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CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CURSOS DE HABILITAÇÃO EM SEDAÇÃO CONSCIENTE
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Melissa Faria Aquino
1 31 Journal of Biodentistry and Biomaterials - Universidade Ibirapuera São Paulo, v. 2, p , set2011./fev CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CURSOS DE HABILITAÇÃO EM SEDAÇÃO CONSCIENTE Mario Ferrari¹, Fernanda Campos Sousa de Almeida², Maristela Cayetano³, 4 5 Maria Ercilia de Araújo, Ida Calvieli 1,2,4,5 Universidade de São Paulo USP Av. Professor Lineu Prestes, Universidade Ibirapuera UNIB Resumo Durante muitos anos a sedação consciente com a mistura de oxigênio e óxido nitroso foi utilizada por cirurgiões-dentistas em vários países do mundo. Já no Brasil, essa utilização só foi regulamentada com a edição da resolução do Conselho Federal de Odontologia CFO 51/04 (CFO, 2004b). Como todo instrumento de regulamentação, este também deve ser analisado para que possa ser melhor entendido. Assim, o presente estudo teceu comentários acerca dos aspectos integrantes de tal resolução, procurando destacar a importância e a relevância de cada um deles. Tal avaliação reveste-se de grande importância, pois a organização dos cursos que habilitarão os cirurgiões-dentistas a aplicar a sedação consciente com a mistura de oxigênio e óxido nitroso terá que cumprir os requerimentos presentes na citada resolução. Ressalte-se que não se pretendeu esgotar o assunto, até mesmo porque isso seria impossível, mas suscitar o interesse dos pesquisadores no desenvolvimento de investigações mais aprofundadas sobre a matéria. Palavras-chaves: Resolução CFO n 51/04 Óxido Nitroso Sedação Consciente - Analgesia Relativa Abstract For many years the conscious sedation with nitrous oxide and oxygen has been used in various countries in the world. This usage in Brazil has only been regulated with the present Resolução do Conselho Federal de Odontologia CFO 51/04. As any other regulating instrument, this also needs analysis for its complete understanding. In this study every aspect of the Conselho s Resolution was analyzed, trying to underline their importance and relevance of each one of them. This evaluation has great relevance because it is based on its requirements that the courses for the habilitation of dentists who intend to use the technique of conscious sedation with nitrous oxide and oxygen will be developed and ruled. This study intends to be one of the tools that will be used to fully understand this resolution. Keywords: Resolução CFO 51/04 Nitrous Oxide Counscious Sedation Relative Analgesia2 32 1. Introdução A preocupação dos pesquisadores da área odontológica quanto à supressão ou diminuição da dor, principal razão do medo de dentista, remonta aos primórdios da história dessa ciência. Assim, a descoberta das propriedades analgésicas do óxido nitroso que se deve, em grande parte, ao cirurgião-dentista Horace Wells descortinou novas possibilidades de resolução desse problema. Entretanto, esse elemento foi objeto de controvérsias durante o período compreendido entre os séculos XVIII e XIX gerando, inclusive, instrumentos legais que vetavam a sua utilização em procedimentos odontológicos e até mesmo médicos. Já no século XX, alguns países legalizaram o emprego do N2O em consultórios odontológicos, desde que observadas algumas condições e a utilização de aparelhos adequados. No Brasil, a utilização esse tipo de técnica só foi possibilitada aos cirurgiões-dentistas a partir da Resolução CFO 51/04 do Conselho Federal de Odontologia (CFO, 2004b), que veio regulamentar a aplicação da analgesia relativa ou sedação consciente com a mistura de oxigênio e óxido nitroso, atualmente considerada um importante coadjuvante no manejo do paciente odontológico. Assim, e considerando que a sedação consciente promovida pelo N2O é indicada para casos específicos, é desaconselhável para alguns pacientes e, principalmente, que a permissão legal para a sua utilização em odontologia no Brasil é muito recente, o presente estudo teve como objetivo tecer comentários acerca da Resolução CFO 51/04 (CFO, 2004b), até mesmo para suscitar o interesse dos pesquisadores no desenvolvimento de investigações mais aprofundadas sobre o assunto. 