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Timestamp: 2016-07-01 23:49:52+00:00

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Analidia Quintana
ESE HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS
Guía 3Guía para la detección tempranade las alteraciones del embarazo
Mario Parra RevisorCarlos Agudelo Calderón Director del proyectoRodrigo Pardo CoordinadorHernando Gaitán CoordinadorPío Iván Gómez CoordinadorAnálida Pinilla Roa CoordinadoraJuan Carlos Bustos CoordinadorClaudia Liliana Sánchez Asistente de investigaciónFrancy Pineda Asistente de investigación
Lista de participantes en la socialización INSTITUCION NOMBMREMinisterio de la Protección Social Lorenza OspinaMinisterio de la Protección Social Luz Elena MonsalveSecretaría de Salud de Cundinamarca Inés Elvira OjedaUniversidad Nacional Pío Iván GómezUniversidad Nacional (Facultad de Enfermería) Martha Patricia BejaranoUniversidad Nacional Mario ParraUniversidad Javeriana Luz Helena AlbaUniversidad Javeriana Ricardo Alvarado Universidad Javeriana Johana MendietaUniversidad Javeriana Germán UrizaUniversidad el Bosque (Facultad de Enfermería) Blanca Cecilia VanegasClínica Colsánitas Diana Alejandra AlfonsoHospital Pablo VI Bosa ESE Ebert PérezPROFAMILIA Juan Carlos VargasPROFAMILIA Alejandra RuizACOFAEM Carmen Cecilia
Contenido Página1. Introducción ............................................................................................ 1252. Metodología ............................................................................................ 1253. Justificación ............................................................................................. 1264. Epidemiología ......................................................................................... 1275. Objetivos .................................................................................................. 1276. Definición ................................................................................................ 1277. Población objeto ..................................................................................... 1288. Características de la atención ............................................................. 128 8.1 Identificación e inscripción de las gestantes en el control prenatal...................................................................... 129 8.2 Consulta médica de primera vez .................................................. 130 8.2.1 Elaboración de la historia clínica e identificación del perfil de riesgo ........................................................................ 130 8.2.2 Solicitud de exámenes paraclínicos .......................................... 132 8.2.3 Administración de toxoide tetánico ......................................... 133 8.2.4 Formulación de micronutrientes............................................... 133 8.2.5 Situaciones especiales .................................................................. 134 8.2.6 Educación individual a la madre, compañero y familia ....... 135 8.2.7 Remisión a consulta odontológica general ............................. 136 8.2.8 Diligenciamiento y entrega del carné materno y educación sobre la importancia de su uso .......................... 136
Página 8.2.9 Valoración del perfil de riesgo materno .................................. 136 8.3 Consultas de seguimiento y control ............................................ 137 9. Actividades en salud pública ............................................................... 141 10. Flujograma ............................................................................................. 142 Anexos............................................................................................................... 143 Bibliografía ...................................................................................................... 145 Tablas - Gráficos Tabla 1 Clasificación de niveles y grados de evidencia ...................... 126 Tabla 2 Exámenes obligatorios del control prenatal .......................... 132 Tabla 3 Exámenes obligatorios del control prenatal consultas de seguimiento ............................................................................ 138 Tabla 1.1 Factores de riesgo en la gestación ............................................ 143 Tabla 2.1 Actividades básicas del control prenatal a la gestante sin factores de riesgo .................................................................. 144 Tabla 2.2 Exámenes paraclínicos básicos del control prenatal a la gestante sin factores de riesgo ........................................... 144 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública124
Reforma Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social 1251. Introducción La mortalidad materna constituye un problema de salud pública y lameta es disminuirla en el país y este conjunto de estándares y recomendacio-nes asistenciales intentan proporcionar a los clínicos, pacientes, familiares,investigadores, compañías de seguros y demás personas interesadas, infor-mación acerca de los aspectos de la detección temprana de alteraciones delembarazo. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clínico definirási requiere de evaluación y tratamiento por parte de otros especialistas. Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las reco-mendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones tendientes acontrolar la mortalidad materna. Se sugiere revisar esta guía periódicamentecomo quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomen-daciones presentes y, entonces, tener una vigencia de tres a cinco años.2. Metodología El grupo de expertos desarrolló una estrategia participativa que com-prende la elaboración de las revisiones sistemáticas, focalizadas en identifi-car evidencia de guías clínicas seleccionadas de acuerdo con los criterios dela AGREE Collaboration (Appraisal of Guideline Research & Evaluation)(2001). Las recomendaciones se han analizado en su validación externa(generalización de resultados) mediante el trabajo de colaboración de ungrupo de expertos provenientes de establecimientos de la red pública, socie-dades científicas, comisiones nacionales, del mundo académico y del sectorprivado. Este desarrollo metodológico corresponde al sugerido por el Inter-nacional Clinical Epidemiology Network (INCLEN). En breve, se identifica-ron preguntas clínicas relevantes basadas en la fase de evaluación de la Guíadurante la Fase I del proyecto. Se consultaron las siguientes fuentes electró-nicas de información biomédica: MEDLINE® (desde su aparición hasta junio
