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Timestamp: 2020-04-06 21:51:16+00:00

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SG Aachen, Urteil vom 13.09.2016 - S 13 KR 410/15 - openJur
Urteil vom 13.09.2016 - S 13 KR 410/15
SG Aachen, Urteil vom 13.09.2016 - S 13 KR 410/15
openJur 2017, 766
nachfolgend: Az. L 5 KR 739/16
Die Klage wird abgewiesen. Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin. Der Streitwert wird auf 26.300,00 EUR festgesetzt. Die Sprungrevision wird zugelassen
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin Anspruch auf Erstattung von in 77 Krankhausbehandlungsfällen gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gezahlten Aufwandspauschalen á 300,00 EUR, insgesamt 23.100,00 EUR hat.
Die Beklagte betreibt ein zugelassenes Krankenhaus. Dort behandelte sie in den Jahren 2011 bis 2015 u.a. auch 75 Versicherte der Klägerin, die diese im Klageverfahren benannt hat, davon zwei jeweils zweimal. Die Beklagte übermittelte der Klägerin für jeden der 77 Fälle eine Vergütungsrechnung nebst den erforderlichen Daten gemäß § 301 SGB V. &61485; In allen streitbefangenen 77 Fällen beauftragte die Klägerin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung der jeweiligen Behandlung, davon in 34 Fällen nach dem 01.07.2014. Der MDK zeigte der Beklagten den jeweiligen Prüfauftrag mit folgenden ? so oder ähnlich formulierten ? Hinweisen an: "Uns liegt ein Auftrag der Krankenkasse der/des o.g. Versicherten zur Begutachtung der o.g. stationären Behandlung nach § 275 Abs. 1 SGB V vor." und "Für Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V kommen wir unserer Benachrichtigungspflicht gemäß § 275 Abs. 1c SGB V nach." &61485; In allen streitbefangenen 77 Fällen erhob der MDK im Rahmen der erteilten Prüfaufträge bei der Beklagten weitere ? über diejenigen nach § 301 SGB V hinausgehende ? Daten, indem er diverse medizinische Unterlagen von der Beklagten beizog; dies waren ? je nach Prüfbedarf ? z.B. Krankenhausentlassungsberichte, Anamnesebögen, Aufnahmebefunde, ärztliche Verlaufsdokumentationen, Pflegeverlaufsdokumentationen, Operationsberichte/ Eingriffsprotokolle, Anästhesieprotokolle, Beatmungsprotokolle, Laborberichte, Befundberichte, Lagerungspläne, Fieberkurven, Intensivkurven. &61485; In allen 77 streitbefangenen Fällen führte die Prüfung des MDK nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages und zahlte die Klägerin der Beklagten jeweils eine Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1 Satz 3 SGB V in Höhe von 300,00 EUR, insgesamt 23.100,00 EUR.
Mit Schreiben vom 11.08.2015 forderte die Klägerin von der Beklagten die in den 77 und weiteren 66 Behandlungsfällen gezahlten Aufwandspauschalen in Höhe von "42.700,00 EUR" (143 x 300,00 EUR = 42.900,00 EUR) zurück mit der Begründung, die Zahlungen seien zu Unrecht erfolgt. Sie verwies auf die Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R) und 14.10.2014 (B 1 KR 26/13 R); sie meinte, darin habe das BSG die Rechnungsprüfungen des MDK in unterschiedliche Kategorien eingeteilt. Die Auffälligkeitsprüfung, in der es um die Wirtschaftlichkeit (in der Regel um Notwendigkeit und Dauer) einer stationären Krankenhausbehandlung gehe, grenze sich von der sachlichrechnerischen Prüfung ab, bei der es um die Überprüfung der Korrektheit der vom Krankenhaus übermittelten § 301-Daten gehe, die für die Bestimmung der abzurechnenden Entgelte (z.B. DRG, ZE) maßgebend seien. Das BSG habe festgestellt, dass auf eine rein sachlichrechnerische Prüfung § 275 Abs. 1c SGB V keine Anwendung finde; weder gelte die Prüffrist von sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse noch entstehe für die Krankenkasse im Fall einer die Abrechnung bestätigenden Prüfung eine Verpflichtung zur Zahlung der Aufwandspauschale von 300,00 EUR. Die Klägerin meinte, die Entscheidung des BSG habe rechtliche Wirkung auch für zurückliegende Fälle. Sie stufte die in der dem Schreiben beigefügten Liste aufgeführten 143 Fälle als solche ein, in denen von ihr Aufwandspauschalen für Prüfung der sachlichrechnerischen Richtigkeit bezahlt worden seien, und bat um Gutschriften für die aus ihrer Sicht zu Unrecht geleisteten Zahlungen bis 15.09.2015.
