Source: http://ra-holzmeier-medizinrecht.de/fettabsaugung-liposuktion-kostenuebernahme-krankenkassen-erprobungsstudie-gemeinsamer-bundesausschuss-gba-bewertungsverfahren.html
Timestamp: 2019-04-19 11:06:13+00:00

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Immer häufiger werden Fettabsaugungen - sogenannte Liposuktionsbehandlungen - zum Gegenstand rechtlicher Auseinandersetzungen mit den Krankenkassen. Die Fachärzte, die diese Behandlungsmethode als Therapie des Lipödems (krankhafte Fettverteilungsstörung) empfehlen und zu Recht anderen, nämlich den herkömmlichen Methoden vorziehen, greifen auf eine immer breitere medizinische Wissens- und Erfahrungslage zurück. Die Krankenkassen hingegen berufen sich bei Ablehnung der Kostenübernahme auf das Fehlen einer positiven Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA). An dieser Entscheidungspraxis hat sich auch in den letzten Jahren nichts geändert:
1) das Methodenbewertungsverfahren beim GBA ist noch immer nicht abgeschlossen, 2) die "Neu"-Regelung in § 137 c III SGB V unterliegt nicht geringen Auslegungs- und Anwendungsschwierigkeiten und 3) verkleinert bzw. schließt die Entscheidung des BSG vom 24.04.2018, B 1 KR 10/17 R, das ohnehin schon sehr kleine Nadelöhr zur Liposuktionsbehandlung.
Erprobungsstudie "Liposuktion"
Mit Beschluss vom 20.07.2017 hat der GBA entschieden, "das Beratungsverfahren zur Richtlinie zur Erprobung gemäß § 137e SGB V der Liposuktion bei Lipödem einzuleiten". Der Beschluss gilt bis zum 30.09.2022.
Damit ist zunächst das weitere Bewertungsverfahren ausgesetzt und die Entscheidung darüber, ob diese Behandlung in den gesetzlichen Leistungskatalog aufgenommen wird, rückt damit noch einmal in weitere Ferne - soweit die schlechte Nachricht für alle am Lipödem erkrankten, gesetzlichen Versicherten.
Aber eine positive Nachricht war in dem o. g. GBA-Beschluss auch enthalten: Die Erprobungsstudie in Gestalt einer Anwendungsuntersuchung unterliegt festgeschriebenen formellen und inhaltlichen Kriterien; sie soll die bisher vorhandene Evidenz vervollständigen und bewerten helfen. GKV-Versicherte können bei ihrer Krankenkasse die Aufnahme in die Studie beantragen und auf diese Weise möglicherweise in den Genuss der begehrten Behandlung kommen. Allerdings befinden sich die Kriterien zur Aufnahme in die und zur Durchführung der Erprobungsstudie noch in der Entwicklung.
Lipödem des Grades II = anerkannte Krankheit
In den letzten Jahren ist das Krankheitsbild des Lipödems von den Fachmedizinern eindeutig definiert worden und es lassen sich nunmehr anhand feststehender Kriterien verschiedene Grade diagnostizieren. Beim Lipödem handelt es sich um eine krankhafte, örtlich abgrenzbare Ansammlung von Fett. Ab einem bestimmten Grad drückt des Fett-Ödem auf das umgebende Gewebe, auf Gefäße, Lymphbahnen und Nerven. Die dadurch ausgelösten Symptome haben Krankheitswert.
Während noch vor ein paar Jahren die Fettabsaugung ausschließlich als sogenannte "Schönheitsoperation" galt, wird sie heute als medizinisch notwendige Therapie beim Lipödem auf immer breiterer Erkenntnislage ärztlich empfohlen.
Krankenkassen: Kostenübernahme abgelehnt!
Die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung lehnen jedoch nahezu regelmäßig die Kostenübernahme für die indizierte Liposuktion ab. Begründung: das Lipödem könne auch konservativ behandelt werden; die (zumeist weiblichen) Betroffenen hätten noch nicht alle anderen zur Verfügung stehenden Maßnahmen ergriffen, z. B. eine therapeutisch begleitete Gewichtsreduktion. Die von den Kassen aufgeführten Ablehnungsgründe münden zumeist in der abschließenden und zusammenfassenden Argumentation, dass der GBA keine positive Bewertung für diese Behandlung abgegeben habe.
