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Document:
Publicado en BOE núm. 136 de 05 de Junio de 2008
Vigencia desde 05 de Septiembre de 2008. Revisión vigente desde 05 de Septiembre de 2008
Artículo 5 Obligación de informar
Artículo 6 De la cooperación
Artículo 7 Del Código para la investigación de siniestros y sucesos marítimos
Artículo 13 El investigador encargado
Artículo 14 El equipo de investigación
Artículo 15 Los investigadores de campo
Artículo 16 Iniciación de la Investigación
Artículo 17 Informes y recomendaciones
Disposición adicional segunda Retribución de los miembros de la Comisión
Disposición adicional tercera Designación de suplentes
CÓDIGO PARA LA INVESTIGACIÓN DE SINIESTROS Y SUCESOS MARÍTIMOSAprobada el 27 de noviembre de 1997, por la Resolución A.849(20)
ENMIENDAS AL CÓDIGO PARA LA INVESTIGACIÓN DE SINIESTROS Y SUCESOS MARÍTIMOSAprobadas el 25 de noviembre de 1999, por la Resolución A.884(21)
1. Introducción - Finalidad de las directrices
APÉNDICE 1 Método OIT/OMI para investigar el factor humano
Etapa 1- Reunión de datos sobre el acaecimiento:
Etapa 2 - Determinar el desarrollo secuencial del acaecimiento:
Etapas 3 a 5 - Generalidades:
Etapa 3 - Determinar los actos (decisiones) y condiciones peligrosos:
Etapa 4 - Determinar el tipo de error o transgresión:
Etapa 5 - Determinar los factores subyacentes:
Etapa 6 - Determinar los problemas de seguridad potenciales y elaborar las medidas correspondientes:
APÉNDICE 2 Áreas de investigación del factor humano
APÉNDICE 3 Definiciones de los términos más comunes relacionados con el factor humano
Bibliografía selecta de prescripciones y recomendaciones UNCLOS/OLT/OMI relativas a la investigación del factor humano en los siniestros y sucesos marítimos
Convenios y recomendaciones de la OI (Organización Internacional del Trabajo)
Convenio sobre la marina mercante (normas mínimas), 1976 (núm. 147)
Convenio sobre la prevención de accidentes (gente de mar), 1970 (núm. 134)
Recomendación sobre la prevención de accidentes (gente de mar), 1970 (núm. 142)
Distribución de información entre los propietarios de buques y la gente de mar
ANEJO III . DOCUMENTO ACREDITATIVO DE LOS INVESTIGADORES DE CAMPO
RD 800/2011 de 10 Jun. (regula la investigación de los accidentes e incidentes marítimos y la Comisión permanente de investigación de accidentes e incidentes marítimos)
--> BOE 18 Julio. Corrección de errores RD 862/2008 de 23 May. (regula la investigación de los accidentes e incidentes marítimos y la Comisión Permanente de investigación de accidentes e incidentes marítimos)
R.D. 862/2008, 23 mayo rectificado por Corrección de errores («B.O.E.» 18 julio). Téngase en cuenta que por la misma también se subsanan errores padecidos en la figura 3, modelo Gems. --> R.D. 862/2008, 23 mayo, derogado por la disposición derogatoria única del R.D. 800/2011, de 10 de junio, por el que se regula la investigación de los accidentes e incidentes marítimos y la Comisión permanente de investigación de accidentes e incidentes marítimos («B.O.E.» 11 junio), el 17 de junio de 2011.
OM Fomento 17 May. 2001 (regula la composición y funciones de la Comisión Permanente de Investigación de Siniestros Marítimos) OM FOM/530/2003 de 11 Mar. (sustitución de los miembros de la Comisión Permanente de Investigación de Siniestros Marítimos)
Recordando el artículo 15 j) del Convenio constitutivo de la Organización Marítima Internacional, artículo que trata de las funciones de la Asamblea por lo que respecta a las reglas y directrices relativas a la seguridad marítima y a la prevención y control de la contaminación del mar por los buques,
Reconociendo también el carácter internacional del transporte marítimo y la necesidad de que los gobiernos con intereses de consideración en un siniestro o suceso marítimo colaboren entre si para determinar las circunstancias y las causas del mismo,
Habiendo examinado las recomendaciones hechas por el Comité de Seguridad Marítima en su 68° periodo de sesiones y por el Comité de Protección del Medio Marino en su 40° periodo de sesiones,
3. Pide a los Estados de abanderamiento que investiguen todos los siniestros marítimos graves y muy graves y que proporcionen a la Organización los resultados pertinentes; y
1.3 La comunidad marítima internacional estará mejor informada sobre los factores que conducen a los siniestros marítimos y que son su causa o que contribuyen a ellos, mediante la puesta en practica de un enfoque común para la investigación y notificación de los siniestros marítimos. Esto podría lograrse:
4.1. Siniestro marítimo: un evento que ha tenido como resultado:
4.2. Siniestro muy grave: el sufrido por un buque con pérdida total de éste, pérdida de vidas humanas o contaminación grave.
4.3. Siniestro grave: aquel que sin reunir las características del «siniestro muy grave» entraña:
1. un incendio, explosión, abordaje, varada, contacto, averías por mal tiempo, averías causadas por hielos, grietas en el casco o supuesto defecto del casco... etc., que a su vez provocan;
2. averías estructurales que hacen que el buque no sea apto para navegar, por ejemplo, una hendidura en la obra viva, parada de las máquinas principales, averías importantes en los espacios de alojamiento... etc.; o
4.4. Suceso marítimo: acaecimiento debido a las operaciones de un buque, o en relación con ellas, a causa del cual el buque o cualquier persona se ve en peligro, o a causa del cual se producen daños graves en el buque, su estructura o el medio ambiente.
