Source: https://pt.scribd.com/document/92296954/tesis
Timestamp: 2020-02-28 12:35:30+00:00

Document:
tesis | Abuso sexual | Violación
Maria Florenia Zapata Palacios
salvarSalvar tesis para ler mais tarde
Você está na página 1de 140
DISEÑO DE UNA GUÍA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA PARA NIÑOS Y NIÑAS VÍCTIMAS DE ACCESO CARNAL EJERCICIO INVESTIGATIVO
JULIÁN EDUARDO ARIZA VELASCO, FRAUKY JIMÉNEZ MAZO, LUÍS FERNANDO MARRUGO LLAMAS, DIANA CAROLINA MOLINA MACHADO, DANILO TORRES NEIRA.
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE COLOMBIA FACULTAD DE PSICOLOGÍA ESPECIALIZACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA Bogotá, D.C. Noviembre de 2007
Julián Eduardo Ariza Velasco, 470293; Frauky Jiménez Mazo, 470145; Luís Fernando Marrugo Llamas, 470299; Diana Carolina Molina Machado, 470304; Danilo Torres Neira,
470301. 1
1 Psicólogos. Candidatos a Especialistas en Psicología Clínica. Universidad Católica de Colombia.
“Las opiniones expresadas en este trabajo son responsabilidad de los autores, la Facultad de Psicología de la Universidad Católica de Colombia ha verificado el cumplimiento de las condiciones mínimas de rigor científico y de manejo ético”
(Artículo 65 Reglamento Interno)
A Dios, principio y fin de todas las cosas. A nuestros docentes, grandes científicos del comportamiento, humildes maestros del conocimiento.
Dedicamos este trabajo a nuestras familias, a nuestros consultantes y a nuestros maestros. A los primeros por ser nuestra fuente de apoyo, a los segundos por ser origen de nuestro quehacer, y a los últimos por ayudarnos a hacerlo realidad.
Resumen, 9 Introducción, 10 Marco Teórico, 10 Marco Legal Del Abuso Sexual En Niños, 10 Definiciones Sobre Abuso Sexual, Factores De Riesgo Y Factores De Protección, 18 Consecuencias Del Acceso Carnal, 25
Intervención Con Niños Y Niñas Victimas De Acceso Carnal,
Justificación, 46 Problema, 50 Objetivo, 50 Metodología, 50 Participantes, 51 Instrumentos, 51 Procedimiento, 51 Resultados, 51 Referencias, 52 Anexos, 58
sexuales, 47 TABLA 2. Tipos de abuso sexual en Bogotá en el año 2006,
Anexo A. Guía De Atención Psicológica En Niños Y Niñas Víctimas De Acceso Carnal Con Edades Comprendidas Entre 5 Y 13 Años, 58
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 9
DISEÑO DE UNA GUÍA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA PARA NIÑOS Y
NIÑAS VÍCTIMAS DE ACCESO CARNAL
Julián Ariza, Frauky Jiménez, Luís Marrugo, Diana
Molina, Danilo Torres. † Jorge González. **
La presente investigación se desarrolla con el fin de dar respuesta a una necesidad académica y social de un fenómeno que afecta significativamente a la población de nuestra sociedad: la intervención psicológica en niños y niñas víctimas de acceso carnal con edades comprendidas entre cinco y 13 años. Se desarrolla una revisión de literatura sobre investigaciones desarrolladas en intervención
psicológica con
familias. Se diseña un protocolo de intervención dirigido a profesionales de la psicología con el fin de estandarizar los procedimientos terapéuticos desde un enfoque científico, para ser aplicado a los niños y niñas víctimas y sus familias. Se establece un flujograma de atención psicológica que orienta la intervención profesional con niños y niñas víctimas y sus familias.
víctimas y sus
Palabras Claves: Abuso sexual (46965), Estándar
Profesional (40780).
† Psicólogos. Candidatos a Especialistas en Psicología Clínica, Universidad Católica de Colombia. ** Asesor ejercicio investigativo.
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 10
En los últimos años se ha generado un importante interés por el acceso carnal en niños y niñas, debido al incremento de los casos reportados y al impacto que tiene este evento en los infantes víctimas y en la sociedad en general. En la presente investigación se busca diseñar una herramienta de intervención psicológica aplicada a niños y niñas con edades comprendidas entre 5 y 13 años que han sido víctimas de acceso carnal. La necesidad de crear esta herramienta se fundamenta en la escasa literatura sobre la intervención psicológica de tipo cognitivo - conductual al respecto, y en las altas cifras epidemiológicas sobre dicho evento en Colombia. Para tal fin se parte de una revisión conceptual que favorezca la comprensión del fenómeno desde un punto de vista multifactorial, considerando aspectos relacionados de gran relevancia para la intervención psicológica, tales como el marco legal existente en Colombia, la definición conceptual del tema específico, los factores de riesgo y protección, las consecuencias y la intervención específica en niños y niñas. Como producto de la investigación se plantea la Guía De Intervención Psicológica En Niños Y Niñas Víctimas De Acceso Carnal Con Edades Comprendidas Entre 5 Y 13 Años, como herramienta metodológica de intervención dirigida a profesionales de la Psicología.
Marco Legal del Abuso Sexual en Niños Hoy en día y quizás más que nunca en Colombia, los niños y las niñas se constituyen en grupos vulnerables, debido a que por sus características y por su misma condición tienen una alta posibilidad y riesgo de que se amenacen o sean víctimas de delitos contra la libertad e integridad sexual. Por ello, para poder contextualizar un
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 11
marco jurídico sobre el acceso carnal en nuestro país, es necesario en primera instancia reconocer y definir el campo de acción de la legislación en el sentido de conceptualizar lo que se entiende por niño y niña. Así, la Organización de las Naciones Unidas (1989) en el artículo 1º de la Convención sobre los Derechos del Niño, para efectos de protección del menor entiende que “es niño todo ser humano que cuente con menos de 18 años”. Manifestando que la protección y el cuidado se los deben dar la familia, la sociedad y el Estado (Naciones Unidas 1989). Lo anterior permite señalar que el acceso carnal se constituye en un concepto genérico dentro del cual se enmarcan una serie de conductas tipificadas como hechos punibles. En este sentido, el acceso carnal es un constructo que tiene implicaciones no solamente legales, sino también sociológicas, psicológicas, axiológicas, afectivas, emocionales y hasta económicas a la hora de hablar de políticas públicas y sociales. La Fiscalía General de la Nación (2007), retomando los planteamientos que desde la Asociación Médica Americana, Médicos dedicados a la salud americana Diagnóstico y guía de tratamiento sobre abuso sexual en menores ha definido el abuso sexual como:
Toda aquella conducta o comportamiento que atenta contra la libertad sexual y la dignidad humana. En el abuso sexual el agresor es conocido y aprovecha su condición de parentesco, amistad o relación laboral con la víctima… Se manifiesta con conductas agresivas, temporales, o permanentes que buscan lesionar, humillar, degradar, expresar dominio o presión sobre una persona o personas que se encuentran o se colocan en condiciones de
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 12
inferioridad. Esta asume muchas formas: físicas y psíquicas. El delito sexual cuando recae sobre menores de edad puede adquirir diferentes connotaciones entre las cuales se pueden mencionar: acceso u hostigamiento en la calle, en el trabajo, en la casa, en el colegio, en la escuela, en la universidad, violación, explotación sexual, turismo sexual, trata de personas con fines sexuales, abuso sexual de niños y niñas, manipulación, corrupción, prostitución, pornografía, entre otros (Fiscalía General de la Nación,
De lo anterior, se desprende entonces que el acceso carnal es toda conducta de acción u omisión, fundamentada en una condición de superioridad y/o en el ejercicio abusivo de poder, que tiene por objeto producir un daño físico, psicológico o sexual en la víctima y una sensación de placer por parte del victimario o de un tercero, alterando de esta manera el pleno desarrollo de la personalidad y la dignidad del niño y la niña; conductas éstas que pueden ser generadas en el seno de la familia, en la comunidad o tolerada por el Estado en ausencia de legislación y de medidas judiciales o administrativas de protección y atención a las víctimas (Fiscalía General de la Nación, 2007).
Legislación Colombiana sobre Acceso carnal
Es importante destacar que no existe tipificado como
este concepto se
desprenden una
punibles
sancionadas por la legislación colombiana, entre otras por la Ley 599 de 2000, Ley 679 de 2001, Ley 890 de 2004 (Código Penal Colombiano). Así las cosas, los tipos penales
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 13
sancionados en Colombia y relacionados con el acceso carnal
son: acceso carnal abusivo con menor de catorce años, actos sexuales con menor de catorce años, acceso carnal o acceso carnal con incapaz de resistir, inducción a la prostitución, constreñimiento a la prostitución, trata de personas, estimulo a la prostitución de menores, pornografía con menores, turismo sexual y utilización o
servicios sexuales de menores. Las penas para estos delitos oscilan entre los 44 y 144 meses de prisión aumentándose hasta en la mitad cuando recaen sobre menores de 12 años (Ley 25 de 2006) Los tipos penales de los cuales se desprenden las conductas punibles es el acceso carnal, descrito en el Código Penal Colombiano (2000), artículo 208, como “la penetración del miembro viril por vía anal, vaginal u oral, así como la penetración vaginal o anal de cualquier otra parte del cuerpo humano u otro objeto” y los actos sexuales que se tipifican en la misma norma en su artículo 209, cuando se “realizan actos sexuales diversos del acceso carnal con persona menor de 14 años o en su presencia o la induzca a prácticas sexuales” Para los efectos de la legislación penal colombiana siempre se entiende por menor de edad la persona que no ha cumplido los 18 años y para sancionar las conductas punibles que recaen sobre menores de edad, se agrava la pena cuando ésta se comete sobre menor de 14 años y especialmente cuando se trata de menores de 12 años de edad.
Como la idea en este sentido no es definir de manera exhaustiva cada uno de los tipos penales relacionados con el abuso sexual, sino establecer un marco de referencia
facilitación de medios de comunicación para
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 14
dentro del cual se pueda mover el protocolo que aquí se
construye, entonces, solamente, para el caso de la legislación penal colombiana, se han definido las conductas punibles y los verbos rectores que los constituyen, dejando
de lado la rigurosidad jurídica, pero que proporciona un
marco conceptual apropiado independientemente de si desde
el punto de vista legal, la política criminal esta surtiendo efectos para disminuir el delito en mención.
Marco Internacional de Referencia sobre Protección de
la Infancia y Medidas para prevenir el Abuso Sexual
También en el derecho internacional se encuentran instrumentos jurídicos que orientan a los países sobre los mecanismos que deben utilizar para proteger a los niños y niñas de todo tipo de violencia, entre ellos se destacan:
la Declaración Universal de los Derechos Humanos, la Declaración de los Derechos del Niño adoptada el 20 de noviembre de 1959, la Declaración sobre el Progreso y el Desarrollo Social, adoptada el 11 de diciembre de 1969, Declaración sobre los Principios Sociales y Jurídicos
relativos a la Protección y el Bienestar de los Niños, Declaración Mundial sobre la Supervivencia, la Protección y el Desarrollo del Niño, adoptada el 30 de septiembre de 1990, Pacto Internacional de Derechos Civiles
y Políticos, adoptado el 16 de diciembre de 1966,
Convención sobre los Derechos del Niño. Entre los instrumentos regionales a nivel americano se encuentran los siguientes: La Declaración Americana de los Derechos del Hombre, aprobada el 2 mayo de 1948; La Convención Americana sobre Derechos Humanos; El Protocolo
Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos
en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales,
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 15
adoptado el 17 de noviembre
Interamericana sobre Restitución Internacional de Menores.
latinoamericano e incluso (aunque con algunas diferencias) en el norteamericano, la legislación sobre el tema del abuso sexual es abundante, es decir existe un marco referencial general establecido por los Tratados y Convenios Internacionales del cual se derivan en términos genéricos las legislaciones de los países que los han suscrito y por ello, se presentan entre las normatividades legales condiciones muy particulares sobre la manera como se tipifican las conductas relacionadas con el acceso carnal. Para observar este panorama y para los efectos de éste protocolo, se señalan los elementos predominantes en algunas legislaciones del contexto latino, lo cual permite tener un referente de cómo se sanciona el acceso carnal.
Legislación Peruana:
La legislación peruana en su Código Penal (2004) regula y sanciona conductas que lesionan o ponen en peligro el bien jurídico de la libertad sexual en menores de edad tipificando delitos tales como: Violación sexual, Violación de persona en incapacidad de resistencia, Violación sexual de menor de catorce años de edad, Violación de persona bajo autoridad o vigilancia, Seducción, Actos contra el pudor, Actos contra el pudor en menores, Favorecimiento a la prostitución, Rufianismo, Proxenetismo, Trata de personas, Pornografía infantil, Turismo sexual infantil, Publicación en los medios de comunicación sobre delitos de libertad sexual a menores. En términos generales, este delito es
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 16
definido en la ley 28251 (2004) de la siguiente forma “El que tiene acceso carnal por vía vaginal, anal o bucal o realiza otros actos análogos introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vías, con un menor de edad”. (Legislación Peruana 2004) Las penas establecidas oscilan entre los 8 y los 30 años de prisión, estableciendo como agravante cuando el tipo penal recae sobre menores de edad. Es importante la diferenciación que hace la legislación peruana en esta materia en la victima, estableciendo cuatro rangos de edad, así: menores de 7 años, entre 7 y 10 años, entre 10 y 14 años y entre 14 y menos de 25 años. Cuando la conducta punible recae sobre un menor de 7 años la pena será de cadena perpetua
Bajo el titulo de delitos contra la libertad y el normal desarrollo psicosexual, la legislación mexicana en el Código Penal Federal (2007), establece los tipos penales
de hostigamiento sexual, abuso sexual, estupro y violación, los define de manera genérica y establece las diferencias del caso dependiendo la edad de la victima, para tasar las penas. El delito, para el caso mexicano es definido en el Código Penal Federal (2007) artículo 201 en los siguientes términos:
Al que tenga cópula con persona mayor de doce
menor de dieciocho, obteniendo su
aplicará de tres meses a cuatro años de prisión… Para los efectos de este artículo, se entiende por cópula, la introducción del miembro viril en
consentimiento por medio de
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 17
el cuerpo de la víctima por vía vaginal, anal u oral, independientemente de su sexo. Se considerará también como violación y se sancionará con prisión de ocho a catorce años, al que introduzca por vía vaginal o anal cualquier elemento o instrumento distinto al miembro viril, por medio de la violencia física o moral, sea cual fuere el sexo del ofendido. (Código Penal Federal, 2007) En términos generales se aprecia en esta legislación una pena de entre 8 y 14 años de prisión cuando recae sobre menor de 18 años.
