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Timestamp: 2019-07-18 16:36:46+00:00

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BSG, 19.07.2006 - B 6 KA 8/05 R - dejure.org
https://dejure.org/2006,1515
BSG, 19.07.2006 - B 6 KA 8/05 R (https://dejure.org/2006,1515)
BSG, Entscheidung vom 19.07.2006 - B 6 KA 8/05 R (https://dejure.org/2006,1515)
BSG, Entscheidung vom 19. Juli 2006 - B 6 KA 8/05 R (https://dejure.org/2006,1515)
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Kassenzahnärztliche Vereinigung - Honorarverteilung - progressiver Anstieg von Honorareinbehalten zur Absicherung des Gesamtvergütungsvolumens bei höheren Leistungsmengen zulässig
Kassenzahnärztliche Vereinigung; Honorarverteilung; progressiver Anstieg von Honorareinbehalten zur Absicherung des Gesamtvergütungsvolumens bei höheren Leistungsmengen zulässig; Verfassungsmäßigkeit der Ermächtigungsgrundlage; fehlende Differenzie ...
Kassenzahnärztliche Vereinigung - Honorarverteilung - progressiver Anstieg von Honorareinbehalten zur Absicherung des Gesamtvergütungsvolumens bei höheren Leistungsmengen zulässig - Verfassungsmäßigkeit der Ermächtigungsgrundlage - fehlende Differenzierung zwischen Allgemeinzahnärzten und Kieferorthopäden keine ungerechtfertigte Benachteiligung - Rechtmäßigkeit der Rückgewährung von Einbehalten mit Nachverteilungspunktwert
Überprüfung der Regelung des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) hinsichtlich des Einbehaltes von Honorarforderungen bei zu knapp bemessenem Gesamtvergütungsvolumen; Bestimmung der Höhe des Einbehaltes von Honorarforderungen nach der Größe der Praxis; Vornahme höherer Honorarkürzungen bei Praxen mit einem höheren Umsatzvolumen; Bestimmung des Sinns und Zwecks der Regelung über die progressiven HVM-Honorareinbehalte; Verpflichtung der Berücksichtigung des Gebots leistungsproportionaler Vergütung bei Erlass des HVM; Überprüfung der gleichen Behandlung von Kieferorthopäden und Allgemeinzahnärzten im Hinblick auf eine Verletzung des Gleichheitsgrundsatzes
Abstaffelungsregelung im Honorarverteilungsmaßstab war rechtmäßig
SG Magdeburg, 10.04.2002 - S 17 KA 83/00
LSG Sachsen-Anhalt, 20.10.2004 - L 4 KA 6/02
Anhaltspunkte dafür, dass damit über das qualitative Ziel flächendeckender Dialyseversorgung hinausgegangen und ein Bestandsschutz oÄ für die bereits dialysierenden Ärzte verfolgt werden sollte, sind weder von dem für die Auslegung von Landesrecht zuständigen LSG (…s § 162 iVm § 163 SGG, vgl dazu zB BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 7 S 30 f und Nr. 9 S 36; BSG, Urteil vom 19. Juli 2006 - B 6 KA 8/05 R - RdNr 27 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 85 vorgesehen) festgestellt worden noch ersichtlich.
In den Regelungen des HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen zum 1.4.2005 vereinbart hatten, waren den fachärztlich tätigen Internisten mit Schwerpunkt Nephrologie - mit Differenzierungen danach, ob ohne oder mit Abrechnung ärztlicher Dialyseleistungen sowie ohne oder mit Abrechnung von Dialysesachkosten - RLV zugeordnet (vgl § 6 HVV betreffend Honorar gruppe B 2.11 iVm Anlage zu Nr. 6.3 des HVV; s hierzu die Feststellungen im Urteil des LSG: zur grundsätzlichen Bindung des Revisionsgerichts an Feststellungen des Berufungsgerichts zum Landesrecht s § 162 SGG, vgl dazu zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 28 RdNr 27 mwN) .
Vom Inhalt der Honorarverteilungsregelungen her fehlte es an der Fortführung solcher "Steuerungsinstrumente, die in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar sind": Die Honorarverteilung war auf der Grundlage praxisindividueller Punktzahl-Obergrenzen geregelt, wie im Urteil des LSG ausgeführt worden ist, dem die grundsätzlich bindende Feststellung des Inhalts von Landesrecht obliegt (vgl § 162 SGG und dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 28 RdNr 27 mwN) .
Beide Regelungen enthalten keine strikten Vorgaben; sie lassen vielmehr mit ihren Begriffen (zugrundelegen bzw berücksichtigen) Raum für Modifizierungen (…vgl dazu die Rspr zu den vielfältigen Vorgaben in § 85 Abs. 4 SGB V, zB BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 28;… BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 28 RdNr 12 am Ende) .
Für das hiermit bezeichnete Ziel, stabile Punktwerte zu gewährleisten und den Ärzten dadurch zu ermöglichen, ihr zu erwartendes vertragsärztliches Honorar sicherer abzuschätzen (…vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 28 RdNr 12) , stellt das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) eine zentrale und strikte Vorgabe dar.
Nach den Regelungen dieses HVV errechnete sich, wie im Urteil des LSG gemäß seiner Zuständigkeit für die Feststellung des Inhalts von Landesrecht ausgeführt ist (vgl § 162 SGG und dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 28 RdNr 27 mwN) , der Punktwert für den einzelnen Arzt aus dem Honorarvolumen für die Arztgruppe dividiert durch die Summe der den Ärzten der Gruppe zuerkannten Punktzahlen.
