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21/22. anno dieci numero ventuno/ventidue. Remo Andreolli 3 Editoriale
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Francesco Tommaso Di Giacomo
1 21/22 anno dieci numero ventuno/ventidue Remo Andreolli 3 Editoriale Andrea Francesconi 5 La formazione manageriale dei dirigenti sanitari Franca Bellotti 27 La formazione manageriale per dirigenti sanitari nella Provincia Autonoma di Trento Fabrizio Fontana, Silvia Pedrolli 41 Oltre le competenze specialistiche: la formazione manageriale dei dirigenti sanitari nell Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento Andrea Francesconi 51 La valutazione dell esperienza formativa realizzata dalla Provincia Autonoma di Trento nel periodo Alessandra Rodaro 63 Appendice 1: Analisi dei risultati dei questionari di customer satisfaction e delle prove di valutazione finale Andrea Francesconi, Alessandra Rodaro 71 Appendice 2: Schede di sintesi dei lavori finali dei partecipanti2 Serrati gli uni contro gli altri dalla crescita del loro numero e dalla moltiplicazione dei collegamenti, accomunati dal risveglio della speranza e dell angoscia per il futuro, gli uomini di domani lavoreranno per la formazione di una coscienza unica e di una conoscenza condivisa. Pierre Teilhard de Chardin Punto Omega, nel pensiero di Teilhard de Chardin, filosofo e teologo vissuto tra il 1881 e il 1955, è il punto di convergenza naturale dell umanità, laddove tendono tutte le coscienze, nella ricerca dell unità che sola può salvare l Uomo e la Terra. Punto Omega è anche il titolo scelto per la rivista quadrimestrale del Servizio sanitario del Trentino ideata nel 1995 da Giovanni Martini, poiché le sue pagine vogliono rappresentare un punto di incontro per tutti coloro che sono interessati ai temi della salute e della qualità della vita.3 A Editoriale lcune realtà regionali, compresa la Provincia Autonoma di Trento, si sono impegnate in questi anni nel trovare proposte operative e di risposta ai bisogni di qualificazione professionale attivando anche corsi di formazione manageriale, con l'obiettivo di incentivare le capacità manageriali dei propri dirigenti sanitari che per le loro funzioni dirigenziali sono costantemente chiamati a possedere adeguate conoscenze e competenze non solo di natura professionale, ma anche organizzativa e gestionale. Il direttore di struttura complessa, del resto, è interessato sempre più a possedere una cultura manageriale finalizzata a ritrovare strategie, modelli e strumenti orientati dai bisogni di salute dei cittadini, che sul piano organizzativo si traducono e trovano significato nel Governo Clinico. Peraltro governare il sistema con un orientamento clinico vuol dire essere in grado di gestire: la domanda di salute, le risposte professionali, le risorse, il contesto organizzativo utilizzando le fonti e i riferimenti culturali più appropriati. Da qui l esigenza per il Sistema sanitario di contare su professionisti dirigenti in grado di orientare e valorizzare i professionisti della salute per raggiungere obiettivi d'interesse comune ed offrire ai cittadini cure migliori, e questo è stato l obiettivo finale della formazione oggetto del presente volume in quanto si è impegnata a fornire ai professionisti coinvolti quegli ulteriori strumenti, anche di conoscenza, di "autoregolazione professionale" e di volontà di partecipare alla riorganizzazione dell'erogazione dei servizi e dei processi clinici, per il miglioramento continuo della qualità dell'assistenza. Rispetto ai concetti trattati di efficienza, efficacia, budget, costi/benefici, bilancio, è stato dato ai professionisti coinvolti un giusto e appropriato significato, evitando comunque di oscurare i concetti di risultato di salute, di cura, di appropriatezza degli interventi, di relazione umana. Non va dimenticato infatti che i servizi sanitari sono prevalentemente 'beni relazionali', il cui esito finale dipende strettamente dalla relazione che si determina tra fornitore e utente. E che oltre alle capacità tecniche e manageriali del professionista sanitario, altre componenti risultano determinanti nel produrre l'outcome finale: il rapporto umano che si instaura con l'utente, lo scambio di informazioni tra professionista e utente e il grado di collaborazione dell'utente. Con la presente pubblicazione si descrive l esperienza quadriennale della Provincia Autonoma di Trento anche illustrando sinteticamente le tesi (workshop) presentate al termine dei corsi. Per ciascuna tesi viene infatti presentato l abstract e fornite alcune informazioni relative al lavoro, quali utili strumenti di orientamento per consultazioni ed eventuali ulteriori studi e approfondimenti. dott. Remo Andreolli Assessore provinciale alle Politiche per la salute 34 5 La formazione manageriale dei dirigenti sanitari Andrea Francesconi 1. Il contesto di partenza Negli scorsi decenni, i sistemi sanitari di molti Paesi europei si sono qualificati per processi, più o meno significativi, di riforma caratterizzati da un forte orientamento all introduzione di logiche e di strumenti di management al fine di ricercare il difficile compromesso tra dinamiche crescenti di domanda dei servizi sanitari, evoluzione scientifico tecnologica e stringenti vincoli si spesa. I cambiamenti istituzionali sono, spesso, stati determinati da alcune motivazioni comuni quali, per esempio, la forte preoccupazione dei Governi in merito all andamento della spesa sanitaria pubblica e dell incremento del costo dei sistemi sanitari nazionali. Queste preoccupazioni di carattere macroeconomico, hanno assunto toni particolarmente significativi in periodi caratterizzati da una contingenza economica negativa e si sono tradotte: 1) nel perseguimento di maggiori livelli di responsabilizzazione (accountability) delle aziende sanitarie pubbliche; 2) nella introduzione di logiche di governo aziendale da applicare alle aziende sanitarie pubbliche. Con riferimento al primo punto, nella prospettiva dell accountability, si è diffusa una