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Timestamp: 2018-07-19 11:44:14+00:00

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Dokumente in der Rubrik Arztrecht
Newsletter Belegarzt
Die stationäre Tätigkeit eines Belegarztes ist auf den Versorgungsauftrag des jeweiligen Krankenhauses beschränkt. Entsprechend den Festlegungen des Krankenhausplans zur Anzahl der dem Krankenhaus zur Verfügung stehenden Belegbetten wird der belegärztliche Versorgungsauftrag quantitativ beschränkt.
Urteil des BSG vom 29.11.2017, Az.: B 6 KA 33/16 R
- Belegbetten, Belegarzt, Anerkennung als Belegarzt, Versorgungsauftrag, Beschränkung, Belegarztvertrag, sachlich-rechnerische Richtigstellung, vertragsärztliches Honorar -
das BSG musste im vorliegenden Fall der Frage nachgehen, ob die planerische Ausweisung von Belegbetten den belegärztlichen Versorgungsauftrag quantitativ beschränkt. Es hat dies bejaht.
Der Kläger ist Belegarzt (Facharzt für HNO) und wendet sich gegen eine sachlich-rechnerische Richtigstellung seines vertragsärztlichen Honorars durch die KÄV. Diese vertrat die Auffassung, der Kläger hätte über seinen Versorgungsauftrag als Belegarzt hinaus belegärztliche Leistungen erbracht. Im Belegarztvertrag war geregelt, dass dem Belegarzt die im Krankenhausplan ausgewiesenen Planbetten der HNO-Abteilung (5 Betten) zur Verfügung stünden, er aber bei Bedarf auch anderweitig nicht belegte Betten des Krankenhauses nutzen könne. Auf der Grundlage dieses Belegarztvertrages wurde die Belegarztanerkennung ausgesprochen. In dem Anerkennungsbescheid wird ausgeführt, dass für die belegärztliche Tätigkeit die im Krankenhausplan ausgewiesenen 5 HNO-heilkundlichen Belegbetten zur Verfügung stünden.
Die KÄV stellte anschließend fest, dass der Belegarzt für seine belegärztliche Tätigkeit über den Umfang von 5 Belegbetten hinaus vertragsärztliches Honorar abgerechnet habe. Insoweit habe er ärztliches Honorar ohne Rechtsgrund erhalten, so dass der Honoraranspruch um 22.005,00 € zu reduzieren sei.
Die Klage hatte in I. und II. Instanz keinen Erfolg. Das BSG wies die Revision zurück.
Das BSG hat festgestellt, dass gegen die nachgehende Richtigstellung und Rückforderung bereits zuerkannten vertragsärztlichen Honorars durch die KÄV keine Einwände bestehen. Der mit der Belegarztanerkennung eröffnete Versorgungsauftrag bezog sich auf 5 HNO-Belegbetten. Belegärztliche Leistungen, die darüber hinausgehen, seien ohne Berechtigung erbracht worden.
Dabei stützt sich das BSG auf den Bescheid zur Belegarztanerkennung, der auf 5 ausgewiesene HNO-Belegbetten abstellt. Die Belegarztanerkennung sei daher vom Umfang auf 5 Belegbetten beschränkt. Diese Festlegung sei nicht als Mindestanzahl zu verstehen, die jederzeit im beliebigen Umfang aufgestockt werden könne. Damit war die belegärztliche Tätigkeit auf 5 HNO-Betten quantitativ begrenzt.
Selbst wenn im Anerkennungsbescheid keine quantitative Vorgabe bestanden hätte, richte sich der Umfang der belegärztlichen Tätigkeit qualitativ und quantitativ nach dem Versorgungsauftrag des betreffenden Krankenhauses. Belegärztliche Leistungen werden ausschließlich im Rahmen von Krankenhausbehandlungen der Versicherten erbracht. Sie müssen daher neben den vertragsarztrechtlichen auch den krankenhausrechtlichen Vorgaben genügen. Der Umfang einer rechtskonformen belegärztlichen Tätigkeit richtet sich bei Plankrankenhäusern nach den Festlegungen und Vorgaben der Landeskrankenhausplanung, insbesondere nach der dort angegebenen zugelassenen Bettenzahl. Insoweit bestehe eine „Versorgungsakzessorietät“ (BSG, a.a.O., Rdz. 30). Demgegenüber komme einer Regelung im Belegarztvertrag keine weiterreichende Bedeutung zu. Der Umfang des belegärztlichen Versorgungsauftrags wird nicht vom Belegarztvertrag mit dem Krankenhaus, sondern von der Belegarztanerkennung bestimmt.
Auch der in engen Grenzen nach der Krankenhausplanung des Saarlandes zulässige „interdisziplinäre Bettenausgleich“ habe keine unmittelbare rechtsgestaltende Wirkung hinsichtlich des Inhalts einer Belegarztanerkennung. Im Übrigen sei diese landesrechtliche Regelung nicht revisibel.
Nach dem Urteil des BSG wird der qualitative und quantitative Umfang der belegärztlichen Tätigkeit im Krankenhaus vom Versorgungsauftrag des jeweiligen Krankenhauses und dem Inhalt der Belegarztanerkennung bestimmt. Dabei misst das BSG der „Versorgungsakzessorietät“ besondere Bedeutung zu. Wird einem Krankenhaus im Rahmen des planerischen Feststellungsbescheides eine bestimmte Zahl von Belegbetten zugewiesen, ist dies auch für die belegärztliche Tätigkeit maßgeblich und darf im Durchschnitt nicht überschritten werden.
Dabei stellt sich die Frage, wie zu verfahren ist, wenn die Krankenhausplanung es dem Krankenhausträger überlässt, im Rahmen des zugewiesenen Fachgebietes eine Hauptabteilung und/oder Belegabteilung zu führen. Ausgehend von der Rechtsprechung des BSG sollte das Krankenhaus gegenüber der Planungsbehörde, den gesetzlichen Krankenkassen und der KÄV die Anzahl der Belegbetten anzeigen, damit der quantitative Umfang der Belegarzttätigkeit eindeutig bestimmbar ist. Der zahlenmäßige Ausweis der Belegbetten sollte dem beabsichtigten Umfang der belegärztlichen Tätigkeit entsprechen.
