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LE MALATTIE PROFESSIONALI ASPETTI CLINICI ED ASSICURATIVI
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1 Sovrintendenza Medica Regionale LE MALATTIE PROFESSIONALI ASPETTI CLINICI ED ASSICURATIVI ATTI I CORSO QUADRIMESTRALE DI FORMAZIONE SULLE MALATTIE PROFESSIONALI PER OPERATORI SANITARI E CONSULENTI DELLE PARTI marzo - giugno 2012 Centro Formazione e Convegni INAIL Villa Colonna Bandini Viale dei Colli Aminei Napoli Anno 2012
2 pubblicazione realizzata da INAIL - Direzione regionale Campania Pasquale A. Di Palma Alberto Citro Angela Nicotera Roberto Formicola Luisa Grazioso edizione 2012 info INAIL - Direzione regionale Campania via Nuova Poggioreale Napoli Distribuzione gratuita. Vietata la vendita. La riproduzione su qualsiasi mezzo è consentita solo citando la fonte Tipolitografia INAIL - Milano, febbraio 2013
3 INDICE Corso quadrimestrale di formazione per operatori sanitari e consulenti delle parti. Le malattie professionali: aspetti clinici ed assicurativi. Nicola Sannolo - Pietro G. Iacoviello pag. 7 Il governo delle malattie professionali in Campania Alberto Citro - Pasquale A. Di Palma pag. 8 I - L ISTRUTTORIA DELLE MALATTIE PROFESSIONALI Inail: ruolo della funzione amministrativa. Barbara Balestra pag. 12 Il ruolo dei Patronati nella gestione delle malattie professionali. Ernesto Ranavolo pag. 19 La malattia professionale: obblighi dei medici certificatori. Melania Marano pag. 21 Istruttoria sanitaria e valutazioni medico-legali Inail nella trattazione delle malattie professionali. Elvira Romano pag. 27 Rapporti Inps-Inail. Vincenzo Ramagli pag. 34 II - SINERGIE TRA I SOGGETTI COINVOLTI NELLA TRATTAZIONE DELLE MALATTIE PROFESSIONALI Le interconnessioni fra le parti in causa. Giancarlo Ricciardelli - Sara Fusco pag. 42 Ruolo del medico del Patronato nelle malattie professionali. Paolino Trinchese pag. 52 Aspetti giuridici della malattia professionale. Mario Cerbone pag. 59 Invalidità, inabilità, inidoneità e incapacità. Adriano Ossicini - Pasquale A. Di Palma pag. 67 Obblighi e responsabilità in tema di malattie professionali. Ida Rampino pag. 71 3
4 III - IPOACUSIE DI ORIGINE PROFESSIONALE L inquadramento clinico dell ipoacusia professionale: elementi anatomofisiologici dell apparato uditivo ed effetti a breve e lungo termine degli agenti di rischio. Elpidio Maria Garzillo pag. 86 L accertamento della patologia uditiva professionale. Percorso diagnostico e indagini strumentali ai fini dell individuazione del nesso di causa professionale. Elementi di diagnosi differenziale. Criteri per la denuncia ed il referto di malattia professionale. Gennaro Bilancio pag. 93 Ipoacusie di origine professionale: il rischio specifico. Francesco Salierno pag. 99 Ipoacusie di origine professionale: trattazione in ambito Inail. Dario Mazzarella pag. 108 Ipoacusie di origine professionale: valutazioni medico legali. Alfredo Grassi pag. 113 IV - MALATTIE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DI ORIGINE PROFESSIONALE Inquadramento clinico delle patologie del rachide. Francesco Liotti pag. 122 Inquadramento clinico delle patologie degli arti. Maria Ruberto pag. 129 Malattie da sovraccarico biomeccanico di origine professionale. La valutazione del rischio specifico. Daniela Ferrante - Manrico Casale pag. 140 Malattie da sovraccarico biomeccanico di origine professionale: trattazione in ambito Inail. Ennio Savino pag. 149 V - NEOPLASIE DI ORIGINE PROFESSIONALE Neoplasie di origine professionale: aspetti clinici e diagnostici. Marco Dell'Omo - Nicola Murgia - Giacomo Muzi - Raffaella Maiello - Giuseppe Abbritti pag. 152 Neoplasie di origine professionale: il rischio specifico. R. D angelo - G. Accardo - L. Cimino pag. 162 Neoplasie di origine professionale: trattazione in ambito Inail. Pasquale Lucio Narciso Pasquale Antonio Di Palma pag
5 Neoplasie di origine professionale: valutazioni medico-legali. Carmine Iaccarino pag. 175 VI - MALATTIE RESPIRATORIE DI ORIGINE PROFESSIONALE Malattie respiratorie di origine professionale. Vincenzo Cautiero pag. 182 Pleuropneumopatie asbesto correlate. Antonio Benincasa - Benedetta Costanzo - Rosa Orabona pag. 188 Malattie respiratorie di origine professionale: il rischio specifico. Rossella Continisio pag. 195 Malattie respiratorie di origine professionale: trattazione in ambito Inail. Sergio Chirico pag. 206 La valutazione medico-legale delle malattie respiratorie di origine professionale. Giovanni Bianco pag. 211 VII - MALATTIE ALLERGOLOGICHE DI ORIGINE PROFESSIONALE Inquadramento clinico delle allergopatie respiratorie. Rosa Caiazzo pag. 214 Inquadramento clinico delle dermatiti allergiche. M. Lamberti -M. Muoio-M.G.L. Monaco-D. Feola- E.M. Garzillo-R. Buonanno-N. Sannolo pag. 217 Malattie allergologiche di origine professionale: il rischio specifico. Paola Pedata pag. 225 Malattie allergologiche di origine professionale: trattazione in ambito Inail. Francesco D Auria pag. 234 Malattie allergologiche di origine professionale: valutazioni medico-legali. Nunzio Desiderio pag. 240 VIII - MALATTIE PROFESSIONALI IN AGRICOLTURA Malattie professionali in agricoltura: aspetti epidemiologici del comparto. Donato Gerardi pag. 246 Malattie professionali in agricoltura: il rischio specifico. Ernesto Russo pag. 254 Malattie professionali in agricolatura: trattazione in ambito Inail. Roberto Ucciero - Pasquale A. Di Palma pag
