selten landen diese PatientInnen nach Überdosierungen in stationärer Behandlung. Suizidversuche oder präsuizidale Gesten können beobachtet werden. Die Enttäuschung über den Rückfall sowie Scham und schlechtes Gewissen darüber lassen PatientInnen in krisenhaften Phasen in tiefe Depressionen fallen. Dies begünstigt wiederum die Aufrechterhaltung des entgleisten Konsumverhaltens.
In derart krisenhaften Verläufen empfiehlt sich die Überweisung in eine Spezialeinrichtung mit Psychiatrie im Hintergrund (wie z. B. die Suchtmedizinische-/Substitutionsambulanz der LSF). Die FachärztInnen vor Ort leiten die notwendigen medizinisch-psychiatrischen Interventionen ein. Die Erfahrung zeigt, dass die tägliche Substitutionsausgabe in einer Ambulanz mit kontinuierlicher Befindlichkeitskontrolle und stetiger Zuwendung oftmals die Spitzen der Krisen glätten kann.
Psychiatrische Entgleisungen im Rahmen von psychotischen Zustandsbildern oder starke Sedierung erfordert eine stationäre Unterbringung im geschützten Bereich. Die dadurch bedingte Distanzierung von der Szene, vom Konsum und von Außenreizen führt gemeinsam mit der pharmakologischen Therapie meist innerhalb weniger Tage zu einer Stabilisierung.
Ein „außer Kontrolle“ geratener, hochriskanter Beikonsum kann gemeinsam mit den verordneten Opioiden lebensgefährdende Ausmaße annehmen – hier können und sollen die ÄrztInnen versuchen, Grenzen zu setzen. In stationären „Teilentzügen“ kann eine Reduktion oder ein Entzug der beikonsumierten Substanz unter Fortsetzung der Opioidmedikation erfolgen. Nach dem stationären Aufenthalt empfiehlt sich die vorübergehende engmaschige Weiterbetreuung in Einrichtungen mit psychiatrischen Kompetenzen. In dieser Zeit sollten alle Möglichkeiten multiprofessioneller Teams je nach Bedarf in Anspruch genommen werden. Eine Rücküberweisung an die weiterbehandelnden niedergelassenen ÄrztInnen ist nach ausreichender Beruhigung der krisenhaften Entgleisung zu planen.
KURZÜBERSICHT KRISENHAFTER VERLAUF
Die Überweisung in eine Spezialeinrichtung empfiehlt sich bei krisenhaften Verläufen.
Bei starken psychiatrischen Entgleisungen (psychotische Zustände, Sedierung) ist die Unterbringung im geschützten Bereich der stationären Psychiatrie erforderlich
Zur Beendigung des Beikonsums kann ein stationärer „Teilentzug“ unter Fortsetzung der Opioidmedikation erfolgen.
Nach dem stationären Aufenthalt empfiehlt sich die vorübergehende Weiterbetreuung in einer Spezialambulanz.
Eine Rücküberweisung an die niedergelassenen ÄrztInnen ist nach ausreichender Beruhigung der krisenhaften Entgleisung zu planen.
Periodisch von behandelnden ÄrztInnen angeordnete Drogenharnkontrollen sind feste Bestandteile der Substitutionsbehandlung. Laut §23f (2) Suchtgiftverordnung haben die ÄrztInnen während der Behandlung … zur Überprüfung, ob neben dem Substitutionsmittel noch andere, von den behandelnden ÄrztInnen nicht verordnete Suchtmittel missbräuchlich verwendet werden, … verlässliche Harnkontrollen zu veranlassen. Im Rahmen der Weiterbehandlung dienen regelmäßige Harnkontrollen aber auch der Verlaufsbeobachtung bei Dosisreduktionen.
