Source: https://media.zwp-online.info/archiv/pub/546331c1cb1f2/
Timestamp: 2018-09-22 10:39:01+00:00

Document:
Artikelsammlung: Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht
Editorial: Herausforderungen optimal meistern
Die Kieferorthopädie ist eine spezielle Ausrichtung der Zahnheilkunde, deren vertragszahnärztliche Abrechnung nach den §§28, 29 SGB V in Verbindung mit dem Dritten Teil des BEMA-Z und deren privatzahnärztliche Abrechnung sich nach den Positionen 6000 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) richtet. Zur Begutachtung kieferorthopädischer Sachverhalte sind primär Fachzahnärzte für Kiefer - orthopädie oder Ordinarien der Kliniken für Kieferorthopädie berufen. Die Bestellung des Sachverständigen durch Gerichte erfolgt in der Regel nach Benennung durch den Berufsverband der Deutschen Kieferorthopäden (BDK), Ackerstr. 3, 10115 Berlin, Tel. 030 27594843, oder die örtliche Zahnärztekammer...
Die Personalie Sachverständiger: Medizinische Auseinandersetzungen – Kieferorthopädische Haftungsfälle
Überzogene oder falsche Beurteilungen von Behandlungsplanungen und Abrechnungen haben nicht selten weitreichende Konsequenzen für Patient und Behandler. Michael Zach, Fach anwalt für Medizinrecht, stellt im Folgenden das Gutachterwesen in der Kieferorthopädie auf den Prüfstand.
Rechtliche Aspekte der Alignerbehandlung (Teil 1-4)
Ob juristische Besonderheiten, gerichtliche Entscheidungen zu speziellen Befundsituationen, Verständigungen mit privaten Krankenversicherungen oder Fragen zu Abrechnung und Begutachtung dieser Artikel vermittelt sämtliche rechtliche Aspekte rund um die Alignerbehandlung. Ein Beitrag von RA Michael Zach.
Funktionsbezogene Analyse und Alignertherapie
Die Kieferorthopädie im Arzthaftungsrecht
KIG kennt keine Härtefallregelung
Für die Kieferorthopädie sind diese Rahmenbedingungen in § 29 SGB V niedergelegt, wonach ausschließlich Minderjährige und Patienten mit kombiniert kieferchirurgisch-kieferorthopädischem Behandlungsbedarf in den Genuss einer GKVKostentragung gelangen.
Juristische Fallsammlung zur digitalen Kieferorthopädie (Teil 1-3)
Neue Urteile zur Alignertherapie
Seit einigen Jahren vollzieht sich die Wei - terentwicklung der Rechtsprechung zur modernen Kieferorthopädie anhand von Invisalign®-Behandlungsplanungen. Klage - abweisende rechtskräftige Entscheidungen in diesem Kontext sind bislang nicht bekannt geworden. Dieser Trend setzt sich mit den drei nachstehend besprochenen Entscheidungen fort.
KIEFERORTHOPÄDIE NACHRICHTEN RA Michael Zach ArtikelsAmmlung zum Thema „kieferorthopädie – digitale medizin und analoges recht“ eBook o n l i n e w w w. z w p - o n l i n e . i n f o
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht Rechtsanwalt Michael Zach Kanzlei für Medizinrecht | Volksgartenstraße 222a | 41065 Mönchengladbach Tel.: 02161 68874-10 | Fax: 02161 68874-11 info@rechtsanwalt-zach.de | www.rechtsanwalt-zach.de Herausforderungen optimal meistern Die Kieferorthopädie ist eine spezielle Aus- richtung der Zahnheilkunde, deren vertrags- zahnärztliche Abrechnung nach den §§28, 29 SGB V in Verbindung mit dem Dritten Teil des BEMA-Z und deren privatzahnärztliche Ab- rechnung sich nach den Positionen 6000 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) richtet. Zur Begutachtung kieferorthopädischer Sach- verhalte sind primär Fachzahnärzte für Kiefer - orthopädie oder Ordinarien der Kliniken für Kieferorthopädie berufen. Die Bestellung des Sachverständigen durch Gerichte erfolgt in der Regel nach Benennung durch den Berufsver- band der Deutschen Kieferorthopäden (BDK), Ackerstr. 3, 10115 Berlin, Tel. 030 27594843, oder die örtliche Zahnärztekammer. Soweit die Kostentragung einer gesetzlichen Kran- kenversicherung nach dem SGB V betroffen ist, entscheiden die Sozialgerichte. Beruht der Erstattungsanspruch auf den Vorschriften der öffentlichen Beihilfe, so sind die Verwal- tungsgerichte zuständig. Über Streitigkeiten mit privaten Krankenversicherungen und Arzt - haftungsstreitigkeiten entscheiden die Zivil- gerichte, wobei ab einem Streitwert von ober- halb 5.000,–EUR nicht mehr die Amtsgerichte, sondern die Landgerichte zuständig sind. Im Vergleich zu sonstigen zahnmedizinischen Rechtsstreitigkeiten weisen jene mit Schwer- punkt Kieferorthopädie signifikante Beson - derheiten auf: Zum einen fällt die häufig ge- gebene Vielfalt denkbarer Therapieansätze auf, die regelmäßig einen besonderen Auf- wand in der Patientenbesprechung erfordert. Als Annex hierzu werden regelmäßig die un - terschiedlichen Kostenperspektiven je nach Therapiewahl zu besprechen sein. Dies stellt den Kieferorthopäden schon deshalb vor eine besondere Herausforderung, da er allenfalls noch im Bereich der gesetzlichen Kranken - versicherung eine Kostenzusage zuverlässig treffen kann. Angesichts der verwirrenden Tarifvielfalt privater Versicherer und der zum Teil überrestriktiven Erstattung öffentlicher Beihilfestellen ist das Erstattungsverhalten vieler Kostenträger in diesem Zusammen- hang für den Kieferorthopäden kaum mehr antizipierbar. Weiter ist zu beobachten, dass immer häufiger orthopädische Befunde und Beschwerden in die kieferorthopädische Pla- nung und Behandlung einbezogen werden und ein „Verdacht auf CMD“ in vielen Heil- und Kostenplänen geäußert wird. Hier wer- den funktionsanalytische und -therapeuti- sche Behandlungsausweitungen Einzug hal- ten und im Haftungszusammenhang deutli- che Erhöhungen der patientenseitig geltend gemachten Ansprüche zu verzeichnen sein, da erstmals allgemeinmedizinische Folge - erkrankungen schadensrelevant wären, falls insoweit eine Haftung dem Grunde nach zu bejahen ist. Von Fällen der schwerwiegenden Kieferano- malien abgesehen, die ausschließlich kom - biniert kieferorthopädisch und kieferchirur- gisch behandelbar sind, bestehen Kosten - erstattungsanprüche erwachsener Patienten ausschließlich aufgrund privater Krankenzu- satz- oder Krankenvollversicherungsverträge, sofern hier dieses Behandlungssegment mit- versichert ist. Außer Streit steht heute, dass auch Zahnfehlstellungen erwachsener oder gar betagter Patienten als Krankheit im Sinne des Versicherungsrechtes anzusehen sind und dass die entsprechende Therapie nicht alleine deswegen zu einer kosmetisch-ästhe- tischen Behandlung herabgestuft werden kann, weil sich der erwachsene Patient für eine nicht sichtbare Therapieoption entschei- det (Alignerbehandlung, Lingualbehandlung). Auch bei diesen Therapieansätzen wird pri- mär der medizinische Nutzen verfolgt, auch wenn für die Patientenoption ästhetisch-kos- metische Gründe im Einzelfall ausschlagge- bend sein mögen. Arzthaftungsrechtliche Streitigkeiten spielen im Bereich der Kieferorthopädie bislang eine nur untergeordnete Rolle, was sowohl die Häufigkeit der Streitigkeiten anbelangt wie auch die Höhe der hier betroffenen Gegen- standswerte. Relevanz besitzt hier insbeson- dere die Alternativenaufklärung, die sog. the- rapeutische Aufklärung und die wirtschaftli- che Aufklärung des Patienten. Vor dem Hintergrund der Digitalisierung der Medizin ist auch im Bereich der Kieferortho- pädie zu beobachten, dass Planungsprozesse und Behandlungskontrollen verstärkt unter Einbeziehung moderner Abformungstechni- ken und Kommunikationssysteme erfolgen. Diese Technisierung wird zu einer immer en- geren Verflechtung zahnärztlicher Spezial - gebiete führen, insbesondere zu einer konsili- arischen Abstimmung mit dem Fachzahnarzt für Oralchirurgie und für Parodontologie so- wie angrenzenden allgemeinmedizinischen Disziplinen wie insbesondere dem Hals-Na- sen-Ohrenarzt, dem Radiologen und dem Orthopäden. RA Michael Zach – 2 –
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht Inhalt Die Personalie Sachverständiger Medizinische Auseinandersetzungen – Kieferorthopädische Haftungsfälle Überzogene oder falsche Beurteilungen von Behandlungsplanungen und Abrechnungen haben nicht selten weitreichende Konsequenzen für Patient und Behandler. Michael Zach, Fachanwalt für Medizinrecht, stellt das Gutachterwesen in der Kieferorthopädie auf den Prüfstand. Seite 4 Rechtliche Aspekte der Alignerbehandlung Ob juristische Besonderheiten, gerichtliche Entscheidungen zu speziellen Befundsituationen, Verständigungen mit privaten Krankenversicherungen oder Fragen zu Abrechnung und Begutachtung dieser Artikel vermittelt sämtliche rechtliche Aspekte rund um die Alignerbehandlung. Teil 1 Teil 2 Teil 3 Teil 4 Funktionsbezogene Analyse und Alignertherapie Die Kieferorthopädie im Arzthaftungsrecht KIG kennt keine Härtefallregelung Seite 8 Seite 10 Seite 13 Seite 14 Seite 17 Seite 18 Sind bei der Indikationsgruppeneinstufung gesetzlich versicherter Kinder mit einer Klasse II/2 KG-Beschwerden in der GKV-Leistungspflicht zu berücksichtigen? Seite 22 Juristische Fallsammlung zur digitalen Kieferorthopädie Die fortschreitende Einbindung digitalisierter Daten in (fach)zahnärztliche Behandlungsabläufe wirft eine Fülle von Rechtsfragen auf. Anhand zehn konkreter Sachverhalte werden heute schon erkennbare Konfliktpunkte dargestellt. Teil 1 Teil 2 Teil 3 Neue Urteile zur Alignertherapie – 3 – Seite 24 Seite 26 Seite 28 Seite 30
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht Überzogene oder falsche Beurteilungen von Behandlungsplanungen und Abrechnungen haben nicht selten weitreichende Konsequen- zen für Patient und Behandler. Michael Zach, Fach anwalt für Medizinrecht, stellt im Folgenden das Gutachterwesen in der Kieferorthopädie auf den Prüfstand. Die Personalie Sachverständiger Medizinische Auseinandersetzungen – Kieferorthopädische Haftungsfälle Die deutlich ansteigende Anzahl forensischer kieferorthopädischer Haftungsfälle wirft ein nicht immer positives Licht auf das Sachver- ständigenwesen im Rahmen medizinrecht- licher Auseinandersetzungen. Der kiefer - orthopädische Sachverständige und Fortbil- dungsreferent der Zahnärztekammer Nord - rhein, Dr. med. dent. Peter Kirchhoff, hat sich mit dieser Thematik ausgiebig befasst. Da so gut wie kein Rechtsstreit mit dieser Thematik ohne einen Sachverständigen entschieden werden kann, bestellt das angerufene Gericht regelmäßig einen Sachverständigen, der als Gehilfe des Gerichts fungiert. Er unterliegt dessen Weisungen, welche tatsächliche Aus- gangslage und welche Befundunterlagen dem Gutachten zugrunde zu legen sind, und sollte regelmäßig – von der klinischen Unter- suchung des Patienten abgesehen – keinerlei Kontakt zu den Prozess parteien unterhalten. Die Zahnärztekammern geben Richtlinien he - raus für den gerichtlich bestellten zahnmedi- zinischen Sachverständigen (ZÄK Nord rhein: Stand 1998), in denen Angaben enthalten sind, wie ein Gutachten aufzubauen ist, wel- che formalen Kriterien einzuhalten sind, und machen Ausführungen dazu, wie die Abwick- lung und Neutralität des Sachverständigen im gerichtlichen Verfahren gewahrt werden kann. – 4 –
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht Oft streitentscheidend: Gutachterauswahl Sehr problematisch: Versicherungsgutachter Aufgrund der Angewiesenheit des Gerichtes auf den Sachverständigen wird der Ausgang des Rechtsstreites häufig bereits durch die Auswahl des Sachverständigen präjudiziert. Es kann beispielsweise beobachtet werden, dass ein kieferorthopädischer Sachverstän - diger, der selbst Gegner transparenter Schie- nen ist, deren Anwendung als fehlerhaft oder nicht medizinisch notwendig bezeichnet, ob- wohl eine solchermaßen pauschalisierende Stellungnahme auf der Grundlage der zuletzt ergangenen Stellungnahme der Fachgesell- schaft nicht mehr zulässig sein dürfte und das Gericht diesem Votum des Sachverständigen dennoch folgt. Auch wenn ein Patient oder ein Behandler keinen Anspruch darauf hat, dass ausgerechnet ein solcher Gutachter zur Be- gutachtung einer speziellen Behandlungs - methode herangezogen wird, der selbst ihr An- wender ist, dürfte es doch gerechtfertigt sein, an den Sachverständigen die Anforderung zu stellen, dass er auch andere Behandlungs - ansätze und Behandlungsdiagnosen gelten lässt, die nicht der eigenen Überzeugung ent- sprechen und durch eigene Erfahrungen Be- stätigung gefunden haben. Bedauerlicherweise ist gerade im Feld kie- ferorthopädischer Begutachtung festzustel- len, dass der Bereich der „auch vertretbaren“ Behandlungen äußerst knapp abgesteckt wird und manch ein Gutachter in ein Schwarz- Weiß-Denken verfällt. Eine unzureichende Methodentoleranz und mangelhafte Kollegia- lität spricht auch aus einer Feststellung des Sachverständigen Dr. Kirchhoff in einem Gut- achten für eine private Krankenversicherung, wonach eine kieferorthopädische Behand- lung sinnvollerweise überwiegend mit fest- sitzenden Behandlungsgeräten durchgeführt werden solle, statt mit den seitens des Be- handlers im Patientenfall favorisierten he - rausnehmbaren Geräten. Der Gegner einer konkreten Behandlungsmethode sollte im Zusammenhang mit seiner Benennung zum Sachverständigen unmittelbar hiermit kon- frontiert werden, damit seine Ablehnung im gerichtsförmlichen Verfahren herbeigeführt werden kann oder zumindest erörtert wird. Ist der Sachverständige erst einmal bestellt, so kann es sinnvoll sein, ihm die Kriterien seines anstehenden Gutachtensauftrages zu verdeutlichen. Der nach seiner Qualifikation im Rahmen der mündlichen Anhörung befragte Sachverstän- dige wird stets betonen, dass er eine Fülle von Gutachten erstellt habe und er ein damit aus- gewiesener Spezialist seines Fachgebietes sei. Dabei verkennt der Gutachter häufig, dass auf- grund der Vielfalt der denkbaren Gutachten- formen diese Aussage unter Umständen kri- tisch zu würdigen ist. Bekanntlich existieren Stellungnahmeverfahren sowohl bei der ge- setzlichen wie auch bei der privaten Kranken- versicherung im Zusammenhang mit der Ge- nehmigung von Heil- und Kostenplänen, die sich mit der versicherungsrechtlichen Frage- stellung befassen, ob die vorgesehene Be- handlung medizinisch notwendig ist und ob die vorgesehenen bzw. abgerechneten Ge- bührenpositionen mit der Gebührenordnung in Einklang stehen. Bei diesen Gutachtenvari- anten handelt der oben genannte Kieferortho- päde ausschließlich im Interesse seines Auf- will. Inadäquat erscheint es ferner, wenn die- ser Gutachter in seinem kieferorthopädischen Gutachten zur Begründung seiner Kürzungen der abgerechneten Leistungsziffern auf inso- weit ergangene, aber streitige Rechtsprechung verweist. Dem Kieferorthopäden wie auch eventuell dem damit befassten Gericht ist regelmäßig bekannt, dass die Gebührenordnung für Zahn- ärzte jeweils einer ausgesprochen differen- zierten juristischen Auslegung zugänglich ist, sodass sich häufig für die Berechtigung der Berechnung spezieller kieferorthopädischer Behandlungsschritte eine Fülle von amts - gerichtlicher Rechtsprechung jeweils für und gegen die Anwendung einer konkreten Ab- rechnungsziffer zitieren lassen. Es ist deshalb nicht weiterführend, wenn der Gutachter mit- teilt, dass „ein deutsches Gericht die Anre- chenbarkeit der Ziff. 2697, 211 in der Kiefer - orthopädie rechtskräftig negiert hat“ und der Gutachter zugleich weiß, dass eine andere Rechtsprechung ebenfalls von Amtsgerichten vorliegt. Ein solcher Umgang und eine solche Es ist zu beobachten, dass dem Gutachter, der für Versicherungsgesellschaften tätig ist, oft nicht bewusst ist, welche weitreichenden Folgen er mit seinen z. T. überzogenen oder auch falschen Beurteilungen der Behandlungsplanungen und der Abrechnungen seiner Kollegen auslöst. traggebers, mithin als Sachwalter einer gesetz- lichen oder privaten Krankenversicherung. Zum Teil ist es beachtlich, mit welcher Schärfe dieser seitens einer großen Versicherungs - gesellschaft beauftragte Kieferorthopäde die Abrechnungspraxis seiner Berufskollegen maß- regelt. Wenn ein Gutachter behauptet, „die Faktorenhöhe bei der Abrechnung des 3,5- fachen Satzes entbehre der logischen Grund- lage (Ziff. 610 GOZ)“, so dürfte dies nicht mehr als sachliche Befassung mit der zu beurteilen- den Behandlung zu bewerten sein. Beachtlich erscheint ebenfalls, wenn derselbe Gutachter im Hinblick auf das Verfahren bei Anwendung der transparenten Schienen durch seine Gut- achten wissenschaftliche Untersuchungen pro- klamiert, die selbst von der zuständigen Fach- gesellschaft nicht gefordert werden, und die- ser Gutachter sein Votum gegenüber der pri - vaten Krankenversicherung von der Vorlage derartiger Untersuchungen abhängig machen Zitierweise mit stets einzelfallgebundener Rechtsprechung sind für den KFO-Gutachter nicht angemessen und stellen sich für ihn als im Prinzip fachfremde Beurteilung dar. Umso bemerkenswerter erscheint dieser Fehlgriff, wenn der angesprochene Gutachter zugleich Gebührenreferent einer Zahnärztekammer ist und ihm die widersprüchliche Rechtspre- chung insofern bekannt ist. Derartige gutachterliche Fehlgriffe mögen im Kosteninteresse der Auftraggeber liegen. Es ist jedoch auch schon der Effekt beobachtet worden, dass derartige Stellungnahmen sei- tens der privaten Krankenversicherungen gem. §178m VVG an die Versicherten heraus- gegeben worden sind und diese wegen der vermeintlich nicht notwendigen, nicht sinn- vollen oder unberechtigt liquidierten Be- handlung kurzerhand den Behandler gewech- selt haben und sich der vermeintlich unüber- troffenen sachverständigen Behandlung des – 5 –
