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[Sentencia T-0193-13] – EPS – Pago de incapacidad más de 180 días enfermedad general
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Sentencia T-193/13
(Bogotá, D.C., abril 8 de 2013)
CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-Caso en que EPS canceló incapacidades por enfermedad común
Referencia: expediente T- 3.729.380.
Fallos de tutela objeto revisión: sentencia del Juzgado 5º Penal del Circuito con funciones de Conocimiento del 28 de septiembre de 2012, que revocó la sentencia del Juzgado 4º Penal Municipal de Popayán del 27 de agosto de 2012, que concedió el amparo constitucional.
Accionante: Alma Yolanda González Sánchez.
Accionados: Coomeva E.P.S.
1.1.	Elementos y pretensión
1.1.1. Derechos fundamentales invocados. Mínimo vital, seguridad social e igualdad.
1.1.2. Conducta que causa la vulneración. La negativa de Coomeva E.P.S. de pagar a la accionante tres incapacidades sucesivas por enfermedad común porque, de acuerdo con lo expresado por la accionada, sobrepasan el número de días continuos de incapacidad por enfermedad común que le corresponde asumir a la E.P.S. de conformidad con lo establecido en el artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo en consonancia con el artículo 206 de la Ley 100 de 1993 y el artículo 23 del Decreto 2463 de 2001.
1.1.2. Pretensión. Que se ordene a Coomeva E.P.S. pagar tres incapacidades por enfermedad común que le fueron ordenadas a la accionante tras haberse sometido a una cirugía de cataratas el 13 de marzo de 2012.
1.2.1. La señora Alma Yolanda González Sánchez, está afiliada a Coomeva EPS en calidad de trabajadora independiente desde aproximadamente 1996. Actualmente, ella no cotiza a pensiones.
1.2.2. El 13 de marzo de 2012, la accionante fue sometida a una cirugía de cataratas. En el periodo postoperatorio, el médico tratante le ordenó cuatro incapacidades sucesivas de 30 días cada una para un total de 120 días de incapacidad por enfermedad general con origen en el procedimiento quirúrgico de cataratas.
1.2.3. El pago de la primera incapacidad fue negado por Coomeva EPS, sin embargo la Sra. González interpuso acción de tutela y la incapacidad fue pagada tras fallo favorable. 1.2.4. La accionante presentó las otras tres incapacidades a Coomeva EPS pero, nuevamente, la accionada negó su pago. En respuesta a una petición presentada por la accionante, Coomeva EPS manifestó que las incapacidades eran una prórroga de incapacidades anteriores y en consecuencia exceden los 180 días de incapacidad que le corresponde asumir a la EPS.
1.2.5. De acuerdo con la información suministrada por Coomeva EPS, la Sra. González ha acumulado más de 1313 días de incapacidad continuos por enfermedad general a partir del año 2005, la gran mayoría de las cuales han sido ordenadas por afecciones oseomusculares . 1.2.6. El 12 de marzo de 2009, el departamento de medicina laboral de Coomeva EPS le entregó concepto de rehabilitación negativo a la Sra. González con el fin de adelantar el trámite de calificación de invalidez. En ese mismo mes la accionada dejó de pagar las incapacidades por exceder el tope de 180 días establecido en la ley.
1.2.7. En el año 2005, mediante Resolución No. 0000811 del 18 de marzo, el Departamento de Pensiones del Instituto de Seguros Sociales Seccional Cauca ya le había negado la pensión de invalidez a la Sra. González porque, si bien la accionante ha sido calificada con una pérdida de la capacidad laboral del 65% no ha cotizado suficientes semanas.
1.2.8. La accionante es una mujer diabética, hipertensa, sufrió un accidente hace nueve años que la dejo discapacitada y no recibe ayuda alguna ni es pensionada. Afirmó que el no pago de las incapacidades afecta su mínimo vital porque al no haber podido trabajar no generó ingresos para cubrir gastos como servicios, alimentación y medicinas.
2.1. Coomeva E.P.S.
La EPS afirmó que ya cumplió sus obligaciones bajo a ley y la jurisprudencia constitucional. En efecto, Coomeva EPS pagó las incapacidades del día 4 al 180 y además emitió y le entregó el concepto de rehabilitación a la accionante. Explicó que cuando una incapacidad continua por enfermedad común supera los 180 días, la obligación de pago le corresponde al fondo de pensiones hasta cuando se decida si la persona ha sido rehabilitada y puede reintegrarse al trabajo o, cuando no es posible su rehabilitación, hasta que se complete el trámite para calificar la pérdida de la capacidad laboral del usuario. En consecuencia, al haber pagado las incapacidades y entregar el concepto de rehabilitación, Coomeva EPS procedió de acuerdo con exigido por la ley y cumplió sus obligaciones, y por ende no está vulnerando los derechos de la accionante.
