Source: http://www.corteconstitucional.gov.co/RELATORIA/2008/T-608-08.htm
Timestamp: 2017-11-22 05:47:10+00:00

Document:
T-608-08
Sentencia T-608/08
REGIMEN CONTRIBUTIVO-Naturaleza
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cuotas moderadoras o copagos
DERECHO PRESTACIONAL-Casos en que adquiere el carácter de fundamental
La Corte ha desarrollado una línea jurisprudencial bastante específica que establece tres casos excepcionales en los que a un derecho prestacional le puede ser reconocida naturaleza de fundamental. Estos son: (i) cuando el derecho prestacional se encuentre en conexidad con un derecho de carácter fundamental, de modo que de afectarse el primer indefectiblemente ocurriría lo mismo con el segundo; (ii) cuando el sujeto del derecho prestacional se halla en condiciones de indefensión o debilidad manifiesta en razón de su situación económica, social, física o psíquica y (iii) cuando en virtud del desarrollo legal de un precepto constitucional abstracto opera la figura de la transmutación del derecho prestacional en un derecho subjetivo. Adicionalmente, en los supuestos (i) y (ii) para que proceda la orden de proveer el servicio, deben concurrir las siguientes condiciones: a) que la falta del servicio excluido del P.O.S. amenace los derechos fundamentales del interesado; b) que se trate de un procedimiento, medicamento o tratamiento que no puede ser reemplazada por otro contemplado en el plan obligatorio de salud; c) que haya sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. a la cual se halle afiliado quien solicita el servicio y d) que el afiliado no cuente con recursos económicos suficientes para sufragar el costo del procedimiento o tratamiento requerido.
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Deber del cotizante de sufragar el pago total del copago o cuota moderadora sin que su cobro y consecuente pago constituya vulneración a derechos fundamentales
De esta manera, necesario es entender que por regla general el cotizante debe sufragar el valor total del pago moderador, toda vez que ello hace parte de sus obligaciones para con el sistema general de seguridad social en salud y en modo alguno contraviene los presupuestos constitucionales. Así las cosas, no puede alegarse, per se, que su cobro y consecuente pago constituye una vulneración de derechos fundamentales, como quiera que ésta sólo tiene ocurrencia cuando se impone la cancelación del copago o cuota moderadora como condición para la prestación del servicio.
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cobro de copagos respetando los límites anuales y por evento
Referencia: expediente T-1.787.023
Accionantes: Helbert Acosta
Bogotá, D.C., veinte (20) de junio dos mil ocho (2008)
en el proceso de revisión del fallos proferidos por los Juzgado Décimo Civil Municipal y Trece Civil del Circuito de Bogotá D.C., dentro de la acción de Tutela instaurada por Helbert Acosta, contra Cruz Blanca E.P.S.
El actor Helbert Acosta promovió acción de tutela solicitando la protección de sus derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad social.
2.1. El accionante se encuentra afiliado a Cruz Blanca E.P.S. como beneficiario de su esposa Nancy González Palma y aduce que padece Síndrome antifosfolípido primario + trombosis mesentérica + anticoagulación permanente + síndrome de intestino corto + hematoquezia secundaria A enf + hemorodial.
2.2. El señor Acosta manifiesta que su médico tratante le ordenó los exámenes Ecocardiograma modo bidimensional y doppler color + protombina, tiempo PT así como consulta control medicina especializada, consulta de cardiología y 12 sesiones de rehabilitación cardiaca.
2.3. Asevera que debe cancelar un copago del 11.5% sobre el valor de los exámenes, consultas y terapias antes mencionados, los cuales no está en condiciones de cancelar.
2.4. El día 4 de diciembre de 2007, en la Secretaría General de esta Corporación se recibió escrito presentado por el señor Helbert Acosta, en el que solicitó la revisión de los fallos de tutela proferidos por el Juzgado Décimo Civil Municipal y Trece Civil del Circuito de Bogotá anexando resumen de su historia clínica, constancias de los copagos que ha tenido que cancelar y copia de las autorizaciones de exámenes que le han ordenado con posterioridad a la fecha en que impetró la acción.
2.5. Igualmente el 23 de abril de 2008 fue recibido escrito del accionante al que se anexó: (1) copia del concepto del grupo de medicina laboral de Cruz Blanca E.P.S. en el que se fijo un 70% de pérdida de capacidad laboral por enfermedad común, (2) copia de pago pendiente con el Hospital San José por hospitalización del 21 al 27 de marzo de 2008 y por valor de $132.450, (3) copia de la ordenes médicas de terapias ocupacionales y de lenguaje y (4) copia de autorización de exámenes por realizar.
2.6. En el escrito antes mencionado, se encuentra el siguiente diagnóstico: lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípidos, cardiopatía isquémica severa con FE 20%, secuelas evento cerebro vascular múltiples, disartria secuelar, hemiparesia derecha y síndrome convulsivo. Así mismo, el actor informó que como secuela del último infarto cerebral sufrido, perdió la capacidad para escribir.
