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Strategie e iniziative Dr. E. Sesti
PubblicatoAnnunziata Furlan Modificato 4 anni fa
Presentazione sul tema: "Strategie e iniziative Dr. E. Sesti"— Transcript della presentazione:
1 Strategie e iniziative Dr. E. Sesti
Governo Clinico e la gestione del rischio clinico in ambiente sanitario: Strategie e iniziative Dr. E. Sesti Direttore UOC “Qualità Aziendale e Risk Management”
2 Dal diritto alla Sanità … al diritto alla Salute…..
Un cambio di nome o una piccola rivoluzione? E’ in atto una trasformazione di cui forse non si sono ancora apprezzate le conseguenze. Per anni la condizione dell’esser sani era contrapposta all’essere infermi, cioè malati…. …. e le Istituzioni agivano di conseguenza. Oggi una serie di fattori sociali ed economici ha creato una dimensione nuova dell’intero sistema scienza-salute. Quando si parla di Salute ci si riferisce sempre più spesso alla prevenzione e alla cultura dello stare bene.
3 Medico & Paziente Il rapporto tra medico e paziente inizia dalla salute. L’individuo, da sano, deve sentirsi protetto dal medico, come, da malato, vuole sentirsi ben curato. Al medico non si chiede più solo la cura della malattia, ma, specialmente, l’attenzione al malato e al contesto familiare e sociale che lo circonda Informare il malato, tutt’altro che un peso, deve essere considerato come la formazione di un interlocutore informato: una vera e propria risorsa per il medico.
5 GLI ATTORI DELLA QUALITA' NEL SISTEMA
POLITICI ? + $$ Risultati Soddisfazione cittadini PROFESSIONISTI DIRETTORI GENERALI Rielezione S.O.S !!!!!! + PERSONALE + RISORSE Elezione S.O.S.! PRESTO BENE COMFORT COERENZA CALMA !!! RISPARMIA ! DIREZIONI SANITARIE CITTADINI, PAZIENTI J.Costa da R. Sunol, 1990)
6 Ho scoperto che la medicina è una scienza strana e per molti versi inquietante. La posta in gioco è alta, le libertà che ci prendiamo sono enormi. Droghiamo le persone, gli infiliamo dentro aghi e tubi, manipoliamo la loro chimica, biologia e fisica interna, gli facciamo perdere coscienza e spalanchiamo il loro corpo al mondo. Facciamo tutto ciò in virtù di un’incrollabile fiducia nella nostra competenza professionale. Ma guardando più da vicino, abbastanza vicino per vedere le ciglia aggrottate, i dubbi e i passi falsi, i fallimenti oltre che i successi, scopriamo che la medicina è una disciplina caotica, incerta e spesso stupefacente.
7 SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
Istituzione sociale ad alta complessità organizzativa, configurata come una struttura articolata in ruoli differenziati, coordinata nell’esercizio del potere, che trasforma diversi tipi di risorse, per conseguire una pluralità di obiettivi e caratterizzata da valori e norme proprie e legittimata dal sistema sociale.
8 Il S.S.N. è un sistema complesso
strumento di partecipazione con una architettura a rete–nodi–link dove la comunicazione è l’elemento indispensabile per sviluppare le relazioni
9 Strategia sulla gestione dell’informazione
I professionisti necessitano per la loro attività Informazioni sul singolo paziente, accurate, complete e immediatamente disponibili I pazienti vogliono Conoscere come si accede ai servizi Avere informazioni sulla propria condizione, sugli esiti e sul trattamento Avere fiducia nelle abilità di chi li tratta Ottenere informazioni sanitarie personali accurate, sicure, e complete I manager vogliono Informazioni per sapere cosa funziona e cosa non funziona Informazioni rilevanti per valutare la salute della popolazione e verificare le priorità dei servizi sanitari Informazioni accurate per identificare obiettivi e controllare l’uso delle risorse
10 I luoghi delle cure Anni 70 ospedale/ass.specialistica territorio
Ospedale	pronto soccorso cure primarie Poliambulatorio degenza ter.intensiva centro diurno Med.condotto Week Hospital ospedale a domicilio Farmacia Day Hospital comunità protetta Manicomio Day surgery comunità alloggio Med. Provinciale riabilitazione gruppo auto-aiuto Uff. sanitario Day service RSA ospice
11 Qualità nella sanità I lavori dei professionisti della sanità sono due: uno è il solito, l’altro è pensare a come migliorarlo. “La qualità è un viaggio, non una destinazione; più si ottengono risultati più servono miglioramenti” Qualcuno ha detto che è difficile definire la qualità, ma che quando la si incontra la si riconosce facilmente.
