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⭐DOCTOR PIÙ EVOLUTION. Contratto di Assicurazione Malattia e Assistenza
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1 DOCTOR PIÙ EVOLUTION Contratto di Assicurazione Malattia e Assistenza Il presente Fascicolo Informativo contenente: Nota Informativa e Glossario Condizioni di Assicurazione deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del Contratto. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa. Contratto di assicurazione di Tutela Legale per la Copertura dei Rischi di Assistenza stragiudiziale e giudiziale in ambito Vita Privata Il presente Fascicolo Informativo contenente: Nota Informativa e Glossario Condizioni di Assicurazione Informativa Privacy deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del Contratto. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa.2 DOCTOR PIÙ EVOLUTION Il presente Fascicolo Informativo contenente: Nota Informativa e Glossario Condizioni di Assicurazione deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del Contratto. Contratto di Assicurazione Malattia e Assistenza Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa.3 PAGINA BIANCA PER ESIGENZE TIPOGRAFICHE4 DOCTOR PIÙ EVOLUTION Nota Informativa e Glossario I dati contenuti nel presente documento sono aggiornati al 1 gennaio 2014 Doctor Più Evolution Nota Informativa e Glossario 1 di 125 Indice pag. NOTA INFORMATIVA E GLOSSARIO 3 GLOSSARIO 6 A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 6 1. Informazioni generali 6 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell impresa di assicurazione 7 B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO 7 3. Coperture assicurative offerte - Limitazioni ed esclusioni 8 4. Periodi di carenza contrattuali 8 5. Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio - Questionario sanitario - Nullità 9 6. Aggravamento e diminuzione del rischio 9 7. Premi 9 8. Adeguamento del premio e somme assicurate 9 9. Diritto di recesso Prescrizione di decadenza dei diritti derivanti dal contratto Legge applicabile al contratto Regime fi scale 10 C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI Sinistri - Liquidazione dell'indennizzo Assistenza Diretta - Convenzioni Reclami Arbitrato 2 di 12 Doctor Più Evolution Nota Informativa e Glossario6 Nota Informativa e Glossario CONTRATTO DI ASSICURAZIONE MALATTIA E ASSISTENZA La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell IVASS. Il Contraente deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. GLOSSARIO Assicurato Soggetto il cui interesse è protetto dall'assicurazione. Assicurazione il contratto con il quale l Assicuratore, a fronte del pagamento di un premio, si obbliga a rivalere l Assicurato, entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro, ovvero a pagare un capitale od una rendita al verificarsi di un evento attinente alla vita umana (articolo 1882 del Codice Civile). Carenza il periodo di tempo trascorso il quale la garanzia diviene operante. Centrale Operativa La struttura, in funzione dal lunedì al venerdì dalle 8,00 alle ed il sabato dalle 8.00 alle esclusi i festivi, costituita da medici tecnici ed operatori che, in virtù di una specifica convenzione scritta con la Società, provvede per incarico di quest ultima, al contatto telefonico dell Assicurato ed eroga le prestazioni garantite dal contratto. Centro di Eccellenza Istituti ad alta specializzazione identificati dalle autorità sanitarie per i loro standard di eccellenza in specifici settori della medicina. Centrale di Telemedicina È la struttura della Centrale Operativa, costituita da medici ed operatori ed in funzione dalle ore 9.00 alle ore 18.00, dal lunedì al venerdì, esclusi i giorni festivi infrasettimanali, che provvede alla gestione ed all erogazione del secondo parere medico. Centro medico di riferimento Le strutture sanitarie ed i centri clinici facenti parte del network di Istituti di Ricerca e Cura a carattere Scientifico, Ospedali e Medici Specialisti, convenzionati con la Centrale Operativa che provvedono alla formulazione del secondo parere medico a seguito della trasmissione dei quesiti e della documentazione medica. Chirurgia stomatologica ricostruttiva Gli interventi eseguiti per ricostruire strutture della bocca. Doctor Più Evolution Nota Informativa e Glossario 3 di 127 Contraente Soggetto che stipula l'assicurazione. Convalescenza Periodo tra la fine della fase acuta dell'alterazione dello stato di salute e la stabilizzazione o la guarigione. Day hospital Degenza diurna in istituto di cura che non comporta pernottamento, documentata da rilascio di cartella clinica. Day surgery Intervento chirurgico effettuato in istituto di cura, in regime di degenza diurna, che non comporta pernottamento, documentato da cartella clinica. Gessatura Immobilizzazione di arti, apparati e distretti anatomici mediante apparecchi ortopedici immobilizzanti realizzati con gesso espressamente modellato o altri materiali similari; ovvero immobilizzazione median te tutori ortopedici esterni di materiale vario, fissatori esterni, stecche digitali che raggiungano le stesse finalità terapeutiche del gesso da modellare e la cui applicazione, effettuta in un Istituto di cura e comunque da specialista ortopedico, sia resa necessaria a seguito di fratture ossee, lesioni capsulari o rotture legamentose complete o parziali e distorsioni. È equiparata a gessatura l immobilizzazione dovuta a fratture scomposte delle coste e del bacino o a frattura composta di almeno due archi costali. Non sono comunque considerati mezzi di immobilizzazione validi ai fini dell efficacia della garanzia assicurativa: a) le fasce elastiche in genere; b) i bendaggi alla colla di zinco o cosiddetti molli ; c) i busti ortopedici elastici (CAMP 35, MZ e simili); d) i collari di Schanz, Colombari o Philadelphia; e) altri mezzi di semplice sostegno, contenimento o di immobilizzazione aventi analoghe caratteristiche di quelli elencati alle precedenti lettere a), b), c), d). Indennizzo La somma dovuta dalla Società a termini di polizza in caso di sinistro. Infortunio Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che abbia per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni fisiche oggettivamente constatabili. È considerato tale anche l'infortunio dovuto a imperizia, imprudenza o negligenza anche grave o subito in stato di malore, vertigine o incoscienza. Intervento chirurgico Intervento terapeutico o diagnostico mediante uso di strumenti chirurgici, nonché diatermocoagulazione, tecnica laser o criotecnica. 4 di 12 Doctor Più Evolution Nota Informativa e Glossario8 Intervento chirurgico ambulatoriale Intervento di piccola chirurgia eseguito senza ricovero presso l ambulatorio o lo studio medico chirurgico. Istituto di cura Ospedale, clinica universitaria, istituto universitario, istituto di cura regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità, all'erogazione dell'assistenza ospedaliera. Non si considerano "istituto di cura" gli stabilimenti termali, le case di convalescenza e di soggiorno, nonché colonie della salute e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche. Malattia Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio, che risulti opportunamente documentata. Parametro L importo prefissato, riportato in polizza, utilizzato per il calcolo dei sottolimiti di alcune garanzie. Parodontopatie Si intendono le patologie che colpiscono l'apparato di sostegno del dente. Polizza Documento che prova l'assicurazione. Premio Somma dovuta dal Contraente alla Società quale corrispettivo dell'assicurazione. Ricovero Degenza in Istituto di cura che comporta necessariamente pernottamento. Rischio Probabilità che si verifichi il sinistro. Scoperto Quota delle spese liquidabili a termini di polizza, espressa in percentuale sull'ammontare delle spese stesse, che rimane a carico dell'assicurato. Sinistro Il ricovero, il day hospital, l intervento chirurgico senza ricovero, verificatosi in conseguenza di uno degli eventi previsti dalle prestazioni assicurative. Per data del sinistro s intende il primo giorno di ricovero o del day hospital o il giorno dell intervento chirurgico senza ricovero. Per le garanzie Alta diagnostica e Visite specialistiche ed esami, il sinistro è la singola visita o il singolo esame (o serie di esami, se prescritti contemporaneamente). Doctor Più Evolution Nota Informativa e Glossario 5 di 129 Società Generali Italia S.p.A. Strutture convenzionate le strutture sanitarie costituite da istituti di cura ed équipe mediche, convenzionati con la Società, che forniscono le prestazioni il cui costo viene sostenuto dalla stessa, in nome e per conto dell Assicurato, nei limiti di quanto previsto dalle Condizioni contrattuali. Struttura Organizzativa struttura di Europ Assistance Italia S.p.A. - Piazza Trento, Milano, costituita da: medici, tecnici, operatori, che è in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell'anno, che in virtù di specifica convenzione sottoscritta con la Società provvede, per incarico di quest'ultima, al contatto telefonico con l'assicurato ed organizza ed eroga, con costi a carico della Società stessa, le prestazioni di assistenza previste in polizza. A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. INFORMAZIONI GENERALI a) Generali Italia S.p.A. (di seguito Società ) è una Società per Azioni appartenente al Gruppo Generali iscritto all albo dei gruppi assicurativi con il numero 026. b) La sede legale è in Via Marocchesa, Mogliano Veneto (TV) - Italia c) Recapito telefonico: Sito internet: Indirizzo di posta elettronica: d) Generali Italia S.p.A. è una Società per Azioni autorizzata all esercizio dell attività assicurativa con decreto del Ministero dell Industria del Commercio e dell Artigianato n. 289 del 2 dicembre 1927 ed è iscritta al n dell Albo delle imprese di assicurazione. Si rinvia al sito internet per la consultazione di eventuali aggiornamenti al presente Fascicolo informativo non derivanti da innovazioni normative. Si rinvia al sito internet per la consultazione di eventuali aggiornamenti al presente Fascicolo informativo non derivanti da innovazioni normative. 2. INFORMAZIONI SULLA SITUAZIONE PATRIMONIALE DELL IMPRESA DI ASSICURAZIONE Patrimonio netto Euro ,00; Capitale Sociale Euro ,00; Totale riserve patrimoniali Euro ,00. L indice di solvibilità gestione danni è pari a 1,43 - l indice rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. 6 di 12 Doctor Più Evolution Nota Informativa e Glossario10 B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Avvertenza: Il contratto alla naturale scadenza prevede il tacito rinnovo di anno in anno, per un numero di anni complessivamente non superiore a quelli della durata del contratto originariamente prevista con il massimo di tre anni. Ad ogni tacito rinnovo, l eventuale disdetta deve essere inviata all assicuratore almeno trenta giorni prima della scadenza. Si rinvia all art. 7, Proroga del contratto, delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. 3. COPERTURE ASSICURATIVE OFFERTE - LIMITAZIONI ED ESCLUSIONI Doctor Più Evolution offre una copertura sanitaria modulare e personalizzabile e garantisce il rimborso delle spese sostenute dall Assicurato a seguito di malattia, infortunio o parto. SEZIONE I: Rimborso spese Garantisce, a seconda delle garanzie sottoscritte: il rimborso delle spese sostenute dall Assicurato a seguito di Ricovero con intervento chirurgico (art. 1); il rimborso delle spese sostenute dall Assicurato seguito di Grande Intervento Chirurgico (art.2), intendendosi per tali quelli riportati nell Allegato 1 delle Condizioni di Assicurazione; il rimborso delle spese sostenute dall Assicurato a seguito Ricovero anche senza intervento chirurgico (art. 4); il rimborso delle spese sostenute per Esami altamente specialistici (art. 3); il rimborso delle spese sostenute per Visite specialistiche ed esami (art. 5); Sono previste due forme di garanzia: ORO: in caso di ricovero o di intervento chirurgico, qualora l Assicurato si rivolga alle strutture sanitarie convenzionate, sarà esonerato dal pagamento delle spese. La Società provvederà al pagamento diretto, per Suo conto. - ARGENTO: in caso di ricovero o di intervento chirurgico, la Società effettuerà, al termine delle cure, il rimborso all Assicurato delle spese garantite. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all art.9 delle Condizioni di Assicurazione. Avvertenza: Il rimborso viene effettuato nei limiti del massimale assicurato e con applicazione dell eventuale scoperto pattuito in contratto. Di base lo scoperto è pari al 25% dell importo delle spese stesse, ma può essere abrogato o ridotto a fronte di un sovrappremio. Per la garanzia Grande Intervento Chirurgico, se scelta la combinazione B, l abrogazione è automatica. Nel caso di pagamento diretto in strutture convenzionate (Forma ORO) non è previsto alcuno scoperto. Si rinvia agli artt. 7 e 8 delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. Esempio: Massimale Euro ,00: il massimale, riportato nel modulo di polizza, è annuo e per persona e costituisce il massimo impegno della Impresa di Assicurazione. Nel caso di massimale assicurato per spese per solo intervento chirurgico pari ad Euro ,00, ove più sinistri abbiamo complessivamente comportato una spesa di Euro ,00, il rimborso massimo sarà pari all intero massimale. Doctor Più Evolution Nota Informativa e Glossario 7 di 1211 Scoperto 25%: lo scoperto è percentuale della spesa che resta a carico dell Assicurato. Nel caso di previsione di scoperto pari al 25% ove il sinistro abbia comportato una spesa di Euro ,00 il rimborso, tenuto conto che lo scoperto è pari ad Euro 2.500,00, sarà il seguente: Euro ,00 Euro 2.500,00 = Euro 7.500,00 SEZIONE II: Diaria Garantisce il pagamento dell importo convenuto e indicato sul modulo di polizza per ogni giorno di ricovero. L Assicurato può optare anche per la garanzia accessoria Diaria da convalescenza e gessatura. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia alle Condizioni di Assicurazione. Esempio: Diaria giornaliera da ricovero assicurata: Euro 100,00. In caso di ricovero di durata pari a 7 giorni l indennizzo sarà pari a: 100*7= Euro 700,00. SEZIONE III: Assistenza e servizi Garantisce una serie di prestazioni di assistenza acquistabili in sei diverse combinazioni. Esempi di pacchetti: Assistenza base + Medical Advice Program Assistenza base + Medical Advice Program + Assistenza Domiciliare Integrata + Telemedicina. Tale garanzia è facoltativa e non può essere sottoscritta senza la presenza della Sezione I o della Sezione II. Nel caso in cui l Assicurato abbia optato per la Forma ORO (pagamento diretto) l Assistenza è automaticamente compresa. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia alle Condizioni di Assicurazione. Avvertenze comuni a tutte le Sezioni: La copertura assicurativa contenuta nell oggetto del contratto prevede esclusioni e limitazioni. Si rinvia agli artt. 1, 2, e 3 della Sezione Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell Assicurazione delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. 4. PERIODI DI CARENZA CONTRATTUALI Avvertenza: la copertura assicurativa prevede dei termini di carenza. Si rinvia all art. 4 della Sezione Escusioni contrattuali e delimitazioni dell Assicurazione delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. 5. DICHIARAZIONI DELL ASSICURATO IN ORDINE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO QUESTIONARIO SANITARIO NULLITÀ Avvertenza: le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell Assicurato relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Impresa di assicurazione possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile (art. 1, Norme Comuni a tutte le Parti, delle Condizioni di Assicurazione). Avvertenza: la compilazione delle dichiarazioni sanitarie e dell eventuale questionario sanitario deve essere fatta in maniera precisa e veritiera. Avvertenza: sono presenti cause di nullità. Esempio: il contratto è nullo se l Assicurato omette di dichiarare una patologia in corso. 