Source: https://www.juris.de/jportal/portal/page/homerl.psml?cmsuri=/juris/de/nachrichten/zeigenachricht.jsp&feed=jpk-sgbxi&wt_mc=rss.jpk-sgbxi&nid=jpk-SGBK-2SR0028
Timestamp: 2020-01-20 18:52:59+00:00

Document:
Werk: jurisPK-SGB XI
Bandherausgeber: Hauck
Zitiervorschlag: Klein in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, 2. Aufl. 2017, § 20 SGB XI
§ 20 SGB XI Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung
(Ursprünglich kommentierte Fassung vom 21.12.2015, gültig ab 01.01.2017, gültig bis 31.12.2017)
(1) 1Versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung sind die versicherungspflichtigen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung. 2Dies sind:
1. Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind; für die Zeit des Bezugs von Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch bleibt die Versicherungspflicht unberührt,
2. Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen, auch wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist; ab Beginn des zweiten Monats bis zur zwölften Woche einer Sperrzeit (§ 159 des Dritten Buches) oder ab Beginn des zweiten Monats der Ruhenszeit wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Absatz 2 des Dritten Buches) gelten die Leistungen als bezogen,
2a. Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld II nach dem Zweiten Buch beziehen, auch wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach § 24 Absatz 3 Satz 1 des Zweiten Buches bezogen werden,
3. Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler, die nach § 2 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versicherungspflichtig sind,
4. selbständige Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,
5. Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe, in Berufsbildungswerken oder in ähnlichen Einrichtungen für behinderte Menschen für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,
6. Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Berufsfindung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Leistungen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht,
7. behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne des § 143 des Neunten Buches oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind,
8. Behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung,
9. Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, soweit sie nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 des Fünften Buches der Krankenversicherungspflicht unterliegen,
10. Personen, die zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt beschäftigt sind oder die eine Fachschule oder Berufsfachschule besuchen oder eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten (Praktikanten); Auszubildende des Zweiten Bildungsweges, die sich in einem nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnittes befinden, sind Praktikanten gleichgestellt,
11. Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, soweit sie nach § 5 Abs. 1 Nr. 11, 11a, 11b oder 12 des Fünften Buches der Krankenversicherungspflicht unterliegen,
12. Personen, die, weil sie bisher keinen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hatten, nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 des Fünften Buches oder nach § 2 Abs. 1 Nr. 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte der Krankenversicherungspflicht unterliegen.
(2) 1Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 vom Hundert des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des § 3 Abs. 2 des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird. 2Satz 1 gilt nicht für Personen, die im Ausland ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat haben, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen.
(4) 1Nehmen Personen, die mindestens zehn Jahre nicht in der sozialen Pflegeversicherung oder der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig waren, eine dem äußeren Anschein nach versicherungspflichtige Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit von untergeordneter wirtschaftlicher Bedeutung auf, besteht die widerlegbare Vermutung, daß eine die Versicherungspflicht begründende Beschäftigung nach Absatz 1 Nr. 1 oder eine versicherungspflichtige selbständige Tätigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 oder 4 tatsächlich nicht ausgeübt wird. 2Dies gilt insbesondere für eine Beschäftigung bei Familienangehörigen oder Lebenspartnern.
(Fassung vom 14.12.2019, gültig ab 01.01.2020, gültig bis 31.12.2023)
7. Behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne des § 226 des Neunten Buches oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit oder bei einem anderen Leistungsanbieter nach § 60 des Neunten Buches tätig sind,
10. Personen, die zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt beschäftigt sind oder die eine Fachschule oder Berufsfachschule besuchen oder eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten (Praktikanten), längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres; Auszubildende des Zweiten Bildungsweges, die sich in einem nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnittes befinden, sind Praktikanten gleichgestellt,
Hinweis: § 20 SGB XI in der Fassung vom 21.12.2015 wurde durch Art. 1c des Gesetzes vom 04.04.2017 (BGBl I 2017, 778) mit Wirkung vom 01.08.2017 geändert. Die Änderungen sind in der Kommentierung durch Aktualisierungshinweise berücksichtigt.
Hinweis vom 03.07.2017
Hinweis: § 20 SGB XI in der Fassung vom 04.04.2017 wurde durch Art. 39 Nr. 2 des Gesetzes vom 12.12.2019 (BGBl I 2019, 2652) zum 01.01.2024 sowie durch Art. 10 Nr. 9 des Gesetzes vom 14.12.2019 (BGBl I 2019, 2789) mit Wirkung vom 01.01.2020 geändert. Die Änderungen sind in der Kommentierung durch Aktualisierungshinweise berücksichtigt. Der Wortlaut der ab dem 01.01.2024 geltenden Fassung kann unter „Verfügbare Fassungen“ aufgerufen werden.
Hinweis vom 14.01.2020
III. Verwaltungsvorschriften
1. Versicherungspflichtige Mitglieder der GKV (Absatz 1 Satz 1)
b. Abgrenzung zu nicht versicherungspflichtigen Personen
2. Versicherungspflichtige Personen (Absatz 1 Satz 2)
a. Arbeiter, Angestellte und zur Berufsausbildung Beschäftigte (Absatz 1 Satz 2 Nr. 1)
b. Bezieher von Arbeitslosengeld (Absatz 1 Satz 2 Nr. 2)
c. Bezieher von Arbeitslosengeld II (Absatz 1 Satz 2 Nr. 2a)
d. Landwirte und Angehörige (Absatz 1 Satz 2 Nr. 3)
e. Künstler und Publizisten (Absatz 1 Satz 2 Nr. 4)
f. Personen in bestimmten Einrichtungen (Absatz 1 Satz 2 Nr. 5)
g. Teilnehmer an Leistungen (Absatz 1 Satz 2 Nr. 6)
h. Tätigkeit von behinderten Menschen, insbesondere in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen (Absatz 1 Satz 2 Nr. 7)
i. Behinderte Menschen in sonstigen Einrichtungen (Absatz 1 Satz 2 Nr. 8)
j. Studenten (Absatz 1 Satz 2 Nr. 9)
k. Praktikanten und Auszubildende des Zweiten Bildungswegs (Absatz 1 Satz 2 Nr. 10)
l. Rentner und Rentenantragsteller (Absatz 1 Satz 2 Nr. 11)
m. Auffangpflichtversicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (Absatz 1 Satz 2 Nr. 12)
3. Bezieher von Vorruhestandsgeld (Absatz 2)
4. Berufsausbildend Beschäftigte in religiösen Gemeinschaften (Absatz 2a)
5. Freiwillige Mitglieder der GKV (Absatz 3)
6. Vermutung des Nichtbestehens einer versicherungspflichtigen Beschäftigung (Absatz 4)
1 Dem grundlegenden Ziel des Gesetzgebers folgend,1 möglichst für die gesamte Bevölkerung eine angemessene Absicherung für das Pflegfallrisiko zu erreichen,2 regelt das von § 20 SGB XI eingeleitete Dritte Kapitel des SGB XI den versicherungspflichtigen Personenkreis. Dabei gilt der Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“.3 Danach soll sich die Versicherungspflicht in der sozialen oder privaten Pflegeversicherung nach der Systemzugehörigkeit im Bereich der Krankenversicherung richten. Für die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung, egal ob pflichtversichert oder freiwillig versichert, wird die Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung nach § 20 Abs. 1 und 3 SGB XI angeordnet. Für die privat Krankenversicherten sieht § 23 SGB XI die Versicherungspflicht in der privaten Pflegeversicherung vor. Von der Definition einer autarken Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung nahm der Gesetzgeber Abstand, weil er den mit der Ermittlung und Erfassung aller Personen verbundenen Verwaltungsaufwand als gesamtwirtschaftlich unvertretbar ansah.4
2 Die Schaffung eines neuen Zweiges der Sozialversicherung verbunden mit einer umfassenden Versicherungspflicht für die gesamte Bevölkerung als Volksversicherung ist verfassungsgemäß. Das BVerfG hat sich in vier Urteilen vom 03.04.2001 grundlegend mit der Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung befasst: Das Urteil Pflegeversicherung I5 betrifft die Einführung der Pflegepflichtversicherung als Volksversicherung. Im Urteil Pflegeversicherung II6 hat das BVerfG die Konzeption des Gesetzgebers, die Versicherungspflicht an das Bestehen einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung auch unter Inkaufnahme von Lücken im Versicherungsschutz bei nichtkrankenversicherten Personen zu knüpfen, grundsätzlich gebilligt. Den gleichermaßen schutzbedürftigen Personen ohne Krankenversicherungsschutz musste jedoch zumindest ein Beitrittsrecht eingeräumt werden. Dem kam der Gesetzgeber in § 26a SGB XI nach. Im Urteil Pflegeversicherung III7 stellte das BVerfG einen Verfassungsverstoß fest, soweit Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung, die Kinder betreuen und erziehen, mit einem gleich hohen Pflegeversicherungsbeitrag wie Mitglieder ohne Kinder belastet werden, obwohl sie damit neben dem Geldbeitrag einen generativen Beitrag zur Funktionsfähigkeit eines umlagefinanzierten Sozialversicherungssystems leisten. Das Urteil Pflegeversicherung IV8 befasst sich schließlich mit der unterschiedlichen Gestaltung von sozialer und privater Pflegeversicherung.
3 Die Norm war im ursprünglichen Gesetzentwurf9 als § 18 enthalten. Sie wurde in den Ausschussberatungen umformuliert, um den Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“ stärker zu akzentuieren10. Schließlich wurde sie als § 20 SGB XI durch Art. 1 des Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz - PflegeVG) vom 26.05.199411 m.W.v. 01.01.1995 zum Gesetz. Sie wurde seither wie folgt geändert:
4 Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 wurde durch Art. 10 Nr. 1 des Arbeitsförderungs-Reformgesetzes vom 24.03.199712 m.W.v. 01.01.1998 neu gefasst. Durch Art. 8 Nr. 1 des Gesetzes zur Förderung ganzjähriger Beschäftigung vom 24.04.200613 wurden m.W.v. 01.01.2007 die Wörter „Kurzarbeiter- oder Winterausfallgeld“ durch das Wort „Kurzarbeitergeld“ ersetzt.
5 Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 wurde durch Art. 10 Nr. 1 des Arbeitsförderungs-Reformgesetzes vom 24.03.199714 m.W.v. 01.01.1998 neu gefasst. Durch Art. 6 des Job-AQTIV-Gesetzes vom 10.12.200115 wurden m.W.v. 01.01.2002 die Wörter „oder ab Beginn des zweiten Monats der Ruhenszeit wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 143 Abs. 2 des Dritten Buches)“ eingefügt. Durch Art. 10 Nr. 1 des Dritten Gesetzes für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 23.12.200316 wurden m.W.v. 01.01.2005 die Wörter „oder Unterhaltsgeld“ gestrichen. Durch Art. 11 Nr. 1 des Vierten Gesetzes für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 24.12.200317 wurde m.W.v. 01.01.2005 das Wort „Arbeitslosenhilfe“ gestrichen. Durch Art. 11 des Gesetzes zur Verbesserung der Eingliederungschancen am Arbeitsmarkt vom 20.12.201118 wurden m.W.v. 01.04.2012 die Angabe „§ 144“ durch die Angabe „§ 159“ und die Angabe „§ 143 Abs. 2“ durch die Angabe „§ 157 Absatz 2“ ersetzt.
5.1 Durch Art. 1c des Gesetzes zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz - HHVG) vom 04.04.2017, BGBl I 2017, 778, wurde m.W.v. 01.08.2017 Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 SGB XI neu gefasst.
Aktualisierung vom 03.07.2017 !
