Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%204-2500%20%C2%A7%2072%20Nr.%202
Timestamp: 2019-07-21 16:08:44+00:00

Document:
Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigungsgrundlage für Honorarverteilungsmaßstäbe und für Einheitlichen Bewertungsmaßstab - kein Verstoß gegen Parlamentsvorbehalt - Bestimmtheitsgebot - Demokratieprinzip - Partner der Bundesmantelverträge - demokratische Legitimation zur untergesetzlichen Normsetzung - Struktur des vertragsärztlichen Vergütungssystems - kein Verstoß gegen Berufsfreiheit - Bestimmung über angemessene Vergütung - keine Anspruchsgrundlage für Vergütung in bestimmter Höhe - Zuerkennung eines höheren Honorars - Berücksichtigung von praxisindividuellen Kostenbelastungen bei Entscheidungen über Sonderzahlungen in Härtefällen - Altersversorgung in Form der Erweiterten Honorarverteilung - keine Überprüfung in einem Honorarstreitverfahren
Höhe der Vergütung für vertragsärztliche Leistungen; Bildung von Honorargruppen für die Verteilung der Gesamtvergütung in dem Honorarverteilungsmaßstab; Honorarbegrenzungsmaßnahmen in Form von fallwertabhängigen und fallzahlabhängigen Budgetierungen; Gewährung von Härtefallzahlungen sowie von Sicherstellungszahlungen; Hinreichende demokratische Legitimierung der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung; Bescheide als Inhalt des Widerspruchsverfahrens beziehungsweise Klageverfahrens; Umfang der Begründungspflicht und hinreichende Bestimmtheit eines schriftlichen Honorarbescheide; Kenntnisse über die Grundlagen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen als Pflicht des Vertragsarztes; Anhörungspflicht bei Verwaltungsakten über das Bestehen und den Umfang eines vom Antragsteller lediglich behaupteten Rechts; Parlamentsvorbehalt für die Erstellung des Honorarverteilungsmaßstabs; Hinreichende Bestimmtheit der Ermächtigungsgrundlage zur Erstellung des Honorarverteilungsmaßstabs trotz Auslegungsbedürftigkeit; Erforderlichkeit einer ununterbrochenen Legitimationskette von den Normunterworfenen hin zum Normgeber beziehungsweise den Repräsentanten im Normsetzungsgremium; Rüge der ordnungsgemäßen Zusammensetzung der Vertreterversammlung; Benehmensherstellung trotz fehlender Äußerungen mehrerer Verbände; Zulässige Veröffentlichung des Honorarverteilungsmaßstabs durch Rundschreiben oder im Hessischen Ärzteblatt; Rechtswidrigkeit des Honorarverteilungsmaßstabs wegen unzulässiger Rückwirkung; Rechtmäßigkeit der Bildung von Honorarkontingenten als Maßnahme der Selbstverwaltung; Beanstandung der Bildung von Honorartöpfen und von individuellen Budgets; Anforderungen hinsichtlich der Rechtmäßigkeit des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen; Funktionsnotwendigkeit der Normsetzung durch Vertrag auf Grund des bestehenden Krankenversicherungssystems mit dem Prinzip der Naturalleistung; Rechtmäßigkeit der Erhebung von Beiträgen für Verwaltungskosten und für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung; Subjektives Recht des einzelnen Vertragsarztes auf höheres Honorar für ärztliche Tätigkeiten bei Gefährdung des vertragsärztlichen Versorgungssystems; Grundrechtlicher Anspruch auf eine höhere und angemessenere Vergütung
Bildung von Honorargruppen für die Verteilung der Gesamtvergütung im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) im Zuge der Einführung von Praxisbudgets und Zusatzbudgets; Überprüfung der Angemessenheit einer vertragsärztlichen Vergütung; Sicherstellung einer sachgerechten und gleichheitskonformen Versorgung zukünftiger Generationen von Vertragsärzten; Anforderungen an die Bestimmtheit von Honorarbescheiden; Zurückbleiben der Kassenärztlichen Vereinigung hinter der Honoraranforderung eines Vertragsarztes; Umfang der Gestaltungsfreiheit für die Ausgestaltung der Honorarverteilung bei Kassenärzten; Vergütungsbegrenzung für den Fall von Fallzahlsteigerungen; Vereinbarung der konkreten Ausgestaltung der vertraglichen Kooperation bei der Vereinbarung des Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) mit dem Demokratieprinzip; Rechtmäßigkeit der Sequenzzahlbeschränkung für kurativ-ambulante kernspintomographische Leistungen; Umlage der Kosten der Verwaltung und der Aufwendungen für Maßnahmen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung auf alle Vertragsärzte nach einem einheitlichen Maßstab; Überprüfung der Rechtmäßigkeit der Erweiterten Honorarverteilung (EHV) im Rahmen eines Honorarstreits bzw. Beitragsstreits
Wird zitiert von ... (559)
Dies liegt dann vor, wenn in einem "fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich bzw versorgungsvertraglich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der Versorgung gefährdet" wäre (…vgl Senatsurteil vom 17.7. 2008 - BSGE 101, 142 = SozR 4-2500 § 69 Nr. 4, RdNr 63 zur Vergütung von Leistungen der Haushaltshilfe nach § 132 SGB V; vgl zur vertragsärztlichen Versorgung BSG Beschluss vom 11.3. 2009 - B 6 KA 31/08 B - Juris RdNr 11; BSGE 94, 50, 93 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 S 46, RdNr 117; vgl auch BVerfG Beschluss vom 15.12.1999 - BVerfGE 101, 331, 350 f zur Vergütung von Berufsbetreuern).
