Source: https://medizinrecht.ra-glw.de/index.php/category/wirtschaftlichkeitspruefung/
Timestamp: 2019-02-23 17:06:19+00:00

Document:
Wirtschaftlichkeitsprüfung Archive - Medizinrecht SaarlandMedizinrecht Saarland
Rubrik: Wirtschaftlichkeitsprüfung
Behandlungsdokumentation ist auch bei der eingeschränkten Einzelfallprüfung maßgeblich
von Dr. Florian Wölk am 29. Januar 2019 , Rubrik: Abrechnungsprüfung, Vertragsarztrecht, Wirtschaftlichkeitsprüfung
Vereinzelt wird im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 106 ff. SGB V für die sog. eingeschränkte Einzelfallprüfung von den Prüfgremien die Ansicht vertreten, dass bei Durchführung des Prüfverfahrens ausschließlich die im Rahmen der Abrechnung angegebenen Diagnosen zu prüfen sind und eine weitergehende Prüfung der Behandlungsdokumentation nicht erforderlich ist.
Dieser wenig überzeugenden Auffassung einiger Prüfgremien ist nun das Sozialgericht Berlin im Urteil vom 09.01.2019 (– S 87 KA 77/18 –) entgegengetreten und hat in der Nichtberücksichtigung der Behandlungsdokumentation einen Beurteilungsfehler der Prüfgremien erkannt und den entsprechenden Regressbescheid aufgehoben. Weiter lesen
Schadensminderungspflicht der Krankenkasse im Heilmittelregress?!
von Dr. Florian Wölk am 14. November 2018 , Rubrik: Vertragsarztrecht, Wirtschaftlichkeitsprüfung
Das Sozialgericht Düsseldorf hat in einer aktuellen Entscheidung vom 15.08.2018 (- S 2 KA 27/17 -) den Regress wegen der unwirtschaftlichen Verordnung von Heilmitteln teilweise aufgehoben und dabei auf eine Schadensminderungspflicht der Krankenkasse abgestellt, welche das Prüfverfahren beantragt hatte. Weiter lesen
Arzneimittelbehandlung im off-label-use nach Genehmigungsfiktion der Krankenkasse?
von Dr. Florian Wölk am 15. April 2018 , Rubrik: Arzneimittelrecht, Krankenversicherung, Wirtschaftlichkeitsprüfung
Die Wirkungen der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V für den Leistungsanspruch des Versicherten bereiten in der Praxis nach wie vor Probleme.
Obwohl das Bundessozialgericht in seiner grundlegenden Entscheidung 11.07.2017 (– B 1 KR 26/16 R –) die Grundsätze des Naturalleistungs- und Kostenerstattungsanspruches aufgrund der Genehmigungsfiktion von § 13 Abs. 3a SGB V klar umrissen hat, versuchen Krankenkassen immer wieder die Wirkungen der Genehmigungsfiktion zu umgehen, wie auch eine aktuelle Entscheidung des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 15.02.2018 (– L 5 KR 218/17 – nicht rechtskräftig – Revision anhängig unter dem Az. B 1 KR 9/18 R). Weiter lesen
Regress bei unrichtiger Angabe der Krankenkasse – wer darf den Regress feststellen?
von Dr. Florian Wölk am 11. Januar 2018 , Rubrik: Vertragsarztrecht, Wirtschaftlichkeitsprüfung
Im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach §§ 106 ff. SGB V prüfen die Prüfungsstellen regelmäßig auch Ansprüche der Krankenkassen auf Schadensersatz gegen den Vertragsarzt durch unzulässige Verordnungen nach § 48 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä).
Das Bundessozialgericht hat in seiner Rechtsprechung den Prüfungsstellen eine entsprechende Kompetenz der Prüfungsstellen unter Verweis auf die Regelung in § 48 Abs. 1 BMV-Ä zur Feststellung eines sonstigen Schadens anerkannt (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011 – B 6 KA 16/10 R – und vom 20.03.2013 – B 6 KA 17/12 R –).
Nach einer Entscheidung des SG Düsseldorf vom 22.11.2017 (- S 2 KA 1177/16 -) fehlt der Prüfungsstelle aber für die Festsetzung eines Regress gegen einen Vertragsarzt wegen der fehlerhaften Angabe des Kostenträgers auf Verordnungen nach § 48 Abs. 3 BMV-Ä die sachliche Zuständigkeit. Das Gericht hat daher einen entsprechenden Bescheid der Prüfungsstelle gegen den Vertragsarzt aufgehoben. Weiter lesen
von Dr. Florian Wölk am 29. Dezember 2017 , Rubrik: Vertragsarztrecht, Wirtschaftlichkeitsprüfung
In einer Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 08.11.2017 (- L 3 KA 80/14 -) ist allerdings klargestellt worden, dass anhängige Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren durch die Prüfungsstelle nach § 106 Abs. 2 SGB V auch nach dem Tod des Vertragsarztes unter Beteiligung der Erben fortzuführen sind. Weiter lesen
Pflicht zur Beurlaubung bei Zweitmeinung
von Dr. Florian Wölk am 2. Juni 2017 , Rubrik: Abrechnungsprüfung, Abrechnungsstreitigkeiten, Krankenhausrecht, Wirtschaftlichkeitsprüfung
Das BSG setzt seine Rechtsprechung zur Verpflichtung der Krankenhäuser zur Planung einer wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung fort.
In der Entscheidung vom 28.03.2017 (- B 1 KR 29/16 R -) kommt das BSG zu dem Ergebnis, dass ein Krankenhaus rechtlich zur Beurlaubung eines Patienten verpflichtet ist, wenn sich dieser über die weiter geplante stationäre Behandlung eine ärztliche Zweitmeinung einholen will. Soweit landesvertragliche Verpflichtungen nach § 112 SGB V eine solche Beurlaubung nicht zulassen, sind sie wegen des Verstoßes gegen das höherrangige Bundesrecht nichtig. Weiter lesen

References: § 13
 § 13
 § 48
 § 48
 § 48
 § 106
 § 112