6 Absatz 1 Satz 2 Nr. 2a wurde durch Art. 11 Nr. 2 des Vierten Gesetzes für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 24.12.200319 m.W.v. 01.01.2005 eingefügt. Durch Art. 12 Abs. 7 des Gesetzes zur Ermittlung von Regelbedarfen und zur Änderung des Zweiten und Zwölften Buches Sozialgesetzbuch vom 24.03.201120 wurde m.W.v. 01.01.2011 die Angabe „§ 23 Abs. 3 Satz 1“ durch die Angabe „§ 24 Absatz 3 Satz 1“ ersetzt. Durch Art. 6 Nr. 1 des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts- Weiterentwicklungsgesetz - GKV-FQWG) vom 21.07.201421 wurden m.W.v. 01.01.2016 die Wörter „soweit sie in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht familienversichert sind“ ersetzt durch die Wörter „auch wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist“.
7 In Absatz 1 Satz 2 Nr. 5 wurde durch Art. 10 Nr. 10 lit. a des Sozialgesetzbuchs - Neuntes Buch - (SGB IX) Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.06.200122 m.W.v. 01.07.2001 das Wort „Behinderte“ durch die Wörter „behinderte Menschen“ ersetzt.
8 In Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 wurden durch Art. 10 Nr. 10 lit. b des Sozialgesetzbuchs - Neuntes Buch - (SGB IX) Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.06.200123 m.W.v. 01.07.2001 die Wörter „berufsfördernde Maßnahmen zur Rehabilitation“ durch die Wörter „Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben“ und das Wort „Maßnahmen“ durch das Wort „Leistungen“ ersetzt.
8.1 In Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 wurde m.W.v. 01.01.2024 durch Art. 39 Nr. 2 des Gesetzes zur Regelung des Sozialen Entschädigungsrechts vom 12.12.2019 (BGBl I 2019, 2652) das Wort „Bundesversorgungsgesetzes“ durch die Wörter „Vierzehnten Buches“ ersetzt.
9 In Absatz 1 Satz 2 Nr. 7 wurden durch Art. 10 Nr. 10 lit. b des Sozialgesetzbuchs - Neuntes Buch - (SGB IX) Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.06.200124 m.W.v. 01.07.2001 das Wort „Behinderte“ durch die Wörter „behinderte Menschen“ ersetzt und die Wörter „nach dem Schwerbehindertengesetz“ gestrichen. Durch Art. 28 Abs. 5 des Zweiten Gesetzes zum Abbau bürokratischer Hemmnisse insbesondere in der mittelständischen Wirtschaft vom 07.09.200725 wurden m.W.v. 14.09.2007 die Wörter „nach dem Blindenwarenvertriebsgesetz anerkannten Blindenwerkstätten“ durch die Wörter „Blindenwerkstätten im Sinne des § 143 des Neunten Buches“ ersetzt. Durch Art. 10 Nr. 4 des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz - BTHG) vom 23.12.201626 wurden m.W.v. 01.01.2018 (Art. 26 Abs. 1 BTHG) in § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 die Angabe „143“ durch die Angabe „226“ ersetzt und nach dem Wort „Heimarbeit“ die Wörter „oder bei einem anderen Leistungsanbieter nach § 60 des Neunten Buches“ eingefügt.
10 In Absatz 1 Satz 2 Nr. 8 wurde durch Art. 10 Nr. 10 lit. d des Sozialgesetzbuchs - Neuntes Buch - (SGB IX) Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.06.200127 m.W.v. 01.07.2001 das Wort „Behinderte“ durch die Wörter „Behinderte Menschen“ ersetzt.
11 In Absatz 1 Satz 2 Nr. 10 wurden durch Art. 3 Nr. 1 lit. a des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.199928 m.W.v. 01.01.2000 nach dem Wort „Tätigkeit“ die Wörter „ohne Arbeitsentgelt“ eingefügt.
11.1 In Absatz 1 Satz 2 Nr. 10 wurden m.W.v. 01.01.2020 durch Art. 10 Nr. 9 des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) vom 14.12.2019 (BGBl I 2019, 2789) nach dem Wort „(Praktikanten)“ ein Komma und die Wörter „längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres“ eingefügt.
12 In Absatz 1 Satz 2 Nr. 11 wurde durch Art. 4 des Zweiten Gesetzes zur Änderung des Künstlersozialversicherungsgesetzes und anderer Gesetze vom 13.06.200129 m.W.v. 01.07.2001 die Angabe „§ 5 Abs. 1 Nr. 11, oder 12 des Fünften Buches“ durch die Angabe „§ 5 Abs. 1 Nr. 11, 11a oder 12 des Fünften Buches“ ersetzt. Durch Art. 8 Nr. 6 des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.03.200730 (GKV-WSG) wurden m.W.v. 01.04.2007 der Punkt durch ein Komma ersetzt und Nummer 12 angefügt. Durch Art. 1c des Gesetzes für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen sowie zur Änderung weiterer Gesetze (SdKAnwGesWuaÄndG) vom 21.12.201531 wurde m.W.v. 01.01.2017 nach der Angabe „11a“ die Angabe „11b“ eingefügt.
13 Absatz 1 Satz 2 Nr. 12 wurde m.W.v. 01.04.2007 durch Art. 8 Nr. 6 des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) vom 26.03.200732 eingefügt. Durch Art. 8 Abs. 3 des Gesetzes zur Modernisierung des Rechts der landwirtschaftlichen Sozialversicherung vom 18.12.200733 (LSVMG) wurde m.W.v. 01.04.2007 die Angabe „Nr. 6“ durch die Angabe „Nr. 7“ ersetzt.
14 Absatz 2a wurde durch Art. 3 Nr. 1 lit. b des GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22.12.199934 m.W.v. 01.01.2000 eingefügt.
15 In Absatz 4 Satz 2 wurden durch Art. 3 § 56 Nr. 3 des Gesetzes zur Beendigung der Diskriminierung gleichgeschlechtlicher Gemeinschaften: Lebenspartnerschaften vom 16.02.200135 m.W.v. 01.08.2001 nach dem Wort „Familienangehörigen“ die Wörter „oder Lebenspartnern“ eingefügt.
16 § 5 SGB V regelt die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine Versicherungspflicht ist auch in den anderen Zweigen der Sozialversicherung bestimmt, so für die gesetzliche Arbeitslosenversicherung in den §§ 24 ff. SGB III, für die gesetzliche Rentenversicherung in den §§ 1 ff. SGB VI und für die gesetzliche Unfallversicherung in § 2 SGB VII.
17 Die Spitzenverbände der Kranken-, Renten- und Unfallversicherungsträger sowie der Bundesanstalt für Arbeit haben in einem Gemeinsamen Rundschreiben vom 20.10.1994 zum Versicherungs-, Melde- und Beitragsrecht36 grundlegend Stellung genommen. Das veröffentlichte Rundschreiben37 wird bei Bedarf aktualisiert.
18 § 49 Abs. 1 SGB XI regelt den Beginn und das Ende einer durch die §§ 20, 21 SGB XI begründeten Mitgliedschaft. § 49 Abs. 2 SGB XI regelt das Fortbestehen der Mitgliedschaft, nämlich indirekt durch die angeordnete Anwendbarkeit von § 189 SGB V, der Beginn und Ende der Formalmitgliedschaft von Rentenantragstellern bestimmt, sowie direkt für die Mitgliedschaft anderer Pflichtversicherter, für die § 192 SGB V und § 25 KVLG 1989 entsprechend gelten. Sinngemäß sind darüber hinaus auch § 23 KVLG 1989 und § 193 SGB V entsprechend anzuwenden.38
19 § 50 Abs. 1 und 3 SGB XI normiert für den nach § 20 SGB XI versicherungspflichtigen Personenkreis Meldepflichten.
20 Weitere Regelungen im Zusammenhang mit der in § 20 SGB XI bestimmten Versicherungspflicht ergeben sich im SGB XI insbesondere aus § 26 SGB XI (Weiterversicherung nach Ausscheiden), § 27 SGB XI (Kündigung eines privaten Pflegeversicherungsvertrages), §§ 46, 48 SGB XI (Pflegekassen und Zuständigkeit für Versicherte einer Krankenkasse), §§ 58, 59 SGB XI (Tragung der Beiträge für die Pflegeversicherung), §§ 60, 61 SGB XI (Beitragszahlung und Beitragszuschüsse) und § 101 SGB XI (Pflegeversichertennummer). Datenschutz und Datenlöschung hinsichtlich personenbezogener Daten sind in den §§ 93 ff., 107 SGB XI normiert.
20.1 Bei der Verarbeitung personenbezogener Daten durch die Pflegekasse ist die seit dem 25.05.2018 anwendbare Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) – Verordnung (EU) 2016/679 vom 27.04.2016 (Celex-Nr. 32016R0679; ABl. L 119, 04.05.2016; ber. ABl. L 127, 23.05.2018) zu beachten. „Verarbeitung“ beinhaltet jeden Vorgang im Zusammenhang mit personenbezogenen Daten, insbesondere das Erfassen, die Speicherung, die Übermittlung und das Abfragen, die Verwendung, aber auch das Löschen (vgl. Art. 4 Nr. 2 DSGVO). Die Pflegekassen sind verpflichtet, die betroffene Person u.a. über die Zwecke, für die die personenbezogenen Daten verarbeitet werden sollen, zu informieren, sowie ihr die Rechtsgrundlage für die Verarbeitung mitzuteilen (Art. 13 Abs. 1 Nr. 3 DSGVO). Informationen zur Datenverarbeitung nach Art. 13 DSGVO sind von den Spitzenverbänden und den einzelnen Pflegekassen im Internet veröffentlicht.
20.2 Die Übermittlung personenbezogener Daten ist auch an die in § 47a Abs. 1 Satz 2 SGB XI genannten Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen (Fehlverhaltensstellen) möglich (Parallelnorm zu § 197a SGB V). In dem m.W.v. 11.05.2019 angefügten Absatz 3 (Art. 10 Nr. 6 des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung – Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG vom 06.05.2019; BGBl I 2019, 646) ist geregelt, an welche Befugten und zu welchem Zweck personenbezogene Daten übermittelt werden und zu welchem Zweck die Befugten die übermittelten Daten verarbeiten dürfen [BT-Drs. 19/6337, S. 152 zu Nummer 6 (§ 47a)].
Aktualisierung vom 20.05.2019 !
21 Die Norm leitet das Dritte Kapitel des SGB XI ein und definiert grundlegend den von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung erfassten Personenkreis. Dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“39 folgend sind dies in erster Linie die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung, egal ob sie pflichtversicherte (hierzu Absatz 1) oder freiwillige Mitglieder sind (hierzu Absatz 3). Die einzelnen Versicherungstatbestände nach Absatz 1 sollen an die Versicherungspflichttatbestände der gesetzlichen Krankenversicherung anknüpfen.40
22 Die Norm ist Teil des gesetzgeberischen Konzepts, eine möglichst die gesamte Bevölkerung umfassende Versicherung gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit zu schaffen.