Das vorgenannte Urteil des BSG lässt gleichzeitig erkennen, dass auch der Versorgungsauftrag des Krankenhauses auf die (ggf.) planerisch ausgewiesene Zahl der Belegbetten beschränkt ist (BSG, a.a.O., Rdz. 28). Das Krankenhaus sollte daher ein Augenmerk darauf legen, dass der Umfang der belegärztlichen Tätigkeit sich im Rahmen der Belegarztanerkennung bzw. der planerischen Vorgaben hält, um Rückforderungen der Krankenkassen vorzubeugen.
Das Urteil ist hier wiedergegeben.
letzte Änderung: 06.03.2018 11:11:55
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Newsletter Vertragsärztliche Tätigkeit
Infolge der Änderung des § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG gibt es ab 01.01.2012 für eine Beschäftigung, die neben der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübt wird, keine zeitlich starre Vorgabe. Es gibt auch keine Begrenzung der wöchentlichen Höchststundenzahl auf insgesamt 52 Stunden für beide Tätigkeiten. Eine vollzeitige Beschäftigung im Krankenhaus steht jedoch der Zulassung als Vertragsarzt entgegen.
BSG, Urteil vom 16.12.2015, Az.: B 6 KA 5/15 R
- vertragsärztliche Tätigkeit, Zulassung, Beschäftigung als Krankenhausarzt, Gesamtwochenarbeitszeit, Dauer und zeitliche Lage der Beschäftigung -
vorliegend befasste sich das BSG mit der Fragestellung, ob einem Facharzt für Transfusionsmedizin, der als beamteter Hochschullehrer in Vollzeit tätig ist, die Zulassung als Vertragsarzt erteilt werden kann. Das Urteil strahlt auch auf die umgekehrte wichtige Fragestellung aus, ob und inwieweit ein Vertragsarzt einer Beschäftigung in einem Krankenhaus nachgehen kann.
Der Kläger ist Facharzt für Transfusionsmedizin und als Beamter auf Lebenszeit an der MHH tätig. Des Weiteren besitzt er eine Ermächtigung im Bereich der Transfusionsmedizin. Im Jahre 2007 stellte er den Antrag an den Zulassungsausschuss, ihm anstelle der Ermächtigung eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag zu erteilen.
Der Zulassungsausschuss und der Berufungsausschuss lehnte die Zulassung ab. Klage und Berufung des Klägers hatten keinen Erfolg. Das BSG wies die Revision des Klägers gegen das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen zurück.
Rechtlicher Ausgangspunkt der Entscheidung des BSG ist § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV, der durch das GKV-VStG zum 01.01.2012 geändert wurde. Das BSG stellt fest, dass sich aus der Gesetzesbegründung hierzu ergebe, dass der Gesetzgeber eine Flexibilisierung der vertragsärztlichen Berufsausübung erreichen und die zeitlichen Grenzen für Nebenbeschäftigungen der Vertragsärzte lockern wollte. Seit dem 01.01.2012 könne die Erteilung der Zulassung nicht mehr von genau festgelegten zeitlichen Grenzen für die sonstige Beschäftigung abhängig gemacht werden. Die Erteilung der Zulassung könne auch nicht mehr pauschal von der Einhaltung der wöchentlichen Höchstarbeitszeit von (bisher) 52 Wochenstunden abhängig gemacht werden.
Auf der anderen Seite ist zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber durch die Änderung von § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV keine Beseitigung, sondern nur eine Lockerung der zeitlichen Grenzen herbeiführen wollte. Neben einer vollzeitigen Tätigkeit als Arzt im Krankenhaus könne eine vertragsärztliche Zulassung auch im Umfang von einem halben Versorgungsauftrag nicht erfolgen.
Aufgrund der Rechtsprechung des BSG bestanden vor der Änderung des § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG (bis zum 31.12.2011) starre zeitliche Grenzen für die Tätigkeit eines Vertragsarztes im Krankenhaus. Das BSG ging davon aus, dass die Tätigkeitszeiten im Krankenhaus bei einer vollen Zulassung als Vertragsarzt auf 13 Stunden und bei einer halben Zulassung (hälftiger Versorgungsauftrag) auf 26 Stunden begrenzt seien. Als wöchentliche Höchststundenzahl für beide Tätigkeiten stellte das BSG auf insgesamt 52 Stunden ab. Die Überschreitung dieser zeitlichen Grenzen stand einer Zulassung entgegen.
Mit der Änderung des § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG sind diese zeitlichen festen Grenzen ab 01.01.2012 obsolet. Stattdessen stellt das BSG auf die Umstände des jeweiligen Einzelfalles ab. Die Zulassung als Vertragsarzt wird desto eher zu erteilen sein, je deutlicher sich die gleichzeitig ausgeübte Beschäftigung oder sonstige Tätigkeit von einer Vollzeittätigkeit entfernt.
§ 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV i.d.F. des GKV-VStG lautet wie folgt:
„Ein Beschäftigungsverhältnis oder eine andere nicht ehrenamtliche Tätigkeit steht der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegen, wenn der Arzt unter Berücksichtigung der Dauer und zeitlichen Lage der anderweitigen Tätigkeit den Versicherten nicht in dem seinem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung steht und insbesondere nicht in der Lage ist, Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten.“
Nach der Flexibilisierung von § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV kommt es nunmehr wesentlich darauf an, ob und inwieweit der Vertragsarzt in der Lage ist, den Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung zu stehen. Dabei ist zu beachten, dass die Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten angeboten werden müssen. Die Tätigkeit bzw. Beschäftigung in einem Krankenhaus kann daher bei voller Vertragsarztzulassung über der bisherigen Stundenzahl von 13 Wochenstunden und bei hälftigem Versorgungsauftrag über der bisherigen Stundenzahl von 26 Wochenstunden liegen. Wann der Vertragsarzt nicht mehr in der Lage ist, seinen Versorgungsauftrag persönlich zu erfüllen, lässt sich aus dem Urteil des BSG nicht konkret entnehmen. Es hat lediglich festgelegt, dass eine vollzeitige Beschäftigung der Zulassung als Vertragsarzt entgegensteht.
