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FICHA DE INFORMACIÓN SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES VERSIÓN DE 08-ABR PDF
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Ana Fidalgo Palma
1 FICHA DE INFORMACIÓN SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES VERSIÓN DE 08-ABR-2015 IMPORTANTE! La Ficha que se presenta a continuación le entrega toda la información relativa al seguro de accidentes personales que nuestra compañía comercializa actualmente. El fin de la siguiente documentación es que usted pueda suscribir una propuesta debidamente informado. El seguro tratado en esta ficha es un seguro de accidentes personales denominado Experto Accidentes. Esta ficha no es una póliza o contrato de seguros y no da cuenta de la existencia de una póliza o contrato de seguros. La póliza o contrato de seguros solo existirá en la medida que una propuesta suscrita por el cliente sea aceptada por la Compañía de Seguros, siendo la fecha de inicio de vigencia definida justamente por tal aceptación. Se debe tener presente que toda propuesta puede ser aceptada o rechazada por la Compañía de Seguros, en base a sus criterios o reglas técnicas privativas de la Compañía de Seguros. Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 1 de 21
2 ÍNDICE CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Materias generales 3-5 PÁGINAS CAPÍTULO 2: CONDICIONES GENERALES CONDICIONES GENERALES DE MUERTE ACCIDENTAL 6-12 Artículo 1º: Reglas aplicables al contrato 6-6 Artículo 2º: Cobertura y materia asegurada 6-6 Artículo 3º: Definición de Accidente 6-6 Artículo 4º: Exclusiones 6-7 Artículo 5 : Agravación o Alteración del Riesgo 7-8 Artículo 6º: Obligaciones del asegurado 8-8 Artículo 7º: Declaraciones del asegurado 8-8 Artículo 8º: Primas y efectos del no pago de la prima 8-8 Artículo 9º: Vigencia de la Póliza 9-9 Artículo 10º: Derecho a retractación para el caso en que el seguro se haya contratado a distancia 9-9 Artículo 11º: Moneda y Reajuste de Valores 9-9 Artículo 12º: Derechos sobre la póliza Artículo 13º: Designación y cambio de beneficiarios Artículo 14º: Denuncia de siniestros Artículo 15º: Pago de siniestros Artículo 16º: Terminación Artículo 17º: Rehabilitación Artículo 18º: Entrega de la póliza Artículo 19 : Comunicación entre las partes Artículo 20 : Arbitraje Artículo 21 : Domicilio del contrato Artículo 22 : Cláusulas adicionales CONDICIONES GENERALES DE INVALIDEZ ACCIDENTAL Artículo 1º: Reglas aplicables al contrato Artículo 2º: Cobertura y materia asegurada Artículo 3º: Definiciones Artículo 4º: Exclusiones Artículo 5º: Denuncia de siniestros Artículo 6º: Determinación de la Invalidez Artículo 7º: Pago de siniestros Artículo 8º: Terminación CONDICIONES GENERALES DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE Artículo 1º: Reglas aplicables al contrato Artículo 2º: Cobertura y materia asegurada Artículo 3º: Definiciones Artículo 4º: Exclusiones Artículo 5 : Riesgos cubiertos bajo estipulación expresa Artículo 6º: Agravación o alteración del riesgo Artículo 7º: Denuncia de siniestros Artículo 8º: Pago de siniestros Artículo 9º: Terminación CAPÍTULO 3: CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL PRODUCTO EXPERTO ACCIDENTES Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 2 de 21
3 CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN MATERIAS GENERALES Un seguro de accidentes personales es un seguro que paga un determinado monto ante el evento de un accidente que sufra el asegurado y que le cause la muerte o bien ciertos daños corporales o la invalidez. El presente seguro de accidentes personales cubre la muerte accidental del asegurado, y puede además contratarse, en forma opcional, las coberturas adicionales de invalidez accidental y reembolso de gastos médicos por accidente. La idea detrás de estos seguros es que la ocurrencia de un accidente que afecta la vida o la integridad física del asegurado, produce gastos a la familia (o al asegurado mismo), gastos que son totalmente inesperados, además de poner en riesgo la generación de ingresos de la familia, luego estos seguros buscan ayudar a reponerse de tales situaciones. Se debe tener en cuenta que tanto la cobertura de invalidez accidental como la cobertura de reembolso de gastos médicos por accidente son adicionales y opcionales, y por lo tanto solo estarán vigentes cuando sean efectivamente contratadas por el cliente. Para el caso en que se contrate la cobertura adicional de invalidez accidental, se debe tener presente lo siguiente: - La cobertura de invalidez accidental paga un monto en el caso de sufrir el asegurado ciertas formas de invalidez o desmembramiento, por causa de un accidente. - El monto que se paga es un porcentaje del capital asegurado de esta cobertura adicional, porcentaje que depende del tipo de desmembramiento o de invalidez que se sufra. Para un completo detalle, por favor vea las condiciones generales de invalidez accidental. - La ocurrencia de un accidente que dé lugar a un pago de invalidez accidental, no pone término ni a la cobertura de invalidez accidental ni a la póliza. - La suma de todos los pagos que se haga por invalidez accidental, no podrá exceder el 100% del capital asegurado de invalidez accidental. - Si un asegurado sufre un accidente que dé lugar a pagos por la cobertura de invalidez accidental, y más tarde falleciere como consecuencia del mismo accidente, entonces las sumas pagadas por la cobertura de invalidez accidental se rebajarán del monto que deba pagarse por muerte accidental. Para el caso en que se contrate la cobertura adicional de reembolso de gastos médicos por accidente, se debe tener presente lo siguiente: - La cobertura de reembolso de gastos médicos por accidente reembolsa al asegurado ciertos gastos médicos que le provoque un accidente cubierto. - El monto que se reembolsa es el de los gastos médicos razonables y acostumbrados, que hayan sido efectivamente incurridos por el asegurado, y que sean provenientes de hospitalización, honorarios de profesionales médicos, exámenes de laboratorio y radiología, procedimientos terapéuticos y de diagnóstico, derecho de pabellón, incluyendo los insumos utilizados dentro del pabellón y el uso de la unidad de tratamiento intensivo e intermedio; siempre y cuando se cumpla lo previsto en las condiciones generales de esta cobertura. Para un completo detalle, por favor vea las condiciones generales. - Por cada accidente existe un tope de reembolso, el que en las condiciones particulares es referido indistintamente como monto asegurado o capital asegurado de esta cobertura adicional. - Existe un deducible de UF 4 por cada accidente. El deducible es el monto de los gastos médicos que serán siempre de cargo del Asegurado. - La ocurrencia de un accidente que dé lugar a pagos por esta cobertura, no pone término ni a la misma cobertura ni a la póliza. Los seguros de accidentes personales de nuestra compañía son seguros de largo plazo. La prima y el capital asegurado que se estipulan en la póliza se mantienen en el tiempo y no pueden ser cambiados o alterados por la Compañía de Seguros de manera unilateral. De manera que usted puede estar tranquilo que esas condiciones no serán modificadas mientras dure el seguro. Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 3 de 21