8 di 12 Doctor Più Evolution Nota Informativa e Glossario12 6. AGGRAVAMENTO E DIMINUZIONE DEL RISCHIO L Assicurato deve dare comunicazione scritta all impresa di ogni aggravamento e diminuzione del rischio. Gli aggravamenti di rischio non noti o non accettati dalla Società possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione (articolo 1898 del Codice Civile). Nel caso di diminuzione del rischio, la Società è tenuta a ridurre il premio o le rate di premio successive. Esempio di aggravamento del rischio: cambio di residenza dell Assicurato che comporta il passaggio ad una zona territoriale più rischiosa. 7. PREMI Il premio viene determinato su base annuale. Sono ammessi i seguenti frazionamenti di premio: annuale o semestrale (per questa seconda ipotesi è richiesto un aumento del 3% sul premio semestrale). Il pagamento del premio può essere effettuato con uno dei seguenti mezzi: assegno (*) bancario, postale o circolare, non trasferibile; intestato all'impresa o all intermediario, espressamente in tale qualità ordine di bonifi co o altro mezzo di pagamento bancario o postale, sistema di pagamento elettronico (ove presente presso l'intermediario) denaro contante per importi fi no a Euro 750, limite annuo per contratto; (*) Nota: In relazione agli assegni bancari e/o postali, nel rispetto del principio di correttezza e buona fede, è facoltà dell intermediario richiedere il pagamento del premio anche tramite altra modalità tra quelle previste. Avvertenza: È prevista l applicazione di sconti di premio in presenza di determinate condizioni, espressamente indicate nella tariffa di prodotto e in allegati specifici. 8. ADEGUAMENTO DEL PREMIO E DELLE SOMME ASSICURATE Ad ogni tacito rinnovo il premio viene aggiornato in base all età raggiunta dagli Assicurati. Inoltre, i massimali, il premio, il parametro, i limiti di indennizzo non espressi in percentuale o in frazione sono soggetti annualmente ad adeguamento in proporzione alle variazioni percentuali dell "Indice generale nazionale ISTAT dei prezzi al consumo per le famiglie di operai ed impiegati (indice costo della vita). Si rinvia all art. 9, Adeguamento automatico, delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio Qualora si verifi cassero signifi cative ed obiettive variazioni nel Servizio Sanitario Nazionale, la Società si riserva la facoltà di variare il premio in corso. Si rinvia all art. 10, Revisione del premio, per gli aspetti di dettaglio. 9. DIRITTO DI RECESSO Avvertenza: Il contratto non prevede la facoltà di recesso in caso di sinistro. Avvertenza: In caso di durata pluriennale il Contraente ha facoltà di recedere dal contratto ad ogni scadenza annuale senza oneri e con preavviso di 60 giorni. Qualora sia stata resa operativa l opzione Sconto per contratti pluriennali il Contraente, trascorso il quinquennio ex art C.C. o il minore termine contrattualmente pattuito indicato nell'allegato specifico Gestione contratti pluriennali, avrà facoltà di recesso senza oneri e con preavviso di 30 giorni. Doctor Più Evolution Nota Informativa e Glossario 9 di 1213 10. PRESCRIZIONE E DECADENZA DEI DIRITTI DERIVANTI DAL CONTRATTO I diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in 2 anni dal giorno in cui si è verifi cato il fatto su cui il diritto si fonda. 11. LEGGE APPLICABILE AL CONTRATTO Per tutto quanto non diversamente regolato dalle Condizioni di Assicurazione, valgono le norme di legge italiana (art. 14, Rinvio alle norme di legge, delle Condizioni di Assicurazione). 12. REGIME FISCALE Il contratto è soggetto ad imposta sulle assicurazioni ai sensi della legge 29 ottobre 1961, n 1216 e successive modifi che e integrazioni. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 13. SINISTRI LIQUIDAZIONE DELL INDENNIZZO Avvertenza: Il sinistro deve essere denunciato dal Contraente o dall Assicurato o dai suoi aventi diritto alla Società non appena ne abbiano la possibilità. La denuncia deve essere corredata da certificazione medica che contenga la diagnosi, i motivi delle prestazioni prescritte, i motivi del ricovero o della gessatura, l entità e la sede delle lesioni in caso di infortunio. L Assicurato deve sottoporsi, a spese della Società, agli accertamenti e controlli medici disposti dalla stessa, fornire ogni informazione e produrre copia conforme della cartella clinica completa e di ogni altra documentazione sanitaria. Limitatamente alla Sezione Assistenze, a seguito di infortunio o malattia, per ricevere le prestazioni oggetto del contratto, l Assicurato dovrà mettersi in contatto con la Struttura Organizzativa gestita da Europ Assistance S.p.A. Si rinvia agli artt. 11 (Sezione I), 3 (sezione II) e alla Sezione Cosa fare in caso di sinistro. 14. ASSISTENZA DIRETTA CONVENZIONI Avvertenza: l Assicurato, nel caso in cui abbia optato per la Forma ORO, può usufruire del sistema a pagamento diretto rivolgendosi alle Strutture convenzionate: le spese del ricovero o dell intervento chirurgico saranno pagate dalla Società per suo conto direttamente all Istituto di cura. L elenco dei Centri convenzionati è disponibile sul sito internet L attivazione dell assistenza diretta avviene mediante contatto con la Centrale Operativa. Si rinvia all art.10, Sistema a pagamento diretto, delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. Nel caso in cui l Assicurato abbia preferito la Forma AZZURRA non potrà avvalersi del pagamento diretto e il rimborso sarà effettuato con applicazione dell eventuale scoperto. Si rinvia agli artt. 7, 8 e 11 delle Condizioni di Assicurazione, Sezione I, per gli aspetti di dettaglio. 15. RECLAMI Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a: Generali Italia S.p.A. Reclami Generali-Toro 10 di 12 Doctor Più Evolution Nota Informativa e Glossario14 Via Mazzini, Torino - Italia Fax: ; Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all IVASS (Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo) - Servizio Tutela degli Utenti - via del Quirinale Roma, corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia. Il reclamo conterrà i seguenti elementi: nome, cognome e domicilio del reclamante, dell'intermediario di cui si lamenta l'operato, breve descrizione del motivo della lamentela ed ogni documento utile a descrivere compiutamente il fatto e le relative circostanze. Per la risoluzione delle liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all IVASS o attivare il sistema estero competente tramite la procedura FIN-NET (accedendo al sito internet: ec.europa.eu/internal market/fi nservices-retail/fi nnet/index en.htm ). Resta salva la facoltà di adire l Autorità Giudiziaria. 16. ARBITRATO In caso di controversia tra le parti è possibile ricorrere ad un collegio medico arbitrale. Avvertenza: in ogni caso resta salva la facoltà di rivolgersi in alternativa all'autorità Giudiziaria. Generali Italia S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. Generali Italia S.p.A. Amministratore Delegato e Direttore Generale Philippe Donnet Doctor Più Evolution Nota Informativa e Glossario 11 di 1215 PAGINA BIANCA PER ESIGENZE TIPOGRAFICHE 12 di 12 Doctor Più Evolution Nota Informativa e Glossario16 DOCTOR PIÙ EVOLUTION Condizioni di Assicurazione I dati contenuti nel presente documento sono aggiornati al 1 gennaio 2014 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 1 di 4117 Indice pag. CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE 4 Benvenuti tra gli Assicurati di Doctor Più Evolution 5 Premessa 6 SEZIONE I - RIMBORSO SPESE Garanzie assicurative e modalità operative 6 Art. 1 Intervento chirurgico 8 Art. 2 Grande Intervento Chirurgico 8 Art. 3 Alta diagnostica 9 Art. 4 Ricovero senza intervento chirurgico 10 Art. 5 Visite specialistiche ed esami 11 Art. 6 Prestazioni aggiuntive 12 Art. 7 Scoperto a carico dell Assicurato 13 Art. 8 Abrogazione o riduzione dello scoperto 13 Art. 9 Forma di garanzia La liquidazione del danno 14 Art. 10 Sistema a pagamento diretto 16 Art. 11 Sistema a rimborso 17 SEZIONE II - DIARIA Garanzie assicurative e modalità operative 17 Art. 1 Garanzia base - Diaria da Ricovero 17 Art. 2 Garanzia Facoltativa - Diaria da convalescenza e gessatura 18 Art. 3 Denuncia del sinistro e obblighi relativi 19 Art. 4 Documentazione sanitaria 20 SEZIONE III - ASSISTENZA E SERVIZI Garanzie assicurative e modalità operative 20 Art. 1 Oggetto della garanzia 20 Art. 2 Assistenza base 24 Art. 3 Medical Advice Program 25 Art. 4 Assistenza domiciliare 26 Art. 5 Assistenza domiciliare integrata 27 Art. 6 Telemedicina 2 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione18 29 ESCLUSIONI CONTRATTUALI E DELIMITAZIONI DELL ASSICURAZIONE 29 Art. 1 Rischi esclusi dall assicurazione 30 Art. 2 Persone non assicurabili 30 Art. 3 Delimitazioni dell assicurazione 31 Art. 4 Periodi di aspettativa 32 NORME COMUNI A TUTTE LE SEZIONI 32 Art. 1 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio 32 Art. 2 Assicurazione presso diversi assicuratori 32 Art. 3 Pagamento del premio e decorrenza della garanzia 32 Art. 4 Modifi che dell'assicurazione 32 Art. 5 Assicurazione per conto altrui 32 Art. 6 Periodo di assicurazione 33 Art. 7 Proroga del contratto 33 Art. 8 Oneri fi scali 33 Art. 9 Adeguamento automatico 33 Art. 10 Revisione del premio 34 Art. 11 Controversie - Arbitrato irrituale 34 Art. 12 Variazione della residenza 35 Art. 13 Validità territoriale 35 Art. 14 Rinvio alle norme di legge 36 COSA FARE IN CASO DI SINISTRO 38 GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI - ALLEGATO I Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 3 di 4119 Benvenuti tra gli assicurati di Doctor Più Evolution BENVENUTI TRA GLI ASSICURATI DI DOCTOR PIÙ EVOLUTION Siamo orgogliosi che ci abbiate affi dato il delicato compito di tutelare la vostra salute e quella della vostra famiglia. Ne avremo la massima cura. COS È È un assicurazione sanitaria completa, modulare, personalizzabile, che vi permette di far fronte agli imprevisti che potrebbero compromettere la vostra salute e di conseguenza il vostro patrimonio. COSA ASSICURA A seconda delle garanzie sottoscritte: il rimborso delle spese sostenute dall Assicurato, a seguito di malattia o infortunio, per gli eventi coperti dall assicurazione secondo i termini e gli importi stabiliti dal contratto; il pagamento dell importo convenuto per ogni giorno di ricovero ed eventualmente per ogni giorno della successiva convalescenza; mette a disposizione una serie di prestazioni di assistenza; COM È COMPOSTA Doctor Più Evolution è composta da 3 sezioni principali: Sezione I Rimborso spese Sezione II Diaria Sezione III Assistenze Ogni Sezione è articolata in maniera tale da permettere, attraverso una vasta gamma di combinazioni e forme di garanzia, di costruire l assicurazione sanitaria più adatta alle vostre esigenze. QUESTO LIBRETTO È UN DOCUMENTO CONTRATTUALE Il presente fascicolo fa parte del contratto di assicurazione. Leggetelo attentamente. 4 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione20 Premessa Le Condizioni di Assicurazione riportate nelle pagine che seguono costituiscono parte integrante della polizza Doctor Più Evolution stipulata dal Contraente su modello S410. Resta pertanto inteso che: si intendono richiamate, a tutti gli effetti, le dichiarazioni del Contraente/Assicurato riportate sul modulo di polizza; l assicurazione è prestata per le somme o massimali indicati, per le singole garanzie, sul modulo di polizza, con i limiti di rimborso eventualmente previsti nelle presenti condizioni; l assicurazione è operante per le combinazioni di garanzia e per le forme di garanzia indicate sul modulo di polizza; l assicurazione non è operante per le combinazioni di garanzia e per le forme di garanzia relativamente alle quali sul modulo di polizza non è stata richiamata la relativa lettera identifi cativa o non è stato precisato il relativo massimale. La presente normativa contrattuale viene integrata a tutti gli effetti dal Glossario presente in Nota Informativa. Le defi nizioni riportate nel Glossario hanno valore convenzionale. La mancata compilazione o sottoscrizione delle Dichiarazioni Sanitarie rese su specifi co allegato MOD. M040, che forma parte integrante del contratto, rende inoperante la polizza nei confronti dell Assicurato che ha omesso la relativa sottoscrizione. In ottica di trasparenza le parti del testo sottolineate rispondono ai criteri di evidenziazione previsti dal Nuovo Codice delle Assicurazioni. Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 5 di 4121 Sezione I - Rimborso Spese Garanzie assicurative e modalità operative ART. 1 INTERVENTO CHIRURGICO 1.1 Oggetto della garanzia In caso di intervento chirurgico effettuato in regime di ricovero (compreso day surgery) reso necessario a seguito di malattia o infortunio, la Società assicura il rimborso, con l applicazione dello scoperto previsto agli Artt. 7 e 8 della presente Sezione, delle seguenti spese sostenute dall Assicurato: A) nei 90 giorni precedenti l inizio del ricovero per: esami, accertamenti diagnostici e visite mediche effettuati anche al di fuori dell Istituto di cura, purché pertinenti alla malattia o all infortunio che ha determinato il successivo intervento; B) durante il ricovero, per un massimo di 360 giorni per uno o più ricoveri con intervento chirurgico dipendenti dalla stessa malattia o dal medesimo infortunio, per: a) onorari dell équipe medica; b) diritti di sala operatoria e materiale di intervento, compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi; c) rette di degenza, prestazioni mediche, consulti, cure mediche, trattamenti fi sioterapici e rieducativi, medicinali, esami ed accertamenti diagnostici; d) uso di telefono, televisione, radio, fi lodiffusione (purché le relative spese siano fatturate direttamente dall istituto di cura) sino alla concorrenza della somma riportata sul modulo di polizza nella casella PARAMETRO ; e) rette di vitto e pernottamento dell accompagnatore, sino alla concorrenza di 20 volte la somma riportata sul modulo di polizza casella PARAMETRO, elevato a 30 volte in caso di trapianto di organo o di intervento per neoplasie maligne. C) nei 90 giorni successivi al ricovero, elevati a 180 giorni in caso di neoplasie maligne e di trapianti d organo, per: a) spese relative a ricoveri senza intervento resisi necessari in conseguenza dell intervento di cui al ricovero iniziale; b) esami, accertamenti diagnostici, prestazioni mediche; c) medicinali; d) cure termali (escluse le spese di natura alberghiera) sino alla concorrenza di 10 volte la somma riportata sul modulo di polizza nella casella PARAMETRO ; purché pertinenti alla malattia o all infortunio che hanno determinato l intervento chirurgico. D) per trattamenti fisioterapici e rieducativi, anche se effettuati in regime di ricovero, purché pertinenti alla malattia o all infortunio che hanno determinato il ricovero e sempreché vengano effettuati da personale professionalmente abilitato. I presenti trattamenti sono rimborsati sino alla concorrenza di 10 volte la somma riportata sul modulo di polizza nella casella PARAMETRO, purchè effettuati entro i 90 giorni successivi al ricovero (elevati a 180 giorni in caso di neoplasie maligne e di trapianto d organo). E) per assistenza infermieristica privata, durante il ricovero e nei 90 giorni successivi al ricovero presso il domicilio dell Assicurato, sino alla concorrenza di 20 volte la somma riportata sul modulo di polizza nella casella PARAMETRO, elevato a 30 volte in caso di trapianto di organo o di intervento chirurgico per neoplasie maligne. La presente garanzia è operante a condizione che il personale infermieristico sia professionalmente abilitato. 