Für die Praxis ist jedoch von Bedeutung, dass die starre Begrenzung durch eine Höchststundenzahl, wie sie häufig noch von Krankenkassen in Abrechnungsstreitigkeiten vertreten wird, nicht mehr haltbar ist.
Datum: 31.03.2016 08:27:46
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BVerfG bestätigt Urteil des BGH vom 16.10.2014 (III ZR 85/14): Honorarärzte unterfallen nicht dem Anwendungsbereich des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG (Erbringung wahlärztlicher Leistungen)
Nichtannahmebeschluss vom 03.03.2015, BVerfG, 1 BvR 3226/14
- wahlärztliche Leistung, Wahlleistungsvereinbarung, Privatabrede, Liquidation, Wahlarztkette, Honorararzt, Konsiliararzt, angestellter Arzt, Kooperationsarzt, beamteter Arzt, gesetzliches Verbot -
mit Newsletter vom 10.12.2014 haben wir Sie bereits über die Entscheidung des BGH vom 16.10.2014, Az.: III ZR 85/14, informiert. Danach unterliegen Honorarärzte nicht dem Anwendungsbereich des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG und sind daher nicht berechtigt, wahlärztliche Leistungen abzurechnen.
Der im Rechtsstreit vor dem BGH unterlegene Facharzt für Neurochirurgie hat gegen das Urteil Verfassungsbeschwerde zum BVerfG eingelegt. Das BVerfG hat die Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung angenommen.
In einem Krankenhaus war ein niedergelassener Facharzt für Neurochirurgie auf Grund einer Kooperationsvereinbarung als Honorararzt tätig. Eine Anstellung erfolgte nicht. Die bei der Klägerin (ein Privatversicherungsunternehmen) versicherte Patientin schloss eine Vereinbarung über „Behandlung gegen Privatrechnung“ mit dem beklagten Facharzt für Neurochirurgie. Des Weiteren schloss sie mit dem Krankenhaus eine Wahlleistungsvereinbarung.
Nach Durchführung der Operation liquidierte der Beklagte seine ärztlichen Leistungen gegenüber der Patientin. Diese beglich die Rechnung. Die Klägerin erstattete der Patientin den Rechnungsbetrag und ließ sich einen etwaigen Rückforderungsanspruch gegen den Beklagten abtreten.
Die eingelegte Verfassungsbeschwerde des Facharztes für Neurochirurgie wurde nicht zur Entscheidung angenommen.
Das BVerfG hat die Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung angenommen, da weder eine Verletzung von Art. 12 Abs. 1 GG (Berufsausübungsfreiheit) noch ein Verstoß gegen sonstige Grundrechte ersichtlich ist.
Im Zusammenhang mit der behaupteten Verletzung der Berufsausübungsfreiheit führt das BVerfG aus, dass Leistungserbringer der Wahlleistungen das Krankenhaus und nicht der ausführende Arzt ist. Das Gesetz räume dem – vom Krankenhaus insoweit berechtigten – Wahlarzt in § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG lediglich ein Liquidationsrecht für die von ihm durchgeführten wahlärztlichen Leistungen unmittelbar gegenüber dem Patienten ein (BVerfG, a.a.O., Rdz. 13). Demgegenüber erbringe ein Honorararzt auf Grund eines Dienstvertrages im stationären oder ambulanten Bereich des Krankenhauses ärztliche Leistungen für den Krankenhausträger, ohne bei diesem angestellt oder als Belegarzt oder Konsiliararzt tätig zu sein. Die rechtliche Grundlage für sein Tätigwerden bestehe nicht unmittelbar im Verhältnis zum Patienten, sondern zum auftraggebenden Krankenhausträger (BVerfG, a.a.O., Rdz. 14).
Die vom BGH vorgenommene Auslegung von § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG begegne keinerlei rechtlichen Bedenken. Danach ist § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG nur auf liquidationsberechtigte angestellte oder verbeamtete Krankenhausärzte sowie auf Ärzte, die auf Veranlassung eines angestellten oder verbeamteten Krankenhausarztes Leistungen erbringen, anwendbar. Die Aufzählung in § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG sei abschließend (BVerfG, a.a.O., Rdz. 23).
Nunmehr hat auch das BVerfG die Rechtsauffassung des BGH bestätigt, wonach nichtangestellte Honorarärzte nicht in den Kreis der liquidationsberechtigten Ärzte nach § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG einbezogen sind.
Das BVerfG geht (mit dem BGH) auch davon aus, dass die Ergänzung in § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG in der Fassung des Psych-Entgeltgesetzes vom 21.07.2012 (BGBl. I Seite 1613) zu keiner Änderung der Rechtslage geführt hat. In einem obiter dictum führt das BVerfG aus, dass die Gesetzesbegründung keinen Anhaltspunkt dafür gäbe, dass in Bezug auf wahlärztliche Leistungen eine Änderung der bisherigen Rechtslage herbeigeführt werden sollte.
Ergänzend weist das BVerfG darauf hin, dass nicht Gegenstand der Entscheidung gewesen sei, ob ein Honorararzt in der Wahlleistungsvereinbarung zwischen Krankenhausträger und Patienten als solcher bestimmt werden und in dieser Eigenschaft Leistungen abrechnen kann.
In einem obiter dictum führt das BVerfG aus, dass ein Honorararzt die ärztliche Hauptleistung im Auftrag des Krankenhausträgers erbringen könne; jedenfalls sieht das BVerfG hierbei keine Abrechnungsschwierigkeiten (BVerfG, a.a.O., Rdz. 24).
