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Cargado por Almudena Alameda Cuesta
leyes varias sobre discapacidad.doc
Perfil, Etica y Valores Del Profecional Medico1
07plan de Depuracionde Historias Clinicas
Cuaderno de Políticas de Salud, nº 03, febrero 2010
Café de Redacción Crónicos-Valencia.pdf
Exp. Archivo de Historias Clinicas[1]
CNBES-ELSALVADOR
ACTIVIDADES UT 1.docx
060 Estructura Por Procesos Hospitales Msp
Plan Till a Segundo Corte
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78742
Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mnimo de datos de los informes clnicos en el Sistema Nacional de Salud.
cve: BOE-A-2010-14199
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, regula en su artculo 15 el contenido mnimo de la historia clnica de cada paciente. Las comunidades autnomas, en el ejercicio de sus competencias en materia de gestin de la atencin sanitaria, han venido implantando diferentes modelos y soluciones de historia clnica o historia de salud para el uso interno de sus respectivos centros y servicios que, en los ltimos aos, ha sustituido el soporte tradicional en papel por el digital o electrnico. El grado de implantacin actual de la historia clnica electrnica en los centros y servicios del Sistema Nacional de Salud se acerca ya a la totalidad de los mismos en el nivel asistencial de atencin primaria de salud, siendo previsible que, en breve plazo, se alcance un nivel similar de implantacin en los centros de atencin especializada y de emergencias mdicas. En la disposicin adicional tercera de la citada ley se dispone que el Ministerio de Sanidad y Consumo, en coordinacin y con la colaboracin de las comunidades autnomas competentes en la materia, promover, con la participacin de todos los interesados, la implantacin de un sistema de compatibilidad que, atendida la evolucin y disponibilidad de los recursos tcnicos, y la diversidad de sistemas y tipos de historias clnicas, posibilite su uso por los centros asistenciales de Espaa que atiendan a un mismo paciente, en evitacin de que los atendidos en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repeticin. Asimismo, en el artculo 56 de la Ley 16/2003, de 28 mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud, se encomienda al Ministerio de Sanidad y Consumo, con el acuerdo de las comunidades autnomas, la coordinacin de los mecanismos de intercambio electrnico de informacin clnica y de salud individual para permitir el acceso de profesionales e interesados a la historia clnica. Por otra parte, en la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrnico de los ciudadanos a los Servicios Pblicos y sus normas de desarrollo, se abordan aquellos aspectos en los que es obligado que las previsiones normativas sean comunes, como es el caso de la interoperabilidad, que, como capacidad de los sistemas de informacin y de los procedimientos a los que dan soporte para compartir datos y posibilitar el intercambio de informacin y conocimiento entre ellos, resulta necesaria para la cooperacin, el desarrollo, la integracin y la prestacin de servicios conjuntos por las Administraciones pblicas. Existen soluciones tecnolgicas que hacen posible la interoperabilidad, entendida como la transmisin de datos entre sistemas de informacin heterogneos, de la que uno de sus aspectos es la interoperabilidad semntica. Uno de los pasos imprescindibles para alcanzarla es definir, por acuerdo, el conjunto de datos que, por su relevancia, deben estar contenidos en los diferentes informes clnicos que describen los procesos de atencin sanitaria realizados a ciudadanos concretos en cualquier centro o servicio del Sistema Nacional de Salud. Esta homogeneidad es uno de los elementos de normalizacin que facilitan el intercambio entre sistemas diferentes al servicio de los ciudadanos. Adems de la contribucin que supone la normalizacin de los contenidos de cara a hacer posible la interoperabilidad entre sistemas de informacin distintos, la instauracin de modelos bsicos, contrastados por expertos, como instrumento para recoger y presentar la informacin clnica de manera estandarizada, permite garantizar una homogeneidad en los contenidos de los documentos clnicos en el sistema sanitario pblico que facilita su
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comprensin y la ms rpida localizacin de la informacin, tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios, con independencia del territorio donde deban ser atendidos o donde se haya generado la informacin, dando de esta forma cumplimiento al mandato de la Ley de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud. Este real decreto, atendidas la diversidad de sistemas y tipos de historias clnicas vigentes en el mbito de cada comunidad autnoma, y con el consenso de profesionales sanitarios de distintas reas de conocimiento, pretende establecer el conjunto mnimo de datos que debern contener una serie de documentos clnicos con el fin de compatibilizar y hacer posible su uso por todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud. Asimismo, se garantiza la aplicacin de las previsiones de este real decreto en los centros y dispositivos asistenciales que atiendan a los mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU. En la elaboracin de este real decreto han sido odos los colectivos profesionales implicados en la atencin sanitaria, a travs de un amplio conjunto de sociedades cientficas de diferentes especialidades mdicas y de enfermera. Asimismo han sido consultadas las comunidades autnomas, a travs de grupos de expertos designados por la Subcomisin de Sistemas de Informacin, las Mutualidades de funcionarios civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del personal al servicio de la Administracin de Justicia; se ha sometido al pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y cuenta adems con el informe favorable de la Agencia Espaola de Proteccin de Datos. Esta norma que tiene la condicin de bsica, en el sentido previsto en el artculo 149.1.1. y 16. de la Constitucin, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones bsicas que garanticen la igualdad de todos los espaoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinacin general de la sanidad, respectivamente, se dicta en uso de las habilitaciones conferidas por la disposicin adicional tercera de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, y el artculo 56 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo. En su virtud, a propuesta de la Ministra de Sanidad y Poltica Social, con la aprobacin previa de la Vicepresidenta Primera del Gobierno y Ministra de la Presidencia, de acuerdo con el Consejo de Estado, y previa deliberacin del Consejo de Ministros en su reunin del da 3 de septiembre de 2010, DISPONGO: Artculo 1. Objeto y mbito de aplicacin. Este real decreto tiene como objeto el establecimiento del conjunto mnimo de datos que debern contener los documentos clnicos enumerados en el artculo 3, cualquiera que sea el soporte, electrnico o papel, en que los mismos se generen. Las disposiciones recogidas en este real decreto sern de aplicacin en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud. Artculo 2. Estructura de los datos. Los modelos de documento clnico contenidos en los anexos estn conformados por distintas variables que se definen por las siguientes propiedades: 1. Denominacin o nombre de la variable. 2. Formato (texto, fecha, nmero). 3. Valores. Se refiere a los diferentes contenidos que puede adoptar la variable. Para determinadas variables, el valor posible debe estar incluido entre los comprendidos en una lista cerrada. 4. Aclaraciones. Se trata de un breve comentario encaminado a la mejor comprensin para la asignacin del valor a la variable y su posterior interpretacin. 5. Carcter (conjunto mnimo o recomendable). La variable tiene el carcter de conjunto mnimo (CM) cuando su presencia es obligada en cualquier modelo de informe definido por cualquier servicio de salud. Ello no implica que el campo destinado a recoger
