Source: http://www.senat.fr/rap/l17-077-2/l17-077-22.html
Timestamp: 2017-11-18 17:29:17+00:00

Document:
Objet : Cet article, qui concerne l'exercice 2017, rectifie les montants de deux dotations versées au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) : il majore la contribution de l'assurance maladie et réduit le prélèvement sur les réserves du fonds pour l'emploi hospitalier (FEH). Il modifie également le montant de la contribution de la branche des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) au fonds pour l'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva) ainsi qu'à la branche vieillesse au titre du financement des départs en retraite anticipés pour incapacité permanente. Il prévoit enfin un prélèvement sur les recettes du fonds CMU au profit de l'assurance maladie.
A. Un ajustement des concours financiers abondant le FMESPP
Le paragraphe I du présent article procède à l'ajustement des concours financiers au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) : il s'agit, d'une part, de la dotation de l'assurance maladie, d'autre part, du prélèvement sur les réserves du fonds pour l'emploi hospitalier (FEH). Le montant de la première est majoré tandis que la mobilisation des excédents du FEH est revue à la baisse. Selon l'étude d'impact annexée au projet de loi, cette opération est rendue nécessaire par la situation financière du FEH.
· Une majoration de 15 millions d'euros de la dotation de l'assurance maladie au FMESPP
Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 20011(*), le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) finance des actions d'investissement visant à améliorer la performance hospitalière au plan national. Ses ressources proviennent en partie d'une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année en loi de financement de la sécurité sociale.
Pour l'année 2017, cette dotation avait initialement été fixée à 44,4 millions d'euros par le paragraphe I de l'article 100 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 20172(*).
Le a) du 2° du paragraphe I du présent article majore cette dotation pour la porter à 59,4 millions d'euros.
· Une minoration de 40 millions d'euros du montant du prélèvement sur les réserves du FEH au profit du FMESPP
Créé en 19943(*), le fonds pour l'emploi hospitalier (FEH) a pour mission d'accompagner les restructurations hospitalières. À ce titre, il participe au financement des surcoûts supportés par les établissements de santé du fait de diverses mesures accordées à leurs personnels, pour lesquelles il permet une mutualisation entre les établissements concernés : cessation progressive d'activité (CPA), temps partiel, certaines formations et aides à la mobilité, compte épargne temps (CET).
Géré par la caisse des dépôts et consignations (CDC), le fonds est financé par une contribution employeur des établissements de santé dont le niveau s'élève à 1 % des salaires et traitements qu'ils versent4(*).
Pour l'année 2017, le II de l'article 100 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 prévoit un prélèvement, au profit du FMESPP, d'une somme de 70 millions d'euros sur les réserves, constatées au 31 décembre 2015, du FEH.
Le b) du 2° du paragraphe I du présent article ramène ce montant à 30 millions d'euros.
Selon les informations transmises à votre rapporteur, les perspectives financières du FEH apparaissent dégradées en raison d'une importante progression des charges au titre de l'année 2016 qui n'a pas été anticipée. Les réserves du fonds ont été ramenées de 166 millions d'euros fin 2015 à 41,5 millions d'euros fin 2016. Le maintien d'une contribution de 70 millions d'euros au FMESPP conduirait à mettre le fonds en difficulté dès 2018 au regard de la nécessité de disposer d'une trésorerie suffisante pour assurer le paiement des demandes qui lui sont adressées.
B. Une rectification de la contribution de la branche AT-MP au Fiva et à la branche vieillesse
· Une réduction du montant de la dotation de la branche AT-MP au Fiva, de 400 à 250 millions d'euros
Créé en 2001, le Fiva est financé à titre principal par une contribution de la branche AT-MP dont le montant est défini chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale.
Le paragraphe I de l'article 57 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a fixé à 400 millions d'euros le montant de cette contribution au titre de l'année 2017.
Le a) du 1° du I du présent article ramène ce montant à 250 millions d'euros.
