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Timestamp: 2016-10-28 04:34:52+00:00

Document:
compos�e des Juges f�d�raux Lustenberger, Meyer et Ferrari;
G.________, recourant, repr�sent� par P________, avocat,
Caisse-maladie Visana, Weltpoststrasse 19/21, Berne, intim�e,
A.- Le 15 f�vrier 1988, G.________ a rempli et sign� une "demande de modification d'assurance" de la Caisse maladie suisse Union (ci-apr�s : l'Union), aux termes de laquelle il a souscrit une assurance d'une indemnit� journali�re pour perte de gain d'un montant de 250 fr., diff�r�e de 90 jours. Au bas de la demande, juste au-dessus
de l'espace r�serv� � la signature de l'assur�, figurait la mention suivante : "Je d�clare reconna�tre les statuts et les r�glements de la caisse maladie suisse UNION dans leur totalit�, ainsi que toute modification ult�rieure".
Le 1er janvier 1990, l'Union a �t� reprise par la caisse-maladie Evidenzia (ci-apr�s : l'Evidenzia), laquelle a par la suite fusionn� avec les caisses-maladie CMB et Grutli pour former, le 1er janvier 1996, la caisse-maladie Visana(ci-apr�s : la Visana).
Dans l'intervalle, l'Evidenzia a vers� � G.________ une indemnit� journali�re d'un montant de 230 fr. du 15 octobre 1992 au 9 mai 1993, puis � nouveau d�s le 4 octobre 1994. Le 31 juillet 1996, la Visana a �crit � l'assur� pour l'informer que le d�lai d'attente de 90 jours �tait imput� sur la dur�e de son droit aux indemnit�s journali�res (720 jours dans un laps de temps de 900 jours cons�cutifs), si bien que ledit droit �tait �puis� depuis le 27 janvier 1996 et qu'elle annulait l'assurance perte de gain � compter du 30 juin 1996. L'assur� a contest� l'imputation du d�lai d'attente sur la dur�e de son droit aux prestations, en faisant valoir que ce mode de faire contrevenait � la loi. Visana lui a object� que, pr�vue dans ses conditions g�n�rales d'assurance (CGA), une telle imputation �tait admissible pour les indemnit�s journali�res d'un montant d�passant les minimal �gaux; elleluiafinalementfaitparvenir, le 22 octobre 1996, le d�compte suivant :
630 jours � fr. 230.- fr. 144 900.-
90 jours � fr. 12.- fr. 1 080.-
% versements d�j� effectu�s du 04.10.94 au 30.06.96 fr. 146 280.-
total des versements effectu�s fr. 147 210. -
Montant des prestations vers�es en trop fr. 1 230. -
En d�pit d'un �change ult�rieur de correspondances, la Visana et G.________ n'ont pas r�ussi � se mettre d'accord et sont rest�s sur leurs positions respectives.
B.- Par �criture du 29 juin 1988, G.________ a saisi le Tribunal des assurances du canton de Vaud, en concluant � ce que la Visana soit condamn�e � lui verser la somme de 32 790 fr. avec int�r�ts � 5 % l'an d�s le 1er septembre 1996. Cette somme correspondait � 720 indemnit�s journali�res d'un montant de 250 fr. (soit 180 000 fr.), sous d�duction du montant pr�cit� des prestations d�j� vers�es (147 210 fr.).
Par jugement du 4 mars 1999, le tribunal a prononc� le rejet du recours de l'assur� et le maintien de "la d�cision attaqu�e non formelle".
C.- G.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il requiert la r�forme dans le sens des conclusions pr�c�demment prises en instance cantonale.
La Visana conclut au rejet du recours, avec suite de frais et d�pens, tandis que l'Office f�d�ral des assurances sociales ne s'est pas d�termin�.
1.- Le litige porte sur le montant et la dur�e de l'indemnit� journali�re � charge de l'intim�e que peut pr�tendre le recourant depuis le 4 octobre 1994 (et qu'il a per�ue jusqu'au 31 ao�t 1996).
Dans cette mesure, il doit �tre tranch� en application des dispositions de l'ancien droit, c'est-�-dire de la LAMA (en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 1995), et des principes jurisprudentiels d�gag�s � propos de ces dispositions (art. 103 al. 2 LAMal).
2.- a) Aux termes de l'art. 12bis LAMA, les caisses devaient, au titre de l'assurance d'une indemnit� journali�re, allouer une indemnit� journali�re d'au moins 2 fr. en cas d'incapacit� totale de travail (al. 1). L'indemnit� journali�re devait �tre assur�e, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une p�riode de 900 jours cons�cutifs (al. 3).
