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Timestamp: 2018-10-21 15:10:39+00:00

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Anspruch auf professionelle Reinigung von Zahnimplantaten :: Zahnärztliches Gebührenrecht GOZ, Medizinrecht-Aktuell.de
Das BSG kommt in seinem Urteil vom 21.06.2011 (Az: B 1 KR 17/10 R) zu dem Ergebnis, dass zumindest in Fällen, in denen die Implantatversorgung zu Lasten der Krankenkasse erfolgte, ein Anspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse auf Reinigung der Zahnimplantate besteht. Dieser beschränkt sich allerdings auf die Entfernung harter Beläge von im Mund verbleibender Zahnimplantate.
Die Vorschrift des § 27 SGB V beschreibt Ziel und Inhalt der Leistung „Krankenbehandlung“. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V statuiert, dass Versicherte einen Anspruch auf Krankenbehandlung haben, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 umfasst dies auch die zahnärztliche Behandlung. Die zahnärztliche Behandlung ihrerseits wird in § 28 SGB V konkretisiert. Nach § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes solche Behandlungen, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig sind; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Diese – im Ergebnis – sehr weiten Begriffe werden durch die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) eingeschränkt bzw. konkretisiert (§ 92 SGB V), mit deren Hilfe eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gewährleistet werden soll. So legt in diesem Kontext z.B. B.VI.1. der BehandlRL-ZÄ fest, dass zur vertragszahnärztlichen Versorgung das Entfernen von harten verkalkten Belägen und die Behandlung von Erkrankungen der Mundschleimhaut (sonstige Behandlungsmaßnahmen) gehört.
Die bei der beklagten Ersatzkasse versicherte Klägerin hatte infolge eines Verkehrsunfalls schwerste Verletzungen erlitten. Aufgrund dessen erhielt sie im Jahr 2003 auf Kosten der Beklagten unter anderem vier Implantate im Ober- und Unterkiefer und daran befestigten Zahnersatz. Ende 2005 beantragte die Klägerin bei der Beklagten folgende Kostenübernahme in Höhe von rund 500 €:
1. Entfernung harter und weicher Zahnbeläge von den Implantaten einschließlich der Abtrennung, Wiedereingliederung und Politur dieses Zahnersatzes
2. Schichtaufnahme der Kiefer.
Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme ab. Das SG Koblenz (Urteil vom 27.11.2008, Az: S 8 KR 356/06) gab der Klage vollumfänglich statt und verurteilte die Beklagte zur Übernahme der Kosten einer professionellen Implantatreinigung. Das LSG Rheinland-Pfalz (Urteil vom 27.05.2010, Az: L 5 KR 39/09) wies die von der Beklagten gegen das Urteil des SG Koblenz eingelegte Berufung zurück. Gegen diese Urteile wendet sich die Beklagte nunmehr mittels ihrer Revision. Sie rügt, dass ein Verstoß gegen § 28 Abs. 2 SGB V, § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V i.V.m. den BehandlRL-ZÄ und dem Bema-Z vorläge. Weder stelle das Entfernen von Belägen der Implantate eine vertragszahnärztlich erfasste implantologische Leistung dar noch handele es sich bei der Entfernung von weicher oder anderer als harter, verkalkter Zahnbeläge um eine sonstige Behandlungsmaßnahme aus dem vertragszahnärztlichen Leistungskatalog. Zudem begründe der Bema-Z und die dort in Bezug genommen GOÄ keine weitere Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen. Das BSG kommt in seinem Urteil zu folgendem Ergebnis:
Urteil des BSG vom 21.06.2011 (Az: B 1 KR 17/10 R)
Die Revision sei zulässig und teilweise begründet. Soweit die Urteile des SG Koblenz und des LSG Rheinland-Pfalz der Klägerin eine Implantatreinigung bezüglich harter, verkalkter Beläge gewähren, sei die Revision als unbegründet zurückzuweisen (1). In Bezug auf die ursprüngliche klägerische Forderung nach einer professionellen („kompletten“) Implantatreinigung, könne der Ansicht der zuvor erkennenden Gerichte nicht gefolgt werden. Die Revision sei diesbezüglich begründet (2).
(1) Aus Wortlaut und Zielsetzung der Vorschrift B.VI.1. der BehandlRL-ZÄ (s.o.) ergebe sich, dass diese nicht nur für Zahnbeläge gelte, sondern gleichermaßen auch für das Entfernen harter, verkalkter Beläge an Implantaten (und darauf aufgesetztem Zahnersatz), die nicht selbsttätig durch den Versicherten herausnehmbar und reinigbar seien.
