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Timestamp: 2019-12-10 01:58:19+00:00

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Integration telemedizinischer Versorgungsprozesse in die ... | Masterarbeit, Hausarbeit, Bachelorarbeit veröffentlichen
J W Jan Wenzel (Autor)
2 Organisation von Medizinischen Versorgungszentren
2.1 Allgemeines und Rechtsgrundlage nach § 95 SGB V
2.2 Entwicklung und Status Quo von Medizinischen Versorgungszentren
2.3 Organisationstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren
2.4 Prozessebenen und Behandlungspfade in Medizinischen Versorgungszentren
2.5 Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung
2.5.1 Gesetzliche Vorgaben des Qualitätsmanagements
2.5.2 Ambulante Behandlung nach Leitlinien (NVL)
2.6 Versorgung von Notfallpatienten im ambulanten Sektor
3 Telemedizin in der ambulanten Versorgung
3.1 Definition eHealth, Telematik und Telemedizin
3.2 Geschichte der Telemedizin
3.3 Status Quo der Telemedizin in Deutschland
3.4 Bewertung telemedizinischer Anwendungen
3.5 Vergütung telemedizinischer Leistungen und der Videosprechstunde
3.6 Hemmnisse bei der Etablierung der Telemedizin
3.7 Ausblick der Telemedizin in Deutschland
3.7.1 Elektronische Patientenakte (ePA)
3.7.2 Elektronisches Rezept (eRezept)
3.7.3 Notfalldatenmanagement (NFDM)
3.7.4 Elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (eAU)
4 Prozessintegration der Videosprechstunde in die MVZ-Organisation
4.1 Technische und fachliche Anforderungen an die Videosprechstunde
4.2 Experteninterviews bezüglich der Videosprechstunde
4.2.1 Indikationen im Rahmen einer Videosprechstunde
4.2.2 Integration der Videosprechstunde in dem MVZ-Alltag
4.2.3 Nötige Ressourcen für eine Videosprechstunde
4.2.4 Telemedizinische Behandlung von Notfallpatienten
4.2.5 Qualitätsmanagement für Videosprechstunden
4.3 Ablauf einer Videosprechstunde mit einem zertifizierten Videodienstleister
4.4 Sichtweisen verschiedener Akteure des Gesundheitswesens auf die Videosprechstunde
4.4.1 Kassenärztliche Bundesvereinigung und Kassenärztliche Vereinigungen
4.4.2 Bundesärztekammern und Landesärztekammern
4.4.3 GKV-Spitzenverband
4.4.4 Bundesverband Informationswirtschaft, Telekommunikation und neue Medien e. V. (Bitkom)
4.4.5 Sicht der Patienten auf die Videosprechstunde
Telemedizinische Versorgungsprozesse entwickeln sich in vielen Bereichen des Gesundheitswesens zunehmend zu einem großen und relevanten Bestandteil der Patientenversorgung. Jedoch sind telemedizinische Anwendungen, wie die Videosprechstunde, noch nicht flächendeckend in der Versorgung integriert. Aus diesem Grund untersucht die vorliegende Arbeit die Möglichkeiten zur Integration und Umsetzung von telemedizinischen Anwendungen, speziell der Videosprechstunde, in die ambulante Versorgung und erläutert mögliche Anwendungsfelder der Videosprechstunde. In diesem Kontext wird sich in dieser Ausarbeitung zusätzlich zur Videosprechstunde mit dem Status von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und telemedizinischen Anwendungen in der Versorgung auseinandergesetzt.
Bezüglich der Analyse zur Integration der Videosprechstunde in die ambulante Versorgung wurde eine Befragung von vier Akteuren des Gesundheitswesens durchgeführt. Die Ergebnisse der Befragungen wurden in der vorliegenden Arbeit als Grundlage genutzt, um die Integrierbarkeit und Einsatzgebiete der Videosprechstunde zu erläutern.
Die Auswertung der Ergebnisse ergab, dass Videosprechstunden mit gewissen Einschränkungen in die ambulante Versorgung integrierbar sind. Jedoch ist die Integration abhängig von der jeweiligen Behandlung der Patienten und der Fachdisziplin des behandelnden Arztes. Eine Behandlung von Notfallpatienten mit der Videosprechstunde ist nur bedingt möglich, da die nötige ärztliche Sorgfalt fraglich ist. Für die Zukunft lässt sich erahnen, dass sich die Nutzung der Videosprechstunde weiter ausweiten wird und in den kommenden Jahren neue telemedizinische Anwendungen in die Videosprechstunde bzw. in die Patientenversorgung etabliert werden.
In many areas of today’s health system, telemedical care is increasingly developing into a substantial component of patient care. Nevertheless, telemedical services as for example video consultation hours are not yet extensively integrated in the health care supply network.
For that reason, the following thesis examines the implementation and integration of telemedical appliances into the existing ambulatory care system, focusing mainly on video consultation hours and their potential fields of application. Moreover, this dissertation will assess the status of medical supply centers.
For the analysis regarding the integration of video consultation hours into the ambulatory supply system, four players that are active in the health care system were interviewed. The findings of these interviews will be used to assess the integrability and potential fields of application for these telemedical appliances.
The evaluation of the findings revealed that the integration of video consultation hours into the existing ambulatory infrastructure is indeed possible, albeit with certain limitations.
Whether telemedical services can substitute conventional approaches depends heavily on the type of treatment a specific patient requires. Treatment of emergency patients for example is only possible to a certain degree as the medical diligence of the attending professional must be questioned.
