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Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ; n. REA - PDF Download gratuito
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1 SOMMINISTRAZIONE TEMPORANEA DI ALIMENTI E BEVANDE S.C.I.A. - Segnalazione Certificata di Inizio Attività ALL UNIONE COMUNI BASSO VICENTINO Cod. ISTAT...l... sottoscritt...: Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Luogo di nascita: Stato Provincia Comune _ Residenza: Provincia Comune _ Via o... n. C.A.P. Indirizzo Fax in qualità di titolare dell omonima impresa individuale: PARTITA IVA (se già iscritto) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede nel Comune di Provincia Via o... N. C.A.P. Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ; n. REA in qualità di: legale rappresentante della società C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P. IVA (solo se diversa dal C.F.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ denominazione e ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via o... N. C.A.P. Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ; n. REA S E G N A L A ai sensi dell art. 11 L.R. 29/2007 e dell art. 41 D.L. 5/2012 di iniziare l attività in occasione della manifestazione: (sagra, fiera, manifestazione religiosa, tradizionale e culturale o evento locale straordinario) che si svolgerà in appositi locali / apposite strutture nel periodo dal al
3 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONI IL/LA SOTTOSCRITTO/A ai sensi dell art. 46 del D.P.R. N. 445/2000 (autocertificazione) - consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75, del medesimo decreto; - consapevole inoltre che, dove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell art. 19, legge 241/90, è punito con la reclusione da uno a tre anni; D I C H I A R A: (barrare le voci che interessano) 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59, e dagli artt. 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S.; 2. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del decreto legislativo 159/2011 (antimafia); 3. che non viene svolta attività di trattenimento e svago oppure, in alternativa, di essere in possesso della licenza per pubblici trattenimenti e svaghi (art.68 del TULPS); 4. che i locali sono agibili oppure, in alternativa, che le tensostrutture sono state correttamente montate come da documentazione certificativa allegata; 5. Ai fini della registrazione igienico sanitaria: di aver presentato in data all'u.l.ss. la SCIA mod. B1 o B2 di essere in possesso dell'attestazione di registrazione sanitaria n. del FIRMA Data ALLEGA: (nel caso di installazione di strutture provvisorie): - certificazioni relative al corretto montaggio delle strutture e alla conformità degli impianti (elettrico luci, gas) a firma di tecnici abilitati; - sintetica relazione, a firma dell organizzatore, descrittiva delle strutture e degli impianti installati, con planimetria dell area interessata; 3
4 ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (amministratori, soci, ecc.): componenti dell Organo di Amministrazione in caso di S.R.L. e S.P.A.; soci in caso di S.N.C.; soci accomandatari in caso di S.A.S.) [indicate all'art. 85, c. 2, del D.Lgs. 159/2011] Luogo di nascita: Residenza: Stato Provincia Comune _ Provincia Comune _ Via o... n. C.A.P. in qualità di della società (indicare la carica posseduta) D I C H I A R A ai sensi dell art. 46 del D.P.R. N. 445/2000 (autocertificazione) - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59; - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del decreto legislativo 159/2011 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75, del medesimo decreto. DATA FIRMA leggibile, Luogo di nascita: Residenza: Stato Provincia Comune _ Provincia Comune _ Via o... n. C.A.P. in qualità di della società (indicare la carica posseduta) D I C H I A R A ai sensi dell art. 46 del D.P.R. N. 445/2000 (autocertificazione) - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59; - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del decreto legislativo 159/2011 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75, del medesimo decreto. DATA FIRMA leggibile, 4
5 Luogo di nascita: Residenza: Stato Provincia Comune _ Provincia Comune _ Via o... n. C.A.P. in qualità di della società (indicare la carica posseduta) D I C H I A R A ai sensi dell art. 46 del D.P.R. N. 445/2000 (autocertificazione) - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59; - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del decreto legislativo 159/2011 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75, del medesimo decreto. DATA FIRMA leggibile, 5
6 ALLEGATO B DICHIARAZIONI DEL DIRETTORE TECNICO, DEI MEMBRI DEL COLLEGIO SINDACALE, DEI SINDACI, DEI SOGGETTI CHE SVOLGONO COMPITI DI VIGILANZA, E DEL SOCIO DI MAGGIORANZA PER LE SOCIETÀ DI CAPITALI CON UN NUMERO DI SOCI PARI O INFERIORE A 4 [indicate all'art. 85, cc. 2 e 2-bis, del D.Lgs. 159/2011] Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via o... n. C.A.P. in qualità di della società (indicare la carica posseduta) D I C H I A R A ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 445/2000 (autocertificazione) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R , n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75, del medesimo decreto. data FIRMA leggibile Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via o... n. C.A.P. in qualità di della società (indicare la carica posseduta) D I C H I A R A ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 445/2000 (autocertificazione) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R , n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75, del medesimo decreto. 6
7 data FIRMA leggibile Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via o... n. C.A.P. in qualità di della società (indicare la carica posseduta) D I C H I A R A ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 445/2000 (autocertificazione) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R , n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75, del medesimo decreto. data FIRMA leggibile 7

References: art. 11
 art. 41
 art. 46
 art. 76
 art. 75
 art. 19
 art. 71
 art. 67
 art. 46
 art. 71
 art. 67
 art.76
 art. 75
 art. 46
 art. 71
 art. 67
 art.76
 art. 75
 art. 46
 art. 71
 art. 67
 art.76
 art. 75
 art. 46
 art.67
 art. 76
 art. 75
 art. 46
 art.67
 art. 76
 art. 75
 art. 46
 art.67
 art. 76
 art. 75