Source: http://agacose.net/reading.php?id=64
Timestamp: 2018-04-22 14:26:41+00:00

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Desde AGACOSE , se ha iniciado una consulta general a compañías aseguradoras, ante una situación que entiende gravísima para el funcionamiento del sector asegurador. AGACOSE, asociación de corredores de seguros, trata con sus asociados de profundizar en el conocimiento de este mercado, y de analizar posibles desajustes en su funcionamiento, con las experiencias de sus integrantes.
En esta ocasión nos encontramos con el diferente tratamiento que desde distintas compañías aseguradoras se está dando a la cobertura de Invalidez absoluta permanente (en adelante IAP). Miembros de nuestra asociación se han encontrado que una vez declarada la IAP, ante casos iguales, unas compañías han procedido al abono de la indemnización, mientras que otras lo deniegan.
La situación en nuestro entorno se desarrolla de la siguiente manera:
En las pólizas de vida en las que se da cobertura a la situación de la Incapacidad permanente absoluta, se suele incluir el requisito, para considerar cumplido el riesgo asegurado, que tal situación de incapacidad sea irreversible.
Estamos observando cómo algunas compañías aseguradoras están empleando la normativa general en materia de Seguridad Social aplicable a todas las situaciones de incapacidad para encontrar que no se cumple el requisito de irreversibilidad, sea cual sea la situación del incapacitado y la valoración del órgano evaluador sobre la previsible o probable evolución de la persona que la padece, salvo a partir del momento en que ésta haya cumplido la edad de jubilación.
En efecto, de conformidad con el vigente Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, todas las declaraciones de incapacidad permanente absoluta son por definición revisables tanto por agravación, como por mejoría en cualquier momento mientras el interesado no haya cumplido la edad mínima de jubilación. En concreto, el artículo 143.2 del mismo texto legal obliga a que toda resolución, inicial o de revisión, por la que se reconozca el derecho a las prestaciones de incapacidad permanente, en cualquiera de sus grados, o se confirme el grado reconocido previamente, haga constar necesariamente el plazo a partir del cual se podrá instar la revisión por agravación o mejoría del estado invalidante profesional, en tanto que el incapacitado no haya cumplido la edad mínima para acceder al derecho a la pensión de jubilación.
Se está dando el caso de que algunas compañías aseguradoras aprovechan esta previsión legal, por la que es preceptivo que estas resoluciones recojan su posible revisión, ya sea por mejoría o por agravamiento y establezcan unos plazos para ello, para considerar que no existe la irreversibilidad exigida en la póliza y por tanto rechacen el siniestro. No obstante, no debe escapársenos que este razonamiento nos lleva al absurdo de que con la legislación vigente y esa interpretación en la mano, no existirían situaciones de incapacidad permanente absoluta irreversibles en personas que no hayan cumplido la edad de jubilación, y por tanto que quedaría vacío de contenido este aspecto de las pólizas que estamos analizando, por cuanto el riesgo, esto es, que nos encontremos con una incapacidad permanente irreversible, se convierte directamente en imposible.
Esta interpretación de ciertas compañías aseguradoras, está siendo corregida en numerosas sentencias que revisan las denegaciones de la correspondiente indemnización basadas en esta supuesta revisibilidad de las situaciones de incapacidad. En estas sentencias lo que trasciende es que es necesario ir más allá del formulismo técnico que incorporan estas resoluciones, y analizar el supuesto concreto y la valoración que el órgano evaluador hace sobre la previsible evolución de esa situación concreta de incapacidad.
Es necesario por tanto, distinguir cuándo el órgano de evaluación estima que una mejoría en la situación del afectado es probable y por tanto que la situación de incapacidad puede remitir, de cuándo no hace tal pronunciamiento y se limita a incluir la genérica previsión de que toda declaración es revisable ya sea por mejoría o por empeoramiento sin hacer valoración sobre cuál cree que va a ser la evolución en el caso que le ocupa.
En concreto, este es el espíritu que se encuentra detrás de aquellas declaraciones de incapacidad que se llevan a efecto por la vía del artículo 48.2 del Estatuto de los Trabajadores. Este artículo establece que en el supuesto de declaración de invalidez permanente total o absoluta, "cuando, a juicio del órgano de calificación, la situación de incapacidad del trabajador vaya a ser previsiblemente objeto de revisión por mejoría que permita su reincorporación al puesto de trabajo, subsistirá la suspensión de la relación laboral, con reserva del puesto de trabajo, durante un periodo de dos años, a contar desde la fecha de la resolución por la que se declare la invalidez permanente."
Es decir, en este supuesto hay un pronunciamiento expreso del órgano de calificación que estima previsible, no ya una variación en la situación del afectado, sino que es previsible una mejoría que le permitiría su reincorporación al puesto.
Tal situación, como indican algunas de las sentencias que estamos analizando, constituye una especialidad importantísima respecto de la previsión general de revisión de las declaraciones de incapacidad que se contienen en el artículo 143.2 de la Ley General de la Seguridad Social, puesto que, mientras en este precepto se limita a reconocer como principio general que toda invalidez es susceptible de revisión en tanto el interesado no haya cumplido la edad de jubilación, tanto por mejoría como por empeoramiento de la situación, en el artículo 48.2 del ET se parte de una revisión por mejoría, no ya posible, sino probable,. Esta doble y diferente previsión legislativa en materia de revisión de incapacidades permite distinguir entre una declaración de invalidez previsiblemente definitiva y por ello extintiva de la relación laboral (cual sería la general del artículo 143 LGSS) y una declaración de invalidez de probable revisión por mejoría y por ello suspensiva de la relación laboral (que sería la del artículo 48.2 del ET que obliga a la empresa a mantener en suspenso la relación laboral sin posibilidad de extinguirla)
Las sentencias analizadas son unánimes en este planteamiento y más allá de la mera revisibilidad formal de todas las declaraciones de incapacidad, analizan el pronóstico del órgano de evaluación del caso concreto, así como los efectos sobre el contrato de trabajo para determinar si procede el abono de la prestación por la compañía aseguradora.
No obstante, seguimos observando como algunas compañías aseguradoras rechazan siniestros sobre la base de mezclar estos conceptos y de apreciar que las declaraciones de incapacidad no son irreversibles, no sólo cuando de su contenido se desprende que realmente esto es así, sino en todo caso, práctica que debemos denunciar.
Defendemos sin embargo, tal como se desprende de los cada vez más frecuentes pronunciamientos judiciales, que la declaración de incapacidad permanente absoluta debe ser indemnizada, en los términos indicados en la póliza, salvo que el órgano de evaluación y así se recoja en la declaración de incapacidad estime expresamente que se prevé una mejoría en el afectado y su reincorporación al puesto de trabajo. Por ende, en los casos en los que la declaración de incapacidad haga referencia a una hipotética revisión en el futuro que incluya tanto la mejoría como el empeoramiento no puede dar lugar al rechazo del siniestro sin menoscabar los principios que sostienen el sector asegurador, puesto que entonces las pólizas analizadas estarían intentando cubrir riesgos de imposible ocurrencia, lo cual a todas luces es sencillamente improcedente e indefendible.
Por todo ello nos hemos dirigido a las aseguradoras que operan los ramos de vida y accidentes al objeto que se posicionen y nos aclaren cual es su criterio al respecto, para posteriormente proceder a la publicación de los resultados.

References: artículo 143
 artículo 48
 resolución 
 artículo 143
 artículo 48
 artículo 143
 artículo 48