Abbildung 1: MVZ-Anzahl in Deutschland seit dem
Abbildung 2: Organisationsdiagramm/Verantwortungsbereiche MVZ
Abbildung 3: Das Zusammenspiel der Prozessebenen
Abbildung 4: Patientenversorgung in der Arztpraxis
Abbildung 5: Umsetzungsstand Methoden und Instrumente des Qualitätsmanagements gemäß Teil A § 4 der QM-Richtlinie für die vertragsärztliche Versorgung
Abbildung 6: Die drei Säulen der Notfallversorgung
Abbildung 7: Weltweite Anzahl von Telemedizin-Patienten 2013-2018
Abbildung 8: Einschätzung des Nutzens verschiedener Anwendungsfelder der Telematik
Abbildung 9: Roadmap (Strategie/Projektplan)
Abbildung 10: Notfalldatenmanagement (NFDM)
Abbildung 11: Regelungen in Verbindung mit der Beratung über das Internet
Tabelle 1: Umsatzprognose zum weltweiten digitalen Gesundheitsmarkt nach Segmenten in den Jahren 2013 bis 2020 (in Milliarden US-Dollar)
„Das deutsche Gesundheitswesen unterliegt einem permanenten Wandel. Dies zeigt sich unter anderem in dem Trend, dass Telemedizin zunehmend an Bedeutung gewinnt.“1 Mit diesem Statement betitelte der GKV-Spitzenverband die Telemedizin als ein Faktor der Veränderung des Gesundheitswesens zu einem immer mehr digitalisierten, technologischen und innovativen Feld. Besonders im Bereich der Patientenbehandlung ergeben sich im Rahmen der Telemedizin neue Möglichkeiten, die sich beispielsweise mit der schrittweisen Etablierung der Videosprechstunde in die Versorgung äußern. Seit der Aufhebung des Verbots der ausschließlichen Fernbehandlung durch die Delegierten des 121. Deutschen Ärztetages ist eine Behandlung über Kommunikationsmedien von Patienten ohne persönlichen Erstkontakt erlaubt, wenn dies ärztlich vertretbar ist.2
Die vorliegende Arbeit hat das Ziel, Möglichkeiten der Etablierung einer Videosprechstunde in eine bestehende ambulante Struktur aufzuzeigen. In diesem Zuge werden MVZ aus verschiedenen organisatorischen und rechtlichen Punkten beleuchtet und die Qualitätssicherung im ambulanten Sektor dargestellt. In Kapitel drei erfolgt eine Erläuterung der Telemedizin im deutschen Gesundheitswesen. Diesbezüglich wird der geschichtliche Hintergrund bis zur heutigen Situation beschrieben, ein Blick auf die aktuelle Bewertung, Vergütung und Hemmnisse telemedizinischer Anwendungen geworfen und schließlich ein möglicher Ausblick der Telemedizin aufgezeigt. Abschließend werden in Kapitel vier dieser Ausarbeitung die Anforderungen an die Videosprechstunde erläutert und mithilfe von Experteninterviews mögliche Indikationen, die Integration der Videosprechstunde in eine bestehende MVZ-Struktur, nötige Ressourcen der Videosprechstunde, die telemedizinische Behandlung von Notfallpatienten und die Qualitätssicherung für Videosprechstunden aufgezeigt. Darauffolgend wird der Ablauf einer Videosprechstunde mit einem zertifizierten Videodienstanbieter beschrieben und abschließend die Sichtweisen verschiedener Akteure des Gesundheitswesens auf die Videosprechstunde dargelegt. Diese Ausarbeitung endet mit einem Fazit über die verschiedenen Kapitel dieser Arbeit und über die Möglichkeiten der Integration der Videosprechstunde in die MVZ-Organisation.
Zu Beginn dieser Ausarbeitung werden Medizinische Versorgungszentren bezüglich ihrer Rechtsgrundlage, ihrer Entwicklung bis zum Status Quo und ihre Organisationsstrukturen erläutert. Darauf folgen die Prozessebenen und Behandlungspfade in Medizinischen Versorgungszentren und die Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung. Hier wird speziell auf gesetzliche Vorgaben des Qualitätsmanagements und die ambulante Behandlung nach Leitlinien eingegangen. Abschließend wird die Behandlung von Notfallpatienten im ambulanten Sektor eingegangen.
Die Rechtsgrundlage von Medizinischen Versorgungszentren bildet der § 95 des SGB V, welcher sich mit der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung befasst. MVZ zählen zu den neuen Versorgungsformen und gelten als zusätzliche Form der ärztlichen Berufsausübung. An der vertragsärztlichen Versorgung dürfen nicht nur zugelassene und ermächtigte Ärzte, sondern ebenfalls zugelassene MVZ und ermächtigte Einrichtungen teilnehmen. Diese genannten MVZ sind ärztlich geleitete Einrichtungen, bei denen Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, als Vertragsärzte oder Angestellte tätig sind. Der ärztliche Leiter muss zudem als Vertragsarzt oder angestellter Arzt in jenem MVZ tätig sein und ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Eine andere Möglichkeit der Leitung ist die kooperative Leitung, also eine geteilte Leitung. Dies ist unter der Bedingung möglich, dass in einem MVZ Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, tätig sind. Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als MVZ (Vertragsarztsitz).3
Die Gründer eines MVZ können unter anderem nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser sein. Dementsprechend können Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser, worunter Krankenhäuser verstanden werden, welche im Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind, oder Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben, ein MVZ gründen. Nach aktueller Gesetzeslage sind zudem Vertrags(zahn)ärzte, Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Abs. 3 SGB V, gemeinnützige Träger, die aufgrund von Ermächtigung oder Zulassung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen oder Kommunen gründungsberechtigt.4 Die Gründung unterliegt, wie jeder andere Leistungserbringer der vertragsärztlichen Versorgung, der Bedarfsplanung und benötigt eine Zulassung, um an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Voraussetzungen für eine Zulassung eines MVZ ist die Gründung durch einen oben benannten Leistungserbringer oder Kommune gemäß § 95 Abs. 1a SGB V, der Wahl zwischen den zulässigen Rechtsformen einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft, einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) oder einer öffentlich-rechtlichen Rechtsform. Hinzukommend müssen mindestens zwei Vertragsarztsitze vorhanden sein und die erwähnte ärztliche bzw. kooperative Leitung gegeben sein, da sonst nicht die Voraussetzung eines MVZ erfüllt sind.5
Die Grundidee von MVZ stammt aus der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik (DDR). Dort waren sie unter dem Namen „Polikliniken“ oder „Ambulatorien“ bekannt. Die Anfänge der Polikliniken lägen angeblich noch deutlich früher, ca. im 18. Jahrhundert und gehen auf den deutschen Arzt Christoph Wilhelm Hufeland zurück, dies ist jedoch nicht bewiesen. In der ehemaligen DDR verfolgten die Polikliniken einen vergleichbaren Versorgungsansatz wie heutige MVZ, denn in den damaligen Polikliniken praktizierten Ärzte verschiedener Fachrichtungen unter einem Dach, dies ist heutzutage nicht in jedem MVZ der Fall. Das System der MVZ wurde jedoch nur bedingt weiterverfolgt. Zum Ende der DDR im Jahre 1989 existierten ca. 1650 Polikliniken auf dem Gebiet der ehemaligen DDR.6
Deutlich später, am 14.11.2003 wurde das „Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG)“ beschlossen, durch dieses Gesetz wurde der Einstieg der MVZ in die Patientenversorgung festgelegt. Es trat schließlich am 01.01.2004 in Kraft und ermöglichte, dass auch MVZ an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen durften, welche das Ziel verfolgen sollten, eine patientenorientierte Versorgung aus einer Hand zu ermöglichen. Ein wesentliches Merkmal dieses Gesetzes war es, dass Systemveränderungen ermöglicht wurden: Es durften nun Kapitalgesellschaften an der ambulanten Versorgung teilnehmen, wodurch sich ein neues lukratives Geschäftsfeld im Gesundheitswesen entwickelte.7 Durch strukturelle Reformen dieses Gesetzes sollten die Weichen für eine Neuorientierung der medizinischen Versorgung gestellt werden, der Wettbewerb im Gesundheitswesen erhöht und damit eine Qualitätssteigerung der Versorgung gewährleistet werden.8 In der folgenden Grafik ist zu erkennen, dass seit dem Inkrafttreten des GMG, die Gesamtanzahl von MVZ erkennbar angestiegen ist.