La legislación Argentina por su parte tipifica los delitos de abuso sexual bajo el titulo de delitos contra la integridad sexual, estableciendo en términos generales los siguientes tipos penales: el abuso sexual, la corrupción de menores, la prostitución de menores de dieciocho años, la pornografía infantil, las exhibiciones obscenas y el menoscabo de la integridad sexual en menor de 18 años. La pena para este tipo de conductas delictivas en este país oscila entre los 4 y los 20 años de prisión, la discriminación en esta legislación se hace teniendo en cuenta la edad de los 13 años, en este sentido por debajo de esta edad se agrava el delito y por consiguiente la pena.
Aunque no se hace una descripción especifica del tipo penal si se señala el abuso sexual en los siguientes términos según el Código Penal argentino (1999), reseñado en la Biblioteca legal Hipólita Ediciones:
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 18
El que abusare sexualmente de persona de uno u otro sexo cuando, ésta fuera menor de 13 años o cuando mediare violencia, amenaza, abuso coactivo o intimidatorio de una relación de dependencia, de autoridad, o de poder, o aprovechándose de que la víctima por cualquier causa no haya podido consentir libremente la acción. Aunque no se hace una descripción del tipo, es indudable que se reconoce el delito cuando este se comete sobre un menor de 13 años, lo que constituye un agravante, adicional a ello, valga la pena mencionar que de todas maneras este se constituye en un mecanismo de protección al menor de edad en lo que hace referencia al acceso carnal.
Definiciones sobre Abuso Sexual, Factores de Riesgo y Factores de Protección Definición del Acceso carnal
La violencia sexual se define en el “Informe Mundial Sobre La Violencia Y La Salud” emitido por las Naciones Unidas en el año 2005 como:
Todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios o insinuaciones
deseados, o las acciones para
sexuales no
comercializar o utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante coacción
otra persona, independientemente de la
relación de ésta con la víctima, en cualquier ámbito, incluidos el hogar y el lugar de trabajo. La definición del Abuso Sexual se plantea desde varias perspectivas, desde las cuales puede entenderse como toda forma de contacto donde una de las dos personas (perpetrador) ejerce control y poder sobre la otra quien no
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 19
cuenta con los mecanismos adecuados para reaccionar, ya sea por diferencia de edad, condición física o psicológica (Organización Panamericana de la Salud; Organización Mundial de la Salud, 2007). Según la Fiscalía General de la Nación (2007) el abuso sexual es “toda aquella conducta o comportamiento que atenta contra la libertad sexual y la dignidad humana”. En el abuso sexual el agresor es conocido y aprovecha su condición de parentesco, amistad o relación laboral con la víctima. Se manifiesta con conductas agresivas, temporales, o permanentes que buscan lesionar, humillar, degradar, expresar dominio o presión sobre una persona o personas que se encuentran o se colocan en condiciones de inferioridad. Esta asume muchas formas: físicas y psíquicas. Por otra parte, el asalto sexual se caracteriza por el uso de la violencia y el control de la situación mediante la utilización de la fuerza. El agresor o agresores utilizan armas e intimidación. Se comete frecuentemente en lugares aislados o aprovechando la ausencia de vigilancia. En la mayoría de los casos el agresor es desconocido. Puede ser premeditado o casual. El premeditado se caracteriza porque ha sido previamente planeado; el casual se presenta cuando en la comisión de un delito las circunstancias de control se prestan para llevar a cabo la realización de un delito sexual (Fiscalía General de la Nación, 2006). Debido a la naturaleza tan amplia de la definición, se decidió tomar el Código Penal Colombiano en el que se relaciona en su título cuarto los “delitos contra la libertad y formación sexual”. En este se establecen varios artículos del capítulo primero que tipifican el delito sexual en: “acceso carnal violento, acto sexual violento,
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 20
acceso carnal o acto sexual puesto en persona con incapacidad de resistir”. Ya en el capítulo segundo se incluyen las categorías: “acceso carnal abusivo con menores de 14 años, actos sexuales con menores de 14 años”. Con relación a definiciones, en el capítulo tercero se incluye la definición de acceso carnal como “penetración del miembro viril por vía anal, vaginal u oral; así como la penetración vaginal o anal con cualquier otra parte del cuerpo humano u objeto”. (Código Penal Colombiano 2006) Se decide tomar esta definición ofrecida por el Código Penal colombiano, ya que resulta directamente relacionado con los datos epidemiológicos revisados (cifras sobre casos de acceso carnal). Se encuentra una clara restricción de los alcances de la investigación hacia los casos en los cuales existió acceso carnal en el niño o niña. La intervención en el resto de actos tipificados por organismos internacionales como Abuso Sexual se encuentran fuera del alcance de la presente investigación dado su dificultad de medición epidemiológica e impacto psicológico y social.
A continuación se describe algunos factores de riesgo que determinan a familias más propensas al abuso sexual que otras. (Urrutia, Garrido, Maldonado 2001):
madre pasiva, dependiente y sumisa,
frente a un padre o padrastro autoritario, maltratador y agresivo, y que además ostenta el poder económico en su familia. 2. Padre padrastro que aprovecha su papel como dispensador económico para abusar sexualmente de sus
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 21
hijas (os), donde la madre teme quedarse sola y desprotegida si lo denuncia.
3. Teniendo en cuenta el factor anterior, se
pueden invertir los roles entre la madre y la hija:
hija actúa como si fuera la madre, cocina arregla
casa, cuida a sus hermanos y se convierte en la
pareja sexual de su padre o padrastro.
abusados sexualmente o maltratados física o
emocionalmente en su infancia o en la actualidad.
machista, y la madre una actitud de víctima. Ambos pueden tener una concepción desvalorizada de su
sexualidad, de su cuerpo, de si mismos, y tener
dificultades para expresar sus afectos y establecer límites en las relaciones con sus hijos y con sus hijas.
madre que
padre asume
6. Familias en las que existe un padre,
padrastro o, madre o madrastra con quien el niño o la niña no ha establecido un vinculo afectivo
estrecho, o con quien sostiene una mala relación.
7. Familias donde la comunicación es deficiente
resolver los conflictos cotidianos ni expresar
asertivamente diversos estados emocionales. (rabia, disgusto, alegría)
8. El hacinamiento y la pobreza en general, por
ejemplo el dormir en la misma cama puede hacer que entre los mismos hermanos y hermanas se establezcan relaciones incestuosas que afectan las relaciones familiares y el desarrollo psicosexual de sus integrantes. (Urrutia, Garrido, Maldonado 2001):
habilidades adecuadas para
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 22
Perfil del Posible Abusador:
Generalmente los abusadores sexuales presentan algunos
rasgos o características especiales, las cuales en el momento de ser integrados catalogan a un posible abusador con un perfil o rasgo característico; a la vez identificarlos y cualificarlos se convierte en toda una enigma por lo complejo del comportamiento del ser humano. Teniendo en cuenta la complejidad que demanda el catalogar un perfil del posible victimario se destacan algunos rasgos comunes que son característicos de estas personas (Urrutia, Garrido, Maldonado 2001):
1. Tienen dificultad para establecer relaciones
sexuales con personas de su edad.
2. Se relacionan con el niño o la niña como si
tuvieran su edad, y no de acuerdo con su edad real,
comportándose como si fueran un niño.
3. Se excitan y obtienen gratificación sexual
provocando dolor y sufrimiento a otros en el
contacto sexual.
4. Aparentemente tienen una vida sexual activa
y satisfactoria con parejas de su edad, pero ante
circunstancias difíciles en que su autoestima se ve amenazada (perdida del empleo, conflictos maritales, consumo de alcohol, u otras drogas), reaccionan impulsivamente utilizando como pareja a un niño o una niña.
5. Muestra especial predilección por establecer
relaciones sexuales con menores de edad y obtienen gratificación sexual con ellos.
6. Han acumulado rabia y encuentran en el niño
o niña el objeto perfecto para descargarla (en estos
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 23
casos el abuso sexual se manifiestan a través de la violencia) 7. Pudieron haber sido objetos de abuso sexual, maltrato físico o emocional en su infancia. Paralelamente a este fenómeno se unen las consecuencias que deja el abuso sexual en un niño, muchas veces potencializando conductas sexuales inapropiadas cuando es adulto pasando a canales intergeneracionales disfuncionales en el desarrollo psicosexual, siendo esto devastador para la dinámica y funcionamiento del sistema familiar; por eso lo importante de hacer énfasis en las alarmas o alertas tempranas.
Factores de Protección y Prevención
La prevención y la promoción son tareas que primordialmente les corresponde cumplir a los padres, a los adultos que trabajan con niños y niñas, a la comunidad, a las iglesias, a las autoridades y a los gobiernos. Ellos son los únicos responsables de mantener la relación entre el adulto y el niño o niña libre de violencia y abuso. Hay que recordar que física, psicológica y emocionalmente, los niños y las niñas no están capacitados para controlar el comportamiento abusivo de los adultos. Igualmente no tienen la capacidad de asumir toda la responsabilidad por su seguridad y protección personal. Los términos de protección y prevención tienen un significado totalmente diferente. En algunos contextos la palabra “protección” que significa avisar, advertir, informar, alertar se usa para referirse a niños y niñas que se encuentran en situación de riesgo, mientras que el termino “prevención” cuyo significado es amparar, cuidar y
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 24
habilidades de “seguridad personal”.(Escartin, 2004) ¿Que deben hacer los padres y madres para proteger a sus hijos e hijas frente al acceso carnal? Las dos formas de protegerlos son la protección y la autoprotección de los adultos, ya que es responsabilidad de los adultos disminuir el riesgo de acceso carnal y garantizar la protección de los niños y las niñas. Esto implica que ellos y ellas estén en lugares seguros y con personas confiables. Para lograrlo, se plantean las siguientes recomendaciones:
familiares e instituciones que se relacionan con el niño o niña.
- Mantener una conversación muy abierta por parte de los padres con el niño y niña, acerca de los peligros que tiene el uso de Internet, frente a la pornografía infantil y a las otras modalidades de explotación sexual infantil.
estar atentos a las
vecinos, amigos,
padres o cuidadores deben
salidas al parque, visitas a casa de sus amigos,
realicen los niños y niñas.
encuentro o
caminos la
colegio que
infantil y juvenil, a los gustos y juegos de los niños y niñas.
- Hay que promocionar entre los niños y niñas el acceso de números telefónicos de padres u cuidadores o personas de plena confianza.
niñas hacer mandados
cuidadores deben
hay que pedir a los niños y solos o recorridos largos.
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 25
problemas y de pedir ayuda cuando sea necesario.
- Se deben favorecer ambientes protectores evitando que los niños y niñas sean maltratados o presencien situaciones de violencia. A través del maltrato físico, aprenden que su cuerpo puede ser abusado y violentado. (Orjuela, Castaño, Hernández, 2006)
a. La autoprotección es el conjunto de habilidades o fortalezas del niño o niña para afrontar posibles situaciones de acceso carnal. Para ello es necesario que los padres y madres ayuden a los niños (a) a fortalecer su autoestima, a reconocer sus limites personales y corporales, a identificar situaciones de riesgo.
siente hacia uno
mismo, por el propio cuerpo y por las cosas que cada
autoestima son seguros de si mismos, tienen menor
persona realiza. Los
Hernández, 2006)
(Orjuela,
Consecuencias del Acceso Carnal en Niños y Niñas Antes que nada es importante aclarar que las consecuencias del acceso carnal responden a varios factores: por un lado, el nivel de desarrollo cognitivo del niño abusado facilitará la comprensión del hecho y las posteriores reacciones emocionales y cognitivas. El tiempo durante el cual se haya perpetrado el hecho es otro factor importante a tener en cuenta, ya que entre más se prolongue el evento en el tiempo y más frecuencia tenga, lo que se
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 26
espera es que el niño empiece un proceso de habituación. Por último, si el perpetrador es un miembro de la familia, una figura afectiva del menor, un conocido o amigo del colegio, un docente o alguien a quien el niño reconoce, las implicaciones serán diferentes a si por el contrario, el niño no conoce al abusador. Como se ha visto en anteriores investigaciones, el
abuso sexual constituye una fuente de problemáticas a corto
y largo plazo que se caracterizan por retraimiento social,
problemas y trastornos de ansiedad, conductas concurrentes y repetitivas, patrones modales que se transmiten transgeneracionalmente, problemas emocionales, afectivos, trastornos sicóticos, y de conducta. Estas conclusiones están a la mano de cualquier estudioso de la problemática,
y por lo corriente en bibliografía psicológica general o
publicaciones de instituciones preocupadas por el tema, se encuentran referenciadas muy similares conclusiones. Según el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, los síntomas más indicativos de conductas abusivas por parte de un perpetrador contra un niño son
(www.icbf.gov.co/espanol/maltrato6.asp):
Dificultad para caminar o levantarse; (b)
Sangrado en boca, ano o vagina; (c) Infecciones urinarias frecuentes; (d) Masturbación excesiva; (e) Autoestima
disminuida; (f) Cambios en el rendimiento escolar; (g) Promiscuidad con un adolescente; (h) Ansiedad e inestabilidad emocional; (h) Intento de suicidio; (i) Rechazo hacia el padre u otros familiares; (j) Dolor o
molestias en genitales; (k) Enfermedades de transmisión
Regresión del lenguaje; (n) Preocupación por temas sexuales; (o) Temor a los adultos; (p) Trastornos del
Cuerpos extraños en
o vagina;
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 27
(q) Fugas
realidad; (r)
memoria; (s) No querer llevar el apellido del padre.
Como se puede apreciar, estos síntomas asocian entidades tanto psicológicas como fisiológicas, por lo que para tratar un caso de abuso sexual, se hace vital contar con un equipo multidisciplinario que trabaje de manera interdisciplinaria. El acceso carnal es una realidad que en muchos casos copa la capacidad de afrontamiento de los niños, y no permite un desarrollo normalizado. Según Cuadros y Hermida (2007) los niños que son víctimas del abuso sexual presentan un conjunto de síntomas llamado “de acomodación” que se caracteriza por cuatro aspectos básicos:
1. Acomodación al abuso: el niño
‘adicto’ a la excitación sexual.
2. Atrapamiento: todas las salidas lo conducen
a una pérdida. El niño está entre la espada y la pared, cree que no podrá salir nunca del drama en el
cual vive.
niño decide
contarle a un adulto lo que le está sucediendo pero
tardíamente y con base en datos que a los ojos de los demás son confusos.
denuncia porque siente que el peso de la verdad es
demasiado grande. Cuando un niño dice que ha sido
víctima de abuso, es cierto en el 95 por ciento de los casos. Pearson (2006) elaboró una revisión literaria del
(2005) dice que el abuso sexual en la infancia deja un
3. Develación
o denuncia:
4. Retractación: el niño
libro “The Kindnees of
Strangers” y citando a
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 28
trauma psicológico que compromete la confianza, puede desactivar la identidad, la estima propia, el auto concepto, e influir en las relaciones y la habilidad de
confiar. Indica que los síntomas más relevantes en el campo psicológico son somatización crónica, cólera o rabia, pasividad en el rendimiento escolar, relaciones difíciles,
y en última instancia, intentos de suicidio con
consecuencias potencialmente letales. En procesos de exploración acuciosos, los
investigadores han identificado que por lo general la salud mental de los niños que han sido víctimas de abuso sexual asume la tendencia a desmejorar con el paso del tiempo si
no se interviene de manera oportuna, y si el evento de
abuso es reiterativo a lo largo del tiempo. Por ejemplo, Leverich y Post (2006) realizaron un estudio sobre el curso del trastorno bipolar, concluyendo que quienes habían reportado en los auto informes eventos de abuso en la infancia, presentaban tiempos más prolongados de depresión. Roy y Janal, (2006) afirman que existe una relación entre el acceso carnal y el incremento en los intentos de
suicidio por género, teniendo más efectividad en los hombres, pero mayor incidencia en las mujeres. Igualmente afirman que la efectividad de los actos suicidas no incrementa, comparada con los casos en donde el menor realiza la conducta suicida con otras motivaciones, incluso cuando cursa un episodio depresivo mayor, debido sobretodo al componente de ansiedad que incluye el evento de abuso. Sin embargo estos autores concluyen que hace falta más investigación sobre el tema debido a que no se puede limitar al fenómeno del suicidio como consecuencia del abuso en la infancia.