2. Discussão A exemplo da longa luta empreendida pela classe odontológica para ver reconhecido o direito à prática da sedação consciente, ao longo do tempo outras restrições foram impostas ao cirurgião-dentista, tal como a que refere Samico (1994) o Decreto nº /32 (BRASIL, 1932) -,que limitava a utilização de agentes anestésicos de uso tópico e medicamentos de uso externo inviabilizando, por exemplo, a execução de exodontias. Apenas a partir da Lei 1.314/51 (BRASIL, 1951), teve o cirurgião-dentista o direito de prescrever e administrar anestesia local e troncular, além de poder utilizar medicamentos de uso externo e interno Tais restrições, impostas ora pela legislação, ora, por que não dizer, pela classe médica, fundamentavam-se muitas vezes no preconceituoso entendimento de despreparo da classe odontológica no que se refere à formação obtida nos cursos de graduação. A Lei 5.081/66 (BRASIL, 1966) consagrou muitos dos direitos da classe mas, ao mesmo tempo, abriu um largo campo de debates ao introduzir, no inciso VI do seu artigo 6º, a competência para o cirurgião-dentista fazer uso da analgesia e da hipnose. Se com relação ao uso da hipnose a matéria tenha sido de certa forma se pacificado, com relação ao termo analgesia foi, até a edição da Resolução CFO-051/04 (CFO, 2004b), objeto das mais acirradas discussões, com argumentos pró e contra o entendimento de que o vocábulo analgesia seria aplicável à sedação consciente ou à analgesia relativa como também é chamada e, conseqüentemente, se a sua utilização seria legal. Com o advento da Resolução CFO-051/04 (CFO, 2004b) a questão fica definitivamente sepultada, até porque esse instrumento afirma que sedação consciente e analgesia relativa são termos empregados com a mesma finalidade, e a normatização de seu uso também tem, como conseqüência, o fato de que será interpretada como o previsto no referido inciso VI do art.6º da Lei 5.081/66 (BRASIL, 1966). Resta, agora, tecer comentários sobre alguns dos conteúdos previstos na citada Resolução CFO-051/04 (CFO, 2004b), com a finalidade de trazer elementos para a sua interpretação, abrindo campo para que o tema seduza os estudiosos da odontologia para a realização de outros trabalhos, de tal forma que a interpretação da normativa nacional possa atender aos anseios daqueles que desde longa data a pleiteavam e, por outro lado, permita o controle sobre tal atividade de maneira que os eventuais riscos de sua utilização sejam erradicados. Tendo em vista que o inciso VI do artigo 6º da Lei n 5.081/66 (BRASIL, 1966), ao tratar da competência para utilizar a analgesia e a hipnose fala também em desde que comprovadamente habilitado,3 33 a Resolução CFO-051/04 (CFO, 2004b) estabelece desde logo, no seu artigo 1º, que serão considerados habilitados aqueles que obtiverem seus certificados em cursos de habilitação aprovados pelo CFO e ministrados por Instituição de Ensino Superior ou Entidade de Classe devidamente registrada na Autarquia. Obviamente, havia que se resolver o problema dos cirurgiões-dentistas que já utilizavam a técnica, seja porque tivessem adquirido seus conhecimentos na prática ou pela realização de cursos no exterior ou até então não reconhecidos no Brasil. Assim, as hipóteses foram contempladas nos artigos 4º e 5º do citado instrumento que permitem, pelo prazo de um ano a contar da data de publicação da citada Resolução (CFO, 2004b), que os primeiros comprovem que vinham utilizando a analgesia relativa ou sedação consciente, há 5 (cinco) ou mais anos... juntando a documentação para a devida análise pelo Conselho Federal, e que os segundos, que fizeram cursos no exterior ou em instituição de ensino superior ou entidade registrada no CFO, possam continuar a praticála, desde que o curso atenda ao disposto nesta Resolução quanto à carga horária e ao conteúdo programático, o que parece ser uma avaliação de equivalência. Considerando que a carga horária mínima prevista para os cursos voltados ao tema que venham a ser ministrados é de 96h/aluno depreende-se não serem, estes, cursos que se revestem da característica de cursos de especialização, e também não podem ser entendidos como cursos de atualização, já que tratam de conhecimentos que não foram objeto da graduação. Essas considerações são importantes pois indicam que tais cursos caracterizam-se como uma nova espécie de formação a da habilitação -, porque o conteúdo neles ministrado destina-se, precipuamente, a capacitar legalmente o aluno para a utilização da técnica. Como a norma é silente com relação a qualquer requisito relativo à sua autorização pelo CFO, seja em relação ao corpo docente, seja quanto às condições do estabelecimento em que serão ministrados há de se convir que