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Timestamp: 2019-08-21 04:48:48+00:00

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Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Mercedes, sala 2
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Médicos. Responsabilidad médica. Supuestos particulares. Por errores de diagnóstico y tratamiento. Deficiente implementación de medios utilizados
“C., M. Á. v. Clínica Privada Alcorta SA y ot.”
En la ciudad de Mercedes, Provincia de Buenos Aires, a los 29 días del mes de diciembre del año dos mil nueve, se reúnen en Acuerdo Ordinario los señores Jueces de la Sala Tercera de la Excma. Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Mercedes, Dres. LUIS MARIA NOLFI y CARLOS ALBERTO VIOLINI, con la presencia de la Secretaria actuante, para dictar sentencia en el Expte. nº 366 caratulado: “C., M. A. C/ CLINICA PRIVADA ALCORTA S.A. Y OT. S/ DAÑOS Y PERJUICIOS”.-
PRIMERA: ¿Es idónea la expresión de agravios de fs. 950/961 vta.?
SEGUNDA: ¿Se ajusta a derecho la sentencia de fs. 905/940 vta. en cuanto es materia de apelación y agravios?
I.- La sentencia dictada en estas actuaciones admitió la demanda promovida por el señor M.A. C. contra Clínica Privada Alcorta S.A. y el Dr. A. B., y condenó a este último, a su aseguradora “Caja de Seguros Sociedad Anónima”, a la Clínica Privada Alcorta S.A. y a su aseguradora “ HSBC La Buenos Aires Seguros S.A.” al pago de los daños y perjuicios por la suma de $ 213.000 pesos, con intereses y costas .-
Recurren el decisorio:
1-1.-La parte actora quien interpuso recurso de apelación a fs. 941, expresó agravios a fs.950/961 vta., los cuales fueron objeto de réplicas a fs. 1057/1060, fs. 1061/1064 vta. y a fs. 1065/1067 vta. por parte de la citada en garantía “ HSBC LA BUENOS AIRES SEGUROS S.A.”, por los codemandados A. B. y Clinica Privada Alcorta S.A., y por la “CAJA DE SEGUROS SOCIEDAD ANONIMA” , respectivamente.-
1-2.-La “Caja de Seguros Sociedad Anónima”, interpuso recurso de apelación a fs. 942 , expresó agravios a fs. 1027/1036 vta, los cuales fueron respondidos a fs. 1038/1054 vta capítulo c) , por la parte actora.-
1-3.-La Clinica Privada Alcorta S.A., interpuso recurso de apelación a fs. 943, expresó agravios a fs. 996/1012 vta., los cuales fueron respondidos a fs. 1038/1054 vta., y a fs. 1055/1056 vta.-
1-4.-El codemandado A. B., interpuso recurso de apelación a fs. 944, expresó agravios a fs. 979/995, los cuales fueron respondidos a fs. 1038/1054 vta. -
II.- IDONEIDAD DE LA EXPRESIÓN DE AGRAVIOS DE LA PARTE ACTORA
2.1.- HSBC La Buenos Aires S.A. solicita en el 01.01 del escrito de fs. 1057/1060, que se declare desierto el recurso de apelación interpuesto por la parte actora, por considerar que la expresión de agravios de fs. 950//961 vta. se limita a discrepar en los montos de los rubros indemnizatorios considerándolos exiguos e insuficientes, y con la aplicación de la tasa “pasiva”, discrepancias que dice son tan legítimas como insuficientes para sostener el recurso de apelación intentado.-
2-1.-He de señalar que, al respecto , integrando la sala segunda de esta Cámara y hoy la sala tercera, he sostenido, en homenaje a la amplitud y flexibilidad que es dable otorgar a los derechos de petición ante las autoridades y de defensa en juicio (arts. 14 , 15 de la Constitución de la Provincia de Buenos Aires , y 14 y 18 de la Constitución Federal) que la intención es la de interpretar con latitud las críticas expuestas por los litigantes en el marco de esos derechos, entendiéndose que alcanza para satisfacer la exigencia del artículo 260 del rito (evitándose en la incurrencia en la segunda regla del art. 261) la realización de una crítica idónea de las partes del decisorio que “ se consideren equivocadas” , lo cual es distinto a la circunstancia de que le asista razón o no al apelante.-
Para ello, es necesario mencionar, más o menos específicamente , según las circunstancias del caso, los elementos de prueba y los argumentos de hecho y de derecho que justifiquen la impugnación.-