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 29
Además, el abuso sexual reiterativo tiene consecuencias a corto y largo plazo que se evidencian en diferentes tipos de trastornos y entidades etiológicas tanto en el campo de la psicología como en el de la medicina, ya que el riesgo de contagio de enfermedad venérea y/o VIH SIDA no se descarta, y cuando el abuso se presenta con penetración del pene y/u objetos, o manipulación de genitales, los órganos y tejidos sufren o pueden sufrir lesiones. Sin embargo no se han encontrado diferencias significativas en las lesiones físicas del abuso entre los adultos y los niños, no así en las secuelas psicológicas (Demaris y Kaukinen, 2005). Las consecuencias más relevantes a largo plazo del abuso sexual tienen directa relación con la identificación de género en la adolescencia y el funcionamiento sexual en la adultez. Un artículo realizado por Aronson (2007) que explora el tema del abuso sexual, describe la manera como en una comunidad específica de latinos residentes en una ciudad de los Estados Unidos, se interpretan los eventos de abuso. Entre los más relevantes se destacan: (a) las preocupaciones por la identidad sexual de los jóvenes abusados, (b) la revictimización, (c) los tabú acerca del sexo, (d) el concepto de virginidad. En un estudio realizado por Liang, Williams y Siegel en el 2006, las mujeres víctimas de abuso sexual en la infancia presentan una débil relación afectiva con sus hijos, y problemas para integrar una relación de pareja y una estabilidad sexual placentera. Este estudio fue llevado a cabo con la participación de 136 mujeres víctimas de abuso sexual. Se concluyó además que la importancia de una intervención temprana es lo más efectivo para disminuir los
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 30
efectos negativos a mediano y largo plazo de los eventos de abuso. Por su parte, Najman y cols. (2005) concluyeron que el acceso carnal estaba directamente relacionado con las disfunciones sexuales en la edad adulta. Estos investigadores australianos afirman que los resultados obtenidos de los participantes en el estudio dan cuenta directa de síntomas asociados al abuso sexual y las disfunciones, y sobretodo al deterioro de las relaciones de pareja. Otras conclusiones en investigaciones de tipo cohorte acerca del desempeño psicológico individual identifican al abuso sexual como desencadenante del Síndrome y posterior Trastorno de Estrés Postraumático, sobretodo si las víctimas fueron abusadas por familiares (Ullman, 2007); Trastorno Depresivo Mayor asociado a síntomas neurovegetativos específicos de activación tipo maniaco con predominio de ansiedad, o con síntomas neurovegetativos de predominio depresivo (Levitan, Parikh, Lesage y Hegadoren, 1998); y el Trastorno Bipolar anteriormente citado (Leverich y Post, 2006). Por otro lado, dentro de las graves consecuencias sociales fruto de las secuelas psicológicas que deja el abuso sexual, se encuentra la prostitución. Según Ortiz et. al. (1998) las características fundamentales de las mujeres que ejercen la prostitución son: (a) maltrato físico y abuso sexual en la infancia, (b) pobreza, (c) analfabetismo o poca oportunidad de escolarización, y (d) pautas de crianza no adecuadas. No se descarta que dentro del fenómeno de la prostitución masculina se encuentre igualmente el acceso carnal como factor de riesgo, sin
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 31
embargo no se hallaron estudios o investigaciones que dieran cuenta de ello. Son muchas las evidencias científicas de las consecuencias clínicas del abuso sexual en la infancia. Sin embargo, no es la pretensión de este trabajo de investigación realizar un rastreo minucioso del estado del arte. Simplemente para contextualizar las consecuencias del acceso carnal, baste con las citadas referencias.
Intervención con Niños y Niñas Victimas de Acceso Carnal A pesar de que el acceso carnal ha sido un tema de gran interés por los investigadores, se han realizado un gran número de investigaciones con el fin de determinar los efectos de este evento sobre los individuos, pero no se ha encontrado uniformidad en el procedimiento terapéutico que debe llevar a cabo con los individuos. Falta de dicha uniformidad se debe a los conceptos de acceso carnal que se manejan en la literatura, ya que muchas investigaciones están dirigidas a lo conocido en el ámbito penal colombiano como acceso carnal, y que en la literatura se conoce como Rape. La presente revisión de conceptos se desarrolla basándose en esta concepción. Por otro lado, la falta de uniformidad se debe a varios factores dentro de los que se encuentran principalmente la revelación del acceso carnal y las consecuencias del acceso carnal. La revelación se refiere al proceso de denuncia del acceso carnal por parte del infante, la familia, el colegio o cualquier entidad estatal. En cuanto al tratamiento según las consecuencias del evento, no se ha encontrado una uniformidad teórica
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 32
sobre los efectos de este en los individuos a corto y largo plazo.
En la revelación interfieren tres factores que deben ser de vital importancia en un modelo terapéutico: (a) La naturaleza de la revelación, (b) la información suministrada por los infantes, y (c) la sugestibilidad ejercida sobre los infantes. Estos tres factores inciden significativamente en la obtención de información que determina el grado de impacto del evento en el individuo, en la familia y en su grupo social.
Naturaleza de la Revelación
El problema de la revelación parte desde la iniciativa de los niños o niñas para contar lo sucedido o no. Se han desarrollado estudios que explican las condiciones bajo las cuales los niños o niñas hablan del evento, y se encuentra que la mayoría de los eventos de acceso carnal no son revelados por los niños o niñas en la infancia, sino hasta la adultez (London, Bruck, Ceci y Shuman, 2005). Por tal razón se encuentra en principio una limitante en la intervención con la población de niños o niñas víctimas de acceso carnal. En aquellos casos en que se da la revelación se encuentra que se da por parte de los niños o niñas de forma voluntaria o de forma accidental. Existe una diferencia entre la edad y el proceso de revelación en niños o niñas, en donde en niños o niñas preescolares es más probable que los eventos de descubran de manera accidental, mientras que los escolares los revelan voluntariamente (Cortés y Cantón, 2000). Por otro lado, la revelación también se presenta
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 33
más frecuentemente en niños o niñas que han sido abusados durante más de cuatro meses o han sido víctimas de un evento corto en el tiempo (Cortés y Cantón, 2000). De la misma forma se puede establecer una relación entre las revelaciones y el nivel de funcionamiento psicológico de los niños o niñas. En este sentido aquellos niños o niñas que no revelaron el evento, presentan niveles más bajos de ansiedad y hostilidad que aquellos que lo revelaron inmediatamente o después (Cortés y Cantón, 2000).
Se refiere a la información suministrada por los niños o niñas durante los procesos de revelación e investigación del evento. Esta información se encuentra limitada por el desarrollo cognitivo que presentan los niños o niñas (Cantón, 2000; Ornstein, Ceci y Loftus, 1998). De esta forma la información suministrada por los niños o niñas varía considerablemente en cuanto a su capacidad de Atención, Memoria, Fantasía y Realidad, Verdad y Mentira, y Lenguaje. La evaluación que se realiza a través de la entrevista al niño o niña es un proceso desde el cual se ponen a prueba muchas de las capacidades cognitivas, emocionales y de memoria relacionadas con la situación (Cantón, 2000). Bajo este espectro surgen varios inconvenientes en el momento de realizar la valoración, tales como los procesos de sugestiblidad (influencia de los adultos sobre el testimonio del niño o niña), y el desarrollo cognitivo que manifiesta el niño o niña. Por tal razón el profesional de la psicología que realice la entrevista tiene que estar muy capacitado en los procesos de desarrollo evolutivo de
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 34
atención, memoria, y conceptos de verdad y mentira, buscando establecer cómo éstos procesos pueden afectar significativamente el testimonio del niño o niña. Por otra parte, debe considerar su propio lenguaje y su relación con el niño o niña como un factor que influya de manera bidireccional en el testimonio del niño o niña buscando adecuar las características de la entrevista y de la evaluación a las condiciones cognitivas del niño o niña (Cantón, 2000).
los aspectos de mayor consideración en
momento de realizar la valoración es la atención y cómo
esta influye en los procesos de memoria. Según Poole y Lamb (citado por Cantón, 2000), la memoria se encuentra
supeditada a los procesos de atención de los eventos a los cuales se enfrentan los niño o niñas o niñas, y en este sentido en niño o niñas o niñas pequeños esta capacidad
ambientales que sea relevantes con las tareas que se están
desarrollando.
dirige su atención a varios elementos o estímulos
importancia a
estímulos que necesariamente relevantes para él o ella. Este proceso de atención se ve relacionado con la memoria, puesto que solamente se genera un proceso de almacenamiento de información de aquellos estímulos que el niño o niña considera relevantes, dejando a un lado detalles de los sucesos. Este proceso se encuentra relacionado directamente con el desarrollo neurológico del niño o niña, ya que a los seis o siete años aproximadamente, el desarrollo neurológico conduce a un mejor desempeño en la
En este sentido un niño o niña pequeño
atencional se dirige exclusivamente a
pero solamente
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 35
capacidad de atención y almacenamiento de información que resulte irrelevante en el momento para el niño o niña (Cantón, 2000). Estas características pueden influir de forma directa en el momento de realizar la entrevista con el niño o niña, ya que se puede obviar información que resulta primordial para la investigación, pero que el niño o niña no consideró relevante. Por tal razón en las entrevistas que se lleven a cabo con el niño o niña no se debe permitir la presencia de diferentes estímulos que puedan desviar la atención de los niños o niñas y perjudicar el proceso de testimonio.
De igual forma en que se nombró en el apartado anterior, en el proceso de memoria se debe conocer las características evolutivas que se presentan a través de los años. En los procesos de entrevista con niños o niñas se pueden encontrar diferencias significativas en cuanto a la memoria sobre los eventos. La mayoría de estas diferencias se encuentra relacionada con factores de maduración evolutiva. En este sentido la cantidad de información recordada por un niño o niña de tres años de edad disminuye después de una a tres semanas posterior al evento, mientras que un niño o niña de seis años de edad mantiene la misma cantidad de información durante este periodo. Los niño o niñas o niñas de aproximadamente siete años tienen conciencia sobre la capacidad de recordar, pero los niños o niñas con edades inferiores no tienen las mismas capacidades para generar el recobro de información. A su vez los niños o niñas o niñas pequeños no cuentan con las habilidades para organizar la información de forma que pueda ser recordada de forma coherente y estructurada.
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 36
En el proceso de entrevista que se realiza con los niños o niñas o niñas se debe realizar una valoración de las condiciones de memoria que el niño o niña manifiesta sobre una determinada experiencia (diferente a la posible situación de acceso carnal). Se ha encontrado que durante el proceso de evaluación mediante el recuerdo libre, los niños o niñas pequeños obvian más detalles que los niños o niñas grandes, aunque los recuerdos que poseen son bastante exactos y precisos del evento. Debido a que el interés de realizar una valoración completa sobre el evento parte de la capacidad de memoria que posea el niño o niña, se debe buscar que el niño o niña llene los vacíos que se encuentran en su discurso. Para tal fin se debe realizar un recuento guiado sobre los eventos, desde el cual se busca información por medio de preguntas preferiblemente de si/no, puesto que las preguntas abiertas generan una mayor confusión en los niños o niñas que pueden conducirlos ofrecer información errónea (Cantón, 2000). El funcionamiento de la memoria se ve afectado por los eventos estresantes (Acceso carnal), de forma que el niño o niña en dichas situaciones puede centrarse en los detalles principales del evento, dejando a un lado los eventos periféricos y perjudicando el almacenamiento de esta información (Cantón, 2000). En el momento de la entrevista si se solicita información sobre estos aspectos puede llevarse a información falsa o a crear fantasías. De igual forma, ante un evento estresante, la atención se guía básicamente hacia las reacciones fisiológicas y hacia el bienestar propio, razón por lo cual la atención de estímulos exteriores se limita, reduciendo su capacidad de almacenamiento (Cantón, 2000).
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 37
Fantasía y Realidad:
En el proceso de recobro de información almacenada en memoria, los niños o niñas pueden ser susceptibles a la influencia de otros niños o niñas o de adultos perjudicando sustancialmente la información ofrecida en el proceso de entrevista. Por tal razón se toman dos aspectos que deben ser monitoreados o tenidos en cuenta en el proceso de evaluación, la monitorización de la realidad y la monitorización de la fuente. La monitorización de la realidad se refiere a recordar si un suceso fue imaginario o real, y la monitorización de la fuente se refiere a la búsqueda de los orígenes de los recuerdos para aclararlos y validarlos (Cantón, 2000). Si no se tiene en cuenta esta última se puede incurrir en errores como afirmar que el niño o niña ha vivido situaciones que probablemente las escuchó en televisión o las imaginó. De igual forma a como se ha expuesto, los niños o niñas pequeños tienen mayor dificultad para recordar las fuentes de donde proviene su información, pero con el pasar de los años estas dificultades tienden a superarse.
Verdad y Mentira:
Dentro del proceso de investigación se parte de la reducción de la sugestibilidad de los niños o niñas por medio de la evaluación sobre los conceptos de verdad y mentira. Se realizan pruebas como pedirle directamente al niño o niña que plantee la diferencia entre verdad y mentira, o que enuncie oraciones verdaderas y oraciones falsas. Aunque esta estrategia puede ayudar a conocer las condiciones bajo las cuales el niño o niña puede realizar su testimonio, se ha encontrado que no tiene una relación directa con la sugestibilidad del niño o niña. En este
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 38
sentido se han encontrado como problemas fundamentales que los niños o niñas que presenta una clara diferenciación de los conceptos no son menos sugestionables que los niños o niñas que no manifiestan dicha diferencia, así como también que el hecho de realizar una valoración sobre verdad y mentira no impedirá que se filtre información errónea proveniente de diversas fuentes no vivenciales.