Selon l'étude d'impact annexée au projet de loi, cette opération se justifie par les prévisions actualisées d'exécution des dépenses d'indemnisation du fonds, qui « s'élèveraient à 384,5 millions d'euros en 2017 contre 450,9 millions d'euros en 2016 » dans un contexte de baisse tendancielle des demandes qui lui sont adressées. Cette mesure permettrait « de maintenir un fonds de roulement satisfaisant d'un point de vue prudentiel : son niveau s'élèverait à 97,7 millions d'euros à la fin de l'année 2017, montant correspondant à plus de trois mois de dépenses d'indemnisation. »
· Une hausse du montant de la contribution de la branche AT-MP à la branche vieillesse, de 59,8 à 67,4 millions d'euros
La loi du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites5(*) permet, depuis le 1er juillet 2011, un départ en retraite anticipée à 60 ans pour les assurés justifiant d'un taux d'incapacité permanente au moins égal à 10 % reconnu au titre d'une maladie professionnelle ou d'un accident du travail ayant entraîné des lésions identiques à celles indemnisées au titre d'une maladie professionnelle.
Ce dispositif est prévu à L. 351-1-4 du code de la sécurité sociale. Les dépenses supplémentaires engendrées pour la branche vieillesse par ces départs en retraite anticipée sont financées par une contribution de la branche AT-MP prévue à l'article L. 241-3 du code de la sécurité sociale6(*).
En vertu de l'article L. 242-5 du code de la sécurité sociale, le montant de cette contribution est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale.
Le paragraphe IV de l'article 57 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a fixé ce montant à 59,8 millions d'euros.
Le b) du 1° du I du présent article porte cette contribution à 67,4 millions d'euros, dont 0,7 million au titre des frais de gestion.
Selon l'étude d'impact annexée au projet de loi, cette modification est rendue nécessaire par l'identification d'un besoin de financement pour 2017 supérieur à la prévision initiale, en particulier du fait de l'élargissement du dispositif de départ en retraite anticipée qui résulte de la réforme du compte personnel de prévention de la pénibilité prévue par l'ordonnance du 22 septembre 20177(*) entrée en vigueur le 1er octobre dernier. Celle-ci étend en effet le dispositif aux salariés exposés à quatre facteurs de pénibilité désormais sortis du compte de prévention (manutention manuelle de charges lourdes, postures pénibles, vibrations mécaniques, risques chimiques), ce qui devait générer un surcroît de dépenses de l'ordre de 7,6 millions d'euros entre octobre et fin décembre 2017.
C. Une réduction des recettes du fonds CMU au profit de la branche maladie
Créé en 19998(*), le fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (fonds CMU), a pour principales missions de financer la CMU complémentaire (CMU-C) et l'aide pour une complémentaire santé (ACS), ainsi que de suivre et d'analyser le fonctionnement de ces dispositifs.
Depuis 2017, en vertu de l'article L. 862-3 du code de la sécurité sociale9(*), les recettes du fonds CMU ne sont constituées que du seul produit de la taxe sur les primes versées aux contrats d'assurance ou taxe de solidarité additionnelle (TSA) à laquelle sont assujettis les organismes d'assurance complémentaire en santé. Une partie du solde du produit de cette taxe est affectée à la branche maladie du régime général de la sécurité sociale.
Le paragraphe II du présent article prévoit de déroger à la clé de répartition du produit de la TSA ainsi définie à l'article L. 862-3 précitée ; il réduit de 150 millions d'euros, au profit de la branche maladie, le montant de la recette perçue par le fonds CMU.
Selon l'étude d'impact annexée au projet de loi, « le produit de TSA dont bénéficie le fonds ayant excédé ses besoins, les comptes des autres affectataires de cette taxe (la Cnamts depuis 2017) s'en trouvent impactés. Des excédents se sont ainsi constitués au fonds CMU, au détriment de l'amélioration des soldes des branches du régime général ». D'après les prévisions indiquées, les réserves du fonds devraient en effet s'élever à 218 millions d'euros fin 2017, après 285 millions d'euros fin 2016.
Evolution du résultat cumulé du Fonds CMU au cours des dix dernières années
* Ce montant n'intègre pas le prélèvement de 150 M€ sur les recettes du fonds prévu par le présent projet de loi. Après prélèvement, le résultat cumulé 2017 ne devrait plus s'élever qu'à 218 millions d'euros
Au total, après le prélèvement de 150 millions d'euros opéré au profit de la Cnamts, le montant de la TSA au titre de l'année 2017 est réparti comme suit selon les informations communiquées à votre rapporteur :
- 2,527 milliards d'euros affectés au fonds CMU ;
- 2,430 milliards d'euros à la Cnamts.
