Source: https://dejure.org/BGBl/2007/BGBl._I_S._378
Timestamp: 2017-12-15 09:59:27+00:00

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BGBl. I 2007 S. 378 - dejure.org
Wird zitiert von ... (1364)
Die von den Klägern begehrte Aufhebung der Bestimmung der C. Klinik S. zur ambulanten Diagnostik und Versorgung von erwachsenen Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren ist ein Verwaltungsakt iS des § 31 S 1 SGB X. Bei der Bestimmung eines Krankenhauses zur ambulanten spezialärztlichen Behandlung nach § 116b Abs. 2 SGB V aF handelt es sich - ungeachtet der vom Gesetzgeber gewählten Terminologie - um eine "Entscheidung ... im Rahmen der Krankenhausplanung" (BT-Drucks 16/3100 S 139) , dh in einem Über-Unterordnungsverhältnis, mit der einem Krankenhaus im Einzelfall verbindlich und mit Außenwirkung die Berechtigung zur ambulanten Erbringung der in § 116b Abs. 3 und 4 SGB V aF genannten Katalogleistungen erteilt und somit eine unmittelbare Rechtsfolge gesetzt wird (in diesem Sinne auch: Sächsisches LSG Beschluss vom 3.6.2010 - L 1 KR 94/10 B ER mwN; LSG NRW in stRspr, zuletzt Beschluss vom 4.5.2011 - L 11 KA 120/10 B ER mwN;… Hänlein in LPK-SGB V, 3. Aufl 2009, § 116b RdNr 17; Knittel in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, § 116b RdNr 18, Stand Juli 2009; Hess in Kasseler Komm, SGB V, § 116b RdNr 6c, Stand Dezember 2010) .
Die Ausgestaltung des Entscheidungsprozesses (BT-Drucks 16/3100 S 87 f, 89) - insbesondere die Einleitung des Bestimmungsverfahrens auf Antrag (§ 116b Abs. 2 S 1 SGB V aF) und das behördliche Letztentscheidungsrecht (BT-Drucks 16/3100 S 140) - bestätigen den Verwaltungsaktcharakter der Bestimmung.
Während zunächst die Krankenhäuser aufgrund von Verträgen mit den KK und ihren Verbänden an der ambulanten Behandlung im Rahmen eines gesetzlich vorgegebenen spezialärztlichen Leistungsspektrums teilnehmen konnten, hat der Gesetzgeber diese von den KK kaum in Anspruch genommene Vertragskompetenz (vgl dazu BT-Drucks 16/3100 S 139) im Zuge des GKV-WSG vom 26.3.2007 durch ein Bestimmungsverfahren ersetzt, um die ambulante Behandlung im spezialärztlichen Bereich durch Krankenhäuser voranzutreiben (BT-Drucks 16/3100 S 87 f) .
Das der Behörde nach dem Willen des Gesetzgebers zustehende Letztentscheidungsrecht (BT-Drucks 16/3100 S 140) steht dem nicht entgegen, weil es erst bei einem versuchten, aber gescheiterten Einvernehmen greift und daher nicht von der Wahrung der gesetzlich vorgeschriebenen Beteiligungsrechte entbindet (aA wohl Hencke in Peters, SGB V, § 116b RdNr 3a, Stand 1. Juli 2010) .
Dieser Verfahrensfehler ist auch nicht nach § 42 S 1 SGB X unbeachtlich, weil die Beteiligung im Rahmen des nach § 116b Abs. 2 SGB V aF anzustrebenden Einvernehmens "mehr als ein bloßes Anhören" ist (BT-Drucks 16/3100 S 139) und daher in Anwendung des in § 42 S 2 SGB X enthaltenen Rechtsgedankens erst Recht nicht als unbeachtlich angesehen werden kann.
Dies folgt schon aus dem Umstand, dass das materielle Krankenhausplanungsrecht eine Bedarfsprüfung vorsieht (§ 1 Abs. 1, § 6 Abs. 4 KHG iVm § 22 Abs. 1 und 3, § 23 KHG SL) , während der Gesetzgeber eine solche im Anwendungsbereich des § 116b SGB V aF ausdrücklich ausgeschlossen hat (BT-Drucks 16/3100 S 139) .