Se encuentra que los niños o niñas pueden tener algunas dificultades en cuanto a la comprensión del lenguaje utilizado por medio de las entrevistas. Se plantea que el profesional de la psicología que esté llevando a cabo la entrevista debe conocer las capacidades y limitaciones en la comprensión del lenguaje que está manejando con el niño o niña. Conceptos como el manejo de tiempos puede llegar a ser bastante confuso para niños o niñas menores de cinco años (antes-después), conceptos de parentescos familiares solo se comprenden con plenitud hasta los diez años. Las preguntas sugestivas deben evitarse puesto que solamente niños o niñas con un desarrollo lingüístico alto pueden refutar estas, teniendo en cuenta además la figura de autoridad que representa el entrevistador. Solamente un amplio conocimiento sobre el desarrollo lingüístico del niño o niña y cómo la entrevista puede viciar el contenido de la información obtenida, puede ayudar a mejorar el proceso de entrevista y la veracidad de la información.
Sugestibilidad:
como la alteración inconsciente de la
memoria de los niños o niñas a través de sugerencias,
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 39
expectativas, estereotipos, preguntas tendenciosas, sobornos, amenazas y otras formas de presión social que no necesariamente afectan el recuerdo subyacente del suceso (Cantón, 2000). Aunque este fenómeno ha sido abordado con especial énfasis en la declaración que realizan lo niños o niñas ante un proceso legal, en el terapéutico debe tenerse en consideración desde las alteraciones en la memoria de los niños o niñas, y la influencia cognitiva o social que genera esta distorsión. En torno a la revelación se genera la primera fuente de información para desarrollar un proceso terapéutico adecuado con los niños o niñas que han sufrido de acceso carnal. De esta forma de pondera el papel que ejerce el testimonio de los niños o niñas, sin dejar a un lado las fuentes de información provenientes de la familia, del colegio y del grupo social que rodea a los niños o niñas. Sin embargo se considera fundamental la información obtenida a través de la entrevista con los niños o niñas, ya que devela el impacto que ejerció el evento en el bienestar psicológico y social de los mismos. Por su parte, la información obtenida por otras fuentes es valiosa, pero debe manejarse con especial atención debido a las expectativas, representaciones y creencias generadas a partir del evento.
Protocolos de Entrevista
A través de la literatura se han realizados varias guías y protocolos para el desarrollo de la entrevista de peritaje en caso de acceso carnal. Dentro de los principales protocolos encontrados en la literatura mediante una revisión en bases de datos indexadas, se distingue: la Entrevista Cognitiva, la Elaboración
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 40
Narrativa, la Entrevista Paso a Paso, la Guía de “Poole and Lamb”, el Protocolo del “Center for Child Protection”, el Protocolo del “National Children´s Advocacy Center”, el Protocolo del “National Institute of Child Health and Human Development”, el Memorando de “Good Practice”, la guía de la “American Profesional Society on the Abuse of Children”, y en Colombia se encuentra el Reglamento Técnico para el Abordaje Forense Integral de la Víctima en la Investigación del Delito Sexual versión 2006.
La Entrevista Cognitiva (Cantón, 2000) incluye tres componentes, los principios de la memoria y cognición sobre el evento, los principios de las capacidades de interacción social y la secuencia de la entrevista cognitiva. Los dos primeros aspectos sirven de evaluación sobre las capacidades del niño o niña y en el punto final se realiza un trabajo sobre cinco aspectos: a) Introducción, b) Narración libre, c) Estadio probatorio (investigar en la memoria), d) Estadio de Revisión (comprobación de la memoria), e) Cierre de entrevista. La Elaboración Narrativa (Cantón, 2000) incluye cuatro fases: a) Preparación para la entrevista, b) Recuerdo libre, c) Recuerdo guiado, y d) Preguntas aclaratorias sobre la información obtenida. Este procedimiento basa su funcionamiento en la construcción de la información en memoria que tiene el niño o niña del evento. La Entrevista Paso a Paso (Cantón, 2000) es un formato que implica nueve pasos: a) Construcción del Rapport, b) Pedir que recuerde sucesos específicos (valoración de la memoria), c) Explicar la necesidad de decir la verdad, d)
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 41
Introducir el tema objeto de la entrevista, e) Estimular la narración libre, f) Plantear preguntas generales, g) Plantear preguntas específicas, h) Utilización de instrumentos de ayuda. La Guía de Poole y Lamb (Cantón, 2000) propone seis pasos: a) Fase introductoria, b) Ceremonia de la verdad/mentira, c) Establecimiento de la reglas, d) Introducción del tema, e) Interrogatorio y clarificación, y f) Cierre de entrevista. El Protocolo del Center for Child Protection se divide en cuatro fases: a) Establecimiento del Rapport, b) Evaluación de la capacidad del niño o niña para declarar, c) Obtención de la información, y d) Cierre de la entrevista. El Protocolo del National Children’s Advocay Center se divide en seis aspectos: a) Entrevista al cuidador no implicado en el evento, b) Construcción del Rapport y evaluación del desarrollo, c) Evaluación Social y Conductual, d) Conceptos de tocamientos y terminología sobre las partes del cuerpo, e) Interrogatorio no tendencioso centrado en el evento, y f) Información sobre seguridad corporal y cierre de la entrevista. El protocolo del National Institute of Child Health and Human Development tiene una secuencia de 18 fases:
presentación de las partes y sus funciones, cuestión de la verdad y mentira, construcción del Rapport, muestreo del lenguaje, descripción de un suceso importante reciente, primera narración explicativa del suceso, explicación del último incidente, preguntas aclaratorias, preguntas abiertas sobre el último incidente, narración del primer incidente, preguntas sobre el primer incidente, narración de otros incidentes, preguntas aclaratorias, preguntas
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 42
directas complementarias, planteamiento de preguntas conductivas sobre detalles importantes desde el punto de vista judicial, invitación para aportar otra información, y volver al tema neutro. El Memorando of Good Practice usa un tipo de interrogatorio no directivo basado el establecimiento del Rapport, la narración libre, preguntas abiertas, preguntas específicas aunque no conductivas, preguntas cerradas y cierre de la entrevista. La Guía de la American Profesional Society on the Abuse of Children plantea obtener la mayor cantidad de información sobre las condiciones del niño o niña por parte de los padres o cuidadores que no estén relacionados con el posible evento de evento. Luego se realizan preguntas abiertas con el fin de evitar la sugestibilidad, y finalmente se encuentra el uso de otros instrumentos de evaluación como dibujos. El Reglamento Técnico para el Abordaje Forense Integral de la Víctima en la Investigación del Delito Sexual (2006), contiene un instructivo para entrevistar menores víctimas de delito sexual. En este se manejan cuatro momentos: a) Establecimiento de empatía, b) Búsqueda de información objetiva sobre los hechos sucedidos, c) El tercer momento es brindar la información al médico que realiza el examen del niño o niña, y d) Informar a los acompañantes del niño o niña los resultados de la valoración.
Intervención según las Consecuencias del Evento Dentro de la literatura, se han promovido varios modelos de intervención en el tratamiento de niños o niñas
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 43
que han sido víctimas de acceso carnal. Estos modelos han surgido desde varias corrientes teóricas como el psicoanálisis, el conductismo y el cognitivismo. Debido a su manejo, facilidad de medición y de comparación se hará énfasis solamente a los modelos de corte conductual y cognitivo. La terapia cognitivo-conductual presenta varias ventajas como el manejo de diferentes problemáticas relacionadas con el evento de evento como la ansiedad, la depresión y los problemas conductuales (Saywitz, Mannarino, Berliner y Cohen, 2000). En este sentido se presentan varios modelos: (a) La terapia de procesamiento cognitivo, (b) la terapia cognitivo conductual centrada en el trauma, (c) el modelo STAIR (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation), y (d) los modelos de etapas como el Transteórico de Prochanska. La terapia de procesamiento cognitivo se basa en 17 semanas de intervención con sesiones grupales e individuales. En primer lugar se trabaja individualmente sobre los efectos del evento, trabajando en memoria traumática y cogniciones disruptivas. Grupalmente se trabaja en la reducción de la victimización social y en la expresión de emociones y pensamientos (Chard, 2005). El modelo Transteórico parte de cinco etapas de cambio conductual a través de las cuales debe transitar el individuo. Etapa precontemplativa, contemplativa, preparación, acción y seguimiento. Cada una de estas etapas tiene barreras de cambio cognitivo conductual las cuales deben ser afrontadas y superadas por los individuos (Koraleski y Larson, 1997). El STAIR busca trabajar sobre problemas de afecto y regulación interpersonal que se generan de forma negativa en el día a día, y prepara a la persona para un éxito y
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 44
efectividad en su proceso de exposición ante los factores estresantes (Cahill, Zoellner, Feeny y Riggs, 2004; Cloitre, Koenen, Cohen y Han, 2002). La terapia cognitiva conductual centrada al trauma busca reducir los niveles de malestar generados por estrés postraumático a través del fortalecimiento social, el entrenamiento de habilidades sociales y la exposición gradual (Feather y Ronan, 2006). Estos modelos de intervención han sido diseñados con el fin de reducir los efectos nocivos del acceso carnal. La mayoría de ellos parte de los efectos de estrés postraumático posterior al evento, pero no se desarrolla de forma conjunta con posible sintomatología que pueda afectar al individuo. Por otro lado, la mayoría de estos estudios se desarrolla con adultos que fueron victimas de acceso carnal en su niñez, razón por la cual su aplicación a población infantil debe ser manejada con cuidado. Es importante destacar que estos modelos cognitivos conductuales ofrecen la ventaja de poder manejar problemáticas emocionales, conductuales y cognitivas relacionadas con el acceso carnal. En este sentido se encontraría a las terapias cognitivos conductuales como una herramienta de abordaje complementario, cuantificable y práctico.
Por medio de la revisión realizada se encontraron varios aspectos a tener en consideración para la realización del protocolo de intervención:
1. Se requiere de un tratamiento multimodal, que se base en la información, sintomatología, cogniciones y conductas presentadas por los niños o
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 45
niñas, la familia, el grupo social, el colegio, la cultura, etc.
2. El protocolo debe considerar diferentes
grupos de niños o niñas o para el mismo niño o niña en diferentes momentos.
3. Se debe trabajar con cuidadores con el fin
de monitorear los síntomas de los niños o niñas, crear estrategias para prevenir la revictimización y normalizar el funcionamiento de la familia.
4. Se deben manejar las atribuciones de los
padres al evento.
5. Lo importante de la terapia cognitiva
conductual es que sirve para apuntar a varios
síntomas: TEPT, ansiedad y evitación, se usa exposición y desensibilización, inoculación de estrés, entrenamiento en relajación, manejo de pensamientos. Depresión se maneja con entrenamiento de habilidades y corrección de distorsiones cognitivas. Problemas de conducta se manejan con estrategias de manejo conductual.
6. Se deben prevenir conductas de victimización
y trastornos de conducta como agresividad, evento de sustancias y depresión en adolescentes.
7. Se debe tener en cuenta el testimonio de los
niños o niñas o la fuente por la cual se detectó el
evento (técnicas de evaluación del evento de los niños o niñas).
8. En niños o niñas sin síntomas el tratamiento
se debe dirigir a evitar la aparición de cogniciones erróneas, temores irreales, patrones de conductas desadaptativos adquiridos, que pueden llevar a manifestaciones clínicas y riesgos que no se
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 46
encuentran relacionados con el evento como disfunción familiar. 9. Tener en cuenta los casos en que los niños o niñas son víctimas de diferentes condiciones adversas como maltrato, violencia social, y otras
condiciones psicológicas, las cuales son exacerbadas por el acceso carnal. En estos casos aunque se
supone que
una intervención de
diferentes niveles, no se ha encontrado una efectividad a largo plazo.
victimario es una miembro de la familia. Se debe prever el
dilema de cómo
separación del miembro de la familia, de acuerdo al vínculo que tiene con el abusado.
se debe realizar
en consideración los
manejar la permanencia
JUSTIFICACIÓN La presente investigación basa su importancia en tres aspectos fundamentales: a) Cifras sobre acceso carnal en menores de 13 años en Colombia, b) Ausencia de literatura referente a protocolos o guías de atención psicológica de tipo cognitivo conductual en niños y niñas víctimas de acceso carnal con edades comprendidas entre 5 y 13 años, y c) Importancia social y profesional del estudio. Según la Fiscalía General de la Nación (2003), en Colombia se estima que las investigaciones por delitos sexuales representan sólo entre el 5 y el 10 por ciento de los casos que ocurren. Así mismo, se ha establecido que el 70 por ciento de los hechos no son denunciados y que la mayoría de las veces (el 80 por ciento) se presenta al interior de la familia, siendo los más afectados los menores de edad (Fiscalía General de la Nación, 2003).
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 47
Particularizando el objeto de estudio, se logró
obtener información en Colombia del periodo comprendido
entre los años 2000 a 2002, en donde se evidencia que el
mayor número de investigaciones corresponde al delito de
acto sexual con menor de catorce años. Las investigaciones
que ocupan el segundo lugar son las relacionadas con acceso
carnal violento y en tercer puesto las investigaciones por
acceso carnal abusivo con menor de 14 años (Ver tabla 1).
Resulta necesario señalar que desafortunadamente, las
entidades que manejan las estadísticas sobre este tema,
engloban las estadísticas dentro del concepto genérico de
“Abuso Sexual”, lo cual dificulta hacer un desglose de cada
uno de las conductas que forman parte de este genero tales
como: Acceso carnal violento, acto sexual violento, acceso
carnal con menor de catorce años, acceso carnal abusivo
Es por lo anterior que se presentan vacíos
estadísticos en algunos periodos de tiempo. Sin embargo,
con la información suministrada por la unidad de delitos
sexuales de la Fiscalía, se presentan los datos del año
2006 para Bogotá en relación con el tema objeto de este
protocolo (Ver Tabla 2).
Tabla 1. Cifras sobre investigaciones de delitos sexuales
Acceso carnal abusivo con menor de catorce años
Acceso carnal o acceso carnal
con persona incapaz de
Acceso carnal o acto sexual en persona puesta en incapacidad
Actos sexuales con menor de catorce años
Unidad de delitos sexuales de la Fiscalía (2006)
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 48
Tabla 2. Tipos de abuso sexual en Bogotá en el año 2006
Acceso carnal con menor de 14 años
Las cifras para el año 2006 en Bogotá muestran que
efectivamente el delito sexual se presenta con mayor
frecuencia en menores de edad, destacándose para el caso
de este estudio el acceso carnal con 2004 casos que
equivalen al 44.93% y el acceso carnal abusivo con 649
casos que equivale al 14.55%.
En el segundo aspecto se encontraron en la revisión
bibliográfica tres estudios sobre diseño de guías de
intervención para niños y niñas abusados sexualmente. El
primer estudio publicado por la Asociación Afecto Contra El
Maltrato Infantil (Cuadros, I. y Hermida, G., 2006), se
titula Intervención en Casos de Abuso Sexual Crisis. Esta
investigación aborda la problemática desde un enfoque
psicodinámico. Debido al enfoque psicológico abordado no
se considera un punto de partida para la guía realizada en
la presente investigación, ya que esta se desarrolla desde
un enfoque cognitivo - conductual.