4.5. Causas: acciones, omisiones, eventos o condiciones existentes o preexistentes o una combinación de todo ello, que conduce al siniestro o suceso.
4.6. Investigación de un siniestro o suceso marítimo: proceso llevado a cabo en público o a puerta cerrada con el propósito de prevenir los siniestros, el cual incluye la recopilación de información y su análisis, la adopción de conclusiones, así como la determinación de las circunstancias, las causas y los factores contribuyentes y, en su caso, la formulación de recomendaciones sobre seguridad.
4.7. Investigador de siniestros marítimos: persona con la debida competencia, designada para realizar la investigación de un siniestro o suceso conforme a los procedimientos estipulados en la legislación con el fin de acrecentar la seguridad marítima y la protección del medio marino.
4.8. Lesiones graves: las que sufre una persona en un siniestro y que dan como resultado una incapacidad de más de 72 horas dentro de los siete días siguientes a la fecha en que se produjeron las lesiones.
4.9. Buque: cualquier tipo de buque utilizado para la navegación.
4.10. Estado investigador principal: el Estado que se encarga de realizar la investigación según lo convengan mutuamente Estados con intereses de consideración.
4.11. Estado con intereses de consideración:
2. el Estado en cuyas aguas interiores o mar territorial haya ocurrido un siniestro marítimo;
Pautas para las investigaciones de los siniestros marítimos
5.2 Tal como establece el epígrafe 9, se invitará a otros Estados con intereses de consideración a que envíen representantes durante las investigaciones, admitiéndolos como parte en el procedimiento con igual categoría, derechos y acceso a las pruebas, que los del Estado que realiza la investigación.
Responsabilidad de investigar los siniestros y sucesos
6.2 Cuando ocurra un siniestro o suceso marítimo en el mar territorial de un Estado, los Estados de abanderamiento y ribereños, en reconocimiento de las obligaciones de aquel Estado para con sus ciudadanos y del estado jurídico del mar territorial, en virtud de lo dispuesto en la Convención de las Naciones Unidas sobre el Derecho del Mar, cooperarán en todo lo posible y decidirán por acuerdo mutuo que Estado debe asumir la función de investigador principal.
6.3 Cuando ocurra un siniestro o un suceso marítimo en alta mar, todo Estado de abanderamiento realizará una investigación sobre el siniestro sufrido por, o a bordo de, alguno de sus buques. Si se trata de un abordaje en el que intervenga un buque de otro Estado de abanderamiento, ambos Estados mantendrán consultas y decidirán cuál de ellos ha de asumir la función de Estado investigador principal, y determinarán el mejor medio de colaboración en virtud del presente Código. En consonancia con el epígrafe 9.1, si otro Estado tiene intereses de consideración debido a la nacionalidad de la tripulación del buque, de los pasajeros o de otras personas, o al lugar del siniestro, debe invitársele a que participe en la investigación.
Responsabilidades del Estado investigador principal
7. proporcionar un apoyo logístico razonable; y 8. mantener contactos con otros organismos y personas que no formen parte del equipo de investigación.
8.1 Independientemente de la obligación que recae en el capitán o los propietarios de un buque de informar a la autoridad del Estado de abanderamiento sobre cualquier siniestro sufrido, cuando se produzca un siniestro o suceso en aguas interiores o territoriales de otro Estado, el Estado ribereño notificará con la menor demora posible al Estado o Estados de abanderamiento las circunstancias de lo sucedido y las medidas que se propone tomar.
8.2 Después de un siniestro, el Estado investigador informará a los otros Estados con intereses de consideración, ya sea por conducto de la oficina consular en dicho Estado o bien comunicándose directamente con las autoridades pertinentes enumeradas en las circulares MSC/Circ.781 - MEPC.6/Circ 2. Tanto ese Estado como los demás Estados con intereses de consideración se consultarán lo antes posible sobre los procedimientos de investigación y determinarán los pormenores de su colaboración.
Se insta a los Estados a que dispongan lo necesario para la mayor participación posible en la investigación de todos los Estados con intereses de consideración en un siniestro marítimo.
El Estado de abanderamiento del buque implicado en un siniestro marítimo colaborará facilitando el acceso a la tripulación y encomendará a ésta que coopere con el Estado que realiza la investigación.
Publicación de informes sobre siniestros marítimos y su envío a la OMI
12.1 El Estado investigador principal enviará una copia del proyecto de informe final a todos los Estados con intereses de consideración, instándoles a formular a la mayor brevedad observaciones de importancia y bien fundadas acerca del informe. Si el Estado investigador principal recibe observaciones antes de transcurridos 30 días, o en un plazo señalado por mutuo acuerdo, modificará el proyecto de informe final a fin de incorporar la esencia de las observaciones, o bien adjuntará éstas al informe final. Si el Estado investigador principal no recibe observaciones transcurrido el plazo señalado por mutuo acuerdo, enviará el informe final a la Organización siguiendo las prescripciones aplicables y lo hará publicar.
12.4 Cuando un Estado con intereses de consideración esté en desacuerdo con la totalidad o parte del informe mencionado en el párrafo 12.1 «supra», podrá presentar su propio informe al Secretario General;
Contacto entre las administraciones
Los apartados de esta sección deben considerarse directrices destinadas a servir de ayuda a los investigadores que colaboran en una investigación. Los investigadores tendrán en cuenta la información exigida de conformidad con el sistema de notificación de siniestros y sucesos marítimos de la OMI.
