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Timestamp: 2016-10-22 05:32:19+00:00

Document:
13. Krankenkasse Elm, S�ge, 8767 Elm,
17. Progr�s Versicherungen AG, 8081 Z�rich,
19. SWICA Gesundheitsorganisation, R�mer- strasse 38, 8400 Winterthur,
21. Sanitas Krankenversicherung, Lagerstrasse 107, 8004 Z�rich,
26. Helsana Versicherungen AG, 8081 Z�rich,
Die Schweizer Krankenversicherer, R�merstrasse 20,
Gesch�ftsstelle sant�suisse Graub�nden,
Am 27. Juli 2006 reichten die im Rubrum genannten Krankenversicherer bei der Kantonalen Parit�tischen Vertrauenskommission (KPVK) Graub�nden ein Gesuch um S�hneverhandlung ein mit dem Rechtsbegehren, Dr. med. P.________ habe f�r das Jahr 2004 den Betrag von Fr. 41'052.50, eventuell einen Betrag nach richterlichem Ermessen, zur�ckzuerstatten. Mit Entscheid vom 21. August 2008 hiess die KPVK die R�ckforderungsklage teilweise gut und verpflichtete Dr. med. P.________, den Versicherern den Betrag von Fr. 30'789.40 zur�ckzuerstatten. Da Dr. med. P.________ den Entscheid der KPVK ablehnte, wurde den Krankenversicherern Frist f�r die Einreichung der R�ckforderungsklage gesetzt.
Die von den Krankenversicherern am 9. Februar 2009 (innert der gesetzten Frist) eingereichte R�ckforderungsklage (�ber den Betrag von Fr. 30'789.40) hiess das Schiedsgericht Graub�nden nach Eidgen�ssischem Sozialversicherungsrecht mit Entscheid vom 8. Juli 2010 gut und verpflichtete Dr. med. P.________, f�r das Jahr 2004 den Betrag von Fr. 30'789.40 zur�ckzuerstatten.
Mit Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten l�sst Dr. med. P.________ das Rechtsbegehren stellen, es sei der schiedsgerichtliche Entscheid aufzuheben und die Klage, soweit �berhaupt darauf einzutreten sei, abzuweisen.
2.2 Bei der im zu beurteilenden Fall f�r die �berpr�fung der Wirtschaftlichkeit der �rztlichen T�tigkeit nach Art. 56 KVG angewendeten Methode des Durchschnittskostenvergleichs (vgl. dazu Urteil K 6/06 vom 9. Oktober 2006 E. 4.1, nicht publ. in: BGE 133 V 37, aber in: SVR 2007 KV Nr. 5 S. 19; BGE 119 V 448 E. 4d S. 454 f.) ist rechtsprechungsgem�ss keine Kontrolle aller Positionen s�mtlicher Rechnungen durchzuf�hren, sondern kann sich die Pr�fung vielmehr darauf beschr�nken, dass die durchschnittlichen Behandlungskosten des betreffenden Arztes oder der betreffenden �rztin mit denjenigen anderer �rzte unter �hnlichen Bedingungen verglichen werden, wobei die k�rzlich formulierten Kriterien bez�glich Transparenz beachtet werden m�ssen (BGE 9C_968/2009 vom 15. Dezember 2010). Voraussetzung f�r die Anwendbarkeit dieser Methode ist, dass sich das Vergleichsmaterial hinreichend �hnlich zusammensetzt und sich der Vergleich �ber einen gen�gend langen Zeitraum erstreckt, wodurch bloss zuf�llige Unterschiede mehr oder weniger ausgeglichen werden. Eine �berarztung liegt vor, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes oder derselben �rztin an eine Krankenkasse im Vergleich zur Zahl von Rechnungen von �rzten in geographisch gleichem T�tigkeitsbereich und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich h�her ist, ohne dass den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten geltend gemacht werden k�nnen. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen Methode beurteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei �berschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet werden. Vielmehr ist den �rzten und �rztinnen einerseits ein Toleranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert (zu dem den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Rechtsprechung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten (Urteil K 6/06 vom 9. Oktober 2006 E. 4.1, nicht publ. in: BGE 133 V 37, aber in: SVR 2007 KV Nr. 5 S. 19; BGE 119 V 448 E. 4b S. 453 f.; Gebhard Eugster, Bundesgesetz �ber die Krankenversicherung [KVG], 2010, N. 12 und 17 zu Art. 56 KVG).