12 Qualità è……… fare solo ciò che è utile (efficacia teorica),
nel modo migliore (efficacia pratica), con il minor costo (efficienza), a chi, e solo a chi (accessibilità), ne ha, veramente bisogno (appropriatezza), facendo definire la cura a chi è competente per farlo (competenza), ottenendo i risultati migliori (soddisfazione)
13 SALUTE 21 Introduzione alla politica della salute per tutti nella Regione Europea dell’OMS Obiettivo 16 – Gestione centrata sulla qualità delle cure Nel 2010 gli stati membri dovrebbero assicurare che la gestione del settore sanitario, dai programmi sanitari basati sulla popolazione al livello clinico relativo al singolo paziente, sia efficiente.
14 In particolare 16.2. Tutti i paesi devono adottare un meccanismo nazionale di monitoraggio continuo e di sviluppo della qualità delle cure per almeno 10 condizioni sanitarie principali; 16.3. I risultati sanitari in almeno 5 delle suddette condizioni, devono mostrare un significativo miglioramento ed i sondaggi devono mostrare un aumento della soddisfazione del paziente sia per quanto riguarda la qualità dei servizi ricevuti che il rispetto dei loro diritti.
15 Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)
16 Piano Sanitario Nazionale 2006-2008
Cap. 4.4 La promozione del Governo clinico e la qualità nel Servizio Sanitario Nazionale L’obiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della qualità è che ogni paziente riceva quella prestazione che produca il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili, che comporti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento con il minor consumo di risorse e con la massima soddisfazione per il paziente. Pertanto, il miglioramento della qualità richiede un approccio di sistema in un modello di sviluppo complessivo che comprenda i pazienti, i professionisti e l’organizzazione: la logica sottostante a tale nuovo concetto è quello della programmazione, gestione e valutazione del “sistema” in forma mirata all’erogazione di prestazioni cliniche per la tutela della salute della popolazione.
17 Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)
partecipazione del cittadino/paziente/utente alle scelte terapeutiche e assistenziali che lo riguardano, partecipazione delle organizzazioni che esprimono la società civile e, in primo luogo, delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle politiche assistenziali, valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale.
18 Piano sanitario nazionale 2006-2008
Interesse alla sicurezza (1) Per fornire alla popolazione cure di qualità, appropriate e sicure (da errori umani e danni di sistema), le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di: conoscere la portata del fenomeno nella propria realtà Favorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti. approccio pro-attivo, multi-disciplinare, di sistema attività di formazione.
19 (Sicurezza delle cure)
1. Le Regioni e Province autonome assicurano le condizioni per l’adozione, presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate del SSN, di un sistema per la gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti, incluso il rischio di infezioni nosocomiali, prevedendo, nell’ambito delle disponibilità delle risorse aziendali, l’organizzazione in ogni Azienda sanitaria di una funzione aziendale permanentemente dedicata a tale scopo. I singoli eventi del rischio clinico e i dati successivamente elaborati sono trattati in forma completamente anonima.
20 Il nuovo Codice di Deontologia Medica
Art. 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire all’adeguamento della organizzazione sanitaria, alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione, segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualità delle cure. Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione; tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale, riservata, volta alla identificazione dei rischi, alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti.
21 GOVERNO CLINICO "Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili del costante miglioramento della qualità dei propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la creazione di un ambiente nel quale si sviluppi ampiamente l'eccellenza dell'assistenza clinica." Scally,G. Donaldson, L.J. BMJ 1998; 317: (4 July) Coniato nel 1983 dall’OMS per rappresentare in modo sintetico la multidimensionalità della qualità. Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento “A First Class Service: Quality in The New National Health Service” che ha riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese.
