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Timestamp: 2019-06-26 22:25:48+00:00

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B 6 KA 76/16 B - Urteil BSG vom 28.06.2017
B 6 KA 76/16 B
BSG 28.06.2017 - B 6 KA 76/16 B
Vertragsärztliche Versorgung - Regelungen über die sogenannte Topf in Topf-Leistung enthalten ein in sich abgeschlossenes Konzept für eine hoch bewertete und mengenanfällige Leistung
ECLI:DE:BSG:2017:280617BB6KA7616B0
vorgehend SG München, 4. Februar 2015, Az: S 38 KA 1031/14vorgehend Bayerisches Landessozialgericht, 11. Mai 2016, Az: L 12 KA 39/15, Urteil
§ 73 Abs 1a SGB 5
§ 87 Abs 1 S 1 SGB 5
§ 87 Abs 2 SGB 5
§ 87b Abs 2 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007
Präambel 13.1.4. EBM-Ä 2008
Nr 13400 EBM-Ä 2008
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 11. Mai 2016 wird zurückgewiesen.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 36 003 Euro festgesetzt.
I. Umstritten ist die Höhe des vertragsärztlichen Honorars in den Quartalen 1/2013 bis 3/2013 sowie die Anpassung der für den Kläger maßgeblichen Obergrenze in diesen drei Quartalen.
Der Kläger ist seit 2012 als Internist mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er wendet sich gegen die Honorarbescheide der Beklagten für die genannten Quartale unter zwei miteinander zusammenhängenden Aspekten. In erster Linie beanstandet er eine Regelung im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der beklagten KÄV, nach der innerhalb des Fachgruppentopfes für die Ärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie ein zusätzlicher Vergütungstopf für die Leistungen nach Nr 13400 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die ärztlichen Leistungen (EBM-Ä) [Oesophago-Gastro-Duodenoskopie, Magenspiegelung], gebildet wird (sog "Topf in Topf-Leistungen"). Für die drei streitbefangenen Quartale wurden arztgruppenspezifische Vergütungsbereiche geschaffen, innerhalb derer wiederum in Einzelfällen separate Vergütungsbereiche für bestimmte Leistungen vorgesehen waren, die einer Begrenzung unterlagen. Entsprechende Sonderregelungen galten für Anästhesisten, Kardiologen, Augenärzte und - hier betroffen - Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunkt, die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen, und Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie sowie Fachärzte für Innere Medizin und Gastroenterologie. In Abs VIII der Regelung 4.1.2 Anl 3b des HVM war dazu bestimmt, dass dann, wenn die vom Arzt abgerechneten Oesophago-Gastro-Duodenoskopien die Zahl von 300 überschreiten, der Leistungsbedarf der über diese Zahl hinausgehenden Leistungen um 30 % reduziert wird. Nur dieser reduzierte Leistungsbedarf fließt in das anerkannte Anforderungsvolumen ein. Weiterhin macht der Kläger geltend, ihm habe zumindest eine Erhöhung der sog Obergrenze gewährt werden müssen. Dazu war im HVM geregelt, dass in bestimmten besonders gelagerten Fällen auf Antrag eines Vertragsarztes die aus den Regelleistungsvolumen (RLV) und dem qualifikationsbezogenen Zusatzvolumen (QZV) gebildete Obergrenze erhöht werden konnte. Allerdings durften insoweit Leistungen, die im Zuge der sog "Topf in Topf-Regelung" begrenzt werden, bei der Prüfung, ob die Voraussetzungen für eine Anhebung der Obergrenze erfüllt sind, nicht berücksichtigt werden. Deshalb erfüllte der Kläger die Voraussetzungen für eine Anhebung der Obergrenze nicht.
Gegen die diese Vorgaben des HVM umsetzenden Bescheide der beklagten KÄV hat sich der Kläger erfolglos mit dem Widerspruch gewandt. Das SG hat den Klagen in der Form stattgegeben, dass die beklagte KÄV verpflichtet worden ist, über die Honorarfestsetzung sowie über die Anpassung der Obergrenze unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gericht erneut zu entscheiden. Auf die Berufungen der Beklagten hat das LSG die Urteile des SG, die in ursprünglich getrennt geführten Verfahren ergangen waren, nach Verbindung der Verfahren aufgehoben und die Klagen insgesamt abgewiesen.
