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Timestamp: 2019-09-15 14:36:08+00:00

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﻿ Sentencia 1996-00752 de marzo 27 de 2014
SENTENCIA 1996-00752 DE 27 DE MARZO DE 2014
CONTENIDO:CARGA DE LA PRUEBA EN FALLA DE SERVICIÓ MÉDICO- PARO DE TRABAJADORES. LA ACTIVIDAD MÉDICA CAPAZ DE COMPROMETER LA RESPONSABILIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN NO ES SOLAMENTE AQUELLA QUE SE DESARROLLA CONTRARIANDO LOS POSTULADOS DE LA LEX ARTIS O, DICHO EN OTRAS PALABRAS, QUE ES CONSECUENCIA DE UN FUNCIONAMIENTO ANORMAL, NEGLIGENTE O DESCUIDADO DEL SERVICIO MÉDICO, PUES TAMBIÉN LA ACTIVIDAD QUE SE DESPLIEGA EN CONDICIONES NORMALES O ADECUADAS PUEDE DAR LUGAR A QUE ELLO OCURRA. EN EL CASO BAJO ESTUDIO, SE DETERMINÓ QUE EL CESE DE ACTIVIDADES DEL HOSPITAL NO IMPLICA POR SÍ MISMA UNA FALLA EN EL SERVICIO, PUES NO ESTÁ ACREDITADO QUE EL PARO DE LOS TRABAJADORES HAYA OCASIONADO UNA DESMEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA BRINDADA AL PACIENTE.
Sentencia 1996-00752 de marzo 27 de 2014
Expediente: 24001
Radicación: 18001-23-31-000-1996-00752 -01(24001)
Actor: Esperanza Hernández Giraldo y otros
10. Por ser la demandada una entidad estatal, el presente asunto es de conocimiento de esta jurisdicción, de acuerdo con el artículo 82 del Código Contencioso Administrativo.
11. La corporación tiene competencia para conocer del asunto en razón del recurso de apelación presentado por la parte actora, en un proceso con vocación de segunda instancia en los términos del Decreto 597 de 1988, dado que la cuantía de la demanda, determinada por el valor de la mayor de las pretensiones, que corresponde a la reparación de perjuicios materiales, supera la exigida por la norma para el efecto(1).
12. La acción de reparación directa establecida en el artículo 86 del Código Contencioso Administrativo es la procedente en este caso, por cuanto las súplicas de la demanda van encaminadas a la declaratoria de responsabilidad administrativa de la Caja Nacional de Previsión Social —Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social—, la corporación de Salud Limitada “Consalud”, el Hospital María Inmaculada y la Clínica Fundadores y Cía. Ltda., por las acciones y omisiones en que incurrieron dichas entidades y que, según la parte actora, condujeron a la muerte del señor Jorge Enrique Paz Quevedo.
13. Interesa recordar que, de acuerdo con el artículo 357 del Código de Procedimiento Civil, la Sala debe limitarse a analizar los aspectos de la sentencia de primera instancia que el impugnante cuestiona en el recurso de apelación(2) o aquellos que son “consecuenciales, accesorios o derivados del aspecto de la sentencia que fue recurrido”(3). Sobre este punto, la corporación ha reiterado que el juez de segundo grado no puede determinar libremente lo desfavorable al recurrente ni enmendar la providencia en la parte que no fue objeto del recurso(4).
14. En cuanto a la legitimación en la causa por activa, se probaron los lazos de parentesco y civiles entre el señor Jorge Paz Quevedo y los demás demandantes en este caso(5). Sobre la legitimación en la causa por pasiva, se constata que el daño invocado en la demanda proviene de actuaciones de las instituciones involucradas en la atención médica, hospitalaria y quirúrgica del señor Paz Quevedo. En efecto, Cajanal tenía afiliado al paciente (fl. 17, cdno. 2) y había suscrito un contrato para la prestación de servicios médicos y hospitalarios a sus afiliados con la sociedad Médicos Asociados (fls. 134-157, 355-378, cdno. 1) y la corporación de Salud Limitada “Consalud” (fls. 158-176, 379-397, cdno. 1). A su vez, el Hospital María Inmaculada de Florencia adquirió compromiso con la corporación “Consalud” de atender a sus afiliados y dispuso el personal médico que llevó a cabo la operación del señor Jorge Paz Quevedo (fls. 37-60, cdno. 1). Finalmente, la Clínica Fundadores atendió al paciente entre el 12 y el 29 de marzo de 1994 y practicó diversos procedimientos quirúrgicos, entre ellos la compleja cirugía del 26 de marzo del mismo año (fls. 69-73, cdno. 1). Por lo tanto, las entidades llamadas a juicio se entienden legitimadas como parte demandada en este asunto.
15. Finalmente, en lo atinente a la caducidad de la acción, la Sala constata que en el presente caso no opera tal fenómeno, pues el daño que se alega —la muerte del señor Paz Quevedo— tuvo ocurrencia el 29 de marzo de 1994 y la demanda se interpuso el 26 de marzo de 1996, es decir, dentro del término bienal que fija para tal efecto el artículo 136 del Código Contencioso Administrativo.
16. La Sala deberá determinar si la muerte del señor Jorge Enrique Paz Quevedo resulta imputable jurídica o fácticamente a las entidades demandadas, por haber prestado un servicio asistencial, hospitalario y quirúrgico deficiente, negligente o tardío, o por cualquier otra causa que les sea atribuible. De comprobarse la responsabilidad de las entidades, se hará la respectiva liquidación de los perjuicios a indemnizar.
17. Las declaraciones rendidas ante el tribunal serán valoradas dado que fueron vertidas ante el juez de conocimiento o, en su defecto, ante el juez comisionado, con respeto por los principios de inmediación y contradicción de la prueba. Con relación a la solicitud de la parte actora de que se califique como sospechosa la declaración del médico Antonio Cadavid Vélez (fls. 129-137, cdno. 3) por su relación de dependencia laboral con una de las entidades demandadas, se advierte que, en efecto, esta relación existe no solo en el caso de este profesional, sino también en el de los doctores Arturo Izquierdo Beltrán (fls. 287-300, cdno. 2), Rodrigo Bula Narváez (fl. 336, cdno. 2) y Mario Gómez Duque (fls. 340-343, cdno. 2), de manera que sus afirmaciones serán valoradas bajo la condición de la sospecha. No obstante, también se comprueba que los testimonios de Martín Velasco Carvajal (fls. 263-269, cdno. 2), Rodrigo Arturo Collazos (fls. 274-278, cdno. 2), Gerson Suárez Rodríguez (fls. 279-283, cdno. 2) y María Vitelma Paz (fls. 319-321, cdno. 2) provienen de personas que debido a su parentesco, dependencia o amistad con el occiso pueden ver comprometida su imparcialidad(6), por lo que la misma regla se aplicará con respecto a ellas.
18. Cabe aclarar que en el sistema probatorio previsto en el Código de Procedimiento Civil no se consagra la descalificación legal del testigo considerado sospechoso, ya que esto sería incompatible con el principio de la sana crítica(7). Como lo ha hecho la Sala en otras oportunidades, las declaraciones mencionadas serán valoradas y apreciadas con un valor indiciario, siempre que sean concordantes o no se opongan a los demás elementos de convicción aportados al proceso(8), en especial con la historia clínica del señor Jorge Enrique Paz Quevedo.
19. En relación con el requerimiento de la parte apelante para que no se le conceda valor probatorio al dictamen pericial del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, por carecer de fundamento y, en especial, por no haber contrastado el perito sus conclusiones con la opinión de otros especialistas, es preciso hacer algunas aclaraciones.
19.1. La parte actora solicitó en el escrito de demanda la realización de un dictamen pericial que versara sobre los riesgos de una operación de cierre de colostomía (fl. 110, cdno. 1). Dicha solicitud fue coadyuvada por la Clínica Fundadores (fl. 408, cdno. 1), por la Corporación de Salud Limitada “Consalud” (fl. 419, cdno. 1) y por el Hospital María Inmaculada de Florencia (fl. 429, cdno. 1), y el tribunal decidió decretar la prueba (fl. 484, cdno. 1).
19.2. La parte actora insistió en la práctica de la prueba y anexó a su petición el formulario a resolver en el dictamen pericial (fls. 519-522, cdno. 1). El tribunal, en atención a esa solicitud, requirió a los médicos legistas para que rindieran la respectiva experticia (fl. 524, cdno. 1).
19.3. El 15 de octubre de 1997, el patólogo forense Ricardo Baquero Torres, del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, rindió dictamen pericial en el que, luego de resumir la atención brindada al señor Paz Quevedo y de analizar los procedimientos llevados a cabo por las entidades demandadas, concluyó que el manejo del paciente fue el adecuado y que el fallecimiento del mismo obedeció a la complicación natural de su enfermedad de base, a saber, diverticulitis (fls. 348-351, cdno. 2).
19.4. Mediante oficio de 4 de febrero de 1998, la parte actora solicitó la aclaración del dictamen pericial y, al tiempo, lo objetó “por error grave” al considerar que la conclusión del perito, según la cual al señor Paz Quevedo se le prestó una atención médica adecuada, se extrajo de una historia clínica desordenada y poco clara, como él mismo lo reconoce en su experticia (fls. 529-532, cdno. 1).
19.5. El 15 de septiembre de 1998, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses aclaró el dictamen objetado, en documento en el que explicó que pese al desorden de la historia clínica fue posible su análisis, expuso con detalle los procedimientos quirúrgicos realizados por los médicos tratantes y reiteró las conclusiones antes plasmadas, es decir, que la muerte del señor Paz Quevedo se debió a complicaciones inherentes a su delicado estado de salud (fls. 355-362, cdno. 2).
19.6. Mediante escrito de 6 de octubre de 1998, la parte demandante objetó nuevamente “por error grave” la aclaración del dictamen pericial al afirmar que el perito no respondió las preguntas formuladas, se limitó a transcribir las anotaciones de la historia clínica, dictó una experticia sin sustento técnico y científico, y omitió la interconsulta (fls. 544-545, cdno. 1).
19.7. Por su parte, la Corporación de Salud Limitada “Consalud” solicitó que se desestimara la objeción presentada por la parte actora, dado que el dictamen satisface todos los requisitos lógicos, técnicos y científicos para dilucidar la materia objeto de debate, y calificó de “subjetivas” las razones de los demandantes para plantear tal objeción (fls. 547-548, cdno. 1).
19.8. Finalmente, el tribunal, al estudiar la objeción de la parte actora, la denegó al constatar que no se precisó el error en que supuestamente incurrió el médico legista que rindió el dictamen (fls. 550-551, cdno. 1).
20. Así las cosas, el debate sobre la idoneidad técnica y científica de los peritos para rendir su concepto sobre la materia objeto de discusión, quedó zanjado con el pronunciamiento del tribunal de primer grado.
21. En todo caso, se precisa recordar que, según la jurisprudencia de la corporación, la eficacia probatoria del dictamen de expertos requiere que: (i) el perito informe de manera razonada lo que sepa de los hechos, según sus conocimientos especializados; (ii) el dictamen sea personal y contenga conceptos propios sobre las materias objeto de examen y no de otras personas, por autorizadas que sean, sin perjuicio de que pueda acudir a auxiliares o solicitar el concurso de otros técnicos, bajo su dirección y responsabilidad; (iii) el perito sea competente, es decir, un experto para el desempeño del cargo; (iv) no exista un motivo serio para dudar de su imparcialidad; (v) no se haya demostrado una objeción por error grave; (vi) el dictamen pericial esté debidamente fundamentado y sus conclusiones sean claras, firmes y consecuencia de las razones expuestas; (vii) sus conclusiones sean conducentes en relación con el hecho a acreditar; (viii) se haya surtido la contradicción; (ix) no exista retractación por parte del perito; (x) otras pruebas no lo desvirtúen; y (xi) sea claro, preciso y detallado, es decir, que dé cuenta de los exámenes, experimentos e investigaciones efectuadas(9).
22. En el presente caso, es claro que el informe de expertos cumple los requisitos exigidos para la valoración de este medio de prueba, dado que los peritos tienen la idoneidad técnica y profesional para rendirlo; demuestran un conocimiento cabal de los asuntos médicos y quirúrgicos sometidos a su examen; no hay motivo para dudar de su imparcialidad, pues fueron designados por el tribunal a quo y no se observa que tengan vínculo o interés alguno en relación con alguna de las partes; no se retractaron de sus conclusiones; y las objeciones planteadas por la parte actora no tienen vocación de prosperar, pues, por una parte, la consulta con otras autoridades para contrastar los hallazgos, según las reglas ya descritas, no es una obligación del perito sino una posibilidad que tiene para dilucidar aspectos que no sean de su especialidad o le resulten oscuros, y de otro lado, le asiste razón a una de las entidades demandadas cuando considera que la inconformidad de la parte actora con el dictamen refleja una posición subjetiva que, como bien concluyó el a quo, carece de argumentos sobre el supuesto error en que incurrió el funcionario dispuesto por medicina legal. Por lo anterior, la Sala le dará pleno valor probatorio al dictamen pericial rendido en el proceso.
23.1. El señor Jorge Enrique Paz Quevedo se desempeñó como fiscal de la Dirección Seccional de Fiscalías desde el 1º de julio de 1992 hasta el 29 de marzo de 1994 (certificado de la dirección seccional administrativa y financiera de la Fiscalía General de la Nación —fl. 75, cdno. 1—; certificado de la Dirección Seccional de Fiscalías —fl. 103, cdno. 2—; Resolución 7 de la Dirección Seccional de Fiscalías —fl. 302, cdno. 2—). Durante el mismo lapso estuvo afiliado a la Caja Nacional de Previsión Social —Cajanal— (certificado de la división de salud de la Caja Nacional de Previsión Social —fl. 17, cdno. 2—).
23.2. El 8 de agosto de 1993, Jorge Enrique Paz Quevedo ingresó a la Clínica Nuestra Señora de Lourdes de Florencia con dolor abdominal secundario a una diverticulitis, por lo que se le practicó una cirugía de colostomía izquierda el 10 de agosto de ese año. El cierre de colostomía se llevó a cabo el 28 de septiembre y al tercer día de la operación, luego de presentar un cuadro infeccioso, se advirtió una fístula enterocutánea, por lo cual, el 6 de octubre, en la Clínica de Occidente de Cali, se le practicó una laparotomía, en la que se detectó una fístula colocutánea y absceso pélvico (resumen de historia clínica de Médicos Asociados —fls. 72-73, cdno. 1—; historia clínica de Clínica Nuestra Señora de Lourdes —fls. 186-187, cdno. 1—; historia clínica de la Clínica de Occidente —fl. 188-192, cdno. 1—; historia clínica de Cajanal —fl. 193, cdno. 1—; declaración de Antonio Cadavid Vélez —fl. 129, cdno. 3—).
23.3. El 28 de febrero de 1994, el señor Paz ingresó al Hospital María Inmaculada de Florencia, Caquetá, con el objeto de que se le practicara el procedimiento de cierre de la colostomía. El 3 de marzo de 1994 se llevó a cabo la intervención quirúrgica, a cargo de los médicos Arioldo Izquierdo y Antonio Cadavid, y el paciente se mantuvo estable hasta el 8 de marzo del mismo año, cuando presentó signos de fiebre, estertores basales pulmonares, taquicardia y edema de los miembros inferiores. Además se le observó “decaído” e “irritable”, por lo cual fue sometido a una valoración psicológica el 11 de marzo, en la que se encontró una “depresión reactiva” y se inició su manejo. Debido a la presencia de fiebre, se hicieron exámenes de laboratorio, hemocultivo y antígenos febriles. En la misma fecha, se le practicaron radiografía y ecografía de abdomen para detectar un posible absceso abdominal, con resultados negativos. Agotados los recursos en este centro asistencial, en vista del cese de actividades de los empleados del hospital y debido a la persistencia de los picos febriles, los médicos tratantes ordenaron el traslado del paciente a la ciudad de Bogotá para la práctica de un TAC abdominal. Mientras se surtían los trámites para proceder a su traslado, fue temporalmente atendido en la Clínica Santa Isabel de Florencia (identificación y resumen de atenciones —fl. 37, cdno. 1—; órdenes médicas y tratamientos —fl. 38-60, cdno. 1—; Oficio SC-ML-022 del Hospital María Inmaculada de Florencia —fls. 11-12, cdno. 3—; declaraciones de Arturo Izquierdo Beltrán —fls. 288-300, cdno. 2— y Antonio Cadavid Vélez —fls. 129-136, cdno. 3—).
23.4. El 11 de marzo de 1994 ingresó a la Clínica Santa Isabel, donde se le diagnosticó la presencia de fístula enterocutánea, adherencias y absceso pélvico localizado entre colon sigmoideo y fondo vesical, y se concretó su remisión a la ciudad de Bogotá para la práctica del TAC abdominal (historia clínica de Clínica Santa Isabel —fls. 61-68, 279, cdno. 1—).
23.5. El 12 de marzo del mismo año ingresó a la Clínica Fundadores de Bogotá, remitido desde la Clínica Santa Isabel de Florencia, con una “hoja clínica para remisión de pacientes”. En este centro asistencial fue tratado por los médicos Rodrigo Bula, cirujano general, Mario Gómez Duque, anestesiólogo intensivista, y Andrés Álvarez, cirujano general. El primer diagnóstico fue de un posible absceso abdominal, por lo cual se le hospitalizó y se inició un tratamiento antibiótico y antiulceroso. El 16 de marzo, en la Clínica Federmán de Bogotá, se le realizó radiografía de tórax, debido a un cuadro de derrame pleural bibasal, quiste simple en riñón izquierdo, aire libre en la cavidad abdominal y fosa ilíaca derecha permeable. El examen mostró un posible engrosamiento de pleura en la base pulmonar derecha. El mismo día se le sometió a exámenes de laboratorio y se registró la presencia de gases arteriales con hipoxia leve y alcalosis mixta. El 17 de marzo se le practicó la tomografía (TAC), que demostró dilatación de colon con niveles hidroaéreos y gas en ampolla rectal, sin rastro de colecciones intraabdominales, lo que se interpretó como fístula colovesical por los antecedentes clínicos. Ese mismo día fue valorado por el urólogo, quien luego de practicarle una cistografía observó una fístula colovesical, por lo cual se programó una operación conjunta con el área de cirugía general. Durante los días siguientes el paciente presentó edemas en la pared abdominal, la región lumbar y dificultad respiratoria. Ante la presencia de tos y de disnea se examinó la posibilidad de un tromboembolismo pulmonar. El día 24 de marzo, en el Centro Médico Alhambra de Bogotá, se le hizo un examen de gammagrafía de percusión pulmonar que confirmó la presencia de un tromboembolismo de pulmón. Ante esta situación fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos de la Clínica Fundadores. El paciente presentó fiebre, hiperdinamismo y fuerte variación cardíaca, lo que se interpretó como sepsis de origen abdominal. Al practicarse una nueva ecografía, que evidenció colección localizada en el espacio subfrénico izquierdo, se corroboró el diagnóstico de la sepsis. Con este complejo cuadro clínico, el 26 de marzo de 1994 se llevó a cabo una cirugía conjunta de laparotomía exploratoria con lavado de cavidad, liberación de adherencias, resección del tercio medio del íleon y ostomía tipo Hartmann. Luego de la intervención quirúrgica, el paciente presentó una obstrucción del tubo traqueal con secreciones que le causaron hipoxia, hipotensión e inestabilidad hemodinámica, lo que se descifró como una hipovolemia, que fue tratada con dopamina. En resumen, el paciente se encontraba “hipertenso, taquicárdico, febril, hiperdinámico, séptico” (fl. 269, cdno. 1). En cuestión de pocas horas, el señor Paz Quevedo presentó “falla orgánica multisistémica en fase terminal” (fl. 275, cdno. 1) y entró en estado de coma profundo hasta el 29 de marzo, cuando sufrió un paro cardiorrespiratorio que finalmente le provocó la muerte (resumen de historia clínica de la Clínica Fundadores —fls. 69-70, 197-198, 246-278, 307, cdno. 1—; resumen de historia clínica de Médicos Asociados —fls. 71-73, cdno. 1—; examen de escanografía de la Clínica Federman —fl. 281, cdno. 1—; examen de gammagrafía del Centro Alhambra —fl. 285, cdno. 1—; hoja de remisión y epicrisis del paciente —fls. 346-347, cdno. 1—; oficio de la Sociedad Médicos Asociados —fl. 137, cdno. 2—; declaraciones de Rodrigo Bula Narváez —fl. 336, cdno. 2— y Mario Gómez Duque —fls. 340-342, cdno. 2—).