22 clinical governance albero della qualità qualità percepita
equità economicità soddisfazione continuità accessibilità competenza clinical governance sicurezza appropriatezza albero della qualità qualità percepita qualità tecnica gestione del rischio efficienza
23 Aree di intervento del governo clinico
Qualità tecnica Area dell’epidemiologia e dell’acquisizione d’informazioni per la valutazione dell’ appropriatezza e la qualità delle cure Comunicazione Formazione Qualità percepita Area dei rapporti con il pubblico, della soddisfazione del paziente e del dipendente, corrispondenza a requisiti prestabiliti Governo Clinico Area della sintesi organizzativa e del coordinamento delle attività ospedaliere Efficienza Area della gestione delle risorse e della formazione, e del controllo di gestione Gestione del rischio Area dell’ igiene, della prevenzione, della sicurezza, della medicina legale e del risk management
24 Ministero della Salute
I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN) 1.Classificazione delle strutture 2.Classificazione delle Prestazioni ambulatoriali 3.Evoluzione del sistema DRG nazionale 4.Ospedali di riferimento 5.Standard minimi di quantità di prestazioni 6.Tempi di attesa 7.Misura dell’appropriatezza 8.Misura dell’outcome 9.Realizzazione del Patient File 10.Prestazioni farmaceutiche 11.Pronto soccorso e 118 12.Prestazioni residenziali e semiresidenziali 13.Assistenza primaria e prestazioni domiciliari 14.Misura dei costi del SSN 15.Assistenza sanitaria collettiva
25 Nuova tendenza Visione olistica della persona
diversa distribuzione delle risorse riorganizzazione dei servizi socio-sanitari Visione olistica della persona In questo senso l’assistenza diventa continuativa nel tempo incentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute orientata alla prevenzione del decadimento psico-fisico ‘integrata’ e coordinata nell’ambito di un sistema di SERVIZI A RETE
27 La continuità delle cure
Non va semplicemente ricercata nel rapporto ospedale - territorio, ma (purtroppo e molto spesso) anche all’interno delle reti dei servizi Ospedalieri, tra le diverse U.O. di base e tra queste ed i livelli specialistici
28 Gli errori: alcune definizioni
Il solo vero errore e' quello dal quale noi non impariamo nulla. (John Powell) Le decisioni giuste vengono dall'esperienza. L'esperienza viene dalle decisioni sbagliate. (Higdon)(Arthur Bloch) Un esperto e' uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto. (Boher) Esperienza e' il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde). L'esperienza e' quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti. (F.P.Jones) Errare humanum est, perseverare autem diabolicum,
29 Un problema antico mai risolto
Testimonianza della potente tendenza umana di attribuire colpe in base ai risultati e non alla colpevolezza (Qual Safety in Health Care 5/2003).
30 ORIGINE E STORIA Nell’Antico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le “regole del Libro Sacro”. Nella Mesopotamia: “Se un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dell’uomo, o se egli apre un ascesso nell’occhio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge l’occhio, egli avrà le dita amputate” (Codice di Hammurabi, a.C.) Antica Grecia: “…per quanto riguarda i medici in generale, se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili, siano ritenuti non colpevoli” (Platone)
31 Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore, così si esprimeva:
non essendo una scienza di calcolo nè una scienza soltanto descrittiva, ed avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto l’osservazione, la Medicina è particolarmente esposta ad errori a causa della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti.
32 Il RISCHIO è per definizione:
1.Associato ad ogni attività umana 2. Non eliminabile Se non possiamo eliminarlo …. . cerchiamo di conoscerlo il più possibile possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosi.
