Source: http://www.bvscolombia.org/urgenciasyemergencias/
Timestamp: 2020-04-04 11:22:34+00:00

Document:
Ruta del paciente en urgencias para una gestión clínica efectiva – Ruta del paciente en urgencias para una gestión clínica efectiva
Ruta del paciente en urgencias para una gestión clínica efectiva
Abordajes rápidos en urgencias
en Urgencias para una
Esta herramienta virtual permite desarrollar un proceso de autogestión y planeación de la oferta de servicios para la atención de urgencias. En esta encontrará todas las variables que pueden llegar a modificar el resultado de la calidad de la atención.
¿CÓMO SE INICIA LA RUTA?
Reconozca las acciones a ejecutar para una gestión clínica efectiva.
Es la clasificación en tiempo del riesgo que una persona tiene de morir en la sala de espera, la cual aborda dos áreas de servicio: evaluación rápida y consultorios.
En la ruta del paciente, la atención médica y la capacidad del médico general para resolver la consulta, son lo más importante a ejecutar por parte del jefe de urgencias.
En esta fase se encuentra a aquellos pacientes que fueron estabilizados pero que deben ser observados por un tiempo finito para poder definir una conducta.
Esta fase plantea tres rutas claramente definidas en información y articulación para garantizar el egreso oportuno y eficiente de los pacientes.
MAPA DE GESTIÓN DEL PROCESO DE URGENCIAS
PLANEACIÓN Y COMUNICACIÓN ASERTIVA
El mapa de procesos, muestra cómo se articulan los procesos asistenciales hospitalarios en la ejecución de tareas específicas para ofertar una atención.
Permite establecer acuerdos en el servicio.
Mejoramiento del flujo de pacientes a lo largo de la ruta.
Permite identificar momentos clave en la gestión de acuerdos y procesos.
Asignación de camas entre las áreas de urgencias y hospitalización
ACUERDO: Asignar toda cama para urgencias antes de 4 horas.
Cada vez que urgencias pide una cama, el área de hospitalización se compromete a brindarla en el tiempo estándar determinado.
Reducción de los tiempos de preanálisis, análisis y postanalisis; entre las áreas de apoyo diagnóstico y urgencias
ACUERDO: Servicios diagnósticos en 1 hora.
Mejoramiento del flujo total del pacientes.
El jefe de urgencias debe conocer y concertar todos sus acuerdo de servicio.
PROGRAMA DE CALIDAD EN SERVICIO
La métrica de un servicio permite reconocer los impactos de la gestión clínica y la calidad del servicio.
Los siguientes indicadores son sugeridos y están asociados a las políticas de servicio orientadas a la calidad referenciadas en Joint Commission desde el año 2000. Usted puede ampliarlos o direccionarlos de acuerdo a sus procesos y gestión. Por ejemplo: pacientes idos sin ser vistos; proporción de pacientes remitidos; proporción de pacientes hospitalizados asociados a su novel de complejidad, etc.
Lo importante es que la métrica permita medir la gestión en metas alcanzables.
Recuerde: la variabilidad del flujo de la demanda por servicios es una distribución anormal y no puede usar promedios, pues no tendrá una métrica correcta.
Puede medir todo lo que quiera, no obstante, debe concentrarse en los indicadores que pueda trabajar. Medir algo que no está en sus manos cambiar, no tiene sentido y agrega carga laboral a su gestión sin resultados.
Tiempos para:
Definir Conducta
Mortalidad prevenible
Complicaciones prevenibles
Asertividad en el diagnóstico
Menor reingreso
Menos ayudas diagnósticas innecesarias
Menor glosa
Políticas de servicio orientadas a la calidad, referenciadas en Joint Commission desde el año 2000
Descargar tabla de indicadores
Circular Externa 057 de 2009
Resolución 0256 de 2016 MINSALUD
Fórmulas que facilitan la gestión del personal, el tiempo y los recursos.
