Source: http://docplayer.pl/33125603-Starosta-belchatowski-za-posrednictwem-wydzialu-ochrony-srodowiska-rolnictwa-i-lesnictwa.html
Timestamp: 2020-04-07 13:14:52+00:00

Document:
STAROSTA BEŁCHATOWSKI za pośrednictwem Wydziału Ochrony Środowiska, Rolnictwa i Leśnictwa - PDF Darmowe pobieranie
Download "STAROSTA BEŁCHATOWSKI za pośrednictwem Wydziału Ochrony Środowiska, Rolnictwa i Leśnictwa"
1 ... imię, nazwisko i adres albo nazwę i siedzibę posiadacza i właściciela nieruchomości albo właściciela urządzeń, o których mowa w art Kodeksu cywilnego... imię i nazwisko, nr tel osoby do kontaktu Bełchatów, dnia... STAROSTA BEŁCHATOWSKI za pośrednictwem Wydziału Ochrony Środowiska, Rolnictwa i Leśnictwa - W N I O S E K - o uzyskanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów I. Informacje o miejscu zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów Nr działki Obręb Gmina / Miasto II. Gatunki i obwody pni drzew mierzone na wysokości 130 cm, a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo posiada kilka pni: obwód każdego z tych pni lub nie posiada pnia obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa lub powierzchnia pokryta krzewami: L.p. Gatunek drzewa lub krzewu (nazwa dwuczłonowa) Ilość Obwód pnia drzewa mierz. na wysokości 130cm nad ziemią lub powierzchnia pokryta krzewami w m 2 Uwagi
2 III. Lokalizacja drzew(a) lub krzewu(ów) proszę wpisać X w odpowiednim polu L.p Lokalizacja drzew lub krzewów Teren uzdrowisk, obszar ochrony uzdrowiskowej lub teren nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków, inny niż wymieniony w lp. 4 Teren zieleni, inny niż wymieniony w lp. 1 i 4 Teren miasta, inny niż wymieniony w lp. 1, 2 i 4 Pas drogowy dróg publicznych Teren wsi inny niż wymieniony w lp. 1, 2 i 4 IV. Termin zamierzonego usunięcia drzew(a) lub krzewu(ów) (proszę podać datę: dd.mm.rr.)... V. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów (proszę opisać):... III. IV. Oświadczam, że prowadzę / nie prowadzę* działalności gospodarczej na ww. nieruchomości/-iach, a wycinka drzew / krzewów jest* / nie jest* związana z prowadzeniem działalności gospodarczej (*niepotrzebne skreślić). Pouczenie: powyższe oświadczenie składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Wymagane załączniki (właściwe zakreślić): a b c d c d e f Pełnomocnictwo (w przypadku działania w imieniu posiadacza nieruchomości); Oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością albo oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art Kodeksu Cywilnego Zgodę właściciela nieruchomości, w przypadku, gdy posiadacz nie jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości oraz gdy wniosek nie jest złożony przez spółdzielnie mieszkaniową, wspólnotę mieszkanio0wą (w której właściciele lokali powierzyli zarząd nieruchomością wspólną zarządowi), zarządcę nieruchomości będącej własnością Skarbu Państwa oraz posiadacza nieruchomości o nieregulowanym stanie prawnym, niebędącego żadnym z wyżej wymienionych podmiotów; Oświadczenie o udostępnieniu przez spółdzielnie mieszkaniową lub przez Zarząd Wspólnoty informacji, o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu - złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań; Rysunek, mapa albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projektu zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na nieruchomości Projekt planu nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usytuowanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska lub przesadzenia drzewa lub krzewu -... Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie, w przypadku braku ww. decyzji, oświadczenie, że wycinka drzew nie jest związana z inwestycją, do której storna zobowiązana jest do uzyskania decyzji środowiskowej; -... Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15, jeżeli zostało wydane podpis właściciela / jeżeli działka stanowi współwłasność podpis wszystkich współwłaścicieli