Erfreulich ist, dass das BVerfG wohl davon ausgeht, dass Honorarärzte auch Hauptleistungen für den Krankenhausträger erbringen können, obwohl dies nicht im Zentrum der Entscheidung des BVerfG stand.
Vor dem Hintergrund der Entscheidung des BVerfG kann nur die Empfehlung gegeben werden, hinzugezogene niedergelassene Fachärzte im Regelfall anzustellen. Dies ist sowohl unter vertragsärztlichen als auch unter krankenhausfinanzierungsrechtlichen Gesichtspunkten der risikoärmere Weg und führt zur Einbeziehung des angestellten Vertragsarztes in den Kreis der liquidationsberechtigten Ärzte nach § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG.
letzte Änderung: 24.06.2015 14:26:14
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Das BMG hat am 26.02.2015 die vom Bewertungsausschuss vorgenommenen Änderungen des EBM zur Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen, denen Rückwirkung zum 01.01.2008 zugemessen wurden, beanstandet. Die Änderungen treten erst zum 01.04.2015 in Kraft.
- EBM, Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen in Krankenhäusern, Notfallpauschale, Besuchsbereitschaft -
Die Änderungen des Bewertungsausschusses (Beschlüsse in der 341./344. Sitzung) bezüglich der Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen in Krankenhäusern haben einer Überprüfung durch das BMG, soweit sie rückwirkend zum 01.01.2008 gelten sollten, nicht standgehalten. Im Folgenden wird Ihnen ein Überblick über die aktuelle Sach- und Rechtslage gegeben.
In seinen Entscheidungen vom 12.12.2012 (Akz.: B 6 KA 3/12 R und B 6 KA 4/12 R) hat das BSG festgestellt, dass die Regelungen des EBM 2008 über die gesonderte Vergütung der Besuchsbereitschaft in der ambulanten Notfallversorgung rechtswidrig sind. Hierzu hat das BSG folgende Leitsätze aufgestellt:
„1. Der Grundsatz gleicher Vergütung der in Notfällen im ärztlichen Notfalldienst bzw. von Notfallambulanzen erbrachten Leistungen darf nicht dadurch unterlaufen werden, dass im Bewertungsmaßstab Zusatzpauschalen normiert werden, deren Leistungsinhalt Krankenhausambulanzen – anders als Vertragsärzte – von vornherein nicht erfüllen können.
2. Die Durchführung von Hausbesuchen gehört auch in Notfällen nicht zu den Aufgaben der Krankenhäuser.“
Aufgrund dieser Entscheidung des BSG hat der Bewertungsausschuss als Normgeber eine rückwirkende Anpassung der Vergütung der Gebührenordnungspositionen (GOP) des Abschnitts 1.2. vorgenommen.
Die bisherige Notfallpauschale GOP 01210 wird in eine Tages- und eine Nachtpauschale unterteilt. Für die Abrechnung muss diesbezüglich die Uhrzeit der Inanspruchnahme angegeben werden.
Die Notfallpauschale nach der GOP 01210 (Tagespauschale) wird dahingehend geändert, dass sie nur noch bei Inanspruchnahme zwischen 07.00 Uhr und 19.00 Uhr (außer an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertage und am 24.12. und 31.12.) berechnungsfähig ist.
Für den einmaligen Behandlungsfall wird die GOP 01210 rückwirkend wie folgt neu bewertet:
- in der Zeit vom 01.01.2008 bis zum 31.12.2008 mit 325 Punkten,
- in der Zeit vom 01.01 .2009 bis zum 30.09.2013 mit 360 Punkten und
- für die Zeit ab dem 01.10.2013 mit 127 Punkten.
Daneben wird die GOP 01212 (Nachtpauschale) neu eingeführt. Diese gilt für die Inanspruchnahme zwischen 19.00 Uhr und 07.00 Uhr des Folgetages sowie ganztägig an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen sowie am 24.12. und 31.12.
Für den einmaligen Behandlungsfall wird die GOP 01212 rückwirkend wie folgt neu bewertet:
- in der Zeit vom 01.01.2008 bis zum 31.12.2008 mit 500 Punkten,
- in der Zeit vom 01.01.2009 bis zum 30.09.2013 mit 550 Punkten und
- für die Zeit ab dem 01.10.2013 mit 195 Punkten.
Der Bewertungsausschuss hat des Weiteren die GOP zur Besuchsbereitschaft (01211, 01215, 01217 und 01219) komplett gestrichen.
Daneben wird der „Besuch im organisierten Not(fall)dienst sowie der Besuch im Rahmen der Notfallversorgung durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser“ aus der GOP 01411 ausgegliedert und in eine neue GOP 01418 überführt. Die GOP 01418 trifft eine Regelung für den „Besuch im organisierten Not(fall)dienst bzw. im Rahmen der Notfallversorgung durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzte, Institute und Krankenhäuser.“ Die GOP 01411 gilt zukünftig nur noch zur Vergütung eines dringenden Besuches wegen der Erkrankung, unverzüglich nach Bestellung ausgeführt zwischen 19.00 Uhr und 22.00 Uhr, am Wochenende, an gesetzlichen Feiertagen sowie am 24.12. und 31.12. zwischen 07.00 Uhr und 19.00 Uhr.
Beanstandung durch das Bundesministerium für Gesundheit
Das BMG hat die rückwirkenden Änderungen des EBM, insbesondere die Aufteilung der bisherigen Notfallpauschale GOP 01210 in eine Tages- und Nacht- Notfallpauschale sowie die Angabe der Uhrzeit der Leistungserbringung, für rechtswidrig erachtet, da sie gegen das Rückwirkungsverbot verstoßen.
Ergänzend hat das BMG angeregt, die Leistungsbeschreibung der GOP 01418 zu überprüfen.
Soweit die Änderungen des EBM für die Zukunft Geltung beanspruchen sollen, wurden sie nicht beanstandet. „Für die Zukunft“ bedeutet nach Angabe des Bundesministeriums für Gesundheit ab dem 01.04.2015.