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los valores de esta variable no pueda encontrarse vaco de datos en algn caso. Es de carcter recomendable (R) cuando su presencia o no en los informes queda a criterio de cada comunidad autnoma. Cuando dentro de una variable calificada como CM existan diversos subapartados considerados como R, no ser obligado que el documento se estructure en tales subapartados pero su contenido deber coincidir con las reas descritas en stos. Artculo 3. Documentos clnicos. 1. Los documentos clnicos para los que se establecen un conjunto mnimo de datos son los siguientes: a) Informe clnico de alta, detallado en el anexo I. b) Informe clnico de consulta externa, detallado en el anexo II. c) Informe clnico de urgencias, detallado en el anexo III. d) Informe clnico de atencin primaria, detallado en el anexo IV. e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio, detallado en el anexo V. f) Informe de resultados de pruebas de imagen, detallado en el anexo VI. g) Informe de cuidados de enfermera, detallado en el anexo VII. h) Historia clnica resumida, detallada en el anexo VIII. No obstante y en el mbito de sus competencias, las comunidades autnomas podrn establecer sus respectivos modelos de documentos clnicos, incorporando aquellas otras variables que consideren apropiadas, Dichos modelos debern incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mnimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto. Se incluye el anexo IX para recoger el listado de abreviaturas empleadas en los anexos con expresin de las denominaciones completas a las que corresponden. 2. Para la elaboracin del informe clnico de urgencias y el de resultados de pruebas de laboratorio, los diferentes dispositivos de atencin de urgencias en el primero o los laboratorios de las distintas especialidades que generen resultados en el segundo, debern adoptar las diferentes estructuras de organizacin de la informacin tal y como se describen en el anexo correspondiente. 3. Los contenidos del informe de cuidados de enfermera podran ser incluidos en algunos de los informes clnicos enumerados en el apartado 2, en cuyo caso, darn lugar a informes conjuntos del equipo mdico-enfermero. En este caso, este informe ha de respetar los contenidos mnimos establecidos en cada uno de los modelos de datos que se integran. 4. La historia clnica resumida a la que se refiere el artculo 3.1 h) es un documento electrnico, alimentado y generado de forma automtica y actualizado en cada momento, a partir de los datos que los profesionales vayan incluyendo en la historia clnica completa del paciente. Disposicin adicional nica. Documentos clnicos de mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU que reciban su asistencia sanitaria en virtud de los conciertos suscritos con Entidades de Seguro Libre. 1. Las previsiones de este real decreto se aplicarn en los centros y dispositivos asistenciales que las Entidades de Seguro Libre pongan a disposicin de los mutualistas y beneficiarios de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU) en virtud de los conciertos que stas suscriban y en cuanto a los documentos clnicos de los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en los Reales Decretos Legislativos 4/2000, de 23 de junio, 1/2000, de 9 de junio y 3/2000, de 23 de junio, que encomiendan a dichas mutualidades la gestin de los mecanismos de cobertura, incluyendo la sanitaria, de los Regmenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Administracin de Justicia, respectivamente.
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2. En relacin con las previsiones de los artculos 2.5 y 3.1 de este real decreto, las tres Mutualidades, en el mbito de sus competencias y en virtud de lo sealado en el apartado anterior, podrn incorporar en sus respectivos modelos de documentos clnicos otras variables que consideren apropiadas. Dichos modelos debern incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mnimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto. Las referencias a la Denominacin del Servicio de Salud en los Datos de la Institucin Emisora contenidas en dichos anexos se entendern realizadas a cada una de las tres Mutualidades a los efectos de esta disposicin adicional. 3. La aplicacin de esta disposicin adicional en cuanto a la interoperabilidad de la informacin clnica electrnica de los sistemas que son responsabilidad de las Mutualidades en el marco del Sistema Nacional de Salud, se atendr a lo que se acuerde para todo el territorio nacional en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud con las restantes Administraciones implicadas. Disposicin transitoria primera. Conservacin de documentos clnicos.
Los documentos clnicos que se hubieran generado con anterioridad a la entrada en vigor de este real decreto podrn continuar conservndose en su estado actual. Disposicin transitoria segunda. Adecuacin de los modelos existentes.
En el plazo de 18 meses a partir de la entrada en vigor de este real decreto se habrn adecuado los modelos de los documentos clnicos que se vengan utilizando a los nuevos contenidos mnimos en l establecidos. Disposicin final primera. Ttulo competencial.
Este real decreto tiene la condicin de norma bsica en el sentido previsto en el artculo 149.1.1. y 16. de la Constitucin, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones bsicas que garanticen la igualdad de todos los espaoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinacin general de la sanidad, respectivamente. Disposicin final segunda. Desarrollo normativo.
Se autoriza al titular del Ministerio Sanidad y Poltica Social para, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, dictar las disposiciones necesarias para la aplicacin y desarrollo de lo establecido en este real decreto, as como para la modificacin de sus anexos. Disposicin final tercera. Entrada en vigor.
El presente real decreto entrar en vigor el da siguiente al de su publicacin en el Boletn Oficial del Estado. Dado en Madrid, el 3 de septiembre de 2010. JUAN CARLOS R.