El jefe de urgencias debe estar al tanto de todos los procesos y procedimientos que se ejecutan en su servicio. En ese sentido, la documentación es una herramienta que facilita desplegar la información del trabajo en el sistema de urgencias, así como identificar las acciones y sus parámetros para su efectiva ejecución por todo el personal asistencial, tanto clínico como administrativo.
Para esto se sugiere formular preguntas sencillas que le ayuden a priorizar personal y recursos en cada instancia del proceso de urgencias y gestionar el desempeño de su servicio.
LA RUTA DE GESTIÓN
ATENCIÓN Y ACTIVIDADES
Su tarea en el Triage
Dimensionar el triage en el servicio ante la congestión.
La proyección sobre el rendimiento del triage permite al jefe de urgencias ejecutar acciones para contener la demanda de servicios sin afectar la seguridad, garantizando así la oportunidad clasificar en el riesgo.
Todo servicio de urgencias en su ruta desde el Triage, aborda dos áreas de servicio (sub procesos) . Estas son: evaluación rápida (reanimación, sala de yesos y pequeña cirugía) y consultorios.
La proporción de utilización de estas áreas es en promedio de 20/80 lo que determina que es en consultorios dónde se maneja la expansión de respuesta a la demanda en urgencias y no en camas para retención de pacientes.
Los tiempos para la atención médica están separados por la clasificación del Triage. De acuerdo a regulación de la Superintendencia de Salud, la atención del Triage 2 debe ser antes de 30 minutos, el Triage 3, 4 y 5 son una libre oferta asociada a los lineamientos del direccionamiento estratégico.
Con base en el punto anterior, es importante separar y medir la proporción del triage, ya que de esta forma es posible proyectar la respuesta del servicio asociada al nivel de complejidad del mismo.
Un enfermero capacitado y certificado en ESI IV puede realizar 12 triage por hora.
La expansión de áreas de triage (no es un consultorio) permite que tres jefes en la actividad, realicen, en una hora pico, 36 triage por hora.
Se debe valorar periódicamente la asertividad del Triage en el servicio y el Subtriage prevenible en el proceso.
Remítase a la gráfica de tendencias para valorar el comportamiento de la variabilidad de flujos en la demanda de su servicio.
El uso de la herramienta de triage no es lo mismo que el registro en el computador de triage.
Sub proceso de Triage:
Esta es una acción rápida que debe ser ejecutada en máximo tres minutos. La Resolución 5596 del 2015 da libertad a cada institución de elegir y adaptar una herramienta validada de Triage. Sin embargo la cuarta revisión del índice de severidad de urgencias (ESI IV), muestra mejores resultados en su adaptación al triage hospitalario.
La resolución también pide que se evalúe el sesgo en la clasificación que se entiende como subtriage y sobretriage.
Todo jefe de urgencias debe estar al tanto del impacto que significa este sesgo, pues el subtriage afecta la seguridad de pacientes y el sobretriage la congestión del servicio. En todos estos errores, el impacto es un sobre costo importante que debe ser prevenido.
TRIAGE CANADIENSE
TRIAGE ANDORRANO
TRIAGE ESI IV
VALIDACIÓN DE DERECHOS PARA LA ATENCIÓN
Es importante que se reconozca el ingreso apropiado al proceso de urgencias.
En este sub proceso es necesario identificar al paciente que ingresa por un SOAT, así como el control de ese SOAT, proceso que no es un ingreso por urgencias.
Procure desarrollar un consultorio para atender los controles del SOAT, es más rentable que legalizar reingresos del SOAT por urgencias.
Los pacientes que ingresan por ARL deben estar identificados con el fin de no sobre cargar el costo operativo de las EAPBs. Es importante que el jefe de urgencias controle la glosa en este asunto y mantenga reuniones periódicas con el departamento en mención para disminuir la congestión prevenible.
Su tarea en la atención médica
Enseñar a su equipo de urgencias a reconocer y estratificar el riesgo en la consulta.
En la ruta del paciente, la atención médica y la capacidad del médico general para resolver la consulta, son los aspectos más importantes que debe garantizar el jefe de urgencias.
Ante la congestión del servicio y una demanda desbordada, es importante controlar el escalamiento que suele presentarse por la solicitud de ayudas diagnósticas en el triage 3 y 4.
