Source: http://docplayer.pl/964378-Studia-medyczne-akademii-oewietokrzyskiej-tom-3-kielce-2006-profilaktyka-pierwotna-chorob-uk-adu-kr-enia.html
Timestamp: 2016-12-03 09:40:33+00:00

Document:
⭐Studia Medyczne Akademii Œwiêtokrzyskiej tom 3 Kielce 2006 PROFILAKTYKA PIERWOTNA CHORÓB UK ADU KR ENIA
Studia Medyczne Akademii Œwiêtokrzyskiej tom 3 Kielce 2006 PROFILAKTYKA PIERWOTNA CHORÓB UK ADU KR ENIA
Download "Studia Medyczne Akademii Œwiêtokrzyskiej tom 3 Kielce 2006 PROFILAKTYKA PIERWOTNA CHORÓB UK ADU KR ENIA"
1 Studia Medyczne Akademii Œwiêtokrzyskiej tom 3 Kielce 2006 Marianna Janion Zak³ad Kardiologii Instytutu Pielêgniarstwa i Po³o nictwa Wydzia³ Nauk o Zdrowiu Akademii Œwiêtokrzyskiej w Kielcach Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Janion Dziekan: prof. zw. dr hab. W. Dutkiewicz Œwiêtokrzyskie Centrum Kardiologii WSzZ w Kielcach Ordynator: prof. dr hab. n. med. M. Janion PROFILAKTYKA PIERWOTNA CHORÓB UK ADU KR ENIA STRESZCZENIE Omówiono g³ówne czynniki ryzyka chorób naczyniowo-sercowych i wspó³czesne pogl¹dy na temat ich modyfikacji b¹dÿ eliminacji. Wprowadzono pojêcie globalnego ryzyka jako równoczesnego niekorzystnego dzia³ania wielu ró nych czynników. Szczególn¹ uwagê zwrócono na profilaktykê pierwotn¹ pacjentów z grupy du ego ryzyka chorób serca. Przedstawiono na czym polega pierwotna profilaktyka w œwietle najnowszych wyników badañ i obowi¹zuj¹cych standardów. S³owa kluczowe: profilaktyka pierwotna, uk³ad kr¹ enia, choroba niedokrwienna serca. SUMMARY Main risk factors of coronary heart disease and the modern ways of their elimination or modification are discussed. The global risk as well as parallel coincidence of many risk factors is described. The authors focused on primary prevention in high risk patients. The newest guidelines and results of latest tests are presented. Key words: primary prevention, circulation system, coronary heart disease. W wieku XX wyst¹pi³ bardzo wyraÿny wzrost zachorowalnoœci na choroby uk³adu kr¹ enia, które s¹ uznawane za epidemiê wspó³czesnej cywilizacji [1, 2]. Obecnie stanowi¹ one g³ówn¹ przyczynê prawie 50% zgonów w Polsce. W ostatnich latach mimo ci¹g³ego postêpu medycyny uzyskano tylko nieznaczn¹ poprawê wskaÿników. Co robiæ, by zmieniæ te zatrwa aj¹ce fakty? Najœwie sze doœwiadczenia krajów skandynawskich i USA wskazuj¹, e mo na tê smutn¹ statystykê zmieniæ. Najbardziej efektywnym sposobem, choæ wymagaj¹cym wieloletnich wysi³ków, jest pe³ne wdro- enie w naszym spo³eczeñstwie zasad profilaktyki pierwotnej [3, 4]. DEFINICJA Profilaktyka pierwotna chorób uk³adu kr¹ enia to kompleks dzia³añ edukacyjnych, wychowawczych, fizycznych, psychologicznych, socjalnych i zawodowych, a tak e2 108 Marianna Janion stosowanie œrodków medycznych w celu eliminacji czynników ryzyka i zapobieganiu rozwojowi chorób uk³adu kr¹ enia. U pod³o a wiêkszoœci chorób serca le y rozwijaj¹ca siê mia d yca [5]. Powszechne, wczesne wystêpowania mia d ycy oraz brak skutecznych metod diagnostycznych obecnoœci stabilnej i niestabilnej blaszki mia d ycowej w œcianie naczynia powoduje, e w codziennej praktyce medycznej nale y zwróciæ szczególn¹ uwagê na populacjê m³odych ludzi z licznymi czynnikami ryzyka, dodatnim wywiadem rodzinnym, oraz u yæ wszystkich mo liwych sposobów, aby przekonaæ ich o potrzebie stosowania zasad pierwotnej profilaktyki mia d ycy. Tylko powszechne wprowadzenie rekomendacji z zakresu profilaktyki pierwotnej, dotycz¹cych stylu ycia i eliminacji klasycznych czynników ryzyka, jest w stanie zahamowaæ rozwój chorób uk³adu kr¹ enia [1-7]. OCENA GLOBALNEGO RYZYKA SERCOWO-NACZYNIOWEGO Najczêstsz¹ manifestacj¹ kliniczn¹ mia d ycy jest choroba niedokrwienna serca [1]. Jest to choroba o z³o onej wieloczynnikowej etiopatogenezie. Obecnie znanych jest ponad 300 czynników ryzyka mia d ycy. Jednak e, jak wykazano w badaniu INTERHEART, tradycyjne czynniki ryzyka (palenie papierosów, nadciœnienie têtnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, oty³oœæ, ma³a aktywnoœæ fizyczna, ma³e spo ycie warzyw i owoców, nadu ywanie alkoholu i czynniki psychosocjalne) s¹ odpowiedzialne za ok. 80% ryzyka wyst¹pienia pierwszego zawa³u serca niezale nie od p³ci i wieku [3-6]. W dotychczasowym postêpowaniu koncentrowano siê na pojedynczych czynnikach ryzyka i ich eliminacji. Aktualne zalecenia dotycz¹ce prewencji chorób uk³adu kr¹ enia podkreœlaj¹ koniecznoœæ szacowania globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego, czyli sumarycznego traktowania wszystkich obecnych u danego pacjenta czynników ryzyka [6, 7]. Takie podejœcie uwzglêdnia wieloczynnikow¹ etiologiê mia d ycy, wzajemne niekorzystne oddzia³ywanie ró nych wspó³istniej¹cych czynników ryzyka, jak równie kompleksowe leczenie pacjenta. Najczêœciej do oceny globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego u ywany jest algorytm SCORE (tabela 1), opracowany na podstawie wyników 12 du ych europejskich badañ kohortowych [8]. Pozwala on w oparciu o wystêpowanie 5 g³ównych czynników ryzyka, takich jak: wiek, p³eæ, ciœnienie skurczowe, palenie papierosów, poziom cholesterolu ca³kowitego, okreœliæ ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ci¹gu najbli szych 10 lat. Algorytm ten przeznaczony jest do oceny ryzyka u osób bez rozpoznanej jeszcze choroby uk³adu sercowo-naczyniowego. Je eli 10-letnie ryzyko zgonu jest równe lub przekracza 5%, to takie osoby nale y zaliczyæ do grupy du ego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i podj¹æ intensywne dzia³ania maj¹ce na celu modyfikacjê czynników ryzyka. Równie osoby, u których ryzyko zgonu wynosi nieco poni ej 5%, mog¹ byæ objêci programem profilak-3 Profilaktyka pierwotna chorób uk³adu kr¹ enia 109 Tabela 1. Skala oceny 10-letniego ryzyka zgonu z powodu chorób uk³adu kr¹ enia SCORE tyki. Osobom z grupy bardzo ma³ego ryzyka w celu utrzymania tego stanu nale y zalecaæ dalsz¹ modyfikacjê stylu ycia [7-9]. Ponadto do grupy du ego ryzyka sercowo-naczyniowego obok osób bezobjawowych, ale z ponad 5% ryzykiem zgonu w ci¹gu 10 lat, nale ¹ [10]: chorzy z rozpoznan¹ chorob¹ niedokrwienn¹ serca lub chorobami têtnic obwodowych i mózgowych rozwijaj¹cymi siê na pod³o u mia d ycy, osoby bez objawów klinicznych, ale z istnieniem pojedynczego czynnika ryzyka o znacznym nasileniu (stê enie cholesterolu ca³kowitego powy ej 320 mg/dl, stê- enie cholesterolu frakcji LDL powy ej 240 mg/dl, ciœnienie