Abbildung 1: MVZ-Anzahl in Deutschland seit dem 31.12.2004 (Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung [2017], S. 3.)
Existierten am 31.12.2004 bundesweit lediglich 70 MVZ, steigerte sich die Anzahl kontinuierlich bis zum 31.12.2017 auf über 2800. Zu vermerken ist, dass Krankenhaus- MVZ in der Gesamtsumme inbegriffen sind. Aufgrund der steigenden Anzahl der MVZ- Zulassungen ist anzunehmen, dass sich MVZ kontinuierlich zu einem elementaren Bestandteil der Versorgungkette an den Schnittstellen zwischen ambulanten und stationären Sektor etablieren werden. In diesem Zuge ist eine weitere und engere Anbindung an Krankenhäuser als wahrscheinlich anzunehmen. In einem möglichen Zukunftsszenario arbeiten ein MVZ und ein Krankenhaus räumlich eng und langfristig miteinander zusammen, damit eine optimale Verzahnung der Leistungserbringung in einem gemeinsamen Prozessablauf erfolgen kann.9 Die ambulante Versorgung wird in diesem Kontext von dem MVZ übernommen, während der Fokus des Krankenhauses auf der stationären Versorgung liegt, sodass eine optimale Ausnutzung der Ressourcen stattfinden kann. Zugleich fungiert das MVZ als zentraler Anlaufpunkt für Patienten, welche dort behandelt oder dem Krankenhaus zugewiesen werden. So kann die Versorgung der Patienten besser koordiniert werden und die Behandlungsqualität und Wertschöpfung gesteigert werden.10
Analog zu anderen Unternehmen der Wirtschaft und des Gesundheitswesens sind für MVZ die richtigen Organisations- und Managementstrukturen, besonders bei größeren Einheiten und solchen mit mehreren Standorten, die Basis für eine erfolgreiche und zukunftsorientierte Wertschöpfung. Bei der Ausgestaltung einer Organisation gilt es folgende Ziele zu erreichen: Eine bestmögliche Patientenversorgung und Leistungserbringung, die optimale Verwaltung und Koordination tertiärer Prozesse, die Beherrschung der Dynamik und Komplexität im ambulanten Gesundheitswesen, die Wirtschaftlichkeit und schließlich die Entwicklungsfähigkeit.11
Wenn man einen Blick auf ein herkömmliches MVZ werfen würde, sähe es folgendermaßen aus: Ein durchschnittliches MVZ wird von Vertragsärzten oder Krankenhäusern in Form einer GmbH oder einer GbR (Gesellschaft bürgerlichen Rechts) gegründet und befindet sich am häufigsten mit 48 % in Kernstädten und mit 38 % in Ober/Mittelzentren. Durchschnittlich sind in MVZ 6,4 Ärzte beteiligt, welche mehrheitlich angestellte Hausärzte, fachärztliche Internisten oder Chirurgen sind. Nahezu 1400 der im Jahr 2016 und 2017 bestehenden 2800 MVZ befinden sich in den Bundesländern Bayern, Niedersachsen, Berlin und im Einzugsgebiet der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein.12
Im Vergleich zu einer Arztpraxis bedarf es einer anderen Organisationsstruktur in MVZ. Um größere Wirtschaftlichkeit zu erzielen, verfolgen MVZ den Weg der Zentralisierung und die Aufbauorganisation soll den Prozessen folgen und diese stützen. Generell gibt es signifikante Unterschiede in der Organisation eines MVZ bezüglich der Rechtsform, Trägerschaft und den beteiligten Facharztgruppen.13 In der folgenden Grafik ist ein Beispiel für den Aufbau eines MVZ abgebildet, eine spezielle Festlegung, wie MVZ aufgebaut sein sollen, existiert nicht. Im Gegensatz zu einer Einzelpraxis existieren in größeren MVZ andere Strukturen und eigene Abteilungen für Aufgaben, die sonst von einem Arzt oder anderen Fachkräften allein ausgeführt werden.14 Beispielsweise existiert ein Praxismanagement bzw. eine Controlling Abteilung. Neben der ärztlichen Leitung steht auf der gleichen Stufe des Öfteren eine eigene Geschäftsleitung.
(Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an persönliche Kommunikation [2019], o. S.)