Das LSG hat dargestellt, dass im HVM zunächst fachgruppenbezogene Honorarkontingente gebildet wurden, und diese in die Unterbereiche RLV-Vergütung, QZV-Vergütung, Vergütungsvolumen für Leistungen ohne Mengenbegrenzung und Vergütungsvolumen für Leistungen mit Mengenbegrenzung (sog Topf in Topf-Leistungen) aufgeteilt waren. Die letztgenannte Regelung diene nach § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit. Insoweit sei es nicht zu beanstanden, dass die Beklagte mit dem System der Topf in Topf-Leistungen sicherstellen wollte, dass für besonders mengenanfällige Leistungen ein bestimmtes Honorarvolumen vorweg zur Verfügung steht; damit werde die Entscheidung, die für die betroffenen Ärzte zentrale Leistung nach Nr 13400 EBM-Ä aus dem RLV herauszunehmen, nicht in Frage gestellt. Gerade weil die KÄV vorgesehen habe, Magenspiegelungen grundsätzlich mit dem vollen Wert der regionalen Eurogebührenordnung zu vergüten, um damit ihrer besonderen Förderungswürdigkeit Rechnung zu tragen, habe sie im Hinblick auf die mit der Honorarverteilung insgesamt zu verfolgenden Ziele ergänzend vorgeben dürfen, diesen Vergütungsvorteil nur einem bestimmten Kontingent von Leistungen zukommen zu lassen und die darüber hinausgehenden Leistungen nur mit 70 % des vollen Wertes zu vergüten. Die Grenze von 300 Leistungen nach Nr 13400 EBM-Ä sei willkürfrei gezogen worden. Wenn diese Vergütungsregelung rechtmäßig sei, sei es folgerichtig, dass die nur abgestaffelt vergüteten Leistungen nach Nr 13400 EBM-Ä nicht berücksichtigt werden können, wenn die Anpassung der Obergrenze aus RLV und QZV-Leistungen wegen eines besonderen Versorgungsbedarfs begehrt wird. Über die Honorierung der Leistungen nach Nr 13400 EBM-Ä werde abschließend innerhalb des speziellen Kontingentes für diese Leistungen entschieden; die Entscheidung könne nicht über die Anhebung von Obergrenzen für ganz andere Leistungen korrigiert werden (Urteil vom 11.5.2016).
Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger geltend, die Rechtssache habe grundsätzliche Bedeutung (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) und das berufungsgerichtliche Urteil beruhe auf einem Verfahrensmangel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG).
1. Soweit der Kläger als Verfahrensmangel rügt, das Berufungsurteil sei iS des § 136 Abs 1 Nr 6 SGG nicht mit Gründen versehen, liegt ein solcher Verfahrensmangel nicht vor. Zwar weist der Kläger auf die Auffälligkeit hin, dass das 45 Seiten umfassende Berufungsurteil lediglich fünf Seiten Entscheidungsgründe enthält und sich mit den zentralen Einwendungen des Klägers gegen die Regelungen im HVM eher kursorisch auseinandersetzt, doch ist den Anforderungen des § 136 Abs 1 Nr 6 SGG noch entsprochen. Das LSG hat knapp, aber eindeutig dargelegt, dass es sowohl die "Topf in Topf-Regelung" generell für rechtmäßig hält als auch billigt, dass die Grenzziehung zwischen den mit vollen Preisen der Eurogebührenordnung vergüteten Leistungen nach Nr 13400 EBM-Ä und denen, die nur mit 70 % des Preises honoriert werden, sowohl für Gastroenterologen wie für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung bei 300 erfolgt. Damit ist das Ergebnis der richterlichen Überzeugungsbildung unter Heranziehung der einschlägigen gesetzlichen Vorschriften benannt, auch wenn die Auseinandersetzung mit den Argumenten des Klägers wenig Raum einnimmt. Der Funktion des § 136 Abs 1 Nr 6 SGG, dass die Beteiligten erfahren, warum das Gericht so entschieden hat, wie es entschieden hat, wird jedenfalls noch entsprochen. Nicht zutreffend ist in diesem Zusammenhang die Einschätzung des Klägers, das LSG habe lediglich Feststellungen getroffen und keine Entscheidungsgründe vorgelegt. In den von der Beschwerdebegründung zutreffend zitierten Passagen des Urteils wird dargelegt, warum das Gericht zu seiner Entscheidung gelangt ist. Mehr verlangt die Vorschrift nicht.