Am 24.12.2015 hat die Klägerin Klage auf Zahlung von "26.300,00 EUR" (für 81 Prüffälle á 300,00 EUR) erhoben. Mit Schriftsatz vom 12.01.2016 hat sie die Klageforderung um 2.000,00 EUR auf 24.300,00 EUR korrigiert und mit Schriftsatz vom 12.05.2016 um weitere 1.200,00 EUR (für vier Prüffälle á 300,00 EUR) auf 23.100,00 EUR reduziert. Sie vertritt die Auffassung, sie habe in den 77 nun streitigen Behandlungsfällen zu Unrecht eine Aufwandspauschale von 300,00 EUR gezahlt, wie sie bereits im Schreiben vom 11.08.2015 dargelegt habe. Ihr stehe ein öffentlichrechtlicher Erstattungsanspruch auf Rückzahlung dieser Aufwandspauschale zu, weil es sich um sachlichrechnerische Prüfungen gehandelt habe, für die nach Auffassung des BSG, die sie sich zueigen mache, § 275 Abs. 1c SGB V nicht gelte. Die Rückforderungsansprüche seien weder verjährt noch verwirkt und könnten auch rückwirkend noch geltend gemacht werden.
die Beklagte zu verurteilen, ihr 23.100,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 24.12.2015 zu zahlen.
Sie hält die Rückforderung für unbegründet. Sie stützt sich auf ein Rechtsgutachten des Vorsitzenden Richter am BSG a.D. Dr. I. vom 04.01.2016. Sie meint, die Differenzierung des 1. Senats des BSG zwischen einer Auffälligkeitsprüfung im Sinne von § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V und einer Prüfung der sachlichrechnerischen Richtigkeit, für die diese Vorschrift nicht gelten solle, widerspreche den klaren und eindeutigen gesetzlichen Vorschriften zur Rechnungsprüfung unter Beteiligung des MDK und dem Willen des Gesetzgebers. Die Klägerin habe in den hier streitbefangenen Fällen Prüfungen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V eingeleitet. Es sei weder sachlogisch nachvollziehbar noch rechtlich tragfähig, dass sie nun davon ausgehe, dass es sich nicht um solche Prüfungen gehandelt habe. Eine andere Rechtsgrundlage für eine Prüfung ? speziell der sachlichrechnerischen Richtigkeit ? einer Krankenhausabrechnung unter Einschaltung des MDK mit Anforderungen von Unterlagen beim Krankenhaus gebe es nicht. Insbesondere sei § 301 SGB V dafür keine Grundlage. Der Gesetzgeber habe mit der Einfügung des Satz 4 in § 275 Abs. 1c SGB V ab 01.01.2016 klargestellt, dass der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG nicht zu folgen sei ? weder für die Zukunft noch rückwirkend. Eine rückwirkende Feststellung der Nichtzahlbarkeit von Aufwandspauschalen bei Prüfungen der sachlichrechnerischen Richtigkeit und ein daraus resultierendes Erstattungsverlangen verstoße gegen die Grundsätze der Rechtssicherheit und des Vertrauensschutzes und damit gegen das Rechtsstaatsprinzip (Artikel 20 Abs. 3 Grundgesetz). Die nunmehr zurückgeforderten Aufwandspauschalen seien durch die "Nichtbeanstandungen der Rechnungshöhe" seitens der Klägerin auf Basis der MDK-Gutachten (nach entsprechendem Prüfauftrag gemäß § 275 Abs. 1 SGB V) ausgelöst worden. Den Rechnungen der Beklagten sei nach Prüfung durch den MDK seitens der Klägerin zu keinem Zeitpunkt widersprochen worden. Vielmehr habe die Klägerin ? ohne jeglichen Einwand oder Vorbehalt ? der Beklagten auf entsprechende Rechnungen die nun erstmalig streitig gestellten Aufwandspauschalen nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V entrichtet. Die Klägerin habe letztlich mit der ungeminderten Vergütung der betreffenden Rechnungen sowie der damit korrespondierenden Entrichtung der Aufwandspauschalen nachweislich zum Ausdruck gebracht, dass die vom MDK im Rahmen der Begutachtung nach § 275 Abs. 1 SGB V geprüften Fälle im Sinne der Vorschrift des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrages geführt haben.