Aufgrund dessen, dass in einem MVZ oftmals mehrere ehemalig eigenständige Arztpraxen eingegliedert sind, existieren eigene Abteilungen für z. B. die Gebiete des Personalwesens und der Finanzen. In dieser Grafik sind noch weitere Organisationeinheiten zu erkennen, wie eine Tagesklinik oder ein Studienteam, die nicht unbedingt in einer Arztpraxis, einer Gemeinschaftspraxis oder einem MVZ notwendig sind. Die Interdisziplinarität zeichnet jedoch des Öfteren MVZ im Gegensatz zu Gemeinschaftspraxen aus.15
In einem MVZ werden verschiedene Prozesse, bzw. Patientenversorgungsvorgänge unterschieden. Eine Möglichkeit der Unterteilung dieser Vorgänge ist, diese in drei Ordnungen zu untergliedern:
Primärprozesse: Jene Leistungen und Prozesse, welche die Kernleistungen eines MVZ darstellen. Diese werden unmittelbar und direkt am oder für den Patienten erbracht, sie gehören also zum eigentlichen Behandlungspfad eines Patienten.
Sekundärprozesse: Damit sind Prozesse gemeint, die von sekundären Dienstleistern mittelbar für Patienten erbracht werden und dienen als Unterstützung des primären Prozesses. Dies können unter anderem Laboruntersuchungen oder bildgebende Verfahren (Röntgen, Magnetresonanztomographie etc.) sein.16
Tertiärprozesse: Hierunter werden Prozesse und Leistungen subsumiert, welche von tertiären Dienstleistern durchgeführt werden. Sie unterstützen die Prozessebenen (Unterstützungsprozesse), haben jedoch keine direkte Auswirkung auf die Patientenversorgung und werden ebenfalls selten von Patienten wahrgenommen. Beispiele tertiärer Prozesse sind die Speisenversorgung oder das Geräte/Facilitymanagement.17
Um die Abläufe in einem MVZ zu optimieren und gleichzeitig eine hohe Versorgungsqualität zu gewährleisten, wird die Standardisierung von Prozessen priorisiert. Die übergeordneten Ziele einer Standardisierung sollten daher Qualitätssteigerung/-sicherung, die Erhöhung der Wertschöpfung und ein erhöhter Patientendurchsatz bei kontinuierlich hoher Ressourcenauslastung sein.18 Um einen Überblick über die verschiedenen Prozessebenen zu vermitteln, ist im Folgenden eine Grafik über das Zusammenspiel der Prozesse in einem MVZ abgebildet.
(Quelle: RadioLogic GmbH [o. J.], o. S.)
Hier zu erkennen sind sowohl primäre Leistungsprozesse am und für den Patienten, von der Organisation eines MVZ abhängige sekundäre Prozesse und tertiäre Unterstützungsprozesse. Im Folgenden werden die primären Versorgungsprozesse eines MVZ erläutert, da sie das Kerngeschäft der ärztlichen Versorgung darstellen. Diese Behandlungspfade sollen ebenfalls möglichst standardisiert sein, doch aufgrund der unterschiedlichen medizinischen Komplexität der Behandlungsfälle und der grundlegenden Verschiedenheit eines jeden Menschen, sollen Behandlungspfade lediglich eine möglichst optimale Orientierung eines Ablaufs abbilden.
(Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Commerzbank Fortbildungsserie [2019], S. 10.)
Der konventionelle Behandlungspfad eines Patienten in vereinfachter Form beginnt mit der Vereinbarung eines Termins, dies geschieht oftmals per Telefon, E-Mail, oder die Patienten werden in einer Praxis oder MVZ vorstellig und nehmen Wartezeit in Kauf. Bei der Anmeldung werden am Empfang die Daten der elektronischen Gesundheitskarte eingelesen und kontrolliert. Bis zur ärztlichen Visite verweilt der Patient im Wartezimmer während der Arzt und eine medizinische Fachangestellte im optimalen Fall die relevanten Informationen zur Vorbereitung der Behandlung des Patienten in der elektronischen oder konventionellen Patientenakte sichten.19 Nach Einsicht in die Patientenakte erfolgt üblicherweise ein Anamnesegespräch zwischen Arzt/MFA und Patient, in dem mit möglichst systematischen und gezielten Fragen Informationen über die Entstehung und derzeitigen Stand der Beschwerden, die medizinische Vorgeschichte und möglicherweise auch über die Lebensumstände eines Patienten erlangt werden. Auf Basis dieser Informationen untersucht der Arzt schließlich den Patienten, dokumentiert die Befunde in der Patientenakte und fordert daraufhin etwaige diagnostische Leistungen, wie Laboruntersuchungen, EKG (Elektrokardiographie) oder weitere bildgebende Verfahren in der jeweiligen Arztpraxis oder MVZ an.20 Wenn diese Verfahren abgeschlossen sind und nach Vorliegen der Ergebnisse, bespricht der Arzt die (Differential-) Diagnose mit dem Patienten. Abschließend wird in Absprache mit dem Patienten eine Behandlung festgelegt, die Therapie in Form von beispielsweise Physiotherapie verordnet, eine Überweisung an einen weiteren Arzt ausgestellt und/oder es erfolgt die Ausstellung eines Rezepts. Abschließend erfolgt noch die Aktualisierung der Patientenakte, die Abrechnung der erbrachten Leistungen und eine ggf. neue Terminvereinbarung mit dem Patienten.21
In diesem Unterkapitel werden die gesetzlichen Vorgaben für das Qualitätsmanagement im ambulanten Bereich definiert, punktuell Qualitätssicherungsmaßnahmen der ambulanten Versorgung und die Behandlung von Notfallpatienten im ambulanten Sektor erläutert.
