Source: http://docplayer.pl/3830892-W-cieniuczepka-biuletyn-informacyjny-dolnoslaskiej-okregowej-izby-pielegniarek-i-poloznych.html
Timestamp: 2016-10-28 02:45:30+00:00

Document:
⭐W CIENIUCZEPKA BIULETYN INFORMACYJNY DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH
1 NUMER 12 /266/ GRUDZIEŃ W CIENIUCZEPKA BIULETYN INFORMACYJNY DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH Stanowiska i opinie konsultantów Rekonstrukcja piersi Portal dla pielęgniarek i położnych ISSN2 2 W CIENIU CZEPKA Biuletyn informacyjny Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu (www.doipip.wroc.pl) Wydawca: Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Po łoż nych we Wro cła wiu. Redaguje Prezydium DORPiP: Urszula Olechowska, Leokadia Jędrzejewska, Anna Szafran, Lucyna Bogumił, Ewa Koziarz, Beata Łabowicz, Marzenna Golicka, Jolanta Kolasińska, Teresa Szerszeń redakcja techniczna, skład, korekta, i przygotowanie do druku Włodziwoj Sa wic ki Materiałów nieza mó wio nych re dak cja nie zwra ca, w tek stach pu bli ko wa nych za strze ga so bie pra wo skró tów, zmian ty tu łów oraz po pra wek sty li styczno ję zy ko wych. Artykuły, listy, uwagi i inną ko re spon den cję prosimy nadsyłać na adres re dak cji: Dolnośląska Okrę go wa Izba Pielęgniarek i Położnych we Wro cła wiu, ul. Powstańców Śląskich 50, Wro cław, fax , e mail: REDAKCJA NIE PONOSI ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA TREŚĆ TEKSTÓW, OGŁOSZEŃ I REKLAM DOIPiP NIE PROWADZI POŚREDNICTWA PRACY W KRAJU I ZA GRA NI CĄ UWAGA: Nie przyjmujemy do pu bli ka cji tekstów przekazywanych telefonicznie! Nasza okładka: Numer za mknię to r. Do druku przygotowano r. Nakład 3500 egz. Pismo nie od płat nie roz pro wa dza ne wśród człon ków Sa mo rzą du Pielęgniarek i Po łoż nych. Druk ABIS. Wszystkie artykuły (i nie tylko) na str. wroc.pl WYKAZ TELEFONÓW W SIEDZIBIE BIURA DOIPiP WE WROCŁAWIU Sekretariat tel/fax Przewodnicząca Wiceprzewodnicząca Sekretarz Skarbnik Dyrektor Biura Ewidencja Rejestr praktyk Księgowość Radca prawny Kasa Biblioteka Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej Okręgowy Sąd Pielęgniarek i Położnych Dział Kształcenia Kierownik Działu Kształcenia Dział Kształcenia Oddział w Lubinie DOLNOŚLĄSKA OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH we Wrocławiu, ul. Powstańców Śląskich 50, Wrocław, e mail: tel. 71/ , tel/fax 71/ KONTO IZBY: NUMER KONTA BANKOWEGO, na który należy przekazywać składki członkowskie: Dolnośląska Okrę go wa Izba Pielęgniarek i Położnych we Wro cła wiu, ul. Powstańców Śląskich 50, Wro cław, Bank PEKAO SA O/Wrocław GODZINY PRACY BIURA Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych poniedziałek czwartek od 8 00 do z wyjątkiem wtorków i piątków wtorek od 8 00 do a w piątek do DZIAŁ KSZTAŁCENIA tel./fax , tel. 71/ poniedziałek czwartek od 8 00 do z wyjątkiem wtorków i piątków wtorek od 8 00 do 17 00, a w piątek do BIURO W LUBINIE, ul. Odrodzenia 18/2, Lubin, tel./fax 76/ KONTO DZIAŁU KSZTAŁCENIA Bank PEKAO SA O/Wrocław KASA poniedziałek wtorek środa czwartek piątek... NIECZYNNA BIBLIOTEKA wtorki...od 13 do 17 czwartki... od 13 do 16 piątki... od 8 do 15 OKRĘGOWY RZECZNIK ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWODOWEJ tel. 71/ , informacja o dyżurach na stronie internetowej DOIPiP w zakładce ORGANIZACJA PRACY BIURA- ORzOZ OKRĘGOWY SĄD PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH Inf.: tel. 71/ lub w Sekretariacie Biura DOIPiP DYŻURY RADCY PRAWNEGO poniedziałki 14 16; środa (mgr E. Stasiak); KASA POŻYCZKOWA PRZY DOIPIP Bank PKO BP IV Oddział Wrocław, ul. Gepperta 4 Nr: Informacje o stanie swojego konta w Kasie Pożyczkowej można uzyskać w czasie dyżuru w środy od do telefonicznie lub osobiście KSIĘGOWOŚĆ IZBY NIE PROWADZI KASY POŻYCZ- KOWEJ I NIE UDZIELA INFORMACJI KONSULTANCI WOJEWÓDZCY W DZIEDZINACH: PIELĘGNIARSTWA mgr JOLANTA KOLASIŃSKA, UM Wydział Nauk o Zdrowiu, ul. Bartla 5, Wrocław, tel. 0-71/ ; PIELĘGNIARSTWA RODZINNEGO EWA CHLEBEK, ul. Urzędnicza 1, Żórawina, tel PIELĘGNIARSTWA PEDIATRYCZNEGO mgr DOROTA MILECKA Akademicki Szpital Kliniczny, ul. Borowska 213, Wrocław tel. 071/ , , PIELĘGNIARSTWA EPIDEMIOLOGICZNEGO mgr KATARZYNA SALIK Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1, ul. M. Skłodowskiej-Curie 58, Wrocław tel , 71/ ; PIELĘGNIARSTWA W GINEKOLOGII I POŁOŻNICTWIE mgr URSZULA ŻMIJEWSKA, Szpital Specjalistyczny im. A. Falkiewicza, ul. Warszawska 2, Wrocław, tel. 0-71/ wew. 344, ,3 3 OD REDAKCJI Nadchodzące Święta Bożego Narodzenia to czas dla wszystkich radosny, pełen pokoju i wzajemnej życzliwości. Z tej okazji życzymy Wszystkim naszym Czytelnikom pachnącej świątecznie choinki, skrzącego się za oknami śniegu i dużo domowego ciepła. Niechaj świąteczny czas przyniesie Państwu miłość w rodzinie, zadowolenie z życia, zdrowie, szczęście i satysfakcję w życiu osobistym i zawodowym. Urszula Olechowska Przewodnicząca DORPiP we Wrocławiu W NUMERZE: 4 Pielęgniarstwo bez granic Konkurs - Pielęgniarka roku Rekonstrukcja piersi 5 Portal dla pielęgniarek i położnych 9 Szkolenia PTP 21 Sprostowanie 6 Zatrudnienie ratowników 9 Gratulacje 22 Niedożywienie relacja z konferencji 7 Pieczątka pielęgniarki lub położnej 10 Stanowiska i opinie konsultantów 24 Powstrzymaj retrowirusy 7 Unia kształci Laparoskopowe leczenie raka 26 Pamięć i serce4 4 INFORMACJE NIEMIECKO POLSKIE SYMPOZJUM PIELĘGNIARSKIE PIELĘGNIARSTWO BEZ GRANIC 2013 Grupa Organizacyjna: Birgit Bieder, Annett Laugisch, Ina Schmidt, Elżbieta Słojewska-Poznańska, Grażyna Flasińska, Barbara Kozomaricz, Elżbieta Gajowniczek Koordynator projektu Steffen Weiß Transgraniczny Koordynator Projektu Beata Bućko Sympozjum pielęgniarskie Pielęgniarstwo bez granic jest projektem, który zafunkcjonował w rejonie przygranicznym Saksonii wschodniej i w sąsiadującej z nią zachodniej części województwa Dolnośląskiego. Istotą projektu jest kontynuacja transgranicznej współpracy personelu pielęgniarskiego realizowanej w ramach konferencji specjalistycznej Sympozjum pielęgniarskie Pielęgniarstwo bez granic. Wymiana wiedzy ma prowadzić do bezpieczeństwa i poprawy naszej pracy. Współpraca i wymiana doświadczeń na sympozjum pielęgniarskim przynoszą korzyści dla mieszkańców i turystów oraz służą temu aby potencjalny poszkodowany, np. turysta po wypadku, nie odczuł różnicy w opiece pielęgniarskiej w różnych placówkach medycznych, niezależnie od tego, w którym kraju otrzymuje opiekę medyczną i pielęgniarską. Projekt oddziaływuje na pacjentów, którzy z powodu problemów zdrowotnych odczuwają obniżenie jakości życia. Dzięki specjalistycznie wykształconemu personelowi pielęgniarskiemu pacjenci mogą poprawić swoją sytuację zdrowotną i po wyzdrowieniu ponownie zintegrować się z rodziną i społeczeństwem. Punkt ciężkości projektu stanowią pacjenci z urazami w okulistyce, schorzeniem kamicy moczowej, przewlekłej niewydolności nerek i po transplantacji nerki. Wykładowcy Informowali uczestników sympozjum o metodach lecze- nia i pielęgnacji chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i po zabiegach rekonstrukcji więzadła krzyżowego. Instrukcje dla personelu pielęgniarskiego uwzględniały i wdrażały również aspekty bezpieczeństwa pracy w referacie dotyczącym najnowszych metod współpracy z pacjentem przy zastosowaniu metod kinestetyki. Tytuły prezentacji multimedialnych i wykładowcy: Urazy narządu wzroku w okulistyce, Igor Prusiecki Specjalista okulista, Kierownik Kliniki Okulistycznej Städtisches Klinikum Görlitz ggmbh Edukacyjna rola pielęgniarki w profilaktyce przewlekłej obturacyjnej choroby płuc POChP, Monika Kumaczek Pielęgniarka Naczelna Wojewódzkiego Centrum Szpitalnego Kotliny Jeleniogórskiej w Jeleniej Górze Kamica moczowa - jakie są dostępne formy leczenia? ESWL pozaustrojowa litotrypsja. Jak? Kiedy?, Robert Gandziarowski Specjalista urolog, Klinika Urologii Städtisches Klinikum Görlitz ggmbh Leczenie i pielęgnacja chorych po zabiegach rekonstrukcji więzadła krzyżowego, Dariusz Pierzchalski Ordynator, Specjalista ortopeda; Joanna Żółtańska Pielęgniarka SP ZOZ Bolesławiec Przygotowanie pacjenta do zabiegu przeszczepienia nerki z oceną perspektywy zmiany jakości życia po przeszczepie, Grażyna Kwaśniak Ordynator - Specjalistka chorób wewnętrznych i nefrologii SP ZOZ Zgorzelec; Nela Jodłowska-Mickiewicz Pielęgniarka SP ZOZ Zgorzelec Kinestetyka w pielęgniarstwie koncepcja rozwoju zdrowia, Ina Schmidt Trenerka Kinestetyki; Pielęgniarki: Rosemarie Buder, Nicole Hilgenfeld Städtisches Klinikum Görlitz ggmbh Sympozjum pielęgniarskie z udziałem personelu pielęgniarskiego z Polski i Niemiec zostało zorganizowane przez Stowarzyszenie Medyczne Kongresy Euroregionu Nysa e. V. w Görlitz. Finansowanie Sympozjum Pielęgniarskiego w 2013 roku realizowane jest ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego inwestujemy w waszą przyszłość, oraz dzięki wsparciu Euroregionu Nysa i środków OIPiP w Jeleniej Górze i Kliniki w Görlitz. Personel pielęgniarski z Polski i Niemiec spotyka się od 2001 roku. W trakcie spotkań okazuje się, że powinno się kontynuować rozmowy, dyskutować i informować nawzajem o różnych problemach pielęgniarek w poszczególnych krajach i zastosowa-5 INFORMACJE 5 niu najnowszej wiedzy i metod pracy z pacjentem. Członkowie Fachowej Grupy Pielęgniarskiej wykazują zainteresowanie wspólną formą doskonalenia zawodowego. Planowane są następne projekty. Sympozjum Pielęgniarskie Pielęgniarstwo bez granic, które odbyło się 27. września 2013 jest owocem współpracy Medizinische Kongresse Euroregion Neiße e.v. w Görlitz przewodniczący Dr. Hempel, Städtisches Klinikum ggmbh Görlitz Dyrektor do spraw Pielęgniarstwa Pani Bieder i Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Jeleniej Górze Pani Przewodniczącej Słojewskiej-Poznańskiej jak i również przedstawicieli szpitali ze wschodniej Saksonii, i szpitali dolnośląskich z: Jeleniej Góry, Bolesławca i Zgorzelca. Ścisłą współpracę przygraniczną mogli obserwować również przedstawiciele Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z Warszawy (Jarosław Panek) jak również przedstawiciele Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych z Opola (Sabina Wiatkowska, Henryka Homętowska), Wrocławia (Urszula Olechowska, Anna Szafran) oraz Krakowa (Tadeusz Wadas). Pielęgniarstwo nie zatrzymało się na granicy miedzy krajami. W zjednoczonej Europie zrozumiałym jest, że pacjenci z jednego kraju leczą się w innym kraju. Jedyną barierą jest różnorodność językowa. Z okazji sympozjum Pielęgniarstwo bez granic w 2013 r. powstała idea stworzenia słownika, który posłuży jako przewodnik dla wszystkich pielęgniarek ułatwiający im porozumiewanie się. Słownik został bardzo pozytywnie odebrany. Pierwszy nakład rozszedł się w mgnieniu oka w dniu Sympozjum. Drugi nakład jest w trakcie druku. Pomysły na uzupełnienie następnego wydania prosimy wysyłać na adres lub Spotkania grup pielęgniarskich są jedyną międzynarodową inicjatywą, która nieprzerwanie od już 12 lat w przestrzeni polsko-niemieckiego pogranicza, cieszy się powszechnym uznaniem wśród środowiska pielęgniarek i położnych. Sympozja te są gwarancją kontynuacji współpracy. Wspólne zaangażowanie obu krajów umożliwia uzyskania optymalnie wysokiego poziomu sympozjum pod kątem fachowości, organizacji, techniki i kultury. Wieczór integracyjny posłużył nam do pielęgnacji starych przyjaźni i zawarcia nowych. Znajomość podstawowego słownictwa polskiego i niemieckiego była przydatna ale wspólny taniec w rytmach polskiej i niemieckiej muzyki pozwoliły na doskonałe wzajemne zrozumienie się bez wsparcia tłumaczenia symultanicznego. Dziękujemy wykładowcom oraz wszystkim zaangażowanym z obu krajów, którzy wspierali nas swoją aktywną pracą. PORTAL DLA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Szanowni Państwo, Chcielibyśmy przekazać informację o nowatorskim rozwiązaniu, zmieniającym istotnie standard dzisiejszej pracy pielęgniarki i położnej. To pierwszy tak zaawansowany technologicznie projekt, a zarazem bardzo prosty w użyciu. Adresatem projektu są pielęgniarki i położne, na co dzień edukujące pacjentów i firmy wspierające środowisko medyczne w edukacji. Obszary terapeutyczne objęte projektem w 2013/2014 roku to: pediatria, neonatologia, diabetologia, ginekologia, dermatologia. Projekt otrzymał pozytywne rekomendacje: Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Pediatrycznych oraz Polskiej Federacji Edukacji w Diabetologii. Innowacyjność projektu polega na wykorzystaniu serwisu internetowego jako magazynu. Pielęgniarka i Położna po zalogowaniu się będzie miała dostęp do oferowanych na rynku materiałów edukacyjnych, pomocy szkoleniowych, wyrobów medycznych czy próbek produktów, oraz możliwość zamawiania ich całkowicie bezpłatnie (dostawa również jest bezpłatna). Dzięki temu niezależnie od miejsca zamieszkania czy możliwości uczestniczenia w szkoleniach, ma stały dostęp do wiedzy, podstawowych materiałów edukacyjnych i pomocy szkoleniowych. Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych Możliwość komentarzy, ocen i porównania między sobą dostępnych na rynku oraz Zespół Serwisu materiałów edukacyjnych i pomocy szkoleniowych, a dodatkowo wnioski i sugestie będą przekazywane autorom materiałów w celu poprawy ich jakości wzmocnienie roli Pielęgniarki i Położnej. Najbardziej aktywni otrzymują, co miesiąc nagrody! Doradca Medyczny posiada wiedzę z różnych zakresów medycyny spełnia funkcję 24 h wsparcia pielęgniarki i/lub położnej w edukacji, aktywnie zachęca użytkowników do zapoznania się z nowościami ze świata medycyny, oferując w prosty i szybki sposób dostęp do niej. Utrwala wiedzę zdobytą na szkoleniach i konferencjach. Platforma e-learning umożliwiającą korzystanie z oferty szkoleniowej z certyfikacją. Instrukcja rejestracji i logowania: 1. Wejdź na adres strony 2. Kliknij napis: jeśli nie posiadasz loginu i hasła zarejestruj się 3. Wypełnij formularz rejestracyjny 4. Otrzymasz mail lub SMS z loginem i hasłem 5. Zaloguj się i korzystaj z serwisu bez ograniczeń i BEZPŁATNIE Z poważaniem Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych oraz Zespół Serwisu6 6 INFORMACJE Z NIPIP PROBLEM ZATRUDNIENIA RATOWNIKÓW MEDYCZNYCH, KORESPONDENCJA NACZELNEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH List NRPiP do Ministerstwa Zdrowia Warszawa, 8 października 2013 r. Pan Aleksander Sopliński Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Szanowny Panie Ministrze, W związku z sygnałami z Okręgowych Izb Pielęgniarek i Położnych w sprawie niezgodnego z prawem zatrudniania ratowników medycznych poza systemem Państwowego Ratownictwa Medycznego w oddziałach szpitalnych zwracamy się z uprzejmą prośbą o podjęcie stosownych działań w przedmiotowej kwestii. Należy wskazać, iż z informacji uzyskanych z Okręgowych Izb Pielęgniarek i Położnych wynika, iż powyższy problem występuje na terenie działania 29 OIPiP. Ratownicy medyczni zatrudniani są przykładowo w oddziałach szpitalnych: anestezjologii i intensywnej opieki, opieki kardiologicznej, psychiatrycznych, pediatrycznych, chirurgii, oddziałach internistycznych. Należy podkreślić, iż zgodnie z art 11 ust. l ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 757) wykonywanie zawodu ratownika medycznego polega na: 1) zabezpieczeniu osób znajdujących się w miejscu zdarzenia oraz podejmowaniu działań zapobiegających zwiększeniu liczby ofiar i degradacji środowiska; 2) dokonywaniu oceny stanu zdrowia osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego i podejmowaniu medycznych czynności ratunkowych; 3) transportowaniu osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego; 4) komunikowaniu się z osobą w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego i udzielaniu jej wsparcia psychicznego w sytuacji powodującej stan nagłego zagrożenia zdrowotnego; 5) organizowaniu i prowadzeniu zajęć z zakresu pierwszej pomocy, kwalifikowanej pierwszej pomocy oraz medycznych czynności ratunkowych. Jednocześnie należy zaznaczyć, iż zgodnie z art. 32 ust. l powyższej ustawy jednostkami systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego są: l) szpitalne oddziały ratunkowe, 2) zespoły ratownictwa medycznego, w tym lotnicze zespoły ratownictwa medycznego zwane dalej jednostkami systemu, na których świadczenia zawarto umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Tym samym z uwagi na zakres powyższych kompetencji zawodowych ratownika medycznego oraz istniejącą strukturę organizacyjną PRM ratownik medyczny powinien przede wszystkim udzielać świadczeń opieki zdrowotnej osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz podejmować medyczne czynności ratunkowe w warunkach pozaszpitalnych w ramach zespołów ratownictwa medycznego. Z kolei zatrudnienie ratownika medycznego poza jednostkami systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego w oddziałach szpitalnych innych niż szpitalny oddział ratunkowy jest w opinii NRPiP sprzeczne zarówno z obowiązującą strukturą organizacyjną systemu PRM jak i zakresem kompetencji zawodowych ratownika medycznego. Wobec powyższego zwracamy się z prośbą o podjęcie działań w związku z sygnalizowanym problemem. Z poważaniem Joanna Walewander Sekretarz NRPiP Odpowiedź Ministerstwa Zdrowia Departament Spraw Obronnych, Zarządzania Kryzysowego, Ratownictwa Medycznego i Ochrony Informacji Niejawnych Warszawa 15 października 2013 r. Szanowna Pani Sekretarz W nawiązaniu do pisma z dnia 8 października 2013 r., w sprawie możliwości wykonywania zawodu ratownika medycznego w systemie ochrony zdrowia, Departament Spraw Obronnych, Zarządzania Kryzysowego, Ratownictwa Medycznego i Ochrony Informacji Niejawnych uprzejmie informuje, co następuje. Zgodnie z ustawą z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 757) należy wskazać, że ratownik medyczny wykonuje zawód w warunkach pozaszpitalnych w ramach zespołów ratownictwa medycznego. Ponadto, na podstawie rozporządzenia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego (Dz. U. z 2011 r. Nr 237, poz. 1420) ratownik medyczny wchodzi w skład zasobów kadrowych szpitalnych oddziałów ratunkowych. Obowiązujące regulacje prawne nie przewidują możliwości udzielania świadczeń przez ratowników medycznych w ramach oddziałów szpitala innych niż szpitalny oddział ratunkowy. Dodać jednak trzeba, że zgodnie z brzmieniem art. 12 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o ratownictwie w górach i na zorganizowanych terenach narciarskich (Dz. U. Nr 208, poz. 1241) ratownik górski i ratownik narciarski, posiadający uprawnienia ratownika medycznego, o którym mowa w art. 10 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym^ przy wykonywaniu działań ratowniczych może wykonywać medyczne czynności ratunkowe w zakresie określonym na podstawie art. 11 ust. 2 tej ustawy. Dodatkowo zgodnie z art. 19 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie osób przebywających na obszarach wodnych (Dz. U. Nr 208, poz. 1240) ratownik wodny, posiadający uprawnienia ratowni-7 INFORMACJE Z NIPIP 7 ka medycznego, przy wykonywaniu działań ratowniczych może wykonywać medyczne czynności ratunkowe w zakresie określonym na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Z powyższego wynika, że ratownik medyczny może wykonywać swój zawód nie tylko w ramach systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne, ale także w ramach ratownictwa górskiego, narciarskiego i wodnego. Jednocześnie ratownik medyczny może brać udział w zabezpieczeniu imprez masowych, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 lutego 2012 r. w sprawie minimalnych wymagań dotyczących zabezpieczenia pod względem medycznym imprezy masowej (Dz. U. poz. 181). Na podstawie ww. rozporządzenia ratownik medyczny może być członkiem zespołu wyjazdowego, patrolu ratowniczego oraz punktu pomocy medycznej i w tych jednostkach może udzielać świadczeń zdrowotnych w ramach posiadanych kwalifikacji zawodowych, z wykorzystaniem określonych w rozporządzeniu produktów leczniczych i wyrobów medycznych. Biorąc pod uwagę zakres umiejętności ratownika medycznego wynikający z toku kształcenia, które już wkrótce (od roku akademickiego 2013/2014) prowadzone będzie jedynie na poziomie szkół wyższych, w opinii resortu zdrowia zasadne jest umożliwienie wykonywania tego zawodu poza systemem Państwowe Ratownictwo Medyczne i wskazanymi wyżej jednostkami. Prace nad sformułowaniem stosownych przepisów w nowelizowanej obecnie ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym są w toku, a ich ostateczny kształt będzie znany po zakończeniu procedury legislacyjnej i wejściu nowelizacji w życie. UCHWAŁA NR 113/VI/2013 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 16 września 2013 r. w sprawie treści pieczątki pielęgniarki lub położnej Na podstawie art. 22 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. z 2011 r., Nr 174, poz z późn. zm.) w związku z 10 ust. 1 pkt 3 lit a-d rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzaju i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010 r., Nr 252, poz z późn. zm.) uchwala się, co następuje: 1. Pieczątka pielęgniarki lub położnej zawiera następujące dane: 1) imię i nazwisko, 2) tytuł zawodowy: a) magister pielęgniarstwa lub magister położnictwa, b) licencjat pielęgniarstwa lub licencjat położnictwa c) pielęgniarka dyplomowana lub położna dyplomowana, d) pielęgniarka lub położna 3) uzyskane specjalizacje, 4) numer prawa wykonywania zawodu. 