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Timestamp: 2018-09-21 20:24:10+00:00

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﻿ SENTENCIA T-536 DE AGOSTO 6 DE 2009
SENTENCIA T-536 DE 06 DE AGOSTO DE 2009
CONTENIDO:SERVICIO PÚBLICO DE LA ATENCIÓN EN SALUD. LA PROPORCIONALIDAD DE LA LIMITACIÓN DE LA INTEGRACIÓN VERTICAL ENTRE LAS EPS Y SUS PROPIAS IPS. ANÁLISIS DEL CONDICIONAMIENTO DE LA SENTENCIA C-1041 DE 2007.
TEMAS ESPECÍFICOS:SERVICIO DE SALUD, EPS, IPS, INTEGRACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD
REVISTA TUTELA N°:119 DE NOVIEMBRE DE 2009, PG.1830
Sentencia T-536 de agosto 6 de 2009
Sentencia T-536 de 2009
Ref.: Expediente T-2.200.042
Demandado: Superintendencia Nacional de Salud
2. Posteriormente, el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 restringió dicho proceso de integración vertical, señalando que las EPS no podían contratar con sus propias IPS, sino hasta el 30% de esos valores. Tal disposición fue demandada ante la Corte Constitucional, la cual en Sentencia C-1041 de 2007 decidió lo siguiente:
“1. Declarar exequible, por los cargos analizados, el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, en el entendido de que las limitaciones de contratar directamente o a través de terceros con sus propias IPS, no debe impedir que los afiliados y beneficiarios de una determinada EPS, escojan libremente recibir los servicios médicos prestados por las IPS propias de dicha EPS y que tales servicios le sean efectivamente suministrados. En todo caso, se atenderán los eventos de urgencia.
2. Declarar exequible el inciso tercero del artículo 15 de la Ley 1122 de 2005, en el entendido de que dicho plazo comienza a contarse a partir del momento en el que, con base en los criterios objetivos que determine previamente la Superintendencia Nacional de Salud, esta le notifique a la EPS respectiva, que debe ajustar su integración vertical al 30%”.
3. Agrega el accionante, que tales condicionamientos son razonables si se tiene en cuenta que las EPS contratan la mayoría de las prestaciones de servicios de salud, especialmente las urgencias y las derivadas de la libre elección del afiliado, bajo la modalidad del “evento”. Esto quiere decir que la EPS paga los servicios médicos derivados de las anteriores situaciones, una vez estas han ocurrido y no antes. Básicamente, porque es imposible prever cuántos casos de urgencias ocurrirán o cuántos afiliados escogerán libremente una IPS propia. En otras palabras “una EPS no puede asignar de antemano, un valor específico de contratación con una red propia o externa de IPS sobre estos dos ítems”.
4. Afirma que el 4 de junio de 2008, la Superintendencia Nacional de Salud profirió la Resolución 00640 “Por la cual se ordena a la entidad promotora de salud organismo cooperativo Saludcoop ajustar sus porcentajes de contratación de gasto en salud con sus IPS propias al monto señalado en el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007”. En la parte considerativa de dicha resolución, se señala que “sumados los porcentajes de contratación con las IPS propias establecidos en los numerales 4º y 5º se concluye que Saludcoop a través de la figura de grupo empresarial contrata en salud con las IPS propias el 58,2204181%”. Así mismo, precisó que “de conformidad con el reporte suministrado por la entidad a su cargo, encuentra que no está ajustado dentro de los parámetros previstos de los porcentajes de contratación con sus IPS propias, y en consecuencia, deberá corregir el exceso de los límites previstos en el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007”.
5. Explica el peticionario que la anterior cifra fue obtenida a partir de la información de la atención en salud de 2007, y fue brindada por la EPS Saludcoop antes de conocer el texto de la Sentencia C-1041 de 2007, en donde la Corte declaró la exequibilidad condicionada del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007. Agrega que “en esa relación de la información ofrecida por la EPS, no se discriminó aquel gasto derivado de la atención de urgencias, de acuerdo a como lo precisó la decisión de constitucionalidad, esencialmente porque en esa fecha no se conocía la sentencia”.
6. El 8 de junio de 2008, fue interpuesto un recurso de reposición contra la mencionada resolución, indicando que con ella se violó el debido proceso por (i) no existir una actuación previa de la Superintendencia; y (ii) por desconocimiento de la Sentencia C-1041 de 2007. Insiste en que la información que se tuvo en cuenta para adoptar la decisión fue aquella reportada antes de ser proferido el fallo de constitucionalidad, y que igualmente “en el recurso de reposición, Saludcoop destacó que (i) nunca tuvo la oportunidad de precisar qué valor de la contratación era por la prestación del servicio de urgencias, (ii) ni indicar que la determinación de dichos valores, al igual que el porcentaje de libre escogencia, solo puede hacerse “a posteriori” y no “a priori”, es decir, una vez que tales servicios médicos han sido prestados”.
7. El recurso de reposición fue resuelto el día 11 de agosto de 2008, mediante Resolución 01100, en el sentido de no reponer la resolución, por cuanto, a su juicio, de la sentencia de la Corte se colige que el límite a la integración vertical (30%) incluye la atención en urgencias y la libre elección de los usuarios.
8. En concepto del accionante, la interpretación acordada por la Superintendencia desconoce lo decidido por la Corte en su Sentencia C-1041 de 2007, “al afirmar que ni siquiera en los casos de urgencias y de libre elección se puede superar el límite del 30% del gasto en salud contratados con IPS propias. Además, dicha interpretación es irrazonable, porque no toma en cuenta que el cálculo de los porcentajes en atención de urgencias y libre escogencia solo puede hacerse después de prestados los servicios de salud, y por lo tanto, no hay modo de “darles prioridad”.
En resumen el peticionario solicita lo siguiente:
2. En consecuencia, ORDENAR a la Superintendencia Nacional de Salud la INAPLICACIÓN de las resoluciones 0640 de 2008 y 01100 de 2008, proferidas por la Superintendencia Nacional de Salud, hasta que la justicia contencioso administrativa se pronuncie.