Als Grundlage der Qualitätssicherung in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung können mehrere gesetz- bzw. normgebende Regelkreise, u. a. das SGB V, die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), die Bundesmantelverträge sowie Reglungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Kassenärztlichen Vereinigungen genannt werden. Die Umsetzung dieser Qualitätssicherungsmaßnahmen liegt überwiegend in der Hand der jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung. Die benannten Regelungen im SGB V waren im Zuge des „Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung – GKV-WSG“ von 2007 geändert worden, damit eine Vereinheitlichung der Vorgaben für die verschiedenen Versorgungsstrukturen möglich ist. Dadurch wurde der §136 SGB V (Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Qualitätssicherung) ebenfalls auf die vertragsärztliche Versorgung ausgeweitet; vorher war der Paragraf nur auf Krankenhäuser beschränkt.22 In den Jahren 2009 bis 2015 war das Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (aQua) per gesetzlichen Auftrag nach dem alten § 137a SGB V in die Weiterentwicklung von Qualitätssicherungsmaßnahmen involviert, wenn auch primär für den stationären Bereich. 2014 wurde das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) für den neuen § 137a SGB V durch das „GKV- Finanzstruktur- und Qualitätsweiterentwicklungsgesetz – GKV-FQWG“ in die Weiterentwicklung der Qualitätssicherung einbezogen.23 Ebenfalls seit 2004 sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, MVZ und Psychotherapeuten nach § 135a (Verpflichtung der Leistungserbringer zur Qualitätssicherung) Absatz 2 Nr. 2 des SGB V verpflichtet, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Der G-BA, welcher vom Gesetzgeber beauftragt wurde, hat daraufhin die grundsätzlichen Anforderungen in der Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung bestimmt.24
Seit dem 16.11.2016 gelten neue, einheitliche Qualitätsmanagement Richtlinien für Praxen, Krankenhäuser und MVZ, welche die bisherigen drei Qualitätsmanagement- Richtlinien für den vertragsärztlichen, den vertragszahnärztlichen sowie den stationären Bereich ablösten. Die neue Richtlinie ist in 2 Teile gegliedert: Teil A enthält Rahmenbestimmungen, die für alle Sektoren gelten und Teil B konkretisiert diese Rahmenbestimmungen. Kernelement des ersten Teils sind Methoden und Instrumente als Bestandteil des Qualitätsmanagements, beispielsweise Ablaufpläne, Checklisten oder die Klärung der Verantwortlichkeiten für verschiedene Bereiche. Jene Punkte waren bereits in der Qualitätsmanagement-Richtlinie für die vertragsärztliche Versorgung (ÄQM-RL) fester Bestandteil.25 In der neuen Richtlinie wird das Qualitätsmanagement als bedeutsamer Ansatz zur Förderung der Patientensicherheit dargestellt, bedeutet, dass nun verschiedene Instrumente und Methoden sich besonders auf sicherheitsrelevante Prozesse fokussieren. Diese neuen Regelungen umfassen verschiedene Anwendungsbereiche wie das Notfallmanagement und Hygienemanagement, zudem wurden die Arzneimittelsicherheit, das Schmerzmanagement und Maßnahmen zur Vermeidung von Stürzen explizit neu aufgenommen, da in diesen Bereichen QM (Qualitätsmanagement)- Maßnahmen die Patientensicherheit verbessern können. Jedoch haben Praxen, MVZ oder Krankenhäuser weiterhin keine Sanktionen bei Nichteinhaltung der QM-Richtlinien zu befürchten, sie werden nur bei Nichtbefolgung von der QM-Kommission der KVen beraten. Zur Überprüfung der Maßnahmen wurde festgelegt, dass Stichprobenprüfungen aufgrund stabiler Werte nur noch alle zwei Jahre stattfinden.26 Der letzte Bericht zum Umsetzungsgrad von QM in Vertragsarztpraxen und MVZ aus dem Jahr 2017 wurde am 24.04.2018 veröffentlicht und zieht eine positive Bilanz aus der Befragung. Die Grafik belegt, dass rund 90 % der Befragten die in Teil A geforderten Instrumente, Methoden und Anwendungsbereiche vollständig oder größtenteils umsetzen, wobei kaum relevante Unterschiede in den verschiedenen KV-Regionen zu verzeichnen sind. Auf der linken Seite der Grafik sind die Methoden und Instrumente mit der Teilnehmerzahl(n) an der Stichprobe aufgelistet. Rechts der Nullachse ist der Anteil an Praxen und Einrichtungen dargestellt, welche die einzelnen Instrumente und Methoden bereits größtenteils oder sogar vollständig umsetzen, links der Nullachse ist das vorhandene Verbesserungspotenzial dargelegt.27
(Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung [2018], S. 11.)
Eine Methode der Qualitätssicherung der Versorgung ist das Programm für Nationale Versorgungsleitlinien (NVL-Programm). Dies ist eine gemeinsame Initiative der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Bundesärztekammer und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften zur Qualitätssicherung in der Medizin. Die Koordination des NVL-Programmes erfolgt durch das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), diese wiederum ist eine gemeinsame Einrichtung (GbR) der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Im Rahmen dieses Programmes wurden zu folgenden Themen Leitlinien entwickelt und publiziert: Asthma, Koronare Herzkrankheit (KHK), Kreuzschmerz, Diabetes, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Herzinsuffizienz, Depression festgelegt und eine Leitlinie für Hypertonie wird momentan erarbeitet. Die Nationalen VersorgungsLeitlinien bilden eine inhaltliche Grundlage für eine mögliche Ausgestaltung von Konzepten der integrierten und strukturierten Versorgung. Bei einer einzelnen Leitlinie handelt es sich generell um eine systematisch entwickelte Entscheidungshilfe, welche über eine angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Erkrankungen im Rahmen der medizinischen, strukturierten Versorgung informieren soll. Sie ist in diesem Sinne eine Art Entscheidungs- und Handlungsvorschlag, von der in begründeten Fällen abgewichen werden kann und in manchen sogar abgewichen werden muss.28
