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Âmbito subjectivo e objectivo
União de facto e outros familiares
Prova da situação de união de facto
Prazos de inscrição e de caducidade
Opção por outro sistema de protecção da saúde
Alterações na situação dos beneficiários
Manutenção, suspensão, perda e reaquisição da qualidade de beneficiário
Suspensão da qualidade de beneficiário titular
Renúncia à qualidade de beneficiário
Perda da qualidade de beneficiário titular
Reaquisição da qualidade de beneficiário
Direitos, deveres e responsabilidade dos beneficiários
Apesar das alterações que lhe foram sucessivamente introduzidas por diversos diplomas, o Decreto-Lei nº 118/83, de 25 de Fevereiro, encontra-se hoje significativamente desactualizado face ao quadro normativo vigente que resultou, nomeadamente, das modificações operadas no regime de vinculação, carreiras e remunerações pela Lei nº 12-A/2008, de 27 de Fevereiro, no conteúdo da relação jurídica de emprego público e suas vicissitudes e no contrato de trabalho em funções públicas, nos termos do regime aprovado pela Lei nº 59/2008, de 11 de Setembro, e no regime de protecção social dos trabalhadores que exercem funções públicas, nos termos da Lei nº 4/2009, de 29 de Janeiro.
Por outro lado, a experiência colhida na aplicação do diploma, ao longo dos anos, justifica a adopção de diferentes soluções tanto no que se refere à delimitação e clarificação do âmbito de aplicação, quer pessoal, quer material, do sistema de benefícios de saúde gerido pela Direcção-Geral de Protecção Social aos Funcionários e Agentes da Administração Pública (ADSE), tendo designadamente presente que ele constitui um padrão de referência para os sistemas congéneres integrados na Administração Pública, como também no que respeita ao respectivo financiamento, agora cometido aos beneficiários titulares e às entidades empregadoras e processadoras das respectivas pensões de aposentação ou de reforma.
Neste contexto, o presente decreto-lei redefine, nas suas múltiplas vertentes, o regime jurídico do sistema de benefícios de saúde dos trabalhadores que exercem funções públicas, incorporando normas que se encontram dispersas em diferentes diplomas, estabelece os direitos e deveres dos beneficiários, das entidades empregadoras e processadoras de remunerações e de pensões dos beneficiários titulares, bem como dos fornecedores de bens e prestadores de cuidados de saúde que integram a rede de entidades convencionadas.
Paralelamente, o diploma consagra a utilização do Cartão Europeu de Seguro de Doença para efeitos de identificação dos beneficiários da ADSE, solução que proporciona uma expressiva economia de recursos, a par de forte racionalização das despesas com as actuais emissões de cartões de beneficiário, introduz um modelo de gestão das tabelas de preços e de reembolsos com base em critérios e requisitos previamente estabelecidos, por via a possibilitar uma gestão integrada e dinâmica que permita contrariar a heterogeneidade de situações observadas no mercado, traduzidas na excessiva amplitude dos preços praticados relativamente aos mesmos cuidados de saúde, e que muito prejudicam o beneficiário, e estabelece a obrigatoriedade de prévia comunicação da publicitação das regras de acesso às prestações, bem como o respectivo montante, às entidades gestoras dos restantes sistemas de protecção da saúde integrados na Administração Pública
São ainda de salientar, como traços caracterizadores da gestão do sistema de benefícios, a valorização atribuída à intervenção das entidades empregadoras como elo privilegiado na relação dos beneficiários com a ADSE e, por fim, a adopção de um novo modelo contributivo destinado a garantir o financiamento sustentado do sistema de benefícios, em que o financiamento institucional assume especial relevância, a par da instituição do controlo da entrega das contribuições dos beneficiários titulares.
Foram ouvidos os órgãos de governo próprios das Regiões Autónomas, a Associação Nacional de Municípios e a Associação Nacional de Freguesias.
