Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=13.11.2012&Aktenzeichen=B%201%20KR%2027%2F11%20R
Timestamp: 2019-04-25 15:26:32+00:00

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BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - dejure.org
Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über Krankenhausbehandlung - Schiedsspruch - Anfechtungsklage - Neubescheidungsklage - keine materiellen Einwendungsausschlüsse im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot - Beachtung - Sechs-Wochen-Frist für Einleitung MDK-Überprüfungsverfahren
§ 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 70 Abs 1 SGB 5, § 112 Abs 1 S 1 SGB 5
BSGE 112, 156
Das Vertragsrecht muss dementsprechend auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 33 ff) .
Verträge nach § 112 Abs. 1 SGB V wie der KHBV sollen sicherstellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des SGB V entsprechen (§ 112 Abs. 1 SGB V;… vgl BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 18;… BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 31; BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 32).
Nach der Rspr des erkennenden Senats verbietet das Wirtschaftlichkeitsgebot, Überprüfungsmöglichkeiten der KKn gegenüber Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser über die allgemeinen gesetzlichen Rahmenvorgaben hinaus zeitlich einzuschränken (BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 35 ff;… BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 45;… zum Ausschluss von Erstattungsansprüchen BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 11/15 R - vorgesehen für SozR 4-2500 § 69 Nr. 10) .
Der ungenutzte Ablauf der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V bewirkt aber schon vom rechtlichen Ansatz her keinen Einwendungsausschluss (BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 39 mwN ) .
Der ungenutzte Ablauf der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V bewirkt schon vom rechtlichen Ansatz her keinen Einwendungsausschluss (BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 39 mwN).
Er führt lediglich dazu, dass KK und MDK bei einzelfallbezogenen Auffälligkeitsprüfungen nach Ablauf der Frist auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der KK im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 39 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 28 mwN).
Sie dehnt auch den Anwendungsbereich der Prüfungsfrist nach § 275 Abs. 1c S 2 SGB V aus (…zur Funktion vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 22; BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 39).
Nur innerhalb dieser gesetzlichen Rahmenbedingungen und der bundesvertraglichen Vorgaben können die Verträge auf Landesebene - wie hier der LV-RP - deshalb die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der Aufnahme und Entlassung der Versicherten, Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen regeln (§ 112 Abs. 2 S 1 Nr. 1 Buchst a und b SGB V; siehe auch BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 32; allein auf die Wiederaufnahmeabsicht der Beurlaubungsregelung in § 8 LV Hamburg bezogen BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 19).
Dazu gehören zB Zahlungsfristen, Verrechnungsmodalitäten sowie Verzugszinsen bei Überschreitung des Zahlungsziels (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 35;… BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 20) .
aa) Die erste Fallgruppe der Schiedsstellen betrifft drei Konstellationen von Klagen gegen hoheitliche Entscheidungen auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts (dazu (a) bis (c)) , die gegenüber den Klagebefugten angreifbare Verwaltungsakte sind (vgl ähnlich zur Klage gegen einen Schiedsspruch nach § 114 SGB V BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 13 mwN).
Er soll eine vertragliche Regelung ersetzen, die sicherstellen soll, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des SGB V entsprechen (§ 112 Abs. 1 SGB V;… vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 31; BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 32) .
Auch die Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser hat hieran nichts geändert (…BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 23; vgl zum Ganzen BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 33) .
Ähnlich wie im Vertragsarztrecht besteht auch im Bereich der Krankenhausbehandlung keine weitergehende Befugnis der Vertragspartner und an ihrer Stelle der Landesschiedsstelle, Überprüfungsmöglichkeiten der KKn gegenüber Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser über die allgemeinen gesetzlichen Rahmenvorgaben hinaus zeitlich einzuschränken (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 37) .
Dazu gehören etwa Zahlungsfristen, Verrechnungsmodalitäten sowie Verzugszinsen bei Überschreitung des Zahlungsziels (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 35) .
Wie der erkennende Senat am selben Tage entschieden hat, kann durch einen Vertrag nach § 112 SGB V weder das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) noch das dieses konkretisierende Prüf- und Beanstandungsrecht der KKn nach §§ 275, 276 SGB V eingeschränkt werden (vgl BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - RdNr 35 ff und 42 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung der hier im Jahr 2015 erbrachten stationären Krankenhausbehandlung ist § 109 Abs. 4 Satz 3 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) in der hier maßgebenden Fassung des Fallpauschalengesetzes vom 23.04.2002 (BGBl. I., S. 1412) i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) in der hier maßgebenden Fassung des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom 17.03.2009 (BGBl. I, S. 534) und dem durch Entscheidung der Landesschiedsstelle vom 21.09.2005 festgesetzten Vertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über "Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung" zwischen der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft und den Verbänden der Krankenkassen mit Ausnahme der vom BSG beanstandeten Regelung in § 19 Abs. 2 (vgl. BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - juris).
LSG Hamburg, 17.05.2017 - L 1 KR 78/16
Krankenversicherung; Vergütung einer psychiatrischen Krankenhausbehandlung; …

References: § 2
 § 12
 § 39
 § 70
 § 112
 § 114
 § 112
 § 69
 § 39
 § 114
 § 114
 § 275
 § 69
 § 275
 § 114
 § 275
 § 114
 § 114
 § 301
 § 275
 § 275
 § 114
 § 114
 § 8
 § 114
 § 69
 § 114
 § 114
 § 39
 § 114
 § 109
 § 114
 § 114
 § 114
 § 112
 § 109
 § 7
 § 112
 § 19