4 Al contratar uno de estos seguros, usted debe designar los beneficiarios que recibirán la indemnización en el caso de muerte accidental. Para ello debe hacer una lista con las personas que desea que queden como beneficiarios, indicando sus datos, incluyendo RUT y los datos de contacto. En ciertas ocasiones, los clientes desean agregar una segunda lista de personas, que recibirían la indemnización si todas las personas de la primera lista han fallecido antes de, o junto con, el asegurado. La primera lista se denomina Beneficiarios Principales y la segunda lista se denomina Beneficiarios Contingentes. Por otro lado, para cada beneficiario, se puede definir si acaso éste será irrevocable. En caso de definirlo como irrevocable, el reemplazo de éste beneficiario por otro, deberá contar con su autorización. En caso de haberse contratado la cobertura adicional de invalidez accidental, quien recibe el pago de dicha cobertura será siempre el mismo asegurado. Estos seguros no tienen un periodo de carencia. Estos seguros tienen exclusiones que son las situaciones que no están cubiertas. Ellas se señalan en el artículo N 4 de las condiciones generales de muerte accidental. En caso de contratarse la cobertura adicional de invalidez accidental, también debe verse el artículo N 4 de las condiciones generales de invalidez accidental. En caso de contratarse la cobertura adicional de reembolso de gastos médicos por accidente, también debe verse el artículo N 4 de las condiciones generales de reembolso de gastos médicos por accidente. Es importante que usted lea detenidamente las exclusiones antes de proponer tomar el seguro. En caso de que usted declare tener riesgos mayores a los habituales, entendidos como tales los que se encuentran excluidos de la cobertura en las condiciones generales señaladas anteriormente, se podrá acordar que estos riesgos queden cubiertos, en forma total o parcial, a cambio de una mayor prima. Ello constará como un anexo a las condiciones particulares del seguro. En estos seguros el contratante y el asegurado pueden ser personas diferentes, pero para aceptar la propuesta, nuestra compañía exige que exista un claro interés asegurable que los ligue, así como también con los beneficiarios que se designe. El interés asegurable deberá persistir por toda la duración del seguro. Para el pago de la prima se podrá suscribir un mandato o instrucción para su descuento automático en cuenta corriente bancaria, cuenta vista, u otra modalidad de uso habitual que acuerden las partes. Cuando ello se acuerde, la respectiva autorización, convenio o mandato para efectuar el descuento, formará parte integrante de las condiciones de la póliza. Se debe tener presente que es su obligación el pagar la prima y deberá estar pendiente y atento a que los descuentos efectivamente se hagan en su cuenta corriente bancaria, cuenta vista, etc. El no pago de la prima en la modalidad elegida, no lo libera de la obligación de su pago oportuno. El medio de pago de la prima podrá ser modificado durante la vigencia de la póliza, de acuerdo a los medios que la Compañía mantenga disponibles para ello. Independiente del medio automático que suscriba para el pago de sus primas, ante cualquier eventualidad que le impida este deber, podrá hacer pagos en todo momento a través del sitio web que dispone la Compañía para tales efectos ingresando a este sitio con sus credenciales de cliente. Todas las condiciones para el término del seguro están descritas en esta ficha. De manera somera y resumida, se puede decir que el seguro terminará cuando usted no pague la prima, cuando el cliente o asegurado fallezca, cuando se termine el plazo de duración del seguro o bien cuando usted decida poner término anticipado al seguro. Para una completa descripción lea por favor los artículos respectivos de las condiciones generales. Cuando la póliza termine por no pago de primas, usted podrá solicitar su rehabilitación. El plazo máximo para solicitar la rehabilitación es de 6 meses contados desde la pérdida de vigencia. El cargo de rehabilitación a pagar es igual a la cantidad de meses transcurridos desde el término de la póliza, multiplicado por la prima mensualizada (con un mínimo de 2 primas mensualizadas), más los gastos por concepto de evaluación que nuestra compañía determine para cada caso. La compañía se reserva el derecho de aceptar o rechazar la solicitud, a su solo criterio. En caso de ser rechazada la solicitud, el cargo que se haya pagado será devuelto íntegramente. Otros aspectos de este seguro: Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 4 de 21
5 - El seguro tratado en la presente ficha no cuenta con el Sello Sernac referido en el artículo N 55 de la Ley ( Ley de Protección al Consumidor ). - Existe una Circular de la SVS, N 2.131, que establece normas sobre la atención de clientes, tramitación de consultas y reclamos. Ésta se puede consultar libremente en el sitio web de la SVS. - Existe una Circular de la SVS, N 2.106, que define un procedimiento de liquidación de siniestros. Ésta se puede consultar libremente en el sitio web de la SVS. Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 5 de 21
6 CAPÍTULO 2: CONDICIONES GENERALES CONDICIONES GENERALES MUERTE ACCIDENTAL Las condiciones generales de este producto, para la cobertura base de muerte accidental, han sido depositadas en la Superintendencia de Valores y Seguros (en adelante, SVS ) bajo el código POL y pueden ser consultadas libremente en el sitio web de la SVS. Estas condiciones generales se han insertado íntegramente en la ficha para facilitar la lectura por parte del cliente. SEGURO DE MUERTE ACCIDENTAL Incorporado al Depósito de Pólizas bajo el código POL ARTÍCULO 1º: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO El presente seguro es un seguro de personas y es también un seguro de accidentes personales, de acuerdo a las definiciones del Artículo N 588 del Código de Comercio. Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII, del Libro II, del Código de Comercio. Sin embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el Asegurado o el Beneficiario. ARTÍCULO 2º: COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA La Compañía Aseguradora pagará a los Beneficiarios de la póliza, el capital asegurado señalado en las Condiciones Particulares, si el fallecimiento del Asegurado se produce a consecuencia directa e inmediata de un accidente ocurrido durante la vigencia del seguro, a consecuencia de causas que no impliquen su exposición a riesgos mayores, considerando como tales los que se encuentran excluidos de cobertura en el Artículo N 4 de estas Condiciones Generales. Es condición esencial para que surja la responsabilidad de la Compañía Aseguradora, que la muerte sobreviniente sea consecuencia directa e inequívoca de las lesiones originadas por el accidente. Asimismo, es condición esencial para que surja la responsabilidad de la Compañía Aseguradora, que la muerte sobrevenga en forma inmediata tras el accidente. Para estos efectos, se entenderá como fallecimiento inmediato aquel que ocurra a más tardar dentro de los sesenta (60) días siguientes de ocurrido el accidente. En caso de que se hubiere contratado en forma adicional a este seguro una cobertura adicional de Invalidez Accidental, de fallecer el Asegurado a consecuencia de un accidente, la Compañía Aseguradora deducirá del capital asegurado cualquier pago que hubiere realizado por ese mismo accidente bajo la cobertura de Invalidez Accidental. ARTÍCULO 3º: DEFINICIÓN DE ACCIDENTE Para los efectos de este seguro se entiende por accidente a todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de un modo violento que afecte el organismo del Asegurado, ocasionándole una o más lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles, y también los casos de lesiones internas o inmersión reveladas por los exámenes correspondientes. Se considerarán comprendidos dentro de la definición anterior, los accidentes que resulten como consecuencia de acciones tendientes a intentar salvar vidas humanas. No se considerará como accidente los hechos que sean consecuencia de ataques cardíacos, epilépticos, enfermedades vasculares, trastornos mentales, desvanecimientos o sonambulismo que sufra el Asegurado. Asimismo, tampoco se considerará como accidente las consecuencias, previstas o imprevistas, de tratamientos médicos, fisioterapéuticos, quirúrgicos o anestésicos. ARTÍCULO 4º: EXCLUSIONES El presente seguro excluye de su cobertura y no cubre el fallecimiento o siniestro que ocurra a consecuencia de: Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 6 de 21