Sostiene el accionante que su situación económica es precaria, toda vez que a causa de su enfermedad no se encuentra en condiciones de trabajar por lo que su esposa es quien debe costear los gastos del hogar con la compensación mensual que percibe y que asciende a $684.000 más $77.347 de variables. Así pues, considera que Cruz Blanca E.P.S. vulnera sus derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social, al cobrarle copagos derivados de los tratamientos y procedimientos ordenados por su médico, sin tener en cuenta que ni él ni su esposa tienen capacidad de pago suficiente.
En el mismo sentido, indica que de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, los derechos fundamentales invocados tienen un carácter relevante en un estado social de derecho y, por consiguiente, la entidad accionada no puede negarse a autorizar los servicios médicos requeridos con la excusa de que deben cancelarse los copagos.
Solicita el accionante que se ordene a Cruz Blanca E.P.S. autorizar el cubrimiento total del costo de los exámenes ecocardiograma modo bidimensional y doppler color + protombina, tiempo PT y de la consulta de cardiología, la consulta control medicina especializada y las 12 sesiones de terapia de rehabilitación cardiaca. Igualmente, solicita al juez de tutela que ordene a la entidad accionada suministrar el tratamiento integral para el manejo de la patología que padece.
De otro lado, como medida provisional y dado su delicado estado de salud, solicita que se requiera a la entidad accionada para que de forma inmediata procedan a autorizar sin ningún tipo de costo la totalidad de servicios ordenados por su médico tratante.
Cruz Blanca E.P.S. aduce que el señor Helbert Acosta se encuentra afiliado a dicha E.P.S. en calidad de beneficiario desde el 24 de julio de 2000 y cuenta con un ingreso base de cotización de setecientos setenta y tres mil pesos ($773.000).
Acerca de las pretensiones del señor Acosta, manifiesta que no ha negado ningún servicio de salud contemplado dentro del plan obligatorio de salud, ya que únicamente ha cobrado los copagos y cuotas moderadoras conforme a lo dispuesto en el Acuerdo 260 de 2004.
Dado lo anterior, considera que en el presente asunto la acción de tutela deviene improcedente, como quiera que la pretensión tiene carácter netamente económico y al señor Acosta se le ha prestado toda la atención médica que ha requerido de acuerdo con los parámetros estipulados en el P.O.S.
Por ultimo, manifiesta que el demandante no demostró su falta de capacidad económica, luego la obligación no puede trasladarse al Sistema, puesto que se generaría un desequilibrio financiero.
6. Entidad Vinculada
El Ministerio de la Protección Social (Subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA) aseveró que conforme a la normatividad vigente (Acuerdo 260 de 2004) los copagos deben aplicarse a todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud con excepción de los servicios de promoción y prevención, los programas de control en atención materno infantil, los programas de control en atención a las enfermedades transmisibles, las enfermedades catastróficas o de alto costo y la atención inicial de urgencias.
De otro lado, alegó que el Ministerio de la Protección Social es un ente rector y el FOSYGA una cuenta y por tanto ni el primero ni el segundo están obligados a prestar servicios de salud, ya que tal función está a cargo de las empresas promotoras de salud.
El Juzgado Décimo Civil Municipal de Bogotá mediante Auto del 20 de septiembre de 2007 (reiterado en Auto del 24 de septiembre del mismo año), decidió rechazar la medida provisional solicitada por la parte actora, bajo el argumento de que dicha medida sólo encuentra sustento en la ocurrencia de hechos abiertamente lesivos o amenazadores de un derecho fundamental, situación que no se presentó en el asunto sometido a estudio.
Posteriormente, a través de providencia del tres (3) de octubre de dos mil siete (2007), el juez de conocimiento denegó el amparo deprecado por el señor Helbert Acosta, pues consideró que Cruz Blanca E.P.S. había prestado todos los servicios requeridos por el accionante y cobrado pagos moderadores según lo dispuesto en la normatividad vigente.
Por otra parte, adujo que la pretensión del actor se dirigía, no a la protección de sus derechos fundamentales, sino a la exoneración de pagos moderadores, siendo ésta una controversia de tipo económico susceptible de discusión en la jurisdicción ordinaria.
El Juzgado 13 Civil del Circuito de Bogotá D.C., a través de providencia del 29 de octubre de 2007 confirmó la decisión de primera instancia y adujo que a pesar de que el señor Helbert Acosta manifestaba su falta de capacidad económica para cubrir el valor de los pagos moderadores, “(…) atendiendo a la información rendida por el tutelante, como por la E.P.S. accionada, la cotizante de quien es beneficiario el accionante, para el año 2000, tenía un salario base de cotización de $773.000 M/cte, siendo el salario mínimo para tal época de $260.100 M/cte, de lo que fluye que sus ingresos son superiores a un salario mínimo legal, contrariando lo expuesto por el accionante en cuanto a los ingresos del núcleo familiar (…).
Realizado el anterior análisis, el ad-quem arribó a la conclusión de que si para el año 2000 la esposa del actor devengaba $773.000 no era posible que a 2007 continuara con tal salario, por cuanto éste incrementa anualmente conforme a disposiciones gubernamentales. Así, consideró que el actor y su familia contaban con los recursos suficientes para asumir los copagos y cuotas moderadoras derivados de los exámenes médicos ordenados.