En el caso, independientemente de la suerte que, en definitiva, haya de corre el recurso, la exigencia legal se cumple, lo cual me lleva a dejar establecido que la expresión de agravios de la parte actora que luce incorporada a fs. 950/961 vta. es idónea.-
A esta primera cuestión doy mi voto POR LA AFIRMATIVA.-
A la misma PRIMERA CUESTION el Dr. Carlos Alberto Violini aduciendo análogas razones dio su voto en el mismo sentido.-
A LA SEGUNDA CUESTIÓN PLANTEADA el Dr. Luis María Nolfi dijo:
III.- En orden a los agravios, puntualizaré que la actora se queja por considerar exiguo el monto de las indemnizaciones y pide aplicarle la tasa “ activa”.-
3-1.-Los codemandados A. B. y la Clinica Privada Alcorta S.A. centran su crítica en la apreciación que el decisorio hiciera del “ ex post” del obrar médico, en la improcedente desestimación del valor probatorio de los documentos médicos reconocidos por las partes, puntualmente respecto del descarte de la ficha ambulatoria de fs. 42, en la omisión de la consideración de elementos probatorios que acreditan el buen obrar médico, a saber: falencias del dictámen pericial, evidencia de que el tumor del actor en diciembre de 2000 había presentado rápido crecimiento, que estuvo bien indicada la extirpación del mismo sin demoras, en que no se comprometió en la actividad quirúrgica el sistema linfático del paciente, que no estaba indicada la realización de una linfografía como estudio prequirúrgico; en la ausencia de relación causal entre la actividad medica y el daño por la preexistencia del linfedema. En la existencia de factores cocausamntes o coadyuvantes en el organismo del actor –obesidad y tratamiento de radiación en zona testicular y ganglionar-, , y ausencia de valoración en la inevitabilidad del linfedema.-
Asimismo cuestionan los rubros y montos resarcitorios y sostienen que es elevado el monto que reconoce los gastos medicos, que se duplica el resarcimiento del daño material por lucro cesantes e incapacidad sobreviniente, y en que el monto asignado al daño moral es desproporcionado tomando como base la normativa del artículo 522 del Cód. Civ.-
Por último, se mantiene la petición de la instancia de origen en cuanto a la imsprocedencia de la pesificación de la suma asegurada por la citada en garantía Caja de Seguros Sociedad Anónima.-
3-2.-Por su parte, HSBC La Buenos Aires Seguros S.A. adhiere parcialmente a la expresión de agravios de Clinica Privada Alcorta S.A. en lo que respecta a la condena impuesta, no adhiere en cuanto a la pretensión de inconstitucionalidad de la legislación de emergencia (decreto 214/02, ley 25.561 y concordantes) y objeta el acto sentencial en cuanto considera que la obligación de seguridad del Sanatorio es de “resultado”. A continuación destaca que si la asegurada no incurrió en incumplimiento, mal puede verse afectada la compañía aseguradora, y finalmente dice que si la suma de condena se ha pesificado no pueden aplicarse sobre la misma intereses pues la aplicación del C.E.R. reequilibra el contrato, y que no puede aplicar un tipo de tasa de interés para la condena y otra (tasa activa con el límite anual del 30 %) para la suma asegurada. Hace reserva de acudir por recurso extraordinario federal ante la Corte Suprema.-
3-3.-La codemandada “ Caja de Seguros Sociedad Anonima” descalifica el decisorio en cuanto el mismo le atribuye responsabilidad al Dr. B. y cuestiona la procedencia y cuantificación de los rubros indemnizatorios aceptados.-
IV.-Razones de método hacen necesario el tratamiento previo de la responsabilidad endilgada al doctor A. B. en su condición de medico interviniente que constituye agravio común de los codemandados Clinica Privada Alcorta S.A., del propio galeno, y de la Caja de Seguros Sociedad Anònima.-
4-1.-Para una correcta decisión del caso considero necesario meritar la responsabilidad que encuadrada dentro del plano contractual (la tesis contractual concluyó imponiéndose a partir del fallo del 20 de mayo de 1936 que fijó rumbos definitivos a los demás tribunales de Francia - Sirey , 1937, 1.321, con nota de Breton Savatier, “ Traité de Responsabilité civile”, París, ed. 1951, Nro. 775, se señala cuán unánime es desde entonces la jurisprudencia francesa en ese sentido.-