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia. Sekretarz NRPiP Joanna Walewander Prezes NRPiP Grażyna Rogala-Pawelczyk UNIA KSZTAŁCI POLSKIE PIELĘGNIARKI RATOWNICTWA MEDYCZNEGO W zespołach ratownictwa medycznego pracuje 2283 pielęgniarek/pielęgniarzy, a potrzeba ich znacznie więcej, by zapewnić bezpieczeństwo pacjentom wymagającym natychmiastowej pomocy. Pomoc w uzyskaniu kwalifikacji do wykonywania tego typu pracy oferuje Unia Europejska, która współfinansuje (wraz z Ministerstwem Zdrowia) projekt systemowy Profesjonalne pielęgniarstwo systemu ratownictwa medycznego w Polsce wsparcie kształcenia medycznego. Projekt zakłada, że niezbędne kwalifikacje uzyska lub podniesie dotychczasowe 4474 pielęgniarek/pielęgniarzy, a więc prawie dwukrotnie więcej niż obecnie wykonuje ten zawód. Żeby ten ambitny zamiar się powiódł, niezbędne jest jak najszersze dotarcie z informacją o projekcie do osób zainteresowanych oraz decyzyjnych. W tym celu Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, któremu powierzono realizację projektu, zorganizowało dla Decydentów, Organizatorów Kształcenia, Pielęgniarek, Pielęgniarzy konferencję omawiającą dotychczasowy postęp prac oraz nakreślającą kierunek działań na zbliżający się 2014 rok. W konferencji, czynny udział wzięli przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia z Dyrektor Departamentu Pielęgniarek i Położnych Beata Cholewka i Jolanta Skolimowska i Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych. Część merytoryczną konferencji otworzyło wystąpienie prezes NRPiP dr n. med. Grażyny Rogali-Pawelczyk o problemach komunikacji w pielęgniarstwie ratunkowym. Następnie wiceprezes NRPiP Aleksandra Śnieg podzieliła się własnymi doświadczeniami z realizacji projektów unijnych, a członek NRPiP Tadeusz Wadas w drugiej części konferencji omówił zdarzenia niepożądane w pracy pielęgniarki/pielęgniarza ratunkowego. Więcej informacji o projekcie, także m.in. o warunkach uczestnictwa, można znaleźć na stronie w zakładce Projekt UE pielęgniarstwo ratunkowe.8 8 INFORMACJE PTP IX OGÓLNOPOLSKI KONKURS PIELĘGNIARKA ROKU 2013 Celem Konkursu jest wyłonienie i nagrodzenie pielęgniarek - liderów, osób o najlepszym przygotowaniu zawodowym, etycznym i zaangażowaniu na rzecz środowiska pielęgniarskiego. Prosimy o wyłonienie uczestników Konkursu w poszczególnych placówkach medycznych do dnia r. Uczestnicy Konkursu zgłaszani są na podstawie obowiązujących w zakładach opieki zdrowotnej kryteriów np. oceny okresowej, wysokiego poziomu wiedzy zawodowej, wzorowej postawy etycznej itp. Kartę zgłoszenia Uczestnika należy przesłać do Oddziału Wojewódzkiego PTP we Wrocławiu, ul. Powstańców Śląskich 50 do dnia r SERDECZNIE ZAPRASZAMY DO UDZIAŁU W KONKURSIE9 INFORMACJE PTP 9 SERDECZNIE GRATULUJEMY PTP ZAPRASZA Zapraszamy na szkolenia organizowane przez Pododdział Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego, które będą się odbywały w siedzibie Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu, ul. Powstańców Śl. 50. Terminarz i tematyka szkoleń: r. godz mgr Henryk Lisowski inspektor BHP Ergonomia pracy r. godz mgr Mariola Górny, mgr Irena Moczarna Gruźlica jest uleczalna W imieniu Zarządu Oddziału PTP mgr Julia Peszyńska Serdeczne podziękowania dla wszystkich znajomych i przyjaciół MICHAŁA ADAMSKIEGO za udział w ceremonii pogrzebowej oraz za okazane ogromne wsparcie w najtrudniejszych chwilach. Rodzina i bliscy Dziękuję Personelowi Szpitalnego Oddziału Ratunkowego i Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy za pomoc i opiekę jaką otoczyliście Państwo mojego TATĘ w ostatnich chwilach Jego życia. Anna Filipienko z rodziną.10 10 OPINIE KONSULTANTÓW STANOWISKO DOTYCZĄCE BEZPIECZNEJ BCG TERAPII dr n. med. Anna Koper Konsultant Krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego Stanowisko Konsultanta krajowego ds. pielęgniarstwa onkologicznego w sprawie bezpieczeństwa przygotowywania i podawania produktów leczniczych zawierających BCG w sytuacji przygotowania i podania produktu przez pielęgniarkę w trybie Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej i w uzasadnionych przypadkach w oddziale szpitalnym, do czasu uregulowania prawnego w zakresie sporządzania tego specyfiku. Leczenie wlewami BCG jest standardem postępowania uzupełniającego po przezcewkowej resekcji guza. Wlewki BCG są coraz częściej stosowane. W Poradniach Urologicznych roztwory do wlewów dopęcherzowych przygotowują i podają głównie pielęgniarki, stąd moje stanowisko w tej kwestii. Z uwagi na obecność żywych prątków BCG i związane z tym ryzyko dla personelu przygotowującego i podającego lek oraz złożoność procesów jego przygotowania (konieczność zawieszenia liofilizatu w rozpuszczalniku, przeniesienie i rozcieńczenie zawiesiny do postaci gotowego podania dopęcherzowego), przy przygotowywaniu dopęcherzowych preparatów BCG należy zapewnić bezpieczeństwo pacjenta, personelu medycznego, produktu leczniczego oraz środowiska. Każdy z etapów przygotowania i podania stwarza ryzyko uwolnienia BCG do środowiska pracy oraz ekspozycji personelu medycznego przygotowującego i podającego pacjentowi przygotowany produkt leczniczy. Ryzyko jest dodatkowo większe w przypadku produktów oferowanych w ampułkach niż dla leków oferowanych we fiolkach. Przygotowywanie podania powinno być więc prowadzone z użyciem komory bezpieczeństwa biologicznego klasy II, umieszczonej w dedykowanym pomieszczeniu o odpowiedniej klasie czystości przez odpowiednio przeszkolony personel, wyposażony w niezbędne środki ochrony osobistej, obejmujący jałowe: czepek i nieprzepuszczalny dla cieczy fartuch ochronny lub kombinezon ochronny z kapturem ochraniacze na obuwie maskę rękawice ochronne. W pomieszczeniu tym, z uwagi na ryzyko skażenia, niedopuszczalne jest przygotowywanie innych leków. Lek nie powinien być przygotowywany przez osoby przygotowujące inne leki w tym dożylne leki cytotoksyczne a także przez osoby z obniżonym poziomem odporności oraz kobiety w ciąży lub karmiące piersią. Z wymogu stosowania komory bezpieczeństwa biologicznego klasy II można zrezygnować, o ile preparat BCG jest dostępny w systemie zamkniętym, który eliminuje ryzyko niekontrolowanego uwolnienia prątków i zakłucia podczas przygotowania. Należy jednak przestrzegać zaleceń, aby preparat gotowy do podania nie był przygotowywany: w tym samym pomieszczeniu oraz przez osoby przygotowujące inne dożylne leki w tym cytotoksyczne, przez osobę z obniżonym poziomem odporności, przez kobiety w ciąży lub karmiące piersią Należy także unikać kontaktu BCG ze skórą lub błonami śluzowymi. Kontakt może prowadzić do reakcji nadwrażliwości lub zakażenia zanieczyszczonego miejsca. Celem minimalizacji ryzyka kontaktu leku ze skórą, w trakcie przygotowywania i podawania BCG w postaci systemu zamkniętego powinno się stosować odpowiednie środki ochrony osobistej (jałowe rękawice ochronne, jednorazowy fartuch nieprzepuszczalny dla cieczy). Należy także zapewnić odpowiednie procedury postępowania w przypadku skażenia lekiem np. przebicie systemu, rozbicie fiolki z liofilizatem, uwolnienie preparatu w trakcie podawania: 1. W przypadku skażenia powierzchni w wyniku uszkodzenia fiolki z lekiem lub gotowego preparatu, zanieczyszczone miejsce powinno się potraktować środkiem dezynfekcyjnym o potwierdzonym działaniu przeciwko mykobakteriom. 2. Skażoną skórę należy dezynfekować odpowiednim środkiem odkażającym. 3. Jeżeli dojdzie do przedostania się leku przez skórę np. podczas zakłucia, miejsce skaleczenia należy dokładnie przemyć i zdezynfekować środkiem dezynfekcyjnym. W przypadku gdy powyższe postępowanie okaże się nieskuteczne dalsze postępowanie zaleca lekarz. 4. W przypadku przedostania się leku do oka, należy je jak najszybciej dokładnie przemywać dużą ilością wody lub soli fizjologicznej przez minimum 15 minut. Dalsze postępowanie wg wskazań lekarza. W każdym przypadku wszelkie przedmioty mające kontakt z lekiem, jego pozostałości oraz środki ochrony osobistej i sprzęt jednorazowego użytku wykorzystany przy jego przygotowywaniu i podawaniu należy traktować jako odpady medyczne kategorii zgodnie z obowiązującymi przepisami (Dz. U nr 62 poz. 628 Ustawa z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. z późniejszymi zmianami; Dz. U nr 139 poz. 940 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2010 r. w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z odpadami medycznymi). Opracowano na podstawie: 1. Charakterystyka Produktu Leczniczego BCG-medac, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do podawania do pęcherza moczowego, opublikowana przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych(data publikacji ) 2. BCG-medac basis dokumentation; Medac GmbH, Fehlandtstr. 3; Hamburg 3. Charakterystyka Produktu Leczniczego Onko BCG 50, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do podawania do pęcherza moczowego (dostępnej na stronie internetowej producenta pod adresem php?option=com_content&view=article- &id=105%3aonko-bcg-50&catid=40%3aleki-na-recepte&itemid=121, stan na dzień 04 czerwca 2012 r.) 4. OncoTice Product monograph, Date of Preparation February 21, 2011 dostępna pod adresem ca/assets/en/pdf/products/oncotice-pm_ E.pdf11 OPINIE KONSULTANTÓW 11 OPINIA: MINIMALNE NORMY ZATRUDNIENIA W ODDZIAŁACH PEDIATRYCZNYCH dr n.med. Krystyna Piskorz-Ogórek Konsultant Krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego Opinia w sprawie ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek w oddziałach o profilu pediatrycznym. W związku z Zaleceniem Konsultanta Krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa w sprawie realizacji przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 roku w sprawie sposobu ustalenia minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami, przedkładam opinię dotyczącą sposobu ustalania minimalnej obsady w oddziałach o profilu pediatrycznym. Opinia ta jest oparta na wieloletnim doświadczeniu, wynikającym z wyliczania i porównywania czasu opieki w szpitalach pediatrycznych oraz w oparciu o aktualny stan wiedzy w zakresie planowania obsad w oddziałach o profilach pediatrycznych. Załącznik nr 6 do Rozporządzenia MZ z dnia 28 grudnia 2012 roku w sprawie sposobu ustalenia minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami, określa kryteria dla kategorii opieki dla pacjentów w oddziałach o profilu pediatrycznym. Na oddziałach o profilu pediatrycznym, lub innej komórce organizacyjnej o tym profilu, w którym wykonywane są stacjonarne całodobowe świadczenia zdrowotne należy opiniować pozytywnie czas opieki pielęgniarskiej, jeśli został przyjęty średni czas świadczeń pielęgniarskich bezpośrednich wynoszący odpowiednio do kategorii opieki (wymienionych w załączniku nr 6 obowiązującego rozporządzenia): a) w przypadku I kategorii 100 minut na dobę na pacjenta, b) w przypadku II kategorii 180 minut na dobę na pacjenta, c) w przypadku III kategorii 300 minut na dobę na pacjenta, Dopuszcza się zmniejszenie lub zwiększenie wskazanych czasów, w uzasadnionych przypadkach, które oceni zespół opiniując od 5-10 %. W wyliczeniach należy uwzględnić opiekunki dziecięce, które realizują świadczenia opiekuńcze w oddziałach wg przyjętych w szpitalach kompetencji zawartych w opisach stanowisk i zakresach czynności. Zwracam szczególna uwagę na opisy poszczególnych kryteriów opieki dla poszczególnych kategorii. Na podstawie wieloletnich doświadczeń powyższe wyliczenia powinny przełożyć się na minimalne średnie wskaźniki zatrudnienia, które mogą być wykorzystane do celów planistycznych. Oddziały neonatologiczne I poziom referencyjny 0.5 etatu przeliczeniowego na 1 łóżko II poziom referencyjny 2,2 /łóżko intensywnej terapii + O,8 na pozostałe łóżka III poziom referencyjny 2,2/łóżko intensywnej terapii + 1,1 na pozostałe łóżka Oddziały pediatryczne i o profilu pediatrycznym : Pierwszy poziom podstawowy 0,5 etatu przeliczeniowego /łóżko Oddziały pediatryczne specjalistyczne zachowawcze 0,65 etatu przeliczeniowego /łóżko Oddziały hematol-onkolog. dla dzieci (bez przeszczepów) 0,8 etatu przeliczeniowego/łóżko Oddziały zabiegowe dla dzieci 0,8 etatu przeliczeniowego/łóżko r.12 12 OPINIE KONSULTANTÓW OPINIA: PUNKCJA OPŁUCNEJ, DOOPŁUCNOWE PODAWANIE KONTRASTU LUB ANTYBIOTYKU mgr Jolanta Kolasińska Konsultant Wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa dla województwa dolnośląskiego Opinia w sprawie uprawnień pielęgniarki do wykonywania płukania komory ropnia jamy opłucnowej oraz podawania do jamy opłucnowej kontrastu i antybiotyków. Zawód pielęgniarki należy do zawodów regulowanych, wykonywanie zawodu jest możliwe po spełnieniu wymagań kwalifikacyjnych i warunków określanych w odrębnych przepisach państwowych i korporacyjnych. Podstawowym aktem prawnym