23 Nach Absatz 1 Satz 1 sind (ausschließlich41) die versicherungspflichtigen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auch in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig. Die Norm beschränkt sich allerdings nicht auf einen (dynamischen) Verweis auf die Eigenschaft als versicherungspflichtiges Mitglied der GKV, sondern erläutert den Kreis der Versicherungspflichtigen in Satz 2. Dies geht auf die Gesetzeshistorie zurück: Im ursprünglichen Entwurf war eine Aufzählung von zur Versicherungspflicht führenden Merkmalen mit dem pauschalen Zusatz „sofern sie gegen das Risiko Krankheit in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind“ aufgeführt.42 In den Ausschussberatungen wurde dann die heutige Fassung einer Vorabbestimmung in Satz 1 und einer Erläuterung in Satz 2 gewählt.43
24 Aufgrund der in Absatz 1 Satz 1 geregelten Bindung an die Versicherungspflicht in der GKV werden die in der GKV nichtversicherungspflichtigen und die versicherungsfreien Personen auch nicht von der in § 20 Abs. 1 SGB XI geregelten Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung erfasst („Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“). Für diese Personen kommt aber u.U. eine Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung aufgrund anderer Tatbestände, z.B. aufgrund einer freiwilligen (§ 9 SGB V) oder privaten (§ 193 VVG) Krankenversicherung in Betracht (vgl. § 20 Abs. 3 SGB XI und § 23 Abs. 1, 3 SGB XI). Zu beachten ist auch, dass sich der Kreis der gänzlich Unversicherten durch die Einführung von § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB XI, § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V und § 193 Abs. 3 VVG reduziert hat.
* Parallelvorschriften in § §§ 4 ff. KVLG 1989 und §§ 6 f. KSVG.
25 Grundsätzlich nicht der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung unterworfen sind nach § 20 Abs. 1 Satz 1 SGB XI i.V.m. den Bestimmungen im SGB V insbesondere folgende Personen:
aa. Hauptberuflich selbständig Erwerbstätige (§ 5 Abs. 5 SGB V)
26 Gemäß § 5 Abs. 5 Satz 1 SGB V besteht eine Versicherungspflicht in der GKV nach Absatz 1 Nr. 1 oder 5-12 dieser Vorschrift nicht für eine Person, die hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist. Mit dieser Regelung soll vermieden werden, dass ein nicht versicherungspflichtiger Selbständiger durch Aufnahme einer niedrig vergüteten, aber (schon) versicherungspflichtigen „Nebenbeschäftigung“ den umfassenden Schutz der GKV44 erhält, obwohl er weder zu dem des Solidarschutzes bedürftigen Personenkreis gehört noch nach seinem Arbeitseinkommen bzw. seiner wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit zu den Lasten der Solidargemeinschaft beiträgt.45 Das Vorliegen einer hauptberuflichen selbständigen Tätigkeit führt nach dem Wortlaut von § 5 Abs. 5 Satz 1 SGB V allerdings lediglich zum Ausschluss der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 oder 5-12 SGB V. Die (Auffang-)Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V wird dagegen hiervon nicht betroffen. Demzufolge besteht auch für diesen Personenkreis eine Pflicht zur Absicherung des Krankheitsrisikos, entweder in der gesetzlichen oder in der privaten Krankenversicherung.46
27 Die für die Anwendung der Ausschlussnorm zunächst erforderliche Abgrenzung zwischen (abhängiger) Beschäftigung und selbständiger Tätigkeit orientiert sich an § 7 SGB IV.47 Danach ist eine - notwendigerweise mit Gewinnerzielungsabsicht48 verrichtete - selbständige Tätigkeit in erster Linie durch das eigene Unternehmerrisiko, das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die im Wesentlichen frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit gekennzeichnet (siehe hierzu Rn. 36 ff.). Dies setzt daher voraus, dass relevante Einkünfte aus einer typischerweise mit persönlichem Einsatz verbundenen Tätigkeit erzielt werden.49 Erfasst wird nicht „jegliches“ Einkommen, so dass Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung und Einkünfte aus Kapitalvermögen bei der Beurteilung, ob eine selbständige Tätigkeit gegeben ist, außen vor bleiben.50 Der Begriff der „Hauptberuflichkeit“ der selbständigen Tätigkeit wird gesetzlich nicht ausdrücklich bestimmt (vgl. allerdings Rn. 28). Unter Bezugnahme auf die Gesetzesmaterialien hat das BSG in seiner Rechtsprechung das Merkmal „hauptberuflich“ bei mehreren ausgeübten Tätigkeiten als erfüllt angesehen, wenn die selbständige Erwerbstätigkeit von der wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Umfang her die übrigen Erwerbstätigkeiten, auch eine vollschichtige abhängige Beschäftigung51, deutlich übersteigt, also den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit darstellt.52 Die „Hauptberuflichkeit“ betrifft demnach eine bestimmte Qualität der Tätigkeit und/oder deren Umfang. Eine hauptberuflich ausgeübte Tätigkeit kann regelmäßig erst dann angenommen werden, wenn sie mehr als halbtags ausgeübt wird.53
28 Mit Wirkung vom 23.07.2015 wurde durch Art. 1 Nr. 1 des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Versorgungsstärkungsgesetz v. 16.07.201554 in § 5 Abs. 5 Satz 2 SGB V eine sog. Vermutungsregelung eingefügt. Danach wird bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, vermutet, dass sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind; als Arbeitnehmer gelten für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft (§ 5 Abs. 5 Satz 2 HS. 2 SGB V). Die Vermutungsregelung in § 5 Abs. 5 Satz 2 SGB V gilt für alle Bereiche der gesetzlichen Krankenversicherung, auch für die Familienversicherung nach § 10 SGB V55 (vgl. die Kommentierung zu § 25 SGB XI Rn. 28) sowie die anderen Regelungsbereiche innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung, in denen das Merkmal der Hauptberuflichkeit einer selbständigen Erwerbstätigkeit56 enthalten ist. Wegen der Bezugnahme in § 20 Abs. 1 Satz 1 SGB XI auf die gesetzliche Krankenversicherung ist die dargestellte Vermutungsregelung auch bei der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung zu beachten („Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“). Aus dem letzten Halbsatz in § 5 Abs. 5 Satz 2 SGB V ergibt sich, dass die Vermutungsregelung nicht nur auf die Beschäftigung von Arbeitnehmern durch Selbständige als natürliche Personen beschränkt ist, sondern auch für Selbständige gilt, die Gesellschafter einer Gesellschaft sind. Eine Arbeitgebereigenschaft wird daher auch dann vermutet, wenn der oder die Arbeitnehmer von der Gesellschaft, z.B. einer GmbH oder einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts, beschäftigt werden.57 Die Vermutung kann jedoch widerlegt werden, indem der Selbständige nachweist, dass trotz der Arbeitgeberstellung die selbständige Tätigkeit seiner Lebensführung von ihrer wirtschaftlichen Bedeutung und ihrem zeitlichen Aufwand her nicht das „Gepräge“ gibt.58 Mit der Regelung in § 5 Abs. 5 Satz 2 SGB V hat der Gesetzgeber auf eine Entscheidung des BSG vom 29.02.201259 reagiert, in der noch angenommen wurde, dass die Beschäftigung von Arbeitnehmern zwar ein Indiz für den Umfang einer selbständigen Tätigkeit sein könne, die Beschäftigung eines Arbeitnehmers allein aber nicht zwingend auf eine hauptberufliche selbständige Erwerbstätigkeit schließen lasse. Die gesetzliche Regelung in § 5 Abs. 5 Satz 2 SGB V führt dazu, dass eine hauptberuflich selbständige Tätigkeit zunächst auch dann anzunehmen ist, wenn der Betroffene nur eine bloße gesellschaftsrechtliche Stellung als Allein- oder Mitgesellschafter, Kommanditist einer GmbH & Co KG oder als Mitgeschäftsführer innehat und lediglich die damit verbundenen Pflichten wahrnimmt, ohne eine sozialversicherungsrechtlich relevante Tätigkeit auszuüben, die Gesellschaft jedoch regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigt.60 Jedoch kann (auch) in diesen Fällen die gesetzliche Vermutung des § 5 Abs. 5 Satz 2 SGB V widerlegt werden, wenn der Betroffene nachweist, dass seine in der betreffenden Gesellschaft bestehende Position nicht seine „hauptberufliche Tätigkeit“ darstellt (nicht „das Gepräge gibt“, vgl. auch Rn. 27).61
bb. Ausnahme von der Versicherungspflicht gemäß § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V
29 Gemäß § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V besteht keine Versicherungspflicht für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des AsylbLG. Für diesen Personenkreis bleibt für die Krankenbehandlung der Sozialhilfeträger zuständig (vgl. hierzu auch Rn. 66).62
cc. Versicherungsfreie Personen (§ 6 SGB V)
30 Nach § 6 Abs. 1 SGB V sind bestimmte Personen in der gesetzlichen Krankenversicherung und damit gemäß § 20 Abs. 1 Satz 1 SGB XI auch in der sozialen Pflegeversicherung versicherungsfrei. Hierunter fallen insbesondere die höher verdienenden Arbeiter und Angestellten (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) sowie Beamte und Richter (§ 6 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Für die von § 6 SGB V erfassten Personen wird aber im Regelfall eine freiwillige (§ 9 SGB V) oder eine private Krankenversicherung (§ 193 VVG) und damit auch eine Absicherung in der Pflegeversicherung (§§ 20 Abs. 3, 23 SGB XI) begründet werden.
31 Zu beachten ist, dass gemäß § 6 Abs. 3 Satz 1 SGB V die Versicherungsfreiheit auch dann bestehen bleibt, wenn, z.B. aufgrund einer weiteren Tätigkeit, ein Tatbestand nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 oder Nr. 5-13 SGB V erfüllt wird.
32 Ausgenommen von der Regelung des § 6 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind allerdings gemäß § 6 Abs. 3 Satz 2 SGB V die von § 6 Abs. 1 Nr. 3 SGB V erfassten Studenten, „solange sie während ihrer Beschäftigung versicherungsfrei“ sind (sog. Werkstudentenprivileg). So besteht für einen gegen Entgelt beschäftigten Werkstudenten in einer grundsätzlich versicherungspflichtigen Beschäftigung Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung,63 wenn er immatrikuliert bleibt und das Studium im Vordergrund steht, z.B. um das Examen zur Notenverbesserung zu wiederholen.64 Allerdings ist zu beachten, dass sich die Versicherungsfreiheit nur auf die entgeltliche Beschäftigung bezieht und im Übrigen die Versicherungspflicht als Student nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V bestehen bleibt65.
32.1 Promotionsstudenten sind keine Studenten i.S.d. § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 9 SGB XI; vgl. hierzu BSG v. 07.06.2018 - B 12 KR 15/16 R und B 12 KR 1/17 R sowie oben Rn. 57.1.
dd. Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung (§ 7 SGB V)
33 Wer eine geringfügige Beschäftigung nach den §§ 8, 8a SGB IV ausübt, ist in der GKV und damit auch in der sozialen Pflegeversicherung grundsätzlich versicherungsfrei. Zu beachten ist aber die in § 8 Abs. 2 Satz 1 SGB IV geregelte Zusammenrechnung mehrerer geringfügiger Beschäftigungen, die wiederum zu einer Versicherungspflicht führen kann.
ee. Befreiung von der Versicherungspflicht (§ 8 SGB V)
34 Die in der GKV nach § 8 SGB V erfolgte Befreiung von der Versicherungspflicht führt nach dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“ auch zum Fehlen der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung. Die in § 22 SGB XI bestehende eigenständige Regelung über die Befreiung von der Versicherungspflicht gilt insoweit nur für die nach § 20 Abs. 3 SGB XI freiwillig in der GKV Versicherten.