2.3 Das Wirtschaftlichkeitsgebot erstreckt sich nach der Rechtsprechung - wie bereits unter dem Geltungsbereich von Art. 23 des bis 31. Dezember 1995 in Kraft gestandenen KUVG (RKUV 2003 Nr. KV 250 S. 216, K 9/00 E. 6.4; Urteil K 50/00 vom 30. Juli 2001 E. 6b am Anfang) - auf s�mtliche Teile der �rztlichen Behandlung und findet auf alle gesetzlichen Leistungen (Art. 25 Abs. 2 KVG) Anwendung, insbesondere auch auf die Verordnung von Arzneimitteln, Analysen sowie Mitteln und Gegenst�nden oder die Anordnung von Leistungen anderer Leistungserbringer gem�ss Art. 35 Abs. 2 lit. e-g KVG (BGE 130 V 377 E. 7.4 und 7.5 S. 379 f.). Gest�tzt auf Art. 23 KUVG, dessen Ziel die Verwirklichung oder Wiederherstellung des gesetzlichen Zustandes gewesen war (E. 7.2 S. 378) und dessen Wesensgehalt Art. 56 KVG unver�ndert �bernommen hat (E. 7.4 S. 379), hatte das Eidgen�ssische Versicherungsgericht in BGE 130 V 377 E. 7.5 S. 380 erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitspr�fung auch die veranlassten Kosten zu ber�cksichtigen sind, und zwar sowohl bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen Methode als auch bei der Bemessung der R�ckerstattungspflicht.
2.4 In der Lehre (Monika Gattiker, Veranlasste Kosten - Einbezug in die Forderungen wegen �berarztung nach Art. 56 Abs. 2 KVG, AJP 2005 S. 1098 ff. [Zusammenfassung in Schweizerische �rztezeitung 2005 S. 2244 ff.]; Edouard Iselin, Polypragmasie et �tendue de l'obligation de restitution au sens de l'art. 56 al. 2 LAMal, SZS 2006 S. 106 ff.; Simon Haefeli, a.a.O., Rz. 39 ff.; GEBHARD Eugster, �berarztung aus juristischer Sicht [�berarztung], in: Thomas G�chter/Myriam Schwendener [Hrsg.], Rechtsfragen zum Krankheitsbegriff, 2009, S. 97 ff., 132 ff.; derselbe, KVG, N. 30 zu Art. 56 KVG) wurde kritisiert, die Rechtsprechung gem�ss BGE 130 V 377 widerspreche dem in Art. 5 Abs. 1 BV statuierten Legalit�tsprinzip. Die Bestimmung des Art. 56 Abs. 2 KVG stelle, insbesondere unter Ber�cksichtigung der Tatsache, dass es sich um einen schweren Eingriff in die Wirtschaftsfreiheit handle, keine gen�gende Rechtsgrundlage f�r die R�ckforderung veranlasster Kosten dar (Gattiker, a.a.O., S. 1102 ff.; Iselin, a.a.O., S. 117 ff.; Eugster, �berarztung, 132 ff.; derselbe, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter �rztlicher Leistungen mit statistischen Methoden [Wirtschaftlichkeitskontrolle], 2003, S. 285 f. Rz. 842 f.; Christian Sch�rer, Honorarr�ckforderungen wegen �berarztung bei ambulanter �rztlicher Behandlung - Materiellrechtliche Aspekte, in: Schaffhauser/Kieser [Hrsg.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, 2001, S. 89 f. Rz. 37). Eine Auslegung der Norm insbesondere unter grammatikalischen und historischen Gesichtspunkten spreche gegen den Einbezug der veranlassten Kosten (Gattiker, a.a.O., S. 1103 ff.; Iselin, a.a.O., S. 117 ff.).
2.5 Angesichts der ihr in der Lehre erwachsenen Kritik dr�ngt sich eine �berpr�fung der Rechtsprechung gem�ss BGE 130 V 377 auf.
2.5.1 Der Ausgangspunkt der Auslegung bildende (BGE 134 III 273 E. 4 S. 277) Wortlaut des Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG, wonach eine dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Verg�tung zur�ckgefordert werden kann ("Le fournisseur de prestations peut �tre tenu de restituer les sommes re�ues � tort [...]", "Al fornitore di prestazioni pu� essere richiesta la restituzione di rimunerazioni [...] ottenute indebitamente."), besagt in allen drei Amtssprachen, dass nur vom Verpflichteten eingenommene Verg�tungen zur�ckbezahlt werden m�ssen (Gattiker, a.a.O., S. 1104; Iselin, a.a.O., S. 119).
