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Timestamp: 2016-10-21 13:22:38+00:00

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111 V 23546. Urteil vom 18. Oktober 1985 i.S. Schweizerische Gr�tli gegen Sandi und Versicherungsgericht des Kantons Aargau
Art. 12bis LAMA: Droit � l'indemnit� journali�re pendant l'ex�cution d'une mesure de reclassement ordonn�e par l'assurance-invalidit�. - Notion d'incapacit� de travail dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (consid. 1). Pendant toute la dur�e du reclassement professionnel ordonn� par l'assurance-invalidit�, le taux de l'incapacit� de travail s'appr�cie en fonction de l'emp�chement d'exercer l'ancienne profession (consid. 2c). - Obligation, en mati�re d'assurance d'une indemnit� journali�re, de diminuer le dommage par un changement de profession (consid. 2a). Le droit � un reclassement aux frais de l'assurance-invalidit� n'exclut pas la possibilit� de b�n�ficier simultan�ment de l'indemnit� journali�re d'une caisse-maladie; si le droit au reclassement est en opposition avec l'obligation de diminuer le dommage � l'�gard de la caisse-maladie, le droit � la r�adaptation a la priorit� (consid. 2c). Lorsqu'un assur� retarde le d�but ou l'ex�cution d'une mesure de reclassement professionnel, la caisse-maladie n'est pas tenue de verser l'indemnit� journali�re pour la p�riode d'incapacit� de travail prolong�e qui en r�sulte (consid. 3b). - La suspension du droit � l'indemnit� journali�re en raison d'un s�jour � l'�tranger ne saurait avoir pour cons�quence de faire d�buter pr�matur�ment une nouvelle p�riode de calcul et d'indemnisation au sens de l'art. 12bis al. 3 LAMA, ou d'augmenter d'une autre mani�re les obligations incombant � la caisse-maladie (consid. 4). Faits � partir de page 237
A.- Der 1957 geborene Carlo Sandi ist Mitglied der Krankenkasse Gr�tli und bei dieser f�r ein Krankengeld von Fr. 80.-- mit Leistungspflicht ab 15. Arbeitsunf�higkeitstag versichert. Er ist gelernter Damencoiffeur. Anfangs Juni 1980 trat bei ihm ein Kontaktekzem der H�nde auf. Er war deswegen gem�ss Bescheinigung einer dermatologischen Klinik vom 7. bis 20. Juli 1980 und ab 11. August 1980 als Coiffeur f�r dauernd vollst�ndig arbeitsunf�hig. Am 14. August 1980 meldete er sich bei der Invalidenversicherung zur Umschulung an.
Die Krankenkasse richtete Carlo Sandi f�r die Zeit vom 21. Juli 1980 bis 25. Januar 1981 188 Krankengelder im Betrage von insgesamt Fr. 15'040.-- aus. Vom 25. Januar bis 15. August 1981 hielt sich der Versicherte in den USA auf, um Englisch zu lernen. Am 22. Dezember 1981 beschloss die Invalidenversicherungs-Kommission des Kantons Aargau die �bernahme der Kosten f�r eine Umschulung des Versicherten auf einen kaufm�nnischen Beruf. Carlo Sandi besuchte in der Folge ab Dezember 1981 bis Mitte April 1982 einen Franz�sischsprachkurs und ab dann bis Oktober 1983 die L.-Schule. Vom 17. Oktober 1983 bis zum 17. Oktober 1984 absolvierte er ein Praktikum bei einer Bank.
Mit Verf�gung vom 22. Januar 1982 sprach die Ausgleichskasse Coiffeure Carlo Sandi eine ganze Invalidenrente mit Wirkung ab 1. Juni 1981 zu. W�hrend der Umschulung wurden ihm anstelle der Rente Taggelder der Invalidenversicherung ausgerichtet. Ferner erhielt er ab 11. August 1982 von einer Lebensversicherungsgesellschaft eine monatliche Rente von Fr. 1000.--.
