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Timestamp: 2019-03-25 20:28:25+00:00

Document:
CRA 2ème SÉANCE DU jeudi 23 novembre 2000
Session ordinaire de 2000-2001 - 33ème jour de séance, 73ème séance
2ème SÉANCE DU JEUDI 23 NOVEMBRE 2000
FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2001 -nouvelle lecture- (suite) 2
ART. 33 (précédemment réservé) 2
APRÈS L'ART. 34 (précédemment réservé) 2
ART. 36 BIS (précédemment réservé) 3
ART. 37 (précédemment réservé) 4
ART. 38 (précédemment réservé) 4
ART. 39 (précédemment réservé) 4
ART. 41 (précédemment réservé) 5
ART. 41 BIS (précédemment réservé) 6
ART. 41 QUATER (précédemment réservé) 7
ART. 44 7
APRÈS L'ART. 44 10
ART. 45 10
ART. 45 BIS 10
ART. 45 TER 10
ART. 47 11
RÉUNION D'UNE COMMISSION MIXTE PARITAIRE 12
DU MARDI 28 NOVEMBRE 2000 13
FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2001 -nouvelle lecture- (suite)
ART. 33 (précédemment réservé)
M. Jean-Pierre Foucher - Le Sénat a, avec raison, étendu le champ d'application du fonds pour la modernisation des établissements de santé à tous les établissements qu'ils soient publics ou privés. Cette extension correspond à un v_u exprimé par le groupe UDF, et elle est justifiée, les nombreux mouvements sociaux qui ont eu lieu en témoignent. Pour quelle raison le Gouvernement exclurait-il 100 000 salariés du nouveau dispositif ? Mme la ministre a elle-même reconnu que la dotation de 150 millions allouée au fonds pour la modernisation des cliniques privées ne permettrait pas de satisfaire tous les besoins. Dans ces conditions, ce serait le début d'une politique cohérente que d'en rester à la version de cet article rédigée par le Sénat.
M. Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour les recettes et l'équilibre général - L'amendement 39 rétablit le texte adopté par l'Assemblée en première lecture. Le Sénat a étendu le champ d'application du fonds de modernisation des établissements de santé à tous les établissements de santé, publics et privés. Cette extension est inopportune, car les établissements privés bénéficient déjà de nombreuses aides, dont celles prévues par le code du travail pour la reconversion du personnel. De plus le fonds pour la modernisation des cliniques privées, doté de 150 millions en 2001 par l'article 35 du projet, permet également de financer des mesures d'accompagnement de restructurations. Enfin, le principe de la parité entre cliniques et établissements publics s'applique, notamment pour les personnels infirmiers, mais aussi pour la fixation de l'ONDAM, avec un taux de croissance de 3,3 % identique pour les deux secteurs.
A titre personnel, je pense qu'il serait, à l'avenir, utile de prévoir la suppression de la taxe sur les salaires pour l'ensemble des établissements de santé, ce qui leur offrirait de nouvelles marges de man_uvre. Pour l'heure, nous débattons du financement de la sécurité sociale pour 2001, et nous n'en sommes pas là.
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés - Le Gouvernement est favorable à l'amendement et approuve les explications de votre rapporteur.
L'article 33, ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.
APRÈS L'ART. 34 (précédemment réservé)
M. Jean-Luc Préel - L'amendement 83 tend à remplacer dans le premier alinéa de l'article L. 713-11-3 du code de la santé publique, les mots : « centres hospitaliers » par les mots : « établissements de santé ». Ainsi la liberté de choix des établissements, à laquelle les Français sont très attachés, sera-t-elle préservée, puisque mention sera faite, aussi, des cliniques privées.
Je me félicite d'avoir entendu notre rapporteur suggérer la suppression de la taxe sur les salaires pour les établissements de santé. Mais que ne l'a-t-il proposé, dès cette année, par un amendement ?
J'entends, d'autre part, que les cliniques privées bénéficient d'aides à l'investissement. Mais les travaux réalisés sont soumis à la TVA et rapportent ainsi à l'Etat. Et puisque vous êtes, Monsieur le rapporteur, amateur de tableaux, préparez-en un pour l'année prochaine montrant ce que l'Etat perçoit lorsqu'un établissement investit !
M. Alfred Recours, rapporteur - Nous ne pouvons renouveler chaque année nos cadeaux de bienvenue au ministre, sauf à imaginer qu'il va encore changer, ce qui n'est pas à l'ordre du jour (Sourires).
Il semble que votre amendement ne fasse pas référence au bon article du code de la santé publique ; sur le fond, il tend à inclure les cliniques privées dans les fédérations interhospitalières, ce qui est manifestement impossible puisque les fédérations ne peuvent concerner que des établissements publics. La progression de l'ONDAM donne à l'hospitalisation privée des marques appréciables, qui rendent superflues les formules approximatives que vous proposez. La commission est donc défavorable à votre amendement.
M. Jean-Luc Préel - Inutile d'être désobligeant !
Mme la Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement n'est pas favorable à cet amendement.