Im Hinblick auf die Beanstandung des BMG bezüglich der rückwirkenden Einteilung der GOP 01210 in eine Tages- und Nacht- Notfallpauschale gilt für die Abrechnung der Krankenhäuser nunmehr Folgendes:
Hinsichtlich der bis zum 31.03.2015 erbrachten Leistungen gilt zunächst die bisherige (alte) Version weiter – ohne die beanstandeten Änderungen – bis der Bewertungsausschuss eine neue Regelung getroffen hat. Dies bedeutet, dass für diese Zeit keine Unterteilung in eine Tages- und Nacht- Notfallpauschale vorzunehmen ist und auch die rückwirkende Angabe der Uhrzeit nicht verlangt werden kann. Auch die punktemäßige Neu-Bewertung, die der Bewertungsausschuss vorgenommen hatte, wird daher für die Vergangenheit nicht greifen, da auch diese auf der Differenzierung zwischen Tages- und Nachtpauschale basiert.
Zur Zeit ist nicht absehbar, wann der Bewertungsausschuss sich erneut mit der Ungleichbehandlung der Krankenhäuser in diesen Bereichen befasst und eine beanstandungsfreie EBM-Bewertung vornimmt, der der Rechtsprechung des BSG Rechnung trägt.
Aus diesem Grund sollten die Krankenhäuser gegen jede Art der Ungleichbehandlung vorgehen und ihre Ansprüche gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung geltend machen.
Die Abrechnung des 3. Quartals 2014 sollte dahingehend überprüft werden, ob die Abrechnung des Krankenhauses nach dem „alten“ EBM erfolgte und für die GOP 01210 die Zahl von 157 Punkten zugrunde gelegt wurde.
Hinsichtlich des 4. Quartals 2014 sowie des 1. Quartals 2015 sollten die Krankenhäuser prüfen, ob die Kassenärztliche Vereinigung schon dazu übergegangen ist, die GOP 01210 nach der Neubewertung zu vergüten, also nicht in Höhe von 157 Punkten („alter“ EBM), sondern in Höhe von 127 Punkten nach der neuen – nunmehr beanstandeten – Tagespauschale. In diesem Fall müsste gegen den Honorarbescheid rechtlich vorgegangen werden.
Ab dem 2. Quartal 2015 sind die Neuregelungen – z. B. Aufteilung in eine Tages- und Nachtpauschale sowie die Angabe der Uhrzeit der Leistungserbringung – der Abrechnung zugrunde zu legen. Das BMG hatte diese Regelungen, die in die Zukunft gerichtet sind, nicht beanstandet.
Die vorgenommene Anpassung des EBM sieht - wie bereits oben ausgeführt - eine Differenzierung in eine Tagespauschale und in eine Nachtpauschale vor.
Die Notfallpauschale GOP 01210 (Tagespauschale) gilt bei der Inanspruchnahme zwischen 07:00 Uhr und 19:00 Uhr (außer an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und am 31.12). Die GOP 01212 (Nachtpauschale) gilt für die Inanspruchnahme zwischen 19:00 Uhr und 07:00 Uhr, sowie ganztägig an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen sowie am 24.12. und am 31.12 des Jahres.
Die Angabe der exakten Zeit der Inanspruchnahme ist für die Abrechnung des Erstkontaktes erforderlich.
Die Besuchsbereitschaftspauschalen (GOP 01211, 01215, 01217 und 01219) sind gestrichen worden, und können ab dem 01.04.2015 nicht mehr in Ansatz gebracht werden.
Für die vergangenen Quartale bis einschließlich 1. Quartal 2015 sollte die Besuchsbereitschaft in Ansatz gebracht werden.
Im Hinblick auf die Vergütung der Besuchsbereitschaft für die Vergangenheit, wird daher empfohlen - wegen der nach wie vor bestehenden Ungleichbehandlung – Widerspruch einzulegen und ggf. den Klageweg zu beschreiten. Den Vertragsärzten wurde schließlich seit dem Jahr 2008 die Pauschale für die Besuchsbereitschaft vergütet. Der Bewertungsausschuss hat diesbezüglich bisher keinen Ausgleich für die Krankenhäuser wegen der darin begründeten Ungleichbehandlung vorgesehen.
letzte Änderung: 29.04.2015 15:22:43
Ein Krankenhaus ist berechtigt, von der Krankenhausapotheke abgegebene Medikamente gegenüber der Krankenkasse abzurechnen, auch wenn sich aufgrund von Komplikationen ein stationärer Aufenthalt daran anschließt
Urteil des BSG vom 27.11.2014, Az.: B 3 KR 12/13 R
- Krankenhausapotheke, Ermächtigungsambulanz, Chemotherapie, Vergütungsanspruch für Medikamente, stationärer Aufenthalt -
Im vorliegenden Fall musste das BSG eine Abgrenzung der Vergütungsansprüche im ambulanten Versorgungsbereich für Arzneimittel von den Entgelten für den stationären Aufenthalt vornehmen. Leistungen, die im ambulanten, vertragsärztlichen Versorgungssektor bereits erbracht worden sind, können nicht durch spätere Ereignisse nachträglich dem stationären Sektor zugerechnet werden.
Ein ermächtigter Krankenhausarzt führte bei einem Patienten eine Chemotherapie durch. Hierzu wurden von ihm Medikamente aus der Krankenhausapotheke verabreicht. Nachdem es bei dem Patienten zu Schweißausbruch mit Unwohlsein, Magendrücken, Palpitationen und Tachykardie kam, wurde der Patient vom Notfallteam stationär im Krankenhaus aufgenommen. Der Krankenhausaufenthalt dauerte bis zum nächsten Tag an.
Das Krankenhaus rechnete neben der DRG E64D (Respiratorische Insuffizienz) die verabreichten Medikamente für die Chemotherapie in Höhe von 2.663,43 € ab.
