Source: https://www.slideshare.net/kevo147/norma-tecnica-malariaversion-finalset
Timestamp: 2017-11-22 05:43:17+00:00

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jilda maribel yahuana cunya , asistente medico legal en ministerio publico at ministerio publico
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1. NT No. 2005-MINSA/DGSP-V.01 NORMA TÉCNICA PARA LA ATENCION CURATIVA DE LA MALARIA ESQUEMAS TERAPÉUTICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA Y MALARIA GRAVE EN EL PERU I. JUSTIFICACIÓN: En 1999, con Resolución Ministerial N° 497-99-SA/DM, se aprobó el documento técnico “Política Nacional de Medicamentos para el Control de la Malaria en el Perú”, como respuesta sectorial e institucional frente a la comprobación científica de la presencia y expansión del fenómeno de fármaco resistencia a los medicamentos antimaláricos para P. Falciparum en la Costa Norte y Cuenca Amazónica del país. La Dirección General de Salud de las Personas entre los años de 1999 y 2000, ante este hallazgo, implementó medidas técnico-operativas para contener y reducir la expansión de fármaco resistencia a los antimaláricos en el territorio nacional, incluyendo la incorporación y evaluación de nuevos esquemas de tratamiento para la malaria por P. Falciparum no complicada con base a la terapia de combinación, desarrollándose estudios de investigación sobre eficacia y tolerancia a éstos esquemas. La evaluación de los avances en la implementación de la Política Nacional de Medicamentos Antimaláricos en el 2000, concluye que los esquemas de terapia combinada resultan eficaces y bien tolerados, en el tratamiento de la Malaria por P. falciparum multiresistente, recomendándose normar su utilización en el país. En este contexto la Dirección General de Salud de las Personas ha considerado conveniente consolidar la aplicación de la Política de Medicamentos Antimaláricos en el país y a través de la presente Norma Técnica, consolidar la implantación del uso adecuado de los nuevos esquemas terapéuticos en el tratamiento de la malaria en el Perú; a fin de garantizar la curación de los pacientes, reducir el reservorio humano infectado, interrumpir la cadena de transmisión de la malaria y asegurar la efectividad de los servicios de salud en la administración del tratamiento. II. FINALIDAD: Aplicar la Política de Medicamentos Antimaláricos en el país, actualizando y consolidando la implementando de los nuevos esquemas de terapia de combinación en el tratamiento de la malaria, garantizando oportunidad, calidad y eficacia en la atención. III. BASE LEGAL: Ley General de Salud N° 26842 Decreto Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud. Decreto Supremo Nº 014 – 2002 – SA. Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. 1
2. Resolución Ministerial Nº 497-99.SA/DM, Política Nacional de Medicamentos Antimaláricos. Resolución Ministerial N° 729-2003- SA-DM, Resolución Ministerial N° 771-2004 MINSA, que establece las Estrategias Sanitarias Nacionales. Resolución Ministerial Nº 721 – 2005/MINSA, que aprueba el Plan general de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de las Enfermedades Metaxenicas y Otras Transmitidas por Vectores. IV. ÁMBITO DE APLICACIÓN: La presente Norma Técnica es de aplicación obligatoria para el tratamiento de la malaria en todos los establecimientos de salud del ámbito nacional públicos y privados. V. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS: 5.1.la identificación precoz de febriles y el diagnóstico oportuno de casos de malaria, así como el tratamiento de casos, constituye una de las principales medidas de prevención y control de la malaria, reduciendo y controlando reservorios humanos infectantes. 5.2.La administración del tratamiento antimalárico en terapia combinada, completa y supervisada por los servicios de salud y agentes comunitarios, constituye uno de los ejes fundamentales de la atención curativa del enfermo con malaria. 5.3.Tiene por objetivo curar al enfermo e interrumpir la cadena de transmisión de malaria, mediante el control adecuado del reservorio humano infectado e impedir la exposición de los vectores transmisores a los gametocitos en áreas donde este existe. 5.4.El tratamiento antimalárico busca la curación parasitológica y clínica de la malaria. La eficacia de los esquemas administrados en forma completa retarda la emergencia y diseminación de la fármaco-resistencia. 5.5.Los esquemas de tratamiento antimalárico, establecidos para la atención curativa de la malaria por la Estrategia Nacional de Prevención y Control, corresponden a los contemplados en la Política Nacional de Medicamentos Antimaláricos aprobada por Resolución Ministerial Nº 497-99. SA/DM. 5.6.El tratamiento antimalárico es gratuito, suministrado a través de los servicios de salud, públicos y privados; y la red de agentes comunitarios de salud; la administración de los medicamentos antimaláricos serán sometidos a seguimiento y evaluación con criterios de efectividad y calidad; la eficacia de los esquemas terapéuticos y la resistencia farmacológica serán monitoreados y evaluados bajo la metodología de investigación validada y recomendada por la OPS/OMS. 5.7.La atención curativa de la malaria y sus indicadores operacionales serán evaluados periódicamente, incluyendo la evaluación y monitoreo de las fallas al 2