Assim, nos termos da alínea a) do nº1 do artigo 198º da Constituição, o Governo decreta o seguinte:
O presente decreto-lei estabelece o regime jurídico do sistema de benefícios dos trabalhadores que exercem funções públicas, no domínio da promoção da saúde, através da prevenção da doença, tratamento e reabilitação, gerido pela Direcção-Geral de Protecção Social aos Funcionários e Agentes da Administração Pública, adiante abreviadamente designada por ADSE.
O âmbito de aplicação subjectivo e objectivo do presente decreto-lei é o definido nos artigos 2º e 3º da Lei nº 12-A/2008, de 27 de Fevereiro.
O presente decreto-lei é ainda aplicável, nos termos nele previstos, a entidades excluídas do âmbito de aplicação da referida Lei.
Têm direito ao sistema de benefícios previsto no presente decreto-lei os beneficiários da ADSE, que integram as seguintes categorias:
Beneficiários titulares;
Beneficiários familiares.
A aquisição da qualidade de beneficiário da ADSE depende de prévia inscrição nos termos dos artigos seguintes.
Podem adquirir a qualidade de beneficiário titular da ADSE:
Os trabalhadores que sejam titulares de uma relação jurídica de emprego público, tal como se encontra definida pela Lei n.º 12-A/2008, de 27 de Fevereiro;
Os trabalhadores de entidades não abrangidas pelo âmbito de aplicação da Lei n.º 12-A/2008, de 27 de Fevereiro, e cuja inscrição seja permitida por lei especial;
Podem inscrever-se e manter a respectiva inscrição na ADSE, como beneficiários titulares, os trabalhadores e os aposentados que, nesta qualidade, não se encontrem abrangidos por qualquer outro sistema de protecção da saúde integrado na Administração Pública.
Podem readquirir a qualidade de beneficiário titular os reformados, nos termos do artigo 20º.
Os familiares do beneficiário titular podem adquirir e manter a qualidade de beneficiários familiares desde que os interessados:
Não se encontrem abrangidos, em resultado do exercício de actividade remunerada ou tributável, por regime de segurança social de inscrição obrigatória;
Não se encontrem inscritos em qualquer outro sistema de protecção da saúde integrado na Administração Pública.
Consideram-se familiares do beneficiário titular, para os efeitos previstos no presente decreto-lei, para além do cônjuge, dos descendentes e dos ascendentes, a pessoa que com ele viva em união de facto e as pessoas referidas no artigo 9.º.
A inscrição dos familiares é da exclusiva iniciativa do beneficiário titular, excepto no caso dos familiares sobrevivos.
Pode adquirir a qualidade de beneficiário familiar:
O cônjuge não separado judicialmente de pessoas e bens do beneficiário titular, quer este esteja na actividade, aposentado ou reformado;
O cônjuge sobrevivo do beneficiário titular, desde que não tenha havido anteriormente separação judicial de pessoas e bens, se mantenha no estado de viuvez e não constitua união de facto.
Podem adquirir a qualidade de beneficiários familiares os filhos, ainda que sobrevivos, dos beneficiários titulares.
Os filhos maiores podem adquirir e manter a qualidade de beneficiários familiares nas seguintes condições:
Até aos vinte e seis anos, desde que frequentem curso do ensino de nível secundário ou equivalente, ou superior, até à conclusão da licenciatura, mestrado ou doutoramento;
Se sofrerem de incapacidade total e permanente ou de doença prolongada que obstem à angariação de meios de subsistência.
Os descendentes além do 1.º grau que estejam a cargo do beneficiário titular, do seu cônjuge ou da pessoa que viva com o beneficiário titular em união de facto, apenas podem adquirir e manter a qualidade de beneficiários familiares desde que, por si ou por algum dos seus progenitores, não se encontrem abrangidos por qualquer regime de segurança social de inscrição obrigatória ou inscritos em outro sistema de protecção da saúde integrado na Administração Pública.