Die insoweit maßgeblichen Grundsätze hat der Senat insbesondere im Urteil vom 22. Juni 2005 (…BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17) unter Hinweis vor allem auf die Urteile vom 20. Oktober 2004 (…BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12) und vom 9. Dezember 2004 (…BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 50 ff) aufgezeigt (vgl auch zuletzt Urteil vom 19. Juli 2006 - B 6 KA 8/05 R -, RdNr 12 ff, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
Dabei ist der Normgeber befugt, zu pauschalieren, zu typisieren, zu generalisieren und zu schematisieren (…vgl zB BVerfGE 111, 115, 137 = SozR aaO RdNr 39; ebenso zB BSG, Urteil vom 19. Juli 2006 - B 6 KA 8/05 R -, RdNr 21 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
Während bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung uU schon dann, wenn das Behandlungsspektrum des betroffenen Arztes tatsächlich von dem gruppentypischen Spektrum abweicht, Anlass bestehen kann, die Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe zu prüfen (…s dazu zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 16-18, 22 mwN) oder die individuellen Verhältnisse in anderer Weise zu berücksichtigen, kann sich der Gesetzgeber mit gröberen Typisierungen begnügen (so auch zB BSG, Urteil vom 19. Juli 2006 - B 6 KA 8/05 R, RdNr 20 - 24, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, betr Ausgestaltung der Honorarverteilung nach § 85 Abs. 4 SGB V).
Auch insoweit gilt, dass der Gesetzgeber sich - auf Grund seiner Befugnis zur Typisierung und Schematisierung (…s o mit Hinweis auf zB BVerfGE 111, 115, 137 = SozR aaO RdNr 39 und BSG, Urteil vom 19. Juli 2006 aaO) - grundsätzlich damit begnügen darf, einen Berufszweig insgesamt in den Blick zu nehmen, um daran seine Regelung zu orientieren.
Die für die Abrechnung im streitbefangenen Zeitraum maßgeblichen Vorschriften des damals geltenden HVM lauten nach den Feststellungen im vorinstanzlichen Urteil, an die der Senat gebunden ist (…s § 163 SGG und dazu zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 44 S 358 f; SozR 4-2500 § 85 Nr. 28 RdNr 27 mwN):.
Als Norm des Landesrechts obliegen die Feststellung ihres Inhalts und ihre Auslegung, von eng begrenzten Ausnahmen abgesehen, grundsätzlich allein dem LSG (…§§ 162, 202 SGG iVm § 560 Zivilprozessordnung, vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 16 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 28 RdNr 27) .
Normsetzung darf von typischen Sachverhalten und Konstellationen ausgehen, und einem typischen Sachverhalt entspricht es, dass Ärzte, die langjährige Tätigkeit und Erfahrung in der Kernspintomographie haben, die erforderliche Qualifikation zur Durchführung zumindest derjenigen kernspintomographischen Untersuchungen der Herzregion besitzen, die derzeit bereits Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind (zur Typisierungsbefugnis s zB BSG - Urteil vom 19. Juli 2006 - B 6 KA 8/05 R, RdNr 21, mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
Danach sind - die Vorgabe leistungsproportionaler Vergütung in § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V modifizierend - Honorarbegrenzungen zulässig, um einerseits den Vertrags(zahn)ärzten für einen Großteil ihrer Leistungen stabile Punktwerte zu gewährleisten und ihnen so zu ermöglichen, ihr zu erwartendes vertrags(zahn)ärztliches Honorar genauer abzuschätzen (sog Kalkulationssicherheit), und um andererseits zu erreichen, dass auch bei steigenden Leistungsmengen die Honorierung im Rahmen des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens bleibt (…vgl zB BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils RdNr 23, 24 und 27; BSG, Urteile vom 19. Juli 2006 - B 6 KA 8/05 R - RdNr 12, 14 und 16, …sowie vom 29. November 2006 - B 6 KA 42/05 R - RdNr 15, jeweils zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Die Art und Weise der Ausformung der dafür erforderlichen Begrenzungen liegt in der Gestaltungsfreiheit der K(Z)ÄV, die dafür vielfältige Möglichkeiten hat (…s die Aufzählungen in BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils RdNr 23, und in BSG, Urteil vom 19. Juli 2006 - B 6 KA 8/05 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Dabei werden für jeden Vertrags(zahn)arzt individuelle Honorarbegrenzungen in Anknüpfung an sein Honorarvolumen in einem bestimmten früheren Zeitraum festgesetzt (stRspr, zB BSG, Urteile vom 19. Juli 2006 aaO RdNr 14 am Ende mwN …und vom 29. November 2006 aaO - RdNr 13).
LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2008 - L 11 KA 91/06
LSG Schleswig-Holstein, 25.05.2011 - L 4 KA 2/09
Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - pauschaler …
LSG Schleswig-Holstein, 25.05.2011 - L 4 KA 3/09

References: § 162
 § 163
 § 95
 § 85
 § 6
 § 162
 § 85
 § 85
 § 162
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 162
 § 85
 § 85
 § 85
 § 72
 § 106
 § 85
 § 163
 § 85
 § 85
 § 560
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85