3. tratamiento a través del Estudio de Cohorte de Tratamiento Antimalárico y la vigilancia de la resistencia a medicamentos antimaláricos. VI. LOCALIZACION Y DIAGNOSTICO DE CASOS: La búsqueda e identificación del febril es la actividad primordial, básica e inicial de la atención curativa, ya que permite la identificación precoz del caso. Se denomina febril a toda persona que tiene o a tenido fiebre (temperatura oral mayor a 37.5 ºC) en algún momento durante los últimos 15 días y ha estado o reside en áreas donde existe el zancudo Anopheles sp. La localización de febriles se realiza intramural y extramuralmente. Se denomina localización intramural, cuando se realiza dentro de los establecimientos de salud, entre la población consultante a los servicios; la localización extramural, es aquella que se realiza fuera de los establecimientos de salud por personal sanitario, por la comunidad a través de colaboradores y/o agentes comunitarios que participan en la identificación y exámen de febriles (Ver Anexo Nº 1). En situaciones especiales de incremento en la notificación de casos, o durante las estaciones de mayor transmisión, debe intensificarse la localización extramural a través de campañas de búsqueda activa de febriles en la población, aplicando métodos de muestreo o barrido hemático a nivel de localidades para detectar el mayor número de casos presentes o establecer la magnitud del reservorio infectado en la población para tomar medidas inmediatas de control sobre la transmisión. La actividad de localización de casos debe registrarse en el documento de registro de identificación de febriles. 6.1 DIAGNOSTICO DE CASOS El examen de Gota Gruesa es el método fundamental y rutinario para establecer el diagnóstico de malaria. Una gota gruesa con resultado positivo significa hallazgo de Plasmodium vivax, o Plasmodium falciparum, o Plasmodium malariae o Plasmodium ovales o formas mixtas) y confirma el diagnóstico de malaria. Otras pruebas diagnósticas de laboratorio como inmunocromatográficas, PCR, también constituyen procedimientos de diagnóstico que confirman el diagnóstico. Los métodos inmunocromatográficos (tiras reactivas) destinadas a mejorar el acceso a diagnóstico oportuno de casos en zonas poco accesibles al diagnóstico parasitológico por gota gruesa, identifican infecciones por P. vivax y P. falciparum. El laboratorio es responsable de emitir el diagnóstico de toda muestra procesada, la cual se registrará en el Libro de Registro de Muestras para Investigación Diagnóstica de Malaria. El diagnóstico de la malaria es efectuado por la Red Nacional de Laboratorios en Salud Pública; que concentra a profesionales y técnicos capacitados en procedimientos de diagnóstico e investigación; quienes participan en la 3
4. planificación, implementación, desarrollo, aplicación y evaluación de las estrategias de prevención, vigilancia y control de la malaria. El laboratorio efectúa el diagnóstico parasitológico a través del examen de gota gruesa y frotís; pruebas serológicas y otros métodos; participa en la evaluación de la eficacia del tratamiento antimalárico. 6.1.1 EL EXAMEN DE SANGRE POR METODO DIAGNOSTICO DE GOTA GRUESA Para el examen de gota gruesa, la toma de muestra se realiza por punción con una lanceta estéril, en la zona lateral de un dedo de la mano izquierda, previa limpieza y desinfección. La primera gota de sangre se descarta, luego se extraen dos gotas, las que se depositan en la superficie de una lamina porta objeto; con una de ellas se prepara la gota gruesa que sirve para detectar la presencia del Plasmodium y con la otra gota, se prepara el frotís de sangre para la identificación de la especie de Plasmodium. Si el procedimiento descrito se realiza fuera del laboratorio, las muestras tomadas deben ser registradas, numeradas y enviadas al laboratorio; si el transporte demora más de cuatro días, estas muestras serán transportadas previa coloración con solución Giemsa, envueltas y rotuladas individualmente con sus respectivas solicitudes de investigación diagnóstica, para remitirlas al laboratorio local correspondiente. 6.1.1.a Interpretación de la densidad parasitaria en un examen de Gota Gruesa La determinación de la densidad parasitaria de los Plasmodios se efectuará a través del método de conteo por cruces; y el cálculo de parásitos por microlitro de sangre. - Método Cualitativo (Conteo por Cruces ) La lectura de las láminas se efectúa con el objetivo de inmersión del microscopio y los resultados de la densidad parasitaria se determinan luego de examinar 100 campos, debiendo informarse de la siguiente manera: Nº de parásitos: Todo número inferior a 40 parásitos en 100 campos, deberá informarse con el número de parásitos encontrados en la lectura.  +/2 : De 40 a 60 parásitos en 100 campos  + : 1 parásito por campo  ++ : De 2 a 20 parásitos por campo  +++ : De 21 a 200 parásitos por campo  ++++ : Más de 200 parásitos por campo - Método cuantitativo ( Conteo parásitos por microlitro de sangre) 4