Ärztekammer Wien, 2004
Die Ergebnisse der Harnbefunde sind immer im Lichte des klinischen Eindrucks zu interpretieren – sowohl falsch positive wie auch falsch negative Ergebnisse kommen vor.7
Die qualitativen harntoxikologischen sind von den quantitativen Untersuchungen zu unterscheiden. Qualitative Harntests sind unscharf und fehleranfällig. Ein reduziertes Konsumverhalten ist zudem aus diesen Tests nicht nachvollziehbar. Quantitative Harntests (mit ausgewiesenen Grenzwerten) sind mit hohen Kosten verbunden.
Folgende Problematik ergibt sich bei der Anwendung von retardierten Morphinen: Heroin metabolisiert rasch zu Morphin. Der Zusatzkonsum von Heroin ist daher bei harntoxikologischer Befunderhebung nicht von der verordneten Medikation Morphin unterscheidbar (siehe auch Fischer und Kayer, 2006).
Zusätzlich zu den von PatientInnen gemachten Angaben bringen Harntests meist nur geringe diagnostisch und therapeutisch verwertbare Informationen. Wenn über Rückfälle oder Beikonsum offen gesprochen werden kann, sind von PatientInnen selbst gemachte Angaben zuverlässiger. Aus rechtlichen und forensischen Gründen ist der wiederholte Nachweis des verschriebenen Opioids im Harn allerdings dennoch empfehlenswert (siehe auch ÖGABS, 2009).
KURZÜBERSICHT BEDEUTUNG DER HARNKONTROLLEN
Im Rahmen der Weiterbehandlung zur Verlaufsbeobachtung bei Dosisreduktionen und zur Überprüfung eines eventuell auftretenden Beikonsums
Immer im Lichte des klinischen Eindrucks zu interpretieren – sowohl falsch positive aber auch falsch negative Ergebnisse kommen vor.
Harntests bringen nur geringe diagnostische und therapeutische Informationen; von PatientInnen selbst gemachte Angaben sind meist zuverlässiger.
Qualitative Harntests sind unscharf und fehleranfällig; ein reduziertes Konsumverhalten ist aus diesen Tests nicht nachvollziehbar.
Quantitative Harntests sind genauer, aber mit hohen Kosten verbunden.
Bei Verwendung retardierter Morphine ist die Unterscheidung zu einem zusätzlichen Heroinkonsum nicht nachvollziehbar.
Aus rechtlichen und forensischen Gründen ist der wiederholte Nachweis des verschriebenen Opioids im Harn dennoch empfehlenswert
Die Behandlung drogenkranker PatientInnen unterscheidet sich zuweilen deutlich von der Behandlung anderer PatientInnen. Zum einen stehen Abhängige potenziell mit dem Gesetz in Konflikt. Zum anderen sind Drogenkonsumierende durch den Substanzkonsum und die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Szene marginalisiert.
Menschen, die Drogen konsumieren, sind aufgrund ihrer Erfahrungen von der Angst geprägt, nicht rechtzeitig zu „Nachschub“ zu kommen und Entzugserscheinungen zu entwickeln. Dies führt zu einer hohen Dringlichkeit von Seiten der PatientInnen, die durch fixe Terminvergabe entschleunigt werden kann. Verschiedene psychische Störungen und/oder Persönlichkeitsstörungen führen zu „normabweichenden“ Verhaltensweisen. Unterschiedliche psychologische und psychoanalytische Theorien liefern Erklärungsmodelle für die sehr spezifischen zwischenmenschlichen Verhaltensweisen Suchtkranker.
In der Praxis sieht man sich mit stark ungeduldigen, fordernden und aggressiven Verhaltensweisen konfrontiert. Diese treten vor allem bei reglementierenden oder verwehrenden Interventionen von Seiten der substituierenden ÄrztInnen zum Vorschein. In solchen Situationen empfiehlt sich eine deeskalierende Haltung. Die PatientInnen können an zuvor beschlossene Vereinbarungen (Behandlungsvertrag) wie auch gültige Hausregeln u.ä. erinnert werden. Je klarer und transparenter die ÄrztInnen-PatientInnen-Beziehung im Vorfeld bereits gestaltet wird, umso eher können Eskalationen vermieden werden.
