Source: https://www.centrumratownictwa.com/en/blog/patients-consent-for-a-medical-procedure---basic-issues-in-first-aid-and-emergency-medicine
Timestamp: 2020-07-09 04:43:23+00:00

Document:
Patient's consent for a medical procedure - basic issues in first aid and emergency medicine
Doctor of Medical Sciences, Master of Law Jacek Siewiera, Izabela Dembowska
The consent for medical procedures that the patient has signed for years has been the subject of consideration for doctors and lawyers, for which thousands of pages have already been written.
Legal regulations in this area have found their place in numerous laws, ordinances and court judgments. Recently, patients' associations and public institutions that deal with tactics of protecting their rights are increasingly joining the discussion on the legal aspects of the patient's will as part of the therapeutic process. The subject, despite so many interpretations in legal doctrine and numerous scientific studies on the part of clinicians, has so far raised controversy among patients, a heated discussion on scientific symposia and great emotions in court rooms.
After the introduction of the Act "On Patient Rights and the Ombudsman for Patients" in 2008, the activity of associations representing medical service recipients was stimulated by an additional provision of Art. 4 of the aforementioned Act, which provides the possibility of seeking redress for any breach of patient's rights (including in particular the right to informed, freely expressed consent). In the opinion of the authors, it is worth discussing the topic of consent once again, paying special attention to the practical aspects of applying current legal regulations.
Historia zgody na zabieg w medycynie i ratownictwie
W poprzednich stuleciach z uwagi na ograniczony dostęp społeczeństwa do usług medycznych ( przez wzgląd na ich cenę oraz niewielką ilość specjalistów) kształtował się model relacji lekarz-pacjent, w którym sam fakt kontaktu z lekarzem oraz poszukiwania u niego porady oraz pomocy nakładał na pacjenta domniemane zobowiązanie do bezwzględnego przestrzegania jego zaleceń, a także wyrażania zgody na jego nieograniczone działanie celem ratowania zdrowia i życia. Pod koniec XIX wieku Warszawskie Towarzystwo Lekarskie przyjęło uchwałę dotyczącą Zasad, Obowiązków i Praw lekarzy. Zgodnie z jej Art. 11 "Lekarz z wszelką słusznością żądać może od chorych spełnienia wszystkiego, co dla zdrowia tych ostatnich, wedle jego przekonania jest pożyteczne". Takie stanowisko ówczesnego środowiska lekarskiego wyrażało oczekiwanie wobec pacjentów, aby zachowywali się zgodnie z wolą i zaleceniami lekarza. Ten model współpracy zakładał podporządkowaną pozycję pacjenta oraz ograniczony jego wpływ na możliwość podejmowania decyzji dotyczących własnego leczenia.
Przełom w postrzeganiu praw pacjenta w zakresie jego woli co do sposobu terapii pojawia się w okresie międzywojennym, który to przełom daje się zaobserwować w wyrokach sądowych oraz aktach normatywnych. Wyraźnym tego przykładem może być orzeczenie Sądu Najwyższego z 22 września 1967roku, w którym możemy przeczytać, że „Pobranie wycinka skóry dla celów badania histopatologicznego dopuszczalne jest tylko za zgodą pacjenta. Jeżeli takie pobranie – bez zgody pacjenta – wywołało rozstrój zdrowia lub inną szkodę na osobie, może ono powodować odpowiedzialność za szkodę, choćby nawet dokonane zostało zgodnie z wymaganiami sztuki lekarskiej w zakresie diagnozy raka skóry”.
Były to jednak uregulowania dość wąskie w swojej treści i stwarzające ogromne pole do sprzecznych interpretacji. Zakładały bowiem wyrażenie zgody pacjenta na działanie lekarza w sytuacji, gdy stan pacjenta pozwalał na swobodne wyrażenie świadomej zgody. W III Rzeczypospolitej pierwszym aktem regulującym konieczność uzyskania zgody pacjenta na hospitalizację była ustawa o Zakładach Opieki Zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991roku, w której możemy przeczytać w artykule 19, że pacjent ma prawo do „wyrażania zgody lub odmowy jej udzielenia na określone świadczenia – po uzyskaniu odpowiedniej informacji”. Ustawa ta w swojej treści dotyczyła Zakładów Opieki Zdrowotnej, więc stanowiła pewne uregulowanie jedynie w zakresie świadczonych przez nie usług oraz lekarzy zatrudnionych w tego typu placówkach. Przepis ten traktowany literalnie nie dotyczył wówczas relacji lekarz-pacjent w sytuacji, w której świadczenia były udzielane przez lekarza w ramach innej formy działalności, np. prywatnej praktyki lekarskiej. Kolejne uszczegółowienia przepisów dotyczących zgody na zabieg medycznych znalazły się w Ustawie o zawodzie lekarza oraz lekarza dentysty z 5 grudnia 1996 roku. Ustawa ta przyniosła znaczne poszerzenie zakresu podmiotowego obowiązku uzyskania zgody na zabieg medyczny, regulując w artykułach poświęconych tematyce zgody (art. 31-35) zobowiązanie uzyskania takiej zgody przez lekarzy wykonujących swoje obowiązki w każdej formie działalności. Wyżej wymieniona ustawa dała także podstawę modelową do nałożenia obowiązku uzyskania zgody od pacjenta na pozostałych pracowników świadczących różne formy opieki medycznej (pielęgniarki, diagnostów laboratoryjnych itd.). W zakresie rozważań nad historią powstania obowiązku uzyskania zgody pacjenta na leczenie warto zwrócić uwagę również na ustawę, która znacznie wyprzedziła regulacje zawarte w ustawie o zawodzie lekarza oraz lekarza dentysty, a określająca szczegółowo warunki i okoliczności pozwalające na odstąpienie od obowiązku uzyskania zgody. Ustawą tą jest ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z 19 sierpnia 1994 roku, która jako pierwsza w swojej treści ujmuje zgodę pacjenta jako jego prawo , a nie jedynie obowiązek po stronie lekarza. Podobnie jak ma to miejsce w dzisiejszym orzecznictwie Sądu Najwyższego wolność pacjenta dotycząca wyboru formy oraz zakresu zabiegu leczniczego jest jego podstawowym, chronionym prawem, a stosunek Państwa do niego został wyrażony w 2008 roku w treści ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Obywatelskich. Dopiero uregulowania zawarte w tej ustawie nadają kwestii zgody na świadczenie usług medycznych charakter wprost wynikający z konstytucyjnych praw człowieka określonych w artykule 41 dotyczącym wolności osobistej oraz 47 dotyczącym nietykalności osobistej. Wola pacjenta w świetle tych przepisów ma charakter nadrzędny nawet względem prawa do życia czy zdrowia i stanowi podstawę do sformułowania modelu opartego na współpracy i partnerstwie między lekarzem oraz pacjentem w prowadzeniu procesu terapeutycznego. W swojej pracy „Odpowiedzialność zawodowa lekarza i jej stosunek do odpowiedzialności karnej” E. Zielińska dokonuje szczegółowej wykładni prawa dotyczącej konstytucyjnych źródeł wolności obywatela w odniesieniu do relacji lekarz-pacjent. Deontologiczne uzasadnienie działań lekarzy w tym zakresie zawiera się w czterech artykułach Kodeksu Etyki Lekarskiej (13-17 K.E.L.) oraz postanowieniach art. 5–10 Konwencji o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny.