III. MATERIAL PROBATORIO RELEVANTE EN EL CASO.
1. Historia Clínica del señor Helbert Acosta. Cuaderno Uno, folios 5 -17 y 21 - 22
2. Autorizaciones administrativas de los siguientes servicios médicos:
· Consulta de Cardiología (septiembre 13 de 2007). Cuaderno uno, folio 18.
· Sesiones de Terapia para rehabilitación cardiaca (septiembre 10 de 2007). Cuaderno uno, folio 18.
· Protombina Tiempo PT (septiembre 13 de 2007). Folio 19.
· Ecocardiograma modo m, bidimensional y doppler a color (septiembre 13 de 2007). Cuaderno Uno, folio 19.
· Consulta control medicina especializada (septiembre 10 de 2007). Cuaderno Uno, folio 20.
· Examen Perfusión miocárdica en reposo y post ejercicio (17 de octubre de 2007) con un copago de $102.400 pesos. Cuaderno Uno, folio 27.
3. Carné de afiliación a Calisalud E.P.S-S del joven Morante Escobar. Cuaderno Uno, folio 3.
4. Certificado de la compensación mensual devengada por la señora Nancy González Palma, cónyuge del señor Helbert Acosta, fechado 4 de diciembre de 2007. Cuaderno Cuatro, folio 44.
5. Factura de cancelación de copago de fecha septiembre 20 de 2007, por concepto de Ecocardiograma modo M, bidimensional y doppler color por valor de $18.203 pesos. Cuaderno Tres, folio 39.
6. Factura de cancelación de copago de fecha noviembre 23 de 2007, por concepto de doce terapias de rehabilitación cardiaca por valor de $32.000 pesos. Cuaderno Tres, folio 40.
7. Factura de cancelación de copago de fecha noviembre 1 de 2007, por procedimiento denominado perfusión miocárdica con stress farmacológico + jeringa + tecnecio + dipiridamol + isonitrilos por valor de $54.294 pesos. Cuaderno Tres, folio 41.
8. Factura de cancelación de copago de fecha octubre 1 de 2007, por concepto de laboratorio clínico por valor de $38.600 pesos. Cuaderno Tres, folio 42.
Mediante Auto de fecha 10 de abril de 2008, el Magistrado Sustanciador consideró necesario recaudar algunas pruebas con el fin de verificar los supuestos de hecho que dieron origen a la tutela de la referencia. En dicha oportunidad se ofició a Cruz Blanca E.P.S para que suministrara los siguientes datos:
“1. Informe a esta Corporación, adjuntando los documentos pertinentes, si los servicios médicos que a continuación se enuncian fueron autorizados y suministrados al señor Helbert Acosta en su calidad de afiliado beneficiario de la señora Nancy González Palma: consulta de cardiología + ecocardiograma modo bidimensional y doppler color + protombina, tiempo PT + terapia para rehabilitación cardiaca 12 sesiones + consulta control medicina especializada 12 sesiones de RHB cardiaca 3 X semana.
2. Señale el costo de cada uno de los exámenes indicados en el numeral anterior y de acuerdo con ello el valor del copago del 11.5% que se le exige al señor Helbert Acosta en su condición de afiliado beneficiario.”
En escrito recibido en la Secretaría General de esta Corporación el día 23 de abril de 2008, la empresa promotora de salud Cruz Blanca dio respuesta al anterior requerimiento así:
“1. En cuanto al requerimiento contenido en el numeral 1° le informo que los servicios solicitados fueron autorizados de acuerdo a las autorizaciones de servicios que se relacionan a continuación: y brindados al usuario de acuerdo a lo siguiente:
· Autorización de Servicios N° 14018322 por CARDIOLOGIA CONSULTA
· Autorización de Servicios N° 14093506 por CARDIOLOGIA CONSULTA
· Autorización de Servicios N° 15065051 por CARDIOLOGIA CONSULTA
· Autorización de Servicios N° 18547974 por ECOCARDIOGRAMA MODO M, BIDIMENSIONAL Y DOPPLER A COLOR
· Autorización de Servicios N° 14018322 por TERAPIA PARA REHABILITACION CARDIACA, SESIÓN X 12 SESIONES
· Autorización de Servicios N° 13246839 por PROTOMBINA, TIEMPO PT
Y brindados al usuario de acuerdo a lo consignado en la Historia Clínica del usuario.
2. El costo de los servicios solicitados es de:
· CONSULTA CARDIOLOGIA: el costo es de diez mil seiscientos treinta y cuatro pesos ($10.634) m/cte POR ESTE SERVICIO EL USUARIO NO CANCELA COPAGO SINO CUOTA MODERADORA EN ESTE CASO $1.700.
· ECOCARDIOGRAMA: el costo es de noventa y nueve mil doscientos cuarenta y un mil pesos ($99.241) m/cte, EL USUARIO CANCELA POR CONCEPTO DE COPAGO LA SUMA de once mil cuatrocientos cincuenta pesos ($11.450) m/cte.