Igual evolución siguió en nuestro país a partir del 17 de octubre de 1930 cuando la Cám. Civ. 2° de la Cap. con voto de Salvat sustentó el carácter aquiliano –J.A. t. 34. p 469-, que abandonaba con su ilustración y acierto habituales siete años después en una conferencia pública pronunciada en la Sociedad Argentina de Medicina Legal y Fisiología el 3 de septiembre de 1937, y en 1941 (17 de abril) el mismo tribunal acogía la tesis contractual con nota de aprobación del destacado jurista mercedino, don A. Acuña Anzorena – v. J.A. t. 74. p. 525-) debe registrarse peor lo establecido en el artículo 512 del Código Civil en concordancia con el artículo 902 del citado cuerpo legal, ello por cuanto el sistema que edicta el artículo 512 de apreciar la culpa en concreto, se compadece con la apreciación de la naturaleza de la obligación y las circunstancias de personas, tiempo y lugar, debiendo ponderarse sin caer en una especial culpa profesional médica la pauta evaluativa del citado artículo 902 del Código Civil compatible para graduar el grado de previsibilidad, atento al deber de obrar con el máximo de prudencia y pleno conocimiento de las cosas y con la mayor obligación que resulte de las consecuencias posibles de los hechos; o o cuando se trate de relaciones contractuales “intuitu personae” (art. 909, parte final del C.Civ.).-.
Queda definido hasta ahora que la culpa médica constituye uno de los pilares que sostendrá el edificio de la responsabilidad ( arts. 511, 512, 1067 y 1109 del Código Civil).-
4-2.-Un agudo consejo del procurador de la Corte de Casación Francesa, Dupin sugería que los jueces no transformen su estrado ¨en Sorbona médica¨ y ahorren el ridículo de arbitrar entre Hipócrates y Galeno. Aparte de la temeridad que conllevaría una actitud semejante por la carencia formativa, desbordaríamos la función que como Juez nos concierne.. No podemos hacerlo; no se nos puede llevar a este terreno, porque para abastecer científicamente la materia del juicio, para ilustrar idóneamente y esclarecer dudas, están los peritos, los informes, las historias clínicas, las opiniones de las academias, entidades especializadas, universidades o cualquier otro ente apto para ese fin.-
4-3.-Salvat (La Ley 8-9 sec. Doctrina) expresa: “que el criterio a seguir no debe ser ni excesivamente liberal, ni excesivamente severo por cuanto lo primero llevaría a consagrar una impunidad con grave riesgo para el enfermo y lo segundo, conduciría a hacer impracticable el ejercicio de la medicina, por cuanto es necesario tener en cuenta que en todas las cosas humanas hay posibilidades de error” (repárese que aproximadamente en el año 1958 la jurisprudencia civil argentina totalizaba apenas cinco sentencias de segunda instancia, a juzgar por sus grandes repertorios y revistas, sobre el contraste de la nutrida jurisprudencia francesa, angloamericana, etc., ver las recordadas por Halperin y por el camarista Dr. Lagos, en el fallo de J.A. T. 34, p. 469, aunque propicio es decir que ese caudal acreció mucho en años posteriores).-
4-4.-Se hace necesario precisar que en el ejercicio del arte de curar, los médicos son responsables de las faltas que cometen si ellas resultan de la inobservancia de las reglas comunes de prudencia y atención, ello por cuanto la negligencia consiste en hacer algo que no debió hacer u omitir lo que debió haber hecho, o el defecto en el grado requerido de cuidado, habilidad profesional o diligencia. Sin embargo, bueno es decirlo, ya no se concibe un médico que solo tenga presente sus derechos, nacidos de la conquista de un título profesional, como es inadmisible que un paciente que se somete a una atención médica, ignore sus derechos y actúe a ciegas, confiado en que todo se desenvolverá normalmente (Mosset Iturraspe, Derecho de Daños, Tomo VIII, p. 272, cit por Marcelo Hersalis y Juan Manuel Prevot en “Consentimiento informado: a propósito de la libertad de autodeterminación del paciente”, La Ley. Buenos Aires, años 14, número 2, marzo 2007, págs. 154 y ss.).-