Zgoda na zabieg w praktyce lat ubiegłych
Zgoda na zabieg medyczny wyrażana przez pacjenta przed wprowadzeniem ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta miała charakter obowiązku po stronie lekarza, co skutkowało dość szerokim polem możliwości interpretacji przepisów w przypadku, gdy pacjent (ew. jego przedstawiciel ustawowy) nie był zdolny do wyrażenia świadomej zgody. Wówczas w doktrynie prawniczej przeważało przekonanie, że skoro w treści ustawy o zawodzie lekarza został sformułowany obowiązek niesienia pomocy w dbałości o dobro pacjenta, to brak możliwości uzyskania zgody zakładał powinność działania lekarza w trosce ochrony życia lub zdrowia. Niestety interpretacja taka niejednokrotnie w praktyce lekarskiej stawiała problem prawny, w którym aksjologicznej ocenie podlegały dwa najważniejsze prawa człowieka określone Konstytucją: prawo do wolności oraz prawo do życia. Ochrona jednego z nich zakładała pogwałcenie przez lekarza tego drugiego. W przypadku braku zgody na leczenie, wyrażanej przez pacjenta, lekarz udzielając pomocy stawał w konflikcie z prawem ignorując podstawowe prawo pacjenta do samostanowienia i nietykalności osobistej. W przeciwnym zaś razie, odstępując od czynności medycznych, jego działania stawały się niezgodne z obowiązkami sformułowanymi w ustawie o zawodzie lekarza oraz sprzeczne z ochroną prawa do życia, czyli misji zawodu do której jest powołany. Postępowanie w sytuacji konfliktu tych dwóch fundamentalnych wartości niektórzy prawnicy próbowali tłumaczyć stanem wyższej konieczności argumentując, że lekarz zobowiązany jest do interwencji medycznej wbrew woli pacjenta w celu ochrony dobra ważniejszego ze społecznego punktu widzenia. Ponieważ życie jest uznawane za wartość dla człowieka najcenniejszą, prawo to usprawiedliwiałoby interwencję medyczną w celu jego ochrony bez zgody pacjenta. Współcześnie interpretacja ta została zanegowana w świetle orzeczeń sądów, a także treści praw pacjenta zawartych w ustawie o ochronie prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Obywatelskich. Konstrukcja taka jest aktualnie krytykowana, gdyż prowadzić może do rażących nadużyć. Wynika z niej wprost dopuszczenie przymusu leczenia jako środka w pełni legalnego. Tymczasem w polskim prawie dozwolone ono zostało tylko w nielicznych sytuacjach i znajduje zastosowanie jedynie wobec pacjentów z zaburzeniami psychicznymi (w myśl ustawy o ochronie zdrowia psychicznego). Ponadto w takiej interpretacji przepisów stanu wyższej konieczności prawo do ograniczenia wolności obywatela znalazłoby oparcie w samodzielnej decyzji lekarza, co stawałoby w rażącej sprzeczności z artykułem 41 Konstytucji, który stwierdza, że wolność osobista oraz nietykalność osobista mogą zostać ograniczone „jedynie na zasadach określonych w ustawie”. Wobec takich argumentów jednoznacznie należy przyjąć, że konstrukcja stanu wyższej konieczności nie znajduje zastosowania w argumentacji wykonania zabiegu medycznego bez zgody pacjenta i nie stanowi podstawy obrony decyzji lekarza w przypadku wykonania zabiegu bez zgody.
Aktualnie w kwestii zgody na zabieg powszechnie przyznaje się prymat decyzji o rozpoczęciu, wyborze sposobu oraz zakresie prowadzenia terapii pacjentowi. W dzisiejszej doktrynie prawniczej przyjętym powszechnie założeniem jest, że każdy zabieg medyczny jest legalny, gdy spełnia trzy podstawowe kryteria:
służy dobru pacjenta
wykonywany jest zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy oraz dostępnych środków (lege artis)
przeprowadzany jest po uzyskaniu skutecznej prawnie zgody pacjenta.
W naszych rozważaniach zajmiemy się szczegółowo tym trzecim warunkiem, próbując znaleźć odpowiedź na pytanie co znaczy, że zgoda jest skuteczna prawnie?