Die Krankenkasse vertrat die Auffassung, dem Krankenhaus stehe nur die DRG-Fallpauschale zu. Sie forderte daher die Rückzahlung des bereits geleisteten Betrags für die verabreichten Medikamente. Die Medikamente seien nach Auffassung der Krankenkasse von der DRG-Fallpauschale mit umfasst.
Alle Instanzen bejahten den Anspruch des Krankenhauses auf Vergütung der ambulant verabreichten Medikamente im Rahmen der Chemotherapie.
Der Rechtsanspruch des Krankenhauses auf Vergütung der vom ermächtigten Arzt verabreichten Medikamente im Rahmen der ambulant durchgeführten Chemotherapie folgt aus § 129a SGB V i. V. m. § 5 der hierzu abgeschlossenen entsprechenden Vereinbarung. Danach darf eine Krankenhausapotheke verordnete Arzneimittel zu Lasten der Krankenkasse an Versicherte abgeben und das Krankenhaus darf diese Arzneimittel gegenüber der Krankenkasse abrechnen, wenn diese Arzneimittel im Rahmen der ambulanten Behandlung verordnet wurden.
Der ermächtigte Krankenhausarzt habe eine ambulante Chemotherapie durchgeführt. Diese werde nicht dadurch zu einer stationären Behandlung, dass ein Versicherter aufgrund von Komplikationen noch am gleichen Tag stationär aufgenommen werden musste.
Leistungen, die im ambulanten, vertragsärztlichen Versorgungssektor bereits erbracht worden sind, können grundsätzlich nicht durch spätere Ereignisse nachträglich dem stationären Sektor zugeordnet werden.
Der Vergütungsanspruch für die ärztlichen Leistungen des ermächtigten Arztes ist gegenüber der KV, die Medikamente der Krankenhausapotheke im Rahmen der ambulanten Chemotherapie sind vom Krankenhausträger gegenüber der Krankenkasse abzurechnen. Unabhängig davon wird der stationäre Aufenthalt mit der entsprechenden DRG-Fallpauschale abgerechnet.
Das BSG stellt heraus, dass getrennte Abrechnungssysteme über die KV einerseits und über die Krankenkasse andererseits bestehen. Leistungen die einmal ambulant erbracht worden sind, verändern ihren Charakter durch nachträgliche Ereignisse nicht. Allerdings ist nach Auffassung des BSG die Schnittstelle zwischen vertragsärztlicher Versorgung und stationärer Versorgung wegen der getrennten Abrechnungssysteme punktgenau zu ermitteln.
Ermächtigte Krankenhausärzte erbringen nach § 116b SGB V in diesem Rahmen vertragsärztliche Leistungen. Aufgrund dieser personellen, organisatorischen und häufig auch räumlichen Trennung zwischen der ambulanten Behandlung durch Krankenhausärzte in der Ermächtigungsambulanz und den Leistungen des Krankenhauses kann eine als ambulante Behandlung begonnene Therapie im Regelfall nicht durch nachträgliche Ereignisse zu einer stationären Leistung des Krankenhauses werden. Dabei ist zur punktgenauen Ermittlung der Leistungsbereiche auf den Zeitpunkt der Leistungserbringung abzustellen. Mit der Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus wird dieser erst zum stationären Patienten. Die davor erbrachten Leistungen des ermächtigten Krankenhausarztes werden insoweit nach wie vor dem ambulanten Versorgungsbereich zugeordnet.
letzte Änderung: 09.03.2015 16:21:32
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Nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V kann innerhalb der vorgegebenen Fristen sowohl im Krankenhaus als auch von Vertragsärzten im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt werden
Urteil des BSG vom 17.07.2013, B 6 KA 14/12 R
- ambulante Behandlung im Krankenhaus, nachstationäre Behandlung, Vertragsärzte, Ermächtigung eines Krankenhausarztes -
Im Rahmen eines Rechtsstreits über die persönliche Ermächtigung eines Arztes hat sich das BSG auch mit dem Verhältnis zwischen nachstationärer Behandlung im Krankenhaus gemäß § 115a SGB V und der ambulanten Behandlung befasst.
Ein Chefarzt besaß eine persönliche Ermächtigung zur ambulanten Nachbehandlung im Anschluss einer stationären Krankenhausbehandlung. Die KV weigerte sich, diese Leistungen zu vergüten, da die Nachbehandlung innerhalb von 14 Tagen stets der stationären Versorgung zuzurechnen und somit abgegolten sei.
Das BSG kam im Ergebnis zur Entscheidung, dass der ermächtigte Arzt keinen Vergütungsanspruch hat, da die in Rechnung gestellten Leistungen bereits durch die DRG-Fallpauschale abgegolten seien. Aus § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 4 KHEntgG sei zu folgern, dass innerhalb der Grenzverweildauer die DRG auch die nachstationäre Behandlung mit abdecke. Gleichzeitig stellte das BSG jedoch fest, dass die nachstationäre Behandlung nicht zwingend innerhalb der 14-Tages-Frist vom Krankenhaus durchzuführen sei. Bei der vor- und nachstationären Behandlung handele es sich um eine Sonderform der ambulanten Versorgung, die lediglich als „Annex“ zur vollstationären Versorgung im Krankenhaus stationäre Behandlung im weiteren Sinne sei. Zuvor vollstationär behandelte Patienten sind damit nach einer vollstationären Behandlung im Krankenhaus generell nicht gehindert, sich stattdessen weiterhin ambulant von Vertragsärzten behandeln zu lassen. Die nachstationäre Behandlung setze einen engen medizinischen Zusammenhang mit der vollstationär durchgeführten Behandlung voraus, z.B. bei komplizierten großen Wunden nach Operationen oder bei problematischen Wundheilungsprozessen.