35 Die Vorschrift ist in Satz 2 Nr. 1 deckungsgleich mit § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Der in Satz 2 genannte Bezug von Kurzarbeitergeld nach dem SGB III ist dort allerdings nicht explizit genannt, weil die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung für diesen Personenkreis nach § 192 Abs. 1 Nr. 4 SGB V erhalten bleibt. Der Begriff der Beschäftigung knüpft an § 7 Abs. 1 SGB IV an. Danach ist Beschäftigung die nichtselbständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis. Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers. Darüber hinaus wird bereits nach dem Wortlaut des § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB XI eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt vorausgesetzt. Arbeitsentgelt sind nach § 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IV alle laufenden oder einmaligen Einnahmen aus einer Beschäftigung, gleichgültig, ob ein Rechtsanspruch auf die Einnahmen besteht, unter welcher Bezeichnung oder in welcher Form sie geleistet werden und ob sie unmittelbar aus der Beschäftigung oder im Zusammenhang mit ihr erzielt werden. An einem einmal in Vollzug gesetzten Arbeitsverhältnis gegen Entgelt ändert die Freistellung des Betroffenen von der Arbeitsleistung bei Weiterzahlung des Arbeitsentgelts nichts.66
36 Zur Abgrenzung zwischen (abhängiger) Beschäftigung und selbständiger Tätigkeit hat sich eine umfangreiche Kasuistik entwickelt, die ihren Ursprung in der „offenen“ Formulierung des Tatbestands von § 7 SGB IV und den darauf aufbauenden Versicherungspflichttatbeständen in den einzelnen Versicherungszweigen hat, ohne dass insoweit nach Auffassung des BVerfG (Kammer) eine verfassungsrechtlich bedenkliche Unbestimmtheit der gesetzlichen Bestimmungen gegeben ist.67
37 Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG setzt eine (abhängige) Beschäftigung grundsätzlich voraus, dass der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist. Bei einer Beschäftigung in einem fremden Betrieb ist dies der Fall, wenn der Beschäftigte in den Betrieb eingegliedert ist und dabei einem Zeit, Dauer, Ort und Art der Ausführung umfassenden Weisungsrecht des Arbeitgebers unterliegt. Demgegenüber ist eine notwendigerweise mit Gewinnerzielungsabsicht68 verrichtete selbständige Tätigkeit in erster Linie durch das eigene Unternehmerrisiko, das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die im Wesentlichen frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit gekennzeichnet. Ob jemand abhängig beschäftigt oder selbständig tätig ist, richtet sich ausgehend von den genannten Umständen nach dem Gesamtbild der Arbeitsleistung und hängt davon ab, welche Merkmale überwiegen.69 Hierzu ist eine Gewichtung und Abwägung aller als Indizien für und gegen eine Beschäftigung bzw. selbständige Tätigkeit sprechenden Merkmale der Tätigkeit im Einzelfall vorzunehmen. Ergeben die festgestellten tatsächlichen Merkmale ein nicht einheitliches, sondern gegenläufiges Bild, ist eine wertende Zuordnung aller Umstände im Sinne einer Gesamtabwägung vorzunehmen, wobei es insbesondere darauf ankommt, nicht schematisch/mathematisch die für oder gegen eine Beschäftigung sprechenden Merkmale aufzuzählen, sondern diese vielmehr zu bewerten, welchem Bereich das größere Gewicht beizumessen ist.70
38 In der Praxis empfiehlt sich bei einer Prüfung - vorbehaltlich individueller Besonderheiten - folgende Vorgehensweise:
39 Zunächst sind in einem ersten Schritt die konkreten rechtlichen Rahmenbedingungen der zu untersuchenden Tätigkeit festzustellen. Hierunter fällt in erster Linie der der Tätigkeit zugrundeliegende Dienst-, Arbeits-, Anstellungsvertrag (usw.). Darüber hinaus kommen gesellschaftsrechtliche Regelungen - etwa zur Frage der Willensbildung in einem Unternehmen - in einem konkreten Gesellschaftsvertrag in Betracht.71 Schriftliche oder mündliche Vereinbarungen müssen dabei mit zwingendem Recht vereinbar und ernsthaft gewollt sein. Auszuschließen sind daher Vereinbarungen, die z.B. ein Scheingeschäft im Sinne des § 117 BGB begründen und dementsprechend nichtig sind (sog. „Etikettenschwindel“).72
40 In einem zweiten Schritt ist festzustellen, wie die rechtlichen Rahmenbedingungen in der konkreten Tätigkeit „gelebt“ wurden. Zu ermitteln sind die konkreten Umstände, wie die Tätigkeit verrichtet wurde, ob also z.B. die in einem Vertrag festgelegten „Freiheiten“ bei der Tätigkeitsgestaltung tatsächlich genutzt wurden oder ob und in welchem Umfang Weisungsrechte ausgeübt wurden. Festzustellen ist auch, ob es von den rechtlichen Rahmenbedingungen abweichende mündliche Rahmenvereinbarungen73, Absprachen, Vertragsergänzungen usw. gegeben hat. Schließlich ist auch festzustellen, ob der Betroffene ein rechtlich relevantes Unternehmerrisiko74 getragen hat. Hierzu gehört insbesondere, ob mit der Gefahr des Verlustes zugunsten des Unternehmens eigenes Kapital oder die eigene Arbeitskraft eingesetzt wurde, der Erfolg des Einsatzes der sächlichen oder persönlichen Mittel also ungewiss ist.75 Aus dem (allgemeinen) Risiko, außerhalb der Erledigung einzelner Aufträge für einen anderen zeitweise die eigene Arbeitskraft gegebenenfalls nicht verwerten zu können, folgt allerdings kein Unternehmerrisiko bezüglich der einzelnen Einsätze.76 Auch der Einsatz von Gegenständen, die regelmäßig bereits zur privaten Nutzung vorhanden sind - wie z.B. eigener PKW, Personal Computer, Telefax oder Handy - lässt nicht ohne weiteres auf ein unternehmerisches Risiko schließen. Voraussetzung dafür wäre es, dass diese Gegenstände gerade für die Tätigkeit angeschafft, hierfür eingesetzt und das hierfür aufgewandte Kapital bei Verlust des Auftrags und/oder ausbleibenden weiteren Aufträgen als verloren anzusehen wären.77 Die Gewährung einer Bürgschaft kann bei der Abgrenzung einer Beschäftigung gegenüber einer durch „Mitunternehmerschaft“ begründeten Tätigkeit im (auch) eigenen Betrieb bei der Beurteilung des Bestehens eines Unternehmerrisikos zu beachten sein.78 Ansonsten ist die Bedeutung einer Bürgschaftsgewährung im Zusammenhang mit der Frage des Vorliegens eines Unternehmerrisikos allerdings eher gering, da die Bürgschaft in der Regel kein mit der Tätigkeit - sei es als Beschäftigter oder selbständiger Dienstverpflichteter - verbundenes Risiko begründet und die Gründe für ihre Bestellung außerhalb der Beschäftigung bzw. des Dienstverhältnisses zu suchen sind.79 Auch die Gewährung eines Darlehens allein reicht nicht aus, um ein mit der Tätigkeit verbundenes Unternehmerrisiko annehmen zu können, wenn damit lediglich das mit jeder Darlehensgewährung zusammenhängende Haftungs- oder Ausfallrisiko verwirklicht wird.80 Nach der Rechtsprechung ist ein unternehmerisches Risiko daher nur dann ein Hinweis auf eine selbständige Tätigkeit, wenn diesem Risiko auch größere Freiheiten in der Gestaltung und der Bestimmung des Umfangs beim Einsatz der eigenen Arbeitskraft gegenüberstehen.81 Dementsprechend ist stets festzustellen, in welchem Umfang der Betroffene die eigene Arbeitskraft eingesetzt hat und hierbei ein über das allgemeine Lohnausfallrisiko hinausgehendes Risiko des Verlusts einer Gegenleistung eingegangen ist.
41 In einem dritten Schritt ist die „gelebte“ Praxis zu bewerten. Grundsätzlich lässt die im zweiten Schritt festgestellte gelebte Praxis Schlussfolgerungen auf die tatsächlich gewollte Natur der Rechtsbeziehung zu und geht daher regelmäßig formellen Vereinbarungen vor. Die tatsächlichen Verhältnisse geben somit grundsätzlich den Ausschlag, wenn sie von den Vereinbarungen abweichen.82 Dieser Grundsatz gilt allerdings nicht uneingeschränkt: Stehen der festgestellten, „gelebten“ Tätigkeit zwingende rechtliche Rahmenbedingungen83 entgegen, die nicht rechtlich wirksam abbedungen worden sind, kann sich eine andere Praxis hierüber nicht hinwegsetzen.84 So ändert z.B. ein nur „gelebter“ Verzicht auf die Ausübung von Weisungsrechten regelmäßig nichts daran, dass solche rechtlich weiterhin bestehen und auch - z.B. im Fall eines Zerwürfnisses - ausgeübt werden könnten. Ein GmbH-Geschäftsführer, der nicht aufgrund seiner gleichzeitigen gesellschaftsrechtlichen Stellung selbst über mindestens 50% der Gesellschaftsanteile verfügt oder dem nicht rechtlich wirksam im Gesellschaftsvertrag eine Sperrminorität zuerkannt wurde, ist daher regelmäßig nicht in der rechtlichen Position, ihm nicht genehme Weisungen zu verhindern, so dass insoweit grundsätzlich von einer abhängigen Beschäftigung auszugehen ist.85 Eine schuldrechtliche Vereinbarung eines Vetorechts86 oder sonstiger Sonderrechte (z.B. eines „Stimmbindungsvertrages“87) gegenüber Entscheidungen oder Weisungen der Gesellschaft reichen grundsätzlich nicht aus, um eine Sozialversicherungspflicht zu verneinen.88 Dementsprechend kann eine Selbständigkeit eines Betroffenen auch regelmäßig nicht allein schon dann angenommen werden, wenn er aufgrund seiner faktischen Handlungsmöglichkeiten als „Kopf und Seele“ eines Unternehmens angesehen wird und das Unternehmen nach seinen eigenen Vorstellungen leitet, ohne dass ihn der oder die Gesellschafter daran hindern89 oder innerhalb eines Unternehmens durch eine familiäre Verbundenheit zwischen den beteiligten Akteuren eine gesteigerte Rücksichtnahme herrscht.90
41.1 Der Umstand, dass nach dem Urteil des BSG v. 29.07.2015 - B 12 KR 23/13 R - BSGE 119, 216 die sog „Kopf und Seele“-Rechtsprechung im Rahmen von Statusbeurteilungen keine Bedeutung hat, begründet für die Zeit vor dieser Entscheidung des BSG keinen Vertrauensschutz (LSG Baden-Württemberg v. 22.12.2017 - L 10 R 1637/17 - juris Rn. 30).
Aktualisierung vom 26.01.2018 !
41.2 Das BSG hat in mehreren Entscheidungen nochmals klargestellt, dass bei einem Fremdgeschäftsführer eine selbstständige Tätigkeit generell ausscheidet (BSG v. 14.03.2018 - B 12 R 5/16 R - juris Rn. 15 - und Parallelentscheidung B 12 KR 13/17 R).
Ist ein GmbH-Geschäftsführer zugleich als Gesellschafter am Kapital der Gesellschaft beteiligt, liegt eine selbständige Tätigkeit vor, wenn er als Gesellschafter-Geschäftsführer über seine Gesellschafterstellung hinaus die Rechtsmacht besitzt, durch Einflussnahme auf die Gesellschafterversammlung die Geschicke der Gesellschaft bestimmen zu können, was gegeben ist, wenn er mehr als 50 v.H. der Anteile am Stammkapital hält. Ein Geschäftsführer, der nicht über diese Kapitalbeteiligung verfügt, ist nur dann als Selbstständiger anzusehen, wenn er exakt 50 v.H. der Anteile am Stammkapital hält oder ihm bei einer geringeren Kapitalbeteiligung nach dem Gesellschaftsvertrag eine umfassende („echte“ oder „qualifizierte“), die gesamte Unternehmenstätigkeit erfassende Sperrminorität eingeräumt ist und er damit eine Einflussmöglichkeit auf den Inhalt von Gesellschafterbeschlüssen hat oder zumindest ihm nicht genehme Weisungen der Gesellschafterversammlung verhindern kann. Demgegenüber ist eine „unechte“, auf bestimmte Gegenstände begrenzte Sperrminorität nicht geeignet, die erforderliche Rechtsmacht zu vermitteln (BSG v. 14.03.2018 - B 12 R 5/16 R - juris Rn. 16, m.w.N.). Außerhalb des Gesellschaftsvertrags (Satzung) bestehende wirtschaftliche Verflechtungen zwischen einem Gesellschafter-Geschäftsführer sowie anderen Gesellschaftern und/oder der GmbH sind nicht zu berücksichtigen. Auch die das Stimmverhalten regelnden Vereinbarungen genügen – unabhängig von ihrer Kündbarkeit – nicht dem Grundsatz der Vorhersehbarkeit sozialversicherungs- und beitragsrechtlicher Tatbestände (BSG v. 14.03.2018 - B 12 R 5/16 R - juris Rn. 17, m.w.N.).