A l'initiative du rapporteur général de la commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a adopté un amendement corrigeant une erreur de référence.
Au cours des derniers exercices, les dotations de la branche maladie aux divers fonds ou organismes qu'elle finance ont été régulièrement ajustées en deuxième partie de loi de financement, en particulier s'agissant du FMESPP. Au regard de la situation financière de l'assurance maladie, votre commission juge indispensable de mener une réflexion approfondie sur la gestion des réserves dormantes des fonds ou organismes intervenant dans le champ de la santé. Les rectifications opérées chaque année dans un sens puis dans l'autre témoignent d'un financement pour le moins erratique, ne participant pas d'une bonne visibilité du Parlement sur les dotations votées dans la quatrième partie de la loi de financement de la sécurité sociale.
· S'agissant tout d'abord du FMESPP, votre commission constate qu'après un important excédent de 79 millions d'euros apparu en 2016 du fait de produits exceptionnels issus notamment des réserves du FEH et de l'association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH), le fonds affiche une perte de 25 millions d'euros de produits en 2017. Au gré des années et des textes financiers, le FMESPP voit sa dotation soit sensiblement réduite, soit fortement augmentée. Pour votre commission, qui a déjà eu l'occasion de le souligner, la modernisation des établissements de santé est pourtant un enjeu majeur qui appelle une stratégie pluriannuelle déployée dans le cadre d'une vision stable et cohérente.
Quant au FEH, dont le Gouvernement indique que ses missions n'ont pas vocation à évoluer dans un avenir proche, la priorité étant de rétablir son équilibre financier, votre commission avait déjà émis des réserves les années passées sur la pratique consistant à prélever sur ses recettes des montants d'importance variable pour abonder d'autres fonds ou organismes. Elle ne peut que réitérer ce regret et son interrogation sur l'intérêt de ce fonds qui semble sous-utilisé alors même qu'il est financé par les établissements de santé qui sont eux-mêmes en difficulté financière.
· En ce qui concerne la diminution de la dotation de la branche AT-MP au Fiva, votre commission estime qu'il s'agit d'une mesure de bonne gestion au regard de la confirmation en 2017 de la baisse des dépenses d'indemnisation du fonds amorcée en 2016. La baisse de dotation ne remet pas en cause la capacité de cet établissement à remplir ses missions.
· S'agissant enfin du fonds CMU-C, le Gouvernement indique que la Cnamts aurait dû bénéficier de la recette de TSA « si elle avait été mieux calibrée ». L'article 18 du présent projet de loi prévoit qu'à l'avenir le fonds sera financé par la part de TSA nécessaire pour assurer un solde à l'équilibre, le solde étant attribué à l'assurance maladie. Avec ce mécanisme d'affectation, la part de TSA qui finance le fonds CMU-C variera chaque année en fonction de ses dépenses. Dans la mesure où elle permet d'éviter l'accumulation de réserves qui font ensuite l'objet d'opérations de réaffectation, votre commission n'est pas opposée à cette solution.
A l'initiative du rapporteur général, la commission a adopté un amendement qui précise l'assiette du prélèvement de 150 millions d'euros sur les recettes de taxe de solidarité additionnelle du fonds CMU-C en 2017 ; il s'agit des recettes perçues au titre des contrats de complémentaire santé responsables. L'amendement apporte en outre une précision de référence (amendement n° 31).
Objet : Cet article supprime la contribution supplémentaire à la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) et fusionne la C3S et la contribution additionnelle.
L'article 112 de la loi de finances rectificative pour 2016 a mis en place une contribution supplémentaire à la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) dont l'objectif était d'anticiper d'un an la comptabilisation d'une partie du produit de la C3S et de la contribution additionnelle à la C3S pour 2018, à hauteur de 400 millions d'euros, dans les comptes de la sécurité sociale pour 2017.
