Source: http://www.juramagazin.de/29148.html
Timestamp: 2020-02-22 16:27:12+00:00

Document:
﻿ Diese Angemessenheitsprüfung setzt voraus dass die örtlichen Träger der Sozialhilfe prüffähige Abrechnungen der GKV erhalten
Diese Angemessenheitsprüfung setzt voraus dass die örtlichen Träger der Sozialhilfe prüffähige Abrechnungen der GKV erhalten
Änderungsvorschläge für Rechtsvorschriften 78 Sechzehnter Zusammenfassender Bericht
· Abrechnungstransparenz
Der Landkreis Fulda, die Stadt Fulda, der Hochtaunuskreis und der Main-Kinzig-Kreis hielten eine Verbesserung der Transparenz in den Abrechnungen der GKV für geboten.
Seit 1. Januar 2004 rechnet die GKV die Krankheitskosten für die unter § 264 SGB V fallenden Personen ab und stellt diese unter Aufschlag einer Verwaltungsgebühr den örtlichen Trägern der Sozialhilfe in Rechnung. Wenn Anhaltspunkte für eine unwirtschaftliche Leistungserbringung oder ­gewährung bestehen, kann der örtliche Träger der Sozialhilfe von der GKV verlangen, die Angemessenheit der Aufwendungen zu prüfen und nachzuweisen (§ 264 Abs. 7 Satz 3 SGB V). Dieses Ermessen ist im Lichte des Wirtschaftlichkeits- und Sparsamkeitsgebots des § 92 Abs. 2 HGO auszuüben und zwingt damit die kommunalen Körperschaften zur Angemessenheitsprüfung der Abrechnungen der GKV, sofern Anhaltspunkte für überhöhte Abrechnungen bestehen.
Diese Angemessenheitsprüfung setzt voraus, dass die örtlichen Träger der Sozialhilfe prüffähige Abrechnungen der GKV erhalten. Dies war nicht der Fall, wie die Erhebungen bei den kommunalen Körperschaften zeigten. Auf Nachfrage einzelner Kommunen berief sich die GKV auf datenschutzrechtliche Vorschriften. Dieser Argumentation ist nicht zu folgen, weil datenschutzrechtliche Belange beispielsweise durch Anonymisierung personenbezogener Daten berücksichtigt werden können.
Bis zum Abschluss dieser Prüfung konnte keine der am Vergleichsring beteiligten kommunalen Körperschaften den gesetzlichen Auftrag zur Angemessenheitsprüfung vollumfänglich verwirklichen. Aus diesem Grunde könnte der Gesetzgeber erwägen, in § 264 Abs. 7 SGB V einen klarstellenden Hinweis aufzunehmen, wonach die GKV zur Vorlage prüffähiger Unterlagen verpflichtet ist. Dies sollte zur Vereinfachung der Angemessenheitsprüfung in elektronisch lesbarer Form erfolgen.
· Bemessungsgrundlage der GKV-Verwaltungsgebühr
Der Landkreis Fulda, die Stadt Fulda und der Main-Kinzig-Kreis kritisierten, dass die fünfprozentige GKV-Verwaltungsgebühr auf der Grundlage der durch die GKV abgerechneten Krankheitskosten bemessen wurde (vergleiche § 264 Abs. 7 Satz 2 SGB V). Stattdessen schlug der Landkreis Fulda vor, die Verwaltungsgebühr der GKV anhand der Zahl der bearbeiteten Vorgänge unter Berücksichtigung zusätzlich erbrachter Tätigkeiten141 zu berechnen. Die Stadt Fulda plädierte für einheitliche Fallpauschalen.
Der Main-Kinzig-Kreis enthielt sich eines Alternativvorschlags.
Die Überörtliche Prüfung hält den Vorschlag des Landkreises Fulda für erwägenswert, da der Bearbeitungsaufwand der GKV von der Zahl der bearbeiteten Vorgänge abhängt. Dieser Aufwand kann mit einer Pauschale je bearbeitetem Vorgang abgegolten werden. Darüber hinausgehender Aufwand für besondere Tätigkeiten der GKV könnte durch pauschalierte Aufschläge vergütet werden. Die Zahl dieser Aufschläge sollte um der Handhabbarkeit des Systems willen möglichst gering sein.