7 CORSO QUADRIMESTRALE DI FORMAZIONE PER OPERATORI SANITARI E CONSULENTI DELLE PARTI. LE MALATTIE PROFESSIONALI: ASPETTI CLINICI ED ASSICURATIVI. Il 29 giugno c.a. si è concluso il corso quadrimestrale sulle tecnopatie organizzato dall INAIL Regionale in collaborazione con la SIMLII Campania e la Medicina del Lavoro della Seconda Università di Napoli. I risultati sono stati decisamente lusinghieri per docenti, discenti e, soprattutto, per il mondo della medicina del lavoro. Durante i nove incontri, nel corso dei quali sono stati trattati in maniera problematica e approfondita aspetti che coinvolgono gli operatori pubblici e privati che hanno ruoli in materia di prevenzione e gestione delle malattie professionali, si è sviluppato un serrato e proficuo dibattito. In particolare è emerso quanto segue: - La normativa nell ambito della sorveglianza sanitaria e della vigilanza deve essere chiara senza lasciare spazi a interpretazioni personali e/o ad orientamenti localistici. - La documentazione prodotta in azienda dal medico competente e dal RSPP è di fondamentale importanza in quanto costituisce la base ineludibile per riconoscere o meno una malattia professionale e, quindi, risulta il presupposto per riconoscere o negare diritti ai lavoratori. - Esiste un difetto istituzionale di comunicazione tra INAIL e medico competente che va sanato con interventi normativi. - Esiste una scarsa formazione degli operatori sanitari del SSN in tema di medicina del lavoro. Va programmata e stimolata una adeguata formazione in particolare del medico di medicina generale. - Lo studio e l accertamento delle malattie professionali si configura oramai come una superspecializzazione. L accertamento della MP in sede giudiziaria deve essere riservato, pertanto, a CTU specialisti in medicina del lavoro e/o medicina legale, dotati oltre che del titolo accademico, di particolare esperienza professionale. - Va promossa la cultura in sede giudiziaria che la consulenza tecnica di ufficio non può essere solo di natura medica ma anche tecnologica (accertamento e valutazione dei rischi). - Va stimolata la ricerca scientifica e dottrinaria in tema di nesso di causa nel riconoscimento delle MP, il cui attuale riferimento al concetto penalistico appare inadeguato, se non addirittura anacronistico. Le problematiche emerse saranno oggetto di approfondimenti da parte delle Istituzioni, delle Società scientifiche e delle associazioni di categoria dei medici del lavoro che si faranno carico di proporre soluzioni, anche sul piano normativo. Il Presidente del Corso Prof. Nicola Sannolo Il Responsabile Scientifico Prof. Pietro G. Iacoviello 7
8 IL GOVERNO DELLE MALATTIE PROFESSIONALI IN CAMPANIA. Alberto Citro - Medico Specialista Ambulatoriale INAIL C.D.P.R. Campania Pasquale A. Di Palma Dirigente Medico I Livello - INAIL Sovrintendenza Medica Generale Il corso di formazione sul tema delle malattie professionali per operatori sanitari e consulenti delle parti, si colloca nell ambito di un più ampio progetto di governo delle malattie professionali voluto e condotto in Campania dal Sovrintendente Medico Regionale prof. Pietro Iacoviello, al fine di fronteggiare nella maniera più efficace l emergenza sanitaria del fenomeno tecnopatico nella nostra Regione. Il progetto ha preso l avvio dopo una fase di studio e di analisi delle criticità del fenomeno, a partire dall evoluzione delle condizioni strutturali ed organizzative del mondo del lavoro. Parallelamente ai cambiamenti epocali che hanno segnato negli ultimi anni il mondo produttivo ed il Mercato del Lavoro in Europa e in Italia, il concetto di salute e sicurezza sul lavoro si è evoluto e si è integrato nel più ampio contesto della Sicurezza Sociale. In questo contesto l INAIL, fondamentale interprete istituzionale di tali cambiamenti soprattutto nel suo storico ruolo di Istituto Assicuratore, è già da anni impegnato un lavoro di profonda revisione delle proprie strategie e della propria organizzazione per dare risposte sempre più aderenti ai bisogni dei lavoratori e delle imprese, impegno che gli rende merito del suo vasto consenso sociale. A quasi ottant anni dalla sua fondazione, l INAIL continua ad essere in Italia l unico soggetto assicurativo che attraverso l automaticità delle prestazioni garantisce ad ogni lavoratore la migliore possibilità di cura e riabilitazione nonché il giusto indennizzo non solo della perdita della propria capacità lavorativa ma dell intero danno alla propria salute psicofisica. Il grosso impegno delle istituzioni e le migliori condizioni di lavoro hanno sicuramente abbattuto negli anni l incidenza degli infortuni e comunque la valutazione del nesso causale tra patologia e causa violenta e la valutazione del processo cura, guarigione e riabilitazione, che sia completa o con difetto, resta di esclusivo appannaggio medico in tutte le sue sfumature cliniche e medico-legali. Le malattie professionali sono diventate negli ultimi anni un fenomeno più vasto e sempre più complesso. In particolare è ormai assolutamente evidente che la trattazione di tali fattispecie richiede un approccio necessariamente interdisciplinare e multidisciplinare. Per questo l INAIL, nel suo sforzo costante finalizzato alla erogazione di un servizio pubblico sempre più aderente alle esigenze dei cittadini e delle imprese, chiede ai propri professionisti ed in particolare ai medici un notevole maggiore impegno nel campo della valutazione, diagnosi e cura delle tecnopatie. Il progetto di lavoro ha come scopo principale quello di fornire una risposta alla richiesta di riconoscimento di malattia professionale degli assicurati, che sia giusta nel merito e nel metodo, tempestiva ed esauriente e fornire nel contempo indispensabili elementi di feedback alle attività di prevenzione