Al aplicar el presente Código, los investigadores participantes deben guiarse por lo prescrito en el ordenamiento jurídico del Estado en el que tenga lugar la investigación. En particular, los investigadores que cooperen en ella se guiarán por lo que prescriba la legislación nacional sobre cuestiones, tales como:
Información generalmente necesaria en todos los casos
1.1 Pormenores del buque
Peso muerto, arqueos neto y bruto, y dimensiones principales.
Aparato de radar (numero) (tipo, marca).
1.2 Documentos que habrán de presentarse. (Nota: Deben presentarse los documentos de interés para la investigación. Siempre que sea posible deben retenerse los documentos originales o, en su defecto, guardarse fotocopias autentificadas y fechadas de conformidad con el epígrafe 9.1.2 del Código. Algunos de esos documentos deben contener los pormenores indicados en la sección 1.1 de las presentes Directrices).
Cualificaciones de la tripulación (véase asimismo la sección 1.4 de las presentes Directrices).
país expedidor/autoridad expedidora.
Número de horas de sueño durante las 96 horas anteriores al suceso.
Consumo de alcohol inmediatamente anterior al suceso o en las 24 horas anteriores. ¿Estaba bajo prescripción médica? ¿Tomó alguna medicina no prescrita?
Personal en la cámara de maquinas.
Extractos de todos los documentos pertinentes de a bordo y, si procede, de los de tierra, concretamente los pormenores de las anotaciones hechas en el diario de navegación, cuaderno de bitácora, cuaderno de bitácora provisional y cuaderno de máquinas, las salidas impresas del registrador de datos y del computador, los datos del registrador de la derrota y la velocidad de la máquina, el libro registro de radar... etc.
Pormenores sobre las comunicaciones efectuadas entre el buque y las radioestaciones, los centros de búsqueda y salvamento y los centros de control... etc, con transcripción de las grabaciones en cinta siempre que sea posible.
1.8 Autentificación de documentos.
Debe pedirse al capitán que autentifique todos los documentos y que firme todas las copias de dichos documentos para probar su autenticidad, y que asimismo autentifique las distintas fechas y horas.
1.9 Órdenes de la cámara de máquinas.
En todos los casos en que se esté investigando un abordaje o una varada, y estén implicadas las maniobras de máquinas del buque, se preguntará al capitán o al oficial de la guardia y a otras personas que puedan hablar con conocimiento de causa si se cumplieron de inmediato las órdenes dadas a la cámara de máquinas. En caso de duda al respecto, el investigador lo mencionará en su informe.
1.10 Fuentes de información externas.
Los investigadores tendrán en cuenta la posibilidad de que fuentes externas permitan corroborar la información, por ejemplo el radar o grabaciones de voces del servicio de tráfico marítimo, el radar situado en tierra y los servicios radioeléctricos de vigilancia, los centros coordinadores de salvamento marítimo, los registros forenses y médicos.
Información adicional que se requiere en casos específicos
2.1 Incendio/explosión. (Los investigadores tendrán en cuenta el modelo de expediente de siniestro causado por incendio, de la OMI)
¿Cómo comenzó (si se sabe)?
Estado del equipo de lucha contra incendios (con indicación de las fechas de los reconocimientos o inspecciones).
Restricciones motivadas por a) el humo, b) el calor, c) las emanaciones.
2.2 Abordaje. (Los investigadores tendrán en cuenta las fichas sobre averías y los modelos de informes sobre siniestros sufridos por pérdida de estabilidad sin avería, de la OMI)
Obstrucciones, si las hubo, para maniobrar, por ejemplo: un tercer buque, aguas poco profundas, baliza, boya, etc.
2.3 Varada
Última situación precisa y método de obtención de la misma.
Comparación del dátum de la carta náutica con el dátum del sistema geodésico mundial (WGS).
Cartas náuticas, derroteros y avisos a los navegantes con que se contaba, si estaban o no al día, y, caso de que incluyesen alguna advertencia específica, si ésta se tuvo en cuenta.
Medidas tomadas y movimientos del buque después de la varada. (Nota: también puede precisarse información similar a la exigida en los casos de hundimiento).
2.4 Hundimiento. (Los investigadores tendrán en cuenta las fichas sobre averías y los modelos de informes sobre siniestros sufridos por pérdida de estabilidad sin avería, de la OMI).
Pormenores sobre toda alteración efectuada en el casco o en el equipo desde el último reconocimiento, e identidad de la persona que sancionó tales cambios.
Disposición e integridad de estanquidad de las escotillas, portillos, portas y otras aberturas.
2.5 Contaminación causada por un suceso. (Los investigadores tendrán en cuenta que se deben notificar a la OMI los derrames accidentales de 50 o más toneladas de sustancias líquidas, así como los datos obtenidos en las investigaciones de sucesos en que intervengan mercancías peligrosas o contaminantes del mar transportados en bultos).
Lugar de estiba y cantidades en cada compartimiento/ contenedor.
Obtención de pruebas materiales
3.2 Antes de proceder a su remoción, dichas pruebas deben fotografiarse «in situ». Las muestras se fotografiarán después frente a un fondo claro antes de colocarlas en recipientes limpios y adecuados como botellas, bolsas de plástico, latas, etc. El recipiente debe ser precintado y etiquetado con claridad, indicando su contenido, el nombre del buque, el lugar en que se ha tomada la muestra, la fecha y el nombre del investigador. Tratándose de piezas de equipo y máquinas, se obtendrán copias de los certificados pertinentes.