· PROTOMBINA, TIEMPO PT: es (sic) costo es de cuatro mil ochocientos ochenta y cinco mil pesos ($4.885) m/cte, POR ESTE SERVICIO EL USUARIO NO CANCELA COPAGO SINO CUOTA MODERADORA en este caso $1.700
· SESION REHABILITACIÓN CARDIACA: el costo es de veintiún mil setecientos cuarenta y ocho pesos ($21.748) m/cte, EL USUARIO CANCELA POR CONCETPO DE COPAGO LA SUMA DE $2.501 por sesión, es decir por las 12 sesiones ordenadas cancela la suma de $30.013 por concepto de copago”
Igualmente, Cruz Blanca E.P.S. anexó la historia clínica del señor Helbert Acosta en la que constan la atención hospitalaria brindada, su diagnóstico y las recomendaciones de sus médicos tratantes.
El artículo 86 de la Constitución Política establece que la acción de tutela es un mecanismo de defensa al que puede acudir cualquier persona para reclamar la protección inmediata de sus derechos fundamentales. En el presente caso, el señor Helbert Acosta actúa en defensa de sus derechos e intereses, razón por la que se encuentra legitimado para presentar la acción.
La empresa demandada es una entidad de carácter particular que se ocupa de prestar el servicio público de salud, por lo tanto, de conformidad con el numeral 2 del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991, está legitimada como parte pasiva en el presente proceso de tutela.
Corresponde a esta Sala determinar si Cruz Blanca E.P.S. vulneró los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad social del señor Helbert Acosta al exigirle copagos por la prestación de servicios de salud ordenados por su médico tratante.
Sobre el asunto, se estudiará jurisprudencia constitucional y normatividad relacionada con copagos, cuotas moderadoras, régimen contributivo de seguridad social en salud y derecho a la salud en conexidad con la vida.
4. Régimen Contributivo de Seguridad Social en Salud y entidades promotoras de salud. Reiteración de Jurisprudencia.
La salud en nuestro ordenamiento jurídico se concibe como un derecho irrenunciable y como un servicio público obligatorio a cargo del Estado. En su primera dimensión, la Constitución le da el carácter de derecho económico, cultural y social para cuyo efectivo desarrollo se requiere un despliegue presupuestal, organizacional, institucional y legal, de donde deviene su naturaleza abstracta prestacional. No obstante, la misma Carta Política le otorga a la salud raigambre fundamental para el caso de los niños, mientras que esta Corporación en su papel de intérprete de la Constitución, ha enseñado que también puede llegar a ser fundamental por conexidad con otros derechos de este tipo.
Desde su dimensión de servicio público cabe anotar que su organización, reglamentación y dirección corresponde al Estado quien establece políticas para la prestación de los servicios de salud a través de entidades privadas o públicas y siempre bajo los principios de celeridad, eficacia, eficiencia y progresividad.
La reglamentación estatal del derecho a la salud tuvo lugar con la expedición de la Ley 100 de 1993 que creó los regímenes contributivo y subsidiado, así como la categoría de participantes vinculados, con el fin de garantizar que todas las personas tuviesen acceso a los servicio de salud sin importar su condición social y económica[1].
La vinculación al régimen contributivo se realiza mediante el pago de una cotización individual y familiar o a través de aportes económicos financiados bien por el afiliado o por éste y su empleador según se trate de un trabajador dependiente o independiente. Estos recursos pertenecen al Sistema General de Seguridad Social en Salud y permiten tanto la financiación del Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo como de los beneficiarios del régimen subsidiado.
Por su parte, las empresas promotoras de salud son las encargadas de recaudar las cotizaciones realizadas por los afiliados del régimen contributivo y de prestar los servicios médicos conforme a lo reglado por la Resolución 5261 de 1994 y por el Acuerdo 228 de 2002.[2] En tal sentido, las E.P.S. pueden optar por prestar la atención directamente o a través de contrataciones y convenios con instituciones prestadoras de servicios (I.P.S.), que deberán actuar conforme a los principios básicos de calidad y eficiencia.
5. Copagos y Cuotas Moderadoras. Reiteración de Jurisprudencia.
La Ley 100 de 1993 hace referencia en términos generales a los pagos moderadores, indicando que ellos se aplican tanto a afiliados como a beneficiarios, con el objeto de racionalizar el servicio y complementar la financiación del plan de beneficios. Igualmente, la citada norma, hace hincapié en que los pagos moderadores no pueden constituir barreras para el acceso al servicio y estipula que éstos se calculan de acuerdo con la estratificación socioeconómica del cotizante. Ello se refuerza con lo dispuesto en el artículo 5 del Acuerdo 260 de 2004 acerca del principio de equidad: “Las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales”
El Acuerdo 260 de 2004 estableció el régimen de copagos y cuotas moderadoras, y estipuló que los primeros “son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema” aplicándose “única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios”[3], mientras que las segundas “tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS”[4], siendo aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios.
En este punto, resulta pertinente anotar que todos los servicios incluidos en el plan obligatorio de salud se encuentran sujetos a copagos con excepción de aquellos taxativamente señalados en los artículos 6 y 7 del Acuerdo 260 de 2004, dentro de los que se resaltan los servicios de promoción y prevención, los programas de control en atención materno infantil, los programas de control en atención de las enfermedades transmisibles y las enfermedades catastróficas o de alto costo, entre otros.