24. En primer lugar, dado que la parte apelante alega que el presente asunto debe abordarse a partir del régimen de responsabilidad de “falla presunta”, según el cual la entidad prestadora del servicio de salud, por el conocimiento especializado que le asiste, debe probar que actuó de manera adecuada y oportuna en el tratamiento médico y quirúrgico que les dispensa a sus pacientes, la Sala considera pertinente recordar la evolución de la jurisprudencia sobre responsabilidad médica y las reglas de la corporación que en la actualidad rigen en esta materia.
24.1. El desarrollo inicial de la jurisprudencia estuvo orientado por el estudio de la responsabilidad estatal bajo un régimen subjetivo de falla probada del servicio. En este primer momento, se exigía al demandante aportar la prueba de la falla para la prosperidad de sus pretensiones, pues, al comportar la actividad médica una obligación de medio, de la sola existencia del daño no había lugar a presumir la falla del servicio(10).
24.2. A partir del segundo semestre de 1992, la Sala acogió el criterio, ya esbozado en 1990(11), según el cual los casos de responsabilidad por la prestación del servicio médico se juzgarían de manera general bajo un régimen subjetivo pero con presunción de falla en el servicio, que es la lectura que el apelante propone en el presente caso. En ese segundo momento jurisprudencial se consideró que el artículo 1604 del Código Civil(12) debía ser aplicado también en relación con la responsabilidad extracontractual y, en consecuencia, la prueba de la diligencia y cuidado correspondía al demandado en los casos de responsabilidad médica(13). Esta postura se fundamentó en la capacidad en que se encuentran los profesionales de la medicina, dado su “conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta”, de satisfacer las inquietudes y cuestionamientos que puedan formularse contra sus procedimientos(14).
24.3. Posteriormente, en una sentencia del año 2000, se cuestionó la aplicación generalizada de la presunción de la falla en el servicio y se postuló la teoría de la carga dinámica de las pruebas, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico. En estos términos se pronunció la Sala:
No todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas y científicas. Habrá que valorar en cada caso, si estas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio(15).
24.4. El abandono de la presunción de falla como régimen general de responsabilidad y la aceptación de la carga dinámica de la prueba, al demandar de la parte actora un esfuerzo probatorio significativo, exige la aplicación de criterios jurisprudenciales tendientes a morigerar dicha carga. Por ejemplo, frente a la relación de causalidad entre la falla y el daño antijurídico, se ha señalado que cuando resulte imposible esperar certeza o exactitud en esta materia, no solo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación, el nexo de causalidad queda probado “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad”(16), que permita tenerlo por establecido.
24.5. En ese sentido, también se han precisado ciertos criterios sobre la carga de la prueba en los casos de responsabilidad médica: (i) por regla general, al demandante le corresponde probar la falla del servicio, salvo en los eventos en los que resulte “excesivamente difícil o prácticamente imposible” hacerlo; (ii) de igual manera, corresponde al actor aportar la prueba de la relación de causalidad, la cual podrá acreditarse mediante indicios en los casos en los cuales “resulte muy difícil —si no imposible— la prueba directa de los hechos que permiten estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar”; (iii) en la apreciación de los indicios tendrá especial relevancia la conducta de la parte demandada, sin que haya lugar a exigirle en todos los casos que demuestre cuál fue la causa efectiva del daño; (iv) la valoración de esos indicios deberá ser muy cuidadosa, pues no puede perderse de vista que los procedimientos médicos se realizan sobre personas con alteraciones en su salud; (v) el análisis de la relación causal debe preceder el de la falla del servicio(17).
24.6. Finalmente, en 2006 se abandonó definitivamente la presunción de falla en el servicio para volver al régimen general de falla probada(18). Actualmente se considera que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el expediente todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo causal entre esta y aquel(19), sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, incluso de la prueba indiciaria:
En efecto, no debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio. (...).
La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes(20).
24.7. Claro está que, según se ha indicado recientemente, la actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración no es solamente aquella que se desarrolla contrariando los postulados de la lex artis o, dicho en otras palabras, que es consecuencia de un funcionamiento anormal, negligente o descuidado del servicio médico, pues también la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar a que ello ocurra(21).
25. Al asumir el juicio de responsabilidad en el presente caso, la Sala encuentra acreditado el daño, pues la muerte del señor Jorge Enrique Paz Quevedo el 29 de marzo de 1994 como consecuencia de la “falla multisistémica” sufrida después de tres días de permanecer en estado de coma, es un hecho plenamente demostrado en el proceso.
26. Al respecto, además del registro civil de defunción que consigna como causa del fallecimiento una “falla multisistémica, sepsis de origen abdominal, fístula enterocutánea” (fl. 28, cdno. 1), se cuenta con el resumen de la historia clínica del paciente, emanado de la Clínica Fundadores, según la cual el señor Paz presentó una evolución tórpida “hasta llegar a la falla multisistémica y fallece” (fl. 70, cdno. 1), y con el resumen emitido por Médicos Asociados, que establece que el paciente “presenta deterioro progresivo falleciendo el 29 de marzo de 1994” (fl. 73, cdno. 1).
27. Con el fin de establecer si este daño es imputable a las entidades demandadas debido a una prestación tardía, negligente o deficiente del servicio médico y quirúrgico por parte de estas, es preciso analizar cada uno de los cuestionamientos que la parte actora dirige al procedimiento de atención de salud que le fue dispensado al señor Paz Quevedo, a la luz del abundante material probatorio que obra en el expediente.
28. Las inconformidades pueden resumirse así: (i) en la Clínica Santa Isabel de Florencia se le negó el servicio al paciente porque no portaba el carné de afiliación; (ii) en el Hospital Nuestra Señora de Lourdes de la misma ciudad se le practicó de forma deficiente el cierre de colostomía, pues después de la cirugía presentó un cuadro infeccioso reflejado en una peritonitis; (iii) la entidad Cajanal se negó a trasladar al paciente a la ciudad de Cali, en donde se le estaba tratando, y lo remitió a sus contratistas, esto es, a Consalud, siendo atendido en el Hospital María Inmaculada de Florencia, institución que según la parte demandante no contaba con el personal humano ni con los equipos técnicos para tratar adecuadamente al señor Paz Quevedo; (iii) el procedimiento quirúrgico que se le practicó en el Hospital María Inmaculada de Florencia —cierre de colostomía— estuvo mal realizado, pues a los pocos días el paciente presentó sepsis y fiebre; (iv) la atención general en el Hospital María Inmaculada fue deficiente, al punto que los familiares del paciente Paz Quevedo debieron acudir ante las directivas del hospital y de Cajanal para demandar una mejor atención, y desmejoró aún más con ocasión del cese de actividades que promovieron los trabajadores del centro asistencial; (v) en el traslado del paciente a Bogotá, este debió salir por sus propios medios pues no se le proveyó una ambulancia a pesar de su estado febril, además de que se le remitió sin la historia clínica, sino apenas con una hoja de papel con dos líneas; (vi) al llegar a Bogotá, en la Clínica Fundadores, se tardaron cinco días en realizarle el TAC, pese a que era un examen urgente, y en general el tratamiento fue precario; (vii) al detectar el tromboembolismo pulmonar, los médicos no trataron de manejarlo sino que llevaron al paciente a cirugía para tratar la fístula, sometiéndolo así a un riesgo innecesario que finalmente se concretó en su muerte, después de estar tres días en estado de coma.
29. Antes de examinar la conducta de las entidades demandadas, es necesario recordar que Jorge Enrique Paz Quevedo era un paciente con unos antecedentes médicos complejos. De acuerdo con el resumen de la historia clínica que remitió la Clínica Fundadores, antes de presentar la enfermedad diverticular, el paciente había sido sometido a una cirugía por estenosis de válvula pulmonar a los 15 años y a una resección de menisco de rodilla a los 25 años (fl. 69, cdno. 1).
30. A mediados de 1993, el señor Paz presentó dolor abdominal, por lo que acudió a la Clínica Nuestra Señora de Lourdes de Florencia, en donde se le practicó una resección intestinal y colostomía izquierda el 10 de agosto de 1993. El 28 de septiembre de ese año se le realizó el cierre de colostomía en el mismo centro médico, y el 6 de octubre, por la complicación de su condición médica —adherencias entre asas, plastrón alrededor del sigmoideo, desgarros en el íleon, etc.—, se le practicó una laparotomía y una nueva colostomía en la Clínica de Occidente de Cali. Estos antecedentes se registran en las pruebas obrantes en el plenario.
30.1. Al respecto, el resumen de la historia clínica suscrita por Médicos Asociados enumera en líneas generales estos procedimientos (fl. 72, cdno. 1):
Paciente de 47 años con historia clínica desde el 7 de agosto de 1993 de dolor abdominal secundario a diverticulitis, por lo que es llevado a cirugía realizándose colostomía izquierda; se programó para cierre de colostomía el 28 de septiembre de 1993, presentándose fístula enterocutánea al 3 postoperatorio; fue remitido a Cali en donde se realizó laparotomía, encontrándose fístula colocutánea, absceso pélvico.
30.2. Por su parte, el médico Antonio Javier Cadavid hizo el siguiente recuento de estos primeros tratamientos médicos (fl. 129, cdno. 3):
El 31 de enero de 1994, como cirujano general vinculado a Consalud y al mismo tiempo coordinador médico de esta entidad, fue remitido a mi consulta el doctor Jorge Paz Quevedo, revisando la historia clínica había datos concernientes a una enfermedad diverticular complicada del colon, la cual se había iniciado aproximadamente en agosto de 1993, consistente en perforación libre a cavidad abdominal y peritonitis. El paciente fue hospitalizado en la Clínica Lourdes de la ciudad de Florencia e intervenido allí mismo por un cirujano de apellido Almario, se le realizó en esa oportunidad una colostomía en asa del sigmoides y lavado de la cavidad abdominal. Posteriormente, en el mes de septiembre el paciente es intervenido en la misma clínica para cierre de dicha colostomía, en el postoperatorio el paciente presenta complicación en el cierre de dicho procedimiento y es remitido a la ciudad de Cali, donde se trató dicha complicación y remitido posteriormente a la ciudad de Florencia.
30.3. En el dictamen pericial rendido por el patólogo forense Ricardo Baquero Torres, funcionario del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, se describió así este primer tratamiento (fl. 350, cdno. 2):
El paciente doctor Jorge Enrique Paz Quevedo presentaba cuadro clínico de enfermedad diverticular que se complicó con una diverticulitis perforada requiriendo intervención quirúrgica y práctica de colostomía (día 8-VIII-1993).
El 28 de septiembre de 1993 le cierran la colostomía presentando 6 días después salida de materia fecal por la herida, siendo enviado a la ciudad de Cali, donde es intervenido quirúrgicamente, encontrándose múltiples adherencias entre asas, plastrón alrededor del sigmoideo, desgarros en el íleon al tratar de liberar y perforación del sigmoideo, el cual se sutura para terminar haciendo una nueva colostomía.
30.4. En la historia clínica consignada en la Clínica Nuestra Señora de Lourdes se describe la situación del paciente para el 5 de octubre de 1993, en estos términos (fl. 187, cdno. 1):
Resumen de HC. Paciente que ingresó el día 8-VIII-93 con cuadro de dolor abdominal, náuseas, deposiciones semilíquidas, se hizo TDx de dolor abdominal, semiobstrucción intestinal, fue valorado por cirugía general que intervino dos días más tarde con TDx de diverticulosis perforada, realizó colostomía derivativa en asa, evolución satisfactoria.
Ingresa otra vez el día 28-sept.-93 para realizar cierre de colostomía, el cual se realizó sin complicación, según resumen de HC se dio salida el día 2-oct.-93.
Desde anoche dolor cólico en abdomen y desde la mañana de hoy salida de materia (...).
30.5. La historia clínica registrada por la Clínica de Occidente, a pesar de que resulta ilegible, permite advertir que el diagnóstico principal fue de “fístula colocutánea post cierre de colostomía” (fl. 191, cdno. 1), y que el proceso quirúrgico consistió en desbridamiento de la herida, liberación de adherencias entre asas, sutura y nueva colostomía. También se lee que la evolución fue satisfactoria y que el paciente se le dio de alta al séptimo día del proceso postoperatorio (fls. 183-192, cdno. 1).
30.6. A su vez, el señor Martín Velasco Carvajal, técnico judicial de la Fiscalía y subalterno del señor Paz Quevedo, reportó en su testimonio el comienzo del proceso clínico del señor Paz Quevedo y alegó que en la Clínica Santa Isabel se negaron a brindarle atención al paciente, por lo que debió desplazarse por su cuenta a la ciudad de Cali (fls. 263-264, cdno. 2):
Yo conocía al Dr. Paz Quevedo en junio de 1992 en Belén cuando se desempeñaba como Fiscal 13 y yo era el técnico judicial de él, respecto de la atención médica que me pregunta, para el año 94 estuvo interno en el Hospital María Inmaculada de esta ciudad como consecuencia de un extenso tratamiento que se le había iniciado por parte de Cajanal, toda vez que el día 7 de agosto de 1993 debió ser sometido a un tratamiento médico quirúrgico y en dicha oportunidad recurrió inicialmente a la Clínica Santa Isabel, donde le fue negada la prestación del servicio procediendo a desplazarse de inmediato hasta la Clínica Nuestra Señora de Lourdes, en donde fue intervenido por los doctores Izquierdo y Corredor, cuando fue dado de alta se le continuó un seguimiento médico y el doctor no presentaba mejoría, razón por la cual procedió a desplazarse a la ciudad de Cali, donde se sometió a un nuevo tratamiento quirúrgico, y cuando regresó acá a Florencia, una vez se le venció su incapacidad laboral, se reintegró a sus funciones; para esa época al doctor, como consecuencia de la cirugía, se le hizo una colostomía que le limitaba mucho, no solo en sus funciones sino en todos los aspectos físicos y sociales; continuó el tratamiento en Cajanal y para el mes de enero se le otorgó una cita a la cual debía concluir (sic) un mes después, ya es el año 1994, esta cita era con el objetivo de cerrarle la colostomía porque presuntamente ya estaba curado, toda vez que había seguido una dieta rigurosa desde agosto hasta que se le dio la nueva cita.
30.7. Finalmente, la señora María Vitelma Paz, hermana de Jorge Paz Quevedo, relató en su declaración las dificultades que debieron afrontar en esta primera etapa de la enfermedad, al tiempo que atribuyó a las instituciones prestadoras de salud unas conductas irregulares que, a su juicio, son constitutivas de falla en el servicio (fl. 319, cdno. 2):
Jorge Enrique, mi hermano, en el año de 1993 tuvo que acudir a la Clínica Lourdes en Florencia, Caquetá, porque él fue al hospital en donde tenía derecho y como no llevaba el carné no lo quisieron atender, y en vista de la urgencia tuvo que acudir a la Clínica Lourdes por cuenta de él y allí le practicaron una colostomía, el Dr. Almario, que era el cirujano de la clínica y el Dr. Mauricio Camacho, que era el ayudante del Dr. Almario. A los tres meses de esta operación, el mismo Dr. Almario y Mauricio Camacho lo citan para hacerle el cierre de colostomía, a los tres días le dan salida y a la media hora de estar en la casa le comienzan unos cólicos y veo que por donde le hicieron la colostomía le estaba saliendo materia fecal, le comunico al Dr. Almario, quien se encontraba en Neiva, me dice que le diera Flagil mientras él iba pero nunca apareció, y es así que nos lo trajimos de urgencia para Cali, donde llegó ya muy infectado, y lo entran a cirugía, en donde encuentran que había hecho peritonitis, le cortan intestino (resección de intestino), en dicha clínica permanece, Clínica de Occidente en Cali, ahí permanece más o menos quince días, en donde le intervinieron Gilberto Cabal como cirujano y ayudante el Dr. Alberto Delgado como internista, cuando sale de la clínica él permaneció aquí en Palmira más o menos mes y medio, regresa al Caquetá, pero los médicos que lo habían intervenido le dijeron que debía volver en enero para hacerle una serie de exámenes y saber por qué lo habían intervenido y por qué le habían hecho la colostomía, además debía reponerse de su estado de salud porque había quedado muy débil, estaba un poco desnutrido debido al proceso infeccioso, es decir, debía de estar en muy buenas condiciones para esos exámenes.
3.1. Al respecto, la Sala observa que no solo no es posible comprobar las afirmaciones de la parte actora según las cuales al paciente no se le atendió debido a que no portaba el carné de afiliado y se le practicó mal la cirugía de cierre de colostomía, sino que, en todo caso, las acciones y omisiones de los médicos tratantes o los directivos de la Clínica Santa Isabel y del Hospital Nuestra Señora de Lourdes de Florencia, que los apelantes señalan como constitutivas de falla del servicio, corresponden a instituciones que no fueron vinculadas a este proceso en calidad de demandadas, de modo que no es posible hacer pronunciamiento alguno con respecto a ellas. No obstante, los procedimientos llevados a cabo por estos centros de salud se tendrán en cuenta como antecedentes de la situación médica del señor Paz Quevedo y de las intervenciones a las que debió ser sometido para tratar la enfermedad diverticular.
32. Con relación a la decisión de la Caja Nacional de Previsión Social de remitir al paciente al Hospital María Inmaculada de Florencia bajo el cuidado de los médicos de “Consalud”, se tiene el testimonio de algunas personas que sostienen que este centro asistencial no contaba con los materiales necesarios para la atención del señor Paz Quevedo.
32.1. Por ejemplo, la señora María Vitelma Paz, hermana de la víctima, expresó su preocupación por el hecho de que fueran a operar al señor Paz Quevedo en la ciudad de Florencia (fl. 319, cdno. 2):
Como en febrero de 1994, me llama y me dice que se va a hacer operar y había pedido autorización para que lo remitieran a Cali, pero no quisieron, yo le insistí a él que no se podía hacer operar allá en vista de lo que le habían dicho los médicos, que se acordara que él había sido operado del corazón y pacientes como él en cirugías podían presentar embolias pulmonares y peligraban de infectarse, y tampoco allá en Florencia había los medios para practicar dicha operación, él insistía con el director de Consalud para que le dieran la orden para operarse acá en Cali, pero no se la dieron y él le decía que allá en Florencia se la podían hacer. Es cuando él me dice que la particular no estaba en condiciones de costearla, fuera de eso la segunda operación, que la habían hecho acá en Cali en la Clínica de Occidente, la habíamos costeado yo y mi hermana Leonor Paz, y esta es la fecha en que no ha devuelto el dinero de esa operación, Cajanal. (...) En vista de esto, él se va para el hospital, el cual yo conocí y me enteré que no había los medios propicios para hacer este tipo de operación, por falta de especialista en todas las áreas, no había urólogo ni cardiólogo, que él los requería para esta operación, él me dice que habla con el Dr. Cadavid y el Dr. Izquierdo y le aseguraron que no había ningún problema, que esa operación se podía hacer perfectamente allá.
32.2. Por su parte, Gerson Suárez Rodríguez, amigo y compañero de estudios del señor Paz Quevedo, afirmó haberle aconsejado al paciente que no permitiera que lo operaran en Florencia “porque lo mataban”, en vista de que no tenían los equipos necesarios para ello (fls. 281-282, cdno. 2):
A finales de febrero del año de 1994, antes de que lo operaran, lo visité en el barrio Villa Mónica y le comenté que no se fuera a hacer operar acá en Florencia porque lo mataban, lo vi muy malo, como muy pálido y muy flaco, y le comenté una anécdota de que a un compañero mío de bachillerato, de nombre Jairo Sánchez, lo dejaron morir en una simple operación de amigdalitis. Respecto a la segunda operación, por mi trabajo no tuve tiempo de ir a verlo al Hospital María Inmaculada de esta ciudad, pero su esposa diariamente me estaba informando sobre la misma. (...) Preguntado: En respuesta anterior usted ha manifestado que le aconsejó al doctor Paz Quevedo que no se hiciera operar en esta ciudad. Manifiéstele al tribunal la razón de su dicho. Contestó: Es lógico, porque yo siendo de esta región sé por conocimiento personal que en muchos casos, como el caso de mi amigo Jairo Sánchez que se murió en una operación de amigdalitis y muchos otros casos, que cuando llevan a una persona a una ciudad ya ha sido tratada por varios médicos y en las ciudades es donde están los científicos y aparatos idóneos para los exámenes.
