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Timestamp: 2019-09-21 09:20:21+00:00

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﻿ Sentencia 1997-00185 de mayo 14 de 2014
SENTENCIA 1997-00185 DE 14 DE MAYO DE 2014
CONTENIDO:RESPONSABILIDAD ESTATAL- ELEMENTOS PARA SU CONFIGURACIÓN. CUANDO NO EXISTE CONEXIÓN ENTRE EL RESULTADO DAÑINO Y LA CONDUCTA DE LA ENTIDAD DEMANDADA, AUN CUANDO SE CONFIGURA UN DAÑO ANTIJURÍDICO, ES ESTÉRIL CUALQUIER ANÁLISIS EN CUANTO A LOS SISTEMAS DE RESPONSABILIDAD TRADICIONES U OBJETIVOS, PUES SE PRESENCIARÍA UNA FALTA ABSOLUTA DE IMPUTACIÓN AL ESTADO, Y AQUÉLLOS TIENEN SU BASAMENTO Y RAZÓN DE SER SÓLO CUANDO EL DAÑO ANTIJURÍDICO LE ES ATRIBUIBLE, LO CUAL NO SE CONFIGURÓ EN EL CASO CONCRETO, Y POR ELLO SE RELEVA AL JUZGADOR DE ESE TIPO DE ANÁLISIS.
TEMAS ESPECÍFICOS:ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA, NEXO DE CAUSALIDAD, RESPONSABILIDAD DEL ESTADO, IMPUTACIÓN, DAÑO ANTIJURIDICO
Sentencia 1997-00185 de mayo 14 de 2014
Rad.: 05001-23-31-000-1997-00185-01 (30.354)
Demandante: Flor Eunice Noreña Gutiérrez y otro
Demandado: Hospital San Juan de Dios de Valparaíso
Corresponde a la Sala decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 15 de septiembre de 2004, proferida por la Sala Primera de Decisión de la Sala de Descongestión del Tribunal Administrativo de Antioquia, Risaralda, Caldas y Chocó.
Para adoptar la decisión, y previo al análisis de fondo de las excepciones planteadas por las demandadas, será necesario elaborar un análisis de los medios probatorios allegados al proceso, y luego de su estudio, establecer los hechos, a fin de determinar la responsabilidad o no de la entidad demandada.
Con fundamento en las pruebas que obran en el proceso, están demostrados los siguientes hechos:
1.1. A folios 93 a 129 del cuaderno 1, obra la historia clínica Nº 5440, perteneciente a Flor Eunice Noreña Gutiérrez, abierta el 12 de junio de 1994 por la ESE Hospital San Juan de Dios de Valparaíso. Además de los datos particulares de la paciente, se determinó que en consulta del 6 de noviembre de 1994, contaba con un tiempo de gestación de 27 semanas.
El 16 de febrero de 1994 se realizó llamado a cita con el propósito de realizar serología y clasificación; posteriormente, el 12 de junio del mismo año se dejó anotado que la madre primigestante —con 6 semanas de embarazo—, ingresó por control prenatal. En esa oportunidad manifestó poliuria, dolor bajito y pintas de sangre. Se relacionó un soplo aórtico.
El 16 de julio siguiente se verificó que la paciente fue atendida por el doctor Oscar Restrepo Peláez, quien anotó que contaba con 10+3 semanas de amenorrea, refirió vómitos, anorexia y polaquiuria nocturna. El médico descartó ardor y fiebre, sin embargo, diagnosticó una posible infección urinaria.
El 31 de los mismos mes y año se practicó la serología para descartar posible enfermedad de transmisión sexual, y se realizó control prenatal, estableciéndose el tiempo de gestación en 13+2 semanas. La paciente manifestó que continuaba con polaquiuria, disuria, vómitos y sangrado vaginal, por lo que el médico Restrepo Peláez consideró nuevamente el tratamiento por infección urinaria y recomendó la práctica de una ecografía y reposo absoluto.
El 4 de septiembre de 1994, con un embarazo de 17+4 semanas, se refirió dolor de cabeza y náuseas, sin otra molestia diferente. Se descartó sangrado vaginal, aunque se hizo constar una disminución de 10 gramos desde el último control realizado, por lo que el médico solicitó nuevamente la práctica de una ecografía.
El 18 de los mismos mes y año, se le indicó a la paciente mayor esfuerzo en la higiene oral y se pidió detartraje. Se suministraron indicaciones para rayos x y endodoncia de la pieza 28, de manera posterior al parto.
El 4 de octubre de 1994 nuevamente fue atendida por el doctor Oscar Restrepo, quien evaluó el embarazo en 21+5 semanas, y anotó que se encontraba pendiente el resultado de la serología; a la postre, el 11 de diciembre de 1994, con un embarazo asintomático calculado en 31+5 semanas, el mismo galeno prescribió igual manejo.
El 15 de enero de 1995, con un estimado de 36+3 semanas de embarazo, se registró la gestación como asintomática y no ectópica, por lo que se pronosticó posible parto para el 5 de febrero de 1995; el 1º de febrero de 1995 se examinó de nuevo a la paciente, con 39+3 semanas de amenorrea, trabajo de preparto, con dolores esporádicos tipo contracciones, medida de abdomen en 32, cuello largo con 2 de dilatación; se le dieron instrucciones y se programó reunión a la mañana siguiente.
Posteriormente, se pudieron verificar —fechadas el 2 de febrero de 1995—, las siguientes anotaciones:
“(…) 9:30 a. m. 1. Hospitalizar maternidad; 2. Control de signos paciente de 21 años, primigestante con 39+4 por amenorrea actual, con 1-2 contracciones en 10 minutos, irregular intensidad (…)”.
“(…) cuello borrado en 4 de dilatación. Trabajo de parto.
10:00 a. m. Ingresó al servicio de obstetricia en trabajo de parto. Hizo control prenatal. Se hospitalizó para controles t de p. Se canalizó vena con dextrosa al 5% 500 + sintocinón.
11:15 a. m. Paciente que no ha iniciado actividad uterina. Se le avisa al médico y este ordena aumentar el goteo a 20 gotas por minuto.
12:30 m. quedó con actividad uterina. Dextrosa con sintocinon 2 unidades a 30 gotas por minuto.
13:00 p. m. Contracciones en 10 minutos 4-5 duración 20 segundos de menor intensidad (…) (fl. 98 del cdno. 1)”.
A las 14:00, y a las 15:30 se presentaron nuevos registros en el control sin que se haya hecho constar novedad alguna, pero a las 17:00 se dejó anotado que la paciente presentaba 5 contracciones de regular intensidad cada 10 minutos, con duraciones de 30 segundos. Posteriormente, a las 18:15 se ordenó el traslado a sala de partos debido al congelamiento de la dilatación, se realizó episiotomía grado III y a las 18:30 se registró el nacimiento de la pequeña Flor Ángela Colorado Noreña, que midió 50 centímetros y pesó 3.550 gramos, con perímetro cefálico de 34 cm, perímetro torácico de 34cm y apgar de 8/10. Seguidamente, el médico Oscar Restrepo registró que la paciente presentó un desgarro grado IV el cual, una vez completado el alumbramiento, fue suturado con catgut 2 cero, sin que se hubiesen presentado complicaciones (fl. 97 del cdno. 1).
Fechada entre el 3 y 4 de febrero, la evolución de la paciente hasta su alta, fue valorada así por el médico Restrepo Peláez y los demás profesionales a cargo:
“(…) Señora que pasa bien la noche, afebril, con sangrado vaginal moderado, útero bien involucionado, mamas secretantes. Niña durmió poco (…) muñón umbilical bien.
14 horas posparto buenas condiciones. Afebril, sin sangrado vaginal. Útero bien involucionado, loquia hemática. Cardiopulmonar normal. Extremidades sin edemas (…)”.
12:30 - Pasó buena mañana (…). Se levanta al baño (…) desayunó. Madre con mamas blandas muy secretantes, continúa con venoclisis. Eliminó no hizo sangrado vaginal moderado. Niño bien, recibe alimento moderado, chupa y succiona, piel rosada, muñón umbilical seco. No elimina meconio.
18:00 - Paciente en mejores condiciones, come bien. Venoclisis en buenas condiciones. Loquios normales, el bebé eliminó y meconió, chupa y succiona muy bien.
6:45 - Madre e hija en buenas condiciones. La bebesita se pega al pecho y succiona, recibe tetero con leche. Eliminó y meconió. Madre con loquios normales y buen apetito. Eliminó, no hizo deposición (…).
Paciente 38 horas postparto, buenas condiciones, afebril, hidratada. Ayer eliminación normal. Refiere dolor de herida perineal. Útero bien involucionado. Loquios normales no fétidos. De alta.
