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Vorlesung Krankenhausrecht am an der Universität Augsburg 8. Abrechnung von Krankenhausleistungen
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1 Vorlesung Krankenhausrecht am an der Universität Augsburg 8. Abrechnung von Krankenhausleistungen Dr. Thomas Vollmoeller
2 1. System der Krankenhausförderung Einzelförderung, 9 Abs. 1 KHG, Art. 11 BayKrG - Errichtung von Krankenhäusern - Wiederbeschaffung von Anlagegütern mit Nutzungsdauer > 3 Jahre - Sonderfall: Nutzungsförderung, 9 Abs. 2 Nr. 1 KHG, Art. 13 BayKrG Pauschalförderung, 9 Abs. 3 KHG, Art. 12 BayKrG - Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter - kleine bauliche Maßnahmen Grundsätzlich nicht förderfähige Kosten, 2 Nr. 2 KHG - Kosten des Grundstücks incl. Grundstückserwerbs (siehe aber Art. 14 BayKrG) - Kosten der Telematikinfrastruktur gem. 291a Abs. 7 S. 4 SGB V Umstellung auf Investitionspauschalen, 10 KHG Folie 2
3 2. Rechtsfragen der Einzelförderung Anspruch auf Förderung, 8 Abs. 1 Satz 1 KHG => Daher keine Subvention! Verbot des Vorbeginns, Art. 11 Abs. 3 Satz 2 BayKrG Maßnahmebeginn vor erstmaliger Bewilligung förderschädlich (vgl. Art. 11 Abs. 3 Satz 2 BayKrG) = Abschluss eines der Ausführung zuzurechnenden Liefer- und Leistungsvertrages Ausnahme: Planungen und Baugrunduntersuchungen bei Bauvorhaben Vereinbarkeit mit Europäischem Beihilferecht Folie 3
4 3. Rückforderung von Fördermitteln Rechtsgrundlagen: Landeskrankenhausgesetz und/oder 49 LVwVfG In Bayern: Art. 19 Abs. 1 BayKrG i. V. m. Art. 49 VwVfG => siehe insb. 49 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 VwVfG, Art. 18 Abs. 1 BayKrG Widerruf bei zweckwidriger Verwendung von Fördermitteln (Problem insbesondere beim Outsourcing, Art. 21 BayKrG)! - Spezialfall: Ausscheiden aus dem Krankenhausplan, Art. 19 Abs. 2 BayKrG - Spezialfall: Trägerwechsel, Art. 20 BayKrG Beschränkung der Rückforderung (AfA), Art. 19 Abs. 3 BayKrG Folie 4
5 Abrechnungsverfahren nach dem SGB V Das SGB V regelt nur das Abrechnungsverfahren für GKV-Versicherte. (Privatpatienten/Selbstzahler: BGB; Arbeitsunfall/BG: SGB VII) Anspruchsgrundlage: 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i. V. m. 7 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG (DRG-Katalog) und der Pflegesatzvereinbarung des Krankenhauses und/ oder dem Landesvertrag nach 112 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V Anspruchsvoraussetzungen: - Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus ( 108 ff. SGB V - Versorgungsauftrag) - Inanspruchnahme der Krankenhausleistung durch GKV-Versicherten (BSG: ohne Versicherung keine Zahlungspflicht, auch nicht bei Täuschung durch den Patienten) - Krankenhausbehandlung wird tatsächlich durchgeführt und ist - erforderlich ( 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V) Folie 5
6 Abrechnungsverfahren nach dem SGB V Erforderlichkeit: Das Behandlungsziel kann nicht durch andere (billigere) Behandlungsmaßnahmen erreicht werden (teilstationäre, vorund nachstationäre oder ambulante Behandlung) Vergütungsanspruch setzt keine Kostenübernahmeerklärung voraus Vergütungsanspruch ist Gegenstück zum Behandlungsanspruch des Patienten Fälligkeit: Regelung in Landesverträgen Soweit kein Landesvertrag existiert: Budgetvereinbarung oder 69 Abs. 3 SGB V i. V. m. BGB Verzugszinsen: Verzug tritt i. d. R. ohne gesonderte Mahnung mit Fälligkeit der Forderung ein Verjährung: 4 Jahre (Hemmung prinzipiell nur durch Klage) Folie 6
7 Abrechnungsverfahren nach dem SGB V Nachträgliche Rechnungskorrektur: BSG: Nachforderung bis 6 Wochen nach Rechnungszugang bei der Krankenkasse unbeschränkt möglich - Generelle Voraussetzungen für Nachforderungen nach 6 Wochen: Der Differenzbetrag zwischen Ursprungsrechnung und neuer Rechnung ist größer als der Betrag der Aufwandspauschale und entspricht gleichzeitig mindestens 5 % oder mehr des ursprünglichen Rechnungsbetrages - Ausnahmeregeln, die eine Nachforderung stets erlauben: Während eines MDK-Verfahrens ist eine Rechnungskorrektur unbeschränkt möglich Offensichtliche Fehler in der Abrechnung Vorbehalt in der Rechnung Folie 7
