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1 Jahresbericht Ausgabe2 Stiftung Ombudsman der Privatversicherung und der Suva Stiftungsrat Rolf Schweiger, a. Ständerat, Baar, Präsident Dr. Fulvio Caccia, a. Nationalrat, Camorino, Vizepräsident RA Dr. Gabi Huber, Nationalrätin, Altdorf Alfred Leu, CEO Generali (Schweiz) Holding, Adliswil Francis Matthey, a. Staatsrat, La Chaux-de-Fonds RA Thomas Mäder, Direktor Suva, Root Hanspeter Seiler, a. Nationalratspräsident, Oberhofen Silva Semadeni, Nationalrätin, Chur Ombudsman Martin Lorenzon, Rechtsanwalt Ombudsstelle Deutsche Schweiz Nathalie Tuor, Rechtsanwältin Peter Arnold, Rechtsanwalt Laura Meile, Rechtsanwältin Stefanie Maag, Rechtsanwältin (ab 1. Januar 2011) Jacqueline Müller, Sekretariat Dr.phil. Anne-Catherine De Zaiacomo, Sekretariat Filip Bergamin, Praktikant (bis 30. April 2011) Zweigstellen Französische Schweiz Italienische Schweiz Olivier Subilia, Docteur en droit, Avocat Avv. Carlo Luigi Caimi 43 Stiftung Ombudsman der Privatversicherung und der Suva Zusammenfassung des Jahresberichts 2011 Im Berichtsjahr 2011 wurden der Ombudsstelle 3826 Anfragen unterbreitet. Davon entfielen 3324 Fälle in die Zuständigkeit der Ombudsstelle. 502 Anfragen betrafen Anliegen ausserhalb des Zuständigkeitsbereichs und konnten nicht bearbeitet werden. Die Website der Ombudsstelle verzeichnete 8483 Besuche. Im Zuständigkeitsbereich ist die Anzahl der Anfragen sowohl in der deutschen Schweiz als auch in der französischen und italienischen Schweiz leicht zurückgegangen (insgesamt um 4,3%). Der Anteil der zunehmend komplexen Beschwerdefälle im Bereich Personenversicherungen betrug trotz Rückgangs der Fallzahlen im UVG von 637 auf 519 nach wie vor 55,5%. Unverändert hoch geblieben sind die Beschwerdezahlen im Lebensversicherungs-Bereich (533). Diese betrafen überwiegend das Thema Informationen des Versicherungsnehmers beim Vertragsabschluss zu nicht garantierten Leistungen (Überschuss-Beteiligungen, Leistungen bei Fondspolicen im Erlebensfall oder im Rückkaufsfall). Wie bereits in den Vorjahren haben Beschwerden gegen Krankentaggeld-Versicherer weiterhin zugenommen (von 569 auf 621), wobei sich die Ombudsstelle vermehrt mit rückwirkenden Leistungseinstellungen und Einstellungen von Taggeldern per sofort zu befassen hatte. Eine spürbare Häufung von Anfragen bezog sich auf den Schutz von Personendaten bei der Bearbeitung von Versicherungsfällen. Zunehmend beschäftigt haben die Ombudsstelle im Berichtsjahr 2011 auch Beschwerden gegen Leistungsablehnungen von Haftpflicht-Versicherern und gegen Regressforderungen von Unfall-Versicherern, welche vorsätzlich verursachte Sach- und Personenschäden durch Kinder und Jugendliche betrafen Fälle konnten direkt mit den Versicherungsnehmern oder Anspruchstellern erledigt werden. In 375 Beschwerdefällen kam es zu Interventionen bei den involvierten Versicherungs-Gesellschaften. Diese führten in 70,9% zu einer Verbesserung der Situation der Beschwerde führenden Partei.4 Inhaltsverzeichnis Übersicht über das Berichtsjahr 2011 Entwicklung der Fallzahlen 1 Anliegen und Beschwerden pro Branche 4 Schwerpunktbereiche in den letzten 5 Jahren 5 Aufgliederung der Anfragen nach Herkunft 5 Aufgliederung nach Geschlecht oder anderer Zuordnung 5 Aufgliederung nach Sprachregionen 6 Geographische Herkunft der Anfragen und Beschwerden 7 Interventionsfälle 8 Interventionsquoten 8 Interventionen pro Branche/Bereich 9 Erfolgsquote bei Interventionen 10 Zusammenarbeit mit den Versicherungs-Gesellschaften 11 Tätigkeit der Ombudsstelle bezogen auf die einzelnen Branchen Der Bereich Privatversicherungen 12 Der Leben-Bereich 12 Der Nichtleben-Bereich 13 Der UVG-Bereich 17 Der Bereich Berufliche Vorsorge 21 Die Zweigstellen Die Zweigstelle in der französischen Schweiz 23 Die Zweigstelle in der italienischen Schweiz 25 Weitere Aktivitäten 27 Statistiken 2011 Statistik nach Regionen: Eingegangene Gesuche 28 Statistik nach Regionen: Behandelte Fälle 28 Tätigkeit 2001 bis Angeschlossene Versicherungsgesellschaften 305 Übersicht