La Ministra de Sanidad y Poltica Social, TRINIDAD JIMNEZ GARCA-HERRERA
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CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLNICO DE ALTA Variable Formato Valores DATOS DEL DOCUMENTO Tipo de documento Fecha de firma Fecha de Ingreso Fecha de alta Nombre Responsable 1 Categora profesional 1 Texto dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa Texto Texto Informe Clnico de Alta Libre Libre Libre Libre (nombre+2 apellidos) Mdico Residente Facultativo Especialista de rea Jefe de Seccin Jefe de Servicio Libre (nombre+2 apellidos) Facultativo Especialista de rea Jefe de Seccin Jefe de Servicio Segn normativa en vigor en cada momento. Libre DATOS DE LA INSTITUCIN EMISORA Denominacin del Servicio de Salud Texto + Logo SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragons de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cntabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeo de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Sade. INGESA. Instituto Nacional de Gestin Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileo de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA. Agncia Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. Libre CNH y posteriormente RECESS cuando est disponible+texto libre CM Es comn a ambos pies de firma del informe CM CM CM CM CM CM Aclaraciones CM/R1
Nombre Responsable 2 Categora profesional 2
Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante Actualmente: clasificacin de Servicios del CMBD/SIFCO
Servicio Unidad
Denominacin del provisor de servicios Denominacin del Centro Direccin Del Centro Tipo de va Nombre de la va Nmero de la va Cdigo Postal Municipio Provincia Pas Telfono Direccin Web/Correo electrnico
Texto +Logo Texto + Logo Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto
CM Existir un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM CM CM CM CM CM CM R
CNH y posteriormente RECESS cuando est disponible+texto libre
Se incluir la direccin Web slo si contiene informacin de inters para el usuario
Se puede clasificar cada campo segn se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentacin del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mnimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mnimo de datos (R)
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Variable Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha nacimiento Sexo DNI/T.Residencia/Pasaporte NASS CIP de C Autnoma Cdigo SNS CIP Europeo
Formato Texto Texto Texto dd/mm/aaaa Texto Texto Texto Texto Texto Texto
Valores DATOS DEL PACIENTE
CM/R1 CM CM CM CM CM R CM CM R R
H/M Dato que figure en la BD de la TSI de la CA
Se reserva este espacio en previsin de que, en el futuro, exista un cdigo europeo/internacional de identificacin. Libre
N Historia Clnica Domicilio Tipo de va Nombre de la va Nmero de la va Piso Letra Cdigo Postal Municipio Provincia Pas Telfono
CM CM CM CM CM CM CM CM CM Existir texto libre para aadir un segundo nmero de telfono R
Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
Traslado a domicilio Traslado de Servicio Traslado a otro centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitario Alta voluntaria Fallecimiento Otros Libre + Cdigo CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT Urgente Programado Libre
Se incluyen las categoras correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonmicos incorporen de hecho categoras adicionales, cuyas respuestas luego se reclasifican. La categora de respuesta fallecimiento, ser recodificada a xitus Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
CM R CM CM
Tipo de ingreso Antecedentes Enfermedades familiares hereditarias Enfermedades previas Antecedentes neonatales, obsttricos y quirrgicos Alergias Hbitos txicos Actuaciones preventivas (1) Medicacin previa Situacin funcional (2) Antecedentes sociales y profesionales Historia Actual Exploracin Fsica Resumen pruebas complementarias Laboratorio Imagen Otras pruebas Evolucin y comentarios
(1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc (2) Se refiere a la valoracin del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrn utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificacin funcional de la insuficiencia cardaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.)
Libre Libre Libre Libre Libre Se recomienda la clasificacin en subapartados En su caso, puede incluirse el protocolo quirrgico en este apartado, as como comentarios al diagnstico o tratamiento, valoraciones diagnsticas adicionales, describir si el ingreso psiquitrico fue involuntario,. describir reacciones adversas a frmacos u otras sustancias utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades o realizar valoraciones diagnsticas o comentarios adicionales.
CM CM CM R CM
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Variable Diagnstico Principal
Formato Texto +cdigo Texto +cdigo Texto +cdigo Texto Texto
Valores Libre + Cdigo CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT Libre + Cdigo CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT Libre + Cdigo CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT Libre Libre Libre (Especialidad+principioactivo+ dosis/unidad+ n unidades/dosis+ intervalo de dosis+ via administracin+ duracin) nomenclator oficial nacional)/Snomed-CT Libre MSPS (cdigo
Aclaraciones Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Se trata de recomendaciones teraputicas que no incluyen frmacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo fsico, etc.) En la medida en que la implantacin de las aplicaciones informticas de HCE, que incluyen mdulos de prescripcin lo permitan, el texto libre, ser reemplazado progresivamente por el vocabulario del catlogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT) Se refiere a los planes de actuacin previstos que no son propiamente medidas teraputicas. Por ejemplo, fecha de prxima cita, conveniencia de nueva revisin, peticin de pruebas, etc.
CM/R1 CM R CM R CM R CM R R
Tratamiento Recomendaciones
+cdigo Otras Recomendaciones Texto
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLNICO DE CONSULTA EXTERNA Variable Formato Valores DATOS DEL DOCUMENTO Tipo de documento Fecha de firma Fecha de Consulta Nombre Responsable 1 Categora profesional 1 Texto dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa Texto Texto Informe Clnico de Consulta Externa Libre Libre Libre (nombre+2 apellidos) Mdico Residente Facultativo Especialista de rea Jefe de Seccin Jefe de Servicio Libre (nombre+2 apellidos) Facultativo Especialista de rea Jefe de Seccin Jefe de Servicio Segn normativa en vigor en cada momento. Libre DATOS DE LA INSTITUCIN EMISORA Denominacin del Servicio de Salud Texto + Logo SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragons de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cntabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeo de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Sade. INGESA. Instituto Nacional de Gestin Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. CM Es comn a ambos pies de firma del informe CM CM CM CM CM Aclaraciones CM/R2
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78749
Valores RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileo de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA. Agncia Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. Libre CNH y posteriormente RECESS cuando est disponible+texto libre
Denominacin del provisor de servicios Denominacin del Centro
Texto + Logo Texto + Logo
R Existir un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. CM
Direccin del centro Tipo de va Nombre de la va Nmero de la va Cdigo Postal Municipio Provincia Pas Telfono Direccin Web/Correo electrnico Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto CM CM CM CM CM CM CM CM R
Existir un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura
Libre DATOS DEL PACIENTE
Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha nacimiento Sexo DNI/T.Residencia/Pasaporte NASS CIP de C Autnoma Cdigo SNS CIP Europeo
Texto Texto Texto dd/mm/aaaa Texto Texto Texto Texto Texto Texto
CM CM CM CM CM R CM CM R R
Texto +cdigo Texto
Libre + Cdigo CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT Libre
Antecedentes Enfermedades familiares hereditarias Enfermedades previas Antecedentes Neonatales, Obsttricos y Quirrgicos Alergias Hbitos txicos Actuaciones Preventivas (1) Medicacin previa
Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Se recomienda la clasificacin en subapartados (1) Vacunaciones infantiles, quimioprofilaxis realizadas, etc del adulto,
CM R CM R
(2) Se refiere a la valoracin del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrn utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificacin
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78750
Variable Situacin funcional (2) Antecedentes sociales y profesionales Historia Actual Exploracin Fsica Resumen pruebas complementarias Laboratorio Imagen Otras pruebas Evolucin y comentarios
Aclaraciones funcional de la Insuficiencia cardiaca, Valoraciones del grado de demencia, Escalas de Calidad de vida, etc..)