28.3. A su vez, Rodrigo Arturo Collazos, compañero del señor Paz, le recomendó a este que solicitara el traslado a Bogotá o a Cali para ser atendido, debido a lo crítico de su enfermedad (fl. 275, cdno. 2):
Luego el doctor Jorge Paz se reincorpora a sus actividades de fiscal en Belén y lo visito hasta el mes de febrero, finales de febrero de 1994, manifestándome él y su señora Esperanza que se le iba a practicar la cirugía para el cierre de la colostomía y si no estoy mal el 27 o 28 de febrero se le realizó la operación; en mi última visita yo le aconsejé que solicitara traslado para la ciudad de Cali o Bogotá para esta clase de cirugía, teniendo en cuenta el antecedente de su primera intervención, que había sido desde todo punto de vista catastrófico para su salud, él me informó que la Caja Nacional y la institución encargada para la práctica de la operación, si no estoy mal Consalud, no quería otorgarle este beneficio de trasladarlo a un centro especializado.
33. Sin embargo, pese a lo afirmado por estos declarantes, la Sala encuentra que el Hospital María Inmaculada de Florencia, para la época de los hechos, contaba con el personal médico y los equipos técnicos necesarios para la atención adecuada del paciente.
33.1. Por una parte, la decisión de Cajanal de remitir al paciente a los médicos afiliados a “Consalud” se adoptó en el marco del contrato 1479 de 2003, celebrado entre la entidad y la corporación, cuyo objeto era la prestación del servicio médico por parte de esta última a toda la población afiliada a la Caja Nacional de Previsión Social (fl. 158, cdno. 1).
33.2. De otro lado, el Hospital María Inmaculada, ubicado en la ciudad de Florencia, es un centro médico asistencial de segundo nivel que, de acuerdo con las declaraciones de los médicos tratantes, es considerado el mejor hospital del departamento del Caquetá en términos de equipos técnicos, personal humano e infraestructura física. Sobre este aspecto, el doctor Antonio Cadavid Vélez manifestó (fl. 132, cdno. 3):
El Hospital María Inmaculada de Florencia es un hospital de segundo nivel, único en el departamento del Caquetá. Dicho centro cuenta con todos los recursos tanto técnicos, humanos, científicos y administrativos para prestar atención. El personal que labora en la institución es un personal de altas cualidades científicas y humanas, la mayoría de ellos formados en excelentes universidades del país, personas comprometidas con su trabajo y dispuestas a dar lo mejor de ellas para el bien de la comunidad. En consecuencia, era una entidad apta, idónea, responsable para la prestación del servicio médico quirúrgico que se le dio al doctor Jorge Enrique Paz.
33.3. Además, al ser cuestionado sobre la necesidad o conveniencia de haber operado al señor Paz Quevedo en ese hospital, indicó (fl. 131, cdno. 3):
Las necesidades de realizar el procedimiento en dicho hospital son muchas, pero las más importantes son: 1) Que el Hospital María Inmaculada es el único centro de segundo nivel en el departamento del Caquetá, por esta razón es el centro óptimo para la realización de procedimientos de esta complejidad, el cual es procedimiento de complejidad de segundo nivel; 2) El instrumental quirúrgico requerido para dicho procedimiento lo posee y lo poseía en esa época el Hospital María Inmaculada, además se contaba con el recurso de ayudas diagnósticas de segundo nivel.
33.4. Estas características del hospital permitían la realización oportuna y adecuada del procedimiento quirúrgico necesario para el señor Paz Quevedo, es decir, el cierre de la colostomía, de acuerdo con el doctor Arturo Izquierdo, quien señaló: “el hospital ofreció los recursos técnicos de un nivel 2 y esos fueron utilizados en el manejo del paciente” (fl. 291, cdno. 2). Este profesional agregó que inclusive las fístulas colocutáneas o colovesicales, que son consecuencia usuales(sic) de la complicación de una diverticulitis, pueden ser tratadas en un hospital de ese nivel (fl. 296, cdno. 2), y contestó así a la pregunta sobre la idoneidad de la clínica (fl. 297, cdno. 2):
Preguntado: Contaba en ese entonces el Hospital María Inmaculada y la entidad Consalud con el suficiente personal médico especializado, tales como cardiólogos, urólogos y el equipo científico indispensable para poder atender una complicación como la que sufrió el doctor Paz en esa época. Contestó: Lo que usted plantea es ideal pero no práctico, grandes centros no disponen de esos servicios las 24 horas del día, el Hospital María Inmaculada carece de muchos especialistas y de mucha infraestructura, por eso lo ubica en el nivel 2 y no en un nivel 3 o, peor aún, en un centro de investigación.
33.5. También se observa que los médicos Antonio Cadavid y Arturo Izquierdo, a cargo del tratamiento del señor Paz Quevedo en el Hospital María Inmaculada, tenían las credenciales académicas y la experiencia profesional necesaria para el manejo de esta clase de pacientes. Basta con advertir que el primero era cirujano general con entrenamiento en cirugía vascular periférica, angiología, gastroenterología y endoscopia digestiva, y ejerció la profesión médica en distintos centros hospitalarios del país desde 1985 (fl. 130, cdno. 3), mientras que el segundo era también cirujano general en grado especialista, docente de anatomía, histología y disección, con un ejercicio de la profesión de once años (fl. 290, cdno. 2).
33.6. Por último, en relación con la supuesta falta de equipos técnicos, se advierte que, por el contrario, el hospital contaba con la tecnología suficiente para tratar al señor Paz Quevedo, como puede evidenciarse al identificar los distintos procedimientos que se practicaron al paciente en dicha institución: preparación prequirúrgica, laparotomía exploratoria, resección de fístula sigmoidea vesical, cierre de colostomía, exámenes de laboratorio, radiografía simple y ecografía de abdomen, suministro de antibióticos para manejo de fiebre y asistencia psicológica (fls. 37-60, cdno. 1).
33.7. Por lo tanto, el argumento según el cual el paciente fue remitido por los directivos de Cajanal a una institución sin las condiciones de funcionamiento necesarias para un manejo adecuado de la enfermedad, no tiene vocación de prosperar por las razones antes expuestas.
34. Ahora bien, la parte apelante alega que la operación de cierre de colostomía que se practicó en el Hospital María Inmaculada estuvo “mal realizada” pues al cuarto día el paciente presentó una “infección” y picos febriles, así que es preciso que la Sala se pronuncie sobre el particular.
34.1. En primer lugar, el cierre de colostomía realizado el 3 de marzo de 1994 en el Hospital María Inmaculada era un procedimiento necesario si se tiene en cuenta que el 6 de octubre del año anterior se había llevado a cabo una segunda colostomía en la Clínica de Occidente, después de la practicada el 28 de septiembre de 1993 en el Hospital Nuestra Señora de Lourdes. Por lo tanto, era preciso el cierre de la cirugía ya realizada, con el propósito de concluir el procedimiento quirúrgico previsto para el tratamiento de una enfermedad diverticular. Sobre la necesidad de este procedimiento y la experiencia del hospital en la práctica del mismo, el médico tratante Javier Cadavid manifestó (fl. 136, cdno. 3):
El cierre de colostomía es un procedimiento que es casi rutinario en la ciudad de Florencia, en dicha región hay demasiada violencia y son muchas las personas que ingresan al Hospital María Inmaculada con heridas de abdomen que comprometen colon y recto y que ha transcurrido un tiempo importante desde la lesión hasta el ingreso del paciente; a esos pacientes, como principio quirúrgico, se les hace colostomía, las cuales se cierran en un tiempo promedio de mes y medio a seis meses. Esta experiencia tan amplia que se tiene en este procedimiento se traslada al manejo de pacientes con colostomía diferentes al trauma, entre ellas el caso del doctor Paz.
34.2. En segundo lugar, antes del cierre de colostomía, se realizaron los procedimientos prequirúrgicos de rigor: enema baritado, asepsia de colon, exámenes de sangre y orina, y suministro de antibióticos por vía sistémica y oral. Al respecto, el doctor Izquierdo declaró (fl. 288, cdno. 2):
Conjuntamente con mi colega Antonio Cadavid atendimos al Dr. Jorge Enrique Paz Quevedo, portador de una colostomía resultado de cirugías previas, realizadas en otras instituciones, se realiza la evaluación clínica, se solicitan los exámenes prequirúrgicos requeridos para ese tipo de patología, para ese paciente y para esa edad, estos exámenes incluyen un enema baritado de colon para evaluar la permeabilidad en sentido distal de la colostomía, una vez se comprueba si hay “normalidad” distal se hospitaliza el día 28 de febrero del 94, para preparación de colon previa a la cirugía, preparación que consiste en enemas evacuadores, utilización profiláctica de antibióticos tanto por vía oral como por vía sistémica, se complementa dicha preparación con lo que en cirugía se llama la preparación aguda de colon, tratando de obtener resultados excelentes de limpieza y asepsia de colon, una vez cumplida esta diligencia médica prequirúrgica de preparación minuciosa con resultados satisfactorios es llevado a cirugía para la realización de cierre de colostomía.
34.3. En igual sentido, el doctor Cadavid explicó en qué consistieron los exámenes prequirúrgicos y aseguró que los resultados allí obtenidos les permitían concluir que era viable el cierre de colostomía (fls. 129-130, cdno. 3):
Como dije antes, valoro al paciente en esta época (ene. 31/94) para cierre de la nueva colostomía con la que cursaba el paciente. Valorado el paciente posteriormente conjuntamente con el doctor Arturo Ariolfo Izquierdo Beltrán, también cirujano general, solicitamos estudios previos al cierre de la colostomía, entre ellos colon por enema, cuadro hemático, química sanguínea y parcial de orina. Dichos estudios no estaban alterados, por lo que se programa al paciente para cierre de colostomía. Se ordena hospitalización el día 28 de febrero de 1994, se prepara entre el día 28 de febrero, 1 y 2 de marzo, consistente en limpieza del colon, administración de antibióticos profilácticos.
34.4. Estas aseveraciones guardan relación con la historia clínica del señor Paz Quevedo, en la que consta que al paciente se le valoró el 28 de febrero de 1994 y desde ese día se le preparó para cirugía, hasta el 3 de marzo del mismo año (fl. 38, cdno. 1), y coinciden con la síntesis de la historia clínica del Hospital María Inmaculada: “El día 28-02-94 ingresó por el servicio de pensión el paciente de 46 años para tratamiento de cierre de colostomía ordenado por el Dr. Antonio Javier Cadavid Vélez, se inició preparación el día 28-02-94 a las 20:00 horas” (fl. 11, cdno. 3).
34.5. La cirugía, consistente en laparotomía exploratoria con liberación de adherencias, resección del íleon proximal, anastomosis terminal de ano, resección de fístula sigmoidea vesical y cierre de colostomía, se llevó a término sin dificultades. La complejidad de la operación se debió, según el dictamen de medicina legal, a las complicaciones habituales en un paciente diagnosticado con diverticulitis (fl. 350, cdno. 2):
El 3 de marzo de 1994 es intervenido para cierre de la colostomía, encontrándose nuevamente gran cantidad de adherencias y emplastronamiento y practicándose cierre de fístula colocutánea y colovesical. Hubo ruptura del íleon proximal al intentar liberar las adherencias, por lo que se resecan 10 cm. de intestino; típico caso en el que se suman complicaciones por las cirugías anteriores (las adherencias) y las que se presentan en la diverticulitis (perforación y fístulas).
34.6. En el postoperatorio se suministraron antibióticos y analgésicos, se inició una dieta líquida y se continuó con dieta blanda, se practicaron terapias de recuperación y, no obstante, al cuarto día se presentaron estertores pulmonares, taquicardia y edemas en miembros inferiores, y al séptimo día se registró la fiebre, lo que obligó a los médicos a realizar nuevos exámenes para determinar la causa del pico febril: examen de sangre, de orina, antígenos febriles, gota gruesa, ecografía abdominal y hemocultivo. Además, debido a la presencia de síntomas de irritabilidad, angustia y decaimiento, se remitió al paciente al área de psicología. Así lo explicó el doctor Izquierdo Beltrán (fls. 288-289, cdno. 2):
Es llevado a cirugía para la realización de cierre de colostomía, procedimiento que se realiza sin complicaciones, además se resecan dos fístulas, una enterocutánea y otra colovesical, siendo esta última la más frecuente según las estadísticas mundiales como complicación de una enfermedad diverticular (diverticulitis), como en el caso de este paciente, se continúa con antibiótico, terapia en el postoperatorio, líquidos por vía venosa, analgésicos más bloqueadores de los receptores H2 para prevenir cualquier eventual hemorragia digestiva ocasionada por el trauma quirúrgico, el paciente evoluciona satisfactoriamente con este tratamiento médico más los cuidados de enfermería que incluyen curación de la herida abierta por tratarse de una cirugía contaminada. Se inicia dieta líquida el 7 de marzo tolerando satisfactoriamente, el día 8 recibe dieta blanda y se le agrega Ensure como complemento de su dieta, en el examen clínico rutinario el día 8 se le auscultan estertores pulmonares basales, hecho frecuente en un postoperatorio, para lograr una evaluación más correcta y rigurosa se solicita una radiografía de tórax que se reporta como normal, el mismo día 9, según consta en la evolución registrada en la historia clínica, el paciente no presenta signos de dificultad respiratoria, tiene buena ventilación pulmonar y hay escasos estertores, lo que significa que clínicamente ha mejorado, el abdomen es blando, depresible, hay signos de peristaltismo intestinal, tolera bien la dieta y se encuentra afebril, el paciente presenta un cuadro que interpretamos como sicosis postoperatoria, ansioso, angustiado, reacio a la atención, con tendencia al llanto, por lo que solicitamos valoración con la psicóloga para ofrecerle un manejo integral, tanto a sus dolencias corporales como a su aspecto anímico y afectivo. El día 10 de marzo el paciente presenta alza térmica, la misma que analizamos basados en la literatura sobre fiebre postoperatoria, en este caso la fiebre es del séptimo día postoperatorio y pensamos obviamente que puede tratarse de un absceso intraabdominal por tratarse de una cirugía contaminada (colon), una flebitis ya sea química o bacteriana o una fiebre de origen medicamentoso, se intenta entonces por todos los medios posibles en este lugar de aclarar la etiología de la fiebre, se solicita examen de sangre, antígenos febriles, gota gruesa y ecografía abdominal total, esta última es reportada como normal, donde no se evidencian colecciones intraabdominales, el único dato a tomarse en cuenta es la leucocitosis del paciente, 24.000, que en un paciente operado con una herida reciente no es muy fiable, los antígenos febriles reportan uno sobre ciento sesenta, lo que sugiere una posible salmonelosis, aunque es un examen burdo para ser un diagnóstico de alta precisión, y además el resultado no concuerda con la leucocitosis del paciente, lo habitual en una fiebre tifoidea es que curse con la leucopenia, a esta batería de exámenes se suma el hemocultivo.
34.7. En similares términos se pronunció el doctor Cadavid (fl. 130, cdno. 3):
Es llevado a cirugía el 3 de marzo del mismo año, realizándose laparotomía exploratoria, resección de fístula sigmoidea vesical y cierre de colostomía. El paciente no presenta ninguna complicación dentro del acto intraoperatorio. Posteriormente, al cuarto día del postoperatorio se encuentran estertores basales pulmonares, taquicardia y edema de miembros inferiores. Se inicia tolerancia oral, en este tiempo, la cual es aceptada por el paciente, y se hace cambio de medicamentos y administración parenteral. El séptimo día del postoperatorio, el paciente presenta un pico febril. Dada la importancia del alza térmica en el tipo de paciente que se estaba manejando, se solicitan estudios para valorar la causa de la fiebre, entre ellos ecografía abdominal, placa simple de abdomen de pie, parcial de orina y cuadro hemático. Estos son los exámenes que se piden para todo paciente que presenta un cuadro febril durante el postoperatorio. Con excepción del cuadro hemático, el resto de exámenes son normales.
34.8. Estos episodios fueron descritos así en el resumen de la historia clínica que preparó el Hospital María Inmaculada de Florencia (fl. 11, cdno. 3):
El 3 de marzo de 1994 se realiza laparotomía exploratoria con liberación de adherencias, resección de 10 cm. de íleon proximal más anastomosis término terminal de ano.
El 7 de marzo de 1994 presenta distensión abdominal.
El 8 de marzo de 1994 presenta edema generalizado y aparecen estertores en bases pulmonares.
El 9 de marzo de 1994 (sic) hidratado, no signos de dificultad respiratoria, buena ventilación pulmonar, escasos estertores pulmonares, menor edema, continúa con medicación.
El 10 de marzo de 1994 (sic) insomnio, nerviosismo, edema pretibial, se solicita apoyo por siquiatría, quien diagnostica depresión reactiva.
34.9. En efecto, en la historia clínica del paciente se lee que el proceso postoperatorio se siguió con los cuidados que explican los galenos que procuraron el tratamiento (fls. 39-43, cdno. 1), que se observaron trastornos de índole mental que ameritaban una intervención psicológica (fls. 43-44, cdno. 1), que se suministraron medicamentos para tratar la fiebre y suplementos vitamínicos (fls. 57-59, cdno. 1) y se practicaron exámenes de sangre (fl. 48, cdno. 1) y radiológicos (fl. 49, cdno. 1) para establecer la etiología del alza térmica. Y según el informe de Medicina Legal, “en el posoperatorio inmediato y en los días siguientes, el tratamiento instaurado es el adecuado para estos casos” (fl. 350, cdno. 2).
34.10. Con respecto a la alegada responsabilidad de la entidad por no haber evitado que el paciente presentara fiebre después del cierre de la colostomía —hecho que la parte actora interpreta como síntoma de un cuadro infeccioso—, la Sala considera que tal argumento no tiene cabida, básicamente porque la presencia de fiebre, por un lado, no es siempre indicativa de sepsis, y sobre todo, es un riesgo inherente a la operación quirúrgica compleja que supone el cierre de colostomía, máxime en un paciente con antecedentes clínicos como los del señor Paz Quevedo.