Señora dada de alta. Se explican cuidados del puerperio, revisión en cinco días (…) (fls. 96 y 97 del cdno. ppal.).
El 7 de febrero siguiente, en la cita de control, se anotó en la historia que la paciente se encontró afebril e hidratada, sin loquios fétidos y la suturación sin signos de fístula. Al bebé aún no le había caído el muñón umbilical. Finalmente, se citó a nueva revisión cinco días después.
La historia aportada continúa con dos nuevas consultas, fechadas el 12 y 19 de febrero —respectivamente—, en las que se anotó:
“(…) Niña a la cual no se le ha realizado aún limpieza umbilical. Por iniciativa materna le están aplicando Sulfacol en ombligo. Buena condición general. Ombligo cubierto por Sulfacol con mala limpieza. Ordeno Garamicina local. Nuevamente hay instrucciones (…)”.
“(…) Niña a la cual se le ha caído el muñón umbilical, afebril, ombligo limpio. Resultó normal, doy instrucciones (…) (fl. 96 inv., del cdno. 1)”.
La siguiente anotación —obrante a renglón seguido en el mismo folio de la historia clínica—, se encuentra fechada el 1º de septiembre de 1996, y en ella se puede leer:
“(…) FUP (fístula recto-uretral porstática). Paciente refiere cuadro de 20 meses de evolución de incontinencia de fecales, relacionado con su último parto, relata desgarro grado IV. Al examen se aprecia esfínter hipotónico, ampolla rectal vacía, se remite para evaluación y manejo en ginecología, hoy (…)”.
A continuación, el 6 de enero de 1997, la paciente consultó por una “quemazón al orinar” y le fue diagnosticada una infección urinaria, y el 16 de febrero siguiente se apuntó “… cuadro de cuatro días de evolución de diarrea liquida sin sangrado…, de carácter alimenticio. Refiere mareos…” y formuló mebendazol y metronidazol en tableta.
La siguiente consulta que se verificó data del 21 de marzo de 1999, y se realizó por una lumbalgia, refiere poca mejoría con tratamiento actual. Además hay prurito vaginal. Buenas condiciones generales. Se le diagnosticó vaginosis y se le formuló tratamiento. Posteriormente, en mayo 15 de 1999 consultó de nuevo y se evidenciaron signos de dermatitis en la piel del brazo, pero las demás anotaciones resultan simplemente ilegibles. El 28 de enero de 2000 regresó a consulta y se le diagnosticó dermatomicosis. Finalmente el 18 de febrero consultó por odontología.
1.2. A folios 121 a 128 del cuaderno del tribunal, se examinó la historia clínica de Flor Eunice Noreña Gutiérrez, adelantada por la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Caldas (Antioquia), en la que se pudo constatar que la paciente refirió “… incontinencia de flatos y fecales con 20 meses de evolución, luego del parto, producto de 3.500 gr…”; en la fecha —11 de septiembre de 1996—, fue valorada sin que se hallaran fecales en vagina. El diagnóstico fue desgarro de esfínter anal total, agregando que “… no hay fístula recto vaginal ni desgarro de mucosa, se observó que las fibras esfinterianas conservan tono…”. La conclusión del galeno, en esa oportunidad, fue desgarro grado III, y en consecuencia se programó la corrección quirúrgica.
Posteriormente, la paciente fue hospitalizada el 17 de los mismos mes y año, con el fin de prepararse para la operación de corrección. Dos días después, se inscribió en su historia: “… paciente que continua con inflamación del colon por incontinencia rectal…, mucosas algo secas, abdomen blando y diarrea en moderada cantidad”. Al siguiente día, presentó diarrea líquida, fétida y en abundante cantidad.
La señora Noreña Gutiérrez fue intervenida el 20 de septiembre de 1996 por la corrección de un desgarro perineal de grado III, describiéndose así la intervención:
“(…) Desgarro del esfínter anal con extremos muy distantes. Fibrosis de periné. Realizando disección del esfínter anal se rompe accidentalmente el recto. Tratamiento: Incisión mediana perineal - disección esfínter rectal. Se rompe el recto con lo cual se convierte el desgarro III en desgarro IV. Esfínter rectal puntos reforzados integral 1. Rota mucosa vaginal y piel continua con catgut cromado 2-0 (…)” (fl. 123 del cdno.1).
La paciente fue dada de alta el 24 de septiembre de ese año, y en la historia se hizo constar que le dieron las instrucciones necesarias para el manejo de su recuperación en casa. Once días después de la intervención, el 1 de octubre de 1996, se registró una cita de control en la que se hizo la siguiente anotación:
“(…) viene a revisión 11 días post corrección de desgarro grado IV perineal antiguo, perfecta evolución, no secreción, no edema, no dolor, músculo elevador del ano íntegro, esfínter anal tónico, ano cerrado. Se le recomienda que el próximo parto sea por cesárea para proteger el periné. Se le da de alta por consulta externa (…)”.
1.3. Posteriormente, se examinó la certificación suscrita por médico legista del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Regional Medellín, en la que responde al oficio que le fue encomendado, en los siguientes términos:
“(…) Luego de leer la fotocopia de la historia clínica Nº 05440 del Hospital San Juan de Dios del municipio de Valparaíso, correspondiente a la señora Flor Eunice Noreña Gutiérrez, puedo afirmar que todos los actos médicos registrados en dicha historia han sido oportunos y adecuados y cumplen con las normas técnicas de los diferentes protocolos de manejo (…)” (fl. 183 y 184 del cdno. 1).
1.4. Obrando en el acervo probatorio, se encontró la declaración juramentada, vertida por el médico gineco-obstetra Francisco Eugenio Gómez Botero, en la que respondió al cuestionario, así:
“(…) Sírvase indicarnos qué es una episiotomía y cuál es el objeto de la misma. CONTESTÓ: Es un procedimiento obstétrico, que se le practica al 100% de las mujeres primerizas que van a tener un parto por vía vaginal y entre el 80 y 90% de las restantes; busca facilitar la salida del bebé en el momento del expulsivo, evitar la relajación del piso de la pelvis para que en un futuro no haya descenso del útero y la vejiga, y busca evitar desgarros n (sic) la bulba y alrededor de la uretra. PEGUNTADO: ¿La episiotomía neutraliza el riesgo de desgarro natural? CONTESTÓ: Neutraliza el riesgo de desgarros en la vulva a nivel periuretral, pero no disminuye el riesgo de desgarros perineales. PREGUNTADO: En el caso de ocurrencia de un desgarro durante el trabajo de parto, ¿qué medidas deben adoptarse para corregir el mismo? CONTESTÓ: Cuando ocurre un desgarro en el parto que se identifica claramente después de la salida del bebé, luego del alumbramiento de la placenta se debe corregir por plano como está establecido por normas médicas internacionales. Y después deben seguirse unas medidas de cuidado personal y prevención de infecciones con el uso de antibióticos. PREGUNTADO: Es posible que aun con la adopción de esas medidas quede una comunicación entre recto y vagina. CONTESTÓ: Es posible que después de una corrección adecuada por varias circunstancias entre ellas: mal proceso de cicatrización de la paciente, uso de laxantes, en cierto momento mala técnica de aseo pueden aparecer comunicaciones entre el recto y la vagina que se llaman fístula; aún como es una zona contaminada por el contacto con materia fecal el riesgo de infección es muy alto, lo que favorece la formación de estas fístulas. PREGUNTADO: ¿El riesgo de ocurrencia de un desgarro es indicación para la realización de una cesárea? CONTESTÓ: Nº (sic) Dentro de las indicaciones de la cesárea nunca estaría la posibilidad de que una paciente se desgarrara, sólo con la excepción de que la paciente previamente hubiese tenido un desgarro y este ya hubiese sido corregido. Allí estaría indicada la cesárea para evitar la recibida, nunca en las primerizas. PREGUNTADO: ¿Qué secuelas tiene para la paciente la ocurrencia de una fístula recto vaginal? CONTESTÓ: Desde el punto de vista médico, ninguna. Sólo la incomodidad de no poder contener la materia fecal que se corrige con una cirugía que es ginecológica con previa preparación del colon precisamente para evitar que no se reproduzca. Una paciente puede vivir el resto de sus días si no le incomoda, no le pasa nada. PREGUNTADO: ¿La fístula produce incapacidad laboral en la paciente? CONTESTÓ: No, para un trabajo normal no le produce ninguna incapacidad. PREGUNTADO: ¿Los desgarros por los que se le han ido preguntando son corregibles? CONTESTÓ: Claro, son corregibles, es una cirugía ginecológica que debe ser realizada por un especialista en ginecología porque requiere de un tratamiento distinto al que se le da en el momento del parto (…). PREGUNTADO: ¿Es posible que un desgarro corregido al terminar el trabajo de parto, reaparezca tiempo