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Timestamp: 2017-09-22 01:36:08+00:00

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BSG, 06.02.2013 - B 6 KA 6/12 R - Höhe der Vergütung für ambulante Krankenhausleistungen durch Fachambulanzen mit Dispensaireauftrag | anwalt24.de
Urt. v. 06.02.2013, Az.: B 6 KA 6/12 R
Höhe der Vergütung für ambulante Krankenhausleistungen durch Fachambulanzen mit Dispensaireauftrag
Referenz: JurionRS 2013, 35863
Aktenzeichen: B 6 KA 6/12 R
LSG Berlin-Brandenburg - 09.11.2011 - AZ: L 7 KA 123/08
§ 120 Abs. 1 SGB V
§ 120 Abs. 2 SGB V
§ 120 Abs. 3 SGB V
§ 311 Abs. 2 SGB V
FA 2013, 320
NZS 2013, 596-599
SGb 2013, 226
Az: B 6 KA 6/12 R
L 7 KA 123/08 (LSG Berlin-Brandenburg)
S 83 KA 424/06 (SG Berlin)
Charitéplatz 1, 10117 Berlin,
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 6. Februar 2013 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , die Richterin Dr. D ü r i n g und den Richter E n g e l h a r d sowie den ehrenamtlichen Richter Dr. S e e g e r s und die ehrenamtliche Richterin Dr. Z e c h
Bei den Einrichtungen nach § 311 Abs 2 SGB V handelt es sich um im Beitrittsgebiet bestehende ärztlich geleitete Gesundheitseinrichtungen sowie um bestimmte Fachambulanzen mit Dispensaireauftrag, die - soweit sie am 1.10.1992 noch bestanden - gemäß § 311 Abs 2 Satz 1 SGB V (in der bis zum 31.12.2003 geltenden Fassung) zur Sicherstellung der Versorgung kraft Gesetzes zur ambulanten Versorgung zugelassen waren (siehe hierzu BSG Urteil vom 5.11.1997 - 6 RKa 94/96 - Juris RdNr 15 ff = MedR 1998, 227 ff [BSG 05.11.1997 - 6 RKa 94/96] = USK 97139; BSG SozR 3-2500 § 311 Nr 6 S 44). Gemäß § 311 Abs 2 Satz 1 SGB V nF nehmen sie im bisherigen Umfang weiterhin an der Versorgung teil; nach neuem Recht sind sie kraft Gesetzes als medizinische Versorgungszentren zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen (§ 311 Abs 2 Satz 1 iVm Satz 2 SGB V nF; s auch Genzel/Degener-Hencke in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 79 RdNr 71).
Dies trifft generell auf Polikliniken bzw Hochschulambulanzen nach § 117 SGB V zu, weil diese nicht aus Gründen der Sicherstellung der Versorgung ermächtigt werden, sondern nur (deswegen und) in dem Umfang, in dem dies den Notwendigkeiten von Forschung und Lehre entspricht (vgl § 117 Abs 2 Satz 2 SGB V; Hohnholz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Januar 2013, § 117 RdNr 7). Dem steht nicht entgegen, dass Polikliniken nach der Senatsrechtsprechung auch aus Sicherstellungsgründen ermächtigt werden konnten (vgl BSGE 82, 216, 218 [BSG 01.07.1998 - B 6 KA 43/97 R] = SozR 3-5520 § 31 Nr 9).
bb) Auch die weitere Gesetzesentwicklung spricht deutlich für die Lösung, dass § 120 Abs 2 SGB V im Jahr 2003 auf die Vergütung der Leistungen von Einrichtungen nach § 311 Abs 2 SGB V - auch wenn sie in der Trägerschaft von Hochschulen stehen - nicht anzuwenden ist. Seit dem 1.1.2004 werden diese Leistungen wie solche eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) vergütet, also von den KÄVen aus den Gesamtvergütungen und nicht - wie dies § 120 Abs 2 SGB V vorgibt - direkt von den Krankenkassen. Dies folgt aus § 311 Abs 2 Satz 2 SGB V (in der ab dem 1.1.2004 geltenden Fassung des Art 1 Nr 182 Buchst a des GKV-Modernisierungsgesetzes [GMG]), der bestimmt, dass für diese Einrichtungen im Übrigen - also über die in Satz 1 aaO geregelte Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung hinaus - die Vorschriften des SGB V, die sich auf MVZ beziehen, entsprechend gelten. Dies gilt auch für die für die Vergütung der Einrichtungen nach § 311 Abs 2 SGB V geltenden Bestimmungen (ebenso Genzel/Degener-Hencke in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 79 RdNr 72; Freudenberg in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 311 RdNr 22), wie sich schon aus dem Wortlaut der Norm ("im Übrigen") ergibt. Auch die Gesetzesbegründung zum GMG (BT-Drucks 15/1525 S 151 zu Nr 182) spricht umfassend von den "Rechten" der Einrichtungen, die sich nach den Regelungen für MVZ bestimmen.
cc) Für die vom Senat gefundene Lösung spricht auch die Praxis der Beteiligten, die bis in das Berufungsverfahren die Leistungspflicht der beklagten KÄV dem Grunde nach nicht in Zweifel gezogen haben. Dem kommt hier ausnahmsweise besondere Bedeutung zu, weil die Klägerin bundesweit die einzige Körperschaft ist, die Einrichtungen iS des § 311 Abs 2 SGB V in der Trägerschaft einer Hochschule betreibt. Einrichtungen nach § 311 Abs 2 SGB V gibt es nur noch in Berlin und Brandenburg, Brandenburg hat keine Hochschulmedizin und Berlin nur eine Einzige, nämlich die Klägerin. Wenn eine gesetzliche Regelung nur für zwei institutionelle Beteiligte im Bundesgebiet Bedeutung hat und von diesen während der Geltungsdauer der Regelung und über acht Jahre nach ihrer Ersetzung durch § 311 Abs 2 Satz 2 SGB V nF übereinstimmend in dem Sinne verstanden und angewandt wird, dass die Leistungen nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus den Gesamtvergütungen zu vergüten sind, bedarf es nach Überzeugung des Senats erheblicher Gründe, die Norm nunmehr anders auszulegen. Solche Gründe sind nicht gegeben.
Demgegenüber kann die Pauschale nach § 120 Abs 2 Satz 2 SGB V, die gemäß Abs 4 aaO von der Schiedsstelle nach § 18a KHG für andere Leistungen vereinbart ist, vorliegend schon aus grundsätzlichen Erwägungen nicht zur Anwendung kommen; auch dies bestätigt die oben gefundene Auslegung. Zwar müssen Leistungserbringer in bestimmten Sonderfällen hinnehmen, dass ihre Vergütung sich nach Regelungen bemisst, an deren Erlass sie nicht beteiligt sind. Dies gilt etwa für nicht an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte und Einrichtungen hinsichtlich der Vergütung von Leistungen, die sie in Notfällen erbringen; nach altem Recht galt dies auch für die Vergütung der in Polikliniken erbrachten Leistungen (vgl BSGE 76, 48 [BSG 15.03.1995 - 6 RKa 36/93] = SozR 3-2500 § 120 Nr 5). Es ist aber ausgeschlossen, dass Krankenkassen und Leistungserbringer Vergütungen vereinbaren, welche die KÄVen leisten müssen, ohne dass diese an der Vereinbarung selbst beteiligt sind; für Bereinigungsvereinbarungen mag Abweichendes gelten, was hier nicht zu entscheiden ist. Deshalb könnte die Klägerin einen Anspruch auf den von ihr geforderten höheren Pauschalbetrag aus der Schiedsstellenentscheidung vom 13.2.2004 nur haben, wenn ihre Vergütungsansprüche von den Krankenkassen zu erfüllen wären. Das ist jedoch - wie dargestellt - nicht der Fall.

References: § 120

§ 120

§ 120

§ 311
 § 311
 § 311
 § 311
 § 311
 § 79
 § 117
 § 117
 § 117
 § 31
 § 120
 § 311
 § 120
 § 311
 § 311
 § 79
 § 311
 § 311
 § 311
 § 311
 § 120
 § 18
 § 120