3.4 Habrá que asesorarse acerca de los recipientes que conviene utilizar. Por ejemplo, las bolsas de plástico son apropiadas para las muestras de pintura pero no lo son para investigaciones de incendios en las que puede ser necesario someter a prueba los materiales con el fin de determinar si contienen acelerantes, en cuyo caso será preferible utilizar latas precintables.
2. la posibilidad de disponer de dicho dispositivo en el momento oportuno; y
Los investigadores tendrán en cuenta que otros organismos gubernamentales, tales como los servicios de aduanas, el servicio de cuarentena y las autoridades estatales pueden poseer información útil relativa al rol de la tripulación, el estado general del buque, las listas de provisiones a bordo (incluido el alcohol), los certificados del buque... etc. Asimismo, las autoridades portuarias y los inspectores independientes dispondrán posiblemente de información útil para una investigación.
FORMULARIO DE DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD REALIZADA
ENMIENDAS AL CÓDIGO PARA LA INVESTIGACIÓN DE SINIESTROS Y SUCESOS MARÍTIMOS
Aprobadas el 25 de noviembre de 1999, por la Resolución A.884(21)
Recordando el artículo 15j) del Convenio constitutivo de la Organización Marítima internacional, artículo que trata de las funciones de la Asamblea por lo que respecta a las reglas y directrices relativas a la seguridad marítima y a la prevención y contención de la contaminación del mar ocasionada por los buques,
Recordando además la resolución A.849(20), mediante la cual aprobó el Código para la investigación de siniestros y sucesos marítimos, Considerando que las orientaciones prácticas para la investigación sistemática del factor humano en los siniestros y sucesos marítimos habrán de fomentar un análisis eficaz y la identificación e implantación de medidas preventivas,
Habiendo examinado las recomendaciones formuladas por el Comité de Seguridad Marítima en su 71° periodo de sesiones y por el Comité de Protección del Medio Marino en su 43° periodo de sesiones,
«APÉNDICE 2 Directrices para la investigación del factor humano en los siniestros y sucesos marítimos
1. Introducción - Finalidad de las directrices.
2.2.1 Inicio de la investigación.
2.2.2 Lugar del acaecimiento.
2.2.3 Información de testigos.
2.2.4 Antecedentes.
2.2.8Selección de los entrevistados.
2.2.8.1 Sobre el terreno (los más cercanos al suceso).
2.3Temas abordados por el investigador.
2.3.1 Factores personales.
2.3.2 Organización a bordo.
2.3.3 Condiciones de vida y de trabajo.
2.3.4 Factores relacionados con el buque.
2.3.5 Gestión en tierra.
2.3.6 Medio ambiente e influencias externas.
2.4Análisis.
2.4.1 Indagación y análisis.
Introducción - Finalidad de las directrices
2.1. Enfoque sistemático.
3. determinar los actos (o decisiones peligrosos) y las condiciones peligrosas, y, seguidamente, para cada acto o decisión peligroso,
Un acaecimiento puede causar ya sea lesiones graves, enfermedades, daños o perjudicar el medio ambiente o a veces un conjunto de todas estas consecuencias. La finalidad de investigar un siniestro o un acaecimiento marítimo desde el punto de vista de la seguridad es prevenir la repetición de sucesos similares mediante la identificación y la recomendación de las medidas correctivas. Todos los acaecimientos menores de gran potencial en términos de resultados fiables deberían investigarse por entero. Los estudios demuestran que los sucesos pueden tener muchos factores causales y que a menudo las causas subyacentes se encuentran a distancia del lugar del suceso. La adecuada identificación de tales causas requiere una investigación oportuna y metódica que, más allá de la reunión de pruebas inmediatas, busque las condiciones subyacentes que puedan ser causa de otros sucesos futuros. La investigación de los acaecimientos deberá por lo tanto verse como un medio para identificar no sólo las causas inmediatas, sino también los fallos que afecten a la gestión total de la operación, desde las etapas preparatorias hasta su ejecución. Por esta razón, la amplitud de las investigaciones deberá satisfacer este criterio primordial.
2.2.1 Inicio de la investigación. La investigación se iniciará a la mayor brevedad posible después del acaecimiento.
La veracidad de las pruebas, particularmente las que dependen de la memoria de los testigos, puede deteriorarse rápidamente con el tiempo; las investigaciones diferidas, por otra parte, son generalmente menos concluyentes que las iniciadas con prontitud. Las investigaciones que se inician sin tardanza son una buena demostración del interés de todas las partes involucradas.
2.2.6. Indagación.
2.2.6.1 La finalidad de esta etapa de la investigación es reunir la mayor cantidad de elementos que ayuden a entender el suceso y los incidentes que lo rodearon.
El ámbito de cualquier investigación puede dividirse en cinco áreas:
2.2.7. Entrevistas.
2.2.7.4 Cuando la investigación se realiza en equipo, hay que cuidar de que el testigo no se sienta intimidado por la presencia de un número excesivo de entrevistadores. La experiencia adquirida demuestra que dos entrevistadores pueden dirigir con eficacia una entrevista y que, cuando proceda, seria conveniente permitir al testigo que le acompañe una persona de su confianza que no esté relacionada con el caso.