34.11. Al respecto, el médico Arturo Izquierdo declaró que es bastante frecuente observar alza térmica después de una colostomía y del cierre de la misma, que la fiebre puede obedecer a múltiples causas que no siempre es posible determinar, entre ellas absceso abdominal, flebitis, salmonelosis, trombosis, dificultad respiratoria, utilización de relajantes musculares, reacción a la anestesia, entre otras, y que los picos febriles no siempre responden a una infección (fls. 293-294, cdno. 2):
Preguntado: Usted ha referido que al presentarse un primer episodio de fiebre siete días después del cierre de la colostomía, se inició un proceso de averiguación clínicamente mediante exámenes de laboratorio para descartar algunas hipótesis respecto del padecimiento del Dr. Paz Quevedo, entre ellas un absceso intraabdominal, una flebitis o que la fiebre fuera de origen medicamentoso o una salmonelosis. Sírvase indicar si estos diagnósticos probables son complicaciones inherentes y comunes de un procedimiento quirúrgico de cierre de colostomía. Contestó: He citado una de las muchas hipótesis o posibilidades pero no son las únicas, en la observación rutinaria del postoperatorio es muy frecuente observar alza térmica, esto no necesariamente implica infección, el propio trauma quirúrgico ya puede originar fiebre, las atelectacias pulmonares debidas a la anestesia, la flebitis química o bacteriana, la infección urinaria, la neumonía, los abscesos, todas son manifestaciones frecuentes en el trabajo de la cirugía, de cualquier cirugía, y por lo tanto también de la colostomía, en un buen porcentaje de casos, treinta o cincuenta por ciento, en los mejores centros del mundo no se llega a establecer el origen de la fiebre, sin embargo los pacientes evolucionan hacia la mejoría y otros indudablemente empeoran. Preguntado: Usted recalcó que el primer pico de fiebre en el Hospital María Inmaculada se presentó siete días después, aproximadamente, después del procedimiento quirúrgico. Tiene alguna implicación precisa el que la fiebre se hubiera dado después de esos días. Contestó: En la literatura médica, en nuestro entrenamiento, los cirujanos aprendemos a reconocer el origen de la fiebre con base en estudios y estadísticas conocidas universalmente, y es así como la fiebre se corrige, la hipertermia maligna del postoperatorio inmediato puede deberse a la anestesia, especialmente al uso de relajantes musculares, la fiebre del primer día postoperatorio generalmente se debe a una flebitis, la del tercer día postoperatorio generalmente obedece a una infección de vías urinarias, la del cuarto y quinto día pueden ser múltiples las causas de fiebre, debemos seguir pensando en un absceso abdominal, en una trombosis venosa, en problemas respiratorios, en hipertermia de origen medicamentoso, en deficiencias de suturas, entre otras. Preguntado: Tratándose de un hospital nivel 2 y habiendo conocido a fondo el cuadro clínico del Dr. Paz Quevedo, pudo llegar usted a una conclusión directa acerca de la causa de la fiebre presentada a partir del séptimo día y que fue complicando la situación del paciente hasta el punto de decidirse su remisión a la ciudad de Bogotá. Contestó: Hasta el momento de la remisión no fue posible, y por eso lo remitimos, para averiguar el origen de la fiebre. Destaca la Sala.
34.12. Además, al médico Antonio Javier Cadavid Vélez se le preguntó “por qué se dieron las complicaciones postoperatorias del paciente Paz Quevedo durante su estancia en el Hospital María Inmaculada, y si para enfrentarlas y superarlas se agotaron todos los recursos humanos y tecnológicos disponibles en esa institución”, a lo cual manifestó que la cirugía conlleva siempre un riesgo de infección que, no obstante, puede prevenirse en los procedimientos prequirúrgicos (fls. 132-133, cdno. 3):
Siempre que se realiza cirugía de víscera hueca y principalmente de colon hay un riesgo importante de infección, debido a que ellas albergan bacterias de gran capacidad infecciosa. En la literatura mundial médica se considera que estas complicaciones infecciosas pueden ir hasta el orden del 20%. Al doctor Paz se le había realizado cirugía a nivel gastrointestinal, principalmente de colon, se tomaron todas las medidas necesarias previas para llevar un paciente de estos a cirugía, como fueron una óptima preparación del colon en forma mecánica y administración de antibióticos, pero así continúa existiendo ese riesgo, que acabo de señalar, del 20%. Durante la permanencia del doctor Paz en el Hospital María Inmaculada el único signo y síntoma de alarma en este paciente fue la fiebre, completado con el único paraclínico anormal, cuadro hemático de 24.000 leucocitos. El resto de paraclínicos no reportó ninguna alteración. Por lo tanto, utilizamos todos los recursos con los cuales contaba la institución y al ver que el paciente continuaba presentando fiebre, es cuando decidimos remitirlo a un centro de mayor nivel (tercer nivel) para podérsele realizar un TAC abdominal. Destacado propio.
34.13. Incluso si se hubiera establecido que la fiebre del paciente tenía como causa una infección abdominal o de otro tipo, esto no implicaría per se una falla en el servicio, pues, como se dijo, la infección es un riesgo propio de las cirugías de cierre de colostomía. Sobre este punto, el doctor Izquierdo Beltrán reiteró que el peligro de infección está dado por la contaminación natural del colon, por lo que busca minimizarse el riesgo mediante la preparación prequirúrgica (fls. 296-297, cdno. 2):
Las fístulas colocutáneas o colovesicales, consecuencia de complicación de una diverticulitis, son procesos crónicos donde se establece un trayecto cerrado entre el intestino y la vejiga o entre el colon y la piel, de ninguna manera hay contacto con el resto de la cavidad abdominal, la evaluación postoperatoria clínica y los laboratorios no muestran probabilidad de complicaciones, es un procedimiento que se realiza con seguridad en un nivel dos, la probabilidad de infección no está dada por la fístula en sí, sino por la contaminación natural del colon, cosa que se minimiza con la preparación preoperatoria mediante lavado mecánico profuso del tracto intestinal y mediante el uso de antibióticos profilácticos tanto por vía sistémica como por vía oral, cosa que se realizó con el doctor Paz Quevedo. Preguntado: Por qué se hace este segundo cierre en el Hospital de Florencia, dadas las complicaciones previas y las probables en ese momento y que realmente se presentaron en el caso del doctor Paz, por lo cual hubo de ser remitido a Bogotá. Contestó: Como señalé anteriormente, la evaluación clínica mediante la historia clínica, el examen físico, los exámenes de laboratorio, no indicaban riesgo que amerite ser remitido a un hospital de tercer nivel, de lo contrario, como toda cirugía tiene riesgo, no sería factible extraer un uñero en Florencia. Preguntado: No se podía prever en el caso específico del doctor Paz que fueran a presentarse riesgos de infección y complicaciones, habida cuenta que en el cierre de colostomía anterior se presentaron graves complicaciones, por lo que hubo de ser remitido de urgencia a la ciudad de Cali, donde se le encontró en malas condiciones generales y con fase séptica. Según la historia clínica adelantada en ese centro, qué se debió tener en cuenta al ingreso del paciente para la nueva colostomía. Contestó: El riesgo de infección en un cierre de colostomía es posible en cualquier rincón del mundo, pero la morbilidad postoperatoria no necesariamente se repite en intervenciones posteriores, porque si eso fuera así sería como afirmar que una mujer cuyo embarazo termina en un aborto, todos los futuros embarazos los vaya a abortar. Destaca la Sala.
34.14. En igual sentido, la conclusión de medicina legal en el informe de aclaración del dictamen pericial es que el cierre de colostomía es una operación con alto riesgo de complicaciones, que inclusive de haberse operado el señor Paz en otra institución, el procedimiento habría sido el mismo que se empleó en el Hospital María Inmaculada de Florencia, y que las dificultades que mostró el paciente luego de ser intervenido se deben al deterioro natural de su enfermedad de base (fls. 359-361, cdno. 2):
El cierre de colostomía es una cirugía que debe ser manejada por el especialista, tal como ocurrió en este caso; este profesional está debidamente entrenado para actuar tanto en la rutina como en las complicaciones, tal como sucedió en el Hospital María Inmaculada de Florencia; es más, en cualquiera otra institución y con el personal capacitado, la conducta hubiese sido la misma y las complicaciones presentadas posteriormente no habrían variado. (...)
Toda cirugía conlleva probabilidad de complicarse; en esta ocasión los médicos tratantes tenían ante sí un caso ya conocido, con una historia clínica clara, encontrando en el acto quirúrgico cambios que ellos probablemente ya los esperaban y manejando tal situación de acuerdo con lo mandado por la especialidad.
El cierre de la colostomía y la restauración de la continuidad gastrointestinal no es un procedimiento inocuo y se asocia con importante morbilidad, principalmente en las colostomías terminales, que no es lo del caso materia de discusión. Naturalmente, todo paciente programado para esta cirugía debe tener evoluciones radiográficas, de laboratorio y la respectiva preparación, como pasa en cualquier intervención quirúrgica en el área abdominal.
En el caso del doctor Paz, las complicaciones presentadas se debían a su enfermedad de base (enfermedad diverticular) y el antecedente de las anteriores cirugías, y no directamente al procedimiento del cierre de la colostomía. Resalta la Sala.
34.15. De acuerdo con lo anterior, no es posible concluir que la fiebre que presentó el señor Jorge Enrique Paz, fuera de origen infeccioso o por otra causa, haya aparecido como consecuencia de una deficiencia en la práctica médica, toda vez que, como pudo observarse, al paciente se le hicieron los exámenes prequirúrgicos de rigor para evitar cualquier complicación futura, la operación se desarrolló sin dificultad, se manejó el postoperatorio según el protocolo para estos casos y, sin embargo, el pico febril se registró, dado que se trata de un riesgo característico de esta clase de cirugías. De hecho, en los antecedentes médicos se lee que ya el paciente había presentado una infección después del primer cierre de colostomía, por lo que los médicos de la Clínica de Occidente debieron practicar una nueva colostomía. Según Medicina Legal, estas complicaciones “no son raras cuando se practican cirugías abdominales como la presencia de adherencias, así como la perforación ya descrita; insisto en que estos eventos son impredecibles” (fl. 350, cdno. 2).
34.16. Además, al advertir la fiebre, los médicos desplegaron una serie de hipótesis sobre su causa, la trataron con medicamentos, practicaron los exámenes necesarios y, finalmente, al haber agotado sus recursos, trasladaron al paciente a un centro de tercer nivel, como se verá más adelante. En conclusión, la Sala no encuentra que las complicaciones postoperatorias se deban a la negligencia de los médicos tratantes, sino a la concreción de un riesgo inherente al acto quirúrgico y, sobre todo, al deterioro de un estado de salud ya quebrantado como el del señor Paz. Véase finalmente la declaración del médico Cadavid Vélez (fl. 136, cdno. 3):
Hay riesgos en cirugía, los cuales no se pueden predecir, pero uno debe tener en cuenta principios de oro en el manejo de pacientes que han sufrido esta enfermedad, con una complicación como la peritonitis, entre ellos hacer un acceso lento y cuidadoso a la cavidad abdominal. Segundo, liberación de adherencias evitando la desvascularización o el compromiso del riesgo de las vísceras, las cuales uno va a manipular, liberación proximal y distal de los segmentos colónicos que va a intervenir con el fin de que no se presenten isquemias y filtraciones en la línea de suturas, todo esto acompañado de una excelente preparación del colon y el uso de antibióticos profilácticos. Entonces, concluyendo, se tuvieron todas estas reglas de oro para prevenir complicaciones en este paciente.
35. Sobre la atención en el Hospital María Inmaculada de Florencia, los demandantes alegan que esta fue deficiente en todo momento, tanto que los familiares y compañeros del señor Paz Quevedo debieron acudir a las directivas de Cajanal, de “Consalud” y del hospital, así como al personal médico y de enfermería, para exigir un mejor servicio. Señalan, además, que la atención desmejoró aún más con ocasión del paro de los trabajadores de la institución, que derivó en un cese de actividades.
35.1. Por ejemplo, Martín Velasco Carvajal afirmó que los médicos casi siempre estaban ausentes, que el paciente requería una mejor atención y no era escuchado, que él mismo debió acudir con la esposa del señor Paz a exigirles a las directivas del hospital un mejor tratamiento, y que el cese de actividades empeoró aún más esta situación (fls. 264-265, 267, cdno. 2):
A finales del mes de febrero acudió al Hospital María Inmaculada y fue sometido al tratamiento programado, lo cual me consta por la relación directa de ser mi jefe y residir en esta ciudad, diariamente lo iba a visitar al hospital notando que al segundo día después de la intervención le fueron retirados todos los aparatos que tenía, sondas, el suero que le tenían, y aparentemente estaba recuperado pero al día siguiente comenzó a quejarse que el tratamiento hospitalario era deficiente porque no se le atendía en forma oportuna pese a los múltiples llamados que él hacía, pues presentaba con frecuencia fiebre y escalofrío, no se le daba ninguna atención, coincidencialmente por esa fecha se llevó a cabo un paro de médicos y enfermeras que definitivamente empeoró la clase de servicio y atención que se le prestaba al doctor Paz Quevedo, habiendo transcurrido toda una semana se le trasladó el día sábado a una de las clínicas de aquí de la ciudad, en este momento no recuerdo el nombre, era una clínica particular, pues su estado se había hecho crítico, y ante los reclamos que se hizo en Consalud y Cajanal por parte de la señora Esperanza Hernández Giraldo, esposa del occiso, se ordenó igualmente su remisión a la ciudad de Santafé de Bogotá, en donde existía un convenio con la Clínica Nicolás de Federman para atención y tratamiento de este tipo de urgencias. (...) Preguntado: Manifiéstele al despacho cuál fue el comportamiento de los doctores Arturo Izquierdo y el doctor Cadavid después de practicada la cirugía consistente en el cierre de colostomía. Contestó: De lo que yo me di cuenta, diariamente visitaba al Dr. Paz en la habitación del hospital estos dos médicos fue muy poca la atención que le prestaron después de la cirugía, pues el mismo doctor Paz se quejaba de que no lo atendían respecto a su inquietud, pues cuando se suponía que debía estar recuperado de su salud, era permanente su estado febril y también permanente la ausencia de los médicos tratantes. Preguntado: De conformidad con su versión inicial, manifiéstele al tribunal cómo era el estado de salud del Dr. Paz Quevedo después de la operación, es decir, el postoperatorio. Contestó: Los primeros días, cuando yo iba a visitarlo, observé que tenía suero y sondas, ya después del segundo día el doctor manifestó que se encontraba optimista porque veía alguna mejoría en su estado, al día siguiente, cuarto día, me comentó que desde la noche anterior se había presentado fiebre y escalofrío, que era el estado en que lo vi ese día, y en adelante, hasta cuando fue remitido del hospital, su estado cada día era más crítico y, como lo había dicho anteriormente, debíamos acudir permanentemente tanto a Cajanal como a Consalud para manifestar la inconformidad que sentíamos nosotros con el tratamiento que se le estaba dando sin ninguna mejoría. (...) Preguntado: Usted ha dicho en su declaración que por causa de un paro médico se agravó la situación del Dr. Paz Quevedo mientras fue atendido en el Hospital María Inmaculada. Sírvase precisar en lo que sea de su personal conocimiento en qué consistió el concepto suyo de tal agravación. Contestó: Primero que todo debo aclararle al doctor Acevedo y al despacho que cuando dije que para agravar más las cosas en la introducción de mi declaración, hice referencia no precisamente al estado de salud del Dr. Paz Quevedo, sino a la mala atención médica que dentro del hospital se le dio a él y, en consecuencia, su estado de salud se continuó deteriorando al punto que ameritó su traslado a otra institución (...) Preguntado: Presenció usted algo en concreto sobre lo que denomina mala atención médica dada en el Hospital María Inmaculada al doctor Paz Quevedo. Contestó: Personalmente debí acudir en compañía de la señora Esperanza Hernández Giraldo ante el director de Consalud para ponerle de manifiesto la falta de diligencia con que era atendido el doctor Paz Quevedo en el hospital, pues en varias oportunidades yo mismo acudía durante mi período de visita a la sala u oficina de los médicos, ubicada en la entrada del pabellón del Hospital, y al comunicarles a las enfermeras que el paciente solicitaba atención se me manifestaba que únicamente podían atender las órdenes de los médicos tratantes y que cuando ellos hicieran su ronda se les comunicara esas inquietudes.
35.2. Por su parte, María Vitelma Paz manifestó que la atención en el Hospital María Inmaculada fue bastante pobre, que su hermano salió de la cirugía muy deteriorado, con fiebre y escalofríos, que era imposible contactar a los médicos o las enfermeras y que el director de “Consalud” se negó a trasladar al paciente a Cali o a Bogotá para que recibiera un mejor tratamiento (fls. 319-320, cdno. 2):
Llega el día de la operación, más o menos el 3 o 4 de marzo lo operan, esto del año 94, yo no estaba presente pero me estoy enterando por teléfono, que desde que salió de cirugía salió mal. La cirugía que le practicaron era para cierre de colostomía. Allí empieza el mal manejo, en primer lugar un hospital en donde había que estar buscando las enfermeras y los médicos para que lo atendieran, esto lo sé porque él me lo comunicaba por teléfono y también la señora de él, o sea mi cuñada. Yo lo sentí a él muy ahogado, le preguntaba que por qué no podía hablar bien y me dijo que se sentía fatigado y tenía mucha fiebre, todos los días presentaba fiebre y escalofrío, le insistía que por favor llamara a los médicos, a la señora de él también le insistía que llamara a los médicos, pero me contestaban que como estaban en vísperas de paro no atendían como lo debían hacer o no encontraban a nadie; al noveno día de operado me comunico con el director de Consalud, para pedirle que lo remitiera para Cali, como ya él lo había hecho anteriormente, y tampoco lo quiso hacer, el que lo había solicitado anteriormente fue Jorge, mi hermano. El director de Consalud decide trasladarlo a Bogotá, pero quería hacerlo tres días después del día en que yo hablé con este señor, le insisto nuevamente al director que lo remita a Bogotá, ya que no lo quería mandar a Cali, y es así como lo remiten el 12 de marzo de 1994 a la Clínica Fundadores al servicio de urgencias, en donde no sé en dónde fue peor la atención, si en esta clínica o en Florencia.
35.3. El análisis de estas declaraciones permite observar que, pese a que se sostiene que los médicos y las enfermeras no prestaron ninguna asistencia al señor Paz Quevedo, la inconformidad de los deponentes radica en la angustia por ver a su hermano y amigo deteriorarse sin que los galenos tratantes pudieran establecer la causa de los síntomas que presentaba, entre ellos fiebre, estertores pulmonares y edemas. Al no presentar mejoría alguna, los declarantes interpretan esta mengua en el estado de salud del paciente como indicativa de negligencia por parte del personal médico, cuando en realidad este encaminó sus esfuerzos a la detección de la causa de los síntomas y al tratamiento de los mismos.
35.4. Al respecto, el doctor Antonio Cadavid, al ser interrogado sobre la alegada deficiencia en la atención del hospital y los supuestos reclamos del señor Paz Quevedo para que se le diera una mejor atención o para que se le trasladara de clínica, indicó (fls. 132, 136-137, cdno. 3):
No, esto es falso. Realmente el servicio que se prestó al doctor Paz, y no solamente a él sino a todos los pacientes a los que tuve oportunidad de manejar y tratar en dicho hospital, siempre fue oportuno y humano, por el personal tanto médico como paramédico, y en vista de esta situación de anormalidad trasladamos al paciente, temporalmente, a la Clínica Santa Isabel para que en ningún momento se perdiera la muy buena atención que se le había dado al doctor. (...) Tuve una relación desde que llegó por primera vez al consultorio el doctor Paz, bastante amigable, nunca pretendimos imponer criterios ni insistir en algo que el paciente no quería, veníamos de recibir unos servicios médicos de la Caja Nacional por los cuales sus afiliados se quejaban continuamente, nosotros como entidad nueva, manejada en su totalidad por médicos o profesionales vinculados con la medicina, queríamos dar una buena atención. El doctor Paz en ningún momento, como coordinador médico, auditor médico o cirujano, me manifestó sus deseos de quererse ir para otra ciudad a ser intervenido quirúrgicamente.
35.5. A su vez, el doctor Arturo Izquierdo consideró que las presuntas quejas del paciente podían obedecer no a la asistencia médica sino a la estadía misma en el Hospital María Inmaculada (fl. 292, cdno. 2):
Preguntado: Se afirma en diligencia, específicamente por el declarante Martín Velasco, que el doctor Paz Quevedo ante él se quejaba de una falta de atención en el Hospital María Inmaculada. Puede usted afirmar algo sobre el particular. Contestó: Me gustaría saber las quejas a qué hacían relación, si a la parte hotelera o a la atención médico científica.
35.6. Ciertamente, la falta de atención médica o la prestación deficiente del servicio son circunstancias que no están probadas en el expediente. Por el contrario, como ya se estableció —párrafos 34.14 y 34.15—, los médicos tratantes cumplieron con los protocolos exigidos en la lex artis para el manejo de una enfermedad diverticular complicada: se hizo la preparación prequirúrgica con limpieza de colon, enema, antibióticos y exámenes de sangre y orina; se realizó sin complicaciones la cirugía de cierre de colostomía, que incluyó laparotomía exploratoria, liberación de adherencias, resección del íleon proximal, anastomosis terminal de ano y resección de fístula; se siguió un proceso postoperatorio cuidadoso; se trataron los síntomas de fiebre, taquicardia, estertores y edemas con el suministro de medicamentos, la práctica de exámenes como radiografía y ecografía abdominal, antígenos febriles y hemocultivo, de manera que no es cierto que los médicos hayan sido negligentes, como lo asegura con insistencia la parte apelante.