6 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione22 F) per trasporto dell Assicurato per il ricovero con uso di qualsiasi mezzo sanitario in Italia ed all estero per accedere all istituto di cura, per il trasferimento da un istituto di cura ad un altro e per il rientro al domicilio. Limitatamente ai ricoveri all estero per interventi rientranti nell Elenco Grandi Interventi Chirurgici (vedere All. 1), la garanzia è valida anche per le spese di viaggio, debitamente documentate, sostenute da un accompagnatore. Non si considerano stati esteri lo Stato della Città del Vaticano e la Repubblica di San Marino. La presente garanzia è prestata sino alla concorrenza di 25 volte la somma riportata sul modulo di polizza nella casella PARAMETRO. 1.2 Prestazione alternativa In alternativa al rimborso delle spese di ricovero di cui all Art. 1.1 lettera B), o nel caso in cui l Assicurato non abbia per esso sostenuto spese, l Assicurato stesso può optare per la corresponsione di una indennità pari, per ciascun giorno di ricovero, alla somma riportata sul modulo di polizza nella casella PARAMETRO per un massimo di 90 giorni. La giornata di entrata e quella di uscita dall istituto di cura sono considerate come una unica giornata, qualunque sia l ora del ricovero e quella della dimissione. 1.3 Intervento chirurgico ambulatoriale In caso di intervento chirurgico ambulatoriale la Società rimborsa, con l applicazione dello scoperto previsto agli Artt. 7 e 8 della presente Sezione, le spese sostenute dall Assicurato, previste all Art. 1.1 lettere A), B), C), D). 1.4 Parto e Aborto In caso di ricovero per parto con taglio cesareo, per aborto spontaneo o terapeutico o post-traumatico, la Società rimborsa, sino alla concorrenza di 60 volte la somma riportata sul modulo di polizza nella casella PARAMETRO, le spese sostenute dall Assicurato, previste all Art. 1.1 lettere B), C), D), E) nonché le spese per assistenza medica durante il ricovero. In caso di parto senza taglio cesareo, anche se avvenuto a domicilio, l assicurazione vale per il rimborso, sino alla concorrenza di 20 volte la somma riportata sul modulo di polizza nella casella PARAMETRO, delle spese sostenute dall Assicurato, previste previste all Art. 1.1 lettera B) nonché le spese per assistenza medica durante il ricovero o per i primi 5 giorni successivi al parto domiciliare. 1.5 Trapianti Qualora l Assicurato sia donatore vivente, in caso di trapianto di organi o parte di essi, la Società rimborsa le spese previste all Art. 1.1 lettera A), B), C), D) con l applicazione dello scoperto previsto agli Artt. 7 e 8 della presente Sezione. In caso di trapianto effettuato sull Assicurato, sono anche comprese le spese di ricovero del donatore vivente per il prelievo previste all Art. 1.1 lettera B) e in ogni caso le spese per il trasporto di organi o parte di essi. 1.6 Parodontopatie e cure dentarie A parziale deroga dell Art. 1.1 delle Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell assicurazione - Rischi esclusi dall assicurazione - lettera i), sono comprese in garanzia anche le cure delle parodontopatie e le cure dentarie, queste ultime soltanto se conseguenti ad infortunio documentato, purché entrambe comportino ricovero con intervento chirurgico; sono escluse comunque le protesi. Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 7 di 4123 1.7 Chirurgia plastica, estetica e stomatologica ricostruttiva A parziale deroga dell Art. 1.1 delle Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell assicurazione - Rischi esclusi dall assicurazione - lettera l), la Società rimborsa anche le spese per interventi di chirurgia plastica, estetica e stomatologica ricostruttiva sempreché siano conseguenti a neoplasie maligne o infortunio documentato Limiti di Rimborso La Società assicura il rimborso delle spese di cui all Art. 1, sino alla concorrenza del capitale riportato sul modulo di polizza nella casella INTERVENTO CHIRURGICO, complessivamente per uno o più interventi avvenuti nello stesso periodo assicurativo annuo per ciascuna persona assicurata e comunque per uno o più interventi dipendenti dalla stessa malattia o dal medesimo infortunio. ART. 2 GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO (la garanzia è operante se si è scelta la combinazione di garanzia B) 2.1 Oggetto della garanzia In caso di intervento chirurgico reso necessario da malattia o infortunio le garanzie prestate dall art 1.1 si intendono operanti esclusivamente nei casi di Grande Intervento Chirurgico, intendendosi per tali quelli riportati nell Allegato 1. In caso di trapianto d organo, sono comprese le spese di ricovero del donatore vivente per il prelievo e in ogni caso le spese per il trasporto di organi o parte di essi. La presente garanzia è prestata senza applicazione di alcuno scoperto. 2.2 Limiti di Rimborso La garanzia prestata dall Art. 2.1 è operante sino alla concorrenza del capitale riportato sul modulo di polizza nella casella GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO, complessivamente per uno o più interventi avvenuti nello stesso periodo assicurativo annuo per ciascuna persona assicurata e comunque per uno o più interventi dipendenti dalla stessa malattia o dal medesimo infortunio. ART. 3 ALTA DIAGNOSTICA (la garanzia è operante solo se si è scelta la combinazione di garanzia C) o D) 3.1 Oggetto della garanzia Nel caso di prestazione sanitaria al di fuori o indipendente da un ricovero la Società rimborsa le spese sanitarie rese necessarie da malattia o infortunio per: RMN, Scintigrafia, TAC, Angiografia, Coronarografia, Ecocardiografia, Ecografia transesofagea, Ecografia intravascolare, Ecografia endocavitaria, Ecodoppler, Pet, Endoscopia apparato digerente, urologico e polmonare, Laparoscopia diagnostica, Artroscopia diagnostica. 3.2 Limiti di rimborso La garanzia prestata dall Art. 3.1 è operante fino alla concorrenza di 15 volte la somma riportata sul modulo di polizza alla casella PARAMETRO, complessivamente per uno o più sinistri avvenuti nello stesso periodo assicurativo annuo. 8 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione24 3.3 Scoperto specifico La Società rimborsa le spese indennizzabili ai sensi degli artt. 3.1 e 3.2 previa detrazione di uno scoperto del 25% delle spese stesse, con il minimo di Euro 50,00 per ciascuna richiesta di rimborso per ciascun Assicurato, per accertamenti relativi ad una stessa patologia. Lo scoperto specifico si sostituisce allo scoperto generale previsto dall Art. 7 della presente Sezione. L eventuale sottoscrizione della forma di garanzia H (abrogazione dello scoperto generale di polizza) o della forma di garanzia K (riduzione al 15% dello scoperto generale di polizza) non comporta l abrogazione o la riduzione dello scoperto specifico. ART. 4 RICOVERO SENZA INTERVENTO CHIRURGICO (La garanzia è operante solo se si è scelta la combinazione di garanzia D) 4.1 Oggetto della garanzia In caso di ricovero senza intervento chirurgico - reso necessario a seguito di malattia o infortunio - che si sia protratto ininterrottamente per almeno 2 pernottamenti, la Società rimborsa con l applicazione dello scoperto previsto agli Artt. 7 e 8 della presente Sezione, le seguenti spese sostenute dall Assicurato: A) nei 90 giorni precedenti l inizio del ricovero per: esami, accertamenti diagnostici e visite mediche, effettuati anche al di fuori dell istituto di cura, purché pertinenti alla malattia o all infortunio che ha determinato il successivo ricovero; B) durante il ricovero per: a) rette di degenza, prestazioni mediche, consulti, cure mediche, trattamenti fi sioterapici e rieducativi, medicinali, esami ed accertamenti diagnostici; b) uso di telefono, televisione, radio, fi lodiffusione (purché le relative spese siano fatturate dall istituto di cura) sino alla concorrenza della somma riportata sul modulo di polizza nella casella PARAMETRO ; c) rette di vitto e pernottamento dell accompagnatore, sino alla concorrenza di 20 volte la somma riportata sul modulo di polizza nella casella PARAMETRO. Queste spese vengono rimborsate per un massimo di 360 giorni, complessivamente per uno o più ricoveri resi necessari dalla stessa malattia o dello stesso infortunio. C) nei 90 giorni successivi al ricovero, elevati a 180 giorni in caso di neoplasie maligne, per: a) esami, accertamenti diagnostici, prestazioni mediche ambulatoriali o eseguiti in regime di day hospital; b) medicinali; c) cure termali (escluse le spese di natura alberghiera) sino alla concorrenza di 10 volte la somma riportata sul modulo di polizza nella casella PARAMETRO ; purché pertinenti alla malattia o all infortunio che hanno determinato il ricovero. D) per trattamenti fisioterapici e rieducativi, anche se effettuati in regime di ricovero, purché pertinenti alla malattia o all infortunio che hanno determinato il ricovero e sempreché vengano effettuati da personale professionalmente abilitato. I presenti trattamenti sono rimborsati sino alla concorrenza di 10 volte la somma riportata sul modulo di polizza nella casella PARAMETRO, purchè effettuati entro i 90 giorni successivi al ricovero (elevati a 180 giorni in caso di neoplasie maligne). Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 9 di 4125 E) per assistenza infermieristica privata, durante il ricovero e nei 90 giorni successivi al ricovero presso il domicilio dell Assicurato, sino alla concorrenza di 20 volte la somma riportata sul modulo di polizza nella casella PARAMETRO, elevato a 30 volte in caso di neoplasie maligne. La presente garanzia è operante a condizione che il personale infermieristico sia professionalmente abilitato. F) per trasporto dell Assicurato per il ricovero con uso di qualsiasi mezzo sanitario in Italia ed all estero per accedere all istituto di cura, per il trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e per il rientro al domicilio. La presente garanzia è prestata sino alla concorrenza di 25 volte la somma riportata sul modulo di polizza nella casella PARAMETRO. 4.2 Terapie oncologiche Sono comprese in garanzia le spese sostenute per chemioterapia oncologica e radioterapia antitumorale, effettuate sia ambulatorialmente che in regime di day hospital. 4.3 Prestazione alternativa In alternativa al rimborso delle spese di ricovero di cui all Art. 4.1 lettera B), o nel caso in cui l Assicurato non abbia per esso sostenuto spese, l Assicurato stesso può optare per la corresponsione per ciascun giorno di ricovero protrattosi ininterrottamente per più di due giorni con almeno due pernottamenti, di una indennità pari alla somma riportata sul modulo di polizza nella casella PARAMETRO per un massimo di 90 giorni. La giornata di entrata e quella di uscita dall istituto di cura sono considerate come una unica giornata, qualunque sia l ora del ricovero e quella della dimissione. 4.4 Limiti di Rimborso La Società assicura il rimborso delle spese di cui all Art. 4, sino alla concorrenza del capitale riportato sul modulo di polizza nella casella Ricovero senza intervento, complessivamente per uno o più ricoveri senza intervento chirurgico avvenuti nello stesso periodo assicurativo annuo per ciascuna persona assicurata e comunque per uno o più ricoveri senza intervento chirurgico dipendenti dalla stessa malattia o dal medesimo infortunio. ART. 5 VISITE SPECIALISTICHE ED ESAMI (la garanzia è operante solo se si è scelta la forma di garanzia G insieme alla combinazione di garanzia C o D) 5.1 Oggetto della garanzia Qualora sul modulo di polizza risulti richiamata la FORMA DI GARANZIA G, nel caso di prestazione sanitaria al di fuori o indipendente da un ricovero, la Società rimborsa le spese sanitarie rese necessarie da malattia o infortunio per: esami, accertamenti diagnostici, visite specialistiche. Sono esclusi dall assicurazione le visite pediatriche nonché le visite, gli esami e gli accertamenti diagnostici odontoiatrici ed ortodontici. Sono esclusi dall assicurazione i check up e in generale tutti gli accertamenti non causalmente ricollegabili a stato di malattia o infortunio. 5.2 Limiti di rimborso La garanzia prestata dall Art. 5.1 è operante fino alla concorrenza della somma riportata sul 10 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione26 modulo di polizza alla casella VISITE ED ESAMI, complessivamente per uno o più sinistri avvenuti nello stesso periodo di assicurazione annuo. 5.3 Scoperto specifico La Società rimborsa le spese indennizzabili ai sensi degli Artt. 5.1 e 5.2 previa detrazione di uno scoperto del 25% delle spese stesse, con il minimo di Euro 50,00 per ciascuna richiesta di rimborso per ciascun Assicurato, per accertamenti relativi ad una stessa patologia. Lo scoperto specifico si sostituisce allo scoperto generale previsto dall Art. 7 della presente Sezione. L eventuale sottoscrizione della forma di garanzia H (abrogazione dello scoperto generale di polizza) o della forma di garanzia K (riduzione al 15% dello scoperto generale di polizza) non comporta l abrogazione o la riduzione dello scoperto specifico. ART. 6 PRESTAZIONI AGGIUNTIVE Le seguenti Prestazioni Aggiuntive sono valide qualora sul modulo di polizza risulti richiamata la COMBINAZIONE DI GARANZIA D (Intervento chirurgico + Alta diagnostica + Ricovero senza intervento). 6.1 Complicazioni patologiche per interruzione volontaria della gravidanza In caso di ricovero per sopravvenute complicazioni a seguito di interruzione volontaria della gravidanza esclusivamente se effettuata in Italia, presso un istituto di cura pubblico e nel rispetto della normativa di legge in vigore, la Società corrisponde, a decorrere dal terzo giorno di ricovero e per un massimo di dieci giorni, una indennità per ogni giorno di ricovero pari alla somma riportata sul modulo di polizza nella casella PARAMETRO. 6.2 Cure figli neonati ed adottati Nel caso in cui risultino assicurati entrambi i genitori, la Società assicura il rimborso delle spese sanitarie sostenute durante il ricovero, a seguito di infortunio o malattia, del fi glio neonato o del minore in affi damento preadottivo (senza necessità di indicazione in polizza). La garanzia è prestata esclusivamente per i primi 6 mesi di vita o di affi damento ed è operante a condizione che il parto o l affi damento siano avvenuti trascorsi 360 giorni dalla data di effetto della polizza. Relativamente al solo neonato, a parziale deroga dell Art. 1.1 lettera f) delle Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell assicurazione, sono comprese in garanzia le spese sanitarie relative a ricoveri per interventi di correzione o eliminazione di malformazioni congenite. 6.3 Terapie mediche a seguito di infortunio in assenza di ricovero La Società rimborsa le spese sanitarie sostenute, indipendentemente da ricovero, per: a) cure mediche (esclusi i medicinali e i tutori preconfezionati), gessatura, trattamenti fi sioterapici e rieducativi, acquisto di apparecchi protesici ortopedici sostitutivi di parti anatomiche; b) cure dentarie (escluse le protesi), a parziale deroga della lettera i) dell Art. 1.1 delle Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell assicurazione; a condizione che siano causalmente ricollegate all attuazione di terapie prescritte da un medico a seguito di infortunio documentato da referto di Pronto soccorso o da adeguata documentazione strumentale. Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 11 di 4127 La presente garanzia è operante fino alla concorrenza di 15 volte la somma riportata sul modulo di polizza alla casella PARAMETRO, complessivamente per uno o più sinistri avvenuti nello stesso periodo di assicurazione annuo e per ciascun Assicurato Scoperto specifico La Società rimborsa le spese indennizzabili ai sensi dell articolo precedente previa detrazione di uno scoperto del 25% delle spese stesse, con il minimo di Euro 50,00 per ciascuna richiesta di rimborso per ciascun Assicurato, relativa allo stesso infortunio. Lo scoperto specifico si sostituisce allo scoperto generale previsto dall Art. 7 della presente Sezione. L eventuale sottoscrizione della forma di garanzia H (abrogazione dello scoperto generale di polizza) o della forma di garanzia K (riduzione al 15% dello scoperto generale di polizza) non comporta l abrogazione o la riduzione dello scoperto specifico. 