Es bedarf ausreichender Selbstreflexion und laufender Supervision, um in solchen schwierigen Situationen einen klaren Kopf und die professionelle Distanz bewahren zu können. Um langfristig mit dieser Klientel arbeiten zu können, empfiehlt es sich, Maßnahmen zur Pflege der eigenen Psychohygiene zu setzen. Eine zu starke Übernahme der Verantwortung der PatientInnen kann zur emotionalen Erschöpfung führen. Die PatientInnen sollten durchwegs immer wieder zur Eigenverantwortung motiviert werden und – wo nötig – auch dementsprechend unterstützt werden. Dr. Madlung führt in diesem Zusammenhang aus:
Madlung, 2011
„Die therapeutische Haltung sollte von Respekt und Wertschätzung getragen sein, „auf Augenhöhe“ erfolgen und eine Balance zwischen empathischer Nähe und therapeutischer Distanz schaffen.“8
Dennoch kann es zu stark aggressiven und bedrohlichen Situationen kommen, so dass die Involvierung der örtlichen Polizei von Nöten sein kann. Gesundheit und Sicherheit aller in einer Arztpraxis oder Ambulanz tätigen und anwesenden Personen haben Vorrang.
KURZÜBERSICHT ÄRZT/INNEN-PATIENT/INNEN-BEZIEHUNG
Klare und transparente ÄrztInnen-PatientInnen-Beziehung im Vorfeld aufbauen
Entschleunigung durch Terminvergabe
Hinweisen und Bestehen auf zuvor beschlossenen Behandlungsvereinbarungen (z.B. Hausregeln)
Respekt und Wertschätzung, um eine Balance zwischen empathischer Nähe und therapeutischer Distanz zu schaffen
Selbstreflexion und laufende Supervision
Geeignete Maßnahmen zur eigenen Psychohygiene ergreifen, um emotionaler Erschöpfung entgegen zu wirken
PatientInnen immer wieder zur Eigenverantwortung motivieren und dabei unterstützen (Miteinbeziehen anderer Berufsgruppen wie SozialarbeiterInnen, PsychologInnen, §15-Einrichtungen, Streetwork, …)
Therapeutisches Arbeiten entgegen dem Suchtprinzip (nicht in Extrempositionen verharren)
Deeskalierende Haltung ohne moralisierende Diskussion
Involvierung der örtlichen Polizei, wenn Gesundheit und Sicherheit von Angestellten und Anwesenden in der Praxis/Ambulanz in Gefahr sind
Die im Suchtmittelgesetz unter §11 (2) Z 5 erwähnte psychosoziale Beratung und Betreuung wird als eine der möglichen gesundheitsbezogenen Maßnahmen genannt. Laut Gesetz steht diese Maßnahme alternativ zu anderen zur Auswahl. Eine gesetzlich vorgeschriebene Kombination der Substitutionsbehandlung mit der psychosozialen Beratung (wie etwa in Deutschland) ist nicht festgeschrieben. In der Novelle zur Suchtgiftverordnung wird von Einrichtungen, bei denen die PatientInnen gegebenenfalls eine psychosoziale Begleitbetreuung wahrnehmen, gesprochen. Es liegt im Ermessen der behandelnden ÄrztInnen, die PatientInnen auf die Notwendigkeit einer begleitenden psychosozialen Betreuung hinzuweisen.
Durch den Beginn der Substitutionsbehandlung und die tägliche Einnahme des Substitutionsmittels wird meist eine rasche Linderung der akuten physischen wie auch psychischen Belastungen erreicht. Eine längerfristige Erhaltung dieses Effektes sowie eine Stabilisierung im sozialen Bereich lassen sich jedoch oftmals besser durch die begleitende psychosoziale Betreuung erreichen.
Unter dem Begriff der psychosozialen Beratung und Betreuung wird eine Vielzahl von Angeboten subsumiert. Sie unterscheiden sich je nach Profession der BeraterInnen sowie Leitbild und Zielsetzung der anbietenden Drogenhilfeeinrichtung. Die verschiedenen Auswirkungen der Opiatabhängigkeit im psychischen, physischen und sozialen Bereich erklären auch die Vielfalt der Angebote.
