Source: https://grupoesperanca.org.br/portaria-no-1-318-de-23-de-julho-de-2002/
Timestamp: 2020-01-27 16:26:15+00:00

Document:
PORTARIA Nº 1.318, DE 23 DE JULHO DE 2002 – Grupo Esperança
Considerando o Artigo 3º da Lei nº 10.147, de 21 de dezembro de 2000, que estabelece a concessão de regime especial de utilização de crédito presumido da contribuição para os Programas de Integração Social e de Formação do Patrimônio do Servidor Público – PIS/PASEP e da Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social – COFINS às pessoas jurídicas que procedam à industrialização ou à importação dos produtos indicados em seu caput, relacionados pelo Poder Executivo (§ 1º, I);
Considerando o Decreto nº 3.803, de 24 de abril de 2001, que aprova, na forma de anexos, a listagem de produtos de que trata o Artigo 3º, § 1º, I, da Lei nº 10.147, de 2000;
Considerando o Decreto nº 4.266, de 11 de junho de 2002, que inclui novos fármacos e medicamentos na listagem contida nos anexos do Decreto nº 3.803, de 2000;
Considerando a Medida Provisória nº 41, de 20 de junho de 2002, que modifica o caput do Artigo 3º da Lei nº 10.147, de 200, ampliando, a partir de 1º de outubro de 2002, o rol dos produtos beneficiados pelo regime especial de utilização de crédito presumido da contribuição para o PIS/PASEP e da COFINS;
Considerando o Decreto nº 4.275, de 20 de junho de 2002, que produzirá efeitos a partir de 1º de outubro de 2002, adequando os anexos do Decreto nº 3.803, de 2000, à nova redação do caput do Artigo 3º da Lei nº 10.147, de 2000, determinada pela Medida Provisória nº 41, de 2002;
Considerando a publicação do Convênio ICMS nº 87/02, de 28 de junho de 2002, pelo Conselho Nacional de Política Fazendária – CONFAZ, que concede isenção do ICMS nas operações com fármacos e medicamentos destinados a órgãos da Administração Pública direta Federal, Estadual e Municipal, condicionando tal benefício à desoneração da contribuição para o PIS/PASEP e da COFINS incidentes sobre a receita bruta das operações com esses produtos (Cláusula Primeira, § único, II), bem como à manutenção do montante de recursos destinados ao co-financiamento dos Medicamentos Excepcionais, repassados pelo Ministério da Saúde aos estados, Distrito Federal e municípios (Cláusula Primeira, § único, IV);
Considerando que as desonerações acima mencionadas agregam-se às medidas racionalizadoras de gastos com o Programa de Medicamentos Excepcionais já adotadas pelo Ministério da Saúde e criam condições para uma maior economicidade no gerenciamento deste Programa e no desenvolvimento de suas ações;
Considerando o compromisso do Ministério da Saúde em manter os investimentos realizados relacionados ao co-financiamento do Programa de Medicamentos Excepcionais e os recursos produto das desonerações já mencionadas, o que permite a ampliação dos benefícios sociais deste Programa, da cobertura assistencial a diversas doenças, do rol de medicamentos disponíveis e, conseqüentemente, do quantitativo de pessoas atendidas;
Considerando a necessidade de criar mecanismos que permitam o acesso dos pacientes usuários do Sistema Único de Saúde – SUS a medicamentos, assim denominados, excepcionais;
Considerando a necessidade de ampliar as situações clínicas em que os medicamentos excepcionais são indicados e de incrementar a cobertura assistencial e o quantitativo de pacientes atendidos;
Considerando a necessidade de incrementar a eficiência da administração/aquisição/distribuição de medicamentos excepcionais, racionalizando as compras e a dispensação destes medicamentos de forma a maximizar os resultados obtidos com os recursos disponíveis, reduzindo custos e aumentando qualitativa e quantitativamente os serviços;
Considerando a necessidade de incrementar a eqüidade no atendimento das demandas por medicamentos excepcionais e de utilizar parâmetros de avaliação de custo-benefício de cada tratamento/medicamento no processo de seleção/compra/dispensação de medicamentos;
Considerando o dinamismo do mercado farmacêutico brasileiro, os processos de aquisição/distribuição/dispensação de medicamentos pelos estados, o incremento das demandas assistenciais e de cobertura e, ainda, a necessidade de adequar o rol de medicamentos excepcionais disponíveis, bem como a Tabela de Procedimentos do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde – SAI/SUS a esses fatores;
Considerando o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos instituído no âmbito do Sistema Único de Saúde pela Portaria GM/MS nº 19, de 03 de janeiro de 2002;
Considerando o Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais instituído no âmbito do Sistema Único de Saúde pela Portaria GM/MS nº 263, de 05 de fevereiro de 2002;
Considerando a Portaria SAS/MS nº 346, de 15 de maio de 2002, que define a forma e a redação da Tabela Descritiva do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde – SAI/SUS no que diz respeito ao Grupo 36 – Medicamentos, resolve:
Art. 1º Definir, para o Grupo 36 – Medicamentos, da Tabela Descritiva do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde – SAI/SUS, a forma e a redação estabelecidas no Anexo desta Portaria.
Art. 2º Determinar que sejam utilizados, para dispensação dos Medicamentos Excepcionais, os critérios de diagnóstico, indicação e tratamento, inclusão e exclusão, esquemas terapêuticos, monitorização/acompanhamento e demais parâmetros contidos nos Protocolos e Diretrizes Terapêuticas, estabelecidos pela Secretaria de Assistência à Saúde/SAS para os Medicamentos Excepcionais, que têm caráter nacional;
§ 1º Aqueles Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas publicados pelo Ministério da Saúde que estejam em Consulta Pública e, até que seja publicada sua versão final consolidada, devem ser observados pelas Secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios na regulação da dispensação dos medicamentos neles previstos;
§ 2º Aqueles medicamentos integrantes do Grupo 36 – Medicamentos, da Tabela Descritiva do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde – SAI/SUS, cujo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas não tenha ainda sido estabelecido em caráter nacional pela Secretaria de Assistência à Saúde ou publicado em Consulta Pública, deverão ser dispensados de acordo com os respectivos critérios técnicos definidos pela Secretaria de Saúde dos estados e do Distrito Federal, até a edição do pertinente Protocolo;
§ 3º Em qualquer das hipóteses, as Secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal e, eventualmente, dos municípios, que estejam encarregadas da aquisição/dispensação de Medicamentos Excepcionais deverão pautar a aquisição/dispensação destes medicamentos pela observância dos princípios da eqüidade e universalidade e ainda levar em conta neste processo os princípios da economicidade das ações e custo-benefício dos tratamentos/medicamentos na seleção/aquisição/dispensação dos mesmos.
Art. 3º Revogar, a contar de 1º de setembro de 2002, o Artigo 1°, e seus respectivos parágrafos, da Portaria GM/MS nº 639, de 16 de junho de 2000, que aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Hepatite Viral Crônica do Tipo C.
Parágrafo único. A partir da data da revogação estabelecida no caput deste Artigo, e até que seja publicada sua versão final consolidada pela Secretaria de Assistência à Saúde – SAS, as Secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios deverão utilizar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Hepatite Viral Crônica C submetido à Consulta Pública GM/MS nº 01 – Anexo VII, de 23 de julho de 2002, na regulação da dispensação dos medicamentos nele previstos.
Art. 4º Determinar que a Secretaria de Assistência à Saúde conclua o processo de Consulta Pública relativa aos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas – Osteoporose e Hepatite B em Transplante Hepático e Acromegalia, bem como adote as providências necessárias à publicação de suas respectivas versões finais consolidadas.
Art. 5º Determinar que a Secretaria de Assistência à Saúde adote as providências necessárias para, no prazo de 60 (sessenta) dias, a contar da publicação desta Portaria, elabore e publique os Protocolos e Diretrizes Terapêuticas para o Tratamento da Doença de Parkinson, Tratamento da Asma Grave e Tratamento da Hipercolesterolemia em pacientes com maior risco cardiológico e neurológico.
Art. 6º Delegar competência à Secretaria de Assistência à Saúde para que, se necessário, promova alterações na presente Portaria, inclusão/exclusão de procedimentos no Grupo 36 – Medicamentos, da Tabela Descritiva do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde – SAI/SUS, alterações de descrição e valores.
Art. 7º Determinar que as Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal adotem as providências necessárias ao cumprimento do disposto nesta Portaria, bem como para viabilizar, a contar da competência setembro/2002, o acesso aos pacientes aos medicamentos cujos procedimentos foram incluídos no Grupo 36 – Medicamentos, da Tabela Descritiva do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde – SAI/SUS pela presente Portaria.
Parágrafo único. Em razão da alteração dos valores dos procedimentos e da inclusão de novos no Grupo 36, o encontro de contas dos repasses financeiros realizados pelo Ministério da Saúde deverá conter as competências de outubro, novembro e dezembro de 2002, sendo processado na competência fevereiro de 2003, com efeitos financeiros a contar da competência abril de 2003.
