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[Sentencia T-0769-13] – Atención integral – Autorización de silla de ruedas
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Sentencia T-769/13
Referencia: expediente T-3959672
Acción de tutela interpuesta por Fabián de Jesús Idárraga Ruiz en contra de SALUDCOOP E.P.S..
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO Bogotá, D.C., siete (7) de noviembre de dos mil trece (2013)
Dentro del proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado Tercero Promiscuo Municipal de Chinchiná (Caldas), en la acción de tutela instaurada por el señor Fabián de Jesús Idárraga Ruiz en contra SALUDCOOP E.P.S..
El señor Fabián de Jesús Idárraga Ruiz promovió acción de tutela en contra SALUDCOOP E.P.S., por considerar vulnerados sus derechos a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad social.
1. Hechos relevantes. 1.1. El accionante, de 78 años de edad, expone que desde hace más de dos años le fueron amputadas las extremidades inferiores como consecuencia de un cuadro de insuficiencia arterial periférica y diabetes. Agrega que las infecciones en las manos son un inconveniente frecuente en pacientes con diabetes mellitus de larga evolución.
1.2. Indica que a causa de dicha enfermedad, se hace difícil que sus heridas sanen y cicatricen, teniendo en cuenta que cualquier lesión (cortada, quemadura, fricción, etc.) puede ocasionar la mutilación de uno de sus miembros superiores. 1.3. Sostiene que no puede manipular su silla de ruedas ya que debe evitar cualquier tipo de herida en sus manos, lo cual limita su movilidad. Por esto, solicitó a la E.P.S. SALUDCOOP una silla de ruedas eléctrica con el fin de facilitar su desplazamiento. Sin embargo, afirma, obtuvo respuesta negativa por parte de la entidad.
2.1. La E.P.S. SALUDCOOP solicitó negar la acción impetrada, puesto que para la aprobación de servicios médicos necesarios y excluidos del POS, el medicamento, tratamiento o suministro debe ser prescrito por un médico de la entidad prestadora de servicios de salud a la cual se halle afiliado el demandante; y en este caso el accionante no aportó formula médica que soporte la necesidad de dicho suministro. Añadió que respecto del servicio integral de salud, la tutela es improcedente para autorizar tratamientos integrales que conllevan prestaciones futuras e inciertas.
2.2. La Oficina de Registro e Instrumentos Públicos de Manizales certificó que el petente no posee bienes inmuebles a su nombre. 2.3. El Fondo de Solidaridad y Garantías -FOSYGA- aclaró que la silla de ruedas solicitada por el actor se encuentra excluida del anexo 2 del artículo 29 del Acuerdo 029 de 2011, por lo que piden que en el evento de que el amparo constitucional prospere se ordene a la E.P.S. garantizar la adecuada prestación de los servicios de salud, brindando al afectado los servicios POS o No POS, absteniéndose el juez de decretar recobro al FOSYGA.
El Juzgado Tercero Promiscuo Municipal de Chinchiná (Caldas), mediante sentencia del 6 de mayo de 2013, decidió negar el amparo argumentando que conforme con la jurisprudencia constitucional es viable la autorización de insumos que se encuentran excluidos del POS; siempre y cuando se cumplan criterios específicos tales como: (i) la falta del insumo amenace los derechos fundamentales del paciente; (ii) este no pueda ser sustituido por uno contemplado en el POS; (iii) el paciente no pueda sufragar los costos del mismo; y (iv) haya sido prescrito por el médico tratante. Advirtió que en el presente caso no existe orden médica expedida por algún galeno en la que mencione la necesidad de la silla de ruedas reclamada.
Finalmente, estimó que en lo referente al tratamiento integral no obra en el expediente de la prueba de la presunta negligencia mostrada por parte de la E.P.S. en relación con la prestación de los servicios de salud.
– Copia de la cédula de ciudadanía (cuaderno original, folio 7).
– Copia de la historia clínica del accionante del mes de octubre de 2009 (cuaderno original, folios 8 a 14).