Frank – Elmer, 2008
Betreuungsintensität und -verbindlichkeit wird meist mit den PatientInnen individuell vereinbart und hängt stark mit den vorhandenen Ressourcen in den jeweiligen Einrichtungen zusammen. Genauso unterschiedlich wie die Angebote sind auch die Definitionen von psychosozialer Betreuung. Gerlach und Stöver (2009) etwa sprechen von einer Möglichkeit zur „aktiven Auseinandersetzung mit psychischen Problemen (Abhängigkeit, Depression, psychische Störungen) und sozialen Defiziten (Wohnungs- und Arbeitslosigkeit, Verarmung, etc…)“. Weiters wird betont: „Die psychosoziale Betreuung soll den PatientInnen durch geeignete Unterstützungsmaßnahmen in psychischen, sozialen und lebenspraktischen Bereichen helfen, die psychischen und sozialen Folgen der Abhängigkeit von illegalen Substanzen zu erkennen und zu überwinden. Ihr Umfang richtet sich dabei nach den individuellen Umständen und dem Krankheitsverlauf der PatientInnen“. Einzelne Angebote der psychosozialen Beratung und Betreuung sollen im Folgenden exemplarisch aufgelistet werden, um einen Eindruck der Bandbreite der Unterstützungsmöglichkeiten zu erhalten. Diese Auflistung stellt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.9
Unterstützung zur Klärung und Sicherung des Lebensunterhaltes
Beschaffung von Übergangswohnmöglichkeiten oder Hilfe bei der Wohnraumbeschaffung
Unterstützung bei der beruflichen (Re-)Integration in Arbeits- und Ausbildungsmaßnahmen (z. B. Bewerbungstraining)
Unterstützung bei Schuldenregulierung
Hilfestellungen bei strafrechtlichen Angelegenheiten
Bewusstseinsarbeit bezüglich risikoreichen Gebrauchs (Safer-Use-Regeln)
Gesprächsgruppen (Soziales Kompetenztraining, Selbsterfahrungsgruppen, Entspannungsgruppen)
Kriseninterventionen (bei Rückfällen, instabilen Lebensphasen, Schwierigkeiten in der Alltagsbelastung)
Unterstützung bei der Distanzierung zur Drogenszene
Psychische Begleitung in der aktuellen Lebenssituation
Bewusstmachen und Stärken der gesunden Anteile der KlientInnen
Vernetzung innerhalb und außerhalb des multidisziplinären Teams
Die Wirksamkeit einer zusätzlichen psychosozialen Beratung hat sich in unterschiedlichen Studien abbilden lassen. Dem Endbericht der zehn Jahre dauernden wissenschaftlichen Begleitung des Methadonprogramms im Saarland aus dem Jahr 2000 ist zu entnehmen, dass sich die psychische Situation im Behandlungsverlauf von 263 PatientInnen bei 40 % positiv entwickelt hat. Bei 38 % kam es sogar zu einer deutlichen Verbesserung. Die Effekte zeigten sich im Besonderen in einer Verbesserung der neurotischen, affektiven und anderer Störungen und führten zu einer Stärkung des Selbstwertgefühls.
Die Mehrheit der SubstitutionsklientInnen einer Untersuchung von Raschke et al. in Hamburg gab an, dass die Erfolge der psychosozialen Betreuung vor allem in der Verbesserung ihres Wohlbefindens (71 % von N = 197) bestehen.
In einer Untersuchung an 44 SubstitutionsklientInnen in Graz konnte 2003 gezeigt werden, dass KlientInnen, die regelmäßig (seit mindestens einem Jahr) einer psychosozialen Betreuung nachgehen, selbstsicherer sind und weniger fatalistische, externale Kontrollüberzeugungen zeigen als jene, die nur das Substitutionsmedikament zu sich nehmen (siehe auch Eppich, 2003).