8 Abrechnungsverfahren nach dem SGB V Chronologischer Ablauf des Abrechnungsverfahren mit anschließendem MDK-Verfahren: - Aufnahme des Patienten: Prüfung der Erforderlichkeit der stat. Behandlung - Kodierung der Diagnosen in Hauptdiagnosen/Nebendiagnosen, OP und Prozeduren - Ermittlung der DRG durch Grouper - Erstellung und Versand der Rechnung im DTA-Verfahren - Prüfung der Rechnung durch die Krankenkasse - Einleitung des MDK-Verfahrens 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V - Mitteilung des Prüfergebnis und Beanstandung durch Krankenkasse - Ggf. Widerspruchsprüfung des MDK - Ggf. Klageverfahren Folie 8
9 MDK-Verfahren Rechtsgrundlage: 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V Pflicht zur Durchführung nur bei medizinischen Fragen Einzelfallprüfverfahren Bei bestehender Regelung im Landesvertrag: Kurzbericht Voraussetzungen des Prüfverfahrens ( 275 Abs. 1c SGB V): - Einleitung innerhalb von 6 Wochen nach Zugang der Rechnung - Prüfanzeige durch den MDK innerhalb der 6-Wochenfrist - Zeitnahe Durchführung des Prüfverfahrens (Definition zeitnah s. LSG Bayern - noch nicht höchstrichterlich entschieden) - Mitteilung des Prüfergebnisses, 277 Abs. 1 Satz 1 SGB V Kein Recht des Krankenhauses auf Widerspruchsbegutachtung durch MDK Folie 9
10 MDK-Verfahren Häufige Prüffragen: - Notwendigkeit und Dauer der Behandlung - Kodierung (Haupt-/ Nebendiagnosen, OPS-Schlüssel) - Fallzusammenführung Pflicht zur Mitwirkung des Krankenhauses am Prüfverfahren (Übersendung von Unterlagen an den MDK, 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V; BSG: bei Verstoß des Krankenhauses ggf. Verlust des Vergütungsanspruchs) Keine Herausgabe von Unterlagen an die Krankenkasse oder ohne Prüfverfahren an den MDK (Datenschutz!) Beispiel: 294a SGB V zur Prüfung eines Behandlungsfehlers Verrechnung: grundsätzlich zulässig = Aufrechnung (Ausnahme NRW) Kein Zurückbehaltungsrecht während des MDK-Verfahrens (Ausnahme: substantiierte Einwände innerhalb der Zahlungsfrist) Folie 10
11 MDK-Verfahren Strategien: - Medizinische Beanstandung durch Krankenkasse: Hinweis an Krankenkasse auf MDK-Verfahren, 6-Wochenfrist verstreichen lassen, Vergütung einklagen - Zügige Bearbeitung von Prüfanfragen, interne Qualitätskontrolle - Nur ein (ausführlicher und umfassender) Widerspruch - Sichere Fälle einklagen ( Erziehungseffekt ), Aufwandspauschale Aufwandspauschale ( 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V) Anspruchsvoraussetzungen (nach BSG): - Durchführung eines MDK-Prüfverfahrens - Aufwand auf Seiten des Krankenhauses (Versand von Unterlagen) - Ergebnis des MDK-Prüfverfahrens negativ Folie 11
12 MDK-Verfahren zeitnah LSG Bayern Nach mehr als 7 Monaten ist ein Prüfung nicht mehr zeitnah Klinik kann ab diesem Zeitpunkt Herausgabe der Unterlagen an MDK verweigern Die Unterlagen waren bei fristgemäßer Anzeige nicht angefordert worden Ein Recht der Klinik auf Verweigerung der Rückzahlung/Verrechnung nach Ablauf von 7 Monaten ist noch nicht abschließend entschieden Auch bezüglich der Herausgabe der Krankenunterlagen ist die Revision zugelassen (Verfahrensdauer ca. 1 Jahr) Bis auf weiteres sollten Rechnungskürzungen nach Ablauf von mehr als 7 Monaten auf jeden Fall verweigert werden, wenn das Prüfergebnis des MDK bis dahin nicht vorliegt Folie 12
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BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 23.7.2002, B 3 KR 64/01 R Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der Leistungen zu den einschlägigen Fallpauschalen und Sonderentgelten
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References: Art. 11
 Art. 13
 Art. 12
 Art. 14
 Art. 11
 Art. 11
 Art. 19
 Art. 49
 Art. 18
 Art. 21
 Art. 19
 Art. 20
 Art. 19