33 È la “probabilità che un paziente subisca un
Il rischio clinico È la “probabilità che un paziente subisca un danno come conseguenza di un errore” ma anche “il non raggiungimento di un risultato atteso”
34 Quanti sono gli errori in medicina?
Per gli errori in medicina la “piramide” di Heinrich è stata usata per il seguente calcolo:
35 La Gestione del Rischio Clinico
LA PUNTA DELL’ICEBERG La Gestione del Rischio Clinico
36 Epidemiologia degli eventi
L’errore in Medicina è il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non può essere attribuito al caso): può essere manifesto o latente Errore Il rischio clinico è la probabilità per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore medico Rischio clinico L’evento avverso (danno alla salute) è una lesione o morbosità procurata da un atto medico sia con una azione sia con una omissione Evento avverso
37 Ministero della Salute
Evento sentinella Definizione: L’evento sentinella è un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse E’un indicatore sanitario la cui soglia di allarme è uno. E’ sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta perché si renda necessaria una indagine. Ambito 􀃆 Definire il processo per identificare e riportare alle autorità sanitarie gli eventi sentinella Obiettivo 􀃆 Fornire alle aziende sanitarie una modalità di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale, a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sicurezza.
38 Procedura chirurgica in paziente sbagliato
39 Morte materna correlata al travaglio e/o parto
40 Schema di Reason Difese Fette di Formaggio = difese basate su:
41 •1999: “To Err Is Uman”. • di pazienti danneggiati • morti all’anno per malpractice •37 $ mild all’anno per spese e risarcimenti •In Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7 volte dal 95 al 2000 • Chiude l’unico Trauma Center del Nevada per la dimissione di 56/58 ortopedici a causa dell’aumento del premio. •Chiusura di ospedali, fallimenti di compagnie assicurative, scioperi a catena, aumenti dei premi del 100%
42 • 8 milioni le persone che vengono ricoverate
In Italia • 8 milioni le persone che vengono ricoverate • 320 mila (il 4% circa) escono dall’ospedale riportando danni • Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata ) • Patologia Cardiaca ( morti), Patologie polmonari ( morti), Incidenti stradali (24.667) • circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio, secondo i dati dell'Associazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami). Contenziosi annui • Oltre 2,5 miliardi di euro di spese e risarcimenti Le Compagnie d'Assicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti. “Rischio sanità”del giugno 2001
43 Dati certi: Regione Lombardia
A partire dall’inizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie, Ortopedia/traumatologia	16% Pronto soccorso % Chirurgia generale	10% Ostetricia / ginecologia % Medicina generale %
44 E’ la notizia che crea il fatto, o il fatto la notizia?
Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia: i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su “voci”; i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono più dei “reclami” che dei veri e propri “errori”; i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto d’interesse oltre ad una storica “gestione passiva” dei sinistri; sono le strutture sanitarie, le Regioni, le società scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori
45 Alcune categorie di errore
ERRORE NELL’USO DEI FARMACI Errore di prescrizione, preparazione, trascrizione, distribuzione, somministrazione, monitoraggio ERRORE CHIRURGICO Corpi estranei in cavità; intervento su parte o lato sbagliato; esecuzione chirurgica impropria; chirurgia non necessaria ERRORE NELL’USO DELLE APPARECCHIATURE Malfunzionamento per problemi di fabbricazione; malfunzionamento dovuto all’operatore; uso in condizioni non appropriate; manutenzione inadeguata; istruzioni inadeguate; pulizia non corretta ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE Non eseguiti; programmati ma non eseguiti; eseguiti in modo inadeguato o scorretto; eseguiti su paziente sbagliato; non appropriati ERRORI NELLA TEMPISTICA Ritardo nel trattamento farmacologico; ritardo nell’esecuzione dell’intervento chirurgico; ritardo nella diagnosi; altri ritardi
46 Cause più frequenti di errore e di malpractice 15 % dei problemi dipendono da fattori individuali, l’85 % da fattori organizzativi aumento eccessivo dei carichi di lavoro/stress; situazioni di emergenza ed urgenza inadeguata dotazione organica del personale, Supervisione inadeguata introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di prova di nuove procedure, di nuove regole organizzative, di nuove strategie…; mancanza, o non consultazione adeguata, di protocolli e linee guida presenti aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri, orale o scritta; Comunicazione inadeguata fra operatori utilizzo di personale non esperto; struttura edilizia dell’ambiente di lavoro o tecnologie inadeguate obbiettivi in conflitto (per esempio, tra limiti economici dell’assistenza ed esigenze cliniche)
47 Cause immediate di errore in medicina dovute all’operatore