Der Landkreis Fulda und der Main-Kinzig-Kreis gaben zu bedenken, dass die örtlichen Träger der Sozialhilfe für den Missbrauch der Versichertenkarte der GKV nach Wegfall der Krankenhilfeberechtigung haften (vergleiche § 264 Abs. 5 SGB V). Beide Landkreise sprachen sich dafür aus, die GKV in diesen Fällen gesetzlich zu verpflichten, die technischen Möglichkeiten zur Sperrung der Versichertenkarten zu schaffen und umzusetzen.
Die Überörtliche Prüfung hält diesen Vorschlag für erwägenswert.
141 Beispielsweise Widerspruchs- und Klageverfahren, Gutachten des MDK und die Durchsetzung von Regressansprüchen.
Neunundneunzigste Vergleichende Prüfung „Sozialhilfe: Krankheitskosten" Sechzehnter Zusammenfassender Bericht 79
Der Main-Kinzig-Kreis wies auf Folgendes hin: Durch die Einführung des GMG zum 1. Januar 2004 und von HARTZ IV zum 1. Januar 2005 waren die kommunalen Körperschaften gezwungen, ihre internen Abläufe zweimal binnen Jahresfrist an neue gesetzliche Rahmenbedingungen anzupassen. Eine gleichzeitige Einführung des GMG und von HARTZ IV zum 1. Januar 2005 hätte den kommunalen Körperschaften zum einen mehr Reaktionszeit verschafft und zum anderen interne Kosten gespart, da die internen Abläufe nur einmal hätten umgestellt werden müssen.
Die Überörtliche Prüfung teilt diese Auffassung.
7.24 Schlussbemerkung Gegenstand der Prüfung waren zunächst die von örtlichen Sozialhilfeträgern zu tragenden Krankheitskosten für Sozialhilfeempfänger und Asylbewerber für die Jahre 2000 bis 2003. Diese Daten wurden im Sinne einer Inventur festgestellt und das Verwaltungshandeln an den Maßstäben des § 3 Abs. 1 ÜPKKG geprüft. Dabei zeigte sich:
Die zur Steuerung der Krankheitskosten notwendigen Daten lagen bei den am Vergleichsring beteiligten kommunalen Körperschaften weder vollständig noch elektronisch verarbeitbar vor. Daten sind kein Selbstzweck. Sie sind notwendig, um kommunales Verwaltungshandeln zu kontrollieren, zu analysieren und zu steuern.
Einsparungen bei den Krankheitskosten wären insbesondere durch intensivere Kontrollen der Abrechnungen stationärer Leistungserbringer möglich gewesen.
Steuerungsmöglichkeiten zur medizinischen Versorgung der Asylbewerber wurden nicht ausreichend genutzt. Durch die ärztliche Lotsenfunktion des Gesundheitsamts wären auch hier Einsparungen bei den Krankheitskosten möglich gewesen.
Entscheidungskompetenz und Finanzierungsverantwortung sollten in einer Hand liegen, um die Umsetzung des Sparsamkeitsgebots nach § 92 Abs. 2 HGO zu gewährleisten.
Aufgrund wesentlicher Änderungen der gesetzlichen Rahmenbedingungen durch GMG und HARTZ IV war zudem die Anpassungsfähigkeit der kommunalen Körperschaften Gegenstand der Prüfung. Hierbei zeigten sich erhebliche Unterschiede.
Einhundertste Vergleichende Prüfung „Haushaltsstruktur 2004: Landkreise" 80 Sechzehnter Zusammenfassender Bericht
8. Einhundertste Vergleichende Prüfung „Haushaltsstruktur 2004: Landkreise"
Geprüfte Landkreise Landkreis Darmstadt-Dieburg, Landkreis Kassel, Landkreis Offenbach.

References: § 264
 § 92
 § 264
 § 264
 § 264
 § 3
 § 92