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Timestamp: 2016-10-23 06:22:03+00:00

Document:
R.________, 1957, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch Rechtsanwalt Viktor Gy�rffy, Gartenhofstrasse 15, 8004 Z�rich,
Die 1957 geborene, bei der Wincare Versicherungen (nachfolgend: Wincare) obligatorisch krankenversicherte R.________ leidet an chronischer Pankreatitis. Das von ihr regelm�ssig eingenommene Medikament Creon forte wurde von der Wincare im Rahmen der ebenfalls bei dieser abgeschlossenen Zusatzversicherung Diversa zu 90 % abgegolten. Ein im Mai 2000 von der Versicherten gestelltes Gesuch um �bernahme der Kosten des Arzneimittels aus der Grundversicherung lehnte der Krankenversicherer demgegen�ber mit Verf�gung vom 27. November 2000 ab, woran er mit Einspracheentscheid vom 23. April 2001 festhielt. Als Begr�ndung wurde im Wesentlichen angegeben, da das Medikament - jedenfalls bis zum 1. April 2001 - nicht in der Spezialit�tenliste aufgef�hrt worden sei, k�nnten daf�r keine Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbracht werden. Ferner fehle es an den Voraussetzungen f�r eine Kostenbeteiligung auf Grund eines Geburtsgebrechens, da die Versicherte erst nach Vollendung des 20. Altersjahres mit der Einnahme des fraglichen Arzneimittels begonnen habe.
Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich mit Entscheid vom 28. Oktober 2002 insofern teilweise gut, als es den angefochtenen Einspracheentscheid in dem Umfang aufhob, als damit Leistungen f�r die Zeit ab 1. April 2001 verneint wurden, und feststellte, dass die Versicherte ab diesem Zeitpunkt Anspruch auf Verg�tung des Medikamentes Creon forte aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung habe (Dispositiv-Ziff. 1 Satz 1). Im �brigen wies es die Beschwerde ab (Dispositiv-Ziff. 1 Satz 2). Zudem verpflichtete es die Wincare, der Versicherten eine Parteientsch�digung in H�he von Fr. 900.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen (Dispositiv-Ziff. 3).
R.________ l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides, soweit er eine Leistungserbringung hinsichtlich des Medikamentes Creon forte durch die Wincare aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r die Zeit vor dem 1. April 2001 ablehne, sei der Krankenversicherer zu verpflichten, auch die bis zum 31. M�rz 2001 f�r das Pr�parat angefallenen Kosten zu �bernehmen. Neu wird ein Bericht des Prof. Dr. med. B.________, Viszeralchirurgie, Klinik X.________, vom 4. Dezember 2002 zu den Akten gereicht.
Die Wincare schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt die Aufhebung des kantonalen Entscheides in dem Ausmass, als damit der Einspracheentscheid vom 23. April 2001 aufgehoben (Dispositiv-Ziff. 1 Satz 1) und der Versicherten eine Parteientsch�digung zugesprochen wurde (Dispositiv-Ziff. 3). Das Bundesamt f�r Sozialversicherung (BSV) verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Die Beschwerdegegnerin hat den vorinstanzlichen Entscheid innerhalb der 30-t�gigen Rechtsmittelfrist des Art. 106 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 132 OG nicht angefochten. Mit ihrer Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde stellt sie den Antrag, der kantonale Entscheid sei, soweit damit der Einspracheentscheid vom 23. April 2001 aufgehoben und der Versicherten ein Parteikostenersatz zugesprochen werde, aufzuheben. Das verwaltungsgerichtliche Beschwerdeverfahren kennt jedoch das Institut der Anschlussbeschwerde nicht (BGE 124 V 155 Erw. 1 mit Hinweis), weshalb die Beschwerdegegnerin kein selbstst�ndiges Begehren im Sinne ihres Antrages stellen kann, das �ber den durch die Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Beschwerdef�hrerin bestimmten Streitgegenstand hinausgeht (BGE 117 V 295 Erw. 2a, 110 V 51 Erw. 3c). Nachdem die Beschwerdef�hrerin einzig die Ablehnung der Leistungserbringung f�r das Medikament Creon forte f�r die Zeit bis zum 31. M�rz 2001 mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde angefochten hat und demnach die Kosten�bernahme f�r die Zeit ab 1. April 2001 sowie die damit in Zusammenhang stehende Frage der vorinstanzlichen Parteikostenentsch�digung im vorliegenden Verfahren nicht mehr Streitgegenstand bilden, kann auf das vernehmlassungsweise gestellte Begehren der Beschwerdegegnerin nicht eingetreten werden.