2.5.2 Auch in den Materialien (Botschaft vom 6. November 1991 �ber die Revision der Krankenversicherung, BBl 1992 I 114 Ziff. 141, 118 f. Ziff. 142) ist stets nur von R�ckforderung die Rede und fehlt jegliche Bezugnahme auf die veranlassten Kosten. Die entsprechende Bestimmung des Entwurfs (Art. 48 Abs. 2, heutiger Art. 56 Abs. 2 KVG) wurde in den parlamentarischen Kommissionen nicht ge�ndert und fand im Parlament ohne weiteres Zustimmung (AB 1992 S 1322; AB 1993 N 1871), was m�glicherweise nicht der Fall gewesen w�re, wenn die Absicht bestanden h�tte, die veranlassten Kosten einzubeziehen (Iselin, a.a.O., S. 119). Beim Erlass der Bestimmung betonte der Gesetzgeber die Parallelen zu Art. 23 KUVG (BBl 1992 I 189 f.), welche Bestimmung die Leistungserbringer indessen nur zu wirtschaftlichem Handeln verpflichtete und den Krankenversicherer zur Verweigerung der Leistung erm�chtigte, eine R�ckforderung bereits erbrachter Leistungen aber nicht vorsah. In der Rechtsprechung zu Art. 23 KUVG wurde hief�r die Bestimmung des Art. 47 Abs. 1 AHVG (in Kraft bis 31. Dezember 2002) analog angewendet (RKUV 2003 Nr. KV 250 S. 216, K 9/00 E. 6.4), welche Bestimmung allerdings nur die Wiederherstellung der gesetzlichen Ordnung im Falle einer ungerechtfertigten Bereicherung regelte (Ulrich Meyer-Blaser, Die R�ckerstattung von Sozialversicherungsleistungen, ZBJV 1995 S. 477 ff., mit dem Hinweis, dass die Tatbestandselemente der Bereicherung und ihrer Grundlosigkeit mit Art. 62 OR vergleichbar waren). Aus diesem Grunde wurde der Einbezug veranlasster Kosten auch unter dem alten Recht verschiedentlich kritisiert (Eugster, �berarztung, S. 133 Rz. 105 f.; Gattiker, a.a.O., S. 1105). Beizuf�gen bleibt, dass auch die Art. 47 Abs. 1 AHVG abl�sende Bestimmung des Art. 25 ATSG f�r die Bestimmung der R�ckerstattungspflichtigen auf den Empfang der Leistung abstellt (vgl. dazu Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., 2009, N. 15 ff. zu Art. 25 ATSG).
2.5.3 Gesetzessystematisch steht die Bestimmung des Art. 56 KVG unter dem Titel "Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualit�t der Leistungen", ebenso wie die grosse �hnlichkeit mit ihr aufweisende Bestimmung des Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (in der seit 1. Januar 2005 in Kraft stehenden Fassung). In letzterer ist ebenfalls nur von einer (g�nzlichen oder teilweisen) R�ckerstattung der Honorare, welche f�r nicht angemessene Leistungen bezogen wurden, die Rede, was den Einbezug veranlasster Kosten ausschliesst (so auch Iselin, a.a.O., S. 120; vgl. auch Botschaft vom 26. Mai 2004 zur �nderung des Bundesgesetzes �ber die Krankenversicherung [Vertragsfreiheit], BBl 2004 4315).
2.5.4 Einzig das teleologische Auslegungselement k�nnte f�r das gegenteilige Ergebnis angef�hrt werden, weil der Einbezug der veranlassten Kosten in die R�ckforderung den mit der Einf�hrung des KVG angestrebten Zielen der Wirtschaftlichkeit und der Kosteneind�mmung (BBl 1992 I 126 ff. Ziff. 22 und 158 f.) dienen w�rde (kritisch dazu: Gattiker, a.a.O., S. 1105 f.) und die Bestimmung des Art. 56 Abs. 2 KVG die Wiederherstellung des gesetzm�ssigen Zustandes im Falle eines Verstosses gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot bezweckt (so schon RKUV 2003 Nr. KV 250 S. 216, K 9/00 E. 6.4, kritisiert bei Eugster, �berarztung, S. 133 Rz. 106). Indessen k�nnen diese Ziele auch mit den in Art. 59 Abs. 1 lit. a, c und d KVG vorgesehenen Massnahmen erreicht werden. Nachdem s�mtliche anderen Auslegungselemente, insbesondere der Ausgangspunkt jeder Gesetzesauslegung bildende Wortlaut (BGE 134 III 273 E. 4 S. 277), in dieselbe Richtung weisen, verbietet es sich, Sinn und Zweck der Norm f�r eine vom Wortlaut abweichende Auslegung heranzuziehen.