5. Este método es empleado para el estudio in vivo durante la evaluación de medicamentos utilizados en el tratamiento de la malaria por P. falciparum y se efectuará en concordancia con los procedimientos señalados en el anexo Cálculo de Parásitos por Microlitro de Sangre y Determinación de la Densidad Parasitaria en la Evaluación in vivo de la Eficacia de los Medicamentos Utilizados en el Tratamiento de Malaria por Plasmodium falciparum. Registro de Resultados del Examen de Gota Gruesa Para informar la especie de malaria identificada, se anotará las iniciales siguientes:  Plasmodium vivax : (V)  Plasmodium falciparum : (F)  Plasmodium malariae : (M)  Infección mixta : (V/F o V/M) según sea el caso. En caso de infecciones por P. falciparum, se informará las fases de desarrollo y densidad de los parásitos en la siguiente forma:  F : anillos solamente  Fg : gametos solamente  F y Fg : anillos y gametos. La persistencia exclusiva de gametocitos aislados de P. falciparum, no denota resistencia a fármacos antimaláricos. 6.1.1.b. CONTROL DE CALIDAD DEL DIAGNOSTICO DE MALARIA Todo laboratorio que desarrolle acciones de diagnóstico de malaria, será controlado y supervisado por el nivel de referencia correspondiente, con periodicidad trimestral. La supervisión técnica indirecta - control de calidad del diagnóstico de malaria, requiere capacitación previa y deben ser efectuadas de conformidad con las especificaciones técnicas señaladas en el documento: Control de Calidad del Diagnóstico Parasitológico de Malaria, emitido por el Instituto Nacional de Salud. 6.1.1.c. REGISTRO DE LA PRODUCCION, CONTROL DE CALIDAD Y SUPERVISION DEL LABORATORIO EN MALARIA La notificación y registro de actividades del Laboratorio relacionadas a la producción, control de calidad y supervisión se efectuarán en los instrumentos de registro siguientes: (Ver anexos).  Informe Trimestral (Mensual) de Producción y Control de Calidad por Especie de Plasmodium (Forma CCM - 1). 5
6.  Ingreso y Calidad en el Diagnóstico de Gota Gruesa Enviadas por los Laboratorios Locales (Forma CCM - 2).  Registro de Control de la Calidad Técnica de Gota Gruesa de los Laboratorios (Forma CCM - 3).  Informe Trimestral (Mensual) de Producción y Control de Calidad en el Diagnóstico Parasitológico de Malaria de los Laboratorios Locales (Ficha CCM - 4).  Ficha de Supervisión de Malaria - Laboratorio de Nivel Local (Ficha CCM – 6). • Bioseguridad En cumplimiento de la normatividad vigente de Bioseguridad, las muestras de sangre obtenidas para el diagnóstico de malaria serán procesadas como material altamente infeccioso, las laminas y lancetas, son descartables, las que luego de su uso deben disponerse en un recipiente adecuado para su correspondiente tratamiento y eliminación. 6.2 ORGANIZACION Y PROGRAMACION DE LA LOCALIZACION DE FEBRILES 6.2.1 En áreas endémicas de malaria, la localización de febriles es una actividad regular y permanente de los servicios generales de salud de tipo intra y extramural concordante con las características y estacionalidad de la malaria en el nivel local. 6.2.2 En áreas no endémicas de malaria, la localización de febriles se efectuará en los servicios generales de salud, orientándose primordialmente por antecedentes epidemiológicos de procedencia, residencia y/o exposición en áreas endémicas de malaria; ocupación (agricultores, comerciantes, militares, turistas, etc.) y sintomatología clínica asociada. 6.2.3 La organización y programación de las actividades intra y extramurales de localización de febriles, es responsabilidad del Jefe del Establecimiento de Saludtécnica del equipo de nivel regional; la operatividad de esta actividad en el nivel local (servicios de salud), es responsabilidad del servicio de enfermería y/o quien asuma sus funciones. 6.2.4 Localizado el febril, inmediatamente se efectuará la toma de una muestra de sangre para examen de gota gruesa y frotís; ó inmuno-serología (tira reactiva). La gota gruesa se remitirá al laboratorio para su procesamiento y diagnóstico correspondiente; las pruebas de inmunoserología serán procesadas y leídas inmediatamente por el operador en campo o en el laboratorio confirmando o descartando la presencia de infección por malaria inmediatamente. (Ver Anexos - Nº 1: Fluxograma de Localización y Atención del Febriles). 6.2.5 Con fines de registro e información, toda persona que localiza un febril, debe llenar un formato de Solicitud para Investigación Diagnóstica de Malaria. 6
7. (ver Anexos) y registrarlo en el Libro de Registro de Febriles de Malaria (ver Anexos). 6.2.6 En la comunidad, los promotores y colaboradores voluntarios, participan en la localización de febriles, toma de muestras para gota gruesa y frotis, aplicación y lectura de tiras reactivas inmuno-serológicas, preparación de láminas para diagnóstico en el laboratorio más cercano, administración supervisada de tratamiento, seguimiento de casos, promoción y difusión de medidas de prevención de malaria. 6.2.7 En áreas endémicas y no endémicas de malaria, la localización intramural de febriles se efectuará regularmente por personal técnico y profesional que labora en los servicios generales de salud, interrogando a toda persona que acude a solicitar una atención en los establecimientos de salud, acerca de la presencia o antecedente clínico de los síntomas fiebre, escalofríos, cefalea, malestar general, y el antecedente de procedencia y/o residencia reciente en áreas endémicas de transmisión de malaria. 6.2.8 En áreas con alta transmisión de malaria, la localización extramural de febriles por búsqueda activa en la población, se realizará periódicamente, como parte de las actividades de vigilancia, como campañas de prevención, en poblaciones con baja cobertura y acceso a servicios de salud durante épocas estacionales de mayor transmisión vectorial y/o por notificación de brotes o epidemias. 