7 a) Suicidio o intento de suicidio, ya sea que se hubiere cometido en estado de lucidez o no, cualquiera sea la época en que ocurra, o por condenación capital, o si perdiere la vida en duelo o en otra empresa criminal, o si fuere muerto por sus herederos, o si el que reclama la cantidad asegurada fuere autor o cómplice de la muerte de la persona cuya vida ha sido asegurada. b) Guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones bélicas, sea que haya habido o no declaración de guerra, guerra civil, insurrección, sublevación, rebelión, sedición, revolución, asonadas, conspiración o motín, sean o no de origen militar, terrorismo así como otros hechos que las leyes califiquen como delitos contra la seguridad interior del Estado. c) La participación del Asegurado en actos temerarios o en cualquier maniobra, experimento, exhibición, desafío o actividad notoriamente peligrosa, entendiendo por tales aquellas donde se pone en grave peligro la vida e integridad física de las personas. d) La realización o participación de una actividad, oficio o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellas actividades, oficios o deportes que constituyan una agravación del riesgo, que se requiera de medidas de protección o seguridad para realizarlos, o donde se ponga en grave peligro la vida o integridad física de las personas. A vía de ejemplo y sin que la enumeración sea taxativa o restrictiva sino que meramente enunciativa, se consideran como actividades riesgosas; el manejo de explosivos, el trabajo en actividades de minería, extinción de incendios, trabajos en altura o líneas de alta tensión y, como deportes riesgosos; el buceo o inmersión submarina, montañismo o escalada, alas delta, paracaidismo, carreras de caballos, de automóviles y de lanchas; el motociclismo, parapente, benji, canopy, rappel, rafting, kayak, boxeo, rodeo, polo, equitación. e) Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase, excepto como pasajero de un avión civil operado por una empresa de transporte aéreo comercial, sobre una ruta previamente establecida para el transporte de pasajeros, sujeta a control e itinerario. f) Que el Asegurado se encuentre en estado de ebriedad o bajo los efectos de drogas o alucinógenos. Estos estados deberán ser calificados por la autoridad competente. Para estos efectos, se entenderá por estado de ebriedad, cuando la dosificación sea igual o superior a 0,8 gramos por mil de alcohol en la sangre o en el organismo. g) Peleas o riñas, salvo en aquellos casos en que se establezca judicialmente que se ha tratado de legítima defensa. h) Prestación de servicios del Asegurado en las Fuerzas Armadas y/o funciones policiales, o de seguridad o vigilancia, de cualquier tipo. i) Participación en carreras, apuestas, competencias y desafíos que sean remunerados o sean la ocupación principal del Asegurado. j) Tratamientos médicos, fisioterapéuticos, quirúrgicos o anestésicos. k) Riesgos nucleares o atómicos, fisión o fusión nuclear, o contaminación radioactiva. l) Movimientos sísmicos desde el grado 8 inclusive de la escala modificada de Mercalli, determinado por el Servicio Sismológico de la Universidad de Chile. m) Haber participado o haberse visto envuelto el Asegurado, en calidad de autor o cómplice, en acciones o actos delictuosos, infracciones a las leyes, ordenanzas y reglamentos públicos. ARTÍCULO 5º: AGRAVACIÓN O ALTERACIÓN DEL RIESGO Por tratarse de un seguro de accidentes personales, regirán las reglas establecidas en el Artículo N 526 del Código de Comercio, sobre agravación de riesgos asegurados. Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 7 de 21
8 Siempre se considerará como una agravación del riesgo, el hecho que el Asegurado cambie su ocupación por otra, o inicie una, cuando la nueva ocupación sea clasificada como riesgosa por la Compañía Aseguradora, de acuerdo a los términos de las letras d), e), h), i), del Artículo 4 de esta póliza. Siempre se considerará como una agravación del riesgo, el hecho de cambiar el Asegurado su país de residencia, con respecto a aquél que tenía al momento de contratar el seguro, o bien el último que haya sido debidamente informado a la Compañía Aseguradora. Asimismo, siempre se considerará como una agravación del riesgo, el hecho de viajar el Asegurado al extranjero, permaneciendo fuera de su país de residencia por más de 60 días consecutivos, salvo autorización expresa, previa y por escrito de la Compañía Aseguradora. ARTÍCULO 6º: OBLIGACIONES DEL ASEGURADO Son obligaciones del Asegurado las señaladas en el Artículo N 524 del Código de Comercio, esto es: 1º Declarar sinceramente todas las circunstancias que solicite el Asegurador para identificar la cosa asegurada y apreciar la extensión de los riesgos; 2 Informar, a requerimiento del Asegurador, sobre la existencia de otros seguros que amparen el mismo objeto; 3 Pagar la prima en la forma y época pactadas; 4 Emplear el cuidado y celo de un diligente padre de familia para prevenir el siniestro; 5 No agravar el riesgo y dar noticia al Asegurador sobre las circunstancias que lleguen a su conocimiento y que reúnan las características señaladas en el artículo 526 del Código de Comercio; 6 En caso de siniestro, tomar todas las providencias necesarias para salvar la cosa asegurada o para conservar sus restos; 7 Notificar al Asegurador, tan pronto sea posible una vez tomado conocimiento, de la ocurrencia de cualquier hecho que pueda constituir o constituya un siniestro; y 8 Acreditar la ocurrencia del siniestro denunciado, y declarar fielmente y sin reticencia, sus circunstancias y consecuencias. El Asegurador deberá reembolsar los gastos en que razonablemente haya incurrido el Asegurado para cumplir las obligaciones expresadas en el número 6 y, en caso de siniestro inminente, también la que prescribe el número 4º. El reembolso no podrá exceder la suma asegurada. Si el tomador del seguro y el Asegurado son personas distintas, corresponde al tomador el cumplimiento de las obligaciones del contrato, salvo aquellas que por su naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado. Las obligaciones del tomador podrán ser cumplidas supletoriamente por el Asegurado. ARTÍCULO 7º: DECLARACIONES DEL ASEGURADO La veracidad de las declaraciones hechas por el Contratante o por el Asegurado en la solicitud de seguro, en sus documentos accesorios y complementarios; en las grabaciones telefónicas cuando la contratación se realice por medio de sistemas de telefonía u otros análogos o de comunicación a distancia o por medios remotos; cuando éstos correspondan; y en el reconocimiento médico a que hubiere lugar; constituye condición de validez de este contrato de seguro. Cualquiera reticencia, declaración falsa o inexacta relativa al estado de salud, ocupación, actividades y deportes riesgosos del Asegurado, que habiendo sido consultadas por el Asegurador, puedan influir sustancialmente en la apreciación del riesgo, o de cualquiera circunstancia que conocida por el Asegurador, pudiera retraerle de la celebración del contrato o producir alguna modificación sustancial en sus condiciones, faculta al Asegurador para poner término anticipado al contrato y rechazar el pago de la indemnización reclamada, sin perjuicio del derecho para pedir la nulidad del contrato, todo ello en conformidad al Artículo N 525 del Código de Comercio. Serán aplicables las disposiciones contenidas en el Artículo N 525 del Código de Comercio sobre declaración sobre el estado del riesgo. ARTÍCULO 8º: PRIMAS Y EFECTOS DEL NO PAGO DE LA PRIMA El monto de la prima de este seguro, o su forma de determinarla, así como las frecuencias, fechas y modalidades de pago, serán los definidos en las Condiciones Particulares. El Contratante estará obligado a pagar la prima al Asegurador de acuerdo al convenio que resulte de lo anterior. El Contratante deberá pagar la prima en las oficinas del Asegurador o en los lugares que éste designe. La prima también podrá pagarse mediante cargos automáticos o según otras modalidades de pago que el Asegurador Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 8 de 21
