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Timestamp: 2020-07-04 10:22:28+00:00

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Gesetzliche Grundlagen | Müttergenesungswerk
Mütter-/Mutter-Kind-Kuren und Väter-/Vater-Kind-Kuren
Mütter und Väter in Erziehungsverantwortung haben einen Anspruch auf Gewährung von Mütter- und Mutter-Kind-Kuren sowie Väter- und Vater-Kind-Kuren, sofern die individuellen medizinischen Voraussetzungen dafür vorliegen. Weil die körperlichen und seelischen Belastungen im Familien- und Erziehungsalltag krank machen können, sind diese Kuren als stationäre Leistungen der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen.
Im Folgenden die für diesen Leistungsbereich wichtigsten gesetzlichen Vorschriften aus dem SGB V:
(1) Versicherte haben unter den in § 23 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Mütter-genesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeig-neten Einrichtungen. Vorsorgeleistungen nach den Sätzen 1 und 2 werden in Einrichtungen erbracht, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht. § 23 Abs. 4 Satz 1 gilt nicht; § 23 Abs. 4 Satz 2 gilt entsprechend.
(3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Ab-satz 1 in Anspruch nehmen, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlung ist an die Krankenkasse weiterzuleiten.
(1) Versicherte haben unter den in § 27 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen. Rehabilitationsleistungen nach den Sätzen 1 und 2 werden in Ein-richtungen erbracht, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht. § 40 Abs. 2 Satz 1 und 2 gilt nicht; § 40 Abs. 2 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.
(3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Ab-satz 1 in Anspruch nehmen, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.
§ 111a SGB V, Versorgungsverträge mit Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartigen Einrichtungen
(1) Die Krankenkassen dürfen stationäre medizinische Leistungen zur Vorsorge für Mütter und Väter (§ 24) oder Rehabilitation für Mütter und Väter (§ 41) nur in Einrichtungen des Müt-tergenesungswerks oder gleichartigen Einrichtungen oder für Vater-Kind-Maßnahmen geeigneten Einrichtungen erbringen lassen, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht. § 111 Abs. 2, 4 Satz 1 und 2 und Abs. 5 sowie § 111b gelten entsprechend.
(2) Bei Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartigen Einrichtungen, die vor dem 1. August 2002 stationäre medizinische Leistungen für die Krankenkassen erbracht haben, gilt ein Versorgungsvertrag in dem Umfang der im Jahr 2001 erbrachten Leistungen als abgeschlossen. Satz 1 gilt nicht, wenn die Einrichtung die Anforderungen nach § 111 Abs. 2 Satz 1 nicht erfüllt und die zuständigen Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam dies bis zum 1. Januar 2004 gegenüber dem Träger der Einrichtung schriftlich geltend machen.
Das Gesetz stellt ausdrücklich klar, dass der Grundsatz "ambulant vor stationär" für Mütter- und Mutter-Kind-Kuren und Väter- und Vater-Kind-Kuren nach §§ 24 und 41 SGB V nicht gilt.
Mit dem „Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG“) wurde auch das Wunsch- und Wahlrecht für Vorsorge- und Rehabilitationskuren gestärkt. Krankenkassen sind nun ausdrücklich verpflichtet, dass Wunsch- und Wahlrecht bei Mütter- und Mutter-Kind-Kuren und Väter- und Vater-Kind-Kuren, zu berücksichtigen.
Darüber hinaus hat der Gesetzgeber festgelegt, dass eventuelle Mehrkosten bei Maßnahmen nach §§ 24 und 41 SGB V nicht von den Versicherten zu zahlen sind.
Mit dem Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (PNG) haben Frauen und Männer, die Angehörige im familiären Umfeld pflegen, Anspruch auf stationäre Vorsorge- oder Rehabilitationskuren nach §§ 23 oder 40 SGB V. Diese Kuren können auch in den vom Müttergenesungswerk anerkannten Kliniken durchgeführt werden.
Dazu die wichtigsten gesetzlichen Vorschriften aus dem SGB V:
§ 23 SGB V Medizinische Vorsorgeleistungen
(5) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter entsprechender Anwendung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 8 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach Absatz 4 sowie die Vorsorgeeinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender Angehöriger. Leistungen nach Absatz 4 sollen für längstens drei Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Satz 2 gilt nicht, soweit der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Anhörung der für die Wahr-nehmung der Interessen der ambulanten und stationären Vorsorgeeinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet hat; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist. Leistun-gen nach Absatz 2 können nicht vor Ablauf von drei, Leistungen nach Absatz 4 können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezu-schusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.