1. Omissione di un intervento necessario 2. Errori per scarsa attenzione, negligenza 3. Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato 4. Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita 5. Difetto di conoscenza: a. p. es., di un nuovo trattamento di documentata efficacia, o dei rischi di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente b. p. es., della manifestazione clinica di una malattia 6. Insufficiente competenza clinica: il medico non è sufficientemente competente nell’acquisire dati del paziente (storia, esame fisico, indicazione e interpretazione di esami di laboratorio/imaging) 7. Insufficiente capacità di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite 8. Prescrizione: a. ricetta illeggibile b. spiegazioni insufficienti c. il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative Da BMJ Publ Group 1995:31-54, sintesi (16) e da BMJ 1998;316: (18)
48 Conseguenze del rischio clinico
per le ASL premi assicurativi sempre più elevati, per gli assicuratori gestione di un settore potenzialmente in perdita. per alcuni professionisti, (ginecologi, ortopedici, anestesisti, medici dell’emergenza, chirurghi, etc.), affrontare premi assicurativi in continua crescita….difficoltà a trovare coperture assicurative. Il peso della responsabilità del professionista aumenta. La responsabilità morale di garantire prestazioni sicure agli utenti non può essere elusa
49 COSTI DEGLI EVENTI AVVERSI Costi diretti: costi assicurativi legali allungamento tempi di degenza costi delle cure per ridurre il danno Costi nascosti il danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttività, bassa qualità, sprechi Costi indiretti immagine “Desertazione” di alcune specialità costi legati al danno del paziente effetti sul/sui responsabili del danno
50 FACCE DI GHISA? Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardente OSPEDALI-CHOC, MEDICINA-KILLER I medici ai pazienti: “Coraggio, dica 33, anzi 35 (mila decessi)... Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)”
51 CLINICAL RISK MANAGEMENT
Il rischio clinico può essere contenuto con iniziative di risk management, cioè l’insieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni erogate (linee guida, protocolli, percorsi, prassi organizzative e cliniche) all’interno di una struttura sanitaria per ridurre la probabilità che si verifichino eventi in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di salute del paziente, dei dipendenti e degli ospiti
52 CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT
Posizione nell’organizzazione Indipendente Al di sopra delle parti Articolata su tutta l’azienda In staff alla direzione strategica Competenze/obiettivi Definire ed organizzare il flusso informativo Elaborare ed interpretare i dati del rischio Analizzare gli eventi Attivare azioni correttive/preventive Gestire la comunicazione dell’informazione ha lo scopo di: rendere difficile fare le cose sbagliate e facile fare le cose giuste.
53 Cio Sai Responsabile Formazione
54 Che cos’è un risk manager?
58 Gestione del rischio: aree prioritarie
la comunicazione (arma del governo clinico) nella convinzione che gli errori nascono da un inadeguato scambio d’informazioni; lo staffing poiché il turnover e il trasferimento temporaneo del personale sono importanti fattori di rischio; l’esperienza e la supervisione perché le abilità e le capacità delle risorse umane sono una ricchezza aziendale; la gestione della documentazione clinica; il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar modo delle infezioni ospedaliere; l’analisi proattiva di eventi avversi e/o eventi sentinella;
61 Il Cruscotto Direzionale
Risarcimenti e denunce Incidenti a pazienti e visitatori Incidenti ai lavoratori >1gg. Incidenti a rischio biologico Elaborare ed interpretare i dati del rischio Analizzare gli eventi Attivare azioni correttive/preventive Gestire la comunicazione dell’informazione
62 (Agency for Healthcare Research
Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) • Evidenziare potenziali problemi di qualità dell’assistenza • Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studi • Monitorare i cambiamenti
64 Strumenti operativi del Governo Clinico per la riduzione degli errori
65 La gestione del rischio clinico nell’ASL Roma B: linee di indirizzo
ATTIVITA’A BREVE TERMINE A. Analisi banche dati B.Creazione del network dei referenti per il clinical risk management. C.Training referenti del clinical risk management. D.Promozione e sviluppo dell’audit clinico. E.Realizzazione di un Sito Web. F.Redazione di una newsletter sulle best practice G.Campagne di prevenzione su temi specifici per la sicurezza dei pazienti ATTIVITA’A MEDIO TERMINE A.Nomina dei referenti aziendali per la gestione del rischio clinico. B.Iniziative di sensibiliz-zazione alla pratica dell’audit per la gesti-one del rischio clinico. C. Corsi di formazione per delegati alla sicurez-za-facilitatori. D. Realizzazione di un software per la gestione del rischio clinico. E. Formazione degli operatori sanitari. F. Realizzazione di una conferenza aziendale
66 Nel governo delle organizzazioni sanitarie
Un consistente lavoro riguarda la gestione della documentazione e in un ottica di miglioramento continuo della qualità la produzione di documenti deve avere delle regole precise che riguardano la loro completezza, chiarezza, aggiornamento, accessibilità, diffusione ecc. Una parte significativa della documentazione di una organizzazione sanitaria è rappresentata dalle procedure che pertanto sono i documenti che maggiormente dovrebbero allinearsi a principi di buona qualità.