„Denn die für harte, verkalkte Beläge an Zahnmaterial verbleibende Erwägung, dass die Entfernung solcher Beläge regelmäßig professionell durchgeführt werden muss, trifft in gleicher Weise nicht nur auf Zähne, sondern auch auf ähnlich festsitzende Implantate (und Suprakonstruktionen) zu und gilt gleichermaßen, wenn der eigentliche Reinigungsvorgang von einer professionellen Abtrennung und Wiedereingliederung abhängig ist.“ [BSG, Urteil vom 21.06.2011, Az: B 1 KR 17/10 R]
Dem Anspruch der Klägerin stehe nicht entgegen, dass Nr. 107 Bema-Z i.d.F. ab 01.01.2004 als Leistung nur das Entfernen harter Zahnbeläge aufführe. Zwar könnten Leistungen gegenüber der GKV nur abgerechnet werden, wenn sie im Bema-Z aufgeführt seien. Jedoch habe der Versicherte gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V das Recht, unaufschiebbare nicht im Bema-Z gelistete Leistungen auf Kosten der Krankenversicherung selbst zu beschaffen oder von ihr zu verlangen, die Kosten vorab zu übernehmen und unmittelbar mit dem Leistungserbringer abzurechnen, wenn eine Pflicht zur Aufnahme der Leistung in den Bema-Z Katalog bestünde.
Nach Ansicht des Gerichts würden harte Beläge an Implantaten von der Beschreibung „Zahnbeläge“ des Nr. 107 Bema-Z umfasst. Zwar seien implantologische Leistungen der Krankenkassen grundsätzlich gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V nicht Gegenstand ihrer Leistungspflicht. Liege jedoch – wie vorliegend – eine Ausnahmeindikation aufgrund eines besonders schweren Falls (vom GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V festzulegen) vor, müsse Nr. 107 Bema-Z für diese Fälle so angewendet werden,
„dass die genannte Gebührennummer auch die Entfernung harter Beläge an ausnahmsweise als Sachleistung erbrachten Implantaten (und darauf aufgesetzten Suprakonstruktionen) erfasst. […] Zahnbeläge finden sich auf Zahnersatz, Implantaten und Zähnen.“ [BSG, Urteil vom 21.06.2011, Az: B 1 KR 17/10 R]
Unbeachtlich sei hingegen die Frage, ob Nr. 107 Bema-Z das Entfernen harter Beläge an Implantaten mit der aktuellen Bewertungszahl adäquat bewerte, da dies zum Einen für die Leistungspflicht irrelevant sei und zum Anderen in den Aufgabenbereich des GBA falle.
(2) Ein über die Entfernung von harten Belägen an den Implantaten hinausgehender Anspruch bestünde hingegen nicht. Insoweit fehle die benötigte Rechtsgrundlage, wobei insbesondere beachtet werden müsse, dass nicht alles, was medizinisch indiziert sei, im Rahmen der Leistungspflicht der GKV liege. Dies ergebe sich aus folgenden Überlegungen:
• Liege – wie vorliegend – eine Ausnahmeindikation vor, welche die Leistungspflicht hinsichtlich der Implantatreinigung von harten Belägen überhaupt erst begründe (s.o.), könne eine darüber hinausgehende Implantatreinigung nicht als Folgemaßnahme Gegenstand der Leistungspflicht der GKV gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V sein. Dies ergebe sich schon aus dem Wortlaut und Regelungsgehalt der Vorschrift B.VI.1. der BehandlRL-ZÄ, welche nur harte verkalkte Beläge aufliste.
• Auch den Verweisen auf das Gebührenverzeichnis der GOÄ im Bema-Z könne diesbezüglich keine leistungsbegründende Wirkung zugemessen werden.
„Qualitativ ändert sich an der Beschränkung der Leistungspflicht auf die Entfernung harter Beläge nichts dadurch, dass der Bema-Z durch den Verweis auf das Gebührenverzeichnis der GOÄ - jedenfalls im davon erfassten Leistungssegment - kein Ausschließlichkeitscharakter zukommt. Denn die GOÄ wird erst relevant, wenn zahnärztliche Leistungen nicht im Bewertungsmaßstab enthalten sind. Sie findet dagegen keine ergänzende Anwendung, wenn Leistungen des GKV-Leistungskatalogs aus Gründen der Wirtschaftlichkeit begrenzt sind.“ [BSG, Urteil vom 21.06.2011, Az: B 1 KR 17/10 R]
• Ein Anspruch ergebe sich ferner auch nicht aus dem für Hilfsmittel geltenden § 33 Abs. 1 Satz 4 SGB V, der eine Leistungspflicht der Krankenkassen für Nebenleistungen statuiere. Aufgrund der Anwendungsspezialität der vorgenannten Vorschriften (u.a. §§ 27, 28 SGB V), komme ein Rückgriff nicht in Betracht.
• Eine grundrechtsorientierte Leistungsausweitung scheide mangels Anlasses aus (dies komme nach der Rechtsprechung des BVerfG lediglich in lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen oder wertungsmäßig hiermit vergleichbaren Erkrankungen in Betracht).

References: § 27
 § 27
 § 27
 § 28
 § 28
 § 28
 § 92
 § 13
 § 28
 § 92
 § 28
 § 33