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⭐PÓLIZA DE SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA FAMILIAR FALABELLA SALUD
PÓLIZA DE SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA FAMILIAR FALABELLA SALUD
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Clara Cordero Gil
1 PÓLIZA DE SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA FAMILIAR FALABELLA SALUD ÍNDICE CAPITULO I DEFINICIONES 2 CAPITULO II BASES DEL CONTRATO 8 CAPITULO III COBERTURA DEL SEGURO 16 CAPITULO IV EXCLUSIONES DEL SEGURO 23 CAPITULO V PROCEDIMIENTO EN CASO DE UN SINIESTRO 28 CAPITULO VI LA PÓLIZA DESPUES DE UN SINIESTRO 30 12 CAPITULO I DEFINICIONES 1.1. Accidente Evento fortuito, originado por una fuerza o agente externo repentino, violento, involuntario, imprevisto y ocasional, que ocurre durante el período de vigencia de la cobertura y afectó al Asegurado causándole heridas y/o lesiones corporales que puedan ser auscultadas médicamente con certeza Asegurado Se denomina Asegurado a: a) El titular que aparezca como tal en esta póliza. b) Los dependientes de dicho titular, siempre y cuando hayan sido inscritos y aceptados bajo los términos de esta póliza y se encuentren expresamente nominados como tales en los Condicionados Particulares Beneficiario Persona designada en la póliza por el Asegurado que tiene derecho a los beneficios indemnizatorios en caso de muerte accidental del titular del seguro Beneficio Máximo Anual por Enfermedad Límite máximo de indemnización que se reconocerá por cada enfermedad o accidente cubiertos por la póliza, durante la vigencia anual de la misma Beneficio Máximo Anual por Persona Según se indica en la Tabla de Beneficios que forma parte de la póliza, representa el límite máximo de indemnización que se otorga a cada Asegurado, a consecuencia de una o varias enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza, durante la vigencia anual de la misma Beneficio Máximo de por Vida por Persona Según se indica en la Tabla de Beneficios que forma parte de la póliza, representa el límite máximo de indemnización que se otorga a cada Asegurado durante toda su vida, a consecuencia de una o varias enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza Clausulas Adicionales Son aquellas condiciones especiales, accesorias que forman parte de la presente póliza, que permiten extender o ampliar las coberturas, incluyendo riesgos no contemplados o expresamente excluidos en las condiciones generales Coaseguro Porcentaje de los gastos cubiertos que el Asegurado debe asumir una vez aplicado el deducible correspondiente, según lo indicado en la tabla de beneficios Condiciones Generales Conjunto de cláusulas o estipulaciones básicas que rigen el presente contrato. Su aplicación puede ser modificada por otras cláusulas contractuales incluidas en la póliza de seguro Condiciones Particulares Documento que contiene los datos de identificación del Contratante y/o Asegurado y del interés asegurado y demás condiciones del aseguramiento relativas al riesgo individualizado aplicables a este seguro. La tabla de beneficios forma parte de las Condiciones Particulares Condiciones Especiales Documento que contiene modificaciones o extensiones o exclusiones relativas a coberturas específicas 23 aplicables a una póliza determinada Condición preexistente Cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación de la Declaración Jurada de Salud. No se considera condición preexistente aquella que se haya generado o por la que el asegurado y/o beneficiario haya recibido cobertura durante la vigencia de un contrato de seguro que cubrió el periodo inmediatamente anterior, aun cuando dicho beneficio haya tenido origen en una póliza de seguro de enfermedades o asistencia médica diferente Contratante Persona que celebra con La Positiva el contrato de seguro, no necesariamente es la misma persona que el Asegurado, recaen sobre esta persona los derechos si corresponde- y/u obligaciones emanados del contrato de seguro. El contratante es el único que puede solicitar enmiendas a la póliza. Asimismo es el que fija y solicita los montos asegurados y los riesgos que necesita Declaración Jurada de Salud Cuestionario que el Asegurado completa al momento de solicitar el seguro, en el cuál manifiesta si él, sus dependientes o parientes cercanos, padecen o han padecido de alguna enfermedad anterior al inicio de este seguro Deducible Importe fijo de gastos cubiertos que será por cuenta del Asegurado y cuyo monto y forma de aplicación se especifica en la tabla de beneficios de esta póliza de seguro Dependiente El cónyuge, hijos y/o pareja que sean declarados como dependientes al