dell Istituto e dei soggetti territoriali preposti. Gli obbiettivi del progetto sono sicuramente e necessariamente ambiziosi: Sviluppo di sinergie a sostegno delle sedi nella trattazione dei casi di MP attraverso le attività di consulenza specialistica fornita dai vari ambulatori del CDPR, compresa l attività di consulto finalizzate alla diagnosi clinica ed in particolare alla diagnosi differenziale. La SMR cura un percorso di riorientamento in chiave medico-legale dei criteri diagnostici e valutativi degli specialisti ambulatoriali delle diverse branche impiegati nella trattazione dei casi di malattia professionale. Omogeneizzazione dei criteri di valutazione e correlazione clinica da parte dei medici di sede impegnati nella trattazione delle MP. Attraverso il monitoraggio dei casi, la SMR fornisce ed aggiorna le linee di indirizzo sulla trattazione delle diverse tipologie di MP in un lavoro di feedback con le sedi. 8
9 Sviluppo di sinergie con le diverse aree funzionali e le consulenze dell Istituto finalizzato ad un approccio interdisciplinare della trattazione delle MP finalizzato all incremento della percezione di partecipazione ad un processo, nel quale le competenze sono condivise, consentendo la comprensione di fenomeni la cui visione risulta altrimenti parcellizzata. Coordinamento con i patronati per la più completa tutela assicurativa del lavoratore; integrando nel processo MP l attività dei patronati consente una maggiore collaborazione di tali organi con l INAIL soprattutto su elementi quali l individuazione delle condizioni di rischio specifico nell attività lavorativa svolta dal richiedente e la sua significatività nell insorgenza della patologia. Non di secondaria importanza è l abbattimento del contenzioso che rappresenta uno degli obbiettivi più importanti per la produttività dell Istituto. Attività di studio, ricerca, confronto e formazione in materia di patologie lavoro-correlate con soggetti interni ed esterni all Istituto. Questa attività riveste un significato particolarmente importante, dato il delicato ed esclusivo ruolo dell Istituto nell ambito della tutela del tecnopatico. Compito dell Istituto è infatti anche quello della promozione della cultura della sicurezza. Tale compito non può essere svolto senza un costante aggiornamento sui rischi e sulle patologie ad essi correlate, in costante sinergia con soggetti esterni quali le Università, gli Istituti di ricerca e i soggetti del Territorio quali le ASL. Cardine delle attività elencate resta il processo continuo di aggiornamento rivolto non soltanto ai medici interni dell Istituto, quanto ai medici certificatori in genere, integrando gli aspetti procedurali e le modalità di trattazione in ambito INAIL con le più recenti acquisizioni in ambito scientifico circa il tema delle malattie professionali. Il corso quadrimestrale è stato progettato e realizzato con la duplice finalità di ottimizzare l intervento Istituzionale promuovendo un approccio necessariamente interdisciplinare /multidisciplinare e nel contempo promuovere la cultura della prevenzione a partire dall esperienza concreta. Nell ottica dello sviluppo di efficaci sinergie il corso si è svolto, in questa prima edizione, in collaborazione con l Istituto di Medicina del Lavoro della SUN, la SIMLII Campania e gli organi di Patronato, che insieme all INAIL svolgono ruoli complementari nella gestione del fenomeno. Il notevole successo riscosso dall iniziativa ci ha indotto a metterci immediatamente al lavoro per progettare la fase formativa immediatamente successiva che prevede il coinvolgimento del Medici di Medicina Generale e dei Medici Specialisti Ambulatoriali delle ASL. Si tratta di una apertura al territorio che vede coinvolte le figure professionali istituzionalmente preposte alla prevenzione, nell ambito più ampio dell offerta di salute al cittadino prevista dal piani sanitari nazionale e regionale. Obiettivo finale del progetto sarà quello della creazione di un cruscotto direzionale della prevenzione che orienterà le future strategie per la prevenzione sanitaria in Campania. 9
11 L ISTRUTTORIA DELLE MALATTIE PROFESSIONALI I
12 INAIL: RUOLO DELLA FUNZIONE AMMINISTRATIVA. Barbara Balestra - Funzionario Processo Prevenzione - INAIL Napoli. CAPITOLO I Malattie professionali dalla genesi alla più recente evoluzione normativa La tutela delle malattie professionali è contemplata in primo luogo dagli art. 3 e 211 del D.P.R del 1965 n È opportuno precisare che tale tutela non è autonoma ma opera solo a condizione che sussistano le condizioni per l assicurazione contro gli infortuni. Alle malattie professionali si applicano le norme concernenti gli infortuni salvo alcune disposizioni particolari espressamente previste come gli art. da 131 a 139 del T.U. e da 249 a 255 del T.U. Inoltre disposizioni speciali sono dettate in tema di asbestosi e silicosi (art. da 140 a 177 T.U.) e per lesioni da raggi X. È opportuno a questo punto indicare quali sono gli elementi essenziali delle malattie professionali e distinguerle dai così detti infortuni da causa virulenta come per esempio l epatite. Nella malattia professionale la causa agisce lentamente e progressivamente nell organismo e deve essere diretta ed efficiente ovvero in grado di produrre l infermità in modo esclusivo e prevalente. Quindi mentre gli infortuni sono caratterizzati, oltre che dall occasione di lavoro, anche dalla causa violenta, che con immediatezza provoca il danno, invece, nelle malattie professionali deve esserci un nesso diretto tra l attività lavorativa svolta e la malattia contratta. Molteplici