después y requiera corrección quirúrgica? CONTESTÓ: Después de un desgarro en el momento del parto, y de su corrección adecuada, existe la eventualidad de que por alguna condición propia de la paciente, por infección, se pueda reaparecer una comunicación entre el recto y la vagina. PREGUNTADO: ¿Qué implicaciones tendría el transcurso de 20 meses, sin que se corrija el desgarro de la paciente? CONTESTÓ: Implicaciones desde el punto de vista médico casi ninguna, con excepción de la incomodidad de la paciente y desde el punto de vista psicológico se sentirse contaminada con materia fecal en la vagina y en la vida sexual si una incomodidad porque el canal vaginal estaría comunicado directamente con el recto. PREGUNTADO: ¿Un bebé de 3.550 gramos se considera macrosómico? CONTESTÓ: No, no se considera macrosónico. Por definición de la Organización Mundial de la Salud se considera macrosónico después de los 4.000 gramos (…). PREGUNTADO: Dígale al despacho si es común que en un alumbramiento el médico con su intervención desgarre o se presente el desgarro vaginal de la mujer. CONTESTÓ. Lo que hace el médico durante la atención del parto es un procedimiento obstétrico que se llama episiotomía que se realiza con una tijera. Los desgarros ocurren no porque el médico los realice sino porque el bebé es muy grande, el periné es muy corto u ocurre un pujo excesivo de la madre al momento del expulsivo. PREGUNTADO: Si la paciente continuamente enseña el problema en su centro de atención o donde le asistieron el parto, presentándose tal situación médica ¿qué es lo más recomendable? CONTESTÓ: El primer síntoma que la paciente refiere que la hace consultar es que siente que la materia fecal le sale por la vagina. Esto obliga primero a una evaluación médica inicial para diagnosticar la posibilidad de una fístula; si se evidencia la fístula o queda la duda que la tenga, se debe remitir al especialista quien será el que haga el diagnóstico y decida la necesidad de corrección. PREGUNTADO: ¿Ese daño que presenta la mujer es o no remediable? CONTESTÓ: Claro, es ciento por ciento remediable con altísima probabilidad de quedar totalmente curada, pero es una intervención que debe ser realizada por un especialista (…). PREGUNTADO: ¿Cuál es el correcto procedimiento médico para evitar esa consecuencia después del parto, para evitar el desgarro? CONTESTÓ: Lo más importante para evitar el desgarro es una adecuada protección del periné, una concientización a la madre para que contenga el pujo en el momento del expulsivo pues es el médico el que dirige la salida de la cabeza; aún así, eventualmente, a pesar de todas las medidas para prevenir el desgarro este ocurre en un número importante de pacientes, a las que se le hace una corrección adecuada y quedan perfectamente. PREGUNTADO: Es importante la especialización en ginecología para atender esta serie de situaciones clínicas. Se trata de la atención del parto. CONTESTÓ: Los médicos generales a quienes se les ha entrenado adecuadamente para la atención de los partos están en plena capacidad de atender el parto y aún de corregir el desgarro que se produzca en él. Quiero decir con esto, que no es impericia del médico que esto ocurra, aún a nosotros los especialistas en algunas ocasiones también les ocurren desgarros. PREGUNTADO: La aquí demandante fue intervenida en el Hospital San Vicente de Paúl y una vez intervenida no pudieron corregir su falla. ¿Podría usted como especialista señalar las causas por las cuales en dicho hospital no les fue exitosa la operación? (…). CONTESTÓ: Eventualmente después de una corrección hecha técnicamente por un especialista se puede reproducir el desgarro. Eso ameritaría una intervención más grande con una colostomía para desfuncionalizar el recto y permitirle que cicatrice, es decir, si tiene corrección lo que pasa es que implica de una cirugía mayor con la colaboración de un cirujano general para realizar una colostomía. Según lo que yo vi, a ella la operaron, la corrigió un especialista (…). Generalmente la mayor parte de las veces en un 90% eso queda funcionando perfectamente. PREGUNTADO: Las fórmulas que obran a folios 14 a 26 son posteriores a la intervención médica, ¿podría usted considerar si la paciente continuó con el problema? CONTESTÓ: (…) Según veo la nota del primero de octubre de 1996, a la revisión 11 días post parto la señora tiene una perfecta evolución no hay signos de recidiva y se recomienda un segundo parto por cesárea que es lo que me parece perfecto (…)” (fls. 231 a 235 del cdno. 1).
1.5. Haciendo parte del conjunto probatorio, se cotejó el dictamen pericial, rendido por la doctora María Elena Arango Echeverri, médica gineco-obstetra vinculada a la Universidad de Antioquia —designada para el efecto por el decano de la facultad de medicina—, en el que así conceptuó frente al cuestionario formulado:
“(…) A. Sobre si existía alguna indicación de cesárea en la paciente Flor Eunice Noreña el 2 de febrero de 1995.
R: No existía ninguna indicación de cesárea.
B. Indicará cómo se estima el tamaño fetal y si un tamaño fetal grande es indicación absoluta de cesárea.
R: Durante el control prenatal la medición de la altura uterina da una idea del crecimiento fetal, pero esta medida está sometida a muchas variables como son: la obesidad de la paciente, situación fetal, cantidad de líquido amniótico, etc., factores que pueden enmascarar la apreciación correcta del tamaño fetal.
Por ecografía se puede determinar el diámetro biparietal del feto, la longitud del fémur y la circunferencia hepato-abdominal fetal que son medidas que ayudan a calcular el tamaño y peso fetal.
En algunos casos el tamaño fetal, solo se puede apreciar en el momento del parto. El tamaño fetal grande no es indicación absoluta de cesárea, muchos fetos grandes pueden nacer vía vaginal, desde que la pelvis materna sea adecuada y la actitud de la cabeza fetal esté correcta.
C. Indicarán qué es un desgarro perineal, si es un riesgo inminente al trabajo de parto y qué grados puede presentar.
R: Es una lesión de ruptura de fibras musculares, fascia y mucosa vaginal en el periné (zona entre la vagina y el recto).
Puede ser de primer grado: afecta el pliegue muco-membranoso en la comisura posterior de la vulva, la piel perineal y la mucosa vaginal, pero no la fascia y el músculo.
Segundo grado: se extiende a través de la piel, membrano mucosa y cuerpo perineal pero no el esfínter rectal.
Tercer grado: Se extiende a través de la piel, membrana mucosa y cuerpo perineal, y afecta el esfínter anal.
Cuarto grado: se aplica esta designación a los desgarros de tercer grado que se extienden a la mucosa rectal, para dejar al descubierto dicha mucosa.
El desgarro perineal es un riesgo inherente al parto por vía vaginal, sobre todo en mujeres primigestantes; en muchas ocasiones puede evitarse realizando una episiotomía (incisión en el periné) para ampliar el canal del parto o realizando maniobras de protección del periné durante el expulsivo, pero en algunos casos a pesar de estas medidas de protección se puede presentar el desgarro perineal.
D. Sobre las medidas de cuidado que se deben adoptar para evitar la producción de desgarros, en el desarrollo de trabajo de parto y si las mismas fueron adoptadas en el presente caso.
R: La episiotomía y las maniobras digitales del médico en el periné al momento de la salida de la cabeza fetal, evitan los desgarros perineales en muchos casos.
No consta en la historia si hubo maniobras para proteger el periné durante el expulsivo, pero esta medida se considera de rutina propia de la atención del parto. Sí se realizó episiotomía.
E. Indicarán qué es una episiotomía y si con ella se puede evitar un desgarro perineal grado III y grado IV.
R: Episiotomía en un sentido estricto es la incisión de la región pudenda. La perineotomía es la incisión del periné. Sin embargo, en el lenguaje corriente se utiliza el término episiotomía como sinónimo de perineotomía.
La incisión puede hacerse en la línea media (episiotomía mediana) o iniciarse en la línea media y dirigirse lateralmente y hacia abajo, separándose del recto (episiotomía medio-lateral).
La episiotomía amplía el canal vaginal del parto, facilitando la salida del feto y evitando en muchas ocasiones los desgarros perineales. En algunos casos a pesar de la episiotomía se producen desgarros perineales.
F. Indicarán si es previsible para el médico que una paciente vaya a presentar un desgarro grado III o IV en el transcurso de su trabajo de parto y dirán si en el evento de que ese fenómeno llegara a ser previsible él sería una indicación para la práctica de cesárea.