Asegura que la entidad fijó los criterios a partir de los cuales se definió la noción de “IPS propia”, entendiéndose como tal aquellas que se encuentran en las situaciones descritas en el artículo 260 del Código de Comercio, el cual señala “Una sociedad será subordinada o controlada cuando su poder de decisión se encuentre sometido a la voluntad de otra u otras personas que serán su matriz o controlante, bien sea directamente, caso en el cual aquella se denominará filial o con el concurso o por intermedio de las subordinadas de la matriz, en cuyo caso se llamará subsidiaria”.
En cuanto a la supuesta violación al derecho de asociación, la autoridad accionada responde que “de prosperar dicha tesis habría sido declarada inexequible por el máximo Tribunal Constitucional”.
En cuanto a las actuaciones desplegadas por la entidad, afirma que mediante acto identificado con el NURC 4015-2-0029445 de fecha 6 de noviembre de 2007, fijó los criterios bajo los cuales debía entenderse la noción de IPS propia, con el fin de que Saludcoop remitiera la relación de las IPS propias e indicara el porcentaje de contratación de la EPS con cada una de ellas. Lo anterior, conforme a lo dispuesto en el inciso 3º del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, que estableció un periodo de transición para que las EPS que sobrepasaran el 30% de la contratación del valor del gasto en salud con sus IPS propias, se ajustaran a aquel.
Saludcoop, mediante oficio fechado 19 de noviembre de 2007, remitió la información solicitada, “de acuerdo con cada uno de los parámetros indicados por el ente de control”.
Indica que una vez conocido el texto completo de la sentencia, la entidad, mediante Resolución 00640 del 4 de junio de 2008, le ordenó a Saludcoop “ajustar los porcentajes de contratación de gasto en salud, con sus IPS propias al monto señalado en el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, directamente y a través de su grupo empresarial, concordancia con la Sentencia C-1041 de 2007”.
“En concordancia con lo anterior, el término de transición de que trata el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, comienza a contarse a partir de la notificación de la Resolución 00640 del 4 de junio de 2008, la cual se surtió mediante edicto, que se desfijó el día 2 de julio de 2008, en orden a lo dispuesto mediante Sentencia C-1041 de 2007”.
Explica asimismo que una lectura atenta de la sentencia indica que, de manera alguna, la Corte autorizó a las EPS a superar el porcentaje del 30% de contratación de aquellas con sus propias IPS.
En cuanto a la supuesta vulneración al derecho al debido proceso administrativo, insiste que se adelantaron todas las actuaciones correspondientes; que igualmente el recurso interpuesto fue resuelto en término, concluyendo que “se observa con extrañeza, que solo hasta tanto se expidió la decisión contenida en la Resolución 0640 de 2008, se rebata tanto la existencia, como la validez de las actuaciones que no fueron controvertidas en su momento, al punto de argüir el actor que se cercenó la oportunidad de expresar sus opiniones e intervenir durante el trámite previo a la expedición de dicho acto administrativo. Por tanto, no puede la EPS, ante una decisión que le ordenó ajustar el porcentaje de su contratación, con base en la información que el efecto remitió, utilizar como excusa, que se cercenó la oportunidad de intervenir en la actuación, de ser así, no hubiere atendido lo pedido en los términos allí consignados o habría solicitado alguna explicación al respecto”.
Asimismo, aclara que la entidad, para el momento en que se conoció el texto de la Sentencia C-1041 de 2007, había fijado de manera previa los criterios objetivos a los cuales hizo mención la Corte en sus consideraciones, a partir de las cuales Saludcoop remitió el porcentaje de contratación del gasto en salud con sus propias IPS. Posteriormente, con base en dicha información, le notificó a Saludcoop la Resolución 0640 de 2008, indicándole que, a partir de ese momento, empezaba a contarse el término de transición para que ajustara su integración vertical al 30% fijado por el legislador. El anterior acto administrativo fue impugnado y mediante Resolución 01100 de 2008 confirmado.
Agrega que “aunque en la apariencia se quiera exaltar la preocupación de las EPS, en este caso Saludcoop, por la imposibilidad de dar aplicación a la condición del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, es claro que dicha argumentación carece de todo sentido de verdad, pues las EPS deben contar con la programación del gasto que van a ejecutar y tienen un año para realizar el respectivo ajuste, desde la fecha de notificación del Acto Administrativo 0640 de 2008. Lo que pareciere ser la preocupación de fondo es que con la aplicación de la disposición se llegue a reducir su participación en el mercado”.
En cuanto a la supuesta violación al derecho al debido proceso administrativo, el juzgador consideró que la entidad demandada cumplió con todo el procedimiento establecido en Sentencia C-1041 de 2007 “sin que se presenten fallas procedimentales que permitan concluir que efectivamente a Saludcoop EPS se le vulneraron los derechos fundamentales reclamados”.
En efecto, la entidad fijó los criterios objetivos para definir qué se entiende por “IPS propia”, habiendo procedido luego a solicitar la información correspondiente a la peticionaria. No se trató por tanto de una actuación administrativa secreta, sino que la EPS contó con la oportunidad de remitir la información solicitada, sin haber efectuado reparo alguno contra la comunicación, y habiendo interpuesto los recursos pertinentes frente al acto administrativo.
Por último, indica que desde el 2 de junio de 2008 empezó a correr realmente el periodo de transición que le permitirá a la peticionaria ajustarse al porcentaje legal y acudir ante la jurisdicción de lo contencioso administrativo.
Agrega que la Superintendencia violó el debido proceso, por cuanto no obedeció a la exigencia de reglamentar previamente el tema de la integración vertical, en el sentido de lo previsto en la Sentencia C-1041 de 2007. Así pues, “las resoluciones 0640 y 01100 de 2008 fueron dictadas sin la apertura de un procedimiento administrativo oficioso y sin que la EPS pudiera intervenir para discutir los criterios de la Superintendencia”.