Planificar la administración de medicamentos para garantizar una gestión clínica oportuna y disminuir tiempos muertos.
Organizar equipos de trabajo enfocados en resolver pacientes y no en estudiarlos.
El acto médico en urgencias va orientado a resolver la urgencia, eliminar el riesgo y disminuir la complicación.
En una red de urgencias en constante presión, la seguridad y el riesgo de muertes debe ser contenido. La resolución 256 del 2016 define el reporte de información para el monitoreo de la calidad.
Priorizar en la implementación de acciones resolutivas para mitigar el riesgo, es una estrategia efectiva para direccionar los estudios clínicos en cronogramas óptimos y áreas de competencia. Lo que permite estandarizar los abordajes eliminando la variabilidad profesional de la ecuación en la atención.
Los abordajes rápidos no son otra cosa que el consenso de una atención más segura para el paciente. Esto ayuda a resolver pacientes en el menor tiempo y a mejorar las estancias en el servicio.
En la atención médica sepa diferenciar la necesidad del paciente crítico del no crítico
En la atención del sub proceso de evaluación rápida, recuerde que su trabajo es resolver la urgencia y eliminar el riesgo, evitando la complicación. En caso de necesitar estudiar al paciente, la acción es moverse al siguiente paso en la línea de atención. En este nivel es importante que, el tiempo de la fase preanalítica para ayudas diagnósticas no sobrepase los 30 minutos.
La racionalidad y pertinencia de las ayudas diagnosticas debe haber sido concertada previamente por el jefe de urgencias, con base en la sensibilidad y especificidad de las pruebas para las patologías críticas.
Aquí encontrará 10 ayudas diagnósticas para concertar desde los abordajes rápidos, ajustado a su perfil de morbilidad.
La capacidad resolutiva de los médicos en consultorios debe ser supervisada, con el fin de evitar el escalonamiento de ayudas no pertinentes con un bajo nivel de complejidad. Esto puede llegar a impactar la congestión prevenible hasta en un 50%
LA NECESIDAD DE UNA SEGUNDA OPINIÓN PARA LA TOMA DE UNA CONDUCTA:
El jefe de urgencias debe tener alineados a todos sus especialistas en las metas de oportunidad y seguridad de paciente
La valoración del especialista permite definir si el cuidado de este paciente puede ser ambulatorio u hospitalario.
Tenga en cuenta que, cuando los estudios están por fuera de las ayudas pactadas para urgencias, el paciente deberá ser hospitalizado.
El jefe de urgencias debe estar familiarizado con la tecnología específica para urgencias, con el fin de evitar el uso de ayudas diagnósticas de poca sensibilidad, la generación de tiempos muertos y costos ocultos en la gestión del servicio.
Delegar responsabilidades para tener alcance de control
El jefe de urgencias, en conjunto con el jefe de turno, determinan los controles en el servicio para que se cumplan los tiempos de estancia, así como la pertinencia de las ayudas diagnósticas en cada área del sub proceso de observación.
La inclusión de un jefe de turno en el equipo de urgencias es vital para el control de la variabilidad del flujo de la demanda. De la misma manera la asignación de una enfermera o enfermero “jefe” de urgencias para coordinar la seguridad de los pacientes. Este equipo es el encargado de lograr la revista integrada del servicio y que se cumplan los tiempos de estancia.
Seguridad y experiencia de los pacientes
El jefe de urgencias debe saber qué, el dolor en urgencias debe ser controlado antes de 30 minutos, a partir del momento en que ingresa el paciente. Esto factor disminuye las estancias en el servicio.
El dolor es el motivo de consulta en el 70% de los casos de urgencias. Controlar el dolor acorta los tiempos de estancia.
Es importante la comunicación entre el químico farmacéutico y los médicos del NNT (Número de Pacientes a Tratar), acerca de los analgésicos y su tiempo de acción, con el fin de que no se estén formulando medicamentos como Tramadol por urgencias y alargando los tiempos de estancia, así como el aumento de eventos asociados a la administración de medicamentos.
