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Timestamp: 2018-12-17 03:35:48+00:00

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Paciente diabética. Cobertura de prestaciones asistenciales y elementos de control
Juzg. Civ. y Com. Fed. N° 10.-
Buenos Aires, 7 de mayo de 2012.-
Y VISTOS: para dictar sentencia en estos autos caratulados “V., K. H. C/ GALENO ARGENTINA SA S/ SUMARISIMO” de cuyo estudio,
1.- A fs. 18/26 vta. se presentó Karina Haydeé Vetere, por derecho propio, promoviendo la presente acción de amparo contra Galeno Argentina S.A. a los fines de que ésta le brinde la cobertura total, gratuita e inmediata de la cantidad necesaria de cintas reactivas para medición digital de glucosa en sangre ACCUCheck y los productos medicinales denominados Hyalogran, Hyalofill, Nugel y Heberprot-P hasta lograr el cierre de la herida que presenta en su pierna derecha.
Explicó que padece Diabetes mellitus Tipo 1 insulino dependiente que requiere la aplicación de insulina y su monitoreo para determinar la cantidad a aplicarse, debiendo -en su caso- realizar los controles 6 o 7 veces por día.
Fundó a continuación la procedencia de la demanda y el derecho invocado, reservó el caso federal y ofreció prueba.
2.- A fs. 16 se imprimió a las presentes actuaciones el trámite de los juicios sumarísimos.
La actora impetró a fs 23/24 el dictado de una medida cautelar genérica, la que fue admitida a fs. 28/29 vta. y sobre cuyo cumplimiento informó la emplazada en su escrito de fs. 37/38.
3.- Corrido el traslado de ley a fs. 21, Galeno Argentina S.A. compareció a fs. 91/96. En esa presentación, luego de efectuar una negativa genérica de los hechos afirmados por su adversaria en su escrito inaugural, expuso las razones por las cuales la acción incoada en su contra no podía prosperar.
Adujo, en particular, que cumplió los requerimientos médicos de la accionante para el tratamiento de su diabetes de conformidad con lo establecido taxativamente en la normativa vigente en la materia.
Se refirió luego a la cobertura que está obligada a brindarle como empresa de medicina prepaga (EMP) según lo establecido por la ley 24.754 y su decreto reglamentario 492/1995.
Con relación al Programa Médico Obligatorio (PMO) y lo que contempla en lo relativo a la provisión de las tiras reactivas, sostuvo que se éste remite a la Resolución 301/99 del MSyAS que aprueba el Programa Nacional de Diabetes (PRONADIA), el cual prevé una cobertura de hasta 400 tiras reactivas en sangre por año.
En tales condiciones, consideró que el requerimiento de la reclamante de que se cubra íntegramente un total de 1200 tiras anuales, a razón de 100 tiras por mes (en algunos casos, 160), excedía su obligación; máxime que aquélla no padece una diabetes lábil, en cuyo caso el PMO la obligaría a entregarle hasta 800 tiras anuales.
Respecto de las otras coberturas solicitadas, argumentó que tampoco estaban previstas en el PMO aprobado por la Resolución 201/2002, no obstante lo cual afirmó que se hace cargo de la cobertura de dichos medicamentos hasta un 40%.
Luego de fundar en derecho su postura defensiva, ofreció prueba y reservó el caso federal.
A fs. 103 se abrió la causa a prueba, produciéndose la que se encuentra agregada a la causa.
Mediante la providencia del 20 de abril de corriente año que corre a fs. 166 –que se encuentra firme-, se llamó AUTOS PARA SENTENCIA, y
2.- En el caso, está fuera de controversia que la actora está afiliada a la obra social demandada (conf. fs. 5) y que padece miocardiopatía isquémica necrótica (I.25.5) y diabetes mellitus insulino dependiente con complicaciones periféricas (E.10.5), lo que determinó el otorgamiento del correspondiente certificado de discapacidad (v. fs. 4).
Por otro lado, la gravedad del cuadro que presenta ha quedado acreditado con el peritaje médico de fs. 137/38 (en esp. fs. 138, resp. 3), el cual -en este aspecto- no ha sido impugnado por la demandada (conf. fs. 141/2).