Libre Libre Libre Libre Se recomienda la clasificacin en subapartados
CM CM CM R
Texto+ cdigo Texto+ cdigo Texto+ cdigo Texto Texto
Libre + Cdigo CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT Libre + Cdigo CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT Libre + Cdigo CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT Libre Libre
Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo, en el caso de que el informe no se refiera a una sola consulta sino a un periodo de seguimiento en el que se han realizado varias entrevistas clnicas. En este caso se puede incluir aqu el periodo de tiempo del que es comprensivo el informe o resear las fechas en las que se produjeron las consultas. Tambin es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a frmacos utilizados en este episodio o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnsticas o comentarios adicionales Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Se trata de recomendaciones teraputicas que no incluyen frmacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo fsico, etc.) Prescripciones activas al final del perodo de seguimiento En la medida en que la implantacin de las aplicaciones informticas de HCE, que incluyen mdulos de prescripcin lo permitan, el texto libre, ser reemplazado progresivamente por el vocabulario del catlogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT) Se refiere a los planes de actuacin previstos que no son propiamente medidas teraputicas. Por ejemplo: fecha de prxima cita, conveniencia de nueva revisin, peticin de pruebas etc..
CM R CM R CM R CM R
Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n unidades/dosis+ intervalo de dosis+ va administracin+ duracin)
+cdigo nomenclator oficial nacional)/Snomed-CT Libre MSPS (cdigo
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLNICO DE URGENCIAS Variable Tipo de documento Fecha de firma Fecha y hora de ingreso o de activacin del recurso Fecha y hora de alta Formato Texto dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm Valores de referencia DATOS DEL DOCUMENTO Informe Clnico de Urgencias Libre Libre Libre Es comn a ambos pies de firma del informe CM R
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78751
Variable Nombre Responsable 1 Categora profesional 1
Formato Texto Texto
Valores de referencia Libre (nombre + 2 apellidos) Mdico Residente Facultativo Jefe de Seccin Jefe de Servicio Libre (nombre + 2 apellidos) Facultativo Jefe de Seccin Jefe de Servicio Servicio de Urgencia Hospitalaria Servicio de Urgencia de A.Primaria SAMU S Urgencias + texto libre DATOS DE LA INSTITUCIN EMISORA SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragons de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cntabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeo de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Sade. INGESA. Instituto Nacional de Gestin Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileo de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA. Agncia Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. Libre
CM/R3 CM CM
Nombre Responsable 2 Categora responsable 2 Unidad Asistencial responsable Texto
Denominacin del Servicio de Salud
CNH para Centros de Atencin Especializada. Inventario para Centros de Primaria RECESS para ambos cuando est disponible + texto libre
CM CM CM CM CM CM CM CM R
Se incluir la direccin Web slo si contiene informacin de inters para el usuario DATOS DEL PACIENTE
Se reserva este espacio en previsin de que en el futuro exista un cdigo europeo/internacional de identificacin. Texto Texto Libre Dato que figure en la BD de TSI de la CA
N Historia Clnica Domicilio Tipo de va
Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha de nacimiento Sexo DNI/T.Residencia/Pasaporte NASS CIP de la C. Autnoma Cdigo SNS CIP Europeo
Texto Texto Texto dd/mm/aaaa Texto Texto Texto Texto Texto
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78752
Variable Nombre de la va Nmero de la va Piso Letra Cdigo Postal Municipio Provincia Pas Telfono Persona de Referencia Telfono de Referencia Procedencia
Formato Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto
CM/R3 CM CM CM CM CM CM CM R R R R
Libre (nombre + 2 apellidos) Libre DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL Mdico de Familia/Pediatra de AP Por decisin del paciente o familiar Cuerpos de Seguridad Otros Servicios de Urgencias Enfermedad Accidente de trfico Accidente Laboral Otros Accidentes Ingreso Traslado a domicilio Traslado de Servicio Traslado a otro centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitario Alta voluntaria Fallecimiento Otros Libre + Cdigo CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT
Se incluyen aquellas categoras correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonmicos incorporen categoras adicionales cuyas respuestas luego se reclasifican. La categora de respuesta fallecimiento, ser recodificada a xitus. Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
Texto + cdigo
Antecedentes Enfermedades Previas Antecedentes neonatales, obsttricos y quirrgicos Medicacin previa Alergias Situacin funcional (1) Antecedentes sociales y profesionales
Libre (1) Se refiere a la valoracin del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades, y se podrn utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificacin funcional de la insuficiencia cardiaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.)
Historia Actual Exploracin fsica TA ( / ) FC ( )lat/min FR ( ) resp/min Temp. ( )C Saturacin O2 Glucemia capilar Resumen de exploracin Resumen de pruebas complementarias Laboratorio Imagen Otras pruebas Evolucin y comentarios
Se recomienda la clasificacin en subapartados
Texto +cdigo Texto +cdigo
Libre Cdigo CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT Libre Cdigo CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT
En su caso pueden incluirse, adems de comentarios evolutivos y del perodo de observacin, la descripcin de tcnicas realizadas durante el proceso de atencin. Tambin es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a frmacos utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnsticas o comentarios adicionales. Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78753
Variable Procedimientos Tratamiento Recomendaciones Frmacos
Formato Texto +cdigo Texto Texto Texto
Valores de referencia Libre Cdigo CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT Libre Libre Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n unidades/dosis+ intervalo de dosis+ via administracin+ duracin) nomenclator oficial nacional)/Snomed-CT Libre MSPS (cdigo
Aclaraciones Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Se trata de recomendaciones teraputicas que no incluyen frmacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo fsico, etc.) Prescripciones activas. En la medida en que la implantacin de las aplicaciones informticas de HCE, que incluyen mdulos de prescripcin lo permitan, el texto libre, ser reemplazado progresivamente por el vocabulario del catlogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT) Se refiere a los planes de actuacin previstos que no son propiamente medidas teraputicas. Por ejemplo: fecha de prxima cita, conveniencia de nueva revisin, peticin de pruebas, etc.