Es scheint außer Diskussion zu stehen, dass eine positive Wirkung für die psychische Stabilität der SubstitutionsklientInnen mit einer begleitenden psychosozialen Beratung erreicht werden kann. Eine schrittweise Loslösung der Fixierung auf die Substanz kann erreicht werden. Nicht mehr ausschließlich die chemische Verbindung in Form einer Flüssigkeit, Kapsel oder Tablette bringt die Veränderung bzw. das „neue Leben“. Sie stellt vielmehr das hilfreiche Fundament dar, um instabile Lebensphasen und psychische Belastungen reflektieren und bewältigen zu können.
Vielen SubstitutionsklientInnen gelingt damit eine Umorientierung auf andere Lebensinhalte (Job, Uni, Familie,…). Die Vernetzung von niedergelassenen ÄrztInnen und SMG §15-Einrichtungen kann zur Senkung der Hemmschwelle für PatientInnen beitragen. Periodische Kontaktaufnahme von MitarbeiterInnen der entsprechenden Einrichtung mit PatientInnen in den ärztlichen Praxen wäre sinnvoll.
KURZÜBERSICHT PSYCHOSOZIALE BEGLEITUNG
Keine gesetzlich vorgeschriebene Kombination der Substitutionsbehandlung mit der psychosozialen Beratung
Längerfristige Stabilisierung im psychosozialen Bereich lässt sich durch die begleitende Betreuung erreichen.
Die in der Suchtgiftverordnung §23 a (1) unter anderem geforderten Ziele können meist mit der alleinigen Abgabe des Substitutionsmedikamentes nicht erreicht werden.
Betreuungsintensität und Betreuungsverbindlichkeit werden individuell vereinbart.
Schrittweise Loslösung der Fixierung auf die Substanz kann erreicht werden.
Umorientierung auf andere Lebensinhalte wird damit bei den SubstitutionsklientInnen unterstützt.
Wichtig: Vernetzung von niedergelassenen ÄrztInnen und SMG §15–Einrichtungen
Junge wie auch ältere SubstitutionspatientInnen leben häufig eng verbunden mit ihren Angehörigen. Durch mangelnde finanzielle Basis ist eine eigene Wohnmöglichkeit oft prekär. Die Aufnahme bei Angehörigen kann helfen, ein Leben auf der Straße zu verhindern.
Bei der Versorgung mit alltäglichem (reellem oder finanziellem) Bedarf greifen Angehörige den PatientInnen unter die Arme. Sie engagieren sich oftmals (zu) stark in der emotionalen und praktischen Unterstützung. Sogenannte Co-Abhängigkeiten, aber auch innerfamiliäre Konflikte, können als Folge entstehen. Angehörige sehen sich einer Ohnmacht gegenüber, die an die Grenzen ihrer Belastbarkeit gehen kann.
In der Behandlung von SubstitutionspatientInnen sollte das Einbeziehen von Angehörigen angeboten werden. Mit Einverständnis der PatientInnen können ihre Angehörigen in einem ärztlichen Gespräch allgemeine Informationen über die Substitutionsbehandlung bekommen. Es kann helfen, ein Bewusstsein und Verständnis für diese Art der Behandlung bei den Angehörigen zu schaffen. Für weiterführende Entlastungsgespräche können unterschiedliche Suchtberatungsstellen empfohlen werden (Kontaktdaten siehe im Anhang).
Im Rahmen des ausführlichen Diagnostikprozesses zu Beginn bringen Angaben von Angehörigen wichtige fremdanamnestische Informationen.
Bei Jugendlichen (unter 18 Jahren) sind Angehörige durch die Pflicht zur Einverständniserklärung von Anfang an stärker involviert.