R: El desgarro perineal se presenta en el momento del expulsivo, cuando está saliendo la cabeza fetal, que se presente o no depende de varios factores como tamaño fetal, calidad de los tejidos, tamaño de la cabeza fetal, variedad de posición de la cabeza fetal, o el uso de fórceps.
El desgarro lo produce el feto al salir y el médico puede tratar de evitarlo con la episiotomía o maniobras de protección del periné, pero no es previsible para el médico.
G. Indicarán cuál es el manejo médico adecuado para una paciente que ha presentado un desgarro grado III o IV.
R: El manejo médico adecuado empieza con una corrección adecuada del desgarro después del alumbramiento (salida de la placenta).
Hay muchas formas para corregir el desgarro, pero son esenciales la hemostasia y la restauración anatómica sin suturas excesivas para el éxito, con cualquier método.
Cuando está incluida la mucosa rectal hay que prescribir reblandecedores de heces fecales.
Puede esperarse que la reparación adecuada dé como resultado la curación en el 99% de los casos.
H. Evaluará la forma como se realizó la corrección del desgarro que presentó la paciente.
R: Según la historia clínica se suturó por planos con material adecuado (catgut 00) que es la forma correcta.
I. Evaluarán la evolución de esa corrección con posterioridad a su realización, indicando qué factores pueden interferir en la cicatrización posterior a la corrección de cualquier desgarro.
R: La dehiscencia de la episiotomía o de la corrección del desgarro perineal puede darse por: infección por cualquier germen, infección por papiloma virus, tabaquismo, hematoma o trastornos de la coagulación, traumatismo, reparación defectuosa y en la mayoría de los casos la causa es desconocida. En la evaluación realizada a la paciente 20 meses después del parto, se encontró dehiscencia del esfínter anal.
J. Sobre los factores que hubieran podido incidir en la evolución desfavorable de la corrección realizada por el doctor Restrepo, y la posibilidad de imputarle a él, desde el punto de vista médico alguno de esos factores.
R: En la historia clínica no consta ningún factor que incidiera en la evolución desfavorable de la corrección del desgarro perineal.
K. Indicará si una fístula o un desgarro ocasionados por la dehiscencia de la sutura en caso de presentarse, es susceptible de corrección quirúrgica.
R: Si es susceptible de corrección quirúrgica, incluso, se puede realizar en varias oportunidades.
L. Indicará si la necesidad de una eventual corrección del desgarro, posterior a la realizada inicialmente por el doctor Restrepo, pudo presentarse aunque esta hubiera sido bien realizada; en caso afirmativo indicarán los motivos para ello.
R: En el momento del parto se corrigió el desgarro perineal y la episiotomía; ya se expresaron las causas de una dehiscencia de estas. La paciente presentó posterior al parto incontinencia de fecales, por lo que se deduce deficiencia del esfínter; esta es una indicación para realizar nueva cirugía.
M. Indicará si la necesidad de la segunda intervención permite considerar que la primera causó un daño irreparable.
R: La primera corrección del desgarro perineal, en el momento del parto, no es causa de daño irreparable.
N. Señalará las consecuencias de no realizar de manera oportuna la nueva corrección del desgarro perineal, que eventualmente, que eventualmente fuera necesaria, en concreto afirmará si la demora en efectuar la corrección no influye en el resultado final. La paciente consultó a los 20 meses después del parto y en ese tiempo se corrigió.
R: La nueva corrección del desgarro perineal puede realizarse en cualquier momento, algunos autores defienden que el mejor resultado se obtiene después de 12 semanas de la dehiscencia. El tiempo de la corrección no influye en el resultado final. La paciente consultó a los 20 meses después del parto y en ese tiempo se corrigió.
O. Indicará si es verdad que una persona que ha padecido de un desgarro perineal queda imposibilitada para cualquier actividad laboral o doméstica.
R: Nº El desgarro grado III sólo se manifiesta por incontinencia de fecales cuando hay episodios de diarrea.
P. Indicará si una persona que ha padecido un desgarro perineal queda imposibilitada para el desarrollo de su vida sexual.
Q. Conceptuará sobre el estado actual de la paciente y las posibilidades de mejora.
R: Según la historia clínica la evaluación médica después de la segunda cirugía a los 11 días de la corrección, muestra que la cirugía fue efectiva. No consta en la historia que la paciente haya vuelto a consultar por este motivo. No se conoce el estado actual de la paciente (…)” (fls. 248 a 252 del cdno. 1) (negrillas y subrayas fuera del texto original).
2. Análisis probatorio y conclusiones
Del análisis del conjunto probatorio, se obtuvo certeza de que la señora Flor Eunice Noreña Gutiérrez fue atendida durante su periodo de gestación —en el año 1994— en el Hospital San Juan de Dios del municipio antioqueño de Valparaíso, entidad a la que asistió a realizarse los controles prenatales y donde fue atendida por trabajo de parto el 2 de febrero de 1995.
La historia clínica correspondiente reveló que durante ese tiempo, la paciente en embarazo fue atendida por el doctor Oscar Humberto Restrepo Peláez, quien no solo realizó personalmente el control en varias oportunidades, sino que además se ocupó del parto y de las maniobras posteriores al alumbramiento.
Refiere la historia clínica que durante la gravidez de la señora Noreña Gutiérrez, su salud presentó algunas complicaciones —como polaquiuria, disuria y sangrado vaginal, haciendo temer una posible infección urinaria— que fueron atendidas a su tiempo y recibieron el tratamiento pertinente, acompañado de las indicaciones oportunas y la asistencia médica apropiada.
A pesar de ello, sin restar comprensión a las posibles dificultades que pudiera atravesar la familia Colorado Noreña, pero aun así en perjuicio de su ausencia, durante los controles de rigor le fueron prescritas dos ecografías que —al parecer por razones de índole económico—, la primigestante nunca se llegó a practicar.
No obstante las entreveradas alteraciones de salud de la señora Noreña Gutiérrez, diecisiete días previos al parto el embarazo marchaba sin que se temiera por la salud de la madre ni de la criatura, por lo que en el control fue calificado como asintomático y no ectópico y se pronosticó posible fecha para el nacimiento.
De esta etapa no es posible concluir algo diferente a que la evolución gestacional fue satisfactoria y que la madre gozaba de buenas condiciones de salud, encontrándose preparada para dar a luz; nada que brinde convicción sobre la necesidad médica de atender el nacimiento mediante el procedimiento de cesárea, ni del deseo o solicitud manifiesta de la señora Flor Eunice al equipo médico en dicho sentido.
En lo sucesivo, se tiene que el 2 de febrero de 1994, la paciente fue hospitalizada a las 9:30 por encontrarse en trabajo de parto, proceso que desarrolló durante el resto del día —bajo la supervisión del personal asistencial del hospital y la vigilancia del doctor Restrepo Peláez—, y que concluyó —una vez realizada episiotomía grado III—, con el nacimiento de la menor Flor Ángela Colorado Noreña, registrado a las 18:30, cuya medida fue de 50 centímetros y su peso de 3.550 gramos.
No obstante, el registro clínico de las maniobras para recibir a la criatura tampoco indica que haya sido perentorio atender el nacimiento mediante cesárea, ni por la complejidad médica del caso ni aún por solicitud de la paciente, cuyo buen estado de salud y disposición para el parto vía natural, no ameritaba considerar procedimientos alternativos, más allá de facilitar el expulsivo realizando la episiotomía grado III, como en efecto ocurrió. Aún así —durante el parto—, la señora Noreña Gutiérrez sufrió un desgarro de cuarto grado que, inmediatamente terminado el alumbramiento, fue suturado de conformidad con el procedimiento definido para ello y en plena observancia de la lex artis; de ello brinda constancia la anotación que se subsigue, en la que se concluye que para la intervención correctiva no se presentó dificultad o complicación alguna.
Durante los dos días siguientes —internadas en el hospital—, la madre y la bebé estuvieron bajo permanentemente observación médica y, aunque en el examen físico previo a recibir el alta refirió dolor en la herida perineal, la paciente regresó a su hogar habiendo asentido la comprensión de las instrucciones concernientes a los cuidados que debía observar durante el puerperio o etapa post-parto, brindadas por el personal a su cargo.
El 7 de febrero siguiente, la paciente regresó a consulta y en el registró clínico se anotó que no se hallaron signos de fístula y la herida presentaba buen aspecto. En consultas posteriores del 12 y 19 del mismo mes, se hizo constar, así mismo, la caída del muñón umbilical de la recién nacida, su buena condición de salud y la entrega de instrucciones a lugar.