Insiste en que la decisión del juzgado no observa adecuadamente la cronología de los hechos. En tal sentido, indica que una vez proferido el fallo de constitucionalidad, el Ministerio de la Protección Social debía reglamentar el tema de la libre elección de los usuarios, normatividad que, por el momento, es inexistente. Tampoco existe una reglamentación posterior a la Sentencia C-1041 de 2007 y anterior a las resoluciones 640 y 01100 de 2008, referentes a las nociones de “gasto en salud” y “contratación”. Además, las reglamentaciones existentes sobre “IPS propias” son anteriores al fallo de la Corte y no posteriores. Así las cosas “las reglamentaciones sobre IPS propias, dictadas por la Superintendencia antes del pronunciamiento de la Corte, no pudieron incluir las nuevas sub reglas establecidas en la sentencia”.
“El debido proceso de Saludcoop fue vulnerado porque (i) no existió ninguna reglamentación que fuera proferida con posterioridad a que se conociera el texto de la Sentencia C-1041 de 2007; (ii) que involucrara los lineamientos establecidos por la sentencia; (iii) que fuera dictada antes de la Resolución 640 de 2008, en donde ordenó la integración vertical, y además, (iv) estuviera precedida de un proceso administrativo, tal y como lo ordena el Código Contencioso Administrativo”.
En cuanto al plazo de un año con que cuentan las EPS para ajustar su integración vertical al 30%, consideró el tribunal que para hacer cumplir tal porcentaje la Superintendencia no requería de la sentencia porque de conformidad con la letra c) del artículo 39 de la Ley 1122 de 2007, le corresponde a aquella “vigilar el cumplimiento de las normas que regulan el sistema general de seguridad social en salud”.
— Petición de amparo.
— Respuesta de la entidad accionada.
— Fallos de instancia.
— Resoluciones proferidas por la Superintendencia Nacional de Salud.
IV. Actuación en sede de revisión
“1. ORDENAR que por Secretaría General de la Corte Constitucional se oficie al Ministerio de la Protección Social, a efectos de que dentro de los tres (3) días siguientes a la recepción de la respectiva comunicación remita a esta corporación la regulación referente a la información que deben dar las EPS a sus usuarios en relación con la libre elección de la IPS que los atenderán, en concordancia con lo dispuesto en el artículo 25 de la Ley 1122 de 2007, y en los términos de lo dispuesto en Sentencia C-1041 de 2007.
2. ORDENAR que por Secretaría General de la Corte Constitucional se oficie a la Superintendencia Nacional de Salud, a efectos de que dentro de los tres (3) días siguientes a la recepción de la respectiva comunicación remita a esta corporación la regulación expedida por ella, con posterioridad a la adopción de la Sentencia C-1041 de 2007, referente a (i) las “IPS propias” y (ii) “contratación y gasto de salud”. De igual manera, deberá informar acerca de todas las medidas adoptadas en el último año en relación con la integración vertical de la EPS Saludcoop”.
El Ministerio de la Protección Social, mediante escrito radicado en la Corte el 4 de junio de 2009, indicó que el derecho que tienen los usuarios a la libre escogencia de EPS e IPS se encuentra regulado en diversos artículos de la Ley 100 de 1993, en especial, los artículos 180, 185 y 194, al igual que el artículo 14 del Decreto 1854 de 1994. Agrega que el CNSSS adoptó medidas en materia de libre elección dentro del régimen subsidiado, y que igualmente el Ministerio de la Protección Social expidió la Resolución 1817 de 2009, mediante la cual se definen los lineamientos de la carta de derechos de los afiliados y de los pacientes en el SGSSS y la carta de desempeño de las EPS de los regímenes contributivo y subsidiado.
En el presente caso, Saludcoop EPS alega que la Superintendencia Nacional de Salud, mediante la expedición de las resoluciones 640 y 01100 de 2008, vulneró su derecho al debido proceso administrativo, motivo por el cual solicita que, como mecanismo transitorio, se ordene inaplicar los mencionados actos administrativos, hasta que la justicia contencioso administrativa se pronuncie.
En pocas palabras, la entidad accionante alega que la Superintendencia Nacional de Salud desconoció lo decidido en Sentencia C-1041 de 2007, por cuanto, en su concepto, la Corte Constitucional (i) estimó que el límite del 30% de integración vertical entre las EPS y sus propias IPS no comprendía la atención de urgencias, ni tampoco el porcentaje atinente al ejercicio de derecho a la libre elección del usuario; y (ii) acordó un plazo de un año a las EPS que excedieran el mencionado porcentaje, contado a partir del momento en que, con base en criterios objetivos, la mencionada Superintendencia le notificara a la respectiva EPS que debía ajustar su integración al 30%. Los anteriores condicionamientos, en opinión del accionante, no han sido respetados por la entidad accionada por cuanto, no ha procedido a fijar los mencionados criterios objetivos, e igualmente, ha entendido que dentro del porcentaje del 30% se deben integrar los gastos en urgencias y los casos de libre selección del usuario.
Puestas así las cosas, la Sala de Revisión procederá a (i) sintetizar los principales aspectos de la parte motiva de la Sentencia C-1041 de 2007, en especial, aquellos directamente relacionados con los condicionamientos que figuran en la parte resolutiva del fallo, es decir, la ratio decidendi; (ii) reiterará su jurisprudencia sobre procedencia excepcional de la acción de tutela contra actos administrativos; y (iii) resolverá el caso concreto.
3. Principales aspectos de la parte motiva de la Sentencia C-1041 de 2007, en especial, aquellos directamente relacionados con los condicionamientos que figuran en la parte resolutiva del fallo.
“ART. 15.—Regulación de la integración vertical patrimonial y de la posición dominante. Las empresas promotoras de salud (EPS) no podrán contratar, directamente o a través de terceros, con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud. Las EPS podrán distribuir este gasto en las proporciones que consideren pertinentes dentro de los distintos niveles de complejidad de los servicios contemplados en el plan obligatorio de salud.
