Source: https://www.advanceinstitute.cz/newsletter/seznam-newslettru/a2-2017?id=776
Timestamp: 2019-12-12 06:29:32+00:00

Document:
﻿ Advance Healthcare Management Institute - A2_2017_cl4_Hrobon Advance
Pavel Hroboň Advance Healthcare Management Institute | 11. 12. 2017
Definice možnosti volby
Jde o možnost účastníka veřejného zdravotního pojištění vybrat si variantu léčivého přípravku, zdravotnického prostředku či způsobu poskytnutí zdravotní služby, která bude k jeho léčbě, vyšetření či prevenci použita, a doplatit rozdíl mezi úhradou ze strany zdravotní pojišťovny a cenou jím vybrané varianty. Uplatnění možnosti volby vidíme jako zcela dobrovolné rozhodnutí pacienta v situaci garantované možnosti získat plně hrazenou variantu.
Současná právní úprava a praktické problémy
Zjednodušeně řečeno, z veřejného zdravotního pojištění hrazená zdravotní služba je ta, kterou pojištěnec potřebuje, je pro něj přiměřeně bezpečná, lékařská věda ji obecně akceptuje a není neúčinná (§ 13 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů). Zároveň (minimálně v případě některých použití zdravotnických prostředků, léčivých přípravků a dalších vyjmenovaných přípravků - odstavec 5 § 15 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů) zákon stanovuje úhradu na úrovni ekonomicky nejméně náročného provedení.
Přestože péče o zdraví je obecně poskytována na základě soukromoprávní smlouvy a podle volby pacienta, je dnes pojištěnec fakticky omezen ve svém rozhodování tím, jakou službu pro jeho situaci hradí zdravotní pojišťovna. Nabídka pojišťovny není omezena jen zákonem, ale prakticky také administrativně, tedy například uvedením zdravotnického prostředku v katalogu prostředků zdravotní pojišťovny. Má-li být použit jiný prostředek, než jaký pojišťovna pojištěnci přisoudila, veškerá péče v rámci konkrétní zdravotní služby se stane (nebo minimálně může stát) nehrazenou.
Typickým příkladem je řešení šedého očního zákalu, které vyžaduje operační vynětí oční čočky a její nahrazení čočkou umělou. Ze zdravotního pojištění hradí pojišťovna právě a pouze řešení tohoto problému s použitím čiré čočky. Pokud pojištěnec trpí šedým zákalem a má také dioptrickou vadu, kterou by chtěl řešit současně multifokální čočkou, bude veškerá péče s tím spojená považována za nehrazenou. V praxi soukromá zdravotnická zařízení obvykle hledají kreativní cesty, jak tuto situaci na vlastní riziko obejít, aby mohla vyjít vstříc přání pacientů. Toto ale platí v případě očních operací, ne nutně u jiných zákroků.
Stanovisko ústavního soudu a návrh praktického uplatnění možnosti volby
Legislativa dále stanoví, že poskytovatel nesmí za služby hrazené z veřejného pojištění přijmout od pojištěnce žádnou úhradu. Toto se týká ale právě služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění, nikoliv služeb nehrazených. Stejně tak v zákoně o veřejném zdravotním pojištění nenalezneme žádnou oporu pro závěr, že nepůjde o hrazenou zdravotní službu, když si pacient v jejím rámci zvolí variantu, kterou zdravotní pojišťovna nehradí. V takovém případě může poskytovatel přijmout za poskytnutý nehrazený prostředek platbu od pacienta.
Ústavní soud k tomu ve svém nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02 konstatuje, že „zákaz přijímání přímé úhrady se tedy týká především samotného výkonu bezplatné zdravotní péče. To plyne z dikce zákona: "za tuto zdravotní péči", přičemž ze znění předcházející věty je nepochybné, že "touto" péčí se rozumí "zdravotní péče bez přímé úhrady" a žádná jiná. Zákaz se rovněž týká i souvislosti s poskytnutím této péče, tedy opět péče „bezplatné“ a dále uvádí, že „ze znění zákona však současně vyplývá, že nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči, poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči, přímá úhrada od pojištěnců vybírána být mohla“.
Ústavní soud na jiném místě při výkladu právní úpravy veřejného zdravotního pojištění také konstatoval, že je nepochybně třeba souhlasit s tím, že nelze všem pojištěncům nutit zdravotní péči pouze určitého standardu. Na druhou stranu opakovaně zdůraznil, že právo na zdravotní péči, hrazenou z veřejného zdravotního pojištění lze uplatňovat jen za podmínek, které stanoví zákon. Jestliže tedy zákon stanoví, že hrazené je ekonomicky nejméně náročné provedení, pak chce-li pojištěnec nákladnější, a tedy nehrazený, prostředek nebo léčivý přípravek, přičemž je připraven zaplatit rozdíl mezi výší nároku ze zdravotního pojištění a cenou požadovaného plnění, uplatňuje svůj nárok za podmínek stanovených zákonem, neboť nikterak nežádá úhradu zdravotní péče nad rámec tohoto zákona. Není zřejmé, proč by pojištěnec nemohl tento rozdíl uhradit, nebo proč by měl ztratit nárok na poskytnutí hrazené služby jako celku.