3 o udostępnieniu informacji o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu przez Spółdzielnię Mieszkaniową (art. 83b ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody Dz.U j.t.) W imieniu (nazwa spółdzielni) z/s w.... (adres) oświadczam, że Spółdzielnia Mieszkaniowa z/s poinformowała w sposób zwyczajowo przyjęty, członków spółdzielni, właścicieli budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osoby niebędące członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu wraz z informacją o możliwości zgłaszania uwag w 30 dniowy terminie, wyznaczonym w okresie od... do..., co jest zgodne z brzmieniem art. 83 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody (Dz.U j.t.) Oświadczenie niniejsze składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z treści art. 233 Kodeksu karnego.... (miejscowość, data, podpis i pieczątka imienna upoważnionego, składającego oświadczenie) Wymagane przy składaniu wniosku przez Spółdzielnie Mieszkaniową
4 o udostępnieniu informacji o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu przez Wspólnotę Mieszkaniową (art. 83b ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody Dz.U j.t.) W imieniu (nazwa wspólnoty) z/s w (adres) oświadczam, że Zarząd Wspólnoty Mieszkaniowej Nr z/s... poinformował w sposób zwyczajowo przyjęty, członków wspólnoty o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew(a) lub krzewu(ów) wraz z informacją o możliwości zgłaszania uwag w 30 dniowy terminie, wyznaczonym w okresie od... do......, co jest zgodne z brzmieniem art. 83 ust. 1 pkt. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz.U j.t.). Oświadczenie niniejsze składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z treści art. 233 Kodeksu karnego.... (miejscowość, data, podpis i pieczątka imienna upoważnionego, składającego oświadczenie) Wymagane przy składaniu wniosku przez Zarząd Wspólnoty Mieszkaniowej / Wspólnotę Mieszkaniową
5 O POSIADANYM TYTULE PRAWNYM WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ (art. 83b ust. 1 pkt 2 oraz ust 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody.) Ja, niżej popisany (1) (Imię i nazwisko osoby (osób) ubiegającej (ubiegających) się o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów albo osoby (osób) umocowanej (umocowanych) do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów) oświadczam, że posiadam(y) prawo władania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i) nr... obręb... Gmina / Miasto... na podstawie... (nr KW, nr repertorium aktu notarialnego lub innego dokumentu potwierdzającego tytuł własności). wynikające z tytułu: własności, współwłasności, użytkowania wieczystego, trwałego zarządu, ograniczonego prawa rzeczowego, stosunku zobowiązaniowego, innego (2)... Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwości danych zamieszczonych powyżej miejscowość, data, podpis właściciela / jeżeli działka stanowi współwłasność podpis wszystkich współwłaścicieli 1. Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane. 2. Właściwy tytuł należy podkreślić lub dopisać (w przypadku podpisania tytułu tj. porozumienie, umowa dzierżawy, umowy użyczenia, stosunku zobowiązanego itp. - do wniosku należy dołączyć kopie dokumentu potwierdzającego ten tytuł) Wymagane od każdego posiadacza nieruchomości, składającego wniosek w sprawie uzyskania zezwolenia na usuniecie drzew / krzewów
6 O POSIADANYM PRAWIE WŁASNOŚCI URZĄDZEŃ, O KTÓRYCH MOWA W ART KODEKSU CYWILNEGO * (art. 83b ust. 1 pkt 2 oraz ust 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody.) W imieniu... (nazwa podmiotu) z/s w. (adres) oświadczam, że... (nazwa podmiotu) jest właścicielem urządzeń w postaci (rodzaj urządzenia) których funkcjonowanie zostało zagrożone przez drzewa lub krzewy objęte wnioskiem o ich usunięcie z dnia... znak.. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwości danych zamieszczonych powyżej... (miejscowość, data, podpis i pieczątka imienna upoważnionego do złożenia oświadczenia) 1. Oświadczenie powinno zostać podpisane przez wszystkie osoby upoważnione do reprezentacji podmiotu przed organami administracji publicznej (zgodnie z KRS) * Art. 49. Kodeksu cywilnego [Urządzenia przesyłowe] 1. Urządzenia służące do doprowadzania lub odprowadzania płynów, pary, gazu, energii elektrycznej oraz inne urządzenia podobne nie należące do części składowych nieruchomości, jeżeli wchodzą w skład przedsiębiorstwa. Wymagane przy składaniu wniosku przez właściciela urządzeń

References: art. 3
 art. 51
 art. 52
 art. 83
 art. 233
 art. 83
 art. 233
 art. 233
 art. 233
 Art. 49