momento de la contratación del seguro o en el trascurso de vigencia del mismo. En el caso de los hijos se mantienen en calidad de dependientes hasta los dieciocho (18) años, pudiendo extenderse si se certifica que son estudiantes hasta los veinticinco (25) años. Los titulares podrán inscribir a sus dependientes bajo los términos de esta póliza, en los casos y circunstancias siguientes: En la fecha en que el titular se inscribe En la fecha en que el titular los declara ante La Positiva como dependientes, comunicación que debe ser efectuada, dentro de un periodo máximo de treinta (30) días celebrado el matrimonio, o de declarada la adopción, de ser el caso Los hijos cuyo nacimiento haya sido cubierto por la presente póliza, deben ser inscritos dentro de los 30 días siguientes al alumbramiento. Los recién nacidos estarán cubiertos desde la fecha de su nacimiento, y no estarán sujetos al periodo de espera ni a selección médica siempre que la solicitud de inclusión en la póliza se realice antes de que se cumplan treinta (30) días contados desde la fecha de nacimiento. Si no se notifica oportunamente, La Positiva tiene derecho a exigir la Declaración Jurada de Salud del niño(a), cuyo formato será entregado por La Positiva reservándose el derecho de aceptarlo o excluirlo de acuerdo a las condiciones de riesgo evidenciadas Donante Persona, viva o fallecida, a la cual se le ha extraído uno o más órganos y/o tejidos para que sirvan de trasplante al cuerpo de otra persona, mediante un procedimiento quirúrgico diagnosticado médicamente necesario. 34 1.18. Emergencia accidental Accidente que requiere atención médica dentro de las 48 horas de ocurrido el evento y que pone en peligro la salud del Asegurado como por ejemplo: a) Traumatismo: Luxaciones, esguinces, fracturas, etc. b) Heridas cortantes de cualquier etiología. c) Quemaduras de cualquier etiología. d) Mordeduras de animales y picaduras de insectos con reacción alérgica Endoso Documento que se adhiere a la póliza y mediante el cual se modifican algunos de los términos y condiciones de la misma o se transmite a un tercero total o parcialmente los derechos, beneficios y/u obligaciones emanados de la póliza Emergencia médica Crisis aguda e imprevisible en la salud del Asegurado que se manifieste con gravedad y severidad tal, que ponga en peligro la vida del Asegurado, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus órganos por lo que requiere de atención médica de emergencia Enfermedad Alteración en la salud regular y normal del Asegurado que ocasione una condición anómala y/o patológica que amerite atención, tratamiento médico y/o quirúrgico y se encuentre dentro de la cobertura de esta póliza de seguro Enfermedad Congénita Toda aquella enfermedad adquirida durante el período embrionario-fetal y perinatal, la cual puede manifestarse y diagnosticarse en el nacimiento o después durante todo el trascurso de la vida. Está definición incluye pero no se limita a todos los diagnósticos calificados como congénitos de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades décima edición de la Organización Mundial de Salud Enfermedad Hereditaria Toda aquella enfermedad cuya característica principal es su supervivencia de generación en generación, trasmitiéndose de padres a hijos y así sucesivamente Gastos cubiertos bajo el beneficio máximo anual por persona Gastos usuales, acostumbrados y razonables, incurridos por un Asegurado durante la vigencia de esta póliza, en exceso del deducible y coaseguro, que son amparados por esta póliza hasta los límites contratados, y se encuentren incluidos en la Tabla de Beneficios Inicio del Seguro Es la fecha que aparece en las Condiciones Particulares de la póliza para cada Asegurado a partir de la cual comienzan a regir los beneficios del seguro, sujetos los períodos de carencia y espera establecidas en la presente póliza, así como al pago de la prima correspondiente de acuerdo a lo establecido en el numeral 2.2. de la presente póliza Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) Son los establecimientos de salud públicos, privados o mixtos, que tienen como objetivo la prestación de servicio de salud. Estas instituciones son acreditadas, autorizadas, categorizadas y registradas, de acuerdo a los dispositivos legales vigentes e involucra a los Centros médicos, Centros de salud, Clínicas, Consultorios, Hospitales, Institutos, Policlínicos y Puestos de salud 45 1.27. Médicamente necesario o Necesidad Médica. Servicio o suministros ordenados y proporcionados por un Hospital, un Médico u otro Proveedor de servicios de salud, y: - Que sean apropiados al diagnostico o tratamiento de la