ART. 36 BIS (précédemment réservé)
Mme la Présidente - Je constate que l'amendement 40 est défendu.
Mme Jacqueline Fraysse - L'amendement 139 rectifié vise à revenir sur la législation injuste qui interdit, au nom de la sécurité sanitaire, aux centre de santé d'effectuer des prélèvements pour analyses biologiques. Ces centres prennent en effet les mêmes précautions que les autres établissements de santé et les priver de la faculté de réaliser ces analyses porte atteinte à la liberté de choix des patients, contraints de s'adresser à d'autres structures. Du reste, la rédaction que propose M. Evin dans son amendement 40 ne me heurte pas et je suis toute prête à m'y rallier.
Mme la Secrétaire d'Etat - La différence essentielle entre vos deux amendements tient à la nature du décret réglementant les conditions de transmission des prélèvements : décret simple dans l'amendement de Mme Fraysse, décret en Conseil d'Etat dans celui de votre rapporteur.
M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis de la commission des finances - Je suis favorable à cet amendement pour laisser aux patients leur liberté de choix mais ces dispositions risquent de favoriser la multiplication des centres de prélèvements au détriment des centres d'analyses.
M. Jean-Pierre Foucher - Tout à fait !
M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis - Evitons de porter atteinte aux laboratoires d'analyses médicales de proximité, qui jouent un rôle de santé publique essentiel.
M. Alfred Recours, rapporteur - C'est pourquoi l'amendement de la commission, que je vous propose de retenir, ne vise pas les professionnels de santé exerçant à titre libéral.
Mme la Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement est favorable à l'amendement 40 qui tend à rétablir un article qu'il avait lui-même introduit par voie d'amendement en première lecture pour conforter les centres de santé dans leurs missions.
Mme Jacqueline Fraysse - Je retire l'amendement 139 rectifié.
M. Jean-Pierre Foucher - Je tiens à m'élever contre cet amendement 40. Les règles de fonctionnement des laboratoires d'analyses médicales sont clairement encadrées par la loi du 11 juillet 1975 plusieurs fois modifiée et il n'y a pas lieu de les modifier. Du reste, plusieurs décisions récentes du Conseil d'Etat et un rapport de l'IGAS ont relevé les risques qui s'attachent à une éventuelle modification de ce régime.
Cet amendement est dangereux pour la santé publique car il ouvre à l'excès les possibilités de transmission des prélèvements des centres de santé. Une telle évolution est de nature à porter atteinte à la sécurité sanitaire. Or, je rappelle que le biologiste qui signe le rapport d'analyse est tenu pour responsable du résultat, même lorsque celui-ci a été faussé par des erreurs de manipulation.
Le Gouvernement est donc particulièrement mal inspiré de modifier le régime actuel pour donner des gages de sa bonne volonté au parti communiste et pour régler la situation particulière de la Seine-Saint-Denis !
Mme Jacqueline Fraysse - Je ne puis laisser M. Foucher proférer de telles contrevérités. Nous ne déposons pas des amendements par calcul politique mais pour améliorer la législation et renforcer la sécurité des prélèvements. On ne peut en effet ignorer que les centres de santé en pratiquent déjà !
M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales - Tout à fait.
Mme Jacqueline Fraysse - Du reste, leurs pratiques n'ont eu aucune conséquence dramatique !
M. Jean-Pierre Foucher - Cela peut venir !
Mme Jacqueline Fraysse - Les centres de santé passent avec les laboratoires des conventions précises et responsables, qui respectent l'ensemble des prescriptions de sécurité.
Je ne puis davantage laisser dire à M. Foucher que nous ne visons que la Seine-Saint-Denis. Je suis maire de Nanterre, dans les Hauts-de-Seine dirigés par M. Pasqua, et je suis tout autant concernée, comme d'ailleurs bien d'autres départements.
Il est heureux que le Gouvernement et nous-mêmes n'ayons pas des vues aussi réductrices que les vôtres, Monsieur Foucher ! Vos arguments sont en effet un peu courts...
M. Jean-Pierre Foucher - J'en ai annoncé auxquels vous vous gardez bien de répondre !
L'amendement 40, mis aux voix, est adopté et l'article 36 bis est ainsi rédigé.
ART. 37 (précédemment réservé)
M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 41 vise à rétablir le texte de l'Assemblée.
L'amendement 41, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté et l'article 37 est ainsi rédigé.
ART. 38 (précédemment réservé)
M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 42 est également de rétablissement.
M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 43 vise à rétablir l'article supprimé par le Sénat, qui instituait le fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique.
M. Jean-Pierre Foucher - Le Sénat n'a pas supprimé cet article sans raisons. Nul ne conteste l'utilité de l'information médicale sur les thérapeutiques mais elle est déjà organisée dans le cadre de la formation continue et universitaire et les entreprises comme les professionnels ont mis sur pied des programmes de qualité, fort suivis. Le transfert de cette mission à l'Agence de sécurité sanitaire des produits de santé ne s'impose donc pas. Au reste, il ne changerait rien à l'essentiel : si l'on veut travailler pour les malades, la dépense sera effectuée dès lors que le médicament apparaîtra nécessaire, et quel qu'en soit le coût !