La loi ne faisait cependant que donner un cadre et instituer des prestations minimales. En vertu de l'art. 1er al. 2 LAMA, les caisses demeuraient libres de s'organiser � leur gr� et d'am�liorer la protection l�gale � travers leurs dispositions internes, en tant que la loi ne contenait pas de disposition contraire (ATF 124 V 359 sv. consid. 2d; Borella, L'affiliation � l'assurance-maladie sociale suisse, th�se Gen�ve 1993, p. 64). Cette possibilit� a notamment �t� utilis�e pour �tendre la couverture l�gale pr�vue au titre de l'assurance d'une indemnit� journali�re (Borella op. cit� p. 143 ss).
b) Se fondant sur la "demande de modification d'assurance" qu'il a remplie et sign�e le 15 f�vrier 1988 dans le but de souscrire une assurance perte de gain en cas de maladie aupr�s de l'Union, le recourant soutient qu'il peut pr�tendre, apr�s l'�coulement d'un d�lai d'attente de 90 jours, le versement de 720 indemnit�s journali�res d'un montant de 250 fr., soit 180 000 fr.
En vertu des dispositions r�glementaires en vigueur au moment d�terminant, l'intim�e objecte que le montant de l'indemnit� journali�re assur�e est de 230 fr. - et non de 250 fr. - et que, d'autre part, le recourant doit se laisser imputer le d�lai d'attente sur la dur�e des prestations qui d�passent les minima l�gaux, si bien que son droit se limite au versement de 630 indemnit�s journali�res (720 jours - 90 jours) d'un montant de 230 fr., et 90 indemnit�s journali�res d'un montant de 12 fr.
3.- Sous le r�gime de la LAMA, les caisses avaient effectivement la facult�, comme le soutient � bon droit l'intim�e, de limiter statutairement la dur�e du droit aux indemnit�s journali�res dont le montant d�passait les minima l�gaux, en ce sens que le d�lai d'attente convenu entre les parties pouvait �tre d�duit de la p�riode d'indemnisation de 720 jours fix�e par l'art. 12bis al. 3 LAMA (ATF 113 V 212).
Savoir si, au cas particulier, une telle limitation de la dur�e du droit aux indemnit�s journali�res est opposable au recourant, pr�suppose donc de d�terminer les dispositions statutaires applicables depuis le moment de la survenance du cas d'assurance en octobre 1994 jusqu'� l'�puisement du droit aux prestations en ao�t 1996.
4.- a) Selon la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, les caisses-maladie avaient en principe le droit, dans les limites de la loi, d'adapter en tout temps leurs dispositions statutaires et r�glementaires. Toutefois, une modification des conditions d'assurance susceptible d'entra�ner un d�savantage pour les assur�s n'�tait opposable � un membre que si elle avait �t� port�e � sa connaissance.
Bien que la communication � chaque assur� personnellement f�t le moyen le plus apte � renseigner de fa�on efficace au sujet d'un changement important des dispositions internes, d'autres modes d'information - comme la publication dans l'organe officiel de la caisse - �taient admissibles. Il importait toutefois qu'une modification des conditions d'assurance port�e � la connaissance des membres f�t reconnaissable en tant que telle (ATF 120 V 34 sv. consid. 2a et les r�f�rences). La preuve des faits propres � �tablir qu'une caisse avait notifi� � ses membres une telle modification �tait soumise, non pas � la r�gle de la preuve stricte, mais � celle de la vraisemblance pr�pond�rante, mieux adapt�e aux exigences de l'administration de masse (ATF 120 V 37 consid. 3c et 3d et les r�f�rences).
b) Lors la reprise de l'Union par l'Evidenzia le 1er janvier 1990, les dispositions internes de la premi�re ont �t� remplac�es par celles de la seconde, lesquelles ont ensuite, nonobstant la naissance de la caisse Visana le 1er janvier 1996, continu� � r�gir les relations entre le recourant et l'intim�e jusqu'� l'�puisement du droit aux prestations (cf. art. 42 ch. 1 des Conditions g�n�rales de l'assurance d'une indemnit� journali�re facultative selon la LAMal de la Visana, dans leur teneur en vigueur d�s le 1er janvier 1996).