35.7. Con respecto al argumento según el cual el paciente desmejoró en su condición médica con ocasión del paro laboral promovido por los trabajadores del hospital, la Sala encuentra demostrado que, en efecto, este cese de actividades se declaró en la Resolución 2 del 11 de marzo de 1994, expedida por el Sindicato de Empleados de Salud de Caquetá “Sinemsac” (fls. 46-47, cdno. 3), en el marco de sus reclamaciones de nivelación salarial (fls. 48-50, cdno. 3). Sobre este hecho, el Hospital María Inmaculada manifestó que “el 11 de marzo de 1994 se inició un cese de actividades por parte de los funcionarios de la institución, situación que afectó el funcionamiento general de la institución” (fl. 12, cdno. 3).
35.8. El médico Antonio Cadavid confirmó esta situación (fl. 130, cdno. 3):
Durante esta etapa de hospitalización del paciente, el Hospital María Inmaculada venía con una serie de problemas laborales y el día 11 de marzo del 94 todos los empleados del Hospital María Inmaculada entran en paro, por lo que se ordena la evacuación del hospital por parte de las directivas hospitalarias. Cabe anotar que el día 11 el paciente continuaba con estado febril.
35.9. No obstante lo afirmado por los demandantes, no está acreditado que el paro de los trabajadores haya ocasionado una desmejora en la atención médica brindada al paciente. Sobre este particular, el médico Arturo Izquierdo reconoció que el Hospital María Inmaculada entró en paro en esta fecha, que se dio la orden de evacuar el hospital, que el señor Paz Quevedo debió ser remitido a otro centro asistencial y que, en todo caso, el traslado no implicó un desmejoramiento o un descuido del servicio hasta entonces ofrecido (fls. 289-290, cdno. 2):
Es de anotar que el paciente fue trasladado a la Clínica Santa Isabel porque a raíz de un paro de los trabajadores del Hospital se ordenó por parte de las autoridades evacuar a los pacientes del Hospital; preocupados por no desmejorar la atención al doctor Paz Quevedo lo trasladamos en buenas condiciones generales, incluso anímicas, porque ya recibió la atención de la psicóloga y demostraba mejoría evidente, con el paciente también nos trasladamos los médicos tratantes, en ningún momento el traslado implicó mala atención ni descuido, eso se demuestra en la historia clínica por las órdenes médicas, por las notas de evolución, por los cuidados de enfermería, por los laboratorios solicitados y además estaba en trámite la consecución de los pasajes por vía aérea.
35.10. De igual manera, Gabriel Vargas, médico cirujano y coordinador médico de “Consalud”, se refirió al cese de actividades como un hecho de “fuerza mayor” que lo obligó a trasladar al paciente a otra clínica de la ciudad, aclaró que en este nuevo centro de salud fue atendido por los mismos médicos afiliados a “Consalud” y afirmó que en la Clínica Santa Isabel se realizan procedimientos de igual complejidad (fls. 500-503, cdno. 1):
Lo único que puedo decir es que hubo un paro y me tocó trasladar al paciente del hospital a la Clínica Santa Isabel, los médicos que lo estaban tratando en el hospital lo siguieron tratando en la clínica, por la cuestión del paro hubo que desocupar el servicio de pensión y me solicitaron que trasladara al paciente y lo trasladé a la clínica y lo siguieron atendiendo los mismos médicos, el cirujano que lo trató tiene convenio con Consalud y son médicos del hospital. (...) La orden que dio el médico tratante fue que se debía desocupar el hospital por fuerza mayor, se coordinó con el médico tratante para que se continuara con el tratamiento en la Clínica Santa Isabel, no sé si fue por escrito o verbal, tocaría mirar, porque esa fue una circunstancia de fuerza mayor. Preguntado: Sírvase decir si el traslado de un centro asistencial, esto es, del Hospital María Inmaculada, a otro, esto es, la Clínica Santa Isabel, comportaba una desmejora en la prestación del servicio médico asistencial que se le estaba dando al Dr. Paz. Contestó: No. (...) Preguntado: Sírvase manifestarle al tribunal las razones por las que usted ha manifestado en esta audiencia referidas al paciente Paz Quevedo del Hospital María Inmaculada a la Clínica Santa Isabel, no se desmejoró el servicio porque son instituciones del mismo nivel. Contestó: Cuando se habla de niveles de complejidad, podemos decir que en la Clínica Santa Isabel y en el hospital se pueden realizar tratamientos de igual complejidad. (...)
35.11. Así las cosas, se tiene que el cese de actividades en el Hospital María Inmaculada no implica por sí misma una falla en el servicio, pues se trata simplemente de una manifestación de la inconformidad de los trabajadores de la institución con respecto a su situación salarial. No se comprobó que esta anomalía haya afectado el tipo de tratamiento que recibió el señor Paz Quevedo, pues, por un lado, fue atendido por los mismos médicos afiliados a “Consalud”, y por otra parte, en la Clínica Santa Isabel, en donde estuvo apenas un día, se practicaron exámenes de la misma complejidad que los realizados en el hospital remitente, y que evidenciaron la presencia de fístula enterocutánea, adherencias y absceso pélvico entre el colon sigmoideo y fondo vesical —párrafo 23.4—.
35.12. Esta situación fue corroborada por el Hospital María Inmaculada en el resumen de la historia clínica del paciente (fl. 12, cdno. 3):
El 11 de marzo de 1994 a las 18:45 es trasladado a la Clínica Santa Isabel por orden del doctor Gabriel Vargas.
En el hospital recibió los servicios de hospitalización, salas de cirugía y enfermería. (...).
La atención profesional se dio en nombre de Consalud, por parte de los doctores Ariolfo Arturo Izquierdo Beltrán y Antonio Javier Cadavid Vélez.
35.13. Además, si bien es cierto que debido al cese de actividades se resolvió el traslado del paciente a otro centro asistencial, también se demostró que esta decisión estuvo motivada por la necesidad de que se le practicara un TAC (tomografía axial computarizada) abdominal, para descartar o confirmar el diagnóstico de absceso abdominal, que hasta el momento se tenía como hipótesis sobre la causa de la fiebre. Dado que el Hospital María Inmaculada carecía de los equipos para practicar ese examen, y ante la necesidad de contar con un hospital de nivel superior para afrontar las posibles complicaciones del paciente, se dispuso dicho traslado a la ciudad de Bogotá. Ahora bien, mientras se surtía el trámite para la remisión del señor Paz Quevedo, este debió ser internado en la Clínica Santa Isabel de Florencia, en donde permaneció durante un día, luego de lo cual se dispuso su traslado a la capital del país.
35.14. Al respecto, el médico Arturo Izquierdo expresó (fl. 289, cdno. 2):
Al agotarse los medios técnicos auxiliares diagnósticos y en la búsqueda incesante del origen de la fiebre decidimos remitir al paciente a Bogotá, donde se cuentan con auxiliares diagnósticos adecuados, concretamente lo remitimos para la realización de un TAC abdominal, el paciente es enviado en buenas condiciones generales, cosa que se demuestra con la aceptación de la vía oral, o sea que come normalmente, deambula normalmente, se remite a Bogotá con una hoja de remisión donde se resume el manejo del paciente, el diagnóstico y el motivo de la remisión, durante este postoperatorio en algún momento presentó edema, especialmente en miembros inferiores, lo cual interpretamos como una hipoproteinemia por malnutrición desde el primer procedimiento quirúrgico, al doctor Paz Quevedo lo despedimos en la Clínica Santa Isabel como buenos amigos que nos hicimos durante la hospitalización por el contacto diario y permanente que tuvimos con él, le deseamos éxitos en Bogotá y él muy agradecido y sonriente, igual que su esposa doña Esperanza, viajaron a Bogotá y no lo volví a ver más.
36. Llegado este punto es preciso abordar el alegato consignado en el recurso de apelación, según el cual existe una conducta irregular en el hecho de haber trasladado a un paciente en estado febril sin disponer para tal efecto una ambulancia, obligándolo a movilizarse por su cuenta, y en el hecho de no remitirlo con la historia clínica completa, sino solo con un oficio con dos líneas interrogadas.
36.1. En ese sentido se pronunció Martín Velasco Carvajal al afirmar que el paciente debió trasladarse en taxi y que fue enviado a Bogotá sin la historia clínica o siquiera un resumen de esta (fls. 264-265, cdno. 2):
Debo resaltar que el doctor Paz Quevedo, cuando salió del Hospital María Inmaculada, no obstante el crítico estado de salud, debió ser trasladado en un taxi porque no se le prestó siquiera una ambulancia para trasladarlo, y del hospital salió con una orden de remisión para Bogotá sin que le fuera entregada la historia clínica ni la hoja de resumen con la cual se solicita el tratamiento a la entidad o clínica que lo había de recibir en Bogotá, eso fue básicamente lo que sucedió.
36.2. En los mismos términos declaró Gerson Suárez Rodríguez, quien agregó que el paciente se hallaba en muy mal estado físico (fl. 281, cdno. 2):
Por último, en marzo como a mediados, no sé exactamente la fecha, cuando lo fueron a remitir a Bogotá, un fin de semana me llamó y me dijo que si lo llevaba al aeropuerto, tomé un taxi porque no tenía carro, fui y lo recogí y antes de salir para el aeropuerto vinimos a Consalud a reclamar las órdenes para el transporte aéreo de él, además de esas órdenes iba remitido con un papel en dos líneas con un interrogante cuyo texto ignoro, ya llegando al aeropuerto le pregunté por la historia clínica y él me comentó que la historia clínica era ese papel, yo lo vi muy mal, muy mal, me pareció el colmo que una persona en ese estado tan crítico estuviera caminando y no hubiese sido remitido o llevado en una ambulancia con sus medicamentos, como usualmente se ve con los enfermos graves.
36.3. En relación con la movilidad del paciente, el doctor Cadavid Vélez expresó que este salió del hospital por sus propios medios porque podía caminar y añadió que no se le brindó una ambulancia debido al paro de trabajadores en el Hospital María Inmaculada (fl. 132, cdno. 3):
El paciente, la única queja que refería a él y que encontrábamos al examen físico, eran los picos febriles durante el día, el resto del estado físico y clínico del paciente era óptimo, el paciente no tenía ningún problema al deambular y esto lo hacía desde el día cuarto de su intervención, inicialmente dentro de la habitación y posteriormente en el pasillo del servicio de hospitalización. Por esta razón, el paciente sale por sus propios medios sin solicitar ninguna ayuda para ser trasladado en un vehículo, taxi, a la otra institución. No fue trasladado en ambulancia a la clínica por las razones anotadas anteriormente (paro personal Hospital María Inmaculada).
36.4. En ese sentido, el doctor Izquierdo Beltrán indicó que el paciente “deambula normalmente” (fl. 289, cdno. 2) y añadió, al ser cuestionado sobre la necesidad de la ambulancia, que al encontrarse en buen estado de salud no era obligatorio proveerle un vehículo médico (fl. 292, cdno. 2):
Preguntado: Igualmente se afirma en diligencias que el paciente no fue remitido del hospital a la clínica y luego de la clínica al aeropuerto ya de viaje para Bogotá, en ambulancia, y que en cambio debió hacerlo inclusive deambulando. En su condición de médico tratante, qué nos puede decir al respecto. Contestó: La pregunta me da la respuesta, si el paciente no requirió de ambulancia y salió por sus propios medios deambulando, demuestra el buen estado del paciente, que cursaba con manifestaciones de fiebre pero que en ningún momento esta situación amenazaba la vida del paciente.
36.5. Al examinar esta situación, la Sala comprueba que el paciente, al momento de ser trasladado a la ciudad de Bogotá, acusaba un cuadro febril que si bien era sintomático de una patología de origen, no parecía representar una condición de gravedad que hiciera indispensable el uso de una ambulancia para procurar el traslado. Además, el paciente podía caminar sin ayuda, lo que incluso le permitió acercarse a las oficinas de “Consalud” antes de dirigirse al Aeropuerto de Florencia. Y sobre todo, no es posible constatar que el hecho de movilizarse por su cuenta se haya traducido en una agravación de su enfermedad.
36.6. En lo relativo a la invocada falla del servicio por el no envío de la historia clínica, se observa que el alegato de la parte apelante, según el cual al paciente se le remitió con una hoja de papel en la que aparecían escritas dos palabras con un interrogante, tiene eco en los testimonios de Gerson Suárez Rodríguez (fl. 281, cdno. 2) y María Vitelma Paz (fl. 320, cdno. 2). Sin embargo, en el plenario se registra una “hoja clínica para remisión de pacientes” enviada por la Corporación de Salud Limitada “Consalud” a la Clínica Fundadores, que refiere la situación del paciente remitido en estos términos (fl. 95, cdno. 2):
Paciente que el día 8 de agosto de 1993 se le realizó laparotomía exploratoria y colostomía en asa del sigmoideo por diverticulitis perforada.
Cierre el día 28 de septiembre de 1993. Seis días después salida de materia fecal por herida de colostomía. Se traslada a Cali encontrándose séptico. (Ilegible). Luego se realiza el día 6 de octubre laparotomía por múltiples adherencias, plastrón de (ilegible) alrededor de sigmoides perforado. Se hace resección del tercio proximal 30 cm. (ilegible) Colostomía en asa del colon derecho. Lavado de cavidad.
Buena evolución. Se da salida a los 7 días.
El 31 de enero de 1994. Consulta por cirugía general por cierre colostomía.
Se maneja colon por enema reportando fístula sigmoidea cutánea.
El paciente después de este examen refería dolor, ardor por orina (ilegible) sanguinolenta, edema y eritema en la herida de la (ilegible) colostomía. No digiere lo líquido (ilegible). Se realizó cistograma (ilegible).
El día 3 de marzo de 1994 se llevó a cirugía.
Se encuentra plastrón alrededor de colon descendente por asas yeyunales. Fístula sigmoidea cutánea, sigmoideo vesical. (Ilegible) levemente inflamado.
Se realiza (ilegible) del plastrón, resección de 30 c. de yeyuno distal (ilegible). Anastomosis término terminal.
Recomendaciones: Resección de fístula sigmoidea cutánea, vesicocutánea. Apendicectomía y cierre colostomía. (Ilegible). Cierre de la herida. Buena evolución. Desde el día 10 comienza a presentar fiebre y dolor abdominal en hipogastrio, ardor para orinar. (Ilegible). Se remite para TAC. (...)
36.7. Se debe aclarar que este documento registra como fechas el 24 de marzo de 1994 y entre paréntesis el 14 de marzo del mismo año. Al cuestionarse al doctor Izquierdo sobre esta incongruencia, reconoce que este oficio es en realidad una ampliación de información, remitida a la Clínica Fundadores tres días después del traslado (fl. 298, cdno. 2):
Preguntado: Por qué razón aparece a folio 94 una remisión que hace el subgerente de Consalud de la epicrisis del paciente Jorge Enrique Paz Quevedo, fechada en Florencia el 15 de marzo de 1994, donde se lee: “debido a la remisión urgente de nuestro usuario Dr. Jorge Enrique Paz Quevedo, con historia clínica no. 1040711624779, damos alcance a su situación remisoria enviando la hoja clínica del paciente, diligenciada por el médico remitente”, se acompaña y se ve a folio 95 la referida hoja clínica para la remisión del paciente, que tiene fecha tachada de marzo 24 y entre paréntesis marzo 14 de 1994. Esta omisión de información no condujo a confundir a los médicos que recibieron al paciente en Bogotá. (...) Contestó: Lo que usted menciona es la ampliación de la información que se envió en la hoja de remisión, cosa que se hizo tres días más tarde, considero que en ningún momento esta situación pudo haber influido en el posterior manejo y evolución del paciente, máxime que el informe del TAC apenas se recibe cinco días después, cómo podía anticiparse a los hechos sin el resultado tomográfico, objeto por el que fue remitido el paciente.
36.8. El mismo profesional insistió en que al paciente se le envió a la ciudad de Bogotá con una hoja de remisión y que luego la información fue ampliada en documento ulterior: “se remite a Bogotá con una hoja de remisión donde se resume el manejo del paciente, el diagnóstico y el motivo de la remisión” (fl. 289, cdno. 2). Posteriormente, manifestó que “la remisión se hizo, de lo contrario no se hubiera aceptado el paciente en Bogotá, luego el resumen inicial fue complementado con un resumen más ampliado que se hizo llegar a la Clínica Fundadores” (fl. 293, cdno. 2). A su vez, el doctor Antonio Cadavid manifestó que el señor Paz Quevedo “se envió con una nota de remisión en la cual se hacía una descripción de la enfermedad actual del paciente, el estado clínico actual, el tipo de procedimiento realizado y la justificación de la remisión de él” (fl. 130, cdno. 3).
36.9. Para determinar si esta remisión satisface la conducta idónea en el traslado de pacientes o si era esperable un comportamiento distinto, es preciso examinar el protocolo previsto para ello. Al respecto, Gabriel Vargas, coordinador médico de “Consalud”, aclara que la historia clínica nunca se traslada con el paciente, pues solo se debe enviar el resumen de la misma, también llamado “epicrisis” (fls. 501-502, cdno. 1):
El procedimiento para trasladar a un paciente de un centro asistencial a otro en circunstancias normales es: primero el médico tratante del paciente, por razones que él debe justificar, da la orden de que el paciente se debe trasladar a un centro de mayor nivel, inmediatamente se ubica el centro donde se va a remitir el paciente para asegurarse de que va a recibir la atención; tercero, se proceso (sic) a mirar el medio de transporte por el cual se va a remitir al paciente, se puede ir por tierra o por avión; y cuarto, se hace el traslado. (...) Preguntado: Sírvase manifestarnos si al trasladar a un paciente de un centro a otro, ese traslado debe ir acompañado de la correspondiente historia clínica o de la hoja clínica, en caso afirmativo si ese requisito se cumplió en el caso del doctor Paz. Contestó: Las historias clínicas no se trasladan, se pueden trasladar resúmenes de historias clínicas o la epicrisis o que se le trató al paciente en la institución, no recuerdo, tocaría revisar la historia. Destaca la Sala.
36.10. Por su parte, el doctor Arturo Izquierdo explica que al paciente no se le remite con la historia clínica completa, pues este documento es reservado, sino con el resumen de la misma (fls. 297-298, cdno. 2):
Preguntado: Por qué razón se envía al paciente Jorge Enrique Paz a Bogotá encontrándose en estado febril, decaído, edematizado, sin acompañarlo de su historia clínica, sin siquiera la hoja clínica o el resumen de historia o epicrisis. Contestó: Porque la historia es un documento de reserva, no puede andar el paciente llevando la historia clínica, y el paciente es enviado con una hoja de remisión, la misma que se le entregó al paciente y luego fue ampliada, como ya había mencionado anteriormente.
36.11. En vista de lo anterior, se deduce que el paciente fue trasladado el 11 de marzo de 1994 a la Clínica Fundadores de Bogotá, aunque se ignora si la remisión se hizo con una simple hoja de papel, como afirma la parte actora y parecen corroborarlo los testimonios de María Vitelma Paz (fl. 320, cdno. 2) y Gerson Suárez (fl. 218, cdno. 2). Sí se conoce, en todo caso, que el 14 de marzo de 1994, es decir, tres días después del traslado, el Hospital María Inmaculada, por intermedio de “Consalud”, hizo llegar a la clínica una “hoja de remisión de paciente” en la que consta toda la información útil y necesaria para seguir su tratamiento en ese centro asistencial. Además, como se ha esclarecido, no era imperativo enviar la totalidad de la historia clínica, por razones de reserva de información, sino apenas el resumen de esta o “epicrisis”.
36.12. Por consiguiente, la Sala no observa ninguna irregularidad en el traslado del señor Jorge Enrique Paz Quevedo a la ciudad de Bogotá, ni en lo relacionado con el transporte y la movilidad, ni en lo que tiene que ver con la remisión del resumen de la historia clínica.
37. El siguiente cuestionamiento de los impugnantes atañe a lo que consideran una atención médica precaria en la Clínica Fundadores y, en particular, una demora excesiva en la toma del TAC abdominal al señor Paz Quevedo, pese a lo urgente y necesario de este examen.