Soweit in der Gesetzesbegründung zu § 116b SGB V aF ausgeführt wird, dass Krankenhäuser der Grundversorgung in der Regel nicht geeignet seien (BT-Drucks 16/3100 S 139) , impliziert dies - unter bestimmten Voraussetzungen - lediglich die Vermutung der Nichteignung, trifft aber keine generelle Aussage über die Darlegungslast in allen übrigen Fällen.
Zudem wäre eine Vermutung der Eignung nur schwer mit dem ua in der Verbesserung der Versorgungsqualität liegenden Normzweck des § 116b SGB V (BT-Drucks 16/3100 S 87) zu vereinbaren.
Andernfalls könnte auch ein Krankenhaus der Grundversorgung an der ambulanten Behandlung nach § 116b Abs. 2 SGB V teilnehmen, was nach dem Willen des Gesetzgebers gerade ausgeschlossen werden sollte (BT-Drucks 16/3100 S 139) .
Diese liegt in einer Verbesserung der Versorgungsqualität und -effizienz (BT-Drucks 16/3100 S 2, 87) .
Darüber hinaus sind auch bedarfsplanerische Gesichtspunkte - trotz der vom Gesetzgeber im Rahmen von § 116b SGB V ausgeschlossenen Bedarfsprüfung (BT-Drucks 16/3100 S 139) - im Zusammenhang mit dem Berücksichtigungsgebot nicht gänzlich bedeutungslos, soweit sie im Zusammenhang mit Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitserwägungen stehen (ebenso LSG NRW Beschluss vom 4.5.2011 - L 11 KA 120/10 B ER mwN) .
Materiell-rechtlich steht den an der Krankenhausplanung unmittelbar Beteiligten ein über die bloße Beteiligung hinausgehendes Mitwirkungsrecht zu, denn das anzustrebende Einvernehmen ist eine "sehr weitgehende Form der Mitwirkung, mehr als bloßes Anhören und mehr als Benehmen; es ist das ernsthafte Bemühen, sich mit den Beteiligten zu einigen" (BT-Drucks 16/3100 S 139) .
Insbesondere dient das darin enthaltene Gebot, die vertragsärztliche Versorgungssituation zu berücksichtigen, nicht subjektiv dem Schutz der im räumlichen Einzugsbereich des bestimmten Krankenhauses niedergelassenen Vertragsärzte mit vergleichbarem Leistungsangebot (…im hier vertretenen Sinne: Becker in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 116b RdNr 8;… Stollmann, NZS 2009, 248, 251; aA Sächsisches LSG Beschluss vom 3.6.2010 - L 1 KR 94/10 B ER;… Blöcher, SGb 2010, 627 ff;… Hänlein in Kruse/Hänlein, LPK-SGB V, 3. Aufl 2009, § 116b RdNr 23; offengelassen BVerfG Beschluss vom 31.7.2008 - 1 BvR 840/08) , sondern objektiv den Interessen der Versicherten an einer qualitativ verbesserten, kontinuierlichen Versorgung sowie den Interessen der Allgemeinheit an einer wirtschaftlichen Leistungserbringung (BT-Drucks 16/3100 S 85 f, 87 f) .
Mit der Neufassung des § 116b SGB V im Zuge des GKV-WSG wollte der Gesetzgeber - im Interesse einer verbesserten Versorgungsqualität und -effizienz - den Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern intensivieren (BT-Drucks 16/3100 S 85 ff) .
Diese Bedarfsabhängigkeit kommt jedoch - anders als in den Vorschriften der §§ 116 und 116a SGB V - weder im Wortlaut des § 116b SGB V aF zum Ausdruck noch entspricht dies dem Willen des Gesetzgebers (BT-Drucks 16/3100 S 139) .
Hiervon ausgehend handelt es sich bei der mit § 116b Abs. 2 SGB V aF verbundenen Öffnung der bislang den niedergelassenen Vertragsärzten vorbehaltenen ambulanten Versorgung für Krankenhäuser und der daraus resultierenden - vom Gesetzgeber gewollten - Intensivierung des Wettbewerbs zwischen den Leistungserbringern (BT-Drucks 15/1525 S 74; BT-Drucks 16/3100 S 87) um ein für niedergelassene Vertragsärzte grundsätzlich hinzunehmendes Marktrisiko.