deve ser urgentemente regulamentada sob tal aspecto, para que não pairem dúvidas quanto aos parâmetros do processo de reconhecimento desses cursos. Apenas para efeito de comparação com a legislação estrangeira, a ADA (2000), por exemplo, sugere que o corpo docente deve ser dirigido por cirurgião-dentista - ou médico, no caso dessa categoria profissional - qualificado por experiência e treinamento, devendo ter pelo menos três anos de experiência, incluindo o treinamento formal em controle de ansiedade e dor. Além disso, o corpo docente deve contemplar anestesistas, farmacologistas, cardiologistas e psicólogos. No que tange à carga horária prevista, considerando que os cursos ora em exame são cursos novos, destinados fundamentalmente à capacitação legal de seus alunos para a utilização da técnica, não há como comparála àquela dos cursos existentes no exterior, uma vez que estes são, via de regra, de ensino continuado, não se encerram, e o profissional que deseja manter a habilitação deve se manter atualizado e continuar a freqüentá-los durante o tempo em que desejar manter a sua habilitação. Conhecer o que já foi feito é premissa indispensável para que erros anteriormente cometidos não sejam repetidos, e para que se possa aproveitar o que foi feito de maneira correta e eficaz. Isso pode ser comprovado quando do estudo de qualquer matéria. Praticamente inexiste trabalho científico acerca da utilização de técnica que não contemple, ainda que brevemente, um resumo histórico. Assim, a exigência do ensino do histórico do óxido nitroso - item a do 3 - (CFO, 2004b) aos profissionais que desejam obter a habilitação para aplicação da técnica, mostra-se acertada e extremamente relevante. A utilização do óxido nitroso tem as suas peculiaridades, e estas devem ser completamente entendidas para que o profissional que tenciona aplicar a substância possa saber os motivos que levaram a mistura do oxigênio com o óxido nitroso a ser utilizada não mais como um anestésico, como acontecia nos primórdios de sua utilização, mas sim como um auxiliar para a redução da dor e da ansiedade no paciente odontológico. O segundo módulo previsto item b do 3 - no conteúdo programático estabelecido pela Resolução 051/04 (CFO, 2004b) é a introdução à sedação, com o desenvolvimento dos seus conceitos e definições,4 34 classificação dos métodos de sedação e sinais objetivos e subjetivos da sedação consciente com a mistura de oxigênio e óxido nitroso. Entre as várias definições encontradas, entende-se por sedação o estado em que o paciente tem a irritabilidade, o nervosismo e a ansiedade diminuídos (ADA, 2002). Segundo Price (1955), é um estado de percepção parcial ou completa do ambiente, mas com redução significativa da ansiedade e da agitação. De acordo com as Diretrizes para o Ensino do Controle Detalhado da Ansiedade e Dor em Odontologia (ADA, 2000), Sedação consciente: um nível mínimo de depressão da consciência que mantém a habilidade do paciente de manter uma via aérea e responder apropriadamente a estímulos físicos e verbais e que é produzido por um método farmacológico ou não farmacológico ou por uma combinação de ambos.de acordo com esta definição, as drogas e ou técnicas usadas devem ter uma margem de segurança grande o suficiente para prevenir a perda de consciência não intencional. Além disso, os pacientes cuja única resposta é ao estímulo doloroso repetido não serão considerados como estando em estado de sedação consciente. As técnicas de controle de dor e ansiedade podem ser classificadas em duas amplas categorias: os métodos não farmacológicos, que incluem o uso de técnicas de comunicação, e as técnicas farmacológicas, como a anestesia local - que não elimina a ansiedade -, a sedação consciente - que não elimina a sensação dolorosa -, a sedação profunda e a anestesia geral., Ainda segundo a autora, a sedação consciente é conceituada como um nível mínimo de depressão de consciência, produzido por métodos farmacológicos e não farmacológicos, sozinhos ou combinados (AMARANTE, 2003). A sedação consciente é apenas umas das técnicas utilizadas em odontologia para o controle da dor e da ansiedade do paciente. Na verdade, Controle da Dor e da Ansiedade é o termo utilizado pela ADA para englobar todas as técnicas de sedação do paciente, sejam elas conscientes ou profundas, incluídas aí a anestesia geral, bem como a sedação por inalação, enteral e parenteral (ADA, 2002) Além das técnicas de sedação, os cursos oferecidos dentro desta classificação também