Au taux de 0,04 %, soit un quart du taux cumulé de la C3S (0,13 %) et de la contribution additionnelle (0,03 %), cette contribution est assise sur le chiffre d'affaires réalisé au cours de l'année N (2017), soit la même assiette que la C3S de l'année 2018 assise sur le chiffre d'affaires de l'année N-1. Elle est acquittée sous forme d'acompte de 90 %, payable le 15 décembre, le solde étant exigible le 15 mai de l'année suivante.
Cette contribution supplémentaire n'a pas pour effet d'alourdir l'imposition des entreprises assujetties à la C3S : elle s'impute sur le montant de la C3S à acquitter l'année suivante en 2018 au titre de l'année 2017 et réduit à due concurrence le produit de la C3S enregistré dans les comptes 2018 de la sécurité sociale.
Elle concerne 350 entreprises sur les 20 000 qui restent redevables de la C3S.
Le présent article revient sur cette disposition introduite en LFR 2016 et fusionne en une seule contribution la C3S et la C3S additionnelle dont l'assiette et les modalités de recouvrement sont identiques, ce qui a pour effet, au 4° de l'article, de porter le taux de la C3S à 0,16 %.
Il rétablit l'obligation de télérèglement, qui avait été supprimée dans la perspective de la suppression de la contribution
Il procède aux coordinations nécessaires, notamment à l'article 39 du code général des impôts où la déduction de la contribution du bénéfice net des entreprises était prévue.
Il supprime enfin l'affectation à la branche maladie du produit de la contribution supplémentaire.
Sur la proposition d'Olivier Véran, avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un amendement distinguant, au sein de cet article, les dispositions relevant de l'année 2017 qui trouvent leur place en deuxième partie du PLFSS, la suppression de la contribution supplémentaire à la contribution sociale de solidarité des sociétés, de celles qui relèvent de la troisième partie relative à l'exercice 2018, la fusion de la contribution additionnelle et de la contribution ainsi que le rétablissement de l'obligation de télédéclaration, insérées en troisième partie par un article 8 bis nouveau.
Annoncée au printemps 2014 dans le cadre de la présentation du pacte de responsabilité, la disparition de la C3S, alors affectée à la MSA, au RSI et au FSV était prévue en trois étapes entre 2015 et 2017. Cette mesure a été présentée comme une modernisation de la fiscalité des entreprises par la suppression d'un impôt pesant sur le chiffre d'affaires.
La loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014 a introduit, à compter du 1er janvier 2015, un abattement d'assiette de 3,25 millions d'euros que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a relevé à 19 millions d'euros à compter du 1er janvier 2016. Le nombre de redevables est ainsi passé de plus de 300 000 en 2014 à moins de 100 000 en 2015 et à moins de 20 000 en 2016.
Le Gouvernement a ensuite renoncé à la troisième étape de la suppression qui ne devait concerner, par construction, que des entreprises au chiffre d'affaires supérieur à 19 millions d'euros et nécessitait de trouver 3,5 milliards d'euros de recettes alternatives. Il a préféré, en contrepartie, augmenter d'un point le taux du CICE.
Compte-tenu de la mesure adoptée en LFR 2016, le produit de la C3S, devait progresser fortement en 2017 avant de baisser de 9 % en 2018.
Évolution du produit de la contribution sociale de solidarité des sociétés et de la contribution additionnelle
6 458 M€
4 639 M€
- 28,20%
Source : Rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale, septembre 2017
Le caractère de recette exclusive de la sécurité sociale aurait justifié à lui seul la suppression de ce dispositif du projet de loi de finances rectificative.
Il s'agit au surplus d'une opération de « cavalerie » ayant pour seul objet une amélioration ponctuelle et sans effet pérenne des comptes de la sécurité sociale pour 2017. Notre collègue Albéric de Montgolfier, rapporteur général de la commission des finances argumentait dans ces termes pour la suppression de l'article dans son rapport sur le PLFR 2016: « Le présent article s'inscrit dans la droite ligne de divers articles du projet de loi de finances pour 2017 qui consistent à gonfler artificiellement le montant des recettes publiques par des mesures de pure trésorerie, pour tenter de respecter l'objectif de déficit public annoncé par le Gouvernement, au détriment des entreprises et sans impact durable sur les recettes fiscales de l'État ».