Podem adquirir a qualidade de beneficiários familiares os ascendentes dos beneficiários titulares que se encontrem comprovadamente a cargo destes e não possuam rendimentos próprios mensais iguais ou superiores:
A 60% da remuneração mínima mensal garantida, se se tratar de um só ascendente;
À remuneração mínima mensal garantida, no caso de se tratar de um casal de ascendentes.
Incluem-se no conceito de rendimentos próprios os proventos de qualquer espécie, nomeadamente, remunerações, rendas, pensões ou equivalentes, que concorram na economia individual do ascendente ou na do seu agregado familiar.
Pode adquirir a qualidade de beneficiário familiar a pessoa que viva com o beneficiário titular em situação de união de facto, reconhecida nos termos da Lei n.º 7/2001, de 11 de Maio, ou que, na mesma situação, com ele vivia à data da sua morte, enquanto não contrair casamento ou constituir nova união de facto.
Podem ainda adquirir a qualidade de beneficiários familiares:
Os enteados e os filhos da pessoa que viva com o beneficiário titular em união de facto e que estejam a seu cargo e, bem assim, os tutelados, os adoptados e os menores que, por via judicial ou administrativa, sejam confiados ao beneficiário titular, ao seu cônjuge ou à pessoa que viva com o beneficiário titular em união de facto;
Os adoptantes dos beneficiários titulares, desde que reúnam as condições referidas no artigo anterior
É aplicável aos familiares referidos na alínea a) do número anterior, com as necessárias adaptações, o disposto no artigo 7.º.
Aquisição da qualidade de beneficiário
A aquisição da qualidade de beneficiário é condicionada à aceitação, pela ADSE, do pedido de inscrição ou reinscrição, formulado nos termos dos artigos 12.º, 55º e 56º.
A inscrição na ADSE, como beneficiário familiar, da pessoa que viva em união de facto com o beneficiário titular está sujeita à observância dos procedimentos e formalidades exigíveis para a inscrição da generalidade dos beneficiários familiares, complementada com a apresentação dos seguintes documentos, para prova da união de facto, reconhecida nos termos da Lei n.º 7/2001, de 11 de Maio:
Declaração emitida pela junta de freguesia atestando que o interessado reside com o beneficiário titular há mais de dois anos;
Declaração de ambos os membros da união de facto, sob compromisso de honra, de que assumem a união e que esta perdura há mais de dois anos;
Certidão de narrativa ou de cópia integral do registo de nascimento do membro da união de facto candidato à inscrição como beneficiário familiar.
O disposto no número anterior é aplicável à inscrição, como beneficiário familiar, da pessoa que viveu em união de facto com o beneficiário titular, já falecido, com as seguintes especificidades:
A declaração da junta de freguesia deve atestar que o interessado residia com o beneficiário titular há mais de dois anos à data do falecimento;
O interessado deve declarar, sob compromisso de honra, que vivia em união de facto com o beneficiário titular, há mais de dois anos à data do seu falecimento, e que, entretanto, não constituiu nova união de facto;
Além da certidão mencionada na alínea c) do número anterior, deve ser apresentada certidão de óbito do beneficiário titular.
No prazo de seis meses a contar da data de constituição da sua primeira relação jurídica de emprego público, o trabalhador deve declarar à entidade empregadora se pretende ser inscrito na ADSE.
O prazo para requerer a inscrição do cônjuge, descendente ou do membro de união de facto sobrevivo é de um ano contado da data do falecimento do beneficiário titular.
O não cumprimento dos prazos referidos nos números anteriores determina a caducidade do direito.
O beneficiário titular que seja cônjuge ou membro de união de facto com beneficiário titular de outro sistema de protecção da saúde integrado na Administração Pública pode optar pela inscrição nesse sistema como beneficiário extraordinário.
A opção prevista no número anterior deve realizar-se no prazo de três meses contados da data de inscrição na ADSE, da data de celebração do casamento ou daquela em que se completar o período mínimo de tempo legalmente estabelecido para reconhecimento da constituição da união de facto.