1. Mediante auto del 9 de octubre del año en curso, el Magistrado sustanciador decretó la práctica de algunas pruebas con el objeto de contar con mayores elementos de juicio para determinar la viabilidad de ordenar el suministro de la silla de ruedas con motor solicitada por el accionante, para lo que resolvió: solicitar al señor Fabián de Jesús Idárraga Ruiz que informara acerca de su situación económica (ingresos y egresos) y aportara al efecto los respectivos soportes; remitiera una orden reciente en la que el médico tratante prescribiera el suministro del referido insumo e indicara si el mencionado elemento fue solicitado ante la E.P.S. SALUDCOOP, con el respectivo soporte y el trámite que se surtió.
Igualmente, ordenó a SALUDCOOP E.P.S. que enviara a esta corporación la historia clínica reciente del actor e indicara si la silla en mención fue solicitada ante su dependencia con el respectivo soporte y el trámite que se surtió.
2. En respuesta, SALUDCOOP E.P.S. señaló que, conforme con la Resolución núm. 3047 de 2008, la E.P.S. tiene establecido dentro del acuerdo de voluntades como requisito para el aval de la prestación de un servicio de salud necesario o excluido del POS, que dicho servicio haya sido prescrito por un médico, quien diligenciará los formatos establecidos para tal fin. En virtud de esto y una vez revisado el sistema de información verificó que a la fecha no se evidenciaban solicitudes pendientes del señor Idárraga Ruiz por concepto del suministro de una silla de ruedas eléctrica, así que ante la ausencia de una fórmula médica que soporte la pertinencia del servicio solicitado la entidad no podrá proceder. 4.3. Mediante escrito del 28 de octubre del año en curso, la Secretaría General de este tribunal informó que, vencido el término probatorio, no se recibió documentación alguna por parte del señor Fabián de Jesús Idárraga Ruiz.
El artículo 13 de la Carta Política consagra la protección reforzada que deben recibir las personas con discapacidad. En este sentido el artículo 13 dispone que el Estado debe proteger de manera especial a las personas que por su condición económica, física o mental se encuentren en condiciones de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que se realicen contra ellas. Asimismo, el artículo 47 superior establece que el Estado tiene la obligación de adelantar una política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, proporcionándoles la atención especializada que requieren. A estas normas, se les debe añadir los instrumentos internacionales que también se orientan al amparo especial de los derechos de las personas que se encuentran en estado de discapacidad, para que estén en situaciones de igualdad con los demás integrantes de la sociedad.
“Artículo 11. Ningún sujeto con discapacidad mental podrá ser privado de su derecho a recibir tratamiento médico, psicológico, psiquiátrico, adiestramiento, educación y rehabilitación física o psicológica, proporcionales a su nivel de deficiencia, a efecto de que puedan lograr y mantener la máxima independencia, capacidad física, mental, social y vocacional y la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida, de acuerdo con los lineamientos y programas científicos diseñados o aprobados por el Comité Consultivo Nacional de las Personas con Limitación de que trata la Ley 361 de 1997.
En relación con esta población, dichas disposiciones le imponen al Estado la obligación de: (i) abstenerse de adoptar mecanismos que transgredan la garantía de igualdad de trato; y (ii) remover los obstáculos de orden normativo, económico y social que impidan el ejercicio de los derechos de la personas con discapacidad; y en este sentido deben (iii) adoptar políticas que busquen una efectiva igualdad.
La Corte ha señalado las diferentes esferas en las que se exige dar un apoyo especial; entre otras, ha indicado: “la garantía de las posibilidades de acceso de las personas con discapacidad a los diversos espacios, servicios, informaciones y comunicaciones propios de la vida cotidiana, la educación, tanto ordinaria como especial, a la que tienen derecho, la apertura de posibilidades de empleo para permitirles obtener por sí mismos un sustento digno, la preservación de los elementos básicos de su derecho al mínimo vital, la provisión de seguridad social, la protección de su vida familiar en tanto componente crucial del proceso de integración y rehabilitación, y el fomento de su participación en la vida cultural y del desarrollo de actividades deportivas, recreativas y religiosas”.