sono, infatti, i rischi sia diretti che ambientali a cui i lavoratori sono quotidianamente sottoposti, ma affinché la malattia si possa considerare di origine professionale è necessario che sussista il c.d. nesso eziologico tra l attività lavorativa e la patologia denunciata. Inizialmente erano considerate malattie professionali solo quelle indicate tassativamente nelle tabelle allegate nn.4 e 5 al T.U.,una per l industria e l altra per l agricoltura. Solo ed esclusivamente per tali malattie si presumeva un origine professionale. Infatti per queste patologie il lavoratore deve solo provare di essere adibito ad una lavorazione tabellata, o di essere esposto ad un rischio ambientale provocato da quella lavorazione o infine di aver contratto una malattia tabellata. Per tutti questi casi opera la così detta presunzione legale d origine superabile da parte dell Inail solo con la rigorosissima prova che la malattia è stata determinata da cause extraprofessionali. Nel 1994 con il D.P.R. 336 sono state emanate nuove tabelle con le quali è stato aumentato il numero delle malattie professionali ritenuto di origine professionale. Le tabelle hanno mantenuto una struttura simile a quella precedente ma sono state portate a 58 nell industria e a 27 nell agricoltura, inoltre c è stato un accrescimento della tipologia del rischio protetto. Un ulteriore aggiornamento delle tabelle è stato, infine, recentemente operato dal D.M. del 09/04/08 entrato in vigore il 22/07/08. Ulteriore piccolo aggiornamento è stato introdotto con il D.M. 11/12/2009 pubblicato nella G.U. del 01/04/2010. Tale decreti sono il frutto dell attuazione dell Art. 10 del D.Lgs. 38/2000 che ha istituito una Commissione Scientifica a cui è stato affidato il compito di tenere sotto osservazione casi di malattia di probabile e di possibile origine professionale al fine di proporre periodicamente una revisione delle tabelle previste dal Testo Unico. Le nuove tabelle prevedono 85 voci per l industria e 24 per l agricoltura. 12
13 In questo secondo settore si nota una diminuzione delle voci dovuta al divieto di utilizzo di taluni agenti chimici molto nocivi. Le tabelle attuali conservano la stessa struttura di quelle precedenti. Sono suddivise in tre colonne ovvero in Malattie -Lavorazioni- Periodo massimo d indennizzabilità. In ordine sono poi elencate le malattie da agenti chimici, quelle dell apparato respiratorio, quelle della pelle non rientranti in altre voci e quelle da agenti chimici. Per ciascuna voce di tabella è stata inserita l indicazione nosologica delle malattie correlate ai diversi agenti con la relativa codifica internazionale. La tipizzazione delle patologie nel senso sopra indicato, rende più efficace l operatività della presunzione di origine. Tra le novità ricordiamo che sono state inserite numerose forme neoplastiche con l indicazione dell organo bersaglio, le malattie da sovraccarico biomeccanico, l ernia discale lombare da vibrazioni trasmesse al corpo intero ed anche le tecnopatie da movimentazione manuale di carichi. È stato, poi, ampliato il numero delle lavorazioni che determinano l insorgenza dell ipoacusia. Inoltre allo scopo di agevolare la tutela anche di patologie prive di una nosologia ben definita, è stata inserita, per alcuni agenti patogeni, la voce altre malattie causate dall esposizione ai suddetti agenti. In questi casi la malattia derivante da determinate sostanze si può ritenere tabellata quando in base ai più recenti dati epidemiologici e alla più evoluta letteratura scientifica risulta che, con elevato grado di probabilità, quell agente è causalmente idoneo a provocare quella malattia. Tutto ciò in conformità ai più recenti orientamenti della Corte di Cassazione secondo cui, in astratto, qualunque patologia può essere inclusa tra le malattie inserite in tabella, ma in concreto, spetta alla scienza medica definire la potenziale eziopatogenesi rilevante anche sotto il profilo giuridico, tra quelle sostanze e le diverse malattie che potenzialmente da esse derivano. Per quanto riguarda l applicazione delle nuove tabelle, si precisa che per i casi già rientranti nel vecchio sistema tabellare si continuerà a far riferimento a questo, mentre, in virtù del principio del favor lavoratoris si useranno le nuove tabelle anche per le domande presentate anteriormente all entrata in vigore purchè il caso sia ancora in istruttoria e non sia stato emesso alcun provvedimento. Inoltre nell eventualità di opposizione ai sensi dell art. 104 T.U. l Area Medico Legale deve riesaminare la fattispecie alla luce delle nuove disposizioni. Per quanto il sistema tabellare risulti vantaggioso per il lavoratore, tuttavia lo pregiudica nelle ipotesi in cui la malattia non si può far rientrare nelle tipologie ivi indicate. Ed infatti la Corte Costituzionale ha sentito l esigenza di intervenire e con la sentenza n. 179/88 ha introdotto il c.d. sistema misto, operando un rovesciamento dell onere della prova a carico del lavoratore. Più in particolare è consentito a chiunque di dimostrare, attraverso idonea documentazione, che una determinata malattia, pur non rientrando nelle previsioni tabellari, sia cagionata da una certa attività lavorativa. CAPITOLO II La trattazione delle malattie professionali: iter procedurale La denuncia della malattia professionale deve essere presentata dall assicurato al datore di lavoro, pena la decadenza dall indennizzo per i giorni antecedenti alla stessa, entro 13
