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SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS COLETIVO. Condições Gerais - PDF
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Luna Santana Almeida
1 SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS COLETIVO MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado Condições Gerais Versão 1.0 CNPJ / Processos SUSEP: VG / Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
2 Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
3 ÍNDICE CONDIÇÕES PARTICULARES MAPFRE ACIDENTES PESSOAIS PREMIADO OBJETIVO DO SEGURO COBERTURA DO SEGURO RISCOS EXCLUÍDOS INÍCIO DE VIGÊNCIA DO RISCO INDIVIDUAL INÍCIO DE VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DA APÓLICE PAGAMENTO DO PRÊMIO REAVALIAÇÃO DOS VALORES DOS PRÊMIOS FORMAS DE PAGAMENTO DAS INDENIZAÇÕES REGULAÇÃO DE SINISTROS DISPOSIÇÕES FINAIS FORO PROMOÇÃO DE CESSÃO DE SORTEIO DE CAPITALIZAÇÃO...11 CONDIÇÕES GERAIS DO SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS COLETIVO OBJETIVO DO SEGURO DEFINIÇÕES COBERTURAS DO SEGURO RISCOS EXCLUÍDOS ÂMBITO GEOGRÁFICO DA COBERTURA INCLUSÃO DO SEGURADO CARÊNCIA FRANQUIA ACEITAÇÃO DO SEGURO VIGÊNCIA DA COBERTURA INDIVIDUAL VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DA APÓLICE CAPITAIS SEGURADOS ALTERAÇÃO DO CAPITAL SEGURADO ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA PAGAMENTO DO PRÊMIO REAVALIAÇÃO DE TAXA...26 Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
4 17. REENQUADRAMENTO POR FAIXA ETÁRIA CESSAÇÃO DA COBERTURA DE CADA SEGURADO CANCELAMENTO DO SEGURO LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS PERDA DE DIREITOS BENEFICIÁRIOS SUB-ROGAÇÃO OBRIGAÇÕES DO ESTIPULANTE OBRIGAÇÕES DA SEGURADORA DISPOSIÇÕES FINAIS FORO...32 Condição Especial da Cobertura de Despesas Médicas, Hospitalares e Odontológicas OBJETIVO DO SEGURO RISCOS EXCLUÍDOS ELEGIBILIDADE INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA PRÊMIO CESSAÇÃO DA COBERTURA LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS CONCORRÊNCIA DE APÓLICE DISPOSIÇÃO FINAL...41 Condição Especial da Cobertura de Diária por Internação Hospitalar OBJETIVO DO SEGURO DEFINIÇÕES RISCOS EXCLUÍDOS ELEGIBILIDADE CAPITAL SEGURADO PRÊMIO CARÊNCIA...43 Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
5 8. FRANQUIA LIMITE DE DIÁRIAS PERÍCIA MÉDICA DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA MÉDICA LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS CONCORRÊNCIA DE APÓLICE DISPOSIÇÃO FINAL...46 Condição Especial da Cobertura de Incapacidade Física Temporária OBJETIVO DO SEGURO RISCOS EXCLUÍDOS ELEGIBILIDADE CAPITAL SEGURADO PRÊMIO CARÊNCIA FRANQUIA LIMITE DE DIÁRIAS PERÍCIA MÉDICA DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA MÉDICA CESSAÇÃO DA COBERTURA LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS CONCORRÊNCIA DE APÓLICE DISPOSIÇÃO FINAL OBJETIVO DO SEGURO CONCEITO INCLUSÃO NO SEGURO RISCOS EXCLUÍDOS INÍCIO DO SEGURO DO CÔNJUGE TÉRMINO DO SEGURO DO CÔNJUGE CAPITAL SEGURADO PRÊMIO...52 Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
6 9. BENEFICIÁRIO CESSAÇÃO DA COBERTURA SUPLEMENTAR LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS DISPOSIÇÃO FINAL...53 Condição Especial da Cobertura Suplementar de Inclusão Facultativa de Cônjuge OBJETIVO DO SEGURO CONCEITO INCLUSÃO NO SEGURO RISCOS EXCLUÍDOS INÍCIO DO SEGURO DO CÔNJUGE TÉRMINO DO SEGURO DO CÔNJUGE CAPITAL SEGURADO PRÊMIO BENEFICIÁRIO CESSAÇÃO DA COBERTURA SUPLEMENTAR LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS DISPOSIÇÃO FINAL OBJETIVO DO SEGURO CONCEITO INCLUSÃO NO SEGURO RISCOS EXCLUÍDOS INÍCIO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA TÉRMINO DO SEGURO DO(S) FILHO(S) CAPITAL SEGURADO PRÊMIO BENEFICIÁRIO LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS CESSAÇÃO DA COBERTURA SUPLEMENTAR DISPOSIÇÃO FINAL... Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
7 REGULAMENTO DO DEFENSOR DO SEGURADO...58 Artigo 1º Da Constituição...58 Artigo 2º Da Competência...58 Artigo 3º Das Alçadas...58 Artigo 4º Sobre o DEFENSOR DO SEGURADO MAPFRE SEGUROS...59 Artigo 5º Do Mandato...59 Artigo 6º Do Funcionamento...60 Artigo 7º Das Obrigações das Empresas...61 Artigo 8º Dos Recursos para o DEFENSOR DO SEGURADO MAPFRE SEGUROS...62 Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
8 Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
9 CONDIÇÕES PARTICULARES MAPFRE ACIDENTES PESSOAIS PREMIADO Vida Seguradora S.A., com sede na Rua Araújo Porto Alegre, 36 / 3º andar, Centro, Rio de Janeiro RJ, regularmente inscrita no CNPJ sob o nº / , neste ato representada na forma de seu estatuto social, a seguir denominada simplesmente seguradora, e de outro lado, Viva Vida Clube de Seguros, com sede na Rua Araújo Porto Alegre, 36 / 3º andar, Centro, Rio de Janeiro RJ, regularmente inscrita no CNPJ sob o nº / , neste ato representado na forma de seu contrato social, a seguir denominado simplesmente estipulante, têm entre si, justo e acordado, nos termos da legislação vigente, a presente apólice de Seguro de Vida e Acidentes Pessoais, contratada com base nas condições gerais do seguro de vida, Processo SUSEP nº / OBJETIVO DO SEGURO 1.1. Este seguro tem por objetivo garantir o pagamento de um capital ao (s) seu(s) beneficiário(s), caso ocorra o risco nele previsto, o qual foi contratado e indicado na proposta de adesão, nas condições contratuais e no certificado individual, e desde que o evento que deu causa ao risco não se enquadre como excluído da cobertura securitária. 2. COBERTURA DO SEGURO Os proponentes podem contratar o plano de seguro, conforme material de comercialização, os quais serão descritos em proposta de adesão, assinada e preenchida pelo proponente MORTE ACIDENTAL Garante o pagamento do capital segurado contratado ao(s) beneficiário(s) indicado(s) na respectiva proposta de adesão, em caso de falecimento do segurado durante a vigência do seguro, em decorrência direta e exclusiva de acidente pessoal, observando-se os riscos excluídos previstos nas condições contratuais do seguro. 3. RISCOS EXCLUÍDOS 3.1. Ratificam-se os riscos excluídos da cobertura deste seguro, constantes nas condições contratuais da apólice. 4. INÍCIO DE VIGÊNCIA DO RISCO INDIVIDUAL 4.1. O início de vigência da cobertura individual será às 24 (vinte e quatro) horas da data em que a Seguradora se manifestar expressamente favorável à aceitação da Proposta de Adesão. Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