3.- Establecido lo anterior, cabe poner de resalto que la importancia del derecho a la salud deriva de su condición de imprescindible para el ejercicio de la autonomía personal. Según la Corte Suprema, un individuo gravemente enfermo no está en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida. En el mismo orden de ideas, el Alto Tribunal ha declarado que la atención y asistencia integral de la discapacidad, además de contemplar los compromisos asumidos por el Estado Nacional en cuestiones concernientes a la salud (conf. doct. Fallos 323:1339 y 3229, 324:3569), constituye una política pública de nuestro país que debe orientar la decisión de quienes estamos llamados al juzgamiento de esos casos (conf. los fundamentos del dictamen del procurador general de la Nación en la causa "Lifschitz, Graciela B. y otros v. Estado Nacional", L.1153.XXXVII, a los que se remite la Corte Suprema en la sentencia del 15/6/04).
También en el art. 75, inc. 22, que incorpora los tratados internacionales de derechos humanos, que también contemplan el derecho a la salud.
Entre ellos, el art. 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos (DUDH) dispone que toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y bienestar y en especial la asistencia médica y los servicios sociales necesarios.
A su vez, el art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) estableció que entre las medidas que los Estados partes deberían adoptar a fin de asegurar la plena efectividad del derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, deberían figurar la prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas y la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad (conf. Sala I, causa 798/05 del 27.12.05).
4.- Dicho esto, efectuaré seguidamente algunas consideraciones vinculadas con los derechos específicos de las personas con discapacidad (en adelante, PCD), como lo es la actora (conf. fs. 4).
Para la Corte Nacional es impostergable la obligación de la autoridad pública de emprender acciones positivas, especialmente en todo lo que atañe a promover y facilitar el acceso efectivo a los servicios médicos y rehabilitación que requieran las PCD.
En nuestro país, además de la ley 24091 de Discapacidad, rige la Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Contra las Personas con Discapacidad, que fue adoptada por la Asamblea General de la OEA en 1999, suscripta por nuestro país y que está vigente a partir de 2000 (ley 25280). Sus objetivos son la prevención y eliminación de la discriminación para la integración de las PCD.
A este marco protectorio, cuando se trata de personas afectadas por diabetes, como la actora, se suma el régimen específico que contempla esa patología, al que se referiré más adelante en forma particularizada.
5.- En tanto se trata de una PCD, corresponde analizar las prestaciones a las que tiene derecho la actora como tal.
5.a) Así pues, mientras la ley 23660 crea el Régimen de Organización del Sector de las Obras Sociales, la ley 23661 instituye el Sistema Nacional del Seguro de Salud y articula y coordina los servicios de salud de las obras sociales, los establecimientos públicos y los prestadores privados.
Aquí debo mencionar que, como criterio rector, el objeto social de las entidades destinadas al cuidado de la salud debe priorizar el compromiso social, sin supeditar el derecho a la salud a las fluctuaciones del mercado ni a las políticas que pretenden "economizar" la salud del paciente (conf. mi artículo, La accesibilidad a las prestaciones de salud de las personas con discapacidad según la jurisprudencia, publicado en SJA 3/6/2009).
Contempla también la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).
Como se puede apreciar, la ley 24.901 consagra un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad (conf. Sala II, causa 2837/03 del 8-8-03), cuya finalidad es su integración social (v. arg. arts. 11, 15, 23 y 33; conf. Sala I, causa 7841/99 del 7-2-2000, entre muchas otras).
5.b) Además, en el caso las demandadas ni siquiera alegaron que la admisión de la cobertura en este supuesto verdaderamente excepcional pudiera tener una proyección negativa sobre sus economías.
Repárese que en estos pleitos, en los que se trata de dilucidar cuestiones vinculadas con el derecho a la salud que tienen proyección económica, los accionados deben exponer y acreditar las razones de índole técnica que les impide brindar la cobertura.
Por otro lado, mientras la ley 23660 crea el Régimen de Organización del Sector de las Obras Sociales, la ley 23661 instituye el Sistema Nacional del Seguro de Salud y articula y coordina los servicios de salud de las obras sociales, los establecimientos públicos y los prestadores privados.
5.c) Ahora bien, en relación a lo manifestado respecto del Programa Médico Obligatorio (PMO), recuerdo que fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que los agentes de seguro de salud deben garantizar y no constituye una limitación para ellos, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigirles (conf. Sala I, doctr. de las causas 630/03 del 15/4/03 y 14/06 del 27/4/06, entre otras).