têtnicze wy sze lub równe 180/110 mm Hg), osoby z rozpoznan¹ cukrzyc¹ typu 2 lub typu 1 z mikroalbuminuri¹, bliscy krewni chorych, u których przedwczeœnie wyst¹pi³a choroba wieñcowa lub udar mózgu (mê czyÿni < 55. roku ycia, kobiety < 65. roku ycia), oraz cz³onkowie ich rodzin, w których wystêpuje rodzinna hipercholesterolemia lub inne, wrodzone zaburzenia lipidowe.4 110 Marianna Janion POSTÊPOWANIE ZMIERZAJ CE DO WYODRÊBNIENIA GRUPY OSÓB DU EGO RYZYKA Badania przesiewowe umo liwiaj¹ce identyfikacjê osób o du ym ryzyku sercowo-naczyniowym powinny byæ prowadzone w oparciu o 9 rozporz¹dzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu œwiadczeñ opieki zdrowotnej, w tym badañ przesiewowych, oraz okresów, w których te badania s¹ przeprowadzane [11]. Aby wyodrêbniæ grupê pacjentów du ego ryzyka, u osób bez uprzednio rozpoznanej choroby niedokrwiennej serca i jej objawów, chorób têtnic obwodowych i mózgowych, nale y wykonaæ: a) wywiad w kierunku obci¹ enia rodzinnym wystêpowaniem chorób uk³adu kr¹ enia, b) wywiad dotycz¹cy palenia tytoniu, braku aktywnoœci ruchowej, nadu ywania alkoholu, niezdrowego od ywiania (sól, nasycone kwasy t³uszczowe, brak warzyw i owoców w diecie) oraz psychospo³ecznych czynników ryzyka (status socjalnoekonomiczny, izolacja w œrodowisku i niskie wsparcie spo³eczne, wrogoœæ, depresja, stres w pracy i w domu), c) pomiar ciœnienia têtniczego krwi co roku i przy ka dej wizycie pacjenta w przychodni niezale nie od powodu tej wizyty, d) pomiar masy cia³a i wzrostu dla wyliczenia wskaÿnika masy cia³a (BMI Body Mass Index) oraz pomiar obwodu talii w celu oceny oty³oœci brzusznej co trzy lata, e) pomiar glukozy na czczo u osób powy ej 45. roku ycia co trzy lata, f) pomiar cholesterolu ca³kowitego w 20. roku ycia, a nastêpnie, jeœli wynik jest prawid³owy, powtarzaæ pomiar co 5 lat. W oparciu o takie postêpowanie, za pomoc¹ tabel SCORE dla Polski mo na dokonaæ oceny ca³kowitego ryzyka zgonu z powodu chorób uk³adu kr¹ enia w okresie 10 lat oraz wyodrêbniæ te czynniki ryzyka, które s¹ mo liwe do modyfikacji. Dalszym etapem profilaktyki powinno byæ [3, 9-11]: 1. Podjêcie dodatkowej diagnostyki (np. test obci¹ enia glukoz¹ lub powtórne oznaczenie glikemii, wykonanie pe³nego lipidogramu itp.) oraz dzia³añ niefarmakologicznych i farmakologicznych u osób: a) z nadwag¹ (BMI 25 i < 30 kg/m 2 ) i oty³ych (BMI 30 kg/m 2 ), b) z oty³oœci¹ brzuszn¹, definiowan¹ przez pomiar obwodu talii przekraczaj¹cy 102 cm u mê czyzn i 88 cm u kobiet w III Raporcie Zespo³u Ekspertów National Cholesterol Education Program (ATP III) [5], a przez ekspertów Miêdzynarodowego Forum Cukrzycy z 2005 r. przekraczaj¹cy 94 cm u mê czyzn i 80 cm u kobiet, c) z ciœnieniem têtniczym skurczowym > 140mm Hg lub rozkurczowym > od 90 mmhg, d) z poziomem glikemii na czczo w surowicy krwi ylnej > 110 mg/dl (6 mmol/l), e) z poziomem cholesterolu ca³kowitego w surowicy krwi 190 mg/dl (5 mmol/l). 2. Objêcie pacjentów du ego ryzyka skutecznymi dzia³aniami profilaktycznymi, takimi jak:5 Profilaktyka pierwotna chorób uk³adu kr¹ enia 111 a) edukacja na temat korzyœci zdrowotnych, jakie mog¹ uzyskaæ po wyeliminowaniu stwierdzanych czynników ryzyka, b) zalecenia odnoœnie do zmian w stylu ycia, c) wprowadzanie farmakoterapii w wybranych grupach. Jest to zmiana dotychczasowej filozofii postêpowania, która powinna dokonaæ siê u ka dego lekarza i pielêgniarki pracuj¹cych w podstawowej opiece zdrowotnej. Dotychczas bowiem poddawano terapii tylko tych pacjentów, u których ju wyst¹pi- ³y pierwsze symptomy choroby, a wiêc wtedy, gdy w uk³adzie sercowo-naczyniowym zasz³y ju zazwyczaj nieodwracalne szkody. ZMIANA STYLU YCIA JAKO ISTOTNE POSTÊPOWANIE W PROFILAKTYCE CHORÓB UK ADU KR ENIA Styl ycia to suma zachowañ uwarunkowanych czynnikami poznawczymi, nastawieniami, motywacj¹ i preferencjami jednostki (J. Tylka). W ci¹gu ostatnich kilkunastu lat styl ycia zacz¹³ byæ postrzegany nie tylko jako niew³aœciwe zachowanie, które mo e byæ istotn¹ przyczyn¹ schorzeñ cywilizacyjnych, ale równie jako bardzo wa ny element profilaktyki i terapii chorób. Tym, co determinuje rodzaj i sposób zachowania, s¹: osobowoœæ, wiedza jednostki, wychowanie, tradycje rodzinne, historyczne i kulturowe, a tak e obowi¹zuj¹ca moda i presja œrodowiska. Koniecznoœæ zachowañ prozdrowotnych jest powszechnie uznana, a przekonanie to poparte jest dowodami i wynikami wielooœrodkowych metaanaliz [1, 4, ]. Z definicji stylu ycia wynika, e aby dosz³o do zmian, pacjent powinien dobrze poznaæ swoj¹ chorobê, a w szczególnoœci jej przyczyny. Nie do przecenienia jest tu rola lekarza prowadz¹cego i pielêgniarki opiekuj¹cej siê pacjentem. Pacjent poinformowany skuteczniej anga uje siê w proces leczenia, co ma istotny wp³yw na d³ugoœæ i jakoœæ ycia. Pacjent powinien przyj¹æ postawê akceptacji a nie negacji wobec choroby oraz powinien widzieæ w swoim zdrowiu wartoœæ, w imiê której bêdzie w stanie trwale realizowaæ zmiany, czêsto kosztem wygodnych starych nawyków i zachowañ. Wa nym jest, aby terapeutyczna zmiana stylu ycia nie pozostawa³a w zasiêgu mo - liwoœci jedynie u pacjentów z siln¹ osobowoœci¹, œwiadomych i dysponuj¹cych odpowiednim wsparciem rodzinnym i spo³ecznym, ale objê³a jak najwiêksz¹ czêœæ populacji. Zmiana stylu ycia jest ca³oœciowym procesem dotycz¹cym wielu obszarów ycia. Nie da siê wyró niæ jednego g³ównego czynnika stylu ycia odpowiedzialnego za chorobê. Musz¹ to byæ dzia³ania na wielu p³aszczyznach uwzglêdniaj¹ce takie czynniki, jak: w³aœciwa dieta, sta³a, systematyczna aktywnoœæ fizyczna, bezwzglêdne rzucenie palenia papierosów, wprowadzenie metod terapeutycznych pomagaj¹cych w kontroli nad stresem, zdobycie umiejêtnoœci przystosowania do zaistnia³ej sytuacji i przeciwdzia³anie depresji. Wa nym jest, aby terapeutyczna zmiana stylu ycia by³a sta³ym elementem postêpowania [13]. Nale y zwróciæ szczególn¹ uwagê, eby zawsze6 112 Marianna Janion i u wszystkich pacjentów usuwaæ lub zmniejszaæ negatywn¹ si³ê dzia³ania uznanych czynników ryzyka. Mia d yca powstaje w ci¹gu szeregu lat. Przez lata, zale nie od stylu ycia i wspó³istniej¹cych czynników ryzyka, kumulowane s¹ niekorzystne zmiany, które w przysz³oœci mog¹ spowodowaæ powa ne zdarzenia sercowo-naczyniowe [5]. W trzecim raporcie ekspertów (ATP III) og³oszonym w USA w 2001 r. wprowadzono pojêcie terapeutycznego stylu ycia [5]. G³ównym elementem takiego stylu ycia jest