10 5. INÍCIO DE VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DA APÓLICE Este seguro é por prazo determinado tendo a seguradora a faculdade de não renovar a Apólice na data de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da Apólice. O Contrato tem validade anual e será renovado automaticamente, uma única vez, por mais um período de 12 (doze) meses, salvo se a Vida Seguradora ou o Segurado, mediante aviso prévio de 60 (sessenta) dias, comunicar por escrito o desinteresse pela mesma. As demais renovações serão expressamente comunicadas ao Segurado, anualmente. 6. PAGAMENTO DO PRÊMIO 6.1. PAGAMENTO INICIAL: O prêmio inicial será pago em até 5 (cinco) dias da assinatura da proposta de adesão do seguro a favor da seguradora, mediante ficha de compensação (FCA) anexa à proposta de adesão PERIODICIDADE DO PAGAMENTO: Os prêmios deverão ser pagos anualmente no início do período de vigência do seguro Os prêmios poderão ser pagos pelo segurado, por meio de: a) débito em conta corrente, que será realizado no banco autorizado e determinado na proposta de adesão pelo proponente. O débito será efetuado anualmente no dia previsto para sua realização. Se, por motivo de força maior, a seguradora ficar impossibilitada de efetuar o débito, será emitido boleto bancário para cobrança do seguro. b) boleto bancário emitido pela seguradora, junto à rede bancária credenciada Qualquer indenização somente passa a ser devida depois do pagamento do respectivo prêmio que deve ser realizado até a data estabelecida nas condições gerais e/ou na proposta de adesão. No entanto, caso esta data corresponda a um feriado bancário ou fim de semana, o pagamento poderá ser efetuado no primeiro dia útil subseqüente, sem que haja suspensão das coberturas Servirão de comprovante de pagamento de prêmios o débito efetuado em conta bancária, o recibo de remessa ou de pagamento bancário ou postal devidamente compensado Os prêmios de seguro poderão ser reavaliados anualmente junto ao estipulante, por ocasião da renovação da apólice, com base em critério técnico definido na nota técnica atuarial deste seguro. 7. REAVALIAÇÃO DOS VALORES DOS PRÊMIOS 7.1. REAVALIAÇÃO DA TAXA ANUAL Na ocasião da renovação, a seguradora reavaliará as condições e prêmios do seguro, podendo propor as atualizações necessárias conforme legislação vigente. Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
11 A taxa da cobertura de Morte Acidental permanecerá inalterada, até a data de aniversário da apólice. 8. FORMAS DE PAGAMENTO DAS INDENIZAÇÕES 8.1. A indenização será paga sob a forma de pagamento único. 9. REGULAÇÃO DE SINISTROS 9.1. Será o disposto nas condições contratuais do seguro e de acordo com a cobertura contratada. 10. DISPOSIÇÕES FINAIS Aplicam-se a este contrato as cláusulas contidas nas condições contratuais da apólice conforme Processo SUSEP nº / Serão aplicadas a este contrato todas as demais disposições contidas nas condições contratuais do seguro A Aceitação do Seguro estará sujeita à análise do risco O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização O Segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de Seguros, no site por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF. 11. FORO Fica eleito o foro da comarca do domicílio do segurado para ações fundadas em direitos ou obrigações decorrentes do presente contrato. 12. PROMOÇÃO DE CESSÃO DE SORTEIO DE CAPITALIZAÇÃO A Vida Seguradora é proprietária de Títulos de Capitalização emitidos pela MAPFRE CAPITALIZAÇÃO S/A, CNPJ / , de acordo com a Nota Técnica e suas Condições Gerais aprovadas pela SUSEP sob o nº / Ao adquirir o Seguro MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado, o segurado receberá promocionalmente a Cessão de participação em sorteios mensais no valor líquido de Imposto de Renda variando entre R$ 1.000,00 (hum mil reais) e R$ 7.500,00(sete mil e quinhentos reais), conforme plano contratado, através do NÚMERO DA SORTE informado no Certificado. Os sorteios serão apurados com base na Extração da Loteria Federal do Brasil, do último sábado de cada mês, a partir do mês de adesão do seguro (desde que a aceitação seja efetuada com antecedência de 24 horas da data do sorteio) e nos meses subseqüentes a aceitação do seguro, até o último mês de vigência deste Certificado, e o número contemplado em cada série será formado pelas unidades do 1º ao 5º prêmio, conforme exemplo a seguir: 1º Prêmio: º Prêmio: º Prêmio: º Prêmio: º Prêmio: Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
12 Assim o número contemplado seria: Não sendo realizada extração na data prevista, será considerada a extração subseqüente que a substitua. VIDA SEGURADORA S.A. Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
13 CONDIÇÕES GERAIS DO SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS COLETIVO 1. OBJETIVO DO SEGURO 1.1. Este seguro tem por objetivo garantir o pagamento do capital segurado contratado ao próprio segurado ou a seu(s) beneficiário(s), caso ocorra algum dos eventos cobertos pelas coberturas contratadas pelo estipulante e indicada na proposta contratação, de adesão, nas condições contratuais e no certificado individual, desde que o evento não se enquadre como riscos excluídos ou não cobertos pela legislação vigente. 