logica secondo la quale le amministrazioni, siano esse nazionali, regionali, o siano esse enti direttamente erogatori di servizi quali, nel caso italiano, le aziende di servizi sanitari (Aziende Sanitarie Locali e/o Aziende Ospedaliere), sono chiamate a rendere conto alla collettività dell impiego delle risorse che vengono messe loro a disposizione tramite l assegnazione di specifici trasferimenti di denaro derivanti, prevalentemente, dal prelievo fiscale. L accountability pubblica impone una rendicontazione non solo di tipo contabile, ovvero relativa al rispetto delle regole formali tipiche dei sistemi di contabilità pubblica, ma soprattutto di tipo sostanziale inerente i livelli di efficienza ed efficacia dell azione amministrativa tenendo innanzitutto conto delle esigenze della cittadinanza. L accountability pubblica può, così, essere vista come un tentativo concreto e un esigenza specifica, del pubblico o della collettività rappresentata di avere uno specifico ruolo nel valutare l operato delle amministrazioni pubbliche che si traduce, con riguardo specifico al contesto sanitario, in una parallela crescita della centralità del paziente come soggetto non più solo 56 6 Formazione manageriale dei dirigenti sanitari passivo recipiente delle opinioni e delle indicazioni dei clinici. Con riferimento al secondo punto si deve evidenziare come, anche tenendo conto del fatto che i processi di riforma caratterizzanti gli specifici sistemi Paese presentino specifiche peculiarità (che riflettono, a loro volta, le esigenze proprie di ogni contesto nazionale), tutti i processi di cambiamento istituzionale intercorsi in Europa, a partire dagli anni 90, sono accomunati da un elemento: un forte orientamento all introduzione di logiche di management come motori principali dell azione di governo delle aziende sanitarie pubbliche. In Italia, in particolare, l insieme dei principali provvedimenti di riforma, che si sono succeduti a partire dal 1992, è stata definita in termini di aziendalizzazione del sistema sanitario. Si tratta di provvedimenti che hanno perseguito, in maniera forte e strutturata, l adozione e l introduzione, nell ambito delle strutture pubbliche erogatrici di servizi sanitari, di logiche e tecniche di management tali da orientare le aziende pubbliche di servizi sanitari verso il congiunto perseguimento di: a) adeguati livelli di efficacia (intesa come capacità di rispondere in maniera quantitativamente e qualitativamente adeguata ai bisogni sanitari dei pazienti e dei cittadini) b) adeguati livelli di efficienza (intesa in termini di adeguato rapporto tra risorse impiegate e risultati ottenuti stante le disponibili conoscenze e le disponibili tecnologie); c) adeguati livelli di appropriatezza delle prestazioni (intesa in termini di effettivo soddisfacimento dei bisogni degli utenti tramite l erogazione delle prestazioni e dei servizi sanitari effettivamente necessari); d) un effettivo orientamento a mettere al centro dei processi decisionali, ai diversi livelli di responsabilità organizzativa della Aziende Sanitarie Locali e delle Aziende Ospedaliere le esigenze qualitative del paziente rispetto alle esigenze dei professionisti e/o alle esigenze di contenimento dei costi. Le finalità di fondo perseguite dal processo di aziendalizzazione della sanità italiana hanno portato a una nutrita serie di interventi di cambiamento di sistema progressivamente recepiti (anche se in maniera tuttora fortemente disomogenea) dalle singole Regioni e dalle singole aziende pubbliche erogatrici di servizi sanitari. I principali cambiamenti hanno riguardato: a) innovazioni nell assetto istituzionale e organizzativo delle aziende di servizi sanitari finalizzate a una loro maggiore autonomia e responsabilizzazione sui risultati; b) innovazioni nel sistema di finanziamento delle aziende di servizi sanitari tramite l introduzione di valorizzazioni tariffarie delle prestazioni sanitarie; c) innovazioni nei sistemi di valu-7 tazione e di incentivazione dei professionisti sanitari; d) innovazioni nei sistemi e negli strumenti di governo aziendale (dai sistemi di programmazione, ai sistemi di gestione del rischio clinico, ai sistemi di gestione della qualità, ai sistemi di assessment tecnologico); e) innovazioni nei sistemi di accreditamento istituzionale e di accreditamento all eccellenza; f) l introduzione di sistemi di formazione continua dei professionisti dell area sanitaria; g) l introduzione, progressiva e costante, di strumenti di clinical governance delle strutture sanitarie. L insieme di tali cambiamenti e di tali innovazioni ha determinato un radicale e profondo mutamento del contesto organizzativo delle aziende sanitarie pubbliche e un radicale ripensamento del ruolo che, in tali aziende, deve essere ricoperto dai professionisti sanitari e dai dirigenti medici in particolare. 2. Il ruolo manageriale dei professionisti nelle aziende di servizi sanitari. In relazione al contesto di riferimento italiano e internazionale, i cambiamenti che stanno sfidando la professione medica sono molteplici, profondi, rilevanti e inevitabili. La sensazione prevalente evidenzia un cambiamento di potere organizzativo a danno del medico specialista, del professionista e a favore del medico manager o, preferibilmente, del medico dirigente. Nella maggior parte dei Paesi economicamente avanzati i medici stanno assumendo un ruolo crescente nella gestione delle aziende di servizi sanitari occupando posizioni di direzione di struttura che richiedono lo sviluppo di competenze di management che integrino le competenze strettamente di ordine clinico professionale Il caso dei medici che ricoprono posizioni di Alta direzione (Direzione generale o Direzione Sanitaria di Azienda) La necessità di sviluppare e di possedere competenze di direzione e di gestione trova largo e unanime consenso laddove applicata ai professionisti medici che ricoprono posizioni cosiddette di General Management, laddove, cioè, il ruolo da essi ricoperto sia, per esempio, quello di Direttori Generali