2.1 Streitig und zu pr�fen ist, ob die Beschwerdef�hrerin auch vor dem 1. April 2001 Anspruch auf Verg�tung des Medikamentes Creon forte aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung hat.
2.2 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grunds�tzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 23. April 2001) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
3.1 Zu beurteilen ist zun�chst, ob die Wincare f�r die Bauchspeicheldr�senerkrankung der Beschwerdef�hrerin die gesetzlichen Leistungen zu deren Behandlung nach Massgabe des Art. 25 KVG zu erbringen hat.
3.2 Wie im angefochtenen Entscheid zutreffend dargelegt wird, �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gem�ss Art. 25 KVG die Kosten f�r die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Abs. 1). Diese Leistungen umfassen unter anderem die �rztlich verordneten Arzneimittel (Abs. 2 lit. b). Die Leistungen nach Art. 25 KVG m�ssen gem�ss Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich sein (Satz 1), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2). Die Wirksamkeit - ebenso wie die Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen - wird periodisch �berpr�ft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Das kantonale Gericht hat im Weiteren richtig festgehalten, dass das BSV laut Art. 52 Abs. 1 lit. b Satz 1 KVG (in Verbindung mit Art. 34, Art. 37a lit. c und Art. 37e Abs. 1 KVV) nach Anh�ren der Eidgen�ssischen Arzneimittelkommission und unter Ber�cksichtigung der Grunds�tze nach Art. 32 Abs. 1 sowie Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialit�ten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen erstellt (Spezialit�tenliste [SL]). Art. 65 Abs. 2 KVV und Art. 30 Abs. 1 lit. a KLV wiederholen sodann die in Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG normierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit im Hinblick auf die Aufnahme von Arzneimitteln in die SL. Ferner kann gem�ss Art. 73 KVV die Aufnahme in die SL unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen, welche sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen bezieht (zum Ganzen: RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 157 f. Erw. 2 mit weiteren Hinweisen auf Rechtsprechung und Literatur; Urteil A./B. vom 17. M�rz 2003, K 123/02, Erw. 2).
4.1 Aus den medizinischen Akten, namentlich dem Bericht des Prof. Dr. med. U.________ und des Dr. med. T.________, Spital Y.________, vom 15. Mai 2000, geht hervor, dass die Beschwerdef�hrerin auf Grund ihrer exokrinen Pankreasinsuffizienz t�glich 10 - 12 Kapseln des Medikamentes Creon forte zu sich nehmen sollte. Soweit in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde - wie auch bereits im Einspracheverfahren - geltend gemacht wird, diese Mengenangabe sei auf 20 Kapseln pro Tag zu korrigieren, kann darauf mangels einer entsprechenden �rztlichen Best�tigung nicht abgestellt werden, zumal auch Prof. Dr. med. B.________ in dem von der Beschwerdef�hrerin letztinstanzlich aufgelegten Bericht vom 4. Dezember 2002 ausf�hrt, es sei klar, dass die Patientin "grosse Mengen dieser Tabletten einnehmen muss, n�mlich im Maximum bis 12 oder 14 Tabletten". Vor diesem Hintergrund kann als erstellt gelten, dass t�glich lediglich h�chstens 14 Kapseln des Pr�parates Creon forte ben�tigt werden, was auf Grund einer empfohlenen �blichen Dosis von einer Kapsel zu jeder Haupt- und Zwischenmahlzeit indes ebenfalls bereits an der oberen Grenze der medizinischen Indikation liegen d�rfte (vgl. Arzneimittel-Kompendium der Schweiz 2003).