Consecuente con lo expuesto, adoptaré un criterio de valoración judicial que permita apreciar en un marco de ecuanimidad la existencia (o no) de culpa médica.-
4-5.-Lo expuesto conlleva a la distinción que la famosa doctrina de Demogue delimitó con agudeza el contenido de las obligaciones contraponiendo las de medios y resultado, debiendo señalarse que gran parte de la doctrina y la casación local acepta en forma pacífica y en general a la responsabilidad derivada de la actividad médica como a una obligación de “medio” (Suprema Corte de Justicia, Buenos Aires, causa Ac. 91.215 del 5 de abril de 2006 y causa Ac. 96.833 del 13 de febrero del año 2008). -
Ahora bien, en las obligaciones de resultado el deudor se obliga a proveer el éxito que apetece al acreedor. Ejemplos: la del empresario de obras, la del vendedor de cosa cierta, etcétera. La naturaleza de la prestación galénica así lo impone, el resultado no puede asegurarse por el médico. En las de “medio” sólo se obliga a intentar aquel resultado, persiguiéndolo con un comportamiento diligente. Ejemplos: suele mencionarse precisamente el del médico y se dice que, en principio, sólo promete sus cuidados y no la curación o alivio del enfermo (Alsina Atienza, Dalmiro A. “ La carga de la prueba en la responsabilidad del médico- obligaciones de “ medio” y obligaciones de “ resultado” , en J.A 1959 –III- páginas 587y ss.). Se mencionan como obligaciones de esta categoría, asimismo, las del abogado y profesor, quienes, generalmente , no prometen al cliente el éxito del pleito ni la aprobación del exámen ( Planiol, Ripert y Esmein, T. 6, Nro. 377), mereciendo ser destacado que tanto las obligaciones contractuales como las aquilianas ofrecen ejemplos de las dos categorías mencionadas; y se añade que la conclusión que antecede no se modifica porque el paciente suela forjarse ilusiones, ni porque el facultativo se las haya infundido.
4-6.-Este señalado argumento, en cierto modo, sirve para contestar las expresiones del actor que ponen de resalto para juzgar la conducta del médico actuante las supuestas manifestaciones emitidas por el profesional codemandado (A. B.) en las cuales simplifica o resta relevancia y gravedad a la operación practicada, incluso –dice el actor apelante- minimizando sus posibles efectos. Esto último ha podido hacerlo por mentira piadosa, o para levantar la moral del paciente, o, incluso como parte del propio tratamiento; así, en ciertas enfermedades en las que juega la sugestión un papel tan esencial.
Lo expresado no debe confundirse con la expresa declaración del artìculo 20 de la ley 17.132 que prohíbe a los profesionales que ejerzan la medicina anunciar o prometer la curación fijando plazos o prometer la conservación de la salud; y deja a salvo el ineludible deber de información del médico adaptado a las posibilidades de cognición del paciente quien por lo general será profano en la materia (Fernandez Hierro, “Sistema de responsabilidad médica”, p. 145 cit por Prevot y Hersalis en la producción monográfica premencionada).-
Nada de eso autorizaría al enfermo a exigir jurídicamente el resultado que anhela. Ni sería tal pretensión acorde con la buena fe contractual (arts. 1197 y 1198 del Cód. Civ).-
4-7.-Con base en estas ideas, es hora de anticipar que lo nuclear y visceral de la sentencia recurrida es acertado y tiene sustento fundamentalmente en la pericia médica de fs. 572/615 y sus respectivas aclaraciones, explicaciones y ampliaciones. En efecto, el médico legista Dr. Alberto José Russi indica en su informe que evaluó personalmente al paciente e investigó sus antecedentes; es decir, analizó la historia clínica del paciente -lo que se denomina “ auditoria” que consiste en una revisión sistemática y objetiva de la estructura profesional y de la atención médica efectuada por los propios profesionales sobre la base de la historia clínica- ( conf. Basile- Wais “ Medicina Legal y Deontología” , Tomo II, p. 954).-.
