Source: http://www.anwaltberlin.de/rechtsprechung/zum-beihilfeanspruch-eines-gesetzlich-versicherten-angehrigen-der-privatrztliche-leistungen-anspruch-nimmt/
Timestamp: 2017-06-22 12:03:56+00:00

Document:
Zum Beihilfeanspruch eines gesetzlich versicherten Angehörigen, der privatärztliche Leistungen in Anspruch nimmt. | Anwalt in Berlin
Jan	27	Zum Beihilfeanspruch eines gesetzlich versicherten Angehörigen, der privatärztliche Leistungen in Anspruch nimmt. Tatbestand
Der Kläger begehrt von der Beklagten die Zahlung einer ungekürzten Beihilfe für eine ärztliche Behandlung seines Sohnes W.
Der 1966 geborene Sohn W. wurde am 19. September 1991 durch den Arzt Dr. H. ärztlich behandelt. Für seine ärztlichen Bemühungen stellte der Arzt dem Sohn W. unter dem 27. September 1991 einen Betrag in Höhe von 277,80 DM in Rechnung. Der Betrag setzte sich aus folgenden Positionen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zusammen, wobei jeweils ein 2,3facher Steigerungssatz zugrunde gelegt wurde: 1 Beratung 18,22 DM 65 Untersuchung 26,82 DM 860 „analog f. Klass. homöop. Fallaufnahme“ 232,76 DM — 277,80 DM. Am 11. November 1991 begehrte der Kläger mit einem Beihilfeantrag u.a. die Gewährung von Beihilfe für die o. g. ärztliche Behandlung seines Sohnes W.. Die Beklagte bewilligte mit einem Beihilfebescheid vom 28. November 1991 für diese Rechnung eine Beihilfe in Höhe von DM 83,80. Dabei wurde als dem Grunde nach beihilfefähig an Stelle des in der Rechnung genannten Betrages von 232,78 DM gem. Ziff. 860 GOÄ lediglich ein Betrag von 164,45 DM analog Ziff. 640 der GOÄ anerkannt, wobei zur Begründung auf „eine Entscheidung der Ärztekammer vom 17.8.1989“ hingewiesen wurde. Dadurch reduzierte sich die beihilfefähige Summe auf insgesamt 209,84 DM. Mit der Begründung, daß der Patient in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sei und daher 50% fiktive Kassenleistungen angerechnet werden müßten, nahm die Beklagte von diesem Betrag wiederum einen Abzug in Höhe von 50% vor, so daß nur noch ein Betrag von 104,74 DM als erstattungsfähig anerkannt wurde. Davon wurden als Beihilfebemessungssatz nach § 14 Abs. 1 der Hamburgischen Beihilfeverordnung 80% berücksichtigt und somit ein Beihilfebetrag von 83,80 DM festgesetzt. Dieser Bescheid enthielt keine Rechtsbehelfsbelehrung. Daraufhin wandte sich der Kläger an die Techniker Krankenkasse als gesetzliche Krankenkasse seines Sohnes W.. Die Techniker-Krankenkasse schrieb diesem unter dem 13. Dezember 1991, er habe einen Nichtvertragsarzt bzw. als Privatpatient einen Vertragsarzt aufgesucht. Die Kosten dieser Behandlung seien deshalb nicht erstattungsfähig. Der Kläger richtete unter dem 4. Januar 1992 erneut einen Beihilfeantrag an die Beklagte und begehrte dabei wiederum die Gewährung von Beihilfe für die o. g. ärztliche Behandlung seines Sohnes W.. Dies lehnte die Beklagte mit Beihilfebescheid vom 20. Januar 1992 ab und wies zur Begründung darauf hin, daß für diese Behandlung bereits Beihilfe geleistet worden sei und die darüber hinaus geltend gemachten Kosten nicht beihilfefähig seien. Daraufhin legte der Kläger mit Schreiben vom 31. Januar 1992 gegen den „Beihilfebescheid vom 20.1.1992 …… Beschwerde ein“. Zur Begründung führte er aus, es sei ihm zu Unrecht für die ärztliche Behandlung seines Sohnes W. keine Beihilfe bewilligt worden, da tatsächlich keine Krankenkassenerstattung stattgefunden habe. Damit sei die Annahme der Beklagten, daß eine Erstattung durch die Krankenkasse erfolgen werde, widerlegt. Dabei nahm er Bezug auf das Schreiben der Techniker-Krankenkasse an seinen Sohn W. vom 13. Dezember 1991 und die o. g. Rechnung des Dr. H.. Daraufhin