Art. 8º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, com efeitos financeiros a contar da competência agosto/2002, cessando, a partir desta mesma competência, os efeitos das Portarias SAS/MS nº 346, de 15 de maio de 2002, SAS/MS nº 360, de 17 de maio de 2002 e SAS/MS nº 388, nº 389 e nº 390, todas de 06 de junho de 2002.
BARJAS NEGRI ANEXO
TABELA DESCRITIVA DO SISTEMA DE INFORMAÇÕES AMBULATORIAIS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SAI/SUS
36.280.00-3 – SUBGRUPO 28 – ANTIVIRAIS 3
6.281.00-0 – ANTIVIRAIS
36.281.01-1 Ribavirina – 250 mg – por cápsula Nível de Hierarquia: 3; 4; 6; 7; 8 Serviço/Classificação: 07/029 Atividade Profissional: 65 Tipo do Prestador: 04; 05; 07; 09; 14; 15; 17; 19 Tipo de Atendimento: 00 Grupo de Atendimento: 00 Faixa Etária: 00 CID – 10: B 18.2 Motivo de Cobrança: 5.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8 Valor do Procedimento: 0,15 36.281.02-6 Interferon Alfa – 2a ou 2b – 3.000.000 UI – por frasco ampola injetável Nível de Hierarquia: 3; 4; 6; 7; 8 Serviço/Classificação: 07/029 Atividade Profissional: 65 Tipo do Prestador: 04; 05; 07; 09; 14; 15; 17; 19 Tipo de Atendimento: 00 Grupo de Atendimento: 00 Faixa Etária: 00 CID – 10: B18.0; B18.1; B18.2; B18.8; D18.0 Motivo de Cobrança: 5.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8 Valor do Procedimento: 13,60 36.281.03-4 Interferon Alfa – 2a ou 2b – 4.500.000 ou 5.000.000 UI – por frasco ampola injetável Nível de Hierarquia: 3; 4; 6; 7; 8 Serviço/Classificação: 07/029 Atividade Profissional: 65 Tipo do Prestador: 04; 05; 07; 09; 14; 15; 17; 19 Tipo de Atendimento: 00 Grupo de Atendimento: 00 Faixa Etária: 00 CID – 10: B18.0; B18.1; B18.2; B18.8; D18.0 Motivo de Cobrança: 5.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8 Valor do Procedimento: 27,87 36.281.04-2 Interferon Alfa – 2a ou 2b – 9.000.000 ou 10.000.000 UI – por frasco ampola injetável Nível de Hierarquia: 3; 4; 6; 7; 8 Serviço/Classificação: 07/029 Atividade Profissional: 65 Tipo do Prestador: 04; 05; 07; 09; 14; 15; 17; 19 Tipo de Atendimento: 00 Grupo de Atendimento: 00 Faixa Etária: 00 CID – 10: B18.0; B18.1; B18.2; B18.8; D18.0 Motivo de Cobrança: 5.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8 Valor do Procedimento: 55,90 36.281.05-0 Interferon Alfa – Peguilado – Tratamento da Hepatite Viral Crônica C – por tratamento/paciente/mês Nível de Hierarquia: 3; 4; 6; 7; 8 Serviço/Classificação: 07/029 Atividade Profissional: 65 Tipo do Prestador: 04; 05; 07; 09; 14; 15; 17; 19 Tipo de Atendimento: 00 Grupo de Atendimento: 00 Faixa Etária: 00 CID – 10: B18.2 Motivo de Cobrança: 5.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8 Valor do Procedimento: 1.600,00 36.281.06-9 Lamivudina – 100 mg – por comprimido Nível de Hierarquia: 3; 4; 6; 7; 8 Serviço/Classificação: 07/029 Atividade Profissional: 65 Tipo do Prestador: 04; 05; 07; 09; 14; 15; 17; 19 Tipo de Atendimento: 00 Grupo de Atendimento: 00 Faixa Etária: 00 CID – 10: B18.0; B18.1, B16.0; B16.2 Motivo de Cobrança: 5.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8 Valor do Procedimento 2,16 36.281.07-7 Lamivudina – 10 mg/ml – solução oral – frasco com 254 ml Nível de Hierarquia: 3; 4; 6; 7; 8 Serviço/Classificação: 07/029 Atividade Profissional: 65 Tipo do Prestador: 04; 05; 07; 09; 14; 15; 17; 19 Tipo de Atendimento: 00 Grupo de Atendimento: 00 Faixa Etária: 00 CID – 10: B18.0; B18.1, B16.0; B16.2 Motivo de Cobrança: 5.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8 Valor do Procedimento: 53,40
GABINETE DO MINISTRO CONSULTA PÚBLICA N° 1, DE DE 23 DE JULHO DE 2002 – 1ª PARTE
– A Portaria GM/MS nº 1.318, de 23 de julho de 2002, que define a forma e a redação para o Grupo 36 – Medicamentos, da Tabela Descritiva do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde – SIA/SUS;
– A necessidade de adotar mecanismos capazes de permitir o acesso dos pacientes usuários do Sistema Único de Saúde – SUS a medicamentos considerados excepcionais;
– A necessidade de estabelecer Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para as diversas doenças em que estejam indicados tratamentos com os medicamentos já citados, que contenham critérios de diagnóstico e tratamento, observando ética e tecnicamente a prescrição médica, racionalizem a dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento das doenças, regulamentem suas indicações e seus esquemas terapêuticos e estabeleçam mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz;
– A necessidade de que os Protocolos e Diretrizes Terapêuticas a serem estabelecidos sejam fruto de consenso técnico e científico, que sejam formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade, precisão de indicação e posologia, que sejam respaldados por estudos clínicos de fase 3, metas-análise de ensaios clínicos nacionais e/ou internacionais, e
– A necessidade de se promover ampla discussão destes Protocolos e Diretrizes, possibilitando a participação efetiva da comunidade técnico científica, sociedades médicas, profissionais de saúde e gestores do Sistema Único de Saúde na sua formulação, adota a presente Consulta Pública e deteminando sua publicação, resolve:
Art. 1º Submeter à Consulta Pública os PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS e seus respectivos Termos de Consentimento Informado contidos nos Anexos abaixo descritos:
Anexo I – DOENÇA DE CROHN – Sulfassalazina, Mesalazina, Metronidazol, Ciprofloxacina, Infliximab, Hidrocortisona, Prednisona, Azatioprina, Metotrexate e Ciclosporina;
Anexo II -RETOCOLITE ULCERATIVA – Sulfassalazina, Mesalazina, Hidrocortisona, Prednisona, Azatioprina e Ciclosporina;
Anexo III – ARTRITE REUMATÓIDE – Antiinflamatórios não-esteroidais, Prednisona, Hidroxicloroquina, Cloroquina, Sulfasalazina, Metotrexate, Azatioprina, Leflunomide, Ciclosporina, Infliximab;
Anexo IV – DOENÇA DE WILSON – Penicilamina, Trientina, Acetato de Zinco;
Anexo V – ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA – Riluzol;
Anexo VI – HEPATITE VIRAL CRÔNICA B – Lamivudina, Interferon Alfa;
Anexo VII – HEPATITE VIRAL CRÔNICA C – Interferon Alfa, Interferon Alfa Peguilado, Ribavirina;
Anexo VIII – EPILEPSIA REFRATÁRIA – Lamotrigina, Vigabatrina, Gabapentina, Topiramato;
Anexo IX – HIPERFOSFATEMIA NA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA – Carbonato de Cálcio, Acetato de Cálcio, Calcitriol, Hidróxido de Alumínio, Hidrocloreto de Sevelamer
Anexo X – USO DE OPIÁCEOS NO ALÍVIO DA DOR CRÔNICA – Codeína, Morfina, Metadona.
Anexo XI – HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA – Dexametasona, Prednisona, Fludrocortisona, Espironolactona, Acetato de Ciproterona, Flutamide.
Art. 2º Estabelecer o prazo de 60 (sessenta) dias, a contar da data da publicação desta Consulta Pública, para que sejam apresentadas sugestões, devidamente fundamentadas, relativas às propostas de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de que trata o Artigo 1º.
§ 1º As sugestões deverão ser encaminhadas, por escrito e em meio magnético para o seguinte endereço: Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais – Assessoria Farmacêutica – Ministério da Saúde, Esplanada dos Ministérios – Bloco G – sala 912 – CEP 70.058-900 – Brasília- DF, ou para o seguinte endereço eletrônico – dsra@saude.gov.br ;
§ 2º As sugestões enviadas deverão, obrigatoriamente, estar fundamentadas por: a – Estudos Clínicos de fase 3 – realizado no Brasil ou exterior; b – Metas-análises de Ensaios Clínicos.
§ 3º As sugestões deverão ser acompanhadas por cópia dos documentos que as fundamentem, conforme previsto no § 2°, sendo que, no caso de publicações estrangeiras, as mesmas deverão ser enviadas na versão original, sem tradução.
