Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=15.12.2015&Aktenzeichen=B%201%20KR%2030/15%20R
Timestamp: 2019-07-17 17:54:30+00:00

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BSG, 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - dejure.org
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BSG, 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R (https://dejure.org/2015,38009)
BSG, Entscheidung vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R (https://dejure.org/2015,38009)
BSG, Entscheidung vom 15. Dezember 2015 - B 1 KR 30/15 R (https://dejure.org/2015,38009)
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§ 2 Abs 1 S 2 SGB 5, § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 2 Abs 1a SGB 5 vom 22.12.2011, § 12 Abs 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 1 SGB 5
Arzneimittel Iscador M - Mammakarzinom
Keine Mistel-Heilbehandlung auf Krankenkassenkosten bei Krebs
aerztezeitung.de (Pressemeldung, 18.12.2015)
Mistelextrakt: OTC-Liste bekräftigt
Krankenkassen müssen nur palliativ eingesetzte anthroposophische Mistelpräparate bezahlen - Apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von Arzneimittelversorgung nach dem SGB V grundsätzlich ausgeschlossen
SG Heilbronn, 18.12.2013 - S 15 KR 2279/12
LSG Baden-Württemberg, 12.11.2014 - L 5 KR 245/14
BSGE 120, 170
NZS 2016, 383
Die gerichtliche Überprüfung der Aussetzungsbeschlüsse und der Erp-RL Liposuktion hat zu beachten, dass Richtlinien des GBA nach der Gesetzeskonzeption (§§ 91, 92, 94 SGB V) entsprechend der Rspr des BSG untergesetzliche Rechtsnormen sind, die alle Systembeteiligten binden (§ 91 Abs. 6 SGB V idF des Art. 2 Nr. 14 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 23 mwN).
Zusätzlich ist besonderes Augenmerk auf die Normdichte der gesetzlichen Ermächtigung in Relation zur Eingriffstiefe zu richten, um verfassungsrechtlich die hinreichende Legitimation des GBA zu überprüfen (vgl dazu unten, unter II. 2. c; zum Ganzen vgl BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 23 mwN).
Bei der Auslegung der gesetzlichen Rechtsbegriffe und bei der Einhaltung des gesetzlich vorgegebenen Verfahrens, einschließlich der Vollständigkeit der zu berücksichtigenden Studienlage, unterliegt der GBA der vollen gerichtlichen Überprüfung (…stRspr, vgl zB BSGE 114, 217 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 7, RdNr 27;… BSGE 116, 153 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 4, RdNr 15; BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 24).
Vielmehr beschränkt sich die gerichtliche Prüfung in diesen Segmenten darauf, ob die Zuständigkeits- und Verfahrensbestimmungen sowie die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden haben, um den Gestaltungsspielraum auszufüllen (vgl BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 25;… BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 38;… ähnlich BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 67 - Therapiehinweise).
Diese stellen sicher, dass alle sachnahen Betroffenen selbst oder durch Repräsentanten auch über eine unmittelbare Betroffenheit in eigenen Rechten hinaus Gelegenheit zur Stellungnahme haben, wenn ihnen nicht nur marginale Bedeutung zukommt (vgl BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 26;… BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 34; Hauck, NZS 2010, 600, 604).
Der GBA verfügt hierdurch über eine hinreichende demokratische Legitimation (…vgl zu den Voraussetzungen BVerfGE 140, 229 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 18, RdNr 22; BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 43 mwN).
Es ist vielmehr bei hinreichend normdichter gesetzlicher Ausgestaltung ausreichend, dass Aufgaben und Handlungsbefugnisse der Organe gesetzlich ausreichend vorherbestimmt sind, ihre Wahrnehmung der Aufsicht personell legitimierter Amtswalter unterliegt (vgl BVerfGE 107, 59, 94; 111, 191, 217 f; BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 44 mwN) und die Wahrung der Interessen der Betroffenen rechtssicher gewährleistet ist (BVerfGE 111, 191, 217;… BSGE, aaO) .
Maßgeblich ist hierfür insbesondere, inwieweit der GBA für seine zu treffenden Entscheidungen gesetzlich angeleitet ist (…vgl BVerfGE 140, 229 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 18, RdNr 22; BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 43 f mwN).
