Source: https://www.versicherungsrechtsiegen.de/private-krankenversicherung-kostenerstattung-fuer-protonenstrahlenbehandlung/
Timestamp: 2018-10-22 17:42:53+00:00

Document:
LG Nürnberg-Fürth, Az.: 8 O 5521/11, Urteil vom 15.04.2013
Beschluss:Der Streitwert wird auf 23.732,13 € festgesetzt.
Der Kläger nimmt den beklagten Versicherer auf Leistung aus einem Krankheitskostenversicherungsvertrag in Anspruch.
Der Kläger hält bei dem Beklagten eine Krankheitskostenversicherung (Versicherungsscheinnummer 03400225). Versichert sind die Tarife A80, ZA80 und ST1 und 100. Dem Vertrag liegen unter anderem die MB/KK 2008 zugrunde. In § 4 Abs. 6 MB/KK ist geregelt:
“(6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.”
Der Kläger erkrankte 2010 an einem Prostatakarzinom. Die ihm von seinem behandelnden Arzt vorgeschlagene Prostataektomie lehnte der Kläger aufgrund des Nebenrisikos von Impotenz und Inkontinenz ab. Mit Schreiben vom 16.07.2010 (Anlage B1) übermittelte der Kläger dem Beklagten einen Kostenvoranschlag für die Durchführung einer Protonenbestrahlungstherapie und bat um entsprechende Kostenübernahmeerklärung. Der Kostenvoranschlag beläuft sich auf 43.103,96 EUR. Mit Schreiben vom 05.08.2010 (Anlage B2) lehnte der Beklagte eine Kostenübernahme ab, da eine bedingungsgemäße Erstattungsfähigkeit der beabsichtigten Behandlung nicht gegeben sei. Mit Schreiben vom 14.09.2010 sagte der Beklagte dem Kläger eine Kulanzleistung in Höhe von 19.699,38 EUR zu, die dem Kläger auch ausgezahlt wurde. Der Kläger ließ die von ihm beabsichtigte Protonentherapie sodann in der Chirurgischen Klinik Dr. … im August und September 2010 durchführen, wofür ihm Klinikkosten in Höhe von 41.505,30 EUR, Kosten für die Unterbringung in einem Gästehaus (Teilpension) in Höhe von 1.266,87 EUR und Reisekosten in Höhe von 650,37 EUR in Rechnung gestellt wurden.
Der Kläger ist der Ansicht, dass der Beklagte die ausstehende Differenz in Höhe von 23.723,16 EUR zu erstatten habe. Die Wirksamkeit der Protonentherapie sei wissenschaftlich bestätigt. Dies zeige sich auch daran, dass die Behandlung beim Kläger erfolgreich gewesen sei. Die Protonentherapie sei im Vergleich zur herkömmlichen Strahlentherapie mit geringeren Nebenwirkungen behaftet. Die Behandlung sei deshalb medizinisch notwendig gewesen. Sie sei nach § 4 Abs. 6 MB/KK jedenfalls in der Praxis ebenso bewährt wie eine herkömmliche Bestrahlung. Es handle sich nicht um eine zweifelhafte Außenseitermethode; die Kosten hierfür würden auch von vielen Krankenkassen bzw. Krankenversicherungen erstattet. Die Kosten einer herkömmlichen Strahlenbehandlung wären dem gegenüber nicht geringer gewesen. Es habe dem Kläger freistehen müssen sich für eine Behandlung mit den geringsten Nebenwirkungen zu entscheiden. Der Kläger habe bei der Behandlung im Protonentherapiezentrum in München ständig vor Ort sein müssen, so dass auch die Unterbringungskosten zu erstatten sein.
