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Timestamp: 2016-10-27 14:59:02+00:00

Document:
9C_8/2014 (14.10.2014)
9C_8/2014, 9C_9/2014 {T�1/2} � � Urteil vom 14. Oktober 2014
M�hlering 5, 6102 Malters, vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Staffelbach,
Bundesamt f�r Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung, Schwarzenburgstrasse 165, 3003 Bern,
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung setzte die Agilia Krankenkasse AG auf den 1. Januar 2010 Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) unter anderem f�r das Versicherungsmodell "Integriertes Stufenmodell nach KVG (Agilia win.win) " in Kraft. Dieses erforderte (unter Vorbehalt reglementarisch umschriebener Ausnahmesituationen) eine vorg�ngige Kontaktnahme mit einem medizinischen Beratungszentrum, welches den "Behandlungspfad" zu bestimmen hatte. Danach bestand freie Arztwahl. Die angeschlossenen Versicherten erhielten einen Rabatt auf der ordentlichen Pr�mie. Zudem wurden jeder versicherten Person zu Beginn eines Kalenderjahres 100 Punkte gutgeschrieben; davon war bei jeder von der Agilia bezahlten oder zur�ckerstatteten �rztlichen Konsultation, die nicht vorg�ngig mit dem medizinischen Beratungszentrum vereinbart worden war, eine bestimmte Punktzahl abzuziehen. Erzielte die Versichertengemeinschaft eine erhebliche, nicht bereits mit dem Pr�mienrabatt abgegoltene Kosteneinsparung, so wurde im Folgejahr deren Punktwert in Franken ermittelt. Die Versicherten erhielten daraufhin den Betrag gutgeschrieben, der ihrem Punktestand entsprach. Mangelnde "Systemtreue" konnte indes auch eine R�ckstufung in die ordentliche Krankenpflegeversicherung zur Folge haben.
Am 1. September 2011 stellte das Bundesamt f�r Gesundheit (BAG) verf�gungsweise fest, dass die von der Agilia Krankenkasse AG gem�ss den AVB zum Versicherungsmodell "Agilia win.win" gew�hrten nachtr�glichen Rabatte unter dem Titel "Erfolgsbeteiligung" gesetzeswidrig seien. Mit Wirkung ab 1. Januar 2012 d�rften keine derartigen R�ckverg�tungen mehr geleistet werden. Mit Verf�gung vom 26. September 2011 verweigerte d as BAG die Genehmigung der Pr�mientarife hinsichtlich des Versicherungsmodells "Agilia win.win" f�r das Versicherungsjahr 2012.
Das Bundesverwaltungsgericht trat auf die gegen die Zwischenverf�gung vom 1. September 2011 erhobene Beschwerde nicht ein (Entscheid C-5521/2011 vom 11. November 2013). Die gegen die Verf�gung vom 26. September 2011 erhobene Beschwerde wies es ab, soweit es darauf eintrat (Entscheid C-5897/2011 vom 11. November 2013).
Die Agilia Krankenkasse AG f�hrt gegen die genannten Entscheide Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, diese seien aufzuheben, soweit darin die Genehmigung des Pr�mientarifs des Versicherungsmodells "Agilia win.win" f�r das Jahr 2012 verweigert werde. Die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, die Genehmigung auszusprechen sowie die nachtr�gliche R�ckverg�tung zuzulassen. Eventuell sei festzustellen, dass das Versicherungsmodell "Agilia win.win" gesetzeskonform sei und deshalb der betreffende Pr�mientarif zu genehmigen gewesen w�re.
2.1.�In der Verf�gung vom 26. September 2011 betreffend Nichtgenehmigung des Pr�mientarifs verweist das BAG auf die Zwischenverf�gung vom 1. September 2011. Im Falle entsprechender Anfechtung erweitert sich der Streitgegenstand im Endverfahren um das in einer Zwischenverf�gung Geregelte, soweit diese sich, wie hier der Fall, auf den Inhalt der Endverf�gung auswirkt (Art. 46 Abs. 2 VwVG; vgl. Art. 93 Abs. 3 BGG).