2. DEFINIÇÕES 2.1. Acidente Pessoal: evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário, violento e causador de lesão física, que, por si só e independente de toda e qualquer causa, tenha como conseqüência direta a morte, ou a invalidez permanente, total ou parcial, do segurado Incluem-se, ainda, neste conceito: a) o suicídio, ou sua tentativa, o qual, para fins de indenização, será equiparado a acidente pessoal, observada a legislação em vigor; b) os acidentes decorrentes de ação da temperatura do ambiente ou influência atmosférica, quando a elas o segurado ficar sujeito em decorrência de acidente coberto; c) os acidentes decorrentes de escapamento acidental de gases e vapores; d) os acidentes decorrentes de seqüestros e tentativas de seqüestros; e e) os acidentes decorrentes de alterações anatômicas ou funcionais de origem traumática da coluna vertebral causadas exclusivamente por fraturas ou luxações e radiologicamente comprovadas Não se incluem no conceito de acidente pessoal : a) as doenças, incluídas as profissionais, pandemias ou epidemias, quaisquer que sejam suas causas, ainda que provocadas, desencadeadas ou agravadas direta ou indiretamente por acidente, ressalvadas as infecções, estados septicêmicos e embolias, resultantes de ferimento visível causado em decorrência de acidente coberto; b) as lesões decorrentes, dependentes, predispostas ou facilitadas por esforços repetitivos ou microtraumas cumulativos, ou que tenham relação de causa e efeito com os mesmos, assim como as lesões classificadas como: Lesão por Esforços Repetitivos LER, Doenças Ocupacionais Relacionadas ao Trabalho DORT, Lesão por Trauma Continuado ou Contínuo LTC, ou similares que venham a ser aceitas Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
14 pela classe médico-científica, bem como suas conseqüências póstratamentos, inclusive cirúrgicos, em qualquer tempo; e c) as situações reconhecidas por instituições oficiais de previdência ou assemelhadas, como invalidez acidentária, nas quais o evento causador da lesão não se enquadre integralmente na caracterização de invalidez por acidente pessoal Apólice: documento emitido pela seguradora formalizando a aceitação da cobertura solicitada pelo proponente, nos planos individuais, ou pelo estipulante, nos planos coletivos Beneficiário: pessoa física ou jurídica designada para receber os valores dos capitais segurados na ocorrência do sinistro coberto Capital Segurado: valor máximo para a cobertura contratada a ser pago pela seguradora na ocorrência do sinistro coberto Carência: período contado a partir da data de início de vigência do seguro ou do aumento do capital segurado ou da recondução da vigência do seguro, no caso de suspensão, durante o qual, na ocorrência do evento coberto, o segurado ou o(s) beneficiário(s) não terão direito à percepção dos capitais segurados contratados Certificado Individual: documento destinado ao segurado, emitido pela seguradora no caso de contratação coletiva, quando da aceitação do proponente, da renovação do seguro ou da alteração de valores de capital segurado ou prêmio, no qual estarão indicadas as coberturas efetivamente contratadas Cobertura: compromisso da seguradora no pagamento de um capital segurado, caso ocorra um dos riscos definidos nas condições contratuais, desde que o evento causador não seja excluído dessa cobertura Condições Contratuais: conjunto de disposições que regem a contratação, incluindo as constantes da proposta de contratação, das condições gerais, das condições especiais da apólice e, quando for o caso de plano coletivo, do contrato, da proposta de adesão e do certificado individual Condições Especiais: conjunto de cláusulas que especificam as diferentes modalidades de cobertura que possam ser contratadas dentro de um mesmo plano de seguro Condições Gerais: conjunto de cláusulas que regem um mesmo plano de seguro, estabelecendo obrigações e direitos da seguradora, do(s) segurado(s), do(s) beneficiário(s) e, quando couber, do estipulante Contrato: instrumento jurídico firmado entre o estipulante e a seguradora que estabelece as peculiaridades da contratação do plano coletivo, e fixam os direitos e obrigações do estipulante, da seguradora, do(s) segurado(s) e do(s) beneficiário(s). Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
15 2.12. Doença ou Deficiência Preexistente: toda debilidade, congênita, adquirida ou decorrente de acidente, que comprometa a função orgânica, ou motora ou coloque em risco a saúde do indivíduo, quer por sua ação direta, quer por suas conseqüências indiretas, existentes anteriormente à contratação do seguro, da qual ele tenha conhecimento, e que não seja informada no momento da contratação, de acordo com o declarado na proposta de adesão Estipulante: pessoa física ou jurídica que propõe a contratação de plano coletivo, ficando investida de poderes de representação do segurado nos termos da legislação e regulação em vigor, sendo identificado como estupulante-instituidor quando participar, total ou parcialmente, do custeio do plano, e como estipulante-averbador, quando não participar do custeio Evento Coberto: acontecimento futuro, possível e incerto, passível de ser indenizado Excedente Técnico: saldo positivo obtido pela seguradora na apuração do resultado operacional de uma apólice, em determinado período Franquia: período contínuo de tempo, contado a partir da data da ocorrência do evento coberto, durante o qual o segurado não terá direito à cobertura do seguro Garantias: as obrigações que a seguradora assume perante o segurado quando da ocorrência de um evento coberto Grupo Segurado: totalidade do grupo segurável efetivamente aceito e incluído na apólice coletiva Grupo Segurável: totalidade das pessoas físicas vinculadas ao estipulante que reúne as condições para inclusão na apólice coletiva Indenização: pagamento em dinheiro efetuado pela seguradora ao segurado ou ao seu(s) beneficiário(s), quando da ocorrência do evento objeto da cobertura contratada(s) Início de Vigência: a data a partir da qual as coberturas de risco propostas serão cobertas pela seguradora Laudo Médico: documento emitido por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina, sobre as condições físicas e de saúde do proponente Nota Técnica Atuarial: documento que contém a descrição e o equacionamento técnico do plano e que deverá ser protocolizado na SUSEP previamente à comercialização Período de Vigência: período durante o qual o segurado fará jus às coberturas contratadas Prêmio: valor correspondente a cada um dos pagamentos feito(s) pelo(s) segurado(s), destinados ao custeio do seguro. Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