Ahora, aunque la regla general es que todos los servicios incluidos en el P.O.S. están sujetos a copagos, el valor de éstos depende no sólo del costo del tratamiento o procedimiento solicitado sino de la capacidad económica del cotizante, pues lo que se pretende es racionalizar el servicio y financiar el sistema sin afectar de forma grave los ingresos de los afiliados y su mínimo vital. Con tal propósito, el Acuerdo 260 de 2004 regula el cobro copagos con base en la estratificación socioeconómica fijando (i) el monto de copagos por afiliado beneficiario y (ii) el tope máximo de copagos por afiliado beneficiario.
Según el artículo 9 del mencionado acuerdo, el monto del copago corresponde a un porcentaje del costo total del servicio (conforme a las tarifas que se manejan entre las E.P.S. e I.P.S.) el cual depende del ingreso base de cotización del afiliado, así:
1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento[5] exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente.
Por su parte, el tope máximo de copagos se halla regulado en el artículo 10 del acuerdo de la siguiente manera:
El valor por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:
Así pues, aun cuando, a diferencia de los recursos captados por concepto de cotizaciones, los ingresos obtenidos de copagos y cuotas moderadoras pertenecen a las empresas promotoras de salud que son autónomas para fijar los mecanismos de recaudo y la sistematización de la información sobre su aplicación, uso y frecuencia, ello no es óbice para que ajusten sus actuaciones a los principios y normas generales que reglamentan la seguridad social integral, pues es innegable la relación existente entre los servicios que proveen y el derecho a la vida en condiciones dignas y desde tal perspectiva, esta Corporación ha entendido que no son constitucionalmente válidos los condicionamientos económicos o legales a los derechos fundamentales de las personas. Sobre el asunto en Sentencia T-024 de 2003 se dijo:
“Las instituciones encargadas de brindar atención a los afiliados al sistema de seguridad social y a sus beneficiarios, en especial si, como en el caso del Seguro Social, tienen naturaleza pública, no pueden escoger entre prestar y no prestar los servicios, pues, al negarlos y dilatarlos, faltan de manera grave a sus obligaciones más elementales, menos todavía cuando resulta evidente que de la práctica de un examen o de una intervención quirúrgica puede depender la integridad física o inclusive la vida del paciente.”[6]
6. Derecho a la salud y cancelación de copagos y cuotas moderadoras. Procedencia de la acción de tutela. Reiteración de Jurisprudencia.
En múltiples ocasiones, esta Corporación se ha pronunciado acerca de la procedencia de la acción de tutela para lograr la efectiva protección del derecho a la salud. En dichas oportunidades, ha manifestado que aunque, en principio, el amparo está diseñado para salvaguardar derechos fundamentales frente a acciones u omisiones de autoridades públicas que les resulten lesivas, en ocasiones, es factible incoarla con el objeto de exigir la protección de derechos prestacionales.
Sobre el tema, la Corte ha desarrollado una línea jurisprudencial bastante específica que establece tres casos excepcionales en los que a un derecho prestacional le puede ser reconocida naturaleza de fundamental. Estos son: (i) cuando el derecho prestacional se encuentre en conexidad con un derecho de carácter fundamental, de modo que de afectarse el primer indefectiblemente ocurriría lo mismo con el segundo; (ii) cuando el sujeto del derecho prestacional se halla en condiciones de indefensión o debilidad manifiesta en razón de su situación económica, social, física o psíquica y (iii) cuando en virtud del desarrollo legal de un precepto constitucional abstracto opera la figura de la transmutación del derecho prestacional en un derecho subjetivo.[7]
Adicionalmente, en los supuestos (i) y (ii) para que proceda la orden de proveer el servicio, deben concurrir las siguientes condiciones: a) que la falta del servicio excluido del P.O.S. amenace los derechos fundamentales del interesado; b) que se trate de un procedimiento, medicamento o tratamiento que no puede ser reemplazada por otro contemplado en el plan obligatorio de salud; c) que haya sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. a la cual se halle afiliado quien solicita el servicio y d) que el afiliado no cuente con recursos económicos suficientes para sufragar el costo del procedimiento o tratamiento requerido. [8]
En ocasiones, ocurre que el servicio es negado no por encontrarse excluido del P.O.S. sino porque se exige al afiliado que cancele previamente el costo de los copagos o cuotas moderadoras y éste no cuenta con los recursos suficientes para hacerlo. Al respecto, esta Corporación ha adoptado la siguiente posición:
“Para determinar los casos en los cuales debe eximirse al afiliado del pago de las cuotas con el fin de garantizar el derecho constitucional a la salud, esta Corte ha desarrollado dos reglas: [1] Cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor.[9] [2] Cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea prestado, la entidad encargada de la prestación, exigiendo garantías adecuadas, deberá brindar oportunidades y formas de pago de la cuota moderadora sin que su falta de pago pueda convertirse de forma alguna en obstáculo para acceder a la prestación del servicio[10].