4.2 Das Medikament Creon forte figuriert unbestrittenermassen erst seit dem 1. April 2001 in der SL, wobei es die Limitierung "Exokrine Pankreasinsuffizienz bei Status nach Pankreatektomie und Mukoviszidose" aufweist. Demgegen�ber war das Arzneimittel Creon 10'000 bereits im Jahre 1998 unter der Limitatio "Nachgewiesene, schwere exokrine Pankreasinsuffizienz" in die SL aufgenommen worden. Bei beiden Medikamenten handelt es sich um Enzympr�parate, die dem Abbau von Fetten, Eiweiss und Kohlenhydraten dienen und die Verdauung unterst�tzen. Ein Vergleich der beiden Pr�parate, welche je in Packungen zu 50 und 100 St�ck angeboten werden, zeigt, dass es sich bei Creon forte, das in Kapseln � 300 mg abgegeben wird (Creon 10'000: � 150 mg), von seiner Zusammensetzung der Wirkstoffe her um das bedeutend st�rkere Mittel handelt. W�hrend die Kosten f�r Creon 10'000 Fr. 42.65 (50 St�ck) bzw. Fr. 75.10 (100 St�ck) betragen, ist das Medikament Creon forte f�r Fr. 70.-- (50 St�ck) bzw. Fr. 123.20 (100 St�ck) erh�ltlich.
4.3 Rechtsprechungsgem�ss �bt das Eidgen�ssische Versicherungsgericht bei der Pr�fung des Inhalts der SL grosse Zur�ckhaltung, da das Bestehen der Zulassungsbedingungen der Arzneimittel - wie in Erw. 3.2 hievor dargelegt - von Fachexperten periodisch �berpr�ft wird (vgl. auch Art. 65 Abs. 7 KVV, Art. 36 Abs. 1 KLV; RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 159 Erw. 4b mit Hinweisen). Wenn es im �brigen darum geht, einen Sachverhalt zu w�rdigen, der ausschliesslich medizinische und pharmazeutische Fragen beschl�gt, so ist der Richter im Allgemeinen nicht in der Lage, zu beurteilen, ob die Schlussfolgerungen der Fachleute stichhaltig sind. Er muss sich deshalb deren Meinung anschliessen, sofern sie nicht als unhaltbar scheint (RKUV 2000 Nr. KV 120 S. 165 Erw. 3c/aa mit Hinweisen). Unter Beachtung des aus Art. 34 Abs. 1 KVG abgeleiteten "Listenprinzips" (vgl. dazu BGE 125 V 29 Erw. 5b; RKUV 2002 Nr. KV 196 S. 9 Erw. 3b/cc und 2001 Nr. KV 158 S. 159 Erw. 4b, je mit Hinweisen; Urteil A./B. vom 17. M�rz 2003, K 123/02, Erw. 3.2) enth�lt die SL demzufolge eine grunds�tzlich abschliessende Aufz�hlung der verschiedenen Positionen.