Aktualisierung vom 14.01.2019 !
41.3 Zur Entwicklung der Rechtsprechung, vgl. Reiserer/Skupin, Rechtsprechungsentwicklung zur Sozialversicherungspflicht von (Gesellschafter-)Geschäftsführern einer GmbH, BB 2019, 505. Die Autoren gehen insbesondere auf die vergangene und aktuelle BSG-Rechtsprechung ein.
Aktualisierung vom 06.05.2019 !
41.4 Zur Beurteilung des Status als Selbständiger im Rahmen eines Statusfeststellungsverfahrens nach § 7a SGB IV vgl. Becker/Hennecke, Das Statusfeststellungsverfahren nach § 7a SGB IV auf dem Prüfstand – Die Schwächen des aktuellen Verfahrens sowie mögliche Lösungsansätze, BB 2019, 820. Die Autoren beschreiben unter Darstellung der Rechtsprechung kritisch das derzeitige Einzelfallverfahren und schlagen verlässlichere Ansätze durch Berücksichtigung weiterer Kriterien bei Anwendung des § 7a SGB IV vor.
41.5 Honorarärzte im Krankenhaus sind regelmäßig sozialversicherungspflichtig beschäftigt (BSG v. 04.06.2019 - B 12 R 11/18 R).
Aktualisierung vom 11.06.2019 !
41.6 Pflegekräfte in stationären Pflegeeinrichtungen sind regelmäßig abhängig beschäftigt (BSG v. 07.06.2019 - B 12 R 6/18 R).
Aktualisierung vom 17.06.2019 !
41.7 Zur neueren Rechtsprechung des BSG zur Sozialversicherungspflicht von GmbH-Geschäftsführern vgl. Lau, NZS 2019, 452.
Aktualisierung vom 20.08.2019 !
41.8 Zur Versicherungspflicht eines Bereitschaftsarztes in einer Geriatrischen Rehabilitationsklinik vgl. BSG v. 04.06.2019 - B 12 R 2/18 R.
Aktualisierung vom 04.10.2019 !
41.9 Auch bei der Beurteilung einer honorarärztlichen Tätigkeit (hier als Anästhesistin) für ein Krankenhaus ist zur Beurteilung der Versicherungspflicht auf die Gesamtumstände des Einzelfalls abzustellen (BSG v. 04.06.2019 - B 12 R 11/18 R - Rn. 13). Hierbei gelten die Verhältnisse, die während der Ausführung der jeweiligen Einzelaufträge bestehen (Rn. 21). Zwingende Regelungen des Sozialversicherungsrechts können nicht dadurch außer Kraft gesetzt werden, dass Arbeitsverhältnisse als Honorartätigkeit bezeichnet werden (Rn. 38).
41.10 Geschäftsführer einer GmbH, die nicht am Gesellschaftskapital beteiligt sind („Fremdgeschäftsführer“), sind ausnahmslos abhängig beschäftigt. Hieran ändert auch die nach einem notariellen Ehevertrag bestehende Rückübertragungspflicht von Geschäftsanteilen nichts, die zuvor an die Ehefrau übertragen wurden. Für die Statusbestimmung ist ausschließlich die im zu beurteilenden Zeitraum faktisch verteilte Rechtsmacht maßgebend (BSG v. 19.09.2019 - B 12 R 7/19 R).
41.11 Zur Versicherungspflicht von GmbH-Geschäftsführern in sog. „Familiengesellschaften“ und zur Nachforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung aufgrund von Betriebsprüfungen vgl. BSG v. 19.09.2019 - B 12 R 25/18 R und B 12 KR 21/19 R. Das BSG hat dabei angenommen, dass die bei vorangegangenen Betriebsprüfungen übersandten „Prüfmitteilungen“ keinen Verwaltungsakt darstellen, der Grundlage für einen Vertrauensschutz hinsichtlich der Statusfrage des Geschäftsführers sein könne. Künftig sollen daher auch beanstandungsfreie Betriebsprüfungen durch einen Verwaltungsakt abgeschlossen werden, der insbesondere den Umfang, die geprüften Personen und das Ergebnis der Betriebsprüfung festhält. Ein Vertrauensschutz bestand auch nicht aufgrund einer Änderung der sog. „Kopf-und-Seele-Rechtsprechung“, da insoweit eine „gefestigte“ Rechtsprechung schon nicht vorgelegen habe.
41.12 Vgl. hierzu: Werner-Eschenbach, Anmerkung zu BSG vom 4.9.2018 - B 12 KR 11/17 R, nach dem zwischen einem Betriebsprüfungs- und einem Statusfeststellungsanfrageverfahren ein wechselseitiger Ausschluss nach dem Kriterium der zeitlichen Vorrangigkeit besteht und ein Betriebsprüfungsverfahren grundsätzlich durch die Prüfankündigung eingeleitet wird (SGb 2019, 631).
Aktualisierung vom 05.12.2019 !
41.13 Zur rückwirkenden Feststellung der Sozialversicherungspflicht von GmbH-Geschäftsführern vgl. auch Lau, DStR 2019, 2207. Die Verfasserin setzt sich mit den Entscheidungen des BSG v. 19.09.2019 - B 12 R 25/18 R (u.a.) sowie insbesondere mit der Frage des Vertrauensschutzes auseinander.
42 Andernfalls würde der festzustellende Status als abhängig Beschäftigter oder selbständig Handelnder vom rein faktischen, nicht rechtlich gebundenen und daher jederzeit änderbaren Verhalten der Beteiligten abhängig sein, was mit dem Erfordernis der Vorhersehbarkeit sozialversicherungs- und beitragsrechtlicher Tatbestände nicht in Einklang zu bringen ist und demzufolge eine „Schönwetter-Selbständigkeit“ bestehen würde, bei der dem Betroffenen in harmonischen Zeiten freie Hand gelassen wird, während im Fall eines Streits dessen Weisungsunterworfenheit zum Tragen käme.91 Das Anknüpfen an die den Betroffenen von Gesetzes oder Vertrags wegen zukommende Rechtsmacht soll daher auch Manipulationsmöglichkeiten verhindern.92
43 Letztlich kommt es auch nicht auf die Motive für die jeweilige Ausgestaltung der vertraglichen Vereinbarung an, wie z.B. einem Streben nach Steueroptimierung oder unternehmenspolitischen Notwendigkeiten. Gleich welche Motive der gewählten vertraglichen Ausgestaltung eines Unternehmens oder einer Tätigkeit zugrunde liegen, haben die Beteiligten doch stets die an die getroffenen vertraglichen Vereinbarungen geknüpften zwingenden sozialversicherungs- und beitragsrechtlichen Folgen hinzunehmen.93
44 Die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 entsteht nicht schon mit der Eingehung des Arbeitsverhältnisses, sondern regelmäßig erst mit dem Eintritt in die Beschäftigung.94 An einer so begründeten Versicherungspflicht ändert auch die unmittelbar danach (krankheitsbedingt) erfolgte Aufgabe der Tätigkeit nichts, weil die Rechtsfigur des missglückten Arbeitsversuchs unter Geltung des SGB V von der Rechtsprechung nicht mehr aufrechterhalten wird.95
45 Die Einbeziehung der zur ihrer Berufsausbildung betrieblich Beschäftigten in die Versicherungspflicht nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB XI ist auch dann nicht als verfassungswidrig anzusehen, wenn sich ihr monatliches Entgelt im Bereich der Geringfügigkeitsgrenze bewegt.96 Keine Versicherungspflicht wegen einer Beschäftigung zur Berufsausbildung besteht, soweit sich im Rahmen eines sog. praxisintegrierten dualen Studiums die berufspraktischen Phasen infolge organisatorischer und/oder curricularer Verzahnung mit der theoretischen Hochschulausbildung als Bestandteil des Studiums darstellen97.
46 Die Regelung in Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 wird ergänzt durch Absatz 2 (Bezieher von Ruhestandsgeld, vgl. Rn. 74) und Absatz 2a (zur Berufsausbildung Beschäftigte in religiösen Gemeinschaften, vgl. Rn. 75).
47 Versicherungspflicht besteht für Personen in der Zeit, für die sie Alg nach dem SGB III beziehen (vgl. §§ 136 ff. SGB III). Das Fehlen einer Befreiungsmöglichkeit für (zuvor) privat krankenversicherte Personen begegnet keinen verfassungsrechtlichen Bedenken.98 Maßgebend ist nach dem Wortlaut des § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB XI der Bezug der Leistung, nicht das bloße Bestehen eines Anspruchs. Die rückwirkende Aufhebung der Leistungsbewilligung oder Rückforderung bzw. Zahlung der Leistungen ändert an der Versicherungspflicht nichts. Im Fall einer Sperrzeit (§ 159 SGB III) oder Ruhenszeit wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Abs. 2 SGB III) gelten die Leistungen ab Beginn des zweiten Monats als bezogen, bei einer Sperrzeit bis zur zwölften Woche (§ 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 HS. 2 SGB XI). Die Regelung ist mit § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V nicht deckungsgleich: Das Fehlen des in § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V genannten „Bezugs von Unterhaltsgeld“ ist zu vernachlässigen, da diese Leistung bereits ab dem 01.01.2005 aufgehoben worden ist und durch den Bezug von Alg während der Teilnahme an einer beruflichen Weiterbildungsmaßnahme (§ 117 Abs. 1 Nr. 2 SGB III a.F.) ersetzt wurde. Problematisch ist die Übernahme der Fiktion des Leistungsbezugs ab dem zweiten Monat bei einer Sperrzeit bzw. Ruhenszeit wegen Urlaubsabgeltung, da es im SGB XI eine dem nachgehenden Anspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V vergleichbare Regelung nicht gibt. Bei strenger Wortlautauslegung besteht in diesem Fall keine Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung99. In Betracht käme dann allerdings eine Auffang-Versicherungspflicht nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 12. Nimmt man dagegen an, der Gesetzgeber wollte getreu dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“ eine weitestgehende Harmonisierung der beiden Sozialversicherungsbereiche erreichen, würde das Bestehen der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung die Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung nach sich ziehen100.
47.1 Mit Wirkung vom 01.08.2017 wurde § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB XI neu gefasst (Art. 1c des Gesetzes zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung - Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz - HHVG, vom 04.04.2017, BGBl I 2017, 778). Es handelt sich um eine Folgeänderung zum gleichfalls geänderten § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V (Art. 1 Nr. 0a lit. a HHVG vom 04.04.2017). Mit den Gesetzesänderungen wird der Eintritt der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung in den Fällen, in denen der Anspruch auf Arbeitslosengeld wegen einer Sperrzeit (§ 159 SGB III) oder wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Abs. 2 SGB III) ruht, vorgezogen. Die Versicherungspflicht tritt künftig grundsätzlich bereits ab dem ersten Tag ein, an dem Arbeitslosengeld allein aufgrund des Ruhens wegen einer Sperrzeit oder einer Urlaubsabgeltung nicht bezogen wird. Dies setzt daher voraus, dass die übrigen Anspruchsvoraussetzungen für die Gewährung von Arbeitslosengeld und ein Antrag auf Arbeitslosengeld vorliegen (BT-Drs. 18/11205, S. 59). Die durch die bisherige Regelung des § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB XI aufgetretene Problematik der Fiktion des Leistungsbezugs erst „ab dem zweiten Monat“ besteht damit nicht mehr.