6.2.9 En áreas no endémicas de malaria, la localización extramural de febriles se restringirá a la vigilancia de grupos poblacionales especiales como los migrantes procedentes de áreas endémicas de malaria. 6.2.10 La localización de otros febriles con sospecha de malaria, se efectuará entre los colaterales. 6.3. CONTROL DE COLATERALES Se define como colateral a toda persona que comparte el mismo riesgo de transmisión de malaria con la persona enferma por malaria (caso); dichas personas pueden pertenecer o no a un núcleo familiar, social u ocupacional. El censo, la búsqueda y el examen de los colaterales se considera parte de la estrategia de localización de febriles y búsqueda de casos de malaria. Se considera operacionalmente que cada caso de malaria tiene cuatro colaterales. Estos colaterales deben ser censados durante la entrega del resultado y la administración de la primera dosis de tratamiento al caso de malaria para luego ser examinados. Los datos del censo de colaterales se registrarán en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Tratamiento. El examen clínico de los colaterales puede efectuarse en el mismo establecimiento de salud o durante la visita domiciliaria programada. A todo colateral debe hacérsele una anamnesis y examen físico, para establecer si cumple con la condición o definición de febril. Las personas que 7
8. cumplan con la definición de febril, serán examinadas de acuerdo a lo establecido en la estrategia. Aquellos que no cumplan con la definición de febril, serán vigilados en observación bajo controles a fin de ser captados en forma precoz. (Ver Anexos Nº 2: Fluxograma del Colateral). 6.4. DEFINICIONES OPERACIONALES Y EPIDEMIOLOGICAS 6.4.1 FEBRIL Se considera febril a toda persona con fiebre (temperatura mayor de 37.5 °C) en algún momento durante los últimos 15 días, que procede o reside en áreas de riesgo de transmisión de malaria(presencia de Anopheles sp). 6.4.2 CASO CONFIRMADO DE MALARIA Es todo persona con hallazgo de Plasmodium (P. vivax, o P. falciparum, o P. Malariae, o P. ovale), en un examen de Gota Gruesa, frotis ó por algún otro método diagnóstico de laboratorio (inmunocromatográfico, PCR). 6.4.3 CASO PROBABLE Todo febril que presenta cuadro clínico de fiebre, escalofríos, cefalea y malestar general con antecedente de exposición, procedencia ó residencia en áreas endémicas de transmisión de malaria en quien se decide iniciar tratamiento antimalárico, con un examen de gota gruesa y/o otro procedimiento de diagnóstico de malaria con resultados negativos. 6.4.4 COLATERAL Se define como colateral a todas las personas que pernoctan en un misma vivienda y comparten el mismo riesgo de transmisión de malaria con la persona enferma con malaria (caso). Dichas personas pueden pertenecer o no a un núcleo familiar, social u ocupacional. 6.4.5 CASO AUTÓCTONO DE MALARIA Es todo caso de malaria en el cual se demuestra que la infección ocurrió dentro del espacio geográfico-poblacional correspondiente al Establecimiento de Salud, distrito y/o localidad que notifica el caso. Esta categoría adquiere mayor relevancia en situaciones:  Cuando se detecta casos autóctonos de malaria en áreas con riesgo de transmisión pero que no reportan casos.  Cuando se detecta un incremento inusual de casos. 6.4.6 CASO IMPORTADO DE MALARIA Es todo caso de malaria que a la investigación epidemiológica, se demuestra que la infección ha ocurrido en un espacio geográfico-poblacional 8
9. diferente a la del Establecimiento de Salud, distrito y/o localidad que notifica el caso. Esta categoría de notificación epidemiológica adquiere mayor relevancia en situaciones:  Cuando se detectan casos de malaria en áreas sin infestación anophelinica, sin notificación de casos, por el riesgo de infestación vectorial y diseminación de la enfermedad.  Cuando se detectan casos de malaria en áreas sin riesgo de transmisión, por el riesgo de notificación de una nueva área de brote. 6.4.7 CASO DE MALARIA GRAVE (MG) Todo caso confirmado de malaria que presenta uno ó más de los siguientes signos de alarma: • Deterioro del estado de conciencia, • anemia severa, • parasitemia elevada, • signos de insuficiencia aislada o asociada o de tipo renal : oliguria, anuria o cardiovascular : sangrado, petequias o hepática : Ictericia o pulmonar : dificultad respiratoria Su manejo requiere de hospitalización y tratamiento especializado. 6.4.7.1 Caso probable de malaria grave: paciente con antecedente de fiebre, residente o procedente de áreas endémicas de malaria, con por lo menos uno de los criterios de gravedad definidos en 6.4.7. 6.4.7.2 Caso confirmado de malaria grave por P falciparum: es todo paciente con por lo menos uno de los criterios que figuran en l6.4.7. y demostración parasitológica de formas asexuadas de P falciparum a la lámina de gota gruesa u otro método diagnóstico. 6.4.8 RECIDIVA Se considera como recidiva a la persistencia o aparición de síntomas clínicos de malaria y/o hallazgos parasitológicos en un paciente, por falla terapéutica al tratamiento, luego de 30 días de habérsele administrado tratamiento completo y supervisado. Estos pacientes, se registrarán como reingreso al servicio para retratamiento antimalárico, no se notificarán como casos nuevos en la vigilancia epidemiológica y el informe operacional mensual. 6.4.9 REINFECCION Se considera como reinfección a la presencia de síntomas clínicos y/o hallazgos parasitolópicos de infección por malaria en un individuo después de los 30 ó más días de haber culminado el tratamiento antimalárico y de haber obtenido categoría de egreso como curado en el estudio de cohorte 9