Dése un periodo de transición de un (1) año para aquellas EPS que sobrepasen el 30% de que trata el presente artículo para que se ajusten a este porcentaje.
PAR.—Las EPS del régimen contributivo garantizarán la inclusión en sus redes de instituciones prestadoras de salud de carácter público”.
“1. El artículo 15 de la ley es inconstitucional porque conlleva una restricción irrazonable y desproporcionada de la libertad de empresa y de la libertad de competencia económica (C.P., art. 333 y 334), en perjuicio no solo de los actores del mercado sino de los propios usuarios del servicio de salud. A juicio del demandante, se trata de una medida que por un lado implica un alto sacrificio de las libertades económicas de las entidades promotoras y una alta afectación de los derechos de los usuarios del sistema, mientras que por otra parte solo satisface levemente las finalidades que persigue, cuales son evitar el abuso de la posición dominante de las EPS, garantizar eficiencia en la prestación de los servicios de salud y solventar la crisis de la red pública hospitalaria a las cuales supuestamente apunta la disposición acusada. Razón por la cual no cumple los subprincipios de adecuación, necesidad y proporcionalidad en sentido estricto que debe satisfacer una medida de esta naturaleza y deviene en contraria a la Constitución.
2. El artículo 15 demandado es inconstitucional porque desconoce los derechos a la salud y a la seguridad social, particularmente en lo referido a los principios de eficiencia y universalidad, en concordancia con el derecho a la autonomía personal (C.P., art. 16, 48 y 49). El desconocimiento del principio de eficiencia tendría lugar porque, según el demandante, la limitación de la integración vertical introduce mayores costos y complejidad al sistema, lo cual a su vez redundaría en un encarecimiento en la prestación de los servicios de salud y una disminución de la calidad de aquellos que actualmente se prestan. El principio de universalidad resultaría afectado porque —siempre según el demandante— la limitación de la integración vertical, castiga a las EPS eficientes económicamente y le impide captar un mayor número de afiliados. Finalmente, el derecho a la autonomía individual de los usuarios y su derecho a la salud resulta menoscabado al impedírseles elegir libremente las instituciones prestadoras y al quedar expuestos a un esquema de prestación del servicio público de salud ineficiente y con menos recursos.
3. El actor sostiene que el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 vulnera el principio de confianza legítima desde una doble perspectiva: en primer lugar, debido a la restricción impuesta a las EPS de contratar el gasto en salud con sus propias IPS, la cual va aparejada con la obligación de contratar con las instituciones prestadoras de salud de carácter público; en segundo lugar, porque solo se da el plazo de un año para que aquellas EPS que actualmente sobrepasan el 30% de contratación del gasto de salud con sus propias IPS para que se ajusten a la nueva regulación. Afirma que las EPS realizaron cuantiosas inversiones y profundas organizaciones empresariales, encaminadas al desarrollo e implementación de la integración vertical en aras a lograr la eficiencia, de allí que “Cuando se han creado serias expectativas de estabilidad (confianza legítima), no pueden existir cambios abruptos en las reglas de juego. Un cambio sustancial requiere ir acompañado de otros mecanismos como la gradualidad o periodos de transición”. Agrega que el término de un año no es un plazo razonable para adaptarse a la nueva situación. En tal sentido, “existe alta probabilidad de que en dicho término no se logre rediseñar el esquema de prestación de servicios son atentar contra el derecho a la salud de los afiliados al sistema”.
4. El inciso segundo del artículo 15 de la ley es inconstitucional porque desconoce el principio de reserva de ley (C.P., arts. 150, 152, 189-11 y 333). El demandante sostiene que el Congreso entregó indebidamente al Gobierno toda competencia para regular las condiciones que eviten el abuso de la posición dominante o conflictos de intereses, de cualquiera de los actores del sistema de salud. Se trata, en consecuencia, de una entrega total de competencias, por cuanto a pesar de que el texto legal utiliza el término “reglamentar”, en realidad no se trata de una reglamentación administrativa, sino de una regulación total pues la ley no incluye previsión alguna acerca de las conductas constitutivas de posición dominante ni de conflictos de intereses de los actores del sistema de seguridad social.
5. El parágrafo del artículo 15 es inconstitucional porque desconoce el principio de reserva de ley (C.P., art. 150, 189-11 y 333), en concordancia con el principio de Estado de Derecho (C.P., art. 1º), el debido proceso (C.P., art. 29) y el principio de legalidad (C.P., art. 29 y 84). Asegura el demandante que no es claro como las EPS satisfacen el requisito de garantizar “la inclusión en sus redes de instituciones prestadoras de salud de carácter público”, estima por lo tanto que la norma limita las libertades económicas pero adolece de vaguedad e imprecisión, lo cual comporta violación de los artículos 1º, 29, 84 y 333 de la Constitución, en la medida en que no se asegura certeza sobre el deber en cabeza de las EPS. La falta de precisión legal acarrea una vulneración de los principios de legalidad y debido proceso, de suerte que la concreción de los requisitos para el ejercicio de la libertad de empresa no está en cabeza del legislador, como lo demanda el artículo 333 superior, pudiendo la administración fijarlos libremente”.
Ahora bien, una lectura integral del texto de la Sentencia C-1041 de 2007 apunta a señalar que el legislador se encontraba legitimado para intervenir en el derecho a la libre competencia, mediante el establecimiento de un límite racional y proporcional al fenómeno de la integración vertical entre las EPS y sus propias IPS. Lo anterior por cuanto, con la medida se buscaba (i) ante todo, mejorar la calidad del servicio de salud en Colombia, evitando y controlando abusos de posición dominante que las EPS pudiesen realizar en el futuro, o realizan, en el mercado y (ii) ayudar a superar la crisis por la que atraviesa el sector público de salud en Colombia, en cuanto a que la integración vertical dificulta, o evita si se quiere, la contratación de servicios de las EPS con la red pública hospitalaria.