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht Gutachters ihrer privaten Krankenversiche- rung angeschlossen haben. Die Fortführung der Behandlung durch den zuvor als Gutach- ter tätigen Kieferorthopäden widerspricht aber den o.g. Richtlinien der Zahnärztekam- mer. Nach Auskunft des Gebührenreferenten der ZÄK Nordrhein soll eine solche Patienten- übernahme jedoch weder den Gutachterricht- linien noch dem Berufsrecht widersprechen. Es ist zu beobachten, dass dem Gutachter, der für Versicherungsgesellschaften tätig ist, oft nicht bewusst ist, welche weitreichenden Fol- gen er mit seinen z. T. überzogenen oder auch falschen Beurteilungen der Behandlungspla- nungen und der Abrechnungen seiner Kolle- gen auslöst. Sehr wohl wissen diese Gutachter darum, dass der Verbraucher dem Votum eines Gutachters, der sich so bezeichnen darf, jedoch mit dem Wort Privatgutachter oder zahnärzt- licher Sachbearbeiter der Versicherungsge- sellschaft besser beschrieben wäre, extrem hohes Gewicht beimisst – jedenfalls ein höhe- res als dem Votum und der Behandlungspla- Kollegialitätspflichten des Gutachters? Auch wenn der Sachverständige berechtigt sein muss, klare Worte zu einer geplanten oder erfolgten Zahnbehandlung zum Aus- druck zu bringen, so stellt dies keinen Freibrief für eine unbegrenzte Kollegenschelte dar. Vielmehr bleibt auch der für eine private Kran- kenversicherungsgesellschaft tätige Zahnarzt den Regelungen der Berufsordnung und sei- nen Kollegialitätspflichten verbunden. Würde sich die private Krankenversicherungswirt- schaft von diesen Kollegialitäts- und Rück- sichtnahmepflichten lösen wollen, so müsste sie derartige Stellungnahmen von angestell- ten Zahnärzten ihrer Gesellschaften ohne ent- sprechende Approbation ausstellen lassen. Einstweilen kann den Behandlern, deren Be- handlung Gegenstand einer sachverständigen Beurteilung wird, nur geraten werden, sich durch etwaige Formulierungen in den entspre- chenden Stellungnahmen nicht provozieren nung eines niedergelassenen Behandlers, der mit der Behandlung für den Patienten erkenn- bar Honorar verdienen will. Wie anders soll denn der Verbraucher die Worte verstehen, die angefertigten zwei Gesichtsfotos seien im Rahmen der KFO-Behandlung in diesem Maße nicht üblich und nicht notwendig und vielmehr Ausdruck einer Übermaßbehand- lung und einer nicht zulässigen Abrechnung (zu Pos. 600 GOZ). In Kenntnis der Verbrau- chersensibilisierung im Zusammenhang mit röntgendiagnostischen Leistungen kann das Fazit des Gutachters: „Die Ausführungen sind zumindest höchst unplausibel“ nur als Vor- wurf eines Behandlungsfehlers und eines Abrechnungsbetruges verstanden werden. zu lassen, da insofern dem Beratungszahnarzt und Gutachter regelmäßig die Möglichkeit zur ergänzenden Stellungnahme bzw. zu einem Nachtrag zu dem vorgelegten Gutachten ge - geben wird. Dadurch erhält er die Möglichkeit, hierauf ggf. in unsachlicher und ungeeigneter Weise zu erwidern nach dem Grundsatz: Auf einen groben Klotz gehört ein grober Keil. Vor- sicht ist auch geboten bei der Übersendung von Befundunterlagen und Röntgenbildern an den Beratungszahnarzt einer privaten Kranken- versicherung, soweit sich diese nicht aus- schließlich auf den Zustand vor Beginn der Be- handlung beziehen, sondern die Entwicklung nach Behandlungsbeginn oder gar deren Ab- schluss abbilden. Der Beratungszahnarzt wird – 6 – dann regelmäßig geneigt sein, anhand der möglicherweise zu beanstandenden Behand- lungsergebnisse Rückschlüsse darauf zu zie- hen, dass die vorgenommene Behandlung be- reits im Zeitpunkt ihrer Planung und Beantra- gung zur Kostenübernahme bei der privaten Krankenversicherung eben nicht den medi - zinischen Anforderungen entsprochen habe und zur Begründung dessen auf den mögli- cherweise auch schicksalhaften Verlauf der Behandlung hinweisen. Nach den Versiche- rungsbedingungen der privaten Krankenver- sicherung ist es stets so, dass ausschließlich die Überlegungen des Behandlers im Zeit- punkt der Behandlungsplanung, also vor Be- ginn der Ausführung, zu berücksichtigen sind. Etwaige Irrtümer oder schicksalhafte Entwick- lungen dürfen bei der Beurteilung der medi - zinischen Notwendigkeit der geplanten Be- handlung nicht berücksichtigt werden. Basale Zahnimplantate und transparente KFO-Schienen Beide Methoden werden seit vielen Jahren angewendet, beiden wurde lange die wissen- schaftliche Anerkennung mangels nachge- wiesener Langzeiterprobung im Rahmen der Kostenerstattung abgesprochen. Dabei sind folgende Varianten im Regulierungsverhal- ten erkennbar: Trotz einer Fülle von Rechtspre- chungen zu früheren Einzelfällen wird sei- tens einzelner Versicherungsgesellschaften bestritten, dass eine gleichermaßen gegebene Eignung der basalen Zahnimplantate mit den herkömmlichen Schraubenimplantaten ge- geben sei, sodass der Patient die Eignung der Methode für seinen Behandlungsfall feststel- len lassen muss. Die vorliegende Rechtspre- chung, die die Eignung und Anerkennungs- würdigkeit der basalen Zahn implantate be- stätigt, wird von den Versicherungsgesell- schaften zum Teil nicht akzeptiert, da sie jeweils zu anderen Behandlungsfällen ergan- gen sei und eine abstrakt generelle Studie mit langfristiger klinischer Erprobung nicht erset- zen könne. Der Marktführer im Bereich der privaten Krankenversicherungen lehnte bei- spielsweise den Mitte 2004 aus seinem Amt ausgeschiedenen Präsidenten der DGZMK wegen grundsätzlich bestehender Besorgnis der Befangenheit in fachlichen Fragen regel- mäßig als Sachverständigen ab und verwies zur Begründung auf einzelne seiner Publika- tionen. Die Ablehnung einzelner Gutachter
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht durch die privaten Versicherungsgesellschaf- ten zeigt aber gerade die Umstrittenheit einer Behandlungsmethode und ist damit sicherer Indikator dafür, dass die Anwendung der fraglichen Methode jedenfalls medizinisch vertretbar ist, woran alleine die Leistungs- pflicht der Gesellschaft geknüpft ist. Wegen des hohen Innovationstempos im Bereich der Zahnimplantate wurde nunmehr im Hinblick auf basale Zahnimplantate das Kriterium der wissenschaftlichen Langzeituntersuchung fallen gelassen und für die Bejahung einer Leistungspflicht der privaten Krankenversi- cherung ausschließlich noch an das Vorlie- gen der Zertifizierung als Medizinprodukt angeknüpft. In Bezug auf die transparenten KFO-Schienen stellte die DGKFO in ihrer fachlichen Stellung- nahme vom 12.09.2001, die die PKVen damals zur Grundlage der überwiegenden Ablehnung der Kostenerstattung gemacht hatten, noch fest, dass das vertreibende Unternehmen erst 1997 gegründet wurde und deshalb Langzeit - erfahrungen mit der Methode und eine aus - reichende Anzahl abgeschlossener Fälle noch nicht vorliegen könnten. In der gemeinsamen Erklärung der KZBV und der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 06.09.2002 heißt es Der Sachverständige muss klare Worte zu einer geplanten oder er- folgten Zahnbehandlung zum Ausdruck bringen. für die vertragszahnärztliche Versorgung, dass sich die Methode in der Erprobungsphase be- finde, dass Langzeiterfahrungen nicht existier- ten und von einer wissenschaftlichen Aner- kennung nicht auszugehen sei. Faktisch führte dies dazu, dass in der vertragszahnärztlichen Versorgung eine Erstattung ausgeschlossen und beim versicherten Privatpatienten massiv erschwert war. Mit einem Federstrich wischte die DGKFO in einer aktualisierten Stellung- nahme vom Januar 2004 unter Hinweis auf die seit 2001 mit dieser Behandlungsmethode weltweit gesammelten klinischen Erfahrun- gen alle Bedenken vom Tisch und bejahte eine Langzeiterprobung, sodass eine Ablehnung durch einen Beratungszahnarzt einer privaten Krankenversicherung nur noch ausnahms- weise in Betracht kommen dürfte. Qualitätssicherung für Sachverständigengutachten Diese Ausgangslage kann Veranlassung zu der Überlegung geben, wie das Begutachtungs- system effektiver gestaltet werden kann und insbesondere durch welche Mechanismen sich die Sicherung der Neutralität und Unabhän- gigkeit der Sachverständigen in einem höhe- ren Maße als bisher gewährleisten lässt. Zu denken wäre dabei beispielsweise an eine bei der zuständigen Kammer geführten Register- stelle, bei der sämtliche Zahnärzte, die Gutach- ten erstellen, anzuzeigen haben, in welcher Häufigkeit dies erfolgt, wer regelmäßig der Auftraggeber ist und zu welcher Thematik die Gutachten von ihm erstellt werden. Unter Um- ständen sollte hier auch eine Angabe darüber erfolgen, in welcher Höhe er per anno hierfür Vergütungen erhalten hat. Ein Abstellen allein auf den Grad der wissenschaftlichen Qualifi- zierung, die Dauer der praktischen Berufs - erfahrung, des Grades seiner Anerkennung in berufsständischen Organisationen oder den Umfang eigener publizistischer Tätigkeit kann kein verlässliches Kriterium zur Sicherung der Qualität eines Sachverständigengutachtens bieten. Dies wird daraus ableitbar, dass durch- aus auch bei Hochschullehrern deutscher Uni- versitäten ohne Weiteres Verflechtungen mit der Dentalindustrie bestehen. Hilfreich könnte ferner eine obligatorische Schulung des Sachverständigen etwa durch die Zahnärztekammer sein, durch die dem Gutachter seine Rolle und seine Aufgabe im Rahmen eines Gutachterverfahrens nahe - gebracht wird. Dies sollte insbesondere aus juristischem Blickwinkel geschehen, da dies regelmäßig der Prüfungsmaßstab sein wird, an dem sich die erstellten Gutachten werden messen müssen. Erste Ansatzpunkte in die- sem Sinne bieten die Richtlinien für den Sach- verständigen, der im gerichtlichen Verfahren beauftragt wird, die von der Zahnärztekam- mer Nordrhein herausgegeben worden sind. Die forensische Erfahrung zeigt jedoch, dass kaum eines der selbst im gerichtlichen Verfah- ren vorgelegten Gutachten diesen Anforde- rungen genügt. Dies gilt in einem umso stär- keren Maße im Hinblick auf die Kurzgutachten der gesetzlichen und privaten Krankenversi- cherungen. Zur Qualitätssicherung zahnme- dizinischer Begutachtungen könnte es mit an- deren Worten hilfreich sein, wenn eine Liste zertifizierter Sachverständiger seitens der Kammer vorgehalten würde. So könnte eine klare Abgrenzung geschaffen werden zwi- schen jenen Zahnärzten, die das Prädikat des Gutachters und Sachverständigen verdienen und sich durch ihre Zertifizierung erworben haben, und solchen Beratungszahnärzten, die in wirtschaftlicher Verflechtung mit ihrem Auftraggeber unter scheinbarer Neutralität und der Vorgabe wissenschaftlicher Unab- hängigkeit tendenziös gefärbte Gutachten erstellen. – 7 –
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht Ob juristische Besonderheiten, gerichtliche Entscheidungen zu speziellen Befundsituationen, Verständigungen mit privaten Krankenversicherungen oder Fragen zu Abrechnung und Begut- achtung dieser Artikel vermittelt sämtliche rechtliche Aspekte rund um die Alignerbehandlung. Ein Beitrag von RA Michael Zach. Rechtliche Aspekte der Alignerbehandlung TEIL 1 § Emanzipation des Behand- lungsansatzes und seine recht- lichen Besonderheiten Neben der medizinischen Wirksamkeit spielt die Sichtbarkeit des Behandlungsgerätes eine immer größere Rolle. Die Alignerbehandlung punktet gegenüber anderen Behandlungsan- sätzen damit, dass sie die Invisibilität des Be- handlungsgerätes am weitestgehendsten um- setzt. Die Herausnehmbarkeit bietet medizini- sche Vorteile durch eine bessere Reinigungs- fähigkeit und Schonung der Zahnsubstanz. Der Ansatz ist heute als Schulmedizin und in der Abrechnung und Erstattung anerkannt und inzwischen auch bei der Behandlung heran- wachsender Patienten weitverbreitet. Einleitung Innovative Behandlungsansätze müssen bekanntlich nicht nur praktiziert werden, sie müssen sich auch in der juristischen Aus- einandersetzung behaupten. Denn oftmals ist die Fachwelt zerstritten und nicht in der Lage, eine adäquate Einordnung des neuen Verfah- rens in das bestehende System vorzunehmen. Dann hilft die Justiz bei der Konsensbildung und später gründen sich Fachgesellschaften, die sich wiederum mit den angrenzenden Fachgebieten und Interessengruppen ausein- andersetzen und abgrenzen. Erstmals befasste sich die Deutsche Gesellschaft für Kieferortho- pädie (DGKFO) 2001 in einer Stellungnahme mit der Alignerbehandlung. Weitere Stel- lungnahmen folgten in den Jahren 2004 und 2010. Im Jahr 2007 hat sich dann die Deut- sche Gesellschaft für Aligner Orthodontie (DGAO) gegründet, die vom 21. bis 25.11.2014 ihren 3. Wissenschaftlichen Kongresss in Köln abhält. Heutzutage fügt sich die Alignerbehandlung in die Schulmedizin und etablierte Kiefer - orthopädie ein. So banal diese Aussage aus heutiger Sicht klingt, streitig war die Ent - wicklung dahin. Werfen wir also zunächst einen Blick zurück. Überwindung von Widerständen Gleich nach der Markteinführung 2001 wurde der Einwand erhoben, für das Verfahren be- stehe keine ausreichende wissenschaftliche Absicherung. Auch noch im Jahre 2005 brachten Kostenträger vor, dass es an einer hinreichenden Langzeitbeobach- tung, an herstellerunabhängi- gen Studien, randomisierten und Doppelblind-Studien je- weils für die einzelnen Indi- kationsgruppen fehle und dass deshalb eine Indi - kation für die Aligner - behandlung nicht bestehe. Die erste und noch vorläufige Stellungnahme der DGKFO aus dem Jahr 2001 war von den Kostenträgern und Kri - tikern noch nicht als ausreichend angesehen worden. Diese Phase ist freilich längst vorüber, wobei allerdings unklar ist, wann derartige Studien denn vorgelegt worden wären oder wodurch dieser Einwand sonst entfallen sein könnte. Möglicherweise wurde der Einwand ebenso grundlos wieder fallen gelassen wie er erhoben worden war. Fast schon ironisch wirkte dann das Ergebnis der HTA-(Health Tech- nology Assessment-)Studie des DIMDI (Deut- sches Institut für Medizinische Dokumentation und Information) im Jahre 2008, die sich zwar nicht zur wissenschaftlichen Absicherung der Alignerbehandlung äußerte, sondern gleich die wissenschaftliche Erdung der Kieferortho- pädie als solche infrage stellte. – 8 –
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht „Keine Medizin – reine Kosmetik!“war der nächste Einwand vieler Kostenträger. Die Transparenz der Aligner hatte offensicht- lich dazu geführt, dass Kritiker deren therapeutische Wirksamkeit nicht mehr zu erkennen vermochten. Es zeigte sich in vielen Begutachtungen, dass auch bei ge- ringgradigen Zahnbewegungen sehr wohl eine medizinische Indikation bejaht wurde. Der Zusammenhang war wohl ein anderer: Tatsächlich bestand bei vielen Erwachse - nen ein erheblicher kieferorthopädischer Behandlungsbedarf, oder, um mit den Mus- terbedingungen der privaten Krankenver - sicherung zu sprechen, eine „medizinische Notwendigkeit“ zur kieferorthopädischen Behandlung. Trotzdem wollte jedoch kaum ein Erwachsener die ästhetischen Beein- trächtigungen hinnehmen, die mit der da- mals primär verfügbaren Multibandbehand- lung verbunden waren. Nachdem sich die Alignertherapie aber als zumindest gleicher - maßen effektiv bestätigte, war die Patien- tengruppe der erwachsenen KFO-Patienten erschlossen, deren Behandlung medizinisch und nicht nur kosmetisch indiziert war. Mit der Parole, die Alignerbehandlung sei keine verantwortliche ärztliche Behandlung, richteten sich die Angriffe dann weniger ge- gen den Behandlungsansatz, sondern stärker gegen die Behandler selbst. Kritiker hatten ausgeführt, dass die maßgeblichen thera - peutischen Entscheidungen nicht mehr durch den Kieferorthopäden erbracht würden, son- dern durch einen computergestützten Pla- nungsverlauf in den gewerblichen Laboren aufgrund einer patentrechtlich geschützten Geschäftsidee. Der Kieferorthopäde werde bei diesem Behandlungsansatz zum bloßen Begleiter eines Behandlungsverlaufes und zur Verkaufsfiliale eines kommerziellen Anbieters aus Übersee. Der Kieferorthopäde habe die Behandlung aus der Hand gegeben. Ein Vorwurf, der das ärztliche Selbstver - ständnis ins Mark traf. Er war aber nicht an- satzweise überzeugend. Denn eine Aligner- schiene stellt eine patienten- und befund - bezogene Sonderanfertigung nach dem MPG Klasse 1 dar, so wie jede im herkömmlichen Labor hergestellte prothetische Brücke. Zu- dem weisen die Hersteller in ihren Allge - meinen Geschäftsbedingungen die Letztver- antwortung für Anwendung und Therapie ausschließlich dem behandelnden Kiefer - orthopäden zu. Dieselbe Stoßrichtung hatte der Einwand, es sei ärztlich unverantwortlich, die me- dizinische Steuerbarkeit der Behandlung aus der Hand zu gegeben, indem die Verwendung der Aligner durch den Patienten erfolge und so der Therapieerfolg ausschlaggebend von seiner Motivationslage und Mitwirkung ab- hänge. Dies galt freilich immer schon auch für die Mundhygiene, insbesondere bei Kindern und jugendlichen Patienten, oder im Bereich der Arzneimitteltherapie für die Einnahme der Medikamente. Auch wenn alle diese Einwände heute überwunden sind und sich die Aligner- behandlung in die etablierte Kie- ferorthopädie einfügt, sind einige Besonderheiten die- ser Therapieform erkennbar: Rechtliche Besonder- heiten des Behandlungs- ansatzes Die Behandlungsplanung ist EDV- gestützt, wobei die Daten extern gehos- tetwerden und sich sowohl im Zugriff des Behandlers wie des Herstellers befinden. Das Vertragsverhältnis besteht – wie bei einem herkömmlichen Zahnlabor auch – zwar aus- schließlich zwischen dem Kieferorthopäden und der Herstellerfirma. Da hier die Speiche- rung höchst persönlicher Daten des Patienten betroffen ist, könnten im Konfliktfall aber auch dem Patienten zivilrechtliche Ansprüche auf Löschung, Herausgabe und Einzelheiten der Datenverwendung gegen den Hersteller zustehen. Manches spricht für eine geringere Risiko- dichte der Alignerbehandlung im Hinblick auf Entkalkungen und Wurzelresorptionen. Je nach dem individuellen Risikoprofil des Pa- tienten wird bei der Planung einer Multiband- behandlung auch hierauf hinzuweisen sein, da die geringere Invasivität eines Behand- – 9 –