über das Berichtsjahr 2011 Entwicklung der Fallzahlen Im Berichtsjahr 2011 wurden der Ombudsstelle 3826 (Vorjahr 3983) Anliegen unterbreitet. Die Website der Ombudsstelle verzeichnete 8483 Besuche. Anfragen total 3826 (3983) Zuständigkeit 3324 (3472) Direkte Erledigung 2949 (637) Interventionen 375 (400) Wert des Vorjahres in Klammer Im Zuständigkeitsbereich sind die Fallzahlen im Vorjahresvergleich um 148 (4,3%) auf 3324 zurückgegangen, wobei der Anteil der arbeitsintensiven und häufig sehr komplexen Anfragen im Bereich Personen-Versicherungen von 55,5% im Vergleich zum Vorjahr (56,3%) nahezu unverändert geblieben ist. Berücksichtigt man auch Beschwerden gegen Reiseversicherungen, welche die Übernahme von gesundheitsbedingten Annullationskosten, Assistance-Leistungen und Heilungskosten zum Gegenstand haben, beträgt der Anteil der Personenversicherungen im Zuständigkeitsbereich ca. 59%. Weiter zugenommen hat die Anzahl von umfangreichen Dossiers, deren Komplexität auf schwierige Kausalitätsfragen zurückzuführen ist, weil bei Eintritt des Versicherungsfalles bereits mehrere Gesundheitsprobleme bestanden. Die Anzahl der rechtlich anspruchsvollen Beschwerdefälle zu Lebensversicherungen (533) inklusive Fondspolicen und Fremdwährungspolicen war im Berichtsjahr fast identisch wie im Vorjahr (534). 16 Anfragen ausserhalb des Zuständigkeitsbereichs der Ombudsstelle Sachbereich AHV ALV 9 10 IV Krankenkassen Kantonale Versicherungen 18 7 Im Ausland domizilierte Versicherungsgesellschaften 6 13 Der Stiftung nicht angeschlossene Privatversicherer Personalvorsorge (autonome BVG Einrichtungen) Diverses Mutterschaftsversicherung 1 2 Total Die Anfragen ausserhalb des Zuständigkeitsbereichs haben im Vorjahresvergleich leicht abgenommen. Zugenommen hat der Anteil der unter der Rubrik Diverses erfassten Anliegen (82), welche keine Sozial- oder Privatversicherung betreffen, z.b. arbeitsrechtliche Anfragen zur Lohnfortzahlung des Arbeitgebers nach Eintritt eines Unfalls sowie insbesondere auch Beschwerden gegen Versicherungsbroker. Die Liste der Anfragen, für welche die Ombudsstelle nicht zuständig war, wird wie in früheren Jahren von Krankenkassen-Angelegenheiten angeführt, für deren Bearbeitung der Ombudsman der Krankenversicherung zuständig ist. 27 Im Personenversicherungsbereich entfielen 621 Fälle (569) auf Krankentaggeld-Versicherungen, gefolgt von 533 (534) Anfragen zu Lebensversicherungen, 519 (637) zu UVG-Versicherungen, 133 (151) zum BVG-Bereich und 40 (63) zu privaten Unfallversicherungen. Krankentaggeld-Versicherung 621 (569) Lebensversicherung 533 (534) Obligatorische Unfallversicherung 519 (637) BVG-Bereich 133 (151) Private Unfallversicherung 40 (63) Total 1846 (1954) Wert des Vorjahres in Klammer Der Anstieg der Fallzahlen in der Branche Krankentaggeld-Versicherung einerseits, sowie der Rückgang der Anzahl Anfragen zu Unfallversicherungen und zur beruflichen Vorsorge andererseits, hatten auch eine Änderung der Rangliste bei den Personenversicherungen zur Folge. Gründe für den relativ grossen Rückgang der Fallzahlen im UVG-Bereich (-18,5%) sind nicht ersichtlich. Unabhängig davon wurde bei einer näheren Analyse der Jahresstatistiken 2010 und 2011 festgestellt, dass der Anteil der Anfragen, bei denen im UVG-Bereich bereits eine Verfügung erlassen worden war, von ca. 15% auf 18% angestiegen ist. Ob dies darauf zurückzuführen ist, dass bei Meinungsverschiedenheiten mit UVG- Versicherern allenfalls rascher verfügt wurde als im Vorjahr, muss offen gelassen werden. Die Zuständigkeit der Ombudsstelle ist in UVG-Angelegenheiten nur solange gegeben, als noch keine Verfügung ergangen ist. Mit Erlass einer Verfügung beginnt das strittige Verwaltungsverfahren. Ab diesem Zeitpunkt ist der Rechtsweg zu beschreiten, weshalb kein Raum für unsere Vermittlungstätigkeit mehr besteht. 