abrangem técnicas de anestesia local. Além das técnicas de sedação, os cursos oferecidos dentro desta classificação também abrangem técnicas de anestesia local. Finalizando o módulo destinado a desenvolver a introdução à sedação, deverão ser ministrados conhecimentos sobre os sinais objetivos e subjetivos da sedação consciente com a mistura de oxigênio e óxido nitroso. Quanto aos sinais subjetivos da sedação consciente, os autores citam sedação somática e física, relaxamento mental e físico, percepção diminuída da dor, parestesia ou sensação de formigamento nos lábios, nos dedos das mãos e dos pés, nas pernas e na língua; sensação de letargia ou leve intoxicação, que pode se manifestar em uma ou mais partes e até no corpo inteiro; euforia, sensação de desprendimento do corpo, interpretada como flutuação; sensação de aquecimento; indiferença aos arredores ou à passagem do tempo, e impressão de estar sonhando. Uma das maiores preocupações dos que se opõem ao uso da sedação consciente pelos cirurgiões-dentistas, tal como ela vinha acontecendo, é o despreparo de tais profissionais para enfrentar eventuais emergências decorrentes de sua utilização. Ranali e Andrade (2002) afirmam que o currículo dos cursos de graduação em odontologia não fornece informações necessárias para lidar com emergências médicas no consultório odontológico. Ao dispor sobre o conteúdo programático dos cursos, a Resolução CFO-051/04 (CFO, 2004b) A disciplina ou matéria voltada à dor e à ansiedade em odontologia e seus desdobramentos - conceitos de dor e ansiedade e fobias - são objeto da alínea d do programa em análise. A dor é variável, depende do indivíduo, e está diretamente relacionada ao grau de ansiedade que este apresenta, podendo ser aumentada por ele. A ansiedade, presente na grande maioria dos pacientes odontológicos em maior ou menor grau, influencia diretamente as expectativas e as reações que ele terá durante o tratamento. A dor, a ansiedade, o medo e a fobia estão profundamente entrelaçados e, via de regra, ao tratarem do tema, os autores procuram realçar as diferenças existentes entre tais sensações. Além das definições encontradas nos dicionários, investigadores de diferentes áreas do conhecimento5 35 estabelecem diferenciações entre as sensações de medo, ansiedade e dor (Moraes e Pessoti, 1985). Assim é que Wolf (2000) afirma que, embora haja muitos estudos sobre o assunto, é difícil traçar um limite entre o medo e a ansiedade, pois ambos apresentam manifestações orgânicas muito semelhantes. De acordo com a autora, a diferenciação mais utilizada baseia-se na definição freudiana segundo a qual, ao contrário do medo, a ansiedade não tem objeto ou motivo consciente que a justifiquem. A identificação precisa de qualquer um desses três estados faz-se extremamente necessária para a prática odontológica, e o profissional que deseja utilizar a técnica de sedação consciente com a mistura de oxigênio e óxido nitroso deve ser capaz de identificar, diferenciar e lidar com pacientes que apresentem dor, ansiedade ou fobia do consultório odontológico. Não carece de comentários mais aprofundados o conteúdo previsto na alínea e do 3 do artigo 2 da Resolução ora em exame (CFO, 2004b), que estabelece, como matéria obrigatória a ser ministrada no curso, a anatomia e a fisiologia dos sistemas nervoso central, respiratório e cardiovascular, dada a óbvia relação que esses conhecimentos mantêm com a viabilidade da atuação do profissional no campo da sedação consciente. Na seqüência apresentada no conteúdo programático necessário à habilitação do cirurgião-dentista para aplicação da analgesia relativa ou sedação consciente com óxido nitroso, a alínea f menciona a avaliação física e psicológica do paciente, por meio da história médica anamnese -; do exame físico - sinais vitais, inspeção visual e funções motoras - e classificação do estado físico do paciente preconizada pela American Society of Anesthesiologists (ASA, apud ADA, 2000). A ASA (apud ADA, 2000) estabelece uma classificação que tem como objetivo separar os pacientes de acordo com o seu estado físico, objetivando auxiliar o profissional na decisão de submeter ou não o paciente a determinado tipo de procedimento. A importância da avaliação adequada do paciente prende-se ao fato de que a sedação consciente não deve ser utilizada indiscriminadamente, ou seja, ela é indicada para alguns tipos específicos de paciente. Daí que a correta avaliação é primordial para a correta utilização da técnica. De acordo