Nach Teilklagerücknahme in Höhe von 8,97 EUR beantragt der Kläger zuletzt, die Beklagte zu verurteilen, an den Beklagten einen Betrag in Höhe von 23.723,16 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der EZB seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Der Beklagte wendet ein, dass die beim Kläger durchgeführte Protonentherapie keine medizinisch notwendige Therapie bei einem Prostatakarzinom im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK sei. Die Protonentherapie sei auch nicht im Sinne des § 4 Abs. 6 MB/KK von der Schulmedizin überwiegend anerkannt. Mit der Prostataektomie und der herkömmlichen Strahlentherapie wären schulmedizinische Methoden zur Verfügung gestanden. Sie sei auch nicht ebenso Erfolg versprechend wie anerkannte schulmedizinische Behandlungsmethoden. Jedenfalls sei der Beklagte nach § 4 Abs. 6 S.2 Halbs. 2 MB/KK berechtigt, die Leistungen auf den Betrag von 11.200,00 EUR zu kürzen, der für eine Prostataektomie angefallen wäre. Der Beklagte rügt weiter, dass die Abrechnung gegenüber dem Kläger nicht GOÄ-konform sei. Die Kosten der Unterbringung und die Reisekosten seien nach den Tarifbedingungen nicht versichert und damit nicht erstattungsfähig. Es wurde Beweis erhoben mit Beweisbeschluss vom 05.10.2011 (Gerichtsakte S. 26) i.V.m. Beschluss vom 16.01.2012 (Gerichtsakte S. 45) durch Erholung eines schriftlichen strahlenklinischen Sachverständigengutachtens (Gerichtsakte S. 55). Weiter wurde Beweis erhoben mit Beweisbeschluss vom 17.09.2012 (Gerichtsakte S. 77) durch Erholung eines ergänzenden schriftlichen Sachverständigengutachten (Gerichtsakte S. 87). Im Übrigen wird zur Ergänzung des Tatbestandes auf die gewechselten Schriftsätze samt Anlagen Bezug genommen.
Dem Kläger steht ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Protonentherapie und die geltend gemachten Nebenkosten nach dem Versicherungsvertrag nicht zu (§ 1 S. 1 VVG i.V.m. mit § 1 Abs. 1 S. 2 Buchst. a), Abs. 2 S. 1 i.V.m. § 4 Abs. 6 MB/KK).
I. Die vom Kläger durchgeführte Protonenbehandlung war schon zum Teil nicht medizinisch notwendig im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK.
1. Gemäß § 1 Abs. 2 MB/KK ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird – für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar – zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt (BGH VersR 2006, 535; BGHZ 133, 208, 212 f.; BGHZ 154, 154, 166 f.; BGH VersR 1978, 271). Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab (BGHZ 133, a.a.O. m.w.N.), sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zuheilen oder zu lindern oder ihren Verschlimmerungen entgegenzuwirken (OLG Köln VersR 2000, 43) nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGH VersR 2006, 535; BGHZ 133, a.a.O.). Die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung im Sinne von § 1 Abs. 2 S.1 MB/KK trägt der Versicherungsnehmer (BGH NJW-RR 2004, 1399).
2. Hierzu ist im Streitfall zu differenzieren:
a) Zur Behandlung der Lymphabflussgebiete hat der Sachverständige in seinem schriftlichen Gutachten vom 27.07.2012 (S. 9) überzeugend dargelegt, dass eine medizinische Indikation nicht bestanden hat, ungeachtet der Art der konkreten Behandlungsmethode. Beim Kläger hätten sich keine Hinweise auf metastasisch befallene Lymphknotenstationen ergeben. Das Lymphknotenmetastasierungsrisiko sei bei weniger als 3% gelegen. Nach sämtlichen medizinischen Leitlinien (deutsche, wie auch US-amerikanische) sei in solch einer Konstellation eines “low-risk” Prostatakarzinoms eine Empfehlung zu einer Strahlenbehandlung nicht gegeben gewesen. Demnach muss davon ausgegangen werden, dass die durchgeführte Behandlung medizinisch nicht notwendig war.
Die Parteien haben diese Ausführungen des Sachverständigen, wie auch dessen Erläuterungen im Übrigen nicht angegriffen. Die Ausführungen des Sachverständigen sind auch für einen Nichtmediziner ohne weiteres nachvollziehbar. Der Sachverständige hat sein Gutachten an den rechtlichen Vorgaben des Beweisbeschlusses orientiert und seine Schlussfolgerungen strukturiert dargelegt. Zur Sachkunde des Gutachters, der Direktor einer Strahlenklinik eines Universitätsklinikums ist, haben die Parteien keine Zweifel angemeldet; solche sind auch sonst nicht ersichtlich. Das Sachverständigengutachten kann und muss deshalb zur Grundlage der hieraus zu ziehenden rechtlichen Schlüsse gemacht werden.
b) Die Behandlungsbedürftigkeit der Prostata als Primärtumorregion stellt der Sachverständige hingegen (natürlich) nicht in Abrede. Alleine der Umstand, dass es mit der Prostataektomie, der perkutanen Strahlentherapie mittels Photonen und der Brachytherapie mit Jod-Seeds (und auch der sogenannten “active surveillance”) andere anerkannte Verfahren zur Behandlung des speziellen Krankheitsbildes des Klägers gab, macht die Protonentherapie grundsätzlich noch nicht zu einer nicht vertretbaren Behandlungsmethode und damit einer nicht medizinisch notwendigen Heilbehandlung.