Esta libertad está reconocida por el artículo 159.4 de la Ley 100 de 1993, como una garantía de los afiliados, y dentro de las finalidades perseguidas por la reforma al marco normativo del sistema general de seguridad social en salud estaba la de crear mecanismos idóneos para su garantía (1) , así el artículo 25 de la Ley 1122 de 2007 confía al Ministerio de la Protección Social la definición de los mecanismos para que las EPS de los diferentes regímenes garanticen a los afiliados la posibilidad de escoger entre las diferentes opciones de IPS existentes en la red ofrecida por la aseguradora en su área de influencia. Adicionalmente el parágrafo del mismo artículo señala que el usuario cuya libertad de escogencia sea menoscabada o al cual se le haya prometido falsamente obtener servicios de una determinada red de prestadores puede cambiar de EPS sin importar su tiempo de permanencia en esta.
En ciertos casos la limitación de la integración vertical y de la posición dominante de las EPS, mediante la restricción del monto de contratación de los gastos de salud con las IPS propias, puede conducir a una limitación de la libertad de escogencia de los afiliados, pues estos no podrían elegir para la prestación de servicios de salud IPS propiedad de la EPS a la cual están afiliados, cuando entre estas entidades se hubiera alcanzado el monto del 30% de la contratación del valor de los gastos de salud legalmente permitido. Lo anterior evidencia una tensión entre las finalidades constitucionalmente legítimas que persigue la disposición acusada por una parte, y el derecho de acceso a prestaciones en materia de salud, la dignidad humana y el libre desarrollo de la personalidad de los usuarios del sistema, garantizados mediante la libertad de escogencia de las instituciones prestadoras.
“Por otra parte, considera esta corporación que la limitación a la contratación del valor de los gastos de salud tampoco puede afectar los servicios de urgencia prestados por las IPS, pues de ser así no solo se afectaría el derecho a la atención de la salud de los usuarios del sistema, sino también se pondrían en riesgo otros derechos fundamentales tales como la vida, el mínimo vital, la dignidad humana o la integridad personal del afiliado. En efecto, por sus características la atención de urgencia (2) implica la pronta provisión de servicios en salud los cuales no pueden ser diferidos por las instituciones prestadoras bajo ninguna circunstancia. En consecuencia, también se condicionará la disposición acusada en el sentido que en todo caso se deberán atender los eventos de urgencia”.
“Finalmente, el legislador previó un plazo para que las EPS se adaptaran a la nueva regulación que limita la integración vertical, por lo que expresamente se contempló la gradualidad en la transición al nuevo régimen y en esa medida el cambio introducido a las reglas de juego previamente existentes no fue abrupto, pues el inciso tercero de la disposición demandada establece un periodo de transición para que las entidades promotoras se ajusten a los nuevos límites legales en materia de contratación de los gastos de salud con sus IPS propias.
Al respecto cabe señalar que en principio el plazo de un año parece adecuado para cumplir que aquellas EPS afectadas con la medida introduzcan los ajustes en materia de contratación exigidos por el enunciado normativo demandado, sin embargo, algunos de los intervinientes —como por ejemplo Saludcoop— aseguran que actualmente algunas EPS superan ampliamente el porcentaje legalmente señalado, de manera que el término reconocido por la ley sería insuficiente en aras de garantizar una adecuada atención en materia de salud a sus afiliados, mientras diseñan un nuevo esquema de contratación.
Considera entonces esta corporación que el plazo de un año previsto en el inciso tercero del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 no puede contarse de manera automática, a partir de la entrada en vigor del precepto en cuestión, sino que requiere que se surta una serie de actuaciones para que dicho término cumpla la finalidad de permitir la gradualidad en la transición entre regímenes legislativos. Por tal razón se condicionará su constitucionalidad al entendido que el plazo de un año comienza a contarse a partir del momento en el que, con base en los criterios objetivos que determine previamente la Superintendencia Nacional de Salud para definir qué se entiende por contratar con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud, la entidad de control le notifique a la EPS respectiva que debe ajustar su integración vertical al porcentaje legalmente establecido”.
“El artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 hace referencia tanto al grado de integración vertical —al establecer un límite al porcentaje de los gastos de contratación entre EPS e IPS— como a la forma de integración pues utiliza el criterio de propiedad para determinar la forma de control que han de tener las EPS sobre las IPS para efectos de que opere la restricción legal. En esa medida la disposición demandada emplea expresiones y hace alusión a conceptos que requieren ser precisados para efectos de su aplicación tales como “con sus propias IPS”, contratación y gasto en salud, labor que en principio no corresponde a la Corte Constitucional sino a la Superintendencia de Salud en virtud de las facultades que le otorga la misma Ley 1122 a las cuales se hará alusión más adelante, no obstante para efectos del examen de constitucionalidad del precepto acusado, a juicio de esta corporación la medida introducida para efectos de limitar la integración vertical debe ser entendida en sentido amplio, es decir como una prohibición de toda forma negocial que implique un acuerdo de voluntades entre EPS e IPS para la provisión de prestaciones en materia de salud.
Ahora bien, un examen integral y atento de la Sentencia C-1041 de 2007 indica que (i) el sentido del fallo apunta a justificar por completo la decisión del legislador en el sentido de limitar en un 30% el fenómeno de la integración vertical entre las EPS y sus propias IPS; (ii) los condicionamientos fijados por la Corte no pueden entenderse en el sentido de exceptuar el cumplimiento del mencionado porcentaje, por cuanto ello conduciría, en la práctica, a desconocer el texto de la ley, y de contera, a incumplir el fallo de constitucionalidad de la Corte; (iii) el plazo fijado por la Corte, de un año, para que la Superintendencia Nacional de Salud fije y notifique a las EPS, mediante criterios objetivos qué debe entenderse por “IPS propias”, debe comprenderse y aplicarse de conformidad con la realidad que evidencia la actuación administrativa desplegada en la materia por la Superintendencia Nacional de Salud. En otras palabras, la orden de la Corte carece de eficacia, si la mencionada entidad, al momento de proferirse el fallo, y en cumplimiento de lo dispuesto en el tercer inciso del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, ya había cumplido, en la práctica, con lo dispuesto en la parte resolutiva de la Sentencia C-1041 de 2007. En efecto, carece de toda lógica, y atenta contra los principios constitucionales que orientan la función administrativa, que la Superintendencia Nacional de Salud tenga que repetir toda una actuación, debidamente realizada en cumplimiento de la ley, por el hecho de que la Corte haya ordenado cumplir con una tarea, consistente en fijar unos criterios objetivos, la cual ya había sido previa y debidamente ejecutada, además con pleno conocimiento del ciudadano en acción pública de inconstitucionalidad y posterior accionante en sede de amparo constitucional.