Patient's consent legally effective in medicine and first aid
Zgoda skuteczna prawnie
Zgoda pacjenta na wykonanie procedur medycznych może być wyrażona na kilka sposobów, jednak nie zawsze będą one skuteczne prawnie. Dbałość o dopełnienie wszelkich formalności oraz warunków ważności zgody leży w interesie lekarza, który wykonuje daną procedurę. Według najnowszych interpretacji zgoda na zabieg medyczny musi spełniać trzy zasadnicze warunki:
warunki przedmiotowe: zgoda musi być uświadomiona i dobrowolna oraz wyrażona przed zabiegiem
warunki podmiotowe: zgoda musi być wyrażona przez osobę do tego uprawnioną
zgoda powinna przyjąć formę przewidzianą w odpowiednich przepisach dla danej procedury
Zgoda wyrażona przed zabiegiem
Nie powinno w interpretacji prawa nastręczyć większych trudności jasne i powszechnie akceptowalne założenie, że zgoda na zabieg powinna zostać wyrażona przez pacjenta przed wykonaniem zabiegu. Odstąpienie od tej zasady i uzyskanie zgody pacjenta na zabieg na przykład po jego wykonaniu lub w trakcie jego trwania czyni fakt wyrażenia zgody prawnie nieskutecznym w myśl przepisów kodeksu cywilnego. Nie budzi także najmniejszych wątpliwości, że oczekiwanie wyrażenia zgody na zabieg medyczny już w trakcie jego trwania nie może w żadnej mierze spełniać kryteriów zgody dobrowolnej, czyli takiej która wyrażana jest bez jakiegokolwiek wpływu na pacjenta. Są to rozważania o charakterze raczej oczywistym i nie wymagającym szczegółowych wyjaśnień. W tym miejscu jednak należy wspomnieć o pewnym czysto praktycznym aspekcie zgody wyrażanej przez pacjenta przed zabiegiem – warto postarać się o nią zanim przystąpimy do przygotowań do zabiegu. W sytuacji uzyskania decyzji odmownej wszelkie podjęte przez lekarza oraz zespół działania będą zbędne i niepotrzebne. Jeżeli dotyczyć będą tylko np. przygotowania sali operacyjnej to nie będą generować znaczących kosztów dla świadczeniodawcy, jeśli jednak dotyczą np. użycia drogiego jednorazowego sprzętu, który w trakcie przygotowania do zabiegu zostaje otwarty (po uszkodzeniu jałowego opakowania sprzęt zabiegowy zostaje użyty) staną się dotkliwym skutkiem finansowym złej organizacji pracy lekarza i jego zespołu. Podobny problem wystąpi w sytuacji, w której pacjent zdecyduje, że do udzielenia zgody potrzebuje czasu, by zastanowić się (czasem wręcz przewartościować i zmienić swój plan na życie) lub skonsultować się z bliskimi. Wówczas dopóki lekarz nie uzyska jednoznacznie wyrażonej zgody na zabieg medyczny nie może legalnie go rozpocząć, zaś wszystkie materiały o określonym krótkim czasie przydatności (np. preparaty krwiopochodne) do użycia będą powodowały starty nie tylko finansowe, ale również niczym nieuzasadnione marnotrawstwo ograniczonych zasobów środków medycznych. Za każdym razem planując zabieg medyczny cały zespół zakładu opieki zdrowotnej powinien mieć na względzie możliwość wycofania przez pacjenta zgody na zabieg w dowolnej chwili przed jego rozpoczęciem.
Zgoda świadoma
W polskim systemie prawa dotyczącym lekarzy obowiązek informowania pacjenta oraz obowiązek uzyskania od niego zgody został uszczegółowiony w art.31 ustawy z dnia 5.12.1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty,[1] a także w artykułach 9, 10 oraz 11 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta[2]. Ustawodawca przez sformułowanie pojęcia „zgody świadomej” chce podkreślić wagę świadomości pacjenta w podejmowaniu decyzji oraz zasadniczy charakter jego wiedzy i rozeznania w zakresie planowanej procedury medycznej. Pojęcie to pełniej oddaje znaczenie w formie „zgody uświadomionej” to znaczy takiej, która podjęta zostaje po uprzednim wyczerpującym i dokładnym omówieniu z pacjentem wszelkich aspektów procedury medycznej, którą lekarz planuje wykonać. W tej kwestii istnieje wiele rozstrzygających orzeczeń sądów, które w swoich uzasadnieniach jednoznacznie wskazują, iż zabieg medyczny może być wykonany z zachowaniem wszelkich prawidłowości w sensie medycznym, w celu ochrony zdrowia i życia pacjenta, a także po uzyskaniu od niego przez lekarza zgody formalnej wyrażonej przed rozpoczęciem zabiegu i mimo tego zabieg może w świetle prawa być nielegalny, o ile pacjent nie został w pełni poinformowany o wszystkich okolicznościach z nim związanych. Potwierdzeniem tego faktu może być orzeczenie sądu wydane przez Sąd Apelacyjny w Warszawie, który w wyroku z 18.03.2005 roku stwierdził: "Wina funkcjonariusza ma miejsce nie tylko wówczas, gdy sam zabieg skutkujący powstaniem szkody, w rozumieniu art. 361 k.c., zawierał elementy zawinienia, ale także wówczas, jeżeli proces decyzyjny pacjenta poprzedzający wyrażenie przez niego zgody na zabieg został zakłócony poprzez zaniechanie przedstawienia ewentualnych komplikacji zabiegu skutkujących negatywnie dla życia lub zdrowia operowanego"[5] Kolejnym orzeczeniem sądowym podkreślającym taką interpretację przepisów jest wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu. W wyroku z 29.09.2005 roku możemy przeczytać, iż: "Podkreślić więc trzeba, że lekarz odpowiada nie tylko za winę w samym procesie leczenia, lecz także za każdą winę niedotyczącą techniki medycznej, a więc i za niedoinformowanie pacjenta o ryzyku i skutkach zabiegu. Samo zaś uzyskanie formalnej zgody pacjenta bez poinformowania go o ryzyku i skutkach zabiegu powoduje, że jest to zgoda "nieobjaśniona" i jako taka jest wadliwa, wskutek czego lekarz działa bez zgody i naraża się na odpowiedzialność cywilną za szkodę wyrządzoną pacjentowi, nawet gdy postępuje zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej" [4] W świetle wyżej wymienionych wyroków sądowych nie pozostawia wątpliwości fakt, że wyrażenie zgody na zabieg przez pacjenta musi spełniać kryteria jego świadomości, a lekarz w procesie uświadamiania pacjenta odgrywa zasadniczą rolę i to na nim w razie postępowania przed sądem ciążyć będzie obowiązek udowodnienia, w jaki sposób i w jakim zakresie przekazał pacjentowi wiedzę dotyczącą zabiegu. Warto tutaj przytoczyć także wyrok Sądu Najwyższego z 17.12.2004 roku : „Ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg operacyjny [...], spoczywa na lekarzu"[3] Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, by komunikat zawarty w informacji przekazywanej pacjentowi był dla niego zrozumiały. Lekarz przygotowując się do rozmowy z pacjentem powinien wziąć pod uwagę wszystkie uwarunkowania mające wpływ na poziom jego percepcji oraz zdolność analizy przekazywanych mu informacji. Z praktyki klinicznej jednoznacznie wynika, że na te cechy pacjenta może mieć wpływ niemal każda okoliczność taka jak: wiek chorego, wykształcenie, status społeczny, poziom zaawansowania choroby, wady oraz choroby towarzyszące, a także wpływ niektórych leków. W ocenie zdolności percepcyjnej pacjenta oraz doborze sposobu przekazania informacji lekarz powinien polegać na własnym doświadczeniu oraz życzliwości względem pacjenta. Zaleca się, by rozmowę taką w miarę możliwości przeprowadzał z pacjentem lekarz o możliwie dużym doświadczeniu klinicznym np. w trakcie wizyty lekarskiej w szpitalu lub w specjalnie do tego wybranym przez personel momencie. Lekarz przeprowadzający rozmowę powinien zarezerwować optymalną ilość czasu na wyczerpujące przedstawienie pacjentowi okoliczności przeprowadzenia zabiegu. Najważniejszą informacją udzielaną pacjentowi w trakcie rozmowy przed uzyskaniem zgody jest omówienie z pacjentem jego aktualnego stanu zdrowia oraz diagnozy. W tym zakresie pacjent powinien zostać poinformowany o wynikach przeprowadzonych dotychczas badań, a także o ewentualnych możliwych rozpoznaniach i ich skutkach. W przypadku informowania o chorobach ciężkich lub nieuleczalnych w świetle aktualnej wiedzy medycznej szczególna odpowiedzialność spoczywa na lekarzu informującym pacjenta, gdyż to właśnie od sposobu przekazania tej informacji może zależeć dalsze nastawienie chorego do procesu terapeutycznego. W niektórych przypadkach – zależnych od subiektywnej oceny lekarza – na podstawie art. 31.ust.4 ustawy o zawodzie lekarza oraz lekarza dentysty, lekarz może podjąć decyzję o ograniczeniu zakresu informacji przekazywanych pacjentowi w ramach tzw. przywileju terapeutycznego, jednak na wyraźne żądanie chorego ma obowiązek udzielić pełnej i wyczerpującej informacji na temat jego stanu zdrowia. Kolejnym ważnym elementem informacji przekazywanej pacjentowi przez lekarza powinny być wszelkie aspekty dotyczące możliwych metod dalszej diagnostyki oraz leczenia z uwzględnieniem rzetelnej informacji o możliwościach przeprowadzenia tych procedur w danym ośrodku leczniczym. Dostępność metod leczenia oraz ich rodzaj, a także związane z nimi ewentualne powikłania mogą dać pacjentowi możliwość dokonania swobodnego wyboru co do metody leczenia. Lekarz w trakcie rozmowy z pacjentem ma pełne prawo do wskazywania pacjentowi metody leczenia oraz sposobu jej przeprowadzenia (ośrodka, sposobu finansowania), która w jego opinii jest najlepsza z punktu widzenia pacjenta, jednak ma również obowiązek wskazania alternatywnych metod, które w jego opinii mogą mieć dalece mniejszą wartość terapeutyczną lub dostępność (np. świadczenia wykonywanie jedynie za granicą). Ostatnim elementem niezbędnym informacji przekazanej pacjentowi jest komplet danych dotyczących następstw wybranej metody leczenia oraz proponowanych metod diagnostyki. Szeroko omawiane jest w tym zakresie pytanie czy lekarz ma obowiązek powiadomienia pacjenta o wszystkich możliwych powikłaniach wybranej metody leczenia? W linii orzeczniczej sądów utrwalił się pogląd, którego zasadniczą treść wyraża opinia Sądu Najwyższego, w której stwierdza, że „Dla skuteczności zgody pacjenta na zabieg w celu uzyskania możliwości postawienia prawidłowej diagnozy i zastosowania prawidłowego sposobu leczenia wystarcza, że lekarz nie dzieląc się swym podejrzeniem poinformuje pacjenta o rodzaju zabiegu oraz o jego bezpośrednich i zwykłych skutkach”[7]. Pomaga to uniknąć nadmiernego komplikowania przedstawionej pacjentowi informacji oraz wzbudzania niepokoju powikłaniami, które w praktyce klinicznej stanowią rzadkość i kazuistykę. Informacja powinna być szczegółowa oraz wyczerpująca na tyle, na ile pozwalają na to zdolności pacjenta oraz wyrażona językiem dla niego zrozumiałym. Żaden z przepisów nie reguluje szczegółowo formy, w jakiej informacja powinna zostać przekazana pacjentowi i choć przygotowanie w tym celu materiałów edukacyjnych (ulotek, broszur, plakatów informacyjnych) może okazać się pomocne, to jednak największy nacisk kładziony jest na osobisty kontakt lekarza z pacjentem. Artkuł 31 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty[1] nakazuje, aby informacja była przekazana pacjentowi w sposób „przystępny”, natomiast z art. 13 ust. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej wynika, że winna ona być "sformułowana w sposób dla pacjenta zrozumiały". W tym miejscu należy także zwrócić szczególną uwagę na fakt, że proces informowania na mocy przepisów leży po stronie lekarza i powinien być rozpoczęty z jego inicjatywy. To lekarz musi zaplanować czas na poinformowanie pacjenta o przebiegu zabiegu i wszystkich towarzyszących mu okolicznościach, a także na zadanie mu nurtujących pacjenta pytań. Wszelkie próby tłumaczenia sprowadzające linię obrony lekarza do sformułowania „pacjent o nic nie pytał, więc nie musiałem nic wyjaśniać” czynią zabieg pozbawionym podstaw prawnych i stanowią złamanie praw pacjenta, o którym mowa w art. 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zaleca się także, aby lekarz dołożył wszelkich starań w udokumentowaniu przeprowadzenia rozmowy z pacjentem. W tym celu może zadbać o to, aby rozmowa odbyła się w obecności dodatkowych osób spośród personelu medycznego lub ewentualnie osób bliskich na informowanie, których pacjent wyraził zgodę. Jednocześnie standardem postępowania na oddziałach szpitalnych powinno być poświadczenie pacjenta własnoręcznym podpisem w dokumentacji medycznej faktu odbycia rozmowy oraz możliwości swobodnego zadania lekarzowi pytań. Nie bez znaczenia jest także fakt, że pacjent wyrażający zgodę na zabieg medyczny opiera ją o informacje uzyskane od lekarza w trakcie przeprowadzonej uprzednio rozmowy z tego też wynika fakt, że każda konieczność zmiany zakresu zabiegu z uwagi na stan chorego powinna być z nim ustalona. Na przykład: jeżeli pacjent wyraził zgodę na wykonanie zabiegu cholecystektomii sposobem klasycznym poprzez otwarcie powłok brzusznych, a zespół chirurgów w trakcie wykonywania zabiegu stwierdził w jamie brzusznej obecność mas guza nowotworowego naciekającego głowę trzustki oraz okolice, to zgoda udzielona uprzednio przez pacjenta na zabieg cholecystektomii nie usprawiedliwia w żadnej mierze przeprowadzenia procedury usunięcia guza. Prawidłowym postępowaniem z punktu widzenia prawa będzie zakończenie zabiegu zgodnie z planem, poinformowanie pacjenta o zaistniałych okolicznościach oraz uzyskanie od niego zgody na rozpoczęcie właściwego leczenia onkologicznego.
Pierwsza pomoc a dobrowolność zgody na zabieg medyczny
Zgoda dobrowolna
Dookreślenie tej cechy skutecznej prawnie zgody może nasuwać pewne wątpliwości natury logicznej, ponieważ sam fakt wyrażenia zgody charakteryzuje oświadczenie woli o wyborze lub jego braku w stosunku do jakiejś możliwości. Z zasady więc powinno być dobrowolne. Interpretatorzy prawa zwracają uwagę na fakt, że zgoda pacjenta musi być wyrażona przez pacjenta i wynikać bezpośrednio z jego aktu woli z pominięciem jakichkolwiek zewnętrznych wpływów na jego decyzję. W szczególności nie może wynikać z przymusu lub wywierania presji (przez np. lekarza lub członków rodziny). Nie może być podyktowana wcześniejszym nałożeniem kary na pacjenta za brak wyrażenia zgody na poddanie się zabiegowi medycznemu. Nie może także stanowić efektu decyzji podejmowanej pod wpływem działania bezpośredniego innych osób w celu wpłynięcia na decyzję pacjenta (np. wywoływanie bólu poprzez odstawienie leków u chorego w celu przekonania go do zabiegu operacyjnego).
Osoby uprawnione do wyrażenia zgody na udzielenie pierwszej pomocy oraz pomocy medycznej
Osoby uprawnione do wyrażenia zgody
Osobami uprawnionymi do wyrażenia zgody na zabieg medyczny są osoby, które zgodnie z logiką powinny mieć także dostęp do informacji o stanie zdrowia pacjenta. Choć ustawa określa zakres osób posiadających dostęp do informacji o stanie zdrowia pacjenta jako katalog dość szeroki, to jednak tylko niektóre wymienione w nim osoby będą upoważnione do podejmowania decyzji o wykonaniu procedur medycznych wobec pacjenta. W praktyce klinicznej należy jednak zawsze kierować się zasadą, że choć nie każda osoba upoważniona do informacji o pacjencie ma możliwość podejmowania decyzji w toku procesu leczniczego, to każda osoba podejmująca wspólnie z lekarzem decyzje terapeutyczne ma pełne prawo do informacji o stanie zdrowia pacjenta, tak aby wyrażana przez nią zgoda miała wszystkie cechy charakteryzujące „zgodę świadomą” zgodnie z omówieniem w poprzednim rozdziale.
