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Timestamp: 2019-11-19 21:04:18+00:00

Document:
WC-Sitz mit Dusche gehört nicht zum Leistungsumfang der Pflegeversicherung, sondern der Krankenversicherung - Gleichwertigkeit des Leistungsanspruchs der privaten Pflegeversicherung gilt nicht für private Krankenversicherung
LSG Berlin-Brandenburg 30. Senat
L 30 P 99/12
SGB XI § 23 / SGB XI § 40 / SGB 5 § 33 / VVG § 192 Abs. 6
Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 27. Oktober 2012 aufgehoben und die Klage abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind für beide Rechtszüge nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Die Beteiligten streiten im Rahmen der privaten Pflegeversicherung um die Erstattung der Kosten für einen 'AquaClean 5000plus WC-Sitz mit Dusche' der Fa. G(im Folgenden: WC-Sitz mit Dusche), eine WC-Sitzkombination mit Warmwasserunterdusche und Warmlufttrocknung (auf Toilettencorpus anstelle des Sitzringes montiert), zuzüglich der Kosten für die Montage und die Herstellung des Elektroanschlusses.
Der 1922 geborene Kläger leidet im Wesentlichen an einer koronaren Herzkrankheit, einer arteriellen Hypertonie, einer Harninkontinenz sowie erheblichen Bewegungseinschränkungen der Arme wegen einer chronischen Luxationsstellung der Schultern. Er ist bei der Beklagten privat kranken- und pflegeversichert. Aus der Pflegeversicherung bezieht er Leistungen nach der Pflegestufe I (Erstantrag vom 23. März 2011).
Am 28. März 2011 beschaffte sich der Kläger einen WC-Sitz mit Dusche und ließ die für den Betrieb notwendigen Elektroinstallationen vornehmen (Rechnungen vom 28. März 2011 über 1.107,15 Euro [WC-Sitz mit Dusche, nebst Doppelquetsche und Dichtmaterial] und 31. März 2011 über 1.420,15 Euro, darin enthalten 1.107,15 Euro für den WC-Sitz mit Dusche, zuzgl. Monteurstunden in Höhe von 86,25 Euro und Mehrwertsteuer sowie eine weitere Rechnung vom 31. März 2011 über 287,62 Euro für die Herstellung des Elektroanschlusses).
Am 21. Mai 2011 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Erstattung der Kosten für den WC-Sitz mit Dusche und dessen Einbau. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 15. Juli 2011 ab. Bei einem WC-Sitz mit Dusche handele es sich nicht um ein Hilfsmittel aus der Kranken- und Pflegeversicherung. Mit weiteren Schreiben vom 16. August 2011 sowie 15. September 2011 verblieb die Beklagte bei ihrer Ablehnung.
Am 30. September 2011 hat der Kläger bei dem Sozialgericht Berlin Klage erhoben und sein Begehren weiter verfolgt. Bei ihm bestünden neben einer koronaren Herzerkrankung gravierende orthopädische Beschwerden, welche zu einer erheblichen Bewegungseinschränkung der Arme und zu einer annähernden Bewegungsunfähigkeit beider Schultergelenke führten, so dass ihm eine Intimreinigung nur unter Ver-wendung eines WC-Sitzes mit Dusche möglich sei. Seine behandelnden Ärzte würden die Notwendigkeit dieses Hilfsmittels bestätigen. Gemäß § 4 Abs. 7 MB-PPV in Verbindung mit Nummer 4 des Tarifs PV (PVN) habe er einen Anspruch auf Erstattung dieser Kosten. Es handele sich nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, sondern um ein Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene gem. Nr. 2.1 des Pflege-/Hilfsmittelverzeichnisses des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. Es handele sich um ein technisches Pflegehilfsmittel, dessen leihweise Überlassung untunlich sei. Die Kosten für den Elektroanschluss und Einbau seien in dem Erstattungsanspruch gem. Nr. 4.1 Teil II PVN einbezogen bzw. jedenfalls im Rahmen des Zuschussanspruches gemäß Nr. 4.3 Teil II PVN zu erstatten.