Enfin, je crains que le transfert ne donne aux pouvoirs publics un droit de regard sur la prescription, portant ainsi atteinte à la liberté des praticiens, quoi qu'en ait dit M. Evin en première lecture.
L'amendement 43, mis aux voix, est adopté et l'article 39 est ainsi rétabli et rédigé.
ART. 41 (précédemment réservé)
M. Alfred Recours, rapporteur - Relatif à la clause de sauvegarde, cet article pose plus généralement le problème de la politique du médicament. Pour que celle-ci prenne en compte certaines contraintes et spécificités, on ne peut appliquer l'ONDAM de façon uniforme : ainsi les dépenses de médicaments croissent forcément plus vite que les prix, du fait du vieillissement de la population et de la découverte de nouvelles molécules. En ce domaine, les prévisions sont d'ailleurs rarement justes. Pour éviter le laxisme comme la maîtrise purement comptable, qui serait idiote, M. Evin a proposé en première lecture un lissage que n'avait pas prévu le Gouvernement et, même si cette disposition ne satisfait pas totalement les professionnels, elle représentait indéniablement un pas en avant : le taux de la contribution, d'abord de 50 % du dépassement, passait à 60 %, puis à 70 %.
Ce dispositif a été modifié par le Sénat dans le sens du laxisme. Souhaitant concilier la satisfaction des besoins des malades et l'équilibre des comptes, la commission présente donc l'amendement 44 qui vise à rétablir le texte proposé par M. Evin.
M. Jean-Pierre Foucher - Le dispositif de M. Evin représente certes un progrès par rapport à celui du Gouvernement, car la contribution ne sera plus versée dès le premier franc du dépassement au taux maximum, mais ce dernier reste trop élevé -en première lecture, je l'ai même qualifié de confiscatoire. Par l'amendement 67, je propose donc de le ramener de 70 à 60 %.
M. Alfred Recours, rapporteur - Avis défavorable, bien sûr.
Mme la Secrétaire d'Etat - Même position. Le Gouvernement souhaite s'en tenir au texte de l'Assemblée et approuve donc l'amendement 44, qui rétablit la progressivité des taux, y compris par la modification rédactionnelle effectuée dans la deuxième colonne du tableau, tout en préservant le rendement de la contribution.
M. le Président de la commission - Merci, Monsieur Foucher, de reconnaître que M. Evin a, avec l'appui de la commission et l'accord du Gouvernement, lissé les taux.
M. Jean-Pierre Foucher - Nous y avons contribué !
M. le Président de la commission - Cela étant, il faut bien mesurer ce qu'implique l'expression « clause de sauvegarde ». Ce dispositif suppose toute une politique contractuelle qui peut modifier les données. Nous ne mettons en place ici qu'un filet de rattrapage, afin de préserver les chances d'une grande politique du médicament.
M. Jean-Pierre Foucher - La commission a en effet bien travaillé mais cette clause de sauvegarde est calculée de telle sorte que tous les laboratoires devront acquitter la contribution. Elle se déclenchera en effet dès que le seuil sera dépassé de 3 %. Or la progression des dépenses de médicaments est de 6 % par an !
Mme la Présidente - L'amendement 67 tombe.
M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 103 est complémentaire du 44. Le Sénat a tenu à déconnecter la clause de sauvegarde de la politique conventionnelle, ce qui, comme l'a relevé M. Le Garrec, revient à ignorer le sens même des termes. Nous appelons de nos v_ux une politique contractuelle et, de même que j'ai retiré mon amendement tendant à relever les prix du tabac dès qu'un accord est intervenu sur ce point entre les professionnels et le Gouvernement, je souhaite que nous ne légiférions pas ici en nous substituant aux partenaires. Je me contente d'engager la profession, le Gouvernement et les caisses d'assurance maladie à débattre ensemble. Tel est le sens de l'amendement 103, tendant à supprimer le paragraphe II bis.
Mme la Secrétaire d'Etat - Il convient en effet de supprimer le principe, posé par le Sénat, d'une réduction de la contribution versée par les entreprises conventionnées.
En effet, l'exonération conventionnelle de la clause de sauvegarde, qui avait fait l'objet d'amples discussions lorsque celle-ci a été instituée, ne visait pas à réduire le rendement du dispositif, mais à adapter la contribution aux évolutions différenciées des classes thérapeutiques et aux spécificités de chaque entreprise. Trouver de bons critères de négociation est plus facile dans un cadre conventionnel que dans un cadre législatif : l'accord sectoriel signé entre le comité économique des produits de santé et le syndicat national de l'industrie pharmaceutique l'a bien montré.
La remise quantitative versée en fin d'année par le laboratoire est destinée à favoriser les innovations majeures et le développement des médicaments orphelins ou génériques, et à pénaliser une croissance du marché dans les classes thérapeutiques pour lesquelles on dispose déjà de volumes très importants.