Podstawowym aktem prawnym przyznającym pierwszeństwo w wyrażaniu zgody na zabieg medyczny jest treść art. 32 ust.1 oraz art34 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty[1]. Jej tożsamą treść zawiera także artykuł 17 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [2]. Oba te akty prawne niezbicie wskazują, że świadczenie zdrowotne oraz badanie może być wykonane przez lekarza po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Z zapisu zawartego szczególnie w drugiej z przytaczanych ustaw wynika kilka istotnych prawnie okoliczności dotyczących osoby wyrażającej zgodę na zabieg medyczny. Przede wszystkim ustawa zakłada, że zdolnym do wyrażenia zgody na zabieg będzie każdy pacjent, który ma zdolność do czynności prawnych, czyli taki który ukończył 18 rok życia oraz nie został ubezwłasnowolniony. Jednak również i w tej definicji pojawiają się znaczne odstępstwa, gdyż osoby ubezwłasnowolnione w polskim systemie prawnym mogą być na dwa sposoby zgodnie z postanowieniami kodeksu cywilnego: w sposób całkowity oraz częściowy. W przypadku osób ubezwłasnowolnionych całkowicie każda zgoda lub jej brak wyrażone przez pacjenta pozostają nieskuteczne w świetle prawa i nie mogą być podstawą podejmowania jakichkolwiek świadczeń zdrowotnych i badania (wyjątek od reguły stanowi zastrzeżenie w art. 32 ust. 4 ostawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty [1]) Osoby ubezwłasnowolnione częściowo mogą (pomimo przyznanego im przez sąd kuratora) podejmować decyzje dotyczące swojego leczenia i mogą wyrażać skuteczną prawnie zgodę na zabiegi proste, nie potrzebując w tym celu żadnej dodatkowej zgody (chyba, że sąd opiekuńczy ustanawiając kuratelę jednoznacznie wskaże, że kurator ma prawo decydowania o wyrażaniu zgody na zabiegi medyczne swojego pupila). Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty [1] w art. 34 ust.4 określa, że w celu przeprowadzenia zabiegu operacyjnego osoby ubezwłasnowolnionej lekarz zobowiązany jest uzyskać zgodę przedstawiciela ustawowego (którym kurator nie jest!). Przyjmując zgodnie za Kodeksem cywilnym, że osoba ubezwłasnowolniona częściowo nie posiada przedstawiciela ustawowego, lecz kuratora należy stwierdzić, że spełnienie warunku postawionego w art. 34 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty wymaga w przypadku tych osób zwrócenia się od sądu opiekuńczego o udzielenie zgody na zabieg operacyjny lub zabieg podwyższonego ryzyka. W kwestii pełnoletności ustawodawstwo w Polsce jest dość jasne i określa, że co do zasady osobą pełnoletnią może być osoba, która ukończyła 18 rok życia. Niestety również i tutaj istnieją wyjątki nastręczające znacznych problemów etycznych przy rozstrzyganiu rzadkich przypadków uzyskania przez pacjenta pełnoletności (w myśl Kodeksu cywilnego) nie mającego ukończonych 18 lat. Z sytuacją taką mamy do czynienia w sytuacji, gdy za zgodą sądu opiekuńczego dochodzi do zawarcia małżeństwa pomiędzy dwojgiem osób, z których jedna nie ma ukończonych 18 lat. W polskim systemie prawnym osoba taka uzyskuje wtedy pełnoletność, a co za tym idzie nabywa zdolności do czynności prawnych oraz pełnej zdolności do wyrażania skutecznej prawnie zgody. Ponieważ możliwość zawarcia takiego małżeństwa uzależniona jest od szczególnie ważnych okoliczności, nie trudno zwrócić uwagę, że wielokrotnie podstawą tak legalizowanych związków staje się ciąża kobiety nieletniej w wieku 16-18 lat. W momencie zawarcia małżeństwa nabywa ona pełnych zdolności do decydowania o przebiegu ciąży, sposobie jej nadzoru oraz rozwiązania. Rodzi to oczywiste wątpliwości natury etycznej czy szesnastoletnia pacjentka w ciąży gotowa jest podejmować decyzje dotyczące tak ważnych kwestii samodzielnie (w przypadku braku małżeństwa współdecydowałaby wraz z rodzicami lub opiekunem prawnym, co stwarzało dodatkowe gwarancje w przypadku braku zgody którejkolwiek ze stron). Pomimo często wyrażanych na tej podstawie obaw lekarzy klinicystów należy przyjąć, że zgodnie z obowiązującym prawem pacjent, który osiągną zdolność do czynności prawnych (bez znaczenia czy ze względu na wiek czy zawarte małżeństwo) ma pełne prawo do decydowania o procesie leczniczym dotyczącym jego osoby, chyba że pojawią się inne okoliczności odnoszące się do braku możliwości złożenia przez niego „świadomej zgody na zabieg”. Określenie „świadomej zgody na zabieg” znajdujemy wielokrotnie w literaturze prawniczej [6,8] napotykając również na różne jego interpretacje. Najpowszechniejsza jednak i najbardziej odpowiadająca rzeczywistości jest taka, w której przyjmujemy, że zgoda na zabieg medyczny może być uznana za świadomą pod warunkiem, że zdolność percepcji pacjenta nie jest zakłócana wpływem choroby na stan świadomości, działaniem leków, środków o charakterze narkotycznym czy nawet alkoholu. W każdej z wyżej wymienionych sytuacji o zdolności pacjenta do wyrażenia świadomej zgody decydować powinien lekarz na podstawie własnego rozeznania i doświadczenia klinicznego. W przypadku niezdolności pacjenta do wyrażenia świadomej zgody należy przyjąć konstrukcję zgody zastępczej wyrażanej w imieniu pacjenta w celu ochrony jego podstawowych dóbr osobistych, jakimi są życie oraz zdrowie.
Zgoda zastępcza w medycynie i pierwszej pomocy
Zgoda zastępcza
Jest to rodzaj zgody wyrażonej przez osobę inną niż pacjent, której wola co do przeprowadzenia zabiegu będzie skuteczna prawnie. Ustawodawca w celu określenia osób mogących wyrażać skuteczną zgodę zastępczą posługuje się pojęciem „przedstawiciela ustawowego”, który może występować w imieniu pacjenta w dwóch sytuacjach: pacjent małoletni poniżej 16 roku życia oraz pacjent ubezwłasnowolniony całkowicie i nie mogący wyrazić z rozeznaniem swojej woli dotyczącej zabiegu medycznego.
