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PROGRAMA 312E ASISTENCIA SANITARIA DEL MUTUALISMO ADMINISTRATIVO - PDF
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Héctor Velázquez García
1 PROGRAMA 312E ASISTENCIA SANITARIA DEL MUTUALISMO ADMINISTRATIVO 1. DESCRIPCIÓN El Régimen especial de Seguridad Social del personal al servicio de la Administración de Justicia está integrado por dos mecanismos de cobertura: el Régimen de Clases Pasivas del Estado y el Mutualismo Judicial. Mediante el Real Decreto legislativo 3/2000, de 23 de junio, se refundieron las disposiciones legales vigentes sobre el Régimen especial de Seguridad Social del personal al servicio de la Administración de Justicia, encomendándose su gestión a la Mutualidad General Judicial, desarrollándose posteriormente en el Real Decreto 1026/2011, de 15 julio, por el que se aprueba el Reglamento del Mutualismo Judicial. No obstante lo anterior, el personal al servicio de la Administración de Justicia que haya ingresado a partir del 1 de enero de 2011, quedará integrado en el Régimen General de la Seguridad Social a los exclusivos efectos de pensiones, de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 20.Uno del Real Decreto-ley 13/2010, de 3 de diciembre, de actuaciones en el ámbito fiscal, laboral y liberalizadoras para fomentar la inversión y la creación de empleo. La finalidad perseguida es amparar las contingencias derivadas de la alteración de la salud del colectivo protegido a través de las siguientes prestaciones: Asistencia sanitaria. Prestaciones farmacéuticas. Prótesis. Otras prestaciones. La cobertura sanitaria se lleva a efecto, de acuerdo con la normativa reguladora, mediante la provisión directa o por medio de conciertos, de un conjunto de prestaciones sanitarias definidas legal y reglamentariamente, que se concretan en la
2 prestación de servicios médicos, prescripción de medicamentos y de prótesis necesarias para completar la atención sanitaria de los mutualistas y sus familiares. Las prestaciones se reconocen en los supuestos derivados de enfermedad común y profesional, accidente, cualquiera que sea su causa, y maternidad. El programa comprende los gastos derivados de la prestación de los servicios mencionados a los mutualistas y sus familiares. El desarrollo del programa corresponde a la Mutualidad General Judicial, a través de sus servicios centrales y periféricos. El Real Decreto 1206/2006, de 20 de octubre, regula la composición y funciones de los órganos de gobierno, administración y representación de la Mutualidad General Judicial, con la siguiente estructura: De participación en el control y vigilancia de la gestión: la Asamblea General y la Comisión Permanente. De dirección y gestión: la Gerencia y los Delegados Provinciales. 2.- ACTIVIDADES La asistencia sanitaria dispensada por MUGEJU tiene por objeto la prestación de los servicios médicos, quirúrgicos y farmacéuticos dirigidos a preservar, conservar o restablecer la salud de los beneficiarios, así como su aptitud para el trabajo. Las prestaciones sanitarias tienen la misma extensión que las que conforman la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud y comprenden la atención primaria, especializada, farmacéutica así como Prestaciones complementarias. En los casos de accidente de trabajo en acto de servicio y enfermedad profesional además del contenido anterior, la asistencia se extiende a la cirugía estética que guarde relación con el accidente de servicio o enfermedad profesional así como toda clase de prótesis y ortesis y demás prestaciones complementarias que se consideren necesarias en relación con el proceso patológico derivado del accidente. Modalidades de asistencia sanitaria: - Asistencia sanitaria a través de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas correspondientes o del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA) en
3 Ceuta y Melilla: se presta con la cobertura que en cada momento esté establecida para la Red Sanitaria Pública y sin períodos de carencia en ningún caso. - Asistencia sanitaria concertada con entidades de seguro: las modalidades y condiciones conforme a las cuales las entidades de seguro de asistencia sanitaria concertadas con la Mutualidad General Judicial prestan la asistencia médica a los titulares y beneficiarios adscritos a las mismas, se contienen en el texto del concierto vigente en cada momento y que se publica en el Boletín Oficial del Estado. Este concierto se entenderá complementado con los convenios firmados por la Mutualidad General Judicial con las Comunidades Autónomas, por cuenta de tales entidades, para la prestación de asistencia sanitaria en el ámbito rural. En el año 2014 se ha suscrito un nuevo Concierto, que presenta cambios importantes, ya que se ha producido una notable modificación y