CM/R3 CM R CM R R
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLNICO DE ATENCIN PRIMARIA Variable Tipo de documento Fecha de firma Fecha inicio periodo Formato Texto dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa Valores DATOS DEL DOCUMENTO Informe Clnico de Atencin Primaria Libre Libre CM Fecha en la cual se emite el informe. Es comn a ambos pies de firma. Fecha en la que se inicia el periodo de seguimiento en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que se describen. Fecha en la que finaliza el periodo de seguimiento en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que se describen. Es parte del primer pie de firma del informe CM CM Aclaraciones CM/R4
Nombre Responsable 1 Categora profesional 1
Nombre Responsable 2 Categora responsable 2
Libre (nombre + 2 apellidos) Mdico Residente Mdico de Familia Pediatra de AP Texto Libre Libre (nombre + 2 apellidos) Mdico de Familia Pediatra de AP Texto Libre DATOS DE LA INSTITUCIN EMISORA SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragons de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cntabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeo de Salud. SERGAS.Servizo Galego de Sade. INGESA. Instituto Nacional de Gestin Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileo de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. Agncia Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar el primer firmante
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78754
Variable Denominacin del provisor de servicios Denominacin del Centro
Formato Texto +logo Texto + logo
Valores Libre Inventario de Centros de Atencin Primaria y posteriormente RECESS cuando est disponible + texto libre
CM/R4 R CM
Direccin del Centro Tipo de va Nombre de la va Nmero de la va Piso Letra Cdigo Postal Municipio Provincia Pas Telfono Direccin Web/Correo Electrnico Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Existir un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM R
Inventario de Centros de Atencin Primaria y posteriormente RECESS cuando est disponible + texto libre
Libre DATOS DEL USUARIO/PACIENTE
CM CM CM CM CM R CM CM R R CM CM CM CM CM CM CM CM CM R R R
Se reserva este espacio en previsin de que en el futuro, exista un cdigo europeo/internacional de identificacin Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Libre
N Historia Clnica Domicilio Tipo de va Nombre de la va Nmero de la va Piso Letra Cdigo Postal Municipio Provincia Pas Telfono Persona de Referencia Telfono de Referencia Antecedentes Enfermedades familiares hereditarias Enfermedades previas Antecedentes neonatales, obsttricos y quirrgicos Alergias Hbitos txicos Actuaciones preventivas (1) Medicacin previa Situacin funcional (2) Antecedentes sociales y profesionales Resumen pruebas complementarias Laboratorio Imagen Otras pruebas Resumen de Episodios Atendidos
Libre (nombre + 2 apellidos) Libre DATOS DE SALUD Libre
Se recomienda su clasificacin en subapartados (1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc (2) Se refiere a la valoracin del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrn utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificacin funcional de la insuficiencia cardaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.)
Texto Texto Texto + cdigo
Libre Libre Libre Cdigo CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT Se recomienda la clasificacin en subapartados Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78755
Variable Evolucin y comentarios
Valores Libre
Texto + cdigo Texto + cdigo Texto Texto
Libre Cdigo CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT Libre Cdigo CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT Libre Libre
Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n unidades/dosis+ intervalo de dosis+ va administracin+ duracin) nomenclator oficial MSPS (cdigo nacional)/SnomedCT Libre
+cdigo
Aclaraciones Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo. Tambin es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a frmacos utilizados o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnsticas o comentarios adicionales Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Se refiera al ltimo tratamiento que est activo Se trata de recomendaciones teraputicas que no incluyen frmacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo fsico, etc.) Prescripciones activas al final del perodo de seguimiento En la medida en que la implantacin de las aplicaciones informticas de HCE, que incluyen mdulos de prescripcin lo permitan, el texto libre, ser reemplazado progresivamente por el vocabulario del catlogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT) Se refiere a los planes de actuacin previstos que no son propiamente medidas teraputicas. Por ejemplo: fecha de prxima cita, conveniencia de una nueva revisin, peticin de pruebas, etc
CM R CM R CM
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO Variable Tipo de documento Fecha de firma Nombre Responsable 1 Categora profesional 1 Formato Texto dd/mm/aaaa Texto Texto Valores DATOS DEL DOCUMENTO Informe de Resultados de Pruebas de Laboratorio Libre Libre (nombre+2 apellidos) Mdico Residente Facultativo Especialista de rea Farmacutico Residente Bilogo Residente Jefe de Seccin Jefe de Servicio Texto libre Libre (nombre+2 apellidos) Facultativo Especialista de rea Jefe de Seccin Jefe de Servicio Texto libre Anlisis Clnicos Anatoma Patolgica Bioqumica Clnica Hematologa y Hemoterapia Gentica Inmunologa Microbiologa y parasitologa Libre Es comn a ambos pies de firma del informe CM CM CM CM Aclaraciones CM/R5
Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante RD 1277/2003 y normativa en vigor en cada momento
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78756
Valores DATOS DE LA INSTITUCIN EMISORA
SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragons de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cntabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeo de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Sade. INGESA. Instituto Nacional de Gestin Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileo de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. Agncia Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. Libre CNH y posteriormente RECESS cuando est disponible+texto Libre
Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha nacimiento Sexo DNI/T. Residencia/Pasaporte NASS CIP de C Autnoma Cdigo SNS CIP Europeo
Se reserva este espacio en previsin de que, en el futuro, exista un cdigo europeo/internacional de identificacin. Libre Libre DATOS DEL SOLICITANTE SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragons de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cntabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeo de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Sade INGESA. Instituto Nacional de Gestin Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
N Historia Clnica N Cama / N Consulta Denominacin del Servicio de Salud
Texto Texto Texto + Logo
CM R CM
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78757
Valores RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileo de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. Agncia Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. Libre CNH6 y posteriormente RECESS7 cuando est disponible+texto libre
Texto +Logo Texto + Logo
R Existir un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura Actualmente clasificacin de Servicios del CMBD/SIFCO CM
Servicio Unidad Nombre del solicitante Categora profesional
Segn normativa en vigor en cada momento Libre Libre (nombre+2 apellidos) Mdico Residente Facultativo Especialista de rea Jefe de Seccin Jefe de Servicio Mdico de Familia Pediatra de AP Texto libre DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
DATOS DE LA MUESTRA Fecha de toma de muestra Nmero de muestra Tipo de muestra
dd/mm/aaaa Texto Texto + Cdigo
Libre Libre Libre Bioqumica: LOINC Hematologa: LOINC Inmunologa: LOINC Gentica: LOINC Microbiologa: Vocabulario local a partir de LOINC A. Patolgica: Snomed-CT Bioqumica general Sistemtico orina Hormonas Marcadores tumorales Niveles de frmacos y txicos Gasometra Hematologa Hemostasia (Coagulacin) Hemoterapia Hematologa-Coagulacin: Pruebas especiales Inmunologa - Alergia Microbiologa Gentica Anatoma Patolgica - Biopsias Anatoma Patolgica Citologas
Grupo de determinacin
Bioqumica General  Metabolitos (ej. glucosa, urea, creatinina, etc.)  Enzimas (AST, ALT, LDH, etc)  Iones (Na, K, Cl, Ca, P, Mg, etc)  Otras protenas (Marcadores cardiacos, etc.)  Lquidos Biolgicos  Espermiogramas y estudios semen  Estudios en heces  Elementos traza (Cu, Se, etc)  Protenas (Transferrna, Ceruloplasmina, Complemento,etc.)  Electroforesis de protenas  Inmunofijacion / Inmunosubstraccin  Inmunoglobulinas y Cadenas ligeras Sistemtico orina  Urianlisis  Sedimento Hormonas  Hormonas  Vitaminas  Otros inmunoensayos relacionados (ej PAPPA)
CNH: Catlogo Nacional de Hospitales 7 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.