En l'occurrence, le dossier ne permet pas de savoir si les conditions g�n�rales d'assurance (CGA) de l'Evidenzia, et plus particuli�rement le r�glement relatif � l'assurance d'une indemnit� journali�re(ci-apr�s : le r�glement de l'Evidenzia) a �t� port� � la connaissance du recourant. Ce point peut toutefois rester ind�cis, car le r�glement de l'Evidenzia n'a pas entra�n� pour l'int�ress� de d�savantage, du moins en ce qui concerne la question de l'imputabilit� ou non du d�lai d'attente sur la dur�e de son droit aux indemnit�s journali�res.
En effet, le r�glement de l'Evidenzia disposait ceci � son art. 10 ("dur�e des prestations") :
"1 La dur�e des prestations de l'assurance pour perte de gain est de 720 jours dans une p�riode de 900 jours cons�cutifs.
a) d�lai d'attente imput� sur la dur�e des prestations;
b) d�lai d'attente non imput� sur la dur�e des prestations.
Dans le cas de l'indemnit� journali�re minimale, le d�lai d'attente n'est pas imput� sur la dur�e des prestations. "
A teneur de cette disposition, l'imputation du d�lai d'attente sur la dur�e du droit aux prestations d�pendait donc uniquement de la volont� des parties contractantes, sauf en ce qui concerne l'indemnit� journali�re minimale, pour laquelle une telle imputation �tait prohib�e de fa�on g�n�rale. Il s'impose donc rechercher quelle �tait cette volont� lorsque le recourant a souscrit son assurance d'une indemnit� journali�re aupr�s de l'Union, en 1988. La proposition d'assurance qu'il a remplie � cette occasion fait mention d'une indemnit� journali�re diff�r�e de 90_jours aff�rente � la cat�gorie d'assurance_"C". Les dispositions internes de l'Union en vigueur�cette�poque, dontseuleuneversionenlangueallemandea�t�vers�eaudossier("Reglement�berdieVersicherungs-Leistungen"; ci-apr�s :
le r�glement de l'Union), pr�voyaient notamment ce qui suit :
Die Leistungen der Abt. "C" werden w�hrend 720 Tagen innerhalb von 900 aufeinanderfolgenden Tagen ausgerichtet, wobei die gew�hlte Wartefrist im Sinne von Art. 58, Abs. 1 auf die Dauer der Genussberechtigung angerechnet wird. "
Il d�coule ainsi de l'art. 58bis du r�glement de l'Union que les prestations d'assurance de la cat�gorie "C" �taient d'une dur�e de 720 jours dans une p�riode de 900 jours cons�cutifs, et que le d�lai d'attente choisi par l'assur� selon l'art. 58 al. 1 �tait imput� sur la dur�e des prestations.
c) Du moment que le recourant a express�ment d�clar�, en signant la proposition d'assurance, qu'il reconnaissait les statuts et les r�glements de l'Union "dans leur totalit�, ainsi que toute modification ult�rieure", il ne saurait valablement soutenir que la limitation r�glementaire pr�cit�e de la dur�e de son droit aux indemnit�s journali�res ne lui est pas opposable, au motif qu'il n'en aurait pas eu connaissance. Car celui qui signe un texte comportant une r�f�rence expresse � des conditions g�n�rales est li� au m�me titre que celui qui appose sa signature sur le texte m�me des conditions g�n�rales; il importe peu, � cet �gard, qu'il ait r�ellement lu les conditions g�n�rales en question (ATF 119 II 443 consid. 1a, 109 II 452 consid. 4, 108 II 416 consid. 1b). Il est parailleurssansimportancequeler�glementdel'Unionf�tr�dig�enallemand, languequelerecourantditnepascomprendre : d'une part, parce que lorsque ce dernier a sign� la proposition d'assurance, une version fran�aise de ce r�glement �tait certainement disponible; d'autre part, parce que si tel n'�tait pas le cas, le recourant �tait alors tenu, avant de signer la proposition d'assurance, de se faire expliquer les clauses du r�glement, sous peine de se voir opposer la fiction selon laquelle il aurait lu et compriscelui-ci. Enfin, onnevoitpasquelesart. 58et58bisdur�glementdel'Unionseraientambigusouinsolites : en particulier, le renvoi d'une clause � une autre est une pratique courante dans les r�glements d'assurance et il ne pr�tait, in casu, nullement � confusion.
d) Il s'ensuit que l'intim�e pouvait limiter � 630 jours le versement de l'indemnit� journali�re assur�e. Par ailleurs, du moment qu'elle a vers� � l'assur� une indemnit� journali�re de 12 fr. pour les 90 jours restants, elle a respect� l'obligation, pr�vue � l'art. 12bis al. 3 LAMA, d'assurer une indemnit� journali�re (minimale) durant au moins 720 jours.
