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Timestamp: 2018-01-23 23:20:39+00:00

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Manifiesto del Equipo Interdisciplinario de Oncologia. La situación actual de la Oncología Clínica en la Argentina
Manifiesto del Equipo Interdisciplinario de Oncologia
La situación actual de la Oncología Clínica en la Argentina
Los últimos años han sido testigos del rápido crecimiento de un particular enfoque de la atención médica en general, del cual la Oncología Clínica no resultó excluida. La posición profesional ("lo mejor para el paciente", "primero, el paciente") cedió paso a dos simulacros, que tienen en común el desplazamiento del interés por el paciente a un segundo lugar, privilegiando la búsqueda del lucro: nos referimos a dos aberraciones: la hiper-prescripción (o hiper-prestación) y su imagen especular, la sub-prestación. La primera consiste en la realización de procedimientos médicos innecesarios con el objeto de facturar un monto mayor. Alternativamente, la prescripción de medicamentos o tratamientos médicamente inapropiados y costosos es otra forma de hiper-prestación. Es lo mismo que realizar cesáreas injustificadas. Tal tipo de exceso es detectable como un incremento en la facturación o en el gasto generado, y por tanto, fácilmente auditable. La subprestación, en cambio, representa un mecanismo para alcanzar un rédito económico mediante la restricción o denegatoria de tratamientos, prescripciones o intervenciones médicas. La única forma de generar lucro gastando menos es que el gasto haya sido cubierto con anterioridad, mediante una especie de prima de seguro, en función del número de individuos (cabezas) en riesgo de requerir tales servicios: de allí la expresión capitación. En contraste con lo que sucede con la hiperprestación, no existe voluntad política en las instituciones para auditar aquello que resulta barato.
Ambos sistemas ponen por delante el beneficio económico: uno, porque cuanto más hace, más cobra; el otro, porque todo está pago, y por lo tanto, cuanto menos hace, más le queda en caja. Otro elemento que comparten ambos sistemas es la estrategia de ocultamiento y/o manipulación de la información al paciente.
El abandono de la posición profesional médica es claro en ambos extremos, que acechan (como los monstruos Escila y Caribdis, en la Odisea) la navegación de la frágil barca de la práctica médica correcta, iluminada por el conocimiento y la experiencia, e impulsada por la fidelidad al juramento médico.
El actual empobrecimiento ideológico lleva a los médicos a ser choferes de un tráfico de decisiones administrativas y comerciales ajenas al interés médico, cuando su correcto lugar profesional sería el de implementar políticas y acciones de salud, tanto en lo macro como en lo micro, es decir, en la esfera de la atención del paciente singular.
Ante tales aberraciones, el Equipo Interdisciplinario de Oncologia sostiene una posición médica. Frente a los excesos economicistas, una posición profesional, y posible.
Rechazamos la sobreprestación /hiperprestación, y sus derivaciones: la omnipotencia técnica y el encarnizamiento terapéutico. Igualmente rechazamos el nihilismo de quienes proclaman que "no hay nada que hacer", que "ningún tratamiento sirve, y es todo mentira" y "todos los médicos son corruptos", desde un pietismo convenientemente adornado con abundantes alusiones a una ética - la cual no puede responderles.
El origen y alcances del PMO
En 1996, una resolución del entonces ministro de salud y acción social dio origen al Programa Médico Obligatorio (PMO), una serie de prestaciones que debían ser cubiertas en el 100% de su costo por las obras sociales - y por las empresas de medicina prepaga. El PMO incluye el embarazo, el primer año de vida, diabetes, trasplantes, HIV/SIDA, y oncológicos. El Estado reembolsa estas prestaciones a partir de montos retenidos de los descuentos sobre los sueldos, proceso manejado por la Superintendencia de Seguros de Salud (SSS). Al aceptar el compromiso, las empresas de medicina prepaga podían competir por los afiliados a las obras sociales. No todas las obras sociales participan del PMO: en particular, IOMA, IOSE, Policía Federal, entre otras, no adhirieron al programa.