Im Fr�hjahr und Sommer 1982 ersuchte Carlo Sandi die Krankenkasse um Weitergew�hrung des Krankengeldes ab 26. Januar 1981. Daraufhin verlangte die Kasse mit Schreiben vom 13. April und 10. August 1982 vom Versicherten ein �rztliches Zeugnis, welches �ber Dauer und Grad der Arbeitsunf�higkeit vollst�ndig Auskunft gebe. Sie h�rte danach von Carlo Sandi erst am 27. Dezember 1983 wieder, als dieser durch seinen Anwalt eine Krankengeldforderung von Fr. 40'098.45 erheben liess.
B.- Mit Eingaben an die Krankenkasse vom 2. Dezember 1983 sowie 6. Januar und 13. April 1984 ersuchte der Anwalt um Erlass einer beschwerdef�higen Verf�gung. Da die Kasse diesem Begehren nicht nachkam, liess Carlo Sandi beim Versicherungsgericht des Kantons Aargau gest�tzt auf Art. 30 Abs. 3 KUVG Beschwerde erheben mit dem Hauptantrag, die Kasse sei zur Zahlung von Krankengeldern im Betrage von Fr. 42'560.-- (eventuell Fr. 40'098.45) nebst Verzugszins von 5% ab 6. Dezember 1983 (eventuell 1. Januar 1982) zu verpflichten.
Das Versicherungsgericht gelangte zum Schluss, dass Carlo Sandi entgegen der Auffassung der Kasse f�r die Zeit vom 26. Januar 1981 bis zum Abschluss der Umschulung als vollst�ndig arbeitsunf�hig zu gelten habe, weshalb f�r diese Periode grunds�tzlich ein Krankengeldanspruch bestehe. Es errechnete f�r die Zeit bis und mit 31. August 1984 unter Ber�cksichtigung der �berversicherung einen Anspruch im Betrage von Fr. 39'052.85 und sprach Carlo Sandi dieses Betreffnis im Urteilsdispositiv zu (Entscheid vom 20. Dezember 1984). Auf die Einzelheiten der Berechnung wird, soweit erforderlich, in den Erw�gungen einzugehen sein.
C.- Die Krankenkasse f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit den Antr�gen, es sei festzustellen, dass Carlo Sandi nach dem 25. Januar 1981 keinen Krankengeldanspruch mehr besessen habe. Eventuell sei ein Anspruch nur bis zum Beginn der Umschulung (25. April 1982) einzur�umen. Allenfalls sei die Berechnung im kantonalen Entscheid zu korrigieren.
Carlo Sandi l�sst beantragen, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung beantragt, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei in dem Sinne teilweise gutzuheissen, dass das kantonale Urteil aufgehoben und die Sache an die Kasse zur�ckgewiesen werde, damit diese die Krankengeldanspr�che Carlo Sandis f�r die Zeit bis zum Abschluss der Umschulung in einer beschwerdef�higen Verf�gung neu festsetze.
1. a) Streitig ist die Frage, ob der Beschwerdegegner von der Berufsaufgabe im August 1980 bis zur Beendigung der Umschulung durchgehend arbeitsunf�hig im Sinne des sozialen Krankenversicherungsrechts war und ob er f�r diese ganze Zeitspanne Anspruch auf Krankengeld hat.
b) Als arbeitsunf�hig im Sinne von Art. 12bis Abs. 1 KUVG gilt eine Person, die infolge eines Gesundheitsschadens ihre bisherige T�tigkeit nicht mehr, nur noch beschr�nkt oder nur unter der Gefahr, ihren Gesundheitszustand zu verschlimmern, aus�ben kann (RSKV 1983 Nr. 553 S. 241 Erw. 1; ZAK 1980 S. 71 und 158; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Band I, S. 286 f.). Der Grad der Arbeitsunf�higkeit wird laut der Rechtsprechung nach dem Masse bestimmt, in welchem der Versicherte aus gesundheitlichen Gr�nden an seinem angestammten Arbeitsplatz zumutbarerweise nicht mehr nutzbringend t�tig sein kann. Nicht massgebend ist dagegen die bloss medizinisch-theoretische Sch�tzung der Arbeitsunf�higkeit (RSKV 1983 Nr. 553 S. 241, 1982 Nr. 482 S. 74, 1980 Nr. 426 S. 232).