Art. 3º Informar que o Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais/DSRA, da Secretaria de Assistência à Saúde/SAS, procederá à avaliação das proposições apresentadas, elaborando a versão final consolidada dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas ora submetidos à Consulta Pública, para que, findo o prazo estabelecido, sejam publicados e entrem em vigor em todo o território nacional;
Parágrafo único. As versões finais consolidadas dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas ora submetidos à Consulta Pública serão aprovadas e publicadas pela Secretaria de Assistência à Saúde/SAS/MS.
Art. 4º Estabelecer que, durante o período da Consulta Pública e até que sejam publicadas as versões finais consolidadas, as Secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios deverão utilizar os Protocolos submetidos à presente Consulta na regulação da dispensação dos medicamentos neles previstos, sendo obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para os respectivos tratamentos, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura dos respectivos Termos de Consentimento Informado, conforme modelos integrantes dos Protocolos.
Art. 5º Esta Consulta Pública entra em vigor na data de sua publicação.
O vírus da hepatite B pode causar infecção aguda ou crônica. O diagnóstico de infecção crônica pelo HBV é feito quando há a persistência do marcador HBsAg por mais de 6 meses no soro, dosado por meio de radioimunoensaio (RIA) ou imunoensaio enzimático (EIA). O aparecimento de anti-HBs e o desaparecimento do HBsAg indica cura da infecção pelo HBV1. A infecção crônica ocorre em aproximadamente 90% das crianças infectadas ao nascimento, em 25-50% dos infectados entre 1 e 5 anos e em menos de 5% daqueles infectados durante a idade adulta. Outro marcador importante para o entendimento da infecção crônica pelo HBV é o HBeAg. O HBeAg é uma proteína nuclear que indica replicação e infectividade viral. Sua presença está geralmente associada com cargas virais elevadas no soro e doença hepática ativa2.
– 1ª Fase: na primeira fase existe uma replicação viral pronunciada. Nessa fase as tentativas do sistema imune em eliminar o vírus acarretam destruição dos hepatócitos com consequente elevação das transaminases. Em pacientes em que a doença foi adquirida no período perinatal, pode haver uma fase inicial prévia de imunotolerância, em que apesar da alta replicação viral, não há resposta imunológica, não havendo elevação de transaminases ou atividade à histologia3.
– 2ª Fase: Após a primeira, inicia-se uma segunda fase caracterizada por baixos ou indetectáveis níveis de replicação viral, com normalização das transaminases.
Na transição da primeira para a segunda fase, ocorre a negativação do HBeAg com surgimento no soro de anti-HBe, chamada de soroconversão. Entretanto, uma pequena proporção dos pacientes que sofrem soroconversão, e portanto tornam-se HBeAg negativos, persistem com níveis de HBV DNA altos e níveis de ALT elevados. Esses pacientes são portadores de uma variante do HBV que não produz HBeAg devido a uma mutação no pre-core ou região promotora do pre-core. Nesses pacientes, em que o HBeAg não diferencia pacientes com e sem replicação significativa, são necessários testes de quantificação viral. A reação em tempo real quantitativa da cadeia de polimerase tem sido utilizada para quantificação do vírus B e tem se mostrado muito sensível, acurada e com uma ampla faixa de linearidade (podendo medir de 400 a 10 bilhões de cópias sem distorções)4-6, tendo combinado as boas características de outros testes5. Não existe consenso sobre qual ponto de corte deveria ser utilizado para definir replicação significativa. Alguns estudos tentaram correlacionar a carga viral com a atividade da infecção7-9, tendo mostrado que cargas virais abaixo de 50.000 a 100.000 cópias estão associadas com carreadores assintomáticos e quantificações acima desses valores estão associados com hepatite crônica ativa. Essa também seria aproximadamente a carga viral a partir da qual os exames DNA HBV por hibridização ou DNA ramificado ficariam positivos10.
O objetivo do tratamento é diminuir a progressão do dano hepático através da supressão da replicação viral ou da eliminação da infecção. A negativação sustentada dos marcadores de replicação viral ativa (HBeAg e carga viral abaixo de 100.000 cópias/ml) resulta em remissão clínica, bioquímica e histológica11. O dano hepático, levando à cirrose ocorre em pacientes com replicação ativa do vírus, porém é menor naqueles onde os níveis de HBV DNA baixos, apesar da persistência do HBsAg. Portanto, são os pacientes com replicação viral ativa os que mais necessitam ser tratados.
Resposta ao tratamento é geralmente definida como a supressão sustentada do HBeAg e HBV DNA e melhora nos parâmetros de dano hepático (normalização da ALT e diminuição da necro-inflamação na biópsia hepática) dentro de 12 meses do início do tratamento12. Ainda não está claramente definido se estes desfechos intermediários se traduzirão nos benefícios que realmente se esperam do tratamento, ou seja, diminuição da evolução para cirrose, insuficiência hepática terminal e carcinoma hepatocelular com aumento da qualidade e da expectativa de vida. Para pacientes cirróticos, o desaparecimento do HBeAg, tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente, se associa a diminuição no risco de descompensação e melhora da sobrevida13-20.
As opções farmacológicas atuais para o HBV são o Interferon-alfa e a Lamivudina. Ambos têm eficácia similar aos ensaios clínicos. O tratamento com Interferon tem a vantagem de ser mais curto, embora seja realizado por via subcutânea e possuir maior número de efeitos adversos potenciais. O tratamento com Lamivudina é realizado por via oral e tem menos efeitos adversos, mas seleciona cepas mutantes resistentes, ainda sendo incerta tanto a durabilidade da resposta quanto a significância clínica do aparecimento destas variantes com resistência1.
2 – Classificação CID 10 B18.1- Hepatite Viral Crônica B sem agente delta.
3 – Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento: Serão incluídos no Protocolo de Tratamento aqueles pacientes que se enquadrarem em todos os seguintes critérios:
a – Idade superior a 2 anos;
b – HBsAg positivo no soro por mais de 6 meses;
c – HBeAg positivo ou HBeAg negativo com carga viral do HBV superior a 100.000 cópias/ml;
d – ALT superior a duas vezes o limite superior da normalidade;
e – Biópsia hepática com atividade moderada a intensa e/ou fibrose (pacientes cirróticos ou com coagulopatias podem ser tratados sem a realização da biópsia);
f – Sorologia anti-HIV negativa (casos positivos deverão ser avaliados em Centros de Referência);
Observação: Os pacientes em lista de espera para transplante devem ser tratados com Lamivudina + HBIG , seguindo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas específico para esta situação aprovado pelo Ministério da Saúde.
4 – Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento:
4.1 – Interferon-alfa
a – Contagem de plaquetas < 70.000 ou contagem de neutrófilos < 1.000 / mm3;
b – Insuficiência cardíaca;
c – Neoplasias outras que não carcinoma hepatocelular;
d – Diabete mélito tipo 1 de difícil controle;
e – Cirrose hepática descompensada (Child B ou C);
f – Psicose;
g – Depressão grave ou refratária ao tratamento;
h – Convulsões não controladas;
i – Pacientes transplantados;
j – Gravidez (beta-HCG positivo);
k – Doenças auto-imunes;
l – Hiperssensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da fórmula do interferon-alfa;
m – Tratamento prévio com interferon-alfa;
n – Não concordância com os termos do Consentimento Informado.
4.2 – Lamivudina Os pacientes com qualquer um dos seguintes critérios não deverão receber Lamivudina:
a – Pacientes portadores do vírus HIV, pela indução de resistência do HIV à Lamivudina, quando exposto a essa medicação nas doses preconizadas nesse Protocolo;
b – Hiperssensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da fórmula da Lamivudina;
c – Mulheres férteis sem adequado controle de contraceptivo;
d – Gravidez (o uso de Lamivudina durante a gestação só deve ser considerado em casos em que os potenciais benefícios claramente sejam maiores que os potenciais riscos);
e – Não concordância com os termos do Consentimento Informado.
5.1 – Fármacos:
5.1.1 – Interferon alfa:
O Interferon alfa 2b foi aprovado nos Estados Unidos em 1992 para uso em pacientes com Hepatite B crônica. Seu mecanismo de ação envolve efeitos antivirais, antiproliferativos e imunomoduladores.
Uma resposta positiva, definida como negativação dos marcadores de replicação viral (HBeAg e HBV DNA por hibridização) dentro de 12 meses do início do tratamento pode ser alcançada em 30-40% dos pacientes, enquanto que a negativação do HBsAg ocorre em 5-10% dos pacientes21.
Vários métodos para tentar aumentar a resposta ao interferon têm sido avaliados. O mais popular deles é o pré-tratamento ou ¿priming¿ com um curso curto de corticosteróides seguido de retirada abrupta dos mesmos, o que tipicamente induz um aumento transitório nos níveis de ALT e diminuição no HBV DNA. No entanto, estudos prospectivos e controlados não demonstraram evidências que favoreçam, em termos de taxa de resposta a longo prazo, essa abordagem terapêutica21-23. Além disso, a pulsoterapia com corticóides pode, eventualmente, levar a sérios efeitos adversos como, por exemplo, a descompensação hepática.