Zum Klageverfahren hat der Kläger ein Gutachten zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit des medizinischen Dienstes der privaten Kranken- und Pflegeversicherung Medicproof vom 19. April 2011, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (VB) für die Private Pflegepflichtversicherung, Teil I - Bedingungsteil (MB/PPV 2010) - sowie Teil II - Tarif PV mit Tarifstufen PVN und PVB, Rechnungen der Firma Paetz GmbH vom 28. März 2011 und 31. März 2011 sowie der Firma EF-ES-WE Elektroanlagen GmbH vom 31. März 2011 beigebracht.
Das Sozialgericht hat dem schriftlichen Vorbringen des Klägers den sinngemäßen Antrag entnommen,
die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger 1.707,77 Euro nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 30. September 2011 zu zahlen.
Sie hat ausgeführt, die Voraussetzungen zur Kostenerstattung seien nicht erfüllt. Der WC-Sitz mit Dusche sei ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und kein Hilfsmittel. Denn der streitgegenständliche WC-Sitz mit Dusche sei in keiner Weise auf die Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen ausgerichtet. Es sei vielmehr ein Komfortprodukt für jedermann. Die Kosten des Einbaus seien daher nicht erstattungsfähig.
Mit Gerichtsbescheid vom 27. Oktober 2012 hat das Sozialgericht Berlin die Beklagte verurteilt, dem Kläger 1.707,77 Euro nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 30. September 2011 zu zahlen. Zwar sei der im Streit stehende WC-Sitz mit Dusche nicht im Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung aufgeführt, so dass sich ein Anspruch nicht bereits aus diesem Verzeichnis ergäbe. Gleichwohl sei die Beklagte verpflichtet, die Kosten für den streitbefangenen WC-Sitz mit Dusche auf der Grundlage des § 43 Abs. 1 Satz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) zu erstatten. Danach müsse der private Pflegepflichtversicherungsvertrag Vertragsleistungen vorsehen, die nach Art und Umfang den Leistungen des Vierten Kapitels des SGB XI gleichwertig seien. Zu den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung im Sinne des Vierten Kapitels des SGB XI gehörten Pflegehilfsmittel. Dieses folge aus § 40 Abs. 1 SGB XI. Zu diesen Pflegehilfsmitteln gehöre auch der im Streit stehende WC-Sitz mit Dusche, der im einheitlichen GKV-Hilfsmittelverzeichnis unter der Positionsnummer 33.40.05.008 aufgeführt sei. Die Beklagte könne sich deshalb nicht darauf berufen, dass der WC-Sitz mit Dusche in ihrem eigenen Hilfsmittelverzeichnis nicht enthalten sei. Aus der Aufnahme des WC-Sitzes mit Dusche in das GKV-Hilfsmittelverzeichnis folge auch, dass es sich dabei nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handele. Die medizinische Notwendigkeit der Beschaffung des WC-Sitzes mit Dusche sei nicht im Streit. Unter dem Punkt 2.4.1 des Medicproof-Gutachtens vom 19. April 2011 habe die beauftragte Ärztin H-S bestätigt, dass dem Kläger die Intimwäsche 'mit Hilfe der WC-Dusche' selbständig möglich sei. Zur Berechnung des Hilfebedarfes für die Körperpflege (Waschen/Darm- und Blasenentleerung, Hilfen beim Stuhlgang) habe die Gutachterin ausgeführt, dass ein Hilfebedarf (nur deshalb) nicht bestehe, weil dieser Hilfebedarf mit dem WC-Duschsitz 'kompensiert' sei. Daraus folge auch, dass dieses Hilfsmittel 'die Pflege erleichtert' bzw. dem Kläger 'eine selbständige Lebensführung ermöglicht'. Zu den erstattungsfähigen Kosten gehörten naturgemäß auch die Kosten für den Einbau des Hilfsmittels, weil es ohne den Einbau für den Kläger wertlos wäre. Der Anspruch auf Prozesszinsen beruhe auf § 291 Satz 1 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) in Verbindung mit § 288 Abs. 1 BGB. Die Klage sei seit Eingang bei dem erkennenden Gericht am 30. September 2011 rechtshängig.