Un segundo protocolo encontrado corresponde al
Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses el
cual presenta el Reglamento Técnico para el Abordaje
Forense Integral de la Víctima en la Investigación del
Delito Sexual (Instituto Nacional de Medicina Legal y
Ciencias Forenses, 2006). Esta es una guía de inspección
pericial técnica en la detección del abuso sexual. No hay
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 49
elementos de tratamiento psicológico, solo de evaluación. Debido a sus carencias en lo referente a la intervención, no se brindan elementos de relevancia para dar respuesta al vacío del cual nace la presente investigación. El tercer estudio encontrado se refiere a la Intervención Interdisciplinaria en Casos de Acceso carnal, realizado por Leonardo Alberto Rodríguez Cely (2003). En este se da a conocer los aspectos de intervención interprofesional en los casos de acceso carnal, en el contexto colombiano. Se presenta una revisión actualizada de la intervención de las áreas de psicología, medicina forense, derecho y trabajo social, haciendo énfasis en la evaluación y la intervención en crisis. Aunque este estudio ofrece una visión más amplia sobre el fenómeno no profundiza en la intervención psicológica. En la investigación en Bases de Datos no se encontraron protocolos de intervención psicológica desde un enfoque cognitivo conductual aplicado en niños y niñas con edades comprendidas entre 5 y 13 años. Se realizó la búsqueda en bases de datos como Proquest, PsicInfo y PsicLit. Por otro lado, en la Red Pública de Bibliotecas de Bogotá no existe un documento que colme las expectativas del problema de la presente investigación. Dentro de los catálogos de las bibliotecas no se encontraron guías específicas para abuso sexual. La información en esta Red es teórica o de estudios epidemiológicos. Finalmente se evidencia la necesidad de realizar una guía de intervención sobre acceso carnal que contribuya a una problemática social, otorgue una base conceptual que permita dar a conocer en qué medida está afectado el bienestar psicológico del niño o niña abusado, ofrezca
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 50
pautas para que los profesionales de la psicología puedan emplear un modelo de intervención terapéutico, y que permita un tratamiento acorde al perfil psicológico del infante. Partiendo de estos aspectos se busca diseñar una Guía De Atención Psicológica En Niños Y Niñas Víctimas De Acceso Carnal Con Edades Comprendidas Entre 5 Y 13 Años.
El problema de la investigación surge de la ausencia de literatura (guías o protocolos de intervención específica y con enfoque cognitivo conductual) que orienten de forma estandarizada la intervención psicológica hacia una necesidad social: tratar los casos de niños y niñas colombianos víctimas de acceso carnal con edades comprendidas entre 5 y 13 años.
OBJETIVO oriente la intervención
psicológica de los casos de niños y niñas víctimas de acceso carnal con edades comprendidas entre 5 y 13 años, con el fin de ofrecer a los profesionales de la psicología criterios que permitan realizar un tratamiento adecuado y oportuno.
METODOLOGÍA El tipo de estudio realizado tecnología.
es el diseño de nueva
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 51
Participantes Para el desarrollo de la investigación se tomó como población niños y niñas colombianos que han sido víctimas de acceso carnal con edades comprendidas entre 5 y 13 años.
Instrumento Debido a la naturaleza del estudio no se hizo uso de instrumentos.
Procedimiento Con el fin de llevar a cabo el diseño de la guía de intervención, se tomará la revisión bibliográfica, resaltando los aspectos fundamentales que sirvan de piedra angular para el desarrollo de los pasos de la guía. Posteriormente se desarrollará la guía de intervención psicológica.
de este trabajo de investigación y diseño se
plasman en la Guía De Atención Psicológica En Niños Y Niñas Víctimas De Acceso Carnal Con Edades Comprendidas Entre 5 Y 13 Años, la cual se anexa.
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 52
REFERENCIAS Almonte, C. Insuza, C. Ruiz, C. (2001 Enero). Abuso sexual en niños y adolescentes de ambos sexos. Revista
Chilena de Neuropsiquiatría, Santiago, 40, n. 1.
Aronson, L. (2007) Sin verguenza: Addressing shame
16, 61. Obtenido el 20 de marzo de 2007 de la base de datos
Sexual Abuse, Binghamton,
Psychology Journals (ProQuest) Cahill, S., Zoellner, L., Feeny, N., & Riggs, D., (2004). Sequential treatment for child abuse-related posttraumatic stress disorder: Methodological comment on Cloitre, Koenen, Cohen, and Han (2002). Journal of
consulting and clinical psychology, 72, 543-548.
de las habilidades En J. Duarte & M.
Cortés (Eds.), Guía para la evaluación del abuso sexual
cognitivas en la declaración del niño.
Cantón, J.,
(pp. 53-84). Madrid: Pirámide. Chard, K., (2005). An evaluation of cognitive processing therapy for the treatment of posttraumatic stress disorder related to childhood sexual abuse. Journal
of consulting and clinical psychology, 73, 965-971.
Cloitre, M., Koenen, K., Cohen, L., & Han, H., (2002). Skills training in affective and interpersonal regulation followed by exposure: A phase-based treatment for PTSD related to childhood abuse. Journal of consulting and
clinical psychology, 70, 1067-1074.
Cortés, M., Cantón, D., (2000).
El acceso carnal: un
En J. Duarte & M. Cortés (Eds.),
Guía para la evaluación del abuso sexual (pp. 11-84).
grave problema social.
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 53
Cuadros, I. y Hermina, G. (2006, abril 02) No más
maltrato infantil. [Documento en línea]. Extraído el 04 de
http://www.terra.com.co/madres/tiempo_libre/02-04-
2006/nota280113.html
Dallam, S., Gleaves, D., Cepeda-Benito, A., Silberg,
J., Kraemer, H., & Spiegel, D., (2001).
childhood abuse: comment on Rind, Tromovitch, and Bauserman
(1998). Psychological Bulletin, 127, 715-733.
Defensoría del Pueblo, (2001).
Infancia, Abuso y explotación sexual. UNICEF. Bogotá.
Demaris, A. y Kaukinen, C. (2005, Noviembre) violent victimization and women's mental and physical health:
Evidence from a national sample. The journal of research in
crime and delinquency. Beverly Hills, 42, 384. Obtenido el
21 de marzo de 2007 de la base de datos Psychology Journals (ProQuest) Feather, J., & Ronan, K., (2006). Trauma-focused cognitive behavioural therapy for abused children with posttraumatic stress disorder: A pilot study. New Zealand
Journal Psychology, 35, 132-145.
Fiscalía General de la Nación. ¿Qué hacer en caso de
violencia sexual? [Documento en línea]. Extraído el día 20
http://www.fiscalia.gov.co/pag/entidad/qhviosex.html Grossman, F., Sorsoli, L., & Kia-Keating, M., (2006).
A gale force wind: Meaning making by male survivors of
Orthopsychiatry, 76, 434-443.
Harper Collins (2004 Julio).
American Academy Child and adolescent psychiatry No 9.
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 54
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. (2000)
Abuso sexual: Cómo reconocerlo. [Documento en línea].
www.icbf.gov.co/espanol/maltrato6.asp
Medicina Legal y Ciencias
(CRNV),
2003. Centro de Referencia Nacional
http://www.medicinalegal.gov.co
Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (2006). Reglamento Técnico para el Abordaje
Delito Sexual. Bogotá, Colombia.
Forenses (CRNV), 2002. Información de las Estadísticas de
Koraleski, S., Larson, L., (1997). A partial test of the transtheoretical model in therapy with adult survivors of childhood sexual abuse. Journal of counselling
psychology, 44, 302-306.
bipolar illness after history of childhood trauma. The Lancet. London, 367, 1040 – 1043. Obtenido el 23 de marzo
Leverich,
de 2007 de la base de datos Psychology Journals (ProQuest) Levitan, R. Parikh, S. Lesage, A. Hegadoren, K. et al. (1998, Diciembre) Major depression in individuals with a history of childhood physical or sexual abuse:
Relationship to neurovegetative features, mania, and gender. The American Journal Of Psychiatry. Washington,
Tomo 155, Nº 12, 1746 – 1753. Obtenido el 22 de marzo de
2007 de la base de datos Psychology Journals (ProQuest)
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 55
Williams, L. y Siegel, J. (2006, Enero)
Relational outcomes of childhood sexual trauma in female survivors: A longitudinal study. Journal Of Interpersonal
Violence. Beverly Hills, 21, 42. Obtenido el 12 de marzo de
2007 de la base de datos Psychology Journals (ProQuest) London, K., Bruck, M., Ceci, S., & Shauman, D. (2005). Disclosure of child sexual abuse, What does the research tell us about the ways that children tell?. Psychology,
Public Policy, and Law, 11, 194-226.
Najman, J. Dunne, M. Purdie, D. Boyle, F. y Coxeter, P. (2005, Octubre) Sexual abuse in childhood and sexual dysfunction in adulthood: An australian population-based study. Archives Of Sexual Behavior. New York, 34, 517.
Psychology Journals (ProQuest) Organización de las Naciones Unidas. (1989) Convención
sobre los Derechos del Niño. [Texto en Línea]. Extraído el
http://www.unhchr.ch/spanish/html/menu3/b/k2crc_sp.htm
Violencia contra las Mujeres. [Texto en Línea]. Extraído el
www.paho.org/Spanish/DD/AIS/cp_028.htm
Ornstein, P., Ceci, S., & Loftus, E., (1998).
recollections of childhood abuse, cognitive and developmental perspectives. Psychology, Public Policy, and
Law, 4, 1025-1051.
Gutiérrez, A. (1998) Soy Una Mujer De Ambiente. San José De
Chacón, L.
Costa Rica, Ed. Universidad de Costa Rica.
kindness of
strangers: Book review. Journal Of Child And Adolescent
G. (2006,
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 56
Psychiatric Nursing. Philadelphia, Tomo 19, Nº 4,
República de Argentina. (1999) Código Penal. Ley
25.087. Artículo
legal. Hipólita Ediciones. Extraído el día 18 de marzo de
2007 Disponible en:
[Documento en línea]. Biblioteca
http://www.rimaweb.com.ar/biblio_legal/leyes_nac/25087
_99.html
Republica. Ley 599 de 2000. Artículo 208.
Republica. Ley 1098 de 2006. Artículo 40.
Delitos contra el Libre desarrollo de la personalidad.
Artículo 201. [Documento en línea]. Extraído el día 18 de
http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/9.pdf
(2004). Ley Nº 28251. Artículo
173.[Documento en línea]. Extraído el día 20 de marzo de
República de México.
http://www.mimdes.gob.pe/dgnna/explotacionsexual/doc/Ley_28
Rodríguez, L. Intervención Ínterdisciplinaria en casos de acceso carnal. Universitas Phychologica. Bogotá, Vol. 2
(1) 57-70.
Roy, A. Janal, M. (2006, Junio) Gender in suicide
attempt rates and childhood sexual abuse rates: Is there an interaction? Suicide y Life - Threatening Behavior. New
York, 36, 329 – 336. Obtenido el 20 de marzo de 2007 de la
base de datos Psychology Journals (ProQuest)
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 57
Saywitz, K., Mannarino, H., Berliner, L., & Cohen, J.,
Treatment for sexually abused children and
adolescents. American Psychologist, 55, 1040-1049.
S. (2007) Relationship
to perpetrator,
disclosure, social reactions, and PTSD symptoms in child
sexual abuse survivors.
Abuse. Binghamton, 16, 19. Obtenido el 16 de marzo de 2001
de la base de datos Psychology Journals (ProQuest) Urrutia. Garrido y Maldonado. (2001) Prevengamos el abuso sexual. Guía para la prevención del abuso sexual
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, Bogota.
GUÍA DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN NIÑOS Y NIÑAS VÍCTIMAS DE ACCESO CARNAL CON EDADES COMPRENDIDAS ENTRE 5 Y 13 AÑOS
Jorge González, Psicólogo Universidad Católica de Colombia, Especialista en Epidemiología Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Candidato a Doctor en Salud Pública Universidad Nacional de Colombia. Director.
470301.
Flujograma, 63 Definición, 64 Alcance y objetivo, 65 Estructura DSM IV, 65 Cuadro de criterios, 65 Población a la cual va dirigido, 66 Usuarios, 66 Equipo de apoyo, 66 Proceso de Evaluación e Intervención, 66 Evaluación Inicial, 67 Evaluación Secundaria, 71 Intervención, 73 Intervención Individual, 73 Intervención Complementaria, 89 Intervención Familiar, 104 Cierre y Seguimiento, 114 Referencias, 115 Notas de Pie de Página, 118 Anexos, 119
TABLA 1. Temáticas de trabajo según categoría de
Sintomatología, 74 TABLA 2. Áreas de funcionamiento en niños y niñas entre los
TABLA 3. Técnica de Mente en Blanco, 85 TABLA 4. Temáticas de trabajo en categoría de Sintomatología Leve, 104 TABLA 5. Matriz de decisión, 106
13 años, 82
FIGURA 1. Flujograma de Evaluación, 63
ANEXO 1. Cuestionario de Datos Personales, 119 ANEXO 2. Cuestionario Docentes, 123 ANEXO 3. Reporte de Sesión, 126 ANEXO 4. Escala de Ansiedad Manifiesta en Niños, Revisada:
CMAS-R, 127 ANEXO 5. Cuestionario de Depresión Infantil: CDS, 130 ANEXO 6. Informe Psicológico, 135 ANEXO 7. Consentimiento Informado, 137 ANEXO 8. Cierre de Caso y Seguimiento, 139
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 63
Figura 1. Flujograma de Evaluación
posible acceso carnal
Denuncia del evento
No se interviene en
esta guía, pero se
deben seguir otras
Trabajo de grupo de
apoyo de Medicina
Legal: Médicos y
ta por
supuesto abuso
Evaluación Secundaria que determina el impacto psicosocial del evento en el niño o niña
Remisión a especialista
Denuncia a las autoridades competentes ante otro tipo de abuso sexual que se presente
Informe Psicológico,
Intervención Individual (de
acuerdo a las necesidades)
(Sintomatología Grave)
Intervención Primaria
(Sintomatología Leve)
(Sin Sintomatología)
Informe de Cierre de
Caso y Seguimiento
Intervención Familiar (de
Intervención Complementaria
Redes de apoyo, creencias sobre el
evento y monitoreo sobre recaídas.
Torres Danilo, Ariza Julián, Marrugo Luís, Molina Diana, Jiménez Frauky
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 64
GUÍA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA EN NIÑOS Y NIÑAS VÍCTIMAS DE ACCESO CARNAL CON EDADES COMPRENDIDAS ENTRE 5 Y 13 AÑOS
Debido a la naturaleza tan amplia de la definición, se decidió tomar el Código Penal Colombiano (2000) en el que se relaciona en su título cuarto los “delitos contra la libertad, formación sexual”. En este se establecen varios artículos del capítulo primero que tipifican el delito sexual en: “acceso carnal violento, acto sexual violento, acceso carnal o acto sexual puesto en persona con incapacidad de resistir”. Ya en el capítulo segundo se incluyen las categorías: “acceso carnal abusivo con menores de 14 años, actos sexuales con menores de 14 años”. Con relación a definiciones, en el capítulo tercero se incluye la definición de acceso carnal como “penetración del miembro viril por vía anal, vaginal u oral; así como la penetración vaginal o anal con cualquier otra parte del cuerpo humano u objeto”.