14 quindici giorni dalla manifestazione di essa attraverso la presentazione di un certificato medico nel quale sia indicata la diagnosi o almeno i sintomi di una presunta tecnopatia.(art 52 D.P.R del 1965 n. 1124) Il datore di lavoro, pena la comminazione di sanzione amministrativa, è tenuto entro cinque giorni dal ricevimento del certificato ad inviare la denuncia di malattia professionale su apposita modulistica Inail con allegato il certificato medico (art. 53 D.P.R del 1965 n. 1124) L art. 53 è stato parzialmente modificato dal D.M. 30/07/2010 con il quale è stata approvata la Delibera 42/2010 del Presidente-Commissario Straordinario dell Inail che stabilisce quanto segue: I datori di lavoro che inoltrano la denuncia di malattia professionale attraverso il canale telematico previsto nel PUNTO CLIENTE del sito non sono obbligati ad allegare il certificato medico. Il datore di lavoro deve trasmettere il certificato su espressa richiesta dell Inail, sempre nei termini perentori previsti dalla legge, nelle ipotesi in cui non sia stato già inviato dal lavoratore o dal medico certificatore. È opportuno segnalare che mentre negli infortuni, essendo questi caratterizzati dalla causa violenta, non vi è incertezza sulla data in cui si è verificato l evento lesivo, invece, non sempre è semplice risalire al preciso momento di manifestazione della malattia professionale, soprattutto nei casi in cui questa non determini astensione dal lavoro o quando si renda palese dopo la cessazione dall attività lavorativa rischiosa. Considerato che tale data ha delle conseguenze estremamente rilevanti in tema di decorrenza delle prestazioni, prescrizione del diritto e periodo massimo d indennizzabilità, si è preferito identificarla attraverso un espediente convenzionale nel giorno di arrivo all Inail del primo documento utile all apertura della pratica. Nel caso in cui il datore di lavoro sia inerte oppure il lavoratore presenti direttamente ad una Sede Inail il primo certificato medico di MP, l Istituto, d ufficio, provvede con raccomandata A.R. a richiedere la denuncia di malattia professionale allegando il certificato medico e diffida il datore di lavoro a provvedere entro cinque giorni dalla ricezione della stessa pena l applicazione delle sanzioni previste dall art. 53 T. U. La denuncia di malattia professionale può essere presentata anche attraverso i Patronati ai quali il lavoratore conferisce regolare mandato per farsi rappresentare nella richiesta di una determinata prestazione, nel caso specifico il codice attraverso il quale viene richiesto il riconoscimento di malattia professionale è il C1. Il Patronato in genere correda la richiesta con il certificato medico, l indicazione del datore di lavoro, l autorizzazione alla trattazione dei personali, il mandato di rappresentanza ed eventuali cartelle cliniche. Tuttavia, allo scopo di accelerare la trattazione del caso e rendere più agevole l istruttoria, soprattutto per quanto riguarda l esposizione ad un determinato rischio, sarebbe opportuno presentare fin dall inizio, laddove il lavoratore ne sia in possesso, anche il libretto di lavoro, un curriculum con specifica indicazione delle mansioni, attestati di lavoro, attestati di esposizione all amianto (solo ovviamente per le M.P. da questo derivanti) e quant altro possa essere addotto a sostegno della domanda. Il procedimento volto al riconoscimento della malattia professionale è estremamente complesso ed è frutto, anzi dovrebbe essere frutto, della sinergia tra tutti i soggetti coinvolti, ovvero l ente previdenziale che accerta la tecnopatia ed eroga le prestazioni economiche, il lavoratore, e il datore di lavoro. Ricordiamo, infatti, una delle ultime delibere del Consiglio d indirizzo e di vigilanza la n. 6 del 20/03/2007 in cui si sottolinea l importanza della c.d. presa in carico del lavoratore o tecnopatico. 14
15 Più in particolare il CIV impegna gli organi di gestione a predisporre delle modalità standardizzate che rendano tempestivo il primo contatto degli interessati con le strutture operative territoriali sia per quanto riguarda il lavoratore da tutelare sia per quanto attiene a tutte quelle informative utili al datore di lavoro affinché possa svolgere un ruolo più collaborativo nella trattazione degli infortuni e delle malattie professionali. Per quanto riguarda il profilo interno della trattazione della MP è fondamentale la stretta collaborazione tra l Area Medico Legale e l Area Amministrativa: Per quanto la decisione relativa al riconoscimento sia essenzialmente medica (vedi circ. 16/02/06 prot bis) tuttavia l Area Amministrativa deve fornire tutti gli elementi necessari al sanitario per potersi pronunciare. Pertanto è essenziale che attraverso lo strumento dell informazioni da Area medica, predisposto appositamente dalla procedura per creare un canale di comunicazione tra le due Aree, i medici possono segnalare tutta la documentazione di cui hanno bisogno per poter esprimere il giudizio circa la patologia denunciata. La procedura GRAI, 1 contempla, infatti, per tanti tipi di malattie professionali, richieste standardizzate da inviare sotto forma di questionario al datore di lavoro (ad es. questionario per ipoacusia, per malattie derivanti da agenti chimici, da raggi x, da asbestosi ecc.). Accade, però, spesso, che quest ultimo si riveli reticente nell inviare la documentazione richiesta, cagionando gravi ritardi all Inail per la definizione del caso ma soprattutto un danno al lavoratore tecnopatico che rimane privo di tutela. La collaborazione del datore di lavoro, è infatti fondamentale non solo per provare l esistenza del rapporto di lavoro ma soprattutto per valutare la reale esposizione ad un determinato rischio diretto o ambientale. Nel