En lo atinente al derecho a la salud de las personas con discapacidad, esta corporación ha sostenido que la atención integral tiene que estar encaminada a proteger su desenvolvimiento dentro de la sociedad en condiciones dignas.
Se concluye entonces que las personas con discapacidad cuentan con una protección reforzada en materia de salud. Este trato preferencial positivo tiene origen constitucional y busca amparar a aquellas personas que por su condición de debilidad física o mental son más vulnerables, para que tengan una vida en condiciones dignas y la posibilidad de realizar plenamente sus derechos.
En repetidas oportunidades este tribunal ha establecido que las normas que reglamentan los contenidos del POS no pueden desconocer derechos fundamentales. Tal situación ocurre cuando una E.P.S. interpreta de manera restrictiva la regla y excluye la práctica de procedimientos, tratamientos o el suministro de insumos directamente relacionados con la vida o la dignidad de los pacientes, argumentando que no se encuentra incluido en el Plan Obligatorio de Salud.
De ahí que este tribunal ha inaplicado la normatividad que excluye dichos servicios médicos, para impedir de ese modo que un precepto legal o una decisión administrativa dificulten el goce efectivo de garantías constitucionales como la vida, la integridad y la salud. Al efecto, para que resulte procedente la aplicación de esta disposición, la Corte ha establecido la obligación de comprobar los siguientes requisitos:
De lo expuesto, se tiene que no todas las prestaciones médicas prescritas por un galeno podrán ser objeto de protección por vía de la acción de tutela, toda vez que, al menos en principio, la autorización de servicios se encuentra restringida al plan obligatorio. Por ello, para que resulte procedente la orden de suministrar un tratamiento, insumo y medicamentos excluidos del Plan Obligatorio de Salud, será preciso comprobar si se cumplen los lineamientos jurisprudenciales ya mencionados. 5. Reconocimiento de prestaciones en salud por el juez constitucional.
La Corte ha manifestado que el juez de tutela no puede ordenar directamente a la entidad encargada servicios médicos no prescritos al paciente por el galeno tratante, ya que no es constitucionalmente admisible que en su función de proteger los derechos fundamentales de las personas reemplace los conocimientos y criterios del médico y, de contera, paradójicamente ponga en peligro la salud de quien invoca el amparo constitucional. En virtud de lo expuesto, la tutela se torna improcedente cuando lo que se busca a través de su ejercicio es la obtención de un servicio de salud sin que exista prescripción del médico tratante, que establezca bajo estrictos criterios de necesidad, especialidad y responsabilidad su idoneidad para el manejo de la enfermedad que pueda sufrir el paciente. Así lo sostuvo la Sentencia T-1214 de 2008:
Sin embargo, esta corporación ha resaltado que en ciertos eventos, donde no exista una orden médica respecto de un servicio de salud (incluido o no en el POS), pero advierta una duda razonable acerca de la necesidad del servicio solicitado, en aras de proteger el derecho al diagnóstico ha ordenado una valoración del paciente por parte del equipo médico de la E.P.S. con el fin de que determine la necesidad de la prestación requerida y el diagnóstico adecuado.
En igual sentido lo hizo saber en Sentencia T-320 de 2011, donde la Corte estudió el caso de una persona de la tercera edad, quien presentaba una complicación cerebro vascular y una enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El paciente interpuso acción de tutela contra la E.P.S. buscando que se le protegieran sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna, presuntamente vulnerados por la negativa a: (i) proporcionar un servicio incluido en el POS, bajo el argumento de que no existía orden médica vigente que la prescribiera; y (ii) suministrar pañales desechables y la prestación del servicio de enfermería 24 horas, por considerar que estos se encuentran expresamente excluidos del plan, además de que no se evidenciaba orden médica que los autorizara. Al respecto la Corte dijo: “Así las cosas, aun cuando no se evidencia orden médica en la que se prescriba el servicio de enfermería 24 horas y teniendo en cuenta que la EPS accionada está en la obligación constitucional y legal de prestarle al peticionario los servicios que requiere; la Sala se limitará a ordenar a la Nueva EPS S.A. que dentro de la semana siguiente a la notificación de esta providencia, valore la condición del paciente y determine si aquél requiere el servicio de enfermería 24 horas, tal y como la señora Camacho de Pinilla lo solicita, o la atención médica domiciliaria que le ha prestado la entidad accionada en anteriores oportunidades”.