Se encuentran por fuera de esta hipótesis las personas que tienen la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora y la capacidad para realizar efectivamente el pago antes de recibir el servicio requerido, puesto que en estos eventos dicha cuota no constituye un obstáculo para acceder al servicio médico, lo que hace improcedente el amparo por vía de tutela.”[11]
El señor Helbert Acosta de 51 años de edad padece lupus eritematoso sistémico[12], síndrome antifosfolípido[13], cardiopatía isquémica severa con FE 20%[14], secuelas evento cerebro vascular múltiples, disartria secuelar[15], hemiparesia derecha[16] y síndrome convulsivo[17]. En consecuencia, ha estado hospitalizado y sus médicos tratantes, adscritos a Cruz Blanca E.P.S., le han ordenado una serie de exámenes y tratamientos dentro de los que se incluyen ecocardiograma modo M, bidimensional y doppler a color; terapias cardiacas, de lenguaje y ocupacionales; controles con neurología y cardiología; laboratorio clínico; electrocardiografía dinámica de 24h (holter), entre otros.
Así mismo, el señor Acosta aduce que la E.P.S. en la que está afiliado como beneficiario de su cónyuge le ha venido cobrando copagos que no está en condiciones de cancelar, como quiera que depende económicamente de su esposa quien percibe una compensación mensual de $684.000 (sin aplicar los descuentos de ley) con la que debe cubrir servicios públicos, alimentación, vestuario y otros gastos esenciales del hogar.
En términos generales y como se indicó en capítulos anteriores, la cancelación de copagos y cuotas moderadoras derivadas de servicios médicos constituye una de las obligaciones de los beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y permite la racionalización del servicio y el financiamiento del Sistema. De este modo, sólo en circunstancias excepcionales es posible afirmar que el cobro de pagos moderadores constituye una afectación de derechos fundamentales, pues las empresas promotoras de salud tienen límites para ejercer el cobro de los pagos moderadores, existiendo un tope máximo anual de copagos por beneficiario, con el fin de evitar que se desborde la capacidad de pago de los afiliados.
Precisado lo anterior, esta Sala procederá a analizar la situación expuesta por el señor Helbert Acosta para determinar si en su caso resulta procedente acceder al amparo invocado y exonerarlo de pagos moderadores.
Las patologías presentadas por el actor y sus correspondientes descripciones permiten a la Sala obtener una visión de las precarias condiciones de salud del señor Helbert Acosta, mas aún cuando en el material probatorio obrante en el expediente se observa que, en efecto, las ordenes de exámenes han sido frecuentes desde el mes de septiembre de 2007 al mismo tiempo que, desde esa fecha y hasta el mes de marzo de 2008, el accionante ha sido hospitalizado en dos ocasiones por múltiples afecciones cardiacas y cerebrovasculares derivadas de las enfermedades diagnosticadas.
Igualmente, la Sala resalta que debido a los distintos padecimientos que aquejan al actor, y que le han ocasionado discapacidades como disartria y hemiparesia, el grupo de medicina ocupacional de Cruz Blanca E.P.S. le fijó una perdida de capacidad laboral del 70% por enfermedad común, lo que permite colegir que se trata de un sujeto de especial protección estatal debido al estado de indefensión y debilidad manifiesta en el que se halla frente a los demás actores sociales.
En lo concerniente a su capacidad económica, del material probatorio se infiere que en efecto el señor Helbert Acosta depende de la señora Nancy González Palma, su esposa, quien según lo indicado por Cruz Blanca E.P.S. tiene un salario base de cotización de $773.000. No obstante, el actor aportó Certificado Laboral de su cónyuge, expedido en el mes de diciembre de 2007, en el que consta que la señora González Palma percibe una compensación mensual fija de $684.000 y variables por $77.347.
Ahora bien, Cruz Blanca E.P.S. ha brindado los servicios médicos que el señor Helbert Acosta ha necesitado para mantener estable sus condiciones de salud; ello se concluye de las múltiples autorizaciones expedidas por esa empresa promotora de salud y por las anotaciones que constan en la historia clínica del paciente. También figuran dentro del expediente los desembolsos realizados por el señor Acosta por concepto de copagos y cuotas moderadoras.
Según informó Cruz Blanca E.P.S. a esta Sala de Revisión, por los servicios de ecocardiograma modo M bidimensional y doppler color, examen de protombina y tiempo PT, consulta por cardiología y terapias de rehabilitación cardiaca se ha cobrado un total de $66.661 pesos entre copagos y cuotas moderadoras. Sin embargo, con posterioridad a la formulación de la acción y a los fallos de instancia, el señor Acosta tuvo que practicarse nuevas pruebas de diagnóstico y de laboratorio y estuvo hospitalizado durante una semana en el mes de abril, servicios que generaron numerosas erogaciones al accionante y su cónyuge.