Ce dispositif s'ajoutait à une série d'opérations, dénoncées par votre commission, visant à améliorer artificiellement le solde de la branche maladie en en minorant les charges ou en en majorant les produits. Il s'effectuait en PLFR alors que le PLFSS pour 2017 affectait, au 1er janvier 2017, l'intégralité du produit de la C3S et de la C3S additionnelle à la branche vieillesse du régime général.
Par parallélisme, le présent article contribue à dégrader, à hauteur de 400 millions d'euros, le solde de la branche maladie qui s'établit à - 4,1 milliards d'euros en 2017, contre - 3,6 milliards d'euros dans la prévision établie par la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2017.
Votre rapporteur général considère que la question du maintien de la C3S reste posée alors que les raisons qui avaient présidé à sa création en 1970, en particulier la contribution du secteur de la grande distribution au financement du régime de protection sociale des artisans et commerçants touché par des déséquilibres démographiques, ne sont plus présentes. Sa suppression contribuerait à la modernisation de la fiscalité des entreprises et à la simplification du financement de la protection sociale.
La difficulté réside dans le montant des recettes alternatives à dégager, 4 milliards d'euros et dans la forte concentration sur certains secteurs et sur 20 000 entreprises.
Part dans les redevables
de la C3S
de C3S dû
Source : Données RSI (C3S 2016)
À plus court terme, la question du recouvrement de la C3S se pose dans un contexte de disparition programmée du RSI.
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à inscrire en deuxième partie, relative à l'exercice 2017, la mention de la non-compensation à la sécurité sociale du crédit d'impôt de taxe sur les salaires et de l'exonération de taxe sur les salaires des primes d'impatriation.
Inséré à l'initiative d'Olivier Véran, avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement, cet article additionnel vise à prévoir, au titre de l'exercice 2017, la non-compensation à la sécurité sociale de l'exonération de taxe sur les salaires sur les primes d'impatriation, prévue par la loi de finances pour 2017 et du crédit d'impôt de taxe sur les salaires prévu par la loi de finances rectificative pour 2016.
Cette absence de compensation était prévue à l'article 18 du projet de loi, au sein de la troisième partie relative à l'exercice 2018.
Objet : Cet article a pour objet de rectifier pour 2017, exercice en cours, les prévisions de recettes et les tableaux d'équilibre, par branche, des régimes obligatoires de base et du régime général, ainsi que les tableaux d'équilibre des organismes concourant au financement de la sécurité sociale.
Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément à la loi organique du 2 août 2005.
Article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale (extraits du B du I)
· La rectification des prévisions de recettes et des tableaux d'équilibre
L'article propose trois tableaux, le premier pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, le deuxième pour le régime général, le troisième pour les organismes concourant au financement des régimes de la sécurité sociale, dont votre rapporteur traitera avec les deux premiers. Il rectifie également l'objectif d'amortissement de la Cades.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a prévu un solde des régimes de base et du FSV de - 4,1 milliards d'euros. Le présent article révise ce solde à - 4,9 milliards d'euros.
L'amélioration du solde des ROBSS et du FSV entre 2016 et 2017 (3 milliards d'euros) est portée par le régime général qui supporte entièrement, pour les raisons exposées ci-après, l'intégralité de la dégradation du déficit de 800 millions d'euros par rapport à la prévision.
L'excédent des autres régimes de base ne serait plus que de 0,3 milliard d'euros en 2017, malgré la réduction du déficit des exploitants agricoles, la CNVAPL et la CNRACL voyant leur excédent se réduire après des produits exceptionnels en 2016 pour la CNVAPL et, pour la CNRACL, une forte croissance de la charge des pensions que ne compense pas la croissance des cotisations.
Les charges des ROBSS et du FSV augmenteraient de 2,2 % en 2017, tandis que les recettes progresseraient de 2,7 %.
Prévisions LFSS 2017
Rectification PLFSS 2018
Toutes branches hors transferts
Toutes branches y compris FSV
Le solde du régime général en 2017 annoncé en « quasi-équilibre » à 0,3 milliard d'euros par le précédent gouvernement, s'établirait à - 1,6 milliard d'euros, après prise en compte du solde du FSV, le solde serait de - 5,2 milliards d'euros, contre - 4,1 milliards d'euros en prévision.
Les charges progresseraient de + 2,3% et les recettes de 3 %.