enfermedad del Asegurado o al accidente; - Que sean congruentes con las normas de prácticas médicas o profesionales aceptadas; - Que no exceden en alcance, duración o intensidad el nivel de cuidado necesario para proporcionar un diagnóstico, o tratamiento seguro y adecuado. - Que no sean primordialmente para el confort ó la conveniencia personal del Asegurado, de su familia, de su Médico u otro Proveedor; - Que sea el nivel de servicio o suministro más apropiado que pueda ser proporcionado sin riesgo al Asegurado, y el que, en el caso de la atención de un paciente internado, no pueda administrarse a un paciente externo sin incurrir en riesgo Órgano Es aquella parte del organismo humano que realiza una función fisiológica específica Período de beneficio Lapso de un (1) año a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza y continúa por períodos sucesivos de un (1) año contados a partir de las fechas respectivas de renovación. Se encuentra estrictamente ligado y restringido al periodo de vigencia de la póliza Período de carencia El periodo de días calendario contados a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza, establecida en las Condiciones Particulares, en el cual no se reconocerá ninguna cobertura o gasto a excepción de las coberturas por accidentes o de las siguientes enfermedades agudas: Apendicitis, Infarto Agudo al Miocardio, Accidente Cerebro Vascular (hemorragia cerebral aguda) las cuales demandan una atención por el servicio de emergencia. Estas excepciones no se aplicaran en los casos que se identifiquen como condiciones pre-existentes. El periodo de carencia no será aplicable a las enfermedades preexistentes indicadas en la Declaración Jurada de Salud por el Asegurado que se hayan generado o por las que el Asegurado haya recibido coberturas durante la vigencia de un contrato de seguro que cubrió el periodo inmediato anterior, aun cuando dicho beneficio haya tenido origen en una póliza de seguro de enfermedades o asistencia médica diferente 1.31 Periodo de espera Aquel periodo de días alendario contados a partir del inicio de vigencia de la póliza establecido en las Condiciones Particulares, durante el cual La Positiva no cubre determinados riesgos establecidos en la presente póliza. Los periodos de espera son los siguientes: a) El periodo de espera para el Beneficio de Maternidad será de 18 (dieciocho) meses contados a partir del inicio de la vigencia de la póliza. b) Solo se cubrirán después de 10 (diez) meses de incorporación en la Póliza, siempre y cuando no hayan sido pre-existentes al inicio de la misma, el tratamiento y/o cirugía relacionados con: Extracción de amígdalas, adenoides y resección submucosa del septum nasal de los cornetes. Cataratas, Pterigion y Glaucoma. Cáncer Tumores malignos, oncológicos y Tumoraciones benignas Sinusitis. Utero y/o anexos, quistes, mamas y prolapsos genitales. Cirrosis Hepática. Enfermedades de la próstata. Enfermedades de la columna vertebral. 56 Hemorroides y Várices. Hernias de cualquier tipo. Diabetes, Dislipidemia y Enfermedades Metabólicas. Hipotiroidismo e Hipertiroidismo. Enfermedades neurológicas, hipertensión arterial, cerebrales y cardiovasculares (con excepción de Infarto agudo al miocardio y accidente cerebro vascular). Artrosis, artritis y meniscopatías. Enfermedades de la Vesicular Biliar. Litiasis Vesicular, de la vía Biliar o de las vías Urinarias. Eventración Ulcera Gastroduodenal Asma, Tuberculosis e Hiperactividad bronquial. Procedimiento de Artroscopía. Procedimiento de Litotricia. Hiperhidrosis. Los periodos de espera estipulados en el presente artículo no regirán para los dependientes, cuyo nacimiento hubiere sido amparado por la Póliza, siempre y cuando fueren incluidos en la póliza dentro de un periodo máximo de 30 (treinta) días calendario contados a partir de su nacimiento. El periodo de espera no será aplicable a las enfermedades preexistentes indicadas en la Declaración Jurada de Salud por el Asegurado que se hayan generado o por las que el Asegurado haya recibido coberturas durante la vigencia de un contrato de seguro que cubrió el periodo inmediato anterior, aun cuando dicho beneficio haya tenido origen en una póliza de seguro de enfermedades o asistencia médica diferente Póliza Se entiende por póliza, el presente contrato de seguro constituido por la Solicitud de Seguro, las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, incluyendo la Tabla de Beneficios, las Condiciones Especiales y Endosos anexos, así como los demás documentos que, por acuerdo expreso de las partes, formen parte integrante de la presente póliza Prima Es la contraprestación establecida por