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht lungsansatzes geradezu typischerweise für den Patienten entscheidungsrelevant ist (OLG Stuttgart, Urt. v. 20.05.2008, 1 U 122/07: Aufklä- rungserfordernisse im Hinblick auf beson ders sorgfältige Zahnhygiene am Beispiel einer Multibandbehandlung). Spiegelbildlich hier - zu zeichnet sich eine bessere Verträglichkeit der Alignerbehandlung bei manchen allge- meinmedizinischen Erkrankungen ab: Bei ei- ner Nahrungsmittelallergie kann infolge von minimalen Speiserückständen in der kiefer - orthopädischen Apparatur eine Anaphylaxie- gefahr bestehen. Aufgrund der Herausnehm- barkeit der Aligner kann dieses Risiko vermin- dert werden. Bei absehbaren kernspintomo- grafischen Maßnahmen kann die Versorgung mit herausnehmbaren Alignern ebenfalls vorteilhaft sein. Sofern eine dentoalveoläre Kompensation mittels Invisalign® (ggfs. in Kombination mit festsitzenden Geräten) statt einer kieferchirurgischen Intervention mög- lich ist, dürfte das Verfahren stets als weniger invasiv vorzugswürdig sein (LG Köln, Urt. vom 25.5.2011, 23 O 250/09: Hier hatte die PKV zur Chirurgie geraten, die Invisalign®-Behand- lung wurde jedoch als medizinisch notwendig bestätigt). Als weitere Besonderheit ist die Zertifizierung der Behandler anzusprechen. Sie begründet eine engere Verbundenheit von Behandler und Hersteller. Dieses Anliegen findet darin seine Berechtigung, dass das Medizinprodukt von einem hierauf geschulten und in die Pro- duktbesonderheiten eingewiesenen Behand- ler angewendet werden soll. Dieses Anliegen wird in § 1 Abs. 2 Medizinproduktebetreiber- verordnung ausdrücklich angesprochen und gebilligt. Dies ist dann auch regelmäßig Streit- punkt bei der Gutachterauswahl in einem gerichtlichen Verfahren. Kann es denn richtig sein, dass ein Kieferorthopäde die Alignerbe- handlungsplanung beurteilen soll, obwohl er selbst das Verfahren weder aus der eigenen Praxis noch aus der Unterweisung/Zertifizie- rung des Herstellers kennt? Die Beantwor- tung dieser Frage richtet sich danach, ob das betreffende Verfahren Bestandteil der Schul- medizin ist oder nicht (Außenseiterverfah- ren). Die Alignerbehandlung wurde als Schul- medizin anerkannt (so ausdrücklich: LG Lüne- burg, Urt. v. 20.2.2007, 5 O 86/06), sodass heute regelmäßig beansprucht werden kann, dass die Begutachtung einer Alignerbehandlung durch einen Anwender zu erfolgen hat. Spie- gelbildlich hierzu ist es nachvollziehbar, dass eine private Krankenversicherung die Erstat- tung von dem Nachweis einer Zertifizierung des Herstellers abhängig macht, sofern Alig- ner dieses Herstellers Anwendung fanden. Die Alignerbehandlung ist ein eigenständiger Behandlungsansatz, dessen Abrechnung nicht den Vorgaben der Pos. 610–615 GOZ und dem Ausschluss der separaten Abrechenbarkeit der Material- und Laborkostenfolgt. Regelmäßig wünschen Patienten die wirtschaftliche Auf- klärung darüber, dass der Behandlungsansatz als solcher medizinisch notwendig sein kann (für Lingualbehandlung bejaht durch LG Ham- burg, Urt. v. 28.1.2011, 332 O 14/09) und ob die Erstattung der hierfür erforderlichen Mate - rial- und Laborkosten von einer privaten Kran- kenversicherung beansprucht werden kann. TEIL 2 § Medizinische Notwendigkeit in konkreten Befundsituationen Soweit erkennbar, hat sich eine private Kran- kenversicherung in keinem Fall mit der Be- hauptung durchsetzen können, eine Aligner- behandlung sei nicht medizinisch notwendig i.S.d. §1 Abs. 2 MB/ KK. Bekanntlich lässt der Begriff der medizinischen Notwendigkeit im Ergebnis auf das Erfordernis einer therapeuti- schen Vertretbarkeit zurückführen, sodass zu- mindest im Bereich der Kieferorthopäde nur ganz ausnahmsweise ein Behandlungskon- zept von einer privaten Krankenversicherung zu Recht abgelehnt werden kann. So haben die sachverständig beratenden Zivilgerichte – soweit erkennbar – stets die Behandlungspla- nung des Kieferorthopäden bestätigt. 1. Jugendliche Patienten Folgende konkrete Planungssituationen von jugendlichen Patienten waren Gegenstand der gerichtlichen Abklärung: ö LG Koblenz, Urt. v. 16.03.06, 14 S 38/03: Die Invisalign®-Methode kann unter Erweiterung des Indikationenkataloges der Fachgesell- schaft auch bei einem 11-Jährigen Anwen- dung finden, nach erfolgtem Durchbruch al- ler bleibenden Zähne. Die Versicherungs - gesellschaft mit Hauptsitz in Koblenz wurde zur Zahlung des Behandlungshonorars ein- schließlich Material- und Laborkosten ver- urteilt. Diese Versicherung wurde wegen Alignerbehandlung auch in den nachfolgen- den Verfahren zur Kostentragung verurteilt: LG Mainz, Urt. v. 9.2.2011, 4 O 382/09 und AG Köln, Urt. v. 25.1.2012, 118 C 623/10. ö LG Lüneburg, Urt. v. 13.1.2009, 5 O 364/07 be- jahte zugunsten einer 11-jährigen Patientin die Erstattungspflicht, bei der die engste- hend retrudierte Front bei Lückenenge 13, 23 und die protrudierte UK-Front in Supraposi- tion (UK) durch eine Invisalign®-Behand- lung therapiert wurde. Der Beratungszahn- arzt hatte die Vertretbarkeit dieses Thera- pieansatzes zuvor verneint, weil er hierin eine aufwendige Zahnbewegung zur Kor- rektur einer skelettalen Dysgnathie er- kannte, deren Therapie nach der generellen Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie (DGKFO) aus dem Jahre 2004 und im vorliegenden Behandlungsfall sogar kontraindiziert sei. Der gerichtliche Sachverständige, der über eine 25-jährige Berufserfahrung verfügt und bereits seit 2001 mit dem Invisalign®-System arbeitet, bestätigte jedoch die Therapieplanung des behandelnden Arztes. Das Gericht ist ihm gefolgt und hat die Versicherung mit Haupt- sitz in Lüneburg zur Zahlung verurteilt. 2. Erwachsene Patienten Bei der Behandlung erwachsener Patienten wurde die medizinische Notwendigkeit in noch weitergehendem Maße bejaht, als dies in gene- ralisierender Weise aus den Stellungnahmen der Fachgesellschaften ableitbar ist. Zumin- dest in Kombination mit anderen Hilfsmitteln und Apparaturen lässt sich mit der Alignerbe- handlung die gesamte Bandbreite kieferortho- pädischen Behandlungsbedarfs abdecken: ö LG Lüneburg, Urt. v. 20.2.2007, 5 O 86/06: Ge- legentlich wird seitens der privaten Kranken- versicherung der Einwand erhoben, die vor- gelegte Invisalign®-Methode verfolge kos- metische Belange, nicht aber medizinische Zielsetzungen. Dem ist das Landgericht Lü- neburg entgegengetreten, indem es bestä- tigte, dass dieses Verfahren zwischenzeitlich – 10 –
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht gesellschaft nicht ausdrücklich benannt und deshalb kontraindiziert sei. Der Gutachter wies jedoch darauf hin, dass es sich dabei lediglich um eine Stellungnahme handele, die „aufgrund der gewachsenen klinischen Erfahrungen und erster noch unveröffent- lichter wissenschaftlicher Erkenntnisse“ im Januar 2004 verfasst worden war. Aus dem Umstand, dass darin die Diagnosen „extre- mer Frontengstand“ und „extreme Protru- sion der Front“ im Hauptindikationsbereich bzw. unter „bedingt geeignet“ nicht genannt seien, lasse nicht automatisch auf eine Kon - traindikation schließen. Die vorgesehenen Maßnahmen erwiesen sich damit nicht als kontraindiziert, sondern als medizinisch notwendig i.S.d. Versicherungsbedingungen. Die aktuelle Stellungnahme der Fachgesell- schaft wurde dem inzwischen angepasst. ö Das AG Saarbrücken (5 C 828/07, Urt. v. 20.6.2008) sprach der 51-jährigen Patientin mit Angle-Klasse II, einer Nonokklusion bei 27, 37, einer sagittalen Stufe und Lücken im OK-Frontzahnbereich die Kostenerstattung für Invisalign® zu. Der Beratungszahnarzt hatte demgegenüber behauptet, dieses Ver- fahren sei nur zur Korrektur einfacher Fehlstellungen wie bei einem Lü- ckenschluss geeignet und stattdessen zu einer als anerkannte schulmedizinische Behand- lungsmethode zu beurteilen sei, welches für die befundete Dysgnathie der Klägerin eine adäquate Therapie dargestellt habe. Auch wenn die Dysgnathie noch nicht ausgeprägt gewesen sei, sei bereits aktuell ein Behand- lungsbedarf vorhanden gewesen, da der Pa- tientin nicht habe zugemutet werden kön- nen, zu warten, bis sich die Befunde weiter zu ihrem Nachteil ausgeprägt hätten. ö Das AG München (Urt. v. 30.10.2008, 223 C 31469/07) ließ eine beratungsärztliche Stel- lungnahme überprüfen, auf die die Versi - cherung ihre Leistungsablehnung stützte. Die unabhängige Sachverständige konnte dem Beratungszahnarzt nicht folgen, der sogar jed- weden kieferorthopädischen Behandlungs- bedarf verneint hatte. Er hatte auch noch den Hauptindikationsbereich dieser Behandlung laut der Stellungnahme der Fachgesellschaft DGKFO (dentoalveoläre Korrekturen bei Pro- und Retrusion der Front, moderatem fronta- len Engstand, geringe In- und Extrusion, Ein- satz von Attachments) schlicht nicht berück- sichtigt. Auch hier wurde die Versicherung verurteilt, die Kosten der Invisalign®-Behand- lung zu erstatten. Das Gericht ist dem Sach- verständigengutachten gefolgt, wonach die - se Methode sehr wohl evidenzbasiert sei und bei der vorliegenden Befundsitu- ation sogar besser geeignet sei als die Behandlung allein mit einer Multibandapparatur. ö Das LG Nürnberg/Fürth (2 O 7187/06) hatte sich mit dem Einwand der Versicherung auseinanderzusetzen, die Invisalign®-Methode sei zur Behebung extremer Engstän - de nicht geeignet, was sich schon daraus ergebe, dass diese Indikation in der Stellungnahme der Fach- kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirur- gischen Behandlung geraten. Die Kosten des Aufwandes für die Vervielfältigung der Mo- delle und Befundunterlagen, die zunächst von der Patientin getragen worden waren, wurden in vollem – nicht nur im tariflichen – Umfang der Versicherung mit Hauptsitz in Saarbrücken auferlegt. ö In dem Fall des LG Köln (23 O 239/05, Urt. v. 30.1.2008) hatte ein PKV-Beratungsarzt be- hauptet, dass die geplante kieferorthopädi- sche Behandlung nicht als indiziert betrachtet werden könne und dass beim Invisalign®- System über die Schienen keine voll körper- lich definierten Kräfte auf die zu bewegenden Zähne ausgeübt würden, sondern es wirkten im wesentlichen Kräfte durch Druck auf die klinischen Kronen, die im stark parodontal geschädigten Gebiss der Patientin nicht mehr indiziert seien. Da die Versicherte eine skelet- tale Dysgnathie der Angle-Klasse II/1 habe, sei eine Behandlung mittels Invisalign® nicht mehr vertretbar. Demgegenüber stellte der gerichtlich beauftragte Sachverständige fest, dass die Alignerbehandlung durchaus geeig- net sei, Zahnfehlstellungen im parodontal vorgeschädigten, aber nicht akut entzündlich veränderten Gebiss zu beheben. Sie biete nämlich im Gegensatz zu alternativen Be- handlungsmitteln – wie Multiband-/Multi- bracketapparatur – besonders im vorliegen- den Fall deutliche Vorteile: Mit den Schienen könnten große, passive Verankerungseinhei- ten gebildet werden, die eine gezielte Einzel- zahnbewegung ermöglichen. Ein okklusales Trauma, auch bereits durch physiologische Kaukräfte („jiggling“), werde dadurch verhin- dert. Mit einer erhöhten Anzahl von Schie- nenpaaren von vorliegend 48 können die Behandlungsschritte der parodontalen Situ- ation angepasst und dementsprechend klein gestaltet werden. Eine vermehrte Plaquean- sammlung könne mit diesem Behandlungs- ansatz vermieden werden, sodass die Mund- hygiene deutlich erleichtert werde im Ver- gleich zu anderweitigen Therapieansätzen. ö Das AG Stuttgart (11 C 2023/07, Urt. v. 3.3.2008) ließ sich durch einen unabhängi- gen Sachverständigen beraten, der die Ablehnungsentscheidung der Be- ratungszahnärzte zur Invisalign®- Behandlung verwarf. Die Versicherungs- gesellschaft mit Hauptsitz in Stuttgart hat dann ihre Leistungspflicht anerkannt, um einer schriftlichen Urteilsbegründung zu entgehen. – 11 –
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht Verständigungsversuche mit privaten Krankenver - sicherungen Die PKVen überlegten dann, welche außer - gerichtlichen Vergleichsangebote unterbreitet werden können: Zum einen wird vorgeschla- gen, die tarifliche Leistung zu erbringen, sofern ein sogenannter fiktiver Heil- und Kostenplan vorgelegt wird. Dieser weist dann die Kosten einer herkömmlichen Multibandbehandlung aus, die der PKV als Buchungsgrundlage die- nen, wobei bei den Beteiligten klar war, dass allein die Alignervariante ausgeführt wurde. Diese Regulierungsvariante wird im Bereich der PKV nur noch selten praktiziert, da auch Alignerrechnungen als Buchungsgrundlage für eine Auszahlung heute akzeptiert werden und es nicht mehr darum geht, Präzedenzent- scheidungen betreffend Aligner zu vermeiden. Zum anderen wird vorgeschlagen, tarifliche Leistungen nur nach dem Verzicht auf weiter- gehende oder anderweitige kieferorthopädi- sche Leistungen zu erbringen: Es wird kulanz- weise die tarifliche Erstattung angeboten, so- fern der VN auf die Geltendmachung weiterer Kostenansprüche verzichtet für den Fall, dass die Alignerbehandlung scheitert. So wird ei - ne Erfolgshaftung eingeführt. Dies ist im Ein- zelfall sicher akzeptabel, insbesondere wenn keine Rechtsschutzversicherung besteht und es sich nicht gerade um einen höchst schwie - rigen Fall/Patienten handelt. Neu ist der Ansatz, dass nach erfolgter Leis- tungsablehnung ein Gutachten eingeholt wird und sich beide Seiten verpflichten, sich dessen Votum zu unterwerfen, wobei der Unterle - gene jeweils die Kosten der Gutachtenserstel- lung zu tragen habe. Auch dies erscheint als gangbarer Weg, wenn der vorgesehene Gut- achter „neutral“ ist, wobei freilich die §§ 202, 208 VVG zu beachten sind, wonach an sich in jedem Fall der Versicherer die Kosten der Be- gutachtung zu tragen hat und eine hiervon abweichende Vereinbarung unwirksam sein dürfte. Empfehlenswert ist häufig, die Einigungsver- handlungen auf der Grundlage eines Privat- gutachtens zu führen, dessen Kosten im Obsie- gensfalle von der Versicherung als notwendige Kosten der Rechtsverfolgung zu tragen sind, da der Patient nur so sein typisches Sachkunde - defizit beheben und die sogenannte „Waffen- gleichheit“ gegenüber der PKV herstellen kann (LG Hamburg, Urt. v. 28.1.2011, 332 O 14/09). ö Zu berichten ist über eine Entscheidung des Landgerichtes Dortmund, Urt. v. 27.10.2011, Az. 2 O 29/10: Besonderheit des Falles war hier ein Behandlerwechsel. Der Erstbehand- ler hatte unter Verwendung einer Multi- bandapparatur deutliche Behandlungsfort- schritte erzielen können, jedoch entschied sich die erwachsene Patientin angesichts von schwarz-blauen Zahnfleischverfärbun- gen und diversen Schwellungen sowie Gin- giva-Rezessionen, die Behandlung mittels Invisalign® zu Ende führen zu lassen. Die PKV stellte die medizinische Notwendigkeit mit dem Argument in Abrede, dass bereits eine gute Zahnbogenausformung erfolgt sei und nun auch so weiterbehandelt werden könne, weitere aktive Maßnahmen seien aufgrund einer Parodontalproblematik oh- nehin kontraindiziert. Schließlich sei die vorhandene Problematik (skelettale und dentale Klasse II mit MLV) mit Invisalign® nicht zu therapieren. Dem erteilte ein ge- richtlich bestellter Sachverständiger der Universität Bonn eine Absage und führte aus, dass das Invisalign®-System auch zur Korrektur dieser Zahnfehlstellung prinzi- piell geeignet sei und es insbesondere im Zeitpunkt des Behandler- bzw. Therapie- wechsels prognostisch vertretbar war, anzu- nehmen, dass auf diesem Wege die bislang noch nicht gesicherte Okklusion erreicht werden könne. Im Hinblick auf den Paro - dontalzustand verwies der Sachverständige auf die aktuelle Stellungnahme der DGKFO, wo es heißt, dass im Hinblick auf den Paro- dontalzustand Aligner einer festsitzenden Apparatur tendenziell überlegen sind. Die medizinische Notwendigkeit der Zweitbe- handlung wurde festgestellt. ö Weiterhin hinzuweisen ist auf eine Ent- scheidung des Landgerichtes Köln vom 25.5.2011, 23 O 250/09, in der es um die Be- handlung einer erwachsenen Patientin mit distaler Bisslage ging, bei der einige Zähne eine traumatische okklusale Belastung er- fuhren. Die A-Versicherung mit Hauptsitz in München befürwortete die orthognate Chi - rurgie und wollte die Patientin zur Operation bewegen, die sie aber ablehnte. Der Sach- verständige führte aus, dass die bei der Klä- gerin angewandte dentoalveoläre Kompen- sation mittels Invisalign®, bei der die Posi- tion der Zähne an die vorhandene skelettale Relation von Ober- und Unterkiefer adap- tiert werde, geeignet und als weniger inva- siv vorzugswürdig sei. Wegen der hohen Gefahr der Invasivität sei das operative Ver fahren nur Patienten mit gravierenden skelettalen Abweichungen vorbehalten. Als Resümee kann festgehalten werden, dass nicht eine Klage eines Patienten auf Kosten - erstattung einer Alignerbehandlung hier be- kannt ist, die abgewiesen worden wäre. Sämt- liche beratungsärztliche Gutachten und da rauf gestützte ablehnende Erstattungsentschei- dungen der privaten Krankenversicherungen haben sich in der Frage der medizinischen Notwendigkeit als falsch erwiesen, soweit sie gerichtlich überprüft wurden. Dies legt es für den Patienten nahe, auch im Falle der Ablehnung eines Heil- und Kosten- planes umgehend die Feststellungsklage ge- gen die Versicherungsgesellschaft zu erheben. – 12 –
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht TEIL 3 § Meinungsfreiheit in der Leistungsprüfung Jeder Leistung eines Kostenträgers geht eine Leistungsprüfung voraus. Die Planung des Kie- ferorthopäden wird durch einen Beratungsarzt oder einen Sachbearbeiter des Kostenträgers geprüft. Der Beratungsarzt soll dann beurtei- len, ob es bei objektiver Betrachtung im Zeit- punkt der Behandlungsplanung vertretbar war, die vorgesehene Behandlung als geeignet an- zusehen, das Therapieziel zu erreichen. Es ist leider des Öfteren zu beobachten, dass diese Plausibilitätsprüfung dann verkehrt wird zu einer Disqualifikation des Behandlers und des von ihm befürworteten Behandlungsansatzes: So hatte der Beratungsarzt der H.-Versicherung mit Sitz in Stuttgart behauptet, die vorgesehe- ne Alignerbehandlung sei nicht geeignet, das Therapieziel zu erreichen, und die Versiche- rung verweigerte daraufhin die Leistungser- stattung. Der Patient erhob Klage auf Erstattung der Behandlungskosten und der Kieferortho- päde auf Unterlassung der Behauptung, dass seine Behandlung ungeeignet und nicht not- wendig sei. Während der Rechtsstreite konnte die Behandlung erfolgreich abgeschlossen wer- den und die Versicherung musste nach entspre- chender Begutachtung durch einen Sachver- ständigen zahlen. Der Kieferorthopäde vertrat die Auffassung, dass er die Eignung seiner Pla- nung und somit die Unrichtigkeit der Behaup- tung des Beratungsarztes bewiesen habe, so- dass die ser die Behauptung künftig zu unter- lassen und zu widerrufen habe. Dennoch wies das Gericht die Klage ab, da eine ärztliche Diagnose nicht als Tatsachenbehaup- tung, sondern in der Regel als bloße Wertung zu verstehen sei, die im Rahmen der freien Meinungsäußerung zulässig ist. Dies verblüfft, da doch eine Diagnose im Wege differenzial - diagnostischen Erkenntnisfortschritts gerade darauf angelegt ist, bestätigt oder widerlegt zu werden, also dem Wahrheitsbeweis zugäng- lich zu sein scheint. Der Bereich ärztlicher Diag - nostik ist jedoch geprägt von der Begrenztheit medizinischer Erkenntnis, von der Wandelbar- keit des angetroffenen Befundes und von der Vorläufigkeit ärztlicher Therapie- ansätze. Dieses Primat der Meinungs - äußerung gegenüber der Tatsachenbehauptung bezweckt auch den Schutz der ärztlichen Thera- piefreiheit und des Arzt-Patienten-Verhältnis- ses. Bis zur Grenze der Schmähkritik sind der- artige Äußerungen der Beratungsärzte deshalb zulässig und zwar selbst dann, wenn sich Zwei- fel an der Richtigkeit dieser Einschätzung geradezu aufdrängen. In anderer Konstellation hatte der Beratungs- arzt der L-Versicherung mit Sitz in Lüneburg mitgeteilt, dass er die Behandlungsplanung für behandlungsfehlerhaft halte und angeregt, der Patient möge Regressansprüche gegen den Kieferorthopäden in Betracht ziehen. Auch hier wurde die medizinische Notwendigkeit durch den gerichtlich bestellten Sachverständigen bestätigt und der Patient erhielt die tarifliche Kostenerstattung. Das Gericht sah aber auch diese – eindeutig zu weitgehende Äußerung – des Beratungsarztes als noch von seiner Mei- nungsfreiheit gedeckt an. Auch wenn sich die vom Beratungsarzt erho - benen gebührenrechtlichen Beanstandungen bei gerichtlicher Überprüfung nicht bestätigen, kann hierin nicht der gegen den Arzt gerichtete – 13 – Vorwurf der falschen Abrechnung erkannt werden, der ihm die „moralische Integrität“ ab - erkenne. Solchen kritischen Äußerungen müsse der Behandler in besonnener Selbstbehaup- tung standhalten. Sie seien letztlich noch von einer adäquaten Leistungsprüfung der priva- ten Krankenversicherung gedeckt (OLG Mün- chen, Urt. v. 15.5.07, 18 U 2251/05). In einem gerichtlichen Verfahren kommen Be- ratungsärzte regelmäßig nicht zu Wort. Häufig legen die Versicherer nicht einmal deren Gut- achten vor, auf die sie vorprozessual noch ihre Leistungsablehnung gestützt hatten. Ein für mehrere private Krankenversicherun- gen in Süddeutschland tätiger Kieferorthopä - de hatte auf eine Gutachteranfrage des Land - gerichtes in Nürnberg-Fürth geantwortet, er kenne das Alignerverfahren weder in der The- orie noch in der Praxis und lehnte die Über- nahme des gerichtlichen Gutachterauftrags ab. Für die H.-Versicherung mit Sitz in Stuttgart und die AR.-Versicherung mit Sitz in München ver- neinte er aber weiterhin die medizinische Not- wendigkeit von Alignerbehandlungen. Danach befragt, wie er etwas beurteilen könne, das er gar nicht kenne, antwortete er, „man brauche ja nicht Schaf gewesen zu sein, um Schäfer zu wer- den“ und in demselben Sinne, dass sich ja „der Papst auch zu Fragen der Empfängnisverhü- tung äußere“. Dieser Beratungsarzt beriet auch das Landesamt für Finanzen in Bayern (s.u.). Überwiegend werden heute von den Gerichten Hochschulprofessoren und Aligneranwender zu Gutachtern bestellt. Regelmäßig besteht ein Anspruch auf eine solche sogenannte Binnen- begutachtung, wenn der zu beurteilende Be- handlungsansatz – wie die Alignerbehandlung – Bestandteil der Schulmedizin ist. Selbst wenn sich der Gutachter auf seiner eignen Website plakativ und tendenziös zugunsten der Aligner- behandlung ausspricht, begründet dies nicht seine Ablehnung wegen der Besorgnis einer Befangenheit. Bindung des Beratungsarztes an das ärztliche Berufsrecht Zumindest den Spezialkammern für privates Krankenversicherungsrecht bei den Land - gerichten ist bekannt, dass im Bereich der Align erbehandlung beratungsärztliche Gut- achten häufig nicht ansatzweise belastbar sind. Die Begutachtung durch einen gericht- lichen Sachverständigen gelangt in aller Regel zur Feststellung des Gegenteils und es