A fin de reglamentar las prestaciones cubiertas por el PMO, se creó el pomposamente denominado Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica (PNGCAM). La resolución original declara taxativamente que las prestaciones no avaladas por el PNGCAM no serían cubiertas (reembolsadas).
El texto original de la resolución indicaba que se cubrirían los tratamientos oncológicos "según los protocolos nacionales" - lo cual nunca quedó claro, ni fue definido en sus detalles. Hasta el 2001.
La resolución 435/01 - La letra chica del PMO oncológico
El 11 de mayo del 2001 se publicó en el Boletín Oficial la resolución ministerial 435/01, en que se detallaba la letra chica del PMO oncológico: se definía con todo detalle qué significaba la oscura expresión "protocolos nacionales". En los considerandos de la res. 435/01 - y con el esplendor digno de alguno de los reyes Luises de Francia - se declara que se ha arribado a esta definición luego de consensuar con las asociaciones profesionales, las entidades universitarias y académicas, "incluyendo así a todos los sectores". (Y los pacientes, no cuentan?).
El mismo texto daba un plazo para presentar objeciones. Si no las hubiese, el texto entraría en vigencia el 10 de julio de 2001.
El apéndice técnico era de terror:
Gruesos errores científicos (erradas las dosis de quimioterapia en cáncer de mama, prescribiendo dosis letales; esquemas de quimioterapia para cáncer de próstata que ya habían sido considerados obsoletos e ineficaces en... 1985!)
Omisiones y denegatorias de tratamientos internacionalmente aceptados, aprobados por autoridades regulatorias como la FDA de los EEUU.
Opciones terapéuticas deliberadamente crueles, sin un mecanismo de alternativa o "escape": castración para cáncer de próstata, infusiones de 24 horas de quimioterapia, cuando hay aprobados esquemas de 3 horas de infusión, mucho más convenientes para el paciente.
Omisión de antieméticos y analgésicos en la normativa
Recomendación de tratamientos cuestionados o rechazados por el consenso médico internacional.
La idea era AHORRAR, pisoteando la evidencia médica: ajuste salvaje. Esto generó una reglamentación - sancionada con todo el peso del ministerio y su "programa de garantía de la calidad" - a la medida de determinados grupos : los que trabajan por capitación: déficit cero.
El procedimiento con que se generó esta normativa fue no-profesional, no-transparente, y no-científico. Cómo se llegó a publicar sin revisión técnico-científica un adefesio tal? Error inocente? Exceso de trabajo de los funcionarios "de la calidad"? Y qué "calidad" representa que se publique en el Boletín Oficial, con firma ministerial, un documento plagado de errores y fallas?
El Equipo Interdisciplinario de Oncologia rechaza que haya el menor rastro de "calidad" en la actuación del "Programa de la Calidad" respecto del tema de los tratamientos oncológicos.
El Equipo Interdisciplinario de Oncologia no encuentra motivos para sostener la hipótesis del "error inocente": LA RESOLUCION 435/01 ES UNA NORMATIVA " A LA MEDIDA" DE GRUPOS INFLUYENTES EN EL AREA DE LA SALUD.
Una funcionaria del "programa" reconoció que el texto "le vino de arriba", o de otra oficina, y... que procedieron a publicarlo (sin más???), ya que venía de otro "programa" del ministerio: del "sub-programa Banco Nacional de Drogas". El Banco Nacional de Drogas es el organismo que provee gratuitamente tratamientos oncológicos a pacientes sin recursos ni cobertura, atendidos en hospitales públicos. Su director, Dr. Roberto Loiácono, afirmó que "es la guía que usamos desde hace trece años". Bien! Actualización médica constante, rápido progreso médico, en fin...lo más adelantado, no?.
El Equipo Interdisciplinario de Oncologia considera que el texto de la resol. 435/01 no cumple los estándares mínimos de calidad profesional, a saber: validación científica, consenso de los expertos, ordenamiento en función de la evidencia médica, sintonía con las recomendaciones internacionales, y... mínimo contralor de lo que se escribe, para no publicar dosis y tratamientos erróneos, en el marco de una norma "de la calidad" de alcance nacional y uso obligatorio!