La Positiva por la cobertura otorgada Proveedores afiliados Proveedores de salud, clínicas, hospitales o instituciones médicas que se detallan en las Condiciones Particulares de la presente Póliza y que se encuentran detallados en el Listado de Proveedores de La Positiva Solicitud de Seguro Documento en el cual el Asegurado solicita la cobertura del seguro para él y sus dependientes, el cual incluye la respectiva Declaración Jurada de Salud Suma Asegurada Es la suma, importe, monto o valor que representa el valor máximo por el cual La Positiva se responsabiliza para el pago de la indemnización en caso de siniestro. Cuando se mencione que la suma o valor asegurado es un límite agregado anual significará que es el monto máximo que La Positiva puede indemnizar por uno o varios siniestros, dentro del plazo de vigencia contratado Siniestro Es la manifestación concreta del riesgo asegurado relacionado con las coberturas, beneficios o servicios otorgados por la presente póliza. 67 1.38 Tabla de Beneficios Documento que contiene las coberturas, sumas aseguradas, deducibles, beneficios y servicios otorgados por la presente póliza Tejido Se denomina al conjunto de células similares y especializadas que unidas realizan una función determinada Terapia médica experimental Se refiere a todo aquel tratamiento, medicación, droga, dispositivo, procedimiento o servicio relacionado a un diagnóstico o condición particular cuando una de las siguientes características existe: - La terapia para la condición médica particular, no es aprobada por la FDA (Food and Drug Administration Agencia del Gobierno de Estados Unidos responsable de la regulación de alimentos, medicamentos, suplementos alimenticios, cosméticos, aparatos médicos, productos biológicos y productos hemáticos). - La terapia no cumple con los niveles de evidencia Ia y IIa bajo el parámetro de la Medicina Basada en Evidencia de acuerdo a las guías (National Guideline Clearinghouse) de la Agency for Health Care, Research and Quality de los EE.UU. - La terapia está sujeta a: a) Protocolo de investigación escrito. b) Consentimiento escrito o protocolo de investigación usado por la facilidad médica tratante en la cual se hace referencia a que la terapia se encuentra en etapa de investigación, o indica que el resultado de la terapia es incierto, o que presenta un riesgo inusual o incierto. c) Ensayos clínicos en fase I y II de investigación, o si la terapia es el brazo experimental de un ensayo clínico fase II, de acuerdo a lo estipulado por la FDA y el departamento de Servicios Humanos y de Salud (HHS) Trasplante de órganos y/o tejido Se refiere al procedimiento quirúrgico, declarado médicamente necesario, que se requiera efectuar durante el período de vigencia de esta póliza, mediante el cual se reemplaza o trasplanta total o parcialmente, de un donante vivo o fallecido, cualquier órgano y/o tejido Usual, Acostumbrado y Razonable Usual: Es el cargo cobrado con mayor frecuencia por un proveedor, correspondiente a un servicio o suministro específico Acostumbrado: Es el cargo que está dentro del rango de los honorarios usuales cobrados por los Proveedores con capacitación y experiencia similares (con respecto a Proveedores profesionales), o instalaciones y equipos disponibles (con respecto a Proveedores institucionales) por el mismo servicio o suministro dentro de una zona geográfica o socioeconómica determinada Razonable: Es el cargo usual y acostumbrado o, en la opinión del Médico Auditor de La Positiva, se justifica en virtud de las circunstancias especiales de un caso específico. 78 CAPITULO II BASES DEL CONTRATO 2.1 Contratantes La Positiva Seguros y Reaseguros, en adelante referida como La Positiva y el Contratante y/o Asegurado, en adelante referido como el Asegurado. 2.2 Inicio de la cobertura Adicionalmente a los periodos de carencia o espera que pueda establecer la póliza contratada, las partes acuerdan de conformidad con lo estipulado en el segundo párrafo del artículo 4º de la Ley Nº29946, Ley del Contrato de Seguro, postergar el inicio de la cobertura del seguro al pago de la primera cuota fraccionada o de la cuota anual de la prima dentro del plazo establecido, según corresponda. Las partes acuerdan igualmente, que se dará inicio a la cobertura del seguro, en caso ocurra un siniestro antes del plazo acordado para el pago de la primera cuota o de la cuota anual de la prima, según corresponda, oportunidad en la cual, se devengará la prima debida de acuerdo al convenio de pago suscrito, la cual será descontada del importe de la indemnización correspondiente. 