Des objectifs ont été définis par classe thérapeutique, dans un cadre pluriannuel. Et les conventions paraissent une formule appréciée des professionnels, puisqu'elles couvrent aujourd'hui 97 % du chiffre d'affaires, et nous veillerons à préserver leur attractivité.
M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis - Le dispositif de régulation comporte deux étages. Le premier est contractuel. Le second, c'est la clause de sauvegarde, qui doit être rigoureuse. Sinon, qui paiera ? L'hôpital ? Les professionnels libéraux ? Cela n'est pas imaginable, il faut responsabiliser chacun des acteurs.
M. Jean-Pierre Foucher - C'est l'objectif qui est contestable.
L'amendement 103, mis aux voix, est adopté, de même que l'article 41 ainsi amendé.
ART. 41 BIS (précédemment réservé)
M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 45 rétablit le texte de la première lecture en ce qui concerne la contribution des grossistes répartiteurs.
M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 68 propose des taux plus faibles. En effet les grossistes répartiteurs ont déjà assumé deux mesures pénalisant leur activité : depuis le 1er octobre 1997, une hausse de la contribution de 0,22 point, puis l'instauration d'une marge dégressive à deux taux par l'arrêté du 28 avril 1999. Une nouvelle hausse de 25 % induirait une évolution négative de leur marge pour 2001, puisque leurs ressources n'ont progressé que de 1,21 % au cours des huit premiers mois de l'année 2000. Ainsi le montant de la contribution des grossistes répartiteurs dépasserait le total des salaires versés aux 14 500 employés de ce secteur. C'est pourquoi je propose de limiter la nouvelle hausse à 0,33 point pour chaque tranche du barème.
Par ailleurs, il semble normal de respecter le principe de non-rétroactivité de la loi, en appliquant les nouveaux taux au 1er janvier 2001, et non au 1er octobre 2000.
Enfin, les grossistes-répartiteurs assurent aujourd'hui 65 % des parts du marché du médicament générique, il est indispensable d'exclure celui-ci du champ d'application.
M. Jean-Pierre Delalande - C'est la sagesse !
M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis - Le système actuel n'est pas satisfaisant. Je regrette en particulier la disposition qui, en pénalisant les ventes directes des laboratoires aux officines, a abouti à tarir le flux de ces ventes, ce qui est regrettable. Si l'on veut laisser les pharmaciens jouer leur rôle de professionnels de santé, en négociant directement avec les laboratoires, il faudrait diminuer la taxe l'an prochain.
M. Jean-Pierre Foucher - Tout à fait d'accord.
M. Jean-Pierre Delalande - Pourquoi attendre l'an prochain ?
Mme la Secrétaire d'Etat - Pour l'amendement 45, contre l'amendement 68. J'ai bien entendu les arguments de M. Cahuzac, et l'année qui vient nous permettra de réfléchir aux moyens de développer la prescription officinale.
L'amendement 45, mis aux voix, est adopté, et l'article 41 bis est ainsi rédigé.
ART. 41 QUATER (précédemment réservé)
M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 46 rétablit le texte de la première lecture.
L'amendement 46, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté, de même que l'article 41 quater ainsi modifié.
M. Jean-Luc Préel - Voici l'un des articles majeurs du projet, puisqu'il s'agit du vote de l'ONDAM. Vous nous proposez de « rebaser » l'ONDAM sur ce qui a été réalisé en 2000 -mais à quelle date ? L'année, en effet, n'est pas terminée.
Mme la Secrétaire d'Etat - Il s'agit du réalisé prévisible ! (Exclamations sur les bancs du groupe UDF et du groupe du RPR)
M. Jean-Luc Préel - Il est judicieux de prendre pour base le réalisé -mais alors, il faudrait supprimer les sanctions collectives.
M. Alfred Recours, rapporteur - Quelles sanctions ?
M. Jean-Luc Préel - Les lettres-clés flottantes !
M. le Président de la commission - Ce ne sont pas des sanctions !
M. Jean-Luc Préel - Les professionnels de santé, qui rencontrent aujourd'hui Mme Guigou, sont tous opposés à ces lettres-clés flottantes. Il faudrait considérer les pratiques individuelles !
L'ONDAM a augmenté de 63 milliards en deux ans, cela fait 10 %. Pourquoi ne pas le reconnaître ?
M. Marcel Rogemont - Comme la PIB !
M. Alfred Recours, rapporteur - Et nous en sommes fiers !
M. Jean-Luc Préel - Si c'est pour mieux soigner, je ne m'en plaindrai pas. Mais je regrette que l'ONDAM soit comptable, alors qu'il faudrait partir des besoins estimés, au niveau régional si possible. C'est à dire qu'il faut prendre en compte les progrès médicaux et le vieillissement de la population.
Il faudrait que nous ayons un vrai débat sur la santé en France. Ce débat, nous ne l'avons pas eu à propos de la loi de financement...
M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis - Ce n'est pas son objet.