Lze tedy uzavřít, že ministerstvo zdravotnictví by mělo učinit zákon o veřejném zdravotním pojištění jasnější a uvést ho do souladu s ústavním nárokem pacienta na možnost volby a zároveň lépe chránit efektivitu systému jasným stanovením toho, že v případě existence více variant poskytnutí péče se z veřejného zdravotního pojištění hradí varianta ekonomicky nejméně náročná. Zdravotní pojišťovny by potom měly přehodnotit administrativní překážky, nutící všem pojištěncům zdravotní péči pouze určitého standardu, a umožnit jim reálně si připlatit (nikoliv zaplatit plnou cenu celé služby) za služby nad rámec toho, co zejména pojišťovny samy vymezily jako hrazenou péči. Z administrativního hlediska je takový přístup ze strany zdravotních pojišťoven při úpravě pravidel vykazování lehce zvládnutelný.
Jinými slovy, na základě současné právní úpravy a existujících rozhodnutí Ústavního soudu lze vyvodit závěr, že možnost volby („nadstandardu“) není třeba upravovat explicitním povolením a výčtem dovolených možností v zákoně. Jak bylo Ústavním soudem opakovaně konstatováno, rozhodně není v souladu s ústavou stanovit takový výčet v podzákonné normě.
Za účelem ochrany nároku pacienta na plně hrazenou variantu a tedy zajištění naprosté dobrovolnosti rozhodnutí se pro nadstandard nicméně navrhujeme následující úpravu zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění:
• Pokutu pro poskytovatele, který by pacientovi nenabídl variantu plně hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Při opakovaném porušení této zásady potom ukončení smlouvy ze strany zdravotní pojišťovny
• Možnost poskytovatele nabízet nadstandard jen v případech, které jsou předem zveřejněny ve veřejně přístupném ceníku.
Přínos možnosti volby pro české zdravotnictví
Praktické umožnění možnosti volby je jednoznačně přínosným krokem pro celé české zdravotnictví, včetně občanů, kteří se pro nadstandard nikdy nerozhodnou. Takoví občané nebudou nijak kráceni ve svém dnešním nároku na péči. Naopak, lze předpokládat, že v oblastech péče, ve kterých dnes není významné části občanů jasné, co je a co není hrazeno, jako je například zubní lékařství (a jiné), dojde ke zvýšení informovanosti o nároku na plně hrazené služby. Navíc, uplatnění možnosti volby povede k rychlejšímu vyzkoušení vskutku účinných nových metod a jejich zařazení do úhrad, jak je popsáno níže.
Pro ty občany, kteří se pro „nadstandard“ rozhodnou, bude existovat jednak samotná možnost volby, jednak jistota, že zaplacené peníze jsou zcela legální. Dojde také k významnému zvýšení transparentnosti a omezení situací, ve kterých poskytovatel zdravotních služeb účtuje službu zcela nebo částečně dvakrát – jak pojišťovně, tak pacientovi. Finálně je tu samozřejmě významná úspora na straně pacientů, kteří se pro možnost volby rozhodnou. Budou platit pouze za rozdíl mezi cenou zvolené varianty a její úhradou ze strany zdravotní pojišťovny, nikoliv tedy plnou cenu.
Pro celé české zdravotnictví přinese uplatnění možnosti volby následující výhody:
• Zvýšení legálního a transparentního přísunu soukromých peněz do českého zdravotnictví
• Možnost rychlejšího praktického vyzkoušení nových léků, zdravotnických prostředků, přístrojů a jiných technologií, které nebudou ihned po svém uvedení na trh zařazeny do úhrady z veřejného zdravotního pojištění. Při jejich osvědčení potom možnost zrychleného zařazení do úhrad ve zdůvodněných indikacích
• Zlevnění nových postupů, zejména těch dosud nehrazených z veřejného zdravotního pojištění, díky jejich častějšímu používání. Častější používání nových postupů povede i k vyšší erudici personálu a tedy zvýšení kvality poskytované péče.
Souhrnně lze říci, že praktické umožnění možnosti volby může přinést občanům i celému zdravotnictví řadu výhod a (za předpokladu správné aplikace včetně ochrany pacienta popsané výše) žádnou nevýhodu.
Tento text vznikl ve spolupráci s advokátní kanceláří Šustek & Co.

References: zákona č. 48
 § 15
 zákona č. 48
 soud 
 soud 
 zákona č. 48