II. Letztlich kann die Frage, ob die durchgeführte Protonentherapie medizinisch notwendig im Sinne der Definition des Versicherungsfalls nach § 1 Abs. 2 MB/KK war aber offen bleiben, da ihre Durchführung jedenfalls nicht vom vertraglich vereinbarten Leistungsumfang gedeckt ist.
1. Voraussetzung für einen Anspruch aus dem Versicherungsvertrag ist nicht nur der Eintritt des Versicherungsfalls (medizinisch notwendige Heilbehandlung), sondern auch, dass die durchgeführte Behandlung ihrer Art und Höhe nach vom Versicherungsvertrag erfasst wird. Gerade weil der Leistungsrahmen des Hauptleistungsversprechens des § 1 Abs. 1 S. 3 Buchst. a) MB/KK weit gesteckt ist, ist für den Versicherungsnehmer klar, dass dieser Rahmen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (BGH VersR 2004, 1035; BGH VersR 2006 497). Nach § 4 Abs. 1 MB/KK ergeben sich Art und Höhe der Versicherungsleistungen aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.
Nach § 4 Abs. 6 MB/KK leistet der Versicherer im vertraglichen Umfang für Behandlungsmethoden, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Die Vorschrift ist wirksam (BGH VersR 2002, 1546). S. 1 enthält eine Risikobegrenzung (so wohl BGH aaO; OLG Köln VersR 2001, 851, 88), so dass insoweit den Versicherungsnehmer die primäre Darlegungs- und Beweislast trifft (HK-VVG/Rogler 2. Aufl. § 15 MBKK Rn. 18; Bach/Moser/Kalis, Private Krankenversicherung 4. Aufl. § 4 MBKK Rn. 58). Gleiches gilt für die Voraussetzungen des S. 2 Hs. 1 (BGH aaO). Für die (wirksame) Kürzungsbefugnis des S. 2 Hs. 2 ist dagegen der Versicherer beweispflichtig (Bach/Moser/Kalis aaO; Rogler aaO).
2. Der Kläger hat mit dem gerichtlich eingeholten Sachverständigengutachten den ihm obliegenden Beweis, dass die Protonentherapie “von der Schulmedizin überwiegend anerkannt” ist (§ 4 Abs. 6 S. 1 MB/KK) nicht erbracht.
a) “Schulmedizin” ist alles das, was an den wissenschaftlichen Hochschulen in der Bundesrepublik Deutschland an Forschung und Lehre stattfindet. Wissenschaftlich anerkannt ist eine Methode, wenn sie bei den an den Hochschulen und Universitäten Tätigen überwiegend anerkannt, also im Wesentlichen außer Streit ist. Über die generelle Wirksamkeit einer Methode darf unter den Schulmedizinern kein nennenswerter Streit bestehen. Nicht allgemein anerkannt ist eine Methode erst, wenn namhafte Wissenschaftler sie als unwissenschaftlich kritisieren (BGH VersR 1993, 957 zur “alten” Wissenschaftsklausel der MB/KK 1976). Für die Erstattungsfähigkeit nach § 4 Abs. 6 MB/KK 2008 ist erforderlich, dass eine überwiegende Anerkennung zu bejahen ist.
b) Der Sachverständige legt hierzu zunächst dar, dass die Protonenbehandlung – wie die Strahlenbehandlung von Tumoren generell – auf einem medizinisch nachvollziehbaren Ansatz beruht. Die ihr zugeschriebene günstige, weil konzentrierte Strahlendosierung weist die Protonentherapie grundsätzlich als vertretbaren Behandlungsweg bei einer Tumorerkrankung aus. So bezeichnet auch die Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) die Protonentherapie in einer Stellungnahme von 2008 zur Behandlung z.B. von Aderhaut- und Irismelanomen oder einem Chondrosarkom der Schädelbasis als etabliert indiziert. Zutreffend stellt der Sachverständige dabei darauf ab, wie der Stand der Medizin zum damaligen Zeitpunkt, d.h. Mitte 2010 im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung war (BGH VersR 1996, 1224; OLG Köln Beschl. v. 26.02.2010, 20 U 159/09, juris).