De las pruebas objeto de examen no se encontró ninguna que ofrezca certeza sobre el daño alegado. Sin embargo —en contraposición—, resulta un elemento de transversal importancia en el análisis respectivo el hecho de que la siguiente consulta que se verificó en la historia clínica de la paciente —después de la fechada el 19 de febrero de 1995, correspondiente al último control post parto—, no sólo data del primero de septiembre de 1996 —es decir, transcurridos 19 meses desde el parto y la cirugía de corrección de la fístula perineal—, sino que además se encuentra a renglón seguido de la misma hoja, lo que agota las posibilidades de que la paciente haya consultado —en atención a la patología descrita—, durante ese interregno.
Lo que se puede observar en las anotaciones siguientes de la historia clínica de la paciente en el Hospital San Juan de Dios de Valparaíso, no hace referencia alguna a la intervención quirúrgica que se le practicó en el Hospital San Vicente de Paúl de Caldas (Antioquia) ni a sus resultados, inconvenientes o evolución, por el contrario, contrastan las nuevas afecciones por las que consultó, que merecieron diagnósticos del 6 de enero de 1997 por infección urinaria, del 21 de marzo de 1999 por lumbalgia y vaginosis, y del 15 de mayo de 1999 por dermatitis cuya evolución a dermatomicosis le fue determinada el 28 de febrero de 2000.
En lo que concierne al tratamiento que la señora Flor Eunice recibió en el Hospital Regional San Vicente de Paúl —entidad que no fue demandada ni participó de forma alguna en la contienda—, se encontró consignado en la historia clínica que fue remitida allí desde la ESE San Juan de Dios de Valparaíso, según orden emitida el primero de septiembre de 1996, por requerir urgente manejo ginecológico especializado, debido a un cuadro de incontinencia de flatos y fecales con una evolución de 20 meses, posteriores al parto. Así las cosas, el 11 de septiembre de 1996 se le diagnosticó desgarro total de esfínter anal sin fístula vaginal ni desgarro de mucosa, que obedece al grado III de la patología, razón por la cual le fue programada cirugía para la respectiva corrección.
La cirugía correctiva se practicó el 20 de septiembre siguiente, y en el resumen clínico se anotó que durante la misma el desgarro pasó del tercer al cuarto grado, debido a que durante la disección del esfínter anal, el recto se rompió accidentalmente, por lo que hubo necesidad de reforzar los puntos de sutura. Tres días después, la paciente recibió el alta y las instrucciones de rigor, indispensables para el manejo postoperatorio.
De lo último que obra constancia sobre las secuelas de la operación, se registró en la historia once días después, durante la cita de control fechada el primero de octubre de la misma anualidad, en la que se observó “… no secreción, no edema, no dolor, músculo elevador del ano íntegro, esfínter anal tónico, ano cerrado…”, concluyéndose una perfecta evolución de la cirugía realizada, no sin antes recomendar a la paciente futuros partos mediante el procedimiento de cesárea.
La valoración probatoria proporciona certidumbre respecto a que la evolución de la patología —durante 19 meses en los cuales la paciente no consultó el tratamiento adecuado—, condujo a los galenos del Hospital San Juan de Dios, una vez se les puso en conocimiento y evidenciada la gravedad de la misma, a remitir a la señora Flor Eunice Noreña Gutiérrez al Hospital Regional San Vicente de Paúl, donde inmediatamente le fue practicada una cirugía para la corrección de desgarro de esfínter anal grado III, cuya recuperación a pesar de las dificultades operatorias, fue evaluada satisfactoriamente.
Ahora bien, el certificado del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, como el testimonio técnico del doctor Francisco Eugenio Gómez Botero y el peritaje de la doctora María Elena Arango Echeverri, confirman que el procedimiento médico practicado a la paciente primigestante, fue oportuno, pertinente y observó las normas técnicas del protocolo indicado, lo que en suma significa que el servicio se brindó con total observancia de la lex artis.
El testimonio técnico del méd ico gineco-obstetra agregó que la episiotomía como procedimiento para facilitar la salida del bebé, “… neutraliza el riesgo de desgarros en la vulva a nivel periuretral, pero no disminuye el riesgo de desgarros perineales...”, además —sostuvo— que de la práctica integral de las indicaciones médicas depende la buena recuperación de la paciente lo que —además de su capacidad de cicatrización— a su vez, determina la persistencia o no del desgarro.
Afirmó también que la posibilidad de sufrir un desgarro no constituye un criterio para determinar si se debe o no adelantar el parto mediante el procedimiento de cesárea, a excepción de que la paciente, en embarazo anterior, haya sufrido un desgarro —evento en el que debe evitarse la vía natural—, pero en todo caso nunca en las primerizas.
En igual sentido, aseguró que “… los desgarros ocurren no porque el médico los realice sino porque el bebé es muy grande, el periné es muy corto u ocurre un pujo excesivo de la madre al momento del expulsivo...”, y puntualizó que en el caso sub examine —de conformidad con los estándares de la OMS—, el feto no fue considerado macrosónico, y finalizó argumentando que a pesar de todas las maniobras para evitar el desgarro, éste le ocurre a un gran número de pacientes, pero que, aun así, una vez se presente el daño, es 100% remediable.
De otra parte, el experticio rendido por la perito gineco-obstetra es contundente al establecer: que en la historia clínica no obra constancia alguna de haberse precisado la cesárea para atender el parto de la señora Flor Eunice, que en todo caso el tamaño del feto no es indicador absoluto de requerirse tal procedimiento y que el desgarro perineal constituye un riesgo inherente al parto por vía vaginal, con un índice mayor en madres primigestantes y aún a pesar de maniobras de protección como la episiotomía. Añadió que, además del tamaño y posición fetal, existen diversos factores a que puede obedecer, entre los que cuenta la calidad de tejidos de la paciente e incluso el uso de fórceps, pero ninguno que en la historia clínica hubiera permitido al médico prever con certeza el desgarro. En todo caso —insistió— después de la corrección, que en el evento específico se apegó al protocolo indicado, el resultado es la curación en el 99%.
Arguyó que la dehiscencia persistente del desgarro o fístula que 20 meses postparto le fue diagnosticada a la señora Noreña Gutiérrez pudo ser ocasionada por diversos factores, como infecciones por cualquier germen, hematomas o trastornos de coagulación, traumatismos e incluso tabaquismo. De cualquier manera, en la historia clínica analizada no consta ningún factor que hubiera podido incidir en la evolución desfavorable de la corrección practicada en la ESE San Juan de Dios y —expuso—, incluso así, la fístula o desgarro es susceptible de ser corregido en cualquier momento —“… el tiempo de la corrección no influye en el resultado final…”—, más aún, en varias oportunidades; en consecuencia, corroboró que “… la primera corrección del desgarro perineal, en el momento del parto, no es causa de daño irreparable…”.
Concluyó aseverando que el desgarro no imposibilita laboralmente a una persona ni le impide el desarrollo de su vida sexual.
En síntesis, una vez decantado el conjunto de pruebas, es posible concluir que evidentemente la demandante sufrió un daño, sin embargo el mismo no le es atribuible a la entidad hospitalaria en que fue atendida, tampoco al médico tratante que realizó y vigiló los procedimientos a que hubo lugar, luego de que con ocasión del nacimiento de la criatura por vía natural, se concretará el riesgo inherente de dicho procedimiento, soportando un desgarro perineal que aconteció aún a pesar de las maniobras emprendidas para evitarlo.
Aunado a lo anterior, está demostrado que la paciente no consultó a tiempo por la dolencia que la aquejó durante los 19 meses que demoró su siguiente intervención correctiva, acto volitivo cuya carga ni consecuencias se le pueden endilgar al doctor Oscar Humberto Restrepo Peláez, mucho menos al Hospital San Juan de Dios y ni qué decir del Hospital San Vicente de Paúl, que no fue demandado y del cual emana el informe de la última consulta realizada por la paciente, cuyo resultado deja constancia de su recuperación satisfactoria.
En suma, se tiene que la paci ente sufrió un daño que —aún habíendose reparado—, tampoco le era imputable a la ESE Hospital San Juan de Dios ni al doctor Oscar Humberto Restrepo Peláez, por lo cual se denegarán las pretensiones de la demanda, con fundamento en la ausencia de imputación.
Para que se declare la responsabilidad de la administración pública es preciso que se verifique la configuración de los dos elementos o presupuestos de la misma, según la disposición constitucional que consagra la institución jurídica, esto es, el artículo 90 superior, en consecuencia, es necesario que esté demostrado el daño antijurídico, así como la imputación fáctica y jurídica del mismo a la administración pública.
