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Timestamp: 2016-10-27 19:02:40+00:00

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K 152/03 (01.03.2004)
Mit Unfall-Anzeige vom 15. Juli 2002 teilte S.________ seiner Krankenkasse KPT mit, dass er am 10. Juli 2002 beim Essen einer Getreidemischung auf einen sehr harten Bestandteil gebissen und sich dabei einen Zahnschaden zugezogen habe. Mit Verf�gung vom 21. Oktober 2002 lehnte die KPT die �bernahme der f�r die Zahnbehandlung veranschlagten Zahnarztkosten in der H�he von Fr. 1'700.60 ab mit der Begr�ndung, dass kein Unfall im Rechtssinne vorliege. Diese Auffassung best�tigte sie mit Einspracheentscheid vom 8. Januar 2003.
S.________ f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt die �bernahme der veranschlagten Zahnarztkosten durch die KPT.
W�hrend die KPT auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt f�r Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt f�r Gesundheit), auf eine Vernehmlassung.
Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen und Grunds�tze �ber die Anwendbarkeit des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, die Leistungspflicht des Krankenversicherers bei Zahnsch�den (Art. 31 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG), zum Unfallbegriff nach Art. 2 Abs. 2 KVG, welcher derselbe ist wie im Unfallversicherungsrecht (Art. 9 Abs. 1 UVV; BGE 122 V 232 f. Erw. 1) sowie insbesondere zum Begriffsmerkmal der Ungew�hnlichkeit (BGE 122 V 233 Erw. 1 mit Hinweisen), zur Rechtsprechung, wonach die einzelnen Umst�nde des leistungsbegr�ndenden Geschehens vom Ansprecher glaubhaft zu machen sind (BGE 116 V 140 Erw. 4b mit Hinweis) und die Verwaltung als verf�gende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen d�rfen, wenn sie von ihrem Bestehen �berzeugt sind, sowie zu dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 115 V 142 Erw. 8b; vgl. auch BGE 126 V 360 Erw. 5b mit Hinweisen) und zu den Beweislastregeln (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen, 121 V 208 Erw. 6a) richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen.
Der Beschwerdef�hrer bem�ngelt zun�chst, er werde schlechter behandelt als bei der SUVA Versicherte. Gem�ss Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG gew�hrt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall, soweit daf�r keine Unfallversicherung aufkommt. Es ist unbestritten, dass der Beschwerdef�hrer bei der KPT f�r die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit Einschluss des Unfallrisikos versichert ist. Da der Unfallbegriff nach Art. 2 Abs. 2 KVG derselbe ist wie im Unfallversicherungsrecht (Art. 9 Abs. 1 UVV; BGE 122 V 232 f. Erw. 1), ist der Einwand des Beschwerdef�hrers unbegr�ndet, denn sein Leistungsanspruch beurteilt sich, wie die Beschwerdegegnerin in ihrer Vernehmlassung zutreffend bemerkt, danach, ob der Unfallbegriff erf�llt ist.
3.1 Der Beschwerdef�hrer ist der Meinung, dass sich in der Getreidemischung ein Fremdk�rper befunden habe. Den harten Gegenstand, auf den er gebissen hat, hat er seiner Unfallversicherung eingereicht. Verwaltung und Vorinstanz sind hingegen gest�tzt auf die Auskunft der M.________ vom 27. August 2002 �ber die Zusammensetzung des M�esli zur Auffassung gelangt, dass es sich dabei um einen normalen Bestandteil handle und es somit an der Ungew�hnlichkeit des �usseren Faktors als Voraussetzung f�r die Erf�llung des Unfallbegriffes fehle.
3.2 Letztinstanzlich macht der Beschwerdef�hrer geltend, er habe den Gegenstand von einer unabh�ngigen Stelle untersuchen lassen wollen. Er sei ihm jedoch von der Beschwerdegegnerin trotz Aufforderung nicht zur�ckerstattet worden.
Gem�ss Art. 29 Abs. 2 BV haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Geh�r. Das rechtliche Geh�r dient einerseits der Sachaufkl�rung, anderseits stellt es ein pers�nlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheides dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu geh�rt insbesondere das Recht, erhebliche Beweise beizubringen, mit erheblichen Beweisantr�gen geh�rt zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu �ussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 127 I 56 Erw. 2b, 127 III 578 Erw. 2c, 126 V 130 Erw. 2a; in SZS 2003 S. 500 publizierte Inhaltsangabe des Urteils S. vom 11. Dezember 2002; zu Art. 4 Abs. 1 aBV ergangene, weiterhin geltende Rechtsprechung: BGE 126 I 16 Erw. 2a/aa, 124 V 181 Erw. 1a, 375 Erw. 3b, je mit Hinweisen).
Der Umfang der �berpr�fungsbefugnis des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts in Beschwerdesachen ergibt sich aus Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 und 105 OG. Nach Art. 104 lit. a OG kann mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich �berschreitung oder Missbrauch des Ermessens ger�gt werden. Die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts kann nur ger�gt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig oder unvollst�ndig ist oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen erfolgte (Art. 104 lit. b in Verbindung mit Art. 105 Abs. 2 OG). Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen (einschliesslich deren R�ckforderung) erstreckt sich dagegen die �berpr�fungsbefugnis des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verf�gung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann �ber die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG; erweiterte Kognition; BGE 121 V 366 Erw. 1c, 120 V 448 Erw. 2a/aa, je mit Hinweisen).
Aus den Akten geht hervor, dass der Beschwerdef�hrer bereits gegen�ber seinem Versicherer angeboten hat, selber eine Untersuchung zu veranlassen, worauf die Beschwerdegegnerin jedoch weder in ihrer Verf�gung vom 21. Oktober 2002 noch im Einspracheentscheid vom 8. Januar 2003 eingegangen ist. Damit hat sie das Recht des Beschwerdef�hrers auf den Beweis verletzt, weshalb die Vorinstanz Einspracheentscheid und Verf�gung der KPT h�tte aufheben m�ssen. Die Sache ist demnach an die Verwaltung zur�ckzuweisen, damit sie den vom Beschwerdef�hrer ins Recht gelegten Gegenstand untersuchen lasse.
3.3 Bei diesem Ausgang des Verfahrens er�brigt es sich, auf die weiteren Vorbringen des Beschwerdef�hrers einzugehen.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird im dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 28. Oktober 2003 und der Einspracheentscheid der KPT vom 8. Januar 2003 aufgehoben werden und die Sache an die KPT zur�ckgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber den Leistungsanspruch neu verf�ge.

References: Art. 1
 Art. 2
 BGE 
 BGE 
 Art. 1
 Art. 2
 BGE 
 Art. 29
 Art. 4
 BGE 
 Art. 132
 Art. 104
 Art. 104
 Art. 105
 BGE