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Timestamp: 2016-10-25 06:41:17+00:00

Document:
4A_84/2012 (29.06.2012)
Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich, I. Kammer, vom 30. Dezember 2011.
A.Y.________ (Beschwerdegegner), geboren 1948, erlitt am 4. Juli 1971 eine unfallbedingte Verletzung, die im Jahre 1972 eine Meniskektomie am linken Knie erforderte. Daf�r erbrachte die C.________-Versicherung, bei welcher der Beschwerdegegner kollektivversichert war, Leistungen. Am 19. Juli 1985 verdrehte er bei einem Sprung in den Rhein das linke Kniegelenk, und im Jahre 1989 wurde wegen Beschwerden im linken Knie eine Arthroskopie durchgef�hrt. Im Anschluss an eine Magnetresonanztomographie im Jahre 1995 wurde dem Beschwerdegegner eine valgisierende Tibiakopfosteotomie empfohlen. Diese Operation fand am 20. November 2000 statt. In der Folge wurde im Dezember 2004 das Osteosynthesematerial entfernt. Der Beschwerdegegner ist f�r sich und das Personal der Y.________ AG bei der X.________ AG (Beschwerdef�hrerin) gest�tzt auf einen Kollektivversicherungsvertrag nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG; SR 221.229.1) gegen Lohnausfall "im Krankheitsfall" f�r 80 % des Lohnes nach einer Wartefrist von 30 Tagen w�hrend einer maximalen Dauer von 730 Tagen taggeldversichert (Policen vom 3. Oktober 2005 bzw. 22. Dezember 2008 mit G�ltigkeit bis zum 31. Dezember 2011).
Ab dem 15. Dezember 2008 war der Beschwerdegegner wegen Beschwerden im linken Knie zu 100 % arbeitsunf�hig geschrieben. Am 4. M�rz 2009 wurde ihm eine Totalprothese eingesetzt. Am 8. Januar 2009 meldete er der Beschwerdef�hrerin seine Arbeitsunf�higkeit wegen Problemen mit dem linken Knie seit dem 15. Dezember 2008 an. Er hatte den "Fall" auch der "C.________-Versicherung" gemeldet und erstattete am 12. Februar 2009 auch der SUVA eine Schadensmeldung. S�mtliche Angegangenen verweigerten die Erbringung von Leistungen, die Beschwerdef�hrerin mit der Begr�ndung, die Arbeitsunf�higkeit sei auf den Unfall aus dem Jahre 1971 zur�ckzuf�hren. Versichert sei indessen lediglich Lohnausfall wegen krankheitsbedingter Arbeitsunf�higkeit.
Mit Eingabe vom 9. November 2009 reichte der Beschwerdegegner, vertreten durch B.Y.________, beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich gegen die Beschwerdef�hrerin Klage ein und verlangte im Wesentlichen, die Angelegenheit sei als Krankheit anzuerkennen und die Krankentaggeldleistungen seien nach VVG in vollem Umfang dem Versicherten in der H�he von Fr. 57'617.80 bis Ende Oktober 2009 und sp�ter bis zum Ablauf der Leistungspflicht im Umfang des auf dem Krankenschein vermerkten Arbeitsunf�higkeitsgrades auszurichten. Das Gericht zog verschiedene Akten bei, zu welchen sich die Beschwerdef�hrerin mit Eingabe vom 28. November 2011 �usserte, w�hrend der Beschwerdegegner auf Stellungnahme verzichtete. In teilweiser Gutheissung der Klage betreffend den Anspruch des Beschwerdegegners f�r die Zeit bis Ende August 2009 verpflichtete das Sozialversicherungsgericht die Beschwerdef�hrerin am 30. Dezember 2011 zur Zahlung von Fr. 52'221.65.
Die Beschwerdef�hrerin beantragt dem Bundesgericht mit Beschwerde in Zivilsachen die Aufhebung des Urteils des Sozialversicherungsgerichts und die Abweisung der Klage. Eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zur�ckzuweisen. Der Beschwerdegegner, nunmehr anwaltlich vertreten, schliesst auf kostenf�llige Abweisung der Beschwerde und Best�tigung des angefochtenen Urteils. Das Sozialversicherungsgericht hat auf Vernehmlassung verzichtet. Die Beschwerdef�hrerin hat von sich aus eine Replik eingereicht.
Streitig sind Leistungen aus einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung, mithin aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Derartige Zusatzversicherungen unterstehen gem�ss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 E. 1.1 S. 3). Den angefochtenen Entscheid f�llte das Versicherungsgericht als kantonalrechtlich einzige Instanz (Art. 7 ZPO). Die Beschwerde ans Bundesgericht ist daher ungeachtet des Streitwerts zul�ssig (Art. 74 Abs. 2 lit. b BGG; BGE 138 III 2 E. 1.2.2 S. 5 mit Hinweisen).