O exercício do direito de opção determina a perda da qualidade de beneficiário da ADSE, quer do titular, quer dos familiares, passando estes a beneficiar do sistema de protecção da saúde de opção.
O beneficiário titular que exerça o direito previsto no n.º 1 não pode readquirir a qualidade de beneficiário da ADSE, salvo nos seguintes casos:
Divórcio, separação judicial de pessoas e bens ou dissolução da união de facto;
Perda ou suspensão da qualidade de beneficiário titular do sistema de protecção da saúde de opção por parte do cônjuge ou da pessoa com quem viva em união de facto.
Em caso de reinscrição nos termos do número anterior, podem também ser reinscritos os familiares do beneficiário.
Os factos que possam repercutir-se na situação dos beneficiários e nas relações destes com a ADSE devem ser-lhe comunicados nos termos previstos nos artigos 55º e 56º.
Devem ser comunicadas à ADSE, nomeadamente, as seguintes alterações:
Ocorridas na esfera pessoal ou familiar dos beneficiários, tais como as respeitantes ao nome, estado civil, residência, número de identificação bancária;
Da situação profissional dos beneficiários titulares, tais como desvinculação, vinculação a outra entidade empregadora, mobilidade, alteração da entidade processadora de remunerações, transição para aposentação ou reforma, concessão de licenças, enquadramento por outro sistema de protecção da saúde integrado na Administração Pública;
Da situação profissional ou académica dos beneficiários familiares, tais como exercício de actividade remunerada ou tributável, inscrição em outro sistema de protecção de saúde integrado na Administração Pública, cessação da frequência de estabelecimento de ensino.
Manutenção da qualidade de beneficiário titular
A qualidade de beneficiário titular pode manter-se:
Quando, por motivo de doença, o beneficiário se encontre em licença ilimitada ou em licença sem vencimento de longa duração;
No decurso de licença extraordinária.
Nas situações referidas no número anterior, a manutenção da qualidade de beneficiário titular depende de opção do interessado.
A qualidade de beneficiário titular pode ainda manter-se nas demais situações previstas na lei, nos termos e nas condições nela estabelecidos.
É devida a realização e entrega do desconto para a ADSE sempre que é mantida a qualidade de beneficiário titular.
Suspende-se a qualidade de beneficiário titular:
Nas situações de licença cuja concessão não tenha por fundamento o interesse público, com excepção das concedidas no âmbito da protecção da maternidade, paternidade e adopção;
Nas situações em que, sendo permitida a opção pela manutenção da inscrição na ADSE mediante a continuidade da realização do correspondente desconto, o beneficiário titular não exerce essa faculdade.
A suspensão da qualidade de beneficiário titular determina a suspensão da qualidade de beneficiário dos respectivos familiares.
Os beneficiários podem, a todo o tempo, renunciar a essa qualidade.
A renúncia tem natureza definitiva, determinando a perda da qualidade do beneficiário da ADSE e a impossibilidade de nova inscrição, sem prejuízo do disposto no número seguinte.
A renúncia por beneficiário familiar não obsta a posterior inscrição como beneficiário titular nem à inscrição como beneficiário familiar a requerimento de diferente beneficiário titular.
A qualidade de beneficiário titular perde-se quando deixam de se verificar os requisitos comuns ou específicos exigidos para a inscrição e sua manutenção, nomeadamente:
Por cessação da relação jurídica de emprego público, nos termos da Lei n.º 12-A/2008, de 27 de Fevereiro;
Por renúncia à qualidade de beneficiário;
Por opção pela inscrição, como beneficiário extraordinário, em outro sistema de protecção da saúde;
Quando o beneficiário, comprovadamente, através de condutas fraudulentas, usufruir de benefícios indevidos ou cause prejuízo à ADSE;
Quando o beneficiário passa a estar abrangido, como beneficiário titular, por qualquer outro sistema de protecção da saúde integrado na Administração Pública.