caso in cui il dirigente medico abbia fondati dubbi sull esistenza del nesso di causalità tra una determinata patologia e un certo rischio può richiedere un parere ad un organo tecnico di consulenza interna denominato CONTARP Consulenza tecnica accertamento rischi e prevenzione- che opera sia a livello regionale che centrale. Si riporta schematicamente il flusso di trattazione delle malattie professionali: 1 Se pervengono il certificato medico e la denuncia, l area amministrativa può inserire il visto istruttoria minima completata ed inviare immediatamente il caso all Area Medica per la trattazione. In questa sede il medico procede all anamnesi e prescrive all assicurato tutti gli accertamenti medici che ritiene opportuni, contemporaneamente indica all ufficio amministrativo l ulteriore documentazione da richiedere al datore di lavoro. Nel caso in cui sul certificato medico sia indicata una pluralità di patologie si devono aprire tante pratiche separate per quante sono le malattie denunciate. 2 Se perviene solo il certificato medico e questo non sia firmato anche dal lavoratore, innanzitutto è obbligatorio chiedere a questi il consenso alla trattazione con R.R. Se non perviene risposta entro 10 giorni il caso viene definito negativamente. 3 Una volta acquisito il consenso alla trattazione si procede d ufficio a richiedere la denuncia di malattia professionale con raccomandata A.R. Se il datore non provvede nei termini previsti dalla legge si irroga la sanzione prevista dall art 53 del T.U. e si inoltra un sollecito, in ogni caso per non pregiudicare ulteriormente il lavoratore, una volta scaduti i termini di attesa dell atto istruttorio, specificamente previsti dalla procedura, si provvede, attraverso la decisione istruttoria incompleta pratica ad esame medico, ad inviare il caso all Area Medica affinché questa possa almeno iniziare a disporre gli accertamenti medici in attesa della documentazione amministrativa. 1 La procedura GRAI (gestione rapporto assicurativo infortuni) è una procedura informatica attraverso la quale l area lavoratori dell Inail gestisce l erogazione delle prestazioni economiche e sanitarie. 15
16 L area medico legale può anche disporre un indagine ispettiva sul luogo di lavoro indicando e motivando gli specifici aspetti da approfondire. 4 Nel caso in cui il datore di lavoro abbia cessato la propria attività lavorativa è ancor più rilevante il ruolo del lavoratore che deve provare l esistenza del rapporto di lavoro attraverso documenti scritti. Il problema si pone, in particolar modo nella realtà napoletana, soprattutto per l Italsider di Bagnoli e per l Eternit che hanno cessato la loro attività da moltissimi anni. In questi casi l istruttoria relativa alle patologie denunciate è ancora più complicata poiché in mancanza di un curriculum di lavoro, di un attestato di servizio con l indicazione delle mansioni o almeno di un libretto di lavoro è estremamente complicato giungere ad un risultato positivo per l istante. La funzione sanitaria, una volta in possesso di tutta la documentazione acquisibile a conclusione della fase istruttoria : a) valuta se la malattia denunciata rientra nelle previsioni del sistema tabellare nel qual caso applica il criterio della presunzione legale d origine e conclude positivamente la trattazione; b) nel caso in cui si tratti, invece, di una malattia professionale non tabellata verifica l esistenza del nesso eziologico tra rischio e malattia e nel caso in cui lo ravvisi immediatamente provvede, come nel caso precedente, alla valutazione dei postumi. Infine redige il referto medico ex art. 139 T.U. da inviare all autorità giudiziaria. Anche in questa fase conclusiva è fondamentale la collaborazione tra il settore medico e quello amministrativo, infatti, è opportuno che il medico comunichi immediatamente la propria decisione al funzionario amministrativo affinché questi possa inserire nel rapporto di lavoro la posizione assicurativa territoriale a cui attribuire il rischio ritenuto agente causale e porti alla definitiva conclusione l intera pratica costituendo la rendita o provvedendo al pagamento dell indennizzo in capitale. In questa fase, inoltre, l amministrativo appone in procedura anche l azione di regresso che attiva il procedimento di eventuale rivalsa nei confronti del datore di lavoro. Solo attraverso questi piccoli accorgimenti, ovvero seguendo accuratamente tutto l iter della pratica, si possono abbreviare i tempi di definizione del caso con vantaggi sia del soggetto assicurato che dell ente che eroga la prestazione. Quest ultimo infatti deve ispirare la propria attività a criteri di efficacia ed efficienza. Ci sono dei casi in cui l esito negativo dell istanza dipende esclusivamente dalla decisione dell Area Medico-legale. Si indicano, pertanto, a titolo esemplificativo i casi più frequenti: assenza della malattia denunciata; assenza del rischio in malattia non tabellata; inidoneità del rischio in malattia non tabellata; assenza del nesso eziologico in malattia non tabellata, inidoneità del rischio per natura intensità o durata in malattia tabellata con eventuale presenza di fattori extralavorativi; malattia tabellata presentata o manifestatasi oltre il periodo massimo d indennizzabilità; malattia per la quale la documentazione acquisita non consente di esprimere un giudizio medico-legale. Decisioni negative attribuibili solo all area amministrativa sono solo quelle relative alla persona, che può rientrare tra i soggetti non tutelati, quelle relative all irregolarità contributiva, per gli artigiani, quella relativa ad un eventuale prescrizione e infine quella relativa al mancato consenso dell assicurato alla trattazione. 16