lehnte es die Beklagte mit Bescheid vom 3. März 1992, der eine Rechtsbehelfsbelehrung enthielt, erneut ab, dem Kläger die begehrte ungekürzte Beihilfe zu bewilligen. Zur Begründung führte sie aus, sein Sohn sei pflichtversichertes Mitglied der Techniker-Krankenkasse, und gem. § 5 Abs. 3 der Hamburgischen Beihilfeverordnung (HmbBeihVO) seien Aufwendungen um den Betrag der Kassenleistungen zu kürzen, wenn einer Person Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung aufgrund von Rechtsvorschriften zustehe. Diese Aufwendungen seien nur insoweit beihilfefähig, als sie über die im Einzelfall gewährten Leistungen hinaus gingen. In Fällen, in denen zustehende Leistungen nicht in Anspruch genommen würden (privatärztliche Behandlung), seien die beihilfefähigen Aufwendungen um eine 50%ige fiktive Kassenleistung zu kürzen. Der Kläger legte gegen diesen Bescheid mit Telefax vom 17. März 1992 Widerspruch ein. Zur Begründung verwies er auf sein Schreiben vom 31. Januar 1992. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 12. April 1994 zurück. Zur Begründung führte sie u. a. aus, nach § 5 Abs. 3 der HmbBeihVO (in der seinerzeit maßgeblichen Fassung) müsse der Beihilfeberechtigte Krankenfürsorge und Kostenerstattungsansprüche unter Umständen auf seine Beihilfeansprüche anrechnen lassen. Soweit Aufwendungen durch die gesetzliche Krankenkasse abgedeckt seien, entstünden keine beihilfefähigen Aufwendungen im Sinne des Beihilferechts. Der Beamte sei nämlich insoweit nicht mit Aufwendungen belastet. Nach § 5 Abs. 3 Satz 2 HmbBeihVO sei nach Maßgabe von § 5 Abs. 3 Satz 3 der genannten Verordnung eine Kürzung der beihilfefähigen Aufwendung vorzunehmen, wenn die dem Beihilfeberechtigten oder einem zu berücksichtigenden Angehörigen nach Satz 1 zustehenden Leistungen (sog. „fiktive“ Kassenleistungen) nicht in Anspruch genommen würden. So liege der Fall hier. Der Sohn des Klägers habe die Aufwendungen für die Behandlung nach § 5 Abs. 3 Satz 1 HmbBeihVO bei der Techniker-Krankenkasse geltend machen können, da er dort pflichtversichertes Mitglied sei. Die Techniker-Krankenkasse hätte die Behandlung auch erstattet, wenn er den behandelnden Arzt Dr. H. als Vertragsarzt der Techniker-Krankenkasse und nicht als Privatpatient aufgesucht hätte. Da er diese Leistung jedoch nicht in Anspruch genommen habe, seien infolge dieses Verzichts die entstandenen Aufwendungen gem. § 5 Abs. 3 Satz 2 HmbBeihVO zu kürzen. Nach § 5 Abs. 3 Satz 3 Nr. 2 der Verordnung betrage die Kürzung bei Aufwendungen, die nicht Heilmittel seien, also z. B. bei ärztlichem Rat oder ärztlichen Leistungen 50%. Die als beihilfefähig dem Grunde nach anerkannten Aufwendungen seien daher um die Hälfte zu kürzen gewesen, d. h. es sei zu fingieren, daß die Techniker-Krankenkasse seinem Sohn 50% der Behandlungskosten erstattet hätte. Durch diese Regelung werde das Prinzip der Nachrangigkeit der Beihilfe gewährleistet: Der Beihilfeberechtigte solle nämlich lediglich von den Aufwendungen in angemessenem Umfang freigestellt werden, die ihn unabwendbar träfen, weil er sie nicht durch Leistungen ausgleichen könne, die ihm nach Gesetz oder Arbeitsvertrag zustünden und die nicht durch die Besoldung gedeckt seien. Der wirtschaftliche Nachteil, den der Kläger dadurch erlitten habe, daß er einen Teil der Behandlungskosten des Privat- bzw. Nichtvertragsarztes selbst tragen müsse, sei somit die vom Gesetzgeber gewollte Folge der Kürzungsbestimmung des § 5 Abs. 3 Satz 2 und 3 HmbBeihVO. Im übrigen beruhe dieser Nachteil auf dem freien Entschluß des pflichtversicherten Sohnes, einen Arzt in der Weise aufzusuchen, daß dessen Behandlung von der Techniker-Krankenkasse