2. Der Rechtssache kommt nicht die ihr von der Beschwerde beigemessene grundsätzliche Bedeutung zu. Eine solche ist nur gegeben, wenn in dem angestrebten Revisionsverfahren eine Rechtsfrage entschieden werden müsste, die durch die bisherige höchstrichterliche Rechtsprechung nicht hinreichend geklärt ist und deren Beantwortung nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen und der bereits für vergleichbaren Konstellationen ergangenen Rechtsprechung nicht ohne Weiteres auf der Hand liegt. Dabei kann im Hinblick auf § 162 SGG nur eine Rechtsfrage relevant sein, die sich nach bundesrechtlichen Maßgaben beantwortet; die Auslegung landesrechtlicher Regelungen wie derjenigen von Honorarverteilungsvertrag und HVM kann grundsätzlich nicht zur Zulassung der Revision führen. Bei Beachtung dieser Maßstäbe haben die beiden von der Beschwerde aufgeworfenen Rechtsfragen keine grundsätzliche Bedeutung.
a. Der Kläger hält zunächst für klärungsbedürftig, ob die ua für die Leistungen nach Nr 13400 EBM-Ä geschaffene "Topf in Topf-Regelung" im Abschnitt E der Anl 3b Ziff 4.1.2 des hier anwendbaren HVM deshalb mit dem Grundsatz der Honorarverteilungstätigkeit iS des Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG unvereinbar ist, weil die Grenzziehung sowohl für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung als auch für Gastroenterologen bei 300 Oesophago-Gastro-Duodenoskopien im Quartal gezogen worden ist. Ein entsprechender Verstoß liegt nicht vor, ohne dass es insoweit der Durchführung eines Revisionsverfahrens bedürfte. Das LSG hat zutreffend darauf hingewiesen, dass sich die beklagte KÄV an den Vorgaben des EBM-Ä orientieren durfte, wenn sie eine auf eine einzelne Leistungsposition bezogene mengenbegrenzende Regelung im Rahmen der Honorarverteilung einführt. Ziel der Bestimmung über die Topf in Topf-Leistung nach Nr 13400 EBM-Ä ist einerseits die Herausnahme dieser relativ hoch bewerteten und zeitintensiven Leistung aus den RLV und andererseits die Begrenzung des für diese Leistung zur Verfügung stehenden Anteils der Gesamtvergütung. Zur Erreichung dieses Zieles ist die KÄV berechtigt, alle Vertragsärzte in den Blick zu nehmen, die die unter Mengengesichtspunkten potenziell begrenzungsbedürftige Leistung nach Nr 13400 EBM-Ä erbringen, und das sind sowohl die Ärzte für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie sowie die Ärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunktbezeichnung, letztere allerdings nur, wenn sie an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Das ergibt sich aus der Präambel 13.1.4. EBM-Ä.
Mit seinem Verweis auf die unterschiedlichen Regelungen im Weiterbildungsrecht für "Allgemeininternisten" und Ärzte für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie bzw für Gastroenterologen beachtet der Kläger die hier vorrangig zu berücksichtigenden Regelungen des § 73 Abs 1a SGB V nicht hinreichend. Nach Satz 1 Nr 3 dieser Vorschrift nehmen Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung an der hausärztlichen Versorgung teil, wenn sie dafür optiert haben. Im Übrigen nehmen Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung nach § 73 Abs 1a Satz 2 als Fachärzte an der fachärztlichen Versorgung teil. Dem entspricht die Regelung der Präambel 13.1 EBM-Ä, die die gesamten Leistungen des Kap 13 den Internisten vorbehält, die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen, und zwar überwiegend unabhängig davon, ob sie eine entsprechende Schwerpunktbezeichnung führen oder nicht. Das ist für die hier maßgebliche Leistung nach Nr 13400 EBM-Ä ausdrücklich so geregelt. Nach Ziff 4 der Präambel 13.1 können Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunkt die Gebührenposition des Abschnitts 13.2.1 sowie zusätzlich ua die Gebührenposition 13400 und 13402 berechnen; die zentralen endoskopischen Leistungspositionen stehen also in gleicher Weise schwerpunktmäßig gastroenterologisch tätigen Internisten wie Allgemeininternisten zur Verfügung, die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Ausgehend von diesem, für die Honorarverteilung vorrangig zu berücksichtigenden normativen Befund hätte es sogar näherer Begründung bedurft, weshalb hinsichtlich der Abstaffelungsregelung im Rahmen der Topf in Topf-Regelung, zwischen beiden Gruppen differenziert wird. Ein Differenzierungsgrund hätte sich unter Umständen ergeben können, wenn die Zahlen der von Allgemeininternisten und Gastroenterologen erbrachten Magenspiegelungen signifikant voneinander abweichen. Angesichts des hohen Praxisaufwands für die Durchführung von Magenspiegelungen dürften insoweit jedoch nur wenige fachärztliche Allgemeininternisten, die sich nicht wie Gastroenterologen auf die Behandlung von Magen- und Darmerkrankungen spezialisiert haben, neben zahlreichen anderen Leistungen diese speziellen Untersuchungen anbieten. Bei den vom Kläger als Vergleichsgruppe benannten Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung dürfte es sich vor allem um solche Internisten handeln, die vor der Trennung der hausärztlichen von der ärztlichen Versorgung durch das Gesundheitsstrukturgesetz zum 1.1.1993 keine Schwerpunktbezeichnung erworben hatten, ihre Praxisführung aber ganz wesentlich auf gastroenterologische Tätigkeiten ausgerichtet haben und auch daran festhalten. Da die Grenzziehung hier bei 300 Leistungen nach Nr 13400 EBM-Ä pro Quartal erfolgt ist, ist auch den Leistungsbedingungen einer auf entsprechende Untersuchung spezialisierten Praxis hinreichend Rechnung getragen. Solange ein fachärztlich tätiger Internist ohne Schwerpunktbezeichnung in quantitativer Hinsicht unbeschränkt wie ein Gastroenterologe Leistungen nach Nr 13400 EBM-Ä erbringen darf und auch erbringt, ist es jedenfalls nicht rechtswidrig, die beiden in Betracht kommenden Gruppen auch hinsichtlich der Grenzziehung der ohne Abstaffelung vergüteten Magenspiegelungen gleich zu behandeln.