Nach Art. 42 Abs. 2 BGG ist in der Beschwerdeschrift in gedr�ngter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt. Grunds�tzlich unzul�ssig sind R�gen, die sich gegen die tats�chlichen Feststellungen des angefochtenen Entscheides richten, sofern diese nicht offensichtlich unrichtig sind oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruhen (Art. 97 Abs. 1 und 105 Abs. 2 BGG; BGE 133 III 350 E. 1.3 S. 351, 545 E. 2.3 S. 550).
2.1 Wer sich auf eine Ausnahme von der Bindung des Bundesgerichts an die tats�chlichen Feststellungen der Vorinstanz beruft und den Sachverhalt gest�tzt darauf berichtigt oder erg�nzt wissen will, hat mit Aktenhinweisen darzulegen, dass er entsprechende rechtsrelevante Tatsachen und taugliche Beweismittel bereits bei den Vorinstanzen prozesskonform eingebracht hat (Urteile des Bundesgerichts 4A_275/2011 vom 20. Oktober 2011 E. 2, nicht publ. in: BGE 137 III 539; 4A_214/2008 vom 9. Juli 2008 E. 1.2, nicht publ. in: BGE 134 III 570). Auf eine Kritik an den tats�chlichen Feststellungen der Vorinstanz, die diesen Anforderungen nicht gen�gt, ist nicht einzutreten (BGE 133 II 249 E. 1.4.3 S. 254 f.).
2.2 Neue Tatsachen und Beweismittel d�rfen nur soweit vorgebracht werden, als der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt (Art. 99 Abs. 1 BGG; BGE 136 III 123 E. 4.4.3 S. 129 mit Hinweisen), was in der Beschwerde ebenfalls n�her darzulegen ist (BGE 133 III 393 E. 3 S. 395). Art. 99 Abs. 1 BGG verbietet e contrario nicht, vor Bundesgericht eine neue rechtliche Argumentation vorzubringen, vorausgesetzt, dass dieser die Sachverhaltsfeststellungen im angefochtenen Urteil zugrunde gelegt werden (BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254; 130 III 28 E. 4.4 S. 34 mit Hinweisen).
Die Vorinstanz kam in W�rdigung der Beweise, namentlich der im Recht liegenden zahlreichen Arztberichte, zum Ergebnis, der Unfall aus dem Jahr 1971 habe eine Teilursache f�r die im Jahre 2008 aufgetretene Verst�rkung der Beschwerden am linken Knie dargestellt, welche schliesslich aufgrund der Diagnose einer degenerativen Arthrose die Totalprothesenoperation erfordert habe. Daran �ndere nichts, dass die SUVA entsprechende Leistungen verweigert habe.
3.1 Anschliessend pr�fte die Vorinstanz im Lichte der Bestimmungen der AVB, Ausgabe 1. Juli 2005, auf die sich die Beschwerdef�hrerin berufen hatte, ob der Umstand, dass die Arbeitsunf�higkeit durch einen Unfall mitverursacht wurde, die Leistungspflicht der Beschwerdef�hrerin ausschliesse. Diese Bestimmungen lauten wie folgt:
"Die X.________ AG deckt gem�ss Vertragsbedingungen den Lohnausfall infolge Arbeitsunf�higkeit, sofern diese auf eine Krankheit zur�ckzuf�hren und von einem Arzt bescheinigt worden ist." (Ziff. 1).
"Krankheit ist jede medizinisch feststellbare Beeintr�chtigung der k�rperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht zur�ckzuf�hren ist auf
einen Unfall im Sinne der Unfallversicherung gem�ss UVG,
eine dem Unfall gleichgestellte Verletzung im Sinne der Unfallversicherung gem�ss UVG,
eine von der Unfallversicherung gem�ss UVG gedeckte Berufskrankheit
und die eine Arbeitsunf�higkeit zur Folge hat." (Ziff. 2.2).