38 Anliegen und Beschwerden pro Branche Branche 2011 A B C D 2010 Autohaftpflicht Arbeitslosigkeit Diebstahl Fahrzeugkasko Feuer/Elementar Gebäude/Glas Haftpflicht Hausrat Kaution Krankheit Leben Maschinen Rechtsschutz Reise Schmuck Tiere Transport Unfall privat Wasser Kreditgarantie UVG BVG Total A: Vertrag: Deckungsumfang; Anzeigepflichtverletzung; Rückkauf (Lebensversicherung); Anpassung an neue AVB; Handänderung / Wegfall des Versicherungsrisikos B: Kündigung: Prämienanpassung; Teilbarkeit der Prämie; Bonus/Malus; Selbstbehalt C: Leistung/Schadenerledigung: Versicherungsleistung (ungenügend/ablehnung); Unterversicherung; Kürzung der Leistungspflicht / Regressforderung; Verjährung D: Diverses: Allgemeine Versicherungsinformation; Verfahrensabläufe; Beratung 49 Schwerpunktbereiche in den letzten 5 Jahren Bereich Leben Autohaftpflicht Krankheit Allgemeine Haftpflicht UVG Aufgliederung der Anfragen nach Herkunft Aufgliederung nach Geschlecht oder anderer Zuordnung Im Jahr 2011 wandten sich 2076 (2082) Männer, 1494 (1596) Frauen und 256 (305) Unternehmen, Behörden und Organisationen an die Ombudsstelle. Männer 2076 (2082) Frauen 1494 (1596) Unternehmen, Behörden und Organisationen 256 (305) Wert des Vorjahres in Klammer 510 Aufgliederung nach Sprachregionen Eingegangene Gesuche total Differenz Deutsche Schweiz Französische Schweiz Italienische Schweiz Total Zuständigkeitsbereich der Ombudsstelle Differenz Deutsche Schweiz Französische Schweiz Italienische Schweiz Total Bei einer näheren Betrachtung der Entwicklung der Fallzahlen in den verschiedenen Sprachregionen kann festgestellt werden, dass alle Regionen vom Rückgang betroffen sind, wobei der grösste prozentuale Anteil im Zuständigkeitsbereich auf die französische Schweiz entfällt (12,8%), gefolgt von der italienischen Schweiz (7,9%) und der deutschen Schweiz (2,4%). 611 Geographische Herkunft der Anfragen und Beschwerden Total VVG UVG BVG Unzuständig AG 284 (280) 200 (190) 45 (57) 15 (8) 24 (25) AI 5 (1) 3 (1) 2 (0) 0 (0) 0 (0) AR 16 (20) 12 (14) 2 (6) 0 (0) 2 (0) BE 399 (373) 288 (283) 47 (46) 9 (13) 55 (31) BL 144 (124) 104 (94) 19 (12) 5 (5) 16 (13) BS 137 (133) 107 (90) 14 (19) 4 (5) 12 (19) FR 108 (87) 79 (63) 15 (10) 2 (3) 12 (11) GE 126 (142) 93 (102) 11 (15) 3 (1) 19 (24) GL 11 (16) 4 (11) 6 (5) 0 (0) 1 (0) GR 60 (65) 40 (39) 9 (15) 1 (1) 10 (10) JU 27 (16) 19 (13) 5 (1) 0 (1) 3 (1) LU 123 (167) 89 (104) 15 (36) 9 (8) 10 (19) NE 41 (47) 33 (28) 4 (11) 0 (0) 4 (8) NW 16 (12) 10 (8) 2 (2) 0 (1) 4 (1) OW 5 (7) 5 (5) 0 (1) 0 (0) 0 (1) SG 137 (173) 101 (125) 17 (23) 3 (8) 16 (17) SH 34 (40) 25 (24) 4 (8) 2 (4) 3 (4) SO 93 (79) 74 (59) 7 (13) 1 (2) 11 (5) SZ 63 (59) 43 (44) 12 (10) 1 (3) 7 (2) TG 79 (94) 54 (69) 11 (15) 4 (2) 10 (8) TI 271 (323) 191 (221) 18 (15) 17 (11) 45 (76) UR 7 (3) 4 (2) 0 (0) 2 (1) 1 (0) VD 273 (316) 180 (215) 22 (35) 8 (10) 63 (56) VS 84 (113) 60 (81) 11 (17) 4 (6) 9 (9) ZG 56 (66) 40 (42) 5 (12) 4 (6) 7 (6) ZH 1122 (1088) 746 (676) 203 (231) 31 (41) 142 (140) Ausland 105 (139) 68 (81) 13 (22) 8 (11) 16 (25) Insgesamt 3826 (3983) 2672 (2684) 519 (637) 133 (151) 502 (511) Wert des Vorjahres in Klammer 712 Interventionsfälle In Korrelation mit dem Rückgang der Fallzahlen ist auch das Total der Interventionsfälle von 400 auf 375 zurückgegangen. Die Interventionsquoten in den jeweiligen Bereichen (VVG, UVG und BVG) sind bei unveränderter Interventionspolitik fast konstant geblieben. Die jeweiligen Veränderungen betragen weniger als 1%. Mehrfach-Interventionen werden in der nachstehenden Tabelle als eine Intervention erfasst Differenz Deutsche Schweiz Französische Schweiz Italienische Schweiz Total 375* * Davon waren Ende abgeschlossen. Interventionsquoten Diejenigen Interventionsfälle, bei denen es Anlass zu Mehrfachinterventionen gab, haben im Vorjahresvergleich von 131 Fällen (32,8%) auf 92 Fälle (24,5%) abgenommen. Eine gegenläufige Tendenz bestand bei Kreditgarantie-Versicherungen. In dieser Branche war es in mehr als 62% der Interventionsfälle angezeigt, mindestens zwei Mal bei der involvierten Gesellschaft vorstellig zu werden. In den Branchen Leben und Krankentaggeld musste die Ombudsstelle in ca. 35% der Fälle intervenieren. Im UVG-Bereich betrug die Mehrfachinterventionsquote 25%. In diesen Branchen