com Roberts e Rosembaum (1991), durante o tratamento o paciente deve ser monitorado pelo profissional e pela sua assistente, com o que concordam Adriani (1962), Allen (1952) e Langa (1976). Esse controle, segundo os autores, deve ser feito ininterruptamente durante o procedimento, e inclui o monitoramento do nível de oxigênio, do nível de óxido nitroso, do nível de sedação do paciente e da respiração. O oxímetro de pulso - saturação de oxigênio sangüíneo, o monitoramento da ventilação - através da auscultação do pulmão e movimento do balão na máquina de gás -, a aferição da pressão arterial antes e após a administração da medicação e a medição da temperatura corporal devem ser práticas rotineiras (AMARANTE, 2003). Quando se considera que, no curso de graduação em odontologia, normalmente nenhum destes tópicos é abordado, o instrumental utilizado não é aquele encontrado no dia-a-dia do cirurgião-dentista. Entretanto, parece haver uma concordância entre os autores de que o monitoramento é parte essencial da sedação, razão pela qual esse tópico torna-se de vital importância para a formação do profissional habilitado em sedação consciente. Além disso, como sugerem Langa (1976) e Roberts e Rosenbaum (1991), parece haver ainda a necessidade de uma instrução especial para o pessoal auxiliar, conforme postulam. A monitoração deve ser realizada através de um formulário padrão para sedação ambulatorial, que registre os sinais vitais e outros detalhes a cada dez minutos. Essa monitoração está prevista na alínea g do 3 do artigo 2 Resolução ora em exame (CFO, 2004b), que estabelece como matéria obrigatória a ser ministrada no curso o monitoramento dos sinais vitais. Para que se possa aplicar um fármaco corretamente e com eficiência, é necessário conhecê-lo profundamente. A importância desse conhecimento é reconhecida na alínea h do conteúdo programático apresentado na resolução aqui analisada (CFO, 2004b). O cirurgião-dentista que atualmente não é responsável pela preparação do gás, como ocorria no passado -, deve conhecer sua composição e processo de fabricação, para preservar a segurança do paciente e ter condições de decidir se é o melhor método a ser adotado.6 36 O cirurgião-dentista que atualmente não é responsável pela preparação do gás, como ocorria no passado -, deve conhecer sua composição e processo de fabricação, para preservar a segurança do paciente e ter condições de decidir se é o melhor método a ser adotado. Esse é o entendimento de Correa, Amarante e Amarante (2002), para os quais a seleção e o uso de agentes farmacológicos não deve ocorrer sem o conhecimento e familiaridade com os agentes envolvidos, devido ao seu potencial para produzir efeitos adversos. O efeito farmacológico do óxido nitroso se inicia no sistema nervoso central. Na presença de oxigenação adequada, o gás não é agudamente tóxico aos sistemas hepático, renal ou a outro órgão, nem produz efeitos respiratórios ou cardiovasculares clinicamente significativos (COLLINS, 1978; MILLER, 1989; WINTERS; NAKA- MURA, 1983; WYlLIE; CHURCHILL-DAVIDSON, 1974). O conhecimento profundo das interações medicamentosas é extremamente importante de vez que, habitualmente, a sedação consciente pela administração da mistura de oxigênio e óxido nitroso será combinada à anestesia local pois, como anteriormente mencionado, o gás não tem propriedades anestésicas marcantes. Outro aspecto relevante a ser considerado é a possibilidade de o paciente fazer uso contínuo de algum tipo de medicamento, o que pode contra-indicar a utilização da técnica, como ocorre com indivíduos que consomem psicotrópicos. Assim, muitas são as contra-indicações com relação ao óxido nitroso, e o profissional que utiliza a técnica não pode desconhecê-las. Isto porque, como é sobejamente conhecido, qualquer medicamento pode solucionar um problema ou provocar efeitos indesejáveis, dependendo de quem o aplica e com qual finalidade. Não é concebível que um profissional da área da saúde se proponha a receitar o mais simples dos medicamentos se desconhecer a maneira com que este se comporta no organismo que vai recebê-lo ( Allen, 1952; Correa, Amarante e Amarnate, 2002). Além dos aspectos já abordados, é necessário preparar o paciente para a administração da sedação consciente - art. 2º, 3º, alínea i (CFO, 2004b). A familiaridade do profissional com o uso da sedação consciente inclui a preparação do paciente, pois é este que será submetido ao procedimento. Desta forma, os efeitos e possíveis complicações da