5.1.2 – Lamivudina:
A lamivudina é o primeiro análogo dos nucleosídeos a ser aprovado para o uso em Hepatite B Crônica. É também o único agente dessa classe que foi estudado em ensaios clínicos de longo prazo, apresentando rápida absorção quando ingerido via oral e apresentando poucos efeitos adversos21.
5.2 – Esquemas de Administração:
5.2.1 – Interferon-alfa:
5.2.2 – Lamivudina
A dose recomendada para pacientes com função renal normal e sem co-infecção pelo HIV é de 100 mg/dia. A dose pediátrica é de 3 mg/kg/dia, sendo a dose máxima a de 100 mg/dia.
5.3 – Monitorização:
5.3.1 – Avaliação Inicial:
a – Hemograma completo com contagem de plaquetas;
b – ALT, AST;
c – Tempo de protrombina, bilirrubinas, albumina;
d – Gama-glutamiltransferase, fosfatase alcalina;
e – Creatinina;
f – Biópsia hepática do último ano, salvo nos casos de cirrose com diagnóstico clínico ou coagulopatia;
g – HBsAg;
h – HBeAg e anti-HBe;
i – Anti-HIV;
j – Anti-HCV;
k – Aqueles pacientes com HBsAg positivo, ALT elevada e HBeAg negativo deverão realizar reação em tempo real quantitativa da cadeia de polimerase para HBV;
l – Pacientes em avaliação para o uso de Interferon deverão realizar TSH.
5.3.2 – Monitorização durante o tratamento com Interferon:
a – Hemograma, plaquetas, ALT, AST a cada quinze dias no primeiro mês e após mensalmente;
b – TSH a cada três meses.
5.3.3 – Monitorização durante o tratamento com Lamivudina:
– ALT, AST mensalmente.
5.3.4 – Monitorização após o tratamento com Interferon ou Lamivudina: Após o tratamento os pacientes devem realizar os seguintes exames:
a – ALT, AST, HBeAg e anti-HBe no final do tratamento e semestralmente por 1 ano e após anualmente;
b – Pacientes provavelmente com cepas mutantes pre-core não precisam realizar HBeAg e anti-Hbe após o tratamento, mas deverão realizar acompanhamento no final do tratamento, semestralmente por 1 ano e após anualmente com reação em tempo real quantitativa da cadeia de polimerase.
5.4 – Tempo de Tratamento e Critérios para Interrupção do Tratamento:
5.4.1 – Interferon-alfa:
O tempo de tratamento recomendado para pacientes com Hepatite B Crônica ativa e HBeAg positivo é de 16 semanas. Para pacientes com HBeAg negativo e carga viral do HBV acima de 100.000 cópias/ml o tempo de tratamento recomendado é de 12 meses.
Deverão interromper o tratamento antes das 16 semanas os pacientes que forem intolerantes ao tratamento, os que desenvolverem efeitos adversos sérios, os que tiverem contagem plaquetária abaixo de 50.000/mm3 ou os que tiverem contagem de leucócitos abaixo de 750/mm3.
5.4.2 – Lamivudina:
O tempo de tratamento recomendado para pacientes HBeAg positivos é de 1 ano. O tratamento pode ser continuado por períodos maiores naqueles pacientes que não tiverem obtido soroconversão após um ano de tratamento, porém os possíveis benefícios dessa terapêutica devem ser contrabalançados com o risco de o paciente desenvolver mutações resistentes à Lamivudina.
5.5 – Benefícios Esperados com o Tratamento:
a – Negativação do HBeAg com ou sem surgimento do anti-HBe;
b – Negativação do HBV DNA por hibridização ou DNA ramificado ou redução da carga viral pela reação em tempo real quantitativa da cadeia de polimerase para valores abaixo de 100.000 cópias por ml;
c – Normalização das transaminases;
d – Diminuição da necro-inflamação na biópsia hepática;
e – Melhora da função hepática;
f – Redução da evolução para doença hepática terminal;
g – Redução na probabilidade de evolução para carcinoma hepatocelular;
h – Melhora na qualidade e expectativa de vida.
6 – Situações Especiais:
6.1 – Crianças e Adolescentes:
O uso de IFN mostrou-se efetivo em crianças com Hepatite Crônica B com mais de 2 anos de idade. Uma metanálise analisou os resultados de 6 ensaios clínicos que avaliaram diferentes esquemas de IFN (3-10 milhões de UI/m2, 3 vezes por semana por 12 a 48 semanas) em 240 crianças (com idades variando de 2 a 17 anos), todas HBeAg positivas39. Análise conjunta dos grupos tratados, mostrou negativação do HBeAg ao final do período de acompanhamento em 23% versus 11% do grupo não-tratado. Os fatores preditivos de boa resposta são os mesmos dos adultos, incluindo ALT elevada, baixa viremia e sexo feminino. Contudo, outro estudo acompanhou, por um período médio de 69 meses, um grupo de 107 crianças que haviam participado de 2 ensaios clínicos comparando interferon versus placebo. Os autores observaram soroconversão espontânea HBeAg/anti-HBe também no grupo controle que não havia recebido tratamento, não havendo, ao final do estudo, diferença entre os grupos tratado e não-tratado na taxa de soroconversão40. Assim permanece incerto o benefício a longo prazo desta terapia em crianças.
A Lamivudina em crianças e adolescentes foi avaliada em ensaio clínico randomizado duplo cego controlado por placebo41. Foram randomizadas 286 crianças (2-17 anos) HBeAg positivas randomizadas na proporção 2:1 para uso de Lamivudina ou placebo por 52 semanas. Entre as 191 crianças tratadas com Lamivudina, 23% apresentaram perda do HBeAg e negativação do DNA-HBV, comparadas com 12 (13%) das 95 crianças do grupo placebo (P>0,04). Assim como em adultos, os níveis de transaminases pré-tratamento foram os melhores preditores de resposta. A Lamivudina foi bem tolerada, porém 18% dos pacientes tratados apresentaram mutantes YMDD, embora com diminuição dos níveis de ALT e DNA. A Lamivudina mostrou ter eficácia em pacientes entre 2 e 17 anos similar a dos adultos, contudo permanece a indicação de não tratar e apenas monitorizar os pacientes na fase de imunotolerância devido à baixa resposta virológica à Lamivudina nesses casos. Em pacientes com HBeAg positivo e/ou carga viral com mais de 100.000 cópias/mL com transaminases elevadas, deve-se considerar a idade do paciente, a probabilidade de resposta ao tratamento e a gravidade da doença hepática versus a probabilidade do desenvolvimento de mutações cujo significado prognóstico ainda é incerto3.
6.2 – Co-infecção HBV e vírus da Hepatite delta (HDV):
Pouco se sabe sobre as opções de tratamento do HDV. A Lamivudina foi avaliada em estudos de fase II e mostrou-se ineficaz em inibir a replicação do HDV. Existem poucos estudos sobre o uso do Interferon-alfa nessa situação. Em um ensaio clínico com 61 pacientes, não houve diferença na taxa de resposta viral sustentada entre os grupos utilizando placebo e Interferon 3 a 5 milhões de UI/m2 3 vezes por semana42. Outro estudo utilizando 9 milhões de UI por semana conseguiu maiores taxas de resposta viral, bioquímica e histológica43. Devido às dificuldades de diagnóstico, tratamento e acompanhamento, os pacientes com HBV-HDV devem ser acompanhados e manejados em Centros de Referência.
7 – Consentimento Informado:
9. Kessler H, Preininger S, Stelzl E. Identification of different states of hepatitis B virus infection with a quantitative PCR assay. Clin Diagn Lab Immunol 2000; 7(2): 298-300. 10. Lok ASF, McMahon BJ. Chronic Hepatitis B. Hepatology 2001;34(6):1225-1241.
11. Hoofnagle JH, Dusheiko GM, Seef LB, Jones EA, Waggoner JG, Bales ZB. Seroconversion from hepatitis B e antigen to antibody in chronic type B hepatitis. Ann Intern Med. 1981;947:744-8.
12. Malik AH, Lee WM. Chronic Hepatitis B Virus Infection: Treatment Strategies for the Next Millenium. Ann Intern Med. 2000;132:723-31.
13. Yu MW, Hsu FC, Sheen IS, Chu CM, Lin DY, Chen CJ, Liaw YF. Prospective study of hepatocellular carcinoma and liver cirrhosis in asymptomatic chronic hepatitis B virus carriers. Am J Epidemiol 1997;145:1039-1047.
14. Fatttovich G, Brollo L, Giustina G, Noventa F, Pontisso P, Alberti A, Realdi G, et al. Natural history and prognostic factors for chronic hepatitis type B. Gut 1991;32:294-298.