37.1. Sobre el tratamiento general en la Clínica Fundadores, la señora María Vitelma Paz alegó que al paciente “nadie quería atenderlo”, que el TAC se lo practicaron solo al quinto o sexto día de su ingreso, que ni los médicos ni las enfermeras procuraron una atención adecuada. Afirmó también haber encontrado el resultado de una radiografía que a pesar de demostrar la presencia de una afección pulmonar, fue ignorada por los especialistas encargados (fls. 320-321, cdno. 2):
Llega a la Clínica Fundadores al servicio de urgencias, en donde nadie quería atenderlo, ya se resolvieron a atenderlo y lo hospitalizan en la habitación, no recuerdo, eso fue un fin de semana en donde no le prestan ninguna clase de atención, el doctor Rodrigo Bula se hace cargo de él como cirujano y no aparece, telefónicamente le informaron que este paciente quedaba a cargo de él, él contesta que después lo va a valorar, pero no aparece en la clínica este fin de semana. Además, cuando lo remiten de Florencia para Bogotá debían de haberlo mandado con el resumen de la historia clínica, pero solo envían una nota con interrogantes, diciendo “absceso pared abdominal” o “fístula colovesical”, de Florencia le piden que hicieran un TAC (examen de resonancia magnética), dicho examen se lo practican apenas el quinto o sexto día después de haber llegado a la clínica, en esos días que estuvo sin atención médica mi hermana Nelly Paz de Olarte le tuvo que pedir el favor a un doctor gastroenterólogo para que lo fuera a ver, ya que nadie se aparecía, este doctor lo examina, se va y dice que le está saliendo pus o materia fecal por la herida y no le hace nada. Como yo estaba en mi trabajo en Cali, llamo a mi hermana y le pregunto por el estado de él, me dice lo mismo, sin atención, y mi hermano Jorge también me decía lo mismo, le pregunto qué le están dando y me dice que le daban Alka Seltzer y unas aguas aromáticas, llega el puente, que es a los ocho días de estar él internado en la clínica y yo viajo a Bogotá en vista de que no lo atendían, y llegué un día domingo para el puente del 21 de marzo de 1994, llego a las 9:00 p.m., y encuentro a mi hermano demasiado hinchado, con una enfermera particular que mi hermana le había puesto, porque en las noches carecían de este personal en esa clínica y, según constaté, tenían 24 o 34 pacientes para tres enfermeras, también lo encuentro demasiado ahogado a las 10:30 p.m., busco a la enfermera jefe, le pido que me diga sobre la situación de mi hermano, lo primero que me dice ella es que lo han descuidado mucho, que casi no lo atendían, y es a ella a quien le pido que por favor le pongan oxígeno porque estaba ahogadísimo, y es ella la que va y me dice cómo se lo colocara, la enfermera jefe, me aconseja que hable con el Dr. Espitia, director de dicha clínica, y le pusiera la queja y vería que así iba más de un médico a verlo, a las 6:30 a.m. del día siguiente voy a la oficina del Dr. Espitia y le comunico el estado de salud y de atención por parte de los médicos a mi hermano, me sale con miles de excusas pero fue un hecho, a las 9:00 a.m. del día martes 22 en la pieza de mi hermano se apareció el Dr. Bula, el Dr. Martínez, internista y profesor de la Universidad Nacional, el gastroenterólogo, y me piden unas radiografías que dizque las habían tomado antes y las cuales cuando yo llegué las encontré en el clóset, y le pregunte a mi hermano que cuándo le habían tomado esas radiografías y me dijo que una enfermera las había entrado al cuarto, las había metido en el clóset y nadie las había mirado, hasta ese día en que el doctor Bula me las pide y yo las saqué del clóset, cuando se las paso a los médicos oigo que el internista, profesor de la Universidad Nacional, le señalaba al doctor Bula y decía que muy claro se veía la embolia pulmonar, después de hablar con ellos es cuando deciden pasarlo a cuidados intensivos, en donde ya iba en peores condiciones, y esta también es una unidad que no tiene todos los requisitos para ser unidad de cuidados intensivos, estando en cuidados intensivos deciden operarlo de una fístula, no teniendo en cuenta que iba con embolia pulmonar, después de salir de esta operación salió en coma hasta el día en que murió, 29 de marzo de 1994, creo que no sabían de qué murió porque el doctor Bula cuando me dio el certificado de defunción no sabía qué poner y a lo último se decidió a colocar “muerte por septicemia” (bacterias en la sangre).
37.2. Una inquietud similar fue manifestada por el señor Rodrigo Arturo Collazos, quien señaló que el paciente le había confiado que pasados varios días desde su ingreso a la clínica no le habían practicado el TAC. Además explicó su sorpresa y la de la señora Vitelma Paz al constatar que los médicos no habían analizado una radiografía que evidenciaba la presencia de un problema pulmonar, de lo cual colige que los galenos se limitaban a la observación, mas no al tratamiento (fl. 276, cdno. 2):
Logrando visitarlo ya el 15 de marzo, logrando entrevistarme con él en la Clínica Fundadores, piso tercero, su estado era lamentable, lo sentí mucho por la amistad que nos teníamos, bastante hinchado y febril; al interrogarle qué tratamiento se le estaba suministrando y el porqué de su avanzada gravedad me dijo que lo habían trasladado a dicho centro para la realización de un examen de TAC pero que hasta ese momento no se le había practicado ni dado solución al problema, porque si no estoy mal existía un desconocimiento de los antecedentes clínicos inmediatos al traslado a dicha casa asistencial de salud. (...) Nuevamente lo visito para el puente de marzo de ese año de 1994 al finalizar el puente, vale decir el lunes porque era lunes festivo, me encuentro en la habitación del paciente a la doctora Vitelma, quien era bacterióloga del ISS de la ciudad de Cali. Al ella cuestionar y acceder a la historia clínica que se mantenía ahí de Jorge, logra entrevistarse con el doctor Bula, que es el especialista que tenía a cargo el paciente, pero las enfermeras le informaron que el doctor estaba de puente y que era imposible localizarlo ese día; si no estoy mal, ese día la doctora Vitelma había llegado de Cali y fue para ella muy mortificante encontrar a su hermano en ese precario estado de salud, nos pusimos de acuerdo para el día siguiente, martes, que ya era hábil, contactarnos con el doctor Bula, habiéndolo logrado efectivamente al otro día, pero con el antecedente de que la doctora Vitelma encontró en los anaqueles del clóset de la pieza del paciente unas radiografías que al ser verificadas si estaban en la historia clínica por reporte no se encontraron, lo que indicaba a todas luces que dichas tomas radiográficas se habían realizado días antes pero su dictamen escrito no se había plasmado en la respectiva historia clínica. Dicho martes, al ponerle en conocimiento al doctor Bula en presencia de la doctora Vitelma y mi persona las radiografías en comento, el doctor tuvo un gesto de asombro y como queriendo manifestar que su lectura no la comprendía, procedió a llamar a un internista, acudió un internista que desconozco su nombre, y al observarlas manifestó “pero si este paciente presenta una embolia pulmonar”, siendo para nosotros alarmante dicha situación, emprendiendo la doctora Vitelma, ya en compañía de su hermana Nelly, las tareas propias para que la institución se apersonara médicamente del paciente, pues todo indicaba que desde que fue trasladado a dicho centro había sido un tratamiento de mera observación, sin cuestionarse la lesión de tipo infeccioso que presentaba, de estado muy avanzado.
37.3. Por último, Martín Velasco narró la preocupación del paciente por la atención que estaba recibiendo en dicha clínica, y puso de presente que este no fue atendido al ingresar, sino días después (fls. 265-266, cdno. 2):
Una vez el Dr. Paz Quevedo fue remitido a Bogotá, se comunicó con nosotros en la oficina de Belén por vía telefónica y a partir de ese día, en forma permanente, lo estábamos llamando, pues nos interesaba no solo a mí sino a los demás compañeros conocer el estado de salud en que se encontraba y la evolución de su tratamiento, pero permanentemente nos contestaban, cuando sobre este aspecto le preguntábamos, que se le había informado que su tratamiento médico dependía de un examen que debían practicarle pero que no se lo habían efectuado todavía, y según manifestaba el doctor Jorge Enrique cada vez que preguntaba cuándo le iban a practicar el examen o qué era realmente el mal que le aquejaba, nadie en la clínica daba razón valedera. Pasados cinco días desde su permanencia en esa clínica de Bogotá, nos manifestaba el doctor Paz Quevedo su inmensa preocupación por su vida, ya que decía que no se le estaba dando ningún tratamiento en esa clínica, y para agravar más las cosas, durante su permanencia se presentó un puente de lunes festivo, durante el cual el médico tratante lo dejó a cuidado de estudiantes que hacían sus prácticas en ese centro, y al regresar el día martes el estado de salud se había hecho tan crítico que de inmediato se ordenó someterlo a una cirugía de la cual no recuerdo el objeto; horas antes de ingresar a la sala de cirugía, ese martes por la mañana, telefónicamente dialogamos los empleados de la Fiscalía de Belén con el doctor Paz Quevedo y nos comentó que se le había presentado una afección respiratoria sobre el fin de semana y que por su estado crítico de salud iba a ser sometido a cirugía, ya en horas de la tarde intentamos nuevamente comunicación con el doctor Paz Quevedo pero solo pudimos dialogar con su señora esposa, quien nos comentó que el doctor Paz aún se encontraba en la sala de cuidados intensivos, pues no se había recuperado completamente del proceso quirúrgico. A partir de esa fecha continuamos llamando y siempre recibimos la misma respuesta, hasta el día en que falleció no había recuperado el estado de consciencia después de la cirugía.
37.4. Por otra parte, los médicos de la Clínica Fundadores aseguran haber prestado un servicio acorde con las necesidades del paciente. El doctor Rodrigo Bula Narváez recordó haber detectado una fístula en el paciente, que a su juicio corresponde a una complicación normal de la enfermedad diverticular, si bien no ofrece mayores detalles acerca del tratamiento dispensado al señor Paz Quevedo (fl. 336, cdno. 2):
El doctor Paz Quevedo llegó remitido de Florencia es postoperatorio de un cierre de colostomía complicado. Nosotros llegamos a precisar que tenía una fístula enterocutánea y probablemente una fístula enterovesical, es decir, una comunicación anormal entre el intestino y la piel y entre el intestino y la vejiga. Eso fue una complicación de la cirugía que se le había hecho en Florencia, que era un procedimiento para reconstruir el tránsito normal, no me acuerdo de las circunstancias de la cirugía ni pormenores, el paciente se manejó médicamente conforme corresponde a las fístulas, que por su estado general se desmejoró, se pasó a la unidad de cuidados intensivos y posteriormente se llevó a cirugía, procedimiento en el cual yo no estuve, y el paciente posteriormente falleció, no recuerdo pormenores del tratamiento ni de los exámenes que se le hicieron ni de los hallazgos intraoperatorios. Quiero aclarar que el manejo y los resultados de los exámenes y los hallazgos intraoperatorios deben estar en la historia clínica.
37.5. A su vez, el doctor Mario Gómez Duque explicó el procedimiento de ingreso a la Clínica Fundadores y aclaró que en el caso del paciente Paz Quevedo, al advertirse que presentaba antecedentes quirúrgicos, fue remitido al área de cirugía general (fls. 340-341, cdno. 2):
Revisando el resumen de la historia clínica de difícil lectura por claridad en la letra, no podría precisarle con exactitud cuál fue mi relación ni mis intervenciones médicas con el mencionado paciente, recuerdo sí que estuvo hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos y, si mal no estoy, en la cama número 6 o en el cubículo número 6 de la mencionada unidad, sin poder precisar desde qué fecha, para contestarle la pregunta completamente quisiera ver un resumen de la historia clínica y evoluciones durante su hospitalización en la mencionada unidad. Preguntado: Sírvase manifestar al despacho si el doctor Jorge Enrique Paz Quevedo al ingresar a la Clínica Fundadores el 12 de marzo de 1994 fue asignado como paciente suyo, sírvase explicarnos cuál es el procedimiento a seguir cuando un paciente ingresa a esa clínica. Contestó: No que recuerde, cuando un paciente es remitido de otra institución ingresa a la clínica por el servicio de urgencias o de consulta externa, en donde es evaluado por el respectivo médico que en interconsulta la especialidad respectiva relacionada con la enfermedad del paciente, en este caso según el resumen de historia clínica el paciente tenía un problema quirúrgico, luego debió ser remitido al servicio de cirugía, en casos de extrema urgencia cuando el paciente por su patología desencadenante desarrolla un estado de enfermedad que le amenaza la vida a criterio del médico que lo recibe en urgencias, es enviado casi directamente a la unidad de cuidados intensivos o a cirugía, en donde después de corregir la causa del estado agónico que amenaza la vida, pues se remite al servicio que corresponde.
37.6. Ahora bien, de la lectura del proceso se deduce que el señor Paz Quevedo fue remitido a la Clínica Fundadores con el propósito principal de que se le practicara un TAC abdominal para descartar o confirmar el diagnóstico de absceso abdominal, que hasta la fecha del traslado se tenía como la hipótesis más plausible sobre la causa de la fiebre. Sobre el particular, el doctor Cadavid Vélez apuntó (fl. 130, cdno. 3):
En vista de que habíamos agotado los recursos diagnósticos con el paciente y en vista de que la fiebre persistía, decidimos, el doctor Izquierdo y yo, remitir al paciente a Bogotá a un centro de tercer nivel, para la realización de un TAC abdominal, el cual aclararía y esclarecería la fiebre en este paciente y orientaría a un manejo posterior. El paciente es trasladado a la Clínica Santa Isabel de Florencia, temporalmente, mientras se hacían todas las diligencias de traslado del paciente a Bogotá, lo que se hizo el 12 de marzo del 94, siendo referido a la Clínica Fundadores de Santafé de Bogotá.
37.7. Además, el doctor Izquierdo Beltrán dijo que “en ningún momento se descartó la posibilidad del absceso, el hecho de enviarlo para un TAC demuestra que estamos pensando en esa posibilidad” (fl. 297, cdno. 2).
37.8. Al ser cuestionado sobre la naturaleza del examen y la urgencia del mismo en el caso del señor Paz Quevedo, el doctor Izquierdo indicó que se trata de un procedimiento que mediante rayos X permite detectar si hay alguna anormalidad en los órganos intraabdominales, y aclaró que este examen no era de “urgencia absoluta” (fl. 294, cdno. 2):
Preguntado: Ha manifestado usted en estas diligencias que al doctor Paz lo envían a Bogotá para la toma de un TAC, sírvase manifestar en qué consiste ese examen y qué tan urgente era la toma del mismo, sírvase explicar la razón. Contestó: Los detalles técnicos del TAC no corresponden a mi especialidad, sino a la especialidad de radiología y específicamente a imagenología, debo señalar en todo caso que se trata de un examen que mediante la utilización de rayos X se establece una información anatómica en dos planos, permitiendo así evaluar con harta precisión los órganos intraabdominales, especialmente si se usan medios de contraste específicos para cada estructura, el examen no era de una urgencia absoluta pero sí relativa, porque mientras más temprano se detecta un foco infeccioso, así mismo se puede combatir el mismo.
37.9. Por su parte, el doctor Cadavid consideró que la realización del TAC era el procedimiento más importante dentro del protocolo a seguir, pues se buscaba determinar la causa del alza térmica (fl. 134, cdno. 3):
Preguntado: El doctor Paz Quevedo fue enviado a Bogotá el 12 de marzo de 1994 para la toma de un TAC. Según lo ha dicho usted en estas diligencias, con qué diagnóstico fue remitido el doctor Paz y qué tan urgente era la toma de dicho examen. Contestó: Cuando me percaté, y lo mismo pasó con el doctor Arturo Izquierdo, de la fiebre que estaba cursando el doctor Paz Quevedo y después de habérsele realizado los procedimientos diagnósticos en el Hospital María Inmaculada, los cuales habían sido negativos a excepción del cuadro hemático, nuestra próxima etapa era el traslado a un centro de tercer nivel y la realización de un TAC abdominal. Dicho estudio tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 85%. Esto quiere decir que es y era el procedimiento diagnóstico más importante a seguir en la dilucidación del diagnóstico de la fiebre en este paciente, por esa razón nosotros remitimos al paciente, evitando de esta manera el empeoramiento de su cuadro clínico y así llegar a un diagnóstico oportuno. Preguntado: Qué tan urgente era la toma del TAC abdominal. Contestó: Cuando uno está sospechando una sepsis de origen abdominal tiene que ser diligente en la solicitud y realización de los diferentes estudios para aclarar el diagnóstico. En el caso del doctor Paz, era de suma importancia realizarse dicho estudio. Resalta la Sala.
37.10. En la historia clínica del paciente se advierte que el 12 de marzo de 1994, día sábado, ingresó a la Clínica Fundadores, “por presentar desde el sexto día postoperatorio fiebre persistente con Rx de absceso intraabdominal” (fl. 247, cdno. 1). El 13 de marzo se señala que el día anterior había tenido vómito y eructos frecuentes, si bien no presentó fiebre en las 48 anteriores; no se encontraron signos de infección; se reportó un abdomen blando, depresible y no distendido; se vio emplastronamiento doloroso en el flanco abdominal, sin huellas de irritación peritoneal; la radiografía abdominal arrojó dilatación de colon con niveles hidroaéreos y gas en ampolla rectal; se registraron como pendientes los resultados de exámenes paraclínicos y la toma de TAC abdominal (fl. 248, cdno. 1).
37.11. El 14 y 15 de marzo presenta leves picos febriles; tolera bien la dieta; se observa normal en cuanto al sistema hemodinámico; presenta orina con hematuria; registra abdomen blando y heridas abiertas; se le prepara para examen de hemocultivo; se indica como pendiente el TAC abdominal con contraste (fl. 249, cdno. 1).
37.12. El 16 de marzo el paciente persiste febril, sin reporte alguno del TAC abdominal; se registran normales los exámenes de laboratorio; se presenta hipoxemia (disminución de la presión de oxígeno) con alcalosis mixta; se observa hipoventilación bibasal con estertores; se deja como constancia: “se espera TAC para definir conducta” (fl. 250, cdno. 1). El mismo día, en la Clínica Federmán de Bogotá, se le realizó radiografía de tórax, debido a un cuadro de derrame pleural bibasal, quiste simple en riñón izquierdo, aire en la cavidad abdominal y fosa ilíaca derecha permeable; el examen evidenció un posible engrosamiento de la pleura en la base pulmonar derecha (fls. 281-282, cdno. 1).
37.13. El 17 de marzo se le practicó el TAC abdominal, que arrojó un resultado negativo de presencia de colecciones intraabdominales, pero evidenció dilatación de colon con niveles hidroaéreos y gas en vejiga, lo que se interpretó como indicativo de fístula colovesical (fl. 251, cdno. 1).
37.14. Como puede advertirse, le asiste razón a la parte actora cuando afirma que el TAC abdominal se practicó cinco días después del ingreso del señor Paz Quevedo a la Clínica Fundadores. Para establecer si este término constituye un retardo excesivo en la prestación del servicio que compromete la responsabilidad de la entidad, es necesario acudir a los conceptos médicos que obran en el expediente.
37.15. Al doctor Mario Gómez se le indagó sobre el particular, a lo que contestó que la fijación del tiempo en que deben tomarse los exámenes respectivos corresponde a los médicos tratantes (fls. 342-343, cdno. 2):
Preguntado: El doctor Jorge Enrique Paz Quevedo ingresa a la Clínica Fundadores el 12 de marzo de 1994, día en que lo valora el doctor Bula, y se ordena la toma de un TAC abdominal, para lo cual había sido remitido desde Florencia; en nota del 13 de marzo del mismo año, suscrita por el doctor Bula, se lee “pendiente TAC abdominal con contraste”; en nota del 16 de marzo del mismo año, escrita por el mismo doctor Bula, se lee “se espera TAC para definir conducta”. Se pregunta si la demora en la toma de estos exámenes y en la definición de una conducta a seguir con el doctor Paz incidió en el resultado final, o sea la muerte del doctor Paz, ocurrida el 29 de marzo de ese mismo año. Contestó: No podría contestarle, pues es solamente la evolución clínica y las evaluaciones del médico tratante quienes podrían determinar si fue la demora en la toma de este examen la causa de la muerte. Preguntado: Hubo demora en la toma de los exámenes y en la definición de la conducta a seguir con el doctor Paz, habida cuenta de que cinco días después de su arribo a la clínica aún no se había definido la conducta a seguir, según nota firmada por el doctor Bula. Contestó: No podría aseverarlo porque, le insisto, el tiempo de toma de un examen no está directamente relacionado con la probabilidad de complicaciones como elemento único.