A qualidade de beneficiário titular perde-se ainda nas situações de licença ilimitada e de licença sem vencimento de longa duração, sem prejuízo do disposto no artigo 15.º.
A cessação da relação jurídica de emprego público por passagem à situação de aposentação ou reforma não determina a perda da qualidade de beneficiário titular, desde que observados os procedimentos referidos no artigo 14.º.
A qualidade de beneficiário familiar perde-se quando deixam de se verificar os requisitos comuns ou específicos exigidos para a inscrição e sua manutenção, nomeadamente:
Com a perda da qualidade de beneficiário pelo titular, excepto em caso de falecimento;
Por separação judicial de pessoas e bens, divórcio ou cessação da união de facto;
Por casamento ou constituição de união de facto, no caso de cônjuge sobrevivo;
Quando o membro sobrevivo da união de facto com o beneficiário titular contrai casamento ou constitui nova união de facto;
Quando o descendente maior estudante, não incapacitado, perfaz vinte e seis anos de idade ou cessa a frequência de curso do ensino de nível secundário ou equivalente, ou superior;
A requerimento do beneficiário titular.
Excepto nos casos previstos nos artigos 13.º e 17.º, a perda da qualidade de beneficiário não obsta à sua posterior reaquisição quando o interessado volta a reunir os requisitos legalmente exigidos.
A qualidade de beneficiário titular pode ser readquirida, nomeadamente, na sequência de constituição de uma nova relação jurídica de emprego público, ou da passagem à situação de aposentação ou de reforma.
O Cartão Europeu de Seguro de Doença (CESD) é adoptado como cartão de identificação de beneficiário da ADSE.
Para o efeito, são apostos na área livre do verso do CESD:
O logótipo da ADSE;
Um “R” maiúsculo, caso o beneficiário seja um pensionista abrangido pelo regime especial de comparticipação no preço de medicamentos previsto no artigo 19º do Regime Geral das Comparticipações do Estado no Preço dos Medicamentos, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de Maio.
O cartão com a menção constante da alínea b) do número anterior substitui o cartão referido no artigo 4.º da Portaria n.º 728/2006, de 24 de Julho.
Na área livre do verso do CESD podem ainda ser apostos outros símbolos ou caracteres destinados a particularizar características do beneficiário, para efeitos de identificação, bem como para identificar situações específicas associadas aos direitos do beneficiário.
Na sequência da aceitação da inscrição e sempre que haja lugar à substituição do CESD, a ADSE pode emitir uma declaração comprovativa da detenção da qualidade de beneficiário, destinada a substituir para todos os efeitos, até à sua entrega ao interessado, o respectivo cartão.
A emissão do cartão e as respectivas renovações são gratuitas, ficando a emissão de cartão de substituição, em caso, nomeadamente, de perda ou furto, sujeita ao pagamento de uma taxa de montante a fixar pela ADSE.
O prazo de validade do cartão depende do período durante o qual são reconhecidos os direitos do beneficiário, não podendo exceder cinco anos.
O Cartão de Cidadão pode ser utilizado para confirmar electronicamente os direitos do beneficiário.
Aos benefícios referidos nos artigos 25.º a 43.º;
À livre escolha da entidade prestadora de cuidados de saúde, quer em Portugal, quer no estrangeiro;
A aceder à rede nacional de prestação de cuidados de saúde em condições de plena igualdade com os demais utentes do Serviço Nacional de Saúde;
A aceder às redes regionais de prestação de cuidados de saúde em condições de plena igualdade com os demais utentes dos serviços regionais de saúde das regiões autónomas dos Açores e da Madeira.
Os beneficiários da ADSE detêm um estatuto de plena igualdade no acesso aos benefícios, independentemente da sua qualidade de beneficiários titulares ou familiares, e da natureza jurídica das entidades responsáveis pela respectiva inscrição.

References: artigo 198
 artigo 20
 artigo 9
 artigo 7
 artigo 15
 artigo 14
 artigo 19
 artigo 4