Al respecto, el juez constitucional ha estimado que deben concurrir unas especiales condiciones que harían procedente el amparo transitorio, como son (i) que se produzca de manera cierta y evidente una amenaza sobre un derecho fundamental; (ii) que de ocurrir no exista forma de reparar el daño producido al mismo; (iii) que su ocurrencia sea inminente; (iv) que resulte urgente la medida de protección para que el sujeto supere la condición de amenaza en la que se encuentra; y, (v) que la gravedad de los hechos, sea de tal magnitud que haga evidente la impostergabilidad de la tutela como mecanismo necesario para la protección inmediata de los derechos constitucionales fundamentales (3) .
Ahora bien, entre los derechos susceptibles de amparo mediante este instrumento constitucional se encuentra el derecho al debido proceso administrativo, entendido como “(i) el conjunto complejo de condiciones que le impone la ley a la administración, materializado en el cumplimiento de una secuencia de actos por parte de la autoridad administrativa (ii) que guardan relación directa o indirecta entre sí, y (iii) cuyo fin está previamente determinado de manera constitucional y legal. El objeto de esta garantía superior es (i) asegurar el ordenado funcionamiento de la administración, (ii) la validez de sus propias actuaciones, (iii) resguardar el derecho a la seguridad jurídica y a la defensa de los administrados” (4) .
“Es de interés de este órgano de inspección, vigilancia y control conocer la situación en la que se encuentran las entidades promotoras de salud, toda vez que en el inciso tercero del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, se estableció un periodo de transición de un (1) año para que aquellas que sobrepasen el 30% de su contratación con las IPS propias se ajusten a este porcentaje”.
A efectos de contestar la solicitud del órgano de control, se precisa en la mencionada comunicación qué
“se entiende por IPS propia aquellas que se encuentran en las situaciones descritas en el artículo 260 del Código de Comercio, subrogado por el artículo 26 de la Ley 222 de 1995, “una sociedad será subordinada o controlada cuando su poder de decisión se encuentre sometido a la voluntad de otra u otras persona que serán su matriz o controlante, bien sea directamente, caso en el cual aquella se denominará filial o con el concurso o por intermedio de las subordinadas de la matriz, en cuyo caso se llamará subsidiaria”.
ART. 28.—Grupo empresarial. Habrá grupo empresarial cuando además del vínculo de subordinación, exista entre las entidades unidad de propósito y dirección.
Constata entonces la Sala que la Superintendencia Nacional de Salud, ante la ausencia de definición legal del término “IPS propias”, y por supuesto con antelación al fallo de control de constitucionalidad de la Corte (Sent. C-1041/2007), a efectos de ejercer sus labores de inspección y vigilancia, y además con el fin de dar cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, consideró que se podía operar un reenvío hacia las disposiciones del Código de Comercio y de la Ley 222 de 1995, atinentes a la figura del “grupo empresarial”.
La Corte Constitucional, mediante Sentencia C-1041 del 4 de diciembre de 2007, declaró exequible el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, bajo los siguientes condicionamientos:
Acto seguido, la Superintendencia Nacional de Salud, mediante Oficio 4015-2-000367540, fechado 26 de febrero de 2008 y remitido al representante legal de Saludcoop EPS, le indicó lo siguiente:
“Como es de su conocimiento el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 establece que “Las empresas promotoras de salud (EPS) no podrán contratar, directamente o a través de terceros, con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud. Las EPS podrán distribuir este gasto en las proporciones que consideren pertinentes dentro de los distintos niveles de complejidad de los servicios contemplados en el plan obligatorio de salud”.
Así las cosas, mediante Sentencia C-1041 de 2007 la Corte Constitucional declaró exequible el mencionado artículo y dado que no se ha conocido el texto completo de la sentencia, las indicaciones pertinentes no quedaron consagradas en la Circular Externa 047 del 30 de noviembre de 2007.
Luego, la entidad accionada expidió la Circular Externa 049 del 2 de abril de 2008, dirigida a “entidades, sujetos vigilados y usuarios de la Superintendencia Nacional de Salud”, mediante la cual se modificó la Circular Externa 047 referente a instrucciones generales y remisión de información para la inspección, vigilancia y control. Al respecto, afirma la entidad accionada que la “la Circular 049 de 2008 incorporó los lineamientos señalados en la actuación identificada con el NURC 4015-20029445 de fecha 6 de noviembre de 2007, en el archivo tipo 152”.
“ART. 1º—ORDENAR a la Entidad Promotora de Salud Organismo Cooperativo Saludcoop ajustar los porcentajes de contratación de gasto en salud con sus IPS propias al monto señalado en el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 directamente y a través de su grupo empresarial, en concordancia con la Sentencia C-1041 de 2007 de la Corte Constitucional.
ART. 2º—CONCEDER el término de un año, contado a partir de la notificación del presente acto administrativo, para adoptar las medidas correctivas de acuerdo con los términos establecidos por la Corte Constitucional en la Sentencia C-1041-07:
PAR.—Una vez vencido el plazo establecido en el presente artículo la EPS deberá remitir a esta Superintendencia el reporte de integración vertical de acuerdo con el formato establecido en la Circular 49 de 2008. En adelante deberá reportarse con la estructura y periodicidad en el archivo tipo 152 de la citada circular”.