En las apuntadas condiciones, no resulta admisible una interpretación que establezca límites a la cobertura respecto a ciertas prestaciones, pues -como principio- puede derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de jerarquía constitucional (conf. Sala de feria, causa 8.780/06 del 26.07.07). Por ende, cualquier limitación de la cobertura debe ser entendida como un “piso prestacional”, por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (conf. Sala I, causas 8545 del 6/11/01, 630/03 del 15/4/03 y 14/2006 del 27/4/06; Sala II, causas 11.708/06 del 23.02.2007; 10.105/07 del 4.12.2007 y Sala III, causas 5411/07 del 9.10.2008 y 7362/09 del19/04/11). Por ello, que no
5.d) En relación a las EMP como lo es la demandada Galeno, en virtud de la ley 24754 están obligadas a prestar como mínimo las mismas prestaciones obligatorias de las obras sociales conforme lo establecido por las leyes citadas y sus reglamentarias (conf. Sala I, causas 5475/03 del 14/8/03 del 14/8/03, 15.768/03 del 5/8/04 y 10762/09 del 16.8.11), entre las cuales se encuentran la previstas en el PMO, criterio que mantiene la ley 26.682 que rige en la actualidad la actividad de los agentes del seguro de salud como la demandada, cuya finalidad fue poner fin a todo debate sobre a constitucionalidad de la imposición a ellas del PMO (conf. E. L. Gregorini Clusellas, La nueva regulación de la medicina prepaga, J.A. 2011-III, fascículo 1).
Pero además, se debe tener en cuenta que en el artículo 28 de la ley 23661 (aplicable a Galeno en virtud de lo dispuesto en la ley 24.754 vigente al tiempo de la petición de autos y, con carácter transitivo, según el art. 1° de la ley 26.682), se prevé la actualización de las prestaciones que se deberán otorgar obligatoriamente, lo cual es razonable con motivo del permanente avance tecnológico y científico en esta materia, máxime cuando en el artículo 2 se establece que el seguro tendrá como objetivo fundamental proveer el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible (conf. Sala I, causas 7841/ del 7/2/01, 9696/09 del 1/12/09 y 10762/09 del 16.8.11, entre muchas otras; Sala III, causa 5289/07 “Larribe Mauro c/ OSDE s/ Amparo” del 20/09/07).
En este orden de ideas, la Corte Suprema ha señalado que les corresponde a las empresas de medicina prepaga –y, por analogía a los agentes del seguro de salud que presten planes superadores- “asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (v. art. 1, ley 24.754), máxime cuando no debe olvidarse que si bien la actividad que asumen pueda representar determinados rasgos mercantiles también adquieren un compromiso social con sus usuarios, que obsta a que puedan desconocer -como ocurre en el sub-lite- las imposiciones que establece la ley (conf. CSJN, in re “Cambiaso Péres de Nealón, Celia María Ana y otros c/ CEMIC”, C. 595.XLI, cit. en el fallo Sala III dictado en la causa “Marini María Inés c/ OSDE s/ Sumarísimo”-5411/07- del 09.10.08).
Es que el objeto social de las entidades destinadas al cuidado de la salud debe priorizar el compromiso social, sin supeditar el derecho a la salud a las fluctuaciones del mercado ni a las políticas que pretenden "economizar" la salud del paciente (conf. mi artículo, La accesibilidad a las prestaciones de salud de las personas con discapacidad según la jurisprudencia, publicado en SJA 3/6/2009).
Desde otro ángulo, advierto que la demandada no ha brindado ningún argumento válido para justificar su negativa a dar una solución que respete los derechos a la vida y a la salud de la actora, a la dignidad y que contemple la urgencia vital que se deriva de su estado.
Creo entonces que, dada la trascendencia de los valores en juego, debe estarse a la preservación del derecho involucrado mediante la adopción de soluciones que respondan a las circunstancias del caso y que dejen especialmente a salvo los derechos de la actora a la vida y a la salud.
5.e) En ese contexto, la EMP accionada no puede desatender las necesidades de la actora, ya que –como lo expuse- está fuera de controversia que es afiliada suya, como así también que padece miocardiopatía isquémica necrótica (I.25.5) y diabetes mellitus insulino dependiente con complicaciones periféricas (E.10.5), lo que determinó –reitero- el otorgamiento del correspondiente certificado de discapacidad (v. fs. 4).
5.f) Antes de cerrar este capítulo, debo poner de manifiesto mi preocupación frente a la gran cantidad de reclamos judiciales en casos de PCD.