Siempre se destacará la necesidad de que el equipo de investigadores llegue cuanto antes al lugar del acaecimiento y entreviste a quienes se consideren los más involucrados, lo que en términos marinos significa que el primer paso es dirigirse al buque. Cuando no fuese posible hacerlo debido a factores externos, tales como la ubicación geográfica del acaecimiento, o por condiciones de tipo político, podrá nombrarse un representante local para llevar a cabo una investigación provisional.
Desde el punto de vista de la gestión de la investigación, se podría empezar por realizar algunas entrevistas por lo menos, en tierra.
2.2.8.1. Sobre el terreno (las más cercanas al suceso): En términos generales es útil iniciar el proceso de las entrevistas con el equipo de gestión del buque, incluidos el capitán y el jefe de máquinas, quienes normalmente podrán aportar una visión general del suceso.
2.2.8.2. Lejos del lugar del acaecimiento.
2.3. Temas abordados por el investigador (2)
2.3.1. Factores personales:
2.3.2. Organización a bordo:
2.3.3. Condiciones de vida y de trabajo:
2.3.4. Factores relacionados con el buque:
2.3.5. Gestión en tierra:
2.3.6. Medio ambiente e influencias externas:
2.4. Análisis:
2.4.1. Indagación y análisis:
2.5. Medidas de seguridad:
2.5.3 Las medidas de seguridad recomendadas, cualquiera que sea la forma que adopten, deberán definir lo que se necesita hacer, quién o qué organización tiene la responsabilidad de efectuar el cambio, y, cuando sea posible, cuál es la urgencia de ese cambio.
3.2 Los informes se presentarán a la OMI de conformidad con los procedimientos establecidos. (3)
Competencia y formación de los investigadores
A continuación, se expone un método sistemático y gradual para investigar el factor humano, que es una integración y adaptación de varios marcos de referencia del factor humano: SHEL (Hawkins, 1987), GEMS - Accident Causation and generic error-modelling system frameworks (Reason, 1990), y Taxonomy of Error (Rasmussen, 1987).
Las etapas 3 a 5 sirven para determinar las condiciones latentes peligrosas. La etapa 6 está destinada a determinar los problemas potenciales de seguridad y se basa en gran medida en lo que se define como factores subyacentes.
A veces, una condición peligrosa es resultado de un acaecimiento natural; en ese caso, el investigador pasará directamente de la etapa 3 a la 6. En otras ocasiones, un acto o una decisión peligrosa es resultado de una condición peligrosa originada a su vez por una decisión falible; en este caso, el investigador seguirá todas las etapas de la 3 a la 6.
Elemento humano - L
Soporte físico - H
Soporte lógico - S
Medio ambiente - E
Figura 1 Modelo Shel (Adaptado de Hawkins, 1987)
Soporte físico: El soporte físico es la parte que contiene el equipo de un sistema de transporte. Incluye el Figura 1 Modelo Shel (Adaptado de Hawkins, 1987) proyecto del puesto de operaciones, las pantallas, los mandos, los asientos... etc.
Cuando el investigador se plantee las preguntas de «cómo y por qué», habrá necesidad de enlazar los datos que se hayan obtenido en la primer etapa. El modelo de Reason (1990) de causalidad del accidente, que utiliza un marco de producción, podrá servir al investigador de guía para elaborar una secuencia de eventos. Además, el modelo de Reason facilita una organización más elaborada de los datos del sistema de trabajo reunidos mediante el modelo SHEL, y una mejor comprensión de la influencia de éstos en el desempeño humano. El desarrollo secuencial del acaecimiento se determina mediante la organización de los datos sobre las circunstancias y los eventos del acaecimiento alrededor de uno de los cinco elementos de producción, es decir, toma de decisiones, ejecución, condiciones previas, actividades productivas y defensas.
Figura 2 Modelo combinado de SHEL y Reason
Estas etapas se basan en el modelo GEMS, que aporta las «pistas» que conducen de la identificación de la decisión/ acto peligroso (etapa 3) a la identificación de lo erróneo del acto o decisión (etapa 4) y, finalmente, a su incorporación dentro de un marco conductista (es decir, un modo de fallo dentro de un nivel dado de desempeño en la etapa 5). El modelo GEMS ilustrado en la figura 3 es particularmente útil para explorar las reconstrucciones hipotéticas del acaecimiento.
Como se señaló anteriormente, pueden determinarse varias decisiones y actos peligrosos por medio de las etapas 1 y 2. El último acto peligroso que precipita el acaecimiento ofrece frecuentemente para reconstruir dicho acaecimiento un conveniente punto de partida.
Este último acto o decisión difiere de los otros por cuanto puede considerarse como el que causó el acaecimiento, es decir, el último acto o decisión por el cual el accidente o suceso fue inevitable -o sea, la causa primera del acontecimiento inicial. A pesar de que generalmente se trata de un fallo activo, el último acto o decisión puede incluirse en una condición de peligro latente, tal como la decisión responsable de un proyecto defectuoso que haya originado un fallo en el sistema.
Esta parte del método se aplica a cada decisión/acto peligroso planteándose la simple cuestión de «qué error o equivocación hacen que un acto o decisión sea peligroso ».
Figura 3 Modelo GEMS (Adaptado de Reason, 1990)
Acto o decisión peligroso Acto voluntario Acto intencional Tipos de errores básicos Distracción Lapsus Error Transgresión Relaciones con Aptitudes Fallo de la atención Y fallo de la Errores relacionados Con las reglas y Relacionados con el conocimiento:
1. Acto intencional o voluntario: En primer lugar es necesario determinar si el error o transgresión proceden de un acto intencional o involuntario.