o di Direttori Sanitari di azienda. In tali situazioni, non v è dubbio che il background professionale clinico debba essere sostanzialmente integrato da competenze di ordine gestionale e manageriale. Similarmente a quanto accade in tutte le organizzazioni complesse, al fine di ricoprire la posizione di direttore generale, le competenze e le conoscenze tecnico professionali (cliniche nel caso delle aziende di servizi sanitari) possono essere molto utili ma sicuramente non sono sufficienti. Le persone che ricoprono tali ruoli, abbiano essi competenze cliniche, competenze ingegneristiche, competenze legali, competenze giuridiche o, infine, competenze di 78 Formazione manageriale dei dirigenti sanitari ordine economico devono, infatti, acquisire, sviluppare e progressivamente dominare le capacità di coordinamento e di direzione di uomini e di risorse economico finanziarie in maniera adeguata al contesto organizzativo e sociale in cui si trovano a operare. Queste capacità rappresentano il fattore critico di successo per ricoprire il ruolo di management e per creare valore nell esercizio del ruolo stesso. Si ritiene che l acquisizione delle capacità ora descritte sia adeguatamente supportata dalla partecipazione a iniziative di formazione di lunga durata orientate a sviluppare competenze di general management idonee e coerenti rispetto allo sviluppo delle competenze di alta direzione dei singoli individui. In tal senso, è opinione consolidata che la formazione manageriale per i medici che intendano assumere posizioni di direzione generale non debba differire dalla formazione riservata alla generalità di coloro che intendono svolgere, nelle organizzazioni complesse, funzioni di general management Il caso dei medici e dei dirigenti sanitari che ricoprono posizioni di responsabilità di struttura (Direzione di Dipartimento o Direzione di Struttura Complessa) Anche nei casi in cui i professionisti sanitari ricoprano posizioni caratterizzate per una responsabilità organizzativa inferiore (Dipartimento e Strutture Complesse), si ritiene che le competenze clinico professionali non siano, da sole, sufficienti per consentire loro l esercizio del ruolo nell ambito delle aziende di servizi sanitari. È oramai, infatti, diffusa e radicata la convinzione che le decisioni cliniche dei professionisti operanti nelle aziende di servizi sanitari, sia nell ambito ospedaliero, sia nell ambito dei servizi territoriali e della medicina di base, rappresentino elementi e fattori critici, sotto il profilo dell impatto organizzativo, così come sotto il profilo strettamente economico dei costi che caratterizzano i sistemi sanitari a livello internazionale. Molteplici possono essere gli esempi a sostegno di tale tesi. Si considerino, infatti, un insieme di scelte qualificanti l attività dei clinici quali: a) le scelte in termini di numero e tipologia di visite specialistiche di cui necessitano i pazienti; b) le scelte relative alla tipologia di ricovero (ordinario, day hospital, day surgery) di cui necessitano; c) le scelte in merito alle tipologie di accertamenti diagnostici loro necessari prima, durante o successivamente agli episodi di ricovero; d) le scelte in merito all utilizzo di specifici protocolli diagnostico terapeutici; e) le scelte in merito all utilizzo di determinati percorsi diagnostico terapeutici; f) le scelte relative all utilizzo di specifiche tecnologie sanitarie; g) le terapie farmacologiche più efficaci in relazione al loro stato di salute, ecc.9 Tab. 1. Il background cognitivo dei medici e dei manager (Fonte: Adattamento da Riley, 1998) Il clinico Focalizzato sulle esigenze del singolo paziente Non è interessato agli aspetti economici dell assistenza Ha frequenti contatti con pazienti e parenti Orientato alla soluzione di tutti i problemi immediati Atteggiamento indipendente e competitivo Orientato all approccio scientifico alla soluzione dei problemi Si attende che i problemi abbiano delle soluzioni Rimane nella medesima azienda per molto tempo (anche per tutta la carriera) Il manager Focalizzato sulle esigenze dell intera popolazione servita È interessato a garantire l efficienza dei trattamenti nell ambito dell ammontare di risorse a disposizione Ha rari contatti con pazienti e parenti Deve decidere di quale problema occuparsi prioritariamente Suddivide con altri le responsabilità Orientato all approccio pragmatico in considerazione di fattori politici e di aspetti motivazionali e relazionali Si attende di dover affrontare molte situazioni solo parzialmente risolvibili Cambia spesso l azienda in cui opera Esse tutte rappresentano (senza pretesa alcuna di aver rappresentato la globalità del fenomeno) esempi di variabili, con impatto economico più o meno rilevante, largamente dipendenti da decisioni che competono innanzitutto ai professionisti. In tal senso, affrontare il tema del ruolo manageriale dei clinici non può prescindere da una riflessione sul rapporto esistente nell ambito delle aziende di servizi sanitari tra dimensione tecnica/clinico/professionale e dimensione gestionale/ manageriale. Si tratta, peraltro, di una riflessione che si estende e accomuna tutte le organizzazioni professionali (Università, Studi associati tra professionisti, ecc.) 1 che porta a evidenziare una dualità nei ruoli considerati. In altri termini, anche i professori universitari, gli avvocati, gli architetti, i direttori di orchestra, 910 Formazione manageriale dei dirigenti sanitari 10 affrontano il non gradito problema di integrare le proprie competenze specialistiche con competenze molto diverse e in alcuni casi lontane da quelle sviluppate sui banchi dell Università. Le differenze nel sistema di valori del professionista e del manager sono elevate. Con riferimento specifico ai professionisti sanitari, il sistema cognitivo e le modalità di affrontare situazioni problematiche differenziano profondamente il clinico e il manager. Tale situazione, peraltro va considerata come fisiologica e positiva per le organizzazioni in cui essi operano. Nell