aa) Es kommt aber nicht darauf an, dass der Sachverständige die Protonenbestrahlung grundsätzlich als Teil der Schulmedizin anerkennt (Ergänzungsgutachten vom 08.01.2013, S. 2, Gerichtsakte S. 88). Dass diese als Teil der Strahlentherapie zur Behandlung von Tumoren grundsätzlich medizinisch wirksam und damit schulmedizinisch anerkannt ist, hat im Grundsatz auch der Beklagte nicht bestritten. Maßgeblich ist vielmehr – worauf auch der Sachverständige (aaO) abhebt -, dass die Protonenbehandlung im Falle der beim Kläger konkret gestellten Diagnose eines sogenannten “low-risk”-Prostatakarzinoms schulmedizinisch jedenfalls nicht “überwiegend” anerkannt ist: Die Beurteilung der überwiegenden schulmedizinischen Anerkennung kann immer nur mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden (BGH VersR 2006, 535; BGH VersR 2005, 1673 je zur medizinischen Notwendigkeit).
Der Sachverständige legt in seinen schriftlichen Ausführungen überzeugend und nachvollziehbar dar, dass bei dieser Diagnose in den im Zeitpunkt der Behandlung gültigen Leitlinien der Fachgesellschaften als Therapie eine Operation, die Brachytherapie, die Photonenstrahlentherapie oder die sogenannte “active surveillance” als indiziert empfohlen werden; die Protonentherapie wird im Zusammenhang mit einem “low-risk”-Prostatakarzinom hingegen nicht empfohlen. Er verweist hierzu auf die Empfehlung der deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) von 2008, die eine Indikation lediglich für einen anderen Katalog von Tumorsituationen beschreibt. Entsprechendes gilt für die Leitlinien aus Großbritannien (sog. NICE-Guidelines) und die US-amerikanischen Therapieempfehlungen des NCCN – sofern man diese ausländischen Empfehlungen zur Bestimmung des Begriffs der Schulmedizin entgegen der Formulierung im BGH-Urteil VersR 1993, 957 überhaupt heranziehen will.
Aus diesem Umstand zieht der Sachverständige deshalb den – auch rechtlich zutreffenden – Schluss, dass im konkreten Zusammenhang eines “low-risk”-Prostatakarzinoms “allgemein die Protonentherapie zum damaligen Zeitpunkt in der Schulmedizin als Standardverfahren nicht anerkannt war” (Gutachten vom 27.07.2012, S. 10, Gerichtsakte S. 64). Es kann nicht festgestellt werden, dass die Wirksamkeit der Protonentherapie zur Behandlung eines “low-risk”-Prostatakarzinoms unter den Schulmedizinern im Wesentlichen außer Streit war. Damit vermag auch der Hinweis des Klägers, dass die Protonenbehandlung schon deshalb wissenschaftlich bestätigt sei, weil sie bei ihm erfolgreich gewesen sei und dass andere Krankenkassen bzw. Krankenversicherungen deren Kosten erstatteten, kein anderes Ergebnis zu rechtfertigen.
bb) Nach dem Vorstehenden kann den Ausführungen des Landgerichts Berlin im Urteil vom 16.10.2012 (Az.: 7 O 222/09, juris), das für einen scheinbar vergleichbaren Fall die Erstattungsfähigkeit bejaht hat, nicht uneingeschränkt gefolgt werden.
Den dortigen Entscheidungsgründen lässt sich nicht entnehmen, ob der dort behandelte Tumor ein solcher der Klassifikation “low-risk” war. Zwar wird dort (aaO TZ. 28) ausgeführt, dass der PSA-Wert vor Therapiebeginn bei 7,5 lag und der Gleason-Score bei 6; nicht entnehmen lässt sich aber, ob der Primärtumor <= cT2a war. Für eine Klassifikation als “low-risk” müssten allerdings alle drei Parameter erfüllt sein (gerichtliches Sachverständigengutachten aaO S. 3, Gerichtsakte S. 57). Im Übrigen lässt die dortige Entscheidung auch nicht erkennen, ob die schulmedizinische Anerkennung der Protonentherapie gerade vor dem Hintergrund der konkreten Diagnose eines “low-risk”-Prostatakarzinoms beurteilt wurde. Der dortige Sachverständige hat “nur” bestätigt, “dass über die generelle Wirksamkeit der Methode beim Prostatakarzinom unter den Schulmedizinern kein nennenswerter Streit besteht” (aaO TZ. 52). Hiervon geht aber auch der Sachverständige im hiesigen Verfahren aus. Bei dieser Ausgangsbasis können die Erwägungen des Landgerichts Berlin im hier zu entscheidenden Streitfall kein Argument für ein anderes Ergebnis sein. Lediglich ergänzend ist deshalb anzuführen, dass auch der hiesige Richter die Ansicht teilt, dass die Frage, ob die Protonentherapie der Photonentherapie (empirisch belegt) überlegen ist – oder umgekehrt – in rechtlicher Hinsicht nicht streitentscheidend ist.