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht folgt die tarifliche Leistungserstattung an den Patienten. Damit ist die Frage aufgeworfen nach der Ver- einbarkeit der Fehlbegutachtungspraxis eines Beratungsarztes mit seiner Berufsordnung. Auch als gewerblicher Berater einer Versiche- rungsgesellschaft unterliegt er als Gutachter den Vorgaben der Berufsordnung. Indem er seine Kompetenz als Ablehnungsgutachter ge- rade auf seine Zugehörigkeit zu einem verkam- merten Beruf stützt, erklärt er zugleich, dass sein Handeln mit den Vorgaben des Berufs- rechts im Einklang stehe. Gerade dies ist aber zu bezweifeln, wenn sich die deutlich über - wiegende Zahl der Beurteilungen eines Bera- tungsarztes gegen die medizinische Notwen- digkeit einer Behandlung ausspricht und sich sämtliche Ablehnungen, die gerichtlich über- prüft werden, als falsch herausstellen. Hier ver- dichten sich dann die Anhaltspunkte, dass die Prüfung nicht objektiv, nicht ergebnisoffen und nicht sachgerecht erfolgt, sondern lediglich der Vorbereitung einer systematischen Leistungs- ablehnung dient. Auch Beratungsärzten ist es untersagt, ihren Namen in Verbindung mit ei- ner ärztlichen Berufsbezeichnung in unlaute- rer Weise für gewerbliche Zwecke herzugeben (§3 Abs. 2 MBO-Ärzte). Es besteht die Verpflich- tung, bei der Ausstellung ärztlicher Gutachten mit der notwendigen Sorgfalt zu verfahren (§25 MBO-Ärzte). Der Zahnarzt hat Gutachten neu- tral, unabhängig und sorgfältig zu erstellen (§13 MBO-Zahnärzte). Herabsetzende Äußerungen über die Person, die Behandlungsweise oder das berufliche Wissen eines Kollegen sind berufsunwürdig (§8 MBO-Zahnärzte). Wenn in mindestens sechs Begutachtungsfäl- len ein gerichtlicher Gutachter eine Behand- lungsplanung als medizinisch notwendig be- jaht, die der vorgerichtlich für die PKV tätige Beratungsarzt jeweils verneint hatte, könnten Berufspflichten verletzt worden sein. Beihilfe zahlt transparente Invisalign®-Zahnspangen Die Beihilfe ist das Kostenerstattungssystem für Beamte, Soldaten und Richter, für Angestellte des öffentlichen Dienstes und für Angestellte der Rechtsnachfolger Deutsche Post und Telekom. In der Vergangenheit waren Leistungsanträge auf Erstattung von Alignerbehandlungen häufig abgelehnt worden mit der Begründung, das Ver- fahren sei nicht abgesichert, es sei reine Privat- behandlung und nicht beihilfefähig, es sei kos- metisch und nicht medizinisch motiviert und zu teuer. Hier haben nun gerichtliche und ministe- rielle Entscheidungen für Klarheit gesorgt: In dem Verfahren vor dem Verwaltungsge- richtshof (VGH) Baden-Württemberg, Beschl. v. 31.1.2011, 2S 191/11, beanspruchte der beihilfe- berechtigte Kläger für seinen minderjährigen Sohn Leistungen der Postbeamtenkrankenkas - se für kieferorthopädische Maßnahmen. In dem kieferorthopädischen Behandlungsplan vom 1.4.2009 wurde ein Gesamtaufwand errechnet von 3.162,20 € einschließlich Material- und La- borkosten. Darin wurden folgende Befunde und Diagnose erhoben: Anomalie des progenen For- menkreises, Kopfbiss 23, 24, 33, 34, Kreuzbiss 24, 35, Wachstumsmuster vertikal, Weisheitszahn- anlage röntgenologisch in allen Quadranten be- reits feststellbar. Als Therapie wurde empfohlen: Sicherung der Okklusion mittels Einsatzes der Invisalign®-Technik, Behandlung des Rezidivs, transversale Nachentwicklung im Oberkiefer, Retention des Istzustandes im Unterkiefer, Be- seitigung des Kreuzbisses, Beseitigung des Kopf- bisses. Die Behandlungsdauer wurde mit ca. 1 bis 1,5 Jahren prognostiziert. Das Gericht bejahte zunächst die Beihilfefähig- keit von Invisalign®. Die Wirtschaftlichkeit sei gegeben, wenn durch Sachverständigengutach- ten oder durch die Vorlage eines fiktiven Be- handlungsplanes für Multiband belegt werde, dass eine Kostendifferenz zwischen beiden Be- handlungsansätzen (jeweils einschließlich der Material- und Laborkosten) nicht bestehe. Der Antrag müsse – wie üblich – vor Behandlungs- beginn gestellt werden und solle idealerweise bereits Angaben zu diesem Kostenvergleich und den vorgesehenen Behandlungsgeräten ent- halten. Die Beihilfestellen des Bundes haben diese Vorgaben zwischenzeitlich umgesetzt und nehmen entsprechende Erstattungen vor. In dem Verfahren vor dem Bayerischen Ver - waltungsgericht Würzburg (VG), W 1 K 09.1157, hat das Landesamt für Finanzen durch Er - klärung vom 27.04.2012 nach Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens die Invisalign®-Behandlung 4.739,84 € als medizi- nisch notwendig und beihilfefähig anerkannt. Bei der damals 16-jährigen Patientin lagen Wur- zelresorptionen, proklinierte obere und untere Frontzahngruppen, erhebliche traumatisieren - de Frontzahnkontakte, Dreh- und Engstände so- wie eine geringe dentale Klasse II-Verzahnung vor. Das Hessische Ministerium des Innern und für Sport, I 24 – P 1820 A-209-01, hat aktuell dahin- gehend Stellung genommen, dass auch Invisa- lign®als eine von mehreren Methoden im KFO- Bereich beihilfefähig ist, soweit sie gemäß §5 Abs. 1 Satz 1 Hessischer Beihilfenverordnung (HBeihVO) notwendig und angemessen ist. Die - se Formulierung nimmt den Gedanken aus der Kommentierung der NRW-Beihilfen auf, wo- nach die Beihilfe eine Alignerbehandlung in dem tariflichen Umfang zu erstatten habe, und zwar bis zu der Grenze der Kosten einer her- kömmlichen Multibandbehandlung („soweit“). Dieses Verständnis des Begriffes der „Angemes- senheit“ im Sinne des Beihilferechtes würdedazu führen, dass selbst dann eine Erstattung bis zur Höhe der Kosten der Multibandbehandlung be- ansprucht werden könnte, wenn der Kostenver- gleich zulasten der Alignerbehandlung ausfiele. TEIL 4 § Gebühren und Abrechnung In letzter Minute, längst nachdem alle Stel- lungnahmefristen verstrichen waren, ergriff die Deutsche Gesellschaft für Alignerortho- dontie (DGAO) eine Initiative mit der Anre- gung, im GOZ-Referentenentwurf vom April 2011 noch folgende Regelung ersatzlos zu streichen: „Die Maßnahmen im Sinne der Nr. 603–608 GOZ umfassen alle Leistungen zur Kieferum- formung und Retention bzw. zur Einstellung des Unterkiefers in den Regelbiss, unabhän- gig von den angewandten Behandlungs - methoden (z.B. Attachments bei Alignern).“ Erstmals hatte sich damit der deutsche Ge- setzgeber des Begriffes der „Aligner“ bedient. Wäre diese Formulierung Gesetz geworden, so wäre die gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analoge Abrechnung der GOZ 610, 611 für die Einglie- derung/Entfernung eines Attachments bei Alignern nicht mehr zulässig gewesen. Die Initiative war erfolgreich und die fragliche Formulierung wurde insgesamt gestrichen. Dies führt dazu, dass die analoge Abrechnung – 14 –
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht über GOZ 610, 611 weiterhin zulässig bleibt, mehr noch: Die zunächst vorgesehene Einfü- gung belegt den Standpunkt des Gesetzge- bers, dass die Einbringung der Attachments mehr als nur ein Teilschritt bei der Schienen- einbringung darstellt und vom Leistungs - inhalt der GOZ 603–608 eben nicht abschlie- ßend (als Teilleistung) erfasst ist. Durch die Streichung der vorgesehenen Formulierung hat der Gesetzgeber klargestellt, dass die analoge Abrechnung über GOZ 610, 611 zu - lässig bleiben soll. Dies aus gutem Grund: Die Einbringung der Attachments dient nicht nur dazu, die Invisalign®-Schiene adäquat positionieren zu können, sondern sie dient – verwendet werden muss. In diesem Vor- druck ist auch ein Feld vorgesehen für die Eintragung eines Eurobetrages im Zusam - menhang mit Laborauslagen. Für die Labor - abrechnung selbst gibt es keinen vergleich- baren Vordruck, und eine Maschinenlesbar- keit der Laborabrechnung ist in der GOZ weder für die Abrechnung des Eigen- noch für die des Fremdlabors vorgesehen. Vor der GOZ-Novelle war vereinzelt die Tätig- keit im Rahmen der ClinCheck®-Bearbeitung durch einen Rückgriff auf die Gebührenord- nung der Ärzte (GOÄ) abgerechnet worden. Pos. 5377 GOÄ sieht zwar im Bereich radiolo- gischer Leistungen einen „Zuschlag für eine wie die Einbringung von Brackets – dazu, eine kontrollierte Einzelzahnbewegung mit Alignern zu ermöglichen. So trat die neue GOZ zum 1.7.2012 mit nur wenigen für den Kieferorthopäden relevanten Änderungen in Kraft: Zum 1.7.2012 muss der Kieferorthopäde gemäß § 10 Abs. 1 GOZ jenes „vorgeschriebene Rechnungsformular“ ge- mäß Anlage 2 verwenden (das in diesen Ta- gen vom Gesetzgeber nochmals überarbeitet wird), wenn er nicht Gefahr laufen will, dass seine Rechnung nicht fällig wird. Dieser Vordruck ermöglicht es den PKVen und der Beihilfe, diese Rechnung einzuscannen und EDV-mäßig durch Auswertung der vorgese- henen Textfelder schnell zu erfassen, wie oft z.B. eine einzelne GOZ-Position abgerechnet worden ist. Der Begriff der Maschinenlesbar- keit ist mit anderen Worten kein Gesetzesbe- griff und besagt lediglich, dass ein bestimm- ter Papiervordruck künftig bei der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen von dem Zahnarzt computergesteuerte Analyse – einschließ- lich speziell nachfolgender 3-D-Rekonstruk- tion –“ vor. Diese Abrechnung hat sich aber in der Erstattungspraxis privater Krankenver- sicherungen nicht durchgesetzt, obwohl ei- ne scheinbar befürwortende Stellungnahme der Zahnärztekammer Brandenburg vom 21.11.2007 betreffend die „computergestützte Auswertung von Modellen, Fotos und FRS- Bildern“ bekannt ist. Eine Rechtsanalogie im Sinne einer Übertragung auf die ClinCheck®- Bearbeitung begegnet aber Bedenken: Hätte der Gesetzgeber das ihm bekannte Invisa- lign®-Verfahren unter Verwendung der Clin - Check®-Software regeln wollen, hätte hierzu im Rahmen der aktuellen GOZ-Novelle Gele- genheit bestanden, sodass heute nicht mehr davon ausgegangen werden kann, dass über- haupt eine vom Gesetzgeber unbeabsichtigte Regelungslücke vorliegt. Bei der Beurteilung der Zulässigkeit der analogen Anwendung einer Abrechnungsnorm ist ferner in Betracht – 15 – zu ziehen, ob die eintretenden Rechtsfolgen adäquat sind. Dies ist hier zu verneinen, da Pos. 5377 GOÄ max. mit dem einfachen Ge- bührensatz abrechenbar ist, mithin in Höhe von 46,63 €. Selbst wenn eine Regelungslü- cke zu bejahen sein sollte, würde die analoge Rechtsanwendung nicht zu einer adäquaten Vergütung führen. Weiterhin soll auf ein nicht rechtskräftig ge- wordenes Urteil des Landgerichtes Düssel- dorf, Urt. v. 8.9.2011, 11 O 87/09, hingewiesen werden, durch das die Klage eines Versiche- rungsnehmers auf Erstattung der KFO-Be- handlungskosten seines Kindes abgewiesen wurde. Problem war, dass der Behandler einen einheitlichen Heil- und Kostenplan erstellt hatte, der die Behandlung bis zum Zahndurchbruch erfasste und auch die Be- handlung danach. In dem Plan hatte der Be- handler offen gelassen, mit welchen Behand- lungsapparaturen die zweite Phase der Be- handlung durchgeführt werden solle (mit Multiband oderInvisalign®), da im Zeitpunkt der Planung noch nicht absehbar war, wel- chem der beiden Verfahren er/die Eltern den Vorzug geben würden. Der Sachverständige beanstandete dies und vermochte eine Aus- sage zur medizinischen Notwendigkeit der zweiten Behandlungsphase nicht zu treffen, da ihm – genau wie auch dem Behandler – die erforderlichen Anknüpfungspunkte fehl- ten. Auch eine Einbestellung der Patienten zur klinischen Untersuchung während des laufenden Verfahrens wollte der Sachverstän- dige nicht vornehmen, da insofern auf den Zeitpunkt der Planerstellung abzustellen sei. Der Sachverständige stellte insofern das Pos- tulat auf, dass beide Behandlungsphasen durch einen separaten Heil- und Kostenplan sukzessive zu planen und zu kalkulieren seien. Das Landgericht sah damit den Beweis der medizinischen Notwendigkeit der gesamten Planung als nicht geführt an und wies die Klage ab. Zweifel begegnet diese Entschei- dung schon wegen der Formulierung in GOZ 606–608, wonach kieferorthopädische Be- handlungspläne eine Behandlungsprognose für einen Zeitraum von vier Jahren entwerfen sollen, der vorliegend nicht einmal erreicht worden war. Vor allem spricht gegen die Ent- scheidung des Landgerichts, dass auf diesem Wege die Einheitlichkeit der Planung aufge- geben wird, der Patient also nicht mehr davon ausgehen könnte, dass in einem Heil- und Kostenplan eine abschließende Kostenkalku-
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht lation erfolgt, sondern vielmehr je nach Ak - tualisierung der Prognose im Behandlungs- verlauf auch eine Erhöhung der Behand- lungskosten jederzeit möglich ist. Auch den Kostenträgern wären Prüfungen und Kosten- zusagen vor Beginn einer Behandlung kaum mehr möglich, wenn die Anforderung an eine einheitliche Kostenkalkulation vor Beginn der Behandlung aufgegeben würde. indes nicht zu beobachten. Immerhin ist für die Alignerbehandlung festzuhalten, dass Material- und Laborkosten von der PKV in dem anfallenden Umfang zu erstatten sind, da nach der Allgemeinen Bestimmung G. 1. der Ausschluss der Materialkostenerstattung ausschließlich für die in den Pos. 610 ff. gere- gelte Bracketbehandlung, aber eben nicht für die Alignerbehandlung gilt. Vor diesem Hintergrund wäre das berechtig - te Interesse von Versicherungsnehmern ver - eitelt, vor Einleitung einer Behandlungsmaß- nahme zu wissen, ob der Kostenträger ein- standspflichtig ist oder nicht. Schließlich wäre das Ziel der GOZ-Novelle unterlaufen, vor Behandlungsbeginn die voraussichtlichen Ge- samtkosten für Material und Labor im Sinne von Kostentransparenz möglichst abschlie- ßend zu bestimmen (§ 9 GOZ). Während des Berufungsverfahrens konnte die Behandlung abgeschlossen und abgerechnet werden, so- dass konkrete Leistungsabrechnungen mög- lich geworden sind und der Rechtsstreit durch Vergleich beendet werden kann. Die Neuregelung zum Kostenvoranschlag für zahntechnische Leistungen gemäß § 9 Abs. 2 GOZ trägt dem Umstand Rechnung, dass im prothetischen und implantologischen Be- reich der Anteil der Material- und Laborkosten konstant steigt und der Gesetzgeber so Kos- tentransparenz aus Gründen des Verbrau- cherschutzes auch für die Laborleistungen für erforderlich hielt. Im Bereich der Aligner- behandlung sind derartige Preissteigerungen Im Rahmen einer Lingualbehandlung dürfen folglich Material- und Laborkosten nicht zu- lasten des Patienten liquidiert werden, selbst wenn die Behandlung als medizinisch not- wendig anzusehen ist. Der Patient wird vor Im Rahmen einer Lingualbehandlung dürfen folglich Material- und Laborkosten nicht zulasten des Patienten liquidiert werden, selbst wenn die Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen ist. einer Lingualbehandlung unter Einschaltung eines externen Labors die Aufklärung darü- ber beanspruchen können, dass die Kosten des industriellen Labors – anders als im Fal - le einer Alignerbehandlung – nicht erstattet werden dürfen, da sie im zahnärztlichen Ho- norar enthalten sind. Eine Lingualbehand- – 16 – lung wird den Patienten daher oft in Höhe der nicht erstattungsfähigen Laborkosten effek- tiv teurer kommen als eine Alignerbehand- lung. Hierüber ist der Patient zu informieren. „Die Leistungen nach den Nummern 6100, 6120, 6140, 6150, 6160 beinhalten auch die Material- und Laborkosten für Standardma- terialien, wie z.B. unprogrammierte Edelstahl- brackets, unprogrammierte Attachments und Edelstahlbänder.“ Wie Aligner können auch Unterkiefer-Pro- trusionsschienen (zur Therapie schlafbezo- gener Atemstörungen) nicht zulasten der ge- setzlichen Krankenversicherung abgerech- net werden. Die Produktart der orofazialen Gebissschienen war 2005 ersatzlos aus dem Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Kran- kenkassen nach § 34 Abs. 4 Satz 1 SGB V ge- strichen worden. Bis zu einer befürworten- den Stellungnahme des Gemeinsamen Bun - desausschusses ist deshalb davon auszugehen, dass der therapeutische Nutzen dieser Schie- nen nicht belegt ist (Sozialgericht Berlin, Urt. v. 4.1.2012, S 112 KR 766/09). Möglicherweise wird hier die zum 1.1.2012 in Kraft getretene Regelung zur Erprobungsrichtlinie nach §137e SGB V zu einer neuen Beurteilung führen. Danach hat der Gemeinsame Bundesaus- schuss künftig binnen drei Monaten über das Potenzial einer neuen Methode zu entscheiden. Die Abrechnung der GOZ 700, 704 kann in Be- tracht kommen, wenn neben der orthodonti- schen Behandlung eine funktionstherapeu- tische Therapie weitergeführt wird und der eingesetzte Aligner etwa labortechnisch zu einem Aufbissbehelf verändert wird. Sowohl der Ausgangsbefund einer craniomandibu- lären Dysfunktion wie auch die spezifisch funktionstherapeutische Zielsetzung sollten dann dokumentiert sein. Zusammenfassend kann festgehalten wer- den, dass sich die Abrechnung der Aligner - behandlung „eingespielt“ und auch die neue GOZ zumindest insofern keine Irritationen verursacht hat. Rechtsfragen der Mehrkos- tenvereinbarungim Bereich der gesetzli chen und privaten Krankenversicherung dürften für die Abrechnung der Alignerbehandlung auch künftig nicht relevant werden. Einzelne private Krankenversicherer befürworten zwi - schenzeitlich aktiv die Alignerbehandlung und gehen Kooperationen ein – letztlich zur weiteren Standardisierung der Abrechnung. Beihilfepatienten haben einen tariflichen Leistungsanspruch.