17 Al termine di questo complesso procedimento amministrativo, che dovrebbe concludersi entro e non oltre 120 giorni dalla data della domanda, viene emesso un provvedimento con il quale l Istituto comunica all assicurato l esito dell istanza. Contro questo provvedimento è possibile proporre opposizione ai sensi dell art. 104 D.P.R. del 1965 n e richiedere una visita collegiale a cui presenzi anche il medico di propria fiducia.(c.d. medico di parte) Precisiamo che nel caso in cui l opposizione riguardi la percentuale d inabilità riconosciuta, l opponente deve allegare un certificato medico nel quale siano indicati i postumi richiesti. In caso contrario l istanza non potrà essere presa in considerazione. Se, invece, l opposizione riguarda l esistenza del nesso di causalità o l esistenza della malattia bisogna addurre prove che spingano l Area Medico Legale a riesaminare il caso. Quest ultima, infatti, ha facoltà di decidere se accogliere o meno di discutere il caso in opposizione. CAPITOLO III Le principali prestazioni economiche Dal riconoscimento della malattia professionale può derivare un indennizzo in capitale, corrisposto una tantum, rapportato alla menomazione dell integrità psico-fisica intesa nel suo complesso (art. 13 D.Lgs. 38/2000 istitutiva del danno biologico). Tale indennizzo comprende: Un indennizzo base aredittuale inteso come ristoro per il danno alla persona; Un ulteriore quota di indennizzo intesa come ristoro dei danni patrimoniali. L assicurato può chiedere un adeguamento della misura del danno biologico riconosciuto (dal 6% al 15%) attraverso la c.d. richiesta di aggravamento. L istanza deve essere sempre accompagnata da un certificato medico nel quale sia specificato il grado d inabilità richiesto e può essere concessa dall Istituto soltanto una volta. Nel caso in cui il riconoscimento della malattia professionale comporti la costituzione di una rendita (dal 16% in poi ex D.Lgs. 38/2000 ), inizia il cd. procedimento revisionale in base al quale l Istituto (revisione attiva) nell arco di quindici anni decorrenti, dalla data della ricezione della domanda, per i casi di malattia prof. che non comportano astensione dal lavoro e dalla data di cessazione dell inabilità temporanea (data ripresa lavoro) per gli altri casi, può a scadenze prefissate, sottoporre il lavoratore a visita medica per valutare se le sue condizioni psicofisiche hanno avuto nel corso del tempo una variazione in peius o in melius. Nel primo caso il grado d inabilità aumenta e conseguentemente anche la prestazione economica, nel secondo caso avviene il processo esattamente contrario. Anche il lavoratore può, nel rispetto di scadenze previste tassativamente dalla normativa, chiedere di essere sottoposto alla c.d. revisione passiva dimostrando un peggioramento del danno a suo tempo valutato dai medici dell Inail e chiedendo, pertanto, il riconoscimento di una percentuale d inabilità più elevata. A proposito dell ultima revisione è opportuno segnalare che facendo seguito alla circ. del 7/04/2006 prot.8265/bis, la Direzione Centrale Prestazioni con la nota del 19/03/07 prot ha recepito i principi affermati recentemente dalle decisioni della Suprema Corte di Cassazione in materia dei termini delle revisioni delle rendite. In tale circolare si ribadisce che l invito a visita per l ultima revisione delle malattie professionali deve essere inoltrato all assicurato entro e non oltre un anno dalla scadenza del quindicennio. 17
18 È opportuno precisare che ci sono alcune patologie, quali ad es. l asbestosi, la silicosi, e le malattie da raggi x per le quali sono previste disposizioni speciali e non si applica il termine revisionale dell ultima revisione al quindicennio. La ratio di tale diversità normativa è da ritrovarsi nella peculiarità che tali malattie sono in continua evoluzione e pertanto non si riesce con sicurezza ad identificare il momento di consolidazione del danno. 4) Nel caso in cui il tecnopatico deceda a causa della malattia professionale contratta, è possibile costituire a favore dei superstiti aventi diritto la c.d. rendita ai superstiti, che si ricorda, non è il frutto di una reversibilità ma un diritto proprio ed autonomo che i superstiti in possesso di determinati requisiti possono esercitare. Requisito fondamentale affinché la rendita possa essere concessa è che si ravvisi un nesso di causalità tra la malattia e la morte. In genere tale nesso viene desunto o dal certificato necroscopico rilasciato dalle Asl territorialmente competenti, dalle cartelle cliniche o dai rilievi autoptici. Il diritto alla rendita a superstiti si prescrive nel termine di tre anni e 150 giorni decorrenti dalla data del decesso dell assicurato (art. 112 T.U.); Tuttavia In base ad un orientamento della Corte di Cassazione (sentenze nn /99, 4223/02, 10697/02, 12734/03, 2002/05) recepito dalla circ. 7187/05 si è stabilito che il termine di prescrizione (dies a quo) inizia a decorrere dal momento in cui il diritto può essere fatto valere, pertanto l inizio del periodo prescrizionale per la rendita a superstiti coincide con la data dalla quale la causa lavorativa della morte era conosciuta, o era oggettivamente conoscibile. In caso di soggetto già titolare di rendita diretta la domanda deve essere presentata entro 90 giorni da quando l Istituto assicuratore ha notificato agli interessati il diritto ad inoltrare la richiesta (Sent. Corte Cost.14/1994). CAPITOLO IV Le prestazioni sanitarie (cenni) L Inail fornisce al tecnopatico anche Dispositivi tecnici(protesi ed ausili) necessari per lo svolgimento della vita quotidiana e di relazione. La funzione riabilitativa è fondata sul concetto di tutela globale e presa in carico del lavoratore disabile per il quale anche attraverso la c.d. equipe multidisciplinare è possibile individuare dei progetti personalizzati che, tenendo presenti le capacità residue del tecnopatico lo possano indirizzare verso attività più consone al suo stato di salute e alle sue concrete possibilità. 18
