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Timestamp: 2018-05-27 03:25:58+00:00

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BSG, 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R - dejure.org
Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist für den Erlass von Honorarberichtigungsbescheiden durch Bescheide im Rahmen der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung
Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist für den Erlass von Honorarberichtigungsbescheiden durch Bescheide im Rahmen der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung; Zusammenhang zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung und sachlich-rechnerischer Richtigstellung
Wahrung und Hemmung der Ausschlussfristen bei Honorarberichtigung gegenüber einem Vertragsarzt; Berichtigung von Honorarberechnungen gegenüber einem Allgemeinmediziner; Befugnis der kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Honoraranforderungen; Wahrung und Hemmung der Ausschlussfristen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung und die Honorarberichtigung durch den Erlass von Kürzungsbescheiden und Berichtigungsbescheiden; Ausschlussfrist für die Vornahme von sachlich-rechnerischen Richtigstellungen
Wirtschaftlichkeitsprüfung kann Ausschlussfrist für Honorarberichtigung hemmen
SG Kiel, 18.06.2003 - S 14 KA 28/03
BSGE 97, 84
d) Der Aufhebung der ursprünglichen Honorarbescheide steht auch die vierjährige Ausschlussfrist, innerhalb derer der Bescheid über die sachlich-rechnerische Richtigstellung ergehen muss (…s hierzu BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 16;… BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 14; BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12) , nicht entgegen.
Nach Ablauf der Ausschlussfrist ergehende Kürzungs- bzw Rückforderungsbescheide können - auch wenn die Richtigstellung von fehlerhaften vertragsärztlichen Abrechnungen grundsätzlich kein Verschulden des Vertragsarztes voraussetzt (…BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr. 6 RdNr 28) - regelmäßig nur noch dann Rechtswirkungen entfalten, wenn die Vertrauensschutzausschlusstatbestände des § 45 SGB X (Abs. 2 iVm Abs. 4 Satz 1) vorliegen (…grundlegend BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 14; ebenso BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12;… BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 16; BSG…, Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 32, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Dies hat das BSG - unter Aufgabe seiner früheren Rechtsprechung (BSG…, Urteil vom 16.1.1991 - BSGE 68, 97 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 4, …und vom 31.7.1991 - BSGE 69, 147 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 7) bereits mit Urteil vom 16.6.1993 (…14a/6 RKa 37/91- BSGE 72, 271 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19;… bestätigt durch BSGE 79, 97, 100 = SozR 3-5545 § 23 Nr. 1 S 4; s auch BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 16;… BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 20) entschieden.
Diese Ausschlussfrist, innerhalb derer der Bescheid ergehen muss, gilt für sachlich-rechnerische Richtigstellungen (s hierzu BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 22 RdNr 14;… BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 16) und für Bescheide zur Umsetzung degressionsbedingter Honorarminderungen (…BSG MedR 2008, 100 RdNr 15 ff, und BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 15 ff) gleichermaßen wie für Wirtschaftlichkeitsprüfungen (…s hierzu BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 111 f;… BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 62) .
Später ergehende Kürzungs- bzw Rückforderungsbescheide können regelmäßig nur noch dann Rechtswirkungen entfalten, wenn die Vertrauensschutzausschlusstatbestände des § 45 SGB X (Abs. 2 iVm Abs. 4 Satz 1) vorliegen (…BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 16; BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12).
(1) Die Möglichkeit einer Unterbrechung bzw Hemmung der Ausschlussfrist für den Erlass von Prüf- und Richtigstellungsbescheiden folgt aus der entsprechenden Anwendung der Vorschriften des § 45 SGB I über die Unterbrechung bzw Hemmung der Verjährung (s hierzu BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 14;… s auch BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 28, und BSG, Beschluss vom 27.4.2005 - B 6 KA 46/04 B - juris RdNr 10 f;… vgl auch BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 62) .
Die Anwendung einzelner Verjährungsvorschriften, insbesondere der über die Unterbrechung bzw Hemmung der Verjährung, auf Ausschlussfristen ist trotz der Unterschiede zwischen Verjährung und Ausschlussfrist nicht ausgeschlossen und auch im bürgerlichen Recht anerkannt (BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 15 mwN) .
Die Rechtswirkungen von Unterbrechung und Hemmung bleiben insoweit gleich (s schon BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 14) .
Diesen Anspruch können sie ggf mit der Untätigkeitsklage durchsetzen (…BSGE aaO = SozR aaO; s hierzu auch BSG…, Urteil vom 20.9.1995 - BSGE 76, 285, 287 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 30 S 167, 168; BSG…, Urteil vom 14.5.1997 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 39 S 215; zuletzt Urteil vom 6.9.2006 - BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 17) .