5. Que en concordancia con la información solicitada en el numeral 4º la Superintendencia revisó el reporte de accionistas suministrado por Cafesalud Entidad Promotora de Salud S.A. en el archivo tipo 23 con corte a 31 de marzo de 2008 observando que Saludcoop posee el 79% de las acciones de Cafesalud y esta a su vez contrata el 22.9% con sus IPS propias. Ello quiere decir que Saludcoop contrata a través de Cafesalud el 18.1% con sus IPS propias.
6. Que sumados los porcentajes de contratación con las IPS propias establecidos en los numerales 4º y 5º se concluye que Saludcoop a través de la figura de grupo empresarial contrata en salud con las IPS propias el 58.2204181 %.
7. Que la Superintendencia Nacional de Salud considera que la contratación para los efectos del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 cualquier acuerdo de voluntades entre las EPS y las IPS para la prestación de servicios de salud a sus afiliados incluidos en el plan obligatorio de salud del régimen contributivo y subsidiado y gasto en salud como aquellas erogaciones destinadas a la prestación de servicios de salud financiados con los recursos provenientes de la respectiva unidad de pago por capitación y los recursos recibidos para la promoción y prevención de la salud (resaltados y subrayados agregados).
“11. Que esta Superintendencia, de conformidad con el reporte suministrado por la entidad a su cargo, encuentra que no está ajustado dentro de los parámetros previstos de los porcentajes de contratación con sus IPS propias y en consecuencia deberá corregir el exceso de los límites previstos en el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007”.
Ahora bien, en el texto de la Resolución 724 del 10 de junio de 2008, contentiva del plan único de cuentas, en la descripción de la cuenta 6165 referente a “costos de ventas y prestación de servicios de administración del régimen de seguridad social en salud”, se dispuso lo siguiente:
Por el valor correspondiente a la constitución de las reservas técnicas con cargo a la cuenta 616565 - seguridad social en salud - régimen contributivo.
a. Por el valor de las liberaciones que se efectúen, con abono a la cuenta 416501 liberación de las reservas técnicas, si la constitución corresponde a ejercicios anteriores, en caso contrario, se abona a la cuenta 616565 - seguridad social en salud - régimen contributivo, registrando la subcuenta correspondiente de acuerdo al tipo de servicio”.
Agrega el apoderado de Saludcoop que, la información que entregó a la Superintendencia en su momento, solo tomó en consideración los elementos solicitados por aquella, a corte septiembre de 2007, es decir, antes de proferida la sentencia de la Corte Constitucional. De allí que:
“Saludcoop EPS (i) nunca tuvo la oportunidad de precisar qué valor de la contratación era por la prestación de servicios de urgencias; (ii) ni qué valor de la contratación derivada de la libre elección del usuario; (iii) tampoco pudo excluir la información sobre “IPS propias” que fueron debidamente consideradas como tales. Además, la Superintendencia Nacional de Salud no permitió una actuación administrativa para explicar (iv) por qué la contratación con entidades del sector solidario (IPS constituidas como corporaciones sin ánimo de lucro) no podía ser tenida en cuenta para efectos de la integración vertical. Si la información de Saludcoop EPS hubiere considerado estos criterios, habría sido muy diferente”.
“Al excluir los servicios de urgencias el valor de la contratación de Saludcoop con sus IPS propias, durante el 2007, fue de $ 471.128.933.982 pesos, lo que equivale a un porcentaje del 36.35799% del gasto en salud. Es decir, al considerar el criterio de urgencias definido por la Corte Constitucional en la Sentencia C-1041 de 2007, el porcentaje de contratación de Saludcoop EPS con sus IPS propias no sería del 39.706% sino del 36.3579%”.
El 11 de agosto de 2008, la Superintendencia Nacional de Salud profirió la Resolución 01100, mediante la cual decidió no reponer la Resolución 640 de 2008, e indicar que el término de transición de que trata el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 “comienza a contarse a partir de la notificación de la Resolución 00640 del 4 de junio de 2008, la cual se surtió mediante edicto, que se desfijó el día 2 de julio de 2008, en orden a lo dispuesto mediante Sentencia C-1041 de 2007...”.
“Indudablemente, la Superintendencia Nacional de Salud, había fijado los criterios objetivos en la comunicación radicada con el NURC 4015.2.0029445 de fecha 6 de noviembre de 2007, a los que hizo referencia la Corte Constitucional, en la Sentencia C-1041 de 2007, en sus consideraciones, y que en suma, expresó la ratificación del procedimiento adelantado por esta entidad. Así mismo, precisó la necesidad de notificar a cada EPS el deber de ajustar su integración vertical al porcentaje legalmente establecido. Lo anterior, se efectuó a través de la Resolución 00640 de 2008, referida previamente. Igualmente se surtió la notificación con lo dispuesto en su artículo tercero.
Para concluir, debe entenderse que durante el proceso previo al citado acto administrativo, las actuaciones de la Superintendencia Nacional de Salud, no fueron secretas, pues como consta en los antecedentes de este procedimiento, Saludcoop EPS, era parte indispensable del mismo, pues se reitera, hubiese sido imposible adoptar la decisión contenida en la Resolución 00640 de 2008, sin contar con la información que con base en los criterios objetivos fijados por esta Superintendencia, la EPS suministró”.
Aunado a lo anterior, la Superintendencia insiste en que, de conformidad con la Sentencia C-1041 de 2007, los valores referentes a la atención en urgencias y libre elección de la IPS no pueden entenderse como excepciones al porcentaje legal del 30% de integración vertical, sino que, por el contrario, se deben entender incluidos dentro de aquel.
Finalmente, cuanto a la información que la ESP remitió a la entidad en 2007, esta sostiene lo siguiente:
ART. 5º—Se entiende por IPS propia la situación de la sociedad IPS, frente a la EPS ya sea en razón a que ostente la calidad de subordinada, o bien, porque exista vinculación a un grupo empresarial, de conformidad con las nociones del código de comercio.