Ello es un indicador de la práctica de políticas restrictivas y, por ende, discriminatorias en las prestaciones de los servicios de salud por parte de los agentes de salud. No se me escapa que este número creciente de reclamos tampoco refleja la real gravedad de los incumplimientos, pues sólo una parte de los casos en que no se reciben las prestaciones llega a la justicia, extremo deja afuera del sistema a quienes no conocen sus derechos o bien no reclaman su cumplimiento, y se trata de una circunstancia que opera como una barrera al acceso a la justicia y a las prestaciones de salud generada por las negativas abusivas de los agentes de salud de dar cumplimiento a sus obligaciones.
Ese obrar implica el desconocimiento de los derechos sociales, entre los que cuenta la asistencia sanitaria como una exigencia de la justicia social y crean un nuevo tipo de discriminación que lesiona los derechos fundamentales de la PCD, no obstante se reconozca, siguiendo a la Corte Suprema, que la vía del amparo permite garantizar ampliamente el derecho a la salud integral.
En tanto se debe garantizar a la PCD un "real" derecho de acceso al sistema de salud que garantice el "ejercicio efectivo" del derecho constitucional a la salud, para resolver este déficit prestacional que implica un verdadero ejercicio abusivo de los derechos de los agentes de salud, el Estado debería adoptar, a través del Congreso, medidas apropiadas para dar plena efectividad al derecho universal a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental.
Sería conveniente entonces que los legisladores revisen los textos legales, rediseñen los lineamientos de las políticas de salud y adviertan esta nueva barrera creada por políticas de racionalización de los servicios para "economizar" gastos, estableciendo sanciones pecuniarias para los prestadores que se nieguen sistemáticamente a prestar la asistencia a la que están obligados (conf. mi artículo, La accesibilidad a las prestaciones de salud de las personas con discapacidad según la jurisprudencia, publicado en SJA 3/6/2009, anteriormente citado).
6.- Ello establecido, me referiré ahora al régimen normativo que contempla la cobertura de la patología de diabetes que aqueja a la actora.
La resolución 301/99 del Ministerio de Salud y Acción Social en su artículo 3° dispone que el Programa Nacional de Diabetes (PRONADIA) integra el PMO. Asimismo, y en concordancia con la ley 23.753 y el decreto 1271/98 que la reglamenta queda comprendida –dentro del Anexo I- para los pacientes con diabetes mellitus ID, la cobertura mínima inicial del 70% -400 tiras por año-, estableciéndose que dicho porcentaje –en tanto es inferior al 100%- deberá incrementarse progresivamente.
Ahora bien, de la prueba pericial rendida en la causa, sin impugnación válida de la demandada en el punto (conf. fs. 141/42), surge que la actora debe recibir los medicamentos requeridos y 160 tiras reactivas por mes (conf. fs. 138), en atención a la gravedad del cuadro que presenta y que es de pronóstico incierto (conf. fs. 138).
En ese contexto, cabe concluir que el riguroso control de sus niveles de glucemia se relaciona de manera directa con el tratamiento de la grave enfermedad que padece (diabetes), por lo que la limitación en la cantidad de controles de los niveles de glucemia que propone la demandada, podría afectar la salud de la afiliada, dado que el estado que presenta justifica que se haya indicado un control “estricto” de la enfermedad.
Además, el piso mínimo que fija el art. 5 del decreto 1271/98 importa una cobertura que debe ser creciente y porque, además, la función social que desempeñan las entidades de medicina prepaga está por encima de todo interés crematístico (conf. C.S. Fallos: 328:4747, disidencia de los jueces Fayt y Maqueda), razón por la cual no puede argüir que el porcentaje de cobertura establecido por la ley es facultativo de las obras sociales y de las entidades como ella, debiendo la demandada cubrir como mínimo -en sus planes de cobertura médico asistencial- las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales como así también -de acuerdo a lo recomendado por la Sociedad Argentina de Diabetes- implementar la provisión, dispensación y cobertura de los medicamentos e insumos enunciados (en el anexo I: Programa Nacional de Diabetes) a través de los procedimientos que resulten más eficaces para el cumplimiento de la Resolución.
Por ello debe otorgarse supremacía al derecho a la salud de la paciente y, en consecuencia, la EMP demandada debe otorgarle la cobertura total (100% del costo) de las tirillas reactivas para control de glucemia indicadas en la cantidad diaria prescripta y que sea necesaria para efectuar el monitoreo.