Der Aufbau einer Leitlinie solle möglichst ähnlich für die verschiedenen Krankheiten sein, dennoch sind diese Leitlinien aufgrund krankheitsspezifischer Merkmale jeweils an speziellen Punkten unterschiedlich. Als Basis wurden die Leitlinien für Asthma und der Koronaren Herzkrankheit verglichen. Eine Leitlinie umfasst in ihrer langen Fassung ca. 100 Seiten Material, plus ergänzende Literaturquellen und startet mit generellen Angaben zum Impressum, einer Einführung, der Zielsetzung, Adressaten und dem Anwendungsbereich der jeweiligen Krankheit. Es werden Daten zur Evidenz und den Quellen aufgelistet, sowie zu Empfehlungsgraden, einem formalen Konsensusverfahren und dem Umgang mit Interessenkonflikten. Erst dann folgen Erläuterungen zur jeweiligen Krankheit in Form von Definition, Epidemiologie, Schweregrad und Klassifizierungen. Der Hauptteil einer Leitlinie besteht aus der Diagnostik oder möglichem Monitoring, der Therapieplanung und der gemeinsamen Entscheidungsfindung, die Erläuterungen zu einer konservativen, nicht-medikamentösen Therapie, bzw. einer medikamentösen Therapie enthalten. Abschließend wird eine mögliche Rehabilitation erläutert und die Versorgungskoordination zuzüglich möglicher Langzeitbetreuung, plus die Verzeichnisse für die jeweils genutzten Abbildungsmöglichkeiten des Dokuments erläutert.29 30 Das Ziel ist generell die Implementierung und Entwicklung versorgungsübergreifender Leitlinien zu Erkrankungen mit hoher Prävalenz unter Berücksichtigung von Methoden der evidenzbasierten Medizin. Daher sind in Leitlinien u. a. Empfehlungen hinsichtlich der Abstimmung und Koordination von an der Versorgung beteiligten Leistungserbringern und weiteren Fachberufen des Gesundheitswesens. Durch die Einbeziehung aller beteiligten Disziplinen an der Behandlung, den Patienten und Organisationen, soll eine effektive Umsetzung und Verbreitung der Empfehlungen ermöglicht werden.31 Diese NVL-Empfehlungen sollen in der Aus-, Fort- und Weiterbildung und im Qualitätsmanagement und zusätzlich bei Verträgen der integrierten Versorgung bzw. strukturierten Behandlungsprogrammen berücksichtigt werden. Als letztes soll die Entscheidungsfindung zwischen Patienten und Arzt durch qualitativ hochwertige Entscheidungshilfen und Patienteninformationen unterstützt werden. Als übergeordnetes Ziel soll jedoch die Qualität der Versorgung und die Stellung des Patienten verbessert werden und eine Effizienzsteigerung im Gesundheitswesen erzielt werden.32
Unter dem Begriff Notfallversorgung wird die „unverzügliche medizinische und pflegerische Versorgung von Menschen in lebensbedrohlichen Notsituationen sowie von Patienten mit einem Behandlungsbedarf, der subjektiv als dringlich notwendig erachtet wird“ verstanden.33 In Deutschland ist die Notfallversorgung, wie in der folgenden Grafik zu erkennen, in drei Bereiche gegliedert. Zur Notfallversorgung zählen die ambulante Versorgung in den Sprechzeiten von niedergelassenen Ärzten, der von den Kassenärztlichen Vereinigungen organisierte ärztliche Notdienst in KV- Bereitschaftspraxen, der Rettungsdienst und Krankenhäuser mit ihren Notfalleinrichtungen für eine ambulante und stationäre Notfallversorgung. In diesem Kontext existieren ambulante Notfälle, bei denen ein Notfallpatient nach Diagnostik und eventueller Therapie, unabhängig vom Ort der medizinischen Leistungserbringung, in den häuslichen Bereich entlassen werden und dort von niedergelassenen Ärzten zu regulären Öffnungszeiten weiter betreut werden kann.34
(Quelle: RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung [2018], S. 14.)
Eine korrekte Quantifizierung der exakten Zahl an Notfallpatienten kann in Deutschland nur bedingt erfolgen. Insgesamt wird die Fallzahl auf rund 19 Millionen im Bereitschaftsdienst und Notaufnahmen beziffert.35 Ungefähr 50 % dieser Patienten in den Krankenhausnotaufnahmen wurden von einem niedergelassenen Arzt in eine Notaufnahme verwiesen, die andere Hälfte der Patienten hat entweder keinen Termin bei ihrem Arzt bekommen oder fühlt sich in einem Krankenhaus schneller und besser versorgt. Hauptsächlich erfolgt die Inanspruchnahme von Leistungen einer Krankenhausnotaufnahme unter der Woche und zu regulären Sprechzeiten von der berufstätigen Bevölkerung.36 Hinzukommend zu dem genannten 3-Säulen-Prinzip der Notfallversorgung, existiert eine bundesweit einheitliche Telefonnummer für den ärztlichen Bereitschaftsdienst: 116 117. Dort wird das Anliegen des Patienten von einem Mitarbeiter in den regionalen Leitstellen aufgenommen und der Patient kann den Standort der nächsten Bereitschaftspraxis erfahren; bei Bedarf kommt ein Arzt auch zu einem Patienten nach Hause. Der ärztliche Bereitschaftsdienst hilft ebenfalls bei Erkrankungen, mit denen der Patient normalerweise eine ärztliche Praxis aufsuchen würde, die Behandlung aber aus medizinischen Gründen nicht auf den nächsten Tag gelegt werden kann.37 Jedoch existieren ebenfalls Probleme bei der Notfallversorgung von Patienten in Deutschland. Die benannte Rufnummer des Ärztlichen Bereitschaftsdienstes ist leider unzureichend bekannt und hat regional unterschiedliche Erreichbarkeitszeiten. Zudem existieren keine einheitlichen Öffnungszeiten von KV-Bereitschaftsdienstpraxen und Patienten suchen trotzdem während dieser Öffnungszeiten überwiegend Notfallambulanzen von Krankenhäusern auf. Diese weisen in häufigen Fällen eine wirtschaftliche Unterdeckung bei der ambulanten Behandlung von Notfällen auf.38 Um diesen Problemen entgegenzuwirken werden neue Ansätze der Versorgung erprobt, beispielsweise Portalpraxen. Diese Portalpraxen sind Notfalldienstpraxen, welche organisatorisch und räumlich mit einer Notfallambulanz eines Krankenhauses verknüpft sind. Patienten müssen sich nicht entweder an eine KV-Bereitschaftsdienstpraxis oder eine Notfallambulanz eines Krankenhauses wenden, sondern in diesem Modell kooperieren diese beiden Akteure.39
Auf dem Sicherstellungskongress der KBV gab Prof. Dr. Boris Augurzky vom RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung Ratschläge zur Verbesserung der Notfallversorgung. Augurzky wies darauf hin, dass es die Fernbehandlung bei der Behandlung von Notfallpatienten in Betracht zu ziehen gilt. Es soll dazu eine Bündelung der Ressourcen zur Erbringung der Notfallversorgung mithilfe der Nutzung modernster technologischer Möglichkeiten zur Überbrückung von Distanzen geschehen. In diesem Zuge können ebenfalls zentrale Anlaufstellen für Patienten entwickelt werden, welche über Smartphones oder Apps ausfindig gemacht werden können. Am bedeutsamsten erachtet Augurzky jedoch die Etablierung der elektronischen Patientenakte (ePA), welche für die Notfallversorgung von Patienten relevante Daten enthält, ähnlich wie das Notfalldatenmanagement (NFDM).40
In Kapitel drei dieser Ausarbeitung sollen die grundlegenden Informationen über die Telemedizin in der ambulanten Versorgung in Deutschland vermittelt werden. Des Weiteren dient dieses Kapitel als Aufbau für die in Kapitel vier folgenden Punkte der Prozessintegration der Videosprechstunde. Begonnen wird mit relevanten Definitionen von Fachausdrücken von elektronischen Anwendungen im Gesundheitswesen, sowie der historischen Entwicklung bis zum Status Quo der Telemedizin in Deutschland. Es folgen eine Bewertung telemedizinischer Konzepte und die Vergütung von telemedizinischen Leistungen und der Videosprechstunde in der Versorgung. Anschließend werden Hemmnisse bei der Etablierung von telemedizinischen Anwendungen erläutert und es erfolgt ein Ausblick auf die Telemedizin in Deutschland. Hier werden die weiteren telemedizinischen Anwendungen der elektronischen Patientenakte, das elektronische Rezept, das Notfalldatenmanagement und die elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung erläutert.