6.4 Tossicodipendenza - Alcolismo - A.I.D.S. Fermo restando che l assicurazione, come stabilito all Art. 2 delle Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell assicurazione - Persone non assicurabili, cessa automaticamente nei confronti degli Assicurati che nel corso del contratto diventassero tossicodipendenti o alcolisti o contraessero l A.I.D.S., a parziale deroga si conviene che: a) in caso di tossicodipendenza o alcolismo, qualora l Assicurato si sottoponga a cure di disintossicazione con ricovero presso Centri, Comunità o Istituti abilitati dalle competenti Autorità, in base alla vigente normativa, al recupero psico-fi sico dei tossicodipendenti o degli alcolisti, la Società rimborsa le spese sostenute durante il ricovero presso detti centri, per un periodo massimo di 180 giorni, con il limite giornaliero indicato sul modulo di polizza nella casella PARAMETRO. La presente estensione di garanzia è operante solo per il primo ricovero. Terminato il periodo di ricovero e comunque decorsi 180 giorni dal giorno di inizio del ricovero stesso, l assicurazione cessa, indipendentemente dall esito delle cure. b) in caso di A.I.D.S., la garanzia viene prestata per gli ulteriori 180 giorni successivi alla data in cui l A.I.D.S. sia risultata in fase conclamata da documentazione medica. La Società rimborsa le spese sostenute a termini di polizza sino alla concorrenza di 200 volte la somma riportata sul modulo di polizza nella casella PARAMETRO. ART. 7 SCOPERTO A CARICO DELL ASSICURATO La Società rimborsa le spese indennizzabili ai sensi della presente Sezione I previa detrazione di uno scoperto del 25% dell importo delle spese stesse. Detto scoperto non viene applicato : a) qualora si sia verifi cato un Grande Intervento Chirurgico nell'ambito delle Combinazioni di Garanzia A, C e D e qualora sia stata resa operante la Combinazione di Garanzia B - Grande Intervento Chirurgico; b) qualora, nell ambito delle Garanzie assicurative, sia già previsto uno scoperto specifi co (Art. 3.3, Art. 5.3 e Art della presente Sezione); in questi casi opera il predetto scoperto specifi co ; c) in caso di ricovero in camere a pagamento di istituti di cura pubblici, limitatamente alle voci di spesa di cui alle lettere B degli Artt. 1.1 e 4.1 della presente Sezione; d) alle voci di spesa di ricovero (lettera B degli Artt. 1.1 e 4.1 della presente Sezione) nel caso in cui operi la forma di garanzia ORO (Art. 9.1 della presente Sezione) e l Assicurato abbia utilizzato 12 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione28 istituti di cura ed équipe sanitaria entrambi convenzionati; e) in caso di corresponsione della Prestazione Alternativa di cui agli Art. 1.2 e 4.3 della presente Sezione. Detto scoperto viene sempre applicato nei casi in cui non è ammesso il pagamento diretto (Art della presente Sezione). ART. 8 ABROGAZIONE O RIDUZIONE DELLO SCOPERTO 8.1 Abrogazione dello scoperto In entrambe le forme di garanzia (ORO e AZZURRA, Art. 9) è possibile, evidenziando la lettera H, abrogare lo scoperto di cui all Art. 7 della presente Sezione. Qualora sia stata resa operativa la COMBINAZIONE DI GARANZIA B (GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO), l abrogazione dello scoperto è automatica. L abrogazione dello scoperto non opera per quelle garanzie per le quali sono previsti scoperti specifici (Art. 3.3, 5.3 e della presente Sezione): in questi casi opera il predetto scoperto specifi co. 8.2 Riduzione dello scoperto In entrambe le forme di garanzia (ORO e AZZURRA, Art. 9) è possibile, evidenziando la lettera K, ridurre al 15% lo scoperto di cui all Art. 7 della presente Sezione. La riduzione dello scoperto non opera per quelle garanzie per le quali sono previsti scoperti specifici (Art. 3.3, 5.3 e della presente Sezione): in questi casi opera il suddetto scoperto specifi co. Le modalità applicative dello scoperto ridotto sono le stesse previste all Art. 7 della presente Sezione. ART. 9 FORMA DI GARANZIA Relativamente alla Sezione I Rimborso spese, sono previste due forme di garanzia: ORO (lettera E alla casella FORMA DI GARANZIA /SCOPERTO riportata sul modulo di polizza); AZZURRA (lettera F alla casella FORMA DI GARANZIA /SCOPERTO riportata sul modulo di polizza). 9.1 Forma Oro In forza della scelta di tale forma di garanzia, in caso di ricovero o intervento chirurgico: a) qualora l Assicurato utilizzi le prestazioni di Strutture Sanitarie convenzionate, la Società provvede al pagamento diretto delle spese garantite, secondo le modalità previste dall Art. 10 Sistema a pagamento diretto b) qualora l Assicurato non utilizzi le prestazioni di Strutture Sanitarie convenzionate, la Società effettua, al termine delle cure sanitarie, il rimborso all Assicurato delle spese garantite, secondo le modalità previste dall Art. 11 Sistema a rimborso 9.2 Forma Azzurra In forza della scelta di tale forma di garanzia, in caso di ricovero o di intervento chirurgico, la Società effettua, al termine delle cure sanitarie, il rimborso all Assicurato delle spese garantite, secondo le modalità previste dall Art. 11 Sistema a rimborso. Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 13 di 4129 Sezione I - Rimborso Spese La liquidazione del danno ART. 10 SISTEMA A PAGAMENTO DIRETTO (Usufruibile solo in caso di scelta di Forma ORO) L Assicurato che necessiti di un ricovero, o di un intervento chirurgico, prescritto dal medico con diagnosi circostanziata, può preventivamente richiedere che le spese garantite in base alla presente Sezione siano pagate dalla Società, per suo conto, direttamente all istituto di cura ed all équipe sanitaria convenzionati, secondo le modalità, le condizioni ed i limiti di seguito precisati. La Società, prima di concedere il pagamento diretto, si riserva di richiedere ulteriore documentazione e di effettuare eventuali accertamenti preventivi tramite i propri medici fi duciari. Qualora l Assicurato abbia avuto conferma della prenotazione presso l istituto di cura convenzionato, la richiesta equivale a tutti gli effetti a denuncia del sinistro effettuata alla Società. Eventuali pagamenti dell Assicurato al medico o alla clinica comportano la rinuncia al pagamento diretto. Non sono indennizzabili eventuali richieste di rimborso per pagamenti effettuati direttamente dall Assicurato, in aggiunta a quanto liquidato dalla Società alle Strutture Sanitarie convenzionate Come richiedere il pagamento diretto a) La richiesta per ottenere il pagamento diretto deve essere effettuata contattando telefonicamente la Centrale Operativa (vedere l allegato: Modalità per l accesso al pagamento diretto e alle assistenze ). In ogni caso comunicare: 1 - NUMERO DI POLIZZA 2 - COGNOME E NOME DELL ASSICURATO CHE NECESSITA DI RICOVERO O INTER- VENTO CHIRURGICO 3 - CAUSALE DEL RICOVERO O INTERVENTO CHIRURGICO (LETTURA DELLA CERTI- FICAZIONE MEDICA) 4 - INDIRIZZO TEMPORANEO SE DIVERSO DAL DOMICILIO 5 - RECAPITO TELEFONICO b) La preventiva richiesta dell Assicurato alla Centrale Operativa, da effettuarsi almeno 24 ore prima del ricovero, l invio della prescrizione del medico che certifi chi la necessità del ricovero o dell intervento chirurgico e la successiva conferma da parte della Centrale Operativa dell avvenuta prenotazione sono condizioni necessarie per usufruire del sistema a pagamento diretto Come si procede al pagamento diretto a) La Centrale Operativa, ricevuta la richiesta corredata dei documenti giustifi cativi, provvede ad individuare l istituto di cura e l équipe sanitaria convenzionati di gradimento dell Assicurato, quindi provvede ad effettuare la prenotazione, dandone espressa conferma all Assicurato stesso. b) La Società provvede ad effettuare il pagamento delle spese garantite direttamente all istituto di cura ed all équipe sanitaria convenzionati,fermo quanto indicato nel successivo punto c) A seguito della richiesta del pagamento diretto, l Assicurato libera dal segreto professionale, nei confronti della Centrale Operativa e della Società, i medici che lo hanno 14 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione30 avuto in cura e autorizza il personale della Centrale stessa a ritirare, presso l istituto di cura nel quale è avvenuto il ricovero, l originale delle fatture, notule, distinte e ricevute, fiscalmente valide e debitamente quietanzate e copia della cartella clinica completa, compresi gli esami effettuati durante il ricovero. Le fatture, notule, distinte e ricevute di cui sopra saranno successivamente restituite dalla Società all Assicurato debitamente quietanzate dalla stessa Quando non è ammesso il pagamento diretto Ferma la facoltà per la Società di non consentire il pagamento diretto sulla base degli esiti degli accertamenti disposti e della documentazione acquisita, il sistema di pagamento diretto non è comunque ammesso: a) per ricoveri o interventi chirurgici, resi necessari da malattia, da effettuarsi prima che siano trascorsi 180 giorni dalla data di effetto della presente polizza, salvo che la stessa sia stata emessa in sostituzione - senza soluzione di continuità - di altra polizza stipulata con la Società per lo stesso rischio, gli stessi Assicurati e le stesse garanzie, nel qual caso il predetto termine di 180 giorni decorrerà dalla data di effetto della polizza sostituita; b) per spese relative a parto, con o senza taglio cesareo, e aborto; c) per spese sostenute prima o dopo il ricovero; d) per ricoveri o interventi chirurgici resi necessari da malattie o infortuni diversi da quelli per i quali è stato autorizzato il pagamento diretto; e) quando l istituto di cura e/o l équipe medica non risultino convenzionati; f) quando l istituto di cura risulta convenzionato e l équipe medica non risulta convenzionata. In caso di équipe medica non convenzionata, lo scoperto verrà applicato sulla totalità delle spese di ricovero. Fa eccezione il caso in cui sia stata resa operativa l abrogazione dello scoperto (lettera H della casella FORMA DI GARANZIA/SCOPERTO), nel qual caso il pagamento diretto non è ammesso per i soli onorari dell équipe medica. Resta invece operativo per le spese, rimborsabili a termini di polizza, relative all Istituto di cura; g) quando siano trascorse meno di 24 ore tra la richiesta dell Assicurato alla Centrale Operativa ed il ricovero; h) nel caso in cui non sia stata trasmessa la documentazione medica richiesta dalla Centrale Operativa o l Assicurato non si sia sottoposto agli accertamenti preventivi richiesti dalla Centrale Operativa. In tutti questi casi, il rimborso, se dovuto, sarà effettuato secondo le modalità di cui al successivo Art Sistema a rimborso. Sono comunque escluse dal pagamento diretto le spese o eccedenze di spese non rimborsabili a termini di polizza Valutazione sull indennizzabilità del sinistro La richiesta del pagamento diretto e la conferma da parte della Centrale Operativa, prestata in base alle notizie ed alla documentazione fornite dall Assicurato, non pregiudicano la valutazione della Società sulla indennizzabilità del sinistro a termini di polizza. La Società si riserva la facoltà di rifiutare l ammissione al pagamento diretto, nonché di richiedere all Assicurato la restituzione delle somme pagate, nella misura in cui, in base alla polizza, avrebbe avuto diritto di rifiutare o ridurre la prestazione garantita. Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 15 di 4131 ART. 11 SISTEMA A RIMBORSO Il sistema a rimborso delle spese garantite viene applicato: nel caso sia stata scelta la Forma Azzurra (lettera F riportata alla casella FORMA DI GARANZIA sul modulo di polizza); in tutti i casi in cui non sia ammesso il pagamento diretto (Art della presente Sezione) Come richiedere il rimborso Il sinistro deve essere denunciato dal Contraente o dall Assicurato o dai suoi aventi diritto alla Società non appena ne abbiano la possibilità. La denuncia deve essere corredata da certificazione medica che contenga la diagnosi ed i motivi delle prestazioni prescritte. L Assicurato deve sottoporsi, a spese della Società, agli accertamenti e controlli medici disposti dalla stessa, fornire ogni informazione e produrre copia conforme della cartella clinica completa e di ogni altra documentazione sanitaria, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che l hanno visitato e curato. L inadempimento di tali obblighi può comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso (articolo 1915 del Codice Civile) Come si procede al rimborso La Società rimborsa le spese garantite a cura ultimata, su presentazione degli originali delle relative notule, distinte e ricevute fi scalmente valide e debitamente quietanzate. Qualora l Assicurato, sempreché non abbia optato per la corresponsione della prestazione alternativa prevista agli Art. 1.2 e 4.3 della presente Sezione, abbia presentato a terzi l originale delle fatture per ottenere un rimborso, la Società effettua il rimborso di quanto dovuto a termini della presente polizza al netto di quanto a carico dei predetti terzi, dietro presentazione della copia delle fatture e delle spese sostenute dall Assicurato e del documento in originale comprovante il rimborso effettuato dai suddetti terzi. Se l Assicurato si è avvalso dell Assistenza Sanitaria Nazionale in forma diretta o indiretta, la Società rimborserà le eventuali spese sostenute in proprio dall Assicurato, indennizzabili a termini di polizza, sempreché l Assicurato stesso non abbia optato per la corresponsione della prestazione alternativa prevista agli Artt e 4.3 della presente Sezione. Ricevuta la prevista documentazione e compiuti gli accertamenti richiesti, la Società liquida entro 30 giorni lavorativi i rimborsi che risultino dovuti. Per le spese sostenute all estero i rimborsi vengono effettuati in Italia, in valuta italiana, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall Assicurato, ricavato dalle quotazioni dell Uffi cio Italiano dei Cambi. Per un ulteriore approfondimento vedere Cosa fare in caso di sinistro a pagina 36 di 41delle Condizioni di Assicurazione. 