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Timestamp: 2016-10-23 03:15:36+00:00

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K 36/03 (26.04.2004)
Klinik X.________ AG, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch F�rsprecher Dr. Thomas Eichenberger, Kapellenstrasse 14, 3011 Bern,
Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Z�rich, Beschwerdegegnerin, vertreten durch F�rsprecher Andreas Gafner, Nidaugasse 24, 2502 Biel
Der 1924 geborene R.________ war bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Er musste sich am 21. Juni 2001 wegen einer Coxarthrose in der allgemeinen Abteilung ("3. Klasse") der Klinik X.________ (nachfolgend: Klinik) einem station�r durchgef�hrten Eingriff unterziehen. F�r die dabei vorgenommene Narkose stellten die zusammengeschlossenen Beleg�rzte ein An�sthesiehonorar von Fr. 653.50 in Rechnung. Der Versicherte bezahlte und trat einen allf�lligen R�ckforderungsanspruch an die Helsana ab. Am 12. September 2001 stellte die Helsana beim Kantonalen Schiedsgericht KVG/UVG/MVG (heute: Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern) ein Ladungsgesuch zur Vermittlungsverhandlung gegen die An�sthesie�rzte, von welchen sie den Betrag von Fr. 286.- (zuz�glich Zins) zur�ckforderte.
Nach dem Verzicht der Parteien auf die Durchf�hrung eines Vermittlungsverfahrens erhob die Helsana am 14. Februar 2002 beim Schiedsgericht Klage mit dem Begehren, die Klinik sei zu verurteilen, ihr den Betrag von Fr. 5570.20 (zuz�glich Zins) zu bezahlen. Eventualiter sei die Beklagte zu verurteilen, der Kl�gerin den Betrag von Fr. 286.- (zuz�glich Zins) zu bezahlen. Die Klinik beantragte, auf die Klage sei nicht einzutreten, eventualiter sei sie abzuweisen. Mit Zwischenentscheid vom 23. Februar 2003 erkannte das Schiedsgericht auf Eintreten auf die Klage.
Die Klinik f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und auf die Klage sei nicht einzutreten.
Die Helsana und das Bundesamt f�r Sozialversicherung, Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt f�r Gesundheit), schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Streitig ist die sachliche Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern. Die Beschwerdegegnerin macht geltend, das Schiedsgericht sei zu Unrecht auf die Klage eingetreten.
1.1 Gem�ss Art. 128 OG beurteilt das Eidgen�ssische Versicherungsgericht letztinstanzlich Verwaltungsgerichtsbeschwerden gegen Verf�gungen im Sinne von Art. 97, 98 lit. b-h und 98a OG auf dem Gebiet der Sozialversicherung. Hinsichtlich des Begriffs der mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde anfechtbaren Verf�gungen verweist Art. 97 OG auf Art. 5 VwVG. Nach Art. 5 Abs. 1 VwVG gelten als Verf�gungen Anordnungen der Beh�rden im Einzelfall, die sich auf �ffentliches Recht des Bundes st�tzen (und im �brigen noch weitere, nach dem Verf�gungsgegenstand n�her umschriebene Voraussetzungen erf�llen). Verf�gungen im Sinne dieser Umschreibung k�nnen nach dem Wortlaut des zweiten Absatzes von Art. 5 VwVG auch Zwischenverf�gungen sein, insoweit sie den Anforderungen des vorangehenden ersten Absatzes entsprechen. Zudem verweist Art. 5 Abs. 2 VwVG bez�glich der Zwischenverf�gungen auf Art. 45 des gleichen Gesetzes, laut dem nur solche Zwischenverf�gungen anfechtbar sind, die einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken k�nnen (Art. 45 Abs. 1 VwVG). Dieser grunds�tzliche Vorbehalt gilt als Voraussetzung f�r die Zul�ssigkeit eines selbstst�ndigen, der Endverf�gung vorangehenden Beschwerdeverfahrens, insbesondere f�r alle in Art. 45 Abs. 2 VwVG - nicht abschliessend - aufgez�hlten Zwischenverf�gungen. F�r das letztinstanzliche Beschwerdeverfahren ist ferner zu beachten, dass gem�ss Art. 129 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 101 lit. a OG die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen Zwischenverf�gungen nur zul�ssig ist, wenn sie auch gegen die Endverf�gung offen steht (BGE 128 V 201 Erw. 2a, 124 V 85 Erw. 2 mit Hinweisen).