In diesem Unterkapitel werden Definitionsversuche der Begriffe eHealth, Telematik und Telemedizin durchgeführt. Zu vermerken ist, dass diese Definitionen Überschneidungen aufweisen.
Der Begriff „eHealth“ oder auch „E-Health“, dessen Ursprung in den Wirtschaftswissenschaften liegt, wurde entscheidend Ende der 90er Jahre im Umfeld der New Economy geprägt. Damals sollte der Begriff eHealth, analog zum gebräuchlichen Wort eCommerce, als Oberbegriff fungieren. Heutzutage werden unter diesem Wort alle verschiedenen telematischen oder telemedizinischen Anwendungen zusammengefasst. Daher eignet sich der Begriff eHealth als grobe Einordnung, zugleich aber nicht als detaillierte Darstellung spezieller Anwendungen.41 Das Bundesministerium für Gesundheit konkretisierte den Begriff eHealth präziser:
„Unter E-Health fasst man Anwendungen zusammen, die für die Behandlung und Betreuung von Patientinnen und Patienten die Möglichkeiten nutzen, die moderne Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT) bieten. E- Health ist ein Oberbegriff für ein breites Spektrum von IKT-gestützten Anwendungen, in denen Informationen elektronisch verarbeitet, über sichere Datenverbindungen ausgetauscht und Behandlungs- und Betreuungsprozesse von Patientinnen und Patienten unterstützt werden können. Dies betrifft beispielsweise die Kommunikation medizinischer Daten, die mit der elektronischen Gesundheitskarte verfügbar gemacht werden, wie z.B. Notfalldaten oder den Medikationsplan, die elektronische Patientenakte und auch Anwendungen der Telemedizin. Die Kommunikation dieser sensiblen Gesundheitsinformationen wird über die sichere Telematikinfrastruktur erfolgen.“ 42
Ein weiterer zu definierender Begriff ist der Ausdruck „Telematik“. Dies ist ein Kunstbegriff und verbindet die beiden Bereiche Telekommunikation und Informatik. Auf dem Gesundheitsmarkt meint Telematik insbesondere Verfahren und Anwendungen, die eine Verarbeitung von medizinischen und/oder administrativen Informationen mittels elektronischer Datenverarbeitung über Telekommunikationsverbindungen ermöglichen. Beispiele für Telematikanwendungen sind die elektronische Gesundheitskarte (eGK) und die elektronische Patientenakte.43
Auch der dritte Begriff der Telemedizin ähnelt den vorigen Definitionen von eHealth und Telematik. Telemedizin ermöglicht durch den Einsatz geeigneter technischer Elemente eine Aufhebung von zeitlicher und räumlicher Distanz zwischen verschiedenen beteiligten Akteuren einer medizinischen Behandlung. Innerhalb der Telemedizin kann zwischen Anwendungen im Kontext einer spezifischen Indikation (Telekardiologie etc.), einer bestimmten Funktion (Teleradiologie) oder der Funktion in einer Gesamttherapie unterschieden werden (Telekonsultation).44
Wie bei zahlreichen Entwicklungen, welche sich in sich wiederholenden Prozessen über einen langen Zeitraum vollziehen, ist es nahezu unmöglich, einen exakten, tatsächlichen Ursprung der Telemedizin zu benennen. Insbesondere kommt es auf die Definition der telematischen Anwendung an, wenn festgelegt werden soll, wann Telemedizin das erste Mal in größerem Umfang zum Einsatz kam. Viele Wissenschaftler sind sich einig, dass die schrittweise Übertragung von Informationen über Radiowellen Ende des 19. Jahrhunderts – anfangs in Form von Morsezeichen, später vermehrt über die aktuell üblichen Sprachübertragungen, die Grundlage der Telemedizin bilden. Besonderer Fokus lag damals auf der Versorgung von Patienten auf Schiffen. Der Informationsaustausch beschränkte sich jedoch auf grundlegende Aspekte wie der Unterstützung bei der Diagnosefindung, der Vorbereitung einer medizinischen Behandlung am Zielhafen oder der bloßen Koordination eines Rendezvous-Punktes mit anderen, besser ausgestatteten Schiffen zur eigentlichen Behandlung des Patienten. Diese frühe Nutzung der Technologie zur Übermittlung gesundheitsbezogener Daten über räumliche Distanz erfüllte einen Großteil der heutigen Definition von Telemedizin.45 Kurz darauf zierte der „Radio Doktor“ im Jahre 1924 das Cover der „Radio News“, gemeint war die Übertragung von Ferndiagnosen via Audio und Fernsehen, wobei der Arzt einen Patienten befragt und automatisch ein Papier mit den relevanten Daten gedruckt wird. Dieses Denken galt damals als Science-Fiction, heutzutage ist es Realität.46 In den 1960er Jahren nutzten Einrichtungen wie das „Nebraska Psychiatric Institute“ im Zuge der Erfindung des Fernsehers die Möglichkeiten von Überwachungs-Videoanlagen für bidirektionale Kommunikation und Schulungen mit Bild und Ton zwischen mehr als 100 Meilen (ca. 161 Kilometer) entfernten Spezialisten in einer Klinik und Allgemeinmedizinern. Darauf folgte wenig später im Jahre 1959 auch die Übertragung von originären medizinischen Informationen. Dies galt als Grundstein der heutigen Teleradiologie, denn es wurden erstmals über ein Koaxialkabel im amerikanischen