10. de tratamiento. Estos pacientes se notificarán como casos nuevos en la vigilancia epidemiológica y en el informe operacional mensual. VIi. LINEAS TERAPÉUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA Están indicados esquemas terapéuticos por vía oral sobre la base de Cloroquina - Primaquina para el tratamiento de la malaria por P. vivax y P. Malariae, y, tres esquemas electivos, según nivel de respuesta para el tratamiento de la malaria por P. falciparum No Complicada. Estos esquemas son: 1. Sulfadoxina/Pirimetamina + Artesunato; 2. Mefloquina + Artesunato, y, 3. Quinina + Clindamicina + Primaquina. 7.1 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. vivax Se administra 2 medicamentos, Cloroquina y Primaquina, por 07 días. La Cloroquina se presenta en tabletas de 250 mg. de sal que contiene 150 mg. de sustancia base (cloroquina base); la cantidad en miligramos de sustancia base es la que guía la dosis de Cloroquina. La Primaquina se presenta en tabletas de 15, 7.5 y 5 miligramos. 7.1.1 Tratamiento de malaria por P. vivax para ADULTOS: (ver Cuadro Nº 1) La Cloroquina se administra de la siguiente manera: El primer y segundo día, en una sola dosis, a razón de 10 mg/kg./día, 4 tabletas, por vez, y el tercer día, a razón de 5mg/kg/día, 2 tabletas, haciendo un total de 10 tabletas de Cloroquina por tratamiento. La Primaquina se administra a dosis de 0.5 mg/kg./día, dos tabletas de 15 mg. por día, durante 7 días. En total 14 tabletas de Primaquina de 15 mg. (o su equivalente en presentación de 7.5 ó 5 mg.) Cuadro Nº 1 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. Vivax EN ADULTOS Nº DIAS MEDICAME DIA NTO 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º S CLOROQUI NA 4 Tab. 4 Tab. 2 Tab. Tab. x 250 3 10mg/k 10mg/kg 5mg/k mg. g/día /día g/día (150 mg. base) 10
11. PRIMAQUI 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. NA 0.5mg/k 0.5mg/k 05/mg/ 0.5mg/ 0.5mg/k 0.5mg/ 0.5mg/ g/día g/día kg/d kg/d g/d kg/d kg/d Tab. x 15 7 mg. 4 Tab. 4 Tab. 4 Tab. 4 Tab. 4 Tab. 4 Tab. 4 Tab. ó 7.5 mg. Nota: A gestantes no se administra Primaquina. 7.1.2 Tratamiento de malaria por P. vivax para NIÑOS: (ver Cuadro Nº 2) La Cloroquina se administra de la siguiente manera: El primer día una dosis de 10 miligramos de sustancia base por cada Kilo de peso del niño(mg. base/Kg.), el segundo día en una dosis de 10 mg. base/Kg. de peso y el tercer día en una dosis de 5 mg. base/Kg. de peso. La Primaquina se administra a una dosis de 0.50 mg./Kg. de peso por Kilo por día, durante 7 días. No administrar primaquina a menores de 6 meses. Cuadro Nº 2 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. Vivax EN NIÑOS Nº I. DIAS MEDICAMENTO DIAS 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 10 mg 10 mg 5 mg CLOROQUINA 3 base/K base/K base/K Mg base/kg. g. g g PRIMAQUINA 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 7 mg/kg. mg /Kg mg /Kg mg /Kg mg /Kg mg /Kg mg /Kg mg /Kg. Nota: No administrar primaquina a menores de 6 meses. 7.1.3 Tratamiento de malaria por P. vivax para gestantes: (ver cuadro N° 03) Las gestantes no deben recibir Primaquina, por el riesgo de producir hemólisis y metahemoglobinemia en el feto, sólo se les administrará Cloroquina, en la forma descrita para un adulto, a razón de 10mg/kg de peso/ día (10 Tabletas en total). Luego se administra semanalmente una dosis de Cloroquina de 2 tabletas ó 5 mg base/Kg. de peso hasta la semana del parto. Después del parto, se les administrará 2 tabletas de Primaquina de 15 mg. durante 07 días. 11
13. Cuadro Nº 03 TRATAMIENTO DE MALARIA por P.vivax EN GESTANTES PERIODO DESDE LA APARICION DE LA ENFERMEDAD HASTA EL PARTO PERIODO POST-PARTO MES DE INICIO DEL Xxx MES Xxx MES ... 9no MES TRATAMIENTO MEDICAMEN SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE 1er. MES POST-PARTO TO SEMANA 1 M M M M M M M M M M M M M M M 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 DIAS DIAS 1 2 3 4567 1 2 3 4 5 6 7 CLOROQUIN A Tabletas 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 x 250 mg. (150 mg. base) PRIMAQUINA Tabletas 2 2 2 2 2 2 2 X 15 mg. PARTO 13
14. 7.2 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. malariae Se administran 2 medicamentos, Cloroquina y Primaquina, en un esquema de 3 días. 7.2.1 Tratamiento de malaria por P. Malariae en ADULTOS: (ver Cuadro Nº04) La Cloroquina se administra de la siguiente manera: El primer día, en una sola dosis 4 tabletas(10mg/kg/día), el segundo día 4 tabletas (10mg/kg/día), y, el tercer día 2 tabletas (5mg/kg/día). En total 10 tabletas de Cloroquina. La Primaquina se administra el tercer día en una sola dosis de 3 tabletas de 15 mg, a razón de 0.75 mg/kg. de peso. Cuadro Nº 04 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. Malariae EN ADULTOS DIAS Nº MEDICAMENTO DIAS 1º 2º 3º CLOROQUINA 4 Tab. 4 Tab. 2 Tab. Tab. x 250 mg. 3 10mg/kg/día 10mg/kg/día 5mg/kg/día (150 mg. base) PRIMAQUINA 3 Tab. 1 Tab. x 15 mg. 0.75mg/kg/día Nota: A gestantes no se administra Primaquina. 7.2.2 Tratamiento de malaria por P. Malariae en NIÑOS: (ver Cuadro Nº 05) 14