47.2 Mit der Neufassung von § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V (Art. 1 Nr. 0a lit. a des Gesetzes zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung - Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz - HHVG, vom 04.04.2017, BGBl I 2017, 778) wurde auch die bisher in dieser Vorschrift noch enthaltene Aufzählung von „Unterhaltsgeld“ gestrichen. Damit erfolgte eine Anpassung der Regelung an die gesetzliche Bestimmung in § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB XI, in der das „Unterhaltsgeld“ bereits seit dem 01.01.2005 nicht mehr aufgeführt ist (Änderung durch Art. 10 Nr. 1 des Dritten Gesetzes für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 23.12.2003, BGBl I 2003, 2848). Die Unterhaltsgeldleistung als vormalige Entgeltersatzleistung der Arbeitsförderung wurde m.W.v. 01.01.2005 durch den Bezug von Alg während der Teilnahme an einer beruflichen Weiterbildungsmaßnahme ersetzt (§ 136 Abs. 1 Nr. 2 SGB III), so dass die in § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V enthaltene Nennung von „Unterhaltsgeld“ im Grunde seit diesem Zeitpunkt entbehrlich war.
48 Personen sind während des Bezugs von Alg II versicherungspflichtig. Eine Ausnahme gilt für in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Leistungsbezieher bei nur darlehensweiser Gewährung der Leistung (§ 24 Abs. 1 Satz 1 a.E. SGB II) oder soweit nur Leistungen für Bedarfe bezogen werden, die nicht zum Regelbedarf nach § 20 SGB II zählen (§ 20 Abs. 3 SGB II). Die Vorschrift entspricht durch die zum 01.01.2016 erfolgte Gesetzesänderung durch das GKV-FQWG101 (vgl. Rn. 6) dem § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V. Hierdurch wurde der Vorrang der Familienversicherung in § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2a SGB XI gestrichen und die Regelung um die Bestimmung ergänzt, dass die Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung - wie in der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 2a HS. 2 SGB V - auch dann weiter besteht, wenn die Entscheidung, die zum Bezug des Arbeitslosengeldes II geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder das Arbeitslosengeld II zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist. Zu beachten ist, dass nach der am 01.01.2009 in Kraft getretenen Vorschrift in § 5 Abs. 5a SGB V keine Versicherungspflicht für Personen besteht, die unmittelbar vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II privat krankenversichert waren oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren und zu den hauptberuflich selbständig Erwerbstätigen (§ 5 Abs. 5 SGB V) oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 SGB V genannten versicherungsfreien Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten. Diese Ausnahme gilt nach § 5 Abs. 5a Satz 2 SGB V wiederum nicht für Personen, die am 31.12.2008 nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V versicherungspflichtig waren, für die Dauer ihrer Hilfebedürftigkeit.
49 Versicherungspflichtig sind Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler, die nach § 2 KVLG 1989 versicherungspflichtig sind. Die Vorschrift entspricht § 5 Abs. 1 Nr. 3 SGB V. Ab 01.04.2007 können Landwirte sowohl als Unternehmer als auch als Bezieher von Arbeitslosengeld II versicherungspflichtig sein, mit der Folge einer doppelten Beitragspflicht.102
50 Selbständige Künstler und Publizisten sind nach näherer Bestimmung des KSVG versicherungspflichtig. Die Vorschrift entspricht weitgehend § 5 Abs. 1 Nr. 4 SGB V. Die Hinzufügung des Attributs „selbständig“ ist ohne Belang, da auch nach § 5 Abs. 1 Nr. 4 SGB V i.V.m. § 1 KSVG nur selbständige Künstler und Publizisten versicherungspflichtig sind. Nach § 2 KSVG ist Künstler, wer Musik, darstellende oder bildende Kunst schafft, ausübt oder lehrt. Publizist ist, wer als Schriftsteller, Journalist oder in ähnlicher Weise publizistisch tätig ist oder Publizistik lehrt.103 Nach § 1 KSVG besteht Versicherungspflicht nur, wenn die künstlerische oder publizistische Tätigkeit erwerbsmäßig und nicht nur vorübergehend ausgeübt wird und im Zusammenhang mit der künstlerischen oder publizistischen Tätigkeit nicht mehr als ein Arbeitnehmer beschäftigt wird, es sei denn, die Beschäftigung erfolgt zur Berufsausbildung oder ist geringfügig i.S.v. § 8 SGB IV. Die Tätigkeit als Künstler oder Publizist muss daher nach ihrem eigentlichen Zweck der Sicherung des Lebensunterhalts dienen und darf nicht bloß ehrenamtlich104 oder „liebhaberisch“105 ausgeübt werden.
51 Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe, in Berufsbildungswerken oder in ähnlichen Einrichtungen für behinderte Menschen für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, sind versicherungspflichtig. Die Vorschrift geht über § 5 Abs. 1 Nr. 5 SGB V hinaus106, indem sie auch Berufsbildungswerke oder ähnliche Einrichtungen für behinderte Menschen erwähnt. Eine Begründung hierfür ist den Gesetzesmaterialien nicht zu entnehmen. Aufgrund der systematischen Zusammenhänge dürfte für diese Personen eine Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung nur zu bejahen sein, wenn man entgegen des engeren Wortlauts von § 5 Abs. 1 Nr. 5 SGB V auch eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung annimmt.107
52 Versicherungspflichtig sind Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Berufsfindung oder Arbeitserprobung. Eine Ausnahme besteht, wenn die Leistungen nach den Vorschriften des BVG erbracht werden. Die Vorschrift entspricht § 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sind die im SGB IX (bis 31.12.2017: §§ 33-43 SGB IX; ab 01.01.2018: §§ 49 ff. SGB IX108) genannten Leistungen. Zeitgleich durch einen Unfallversicherungsträger im Wege der Teilförderung erbrachte Geldleistungen zur Durchführung eines Studiums stehen der Versicherungspflicht nicht entgegen.109
52.1 Bei den m.W.v. 01.01.2024 erfolgten Änderungen durch Art. 39 Nr. 2 des Gesetzes zur Regelung des Sozialen Entschädigungsrechts vom 12.12.2019 (BGBl I 2019, 2652) – Ersetzen des Wortes „Bundesversorgungsgesetzes“ durch die Wörter „Vierzehnten Buches“ – handelt sich um eine Folgeänderung auf Grund der Aufhebung des BVG und des Inkrafttretens des SGB XIV [BT-Drs. 19/13824, S. 265 zu Art. 39 zu Nr. 2 (§ 20)].
53 Behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne des SGB IX oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind, sind versicherungspflichtig. Der versicherungspflichtige Personenkreis wurde durch das Bundesteilhabegesetz (BTHG)110 vom 23.12.2016 (siehe hierzu Rn. 9) mit Wirkung vom 01.01.2018 auch auf Menschen mit Behinderungen, die bei einem anderen Leistungsanbieter (§ 60 SGB XI in der ab 01.01.2018 geltenden Fassung) als in einer Werkstatt für behinderte Menschen (§ 219 SGB IX in der ab 01.01.2018 geltenden Fassung) tätig sind, erweitert. Es handelt sich dabei um eine Folgeänderung aus der mit Inkrafttreten des BTHG erfolgten Zulassung anderer Leistungsanbieter im SGB IX und der Aufnahme eines entsprechenden Versicherungspflichttatbestandes in § 5 Abs. 1 Nr. 7 SGB V, dem die Regelung des § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 SGB XI entspricht („Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“).
54 Versicherungspflicht entsteht auch dann, wenn die behinderten Menschen nicht im Arbeitsbereich, sondern im Arbeitstrainingsbereich eingesetzt werden.111 Aufgrund des Wortlauts („tätig sind“) ist allerdings eine tatsächliche Tätigkeit erforderlich.112 Auf eine Entgeltzahlung kommt es dabei nicht an.113
55 Versicherungspflicht besteht für behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die 1/5 der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung. Die Vorschrift entspricht § 5 Abs. 1 Nr. 8 SGB V. Erforderlich ist wie bei Nr. 7 eine tatsächliche Tätigkeit.
56 Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, sind nur versicherungspflichtig, soweit sie nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegen.
57 Hierunter fallen Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind. Abzustellen ist auf die Tatsache und den Zeitpunkt der Immatrikulation. Keine Versicherungspflicht besteht für dem Studium vorangehende Maßnahmen. Hochschulen sind nach § 1 HRG die Universitäten, die Pädagogischen Hochschulen, die Kunsthochschulen, die Fachhochschulen und die sonstigen Einrichtungen des Bildungswesens, die nach Landesrecht staatliche Hochschulen sind.
57.1 Promotionsstudenten, die nach erfolgreichem Abschluss eines Hochschulstudiums ein Promotionsstudium aufnehmen, unterliegen nicht als Studenten der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung. Der in § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V und § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 9 SGB XI verwendete Begriff des eingeschriebenen Studenten ist nicht deckungsgleich mit den hochschulrechtlichen Begrifflichkeiten. Dies ergibt sich aus der Gesetzessystematik, nach der zwei Voraussetzungen erfüllt sein müssen. Zum einen ein Ausbildungsbezug. Zum anderen das Anknüpfen an ein – untechnisch gesprochen – geregeltes Studium, also an einen Studiengang mit vorgegebenen Inhalten, der regelmäßig mit einem förmlichen Abschluss endet. Beides ist bei einem Erststudium, aber auch bei einem Zweit-, Aufbau- oder Erweiterungsstudium – durchaus auch bei einem Masterstudiengang – erfüllt, nicht aber in vergleichbarem Umfang bei einem im Anschluss an ein abgeschlossenes Hochschulstudium durchgeführten Promotionsstudium. Denn dieses dient in erster Linie dem Nachweis der wissenschaftlichen Qualifikation nach Abschluss des Studiums (so BSG v. 07.06.2018 - B 12 KR 15/16 R und B 12 KR 1/17 R).
57.2 Zur Beitragsbemessung bei freiwillig versicherten Promotionsstudenten: Heberlein, Anmerkung zu der Entscheidung des BSG vom 07.06.2018 - B 12 KR 1/17 R, SGb 2019, 246.
Aktualisierung vom 16.05.2019 !
58 Aufgrund des ausdrücklichen Verweises in § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 9 SGB XI auf § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V besteht - abweichend von § 3 SGB IV - die Versicherungspflicht unabhängig davon, ob die Studenten ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht.
59 In zeitlicher Hinsicht bildet der Abschluss des 14. Fachsemesters oder - längstens - die Vollendung des 30. Lebensjahres eine Grenze (§ 5 Abs. 1 Nr. 9 HS. 1 SGB V). Letztere gilt auch dann, wenn das Studium erst mit 29 Jahren begonnen werden konnte, weil es zuvor den betreffenden Studiengang noch nicht gab.114 Gegen die Lebensaltersgrenze bestehen keine verfassungsrechtlichen Bedenken.115 Bei einem Wechsel des Studiengangs beginnt die Zählung der Fachsemester neu. Allerdings bildet die Lebensaltersgrenze auch hier die Höchstgrenze. Wird die zeitliche Grenze überschritten, sind die Betroffenen nur dann versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze oder eine längere Fachstudienzeit rechtfertigen (§ 5 Abs. 1 Nr. 9 HS. 2 SGB V).