Die Klägerin hat keinen öffentlichrechtlichen Erstattungsanspruch (vgl. dazu ausführlich: BSG, Urteil vom 08.11.2011 ? B 1 KR 8/11 R) auf Rückzahlung von 23.100,00 EUR. Die Beklagte ist insoweit nicht ungerechtfertigt bereichert, da die Klägerin ihr zu Recht in den 77 streitbefangenen Fällen jeweils 300,00 EUR Aufwandspauschale gezahlt hat. Rechtsgrundlage der Zahlung war (und ist) § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V.
Rechtsgrundlage der in den 77 streitbefangenen Behandlungsfällen geltend gemachten Vergütungsansprüche der Beklagten war § 109 Abs. 4 SGB V i.V.m. dem aus § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V folgenden Krankenhausbehandlungsanspruch der Versicherten. Die näheren Einzelheiten über Aufnahme und Entlassung der Versicherten, Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte sowie die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung ist in den zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen einerseits und verschiedenen Krankenkassen sowie den Landesverbänden der Krankenkassen andererseits geschlossenen Verträge nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGB V geregelt. Es sind dies der zwar gekündigte, aber in der Übergangszeit bis zum Abschluss eines neuen Vertrages offensichtlich weiter angewandte Vertrag über "Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung" (KBV) und der Vertrag zur "Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung" (KÜV).
Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, "bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Hierzu bestimmt § 275 Abs. 1c SGB V in der hier maßgeblichen bis 31.12.2015 geltenden Fassung, dass bei Krankenhausbehandlung nach § 39 eine Prüfung nach Abs. 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen ist (Satz 1), die Prüfung nach Satz 1 spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen ist (Satz 2) und, falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 EUR zu entrichten hat (Satz 3). Auf der Grundlage dieser gesetzlichen Vorgaben haben in allen 77 streitbefangenen Fällen &61485; die Klägerin eine Prüfung der jeweiligen Krankenhausabrechnung durch den MDK zwecks Abgabe einer gutachtlichen Stellungnahme eingeleitet, &61485; der MDK der Beklagten den Prüfauftrag angezeigt und &61485; die Klägerin, da die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat, der Beklagten jeweils eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 EUR gezahlt. Dies ergibt sich zunächst aus dem Inhalt der Prüfanzeigen des MDK an die Beklagte, in denen er mitgeteilt hat, es läge "ein Auftrag der Krankenkasse der/des o.g. Versicherten zur Begutachtung der o.g. stationären Behandlung nach § 275 Abs. 1 SGB V vor" und ausdrücklich darauf hingewiesen hat, dass er damit seiner "Benachrichtigungspflicht nach § 275 Abs. 1c SGB V" nachkomme. Aus den Prüfanzeigen und/oder den gutachtlichen Stellungnahmen des MDK ergibt sich desweiteren, dass der MDK in allen 77 streitbefangenen Fällen ? in mehr oder weniger großem Umfang ? beim Krankenhaus Daten durch Anforderung von medizinischen Unterlagen erhoben und seinen Stellungnahmen zugrundegelegt hat.