Otro componente de seguridad es transmisión de conocimiento sobre los medicamentos de alto riesgo en urgencias. Los equipos de enfermería, médicos y química farmacéutica deben estar informados y tener un lineamiento claro sobre el manejo de los cinco grupos de medicamentos en urgencias. Esto disminuye eventos adversos, mejora la seguridad y disminuye estancias y complicaciones costosas.
Recorrer la ruta periódicamente permite al jefe del servicio, reconocer las barreras de acceso y mejorar la experiencia de pacientes. Mejorar la capacidad para resolver pacientes debe volverse una prioridad.
Revise periódicamente la aplicación de los abordajes rápidos en su servicio, con el fin de verificar los procedimientos y tiempos de acción, así como obtener oportunidad para la toma de una conducta. Esto disminuye la dependencia del especialista para la toma de decisiones y libera al internista de la sobre carga que comúnmente tiene en urgencias.
La forma como se presentan los pacientes debe ser estandarizada, para estratificar el riesgo y establecer una comunicación precisa con el especialista, que permita abordar los casos en conjunto y disminuir tiempos muertos.
UNA VEZ DEFINIDO UN CUIDADO HOSPITALARIO ¿QUÉ HAY QUE HACER?
Asignación a camas de hospitalización
Es muy importante en este nivel que el jefe de urgencias tenga conocimiento del indicador de oportunidad en asignación a camas de hospitalización. Que logre articularse con el jefe de hospitalización pues el egreso de urgencias es pisos.
El indicador estándar es de 4 horas para asignación de camas una vez se decide que el paciente de urgencias necesita un cuidado hospitalario.
¿QUÉ PASA CON EL PACIENTE DE RIESGO INTERMEDIO QUE NO VA A PISOS?
Valoración especializada y oportuna
El jefe de urgencias debe identificar los puntos críticos, a partir de la caracterización de las primeras 7 patologías que representan alto riesgo por el perfil de morbilidad, y que requieren estudios rápidos y una valoración especializada oportuna, para evitar un reingreso a urgencias.Ejemplo: el paciente obeso, fumador y con antecedente de infarto hace 5 años, que llegó a urgencias por dolor precordial, pero en este momento no tiene cambios en el ST y los biomarcadores salieron negativos. Este paciente necesita una estratificación no invasiva antes de 36 horas y una valoración por cardiología antes de 48 h.
La idea es que, una vez identificados estos casos, se tengan rutas de servicio definidas para orientar y derivar pacientes desde urgencias. Este perfil de paciente, aunque no requiere hospitalización, tampoco se puede enviarse a su casa sin recomendaciones ni compañía.
Otras patologías comunes son, el cólico renal para Urotac, la lumbalgia, la cefalea grave sin signos de alarma entre otros. Es primordial identificarlos y categorizarlos según el perfil de morbilidad de su servicio, para estructurar las rutas en la red.
DEFINA LA ATENCIÓN A LOS PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO CON LAS RUTAS INTEGRALES DE ATENCIÓN EN SALUD (RIAS) ESTABLECIDAS POR EL MINISTERIO DE SALUD Y ADAPTADAS Y/O ADOPTADAS POR EL ENTE TERRITORIAL O LA IPS, PARA ASÍ GARANTIZAR LA CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN SIN SER UNA CARGA PARA URGENCIAS.
Este producto fue realizado en el marco del Convenio de Cooperación Técnica No. 1331 de 2017 entre la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) y el Fondo Financiero Distrital de Salud – Secretaria Distrital de Salud de Bogotá – Área de Cooperación 12. Consultoría Dr. Juan Manuel Gutierrez.