La siguiente guía se plantea como una herramienta diagnóstica y terapéutica posterior a una posible
intervención en crisis que se pudo haber desarrollado en los niños y niñas víctimas de acceso carnal con edades
comprendidas entre los 5 y 13 años.
desde la base de que la fuente de peligro (el abusador) no se encuentra afectando al niño o niña. El protocolo se desarrolla a partir de dos fases: Evaluación Inicial e
presentado en la figura 1, se muestra el abordaje.
También se plantea
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 65
Estructura DSM IV
Dentro del DSM IV se encuentra en la categoría de “problemas relacionados con el abuso o la negligencia, T74.2 Abuso Sexual del Niño. En el CIE-10 se presenta con el código V61.21 especificado 995.5.
Según el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (2000), los síntomas más indicativos de conductas abusivas por parte de un perpetrador contra un niño son:
1. Dificultad para caminar o levantarse.
2. Sangrado en boca, ano o vagina.
3. Infecciones urinarias frecuentes.
4. Masturbación excesiva.
5. Autoestima disminuida
6. Cambios en el rendimiento escolar.
7. Promiscuidad con un adolescente.
8. Ansiedad e inestabilidad emocional.
9. Intento de suicidio.
10. Rechazo hacia el padre u otros familiares.
11. Dolor o molestias en genitales.
12. Enfermedades de transmisión sexual.
13. Cuerpos extraños en ano o vagina.
14. Regresión del lenguaje.
15. Preocupación por temas sexuales.
16. Temor a los adultos.
17. Trastornos del sueño.
18. Fugas de la realidad.
19. Pérdida de la memoria.
20. No querer llevar el apellido del padre.
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 66
Población a la cual va dirigido
Niños y niñas víctimas de acceso carnal con edades comprendidas entre los 5 y 13 años.
Profesionales en psicología con enfoque cognitivo conductual.
Con el fin de dar cumplimiento al principio legal emanado desde la Nueva Ley de Infancia y Adolescencia (Ley 1098 de 2006) en la que se postula la corresponsabilidad de la familia, la sociedad y el estado como garantes de los derechos de los niños, niñas y adolescentes, es necesario contar con la participación activa de varias instituciones para brindar una atención adecuada. En esta caso específico se cuenta con el apoyo de las entidades policiales (Policía Nacional, Unidades Judiciales, Oficina de quejas y Contravenciones, DAS, Unidades de Reacción Inmediata del C.T.I., Unidad de Delitos Sexuales y Menores C.T.I., Unidad de Delitos Contra La Libertad Sexual y La Dignidad Humana de la Fiscalía, Comisarías de Familia), entidades de peritaje (Instituto nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses) y entidades de atención médica (red de hospitales y centros de atención de primer, segundo y tercer nivel)
Proceso de Evaluación e Intervención
La intervención que se realiza se ilustra en el flujograma 1 (véase figura 1). Se ilustran los pasos desde la valoración inicial hasta el cierre y seguimiento del caso. Los diferentes pasos están delimitados por sesiones estructuradas de acuerdo a la literatura encontrada, sin
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 67
embargo se recomienda para
basarse en los resultados obtenidos, es decir que si se
alguna sesión se
realice de acuerdo al criterio del psicólogo. A continuación se desarrolla cada una de estas etapas de forma más precisa.
necesidad de ahondar en
La fase de evaluación se realiza partir del Protocolo del National Children´s Advocacy, sin embargo, debido a las condiciones legales de Colombia se toman algunos aspectos de la intervención planteada por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (2002). Así, el protocolo de entrevista está diseñado a partir de cinco 1 fases, a) Entrevista a un referente no implicado en el evento, b) Construcción del Rapport y evaluación del desarrollo, c) Conceptos de tocamientos y terminología sobre partes del cuerpo, d) Introducción del tema, y e) Cierre de la Entrevista. El ambiente en el cual se desea llevar cabo la entrevista debe garantizar que el niño se encuentre a gusto. Debe organizarse un ambiente centrado al niño, que reduzca al mínimo las posibilidades de distracción y que potencie la familiaridad. Debe ser un lugar privado, informal y libre de perturbaciones y de elementos que puedan distraer al niño. En lo posible debe estar decorado con muñecos y figuras populares para los niños, procurando que el mobiliario se adapte a su tamaño. Debe existir material de trabajo como lápices, hojas, colores, juguetes anatómicos, juguetes populares, aunque no deben permanecer todo el tiempo a la vista del niño, ya que lo puede
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 68
distraer. La entrevista no puede durar más de una hora, y
deben establecer tiempos de descanso durante este tiempo.
Entrevista a un Referente
En este momento se realiza la entrevista a la persona
responsable del niño, el papá, la mamá, el acudiente, si no está implicado en el abuso. En esta entrevista se obtienen datos acerca de la historia de desarrollo del niño, la estructura familiar, al igual que se determina la posición del entrevistado sobre el evento del abuso (Creencias, Sentimientos, Expectativas, etc.). Se debe de igual forma, realizar una orientación temprana sobre el manejo de la problemática con el niño o niña, resaltando aspectos como el apoyo familiar, y las condiciones bajo las cuales se encuentra el infante en ese momento. Finalmente se indaga acerca de los cambios que ha presentado el niño o la niña a partir del abuso, en cuanto a hábitos, conductas, emociones, pensamientos, etc. De esta primera entrevista ya se obtienen datos previos los cuales se podrán evaluar
en la evaluación psicológica con el niño o niña.
Construcción del Rapport y Evaluación del Desarrollo
En esta fase se busca generar un ambiente de confianza
y seguridad en la relación con el niño o niña. El
entrevistador se debe presentar y dejar al niño o niña conocer y explorar el lugar donde se encuentra. Se indaga
acerca de temas como diversiones, pasatiempos, amigos, programas de televisión, actividades escolares, etc., con el fin de determinar el lenguaje del niño o niña.
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 69
Posteriormente se le pide al niño o niña que narre un suceso que aconteció últimamente, por ejemplo una visita al parque, un juego con un amigo etc., evaluando la capacidad narrativa. Luego se indaga acerca del motivo de consulta, se hacen aclaraciones al respecto, se le explica al niño o niña por qué se encuentra allí y se plantean reglas de trabajo: “tu sabes lo que pasó mejor que yo”, “di siempre la verdad”, “no hagas suposiciones”, “si no sabes algo o no te acuerdas dilo”, “si repito una pregunta no significa que tu primera respuesta fuera incorrecta”, “si una pregunta te resulta muy molesta la dejamos y volveremos a ella después”, “cuando yo diga algo incorrecto me puedes corregir”, “cuando no estés de acuerdo conmigo en algo me lo puedes decir”. La evaluación se debe encaminar a: Habla y Lenguaje, Relaciones Sociales, Memoria (conocimiento sobre fecha de nacimiento, dirección, ciudad), Vocabulario, Comprensión y Expresión de Sentimientos, y Comprensión de los conceptos de Verdad y Mentira.
Concepto de tocamientos y terminología sobre partes del
Luego de establecer un buen Rapport, se indaga acerca del conocimiento del niño o niña acerca de las partes del cuerpo y el nombre que le da cada una de ellas (Cantón y Cortés citado en Caballo y Ángel 2001). Este trabajo se realiza por medio de dibujos, con colores y papel. Luego se habla de los tocamientos, haciendo hincapié en las diferencias entre tocamientos o caricias buenas o malas (Cantón y Cortés citado en Caballo y Ángel 2001).
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 70
Se realiza una inducción al tema del abuso por medio de oraciones que no rompan el Rapport alcanzado (Cantón y Cortés citado en Caballo y Ángel 2001). Se comienza
pidiendo al niño o niña que realice una narración sobre lo
acontecido, animándolo a continuar hablando.
utilizar preguntas no directivas y usando los términos que el niño o niña usó (ej.: pipí). Las preguntas preferiblemente deben ser abiertas, y se deben evitar preguntas cerradas y tendenciosas (Cantón y Cortés citado en Caballo y Ángel 2001). Esta fase es de una gran dificultad ya que es el momento en el cual el entrevistador debe distinguir la información más importante, estructurarla y continuar con la entrevista.
Una vez obtenida la información deseada, se continúa la entrevista con una conversación sobre temas neutros, y
se le agradece al niño o niña el hecho de hablar en la entrevista (Cantón y Cortés citado en Caballo y Ángel 2001). De acuerdo a la Nueva Ley de Infancia y Adolescencia (2006) el psicólogo está en la obligación de dar la Información a los padres sobre lo encontrado durante la entrevista, por tal razón el cierre de la entrevista debe realizarse de forma cuidadosa, evitando los juicios al niño o niña, o a la familia sobre las circunstancias, y ofreciendo la mayor cantidad de información y soporte sobre el proceso legal, médico y psicológico que se llevará a cabo. Bajo ninguna condición el psicólogo está en
su reporte psicológico, solamente
obligación de ofrecer
cuando es solicitado directamente por los jueces competentes. Se recomienda por cuestiones éticas no
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 71
precisar información detallada que no sea solicitada en éstos informes.
Resultados de la Evaluación Inicial
Posterior a esta valoración se encuentran dos rumbos, cuando hay sospecha de que el niño o niña fue víctima de Acceso Carnal y cuando no. En las situaciones en que
existe la sospecha de Acceso Carnal se deben realizar dos acciones:
1. Entablar demanda por “sospecha de Acceso Carnal”. Se
realiza la remisión escrita y se guarda copia firmada por el acudiente. Dentro de este proceso el niño o niña será
valorado en el Instituto de Medicina Legal para determinar si hubo o no acceso carnal sus las consecuencias médico legales.
2. Se debe iniciar la valoración secundaria y posterior
intervención desde el área de Psicología.
En las situaciones en que se encuentra otro de los Delitos contra la Libertad Sexual y Dignidad Humana (Código Penal, 2000), diferente a Acceso Carnal con Menor de 14 años, se debe remitir a las autoridades competentes, las mismas que se han citado en el equipo de apoyo, y seguir un plan de intervención psicológico diferente al planteado en la presente guía.
intervención se realiza a partir la Evaluación
Secundaria en la cual se determina el impacto del evento
psicosociales. Posterior a esta evaluación, se obtiene un
en cuanto a sus condiciones
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 72
perfil de afectación psicosocial sobre el cual se desarrollará la intervención.
En esta evaluación se busca encontrar el grado en que
el evento afecta al niño o niña, a partir de la revisión de sus áreas de ajuste, social, familiar, emocional,
conductual, cognitiva y académica.
iniciar diligenciando el Cuestionario de Datos Personales
(CDP) (Véase anexo 1), junto con el Reporte de Docentes
Esta información se diligencia con el
Para tal fin se debe
(Véase anexo 2).
acudiente y el niño o niña, así como también se desarrollan preguntas abiertas aclarando algunas de las áreas de ajuste del niño o niña. Se debe indagar acerca de los antecedentes y la evolución del niño o niña luego del evento. Los cambios en el colegio, con los amigos, en el hogar, etc. Se debe finalizar la sesión dejando consignada la información en le Reporte de Sesión (Véase anexo 3), y dejando como compromiso traer el Reporte de Docentes diligenciado.
Se recomienda en esta sesión de evaluación hacer la aplicación de escalas o instrumentos psicométricos que ofrezcan información adicional sobre al estado del niño o niña. Estos instrumentos pueden ser el CMAS-R (Véase anexo 4) para ansiedad, y el CDS (véase anexo 5) para Depresión. De igual forma se debe hacer uso del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV), para tener en cuenta los criterios diagnósticos que determinan cualquier tipo de trastorno. Posteriormente se debe ubicar al niño o niña dentro de alguno de los grupos bajo los
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 73
cuales se desarrollará la intervención. Finalmente, se debe generar un documento con el Informe Psicológico (Véase anexo 6).
II. Intervención
La Intervención se desarrolla a partir de tres categorías diagnósticas: a) Niño o niña con Sintomatología Grave, b) Niño o niña con Sintomatología Leve, y c) Niño o niña sin Sintomatología (Saywitz, Mannarino, Berliner y Cohen, 2000). En la categoría de los niños o niñas con Sintomatología Grave se encuentran quienes cumplen criterios diagnósticos según el DSM IV de algún tipo de trastorno ocasionado a partir del evento, tales como:
Trastorno de Estrés Postraumático o Depresión (Saywitz et al. 2000). En la segunda categoría, los niños o niñas con Sintomatología Leve se ubican quienes presentan problemas a partir del evento, pero que no cumplen con los criterios diagnósticos del DSM IV sobre algún tipo de trastorno (Saywitz et al.2000) Finalmente, la tercera categoría es de niño o niña Sin Sintomatología, el cual se caracteriza por ser niños o niñas quienes no presentan problemas en sus áreas de funcionamiento. La intervención con este tipo de niños o niñas se encamina a ofrecer herramientas con el fin de evitar el “Efecto Dormido” que según Saywitz et al. (2000) se presenta en algunas ocasiones en este grupo. Las temáticas de intervención en cada uno de estas categorías se encuentran resumidas en la tabla 1. Sin embargo se desarrollan con mayor profundidad posteriormente.
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 74
A. Sintomatología Grave
clasificados en esta categoría se divide en la intervención
específica e intervención complementaria (Véase tabla 1).
intervención específica se manejan los
trastornos más característicos que presentan los niños o
niñas que han sido abusados. En la intervención
complementaria se manejan temas referentes al proceso de
interpretación del abuso sexual. Sin embargo si existe la
presencia de otro tipo de trastorno tipificado en el DSM IV
y que no se incluya en la intervención específica debe ser
manejado en este último apartado. Antes de iniciar
cualquier tipo de intervención es necesario diligenciar el
Consentimiento Informado (Véase anexo 7) a los padres o
acudiente del niño o niña.
Temáticas de trabajo según categoría de Sintomatología
Sintomatología Grave
Sintomatología Leve
• Trastorno de Estrés Postraumático.
• Perdida de confianza.
• Imagen corporal alterada.
• Sentimientos de culpabilidad y responsabilidad.
• Sentimientos de ira.
• Significado del abuso sexual.
• Estrategias para autoprotección.
• Habilidades y competencia social.
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 75
Dentro de la intervención específica se encuentra el manejo de trastornos como el TEP (Trastorno de Estrés Postraumático) y Depresión.