3.1. Sentencia de Primera Instancia del Juzgado Cuarto Penal Municipal con Funciones de Control Garantía, de fecha 27 de agosto de 2012.
El Juez de primera instancia concedió el amparo considerando que la EPS está obligada a pagar el subsidio de incapacidad, y que la ausencia de pago vulnera el mínimo vital de la accionante. De conformidad con la normatividad vigente, las incapacidades por cirugía de cataratas no constituyen una prórroga de las incapacidades por enfermedades oseomusculares porque se originan en dolencias que no están directamente relacionadas entre sí, y por tanto no se deben sumar los días. Así las cosas, las incapacidades por cirugía de cataratas únicamente ascienden a 120 días y no superan el tope de 180 días establecido por la ley y la EPS está obligada a pagarlas.
Adicionalmente, y siguiendo la jurisprudencia de la Corte, “se tiene que la accionante tiene como base de cotización el salario mínimo, con lo que se demuestra la afectación del mínimo vital, pues se trata de la única fuente de ingreso con la que la peticionaria cuenta para satisfacer sus necesidades básicas, aunado a que es una persona Diabética, Hipertensa, que no recibe ayuda, ni pensión alguna, razones por las cuales ha tenido que afrontar una difícil situación económica”.
En su escrito de apelación, Coomeva EPS arguyó nuevamente que no había vulnerado los derechos de la accionante porque había cumplido sus obligaciones legales cuando pagó del día 4 al 180 de incapacidad y le entregó el concepto de rehabilitación. Reiteró que a la luz de la jurisprudencia constitucional y la normatividad vigente, después del día 180 el pago de incapacidades por enfermedad común le corresponde al fondo de pensiones mientras se produce la calificación de invalidez o el reintegro al trabajo, y no es la EPS la obligada a pagar. Reitera la accionada que, bajo la normatividad vigente, la EPS no está autorizada para pagar incapacidades por enfermedad común en exceso de 180 días.
3.3. Sentencia de Segunda Instancia del Juzgado Quinto Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento del 28 de septiembre de 2012.
Revocó el fallo de primera instancia considerando que (i) aparte de su propia afirmación, la accionante no aportó otra ninguna prueba de que las incapacidades anteriores se originaron en una lesión de rodilla y (ii) la EPS satisfizo sus obligaciones bajo la ley al pagar las incapacidades por enfermedad común hasta el día 180, y que no corresponde al juez de tutela crear una obligación a cargo de la EPS que no existe bajo la normas aplicables. Agregó, que la accionante puede acudir a la jurisdicción laboral ordinaria para impugnar la negativa de su pensión de invalidez o seguir cotizando semanas hasta cumplir el requisito para la pensión, máxime cuando ordenar el pago genera un desequilibrio económico para la EPS porque no es posible recobrar al FOSYGA, la ARP ni la AFP.
4.1. Mediante auto del 20 de febrero de 2013, el Magistrado Ponente ofició a Coomeva EPS solicitándole que enviara (i) un concepto del médico tratante explicando el diagnóstico de la Sra. González y el origen de sus continuas incapacidades, (ii) copia de la historia clínica y del concepto de rehabilitación entregado a la accionante, y (iii) una explicación del curso dado al concepto de rehabilitación.
4.2. Mediante auto del 20 de febrero de 2013, se solicitó a la Superintendencia Nacional de Salud, que informara sobre (i) la resolución de solicitudes sobre incapacidad por enfermedad común, (ii) la implementación de las funciones jurisdiccionales para resolver sobre “el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas por parte de la E.P.S. o del empleador” establecidas en la Ley 1122 de 2007 modificada por la Ley 1438 de 2011, (iii) cuántas solicitudes se han resuelto y cuánto tiempo se transcurre entre el momento en que se reciben y su resolución, (iv) y los recursos físico y de personal dedicados a implementar las funciones jurisdiccionales establecidas en las Leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011.
2.1. Alegación de afectación de derecho fundamental. Aduce la accionante que Coomeva EPS vulneró sus derechos fundamentales al mínimo vital, a la seguridad social y a la igualdad.
2.3. Legitimación activa. La señora González presentó la tutela actuando en nombre propio para solicitar la protección de sus derechos a la seguridad social, el mínimo vital y la igualdad, en conformidad con lo dispuesto en el artículo 86 de la Constitución y el artículo 1º del Decreto 2591 de 1991.
2.3. Legitimación pasiva. Coomeva EPS es una entidad particular que presta el servicio público de salud y por tanto puede ser demandada en la jurisdicción constitucional conforme al artículo 86 de la Constitución y al artículo 42 del Decreto 2591 de 1991.