15. De Jongh FE, Janssen HLA, De Man FA, Hop WCJ, Schalm SW, Van Blankenstein MV. Survival and prognostic indicators in hepatitis B surface antigen-positive cirrhosis of the liver. Gastroenterology 1992;103:1630-1635.
16. Fattovich G, Giustina G, Schalm SW, Hadziyannis S, Sanchez-Tapias J, Almasio P, Christensen E, et al. Occurrence of hepatocellular carcinoma and decompensation in western European patients with cirrhosis type B. The EUROHEP Study Group on Hepatitis B Virus and Cirrhosis. Hepatology 1995;21:77-82.
17. Niederau C, Heintges T, Lange S, Goldman G, Niederau CM, Mohr L, Hausssinger D. Long-term follow-up of HBeAg-positive patients treated with interferon alfa for chronic hepatitis B. N Engl J Med 1996;334: 1422-1427.
18. Fattovich G, Giustina G, Realdi G, Corroacher R, Schalm SW, and the European Concerted Action of Viral Hepatitis (EUROHEP). Long-term outcome of hepatitis B e antigen-positive patients with compensated cirrhosis treated with interferon alfa. Hepatology 1997;26:1338-1342.
19. Lin SM, Sheen IS, Chien RN, Chu CM, Liaw YF. Long-term beneficial effect of interferon therapy in patients with chronic hepatitis B virus infection. Hepatology 1999;29:971-975.
20. Lau DT, Everhart J, Kleiner DE, Park Y, Vergalla J, Schmid P, Hoofnagle JH. Long-term follow-up of patients with chronic hepatitis B treated with interferon alfa. Gastroenterology 1997;113:1660-1667.
21. Lok AS, Heathcote EJ, Hoofnagle JH. Management of Hepatitis B: 2000 – Summary of a Workshop. Gastroenterology 2001;120:1828-53.
22. Wong DKH, Cheung AM, O`Rouke K, Naylor CD, Heathcote J. Effect of alpha interferon treatment in patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. Ann Intern Med. 1993;119:312-23.
23. Perrilo RP, Schiff ER, Davis GL Bodeinheimer HC, Lindsay K, Payne J, Dienstag JL, et al. Hepatitis interventional therapy group. A randomized, controlled trial of interferon alpha 2b alone and after prednisone withdrawal for the treatment of chronic hepatitis B. N Engl J Med. 1990;323:295-301.
39. Torre D, Tambini R. Interferon-alpha therapy for chronic hepatitis B in children: a meta-analysis. Clin Infect Dis 1996;23:131-137.
40. Bortolotti F, Jara P, Barbera C, Gregorio GV et al. Long-term effect of alpha interferon in children with chronic hepatitis B. Gut 2000;46(5):715-718
41. Jonas MM, Kelley DA, Mizerski J et al. Clinical trial of lamivudine in children with chronic hepatitis B. N Engl J Med 2002;346(22):1706-13.
42. Rosina F, Pintus C, Meschievitz C, Rizzetto M. A randomized controlled trial of a 12-month course of recombinant human interferon-alpha in chronic delta (type D) hepatitis: a multicenter Italian study. Hepatology 1991;13:1052-1056.
43. Farci P, Mandas A, Coiana A, Lai ME, Desmet V, Van Eyken P, Gibo Y, et al. Treatment of chronic hepatitis D with interferon alpha-2a. N Engl J Med 1994;330:
Eu _____________________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais, relacionados ao uso dos medicamentos Interferon alfa e Lamivudina, preconizados para o tratamento da Hepatite B Crônica.
– Melhora nos parâmetros de dano hepático;
– Aumento da taxa de sobrevida em portadores de cirrose por vírus B;
– Diminuição da replicação viral.
– Medicações classificadas na gestação como fator de risco C (significa que risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos);
– São contra-indicadas em pacientes com hipersensibilidade conhecida ao Interferon alfa ou à Lamivudina ou a qualquer dos componentes de suas fórmulas;
– Deve ser feito ajuste da dose de acordo com a função renal (Lamivudina);
– Os principais efeitos adversos relatados para a Lamivudina são dor de cabeça, insônia, cansaço, dores pelo corpo, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, formigamentos, neuropatia, infecções de ouvido, nariz e garganta. Também podem ocorrer tonturas, depressão, febre, calafrios, rash cutâneo (vermelhidão da pele), anorexia (diminuição de apetite), azia, elevação de amilase, neutropenia (baixa das células brancas do sangue), anemia (baixa das células vermelhas do sangue), elevação de transaminases hepáticas, dores musculares e articulares. Raramente podem ocorrer pancreatite, anemia, acidose lática (com aumento do fígado e esteatose), trombocitopenia (baixa da quantidade de plaquetas do sangue) e hiperbilirrubinemia (amarelão), perda de cabelo;
– Não é recomendado o uso de Lamivudina durante a amamentação;
– Após suspensão do tratamento pode ocorrer piora do quadro clínico, com alteração dos exames laboratoriais;
– O uso inadvertido de Lamivudina monoterapia na dose de 100 mg/dia em pacientes infectados pelo HIV pode resultar em rápida emergência de resistência do HIV a essa medicação;
– A segurança da Lamivudina ainda não foi testada em pacientes com insuficiência hepática e pacientes transplantados, assim como em tratamentos com mais de 1 ano de duração;
– Os principais efeitos adversos relatados para o Interferon alfa são dor de cabeça, dor articular, câimbras nas pernas, sudorese excessiva fadiga, depressão, ansiedade, irritabilidade, insônia, febre, tontura, dificuldade de concentração, dor, perda de cabelo, coceiras, secura na pele, náuseas, perda de apetite, diarréia, dor abdominal, perda de peso, dor muscular, infecções virais, reações alérgicas de pele, hipotireoidismo e hipertireoidismo, neuropatia periférica (amortecimento e formigamento na ponta dos dedos das mãos, pés e face), vômitos, indigestão, diminuição das células do sangue (plaquetas, neutrófilos, hemácias), tosse, faringite, sinusite, borramento na visão, estomatite e sangramento gengival, alteração do paladar e gosto metálico na boca, boca seca. Os efeitos adversos menos freqüentes incluem comportamento agressivo, aumento da atividade de doenças auto-imunes, infarto do miocárdio, pneumonia, arritmias, isquemias; – O Interferon alfa pode alterar o ciclo menstrual;
– É recomendável não administrar Interferon alfa durante a amamentação. Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre eu e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias. O tratamento constará de um dos seguintes medicamentos:
– Interferon-alfa;
– Lamivudina.
Paciente: ________________________________________________________________________
Responsável Legal (quanto for o caso): _________________________________________________
Sexo do paciente: ( ) Masculino ( ) Feminino ( ) Idade do Paciente: ________________
R.G. do pacienteou responsável legal:: _________________________________________________
Cidade: _______________________ CEP: ____________________ Telefone: ( ) _________
R.G do responsável legal: ____________________________________________________________
Assinatura do Paciente ou Responsável _______________________________________
Assinatura do Responsável (quando for o caso)
Médico Responsável: ______________________________ CRM: ____________________________
Endereço do Consultório: ______________________________________________________________
Cidade: _______________________ CEP: _____________ Telefone: ( ) ________________
Assinatura e Carimbo do Médico _______/_______/__________ Data
1 – O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento
2 – Este Termo ficará arquivado na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS HEPATITE VIRAL CRÔNICA C
Medicamentos: Interferon-alfa, Interferon-alfa Peguilado, Ribavirina 1
O vírus da Hepatite C (HCV) é uma importante causa de cirrose em todo mundo1. Pertence ao gênero Hepacivirus da família Flaviviridae, sendo seu genoma constituído de uma hélice simples de RNA. Possui aproximadamente 9600 nucleotídeos, possuindo uma única região de leitura que produz uma proteína de cerca de 3000 aminoácidos. Essa proteína é após partida por proteases virais e do hospedeiro em pelo menos 10 proteínas estruturais e não estruturais. Existe uma grande variabilidade na seqüência genômica do HCV, sendo que as amostras isoladas em todo o mundo foram agrupadas em 6 genótipos, sendo no Brasil os mais freqüentes os genótipos 1,2 e 32. Sabe-se que dentre esses, o genótipo 1 caracteriza-se pela maior resistência ao tratamento anti-viral1. A prevalência da infecção pelo HCV no Brasil estima-se que esteja entre 1 e 2% da população em geral2.
Tanto a infecção crônica quanto a infecção aguda pelo HCV são usualmente assintomáticas3,4, estimando-se que apenas um terço dos pacientes com infecção aguda pelo vírus C venham a ter sintomas ou icterícia5. A persistência do HCV-RNA por mais do que seis meses após a infecção caracterizam a infecção crônica pelo HCV. É tema controverso a proporção de pessoas infectadas pelo HCV que desenvolveram infecção crônica, mas calcula-se que esse valor em média deve ficar entre 70 a 80% dos infectados5.