prawid³owa dieta. Szczególnie wa ne s¹ nastêpuj¹ce aspekty zdrowej diety: 1. W przesz³oœci zalecenia ywieniowe dotyczy³y g³ównie redukcji spo ycia pokarmów i substancji od ywczych niekorzystnych dla zdrowia, takich jak: nasycone kwasy t³uszczowe, cholesterol w diecie oraz sól. Te zalecenia s¹ nadal aktualne, ale w ostatnich latach podkreœla siê potrzebê zwiêkszenia spo ycia pokarmów korzystnych dla zdrowia, np.: warzyw, owoców, ziaren zbó, ryb, w³óknika i wielonienasyconych kwasów t³uszczowych. Badania kliniczne oraz dane epidemiologiczne dotycz¹ce wielonienasyconych kwasów omega-3 wskazuj¹, e oprócz zmniejszenia poda y nasyconych kwasów t³uszczowych (poni ej 10% dziennego zapotrzebowania energetycznego) oraz cholesterolu (poni ej 300 mg/dzieñ) zdrowa dieta musi zawieraæ odpowiednie iloœci kwasu alfa-linolenowego (2g/dobê) oraz kwasu eikozapentaenowego (EPA) i kwasu dokozaheksaenowego (DHA) (200mg/dobê) [14]. W prewencji pierwotnej i wtórnej choroby niedokrwiennej serca najlepsz¹ pozostaje dieta uboga w nasycone kwasy t³uszczowe zast¹pione kwasami jedno- i wielonienasyconymi, a tak e z³o onymi wêglowodanami. Mog¹ to byæ wielonienasycone kwasy t³uszczowe omega-6 zawarte w olejach roœlinnych (sojowy, s³onecznikowy, kukurydziany) lub jednonienasycone kwasy t³uszczowe zawarte w oleju rzepakowym i oliwie z oliwek. Zarówno dane epidemiologiczne, jak i wyniki badañ klinicznych wskazuj¹ na kardioprotekcyjne dzia³anie diety z du ¹ zawartoœci¹ kwasów omega-3. Dietetyczne leczenie zawieraj¹ce kwasy omega-3 jest tanie i wolne od efektów ubocznych. Zgodnie z wynikami badañ, nale y zwróciæ uwagê, e kwasy wielonienasycone powinny byæ stosowane raczej dodatkowo ni zamiennie z innymi zaleceniami dietetycznymi. Spo ywanie kwasów t³uszczowych omega-3, zawartych w t³uszczu ryb morskich, orzechach, oleju rzepakowym, sojowym i lnianym, zmniejsza stê enie triglicerydów, dzia³a hipotensyjnie, przeciwkrzepliwie, przeciwzapalnie i przeciwarytmicznie. 2. Du e znaczenie ma zmiana rekomendacji ywieniowych w chorobie niedokrwiennej serca lub cukrzycy. Obecnie zaleca siê zintegrowane zalecenia dietetyczne, przeznaczone dla chorych na choroby przewlek³e oraz dla osób zdrowych. 3. W skutecznej profilaktyce niezbêdne jest przekonanie pacjentów, e stosuj¹c w³aœciw¹ dietê mog¹ korzystnie zmodyfikowaæ swój profil lipidowy. Poprzez ograniczenie spo ycia nasyconych kwasów t³uszczowych, których podstawowym Ÿród³em s¹ t³uszcze zwierzêce, dochodzi do zmniejszenia stê enia cholesterolu we krwi, a zw³aszcza frakcji LDL. Ponadto redukcjê stê enia cholesterolu LDL mo- emy uzyskaæ zmniejszaj¹c spo ycie cholesterolu pokarmowego, którego du e iloœci zawieraj¹ m.in.: podroby, wêdliny podrobowe i jajka. Stê enie cholesterolu7 Profilaktyka pierwotna chorób uk³adu kr¹ enia 113 mo na równie zmniejszyæ poprzez wiêksz¹ konsumpcjê b³onnika roœlinnego (p³atki owsiane, jêczmienne, otrêby, nasiona roœlin str¹czkowych, grubo mielone kasze, warzywa i owoce). Szczególnie rolê w diecie mog¹ spe³niæ sterole i stanole roœlinne zawarte w specjalnie wzbogacanych margarynach, które upoœledzaj¹ wch³anianie cholesterolu w przewodzie pokarmowym. Obecne zalecenia dietetyczne oparte na stosowaniu diet ubogich w t³uszcze nasycone, z du ¹ zawartoœci¹ rozpuszczalnych frakcji b³onnika pokarmowego, sterole i bia³ka roœlinne oraz wystarczaj¹c¹ zawartoœci¹ kwasów omega-3 redukuj¹ stê enie cholesterolu LDL o 20-30%. Przestrzeganie zdrowej diety powoduje skutki porównywalne do efektów farmakologicznych uzyskiwanych przy zastosowaniu statyn pierwszej generacji [15-19]. 4. W³aœciwie skomponowana dieta pozwala wyeliminowaæ inny czynnik ryzyka chorób uk³adu kr¹ enia, jakim jest nadwaga i oty³oœæ. Masê cia³a mo na skutecznie zredukowaæ, zmniejszaj¹c o dzienn¹ iloœæ spo ywanych kalorii w stosunku do zapotrzebowania energetycznego koniecznego do utrzymania aktualnej wagi. Natomiast bardziej restrykcyjne ograniczenie kalorycznoœci w diecie nie przynosi spodziewanego efektu, bowiem uruchamia nasilon¹ przez organizm reakcjê oszczêdzania kalorii. Zalecana w prewencji pierwotnej dieta œródziemnomorska spe³nia wymogi diety niskocholesterolowej, wp³ywaj¹c korzystnie na profil lipidowy. Ponadto poprawia funkcje œródb³onka, zmniejsza znamiennie stê enie markerów zapalenia œciany naczyniowej, w tym bia³ka ostrej fazy (CRP) oraz interleukin, redukuje stê enie glukozy i insuliny oraz zmniejsza insulinoopornoœæ. Informacja, by rozwijaæ i pielêgnowaæ zdrowe nawyki ywieniowe, musi byæ dawana wszystkim chorym niezale nie od ich ryzyka wieñcowego [10, 20]. Aktywnoœæ fizyczna. Aktywnoœæ fizyczna zajmuje obok diety naczelne miejsce w medycynie prewencyjnej [21]. Regularne æwiczenia s¹ niezbêdne do utrzymania optymalnego zdrowia. Systematyczny wysi³ek fizyczny wywo³uje w organizmie cz³owieka wiele korzystnych zmian fizjologicznych, do których nale ¹: 1. wzrost maksymalnej objêtoœci wyrzutowej i pojemnoœci minutowej serca, 2. spadek czêstoœci rytmu serca i ciœnienia têtniczego w spoczynku i przy wysi³ku. 3. wzrost gêstoœci kapilar w miêœniu sercowym i œrednicy g³ównych têtnic wieñcowych, 4. wzrost enzymów oksydacyjnych w miêœniach szkieletowych, 5. korzystne modyfikacje innych czynników ryzyka (zmniejszenie ciœnienia têtniczego o 6-9 mm Hg, obni enie poziomu cholesterolu LDL o 5-10mg/dl i wzrost HDL o 2 mg/dl). 6. zmniejszenie stê enia noradrenaliny i adrenaliny w czasie wysi³ku oraz poprawa stabilnoœci elektrycznej serca, 7. wzrost w³aœciwoœci fibrynolitycznych osocza i dzia³anie hamuj¹ce agregacjê p³ytek, 8. zwiêkszenie wydolnoœci fizycznej.8 114 Marianna Janion Wysi³ek poprawia równie psychospo³eczne samopoczucie i satysfakcjê z w³asnej sprawnoœci. Za najbardziej korzystn¹ formê wysi³ku ze wzglêdu na metabolizm komórkowy i prewencjê ewentualnych mikrouszkodzeñ w³ókien miêœniowych uwa a siê wysi³ek wytrzyma³oœciowy, prowadzony w warunkach tlenowych. Uwa a siê, e trening fizyczny powinien byæ prowadzony co najmniej trzy lub cztery razy w tygodniu, a sesje treningowe trwaæ minut. Mo liwoœæ zahamowania procesu mia d ycowego pod wp³ywem aktywnoœci ruchowej uzyskuje siê przy osi¹gniêciu tygodniowego wydatku energetycznego na poziomie co najmniej 2000 kcal. Korzystne wydaje siê stosowanie ró nych form æwiczeñ fizycznych o mniejszej intensywnoœci, za to znacznie wyd³u onych w czasie. Kardioprotekcyjny wp³yw wysi³ku fizycznego na serce objawia siê korekcj¹ parametrów hemodynamicznych, a w konsekwencji poprawia siê wydolnoœæ fizyczna i jakoœæ ycia. Aktywnoœæ fizyczna zmniejsza niedokrwienie i poprawia stabilnoœæ elektryczn¹ serca, os³abia procesy zapalne oraz redukuje gotowoœæ zakrzepow¹. Preferowan¹ form¹ aktywnoœci fizycznej jest codzienny 60-minutowy marsz z szybkoœci¹ 5 km/h, co jest równowa ne z wydatkowaniem 300 kcal, a tygodniowo ponad 2000 kcal. Taki wydatek energetyczny modyfikuje inne czynniki ryzyka, poprawia sprawnoœæ fizyczn¹, przywraca funkcjê œródb³onka i powoduje zwiêkszenie rezerwy wieñcowej. U osób tak aktywnych fizycznie udowodniono zmniejszenie œmiertelnoœci o 25-30%. Regularne æwiczenia fizyczne mog¹ zredukowaæ prawdopodobieñstwo cukrzycy o 40%. Zwiêkszenie bezt³uszczowej masy cia³a i ca³kowitej si³y koreluje z popraw¹ insulinoopornoœci i redukcj¹ epizodów wieñcowych. Dlatego jak e s³uszne jest has³o: Ruch jest lekiem XXI wieku o najlepszym wskaÿniku koszty/efektywnoœæ. Zaprzestanie palenia tytoniu. Najbardziej szkodliwymi dzia³aniami wynikaj¹cymi z palenia papierosów s¹ zaburzenia lipidowe oraz dysfunkcja œródb³onka, powoduj¹ce przyœpieszone tworzenie siê blaszki mia d ycowej. Ponadto wzrost noradrenaliny i adrenaliny predysponuje do skurczu têtnic wieñcowych, a spadek stê enia oksyhemoglobiny do narastania niedotlenienia i prowokuje zaburzenia rytmu serca. Szczególnie niekorzystne dzia³anie nikotyny, zw³aszcza u kobiet, zwi¹zane jest z jej wywo³ywaniem stanu nadkrzepliwoœci i w zwi¹zku z tym zwiêkszonej gotowoœci zakrzepowej. Ta konstelacja efektów palenia (zaburzenia lipidowe, dysfunkcja œródb³onka, obkurczenie têtnic wieñcowych i stan nadkrzepliwoœci) przyœpiesza i wywo- ³uje powstawanie niestabilnej blaszki mia d ycowej i ostrego zespo³u wieñcowego. Palenie papierosów o niskiej zawartoœci substancji smolistych, nikotyny lub jednego i drugiego nie ma znacz¹cego wp³ywu na ryzyko choroby wieñcowej. Ryzyko palenia papierosów jest bezpoœrednio zwi¹zane z iloœci¹ wypalanych papierosów, dlatego zmniejszaj¹c iloœæ zu ywanego tytoniu palacz mo e obni yæ ryzyko choroby wieñcowej. Znacz¹ca redukcja ryzyka widoczna jest ju po pierwszym roku, a ca³kowite ryzyko wieñcowe po 5 latach jest takie samo jak w populacji niepal¹cej. Zaprzestanie palenia tytoniu odgrywa du ¹ rolê w prewencji pierwotnej i wtórnej chorób uk³adu kr¹ enia. Wyniki prac dotycz¹cych tego problemu wskazuj¹, e zarówno ca³kowita œmiertelnoœæ, jak i liczba powtórnych zawa³ów serca, a tak e liczba nag³ych9 Profilaktyka pierwotna chorób uk³adu kr¹ enia 115 zgonów sercowych ulega obni eniu o 20-50% w populacji chorych, którzy porzucili na³óg palenia papierosów. Niewielu palaczy zrywa skutecznie z paleniem w ramach prewencji pierwotnej, jednak zawa³ serca a dla ok % pacjentów jest wystarczaj¹cym doznaniem, aby rzuciæ palenie. Niestety, ok. 20% pacjentów po zawale nadal pali papierosy [13]. Istniej¹ ró ne programy motywuj¹ce pacjentów do zaprzestania palenia. Stosowanie plastrów nikotynowych (Nicoderm, Nicotrol, ProStep) jest umiarkowanie skuteczne. Wiêkszoœæ osób, które ostatecznie rzuci³y palenie, podejmowa³a wczeœniej kilka nieskutecznych prób. Dlatego wa ne jest ci¹g³e zachêcanie i przekonywanie pacjentów przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej do rzucenia palenia. Nale y zwróciæ szczególn¹ uwagê, e brak zdecydowanego stanowiska ze strony lekarzy i pielêgniarek jest odbierany przez pacjenta jako przyzwolenie na kontynuacjê palenia papierosów [3, 4, 10, 20]. Modyfikacja czynników psychospo³ecznych to kolejne dzia³ania istotne w terapeutycznym stylu ycia. Kompleksowe podejœcie do chorego wymaga w³¹czenia ich do programów leczenia i interwencji o charakterze psychologiczno-spo³ecznym. Dotycz¹ one leczenia depresji, eliminacji i modyfikacji niew³aœciwych zachowañ wynikaj¹cych z osobowoœci typu A. S¹ to interwencje oparte na modelach poznawczo-behawioralnych, które w œwietle programów modyfikacyjnych s¹ istotnymi elementami strategii terapii i prewencji chorób uk³adu kr¹ enia. Redukuj¹ niekorzystne cechy zachowania, takie jak: 1. zbyt pospieszne jedzenie, chodzenie, mówienie, przerywanie innym itd., 2. wykonywanie kilku rzeczy jednoczeœnie, 3. kontrolê agresywnych zachowañ w czasie konfliktu i rywalizacji, 4. zmianê wrogich postaw, 5. nabywanie umiejêtnoœci odpoczynku, 6. zwiêkszenie tolerancji i akceptacji wobec ludzi. Programy terapeutyczne k³ad¹ równie nacisk na edukacjê i poznanie problemów zwi¹zanych z chorobami uk³adu kr¹ enia, ich leczeniem i czynnikami ryzyka. Wiêksza wiedza mo e przyczyniæ siê do skutecznej redukcji czynników ryzyka oraz uczyniæ pacjenta wspó³odpowiedzialnym za przebieg leczenia. ROLA FARMAKOTERAPII W PROFILAKTYCE PIERWOTNEJ CHORÓB UK ADU KR ENIA Rekomendacje naukowych towarzystw kardiologicznych s¹ zgodne co do tego, e istniej¹ podstawy stosowania w ramach profilaktyki pierwotnej trzech leków: aspiryny, statyn oraz inhibitorów konwertazy angiotensyny [3, 4, 6, 9, 19, 20, 22]. Z uwagi na to, e leki te bêd¹ stosowne przez wiele lat, a czasem przez kilka dekad, musimy uwzglêdniaæ istniej¹ce przeciwwskazania i ewentualne wystêpowanie objawów niepo ¹danych. Czêstoœæ wystêpowania tych objawów jest wa nym proble-10 116 Marianna Janion mem u bezobjawowych pacjentów z 5% ryzykiem zgonu w ci¹gu 10 lat. Szacuje siê, e niepo ¹dane objawy zastosowanego leczenia stanowi¹ 6,5% wszystkich hospitalizacji w tej grupie. Najczêstszym powodem hospitalizacji by³y ujawnione dzia³ania niepo ¹dane w postaci krwawieñ po d³ugotrwa³ym stosowaniu aspiryny. Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecaj¹ aspirynê w dawce 75 mg/dzieñ jako w pe³ni uzasadnione u bezobjawowych pacjentów z tej grupy ryzyka [9]. Ponadto w wytycznych podkreœla siê, e o skutecznoœci profilaktyki pierwotnej bêdzie równie decydowaæ prawid³owe leczenie nadciœnienia têtniczego, zaburzeñ gospodarki lipidowej i wêglowodanowej, zarzucenie palenia tytoniu, zwiêkszenie aktywnoœci fizycznej, przestrzeganie diety i redukcja masy cia³a. Przydatnoœæ aspiryny w profilaktyce wtórnej jest niepodwa alna. Postêpowanie zale ne od globalnego ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego w ci¹gu 10 lat oraz stê enia cholesterolu ca³kowitego (TC) i cholesterolu frakcji LDL u osób bezobjawowych przedstawiono na rycinie 2. Ryzyko < 5% TC 5 mmol/l (190 mg/dl) zmiana stylu ycia, aby zmniejszyæ stê enie TC < 5 mmol/l i LDL < 3 mmol/l (115 mg/dl), oceniæ ryzyko co najmniej po 5 latach Ryzyko 5% TC 5 mmol/l (190 mg/dl) wykonaæ lipidogram, oznaczyæ stê enie LDL, zmiana stylu ycia przez 3 miesi¹ce, powtórzyæ lipidogram LDL 3 mmol/l (115 mg/dl) utrzymaæ zmianê stylu ycia przez rok, jeœli po roku ryzyko 5% rozwa yæ farmakoterapiê, aby osi¹gn¹æ stê enie LDL < 2,5 mmol/l (100 mg/dl) LDL 3 mmol/l (115 mg/dl) utrzymaæ zmianê stylu ycia rozpocz¹æ farmakoterapiê Rycina 2. Postêpowanie w zale noœci od stê enia cholesterolu ca³kowitego (TC) i cholesterolu frakcji LDL u osób bezobjawowych w zale noœci od ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego w ci¹gu 10 lat wg wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego u chorego z grupy du ego ryzyka wyst¹pienia zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych ze stê- eniem cholesterolu ca³kowitego 5 mmol/l (190 mg/dl) nale y wykonaæ lipidogram, oznaczyæ stê enie cholesterolu frakcji LDL i podj¹æ próbê leczenia niefarmakologicznego (zmiana stylu ycia) przez 3 miesi¹ce. Jeœli po up³ywie tego czasu stê enie frakcji LDL zmniejszy siê do < 3 mmol/l (115 mg/dl), nale y kontynuowaæ leczenie niefarmakologiczne. Jeœli LDL jest powy ej 115mg/dl, nale y rozpocz¹æ farmakotera-11 Profilaktyka pierwotna chorób uk³adu kr¹ enia 117 piê, podaj¹c statynê w ma³ej dawce. Po up³ywie 3 miesiêcy od w³¹czenia farmakoterapii nale y wykonaæ pe³ny lipidogram i oznaczyæ aktywnoœæ aminotransferaz. Jeœli cel terapeutyczny zastaje osi¹gniêty dawka statyny pozostaje niezmieniona, jeœli cel nie zostaje osi¹gniêty podwaja siê dawkê statyny i po 3 miesi¹cach powtarza siê oznaczenia. Po roku ponownie ocenia siê 10-letnie ryzyko zgonu. Jeœli zmniejszy siê ono do poziomu < 5%, kontynuuje siê leczenie niefarmakologiczne, jeœli zaœ nadal bêdzie du e, nale y rozwa yæ farmakoterapiê w celu osi¹gniêcia stê enia cholesterolu frakcji LDL < 2,5 mmol/l (100 mg/dl). Liczne badania w przekonywuj¹cy sposób wykaza³y przydatnoœæ inhibitorów konwertazy angiotensyny we wszystkich patofizjologicznych etapach mia d ycy, od dysfunkcji œródb³onka, poprzez ró ne postacie kliniczne choroby niedokrwiennej serca do pe³noobjawowej niewydolnoœci serca. Zdecydowa³o to o zastosowaniu tej grupy leków w profilaktyce pierwotnej u chorych z grupy du ego ryzyka sercowo-naczyniowego, u chorych na cukrzycê ze wspó³istniej¹cymi czynnikami ryzyka, u chorych na nadciœnienie têtnicze oraz u chorych po udarze mózgu. Leczenie nale y rozpocz¹æ od ma³ych dawek zwiêkszanych stopniowo w ci¹gu 2 tygodni do dawki optymalnej, której skutecznoœæ potwierdzono w badaniach klinicznych [21]. PODSUMOWANIE Znaczenie pierwotnej profilaktyki chorób uk³adu kr¹ enia jest ogromne. Analizuj¹c jednak mo liwoœci realizacji jej zasad na ka dym etapie (identyfikacja osób du- ego ryzyka, podjêcie skutecznych zindywidualizowanych dzia³añ i konsekwentne przestrzeganie zasad profilaktyki), mo na stwierdziæ, e istnieje pilna potrzeba wprowadzenia rozwi¹zañ systemowych w tym zakresie. System medycyny profilaktycznej powinien opieraæ siê na trzech filarach: pañstwie: rozumianym jako organizatorze systemu; system ten obejmowa³by: zespó³ profesjonalistów z wielu dziedzin (lekarzy, psychologów, dietetyków, nauczycieli, rehabilitantów i nauczycieli wychowania fizycznego), odpowiedni¹ infrastrukturê (sale gimnastyczne, p³ywalnie, œcie ki rowerowe i spacerowe) oraz niezbêdne œrodki finansowe, lekarzach podstawowej opieki zdrowotnej i pielêgniarkach œrodowiskowych, zwracaj¹cych uwagê na wystêpuj¹ce symptomy i zagro enia chorób uk³adu kr¹ enia u m³odych ludzi, œwiadomych pacjentach, posiadaj¹cych wiedzê o czynnikach ryzyka i skutecznie przestrzegaj¹cych zdrowotnego stylu ycia. Niestety, na co dzieñ brak jest skutecznych programów profilaktycznych uwzglêdniaj¹cych zwyczaje, zainteresowania, zasoby lokalne, a obowi¹zuj¹ce zalecenia nie zawsze s¹ spójne, s¹ schematycznie wprowadzane, zbyt czêsto zmieniane i st¹d czêsto brak do nich zaufania. Bardzo wa nym elementem jest brak czasu lekarza na ten rodzaj dzia³alnoœci oraz brak w³aœciwej wspó³pracy miêdzy specjalist¹ a lekarzem POZ.12 118 Marianna Janion Ludzi cechuje tzw. nierealny optymizm nie zdaj¹ sobie sprawy z ryzyka rzeczywistego. Ponad 70% spoœród nich uwa a, e ich ryzyko ataku serca jest mniejsze ni przeciêtne. Przyzwyczajenia te s¹ przeszkod¹ w zmianie stylu ycia. Brak jest przekonania i wiary we w³asn¹ skutecznoœæ przezwyciê ania z³ych nawyków. Holistyczne podejœcie do pacjenta wymaga, aby zmianê stylu ycia uznaæ za równorzêdn¹ metodê terapii obok leczenia farmakologicznego i inwazyjnego. Niestety, jak wykazuj¹ liczne badania, medycyna profilaktyczna nadal nie jest efektywnie wdra ana, pomimo jej udowodnionej skutecznoœci terapeutycznej. W prewencji pierwotnej obok terapeutycznego stylu ycia, który powinien byæ zalecany dla pacjentów z niskim, œrednim i wysokim ryzykiem, decyzjê o wdro eniu leczenia farmakologicznego podejmujemy po wnikliwym oszacowaniu poziomu globalnego ryzyka chorób uk³adu kr¹ enia. Jeœli ryzyko to ocenione wg skali SCORE wynosi powy ej 5% nale y rozpocz¹æ farmakoterapiê. Przy wyborze leków zaakceptowanych do stosowania w profilaktyce pierwotnej (aspiryna, statyny i inhibitory konwertazy angiotensyny) nale y uwzglêdniæ wystêpuj¹ce u chorego czynniki ryzyka i choroby wspó³istniej¹ce. PIŒMIENNICTWO [1] Cybulska B., Adamus J., Bejnarowicz J., Janion M. i wsp.: Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca. Rekomendacje Komisja Profilaktyki Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Kardiol. Pol. 2000; 53: Supl. 1: [2] Strong J. P., Malcom G. T., Mc Mahan A. i wsp.: Czêstoœæ wystêpowania i stopieñ zaawansowania mia d ycy u osób w wieku dojrzewania oraz u m³odych doros³ych. Wnioski dla profilaktyki p³yn¹ce z Badania Patofizjologicznych Wyznaczników Mia d ycy u M³odzie y. JAMA-PL 1999; 1(10): [3] Lonn E. M., Smieja M., Yusuf S.: Najnowsze metody zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym. W: Yusuf S., Cairnes J. A, Cammm J. i wsp.: Kardiologia faktów. Evidence based. T. 1. Centr. Wyd. Med. Warszawa 2005; [4] Braunwald E., Zipes D. P., Libby P.: Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6 th Edition. W. B. Saunders Company [5] Janion M., Wo akowska-kap³on B., Mazurek E.: Zaawansowana przedwczesna postaæ mia d ycy u 24-letniego mê czyzny. Pol. Arch. Med. Wewn. 2003; 109: [6] Wykrywanie, ocena i leczenie hipercholesterolemii u doros³ych. III Raport Zespo³u Ekspertów National Cholesterol Education Program (USA). JAMA 2001; 285: (wyd. polskie Med. Prakt. 