M. Jean-Luc Préel - Nous ne l'avons pas eu non plus à propos du budget de la santé. Quand l'aurons-nous donc ?
Par ailleurs, l'ONDAM est décliné en plusieurs enveloppes, sur lesquelles le Parlement n'est pas appelé à son prononcer. A quels critères fait-on référence ? L'activité réelle ? Va-t-on vers une tarification à la pathologie ?
Enfin, votre système ne permet aucune fongibilité des enveloppes. Il existe une frontière hermétique entre établissements et ambulatoire, médical et médico-social. Vous n'avez rien fait pour résoudre ce problème majeur. Nous n'y arriverons que par la régionalisation, lorsque les ARH s'occuperont de tous ces domaines à la fois.
M. Jean-Pierre Delalande - L'ONDAM et la conception même de la loi de financement sont cette année complètement dévoyés. La base de référence n'est plus l'objectif prévisible mais le « réalisé prévisible ». Mais le régime des droits constatés ne fonctionne encore que pour le régime général. J'espère qu'il sera très vite généralisé, pour redonner son sens à la loi de financement.
La dérive actuelle accrédite l'idée qu'on peut tout faire puisque cela sera validé par le prochain ONDAM ! Mais en même temps, les sanctions collectives sont maintenues. C'est absurde. Certains dans la majorité plurielle en ont conscience, comme M. Cahuzac, et poussent à revoir l'ordonnance de 1959 et à remettre de l'ordre dans les discussions budgétaires.
Lorsque nous avons élaboré la loi organique qui régit les lois de financement de la sécurité sociale, il était clair dans notre esprit que nous voulions organiser un débat sur les politiques de santé. Maintenant, on se perd dans des détails, tout est imbriqué et on ne peut toucher à rien.
Il faudra revoir l'organisation du débat pour pouvoir discuter de la politique de santé dans son ensemble.
M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 55 rétablit l'article. Quelle estimation sera la plus proche des dépenses effectivement constatées au 31 décembre : celle de septembre ou celle faite pour la fixation de l'ONDAM l'année dernière ? La réponse est évidente.
M. Jean-Luc Préel - Attendons janvier !
M. Jean-Pierre Delalande - On ne peut pas mieux dire que nous avons raison !
M. Alfred Recours, rapporteur - Mais c'est vous qui avez décidé que la loi de financement était discutée maintenant plutôt qu'au printemps. Commencez par balayer devant votre porte !
Quant à la fongibilité, elle existe bien : pas de manière infra-annuelle, mais le rebasage est en soi-même la preuve de la fongibilité supra-annuelle des dépenses.
M. Jean-Pierre Delalande - Mais c'est bien dit !
M. Alfred Recours, rapporteur - Je vous le soumets comme thème de réflexion.
Troisième question : assurera-t-on l'équilibre des comptes en supprimant l'ONDAM ? Les initiateurs des ordonnances Juppé doivent être mortifiés de cette proposition... Ces ordonnances avaient pour objectif l'équilibre des comptes. C'est ce qui amène M. Préel à nous reprocher d'avoir augmenté les dépenses de 63 milliards...
M. Jean-Luc Préel - Ce que je vous reproche, c'est de ne pas le reconnaître !
M. Alfred Recours, rapporteur - Non seulement je le reconnais, mais je vous ai dit que j'en étais fier ! Nous avons fait bénéficier l'assurance maladie des fruits de la croissance.
Cet article est en quelque sorte l'article d'équilibre des comptes de la protection sociale. Il faut rétablir l'ONDAM, comme l'imposent d'ailleurs constitutionnellement les dispositions que vous avez votées.
M. le Président de la commission - Je veux d'abord dire à M. Delalande que tous les régimes suivront la règle des droits constatés dès 2002.
Ensuite, il est vrai que la loi organique, par le seul vote de l'ONDAM, représente un progrès considérable. Je pense qu'il faudra de plus en plus associer la commission des affaires sociales à celle des finances et éviter par exemple de réunir la première pendant la discussion du PLFSS.
M. Jean-Pierre Delalande - Lorsque nous avons instauré ce débat, j'avais demandé la constitution d'une commission spéciale composée par moitié de membres des commissions des finances et des affaires sociales. J'espère que nous y arriverons. Si vous l'approuvez, il suffira que nous nous mettions d'accord entre nous.
M. le Président de la commission - Je suis entièrement d'accord. Il est vrai que cette loi de financement est aveugle. Rien n'oblige par exemple le Gouvernement, mis à part ses relations de confiance avec nous, à nous communiquer des informations. Et s'y ajoute notre faiblesse concernant les données informatiques et statistiques. Mais nous progressons, par exemple avec la mise en place des schémas régionaux d'organisation sanitaire pour mieux cerner les problèmes. On ne pouvait bâtir une approche parfaite en cinq ans dans un domaine aussi complexe -beaucoup plus que le budget de l'Etat -qui fait intervenir autant d'interlocuteurs.