2.2.�Die Eintretensvoraussetzung eines aktuellen Rechtsschutzinteresses (Art. 89 Abs. 1 BGG) ist auch nach Ablauf des in der strittigen Verf�gung behandelten Versicherungsjahres 2012 als gegeben zu betrachten; ansonsten k�nnte die strittige Frage kaum je gerichtlich beurteilt werden (vgl. BGE 140 III 92 E. 1.1 S. 93; 137 I 23 E. 1.3.1 S. 25).
3.1.�Nach Art. 41 Abs. 4 KVG und Art. 99 Abs. 1 KVV k�nnen die Versicherten ihr Recht, f�r ambulante Behandlungen unter zugelassenen Leistungserbringern frei zu w�hlen (Art. 41 Abs. 1 KVG), im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschr�nken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kosteng�nstigere Versorgung ausw�hlt. Der Versicherer muss dann (von Ausnahmen abgesehen) nur die Kosten f�r Leistungen �bernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgef�hrt oder veranlasst werden. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert. Nach Art. 62 Abs. 1 KVG kann der Versicherer die Pr�mien f�r Versicherungen mit eingeschr�nkter Wahl des Leistungserbringers vermindern. Gem�ss Art. 62 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 90c Abs. 1 KVV betr�gt die Pr�mie in dieser besonderen Versicherungsform mindestens 50 Prozent der Pr�mie der ordentlichen Versicherung mit Unfalldeckung f�r die Pr�mienregion und Altersgruppe des Versicherten. Pr�mienerm�ssigungen sind nur zul�ssig f�r Kostenunterschiede, die auf die eingeschr�nkte Wahl der Leistungserbringer sowie auf eine besondere Art und H�he der Entsch�digung der Leistungserbringer zur�ckzuf�hren sind. Die Kostenunterschiede m�ssen durch Erfahrungszahlen von mindestens f�nf Rechnungsjahren nachgewiesen sein. Liegen noch keine solchen vor, d�rfen die Pr�mien um h�chstens 20 Prozent unter den Pr�mien der ordentlichen Versicherung des betreffenden Versicherers liegen (Art. 101 Abs. 2 erster und dritter Satz sowie Abs. 3 KVV). Die Pr�mien m�ssen durch das BAG genehmigt werden (Art. 61 Abs. 5 KVG, Art. 92 Abs. 1 und 4 KVV; vgl. Urteil 9C_599/2007 vom 18. Dezember 2007 E. 1.1 und E. 2, SVR 2008 KV Nr. 9 S. 38).
3.2.�Das Integrierte Stufenmodell nach KVG "Agilia win.win" verpflichtet die angeschlossenen Versicherten, sich vor Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen telefonisch oder �ber das Internet an ein medizinisches Beratungszentrum zu wenden und dessen Anordnungen hinsichtlich des "Behandlungspfades" Folge zu leisten. Im �brigen besteht indes freie Arztwahl (Ziff. 7 AVB). Das BAG "akzeptiert solche 'Telefonmodelle' (...) als Versicherung mit eingeschr�nkter Wahl der Leistungserbringer, obwohl nur der Behandlungspfad vorbestimmt wird, die Arztwahl aber frei ist" (Verf�gung vom 1. September 2011 Ziff. 30). Es besteht kein Anlass zur �berpr�fung dieser Praxis.
Strittig und zu pr�fen ist, ob das BAG der Agilia zu Recht mit Wirkung ab 1. Januar 2012 verboten hat, individuelle nachtr�gliche R�ckverg�tungen unter dem Titel der "Erfolgsbeteiligung" vorzusehen.
4.1.�Das Bundesverwaltungsgericht erwog, im Bereich der Pr�mienfestsetzung d�rften die Krankenversicherer nur soweit autonom reglementieren, als KVG und KVV dies vors�hen. F�r die strittigen AVB-Regelungen bestehe keine derartige gesetzliche Grundlage. An dieser Rechtslage �ndere sich unter Ber�cksichtigung der von der Agilia angerufenen Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV) nichts. Dieser Grundsatz gebe der Beschwerdef�hrerin - als einem Durchf�hrungsorgan der obligatorischen Grundversicherung - nicht die M�glichkeit, privatrechtliche Vereinbarungen ausserhalb des Rahmens zwingender gesetzlicher Bestimmungen abzuschliessen.