L'annexe 4 indique que « ce qui explique l'intégralité de l'écart à la LFSS pour 2017 est la perte de recettes nouvelles initialement prévues par les lois financières pour 2017 ».
Afin d'améliorer le résultat 2017, le Gouvernement précédent avait pris des mesures tendant à majorer les recettes 2017 au détriment de 2018. La sécurité sociale percevait ainsi 5 trimestres de taxe sur les véhicules de sociétés et une partie du produit de la C3S due en 2018.
Pour des raisons compréhensibles - et symétriques - le Gouvernement revient en partie sur ces choix, en supprimant, à l'article 4 du présent projet de loi, la mesure relative à la C3S, ce qui a pour effet de réduire les recettes de 0,48 milliard d'euros.
L'article 3 du présent projet de loi a également pour effet de modifier les soldes des branches maladie et AT-MP :
- en diminuant de 150 millions d'euros la dotation de la branche AT-MP au FIVA ;
- en affectant 150 millions d'euros de recettes du fonds CMU à la Cnam.
D'autre part, la compensation scrupuleuse par l'État des pertes de recettes de la sécurité sociale avait pour effet d'améliorer le solde de la sécurité sociale au détriment de l'État. Le Gouvernement revient également sur ce choix améliorant d'autant le solde de l'État, sans effet sur le déficit public, en n'envisageant plus de compenser à la sécurité sociale en 2017 deux mesures prises par les lois financières pour 2018 :
- la modification des seuils de revenu fiscal de référence pour l'application de l'exonération et du taux réduit de CSG sur les pensions pour un montant de 0,4 milliard d'euros qui devait précisément être compensée par la mesure relative à la C3S ;
- la mise en place d'un crédit d'impôt de taxe sur les salaires pour le secteur non lucratif, pour un montant de 0,6 milliard d'euros.
Ces mesures sont partiellement compensées par un rendement supérieur à la prévision du produit des recettes fiscales (+ 0,4 milliard d'euros) dont les taxes sur les assurances (TSA et TSCA) de 0,2 milliard d'euros et la mesure nouvelle du fonds CMU. Au total, l'écart sur les recettes fiscales est de - 0,6 milliard d'euros.
Écarts à la LFSS 2017 en milliards d'euros
Prévision de solde RG+FSV LFSS pour 2017
Recettes sur revenus d'activité (cotisations et CSG)
Écart au solde initial
Prévision de solde 2017 PLFSS 2018
Malgré la révision à la hausse de l'évolution de la masse salariale du secteur privé, de 2,7 % à 3,3 % les recettes assises sur les revenus d'activité présentent également un écart à la prévision de 0,6 milliard d'euros.
Les recettes assises sur les revenus des travailleurs indépendants sont également inférieures à la prévision en raison d'une baisse du nombre de cotisants, hors micro-entrepreneurs, de 3 %.
Par branche, les écarts de solde à la prévision sont les suivants :
écart CCSS
écart PLFSS 2017
Régime général+FSV
Source : CCSS septembre 2017 et PLFSS 2018
Si les résultats de la plupart des branches sont globalement en ligne avec les prévisions de la loi de financement pour 2017, les écarts s'expliquant par les effets des mesures nouvelles du projet de loi de financement pour 2018, le déficit de la branche maladie se creuse de 1,5 milliard d'euros par rapport à la prévision en dépit d'un faisceau de mesures qui lui étaient particulièrement favorables, ses recettes ayant été inférieures de 1,3 milliard d'euros à la prévision.
· La rectification de l'objectif d'amortissement de la Cades
Pour l'année 2016, l'objectif d'amortissement de la Cades était fixé à 14,9 milliards d'euros. Il est rectifié à 14,8 milliards d'euros.
Cet objectif d'amortissement porterait le total de la dette amortie en 2017 à 139,5 milliards d'euros et le montant de la dette restant à amortir serait de 121,012 milliards d'euros.
Votre commission souligne le maintien d'un déficit préoccupant du FSV et de l'assurance maladie, laquelle a pourtant bénéficié d'une série de mesures favorables en PLFSS pour 2017 (transferts de charges sur les autres branches et organismes, solde positif des compensations au détriment de la branche vieillesse, transfert en provenance du FSV, transfert de cotisation de la branche AT-MP...).