W przypadku pacjentów małoletnich ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta określa, że granicą wieku, do której decyzje dotyczące leczenia podejmuje przedstawiciel ustawowy jest wiek 16 lat. W przedziale lat 16-18 konieczna będzie zgoda przedstawiciela ustawowego oraz samego pacjenta, co omówione zostanie poniżej w podrozdziale „zgoda kumulatywna”. W ogromnej większości wypadków przedstawicielem ustawowym osób poniżej 18 roku życia w naturalny sposób będą rodzice dziecka, którzy zgodnie z Artykułem 97 § 2 Kodeksu rodzinno-opiekuńczego będą "o istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygać wspólnie” w tym samym artykule ustawodawca zagwarantował, że w przypadku braku porozumienia między rodzicami rozstrzygać powinien sąd opiekuńczy. O ile stwierdzenie, że „istotną sprawą dziecka” niewątpliwie jest zabieg medyczny nie budzi żadnych kontrowersji (także wśród prawników), o tyle wiele niejasności budzi wśród lekarzy interpretacja zapisu opisująca „wspólne rozstrzyganie przez obojga rodziców”. W praktyce oznacza ona bowiem konieczność zasięgnięcia opinii oraz wyrażenia zgody przez każdego z nich, co znacznie utrudnia pracę lekarza. Nadmienić tu należy, że każdy z opiekunów ustawowych powinien dysponować pełną informacją dotycząca stanu dziecka oraz rokowania i planowanych metod leczenia, co nie pozostaje bez wpływu na czas uzyskania zgody. Ustawodawca jednoznacznie wskazał drogę rozwiązania ewentualnego konfliktu pomiędzy obojgiem rodziców dziecka w trakcie podejmowania decyzji; w takim przypadku nieodzowne jest pozostawienie decyzji w gestii sądu opiekuńczego, który po rozeznaniu sprawy ma prawo podjąć rozstrzygające stanowisko o wadze zgody zastępczej lub jej braku. Należy tu zaznaczyć wyraźnie, że w przypadku osób poniżej 18 roku życia lekarz nie ma prawa wzięcia pod uwagę zdania tylko jednego rodzica lub jednego rodzica i zdania dziecka – w ten sposób uzyskana zgoda nie będzie nosić znamion zgody skutecznej prawnie i pozbawi legalności każde kolejne działanie terapeutyczne ze strony lekarza. Z praktycznego punktu widzenia warto tu również wspomnieć o uwadze czynionej w tym miejscu przez wielu komentatorów oraz specjalistów z zakresu prawa, którzy w swych interpretacjach przepisów zwracają uwagę na fakt, iż zabieg nie straci cech legalności, jeżeli zostanie wykonany za zgodą zastępczą wyrażoną przez jednego z rodziców, jeżeli zajdzie sytuacja konieczności podjęcia decyzji terapeutycznej, a kontakt z drugim rodzicem będzie niemożliwy. Wówczas decyzja spoczywać będzie jedynie na rodzicu, z którym lekarz ma kontakt i który dysponuje kompletem informacji dotyczących stanu dziecka pozwalających na świadome wyrażenie zgody.[10] W przypadku pacjentów małoletnich można spotkać jeszcze dwa rodzaje osób uprawnionych do wyrażania zgody w ich imieniu, są to: przedstawiciele ustawowi nie będący rodzicami oraz opiekunowie prawni. W przypadku tych pierwszych mowa jest o osobach, które pełnią władzę rodzicielską nad dzieckiem mimo, że nie są jego rodzicem np. ojczym lub macocha (rozumiani jako małżonek rodzica). Opiekun prawny to osoba, która w sytuacji braku obojga rodziców (w przypadku ich śmierci, porzucenia dziecka lub pozbawienia praw rodzicielskich) została ustanowiona na mocy decyzji sądu opiekunem dziecka. Zakres samodzielności w podejmowaniu decyzji o leczeniu dziecka w przypadku opiekuna prawnego jest węższy niż w przypadku przedstawiciela ustawowego, gdyż Kodeks rodzinno opiekuńczy określa w art. 156, że osoba taka ma obowiązek uzyskać zezwolenie sądu opiekuńczego we wszelkich ważnych sprawach, które dotyczą majątku lub osoby małoletniej. W takim brzmieniu przepisu ustawodawca wyraźnie zwraca uwagę na fakt, iż żadna inna osoba pełniąca opiekę nad dzieckiem nie może w pełni zastąpić roli rodzica i gwarancji dbałości o dobro dziecka, jakie idą wraz z rodzicielską opieką. Stąd też ograniczył zakres kompetencji opiekunów prawnych (najczęściej innych członków rodziny oraz krewnych dziecka lub osoby ubezwłasnowolnionej) w zakresie dysponowania dobrem najważniejszym, jakim jest zdrowie podopiecznego. Należy tutaj również zastanowić się nad zakresem dopuszczalnej zgody „opiekunów prawnych”, którą dość nieostro sformułował ustawodawca w określeniu „ważne sprawy”. W rozumieniu przepisów podawanym przez większość interpretatorów przyjmuje się, że opiekun prawny ma pełną zdolność do wyrażenia zgody skutecznie w odniesieniu do prostych zabiegów medycznych. Zabiegi operacyjne oraz zabiegi o podwyższonym ryzyku wymagać tutaj będą uzyskania zgody sądu opiekuńczego zgodnie z wymaganiami Kodeksowymi.