de 2005), LILACS® (desde su aparición hasta junio de 2005), COCHRANE Controlled Trials Register (CCTR, Número 1, 2000). Asi mismo, se comple- mentó con una búsqueda manual en artículos de revisión recuperados en anteriores revisiones sistemáticas, narrativas y los consensos de la Organiza- ción Mundial de la Salud, sociedades americanas y europeas de ginecología y obstetricia. Para minimizar los sesgos de publicación, se adelantaron averi- guaciones con autoridades académicas en busca de información no publica- da. Se realizó un análisis cualitativo de la información ponderado por la calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bi- bliográfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en gra- dos de evidencia y niveles de recomendación que soportan la presente actualización. Tabla 1 Clasificación de niveles y grados de evidencia Fuente: Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001). A lo largo del documento se citará la evidencia, enunciado primero el grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo, Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1). 3. Justificación Con el fin de lograr la reducción de la mortalidad materna y perinatal, se hace necesario establecer parámetros mínimos que garanticen una atención de calidad, con racionalidad científica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante el control prenatal; de acuerdo con la Política nacional de salud sexual y reproductiva (2003-2007) y el Plan de acción aprobado por la Asamblea General de la ONU de 2002 sobre Niñez y Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública126
Reforma Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social 127Adolescencia , suscrito por Colombia, que buscan reducir la mortalidadmaterna en 50% en este período y 75% para 2015; así como también au-mentar la cobertura y calidad del parto institucional en 95%, y fortalecer lavigilancia y prevención de la mortalidad materna y perinatal en el país.4. Epidemiología La tasa de mortalidad materna en Colombia para 2000 fue de 104.9por 100.000 nacidos vivos (2) , cifra que no ha variado de manera impor-tante en la última década, así como su estructura de causa y grupos de edadque afecta. De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, secalcula que 95% de estas muertes son evitables, siendo posible reducir estatasa a menos de 10 muertes por cada 100.000 nacidos vivos con un adecua-do y oportuno programa de control prenatal y atención del parto (3).5. Objetivos• Promover el inicio del control prenatal ante la sospecha de embarazo• Facilitar el acceso de la gestante a los servicios de salud de manera pre- coz y oportuna• Vigilar la evolución del proceso de la gestación de tal forma que sea posible identificar precozmente a la gestante con factores de riesgo biop- sicosociales, enfermedades asociadas y propias del embarazo para un manejo adecuado y oportuno• Establecer un plan integral de control prenatal y atención del parto con- forme con la condición de salud de la gestante, que garantice su manejo de acuerdo con su complejidad en los diferentes niveles de atención del sistema de salud• Ofrecer educación a la pareja, que permita una interrelación adecuada entre los padres, la familia y su hijo desde la gestación.6. Definición Identificar e intervenir tempranamente por el equipo de salud, la mujery su familia los riesgos relacionados con el embarazo y planificar el controlde los mismos, con el fin de lograr una gestación adecuada que permita que
el parto y el nacimiento ocurran en óptimas condiciones, sin secuelas para la madre y su hijo. La gestante es definida en la presente Guía como el binomio de la mujer embarazada y su fruto de la concepción. 7. Población objeto Esta Guía busca beneficiar a la población afiliada a los regímenes contri- butivo subsidiado, y podrá servir de marco de referencia para aquellos pro- veedores de atención a la población pobre y no asegurada, en favor de la disminución de la morbimortalidad materna, perinatal e infantil en el país. 8. Características de la atención Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, confor- man las guías básicas para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. Las características básicas de esta atención deben ser (4): • De calidad: el prestador de salud tendrá la capacidad resolutiva y el equi- po de salud capacitado para brindar una atención integral, humanizada y de alto nivel, de acuerdo con el decreto 1011/06 del Ministerio de la Protección Social (5) • Precoz: la atención debe iniciarse tan pronto se confirme el embarazo. • Periódica: garantizar la atención de la gestante a lo largo de su gestación de acuerdo con sus necesidades • Con completa cobertura: la atención en salud de la gestante se deberá garantizar de acuerdo con sus necesidades en los diferentes niveles de atención del sistema de salud, de acuerdo con la resolución 5261/94 del Ministerio de Salud "Por el cual se establece el Manual de activida- des, intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud" (6) y las normas que lo adicionen, modifiquen o complementen • Oportuna: deberá brindarse cuando ésta se requiera, de acuerdo con las necesidades de la gestante. Al respecto se anota [D5]: Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública128