Da diese Datenerhebung und Prüfung der Krankenhausrechnungen in allen Fällen nicht zu einer Minderung des jeweiligen Abrechnungsbetrages geführt haben, hat die Klägerin in Kenntnis der Voraussetzungen des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V die 77 Aufwandspauschalen gezahlt.
Soweit die Klägerin nach Lektüre der Urteile des BSG vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R), 14.10.2014 (B 1 KR 26/13 R) und 23.06.2015 (B 1 KR 13/14 R) meint, sie habe die Aufwandspauschalen zu Unrecht gezahlt, weil es sich in den 77 Fällen um Prüfung der sachlichrechnerischen Richtigkeit der Abrechnung gehandelt habe und diese Prüfungen nicht den Vorgaben des § 275 Abs. 1c SGB V unterlegen hätten, weshalb sie berechtigt sei, diese von der Klägerin zurückzufordern, verkennt sie die Rechtslage sowohl hinsichtlich der Geltung des § 275 Abs. 1c SGB V als auch hinsichtlich der Folgen der BSG-Rechtsprechung in Bezug auf zurückliegende abgeschlossene Sachverhalte.
Dass dies nicht nur dem Gesetz (in seiner bis 31.12.2015 geltenden Fassung), sondern auch dem Willen des Gesetzgebers dieser Bestimmung entspricht, ergibt sich aus der Einfügung des Satz 4 in § 275 Abs. 1c SGB V durch Artikel 6 Nr. 21a des Gesetz zur Reform zur Struktur der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz ? KHSG) vom 10.12.2015 (BGBl. I S. 2229). Dieser lautet: "Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert." Zwar ist Artikel 6 Nr. 21a KHSG erst am 01.01.2016 in Kraft getreten (vgl. Artikel 9 Abs. 1 KHSG). Jedoch wird aus der Gesetzesbegründung deutlich, dass der eingefügte Satz 4 eine Auslegungsbestimmung ("als Prüfung nach Satz 1 ist. anzusehen") enthält, die auch für die Vergangenheit und bereits abgerechnete Behandlungsfälle gilt. So heißt es in der Begründung zu § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V (vgl. BT-Drucksache 18/6586, S. 110): "In einem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) (BSG 1 KR 29/13R) hat der erkennende 1. Senat eine rechtliche Differenzierung zwischen Auffälligkeitsprüfungen und Prüfungen auf sachlichrechnerische Richtigkeit einer Krankenhausrechnung vorgenommen. Während er auf Auffälligkeitsprüfungen § 275 Absatz 1c anwendet, ist er der Auffassung, dass diese Vorschrift für Prüfungen der sachlichrechnerischen Richtigkeit nicht gilt. Für Letztere gelte weder die Frist des § 275 Absatz 1c Satz 2 noch die Pflicht zur Entrichtung eine Aufwandspauschale nach § 275 Absatz 1c Satz 3. Vielmehr unterlägen sie einem eigenen Prüfregime. Infolge dieses Urteils sind zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen Probleme entstanden, weil Kranken¬kassen sich bei Prüfungen der Krankenhausabrechnungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversiche¬rung (MDK) vermehrt auf den Standpunkt stellen, es handele sich um Prüfungen der sachlichrechnerischen Rich¬tigkeit, bei denen keine Aufwandspauschale zu zahlen und keine Frist zu beachten sei. Hinzu kommt, dass im Schrifttum teilweise kritisiert wird, dass es für die Trennung der beiden Prüfarten im Gesetz keine hinreichende Stütze gebe und es an Abgrenzungskriterien fehle. Deshalb wird mit der Neuregelung des § 275 Absatz 1c Satz 4 nunmehr bestimmt, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelung des Satzes 2 und die Regelung zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jede Prüfung der Abrech¬nung einer stationären Behandlung beziehen, mit der eine Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Dies gilt sowohl für die vom 1. Senat des BSG ange¬sprochenen Auffälligkeitsprüfungen als auch für die Prüfungen auf sachlichrechnerische Richtigkeit. Mit der Voraussetzung, dass es sich um Prüfungen handeln muss, die eine Datenerhebung durch den MDK erfordern, wird