W treści ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku praw pacjenta pojawia się również określenie statusu opiekuna faktycznego pacjenta określonego jako:” osobę sprawującą, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga”. Oprócz oczywistych założeń dotyczących jego pełnoletności, a także braku ubezwłasnowolnienia należy zwrócić uwagę na fakt, że osoba taka powinna stale pełnić opiekę nad pacjentem. Opiekun faktyczny może również wyrażać zgodę skuteczną prawnie, jednak jej zakres jest dużo węższy niż zakres zgody przedstawiciela ustawowego i dotyczy jedynie zgody na badanie, czyli na proste zabiegi związane z badaniem fizykalnym, prostą diagnostyką bez ingerencji w ciało pacjenta ,a także osłuchiwaniu. Do przeprowadzenia świadczeń zdrowotnych (zarówno prostych jak i podwyższonego ryzyka) wymagana jest zgoda przedstawiciela ustawowego lub sądu opiekuńczego. W niektórych przypadkach do wyrażenia skutecznej prawnie zgody niezbędne będzie sięgnięcie po konstrukcję zgody kumulatywnej. Określa ona taką sytuację, w której ustawodawca zobowiązał lekarza do uzyskania przed rozpoczęciem udzielania świadczeń zdrowotnych zgody zarówno przedstawiciela ustawowego, jak i osoby chorej. Sytuacja taka zachodzi w dwóch przypadkach: pacjenta w wieku lat 16-18 oraz osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie, która zgodnie z art. 32 ust 4 ustawy o zwodzie lekarza i lekarza dentysty „jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie badania”. Oba te zapisy wyraźnie wskazują na fundamentalne znaczenie woli samostanowienia pacjenta oraz jego prawnej ochrony. W ich świetle pacjent nie jest samodzielnie zdolny do wyrażenia zgody na przeprowadzenie świadczenia zdrowotnego, ale może w sposób skuteczny odmówić wykonania np. zabiegów operacyjnych. We wszystkich sytuacjach, w których występuje odmienność zdań przedstawiciela ustawowego oraz pacjenta do przełamania sprzeciwu którejkolwiek ze stron konieczna jest decyzja sądu opiekuńczego.
W zakresie kompetencji osób uprawnionych do wydania zgody na zabieg należy jeszcze zwrócić uwagę na problem konfliktu dobra pacjenta oraz woli jego przedstawiciela ustawowego, czyli np. sytuacji, w której przedstawiciel ustawowy nie zgadza się na przeprowadzenie zabiegu koniecznego dla ochrony zdrowia pacjenta. Analizę takiej sytuacji dość szczegółowo przeprowadza R. Kubiak, który stwierdza, że: „Ochrona prawna wolności nie obejmuje przypadków, gdy powodowałoby to naruszenie wolności i praw innych osób (por. art. 31 ust. 3 Konstytucji RP). Odmowa leczenia dziecka może zaś być potraktowana jako nadużycie wolności. W literaturze cywilistycznej wskazuje się, iż takie oświadczenie jest niezgodne z zasadami współżycia społecznego, a tym samym nieważne (art. 58 § 2 K.c.).”[8] Można więc przyjąć, że jeśli zachodzi uzasadnione podejrzenie, że przedstawiciel ustawowy działa w złej wierze i na niekorzyść pacjenta, to jego sprzeciw jest nieważny, a o postępowaniu i wyrażeniu zgody na zabieg powinien zdecydować sąd opiekuńczy. Ponadto Kubiak zauważa, że przed przełamaniem oporu przedstawiciela ustawowego lekarz powinien pouczyć go o nieskuteczności takiego sprzeciwu i konieczności zwrócenia się o zgodę do sądu opiekuńczego, a także możliwych skutkach prawnych jego decyzji. Skutki te opisuje następująco: „zachowanie takie może godzić w dobro podopiecznego (zwłaszcza małoletniego). Okoliczność ta stanowi zaś podstawę do pozbawienia władzy rodzicielskiej. Przedstawiciel ustawowy, który uniemożliwia wykonanie zabiegu, może również ponieść odpowiedzialność karną”.[8] W literaturze przedmiotu można znaleźć również stanowiska zbieżne z tym poglądem, jak np. „odmowa zgody na niezbędne leczenie może wyczerpać znamiona podżegania do nieudzielania pomocy (art. 162 § 1 K.k.). Jeśli zaś zaniechanie wykonania świadczenia zdrowotnego spowoduje bezpośredniego niebezpieczeństwo utraty życia czy też ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, czyn taki może być kwalifikowany jako narażenie na takie niebezpieczeństwo (art. 160 § 2 K.k.)” [8,11]. Z praktyki klinicznej wynika dość jasno, że w przypadku sprzecznych stanowisk pacjenta oraz jego przedstawiciela ustawowego, w którym ten drugi nie zgadza się na świadczenia zdrowotne mające na celu dobro chorego przedstawienie wszelkich możliwych konsekwencji prawnych takich decyzji z reguły doprowadza do zrewidowania stanowiska przedstawiciela oraz wyrażenia zgody na zabieg bez konieczności inicjowania procedury sądowej.
Bibliografia artykułu
Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty z dnia 5.12.1996
Ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta z dnia 6 listopada 2008
Sygn. akt II CK 303/04. Orzecznictwo Sądów Polskich 2005
Sygn. akt. I ACa 236/05. LEX nr 175206.
Sygn akt. I ACa 784/04. Prawo i Medycyna 2007; 2: 138.
A. Liszewska: Zgoda pacjenta na zabieg leczniczy. Państwo i Prawo 1997
Wyrok z dnia 28.8.1972 r., sygn. akt II CR 296/72. Orzecznictwo Sądu Najwyższego Izba Cywilna 1973
„Warunek uświadomionej zgody na zabieg leczniczy” dr n. praw. Rafał Kubiak Medycyna Praktyczna 2011/01
„Zgoda/brak zgody na udzielania świadczeń podwyższonego zdrowotnych podwyższonego ryzyka. mgr prawa, dr n. med. Justyna Zajdel
Świderska M.: „Zgoda pacjenta na zabieg medyczny” Toruń 2007
Daszkiewicz K „Uchylenie odpowiedzialności lekarza za wykonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta” Palestra 2001
Sygn. akt I CSK 191/05, Orzecznictwo Sądu Najwyższego Izba Cywilna 2007

References: Art. 4
 Art. 11
 art. 5
 art.31
 art. 361
 art. 31
 art. 13
 art. 4
 art. 32
 art. 32
 art. 34
 art. 34
 art. 156
 art. 32
 art. 31