stellen sich nicht nur besonders oft sehr komplexe Sachverhalts- und Rechtsfragen. Bei diesen Dossiers geht es für die Beschwerdeführenden und die Versicherer zudem häufig auch um finanziell bedeutsame Fragen. Privatversicherung 11,9% (12,5%) Obligatorische Unfallversicherung/UVG 8,3% (7,8%) Sammelstiftungen BVG 10,5% (10%) Wert des Vorjahres in Klammer 813 Interventionen pro Branche/Bereich Branche/Bereich Keine Int. 1 Int. 2 Int. 3Int. 4 Int. Total Int. Autohaftpflicht Arbeitslosigkeit Hausrat Diebstahl Elementar Feuer Kasko Gebäude Glas Haftpflicht Krankheit Kaution Kreditgarantie Leben Maschinen Reise Rechtsschutz Schmuck Transport Tier Unfall privat Wasser UVG BVG Insgesamt14 Erfolgsquote bei Interventionen Das Ergebnis der per Ende 2011 abgeschlossenen 323 Interventionen war in 229 Fällen (70,9%) positiv und in 80 Fällen (24,8%) negativ. In 14 Fällen wurde das Resultat als neutral erfasst. Daraus, dass eine von vier Interventionen zu keinem Entgegenkommen des Versicherers geführt hat, kann nicht die Schlussfolgerung gezogen werden, die Ombudsstelle habe diese Angelegenheiten bei Beendigung ihrer Vermittlungstätigkeit anders beurteilt als der involvierte Versicherer. In der grossen Mehrheit der Interventionsfälle, in denen der Versicherer an seiner bisherigen Position festhielt, konnte die Ombudsstelle die vom Versicherer dargelegten Gründe nach Einholung einer Stellungnahme nachvollziehen. Lediglich in wenigen Einzelfällen hat der Ombudsman der Beschwerde führenden Partei nach intensiven Verhandlungen und entsprechender Vorankündigung an den Versicherer empfohlen, einen Anwalt beizuziehen. Dies war dann der Fall, wenn die Ombudsstelle überzeugt war, dass die Position des Versicherers einer gerichtlichen Beurteilung des Falles unseres Erachtens nicht standhalten dürfte. 1015 Zusammenarbeit mit den Versicherungs-Gesellschaften Die Zusammenarbeit mit den einzelnen Versicherungs-Gesellschaften funktionierte in den meisten Fällen sehr gut. Einen wesentlichen Beitrag für die gute Zusammenarbeit leisteten die Ansprechpartnerinnen und Ansprechpartner des Ombudsman bei den einzelnen Gesellschaften. Hierbei handelt es sich meistens um Direktions- oder Geschäftsleitungsmitglieder mit den nötigen Entscheidungskompetenzen. Die Qualität der Stellungnahmen der Gesellschaften war in der überwiegenden Anzahl der Fälle fundiert und basierte auf ernsthafter und seriöser Abklärung der einzelnen Interventionsfälle. Unbefriedigend war die Zusammenarbeit mit den Versicherern im Berichtsjahr lediglich in einzelnen Fällen. Als Beispiel seien Fälle genannt, bei denen von der Ombudsstelle als wichtig erachtete Argumente nicht berücksichtigt worden waren. Dies erforderte jeweils eine erneute Intervention. Die Dauer der Bearbeitung der Interventionsfälle durch die Versicherer gab nur selten zu Beanstandungen Anlass. Sie betrug im Personenversicherungsbereich durchschnittlich vier bis sechs Wochen und in den anderen Branchen (Nichtlebenbereich, d.h. Haftpflicht- und Sachversicherungen etc.) ca. vier Wochen. Bei Mehrfach-Interventionen verlängerte sich die Bearbeitungsdauer entsprechend. Die Ombudsstelle begrüsst die von der Mehrheit der Versicherer aufgenommene Praxis, ihr einen kurzen Zwischenbericht zukommen zu lassen, wenn z.b. aufgrund weiterer medizinischer Abklärungen bei externen Ärzten Verzögerungen bei der Bearbeitung eines Interventionsfalles absehbar sind. Dies erleichtert nicht nur unsere administrativen Abläufe. Insbesondere kann damit auch beim Beschwerdeführer der Eindruck vermieden werden, seine Beschwerde werde nicht mit der nötigen Ernsthaftigkeit und Priorität behandelt. In einigen Fällen wurde das Inkasso von Forderungen des Versicherers (bei strittigen Prämien oder Leistungsrückforderungen) während der Dauer unserer Vermittlung mangels Koordination der Abläufe beim Versicherer nicht sistiert, was eine Deeskalation der Meinungsverschiedenheit erschwerte. 