esercizio della propria attività clinica il professionista non deve operare con logiche gestionali, ma nell esercizio della propria funzione di direttore di struttura semplice e/o complessa lo stesso medico deve abbandonare le logiche professionali e indossare i panni del manager. Lo schema della Tabella 1 sintetizza gli approcci mentali che, spesso, caratterizzano l orientamento proprio dei clinici e dei manager. Nonostante le notevoli differenze indicate nella Tabella 1, manager e clinici hanno anche delle caratteristiche che li accomunano (Smith 2003). Entrambe le professioni, infatti, attraggono normalmente soggetti disposti a impegnarsi molto attivamente nell ambito lavorativo anche a scapito di proprie esigenze personali. I sentieri di carriera sono, in entrambi i casi, lunghi e tortuosi e infine sia i manager, sia i clinici, devono, spesso, valutare e assumersi rischi professionali. Entrambe le figure si qualificano, inoltre, per la presenza di specializzazioni ed entrambe necessitano di sviluppare competenze idonee a garantire comunicazioni efficaci. Va, inoltre, considerato come i continui cambiamenti che hanno qualificato l evoluzione dei sistemi sanitari dei paesi evoluti riflettano i tentativi dei governi che si sono, nel tempo, succeduti, di fronteggiare ciò che appariva (e tuttora rimane) un problema insuperabile: quello della conflittualità tra professionisti e manager. I conflitti tra le due professionalità sorgono e si manifestano prevalentemente nell area economico finanziaria ovvero, nell area connessa alle scelte relative all allocazione e all utilizzo delle risorse, ma, nel nuovo contesto istituzionale e ambientale, sempre più orientato all accountability (si veda il precedente paragrafo 1), i manager sono sempre più spesso chiamati a monitorare e a valutare anche elementi ritenuti molto vicini allo spazio decisionale proprio dei clinici, quali, per esempio, quelli relativi al rischio clinico associato alla gestione delle strutture complesse, alla gestione dei reclami dei pazienti verso i professionisti e gli operatori dell assistenza, al ricorso a consulenze cliniche professionali esterne ecc.. In alcune situazioni ciò arriva fino al punto da far percepire ai dirigenti sanitari un intromissione dei manager in aree in precedenza esclusivamente riservate all autonomia clinica (Davies & Harrison, 2003) con una conseguente diminuzione del proprio potere organizzativo.11 Si manifesta, per tale via, la dimensione della mutua interdipendenza tra le due professionalità, dimensione influenzata anche dalle considerazioni in merito alla prevalenza dell una o dell altra figura. A tale riguardo si sostiene, a ragione veduta, che i clinici possono occuparsi della dimensione di ordine gestionale, mentre i manager (perlomeno in tutti i casi dove non abbiano precedenti esperienze cliniche) non sono in grado di esercitare il ruolo professionale medico. Tale considerazione porta i manager a sottolineare l assoluta rilevanza della componente professionale al fine dell efficace gestione delle strutture sanitarie, mentre solo raramente i medici ritengono di necessitare del supporto manageriale come condizione necessaria all efficacia della pratica clinica. Un altro ordine importante di considerazioni da effettuare si riferisce alla necessità per i dirigenti sanitari di fronteggiare problemi quali quelli connessi alla gestione del proprio tempo professionale (dedicare più tempo a un paziente significa, spesso, dedicarne di meno agli altri) e del proprio carico di lavoro clinico in relazione all andamento (mutevole ma sempre su standard elevati) della domanda di prestazioni sanitarie e alla loro propensione a sovraccaricarsi di attività per soddisfare le esigenze di ogni paziente (Gabbard, 195). Si tratta, nell insieme, di elementi che possono portare ad affermare la necessità di un approccio manageriale per evitare che difficili situazioni organizzative possano compromettere le performance individuali, d equipe e della struttura di appartenenza. Le competenze gestionali e di management sono, peraltro, indispensabili per i medici che ricoprano posizioni di direzione di strutture complesse e/o dirigano team clinici e/o di ricerca. In funzione, infatti, dell evoluzione dei contesti organizzativi di riferimento per i dirigenti sanitari è necessario coniugare senza contraddizioni concettuali e operative le due dimensioni e delinearne con chiarezza gli elementi distintivi. Se, infatti, storicamente, il principale elemento di riferimento per le decisioni cliniche è riconducibile ai bisogni del singolo paziente e/o all esito del singolo intervento, l evoluzione delle modalità di esercizio della clinica rende sempre più importante che essi comprendano le dimensioni di ordine economico e organizzativo delle proprie scelte non solo rispetto al singolo paziente, ma, anche, in relazione alle implicazioni connesse alla disponibilità delle stesse risorse per gli altri pazienti e in relazione alla sostenibilità finanziaria delle singole procedure terapeutiche, delle unità operative (strutture semplici e complesse) in cui operano e, addirittura, dell intero sistema sanitario. In tale senso si deve sempre più sviluppare un orientamento al management clinico che deve, progressivamente, favorire un atteggiamento orientato alla comprensione e alla valutazione dell esperienza complessiva dei 1112 Formazione manageriale dei dirigenti sanitari 12 pazienti e del loro sistema di riferimento più che alla valutazione del singolo caso. Per tale via si può sostenere che le dimensioni della clinica si esplicitano, nell attuale contesto dei sistemi sanitari avanzati, anche in termini di analisi e di valutazione: a) dei bisogni sanitari del bacino di utenza di riferimento dell azienda e del medico dirigente (orientamento alla efficacia clinica e di sistema); b) della congruenza tra bisogni sanitari e risorse economico finanziarie spesso vincolate da esigenze di finanza pubblica regionale e nazionale (orientamento all appropriatezza nell uso delle risorse