Source: http://www.verwaltungspraxis.jurion.de/ordnungsrecht/?user_aktuelles_pi1%5Baid%5D=330425&cHash=387bd539d595d005f5a6907d060c902a
Timestamp: 2019-03-19 06:46:02+00:00

Document:
Verwaltungspraxis: Bewilligung einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation nur bei Verfehlung des Rehabilitationsziels durch ambulante Leistungen
Bewilligung einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation nur bei Verfehlung des Rehabilitationsziels durch ambulante Leistungen
Ein Anspruch auf Bewilligung einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation besteht nur, wenn der Rentenversicherungsträger zwingend eine solche stationäre Heilmaßnahme hätte bewilligen müssen und darüber hinaus jede andere Entscheidung rechtswidrig gewesen wäre. Hier ist insbesondere die Gewährung von ambulanten Maßnahmen zu berücksichtigen. Grundsätzlich gilt bei der Gewährung das Kriterium der Erforderlichkeit, durch das auf die Beachtung der Ermessensgesichtspunkte der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit Bezug genommen wird. Ein Anspruch auf stationäre Leistungen kommt daher nur in Betracht, wenn das Rehabilitationsziel nicht mit ambulanten Leistungen erreicht werden kann.
Zwischen den Beteiligten ist die Gewährung von stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation streitig. Der 1964 geborene Kläger arbeitet als Angestellter im Sozialdienst einer Klinik zunächst in Teilzeit (28,8 Stunden/Woche), seit November 2013 in Vollzeit. Der gesetzlich krankenversicherte Kläger beantragte im Juni 2013 bei der D., die den Rehabilitationsantrag mit Schreiben vom Juni 2013 an die Beklagte weiterleitete, stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. In der Anlage zum Rehabilitationsantrag beschrieb der Kläger seine Tätigkeit als überwiegend sitzend. Die D. teilte mit, dass in den letzten drei Jahren vor Rehabilitationsantragstellung Arbeitsunfähigkeit, Krankenhausaufenthalte bzw. Rehabilitationsaufenthalte nicht vorgelegen haben. Die Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. H. stellte in ihrem ärztlichen Befundbericht vom Juni 2013 die Diagnosen: Erschöpfungssyndrom, Asthma bronchiale und Schlafapnoe. Ohne pathologischen Befund seien folgende Organsysteme: Atemweg, Herz/Kreislauf, Bauchorgane, Bewegungsapparat. Von der Norm abweichende Befunde weise das Nervensystem auf. Eine Rehabilitation in der N. sei geeignet. Die Arbeit des Klägers sei psychisch extrem belastend und aufreibend. Die in den letzten beiden Jahren zunehmende Erschöpfung und psychosomatische Erkrankung mit Schlaf- und Konzentrationsstörungen sei auf diese Belastung zurückzuführen. Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom August 2013 die beantragten Rehabilitationsleistungen ab, da diese nicht erforderlich seien und war der Ansicht, eine regelmäßige ambulante nervenärztliche Mitbehandlung bzw. eine Richtlinienpsychotherapie sowie eine Fortsetzung der ambulanten fachärztlichen Behandlung würde ausreichen. Dagegen legte der Kläger Widerspruch ein. Er überließ ein Attest der Dr. H. vom August 2013, wonach bei dem Kläger eine Gefährdung bzw. Minderung der Arbeitsfähigkeit vorliege. Der Beratungsarzt der Beklagten Dr. W. gelangte hingegen im Oktober 2013 zu der Auffassung, dass die festgestellten Gesundheitsstörungen die Erwerbsfähigkeit nicht erheblich gefährdeten oder minderten. Eine ambulante Krankenbehandlung am Wohnort sei ausreichend. Die Beklagte wies daraufhin den klägerischen Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom Dezember 2013 zurück. Dagegen hat der Kläger im Januar 2014 Klage zum SG Mannheim erhoben. Er ist der Auffassung, dass eine ambulante fachärztliche Behandlung seiner Erkrankungen nicht ausreichend sei und seine Erwerbsfähigkeit durch stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation wesentlich gebessert werden könne. Das SG hat Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens. Der Arzt für Lungen- und Bronchialheilkunde, Allergologie und Umweltmedizin Dr. B. hat in seinem Gutachten vom Juni 2014 zusammenfassend ausgeführt, dass auf allergologisch- pneumologischem Fachgebiet eine Rhinokonjunktivitis allergica bei Sensibilisierung auf Pollen von Buchengewächsen und Kräutern sowie ein Asthma bronchiale und ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom vorliege. Die Erwerbsfähigkeit des Klägers sei erheblich und nicht nur vorübergehend beeinträchtigt. Die genannten Erkrankungen führten zu