2003; 4: 1-96.) [7] Kawecka-Jaszcz K., Jankowski P.: Ocena ca³kowitego ryzyka sercowo-naczyniowego. Terapia 2005; (7-8): 5-9. [8] Program Heart Score: (http://www.escardio.org/initiatives/prevention/heartscore.htm) [9] Europejskie wytyczne dotycz¹ce prewencji chorób kr¹ enia w praktyce klinicznej. Trzecie zalecenia wspólnego komitetu ekspertów Europejskiego Towarzystwa oraz innych Towarzystw Naukowych do spraw prewencji chorób uk³adu kr¹ enia. Kardiol. Pol. 2004; 61: Supl. 1: 1-92.13 Profilaktyka pierwotna chorób uk³adu kr¹ enia 119 [10] Januszewicz A., Naruszewicz M., Ru y³³o W.: Postêpowanie z chorym o du ym ryzyku sercowo- -naczyniowym. Wyd. Med. Prakt. Kraków [11] Rozporz¹dzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu œwiadczeñ opieki zdrowotnej, w tym badañ przesiewowych, oraz okresów, w których te badania s¹ przeprowadzane. [12] Piotrowski G., Gawor Z.: Modyfikacja zaburzeñ metabolicznych kluczem do prewencji chorób uk³adu sercowo-naczyniowego. Kardioprofil 2005; 2(7): [13] Janion M.: Ocena zmian w stylu ycia u pacjentów po przebytym zawale serca. Czynniki Ryzyka 1999; 2-3: [14] Bartkowiak R., Wo akowska-kap³on B., Janion M.: Znaczenie omega-3 wielonienasyconych kwasów t³uszczowych w zapobieganiu chorobom serca i naczyñ dotychczasowy stan wiedzy. Pol. Przegl. Kard. 2002; 4: [15] Gotto A. M., Illingworth D. R., Thompson G. R.: Hiperlipidemie. PZWL. Warszawa [16] Feher M. D, Richmond W.: Zaburzenia lipidowe. Wyd. Via Media. Gdañsk [17] Janion M.: Wykrywanie i leczenie zaburzeñ lipidowych u kobiet. Komentarz. Med. Po Dypl. 2003; 12(91): [18] Janion M.: Hipertigicerydemia a ryzyko choroby wieñcowej. Komentarz. Kardiol. Po Dypl. 2003; 2(5): [19] Janion M.: Hipercholesterolemia i dyslipidemia: zagadnienia praktyczne. Komentarz artyku³u H. R. Superko, N. A. Chronos: Hypercholesterolemia and dyslipdemia. Med. Po Dypl. 2004; 13(97): [20] Janion M.: Czynniki ryzyka zawa³u serca jak uchroniæ siê przed zawa³em serca. W: I Kielecki Festiwal Nauki. Prezentacje Festiwalowe. Wyd. Kosiñski Dom Wydawniczy. Kielce 2000; [21] Piotrowicz R.: Wysi³ek fizyczny u chorych z grupy du ego ryzyka sercowo-naczyniowego. W: Januszewicz A., Naruszewicz M., Ru y³³o W. (red.): Postêpowanie z chorym o du ym ryzyku sercowo-naczyniowym. Wyd. Med. Prakt. Kraków 2005; 333. [22] Filipiak K. J., Marchel M., Kownacki.: Aktualne standardy farmakoterapii stabilnej choroby wieñcowej W: Opolski G. (red.): Choroba wieñcowa. Standardy Medyczne 2004; 6: 99. Pokazać jeszcze
Prof. dr hab. med. Marianna Janion Konsultant wojewódzki w dziedzinie kardiologii Prof. dr hab. med. Marianna Janion Konsultant wojewódzki w dziedzinie kardiologii Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Bardziej szczegółowo SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21
SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 21 Przedmowa sekretarza Naczelnej Rady Aptekarskiej przedstawiciela NRA w EuroPharm Forum................ Bardziej szczegółowo Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia
Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania Bardziej szczegółowo Kompleksowy program zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na terenie powiatu wieruszowskiego.
Kompleksowy program zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na terenie powiatu wieruszowskiego. Konferencja otwierająca realizację projektu. Wieruszów, 28.04.2015 DLACZEGO PROFILAKTYKA? Bardziej szczegółowo XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013
2 CZWARTEK 10.10.2013 18.00-20.30 Sala A - Sala im. Józefa Pi³sudskiego, poziom 2 Powitanie Uczestników XVIII Ordynatorskich Zakopiañskich Dni Kardiologicznych - kilka s³ów o Podyplomowej Szkole Kardiologicznej Bardziej szczegółowo Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012
Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby; Bardziej szczegółowo Mam cukrzycę. Wezwij lekarza lub pogotowie ratunkowe. Dane Pacjenta. Stosuję następujące leki: 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Imię : Nazwisko: Telefon:
DANE PACJENTA Mam cukrzycę Jeśli wykazuję zaburzenia świadomości i jestem w stanie połykać, to podaj mi CUKIER w dowolnej formie sok, syrop, słodzoną wodę, colę, cukierki lub ciastko i zatelefonuj do mojego Bardziej szczegółowo ROLA SZKOŁY W PROFILAKTYCE OTYŁOŚCI DZIECI I MŁODZIEŻY Barbara Woynarowska Kierownik Zakładu Biomedycznych i Psychologicznych Podstaw Edukacji, Wydział Pedagogiczny UW Przewodnicząca Rady Programowej ds. Bardziej szczegółowo Omówienie wyników badañ krwi
Omówienie wyników badañ krwi ej asz n y w ializ m a D t Wi tacji S Dlaczego badania krwi s¹ wykonywane tak czêsto? Co miesi¹c pobieramy seriê próbek krwi w celu sprawdzenia skutecznoœci zabiegu dializy Bardziej szczegółowo Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia
Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania Bardziej szczegółowo SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Od Autora... 15. Rozdzia³ 1
SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 13 Od Autora........................................... 15 Rozdzia³ 1 ROLA I ZNACZENIE FARMAKOEKONOMIKI Bardziej szczegółowo PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego
Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC ) Bardziej szczegółowo Grupa SuperTaniaApteka.pl Utworzono : 23 czerwiec 2016
SERCE I UKŁAD KRĄŻENIA > Model : 8217012 Producent : - POLIXAR 10 NA WYSOKI CHOLESTEROL Preparat przeznaczony dla osób pragnących zmniejszyć ryzyko podwyższenia poziomu cholesterolu we krwi. POLIXAR 5 Bardziej szczegółowo MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ
MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ Rozdział I ZałoŜenia wstępne 1. Narkomania jest jednym z najpowaŝniejszych problemów społecznych w Polsce. Stanowi wyzwanie cywilizacyjne Bardziej szczegółowo Aktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy
CEL/42/07/09 Aktywność fizyczna Schemat postępowania w cukrzycy Aktywność fizyczna Ćwiczenia i gimnastyka są korzystne dla każdego, a w szczególności dla osób chorych na cukrzycę. Regularny ruch pomaga Bardziej szczegółowo zdiagnozowano nadciśnienie. Zgodnie z danymi WHO szacuje się, że liczba ludzi chorujących na nadciśnienie wzrosła z 600mln w 1980r.
Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu Bardziej szczegółowo STANDARDOWE PROCEDURY OPERACYJNE W REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ
K.OLESZCZYK J.RYBICKI A.ZIELINSKA-MEUS I.MATYSIAKIEWICZ A.KUŚMIERCZYK-PIELOK K.BUGAJSKA-SYSIAK E.GROCHULSKA STANDARDOWE PROCEDURY OPERACYJNE W REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ XVI Konferencja Jakość w Opiece Bardziej szczegółowo CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca
CMC/2015/03/WJ/03 Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca Dane pacjenta Imię:... Nazwisko:... PESEL:... Rozpoznane choroby: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Przebyty zawał Bardziej szczegółowo Model kompleksowej opieki nad pacjentem po zawale serca Choroby układu krążenia są główną przyczyną chorobowości i odpowiadają za 45,8% zgonów
Model kompleksowej opieki nad pacjentem po zawale serca Choroby układu krążenia są główną przyczyną chorobowości i odpowiadają za 45,8% zgonów rocznie w Polsce. Zmiany demograficzne starzejące się społeczeństwo) Bardziej szczegółowo TRENING ZDROWOTNY jest to rodzaj aktywności fizycznej podjętej z motywów zdrowotnych, mającej na celu podniesienie poziomu wydolności i sprawności
TRENING ZDROWOTNY jest to rodzaj aktywności fizycznej podjętej z motywów zdrowotnych, mającej na celu podniesienie poziomu wydolności i sprawności psychofizycznej oraz usprawnienie procesów życiowych własnego Bardziej szczegółowo www.polfawarszawa.pl ul. Karolkowa 22/24, 01-207 Warszawa, tel. (0-22) 691 39 00, fax (0-22) 691 38 27
Polfa Warszawa S.A. dziękuje Pani doc. dr hab. Idalii Cybulskiej wieloletniemu lekarzowi Instytutu Kardiologii w Aninie za pomoc w opracowaniu niniejszego materiału. ul. Karolkowa 22/24, 01-207 Warszawa, Bardziej szczegółowo PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów
I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie Bardziej szczegółowo Program zdrowotny. Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego. Programy zdrowotne a jednostki samorz du terytorialnego
Mirosław Moskalewicz 1 z 7 Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego Specjalista Zdrowia Publicznego i Medycyny Spo ecznej Specjalista Po o nictwa i Ginekologii Lek. Med. Miros aw Bardziej szczegółowo Oty oêç wp yw na wzrost ryzyka metabolicznego i rozwój powik aƒ
1 Oty oêç wp yw na wzrost ryzyka metabolicznego i rozwój powik aƒ Prof. dr hab. med. Danuta Pupek-Musialik Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewn trznych, Zaburzeƒ Metabolicznych i NadciÊnienia T tniczego Bardziej szczegółowo KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO
KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO Zajêcia odbywaja siê w formie wyk³adów, æwiczeñ i seminariów oraz tzw. symulacji sytuacji klinicznych. Bardziej szczegółowo ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY. Tomasz Tomasik
ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY Tomasz Tomasik Rozwój i przebieg nadciênienia t tniczego... 58 Zagro enie ycia chorego... 59 Rokowanie... 60 NadciÊnienie bia ego fartucha.... 61 Repetytorium... 62 PiÊmiennictwo... Bardziej szczegółowo Aktywność ruchowa osób starszych Nordic Walking
Aktywność ruchowa osób starszych Nordic Walking Agnieszka Kwiatkowska II rok USM Proces starzenia Spadek beztłuszczowej masy ciała, wzrost procentowej zawartości tkanki tłuszczowej, Spadek siły mięśniowej, Bardziej szczegółowo 10 ZASAD ZDROWEGO ODŻYWIANIA
ŻYJ ZDROWO! 10 ZASAD ZDROWEGO ODŻYWIANIA Jedz regularnie co 3 godziny. Jedz ostatni posiłek 2-3 godziny przed snem. Dbaj by twoja dieta była bogata we wszystkie składniki odżywcze(węglowodany, białko i Bardziej szczegółowo Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 38/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki chorób układu krążenia
Program profilaktyki chorób układu krążenia 1 I. UZASADNIENIE CELOWOŚCI WDROŻENIA PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA, zwanego dalej Programem. 1. Opis problemu zdrowotnego. Choroby układu krążenia Bardziej szczegółowo Warto wiedzieæ - nietypowe uzale nienia NIETYPOWE UZALE NIENIA - uzale nienie od facebooka narkotyków czy leków. Czêœæ odciêtych od niego osób wykazuje objawy zespo³u abstynenckiego. Czuj¹ niepokój, gorzej Bardziej szczegółowo II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia
II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia Odporność wzmacniamy, bo o zdrowe żywienie i higienę dbamy I tydzień: Uświadomienie dzieciom, co oznaczają pojęcia : zdrowie i choroba. Jakie są objawy choroby Bardziej szczegółowo PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA
PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz Bardziej szczegółowo VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych
Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno Bardziej szczegółowo TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp
TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie Bardziej szczegółowo GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII DLA GMINY LIPIANY NA ROK 2016
Załącznik do uchwały Rady Miejskiej w Lipianach Nr XIII/104/2015 z dnia 29.12.2015 r. GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII DLA GMINY LIPIANY Bardziej szczegółowo Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2015 w Gminie Opinogóra Górna.
Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2015 w Gminie Opinogóra Górna. Gminny Program profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Bardziej szczegółowo zywania Problemów Alkoholowych
Państwowa Agencja Rozwiązywania zywania Problemów Alkoholowych Konferencja Koszty przemocy wobec kobiet w Polsce 2013 Warszawa, 27 maja 2013 r. www.parpa.pl 1 Podstawy prawne Ustawa o wychowaniu w trzeźwości Bardziej szczegółowo DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych
DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują Bardziej szczegółowo Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych. z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń
Jan Z. Peruga, Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń wieńcowych II Katedra Kardiologii Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 1 Jednym Bardziej szczegółowo PROCEDURY POSTĘPOWANIA W SYTUACJACH TRUDNYCH WYCHOWAWCZO Zespół Szkół im. Henryka Sienkiewicza w Końskowoli
PROCEDURY POSTĘPOWANIA W SYTUACJACH TRUDNYCH WYCHOWAWCZO Zespół Szkół im. Henryka Sienkiewicza w Końskowoli POZIOMY PRACY WYCHOWAWCZEJ I. PRACA WYCHOWAWCZA WYCHOWAWCY KLASY 1. Zapoznanie rodziców z obowiązującymi Bardziej szczegółowo Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM
Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Definicja NS to zespół kliniczny, w którym wskutek dysfunkcji serca jego pojemność minutowa jest zmniejszona w stosunku do zapotrzebowania Bardziej szczegółowo Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie
3 Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie Samokontrolne, przesiewowe rozpoznanie ryzyka stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy utajonej mogą wykonać pacjenci w swoich rodzinach. W praktyce Bardziej szczegółowo Aneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej.
Aneks II Zmiany dotyczące odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego oraz ulotki dla pacjenta przedstawione przez Europejską Agencję Leków (EMA) Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR VI/25/2015 RADY GMINY ROZPRZA z dnia 31 marca 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na 2015
UCHWAŁA NR VI/25/2015 RADY GMINY ROZPRZA z dnia 31 marca 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na 2015 Na podstawie art.18 ust.2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. Bardziej szczegółowo PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY
PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY Z analizy zjawiska przestępczości, demoralizacji nieletnich oraz Bardziej szczegółowo Załącznik nr 3 do materiałów informacyjnych PRO
SZCZEGÓŁOWY OPIS ŚWIADCZEŃ I ZASAD ICH UDZIELANIA ORAZ WYMAGANIA WOBEC ŚWIADCZENIODAWCÓW W PROGRAMIE PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA 1. OPIS ŚWIADCZEŃ 1) objęcie przez świadczeniodawcę Programem świadczeniobiorców, Bardziej szczegółowo Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
Kancelaria Sejmu s. 1/1 Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 11 maja 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad powoływania i finansowania oraz trybu działania Bardziej szczegółowo SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Rozdzia³ 1
SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 13 Rozdzia³ 1 NADCIŒNIENIE TÊTNICZE JAKO PROBLEM ZDROWOTNY prof. dr hab. n. farm. S³awomir Lipski, Bardziej szczegółowo . Wiceprzewodniczący
Uchwała Nr 542/LVI/2014 Rady Miasta Ostrołęki z dnia 30 stycznia 2014 r. w sprawie przyjęcia Wieloletniego Programu Osłonowego w zakresie pomocy społecznej Pomoc w zakresie dożywiania w mieście Ostrołęka Bardziej szczegółowo Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18
Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł Bardziej szczegółowo INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.
Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important Bardziej szczegółowo Załącznik do uchwały Nr XXXVI/298/10 Rady Gminy Dywity z dn. 15.02.2010r. NA 2010 ROK
Załącznik do uchwały Nr XXXVI/298/10 Rady Gminy Dywity z dn. 15.02.2010r. G M I N N Y P R O G R A M P R Z E C I W D Z I A Ł A N I A N A R K O M A N I I NA 2010 ROK Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii Bardziej szczegółowo Wybrane programy profilaktyczne
Wybrane programy profilaktyczne Szkolna interwencja profilaktyczna Szkolna interwencja profilaktyczna Program wczesnej interwencji Profilaktyka selektywna Program adresowany do szkół Opracowanie programu Bardziej szczegółowo Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje:
Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: orzeczenia o niepełnosprawności dla osób, które nie ukończyły 16 roku życia, orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla osób, które ukończyły Bardziej szczegółowo Seminarium 1: 08. 10. 2015
Seminarium 1: 08. 10. 2015 Białka organizmu ok. 15 000 g białka osocza ok. 600 g (4%) Codzienna degradacja ok. 25 g białek osocza w lizosomach, niezależnie od wieku cząsteczki, ale zależnie od poprawności Bardziej szczegółowo Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy.