3. Der Kläger konnte auch nicht den Beweis führen, dass die Protonentherapie im Jahr 2010 –wenn schon nicht von der Schulmedizin zur Behandlung eines “low-risk”-Prostatakarzinoms überwiegend anerkannt – sich doch in der Praxis als Methode der “Alternativmedizin” (im rechtlichen Sinne) ebenso erfolgversprechend bewährt hatte (§ 4 Abs. 6 S. 2 Halbs. 1 Alt. 1 MB/KK).
Zur Begründung bezieht sich der Sachverständige auf eine im Jahr 2012 veröffentlichte Studie (Peter Grimm et. al., British Journal of Uroloy Sublements 1, page 22-29; Gutachten vom 27.07.2012, S. 5, Gerichtsakte S. 59). Diese Studie wurde zwar im Jahr 2012 publiziert, bezieht sich jedoch auf alle Publikationen, die zwischen 2000 und 2010 zur Behandlung des Prostatakarzinoms veröffentlich wurden und fasst diese zusammen. Nach dieser vergleichenden Analyse ist für die Niedrigrisikogruppe, der der Kläger aufgrund seiner unstreitigen Diagnose zuzuordnen ist, die Brachytherapie langfristig als die Therapie mit den besten Ergebnissen anzusehen. Dass dies möglicherweise darauf zurückzuführen ist, dass für die Protonentherapie zu diesem Zeitpunkt lediglich Nachbeobachtungszeiten von etwa fünf bis sieben Jahren bestanden, ist hinzunehmen, da maßgeblich eben auf den Behandlungszeitraum 2010 abzustellen ist (s.o.). Nach den weiteren Ausführungen des Sachverständigen lagen relevante randomisierte Studien zum Vergleich der Protonentherapie mit einer Brachytherapie oder einer perkutanen Strahlentherapie für ein “low-risk”-Prostatakarzinom nicht vor. Belastbare Daten für einen Vergleich der Nebenwirkungsraten zwischen den verschiedenen Therapiearten vermochte der Sachverständige nicht auszumachen. Auf die vertiefenden Erörterungen des Sachverständigen hierzu (aaO S. 5 f.; Gerichtsakte S. 59 f.) wird Bezug genommen.
Nach alledem bleibt bestenfalls offen, ob die Protonentherapie 2010 im Vergleich zur Photonentherapie oder Brachytherapie als vergleichbar erfolgversprechend bewährt anzusehen war. In dieses Gesamtbild passt die Formulierung des Sachverständigen, wonach die Protonentherapie “zum damaligen Zeitpunkt als vielversprechendes radioonkologisches neues Verfahren” galt (aaO S. 10, Gerichtsakte S. 64). Die Überzeugung dahin gehend, dass sich die Protonentherapie im Jahr 2010 als ebenso erfolgversprechend bewährt hatte, kann auf dieser Grundlage zugunsten des beweisbelasteten Klägers jedenfalls nicht gewonnen werden.
4. Schließlich ist nach den Feststellungen des Sachverständigen auch nicht davon auszugehen, dass für die Behandlung des Prostatakarzinoms des Klägers “keine schulmedizinischen Methoden” zur Verfügung gestanden wären (§ 4 Abs. 6 S. 2 Halbs. 2 Alt. 2 MB/KK). Der Sachverständige hat ausführlich dargelegt, dass bei der konkreten Diagnose des Klägers vier schulmedizinisch anerkannte Verfahren zur Verfügung gestanden hätten: die Prostataektomie, der perkutane Strahlentherapie mittels Photonen, die Brachytherapie mit Jod-Seeds und die sogenannte “active surveillance”.
Damit hat der Kläger den ihm obliegenden Beweis für eine bedingungsgemäße Leistungspflicht des Beklagten nicht erbracht. Auf Fragen der korrekten GOÄ-Abrechnung kommt es nicht mehr an.