16 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione32 Sezione II - Diaria Garanzie assicurative e modalità operative ART. 1 GARANZIA BASE - DIARIA DA RICOVERO La Società assicura la corresponsione di un importo pari a quello indicato sul modulo di polizza nella casella DIARIA DA RICOVERO per ogni giorno di ricovero in istituto di cura sia in Italia che all estero, reso necessario da: malattia o infortunio parto o aborto spontaneo o post-traumatico sino ad un massimo di 360 giorni complessivamente per uno o più ricoveri dipendenti dalla stessa malattia o dal medesimo infortunio. Agli effetti del computo dell indennizzo dovuto, il primo e l ultimo giorno di ricovero si considerano un solo giorno. Per il parto senza taglio cesareo la somma giornaliera assicurata viene corrisposta forfettariamente per 3 giorni, anche se vi siano state complicanze. Per il parto con taglio cesareo la somma giornaliera assicurata viene corrisposta forfettariamente per 5 giorni, anche se vi siano state complicanze. In caso di ricovero in istituto di cura in Italia o all estero per Grande Intervento Chirurgico, compreso tra quelli di cui all Allegato 1, la Società corrisponde per ogni giorno di ricovero un importo pari al doppio di quello indicato sul modulo di polizza nella casella DIARIA DA RICOVERO, sino ad un massimo di 360 giorni, complessivamente per uno o più ricoveri dipendenti dalla stessa malattia o dal medesimo infortunio. Limitatamente ai casi di intervento chirurgico, chemioterapia oncologica e radioterapia antitumorale, il Day hospital e il Day surgery sono equiparati al ricovero purché sia rilasciata la relativa cartella clinica da parte dell istituto di cura. ART. 2 GARANZIA FACOLTATIVA - DIARIA DA CONVALESCENZA E GESSATURA La Società assicura la corresponsione di un importo pari a quello indicato sul modulo di polizza nella casella Diaria da convalescenza per ogni giorno di convalescenza o gessatura, con le seguenti modalità: a) in caso di convalescenza, successiva ad uno o più ricoveri dipendenti dallo stesso infortunio o dalla stessa malattia, indennizzabili ai sensi del precedente Art. 1 Garanzia base, per ogni giorno di convalescenza purché prescritta e documentata dal medico curante, con un limite massimo di 20 giorni o, se più favorevole per l assicurato, per un numero massimo di giorni complessivamente non superiore a tre volte quelli di ciascun ricovero, comunque con il limite massimo di 120 giorni. Agli effetti del computo dell indennizzo dovuto, il primo e l ultimo giorno di ricovero si considerano un solo giorno. Per il parto senza taglio cesareo la somma giornaliera assicurata viene corrisposta forfettariamente per 2 giorni, anche se vi siano state complicanze. Per il parto con taglio cesareo la somma giornaliera assicurata viene corrisposta forfettariamente per 5 giorni, anche se vi siano state complicanze. b) in caso di gessatura conseguente ad infortunio con o senza ricovero, che rientri nella fattispecie di cui alla voce Gessatura riportate nel Glossario della Nota Informativa, per ogni giorno di gessatura, a decorrere: Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 17 di 4133 in caso di immobilizzazione con gesso o materiali similari, dalle ore 24 del giorno dell applicazione della gessatura, sino al giorno della sua rimozione, ma comunque per un periodo non superiore a 20 giorni per le dita e a 60 giorni in tutti gli altri casi; in caso di immobilizzazione mediante tutori ortopedici esterni, fi ssatori esterni, stecche digitali per tutto il periodo di effettiva immobilizzazione, ma comunque per un periodo non superiore a 20 giorni in caso di frattura delle dita e di 60 giorni in tutti gli altri casi; in caso di frattura scomposta di coste o del bacino o di frattura composta di almeno due archi costali per tutto il periodo di effettiva immobilizzazione, ma comunque per un periodo non superiore a 60 giorni. In caso di gessatura conseguente ad infortunio con ricovero l Assicurato, in alternativa, potrà scegliere la soluzione a) se a lui più favorevole. Qualora a seguito della gessatura sia prescritta una convalescenza di almeno 5 giorni, la Società corrisponde forfettariamente un ulteriore indennità per un numero di giorni pari al 25% di quelli di gessatura, con il massimo di 10 giorni. TIPO DI IMMOBILIZZAZIONE TIPO DI LESIONE DURATA DELLA CORRESPONSIONE DELLA DIARIA Per una migliore comprensione la gessatura può essere così schematizzata: GESSO O MATERIALI SIMILARI Tutte Sino al giorno della rimozione con il massimo di 20 giorni per le dita e 60 giorni in tutti gli altri casi TUTORI ORTOPEDICI FISSATORI ESTERNI STECCHE DIGITALI Fratture ossee, lesioni capsulari rotture legamentose complete o parziali (distorsioni) Per tutto il periodo di documentata immobilizzazione con il massimo di 20 giorni per frattura delle dita e 60 giorni in tutti gli altri casi CASI PARTICOLARI Frattura scomposta delle coste e del bacino o frattura composta di almeno due archi costali Per tutto il periodo di documentata immobilizzazione con il massimo di 60 giorniper le coste e il bacino Tutti i tipi di lesione devono comunque essere clinicamente diagnosticati e documentati con radiografi e o TAC o RM o in ecografi a o in artroscopia ART. 3 DENUNCIA DEL SINISTRO E OBBLIGHI RELATIVI Il sinistro deve essere denunciato dal Contraente o dall Assicurato o dai suoi aventi diritto alla Società non appena ne abbiano la possibilità. La denuncia deve essere corredata da certificazione medica che contenga la diagnosi ed i motivi del ricovero o della gessatura, nonché l entità e la sede delle lesioni in caso di infortunio. L Assicurato deve sottoporsi a spese della Società agli accertamenti e controlli medici, disposti dalla stessa, fornire ogni informazione e produrre copia della cartella clinica completa e di ogni altra documentazione sanitaria a tal fi ne sciogliendo dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato. L inadempimento di tali obblighi può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo (Art del Codice Civile). 18 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione34 ART. 4 DOCUMENTAZIONE SANITARIA La Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza, su presentazione: per la Diaria da Ricovero, compreso Day Hospital e Day Surgery, di copia conforme della cartella clinica completa, dalla quale risulti la diagnosi circostanziata e la durata del ricovero; per la Diaria da Convalescenza dei relativi certifi cati medici; per la Gessatura, dei certifi cati medici attestanti l entità e la sede delle lesioni, la data di rimozione del gesso, il periodo di effettiva immobilizzazione nei casi diversi dall applicazione del gesso. Le garanzie prestate dalla presente Sezione II sono operanti a condizione che le lesioni siano clinicamente diagnosticate e documentate mediante radiografia, TAC (tomografia assiale computerizzata), RM (risonanza magnetica) o in ecografia o in artroscopia. Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 19 di 4135 Sezione III - Assistenza e servizi Garanzie assicurative e modalità operative ART. 1 OGGETTO DELLA GARANZIA La Società, alle condizioni ed entro i limiti di seguito riportati si obbliga a prestare all Assicurato che, a causa di infortunio o malattia, ne abbia necessità, le assistenze descritte nella presente Sezione. La Società declina ogni responsabilità per ritardi o impedimenti nell esecuzione di tali prestazioni che siano dovuti a: disposizioni delle Autorità locali che vietino l intervento di assistenza previsto; ogni circostanza fortuita od imprevedibile; cause di forza maggiore. Qualora invece l Assicurato non fruisca di una o più prestazioni, la Società non è tenuta a fornire indennizzi o prestazioni alternative a titolo di compensazione. Le prestazioni di assistenza sono fornite, per conto della Società, dalla Struttura Organizzativa in funzione 24 ore su 24 per 365 giorni all anno. Salvo quando indicato diversamente tutte le prestazioni vengono fornite al massimo 3 volte per anno assicurativo. A seconda di quanto indicato nel modulo di polizza alla Sezione III - Assistenze e Servizi le coperture sono quelle indicate nelle sezioni elencate per ogni combinazione di garanzia: N: Assistenza base, Medical Advice Program; P: Assistenza base, Medical Advice Program, Assistenza Domiciliare; R e S: Assistenza base, Medical Advice Program, Assistenza Domiciliare Integrata; T e U: Assistenza base, Medical Advice Program, Assistenza Domiciliare Integrata e Telemedicina. ART. 2 ASSISTENZA BASE (la garanzia è operante solo se si è scelta una tra le combinazioni di garanzia N), P), R), S), T) o U)) 2.1 ASSISTENZA FUORI RICOVERO Consulenza medica Qualora l Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di una consulenza medica, può mettersi in contatto direttamente o tramite il proprio medico curante con i medici della Struttura Organizzativa che valuteranno quale sia la prestazione più opportuna da effettuare in suo favore Consulenza cardiologica Qualora l Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di un consulto telefonico urgente e non riesca a reperire il proprio medico specialista, può mettersi in contatto direttamente o tramite il proprio medico curante con i medici della Struttura Organizzativa che valuteranno quale sia la prestazione più opportuna da effettuare in suo favore Consulenza geriatrica Qualora l Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di un consulto telefonico urgente e non riesca a reperire il proprio medico specialista, può mettersi in contatto direttamente o tramite il proprio medico curante con i medici della Struttura Organizzativa che valuteranno quale sia la prestazione più opportuna da effettuare in suo favore. 20 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione36 2.1.4 Consulenza ginecologica Qualora l Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di un consulto telefonico urgente e non riesca a reperire il proprio medico specialista, può mettersi in contatto direttamente o tramite il proprio medico curante con i medici della Struttura Organizzativa che valuteranno quale sia la prestazione più opportuna da effettuare in suo favore Consulenza pediatrica Qualora l Assicurato, a seguito di infortunio o malattia del proprio bambino, necessiti di un consulto telefonico urgente e non riesca a reperire il proprio medico specialista, può mettersi in contatto direttamente o tramite il proprio medico curante con i medici della Struttura Organizzativa che valuteranno quale sia la prestazione più opportuna da effettuare in suo favore Invio di un medico generico in Italia Qualora l Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di un medico dalle ore 20 alle ore 8 nei giorni feriali o 24 ore su 24 il sabato e giorni festivi e non riesca a reperirlo, la Struttura Organizzativa, accertata la necessità della prestazione, provvederà ad inviare, a spese della Società, uno dei medici convenzionati. In caso di impossibilità da parte di uno dei medici convenzionati ad intervenire personalmente, la Struttura Organizzativa organizzerà, in via sostitutiva, il trasferimento dell Assicurato nel centro medico idoneo più vicino mediante autoambulanza Trasferimento dall Italia in un centro ospedaliero attrezzato Qualora l Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, sia affetto da una patologia che viene ritenuta non curabile nell ambito dell organizzazione ospedaliera della Regione di residenza, per caratteristiche obiettive accertate dai medici della Struttura Organizzativa previa analisi del quadro clinico e d intesa con il medico curante, la Struttura Organizzativa provvederà: ad individuare e a prenotare, tenuto conto delle disponibilità esistenti, l istituto di cura italiano o estero ritenuto più attrezzato per la patologia dell Assicurato; ad organizzare il trasporto dell Assicurato con il mezzo più idoneo alle sue condizioni: aereo sanitario (solo per i Paesi Europei); aereo di linea, classe economica, eventualmente barellato; treno prima classe e, occorrendo, vagone letto; autoambulanza, senza limiti di percorso; ad assistere l Assicurato durante il trasporto con personale medico o paramedico se ritenuto necessario dai Medici della Struttura Organizzativa. Non danno luogo alla prestazione le lesioni che a giudizio dei medici possono essere curate presso l unità ospedaliera della Regione di residenza dell Assicurato, nonché le terapie riabilitative Rientro dal centro ospedaliero attrezzato Qualora l Assicurato, a seguito della prestazione di cui al precedente punto 2.1.8, sia dimesso dal centro ospedaliero dopo la degenza, la Struttura Organizzativa provvederà al suo rientro in Italia con il mezzo che i medici della Struttura Organizzativa stessa ritengono più idoneo alle condizioni dell Assicurato: aereo di linea, classe economica, eventualmente barellato; treno prima classe e, occorrendo, vagone letto; autoambulanza, senza limiti di percorso. Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 21 di 4137 Il trasporto è interamente organizzato dalla Struttura Organizzativa ed effettuato a spese della Società fino ad un importo massimo di Euro ,00, inclusa l assistenza medica ed infermieristica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della Struttura Organizzativa stessa Trasporto in Italia con autoambulanza o taxi a seguito di dimissioni Qualora l Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di essere trasportato dall istituto di cura presso il quale è stato ricoverato al domicilio, la Struttura Organizzativa invierà direttamente un autoambulanza oppure un taxi per permettere all Assicurato, e ad un eventuale accompagnatore, di raggiungere il luogo scelto dall Assicurato. La Società terrà a proprio carico i relativi costi fino ad un massimo per sinistro di 200 km (a/r) per l autoambulanza e fino a Euro 150,00 per il taxi. 2.2 ASSISTENZA DURANTE IL RICOVERO Assistenza ai minori Qualora l Assicurato risulti ricoverato in Italia per una durata superiore a 10 giorni, in caso di presenza di minori di 15 anni ed in assenza di altri parenti conviventi, la Struttura Organizzativa organizzerà il trasferimento di un parente presso il domicilio dell Assicurato o dei minori presso le persone designate dall Assicurato. I costi sono a carico della Società con un limite complessivo per anno assicurativo di Euro 900, Pensione per gli animali domestici Qualora l Assicurato, a seguito di ricovero di durata superiore a 10 giorni, fosse impossibilitato ad accudire i propri animali domestici, la Struttura Organizzativa organizzerà il pensionamento di cani e gatti per il periodo del ricovero e comunque per un numero di giorni non superiore a 20 e con una spesa massima di Euro 450,00 per sinistro. 2.3 ASSISTENZA IN VIAGGIO Le prestazioni che seguono sono fornite quando il sinistro si verifica ad oltre 50 km dal comune di residenza dell Assicurato Organizzazione del viaggio per accudire l Assicurato Qualora l Assicurato, ricoverato in istituto di cura a seguito di infortunio o malattia, necessiti di qualcuno che possa prendersene cura, la Struttura Organizzativa organizzerà il viaggio di una persona, residente in Italia, di fi ducia dell Assicurato o della Sua famiglia, in caso di incapacità di decisione da parte dell Assicurato. La Società terrà a proprio carico i costi dei mezzi di trasporto fino ad un massimo per sinistro e per anno di Euro 600,00 se accaduto in Italia e di Euro 1.100,00 se accaduto all estero Spese d albergo Qualora l Assicurato, ricoverato in istituto di cura a seguito di infortunio o malattia, necessiti di qualcuno che possa prendersi cura di Lui, la Struttura Organizzativa provvederà a ricercare e prenotare un albergo. La Società terrà a proprio carico il costo di pernottamento e prima colazione fino ad un massimo di Euro 250,00 per giorno con un limite per sinistro e per anno di Euro 500,00 se accaduto in Italia. Nel caso di sinistro accaduto all estero la Società terrà a proprio carico il costo di pernottamento e prima colazione, fino ad un massimo di Euro 300,00 per giorno con un limite di Euro 850,00 per sinistro e per anno. 22 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione38 2.3.3 Accompagnamento minori Qualora l Assicurato, accompagnato da minori di 14 anni, si trovi nell impossibilità di occuparsi di loro in seguito ad infortunio o malattia, la Struttura Organizzativa metterà a disposizione di una persona (residente in Italia, di fi ducia dell Assicurato o di un familiare dei minori, in caso di incapacità di decisione da parte dell Assicurato) un biglietto aereo (classe economica) o ferroviario (prima classe) di andata e ritorno, per consentirgli di raggiungere i minori, prendersene cura e ricondurli alla loro residenza in Italia, tenendo la Società a proprio carico il relativo costo Rientro sanitario Qualora, a seguito di infortunio o malattia, le condizioni dell Assicurato, accertate tramite contatti diretti e/o con altri mezzi di telecomunicazione tra i medici della Struttura Organizzativa ed il medico curante sul posto, rendano necessario il suo trasporto in un istituto di cura attrezzato in Italia o alla sua residenza in Italia, la Struttura Organizzativa provvederà ad effettuare il trasporto con il mezzo che i medici della stessa ritengono più idoneo alle condizioni