técnica devem ser explicados à exaustão, para que não haja surpresas quando da administração, o que normalmente causa desconforto - e o desconforto no consultório odontológico normalmente vem associado à insegurança e ao medo. E, de vez que são exatamente essas as sensações que o cirurgião-dentista deseja evitar ao administrar o gás, as informações fornecidas ao paciente devem ser suficientes para que ele sinta-se tranqüilo e confiante com relação ao procedimento. O preparo psicológico do paciente é de fundamental importância, preconizam Correa, Amarante e Amarante (2002) pois, se este não estiver seguro no que diz respeito ao seu uso e efeito, poderá experimentar pânico ao invés de relaxamento (Brody, 1993). Complementando as preocupações com o conjunto de disposições sobre a segurança no uso da técnica, as alíneas j e k da Resolução CFO 051/04 (CFO, 2004b) estabelecem conteúdos que deverão ser desenvolvidos nos cursos. Assim, entre os itens relativos à segurança, podem ser incluídas as exigências feitas pela Agência de Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para que equipamentos de anestesia inalatória possam ser instalados. Essas exigências são objeto da resolução RDC 50 (ANVISA, 2002), que dispõem que o consultório odontológico que deseje instalar equipamento de administração de sedação consciente com a mistura de oxigênio e óxido nitroso deve possuir piso condutivo. O exame das vantagens e desvantagens é objeto de previsão no conteúdo programático da Resolução ora examinada (CFO, 2004b), em sua alínea l. Como vantagens da técnica, têm-se a rápida indução, a flexibilidade, a rápida eliminação, o baixo risco e a possibilidade de ser dosado. Ainda, é um composto que não apresenta efeitos colaterais marcantes. Como desvantagens, são citadas a necessidade de cooperação do paciente, o fato de, por tratar-se de substância de muito pouco poder anestésico, necessitar de complementação, de apresentar risco de saúde ocupacional devido aos resíduos de gases no ambiente de trabalho7 37 quando a exaustão é inadequada, o alto custo dos equipamentos necessários para sua utilização e o espaço necessário para o equipamento. Acrescente-se ainda, como grande desvantagem, a necessidade de um assistente que detenha o mesmo grau de treinamento do administrador: a preocupação com esse aspecto foi ressaltada pelo Conselho Federal de Medicina na Resolução CFM 1.670/03 (CFM, 2003) que estabelece, em seu art. 2º, que o médico que realiza o procedimento não pode encarregar-se simultaneamente da administração de sedação profunda/ analgesia, devendo isto ficar a cargo de outro médico. A alínea m do conteúdo programático constante da Resolução CFO 051/04 (CFO, 2004b) prevê que as complicações da técnica devem ser objeto do curso. O período transoperatório, que requer muita atenção do profissional, para que não haja alteração no quadro normal do paciente. O problema reside no fato de o cirurgião-dentista ter a sua atenção voltada para o tratamento odontológico em si estando, portanto, impossibilitado de voltar a sua total atenção aos sinais vitais do paciente que, de acordo com o já referido, devem ser monitorados durante toda a aplicação. A preocupação com os riscos ocupacionais, abuso potencial e efeitos alucinatórios está contemplada na alínea n do conteúdo programático apresentado na resolução ora analisada (CFO, 2004b). Os riscos ocupacionais tornam-se preocupantes quando não há uma adequação do ambiente de trabalho, que provenha ventilação e exaustão suficientes dos gases. O departamento de saúde do EUA determinou o nível de exposição ocupacional do óxido nitroso em 25ppm, 8 horas por dia, 40 horas por semana (ADA, 1999). 3. Considerações Finais Há que se aguardar os efeitos da aplicação da resolução CFO 51/04 (CFO, 2004b) na prática, para que seja possível interpretá-la com vistas à sua adequação à realidade fática. Certamente fica claro que o uso da técnica é condicionado pela indicação precisa de sua aplicação ou não em dado paciente. A técnica não é isenta de riscos ou contra-indicações, o que não deve ser subestimado pelo cirurgião-dentista em face de sua responsabilidade profissional. 4. Referências Bibliográficas Adriani J. Administration of volatile drugs. 4th ed. Springfield: Charles C. Thomas; cap. 4, p Adriani J. Anestesia por inhalación. 3a. ed. Trad. de Eugenio Bruguera. Barcelona: Editorial Jims; Segunda parte, p Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 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