As principais complicações potenciais da infecção crônica pelo vírus C a longo prazo são a cirrose, a insuficiência hepática terminal e o carcinoma hepatocelular5. O percentual de pacientes cronicamente infectados que evoluem para cirrose após 20 anos do contágio varia entre diversos estudos, sendo que estudos de base populacional resultaram em taxas de 4 a 10%, enquanto que em estudos realizados em clínicas especializadas em doenças hepáticas a incidência encontrada é de até cerca de 20%6. Entretanto pouco se sabe a respeito da evolução da infecção crônica pelo HCV em períodos mais longos do que duas décadas. Uma vez com cirrose, cerca de 1 a 4% dos pacientes por ano desenvolvem carcinoma hepatocelular.
Em 1998 foram publicados dois ensaios clínicos envolvendo 1744 pacientes que mostraram o maior benefício da terapia combinada de Interferon-alfa e Ribavirina sobre a monoterapia com interferon-alfa7,8, tendo sido mostrado maior benefício no tratamento de pacientes com genótipo 1 por 48 semanas e genótipo não-1 por 24 semanas. Essa conduta foi posteriormente ratificada pelo Consenso Internacional de Paris realizado em 19999.
Uma nova forma de Interferon foi desenvolvida, que se chama Interferon Peguilado ou Peginterferon. A peguilação é uma técnica desenvolvida pela indústria de cosméticos e também utilizada na produção de alimentos, que consiste em unir uma molécula de polietilenoglicol à molécula de Interferon. Tornando-se maior, o Interferon é mais dificilmente metabolizado, dessa forma suas dosagens sangüíneas permaneceriam elevadas por um maior tempo. A atividade biológica do Interferon permanece inalterada, o que muda é a sua administração, que ao invés de ser três vezes por semana, passa a ser semanal.
Um ensaio clínico randomizado aberto de fase 3 comparando-se Interferon convencional mais Ribavirina versus Peginterferon mais Ribavirina foi publicado por Manns e colaboradores em setembro de 2001 na revista Lancet10, mostrando um pequeno benefício da combinação utilizando Peginterferon e Ribavirina sobre a combinação Interferon convencional e Ribavirina. O Peginterferon na dose de 1,5 mcg/kg mais ribavirina teve uma taxa de resposta viral sustentada de 54% versus 47% do Interferon convencional. O Food and Drug Administration nos Estados Unidos da América, reanalizaram os dados de Manns11 e concluíram que a diferença entre o Peginterferon (resposta de 52%) e o Interferon convencional (resposta de 46%) foi de apenas 6%. Além disso, estatisticamente (ainda com uma chance de erro de 5%) esse valor pode estar situado entre 0,18% e 11,63%
Outro ensaio clínico randomizado aberto de fase 3 realizado por Fried e colaboradores12, comparou três grupos. Um grupo utilizou Peginterferon associado à Ribavirina, outro grupo utilizou Peginterfron monoterapia e um terceiro grupo utilizou Interferon convencional associado a Ribavirina, tendo sido obtido uma taxa de resposta viral sustentada de 56% no grupo associando Peginterferon e Ribavirina, 30% no grupo utilizando Peginterferon monoterapia e 45% no grupo associando Interferon convencional e Ribavirina13.
Outro estudo foi realizado com a finalidade de se estabelecer a melhor dose de Ribavirina para ser associada ao Peginterferon, assim como o tempo de tratamento mais adequado14. Quatro grupos foram tratados, um associando-se Peginterferon e Ribavirina 800 mg por 24 semanas, um grupo associando Peginterferon e Ribavirina 1000-1200 mg por 24 semanas, outro grupo utilizando Peginterferon e Ribavirina 800 mg por 48 semanas e um quarto grupo tratado com Peginterferon e Ribavirina 1000-1200 mg por 48 semanas. Nos grupos utilizando dose mais alta de Ribavirina, 1000 mg foi administrada para pacientes com menos de 75 kg e 1200 para pacientes com 75 kg ou mais. Os pacientes com HCV genótipo tipo 1 foram distribuídos na proporção de 1:1:4:4 e os do genótipo tipo não-1 foram distribuídos na proporção 1:1:1:1 entre os grupos. O estudo mostrou que para pacientes com genótipo tipo 1, grupos que utilizaram menores doses de Ribavirina e/ou por 24 semanas tiveram um percentual de resposta viral sustentada significativamente menor, recomendando-se portanto a utilização de Peginterferon associado a Ribavirina 1000-1200 mg por 48 semanas para pacientes do genótipo tipo 1. Para pacientes com HCV tipo não-1 não houve redução da eficácia na utilização do medicamento por 24 semanas associado a doses de 800 mg de Ribavirina, portanto podendo ser esse o tempo de tratamento e dose de Ribavirina empregada.
Existem algumas dúvidas sobre a superioridade do Peginterferon versus Interferon convencional. A primeira delas é que todos os estudos realizados fazendo essa comparação eram abertos, ou seja, todos os pacientes, assim como os médicos, sabiam qual tratamento estava sendo dado para cada paciente. Estudos mostram que estudos abertos tendem a mostrar até 17% a mais de resposta para a nova terapia, mesmo que na realidade não exista diferença entre os tratamentos15.
Além disso, há dúvida na maior eficácia da combinação Peginterferon e Ribavirina sobre o tratamento com Interferon e Ribavirina nos genótipos 2 e 3 do HCV, pois o ensaio clínico de Manns e colaboradores não mostrou diferença estatística entre os tratamentos com Peginterferon e Interferon nesses genótipos10,11.
Outra questão é a dose de Interferon Peguilado utilizada. Como os pacientes que receberam Interferon Peguilado 1,5 mcg/kg, tiveram mais efeitos adversos, Manns e colaboradores10 justificaram que isso aconteceu porque ao darem Interferon Peguilado nessa dose estavam dando mais moléculas de Interferon do que ao darem Interferon convencional 3.000.000 UI 3 vezes por semana. Um estudo publicado por Mangia no Journal of Hepatology16 comparou a utilização de 3.000.000 UI de Interferon convencional associado a Ribavirina versus 5.000.000 UI de Interferon associado a Ribavirina. Houve maior taxa de resposta nos tratados com 5.000.000 UI de Interferon-alfa nos pacientes com genótipo tipo 1, exatamente o mesmo grupo beneficiado com Peginterferon no estudo de Manns10. Não existem estudos clínicos de fase III comparando-se Peginterferon com Interferon convencional 5.000.000 de UI. Dessa forma persiste a dúvida se a pequena diferença observada foi devida ao processo de peguilação ou se foi devida a maior dose de Interferon molecular per se.
2 – Classificação CID 10: B18.2
– Hepatite Viral Crônica C 3
– Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento: 3.1
– Critérios Gerais de Inclusão: Serão incluídos no Protocolo de Tratamento aqueles pacientes que possuam todas as seguintes características:
a – Reação em cadeia da polimerase positiva para o vírus C;
b – Transaminases acima de uma vez e meia o limite superior da normalidade nos últimos seis meses;
c – Ter realizado, nos últimos 12 meses, biópsia hepática onde tenha sido evidenciada atividade necro-inflamatória de moderada a intensa e/ou fibrose;
d – Ter entre 12 e 70 anos;
e – Ter contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e de leucócitos acima de 2.000/mm3.
3.2 – Critérios de Inclusão para Tratamento com Peginterferon:
Os pacientes poderão ser candidatos ao tratamento com peginterferon se estiverem enquadrados, além dos critérios gerais mencionados nas alíneas ¿a + b + c + d + e¿ do item 3.1 acima, nos seguintes critérios:
a – Vírus da hepatite C do genótipo 1, segundo exame de reação em cadeia da polimerase com genotipagem;
b – Biópsia hepática no último ano com fibrose em septos, pontes fibrosas ou nódulos regenerativos (F2,F3 e F4 da classificação de Metavir) 17.