El daño antijurídico a efectos de que sea resarcible, requiere que esté cabalmente estructurado, por tal motivo, se torna imprescindible que se acrediten los siguientes aspectos relacionados con la lesión o detrimento cuya reparación se reclama: i) debe ser antijurídico, esto es, que la persona no tenga el deber jurídico de soportarlo; ii) que sea cierto, es decir, que se pueda apreciar material y jurídicamente —que no se limite a una mera conjetura—, y que suponga una lesión a un derecho, bien o interés legítimo que se encuentre protegido el ordenamiento jurídico, y iii) que sea personal, es decir, que sea padecido por quien lo solicita, en tanto se cuente con la legitimación en la causa para reclamar o debatir el interés que se debate en el proceso, bien a través de un derecho que le es propio o uno que le deviene por la vía hereditaria.
La antijuricidad del daño va encaminada a que no sólo se constate la materialidad y certidumbre de una lesión a un bien o interés amparado por la ley, sino que, precisamente, se determine que la vulneración o afectación de ese derecho contravenga el ordenamiento jurídico, en tanto no exista el deber jurídico de tolerarlo. De otro lado, es importante precisar que la antijuridicidad del daño no se relaciona con la legitimidad del interés jurídico que se reclama. En otros términos, no constituyen elementos del daño la anormalidad, ni la acreditación de una situación jurídica protegida o amparada por la ley; cosa distinta será la determinación de si la afectación proviene de una situación ilícita, caso en el que habrá daño antijurídico pero derivado de la ilegalidad de la conducta.
De allí que, la Sala no prohíja interpretaciones ya superadas según las cuales era preciso que se acreditara una situación legítima —mas no legal—, pues se trata de un carácter que en la actualidad no se predica del daño, pues el mismo sirvió de fundamento para negar perjuicios a situaciones que revistiendo la connotación de daños, eran censuradas moralmente (v.gr. los perjuicios reclamados por los entonces mal llamados concubinos o concubinas, los daños irrogados a trabajadoras sexuales, etc.)(1).
Como se aprecia, el daño antijurídico es el principal elemento sobre el cual se estructura la responsabilidad patrimonial de la administración pública, a la luz del artículo 90 de la Carta Política, entidad jurídica que requiere para su configuración de dos ingredientes: i) uno material o sustancial, que representa el núcleo interior y que consiste en el hecho o fenómeno físico o material (v.gr. la desaparición de una persona, la muerte, la lesión, etc.) y ii) otro formal que proviene de la norma jurídica.
En este orden, el daño antijurídico no puede ser entendido como un concepto puramente óntico, al imbricarse en su estructuración un elemento fáctico y uno jurídico se transforma para convertirse en una institución deontológica, pues sólo la lesión antijurídica es resarcible integralmente en términos normativos (L. 446/98, art. 16) y, por lo tanto, sólo respecto de la misma es posible predicar consecuencias en el ordenamiento jurídico.
Es así como, sólo habrá daño antijurídico cuando se verifique una modificación o alteración negativa fáctica o material respecto de un derecho, bien o interés legítimo que es personal y cierto frente a la persona que lo reclama, y que desde el punto de vista formal es antijurídico, es decir no está en la obligación de soportar porque la normativa no le impone esa carga.
En ese sentido, del análisis del sub lite es posible concluir que la señora Flor Eunice Noreña Gutiérrez padeció un daño que no se encontraba en el deber jurídico de soportar porque ninguna disposición en el ordenamiento así se lo imponía, razón por la que resulta preciso aseverar que el desgarro grado III que sufrió durante el parto de su hija le constituye una lesión a un bien jurídico protegido.
Definida la existencia del daño antijurídico, corresponde establecer, a la luz del artículo 90 de la Constitución Política, si se encuentra o no configurado el segundo elemento de la responsabilidad, esto es, la imputación(2).
Así las cosas, y con el propósito de establecer la complejidad de la lesión que sufrió la señora Noreña Gutiérrez durante el parto que le fue atendido por el doctor Oscar Restrepo en el Hospital San Juan de Dios de Valparaíso —el 2 de febrero de 1995—, así como el procedimiento de episiotomía que le fue realizado con el fin de atenuar el sufrimiento del expulsivo y facilitar la salida del bebé, conviene, con el apoyo de la literatura médica en la materia, considerar la etiología y naturaleza del desgarro y la conveniencia de la maniobra que se intentó, de manera que se ilustren las posibilidades que jugaban para que este no se presentara. En consecuencia, vale la pena observar:
“(…) En primíparas muy jóvenes o añosas, en deportistas muy musculosas o en perineos reparados ya quirúrgicamente, los planos musculoaponeuróticos que lo constituyen, pueden presentar resistencias anormales, alargando o dificultando la última parte del periodo expulsivo. La práctica sistemática de la episiotomía en estos casos es la mejor profilaxis de los eventuales desgarros o estallidos vaginales.
Desgarros del perineo
Grados. De acuerdo con su extensión, distinguimos 4 grados:
Grado 1: Están afectados únicamente la piel y el tejido subcutáneo.
Grado 2: Se afecta, además, la musculatura perineal.
Grado 3: El desgarro incluye el esfínter externo del ano.
Grado 4: Está afectada la pared del recto.
Etiología: Estos desgarros se producen por una sobredistensión mecánica del perineo, por las presiones de la cabeza fetal, de los hombros, o pos el efecto instrumental del fórceps.
Son factores condicionantes los tejidos fibrosos de las primíparas añosas, las cicatrices anteriores que no se dejan distender, el edema, la hipoplasia perineal y las pelvis estrechas con ángulo púbico muy agudo. Tampoco es raro el desgarro de perineo producido por las variedades occipitosacras, que se desprenden en orientación posterior con mayor distensión del perineo.
Tratamiento. La profilaxis se basa en una buena protección del perineo, el uso liberal de la episiotomía, procurando un tránsito lento de la cabeza fetal a través del perineo, evitando la deflexión anticipada de la cabeza y terminando el periodo expulsivo con un desprendimiento lento del resto del feto, en especial de los hombros.
La episiotomía es más ventajosa que los desgarros, ya que en estos últimos su extensión no puede precisarse y la sutura es más difícil y peor el resultado. No son infrecuentes, en estos casos, las curaciones por segunda intención, con la creación de cicatrices dolorosas, con resultado poco funcional y antiestético. El tratamiento propiamente dicho consiste en la sutura, después del alumbramiento.
En los desgarros de grado 3 y 4 es preferible usar la anestesia general. Se procede, en principio, de igual forma que en los casos anteriores, teniendo especial cuidado en reparar previamente el esfínter anal afectado. Es esencial para ello, buscar, en primer lugar, los extremos retraídos y unirlos entre sí por medio de dos puntos, que algunos autores aconsejan realice con material de sutura no reabsorbible.
(…) En los desgarros de grado 3 y 4 es aconsejable la administración de antibióticos, así como de antisépticos intestinales. Actualmente prescindimos de la administración de astringente, antes tan habitual, y procuramos, mediante laxantes, que la paciente, a partir del segundo día, evacue. Como factores coadyuvantes, han dado también buenos resultados los fármacos inhibidores de la inflamación y el calor radiante, así como una buena limpieza diaria de esta zona, tan contaminada por las heces y los loquios (...)(3)” (negrillas y subrayas agregadas).
El mismo autor, en referencia concerniente al procedimiento de la episiotomía, consideró:
“(…) Episiotomía. Para acortar este periodo y evitar un posible desgarro vulvovaginal es aconsejable practicar una incisión de perineo, con lo que se amplía el canal blando del parto.
La sutura de una episiotomía es siempre mucho más simple que la de un desgarro, y éste suele producirse en las primíparas en las que no se efectúa la episiotomía.
La episiotomía debe realizarse cuando el perineo represente un obstáculo para la evolución del parto, o sea, cuando la cabeza haya descendido al cuarto plano, contacte con el perineo y se inicie su abombamiento. En las primíparas, la episiotomía debe realizarse en la mayoría de los casos. Si la incisión es precoz, cualquier tipo de episiotomía será muy sangrante, no sólo porque en ese momento el suelo perineal es grueso, sino porque, como la hemostasia de los vasos sangrantes no es fácil y el desprendimiento fetal se demorará, durante ese tiempo estará sangrando la herida, sin que las compresiones o taponamientos den buen resultado.
La episiotomía tardía resulta ineficaz, ya que, aunque la piel no se haya desgarrado, es frecuente que la capa musculoaponeurótica haya cedido. Ésta es la causa más frecuente de los prolapsos genitales y de incontinencia urinaria por esfuerzo.