regulującym wykonywanie zawodu pielęgniarki jest Ustawa z dnia 15 lipca 2011 roku o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 174, poz.1039.). W Ustawie określone zostały kompetencje pielęgniarki. Art mówi, że Wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych Uprawnienia pielęgniarek do wykonywania świadczeń są oparte o obowiązujący system kształcenia. Uprawnienia pielęgniarki uzyskane w ramach kształcenia przeddyplomowego oraz podyplomowego w mojej ocenie nie stanowią podstawy do wykonywania nakłucia jamy opłucnowej ani wprowadzania przez pielęgniarkę do jamy opłucnowej kontrastu czy antybiotyków. W kształceniu przeddyplomowym pielęgniarka uzyskuje umiejętności przygotowania pacjenta do nakłucia jamy opłucnowej, opieki nad pacjentem w trakcie i po zabiegu. Uzyskuje również umiejętność asystowania lekarzowi w trakcie wykonywania zabiegu. Ponadto warto zwrócić uwagę na fakt, że pielęgniarka nie uzyskuje umiejętności podawania leków drogą do jam ciała. W kształceniu podyplomowym zgodnie z ramowym programem szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego w wykazie umiejętności wynikowych zapisano, że uzyskuje umiejętność: przygotowania pacjenta do specjalistycznych badań diagnostycznych. Wśród wymienionych badan znalazła się punkcja jamy opłucnowej. A zatem pielęgniarka specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego nie uzyskuje większych uprawnień w tym zakresie niż uzyskała w wyniku kształcenia przeddyplomowego. W programie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego w wykazie umiejętności wynikowych zapisano, że uzyskuje umiejętność: podłączyć i obserwować pracę drenażu ssącego. A zatem pielęgniarka specjalistka w dzie- dzinie pielęgniarstwa zachowawczego również nie posiada uprawnień do nakłucia jamy opłucnowej czy podawania leków oraz kontrastu do jamy opłucnowej. Zwracam uwagę na fakt, że Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz. U. Nr 210, poz.1540). potwierdza wskazany powyżej brak uprawnień pielęgniarki i pielęgniarki specjalistki do podawania leków drogą do jam ciała w tym przypadku do jamy opłucnowej. Przygotowanie stanowiskowe, w ramach którego pielęgniarka została być może przyuczona do wykonania czynności nie jest w mojej ocenie wystarczającym uprawnieniem do udzielania tego świadczenia. Reasumując pielęgniarka w mojej ocenie nie posiada uprawnienia do wykonania nakłucia jamy opłucnowej oraz do podawania leków czy kontrastu do jamy opłucnowej. Wrocław r. Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wydział Nauk o Zdrowiu, Zakład Nauki Zawodu, ul. K. Bartla 5, Wrocław, tel. (071) , fax. (071)13 OPINIE KONSULTANTÓW 13 OPINIA: WYKONYWANIE OPATRUNKÓW mgr Jolanta Kolasińska Konsultant Wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa dla województwa dolnośląskiego Opinia w sprawie wykonywania przez pielęgniarkę opatrunków. Podstawowym aktem prawnym regulującym wykonywanie zawodu pielęgniarki jest Ustawa z dnia 15 lipca 2011 roku o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. Nr 174, poz.1039.). W Ustawie określone zostały zasady wykonywania zawodu pielęgniarki. Art mówi, że Wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych Do tych świadczeń zgodnie z ustawą zaliczona została również: 5) realizacja zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia, rehabilitacji. Warto również zauważyć, że pielęgniarka zgodnie z Art. 15 ustawy o zawodach wykonuje zlecenia lekarskie zapisane w dokumentacji medycznej. Zgodnie z Art. 52 ustawy pielęgniarka uzyskuje kwalifikacje zawodowe po ukończeniu szkoły pielęgniarskiej oznacza to, że uprawnienia są oparte o system kształcenia. W oparciu o programy kształcenia przed i podyplomowego stwierdzam, że pielęgniarka posiada kompetencje do wykonania, na pisemne zlecenie lekarskie, różnego rodzaju opatrunków. Zwracam jednak uwagę na zapis Art zgodnie z którym pielęgniarka może odmówić wykonania zlecenia lekarskiego jeżeli to zlecenie jest niezgodne np.: z zakresem posiadanych przez nią kwalifikacji, które należy utożsamiać z wykształceniem oraz zawodowym stażem pracy a ponadto z trzecim elementem składowym jakim są umiejętności pracownika. specjalistycznego, Zapis rozporządzenia należy traktować jako poszerzenie kompetencji pielęgniarki specjalistki w tym zakresie. Reasumując zgodnie z ustawą o zawodach... pielęgniarka zobowiązana jest do realizacji świadczeń zdrowotnych w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji zleconych pisemnie przez lekarza. Udzielane przez pielęgniarkę świadczenia muszą być jednak zgodne z posiadanymi uprawnieniami i kompetencjami, które oparte są o system kształcenia przed i podyplomowy. A zatem należy stwierdzić, że: Pielęgniarka może dokonywać opatrunków na pisemne zlecenie lekarza. Pielęgniarka posiadająca tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa jest uprawniona do samodzielnego doboru sposobów i opatrywania oparzeń, ran, odleżyn (do III włącznie) oraz przetok, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego, bez zlecenia lekarza. Wrocław r. Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wydział Nauk o Zdrowiu, Zakład Nauki Zawodu, ul. K. Bartla 5, Wrocław, tel. (071) , fax. (071) Warto mieć świadomość, że w związku z rozwojem medycyny mogą się zdarzyć przypadki w których posiadane przez pielęgniarkę umiejętności, wiedza nie wystarczą do wykonania zlecenia. Zwracam uwagę na zapis Rozporządzenia z dnia 7 listopada 2007 roku w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz. U. z dnia 14 listopada 2007 r.) stanowi: Pielęgniarka jest uprawniona do wykonywania samodzielnie bez zlecenia lekarskiego między innymi: 3) świadczeń leczniczych obejmujących: h) dobór sposobów i opatrywanie oparzeń, ran, odleżyn (do III włącznie) oraz przetok, pod warunkiem odbycia kursu14 14 POŁOŻNICTWO LAPAROSPOPIA W LECZENIU RAKA SZYJKI MACICY Izabela Szwed lic. Położnictwa, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy we Wrocławiu Rozwój laparoskopii był procesem złożonym i wieloetapowym. Podstawą dzisiejszego obrazu laparoskopii były prace internistów, ginekologów, chirurgów, inżynierów oraz techników. Na wynalazki i odkrycia składały się ulepszenia optyki, wytwarzanie odmy otrzewnowej, źródła światła, oraz innowacje w dziedzinie techniki operacji. Wprowadzenie laparoskopii było możliwe dzięki postępowi techniki, ale przede wszystkim dzięki lekarzom, którzy poświęcili laparoskopii swój cenny czas, energię, zaangażowanie. Bardzo często narażali swój naukowy autorytet zajmując się chirurgią od klucza. Bez ich zaangażowania, entuzjazmu nie byłyby możliwe tak duże zmiany w chirurgii małoinwazyjnej Rys historyczny Pierwszym ginekologiem, który był współtwórcą laparoskopii był Francuz szwedzkiego pochodzenia Raoul Palmer ( ). Jako pierwszy rozpracował problemy odmy otrzewnowej, związane z obecnością gazu w jamie otrzewnowej. Przed wybuchem II wojny światowej Palmer skonstruował urządzenie mierzące ciśnienie dwutlenku węgla w czasie histerografii, które po przeróbkach służyło mu za insuflator. W czasie okupacji prowadził prace eksperymentalne i kliniczne w Paryżu w roku 1952 zmieniano sposób oświetlenia podczas laparoskopii. Dzięki zastosowaniu sztywnych sztab kwarcowych w paryskim Instytucie Optyki, możliwe było użycie silniejszego źródła światła położonego poza organizmem pacjenta. Możliwe stało się filmowanie laparoskopii. Palmer został pierwszym badaczem, który z tego skorzystał. Przyczyniło się to do ogromnego zainteresowania laparoskopią diagnostyczną wśród europejskich ginekologów. Kolejnym wybitnym ginekologiem był Kurt Semm ( ) pracujący w latach sześćdziesiątych w Klinice Ginekologicznej w Monachium. Swój pierwszy kontakt z laparoskopią zawdzięcza Palmerowi. Negatywne nastawienie do laparoskopii zwierzchników Semma, uważających laparoskopię za niebezpieczną, spowodowało, że Semm musiał swoje laparoskopowe plany odłożyć na ponad 10 lat. W połowie lat sześćdziesiątych Semm własnoręcznie skonstruował w pełni zautomatyzowany insuflator wyposażony w system alarmów zwiększających bezpieczeństwo insuflacji. Insuflator został bardzo dobrze przyjęty w świecie internistów i ginekologów. Semm zbudował też nowoczesny, automatyczny akwapurator i endokoagulator, rozwijał i udoskonalał narzędzia ginekologiczno-chirurgiczne dostosowane do operacji laparoskopowych. Własne wynalazki i udoskonalenia pozwalały mu przeprowadzać stopniowo operacje zbliżone do warunków chirurgicznych. Przeprowadził, 13 września 1980 roku, w pełni laparoskopowe, usunięcie wyrostka robaczkowego. Wykres 1. Rozwój technik laparoskopowych. (u góry str. 15) Epidemiologia raka szyjki macicy Rak szyjki macicy jest drugim pod względem występowania nowotworem złośliwym rozpoznawanym u kobiet. Szacuje się, że każdego roku na świecie rozpoznaje się nowych zachorowań na raka szyjki macicy. Liczba zgonów sięga kobiet rocznie. Polska zajmuje pod względem zachorowalności na raka szyjki macicy średnią pozycję wśród innych krajów w świecie. Zachorowalność na raka szyjki macicy i umieralność z tego powodu w Polsce utrzymuje się od lat osiemdziesiątych XX wieku na zbliżonym poziomie z zaznaczającą się tendencją spadkową. Czynniki ryzyka rozwoju raka szyjki macicy Etiologia tego nowotworu jest nierozerwalnie związana z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego o wysokim potencjale onko-15 POŁOŻNICTWO 15 gennym, np. HPV 16, 18. Oprócz zakażenia typem onkogennym HPV, do czynników ryzyka raka szyjki macicy zalicza się: wiek, wczesne rozpoczęcie współżycia, dużą liczbę partnerów, palenie tytoniu, wieloletnie stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych, niski status socjoekonomiczny, zakażenia pochwy. Objawy kliniczne raka szyjki macicy We wczesnych postaciach zaawansowania raka szyjki macicy nie daje on żadnych objawów klinicznych. Wykrycie i rozpoznanie tego nowotworu na etapie przedinwazyjnym lub wczesnej inwazji, możliwe jest u kobiet, które miały wykonane badanie cytologiczne. Ważny jest systematyczny udział w tych badaniach. Pierwsze objawy związane z rozwojem inwazyjnego raka szyjki macicy nie są swoiste. Chore skarżą się na wodniste, brudno szare upławy, czasami o przykrym zapachu, podbarwione krwią. Wraz z postępem choroby występują obfite krwawienia, często mające związek z odbytym współżyciem płciowym-krwawienie kontaktowe. Klasyfikacja raka szyjki macicy FIGO Stopień I. Nowotwór ściśle ograniczony do szyjki macicy Stopień IA. Rak inwazyjny rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo, głębokość naciekania 5 mm i średnica zmiany 7 mm IA1. Głębokość naciekania podścieliska 3mm i średnica zmiany 7 mm IA2. Głębokość naciekania podścieliska >3mm i nie więcej niż 5mm, średnica zmiany 7 mm Stopień IB. Zmiany widoczne klinicznie ograniczone do szyjki macicy lub raki w stadium przedklinicznym ale większe od IA* IB1 Klinicznie widoczna zmiana 4cm IB2 Klinicznie widoczna zmiana >4cm Stopień II Rak przechodzi poza szyjkę macicy, lecz nie dochodzi do ścian miednicy, nacieka pochwę, ale tylko górne 2/3 jej długości Stopień IIA Bez naciekania przymacicz IIA1 Klinicznie widoczna zmiana 4cm IIA2 Klinicznie widoczna zmiana >4cm Stopień IIB Nacieki przymacicz, niedochodzace do kości miednicy (bez lub z naciekiem pochwy) Stopień III Rak dochodzi do ścian miednicy i/lub naciek pochwy obejmujący jej dolną 1/3 długości i/lub powoduje wodonercze lub