4 – Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento: Não deverão ser incluídos no Protocolo de Tratamento, tanto com alfa-intereferon como com peginterferon, aqueles pacientes que:
a – Paciente que já tenha realizado tratamento prévio com alfa-interferon associado à ribavirina17;
b – Paciente que tenha realizado monoterapia com alfa-interferon previamente, não tendo tido resposta virológica ao tratamento17;
c – Consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses;
d – Consumo regular de drogas ilícitas (se o paciente estiver em tratamento para dependência química com boa adesão, o tratamento para hepatite C poderá ser considerado)17-18;
e – Paciente transplantado hepático17;
f – Hepatopatia descompensada;
g – Doença da tireóide de difícil controle;
h – Insuficiência renal ou cardíaca;
i – Neoplasias;
j – Doença cerebrovascular ou coronária;
k – Diabete mélito tipo 1 de difícil controle;
l – Psicose;
m – Convulsões não controladas;
n – Homens e mulheres sem adequado controle contraceptivo;
o – Gravidez (beta-HCG positivo);
p – Anemia, hemólise, hemoglobinopatias e supressão de medula óssea são situações onde pode ser considerada a possibilidade de monoterapia com peginterferon-alfa;
q – Não concordância com os termos do Consentimento Informado.
a – Paciente com co-infecção HIV-HCV: os pacientes com HIV estáveis, não imunodeficientes, poderão ser tratados seguindo as mesmas normas deste protocolo. Pacientes imunodeficientes não devem realizar o tratamento para hepatite C, sendo a prioridade o tratamento da infecção pelo HIV;
b – Pacientes pediátricos: não existem estudos controlados que assegurem a eficácia e a segurança do tratamento de pacientes abaixo de 18 anos com hepatite C, não sendo recomendado o seu tratamento11,17,18;
c – Hepatite C aguda: não existem estudos controlados avaliando essa situação, não se recomendando o tratamento da hepatite C nessa situação18;
d – Paciente com distúrbios psiquiátricos: devem ter a sua condição psiquiátrica estabilizada, estando realizando tratamento psiquiátrico regular e com avaliação de especialista em psiquiatria liberando o paciente para o tratamento. Sugere-se nesses casos avaliar a relação risco-benefício, reservando o tratamento para pacientes com fibrose hepática avançada ou cirrose17;
e – Pacientes com insuficiência renal crônica: pacientes com DCE abaixo de 50 mg/l/min e/ou em hemodiálise tem contra-indicação para a utilização de ribavirina ou alfa-interferon peguilado11;
f – Pacientes com hemofilia podem realizar o tratamento sem a necessidade da biópsia hepática;
g – Pacientes com cirrose estabelecida clinicamente pela presença de varizes de esôfago e indícios ecográficos dessa situação também podem realizar o tratamento sem a necessidade de biópsia hepática.
6.1 – Fármacos e Apresentações:
6.1.1 – Interferon alfa-2a recombinante: frasco-ampola com 3.000.000 UI, 4.500.000 UI e 9.000.000 UI para uso sub-cutâneo.
6.1.2 – Interferon alfa-2b recombinante: frasco-ampola com 1.000.000 UI, 3.000.000 UI, 4.500.000 UI, 5.000.000 UI, 9.000.000 UI e 10.000.000 UI para uso sub-cutâneo.
6.1.3 – Peginterferon alfa-2a: frasco-ampola com 135 e 180 mcg.
6.1.4 – Peginterferon alfa-2b: frasco-ampola de 50, 80, 100, 120 e 150 mcg.
6.1.5 – Ribavirina: cápsulas com 100, 200, 250, 400 mg e xarope com 10 mg/ml.
6.2 – Esquemas de Administração:
6.2.1 – Interferon-alfa: 3.000.000 UI a 5.000.000 UI SC, três vezes por semana, associado à Ribavirina 1000 mg por dia para pacientes com menos de 75 kg e 1200 mg por dia para pacientes com 75 kg ou mais;
6.2.2 – Interferon Peguilado alfa-2a: 180 mg SC por semana associado à Ribavirina 1000-1200 mg por dia para pacientes com genótipo tipo 1 (1000mg por dia para pacientes com menos de 75 kg e 1200 mg por dia para pacientes com 75 kg ou mais);
6.2.3 – Interferon Peguilado alfa-2b: 1,5 mg/kg SC por semana associado à Ribavirina 1200 mg por dia para pacientes com genótipo tipo 1. Em monoterapia, ou seja, quando não associada a Ribavirina, a dose preconizada é de 1 mg/kg SC por semana11,19.
6.3 – Logística:
Por razões de fármaco-economia, racionalização de dose e aplicação, aqueles pacientes que estiverem em tratamento com Interferon Peguilado devem ter suas doses semanais aplicadas em serviço especialmente identificado para tal fim pela Secretaria Estadual de Saúde. Assim, as ampolas ficarão em poder dos serviços já mencionados e não dos pacientes em tratamento.
6.4 – Monitorização:
6.4.1 – Avaliação Inicial:
f – TSH;
g – Reação em cadeia da polimerase do vírus C qualitativa com determinação da genotipagem;
h – Biópsia hepática do último ano, salvo nos casos definidos nas alíneas ¿f¿ e ¿g¿ do item 5 deste Protocolo;
i – Pacientes com genótipo tipo 1 e que estejam sendo avaliados para o uso de Peginterferon-alfa associado à Ribavirina, já tendo preenchido todos outros critérios de inclusão e não apresentem critérios de exclusão, deverão realizar o exame de reação em cadeia da polimerase do vírus C quantitativa antes do início do tratamento.
6.4.2 – Monitorização Durante o Tratamento:
Aqueles pacientes que, após a realização da avaliação inicial, se enquadrarem nos critérios de inclusão e não apresentarem critérios de exclusão, poderão iniciar com um dos tratamentos propostos nos itens 6.2.1 a 6.2.3 deste Protocolo.
a – Hemograma, plaquetas, ALT, AST, creatinina a cada quinze dias no primeiro mês e após mensalmente;
6.4.3 – Monitorização da Resposta Virológica:
6.4.3.1 – Interferon não-peguilado ou Peguilado monoterapia:
Os pacientes que estiverem em uso de Interferon não-peguilado ou Peguilado monoterapia deverão realizar os seguintes exames além dos expostos acima:
Reação em cadeia da polimerase do vírus C qualitativa na semana 12 de tratamento e caso o resultado for positivo devem interromper o tratamento, sendo considerados não-respondedores. Caso o exame for negativo, devem manter o tratamento, repetindo o exame na semana 48, momento em que o tratamento será interrompido. Caso o exame na semana 48 for negativo, o exame será repetido após 24 semanas.
6.4.3.2 – Interferon não-peguilado associado à Ribavirina com genótipo tipo 1: Os pacientes que estiverem em uso de Interferon não-peguilado associado à Ribavirina com genótipo tipo 1 deverão realizar os seguintes de monitorização da resposta virológica: Reação em cadeia da polimerase do vírus C qualitativa na semana 24 de tratamento. Pacientes que tiverem resultado negativo desse exame devem manter o tratamento, repetindo o exame na semana 48, momento em que o tratamento será interrompido. Caso o exame na semana 48 for negativo, o exame será repetido após 24 semanas.
Pacientes que tiverem o exame da reação em cadeia da polimerase do vírus C qualitativa positiva na semana 24 de tratamento deverão interromper o tratamento, sendo considerados não-respondedores.
6.4.3.3 – Interferon não-peguilado associado à Ribavirina com genótipo tipo não-1:
Os pacientes que estiverem em uso de Interferon não-peguilado associado à Ribavirina com genótipo tipo não-1 deverão realizar os seguintes de monitorização da resposta virológica:
Reação em cadeia da polimerase do vírus C qualitativa na semana 24 de tratamento. Pacientes que tiverem o exame da reação em cadeia da polimerase do vírus C qualitativa positiva na semana 24 de tratamento deverão interromper o tratamento, sendo considerados não-respondedores. Pacientes que tiverem resultado negativo desse exame devem ser estratificados quanto a necessidade de prolongar o tratamento até completar 48 semanas. Deve-se considerar 3 fatores: (1) fibrose hepática à biópsia com estadiamento F2,F3 ou F4 de Metavir; (2) idade superior a 40 anos; (3) sexo masculino20.
Se os pacientes apresentarem 2 ou mais desses critérios, o tratamento deve ser prolongado até completar 48 semanas, quando devem repetir o exame reação em cadeia da polimerase do vírus C qualitativa. Os pacientes com esse exame negativo ao final do tratamento (semana 24 ou 48) devem repeti-lo após 24 semanas.
6.4.3.4 – Interferon Peguilado associado à Ribavirina com genótipo genótipo 1:
Os pacientes que estiverem em uso de Interferon Peguilado associado à Ribavirina com genótipo genótipo 1 deverão realizar os seguintes de monitorização da resposta virológica:
Reação em cadeia da polimerase do vírus C quantitativa na semana 12 de tratamento. Pacientes que não tenham negativado o exame de carga viral ou que não tenham obtido uma redução de 100x no número de cópias virais em relação à carga viral pré-tratamento deverão interromper o tratamento. Caso contrário devem manter o tratamento, realizando reação em cadeia da polimerase do vírus C qualitativa na semana 48, momento em que o tratamento será interrompido. Caso o exame na semana 48 for negativo, o exame será repetido após 24 semanas.
6.5 – Tempo de Tratamento e Critérios de Interrupção do Tratamento:
6.5.1- Interferon-alfa não peguilado: Nos casos em que for utilizado Interferon-alfa não peguilado, o tratamento deve ser interrompido quando:
a – Houver efeitos adversos sérios;
b – Os pacientes forem intolerantes ao tratamento;
c – Pacientes com genótipo viral não-1 que tenham utilizado Interferon-alfa não peguilado associado à Ribavirina por 24 semanas e que tenham no máximo um dos seguintes critérios: (1) fibrose hepática à biópsia com estadiamento F2,F3 ou F4 de Metavir; (2) idade superior a 40 anos; (3) sexo masculino20;
d – Pacientes utilizando Interferon alfa não peguilado monoterapia e que tenham reação em cadeia da polimerase qualitativa para o vírus C positiva após 12 semanas de tratamento;
e – Pacientes que tenham completado 48 semanas de tratamento em quaisquer circunstâncias.
