Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=SG%20Speyer&Datum=09.07.2015&Aktenzeichen=S%2017%20KR%20327/14
Timestamp: 2019-10-19 01:19:42+00:00

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SG Speyer, 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 - dejure.org
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SG Speyer, 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 (https://dejure.org/2015,22070)
SG Speyer, Entscheidung vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 (https://dejure.org/2015,22070)
SG Speyer, Entscheidung vom 09. Juli 2015 - S 17 KR 327/14 (https://dejure.org/2015,22070)
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Fiktion der Genehmigung einer beantragten Leistung durch die Krankenkasse bei Überschreiten der Entscheidungsfrist
Das Bestehen des materiellen Anspruchs auf die begehrte Leistung im Einzelfall ist keine tatbestandliche Voraussetzung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Anders als § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V stellt Satz 6 auch nicht darauf ab, dass die Leistung "erforderlich" ist (vgl. SG Speyer…, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 28; so schon SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 56).
Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen (SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 56;… SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 33; SG Speyer…, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 28).
Zudem schlösse eine solche Auslegung mittellose Versicherte, die nach Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) praktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3a SGB V aus (so ausdrücklich: LSG Nordrhein- Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER; ebenso: LSG Saarland, Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14; SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14; SG Detmold, Urteil vom 09.07.2015 - S 24 KR 254/14; Urteil vom 18.06.2015 - S 3 KR 493/14; SG Gießen, Urteil vom 26.06.2015 - S 7 KR 429/14; SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13; SG Nürnberg, Beschluss vom 25.03.2014 - S 7 KR 100/14 ER - und Urteil vom 27.03.2014 - S 7 KR 520/13; SG Koblenz, Urteil vom 23.03.2015 - S 13 KR 977/15; Noftz in Hauck/Haines, SGB V, § 13 S. 78g ff.).
Schließlich besteht der (fingierte) Sachleistungsanspruch unabhängig davon, ob diese Behandlung den sonstigen Leistungsvoraussetzungen des SGB V genügt, hier insbesondere dem Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V und dem Verbot mit Erlaubnisvorbehalt aus § 135 SGB V. Das Wirksamwerden der Genehmigungsfiktion hängt ausschließlich von der Nichteinhaltung der Frist oder der fehlenden schriftlichen Mitteilung der Nichteinhaltung der Frist ab, nicht dagegen von der Einhaltung des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebots nach §§ 2 Abs. 1 S. 3, 12 Abs. 1 SGB V oder der sonstigen Voraussetzungen (SG Detmold, Urteil vom 09.07.2015 - S 24 KR 254/14; Urteil vom 18.06.2015 - S 3 KR 493/14; LSG Saarland, Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14; SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14; SG Koblenz, Urteil vom 23.03.2015 - S 13 KR 977/15; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER; a.A. aber: LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER).
23 Die Klägerin kann das Ziel der Verurteilung der Beklagten zur Gewährung der beantragen Maßnahme zulässigerweise im Wege der allgemeinen Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgen, da, soweit das Begehren auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gestützt werden kann, ein (weiterer) Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte (so bereits SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 34 ff.;… SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; SG Speyer…, Urteil vom 28.04.2016 - S 13 KR 1184/13 -, Rn. 18; SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14, zur Veröffentlichung vorgesehen; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris).
Im Hinblick auf den Hauptantrag auf Verurteilung der Beigeladenen ist die allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG statthaft, da, soweit das klägerische Begehren auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gestützt werden kann, ein (weiterer) Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte (so bereits SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 34 ff.;… SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; SG Speyer…, Urteil vom 28.04.2016 - S 13 KR 1184/13 -, Rn. 18; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris).
Zudem schlösse eine solche Auslegung mittellose Versicherte, die nach Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) praktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3a SGB V aus (so ausdrücklich: LSG Nordrhein- Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER;… ebenso: BSG, a.a.O. und LSG Saarland, Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14; SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14; SG Detmold, Urteil vom 09.07.2015 - S 24 KR 254/14; Urteil vom 18.06.2015 - S 3 KR 493/14; SG Gießen, Urteil vom 26.06.2015 - S 7 KR 429/14; SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13; SG Nürnberg, Beschluss vom 25.03.2014 - S 7 KR 100/14 ER - und Urteil vom 27.03.2014 - S 7 KR 520/13; SG Koblenz, Urteil vom 23.03.2015 - S 13 KR 977/15; Noftz in Hauck/Haines, SGB V, § 13 S. 78g ff.).
Schließlich besteht der (fingierte) Sachleistungsanspruch unabhängig davon, ob diese Behandlung den sonstigen Leistungsvoraussetzungen des SGB V genügt, hier insbesondere dem Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V. Das Wirksamwerden der Genehmigungsfiktion hängt ausschließlich von der Nichteinhaltung der Frist oder der fehlenden schriftlichen Mitteilung der Nichteinhaltung der Frist ab, nicht dagegen von der Einhaltung des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebots nach §§ 2 Abs. 1 S. 3, 12 Abs. 1 SGB V oder der sonstigen Voraussetzungen (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R; SG Detmold, Urteil vom 09.07.2015 - S 24 KR 254/14; Urteil vom 18.06.2015 - S 3 KR 493/14; LSG Saarland, Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14; SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14; SG Koblenz, Urteil vom 23.03.2015 - S 13 KR 977/15; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER; a.A. aber immer noch: LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 13.09.2016 - L 4 KR 320/16 B ER).
Wenn wie vorliegend - die Nichteinhaltung der gesetzlich maßgeblichen 5-Wochen-Frist bereits nicht mitgeteilt wird und auch nicht die Folgen einer eventuellen Fristversäumnis aufgeführt werden, dann wird die mit § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V gesetzlich normierte Warnfunktion nicht erfüllt (vgl. a. SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 S 17 KR 327/14, Juris; BSG…, Urteil vom 08.03.2016 B 1 KR 25/15 R, Juris-Rn. 20, wonach sogar eine taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines hinreichenden Grundes im Rahmen einer Prognose zu fordern ist).
Die Klägerin kann das Ziel der Verurteilung der Beklagten zur Gewährung der beantragten Maßnahme zulässigerweise im Wege der allgemeinen Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgen, da, soweit das Begehren auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gestützt werden kann, ein (weiterer) Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte (so bereits SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 34 ff.;… SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; SG Speyer…, Urteil vom 28.04.2016 - S 13 KR 1184/13 -, Rn. 18; SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14; BSG…, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 8; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris).
Die fiktive erteilte Genehmigung ergeht als bestandskräftiger, begünstigender Verwaltungsakt und hat den Inhalt des Antrags; im Falle der Rechtswidrigkeit der Leistungsbewilligung ist der Verwaltungsakt zu vollziehen solange er nicht von der Beklagten aufgehoben wird (ebenso: SG Speyer, Urteil vom 9. Juli 2015 - S 17 KR 327/14 - juris Rn. 36, mutmaßlich auch: Bundessozialgericht, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 25/15 R, laut Medieninformation des BSG Nr. 6/16).

References: § 13
 § 13
 Art. 3
 § 13
 § 13
 § 12
 § 135
 § 54
 § 13
 § 54
 § 13
 Art. 3
 § 13
 § 13
 § 12
 § 13
 § 54
 § 13