1116 Tätigkeit der Ombudsstelle bezogen auf die einzelnen Branchen Der Bereich Privatversicherungen Der Leben-Bereich Wie bereits in den Vorjahren hatte sich die Ombudsstelle in der ersten Hälfte des Berichtsjahres mit einer grossen Anzahl von neuen Beschwerdefällen zu Fondspolicen ohne garantierte Leistung im Erlebensfall zu befassen, welche nach 10-jähriger oder längerer Laufzeit zum Ablauf gekommen waren. Während der zweiten Hälfte des Berichtsjahres haben die entsprechenden Neueingänge abgenommen. Auch bei diesen Beschwerdefällen standen meistens fehlende Informationen beim Vertragsabschluss zu den im Jahresbericht 2010 beschriebenen Mechanismen von Fondspolicen bei ungünstigem Wertverlauf der Fondsanlagen im Vordergrund. Nach Rechtsauffassung der Ombudsstelle stellen diese essentialia des Vertrags dar, ohne deren Kenntnis das einzugehende Risiko nicht richtig eingeschätzt werden kann. In einigen Fällen konnte aufgrund der Interventionen der Ombudsstelle bei den involvierten Versicherern eine entgegenkommende Lösung erreicht werden. In der zweiten Jahreshälfte 2011 haben uns vermehrt Anfragen zur Abwicklung von Fremdwährungspolicen beschäftigt, welche im Verlaufe des Jahres zum Ablauf gekommen waren, und bei denen Versicherungsnehmer aufgrund des im Jahr 2011 eingetretenen Wertzerfalls des Euro erhebliche Währungsverluste erlitten hatten. Zugenommen haben auch Anfragen zu nicht fondsgebundenen Lebensversicherungs- Policen mit garantierter Erlebensfallzahlung sowie zu Renten-Versicherungen, bei denen der Versicherer aufgrund der anhaltend schwierigen Situation auf dem Kapitalmarkt erhebliche Kürzungen der bisher gewährten Zuweisung von Überschussbeteiligungen ans Sparkapital angekündigt hatte. Die Ombudsstelle musste die Beschwerdeführenden in diesen Fällen zwar darauf hinweisen, dass die Kompetenz zur Prüfung der Frage, ob die konkret angekündigte künftige Kürzung der Überschuss- bzw. Bonuszuweisungen zulässig ist, einzig bei der Eidgenössischen Finanzmarktaufsicht/ FINMA als Aufsichtsbehörde liegt. Dennoch hatte die Ombudsstelle in diesen Fällen einiges an Erklärungsarbeit zu leisten. Den Beschwerdeführenden war zwar in der Regel bekannt, dass die beim Vertragsabschluss prognostizierten Überschussbeteiligungen nicht garantiert sind. Sie hatten jedoch keine Kenntnis davon, dass Überschusszuweisungen auf das Sparkapital nur dann gewährt werden können, wenn u.a. die vom Versicherer erzielten Erträge den garantierten technischen Zinssatz, welcher in den garantierten Leistungen berücksichtigt ist, übersteigen. Eine Überschussbeteiligung ans Sparkapital stellt somit eine zusätzliche Rendite zu dem für die gesamte Vertragslaufzeit zugesicherten technischen Zinssatz auf dem Sparkapital dar. Lediglich in wenigen Einzelfällen musste die Ombudsstelle aufgrund von Überschussprognosen intervenieren, weil die beim Vertragsabschluss geführten Korrespondenzen nach Auffassung der Ombudsstelle Überschuss-Prognosen des Versicherers mit Zusicherungscharakter beinhalteten. 1217 Der Nichtleben-Bereich Bei Sachversicherungen stand wie in früheren Jahren die Leistungsseite im Vordergrund, gefolgt von Anfragen zum Vertragsinhalt und zur Vertragskündigung, sowie Verfahrensbeschwerden, welche sich häufig auf die Dauer der Bearbeitungszeit von Schadenfällen bezogen. Verschiedene Beschwerden zu Gebäudeversicherungen betrafen die Leistungsablehnung bei Schäden, deren Ursache teilweise auf mangelnden Gebäudeunterhalt zurückzuführen war. In diesen Fällen mussten wir den Beschwerdeführenden jeweils mitteilen, dass der Gebäudeunterhalt nicht Gegenstand von Gebäudeversicherungen ist und u.e. auch nicht versichert werden kann. Versicherbar sind ausschliesslich künftige und (gleichzeitig) ungewisse Ereignisse. Bei Diebstahlversicherungen standen im Berichtsjahr vor allem Fragen zum Deckungsumfang, Leistungskürzungen wegen Grobfahrlässigkeit und vermehrt auch die Frage im Vordergrund, ob die versicherte Person den ihr zusätzlich zum Diebstahl-Nachweis obliegenden Eigentums- und Wertnachweis der abhanden gekommenen Sachen rechtsgenügend erbracht hatte. Häufig befanden sich die Geschädigten in einem letztlich selbst zu verantwortenden