Source: https://www.up-aktuell.de/aktuell/2010/12/auch-teure-therapie-muss-von-pkv-bezahlt-werden.html
Timestamp: 2019-09-17 18:52:04+00:00

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Auch teure Therapie muss von PKV bezahlt werden – up|unternehmen praxis
Auch teure Therapie muss von PKV bezahlt werden
BGH Richterin kritisiert Erstattungspraxis
Private Krankenversicherungen(PKV) bezah­len lieber die Rechnung eines Patienten, als einen Streitfall vor Gericht in der letzten Instanz zu verlieren und damit ein Grund­satzurteil herbeizuführen. Dieses Vorge­hen der Krankenversicherer hat jetzt die Richterin Dr. Sybille Kessal-Wulf in einem Fachaufsatz bestätigt. Therapeuten kön­nen ihre Patienten unterstützen, gegen die PKV gerichtlich vorzugehen.
Richterin des BGH widerspricht der PKV. Foto: B. Reitz-Hofmann, Fotolia
Praxisinhaber kennen die Situation nur zu gut: ein Privatpatient kommt mit dem Schrei­ben der PKV an die Rezeption. Der Tenor des Schreibens immer gleich: „Ihr Therapeut ist zu teuer, aber wir sind kulant und bezahlen dieses eine Mal noch die Rechnung. In Zu­kunft suchen Sie sich unbedingt einen billi­geren Therapeuten, denn wir sind rechtlich nicht verpflichtet, Ihren teureren Therapeu­ten zu bezahlen“. Begründet werden diese Aussagen mit Hinweisen auf zahlreiche Urteile vor verschiedenen Gerichten. Viele Therapeuten möchten die dann folgende Diskussion mit dem Patienten vermeiden und buchen den nicht erstatteten Betrag aus. Allerdings spekulieren die Versicherer genau auf dieses Verhalten und führen ihre Patienten regelmäßig in die Irre. Vollkom­men zu Unrecht, meint der Medizinrechtler Emil Brodski aus München und verweist in der Ärztezeitung auf einen aktuellen Fach­aufsatz der Richterin Dr. Sybille Kessal-Wulf am Bundesgerichtshof (BGH). Sie berichtet über strittige Erstattungsfälle und kommt dabei zu unerwünschten Ergebnissen für die PKV.
Im Streitfall bis vor den BGH ziehen
In den von Dr. Kessal-Wulf beschriebenen Fällen ging es zwar nicht um Heilmittel, sondern um die Kostenübernahme von La­serbehandlung der Augen. Die Begründung der BGH Richterin ist aber auch auf die Si­tuation im Heilmittelbereich übertragbar, denn sie macht deutlich, dass es sich für Pri­vatpatienten lohnen kann, im Streitfall bis vor den BGH zu ziehen.
Den Versicherungsbedingungen der PKV sei nicht zu entnehmen, so die Richterin, „… dass außer der medizinischen Notwendig­keit andere (finanzielle) Aspekte bei der Be­urteilung der Erstattungsfähigkeit der Kos­ten einer Heilbehandlung eine Rolle spielen sollen.“ Zwar würde ein normaler Patient verstehen, dass für beliebige Behandlungsmaßnahmen nicht die Kosten erstattet werden könnten, allerdings nicht, „dass der Versicherer seine Leistungspflicht darüber hinaus auf die günstigste Behandlungsme­thode beschränken…“will. Die Richterin des BGH widerspricht damit der PKV genau in dem Punkt, den die Versicherer in ihrer Ar­gumentation gegenüber den Privatpatien­ten geradezu gebetsmühlenartig wieder­holen: Der Patient müsse den günstigeren Anbieter wählen! – Stimmt nicht, sagt die Richterin!
Inzwischen hat die PKV – ebenfalls in der Ärztezeitung – bestritten, dass es um die Vermeidung von Grundsatzurteilen gehen würde. Die Argumentation liest sich al­lerdings eher wie eine Bestätigung der Vermutung der Richterin, die PKV vermeide Grundsatzurteile. „Es ist normal beizugeben, wenn abzusehen ist, dass das Ge­richt die eigene Auffassung nicht bestätigt – nicht nur im Bereich der PKV“, argumentiert der PKV-Verband. „Es besteht kein geschütztes Interesse eines Klägers, dass aus seiner Sache eine Grundsatzentscheidung wird“. Ihm werde geholfen, wenn der Versicherer leistet.
Für Therapeuten und Patienten bedeutet das: Jeder Verweis der PKV auf Urteile, die angeblich belegen, dass zum Beispiel nur der beihilfefähige Höchstsatz zu erstatten sei, müssen angezweifelt werden. Nur weil irgendein Gericht irgendwann einen ähnlichen Fall zu­gunsten der Versicherung entschieden hat, heißt dies noch lange nicht, dass sich Gegenwehr nicht lohnt. (bu)
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„Der Versicherungsnehmer, der vom Wortlaut der auszulegenden Klausel ausgeht und ihren Zweck und den erkennbaren Sinnzusammen­hang berücksichtigt, kann aus [den Musterbe­dingungen]… nicht entnehmen, dass außer der medizinischen Notwendigkeit andere (finanziel­le) Aspekte bei der Beurteilung der Erstattungs­fähigkeit der Kosten einer Heilbehandlung eine Rolle spielen sollen. […] Übernimmt der Versiche­rer … die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkun­gen, so kann er ihn schon nicht auf einen billi­geren oder den billigsten Anbieter einer Heil­behandlung verweisen, die er für medizinisch gleichwertig hält.“
Auszug aus dem Artikel Dr. Kessal-Wulf: „Die neuere Recht­sprechung des BGH zum Versicherungsrecht – Unfallver­sicherung und Krankenversicherung“, r+s, 2010; 359:
Stichwörter: VersicherungenVerordnungRezeptPrivatpatientPKVPatientHeilmittelGerichtBehandlung

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