Reforma Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social 129 Los prestadores de salud deben hacer que todas las mujeres embarazadas se sientan bienvenidas a su clínica. Los horarios de apertura de las clínicas que proveen el programa de control prenatal deben ser tan convenientes como sea posible para favorecer la concurrencia de las mujeres. Se ha de- mostrado que cuanto mayor es el número de horas que las clínicas dedican para la atención de las pacientes, más elevado será el número de mujeres que solicita control prenatal en las mismas. Los prestadores de salud de- ben dedicar todos los esfuerzos posibles para cumplir con el horario de los turnos y, de esta forma, reducir el tiempo de espera de las pacientes. Sin embargo, las mujeres que vienen sin turno no deberían ser rechazadas aun cuando no existiera ninguna urgencia. Mientras sea posible, cualquier in- tervención o prueba requerida debería realizarse de acuerdo con la como- didad de las mujeres, en lo posible el mismo día que la mujer tiene la consulta (OMS, 2003) (7).8.1 Identificación e inscripción de las gestantes en el control prenatal Para el desarrollo oportuno de este proceso, es preciso implementar losmecanismos que garanticen la detección y captación temprana de las gestan-tes, ante la sospecha de embarazo y antes de la semana doce de gestación,para detectar, educar, intervenir y controlar oportunamente sus factores deriesgo biosicosociales, condiciones propias de este estado. Este proceso implica:• Identificar completa y correctamente a la mujer• Ordenar una prueba de embarazo, si éste no es evidente• Promover la presencia del compañero o algún familiar en el control prenatal• Informar a la mujer, el compañero o familia, acerca de la importancia del control prenatal, su periodicidad y características. En este momento es preciso brindar educación, orientación, trato amable, prudente y res- petuoso, responder a las dudas e informar sobre cada uno de los proce- dimientos que se realizarán, en un lenguaje sencillo y apropiado que proporcione tranquilidad y seguridad [C4] (8)• Inscripción de la gestante en el programa de control prenatal.
8.2 Consulta médica de primera vez La primera consulta prenatal deberá ser realizada por un médico y tiene por objeto evaluar el estado de salud de la gestante, identificar sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación, y establecer un plan de acción para su intervención integral; así como educar a la mujer, compañero o familia al respecto. Esta consulta médica de prime- ra vez deberá tener una duración mínima de 30 minutos. 8.2.1 Elaboración de la historia clínica e identificación del perfil de riesgo La historia clínica prenatal base debe ser un documento estructurado con una lista de chequeo que facilite la identificación de los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas propias de la gestación y la utilización de esta información por parte del equipo de salud [1b] (9). Elementos básicos de la historia clínica prenatal: • Identificación de la gestante: nombre, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconómico, nivel educativo, estado civil, ocupación, régimen de afiliación, procedencia (urbano, rural), dirección y teléfono • Anamnesis: – Antecedentes personales: patológicos, quirúrgicos, nutricionales, traumá- ticos, tóxico-alérgicos. Enfermedades, complicaciones y tratamien- tos recibidos durante la gestación actual – Hábitos: nutricionales, actividad física, sexualidad, patrón de sueño, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de fármacos en general, exposición a tóxicos e irradiación y otros – Valoración de condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, vio- lencia doméstica, embarazo deseado o programado. Se recomienda para el análisis de estas variables utilizar el modelo biosicosocial de Herrera J (10) – Antecedentes obstétricos: total de embarazos y evolución de los mismos, complicaciones obstétricas y perinatales previas, fecha de la finaliza- ción del último embarazo e intervalos intergenésicos – Antecedentes laborales. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública130
Reforma Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social 131 – Antecedentes ginecológicos: edad de la menar- quia, patrón de ciclos menstruales, fe- La gestante es definida cha de las dos últimas menstruaciones, en la presente norma edad de inicio de las relaciones sexuales, como el binomio de la número de compañeros sexuales, méto- mujer embarazada y su dos anticonceptivos utilizados y hasta fruto de la concepción. cuándo, antecedente o presencia de flu- jos vaginales, enfermedades de transmi- sión sexual, VIH/SIDA, cirugía ginecoló- gica e historia y tratamientos de infertilidad – Antecedentes familiares: trastornos mentales, epilepsia, hipertensión ar- terial crónica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatías, diabetes, meta- bólicas, autoinmunes, infecciosas (tuberculosis, HIV, ETS) congénitas, neoplasias, gestaciones múltiples y otras – Gestación actual: edad gestacional probable (fecha de la última regla, altura uterina o ecografía obstétrica), identificar la aparición de síntomas, sig- nos y otros eventos adversos asociados con la gestación, tales como: hi- pertensión arterial, cefalea, trastornos visuales o auditivos, epigastralgia, edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, disminu- ción marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, san- grado genital, amniorrea o leucorrea, sintomatología urinaria, intolerancia a la vía oral, patrón de sueño alterado y otros – Otros hallazgos y motivos de consulta: inicio y evolución de la sintomatolo- gía, exámenes previos, tratamiento recibido y estado actual. En la realización de la anamnesis debe tenerse en cuenta cada uno de losapartes de la Tabla 2. Factores de riesgo en la gestación (Anexos). Examen físico:• Tomar medidas antropométricas: peso, talla, altura uterina, y valorar el estado nutricional [B3b] (11). Se recomienda para el análisis de estas variables utilizar las siguientes tablas: – Tabla de incremento de porcentaje de peso - talla en la gestación, de Rosso PR, Mardones FS (12) – Tabla de incremento de la altura uterina en la gestación de Fescina Rh et al (13).