Das BSG hat mit dieser Grundsatzentscheidung die von der KV häufig vertretene Auffassung deutlich zurückgewiesen, dass generell das Krankenhaus für die nachstationäre Behandlung zuständig sei und diese Leistungen stets vom Krankenhaus zu erbringen seien. Es hat herausgestellt, dass die vor- und nachstationäre Behandlung einer Sonderform der ambulanten Versorgung ist. Daraus folgt, dass letztlich die medizinische Entscheidung bei den Krankenhausärzten liegt, ob im Anschluss an eine vollstationäre Behandlung eine nachstationäre Behandlung durchzuführen ist oder der Patient an seinen Vertragsarzt verwiesen wird.
letzte Änderung: 22.10.2014 16:42:36
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Für das Schadensfeststellungsverfahren bei fehlerhaften Verordnungen ist die Gemeinsame Prüfungseinrichtung gem. § 48 BMV-Ä zuständig
Urteil des BSG vom 20.03.2013, Az.: B 6 KA 17/12 R
- Schadensersatzanspruch der Krankenkassen, fehlerhafte Verordnung, Leistungsklage -
Die AOK hatte gegen einen ermächtigten Krankenhausarzt wegen angeblich fehlerhafter Ausstellung von Arzneimittelverordnungen die Schlichtungsstelle nach § 49 BMV-Ä angerufen und parallel dazu Leistungsklage vor dem Sozialgericht erhoben. Inhaltlich hat die AOK ihren Schadensersatzanspruch auf fehlende Unterschriften des ermächtigten Arztes und fehlende Überweisung-/Abrechnungsscheine gestützt. Das BSG hat die Leistungsklage vor dem Sozialgericht und die Anrufung der Schlichtungsstelle für unzulässig angesehen. Entsprechende Schadensfeststellungsverfahren seien gemäß § 48 BMV-Ä vor den hierzu eingerichteten Prüfgremien (Gemeinsame Prüfungseinrichtung) durchzuführen. Die geltend gemachten Verordnungsmängel können nicht direkt mit der Leistungsklage verfolgt werden. Anmerkung Nach dem Urteil des BSG hat die AOK den falschen Verfahrensweg eingeschlagen. Für Schadensfeststellungsverfahren wegen geltend gemachter Verordnungsmängel ist ausschließlich die Gemeinsame Prüfungseinrichtung zuständig. Im Übrigen weist das BSG darauf hin, dass im Schadensregressverfahren dann zu prüfen ist, ob ein Verschulden des ermächtigten Arztes vorliegt.
letzte Änderung: 17.11.2014 16:25:26
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Ein Krankenhaus haftet für eine nicht erkannte Blutung im Gehirn
Urteil des Oberlandesgericht Hamm vom 09.11.2012, Az.: I-26 U 142/09
- Arzthaftung, Befunderhebung, Beweiserleichterung, Schadensersatz -
Das OLG Hamm hat sich mit der Frage befasst, ob ein Krankenhaus für eine nicht erkannte, durch Aneurysmen im Gehirn entstandene Subarachnoidalblutung (SAB) in Form einer Warnblutung haftet, wenn der Patient zu einem späteren Zeitpunkt wegen erneut aufgetretener Blutung schwere Gesundheitsschäden erleidet. Dabei geht es davon aus, dass eine Beweiserleichterung nicht nur bei einem groben, sondern auch bei einem einfachen Befunderhebungsfehler gerechtfertigt ist, wenn die unterlassene Befunderhebung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einem reaktionspflichtigen Befund geführt hätte und sich die Verkennung des Befundes oder das Verhalten des Arztes auf der Basis dieses Ergebnisses als grob fehlerhaft darstellen würde. Dies hat es im vorliegenden Fall bejaht. Wegen heftiger Kopfschmerzen hatte der klagende Patient am 13.07.2005 die Notaufnahme des Krankenhauses aufgesucht. Er wurde mit einem Schmerzmittel behandelt und mit der Diagnose „Spannungskopfschmerz“ am gleichen Tag wieder entlassen. 13 Tage später erlitt der Kläger weitere Subarachnoidalblutungen mit der Folge, dass er zu einem schweren Pflegefall wurde. Der Kläger hat daher das beklagte Krankenhaus auf Schmerzensgeld, den Ersatz materieller Schäden und auf die Feststellung weitergehender Ersatzpflicht verklagt. Der Kläger hat in 1. und 2. Instanz Recht bekommen. Nach Einholung eines Sachverständigengutachtens ist das OLG davon ausgegangen, dass bei dem Kläger ein plötzlicher und heftiger Kopfschmerz aufgetreten ist, der über die Qualität eines Spannungskopfschmerzes hinausgegangen ist. Der Krankenhausarzt hätte daher eine weitergehende Befundung vornehmen müssen. Der behandelnde Arzt hätte von einer schwerstmöglichen Erkrankung, also von einer SAB, ausgehen müssen und diese vor der Bewertung als Spannungskopfschmerz ausschließen müssen. Das OLG hat daher einen Befunderhebungsfehler angenommen. Die maßgeblichen Fragen zu den Einzelheiten des Kopfschmerzes seien nicht gestellt worden. Die fehlende Befunderhebung sei auch ursächlich dafür gewesen, dass sich mangels rechtzeitiger Reaktion auf das Warning Leak später das Rezidiv (erneute SAB) mit dem daraus resultierenden Schaden ereignet hat. Nach Auffassung des OLG ist eine Beweiserleichterung nicht nur bei einem groben, sondern auch bei einem einfachen Befunderhebungsfehler gerechtfertigt, wenn die unterlassene Befunderhebung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einem reaktionspflichtigen Befund geführt hätte und sich diese Verkennung des Befundes oder das Verhalten des Arztes auf der Basis dieses Ergebnisses als grob fehlerhaft darstellen würde. Ausgehend hiervon tritt eine Beweislastumkehr ein. Dies führt im vorliegenden Fall dazu, dass die spätere große SAB bei richtiger Befunderhebung hätte vermieden werden können. Das OLG hat daher die Haftung des Krankenhauses dem Grunde nach bejaht. Das Urteil des OLG gibt Veranlassung darauf hinzuweisen, dass Krankenhäuser aus Vorsicht heraus und zur Vermeidung einer Haftung umfangreiche Befunderhebungen vornehmen sollten. Insbesondere ist auch eine Ausschlussdiagnostik für Verdachtsdiagnosen durchzuführen, wenn erste Warnzeichen gegeben sind. Andernfalls kann dies – wie im vorliegenden Fall – zur Haftung des Krankenhauses führen. In diesen Fällen kommt dann nach Auffassung des OLG eine Beweislastumkehr zu Gunsten des Klägers in Betracht.