4.2.�Mit Bezug auf die gesetzliche Grundlage wirft die Beschwerdef�hrerin vorab die Frage nach der Tragweite von Art. 41 Abs. 4 dritter Satz auf. Danach sind die gesetzlichen Pflichtleistungen in einem Versicherungsmodell mit Beschr�nkung des Wahlrechts "in jedem Fall versichert". Die Agilia macht geltend, die Vertragsparteien k�nnten das Versicherungsprodukt autonom ausgestalten, solange die gesetzlichen Pflichtleistungen nicht tangiert seien. Insoweit mische sich das BAG bundesrechtswidrig in den Autonomiebereich der Parteien ein. Dabei �bersieht die Beschwerdef�hrerin, dass die zitierte Bestimmung einzig die ungeschm�lerte Beachtung des gesetzlichen Leistungskatalogs (vgl. Art. 24 ff. KVG) sicherstellt.
4.3.1.�Weiter bringt die Beschwerdef�hrerin vor, das Gesetz lasse es zu, finanzielle Anreize zu Einsparungen zu setzen, um diese sodann "nach Massgabe ihrer individuellen Systemtreue" den Versicherten zugute kommen zu lassen. Die strittige R�ckverg�tung (Ziff. 21 AVB) betreffe - im Unterschied zur vorab gew�hrten ordentlichen Erm�ssigung nach Art. 62 Abs. 1 KVG und Art. 101 KVV (Art. 20 AVB) - nicht die Pr�mienh�he. Genehmigungsbed�rftig sei nur die ordentliche Pr�mienerm�ssigung, nicht aber die nachtr�gliche R�ckverg�tung (aufgrund des individuellen Beitrages zu den am Ende des Versicherungsjahres ersichtlichen Kostenersparnissen), welche allein auf den AVB beruhe.
4.3.2.�Die Beschwerdef�hrerin macht mithin geltend, die R�ckverg�tung erfolge unabh�ngig von der Festlegung der ordentlichen Pr�mie. Eine Unterscheidung in erwartete Minderkosten, die im Voraus in die Pr�mie eingepreist werden, und effektive Einsparungen, die nachtr�glich r�ckverg�tet werden, ist im geltenden Recht indes nicht vorgesehen. Nach Art. 62 Abs. 1 KVG kann der Versicherer die Pr�mien f�r Versicherungen mit eingeschr�nkter Wahl des Leistungserbringers vermindern. Dabei handelt es sich um eine abschliessende Regelung; der von der Beschwerdef�hrerin beanspruchte Gestaltungsspielraum wird auch nicht stillschweigend einger�umt. Die Erm�ssigung muss in der Pr�mie selber zum Ausdruck kommen, damit ersichtlich bleibt, dass die in Art. 101 Abs. 1 und 2 KVV aufgef�hrten Rahmenbedingungen (keine Bildung von besonderen Risikogemeinschaften, Wahrung des versicherungstechnisch erforderlichen Beitrages an Reserven und Risikoausgleich, Beschr�nkung der Erm�ssigung auf modellspezifische Kostenunterschiede) eingehalten sind. Die im Gatekeeper-Modell zu erwartenden spezifischen Einsparungen sind daher als Einheit zu behandeln. Sie bilden insgesamt einen Teil des unter anderem aus Erfahrungswerten abzuleitenden prognostischen Aufwands, anhand dessen die Pr�mie im Voraus festzulegen und zu genehmigen ist (vgl. Art. 60 Abs. 1 KVG; Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR] Band XIV, 2. Aufl. 2007, S. 737 Rz. 999 und S. 743 Rz. 1016 ff.). Abgesehen davon w�re es wohl auch kaum m�glich, weitergehende Effizienzgewinne gleichsam abzuspalten und auf dieser Grundlage - abh�ngig von der individuellen "Systemtreue" - eine zus�tzliche "Erfolgsbeteiligung" hinreichend zuverl�ssig zu quantifizieren.