• Tomar signos vitales: pulso, respiración, temperatura y tensión arterial [A,1a] (14) (Guía de complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo) • Realizar examen físico completo por sistemas: debe hacerse céfalo caudal, inclui- da la cavidad bucal • Valoración ginecológica: realizar examen de senos y genitales, que incluye la valoración de patología infecciosa cervicovaginal y toma de citología vaginal, si no tiene una reciente de acuerdo con la Guía de detección del cáncer del cuello uterino. Comprobar la existencia del embarazo, descar- tar gestación extrauterina e investigar patología anexial • Valoración obstétrica, según edad gestacional: determinar altura uterina y correla- cionar con la tablas correspondiente [D, 5] (15); número de fetos, feto- cardia [D,3] (16) y movimientos fetales. 8.2.2 Solicitud de exámenes paraclínicos (Previa autorización de la mujer gestante, para los exámenes que requieren consejería) luego de informársele la naturaleza de los mismos [C,4] (17): Tabla 2 Exámenes obligatorios del control prenatal Hemoclasificación: a las mujeres Rh negativas se les debe solicitar, adicio- nalmente, la Prueba de Coombs indirecto. Si el resultado es negativo, se repetirá la prueba a la semana 28, excepto cuando el padre es Rh negativo. En este momento, si la gestante no está sensibilizada deberá administrársele 300 mg de inmunoglobulina anti-D. En el momento del parto, se deberá repetir lo anterior. De igual modo, deberán solicitarse los exámenes paraclínicos indicados en la primera visita prenatal, en las siguientes circunstancias: Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública132
Reforma Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social 1331. Prueba de glicemia a la hora con una carga de 50 g de glucosa, previo ayuno de dos horas, en las gestantes con alto riesgo de diabetes gestacio- nal (Numeral 8.3) (23).2. La ecografía obstétrica será solicitada en la primera visita prenatal para confirmar la edad gestacional, solo si la fecha de la última regla no es confiable o si se presenta alguna complicación en el primer trimestre del embarazo que lo requiera (Guía de atención de las complicaciones hemorrágicas asociadas con el embarazo).3. Citología cervical: se deberá tomar si la gestante no tiene una reciente, de acuerdo con la Guía de detección temprana del cáncer del cuello uterino. – Los exámenes paraclínicos deberán ser complementados con aque- llos que sean necesarios de acuerdo con los factores de riesgo biosi- cosociales, enfermedades asociadas propias de la gestación a lo largo de su embarazo y a los requeridos, según criterio médico – A la mujer gestante que asiste por primera vez al control prenatal en el segundo o tercer trimestre deberán solicitársele, adicionalmente, los exámenes previos establecidos para su edad gestacional – Es obligación de los prestadores de salud velar por la calidad de sus exámenes de acuerdo con las normas nacionales vigentes, para garan- tizar la certeza de sus resultados.8.2.3 Administración de toxoide tetánico La inmunización antitetánica es el método más eficaz para prevenir eltétanos neonatal. Se deberán colocar a la gestante dos dosis con un intervalode un mes entre ellas, en los primeros siete meses de embarazo. Si ya ha sidovacunada dentro de los últimos cinco años, se le administrará una sola dosisde refuerzo [A] (24). Además, se debe educar a la gestante para que comple-te su esquema de vacunación en el postparto (Guía de PAI).8.2.4 Formulación de micronutrientes• Ácido fólico: para la prevención de los defectos del tubo neural se reco- mienda administrar durante la etapa preconcepcional, por lo menos en las cuatro semanas previas a la gestación, y en las primeras doce semanas: 4 mg diarios, en mujeres con antecedente de hijo con defecto del tubo neural o en tratamiento con medicamentos que aumenten su incidencia;