Ungeachtet des Umstandes, dass eine Verjährungsunterbrechung bzw -hemmung im Regelfall nur eintritt, wenn die Klage gegen den Schuldner gerichtet wird (…s BSGE 79, 97, 103 = SozR 3-5545 § 23 Nr. 1 S 7) , wird eine analoge Anwendung jedenfalls dann bejaht, wenn dem betroffenen Vertragsarzt vor Ablauf der Frist der Beschluss über seine Beiladung zu diesem Verfahren zugestellt wird und er damit förmlich Kenntnis nimmt (…BSGE 76, 285, 293 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 30 S 170;… BSGE 79, 97, 103 = SozR 3-5545 § 23 Nr. 1 S 7; s auch BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 17).
Zum einen wäre die rechtliche Wirkung einer derartigen Klage nicht sicher zu beurteilen, da die "verjährungsunterbrechende" Wirkung der Untätigkeitsklage von einer (einfachen) Beiladung des betroffenen Vertragsarztes abhängig ist (…vgl BSGE 76, 285, 293 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 30 S 174;… BSGE 79, 97, 103 = SozR 3-5545 § 23 Nr. 1 S 7 f; s auch BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 17) , die wiederum im Ermessen des Gerichts steht.
§ 45 SGB I gilt zwar unmittelbar nur für Sozialleistungen, findet aber nach der Rechtsprechung des Senats bezüglich der im Vertragsarztrecht geltenden Ausschlussfristen entsprechende Anwendung (BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 14;… BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 28; BSG, Beschluss vom 27.4.2005 - B 6 KA 46/04 B - juris RdNr 10 f) .
Die Rechtsprechung des BSG geht einhellig davon aus, dass für Vergütungsforderungen der Leistungserbringer die kurze, sozialrechtliche vierjährige Verjährungsfrist gilt (…vgl zB BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 1;… zustimmend BSGE 95, 141 RdNr 26 = SozR 4-2500 § 83 Nr. 2 RdNr 34;… BSG SozR 4-1200 § 45 Nr. 4;… BSG SozR 4-2500 § 302 Nr. 1 RdNr 43; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 47/12 R - SGb 2014, 497, RdNr 9; zur entsprechenden Anwendung von Verjährungsvorschriften auf sozialrechtliche Ausschlussvorschriften vgl BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 15).
Das BSG (Urteil vom 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R) hat die Hemmung der Ausschlussfrist für den Erlass von Richtigstellungsbescheiden aus der entsprechenden Anwendung von § 45 Abs. 2 SGB I über die Unterbrechung bzw. Hemmung der Verjährung abgeleitet.
Für die Hemmung der Verjährung reicht dabei der Erlass eines Verwaltungsaktes gegenüber dem Betroffenen aus (BSG, Urt. v. 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R, juris Rn. 15).
Sie geben unmittelbar keine Antwort auf die Frage, wie eine Behörde verhindern kann, dass eine fristgebundene, den Betroffenen belastende Maßnahme in Folge Fristablaufs nicht durchgesetzt werden kann (BSG Urt. v. 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R, juris Rn 15).
Das BSG (Urt. v. 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R, juris Rn. 16 und 18) hat deshalb entschieden, dass die Ausschlussfristen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung und die Honorarberichtigung durch den Erlass von Kürzungs- und Berichtigungsbescheiden gewahrt bzw. gehemmt werden (ebenso Urt. des Senats v. 10.07.2013 - L 5 KR 3192/12 für das Beitragsrecht, wonach ein vorgreifliches Statusfeststellungsverfahren die Verjährung des Beitragsfestsetzungsbescheids hemmt).
Dem Interesse des Vertragsarztes, nicht damit rechnen zu müssen, dass noch nach Jahr und Tag ein Prüf- und Regressverfahren gegen ihn eingeleitet wird, dient eine andere Frist, nämlich die generell für vertragsärztliche Prüf- und Regressverfahren bestehende Vier-Jahres-Frist (…zu dieser Frist allgemein zB BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 14; BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12 ff; BSG MedR 2008, 100, 101 f RdNr 16 ff; vgl jetzt § 106 Abs. 2 Satz 7 Halbs 2 SGB V zur Frist von zwei Jahren für Verordnungsregresse wegen Überschreitung von Richtgrößenvolumina) .
Für sachlich-rechnerische Richtigstellungen gilt ebenso wie für den Erlass von Prüfbescheiden in Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren und für Bescheide zur Umsetzung der degressionsbedingten Honorarminderung eine vierjährige Ausschlussfrist, innerhalb derer Richtigstellungsbescheide der K(Z)ÄV dem Betroffenen bekannt gegeben werden müssen (dazu zuletzt mit umfangreichen Nachweisen aus der bisherigen Rechtsprechung Senatsurteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 40/05 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).