El artículo 260 del Código de Comercio, subrogado por el artículo 26 de la Ley 222 de 1995 establece: “Una sociedad será subordinada o controlada cuando su poder de decisión se encuentre sometido a la voluntad de otra u otras personas que serán su matriz o controlante, bien sea directamente, caso en el cual aquella se denominará filial o con el concurso o por intermedio de las subordinadas de la matriz, en cuyo caso se llamará subsidiaria.
Se entenderá que existe unidad de propósito y dirección cuando la existencia y actividades de todas las entidades persigan la consecución de un objetivo determinado por la matriz o controlante en virtud de la dirección que ejerce sobre el conjunto, sin perjuicio del desarrollo individual del objeto social, o actividad de cada una de ellas(...)”.
Finalmente, mediante Auto 02741 del 20 de marzo de 2000, la entidad accionada decretó la práctica de una visita a Saludcoop EPS, atinente a la verificación de aspectos técnicos, jurídicos y financieros.
Como se ha explicado, en el presente caso, Saludcoop EPS alega que la Superintendencia Nacional de Salud, mediante la expedición de las resoluciones 640 y 01100 de 2008, vulneró su derecho al debido proceso administrativo, motivo por el cual solicita que, como mecanismo transitorio, se ordene inaplicar los mencionados actos administrativos, hasta que la justicia contencioso administrativa se pronuncie.
A lo largo de esta providencia se ha explicado que la Corte en Sentencia C-1041 de 2007 declaró exequible el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, mediante el cual se limita a un 30% la contratación directa, o a través de terceros, de las EPS con sus propias IPS del gasto en salud. Se explicó igualmente que los dos condicionamientos que realizó esta corporación, no pueden ser entendidos como una autorización para superar dicho porcentaje, por cuanto, como se indicó en la parte motiva del fallo, tal comprensión conduciría, en la práctica, a sobrepasarlo, desconociéndose de esta forma la previsión legal, al igual que lo decido por el juez constitucional.
Por otra parte, en cuanto a la acusación según la cual la entidad accionada habría desconocido el derecho al debido proceso administrativo de Saludcoop, por cuanto actuó sin que previamente se hubiera precisado qué se debía entender por “IPS propias”, estima la Sala que tampoco es procedente por cuanto, como se indicó, con base en el texto de la ley e incluso de proferirse el fallo de control de constitucionalidad, la autoridad administrativa había remitido un oficio a la accionante, fechado 6 de noviembre de 2007, precisándole el sentido y alcance del mencionado concepto. Es más, como se explicó, el día 4 de junio de 2008, la Superintendencia Nacional de Salud mediante Resolución 640 “Por la cual se ordena a la Entidad Promotora de Salud Organismo Cooperativo Saludcoop, ajustar los porcentajes de contratación de gasto en salud con sus IPS propias al monto señalado en el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007”, resolvió “Conceder el término de un año, contado a partir de la notificación del presente acto administrativo, para adoptar las medidas correctivas de acuerdo con los términos establecidos por la Corte Constitucional en la Sentencia C-1041-07”.
Frente al señalado acto administrativo, Saludcoop EPS procedió a interponer recurso de reposición, el cual fue decidido mediante Resolución 01100, mediante la cual decidió no reponer la Resolución 640 de 2008, e indicar que el término de transición de que trata el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 “Comienza a contarse a partir de la notificación de la Resolución 00640 del 4 de junio de 2008, la cual se surtió mediante edicto, que se desfijó el día 2 de julio de 2008, en orden a lo dispuesto mediante Sentencia C-1041 de 2007”.
1. LEVANTAR los términos para fallar.
2. CONFIRMAR las sentencias de amparo proferidas los días 2 de diciembre de 2008 y 4 de febrero de 2009, por el Juzgado 51 Penal del Circuito de Bogotá y por la Sala Penal del Tribunal Superior de Bogotá, respectivamente, en el proceso adelantado por Saludcoop EPS contra la Superintendencia Nacional de Salud.
(1) En el informe de ponencia para segundo debate en la Cámara al Proyecto de Ley 02 de 2006 Cámara, 040 de 2006 Senado, publicado en la Gaceta del Congreso 562 del 23 de noviembre de 2006, se consigna:
“Propuesta para el desarrollo de la prestación de servicios de salud.
Con el fin de regular la prestación de los servicios de salud el proyecto propone.
Garantizar a los afiliados la posibilidad de escoger libremente entre las diferentes opciones de IPS existentes en la red ofrecida por la aseguradora en su área de influencia.
Cambiar de aseguradora cuando el usuario vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o que se haya afiliado con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores y esta no sea cierta” (negrillas añadidas).
(2) El parágrafo del artículo 20 de la Ley 1122 de 2007 señala “Se garantiza a todos los colombianos la atención inicial de urgencias en cualquier IPS del país. Las EPS o las entidades territoriales responsables de la atención a la población pobre no cubierta por los subsidios a la demanda, no podrán negar la prestación y pago de servicios a las IPS que atiendan sus afiliados, cuando estén causados por este tipo de servicios, aún sin que medie contrato. El incumplimiento de esta disposición, será sancionado por la Superintendencia Nacional de Salud con multas, por una sola vez o sucesivas, hasta de 2.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes (smlmv) por cada multa, y en caso de reincidencia podrá conllevar hasta la pérdida o cancelación del registro o certificado de la institución”.
(3) Ver sentencias T-771 de 2004, T-600 de 2002 y SU 086 de 1999.
(4) Ver Sentencia T-214 de 2004.

References: artículo 15
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 artículo 260
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 artículo 15
 Resolución 
 artículo 39
 artículo 25
 artículo 14
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 artículo 15
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 artículo 333
 artículo 159
 artículo 25
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 artículo 260
 artículo 26
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 artículo 260
 artículo 26
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 artículo 15
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 artículo 20