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Timestamp: 2017-09-24 23:36:19+00:00

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BSG, 12.01.2011 - B 12 KR 11/09 R - Für vormals in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte besteht nach der Scheidung ein Anspruch auf Wiedereintritt in diese Versicherung auch bei zwischenzeitlich anderer Absicherung; Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung in der Auffangpflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V für bisher Nichtversicherte bei zwischenzeitlicher anderweitiger Absicherung gegen Krankheit in der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten | anwalt24.de
Urt. v. 12.01.2011, Az.: B 12 KR 11/09 R
Für vormals in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte besteht nach der Scheidung ein Anspruch auf Wiedereintritt in diese Versicherung auch bei zwischenzeitlich anderer Absicherung; Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung in der Auffangpflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V für bisher Nichtversicherte bei zwischenzeitlicher anderweitiger Absicherung gegen Krankheit in der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten
Referenz: JurionRS 2011, 13177
Aktenzeichen: B 12 KR 11/09 R
SG Oldenburg - 01.04.2009 - AZ: S 6 KR 64/09
§ 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V
BSGE 107, 177 - 184
Breith. 2011, 785-792
DStR 2011, 1087
GesR 2011, 744-748
NZS 2011, 856-859
SGb 2011, 156
Az: B 12 KR 11/09 R
S 6 KR 64/09 (SG Oldenburg)
Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten,
Rödelheimer Straße 51, 60487 Frankfurt,
Der 12. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 12. Januar 2011 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. V o e l z k e , die Richterin H ü t t m a n n - S t o l l und den Richter Dr. M e c k e sowie die ehrenamtliche Richterin L i n k und den ehrenamtlichen Richter H a r m s
Demnach ist § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V so auszulegen, dass er nicht nur auf der Rechtsfolgenseite eine Zuweisung entweder zur GKV oder zur PKV vornimmt, sondern auch auf der Tatbestandsseite an die letzte Krankenversicherung entweder in der GKV oder der PKV anknüpft. Dabei können zwischen der letzten Krankenversicherung in der GKV und dem Einsetzen der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V auch Zeiten einer anderweitigen, nun aber entfallenen Absicherung außerhalb der PKV liegen, die der Versicherungspflicht in der GKV nicht entgegenstehen (so auch Peters in KassKomm, Stand Juli 2010, § 5 SGB V RdNr 166; Gerlach in Hauck/Noftz, SGB V, Stand April 2009, K § 5 RdNr 475a f; Klose in Jahn/Freudenberg, SGB V, Stand 15.2.2010, § 5 RdNr 236j; Baier in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, Stand März 2007, §5 RdNr 80; Just in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 5 RdNr 66).
Zu diesen Sondersystemen, die, solange sie eine Absicherung im Krankheitsfall bieten, der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V entgegenstehen, jedoch nach dem Wegfall der Absicherung nicht als letzte Krankenversicherung iS des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V gelten, ist auch die Beigeladene zu rechnen. Denn die Beigeladene gehört weder zur GKV (§ 21 Abs 2 SGB I, §§ 143 ff SGB V) noch kann sie für die Feststellung der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V der PKV zugerechnet werden. Letzteres folgt aus ihrem Status als öffentlichrechtliche Körperschaft, die aufgrund des § 14 Bundeseisenbahnneugliederungsgesetz ([BEZNG] vom 27.12.1993, BGBl I 2378) als in ihrem Bestand geschlossene betriebliche Sozialeinrichtung der ehemaligen Deutschen Bundesbahn in der bisherigen Rechtsform mit dem Ziel der Abwicklung nach Maßgabe von Satzung und Tarif weitergeführt wird und die Krankenversorgung der Beamten des BEV wahrnimmt. Diese umfasst nach § 14 Abs 4 BEZNG, § 27 der Satzung der Beigeladenen auch die Erfüllung der öffentlichrechtlichen Fürsorgepflicht des BEV nach §§ 78, 80 Bundesbeamtengesetz (nunmehr vom 5.2.2009, BGBl I 160). Gegen eine Zuordnung der Beigeladenen zur PKV spricht darüber hinaus die Nichtanwendbarkeit des VAG (§ 1 Abs 3 Nr 4a VAG). Sie ist daher anders als Unternehmen der PKV ua nicht verpflichtet, nach § 12 Abs 1a VAG eine Versicherung zum Basistarif anzubieten. Entscheidend gegen die Verwendung eines die Beigeladene einschließenden PKV-Begriffs innerhalb des SGB sprechen jedoch die Anwendbarkeitserklärungen des § 291a Abs 1a Satz 6 SGB V und § 23 Abs 4 Nr 3 SGB XI. Danach sind die Regelungen über die Ausgabe elektronischer Gesundheitskarten durch Unternehmen der PKV und über die Pflegeversicherungspflicht von PKV-Versicherten auch auf die Beigeladene anzuwenden. Dieser Gleichstellung hätte es nicht bedurft, wenn es sich nach den Topoi des SGB V und SGB XI bei der Beigeladenen um ein Unternehmen der PKV handelte.
d) Dem hier gefundenen Ergebnis kann nicht entgegengehalten werden, der Gesetzgeber habe Beamte oder beamtenähnlich abgesicherte Personen durchgängig der Versicherungspflicht in der PKV zuordnen wollen. So ergibt sich bereits aus der textlichen Fassung des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V, nämlich dem unmittelbaren Anschluss des Satzteils "es sei denn ..." an die Eingangsformulierung des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst b SGB V ohne trennenden Absatz, dass sich dieser Satzteil nur auf Personen bezieht, die bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren. Eine Zuordnungsregel für die Gruppe der Personen, die schon einmal in der GKV oder PKV krankenversichert waren und deren Zuweisung zu einem dieser Systeme sich im Rahmen der Auffangversicherung ausschließlich nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V richtet, enthält dieser Satzteil damit nicht. Bestätigt wird dies auch durch die Entwurfsbegründung, nach der sogar beihilfeberechtigte Personen, die über keine ergänzende Krankheitskostenvollversicherung über den von der Beihilfe nicht übernommenen Kostenteil verfügen, unter die Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V fallen sollen, sofern sie zuletzt gesetzlich krankenversichert waren (BT-Drucks 16/3100 S 94). Hinzu kommt, dass die Klägerin nach den vom SG festgestellten Tatsachen auch vor ihrer Scheidung nicht zu den nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst b Halbs 2 SGB V von der Versicherungspflicht in der GKV ausgeschlossenen Personengruppen gehörte. So hat das SG weder eine aktuelle oder frühere hauptberuflich selbstständige Erwerbstätigkeit iS des § 5 Abs 5 SGB V noch einen Tatbestand der Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs 1 oder Abs 2 SGB V festgestellt. Insbesondere war die Klägerin nach den Feststellungen des SG lediglich mitversicherte Ehefrau bei der Beigeladenen, was aufgrund der Satzung der Beigeladenen den Schluss erlaubt, dass sie zwar mit einem Beamten des BEV verheiratet war, dort selbst aber nicht Beamtin war. Mangels anderweitiger Feststellungen des SG kann daher unterstellt werden, dass die Klägerin während der Zeit ihrer Mitversicherung bei der Beigeladenen zwar für den Fall der Krankheit abgesichert war, jedoch nicht selbst in der GKV versicherungsfrei war. Vielmehr dürfte sie in eigener Person nur deshalb nicht in der GKV versicherungspflichtig gewesen sein, weil sie bis zum 23.12.2008 keinen Versicherungspflichttatbestand nach § 5 SGB V erfüllt hat.

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