Gegen den Gerichtsbescheid hat die Beklagte am 3. Dezember 2012 Berufung bei dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg eingelegt. Auf Pflegehilfsmittel oder technische Hilfen, die nicht im Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung enthalten seien, bestehe kein Anspruch nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 6. September 2007, B 3 P 3/06 R). Der streitgegenständliche WC-Sitz mit Dusche sei im Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung nicht enthalten. Soweit das Sozialgericht die Leistungspflicht der Beklagten mit der Gleichwertigkeit der Vertragsleistungen der privaten Pflegeversicherung mit denen der sozialen Pflegeversicherung begründe und insoweit die Vorschrift des § 43 Abs. 1 S. 1 SGB XI anführe, sei darauf hinzuweisen, dass diese Vorschrift die angesprochene Gleichwertigkeit nicht regele; dies schreibe vielmehr § 23 Abs. 1 S. 2 SGB XI vor. Es werde lediglich eine Gleichwertigkeit der Vertragsleistungen der privaten Pflegeversicherung mit denen der sozialen Pflegeversicherung vorgeschrieben. Eine Gleichwertigkeit bedeute nicht, dass alle Pflegehilfsmittel, die die gesetzliche Pflegeversicherung erbringe, auch von der Beklagten zu erstatten seien. Die Vorschrift verlange keine 'Gleichheit' der Leistungen. Durch den erheblich umfangreicheren Katalog der Pflegehilfsmittel in der privaten Pflegepflichtversicherung liege hier sogar insoweit eine Höherwertigkeit vor. Das Sozialgericht führe im Übrigen als Hilfsmittel aus der Produktgruppe 33 'Toilettenhilfen' an. Hierbei handele es sich jedoch um eine Produktgruppe der Krankenversicherung, nicht der Pflegeversicherung. Die Produktgruppen der Pflegehilfsmittel begännen erst mit der Produktgruppe 50. Die Erstattung eines KV-Hilfsmittels aus der Pflegepflichtversicherung sei schlicht nicht möglich. Im Übrigen habe das Sozialgericht nicht berücksichtigt, dass allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens keine Pflegehilfsmittel seien. Dass zu den erstattungsfähigen Kosten 'naturgemäß' auch die Kosten des Einbaus des Hilfsmittels gehörten, sei nicht nachvollziehbar. Eine gesetzliche Vorschrift, und nur eine solche könne die Erstattung begründen, sei nicht ersichtlich. Es sei zudem widersinnig, die Kosten des Einbaus dem Hilfsmittel zuzurechnen. Dies könne nur in Betracht kommen, wenn es sich um Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes handele. Denn der Unterschied liege gerade darin, dass Hilfsmittel nicht fest eingebaut würden.
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 27. Oktober 2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Er führt aus, der Gerichtsbescheid sei zu Recht ergangen. Die Berufung sei bereits unzulässig, weil sie nicht ordnungsgemäß unterschrieben worden sei. Darüber hinaus sei sie unbegründet. Bei dem streitgegenständlichen WC-Sitz mit Dusche handele es sich um ein Pflegehilfsmittel, dass dem Kläger die Pflege nicht nur erleichtere, sondern ihm eine selbständige Lebensführung überhaupt erst ermögliche, da ihm ohne den WC-Sitz die Intimreinigung schlechterdings unmöglich sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
SG Berlin Gerichtsbescheid vom 27.10.2012 - S 86 P 1721/11
R/R7016
Private Krankenversicherung /
Toilettenhilfsmittel /
Einbaukosten /
Gleichwertigkeit /
private Pflegeversicherung /
Toilettendusche /
Toilettenhilfe /
Informationsstand: 14.10.2016

References: § 23
 § 40
 § 33
 § 192
 § 4
 § 43
 § 40
 § 291
 § 288
 § 43
 § 23