2.3 Pago de primas El Contratante se encuentra obligado a pagar la prima establecida en el lugar, forma y oportunidad acordada con La Positiva Queda expresamente establecido que la falta de pago de la prima convenida origina la suspensión de las coberturas una vez transcurridos treinta (30) días desde la fecha de vencimiento pactada en el convenio de pago. La Positiva deberá comunicar de manera cierta al Asegurado y/o Contratante el incumplimiento incurrido y sus consecuencias, al domicilio declarado en la presente póliza, indicando el plazo que tiene para pagar la prima antes que se produzca la suspensión antes mencionada. En los casos de pólizas grupales, con convenio de pago individual por certificado, la suspensión por falta de pago de prima será comunicada al Asegurado en el domicilio o correo electrónico fijado para dichos efectos. La suspensión de cobertura no es aplicable en los casos en que se haya pagado, proporcionalmente, una prima igual o mayor al período corrido en el contrato. Durante el período en que la cobertura se mantenga suspendida, La Positiva puede optar por la resolución del contrato de seguro, o del certificado de seguro en aquellos casos de pólizas grupales, para lo cual deberá remitir una comunicación por medio escrito al Contratante o Asegurado en el domicilio consignado en la Póliza informándole tal decisión. Producida la resolución por falta de pago, La Positiva quedará liberada de toda responsabilidad y procederá a la liquidación de la prima correspondiente a prorrata por el periodo en que la cobertura estuvo vigente Producida la suspensión de la cobertura, La Positiva no será responsable por los siniestros ocurridos durante el período en que la cobertura se mantuvo suspendida. La cobertura vuelve a tener efecto a partir de las cero (0:00) horas del día siguiente a aquel en que se cancela la obligación. La cobertura solo podrá rehabilitarse en tanto La Positiva no haya manifestado su voluntad de resolver el contrato de seguro o certificado de seguro, según corresponda, debido a la falta de pago. Si La Positiva no reclama el pago de la prima adeudada por el Contratante o Asegurado, transcurridos los noventa (90) días siguientes al vencimiento del plazo, el contrato de seguro o el certificado de seguro, según corresponda, queda extinguida de pleno derecho Los corredores de seguros, salvo disposición legal diferente, están prohibidos de cobrar primas y/o extender documentos de financiamiento o recibos de pago por cuenta de La Positiva. El pago hecho por el Asegurado al corredor se tiene por no efectuado mientras el importe no hubiera ingresado efectivamente al Departamento de Caja de La Positiva o a la entidad financiera autorizada por La Positiva para recaudar el pago. 89 La Positiva puede compensar la prima pendiente de pago, contra cualquier indemnización derivada de la presente póliza a favor del Asegurado. En caso de siniestro que consuma el total de la Suma Asegurada, la prima se entiende totalmente devengada, debiendo imputarse su pago a la indemnización correspondiente. Cuando ocurriese un siniestro cuyo monto indemnizable supere el valor de la prima, estando ésta en todo o en parte insoluta, La Positiva podrá dar por vencidos todos los plazos concedidos y exigir la cancelación del importe adeudado, deduciendo los intereses no devengados. En caso la indemnización deba ser cancelada directamente al Asegurado, este autoriza a La Positiva a descontar de la misma el importe de la prima adeudada. 2.4 Aceptación y conformidad a las condiciones Si el contenido de la presente póliza no concordara con lo solicitado por el Contratante, éste podrá formular observaciones y solicitar las modificaciones correspondientes dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha en que la póliza le hubiera sido entregada a él o al corredor de seguros que lo represente. Para estos efectos, La Positiva se encuentra obligada a remitir al Contratante, en documento aparte de la presente póliza, el detalle de las diferencias que puedan existir entre esta última y la solicitud de seguro, indicando expresamente que dispone de treinta (30) días para rechazarlas. Transcurrido el plazo de 30 días sin que mediara observación del Asegurado o de su corredor de seguros, se tendrá por aceptada la póliza en los términos en que fuera emitida La(s) solicitud(es) de modificación(es) realizada(s) por el Contratante durante la vigencia del seguro, se entienden como propuestas de incorporar una modificación al presente contrato o de celebrar un nuevo contrato de seguro, según sea el caso, y no obligan a La Positiva, hasta que ésta comunique por escrito al Contratante o corredor de seguros su aceptación de la propuesta. De aceptar La