e all efficienza gestionale), c) dei processi organizzativi a livello di struttura semplice, di struttura complessa, di dipartimento, di intera azienda di servizi sanitari (orientamento alla qualità organizzativa e all efficienza di processo); d) delle esigenze degli interlocutori sociali di riferimento siano essi stakeholder interni quali per esempio i professionisti con cui si instaurano relazioni sistematiche di processo o esterni quali per esempio le associazioni dei malati piuttosto che il sistema della ricerca scientifica (orientamento alla collaborazione organizzativa e all innovazione di processo). Quanto appena sostenuto non deve, tuttavia, essere travisato. La giusta attenzione nei confronti delle risorse economiche e delle dinamiche organizzative non deve diventare il principale elemento di preoccupazione per i dirigenti sanitari. Altri elementi, quali, innanzitutto, quelli connessi alla qualità dell assistenza sanitaria nelle sue diverse accezioni (clinica, relazionale ecc.) devono, anzi, essere oggetto di attenta valutazione da parte dei dirigenti sanitari e orientare il loro comportamento e le loro decisioni. Nella sostanza, il processo decisionale caratterizzante la professione deve cambiare passando progressivamente da un processo decisionale monodimensionale, caratterizzato per una esclusiva focalizzazione sulle esigenze del singolo paziente, a un processo decisionale multifattoriale caratterizzato dalla contemporanea considerazione di: a) esigenze del singolo paziente; b) livelli qualitativi delle prestazioni erogate; c) implicazioni relative alle risorse che caratterizzano le diverse alternative decisionali; d) valutazioni (anche di ordine etico) relative all impiego delle risorse e alle implicazioni in termini di trasferimento dei costi e dei benefici tra diversi pazienti può comportare. e) implicazioni di ordine organizzativo quali quelle connesse per esempio alla gestione del rischio clinico. Quanto ora affermato ha validità di ordine generale con riferimento, perlomeno alle esperienze proprie dei sistemi sanitari dei Paesi economicamente avanzati dove fattori strutturali ed elementi di ordine13 socio economico generale quali tra gli altri: a. l invecchiamento della popolazione; b. l evoluzione della scienza medica; c. l evoluzione della tecnologia sanitaria; d. la presenza di bisogni crescenti sconfinanti dalla salute al well being, contribuiscono a incrementare la domanda di prestazioni assistenziali e sanitarie attuali e prospettiche facendo ipotizzare scenari di progressivo e continuo incremento della spesa sanitaria non sempre sostenibili e compatibili con i quadri macroeconomici caratterizzanti le singole realtà nazionali. Lo sviluppo di competenze gestionali può, infine, consentire ai dirigenti sanitari di usufruire di specifici benefici. Significative, a tale riguardo, le conclusioni di uno studio inglese che ha evidenziato specifici vantaggi connessi all essere un medico/manager. I benefici individuati sono di seguito elencati e sono connessi a: a) ricoprire una posizione idonea a attrarre risorse per lo sviluppo e l innovazione della propria struttura; b) poter influenzare le scelte relative alle modalità di realizzazione dei piani e delle strategie deliberate dall alta direzione; c) avere una maggiore capacità di influenza sulle scelte relative allo sviluppo di standard clinici e di assistenziali; d) beneficiare di riconoscimenti economici connessi alla posizione ricoperta e di specifici incentivi monetari; e) ricoprire, nell ambito della propria organizzazione, una posizione organizzativa cui è associato un elevato status; f) essere coinvolto nelle decisioni e nelle scelte più qualificanti dell organizzazione. 3. le prime esperienze pionieristiche in tema di formazione manageriale per i dirigenti sanitari. Negli anni passati si è affermata e diffusa la convinzione che una efficace modalità di supportare il cambiamento nei processi decisionali dei dirigenti sanitari fosse quella di introdurli ai concetti del management e di coinvolgerli direttamente nella gestione delle strutture erogatrici di servizi sanitari. In tale contesto si è assistito a un crescente ruolo delle iniziative e dei programmi di formazione manageriale che si sono sviluppati qualitativamente e quantitativamente fino ad assumere, nello specifico contesto italiano carattere di obbligatorietà. Nell ottica di fornire una ricostruzione storica del processo di evoluzione delle iniziative di formazione manageriale per medici dirigenti va, innanzitutto evidenziato come la consapevolezza della rilevanza della formazione manageriale si sia sviluppata, in Italia, a partire dai primi anni 0 del ventesimo secolo. In quel periodo, infatti, si assiste all emergere delle prime iniziative pionieristiche volte a sensibilizzare i 1314 Formazione manageriale dei dirigenti sanitari 14 professionisti medici alle tematiche cosiddette manageriali. I primi corsi di management per medici vengono organizzati da Scuole di management quali la Scuola di Direzione Aziendale dell Università Commerciale Bocconi di Milano, la Scuola di Lucca, da singole Unità Sanitarie Locali, da singole Regioni e da altre agenzie formative di minor rilievo e si svolgono in un contesto istituzionale ancora totalmente estraneo e avulso alle implicazioni manageriali della gestione. In tale contesto fattori quali tra gli altri: a) sollecitazioni professionali colte da alcuni attori chiave, b) prime riflessioni normative, c) iniziative autonomamente sviluppate dalle Società Scientifiche e dagli Ordini dei Medici; d) esigenze e bisogni di sviluppo professionale autonomamente percepite da alcuni opinion leader tra i medici di direzione sanitaria e i clinici, e) lungimiranza di alcuni dirigenti di alto livello di Regioni e di alcuni responsabili della formazione aziendale sensibili al tema delle scelte gestionali; hanno rappresentato i fattori critici per scoprire la formazione manageriale rivolta ai medici dirigenti e per realizzare i primi interventi formativi. Si