Elle comprend et partage les objectifs de clarification des comptes qui conduisent à dégrader le solde 2017 pour ne pas préempter 2018.
Elle souligne en revanche que les choix de ne pas compenser des baisses de recettes à la sécurité sociale, alors que celle-ci continue à supporter les dépenses qu'elles finançait précédemment, améliore certes le solde de l'État mais reste sans effet sur celui des administrations publiques prises dans leur ensemble qui reste, in fine, celui qui fait référence pour les engagements européens de notre pays.
Objet : Cet article confirme l'Ondam pour 2017 à 190,7 milliards d'euros mais rectifie sa ventilation en sous-objectifs.
Les dispositions du présent article font partie de celles devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, en application de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale :
« B.- Dans sa partie comprenant les dispositions relatives à l'année en cours, la loi de financement de la sécurité sociale :
(...) 2° Rectifie les objectifs de dépenses par branche de ces régimes, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base, ainsi que leurs sous-objectifs ayant été approuvés dans la précédente loi de financement de la sécurité sociale ».
La loi de financement pour 2017 a fixé l'Ondam à 190,7 milliards d'euros, en progression de 2,1 % par rapport à une exécution de l'Ondam 2016 alors estimée à 185,2 milliards d'euros. Ce taux de progression a été réévalué à 2,2 % compte tenu d'une légère révision à la baisse des dépenses de 2016 (185,1 milliards d'euros) ; il était de 1,8 % en 2016.
· Le présent article confirme l'objectif de 190,7 milliards d'euros voté en loi de financement pour 2017 mais rectifie la répartition des dépenses entre sous-objectifs.
Ces dispositions prennent appui sur les analyses de la commission des comptes de la sécurité sociale. Dans son rapport présenté le 28 septembre 2017, celle-ci a estimé que les dépenses entrant dans le champ de l'Ondam présentaient un risque de dépassement de 200 millions d'euros, en raison :
- d'une sur-exécution possible des dépenses de soins de ville (à hauteur de 280 millions d'euros),
- partiellement compensée par une sous-consommation des dépenses des établissements de santé (80 millions d'euros).
La dynamique des dépenses de soins de ville se confirme une nouvelle fois en 2017 : leur niveau dépasserait les prévisions de la loi de financement, quoique dans des proportions moindres qu'en 2016 (l'écart à l'objectif était alors de 500 millions d'euros).
La sur-exécution de ces dépenses serait due à un effet report de celle constatée en 2016 mais également à la dynamique plus forte que prévu de certaines dépenses, notamment de médicament, partiellement compensée par des reports de dépenses, de moindres revalorisations tarifaires et d'une moindre dynamique des honoraires, notamment paramédicaux.
Prévisions de dépassement (+) ou de sous-exécution (-) des dépenses de soins de ville en 2017
+ 275 millions d'euros
+ 160 millions d'euros
+ 50 millions d'euros
+ 35 millions d'euros
+ 60 millions d'euros
Honoraires sages-femmes
+ 5 millions d'euros
Honoraires chirurgiens-dentistes
- 145 millions d'euros
Honoraires auxiliaire médicaux
- 100 millions d'euros
Biologie médicale et autres postes
- 60 millions d'euros
+ 280 millions d'euros
Source : Commission des comptes de la sécurité sociale, rapport de septembre 2017
La sous-exécution d'environ 80 millions d'euros par rapport à l'objectif de l'Ondam hospitalier s'explique principalement par une moindre dynamique des dépenses au titre des médicaments et dispositifs médicaux de la liste en sus (à hauteur de 70 millions d'euros), du fait notamment de la survenue plus tardive qu'anticipée de nouveaux traitements onéreux, et par une sous-exécution des dépenses des cliniques privées (10 millions d'euros).
· La commission des comptes de la sécurité sociale note toutefois que l'Ondam 2017 pourrait être respecté grâce à l'annulation d'une partie des crédits mis en réserve en début d'année.
Les mises en réserve ont représenté pour l'année 2017 un montant total de 602 millions d'euros, soit 30 millions d'euros de plus que le taux de réserve minimal correspondant à 0,3 % de l'objectif voté.