Die Pressemitteilung des OLG Hamm ist hier wiedergegeben. Das Urteil ist nicht rechtskräftig (BGH VI ZR 12/13).
letzte Änderung: 17.11.2014 16:39:44
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Kooperation zwischen Vertragsärzten und einem Krankenhaus beim ambulanten Operieren nach dem AOP-Vertrag Urteil des BSG vom 23.03.2011 – Az.: B 6 KA 11/10 R
Das Bundessozialgericht hat im vorliegenden Fall über eine Sonderkonstellation der Kooperation zwischen Vertragsärzten (niedergelassene Gefäßchirurgen und Neurochirurgen) und einem Krankenhaus entschieden. Es ist dabei zum Ergebnis gekommen, dass die vorliegende Kooperation als rechtswidrig einzuordnen ist. Die Kooperation zwischen den niedergelassenen Vertragsärzten und dem Krankenhaus war so angelegt, dass die niedergelassenen Chirurgen die Operationen in den Räumen des Krankenhauses durchführten und als eigene Leistungen abrechneten. Das Krankenhaus stellte die anästhesiologischen Leistungen bei. Das BSG hat die Kooperation in seinem Urteil vom 23.03.2011 als rechtswidrig eingestuft. Nach § 115b SGB V und dem AOP-Vertrag (in der Fassung 2005/2006) sind Operationen durch Vertragsärzte, die nicht belegärztlich mit dem Krankenhaus verbunden sind, nicht vorgesehen. In dem vorliegenden Rechtsstreit ging es somit nicht um die Konstellation, dass Krankenhäuser niedergelassene Vertragsärzte zur Erbringung von ambulanten Operationsleistungen hinzuziehen. Inwieweit sich das BSG auch hierzu im Rahmen der Urteilsbegründung äußert, bleibt abzuwarten. Sobald die Urteilsbegründung vorliegt, werde ich ergänzende Ausführungen machen. Der Terminsbericht ist hier wiedergegeben.
letzte Änderung: 19.11.2014 16:45:56
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MVZ-GmbH Selbstschuldnerische Bürgschaft
Nach § 95 Abs. 2 Satz 6 SGB V müssen die Gesellschafter des MVZ gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung eine selbstschuldnerische Bürgschaft abgeben. Soweit Gesellschafter eine kommunale Gebietskörperschaft ist, kann dies zu Problemen führen. Nach dem Kommunalrecht darf die Kommunalaufsichtsbehörde die Abgabe einer Bürgschaftserklärung dann nicht genehmigen, wenn diese Verpflichtung zur Übernahme von Verlusten in unbestimmter oder unangemessener Höhe führen kann. Auf Anfrage eines kommunalen Krankenhauses in Niedersachsen, das in der Form einer GmbH geführt wird, hat nunmehr das Niedersächsische Innenministerium festgestellt, dass diese kommunalrechtlichen Beschränkungen dann nicht zur Anwendung kommen, wenn die kommunale Krankenhaus-GmbH selbst Gesellschafter/Träger des MVZ ist. Die Kommune tritt dann lediglich mittelbar als Gründerin auf. Rechtsgeschäfte (Gründung einer MVZ-GmbH) von selbstständig geführten Unternehmen der Landkreise und Gemeinden stehen nicht unter den Zulässigkeitsvorbehalten des Kommunalrechts. Aus dem Schreiben des Ministeriums ist gleichzeitig zu ersehen, dass diese Fragestellung Gegenstand der Beratung des Unterausschusses Kommunale Wirtschaft und Finanzen des Arbeitskreises III der Konferenz der Innenminister des Bundes und der Länder am 14./15.02.2008 in Berlin war. Bedenken gegen diese Rechtsauffassung wurden nicht geäußert. Daraus kann man schließen, dass die Kommunalen Aufsichtsbehörden diese Rechtsauffassung mittragen.
letzte Änderung: 18.11.2014 16:42:34
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§ 116b Abs. 2 SGB V - Kein Vorrang der niedergelassenen Ärzte im Bereich der ambulanten Versorgung
In einer bundesweit beachtenswerten Erscheinung hat sich das Sozialgericht Hamburg mit der Beteiligung der KV an dem Verfahren nach § 116b befasst (SG HH, Beschluss v. 08.10.2007 - S 27 KA 140/07 ER). Eine unmittelbare Beteiligung der KV wurde abgelehnt. Nach dem Landeskrankenhausgesetz sei diese keine unmittelbar Beteiligte. Dies könne auch nicht aus § 116b Abs. 2 SGB V hergeleitet werden, wonach die vertragsärztliche Situation zu berücksichtigen sei. Im übrigen gäbe es keinen Vorrang der niedergelassenen Ärzte im Bereich der ambulanten Versorgung. Anm.: Soweit die KV nicht ausdrücklich auf Grund der Krankenhausgesetze der Länder als unmittelbar Beteiligte ausgewiesen ist, kann sich auf diese Entscheidung berufen werden.
letzte Änderung: 18.11.2014 16:42:15
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References: § 20
 § 20
 § 20
 § 20
 § 20

§ 20
 § 20
 BGH 
 § 17
 BGH 
 § 17
 BGH 
 Art. 12
 § 17
 BGH 
 § 17
 § 17
 § 17
 BGH 
 § 17
 § 2
 § 17
 § 129
 § 5
 § 116
 § 115
 § 115
 § 8
 § 48
 § 49
 § 48
 § 115
 § 95

§ 116
 § 116
 § 116