60 Personen, die zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt beschäftigt sind oder die eine Fachschule oder Berufsfachschule besuchen oder eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten (Praktikanten), sind versicherungspflichtig. Auszubildende des Zweiten Bildungsweges, die sich in einem nach dem BAföG förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnittes befinden, sind Praktikanten gleichgestellt. Die Vorschrift entspricht § 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V. Zentral ist das Merkmal „ohne Arbeitsentgelt“. Praktikanten, die ein Entgelt erhalten, sind nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 versicherungspflichtig.
60.1 Bei den m.W.v. 01.01.2020 erfolgten Änderungen durch Art. 10 Nr. 9 des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) vom 14.12.2019 (BGBl I 2019, 2789) handelt sich um eine Folgeänderung für die soziale Pflegeversicherung aufgrund der Änderung des § 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V. Damit erfolgt auch bei berufspraktischen Tätigkeiten ohne Arbeitsentgelt eine Harmonisierung mit der Altersgrenze bei der Krankenversicherung der Studenten (§ 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V). Diese Altersbegrenzung soll einheitlich für Vor-, Zwischen- und Nachpraktika gelten [BT-Drs. 19/13397, S. 53 zu Art. 1 Nr. 1 (§ 5) Buchstabe b und S. 98 zu Nummer 9 (§ 20)].
61 Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, sind versicherungspflichtig, soweit sie nach § 5 Abs. 1 Nr. 11, 11a, 11b oder 12 SGB V der Krankenversicherungspflicht unterliegen. Nach § 5 Abs. 2 SGB V steht der erforderlichen Mitgliedszeit bis zum 31.12.1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig tätig war. Bei Personen, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung einer anderen Person ableiten, gelten die Voraussetzungen des § 5 Abs. 1 Nr. 11 oder 12 SGB V als erfüllt, wenn die andere Person diese Voraussetzungen erfüllt hatte. Der Ausschluss privat krankenversicherter Rentner, die sich von der Versicherungspflicht in der Krankenversicherung der Rentner nach § 173a RVO haben befreien lassen, ist nicht verfassungswidrig116. Zu beachten ist insbesondere die Zugangsvoraussetzung nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V in Form der dort enthaltenen 9/10 Belegung der zweiten Hälfte des Zeitraums seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit. Hierunter fällt auch eine entgeltliche Beschäftigung, die auf einer Dienstverpflichtung beruhte, soweit sie Versicherungspflicht begründete.117 Die in der früheren Fassung von § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V vorgesehene Beschränkung auf die Leistung von Pflichtbeiträgen hat das BVerfG für verfassungswidrig erachtet.118 Spätestens bis zum Ablauf der vom BVerfG gesetzten Frist am 31.03.2002119 war die Leistung von Pflichtbeiträgen erforderlich, eine nur freiwillige Mitgliedschaft reichte nicht aus.120 Bei Rentenantragstellungen vor dem 01.01.1994 ist die Übergangsvorschrift in Art. 56 GRG zu beachten. Wird ein wirksamer Rentenantrag wegen bestehender Geschäftsunfähigkeit und fehlender gesetzlicher Vertretung nicht im zeitlichen Zusammenhang mit dem Ausscheiden aus dem Erwerbsleben gestellt, ist als Ende der Rahmenfrist der Rentenbeginn maßgebend.121 Der Zeitpunkt der (erstmaligen)122 Rentenantragstellung ist auch dann für das Ende der Rahmenfrist maßgebend, wenn zwischen ihm und dem Rentenbeginn weitere potentiell berücksichtigungsfähige Versicherungszeiten zurückgelegt werden123 oder der Antrag zunächst abgelehnt worden ist, später aber daraufhin eine Rente bewilligt wurde.124 Zeiten, für die Nachversicherungsbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung gemäß § 8 SGB VI entrichtet wurden, stehen Zeiten der Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht gleich.125
61.1 Mit Wirkung vom 01.08.2017 wurde in § 5 Abs. 2 SGB V ein neuer Satz 2 angefügt (Art. 1 Nr. 0a lit. b des Gesetzes zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung - Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz - HHVG vom 04.04.2017, BGBl I 2017, 778). Danach werden auf die nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V erforderliche Mitgliedszeit zur Krankenversicherung der Rentner (KVdR) für jedes Kind, Stiefkind oder Pflegekind (§ 56 Abs. 2 Nr. 2 SGB I), das von der betroffenen Person betreut wurde, pauschal drei Jahre angerechnet. Zur Vermeidung von Mehrfachbegünstigungen ist die Anrechnung auf die direkt nachfolgende Generation von Kindern begrenzt (BT-Drs. 18/11205, S. 59 f.). Durch die Bezugnahme in § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 11 SGB XI auf § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V wirkt sich die Anrechnung auch auf die in der gesetzlichen Pflegeversicherung versicherungspflichtigen Rentner aus. Zweck der Neuregelung ist, dass Personen mit Anspruch auf eine gesetzliche Rente der Zugang zur KVdR und damit auch zur gesetzlichen Pflegeversicherung ermöglicht werden soll, wenn sie wegen der Betreuung von Kindern die hierfür erforderliche Vorversicherungszeit nicht erfüllen. Dies ist insbesondere der Fall, wenn sie ihre Beschäftigung für die Kindererziehung zeitweise unterbrochen haben und damit in dieser Zeit nicht selbst gesetzlich versichert waren und zudem nicht die Möglichkeit der beitragsfreien Familienversicherung hatten, z.B. weil deren Ehe- oder Lebenspartner Beamter/Beamtin ist.
61.2 Kritische Anmerkungen zu den Auswirkungen des Gesetzes zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz – HHVG vom 04.04.2017, BGBl I 2017, 778): Felix, Kindererziehungszeiten im SGB V – zur Reform der Krankenversicherung der Rentner, NZS 2018, 241.
61.3 Mit Wirkung vom 11.05.2019 wurde in § 5 Abs. 2 SGB V ein neuer Satz angefügt (Art. 1 Nr. 2 lit. a des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung – Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG vom 06.05.2019; BGBl I 2019, 646). Danach erfolgt eine Anrechnung für ein Adoptivkind nicht, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 10 Abs. 2 SGB V vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat. Eine Anrechnung erfolgt auch nicht für ein Stiefkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 10 Abs. 2 SGB V vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen wurde. Die Änderung gewährleistet, dass die Anrechnung von Kindererziehungszeiten auf die für die Versicherungspflicht der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V erforderliche Vorversicherungszeit nicht erfolgt, wenn die Elterneigenschaft im Wege einer Adoption oder Eheschließung erst nach den für die Familienversicherung maßgeblichen Altersgrenzen begründet wurde. In diesen Fällen kann eine entsprechende Erziehungsleistung, die sich auf den Versicherungsstatus der Eltern ausgewirkt hat, ausgeschlossen werden. Demnach ist in diesen Fällen eine pauschale Anrechnung von Kindererziehungszeiten nach § 5 Abs. 2 Satz 3 SGB V auf die für die Versicherungspflicht der KVdR nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V erforderliche Vorversicherungszeit nicht sachgerecht (vgl. BT-Drs. 19/6337, S 84 zu Nr. 2 (§ 5) Buchstabe a).
62 Für die Bezieher von Waisenrenten wurde zum 01.01.2017 durch das Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen sowie zur Änderung weiterer Gesetze (SdKAnwGesWuaÄndG) in § 5 Abs. 1 Nr. 11b SGB V ein eigener Versicherungspflichttatbestand geschaffen, um die besondere Lebens- und Einkommenssituation dieser Personengruppe zu erfassen. Eine Versicherungsplicht besteht demnach durch die Verweisung in § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 11 SGB XI auf diese Vorschrift im SGB V auch für die soziale Pflegeversicherung.126 Erfasst sind alle Bezieher von Waisenrenten, die bereits nach bisherigem Recht gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V pflichtversichert waren, die Voraussetzungen für die Familienversicherung erfüllt haben oder eine freiwillige Mitgliedschaft begründen mussten.127
62.1 Mit dem Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG, vom 06.05.2019; BGBl I 2019, 646) wurde m.W.v. 11.05.2019 eine Ungleichbehandlung bei der Beitragsfreiheit von Waisenrentnern beseitigt, nachdem zum 01.01.2017 eine grundsätzliche Versicherungspflicht für Waisenrentner in der gesetzlichen Krankenversicherung neu eingeführt (§ 5 Abs. 1 Nr. 11b SGB V), gleichzeitig aber die Beitragsfreiheit der Waisenrente der gesetzlichen Rentenversicherung oder einer entsprechenden Leistung einer berufsständischen Versorgungseinrichtung sowie der Waisenrente nach § 15 des Gesetzes über die Alterssicherung der Landwirte (ALG) bis zum Erreichen der Altersgrenzen angeordnet wurde (§§ 225 Satz 1 Nr. 2, 237 Satz 2 SGB V; § 45 Satz 2 KLVG 1989; vgl. Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen sowie zur Änderung weiterer Gesetze – SdKAnwGesWuaÄndG vom 21.12.2015; BGBl I 2015, 2408; BT-Drs. 18/6905, S. 79 f.) Hierzu erfolgt durch das TSVG nunmehr die Ergänzung von § 237 SGB V (Art. 1 Nr. 89 TSVG) und § 45 KLVG 1989 (Art. 16 Nr. 2 TSVG) um die Wörter „Leistungen der Hinterbliebenenversorgung nach § 229 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V“. Dadurch werden die verschiedenen unterhaltsersetzenden Hinterbliebenenleistungen aus einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis des verstorbenen Elternteils bzw. Versorgungsbezüge, die vom verstorbenen Elternteil abgeleitet werden (§ 229 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V), in gleicher Weise beitragsfrei gestellt [BT-Drs. 19/6337, S. 136 f. zu Nummer 89 (§ 237) und S. 159 zu Nummer 2 (§ 45)].
63 Über die von § 49 Abs. 2 Satz 1 SGB XI angeordnete Anwendbarkeit von § 189 SGB V sind die dort genannten Rentenantragsteller sog. Formalmitglieder der sozialen Pflegeversicherung. Entsprechendes muss für die Antragsteller-Mitgliedschaft nach § 23 KVLG 1989 gelten128.
64 Parallel zur gesetzlichen Krankenversicherung und getreu dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“129 wurde zum 01.04.2007 durch das GKV-WSG eine Versicherungspflicht für Personen eingeführt, die, weil sie bisher keinen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hatten, nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V oder nach § 2 Abs. 1 Nr. 7 KVLG 1989 der Krankenversicherungspflicht unterliegen. Erfasst werden danach Personen, die
• keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und
• entweder zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder
• bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den hauptberuflich selbständig Erwerbstätigen (§ 5 Abs. 5 SGB V) oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 SGB V genannten versicherungsfreien Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.
65 Nach § 5 Abs. 8a Satz 1 SGB V besteht allerdings keine Versicherungspflicht für die nach § 5 Abs. 1-12 SGB V Versicherungspflichtigen, für die freiwilligen Mitglieder und für die Familienversicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung.
66 Für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des AsylbLG entsteht nach § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V ebenfalls keine Versicherungspflicht. Vielmehr bleibt für diesen Personenkreis der Sozialhilfeträger für die Krankenbehandlung zuständig.130 Dies gilt nach § 5 Abs. 8a Satz 3 SGB V auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird. Aus dem Wortlaut des § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V folgt, dass allein ein Anspruch auf Hilfe zur Gesundheit nach dem Fünften Kapitel des SGB XII (§§ 47 ff. SGB XII) ohne gleichzeitigen Empfang laufender Leistungen der Sozialhilfe nach anderen Kapiteln des SGB XII die Auffangpflichtversicherung nicht ausschließt.
