Source: http://www.gbs-vbs.org/index.php?id=148
Timestamp: 2018-01-18 21:41:40+00:00

Document:
Article 26 : Suppléments pour prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit ou le week-end ou durant un jour férié
Artikel 26: Bijkomend honorarium voor 's nachts, tijdens het weekeind of op een feestdag verrichte dringende technische verstrekkingen
Les règles interprétatives 1 à 5 sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge (13.3.2002) et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 26 (Suppléments pour prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit ou le week-end ou durant un jour férié), notamment les règles publiées sous la rubrique 513 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.
REGLE INTERPRETATIVE 1 (abrogée à partir du 01.11.2013 - MB 11.10.2013)
Le supplément pour prestations techniques urgentes peut-il être remboursé pour des prestations dentaires ?
Le supplément pour prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit ou le week-end ou durant un jour férié figure à la section 13 du chapitre V Prestations techniques médicales spéciales. Il faut cependant constater que dans les remarques qui y font suite, il est précisé que certaines prestations d'un autre chapitre, en l'occurrence le chapitre IV Accouchements, ne donnent pas lieu au remboursement du supplément. L'on peut en conclure que les prestations techniques d'autres chapitres qui ne sont pas nommément exclus peuvent donner lieu à ce remboursement. Dès lors, les soins dentaires classés au chapitre III Soins courants peuvent également donner lieu au remboursement du supplément - bien qu'ils soient affectés de la lettre-clé L - lorsque les critères d'urgence et d'imprévisibilité sont réalisés.
Au cours d'une visite demandée le jour mais effectuée le soir ou la nuit pour des raisons propres au médecin, certaines prestations techniques réputées urgentes doivent être pratiquées.
Ces prestations techniques donnent-elles droit aux honoraires supplémentaires visés à l'article 26 de la nomenclature ?
Etant donné que la visite est considérée comme une visite de jour, les prestations techniques effectuées à cette occasion doivent normalement être considérées au même titre que la visite au cours de laquelle elles ont été pratiquées.
Elles peuvent d'autant moins être considérées comme prestations urgentes que c'est l'arrivée tardive du médecin - et non l'appel tardif du malade - qui a entraîné le retard de leur exécution.
Supplément d'urgence pour une prestation technique effectuée par un médecin stagiaire visé à l'article 10, § 2, de la nomenclature des prestations de santé, dans les conditions prévues à l'article 1, § 4ter, 1, dernier alinéa, de ladite nomenclature. La prestation technique est attestée à 75 % de sa valeur.
Le calcul du supplément doit se faire sur base de la valeur relative de la prestation ramenée à 75 %.
75 % de la valeur relative K 25 = K 18,75.
Supplément : 599631 - 599642 K 20.
Si plusieurs prestations sont effectuées, le supplément se calcule sur la somme des valeurs relatives attribuées à chacune d'elles, réduite à 75 %.
75 % de (K 120 + K 18) = K 103,5
Supplément : 599572 - 599583 K 80.
Supplément pour prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit ou le week-end ou durant un jour férié, lorsque certaines prestations ont une valeur relative en K et d'autres en N.
L'article 26 de la nomenclature des prestations de santé mentionne, en son § 1er, des valeurs relatives à la fois sous des lettres-clés K et N et dispose, en son § 7, qu'en cas de prestations multiples effectuées d'urgence chez un même malade, la somme des honoraires pour chacune d'entre elles constitue la base sur laquelle est déterminé le supplément.
Dès lors, lorsque des prestations en K et en N entrent en ligne de compte conjointement pour permettre le bénéfice du supplément, il est indiqué de convertir la valeur relative de N en K, en multipliant la valeur relative de N par 0,6.
K 40 + K 20 + N 25 + N 15
(K 40 + K 20) + (N 25 + N 15) x 0,6.
Lorsque des prestations sont affectées d'une valeur relative en K et d'autres en I, la même façon de calculer doit s'appliquer, I étant considéré comme équivalant à N.
Comment y a-t-il lieu d'appliquer les dispositions de l'article 26, §§ 6 et 7 de la nomenclature des prestations de santé lorsque des prestations avec ticket modérateur et sans ticket modérateur sont effectuées en urgence pendant la nuit, le week-end ou un jour férié ?
L'intervention personnelle du bénéficiaire doit être calculée sur la somme des prestations classées parmi les soins courants et du supplément y afférent.
Le montant du remboursement à accorder est obtenu par la différence entre le montant total des honoraires et le montant de la quote-part du bénéficiaire.
Un assuré, qui ne bénéficie pas de l'intervention majorée, subit les prestations suivantes :
a) 3 prestations non chirurgicales classées à l'article 3, § 1er, de la nomenclature :
Honoraires du médecin :
Pour les prestations : K 15 + K 6 + K 6 = K 27.
Supplément : K 40
Total : K 27 + K 40 = K 67.
Intervention personnelle du bénéficiaire :
((K15 + K6 + K6)/4) + (K40/4) = (K67/4)
Remboursement de l'assurance :
K67 - (K67/4)
b) 3 prestations non chirurgicales de l'article 3, § 1er + 2 prestations classées à l'article 14 de la nomenclature :
Pour les prestations :
K225 + (K180/2) + K15 + K6 + K6 = K342
Supplément : K 150.
Total : K 342 + K 150 = K 492.
((K15 + K6 + K6)/4) + (K40/4)
(c'est-à-dire le supplément correspondant à la somme des soins courants) = (K67/4)
K492 - (K67/4)
Il convient de rappeler que le supplément prévu au chapitre V, section 13, de la nomenclature n'est remboursé que pour les prestations qui doivent être faites d'urgence pendant la nuit, le week-end ou un jour férié.

References: l'article 26
 l'article 26
 l'article 10
 § 2
 l'article 1
 § 4

L'article 26
 § 1
 § 7
 l'article 26
 l'article 3
 § 1
 l'article 3
 § 1
 l'article 14