nicht bezahlt worden sei. Auch eine Ausnahmebewilligung nach § 14 Abs. 6 HmbBeihVO komme nicht in Betracht, da die Versagung der Beihilfe nicht in erheblichem Maße als unbillig erscheine. Durch die Aufwendungen in Höhe von 104,74 DM, für die der Kläger keine Beihilfe erhalte, sei er nicht in einer übermäßigen oder unzumutbaren Weise finanziell belastet. Nach Zustellung des Widerspruchsbescheides am 14. April 1994 hat der Kläger am 10. Mai 1994 die vorliegende Klage erhoben. Er trägt vor, seine Klage richte sich inhaltlich gegen die Auffassung der Beklagten, daß eine fiktive hälftige Kürzung der Bemessungsgrundlage stattzufinden habe. Er habe u. a. zwei unterhaltsberechtigte Söhne, für deren Arztkosten er aufzukommen habe. Hätte sein Sohn U., der in der Continentale Krankenversicherung versichert sei, dieselbe Leistung wie sein Sohn W. in Anspruch genommen, so hätte die Beklagte ihm die streitige Beihilfe ungekürzt gewährt. Die ablehnenden Bescheide, die bei gleichem Sachverhalt von sachfremden Erwägungen ausgingen, seien wegen Verstoßes gegen den Gleichheitsgrundsatz nach Art. 3 GG rechtswidrig. Der Kläger beantragt, die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 28.11.1991, 20.1.1992 -soweit diese entgegenstehen -, 3.3.1992 und des Widerspruchsbescheides vom 12.4.1994, zu verpflichten, die beantragte Beihilfe für Arztrechnung des Dr. med. H. für die Behandlung seines Sohnes W. am 19.9.1991 ungekürzt zu gewähren. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie nimmt Bezug auf die Ausführungen in dem Widerspruchsbescheid vom 12. April 1994 und trägt ergänzend vor, bei der Beurteilung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für seinen Sohn W. komme es allein darauf an, welche Ansprüche dieser als pflichtversicherter Student gegen die Techniker-Krankenkasse seinerzeit habe geltend machen können. Demgegenüber sei das Krankenversicherungsverhältnis des Sohnes U. mit der Continentale-Krankenversicherung unerheblich. Zudem sei zu vermuten, daß es sich bei diesem Verhältnis um ein privates Krankenversicherungsverhältnis handele, so daß ein vergleichbares Versicherungsverhältnis beider Söhne nicht gegeben sei. Dementsprechend könne ein Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz bei diesen unterschiedlichen Sachverhalten nicht vorliegen. Mit Schriftsatz vom 26. Oktober 1994 hat die Beklagte mitgeteilt, daß für Behandlungen der hier vorliegenden Art seit Mai 1991 doch wieder die Ziff. 860 der GOÄ angewandt werde, wobei allerdings neben dieser Nummer die Positionen 1 und 65 des Gebührenverzeichnisses der GOÄ nicht berücksichtigungsfähig seien, da die Anamneseerhebung nach Ziff. 860 bereits die Beratung und die Untersuchung umfasse. Es sei deshalb eine Neuberechnung der Beihilfe für den vorliegenden Fall vorgenommen worden, wonach dem Kläger 10,– DM nachzugewähren seien. Ein entsprechender Beihilfebescheid werde ihm in Kürze zugehen. Wegen weiterer Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der seitens der Beklagten vorgelegten Sachakten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind. Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig, bleibt jedoch in der Sache ohne Erfolg. Die Versagung der von dem Kläger begehrten ungekürzten Beihilfe ist rechtmäßig und verletzt diesen nicht in seinen Rechten, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die von ihm begehrte ungekürzte Beihilfe. Er ist zwar dem Grunde nach für die am 19. September 1991 durchgeführte ärztliche Behandlung seines Sohnes W. beihilfeberechtigt (1.); die Beklagte hat jedoch zu Recht die Kürzung um den fiktiven Krankenkassenanteil in Höhe von 50% vorgenommen.