9 podrá poner a disposición del Contratante. La prima se entenderá pagada únicamente cuando su valor total haya sido efectivamente percibido por el Asegurador. El Asegurador no será responsable por las omisiones o faltas de diligencia que no le sean imputables y que produzcan atraso en el pago de la prima, aunque éste se efectúe mediante algún cargo o descuento convenido. En caso de no poder concretarse el cargo pactado en el medio de pago señalado por el Contratante, por causas no imputables al Asegurador, la prima correspondiente se considerará simplemente como no pagada, no siendo deber de informar este hecho por parte del Asegurador al Contratante, ni existiendo responsabilidad posterior alguna para el Asegurador. Para el pago de la prima se concede un plazo de gracia, que será de quince (15) días contados desde la fecha en que debió pagarse. Expirado este plazo, el Asegurador enviará al Contratante una comunicación para efectos de dar término a la póliza. La vigencia de la póliza terminará una vez que transcurran quince (15) días contados desde la fecha de envío de tal comunicación, y dará derecho al Asegurador para exigir que se le pague la prima devengada hasta la fecha de la terminación, más los gastos de formalización del contrato. El Asegurador podrá, a su sola voluntad, permitir que la póliza permanezca vigente por un periodo mayor al indicado. Producida la terminación, la responsabilidad del Asegurador por los siniestros posteriores cesará de pleno derecho, sin necesidad de declaración judicial alguna. La circunstancia de haber recibido pago de todo o parte de la prima atrasada, o de haber desistido de la resolución, no significará que el Asegurador renuncie a su derecho de poner nuevamente en práctica el mecanismo de la resolución descrito en este Artículo, cada vez que se produzca un nuevo atraso en el pago de todo o parte de la prima. ARTÍCULO 9º: VIGENCIA DE LA PÓLIZA Tanto el inicio de vigencia de este seguro como su duración o fecha de fin de vigencia, serán los indicados en las Condiciones Particulares de la póliza con el respectivo carácter. ARTÍCULO 10º: DERECHO A RETRACTACIÓN PARA EL CASO EN QUE EL SEGURO SE HAYA CONTRATADO A DISTANCIA En el evento que este seguro se celebre por medios de comunicación a distancia, el Asegurado o Contratante tendrá la facultad de retractarse del seguro, sin expresión de causa ni cargo alguno, en el plazo de diez días, contado desde que reciba la póliza, teniendo el derecho a la devolución de la prima que hubiere pagado. Este derecho no podrá ser ejercido si se hubiere verificado un siniestro. La retractación deberá comunicarse, al Asegurador o Corredor de Seguros que intermedie el seguro, por cualquier medio que permita acreditar la expresión fehaciente de voluntad. Si la retractación se produce con posterioridad al pago de la prima respectiva, la restitución de su importe íntegro, se realizará y pondrá a disposición del interesado en las oficinas de la Compañía Aseguradora. Las disposiciones referidas en esta cláusula se aplicarán también a todas las coberturas adicionales que se contraten en forma conjunta o en forma posterior a este seguro. ARTÍCULO 11º: MONEDA Y REAJUSTE DE VALORES Los capitales asegurados, las primas y demás valores correspondientes a esta póliza están expresados en unidades de fomento (U.F.). El valor de la unidad de fomento que se considerará para el pago de las primas y beneficios será el vigente al momento del pago efectivo de las mismas. En el evento que no se determinare el valor de la unidad de fomento por la autoridad competente, el Asegurador podrá modificar la reajustabilidad del presente contrato a otra unidad o sistema de reajustabilidad autorizado por la Superintendencia de Valores y Seguros conforme al D.F.L. 251, de Hacienda, de Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 9 de 21
10 Para tal efecto, dentro de un plazo no mayor a los 30 días siguientes al término de la vigencia de la Unidad de Fomento, el Asegurador deberá notificar al Contratante la nueva unidad o sistema de reajustabilidad elegido, mediante carta certificada dirigida al domicilio registrado en esta Póliza. La reajustabilidad del contrato se entenderá modificada desde la fecha que el Contratante acepte la nueva unidad. En caso que el Contratante no aceptare la nueva unidad, se entenderá que solicita la terminación del seguro. La nueva unidad determinada por la Superintendencia de Valores y Seguros regirá provisoriamente para todos los efectos de este contrato, entre la fecha de la resolución que la apruebe y la indicada en los incisos precedentes. ARTÍCULO 12º: DERECHOS SOBRE LA PÓLIZA Para los efectos del Artículo N 522 del Código de Comercio, esta póliza tendrá el carácter de nominativa. Todos los derechos, facultades, opciones y obligaciones conferidos bajo esta póliza y que no pertenecen a la Compañía Aseguradora, estarán reservados al Contratante, salvo que en las Condiciones Particulares se hubiere convenido lo contrario. Si el Contratante falleciere estando esta póliza en vigencia, se producirá la terminación del contrato, a menos que el Asegurado, si fuese persona distinta, se hiciere cargo de sus obligaciones antes del término del período de gracia conferido para el pago de la prima, y en tal caso ejercerá también los derechos, facultades y opciones que esta póliza reconoce al Contratante, ocupando su lugar para todos los efectos del contrato. ARTÍCULO 13º: DESIGNACIÓN Y CAMBIO DE BENEFICIARIOS Se tendrá como Beneficiario y tendrá derecho para cobrar el importe de este seguro en caso de fallecimiento del Asegurado, a la o las personas cuyos nombres están indicados con tal carácter en las Condiciones Particulares de esta póliza. El Contratante podrá instituir como Beneficiario a cualquier persona. Si se designare a dos o más Beneficiarios, se entenderá que lo son por partes iguales, con derecho a acrecer, salvo estipulación expresa en contrario. Si no designa a una persona determinada o habiéndola designado, ésta no le sobrevive, se entenderá que instituye como tales a su cónyuge, y en su defecto, a los herederos legales del Asegurado, por partes iguales. El Asegurador pagará válidamente a los Beneficiarios de esta póliza, y con ello quedará liberado de sus obligaciones. ARTÍCULO 14º: DENUNCIA DE SINIESTROS Los Beneficiarios podrán reclamar el pago del seguro dentro del plazo de 4 años contados desde que el Beneficiario tuvo conocimiento de la existencia de su derecho, pero en ningún caso dicho plazo podrá exceder de 10 años contados desde la fecha del accidente, conforme lo dispuesto en el Artículo N 541 del Código de Comercio. En caso de siniestro y a pedido de la Compañía Aseguradora, los reclamantes del seguro deberán llenar el formulario que ésta les entregue para estos efectos. Asimismo, deberán proporcionar a la Compañía Aseguradora, a pedido de ésta, los antecedentes que dispongan o puedan disponer, y que sean necesarios para establecer si el evento denunciado efectivamente lo hace responsable del pago del siniestro, tales como una descripción o relación de los hechos, parte policial, informe de autopsia, entre otros. El Contratante, o los Beneficiarios, según sea el caso, deberán facilitar a la Compañía Aseguradora todos los informes que les sean pedidos a fin de indagar y aclarar las causas y circunstancias del accidente. ARTÍCULO 15º: PAGO DE SINIESTROS Acreditada la ocurrencia del siniestro, el Asegurador pagará el monto respectivo en el plazo máximo de diez días contados desde la presentación de la documentación requerida. El pago del seguro se hará al Beneficiario señalado en la póliza. Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 10 de 21