16 2.26. Prêmio Puro: valor correspondente ao prêmio pago, excluindo-se os porcentuais ou valores de carregamento e os impostos Proponente: o interessado em contratar a(s) cobertura(s), ou aderir ao contrato, no caso de contratação coletiva Proposta de Adesão: documento com declaração dos elementos essenciais do interesse a ser garantido e do risco. Nela, o proponente pessoa física manifesta o pleno conhecimento das condições contratuais e expressa a intenção de aderir ao seguro Riscos Excluídos: os riscos, previstos nas condições contratuais que não serão cobertos pelo seguro Segurado: pessoa física sobre a qual se procederá a avaliação do risco e se estabelecerá o seguro Seguradora: a Vida Seguradora S.A., companhia de seguros, devidamente constituída e legalmente autorizada a operar no País, que assume os riscos inerentes às coberturas contratadas nos termos das condições contratuais Seguro Contributário: aquele em que o segurado paga o prêmio total ou parcialmente para o estipulante, e este o repassa à seguradora Seguro Não Contributário: aquele em que o estipulante paga a totalidade do prêmio à seguradora Sinistro: ocorrência do evento coberto durante o período de vigência do seguro. 3. COBERTURAS DO SEGURO 3.1. MORTE ACIDENTAL Garante o pagamento do capital segurado contratado ao(s) beneficiário(s) indicado(s) na respectiva proposta de adesão em caso de falecimento do segurado durante a vigência do seguro em decorrência direta e exclusiva de acidente pessoal, observando-se os riscos excluídos previstos nas condições contratuais do seguro Para efeito de cobertura e determinação do capital segurado, será considerada data do evento coberto a data do acidente do segurado, constatada através da análise da documentação apresentada. Para os menores de 14 (quatorze) anos, esta garantia destina-se ao reembolso das despesas com funeral, que devem ser comprovadas mediante apresentação de notas fiscais originais especificadas, que podem ser substituídas, a critério da Vida Seguradora, por outros comprovantes satisfatórios, observando-se que: incluem-se entre as despesas com funeral as havidas com o traslado; e não estão cobertas as despesas com aquisição de terrenos, jazigos ou carneiros. Esta cobertura poderá ser contratada isoladamente. Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
17 3.2. INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL OU PARCIAL POR ACIDENTE Garante o pagamento do capital segurado contratado ao próprio segurado, caso venha a ficar total ou parcialmente inválido, em caráter permanente, em decorrência direta e exclusiva de acidente coberto durante a vigência do seguro, excetuando-se os riscos excluídos previstos nas condições contratuais, seguro este cujo capital segurado será limitado no contrato e indicado no certificado individual. Esta cobertura poderá ser contratada isoladamente Para efeito de cobertura e determinação do capital segurado, será considerada data do evento coberto a data do acidente do segurado, constatada através da análise da documentação apresentada DETERMINAÇÃO DO GRAU DE INVALIDEZ O pagamento de qualquer indenização por Invalidez Permanente por Acidente, seja total ou parcial, estará condicionado à constatação de Invalidez Permanente, ou seja, após conclusão do tratamento do segurado (ou esgotados os recursos terapêuticos para recuperação) e verificada a existência de Invalidez Permanente avaliada quando da alta médica definitiva, com o(s) grau(s) e tipo(s) de invalidez definitivamente caracterizado(s) e mediante diagnóstico médico final a ser apresentado pelo segurado No caso de Invalidez Parcial por Acidente, não ficando abolidas por completo as funções do membro ou órgão lesado, o valor da indenização por perda parcial será calculado pela aplicação, para sua perda total, do grau de redução funcional apresentado da porcentagem prevista na Tabela para Cálculo de Indenização em Caso de Invalidez Permanente por Acidente, transcrita no final destas condições gerais Na falta de indicação do porcentual de redução, sendo o grau classificado como máximo, médio ou mínimo, a indenização proporcional será calculada com base nos índices 75 (setenta e cinco), 50 (cinqüenta) e 25% (vinte e cinco por cento), respectivamente, aplicados sobre a mesma Tabela para Cálculo de Indenização em Caso de Invalidez Permanente por Acidente, transcrita no final destas condições gerais Quando de um mesmo acidente resultar invalidez em mais de um membro ou órgão, a indenização será calculada somando-se os porcentuais estabelecidos para cada um, conforme Tabela para Cálculo de Indenização em Caso de Invalidez Permanente por Acidente, transcrita no final destas condições gerais, sendo que o total da indenização não poderá ultrapassar 100% (cem por cento) do capital segurado para Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente. Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
18 Havendo duas ou mais lesões parciais em um mesmo membro ou órgão, o somatório das indenizações não poderá exceder o total previsto na Tabela para Cálculo de Indenização em Caso de Invalidez Permanente por Acidente, transcrita no final destas condições gerais, caso houvesse a perda completa desse membro A perda ou redução maior da função de um membro ou órgão já defeituoso antes do acidente não dará direito a reclamações, salvo quando declarada previamente na proposta de adesão, caso em que se reduzirá do grau de definitiva a invalidez preexistente no cálculo da indenização Para efeito de indenização, a perda ou maior redução funcional de um membro ou órgão já defeituoso antes do acidente deverá ser deduzida do grau de invalidez definitiva Em todos os casos de invalidez parcial não especificados na Tabela para Cálculo de Indenização em Caso de Invalidez Permanente por Acidente, transcrita no final destas condições