Beweisnotstand bezüglich des Eigentums und/oder Werts der gestohlenen Sachen, weil sie keine Kaufbelege/Quittungen, Garantiescheine und/oder Zertifikate (z.b. für Schmuckstücke) etc. beibringen konnten. Insbesondere bei wertvollen Gegenständen empfiehlt es sich, sämtliche Belege aufzubewahren. Bei Schmuckgegenständen ist eine fachmännische Schätzung hilfreich, die z.b. beim Erwerb erstellt worden ist. Die Beschwerden in der Branche Motorfahrzeug-Versicherung bezogen sich zu einem grossen Teil auf die Verschuldensfrage und zur Schadenhöhe nach Fahrzeug-Kollisionen. Beschäftigt haben die Ombudsstelle aber auch viele Anfragen zum Vertragsabschluss, zur Vertragskündigung und zu Halterwechseln, sowie Beschwerden wegen allzu langer Verfahrensdauer. Einige Beschwerdefälle bezogen sich auf abgelehnte Vertragskündigungen nach gescheiterten Verhandlungen über eine allfällige Vertragsverlängerung oder eine -änderung (z.b. bezüglich der Reduktion der Vollkaskodeckung auf Teilkaskodeckung). Dabei ist uns aufgefallen, dass vielen Versicherungsnehmern nicht bekannt ist, dass weiterhin der bisherige Vertrag gilt, solange keine Einigung unter den Parteien über eine vorgeschlagene Vertragsänderung bzw. Vertragsverlängerung stattfindet, und dass sich bis zu einer allfälligen Einigung auch die Kündigungsmodalitäten nach dem bisherigen Vertrag richten. Im Motorfahrzeug-Haftpflichtbereich hatten wir uns mit Fällen zu befassen, bei denen beiden Kollisionsbeteiligten kein Verschulden an der eingetretenen Kollision nachgewiesen werden konnte. Solche Situationen können beispielsweise dann entstehen, wenn mangels Zeugen und Schadenspuren auf der Fahrbahn nicht nachgewiesen werden kann, welcher Fahrzeuglenker auf die Gegenfahrbahn oder die zweite Fahrspur in der gleichen Fahrtrichtung geraten ist. In entsprechenden Fällen ist in rechtlicher Hinsicht mangels Verschuldensnachweises keiner der involvierten Motorfahrzeug- Haftpflichtversicherer leistungspflichtig. In einem Fall, bei dem beide Beteiligten beim gleichen Motorfahrzeug-Haftpflichtversicherer versichert waren, wurde die Ombudsstelle 1318 jedoch beim Versicherer vorstellig. Dabei machte sie geltend, dass mindestens einen seiner Versicherten ein Verschulden an der Kollision treffen müsse, ansonsten keine Kollision stattgefunden hätte. Es würde daher trotz rechtlich korrekter Schadenabwicklung zu einem unbefriedigenden Ergebnis führen, wenn einzig der Versicherer einen Vorteil daraus ziehen würde, dass nicht bewiesen werden kann, welchen seiner beiden Versicherten das Verschulden am Kollisionseintritt trifft. In der Folge fand eine gütliche Einigung zwischen dem Versicherer und beiden Kollisionsbeteiligten statt. In der Branche Privathaftpflichtversicherung hatten wir uns vermehrt mit Schäden zu befassen, welche durch unmündige Kinder verursacht wurden. In einem Beschwerdefall bewarfen zwei Kinder (11 und 12 Jahre alt) ein Haus mit Steinen, was zu Schäden an der Fassade und einer Jalousie führte. Der involvierte Haftpflichtversicherer lehnte die Übernahme des verursachten Schadens mit der Begründung ab, dass die Kinder die möglichen Folgen ihres Handelns aufgrund ihres Alters hätten abschätzen können und den Schadeneintritt somit absichtlich verursacht oder zumindest in Kauf genommen haben. Die Ombudsstelle konnte die entsprechenden Überlegungen und die ablehnende Position des Versicherers in rechtlicher Hinsicht nicht kritisieren. Urteilsfähige Unmündige werden von Gesetzes wegen aus unerlaubten Handlungen gegenüber dem Geschädigten selber schadenersatzpflichtig. Von der Haftungsfrage gegenüber dem Geschädigten strikte zu unterscheiden ist jedoch die Frage der Versicherungsdeckung. Deren Umfang richtet sich einzig nach den vertraglichen Vereinbarungen mit dem Versicherer. Die anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen/AVB sehen (analog der Gesetzesregelung in Art. 14 Abs. 1 VVG) keine Leistungspflicht des Versicherers für Schäden vor, die vorsätzlich, d.h. willentlich und wissentlich herbeigeführt oder zumindest in Kauf