del paziente: aereo sanitario (solo per sinistro accaduto in Europa); aereo di linea classe economica, eventualmente in barella; treno prima classe e, occorrendo, vagone letto; autoambulanza (senza limiti di chilometraggio). Il trasporto è interamente organizzato dalla Struttura Organizzativa ed effettuato a spese della Società, inclusa l assistenza medica od infermieristica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della Struttura Organizzativa stessa. La Società, qualora abbia provveduto al rientro dell Assicurato a proprie spese, ha il diritto di richiedere a quest ultimo, se ne fosse in possesso, il biglietto aereo, ferroviario, ecc. non utilizzato. Non danno luogo alla prestazione: le infermità o lesioni che a giudizio dei medici possono essere curate sul posto o che non impediscono all Assicurato di proseguire il viaggio; le malattie infettive nel caso in cui il trasporto implichi violazione di norme sanitarie nazionali o internazionali. La prestazione non è altresì dovuta qualora l Assicurato o i familiari dello stesso addivengano a dimissioni volontarie, contro il parere dei sanitari della struttura presso la quale l Assicurato è ricoverato Rientro con un accompagnatore Qualora si provveda al rientro sanitario dell Assicurato, in base alle condizioni della prestazione di cui al punto Rientro sanitario che precede, ed i medici della Struttura Organizzativa non ritengano necessaria l assistenza sanitaria durante il viaggio, la Struttura Organizzativa organizzerà anche il viaggio di rientro con un accompagnatore presente sul posto, utilizzando lo stesso mezzo previsto per l Assicurato. La Società terrà a proprio carico il relativo costo. La Società ha il diritto di richiedere all accompagnatore dell Assicurato, qualora ne fosse in possesso, il biglietto aereo, ferroviario, o altri documenti di viaggio non utilizzati Rientro del convalescente Qualora l Assicurato, convalescente dopo un ricovero in istituto di cura a seguito di infortunio o malattia, non siano in grado di rientrare alla Sua abitazione con il mezzo inizial- Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 23 di 4139 mente previsto, la Struttura Organizzativa organizzerà il Suo rientro a domicilio in Italia in treno (prima classe o vagone letto) o aereo (in classe economica), tenendo la Società a proprio carico il relativo costo Rientro degli accompagnatori Qualora, a seguito della prestazione di cui al punto Rientro sanitario che precede, gli accompagnatori che viaggiano con l Assicurato siano impossibilitati a rientrare con il mezzo inizialmente previsto, la Struttura Organizzativa provvederà a fornire a questi ultimi, per il rientro in Italia, un biglietto ferroviario (prima classe) o aereo (classe economica), tenendo la Società a proprio carico le relative spese, fino ad un massimo per anno e per sinistro di Euro 600,00 se accaduto in Italia e di Euro 1.100,00 se accaduto all estero Rientro salma Qualora l'assicurato, a seguito di infortunio o malattia, sia deceduto, la Struttura Organizzativa organizza ed effettua il trasporto della salma fi no al luogo di sepoltura in Italia, tenendo la Società a proprio carico le relative spese fino ad un massimo di Euro 5.100,00 per sinistro. Se tale prestazione comportasse un esborso maggiore di tale importo diventerà operante dal momento in cui la Struttura Organizzativa avrà ricevuto garanzie bancarie o di altro tipo ritenute da essa adeguate. Sono escluse le spese relative alla cerimonia funebre e l'eventuale recupero della salma. Le prestazioni che seguono sono fornite quando il sinistro si verifica all estero Prolungamento del soggiorno all estero Qualora l'assicurato, a causa di infortunio o malattia, come risultante da prescrizione medica scritta, non sia in grado di intraprendere il viaggio di rientro in Italia alla data stabilita, la Struttura Organizzativa, ricevuta la sua comunicazione, organizza il prolungamento del suo soggiorno in albergo (pernottamento e prima colazione), tenendo la Società a proprio carico le relative spese fino ad un massimo di tre giorni successivi alla data stabilita per il rientro dal viaggio e fino ad un massimo di Euro 200,00 al giorno. Al suo rientro l'assicurato dovrà fornire tutta la documentazione necessaria a giustifi care il prolungamento del soggiorno Interprete a disposizione all estero Qualora, in caso di ricovero in ospedale a seguito di infortunio o malattia improvvisa, l'assicurato trovi diffi coltà a comunicare nella lingua locale, la Struttura Organizzativa provvederà ad inviare un interprete, tenendone la Società a proprio carico i costi fino ad un massimo di 8 ore lavorative per sinistro. La prestazione non è operante nei paesi in cui non esistono fi liali o corrispondenti della Struttura Organizzativa. ART. 3 MEDICAL ADVICE PROGRAM (la garanzia è operante solo se si è scelta una tra le combinazioni di garanzia N), P), R), S), T) o U)) Le prestazioni che seguono sono fornite dal Lunedì al Venerdì dalle ore 9.00 alle ore esclusi i festivi infrasettimanali. Qualora l Assicurato abbia un alterazione dello stato di salute, per la quale è già stata formulata una diagnosi o un approccio terapeutico, e desideri richiedere un approfondimento o una seconda va- 24 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione40 lutazione clinico - diagnostica, verrà, attraverso gli operatori della Struttura Organizzativa, messo in contatto con la Centrale di Telemedicina che, previo contatto telefonico con l Assicurato, gli offrirà la possibilità di ottenere le consulenze mediche specialistiche di cui necessita nonché l erogazione di un secondo parere medico, avvalendosi dell esperienza di Centri di eccellenza facenti parte del Network Salute. L Assicurato dovrà telefonare alla Struttura Organizzativa che lo metterà in contatto con la Centrale di Telemedicina, cui spiegherà il caso clinico per il quale richiede il secondo parere da parte degli specialisti dei Centri di eccellenza del Network Salute. a) Consulenza Medica di Secondo Livello I Medici della Centrale di Telemedicina, valutata la richiesta dell Assicurato, effettuano con questo l inquadramento del caso, eventualmente colloquiando anche con i medici curanti. In questa fase saranno attivate consulenze mediche di tipo generico o specialistico e potrà essere defi nita dove richiesta una consulenza di orientamento ad accertamenti specifici. b) Attivazione della rete Nazionale di Centri di eccellenza A seguito del contatto telefonico e previa valutazione positiva dei medici della Struttura Organizzativa si procederà alla raccolta, direttamente al domicilio dell Assicurato, della documentazione clinica e diagnostica necessaria, alla digitalizzazione di tutto il materiale diagnostico, ed all elaborazione dei quesiti che verranno sottoposti ai Medici Specialisti dei Centri di eccellenza. Tutti i dati clinici, saranno trasmessi attraverso avanzate apparecchiature di telemedicina o tramite corrieri ai Centri Medici di Riferimento. Il Centro Medico di riferimento, eseguite le opportune valutazioni cliniche e diagnostiche ed ottenuti i pareri da parte dei Medici Specialisti, potrà richiedere di visitare il paziente stesso. I medici specialisti dei Centri di eccellenza formuleranno la propria risposta scritta, che verrà inviata alla Centrale di Telemedicina che, a sua volta, la trasmetterà all Assicurato, aiutandolo, ove occorra, ad interpretarla. La Società terrà a proprio carico tutti i costi. c) Attivazione del secondo parere Internazionale Qualora su indicazione dei medici della Struttura Organizzativa o di quelli dei Centri di eccellenza nazionale, si ritenesse opportuno avvalersi di strutture internazionali, queste verranno contattate dai medici della Struttura Organizzativa al fi ne di erogare il servizio di secondo parere internazionale. Tale servizio prevede la raccolta della documentazione del cliente, la digitalizzazione della stessa se ancora non eseguita, il trasferimento del caso clinico al Centro Internazionale individuato e la predisposizione di un secondo parere scritto da parte del centro internazionale. ART. 4 ASSISTENZA DOMICILIARE (la garanzia è operante solo se si è scelta la combinazione di garanzia P) Le prestazioni che seguono sono fornite al domicilio dell Assicurato, purché situato in Italia, dopo le sue dimissioni da un ricovero con intervento chirurgico, indennizzabile a termini di polizza, della durata di almeno 4 giorni. 4.1 Oggetto della prestazione Qualora l Assicurato necessiti di personale medico (medico generico o specialista cardiologo, internista, chirurgo) e/o paramedico (infermiere professionale, fi siokinesiterapista, opera- Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 25 di 4141 tore assistenziale), la Struttura Organizzativa, previa valutazione da parte dei propri medici di un adeguata certifi cazione, redatta dal medico che ha seguito l Assicurato durante il ricovero e attestante l effettiva necessità dell assistenza e dell esatta natura della prestazione da erogare, provvede all invio di un professionista fi no ad un massimo di 20 ore complessive di prestazione, da utilizzarsi entro i 30 giorni successivi alla data di dimissione dall istituto di cura. Qualsiasi prestazione di durata inferiore all ora verrà conteggiata come 1 ora effettiva. Le prestazioni indicate sono operanti solo ed esclusivamente in Italia. 4.2 Obblighi dell Assicurato e delimitazioni Le modalità per l erogazione delle prestazioni e la durata dell assistenza domiciliare, una volta accertata la necessità della prestazione, verranno defi nite dalla Struttura Organizzativa in accordo con l Assicurato; a tal fi ne, la Struttura Organizzativa dovrà essere attivata con almeno 48 ore di anticipo per poter organizzare il servizio stesso. L Assicurato avrà l obbligo di presentare nei tempi previsti dal comma precedente un certificato redatto dal medico che lo ha seguito durante il ricovero, recante diagnosi, anamnesi, tipologia di cura subita e natura delle prestazioni di cui l Assicurato necessita. L inadempienza a tale obbligo comporta la decadenza dal diritto alla prestazione. ART. 5 ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (la garanzia è operante solo se si è scelta una tra le combinazioni di garanzia R), S), T) o U)) Le prestazioni che seguono sono fornite al domicilio, purchè situato in Italia, dell Assicurato dopo le sue dimissioni da un ricovero, dovuto a malattia o infortunio, della durata di almeno 4 giorni (combinazioni di garanzia R e T) o 7 giorni (combinazioni di garanzia S e U) se con intervento chirurgico o di almeno 10 giorni se senza intervento chirurgico. In caso di ricovero con intervento chirurgico in Ospedale pubblico la durata minima del ricovero è ridotta di un giorno. 5.1 Oggetto della prestazione La Struttura Organizzativa, su richiesta scritta da parte del medico curante dell Assicurato, recante diagnosi, anamnesi, tipologia di cura subita e natura delle prestazioni di cui l Assicurato necessita (l inadempienza a tale obbligo comporta la decadenza dal diritto alla prestazione), organizza e gestisce la prosecuzione del ricovero in forma domiciliare mediante prestazioni di personale medico e paramedico convenzionato per un massimo di 30 giorni consecutivi dopo le dimissioni dall istituto di cura, tenendo la Società a proprio carico il relativo costo. Le modalità per l accesso al servizio, accertata la necessità della prestazione, verranno defi nite dalla Struttura Organizzativa in accordo con il medico curante dell Assicurato. La Struttura Organizzativa dovrà essere attivata con almeno 48 ore di anticipo per poter organizzare il servizio stesso. 5.2 Prestazioni professionali Qualora l Assicurato necessiti di personale medico (medico generico o specialista cardiologo, internista, chirurgo) e/o paramedico (infermiere professionale, fi siokinesiterapista, operatore assistenziale) la Struttura Organizzativa, accertata la necessità della prestazione, garantisce l invio 26 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione42 di un professionista fino ad un massimo di 3 volte complessive per ogni episodio di ricovero e comunque entro 30 giorni dalle dimissioni dall istituto di cura, tenendo la Società a proprio carico il relativo costo. La Struttura Organizzativa concorderà preventivamente con l Assicurato le modalità per l accesso al servizio e a tal fine dovrà essere attivata con almeno 48 ore di anticipo per poter organizzare il servizio stesso. 5.3 Servizi sanitari Qualora l Assicurato necessiti di: eseguire presso il proprio domicilio prelievi del sangue, ecografi e ed altri accertamenti diagnostici, purchè effettuabili al domicilio; usufruire del ritiro e della consegna al proprio domicilio degli esiti di esami ed accertamenti diagnostici; usufruire della consegna al proprio domicilio di farmaci e articoli sanitari; la Struttura Organizzativa, accertata la necessità della prestazione, provvederà ad organizzare il servizio fino a 3 volte complessive per ogni episodio di ricovero e comunque entro 30 giorni dalle dimissioni dall istituto di cura, tenendo la Società a proprio carico il relativo costo. La Struttura Organizzativa concorderà preventivamente con l Assicurato le modalità per l accesso al servizio e a tal fi ne dovrà essere attivata con almeno 48 ore di anticipo per poter organizzare il servizio stesso. 5.4 Servizi non sanitari Qualora l Assicurato necessiti di svolgere incombenze connesse con la vita familiare quotidiana quali pagamento di bollettini postali, acquisto di generi di prima necessità, incombenze amministrative, disbrigo di faccende domestiche, sorveglianza minori, la Struttura Organizzativa, accertata la necessità della prestazione, provvederà ad inviare proprio personale di servizio fino a 8 ore complessive per ogni episodio di ricovero e comunque entro 30 giorni dalle dimissioni dall istituto di cura, tenendo la Società a proprio carico il relativo costo. La durata di ogni uscita del personale di servizio non potrà comunque mai essere inferiore alle 2 ore. La Struttura Organizzativa concorderà preventivamente con l Assicurato le modalità per l accesso al servizio e a tal fi ne dovrà essere attivata con almeno 48 ore di anticipo per poter organizzare il servizio stesso. ART. 6 TELEMEDICINA (la garanzia è operante solo se si è scelta la combinazione di garanzia T) o U)) Le prestazioni che seguono sono fornite al domicilio, purchè situato in Italia, dell Assicurato dopo le sue dimissioni da un ricovero, dovuto a malattia o infortunio, della durata di almeno 4 giorni (combinazione di garanzia T) o 7 giorni (combinazionie di garanzia U) se con intervento chirurgico o di almeno 10 giorni se senza intervento chirurgico. In caso di ricovero con intervento chirurgico in Ospedale pubblico la durata minima del ricovero è ridotta di un giorno. Teleassistenza Qualora l Assicurato necessiti, previo accertamento dei medici della Struttura Organizzativa in ac- Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 27 di 4143 cordo con il medico curante, di assistenza tramite l ausilio di un sistema di controllo a distanza, la Società, tramite la Struttura Organizzativa, organizza e gestisce l invio di personale tecnico per l installazione, ove possibile ed in dipendenza di requisiti tecnici minimi dell infrastruttura e cablaggio dell abitazione dell Assicurato, presso il domicilio dell Assicurato in Italia di un sistema di comunicazione audio visuale per un massimo di 30 giorni. Tale sistema, in collegamento con la Centrale di Telemedicina, permette di monitorare periodicamente lo stato di salute e di gestire eventuali necessità sanitarie e di attivare i seguenti servizi: 1. Distance Care Possibilità di interagire con i servizi di guardia medica o infermieristica, medicina specialistica, o di attivare la Struttura Organizzativa per molte altre necessità, tramite un collegamento audiovisuale reso possibile dall installazione presso il domicilio dell Assicurato di un apparato per la videocomunicazione tra il domicilio dell Assicurato e la Centrale di Telemedicina, per una gestione medico-sanitaria a distanza. 