trattava, prevalentemente, di iniziative all inizio poco strutturate, di breve durata, aventi come principale obiettivo quello di gettare i semi e di creare le basi per una prima comprensione del ruolo e della rilevanza dell approccio aziendale per l economia delle aziende di servizi sanitari e per la pratica dei professionisti medici. Le iniziative erano principalmente e prevalentemente orientate a sviluppare una prima alfabetizzazzione con riferimento ad alcune tecniche e ad alcuni strumenti tipici dei ruoli dirigenziali quali tra gli altri: a) i sistemi di programmazione e controllo di gestione b) il budget, c) la gestione del personale d) le tecniche di valutazione, e) l organizzazione aziendale f) la riprogettazione delle procedure g) i percorsi diagnostico terapeutici, ecc la formazione manageriale istituzionale Al di là delle prime esperienze, l ufficiale presa d atto della rilevanza della formazione manageriale dei dirigenti sanitari si manifesta, concretamente, nel nostro Paese alla fine del In tale anno viene, infatti, emanato un provvedimento normativo, il DPR 44 che regolamenta i requisiti per l accesso al secondo livello dirigenziale per il personale del ruolo sanitario del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Tale decreto individua quattro tipologie di requisti che consentono l accesso al secondo livello dirigenziale nell area sanitaria. Tre di questi (iscrizione all albo professionale ove esistente, anzianità di servizio, curriculum documentante la specifica attività professionale svolta) si riferiscono a competenze di ordine15 clinico la quarta caratteristica si riferisce, invece, esplicitamente alla acquisizione di uno specifico attestato di formazione manageriale connesso alla frequenza di specifici corsi di formazione. I corsi di formazione manageriale previsti dal DPR 44/97 trovano specifica disciplina nell Art.7 del DPR stesso che regolamenta: a) le modalità con le quali i corsi possono essere programmati; b) le modalità di organizzazione dei corsi; c) i soggetti titolari dell organizzazione dei corsi stessi. Con riferimento al primo punto il Ministero della Sanità (attuale Ministero della Salute), le Regioni e le Province Autonome sono individuati, a diverso titolo, come soggetti responsabili della programmazione delle iniziative formative sul territorio nazionale. Con riferimento al secondo punto si stabiliscono delle indicazioni di massima in merito ai contenuti che devono caratterizzare la formazione manageriale rivolta ai dirigenti sanitari. Si tratta di orientamenti di primo riferimento che individuano tematiche di ordine generale da includere nelle materie di insegnamento. Particolare attenzione è posta ad aspetti quali l organizzazione e la gestione dei servizi sanitari, i criteri di finanziamento e i bilanci, la gestione del personale, gli indicatori di misurazione della qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie, elementi di sanità pubblica. La formazione deve, inoltre caratterizzarsi sia per una componente teorica, di illustrazione delle logiche e dei modelli teorici relativi ai singoli aspetti contenutistici, sia per una parte pratica volta ad apprezzare le concrete applicazioni nella pratica clinico-gestionale delle unità operative sanitarie delle logiche e degli strumenti di management. Il DPR individua così dei primi elementi progettuali di importante rilevanza ai fini del concreto avvio delle prime esperienze di formazione manageriale da parte delle Regioni chiamate a definire gli specifici contenuti delle iniziative formative in maniera tale da garantirne l effettiva congruenza con i fabbisogni di competenze manageriali propri di coloro che aspirano alla dirigenza di secondo livello delle strutture sanitarie. Con riferimento al terzo punto, le Università, le Aziende Sanitarie e le Aziende Ospedaliere, le Associazioni e le Società Scientifiche sono individuati come i soggetti cui affidare la concreta realizzazione dei singoli percorsi di formazione manageriale. 2 Evidente il disegno di affidarsi a organizzazioni di provata serietà, affidabilità e rigore scientifico a garanzia della qualità e della efficacia della formazione. Il DPR 44/97, introducendo la formazione manageriale come requisito esplicito per accedere ai più alti livelli di responsabilità di direzione delle strutture sanitarie (dalla direzione di strutture complesse alla direzione sanitaria di azienda) rappresenta il primo riconoscimento 1516 Formazione manageriale dei dirigenti sanitari 16 ufficiale dell importanza per tutto il personale dell area sanitaria di integrare le proprie competenze specialistiche, derivanti dalla pregressa formazione universitaria, dall esperienza professionale maturata in anni di esercizio della pratica clinica e dalle iniziative di aggiornamento professionale specialistico con competenze di ordine gestionale. Si tratta di un passo fondamentale, nell ambito del processo di aziendalizzazione delle strutture pubbliche erogatrici di servizi sanitari iniziato a partire dal 1992, processo che, per avere successo, non può prescindere dalle competenze e dalla qualità di coloro che all interno delle strutture stesse ricoprono incarichi di responsabilità gestionale. In termini di selezione della dirigenza il DPR presenta degli indubbi elementi di innovazione rispetto alla pregressa situazione. In particolare si ritiene opportuno evidenziare: a) l esplicito riconoscimento del fabbisogno di formazione manageriale per i dirigenti dell area sanitaria; b) l esplicito riconoscimento del ruolo di gestione assunto dai dirigenti dell area sanitaria; c) l allineamento con i principi ispiratori del processo di riforma istituzionale del SSN; d) l allineamento con le tendenze e le esperienze europee. 