11 ARTÍCULO 16º: TERMINACIÓN Este seguro terminará, en el momento que suceda alguno de los siguientes hechos: a) Fallecimiento del Asegurado. b) Cumplimiento del plazo o duración del seguro señalado en las Condiciones Particulares. Si en ellas nada se dijere, el seguro terminará cuando el Asegurado cumpla sesenta y cinco (65) años de edad. c) Por no pago de la prima, de acuerdo a lo previsto en el Artículo N 528 del Código de Comercio y en estas Condiciones Generales. d) Si el interés asegurable dejare de existir, de acuerdo a lo previsto en los Artículos N 520 y N 589 del Código de Comercio. El pago de la prima después de haber quedado sin efecto este seguro, no dará derecho, en ningún caso, a la indemnización por un accidente que se produzca con posterioridad a esa fecha. En tal caso, la prima simplemente será devuelta, sin intereses. ARTÍCULO 17º: REHABILITACIÓN Cuando el término de la póliza se produzca por la causal descrita en la letra c) del Artículo anterior, el Contratante podrá solicitar su rehabilitación dentro del plazo que se determina en las Condiciones Particulares. Para tal efecto deberá presentar una solicitud escrita al Asegurador, debiendo acreditar que reúne las condiciones de asegurabilidad que éste le exija y pagar el cargo de rehabilitación estipulado en las Condiciones Particulares de la póliza, pudiendo el Asegurador aceptarla o no. ARTÍCULO 18º: ENTREGA DE LA PÓLIZA El Asegurador podrá entregar al Contratante el texto de la póliza a través del correo electrónico o domicilio indicado en las Condiciones Particulares de la póliza, en un plazo no mayor a cinco días hábiles desde el perfeccionamiento del seguro. El Contratante podrá en cualquier momento durante la vigencia de la póliza, modificar la dirección de su domicilio o de su correo electrónico, mediante carta simple o certificada o en forma presencial a través de los formularios de endoso definidos para estos efectos, o bien, mediante cualquier otra modalidad fehaciente de comunicación prevista en las Condiciones Particulares, pudiendo convenirse cualquier otra modalidad de comunicación a distancia, que permita ser debidamente registrada. ARTÍCULO 19 : COMUNICACIÓN ENTRE LAS PARTES Para los efectos del presente contrato de seguro, cualquier aviso u otra comunicación que se requiera hacer a la contraparte, se deberá realizar por escrito o por los medios remotos que se indiquen en las Condiciones Particulares de la póliza. Se entenderá que una comunicación se realiza por escrito si se envía por carta remitida por mano o por correo ordinario y que es efectuada por correo electrónico cuando se remite por medios de comunicación electrónica o digital. La comunicación se enviará al domicilio o correo electrónico indicado en las Condiciones Particulares de la póliza. El Contratante podrá en cualquier momento durante la vigencia de la póliza, modificar la dirección de su domicilio o de su correo electrónico, mediante carta simple o certificada o en forma presencial a través de los formularios de endoso definidos para estos efectos, o bien, mediante cualquier otra modalidad fehaciente de comunicación prevista en las Condiciones Particulares, pudiendo convenirse cualquier otra modalidad de comunicación a distancia, que permita ser debidamente registrada. Para los efectos del presente contrato, cualquier notificación, aviso u otra comunicación entregada por mano o por correo electrónico se considera efectuada el mismo día en que se recibe, en tanto que, aquellos enviados por correo ordinario o certificado se considerarán practicados al tercer día hábil contado desde la fecha de recepción por la oficina de Correos respectiva. ARTÍCULO 20 : ARBITRAJE Cualquier dificultad que se suscite entre el Asegurado, el Contratante o el Beneficiario, según corresponda, y el Asegurador en relación con el contrato de seguro de que da cuenta esta póliza, o con motivo de la interpretación o aplicación de sus Condiciones Generales o Particulares, su cumplimiento o incumplimiento, Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 11 de 21
12 o sobre cualquiera indemnización u obligación referente a la misma, será resuelto en la forma prevista en el Artículo N 543 del Código de Comercio. No obstante lo estipulado precedentemente, el Asegurado, el Contratante o el Beneficiario, según corresponda, podrá, por sí solo y en cualquier momento, someter al arbitraje de la Superintendencia de Valores y Seguros las dificultades que se susciten con el Asegurador cuando el monto de los daños reclamados no sea superior a 120 unidades de fomento, de conformidad a lo dispuesto en la letra i) del Artículo N 3 del Decreto con Fuerza de Ley Nº 251, de Hacienda, de ARTÍCULO 21 : DOMICILIO DEL CONTRATO Para todos los efectos legales del presente contrato de seguro, las partes señalan como domicilio el que aparece detallado con tal carácter en las Condiciones Particulares de la póliza, lo que no obsta a lo previsto en el Artículo N 543 del Código de Comercio. ARTÍCULO 22 : CLÁUSULAS ADICIONALES Las cláusulas adicionales que se contraten en forma accesoria con esta póliza complementan o amplían la cobertura establecida en ella, pudiendo, ciertos adicionales, con motivo del pago de las indemnizaciones contempladas en ellos, provocar el término anticipado de la póliza o la pérdida de derechos en ellas contemplados, cuando dichos efectos están previstos en los adicionales respectivos. Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 12 de 21
13 2.2.- CONDICIONES GENERALES INVALIDEZ ACCIDENTAL Las condiciones generales de este producto, para la cobertura adicional y optativa de invalidez accidental, han sido depositadas en la Superintendencia de Valores y Seguros (en adelante, SVS ) bajo el código CAD y pueden ser consultadas libremente en el sitio web de la SVS. Estas condiciones generales se han insertado íntegramente en la ficha para facilitar la lectura por parte del cliente. IMPORTANTE: La cobertura de invalidez accidental es adicional y opcional, y por lo tanto solo estará vigente cuando sea efectivamente contratada por el cliente. CLÁUSULA ADICIONAL DE INVALIDEZ ACCIDENTAL Incorporado al Depósito de Pólizas bajo el código CAD ARTÍCULO 1º: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO Esta cláusula adicional es parte integrante y accesoria del seguro principal de la póliza y se regirá, en todo lo que no esté expresamente estipulado en ésta, por las Condiciones Generales de la misma. ARTÍCULO 2º: COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA La Compañía Aseguradora pagará al Asegurado los porcentajes que se indican a continuación, sobre el capital asegurado señalado en las Condiciones Particulares, si el Asegurado sufre lesiones que le provoquen algunas de las siguientes formas y porcentajes de invalidez, que sean consecuencia directa e inmediata de un accidente y que se manifiesten en forma inequívoca dentro del plazo de tres (3) meses contados desde la fecha del accidente. Ello, siempre y cuando el accidente haya ocurrido durante la vigencia de la póliza y por causas que no impliquen su exposición a riesgos mayores, considerando como tales los que se encuentran excluidos de cobertura en el Artículo N 4 de estas Condiciones Generales: 1. El 100% por la pérdida total de: - la visión de ambos ojos, o - ambos brazos o ambas manos, o - ambas piernas o ambos pies, o - una mano y un pie. 2. El 50% por la pérdida total de: - la audición completa de ambos oídos, o - un brazo, o - una mano, o - una pierna, o - un pie, o - La visión de un ojo en caso de que el Asegurado ya hubiese tenido ceguera total del otro, antes de contratar esta cláusula adicional. 3. El 35% por la pérdida total de la visión de un ojo en caso que no existiere ceguera total del otro, antes de contratar esta cláusula adicional. 4. El 25% por la pérdida total de la audición completa de un oído en caso de que el Asegurado ya hubiese tenido sordera total del otro, antes de contratar este adicional. 5. El 20% por la pérdida total del dedo pulgar derecho o izquierdo. 6. El 15% por la pérdida total del dedo índice derecho o izquierdo. 7. El 13% por la pérdida total de la audición completa de un oído. 8. El 5% por la pérdida total de cualquiera de los otros dedos de la mano, no mencionados anteriormente. Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 13 de 21