Eine ungeteilte Handhabung von Einsparungen war auch in Art. 62 Abs. 1 gem�ss der (in der Volksabstimmung vom 17. Juni 2012 abgelehnten) Vorlage zur �nderung des KVG vom 30. September 2011 (Managed Care) vorgesehen. Danach w�ren R�ckverg�tungen im Zusammenhang mit Pr�mien f�r integrierte Versorgungsnetze zwar zul�ssig geworden (BBl 2011 7443; vgl. auch BBl 2004 5616 und 5627). Der Gesetzgeber wollte eine von erzielten Ersparnissen abh�ngige nachtr�gliche Erfolgsbeteiligung erm�glichen, um damit einen weitergehenden Anreiz zu kostenbewusstem Verhalten der Versicherten zu schaffen (BBl 2004 5616). Das ist auch das erkl�rte Anliegen der Beschwerdef�hrerin. Im Unterschied zu deren Modell sollte nach der gescheiterten Managed Care-Vorlage indes die R�ckverg�tung nur�
alternativ�zu einer Pr�mienreduktion erfolgen k�nnen. Ausdruck hievon war auch, dass eine individuelle Bemessung der R�ckverg�tung ausgeschlossen wurde (vgl. BBl a.a.O.).
4.4.�Aus den gesetzlichen Vorgaben ergibt sich somit, dass die strittige Erfolgsbeteiligung nicht eine autonom gestaltbare Frage beschl�gt. Die Beschwerdef�hrerin hebt das Anliegen des Gesetzgebers hervor, den Wettbewerb zwischen den Krankenversicherern hinsichtlich besonderer Versicherungsformen - und der damit verbundenen Pr�mienfestlegung - zu f�rdern. Der hief�r notwendige unternehmerische Gestaltungsspielraum (dazu Markus Moser, Wettbewerb unter Krankenkassen, in: Gesundheitsrecht im wettbewerblichen Umfeld, Poledna/ Jacobs [Hrsg.], 2010, Rz. 9 ff.) vermag indes die Geltung zwingender gesetzlicher Regeln nicht in Frage zu stellen (zum Legalit�tsprinzip im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung BGE 130 V 546 E. 4.1 S. 550; 124 V 356 E. 2d S. 360; Eugster, a.a.O., S. 403 f. Rz. 13 f.). In deren Anwendungsbereich k�nnen sich die Krankenkassen, die im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als Sozialversicherungstr�ger fungieren (vgl. Art. 117 BV), nicht auf die Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 und 94 BV) berufen. Nach der Rechtsprechung ist die Sozialversicherung der Wirtschaftsfreiheit weitgehend entzogen (BGE 132 V 6 E. 2.5.2 S. 14; 130 I 26 E. 4.3 S. 41 und E. 4.5 S. 42; Urteile 8C_881/2008 vom 5. Mai 2009 E. 6.4.2 und 2P.67/2004 vom 23. September 2004 E. 1.8). Dies gilt hier auch angesichts des f�r eine Sozialversicherung atypischen Umstandes, dass die Krankenkassen als konkurrierende Anbieter der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auftreten. An dieser Stelle offen bleiben muss, wie weit sich die Kassen ausserhalb des Geltungsbereichs zwingender �ffentlichrechtlicher Regelungen auf die Wirtschaftsfreiheit berufen k�nnen.
Nach dem Gesagten hat das Bundesverwaltungsgericht zutreffend erkannt, dass die von der Beschwerdef�hrerin im Zusammenhang mit dem Gatekeeper-Modell praktizierte "individuelle R�ckverg�tung mittels privatautonomer Vereinbarung" bundesrechtswidrig ist. Die gesetzlichen Regelungen �ber die Pr�mienbildung (Art. 62 Abs. 1 KVG, Art. 101 KVV) lassen keine erg�nzende Absprache der Vertragsparteien des Inhalts zu, dass "systemtreue" Versicherte durch nachtr�gliche R�ckverg�tung bezahlter Pr�mienteile individuell am Erfolg "zus�tzlicher Einsparungen" beteiligt werden.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend tr�gt die Beschwerdef�hrerin die Kosten des Verfahrens (Art. 66 Abs. 1 BGG).

References: Art. 93
 BGE 
 Art. 41
 Art. 99
 Art. 62
 Art. 62
 Art. 90
 Art. 92
 Art. 41
 Art. 24
 Art. 62
 Art. 101
 Art. 62
 Art. 101
 Art. 60
 Art. 62
 BGE 
 Art. 117
 Art. 101