Montreal Röntgenbilder über eine Distanz von fünf Meilen zwischen Krankenhäusern übertragen. Die Bilder wurden mit ausreichender Qualität empfangen und anschließend erfolgreich ausgewertet. Im Verlauf der Zeit wurden die Grenzen der Telemedizin vor allem für militärische und wissenschaftliche Zwecke immer weiter verschoben und auch die prestigeträchtige Raumfahrt in den USA (United States of America; Vereinigte Staaten von Amerika) entwickelte neue Technologien, um beispielsweise die Vitalparameter der Astronauten im All automatisiert zu erheben. Auch der zivile Bereich befasste sich nach einer gewissen Zeitspanne mit den Anwendungsmöglichkeiten der Telemedizin; so kamen telemedizinische Anwendungen in den 80er Jahren auch in weniger prestigeträchtigen Projekten in der freien Wirtschaft zum Einsatz. Entlegene Expeditionsstationen wurden mit telemedizinischem Equipment ausgestattet, um medizinische Expertise schnell übertragen zu können.47 Der größte Aufschwung der Telemedizin gelang mit dem Aufstieg der Mobilfunktechnologie zu einem selbstverständlichen Bestandteil des täglichen Lebens, sowie dem Siegeszug des Internets, welche neue Möglichkeiten der Telemedizin offenbarten. Doch dieser Aufschwung war nur von kurzer Dauer, denn die gesetzten Erwartungen an die Telemedizin konnten nie vollständig erfüllt werden. In einer Studie des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) aus dem Jahr 1996 hieß es in den ersten Sätzen:
„Trotz einer Vielzahl sinnvoller Anwendungen hat Telemedizin bisher jedoch keine bundesweite Umsetzung finden können. Es gibt erhebliche Diskrepanzen zwischen Möglichkeiten und deren Realisierung. So wurden zwar ambitionierte Forschungsprojekte und Anwendungserprobungen erfolgreich abgeschlossen, die praktische Umsetzung blieb dennoch auf einzelne Kliniken, Städte oder Regionen begrenzt.“ 48
1 Vgl. GKV-Spitzenverband [2016], S. 4.
2 Vgl. Krüger-Brand [2018], o. S.
3 Vgl. SGB V – Recht des öffentlichen Gesundheitswesens [2016], S. 178ff. (Es handelt sich hierbei nicht um die aktuellste Textausgabe des SGB V, der § 95 ist bis heute jedoch in dieser Hinsicht nicht verändert worden)
4 Vgl. Sterley [2016], S. 13.
5 Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung [2019], o. S.
6 Vgl. Presse- und Informationsamt der Bundesregierung [o. J.], o. S.
7 Vgl. Amelung [2007], S. 225.
8 Vgl. Preusker [2017], S. 249.
9 Vgl. Iserloh/Kehr [2016], S. 211ff.
11 Vgl. Bühn [2016], S. 60.
12 Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung [2017], S. 3ff.
13 Vgl. Conrad [2016], S.115ff.
14 Vgl. Ulrich & Meyer GmbH & Co. KG [2018], o. S.
15 Vgl. Ulrich & Meyer GmbH & Co. KG [2018], o. S.
16 Vgl. Pfeifer/Lüttgen [2016], S. 77f.
18 Vgl. Pfeifer/Lüttgen [2016], S. 82.
19 Commerzbank AG Fortbildungsserie [2019], S. 11f.
20 Commerzbank AG Fortbildungsserie [2019], S. 11f.
22 Vgl. Bundesärztekammer [o. J.], o. S.
23 Vgl. Bundesärztekammer [o. J.], o. S.
24 Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung [o. J.], o. S.
25 Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung [2016], S. 1.
27 Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung [2018], S.11.
28 Vgl. Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin [o. J.], o. S.
29 Vgl. Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien [2018], S. 6ff.
30 Vgl. Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien [2019], S. 6ff.
31 Vgl. Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien [2019], S. 9.
32 Vgl. Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien [2019], S. 9.
33 RWI – Leibniz – Institut für Wirtschaftsforschung [2018], S. 12.
34 Vgl. RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung [2018], S. 12f.
35 Vgl. Wahlster [2017], S. 4.
36 Vgl. Augurzky [2017], S. 6.
37 Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung [2019], o. S.
38 Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung [2018], S. 14.
39 Vgl. Deutsches Ärzteblatt [2019], o. S.
40 Vgl. Augurzky [2017], S. 14f.
41 Vgl. Pelleter [2012], S. 62f.
42 Bundesministerium für Gesundheit [2018], o. S.
43 Vgl. Preusker [2017], S. 549.
44 Vgl. Pelleter [2012]. S. 64f.
45 Vgl. Pelleter [2012]. S. 57f.
46 Vgl. Busse [2018], S. 7.
47 Vgl. Pelleter [2012], S. 58f.
48 Roland Berger & Partner GmbH – International Management Consultants [1997], S. 9.
V499875
9783346049445
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Jan Wenzel (Autor), 2019, Integration telemedizinischer Versorgungsprozesse in die MVZ-Organisation am Beispiel der Videosprechstunde, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/499875
Steuerung und Integration eines betri...
Telemedizin. Notwendigkeit, Herausfor...

References: § 95
 § 4
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 § 108
 § 126
 § 95
 §136
 § 137
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 § 135
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