1.2 Beim Entscheid des kantonalen Schiedsgerichts betreffend sachliche Zust�ndigkeit handelt es sich um eine unter den erw�hnten Voraussetzungen selbstst�ndig anfechtbare Verf�gung im Sinne von Art. 5 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 45 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a VwVG sowie Art. 97 Abs. 1 und 128 OG, gegen welche Verwaltungsgerichtsbeschwerde nach Art. 106 Abs. 1 OG innert 10 Tagen einzureichen ist. Der angefochtene Entscheid st�tzt sich auf �ffentliches Recht des Bundes. Mit Bezug auf die Eintretensvoraussetzung des nicht wieder gutzumachenden Nachteils hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht in BGE 110 V 351 Erw. 1 erkannt, dass Rechtsuchende einen formellen Anspruch darauf haben, von dem im Gesetz bezeichneten Gericht beurteilt zu werden. Daraus folgt, dass immer dann, wenn ein Gericht durch einen Zwischenentscheid �ber seine Zust�ndigkeit befindet - sei es, dass es sich als zust�ndig erkl�rt und eine Partei seine Zust�ndigkeit bestreitet, sei es, dass es sich als unzust�ndig erkl�rt und die Prozessakten einem andern Gericht �berweist -, ein Entscheid vorliegt, der f�r die Partei, die ihn anficht, einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil formeller und ideeller Natur bewirken kann. Da der irreparable Nachteil nach dem Gesagten zu bejahen ist und die Verwaltungsgerichtsbeschwerde zudem auch gegen den Endentscheid des Schiedsgerichts offen steht (Art. 91 KVG), ist auf das gegen den kantonalen Entscheid eingereichte Rechtsmittel einzutreten.
Gesetz (KVG) und Verordnung (KVV) umschreiben nicht n�her, was unter Streitigkeiten im Sinne von Art. 89 Abs. 1 KVG zu verstehen ist. Nach Rechtsprechung (RKUV 2001 Nr. KV 166 S. 243 Erw. 3b/aa mit Hinweis) und Lehre (Eugster, a.a.O., S. 232 Rz 413; Maurer, a.a.O., S. 172) setzt die sachliche Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts voraus, dass die Streitigkeit Rechtsbeziehungen zum Gegenstand hat, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind. Der Streitgegenstand muss die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zu Grunde, dann ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen, mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte gem�ss Art. 25 KVG, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zust�ndig sind (BGE 121 V 314 Erw. 2b). Als Streitigkeiten im Rahmen des KVG fallen z.B. Honorar- und Tariffragen in Betracht.
Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet gem�ss Art. 89 Abs. 1 KVG ein (kantonales) Schiedsgericht. Diese Bestimmung �ber die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts geht als lex specialis derjenigen �ber das kantonale Versicherungsgericht vor (Art. 86 Abs. 1 KVG in der hier anwendbaren, bis zum 31. Dezember 2002 in Kraft gewesenen Fassung; BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 233 Rz 415; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 172; vgl. zum alten Recht BGE 121 V 314 Erw. 2b, 116 V 128 Erw. 2c mit Hinweis).
Der vorliegende Streit um die Verg�tung des Spitalaufenthaltes (inkl. Operation) vom 20. Juni bis 4. Juli 2001 stellt eine Auseinandersetzung zwischen einem Versicherer und einem Leistungserbringer (Klinik), allenfalls mehreren Leistungserbringern (Beleg�rzte) dar. Zu pr�fen ist im Hinblick auf die Zust�ndigkeitsfrage, ob die Streitigkeit Rechtsbeziehungen zum Gegenstand hat, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen wurden.
5.1 Die Vorinstanz bejahte ihre Zust�ndigkeit mit der �berlegung, die durchgef�hrte Coxarthroseoperation stelle eine Pflichtleistung nach KVG dar und bei der Klinik X.________ handle es sich um ein Spital, welches auf der Spitalliste des Kantons Bern figuriere und somit ein nach Art. 35 in Verbindung mit Art. 39 KVG zugelassenes Spital sei. Folglich sei von einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nach KVG auszugehen. Nach der Rechtsprechung w�rden Streitigkeiten dar�ber, ob eine bestimmte ambulante �rztliche Verrichtung tarifvertraglich erfasst sei oder nicht, in die sachliche Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts fallen (BGE 121 V 316 Erw. 3b). Ebenso m�sse es sich verhalten, wenn streitig sei, ob bzw. in welchem Umfang ein station�rer Aufenthalt in einem auf der Spitalliste des Wohnsitzkantons des Versicherten stehenden Spital tarifvertraglich erfasst sei oder nicht.