Die Einführung einer sektorenübergreifenden Versorgung durch § 116b SGB V ist Ausdruck dieses Gestaltungsspielraums und grundsätzlich zulässig, insbesondere dann, wenn die Maßnahme durch übergeordnete Gemeinwohlbelange - im Fall des § 116b Abs. 2 SGB V die Sicherung und Verbesserung der Versorgungsqualität und -effizienz (BT-Drucks 16/3100 S 87) - gerechtfertigt ist.
Gleiches gilt, wenn die zur ambulanten spezialärztlichen Behandlung bestimmte Klinik die im spezialärztlichen Bereich häufig vorausgehende stationäre Behandlung durch gezielte Patientenführung im Sinne eines Erstzugriffs ausnutzt und auf diese Weise eine marktbeherrschende Stellung in dem von der Bestimmung erfassten Leistungsbereich erwirbt, obwohl nach der Absicht des Gesetzgebers vertragsärztliche Leistungserbringer und Krankenhäuser gleichberechtigt im ambulanten spezialärztlichen Sektor tätig werden sollen (BT-Drucks 16/3100 S 87) .
In den Gesetzesmaterialien sei ausdrücklich ausgeführt, dass das Recht der Versicherten zur freien Wahl der Apotheken erhalten bleibe (BT-Drucks 16/3100 S 142) .
In der Begründung des Fraktionsentwurfs zum Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG - BT-Drucks 16/3100 S 142; ebenso die Regierungsvorlage, BR-Drucks 755/06 S 387) ist ausgeführt, dass Apotheken durch die Neuregelung des § 129 Abs. 5 SGB V die Möglichkeit erhalten sollten, die auf Landesebene vereinbarten Preise für Arzneimittel, die nicht der Arzneimittelpreisverordnung unterliegen, sowie die auf Bundesebene vereinbarten Höchstpreise für Rezepturarzneimittel bei der Abrechnung mit einer Krankenkasse zu unterschreiten.
Das Recht der Versicherten zur freien Wahl der Apotheke bleibe erhalten (BT-Drucks 16/3100 S 142 zu § 129 SGB V; ebenso die Regierungsvorlage, BR-Drucks 755/06 S 387) .
Der ursprünglich sehr weit gefasste Vorschlag zur Neuregelung des § 129 Abs. 5 Satz 3 bis 6 SGB V, die ua alle Arzneimittel umfasste, die von Ärzten in der Arztpraxis während der Behandlung angewendet werden (vgl BR-Drucks 755/06 S 79) , wurde - weil sich dies nach einer Stellungnahme des Bundesrates (vgl BT-Drucks 16/3950 S 22) nicht durchsetzen konnte (vgl auch BT-Drucks 16/4020 S 5) - aufgrund einer Beschlussempfehlung des Gesundheitsausschusses (BT-Drucks 16/4200 S 78) ua auf in Apotheken hergestellte Zytostatika zur unmittelbaren ärztlichen Anwendung bei Patienten reduziert.
In der hierzu ergangenen Begründung wird von einer redaktionellen Anpassung der im Gesetzentwurf vorgesehenen Möglichkeit gesprochen, Preisabschläge für diese spezielle Versorgung zu vereinbaren und dadurch besondere Fallgestaltungen der Versorgung mit Zytostatika-Rezepturen sachgerecht zu berücksichtigen (BT-Drucks 16/4247 S 46 f) .
Daraus wird deutlich, dass der Gesetzgeber zur Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven (vgl hierzu BT-Drucks 16/3100 S 142 zu § 129 SGB V; ebenso die Regierungsvorlage, BR-Drucks 755/06 S 387) Verträge mit einzelnen Apotheken ermöglichen wollte (so auch Knittel in: Krauskopf, § 129 SGB V, RdNr 16) und sich insbesondere durch die Vereinbarung von Abschlägen auf die nach Anlage 3 zur Hilfstaxe maßgeblichen Preise Einsparungen versprach.
Das Recht der Versicherten zur freien Wahl der Apotheke bleibt erhalten" (BT-Drucks 16/3100 S 142 zu § 129 SGB V; ebenso die Regierungsvorlage, BR-Drucks 755/06 S 387) .
§ 275 Abs. 1c SGB V (eingefügt durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007 mWv 1.4.2007, BGBl I 378) steht dem nicht entgegen.
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BSG, 25.07.2013 - B 1 KR 98/12 B
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References: § 31
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