67 La Procedura strumento della Clinical Governance
in quanto: descrive un processo di miglioramento della qualità; espone pratiche gestionali ed organizzative di provata efficacia, basate sull'evidenza, assicura la sistematica diffusione all'interno della organizzazione con l'ausilio di linee guida; individua programmi di gestione e riduzione del rischio; deriva dalla capacità di apprendere dall'esperienza; consente programmi di aggiornamento e sviluppo professionale coerenti con i principi del Governo clinico che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente: la presenza di operatori formati in modo adeguato; l’utilizzo dell’ informazione come base per lo sviluppo del processo organizzativo e operativo.
68 La cartella clinica A B C
La cc contiene le motivazioni su cui si fondano le decisioni diagnostico-terapeutiche E’ fondamentale per un corretto follow-up clinico dopo la dimissione del paziente. B La cc è la documentazione puntuale dello stato del paziente e delle prestazioni eseguite (gestione del contenzioso) in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie, dopo gli errori nelle modalità di raccolta del consenso informato, la maggior fonte di debolezza riguarda le modalità di compilazione delle cartelle. La corretta compilazione e tenuta della cc sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio. C Le società medico-scientifiche promuovano la “cultura” della cartella clinica
69 Comunicazione efficace: la lettera di dimissione
• la diagnosi • i fattori di rischio • l’esito degli esami • la condizione del paziente • la dieta suggerita … • l’attività fisica consigliata • il profilo psicologico del • la terapia suggerita • il calendario dei prossimi appuntamenti
70 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006
71 Art. 26 - Cartella clinica-
La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate. La cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni nonché i termini del consenso del paziente, o di chi ne esercita la tutela, alle proposte diagnostiche e terapeutiche; deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili, con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale.
72 Rilevanza La cartella clinica (CC) è un atto pubblico (art Cod. Civile) di fede privilegiata (art Cod. Civile). “adempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi” (sentenza del 23/03/87 della V° Sez. Pen. Corte di Cassazione). al di fuori della correzione di meri errori materiali, “le modifiche e le aggiunte postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art. 476 C.P.). La CC deve essere redatta chiaramente con puntualità e diligenza (Codice di Deontologia Medica, 2006 – art. 26 ) Durante il ricovero e fino alla consegna all’Archivio Centrale il Primario è responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta conservazione (Sentenza della V° Sez. Pen. Corte di Cassazione ed art. 7 DPR 128/69) Nel momento in cui la CC è consegnata all’Archivio la responsabilità della conservazione passa al Direttore Sanitario dell’Ospedale.