Marcadores tumorales  Marcadores tumorales sricos  Patologa Molecular enfermedades neoplsicas hematolgicas
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78758
Aclaraciones  Patologa Molecular enfermedades neoplsicas, tumores slidos Niveles de frmacos y txicos  Monitorizacin de Frmacos  Deteccin Drogas de abuso  Deteccin de otros txicos (metales pesados, txicos laborales, etc.)  Farmacogenmica Gasometra Hematologa  Hematimetra manual y automatizada ( incluye el Hemograma , el diferencial leucocitario automatizado y manual, la morfologa eritrocitaria, la VSG , la viscosidad plasmtica, etc..) Hemostasia (coagulacin)  Pruebas de Hemostasia bsicas (Tiempo de Protrombina, Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada y Fibringeno) Hemoterapia  Estudios de Inmunohematologa (deteccin de Anticuerpos irregulares)  Pruebas de compatibilidad transfusional Hematologa-Coagulacin: Pruebas especiales  Citoqumica, Citometra, Citogentica y Biologa Molecular de sangre perifrica y mdula sea (incluye todos los marcadores diagnsticos)  Aspirado medular y Biopsia de Mdula sea (incluye todos los estudios de mdula sea)  Estudios de Eritropatologa  Pruebas para estudio de Ditesis Hemorrgicas  Pruebas para estudio de Trombosis  Biologa Molecular de alteraciones congnitas o adquiridas de la Hemostasia Inmunologa - Alergia  Autoinmunidad  Inmunoqumica  Histocompatibilidad  Inmunobiologa Microbiologa  Bacteriologa  Virologa  Parasitologa  Micologa  Serologa infecciosa  Biologa molecular infecciosa Gentica  Citogentica  Patologa/Gentica molecular Anatoma Patolgica Biopsias  Biopsias y piezas quirrgicas  Inmunohistoqumica  Anatoma Patolgica molecular  Microscopa electrnica  Citometra de flujo
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78759
Aclaraciones Anatoma Patolgica Citologas  Citologas y PAAF  Inmunocitoqumica  Anatoma Patolgica molecular  Microscopa electrnica  Colometra de flujo
Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas diagnsticas que se expresan con una denominacin de determinacin, un resultado (generalmente expresado en cifras), las unidades de medida utilizadas y un rango de valores de referencia que se toman como estndar de normalidad. Ej. Bioqumica sangre. Texto Libre CM CM CM CM R Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas diagnsticas que requieran una descripcin y una conclusin en texto libre. Ej. Estudio de mdula sea. Texto Libre CM
Resultado Unidades Rango Comentarios Modelo TIPO B
Tcnica Descripcin Conclusin
Texto Texto Texto+ Cdigo
Libre Libre SNOMED
Variable Tipo de documento Fecha de firma
Formato Texto dd/mm/aaaa
Valores DATOS DEL DOCUMENTO Informe de resultados de pruebas de imagen Libre
CM/R8 CM CM
Es comn a ambos pies de firma del informe
Libre (nombre+2 apellidos) Mdico Residente Facultativo Especialista de rea Jefe de Seccin Jefe de Servicio Libre (nombre+2 apellidos) Facultativo Especialista de rea Jefe de Seccin Jefe de Servicio Radiodiagnstico Medicina Nuclear Libre
CM Es parte del primer pie de firma del informe CM CM Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante CM CM
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78760
Variable Denominacin del Servicio de Salud
Formato Texto + Logo
Valores DATOS DE LA INSTITUCIN EMISORA SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragons de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cntabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeo de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Sade. INGESA. Instituto Nacional de Gestin Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileo de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA. Agncia Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. Libre CNH y posteriormente RECESS cuando est disponible+texto libre
CM/R8 CM
Denominacin del provisor de servicios Denominacin del Centro Direccin Del Centro Tipo de va Nombre de la va Nmero de la va Cdigo Postal Municipio Provincia Pas Telfono Direccin Web/Correo electrnico Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha nacimiento Sexo DNI/T. Residencia/Pasaporte NASS CIP de C Autnoma Cdigo SNS CIP Europeo
Se reserva este espacio en previsin de que, en el futuro, exista un cdigo europeo/internacional de identificacin Libre Libre DATOS DEL SOLICITANTE SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragons de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cntabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
N Historia Clnica N Cama / N Consulta
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78761
Valores SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeo de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Sade. INGESA. Instituto Nacional de Gestin Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileo de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA. Agncia Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. Libre CNH9 y posteriormente RECESS10)cuando est disponible+texto libre
Segn normativa en vigor en cada momento Libre Libre (nombre+2 apellidos) Mdico Residente Facultativo Especialista de rea Jefe de Seccin Jefe de Servicio Mdico de Familia Facultativo Pediatra de AP Texto Libre DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL Libre
Informacin Clnica
Reflejar el mismo contenido que el volante de peticin de la exploracin. Es el lugar para detallar los datos clnicos que justifican la realizacin de la prueba y establecen las sospechas diagnsticas
Fecha de Exploracin Descripcin de la exploracin
Texto + Cdigo (cadena numrica+ cadena de texto) dd/mm/aaaa Texto
Libre Catlogo SERAM en vigor Catlogo SEMN en vigor Libre Libre
Es una descripcin detallada de la exploracin realizada, en la que podrn concretarse adems: Prioridad (normal, urgente) Medios de contraste (tipo, dosis y velocidad de inyeccin . Reacciones adversas . Otros incidentes (falta de colaboracin, ansiedad, claustrofobia) y abordaje de los mismos. . Limitaciones tcnicas . Exploracin con la que se compara y fecha de la misma Es una descripcin detallada de los hallazgos, en la que podrn concretarse adems: . . . Hallazgos negativos
CNH: Catlogo Nacional de Hospitales RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78762
Valores . .