19 IL RUOLO DEI PATRONATI NELLA GESTIONE DELLE MALATTIE PROFESSIONALI. Ernesto Ranavolo - Responsabile regionale linea prodotto INAIL Patronato INAS Siamo il patronato della Cisl da oltre 60 anni. Agli inizi della nostra storia ci chiamavano gli "avvocati dei poveri", per il nostro impegno nel garantire la tutela gratuita a chi non poteva permettersi di difendere i propri diritti a pagamento. Assistere, tutelare, offrire consulenza a tutti i cittadini, dentro e fuori dal luogo di lavoro è da sempre il nostro modo per declinare i valori di solidarietà sociale su cui si fonda il sindacato di cui facciamo parte. Abbiamo cominciato aiutando le vittime di infortuni sul lavoro e malattie professionali, prendendo le loro difese per garantire un risarcimento equo al lavoratore e ai suoi familiari. Nel tempo, ci siamo dedicati ai diritti degli invalidi civili, delle donne lavoratrici e dei disoccupati, senza mai dimenticare i connazionali residenti all estero. Oggi anche la platea dei nostri utenti si è ampliata, ma lo spirito che anima la nostra attività non è cambiato: la difesa e la promozione gratuita dei diritti sociali, in particolare del diritto alla salute, all assistenza, alla previdenza dai quali dipende in larga misura la qualità del lavoro e della vita rappresentano gli obiettivi primari del nostro operato. Per questo, aiutiamo il cittadino a districarsi tra norme e iter burocratici facendo da tramite con la pubblica amministrazione, attraverso il supporto professionale dei nostri operatori. Per questo motivo, ogni anno milioni di persone frequentano la nostra rete di uffici ben radicata sul territorio in Italia e all'estero. Una rete composta da una "squadra" di tutto rispetto: 300 consulenti medico-legali, più di operatori nel nostro Paese e 130 all estero, distribuiti su 21 sedi regionali, 116 territoriali, 650 uffici zonali, migliaia di recapiti e 100 sedi nei Paesi europei ed extra Ue. I nostri compiti si collocano tra i diritti costituzionali dei lavoratori, delineati nell articolo 38 della Costituzione italiana. La nostra attività è regolata dalla legge di riforma degli istituti di patronato (legge n. 152 del 30 marzo 2001) ed è sottoposta a verifica del ministero del Lavoro. Il ruolo degli istituti di patronato, nel corso degli anni, hanno subito profonde trasformazioni. Tale cambiamento ha trovato regolamentazione a partire dalle legge 152/01 che a ridisegnato le competenze e i campi in cui il patronato può prestare la propria opera a favore dei lavoratori e non. Con questa prospettiva si è quindi riconosciuta ai patronati la possibilità di intervenire in uno degli aspetti più importanti nel contrasto ai fenomeni infortunistici nel mondo del lavoro, tramite la preziosa opera di prevenzione. La suddetta legge 152 agli art 7/10 fa esplicito riferimento all attività che il patronato possa esercitare nonché la consulenza e assistenza per quanto concerne la salute e la sicurezza nei luoghi di lavoro. Successivamente anche il D.Lgs. 81/2008 s. m. i. ha riconosciuto i patronati come soggetti che possono svolgere attività di informazione,assistenza, consulenza e promozione in materia di sicurezza e salute nei luoghi di lavoro. Tale definizione ha quindi sancito l importanza che il patronato assume nel contesto della prevenzione al servizio del lavoratore strutture per la prevenzione, l igiene e la sicurezza SPIS, con la finalità di individuare precocemente eventuali rischi di malattia di origine professionale, attraverso una indagine anamnestico clinico del singolo lavoratore. Tale indagine, effettuata dai sanitari convenzionati da questa attività, di carattere preventologico, dovrà discendere una capillare opera di informazione, per evitare i rischi possibili e probabili connessi con l attività lavorativa svolta. 19
20 In merito a ciò si richiama quanto riportato nella circolare n. 5 del 1 giugno 2011, in cui si legge: a completamento del progetto è prevista la figura di un promoter interno denominata responsabile regionale di linea di prodotto Inail. Si tratta di un dipendente della struttura che, agendo in ambito regionale, ha il compito di promuovere la diffusione commerciale dei vari prodotti di tutela attraverso una serie di servizi da attivare nei confronti di interlocutori privati e pubblici, al fine di conseguire gli obiettivi strategici di crescita previsti dal progetto in oggetto. Inoltre, il responsabile regionale di linea di prodotto Inail, nell esercizio delle proprie attività, risponde gerarchicamente al responsabile regionale e al responsabile della linea di Prodotto Inail della Sede Centrale. A dieci anni da quest ultima riforma, e a oltre sessanta dalla prima normativa postfascista, i Patronati, pur nella trasformazione degli assetti normativi indispensabili per adeguarsi alle mutate esigenze hanno saputo conservare e rafforzare Il ruolo e le funzioni svolti nella società, grazie alle profonde radici che li lega alla storia ed ai progressi sociali di questo Paese. 20

References: art. 3
 Art. 10
 art. 104
 sentenza 
 art. 53
 art. 53
 art. 139
 art. 104
e contrario
 articolo 38