przypadki nieczynnej nerki**. IIIA Naciek pochwy obejmujący jej dolną 1/3 długości, nie dochodzi do ścian miednicy IIIB Rak dochodzi do ścian miednicy (bez lub z zajęciem ścian pochwy), i/lub obecność wodonercza lub nieczynnej nerki. Stopień IV Przejście raka poza teren miednicy mniejszej lub zajęcie (potwierdzone badaniem biopsyjnym) śluzowki pęcherza moczowego lub odbytnicy IVA Naciekanie narządów sąsiednich IVB Odległe przerzuty (FIGO 2009) Kwalifikacja do operacji Do konizacji szyjki macicy kwalifikują się chore z rozpoznaniem CIN III rak przedinwazyjny. Do leczenia operacyjnego kwalifikują się chore w stanie Ia2, Ib1,IIa i czasem IIb. Przygotowanie pacjentki do operacji laparoskopowej Pacjentki, które chcą się poddać operacji laparoskopowej, muszą zarówno psychicznie jak i fizycznie być przygotowane na możliwość jej zmiany na laparotomię. Dlatego rutynowo powinno się uzyskać zgodę na obie operacje zarówno na laparoskopię, jak i na laparotomię. Chore muszą zostać odpowiednio przygotowane do operacji laparoskopowej. W okresie 48 godzin przed operacją, pacjentki otrzymują dietę płynną. W dniu poprzedzającym operacje stosuje się, preparaty oczyszczające jelita. Bardzo istotnym warunkiem ułatwiającym wykonanie operacji jest rodzaj znieczulenia i bardzo dobre zwiotczenie pacjentki Ułożenie pacjentki do operacji Do operacji laparoskopowej pacjentki układa się na stole operacyjnym na plecach w pozycji ginekologicznej. Pozwala to na wprowadzenie do kanału szyjki macicy manipulatora lub założenie instrumentów służących do stabilizacji lub poruszania narządem w trakcie operacji (w celu ułatwienia badania wzrokiem poszczególnych zmian lub wykonania określonych czynności). Przygotowanie narzędzi do operacji Standardowe narzędzia to Igła Veressa, trokar 5 mm i 10 mm, dren silikonowy do wprowadzenia CO2, dren ssąco- płuczący, igła ssąco-płucząca, optyka 30 stopni, kleszczyki, nożyczki, klipsownica, przewody mono i bipolarne, szpatułka, biclamp. Technika wykonania laparoskopii Pierwszym etapem laparoskopii jest wytworzenie odmy otrzewnowej za pomocą dwutlenku węgla. Gaz ten jest podawany do jamy otrzewnowej przez igłę Veressa. Tradycyjnym miejscem wkłucia igły w powłoki jest pierścień pępkowy. U pacjentek otyłych i kobiet poddanych uprzednio operacjom alternatywnym punktami są: 1/3 odległości między kolcem biodrowym a spojeniem łonowym, okolica podżebrowa lewa, tylne sklepienie pochwy. Możliwe jest także bezpośrednie wprowadzenie trokarów DTP. Kolejny etap operacji to wprowadzenie do jamy otrzewnowej trokarów (portów) dla endoskopu i narzędzi laparoskopowych. Wejście dla endoskopu o średnicy 1 cm umieszcza się w pierścieniu pępkowym. Następnie pacjentka układana jest w pozycji Trendelenburga, powoduje to przesunięcie się jelit w kierunku przepony i tym samym lepsze uwidocznienie narządów miednicy mniejszej. Jednocześnie ułatwia wkłucie kolejnych trokarów bocznych (5 mm i 10 mm w okolicy nadłonowej). Usunięcie węzłów chłonnych rozpoczyna się od przecięcia otrzewnej okolicy biodrowej, wytworzenia przestrzeni okołoodbytniczej, okołopęcherzowej, rozdzielenia tętnic biodrowych. Preparując ku dołowi usuwa się poszczególne grupy w następującej kolejności: węzły biodrowe zewnętrzne, biodrowe wewnętrzne, zasłonowe. Przez oddzielenie naczyń biodrowych od mięśnia lędźwiowego uzyskuje się bardzo dobry dostęp do przestrzeni dołu zasłonowego, skąd usuwa się węzły tej grupy. Wycięte grupy węzłów, każde oddzielnie, należy ewakuować w całości z jamy otrzewnowej w worku Endo-bag. Jeżeli w tej grupie węzłów w badaniu doraźnym stwierdzono ogniska nowotworowe, to zostaje usunięte następne piętro układu chłonnego węzły okołoaortalne strony prawej i lewej. Dalszy etap to wydzielenie moczowodu do jego skrzyżowania z tętnicą maciczną. Następnie koaguluje się i przecina tętnice maciczną tuż powyżej rozgałęzienia z tętnicą biodrową wewnętrzną. Kolejno koaguluje się i przecina więzadła krzyżowo maciczne, przymacicza wraz z bocznymi sklepieniami. Odciętą macicę usuwa się przez pochwę, następnie zakłada się szwy na kikut pochwy. Po wycięciu macicy należy bardzo dokładnie przeprowadzić badanie makroskopowe preparatu, zwracając uwagę na mankiet pochwowy, czy został odcięty w granicach zdrowych tkanek i jaki margines pozostał od zmiany chorobowej lub nowotworowej. Wnioski Burzliwy rozwój laparoskopii w ciągu ostatnich 30 lat umożliwił przeprowadzenie metodą laparoskopową praktycznie wszystkich operacji ginekologicznych wykonywanych dotychczas drogą laparotomii. Ograniczeniem laparoskopii jest rodzaj i wielkość zmiany patologicznej i doświadczenie operatora. W niektórych schorzeniach jak np. łagodne zmiany przydatków, ciąża jajowodowa laparoskopia stała się standardem. W innych np. nowotwory narządów rodnych, pozostaje metodą bardzo kontrowersyjną. Mimo znacznego postępu technologicznego oraz poszerzenia zakresu operacji, laparoskopia ma swoje ograniczenia. Są nimi czas trwania operacji, trudno dostępne pole operacyjne. Zaletami są krótka hospitalizacja. Dobry efekt kosmetyczny oraz możliwa szybka, bezbolesna rekonwalescencja. Laparoskopia ma swoje miejsce w ginekologii onkologicznej na razie dość ograniczone. Liczę na to, że ostatnie lata rozwoju laparoskopii operacyjnej to jedynie początek tej mało inwazyjnej i skutecznej metody operacyjnej. Literatura: Ali Ayham, Murat Gulitekin, Polat Dursun: Textbook of Gynaecological Oncology Waldemar Kostewicz: Chirurgia laparoskopowa Waldemar Kostewicz: Atlas chirurgii laparoskopowej i zabiegów małoinwazyjnych Janina Markowska : Ginekologia onkologiczna M. Meinero, G. Melotti, PH. Mouret: Laparoscopic surgery, The Nineties16 16 PIELĘGNIARSTWO REKONSTRUKCJA PIERSI LECZENIE CZY KOSMETYKA? Bogumiła Węgiel Pielęgniarka oddziałowa Oddziału Chirurgii Plastycznej DSS im. Marciniaka, al. Wiśniowa 36a, Wrocław Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym i najczęstszą przyczyną zgonów spowodowanych nowotworem u kobiet zarówno w Polsce, jak i w większości rozwiniętych krajów świata. Pojawia się w najmniej spodziewanym momencie i wywraca życie do góry nogami. Wywołuje przerażenie i sprawia, że rodzi się mnóstwo pytań. Rozpoznanie brzmi jak wyrok okrutny i bezwzględny. I choć lekarze przekonują, że wcześnie wykryty jest wyleczalny, to strach nie mija. Rak nie wybiera, atakuje, nie bacząc na piękno, bogactwo czy pozycję społeczną. Może dotyczyć każdej z nas Mimo szerokiej akcji informacyjnej, wdrażania różnych programów zdrowotnych i profilaktycznych, poziom wiedzy na temat raka znacznie wzrósł, ale strach pozostał. Strach już nie przed śmiercią, ale przed kalectwem fizycznym i psychicznym, jakim niewątpliwie jest utrata piersi. Chociaż leczenie oszczędzające pierś jest coraz popularniejsze, to amputacja nadal pozostaje leczeniem z wyboru, pozostawiając świadectwo choroby w postaci blizny w miejscu utraconej piersi. W społeczeństwie, w którym piersi są atrybutem kobiecości i macierzyństwa, utrata tego narządu jest traumatycznym przeżyciem dla kobiety w każdym wieku. Wywołuje stres, depresję, uczucie wstydu przed partnerem. Ponadto spada samoocena, poczucie własnej wartości. Widok okaleczonego i zniekształconego ciała jest trudny do zaakceptowania. Pojawia się kompleks połowy kobiety i obawa przed rozpadem rodziny. Spada sprawność fizyczna, pojawia się zaburzenie statyki ciała w wyniku nierównego obciążenia kręgosłupa, może dojść do zaburzeń odpływu chłonki z kończyny górnej po stronie operowanej, spowodowanych brakiem węzłów chłonnych. Kobiety czują się niepełnosprawne i niepełnowartościowe, inne niż przed amputacją. Trwają w poczuciu choroby i nie akceptują myśli, że nowotwór został wyleczony, a jakość ich życia znacznie spada. Dzięki rozwojowi chirurgii rekonstrukcyjnej może się to zmienić. Dla większości amazonek istnieje możliwość powrotu do normalności. Dzisiaj rekonstrukcja piersi jest traktowana jako dalszy etap kompleksowego leczenia raka tego narządu i stwarza możliwość zrekonstruowania niedostatku powłok i wyniosłości piersi. Nadrzędną przesłanką rekonstrukcji piersi jest walka o kobietę, o komfort związany z jej fizycznością, o wygląd zbliżony do naturalnego, ale przede wszystkim o jej psychikę, która została poddana dużej próbie podczas konfrontacji z poważną chorobą. W wyniku rekonstrukcji znacznie poprawia się wygląd kobiety zarówno w ubraniu, jak i w bieliźnie czy stroju kąpielowym. Kobieta nie musi nosić protezy zewnętrznej, odzyskuje pewność siebie, może zrezygnować z dobierania ubrań ukrywających. Jej wygląd podobny jest do tego sprzed mastektomii i, co najważniejsze, pozbędzie się myśli związanych z przeżytą chorobą. Przeciwwskazaniem do zabiegu rekonstrukcji jest uogólniony proces nowotworowy, niezakończony proces leczenia przyczynowego, planowana radioterapia, zły ogólny stan zdrowia i nieleczone choroby przewlekłe (np. cukrzyca, choroby nerek, płuc, serca i tarczycy). Wiek kobiety nie jest przeciwwskazaniem. Obecnie w Polsce dostępne są wszystkie znane i stosowane na świecie metody rekonstrukcji oraz coraz więcej ośrodków medycznych przeprowadza zabiegi odtwórcze na wysokim światowym poziomie. Wszystkie stosowane metody rekonstrukcyjne, które już nie są na etapie badań klinicznych (metoda rekonstrukcji z zastosowaniem komó-17 PIELĘGNIARSTWO 17 rek macierzystych), w Polsce refundowane są przez Narodowy Fundusz Zdrowia co ma duże znaczenie dla wielu pacjentek. Decyzję o poddaniu się zabiegowi rekonstrukcji piersi podejmuje kobieta. Rolą lekarza jest poinformowanie o możliwościach rekonstrukcji, ale ostateczna decyzja należy do kobiety. Chirurg wykonujący zabieg dokładnie omawia możliwe do zastosowania u danej kobiety metody rekonstrukcji, uwzględniając budowę anatomiczną, oczekiwania, a także możliwości techniczne, które wynikają z wcześniej zastosowanej metody amputacji. Przed wydaniem ostatecznej zgody, kobieta musi otrzymać pełną informację o rodzaju zalecanej metody, jej zaletach i ewentualnych wadach, możliwych powikłaniach i ryzyku efektów ubocznych. Musi zdawać sobie sprawę z ograniczeń, jakie wiążą się z tym zabiegiem, oraz mieć pełną świadomość, że odtworzona pierś nie będzie nigdy identyczna jak ta utracona, nie będzie miała pierwotnego wyglądu i kształtu. W dotyku również nie będzie taka sama jak naturalna. Nigdy nie będzie też mogła karmić tą piersią. Musi wiedzieć, że odtworzenie wyniosłości piersi nie kończy całego procesu rekonstrukcyjnego. Jest to proces wieloetapowy, cykl następujących po sobie mniejszych lub większych zabiegów. W celu uzyskania zadowalającego rezultatu może zaistnieć potrzeba przeprowadzenia zabiegu symetryzacji drugiej piersi. Proces rekonstrukcji kończy odtworzenie kompleksu brodawki i otoczki. Operacje mające na celu odtworzenie amputowanej piersi można przeprowadzić jednoczasowo w trakcie tego samego zabiegu, bezpośrednio po mastektomii. Taki zabieg jest bardzo atrakcyjnym rozwiązaniem i w wielu przypadkach zmniejsza traumę związaną z utratą piersi. Ten rodzaj zabiegu może być stosowany u pacjentek, które nie kwalifikują się do leczenia oszczędzającego, a mają małe zaawansowanie choroby lub są obarczone nosicielstwem mutacji genowych, które predysponują do powstania raka gruczołu sutkowego. Lekarz podskórnie usuwa chory gruczoł, zaoszczędzając skórę i w miejscu po gruczole wszczepia implant. Jednoczasowe wykonanie amputacji i rekonstrukcji wiąże się z jedną