einer verminderten psychischen und körperlichen Leistungsfähigkeit, auch drohe ein Erschöpfungssyndrom. Mit Wahrscheinlichkeit sei für absehbare Zukunft damit zu rechnen, dass weitere Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit auftreten. Ein stationäres Heilverfahren könne die Symptome der allergischen Erkrankung lindern, spezielle atemtherapeutische Maßnahmen und Inhalationstechniken könnten erlernt werden und eine Nikotinentwöhnung könne angestrebt werden. Die erforderlichen Behandlungsmaßnahmen könnten nicht ambulant am Wohnort durchgeführt werden. Eine im Hinblick auf die oberen und unteren Atemwege günstige Klimatherapie könne am Wohnort nicht erreicht werden. Das erforderliche Heilverfahren könne im Rahmen einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt werden. Die Beklagte ist bei ihrer Einschätzung geblieben und hat darauf hingewiesen, dass eine ambulante fachärztliche Behandlung seit Dezember 2012 nicht erfolgt sei. Die ambulante fachärztliche Behandlung mit Nutzung der ambulanten Therapiemöglichkeiten sei vorrangig und ausreichend. Das SG hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom Februar 2015 abgewiesen und zur Begründung u.a. ausgeführt, dass der Kläger keinen Anspruch auf Leistungen zur medizinischen stationären Rehabilitation habe, da die ambulanten Therapiemaßnahmen derzeit noch nicht ausgeschöpft seien. Gegen den Gerichtsbescheid wendet sich der Kläger mit seiner im März 2015 beim LSG eingelegten Berufung.
Das LSG Baden-Württemberg verwehrt der Berufung den Erfolg. Das SG habe die Klage zu Recht abgewiesen. Nach Ansicht des LSG hat der Kläger gegen die Beklagte keinen Anspruch auf stationäre Leistungen der medizinischen Rehabilitation. Nach der vorliegend allein als Anspruchsgrundlage in Betracht kommenden Regelung des § 10 Abs. 1 SGB VI kommt es darauf an, ob die Erwerbsfähigkeit des Klägers in seinem Beruf als Angestellter im Sozialdienst erheblich gefährdet oder gar gemindert ist. Dies sei nicht der Fall, so das LSG - nachdem er sich eingehend mit dem vom SG eingeholten Sachverständigengutachten des Dr. B auseinandergesetzt hat. Zunächst erläutert der Senat den im Gesetz nicht definierten Begriff der Erwerbsfähigkeit als Fähigkeit des Versicherten, seinen bisherigen Beruf oder seine bisherige Tätigkeit weiter ausüben zu können. Danach müsse die Gefahr einer "Ausgliederung" aus Arbeit, Beruf und Gesellschaft bestehen und der Eintritt der Minderung dürfe nicht nur möglich sein; vielmehr müsse die begründete Aussicht vorliegen, dass sie in absehbarer Zeit eintrete, wobei hiermit nach ärztlicher Feststellung ein Zeitraum von regelmäßig drei Jahren gemeint sei. Von einer geminderten Erwerbsfähigkeit sei auszugehen, wenn die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben nicht unwesentlich eingeschränkt sei und der Versicherte daher nicht mehr in der Lage ist, seinen Beruf normal auszuüben. Die Minderung habe im Gegensatz zur Gefährdung bereits zu einer Einschränkung der Erwerbsfähigkeit geführt, erklärt das Gericht. Zum Gutachten des Dr. B. hält das LSG letztlich fest, dass bei dem Kläger zwar Erkrankungen auf internistischem Fachgebiet vorlägen, aber nicht ersichtlich sei, dass wegen der daraus resultierenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen und Funktionseinschränkungen in absehbarer Zeit mit einer Minderung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben zu rechnen sei. Ausweislich des Gutachtens leide der Kläger an so genanntem "Heuschnupfen", einem Asthma bronchiale und einem obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom. Das Gericht ist der Meinung, dass sich die Einschätzung des Dr. B., die Erwerbsfähigkeit des Klägers als Angestellter im Sozialdienst einer (psychiatrischen) Klinik sei erheblich und nicht nur vorübergehend beeinträchtigt, mit dem von ihm erhobenen Befund nicht in Einklang bringen lasse. Denn dem von ihm erhobenen Befund könne keine Einschränkung der (psychischen) Konzentrations- und Leistungsfähigkeit entnommen werden. Der Kläger habe sich auch zu keinem Zeitpunkt wegen eines Erschöpfungssyndroms mit eingeschränkter Konzentrations- und Leistungsfähigkeit in psychiatrischer oder psychotherapeutischer Behandlung befunden, konstatiert das LSG. Es kritisiert, dass Dr. B. sich darauf beschränkt habe, die Beschwerdeangaben des Klägers unkritisch zu übernehmen. Dr. B. könne seine Beurteilung auch nicht auf die Stellungnahme der