Source: http://docplayer.pl/29562520-Wniosek-o-wpis-do-rejestru-indywidualnych-praktyk-pielegniarek-poloznych-czesc-a.html
Timestamp: 2019-01-21 03:51:34+00:00

Document:
WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH. Część A - PDF
Download "WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH. Część A"
1 Załącznik nr 1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia r. (poz....) Wzór WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH Część A Indywidualna praktyka pielęgniarek, położnych NR AKT Indywidualna praktyka pielęgniarek, położnych wykonywana PRZYJĘCIA wyłącznie w miejscu wezwania DANE EWIDENCYJNE Nazwisko i imiona pielęgniarka położna CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH w... numer rejestru... Oświadczenie: Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru indywidualnych praktyk pielęgniarek, położnych są kompletne i zgodne z prawdą oraz, że znane mi są i spełaniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie praktyki zgłoszonej we wniosku, określone w ustawie z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej Data Podpis..... Adres... zamieszkania (województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy) Adres(-y) miejsca wykonywania praktyki... (miejsca przyjmowania wezwań,... przechowywania... dokumentacji... medycznej,... przygotowywania do sterylizacji i... przechowywania sprzętu (województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy) medycznego) Numer PESEL Numer w ewidencji działalności... gospodarczej Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... Załączone dokumenty opinia organu sanitarnego potwierdzające prawo pielęgniarki, położnej do korzystania z pomieszczenia zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej PODPIS
2 Część B DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, WYPOSAŻENIA W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWTNYCH DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA I ŚRODKÓW ŁĄCZNOŚCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, NARZĘDZI I SPRZĘTU MEDYCZNEGO, WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W RAMACH PRAKTYKI WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJĄCY UMOWĘ NR AKT Nazwisko i imiona PRZYJĘCIA ADRES PRAKTYKI / MIEJSCA WYKONYWANIA PRAKTYKI ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY - MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWTNYCH PODPIS * CZĘŚĆ B WNIOSKU NALEŻY WYPEŁNIĆ ODRĘBNIE DLA KAŻDEGO POMIESZCZENIA, W KTÓRYM BĘDZIE WYKONYWANA INDYWIDUALNA PRAKTYKA PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH
3 UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA AKT WŁASNOŚCI UMOWA NAJMU UMOWA PODNAJMU UMOWA UŻYCZENIA SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA Należy zaznaczyć okna, wejście do pomieszczenia, drzwi lub komunikację wewnętrzną, podać nazwy poszczególnych części pomieszczenia i ich powierzchnię
4 MIEJSCE PRZYJMOWANIA WEZWAŃ* ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY - MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS SPOSÓB PRZYJMOWANIA WEZWAŃ MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS MIEJSCE PRZECHOWYWANIA NARZĘDZI, SPRZĘTU MEDYCZNEGO WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS * WYPEŁNIA PIELĘGNIARKA, POŁOŻNA WYKONUJĄCA PRAKTYKĘ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA
5 DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA NAZWA ILOŚĆ DANE O WYPOSAŻENIU PRAKTYKI W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ NAZWA PRODUCENT ROK PRODUKCJI NUMER FABRYCZNY NUMER ŚWIADECTWA ATESTACJI I WAŻNOŚCI PODPIS WNIOSKODAWCY / PODPIS I PIECZĄTKA PODMIOTU ZAWIERAJĄCEGO UMOWĘ
6 Załącznik nr 2 Wzór WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH SPECJALISTYCZNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH Część A Indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarek, położnych Indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarek, położnych wykonywana wyłącznie w miejscu wezwania DANE EWIDENCYJNE NR AKT PRZYJĘCIA Nazwisko i imiona pielęgniarka położna CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH w... Posiadana specjalizacja numer rejestru... Oświadczenie: Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru indywidualnych praktyk pielęgniarek, położnych są kompletne i zgodne z prawdą oraz, że znane mi są i spełaniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie praktyki zgłoszonej we wniosku, określone w ustawie z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej Data Podpis..... Adres... zamieszkania (województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy) Adres(-y) miejsca... wykonywania... praktyki / miejsca przyjmowania... wezwań,... przechowywania... dokumentacji... medycznej, przygotowywania do... sterylizacji i... przechowywania (województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy) sprzętu medycznego) Numer PESEL Numer w ewidencji działalności gospodarczej Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Załączone dokumenty opinia organu sanitarnego potwierdzające prawo pielęgniarki, położnej do korzystania z pomieszczenia zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej PODPIS
7 Część B* DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, WYPOSAŻENIA W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWTNYCH DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA I ŚRODKÓW ŁĄCZNOŚCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, NARZĘDZI I SPRZĘTU MEDYCZNEGO, WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W RAMACH PRAKTYKI WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA NR AKT Nazwisko i imiona PRZYJĘCIA ADRES PRAKTYKI / MIEJSCA WYKONYWANIA PRAKTYKI ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY - MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWTNYCH PODPIS * CZĘŚĆ B WNIOSKU NALEŻY WYPEŁNIĆ ODRĘBNIE DLA KAŻDEGO POMIESZCZENIA, W KTÓRYM BĘDZIE WYKONYWANA INDYWIDUALNA PRAKTYKA PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH
8 UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA AKT WŁASNOŚCI UMOWA NAJMU UMOWA PODNAJMU UMOWA UŻYCZENIA SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA Należy zaznaczyć okna, wejście do pomieszczenia, drzwi lub komunikację wewnętrzną, podać nazwy poszczególnych części pomieszczenia i ich powierzchnię
9 MIEJSCE PRZYJMOWANIA WEZWAŃ* ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS SPOSÓB PRZYJMOWANIA WEZWAŃ MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS MIEJSCE PRZECHOWYWANIA NARZĘDZI, SPRZĘTU MEDYCZNEGO WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS * WYPEŁNIA PIELĘGNIARKA, POŁOŻNA WYKONUJĄCA PRAKTYKĘ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA
10 DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA NAZWA ILOŚĆ DANE O WYPOSAŻENIU PRAKTYKI W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ NAZWA PRODUCENT ROK PRODUKCJI NUMER FABRYCZNY NUMER ŚWIADECTWA ATESTACJI I WAŻNOŚCI PODPIS WNIOSKODAWCY / PODPIS I PIECZĄTKA PODMIOTU ZAWIERAJĄCEGO UMOWĘ
11 Załącznik nr 3 Wzór WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK/POŁOŻNYCH CZĘŚĆ A NR AKT DANE EWIDENCYJNE PRZYJĘCIA GRUPOWA PRAKTYKA PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH REPREZENTOWANA PRZEZ NAZWISKO I IMIONA PRZEDSTAWICIELA SPÓŁKI UMOWA SPÓŁKI PRAWA CYWILNEGO Z DNIA... (W ZAŁĄCZENIU) ADRES GRUPOWEJ PRAKTYKI PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH ULICA I NR DOMU / LOKALU MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS KOD POCZTOWY Oświadczenie: Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru grupowych praktyk pielęgniarek, położnych są kompletne i zgodne z prawdą oraz znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie grupowej praktyki pielęgniarek, położnych, określone w ustawie z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej. data.. imię, nazwisko funkcja i podpis przedstawiciela spółki. LISTA WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ NR NAZWISKO I IMIONA CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I numer rejestru POŁOŻNYCH w... NR NAZWISKO I IMIONA CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH w... numer rejestru NR NAZWISKO I IMIONA CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH w... numer rejestru NR NAZWISKO I IMIONA CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH w... numer rejestru NR NAZWISKO I IMIONA CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH w... numer rejestru PODPIS PRZEDSTAWICIELA SPÓŁKI
12 CZĘŚĆ B* NR NA LIŚCIE WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI DANE EWIDENCYJNE WSPÓLNIKA DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, WYPOSAŻENIA W URZĄDZENIA, SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ, RODZAJU UDZIELANYCH PRZEZ WSPÓLNIKA W TYM POMIESZCZENIU ŚWIADCZEŃ ZDROWTNYCH W RAMACH GRUPOWEJ PRAKTYKI DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, ŚRODKÓW ŁĄCZNOŚCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, NARZĘDZI I SPRZĘTU MEDYCZNEGO, WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH PRZEZ WSPÓLNIKA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W RAMACH GRUPOWEJ PRAKTYKI WYKONYWANEJ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA NR AKT Nazwisko i imiona Numer PESEL numer prawa wykonywania zawodu Posiadana specjalizacja Posiadana specjalizacja Posiadana specjalizacja PIELĘGNIARKA PRZYJĘCIA POŁOŻNA nieograniczone ważne do dnia ZAKRES I RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWTNYCH
13 UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA AKT WŁASNOŚCI UMOWA NAJMU UMOWA PODNAJMU UMOWA UŻYCZENIA SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA Należy zaznaczyć okna, wejście do pomieszczenia, drzwi lub komunikację wewnętrzną, podać nazwy poszczególnych części pomieszczenia i ich powierzchnię
14 MIEJSCE PRZYJMOWANIA WEZWAŃ* ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY - MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS SPOSÓB PRZYJMOWANIA WEZWAŃ MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI / NARZĘDZI, SPRZĘTU MEDYCZNEGO WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY - MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS MIEJSCE PRZECHOWYWANIA NARZĘDZI, SPRZĘTU MEDYCZNEGO WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS * WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W ODNIESIENIU DO PIELĘGNIARKI, POŁOŻNEJ WSPÓLNIKA SPÓŁKI, KTÓRA BĘDZIE UDZIELAŁA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA
15 DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA NAZWA ILOŚĆ DANE O WYPOSAŻENIU PRAKTYKI W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ NAZWA PRODUCENT ROK PRODUKCJI NUMER FABRYCZNY NUMER ŚWIADECTWA ATESTACJI I WAŻNOŚCI PODPIS PRZEDSTAWICIELA SPÓŁKI
16 Załącznik nr 4 WZÓR Zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk pielęgniarek, położnych... (nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych) Na podstawie art. 25e ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, z późn. zm.) i uchwały nr... Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych/Prezydium Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych *) w... z dnia... stwierdza się, że: indywidualna praktyka pielęgniarki/położnej *) wykonywana przez Panią/Pana *)... posiadającą/ego prawo wykonywania zawodu pielęgniarki/położnej *)... (miejsce wykonywania praktyki - adres)... (województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość) została wpisana do rejestru indywidualnych praktyk pielęgniarek, położnych pod nr... Zaświadczenie ważne jest na obszarze działania Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w... Miejscowość, data... *) Niepotrzebne skreślić. (pieczęć okrągła) Przewodniczący Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych:...