15. La Cloroquina se administra de la siguiente manera: El primer día se administra una dosis de 10 miligramos de sustancia base por Kilo de peso del paciente (mg base/kg.), el segundo día una dosis de 10 mg base/kg. de peso y el tercer día en una dosis de 5 mg base/Kg. de peso. La Primaquina se administra el tercer día en una sola dosis de 0.75 mg/kg. de peso. No se administrará primaquina a los niños menores de 6 meses. Cuadro Nº 05 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. Malariae EN NIÑOS Nº DIAS MEDICAMENTO DIAS 1º 2º 3º CLOROQUINA 10 mg. 10 mg. 3 5 mg. base/Kg. mg. base/kg. base/Kg. base/Kg. PRIMAQUINA 1 0.75 mg/kg. mg./kg. Nota: A niños menores de 6 meses, no se administra Primaquina. 7.2.3 Para gestantes: 15
16. Las gestantes no deben recibir Primaquina, el tratamiento con Cloroquina es suficiente. 7.2 TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR Plasmodium falciparum De acuerdo a la Política Nacional de Medicamentos para la Prevención y Control de la Malaria en el Perú, la resistencia comprobada de P. falciparum a algunos fármacos y las iniciativas antimaláricas acogidas de parte de la OMS., el Perú adopta Terapia de Combinación para el tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum. Estos esquemas consideran el uso combinado a dosis fijas de dos o más drogas antimaláricas. El uso de terapia de combinación en el tratamiento de la malaria, especialmente malaria falciparum, ayuda a prevenir o retardan la aparición de resistencia a las drogas (esencial en la lucha contra la malaria) así mismo, la terapia de combinación ha demostrado ser segura, con buena tolerancia y efectividad. 7.2.1. TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. falciparum Costa Norte del Perú Se administran 2 medicamentos, el primero es una combinación fija de Sulfadoxina-Pirimetamina y el segundo Artesunato (derivado de la Artemisinina). El esquema se administra en tres días; el medicamento combinado se presenta en tabletas de 500 mg. de Sulfadoxina más 25 mg. de Pirimetamina y el Artesunato en tabletas de 50 mg. 7.2.1.1 Tratamiento de malaria por P. Falciparum en la Costa Norte Para adultos: (ver Cuadro Nº 06) El 1er. día de tratamiento se administran tres tabletas del medicamento combinado Sulfadoxina-Pirimetamina, (Sufadoxina, a razón de 25mg/kg/día y Pirimetamina a razón de 1.25 mg/kg./día), y cinco tabletas de Artesunato de 50 mgs. (Artesunato a razón de 04 mg/kg/dia), continuar el dia 2do. y el 3er con cinco tabletas de Artesunato por 50 mgs. (05 tabletas por día), a razón de 4mg/kg/día. Cuadro Nº 06 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. Falciparum 16
17. (Costa Norte) ADULTOS: Nº DIA MEDICAMENTO DIAS 1º 2º 3º 3 Tab. SULFADOXINA 500 mg. + PIRIMETAMINA S(25mg/kg 25 mg. 1 /día) (Tableta) P(1.25mg/ kg/d) 5 Tab. 5 Tab. ARTESUNATO 50 mg. 5 Tab. 3 4mg/kg 4mg/kg/d (Tableta) 4mg/kg/día /día ía Nota:Se ha excluido de este esquema de tratamiento la primaquina, considerando, que los derivados de la artemisinina (Artesunato) interfieren significativamente sobre el desarrollo de los gametocitos (efecto sobre la gametocitogénesis). 7.2.1.2 Tratamiento de malaria por P. Falciparum en la Costa Norte Para niños: (ver Cuadro Nº 07) El 1er. día de tratamiento se administra el medicamento combinado en una dosis de 25 mg/Kg. de peso de Sulfadoxina más 1.25 mg/Kg. de peso de Pirimetamina, Artesunato a dosis de 4 mgs/kg, continuar durante el 2 do. y el 3er. día artesunato a razón de 4 mg/kg. de peso por día; se administran dosis únicas día. 17
18. Cuadro Nº 07 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. Falciparum EN LA COSTA NORTE NIÑOS: Nº DIA MEDICAMENTO DIAS 1º 2º 3º SULFADOXINA 500 mg. + 25 + 1.25 PIRIMETAMINA 25 mg. (mg. de 1 mg/kg. Sulfadoxina + mg. de Pirimetamina / kg. 4 ARTESUNATO 50 mg. 4 mg/kg/ 4 mg/kg/ 3 mg./kg./día mg./kg. día. día. . Nota: No se administrará Sulfadoxina – Pirimetamina en gestantes y niños menores de o 6 meses 7.2.1.3 Tratamiento para gestantes y niños menores de 6 meses: 18
19. Las gestantes, niños menores de 6 meses y personas con alergia a sulfas no deben recibir el medicamento combinado Sulfadoxina más Pirimetamina, deberán recibir tratamiento estrictamente supervisado según especificaciones del Cuadro 09 y 10 (Tratamiento de Malaria falciparum resistente a Mefloquina+Artesunato) 7.4 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. falciparum RESISTENTE A SULFADOXINA - PIRIMETAMINA: (Ver Cuadro Nº 08) Esquema indicado ante la falta de respuesta a la sulfadoxina + pirimetamina (Costa Norte), en el que se administran 2 medicamentos: Artesunato y Mefloquina en un esquema de 3 días. El Artesunato se presenta en tabletas de 50 miligramos base y la Mefloquina en tabletas de 250 miligramos base. Para Adultos y Niños la dosis diaria de Artesunato será de 4 mg./Kg. de peso/día, durante 3 días. La Mefloquina se administrará a razón de 12.5 mg./Kg. de peso/día, en el 2do. y 3er. día de iniciado el tratamiento. Estos dos fármacos, se administrarán en una sola toma cada día. Este esquema de terapia combinada, requiere para adultos en total un promedio de 06 tabletas de Mefloquina de 250 mg. y 03 tabletas de Artesunato de 250 mg. (ó su equivalente según presentación). Cuadro Nº 08 TRATAMIENTO DE MALARIA NO COMPLICADA POR P. Falciparum En la AMAZONIA y RESISTENTE A SULFADOXINA – PIRIMETAMINA (Costa Norte) ADULTOS: 19