Tiempos al triage 1. Oportunidad al triage: Número de paciente atendidos antes de 5 minutos / Total de pacientes atendidos en el triage *100
Registro individual de pacientes
2. Oportunidad al triage 3: Número de pacientes atendidos antes de una hora / Total de pacientes clasificados como triage 3 *100
3. Tiempo promedio de espera para la atención del paciente clasificado como triage 2 en el servicio de urgencias: Sumatoria del número de minutos trasncurridos a partir de que el paciente es clasificado como Triage 2 y el momento en el cual es atendido en consulta de urgencias por médico/ Número total de pacientes clasificados como Triage 2, en un periodo determinado Expresa el tiempo de espera en minutos para el paciente clasificado como Triage 2, en el servicio de urgencias hasta que se inicia la atención en consulta de urgencias por médico
Minsalud resolución 256 de 2016
Tiempos a la consulta 1. Número de pacientes resueltos antes de 3 horas / Total de personas atendidas en urgencias *100
2. Oportunidad en la atención en
consulta de Urgencias: Sumatoria del número de minutos transcurridos entre la solicitud de atención en la consulta de urgencias y el
momento en el cual es atendido el paciente en consulta por parte del médico / Total de usuarios atendidos en consulta de urgencias
Supersalud circular externa 047 de 2007
Tiempos a la definición de una conducta 1. Oportunidad al especialista: Número de pacientes valorados por especialistas antes de una hora / Total de pacientes con solicitud de inter consulta *100
2. Oportunidad para las ayudas diagnósticas: Número de ayudas diagnósticas entregadas antes de una hora / Total de las ayudas diagnósticas solicitadas *100
Eventos adversos prevenibles 1. Número de eventos adversos prevenibles sucedidos y analizados en un periodo (cuales eventos se incluirían?) / Total de las atenciones en urgencias en el mismo periodo *100
2. Tasa de caida de pacientes en el servicio de urgencias: Número total de pacientes atendidos en urgencias que sufren caídas en el periodo / Total de personas atendidas en urgencias en el periodo * 1000 personas atendidas en urgencias Es un estimador de las caídas de pacientes en urgencias en un mes de seguimiento
3. Proporción de eventos adversos relacionados con la administración de medicamentos en el servicio de urgencias: Número de eventos adversos relacionados con la administración de medicamentos en urgencias / Total de personas atendidas en urgencias Expresa el número de eventos adversos relacionados con la administración de medicamentos en el servicio de urgencias
4. Proporción de reingreso de pacientes al servicio de urgencias en menos de 72 horas: Número de pacientes que reingresan al servicio de urgencias en la misma institución antes de 72 horas con el mismo diagnóstico de egreso / Número total de egresos vivos atendidos en el servicio de urgencias durante el periodo definido Expresa la proporción de pacientes atendidos en urgencias que reingresan al mismo servicio de la misma institución por el mismo diagnóstico de egreso dentro de las 72 horas posteriores dado de alta
Mortalidad prevenible 1. Número de muertes prevenibles en el servicio de urgencias / Total de defunciones *100
Numero de infecciones nosocomiales/total de atenciones*100
Resolutividad, tiempos para conducta 1. Número de pacientes resultos antes de 3 horas / Total de pacientes que demandaron una atención * 100
2. Número de pacientes egresados antes de 6 horas / Total de pacientes atendidos en urgencias* 100
3. Número de pacientes con un diagnóstico definitivo antes de 3 horas / Total de pacientes atendidos* 100
4. Número de pacientes que se van sin ser vistos desde el triage / Total de los pacientes que demandan una atención en triage * 100
Asertividad en el diagnóstico 1. Número de pacientes que reingresan por el mismo diagnóstico antes de 72 h / Total de pacientes atendidos* 100
Este indicador en la resolución 256 de 2016, se encuentra en el dominio de seguridad
Menor reingreso 1. número de pacientes que reingresan por el mismo diagnóstico antes de 72 h/total de pacientes atendidos *100
Costo eficiencia 1. Número de pacientes con ayudas diagnósticas concertadas / Total de pacientes atendidos *100
Número de ecografía abdominales totales/total de paciente atendidos*100
Número de PCR pedidas/total delas atenciones*100
Número de coproscopicos pedios/total de las atenciones*100
Calificación del cliente 1. Número de pacientes con una calificación del servicio mayor a 90% / Total de pacientes atendidos *100
Menor glosa 1. Número de glosas sostenidas / Total de facturación *100

References: Resolución 
 Resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución