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Timestamp: 2016-12-10 03:20:24+00:00

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⭐A responsabilidade dos profissionais de saúde na notificação dos casos de violência contra crianças e adolescentes de acordo com seus códigos de ética
A responsabilidade dos profissionais de saúde na notificação dos casos de violência contra crianças e adolescentes de acordo com seus códigos de ética
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Ayrton Álvares Porto
1 ISSNe /aodontol/ A responsabilidade dos profissionais de saúde na notificação dos casos de violência contra crianças e adolescentes de acordo com seus códigos de ética The responsibility of health notifications in cases of violence against children and adolescents according to its code of ethics André Henrique do Vale de Almeida 1,2, Mona Lisa Cordeiro Asselta da Silva 2,3, Jamilly de Oliveira Musse 2,4, Jeidson Antônio Morais Marques 2,4 RESUMO A violência contra as crianças e adolescentes é um grave problema de saúde pública mundial, pois demanda conscientização e participação efetiva de toda a sociedade, em especial dos profissionais de saúde, por estarem frequentemente em contato com pacientes vitimizados. O objetivo desse estudo foi verificar a responsabilidade dos profissionais de saúde em notificar casos de violência contra crianças e adolescentes. Foi realizada pesquisa nos códigos de ética das profissões de medicina, odontologia, enfermagem, psicologia, nutrição, serviço social, fonoaudiologia, educação física, fisioterapia e farmácia, bem como na legislação brasileira. Concluiu-se que os códigos de ética das profissões, em sua maioria não contemplam a obrigatoriedade da notificação em casos de violência, e que os profissionais têm o dever de fazê-lo, podendo ser responsabilizados por omissão ou negligência de acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente. Descritores: Notificação. Violência. Códigos de ética. Pessoal de saúde. INTRODUÇÃO A violência é um problema de saúde pública mundial, agravado pela falta de estatística e pelo silêncio da população. Tem como principais vítimas crianças e adolescentes 1, indicando ser os dois grupos mais expostos e vulneráveis a sofrer violações de seus direitos, afetando direta e indiretamente sua saúde física, mental e emocional. Estudos epidemiológicos e sociológicos têm demonstrado que as crianças são vitimas desde seu nascimento, mas é na fase da adolescência que esse fenômeno ganha maior visibilidade, pois além de vitimas esses adolescentes passam a ser agressores 2. Podemos caracterizá-la pelo uso intencional da força e do poder físico, de fato, ou como uma ameaça contra si própria, outra pessoa ou grupo e contra a sociedade, que causa ou que tenha pretensões de causar lesões, mortes, danos psicológicos, distúrbio do desenvolvimento ou privações 1. O fenômeno da violência prejudica essa população durante importante período de desenvolvimento 3. Pode acontecer nas formas de violência doméstica caracterizada pela agressão física, abuso sexual, violência psicológica e negligência, além de outras originadas na escola, na comunidade, nos conflitos com a polícia, especialmente caracterizados pela violência física e homicídios, bem como as agressões auto infligidas como a tentativa de suicídio 4. De acordo com o Estatuto da Criança e Adolescente, é dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária 5. Ainda assim, esse fenômeno é bastante subnotificado uma vez que a notificação de agravo por violência até o momento não constitui uma cultura na sociedade brasileira 6. Isso nos mostra o não cumprimento da lei por um número expressivo da 1 Enfermeiro 2 Núcleo de Estudos e Pesquisas na Infância e Adolescência (NNEPA), Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), Feira de Santana, BA, Brasil 3 Curso de Odontologia, Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), Feira de Santana, BA, Brasil 4 Departamento de Saúde, Curso de Odontologia, Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), Feira de Santana, BA, Brasil Contato: 1092 sociedade, considerando sociedade como um grupo de indivíduos que vivem por vontade própria sob normas comuns formando uma comunidade. Os profissionais de saúde desempenham um papel fundamental no âmbito das políticas de superação da violência e de suas conseqüências 7. Compete aos mesmos a função de fazer um diagnóstico diferencial das lesões decorrentes dos maus-tratos, bem como conhecer o caminho a seguir nos casos de suspeita e/ ou confirmação. No entanto, muitos desses profissionais encontram-se despreparamos para conduta adequada perante uma situação de violência, ou simplesmente não sabem reconhecer lesões e/ou comportamentos característicos de pacientes que são vitimas desse fenômeno, levando ao baixo número de notificações. Esse despreparo e a não notificação podem ser decorrentes de uma discussão deficiente sobre o tema na graduação e/ou pelo desconhecimento sobre as penalidades que podem ser submetidos por omissão 8. Os entraves existentes no Brasil, como a escassez de regulamentos que firmem os procedimentos técnicos, segurança do profissional encarregado de notificar, falha na identificação da violência no setor saúde e a quebra do sigilo profissional, também pode ter como sequelas a não notificação dos casos de suspeita ou confirmação dos maus-tratos 8. Denúncias de suspeitas ou confirmações da violência têm importância indiscutível, pois é através do conhecimento epidemiológico da mesma que podem ser desenvolvidas as políticas públicas voltadas para intervenção e prevenção. O objetivo desse estudo foi verificar a responsabilidade dos profissionais de saúde na notificação e denúncia da violência contra crianças e adolescentes, de acordo com seus respectivos códigos de ética, e as conseqüências legais que estão sujeitos em casos de omissão. Foram analisados os códigos de ética de dez profissões de saúde, que na sua atividade laboral entram ou podem entrar em contato com crianças e adolescentes, vitimas da violência. As profissões que fizeram parte do estudo são as que compõem a Equipe de Saúde da Família - ESF (Medicina, Enfermagem e Odontologia) e as que estão incluídas no Núcleo de Apoio à Saúde de Família - NASF (Psicologia, Serviço Social, Farmácia, Fisioterapia, Educação Física, Nutrição e Fonoaudióloga). Verificou-se quais artigos dos respectivos documentos estavam relacionados ao tema em questão e a partir daí procedeu-se à sua análise. DISCUSSÃO Analisados os 10 (dez) códigos de éticas das profissões, conseguimos observar que 05 (cinco) deles traziam informações sobre a importância da notificação dos casos de violência pelos profissionais, enquanto que os outros 05 (cinco) não citavam nada a respeito da denúncia em suas linhas (Quadro 1). Os códigos de ética de todas as profissões estudadas trazem o assunto sigilo profissional, no entanto 03 (três) destes deixaram de citar que existe permissão à quebra do sigilo quando esse segredo trouxer prejuízo ao paciente (Quadro 1). Quadro 1 Contemplação dos Códigos de Ética sobre notificação/denúncia e a quebra do sigilo profissional nos casos de violência contra crianças e adolescentes. PROFISSÕES NOTIFICAÇÃO/DENÚNCIA SIGILO Educação Física Não Não Enfermagem Sim Sim Farmácia Não Não Fisioterapia Não Não Fonoaudiologia Não Sim Medicina Sim Sim Nutrição Sim Sim Odontologia Não Sim Psicologia Sim Sim Serviço Social Sim Sim Códigos de ética Pode-se entender código de ética como parâmetro de conduta, com normas e regras a serem seguidas no exercício da profissão. Baseados nele, os profissionais tomam suas decisões e atitudes no cotidiano do trabalho. Código de Ética de Educação Física Segundo o código de ética dos profissionais de educação física, no capítulo II, artigo 4º, ao 1103 exercer a profissão os educadores devem pautar-se pelos princípios do respeito à vida, à dignidade, à integridade e aos direitos do indivíduo 9. Em seu artigo 6, inciso XIII, reitera que é dever do profissional guardar sigilo sobre fato ou informação de que tiver conhecimento em decorrência do exercício da profissão 9. Não existe nenhuma citação de como o profissional deve proceder em situação de confirmação da violência ou até mesmo da sua suspeita, fato que deixa a profissão totalmente alienada do seu papel social. Código de Ética de Enfermagem O código de ética dos profissionais de enfermagem traz em seu capítulo que trata das suas responsabilidades e deveres, no Artigo 23º que é dever do profissional encaminhar a pessoa, família e coletividade aos serviços de defesa do cidadão, nos termos da lei, sendo proibido provocar, cooperar, ser conivente ou omisso com qualquer forma de violência 10. É considerada infração ética provocar, cooperar ou ser conivente com maus-tratos (Art. 52). O código evidencia o termo violência, ratificando a idéia de que o enfermeiro deve estar atento a todos os seus sinais, revelando ainda o importante papel desempenhado por esse profissional no processo de combate à violência. Em seu Artigo 82 afirma ser dever do profissional manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão de sua atividade profissional, exceto casos previstos em lei, ordem judicial, ou com o consentimento escrito da pessoa envolvida ou de seu representante legal 10. Código de Ética de Farmácia Sobre o sigilo profissional o Artigo 11 inciso VI traz que o farmacêutico deve guardar sigilo de fatos que tenha conhecimento no exercício da profissão, excetuando-se os de dever legal, amparados pela legislação vigente, os quais exijam comunicação, denúncia ou relato a quem de direito 11. Ainda em seu artigo 11, o Inciso VII afirma que é dever do profissional respeitar a vida humana, jamais cooperando com atos que intencionalmente atentem contra ela ou que coloquem em risco sua integridade