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht Funktionsbezogene Analyse und Alignertherapie Häufig gibt erst der technische Fortschritt den Blick frei für neue Perspektiven und Be- zugspunkte. Herkömmliche Gipsmodelle und auch die 3-D-Bildgebung vernachlässi- gen zuweilen einen Bezugspunkt der Be- trachtung, nämlich die Fixation der Kau- funktion im Kiefergelenk. Die rein dentale Betrachtung greift zu kurz, wenn im Rah- men der Therapie auch die funktionellen Bewegungsabläufe erfasst, ausgewertet und therapiert werden sollen. Da eine Ein- stellung der Gipsmodelle in den Artikulator in der Praxis häufig unterbleibt, erscheint die nicht kiefer gelenksbezogene Auswer- tung als archaisches Analyseverfahren im Vergleich zur digitalen Befundauswertung des funktionellen Systems und zeitgemä- ßen KFO-Planung. Im Bereich der Aligner- technik rückt nun die Vierte Dimension in den Blick: die kiefergelenkbezogene Aus- richtung der kieferorthopädischen Thera- pie. I. Die vierte Dimension: das Kiefergelenk Die 4-D-Alignersysteme der orcadent GmbH, mit Sitz in Wedemark, unterscheiden sich von herkömmlichen Systemen dadurch, dass sie eine freie Zuordnung zwischen Ober- und Unterkiefer durch einen vertika- len Aufbau der Aligner selbst intermaxillär abstützen. Sie bestehen somit nicht ledig- lich aus einem gleichmäßigen Folienüber- zug der Modellsituation auf dem bereits vor- gefundenen Okklusionskontakt. Für die Herstellung der 4-D-Aligner wird die freie zentrische Zuordnung von Ober- und Unter- kiefer als Ergebnis einer vorherigen Funk- tionsanalyse und -therapie in den Aufbau der Alignerapparatur selbst übertragen. Da- durch kann während einer räumlich kon- trollierten Zahnstellungskorrektur gleich- zeitig die funktionstherapeutisch erzielte Kieferlage in das stomatognathe System des Patienten übertragen werden. II. Therapeutische Relevanz der vierten Dimension Schon bisher war die Berücksichtigung des Kiefergelenkes und seiner Erkrankung ein Gebot des zahnmedizinischen Behandlungs- standards. Dies wird aus der Abrechnungsbe- stimmung zum OPG BEMA-Z 935d erkennbar und dem zahnärztlichen Therapieauftrag der Wiedererstellung der Sprech- und Kaufunk- tion. Dennoch waren funktionsanalytische Diagnostik und Therapie eher Begleitmusik, auch bedingt durch den Umstand, dass es sich hierbei um Privatleistungen handelt. Erst spät hat auch die Fachgesellschaft sich mit der gebotenen Deutlichkeit zu Wort gemeldet (ak- tuell z. B.: http://www.dgfdt.de/fileadmin/ docs/Stellungnahmen/Wissenschaftliche_ Mitteilung_Bruxismus.pdf9.). Die insofern be- stehende Zurückhaltung wurde auch dadurch begünstigt, dass nur ein interdisziplinäres Den- ken und Verständnis die Therapie der Kiefer- gelenkerkrankungen gewährleisten kann, ein solches in der täglichen Praxis zumindest im analogen Zeitalter aber kaum zu leisten war. Stets ist hierbei auch das Fachgebiet der Or- thopädie oder der HNO oder der MKG betroffen. Andere Stimmen befürworten neuropysiolo- gische oder schmerztherapeutische Ansätze. Immerhin scheint sich heute die Relevanz die- ser vierten Dimension durchgesetzt zu haben. III. Die vierte Dimension in aller Munde Wohl kaum eine Erkrankung im zahnärztli - chen Fachgebiet hat im Patientenbewusstsein eine Verbreitung erfahren wie die CMD. Wann eine solche zu diagnostizieren ist und welche therapeutischen Folgerungen gezogen wer- den, ist offenbar so umstritten wie die Beurtei- lung des Krankheitsbildes selber. Zum Teil wird geraten, jedenfalls vorsorglich einmal den Ver- dacht auf das Vorliegen einer CMD zu doku- mentieren (was freilich später die Frage auf- wirft, ob denn der Kieferorthopäde diesen Ver- – 17 – dacht sachgerecht ausgeräumt oder behandelt hat). Zum Teil ist zu beobachten, dass so betrof- fene Patienten an andere (spezialisierte) Be- handler immer weiter verwiesen werden. In dieser Gemengelage erhofft man sich pa- tientenseitig und auch ärztlich von den Ge- richten eine Abklärung. Dies unter dem Ge- sichtspunkt der zahnärztlich-prothetischen Haftung einerseits und dem Gesichtspunkt der Kostentragung einer solchen 4-D-Aligner- therapie andererseits: 1. Zahnärztlich-prothetischer Behandlungsstandard Haftungsrechtlich kann das Unterbleiben ei- ner funktionellen Befunderhebung vor einer prothetisch-restaurativen Therapie einen gro- ben zahnärztlichen Behandlungsfehler dar- stellen, wenn Kiefergelenkprobleme bereits vor dem Behandlungsbeginn vorlagen (OLG Hamm, Urt. v. 04.07.2014, I-26 U 131/13; OLG Köln, Urt. v. 23.08.2006, 5 U 22/04, MedR 2008, 46; LG Braunschweig, Urt. v. 02.05.2001, 2 S 916/00, AG Baden-Baden, Urt. v. 04.05.2007, 1 C 24/03). Eine umfassende Funktionsdiagnostik wird ausnahmsweise auch ohne das Vorliegen einer CMD zur Wahrung des Behandlungsstandards für erforderlich gehalten, wenn im Rahmen der prothetischen Restauration eine vollstän- dige Aufhebung der Bisslage beispielsweise bei einer 4-Quadranten-Sanierung planvoll eintritt (OLG Düsseldorf, Urt. v. 20.12.2011, 8 U 147/00, AHRS Teil III, Nr. 2150/303). Tritt hingegen das für eine CMD-Erkrankung typische Beschwerdebild erst während oder nach der prothetischen Behandlung erstmals auf, so stellt das Unterbleiben einer diesbe- züglichen Befunderhebung keine Verletzung des zahnärztlichen Standards dar (OLG Köln, Beschl. v. 06.06.2011, 5 U 10711). 2. Kieferorthopädische Therapie - option: 4-D-Aligner Als Erweiterung der Alignertechnik ist auch die 4-D-Alignertechnik medizinisch notwen- dig, insbesondere fachlich in dem erforder-
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht lichen Maße wissenschaftlich belegt. Erste Rechtsprechung hat – sachverständig durch eine Universitätsklinik beraten – den beson- deren therapeutischen Nutzen des Kieferge- lenkbezugs in der Alignertechnik bestätigt: Ausgangsbefund war ein frontaler Kopfbiss (keine vertikale Abstützung im Seitenzahn- bereich) mit anteriorer Diskusverlagerung beidseits und Gelenkgeräuschen, zu dessen Korrektur eine stabile Abstützung zwischen Ober- und Unterkiefer in der zuvor durch Funktionstherapie erreichten zentrischen Kiefergelenkposition mittels 4-D-Alignern vorgesehen war. Der Sachverständige kam in seinem Gutachten zu der Beurteilung, der frontale Kopfbiss des Klägers führe ohne ver- tikale Abstützung im Seitenzahnbereich zu einem Rezidiv der Kiefergelenkbeschwer- den, zu Frontzahnabrasionen und zu einem verstärkten und vorzeitigen Verlust von Zahnhartsubstanz an einzelnen Zähnen. Zunächst sei eine Akutbehandlung wegen der Kiefergelenkbeschwerden durchzufüh- ren; eine Sicherung des Ergebnisses dieser erfolgreich durchgeführten funktionsthera- peutischen Behandlung kann nur durch eine kieferorthopädische Behandlung erfolgen: Die Zahnstellung muss der neuen, be- schwerdefreien Position der Kiefergelenk- köpfe angepasst werden, damit diese bei Kieferschluss unter Führung bzw. Sicherung durch die Zähne immer wieder in die kor- rekte und nicht in die retrale Position mit be- schwerdebehafteter Kompression der Kiefer- gelenkrückseite gelangen. Die private Kran- kenversicherung hatte den Aufwand der 4-D- Alignertherapie in Höhe von 8.731,93 EUR zu tragen (Landgericht Ellwangen, Urt. v. 18.02.2014, 3 O 83/13). Die Kieferorthopädie im Arzthaftungsrecht Die Kieferorthopädie war im Vergleich zu den sonstigen zahnärztlichen Disziplinen bislang in arzthaftungsrechtlichen Streitigkeiten nur selten vertreten. Dies mag daran liegen, dass etwa iatrogen bedingte Fehlentwicklungen sich häufig korrigieren lassen und aufgrund der fehlenden Invasivität des Eingriffes Schmerzensgeldansprüche nur selten in Be- tracht kommen. Dementsprechend ist das pa- tientenseitige Haftungsziel häufig lediglich auf die Rückzahlung entrichteten Honorars gerichtet oder aber auf die Kostentragung einer vermeintlich durch die Fehlbehandlung erforderlichen Nachsorge. Dennoch soll eine Standortbestimmung erfolgen, da die kiefer - orthopädische Behandlung durch eine Fülle von Besonderheiten ausgezeichnet ist, die sie einerseits von der medizinischen Behandlung deutlich abgrenzt und andererseits als Spe - zialdisziplin im zahnmedizinischen Behand- lungsspektrum ausweist. Besonderheiten der kiefer - orthopädischen Behandlung 1. Minderjährige Patienten Trotz des zunehmenden Anteils der Erwach- senenbehandlung bleibt festzuhalten, dass eine kieferorthopädische Behandlung auch heute noch ganz überwiegend an minderjäh- rigen Patienten vorgenommen wird. Dies führt dazu, dass Aufklärungsadressat des Kieferor- thopäden regelmäßig die vertretungsberech- tigten Eltern oder zumindest ein Elternteil sind (§§ 630d Abs. 1, 630e Abs. 4 BGB). Die im vorliegenden Kontext interessierende Einwil- ligungsfähigkeit des Patienten ist nicht an die Volljährigkeit geknüpft, sondern an seine Ein- sichtsfähigkeit, die im Hinblick auf kieferor- thopädische Behandlungen regelmäßig und spätestens mit einem Lebensalter von 16 Jah- ren anzunehmen sein dürfte. Ab diesem Zeit- punkt kommt es regelmäßig auf die Einwilli- gung des Patienten an, nur sofern dem Kiefer - orthopäden insofern Zweifel kommen, ist die Risikoaufklärung dennoch oder zugleich (ku- mulative Einwilligung) vor Durchführung der Behandlung an die sorgeberechtigten Eltern zu richten. Auch soweit es im Vorfeld um die Festlegung der Behandlungsziele geht, so kommt es spätestens ab dem Patientenalter von 14 Jahren verstärkt auf die Einbeziehung der Vorstellungen und Wünsche des Patien- ten an, jedenfalls ab dem 16 Lebensjahr wird diesen Vorstellungen des Minderjährigen im Rahmen der Patientenberatung überwiegen- des Gewicht zuzubilligen sein. Vertragspartner wird regelmäßig der han- delnde Elternteil, es sei denn, die Abrechnung erfolgt an den als Hauptversicherungsnehmer privat versicherten Elternteil. Die nach § 1357 BGB anzunehmende Mitverpflichtung des an- deren Elternteils (oft die terminsbegleitende Mutter) entfällt, wenn der Kostenumfang der Behandlung erkennbar gegen eine eigene Mitverpflichtung aufgrund der bestehenden privaten Krankenversicherung und der eigene Einkommenslage spricht. Andererseits entfällt die Mitverpflichtung auch des anderen Eltern- teils nicht mit einer nach Vertragsschluss etwa eintretenden Trennung beider Elternteile. 2. Facharztdisziplin Eine weitere Besonderheit stellt es dar, dass die Kieferorthopädie von der allgemeinen Zahnmedizin neben dem Facharzt für Oralchi- rurgie und für Parodontologie eine Hervorhe- bung durch die Facharztqualifikation gefun- den hat. Dies bedingt nicht nur, dass der Fach- zahnarzt für Kieferorthopädie gegenüber dem Allgemeinzahnarzt insofern auf eine beson- dere Behandlungskompetenz verweisen darf, sondern auch im Hinblick auf die Gutachter- auswahl in Arzthaftungsstreitigkeiten. Sofern eine spezifisch kieferorthopädische Behand- lung zu begutachten ist, ist seitens des Zivilge- richtes auch ein Fachzahnarzt für Kieferortho- pädie als Gutachter zu beauftragen, und zwar selbst dann, wenn die materiell kieferortho- pädische Behandlung durch einen Allgemein- – 18 –
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht zahnarzt ausgeführt worden ist. Zu beurteilen ist nämlich, ob die ausgeführte Behandlung dem Fachzahnarztstandard entspricht, was letztlich nur durch einen Angehörigen dieser Fachzahnarztgruppe beurteilt werden kann, auch wenn jeder Allgemeinzahnarzt approba- tionsrechtlich auch zur Durchführung kiefer - orthopädischer Maßnahmen befugt ist. Hier- bei bleibt es auch dann, wenn im Einzelfall dem Fachzahnarzt für Kieferorthopädie eine Verletzung allgemeinzahnärztlicher Befund - erhebungs- oder Behandlungspflichten vor- geworfen wird, etwa, dass er vorhandenen endodontologischen Behandlungsbedarf ver- kannt habe oder die Parodontalverhältnisse für eine Zahnbewegung als zu günstig einge- schätzt hat. Auch in diesen Fällen bleibt das verfolgte Therapieziel spezifisch kieferortho- pädisch, was entsprechend bei der Auswahl des Fachgebietes des Sachverständigen zu berücksichtigen ist. 3. Variantenvielfalt Wie kaum ein anderes Fachgebiet ist die Kie- ferorthopädie von der nahezu uneingrenz - baren Variantenvielfalt gekennzeichnet was die Therapiegestaltung anbelangt. Schon die Frage, ob ein Patient überhaupt der kieferor- thopädischen Behandlung bedarf, scheint von dem Fachgebiet des Beurteilers abzuhängen. Der Prothetiker wird geneigt sein, Zahnlücken zu überbrücken, der Implantologe wird bevor- zugt an die Schließung durch Einbringung künstlicher Zähne denken, privatzahnärztlich tätige Endodontologen streben den Erhalt des Zahnes zur Vermeidung einer Zahnlücke an. Vertreter der Ästhetischen Zahnheilkunde werden die Anbringung von Veneers zur Ka- schierung etwaiger Zahnfehlstellungen favo- risieren. Die Therapieplanung eines befragten Kieferorthopäden wird maßgeblich davon ab- hängen, ob er einem der traditionellen Multi- bandverfahren anhängt, die Lingualtechnik oder die Alignertherapie bevorzugt. Schon im Rahmen der herkömmlichen Multibandtech- nik gibt es Behandlungsansätze, die sich im Hinblick auf Sichtbarkeit des Behandlungsge- rätes, Dauer und Kosten der Behandlung deut- lich unterscheiden. In Anbetracht der ärzt- lichen Therapiefreiheit und der ja erwünsch- ten Methodenvarianz stellt die Festlegung ei- ner konkreten Behandlungsplanung nur dann einen Behandlungsfehler dar, wenn der ge- wählte Behandlungsansatz schlechterdings nicht mehr vertretbar ist. Dies wird selten der Fall sein. Die Thematik der Methodenvielfalt ist deshalb keine Frage des Behandlungsfeh- lers, sondern der zutreffend durchgeführten Alternativenaufklärung. Diese ist geschuldet bei grundsätzlich gleichwertigen Behandlungs- ansätzen, die sich jedoch im Risikoprofil und im Nutzen für den Patienten deutlich unter- scheiden. Hierbei trägt der Kieferorthopäde die Beweislast dafür, dass die Aufklärung über die solchermaßen medizinisch gleichwertigen Therapiealternativen erfolgt ist. Ein besonde- res Problem stellt dabei die Haltung der meis- ten Patienten dar, dass die Auswahl der Thera- pieplanung nicht nur von medizinischen, son- dern auch von kostenmäßigen Gesichtspunk- ten abhängig gemacht wird, mithin von der Frage, in welchem Umfang eine private Kran- kenversicherung oder eine Beihilfestelle die Kosten übernimmt. Dies wird der Kieferortho- päde häufig nicht sicher einschätzen können. Soweit er dies kann, etwa bei Verwendung von Edelmetallen statt Nichtedelmetallen oder bei der Empfehlung der Lingualtechnik, die seitens der Rechtsprechung als Verlangens- leistung gem. §1 Abs. 2 S. 2 GOZ qualifiziert worden ist (Amtsgericht Hamburg, Urt. v. 30.01.2014, 8b C 60/12), wird er den Patienten im Rahmen seiner wirtschaftlichen Aufklä- rungspflicht gemäß §630c Abs. 3 BGB ent- sprechend zu informieren haben. Die Ver- pflichtung zur Aufklärung über greifbare Be- handlungsalternativen kann im Einzelfall so- gar so weit führen, dass ein Kieferorthopäde auch auf einen Behandlungsansatz hinzu- weisen hat, den er selbst gar nicht praktiziert, somit selbst eine Empfehlung zugunsten ei- nes konkurrierenden Kieferorthopäden aus- zusprechen hat. 4. Patientenmitwirkung Weiteres Spezifikum der kieferorthopädi- schen Behandlung ist die Angewiesenheit auf die ordnungsgemäße Mitwirkung des Patien- ten an der Behandlung. Regelmäßig wird in arzthaftungsrechtlichen Streitigkeiten der Ein- wand des Arztes, der Patient habe nicht das seinerseits Erforderliche zur Herbeiführung des Heilerfolges beigetragen, nicht gehört. Wie im Falle der Arzneimitteltherapie kann aber auch im Bereich der Kieferorthopädie die konsequente und sachgerechte Befolgung ärztlicher Instruktionen für den Therapie - erfolg ausschlaggebend sein. Der Kieferortho- päde wird in Haftungsstreitigkeiten den Mit- verschuldenseinwand nur dann erfolgreich – 19 – erheben können, wenn ihm zuvor der Nach- weis gelingt, dass er den Patienten genaues- tens über seine Mitwirkungslast und die Art seiner Mitwirkungsbeiträge instruiert hat und sich auch um die Kontrolle der Einhaltung die- ser Mitwirkung bemüht hat. Es handelt sich hierbei um einen Fall der therapeutischen Aufklärung, der systematisch als Fall des Be- handlungsfehlers eingestuft wird, sodass der Patient im Streitfall zu beweisen hat, dass die gebotene Patienteninstruktion eben nicht er- folgt ist, er also nicht wissen konnte, in wel- cher Weise und in welchem Umfang er welche Maßnahmen durchzuführen hat. Sofern ihm also der Nachweis nicht gelingt, der Kieferor- thopäde habe ihn nicht auf die Reinigungsbe- dürftigkeit des Gebisses während festsitzen- der kieferorthopädischer Behandlung hinge- wiesen oder es sei keine Unterweisung darin erfolgt, mit welcher Häufigkeit und Dauer etwa herausnehmbare Geräte zu tragen sind, wird er sich mit der Forderung nach Schmer- zensgeld oder Schadensersatz nicht durch- setzen (OLG Stuttgart, Urt. v. 20.05.2008, 1 U 122/07, Quintessenz 2008, 757 mit Anm. Ste- gers). Auch soweit der Patient einen Pla- nungsfehler damit begründet, der Kiefer - orthopäde habe von ihm ausdrücklich geäu- ßerte Behandlungswünsche oder bestehende Unverträglichkeiten bei der Planung nicht berücksichtigt, obliegt der diesbezügliche Be- weis dem Patienten. Will er den Kieferortho- päden vor Beginn der Behandlung darauf hingewiesen haben, dass er herausnehmbare Retentionsgeräte unter keinen Umständen tragen könne, so hat er hierfür vollen Beweis zu erbringen. Er wird damit scheitern, sofern im Behandlungsplan die Retentionsbehand- lung mittels herausnehmbarer Geräte vorge- sehen war, er dies aber nicht beanstandet hat (OLG Köln, Beschl. v. 01.07.2013, 5 U 30/13). Auch im Hinblick auf Materialunverträglichkeiten, die dem Patienten bewusst sind, der Kiefer - orthopäde aber nicht kennen kann, wird eine entsprechende Mitteilungspflicht des Patien- ten anzunehmen sein, für deren rechtzeitige Erfüllung er beweisbelastet ist. Aus der Mitwirkungslast des Patienten an der kieferorthopädischen Behandlung wird ab - geleitet, dass eine haftungsrelevante Abwei- chung vom medizinischen Standard erst vor- liegen kann, wenn die Behandlung durchge- führt worden ist und ein zu begutachtendes Behandlungsresultat vorliegt. Grundsätzlich steht auch dem Kieferorthopäden – ähnlich