Si a la pregunta ¿tenía esa persona la intención de obrar así? se responde negativamente, se trata de un acto involuntario. Los actos involuntarios son aquellos actos que no se realizan según lo previsto; son por tanto errores de ejecución.
2. Tipo de error o transgresión: En esta subetapa se selecciona el tipo de error o transgresión con que mejor se pueda describir el fallo, teniendo presente la decisión en lo que respecta a la intencionalidad. Hay cuatro categorías de transgresiones y errores potenciales, es decir, distracción, Iapsus, error y transgresión. La distracción es un acto involuntario en el que falla la atención. Se trata de un error de ejecución. El lapsus es un acto involuntario en el que falla la memoria. Es también un error de ejecución. El error es un acto voluntario que no supone intención de transgredir una norma o un plan. Se le define como un error de planificación. La transgresión en un fallo de planificación en el que hubo una decisión deliberada de actuar contra una regla o un plan acordado. La gente comete a diario transgresiones de rutina cuando de modo regular modifica o no cumple estrictamente los procedimientos laborales, lo que muchas veces se debe a prácticas de trabajo mal definidas o elaboradas. En cambio, las transgresiones excepcionales tienen tendencia a ser incumplimientos aislados de una práctica laboral, por ejemplo cuando se pasan por alto las normas de seguridad a fin de llevar a cabo una tarea. Pero aun así, no se trataría de un acto malicioso sino del deseo de llevar a término una tarea.
7. ¿Sabe usted de algún accidente personal ocurrido a bordo durante el periodo previo al accidente?
4. ¿Que estaba haciendo usted, concretamente, más o menos 4 horas..., 1 hora..., 30 minutos..., antes del accidente?
6. Inmediatamente antes del accidente, ¿en que pensaba usted?
1. ¿Cuanto tiempo hace que presta servicio en este buque? ¿Ha pedido usted que se acorte o se alargue su periodo de servicio?
5. ¿Cuál ha sido su periodo más largo de navegación en un solo viaje? ¿Hace cuánto tiempo que navega en esta travesía? ¿Cuál ha sido su travesía más larga?
1. ¿Se sintió indispuesto o enfermo en algún momento durante las 24 horas que precedieron al accidente? En caso afirmativo, ¿qué síntomas tuvo? ¿Tuvo fiebre, vómitos, se sintió mareado... etc.? ¿Se lo comunicó a alguien? ¿Cuál cree que fue la causa?
3. ¿Hace ejercicio regularmente mientras está a bordo? ¿Cuándo hizo ejercicios por última vez (antes del accidente)? ¿Cuanto duró la sesión?
7. ¿Ha habido alguna reclamación o alguna reivindicación profesional en los últimos (12) meses?
5. ¿Cuanto tiempo había estado de servicio o despierto realizando otro trabajo en el momento en que se produjo el accidente?
6. ¿Cuándo fue su último periodo de sueño? ¿Cuánto duró? ¿Cuántas veces se despertó durante su último periodo de sueño? ¿Fue un sueño reparador?
En caso negativo, ¿Cómo hubiera podido mejorarse la calidad de su periodo de sueño?
7. ¿Qué suele hacer durante las horas fuera de servicio cuando está a bordo? (¿Jugar a las cartas? ¿Leer? ¿escuchar música? ¿Mirar televisión? ¿Otras actividades?)
8. ¿Cuándo fue su último periodo largo fuera de servicio en que pudo descansar?
4. ¿Se han incorporado últimamente nuevos miembros a la tripulación? ¿Ha tenido oportunidad de conocerlos?
2. Con anterioridad al accidente ¿tuvo alguna dificultad para descansar como consecuencia del mal tiempo, ruido, calor o frío, movimiento del buque... etc.?
1. ¿Existen órdenes permanentes por escrito del capitán a la tripulación?
¿Observó usted algo fuera de lo normal durante esta travesía en cuanto al proyecto del buque o las características del movimiento o de la carga? Cuestiones relacionadas con la gestión en tierra
2. ¿Ha habido alguna reclamación o reivindicación laboral en los últimos (12) meses?
Consumo de drogas: Uso de medicinas o estupefacientes que afecta a la capacidad de la persona para realizar las tareas exigidas. Explicación: El uso de drogas, legales e ilegales, puede tener diversos efectos en las aptitudes mentales y físicas de la persona, entre otros:
somnolencia extrema, falso sentido de competencia y alucinaciones. La capacidad mental del usuario también puede verse afectada por la constante necesidad de obtener más droga. Además, las personas pueden no ser conscientes de los efectos secundarios de las drogas legales y podrían consumirlas durante las horas de trabajo u olvidarse de notificar que las están usando.
Distracción: Falta de atención, descuido. Por ejemplo: no estar atento a las pantallas, no mantener el servicio de vigía adecuado, olvidarse de realizar una tarea asignada.
La distracción también puede ser resultado de otras causas tales como problemas personales, fatiga, drogas, aburrimiento o problemas de audición.
Lesiones: Lesiones corporales que pueden causar una disminución de la capacidad mental o física. Por ejemplo:
lesiones craneales y otras tales como el aplastamiento de un dedo o una quemadura grave en las que el dolor causa distracción y pérdida de facultades mentales.
Error deliberado: Actuar deliberadamente de forma incorrecta o no adoptar deliberadamente las medidas correctas.