y 0,4 mg diarios, en gestantes sin estos antecedentes (Riesgo relativo: 0,28; intervalo de confianza del 95%: 0,13 a 0,58) [A,1a] (25) • Calcio: debe suministrarse calcio durante la gestación hasta completar una ingesta materna mínima de 1200-1500 mg diarios [C, 4] (26) • Sulfato ferroso: deberá suministrarse cuando este indicado como parte de su tratamiento en mujeres gestantes con diagnóstico de anemia (27). 8.2.5 Situaciones especiales • En regiones endémicas de malaria, se debe suminitrar a la mujer gestante [A, Nivel de evidencia 1a, 3] (28) tratamiento presuntivo intermitente, con piremetamina 75 mg - sulfadoxina 1500 mg (3 tab.), dosis única, en el segundo (18 a 24 semanas) y tercer trimestre (28 a 34 semanas). No se recomienda su uso en el primer trimestre. La gestante con sospecha de malaria debe tener prioridad para su estudio y tratamiento, de acuerdo con la Guía de atención de la malaria • En regiones endémicas de uncinariasis (necator americanus, ancylosto- ma duodenale) con una prevalencia del 20 a 30%, se debe suministrar antihelmíntico en el segundo trimestre (18 a 24 semanas); y en áreas con una prevalencia > 50%, repetirlo en el tercer trimestre (28 a 34 sema- nas). El tratamiento de elección es el pamoato de pirantel 10 mg/kg/ día (Max. 1 g), por tres días [D, 4] (29). • En regiones endémicas de fiebre amarilla, las mujeres no inmunizadas en zonas de alto riesgo deberían ser inmunizadas después de la 26 semana de gestación, previa información. No se recomienda su uso en el primer trimestre [D,4] (30). • Las mujeres gestantes sintomáticas respiratorias deben tener prioridad para su estudio y tratamiento, de acuerdo con la Guía de atención de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar • Las mujeres gestantes seropositivas para HIV o hepatitis B, víctimas de maltrato o adolescentes por ser un grupo de alto riesgo deben tener prioridad para su estudio y manejo integral, de acuerdo con las normas y guías respectivas. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública134
Reforma Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social 1358.2.6 Educación individual a la madre, compañero y familia Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las ante-riores actividades:• Fomentar la integración a la consulta del padre o familia (no solo el acompañamiento a la consulta, sino durante el momento del parto y del puerperio)• Incrementar los factores protectores para la salud de la gestante, tales como medidas La inmunización antitetánica higiénicas, guía nutricional, fomento de la es el método más eficaz para actividad física, sexualidad, prevención de prevenir el tétanos neonatal. infecciones vaginales (31) sueño, vestuario, Se deberán colocar a la apoyo afectivo, control prenatal, vacunación gestante dos dosis con un y la atención institucional del parto intervalo de un mes entre ellas, en los primeros siete• Fortalecer los vínculos afectivos, la au- meses de embarazo. toestima y el autocuidado como factores protectores• Prevenir la automedicación y el consumo de tabaco, alcohol y sustancias sicoactivas durante la gestación. La gestante fumadora debe ser informa- da sobre los riesgos del cigarrillo en el embarazo (parto pretérmino, bajo peso al nacer) y la importancia de suspender su consumo (32) [A,1a] o disminuir al mínimo su empleo [B, 2b] (33). De igual forma, el consu- mo del alcohol y otras sustancias sicoactivas [C,4] (34)• Orientar sobre los signos de alarma por los que debe consultar oportu- namente, tales como: hipertensión arterial, cefalea, trastornos visuales y auditivos, epigastralgia, edemas, disminución marcada o ausencia de mo- vimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leuco- rrea, o sintomatología urinaria• Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la gestante• Recomendar sitios para su atención durante las 24 horas del día o de solicitud de información en situaciones de urgencia. Se debe entregar material impreso con información básica a la gestante ysu familia sobre los conceptos arriba señalados.