2.4. Inmediatez. La acción fue interpuesta el 9 de agosto de 2012 mientras estaba vigente la última incapacidad, y un mes después de que la accionante recibiera respuesta a su petición solicitando una explicación de las causas por las que se le estaba negando el pago de las incapacidades. No hay duda de que la presente acción cumple el requisito de inmediatez por cuanto al momento de interponer acción de tutela continuaba la situación, la ausencia de pago, que dio origen a la solicitud de amparo.
2.5. Subsidiariedad. En el caso sub júdice, la actora afirma que el no pago de las incapacidades “ha generado una afectación gravísima a mi mínimo vital, ya que como no pude trabajar tampoco obtuve dinero durante ese periodo pero igualmente se generaron gastos como el pago de los servicios básicos, la alimentación y la medicina mandada que no entró en el POS, incluso el mismo pago a la salud”. Alega, entonces, la existencia de un perjuicio irremediable, el cual es patente al considerar que la falta de pago impide que la accionante sufrague sus gastos básicos de subsistencia, incluyendo aquellos relacionados con la atención a sus necesidades de salud.
Con miras a establecer la idoneidad de los otros medio de defensa judicial, la Corte preguntó a la Superintendencia de Salud sobre la implementación de las funciones jurisdiccionales para fallar “sobre el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas por parte de la E.P.S. o del empleador” según lo establecido en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, e indagó sobre el funcionamiento de la jurisdicción laboral en la ciudad de residencia de la actora.
La Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación contestó la consulta de la Corte informando que aún no ha finalizado el proceso de desconcentración de la Superintendencia Nacional de Salud por mandato de la Ley 1438 de 2011, ni tampoco el rediseño institucional de la entidad, el cual demás requerirá de ajustes una vez de apruebe el proyecto de reforma a la salud, por lo que no se han implementado aún estas funciones.
Sobre el funcionamiento de la jurisdicción laboral en Popayán, la Unidad de Desarrollo y Análisis Estadístico del Consejo Superior de la Judicatura recopila información sobre el número de expedientes evacuados por los juzgados en esa localidad, pero no sobre la duración de los mismos. La falta de información sobre celeridad y eficiencia no permite determinar con certeza la idoneidad de este medio judicial frente a las reclamaciones de la accionante.
De lo anterior se desprende, entonces, que existe un claro riesgo de perjuicio irremediable, y la vía constitucional es el medio idóneo para dar curso a las peticiones de la actora.
Le corresponde a la Sala examinar si ¿Coomeva EPS vulneró el mínimo vital de la accionante al no pagarle las incapacidades por enfermedad general aduciendo que las mismas exceden los 180 días que por ley le corresponde asumir a las EPS? Sin embargo se advierte que durante el transcurso del trámite de revisión cesaron las omisiones supuestamente vulneradoras de derechos fundamentales, por lo que la sala se encuentra frente a un hecho superado.
4. Reiteración de jurisprudencia sobre hecho superado. Análisis del caso concreto.
La Corte se ha pronunciado sobre situaciones donde cesa la vulneración o amenaza de vulneración del derecho fundamental mientras se da curso a la acción de tutela:
En reiteradas oportunidades la Corte ha manifestado que cuando han desaparecido los hechos que dan lugar a la vulneración o amenaza de vulneración de derechos fundamentales, se está frente a un hecho superado, y la tutela pierde su objeto y razón de ser de porque desaparece la necesidad de proteger, de manera inmediata y eficaz, un derecho fundamental. En otras palabras, al configurarse un hecho superado, cualquier orden que pueda impartir el juez constitucional “caería en el vacío” y no tendría ningún efecto.
En el caso objeto de estudio, el despacho del magistrado sustanciador se comunicó con la accionante para indagar sobre sus circunstancias actuales y ampliar los elementos de decisión. La Sra. González informó que en octubre de 2012 la accionada la contactó y le pagó las sumas originadas en las incapacidades, es decir, la causa de la vulneración de derechos fundamentales que fue alegada por la accionante ha dejado de existir, y su pretensión ha sido satisfecha. Es claro que frente al pago de las incapacidades por cirugía de cataratas por parte de la EPS, la pretensión de la accionante ha sido satisfecha y se está frente a un hecho superado, lo por lo cual esta Sala considera que la acción en curso carece de objeto porque ha cesado la omisión vulneradora.
PRIMERO.- Declarar la carencia actual de objeto en el asunto de la referencia, por hecho superado.

References: artículo 227
 artículo 206
 artículo 23
 Resolución 
 resolución 
 artículo 86
 artículo 1
 artículo 86
 artículo 42
 artículo 41
 artículo 126