Igualmente lo expuso en providencia T-091 de 2011, al pronunciarse sobre la negativa por parte de una E.P.S. a prestar los servicios médicos requeridos por el actor (cama hospitalaria eléctrica, grúa de traslado de pacientes, silla de ruedas, enfermero o cuidador 24 horas, terapias del lenguaje, ocupacional y fisioterapias diarias, entre otros) bajo el argumento de que estos no fueron ordenados por un médico adscrito a la entidad promotora de salud. Sostuvo entonces:
En Sentencia T-739 de 2011, en el caso de una señora que en representación de sus hijos menores de edad, presentó la acción de tutela con el fin de que se les protegieran sus derechos fundamentales a la vida digna y a la salud, ya que la E.P.S. les había negado los servicios de enfermera domiciliaria y de transporte, así como los tratamientos médicos, indicó:
En virtud de lo anterior, se evidencia que la atención médica que deben prestar las E.P.S. debe ser, en todos los casos, integral; incluso en aquellas circunstancias en las que el galeno tratante no haga una prescripción específica o no sugiera que se lleve a cabo un determinado procedimiento, cuando este se considere vital, situación en la cual la entidad promotora de salud deberá hacer la respectiva valoración para determinar cuál es el diagnóstico y el tratamiento a seguir.
6.1. En el presente asunto el señor Fabián de Jesús Idárraga Ruiz presentó solicitud de amparo contra SALUDCOOP E.P.S. por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad social, al habérsele negado el suministro de una silla de ruedas con motor.
SALUDCOOP E.P.S. manifestó que en el sistema no evidenció la existencia de solicitudes pendientes a nombre del accionante referidas a dicho insumo, por lo que sin aparecer una fórmula médica que soportara la pertinencia del servicio solicitado la E.P.S. no podía proceder a efectuar la entrega. 6.2. Bajo los criterios jurisprudenciales expuestos, la Sala entrará a estudiar la posibilidad de suministrar la silla de ruedas con motor, a pesar de no estar incluida en el Plan Obligatorio de Salud, siempre que se cumplan los siguientes parámetros: (i) que el médico tratante adscrito a la E.P.S. lo haya ordenado; (ii) que la falta del servicio, tratamiento o medicamento, transgreda la vida, la salud y la integridad personal de un individuo; (iii) que se trate de un elemento que no puede ser sustituido por otro; y (iv) que el interesado no pueda costear los gastos.
(i) Conforme con los soportes probatorios allegados la Sala observa que si bien el accionante es una persona de la tercera edad en estado de discapacidad, no existe prescripción médica que ordene el suministro de la silla con las características reclamadas. En relación con la historia clínica ha de decirse que la última anotación que allí consta data del año 2009, lo que impide determinar la actual condición de salud del actor. Dado la duda existente al respecto, la Corte ofició al petente para que informara si había solicitado dicho insumo ante la E.P.S. y si existía una prescripción médica en la que se ordenara el citado elemento. No obstante, el accionante guardó silencio.
Sin embargo, no existe certeza de que ante la falta de la silla de motor su calidad de vida en condiciones dignas se encuentre amenazada. (iii) Al no existir un concepto médico, no se puede afirmar que la silla de ruedas eléctrica solicitada sea un elemento que no pueda ser reemplazado por otro servicio de los que aparecen incluidos en el POS.