4-8.-De dicha producción pericial -a la que le asigno plena eficacia probatoria por su coherencia y completividad (art. 474 del rito)-, y de otras constancias con contenidos convergentes surge en sìntesis:
Que M.José C. en diciembre de 2000 comenzó a apreciar en su pierna izquierda un engrosamiento, específicamente en la cara interna del muslo, de un tamaño de un “botella” gaseosa pequeña de consistencia adiposa. (sic. v. demanda).-
Que para ser atendido concurrió a la Clinica Privada Alcorta, incluida en el nomenclador de su empresa de medicina prepaga FEMEBA SALUD S.A..-
Que fue asistido en primer término por el médico generalista Dr. Daniel Nardini quien le diagnosticó “lipoma gigante” (tumor formado por tejido adiposo).-
Que fue derivado para ser atendido por el médico cirujano Dr. A. B., quien coincidió con el diagnóstico emitido por al anterior galeno interviniente y ordenó la realización de exámenes prequirúrgicos sin dar relevancia a que el paciente había sido operado en 1980 de una neoplasia testicular izquierda que derivó en una orquiectomia y radioterapia inguinal y abdominal adyuvante, circunstancia que fue informada por el actor a los profesionales intervinientes.-
Que el 13 de diciembre de 2000 se realizó la intervención quirúrgica con anestesia peridural, evaluación anestésica, riesgo quirúrgico y análisis de laboratorio.-
Que el actor relató que el antestesista interviniente, el Dr Dalmasso le sugirió ver a un dermatólogo a raíz de la detección de una mancha de color azul en la zona de la incisión derivada, según los profesionales, de la terapia radiante.
Que no se analizaron los ganglios, ni se efectuó linfografía ni eco-dopler.-
Que el actor expresó que no se le informó ni a él ni a sus familiares acerca de las posibles consecuencias que podría aparejar la operación, y que el Dr. B. le expresó que “ era una pavada” y que “ solo era un lipoma de grasa” ( sic).
Que el actor dijo que ante la inminencia de las festividades de navidad y año nuevo le había propuesto reprogramar la operación y el profesional se negó sosteniendo que era sencilla, minimizando su importancia.
Que se le practico la “exéresis” de la formación de gran tamaño en cara anterolateral interna de muslo y pemaneció con vendaje elástico internado por 24 horas, recibiendo luego el alta de internación, siendo el diagnóstico anatomopatológico de “nodulidad adiposa” (protocolo Nro. 00/14509 del 19-12-2000 firmado y reconocido por la Dra. Casco).-
Que al cuarto día del postoperatorio relató el actor que comenzó a observar que el muslo evidenciaba una gran dureza y tras consultar al Dr. B., éste le mencionó que obedecía a un hematoma en las vias de reabsorción , le practicó un nuevo drenaje y le suministró antibióticos y analgésicos.-.
Que el 8 de enero de 2001 intentó ubicar a los médicos designados para cubrir el receso del Dr. B. y ya surgió la preocupación ante la presencia de tumefacción en la zona de la herida y en el resto del muslo.-.
Que fue atendido por el Dr. Tillet, uno de los propietarios de la Clinica porque la dureza no cedia y se le engrosaba día a día, y dicho profesional detectó la presencia de flogrosis (edema y eritema) en región anterointerna del muslo, por encima de la rodilla, le quitó un punto de sutura para intentar drenar el área e indicó mas antibióticos.-.
Que desde el mes de enero hasta mediados de febrero lo siguió atendiendo el Dr. Tillet.-.
Que interin observó una mancha de color rosado, y le manifestó el Dr. Tillet que podia evidenciar infección.
Que luego fue atendido por una médica infectóloga, quien le expresó que había en la zona afectada demasiados elementos linfáticos para tratarse de un lipoma.-.