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht wie bei der prothetischen Versorgung – ein „Nachbesserungsrecht“ zu. Dieses wird im Rahmen der prothetischen Versorgung dar- aus abgeleitet, dass ein Zahnersatz selten auf Anhieb sitzt, sondern vielmehr ein therapeu- tisches „Vortasten“ erforderlich ist, bis eine verträgliche Prothesenanpassung bejaht wer- den kann. Von einer solchen Behandlungs- fortsetzung kann jedoch in kieferorthopädi- scher Hinsicht dann keine Rede mehr sein, wenn die zur Weiterbehandlung erforderli - chen Brackets zwischenzeitlich entfernt wor- den sind, da es sich dann nicht mehr um eine – geplante – Vollendungsbehandlung handelt, sondern um eine – neue – Behandlung zur Be- seitigung eines Mangels. In diesem Fall kann die kieferorthopädisch behandelte Patientin die Fortsetzung der (Neu-)Behandlung ver- weigern. Für die allgemeinzahnärztliche Behandlung erwachsener Patienten wurden jedoch die Anforderungen die zahnärztliche Pflicht zur hierüber selbst Kenntnis zu verschaffen, was ohne großen Aufwand möglich ist. Etwas an- deres ergibt sich auch nicht unter dem Aspekt, dass viele Zahnärzte ihre Patienten bezügl. der Mundhygiene beraten und ihnen empfeh- len, die Zähne zu putzen. Jedermann ist zu- nächst für seine Gesundheit selbst verant- wortlich und hat sich demgemäß selbst zu in- formieren, welche Maßnahmen zur Erhaltung seiner Gesundheit angezeigt sind. Es ist nicht die Aufgabe eines Zahnarztes, der feststellt, dass ein Patient sich nicht ordentlich die Zähne putzt, diesen dazu anzuhalten. Bei ei- nem Erwachsenen kann im Zweifel davon aus- gegangen werden, dass er zu eigenverant- wortlichem Handeln in der Lage ist. Selbst wenn ein Zahnarzt seinen Patienten auf Defi- zite bei der Mundhygiene hinweisen müsste, ändert eine solche Hinweispflicht noch nichts daran, dass der Patient in erster Linie selbst für die Erhaltung seiner Gesundheit verantwort- lich ist. Die Eigenverantwortung des Patienten Es stellt jedoch keinen Beratungsfehler eines Zahnarztes dar, wenn dieser den Patienten nicht auf die mangelhafte Mundhygiene hingewiesen hat. Ein Zahnarzt ist nämlich nicht verpflichtet, seinem Patienten zu erklären, dass und wie er seine Mund - hygiene zu betreiben hat. Eine solche Verpflichtung ist einerseits grundsätzlich abzulehnen. Hygieneinstruktion deutlich herabgesetzt: Wenn ein unerwünschter Zahnzustand ein- tritt (Parodontalerkrankung, Verlust des verti- kalen Kieferknochenangebotes) oder aber das mit der Therapie verfolgte Behandlungsziel nicht erreicht wird (keine Auflösung der Dreh- oder Kippstände der Zähne, Rezidiv), dann wird patientenseitig häufig eingewendet, dies beruhe auf einer unzureichenden Instruktion seitens des Zahnarztes und auf einer fehlenden Anleitung zu einem therapiegerechten Ver- halten. Es stellt jedoch keinen Beratungsfeh- ler eines Zahnarztes dar, wenn dieser den Pa- tienten nicht auf die mangelhafte Mundhy- giene hingewiesen hat. Ein Zahnarzt ist näm- lich nicht verpflichtet, seinem Patienten zu erklären, dass und wie er seine Mundhygiene zu betreiben hat. Eine solche Verpflichtung ist einerseits grundsätzlich abzulehnen. Jeder- mann muss selbst wissen, dass und wie man die Zähne putzen soll, ggf. kann erwartet wer- den, dass er die Eigeninitiative aufbringt, sich überwiegt in einem solchen Maße, dass die durch die Vernachlässigung der Mundhygiene eingetretenen Erkrankungen nicht als durch die Unterlassung eines Hinweises seitens des Behandlers adäquat verursacht angesehen werden können. Hier ist das Unterlassen der ordnungsgemäßen Mundhygiene in einem so überwiegenden Maße von dem Patienten selbst verursacht, dass der Verursachungsan- teil des Zahnarztes vollständig zurücktritt. So- weit im Bereich der Kieferorthopädie das Kind und der Jugendliche die Bedeutung zur Mit- wirkung und Zahnreinigung zu erfassen ver- mag, sind diese Grundsätze übertragbar, ins- besondere dann, wenn die kiefer orthopä di - schen Behandlungstermine in Begleitung seiner Eltern stattfinden, die ihr Kind in adä- quater Weise zur Durchführung von Mund - hygienemaßnahmen und sonst erforderlichen Mitwirkungshandlungen im Bereich derKiefer - orthopädie veranlassen können (OLG Düssel- dorf, Urt. v. 04.04.2007, I-8 U 120/06). Fallgruppen der Haftung Zur kieferorthopädischen Behandlung haben sich in der arzthaftungsrechtlichen Rechtspre- chung folgende Fallgruppen herausgebildet: 1. Unterbliebene Funktionsdia - gnostik und -therapie Zum einen geht es um den Behandlungsfeh - lervorwurf der unsachgerechten Befund er he - bung und Behandlung erkrankter Kieferge- lenke und des gesamten stomatognathen Sys- tems. Kiefergelenkaufnahmen sind immer dann indiziert, wenn anamnestische, auskul- tatorische oder okklusale Anhaltspunkte für eine Kiefergelenkstörung vorliegen. So kann der Patient z. B. Gelenkknacken bei Kautätig- keit, ein Herausspringen des Kiefergelenk- kopfes aus der Kiefergelenkpfanne, unklare Schmerzen oder Kopfschmerzen im oder vom Gelenkbereich ausgehend, welche er dann meistens den Ohren zuordnet, angeben; so kann der Kieferorthopäde bei der Erstuntersu- chung ein Reiben, Knirschen oder Knacken im Kiefergelenk hören oder eine eingeschränkte Beweglichkeit des Unterkiefers feststellen; so können Frühkontakte auf den Zähnen diese in eine falsche Schlussbissstellung rutschen las- sen oder es liegt generell eine falsche Schluss- bissstellung vor (Oexmann, Georg, Die zivil- rechtliche Haftung des Zahnarztes, S. 134, Rd. Nr. 400). Die Erhebung einer umfassenden Funktionsanalyse ist nur dann erforderlich, wenn eine krankhafte Veränderung des Kie- fergelenkes in einem gesteigerten Ausmaß nachgewiesen ist oder eine behandlungsbe- dürftige Beschwerdesymtpomatik bei dem Patienten schon vor dem Beginn der Behand- lung vorliegt (OLG Hamm, Urt. v. 04.07.2014, 26 U 131/13; OLG Köln, Beschl. v. 06.06.2011, 5 U 10/11; OLG Düsseldorf, Urt. v. 20.12.2001, 8 U 147/00 jeweils betreffend die prothetische Restauration). In der Entscheidung des Oberlandesgerichtes des Landes Sachsen-Anhalt, Urt. v. 25.6.2009, 1 U 27/09, brach die Klägerin die kieferortho- pädische Behandlung ab, als Kopfschmerzen und ein Kiefergelenkknacken auftraten. Die Sachverständige bestätigte das Vorliegen einer craniomandibulären Dysfunktion, ver- neinte aber den Kausalitätszusammenhang zwischen dem zuvor festgestellten Planungs- fehler und den patientenseitig geäußerten Kiefergelenk- und Kopfschmerzen, da dies durch die Patientenseite nicht hat unter Be- – 20 –
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht weis gestellt werden können und diese Erkrankung auch anlagebedingt aufgetreten sein könne. Hervorzuheben ist, dass auch der gesetzlich versicherte Patient, der funktionsdiagnosti- scher und therapeutischer Maßnahmen be- darf, auf diese Behandlungsoption hinzuwei- sen ist, sodass ihm die Entscheidung eröffnet ist, ob er diese als medizinisch notwendig er- kannte Maßnahmen ergreift und hierfür pri- vat zahlt (LG Stuttgart, Urt. v. 28.02.1994, 27 O 578/92). 2. Befunderhebung Wurzelresorption Weitere Fehlerfallgruppe stellt die unterblie- bene radiologische Befunderhebung und Ver- meidung der Entstehung und Vertiefung von Wurzelresorptionen dar. Der Kieferorthopäde hat bei der Behandlung mit festsitzenden Apparaturen nach Intervallen von ein bis 1,5 Jahren jeweils Röntgenkontrollen durch- zuführen (Deutsche Gesellschaft für Kiefer - orthopädie. Indikation und Häufigkeit von Röntgenaufnahmen im Rahmen der kiefer - orthopädischen Therapie, Stand Juli 1997). Bei Risikopatienten, etwa infolge Verlagerung einzelner Zähne oder bereits vor Behand- lungsbeginn erkennbarer „Anresorbierung“ eines Zahnes, sind kürzere Kontrollintervalle geboten, um aktiv eingreifen zu können und eine beginnende Wurzelresorption zum Still- stand zu bringen (LG Essen, Urt. v. 29.08.2012, 1 O 188/11). 3. Verlaufskontrolle Eine weitere Fallgruppe kann mit einer un - zureichenden Behandlungsverlaufskontrolle überschrieben werden. Die Erinnerung des Patienten daran, dass er auch während lau- fender festsitzender Behandlung die Zähne gründlich zu reinigen hat, bedingt die Kon- trolle, ob der Patient dieser Aufforderung nachkommt. Alleine der Hinweis und die Durchführung von Reinigungsinstruktionen sind nicht mehr ausreichend, wenn eine un- zureichende Mundhygiene festgestellt wird und der Eintritt irreparabler Schmelzschäden droht. Hier hat der Kieferorthopäde die Vor- teile einer weiteren Verbesserung der Zahn- fehlstellungen durch Belassen des festsitzen- den Gerätes mit den hiermit verbundenen ver- tiefenden Risiken einer Schmelzschädigung abzuwägen. Bei nachhaltig unzureichender Mundhygiene kann ein Abbruch der festsit- zenden Therapie arzthaftungsrechtlich gebo- ten und die Umstellung auf eine herausnehm- bare Therapie alleine sachgerecht sein. Liegen bereits deutliche Kariesanzeichen vor, darf der Kieferorthopäde nicht mit einer Wieder- holung der Instruktion zur Zahnpflege alleine reagieren, sondern hat die prophylaktische Entfernung der Bänder zu prüfen, um eine gründliche Zahnreinigung durchzuführen, da sich andernfalls durch partielle Zementaus- waschungen unter den Bändern plaqueanfäl- lige Hohlräume bilden können (LG Bonn, Urt. v. 16.01.2001, 8 S 45/00). 4. Planungsfehler Als weitere Fehlergruppe kann der Bereich der Planungsfehler genannt werden. Die Streubreite der vertretbaren kieferorthopädi- schen Behandlungsansätze ist beachtlich und eine Haftung kann nur dann in Betracht kom- men, wenn der Bereich des Vertretbaren ver- lassen ist. Gerade in dieser Fallgruppe besitzt das Votum des gerichtlich bestellten Sachver- ständigen weitreichende Bedeutung. Auf- grund der Begrenztheit auf das eigene Erfah- rungswissen und die möglicherweise beste- hende Methodenfestlegung eines Sachver- ständigen wird des Öfteren ein überstrenger und limitierter Beurteilungsansatz zur An- wendung gebracht. Hier wird seitens der Gut- achter zuweilen verkannt, dass ein möglichst klares gutachterliches Votum nicht die Anle- gung besonders strenger Maßstäbe erfordert. Als Planungsfehler kann die nur einseitige Extraktion der Zähne 14 und 44 gewertet wer- den. Diese war seitens des Behandlers ge- wählt worden, um Verankerungsverluste zu vermeiden. Extraktionstherapien mit festsit- zenden Apparaturen würden so durchgeführt, dass einseitig extrahiert und die Gegenseite zur Verankerung genutzt werde. Dem trat die Sachverständige entgegen und hielt die dann eingetretene Mittellinienverschiebung für vertretbar, wären rechtzeitig alle vier genann- ten Zähne, also auch 24 und 34, entfernt wor- den. Hierdurch sei das optische Erscheinungs- bild der Klägerin verändert worden und der Senat hielt ein Schmerzensgeld in Höhe von 1.000,- EUR für angemessen (OLG des Landes Sachsen-Anhalt, Urt. v. 25.06.2009, 1 U 27/09). Kommen zur Korrektur der distalen Bisslage mit mutiplen Fehlstellungen im Frontzahnbe- reich sowohl die orthognathe Chirurgie wie auch dentoalveoläre Kompensationen in Be- tracht, bedarf die Therapieentscheidung der – 21 – besonderen Abwägung wie auch der Einwil- ligung des Patienten: da bei der dentoalveo- lären Kompensation die Position der Zähne an die vorhandene skelettale Relation von Ober- und Unterkiefer adapiert wird, bleibt das operative Verfahren wegen der hohen Ge- fahr der Invasivität nur Patienten mit gravie- renden skelettalen Abweichungen vorbehal- ten. Hier war die Planung mit dem kiefer - orthopädische Alignerverfahren ausreichend und wohl auch alleine vertretbar (LG Kön, Urt. v. 25.05.2011, 23 O 250/09) Kostenmäßig motivierte Kompromissbehand- lungen erweisen sich nachträglich häufig als Planungsfehler: sowohl die Begrenzung der Planung auf einen Kiefer als auch die sukzes- sive Vorgehensweise im Sinne einer quadran- tenweisen Sanierung erweist sich des Öfteren als nicht sachgerecht. Rechtsfolgen der Haftung Soweit es im kieferorthopädischen Kontext überhaupt zu einer Haftungsbejahung ge- kommen ist, fielen die Schmerzensgeldbe- träge durchweg gering aus. Dies liegt daran, dass sich Misserfolge in der Kieferorthopädie häufig durch anderweitige Behandlungsan- sätze revidieren lassen und dass die kiefer - orthopädische Behandlung regelmäßig nicht mit Schmerzen verbunden ist. Ferner miss- glückt eine Behandlung selten in toto, sondern allenfalls im Hinblick auf einzelne Zähne, wo- bei bei der Bezifferung häufig darauf abge- stellt wird, dass ein nicht vorgeschädigter Frontzahn als solcher ein Schmerzensgeld von nicht mehr als 750,– EUR rechtfertigt. So wurde ein Schmerzensgeld von 5.112 EUR zu- gesprochen angesichts der eingetretenen Lo- ckerung der Zähne nach Multibandbehand- lung und so verursachter wesentlicher Ver- schlechterung des Gebisszustandes im Sinne parodontaler Veränderungen (OLG Stuttgart, Urt. v. 07.05.1997, 14 U 58/1997). Eine palati- nale Fenestrierung der Zähne 13 und 12 infolge einer zu lange währenden und zudem unsach- gemäßen Behandlung kann ein Schmerzens- geld von 3.500 EUR rechtfertigen, wobei aller- dings berücksichtigt wurde, dass der Nach - behandler die verursachten Schäden bimaxil- lärer Protrusion, bukkaler Nonokklusion 14 und 15 sowie Retention und Verlagerung des Zahnes 13 um 90 Grad weitgehend wieder beseitigen konnte (LG Aschaffenburg, Urt. v. 13.04.2010, 1 O 557/07 ER).
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht Ein Beitrag von RA Michael Zach, Experte im Bereich Zahnarzt-, Arzt- und Medizinrecht. KIG kennt keine Härtefallregelung Bei gesetzlich versicherten Kindern mit ei- ner Angle-Klasse II/2 kann der Konflikt ent- stehen, dass bei der Therapie distaler Biss - lagen eine GKV-Leistungspflicht nur noch bei einer Rückverlagerung des UK von mehr als 6 mm besteht und andererseits mit Blick auf Kie fergelenkerkrankungen aus funktio- nellen Gründen eine Behandlung erforder- lich sein kann. Letztere wäre dann privat zu bezahlen, obwohl eine u. U. schwerwiegen - de oder chronifizierte Erkrankung vorliegt oder droht. Der Leistungsausschluss wird von den Betroffenen dann als unbillig und von den Behandlern aus medizinischen Grün- den als inadäquat angesehen. Seit 1993 ist der Leistungsanspruch im Rahmen der gesetzlichen Kran - ken versicherung im Prinzip auf Minderjäh - ri ge und auf jene Leistungen beschränkt, die in der Positivliste des Gemeinsamen Bun - menbedingungen in § 29 SGB V niederge- legt, wonach ausschließlich Minderjährige und Patienten mit kombiniert kieferchirur- Für die Kieferorthopädie sind diese Rahmenbedingungen in § 29 SGB V niedergelegt, wonach ausschließlich Minderjährige und Patienten mit kombiniert kieferchirurgisch-kieferorthopädi- schem Behandlungsbedarf in den Genuss einer GKV- Kostentragung gelangen. desausschusses wie dergegeben sind, sofern die übri gen gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Für die Kieferortho- pädie sind diese Rah- gisch-kieferorthopädischem Behandlungs- bedarf in den Genuss einer GKV-Kostentra- gung ge langen. Eine inhaltsgleiche Regelung findet sich im Bereich der Beihilfe unter Nr. 1.2.3 der An- lage zur BVO Baden-Württemberg. Für den gesetzlich versicherten Patienten legen die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für kie- ferorthopädische Behandlungen vom 4.6.2003 (Bundesanzeiger Nr. 226, S. 24966) die kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) fest. Da - rin werden zum Teil millimeter - genau jene Befundgruppen ab- gegrenzt, die noch der Erstat- tungspflicht der gesetzlichen Kassen unterliegen sollen. Ausge- grenzte oder auch „ausge-KIG-te“ Be- fundsituationen können nach her- kömmlichem Verständnis unter kei- nem Gesichtspunkt eine Leistungs- pflicht der Krankenkasse auslösen. – 22 –
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht Zwar hat der Gesetzgeber einen weiten Ge- staltungsspielraum bei Vornahme dieser Abgrenzung insbesondere auch vor dem Hintergrund chronisch angespannter Haus - halts la ge. Tatsäch lich ist die Begrenzung der kiefer or thopädischen Leistungspflicht auf Minderjährige wiederholt als verfassungs- gemäß eingestuft worden (VGH Baden- Württemberg, Urt. v. 2.5.2012, 2 S 2904/10). Zur Abgrenzung derartiger Sachverhal - te darf der Gesetzgeber sich einer sol- chen Stichtagsregelung bedienen. Sachli cher Hintergrund hierfür ist die Erwägung, dass idealerweise die kieferor thopädische Behand- lung vor Abschluss des Körper- wachstums aus medizinischen Gründen begonnen werden soll. Allerdings wurde dieser Grund- satz vom VGH Baden-Württem- berg (s.o.) in einer Beihilfekon- stellation durchbrochen, in der eine er- wachsene Patientin unter einer schweren craniomandibulären Dysfunktion (CMD) litt. Das Gericht hielt in diesem Ausnahmefall („Skel. Kl. 1, mand. Verschiebung nach rechts, Biss abgesackt durch fehlende dorsale Ab- stützung“) ausschließlich die Bewilligung ei ner kiefer orthopädischen Leistung für er- messensgerecht und vertrat den Standpunkt, die erfolgte Kostenversagung verstoße ge- gen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG. Das Gericht verwies darauf, dass eine Behandlungsalternative zur kie- ferorthopädischen Therapie hier nicht be- stand, dass im Falle der Versagung der Kos- tenerstattung und der Behandlungsdurch- führung mit erhebli chen Fol gepro ble men zu rechnen war und dass eine sogenannte sekundäre Anomalie vorlag, die erst im Er- wachsenenalter erworben worden war. Hier löste sich das Gericht von der sonst aus- nahmslos durchgehaltenen Linie, wonach ei ne kieferorthopädische Behandlung aus- schließlich bei minderjährigen Patienten sei - tens der Beihilfestelle zu tragen sei. Rechts- grundlage hierfür war eine in der Beihilfe- verordnung vorgesehene Härtefallregelung (§ 5 Abs. 6 BVO BW), die im Bereich des So zialrechtes nicht vorhanden ist. Ob eine solche Durchbrechung auch für den Bereich des Sozialrechtes im Einzelfall in - fra ge kommen kann, erscheint höchst zwei- felhaft, da die sozialrechtliche Rechtspre- chung eine anderweitige Lösungsoption kras- ser Konfliktfälle vorgesehen hat: Nur wenn die Versagung einer sozialrechtlichen Kos- tentragung eine lebensbedrohliche und in der Regel tödlich verlaufende Krankheit be- trifft, für deren Behandlung keine dem medi- zinischen Standard entsprechende Leistung in der GKV besteht, kann dennoch eine Kos- tentragung durch die gesetzliche Kranken- kasse in Betracht kommen (Bundesverfas- sungsgericht, sog. Nikolausbeschlüsse vom 6.12.2005, Az. 1 BvR 347/98). Bei kieferorthopädischen Befunden dürften aber kaum jemals existenzbedrohliche Erkran- kungen anzunehmen sein. Zwar sind Kons tel - lationen bekannt, in denen aufgrund einer CMD-Erkrankung Berufsunfähigkeitsrenten bewilligt wurden (DRV 13050763C031) oder auch orthopädisch und psychologisch ver- mittelte Folgeerkrankungen infolge einer unterbliebenen, unzureichenden oder man- gelhaften zahnärztlichen Behandlung auf- getreten waren (Landesgericht Wels, Urt. v. 4.9.2006, 4 Cg 133/02 d-102). Auch mag die Frage aufgeworfen werden, ob chronische Schmerzen dentaler Ge nese mit ihren ortho- pädischen und psychiatrischen Manifesta- tionen nicht insgesamt den Patienten in seiner Existenz bedrohen können. Allerdings würde eine solch exzessive Anwendung der zitier- ten sozialgerichtlichen Recht sprechung zu einer Umkehrung von Regel und Aus nah me führen, die so von der Rechtsprechung sicher nicht gewollt ist und getragen werden würde. Die sozialrechtliche Rege lung ist inso- fern starr und enthält keine Härtefallklausel, die es beispielsweise bei schwerwiegender CMD-Erkrankung ausnahmsweise den Kran- kenkassen ermög li chen würde, Behand- lungskosten zuzusagen, wenn keine der KIG- Indikationsgruppen zu bejahen ist. In einer anderen Konstellation lag eine Klasse II/2 bei einer minderjährigen Patien- tin mit Kiefergelenkbeschwerden vor, wo die Berater von PKV und GKV uneins waren, ob ein traumatischer Tiefbiss mit Gingivakon - takt im Sinne von D2 der KIG-Richtlinien vor- lag oder nicht. Der gerichtlich bestellte Sach- verständige teilte die Einschätzung des Be- handlers und das Amtsgericht verurteilte die private Krankenzusatzversicherung zur ta- riflichen Kostentragung der mit 3.949,71 € kalkulierten Behandlungskosten. Dieser Fall zeigt, dass es für die Indikations- gruppeneinstufung ausschließlich auf die in der Richtlinie festgelegten Kriterien an- kommt und eine CMD oder Kiefergelenkbe- schwerden von den gesetzlichen Kranken- kassen nicht zu berücksichtigen sind (Amts- gericht Bonn, Urt. v. 3.1.2013, 110 C 128/11). – 23 –