17 Załącznik nr 5 WZÓR Zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk pielęgniarek, położnych... (nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych) Na podstawie art. 25e ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, z późn. zm.) i uchwały nr... Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych/Prezydium Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych *) w... z dnia... stwierdza się, że: indywidualna praktyka pielęgniarki/położnej *) wykonywana wyłącznie w miejscu wezwania przez Panią/Pana *)... posiadającą/ego prawo wykonywania zawodu pielęgniarki/położnej *)... (adres praktyki, adres przechowywania dokumentacji medycznej)... (województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość) została wpisana do rejestru indywidualnych praktyk pielęgniarek, położnych pod nr... Zaświadczenie ważne jest na obszarze działania Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w... Miejscowość, data... *) Niepotrzebne skreślić. (pieczęć okrągła) Przewodniczący Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych:...
18 Załącznik nr 6 WZÓR Zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk pielęgniarek, położnych... (nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych) Na podstawie art. 25e ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, z późn. zm.) i uchwały nr... Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych/Prezydium Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych *) w... z dnia... stwierdza się, że: indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarki/położnej *) wykonywana przez Panią/Pana *)... posiadającą/ego prawo wykonywania zawodu pielęgniarki/położnej *) specjalistę w dziedzinie:... (miejsce wykonywania praktyki - adres)... (województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość) została wpisana do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk pielęgniarek, położnych pod nr... Zaświadczenie ważne jest na obszarze działania Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w... (pieczęć okrągła) Przewodniczący Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych:... Miejscowość, data... *) Niepotrzebne skreślić.
19 Załącznik nr 7 WZÓR Zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk pielęgniarek, położnych... (nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych) Na podstawie art. 25e ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, z późn. zm.) i uchwały nr... Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych/Prezydium Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych *) w... z dnia... stwierdza się, że: indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarki/położnej *) wykonywana wyłącznie w miejscu wezwania przez Panią/Pana *)... posiadającą/ego prawo wykonywania zawodu pielęgniarki/położnej *) specjalistę w dziedzinie: (adres praktyki, adres przechowywania dokumentacji medycznej)... (województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość) została wpisana do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk pielęgniarek, położnych pod nr... Zaświadczenie ważne jest na obszarze działania Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w... (pieczęć okrągła) Przewodniczący Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych:... Miejscowość, data... *) Niepotrzebne skreślić.
20 Załącznik nr 8 WZÓR Zaświadczenie o wpisie do rejestru grupowych praktyk pielęgniarek, położnych... (nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych) Na podstawie art. 25e ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, z późn. zm.) i uchwały nr... Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych/Prezydium Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych *) w... z dnia... stwierdza się, że: grupowa praktyka pielęgniarek/położnych *) wykonywana przez wspólników spółki cywilnej/partnerskiej *)... (firma spółki (nazwa spółki)) Panią/Pana **)... posiadającą/ego prawo wykonywania zawodu pielęgniarki/położnej *) specjalistę w dziedzinie:... została wpisana do rejestru grupowych praktyk pielęgniarek, położnych pod nr... Zaświadczenie ważne jest na obszarze działania Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w... (pieczęć okrągła) Miejscowość, data... *) Niepotrzebne skreślić. **) Należy wpisać kolejno wszystkich wspólników spółki. Przewodniczący Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych:...
21 Załącznik nr 9 WZÓR Zaświadczenie o wpisie do rejestru grupowych praktyk pielęgniarek, położnych... (nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych) Na podstawie art. 25e ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, z późn. zm.) i uchwały nr... Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych/Prezydium Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych *) w... z dnia... stwierdza się, że: grupowa praktyka pielęgniarek/położnych *) wykonywana wyłącznie w miejscu wezwania przez wspólników spółki cywilnej/partnerskiej *)... (firma spółki (nazwa spółki)) Panią/Pana **)... posiadającą/ego prawo wykonywania zawodu pielęgniarki/położnej *) specjalistę w dziedzinie:... została wpisana do rejestru grupowych praktyk pielęgniarek, położnych pod nr... Zaświadczenie ważne jest na obszarze działania Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w... Miejscowość, data... *) Niepotrzebne skreślić. (pieczęć okrągła) Przewodniczący Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych:...

References: art. 25
 art. 25
 art. 25
 art. 25
 art. 25
 art. 25