Siguiendo los aspectos administrativos indicados en la misma resolución, el Equipo Interdisciplinario de Oncologia objetó - con extensos fundamentos científicos. Las otras tres objeciones fueron formales: las sociedades profesionales (Asoc. Arg. Oncología Clínica y Sociedad Arg de Cancerología) o grupos (Pallium) firmantes de éstas se limitaron a declarar que - contrariamente a los considerandos de la resolución - no habían sido consultados (oficialmente?), y que rechazaban la resolución sin presentar fundamentos técnicos.
Cabe señalar que las dos sociedades nuclean a más del 90% de los oncólogos argentinos. A quién habrá consultado el "programa de calidad"?.
Así las cosas, las objeciones colocaban técnicamente en suspenso la aplicación de la resolución. Se solicitó al ministro por nota, en reiteradas ocasiones y por numerosas vías, que simplemente reconociese de manera fehaciente (en el Boletín Oficial) este hecho: la existencia de objeciones, y el status "en revisión" de la resolución 435/01. Tal requerimiento se basaba, además, en numerosas denuncias de oncólogos, que indicaban que varias obras sociales y otras entidades corrieron solícitas a declarar que adherían a la mencionada norma y que la aplicaban inmediatamente - aún cuando no estuviese en vigencia. En otras palabras: prontos y veloces para denegar tratamientos.
Nunca hubo tal comunicación fehaciente, por lo que lo único que consta en el Boletín Oficial es la resolución (errónea, cruel, restrictiva, médicamente aberrante, pero...instrumental para denegar tratamientos oncológicos). El propio lenguaje de los considerandos se orienta a obturar y desalentar cualquier intento de reclamo por vía judicial. Si a pesar de ello un paciente interpusiera un recurso de amparo ante la negativa a proveerle tratamiento oncológico, el juez sólo tendría disponible la resolución 435/01, y leyendo sus considerandos (si los creyese) interpretaría que lo publicado es "lo mejor", "la calidad certificada por los expertos", y podría rechazar el recurso de amparo.
El tiempo y el silencio juegan en contra de pacientes y médicos.
La situación planteada por las objeciones forzó la convocatoria a reuniones en el ministerio, en el marco de una comisión creada ad hoc para la revisión de la normativa cuestionada. Los detalles de tales reuniones pueden ser consultados en la sección "Al gran pueblo argentino... salud?" de la página Web del Equipo Interdisciplinario de Oncologia (http://Equipo Interdisciplinario de Oncologia.tripod.com).
Ante la falta de garantías de transparencia, y la ausencia de respuestas por parte del ministerio, luego de varios encuentros se decidió suspender las reuniones.
Segundo Acto: Ampliación del campo de batalla
Dos oncólogos - directores de una empresa médica que funciona por capitación - lanzaron una denuncia en el espacio televisivo que su empresa renta: la presunta realización de ensayos clínicos en condiciones ilegales, con pacientes oncológicos - adultos y niños. La denuncia fue además presentada ante el organismo regulatorio, ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica). La documentación respaldatoria de la denuncia estaba constituida por fotocopias de resúmenes de trabajos de investigación comunicados por oncólogos argentinos a la reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (EEUU). La posición de los denunciantes indicaba, además, que podría haberse llevado a las obras sociales y empresas de medicina prepaga a cubrir tratamientos experimentales, agregando un nuevo giro económico al tema.
Este punto se halla bajo análisis en la ANMAT, y sería prematuro emitir opinión. La grave acusación, si fue lanzada sobre "todos" los oncólogos, requeriría - por lo menos - un análisis pormenorizado de los hechos (qué, quién, cuándo, cómo...).
El timing de esta denuncia se articula perfectamente con otras acciones orientadas a generar descrédito masivoy cumpliría la función de neutralizar la capacidad de respuesta de otros actores. "Al vencedor, los despojos" - naturalmente.
La (falta de) respuesta institucional: los unos y los otros.
