Source: http://andreaysantander.blogspot.com/2012/03/cobertura-de-las-empresas-de-seguro-por.html
Timestamp: 2016-12-09 00:00:08+00:00

Document:
ANA SANTANDER ORTIZ & ASOCIADOS, ESCRITORIO JURIDICO, ASESORES.: COBERTURA DE LAS EMPRESAS DE SEGURO POR TRATAMIENTO POST-OPERATORIO (RADIOTERAPIAS):
COBERTURA DE LAS EMPRESAS DE SEGURO POR TRATAMIENTO POST-OPERATORIO (RADIOTERAPIAS):
Sentencia de la Sala Político-Administrativa del TSJ del 7 de Marzo del 2012,
(la cual resumiremos del modo acostumbrado en este blog), se estableció: DENUNCIANTE: Alego…denunció
a X por ante el INDECU, por cuanto ésta supuestamente se negó a
cancelar el monto del tratamiento de radioterapia…DENUNCIADA: Alegó…en
virtud de la delimitación del servicio… por cuanto dicho tratamiento no fue
solicitado de acuerdo a lo establecido… en el contrato… y adicionalmente
que …el padecimiento que motivó la intervención quirúrgica es prexistente
al momento de la afiliación……que…hay un procedimiento a seguir por parte
del usuario, previo a la realización del acto médico, a los fines de su
autorización por parte de X…, el cual fue obviado por la denunciante…está
comprendido el tratamiento de radioterapia, previa autorización de X…determinó
que el padecimiento que fue objeto de cobertura era preexistente;
calificación ésta que puede ser determinada con posterioridad, según los
términos pactados en el contrato…LA CORTE SEGUNDA DE LO CONTENCIOSO
ADMINISTRATIVO: Declaró ...”la denunciante, fue autorizada
previamente por la sociedad mercantil recurrente, a la cobertura del
tratamiento de la patología denominada “Adenoma”, el cual en principio
consistió en una intervención quirúrgica y luego continuó con la aplicación del
tratamiento complementario de radioterapia externa, de lo cual se deriva la
ausencia de obligación de la ciudadana denunciante, de solicitar nuevamente la
autorización establecida en la cláusula 2 numeral 10 del contrato suscrito por
las partes supra señaladas...De igual forma, ….se desprende de las pruebas
aportadas a los autos que la denunciante “… no se dirigió por si sola
al Instituto Médico la Floresta, sino que fue remitida previa prescripción del
médico especialista adscrito a X …alegando que la ciudadana
denunciante sufría de una enfermedad preexistente…”, sin que haya sido
capaz de demostrar tal circunstancia, motivo por el cual se determinó que la
recurrente si estaba incursa en “…responsabilidad administrativa por la
omisión en el cumplimiento de sus obligaciones…” LA SALA POLÍTICO
ADMINISTRATIVA: Declaró…”Contrato de Servicios de Asistencia Médica
inserto dentro de los llamados “Planes de Salud Médica Prepagada”, entendida de
forma general, como el contrato de prestación de servicios de asistencia médica
que ofrece dar cobertura a los riesgos derivados de las afecciones de salud que
pudieran sufrir sus afiliados o contratantes, en contraprestación de un pago
fijado por la sociedad mercantil prestadora del servicio y al cual por
disposición expresa del artículo 5, Aparte Único del Decreto con Fuerza de Ley
del Contrato de Seguro, publicado en la Gaceta Oficial de la República
Bolivariana de Venezuela N° 5.553 Extraordinario, de fecha 12 de noviembre de
2001, le son aplicables las disposiciones del contrato de seguros:… respecto
a la noción de preexistencia la Sala observa que el artículo 116 del Decreto con Fuerza de Ley del
Contrato de Seguro, establece la preexistencia en los términos siguientes:
“Preexistencia. Se entiende por preexistencia toda enfermedad que pueda
comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya
celebrado un contrato de seguros de hospitalización, cirugía y
maternidad y que sea conocida por el tomador, el asegurado o el
beneficiario. Salvo pacto en contrario los contratos de seguros no cubren
las enfermedades preexistentes. Cuando la empresa de seguros alegue que una
determinada enfermedad es preexistente deberá probarlo. El asegurado estará obligado
a someterse a los exámenes que razonablemente le sean requeridos por la empresa
de seguros a tales fines, a costa de ésta. En caso de dudas se considerará que
la enfermedad no es preexistente”…El artículo 506 del Código de Procedimiento Civil,
conforme al cual: “Las partes tienen la carga de probar sus respectivas
afirmaciones de hecho. Quien pida la ejecución de una obligación debe probarla,
y quien pretenda que ha sido liberado de ella, debe por su parte probar el pago
o el hecho extintivo de la obligación. Los hechos notorios no son
objeto de prueba”… esta Sala ha tenido oportunidad de pronunciarse al
considerar que si una empresa de seguros arguye la preexistencia de una
enfermedad o padecimiento, por una parte, deberá probar tal circunstancia, por
lo cual el asegurado está obligado a someterse a los exámenes que le sean
solicitados por la empresa y, en caso de duda, se considerará que la enfermedad
no es preexistente; pero, en caso de probarlo, adicionalmente la aseguradora
deberá demostrar que la enfermedad era conocida por el asegurado, criterio
reiterado en sentencias Nros 00035 de fecha 17 de enero de 2007,
01001 de fecha 21 de julio de 2011 y 01166 de fecha 21 de septiembre de 2011…deberán
someter al solicitante de la cobertura a exámenes médicos previos a la
suscripción del respectivo contrato. Estos exámenes médicos responden al
principio de razonabilidad, conforme al art. 116 del Decreto con Fuerza de Ley
del Contrato de Seguros…En ausencia de tales exámenes médicos previos, tanto
las prestadoras de servicios de asistencia médica como las aseguradoras, a los