Trastorno de estrés Postraumático en Niño o niñas y Niñas
corte transversal y longitudinal
realizados sobre los efectos del abuso sexual en niño o niñas y niñas se ha encontrado que el Trastorno de Estrés Postraumático (TEP) es uno de los diagnósticos más frecuentes en estos niño o niñas (Kendall-Tackett, Meyer, y Finkelhor, D., 1993) (Gilboa-Schechtman, y Foa, 2001). Por tal fin se considera para el presente protocolo de intervención uno de los pilares fundamentales en el desarrollo de la intervención. La intervención que se plantea en este protocolo se basa en el modelo de Terapia Cognitiva Conductual Centrada en el Trauma (Feather y Ronan, 2006), debido a que ha sido el único aplicado en niño o niñas y niñas quienes actualmente presentan el TEP, mientras que los otros modelos han demostrado su eficacia y aplicabilidad en adultos quienes sufrieron de abuso sexual cuando niño o niñas y aún presentan sintomatología. Este modelo terapéutico se basa en el fortalecimiento psicosocial, entrenamiento en habilidades, exposición gradual, y valores especiales referentes al evento traumático (Feather y Ronan, 2006). Cada una de estas etapas debe desarrollarse de forma completa, y pasar a la siguiente hasta que se complete. El la primera etapa de este modelo se propone el fortalecimiento de las redes de apoyo con que cuenta el niño o niña, pero en el presente
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 76
protocolo se encuentra desarrollado este aspecto en el trabajo paralelo que se desarrolla con la familia, razón por la cual no se ampliará en éste. El resto de etapas conforman las sesiones de la siguiente forma:
Entrenamiento en Reconocimiento y Expresión de Emociones
En esta sesión se plantea trabajar en reconocimiento y expresión de emociones, naturaleza de la ansiedad y los pensamientos, y relajación (Feather y Ronan, 2006). Instrumento:
Revistas, películas o cualquier libro en el cual se ilustren este tipo de imágenes de personas expresando emociones. Actividad:
Se maneja el reconocimiento y expresión de emociones por medio de varias imágenes o videos en los que se muestren niño o niñas y niñas expresando diferentes emociones (alegría, tristeza, temor y enojo). Se puede hacer uso de revistas, películas o cualquier libro en el cual se ilustren este tipo de imágenes. De la misma forma se ahondará en las emociones propias que presenta el niño o niña y las que ha manifestado en diferentes momentos de su vida, haciendo especial énfasis en el evento del acceso carnal. Se puede también hacer uso de espejos que sirvan de herramienta para la identificación de emociones de los niños o niñas.
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 77
Explicar la naturaleza de la ansiedad, cómo se manifiesta y cómo los pensamientos influyen en ésta. Entrenamiento en Relajación Muscular Progresiva. Instrumento:
Ambiente cómodo, colchoneta o silla cómoda. Actividad:
En esta sesión se entrena al niño o niña en relajación muscular progresiva, en donde se explica respiración diafragmática, y la contracción y relajación muscular en los principales grupos de músculos (en niño o niñas menores de ocho años se recomienda usar juegos como imitar a la tortuga, al gato o al pájaro, para que el niño o niña tensione y relaje de forma más fácil) (Feather y Ronan, 2006). Esta relajación se puede realizar siguiendo las siguientes instrucciones, teniendo en cuenta dos grupos de edad, niño o niñas menores de ocho años y niño o niñas mayores de ocho años 2 .(Sandín, 1997).
Niño o niñas Mayores de Ocho Años
terapeuta se puede encontrar en el entrenamiento es la
timidez del niño o niña, que se muestra en los ejercicios
principales problemas con los que
tensar y relajar (especialmente la cara). Pueden reírse
encontrar jocoso el ejercicio, sin embargo lo más
efectivo será ignorar las risas e indicar que se trata de parte del procedimiento y que deben continuar (Sandín, 1997). Se debe iniciar el entrenamiento con una explicación así:
“Cuando te sientes alterado, tenso o nervioso, los músculos de tu cuerpo se ponen rígidos, tensos y
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 78
duros. Si aprendes a saber que músculos son esos y
a relajarlos, sabrás cuales son cuando te pase y sabrás relajarlos. Te sentirás relajado porque tus músculos están relajados. Nosotros vamos a enseñarte a saber esto pidiéndote que pongas los músculos rígidos y que luego los sueltes, los
relajes
rígido y relajado, sabrás cuando estás tenso y cómo relajarte. Si aprendes a relajarte como te digo y luego practicas como te diré, sabrás relajarte en
situaciones en las que este nervioso.”
Así sabrás la diferencia que hay entre
esta explicación lo más importante es incluir
ejemplos relacionados con la vida del niño o niña (ej. Te servirá relajarte cuando estés furioso con alguien para no entrar en una pelea.). Una vez se explica el ejercicio, hay que indicarle al niño o niña que trate de entrenar los métodos que se le enseñaron antes y después de una situación que le ponga nervioso. Pero no hace falta que sean situaciones excepcionales, basta con que practique en situaciones cotidianas: ver un programa de televisión, hacer los deberes, jugar al fútbol, etc. (Sandín, 1997).
Niño o niñas Menores de Ocho Años
A continuación se exponen las principales adaptaciones de la relajación aplicada a niño o niña pequeños (Sandín,
1. Los niños o niñas deben de aprender primero grupos grandes de músculos (brazo, piernas, etc.). 2. Se suelen utilizar reforzadores concretos (fichas, golosinas, actividades gratificantes, etc.) y también sociales (sonrisas, halagos, caricias, etc.).
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 79
3. Se pueden utilizar juguetes (muñecos de trapo, silbatos,
molinillos de viento, etc.)
4. Instrucciones más simples y más cortas.
5. Es necesario que el niño o niña o la niña aprenda
ciertas habilidades antes: posición de relajación, contacto ocular, imitación, obedecer órdenes, etc.
6. Las sesiones deben de ser más cortas y más frecuentes
para compensar la falta de atención del niño o niña. Una sesión puede durar unos 15 minutos.
7. Hay que controlar más los aspectos ambientales, puesto
que los niños o niñas pequeños son más fácilmente distraíbles. Se debe de intentar que la habitación no
presente excesivos elementos distractores y que en la medida de lo posible sea silenciosa.
8. El profesional que enseña la relajación al niño o niña
debe ayudarlo físicamente, por ejemplo, cogerle el brazo para indicarle que lo ponga rígido y soltarlo para
comprobar que está relajado.
9. Para los ejercicios de respiración se pueden usar
juegos: hacerlos soplar por un silbato sin que este suene,
inflar un globo, hacer pompas de jabón, etc. 10. Es importante el modelado, por lo que ayuda de guía al niño o niña en los ejercicios.
parloteo: Dígale a los niños o niñas después de los ejercicios de respiración “va a hacer de cuenta que es una gato, siéntase un gato muy lanudo y flojo, que quiere estirarse y desperezarse… Se debe trabajar en sesiones de 20 a 30 minutos diariamente, hasta que el niño o niña se apropie de la técnica, paralelamente, se debe asignar como tarea en casas orientado por los padres y a través de la
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 80
grabación de audio que le facilite la realización del ejercicio (Sandín, 1997). Este trabajo debe ser conocido por los padres o los adultos responsables del niño o niña, ya que ellos deben ayudarlo a practicar los ejercicios en casa (Feather y Ronan, 2006).
Moldear la práctica de los ejercicios de la Relajación Muscular Progresiva. Instrumento:
Se debe observar el desempeño del niño o niña para el ejercicio y se debe dar la retroalimentación del ejercicio para que se desarrolle de forma adecuada (Feather y Ronan,
Procesamiento del trauma
Exposición del evento por imaginería. Instrumento:
Esta actividad se debe realizar solo hasta que el niño o niña maneje de forma adecuada la relajación y comprenda
pensamientos juegan en su
Posteriormente se crea una escala de ansiedad
subjetiva con el niño o niña por medio de la cual se
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 81
desarrollará, así como también una escala de eventos
estresantes (Feather y Ronan, 2006). Se ubica al niño o niña en una posición cómoda, con los ojos cerrados y se
comienza a narrar una historia de un niño o niña que le ocurrió un evento de acceso carnal de forma paulatina (Feather y Ronan, 2006). En los diferentes momentos de la historia se mide el nivel de ansiedad y se realizan los ejercicios de relajación ya aprendidos hasta que se regule el nivel de ansiedad (Feather y Ronan, 2006). Se habrá concluido la sesión hasta que el niño o niña tenga un nivel de ansiedad mínimo (Feather y Ronan, 2006). Esta etapa debe concluir solo cuando se complete la historia y los recuerdos que manifiesta el niño o niña o la niña no generen reacciones fuertes de ansiedad (Feather y Ronan, 2006). En este sentido se pueden emplear varias sesiones, teniendo en cuenta que lo importante es que el niño o niña no manifieste niveles altos de ansiedad al finalizar cada una de las sesiones (Feather y Ronan, 2006).
pide que se concentre en el cuento que se narrará.
intervención propone una cuarta etapa en la cual se dan instrucciones finales a los padres o responsables del niño o niña sobre prevención de recaídas, pero dentro de este protocolo se maneja el mismo procedimiento el la sección final (ver apartado de Intervención Familiar).
proceso del
Trastorno Depresivo en Niño o niñas y Niñas Víctimas de
intervención es manejar los
problemas del estado de ánimo de los niños o niñas que han
finalidad de esta
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 82
sido víctimas de acceso carnal. Debido a que la depresión
en niño o niñas se manifiesta de forma diferente a los
adultos, se deben tener en cuenta dificultades que en
principio no tendrían una relación con el trastorno, (véase
tabla 2).
Detectar ideaciones o intentos suicidas.
Ambiente cómodo.
Tabla 2 Áreas de funcionamiento en niños y niñas entre los 6 y
Área de funcionamiento
Niño o niñas y niñas menores de 6 años
Niño o niñas y niñas con edades comprendidas ente 6 y 13 años
Control de esfínteres, dolores de cabeza, dolores de estómago, asma, dermatitis, alergias
Rechazo escolar, dificultad de aprendizaje.
Desmotivación, miedo al fracaso escolar, disminución de rendimiento, conductas disruptivas en el aula.
Nota. Tomado y adaptado de Méndez, 2002
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 83
Una vez se ha determinado depresión en el niño o niñas o niña, el primer paso consiste en evaluar las ideas suicidas y prevenir algún tipo de intento suicida (Méndez,
2002). Para establecer estos pensamientos e intenciones se recomienda realizar entrevista exhaustiva con padres, entrevista con el niño o niña, evaluar las características de las ideas de muerte, si son pasivas o activas, manifestaciones verbales enmascaradas (“quiero dormir y no volver a levantarme, quiero dejar de ser un estorbo para
los demás, haría lo que fuera
etc.”), indagar acerca de una idea o un plan, indagar acerca de antecedentes de suicidio en la familia (Montalbán, 1998). En caso de presentarse ideas suicidas se debe buscar el ingreso a un hospital si el niño o niña está clínicamente inestable tras una tentativa de suicidio y precisa atención psiquiátrica. El acompañamiento de los padres debe ser permanente empoderándolos para que tomen medidas preventivas y de control (Montalbán, 1998). En casos en que hay presencia de ideas suicidas sin tentativas, se deben establecer acciones preventivas como dejar solo al niño o niña, tener medicamentos o elementos corto punzantes alejados de su alcance y continuar con el tratamiento psicológico y psiquiátrico de acuerdo a la gravedad (Montalbán, 1998). En cuanto al manejo de la depresión se debe tener en cuenta las características del niño o niña; la edad; capacidad verbal; madurez emocional, Petersson y Urquiza (1993) de acuerdo a esto se explica las siguientes técnicas de terapia en niño o niña de cinco a 13 años de
se acabe
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 84
usar palabras
Niño o niña mayores de ocho años
Explicar la relación entre pensamiento y estado de ánimo. Instrumento:
Técnica de Mente en Blanco. Actividad:
La duración de las sesiones dedicadas a disminuir la depresión en el niño o niña abusados, oscila en función de la edad del niño o niña, de la gravedad de su estado de ánimo, y de la colaboración de sus redes de apoyo (familia). El desarrollo de la intervención se realiza por
efectividad en el manejo de esta problemática (Caballo y Angel, 2001). El terapeuta debe comenzar a trabajar el afrontamiento cognitivo con el niño o niña, explicándole la interrelación que existe entre los pensamientos, los sentimientos y la conducta. Para tal fin se puede usar estrategias como Mente en Blanco (Méndez, 2002), desde la
de la terapia cognitivo-conductual, debido a su
cual se toman tres momentos: a) Situación, b) Pensamiento, y c) Sensación. Como se ilustra en la tabla 3. Por medio de una sesión psicoeducativa se debe
controlar nuestros pensamientos y por consiguiente nuestros
sentimientos. Una vez el niño o niña ha desarrollado un cierto nivel de habilidad para identificar y reconocer pensamientos en general y ha llegado ha sentirse más cómodo
en gran medida podemos
niña que
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 85
recuerdos del evento (acceso
carnal),
difícil especialmente si el niño o niña presenta síntomas
a provocar
cuando se enfrenta
puede comenzar
estrés post-traumatico y evitan estos pensamientos)
(Caballo V, Angel M, 2001).
Tabla 3. Técnica de Mente en Blanco
pensamiento que da lugar al pensamiento que aparece en la
La chica que me
gusta rechaza mi invitación para ir
hermano no me
deja jugar con sus
Nota. Tomado de Méndez, 2002
Identificación de los pensamientos en torno al suceso.
Papel, colores y lápices.
Posteriormente se desarrolla la exposición gradual
desde la cual el terapeuta puede ofrecer una variedad de
métodos de exposición lo que permite superar la posible
resistencia del niño o niña al proceso, y elegir el método
más adecuado a las características de éste. Las discusiones
verbales de las experiencias abusivas suelen ser el primer
modo de exposición gradual, existen otros modos
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 86
alternativos que pueden ayudar a obtener la cooperación del niño o niña y romper su resistencia y evitación, suministrándole una sensación de control y haciendo el trabajo terapéutico más ameno. Entre dichos modos se encuentran la experimentación con materiales de juego (revive sus experiencias abusivas con muñecos o juguetes), utilización de productos creativos (dibujo, pintura, narración), la visualización (debe recordar detalles sensoriales específicos de la experiencia abusiva) (Caballo y Angel, 2001). De esta manera el niño o niña identifica poco a poco los sentimientos relacionados con el evento y los pensamientos el que se sustentan. (Caballo y Angel,
Restructuración cognitiva. Instrumentos:
Formato Mente en blanco. Actividad:
Posteriormente su debe enseñar al niño o niña a cuestionar los pensamientos negativos relacionados con el evento de acceso carnal (Caballo y Angel, 2001). Se deben detectar los pensamientos depresivos entorno al evento, explicando cuáles son los pensamientos automáticos (se explica en qué consisten los pensamientos automáticos) que surgen debido al evento. Para tal fin es necesario diligenciar el registro de pensamientos de Mente en Blanco (ver tabla 3) (Caballo y Ángel, 2001). Luego de establecer y reconocer estos pensamientos se debe revisarlos y ponerlos en duda, buscando transformarlos en pensamientos más adecuados y favorables para el estado
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 87
de ánimo del niño o niña (Caballo y Ángel, 2001). Dentro de las estrategias más útiles para reestructurar estos pensamientos se encuentran alternativas como redistribuir responsabilidad, comparar con el resto de la vida, reorientar en solución de problemas y hacer énfasis en que los errores son fundamentales para el aprendizaje (Caballo y Ángel, 2001).