3.2 Die Vorinstanz erwog, mit der Aufz�hlung der Sachverhalte, die nicht als Krankheit gelten, umschreibe die Klausel jene gesundheitssch�digenden Ereignisse, bei welchen keine Leistungspflicht bestehe. Ziff. 2.2 stelle somit eine Ausschlussklausel dar, bei deren Auslegung die Unklarheitsregel (Art. 33 VVG) zum Zuge komme. Danach sei derjenigen Deutung der Vorzug zu geben, die f�r die versicherte Person am g�nstigsten sei, wenn die allgemeinen Auslegungsregeln zu verschiedenen ernsthaft vertretbaren Deutungen f�hren. Die Beschwerdef�hrerin verstehe unter "Unfall im Sinne der Unfallversicherung gem�ss UVG" bzw. unter einer "dem Unfall gleichgestellten Verletzung im Sinne der Unfallversicherung gem�ss UVG" einen Unfall oder eine einem solchen gleichgestellte Verletzung nach der Definition des UVG (SR 832.20), gleichviel, ob dieses Gesetz im Zeitpunkt des Unfalls bereits in Kraft stand oder nicht. Aufgrund des Wortlauts und des Satzbaus komme aber auch eine Auslegung in Betracht, gem�ss welcher nur Unf�lle ausgenommen seien, die sich unter der Herrschaft des am 1. Januar 1984 in Kraft getretenen UVG ereignet haben. Bei dieser Interpretation sei weiter danach zu fragen, ob jene Unf�lle von der Ausnahme erfasst w�rden, f�r welche der Unfallversicherer nach UVG aufkommen m�sse oder sogar nur jene, f�r welche dieser tats�chlich aufkomme, womit Unf�lle, f�r die der Unfallversicherer die Leistungen zu Unrecht verweigere, nicht unter die Ausnahmeklausel fallen w�rden. Hierf�r spreche die Formulierung von Ziff. 2.2 AVB, wo von einer "von der Unfallversicherung nicht gedeckten Berufskrankheit" die Rede sei. Es liege nahe anzunehmen, die drei Tatbest�nde, d. h. Unfall, dem Unfall gleichgestellte Verletzung und Berufskrankheit, w�rden unter denselben Bedingungen von der Leistungspflicht der Beschwerdef�hrerin ausgenommen. Umst�nde, die f�r einen weiter gehenden Ausschluss der Unf�lle und gleichgestellter Verletzungen spr�chen, seien nicht ersichtlich.
3.3 Die Vorinstanz schloss in systematischer Auslegung, die Annahme, nach welcher nur Unf�lle vom Krankheitsbegriff ausgenommen seien, die sich nach Inkrafttreten des UVG ereignet h�tten, liege n�her als jene der Beschwerdef�hrerin und sei sachgerecht. Da diese Auslegung die Ausnahme einschr�nke und f�r die versicherte Person g�nstiger sei, h�tte sich der Beschwerdegegner selbst dann darauf berufen d�rfen, wenn sich diese Deutung als lediglich gleich vertretbar erwiesen h�tte wie das Verst�ndnis der Beschwerdef�hrerin.
Die Beschwerdef�hrerin r�gt, die Vorinstanz habe ihren Anspruch auf rechtliches Geh�r verletzt, indem sie, ohne den Parteien Gelegenheit gegeben zu haben, sich zu den f�r die Entscheidbegr�ndung massgebenden Bestimmungen zu �ussern, zu einer normativen Auslegung der AVB geschritten sei, obwohl die Parteien vor und w�hrend des Prozesses einzig �ber die Frage gestritten h�tten, ob die Arbeitsunf�higkeit des Beschwerdegegners Folge eines Unfalls oder einer Krankheit gewesen sei. Die Beschwerdef�hrerin habe daher davon ausgehen d�rfen, dass ihre Pflicht zur Versicherungsdeckung nur bejaht w�rde, wenn sich erg�be, dass die Arbeitsunf�higkeit krankheitsbedingt sei. In diesem Zusammenhang wirft die Beschwerdef�hrerin der Vorinstanz zudem eine unrichtige Sachverhaltsfeststellung vor. Sie ist der Meinung, aus dem Umstand, dass der Beschwerdegegner nicht behauptet hat, gem�ss AVB sei auch Erwerbsausfall wegen Unf�llen gedeckt, die sich vor Inkrafttreten des UVG ereigneten, h�tte die Vorinstanz schliessen m�ssen, die Parteien seien sich �ber die Tragweite der fraglichen AVB-Bestimmungen tats�chlich einig gewesen. Die Beschwerdef�hrerin beanstandet alsdann die objektive Auslegung der AVB. Der Beschwerdegegner habe eine Kranken- und nicht eine Unfallversicherung abgeschlossen, so dass er schon aus diesem Grunde nicht darauf habe vertrauen d�rfen, Unf�lle w�rden gedeckt, wenn keine Klausel unmissverst�ndlich darauf hinweise. Bei richtiger Anwendung der bundesrechtlichen Auslegungsregeln liege jene Interpretation am n�chsten, gem�ss welcher Versicherungsdeckung bei allen drei in Ziff. 2.2 AVB aufgef�hrten gesundheitlichen und k�rperlichen, durch Unfall oder einen einem solchen gleichgestellten Tabestand verursachten Beeintr�chtigungen ausgeschlossen sei. Die Vorinstanz habe mit ihrem Verst�ndnis der Wendung "gem�ss UVG" eine verp�nte Buchstabenauslegung vorgenommen.