La sutura de la episiotomía se inicia por la incisión vaginal de dentro afuera, con sutura continua o entrecortada. A continuación, en uno o dos planos, según su profundidad, se sutura la capa musculoaponeurótica, evitando que queden vasos sangrantes o espacios muertos. Finalmente, se sutura la piel con puntos entrecortados con material sintético reabsorbible o no, las molestias de la puérpera dependen, en gran manera, del cuidado que se ponga en la sutura de la episiotomía; la hemostasia cuidadosa, la sutura por planos, la colocación de puntos poco profundos y la utilización de material adecuado son los preceptos que se deben cumplir al saturar una episiotomía (…)(4)” (negrillas y subrayas para destacar).
En un manual gineco-obstétrico diferente, su autor consideró así, respecto del riesgo de sufrir un desgarro durante el parto, y del procedimiento de la episiotomía como maniobra para reducir las posibles consecuencias que se puedan presentar:
“(…) La episiotomía es con excepción de la sección corte y ligadura del cordón umbilical, el procedimiento más frecuente en la práctica obstétrica. En el año 1987, en los Estados Unidos, al 61% de las pacientes que tuvieron parto vaginal se les practicó episiotomía.
Dentro de las complicaciones perioperatorias se incluye:
— Sangrado abundante, hematomas
— Extensión o desgarro de la incisión
Las complicaciones postoperatorias pueden ser:
— Corrección anatómica insatisfactoria
— Dolor y edema en la zona quirúrgica
— Infección y dehiscencia de sutura
Las complicaciones a largo plazo incluyen
— Dolor crónico
— Alteración de la función sexual
— Fístulas recto-vaginales
Las laceraciones más frecuentes son la extensión de la episiotomía a la mucosa vaginal, o lo que es más grave, hacia el esfínter anal e inclusive hacia la mucosa rectal. Algunos factores se relacionan con aumento de la incidencia de este tipo de complicaciones, como: utilización de espátulas o fórceps, fetos macrosómicos, presentación distócica o parto inadecuadamente controlado.
Los resultados anatómicos insatisfactorios son problemas frecuentes después de la episiotomía; se mencionan cicatrices, asimetría o excesivo estrechamiento del introito, prolapsos vaginales (…).
Fuera de estos problemas comunes existen otros de rara ocurrencia: endometriosis en la cicatriz, falta de cicatrización de la herida y hasta pérdida de fragmentos de agujas rotas en los tejidos del periné (…)(5)” (negrillas y subrayas de la Sala).
Como se puede evidenciar, la literatura médica vigente en la época del parto y la intervención practicada a la señora Flor Eunice, clasificaba el procedimiento de la episiotomía como una maniobra necesaria para evitar desgarros, y aunque se presentaran, en todo caso para aminorar las consecuencias postoperatorias de la paciente, ya que la herida quirúrgicamente producida, tenía mejores y más rápidas posibilidades de sanación y mejor aspecto estético en la cicatrización.
Aunque algunos manuales de reconocida tradición insisten en la viabilidad del procedimiento cuando se trata de madres primerizas(6), actualmente su uso general ha sido desincentivado doctrinariamente —efectos que se han reflejado en la práctica—, debido a que estudios más recientes han puesto en duda sus beneficios, versus el desgarro natural que puedan afrontar las maternas al momento del parto. En efecto, investigaciones de la Universidad de Maryland en Estados Unidos, han determinado:
“(…) La episiotom ía es un procedimiento que se realiza con frecuencia en mujeres en los Estados Unidos. Por décadas, las episiotomías se han practicado como un procedimiento de rutina para acelerar el parto durante la segunda etapa del período de dilatación. Además, pueden prevenir desgarros de la vagina de la madre, en especial desgarros serios que puedan extenderse hasta el ano. También se creía que el procedimiento disminuía el traumatismo del bebé y protegía los músculos vaginales de la madre. Pero hay controversia en el ámbito médico en cuanto a la realización rutinaria de una episiotomía. Un estudio grande demostró que realizar rutinariamente una episiotomía aumenta el riesgo de desgarramientos en la parte posterior de la vagina, pero los reduce en el frente. Basada en estos resultados, la Organización Mundial de la Salud, entre otros grupos, recomienda evitar la episiotomía, a menos que sea absolutamente necesaria. De acuerdo con el Colegio Estadounidense de Ginecólogos y Obstetras (American College of Obstetrians and Gynecologists, COG), entre los años 1983 y 2000, la tasa de episiotomías durante partos vaginales bajó del 70 al 20%.
• El periodo de dilatación es demasiado rápido. Si usted no puede dejar de pujar ni frenar su periodo de dilatación, algunos médicos creen que un corte en condiciones higiénicas puede ayudar a prevenir un desgarro grave.
• Sufrimiento fetal o materno. Una episiotomía puede agilizar el parto si usted o su bebé están sufriendo complicaciones.
• Un bebé extremadamente grande. Una episiotomía puede ayudar a garantizar un parto seguro al ensanchar la abertura de la vagina.
Se pueden presentar varias complicaciones como:
• Desgarros grandes. Después de una episiotomía, se pueden producir desgarros grandes desde la incisión hasta el ano. Según un estudio, hasta un 14% de las mujeres a quienes le practicaron episiotomía sufrieron este tipo de desgarros.
• Pérdida de sangre. Una episiotomía corta todas las capas de tejido y músculo y puede producir sangrado excesivo.
• Infección. La incisión y suturas están propensas a infecciones bacterianas.
• Relaciones sexuales dolorosas. Estudios recientes muestran que una episiotomía puede aumentar la incomodidad durante las relaciones sexuales en los primeros meses después del parto.
P: ¿Sufriré definitivamente un desgarro si no me hacen una episiotomía?
R: Los estudios muestran que los desgarros pequeños son comunes durante el parto, pero un porcentaje grande de mujeres sin episiotomías salen del proceso del parto con el perineo intacto. Muchos factores influyen para que usted sufra o no un desgarro durante el parto: el número de partos que usted ha tenido, la duración de la segunda etapa del parto (pujar) y el tamaño y posición del bebé.
P: ¿Una episiotomía cicatrizará mejor que un desgarro?
R: Los estudios muestran que las episiotomías no sanan o cicatrizan mejor que los desgarros. Con frecuencia, éstas tardan más en sanar porque la incisión es, por lo general, más profunda que un desgarro natural. En ambos casos, la abertura de la vagina se debe suturar y cuidarse adecuadamente durante el período posterior al parto.
R: No siempre se puede evitar una episiotomía. Su obstetra decidirá si se le debe practicar el procedimiento basándose en las condiciones de su parto. Sin embargo, hay actividades que usted puede realizar para fortalecer el perineo y disminuir las posibilidades de necesitar el procedimiento. Practique los ejercicios de Kegel durante su embarazo, hágase masajes perineales prenatales (masajes en el perineo de cuatro a seis semanas antes del parto para fortalecerlo) y practique las técnicas que aprendió en las clases sobre el parto para controlar su respiración y la urgencia de pujar. Pero tenga en cuenta que, incluso con todas estas medidas, una episiotomía puede aun ser necesaria (…)(7)” (negrillas y subrayas ajenas al texto original).
Lo asegurado por el centro médico de la Universidad de Maryland es corroborado en el siguiente artículo –entre otros- por especialistas de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington, publicado en el sitio web http://www.nlm.nih.gov/, en los siguientes términos:
“(…) ¿Cuáles son los riesgos?
• El corte puede desgarrarse y aumentar de tamaño durante el parto. El desgarre puede llegar hasta el músculo alrededor del recto o incluso hasta el recto mismo.
• Puede haber más hemorragia.
• El corte y los puntos de sutura pueden infectarse.
• Las relaciones sexuales pueden ser dolorosas durante los primeros meses después del nacimiento.
Normalmente se realiza una episiotomía:
• Si usted está pujandocuando la cabeza del bebé está a punto de salir y usted se desgarra hacia el área uretral.
• Si el trabajo de parto es estresante para el bebé y la fase de pujo debe acortarse para disminuir los problemas para él.
• Si la cabeza o los hombros del bebé son demasiado grandes para la abertura vaginal de la madre.
• Si el bebé está en presentación de nalgas (los pies o las nalgas salen primero) y hay un problema durante el parto.
• Si se necesitan instrumentos (pinzas o extractor de vacío) para ayudar a sacar al bebé.
No todas las mujeres necesitarán una episiotomía durante el parto. Muchas pasan por el parto sin desgarrarse y sin necesidad de un corte.
Las episiotomías no sanan mejor que los desgarres. A menudo tardan más tiempo para sanar, ya que el corte generalmente es más profundo que un desgarre natural. En ambos casos, el corte o el desgarre se deben cerrar con suturas y cuidarse debidamente después del parto (…)(8)” (negrillas y subrayas adicionadas).