2. Tele biometria Possibilità di monitorare alcuni parametri per via trans-cutanea (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, glicemia, ossigenazione del sangue ) e di comunicarli per via telematica alla Centrale di Telemedicina. 3. Tele cardiologia Possibilità di eseguire elettrocardiogrammi a distanza con apparecchi semplici e con trasmissione per via analogica o digitale dei segnali alla Centrale di Telemedicina per eseguire controlli cardiologici a distanza. 4. Tele spirometria Possibilità di eseguire tracciati spirometrici (analisi di fl usso respiratorio) a distanza con apparecchi semplici e con trasmissione per via analogica o digitale dei segnali alla Centrale di Telemedicina per eseguire controlli pneumologici a distanza. 28 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione44 Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell'assicurazione ART. 1 RISCHI ESCLUSI DALL ASSICURAZIONE 1.1 Relativamente a tutte le sezioni L'assicurazione non è operante in caso di: a) infortuni causati da delitti dolosi compiuti o tentati dall'assicurato o da atti contro la sua persona da lui stesso volontariamente compiuti o consentiti; b) infortuni causati dall'abuso di psicofarmaci o dall'uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni; c) infortuni occorsi in conseguenza di: trasformazioni o assestamenti energetici dell'atomo, naturali o provocati, e da accelerazione di particelle atomiche (fi ssione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.); terremoti, eruzioni vulcaniche, inondazioni, maremoti e calamità naturali in genere; tumulti popolari, atti di terrorismo, attentati ai quali l Assicurato abbia preso parte attiva; d) prestazioni sanitarie successive alla data di scadenza o di anticipata cessazione per qualsiasi motivo della polizza, anche se la malattia si è manifestata, o l'infortunio è avvenuto, durante la validità della garanzia, ad eccezione delle spese relative ai ricoveri iniziati durante il periodo di validità dell'assicurazione e protrattisi successivamente senza soluzione di continuità sino alla data di dimissione; e) conseguenze dirette di infortuni, malattie o stati patologici conosciuti e/o diagnosticati anteriormente alla stipulazione del contratto, sottaciuti alla Società, con dolo o colpa grave, all'atto della stipula del contratto; f) cure e interventi per l'eliminazione o correzione di difetti fi sici e malformazioni (intendendosi per tale la formazione anomala di parti anatomiche) obiettivamente riscontrabili o clinicamente diagnosticati prima della stipulazione della polizza; g) malattie mentali e disturbi psichici in genere; h) aborto non terapeutico; i) cure dentarie e parodontopatie, protesi dentarie ed ortodontiche, nonché visite e accertamenti diagnostici odontoiatrici ed ortodontici; l) prestazioni aventi fi nalità estetiche; m) cure e interventi determinati da sieropositività H.I.V. 1.2 Relativamente alla sola Sezione III - Assistenze e Servizi Ad integrazione di quanto previsto al punto 1.1, l'assicurazione non è operante per: a) le spese sostenute dall'assicurato senza la preventiva autorizzazione da parte della Struttura Organizzativa; b) le assistenze conseguenti a patologie riconducibili a complicazioni dello stato di gravidanza oltre il 6 mese; c) le assistenze per malattie infettive qualora l'intervento di assistenza venga impedito da norme sanitarie internazionali; d) infortuni derivanti dallo svolgimento delle seguenti attività: alpinismo con scalata di rocce o accesso ai ghiacciai, salti dal trampolino con sci o idrosci, guida ed uso di guidoslitte, sport aerei in genere, atti di temerarietà, corse e gare automobilistiche, motonautiche e motociclistiche e relative prove e allenamenti, nonché tutti gli infortuni sofferti in conseguenza di attività sportive svolte a titolo professionale; e) prestazioni in paesi che si trovassero in stato di belligeranza dichiarata o di fatto. Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 29 di 4145 ART. 2 PERSONE NON ASSICURABILI Premesso che la Società non avrebbe acconsentito a prestare l assicurazione qualora al momento della stipulazione del contratto fosse stata a conoscenza che l Assicurato era affetto da dipendenza da sostanze psicoattive (alcol - stupefacenti - psicofarmaci) o da AIDS (sindrome da immunodefi cienza acquisita) o dalle seguenti infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, disturbi schizofrenici, forme maniaco-depressive o disturbi paranoidi, resta inteso che, al manifestarsi di tali condizioni nel corso del contratto, l assicurazione cessa contestualmente - indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute dell Assicurato - a norma dell art del Codice Civile. La cessazione dell assicurazione in corso comporta l obbligo per la Società - a parziale deroga dell art del Codice Civile - di rimborsare al Contraente la parte di premio pagato e non goduto, relativa al periodo successivo alla comunicazione da parte del Contraente, o comunque all accertamento da parte della Società, delle sopravvenute cause di non assicurabilità. ART. 3 DELIMITAZIONI DELL ASSICURAZIONE 3.1 Attività Sportive Fermo quanto previsto dall Art. 1.2 della presente Sezione, l assicurazione non è operante per le conseguenze di infortuni derivanti dalla pratica dei seguenti sport sempreché costituiscano per l'assicurato attività professionale principale: pugilato e atletica pesante, lotta nelle sue varie forme, rugby, football americano, calcio, sport equestri, hockey e ciclismo; corse e gare (e relative prove) comportanti l uso di veicoli o natanti a motore. 3.2 Servizio Militare L'assicurazione non vale per le conseguenze di infortuni subiti durante l'arruolamento per mobilitazione o per motivi di carattere eccezionale - fermo il diritto per il Contraente di richiedere la risoluzione dell'assicurazione stessa - nonché infortuni subiti durante la partecipazione a operazioni ed interventi militari, fuori dai confini della Repubblica Italiana - fermo il diritto per il Contraente di richiedere la sospensione dell'assicurazione. Nel caso di risoluzione, spetta al Contraente il rimborso della parte di premio, al netto dell'imposta, pagato e non goduto; nel caso di sospensione, l'assicurato ha diritto ad ottenere la prosecuzione gratuita dell'assicurazione al termine della sospensione, per un periodo uguale a quello della sospensione stessa. 3.3 Guerra Fermo quanto previsto dall Art. 1.2 della presente Sezione, l'assicurazione non vale per le conseguenze di infortuni derivanti da guerra, insurrezione, occupazione militare, invasione. La garanzia è invece operante per le conseguenze di infortuni derivanti da guerra anche civile, insurrezione, invasione, occupazione militare che l'assicurato subisca fuori dal territorio della Repubblica Italiana, dello Stato Città del Vaticano e della Repubblica di San Marino, per un periodo massimo di 14 giorni dall'inizio delle ostilità sempreché l'assicurato, quale civile, risulti sorpreso da tali eventi mentre già si trovava all'estero. 30 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione46 ART. 4 PERIODI DI ASPETTATIVA 4.1 Relativamente alle Sezioni I e II, la garanzia decorre: a) per gli infortuni dal momento in cui, ai sensi dell Art. 3 - Pagamento del premio e decorrenza della garanzia delle Norme comuni a tutte le sezioni, ha effetto l'assicurazione; b) per le malattie dal 30 mo giorno successivo a quello di effetto dell'assicurazione; c) per le conseguenze di malattie, esiti di infortuni preesistenti alla stipulazione della polizza ma non manifestati e non noti in quel momento all'assicurato e per i quali non sono stati praticati accertamenti o terapie, dal 180 mo giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione; d) per il parto dal 360 mo giorno successivo a quello di effetto dell'assicurazione; e) per le complicazioni a seguito di aborto volontario o di aborto terapeutico e per le malattie dipendenti da gravidanza o puerperio, sempreché la gravidanza abbia avuto inizio in un momento successivo a quello di effetto dell'assicurazione, dal 30 mo giorno successivo a quello di effetto dell'assicurazione. Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra polizza, stipulata con la Società per lo stesso rischio e riguardante lo stesso Assicurato e le stesse garanzie, i termini di aspettativa di cui sopra operano: dal giorno in cui aveva avuto effetto la polizza sostituita, per le prestazioni e i massimali da quest'ultima previsti; dal giorno in cui ha effetto la presente assicurazione, limitatamente alle maggiori somme e alle diverse prestazioni da essa previste. La norma di cui al comma precedente vale anche nel caso di variazioni intervenute nel corso di uno stesso contratto. 4.2 Relativamente alla Sezione III, la garanzia decorre: dal momento in cui ha effetto l assicurazione, ai sensi dell Art. 3 - Pagamento del premio e decorrenza della garanzia delle Norme comuni a tutte le sezioni. Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 31 di 4147 Norme comuni a tutte le sezioni ART. 1 DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell'assicurato relative a circostanze che infl uiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo nonché la stessa cessazione dell'assicurazione ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. ART. 2 ASSICURAZIONE PRESSO DIVERSI ASSICURATORI Il Contraente o l'assicurato deve comunicare per iscritto alla Società l'esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio: in caso di sinistro il Contraente o l'assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri (articolo 1910 del Codice Civile). ART. 3 PAGAMENTO DEL PREMIO E DECORRENZA DELLA GARANZIA L'assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati: altrimenti, ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Resta in ogni caso fermo il periodo di aspettativa indicato nell Art.4 delle esclusioni contrattuali e delimitazioni dell assicurazione. Il pagamento del premio va eseguito presso l Agenzia cui è assegnato il contratto o presso la sede della Società. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15mo giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze ai sensi dell'articolo 1901 del Codice Civile. Se il Contraente non paga il premio entro 90 giorni dalla scadenza, i termini di aspettativa riprendono a decorrere dalle ore 24 del giorno in cui è stato pagato il premio. ART. 4 MODIFICHE DELL'ASSICURAZIONE Le eventuali modifi che dell'assicurazione devono essere provate per iscritto. ART. 5 ASSICURAZIONE PER CONTO ALTRUI Poiché la presente assicurazione può essere stipulata anche per conto altrui, gli obblighi della polizza devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall'assicurato, così come disposto dall'articolo 1891 del Codice Civile. ART. 6 PERIODO DI ASSICURAZIONE Per i casi nei quali la legge od il contratto si riferiscono al periodo di assicurazione, questo si intende stabilito nella durata di un anno. 32 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione48 ART. 7 PROROGA DEL CONTRATTO In mancanza di disdetta data da una delle Parti con lettera raccomandata almeno 30 giorni prima della scadenza, il contratto si intende tacitamente rinnovato per il periodo di un anno e così successivamente per un numero di anni complessivamente non superiore a quelli della durata del contratto originariamente prevista con il massimo di tre anni. In occasione di ogni eventuale rinnovo tacito, la Società comunicherà al Contraente almeno 60 giorni prima della scadenza (senza pregiudizio della facoltà di cui al comma precedente) il nuovo premio proposto per il rinnovo. Nel caso in cui il Contraente non comunichi, almeno 30 giorni prima della scadenza, di non accettare il premio proposto, il contratto si intenderà rinnovato alle condizioni di premio comunicate dalla Società. In caso di durata poliennale il Contraente ha facoltà di recedere dal contratto ad ogni scadenza annuale senza oneri e con preavviso di 60 giorni. ART. 8 ONERI FISCALI Sono a carico del Contraente gli oneri fiscali relativi al contratto. ART. 9 ADEGUAMENTO AUTOMATICO Le somme assicurate, il parametro, i limiti di indennizzo non espressi in percentuale o in frazione, nonché il premio vengono aggiornati ad ogni scadenza annuale, in base agli indici dei "Prezzi al consumo per Famiglie di Operai o Impiegati" (base 1985 =100) pubblicati dall'istituto Centrale di Statistica di Roma in conformità a quanto segue: a) nel corso di ogni anno solare sarà adottato, come base di riferimento iniziale e per gli aggiornamenti, l'indice del mese di giugno dell'anno precedente; b) alla scadenza di ogni rata annua, se si sarà verifi cata una variazione in più o in meno rispetto all'indice iniziale od a quello dell'ultimo adeguamento (od al loro equivalente) le somme assicurate, il parametro, i limiti di indennizzo non espressi in percentuale o in frazione, nonché il premio verranno aumentati o ridotti in proporzione; c) laumento o la riduzione decorreranno dalla scadenza della rata annua, dietro rilascio al Contraente di apposita quietanza aggiornata in base al nuovo indice di riferimento. ART. 10 REVISIONE DEL PREMIO Qualora si verifi cassero signifi cative ed obiettive variazioni nel Servizio Sanitario Nazionale, per tali intendendosi, (a titolo di esempio e non esaustivo): non obbligatorietà dello stesso, riduzione delle prestazioni (per ricoveri, interventi chirurgici, visite o esami) dallo stesso fornite, introduzione di ticket superiori a Euro 250 per ricoveri e/o interventi chirurgici, aumenti dell importo medio dei ticket oltre il 50% rispetto a quelli previsti al momento della stipula del contratto, la Società si riserva Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 33 di 4149 la facoltà di variare il premio in corso comunicando al Contraente il nuovo premio annuo con preavviso di 90 giorni rispetto alla scadenza annuale successiva al tempo in cui le variazioni sono intervenute. Il Contraente che non accetti il nuovo premio proposto, può recedere dal contratto fi no alla scadenza annuale. ART. 11 CONTROVERSIE - ARBITRATO IRRITUALE In caso di controversie di natura medica sull'indennizzabilità del sinistro e sulla misura dei rimborsi e delle indennità, le Parti possono conferire per iscritto mandato di decidere se ed in quale misura sia dovuto l'indennizzo, a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, ad un Collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell'ordine dei Medici avente sede nel luogo dove deve riunirsi il Collegio dei Medici. Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell'assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza dei voti, con dispensa da ogni formalità di legge e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin d'ora a qualsiasi impugnativa, salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni devono essere raccolti in apposito verbale da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuno delle Parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le Parti, anche se uno dei medici si rifi uti di fi rmare il relativo verbale, nel qual caso il rifi uto deve essere attestato sul verbale stesso. ART. 12 VARIAZIONE DELLA RESIDENZA Premesso che il premio della Sezione I Rimborso spese è determinato per ciascun Assicurato anche sulla base del comune di residenza, l'assicurato stesso, o per esso il Contraente, è tenuto a dare immediata comunicazione di eventuali variazioni intervenute in corso di contratto. La Società entro 60 giorni dal ricevimento della comunicazione, si riserva di declinare le nuove condizioni di premio, che decorreranno dall'annualità successiva alla comunicazione. Resta inteso che, in caso di trasferimento della residenza all estero, l assicurazione cessa contestualmente - indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute dell Assicurato - a norma dell art del Codice Civile. La cessazione dell assicurazione in corso comporta l obbligo per la Società - a parziale deroga dell art del Codice Civile - di rimborsare al Contraente, entro 45 giorni dalla cessazione stessa, la parte di premio - al netto dell imposta - già pagata per l Assicurato e relativa al tempo che intercorre tra il momento della cessazione della garanzia e il termine del periodo di assicurazione per il quale è stato corrisposto il premio stesso. Il Contraente che non accetti il premio proposto, può recedere dal contratto con preavviso di almeno 30 giorni prima della data di scadenza annuale da cui decorrerà l'aumento. In caso di omessa comunicazione di variazioni, eventuali indennizzi saranno ridotti in proporzione al rapporto tra il premio pagato e quello che sarebbe stato fissato. 