Oddział Neurologii oraz Oddział Udarowy Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy. W skład Oddziału Udarowego Bardziej szczegółowo USTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity)
Dz.U.98.21.94 1998.09.01 zm. Dz.U.98.113.717 art. 5 1999.01.01 zm. Dz.U.98.106.668 art. 31 2000.01.01 zm. Dz.U.99.99.1152 art. 1 2000.04.06 zm. Dz.U.00.19.239 art. 2 2001.01.01 zm. Dz.U.00.43.489 art. Bardziej szczegółowo Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania
Laboratorium analityczne ZAPRASZA do skorzystania z promocyjnych PAKIETÓW BADAŃ LABORATORYJNYCH Pakiet I Pakiet II Pakiet III Pakiet IV Pakiet V Pakiet VI Pakiet VII Pakiet VIII Pakiet IX Pakiet X "CUKRZYCA" Bardziej szczegółowo Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju
Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza Bardziej szczegółowo Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną. Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak
Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak Stan zdrowia jest jednym z ważniejszych czynników determinujących jakość życia Brak zdrowia stanowi znaczne Bardziej szczegółowo warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć Bardziej szczegółowo Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/90/2015 Rady Gminy Lipusz z dn. 28 grudnia 2015 r. Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2016
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/90/2015 Rady Gminy Lipusz z dn. 28 grudnia 2015 r. Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2016 Wstęp I. Podstawy prawne II. Diagnoza problemu III. Cel i zadania Bardziej szczegółowo UCHWAŁA Nr IV/22/2015 Rady Miejskiej w Tyszowcach z dnia 28 stycznia 2015 r.
UCHWAŁA Nr IV/22/2015 Rady Miejskiej w Tyszowcach z dnia 28 stycznia 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na rok 2015 Na podstawie art. 18 Bardziej szczegółowo Co to jest cukrzyca?
Dziecko z cukrzycą Co to jest cukrzyca? Cukrzyca to przewlekła choroba metaboliczna, charakteryzująca się wysoką hiperglikemią (wysoki poziom glukozy we krwi). Wynika ona z nieprawidłowego wydzielania Bardziej szczegółowo 23PLN OD OSOBY PRZERWY KAWOWE@NOVOTEL KATOWICE CENTRUM. Czy wiesz, że...? PRZERWA OCZYSZCZAJĄCA
Ludzki organizm w ok. 60% składa się z wody. Bardzo ważne jest wypijanie przynajmniej 1,5 l płynów dziennie - zapobiegasz w ten sposób odwodnieniu organizmu oraz wspomagasz pracę mózgu. PRZERWA OCZYSZCZAJĄCA Bardziej szczegółowo Nadciœnienie têtnicze4
Nadciœnienie têtnicze4 Komórkowe sk³adniki od ywcze w zapobieganiu i terapii wspomagaj¹cej Fakty na temat nadciœnienia têtniczego Dlaczego Programy Zdrowia Komórkowego pomagaj¹ pacjentom z nadciœnieniem Bardziej szczegółowo Harmonogram naboru wniosków o dofinansowanie w trybie konkursowym na rok 2016
Harmonogram naboru wniosków o dofinansowanie w trybie konkursowym na rok 2016 Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 (RPOWP 2014-2020) Numer i nazwa działania/poddziałania Bardziej szczegółowo Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie. ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin
8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących Bardziej szczegółowo Program profilaktyczny
Program profilaktyczny Liceum Filmowego z Oddziałami Dwujęzycznymi przy Warszawskiej Szkole Filmowej prowadzonego przez Fundację Edukacji i Sztuki Filmowej Bogusława Lindy i Macieja Ślesickiego LATERNA Bardziej szczegółowo LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI
Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność Bardziej szczegółowo MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA 2011-2015
Załącznik do Uchwały Nr 47/IX/11 Rady Miejskiej Łomży z dnia 27 kwietnia.2011 r. MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA 2011-2015 ROZDZIAŁ I Bardziej szczegółowo Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego
Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego Wacław Karakuła Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii U.M. w Lublinie Kierownik Kliniki prof. Tomasz Zubilewicz Lublin, 27.02.2016 Zespół Bardziej szczegółowo ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY
ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek Bardziej szczegółowo Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r.
Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej, w tym badaƒ przesiewowych, oraz okresów, w których Bardziej szczegółowo Programy profilaktyczne. finansowane przez MOW NFZ. Program profilaktyki chorób odtytoniowych. www.ceestahc.org
Warszawa, 27 września 21 Funduszu Zdrowia w latach 28-21 Agata Smorżewska-Łaniewska 1 z 1 Programy profilaktyczne finansowane przez Mazowiecki Oddzia Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w latach 28 Bardziej szczegółowo Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.
VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli Bardziej szczegółowo Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta
Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Uwaga: Niniejsze zmiany do streszczenia charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta są wersją obowiązującą Bardziej szczegółowo Gminny. Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Na rok 2009 1. Postanowienia ogólne
Gminny Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXIX/206/2008 z dnia 30 grudnia 2008r. Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Na rok 2009 1. Postanowienia ogólne 1. Gminny Program Profilaktyki Bardziej szczegółowo Agencja Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych nr 261/2012 z dnia 10 grudnia 2012 r. o projekcie programu zdrowotnego Program profilaktyki i wczesnego wykrywania Bardziej szczegółowo Epidemiologia chorób serca i naczyń
Warszawa, 8.10.2007 Epidemiologia chorób serca i naczyń Codziennie w Polsce, na choroby układu sercowo-naczyniowego umiera średnio 476 osób. Co prawda w latach 90. udało się zahamować bardzo duży wzrost Bardziej szczegółowo Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania
Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Dz. U. 2009 nr 213. Data publikacji: 16 grudnia 2009 r.poz. 1656 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 4 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowych Bardziej szczegółowo Interwencje żywieniowe u dzieci otyłych aktualne spojrzenie
Interwencje żywieniowe u dzieci otyłych aktualne spojrzenie H. Dyląg, 1 H. Weker 1, M. Barańska 2 1 Zakład Żywienia 2 Zakład Wczesnej Interwencji Psychologicznej karmienie na żądanie 7-5 posiłków 3 posiłki Bardziej szczegółowo ywienie i aktywnoêç fizyczna metody profilaktyki nadwagi i oty oêci
ywienie i aktywnoêç fizyczna metody profilaktyki nadwagi i oty oêci Miros aw Jarosz, Wioleta Respondek Zapobieganie nadwadze i oty oêci sta o si wielkim wyzwaniem dla wi kszoêci krajów na Êwiecie. Cz stoêç Bardziej szczegółowo Bezpieczna dzielnica - bezpieczny mieszkaniec
Bezpieczna dzielnica - bezpieczny mieszkaniec Program realizowany w ramach Miejskiego Programu Zapobiegania Przestępczości oraz Ochrony Bezpieczeństwa Obywateli i Porządku Publicznego. Miejski Program Bardziej szczegółowo ROZPORZ DZENIE MINISTRA GOSPODARKI z dnia 11 sierpnia 2000 r. w sprawie przeprowadzania kontroli przez przedsiêbiorstwa energetyczne.
Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy masz niedosyt informacji niezbêdnych do tego, by mieæ pe³en komfort w podejmowaniu Bardziej szczegółowo REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami
REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:... Bardziej szczegółowo ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA - UROZMAICONA DIETA GWARANCJĄ NIEZBĘDNYCH SKŁADNIKÓW ODŻYWCZYCH, MINERALNYCH ORAZ WITAMIN.
ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA - UROZMAICONA DIETA GWARANCJĄ NIEZBĘDNYCH SKŁADNIKÓW ODŻYWCZYCH, MINERALNYCH ORAZ WITAMIN. 1 Urozmaicenie jest jednym z podstawowych warunków prawidłowej diety, która zapewnia Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XIV/85/2016 RADY GMINY BIAŁA PODLASKA. z dnia 16 lutego 2016 r.
UCHWAŁA NR XIV/85/2016 RADY GMINY BIAŁA PODLASKA w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Gminie Biała Podlaska na rok 2016, Gminnego Programu Przeciwdziałania Bardziej szczegółowo SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?
SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów Bardziej szczegółowo S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne
Załącznik nr 3 do Zarządzenia Rektora PUM.. z dnia.2012 r. S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne Kod modułu Rodzaj modułu Wydział PUM Kierunek studiów Specjalność Poziom studiów Forma studiów Bardziej szczegółowo 2016 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres

References: art.18
 art. 5
 art. 31
 art. 1
 art. 2
 Art.1
 art. 18