fines de determinar la preexistencia de enfermedades, dispondrán de la
declaración efectuada por el solicitante, contenida en la demanda de afiliación
al servicio de asistencia médica o en el contrato de seguro, constituyendo tal
declaración una de las obligaciones a cargo del tomador, asegurado o
beneficiario de dichos contratos la Sala observa que en el mencionado “Contrato
de Servicios de Asistencia Médica”, se establece… excluye expresamente
la prestación de servicios en los siguientes casos:…1.3. Enfermedades o
malformaciones congénitas, genéticas o afecciones preexistentes a la
fecha de afiliación de un usuario al contrato, declaradas o no, conocidas o no
por el usuario, así como aquellas que puedan derivarse de éstas, sin perjuicio
de que se puedan diagnosticar durante la ejecución del Contrato, sobre bases
científicas sólidas…De conformidad con lo dispuesto en el artículo 9 del
Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros, “los contratos de seguros se
redactarán en forma clara y precisa”, tal disposición impone tanto al
asegurador como a las prestadoras de servicios de asistencia médica la
obligación de redactar tanto el riesgo cubierto como las exclusiones
del mismo, no sólo de manera clara y precisa, sino además entiende la Sala que
la misma debe ser formal, es decir, que la voluntad de las partes quede
plasmada de manera explícita, exenta de equívocos y de ambigüedades; limitada
en sentido de su precisión; que su alcance quede bien delimitado y
circunscrito, de forma tal que permita al tomador, asegurado o beneficiario
bien sea del contrato de prestación de servicios de asistencia médica o del
contrato de seguro, tener conocimiento claro y preciso tanto del alcance de la
cobertura como de las exclusiones directas o indirectas que pudieran serle
opuestas, evitando con esto las imprecisiones acerca del riesgo garantizado y
las posibles causales de exclusión del mismo…Estableciendo como criterio de
la Sala Político-Administrativa, que las cláusulas de exclusiones de prestación
de servicios o de riesgo que no llenen estos requisitos deben ser reputadas
como nulas y en cualquier caso, interpretadas a favor del asegurado o
beneficiario de la garantía,…en relación a la prueba de la prexistencia
presentadas,… en modo alguno precisan temporalmente (en el sentido de
fechas) el inicio de la enfermedad, su alcance y su evolución….De manera pues,
que al no constar en autos que la recurrente haya probado el hecho de la preexistencia
de la enfermedad conforme a lo previsto en el ya transcrito artículo 116 del
Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros, bien sea de manera directa o
a través de las copias simples de los informes médicos promovidos y evacuados;
ni tampoco que haya probado el hecho de que la beneficiaria de la
prestación del servicio, tuviera conocimiento de tal preexistencia al momento
de su afiliación al “Contrato Colectivo de Servicios de Asistencia
Médica”, la Sala concluye que la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo
-contrariamente a lo afirmado por la recurrente- no incurrió en error de
juzgamiento por errónea interpretación de los hechos, al establecer que la
empresa recurrente no logró demostrar el hecho de la preexistencia de la
enfermedad a la fecha de suscripción del “Contrato Colectivo de Servicios
de Asistencia Médica”. Así se decide. …resulta
indispensable, que previo a la suscripción del contrato, tales empresas ordenen
la práctica de exámenes médicos a sus usuarios, a los fines de determinar la
existencia o no de alguna patología por parte de los solicitantes del servicio
o de la cobertura; o que éstos antes de suscribir el contrato en el formulario
de solicitud declaren la existencia de una determinada enfermedad. En este
último supuesto, si el solicitante obvia tal información y se establece de
manera cierta a posteriori la preexistencia, a juicio de la Sala lo procedente
es oponer una causal de nulidad del contrato y no la exclusión del riesgo, en
aplicación de lo establecido en el artículo 23 del Decreto con Fuerza de Ley
del Contrato de Seguro (falsedades y reticencias). Así se establece...” SOBRE
QUE SE NEGÓ INJUSTIFICADAMENTE AL TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA, “…fue
objeto de cobertura por parte de esa empresa prestadora de servicios de asistencia
médica, a su decir, “…por razones de urgencia y en virtud de dudas
razonables…”. No obstante, advirtieron que “…con posterioridad y
sobre bases científicas sólidas, se determinó que el padecimiento que fue
objeto de cobertura era preexistente…”, siendo esta última la razón
fundamental de su negativa a dar cobertura al tratamiento de radioterapia que
posteriormente fue requerido por la denunciante, en razón de la misma
enfermedad que le aquejaba…esta Sala a sentar como criterio, que al haber
otorgado X., cobertura a la intervención quirúrgica …se configuró la
aceptación de la prestación del servicio o del riesgo cubierto por el contrato,
por tanto, no es oponible causal de exclusión alguna respecto del mismo o el
rechazo del servicio garantizado…consecuencia de la aceptación de la prestación
del servicio por parte de la prestadora del mismo, es que la beneficiaria
del contrato no estaba obligada a agotar el procedimiento de autorización
previo al acto médico, tal como lo pretende la prestadora del servicio. Así se
decide…”
COBERTURA DE LAS EMPRESAS DE SEGURO POR TRATAMIENTO POST-OPERATORIO (RADIOTERAPIAS),

References: artículo 5
 artículo 116
 artículo 506
 artículo 9
 artículo 116
 artículo 23