gerais, a indenização será estabelecida com base na diminuição permanente da capacidade física do segurado, independentemente de sua profissão A Invalidez Permanente será avaliada e declarada pela assessoria médica da seguradora, devendo o segurado apresentar todos os exames realizados que comprovem a Invalidez Permanente Quaisquer divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como as avaliações da incapacidade deverão ser submetidas a uma junta médica constituída por 3 (três) membros, sendo um nomeado pela seguradora, outro pelo segurado e um terceiro, desempatador, escolhido pelos 2 (dois) nomeados. Cada uma das partes pagará os honorários do médico designado e os do terceiro serão pagos em partes iguais pelo segurado e pela seguradora A perda de dentes e os danos estéticos não darão direito à indenização por Invalidez Permanente Se ambas as coberturas por morte e invalidez permanente total ou parcial por acidente tiverem sido contratadas, suas indenizações não se acumularão. Se, depois de paga uma indenização por invalidez permanente por acidente, verificar-se a morte do segurado em conseqüência do mesmo acidente, da indenização por morte será deduzida a importância já paga por invalidez permanente INVALIDEZ PERMANENTE POR ACIDENTE MAJORADA Mediante o pagamento do prêmio adicional correspondente, a porcentagem para o cálculo da indenização será elevada para 100% (cem por cento) no caso de acidente coberto, para os seguintes órgãos: Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
19 Perda total do uso de um dos dedos indicadores; Perda total do uso de um dos polegares; Perda de um olho; e Perda total do uso de uma das mãos. No caso de lesões múltiplas previstas ou não nesta cláusula, a indenização não poderá ultrapassar 100% (cem por cento) do capital segurado da cobertura de invalidez permanente. O segurado se obriga, em caso de acidente coberto por estas apólices e sob pena de perder o direito a qualquer indenização, a submeter-se a exame médico por profissional indicado pela seguradora, desde que tal medida seja considerada necessária As coberturas previstas nesta cláusula somente serão aplicadas aos seguintes profissionais: médicos, dentistas, advogados, músicos, artistas plásticos, escritores, fisioterapeutas, arquitetos, desenhistas técnicos e comerciais, engenheiros. No caso de não comprovação do exercício de tais profissões esta cláusula será considerada sem efeito, prevalecendo os porcentuais originais da Tabela para Cálculo de Indenização em Caso de Invalidez Permanente por Acidente, transcrita no final destas condições gerais, para cálculo de Indenização Permanente Parcial INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL POR ACIDENTE Garante o pagamento do capital segurado contratado ao próprio segurado, caso venha a se tornar total e permanentemente inválido em decorrência direta e exclusiva de acidente coberto durante a vigência do seguro, excetuando-se os riscos excluídos previstos nas condições contratuais, seguro este cujo capital segurado será limitado no contrato e indicado no certificado individual Para efeito deste seguro, entende-se como Invalidez Permanente Total, os acidentes que resultem em: perda total da visão de ambos os olhos; perda total do uso de ambos os braços; perda total do uso de ambas as pernas; perda total do uso de ambas as mãos; perda total do uso de um braço e uma perna; perda total do uso de uma das mãos e um dos pés; perda total do uso de ambos os pés; alienação mental total e incurável; e nefrectomia bilateral O pagamento de qualquer indenização por invalidez permanente total por acidente, estará condicionado à constatação de invalidez permanente, ou seja, após conclusão do tratamento do segurado (ou esgotados os Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
20 recursos terapêuticos para recuperação) e verificada a existência de invalidez permanente avaliada quando da alta médica definitiva, com o(s) grau(s) e tipo(s) de invalidez definitivamente caracterizado(s) e mediante diagnóstico médico final a ser apresentado pelo segurado Para efeito de cobertura e determinação do capital segurado, será considerada data do evento coberto a data do acidente do segurado, constatada através da análise da documentação apresentada DESPESAS MÉDICAS, HOSPITALARES E ODONTOLÓGICAS (DMHO) Garante o reembolso ao segurado, até o limite do capital segurado contratado, no caso de acidente coberto, durante a vigência do seguro, em decorrência direta e exclusiva de despesas médicas, hospitalares e odontológicas efetuadas pelo segurado sob os critérios definidos na Condição Especial da cobertura de DESPESAS MÉDICAS, HOSPITALARES E ODONTOLÓGICAS, anexa DIÁRIA POR INTERNAÇÃO HOSPITALAR Garante ao segurado, o pagamento de uma importância segurada contratada por dia de internação hospitalar comprovada em estabelecimento hospitalar de sua livre escolha, observados os critérios estabelecidos na Condição Especial da cobertura de DIÁRIA POR INTERNAÇÃO HOSPITALAR, anexa 3.6. INCAPACIDADE FÍSICA TEMPORÁRIA Garante ao segurado o pagamento das diárias a que tiver direito, se sua incapacidade, decorrente, exclusivamente, de acidente pessoal coberto, perdurar além do 15º (décimo quinto) dia contado a partir do fato gerador da incapacidade, com base na Condição Especial da cobertura de INCAPACIDADE FÍSICA TEMPORÁRIA, anexa 3.7. COBERTURAS SUPLEMENTARES Este seguro pode contemplar coberturas suplementares, que terão condições especiais e serão mencionadas no certificado individual, se contratadas. 4. RISCOS EXCLUÍDOS 4.1. Estarão excluídos da Cobertura de Morte Acidental, Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente e Invalidez Permanente Total por Acidente do seguro os eventos ocorridos em conseqüência de: a) quaisquer doenças desencadeadas ou agravadas pelo acidente, bem como as doenças infecciosas e parasitárias transmitidas por picadas de insetos; b) acidentes médicos; c) tratamento de exame clínico, cirúrgico ou medicamentoso não exigido diretamente pelo acidente; d) ato reconhecidamente perigoso que não seja motivado por auxílio a outrem; Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