(2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 37 Abs. 3 des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht; für pflegende Angehörige kann die Krankenkasse unter denselben Voraussetzungen stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer zertifizierten Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111a besteht. Wählt der Versicherte eine andere zertifizierten Einrichtung, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen; dies gilt nicht für solche Mehrkosten, die im Hinblick auf die Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 8 des Neunten Buches angemessen sind. Die Krankenkasse führt nach Geschlecht differenzierte statistische Erhebungen über Anträge auf Leistungen nach Satz 1 und Absatz 1 sowie deren Erledigung durch. § 39 Absatz 1a gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass bei dem Rahmenvertrag entsprechend § 39 Absatz 1a die für die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene zu beteiligen sind; bei Anrufung des Bundesschiedsamtes entsprechend § 118a Absatz 2 Satz 2 ist das Bundesschiedsamt anstelle der Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft um Vertreter der für die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene zu erweitern.
(3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 8 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender Angehöriger. Leistungen nach Absatz 1 sollen für längstens 20 Behandlungstage, Leistungen nach Absatz 2 für längstens drei Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Satz 2 gilt nicht, soweit der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Anhörung der für die Wahrnehmung der Interessen der ambu-lanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzen-organisationen in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet hat; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist. Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. § 23 Abs. 7 gilt entsprechend. Die Krankenkasse zahlt der Pflegekasse einen Betrag in Höhe von 3 072 Euro für pflegebedürftige Versicherte, für die innerhalb von sechs Monaten nach Antragstellung keine notwendigen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht worden sind. Satz 6 gilt nicht, wenn die Krankenkasse die fehlende Leistungserbringung nicht zu vertreten hat. Die Krankenkasse berichtet ihrer Aufsichtsbehörde jährlich über Fälle nach Satz 6.
Für Rehabilitationskuren gilt das gestufte Leistungsprinzip „ambulant vor stationär“ nach § 40 SGB V nicht. Allerdings gilt es für Vorsorgekuren nach § 23 SGB V. Deshalb ist es wichtig, dass im Verordnungsformular darauf hingewiesen wird, dass ambulante Leistungen ausgeschöpft, nicht ausreichend/zielführend oder im Alltag nicht umsetzbar sind.
Die Krankenkassen sind verpflichtet das Wunsch- und Wahlrecht bei Kuren für pflegende Angehörige, zu berücksichtigen.
Das Verlangen des Krankenkassen auf Übernahme von Mehrkosten ist unter besonderen Voraussetzungen bei stationären Rehabilitationskuren nach § 40 Abs. 2 SGB V zulässig, dazu gehören auch die stationären Rehabilitationskuren für pflegende Angehörige.
Die Begutachtungsanleitung
Im Juli 2018 wurde eine überarbeitete Fassung "Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation" in Kraft gesetzt. Sie ersetzt die bisherige, begrifflich anders genannte "Begutachtungs-Richtlinie". Die Begutachtungsanleitung bringt für den Leistungsbereich Vorsorge und Rehabilitation für Mütter/ Väter/ Mutter-Kind/ Vater-Kind keine inhaltlichen Veränderungen.
Im Februar 2012 war die Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation überarbeitet worden, mit dem Ziel die Richtlinie zu konkretisieren und die Begutachtungsgrundlagen zu verbessern. Zudem sollte eine einheitliche Rechtsauslegung der Krankenkassen sichergestellt und die Transparenz über die sozialmedizinischen Empfehlungen und Leistungsentscheidungen erhöht werden. Die Gesundheitsbelastungen und beeinflussende Kontextfaktoren wurden konkretisiert und bilden dadurch klare Entscheidungsgrundlagen. Gleichzeitig wurden Umsetzungsempfehlungen erarbeitet, um die einheitliche und sachgerechte Anwendung der Begutachtungs-Richtlinie seitens der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Krankenkassen und des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen zu unterstützen.
Begutachtungsanleitung (PDF, 1,5 MB)
Umsetzungsempfehlungen (PDF, 180 KB)
Die Rehabilitations-Richtlinie
Zum 1. April 2020 ist die überarbeitete Rehabilitations-Richtlinie in Kraft getreten. Diese gilt auch für Mütter- und Mutter-Kind-Maßnahmen und Väter- und Vater-Kind-Maßnahmen nach § 41 SGB V sowie für Rehabilitationsmaßnahmen für pflegende Frauen und pflegende Männer (§ 40 SGB V).
Rehabilitations-Richtlinie (PDF, 112 KB)

References: § 23
 § 111
 § 23
 § 23
 § 61
 § 27
 § 111
 § 40
 § 40
 § 61

§ 111
 § 111
 § 111
 § 111

§ 23
 § 8
 § 37
 § 111
 § 111
 § 8
 § 39
 § 39
 § 118
 § 8
 § 23
 § 40
 § 23
 § 40
 § 41