2. a) Dem Beschwerdegegner konnte ab August 1980 aus gesundheitlichen Gr�nden die Coiffeurarbeit unbestrittenermassen f�r dauernd nicht mehr zugemutet werden. Das begr�ndet vollst�ndige Arbeitsunf�higkeit im angestammten Beruf und damit grunds�tzlich einen Krankengeldanspruch bis zur Ersch�pfung der Genussberechtigung. Allerdings besteht auch im sozialen Krankenversicherungsrecht eine Pflicht des Versicherten zur Schadenminderung (BGE 105 V 178 Erw. 2). Danach ist ein in seinem bisherigen T�tigkeitsbereich dauernd arbeitsunf�higer Versicherter gehalten, innert n�tzlicher Frist Arbeit in einem andern Berufs- oder Erwerbszweig zu suchen und anzunehmen, soweit dies m�glich und zumutbar ist. Verwertet der Versicherte seine restliche Arbeitsf�higkeit nicht, obgleich er hiezu unter Ber�cksichtigung der Arbeitsmarktlage und n�tigenfalls einer bestimmten Anpassungszeit zumutbarerweise in der Lage w�re, so hat er sich die berufliche T�tigkeit anrechnen zu lassen, die er bei gutem Willen aus�ben k�nnte; das Fehlen des guten Willens ist nur dort entschuldbar, wo es auf einer Krankheit beruht (BGE 101 V 145; RSKV 1983 Nr. 533 S. 113). Die einem Versicherten einzur�umende Anpassungszeit bemisst sich nach den jeweiligen Umst�nden des Falles. In der Praxis wurden Zeiten von 3 bis 5 Monaten als angemessen betrachtet (RSKV 1983 Nr. 533 S. 114, 1978 Nr. 319 S. 90; siehe auch RSKV 1971 Nr. 86 S. 11).
b) Die Krankenkasse vertritt in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde die Auffassung, der Beschwerdegegner h�tte sp�testens ab 16. August 1981 in einem neuen Berufszweig wieder voll erwerbst�tig sein k�nnen, weil ja nur im Coiffeurberuf Arbeitsunf�higkeit bestanden habe; eine �bergangszeit von einem Jahr sei BGE 111 V 235 S. 240sicherlich nicht zu kurz bemessen; der Beschwerdegegner habe deshalb ab diesem Zeitpunkt keinen Anspruch auf Krankengeld mehr. Die Kasse �bersieht indessen, dass der Beschwerdegegner bereits Mitte August 1980 bei der Invalidenversicherung um berufliche Eingliederungsmassnahmen (Umschulung) ersucht hatte und ein Anspruch auf solche Leistungen tats�chlich auch bestand.
Es fragt sich daher lediglich, ob der Beschwerdegegner bis zum Beginn der Umschulung (Sprachkurse ab Dezember 1981) zumutbarerweise wenigstens zeitweilig h�tte erwerbst�tig sein k�nnen. Das ist zu verneinen. Denn er war ab August 1980 noch f�r eine gewisse Zeit f�r jegliche Berufst�tigkeit arbeitsunf�hig und h�tte sich alsdann wegen der M�glichkeit kurzfristiger Massnahmen der Invalidenversicherung und wegen der bevorstehenden Abreise ins Ausland h�chstens f�r kurzzeitige Arbeitseins�tze verpflichten k�nnen. Er d�rfte deshalb bis zu seiner Abreise praktisch nicht vermittelbar gewesen sein. Das gilt auch f�r die Zeit von Mitte August 1981 bis Dezember 1981, da im Hinblick auf die jederzeit m�glichen Abkl�rungs- und Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung eine nennenswerte Erwerbst�tigkeit praktisch nicht zu realisieren gewesen sein d�rfte. Wenn diese Massnahmen sowohl vor als auch nach dem Auslandaufenthalt �ber Geb�hr lange auf sich warten liessen, so kann die dadurch verursachte Verz�gerung nicht dem Beschwerdegegner angelastet werden. Inwiefern er eine Verl�ngerung der Arbeitsunf�higkeit zu vertreten hat, wird in Erw�gung 3b hienach darzulegen sein.