14 9. EL 3% por la pérdida total de un dedo (ortejo) del pie. 10. La pérdida de cada falange, se calculará en forma proporcional en función de falanges que tenga el dedo. La indemnización por la pérdida total o parcial de varios dedos, se determinará sumando el porcentaje asignado a cada uno de los dedos o falanges perdidos. 11. El 100% en aquellos casos de invalidez, no contemplado precedentemente y que produzca al Asegurado una pérdida total o el debilitamiento de sus fuerzas físicas o intelectuales de, a lo menos, un ochenta por ciento (80%) de su capacidad de trabajo. Lo anterior será evaluado conforme a las "Normas para la evaluación y calificación del grado de invalidez de los trabajadores afiliados al nuevo sistema de pensiones", regulado por el D.L. Nº de 1980, siguiéndose en todo caso el procedimiento establecido en estas Condiciones Generales. En caso de ocurrir más de un accidente, los porcentajes a indemnizar se calcularán aplicando los porcentajes indicados, sobre el capital asegurado y no sobre el saldo después de pagadas indemnizaciones anteriores. Sin embargo, el total de indemnizaciones provenientes de la invalidez por uno o más accidentes ocurridos durante la vigencia de esta cláusula adicional, no podrá en ningún caso exceder el 100% del capital asegurado por concepto de esta cláusula adicional. Si el Asegurado declarado inválido, luego falleciera como consecuencia del mismo accidente, las sumas que se hayan pagado en virtud de la presente cláusula adicional, se imputarán a las que corresponda pagar por concepto del Seguro de Muerte Accidental, en el evento que ambos seguros se hubieran contratado conjuntamente. Lo anterior no se aplicará si el Asegurado falleciere a consecuencia de otro accidente posterior. Es condición esencial para que proceda el pago de la indemnización de este seguro, que la invalidez sobreviniente sea efecto directo de un accidente. No serán considerados como accidentes las amputaciones que se realicen en una intervención quirúrgica, que haya sido planificada y consentida por el Asegurado, como parte de un tratamiento médico, cualquiera sea su fin. Asimismo, es condición para que proceda el pago de la indemnización de este seguro, que la invalidez sobrevenga, se configure y se verifique de manera inequívoca, dentro del plazo máximo de tres (3) meses, contados desde la fecha que se produjo el accidente. ARTÍCULO 3º: DEFINICIONES Para los efectos de este adicional se entiende por: a) Accidente: Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de un modo violento que afecte el organismo del Asegurado, ocasionándole una o más lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles, y también los casos de lesiones internas o inmersión reveladas por los exámenes correspondientes. Se considerarán comprendidos dentro de la definición anterior, los accidentes que resulten como consecuencia de acciones tendientes a intentar salvar vidas humanas. No se considerará como accidente los hechos que sean consecuencia de ataques cardíacos, epilépticos, enfermedades vasculares, trastornos mentales, desvanecimientos o sonambulismo que sufra el Asegurado. Asimismo, tampoco se considerará como accidente las consecuencias, previstas o imprevistas, de tratamientos médicos, fisioterapéuticos, quirúrgicos o anestésicos. b) Pérdida Total: La separación completa y en forma definitiva y permanente de un miembro u órgano respecto del organismo al cual pertenece, o también su pérdida funcional absoluta. c) Pérdida Funcional Absoluta: La ausencia definitiva, total y permanente de toda capacidad de función o fisiología de el o los órganos o miembros comprendidos, sin implicar su eliminación del organismo al cual pertenece. d) Miembro: Largos apéndices anexos al tronco destinados a ejecutar los grandes movimientos de la locomoción y prensión. e) Órgano: Entidad anatómicamente independiente y siempre específica. Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 14 de 21
15 ARTÍCULO 4º: EXCLUSIONES Para esta cláusula adicional quedan excluidas de cobertura todas aquéllas situaciones y circunstancias que se establecen como exclusiones para el seguro principal, en sus respectivas Condiciones Generales. Además de lo anterior, se excluye de cobertura la invalidez que sea consecuencia de: a) Intento de suicidio, automutilación, autolesión, ya sea que se hubiere cometido en estado de lucidez o no, cualquiera sea la época en que ocurra. b) Lesiones inferidas al Asegurado por sí mismo o por terceros con su consentimiento. c) Lesiones que ocurran con ocasión de la comisión de delitos u otra empresa criminal, así como la conducción de vehículos en estado de ebriedad o bajo los efectos de alucinógenos. Para estos efectos, se entenderá por estado de ebriedad, cuando la dosificación sea igual o superior a 0,8 gramos por mil de alcohol en la sangre o en el organismo. ARTÍCULO 5º: DENUNCIA DE SINIESTROS Sin perjuicio de lo señalado en las Condiciones Generales de la póliza principal, para efectos de esta cláusula adicional, el Asegurado o cualquier persona que lo represente deberá dar aviso por escrito a la Compañía Aseguradora de la ocurrencia del accidente, tan pronto como sea posible, y en cualquier caso dentro del plazo de treinta (30) días contados desde la fecha del accidente. El no cumplimiento de este plazo hará perder el derecho a indemnización por esta cláusula adicional, liberando al Asegurador del pago del seguro por dicho siniestro, salvo circunstancia de fuerza mayor, la que deberá ser acreditada por el Asegurado; y en tal caso la exoneración en el cumplimiento del plazo se aplicará únicamente para el lapso en que duró la circunstancia de fuerza mayor. Asimismo, se deberá presentar a la Compañía Aseguradora los antecedentes relativos al siniestro, que den cuenta de la invalidez, dentro de los seis (6) meses contados desde la fecha del accidente. El incumplimiento o presentación extemporánea de los antecedentes requeridos conforme a esta cláusula adicional, o las Condiciones Generales de la póliza principal, y que digan relación con el riesgo cubierto bajo este adicional, hará perder los derechos del Asegurado o Beneficiarios, liberando a la Compañía Aseguradora del pago de la indemnización que habría correspondido bajo este adicional, salvo en caso de fuerza mayor, la que se deberá acreditar. La determinación de la invalidez se hará conforme al procedimiento definido en el Artículo N 6 de estas Condiciones Generales. En caso de siniestro y a pedido de la Compañía Aseguradora, el Asegurado o los reclamantes del seguro deberán llenar el formulario que ésta les entregue para estos efectos. Asimismo, deberán proporcionar a la Compañía Aseguradora, a pedido de ésta, los antecedentes que dispongan o puedan disponer, y que sean necesarios para establecer si el evento denunciado efectivamente lo hace responsable del pago del siniestro, tales como una descripción o relación de los hechos, parte policial, entre otros. El Contratante, o los Beneficiarios, según sea el caso, deberán facilitar a la Compañía Aseguradora todos los informes que les sean pedidos a fin de indagar y aclarar las causas y circunstancias del accidente Por otro lado, el Asegurado, deberá dar las facilidades y someterse a los exámenes y pruebas que la Compañía Aseguradora solicite para efectos de que ésta pueda determinar y verificar el grado de invalidez y efectividad de las lesiones originadas en el accidente. El costo será de cargo de la Compañía Aseguradora. ARTÍCULO 6º: DETERMINACIÓN DE LA INVALIDEZ La Compañía Aseguradora determinará si se ha producido la invalidez de un Asegurado, conforme a las pruebas presentadas y los exámenes requeridos, en su caso, señalados en el Artículo anterior, en un plazo máximo de 45 días contados desde que se reciban las pruebas y exámenes requeridos. El Asegurado, dentro de los diez (10) días siguientes a la comunicación de la determinación de la Compañía Aseguradora, podrá requerir que la invalidez sea evaluada por una Junta Médica compuesta por tres médicos cirujanos, elegidos por él, de entre una nómina de cinco o más médicos propuestos por la Compañía Aseguradora, los que deberán encontrarse ejerciendo, o que hayan ejercido por, al menos, un Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 15 de 21