3 L emanazione del DPR 44/97 ha determinato, in seno alle Regioni e alle Province Autonome, l avvio di un processo di riflessione in merito alle effettive caratteristiche delle iniziative di formazione manageriale valevoli ai fini dell ottenimento dell attestato di formazione manageriale. Rimandando al capitolo successivo l analisi della concreta esperienza della Provincia Autonoma di Trento, si vuole qui evidenziare alcuni dei principali elementi di criticità connessi con l effettiva implementazione del DPR. Si trattava, innanzitutto di individuare: a) il contenuto effettivo dei corsi declinando le indicazioni di ordine generale in concrete indicazioni operative sugli argomenti da trattare, sulla loro sequenza, sulle ore da dedicare a ogni singolo argomento ecc.; b) le modalità didattiche ritenute più idonee a favorire l apprendimento e l interiorizzazione dei contenuti da parte dei discenti; c) le modalità di valutazione dell apprendimento; d) le modalità da utilizzare al fine di garantire un equilibrato mix di concettualizzazioni teoriche e di applicazioni pratiche al contesto clinico sanitario delle tematiche da trattare; e) le modalità di accreditamento delle organizzazioni responsabili dell effettiva conduzione dei corsi di formazione; f) i contenuti, la durata e gli altri elementi del percorso formativo considerati come essenziali ai fini del riconoscimento nazionale della validità delle iniziative formative erogate a livello regionale e dei relativi certificati di formazione manageriale. Come è facile comprendere si17 trattava di elementi di non semplice definizione soprattutto in contesti di confronto istituzionale a livello di Conferenza Stato Regioni, dove, negli anni successivi all emanazione del DPR, si sono concretamente operate le scelte che hanno portato all effettiva attivazione in molte regioni italiane delle iniziative di formazione manageriale disciplinate dal provvedimento legislativo in esame. Le realtà locali maggiormente attive nell implementazione delle iniziative di formazione manageriale sono state, oltre alla Provincia Autonoma di Trento, la Provincia Autonoma di Bolzano, la Regione Liguria, la Regione Lombardia, la- Regione Sicilia che, con modalità e scelte operative differenti, hanno da tempo concluso numerose edizioni dei corsi di formazione manageriale con il coinvolgimento di un considerevole numero di dirigenti medici. Le stesse realtà hanno individuato (o stanno per farlo) specifiche modalità per garantire continuità al certificato di formazione manageriale che, secondo quanto stabilito dal DPR 44/97, ha validità settennale. 5. le esperienze europee di formazione manageriale per dirigenti sanitari. Il tema della formazione manageriale dei medici dirigenti è da più di 20 anni oggetto di dibattito e di riflessione, non solo in Italia, ma in tutti i principali Paesi Europei e negli Stati Uniti. Un primo tentativo di sistematizzare i differenti contributi e i differenti approcci è stato effettuato dalla European HealthCare Management Association (EHMA) 4 che nel 1993 ha messo a confronto le esperienze di dieci paesi europei 5 sul tema della formazione materiale per medici dirigenti al fine di analizzare le similutidini e le differenze dei singoli approcci e le future modalità di sviluppo delle iniziative formative. (Boufford 1993). Al di là di questo primo studio pionieristico, la rilevanza e l importanza tuttora associata al tema è ben testimoniata dai seguenti contributi: Un iniziativa formativa unica è stata avviata congiuntamente dalla Business School e dalla School of Medicine dell Imperial College di Londra con l obiettivo di formare medici con approfondite conoscenze di management. Gli studenti undergraduate possono seguire un corso di management di un anno così. Questo corso è molto popolare e frequentato. Gli studenti, nei questionari di customer satisfaction inerenti il corso, ne hanno segnalato la rilevante utilità in termini di sviluppo di competenze di lavoro di gruppo, di allargamento dei loro orizzonti, di efficacia nel prepararli a riflettere in maniera più innovativa sulle modalità di erogazione dei servizi sanitari e ospedalieri. Una dettagliata analisi dei questionari di valutazione ha evidenziato un elevata richiesta di training formativo relativamente alle tematiche del teamwork e della gestione del cambiamento organizzativo. 1718 Formazione manageriale dei dirigenti sanitari 1 Questi sono considerate competenze sempre più necessarie nell ambito del National Health Service inglese. Avviare gli studenti di medicina alla formazione manageriale all inizio del loro curriculum scolastico consente loro di apprezzare fin da subito i concetti chiave di organizzazione e di management che hanno un elevato impatto sull assistenza concretamente erogata ai pazienti. Inoltre la formazione manageriale può permettere ai medici di meglio dialogare e interagire con i manager e, per tale via contribuire a superare i conflitti che caratterizzano i rapporti tra le due professionalità. (Atun, 2003) Una grande azienda di servizi sanitari negli Stati Uniti ha promosso un cambiamento nella propria cultura organizzativa che è ora basata sulla leadership congiunta e sul riconoscimento della mutua dipendenza tra medici e manager perseguita tramite l allineamento degli obiettivi non più esclusivamente focalizzati sulla cura dei singoli pazienti, sull efficienza e sulla produttività (Crosson, 2003). La stessa azienda ha attivato specifiche iniziative di formazione manageriale per tutti I medici che intendano ricoprire ruoli di leadership organizzativa. In Olanda, i processi di peer review esterni, spesso, rilevano carenze manageriali, piuttosto che carenze cliniche. Ciò porta a concludere che l auto regolazione dei clinici sia più efficace delle regole e dei limiti imposti dai clinical manager (Plochg et al, 2003). Una revisione globale e complessiva del problema (Edwards, 2003) suggerisce l opportunità di ridefinire l autonomia clinica al fine di preservarla e di assicurarsi che ricomprenda anche i concetti di responsabilizzazione e di accountability. Ciò rappresenterebbe un importante passo in avanti al fine di facilitare la leadership clinica. In relazione ai rilevanti cambiamenti istituzionali si è assistito a concertate iniziative dei governi di coinvolgerei medici nelle tematiche