Dr. Hans Haltmayer: Zuviel Kontrolle der Eltern ist bei Jugendlichen in der Drogentherapie kontraproduktiv
Dazu Dr. Haltmayer, ärztlicher Leiter des Ambulatoriums Ganslwirt: „Sinnvollerweise – und ich würde mich sehr wundern, wenn das irgendwer anders handhabt – werden immer wieder Gespräche zwischen jugendlichen Drogenabhängigen, Mitarbeitern von Drogeneinrichtungen und den Eltern gemeinsam geführt, wo alle miteinander reden, was die Probleme, die nächsten Schritte und die Ziele sind. Die Behandlung eines Jugendlichen funktioniert ja nur dann, wenn die Eltern miteinbezogen sind. Denn nur gemeinsam – also mit der Integration der Eltern in die Behandlung – bestehen Chancen auf Verbesserung und Erfolg. Schwierig ist es auch, wenn das Problem „Drogenabhängigkeit“ isoliert auf den Jugendlichen projiziert wird. Es muss den Eltern klar werden, dass in so einem Fall meist auch sie selbst therapeutische Unterstützung brauchen.“10
KURZÜBERSICHT ANGEHÖRIGENARBEIT
Informationsvermittlung über Substitutionsbehandlung
Für die Fremdanamnese: Einbeziehen der Angehörigen in den Diagnostikprozess
Bei Jugendlichen < 18 Jahren: Einverständniserklärung der Angehörigen
Weiterführende Entlastungsgespräche in Kooperation mit Suchtberatungsstellen
k) Dokumentationspflicht und Meldewesen
Mit der Indikation und Einstellung bzw. der Weiterbehandlung ergeben sich für die behandelnden ÄrztInnen verschiedene Dokumentations- und Meldepflichten. Eine sorgfältige Dokumentation erhöht die Qualität in der Verlaufskontrolle der Behandlung.
Darüber hinaus dient sie den Ärztlnnen zur rechtlichen Absicherung bei forensisch relevanten Fragestellungen. Die Dokumentation hat in geeigneter Form zu erfolgen. Sie ist drei Jahre, nach dem Ausstellungsdatum des Rezeptes geordnet, aufzubewahren und auf Verlangen den Behörden zu übersenden oder vorzulegen (SV §18 (3).
1. Allgemein gültige Dokumentationspflichten laut Ärztegesetz
2. Besondere Verantwortung, Dokumentationspflicht und auch Haftung bei der Verschreibung von Benzodiazepinen
3. Spezielle Dokumentationspflicht laut Suchtmittelgesetz §8a (3): Zustimmung der Patientin bzw. des Patienten für den Austausch von Informationen im Helfersystem bzw. Dokumentation, warum diese nicht eingeholt werden konnte;
Weitere spezielle Dokumentationspflicht:
Bei PatientInnen zwischen dem 14. und 18. Lebensjahr ist eine Zustimmung der Obsorgeberechtigten möglichst vor Beginn der Behandlung einzuholen (§146c Abs. 1 ABGA und §84 STGB).
§18 (1): Aufkleben der Suchtgiftvignette zur Kennzeichnung als Suchtgiftverschreibung; im Notfall kann davon abgesehen werden (Vermerk „Notfall“ am Rezept erforderlich).
§19: Formalia der Verschreibung (z.B. Name und Anschrift der ÄrztInnen und der PatientInnen, Bezeichnung des Arzneimittels sowie Darreichungsform, Menge und Stärke,…)
§21 (1): Die Dauerverschreibung hat auf dem Formblatt für die Substitutionsverschreibung zu erfolgen ….
§21 (4) und (6): Einzelverschreibungen in begründeten Ausnahmefällen; die Verschreibung und die Begründung hat auf dem Formblatt für die Substitutionsverschreibung zu erfolgen ….
§21 (8): Die Verordnung des Substitutionsmittels ist von den verschreibenden ÄrztInnen zu dokumentieren. Die Dokumentation hat (unter anderem) die fortlaufende Nummer der aufgebrachten Suchtgiftvignette sowie die Formalia der Verschreibung (§19) und den Abgabemodus zu enthalten….
§23a (6): Bei PatientInnen unter 18 Jahren ist die Zweitmeinung einer/s zur Substitutionsbehandlung berechtigten Fachärztin/Facharztes für Kinder- und Jugendpsychiatrie oder Psychiatrie einzuholen.