auf das vom BSG entwickelte System der dreistufigen Sachverhaltsermittlung Bezug genommen. Dadurch wird in Übereinstimmung mit diesem Ansatz zum Ausdruck gebracht, dass § 275 Absatz 1c nur für Prüfungen auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung anwendbar ist. Dies ist dann der Fall, wenn der MDK den Prüfauftrag der Krankenkasse nur mit Angaben und Unterlagen des Krankenhauses erfüllen kann und deshalb eine Prüfung durchführen muss, die Außenwirkung auf das Krankenhaus hat. Durch eine derartige Prüfung entsteht dem Krankenhaus ein besonderer Aufwand, der ? falls es nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages kommt ? durch die Pauschale zu entschädigen ist." Mit der Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V wird also kein neues Recht für künftige, ab 01.01.2016 zu behandelnden Fälle geschaffen, sondern ? auch für abgeschlossene Prüffälle im Sinne von § 275 Abs. 1c Satz 1 bis 3 SGB V ? klargestellt, dass als Prüfung nach Satz 1 jede Prüfung einer Krankenhausabrechnung gilt, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Da dies auf alle hier 77 streitbefangenen Fälle zutrifft, hat die Klägerin die Aufwandspauschale zu Recht gezahlt und keinen Anspruch auf deren Erstattung.
Der geltend gemachte Erstattungsanspruch ist auch aus einem anderen Grund ausgeschlossen. Indem die Klägerin den MDK mit einer Prüfung der Krankenhausabrechnungen nach § 275 Abs. 1 SGB V beauftragt hat, der MDK die Prüfaufträge unter ausdrücklicher Bezugnahme auf seine "Benachrichtigungspflicht gemäß § 275 Abs. 1c SGB V" angezeigt und die Klägerin infolge der Prüfergebnisse, die zu keiner Minderung der Abrechnungsbeträge geführt hatten, die jeweilige Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 EUR gezahlt hat, ist bei der Beklagten ein Vertrauen auf die Rechtmäßigkeit und das Behaltendürfen der Aufwandspauschale geschaffen worden. Würde die Rechtsprechung des BSG in den Urteilen vom 01.07.2014, 14.10.2014 und insbesondere 23.06.2015, wonach bei Prüfung der sachlichrechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung keine Aufwandspauschale anfällt, auch wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, auch auf die 77 in der Vergangenheit liegenden abgeschlossenen Abrechnungsfälle angewandt, um daraus einen Erstattungsanspruch zu begründen, läge darin ein Verstoß gegen die Grundsätze der Rechtssicherheit und des Vertrauensschutzes als Ausfluss des Rechtsstaatsprinzip (Artikel Abs. 3 Grundgesetz), der nicht hinzunehmen ist.
Dies gilt in besonderem Maße für jene 34 der 77 Fälle, in denen die Klägerin den MDK nach dem 01.07.2014 mit der Prüfung der Abrechnung beauftragt hat, in denen also die Rechtsprechung des 1. Senats zumindest aus der Pressemitteilung ihrem wesentlichen Inhalt nach bekannt war und die Klägerin davon Kenntnis hatte oder hätte haben können. Wenn sie gleichwohl ? wie bisher ? die Aufwandspauschale auch in diesen Fällen undifferenziert und ohne Berücksichtigung der BSG-Rechtsprechung zahlt, ist es in höchstem Maße treuwidrig, diese unter Hinweis auf gerade diese nicht beachtete BSG-Rechtsprechung zurückzufordern.
Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 40, 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG). Dabei war zu berücksichtigten, dass die Klägerin im ursprünglichen Klageantrag 26.300,00 EUR gefordert hatte; dieser Wert ist für die Streitwertfestsetzung maßgeblich (§ 40 GKG).
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References: § 275
 § 301
 § 275
 § 39
 § 275
 § 301
 § 275
 § 301
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 301
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 109
 § 39
 § 112
 § 275
 § 275
 § 39
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 197