Mit den bundes- und landesgesetzlichen Rechtsgrundlagen und den Verteilungsprinzipien der EHV hat sich der Senat in seinen Urteilen vom 9.12.2004 (ua BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 97 ff) befasst.
Die "besonderen Honorarverteilungsgrundsätze" im Sinne des Satzes 2 dieser Vorschrift enthalten eine Durchbrechung der in § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V niedergelegten Verpflichtung der KÄV, die Gesamtvergütung an die aktiven, an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Personen und Institutionen zu verteilen (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 100).
Der StGH könnte ebenso wenig wie der Senat oder das BVerfG ein seit über 50 Jahren weitgehend unangefochten praktiziertes, allein umlagefinanziertes Versorgungssystem übergangslos beenden (vgl bereits BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 105).
Die Versorgung der alten und invaliden Ärzte durch eine besondere Form der Honorarverteilung stellt die Entscheidung für ein reines Umlagesystem dar, dem jede Form kapitalgedeckter Elemente fehlt (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 103).
Ob überhaupt EHV-Empfänger Mitglieder der Vertreterversammlung waren, wie diese ggf abgestimmt haben und mit welchen Mehrheiten die GEHV in den einzelnen Stadien ihrer Entwicklung beschlossen worden sind, hat auf die Wirksamkeit der Beschlüsse keinen Einfluss (vgl schon BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 32 ff zur Gruppenrepräsentanz).
Der "Beitrag", den der einzelne aktive Vertragsarzt für Zwecke der EHV in der technischen Form eines Vorwegabzugs von Gesamtvergütungsanteilen zu "leisten" hat, ist nicht am Gewinn des Vertragsarztes aus vertragsärztlicher Tätigkeit, sondern an der Höhe des vertragsärztlichen Umsatzes ausgerichtet, und eine Beitragsbemessungsgrenze existiert in der aktiven Phase nicht (näher BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 111 f).
Nach der Neufassung des GEHV im Jahre 1991 waren für Sachkostenerstattungen bei der Dialyse und für bestimmte andere Erstattungsleistungen keine Abzüge für die EHV vorzunehmen (§ 3a Abs. 2 GEHV; vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 112).
Das Nähere zu Inhalt und Umfang der abrechnungsfähigen Leistungen ist im EBM-Ä bestimmt, an dessen Vorgaben die KÄV bei der Ausgestaltung ihrer Honorarverteilung gebunden ist (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 51).
Ein Arbeitsausschuss ist dort ebenso wenig vorgesehen wie eine Subdelegation der Entscheidungsbefugnis auf andere Repräsentanten der Vertragspartner mit nicht näher bestimmter Legitimation (zu den Legitimationsanforderungen s BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 71 ff).
Die Rechtmäßigkeit dieser Begrenzungsregelung und ihre Vereinbarkeit mit den höherrangigen bundesrechtlichen Vorschriften des EBM-Ä bedarf hier allerdings keiner Erörterung, da die Klägerin wegen ihrer stets unterdurchschnittlichen Fallzahlen hiervon nicht betroffen war (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 26, 51 und 59).
Der Senat hat wiederholt die Bildung individueller Budgets in einem HVM durch Begrenzung des gesamten je Arzt abrechenbaren Punktzahlvolumens gebilligt (zusammenfassend BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53 ff).
Überdies muss in einem HVM, der individuelle Budgets festschreibt, eine allgemeine Härteklausel enthalten sein, die es erlaubt, in besonderen Fällen Ausnahmen von einer Fallwert- und/oder Fallzahlbegrenzung zu bewilligen (…BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 10 RdNr 16; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53).
Sie können auch in Kombination miteinander eingesetzt werden, sofern sie sich in ihren Wechselwirkungen nicht in einem solch erheblichen Ausmaß gegenseitig verstärken, dass eine unzumutbare Belastung zu besorgen ist (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 58).
Mithin kann sich aus einem insoweit bestehenden Regelungsdefizit im HVM der Beklagten keine Rechtsverletzung zu Lasten der Klägerin ergeben haben (…vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 10 RdNr 18; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 59).
Sachlich-rechnerische Richtigstellung - Orthopäde - Abrechnungsgenehmigung für …

References: § 69
 § 132
 § 72
 § 72
 § 85
 § 72
 § 72
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