§23b: Ein schriftlicher Behandlungsvertrag ist auszustellen, in dem sich der/die PatientIn mit der Behandlung einverstanden erklärt und über Wirkung und Nebenwirkungen der Behandlung aufgeklärt wird; wird ein schriftlicher Behandlungsvertrag unterlassen, sind die Gründe dafür zu dokumentieren.
§23c: Bei Verschreibung anderer als die Mittel erster Wahl, ist deren Unverträglichkeit zu dokumentieren.
§23d: Den PatientInnen ist ein Substitutionsausweis auszustellen und zu unterzeichnen
§23e: Bei Ausstellung des Substitutionsrezeptes haben die ÄrztInnen einen Abgabemodus anzuordnen bzw. Änderungen von bereits vidierten Rezepten zu dokumentieren.
§23e (5) und (6): Dokumentationspflicht bei Ausnahmen von der täglich kontrollierten Einnahme und deren Begründung.
§23e (7): Die Änderung des Abgabemodus auf einer bereits vidierten Suchtgift-Dauerverschreibung bedarf der schriftlichen Begründung und Fertigung der behandelnden ÄrztInnen sowie der Vidierung durch die zuständigen AmtsärztInnen.
§8a (1) SMG: Unverzügliche Meldung von Beginn (und falls bekannt Ende) der Substitutionsbehandlung an die Bezirksverwaltungsbehörde als Gesundheitsbehörde.
§5 (1) Weiterbildungsverordnung: Meldung der entsprechenden Qualifikation zur Berufsausübung der Substitutionsbehandlung an die Bezirksverwaltungsbehörde (Listeneintrag);
§6 (1) Weiterbildungsverordnung: Listeneintrag gilt für 3 Jahre. Zur Aufrechterhaltung der Eintragung für weitere drei Jahre ist dies längstens 3 Monate vor Ablauf der Eintragsdauer schriftlich zu beantragen. Erforderliche regelmäßige vertiefende Weiterbildungen sind nachzuweisen.
2. Rolle der AmtsärztInnen
Die zuständigen AmtsärztInnen nehmen laut Suchtgiftverordnung die Rolle der Qualitätskontrolle ein. Dies beinhaltet die Überprüfung der formalen und dem Fachstandard entsprechenden inhaltlichen Rechtskonformität. Welche einzelnen Bereiche durch die AmtsärztInnen zu überprüfen sind, kann im Kapitel „Rechtliche Rahmenbedingungen“ nachgelesen werden.
In ihrer Kontrollfunktion unterstützen die AmtsärztInnen die indikationsstellenden bzw. weiterbehandelnden ÄrztInnen bei der Durchführung der hoch bürokratisierten und formalisierten Behandlung (Vier-Augen-Prinzip). Ungereimtheiten oder Auffälligkeiten in der Rezeptierung oder bei der Abgabe (mitgeteilt durch die Apotheken) können so supervidiert werden.
Bei Unklarheiten ist stets Rücksprache mit den zuständigen ÄrztInnen zu halten. Ein kollegiales Miteinander kann die missbräuchliche Verwendung von Rezepten (z. B. Fälschungen) oder Substitutionsmedikamenten (z. B. Mitgaben) verhindern helfen. Die Sicherheit und Gesundheit der PatientInnen wird erhöht.
Die Notwendigkeit einer psychosozialen Betreuung wird auch durch die AmtsärztInnen an die PatientInnen herangetragen. Durch die Überprüfung der entsprechenden Eintragungen im Substitutionsausweis können die AmtsärztInnen Überblick über die Häufigkeit von Beratungsterminen gewinnen. Die Erfahrung zeigt, dass oftmals die AmtsärztInnen wichtige Ansprechpersonen sind. Im Rahmen des Vidierungsprozesses kommt es zu intensiveren Beratungssituationen. Gerade in Regionen mit psychosozialer Unterversorgung ist dies zu beobachten. Die AmtsärztInnen in der Steiermark zeigen sich bemüht, die psychosoziale Versorgung der PatientInnen im Auge zu behalten und voranzutreiben.