física ou psíquica 11. O Artigo 13, traz que é vedado ao farmacêutico praticar atos profissionais danosos ao usuário do serviço, que possam ser caracterizados, como imperícia, imprudência ou negligência 11. Observamos assim a inexistência de informações sobre as notificações dos casos de violência, bem como não existe nenhuma recomendação ou instrução sobre como identificá-la. Código de Ética de Fisioterapia O Artigo 7 inciso II traz que é dever do profissional de Fisioterapia e do Terapeuta Ocupacional respeitar a vida humana desde a concepção até a morte, jamais cooperando em ato em que voluntariamente se atente contra ela, ou que coloque em risco a integridade física ou psíquica do ser humano 12. No que diz respeito ao sigilo profissional este código se mostra claro quando diz no seu inciso VII que é dever manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão de sua atividade profissional e exigir o mesmo comportamento do pessoal sob sua direção 12. Não traz em nenhum dos seus artigos a abertura de uma exceção nos casos de maus-tratos contra crianças e adolescentes. Fica evidente a escassez de conteúdo ético que trate da notificação da violência, o que demonstra total desinteresse em direcionar o profissional no tocante a sua conduta perante casos de suspeita ou confirmação do agravo. Código de Ética de Fonoaudiologia O código de ética do fonoaudiólogo traz que o profissional deve respeitar seu cliente e não permitir que o mesmo seja desrespeitado (Art. 9º). Em seu artigo 13º, o código diz que é dever do fonoaudiólogo manter sigilo sobre fatos de que tenha conhecimento em decorrência de sua atuação com o cliente, exceto por justo motivo, compreendendo como justo motivo, situações em que o seu silêncio ponha em risco a integridade do profissional, do cliente e da comunidade 13. Percebe-se que não existe nenhuma citação ou determinação dos profissionais em notificar a violência no exercício da sua profissão, o que contribui para a não notificação. Código de Ética de Medicina O novo código de ética médica no seu capítulo III, que fala da responsabilidade profissional traz que é vedado ao médico causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência 14. Já o capítulo IV que aborda os direitos humanos, no seu Artigo 25 deixa claro que é vedado ao médico deixar de denunciar prática de tortura ou de procedimentos degradantes, desumanos ou cruéis, praticá-las, bem como ser conivente com quem as realize ou fornecer meios, instrumentos, substâncias ou conhecimentos que as facilitem 14. Percebe-se que esse artigo, estabelece a responsabilidade do médico em comunicar casos de violência, deixando claro seu papel enquanto profissional de saúde e defensor da vida. A omissão é a maior preocupação desse 1114 documento, ou seja, o pactuar com a situação de brutalidade. Entretanto, tão importante quanto identificar a violência é denunciar casos de suspeita ou confirmação, o que geralmente não acontece 15. No Capítulo IX, que trata do sigilo profissional revela em seu Art. 73 que é vedado ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente 14. Código de Ética de Nutrição O Artigo 5 do Código de Ética de Nutrição traz em seu inciso VII que é dever do profissional denunciar às autoridades competentes, inclusive ao Conselho Regional de Nutricionistas, atos de que tenha conhecimento e que sejam prejudiciais à saúde e à vida 16. Com relação ao sigilo profissional o inciso X traz que manter, exigindo o mesmo das pessoas sob sua direção, o sigilo sobre fatos e informações de que tenham conhecimento no exercício das suas atividades profissionais, ressalvados os casos que exijam informações em benefício da saúde dos indivíduos e coletividade sob sua responsabilidade profissional 16. O artigo 17, inciso IV afirma que deve ser mantido sigilo profissional referente aos indivíduos ou coletividade assistida de menor idade, mesmo que a seus pais ou responsáveis legais, salvo em caso estritamente essencial para promover medidas em seu benefício 16. Observa-se que apesar de não citar o termo violência, o código de ética dos profissionais da nutrição, aborda a responsabilidade que os mesmos têm em denunciar atos que atentem contra a saúde e a vida. Contudo, se faz necessário uma maior reflexão e uma abordagem mais direcionada para que o profissional se sinta coberto e orientado pelo seu código de ética. Código de Ética de Odontologia O Artigo 5 Inciso V e VI traz, respectivamente, que constituem deveres fundamentais dos profissionais de Odontologia, zelar pela saúde e dignidade do paciente e guardar segredo profissional. Com relação a quebra do sigilo profissional o código é claro quando traz em seu Art 10 Inciso I que revelar, sem justa causa, fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão do exercício de sua profissão constitui uma infração ética 17. Neste contexto, observamos que apesar do cirurgião-dentista encontrar-se em posição