5.- Il reste � examiner le montant de l'indemnit� journali�re assur�e.
a) Selon l'intim�e (cf. son m�moire duplique du 19 novembre 1998 � la juridiction cantonale), au moment de la reprise de l'Union par l'Evidenzia le 1er janvier 1990, le montant maximal de l'indemnit� journali�re assur�e est pass� de 250 fr. � 230 fr., en conformit� des dispositions internes de l'assurance reprenante, plus pr�cis�ment de l'art. 5 al. 1 du r�glement pr�cit� de l'Evidenziarelatif�l'assuranced'uneindemnit�journali�re. Cettedisposition, dontseuleuneversionenlangueallemandea�t�produite, stipulaitceci : "Die EVIDENZIA f�hrt Erwerbsausfallversicherungen ab Fr. 5.- (Mindesttaggeld) und in Stufen von Fr. 1.- bis zum UVG-Maximum".
b) Comme on l'a vu (supra consid. 4b), le dossier ne permet pas de savoir si, lors de la reprise de l'Union en janvier 1990 - ou � une autre date -, le r�glement de l'Evidenzia a �t� port� � la connaissance de l'assur� et lui est donc, comme tel, devenu opposable. Ce point n'est toutefois pas d�cisif. Car il faut admettre que le recourant a �t� inform�, au plus tard d�s le 15 octobre 1992 lorsqu'il a per�u pour la premi�re fois une indemnit� journali�re, du fait que sa couverture d'assurance avait �t� modifi�e et portait d�sormais sur le montant de 230 fr. Or ce montant est sup�rieur � ce que l'Evidenzia �tait tenue de lui offrir, puisqu'en vertu de l'art. 5 al. 1 pr�cit� de son r�glement, elle assurait au plus la perte de gain jusqu'� concurrence de l'indemnit� journali�re maximale selon la LAA (laquelle, demeur�e inchang�e depuis l'entr�e en vigueur de la LAA, �tait de 153 fr. lors de la reprise de l'Union en 1990 [RO 1983 p. 89], et n'a �t� augment�e � 214 fr. qu'� partir du 1er janvier 1991 [RO 1990 p. 768 sv.]).
Instruit de la modification de sa couverture d'assurance au plus tard en octobre 1992, soit avant la survenance de la p�riode d'assurance litigieuse, le recourant ne saurait au surplus b�n�ficier de la relative protection d�duite de l'art. 12bis LAMA que la jurisprudence avait conf�r�e aux assur�s contre la suppression ou la r�duction de prestations en cours en cas de r�vision statutaire (cf. ATF 113 V 301; RAMA 1993 no K 920 p. 151).
Il s'ensuit que le recourant ne peut pr�tendre le versement d'une indemnit� journali�re assur�e d'un montant plus �lev�.
6.- Vu l'absence de d�cision formelle de l'intim�e malgr� les demandes de l'assur�, c'est � raison que les premiers juges ont consid�r� l'�criture de celui-ci comme un recours - et non une action - pour d�ni de justice (art. 30 al. 3 LAMA; ATF 112 V 25 consid. 1). Toutefois, ce que le recourant voulait obtenir en saisissant la juridiction cantonale, c'est seulement un jugement fixant la dur�e et le montant de son indemnit� journali�re, mais non une d�cision concernant d'�ventuelles prestations vers�es en trop qu'il devrait rembourser. Il appartient le cas �ch�ant � l'intim�e de rendre une d�cision formelle � ce sujet. Par suite, le chiffre II du dispositif du jugement entrepris, qui d�clare "que la d�cision attaqu�e (soit le d�compte du 22 octobre 1996) est maintenue", doit �tre annul�.
7.- Selon l'art. 134 OJ, la proc�dure est gratuite s'agissant d'un litige relatif � des prestations d'assurance. Par ailleurs, le recourant, qui n'obtient gain de cause que sur un point secondaire sur lequel il n'avait au demeurant pas pris de conclusions, ne saurait pr�tendre une indemnit� de d�pens pour l'instance f�d�rale (art. 159 al. 1 en corr�lation avec l'art. 135 OJ). Il en va de m�me de l'intim�e, au motif que, charg�e de t�ches de droit public, elle n'a pas droit � des d�pens (art. 159 al. 2 OJ; SVR 1995 KV n� 42 p. 131 sv. consid. 6).
I. Le recours est partiellement admis; le chiffre II du dispositif du jugement du 4 mars 1999 du Tribunal des assurances du canton de Vaud est annul�.

References: art. 42
 art. 10
 Art. 58
in casu
 ATF 
 ATF