hospitalizacją, jedną narkozą, jednym usprawnianiem pooperacyjnym i rehabilitacją. Nie zmniejsza szans na wykrywanie wznów, nie wpływa na przeżycie oraz nie utrudnia badań diagnostycznych. Nie zakłóca również rozpoczęcia chemioterapii i hormonoterapii. Tylko radioterapia jest przeciwwskazaniem. Ten rodzaj zabiegu rekonstrukcyjnego jest niestety obarczony większą liczbą powikłań i paradoksalnie kobiety częściej wyrażają niezadowolenie z efektu kosmetycznego, jaki został uzyskany w wyniku operacji. Rekonstrukcję piersi można także wykonywać w trybie odroczonym. Do tej metody kwalifikują się kobiety, które przebyły zabieg mastektomii wiele lat temu, jak i te, u których minęło nie mniej niż 6 miesięcy od zakończenia leczenia uzupełniającego radioterapii i/lub chemioterapii. Wymagany okres spowodowany jest koniecznością wygojenia się ran, uelastycznienia się i zmięknięcia blizn pooperacyjnych oraz wykluczenia nawrotu procesu nowotworowego. Przy zabiegach odroczonych stosowane są takie same metody jak przy zabiegach jednoczasowych, ale kobiety bardzo rzadko wyrażają niezadowolenie z efektów przeprowadzonej operacji. Dzięki rozwojowi chirurgii plastycznej i technik operacyjnych istnieje spory wybór metod rekonstrukcji piersi: Wszczepienie implantu to najprostsza i najmniej obciążająca metoda. Implant (endoproteza) to rodzaj poduszeczki z polimeru silikonowego o profilu owalnym albo kroplowym (anatomicznym), wypełnionej żelem silikonowym lub solą fizjologiczną. Wyróżnia się dwa rodzaje implantów: podskórny i wszczepiany pod mięsień piersiowy i skórę. Implant podskórny stosuje się przy rekonstrukcji jednoczasowej przy wycięciu całego gruczołu lub jego części. Wszczepia się go w miejsce usuniętego gruczołu i pokrywa zaoszczędzoną skórą. Zaletą tego typu zabiegu rekonstrukcyjnego jest dobry efekt kosmetyczny krótko po zabiegu. Istnieje jednak ryzyko zachowania pojedynczych komórek raka w brodawce lub otoczce, może wtedy dojść do wznowy lub rozsiewu choroby nowotworowej. Wadę tej metody jest też to, że implant umieszczony tylko pod skórą jest łatwo wyczuwalny i nienaturalny w dotyku. Implant wszczepiony pod mięsień przykrywający klatkę piersiową i skórę umożliwia odtworzenie piersi niewielkich rozmiarów. Nie można stosować go u kobiet, u których przeprowadzono radykalną mastektomię z usunięciem mięśnia włącznie. Przebyta radioterapia też jest przeciwwskazaniem do zastosowania tej metody, gdyż skóra i mięsień nie rozciągną się wystarczająco, by pomieścić implant. Implanty silikonowe nie zużywają się i mogą pozostać na stałe. Po wielu latach mogą wymagać wymiany z powodu zmiany masy ciała, zakażenia powstałego jako reakcja obronna organizmu na obce ciało, powstania torebki łącznotkankowej oraz uszkodzenia lub pęknięcia, do którego może dojść na skutek poważnego urazu klatki piersiowej. Kobieta posiadająca endoprotezę może swobodnie wykonywać wszystkie czynności, uprawiać sport i bez obaw podróżować samolotem. Rozprężanie tkanek kolejna metoda rekonstrukcji piersi to pomysł niezwykle prosty, a zarazem skuteczny. Przez stopniowe powolne rozciąganie mięśnia i skóry można wytworzyć przestrzeń zdolną pomieścić endoprotezę. W tym celu pod mięsień i skórę wszczepia się pustą torebkę silikonową (ekspander) zaopatrzoną na końcu cienkiego przewodu w specjalny port. Po wygojeniu się rany pooperacyjnej przez ten port rozpoczyna się wypełnianie ekspandera solą fizjologiczną. Metoda ta polega na regularnym podawaniu odpowiedniej porcji płynu w określonym czasie (1-3 tygodnie) aż do osiągnięcia oczekiwanej wyniosłości piersi. Proces ten może potrwać kilka miesięcy. Następnie usuwa się ekspander, a w wytworzoną przestrzeń wszczepia się implant wypełniony żelem silikonowym. W trakcie tej wymiany można dokonać ewentualnej korekty ułożenia implantu, co poprawi kształt i wygląd rekonstruowanej piersi. Metodę tą można stosować zarówno w zabiegach jednoczasowych, jak i odroczonych. Istnieje też inny rodzaj rozprężania ekspanderoproteza. Jest to pojemnik zbudowany z dwóch komór: jednej wypełnionej żelem silikonowym i drugiej pustej, zaopatrzonej w port jak przy ekspanderze. Po wygojeniu się rany rozpoczyna się stopniowe wypełnianie pustej komory aż do osiągnięcia oczekiwanej wyniosłości. Po zakończeniu rozprężania wszczep pozostaje w loży wytworzonej pod mięśniem i skórą i nie wymaga wymiany na endoprotezę, ale nie ma już możliwości dokonania korekty ułożenia wszczepu, chyba że wykona się dodatkowy zabieg operacyjny. Niezbędnym warunkiem zastosowania protez i ekspanderów jest dobra jakość skóry w okolicy operowanej oraz obecność mięśnia piersiowego. Kobiety, u których skóra jest przebarwiona a mięsień zwłókniały lub też planowana jest radioterapia, nie mogą być poddane zabiegowi z zastosowaniem tej metody. Rozprężanie tkanek może powodować nieprzyjemne uczucie rozpierania, pierś staje się napięta i twarda, ale to zwykle mija po kilku dniach. Zaletami zabiegu jest jego prostota i łatwość wykonania, krótki okres hospitalizacji i szybka rehabilitacja. Rekonstrukcja z użyciem tkanek własnych to kolejna z metod rekonstrukcyjnych. Rozwój mikrochirurgii pozwolił na przenoszenie dużych wysp skórnych z leżącą pod nimi tkanką tłuszczową, mięśniem i naczyniami krwionośnymi na przednią część klatki piersiowej w miejsce po mastektomii. Mięsień wypreparowany z pochewki, odcięty w odcinku dalszym, jest przenoszony w tunelu podskórnym. Płat odżywiany jest przez szypułę odżywczą osiowe naczynia mięśnia, a wyspa skórna przez mięśniowo-skórne naczynia przeszywające. W ten sposób powstaje wyspowy płat uszypułowany, czyli połączony z miejscem, z którego został pobrany. Płat skórno-mięśniowy wypreparowany i całkowicie odcięty od miejsca dawczego, przeniesiony na żądane miejsce i za pomocą mikroskopu zespolony z odpowiednimi naczyniami to wolny płat - nie połączony z miejscem pobrania. Najczęstszym miejscem pobrania skórno- -mięśniowych uszypułowanych i wolnych18 18 PIELĘGNIARSTWO jest mięsień najszerszy grzbietu (LD) i mięsień prosty brzucha (TRAM), gdyż w tych okolicach ciała występują duże, bogato ukrwione obszary, które mogą dostarczać wystarczająco dużo skóry, tkanki tłuszczowej oraz mięśniowej do odtworzenia kształtu piersi. Rekonstrukcje płatem uszypułowanym z mięśnia najszerszego grzbietu LD mięsień odcinany jest od wszystkich swoich przyczepów wraz z leżącą nad nim wrzecionowatą wyspą skórną, która uzupełnia deficyt skóry po mastektomii. Deficyt objętości można uzupełnić jednoczasowo, wszczepiając pod płat endoprotezę. Ten rodzaj rekonstrukcji wskazany jest dla kobiet, u których nie można zastosować metody rozprężania tkanek, mających duże piersi i tych, które utraciły dużą część tkanki własnej. W efekcie zastosowania tej metody pozostają dwie blizny: wokół odtworzonej piersi i na plecach. Rekonstrukcja płatem uszypułowanym z mięśnia prostego brzucha TRAM w tej metodzie wyniosłość piersi odtwarza się z poprzeczne wyspy skórno-mięśniowej pobranej z okolic podbrzusza, która przenoszona jest w miejsce po mastektomii. Jest to jedna z trudniejszych metod, ale daje dobre efekty kosmetyczne bez konieczności wszczepiania endoprotezy. Jest atrakcyjna dla kobiet z otyłością brzuszną, gdyż pozwala na zmniejszenie fałdów brzusznych. Płat ten niestety jest dużo bardziej wrażliwy na zaburzenia ukrwienia, ponieważ krew musi dopłynąć na dużą odległość. Niekorzystnym efektem ubocznym w tej metodzie jest osłabienie powłok brzusznych. Pozostaje blizna wokół piersi i długa blizna poprzeczna na podbrzuszu. Rekonstrukcja wolnym płatem TRAM w tej metodzie pobiera się tą samą wyspę skórną, ale mniejszą ilość mięśnia i bez górnej szypuły. Naczynia łączone są mikrochirurgicznie, dlatego system ukrwienia płata jest lepszy, gdyż krew nie musi daleko dopływać. Technika ta daje możliwość odtworzenia dużej piersi, a efekt kosmetyczny zwykle jest bardzo zadowalający. Stosując tą metodę, należy jednak pamiętać o zasadzie wszystko albo nic. Jeżeli zespolenia naczyń zawiodą, może dojść do martwicy całego przeszczepionego płata. Rekonstrukcja wolnym płatem pośladkowym bez mięśnia w miejsce po mastektomii wszczepiany jest wypreparowany płat skórno-tłuszczowy z okolic pośladka. Metoda ta jest bardzo rzadko stosowana, gdyż tylko u kobiet ze znacznym nadmiarem tkanki tłuszczowej w okolicy pośladków ubytek tkanki jest mało widoczny. Technika ta może być stosowana przy jednoczasowej amputacji i rekonstrukcji obustronnej, np. po obustronnej mastektomii profilaktycznej. Rekonstrukcja z zastosowaniem komórek macierzystych to najnowsza metoda, która pozostaje jeszcze na etapie badań klinicznych. Polega na pobraniu tkanki tłuszczowej z brzucha albo bocznych wałeczków nad biodrami i poddaniu jej specjalnej obróbce w aparacie wirówce Celution 800/CRS z dodatkiem enzymu. Po około 1,5-2 godzinach otrzymuje się zawiesinę komórek macierzystych regenerujących. Po ponownym połączeniu z niewielką ilością tkanki tłuszczowej wszczepia się w miejsce po mastektomii. Jako własna tkanka jest idealnym materiałem do rekonstrukcji, gdyż organizm nie odrzuca takiego przeszczepu. Dzięki temu, że komórki macierzyste dzielą się w nieskończoność i różnicują do różnych typów komórek, mogą odbudowywać utraconą tkankę. Metoda ta może mieć zastosowanie po zabiegach oszczędzających, jednoczasowych i odroczonych. Dużym plusem jest mała inwazyjność, krótka hospitalizacja i bardzo dobre naturalne efekty kosmetyczne. Minusem natomiast jest to, że ze względu na nowatorski charakter i etap badań klinicznych nie jest refundowana przez NFZ, a koszt takiego zabiegu wynosi około 20 tysięcy złotych. Każda z zastosowanych metod z użyciem tkanek własnych przemieszczanych z pleców, brzucha czy pośladków jest poważnym zabiegiem i wymaga hospitalizacji 5-7 dni oraz rozpoczęcia rehabilitacji jeszcze w trakcie pobytu w szpitalu. Zabiegi korekcyjne piersi zdrowej to dalszy etap zabiegu rekonstrukcji. Rekonstruowana pierś nigdy nie będzie identyczna jak zdrowa. Może różnić się swoim kształtem, wielkością i wiekiem. Mówi się, że rekonstruowana pierś jest młodsza. Naturalna pierś na skutek upływu czasu może być zwiotczała i opadająca. Dla wielu kobiet jest to defekt trudny do zaakceptowania. Dlatego można wykonać szereg zabiegów korekcyjnych zdrowej piersi, aby poprawić jej wygląd i symetrię. Takie zabiegi najlepiej wykonać po upływie kilku miesięcy, gdy rekonstruowana pierś przyjmie swój ostateczny kształt. Zabiegi te mogą obejmować zmniejszenie naturalnej piersi, podniesienie jej, a czasem przesunięcie brodawki. Dzięki tym zabiegom zwykle uzyskuje się ładny, symetryczny wygląd obu piersi. Odtworzenie kompleksu brodawka + otoczka kończy proces odtwarzania piersi i ma duże znaczenie dla ostatecznego efektu i jej naturalnego wyglądu. W trakcie gojenia po rekonstrukcji i ewentualnej symetryzacji może dojść do podskórnych zmian kształtu, dlatego należy odczekać kilka miesięcy, by piersi nabrały oczekiwanego kształtu. Wówczas łatwiej jest określić optymalne położenie kompleksu brodawka + otoczka i umieścić go we właściwym miejscu. Istnieje wiele sposobów odtworzenia takiego kompleksu. Od najprostszych takich jak tatuaż po przeszczep fragmentu brodawki i otoczki z drugiej piersi, przeszczep skóry z powiek, warg sromowych, pachwiny lub chrząstki z małżowiny usznej. Pobrany płatek skóry jest nacinany w odpowiedni sposób i wszywany tak, by powstała imitacja