1. Der Kläger ist als Beamter der Freien und Hansestadt Hamburg beihilfeberechtigt gem. § 85 des Hamburgischen Beamtengesetzes (HmbBG) i.V.m. §§ 1 Abs. 4 Satz 1, 3 Abs. 1 Nr. 2 HmbBeihVO hinsichtlich der Kosten, die für ärztliche Behandlungen seines Sohnes W. anfallen. Gem. § 14 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 HmbBeihVO beträgt der jeweilige Anspruch 80% der beihilfefähigen Aufwendungen. 2. Die Beklagte hat zu Recht mit den angefochtenen Bescheiden hinsichtlich der dem Grunde und der Höhe nach beihilfefähigen Aufwendungen eine 50%ige Kürzung wegen fiktiver Krankenkassenleistungen vorgenommen. Nach § 5 Abs. 5 Satz 1 der HmbBeihVO i.d.F. vom 27. August 1991 (GVBl. Seite 315), der bis auf hier nicht interessierende unwesentliche Abänderungen – mit dem von der Beklagten zugrunde gelegten § 5 Abs. 3 HmbBeihVO i.d.F. vom 8. Juli 1985 (GVBl. Seite 161) identisch ist, sind Aufwendungen solcher Personen, denen Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung aufgrund von Rechtsvorschriften oder Arbeits- oder sonstigen dienstvertraglichen Vereinbarungen zustehen, nur insoweit beihilfefähig, als diese Aufwendungen über die im Einzelfall gewährten Leistungen hinausgehen. Nach § 5 Abs. 5 Satz 2 Nr. 2 HmbBeihVO sind in den Fällen, in denen zustehende Leistungen im Sinne der vorgenannten Regelung (privatärztliche Behandlung und dergleichen) nicht in Anspruch genommen werden, entsprechend zu kürzen; dabei gelten für Aufwendungen, für die der zustehende Leistungsanteil nicht nachgewiesen wird oder nicht ermittelt werden kann, 50% als zustehende Leistung. So liegt der Fall hier: Der Sohn des Klägers war zu dem Zeitpunkt, als die ärztliche Behandlung erfolgte, in der Techniker-Krankenkasse als einer gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert. Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen und Ersatzkassen haben nach § 11 Sozialgesetzbuch V (SGB) Anspruch auf Leistung zur Förderung der Gesundheit sowie zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten (vgl. §§ 20 ff. SGB V). Die gesetzliche Krankenversicherung ist auf die volle Absicherung für den Krankheitsfall angelegt. Soweit daher Aufwendungen von der gesetzlichen Krankenversicherung getragen werden, entstehen keine beihilfefähigen Aufwendungen im Sinne des Beihilferechts, da die behandelte „Person“ insoweit nicht mit Aufwendungen belastet ist, § 5 Abs. 5 Satz 1 HmbBeihVO. Dabei ist es – anders als der Kläger in der mündlichen Verhandlung gemeint hat – unerheblich, ob es sich bei der behandelten Person um den Beihilfeberechtigten selbst oder um dessen berücksichtigungsfähige Angehörige im Sinne des § 3 Abs. 1 HmbBeihVO handelt: In § 5 Abs. 5 Satz 1 HmbBeihVO ist – im Gegensatz zu anderen Bestimmungen der Verordnung, etwa in § 3 Abs. 1 – gerade nicht von dem „Beihilfeberechtigten“ die Rede, sondern von der „Person“. Im übrigen wäre eine Beschränkung der Kürzungsbestimmung des § 5 Abs. 5 Satz 1 HmbBeihVO auf solche Kosten, die allein für Behandlungen des Beihilfeberechtigten entstanden sind, nicht sachgerecht und kaum nachvollziehbar. Auch die Voraussetzungen des § 5 Abs. 5 Satz 2 und Satz 3 Nr. 2 HmbBeihVO sind erfüllt. Der Sohn W. hat die ihm an sich zustehenden Leistungen seiner gesetzlichen Krankenversicherung nicht in Anspruch genommen, indem er sich in privatärztliche Behandlung begeben hat, wie sich aus der seitens des Klägers vorgelegten Rechnung des Dr. H. und dem Schreiben der Techniker-Krankenkasse an den Sohn W. vom 13. Dezember 1991 ergibt. Dementsprechend war die Beklagte verpflichtet, die genannte 50%ige Kürzung vorzunehmen. Die von dem Kläger vorgetragenen verfassungsrechtlichen Bedenken gegen die genannten Bestimmungen der HmbBeihVO greifen nicht durch. Diese Bestimmungen verletzen weder die beamtenrechtliche Fürsorgepflicht noch verstoßen sie gegen die hergebrachten Grundsätze des Berufsbeamtentums im Sinne des Art. 33 Abs. 5 GG. Es gibt zum einen keinen hergebrachten Grundsatz im Sinne des Art. 33 Abs. 5 GG, daß der Dienstherr überhaupt verpflichtet wäre, Beihilfen in Krankheitsfällen zu leisten (BVerfGE 44, 249, 263; BVerwG ZBR 1980, 349). Denn