reordenación de los medios asistenciales que deben disponer las entidades en cada localidad. El nuevo Concierto ha abordado una nueva definición de las exigencias asistenciales según niveles territoriales por población. El objetivo de este cambio es el de definir un escenario realista de oferta de medios, teniendo en cuenta el colectivo de MUGEJU y la disponibilidad presupuestaria para la financiación de la asistencia concertada. La redefinición de los niveles de exigencia de medios por población ha producido, en ciertos supuestos, una reducción en el número de médicos incluidos en los catálogos de proveedores de las compañías pero, en todo caso, atendiendo a la dimensión del colectivo, se considera una oferta asistencial adecuada y suficiente. Tal reducción se ha asumido como garantía de viabilidad del modelo, sobre la base de que la cartera de servicios existente hasta la fecha resultaba sobredimensionada y era económicamente difícil de mantener. Esta nueva estructura de medios asistenciales concertados se ha adoptado en coordinación con el Ministerio de Justicia y con las otras Mutualidades, MUFACE e ISFAS, con objeto de garantizar la homogeneidad del modelo del mutualismo administrativo en su conjunto. La asistencia sanitaria de los mutualistas destinados en el exterior se presta en la forma y condiciones establecidas en la póliza suscrita por la Mutualidad General Judicial con la correspondiente compañía de seguros, que cubre mediante el sistema de reintegro de gastos a través de la compañía, la asistencia sanitaria con un contenido
4 análogo al de la prestación en el territorio nacional. Asimismo, este sistema, se extiende a los beneficiarios de MUGEJU que residan voluntariamente en un país de la Unión Europea. Asimismo, MUGEJU presta la asistencia sanitaria en los desplazamientos temporales al extranjero de duración inferior a cuatro meses a través de la póliza colectiva de seguros. Este sistema, se extiende, también, a los beneficiarios de MUGEJU, que residan voluntariamente en un país de la Unión Europea. Para desplazamientos temporales por la UE e Islandia, Liechenstein, Noruega y Suiza, los mutualistas y sus beneficiarios pueden solicitar la tarjeta sanitaria europea. La asistencia sanitaria que la Mutualidad presta a los mutualistas y beneficiarios, se complementa con la implantación de un conjunto de prestaciones, que son atendidas por la Mutualidad a través de diversas ayudas económicas. Las prescripciones de los productos incluidos en el Catálogo de Material Ortoprotésico de MUGEJU deberán ser siempre llevadas a cabo por un médico especialista, en la materia correspondiente a la patología, que justifique su prescripción. En lo que respecta a la gestión de la prestación farmacéutica, ésta consiste en la dispensación, a sus beneficiarios, de las especialidades farmacéuticas, fórmulas magistrales y accesorios y otros productos sanitarios, con la extensión determinada en el Régimen General de la Seguridad Social. Es obligatoria la utilización de la receta oficial que, en forma de talonarios, facilita la Mutualidad a petición del interesado, en la que deberán consignarse con toda claridad los datos correspondientes al mutualista enfermo y número de afiliación. Los mutualistas y beneficiarios contribuirán, como norma general, mediante el pago del treinta por ciento del precio de venta al público del medicamento recetado, salvo en determinados supuestos en que la aportación será de cuantía fija y reducida, en los mismos términos que en el Régimen General de la Seguridad Social. Visado de recetas: es el acto a través del cual se autoriza, previo a su dispensación, y para un paciente concreto, la utilización de medicamentos y productos farmacéuticos que teniendo cupón-precinto, requieren un control sanitario especial, y de aquellos otros que, careciendo de cupón-precinto, sean considerados por la autoridad sanitaria competente dispensables en determinados casos con cargo a fondos de
5 Seguridad Social o fondos estatales afectos a la sanidad. El visado se realiza en las oficinas delegadas y en la sede central de MUGEJU, en aplicación de la legislación vigente en cada momento. Medicamentos en técnicas de reproducción asistida: Las parejas sometidas a técnicas de reproducción asistida serán beneficiarias de la prestación farmacéutica, con medicamentos utilizados expresamente para estas técnicas, únicamente cuando la mujer sea mutualista o beneficiaria de MUGEJU. 3. OBJETIVOS E INDICADORES DE SEGUIMIENTO OBJETIVO / ACTIVIDAD 1. Coadyuvar a la conservación y restablecimiento de la salud de los asociados y beneficiarios. INDICADORES Realizado Ejecución De resultados: FONDO GENERAL 1.Asistencia Sanitaria (Nº primas mensuales) Farmacia (Nº recetas anuales) Prótesis (Nº expedientes)
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