8.2.7 Remisión a consulta odontológica general La infección periodontal ha sido asociada con un incremento en el ries- go de parto pretérmino, y preeclampsia-eclampsia, por lo que debe realizar- se una consulta odontológica en la fase temprana del embarazo con el fin de valorar el estado del aparato estomatognático, controlar los factores de ries- go para la enfermedad periodontal y caries, así como para fortalecer prácti- cas de higiene oral adecuadas. Esta remisión debe hacerse de rutina, independiente de los hallazgos del examen médico o tratamientos odonto- lógicos en curso, y estar incluida en el carné prenatal. Cualquier inquietud remitirse a la Guía para la protección específica de la caries y la enfermedad gingival. 8.2.8 Diligenciamiento y entrega del carné materno y educación sobre la importancia de su uso El carné materno es de obligatorio diligenciamiento por parte del profesional de la salud y en él se deben registrar los hallazgos clínicos, la fecha probable del parto, los resultados de los exámenes paraclínicos, las curvas de peso materno y la altura uterina, y las fechas de las citas de control. Asimismo, se deben transcribir los resultados de los paraclíni- cos en el carné de la gestante. Se debe educar a la gestante acerca de la importancia del carné de con- trol prenatal y su diligenciamiento por parte del profesional de la salud, y la necesidad de llevarlo consigo en todo momento para facilitar su atención en caso de urgencia en otra institución de salud. 8.2.9 Valoración del perfil de riesgo materno De acuerdo con la información obtenida de la anamnesis, el examen físico y los exámenes paraclínicos se identificarán los factores de riesgo bio- sicosociales, las enfermedades asociadas y propias de la gestación que con- tribuyan a un resultado adverso materno o perinatal, lo que permitirá establecer el perfil de riesgo de la gestante y clasificarla para su oportuno y adecuado manejo en: • Gestantes sin factores de riesgo: son aquellas que no presentan factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación que aumentan su riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública136
Reforma Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social 137 respecto a la población general. Su cuidado prenatal deberá ser planeado de acuerdo con la presente guía• Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la evaluación que se realice de sus factores de riesgo biosicosociales, enfer- medades asociadas y propias de la gestación tiene mayor riesgo de mor- bimortalidad materna y perinatal con respecto a la población general. Estas gestantes deberán ser remitidas al especialista en obstetricia para valoración, quien les definirá un plan de atención integral de acuerdo con su condición de salud. Es deber de los prestadores de salud garanti- zarle a estas gestantes una atención adecuada, oportuna e integral.8.3 Consultas de seguimiento y control Es el conjunto de actividades realizadas por el médico o el profesionalde enfermería en el control prenatal a la gestante sin factores de riesgo, quepermite el seguimiento al normal desarrollo de la gestación [A, Nivel deevidencia1a] (35). Se debe garantizar la prestación de este servicio por ungrupo calificado de profesionales. La duración de estas consultas deberá sermínimo de 20 minutos. La periodicidad de las consultas de seguimiento y control debe ser men-sual hasta la semana 36, y luego cada 15 días hasta la semana 40 [D,4] (36). Los controles prenatales durante el último mes de gestación (semanas36, 38 y 40) deben ser realizados por un médico. Asimismo, el profesionalde enfermería deberá remitir a valoración médica inmediata a la gestante enla cual identifique factores de riesgo biosicosocial, enfermedades asociadas ypropias de la gestación, durante la anamnesis, el examen físico o la revisiónde los paraclínicos para su adecuado y oportuno manejo. Las consultas de seguimiento y control prenatal deben incluir:• Anamnesis: debe estar orientada a la identificación e intervención de los riesgos biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación – Identificar la aparición de nuevos síntomas, signos y otros eventos asociados con la gestación, tales como: hipertensión arterial, cefalea, trastornos visuales o auditivos, epigastralgia, edemas, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, san-
grado genital, amniorrea o leucorrea, sintomatología urinaria, into- lerancia a la vía oral y patrón de sueño alterado – Indagar sobre el cumplimiento de las recomendaciones, realización y reclamación de los exámenes paraclínicos solicitados, y aplicación de los tratamientos prescritos – Cambios en el patrón de los movimientos fetales • Examen físico: debe ser completo por sistemas, de manera céfalo caudal. Debe hacerse especial énfasis en la evaluación de: – La tensión arterial A,1a] (37). Debe realizarse la Prueba de Gant o Roll over test entre las semanas 28 a 32, a todas las gestantes con factores de riesgo biosicosocial presentes (Guía de complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo) – Las curvas de ganancia de peso [C, 3] (38) y crecimiento uterino [buena práctica, Nivel de evidencia 4] (39) – El registro de la frecuencia cardíaca fetal [D, 3] (40) – La valoración de la situación y presentación fetal a partir de la 36 semana, por ser en este momento una estimación más segura y con- fortable para la gestante (sensibilidad 28%; especificidad 94%). La identificación de una situación o presentación anormal deberá con- firmarse mediante una ecografía obstétrica [C. 3,4] (41) • Solicitud de exámenes paraclínicos (previa autorización de la gestante para aquellos que así lo requieran), luego de informársele la naturaleza de los mismos [C]: Tabla 3 Exámenes obligatorios del control prenatal consultas de seguimiento Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública138