5.2 Die Klinik bestreitet diese Argumentation. Sie macht geltend, die Begr�ndung der Vorinstanz greife zu kurz; es bleibe unber�cksichtigt, dass die station�re �rztliche Behandlung in einer Privatklinik oder in der privaten/halbprivaten Abteilung eines �ffentlichen Spitals privat sei, weshalb die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts zu verneinen sei (BGE 121 V 311). Im �brigen stehe es laut BGE 126 III 351 den obligatorisch Versicherten frei, statt einer Behandlung nach den Bedingungen der sozialen Krankenversicherung den Status eines Privatpatienten zu w�hlen mit Rechnungsstellung nach VVG-Zusatzversicherung.
6.1 Als Spital gelten Anstalten oder deren Abteilungen, die der station�ren Behandlung akuter Krankheiten oder der station�ren Durchf�hrung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Art. 39 Abs. 1 Ingress KVG). Ihre Zulassung als Leistungserbringer und damit zur T�tigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 35 Abs. 1 und Abs. 2 lit. h KVG) setzt u.a. voraus, dass sie der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung f�r eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen und auf der nach Leistungsauftr�gen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgef�hrt sind, wobei private Tr�gerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind (Art. 39 Abs. 1 lit. d und e KVG).
6.2 Die Beschwerdef�hrerin ist als Klinik mit privater Tr�gerschaft auf der Spitalliste des Kantons Bern aufgef�hrt, mit einem Leistungsauftrag, der auch die Coxarthroseoperation umfasst. Damit fallen die in ihrer allgemeinen Abteilung gegen�ber obligatorisch krankenversicherten Personen erbrachten Pflichtleistungen unter den Regelungsbereich der sozialen Krankenversicherung. Die Vorinstanz hat ihre Zust�ndigkeit zu Recht auch deswegen bejaht, weil - wie das Bundesamt hier ebenfalls zutreffend ausf�hrt - es im vorliegenden Streit nicht um die erstmalige Festsetzung eines Tarifs geht, sondern um die Frage, ob ein Tarif (und welcher) anwendbar ist. Das Schiedsgericht kann im einzelnen Leistungsstreit die Anwendung eines Tarifs auf ihre Rechtm�ssigkeit �berpr�fen (Eugster, a.a.O., S.164 Rz314 mit Hinweisen zur Rechtsprechung).
6.3 Die Beschwerdef�hrerin will - zumindest unter den im Zeitpunkt der durchgef�hrten Operation herrschenden tariflichen Bedingungen - ihre 3.Spitalklasse nicht mit der allgemeinen Abteilung nach Art.25 Abs.2 lit.e und 49 Abs.1 und 4 KVG gleichgesetzt haben. Diese Frage ist jedoch im Verfahren �ber den vorinstanzlichen Eintretensentscheid (noch) nicht zu er�rtern.
6.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass es vorliegend um eine Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer(n) geht, die Rechtsbeziehungen zum Gegenstand hat, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen wurden. Das Schiedsgericht hat seine Zust�ndigkeit zu Recht bejaht.
7.1 Da es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Entsprechend dem Prozessausgang gehen die Kosten zu Lasten der Beschwerdef�hrerin (Art. 156 in Verbindung mit Art. 135 OG).
7.2 Nach Art. 159 Abs. 2 OG darf im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde obsiegenden Beh�rden oder mit �ffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientsch�digung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht der SUVA und den privaten UVG-Versicherern sowie - von Sonderf�llen abgesehen - den Krankenkassen keine Parteientsch�digungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit �ffentlich-rechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 361 Erw. 6 mit Hinweisen). Das hat grunds�tzlich auch f�r die Tr�gerinnen oder Versicherer der beruflichen Vorsorge gem�ss BVG zu gelten (BGE 128 V 133 Erw. 5b, 126 V 150 Erw. 4a, 118 V 169 Erw. 7, 117 V 349 Erw. 8 mit Hinweis).
Die Gerichtskosten von Fr. 600.- werden der Beschwerdef�hrerin auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern und dem Bundesamt f�r Gesundheit (BAG) zugestellt.

References: Art. 128
 Art. 97
 Art. 97
 Art. 5
 Art. 5
 Art. 5
 Art. 5
 Art. 45
 Art. 45
 Art. 129
 Art. 101
 Art. 5
 Art. 45
 Art. 97
 Art. 106
 BGE 
 Art. 89
 Art. 25
 Art. 89
 BGE 
 BGE 
 Art. 35
 Art. 39
 BGE 
 Art.25
e contrario
 Art. 135
 Art. 159