16 año como miembros titulares de las Comisiones Médicas Regionales o de la Comisión Médica Central de la Superintendencia de Pensiones. La Junta Médica así definida, evaluará la invalidez del Asegurado, pronunciándose si se encuentra inválido en forma permanente, conforme a los conceptos descritos en esta cláusula adicional y a las "Normas para la evaluación y calificación del grado de invalidez de los trabajadores afiliados al nuevo sistema de pensiones", regulado por el D.L. N de 1980, determinando a su vez la fecha en que se produjo dicha invalidez. La señalada Junta Médica podrá someter al Asegurado a nuevos exámenes médicos que considere necesarios. Los costos que importe la señalada Junta Médica, incluyendo sus honorarios así como los nuevos exámenes médicos que requiera, serán soportados por partes iguales entre la Compañía Aseguradora y el Asegurado. La declaración de invalidez del Asegurado de algún organismo previsional o legal tendrá para los efectos de esta póliza, solo un valor meramente informativo y referencial. ARTÍCULO 7º: PAGO DE SINIESTROS Acreditada la ocurrencia del siniestro, el Asegurador pagará el monto respectivo en el plazo máximo de diez días contados desde la presentación de la documentación requerida. El pago del seguro se hará al Asegurado. ARTÍCULO 8º: TERMINACIÓN Esta cláusula adicional es parte integrante y accesoria del seguro principal de la póliza y por lo tanto será válida y regirá únicamente mientras el seguro convenido en ella lo sea y esté vigente, quedando sin efecto si el seguro principal llegare a terminar, por cualquier causa. Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 16 de 21
17 2.3.- CONDICIONES GENERALES REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE Las condiciones generales de este producto, para la cobertura adicional y optativa de reembolso de gastos médicos por accidente, han sido depositadas en la Superintendencia de Valores y Seguros (en adelante, SVS ) bajo el código CAD y pueden ser consultadas libremente en el sitio web de la SVS. Estas condiciones generales se han insertado íntegramente en la ficha para facilitar la lectura por parte del cliente. IMPORTANTE: La cobertura de reembolso de gastos médicos por accidente es adicional y opcional, y por lo tanto solo estará vigente cuando sea efectivamente contratada por el cliente. CLAUSULA ADICIONAL DE REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS POR ACCIDENTE Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código CAD ARTÍCULO 1º: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO Esta cláusula adicional es parte integrante y accesoria del seguro principal de la póliza y se regirá, en todo lo que no esté expresamente estipulado en ésta, por las Condiciones Generales de la misma. ARTÍCULO 2 : COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA La Compañía Aseguradora reembolsará al Asegurado los gastos por prestaciones médicas que sean producto de un accidente ocurrido dentro de la vigencia de la póliza, siempre y cuando: a) Sean Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados; b) Sean Gastos Médicos Efectivamente Incurridos por el Asegurado; c) Sean provenientes de hospitalización; honorarios de profesionales médicos; exámenes de laboratorio y radiología; procedimientos terapéuticos y de diagnóstico; derecho de pabellón, incluyendo los insumos utilizados dentro del pabellón y el uso de la unidad de tratamiento intensivo e intermedio; y d) El accidente sea consecuencia de causas que no impliquen su exposición a riesgos mayores, considerando como tales los que se encuentran excluidos de cobertura en el Artículo N 4 de estas Condiciones Generales. Es condición esencial para que surja la responsabilidad de la Compañía Aseguradora, que los gastos médicos correspondan a prestaciones de salud que se reciban en forma inmediata como consecuencia directa de las lesiones originadas por el accidente. En ningún caso se considerarán comprendidas en esta definición a las prestaciones de salud que se reciban con posterioridad a 90 días contados desde ocurrido el accidente. El presente adicional obliga a la Compañía Aseguradora, por cada accidente, al reembolso de los gastos médicos razonables y acostumbrados efectivamente incurridos, sólo hasta la concurrencia del monto asegurado por concepto de esta cláusula adicional, señalado en las Condiciones Particulares de la póliza. De manera que, todo gasto, o su fracción, que exceda el monto asegurado, no será reembolsado. Por otro lado, podrá pactarse un deducible por cada accidente, del que se dejará constancia en las Condiciones Particulares. Se entiende por deducible en este caso, el monto de los gastos médicos cubiertos por este adicional que serán siempre de cargo del Asegurado. Serán asegurados para efectos de esta cláusula adicional: 1) La persona que tiene la calidad de Asegurado en el seguro principal de esta póliza. 2) Podrán ser aseguradas personas que formen parte del grupo familiar del Asegurado definido en el número 1) anterior, siempre y cuando ello sea convenido entre las partes y se encuentren detalladas en la nómina de asegurados para este adicional, incluida en las Condiciones Particulares de la póliza. ARTÍCULO 3 : DEFINICIONES A) ACCIDENTE: Para todos los efectos de este adicional se entiende por accidente a un suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de un modo violento que afecte el organismo del Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 17 de 21
18 Asegurado, ocasionándole una o más lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles, y también los casos de lesiones internas o inmersión reveladas por los exámenes correspondientes. Se considerarán comprendidos dentro de esta definición los sucesos ocurridos al tratar de salvar vidas humanas. No se consideran como accidentes los hechos que sean consecuencias de ataques cardíacos, epilépticos, enfermedades vasculares, trastornos mentales, desvanecimientos o sonambulismo que sufra el Asegurado. B) GASTOS MÉDICOS RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS: Es el monto que habitualmente se cobra por prestaciones de carácter similar en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad, considerando además, que sean las prestaciones de salud que generalmente se suministran para el tratamiento de las lesiones; las características y nivel de los tratamientos y servicios otorgados; y el prestigio, experiencia y nivel profesional de las personas encargadas de la atención. No serán considerados como gastos razonables y acostumbrados, los siguientes: - Remedios, medicamentos, órtesis y prótesis; - La atención particular de enfermería; - Los traslados del Asegurado por una distancia mayor a 50 kilómetros; - Hospitalización para fines de reposo o psiquiátricos; - Hernias y sus consecuencias, sea cual fuere la causa que provenga; - La atención dental en general. C) GASTOS MÉDICOS EFECTIVAMENTE INCURRIDOS: Se entenderá por gastos médicos efectivamente incurridos, el costo efectivo de las prestaciones, servicios o tratamientos médicos, descontadas todas las sumas que sean o deban ser reembolsadas por los mismos conceptos, por parte de otras instituciones, por beneficios médicos o de salud, o de su financiamiento; entre los cuales se encuentran los siguientes: - Reembolsos del sistema ISAPRE; - Reembolsos del sistema FONASA; - Beneficios de salud de las Empresas o de sus Servicios de Bienestar; - Seguro Obligatorio de Accidentes Personales (S.O.A.P.); - Prestaciones de las Mutuales de Seguridad y entidades de la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, sus instituciones médicas o similares que otorguen tales beneficios o coberturas; - Otros seguros o beneficios de salud, convencionales o legales. El Asegurado tendrá la obligación de informar a la Compañía Aseguradora, ya sea al momento de contratar la póliza, al momento de denunciar los siniestros, o bien cuando la Compañía Aseguradora así lo requiera, la existencia o afiliación a cualesquiera de los beneficios o instituciones señalados precedentemente, para los efectos del Artículo N 550 del Código de Comercio. Asimismo, el Asegurado estará obligado a informar a la Compañía Aseguradora, al momento de denunciar un siniestro, la existencia y características de otros seguros que pudieren cubrir, en su totalidad o en parte, los mismos gastos que cubre esta cobertura adicional, a fin de que la Compañía Aseguradora pueda repetir contra las demás la cuota que les corresponda en la indemnización, conforme a lo señalado en el Artículo N 556 del Código de Comercio. ARTÍCULO 4 : EXCLUSIONES El presente adicional excluye de su cobertura y no cubre los gastos médicos que ocurran por o sean consecuencia de prestaciones de salud originadas por accidentes causados por alguno de los siguientes hechos: a) Intento de suicidio, automutilación, autolesión, ya sea que se hubiere cometido en estado de lucidez o no, cualquiera sea la época en que ocurra, lesiones inferidas al Asegurado por sí mismo o por Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 18 de 21