34 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione50 ART. 13 VALIDITÀ TERRITORIALE L'assicurazione vale in tutto il mondo. ART. 14 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE L'assicurazione è regolata dalla legge italiana. Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 35 di 4151 Cosa fare in caso di sinistro PREMESSA Questa guida alla denuncia di sinistro contiene consigli e suggerimenti che sono forniti esclusivamente a titolo informativo e non sostituiscono il testo contrattuale che deve essere letto con estrema cura. È suddivisa in argomenti e precisamente: La Centrale Operativa; Cosa fare in caso di ricovero con o senza intervento chirurgico; Alta diagnostica e Visite specialistiche ed esami; Diarie; Assistenze. Potrete così, in caso di necessità, consultando i vari paragrafi, dar corso alla denuncia di sinistro nel modo più corretto e idoneo al vostro caso. I sinistri derivanti da malattia, a differenza di quelli derivanti da infortunio per i quali la polizza decorre dalle ore 24 del giorno del pagamento del premio, sono soggetti al cosidetto periodo di carenza. Vi ricordiamo che la carenza è il periodo di tempo che intercorre tra il giorno del pagamento dei premio e l operatività delle garanzie assicurative. Leggete pertanto attentamente l Art. 4 delle esclusioni contrattuali e delimitazioni dell assicurazione, dove è quantifi cato tale periodo. CENTRALE OPERATIVA La Centrale Operativa deve essere necessariamente e preventivamente contattata per usufruire del Pagamento Diretto, un vantaggioso sistema di pagamento che Doctor Più Evolution mette a disposizione di tutti gli assicurati che hanno scelto la forma Oro. Consigliamo comunque di mettervi sempre in contatto con la Centrale Operativa, tramite il numero verde per risolvere eventuali dubbi e problemi relativi al vostro sinistro. COSA FARE IN CASO DI RICOVERO CON O SENZA INTERVENTO CHIRURGICO Se avete scelto il Pagamento Diretto (cioé avete sottoscritto la Forma Oro) in caso di ricovero è necessario: verifi care se il vostro caso è compreso nella garanzia scelta; telefonare alla Centrale Operativa tramite il numero verde; comunicare alla Centrale Operativa il numero della polizza; motivare alla Centrale Operativa la richiesta della prestazione; concordare con la Centrale Operativa le modalità e i tempi del ricovero e dell'intervento; inoltrare alla Centrale Operativa, anche tramite Fax, la richiesta del medico curante, che attesti la patologia e la prestazione richiesta. Attenzione! Per poter espletare le varie formalità la Centrale Operativa deve avere a disposizione almeno 24 ore di tempo. Vi rammentiamo che vi potranno essere richieste, da parte dei medici fi duciari della Compagnia, ulteriori documentazioni e visite. Queste ultime, comunque, saranno a completo carico di Doctor Più Evolution. 36 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione52 Attenzione! Se avete avuto il benestare della Centrale Operativa per il Pagamento Diretto, non dovete effettuare alcun pagamento né alla clinica né all'equipe medica, relativamente alle spese per le quali è stata autorizzata questa procedura. Se non usufruite dei Pagamento Diretto, o perché non avete sottoscritto la forma Oro o perché non ritenete opportuno utilizzare medici o cliniche convenzionate, dovrete attivare la procedura "Rimborso spese". Per fare questo è necessario, prima del ricovero: segnalare alla propria agenzia il sinistro. Dopo il ricovero: far pervenire la documentazione completa delle spese da voi sostenute, unitamente alla copia conforme della cartella clinica ed ogni altra documentazione sanitaria in vostro possesso. ALTA DIAGNOSTICA, VISITE SPECIALISTICHE ED ESAMI In questi casi non è mai possibile usufruire del Pagamento Diretto. Per attivare il rimborso è necessario: segnalare alla propria agenzia il sinistro; far pervenire le parcelle attestanti l'avvenuto pagamento dei cicli di esami o delle visite ai quali siete stati sottoposti con la relativa diagnosi. DIARIE In caso abbiate scelto la garanzia Diaria da Ricovero è necessario: segnalare non appena possibile alla propria agenzia il sinistro; far pervenire copia conforme della cartella clinica attestante il ricovero ed ogni altra documentazione sanitaria in vostro possesso. In caso invece di Diaria da Convalescenza e Gessatura è necessario: inviare all'agenzia i certifi cati medici attestanti la durata della convalescenza o della gessatura. ASSISTENZA E SERVIZI Per attivare tutta la serie di assistenze e servizi che la Società vi mette a disposizione, sempreché abbiate sottoscritto la relativa garanzia, è suffi ciente telefonare tramite il numero verde alla Struttura Organizzativa, che è disponibile 24 ore su 24 per 365 giorni all'anno. La Struttura Organizzativa è il vostro punto di riferimento in caso di ogni necessità o evenienza che vi si presenti relativamente al vostro sinistro. Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 37 di 4153 Elenco Grandi Interventi Chirurgici Allegato I Qualora sia stata evidenziata la lettera B nella casella COMBINAZIONE DI GARANZIA riportata sul modulo di polizza, le garanzie della Sezione I Rimborso spese si intendono operanti esclusivamente nei casi di Grande Intervento Chirurgico, intendendosi per tali quelli sotto elencati o altri, che per complessità siano ad essi equiparabili. Cardiochirurgia Bypass aorto coronarici multipli (C.E.C.) Bypass aorto coronarico singolo (C.E.C.) Cardiochirurgia a cuore aperto, in età adulta e neonatale, compresi aneurismi e sostituzioni valvolari multiple (C.E.C.), salvo gli interventi descritti Cisti del cuore o del pericardio Ferite o corpi estranei o tumori del cuore o per tamponamento, interventi per Fistole arterovenose del polmone, interventi per Pericardiectomia totale Reintervento con ripristino di C.E.C. Sostituzione valvolare singola (C.E.C.) Sostituzioni valvolari con by-pass aorto coronarico (C.E.C.) Valvuloplastica chirurgica Chirurgia generale Amputazione addomino-perineale secondo Miles, trattamento completo Anastomosi porto-cava o spleno-renale o mesenterica-cava Colectomia totale (compresa eventuale stomia) Colectomia totale con linfoadenectomia (compresa eventuale stomia) Coledoco-epatico digiunostomia con o senza colecistectomia Coledoco-epatico-digiunoduodenostomia con o senza colecistectomia Duodeno cefalo pancreatectomia compresa eventuale linfoadenectomia Emicolectomia sinistra con linfoadenectomia ed eventuale colostomia Emicolectomia destra con linfoadenectomia Esofagectomia totale con esofagoplastica, in un tempo, compresa linfoadenectomia Esofago cervicale, resezione dell, con esofagostomia Esofago, resezione parziale dell, con esofagostomia Esofago-gastrectomia totale, per via toraco-laparotomica ed eventuale linfoadenectomia Esofagogastroplastica-esofagodigiunoplastica-esofagocoloplastica (sostitutiva o palliativa) Fistola gastro-digiuno-colica, intervento per Gastrectomia parziale con linfoadenectomia Gastrectomia totale con linfoadenectomia (trattamento completo) Megacolon, intervento per (compresa colostomia) Neoplasie del pancreas endocrino, interventi per Pancreatectomia sinistra compresa splenectomia ed eventuale linfoadenectomia Pancreatectomia totale (compresa eventuale linfoadenectomia) Pancreatite acuta, interventi demolitivi Resezione anteriore retto-colica compresa linfoadenectomia ed eventuale colostomia Resezioni epatiche maggiori 38 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione54 Retto, amputazione del, con linfoadenectomia Tiroidectomia totale per neoplasie maligne con svuotamento laterocervicale monolaterale Tiroidectomia totale per neoplasie maligne con svuotamento laterocervicale bilaterale Chirurgia toraco-polmonare Bilobectomie, intervento di Fistole del moncone bronchiale dopo exeresi o interventi assimilabili (intervento per) Mastectomia radicale, qualsiasi tecnica, con linfoadenectomie associate Neoplasie maligne e/o cisti del mediastino per via sternotomica Neoplasie maligne della trachea Pleuropneumonectomia e pneumonectomia di completamento (qualsiasi patologia e tecnica) Pneumonectomia Resezione bronchiale con reimpianto Resezione segmentaria o lobectomia Resezioni segmentarie tipiche Toracectomia per asportazione di tumore maligno coste e/o sterno con ricostruzione della parete Chirurgia vascolare Aneurismi aorta addominale + dissecazione: resezione e trapianto Aneurismi, resezione e trapianto: arterie glutee, arterie viscerali e tronchi sovraortici By-pass aortico-iliaco o aorto-femorale, carotideo - succlavio By-pass aorto-anonima, aorto-carotideo By-pass aorto-renale, aorto-mesenterico o celiaco ed eventuale TEA e plastica basale Tromboendoarteriectomia aorto-iliaca ed eventuale plastica vasale Tromboendoarteriectomia e by-pass e/o embolectomia di carotide e vasi epiaortici Tromboendoarteriectomia e patch e/o embolectomia di carotide e vasi epiartoci Tromboendoarteriectomia e trapianto e/o embolectomia di carotide e vasi epiaortici Ginecologia - Ostetricia Eviscerazione pelvica Isterectomia radicale per via laparotomica o vaginale con linfoadenectomia Isterectomia radicale per via laparotomia o vaginale senza linfoadenectomia Tumori maligni vaginali con linfoadenectomia, intervento radicale per Tumori maligni vaginali senza linfoadenectomia, intervento radicale per Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e pelvica, intervento di Neurochirugia Anastomosi vasi intra-extra cranici Ascesso o ematoma intracranico, intervento per Cerniera atlanto-occipitale, intervento per malformazioni Cordotomia, rizotomia e affezioni mieloradicolari varie, intervento di Corpo estraneo intracranico, asportazione di Craniotomia per ematoma extradurale Craniotomia per lesioni traumatiche intracerebrali Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 39 di 4155 Craniotomia per tumori cerebellari, anche basali Derivazione liquorale diretta ed indiretta, intervento per Epilessia focale, intervento per Ernia del disco dorsale per via trans-toracica Ernia del disco intervertebrale cervicale, mielopatie, radiculopatie Ernia del disco per via anteriore con artrodesi intersomatica Fistole artero venose, terapia chirurgica con legatura vaso afferente Fistole artero venose, terapia chirurgica per aggressione diretta Ipofi si, intervento per via transfenoidale Laminectomia per tumori intra-durali extra midollari Laminectomia per tumori intramidollari Malformazione aneurismatica (aneurismi sacculari, aneurismi arterovenosi) Neoplasie endocraniche o aneurismi, asportazione di Neoplasie, cordotomie, radicotomie ed affezioni meningomidollari, intervento endorachideo Neurotomia retrogasseriana, sezione intracranica di altri nervi (come unico intervento) Plesso brachiale, intervento sul, con tecnica microchirurgica Rizotomie e microdecompressioni radici endocraniche Scheggectomia e craniectomia per frattura volta cranica con plastica Talamotomia, pallidotomia ed altri interventi similari Traumi vertebro-midollari via anteriore, intervento per Traumi vertebro-midollari via posteriore Tumore orbitale, asportazione per via endocranica Tumori della base cranica, intervento per via transorale Tumori orbitari, intervento per Ortopedia Artrodesi vertebrale per via anteriore Artrodesi vertebrale per via posteriore Artrodesi vertebrale per via posteriore e anteriore Artroprotesi spalla, totale Artroprotesi: anca totale Artroprotesi: ginocchio Disarticolazione interscapolo toracica Disarticolazioni, grandi Emipelvectomia Emipelvectomie interne con salvataggio dell arto Ernia del disco dorsale per via transtoracica Ernia del disco intervertebrale cervicale, mielopatie, radiculopatie Ernia del disco per via anteriore con artrodesi intersomatica Osteotomia complessa (bacino, vertebrale, etc.) Reimpianti di arto o suo segmento Ricostruzione secondaria del pollice o delle altre dita in microchirurgia Rivascolarizzazione di arto o di suo segmento (come unico intervento) Scoliosi, intervento per 40 di 41 Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione56 Spalla, resezioni complete secondo Tickhor-Limberg Trattamento microchirurgico delle lesioni del plesso brachiale Tumori ossei e forme pseudo tumorali, vertebrali, asportazione di Uncoforaminotomia o vertebrotomia (trattamento completo) Otorinolaringoiatria Ascesso cerebrale, apertura per via transmastoidea Laringectomia parziale o totale con o senza svuotamento laterocervicale Laringofaringectomia totale Neoplasie parafaringee anche con svuotamento linfonodale monolaterale (maligne) Neoplasie parafaringee benigne Nervo vestibolare, sezione del Neurinoma dell ottavo paio Petrosectomia Stapedectomia Stapedotomia Tumori maligni del naso o dei seni, asportazione di Chirurgia oro - maxillo - facciale Lingua e pavimento orale, intervento per tumori maligni con svuotamento latero-cervicale funzionale o radicale Urologia Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannessiectomia con ileo o colobladder Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannessiectomia con neovescica rettale compresa Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannessiectomia con ureterosigmoidostomia bilaterale o ureterocutaneostomia Emasculatio totale ed eventuale linfoadenectomia Eminefrectomia Nefrectomia allargata per tumore (compresa surrenectomia) Nefroureterectomia radicale con linfoadenectomia più eventuale surrenectomia, intervento per Neovescica ileale, colica, ileocolica Orchiectomia allargata con linfoadenectomia addominale Prostatectomia radicale per carcinoma con linfoadenectomia (qualsiasi accesso e tecnica) Surrenectomia (trattamento completo) trattamento trombocavale Ureteroenteroplastica con tasche continenti (bilaterale), intervento di Uretero-ileo-anastomosi bilaterale Uretero-ileo-anastomosi monolaterale Trapianti d organo Tutti Doctor Più Evolution Condizioni di Assicurazione 41 di 4157 PB59S Per informazioni: tel fax Generali Italia S.p.A. - Sede legale: Mogliano Veneto (TV), Via Marocchesa, 14, CAP Telefono 041/ C.F. e iscr. nel Registro Imprese di Treviso n Partita IVA Capitale Sociale: Euro ,00 i.v. Società iscritta all Albo delle Imprese IVASS n , soggetta all attività di direzione e coordinamento dell Azionista unico Assicurazioni Generali S.p.A. ed appartenente al Gruppo Generali, iscritto al n. 026 dell Albo dei gruppi assicurativi.58 DOCTOR PIÙ EVOLUTION Il presente Fascicolo Informativo contenente: Nota Informativa e Glossario Condizioni di Assicurazione Informativa Privacy deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del Contratto. Contratto di assicurazione di Tutela Legale per la Copertura dei Rischi di Assistenza stragiudiziale e giudiziale in ambito Vita Privata Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa. Vedere altro
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