genommen wurden. In einem anderen Fall stand die Frage zur Diskussion, ob ein Privathaftpflichtversicherer die Regressforderung eines Unfallversicherers gegen einen 17-jährigen Jugendlichen zu übernehmen hat, welcher einem anderen Jugendlichen willentlich ins Gesicht schlug und ihm dabei einen Zahn ausschlug. Die entsprechende Leistungsablehnung konnte von der Ombudsstelle infolge eventualvorsätzlicher Schadenherbeiführung als korrekt bezeichnet werden. In einem Fall, bei dem die Ombudsstelle eine von einem Versicherer geltend gemachte Anzeigepflichtverletzung beim Vertragsabschluss nach Art. 6 VVG zu beurteilen hatte, standen unter anderem auch datenschutzrechtliche Fragen zur Diskussion. Der Versicherer stützte seinen Entscheid auf Akten der Eidgenössischen Invalidenversicherung. Eine Zustellung von Kopien derselben lehnte er jedoch mit der Begründung ab, die IV habe ihm die Weiterleitung der Akten an Dritte untersagt. In der Folge machte die Ombudsstelle geltend, dass es sich beim Beschwerdeführer nicht um einen Dritten, sondern um den zur Einsicht in die eigenen Daten berechtigten Versicherten handle. Der Privatversicherer sei daher sowohl aufgrund des Bundesgesetzes über den Datenschutz als auch aufgrund der ihm obliegenden Beweislast bezüglich des Vorliegens einer Anzeigepflicht-Verletzung zur Genehmigung der erbetenen Akteneinsicht verpflichtet. In der Folge händigte der Versicherer dem Beschwerdeführer die erbetenen Akten-Kopien aus. 1419 Datenschutzrechtliche Fragen wurden uns in einzelnen Fällen auch von Versicherten unterbreitet, welche die von ihrem Krankentaggeldversicherer zur Prüfung ihrer Krankentaggeld-Forderung verlangte Einwilligung zur Einsichtnahme in die fallrelevanten medizinischen Akten bei Ärzten und anderen involvierten Versicherern ablehnen wollten. Die jeweiligen Beschwerdeführer machten in der Regel geltend, die verlangte Einwilligung gehe zu weit, weil diese nebst dem vertrauensärztlichen Dienst des Versicherers auch andere Mitarbeiter des Versicherers zur Einsicht in medizinische Akten ermächtige. Diese Beschwerden konnten jeweils ohne Intervention beim Versicherer erledigt werden. Die Ombudsstelle teilte den betroffenen Versicherten insbesondere mit, dass nach der Beurteilung der medizinischen Fakten, welche durch einen Arzt vorzunehmen ist, noch der Entscheid über die Versicherungsdeckung und die Versicherungsleistungen gefällt werden muss. Dieser Entscheid obliegt nicht dem vertrauensärztlichen Dienst, sondern den fallbearbeitenden Sachbearbeitern. Damit diese die rechtlichen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs prüfen können, benötigen auch sie Einsicht in die für die Beurteilung des Falles relevanten medizinischen Akten und die darauf basierenden Schlussfolgerungen durch den vertrauensärztlichen Dienst. Die bereits im Jahresbericht 2010 erwähnte grosse Anzahl von Beschwerdefällen zu Krankentaggeld- und Erwerbsunfähigkeitsleistungen, bei denen die Meinungen der behandelnden Ärzte und der Vertrauensärzte der Versicherer diametral auseinander gingen, nahm im Berichtsjahr 2011 weiter zu. Die Ombudsstelle hatte sich dabei auch mit Beschwerdefällen zu befassen, bei denen der Versicherer seine Leistungen rückwirkend (z.b. auf den Zeitpunkt der Begutachtung durch einen beigezogenen externen Facharzt) vollständig eingestellt hatte. In diesen Fällen hatte die Ombudsstelle nicht nur zu prüfen, ob das Gutachten entsprechend den von der Gerichtspraxis gestellten Anforderungen hinsichtlich des zu begutachtenden medizinischen Sachverhalts umfassend ist, d.h. auf allseitigen Untersuchungen beruht, ob es die geklagten Beschwerden berücksichtigt, ob es in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) erstattet worden ist und in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet. Verschiedentlich stellten sich bei diesen Fällen auch die Fragen, ob der versicherten Person genügend Zeit eingeräumt worden war, um sich auf die von ihr erwartete Wiederaufnahme der Arbeit einzustellen. In einem Fall berücksichtigte ein psychiatrischer