2.5.5 Diese neu gewonnenen Erkenntnisse zum Verst�ndnis von Art. 56 Abs. 2 KVG stellen - wie hief�r vorausgesetzt (BGE 135 II 78 E. 3.2 S. 85; 135 III 66 E. 10 S. 79; 134 V 72 E. 3.3 S. 76) - gewichtige und ernsthafte sachliche Gr�nde dar, die Rechtsprechung gem�ss BGE 130 V 377 dahingehend zu �ndern, dass von der R�ckerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten des Arztes (einschliesslich der von ihm abgegebenen Medikamente) erfasst werden.
2.5.6 Der Ausschluss der veranlassten Kosten von der R�ckerstattung �ndert nichts daran, dass die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erf�llt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung gem�ss der mit BGE 133 V 37 begr�ndeten Rechtsprechung zu beantworten ist. Denn im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots handelt auch derjenige Arzt, welcher zwar �berdurchschnittliche direkte, aber unterdurchschnittliche veranlasste und damit durchschnittliche oder m�glicherweise sogar unterdurchschnittliche gesamthafte (direkte und veranlasste) Kosten verursacht, weil er viele Behandlungen selber durchf�hrt, welche andere �rzte an Dritte auslagern w�rden (BGE 133 V 37 E. 5.3.3 S. 40; vgl. auch Mathias Wenger, Die Angst des Arztes vor der Polypragmasie, in: Schaffhauser/Schlauri [Hrsg.], Medizin und Sozialversicherung im Gespr�ch, 2006, S. 74). Aus diesem Grunde ist der hohe Anteil an selber erbrachten statt ausgelagerten Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu ber�cksichtigen.
3.1 Die Rechnungssteller-Statistik der sant�suisse vom 28. Juli 2005 weist f�r den Beschwerdef�hrer im Jahr 2004 bei den nach ge�nderter Rechtsprechung f�r die R�ckerstattung massgebenden direkten Kosten (unter Einbezug der vom Arzt abgegebenen Medikamente) einen Index von 122 aus (Index der veranlassten Kosten: 240; Gesamtkostenindex: 151). Unter Ber�cksichtigung der dem Beschwerdef�hrer zugestandenen Praxisbesonderheit des hohen Ausl�nderanteils und des ihm gew�hrten (maximalen) Toleranzbereichs von 130 Indexpunkten liegt keine Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots vor. Eine R�ckerstattungspflicht des Beschwerdef�hrers ist demnach zu verneinen.
3.2 Zum selben Ergebnis w�rde man gelangen, wenn mit der Vorinstanz auf den (vom Beschwerdef�hrer kritisierten) Anova-Index abgestellt w�rde. Denn der Anova-Index der direkten Kosten (welcher allerdings - anders als der bis anhin verwendete Index der Rechnungssteller-Statistik der sant�suisse - die vom Arzt direkt abgegebenen Medikamente nicht erfasst [die selbstdispensierten und die vom Arzt veranlassten Medikamente ergeben zusammen den Anova-Index der Medikamentenkosten]) ist zwar mit 128 Indexpunkten leicht h�her als der in der Rechnungssteller-Statistik der sant�suisse angegebene Wert, liegt aber noch immer im Toleranzbereich.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend haben die Beschwerdegegnerinnen die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und dem Beschwerdef�hrer eine Parteientsch�digung zu bezahlen (Art. 68 BGG).
Die Beschwerde wird gutgeheissen, der Entscheid des Schiedsgerichts Graub�nden nach Eidgen�ssischem Sozialversicherungsrecht vom 8. Juli 2010 aufgehoben und die Klage vom 9. Februar 2009 abgewiesen.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Gerichtskosten und der Parteientsch�digung f�r das vorangegangene Verfahren an das Schiedsgericht Graub�nden nach Eidgen�ssischem Sozialversicherungsrecht zur�ckgewiesen.

References: Art. 56
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 Art. 56
 Art. 23
 Art. 35
 Art. 23
 Art. 56
 BGE 
 Art. 56
 Art. 56
 BGE 
 Art. 5
 Art. 56
 BGE 
 Art. 56
 Art. 56
 Art. 23
 Art. 23
 Art. 47
 Art. 62
 Art. 47
 Art. 25
 Art. 25
 Art. 56
 Art. 59
 Art. 56
 Art. 59
 Art. 56
 BGE 
 Art. 56
 BGE