privilegiada na identificação dos casos confirmados ou suspeitos de violência, o seu código de ética ainda se encontra defasado quanto à discussão desse problema, não existindo em nenhuma das suas linhas a obrigatoriedade na notificação dos mesmos. A observância do dever moral do cirurgião-dentista em proteger seu paciente é fundamental para o exercício ético dessa profissão 15. Código de Ética da Psicologia O Código de Ética da Psicologia, em seus princípios fundamentais analisa que o psicólogo trabalhará visando promover a saúde e a qualidade de vida das pessoas e das coletividades e contribuirá para a eliminação de quaisquer formas de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão 18. Cita ainda no seu artigo 2º que é vedado ao psicólogo, praticar ou ser conivente com quaisquer atos que caracterizem negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade ou opressão 18. No seu artigo 9º afirma ser dever do profissional de psicologia, manter o sigilo profissional, através da confidencialidade, resguardando a intimidade de pessoas, grupos ou organizações. Nas situações em que se configure conflito entre o sigilo profissional e a saúde e qualidade de vida das pessoas, o psicólogo poderá decidir pela quebra de sigilo, baseando sua decisão na busca do menor prejuízo 18. Podemos observar que os psicólogos estão bem subsidiados no seu código de ética quanto à notificação dos casos de violência, pois apesar de não estar explicito em seus artigos, é citado que os profissionais devem contribuir para a eliminação da violência. Código de Ética de Serviço Social De acordo com o código de Ética de Serviço Social, no seu artigo 13, são deveres do profissional denunciar, no exercício da profissão, às entidades de organização da categoria, às autoridades e aos órgãos competentes, casos de violação da Lei e dos Direitos Humanos, quanto a corrupção, maus tratos, torturas, ausência de condições mínimas de sobrevivência, discriminação, preconceito, abuso de autoridade individual e institucional, qualquer forma de agressão ou falta de respeito à integridade física, social e mental do cidadão 19. Afirma ainda que o profissional tem o direito de manter o seu sigilo (Art. 15º), e que o mesmo protegerá o usuário em tudo aquilo de que o Assistente Social tomar conhecimento, como decorrência do exercício da atividade profissional 19. No seu Artigo 18º traz que a quebra do sigilo só é permitida, quando se tratarem de situações cuja gravidade possa, envolvendo ou não fato delituoso, trazer prejuízo aos interesses do usuário, de terceiros e da coletividade 19. É notória a riqueza desse documento 1125 quando cita o dever do profissional em denunciar casos de maus-tratos, e a permissão da quebra do sigilo profissional existe quando ocorrer prejuízo a integridade da vida desses pacientes. Deixando os profissionais seguros e subsidiados na sua atuação frente aos casos de suspeita ou confirmação de violência. Legislação Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) O Estatuto da criança e do Adolescente foi criado em 13 de julho de 1990 com intuito de assegurar-lhes os direitos fundamentais da pessoa humana e determinar o dever da família, sociedade e do poder público de garantir com prioridade a efetivação dos direitos referentes à vida, saúde, alimentação, educação, esporte, lazer, profissionalização, cultura, dignidade, respeito, liberdade e convivência familiar e comunitária. Com relação aos maus-tratos, o artigo 5 traz que nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, punido na forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos fundamentais. Os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar de sua localidade, sem prejuízo de outras providências legais 5. No que diz respeito aos profissionais que atuam diretamente com esse público, o artigo 245 determina que o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, que deixar de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente sofrerá pena - multa de três a vinte salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência 5. Portaria Nº 104, de 25 de Janeiro de 2011 Define a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o país, estabelecendo fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. A violência doméstica, sexual e/ou outras violências que acometem todas as faixas etárias estão entre os agravos de notificação compulsória presentes no anexo I da referida Portaria. Algumas formas de denúncia da violência contra crianças e adolescentes Existem diversas formas de denúncia de casos de maus-tratos contra crianças e adolescentes, o que acarreta dúvidas nos denunciantes, constituindo-se verdadeiro entrave para o efetivo cumprimento da lei, bem como problemas na uniformização desses dados para a epidemiologia. Abaixo as principais formas de denunciar a violência contra crianças e adolescentes. Disque-denúncia O serviço do Disque Denúncia