Niño o niña menores de ocho años
En niño o niña con edades inferiores a ocho años o desarrollo cognitivo bajo no se recomienda manejar este tipo de intervención, ya que es más recomendable seguir el Programa Emoción Actividad Cognición”, (PEAC), elaborado por Méndez (1998), el cual se explica a continuación:
Detectar actividades de placer. Instrumento:
Ambiente cómodo. Actividad:
Es importante aclarar los objetivos de la actividad a la niña o niño o niña, después se investiga las actividades agradables para el niño o niña mediante entrevistas, observación, auto registros y menús de actividades reforzantes (Méndez, 2002). En los niños o niñas grandes se pide auto observación y auto registro de la cantidad y calidad de las actividades agradables y del estado de ánimo. En niño o niñas de menor edad se busca hacer los reportes de forma verbal durante la sesión o a través de sus cuidadores (Méndez, 2002).
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 88
Detectar jerarquía de actividades de placer y programar actividades. Instrumento:
Se debe crear un sistema métrico emocional el cual nos ayuda a calcular el grado de placer que generan las diferentes actividades en el niño o niña (Méndez, 2002). Este sistema es una escala subjetiva realizada por el niño o niña con ayuda del terapeuta en la cual escoge las actividades más agradables hasta las menos agradables. Luego se escogen actividades que más le agraden al niño o niña y se le motiva a realizarlas, pidiendo colaboración de las personas mas significativas. Se pide realizar dichas actividades para la siguiente sesión (Méndez, 2002).
actividades placenteras. Instrumento:
Se revisan las tareas asignadas, y se analiza con el niño o niña los beneficios de estas actividades agradables con el estado de ánimo. Se continúa con el incremento de actividades hasta que se encuentre un estado de ánimo estable (Méndez, 2002).
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 89
Intervención Complementaria Esta intervención tiene como primera instancia la fase educativa y por último se encuentra la fase terapéutica, la cual, esta constituida siete aspectos: (a) Perdida de confianza, (b) Imagen corporal alterada, (c) Sentimientos de culpabilidad y responsabilidad, (d) Sentimientos de ira, (e) Depresión y conductas autodestructivas, (f) Significado del abuso sexual, y (g) Estrategias para autoprotección.
El objetivo general de la intervención es proporcionar al niño o niña oportunidades para construir relaciones parentales y tener interacciones con personas en quienes pueda confiar; el terapeuta es una de esas personas. (Coulborn, 1988). Según Coulborn (1988) el terapeuta puede ser confiable manteniendo sus señalamientos y compromisos, protegiendo al niño o niña a través del procedimiento legal y otros, así como aceptando a la victima tal como es, siendo honesto y franco con él. En adición, el terapeuta llega a ser para el niño o niña un adulto quien puede ser atento e incluso afectuoso, sin tener que asumir un rol sexual. La relación se convierte en un modelo de relaciones primarias apropiadas. Además, dependiendo de la edad y la respuesta del niño o niña, el terapeuta lo puede acariciar en la cabeza, abrazarlo. Es con frecuencia terapéutico indicar al niño o niña que la clase de contacto que está manteniendo es bueno, pero que otros tipos de contactos no lo son. Otro papel importante para el terapeuta es involucrar a otras personas claves en la vida del niño o niña entendiendo su dificultad con confianza y ayudándolos a
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 90
ellos para ser adultos confiables. Con frecuencia estas personas se convierten en “sustitutos terapéuticos”. Si el niño o niña está con sus padres y retorna al hogar, los padres necesitan recibir terapia para que ellos puedan llegar a ser adultos confiables. Los padres sustitutos y los padres adoptivos deben proveer un ambiente que compense las deficiencias de las cuales el niño o niña ha sido separado. El terapeuta debe sensibilizar a los cuidadores del niño o niña acerca de las dificultades que presentará en respuesta a sus intentos para continuar la crianza, ayudarlos a ser pacientes y tener prevención en fatigas e interpretaciones erróneas frente a los comportamientos defensivos que pueda presentar la victima. (Coulborn 1988)
Manejo de los sentimientos de ira
Según Caballo (1999) las habilidades sociales de los seres humanos determinan en gran medida el éxito y la aceptabilidad social, y la ira, siendo una respuesta natural ante la agresión, refuerza las conductas de evitación y escape. Los sentimientos de ira, que son otra respuesta común de las victimas de abuso sexual deben ser manejados para facilitar la posterior intervención.
Expresar la emoción de ira. Instrumento:
Según Caballo (1999) lo más temprano en el tratamiento de la confianza debe ser a través de permitirle al niño o niña expresar estos sentimientos de enojo. Solo después de
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 91
que esta ventilación ha tomado sitio, el terapeuta debe comenzar a cambiar el foco, en orden a ayudar al niño o niña a resolver sentimientos de ira. Hay varios caminos en los cuales el niño o niña puede ser ayudado para expresar ira. Este mismo autor propone que con niño o niñas menores, especialmente cuando ellos son incapaces para expresar eso directamente, la ira puede ser intervenida a través de juego. Un saco de boxeo o una almohada puede ser usado como blanco para la expresión física de rabia. El objeto puede convertirse en el perpetrador. Los niños o niñas pueden lograr el sentido de dominio en esta clase de ejercicio al saber que el objeto no se desquita. Los muñecos especialmente anatómicos pueden también ser usados para representar personas en la expresión de rabia. En adición, algunas veces pistolas de juguete, navajas y soldados pueden ser útiles.
Expresar la emoción de ira hacia el perpetrador. Instrumento:
Ambiente cómodo, silla vacía. Actividad:
niñas también pueden ser ayudados con
juegos de roles, acerca de lo que les gustaría decirles a
adulto culpable, una muñeca se puede emplear o una silla (la técnica de la silla vacía en terminología Gestalt).
perpetradores.
terapeuta puede
Caballo (1999). Otra técnica para facilitar la expresión de rabia es
detallando como se siente frente a lo sucedido o lo que se
escribir una carta al culpable,
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 92
siente ser victima. Algunas veces la carta será enviada, otras veces la victima puede leerla en voz alta al terapeuta, y los sentimientos del niño o niña pueden ser trabajados a través de esto. O la carta puede ser leída al padre culpable o a la familia en tratamiento. (Coulborn
Algunas veces una llamada telefónica al perpetrador, la
cual el terapeuta planea con el niño o niña, puede cumplir
función de expresión de rabia. En otros casos, los niños
niñas hacen video-grabaciones para ser enviadas al
perpetrador o familia, en la cual el niño o niña ventila sus sentimientos. (Coulborn 1988) Para Caballo (1999) la naturaleza de la intervención psicológica o insigth variará con el estado de desarrollo. La ira llega a ser disfuncional cuando es preocupante que la victima incremente su apreciación de que no puede focalizarse en otras cosas, cuando distorsiona la percepción de la victima de la realidad y cuando conduce a conducta disocial que precipita sanción. Por lo tanto, el terapeuta necesita ayudar a la víctima a reconocer como dichos patrones son autos derrotistas y autodestructivos. La adolescencia es usualmente el tiempo cumbre para esta ira disocial, la cual se resolverá de manera gradual. Pero aún es importante ayudar a la victima a manejar constructivamente su rabia para evitar serias dificultades consecuentes.
Sentimientos de culpabilidad y responsabilidad
Manejar la culpabilidad en el niño o niña. Instrumento:
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 93
Una de las importantes fuentes de culpabilidad que el terapeuta tiene que direccionar es aquella en la cual aparece algún placer físico asociado al encuentro sexual. Para muchos niños o niñas el acercamiento es suave o seductivo. El placer físico tiende a ocurrir cuando los niños o niñas no entienden el significado de la conducta. Más tarde, durante el proceso terapéutico descubren que la interacción sexual con la cual se sintieron “bien”, fue realmente malo. Frecuentemente, los niños o niñas tienen dificultad para reconocer los aspectos placenteros del abuso sexual. (Coulborn, 1988). En casos de incesto padre-hija y otros tipos de abuso sexual intrafamiliar, la carga de culpabilidad de la victima involucra más de lo descrito. El niño o niña experimenta la culpabilidad con base en el desconcierto frente a romper el patrón ordinario de las relaciones matrimoniales, por el efecto de reemplazar a su madre, y disfrutar de un contacto sexual con su padre. Esto es evidente cuando el funcionamiento moral en el niño o niña está desarrollado, y la percepción del balance del poder y la manipulación como “anormal”, hace que ellos se sientan muy culpables (Zaphiris, 1978 en Coulborn 1988). Coulborn (1988) citando a Zaphiris refiere que otro aspecto de una estrategia para modificar la culpabilidad de la victima al perpetrador, es señalarle que el perpetrador es un adulto y conoce la diferencia entre correcto y equivocado. En contraste, la victima es un niño o niña y como un niño o niña debe confiar en adultos y seguir su dirección. Los niños o niñas aprenden lo correcto e incorrecto de los adultos, los adultos no aprenden esto de
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 94
desarrollar métodos para concretizar la culpa del niño o niña a otros. Con los niños o niñas menores, esto puede ser hecho con juego guiado. El terapeuta podría dar una muñeca al niño o niña con la cual podría identificarse y decir:
“esta pequeña niña tuvo una cosa mala que le sucedió a ella, ¿qué piensas tu acerca de eso”? El niño o niña describirá su propia situación o un incidente diferente al abuso.
El terapeuta debe ser creativo
Manifestar y manejar sentimientos de culpa. Instrumento:
Con niños o niñas mayores de 8 años, escribir acerca de sus sentimientos de culpa es otra técnica útil (Mayer, 1983). El terapeuta podría con la ayuda del niño o niña, hacer una lista de razones por las que el niño o niña no debe sentir culpa o desgracia acerca del abuso sexual. Al niño o niña se le podría dar una responsabilidad entre sesiones para pensar en una razón porque el abuso no fue su culpa. Una estrategia similar ajustada a niño o niñas mayores es hacer escribirle acerca de sus sentimientos en cuanto a ser sexualmente abusado y después discutir esto con el terapeuta podría dar al niño o niña responsabilidades entre sesiones, por ejemplo, escribir un diario. Tal ejercicio facilita el pensamiento del niño o niña acerca de sus sentimientos y brinda al terapeuta elementos concretos de trabajo. La meta del terapeuta será ayudar al niño o niña
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 95
para que el entienda que no es culpable y no debe sentir culpa. Otros sentimientos de culpa pueden aparecer durante estos ejercicios y deberán también ser manejados con tratamiento. Con frecuencia, los niños o niñas tienen especial dificultad tratando con la culpa asociada con las cualidades placenteras del abuso sexual. Cuando los niños o niñas no identifican estos sentimientos, el terapeuta puede reconocer aspectos positivos tales como sensaciones de placer físico, y ayudar a aquellos a manejarlos, con una normalizante extensión de estos sentimientos. El terapeuta podría decir: “parte de lo que sucedió debió haberte hecho sentir bien, gran cantidad de niño o niñas que yo he conocido sienten lo mismo, así cuando tu te tocas a ti mismo se siente bien, usualmente se siente bien cuanto otras personas te tocan a ti también”. Esto le permite al niño o niña hablar acerca de estos sentimientos. (Coulborn, 1988).
Imagen corporal alterada
Reparar y fortalecer la percepción corporal propia del niño o niña. Instrumento:
Colores, papel y lápices. Actividad:
Los niños o niñas sienten que fueron físicamente dañados, sucios o estropeados, pueden desarrollar una especial repugnancia por sus partes privadas (Sgroi, 1982). Las victimas tienen mayor probabilidad de tener sentimientos de “daño” cuando se ha provocado lesión física
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 96
o cuando el asalto sexual fue forzado. Las victimas pueden dejar de comer, o comen en exceso, dejan de bañarse, no practican buena higiene o se visten de una manera descuidada y poco atractiva. Se deteriora de igual manera la percepción de sí mismos. (Sgroi, 1982)
continuada al niño o niña, el terapeuta le insistirá que está “integro”. Si hay lesiones físicas, el niño o niña deberá ser informado que éstas sanaran pronto, y en ocasiones un examen confirmará la ausencia de daño físico, lo cual puede ser útil (Sgroi, 1982). Los niños o niñas menores pueden expresar qué tan dañados se sienten en dibujos o en juegos, y estos medios pueden ser oportunidades para tratamiento. Los patrones encontrados en autorretratos pueden incluir representaciones de la victima a sí misma con las piernas separadas (indicando vulnerabilidad al abuso sexual) o sin brazos y sin manos (sugiriendo una inhabilidad a resistirse a los encuentros). Pueden también representar sus partes privadas u otros detalles de el área genital (sugiriendo una preocupación con el abuso sexual), o representándose a sí mismos como enfadados o tristes. El terapeuta puede tomar un número de caminos usando las representaciones como un medio de tratamiento, puede apoyar a la victima en los esfuerzos de dibujar creyendo en su dibujo y la terapia como un todo trabajará a través de estos sentimientos. Otra técnica más directiva es hacer al niño o niña preguntas acerca del dibujo, por ejemplo, ¿por qué el niño o niña no tiene brazos? y brindar interpretaciones “yo pienso que algunas veces tú sientes que no tienes brazos, porque tú no puedes parar de que tu tío George robe tu sueño y entusiasmo”. El terapeuta pude
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 97
después hablar al niño o niña acerca de lo que se siente ser vulnerable o dañado y después preguntarle lo que podría implicar para su seguridad afectiva, adquirir una nueva fortaleza. La discusión podría resolver los sentimientos del niño o niña acerca de su cuerpo o podría dirigirse a promover la intervención por el terapeuta en el ambiente del niño o niña. Frecuentemente los resultados de la discusión y/o intervención emergen en las posteriores representaciones. (Sgroi, 1982). Otro método más directivo es cambiar el dibujo o hacer a la victima completa. Esta intervención podría después conducir a una discusión de porque el niño o niña dibujó su daño y lo que se ha hecho para ayudar al niño o niña a sentirse bien acerca de su cuerpo. El terapeuta puede trabajar con los niño o niñas a través del juego, puede proveer al niño o niña un ambiente de apoyo en el cual el niño o niña pueda trabajar a través de sus sentimientos, pueda estructurarlo controlando los juguetes o reglas del juego o pueda llegar a sentirse activamente involucrado en el juego tanto que ciertas interacciones tomen sitio (juego de roles). (Sgroi, 1982).
Manejar sentimientos de daño. Instrumento:
Papel, lápices.
Intervención en niños y niñas víctimas de acceso carnal 98
Coulborn citando a Zaphiris & Sgroi (1988) dice que otra muy importante estrategia para cambiar los sentimientos de “daño” es asistir al niño o niña en desarrollar o incrementar actividades y áreas de funcionamiento donde el niño o niña se desenvuelva bien, que pueda sentirse satisfecho y pueda experimentar una sensación de competencia. Temprano en el proceso de tratam

References: artículo 1
 artículo 208
 artículo 209
 artículo 201
 Artículo 208
 Artículo 40

Artículo 201
 Artículo
173