73 Audit clinico - Lavoro in team
Strumento di verifica costante della conformità dei processi di diagnosi e cura rispetto alle linee guida Lavoro in team Attitudine all’utilizzo di specifiche competenze nei processi di diagnosi e cura “Il problema della sicurezza dei pazienti può essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri punti critici (non-autosufficienza, spesa farmaceutica e altro) perchè non coinvolge nè introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallo”
74 Linee Guida Protocollo Istruzione operativa
Sono raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo sistematico, con lo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche. vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come qualcosa di vincolante e di limitante la libertà clinica. Linee Guida Protocollo Indica in senso generale un predefinito schema di comportamento diagnostico-terapeutico. Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come avviene ad es. all’interno di un programma di ricerca clinica Illustra cosa esattamente deve fare l’operatore per svolgere il suo compito professionale in una determinata situazione. Può essere parte di una procedura e generalmente riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura professionale e una sequenza di azioni semplice e breve. Spesso è di supporto all’utilizzazione di particolari apparecchiature o dispositivi medicali. Istruzione operativa
75 Percorsi clinico assistenziale
Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una organizzazione. Includono i principi ispiratori della struttura, la definizione della sua politica e i riferimenti normativi. Possono essere descritti l’organico, l’organigramma e l’attribuzione delle responsabilità. Regolamento sono lo strumento più idoneo per un’analisi complessiva degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi. Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da raggiungere e quali standard prendere come riferimento. Gli standard devono essere esplicativi delle migliori modalità clinico organizzative Percorsi clinico assistenziale Raccomandazioni assicurano la circolazione tempestiva di informazioni relative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico. Offrono una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e consentono un successivo monitoraggio e valutazione dell’efficacia dell’azione intrapresa
76 Ministero della Salute
Raccomandazioni Corretto uso sol. conc. KCl Errori di terapia farmacologica Violenza su operatore Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura Morte neonato sano Comunicazione evento avverso Strumento o altro materiale ritenuto Manutenzione dei dispositivi medici Consenso informato Suicidio di paziente in ospedale Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente Morte materna correlata al travaglio e/o parto Sistema di trasporto Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta Morte incompatibilità da AB0 Attribuzione codice triage pronto soccorso Sicurezza in sala operatoria
77 Art. 33 - Informazione al cittadino -
Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate. Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta. La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata.
78 Art. 35 Acquisizione del consenso
Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente. Il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità della vita, evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle precedenti volontà del paziente.
79 La nostra civiltà è costruita sul rischio
La nostra civiltà è costruita sul rischio. Dobbiamo prendere consapevolezza di come si gestisce il rischio sociale". I rischi sociali possono essere molteplici: dal terrorismo alla nanotecnologia, al cibo transgenico (Ogm). Ma il problema, "non è come ridurre il rischio. Il problema è come gestirlo".
81 Errori e complicanze La morte è inevitabile
… poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciò che non va come si sperava non è per forza un errore, bisogna sempre ricordarsi che: La morte è inevitabile la maggior parte delle malattie gravi non possono essere guarite gli antibiotici non servono per curare l’influenza le protesi artificiali ogni tanto si rompono gli ospedali sono luoghi pericolosi ogni farmaco ha anche effetti collaterali la maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affatto gli screening producono anche risultati falsi negativi ci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria Richard Smith, BMJ 1999; 318:
83 "La fallibilità è una caratteristica dell’essere umano.
84 Una organizzazione pensata sui limiti umani􀂄
Le persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni, competenze e la buona volontà􀂄 Porre il focus sul contesto organizzativo e culturale anziché sulla performance individuale􀂄 Ridisegnare i sistemi􀂄 Imparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione (Reason, 2003)
85 Mettere a budget e negli incentivi meccanismi premianti (benefici remunerativi/assicurativi) legati:
all’assenza di contenziosi legali Gratificare chi fa bene le cose Ascoltare i pazienti alla fedeltà verso la formazione continua Continuare a fare cultura all’implementazione di procedure di risk management come negoziare con il paziente un contratto terapeutico che comprenda anche un consenso informato reale basato sui benefici ed i rischi degli interventi diagnostico-terapeutici
86 Tanti errori medici: si cerca un accordo
Un anno di sportello all'Ordine di Roma: mille contatti, risarcito 1 caso su 10 UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti che esamina, gratuitamente, le richieste di "risarcimento" per malpratica professionale. Si chiama Accordia ed è un modo «per arrivare alla conciliazione il più rapidamente possibile: dall’avvio della "pratica" all'eventuale risarcimento. Un progetto che ora punta ad uscire dai confini privati - e ristretti della provincia di Roma.
