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Timestamp: 2020-02-27 04:51:32+00:00

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Basistarif - Standardtarif in der Krankenversicherung | Abrechnungs-Tipps | abrechnung-zahnmedizin.de |
Durch den Basistarif soll sichergestellt werden, dass der bestimmte Personenkreis ohne Risikoprüfung eine medizinische Versorgung im vergleichbaren Umfang der gesetzlichen Krankenversicherung erhält. Die Privaten Krankenversicherungen sind verpflichtet berechtigte Personen aufzunehmen.
Der Gesetzgeber hat zum 1. Januar 2009 einen Basistarif im Rahmen der Privaten Krankenversicherungen eingeführt. Der Basistarif beinhaltet Leistungen, die mit den Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sind.
Der in der GOZ 1988 verankerte § 5a GOZ (Bestimmungen zum Standardtarif) ist aufgrund der im § 75 Abs. 3a Satz 2 SGB V bestehende Verweis auf § 257 Abs. 2a SGB V (Basistarif) und § 315 (Standardtarif), gestrichen worden.
Basistarif/Standardtarif
Für Vertragszahnärzte wurde zum 01.07.2007 im SGB V eine neue Regelung zum Standardtarif verankert. Für die versicherten Leistungen ist der Vertragszahnarzt nun berechtigt, bis maximal das 2,0-fache des Gebührensatzes, zu berechnen.
Zum 01.01.2009 wurden Versicherte des Standardtarifs in den gesetzlichen Basistarif überführt.
Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und mindestens 10 Jahre eine Private Krankenversicherung aufweisen können, die grundsätzlich vom Arbeitgeber bezuschusst wurde.
Personen, die das 55. Lebensjahr vollendet haben, deren Einkommensgrenze unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt und mindestens 10 Jahre eine bezuschussungsfähige Vorversicherung aufweisen können.
Beamte, die die genannten Voraussetzungen ab dem vollendeten 55. bzw. 65. Lebensjahr erfüllen.
Personen, die weder einen gesetzlichen Versicherungsschutz noch einen anderweitigen Versicherungsschutz vorweisen können. Für sie gilt nun eine Versicherungspflicht. Private Krankenversicherungen sind verpflichtet diese seit 01.07.2007: Personen im Standardtarif zu versichern. Die Versicherungsprämie darf den Höchstbeitrag der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigen. Ist der Versicherte nicht in der Lage, diesen Versicherungsbeitrag zu bezahlen, reduziert sich der Beitrag um die Hälfte.
Seit 01.01.2009: Versicherte aus dem Standardtarif werden in den gesetzlichen Basistarif übernommen.
Die versicherten Leistungen können für Vertragszahnärzte gem. der allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil C (MB/BT 2009) bis maximal zum 2,0-fachen Gebührensatz berechnet werden.
Achtung: Für Leistungen aus der GOÄ gelten gemäß der allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil A (MB/BT 2009) andere Höchstsätze: 1,8-fach für den normalen Gebührenrahmen), 1,38-fach für die Abschnitte A, E u. O, z. B. Rö, 1,16-fach für Abschnitt M u. GOÄ-Nr. 437
Ein genauer Leistungsumfang ist bisher nicht geregelt. Die Leistungen müssen nach Inhalt und Umfang denen der Gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sein. In den allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Basistarifvertrag 2009 (MB/BT) hat der PKV-Verband das Nähere für die Anbieter Privater Krankenversicherungen geregelt. Eine vertragliche Regelung zwischen KZVen und dem PKV-Verband wurde bis jetzt noch nicht getroffen.
Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Basistarif (MB/BT 2009) des PKV-Verbandes beinhalten u. a. folgende Bestimmungen:
In der Präambel und in Abschnitt B. § 1 Abs. 1 Satz 4 der AVB/BT 2009 ist festgelegt, dass sich die Erstattungspflicht des Versicherers nach Grund und Höhe auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistung erstreckt.
In B § 4 Abs. 2 Satz 1 der AVB (MB/BT) 2009 ist geregelt, dass die versicherte Person eine freie Arztwahl, jedoch ausschließlich unter Vertragszahnärzte hat. Eine Mit- oder Weiterbehandlung durch einen anderen als zuerst in Anspruch genommenen Vertragsarzt ist nur zulässig aufgrund einer Überweisung mittels eines in der vertragsärztlichen bzw. – zahnärztlichen Versorgung geltenden Überweisungsscheins. Der Überweisungsschein ist vor der Behandlung vorzulegen.
In B § 6 1a,b (AVB/BT) gelten für die Rechnungsstellung folgende Voraussetzungen:
Rechnungsoriginale oder deren beglaubigte Zweitschriften
Bestätigung über die Höhe der erbrachten Leistungen
Leistungen mit Bezeichnung und Nummer gemäß der angewandten Gebührenordnung
Entschädigungen und Auslagen
Vertragsarztnummer
Gem. § 6 Abs. 3 ist der Versicherer berechtigt, in vertraglichem Umfang unmittelbar an den Rechnungssteller zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer die Rechnung zur Erstattung einreicht ohne einen Nachweis darüber beizufügen, dass er die Forderung des Rechnungsstellers bereits erfüllt hat.
Im Teil C des Tarifes BT wird bestimmt, dass der Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte bzw. einem diesen ersetzenden Nachfolgevertrag, dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen und den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zugrunde gelegt werden.
Im Teil C wird ferner geregelt, dass die Erstattung bei
Schienentherapie und Aufbissbehelfe
nur erfolgt, wenn dem Versicherer vor Behandlungsbeginn ein Therapie- und Kostenplan vorgelegt wird. Der Versicherer prüft den Plan und gibt der versicherten Person über die zu erwartenden Leistungen Auskunft.
Für Füllungen, die über die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses hinausgehen, hat der Patient die Mehrkosten selbst zu tragen. Für einen Austausch intakter Füllungen wird kein Zuschuss gewährt.
Eine der GKV vergleichbare Festzuschussregelung bzgl. Zahnersatz ist nicht vorgesehen. Es erfolgt eine Prozentuale Erstattung in Höhe von 50 bzw. 60/65 Prozent. Allerdings sollen lediglich Leistungen erstattungsfähig sein, die der Regelversorgung entsprechen. Technikerkosten werden gem. BEL II berücksichtigt. Härtefälle werden entsprechend der GKV-Regelung behandelt.
Für kieferorthopädische Leistungen wird die vertragszahnärztliche Versorgung in Höhe von 80 Prozent für das erste Kind bzw. 90 Prozent für das zweite und jedes weitere Kind erstattet. Die Restkosten werden nach Behandlungsabschluss erstattet.
Nichterstattungsfähige Leistungen gemäß Teil C des Tarifes MB/BT sind:
Implantologische Leistungen (Ausnahme es handelt sich um einen – vom Gemeinsamen Bundeausschuss festgelegten – schweren Fall)
Hinweise zur Behandlung und Erstattung
Jeder niedergelassene Zahnarzt kann selbst entscheiden, ob er einen Patienten zu den Bedingungen des Basistarifs behandelt. Der Patient hingegen hat nur dann einen Leistungsanspruch durch die PKV, wenn der Zahnarzt ein zugelassener Zahnarzt/MVZ ist.

References: § 5
 § 75
 § 257
 § 315
 § 1
 § 4
 § 6
 § 6