KURZÜBERSICHT ROLLE DER AMTSÄRZT/INNEN
Vidierung der Rezepte
AmtsärztInnen unterstützen in einem kollegialen Miteinander SubstitutionsärztInnen bei der korrekten Durchführung der hoch bürokratisierten und formalisierten Behandlung (4-Augen-Prinzip)
AmtsärztInnen weisen die PatientInnen auf die Notwendigkeit einer psychosozialen Betreuung hin
3. Rolle der Apotheken
Die MitarbeiterInnen der Apotheken sind ein wichtiges Teilglied in der Durchführung der Substitutionsbehandlung. Sie sind für die Abgabe der Substitutionsmedikamente laut Rezept verantwortlich. Darüber hinaus müssen sie die Einnahme supervidieren. Zur genaueren Definition der Art und Weise dieser Supervision fehlen konkrete Durchführungsbestimmungen. Bei Ungereimtheiten ist die Ausgabe auch zu verweigern.
Apotheken sind auch AnsprechpartnerInnen für die PatientInnen und müssen laut Suchtgiftverordnung bei Verdacht auf diverse Unzukömmlichkeiten (siehe Kapitel „rechtliche Rahmenbedingungen“) die behandelnden ÄrztInnen verständigen. Bleiben danach noch Unklarheiten offen, ist mit den zuständigen AmtsärztInnen in Kontakt zu treten. Durch das Rückmeldesystem können die Hintergründe für die von der Apotheke beobachteten Umstände mit den PatientInnen ergründet und geeignete Maßnahmen festgelegt werden.
Die Abgabe der Substitutionsmedikation (und anderer Medikationen wie z. B. Benzodiazepine) sollte in den üblichen Apothekenalltag so einfach und unauffällig wie möglich integriert werden. Gibt es Zweifel an der aktuellen Berufstätigkeit, kann jederzeit bei den zuständigen AmtsärztInnen Rücksprache gehalten werden. Zur Erhöhung der Transparenz über die gesetzlich bestimmten Rechte und Pflichten der Apotheke im Rahmen der Substitutionsausgabe kann eine KundInnen- bzw. PatientInneninformation ausgehändigt werden.
Innerhalb der vielfältigen Aufgaben stehen die MitarbeiterInnen der Apotheke in einem großen Spannungsfeld. Im Leitfaden der Kärntner Landesregierung zur Diagnostik und Behandlung der Opioidabhängigkeit wird festgehalten, dass eine Vorbereitung auf diese Aufgaben im Rahmen der Berufsausbildung der Apotheken-MitarbeiterInnen nicht stattfindet. Es wird daher vorgeschlagen, diesbezüglich ein geeignetes Fortbildungsangebot zu erstellen (siehe auch Amt der Kärntner Landesregierung, 2007). Die Kompetenz im Umgang mit PatientInnen bei der Durchsetzung der kontrollierten Einnahme und die Verweigerung von Mitgaben stellt einen wesentlichen Sicherheitsfaktor dar.
In Augsburg wurde beispielsweise eine Fortbildung für das pharmazeutische Personal der Apotheken mit der Ärztekammer organisiert. In Vorträgen wurden Grundlagen wie
Suchtentstehung und Behandlung
Prinzipien der Substitution
Durchführung der Ausgabe unter Sicht
Hönekopp & Stöver, 2011
erläutert. In Baden-Württemberg können ApothekerInnen in einer mehrere Tage dauernden Ausbildung ein Fortbildungszertifikat „Suchtpharmazie“ erwerben.11
KURZÜBERSICHT ROLLE DER APOTHEKEN
Supervidierte Abgabe des Substitutionsmedikamentes laut Rezept
Abgabe integriert im üblichen Apothekenalltag
Bei Ungereimtheiten Verweigerung der Abgabe und Rücksprache mit behandelnden ÄrztInnen
Bei weiterbestehenden Unklarheiten Rücksprache mit den AmtsärztInnen

References: §15
 §15
 §11
 §23

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 §15
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 §8
 §84

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§23

§8

§5

§6