Por ejemplo: abandono de funciones, negativa a obedecer órdenes, sabotaje, robo o inobservancia de los procedimientos.
Moral baja: Problema de motivación individual o colectiva que se expresa por una reducción de la voluntad, confianza o disciplina para realizar las tareas asignadas.
Las causas pueden ser, por ejemplo, rencillas personales entre los tripulantes, escaso don de gentes de los oficiales, falta de una cultura colectiva de la seguridad a bordo o periodos de servicio excesivamente largos.
Conocimientos técnicos insuficientes: Carecer de los conocimientos generales necesarios para realizar el trabajo a bordo, debido a falta de experiencia y/o formación.
Por ejemplo: navegación, buenas prácticas marineras, sistemas de propulsión, manipulación de la carga, comunicaciones o meteorología.
Conocimiento deficiente de las operaciones del buque:
Falta de conocimientos resultante de la falta de experiencia, desconocimiento de las reglas, conocimiento insuficiente de los procedimientos, formación deficiente y/o desconocimiento de la responsabilidad, la tarea o la función. Ejemplos de los aspectos en que podrían manifestarse las deficiencias: navegación, buenas prácticas marineras, sistemas de propulsión, manipulación de la carga, comunicaciones o meteorología.
Falta de disciplina: No hacer que el personal acepte la autoridad, las reglas y los procedimientos pertinentes.
Por ejemplo: tolerar a personal incompetente o inepto, no hacer cumplir las reglas y procedimientos, tolerar la insubordinación.
Fallos en el ejercicio del mando: Dar órdenes erróneas.
Por ejemplo: no impartir las órdenes adecuadas, hacerlo a destiempo o sin relación con otras órdenes, impartir órdenes incorrectas o contradictorias.
Deficiencias de coordinación o de comunicación: Falta de comunicación y de coordinación para resolver problemas y tareas tanto a bordo como en tierra. Por ejemplo:
comunicación deficiente entre los oficiales del puente, comunicación deficiente con los prácticos o con la oficina central; coordinación deficiente entre el puente y la cámara de máquinas.
Gestión deficiente de los recursos materiales: Mala gestión de los recursos materiales, es decir de las herramientas, equipo, medios, instalaciones, provisiones, agua, combustible... etc., necesarios para llevar a cabo las tareas exigidas. Por ejemplo: falta o escasez de recursos materiales, recursos materiales inadecuados, estibados erróneamente o difíciles de obtener cuando se necesitan.
Mala organización del trabajo: Establecer para puestos o tareas condiciones poco razonables, ineficaces, absurdas, excesivas o imposibles de cumplir. Por ejemplo:
duración o frecuencia excesiva de las guardias, destinar a una sola persona para que vigile simultáneamente varias pantallas distantes entre sí, exigir la exposición a materias potencialmente peligrosas sin la indumentaria protectora adecuada.
Reglas, normas, procedimientos o prácticas deficientes:
Cualquier problema relacionado con normas, reglas, procedimientos o prácticas. Por ejemplo: normas, reglas, procedimientos o prácticas que sean contradictorios, inexactos, inadecuados, poco detallados u obsoletos.
Mala aplicación de reglas, normas, procedimientos o prácticas eficaces: Aplicación de normas, reglas, procedimientos o prácticas en circunstancias o en momentos que no son los indicados.
Falta de percepción: No percibir correctamente que existe un problema o situación difícil. Por ejemplo: leer una escala incorrectamente, no oir bien una orden, entender mal un mensaje radiotelefónico poco inteligible, estimar que se huele aceite cuando en realidad es crudo, no advertir una escora a estribor, sobreestimar la distancia al muelle.
Reconocimiento incorrecto: Diagnosticar incorrectamente un problema particular una vez percibido éste.
Puede percibirse que existe un problema pero su identificación es incorrecta. Por ejemplo: confundir una alarma con otras que tienen un sonido similar a bordo, reconocer incorrectamente una alarma visual en el puente.
Identificación incorrecta: Identificación incorrecta de un problema o un riesgo una vez que se ha reconocido que éste existe. Por ejemplo: las alarmas de un panel indicador pueden haber señalado un riesgo particular para el buque (por ejemplo. baja presión del fueloil) y, sin embargo, la persona puede interpretar erróneamente esa alarma e identificar incorrectamente el problema.
El artículo 2, estipula:
«Todo Miembro que ratifique el presente Convenio se compromete «...» g) a llevar a cabo una encuesta oficial en cada caso de accidente grave en el que se vean implicados buques matriculados en su territorio, particularmente cuando haya habido heridos o pérdida de vidas humanas, el informe final de dicha encuesta debería normalmente hacerse público.»
El artículo 3, estipula:
El artículo 9, estipula en el párrafo 2:
«Asimismo deberán adoptarse todas las medidas apropiadas y viables para informar a la gente de mar acerca de riesgos particulares, por ejemplo, mediante avisos oficiales que contengan las correspondientes instrucciones.»
a) Medio en que se realiza el trabajo (por ejemplo, superficie de trabajo, disposición de las máquinas, medios de acceso y alumbrado) y métodos de trabajo.
d) Problemas resultantes de la tensión física a bordo de los buques, en particular como consecuencia del aumento del volumen de trabajo.
f) Problemas derivados de deficiencias humanas como negligencia».