7.- Dentro del referido contexto normativo, la demandada se encuentra obligada a efectuar las prestaciones del programa -que sólo comprende a determinados pacientes-, pues ésta integra, como se ha visto, el PMO. Lo cual incluye la prestación íntegra de los medicamentos requeridos, sin que sea obstáculo para ello la circunstancia de que no estén incluidos en la Resolución 301/1999, pues la Resolución 310/2004 que modifica la Resolución 201/02 mediante la cual se aprobó el PMO, tuvo por finalidad otorgar una cobertura total de los medicamentos de baja incidencia y alto costo.
Por otro lado, la actualización de las prestaciones que se deberán otorgar obligatoriamente, como ya lo he dicho, es razonable con motivo del permanente avance tecnológico y científico en esta materia.
Esta conclusión se ve fortalecida por los, todavía, bajos porcentajes de algunos tipos de diabetes, lo que aventa el peligro de que la generalización de la solución que el Tribunal adopta pueda entorpecer el funcionamiento de la entidad demandada (ver Resolución 301/99 MSyAC., las consideraciones preliminares del PRONADIA; conf. Sala III, causa 5.411/07 del 9.10.08).
La solución que propongo, vale aclararlo, encuentra su justificativo en precedentes de la Cámara del fuero (conf. Sala III, causa 5.411/07 precit. y Sala I, causa 11.414/09 del 7.6.11).
Por último, no abunda agregar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha establecido que el derecho a la vida es una prerrogativa implícita cuyo derecho a la salud se encuentra íntimamente relacionado con el primero y con el principio de autonomía personal. Como así también ha dicho que el derecho a la salud, desde el punto de vista normativo, está reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional (art. 75, inc. 22, entre ellos, el art. 12 inc. c. del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; inc. c. del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; inc. 1 arts. 4 y 5 de la Convención sobre Derechos Humanos - Pacto de San José de Costa Rica- e inc. 1 del art. 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, extensivo no sólo a la salud individual sino también a la salud colectiva (v. dictamen de la Procuración General, al que remitió el Alto Tribunal en Fallos: 326:4931).
8.- En consecuencia, corresponde admitir la demanda y ordenar a la obra social demandada a brindar en forma total, adecuada y sin interrupción las prestaciones requeridas por sus profesionales médicos, que son los especialistas idóneos en la materia y quienes asumen la responsabilidad en el tratamiento de la actora (conf. Sala I, causa 10.536/09 del 22/12/09).
Las costas se imponen a la emplazada en su carácter de parte vencida (arts. 68 y 69 del Código Procesal).
1) Haciendo lugar a la demanda interpuesta por Karina Haydeé Vetere y, por lo tanto, condenando a Galeno Argentina S.A. a que le brinde la cobertura total e inmediata de la cantidad necesaria de cintas reactivas para medición digital de glucosa en sangre ACCUCheck y los productos medicinales denominados Hyalogran, Hyalofill, Nugel y Heberprot-P.
3) Imponiendo las costas a la demandada.
4) Atendiendo al mérito, a la extensión y a la eficacia de la totalidad de los trabajos desarrollados, a las etapas cumplidas, a la naturaleza de la causa y a los derechos involucrados, así como a los montos que habitualmente la jurisprudencia del Fuero establece en litigios como el de autos donde se cuestiona el acceso al sistema de salud, regulo los honorarios: a) de los letrados patrocinantes de la parte actora, Dres. Francisco Goldaracena y José María Aranguren, en la suma de setecientos pesos ($ 700) para cada uno de ellos, y b) de la letrada apoderada de la parte demandada, Dra. Mirna Isabel Kaploean, en la suma de un mil doscientos cuarenta y ocho pesos ($ 1248) (conf. arts. 3, 6, 7, 8, 9, 37, 39 y 47 de la ley 21.839, modificada por la 24.432).
Ponderando idénticos criterios, se determinan los honorarios de la perito médico legista, Dra. María Giglio, en la suma de setecientos sesenta pesos ($ 760).
Asimismo, se regulan los honorarios de la mediadora, Dra. Margarita M. Horane, en la suma de un mil doscientos pesos ($1200) (art. 1, inc. d del anexo III del dec. 1467/11).
Fíjase en diez (10) días hábiles el plazo para el pago de los honorarios discernidos precedentemente.
Regístrese, notifíquese a las partes, a la mediadora y a la perito interviniente mediante cédulas a confeccionar por Secretaría y oportunamente, ARCHIVESE.

References: Resolución 
 Resolución 
 artículo 28
 artículo 2
 resolución 
 artículo 3
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