6.5.2 – Interferon-alfa Peguilado: Nos casos em que for utilizado Interferon-alfa Peguilado, o tratamento deve ser interrompido quando:
c – Pacientes com HCV genótipo tipo 1 que após 3 meses de tratamento com Interferon peguilado associado à Ribavirina que não tenham negativado o exame de carga viral ou que não tenham obtido uma redução de 100 vezes no número de cópias virais em relação à carga viral pré-tratamento;
d – Pacientes utilizando Peginterferon alfa monoterapia e que tenham reação em cadeia da polimerase qualitativa para o vírus C positiva após 12 semanas de tratamento21;
6.6 – Benefícios Esperados com o Tratamento:
a – Aumento da expectativa de vida;
b – Melhora da qualidade de vida;
c – Redução da probabilidade de evolução para insuficiência hepática terminal que necessite de transplante hepático;
d – Diminuição do risco de transmissão da doença;
e – Resposta viral sustentada, definida pela reação em cadeia da polimerase qualitativa negativa após 24 semanas do final do tratamento.
7 – Consentimento Informado
1 – Bukh, J. The hepatitis C vírus. In: Schiff E, Hoofnagle JH. Postgraduate Course 2000: update on viral hepatitis. Dallas: American Association for the Study of the Liver; 2000. pp. 102-111.
2 – Relatório do Grupo de Estudos da Sociedade Brasileira de Hepatologia. Epidemiologia da infecção pelo vírus da hepatite C no Brasil. [consultado em 11 de julho de 2002], disponível em http://www.sbhepatologia.org.br.
3 – Davis G. Hepatitis C. In: Schiff ER, Sorrel MF, Maddrey WC. Schiff´s Disease of the Liver. 8ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams e Wilkins;1998. pp. 793-836.
4 – Seeff, LB. Natural History of Hepatitis C. In: Schiff E, Hoofnagle JH. Postgraduate Course 2000: update on viral hepatitis. Dallas: American Association for the Study of the Liver; 2000. pp. 112-118.
5 – Hoofnagle JH. The Course and Outcome of Hepatitis C. In: National Institute of Health Consensus Development Conference Statement – Management of Hepatitis C 2002.
6 – Seef L. Natural History of Chronic Hepatitis C. In: National Institute of Health Consensus Development Conference Statement – Management of Hepatitis C 2002.
7 – McHutchinson JG, Gordon SC, Schiff ER, et al. Interferon alpha-2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. N Engl J Med 1998;339:1458-1492.
8 – Poynard T, Marcellin P, Lee SS et al. Randomised trial of interferon alpha-2b plus ribavirin for 48 weeks or for 24 weeks versus interferon alpha-2b plus placebo for 48 weeks for treatment of chronic infection with hepatitis C virus. International Hepatitis Interventional Therapy Group (IHIT). Lancet. 1998;352(9138):1426-32.
9 – EASL International Consensus Conference on Hepatitis C – Paris Consensus Statement. J Hepatol 1999;30:956-961.
10 – Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC et al. Peg-interferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial. Lancet 2001; 358(9285):958-65.
11 – Food and Drug Administration. Peg-Intron (Peginterferon alfa-2b) Package Insert. [consultado em 24 de maio de 2002], disponível em http://www.fda.gov.
12 – Fried MW, Shiffman ML, Reddy K et al. Pegylated (40 kDa) interferon alfa-2a in combination with ribavirin: efficacy and safety results from a phase II, randomized, actively controlled, multicenter study. Gastroenterology 2001;120:a-55 (abstract).
13 – Bisceglie AM. Optimal therapy of hepatitis C. In: National Institute of Health consensus Development Conference Statement – Management of Hepatitis C 2002.
14 – S J Hadziyannis, H. Cheinquer, T. Morgan et al. Peginterferon alfa-2a (40kd) (pegasys) in combination with ribavirin (RBV): efficacy and safety results from a phase III, randomized, double-blind, multicentre study examining effect of duration of treatment and RBV dose. Hepatology 2002 (abstract).
15 – Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials.JAMA. 1995;273(5):408-12.
16 – Mangia A, Santoro R, Piattelli M et al. High doses of interferon in combination with ribavirin are more effective than the standard regimen in patients with HCV genotype 1 chronic hepatitis. J Hepatol 2002;37:109-116.
17 – Consensus Conference – Treatment of hepatitis C. Paris 2002.
18 – National Institute of Health consensus Development Conference Statement – Management of Hepatitis C 2002.
19 – Lindsay KL, Trepo C, Heintges T et al. A randomized, double-blind trial comparing pegylated interferon alfa-2b to interferon alfa-2b as initial treatment for chronic hepatitis C. Hepatology 2001;34(2):395-403.
20 – Poynaard T, McHutchinson J, Goodman Z, et al. Is na ¿A la Carte¿ combination interferon alfa-2b plus ribavirn regimen possible for the first line treatment in patients with chronic hepatitis C? Hepatol 2000;31:211-18.
Heath21 – cote EJ, Shiffman ML, Cooksley GE et al. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C and cirrhosis. N Engl J Med 2000;343(23):1673-1680.
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO Interferon alfa + Ribavirina ou Interferon alfa Peguilado + Ribavirina
Eu _______________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos adversos, relacionados ao uso das associações de medicamentos Interferon alfa + Ribavirina ou Interferon alfa Peguilado + Ribavirina, preconizadas para o tratamento da Hepatite Viral Crônica C.
– Redução da replicação viral;
– Melhora da inflamação e fibrose hepáticas;
Fui também claramente informado a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos adversos, riscos e advertências a respeito da associação de Ribavirina + Interferon alfa ou Ribavirina + Iinterferon Peguilado no tratamento da Hepatite Viral Crônica C:
– Medicações classificadas na gestação como fator de risco X para Ribavirina (contra-indicada durante a gestação e por graves defeitos, com efeitos teratogênicos, oncogênicos, mutagênicos e embriotóxicos significativos nos bebês) e fator de risco C para Interferon alfa e Interferon peguilado (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos).
– É contra-indicado o uso da Ribavirina em pacientes de ambos os sexos nos quais o controle da contracepção não pode ser feito de maneira adequada e rigorosa, devendo ser utilizado método seguro de contracepção para pacientes em idade fértil até seis meses do final do tratamento;
– Não é recomendada a amamentação durante o tratamento com Ribavirina, Interferon alfa e Interferon Peguilado;
– Deve-se evitar a gravidez durante a vigência do tratamento e por 6 meses após seu término; – O paciente não deve doar sangue;
– Os principais efeitos adversos relatados para o Interferon alfa e Interferon Peguilado são dor de cabeça, fadiga, depressão, ansiedade, irritabilidade, insônia, febre, tontura, dor torácica dificuldade de concentração, dor, perda de cabelo, coceiras, secura na pele, borramento da visão, alteração no paladar gosto metálico na boca, estomatite, náuseas, perda de apetite, diarréia, dor abdominal, perda de peso, dor muscular, infecções virais, reações alérgicas de pele, hipertireoidismo e hipotireoidismo, vômitos, indigestão, diminuição da células do sangue (plaquetas, neutrófilos, hemácias), tosse, faringite, sinusite. Os efeitos adversos menos freqüentes incluem comportamento agressivo, aumento da atividade de doenças auto-imunes, infarto do miocárdio, pneumonia, arritmias, isquemias.
– Os principais efeitos adversos relatados para Ribavirina incluem cansaço, fadiga, dor de cabeça, insônia, náuseas, perda de apetite, anemia. Os efeitos adversos menos freqüentes são dificuldade na respiração, conjuntivite, pressão baixa, alergias de pele, rinite, faringite, lacrimejamento.
– É necessária a realização de exames hematológicos, especialmente durante as 4 primeiras semanas de tratamento, para detecção de alterações nas células do sangue e, desta forma, quando for necessário, proceder ajuste de dose;
– Estes medicamentos podem interagir com vários outros medicamentos. Por isso, em caso de uso de outros medicamentos, comunique ao médico. Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias. Assim o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico.
R.G. do paciente ou responsável legal: _________________________________________________
Cidade: __________________________ CEP: __________________ Telefone: ( ) _________
R.G do responsável legal: __________________________________________________________
________________________________________ Assinatura do Paciente ou Responsável
______________________________________ Assinatura do Responsável (quando for o caso)
Médico Responsável: _____________________________ CRM: ____________________________
___________________________________________ Assinatura e Carimbo do Médico
_______/_______/__________ Data

References: Artigo 3
 Artigo 3
 Artigo 3
 Artigo 3
 Artigo 1
 Artigo 1