Source: http://www.gesetze-im-internet.de/bwo_1985/anlage_14.html
Timestamp: 2018-10-18 19:15:22+00:00

Document:
Anlage 14 BWO - Einzelnorm
(Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 24 - 25;
Formblatt für eine Unterstützungsunterschrift (Kreiswahlvorschlag)
Eine Unterschrift ist nur gültig, wenn sie der Unterzeichner persönlich und handschriftlich geleistet hat. Zu Kreiswahlvorschlägen von Parteien dürfen Unterschriften erst gesammelt werden, wenn der Wahlvorschlag aufgestellt ist; vorher geleistete Unterschriften sind ungültig. Jeder Wahlberechtigte darf mit seiner Unterschrift nur einen Kreiswahlvorschlag unterstützen. Wer mehrere Kreiswahlvorschläge unterzeichnet, macht sich nach § 108d i.V. mit § 107a des Strafgesetzbuches strafbar.
des Kreiswahlleiters)
................................................................, den ..................................................
Ich unterstütze hiermit durch meine Unterschrift
den Kreiswahlvorschlag der
(Kennwort des anderen Kreiswahlvorschlages)
bei der Wahl zum ............................ Deutschen Bundestag,
in dem ........................................................................................................................................................................................................................................................................................
(Familienname, Vornamen, Anschrift - Hauptwohnung -)1)
als Bewerber im Wahlkreis ......................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................
(Straße und Hausnummer - Hauptwohnung -)2)
(Postleitzahl, Wohnort - Hauptwohnung -)2)
Ich bin damit einverstanden, dass für mich eine Bescheinigung des Wahlrechts eingeholt wird.3)
Zusatz für A
für den Fall der Nichtanerkennung der oben unter A genannten Vereinigung als Partei den obigen Kreiswahlvorschlag als anderen Kreiswahlvorschlag unter dem Kennwort
(Kennwort des Kreiswahlvorschlages)
(Nicht vom Unterzeichner ausfüllen)
Bescheinigung des Wahlrechts4)
Der/Die vorstehende Unterzeichner(in) ist Deutsche(r) im Sinne des Artikels 116 Abs. 1 des Grundgesetzes. Er/Sie erfüllt die sonstigen Voraussetzungen des § 12 des Bundeswahlgesetzes, ist nicht nach § 13 des Bundeswahlgesetzes vom Wahlrecht ausgeschlossen und im oben bezeichneten Wahlkreis wahlberechtigt.
...................................................., den ................................................
Wird bei der Anforderung des amtlichen Formblatts der Nachweis erbracht, dass für den Bewerber im Melderegister eine Auskunftssperre gemäß § 51 Absatz 1 des Bundesmeldegesetzes eingetragen ist, wird anstelle seiner Anschrift (Hauptwohnung) eine Erreichbarkeitsanschrift verwendet; die Angabe eines Postfachs genügt nicht.
Die Gemeindebehörde darf das Wahlrecht nur einmal für einen Kreiswahlvorschlag und eine Landesliste bescheinigen; dabei darf sie nicht festhalten, für welchen Wahlvorschlag die erteilte Bescheinigung bestimmt ist. Die Wahlberechtigung des Unterzeichners muss im Zeitpunkt der Unterzeichnung gegeben sein.
für die Wahl zum ....................... Deutschen Bundestag
Familienname: ......................................................................................................................................................................................................................................................................
Vornamen: .............................................................................................................................................................................................................................................................................
Geburtsdatum: ......................................................................................................................................................................................................................................................................
Straße, Hausnummer: ..........................................................................................................................................................................................................................................................
Postleitzahl, Wohnort: ..........................................................................................................................................................................................................................................................
ist im Wahlkreis ...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Muster für den Fall einer gesonderten Erteilung der Wahlrechtsbescheinigung nach § 34 Abs. 4 Nr. 3 der Bundeswahlordnung.

References: § 108
 § 107
 § 12
 § 13
 § 51
 § 34