Aclaraciones Comparacin con estudios previos Limitaciones diagnsticas
Libre Cadena de texto (Nombre del catlogo utilizado) + Cdigo asignado Libre
CM R Es el lugar para recoger: Cuidados o tratamientos que se deben seguir despus de la realizacin de la exploracin diagnstica o intervencionista. Indicacin de otras exploraciones que se deben realizar para completar el estudio del paciente o el plazo en el que se debe realizar un control de la exploracin CM
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERA Variable Tipo de documento Fecha de firma Fecha Valoracin de Enfermera Fecha Alta de Enfermera/Fecha de Derivacin Enfermera Enfermera Responsable 1 Categora profesional Enfermera Responsable 1 Formato Texto dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa Texto Texto Valores DATOS DEL DOCUMENTO Informe de Cuidados de Enfermera Libre Libre Libre Libre (nombre+2 apellidos) Enfermera Enfermera Especialista Enfermera Residente (EIR) Libre (nombre+2 apellidos) Enfermera Enfermera Especialista Centro de Salud Hospital Urgencias Hospitalarias Urgencias Extrahospitalarias Centro Sociosanitario Otros DATOS DE LA INSTITUCIN EMISORA SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragons de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cntabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de CastillaLa Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeo de Salud. SERGAS.Servizo Galego de Sade. INGESA. Instituto Nacional de Gestin Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileo de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de SaludAclaraciones CM/R
Enfermera Responsable 2 Categora profesional Enfermera Responsable 2 Dispositivo Asistencial
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78763
Valores OSASUNBIDEA. Agncia Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
Libre CNH12 para Centros de Atencin Especializada, Inventario para Centros de Primaria y posteriormente RECESS13 cuando est disponible + texto libre
Direccin Del Centro Tipo de va Nombre de la va Nmero de la va Cdigo Postal Municipio Provincia Pas Telfono Direccin Web/Correo electrnico Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Existir un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM CM CM CM CM CM CM CM R
Se reserva este espacio en previsin de que, en el futuro, exista un cdigo europeo/internacional de identificacin. Libre Dato que figure en la BD de la TSI de la CA
N Historia Clnica Domicilio Tipo de va Nombre de la va Nmero de la va Piso Letra Cdigo Postal Municipio Provincia Telfono Persona de Referencia Telfono de Referencia
CM CM CM CM CM CM CM CM CM R CM CM
Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre Libre (nombre + 2 apellidos) Libre DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
Existir texto libre para aadir un segundo nmero de telfono Se trata de la persona que representa los intereses del paciente.
Causas que generan la actuacin enfermera Motivo de Alta/Derivacin Enfermera
Libre Ingreso Traslado a domicilio Traslado de Servicio Traslado a centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitario Alta voluntaria Fallecimiento Otros
CNH: Catlogo Nacional de Hospitales 13 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78764
Variable Antecedentes y entorno Enfermedades Previas Intervenciones quirrgicas Tratamientos farmacolgicos Alergias Actuaciones preventivas (1) Factores personales, familiares, sociales, culturales y laborales destacables (2).
Formato Texto Texto Libre Libre
Aclaraciones Destacar solamente la informacin relevante (1) Vacunaciones y su estado (2) El conjunto de factores reseados se refiere a aquellos elementos (personales, familiares, sociales o profesionales) que, formando parte de su entorno, pueden influir o condicionar la evolucin de su estado de salud. Tienen cabida tambin aquellos acontecimientos puntuales (prdida de familiar, evento laboral,) que puedan influir en su respuesta ante diferentes situaciones de salud. Se trata de destacar aquellos diagnsticos, ya resueltos, que puedan resultar de inters para prever posteriores apariciones Tienen cabida todos los procesos asistenciales y programas de salud en los que se encuentre incluido, tanto programas preventivos como de seguimiento, rehabilitacin o educacin sanitaria entre otros. As como la relacin de problemas interdependientes y/o de colaboracin si fuera el caso. Deber reflejarse la informacin relativa a la valoracin enfermera ms reciente. Se recomienda especificar otras escalas o tests aplicados y ajenos al modelo utilizado en la valoracin general. Aquellos diagnsticos presentes en el momento de la elaboracin del informe, tanto reales como potenciales Aquellos resultados seleccionados para identificar la evolucin del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas Las intervenciones que se estn llevando a cabo en el momento de elaboracin del informe Deber indicarse tanto el nombre como la relacin que tiene con l (familiar, cuidador externo) Puede incluirse informacin relativa a la presencia de catteres, prtesis, dietas especiales, as como destacar algn aspecto de especial relevancia relativo a la aplicacin de las intervenciones activas.