4.3.1 Die erst per 1. April 2001 erfolgte Aufnahme des Pr�parats Creon forte in die SL kann nicht als unhaltbar im Sinne der dargelegten Rechtsprechung bezeichnet werden. Namentlich findet sich f�r den hier zu beurteilenden Zeitraum bereits ein - wenn auch in seiner Dosierung schw�cheres - Medikament (Creon 10'000) auf der Liste, das von seiner Indikation her, nachgewiesene schwere exokrine Pankreasinsuffizienz, �ber die Limitierung des neu aufgenommenen Mittels Creon forte - exokrine Pankreasinsuffizienz nach Pankreatektomie und Mukoviszidose - hinausgeht und folglich bis dato auch diese F�lle mitumfasste. So macht denn auch keiner der beteiligten �rzte geltend, Creon 10'000 sei, was die Beschwerdef�hrerin betreffe, in seiner Wirkungsweise weniger nachhaltig, sofern es in der verlangten hohen Dosierung verabreicht wird. Dass ihr die t�gliche Einnahme von 20 bis 28 Kapseln des Pr�parates Creon 10'000 - diese enthalten etwa die H�lfte des Wirkstoffes von Creon forte und sind deshalb, um die gleiche Wirkung zu erzielen, in doppelter Menge zu konsumieren (vgl. im �brigen Erw. 4.1 hievor) - nicht zuzumuten w�re, wird seitens der Beschwerdef�hrerin sodann nicht behauptet, spricht sie doch einzig im Zusammenhang mit der Einnahme von 60 Kapseln pro Tag von Unzumutbarkeit. Lediglich als belastend bezeichnet sie demgegen�ber den Umstand, dass sie t�glich bereits 20 Kapseln des Mittels Creon forte zu sich nehmen m�sse. Die Aussagen des Prof. Dr. med. U.________ und des Dr. med. T.________ in deren Bericht vom 15. Mai 2000 sowie des Prof. Dr. med. B.________ in seiner Stellungnahme vom 4. Dezember 2002, wonach es der Patientin nicht zugemutet werden k�nne, 20 bis 24 Kapseln pro Tag einzunehmen, verm�gen vor diesem Hintergrund nicht zu �berzeugen.
4.3.2 Weshalb das Pr�parat Creon forte nicht fr�her in die SL aufgenommen worden ist, l�sst sich nicht abschliessend eruieren. Vorstellbar und wahrscheinlich ist indessen, dass, da bereits das Medikament Creon 10'000 mit weiter Indikation bez�glich der Pankreasinsuffizienz in der SL aufgenommen war, insbesondere dessen Zweckm�ssigkeit (vgl. dazu: BGE 125 V 99 Erw. 4a, 119 V 447 Erw. 3; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 ff. Erw. 2 b-d; Urteil H. vom 23. Juni 2003, K 102/02, Erw. 2) oder Wirksamkeit noch in Abkl�rung befand. Gerade im Hinblick auf das Element der Wirksamkeit ist eine richterliche Erg�nzung der Liste jedoch nicht zul�ssig (BGE 128 V 165 ff. Erw. 5c/aa und bb mit Hinweisen).
Eine r�ckwirkende Aufnahme des Pr�parates Creon forte in die SL f�r die Zeit vor dem 1. April 2001 dr�ngt sich somit - auch wenn allein auf Grund des Wirtschaftlichkeitsgebotes eine �bernahme der Kosten des fraglichen Arzneimittels durch den Krankenversicherer allenfalls indiziert w�re - nicht auf.
5.1 Zu pr�fen ist im Weiteren, ob die Wincare allenfalls Leistungen auf Grund von Art. 27 KVG zu erbringen hat, welche Norm besagt, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Geburtsgebrechen, die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, die Kosten f�r die gleichen Leistungen wie bei Krankheit zu �bernehmen hat.
5.2 Grunds�tzlich privilegiert Art. 27 KVG die Geburtsgebrechen nicht gegen�ber anderen Krankheiten, weshalb der Krankenversicherer in der Regel nur im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs der sozialen Krankenversicherung und �berdies erst dann leistungspflichtig wird, wenn die Voraussetzungen zur �bernahme der medizinischen Vorkehrungen nach KVG erf�llt sind (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 78 Rz 153 sowie FN 327). Eine Ausnahmebestimmung hierzu stellt Art. 52 Abs. 2 KVG dar, wonach die f�r Geburtsgebrechen zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung geh�renden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Art. 52 Abs. 1 KVG (Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenst�nde) aufgenommen werden (vgl. dazu die Geburtsgebrechenmedikamentenliste [GGML] in Kapitel IV der SL; Eugster, a.a.O., S. 78 FN 327). Art. 35 KVV h�lt sodann fest, dass die bis zum Erreichen der gesetzlich vorgeschriebenen Altersgrenze von der Invalidenversicherung f�r Geburtsgebrechen erbrachten therapeutischen Massnahmen nach Art. 52 Abs. 2 KVG anschliessend von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind. In der GGML wird in Pr�zisierung dieser Verordnungsnorm einleitend festgehalten, dass (einzig) diejenigen Medikamente aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu bezahlen sind, welche den Versicherten von der Invalidenversicherung wegen ihres Geburtsgebrechens bis zu ihrem 20. Altersjahr verg�tet worden sind und welche die Versicherten ab diesem Zeitpunkt weiterhin ben�tigen.