Zweifeln an der Verfassungsmäßigkeit dieser gesetzlich ausgestalteten Handlungsform des GBA steht für die Erp-RL Liposuktion schon entgegen, dass die Handlungsform der Normsetzung durch eine Allgemeinverfügung nach § 31 S 2 SGB X als eine andere verfassungskonforme spezifische Form der Normanwendung nach dem hinreichend dichten Normprogramm wirkungsgleich substituiert werden könnte, wäre nicht die Entscheidung durch untergesetzliche Rechtsnorm vom Gesetz vorgegeben (vgl entsprechend BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 46 mwN).
Die Verfassungsmäßigkeit dieser Regelung bedarf hier keiner Vertiefung (vgl zum Problem zB BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 43 ff) .
Nach einer Entscheidung vom 10.11.2015 (1 BvR 2056/12), in der das BVerfG anlässlich der Verwerfung einer Verfassungsbeschwerde als unzulässig die Frage der demokratischen Legitimation des GBA angesprochen hat, haben die beiden für Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung zuständigen Senate des BSG daran ausdrücklich festgehalten (BSG Urteil vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen, RdNr 42 ff; BSG Urteil vom 19.4. 2016 - B 1 KR 28/15 R - RdNr 28;… BSG Urteil vom 20.4. 2016 - B 3 KR 18/15 R - zur Veröffentlichung für SozR vorgesehen).
ee) An der Verfassungsmäßigkeit der - für den Leistungsanspruch verbindlichen (vgl § 91 Abs. 6 SGB V), ihn vorliegend einschränkenden - Rechtsetzung durch den GBA hat der Senat auch unter Berücksichtigung der hierzu zuletzt ergangenen Entscheidung des BVerfG (Beschluss vom 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12 - BVerfGE 140, 229) bezogen auf die Richtlinie nach § 135 Abs. 1 S 1, § 92 Abs. 1 S 2 Nr. 5 SGB V keine Zweifel und hält mit ergänzenden Erwägungen an der bisherigen Rechtsprechung fest (bereits die og Entscheidung des BVerfG berücksichtigend (1. Senat) BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 42 ff;… bezogen auf die Richtlinien über häusliche Krankenpflege BSG (3. Senat) SozR 4-2500 § 132a Nr. 9 RdNr 21;… zu § 137 SGB V vgl BSG (1. Senat) SozR 4-2500 § 137 Nr. 7 RdNr 28).
Das Verfahren zum Erlass der RL ist transparent, die Publizität gesichert und die Reichweite der Bindungswirkung gegenüber den Systembeteiligten gesetzlich festgelegt (ausführlich zur RL des GBA über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung BSG Urteil vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - SozR 4-2500 § 34 Nr. 18 RdNr 45 f, auch für BSGE vorgesehen) .
Das SGB V regelt in § 91 Abs. 8, § 94 Abs. 1 im Zusammenspiel mit dem SGB IV (§ 91 Abs. 8 S 2 SGB V iVm §§ 67, 88, 89 SGB IV) detailliert und umfassend die staatliche Aufsicht über den GBA generell und speziell beim Erlass von RL (dazu BSG Urteil vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - SozR 4-2500 § 34 Nr. 18 RdNr 47 f, auch für BSGE vorgesehen) .
An der Verfassungsmäßigkeit der Rechtsetzung des GBA hat der Senat auch unter Berücksichtigung der hierzu jüngst ergangenen Entscheidung des BVerfG vom 10.11.2015 (1 BvR 2056/12, KrV 2015, 236) bezogen auf die HKP-RL nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, Abs. 7 SGB V keine Zweifel (…zur HKP-RL so zuletzt auch BSGE 118, 122 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 13, RdNr 21;… vgl daneben auch BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 26 ;… BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 1, RdNr 34 ; bereits die og Entscheidung des BVerfG berücksichtigend: BSG Urteil vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - Juris RdNr 42 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 34 Nr. 18 vorgesehen).