La Sociedad Argentina de Cancerología (SAC), luego de algunas vacilaciones, se alineó con la posición ministerial. Esta sociedad, la más antigua, pero por lejos la menos numerosa, aunó esfuerzos con la autodenominada Asociación de Auditores de Oncología, bajo el mismo techo de la AMA (Asociación Médica Argentina).
La Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), que sostuvo una posición contraria al concepto mismo de los "protocolos", se debate entre fuertes contradicciones internas - basadas en la crisis de representatividad de su comisión directiva, y una percepción de conflicto de intereses que privilegia ambiciones sectoriales en desmedro de la defensa de la práctica oncológica de sus miembros.
Y ahora? Lejos de casa.
La oncología clínica argentina transita por una situación de agotamiento moral y de profunda anomia con progresiva disolución de los lazos comunitarios. Una buena parte de los oncólogos trabaja para grupos médico-empresarios que deciden qué recetita pueden seguir, y qué no deben hacer. Con premios y castigos. En algunos casos, con sanciones económicas que pueden incluir la pérdida del "trabajo". Lejos de aquel ideal joven de servicio, altruismo e integridad. Lejos, muy lejos de casa... El empobrecimiento del horizonte intelectual impide pensar otros escenarios y opciones. No hay salida. Es "la única". Curiosamente, suena igual que el gobierno cuando presenta cada "nuevo plan económico" (y van...).
En los EEUU, algunas empresas de medicina prepaga que practican esta modalidad de medicina gerenciada (managed care) han desarrollado una "regla de la mordaza" (gag rule): los médicos-empleados reclutados para la tarea asistencial tienen prohibido por contrato hacerle saber al paciente que hay otras opciones terapéuticas fuera de la recetita impuesta por la empresa. Se subvierte así la relación de confianza que debiera estar a la base del encuentro médico-paciente: "Qué es lo mejor para mí, doctor? Qué opciones tengo?".
Cuentan que una maldición china dice . "que vivas tiempos interesantes". Estos son tiempos MUY interesantes!
Como nunca, hace falta un esfuerzo fundacional: o bien la oncología clínica argentina se re-funda... o bien se re-funde.
Por esto, el Equipo Interdisciplinario de Oncologia convoca a todos los oncólogos del país a un estado de asamblea deliberativa. No debemos esperar más. Por qué nos dicen que no es posible ser aquello que cada uno siempre deseó ser: un médico cabal, un profesional íntegro, orgulloso de su contribución a una sociedad mejor y más justa, una persona en quien confiar, un apoyo para los pacientes?
Quiénes ganan y quiénes pierden si se acepta sin análisis esa declaración?
El Equipo Interdisciplinario de Oncologia convoca a todos los oncólogos a pensar el futuro. Por nosotros y por nuestros pacientes. Lo impensado acarrea inevitablemente consecuencias prácticas.
El ángulo desde el cual vemos la situación en el Equipo Interdisciplinario de Oncologia es que tenemos que organizar la especialidad en base a criterios transparentes, basados en la evidencia - cuando ésta existe y es aplicable - y en el mejor sentido común profesional, cuando hay demasiada incertidumbre. Debemos rescatar o refundar un pensamiento autónomo sobre la práctica, desde una concepción médica (la gran ausente).
No miramos para otro lado - enfrentamos la realidad en crisis.
No pensamos que "a nuestro nivel, el agua no va a llegar". Nos preocupa y duele el sufrimiento de todos. "Nadie es una isla", y "las campanas doblan por todos".
No damos recetas de marketing- intentamos educar y hacer pensar a profesionales, estudiantes, pacientes y familiares.
No pactamos.
No nos la creemos. Hacemos lo que podemos, dentro de nuestras circunstancias.
Rechazamos todo gatopardismo: "armar una lista" para que todo siga igual, salvo los nombres. Queremos cambios de fondo.
Algo decisivo se juega en esta coyuntura: no basta con describir una realidad haciendo una lectura lúcida de las condiciones que estructuran nuestra situación. Se trata de intervenir activamente en un campo problemático específico.
Pedro M. Politi Susana B. Etchegoyen Diana L. Braceras

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