(iv) En relación con el último requisito, esto es, la condición económica del petente se observa, que está vinculado al régimen contributivo a través de SALUDCOOP E.P.S., en calidad de cotizante independiente, desde el 4 de enero de 2010. En el escrito de tutela manifestó que por su condición de discapacidad no cuenta con los recursos suficientes para cubrir el costo de la silla de ruedas con motor.
Dado lo anterior, al no haberse constatado que se ha elevado una solicitud ante la E.P.S., ni la existencia de una orden médica respaldando el suministro del mencionado insumo, no resulta viable sostener que la entidad promotora negó la entrega de la silla y con ello vulneró los derechos fundamentales del accionante. Por lo que consecuencialmente el Comité Técnico Científico (CTC) no ha tenido la oportunidad de determinar su viabilidad. Si bien es cierto que el accionante sufre de diabetes mellitus, las pruebas aportadas no logran satisfacer el cumplimiento de los requisitos exigidos por esta Corte para suministrar un elemento no incluido en el POS. En estas condiciones, no se puede predicar la violación de los derechos fundamentales del demandante por parte de SALUDCOOP E.P.S.. 6.4. No obstante, la Sala advierte una amenaza a esos mismos derechos en tanto que no se ha determinado con precisión si el accionando requiere o no la silla eléctrica por el riesgo de lesión cutánea en las manos. Esta circunstancia, sumada al hecho de que se trata de una persona de la tercera edad en estado de discapacidad, amparada constitucionalmente, obliga a la Corte a revocar la sentencia de única instancia para, en su lugar ordenar, a la E.P.S. SALUDCOOP que brinde un médico adscrito a la red de prestadores, con el fin de examinar y valorar al paciente para determinar la necesidad de la referida silla. Si el galeno la prescribe, deberá remitirse el caso al Comité Técnico Científico con el fin de que evalúe la posibilidad de autorizar o no el elemento, teniendo en cuenta la discapacidad, salud y situación económica del petente en aras de proteger su derecho a la vida en condiciones dignas. En el evento de autorizarse, deberá ser suministrada a la mayor brevedad.
6.5. Por último, en cuanto a la solicitud de servicio integral de salud, este tribunal considera que no resulta procedente proferir una orden indeterminada respecto de los servicios de salud que no han sido prescritos por un profesional de la salud y que, en consecuencia, no han sido negados por la E.P.S.. En este caso se advertirá a la empresa promotora de salud, de su obligación de proporcionar oportunamente la atención integral al demandante, cada vez que su médico tratante así lo considere.
Primero. REVOCAR la sentencia proferida el 6 de mayo de 2013 por el Juzgado Tercero Promiscuo Municipal de Chinchiná (Caldas), mediante el cual se negó el amparo invocado. En su lugar CONCEDER la protección de los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad social del señor Fabián de Jesús Idárraga Ruiz.
Segundo. ORDENAR a SALUDCOOP E.P.S. que, en el término de cinco (5) días siguientes a la notificación de este fallo, brinde un médico adscrito a la red de prestadores, con el fin de examinar y valorar al paciente para determinar la necesidad de la referida silla. Si el galeno la prescribe, deberá remitirse el caso al Comité Técnico Científico para que en un plazo no mayor de cuarenta y ocho (48) horas, evalúe la posibilidad de autorizar o no el elemento, teniendo en cuenta la discapacidad, salud y situación económica del petente en aras de proteger su derecho a la vida en condiciones dignas. En el evento de autorizarse, deberá ser suministrada en un término no superior a diez (10) días contados a partir de dicha autorización.
Tercero. ADVERTIR a SALUDCOOP E.P.S. que debe proporcionar oportunamente la atención integral al petente, cada vez que su médico tratante así lo considere.
Cuarto. LÍBRESE por la Secretaría General de esta Corporación la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991 para los efectos allí contemplados.

References: artículo 29
 Resolución 
 artículo 13
 artículo 13
 artículo 47
 artículo 36