En ce qui concerne le rebasage, la considération comme le fondement d'une fongibilité supra-annuelle est une théorie très intéressante, comme toute celles de M. Recours et qu'il faudra approfondir. En attendant, le seul fait de commencer à poser le problème de l'évolution des dépenses de santé par rapport au PIB en valeur est très important. Il permet d'échapper à l'alternative : simple maîtrise comptable ou laxisme. Nous n'avons pas trouvé la solution, mais cette démarche permet de poser des principes. Le débat sur le contenu des ordonnances doit se poursuivre entre les deux commissions.
M. Jean-Pierre Delalande - Je suis heureux de vous entendre évoquer le pourcentage du PIB. Là encore, c'était ce que je proposais lors de l'élaboration de la loi organique.
M. Alfred Recours, rapporteur - Venez sur nos bancs !
M. Jean-Pierre Delalande - Avec cinq ans de retard, vous rejoignez nos positions.
M. Alfred Recours, rapporteur - La vôtre seulement.
M. Jean-Pierre Delalande - Votre théorie du rebasage pluriannuel est très amusante. Mais si on rebase tous les ans, on ne maîtrise plus rien ! L'ONDAM pourrait aussi bien ne pas exister ! La loi a perdu toute sa substance. En revanche, voter un pourcentage des dépenses par rapport au PIB permet de laisser les professionnels huiler le système de l'intérieur.
M. le Président de la commission - C'est beaucoup plus complexe !
M. Jean-Pierre Delalande - Pas du tout ! Cela permettrait de sortir du système des sanctions collectives pour arriver à des sanctions individuelles. Je suis convaincu que vous finirez par y arriver. Vous êtes sur le bon chemin !
M. le Président de la commission - Monsieur Delalande, je ne confonds pas vos positions personnelles avec celles qui avaient été retenues par la majorité à laquelle vous apparteniez.
Bien entendu, on ne pourra combiner efficacité, qualité et maîtrise des dépenses qu'avec les professionnels de santé. C'est pourquoi nous devons réfléchir à la refondation d'une politique contractuelle.
M. Alfred Recours, rapporteur - J'ai dit que le rebasage témoigne d'une fongibilité pluriannuelle. Qu'est-ce que le rebasage, en effet, sinon la prise en compte des prescriptions de l'année ?
M. Jean-Luc Préel - Moi qui suis un praticien et un pragmatique, c'est sur la fongibilité annuelle que je vous interroge, entre l'ambulatoire et l'hospitalisation, entre le sanitaire et le social. Un malade qui sort de l'hôpital avec une ordonnance relève-t-il des dépenses d'hospitalisation ou des dépenses ambulatoires ? Je prône pour ma part une régionalisation du système. Par le regroupement des établissements et de l'ambulatoire, elle permettrait une fongibilité annuelle.
Mme la Secrétaire d'Etat - Je pense que cette longue discussion a bien éclairé l'Assemblée sur l'intérêt de l'ONDAM et la nécessité de son rebasage. Avis favorable à l'amendement 55.
M. Jean-Pierre Foucher - Le rebasage ne correspond à rien, sinon au constat que les prévisions de l'année précédente étaient mauvaises. Il faut donc trouver d'autres bases pour définir l'ONDAM. Le PIB peut en être une, mais il ne suffit pas ; il faudrait une concertation qui débouche sur la définition de besoins prévisionnels, en même temps que sur des conventions. Les sanctions seraient alors mieux acceptées -étant entendu qu'elles doivent être individuelles.
Par ailleurs, il conviendrait de ne pas sanctionner les professions qui ne font que réaliser des prescriptions faites par des médecins.
L'amendement 55, mis aux voix, est adopté. L'article 44 est rétabli et se trouve ainsi rédigé.
M. Jean-Luc Préel - Par mon amendement 65, je propose la création d'une Union nationale des caisses, qui rassemblerait notamment la CNAM, la MSA et la CANAM et serait l'interlocuteur du Gouvernement et du Parlement.
M. Alfred Recours, rapporteur - Cet amendement a déjà, dans son esprit, été rejeté à l'article premier. Je constate une obsession à créer des organismes supplémentaires (Interruptions sur les bancs du groupe UDF). Vous êtes de plus en plus les partisans d'un Gosplan démocratisé (Rires sur les bancs du groupe du RPR et du groupe UDF), alors que nous nous contentons d'une loi du marché démocratisée !
L'amendement 65, repoussé par le Gouvernement mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 56 tend à indiquer que les régimes et organismes de sécurité sociale appliquent un plan comptable unique.
M. Alfred Recours, rapporteur - Dans un souci de simplification des opérations comptables entre les caisses nationales de sécurité sociale, cet article supprime les procédures internes d'affectation budgétaire aux fonds nationaux des caisses nationales du régime général. Il convient de prévoir un système similaire pour l'ACOSS : si nous adoptons l'amendement 57, l'alimentation de son fonds national de gestion administrative sera effectuée par prélèvement direct sur les encaissements du régime général et non plus sur les ressources des caisses.
L'article 45 modifié, mis aux voix, est adopté.
M. Alfred Recours, rapporteur - Cet article donne au législateur un pouvoir dans la nomination des hauts fonctionnaires, ce qui n'est pas conforme à la séparation des pouvoirs. C'est pourquoi l'amendement 58 tend à le supprimer.