Reforma Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social 139a. Urocultivo: es la prueba de elección para el diagnóstico de la bacteriuria asintomática (> 100.000 UFC/ml). Si el control postratamiento nueva- mente es positivo, la gestante se deberá remitir para estudio. Si es necesario, en el segundo o tercer trimestre deberá volver a solicitar si la madre presenta signos o síntomas sugestivos de infección urinaria.b. Prueba de glicemia a la hora con una carga de 50 gr de glucosa, previo ayuno de dos horas (sensibilidad 59 a 79%%; especificidad 91%) [B, 2a] (47). Valores entre 140 y 199 mg/dl requieren de la realización de la prueba de tolerancia oral a la glucosa para descartar el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional; valores mayores o iguales a 200 mg/dl confirman el diagnóstico y no requieren de pruebas adicionales.c. Ecografía obstétrica: a pesar de que la evidencia no es fuerte en demostrar que el tomar este examen impacte positiva o negativamente sobre el des- enlace perinatal, sí existe evidencia de su utilidad para confirmar edad gestacional, número de fetos, localización de la placenta, liquido amnió- tico y descartar anomalías anatómicas mayores, antes de las 24 semanas de gestación [A, 1a,1b] (48). En caso de placenta de implantación baja, en gestantes asintomáticas deberá repetirse el examen a la semana 36 para confirmar el diagnóstico. En caso de no ser conclusivo el resultado, se deberá solicitar una ecogra- fía transvaginal para confirmar el diagnóstico [C] (49).d. Frotis de flujo vaginal: el tratamiento de elección de la vaginosis bacteriana es el metronidazol 250 mg, tres veces al día por siete días. Se debe repe- tir el examen al mes para confirmar curación y, en caso de recurrencia, se deberá repetir el tratamiento. Además, si es necesario de acuerdo con el perfil de riesgo de la mujer,deberán solicitarse en el tercer trimestre las Prueba de ELISA HIV Y HBSAg (51).• Administración de toxoide tetánico y diftérico (Numeral 8.2.3)• Administración de micronutrientes (Numeral 8.2.4)• Situaciones especiales (Numeral 8.2.5)• Educación individual a la madre, compañero y familia [C]:
– Fomentar la integración a la consulta del padre o familia, no solo el acompañamiento a la consulta, sino durante el momento del parto y del puerperio) – Incrementar los factores protectores para la salud de la gestante, tales como medidas higiénicas, guía nutricional, fomento de la actividad física, sexualidad, prevención de infecciones vaginales (52), sueño, vestuario, apoyo afectivo, control prenatal, vacunación y atención ins- titucional del parto – Informar y educar sobre la importancia de la atención del parto institucional, condiciones particulares y signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como hipertensión arterial, cefalea, trastornos visuales y auditivos, epigastralgia, edemas, dismi- nución marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leucorrea, o sintomatología urinaria – Remitir a curso de preparación para el parto – Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y con alimentación complementaria hasta los dos años [B] (53) – Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir un método permanente para después del parto (Guía para la atención en planifi- cación familiar a hombres y mujeres) – Diligenciar y entregar el carné con los resultados transcritos de los exámenes paraclínicos y dar indicaciones sobre el siguiente control según condiciones y criterio médico – Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la gestante – Informar acerca de los sitios para su atención durante las 24 horas del día o de solicitud de información en situaciones de urgencia. Se debe entregar material impreso con información básica a la ges- tante y su familia sobre los conceptos arriba señalados. – Valoración del riesgo materno: * En cada consulta de seguimiento y control, de acuerdo con la información obtenida de la anamnesis, el examen físico y los exá- menes paraclínicos, se deberá reclasificar a la gestante de acuerdo con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asocia- Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública140
Reforma Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social 141 das y propias de la gestación, y se establecerá el manejo más ade- cuado de acuerdo con lo recomendado en el Numeral 8.2.9 * En caso de encontrar riesgos que impliquen manejo en otro nivel de complejidad, en la nota de remisión se deben consignar todos los datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes para- clínicos y la causa de la remisión. Es deber de los prestadores de salud garantizar la atención adecuada y oportuna a estas gestantes * Se les debe recomendar a las gestantes de bajo riesgo que no hayan tenido su parto al cumplir la semana 41, asistir en esa fecha directa- mente a la institución de salud previamente definida para su atención del parto, para su remisión inmediata a un especialista en obstetricia para valoración y terminación del embarazo [A] (54).9. Actividades en salud pública El actual gobierno incluyó la reducción de la mortalidad materna comoprioridad en salud pública, el Plan estratégico nacional de salud pública2002-2006, plantea como meta reducir en 50% la tasa nacional de morta-lidad materna evitable y, para esto, propone las siguientes líneas de acción: - Aumentar la gestión integral de la salud sexual y reproductiva (SSR)durante la gestación, el parto, el puerperio y el período neonatal en el nivelnacional y territorial en el marco del Sistema general de seguridad social ensalud (SGSSS).