L'annulation de crédits porterait, à due concurrence des risques de dépassement aujourd'hui identifiés, sur ceux destinés aux établissements de santé (65 millions d'euros), aux établissements médico-sociaux (100 millions d'euros), au fonds d'intervention régional (25 millions d'euros) et aux opérateurs (10 millions d'euros)10(*).
Le comité d'alerte de l'Ondam a noté, dans son avis du 10 octobre 2017, que ces annulations seraient « significativement inférieures à celles réalisées l'année dernière pour garantir le respect de l'Ondam 2016 », tout en estimant « prudent de maintenir en réserve un montant suffisant de crédits hospitaliers (crédits mis en réserve au titre du coefficient prudentiel ou crédits non encore délégués) pour faire face à un éventuel dérapage en fin d'année. »
A titre de comparaison, en 2016, les mesures de régulation mises en oeuvre pour respecter l'Ondam ont porté sur un montant total de 797 millions d'euros (soit 61 millions d'euros de plus qu'en 2015), essentiellement sur les crédits destinés aux établissements de santé (446 millions d'euros) et médico-sociaux (283 millions d'euros)11(*).
Réalisations prévisionnelles dans le champ de l'Ondam 2017
Ondam 2016
(base 2017)
Ondam 2017 voté
Evol. 2017/2016
Ondam 2017 rectifié
Source : Commission de contrôle des comptes de la sécurité sociale, rapport de septembre 2017, et PLFSS
L'Ondam n'a pas été dépassé depuis 2010 et cette tendance se poursuivrait en 2017.
Toutefois, cet objectif serait tenu au prix de biais de présentation12(*) qui avaient été relevés par votre commission l'an dernier et qui ont été mis en évidence par la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2017 sur l'application des lois de financement : la Cour évalue le taux réel de progression des dépenses entrant dans le champ de l'Ondam en 2017, corrigé des mesures de périmètre, à 2,4 % et non 2,2 %. L'écart serait toutefois moindre que celui mis en évidence par la Cour pour 2016, de 0,4 point.
En outre, cet objectif serait une fois de plus tenu au prix de mesures de régulation pesant sur le financement des établissements de santé et des établissements médico-sociaux, en l'absence de mécanisme prudentiel applicable aux dépenses de ville.
A cet égard, votre rapporteur général a réitéré, à l'occasion de l'examen du projet de loi de programmation des finances publiques, la demande d'information du Parlement sur la situation financière des établissements de santé. Le rapport prévu par la précédente loi de programmation n'a jamais été remis. Il est également regrettable que le rapport concernant « les actions menées sur le champ du financement des établissements de santé »13(*), devant être déposé avant le 15 septembre, ne soit pas disponible dans sa version actualisée au moment de l'examen du présent projet de loi de financement.
* 1 Article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001.
* 2 Loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.
* 3 Article 14 de la loi n° 94-628 du 25 juillet 1994 relative à l'organisation du temps de travail, aux recrutements et aux mutations dans la fonction publique.
* 4 Décret n° 2002-160 du 7 février 2002 fixant le taux de la contribution due au fonds pour l'emploi hospitalier par les établissements énumérés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.
* 5 Article 79 de la loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites.
* 6 Le coût de la retraite anticipée pour pénibilité liée à une incapacité permanente correspond aux sommes versées aux bénéficiaires entre la date de leur départ en retraite et la date à laquelle ils seraient partis en retraite avec le taux plein sans ce dispositif.
* 7 Ordonnance n° 2017-1389 du 22 septembre 2017 relative à la prévention et à la prise en compte des effets de l'exposition à certains facteurs de risques professionnels et au compte professionnel de prévention.
* 8 Article 27 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle.
* 9 Article 34-I de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.
* 10 Avis du comité d'alerte de l'Ondam, n° 2017-3 du 10 octobre 2017.
* 11 « L'objectif national de dépenses d'assurance maladie », Cour des comptes, rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, septembre 2017.
* 12 Cf. exposé général, chapitre sur l'assurance maladie.
* 13 Prévu par l'article L. 162 23 14 du code de la sécurité sociale.

References: l'article 100
 l'article 100
 l'article 57
 l'article 57
 L'article 18

L'article 112
 l'article 39
 l'article 18
 l'article 4

L'article 3
in fine
 l'article 2