Positiva la propuesta de incorporar una modificación al presente contrato o de celebrar un nuevo contrato de seguro, se emitirá un endoso o nueva póliza, según sea el caso El Contratante tendrá derecho al reembolso de toda suma pagada en exceso por concepto de prima, incluso a causa de errores en la emisión de la póliza originados por sus propias declaraciones, únicamente en caso formule la observación correspondiente dentro de los plazos previstos en los numerales precedentes y ésta sea aceptada y comunicada por La Positiva. En los demás casos, la prima se entiende válidamente pagada a La Positiva Las condiciones especiales prevalecen sobre las condiciones particulares y estas prevalecen sobre las generales. Las clausulas manuscritas o mecanografiadas predominan sobre las impresas. El término mecanografiadas incluye a las impresas mediante el uso de ordenadores cualquiera que fuere la calidad de impresión Las modificaciones que se produzcan a la presente póliza durante su vigencia, deberán ser autorizadas por escrito por el Contratante o su representante legal, dentro del plazo de treinta (30) días calendario de haber sido comunicada por La Positiva. La falta de autorización expresa por parte del Contratante dentro del plazo antes mencionado implica la no aceptación de las modificaciones propuestas por La Positiva y por ende la subsistencia del presente contrato en sus condiciones originales hasta el término de su vigencia. 2.5 Importancia de la veracidad de las declaraciones del Asegurado El Contratante y/o Asegurado está obligado a declarar a La Positiva, antes de la celebración del contrato, todos los hechos o circunstancias que conozca, que pudieran haber impedido la celebración de este último o modificar sus condiciones. La exactitud de las declaraciones constituye la base del presente contrato y causa determinante de la emisión de la póliza para La Positiva. La reticencia o declaración inexacta por parte del Contratante y/o Asegurado de hechos o circunstancias conocidas por este último que pudieran impedir la celebración del contrato o modificar sus condiciones es causal de nulidad siempre y cuando medie dolo o culpa inexcusable. 910 Las condiciones preexistentes no declaradas impiden a La Positiva adoptar una decisión fundamentada al seleccionar el riesgo; por lo tanto, las condiciones preexistentes no declaradas pueden determinar el rechazo de la solicitud de cobertura y/o cancelación de la póliza, o la modificación de la misma. 2.6 Firmas autorizadas La copia de la póliza y sus posteriores endosos deberán constar por escrito y encontrarse debidamente firmados por los funcionarios autorizados de La Positiva y por el Contratante o su representante legal, quien deberá devolver bajo responsabilidad, un ejemplar a La Positiva debidamente firmado. 2.7 Nombramiento de un Corredor de Seguros El Asegurado podrá nombrar un corredor de seguros, quien se encuentra facultado para realizar en su nombre y representación todos los actos de administración, mas no de disposición, con sujeción a lo indicado en la carta de nombramiento, vinculados a sus intereses en la póliza. 2.8 Avisos y comunicaciones Los avisos y comunicaciones que intercambien las partes contratantes deberán ser formuladas por escrito, en el domicilio señalado en la póliza, o alternativamente por el medio de comunicación que ambas partes acuerden, bajo sanción de tenerse por no cursadas Las comunicaciones cursadas entre el corredor de seguros y La Positiva surten todos sus efectos en relación al Asegurado, con las limitaciones previstas en el marco legal vigente. 2.9 Agravación del riesgo El Asegurado o el Contratante, en su caso, deben notificar por escrito a La Positiva los hechos o circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal magnitud que, si son conocidas por este al momento de perfeccionarse el contrato, no lo celebraría o lo haría en condiciones más gravosas. Comunicada a La Positiva la agravación de riesgo, esta manifestará en el plazo de 15 días, su voluntad de mantener las condiciones del contrato, modificarlo o resolverlo. Si La Positiva decide resolver el contrato ante la agravación de riesgo declarada, corresponde a favor de la misma, la prima proporcional al tiempo transcurrido. Si el Asegurado o el Contratante no comunican en forma oportuna la agravación del riesgo, La Positiva tendrá derecho a percibir la prima por el periodo de seguro en curso. Si a la fecha de ocurrencia del siniestro, el Asegurado o el Contratante omitieron comunicar la agravación del riesgo con antelación, La Positiva queda liberada de toda obligación de pago, si el siniestro se produce mientras subsiste la