Dies steht im Einklang mit der Regelungssystematik und entspricht in besonderer Weise dem Regelungszweck (…zur Wirksamkeit der QBAA-RL ausführlich BSGE 116, 153 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 4, RdNr 13 ff; zur demokratischen Legitimation des GBA zum Erlass von Richtlinien: BSG Urteil vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - vorgesehen für BSGE und SozR; zur Verfassungsmäßigkeit der Regelung des § 137 Abs. 1 SGB V vgl im Übrigen unten, unter II 2. e) .
a) Der erkennende Senat muss bei der Überprüfung der ablehnenden Entscheidung des Beklagten beachten, dass Beschlüsse einschließlich RL des GBA, welche unterhalb des Gesetzesrechts stehende normative Regelungen zum Gegenstand haben (vgl dazu oben II 1. b), der formellen und inhaltlichen gerichtlichen Überprüfung unterliegen, wie wenn der Bundesgesetzgeber derartige Regelungen selbst als untergesetzliche Normen erlassen hätte (stRspr, vgl zB BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 23 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 137 Nr. 6 RdNr 16 mwN).
Bei der Auslegung der gesetzlichen Rechtsbegriffe und bei der Einhaltung des gesetzlich vorgegebenen Verfahrens, einschließlich der Vollständigkeit der zu berücksichtigenden Studienlage, unterliegt der GBA der vollen gerichtlichen Überprüfung (…stRspr, vgl zB BSGE 114, 217 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 7, RdNr 27;… BSGE 116, 153 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 4, RdNr 15; BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 24;… BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 35, für BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen).
Vielmehr beschränkt sich die gerichtliche Prüfung in diesen Segmenten darauf, ob die Zuständigkeits- und Verfahrensbestimmungen sowie die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden haben, um den Gestaltungsspielraum auszufüllen (vgl BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 25;… BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 38;… BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 35, für BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen;… ähnlich BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 67 - Therapiehinweise).
Der GBA verfügt hierdurch über eine hinreichende demokratische Legitimation (…vgl BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 47 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen;… zu den Voraussetzungen BVerfGE 140, 229 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 18, RdNr 22; BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 43 mwN;… Becker in Becker/Kingreen, SGB V, 6. Aufl 2018, § 137e RdNr 3).
Die Nähe des Regelungskonzepts der §§ 75 ff SGB XII zur gesetzlichen Krankenversicherung - (… vgl BSGE 102, 1 ff = SozR 4-1500 § 75 Nr. 9, RdNr 17) rechtfertigt dieses Ergebnis (…vgl zum sachleistungsersetzenden Kostenerstattungs- oder -freistellungsanspruch wegen Systemversagens, § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung , BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 8; BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18 RdNr 9), zumal der Gesetzgeber selbst im Fall des § 19 Abs. 6 SGB XII (dazu später) von einer solcher Umwandlung ausgegangen sein muss (vgl zu § 19 Abs. 6 SGB XII: BT-Drucks 13/3904 S 45;… Coseriu in jurisPK-SGB XII, 2. Aufl 2014, § 19 SGB XII, RdNr 50.1) .
Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass Versicherte Chlorhexamid-Gel als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei mangelnder Mundhygiene und Gingivitis ohnehin nicht beanspruchen können (vgl § 34 Abs. 1 S 1 und 2 SGB V, § 92 Abs. 1 S 2 Nr. 6 SGB V iVm § 12 und der Anlage I zum Abschnitt F der Richtlinie des GBA über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung idF vom 18.12.2008/22.1.2009, BAnz 2009 Nr. 49a vom 31.3.2009, zuletzt geändert am 20.4.2017 BAnz AT 21.6.2017 B2, in Kraft getreten am 22.6.2017;… siehe auch hierzu grundlegend BSGE 102, 30 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 4, RdNr 11 ff, nachgehend BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 12.12.2012 - 1 BvR 69/09 - BVerfGK 20, 159 = NJW 2013, 1220; BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 11 ff).

References: § 2
 § 2
 § 2
 § 12
 § 27
 Art. 2
 § 34
 § 34
 § 35
 § 137
 § 34
 § 34
 § 35
 § 92
 § 34
 § 35
 § 92
 § 34
 § 34
 § 92
 § 34
 § 31
 § 34
 § 34
 § 34
 § 91
 § 135
 § 92
 § 34
 § 132
 § 137
 § 137
 § 34
 § 91
 § 94
 § 34
 § 92
 § 37
 § 31
 § 137
 § 34
 § 137
 § 137
 § 34
 § 137
 § 35
 § 137
 § 34
 § 137
 § 34
 § 35
 § 137
 § 92
 § 137
 § 92
 § 34
 § 137
 § 75
 § 13
 § 13
 § 34
 § 19
 § 19
 § 19
 § 34
 § 92
 § 12
 § 34
 § 34