III. Ist damit keine der Alternativen des § 4 Abs. 6 MB/KK erfüllt, kann der Kläger sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, dass der Beklagte zumindest die Kosten zu erstatten hätte, die bei Durchführung einer vom Versicherungsschutz umfassten Behandlungsmethode angefallen wären.
Die in § 4 Abs. 6 S. 2 Halbs. 2 MB/KK normierte Herabsetzungsklausel setzt voraus, dass für die fragliche Behandlungsmethode zumindest grundsätzlich Versicherungsschutz besteht. Dies ergibt die Auslegung der entsprechenden Klausel aus der maßgeblichen Sicht des durchschnittlichen Versicherungsnehmers (st. Rspr. BGHZ 123, 83, 86). So wird durch die systematische Stellung der Klausel als Halbsatz 2 des zweiten Satzes des § 4 Abs. 6 MB/KK klar, dass die Herabsetzungsbefugnis nur im Zusammenhang mit ebenso erfolgversprechend bewährten Methoden oder Methoden mangels schulmedizinischer Alternativen besteht. Dies wird durch den Zweck der Klausel bestätigt. Ist die im Streit stehende Behandlungsmethode vom Leistungsumfang, der durch § 4 Abs. 6 beschrieben wird, von vornherein nicht erfasst, kann kein Wille des Versicherers angenommen werden, gleichwohl die Kosten für eine theoretisch erstattungsfähige, tatsächlich aber nicht durchgeführte Behandlung tragen zu wollen. Erkennbar bezieht sich die Klausel lediglich auf die Alternative 1 des § 4 Abs. 6 S. 1 Halbs. 1 MB/KK, da die zweite Alternative (es stehen keine schulmedizinischen Methoden zur Verfügung) denklogisch nicht eine Situation betreffen kann, in der im Sinne des Halbsatz 2 Kosten “bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden” angefallen wären. Dies wird durch folgende Kontrollüberlegung bestätigt: § 4 Abs. 6 MB/KK will erkennbar sicherstellen, dass der Versicherer nur dann Aufwendungsersatz leistet, wenn die durchgeführte Behandlung Aussicht auf Heilung verspricht – sei es, weil sie schulmedizinisch überwiegend anerkannt ist, sie sich in der Praxis zumindest als ebenso erfolgversprechend bewährt hat oder aber für die Fälle, in denen mangels Alternative vorgenannter Behandlungsmethoden medizinisches Neuland betreten werden muss, ohne dass entsprechend gesicherte Erkenntnisse vorliegen. Dies bedeutet, dass Behandlungsmethoden eindeutig vom Versicherungsschutz nicht erfasst sind, die dem Bereich der Scharlatanerie zuzuordnen sind (HK-VVG/Rogler 2. Aufl. § 1 MB/KK Rn. 11). Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird in so einem Fall aber nicht ernsthaft erwarten, dass der Versicherer gleichwohl zumindest den Anteil an Aufwendungen ersetzt, der bei Durchführung einer vom Versicherungsschutz erfassten, da im Grundsatz erfolgversprechenden Behandlungsmethode zu tragen wäre.
IV. Da der Kläger den Beweis für eine bedingungsgemäße Einstandspflicht des Beklagten für die Protonentherapie nicht erbracht hat, können auch die im Zusammenhang mit der Therapie entstandenen Unterbringungskosten nicht erstattungsfähig sein.
Auf die Frage, ob die konkret durchgeführte Therapie deshalb als stationäre oder ambulante Therapie anzusehen ist, kommt es nicht (mehr) an. In gleicher Weise sind auch die geltend gemachten Reisekosten nicht erstattungsfähig. Diese im Übrigen schon deshalb, da nach den Tarifbestimmungen für Tarif A Nr. 1.2. Spstr. 4 Aufwendungen für “Fahrten zum Arzt und zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus” nicht erstattungsfähig sind.
Die Klage war damit vollumfänglich abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 269 Abs. 3 S. 2, 91 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf § 709 ZPO.
HIS-System: Meldungsgrund “bewusst falsche, für die Ersatzpflicht relevante Angaben zum Schadenshergang” Kostenausgleichsvereinbarung bei Lebensversicherungsvertrag – Wirksamkeit

References: § 4
 § 4
 § 1
 § 4
 § 4
 § 1
 § 4
 § 1
 § 1
 BGH 
 § 1
 § 1
 § 1
 BGH 
 § 4
 § 4
 BGH 
 § 15
 § 4
 § 4
 BGH 
 § 4
 § 4
 § 4
 § 4
 § 4
 § 4
 § 1
 § 709