20. Nº DIAS MEDICAMENTO VIA DIAS 1º 2º 3º ARTESUNATO 1 Tab. 1 Tab. 1Tab. Tab. x 250 mg. ORAL 3 4 mg/kg/día 4 mg/kg/día 4 mg/kg/día Base MEFLOQUINA 3 Tab. 3Tab. Tab. x 250 mg. ORAL 2 12.5mg/kg/dí 12.5mg/kg/día Base a Nota.- No se ha considerado en este esquema de tratamiento al fármaco primaquina, teniendo en cuenta que los derivados de la artemisinina (Artesunato) interfieren significativamente sobre el desarrollo de los gametocitos (efecto sobre la gametocitogénesis). TRATAMIENTO DE MALARIA NO COMPLICADA POR P. Falciparum En la AMAZONIA y RESISTENTE A SULFADOXINA – PIRIMETAMINA (Costa Norte) NIÑOS: Nº DIAS MEDICAMENTO VIA DIAS 1º 2º 3º ARTESUNATO 4 mg./Kg./ 4 ORAL 3 4 mg./Kg./día Mg. base/kg. día mg./Kg./día MEFLOQUINA 12.5 12.5 mg./Kg./ ORAL 2 Mg. base/kg. mg./Kg./día día Nota: No se administrará este esquema de tratamiento a gestantes y menores de 6 meses 20
21. No se recomienda el uso de Artesunato y Mefloquina en las gestantes (durante el 1 er. Trimestre del embarazo) y en niños menores de 06 meses, en estos casos se utilizará electivamente el esquema de Quinina - Clindamicina por vía oral. 7.5. TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. falciparum área AMAZONICA ARTESUNATO – MEFLOQUINA Esquema establecido para el tratamiento de malaria por P. Falciparum, resistente a Artesunato + Mefloquina, e indicado para adultos, gestantes y niños, en el que se administran 3 medicamentos, Quinina, Clindamicina y Primaquina con una duración de 7 días. La Quinina se presenta en tabletas de 300 miligramos, la Clindamicina en cápsulas de 300 miligramos y la Primaquina en tabletas de 15 mg., 7.5mg., y 5mg. 7.5.1 Tratamiento de malaria por P. Falciparum resistente a Mefloquina + Artesunato para Adultos (Ver Cuadro Nº 09). La Quinina se administra a razón de 6 tabletas por día (30mg/kg/día), dividido en 3 dosis de 2 tabletas cada una (10mg/kg/dosis), durante 7 días; en total se administran 42 tabletas de Quinina. La Clindamicina se administra a razón de 4 cápsulas por día (20mg/kg/día), dividido en 2 dosis de 2 cápsulas cada una (10mg/kg/dosis), durante 5 días (a partir del tercer al sétimo día de tratamiento); en total se administran 20 Cápsulas de Clindamicina. La Primaquina se administra solo el tercer día, 03 tabletas de 15mg (45mg), a razón 0.75 mg/kg., en una sola toma. Cuadro Nº 09 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. falciparum RESISTENTE A ARTESUNATO - MEFLOQUINA ADULTOS: Nº DIAS HORARIO MEDICAMENTO DIAS 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 21
22. 2 2 2 2 2 2 2 QUININA Tab. Tab. Tab. Tab. Tab. Tab. Tab. 7 Tab. x 300 mg. 10mg 10mg 10mg 10mg 10mg 10mg 10mg /kg /kg /kg /kg /kg /kg /kg 2 2 2 2 CLINDAMICINA 2Tab. Tab. Tab. Tab. Tab. MAÑANA 5 10mg 10mg Tab. x 300 mg. 10mg 10mg 10mg /kg /kg /kg /kg /kg 3 PRIMAQUINA Tab. 1 Tab. x 15 mg. 0.75 mg/k 2 2 2 2 2 2 2 QUININA Tab. Tab. Tab. Tab. Tab. Tab. Tab. TARDE 7 Tab. x 300 mg. 10mg 10mg 10mg 10mg 10mg 10mg 10mg /kg /kg /kg /kg /kg /kg /kg 2 2 2 2 2 2 2 QUININA Tab. Tab. Tab. Tab. Tab. Tab. Tab. 7 Tab. x 300 mg. 10mg 10mg 10mg 10mg 10mg 10mg 10mg /kg /kg /kg /kg /kg /kg /kg NOCHE 2 2 2 2 2 CLINDAMICINA Tab. Tab. Tab. Tab. Tab. 5 Tab. x 300 mg. 10mg 10mg 10mg 10mg 10mg /kg /kg /kg /kg /kg Nota: No se administrará Primaquina a gestantes. 7.5.2 Tratamiento de malaria por P. Falciparum resistente a Mefloquina + Artesunato. Para niños(Ver Cuadro Nº 10). 22
23. La Quinina se administra a razón de 30 mg/Kg. por día, dividido en 3 dosis de 10 mg/Kg. de peso cada una, durante 7 días. La Clindamicina se administra a razón de 20 mg/Kg. de peso por día, dividido en 2 dosis de 10 mg/Kg. cada una, durante 5 días (del tercer al sétimo día de tratamiento). La primaquina se administra a razón de 0.75 mg/kg en una sola dosis el tercer día del tratamiento. Cuadro Nº 10 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. falciparum AREA AMAZONICA: ARTESUNATO - MEFLOQUINA NIÑOS: Nº DIAS HORARIO MEDICAMENTO DIAS 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 10 QUININA 10 mg/ 10 mg/ 10 mg/ 10 mg/ 10 mg/ 10 mg/ 7 mg/K Mg/kg. Kg Kg Kg Kg Kg Kg g 10 MAÑANA CLINDAMICINA 10 mg/ 10 mg/ 10 mg/ 10 mg/ 5 mg/K Mg./Kg. Kg Kg Kg Kg g PRIMAQUINA 0.75 1 15 mg./kg. mg/kg 10 QUININA 10 mg/ 10 mg/ 10 mg/ 10 mg/ 10 mg/ 10 mg/ TARDE 7 mg/K Mg./Kg. Kg Kg Kg Kg Kg Kg g 10 QUININA 10 mg/ 10 mg/ 10 mg/ 10 mg/ 10 mg/ 10 mg/ 7 mg/K Mg./Kg. Kg Kg Kg Kg Kg Kg g NOCHE 10 CLINDAMICINA 10 mg/ 10 mg/ 10 mg/ 10 mg/ 5 mg/K Mg./Kg. Kg Kg Kg Kg g 23