Aparte de las disposiciones antedichas, el Convenio núm. 134 también incluye disposiciones concernientes a la responsabilidad de la autoridad competente de distribuir información sobre estudios e investigaciones de accidentes y señalarla a la atención de propietarios de buques y gente de mar. La autoridad competente tiene también la responsabilidad de promover y asegurar la capacitación de la gente de mar en la prevención de accidentes y tomar medidas para proteger su salud y seguridad. La recomendación núm. 142 proporciona más orientación sobre estos temas.
El artículo 23. Accidentes, estipula:
«1. Toda Administración se compromete a efectuar una encuesta sobre cualquier accidente ocurrido a los buques de los que es responsable, y que estén sujetos a las disposiciones del presente Convenio, cuando considere que esta encuesta pueda ayudar a conocer las modificaciones que seria conveniente introducir en dicho Convenio.
2. Todo Gobierno Contratante se compromete a proporcionar a la Organización todos los datos útiles sobre los resultados de dichas encuestas. Los informes o las recomendaciones de la Organización basados sobre estos datos no revelarán ni la identidad ni la nacionalidad de los buques en cuestión, ni atribuirán, de ninguna forma la responsabilidad del accidente a un buque o a una persona, ni dejarán sospechar tal responsabilidad.»
«1. Se hará informe del suceso y sin demora aplicando en todo lo posible las disposiciones del Protocolo I del presente Convenio.
4. Toda Parte en el Convenio se compromete a cursar instrucciones a sus naves y aeronaves de inspección marítima y demás servicios competentes para que comuniquen a sus autoridades, cualquiera de los sucesos que se mencionan en el Protocolo I del presente Convenio.
Dicha Parte, si lo considera apropiado, transmitirá un informe a la Organización y a toda otra Parte interesada.»
El artículo 12. Siniestros sufridos por los buques, estipula:
Aprueba la idea, los principios y objetivos de la Organización con respecto al factor humano, cuyo texto figura en el anexo de la presente resolución;
Pide al Comité de Seguridad Marítima y al Comité de Protección del Medio Marino que consideren propuestas para instrumentos o procedimientos, nuevos o revisados, relativos a la seguridad de la vida humana en el mar o a la protección del medio marino teniendo en cuenta la idea, los principios y los objetivos con respecto al factor humano.
Circular MSC/Circ.621, Directrices relativas a la investigación de los accidentes en los que puede haber contribuido el factor fatiga:
Circulares MSC/Circ.827, MEPC/Circ.333, Procedimientos de notificación armonizados, Informes prescritos en la regla 1/21 del SOLAS 74 en los artículos 8 y 12 del MARPOL 73/78:
Código de la OMI
Código para la investigación de siniestros y sucesos marítimos [resolución a.849(20)]
El Código establece además que el objetivo de la investigación de todo siniestro marítimo es prevenir tales siniestros en el futuro. Las investigaciones determinarán las circunstancias del siniestro investigado y establecerán las causas y los factores que han contribuido al mismo mediante la recopilación y el análisis de la información, junto con la adopción de las conclusiones pertinentes. Si bien en teoría este tipo de investigaciones no tiene como propósito determinar responsabilidad ni culpa, la autoridad investigadora no debe abstenerse de dar plenamente a conocer las causas porque de las conclusiones pueda inferirse culpa o responsabilidad.
El Código cubre temas tales como: pautas para las investigaciones de los siniestros marítimos, responsabilidad de investigar los siniestros y sucesos, responsabilidades del Estado investigador principal, consultas, colaboración (entre Estados), revelación de documentos, personal y recursos materiales, publicación de informes sobre siniestros marítimos y su envío a la OMI, reapertura de investigaciones, contenido de los informes y contacto entre las administraciones.»
La tarjeta de identidad de los investigadores de campo, que deberá incluir una traducción al idioma inglés, tendrá el siguiente contenido:
1. Referencia a que aquélla se expide por la Secretaria General de Transportes del Ministerio de Fomento del Estado español.
5. Declaración en la que se indique que el titular del documento está autorizado para realizar la investigación de accidentes e incidentes marítimos, a que se refiere el artículo 15 del Real Decreto ..... /2008, de ... , por el que se regula la investigación de los accidentes e incidentes marítimos y la Comisión Permanente de investigación de accidentes e incidentes marítimos.
En el apéndice 2 se indica cuáles son las áreas pertinentes de investigación y en el apéndice 3 figuran las definiciones de los términos más comunes relacionados con el factor humano.
Véanse también las circulares:
MSC/Circ.70/Rev.1: Cuestionario sobre el sistema de socorro marítimo.
MSC/Circ.224: Presentación de fichas de avería y de expedientes de siniestros sufridos por pérdida de estabilidad sin avería.
MSC/Circ.388: Expediente de siniestros causados por incendios.
MSC/Circ.433: Informes sobre investigaciones de siniestros graves.
MSC/Circ.539/Add.2: Informe de estadísticas de siniestros de buques pesqueros y pescadores en el mar.
MSC/Circ.559: Directrices para que se informe a la Organización de los sucesos en que intervengan mercancías peligrosas o contaminantes del mar transportados en bultos, ocurridos a bordo de buques o en zonas portuarias.
MSC/Circ.621: Directrices relativas a la investigación de los accidentes en los que puede haber contribuido el factor fatiga.

References: Artículo 5

Artículo 6

Artículo 7

Artículo 13

Artículo 14

Artículo 15

Artículo 16

Artículo 17
 Resolución 
 Resolución 
 artículo 15
 Resolución 
 artículo 15
 resolución 
 artículo 2
 artículo 3
 artículo 9
 artículo 23
 artículo 12
 artículo 15
 Real Decreto