Dentro de los servicios médicos prestados al actor luego del 20 de septiembre de 2007 (fecha de admisión de la tutela) se encuentran los siguientes: (1) Troponina I: no fue autorizado por Cruz Blanca E.P.S. y por tanto se realizó pago particular[18]; (2) escanografía de cráneo simple; (3) ecocardiograma transtorácico; (4) hospitalización por enfermedad cerebrovascular (septiembre 24 a 27 de 2007); (5) perfusión miocárdica en reposo y post ejercicio; (6) control por neurología; (7) consulta por cardiología; (8) potasio, sodio, calcio y cloruro; (9) electrocardiografía dinámica de 24 horas (holter); (19) hospitalización (marzo 21 a 27 de 2008; (11) electrocardiograma modo M, bidimensional y doppler a color; (12) terapia de lenguaje (10 sesiones); (13) anticoagulante lúpico; (14) hemograma tipo IV; (15) controles de cardiología; (16) parcial de orina, creatinina y calcio iónico; (17) nitrógeno ureico y (18) terapia ocupacional (8 sesiones).
Así pues, se deduce que aun cuando la empresa promotora de salud ha cumplido con su obligación de prestar los servicios médicos solicitados por el señor Helbert Acosta, éste ha tenido que cancelar gran cantidad de copagos y cuotas moderadoras dadas las múltiples complicaciones derivadas de sus patologías, situación que ha repercutido negativamente en los recursos económicos de su núcleo familiar.
Es así como el actor ha puesto de presente en escritos remitidos a esta Sala de Revisión, que actualmente no está en condiciones de cancelar los pagos moderadores que se desprenden de los servicios médicos que le han prescrito, dados los limitados recursos con los que cuentan él y su esposa para sostener el hogar. Para esta Sala, tal información es consecuente, toda vez que si bien el costo de los copagos resultaría razonable tratándose de patologías temporales, en un caso como el del señor Acosta que presenta distintas enfermedades que comprometen la totalidad de sus sistemas y requieren tratamiento y manejo continuo, el deber de cancelación de pagos compartidos se convierte en una carga gravosa para el afiliado.
Sobre este punto, vale la pena precisar que las empresas promotoras de salud no están facultadas para exigir copagos ilimitadamente, pues el Acuerdo 260 de 2004 establece el tope máximo de copagos por afiliado beneficiario así: El valor por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera: 1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente (…).
Bajo esta perspectiva, y como quiera que la cónyuge del señor Acosta devenga mensualmente menos de dos salarios mínimos, en el asunto bajo estudio y para el año 2008 el valor permitido por concepto de copagos es de $265.362 pesos. Ello implica que si la señora Nancy González Palma percibe ingresos mensuales iguales a $684.000 que anualmente corresponden a $8.208.000, el tope máximo anual de copagos, equivale a un 3.2% de su renta por año. Tal balance permite concluir que a pesar de que la cifra fijada legalmente como límite no es insignificante, mas aún si se tienen en cuenta los demás gastos del hogar, su asunción no resulta desproporcionada, pues respecto de dicha suma es factible acudir a acuerdos de pago que se ajusten a las condiciones económicas del señor Helbert Acosta y su esposa.
Anotado lo anterior, esta Sala considera que si bien el número de exámenes y servicios médicos que necesita el señor Helbert Acosta para el mantenimiento de su salud es bastante alto, su mínimo vital y el de su familia están garantizados con la norma que fija un límite al monto anual que deben cancelar los usuarios en razón de los copagos, luego esta Sala ordenará a Cruz Blanca E.P.S. que se sujete, para todos los efectos, a los topes estipulados en el Acuerdo 260 de 2004.
En consecuencia, el señor Acosta no estará obligado a cancelar anualmente por copagos un valor superior a $265.362, siempre que se mantengan las condiciones salariales de su esposa quien es la afiliada cotizante, pues dentro de sus derechos como usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud está exigir el respeto de la norma que define el régimen de pagos moderadores, informando a la autoridad competente cualquier abuso por parte de las empresas promotoras de salud en lo concerniente al recaudo de copagos.
En cuanto a la solicitud de tratamiento integral y dado que se evidencia la gravedad de padecimientos que sufre el demandante y la forma como éstos han disminuido sus capacidades físicas al punto de perder parcialmente su capacidad de habla y la movilidad de su extremidad superior derecha, para la Sala es innegable la integralidad y continuidad con que requiere cada uno de los servicios médicos que le sean ordenados por sus médicos tratantes y, por consiguiente, se accederá a dicha pretensión.
Sobre este ultimo punto, se recalca que los medicamentos, procedimientos, tratamientos y exámenes que llegare a necesitar el señor Acosta como consecuencia de las enfermedades mencionadas a lo largo de esta providencia o de otras derivadas de aquellas, deberán suministrarse sin importar si están o no incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud, toda vez que someterlo a trámites administrativos o exigir su cubrimiento particular, desembocaría en una afectación de sus derechos fundamentales, dadas las circunstancias del caso particular.
PRIMERO: REVOCAR las sentencias proferidas por los Juzgados Décimo Civil Municipal y Trece Civil del Circuito de Bogotá D.C. en el trámite de la acción de tutela promovida por Helbert Acosta contra Cruz Blanca E.P.S. por las razones expuestas en esta providencia.