Nacional de Abuso e Exploração Sexual contra Crianças e Adolescentes foi criado inicialmente para receber denúncias de violência sexual contra crianças e adolescentes, no entanto, o disque denúncia acaba recebendo denúncias de todos os tipos de violências. Por meio do número 100, o usuário pode denunciar casos de suspeita e/ou confirmação de maustratos infantis e ter sua identidade preservada pelo anonimato. As denúncias são encaminhadas para os órgãos competentes em até 24 horas, o horário de funcionamento do serviço é 24 horas incluindo finais de semana e feriado, a ligação é gratuita. O disque 100 atende no Brasil pelo número 100, em outros países através do número: (ligação tarifada), pelo e pelo site (para denúncias de pornografia infantil na internet) 21. Conselho Tutelar O Conselho Tutelar foi criado conjuntamente ao ECA, constituindo-se como o órgão municipal responsável por zelar pelos direitos da criança e do adolescente. Deve ser estabelecido por lei municipal que determine seu funcionamento tendo em vista os artigos 131 a 140 do ECA, e atender não só às crianças e adolescentes, como também atender e aconselhar pais ou responsáveis. Não tem competência para aplicar medidas judiciais, pois não é jurisdicional, não podendo julgar nenhum caso. Não é sua função fazer busca e apreensão de crianças e/ou adolescentes, expedir autorização para viagens ou desfiles, ou determinar a guarda legal da criança. Deve ser acionado sempre que se perceba abuso ou situações de risco contra a criança ou o adolescente, como por exemplo, em casos de violência física ou emocional. Cabe ao Conselho Tutelar aplicar medidas que zelem pela proteção dos direitos da criança e do adolescente. CONCLUSÕES A grande maioria dos códigos não traz explicitamente a notificação da violência como dever do profissional, no entanto citam a responsabilidade em promover a saúde e qualidade de vida, respeitando os direitos humanos. Alguns artigos trazem o dever dos profissionais 1136 em denunciar às entidades de organização da categoria, às autoridades e aos órgãos competentes, os casos de violência. Contudo, observa-se a pouca relevância dada para a notificação da violência contra crianças e adolescentes, fato que repercute na realidade vivida no país, e freia bruscamente os esforços para eliminação desse agravo. Nota-se a necessidade de se abordar a violência de forma mais incisiva e esclarecedora nos códigos de ética, bem como nos cursos de graduação, buscando dar maior respaldo e orientação aos profissionais, para que se possa vislumbrar um futuro livre da violência para as crianças e adolescentes do país. O estabelecimento de normas técnicas e de rotinas de procedimento para orientação dos profissionais torna-se uma necessidade para apoiálos no diagnóstico, registro e notificação dos casos de violência, como medidas iniciais para um atendimento de proteção às vítimas e de apoio a suas famílias. ABSTRACT Violence against children and adolescents is a serious public health problem worldwide, as it demands awareness and an effective participation of the entire society, especially health professionals, because they are often in contact with the victimized patients. The aim of the present study was to determine the responsibility of health professionals in reporting cases of violence against children and adolescents. Research was carried out on the codes of ethics in the fields of medicine, dentistry, nursing, psychology, nutrition, social work, speech therapy, physical education, physical therapy, and pharmacy, as well as on Brazilian law. It was concluded that the ethical codes of professions, on the whole, do not include the compulsory notification of cases of violence, and that professionals have the duty to do so and can be held liable for omission or neglect in accordance with the Brazilian Statute for Children and Adolescents. Uniterms: Notice. Violence. Codes of ethics. Health personnel. REFERÊNCIAS 1. Organização Mundial da Saúde. Relatório mundial sobre violência e saúde. Genebra: OMS; Minayo MCS. Contextualização da violência contra crianças e adolescentes. In: Brasil. Ministério da Saúde. Violência faz mal à saúde. Brasília: Ministério da Saúde; Pires ALD, Jamal ME, Brito AMM, Mendonça RCV. Maus tratos contra crianças e adolescentes: avaliação das notificações compulsórias no município São José do Rio Preto. Bol Epidemiol Paul. 2005; 2: Brasil. Ministério da Saúde. Política nacional de redução de morbimortalidade por acidentes e violências. Brasília: Ministério da Saúde; Brasil. Lei nº 8.069, de 13 de Julho de Estatuto da criança e do adolescente. 6. Minayo MCS. O significado social e para a saúde da violência contra crianças e adolescentes. In Westphal MF. Violência e criança. São Paulo: Edusp; Minayo MCS, Souza ER. É possível prevenir a violência? Reflexões a partir do campo da saúde pública. 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