En suma, resulta preciso concluir que, el procedimiento de la episiotomía ha sido una práctica cuya necesidad se ha confiado al criterio del médico que asiste a la paciente, puesto que su conveniencia se encuentra sujeta a las condiciones específicas que determinan cada caso. Aunque se ha cuestionado su uso indiscriminado, es cierto también que se han establecido parámetros generales para identificar la viabilidad de su implementación, como en el caso de las madres primerizas —en cuyos eventos, además, se ha podido identificar que el desgarro es bastante común—, para paliar riesgos que comprometan en mayor grado la salud de la paciente.
Con lo anterior se precisa que la pertinencia para practicar la episiotomía debe ser determinada por el médico, y que sin perjuicio de ello el desgarro es una posibilidad latente que cada materna debe afrontar durante el nacimiento, lo que constituye un riesgo inherente del parto que no se puede imputar al médico ni a la institución que presta el servicio, máxime cuando para la atención se han previsto las medidas necesarias, con plena observancia del protocolo previamente definido; ello sin perder de vista que la posibilidad de un desgarro no es un criterio válido para determinar la necesidad o no de atender el parto mediante el procedimiento de cesárea(9).
No quiere decir lo anterior que se excuse al profesional que ha practicado mal el procedimiento, o que habiéndolo realizado no se ocupó de la corrección oportuna de la incisión y/o del desgarro que se haya generado o lo realizó de manera defectuosa, supuestos que tampoco se confirmaron en el presente caso, toda vez que la historia clínica da cuenta de la inmediata intervención y sutura de la herida, así como de la adecuada evolución de la paciente —confirmada en las posteriores citas de control postparto—, por lo que resta por concluir que la persistencia de la patología obedeció a factores que no le son atribuibles ni al doctor Oscar Humberto Restrepo ni tampoco al Hospital San Juan de Dios de Valparaíso.
En cuanto a la recuperación por la corrección del desgarro y/o la incisión quirúrgica y su apropiada evolución, debe precisarse que no basta la adecuada ejecución del procedimiento sino que además los cuidados postoperatorios son de vital importancia, tanto como la buena predisposición cicatrizante de la paciente, circunstancias que no son visibles en los registros médicos examinados.
Por último, vale la pena enfatizar en el inexplicable comportamiento de la señora Noreña Gutiérrez, quien dejó de consultar por las dolencias que la fístula le estaba provocando durante un periodo de 19 meses contados desde el parto, circunstancia que no puede ser ignorada, puesto que evidencia el descuido de la paciente y su responsabilidad por los perjuicios que —en dichos términos— decidió afrontar voluntariamente.
En ese contexto, se presenta una clara ausencia o imposibilidad de imputación, comoquiera que el daño no es atribuible a conducta alguna de la administración pública, esto es, no le es referible al Estado, en los términos de análisis del artículo 90 de la Constitución Política.
En consecuencia, de las pruebas que obran en el proceso, es indudable que aun cuando se configuró un daño antijurídico, no existe conexión entre el resultado dañino y la conducta de la entidad demandada, luego no le es imputable a la administración y por lo tanto, no debe responder patrimonialmente por el mismo.
Así las cosas, se torna estéril cualquier análisis en cuanto a los sistemas de responsabilidad tradicionales u objetivos, pues nos encontramos en presencia de una falta absoluta de imputación al Estado, y aquellos tienen su basamento y razón de ser sólo cuando el daño antijurídico le es atribuible, lo cual no se configuró en el caso concreto, y por ello se releva al juzgador de ese tipo de análisis. Así las cosas, la Sala confirmará la sentencia apelada.
Si bien las pretensiones de la demanda serán denegadas a términos de lo reglado en el artículo 171 del Código Contencioso Administrativo, modificado por el 55 de la Ley 446 de 1998, la Sala se abstendrá de condenar en costas a la parte actora, por cuanto la conducta procesal de esta no evidencia mala fe, ni es constitutiva de abuso del derecho.
1. CONFÍRMASE la sentencia proferida, el 15 de septiembre de 2004, proferida por la Sala Primera de Decisión de la Sala de Descongestión del Tribunal Administrativo de Antioquia, Risaralda, Caldas y Chocó.
(1) “La noción de situación jurídicamente protegida como clave para que una persona esté legitimada para actuar bien podría ser enunciada por su anverso, esto es, que no puede recibir indemnización quien se encuentre en una situación ilegal de la que se genera el título por el cual se reclamaría”. Henao, Juan Carlos “El daño”, Ed. Universidad Externado de Colombia, Bogotá, 1998, pág. 95.
(2) “Ahora bien, en cuanto concierne a la imputación, se tiene que el daño antijurídico puede ser atribuido a la administración pública en la medida en que esta lo haya producido por acción u omisión, pues, precisamente, en sentido genérico o lato la imputación es la posibilidad de atribuir un resultado o hecho al obrar de un sujeto.
“No obstante lo anterior, la denominada imputación jurídica (imputatio iure o subjetiva) supone el establecer el fundamento o razón de la obligación de reparar o indemnizar determinado perjuicio derivado de la materialización de un daño antijurídico, y allí es donde intervienen los títulos de imputación que corresponden a los diferentes sistemas de responsabilidad que tienen cabida tal como lo ha dicho la jurisprudencia en el artículo 90 de la Constitución Política…”. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 26 de marzo de 2009, Expediente 17994, M. P. Enrique Gil Botero.
(3) González Merlo, J y Del Sol, J.R. “Obstetricia” Editorial Masson, S. A. - 1997. Págs. 582, 592 y 593.
(4) Ibídem - págs. 245 a 248.
(5) Correa Uribe, Alfonso “Manual Básico de Obstetricia” capítulo LVI Episiotomía -Toro Moreno, Félix; Argüello Argüello, Rodrigo; Romero Romero, Jaime. Escuela Colombiana de Medicina, Colección: “Educación Médica” Vol. 18 - 1994. Págs. 555 a 560.
(6) “La episiotomía (incisión quirúrgica en el periné) debe realizarse sólo si el periné no se dilata adecuadamente e impide el parto. Sólo suele ser necesaria en el primer parto a término. Este procedimiento previene una dilatación excesiva con la posible laceración de los tejidos perineales. La incisión es más sencilla de suturar adecuadamente que un desgarro y disminuye las lesiones anteriores. El tipo de episiotomía más frecuente consiste en una incisión en la línea media con tijeras desde el punto medio de la horquilla posterior hacia atrás directamente hacia el recto. Con esta modalidad existe el riesgo de extensión al esfínter rectal o el recto, aunque si se reconoce en seguida puede repararse adecuadamente y se recupera bien” (se resalta) http://manualmerck.tripod.com/
(7) “Episiotomía” University of Maryland Medical Center http://umm.edu/health/medical/spanishpreg/trabajo-de-parto-y-parto/episiotomia#ixzz2uwQvbsEi
(8) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/000482.htm
(9) “La cesárea se indica al final de la gestación sin esperar el parto vaginal o inmediatamente de iniciado éste o de presentarse la mujer de parto, por considerar que dejarlo evolucionar puede ser más peligroso para la madre o el feto que la cesárea:
1. Entre las indicaciones electivas ocupan un lugar destacado las realizadas por dos o más cesáreas anteriores o cicatrices de intervenciones sobre el músculo uterino (miomectomías con apertura de la cavidad uterina).
2. (…) cuando hay una sola indicación de cesárea anterior, pero persiste la causa que la provocó (…). Pensamos que debe intentar el parto natural cuando se cumplen las condiciones siguientes:
a) Una sola cesárea anterior.
b) Cicatriz anterior segmentaria transversal.
c) Ausencia de fiebre puerperal.
d) La causa de la cesárea anterior no persista.
e) El parto se realice bajo vigilancia estricta, monitorizado y en un centro donde se pueda realizar una cesárea urgente y donde haya disponibilidad de sangre.
3. Es necesario realizar una cesárea electiva cuando hay signos de desproporción pélvicocefálica evidente, haya o no antecedentes de cesárea.
4. Una de las causas más frecuentes de cesçárea electiva es la decisión de terminar el embarazo, ya sea en beneficio materno (…) o más frecuentemente fetal (…), cuando las condiciones locales para la inducción son muy desfavorables (…).
5. Hay también indicación de cesárea electiva en los fetos con diagnóstico de sufrimiento fetal anteparto, con prueba de tolerancia patológica a las contracciones, que hacen prever que no puede resistir el curso del parto sin sufrir deterioro.
6. Es necesaria en algunos casos de presentación de nalgas.
7. Para evitar el contacto del feto con la vía vaginal, en la que haya alguna infección activa que pueda representar peligro grave para el feto”. González Merlo, J y Del Sol, J.R. “Obstetricia” Editorial Masson, S. A. - 1997. Págs. 787 y 788.

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 artículo 171
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