Diagnsticos Enfermeros resueltos
Texto + cdigo Texto
Literal NANDA +Cdigo NANDA Libre
Protocolos asistenciales en los que est incluido
Valoracin activa Modelo de referencia utilizado Resultados destacables
Diagnsticos Enfermeros activos
Texto + cdigo Texto + cdigo Texto + cdigo Texto
Literal NANDA + Cdigo NANDA Literal NOC + Cdigo NOC Literal NIC +Cdigo NIC Libre (nombre + 2 apellidos) + Vinculacin con el usuario Libre
CM R CM R CM R CM R R
Resultados de Enfermera
Informacin complementaria/Observaciones
ANEXO VIII CONJUNTO DE DATOS DE LA HISTORIA CLNICA RESUMIDA Volcad o de Datos
Valores DATOS DEL DOCUMENTO Historia Clnica Resumida Libre Libre
Acceso16
Tipo de documento Fecha de creacin Fecha de ltima actualizacin
Texto dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa
CM CM La fecha en la que fue modificado alguno de los componentes del registro por ltima vez CM
P/C P/C P/C
Se puede clasificar cada campo segn se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentacin del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mnimo del SNS (CM), o por el contrario es aconsejable su presencia, pero no imprescindible como parte del conjunto mnimo de datos (R). 15 Los datos de los campos de la Historia Clnica Resumida deben alimentarse de forma automtica A, a partir de la historia de salud digital, excepto un nmero muy reducido de ellos que tendr que alimentar manualmente M el profesional, en aquellos casos en que ste lo considere conveniente. 16 El campo puede estar accesible, segn la naturaleza de su contenido (anotaciones subjetivas o datos objetivos), a los profesionales P o al ciudadano C
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78765
Volcad o de Datos
Denominacin del provisor de servicios Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha de nacimiento Sexo DNI/T.Residencia/Pasaporte NASS CIP de C. Autnoma Cdigo SNS CIP Europeo
SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragons de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cntabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeo de Salud. SERGAS.Servizo Galego de Sade INGESA. Instituto Nacional de Gestin Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileo de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA. Agncia Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. Libre DATOS DEL USUARIO/PACIENTE
Se reserva este espacio en previsin de que en el futuro, exista un cdigo europeo/internacional de identificacin. Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Texto Botn s/n Libre
P/C P/C P/C P/C P/C P/C P/C P/C P/C P/C
N Historia Clnica Tipo de va Nombre de la va Nmero de la va Piso Letra Cdigo Postal Municipio Provincia Telfono Persona de referencia Telfono de referencia Cuidador Principal Existe informacin reservada por decisin del paciente Existe documento de instrucciones previas
Libre (nombre + 2 apellidos) Libre Libre (nombre + 2 apellidos) DATOS DE SALUD SI NO SI NO
CM CM CM CM CM CM CM CM CM R R R R
A A A A A A A A A A A/M A/M A/M A
P/C P/C P/C P/C P/C P/C P/C P/C P/C P/C P/C P/C P/C P/C
Botn s/n
Este campo informa al profesional de que existe algn dato clnico que no figura en la HC por decisin del propio paciente. Informa al profesional de que existe este documento que esta disponible en el Registro de ltimas Voluntades.
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78766
Variable Est incluido en protocolo de investigacin clnica Alergias Vacunaciones Problemas Resueltos, Cerrados o Inactivos Problemas y Episodios Activos
Formato Botn s/n Texto Texto Texto Texto + Cdigo SI NO
Aclaraciones Informa de la inclusin en un protocolo de investigacin en la fecha de ltima actualizacin.
CM/R14 R CM CM R CM R
Acceso16 P/C P/C P/C P/C P/C
Libre Libre Fecha + Texto Libre Fecha + Texto libre Sistema de Codificacin CIE 9 MC/CIE 10/CIAP 2 Definida/SNOMED-CT Libre Libre
Se especificar la fecha de cierre y el motivo Los que figuren en la historia a la fecha de ltima actualizacin. Los sistemas de codificacin sern sustituidos por versiones posteriores si as se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS Se trata de recomendaciones teraputicas que no incluyen frmacos (oxigenoterapia, dieta, limitaciones de esfuerzo fsico, etc.) Prescripciones activas a la fecha de actualizacin. En la medida en que la implantacin de las aplicaciones informticas de HCE, que incluyen mdulos de prescripcin lo permitan, el texto libre, ser reemplazado progresivamente por el vocabulario del catlogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT) Los que figuren en la historia a la fecha de ltima actualizacin Aquellos resultados seleccionados para identificar la evolucin del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas Los que figuren en la historia a la fecha de ltima actualizacin Los que figuren en la historia a la fecha de ltima actualizacin Su contenido deben ser advertencias clave de carcter objetivo que por su especial trascendencia deban ser resaltadas para ser tenidas en cuenta por cualquier profesional que deba prestar atencin (Ej: Angioedema desencadenado por IECAS, Dispositivo IV con reservorio) La nica justificacin de este campo es recoger valoraciones del profesional, siempre que sean de autntico inters para el manejo de los problemas de salud por otro profesional. Slo debern ser reseadas aquellas observaciones que sean encuadrables en algunos de los siguientes apartados:  VALORACIONES SOBRE HIPTESIS DIAGNSTICAS NO DEMOSTRADAS  SOSPECHA ACERCA DE INCUMPLIMIENTOS TERAPUTICOS  SOSPECHA DE TRATAMIENTOS NO DECLARADOS
Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n unidades/dosis+ intervalo de dosis+ via administracin+ duracin) nomenclator oficial MSPS (cdigo nacional)/Snomed-CT
Diagnsticos Enfermeros activos Resultados de Enfermera
Texto + Cdigo Texto + Cdigo
Literal NANDA +Cdigo NANDA Literal NOC +Cdigo NOC
Intervenciones de Enfermera ALERTAS
Literal NIC +Cdigo NIC Libre
Nm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pg. 78767
Aclaraciones  SOSPECHA DE HBITOS NO RECONOCIDOS  SOSPECHA DE HABER SIDO VCTIMA DE MALOS TRATOS  COMPORTAMIENTOS INSLITOS
Abreviatura empleada BD TSI CIAP 2 CIE9-MC CM CMBD CNH LOINC MSPS NANDA NIC NOC R RECESS SERAM SEMN SIFCO SNOMED-CT
LISTADO ALFABTICO DE ABREVIATURAS EMPLEADAS Significado Base de datos de tarjeta sanitaria individual Clasificacin internacional en atencin primaria. Versin 2 Clasificacin internacional de enfermedades. Modificacin clnica Conjunto mnimo Registro de Altas de los Hospitales Generales del Sistema Nacional de Salud Catlogo Nacional de Hospitales Logical observation identifiers names and codes Ministerio de Sanidad y Poltica Social North American Nursing Diagnosis Association Nursing Interventions Classification Nursing Outcomes Classification Recomendable Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Poltica Social Sociedad Espaola de Radiologa Mdica Sociedad Espaola de Medicina Nuclear Sistema de Informacin del Fondo de Cohesin del SNS Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms
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