CUARTO: ORDENAR a Cruz Blanca E.P.S. que sujete el cobro de copagos y cuotas moderadoras a los límites estipulados en los artículos 6 a 10 del Acuerdo 260 de 2004, con especial énfasis en el tope máximo de copagos por beneficiario del que habla el artículo 10 del cuerpo normativo mencionado.
QUINTO: LEVANTAR la suspensión de términos en este proceso, ordenada en el Auto de fecha diez (10) de abril de dos mil ocho (2008)
SEXTO: Líbrense las comunicaciones de que trata el artículo 36 del decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
[1] Ley 100 de 1993, artículo 157.
[2] El Sistema de Seguridad Social en Salud, reconoce a cada empresa promotora de salud un valor percápita denominado Unidad de Pago por Capitación y de acuerdo con éste asume el valor de los servicios contemplados en el plan de beneficios. Así, dado que las E.P.S. recaudan las cotizaciones de los afiliados, el sistema funciona de forma que las entidades promotoras de salud remiten al FOSYGA el valor de las cotizaciones que exceda la U.P.C. que fija el Consejo de Seguridad Social en Salud, ello por cuanto, como se dijo anteriormente, los recursos provenientes de las cotizaciones obligatorias pertenecen al Sistema de Seguridad Social en Salud.
[3] Artículos 2 y 3 del Acuerdo 260 de 2004
[4] Artículo 1, Ibidem.
[5] Según el parágrafo del artículo 9° del Acuerdo 260 de 2004, por atención por un mismo evento se entiende el manejo que se da a una patología específica del afiliado en un mismo año calendario.
[6] M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[7] Al respecto ver Sentencias T-
[8] Sentencia T-341 de 2004 M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[9] En la sentencia T-743 de 2004 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa) esta Corporación resolvió tutelar los derechos a la vida y a la salud del accionante y en consecuencia, ordenar a la Secretaría de Salud Departamental de Santander que adopte las medidas necesarias para que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la sentencia, garantice al accionante el acceso a los servicios de salud que requiriera para el tratamiento del cáncer que le fue diagnosticado, indicando a la IPS correspondiente que se subsidiara el 100% del valor de tales servicios.
[10] Cfr. T – 908 de 2004. Op. Cit.
[11] Corte Constitucional, Sentencia T-296 de 2006 M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[12] También denominado SLE o lupus, es una enfermedad inflamatoria crónica que puede afectar la piel, las articulaciones, los riñones, los pulmones y el sistema nervioso, así como también otros órganos del cuerpo. Es un trastorno autoinmune que se desarrolla cuando el propio sistema inmunológico del cuerpo, que normalmente protege de cánceres e infecciones invasivas, comienza a atacar los tejidos del paciente.
Tomado de la página Web http://www.rheumatology.org/public/factsheets/lupus-esp.asp?aud=pat.
[13] Es un estado de hipercoagulabilidad adquirido de origen autoinmune, que se manifiesta con la aparición de trombosis arteriales o venosas, pérdidas fetales recurrentes, trombocitopenia moderada y la presencia en el suero de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF), ya sea anticoagulante lúpico (AL), anticuerpos anticardiolipina (AAC) o ambos. Puede estar asociado a otras enfermedades autoinmunes sistémicas, especialmente lupus eritematoso sistémico (LES).Tomado de la página Web http://www.medicosecuador.com/reumatologia_al_dia/rev_vol8_1/sindrome_antifosfolipidico.html
[14] Es una condición que se produce cuando el corazón o una parte del mismo no recibe suficiente oxígeno por no llegar bien la sangre al mismo. Se debe a una obstrucción de las arterias coronarias que son las que aportan la sangre a todo el músculo cardíaco. Los pacientes con cardiopatía isquémica tienen un riesgo elevado de padecer angina de pecho ya sea estable o inestable, infarto de miocardio o fallo cardíaco congestivo. Tomado de la página Web http://www.iqb.es/cardio/trombosis/paciente/cardiopatia.htm.
[15] Es un trastorno orgánico del habla de carácter neurológico, provocado por lesiones en regiones centrales y en las vías conductoras del analizador verbomotor. Tomado de la página Web http://bvs.sld.cu/revistas/ord/vol14_2_99/ord10299.htm
[16] La hemiparesia se refiere a la debilidad motora de un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo, la cara puede o no estar débil. La hemiparesia puede ocurrir por una lesión en el cerebro, tronco cerebral, cerebelo, o médula cervical superior. Tomado de la página Web http://www.pediatricneuro.com/alfonso/esppg237.htm
[17] Se define como status convulsivo la presencia de crisis convulsivas frecuentes o de duración excesiva, o la no recuperación de la consciencia entre una y otra crisis. (…) Otras causas suelen ser las infecciones del sistema nervioso central, metabólicas, (hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia), intoxicaciones (…) y compromiso del sistema nervioso central por lupus eritematoso sistémico, entre otras. Tomado de la Web http://www.aibarra.org/Guias/10-8.htm
[18] Ver Cuaderno Uno, folio 65

References: artículo 86
 artículo 42
 Resolución 
 artículo 5
 artículo 9
 artículo 10
 artículo 10
 artículo 36
 artículo 157
 Artículo 1
 artículo 9