87 Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo
americano, per primo cominciò ad interrogarsi su quello che lui chiamava “esito finale” del proprio lavoro, e cominciò a raccogliere dati nel suo reparto e ospedale. Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere licenziato! Questo è il destino di chi vede troppo avanti, il destino di molti pionieri. Poi alla lunga, se le idee hanno vero valore, vera qualità, camminano. Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo (1917) l’American College of Surgeons decideva di includere tra i propri ambiti d’intervento l’accreditamento degli ospedali ai fini della qualità.
88 Concetti di accreditamento istituzionale e
professionale (Eugene Codman, 1914). "Mi definiscono un tipo eccentrico perché in pubblico dico che: gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati, per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi all'assistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato, evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che l'anzianità, il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi, ma anche i loro errori, così che il pubblico possa aiutarli, quando è necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciò che fa per i pazienti tali opinioni non saranno così eccentriche da qui a pochi anni"
89 L’AUTORIZZAZIONE Agenzie governative (es. Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare l’autorizzazione per l’esercizio delle attività sanitarie
90 L’Accreditamento è il riconoscimento dell’idoneità a poter erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN, vale a dire per poter fornire servizi sanitari alla pubblica amministrazione e per poter essere cioè finanziati dalla pubblica amministrazione. Per essere accreditati, occorre soddisfare "requisiti ulteriori" stabiliti dalle amministrazioni regionali, pur nel rispetto dei criteri generali stabiliti dal già citato DPR.14/01/97 (requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono possedere per poter esercitare le specifiche attività)
91 L’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
Agenzie governative (es. Regione) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori della struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine di rilasciare l’accreditamento per l’accesso al mercato delle prestazioni in ambito di finanziamento a carico di SSN e SSR
92 L’ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE
Agenzie professionali (es. Società Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di buona qualità della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine migliorarne la qualità
93 LA CERTIFICAZIONE Una terza parte indipendente sulla base di specifiche norme o di altro documento normativo di riferimento (ISO 9000) emanati da autorità competenti, verifica preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo, dichiara che un determinato prodotto, processo o servizio è conforme alla norma e gli conferisce un certificato e/o marchio di qualità come titolo preferenziale sul mercato
94 New England Journal of Medicine.
Malpractice: “Errare è umano”, recitava il celebre rapporto sulla malpractice del 1999” “Perdonare è divino”. New England Journal of Medicine. Guilt, fear and loneliness can plague patients, families and caregivers after medical error. Beth Israel Deaconess Medical Center news release 2007. Sensi di colpa, paura e solitudine: dopo un episodio di malpractice, affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie. “Come possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dell’errore medico così che i pazienti, i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdono?” “Si arrovellano sul male che hanno causato, sulla perdita di fiducia, sulla perdita del rispetto dei colleghi, sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera. Paralizzati dalla vergogna, magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato, i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori, ma comunque tremendo”.
95 Narra un’antica fiaba africana che bruciando la foresta, tutti gli animali si misero a fuggire, compreso il leone. Solo un colibrì si vedeva volare intrepido verso l’incendio. Così il leone, il re della foresta, chiedeva perché il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacrità verso il luogo in cui tutto stava bruciando, e il colibrì rispondeva che andava là proprio per questo, per spegnere l’incendio. Ma è impossibile domare fiamme così vaste con la goccia che portava nel suo becco - gli faceva notare il leone; al che il colibrì rispose: “io faccio la mia parte”.
96 NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI
Serve che il sistema riscopra i suoi punti di forza, la sua vitalità, la sua capacità di autogovernarsi per dare il meglio di sé. Abbiamo bisogno di uno scatto di orgoglio per affermare la propria volontà di essere i veri protagonisti del cambiamento
97 grazie per l'attenzione
Dr. E. Sesti ASL Roma B Via F. Meda 35 – Roma tel/fax «l'umanità ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la conoscenza di come utilizzare la conoscenza»
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References: Art. 14
 Art. 26
 art. 26
 art. 7
 Art. 33
 Art. 35