c) Die Krankenkasse macht ferner geltend, zumindest f�r die Zeit ab Beginn der Umschulung k�nne sie nicht zu Krankengeldleistungen verpflichtet werden; ab diesem Zeitpunkt habe der Beschwerdegegner den Status eines Sch�lers und Lehrlings, was begrifflich das Bestehen einer Arbeitsunf�higkeit ausschliesse. Der Kasse entgeht indessen, dass der Beschwerdegegner durch die aus gesundheitlichen Gr�nden notwendig gewordene Umschulung eine krankheitsbedingte Erwerbseinbusse erleidet und er die Krankengeldversicherung gerade zur Deckung solcher Verluste abgeschlossen hatte, wof�r auch die entsprechenden Pr�mien entrichtet wurden. Eine Verweigerung des Krankengeldes w�hrend der Umschulung w�rde deshalb den Grundsatz der Gegenseitigkeit verletzen und dem Versicherungsprinzip zuwiderlaufen. Dass ein Versicherter f�r die Dauer der beruflichen Eingliederung in Ausbildung steht, ber�hrt den Krankengeldanspruch nicht, da es sich hiebei eben um einen krankheitsbedingten und nicht freiwilligen Verzicht BGE 111 V 235 S. 241auf Erwerbst�tigkeit handelt. Grunds�tzlich ist somit der Grad der Arbeitsunf�higkeit eines Versicherten f�r die ganze Dauer der beruflichen Umschulung durch die Invalidenversicherung nach Massgabe der Behinderung im angestammten Berufe zu bestimmen.
Der Bezug von Taggeldern der Invalidenversicherung schliesst den Anspruch auf Taggelder einer Krankenkasse - unter Vorbehalt des �berentsch�digungsverbots (Art. 26 Abs. 1 KUVG) - nicht aus, wenn die - eine berufliche Umschulung notwendig machende - Gesundheitsst�rung eine Arbeitsunf�higkeit verursacht und die Krankenkasse mit der Krankengeldversicherung die Deckung des dadurch entstandenen Erwerbsausfalls �bernommen hat. Die Kasse kann das Krankengeld auch nicht mit der Begr�ndung verweigern, der Beschwerdegegner verm�chte ohne berufliche Umschulung ein Erwerbseinkommen zu erzielen, welches einen Krankengeldanspruch ausschliessen w�rde. Kollidiert das Recht eines Versicherten auf berufliche Umschulung durch die Invalidenversicherung mit der Pflicht zur Schadenminderung gegen�ber der Krankenkasse im Krankengeldbereich, so hat der Anspruch auf Umschulung in dem Sinne Vorrang, dass der gegen�ber der Krankenkasse bestehende Krankengeldanspruch deswegen grunds�tzlich keine Schm�lerung erfahren darf.
3. Aus dem Gesagten folgt, dass der Beschwerdegegner f�r die Zeit von der Aufgabe des Coiffeurberufs bis zur Beendigung der Umschulung als vollst�ndig arbeitsunf�hig zu betrachten ist und unter diesem Blickwinkel f�r die ganze Periode Anrecht auf Krankengeld hat, soweit nicht vor dem Abschluss der beruflichen Eingliederung schon der maximale Krankengeldanspruch (Art. 12bis Abs. 3 KUVG; Art. 44 Abs. 1 des Leistungsreglements der Krankenkasse Gr�tli) ersch�pft sein sollte. Dabei sind jedoch die nachfolgenden Einschr�nkungen der Leistungspflicht der Kasse zu beachten.