Facharzt in seinem Gutachten zwar eine Übergangsfrist bis zur teilweisen Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit durch eine versicherte Person. In der Folge erhielt die versicherte Person jedoch erst nach Ablauf dieser Übergangsfrist die Mitteilung des Versicherers, dass er auf das erstellte Gutachten abstütze. Dies führte dazu, dass die Beschwerde führende Person trotz unverzüglicher Anmeldung bei der Arbeitslosenversicherung zwischen Stuhl und Bank fiel und erst Wochen nach der Leistungseinstellung durch den Krankentaggeldversicherer Leistungen durch die Arbeitslosenkasse beziehen konnte. Aufgrund der Intervention der Ombudsstelle verlängerte der Krankentaggeldversicherer seine bisherigen Leistungen bis zur Aufnahme der Zahlungen durch die Arbeitslosenkasse. In der Branche Reiseversicherungen wurden uns auch im Berichtsjahr einige Beschwerde- 1520 fälle unterbreitet, bei denen Leistungsablehnungen und -kürzungen wegen Grobfahrlässigkeit (z.b. ungenügende Beaufsichtigung des Gepäcks während der Reise) oder wegen Verletzung der Schadenminderungspflicht nach Eintritt eines Versicherungsfalls beanstandet wurden. Verschiedentlich hatten wir uns auch mit Beschwerdefällen zu befassen, welche die Ablehnung der Übernahme von Heilungs- oder Reiseannullations-Kosten aufgrund eines vorbestehenden Leidens betrafen. In einem Fall bestand eine Meinungsverschiedenheit mit einem Reiseversicherer bezüglich der Nachleistungspflicht aus einer Heilungskostenversicherung für Gäste in der Schweiz. Eine versicherte Person erlitt während ihres Ferienaufenthalts in der Schweiz einen Knochenbruch, der am Folgetag eine Operation bedingte. Diese Kosten wurden von der Reiseversicherung übernommen. Strittig war jedoch die Übernahme der Kosten für eine Nachoperation, welche zehn Monate danach zum Entfernen der während der ersten Operation eingesetzten Metallplatte erforderlich war. Nach Einholung einer Stellungnahme beim Versicherer musste die Ombudsstelle der Beschwerde führenden Partei mitteilen, dass der Zweck der Versicherung letztlich darin besteht, notwendige Heilungsmassnahmen, die auf neu eingetretene Unfälle und Krankheiten (ab Einreise in die Schweiz) zurückzuführen sind, während der Dauer des versicherten Aufenthalts in der Schweiz zu decken. Daraus kann nicht die Schlussfolgerung gezogen werden, künftige Folgebehandlungen in der Schweiz seien ebenfalls gedeckt. Aufgrund der konkreten Umstände des Einzelfalles erklärte sich die Gesellschaft dennoch kulanzhalber zu einer Kostenbeteiligung für eine Folgebehandlung am ausländischen Wohnort der versicherten Person bereit. Bei Kreditgarantieversicherungen wurden uns im Berichtsjahr verschiedene Leistungsablehnungen bei Arbeitslosigkeit und krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit zur Prüfung unterbreitet. In einem Fall lehnte ein Versicherer gegenüber einem Versicherten, welcher seine Arbeitsstelle verloren hatte, Leistungen wegen Arbeitslosigkeit ab. Zur Begründung führte er aus, die Arbeitslosigkeit sei selbst verschuldet, weil die Arbeitslosenversicherung wegen Eigenverschuldens eine Leistungseinstellung von 16 Tagen verfügt hatte. Gegen die Verfügung der ALV hatte der Beschwerdeführer Rekurs eingelegt. Die Ombudsstelle betrachtete die eingetretene Arbeitslosigkeit nach Prüfung der Akten als unfreiwillig. Die AVB zur Kreditgarantieversicherung sahen zudem keinen Leistungsausschluss bei einer zeitlich begrenzten Leistungseinstellung durch die ALV infolge Eigenverschuldens vor. Der Kreditgarantieversicherer nahm nach Intervention der Ombudsstelle daher Abstand von seiner ablehnenden Position und sicherte die Übernahme der versicherten Kreditraten ab dem Zeitpunkt der Leistungsaufnahme durch die ALV zu. Die Meinungsverschiedenheiten, die der Ombudsstelle in der Branche Rechtsschutz unterbreitet wurden, bezogen sich im Berichtsjahr vor allem auf Auslegungsfragen zur Versicherungsdeckung und auf die Dauer der Bearbeitung eines Rechtsschutzfalles. 16 Mehr anzeigen
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