37.16. En cambio, al interrogarse al doctor Arturo Izquierdo sobre el particular, respondió que los médicos se tardaron demasiado en la toma del TAC, pues debió hacerse de inmediato o al día siguiente (fl. 294, cdno. 2):
Preguntado: El 12 de marzo llega el paciente a Bogotá para la toma del TAC. El 13 de marzo, según reporte de la historia clínica que le pongo de presente, dice “se encuentra pendiente la toma del TAC abdominal”, en nota del 16 de marzo, a folio 250, o sea cinco días después del arribo del paciente a Bogotá, se lee “paciente persiste febril, no hay aún reporte del TAC, se espera TAC para definir conducta”, cree usted que en las condiciones en que se encontraba el doctor Jorge Enrique Paz hubo diligencia en la toma de esos exámenes en Bogotá y en la definición de la conducta o, mejor, en el tiempo que se demoró en definir la conducta a seguir con el doctor Paz. Contestó: Pienso que es demasiado tiempo el que se utilizó para la realización del TAC, lo lógico es que se hubiera tomado el TAC el día de su ingreso o máximo al siguiente día. Destaca la Sala.
37.17. De igual forma, el doctor Antonio Cadavid expresó su sorpresa al constatar que los galenos tratantes habían dilatado durante cinco días la práctica de un examen de vital importancia (fl. 134, cdno. 3):
Preguntado: Según diligencias practicadas dentro del proceso, el doctor Paz es remitido a Bogotá para la toma de este examen el día 12 de marzo. Según constancias de la historia clínica que obran dentro del proceso, transcurrieron cinco días desde la llegada del doctor Paz a la Clínica Fundadores de Bogotá sin que se le hubiera tomado dicho examen, es así como en nota clínica del 16 de marzo se lee “pendiente toma de TAC para definir conducta a seguir”. Dado el estado de gravedad del doctor Paz, hubo diligencia en la Clínica Fundadores de Bogotá para la toma de este examen y en la definición de una conducta a seguir. Contestó: Quiero hacer constar que cuando el doctor Paz es remitido de Florencia a la ciudad de Bogotá, él no cursaba con un estado de gravedad; como dije antes, nos había puesto alertas por la presencia de un estado febril y no queríamos que el paciente se fuera en cualquier momento a empeorar o complicar. Es para mí una gran sorpresa, porque no lo conocía antes, el saber que transcurrieron cinco días para la toma de un estudio tan vital en el diagnóstico de este paciente. Resalta la Sala.
37.18. De lo anterior se desprende que, efectivamente, la práctica del TAC abdominal fue tardía a pesar de la importancia del examen para establecer la etiología de la fiebre del paciente, corroborar o refutar la presencia de absceso abdominal y definir el tratamiento a seguir. Si bien podría argumentarse que entre el 12 y el 16 de marzo de 1994 no se practicó la tomografía porque se estaban realizando otros exámenes —radiografía de tórax, muestras de sangre, hemocultivo—, lo cierto es que la finalidad principal de la remisión del paciente desde Florencia era la toma del TAC abdominal y, según consta en la historia clínica, se estaba a la espera de los resultados de este examen desde la fecha de ingreso.
37.19. Esta dilación injustificada en la prestación del servicio médico y hospitalario constituye, claramente, una conducta irregular atribuible a la Clínica Fundadores. No obstante, para que surja la responsabilidad del Estado es preciso demostrar que la infracción al deber funcional ostenta tal grado de relevancia que contribuye eficazmente a la materialización del daño, esto es, el deceso del señor Paz Quevedo. Por lo tanto, se debe establecer en qué medida la no práctica oportuna del mencionado examen determinó el daño o contribuyó a la producción del mismo.
37.20. Al respecto, al doctor Izquierdo Beltrán se le preguntó si “dadas las condiciones del doctor Paz, su estado febril, edematizado, la demora en la definición de una conducta a seguir con él, influyó en la agravación de su estado y en su muerte”, a lo cual respondió: “probablemente, no puedo decirle en qué grado exactamente“ (fl. 294, cdno. 2).
37.21. En efecto, es difícil determinar en qué grado o en qué medida la falta de práctica oportuna del examen influyó sobre el resultado fatal ya conocido. En todo caso, se sabe que el resultado del TAC fue negativo para la presencia de colecciones intraabdominales (abscesos), que era el diagnóstico que se pretendía confirmar o descartar, pero reportó una dilatación del colon con niveles hidroaéreos y gas en la vejiga, lo que se interpretó como una fístula colovesical (fl. 251, cdno. 1). Sobre los resultados del TAC, el doctor Izquierdo Beltrán afirmó (fls. 294-295, cdno. 2):
Lo que leo aquí es que no hay absceso intraabdominal y la fístula puede ser manejada posteriormente, el plan es prepararle el colon durante este fin de semana y programarlo para el próximo martes con urólogo para manejo de fístula colovesical, no entiendo cuál fue el criterio para llevarlo a cirugía, no se habla de nada que implique un procedimiento de urgencia, en el supuesto caso de que hubiere existido una fístula colovesical, esta es una enfermedad crónica que debe ser diagnosticada, ciertamente, y luego hacerse la cirugía en forma programada.
37.22. Por su parte, el doctor Cadavid Vélez manifestó (fl. 135, cdno. 3):
Si analizamos el reporte del TAC, a mi entender y con los conocimientos actuales que poseo y con la generación de equipos de esa época, es muy difícil decir pus a nivel de la vejiga, uno puede, a través de un TAC, determinar colecciones líquidas dentro de la cavidad abdominal, las cuales pueden ser libres o encapsuladas o formando verdaderos abscesos, pero nunca una descripción tan poco clara como la que se presenta en este reporte. Es de tener en cuenta que si un paciente presenta una fístula colovesical, el paciente va a manifestar sintomatología urinaria, principalmente acompañada de fiebre. En ningún momento el paciente presentó sintomatología urinaria.
37.23. Se concluye entonces que el resultado que arrojó el TAC —esto es, dilatación del colon con niveles hidroaéreos y gas en la vejiga—, de haberse obtenido en una fecha anterior, habría llevado a los médicos al mismo diagnóstico, es decir, a la presencia de fístula colovesical, si bien desde el momento mismo en que el paciente ingresó a la clínica. Dado que el doctor Izquierdo señaló que la fístula es una enfermedad crónica que puede manejarse a través de cirugía programada, resulta claro que la detección de la misma pocos días después de la fecha en que debió ser identificada según los protocolos médicos, no supuso una amenaza para la vida o la salud del paciente, pues en todo caso se encontró a tiempo y se inició el tratamiento respectivo. Recuérdese que las fístulas son procesos crónicos en los que se establece un trayecto cerrado entre el intestino y la vejiga o entre el colon y la piel, de modo que se pierde el contacto con la cavidad abdominal, y que según los médicos tratantes, “la probabilidad de la infección no está dada por la fístula en sí, sino por la contaminación natural del colon” (fl. 296, cdno. 2).
37.24. Otra habría sido la conclusión si, como se creía inicialmente, el TAC hubiera evidenciado un absceso intraabdominal, es decir, que la cavidad del abdomen presentara pus o líquido infectado, dado que esta complicación sí podría poner en riesgo la vida del señor Paz Quevedo y debía ser objeto de una intervención urgente.
37.25. Debido a la compleja condición clínica del paciente, la causa de la muerte fue difícil de determinar. No obstante, se llegó a la conclusión de que obedeció a “sepsis de origen abdominal, fístula enterocutánea”, según se lee en el registro civil de defunción (fl. 28, cdno. 1). De acuerdo con la opinión del doctor Cadavid Vélez, estas son las principales causas de muerte en un paciente sometido a cierre de colostomía (fl. 134, cdno. 3):
La principal causa de mortalidad en un paciente que se ha intervenido de colostomía (cierre) es la sepsis abdominal, esta es de origen por filtración o fuga a través de los bordes en los cuales se hizo el cierre de la colostomía previa. Otras causas de mortalidad, no tan importantes como la primera, son en su orden: tromboembolismo pulmonar, esta es una situación que se presenta en pacientes delicados que tienen un reposo prolongado en cama, pacientes a quienes se les han realizado procedimientos quirúrgicos, pacientes que cursan con cáncer de cualquier origen o pacientes que tienen trastornos de coagulabilidad. El origen de este es a nivel del sistema venoso iliofemoral, coágulos que son lanzados a la circulación venosa y tienen como sitio final la vasculatura pulmonar. Otras causas de muerte en pacientes que se les practica cierre de colostomía, pero menos frecuentes, sería el accidente cerebrovascular, tanto hemorrágico como isquémico, el infarto agudo del miocardio, la trombosis, isquemia misentérica, entre las más importantes.
37.26. Teniendo en cuenta que como causa del deceso se registró la “sepsis de origen abdominal” y que, según los expertos, esta en efecto es una las principales causas de muerte en pacientes con diverticulitis, extraña, en principio, que el TAC no haya demostrado la presencia de abscesos intraabdominales. No obstante, como se ha visto, la infección es un riesgo inherente a la cirugía, y en el caso del señor Paz Quevedo, solo a partir del 24 de marzo, cuando se registró fiebre, hiperdinamismo y fuerte variación cardíaca, se retomó el diagnóstico de sepsis de origen abdominal, que fue confirmado con una nueva ecografía, en la que se advirtió colección localizada en el espacio subfrénico izquierdo, por lo cual se programó la cirugía conjunta del 26 de marzo de 1994.
37.27. Así las cosas, la Sala no encuentra que la demora de la Clínica Fundadores en practicar el TAC abdominal constituya un reproche de tal magnitud que permita imputar el resultado dañino a la entidad porque, se insiste, aún de haberse practicado antes dicho examen, el resultado diagnóstico (fístula enterocutánea) habría sido el mismo.
38. El último argumento de la parte demandante es que los médicos, al detectar el tromboembolismo pulmonar, no trataron de manejarlo sino que llevaron al paciente a cirugía para tratar una fístula enterocutánea, con lo cual lo sometieron a un riesgo innecesario.
38.1. En la historia clínica se observa que, ante la presencia de tos y de disnea en el paciente, se examinó la posibilidad de un tromboembolismo pulmonar, que se corroboró el día 24 de marzo de 1994 en el examen de gammagrafía de percusión pulmonar practicado en el Centro Médico Alhambra de Bogotá (fl. 285, cdno. 1).
38.2. Las complicaciones pulmonares del paciente fueron explicadas en estos términos por el doctor Izquierdo Beltrán (fl. 295, cdno. 2):
Las notas de la historia clínica refieren que el paciente presentaba abdomen blando depresible, toleraba bien la alimentación, no había signos de irritación peritoneal, lo que me hace pensar que no había una catástrofe abdominal, no hay colecciones de líquidos dentro del abdomen, pero sí habla de un derrame neural bilateral y la gammagrafía de percusión pulmonar habla de “durante el procedimiento se visualizan trastornos e hipoperbución en regiones segmentarias en forma bastante severa, lóbulo superior, língula, lóbulo inferior y la opinión dice que los hallazgos corresponden a alta probabilidad de tromboembolismo pulmonar”, lo cual indica de forma casi concluyente que el paciente cursaba con tromboembolismo pulmonar.
38.3. Sobre el tromboembolismo pulmonar, el doctor Izquierdo Beltrán expuso que esta patología indica la formación de coágulos de sangre que llegan al pulmón y producen un taponamiento vascular, por lo que la persona sufre dificultad respiratoria. También explicó que la enfermedad surge en pacientes con periodos de reposo prolongados o sometidos a distintos procesos quirúrgicos (fls. 299-300, cdno. 2):
El tromboembolismo pulmonar no es una enfermedad infecciosa, en términos llanos y sencillos significa que coágulos de sangre formándose en algún lugar del sistema vascular, generalmente en el segmento íleofemoral, son disparados por la circulación hasta que llegan al pulmón, donde producen taponamiento vascular, es decir, de la circulación, alterando el funcionamiento normal del pulmón, incluso produciendo infarto de segmentos pulmonares, según los vasos comprometidos, como es obvio los síntomas son dificultad respiratoria, sed de aire, dolor tráxico, taquicardia, fiebre, en la radiografía de tórax se pueden ver algunas imágenes radio opacas, triangulares, con base dirigida a la pleura, derrame pleural, como de hecho se evidencia en la radiografía de tórax y en la gammagrafía de percusión pulmonar, que se reporta con alta probabilidad de TEP. Lo acabo de mencionar es alusión al caso del doctor Paz Quevedo. Los coágulos son producidos por la éstasis de un paciente con periodos de cama prolongados y por la misma cirugía o procedimiento quirúrgico, como también hay ciertos procesos morbosos que tienen una alta probabilidad de hacer tromboembolismos, como por ejemplo el cáncer bien sea de próstata y enfermedades que cursan con hipercoagulabilidad.
38.4. Por su parte, el doctor Gómez Duque señaló el tratamiento que se debe dispensar al paciente con tromboembolismo pulmonar, es decir, el intento de restablecer la oxigenación, el suministro de anticoagulantes, drogas inotrópicas o vasodilatadores. También se pronunció acerca de las posibles causas de la patología, entre ellas el reposo prolongado, los antecedentes de sepsis y la frecuencia en las cirugías (fls. 341-342, cdno. 2):
Preguntado: En respuesta anterior ha dicho que con la evidencia de la embolia pulmonar se procedió a su tratamiento, cuál fue el tratamiento que se le dio. Contestó: No podría contestar eso con certeza porque no recuerdo, podría eso sí decirle que existen para el evento específico de la tromboembolia pulmonar unos lineamientos de manejo general como el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, la anticoagulación y el intento de restablecer la oxigenación tisular, con apoyo de drogas inotrópicas, base dilatadores o líquidos, de acuerdo con el estado hemodinámico. Preguntado: A un paciente que presenta tromboembolismo pulmonar con todas las manifestaciones que ha expresado en la respuesta anterior, es prudente someterlo a un procedimiento quirúrgico para tratar enfermedades o causas diferentes a la embolia. Contestó: La embolia pulmonar más que una enfermedad es un síndrome, es decir, que puede ser ocasionada por muchas causas, entre ellas el reposo prolongado en cama, las ex sepsis, algunas enfermedades neoplásicas, etc. Si se sospecha que la causa desencadenante del fenómeno es de origen quirúrgico, es prudente tratar esa causa a través de cirugía porque esto tratará la génesis de la tromboembolia pulmonar, aún más, existen alternativas quirúrgicas para el manejo de la tromboembolia pulmonar como la colocación de filtros en la vena cava inferior cuando no se puede controlar la migración de trombos desde los miembros inferiores (una de las causas de la enfermedad a pesar del manejo médico).
38.4.(sic) A su vez, el médico Antonio Cadavid Vélez, además de explicar el manejo habitual del tromboembolismo pulmonar en los términos en que lo hicieron sus colegas, agregó que en la gran mayoría de los casos el tratamiento de esta patología debe ser médico y que la cirugía está reservada para casos especiales (fls. 134-135, cdno. 3):
Preguntado: Ha dicho usted que una de las posibles causas de mortalidad en un paciente que ha sido operado de cierre de colostomía es el tromboembolismo pulmonar. Sírvase manifestar al despacho cuál es el tratamiento que se debe seguir en un paciente que presente este cuadro. Contestó: El manejo del tromboembolismo pulmonar, en el 98% de los casos, es médico, este consiste en la administración de anticoagulante o fibrinolíticos, con lo que se busca cesar el estado de hipercoagulabilidad sanguínea y dejar que se sigan formando trombos que perpetúen, agraven y comprometan más el estado del paciente. El paciente debe ser oxigenado permanentemente y si en algún momento el paciente presenta una falla importante en el bombeo sanguíneo de su corazón, debe recibir terapia inotrópica para mejorar el rendimiento del corazón. Solamente en un 2% de los casos de tromboembolismo se realiza cirugía y la cual consiste en la abertura de las arterias pulmonares para sacar el coágulo que está obstruyendo la circulación hacia el pulmón y en los casos de tromboembolismo recurrente, en los cuales el procedimiento es la ligadura de la cava inferior por debajo de las venas renales o la aplicación de sombrillas a este mismo nivel.
38.5. En el caso del señor Paz Quevedo, durante su permanencia en la Clínica Fundadores fue intervenido quirúrgicamente en varias ocasiones debido a las múltiples complicaciones que presentó como consecuencia de su enfermedad diverticular de base. Así sintetiza el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses este proceso (fls. 356-357, cdno. 2):
Revisadas las evoluciones médicas se observa cómo en el segundo día de hospitalización en la Clínica Fundadores no presentaba fiebre, había flatos y deposición positiva; no hay defensa ni signos de irritación peritoneal (fl. 248). Al reiniciarse las fiebres se solicita hemocultivo (día mar. 14/94) y el día 16 de marzo esperan el reporte del TAC, en el que no hay colecciones, hay aire intravesical y en cavidad y divertículos intestinales; con este resultado y el examen clínico practicado el día 18 de marzo de 1994 a las 8:30 horas, el médico tratante considera que al no haber absceso intra-abdominal y al poder manejársele la fístula posteriormente, se prepara el colon para programarlo o intervenirlo conjuntamente con el urólogo (fl. 251); entre los días 18 y 19 la evolución es satisfactoria, encontrándose incluso una valoración por anestesia, clasificando al paciente como ASA I-II, es decir, de bajo riesgo.
Hasta este momento el tratamiento ha sido el adecuado, con evoluciones periódicas de las especialidades comprometidas en el caso: cirugía, urología y anestesia. Entre los días 21 y 22 de marzo anotaron que presenta un edema generalizado y consideran que puede corresponder a hipoproteinemia franca. Es valorado por medicina interna ordenándose exámenes paraclínicos. Los Rx de tórax mostraron un derrame pleural basal bilateral debido a hipoalbuminemia, tromboembolismo pulmonar, por lo que se solicita aplazar la cirugía hasta que mejoren las condiciones nutricionales. El día 23 de marzo ingresa a la UCI, donde corrigen el tratamiento respectivo. La dificultad respiratoria empeora y presenta un sangrado digestivo alto (fl. 264). El día 25 de marzo le solicitan ecografía que muestra probable colección en espacio subfrénico izquierdo, por lo que se pide valoración nuevamente por cirugía, quienes al examinar al paciente se temporizará e intentará drenaje percutáneo bajo visión ecográfica. Si esto no es posible se llevará a cirugía. Como se puede observar, el manejo médico ha sido dispendioso, ya que el paciente ha presentado complicaciones cardiopulmonares y digestivas tratadas en su momento; como su cuadro empeora.
38.6. Luego, la confirmación del diagnóstico de sepsis abdominal por la identificación clara de colecciones localizadas en el espacio subfrénico izquierdo, llevó a los médicos tratantes a preparar la operación conjunta entre las áreas de cirugía general y urología. La intervención quirúrgica fue resumida en estos términos por medicina legal (fls. 357-358, cdno. 2):
El día 26 de marzo deciden intervenirlo encontrando adherencias interasas, adherencias asas-peritoneo parietal, presencia de reacción granulomatosa en el ángulo esplénico del colon y a nivel del sitio de la colostomía inicial, dilatación de asas delgadas y gruesas no a tensión hasta el ángulo esplénico del colon, sitio en que la reacción granulomatosa lo involucra, fístula ileocutánea aproximadamente a 80 cm. de la válvula íleo-cecal poco permeable, adherencias duras de íleon, yeyuno, colon descendente, sigmoideo en sitio de anterior colostomía por reacción granulomatosa. Se practicó: liberación de adherencias interasas, disección de reacción granulomatosa en el ángulo esplénico del colon, sitio donde se presenta la oclusión. Hay presencia de más o menos 3 cc. de líquido de aspecto lechoso, liberación de asas delgadas en zona granulomatosa de antigua colostomía, sitio donde se encuentra la fístula enterocutánea (íleon), procedimiento en el cual se presentan dos perforaciones. Se resecan 30 cm. de íleon.