Zwischenzeitlich konnte man Hoffnung aus einer obergerichtlichen Entscheidung schöpfen: mit Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 05.02.2013 (L 1 KR 391/12) haben die Richter darauf hingewiesen, dass es bei neuen Behandlungsmethoden (und als solche gilt die Liposuktion zu therapeutischen Zwecken) nur im ambulanten Bereich ein grundsätzliches Verbot mit Erlaubnisvorbehalt bestehe; bei der therapeutischen Fettabsaugung im Krankenhaus dürften die Krankenkassen die Kostenübernahme nur dann ablehnen, wenn keine negative Stellungnahme des Gemeinsamen Bundesausschusses gegeben sei. Dies ist bei der Liposuktion (noch) nicht der Fall.
Das höchste deutsche Sozialgericht, das Bundessozialgericht (BSG), hat allgemein zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen auch die Liposuktion zu zählen ist, schon seit längerem klargestellt, dass im Rahmen von § 137 c SGB V eine umfassende, aussagekräftige und belastbare Studienlage, die höchsten wissenschaftlichen Anforderungen genügt, gegeben sein müsse. Erst danach dürften die Kassen die stationäre Behandlung genehmigen. Eine solche Studienlage sei aufgrund der jeweiligen Verfahren beim GBA (noch) nicht gegeben.
Auch die o. g. Entscheidung des 1. BSG-Senates zur Liposuktionsbehandlung - B 1 KR 10/17 R - gestaltet den Weg in die GKV-Behandlung nicht einfacher. Einer der wesentlichen Aussagen des Urteils vom 24.04.2018 lautet: "Eine Behandlungsmethode gehört auch im Krankenhaus grundsätzlich erst zum Leistungsumfang der GKV, wenn die Erprobung abgeschlossen ist und über Qualität und Wirkungsweise ... zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können" (nachzulesen auch in: NZS 2018, 694 ff.). Unter Verweis auf das gesetzliche Qualitätsgebot zum Schutz der Versicherten hat der 1. Senat des BSG die Anwendung des § 137 c III SGB V unter lauter Kritik aus vielen Richtungen auf nahezu Null eingeschränkt. Zudem hat er den Untergerichten mit dieser Entscheidung vorgegeben, dass sie den ausdrücklichen Hinweisen des Gesetzgebers in den Gesetzesmaterialien zum § 137 c SGB V bei der Auslegung dieser Regelungen nicht Folge zu leisten hätten.
Der Weg zur Liposuktionsbehandlung
Um dennoch im Rahmen des GKV-Leistungssystems eine Liposuktionsbehandlung in Anspruch nehmen zu können, müssen gesetzlich Versicherte entweder die gesetzliche Genehmigungsfiktion nach § 13, Abs. 3a, S. 6 SGB V bemühen oder Einlass in die Erprobungsstudie des GBA suchen.
Den eingangs beschriebenen Beschluss hat der GBA ausführlich begründet und erklärt, dass eine abschließende Methodenbewertung noch nicht möglich sei. Eine endgültige Bewertung und Empfehlung könne erst dann erfolgen, wenn wichtige Fragen, die die bisher veröffentlichten und herangezogenen Studien nicht hinreichend beantwortet haben, geklärt sind. Diese offenen Fragen hat der GBA folgendermaßen zusammengefasst:
• Nutzen der Liposuktion im Vergleich zu konsequent durchgeführten alleinigen nicht-invasiven Maßnahmen in Bezug auf Symptomreduktion, Lebensqualität und Erfordernis (weiterer) konservativer Behandlung,
• Notwendigkeit von Folge- bzw. Wiederholungseingriffen
• Langfristige Sicherheit, insbesondere im Hinblick auf die Funktion der Lymphbahnen und die Entwicklung von (sekundären) Lymphödemen.
Die Erprobungsstudie soll zur Klärung dieser offenen Fragen beitragen. Betroffene Patientinnen sollten daher die Aufnahme in die Studie beantragen. Die Entscheidung der Krankenkasse ist überprüfbar und kann somit zum Gegenstand eines Widerspruchs- und Klageverfahrens gemacht werden.

References: § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 § 13