4.1 AGB-Klauseln sind, wenn sie in Vertr�ge �bernommen werden, grunds�tzlich nach denselben Prinzipien auszulegen wie andere vertragliche Bestimmungen (BGE 135 III 1 E. 2 S. 6; 133 III 607 E. 2.2 S. 610, 675 E. 3.3 S. 681). Deren Inhalt bestimmt sich in erster Linie nach dem �bereinstimmenden wirklichen Parteiwillen (Art. 18 Abs. 1 OR). Wenn dieser unbewiesen bleibt, sind zur Ermittlung des mutmasslichen Parteiwillens die Erkl�rungen der Parteien auf Grund des Vertrauensprinzips so auszulegen, wie sie nach den gesamten Umst�nden verstanden werden durften und mussten (BGE 132 III 626 E. 3.1 S. 632 mit Hinweisen). Bei vorformulierten Vertragsbestimmungen gelangt zudem die Unklarheitenregel zur Anwendung, sofern die �brigen Auslegungsmittel versagen. Danach sind mehrdeutige Wendungen in vorformulierten Vertragsbedingungen im Zweifel zu Lasten jener Partei auszulegen, welche sie verfasst hat (BGE 122 III 118 E. 2a S. 121; 124 III 155 E. 1b S. 158). Gem�ss Art. 33 VVG haftet der Versicherer f�r alle Ereignisse, welche die Merkmale der Gefahr, gegen deren Folgen Versicherung genommen wurde, an sich tragen, es sei denn, dass der Vertrag einzelne Ereignisse in bestimmter, unzweideutiger Fassung von der Versicherung ausschliesst.
4.2 Die Beschwerdef�hrerin l�sst in ihrer Argumentation g�nzlich ausser Betracht, dass aus den verbindlichen Feststellungen der Vorinstanz eindeutig hervorgeht, dass die Arbeitsunf�higkeit des Beschwerdegegners nicht ausschliesslich unfall-, mithin auch krankheitsbedingt ist (E. 3). F�r derartige Konstellationen enthalten die AVB keine ausdr�ckliche Regelung. Ziff. 10 der AVB sieht zwar die K�rzung der Leistungen bei krankheitsfremden Gegebenheiten vor. Dass mit Blick auf den Unfall eine K�rzung nach Art. 10 AVB vorzunehmen w�re, macht die Beschwerdef�hrerin aber nicht geltend. Mit der krankheitsbedingten Komponente ist das Merkmal der Gefahr gegeben, gegen deren Folgen die Versicherung genommen wurde. Aufgrund der Versicherungsbedingungen darf der Versicherte darauf vertrauen, dass entweder ein Unfall oder aber eine Krankheit gegeben ist und der entsprechende Versicherungsschutz besteht. In den AVB werden nur die F�lle, bei denen die gesundheitliche Beeintr�chtigung ausschliesslich auf einen Unfall zur�ckzuf�hren ist oder Leistungen durch die Unfallversicherung erbracht werden, unzweideutig von der Versicherung ausgeschlossen. H�tte die Beschwerdef�hrerin ihre Leistungspflicht f�r den Fall ausschliessen wollen, dass ein Zusammenspiel von Unfall und Krankheit die Arbeitsunf�higkeit verursacht, h�tte sie dies klar zum Ausdruck bringen m�ssen (Art. 33 VVG). Den angef�hrten Bestimmungen konnte der Beschwerdegegner nach Treu und Glauben einen derart weit reichenden Leistungsausschluss nicht entnehmen. Er musste nicht annehmen, bei einer zum Teil krankheitsbedingten Arbeitsunf�higkeit, f�r die ein Unfall (mit)kausal war, entfalle die Leistungspflicht, auch wenn die Unfallversicherung keine Leistungen erbringt. Wie die AVB-Definition des Unfalls zeitlich aufzufassen ist, namentlich ob darunter auch Ereignisse vor Inkrafttreten des UVG fallen, ist bei dieser Sachlage nicht entscheidrelevant.
Damit erweist sich die Beschwerde im Ergebnis als unbegr�ndet und ist abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. Bei diesem Verfahrensausgang wird die Beschwerdef�hrerin f�r das bundesgerichtliche Verfahren kosten- und entsch�digungspflichtig.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich, I. Kammer, schriftlich mitgeteilt.

References: Art. 12
 BGE 
 Art. 42
 Art. 95
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 Art. 99
e contrario
 Art. 33
 Art. 10