21 e) perturbações mentais, nervosas e emocionais; f) as intoxicações decorrentes da ação de produtos químicos, drogas ou medicamentos, salvo quando prescritos por médicos; g) envenenamentos por absorção de substância tóxica, exceto escapamento de gases e vapores; h) alterações mentais conseqüentes da ação do álcool, de drogas, de entorpecentes ou de substâncias tóxicas, de forma direta ou indireta; i) furacões, ciclones, terremotos, maremotos, erupções vulcânicas e outras convulsões da natureza; j) suicídio ou a tentativa de suicídio, quando o evento ocorrer nos primeiros 2 (dois) anos de vigência individual; k) danos causados por atos ilícitos dolosos praticados pelo segurado, pelo(s) beneficiário(s) ou pelo representante legal de um ou de outro, conforme previsto no Código Civil vigente; l) atos ou operações de guerra, declarada ou não, guerra química ou bacteriológica, guerra civil, guerrilha, revolução, agitação, motim, revolta, sedição, sublevação ou outras perturbações da ordem pública e delas decorrentes, exceto se forem resultantes da prestação de serviço militar ou atos de humanidade em auxílio a outrem; m) viagens em aeronaves ou embarcações: que não possuam autorização em vigor das autoridades competentes para vôo ou navegação; dirigidas por pilotos não legalmente habilitados; que, sendo oficiais militares, não estejam prestando serviço militar. n) epidemias e pandemias oficialmente declaradas, incluindo a gripe aviária, febre afitosa, malária, dengue, meningite, dentre outras, mas não se limitando a elas Além dos riscos mencionados no subitem 4.1., estarão também excluídos da Cobertura de Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente e Invalidez Permanente Total por Acidente do seguro os eventos ocorridos em conseqüência de: a) perda de dentes e os danos estéticos; b) os eventos ocorridos em conseqüência de qualquer perda, redução, impotência permanente total ou parcial de um membro ou órgão cuja lesão e/ou quando o acidente tiver ocorrido em datas anteriores à data da contratação do seguro Caso haja o pagamento de 100% (cem por cento) do capital segurado de Invalidez Total ou Parcial por Acidente, o segurado será automaticamente excluído da apólice. Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
22 4.3. EXCLUSÃO PARA ATOS TERRORISTAS Não estarão cobertos os danos e as perdas causados direta ou indiretamente por ato terrorista, cabendo à seguradora comprová-lo com documentação hábil, acompanhada de laudo circunstanciado que caracterize a natureza do atentado, independente de seu propósito, e desde que este tenha sido devidamente reconhecido como atentatório à ordem pública pela autoridade pública competente. 5. ÂMBITO GEOGRÁFICO DA COBERTURA 5.1. As coberturas do seguro previstas nestas condições gerais aplicam-se para eventos cobertos ocorridos em qualquer parte do globo terrestre. 6. INCLUSÃO DO SEGURADO 6.1. A inclusão do(s) segurado(s) na apólice é feita por adesão individual ao contrato coletivo, sendo exigido para análise de aceitação o preenchimento de proposta de adesão, bem como uma declaração pessoal ou prova de saúde e/ou atividades, podendo ser compulsória ou facultativa. 7. CARÊNCIA 7.1. Além da carência legalmente prevista de 2 (dois) anos para o suicídio, será aplicada uma carência de no mínimo 30 (trinta) dias, contados da data de início de vigência do respectivo risco individual, exceto para os casos de acidente. 8. FRANQUIA 8.1. Será aplicada uma franquia de no mínimo 15 (quinze) dias a contar da data da ocorrência do evento coberto, para a cobertura de Incapacidade Física Temporária. 9. ACEITAÇÃO DO SEGURO 9.1. Poderão ser incluídos no seguro os componentes do grupo segurável mediante a assinatura e o preenchimento completo da proposta de adesão e a entrega dos documentos que a seguradora julgar necessários para análise dos riscos seguráveis O pagamento do seguro não caracterizará a aceitação automática da proposta de adesão. Quando a seguradora receber a proposta de adesão com todos os documentos exigidos, terá início um período máximo de 15 (quinze) dias, no qual avaliará o risco do seguro A ausência de manifestação por escrito da seguradora no prazo de 15 (quinze) dias caracterizará a aceitação tácita da proposta de adesão Havendo motivos para recusa, a seguradora devolverá o valor do prêmio antecipado. O valor a ser devolvido será atualizado pela variação do Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
23 IPCA/IBGE (Índice de Preços ao Consumidor Amplo Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), pro rata temporis, correspondente ao período da data do pagamento até a data da restituição, que não poderá ser superior a 10 (dez) dias da data da recusa Com base nas declarações prestadas pelo proponente na proposta de adesão do seguro, a seguradora fará análise para aceitação ou recusa dessa inclusão no seguro Se a seguradora recusar a proposta de adesão do proponente, este será comunicado por escrito por meio de carta encaminhada a seu domicílio ou por intermédio do corretor ou agente captador do seguro, informando os motivos da não aceitação. Para todos os efeitos legais, a data constante do aviso de recebimento valerá como data de recusa da proposta de adesão A cada segurado aceito no seguro será enviado um certificado individual. 10. VIGÊNCIA DA COBERTURA INDIVIDUAL A vigência da cobertura individual terá início às 24 (vinte quatro) horas da data de assinatura da proposta de adesão, desde que tenha sido aceita e vigorará pelo prazo determinado na proposta de adesão, mediante pagamento único ou pagamentos consecutivos e ininterruptos dos prêmios do seguro seguro terá vigência pelo período em que a apólice estiver em vigor, ou seja, até sua data de término de vigência, caso esta não seja renovada ou cancelada conforme previsto nas condições contratuais. 11. VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DA APÓLICE A vigência da apólice será conforme estabelecido nas condições contratuais, sendo renovada automaticamente por mais um período igual ao contratado inicialmente, salvo se a seguradora, o estipulante ou segurado, mediante aviso prévio de 60 (sessenta) dias da data de renovação, comunicar por escrito o desinteresse pela continuidade A renovação da apólice para os demais períodos de vigência não se dará de forma automática, devendo ser expressa entre as partes Qualquer modificação da apólice em vigor que implique em ônus ou dever para o(s) segurado(s) ou a redução de seus direitos dependerá da anuência expressa de segurados que representem no mínimo ¾ (três quartos) do grupo segurado Caso a seguradora não tenha interesse em renovar a apólice, deverá comunicar os segurados e o estipulante mediante aviso prévio de no mínimo 60 (sessenta) dias que antecedam o final de vigência da apólice Em cada uma das renovações do seguro, será enviado novo certificado individual ao(s) segurado(s). Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
24 12. CAPITAIS SEGURADOS Os limites de capitais segurados serão determinados pelo estipulante conforme condições contratuais acordadas entre as partes. 13. ALTERAÇÃO DO CAPITAL SEGURADO Poderá ser efetuado o aumento espontâneo dos capitais segurados em qualquer época mediante solicitação por escrito, observando-se sempre o limite máximo de capital segurado individual vigente. Se aceitos pela seguradora, os novos capitais segurados terão início de vigência no primeiro dia do mês subseqüente ao da data de solicitação do aumento. Por ocasião do aumento espontâneo de capital, poderá ser exigido do segurado o preenchimento de uma nova proposta de adesão, iniciando-se nova carência de 2 (dois) anos para o valor aumentado, para a hipótese de suicídio Para os segurados aposentados e afastados, não será permitido o aumento espontâneo dos respectivos capitais segurados. Nestes casos, os capitais segurados serão atualizados anualmente pelo IPCA/IBGE (Índice de Preços ao Consumidor Amplo Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) ou qualquer outro índice que por disposição legal venha a substituí-lo O estipulante fica ciente que, para o aumento espontâneo do capital segurado, o segurado deverá estar em boas condições de saúde e plena atividade profissional. Havendo a constatação de alguma doença ou deficiência preexistente ao aumento do capital segurado não declarada na proposta de adesão, o pagamento da indenização prevista para a garantia de morte será efetuado com base nos valores anteriores ao aumento, não cabendo qualquer restituição de prêmios ao estipulante e/ou segurado. 14. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA Os capitais segurados e os prêmios deverão ser atualizados monetariamente ou segundo a variação do salário/provento, ou segundo outros fatores objetivos conforme critério constante no contrato do seguro para fixação da escala de capitais As atualizações de capitais segurados se aplicarão a todos os segurados, inclusive aos aposentados e afastados do serviço ativo, aos quais será assegurada a aplicação do mesmo critério de reajuste adotado para componentes ativos Os capitais segurados e os prêmios correspondentes serão atualizados monetariamente em cada aniversário da apólice pelo IPCA/IBGE (Índice de Preços ao Consumidor Amplo Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
25 Estatística) acumulado nos 12 (doze) meses que antecedem 2 (dois) meses anteriores ao aniversário do certificado individual Para os seguros de prazo inferior a 1 (um) ano não haverá atualização de valores. 15. PAGAMENTO DO PRÊMIO O prêmio poderá ser pago de forma única, mensal, bimestral, trimestral, semestral, anual ou fracionada, de acordo com o estabelecido nas condições contratuais A data-limite para pagamento do prêmio será a expressa no respectivo documento de cobrança Quando a data de vencimento coincidir com um dia em que não haja expediente bancário, o pagamento do prêmio poderá ser efetuado no 1º (primeiro) dia subseqüente em que houver expediente bancário Qualquer indenização somente passará a ser devida depois que o pagamento do prêmio tiver sido realizado pelo segurado ou estipulante, o que deve ser feito no máximo até a data-limite prevista para esse fim no respectivo documento de cobrança Caso o sinistro ocorra dentro do prazo para pagamento do prêmio, o direito ao capital segurado não ficará prejudicado se for realizado ainda naquele prazo Caso haja falta de pagamento do prêmio ou cancelamento do seguro, será observado o disposto nos item 19 CANCELAMENTO DA APÓLICE, destas condições gerais Entretanto, nos seguros coletivos de custeio contributário, se o estipulante deixar de recolher junto à seguradora e no prazo devido os prêmios recolhidos dos segurados, estes não serão prejudicados no direito à cobertura do seguro, respondendo a seguradora pelo pagamento das indenizações devidas, e ficando o estipulante sujeito à cominações legais previstas na legislação vigente O estipulante fica terminantemente proibido de recolher do(s) segurado(s), a título de prêmio do seguro, qualquer valor além daquele fixado pela seguradora. Caso o mesmo receba, juntamente com o prêmio, qualquer quantia que lhe for devida seja a que título for, ficará o estipulante obrigado a destacar no documento de cobrança o valor do prêmio do seguro de cada segurado Os prêmios poderão ser alterados em função da reavaliação das taxas do seguro, conforme previsto no item 16 REAVALIAÇÃO DE TAXA, destas condições gerais ou em caso de mudança de faixa etária, caso previsto no contrato Os prêmios sofrerão alteração anualmente de acordo com a mudança etária do segurado, conforme previsto em legislação vigente, caso previsto no contrato. Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