67 Die in § 5 Abs. 8a Satz 4 SGB V vorgenommene Regelung hinsichtlich des nachgehenden Anspruchs auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 SGB V spielt in der sozialen Pflegeversicherung keine Rolle, da es dort nachgehende Leistungsansprüche nicht gibt.
68 Angehörige eines anderen Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz werden gemäß § 5 Abs. 11 Satz 2 SGB V von der (Auffang-)Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V nicht erfasst, wenn die Voraussetzung für die Wohnortnahme in Deutschland die Existenz eines Krankenversicherungsschutzes nach § 4 des Freizügigkeitsgesetzes/EU ist.
69 Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, werden von der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V gemäß § 5 Abs. 11 Satz 1 SGB V erfasst, wenn sie eine Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung auf mehr als zwölf Monate nach dem Aufenthaltsgesetz besitzen und für die Erteilung dieser Aufenthaltstitel keine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes besteht.
70 Bei Leistungsberechtigten nach dem AsylbLG liegt eine Absicherung im Krankheitsfall gemäß § 5 Abs. 11 Satz 3 SGB V bereits dann vor, wenn ein Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt nach § 4 des AsylbLG dem Grunde nach besteht.
71 Ansprüche auf Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII stellen eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall dar und schließen die Auffangpflichtversicherung aus.131
72 Zu beachten ist, dass der Gesetzeswortlaut in § 5 Abs. 1 Nr. 13 lit. a) SGB V von „zuletzt“ und nicht von „unmittelbar“ spricht. Daraus folgt, dass Lücken, die der Auffangpflichtversicherung unmittelbar vorangehen, unschädlich sein können, wenn der Betroffene „zuletzt“ - also vor der Lücke - gesetzlich krankenversichert war.132 Maßgebend ist allerdings, dass in der Lücke nur eine anderweitige Absicherung gegen Krankheit außerhalb der privaten Krankenversicherung vorgelegen hat, z.B. bei
• Hilfe bei Krankheit nach § 48 SGB XII (vgl. Rn. 66),
• Gesundheitsfürsorge im Strafvollzug133 oder
• Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten134.
73 Für den Beginn der Mitgliedschaft des von Nr. 12 erfassten Personenkreises gelten gemäß § 49 Abs. 1 Satz 3 SGB XI die §§ 186 Abs. 11 und 190 Abs. 13 SGB V entsprechend.
74 Absatz 2 entspricht § 5 Abs. 3 und 4 SGB V. Die Vorschrift erweitert den Kreis der gegen Arbeitsentgelt beschäftigten Arbeiter und Angestellten im Sinne des § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB XI um die Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens i.H.v. 65% des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des § 3 Abs. 2 VRG gezahlt wird. Dies gilt nach Absatz 2 Satz 2 nicht für Personen, die im Ausland ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt (vgl. hierzu § 30 Abs. 3 SGB I) in einem Staat haben, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen. Zu beachten ist, dass die Norm eine „unmittelbar“ vorangehende Versicherungspflicht verlangt. Bestand im Zeitpunkt der Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses keine Versicherungspflicht, trat diese aber später aufgrund eines anderen Sachverhalts vor Beginn des tatsächlichen Bezuges von Vorruhestandsgeld ein, reicht dies nicht aus, um Versicherungspflicht nach Absatz 2 und § 5 Abs. 3 SGB V zu begründen.135
75 Nach Absatz 2a gelten als zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte i.S.d. Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden. Die Vorschrift entspricht § 5 Abs. 4a Satz 3 SGB V. Der Gesetzgeber wollte damit klarstellen, dass Postulanten und Novizen, die in der Zeit ihrer Ausbildung für den Dienst in einer geistlichen Genossenschaft noch keine satzungsmäßigen Mitglieder ihrer Gemeinschaften sind, aufgrund des anzunehmenden sozialen Schutzbedürfnisses der Versicherungspflicht unterliegen.136 Hierzu sah er sich durch ein anderslautendes Urteil des BSG vom 17.12.1996137 veranlasst.
76 Absatz 3 ordnet freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung der sozialen Pflegeversicherung zu und schreibt für diese Personen Versicherungspflicht vor. Maßgebend ist nach der gesetzlichen Konzeption die Systemzugehörigkeit, nicht die Art der konkreten Versicherung. Für diesen Personenkreis besteht allerdings nach § 22 SGB XI die Möglichkeit der Befreiung von der Versicherungspflicht im Hinblick auf eine anderweitige Absicherung in der privaten Pflegeversicherung. Die Einbeziehung der freiwillig Krankenversicherten in die soziale Pflegeversicherung ist nicht verfassungswidrig.138 Nach § 50 Abs. 1 Satz 3 SGB XI gilt bei freiwillig versicherten Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung die Beitrittserklärung zur gesetzlichen Krankenversicherung als Meldung zur sozialen Pflegeversicherung.
77 Absatz 4 soll der Missbrauchsprävention dienen139, indem er das Vorliegen einer versicherungspflichtigen Beschäftigung nach Absatz 1 Nr. 1 bzw. einer versicherungspflichtigen selbständigen Tätigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 oder 4 durch eine widerlegbare Vermutung verneint. Die Vermutungsregel greift bei Personen,
• die mindestens zehn Jahre nicht in der sozialen Pflegeversicherung oder der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig waren,
• eine dem äußeren Anschein nach versicherungspflichtige Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit von untergeordneter wirtschaftlicher Bedeutung aufnehmen.
Nach den Gesetzesmaterialien ist dies anzunehmen, wenn die Höhe des Arbeitsentgelts nicht in einem angemessenen Verhältnis zur Arbeitsleistung steht oder die Hälfte der monatlichen Bezugsgröße (§ 18 SGB IV) nicht übersteigt.140
78 Nach Satz 2 soll die Vermutungsregel insbesondere für eine Beschäftigung bei Familienangehörigen oder Lebenspartnern gelten.
78.1 Nach § 1 Abs. 7 SGB XI (eingefügt m.W.v. 01.01.2019 durch Art. 11 Nr. 2 des Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals – Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG, BGBl I 2018, 2394) gilt ein Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft im Sinne des SGB XI als Familienangehöriger des anderen Lebenspartners, sofern nicht ausdrücklich etwas anderes bestimmt ist. Hierdurch wird klargestellt, dass eingetragene Lebenspartner dauerhaft sowohl mit verschiedengeschlechtlichen als auch mit gleichgeschlechtlichen Ehepartnern gleichgestellt sind und bleiben. Die Geltung als Familienangehörige im SGB XI ist unabhängig davon, ob sie im Zusammenhang mit den für Familienangehörige beziehungsweise Angehörige geltenden Regelungen in der jeweiligen Vorschrift explizit mit genannt werden oder nicht, es sei denn, in der betreffenden Norm wird ausdrücklich etwas anderes bestimmt (vgl. BT-Drs. 19/4453, S. 94 f.).
79 Sind die Tatbestandsvoraussetzungen erfüllt, trägt der Betroffene die Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen einer versicherungspflichtigen Beschäftigung.
80 Die praktische Bedeutung der Vorschrift hat durch die Einführung der Auffang-Pflichtversicherungen in Absatz 1 Satz 2 Nr. 12 und § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V abgenommen.
81 Bei Erfüllung der Tatbestandsvoraussetzungen tritt kraft Gesetzes Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung ein. Es bedarf keines Antrags, keiner Entscheidung oder auch nur der Kenntnis von der eingetretenen Rechtsfolge. Zum Beginn der Mitgliedschaft vgl. § 49 SGB XI. Zur zuständigen Pflegekasse vgl. § 48 SGB XI. Auf eine im ursprünglichen Gesetzentwurf141 in § 19 SGB XI noch enthaltene Konkurrenzklausel bei Erfüllung unterschiedlicher Tatbestände der Versicherungspflicht wurde letztlich verzichtet. Getreu dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“ ist auf die Konkurrenzregeln in § 5 Abs. 5-8a SGB V abzustellen.
82 Eine nach § 20 SGB XI begründete Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung endet gemäß § 49 Abs. 1 Satz 2 SGB XI mit dem Tod des Mitglieds oder mit Ablauf des Tages, an dem die Voraussetzungen des § 20 SGB XI entfallen, sofern nicht das Recht zur Weiterversicherung nach § 26 SGB XI ausgeübt wird. Für die nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB XI Versicherten ist aufgrund der Verweisung in § 49 Abs. 1 Satz 3 SGB XI zudem § 190 Abs. 13 SGB V entsprechend anwendbar.

References: § 20

§ 20
 § 24
 § 2
 § 143
 § 5
 § 5
 § 5
 § 2
 § 3
 § 226
 § 60
 § 20
 Art. 1
 § 20
 Art. 39
 Art. 10
 § 20
 § 20
 § 23
 § 26
 § 18
 § 20
 Art. 1
 Art. 10
 Art. 8
 Art. 10
 Art. 6
 Art. 10
 Art. 11
 Art. 11
 Art. 1
 Art. 11
 Art. 12
 Art. 6
 Art. 10
 Art. 10
 Art. 39
 Art. 10
 Art. 28
 § 143
 Art. 10
 § 20
 § 60
 Art. 10
 Art. 3
 Art. 10
 Art. 4
 Art. 8
 Art. 1
 Art. 8
 Art. 8
 Art. 3
 Art. 3
 § 56
 § 5
 § 2
 § 49
 § 49
 § 189
 § 192
 § 25
 § 23
 § 193
 § 50
 § 20
 § 20
 § 26
 § 27
 § 101
 Art. 4
 Art. 13
 § 47
 § 197
 § 20
 § 20
 § 23
 § 20
 § 5
 § 193
 § 20
 § 5
 § 5
 § 5
 § 5
 § 7
 Art. 1
 § 5
 § 5
 § 10
 § 25
 § 20
 § 5
 § 5
 § 5
 § 5
 § 5
 § 5
 § 2
 § 6
 § 20
 § 6
 § 6
 § 5
 § 6
 § 6
 § 6
 § 5
 § 20
 § 8
 § 8
 § 22
 § 20
 § 5
 § 192
 § 7
 § 20
 § 14
 § 7
 § 117
 § 7
 § 7
 § 7
 § 20
 § 20
 § 5
 § 5
 § 19
 § 20
 § 5
 § 20
 § 5
 § 20
 Art. 10
 § 5
 § 20
 § 5
 § 20
 § 5
 § 5
 § 6
 § 5
 § 5
 § 2
 § 5
 § 5
 § 5
 § 1
 § 2
 § 1
 § 8
 § 5
 § 5
 § 5
 Art. 39
 Art. 39
 § 5
 § 20
 § 5
 § 5
 § 1
 § 5
 § 20
 § 20
 § 5
 § 3
 § 5
 Art. 10
 § 5
 Art. 1
 § 5
 § 5
 § 5
 § 173
 § 5
 § 5
 Art. 56
 § 8
 § 5
 § 5
 § 20
 § 5
 § 5
 § 10
 § 10
 § 5
 § 5
 § 5
 § 5
 § 20
 § 5
 § 15
 § 45
 § 237
 § 45
 § 229
 § 49
 § 189
 § 23
 § 5
 § 2
 § 6
 § 5
 § 5
 § 2
 § 5
 § 5
 § 5
 § 5
 § 19
 § 5
 § 5
 § 4
 § 5
 § 5
 § 5
 § 5
 § 4
 § 40
 § 5
 § 48
 § 49
 § 5
 § 20
 § 3
 § 30
 § 5
 § 5
 § 22
 § 50
 § 1
 Art. 11
 § 5
 § 49
 § 48
 § 19
 § 5
 § 20
 § 49
 § 20
 § 26
 § 20
 § 49
 § 190