strettamente manageriali e, perciò di responsabilizzarli sullo spinoso e politicamente sensibile tema della gestione delle risorse. Ciò si è verificato in Inghilterra a partire dal 1994 con il rapporto Griffiths sul management nel National Health Service e si è gradualmente sviluppato con la successiva introduzione dei clinical e dei medical directors. I Medici/manager si ritrovano a essere l anello di congiunzione tra le problematiche di management e quelle dell assistenza clinica e ritengono che il ruolo che si richiede loro di ricoprire sia particolarmente stressante e impegnativo. (Goodwin, 1996; Thorne, 1997). È, in altri termini, diffusa, a livello europeo, la consapevolezza che i sistemi sanitari necessitino, per essere efficacemente gestiti del miglio management. Ma ciò è19 possibile solo se i professionisti sanitari (e i medici in particolare) vengono maggiormente coinvolti nel management e migliorano le proprie competenze gestionali. L analisi delle concrete esperienze di molti paesi e di molte aziende di servizi sanitari ha dimostrato che i medici che svolgono anche ruoli manageriali si qualificano per specifici vantaggi nei confronti dei loro interlocutori non medici tra i quali si ricordano la maggior credibilità, il maggior know-how sul funzionamento dei processi di diagnosi e cura, una maggiore capacità di apprezzare le implicazioni e gli impatti dell evoluzione tecnologica e scientifica sugli stessi processi. I professionisti che ricoprono ruoli di management, inoltre, sono più orientati a considerare nella giusta e adeguata prospettiva le tematiche connesse con la valutazione dell outcome e quelle inerenti la qualità dell assistenza sanitaria effettivamente erogata. Questi vantaggi sono, tuttavia, destinati a essere vanificati e a rimanere lettera morta fintantoché i professionisti clinici che ricoprono anche ruoli di responsabilità organizzativa non sono adeguatamente formati e messi al lavoro per sviluppare la base intellettuale del medical management. (Simpson e Smith 1997). Sulla base di tali argomentazioni, molte sono, di conseguenza, anche le concrete iniziative formative disponili, a livello europeo, per i dirigenti sanitari che ricoprono posizioni di responsabilità organizzativa. La Tabella 2 fornisce gli indirizzi internet delle principali organizzazioni inglesi e statunitensi che erogano iniziative formative al pari Tab. 2. Organizzazioni che erogano iniziative di formazione manageriale per dirigenti sanitari e informazioni su iniziative organizzate da altre agenzie a livello europeo General Medical Council (1999) Management in Sanità Il ruolo dei medici British Association of Medical Managers The Association of American Medical Colleges fornisce informazioni in merito a programmi congiunti (MD/MBA) erogati dalla università negli Stati Uniti The National Institute for Health Care Management Research and Education Foundation. Si tratta di un altra organizzazione statunitense che organizza forum e incontri indirizzati a una pluralità di soggetti e di organismi operanti nel settore sanitario Euopean Health Management Association standards/manage.htm20 Formazione manageriale dei dirigenti sanitari 20 di indirizzi e suggerimenti su iniziative di formazione manageriale per dirigenti sanitari organizzate da altre agenzie a livello europeo. 6. Prospettive per il futuro Sebbene le iniziative di formazione manageriale dei dirigenti sanitari, in Italia e in Europa, siano state molteplici, si deve comunque evidenziare come, spesso, esse si siano caratterizzate per una mancanza di sistematicità e per essere limitate a taluni aspetti e ad alcuni strumenti di management quali per esempio la leadership piuttosto che l assetto dipartimentale o ancora le valutazioni economiche. Si evidenzia quindi la necessità di approcci più sistematici e di interventi formativi multidisciplinari che favoriscano l effettivo interscambio culturale tra le diverse tipologie di professionisti di norma operanti nell ambito delle aziende di servizi sanitari. Le iniziative derivanti, in Italia, dall applicazione del DPR 44/97 hanno, solo in parte, consentito di rispondere a questa esigenza di multidisciplinarietà. Se da un lato, infatti, anche in relazione alla durata dei corsi (è previsto un numero minimo di cento ore di formazione d aula effettiva), si è perseguito lo scopo di approfondire le logiche caratterizzanti l approccio economico aziendale nonché molti strumenti e tecniche di management, dall altro lato, tuttavia, il carattere sostanzialmente obbligatorio dei corsi ha, in molti casi, fatto percepire ai professionisti la formazione come un obbligo formale piuttosto che come un presupposto fondamentale per il loro efficace operare nell ambito delle organizzazioni sanitarie di appartenenza. Ciò può rinforzare la convinzione di alcuni professionisti, soprattutto di quelli limitatamente o, ancora, solo formalmente, coinvolti nel management, che gli aspetti e gli elementi di gestione e organizzazione delle strutture sanitarie siano in forte conflitto con le attività professionali e comportino un carico di lavoro aggiuntivo e non necessario. In realtà, come si spera di avere chiarito in questo contributo, il coinvolgimento dei clinici nel management è fondamentale al fine di assicurare un adeguato bilanciamento tra le differenti dimensioni che influenzano i risultati e le performance delle organizzazioni sanitarie e delle loro sottoarticolazioni organizzative (dipartimenti, strutture complesse, semplici ecc.) ovvero: l etica, l efficacia, l appropriatezza, l efficienza e la libertà di scelta del paziente. Le future iniziative formative dovranno essere pensate con l intento di rimuovere alcuni pregiudizi e incomprensioni, che ancor oggi, qualificano l atteggiamento dei professionisti nel loro riguardo e dovranno caratterizzarsi per un maggiore impatto sul funzionamento delle organizzazioni sanitarie. Al riguardo si forniscono alcuni spunti di possibile riflessione per Vedere altro
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