behandelnden Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. H. stützen, da diese mit ihrer Stellungnahme keinerlei Befunde mitgeteilt habe, die die Annahme einer Arbeitsunfähigkeit i.S.d. § 44 Abs. 1 SGB V rechtfertigen könnten. Sie habe zudem lediglich von einer phasenweise stark beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit berichtet, was auf eine behandlungsbedürftige Akutkrankheit, die keine Leistungen der medizinischen Rehabilitation rechtfertigt, hindeute. Weiterhin legt das Gericht dem Kläger negativ aus, dass er trotz der geltend gemachten erhebliche Gefährdung bzw. Minderung seiner Arbeitsfähigkeit nach Stellung des Rehabilitationsantrages seine berufliche Tätigkeit von Teilzeit auf Vollzeit ausgedehnt habe. Schließlich spricht dem LSG zufolge gegen einen erheblichen krankheitsbedingten Leidensdruck, der mit den vom Kläger vorgebrachten Beschwerden einhergehen müsste, der bisherige Behandlungsverlauf. Der Kläger befindet sich in erster Linie in hausärztlicher Behandlung (die zudem nicht engmaschig erfolge) und habe das Angebot einer Therapie mit Rückenlagevermeidungsweste im Hinblick auf seine Schlafapnoe - mit der ein völliger Normalbefund erreicht werden konnte - nicht wahrgenommen, gleiches gelte für den Behandlungsversuch mit einer Unterkiefer-Protrusionsschiene. Das LSG stellt darüber hinaus klar, dass der Kläger gegen die Beklagte keinen Anspruch auf die allein geltend gemachten stationären Leistungen der medizinischen Rehabilitation hat. Das "Wie" der Leistungserbringung stehe im Ermessen des Rentenversicherungsträgers. Nur ausnahmsweise sei die Beklagte zu einer bestimmten Entscheidung verpflichtet, nämlich dann, wenn jede andere Entscheidung fehlerhaft wäre (Ermessensreduzierung auf Null). Das LSG erklärt: Entsprechend diesen Grundsätzen stelle sich vorliegend nicht die Frage, ob die Beklagte die Bewilligung der begehrten stationären Maßnahme zur medizinischen Rehabilitation zu Recht, insbesondere mit zutreffenden Ermessenserwägungen, abgelehnt hat. Denn eine fehlerhafte Ermessensausübung führe nur zur Pflicht des Leistungsträgers, über den Antrag erneut zu entscheiden (vgl. § 131 Abs. 3 SGG), nicht aber zu einer Ermessensreduzierung auf Null mit der Pflicht zum Erlass des begehrten Verwaltungsaktes (vgl. § 131 Abs. 2 S. 1 SGG). Der geltend gemachte Anspruch auf Bewilligung einer stationären Maßnahme setzt also voraus, dass die Beklagte zwingend eine solche stationäre Heilmaßnahme hätte bewilligen müssen und jede andere Entscheidung, insbesondere auch die Gewährung von ambulanten Maßnahmen, rechtswidrig gewesen wäre, wird weiter ausgeführt. Eine solche Ermessensreduzierung auf Null kann das Gericht im vorliegenden Rechtsstreit nicht erkennen. Dabei sei im Hinblick auf das Verhältnis der stationären und ambulanten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu beachten, dass gem. § 15 Abs. 2 S. 3 SGB VI die Leistungen der stationären Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation nach Art und Schwere der Erkrankung erforderlich sein müssen. Ein Anspruch auf stationäre Leistungen kommt daher nur in Betracht, wenn das Rehabilitationsziel nicht mit ambulanten Leistungen erreicht werden kann, präzisiert das LSG. Vorliegend seien keinerlei Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass den Auswirkungen der beim Kläger vorliegenden Erkrankungen auf seine Erwerbsfähigkeit als Angestellter im Sozialdienst einer (psychiatrischen) Klinik nicht auch durch ambulante Maßnahmen entgegengewirkt werden kann oder diese sogar überwunden werden können.
Es bestehen auch keine Ansprüche auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation außerhalb des SGB VI. Denn auch für einen Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gem. §§ 11 Abs. 1 S. 1 Nr. 4, 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 6, 40 Abs. 1 SGB V steht dem Leistungserbringer bezüglich des "Wie" der Leistungserbringung gem. § 40 Abs. 3 S. 1 SGB V ein Ermessen zu, so die Erklärung des LSG. Zusätzlich bestehe ein Stufenverhältnis der verschiedenen Maßnahmen, welches bereits aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V deutlich wird, so dass eine stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung nur unter bestimmten Voraussetzungen ins Auge zu fassen sei. Dies ist dem Gericht zufolge der Fall, wenn weder eine ambulante Krankenbehandlung noch eine ambulante Rehabilitation ausreichend sind.

References: § 10
 § 44
 § 131
 § 131
 § 15
 § 40
 § 12