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht Juristische Fallsammlung zur digitalen Kieferorthopädie TEIL 1 § Die fortschreitende Einbindung digitalisier- ter Daten in zahnärztliche Behandlungsab- läufe wirft eine Fülle von Rechtsfragen auf, die nicht nur eine graduelle Veränderung des bestehenden Systems bewirken, sondern so- wohl in medizinischer wie auch in juristischer Hinsicht eine Neubestimmung des Standortes erfordern. Dabei sind die technischen Neue- rungen und ihre Implementierung in der täg- lichen zahnärztlichen Praxis bislang weder vom Gesetzgeber noch von der Rechtspre- chung wirklich erfasst und bewältigt worden. Nachfolgend soll durch die Diskussion zehn konkreter Sachverhalte die heute schon er- kennbaren Konfliktpunkte dargestellt werden. Die juristische Diskussion hierzu befindet sich noch im Fluss und es kann daher allenfalls ein Ausblick auf die juristische Bewältigung ge- worfen werden. Patientenschutz durch Anonymisierung – Fall 1 Dr. KFO erwägt während laufender Behand- lung eine Zahnextraktion und mailt das OPG an Dr. MKG als Grundlage für eine dann te - lefonisch stattfindende fachliche Erörterung. Dabei hatte er Namen, Geburtsdatum und den Kostenträger des Patienten sorgfältig unkenntlich gemacht. Die Digitalisierung papiergetragener und bild- gebender Dokumentationen erleichtert nicht nur die Archivierbarkeit und Verfügbarkeit der Daten innerhalb der Zahnarztpraxis, sondern ermöglicht die Bereitstellung per Mausklick auch an externe Bearbeiter. Diese Erleichte- rung des Datentransfers kann zum Datenmiss- brauch verleiten. Denn in aller Regel wird sich zu Beginn einer zahnärztlich-kieferorthopä- dischen Behandlung nicht absehen lassen, ob im Verlaufe der Behandlung möglicherweise die Konsultation eines oder mehrerer zahn- ärztlicher oder allgemeinmedizinischer Fach- kollegen erforderlich werden wird. Möglicherweise wird der behandelnde Kiefer - orthopäde auch im Laufe einer Behandlung einmal den Austausch mit einem KFO-Fach- kollegen zu einem Behandlungsfall suchen. Zumindest nach heute geübter Praxis wird zu Beginn einer Behandlung im Hinblick auf ei- nen solchen Datenaustausch eine separate Schweigepflichtentbindungserklärung von dem Patienten nicht eingeholt. Sofern der zugezogene Mediziner demselben Fachgebiet angehört, wird von einem Tele- konsil gesprochen werden. Sofern es sich um einen Experten einer anderen Fachrichtung als der Primärbehandler handelt, wird von einer Teleexpertise gesprochen.1 Sofern sich Zahnärzte der unterschiedlichen Fachzahn- arztgruppen (Oralchirurgie, Kieferorthopädie, Parodontologie) austauschen, werden Fach- gebietsgrenzen bekanntlich nicht überschrit- ten, sodass von einem Telekonsil auszugehen ist. Der um ein Telekonsil ersuchte Konsilia- rius wird dabei regelmäßig nicht selbst zum mitbehandelnden Arzt. Zuständig für Aufklä- rung, Behandlung, Überwachung und Abrech- nung bleibt somit der vor Ort tätige Arzt (sog. Primärarzt).2 Soweit noch ein Konsens darüber besteht, dass ohne wirksame Einwilligung in das Tele- konsil ein solches nicht rechtmäßigerweise durchgeführt werden darf, ist streitig, ob eine Vertragswidrigkeit und Strafbarkeit dadurch ausgeschlossen werden wird, dass die an den Telemediziner übermittelten Informationen derart ausgewählt oder anonymisiert werden, dass der Telemediziner keine Rückschlüsse auf die Identität des Patienten ziehen kann. Mangels Personenbezugs der Befunde ent- falle dann der Geheimnischarakter, sodass eine Geheimnisverletzung nach §203 Abs. 1 StGB ausgeschlossen sei.3 Dies begegnet je- doch schon in tatsächlicher Hinsicht Beden- ken: Zum einen können anhand eines Rönt- genbildes eines Patientenschädels die Ge- sichtszüge des Patienten mithilfe entspre- – 24 – chender Simulationssoftware darstellbar sein, sodass wie bei der Analyse eines dentalen Be- fundes letztlich die Identifizierung des Patien- ten möglich bleibt und eine wirklich effiziente Anonymisierung real ausgeschlossen ist. Dass diese Spur zur Identifizierung des Pa- tienten aufgrund der Zahnbefunde trotz Lö- schung u.a. des Namens durchaus praktisch relevant bleiben kann, wird daran erkennbar, dass entsprechende Telekonsile durchaus auch zwischen nahegelegenen Praxen desselben Stadtteiles oder sogar Praxen innerhalb des- selben Gebäudes stattfinden. Im Falle eines Behandlerwechsels kann die unrechtmäßige Datenweitergabe evident wer- den, wenn der zuvor konsiliarisch beigezo- gene Arzt die Patientendokumentation des ihn neu aufsuchenden Patienten bereits aus dem telemedizinischen Konsil kennt. Ob dieses Legitimationsdefizit gewissermaßen antizi- piert dadurch überwunden werden kann, dass im Rahmen der Patientenaufnahme bereits eine generalisierte Einwilligung in zu diesem Zeitpunkt noch nicht bestimmbare Konsile eingeholt wird, erscheint ebenfalls zweifel- haft.4Zur Eingrenzung dürfte zumindest erfor- derlich sein, dass die Facharztrichtung angege- ben wird, wenn überhaupt die Benennung des konkreten Arztes entbehrlich sein sollte. Nicht unproblematisch ist auch die Rechts- stellung des um ein Konsil ersuchten Arztes, da ihm in der Regel bekannt ist, dass entspre- chende Einwilligungserklärungen nicht vor- liegen. Dementsprechend entlastet auch nicht der Hinweis darauf, dass innerhalb einer sta- tionären Einrichtung derartige ärztliche Kon- sile an der Tagesordnung sind und regelmäßig auch ohne explizite Schweigepflichtentbin- dungserklärung durchgeführt werden. Der Unterschied beruht allein darauf, dass im Falle einer stationären Versorgung mit dem Krankenhaus ein fachgebietsübergreifender, einheitlicher Vertragspartner dem Patienten gegenübersteht, der eine gesamthafte medi - zinische Versorgung schuldet, nach Maßgabe des Facharztstandards, der in den diversen
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht Abteilungen und Kliniken dieses Kranken- hauses zu beachten ist. Im Ergebnis ist die Weitergabe selbst der anonymisierten bild- getragenen Behandlungsdaten für Zwecke des Telekonsils unzulässig. Auswirkungen der Digitalisierung auf den Behandlungsstandard – Fall 2 Dr. KFO liegt ein von Dr. Implant gefertigtes di- gitales DVT vor, das er für seine Behandlungs- planung auswerten möchte, obwohl er nicht über einen Fachkundenachweis zur Auswer- tung von 3-D-Röntgenbildern verfügt. Tatsäch- lich verkennt er die Via falsa bei 17 und die fehlende Erhaltungswürdigkeit. Sofern ein Telekonsil oder eine Teleexpertise datenschutzrechtlich gewährleistet ist, stellt sich die Frage, ob die Beiziehung einer letzt- lich unbestimmten Anzahl von potenziellen Experten unterschiedlichster Fachrichtungen den zahnärztlich-kieferorthopädisch geschul- deten Behandlungsstandard verändert und insbesondere erhöht. Auch der auf Über- weisungen der Hauszahnärzte angewiesene Fachzahnarzt für Kieferorthopädie ist regelmäßig mit allgemeinzahnärzt- lichen und auch mit allgemein- medizinischen Fragestellungen befasst. So ist geklärt, dass es kieferorthopädischem Facharztstandard ent- spricht, dass der Kieferorthopäde i.d.R. vor Einleitung seiner Behandlungsmaßnahmen parodontale Erkrankungen erfasst und thera- piert, Ähnliches gilt für die endo dontologische Versorgung von Zähnen und die konservie- rende Behandlung. Im Rahmen der Behandlung schwerer Kiefer- anomalien, die etwa eine kombinierte kiefer- chirurgische und kieferorthopädische Be- handlung erfordern, kommt die Einbezie- hung kieferchirurgischen Sachverstandes in Betracht. Dabei mag im Einzelnen problema- tisch sein, in welcher Reihenfolge die einzel- nen Fachrichtungen abklärend oder behan- delnd tätig werden müssen. Bekanntlich soll die Parodontaltherapie beispielsweise auch parallel zur kieferorthopädischen Behandlung unter Verwendung herausnehmbarer Geräte, etwa von Alignerschienen, möglich sein. Hier kann eine Abstimmung geboten sein zwischen dem überweisenden Hauszahnarzt, dem kie- ferorthopädisch tätigen Zahnarzt und dem Fachzahnarzt für Parodontologie. Eine Anhebung des geschuldeten Behand- lungsstandards liegt beispielsweise dann nahe, wenn es um die Auswertung von 3-D-Rönt- genbildern geht, bei deren Auswertung es zur Qualitätssicherung in besonderer Weise dar- auf ankommt, dass der Betrachter den Befähi- gungsnachweis zur Bewertung von 3-D-Rönt- genbildern besitzt. Wenn ein Behandler die Erstellung eines 3-D-Röntgenbefundes veranlasst, wird eine standardgerechte Auswertung nur durch den Inhaber eines entsprechenden Sachkunde- nachweises erfolgen können, mithin die On- line-Übermittlung dorthin erforderlich sein. Die leich te Datenverfügbarkeit spricht dafür, dass die Auswertung eines einmal erstellten DVT dann durch einen entsprechend geschul- ten Spezialisten im Sinne des Behandlungs- standards geschuldet ist. Es besteht zwar keine Verpflichtung, sogleich auf neue Kommunikationstechnologien und Medizintechnik umzustellen, sofern sie aber vorhanden sind, besteht eine Verpflichtung, sie auch einzusetzen.5 So wurde die stan- darderhöhende Verpflichtung angenommen – bei entsprechendem Anlass – online verfüg- bare Befundergebnisse vor- oder co-behan- delnder Kollegen einzusehen und auszuwer- – 25 – ten.6 Ebenso geboten ist u.U. ein rechtzeitiges parodontologisches Telekonsil, wenn durch den Kieferorthopäden eine Beurteilung des Knochenangebotes und der Knochendichte im Hinblick auf den Lockerungsgrad eines Zah- nes und die angestrebte Zahnbewegung er- folgt. So geboten die Abklärung von Befund und Therapieoption mit den anderen zahn- medizinischen Disziplinen und Facharztrich- tungen in dem Einzelfall auch sein mag, so kommt eine Ausuferung der Abklärungslasten auch im Hinblick auf HNO-Erkrankungen, auf Tumor- oder Hauterkrankungen nicht in Be- tracht. Auch wenn sich derartige Befunde für das geübte fachärztliche Auge auf einem DVT erkennen lassen, kann die Veranlassung ent- sprechender diagnostischer oder therapeuti- scher Maßnahmen von dem Kieferorthopä- den nur gefordert werden, wenn sie aus dem eigenen Facharztstandard für ihn zu- mindest im Sinne eines Verdachtes erkenn- bar waren. Grenzüberschreitende Telemedizin – Fall 3 Dr. KFO-BRD bittet seinen in den Nie - der landen niedergelassenen Studien- kollegen Dr. KFO-NL bei der Erstel- lung einer Behandlungsplanung um Hilfe, weil er weiß, dass dieser das vorgesehene Behandlungsgerät schon seit elf Jahren verwendet, er selbst aber erst kürzlich nach einer Fort- bildung sich hierzu entschlossen hatte, nachdem er zunächst die Bestätigung dieses Behandlungs- ansatzes durch die Publikation rando - misierter, kontrollierter 10-jähriger Doppel- blindstudien abgewartet hatte. Das in der Bundesrepublik Deutschland gel- tende Gesundheitsrecht ist nach wie vor stark durch nationale Besonderheiten ge- prägt. Dies liegt zum einen daran, dass weite Teile des Gesundheitsrechtes in die Gesetz- gebungskompetenz der Bundesländer fallen und dem Selbstverwaltungsrecht der regio- nalen Zahnärztekammern unterliegen. Ein ähnliches Bild zeigt sich in den unmittelbar angrenzenden Nachbarstaaten, sodass eine fehlende Koordinierung im Bereich der Nor- mierung und auch beim Verwaltungsvollzug dieser Bestimmungen beklagt wird, insbeson- dere wenn Sachverhalte mit internationaler Ver- flechtung zu beurteilen sind. Vor diesem Hinter-
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht grund verwundert es nicht, dass das interna- tionale Telekonsil zweier Kieferorthopäden sich rechtlich als sehr komplex darstellt: Ein Konsens besteht noch insofern, dass auch der telematisch vorgenommene Meinungsaus- tausch zweier Ärzte zu einem konkreten Be- handlungsfall als Ausübung der „Heilkunde“ im Sinne des §2 Abs. 5 BÄO bzw. im Sinne des §1 Abs. 2 Zahnheilkundegesetzes anzusehen ist, sofern ein für das Konsil typisches Kennt- nis- bzw. Spezialisierungsgefälle besteht. Auch die Berufsordnungen der angrenzen- den europäischen Staaten kennen insofern vergleichbare Regelungen, die die Ausübung der Zahnheilkunde unter den Arzt-/Zahnarzt- vorbehalt stellen. Jedenfalls dann, wenn der Telemediziner diagnostische Un ter lagen am Bildschirm auswertet und spezielle Thera- pieoptionen befürwortet, die nur aufgrund zahnmedizinischen Fachwissens erfolgen können, liegt eine Ausübung der Zahnheil- kunde vor. Anders verhält es sich, wenn der Zahnarzt eine bloß zahntechnische und/ oder produktbezogene Beratung gewerb- licher Zahnlabore in seine kieferorthopädi- sche Planung einbezieht. Die nationale Approbation des Telemedizi- ners ist jedoch dann unzureichend, wenn der Primärarzt in der Bundesrepublik Deutsch- land niedergelassen ist und auch die Patien- tenbehandlung hier erfolgt. Zwar ist der im EU-Nachbarland approbierte Zahnarzt zur Berufsausübung auch in der Bundesrepublik Deutschland aufgrund der EU-Dienstleis- tungsfreiheit berechtigt, dies jedoch nur dann, wenn die hierfür im Zahnheilkundegesetz vorgesehenen Voraussetzungen erfüllt sind.7 Dazu gehört insbesondere das Vorhalten ei- ner entsprechenden Berufshaftpflichtversi- cherung und vor allem die vorherige Anzeige der beabsichtigten Ausübung der Zahnheil- kunde mit Bezug auf Patienten in der Bun - desrepublik Deutschland bei der zuständigen deutschen Verwaltungsbehörde. Sofern diese Voraussetzungen seitens des Telemediziners nicht erfüllt sind, kann er sich bei der Ausübung der Zahnheilkunde in der Bundesrepublik Deutschland weder auf sei - ne EU-Dienstleistungsfreiheit berufen noch auf seine im europäischen Nachbarland be- stehende zahnärztliche Approbation. In die- sem Fall ist er trotz seines zahnmedizinischen Fachwissens und seiner offenbar sogar in - ternational gefragten Kompetenz ein „Nicht- Arzt“, sodass seine telemedizinische Tätigkeit als Ausübung der Zahnheilkunde ohne die erforderliche Legitimationsgrundlage zu be- werten ist, was nach nationalem Recht straf- bar sein kann. Der Primärarzt auf der anderen Seite, der im Wege der Telemedizin einen „Nicht-Arzt“ in die Behandlung einbezieht, kann dem be- rufsrechtlichen Vorwurf ausgesetzt sein, mit „Nicht-Ärzten“ bei der Behandlung zusam - menzuwirken, was ihm gemäß §30 Abs. 2 MBO-Ä untersagt ist. Selbst wenn der Patient im Vorfeld eine an sich ausreichende Schweigepflichtentbindungs- erklärung abgegeben haben sollte, sich dann aber herausstellt, dass der darin genannte Konsiliararzt zur Ausübung der Zahnheil- kunde in der Bundesrepublik Deutschland gar nicht berechtigt ist, so wird sich auch diese Schweigepflichtentbindungserklärung als un- wirksam erweisen. Sowohl der Primärarzt wie auch der Telemediziner tun also gut daran, vor Behandlungsbeginn sicherzustellen, dass die Überwindung der nationalen Grenzen im Wege des Online-Daten- und Meinungsaus- tausches in rechtlicher Hinsicht auch wirklich abgesichert ist. Hier zeigt sich in besonderem Maße, dass die technische Erleichterung der ärztlichen Kooperation mit kaum erkennbaren juristischen Fallstricken verbunden sein kann. TEIL 2§ Die papierlose Karteikarte und die digitalisierte Patienten- erklärung – Fall 4 Der Patient bestätigt, seinerzeit vor Behand- lungsbeginn auf einem Pad die elektronische Unterschrift geleistet zu haben, ihm sei aber nicht klar gewesen, wofür er diese Unter- schrift geleistet habe und sei heute überrascht darüber, dass sich der Namenszug unter einem Textausdruck befinde, der die Überschrift Risi- koaufklärung trägt. Weder dieser Text sei auf dem Pad lesbar gewesen noch habe durch Dr. KFO überhaupt eine Aufklärung stattgefunden. Die Anforderungen an die Dokumentation in der Zahnarztpraxis sind gestiegen. Nicht wirk- sam dokumentierte Patienteneinwilligungen oder Behandlungsabläufe gelten als nicht er- folgt – quod non est in actis, non est in mundo. Die ärztliche Karteikarte wächst in ihrem Um- fang immer weiter an, vielfach wird parallel zu der herkömmlichen körperlichen DIN A5-Kar- teikarte auch noch eine EDV-gestützte Kartei- karte geführt oder ganz auf digitale Doku- mentation umgestellt, was zweifellos zulässig ist. Die beweisrechtlichen Angriffe gegen die EDV-gestützte Behandlungsdokumentation und die digitalisierten Röntgenbilder wegen denkbarer Manipulation haben sich in der forensischen Praxis nicht durchgesetzt. Als Perspektive wird die Patientensignatur auf einem elektronischen Pad diskutiert, wo- durch die Unterschrift des Patienten dem dort abgelegten jeweiligen Vordruck zugeordnet und darunter abgespeichert wird. Hersteller- firmen halten das Verfahren für grundsätz- lich fälschungssicher und unter allen recht- lichen Gesichtspunkten für geeignet, die pa- piergetragene und dokumentenechte Patien- tenunterschrift zu ersetzen.8 Dabei dürfte zwischen den Erklärungen zu differenzieren sein, die in der Zahnarztpraxis und im Klinikalltag verwendet werden: So- weit vertragsrelevante Willenserklärungen des Patienten betroffen sind (Heil- und Kos- tenplan, Vereinbarung des Ausfallhonorars, Anmeldebogen in der Praxis, Quittungen z.B. für ausgehändigte Behandlungsunterlagen, Ratenzahlungsvereinbarungen) dürfte eine elektronische Signatur in der Praxis risikolos einsetzbar sein. Der Verbraucher kennt das Verfahren aus ande- ren vertragsrechtlichen Zusammenhängen. Es hat in einer Fülle von gesetzlichen Bestimmun- gen eine Regelung erfahren, ohne Ausschluss - tatbestände für den medizinischen Bereich zu enthalten. Die elektronische Form der Unter- schriftsleistung ist der papiergetragenen Unter- schrift kraft Gesetzes gleichgestellt, §126 Abs. 3 BGB. Durch das Gesetz über die Rahmenbedin- gungen für elektronische Signaturen wurde die EU-Richtlinie 1999/93/EG mit Wirkung zum 22.5.2001 in deutsches Recht umgesetzt. Für die o.g. Gestaltungen besteht nicht ein- mal ein gesetzliches Schriftformerfordernis. – 26 –
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht Die hinreichende Identifizierbarkeit des Un - terzeichners sei nach Herstellerangaben ge- währleistet, insbesondere wenn der Patient eine Schreibunterlage erhält und zu seiner „normalen“ Unterschrift angehalten wird. Auch für den Abschluss der Honorarverein- barung nach §1 Abs. 2 GOZ oder der Mehrkos- tenvereinbarung nach §28 Abs. 2 S. 2 SGB V er- füllt die elektronische Signatur das in diesem Zusammenhang vorgesehene Schriftform - erfordernis, sodass insoweit Gleichwertigkeit gegeben ist. Hinzuweisen ist freilich auf die Verpflichtung des Behandlers gemäß §1 Abs. 2 Satz 3 GOZ, dem Patienten einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen. Soweit der Patient mit seiner Unterschrift über seine Persönlichkeitsrechte verfügt (Ein- willigung in die Datenweitergabe, Schweige- pflichtentbindung, Eingriffseinwilligung) kommt von Rechts wegen kein strengerer Maßstab zur Anwendung, insbesondere ist auch insofern nicht einmal Schriftform ge- setzlich vorgeschrieben. Allerdings sollte zur Sicherung der eigenen Beweislage umso eher auf die papiergetragene Unterschrift des Patienten zurückgegriffen werden, je intensi- ver der zahnärztliche oder kieferchirurgische Eingriff ist, da für den Patienten durch seine bloße Unterschrift auf dem Pad sonst die Be- deutung und Tragweite seiner Erklärung ba- gatellisiert werden könnte. Andererseits ist zu bedenken, dass die Patientenaufklärung nicht alleine in einer Unterschrift unter einem Auf- klärungsbogen bestehen darf, sodass der Be- handler unabhängig von der Art der erteilten Unterschrift den Beweis dafür anzutreten hat, dass dem Patienten die Bedeutung und Trag- weite des Eingriffs zuvor durch den Arzt mit- geteilt wurde. Die erteilte Unterschrift ist oh- nehin lediglich ein Indiz für eine vollwertige Aufklärung und dies dann unabhängig davon, ob sie auf einem Pad oder auf Papier erfolgte. Telematische Kontrollbefunde in der passiven Phase – Fall 5 Dr. KFO aus München verzichtet auf die Ein- bestellung des erwachsenen Patienten und meint, die Verlaufsentwicklung in der Reten- tionsphase anhand der jeweils patientensei- tig übersendeten digitalen Lichtbilder und von Skype-Übertragungen sogar besser be- urteilen zu können. Ohnehin halte sich sein Patient zurzeit überwiegend in Asien auf und wünsche schon aus Gründen seines PKV-Tari- fes den Abschluss der Behandlung in Deutsch- land. Die Erhebung von KFO-Kontrollbefunden stellt auch dann eine Ausübung von Zahnheilkunde dar, wenn keine reaktionspflichtigen Befunde vorliegen. Hier könnte ein Verstoß gegen das Fernbehandlungsverbot in Betracht kommen. Eine Fernbehandlung liegt vor, wenn der Kranke dem Arzt, der die Krankheit erkennen oder be- handeln soll, Angaben über die Krankheit ins - Digitale Planung und analoge Abrechnung – Fall 6 Nachdem sich der Patient P nach Rücksprache mit seiner privaten Krankenversicherung DBK auf der Grundlage des schriftlichen Heil- und Kostenplanes für die Durchführung einer In- visalign®-Behandlung entschieden hat, nimmt der Behandler die Detailplanung mithilfe des ClinCheck®-Programmes vor. P wundert sich Die Erhebung von KFO-Kontrollbefunden stellt auch dann eine Ausübung von Zahnheilkunde dar, wenn keine reaktionspflichtigen Befunde vorliegen. Hier