No se libera segmento de colon descendente y sigmoideo involucrado por reacción granulomatosa por encontrarse tan adherida a la pared.
Anastomosis de íleon término/terminal, se desfuncionaliza el colon descendente mediante resección tipo Hartmann, cierre de asa distal dejando cabos largos como guías.
Fístula cutánea a nivel del colon transverso, asa proximal cerca al ángulo esplénico-segmento (+) viable se fija con vicryl y se lava la cavidad. Se cierra por planos.
38.7. El doctor Izquierdo Beltrán, además de relatar en qué consiste la cirugía realizada el 26 de marzo de 1994, pone de presente la enorme dificultad que esta operación supuso para los médicos tratantes, en vista de las distintas complicaciones del paciente intervenido (fls. 295-296, cdno. 2):
Existe correlación entre los hallazgos encontrados en la cirugía practicada el 26 de marzo de 1994 a que se refiere la hora quirúrgica visible a folio 198, con la clínica consignada en nota del 25 de marzo, un día antes de la operación, y con la clínica adelantada o consignada por el Hospital de Florencia. Contestó: Cirugía coloca una nota por el Dr. Andrés Álvarez, entre otras cosas el hallazgo ecográfico muestra una colección localizada en el subfrénico izquierdo, al examen el abdomen es blando, no defendido, sin signos de irritación peritoneal y agrega que el paciente es examinado sin efectos de ceración, se temporizará unas horas e intentará un drenaje percutáneo bajo visión ecográfica de la colección. El examen clínico nuevamente demuestra que no hay una catástrofe abdominal, que no hay peritonitis porque sus signos son negativos, en la descripción quirúrgica se habla de oclusión intestinal de colon en el ángulo esplénico, tercio inferior y sigmoides, uno esperaría encontrar un paciente con gran distensión abdominal y vómito profuso, pero el paciente no lo tiene. En la cavidad abdominal encuentran múltiples adherencias entre asas y la pared, situación lógica en un paciente que ha recibido varias cirugías. Al leer la descripción uno se imagina la dificultad técnica para liberar las adherencias, para disecar el tejido granulomatoso y, según interpreto, durante el procedimiento “en el cual se presentan dos perforaciones, es decir hubo una yatrogenia producto de la dificultad técnica de una operación difícil por las adherencias”, más adelante dice textualmente “no se libera segmento de colon descendente y sigmoides involucrado por reacción granulomatosa o encontrarse tan adherido a la pared”, este segmento mencionado es donde fue trabajado por nosotros realizando el cierre de colostomía y no fue tocado es porque estuvo bien, es obvio que terminan lavando la cavidad abdominal con 20 litros de solución salina normal para manejar así la contaminación realizada en el curso del procedimiento, ocasionada con las dos perforaciones. No hay correlación clínica patológica.
38.8. La discusión se centra entonces en establecer si los especialistas debieron haber tratado primero el tromboembolismo pulmonar antes de someter al paciente a cirugía para el manejo de la fístula y las diversas complicaciones derivadas de las colostomías y sus respectivos cierres.
38.9. Al respecto, el médico Mario Gómez dijo que aunque la cirugía es recomendable para tratar la embolia pulmonar cuando se sospecha que el origen del tromboembolismo puede ser quirúrgico, esta no parecía ser la situación del paciente (fl. 342, cdno. 2):
Preguntado: Al doctor Jorge Enrique Paz Quevedo se le realiza gammagrafía de percusión pulmonar el 24 de marzo de 1994 con resultados de alta probabilidad de tromboembolismo pulmonar, el 26 de marzo de 1994 se somete a una cirugía para operar una posible fístula colovesical, no se sometió al doctor Jorge Enrique Paz Quevedo a un riesgo injustificado al hacerle esa operación del 26 de marzo, cuando presentaba signos de embolia, para evidenciar esa fístula colovesical, si es que la había. Contestó: No sabría responder con exactitud, pero si el paciente tiene signos de un proceso infeccioso que permite establecer una relación de causa efecto con la embolia pulmonar, nuevamente le contesto y le respondo que es prudente practicar la cirugía. Preguntado: No había otro procedimiento diferente a la cirugía para tratar esa posible fístula colovesical. Contestó: No podría contestar porque se sale de los alcances de mi especialidad. Preguntado: En lugar de realizar la operación del 26 de marzo de 1994, no hubiera sido más prudente haber sometido al doctor Paz Quevedo al tratamiento alternativo para tratarle la embolia que usted ha manifestado en su respuesta anterior. Contestó: No, el tratamiento médico es el de elección en los casos de tromboembolia pulmonar y los casos quirúrgicos están relegados a condiciones especiales que, según lo que recuerdo, no eran los de este paciente.
38.10. Por su parte, el doctor Antonio Cadavid reconoce que si bien la presencia de un tromboembolismo pulmonar debe llevar a los médicos a actuar con extremada cautela en cuanto a las decisiones quirúrgicas, es muy difícil cuestionar la determinación de los médicos tratantes de llevar al paciente a cirugía, debido a que ellos son los que conocen de primera mano la condición clínica y las necesidades de la persona (fl. 135, cdno. 3):
A partir del momento en que el paciente cursa con un cuadro de tromboembolismo pulmonar se debe ser supremamente cauto y precavido en la toma de conductas quirúrgicas porque se presenta una alta morbimortalidad. Preguntado: El doctor Paz, con el cuadro clínico que presentaba y al cual se ha hecho referencia, fue llevado a cirugía el 26 de marzo de 1994 para evidenciar la presencia de la fístula colovesical. El 23 de marzo presentó clínicamente tromboembolismo pulmonar. Fue prudente haber llevado al doctor Paz a esa operación del 26 de marzo con el cuadro clínico que presentaba. Contestó: Es para mí muy difícil cuestionar la decisión quirúrgica de los médicos tratantes en ese momento en cuanto a llevarlo a un procedimiento quirúrgico porque es muy importante uno valorar al paciente y poderse crear un concepto clínico de la situación del paciente en ese momento. Como dije antes, el tromboembolismo pulmonar es un proceso bastante complicado y que se debe tener cautela cuando un paciente cursa con él, en la toma de decisiones quirúrgicas.
38.11. En cuanto al doctor Izquierdo Beltrán, consideró que se debió manejar primero el tromboembolismo pulmonar y diferirse la operación, pues la cirugía supone un grave trauma para el paciente (fl. 296, cdno. 2):
Fue prudente haber llevado al doctor Paz a la operación realizada el 26 de marzo cuando presentaba tromboembolismo pulmonar, problemas cardíacos, folio 277, para operarlo de una supuesta fístula que podía esperar si es que la había. Contestó: Sinceramente pienso que se debió manejar el tromboembolismo pulmonar y diferir la cirugía. Preguntado: Hubo error en el diagnóstico postoperatorio que indujo a esa operación del 26 de marzo de 1994. Contestó: No puedo afirmar eso exactamente, ya que el diagnóstico se hace con el paciente, yo me limito a interpretar la historia clínica que tengo en mis manos, cuyo estudio histográfico es normal, no hay un diagnóstico evidente. Preguntado: Influyó en la muerte del doctor Paz el hecho de haberlo llevado a una operación cuando presentaba claros signos de tromboembolismo pulmonar. Contestó: Indudablemente influyó, la cirugía es un trauma que el paciente en condiciones graves (sic) el riesgo es tremendo. Destaca la Sala.
38.12. Frente a esta controversia, el perito de medicina legal concluyó que al llevar al paciente a cirugía para tratar la fístula colovesical y las numerosas complicaciones abdominales producto de la enfermedad de base, los médicos actuaron en consecuencia con los hallazgos del TAC y los demás exámenes previos (fls. 358-359, cdno. 2):
Como se puede observar, he querido hacer nuevamente un seguimiento idéntico al que se hizo en el primer peritazgo, transcribiendo a la letra el informe quirúrgico de su última cirugía para que así quede clara la magnitud del problema clínico del paciente doctor Paz Quevedo. No era un caso cualquiera, correspondía al manejo de un paciente con varias cirugías anteriores y al que se le prestó la atención médica que requería. El resultado del TAC no mostró colecciones, por lo cual se programa cirugía conjunta con urología por probabilidad de fístula colovesical, por lo tanto los médicos tratantes lo que hicieron fue actuar de acuerdo con este resultado; además, para desfortuna del paciente presentó complicaciones cardiopulmonares y digestivas que fueron detectadas y tratadas oportunamente, para finalmente proceder a intervenirlo porque las condiciones clínicas y los exámenes así lo indicaban. Destaca la Sala.
38.13. Contrario a lo afirmado por la parte actora, las complicaciones pulmonares que finalmente se diagnosticaron como tromboembolismo pulmonar sí fueron atendidas por los médicos tratantes. En la unidad de cuidados intensivos se monitoreó la evolución hemodinámica y se trató con dopamina a modo de neurotransmisor; la hipovolemia (disminución del volumen sanguíneo) se manejó con solución hipertónica; se llevó un estricto control de gases arteriales y del proceso ventilatorio; se trató de estabilizar el nivel de oxígeno en la sangre y se le suministraron drogas inotrópicas (dobutamina), entre otros procedimientos (fls. 262-269, cdno. 1). Se probó, además, que los médicos no hicieron de inmediato la operación, sino que esperaron unos días para estabilizar el sistema cardiopulmonar del paciente a través de las actividades ya antes descritas.
38.14. No obstante, los especialistas, actuando mancomunadamente, observaron la necesidad de intervenir al paciente una vez más debido a las complicaciones de su enfermedad diverticular, degenerada en nuevo episodio de sepsis abdominal, fístula colovesical, adherencias y demás circunstancias riesgosas para su vida. Ya se ha visto lo que encontraron los médicos en esta cirugía —párrafo 38.6—, de modo que resulta claro que la situación clínica del señor Paz Quevedo ameritaba una cirugía para tratar de recuperar una salud ya muy deteriorada, pese al riesgo que evidentemente corrían los galenos al practicarla.
38.15. En este punto, la Sala coincide con el análisis propuesto por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, según el cual las perforaciones, fístulas y obstrucciones que presentaba el paciente como lamentables frutos de su enfermedad diverticular de base, debían ser abordadas y tratadas por los especialistas, luego de haber intentado restaurar por todos los medios el equilibrio cardiopulmonar en la unidad de cuidados intensivos (fls. 361-362, cdno. 2):
La decisión de intervención quirúrgica al doctor Paz Quevedo el día 26 de marzo de 1994 se basó en la historia clínica que presentaba y en el último estudio ecográfico; debe insistirse en que los médicos tratantes incluso determinaron temporizar el caso en razón de su complicación cardiopulmonar y dieron un tiempo prudencial para comenzar la cirugía. No hay duda de que actuaron de acuerdo con la evolución del caso, procediendo de conformidad con la situación presentada. (...)
Luego de analizar el caso, tal como juiciosamente se hizo en el primer peritazgo, la conclusión es la misma. El doctor Paz Quevedo presentó una enfermedad diverticular que se complicó con perforaciones, fístulas, obstrucciones, además de la presencia de adherencias propias de las cirugías practicadas en el abdomen. También presentó complicaciones cardiopulmonares (tromboembolismo), tratadas en la UCI bajo estricto monitoreo, donde continuó el tratamiento en el postoperatorio de la última cirugía hasta que falleció.
Insisto en que la causa de la muerte del doctor Paz no fue directamente por el cierre de la colostomía sino la enfermedad diverticular de base y las secuelas posquirúrgicas abdominales que desafortunadamente se complicaron, tal como quedó consignado en cada uno de los informes quirúrgicos y en general en las fotocopias de las historias clínicas analizadas. Destaca la Sala.
38.16. Ciertamente, es de concluir que el infortunado fallecimiento de Jorge Enrique Paz Quevedo se debió a las diversas complicaciones de la enfermedad diverticular que lo aquejaba de tiempo atrás y al proceso de deterioro que sufrió naturalmente por las incontables intervenciones quirúrgicas a las que debió ser sometido. En este escenario, ni los más ingentes esfuerzos de los médicos tratantes, especialistas en el manejo de estas patologías y seguidores, según se ha visto, de los postulados de la ciencia médica, no fueron suficientes para evitar el desenlace fatal ya ampliamente conocido y por el cual hoy se demanda al Estado.
39. En otras oportunidades, esta corporación ha considerado que si el daño sufrido por el paciente se origina en una condición adversa de su propio estado de salud que, a pesar de los esfuerzos médicos, no es posible contrarrestar, esta situación impide en todo caso el surgimiento de la responsabilidad estatal(22). En este caso, al haberse observado que la muerte sobrevino con ocasión de la complicación de la enfermedad que presentaba el señor Paz Quevedo, se aplicará la misma regla y, en consecuencia, se confirmará la sentencia de primera instancia mediante la cual se denegaron las pretensiones de la demanda.
1. CONFIRMAR la sentencia de 20 de septiembre de 2002, proferida por el Tribunal Administrativo de Caquetá.
(1) En la demanda presentada el 26 de marzo de 1996, la pretensión de mayor valor, correspondiente a la solicitud de indemnización del daño material en la modalidad del lucro cesante a favor de la señora Esperanza Hernández Giraldo, fue estimada en $ 16.280.550 (fl. 89, cdno. 1). Por estar vigente al momento de la presentación de la demanda, se aplica en este punto el artículo 2º del Decreto 597 de 1988, que modificó el numeral 10 del artículo 132 del Código Contencioso Administrativo, y que dispone que la cuantía necesaria para que un proceso de reparación directa iniciado en 1996 fuera de doble instancia, debía ser superior a $ 13.460.000.
(5) Está probado que el señor Jorge Enrique Paz Quevedo era cónyuge de Esperanza Hernández Giraldo (registro civil de matrimonio —fl. 11, cdno. 1—), padre de Liza Fernanda Paz Hernández, Jorge Enrique Paz Hernández, Johana Marcela Paz Hernández, Mónica Paz Hernández, Lina Tatiana Paz Hernández y Juan Esteban Paz Muñoz (registros civiles de nacimiento —fls. 12-17, cdno. 1—), hijo de Leonor Quevedo de Paz (registro civil de nacimiento —fl. 25, cdno. 1—) y hermano de Julio César Paz Quevedo, Aura Nelly Paz Quevedo, Nelsy Paz Quevedo, Humberto Paz Quevedo (partidas de bautismo eclesiástico —fls. 18-21, cdno. 1—), Leonor Paz Quevedo, Mirella Paz Quevedo y Graciela Amparo Paz Quevedo (registros civiles de nacimiento —fls. 22-24, cdno. 1—). Las partidas de bautismo serán valoradas dado que registran nacimientos anteriores al 10 de julio de 1937, es decir, antes de la entrada en vigencia de la Ley 92 de 1938.
(6) Código de Procedimiento Civil. “ART. 217.—Son sospechosas para declarar las personas que en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”.
(7) Sobre la valoración del llamado “declarante sospechoso” la jurisprudencia de esta corporación ha señalado lo siguiente: “dentro del sistema que adopta el Código de Procedimiento Civil para la valoración de la prueba, no existe descalificación legal de un testigo que se pueda calificar de “sospechoso”, ya que ello sería incompatible con el principio de la sana crítica que gobierna todo el régimen probatorio en nuestro medio, sin embargo, las razones por las cuales un declarante puede tildarse de sospechoso (amistad, enemistad, parentesco, subordinación, etc.), deben ser miradas por el juzgador como aquellas que pueden colocar al testigo en capacidad de engañar a la justicia; pero para ello, el juez debe hacer uso del análisis de la prueba, en su conjunto, a fin de llegar a una convicción aplicando las reglas de la sana crítica de la prueba. Y no resulta procedente desestimar de plano un testimonio, porque el artículo 218 del Código de Procedimiento Civil establece como norma de conducta para el juez apreciar los testimonios sospechosos, de acuerdo con las circunstancias de cada caso, y no desecharlos de plano. El calificar como sospechoso un testigo no implica necesariamente que este haya incurrido en un falso testimonio, pues, en la práctica, respecto de testigos que en principio puedan ser calificados sin tacha de sospecha, no puede presumir el juez que siempre dicen la verdad; su dicho, como todo medio probatorio, debe evaluarse en conexidad con todos los demás medios de prueba aportados dentro de un proceso”. Consejo de Estado, Sección Primera, sentencia de 1 de julio de 2004, expediente 2003-01445, C.P. Olga Inés Navarrete. En el mismo sentido, véase la sentencia de 19 de julio de 2007, expediente PI-02791, C.P. Martha Sofía Sánz Tobón.
(8) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2012, expediente 23686, C.P. Danilo Rojas Betancourth; sentencia de 6 de diciembre de 2013, expediente 26669, C.P. Ramiro Pazos Guerrero.
(9) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 16 de abril de 2007, expediente AG-250002325000200200025-02, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; sentencia de 30 de octubre de 2013, expediente 27954, C.P. Ramiro Pazos Guerrero; sentencia de 28 de febrero de 2013, expediente 27959, C.P. (E) Danilo Rojas Betancourth; sentencia de 21 de marzo de 2012, expediente 24250, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.
(10) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 13 de septiembre de 1991, expediente 6253, C.P. Carlos Betancur Jaramillo; sentencia de 14 de febrero de 1992, expediente 6477, C.P. Carlos Betancur Jaramillo; sentencia de 26 de marzo de 1992, expediente 6255, C.P. Julio César Uribe Acosta; sentencia de 26 de marzo de 1992, expediente 6654, C.P. Daniel Suárez Hernández, entre otras.
(11) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 24 de octubre de 1990, expediente 5902, C.P. Gustavo de Greiff Restrepo.
(12) Código Civil. “ART. 1604.—(...) La prueba de la diligencia o cuidado incumbe al que ha debido emplearlo; la prueba del caso fortuito al que lo alega”.
(13) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 24 de agosto de 1992, expediente 6754, C.P. Carlos Betancur Jaramillo.
(14) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 30 de julio de 1992, expediente 6897, C.P. Daniel Suárez Hernández.
(15) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 10 de febrero de 2000, expediente 11878. C.P. Alier Hernández Enríquez. Esta línea se reiteró, entre otras, en sentencia de 7 de diciembre de 2004, expediente 14421, C.P. Alier Hernández Enríquez; sentencia de 11 de mayo de 2006, expediente 14400, C.P. Ramiro Saavedra Becerra.
(16) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 3 de mayo de 1999, expediente 11169, C.P. Ricardo Hoyos Duque. Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejía sufrida (...) haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”, de manera que existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la institución.
(17) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 28 de abril de 2005, expediente 14786, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.
(18) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, expediente 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; sentencia de 30 de noviembre de 2006, expediente 15201-25063, C.P. Alier Hernández Enríquez; sentencia de 30 de julio de 2008, expediente 15726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar. El consejero Enrique Gil Botero aclaró el voto en el sentido de señalar que no debe plantearse de forma definitiva el abandono de la aplicación del régimen de falla presunta del servicio.
(19) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, expediente 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; sentencia de 30 de julio de 2008, expediente 15726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar; sentencia de 21 de febrero de 2011, expediente 19125, C.P. (E) Gladys Agudelo Ordóñez, entre otras.
(20) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, expediente 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; sentencia de 28 de septiembre de 2012, expediente 22424, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo.
(21) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2013, expediente 30283, C.P. Danilo Rojas Betancourth. En esta oportunidad, la Subsección señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”. Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, expediente 22424, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor (...) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”.
(22) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 18 de febrero de 2010, expediente 17606, C.P. Mauricio Fajardo Gómez. En esta decisión se encontró que el daño que se alegó en la demanda —la pérdida de riñón— obedeció a una enfermedad natural y congénita del paciente, a saber, hidronefrosis, hipoplasia renal y estenosis ureteral.

References: artículo 82
 artículo 86
 artículo 357
 artículo 136
 Resolución 
 artículo 1604
 Resolución 
 artículo 2
 artículo 132
 artículo 218