a) Praxisgem�ss sind die Krankenkassen von Gesetzes wegen nicht verpflichtet, einem arbeitsunf�higen Mitglied f�r die Dauer eines Auslandaufenthaltes die versicherten Krankengelder auszurichten. Allerdings k�nnen die Kassen in den Statuten bestimmen, dass auch in diesem Falle Leistungen zu erbringen sind (BGE 111 V 33). Nach Art. 31 Abs. 4 der Statuten der Krankenkasse Gr�tli gelangen Krankengeldleistungen bei Auslandaufenthalt nur f�r die Dauer einer Hospitalisation zur Ausrichtung. Der Beschwerdegegner erf�llt diese Voraussetzung nicht, weshalb ihm f�r die Zeit vom 26. Januar bis 15. August 1981 kein Taggeldanspruch zusteht.
b) Die Regionalstelle f�r berufliche Eingliederung lud den Beschwerdegegner am 24. Januar 1981 schriftlich zur Berufsberatung ein, konnte ihn aber zufolge Abreise ins Ausland bereits nicht mehr erreichen. Ihre Abkl�rungen konnten deshalb erst im Sp�tsommer oder Herbst 1981 in Angriff genommen werden. Der Beschwerdegegner hat demzufolge m�glicherweise durch seine weder der Invalidenversicherung noch der Krankenkasse gemeldete Abreise den Beginn der Umschulung erheblich verz�gert und damit auch die Periode der Arbeitsunf�higkeit verl�ngert. Insoweit dies zutrifft, kann die Krankenkasse f�r die Dauer dieser Verz�gerung Krankengeldleistungen verweigern. Hiezu wird sie allerdings den Sachverhalt noch n�her abzukl�ren, insbesondere zu ermitteln haben, wann die Umschulung wahrscheinlich h�tte begonnen und wann beendet werden k�nnen, wenn der Beschwerdegegner keinen Auslandaufenthalt eingeschaltet h�tte.
4. Die Sache geht an die Krankenkasse zur�ck, damit diese im Anschluss erg�nzender Abkl�rungen im Sinne der Erw�gungen die Krankengeldguthaben des Beschwerdegegners betraglich festlege. F�r die Bestimmung der massgeblichen Bezugs- und Entsch�digungsperiode gem�ss Art. 12bis Abs. 3 KUVG wird zu beachten sein, dass der Leistungsunterbruch f�r die Dauer des Auslandaufenthalts nicht zu einem vorzeitigen Neubeginn der Entsch�digungsperiode von 720 Tagen oder anderweitig zu einer Mehrbelastung der Kasse f�hren darf. Soweit der Beschwerdegegner mit dem Bezug des vollen versicherten Krankengeldes �berentsch�digt w�re, wird die Kasse f�r die Festlegung der massgebenden Berechnungs- und Entsch�digungsperiode Art. 12bis Abs. 4 KUVG und die dazugeh�rige Rechtspraxis anzuwenden haben (BGE 98 V 75 und 81; RSKV 1973 Nr. 178 S. 153 Erw. 1). Beizuf�gen bleibt, dass die Vorinstanz die Leistungen der Lebensversicherungsgesellschaft zu Recht in die Berechnung der �berversicherung miteinbezogen und den Erwerbsausfall des Beschwerdegegners nach dem Einkommen bemessen hat, das er h�tte erzielen k�nnen, wenn er nicht arbeitsunf�hig gewesen w�re, also nach der Einbusse w�hrend der Dauer der Arbeitsunf�higkeit (RSKV 1982 Nr. 473 S. 24 Erw. 3 1981 Nr. 452 S. 132 Erw. 3, 1978 Nr. 314 S. 45 Erw. 3a, 1973 Nr. 165 S. 57 Erw. 1; siehe auch BGE 105 V 314).BGE 111 V 235 S. 243
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 20. Dezember 1984 aufgehoben und die Sache an die Schweizerische Gr�tli zur�ckgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erw�gungen verfahre. Im �brigen wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde abgewiesen.

References: Art. 12
 Art. 30
 Art. 12
 BGE 
 BGE 
 Art. 44
 Art. 31
 Art. 12
 Art. 12
 BGE