L'amendement 58, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté et l'article 45 bis est ainsi supprimé.
ART. 45 TER
M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 59 est également de suppression.
M. Jean-Pierre Delalande - L'exposé sommaire qui justifie cet amendement est inacceptable. On y lit en effet que l'article « traduit une grande défiance à l'encontre des services du ministère de l'emploi et de la solidarité ». Ce n'est pas de cela qu'il s'agit, et je me dois de rétablir la vérité. Que nous dit le secrétaire général de la commission des comptes de la sécurité sociale, entendu par la commission spéciale sur la révision de l'ordonnance de 1959 ? Que ces comptes sont établis par l'administration et qu'il en « prend livraison » -ce sont ses termes exacts- pour les commenter. Il ajoute qu'il est très embarrassé, car la commission des comptes n'a que huit jours pour rendre son avis.
La situation est donc celle-ci : personne ne peut réellement discuter ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, et les débats qui ont lieu dans les deux assemblées, rythmés par des votes bloqués et le recours à l'article 40, ont tout du leurre démocratique (Protestations sur les bancs du groupe communiste et du groupe socialiste). L'absentéisme grandissant montre que nos collègues ne sont pas dupes ! Il faut rendre à un pouvoir indépendant d'abord, au pouvoir politique ensuite, la maîtrise perdue de la discussion des comptes de la sécurité sociale. Ce n'est pas une injure faite aux services du ministère que de le dire, et l'article 45 ter devrait être maintenu.
L'amendement 59, mis aux voix, est adopté, et l'article 45 ter est supprimé.
M. Jean-Pierre Delalande - Ils sont incorrigibles !
M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 60 tend au retour au texte adopté par l'Assemblée en première lecture.
Mme la Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement a annoncé, mardi, un plan d'urgence pour la filière bovine qui concerne notamment les exploitants agricoles, durement frappés par la mévente de leurs productions. Il est prévu, entre autres mesures, d'autoriser le report du paiement de 1,2 milliard de cotisations sociales. Pour limiter les conséquences de ces reports sur la trésorerie du BAPSA, le Gouvernement propose, par l'amendement 144, de relever de un milliard le plafond d'avance de trésorerie du régime agricole.
M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 61 visait ce même objectif. La commission le retire au bénéfice de celui du Gouvernement, plus favorable à la trésorerie du BAPSA.
M. Jean-Pierre Delalande - Voilà un exemple supplémentaire de dérives gouvernementales avalisées par la majorité, en toute impunité, et sans contrôle réel. Je ne discute pas le bien-fondé de la mesure envisagée, mais comment tolérer que l'on puisse ainsi, au détour d'un amendement de dernière minute, disposer d'un milliard ? C'est une caricature de démocratie que ce pseudo-débat parlementaire ! (Protestations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe communiste).
Prenez- en conscience ! Je sais ce qui vous fait agir : le principe de loyauté majoritaire. Nous pouvons vous dire, par expérience que ce n'est pas rendre service au Gouvernement que d'avaliser sans discuter toutes ses demandes ! (Sourires) Redonnez au Parlement le droit d'exister !
M. Alfred Recours, rapporteur - Vous êtes très assidu aux travaux du Parlement, Monsieur Delalande, mais vous n'avez pas le don d'ubiquité. C'est ce qu'explique, sans doute, que vous n'ayez pu suivre l'intégralité des débats. Je compte bien, lors du vote sur l'ensemble du texte mettre l'accent sur les progrès réels que la discussion avec le Gouvernement a permis. Je n'en donnerai, aujourd'hui, qu'un exemple : l'exonération de CRDS obtenue pour les chômeurs, disposition qui ne figurait pas dans le texte initial.
Que nous propose-t-on ici ? De tirer les conséquences d'un plan qui a été annoncé mardi, c'est-à-dire longtemps après le début de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale et, pour cela, de donner plus de souplesse à la trésorerie du BAPSA. Quoi de plus normal que d'anticiper les effets prévisibles du report autorisé du paiement des cotisations par les éleveurs ? J'estime que notre soutien à la filière bovine peut s'exprimer d'autre manière que celle que vous avez choisie.
M. Alfred Recours - L'amendement 62 rétablit le texte adopté par l'Assemblée en première lecture.
Mme la Présidente - Nous avons achevé l'examen des articles. Conformément à la décision prise par la conférence des présidents, les explications de vote et le vote, par scrutin public, sur l'ensemble du projet auront lieu mardi 28 novembre, après les questions au Gouvernement.
Mme la Secrétaire d'Etat - Je me félicite que nos discussions aient, pour l'essentiel, permis de rétablir le texte dans la version adoptée en première lecture par votre Assemblée : dénaturé par la majorité sénatoriale, ce texte est redevenu conforme aux grandes orientations du Gouvernement. Il permettra d'améliorer significativement le pouvoir d'achat des salariés modestes à travers la réforme de la CSG. Il traduit la vigueur de notre politique familiale et les dispositions adoptées pour l'accueil des jeunes enfants permettront notamment de faciliter l'articulation entre vie familiale et vie professionnelle. Il associe les retraités aux fruits de la croissance. Il fera bénéficier les victimes de l'amiante de la solidarité nationale, grâce à un dispositif d'indemnisation intégrale, mis au point au terme d'un long travail avec le Parlement, j'y insiste.