könnte ein Verstoß gegen das Fern - behandlungsverbot in Betracht kommen. besondere Symptome oder Befunde übermittelt und dieser, ohne den Kranken gesehen oder die Möglichkeit der Untersuchung gehabt zu haben, entweder die Diagnose stellt und/oder einen Behandlungsvorschlag un terbreitet.9 Spiegelbildlich wird ein Verstoß gegen die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung angenommen, wenn das Fernbehandlungs- verbot verletzt ist.10 Ausschlaggebend ist aber, dass nur die „ausschließliche“ Fernbehand- lung durch §7 Abs. 3 MBO-Ä verboten ist, die Norm also nicht eingreift, wenn die aktive ärztliche Behandlung abgeschlossen ist und lediglich Teile der Nachkontrolle unter Ein- satz moderner Kommunikationstechnologie auf die Distanz erfolgt. So liegt es hier: Die aktive Behandlungsphase war im unmittel- baren Patientenkontakt ausgeführt worden und bildet den Schwerpunkt der Behandlung. Die Retentionsbehandlung ist demgegen- über bloß befundwahrend und es begegnet berufsrechtlich wohl keinen durchgreifenden Bedenken, wenn ein Qualitätsverlust im Ver- gleich zur unmittelbaren Behandlung durch einen asiatischen Kieferorthopäden am jewei- ligen Aufenthaltsort des Patienten nicht ein- tritt. Die kieferorthopädische Behandlung ist hier als einheitlicher Behandlungskomplex zu verstehen, der über mehrere Jahre verlau- fen kann, in den auch mehrere Behandler un - terschiedlicher Fachrichtungen eingebunden sein können. Deshalb spricht nichts dagegen, einzelne un tergeordnete Elemente dieser Behandlung unter Einbeziehung moderner Technologien ohne unmittelbaren Arzt-Pa- tienten-Kontakt auszuführen, sofern der Fach- arztstandard als solcher gewahrt bleibt. darüber, dass die DBK ausgerechnet diese 3-D-Planungen am simulierten Computer- modell nicht für erstattungsfähig hält. Die ClinCheck®-Freigabe ist Ausübung der Zahnheilkunde. Sie unterliegt dem Arztvor- behalt und ist dem labortechnischen Herstel- lungsprozess sowohl fachlich wie auch zeit- lich vorgelagert. Erst durch die Freigabe bzw. Genehmigung der animierten Behandlungs- planung am 3-D-Modell kann und darf das Labor umsetzend tätig werden. Die ärztliche ClinCheck®-Bearbeitung ist in der GOZ nicht abgebildet. Die direkte Abrech- nung mit GOZ 6010 (Anwendung von Metho- den zur Analyse von Kiefermodellen – drei - dimensionale, grafische oder metrische Ana- lysen, Diagramme: 2,3-fach: 23,28 €) ist zwei- felhaft, da dort von Modellen die Rede ist, die nur als herkömmliche körperliche Modelle ver- standen werden können. Ferner handelt es sich bei der Bearbeitung des ClinChecks® kaum um eine analytisch- diagnostische Tätigkeit, sondern vielmehr um Maßnahmen der Therapieplanung. Die analoge Abrechnung über GOÄ 5377 (Zuschlag für eine computergesteuerte Analyse – ein- schließlich speziell nachfolgender 3-D-Re- konstruktion: 1-fach: 46,63 €), war durch Stel- lungnahmen einzelner Zahnärztekammern abgelehnt worden,11 da auch hier vorrangig di- agnostische Maßnahmen honoriert werden, wozu der ClinCheck® eben nicht gehört. Dem Gesetzgeber war dieses Verfahren vor der GOZ- Novelle zum 1.1.2012 auch bekannt gewesen, sodass er es hätte regeln können, wenn er eine Honorarpflicht und Abrechenbarkeit diesbe- züglich hätte begründen wollen. – 27 –
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht TEIL 3§ Echtes orthopädisches Konsil – Fall 7 Dr. Orthos meint den Beckenschiefstand der Patientin auf eine dentale Ursache oder eine Kiefergelenkerkrankung zurückführen zu können. Er nimmt eine berührungslose, opto- elektronische Kiefergelenkmessung vor, de- ren Ergebnis er im Rahmen eines interdiszipli- nären Austausches mit Dr. KFO am Rande ei- nes gemeinsamen Fachkongresses bespricht. Zur Erhebung und Auswertung einer Kiefer- gelenkdiagnostik ist auch der Orthopäde berechtigt, während therapeutische Maßnah- men des stomatognathen Systems und ent- sprechende Planungen dem Zahnarzt vorbe- halten sind. Da vorliegend unterschied- liche Fachrichtungen beteiligt sind, ist von einem echten Konsil im her- kömmlichen Sinne zu sprechen. Würde der Austausch vorliegend telemedizinisch erfolgen, insbe- sondere durch die digitale Über- mittlung der Messergebnisse, wäre von einer Teleexpertise zu sprechen. Obwohl beide Ärzte der Schweige- pflicht unterliegen, ist auch hier ei ne Schweigepflichtentbindungs - erklärung des Patienten erforderlich. Gerade die Therapie der CMD scheint in besonderer Wei - se einen fachgebietsübergrei- fenden Austausch zu erfordern.12 Digitale Werbung über digitale Technik – Fall 8 P. sendet die digitale KFO-Eingangsdiag- nostik, die ihm zur Vorlage an die PKV von Dr. KFO nebst Bracket-HKP ausgehändigt wor- den war, an einen Zahnarzt, der auf seiner Website ankündigt, linguale Apparaturen aus dem externen Labor AIX, das im Wege eines virtuellen Set-ups verfährt, zu verwenden. Zu einer erneuten Planung kommt es aber nicht mehr, da das Segment Kieferorthopädie in P’s Vertrag gar nicht abgesichert ist. Selbstverständlich ist der Zahnarzt als Ge - neralist auch berechtigt, kieferorthopädische Behandlungen zu planen und auszuführen. Hierzu fühlen sich – gewissermaßen gegen- läufig zum Spezialisierungstrend – immer mehr Zahnärzte vor dem Hintergrund beru- fen, dass Apparaturen von gewerblich und zum Teil industriell arbeitenden Zahnlabo- ren extern hergestellt und mit entsprechen- dem Kundensupport vertrieben werden. Auch wenn eine KFO-Behandlung dann aus der Hand des Zahnarztes erfolgt, handelt es sich der Sache nach um eine kieferorthopä- dische Leistung, sodass der Leistungsaus- schluss „Kieferorthopädie“ weiterhin ein- greift, auch wenn zahnärztliche Leistungen versichert sind. Berufsrechtlich problematisch kann hier al- lenfalls das werbliche Auftreten des Zahn- arztes auf seiner Website sein: Die sachge- rechte Information über die von einem Zahn- arzt verfolgten Behandlungsansätze ist be- rufsrechtlich zulässig und geradezu erwünscht.13 In diesem Sinne findet sie aber ihre Grenze dort, wo durch den Zahnarzt primär Fremdwerbung, z.B. für Herstellerfirmen, betrieben wird. Dies setzt neben der Benennung der Hersteller- firma oder deren Produktes voraus, dass durch die Gestaltung der Website (z. B. plakative An- preisung, wenig Text und großer Slogan, Ver- wendung des ®-Zeichens, Übernahme des Hersteller-Logos) der Eindruck entsteht, es – 28 – werde nicht vorrangig über den zahnärztlichen Behandlungsansatz informiert, sondern pri- mär der Absatz eines Medizinproduktes ei- nes konkreten Herstellers bezweckt.14 Letzteres dürfte umso eher zu verneinen sein, wenn auch und zwar gleichwertig auf andere Behandlungsansätze (gegebenenfalls unter Benennung der hierfür vorgesehenen Me - dizinprodukte) hingewiesen wird und eben nicht der Eindruck erweckt wird, der Zahnarzt habe sich – gewissermaßen befundunab- hängig – einer bestimmten Therapie- option oder einem konkretem Hersteller verschrieben. Die Berufsrechtswidrigkeit ist dabei umso eher zu ver- neinen, je weniger die Be- nennung des Herstellers oder des Produktes der Herbeiführung eines Erst- kontaktes mit dem Patienten dient (sog. Megatags bei Such- maschinenwerbung) als der sach- gerechten Information des beste- henden Patientengutes (z.B. durch die Einrichtung und Freischaltung eines Pa- tientenbereiches auf der Website mit Log- in-Erfordernis). Bei einer Zahnklinik ist der Hinweis auf gut erreichbare Hotels als zulässig angesehen worden15, und auch die Benennung des ex- ternen zahntechnischen Labors ist wegen des unmittelbaren Bezuges zur zahnärztli- chen Tätigkeit in der Regel zulässig.16 Dass dem Zahnarzt im Gegenteil auch die Benen- nung des vorgesehenen Behandlungsgerä- tes gestattet sein muss, wird schon daran ersichtlich, dass er verpflichtet ist, dem Be- handlungsplan einen Kostenvoranschlag der Herstellerfirma beizufügen, sofern ein Mate- rial- und Laborkostenaufwand von 1.000 Euro überschritten ist (§9 GOZ ). Der verständige Patient wird heute auch die Verlinkung auf eine Hersteller-Website nicht mehr als Ge- fährdung der sachgerechten Information durch den Zahnarzt werten, sondern als Er- öffnung eines erleichterten Zugangs zu ver- tiefender Information eines erkennbar ge- werbliche Interessen verfolgenden Dritten. Die Gefahr einer suggestiven Beeinflussung des Patienten durch eine entsprechende Pro- duktbenennung und Verlinkung wird als gering eingestuft17, sofern die Website des Zahnarztes insgesamt sachlich, angemessen und informativ ist.
Unzulässige Fernbehandlung im Internet – Fall 9 Dr. KFO erteilt auf der von X betriebenen Web- site www.zahnarzt-gesundheitsberatung.de unentgeltliche Auskünfte zu den dort abgeleg- ten anonymisierten digitalisierten Befund- unterlagen des Patienten P. Die Auskünfte auch anderer Zahnärzte hierzu waren für jedermann einsehbar und mit dem Hinweis verbunden, dass die erteilten Auskünfte der Experten kein persönliches zahnärztliches Beratungsgespräch oder eine Behandlung ersetzen. Bei der Diagnosestellung und Therapieemp- fehlung handelt es sich vorliegend um eine Ausübung der zahnärztlichen Heilkunde in Gestalt einer Fernbehandlung, da keinerlei persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt erfolgt. Wesentlicher Aspekt der Fernbehandlung ist dabei, dass sich der Behandelnde konkret und individuell zur konkreten Person des Patien- ten äußert und diese Äußerung nicht auf ei- ner eigenen Wahrnehmung des Arztes beruht. Der Rat des Dr. KFO erfolgte auch nicht konsi- liarisch, sondern stellte eine berufs- rechtlich unzulässige sogenannte ausschließ- liche Fernbehandlung dar, wozu bekanntlich nicht erst die Behandlungsdurchführung ge- hört, sondern bereits die Befundbeurteilung Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht und die Therapieempfehlung. Durch die bloße Mitteilung seiner fachlichen Einschät- zung bei „Sie fragen, Experten antworten“ hat er ferner für die von ihm vorgenommene ärztliche Fernbehandlung Werbung gemacht, genbilder. Es ist auch kein gerichtliches Ver- fahren bekannt, in dem einmal ein Gerichts- gutachter digitale Modelle für nicht auswert- bar oder von minderer Qualität gehalten hätte. Der Zahnarzt hat die erforderlichen Befunde nach den Regeln des fachlichen Standards zu erheben, auszuwerten, zu dokumentieren und zu archivieren. Welcher Methoden er sich hierzu bedient, ist ihm überlassen, sofern er hierbei keine vermeidbaren Nachteile für den Patienten eingeht… Unbestritten sind in beiden Fällen auch die Vorteile in der Archivierbarkeit und Verkehrs- fähigkeit im Sinne der Befundsicherungs- pflicht auch zu therapeutischen Zwecken. Fer- ner sprechen der Fortfall des Verlustrisikos und die beliebige Duplizipierbarkeit wie auch die Möglichkeit zur simultanen Vorlage an Beratungsärzte mehrerer Kostenträger und im Rahmen von Telekonsilen für eine voll- ständige Gleichstellung. Es ist nicht erkennbar, warum im Rahmen eines KZV-Prüfgesprächs andere, womöglich sogar strengere Anforderungen an die Be- fundunterlagen zu stellen sein sollten, als in einem Verfahren vor einem staatlichen Ge- richt. Die Leistungslegende der Position Ä 935d lautet: Orthopantomogramm- sowie Pa- noramaaufnahmen oder Halbseitenaufnah- men aller Zähne des Ober- und Unterkiefers. Hier hatte der Prüfer schlicht übersehen, dass auch die digitale Panoramaaufnahme abre- chenbar ist, die – anders als das OPG – eben nicht die Abbildung der Kiefergelenke erfor- dert und wegen geringerer Strahlenexposi- tion vorzugswürdig sein kann. Entgegen der Annahme des KZV-Ausschusses beruhte we- der die fehlende Abbildung der Kiefergelenke auf einer systematisch fehlerhaften Einstel- lung des Gerätes noch lag insoweit eine se- riell falsche Abrechnung vor.20 Literaturliste was gem. §9 HWG unzulässig ist.18Der Disclai- mer ändert hieran ebenso wenig wie der Um- stand, dass die Patientendaten anonymisiert worden waren. Auch der Betreiber einer sol- chen Website verstößt gegen diese Bestim- mung.19 Digitale Röntgenbilder und Modelle: noch ausreichend oder viel besser? – Fall 10 Dr. KFO wird von der KZV Nordrhein gebeten, zum Prüfgespräch die Röntgenbilder und Modelle mitzubringen. Im Termin wird die digitale Ausfüh- rung der vorgelegten Be- fundunterlagen bean- standet und gerügt, dass Pos. Ä 935d BEMA-Z/2013 zu Unrecht abgerechnet worden sei, da auf den be- trachteten digitalen Aufnah- men die Kiefergelenke beidseits nicht abgebildet seien. Der Zahnarzt hat die erforderlichen Be- funde nach den Regeln des fachlichen Standards zu erheben, auszuwerten, zu dokumentieren und zu archivieren. Wel- cher Methoden er sich hierzu bedient, ist ihm überlassen, sofern er hierbei keine ver- meidbaren Nachteile für den Patienten ein- geht, die letztlich zu einer Senkung der Aussa- gekraft und Verwertbarkeit im Vergleich zur alternativen, herkömmlichen Methode füh- ren könnten. Heute bevorzugen viele Gerichts- gutachter die Bildschirmbetrachtung digital gespeicherter bildgebender Befunde, weil sie dies für aussagekräftiger und genauer hal- ten als die Betrachtung herkömmlicher Rönt- – 29 –
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht RA Michael Zach stellt drei aktuelle juristische Entscheidungen vor. Neue Urteile zur Alignertherapie Seit einigen Jahren vollzieht sich die Wei - terentwicklung der Rechtsprechung zur modernen Kieferorthopädie anhand von Invisalign®-Behandlungsplanungen. Klage - abweisende rechtskräftige Entscheidungen in diesem Kontext sind bislang nicht be- kannt geworden. Dieser Trend setzt sich mit den drei nachstehend besprochenen Entscheidungen fort. Fall 1 Durch Urteil des Landgerichtes Wiesbaden vom 04.03.2014, 8O 32/12, wurde der Ein- wand des Beratungsarztes der privaten Krankenversicherung verworfen, die als kieferorthopädisch behandlungsbedürftig erkannte Ausgangsbefundsituation sei als Anomalie zu bewerten, die zwingend einer kombiniert kieferchirurgisch-kieferorthopä- dischen Behandlung bedürfe. In der Behand- lungsplanung vom 10.12.2012, die einen Ge- samtbehandlungsaufwand von 6.868,71 Euro vorsah, findet sich die Diagnose „frontal Das Gericht bestätigte die Einschätzung des behandelnden Kiefer - orthopäden, dass invasive Maßnahmen nicht erfor- derlich seien, sondern sich diese Befunde durch- aus mit dem verwendeten Invisalign®-Zahnschienen- system erfolgreich behandeln lassen. offener Biss Klasse I, skelettale Klasse I mit deutlich horizontaler Gesichtskonfigura- tion“ und der Vermerk „annähernd neu- trale Verzahnung, frontal offener Biss von 5 mm“. Als Therapieziel war u. a. das Schlie- ßen des frontal offenen Bisses zur Wie - derherstellung einer Kau-/Abbeißfunktion angegeben. Der Beratungszahnarzt hatte nach Einschät- zung der gerichtlich bestellten Sachver- ständigen zu Unrecht das Vorliegen eines skelettal bedingt offenen Bisses angenom- men, obwohl lediglich ein dental offener Biss vorlag, der ohne knochenverlagernde Operation, sondern dental allein durch Zahnverschiebung beseitigt werden kön ne. Der Kostenträger hat hier im Rahmen sei- ner Ablehnungsentscheidung somit gra- vierendere Befunde angenommen als tat- sächlich gegeben waren und hier auf die abschreckende Wirkung einer vermeint- lich erforderlichen kieferchirurgischen In - tervention verwiesen. Das Gericht bestä- tigte die Einschätzung des behandelnden – 30 –
Kieferorthopädie – digitale Medizin und analoges Recht Kieferorthopäden, dass invasive Maßnah- men nicht erforderlich seien, sondern sich diese Befunde durchaus mit dem verwen- deten Invisalign®-Zahnschienensystem er- folgreich behandeln lassen. Das sachverständig beratene Gericht hob ferner hervor, dass vorliegend die Verwen- dung einer festsitzenden Apparatur auf- grund der fehlenden Entfernbarkeit zur gerade die medizinische Notwendigkeit un - ter Verwendung dieses Behandlungsgerä- tes festgestellt wissen wollte. Der gerichtlich bestellte Sachverständige nahm dann eine Methodenabwägung zwi- schen der von der PKV favorisierten Bracket- versorgung und dem Invisalign®-Schienen- system vor. Er hob dabei hervor, dass die Bracketbehandlung eine optimale Kon- Im Ergebnis bestätigte das Gericht, dass es vorliegend zumindest medizinisch vertretbar war, das Invisalign®-System zur Anwendung zu bringen, da es im Rahmen eines PKV-Kostenstreites keiner Entscheidung darüber bedarf, welches von mehreren Behandlungs - systemen das beste oder günstigste ist. trolle über den zu bewegenden Zahn er- mögliche und andererseits im Rahmen der Invisalign®-Schienenversorgung aufgrund der Herausnehmbarkeit des Behandlungs- gerätes eine bessere Mundhygiene und aufgrund der Transparenz des Behand- Zahnreinigung zumindest im vorliegenden Fall aus karies-/parodontalprophylaktischen Gründen ungünstig wäre. Vorliegend war die einwandfreie Mitarbeit des Patienten (Jahrgang 1939) gesichert, und alles sprach dafür, die Anwendung herausnehmbarer Schienen als medizinisch vertretbar ein - zuordnen. Fall 2 Die Entscheidung des Landgerichtes Ham- burg vom 07.02.2014, 306 O 98/12, ist unter rechtlichen Gesichtspunkten insofern in - teressant, als klargestellt wurde, dass eine von der PKV erteilte Leistungszusage be- treffend eines Heil- und Kostenplans über 8.956,32 Euro verbunden mit diversen Ein- schränkungen nicht zulässig ist, da der krankenvollversicherte Patient einen An- spruch auf eine einschränkungslose Zu- bzw. Absage hat. Dem trug die unter dem 15.03.2012 erteilte Zusage nicht Rechnung, da zu dem im Heil- und Kostenplan gewählten Behandlungsmittel „Invisalign®“ der einschrän- kende Zusatz angebracht worden war, dass „unse- res Erachtens die Be- handlung mit Invisalign® nicht das geeignete Be- handlungsmittel darstellt“. Dementsprechend war die Klage zulässig, da die Klägerin lungsgerätes eine bessere Optik festzustel- len sei. Im Ergebnis bestätigte das Gericht, dass es vorliegend zumindest medizinisch vertretbar war, das Invisalign®-System zur Anwendung zu bringen, da es im Rahmen eines PKV-Kostenstreites keiner Entschei- dung darüber bedarf, welches von mehreren Behandlungssystemen das beste oder güns - tigste ist. Die Entscheidung trifft letztlich der Versicherungsnehmer unter Be ratung seines behandelnden Kieferorthopäden. Fall 3 Die Entscheidung des Landgerichtes Ellwan- gen vom 18.02.2014, 3 O 83/13, betraf den Aus- gangsbefund eines frontalen Kopfbisses, zu dessen Korrektur eine stabile Abstützung zwischen Ober- und Unterkiefer in der zuvor durch Funktionstherapie erreichten zentri- schen Kiefergelenkposition vorgesehen war. Der Sachverständige kam in seinem Gut- achten zu der Beurteilung, der frontale Kopf- biss des Klägers führe ohne vertikale Ab- stützung im Seitenzahnbereich zu einem Rezidiv der Kiefergelenkbeschwerden, zu Frontzahnabrasionen und zum verstärkten und vorzeitigen Verlust von Zahnhartsubs- tanz an einzelnen Zähnen. Er war der An- sicht, durch die geplanten Behand- lungsmaßnahmen könne die Kau- und Abbeißfunktion verbessert werden, und bestätigte so die Vertretbarkeit des Heil- und Kostenplanes, der einen Ge- samtbehandlungsaufwand von 8.731,93 Euro vorsah. Das Gericht sprach dem Kläger ferner Schadensersatz im Hin- blick auf die vorgerichtlich ver- auslagten Kosten für die Erstel- lung eines Privatgutachtens zu. Da die private Krankenversiche- rung ein vergleichbares Privatgut- achten vorgerichtlich zur Leistungsableh- nung vorgelegt hatte, sei es nicht zu bean- standen, dass der Patient sich veranlasst gesehen hatte, ebenfalls ein solches Privat- gutachten in Auftrag zu geben, um der Leis- tungsablehnung des Kostenträgers substan- tiiert entgegentreten zu können. Die Kosten dieses Privatgutachtens beliefen sich auf 641,90 Euro und waren dem Kläger unter dem Gesichtspunkt des Leistungsverzuges der privaten Krankenversicherung zu erstatten. – 31 –

References: § 29
 §178
 § 1
 §1
 §5
 § 6
 § 10
 § 9
 § 34
 §137
 § 1357
 §1
 §630
 § 29
 § 29
 Art. 3
 §203
 §2
 §1
 §30
 §126
 §1
 §28
 §1
 §7
 §9