b. Soweit der Kläger weiter die Frage aufwirft, ob es mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vereinbar ist, dass bei Anwendung des "Sonderbegrenzungstatbestandes (Topf in Topf-Regelung für die Leistungen nach Nr 13400)" keine Korrekturmöglichkeiten hinsichtlich der Obergrenze unter dem Gesichtspunkt eines besonderen Versorgungsbedarf vorgesehen sind, ist schon fraglich, ob damit nicht eine Rechtsfrage bezeichnet wird, die sich im Wesentlichen nach landesrechtlichen Maßstäben (§ 162 SGG), nämlich der Systematik des hier zu beurteilenden HVM beurteilt. Ungeachtet dessen liegt auf der Hand, dass ein Gleichbehandlungsverstoß insoweit aus den Gründen nicht vorliegt, die das LSG - sehr knapp - angeführt hat. Die Regelungen über die sog Topf in Topf-Leistung nach Nr 13400 EBM-Ä enthalten ein in sich abgeschlossenes Konzept für eine hoch bewertete und mengenanfällige Leistung, die im wirtschaftlichen Interesse der diese Leistung erbringenden Vertragsärzte nicht Bestandteil des RLV ist und grundsätzlich mit festen Preisen vergütet wird. Wenn die Leistungen nach Nr 13400, die oberhalb der bei 300 Leistungen im Quartal gezogenen Grenze abgerechnet werden, nicht entfallen, sondern ihre Vergütung auf 70 % der Preise der Eurogebührenordnung begrenzt werden, ist nach der Systematik dieser Regelung kein Raum dafür, den damit verbundenen mengenbegrenzenden Effekt durch Korrektur bei der Obergrenze für die den RLV oder den QZV unterfallenden Leistungen wieder auszugleichen. Dass von der mengenbegrenzenden Regelung (vgl § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V) auch Leistungen betroffen sein können, die der betroffene Vertragsarzt unter Versorgungsgesichtspunkten für notwendig halten darf, steht dem nicht entgegen. Die Leistung nach Nr 13400 EBM-Ä ist nicht überweisungsabhängig, sodass der behandelnde Vertragsarzt selbst entscheiden kann, ob und in wie vielen Behandlungsfällen er eine solche Untersuchung für erforderlich hält. Soweit der Kläger einwendet, andere Topf in Topf-Leistungen seien Bestandteil der RLV und könnten entsprechend auch bei Anträgen auf Anpassung der Obergrenze berücksichtigt werden, wird der dem Normgeber des HVM zukommende Gestaltungsspielraum nicht hinreichend beachtet. Wenn im HVM hinsichtlich einer speziellen Leistung eine sehr spät eingreifende, dann aber das Vergütungsniveau deutlich senkende mengenbegrenzende Regelung normiert ist, wird die Vertretbarkeit dieser Entscheidung nicht dadurch in Frage gestellt werden, dass für andere ggf auch mengenanfällige Leistungen andere Vergütungsregelungen bestehen. Der Umstand, dass andere auch von der Topf in Topf-Regelung erfasste Leistungen Gegenstand des RLV sein können, rechtfertigt insoweit ggf eine Ungleichbehandlung.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger auch die Kosten des von ihm ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen.
Die Festsetzung des Streitwerts entspricht den Festsetzungen der Vorinstanz, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden sind.

References: § 73

§ 87

§ 87

§ 87
 § 87
 § 160
 § 160
 § 136
 § 136
 § 136
 § 162
 § 73
 § 73
 § 87
 § 197
 § 154