• Planes de atención materna y perinatal implementados y operando en 100% de las entidades territoriales, EPS e IPS• Mejorar la cobertura y la calidad de las acciones de vigilancia, preven- ción y atención de la mortalidad materna y perinatal. La valoración de la En el año 2003 el Ministerio de la Pro- situación y presentacióntección Social dio a conocer la Política na- fetal es a partir de la 36cional de salud sexual y reproductiva. Las semana, por ser en esteestrategias que propone para reducir el pro- momento una estimaciónblema de la mortalidad materna son la coor- más segura y confortabledinación intersectorial e interinstitucional, el para la gestante.fortalecimiento de la gestión institucional y
de la participación social, la potenciación de las redes sociales de apoyo y el desarrollo de la investigación. Esta guía de atención al igual que las normas y algunas guías contenidas en la resolución 412, cuenta con un sistema de monitoreo y control llamado Sistema de fortalecimiento de la gestión de las administradoras que tienen indicadores de cumplimiento de las acciones planteadas; adicionalmente se monitorean los casos de muertes maternas como un indicador centinela de la calidad. 10. Flujograma * Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la evaluación que se realice de sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación tienen mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la población general. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública142
Reforma Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social 143AnexosAnexo 1. Factores de riesgo de la gestación Tabla 1.1 Factores de riesgo en la gestación 1. Características individuales: – Edad menor de 16 años o mayor de 35 años – Ocupación , esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y biológicos, estrés – Desocupación personal o familiar – Baja escolaridad – Malnutrición (Índice de Masa Corporal > 30 ó < 18) – Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general – Violencia doméstica – Múltiples compañeros sexuales – Vivienda y condiciones sanitarias deficientes – Valoración de las condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos y síntomas neuro- vegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado. 2. Historia reproductiva anterior: – Nuliparidad o multiparidad (más de cuatro partos) – Intervalo intergenésico menor de dos años o mayor o igual a cinco años – Complicaciones obstétricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier complicación asociada, pre eclampsia o eclampsia, trombosis–embolia, parto prematuro, retardo del crecimien- to intrauterino, embarazo múltiple, diabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta previa, presentación podálica o transversa, obstrucción del trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto instrumentado, cesárea, hemorragia postpar- to, sepsis puerperal, embarazo ectópico o molar – Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recién nacido con peso al nacer menor de 2.500 g o mayor de 4.000 g., retardo de crecimiento intrauterino, eritroblastocis fetal, niño malformado o cromosómicamente anormal, reanimación u otro tratamiento neonatal – Antecedentes de infertilidad – Cirugía ginecológica previa. 3. Desviaciones obstétricas en el embarazo actual – Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen del líquido amniótico – Ganancia de peso inadecuada – Hemorragia vaginal – Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada – Ruptura prematura de membranas – Infección urinaria recurrente – Complicaciones obstétricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embarazo ac- tual. 4. Enfermedades clínicas: – Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, endocrinopatías (diabetes mellitus, hipotiroidismo), he- mopatías, hipertensión arterial crónica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, mala- ria, enfermedades de transmisión sexual, infección urinaria recurrente), enfermedades autoinmunes, trastornos psiquiátricos, ginecopatías (anomalías uterinas), anemia severa (hemo- globina < 9 g/dl) y otras – Uso actual de medicamentos. Schwarcz R, Díaz, A G, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical Record. J. Perinat. Med. 15 (Suppl.1): 9, 1987. OMS, Nuevo modelo de control prenatal, 2003. Herrera J. Aplicación de un modelo biosicosocial para la reducción de la morbimortalidad materna y peri- natal en Colombia. Univ. Valle, Cali, 2001.
Anexo 2. Actividades básicas del control prenatal a la gestante sin factores de riesgo Tabla 2.1 Actividades básicas del control prenatal a la gestante sin factores de riesgo Nota: La periodicidad de las consultas de seguimiento y control debe ser men- sual hasta la semana 36 y, luego, cada 15 días hasta la semana 40. Tabla 2.2 Exámenes paraclínicos básicos del control prenatal a la gestante sin factores de riesgo Nota: Los exámenes paraclínicos deberán ser complementados con aquellos que sean necesa- rios de acuerdo con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y pro- pias de la gestación a lo largo de su embarazo. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública144
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