26 16. REAVALIAÇÃO DE TAXA Na ocasião da renovação, a seguradora reavaliará as condições e prêmios do seguro, podendo propor as atualizações necessárias conforme legislação vigente. 17. REENQUADRAMENTO POR FAIXA ETÁRIA Poderá ser adotado o reenquadramento por faixa etária, de acordo com a condição do contrato. 18. CESSAÇÃO DA COBERTURA DE CADA SEGURADO A cobertura individual de cada segurado cessará: com o desaparecimento do vínculo entre o segurado e o estipulante; quando o segurado solicitar por escrito à seguradora sua exclusão da apólice; quando o segurado deixar de contribuir com sua parte no prêmio; e quando terminar o período de vigência correspondente ao prêmio de seguro efetivamente pago. 19. CANCELAMENTO DO SEGURO Havendo atraso no pagamento do prêmio, por período superior a 60 (sessenta) dias a contar da data de vencimento, a Seguradora se reserva o direito de cancelar automaticamente o seguro. Durante o período de inadimplência a cobertura do seguro será mantida com conseqüente cobrança do prêmio devido ou, quando for o caso, seu abatimento da Indenização paga ao(s) Beneficiário(s) Decorrido o prazo de inadimplência sem que tenha(m) sido quitada(s) a(s) respectiva(s) parcela(s) do prêmio, o seguro ficará automaticamente e de pleno direito cancelado, independente de qualquer interpelação judicial ou extrajudicial, sem que caiba restituição de qualquer parcela do prêmio já paga Havendo o desejo por parte do segurado de cancelar o seguro, este deverá encaminhar à seguradora solicitação de próprio punho devidamente assinada. O seguro será cancelado após o último dia do período de vigência correspondente à última parcela do prêmio pago No caso de morte do segurado, o seguro será extinto automaticamente na data do evento coberto A apólice poderá ser cancelada:por solicitação escrita do estipulante ou da seguradora, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias do vencimento anual do seguro; se o estipulante não aceitar as condições de reavaliação propostas pela seguradora para a manutenção do seguro. Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
27 20. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS Em caso de sinistro coberto por este seguro, o(s) beneficiário(s) ou representante(s) legal(is) deverá(ão) comunicá-lo à seguradora por meio de impresso próprio, carta, telegrama ou fax e provar sua ocorrência por meio da entrega dos documentos à seguradora As despesas efetuadas com a comprovação do evento coberto e os documentos de habilitação do sinistro correrão por conta do(s) beneficiário(s) ou representante(s) legal(is), salvo aquelas efetuadas diretamente pela seguradora A partir da entrega de toda a documentação exigível por parte do(s) beneficiário(s), a seguradora terá o prazo de 30 (trinta) dias para regular o sinistro Caso a regulação do sinistro supere o prazo de 30 (trinta) dias conforme descrito no caput, o capital segurado será atualizado pela variação do IPCA/ IBGE (Índice de Preços ao Consumidor Amplo Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), acrescido de juros de mora de 0,5% (meio por cento) ao mês, calculado pro rata temporis até a data do efetivo pagamento O valor a ser indenizado ao(s) beneficiário(s) será igual ao valor do capital segurado vigente na data do evento A ocorrência do sinistro será comprovada mediante a apresentação dos seguintes documentos: Em caso de Morte Acidental: comunicado de sinistro com informações médicas (preenchidos todos os itens); Certidão de Óbito (original ou cópia autenticada); cópia do RG e CPF do segurado; cópia do Registro de Empregado e Comprovante de Pagamento do Salário do mês do Óbito; cópia do RG e CPF do beneficiário; Certidão de Casamento (atualizada no caso de sinistro do cônjuge); Boletim de Ocorrência Policial; CNH, se for acidente de trânsito (e quando a vítima for o motorista); Laudo Necroscópico do IML Em caso de Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente: comunicado de sinistro com informações médicas (preenchidos todos os itens); cópia do Boletim de Ocorrência ou CAT (Comunicação de Acidente de Trabalho); exame de corpo delito, quando indicado; Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /
28 cópia do RG e CPF do segurado; cópia do Registro de Empregado; comprovante de Pagamento do Salário referente ao último mês em atividade; cópia da Carteira Profissional (parte da anotação do afastamento pelo INSS); no caso de Invalidez Total, cópia do Termo de Aposentadoria do INSS; relatório médico contendo as seqüelas definitivas, discriminadas em grau porcentual Em caso de Despesas Médicas, Hospitalares e Odontológicas: A comprovação das despesas médicas, hospitalares e odontológicas deverá se feita mediante a apresentação dos comprovantes originais das despesas e dos relatórios do médico assistente As despesas efetuadas no exterior serão ressarcidas com base no câmbio oficial de venda, da data do efetivo pagamento efetuado pelo segurado, respeitando-se o limite de cobertura estabelecido, atualizadas monetariamente pela seguradora, quando da liquidação do sinistro Cabe ao segurado livre escolha dos prestadores de serviços médicos, hospitalares e odontológicos, desde que legalmente habilitados. Não obstante, poderá a seguradora estabelecer acordos ou convênios com prestadores de serviços, colocando-os à livre disposição do segurado Quando a seguradora recusar um sinistro com base nas condições contratuais do seguro, deverá comunicá-lo o fato ao(s) beneficiário(s) por escrito, no prazo de 15 (quinze) dias contado da data do término da análise da documentação que constatou e fundamentou a recusa, expressando os motivos para a mesma Em caso de Diária por Internação Hospitalar: A ocorrência do sinistro será comprovada mediante apresentação da documentação solicitada nas Condições Especiais Em caso Incapacida Física Temporária: relatório médico original detalhando o atendimento, diagnóstico e tratamento aplicado, bem como o tempo previsto de incapacidade, emitido pelo profissional habilitado (médico) que atendeu o segurado na data do evento; original ou cópia simples dos exames realizados que comprovem a Incapacidade Física Total Temporária; e cópia autenticada do CPF e RG do segurado. Condições Gerais MAPFRE Acidentes Pessoais Premiado V1.0 Processo SUSEP Nº /

References: Artigo 1
 Artigo 2
 Artigo 3
 Artigo 4
 Artigo 5
 Artigo 6
 Artigo 7
 Artigo 8