Source: http://docplayer.pl/6124173-Wniosek-o-przyjecie-dziecka-do-punktu-przedszkolnego-w-szkole-podstawowej-zespolu-szkol-w-zalnie-i-dane-osobowe-kandydata-i-rodzicow.html
Timestamp: 2018-12-12 11:12:38+00:00

Document:
Wniosek o przyjęcie dziecka do punktu przedszkolnego w Szkole Podstawowej Zespołu Szkół w Żalnie I. Dane osobowe kandydata i rodziców - PDF
Download "Wniosek o przyjęcie dziecka do punktu przedszkolnego w Szkole Podstawowej Zespołu Szkół w Żalnie I. Dane osobowe kandydata i rodziców"
1 Załącznik nr 2 do Procedury przyjmowania dzieci i młodzieży do Szkoły Podstawowej i Gimnazjum Zespołu Szkół w Żalnie z dnia Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica.. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji.. Dyrektor Zespołu Szkół w Żalnie Wniosek o przyjęcie dziecka do punktu przedszkolnego w Szkole Podstawowej Zespołu Szkół w Żalnie I. Dane osobowe i rodziców 1. Imię/Imiona i Nazwisko 2. Data urodzenia 3. PESEL w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imiona i Nazwiska rodziców Matki Ojca 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i 1 Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców - o ile je posiadają Matki Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej *) niepotrzebne skreślić II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 1 Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
2 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych Pierwszy wybór Drugi wybór Trzeci wybór III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 2 *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak *) Nie *) 1. Wielodzietność rodziny Oświadczenie 3 o wielodzietności rodziny 2. Niepełnosprawność Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o stopniu niepełnosprawności 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców Orzeczenie o orzeczenie równoważne w 2Zgodnie z Art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 3 Zgodnie z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
3 4. Niepełnosprawność obojga rodziców 5. Niepełnosprawność rodzeństwa Orzeczenia o orzeczenia równoważne w Orzeczenie o orzeczenie równoważne w 6. Samotne wychowywanie w rodzinie 4 4 Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
4 Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 5 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z 7. Objęcie pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie... IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym 6 *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z kryteriów wstaw znak X L.p. Kryterium Tak *) Nie *) 1. Dziecko w roku szkolnym 2014/2015 podlega obowiązkowi rocznego przygotowania przedszkolnego. 2. Rodzice są płatnikami podatków na rzecz Gminy Kęsowo. 3. Rodzice zatrudnieni są w pełnym wymiarze czasu pracy lub rodzic samotnie wychowujący dziecko zatrudniony jest w pełnym wymiarze czasu pracy umowy zawarte są na czas przekraczający dzień 1 września 2014 r. 4. Dziecko urodzone jest w roku Do placówki uczęszcza rodzeństwo Zgodnie z Art. 6 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami. Do wniosku dołączam oświadczenia 7 o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie. Oświadczenia wnioskodawcy 5 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. 6 Zgodnie z Art. 20 c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym.
5 Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 8 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z. Data Czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica 7 Zgodnie z Art. 20 t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 8 Zgodnie z art Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

References: art. 25
 Art. 20
 Art. 20
 art. 20
 art. 76
 Art. 6
 Art. 20
 Art. 20