5.3.1 Art. 27 und Art. 52 Abs. 2 KVG bezwecken bei Geburtsgebrechen gem�ss GgV-Anhang die Koordination von Invaliden- und Krankenversicherung. Es soll damit verdeutlicht werden, dass die Krankenversicherung die Invalidenversicherung abl�st, d.h. die Krankenversicherung namentlich die Kosten anstelle der Invalidenversicherung zu tragen hat, sobald Letztere ihre Leistungen einstellt. Diese Kontinuit�t ist beispielsweise zu gew�hrleisten, wenn ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 1 Abs. 1 GgV auf Grund der Vollendung des 20. Altersjahres nicht mehr unter die Zust�ndigkeit der Invalidenversicherung f�llt (Art. 13 Abs. 1 IVG) oder aus der Liste der Geburtsgebrechen gem�ss GgV-Anhang gestrichen worden ist (Art. 13 Abs. 2 Satz 2 IVG; BGE 126 V 107 f. Erw. 3b/aa mit Hinweis; Eugster, a.a.O., S. 78 Rz 153 mit Verweis auf FN 327 und 328 sowie S. 104 Rz 209 in fine mit Verweis auf FN 453; Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 91 f. sowie FN 224). Ferner wurde auf dem Wege h�chstrichterlicher Auslegung erkannt, dass Art. 27 KVG auch zum Zuge kommt, wenn ein geburtsgebrechliches Kind die Versicherungsklausel gem�ss Art. 6 IVG nicht erf�llt (BGE 126 V 103).
5.3.2 Unbestrittenermassen hat die Beschwerdef�hrerin das Medikament Creon forte vor ihrem 20. Altersjahr nicht ben�tigt. Da ein Anspruch auf Entsch�digung des betreffenden Pr�parats zufolge Vorliegens eines Geburtsgebrechens gegen�ber der Invalidenversicherung somit gar nicht entstehen konnte, erweist sich die - mit den Koordinationsbestimmungen des KVG angestrebte - Kontinuit�t der Leistungen zwischen Invaliden- und Krankenversicherung vorliegend bereits aus diesem Grunde als nicht durchf�hrbar. Ob die in Art. 35 KVV enthaltene und in der Einleitung zur GGML verdeutlichte Einschr�nkung in Einklang mit Art. 27 KVG steht, was die Beschwerdef�hrerin bestreitet (verneint sinngem�ss auch von Eugster, welcher eine Leistungspflicht des Krankenversicherers nach Art. 27 KVG auch in F�llen bejaht, in denen das Geburtsgebrechen als solches von der Invalidenversicherung nicht anerkannt oder bei ihr vor Erreichen des 20. Altersjahres nicht angemeldet worden ist [a.a.O., S. 78 FN 328]), kann folglich offen bleiben. Gleiches gilt hinsichtlich der ebenfalls umstrittenen Frage, ob das Leiden der Beschwerdef�hrerin �berhaupt ein Geburtsgebrechen darstellt. Auf das in diesem Zusammenhang seitens der Beschwerdef�hrerin vorinstanzlich gestellte Ersuchen um Aktenedition ist nicht n�her einzugehen.

References: Art. 106
 Art. 132
 Art. 25
 Art. 25
 Art. 25
 Art. 32
 Art. 52
 Art. 34
 Art. 37
 Art. 37
 Art. 32
 Art. 43
 Art. 65
 Art. 30
 Art. 32
 Art. 73
 Art. 65
 Art. 36
 Art. 34
 BGE 
 BGE 
 Art. 27
 Art. 27
 Art. 52
 Art. 52
 Art. 35
 Art. 52
 Art. 27
 Art. 52
 Art. 1
 BGE 
in fine
 Art. 27
 Art. 6
 Art. 35
 Art. 27
 Art. 27