Auch im Urteil vom 6.9.2006 (B 6 KA 40/05 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen), das eine Honorarberichtigung wegen fehlerhafter Anwendung der Nr. 5 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen aF im vertragsärztlichen Bereich betrifft, hat der Senat offen gelassen, ob hinsichtlich des Beginns der Ausschlussfrist der Rechtsauffassung des dortigen Berufungsgerichts (LSG Schleswig-Holstein) oder des LSG Nordrhein-Westfalen zu folgen sei.
Im Einklang mit der Rechtsprechung der Zivilgerichte hat der Senat lediglich für die Dauer der Frist und deren Hemmung bzw Unterbrechung ergänzend auf die Vorschriften im SGB und BGB zurückgegriffen (zuletzt Senatsurteil vom 6.9.2006, aaO, RdNr 15 ff).
Der Senat hat bereits in anderem Zusammenhang ausgeführt, dass eine einmal eingetretene Fristenhemmung in dem Sinne fortwirkt, dass damit zugleich die Kompetenz zu weiteren Entscheidungen nachfolgender Instanzen gewahrt bleibt, die - sofern der Gegner einen Rechtsbehelf einlegt - auch "verbösernde" Entscheidungen treffen dürfen (…vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 62 mwN; vgl auch zB BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12 am Ende;… BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 21/09 R - RdNr 44 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Dies kann auch nicht unter Rückgriff auf die sog Randzuständigkeit der Prüfgremien (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13; BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 3 RdNr 12) gerechtfertigt werden.
Die vierjährige Ausschlussfrist für den Erlass von Honorarberichtigungsbescheiden im Sozialrecht wird durch Bescheide im Rahmen der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung gehemmt, wenn beide Verfahren dieselbe Honorarforderung des Vertragsarztes zum Gegenstand haben, auch wenn sich später Berechnungsgrundlagen ändern (vgl. BSG 6. September 2006 - B 6 KA 40/05 R -Rn. 13 ff., BSGE 97, 84 [BSG 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R] ).
Wie der Senat in ständiger Rechtsprechung entschieden hat, unterliegt die Festsetzung von Honorarkürzungen und Regressen wegen unwirtschaftlicher Behandlungs- bzw Verordnungsweise keiner Verjährung, sondern einer Ausschlussfrist (zB BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 16;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 18;… zuletzt BSG Urteil vom 14.5.2014 - B 6 KA 13/13 R - RdNr 24, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 106 Nr. 44 vorgesehen) .
Die Ausschlussfrist für auf der Grundlage des § 106 SGB V ergangene Bescheide beträgt vier Jahre (stRspr, zB BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 27) ; mit dieser Festlegung hat das BSG der Notwendigkeit zeitlicher Begrenzung von Prüfverfahren aufgrund des rechtsstaatlichen Gebots der Rechtssicherheit Rechnung getragen (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 27 mwN) .
Ein innerhalb der Ausschlussfrist ergangener Bescheid wahrt die Ausschlussfrist auch dann, wenn der (nachfolgende) Bescheid des Beschwerdeausschusses im gerichtlichen Verfahren aufgehoben und nach Fristablauf durch einen neuen, dasselbe Quartal betreffenden Bescheid ersetzt worden ist: Für den Fall gerichtlicher Aufhebung des Prüfbescheides und der Verpflichtung zur Neubescheidung wirkt die Fristwahrung im bisherigen Verfahren für das neue Verfahren weiter (…BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 62; BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12, 23) .
BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 25/09 R
BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 11/08 R
Wiedereinsetzung in den vorigen Stand - Versäumung der Widerspruchsfrist - …
SG Marburg, 25.11.2009 - S 12 KA 73/09
Ausschluss nachträglicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen nur hinsichtlich geplanter …
BSG, 29.11.2007 - B 6 KA 52/07 B
Honorarberichtigung bei der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung des …
Vertragsärztliche Versorgung - Ärzte für Labormedizin - zwingendes …
SG Düsseldorf, 13.06.2007 - S 2 KA 124/06
BSG, 29.11.2007 - B 6 KA 51/07 B

References: § 82
 § 85
 § 106
 § 33
 § 45
 § 85
 § 106
 § 85
 § 106
 § 106
 § 106
 § 23
 § 106
 § 85
 § 106
 § 85
 § 82
 § 85
 § 106
 § 106
 § 45
 § 85
 § 106
 § 45
 § 106
 § 85
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
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 § 106
 § 23
 § 106
 § 23
 § 106
 § 106
 § 23
 § 106

§ 45
 § 106
 § 85
 § 69
 § 83
 § 45
 § 302
 § 106
 § 45
 § 85
 § 106
 § 106
 § 106
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