Ce texte vise à répondre aux besoins de santé tout en maîtrisant les dépenses.
La sécurité sociale n'est plus désormais un « trou » à combler. Elle est redevenue excédentaire, et il est donc permis d'envisager une meilleure protection de nos concitoyens. Le texte porte la marque de ces nouvelles perspectives.
Nos débats ont réellement permis d'enrichir le texte du Gouvernement. Je pense notamment aux améliorations apportées au dispositif d'indemnisation des victimes de l'amiante ; à l'abrogation, à l'initiative du groupe communiste, de la loi Thomas, ce qui manifeste l'attachement du Gouvernement au système de retraite par répartition ; aux mesures en faveur de la couverture maladie universelle ; à l'extension de la réduction de CSG à 1,4 SMIC et à l'extension de l'exonération de CRDS aux chômeurs.
Le texte intègre, dans le rapport qui lui est annexé, la nécessité d'engager une réflexion sur les relations entre l'Etat, l'assurance maladie et les professionnels de santé. Le Gouvernement estime en effet qu'il est essentiel de nouer un dialogue apaisé avec l'ensemble des parties concernées. J'ai également pris bonne note du souhait exprimé par vos rapporteurs de rendre plus transparentes les relations entre l'Etat et la sécurité sociale.
M. Jean-Pierre Delalande - Il y a du travail !
Mme la Secrétaire d'Etat - Certes, mais votre détermination nous aidera à progresser !
J'ai également entendu votre souhait que le débat sur la santé ne se réduise pas à une discussion comptable sur l'ONDAM. Le Gouvernement travaille à l'élaboration d'un projet de loi qui nous permettra d'aborder dans cette enceinte tous les volets de la politique de santé publique.
Je remercie enfin M. le Président de la commission des affaires sociales, les différents rapporteurs et tous ceux qui ont pris part, souvent avec passion, à ces débats (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
Mme la Présidente - J'ai reçu de M. le Premier ministre une lettre m'informant qu'il a décidé de provoquer la réunion d'une commission mixte paritaire sur les dispositions restant en discussion du projet de loi portant diverses dispositions d'adaptation au droit communautaire dans le domaine des transports.
Cette communication a été notifiée à M. le Président de la commission de la production.
Prochaine séance mardi 28 novembre à 9 heures.
DU MARDI 28 NOVEMBRE 2000
1. Questions orales avec débat sur la sécurité alimentaire
n° 1236, de M. Daniel CHEVALLIER à M. le ministre de l'agriculture et de la pêche ;
n° 1237, de M. Thierry MARIANI à M. le Premier ministre ;
n° 1240, de M. Félix LEYZOUR à M. le ministre de l'agriculture et de la pêche ;
n° 1238, de M. François SAUVADET à M. le ministre de l'agriculture et de la pêche ;
n° 1235, de M. Bernard CHARLES à M. le ministre de l'agriculture et de la pêche ;
n° 1239, de Mme Nicole AMELINE à M. le Premier ministre.
2. Explications de vote et vote, par scrutin public, sur l'ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, en nouvelle lecture.
3. Discussion, en deuxième lecture, du projet de loi (n° 2618 rectifié) portant diverses dispositions d'adaptation au droit communautaire en matière de santé des animaux et de qualité sanitaire des denrées d'origine animale et modifiant le code rural.
M. Joseph PARRENIN, rapporteur au nom de la commission de la production et des échanges(Rapport n° 2742.)
4. Discussion, en nouvelle lecture, du projet de loi (n° 2620) relatif à l'archéologie préventive.
M. Marcel ROGEMONT, rapporteur au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.(Rapport n° 2743.)
5. Discussion du texte élaboré par la commission mixte paritaire sur les dispositions restant en discussion de la proposition de loi relative à la contraception d'urgence.
Mme Hélène MIGNON, rapporteure au nom de la commission mixte paritaire.(Rapport n° 2734.)
6. Discussion, en deuxième lecture, de la proposition de loi (n° 2604) relative à l'égalité professionnelle entre les femmes et les hommes.
Mme Catherine GÉNISSON, rapporteure au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.(Rapport n° 2744.)
Mme Nicole FEIDT, rapporteure pour avis au nom de la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l'administration générale de la République. (Avis n° 2698.)
Mme Nicole BRICQ, rapporteure au nom de la délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes.(Rapport d'information n°2703.)

References: ART. 33

ART. 36

ART. 37

ART. 38

ART. 39

ART. 41

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ART. 44

ART. 45

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ART. 47

ART. 33
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ART. 36
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ART. 37
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ART. 38
 l'article 39

ART. 41
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ART. 41
 l'article 41
 L'article 44

L'article 45
 l'article 45

ART. 45
 l'article 40
 l'article 45
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