19 terceros con su consentimiento, lesiones que ocurran con ocasión de la comisión de delitos u otra empresa criminal. b) Guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones bélicas, sea que haya habido o no declaración de guerra, guerra civil, insurrección, sublevación, rebelión, sedición, revolución, conspiración o motín, sean o no de origen militar, o hechos que las leyes califican como delitos contra la seguridad interior del Estado. c) La participación del Asegurado en actos temerarios o en cualquier maniobra, experimento, exhibición, desafío o actividad notoriamente peligrosa, entendiendo por tales aquellas donde se pone en grave peligro la vida e integridad física de las personas. d) La realización o participación de una actividad, oficio o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellas actividades, oficios o deportes que constituyan una agravación del riesgo, que se requiera de medidas de protección o seguridad para realizarlos, o donde se ponga en grave peligro la vida o integridad física de las personas. A vía de ejemplo y sin que la enumeración sea taxativa o restrictiva sino que meramente enunciativa, se consideran como actividades riesgosas; el manejo de explosivos, minería subterránea, trabajos en altura o líneas de alta tensión y, como deportes riesgosos; el buceo o inmersión submarina, montañismo o escalada, alas delta, paracaidismo, carreras de caballos, automóviles y lanchas, así como el motociclismo, parapente, benji, canopy, rappel, rafting, kayak, boxeo, rodeo, polo, equitación. e) Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase, excepto como pasajero en uno operado por una empresa de transporte aéreo comercial, sobre una ruta establecida para el transporte de pasajeros sujeto a itinerario. f) Que el Asegurado se encuentre en estado de ebriedad o bajo los efectos de drogas o alucinógenos. Estos estados deberán ser calificados por la autoridad competente. g) Tratamientos médicos, fisioterapéuticos, quirúrgicos o anestésicos. h) Fisión o fusión nuclear o contaminación radioactiva. Asimismo, se entiende que rigen para esta cláusula adicional las exclusiones establecidas en las Condiciones Generales del seguro principal de la póliza. ARTÍCULO 5 : RIESGOS CUBIERTOS BAJO ESTIPULACIÓN EXPRESA La Compañía Aseguradora cubrirá los accidentes que afecten al Asegurado como consecuencia directa del desempeño o práctica de actividades, oficios, deportes o viajes riesgosos excluidos en el Artículo anterior letras d) y e), cuando estos hayan sido declarados por el Asegurado y aceptados por la Compañía Aseguradora con el pago de la extraprima respectiva, dejándose constancia en las Condiciones Particulares de la póliza. ARTÍCULO 6º: AGRAVACIÓN O ALTERACIÓN DEL RIESGO Por tratarse de un seguro de accidentes personales, regirán las reglas establecidas en el Artículo N 526 del Código de Comercio, sobre agravación de riesgos asegurados. ARTÍCULO 7º: DENUNCIA DE SINIESTROS Sin perjuicio de lo señalado en las Condiciones Generales de la póliza principal, el Asegurado o los beneficiarios, en su caso, deberán dar aviso por escrito a la Compañía Aseguradora de la ocurrencia del accidente dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de éste. Asimismo, deberá presentar a la Compañía Aseguradora los antecedentes relativos al siniestro dentro de los sesenta (60) días contados desde igual fecha. El incumplimiento o presentación extemporánea de los antecedentes requeridos conforme a esta cláusula adicional, o las Condiciones Generales de la póliza principal, y que digan relación con el riesgo cubierto bajo este adicional, hará perder los derechos del Asegurado o los beneficiarios, liberando a la Compañía Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 19 de 21
20 Aseguradora del pago de la indemnización que habría correspondido bajo este adicional, salvo en caso de fuerza mayor. Para efectos de la acreditación del siniestro, a pedido de la Compañía Aseguradora, los reclamantes del seguro deberán llenar el formulario que ésta les entregue para estos efectos y deberán proporcionar a la Compañía Aseguradora, a pedido de ésta, los antecedentes que dispongan o puedan disponer, y que sean necesarios para establecer si el evento denunciado efectivamente lo hace responsable del pago del siniestro. El Asegurado o el beneficiario deberán facilitar a la Compañía Aseguradora todos los informes que les sean pedidos a fin de indagar y aclarar las causas y consecuencias del accidente. Asimismo, el Asegurado deberá dar las facilidades y someterse a los exámenes y pruebas que la Compañía Aseguradora solicite para efectos de determinar y verificar las lesiones originadas en el accidente. El costo de éstos será de cargo de la Compañía Aseguradora. Para efectos de la correcta determinación del monto a reembolsar bajo esta cobertura adicional, será necesaria la presentación por parte del Asegurado, de los recibos, boletas o facturas originales comprobatorias de los gastos efectuados; copia de bonos, órdenes de atención, programas médicos u otros documentos que acrediten el gasto incurrido y su cancelación; como asimismo, en su caso, los que acrediten el pago o el reembolso de todo o parte de ellos por parte de otras entidades, instituciones o aseguradoras. La Compañía Aseguradora podrá solicitar, a quienes reclamen el seguro, los documentos adicionales que estime necesarios a efectos de determinar correctamente el monto a reembolsar. ARTÍCULO 8º: PAGO DE SINIESTROS Acreditada la ocurrencia del siniestro y determinado su monto, el Asegurador pagará el monto respectivo en el plazo máximo de diez días contados desde la presentación de la documentación requerida. El pago se realizará al Asegurado. ARTÍCULO 9 : TERMINACIÓN Esta cláusula adicional es parte integrante y accesoria del seguro principal de la póliza y por lo tanto será válida y regirá mientras el seguro convenido en ella lo sea y esté vigente, quedando sin efecto: a) Por terminación anticipada del seguro principal o de la cobertura para algún Asegurado. En este último caso, sólo terminará la cobertura para dicho Asegurado. b) Por rescate o transformación del seguro principal de la póliza en seguro saldado o en seguro prorrogado, cuando estos derechos estén contemplados en ésta. c) Cuando el Asegurado comience a percibir los beneficios de alguna cláusula adicional de invalidez que contemple exoneración de pago de primas o el pago anticipado del capital del seguro principal, en caso de haber sido contratado. d) A partir de la fecha en que el Asegurado cumpla sesenta y cinco (65) años de edad o la edad de término de este adicional señalado expresamente en las Condiciones Particulares. e) Por no pago de la prima, de acuerdo a lo previsto en el Artículo N 528 del Código de Comercio. f) Si el interés asegurable dejare de existir, de acuerdo a lo previsto en los Artículos N 520 y N 589 del Código de Comercio. El pago de la prima después de haber quedado sin efecto este adicional, no dará derecho, en ningún caso, al reembolso de los gastos médicos generados por un accidente que se produzca con posterioridad a esa fecha. En tal caso la prima proporcional a esta cobertura será devuelta en los términos establecidos en el seguro principal. Ficha de Información Seguro de Accidentes Personales Versión de 08-abr Página 20 de 21

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