agravación del riesgo, excepto que: a) El Contratante y/o Asegurado, incurran en la omisión o demora, sin culpa inexcusable. b) Si la agravación del riesgo no influye en la ocurrencia del siniestro ni sobre la medida de la prestación a cargo de La Positiva. c) Si La Positiva no ejerce el derecho a resolver o a proponer la modificación del contrato de seguro en el plazo de 15 días. d) La Positiva conozca la agravación, al tiempo que debía hacerse la denuncia. En los supuestos de los incisos a), b) y c), La Positiva tiene derecho a deducir del monto de la indemnización la suma proporcional equivalente a la extra prima que hubiera cobrado al Contratante, de haber sido informado oportunamente de la agravación del riesgo contratado. 1011 2.10 Resolución de contrato de seguro Antes del vencimiento del plazo estipulado en la póliza, tanto La Positiva como el Contratante podrán resolver el presente contrato de seguro, mediante comunicación escrita que cursará con no menos de treinta (30) días calendario de anticipación a su contraparte El contrato de seguro quedará resuelto, perdiendo el Contratante y/o Asegurado todo derecho emanado de la Póliza, cuando se haya incurrido o se produzca alguno de los siguientes supuestos que expresamente son convenidos por las partes como causal de resolución del contrato de seguro: a) Reclamación fraudulenta o apoyada en documentos o declaraciones falsas. La Positiva tendrá derecho a la prima por el periodo efectivamente cubierto. b) Si el siniestro fuera causado por un acto y/u omisión intencional proveniente de dolo o culpa inexcusable del Contratante y/o Asegurado. La Positiva tendrá derecho a percibir la prima total por el periodo de seguro en curso. c) Una agravación sustancial del estado del riesgo, no declarada por escrito oportunamente por el Contratante y/o Asegurado. La Positiva tendrá derecho a percibir la prima total por el periodo de seguro en curso. d) Por ocultamiento intencional por parte del Contratante y/o Asegurado de información necesaria para la evaluación y valorización de los daños, así como de las causas y consecuencias del siniestro. La Positiva tendrá derecho al a percibir la prima total por el periodo de seguro en curso. e) El Contratante no acepte la propuesta formulada por La Positiva de ajuste de primas y/o cobertura al haber descubierto ésta antes de ocurrido un siniestro, la reticencia y/o declaración inexacta no dolosa por parte del Contratante y/o Asegurado sobre circunstancias que hubiesen impedido el contrato o modificado sus condiciones de haber sido conocidas por La Positiva. Constatada la reticencia y/o declaración inexacta, que no obedezcan a dolo ni a culpa inexcusable, La Positiva remitirá en el plazo de 30 días computados desde la referida constatación, comunicación al Contratante, ofreciéndole la revisión del contrato de seguro, (ajuste de primas y/o coberturas). El Contratante tiene un plazo de 10 días para pronunciarse sobre la aceptación o rechazo de la revisión realizada. A falta de aceptación de la revisión, La Positiva puede resolver el contrato mediante comunicación dirigida al Contratante en el plazo de 30 días computados desde el vencimiento del plazo de 10 días fijado en el párrafo anterior. En el supuesto de resolución señalado en el presente inciso e) el Contratante está obligado a pagar la prima devengada hasta el momento en que se efectuó la resolución calculada a prorrata En los casos en que la cobertura del seguro se encuentre suspendida por incumplimiento en el pago de las primas por parte del Contratante, La Positiva puede optar por la resolución de contrato, no siendo responsable por los siniestros ocurridos durante la suspensión de la cobertura. El contrato de seguro se considera resuelto transcurridos treinta (30) días contados a partir del día en que el Contratante recibe una comunicación escrita de La Positiva informándole sobre esta decisión. Cuando la resolución se produce por incumplimiento en el pago de la prima, La Positiva tiene derecho al cobro de la misma, de acuerdo a la proporción de la prima correspondiente al periodo efectivamente cubierto En caso el Contratante y/o Asegurado, o quién actúe en su representación, con su conocimiento, obstaculice el ejercicio de los derechos de investigación de La Positiva, no permitiendo el acceso a información, documentación o evaluación médica necesaria; el contrato de seguro podrá ser resuelto de pleno derecho por La Positiva, debiendo para ello comunicar por escrito y previamente al Contratante el ejercicio de la presente cláusula resolutoria, de conformidad con 11 Mostrar más
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