die Gewährung von Beihilfen nach bestimmten, für alle Beamten und die Versorgungsempfänger geltenden Grundsätzen hat sich erst in jüngerer, nachkonstitutioneller Zeit herausgebildet und wird deswegen für sich genommen nicht durch Art. 33 Abs. 5 GG verfassungskräftig gewährleistet. Folglich kann auch die Gewährung einer gekürzten Beihilfe nicht gegen Art. 33 Abs. 5 GG verstoßen. Zum anderen verstößt der Dienstherr durch die genannte Kürzung auch nicht gegen seine Fürsorgepflicht. Das Bundesverwaltungsgericht hat in ständiger Rechtsprechung ausgeführt, wegen des ergänzenden Charakters der Beihilfe müßten auch Härten und Nachteile hingenommen werden, die sich aus der pauschalierenden und typisierenden Konkretisierung der Fürsorgepflicht durch die Beihilfevorschriften ergeben und die keine unzumutbare Belastung des Beamten bedeuten (BVerwG, ebenda). Eine derartige unzumutbare Belastung des beihilfeberechtigten Beamten durch die genannte Kürzungsvorschrift liegt indessen nicht vor: Es ist im Gegenteil plausibel, daß der Dienstherr sich von der Gewährung von Beihilfe in Krankheitsfällen dann entlastet, wenn er Beihilfeberechtigte, die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind, zum Teil auf deren Leistungen verweist. Die genannten Bestimmungen der Beihilfeverordnung verstoßen auch nicht gegen den Gleichheitsgrundsatz im Sinne des Art. 3 Abs. 1 GG. Dies wäre nur dann der Fall, wenn gleichgelagerte Sachverhalte in so wesentlicher Art und Weise unterschiedlich behandelt würden, daß sie bei einer an dem Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise als ungerecht erschienen. Dies ist hier jedoch nicht der Fall. Soweit sich der Kläger darauf beruft, daß er für Krankenbehandlungen seines Sohnes U. ungekürzte Beihilfe bewilligt bekommen habe, obwohl dieser in der Continentale-Krankenversicherung versichert sei, führt dies zu keiner anderen rechtlichen Bewertung. Denn dabei handelt es sich, wie der Kläger in der mündlichen Verhandlung bestätigt hat, um eine privates Krankenversicherungsverhältnis, so daß keine im Sinne des Art. 3 Abs.1 GG gleichgelagerten Sachverhalte vorliegen: Eine private Krankenversicherung ist im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung nicht zwangsläufig auf eine vollständige Absicherung gerichtet, sondern ermöglicht gerade auch ergänzende bzw. zusätzliche Absicherungen, wie sie sich etwa für beihilfeberechtigte Beamte und deren Angehörige anbieten. Die Ungleichbehandlung der beiden Söhne des Klägers ist daher nicht willkürlich, sondern sachgerecht. Zu Recht hat die Beklagte schließlich auch davon abgesehen, nach § 14 Abs. 6 HmbBeihVO ausnahmsweise eine ungekürzte Beihilfe zu bewilligen. Die Voraussetzungen der genannten Bestimmung liegen nicht vor: Schon im Hinblick auf die Höhe der Kürzung von (lediglich) 83,80 DM kann hier nicht von einem „besonderen Ausnahmefall“ gesprochen werden, da sich daraus für den Kläger keine besonderen Belastungen ergeben können. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO i.V.m. § 167 VwGO. Die nach § 131 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 VwGO zulassungsbedürftige Berufung war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 131 Abs. 3 VwGO nicht vorliegen. Insbesondere hat nicht etwa die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung. Dafür nämlich müßte das Urteil von der Beantwortung einer klärungsbedürftigen Rechtsfrage (von allgemeiner Bedeutung) abhängen, was hier jedoch nicht der Fall ist: Die in den Entscheidungsgründen angesprochenen Rechtsfragen sind nicht klärungsbedürftig, weil sich die jeweiligen Antworten entweder unmittelbar aus dem Text der Beihilfeverordnung oder (hinsichtlich der verfassungsrechtlichen Aspekte) aus der zitierten höchstrichterlichen Rechtsprechung ergeben. VG Hamburg, Urteil vom03.07.1996, Aktenzeichen:	12 VG 1532/94
Tags: Beihilfeanspruch, Krankenversicherung	Posted by anwalt

References: § 14
 § 5
 § 5
 § 5
 § 5
 § 5
 § 5
 § 5
 § 5
 § 14
 Art. 3
 § 113
 § 85
 § 14
 § 5
 § 5
 § 5
 § 11
 § 5
 § 3
 § 5
 § 3
 § 5
 § 5
 Art. 33
 Art. 33
 Art. 33
 Art. 33
 Art. 3
 Art. 3
 § 14
 § 154
 § 167
 § 131
 § 131