brodawki. Najlepsze efekty dają przeszczepy pobrane z pachwiny i powiek (dwie korzyści dla kobiety), gdzie skóra jest bardziej wysycona pigmentem. Można też zdecydować się na silikonową protezę (gotową lub wykonaną na zamówienie), która zostanie przyklejona do odtworzonej piersi. Tak jak każdy zabieg operacyjny obciążony jest ryzykiem, tak i przy zabiegach rekonstrukcyjnych mogą pojawić się problemy związane ze znieczuleniem ogólnym: zaburzenia krążenia, oddychania, krwawienia, infekcja, czy rozejście się rany. W rekonstrukcji może dojść do częściowej lub całkowitej martwicy płata, zbierania się płynów pod płatem lub w okolicy rany. Do najpoważniejszych powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym zalicza się krwawienie do płata lub drenów i wymaga to pilnej reoperacji. W późniejszym okresie mogą też pojawić się powikłania, które w istotny sposób są powiązane z rodzajem zastosowanej metody rekonstrukcyjnej. Zabieg z użyciem implantów piersiowych, ekspanderów lub ekspanderoprotez, mimo że są najprostsze i najbezpieczniejsze, obarczone są większą liczbą powikłań. Implant piersiowy zwykle nie sprawia powikłań, jednak dla ciała kobiety jest obcym obiektem i czasami z niewiadomych przyczyn może spowodować przykurcz torebki łącznotkankowej otaczającej implant. Torebka zbytnio twardnieje i zaciska się na wszczepionym implancie, próbując się go pozbyć. Powikłanie to może się rozwinąć zaraz po zabiegu, jak i wiele lat później, powodując przewlekły ból piersi. Leczenie polega na chirurgicznym przecięciu torebki, a czasami na usunięciu implantu i zastąpieniu go nowym. Kolejnym powikłaniem może być przemieszczenie implantu, co należy skorygować chirurgicznie. Infekcje implantu zdarzają się niezwykle rzadko i jeśli już do nich dojdzie, najlepszym wyjściem jest usunięcie go, a po sześciu miesiącach można założyć nowy. Niezwykle rzadko może dojść do pęknięcia implantu lub ekspandera (gdy jest zaciśnięty w torebce łącznotkankowej), sól fizjologiczna ulega wchłonięciu, a pierś wygląda jak pęknięty balonik. W obu przypadkach konieczna jest interwencja chirurgiczna. Rekonstrukcja wykorzystująca tkanki własne przynosi lepsze efekty kosmetyczne, ale też nie jest wolna od wad. Okupiona jest długą i czasami wielokrotną hospitalizacją i dłużej utrzymującymi się dolegliwościami. Jest zabiegiem wieloetapowym, rozciągniętym w czasie. Do powikłań w tej metodzie zalicza się utratę czucia (całkowitą lub częściową) w miejscu zrekonstruowanej piersi, jak i w miejscu pobrania płata. Z powodu niewystarczającego ukrwienia płata (wolny płat) może dojść do częściowej lub całkowitej martwicy. Może też pojawić się przepuklina brzuszna. Przy zabiegach z wykorzystaniem19 PIELĘGNIARSTWO 19 mięśnia grzbietu istnieje ryzyko ograniczenia ruchomości ręki po stronie operowanej, utrudniające wykonywanie niektórych czynności (wstawanie z podparciem, jazda na nartach). Może też pozostać wgłębienie w miejscu pobrania mięśnia. Czynnikami, które mają wpływ na występowanie powikłań, są m.in.: radioterapia uzupełniająca, palenie tytoniu, współistnienie chorób układowych, otyłość, a także doświadczenie i sprawność manualna chirurga oraz opieka pielęgniarska po zabiegu. Zabieg rekonstrukcji piersi jest operacją planową po wcześniejszym ustaleniu przez pacjentkę i lekarza możliwej do zastosowania w konkretnym przypadku metody operacyjnej i ewentualnym dobraniu implantu. Właściwe przygotowanie do zabiegu operacyjnego stanowi nieodzowny element sukcesu terapeutycznego. Pacjentki zgłaszające się do rekonstrukcji piersi są na ogół w dobrym stanie ogólnym i mogą mieć operację wykonaną po jednym dniu przygotowań. Ze względów zdrowotnych krótki czas hospitalizacji zmniejsza ryzyko wystąpienia zakażenia szpitalnego i powikłań pooperacyjnych dąży się więc do tego, by czas pobytu w szpitalu, zarówno przed zabiegiem, jak i po nim, był w miarę możliwości jak najkrótszy. Przygotowanie obejmuje sferę psychiczną i fizyczną. Obejmuje okres od przyjęcia pacjentki na oddział do momentu znieczulenia na stole operacyjnym. Przy przyjęciu pacjentki na oddział w trybie planowym przeprowadza się wywiad pielęgniarski, dokonuje się pomiaru parametrów życiowych, kompletuje wymagane i wcześniej zalecane przez lekarza badania i konsultacje. Pobiera się krew na zlecone badania laboratoryjne morfologia, poziom glukozy, jonogram, układ krzepnięcia, kreatynina, TSH hormon tyreotropowy, grupa krwi. Wykonuje się również zapis pracy serca EKG, a także prześwietlenie klatki piersiowej. W zależności od wybranej metody rekonstrukcji może być również konieczność potwierdzenia w laboratorium zabezpieczenia krwi lub jej składników zamówionych przez lekarza. Do przygotowań przedoperacyjnych należy włączyć również zalecenie diety: lekka kolacja około godziny 17, zakaz picia napojów gazowanych, soków, mleka, naturalnej kawy, mocnej herbaty. Lekkie herbaty bez cukru, wodę przegotowaną lub mineralną można pić do późnych godzin wieczornych (22-23). Bardzo ważnym elementem przygotowania do zabiegu jest wieczorna kąpiel pacjentki z użyciem mydła dezynfekującego. Około godziny 20 pielęgniarka wdraża profilaktykę przeciwzakrzepową zaleconą przez lekarza. Na prośbę pacjentki lekarz prowadzący lub anestezjolog może zlecić podanie leku uspokajającego na noc. Przygotowanie psychiczne pacjentki do zabiegu operacyjnego rozpoczyna się w trakcie przygotowań fizycznych. Dominującym uczuciem towarzyszącym pacjentce jest lęk o wynik operacji, utratą samodzielności, uzależnieniem od innych, a także lęk przed śmiercią. Mimo silnej motywacji poddania się zabiegowi rekonstrukcji i uzyskanych od lekarza informacji o spodziewanych efektach leczenia pacjentka ma z reguły wiele wątpliwości oraz obaw i pytań. Pielęgniarka powinna znaleźć czas na rozmowę z pacjentką i zgodnie z własną wiedzą i kompetencjami udzielić odpowiedzi na zadawane pytania, wyjaśnić czynności, jakie będą wykonywane przez pielęgniarki, rozpoznać potrzeby i wspólnie zaplanować sposób ich zaspokajania. Pacjentki mają zazwyczaj bliższy kontakt z pielęgniarką i to od niej oczekują wsparcia w podjętych przez siebie decyzjach, zrozumienia, empatii, życzliwości, cierpliwości, a przede wszystkim profesjonalizmu. W przygotowaniu psychicznym należy uwzględnić również kontakt z rodziną. Na życzenie pacjentki należy jej także umożliwić kontakt z duchownym oraz zapewnić minimum prywatności i spokoju. Czynności pielęgniarskie w bezpośrednim okresie przedoperacyjnym w dniu zabiegu polegają na sprawdzeniu, czy nie zaistniały przeciwwskazania do wykonania zabiegu operacyjnego, np.: temperatura, kaszel, katar czy krwawienie miesiączkowe. Następnie pielęgniarka przygotowuje pole operacyjne poprzez usunięcie z niego owłosienia możliwie krótko przed przewiezieniem pacjentki na blok operacyjny. Wskazana jest ponowna kąpiel z użyciem mydła dezynfekującego20 20 PIELĘGNIARSTWO i dokładna toaleta jamy ustnej. Jeśli planowany zabieg rekonstrukcji ma być wykonany metodą TRAM, to zakłada się cewnik do pęcherza moczowego, by ułatwić pacjentce oddawanie moczu po zabiegu. W przypadku żylaków na kończynach dolnych, bandażuje się nogi opaską elastyczną. Kolejną czynnością jest pobranie krwi na próbę zgodności i założenie kaniuli dożylnej. Jeśli zalecona jest osłonowa profilaktyka antybiotykowa, podaje zlecony antybiotyk, ale nie wcześniej niż pół godziny przed planowanym rozpoczęciem operacji. Na 0,5-1 godziny przed zabiegiem podaje zaleconą przez anestezjologa premedykację doustną. O określonej godzinie lub po telefonicznym wezwaniu z bloku operacyjnego pielęgniarka zawozi pacjentkę na blok i przekazuje ją z pełną dokumentacją (historią choroby z wynikami badań, konsultacjami, kartą zleceń) pielęgniarce anestezjologicznej. Po zabiegu operacyjnym pacjentka przebywa na sali wybudzeń przez około 2-3 godziny i pozostaje pod opieką pielęgniarski anestezjologicznej i lekarza anestezjologa. Zapewnia to natychmiastową interwencję w razie wystąpienia zaburzeń związanych ze znieczuleniem. W tym czasie ustępuje działanie środków znieczulających, powracają odruchy i stabilizują się podstawowe funkcje życiowe organizmu. O przekazaniu pacjentki na oddział decyduje lekarz anestezjolog. Pielęgniarki z oddziału przed odebraniem pacjentki muszą przygotować salę, w której będzie leżała. Pacjentkę z sali wybudzeń odbierają dwie pielęgniarki po uprzednim sprawdzeniu, czy jest w pełni wybudzona i nawiązuje kontakt słowny, czy opatrunek na ranie pooperacyjnej jest suchy, czy dreny są umocowane w ranie. Od lekarza anestezjologa uzyskują informację o stanie pacjentki i zaleceniach anestezjologicznych np. tlenoterapia. Po przewiezieniu na salę i delikatnym przełożeniu pacjentki do łóżka pomagają jej ułożyć się w odpowiedniej pozycji z zastosowaniem udogodnień tj. klin pod rękę i wałek pod kolana. Zabezpieczają opatrunki, oznaczają butelki Redona podłączone do drenów, wieszają worek do zbiórki moczu i wdrażają farmakoterapię i płynoterapię zaleconą przez lekarza. Podstawą do planowania i wdrażania działań pielęgniarskich w bezpośrednim okresie pooperacyjnym są informacje uzyskane na podstawie obserwacji i od pacjentki, dolegliwości, wiedza o reagowaniu poszczególnych układów i narządów na znieczulenie, a także znajomość możliwych powikłań związanych z zastosowaną techniką operacji. U pacjentek po zabiegach rekonstrukcji piersi, oprócz standardowego monitorowania stanu świadomości i parametrów życiowych tj. ciśnienie tętnicze, tętno, temperatura, a także diurezy, bilans płynów, rany pooperacyjnej, bardzo ważną rolę odgrywa dokładna obserwacja ilości treści z drenów ssących założonych w okolicach pola operacyjnego. Zbyt duża ilość treści krwistej może świadczyć o krwotoku. Nie mniej ważna w zerowej dobie zabiegu jest dokładna obserwacja płata. Jego kolor, ucieplenie, obecność gry naczyniowej, ewentualne zasinienia i napięcie powłok świadczy o tym, czy płat przyjął się czy też następuje odrzut. Kontroli płata dokonuje się w początkowym okresie co godzinę. Jest to trochę męczące dla pacjentki. Z czasem przerwy między kolejnymi kontrolami płata wydłużają się i pacjentka może odpocząć. Wszystkie zaobserwowane i stwierdzone objawy pielęgniarka odnotowuje w kartach obserwacji i monitorowania. O niepokojących objawach natychmiast informuje lekarza, wdraża program zapobiegawczy i wykonuje zalecenia lekarskie. Pielęgnacja pacjentki w kolejnych dobach po zabiegu jest uzależniona głównie od stanu pacjentki, jej indywidualnego procesu gojenia i zdrowienia. Tak jak każda operacja, tak i operacja rekonstrukcji piersi wiąże się z bólem pooperacyjnym i wymiotami. Można temu zaradzić podając odpowiednie leki. Jest potwierdzone, że pacjentki korzystające ze środków przeciwbólowych znacznie szybciej powracają do zdrowia. Zwykle też przez kilka dni prowadzona jest antybiotykoterapia osłonowa i profilaktyka przeciwzakrzepowa. By zapobiec powikłaniom oddechowym, krążeniowym czy zapaleniu żył głębokich pacjentka jest w miarę możliwości szybko pionizowana. Pierwsze siadanie, wstawanie czy też pierwsze kroki odbywają się zawsze przy pomocy i obecności pielęgniarki. Tuż po zabiegu konieczne jest noszenie opatrunków, które personel pielęgniarski regularnie zmienia. Wymagane też jest noszenie opatrunku z bandaża elastycznego lub specjalnych staników uciskowych, które zapewnią właściwe podtrzymanie piersi. Uczucie największego dyskomfortu, takiego