Que el Dr Tillet a raíz de esa “dureza pétrea” lo derivó a un flebólogo -el Dr Maggio-, quien ordenó una práctica ecográfica en cara interna del muslo con diagnóstico de posible Linfocele, y le indicó penicilina y celestone.-.
Que el 7 de marzo de 2001 se le practicó un ecodopler en el cual se detectó edema sin evidencia de trombosis venosa, y se le realizó drenaje linfatico manual tres veces por semana durante treinta días.-
Que el cuadro se agravó y a raíz de ello lo derivaron al Dr.Jose Luis Ciucci quien ordenó la linfografia radioisotópica bipedia y ego unilateral del miembro inferior izquierdo los dias 19 y 20 de abril de 2001 en el instituto de oncología A. Roffo. Determinándose la presencia de una alteración funcional del drenaje en el miembro inferior izquierdo con disminución relativa en el transporte a través del sistema linfático superficial, con signos de hipertensión linfática con pasaje hacia sistema linfático profundo, reflujo dérmico distal que abarca todo el miembro inferior izquierdo con áreas de retención en cara interna de rodilla y muslo de aspecto envolvente con sugestivas características derivativas por region lateral de muslo y glúteo izquierdo.-
Que a partir de marzo de 2001 continuó asistido por el Dr Ciucci con tratamiento fisico combinado intensivo de linfedema basado en sesiones de drenaje linfatico manual, presoterapia secuencial y bandage (vendaje multicapas).-
Que en la actualidad se le cambió el bandage por media elástica para la compresión graduada decreciente de 20-30 mm/hg desde pie a muslo y se le prescribió la necesidad de continuar con el tratamiento fisico combinado.-
Que a la fecha C. presenta en cara anterointerna de muslo izquierdo una herida postquirúrgica vertical de 20 cm. de longitud y vestigios de drenajes postquirúrgicos.-.
Que se observa consistencia aumentada en su cara anterior y posterior a predominio de cara interna y por debajo de la cicatriz comprometiendo todo el miembro inferior izquierdo, con borramiento de pliegues de la rodilla en toda su extensión siendo las medidas actuales 82 cm. para el muslo izquierdo, 54,4 cm. para rodilla y 29 cm. para el tobillo.-.
4-9.-La historia clínica número 28595 que adolece, tal como lo expresa el perito, de importantes omisiones, las que anticipo guardan relación de causalidad con el daño sufrido, no refleja otro diagnóstico presuntivo distinto que el de “ lipoma gigante”. Asimismo, ningún otro pasaje de dicha pieza contiene alguna referencia o algún comentario de los antecedentes clínicos y quirúrgicos del actor, ni tampoco del criterio para asegurar que se trataba de un lipoma gigante de muslo, ni de la decisión de operar con el antecedente de extirpación testicular e irradiación inguinal. Sí se observa una anotación fechada el 6 de noviembre de 2000 en la que aparece un estudio testicular que jamás fue ordenado ni practicado (v- que no existen constancias de tal estudio). No es ocioso destacar -aunque no pueda aplicarse al sublite por lógicas razones temporales- que la recientemente sancionada ley Nro. 26.529 (Octubre 21 de 2009 y promulgada de hecho en noviembre 19 de 2009) define a la historia clínica como el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente, quien es su titular (art 14) por profesionales y auxiliares de la salud (art 12). Se determina asimismo la obligatoriedad de asentar en ella registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes (art. 15 inciso d); y los anntecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere (inciso e). Además se impone la registración de todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas (inciso f). Los requisitos para que la historia clínica tenga validez como expediente médico establecido por el Código de Ética Médica de la Asociación Médica Argentina son: confidencialidad, disponibilidad, que sea única, legible, propiedad y pertenencia (Giménez, Dolores -especialista en Medicina Legal y Forense-, "La historia clínica: aspectos éticos y legales", Buenos Aires, 1998, ps. 34-36., cit. en Derecho a la salud: la Declaración Vital de Voluntad. Segunda parte: historia clínica, Bioética y eutanasia Agustini, Marcela ARDLSS 2009-21-1900).-

References: artículo 260
 artículo 522
 artículo 512
 artículo 902
 artículo 512
 artículo 902