jak bolesność, obrzęk, rozpieranie czy pieczenie, mija po usunięciu drenów po 2-3dniach. Może pojawić się swędzenie w okolicy szwów, ale to świadczy o gojeniu się ran pooperacyjnych. Opatrunki utrzymywane są przez 10 dni i w tym samym czasie zdejmowane są szwy. Po wygojeniu się ran, za zgodą lekarza, pacjentka może wziąć prysznic. Kąpiel w wannie i moczenie rany jest niewskazane. Konieczne jest też ograniczenie aktywności fizycznej na 6-7 dni oraz wysiłku fizycznego na okres około 6 tygodni. W tym czasie nie powinno się unosić rąk do góry ani pływać. Po zabiegach odtwórczych obowiązują również pewne zasady postępowania usprawniającego. Po stronie operowanej brak jest węzłów chłonnych, więc może wystąpić obrzęk kończyny. Automasaż i profilaktyka przeciwobrzękowa są wdrażane już w pierwszych dniach po zabiegu. Systematycznie są wprowadzane ćwiczenia dobrane odpowiednio do zastosowanej metody rekonstrukcji, jak i fizycznych możliwości pacjentki. Powrót do wykonywania codziennych czynności i pełnej sprawności też jest związany z metodą rekonstrukcji. Po zastosowaniu implantu jest szybki, a po użyciu płatów lub wysp tkanki własnej zabieg jest bardziej rozległy, zatem okres leczenia i powrót do zdrowia jest dłuższy. Badania jakości życia kobiet po zabiegu rekonstrukcyjnym piersi pokazują istotną poprawę. Kobiety z odtworzoną piersią wracają do aktywności zawodowej i społecznej, są zainteresowane otaczającym je światem, chętnie nawiązują kontakty z ludźmi. Przebyta rekonstrukcja pomaga im powrócić do równowagi psychicznej, którą utraciły w wyniku choroby i przebytej amputacji. Samopoczucie oraz ich stan psychiczny jest porównywalny do tego sprzed choroby. Mają poczucie pełnego komfortu w sferze psychicznej, fizycznej i społecznej. Muszą jedynie pamiętać o wykonywaniu zaleconych ćwiczeń, nie mogą dlatego trzymać rąk w górze lub pozycji z mocno zgiętym stawem łokciowym. Noszenie torebki, biżuterii i zegarka, wycinanie skórek na dłonie po stronie operowanej też jest nie wskazane. Powinny także unikać skaleczeń, oparzeń i przekłuwania ciała, ucisku (iniekcje, mierzenie RR), przeciążeń, nadmiernego chłodu i odmrożeń. Uprawianie sportów wymagających dużych obciążeń fizycznych i napięcia mięśni kończyn górnych (np. wspinaczka skałkowa) i całego organizmu (np. maratony, kolarstwo) jest zabronione. Mogą natomiast latać samolotem, pływać i uprawiać wiele innych mniej obciążających sportów. Mogą cieszyć się w miarę normalnym życiem. BIBLIOGRAFIA - Fibak J., CHIRURGIA podręcznik akademicki dla studentów, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa Jezierski A., Szawłowski A., Towpik E., Chirurgia onkologiczna tom III, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa Pawicki M., Rak piersi nowe nadzieje i możliwości leczenia, Wyd. Alfa Medica Press, Bielsko Biała Popiela T., Chirurgia podręcznik dla studentów, Wyd. ELSEVIER Urban & Partner, Wrocław Szmidt J., Kużdżała J., Podstawy chirurgii tom I, Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków Trybuś M., Podstawy chirurgii plastycznej, Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków Woźnicki M., Kornafel J., Rehabilitacja w onkologii, Wyd. Urban & Partner, Wrocław Kózka M., Płaszczewska-Żywko L.; Procedury pielęgniarskie, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa Klimczak A., Niechwiadowicz-Czapka T.; Wybrane zagadnienia z pielęgniarstwa chirurgicznego, Wyd. Continuo; Wrocław 2008 Pokazać jeszcze
W CIENIU CZEPKA N IEZALEŻNY E MIESIĘCZNIK I I PIELĘGNIAREK I E I POŁOŻNYCH O OKRĘGU WROCŁAWSKIEGO W O I LEGNICKIEGO I E G ISSN 1425 6584 www.doipip.wroc.pl NUMER 12 (206) GRUDZIEŃ 2008 08 WROCŁAW LEGNICA Bardziej szczegółowo Egzamin Państwowy ze Specjalizacji w Dziedzinie Pielęgniarstwa Chirurgicznego
ISSN 1234-0049 Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie Egzamin Państwowy ze Specjalizacji w Dziedzinie Pielęgniarstwa Chirurgicznego Październik 2013r Bardziej szczegółowo WESOŁYCH ŚWIĄT! ISSN 1426-9558 Listopad - Grudzień 2013 NR 5 (111)
NR 5 (111) ISSN 1426-9558 Listopad - Grudzień 2013 Boże Narodzenie to święto miłości to czas pojednania czas dziecięcej radości! to czas na prezenty pod choinką schowane to piękne kolędy przy stole śpiewane Bardziej szczegółowo W CIENIUCZEPKA BIULETYN INFORMACYJNY DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH
Przewodnicząca: Maria Pałeczka oipipwch@webmedia.com.pl Sekretarz: Małgorzata Hrycak BIULETYN INFORMACYJNY BIURO Sekretariat: Łukasz Płaczkowski oipipsekretariat@webmedia.com.pl Rejestr prawa wyk. zawodu: Bardziej szczegółowo I E G ISSN 1425 6584. www.doipip.wroc.pl
W CIENIU CZEPKA N IEZALEŻNY E MIESIĘCZNIK I I PIELĘGNIAREK I E I POŁOŻNYCH O OKRĘGU WROCŁAWSKIEGO W O I LEGNICKIEGO I E G ISSN 1425 6584 www.doipip.wroc.pl NUMER 12 (218) GRUDZIEŃ 2009 09 WROCŁAW LEGNICA Bardziej szczegółowo W CIENIU CZEPKA N UMER 9 (203) WRZESIEŃ 2008 WROCŁAW LEGNICA. www.doipip.wroc.pl
W CIENIU CZEPKA N IEZALEŻNY E MIESIĘCZNIK I I PIELĘGNIAREK I E I POŁOŻNYCH O OKRĘGU WROCŁAWSKIEGO W O I LEGNICKIEGO I E G ISSN 425 6584 www.doipip.wroc.pl NUMER 8 (226) SIERPIEŃ 200 WROCŁAW LEGNICA W NUMERZE...str. Bardziej szczegółowo W CIENIUCZEPKA BIULETYN INFORMACYJNY DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH
NUMER 5 /271/ MAJ 2014 www.doipip.wroc.pl W CIENIUCZEPKA BIULETYN INFORMACYJNY DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH KAMPANIA KRAJOWEGO CENTRUM DS. AIDS 10 LAT W UNI EUROPEJSKIEJ HISTORIA Bardziej szczegółowo BIULETYN INFORMACYJNY
BIULETYN INFORMACYJNY ISSN 1234-0049 Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie W Wigilijną noc, gdy śniegu napada moc niech Mikołaj Święty przyniesie prezenty, Bardziej szczegółowo W CIENIUCZEPKA BIULETYN INFORMACYJNY DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH
NUMER 3 /269/ MARZEC 2014 www.doipip.wroc.pl W CIENIUCZEPKA BIULETYN INFORMACYJNY DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH CO Z TYM OPIEKUNEM MEDYCZNYM UMIEJĘTNOŚCI W RELACJACH INTERPERSONALNYCH Bardziej szczegółowo W CIENIU CZEPKA NUMER 10 (264) PAŻDZIERNIK 2013 WROCŁAW LEGNICA. www.doipip.wroc.pl ISSN 1425 6584
W CIENIU CZEPKA N I E Z A L E Ż N Y M I E S I Ę C Z N I K P I E L Ę G N I A R E K I P O Ł O Ż N YC H O K R Ę G U W R O C Ł A W S K I E G O I L E G N I C K I E G O ISSN 1425 6584 www.doipip.wroc.pl NUMER Bardziej szczegółowo BIULETYN INFORMACYJNY
BIULETYN INFORMACYJNY ISSN 1234-0049 Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie II Okręgowy Zjazd Pielęgniarek i Położnych V Kadencji w Częstochowie Prezydium Bardziej szczegółowo I E G ISSN 1425 6584. www.doipip.wroc.pl
W CIENIU CZEPKA N IEZALEŻNY E MIESIĘCZNIK I I PIELĘGNIAREK I E I POŁOŻNYCH O OKRĘGU WROCŁAWSKIEGO W O I LEGNICKIEGO I E G ISSN 1425 6584 www.doipip.wroc.pl NUMER 3 (233) MARZEC 2011 WROCŁAW LEGNICA W NUMERZE...str. Bardziej szczegółowo I E G ISSN 1425 6584. www.doipip.wroc.pl
W CIENIU CZEPKA N IEZALEŻNY E MIESIĘCZNIK I I PIELĘGNIAREK I E I POŁOŻNYCH O OKRĘGU WROCŁAWSKIEGO W O I LEGNICKIEGO I E G ISSN 1425 6584 www.doipip.wroc.pl NUMER 6 (212) CZERWIEC 2009 09 WROCŁAW LEGNICA Bardziej szczegółowo Redaguje Prezydium DORPiP: Urszula Olechowska Leokadia Jędrzejewska. Anna Szafran
W NUMERZE... str. XXII OKRĘGOWY ZJAZD... 2 10 Komisja Socjalna i zapomogi... 11 W Zakopanem... 12 Wstydliwy problem...14 Ból przewlekły...16 Biały szczyt ustalenia...18 Informacje i reklamy...19 21 Informacje Bardziej szczegółowo NR 5 (106) ISSN 1426-9558 Wrzesień - Październik 2012
NR 5 (106) ISSN 1426-9558 Wrzesień - Październik 2012 deszczowa jesień idzie wielkimi krokami z daleka jest już blisko choć nikt na nią specjalnie nie czeka że wiosnę wolimy, że lato jesiennej Pani przykro Bardziej szczegółowo BIULETYN KOMITET REDAKCYJNY. Przewodnicząca: Maria Pałeczka. Sekretarz: Małgorzata Hrycak
BIULETYN KOMITET REDAKCYJNY Przewodnicząca: Maria Pałeczka Sekretarz: Małgorzata Hrycak OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH Kredyt Bank S.A. O/Wałbrzych 46 1500 1764 1217 6003 8619 0000 tel. 74 842-33-25 Bardziej szczegółowo informacyjny 5/2014 Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych wałbrzych [182] issn 1643-4951 powiat świdnicki powiat wałbrzyski powiat ząbkowicki
powiat świdnicki powiat wałbrzyski powiat dzierżoniowski powiat ząbkowicki powiat kłodzki Biuletyn informacyjny Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych 5/2014 wałbrzych [182] issn 1643-4951 5/2014 Spis Bardziej szczegółowo BIULETYN INFORMACYJNY
BIULETYN INFORMACYJNY ISSN 1234-0049 Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie CZERWIEC 2008r Pielęgniarki i Położne w teatrze W NUMERZE: MIĘDZYNARODOWYDZIEŃ Bardziej szczegółowo W CIENIUCZEPKA BIULETYN INFORMACYJNY DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH
NUMER 10 /276/ PAŹDZIERNIK 2014 www.doipip.wroc.pl W CIENIUCZEPKA BIULETYN INFORMACYJNY DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH ARTYKUŁY BIORĄCE UDZIAŁ W KONKURSIE DORPIP WE WROCŁAWIU BEZPŁATNY Bardziej szczegółowo W numerze m.in.: KWARTALNIK Nr 3/2008 BIULETYN INFORMACYJNY ISSN 1507-5745
KWARTALNIK Nr 3/2008 BIULETYN INFORMACYJNY ISSN 1507-5745 Wspomnienia z wakacji... fot. 6 fot. 4 fot. 1 fot. 7 fot. 2 fot. 8 fot. 5 fot. 3 W numerze m.in.: Sprawy Samorządu, Z Naczelnej Rady, Warto przeczytać, Bardziej szczegółowo BIULETYN INFORMACYJNY
BIULETYN INFORMACYJNY ISSN 1234-0049 Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie Międzynarodowy Dzień Pielęgniarki i Dzień Położnej Maj 2015r 42-200 CZĘSTOCHOWA, Bardziej szczegółowo sierpień - wrzesień 2013r.
W numerze: Pielęgniarka Roku 2012 Kalendarium Wymagania wobec pielęgniarek opieki paliatywnej Pielęgniarskie przemyślenia... Żywienie pozajelitowe... Zasady opieki paliatywnej Opinie i komunikaty Szanowne Bardziej szczegółowo IV AKADEMIA PIELĘGNIARSTWA KONFERENCJA NAUKOWO SZKOLENIOWA
Wybrane aspekty opieki nad kobietą ciężarną, rodzącą i noworodkiem IV AKADEMIA PIELĘGNIARSTWA Wybrane aspekty opieki nad kobietą ciężarną, rodzącą i noworodkiem WROCŁAW, 03 PAŹDZIERNIKA 2011 R. SPONSORZY: Bardziej szczegółowo BIULETYN INFORMACYJNY NR 1/89/2014
1 BIULETYN INFORMACYJNY OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W BIAŁEJ PODLASKIEJ Wydawca: OIPIP w Białej Podlaskiej ul. Okopowa 3 pok. 218 21-500 Biała Podlaska tel.: 83 342 86 28; tel/fax.: 83 343 Bardziej szczegółowo BIULETYN INFORMACYJNY
BIULETYN INFORMACYJNY ISSN 1234-0049 Biuletyn informacyjny wydawany przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie Styczeń 2013r 42-200 CZĘSTOCHOWA, UL. PUŁASKIEGO 25 W NUMERZE: Życzenia Rozporządzenia Bardziej szczegółowo NR 2 (108) ISSN 1426-9558 Marzec - kwiecień 2013. jestem pielęgniarką co dzisiaj to oznacza? czy to jeszcze powołanie czy tylko codzienna praca
NR 2 (108) ISSN 1426-9558 Marzec - kwiecień 2013 jestem pielęgniarką co dzisiaj to oznacza? czy to jeszcze powołanie czy tylko codzienna praca jestem pielęgniarką czy jestem dumna z tego? czy jest to mało Bardziej szczegółowo MOIM ZDANIEM WOKÓŁ ZAWODU PRAWO
MOIM ZDANIEM Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Grunwaldzka 65, 60-311 Poznań www.oipip-poznan.pl e-mail: sekretariat@oipip-poznan.pl sekretariat: tel. 618620950 fax 618620951 rejestr: tel. 618620954, Bardziej szczegółowo 2016 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres

References: art. 32
 art. 12
 art. 10
 art. 11
 art. 19
 art. 11
 art. 22
 Art. 15
 Art. 52