24. Nota: No administra Primaquina a menores de 6 meses. VIII. ELECCIÓN DE ESQUEMAS Y LINEAS TERAPEUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. falciparum EN AREAS DE FARMACORESISTENCIA El esquema farmacológico para el tratamiento antimalárico individual se decidirá sobre la base de criterios laboratoriales, relacionados a la especie de Plasmodium presente en el diagnóstico, criterios clínicos relacionados al estado del paciente (cuadro clínico no complicado o complicado), antecedentes y criterios epidemiológicos de resistencia al tratamiento antimalárico y disponibilidad de fármacos. En vista del desarrollo y presencia actual de resistencia a los esquemas farmacológicos para el tratamiento de la malaria por P. falciparum, se establecen líneas de tratamiento antimalárico según el tipo de fármaco-resistencia identificada. 8.1 ÁREAS ENDÉMICAS DE MALARIA POR P. falciparum CON RESISTENCIA A CLOROQUINA Esta área geográfico-poblacional corresponde a la Región de la Costa Norte incluyendo los departamentos de Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad y Ancash. Las líneas de tratamiento a ser utilizadas electiva y secuencialmente en esta área del país son:  1ra. Línea: Esquema Sulfadoxina - Pirimetamina + Artesunato.  2da. Línea: Esquema Mefloquina + Artesunato.  3ra. Línea: Esquema Quinina + Clindamicina + Primaquina. 8.2 ÁREAS ENDÉMICAS DE MALARIA POR P. FALCIPARUM CON RESISTENCIA A SULFADOXINA-PIRIMETAMINA Estas áreas geográfico-poblacionales corresponden a la Macro Región Amazónica donde se ha demostrado resistencia a Cloroquina y Sulfadoxina - Pirimetamina; incluye los departamentos de Cajamarca, Amazonas, Loreto, San Martín y Ucayali. Las líneas de tratamiento a ser utilizadas electivamente en la Macro Región Amazónica son: 24
25.  1da. Línea: Mefloquina + Artesunato.  2da. Línea: Quinina + Clindamicina + Primaquina. IX. MALARIA GRAVE (Ver Anexos) 9.1 La infección por P. vivax y P. falciparum puede ocasionar, indistintamente en los individuos afectados, un cuadro clínico muy severo denominado Malaria Grave (MG), caracterizada por un deterioro del nivel de conciencia, anemia severa, parasitemia elevada, signos de insuficiencia aislada o asociada de tipo renal, cardiovascular, hepática y pulmonar. Su manejo obligatoriamente requiere de hospitalización y atención médica especializada. Este cuadro debe ser reconocido clínicamente en forma precoz y tratado inmediatamente sin esperar confirmación del laboratorio. Esta recomendación, será aplicable en situaciones epidemiológicas de áreas receptivas de estos casos y en localidades endémicas donde existe certeza de la existencia de malaria por P. falciparum resistente. Todo febril proveniente de estas zonas será evaluado inmediatamente con la finalidad de identificar los SIGNOS DE GRAVEDAD -ALARMA- Ver Tabla Nº 2 9.2 MALARIA GRAVE POR Plasmodium falciparum 9.2.1 Definiciones de caso Caso probable de malaria grave: paciente con antecedente de fiebre, residente o procedente de áreas endémicas de malaria, con por lo menos uno de los criterios de gravedad definidos en la Tabla Nº 1. Caso confirmado de malaria grave por P falciparum: es todo paciente con por lo menos uno de los criterios que figuran en la Tabla Nº 1 y demostración parasitológica de formas asexuadas de P falciparum a la lámina de gota gruesa u otro método diagnóstico. Tabla Nº 1 25
26. CRITERIOS DE GRAVEDAD CRITERIOS DEFINICIÓN Postración Debilidad marcada. Compromiso de conciencia Escala de Glasgow score < de 14 Convulsiones generalizada ≥ 1 convulsión en 24 horas Dificultad Respiratoria Edema agudo pulmonar o Síndrome de Dificultad Respiratorio del Adulto. Insuficiencia renal aguda Adulto: Diuresis < 0.5cc/Kg/hora, Niño: Diuresis < 12 ml/Kg/24 horas o Creatinina > 3 mg/dl Hipoglicemia Glicemia < 60 mg/dl Anemia Aguda Severa Hcto: < 21% Hb : < 7.0 gr/dl Hiperparasitemia 4+ (> 100,000 parásitos /ml) > 5% de GR con formas asexuadas Hemoglobinuria Orina oscura Ictericia Bilirrubina Total > 3 gr/dl(clínica) Hipotensión PA Sistólica < 70 mm Hg Hiperpirexia T corporal axilar > 39ºC persistente Trastorno de la coagulación Recuento plaquetario < 50,000/ml Sangrado espontáneo Acidosis PH < 7.25 ó Bicarbonato < 15 mEq/L Existen algunos criterios de alarma que están relacionados con el incremento del riesgo para desarrollar malaria grave en pacientes con diagnóstico de malaria por P falciparum, los cuales se muestran en la Tabla Nº 2: 26
27. Tabla Nº 2 CRITERIOS DE ALARMA PARA MALARIA GRAVE C Vómitos frecuentes V Deshidratación D Polipnea P Falta de respuesta al tratamiento luego 48 horas de iniciado Todos los pacientes que presenten una de las manifestaciones clínicas de alarma deben ser derivados inmediatamente a un establecimiento de mayor complejidad para manejo hospitalario. Ciertos grupos poblacionales tienen mayor riesgo de desarrollar malaria grave; los grupos que tienen riesgo incrementado son: • Gestantes • Niños menores de 5 años • Adulto mayor (65 a más) 9.2.1 MANEJO DEL PACIENTE CON MALARIA GRAVE. El paciente con diagnóstico de malaria grave (probable o confirmado) es UNA EMERGENCIA MÉDICA, y debe recibir QUININA Y CLINDAMICINA por vía endovenosa. Luego de tercer día de tratamiento, si se verifica mejoría clínica y tolerancia oral, iniciar la 27
28. administración por esta vía. 9.2.1.1 ADMINISTRACION DE QUININA: El tratamiento con quinina se realiza con una dosis de carga y luego con dosis de mantenimiento. DOSIS DE CARGA: Administrar a razón de 20 mg/kg de quinina diluido en Dextrosa al 5% a razón de 10 ml/kg peso corporal (500 cc en un adulto como volumen total) la cual se administra en infusión continua durante 4 horas, (500 cc pasan en cuatro horas a cuarenta gotas por minuto, a razón de 125cc. por hora)*. DOSIS DE MANTENIMIENTO: Considerar 10 mg/kg de quinina diluido en Dextrosa al 5% a razón de 10 ml/kg peso corporal (500 cc en un adulto como volumen total) la cual se administra en infusión contínua durante 4 horas cada 8 horas. Luego de 48 horas de administración reducir la dosis a 7 mg/Kg. A partir de las 72 horas pasar a la via oral si el paciente tolera y hay mejoría clínica y parasitológica. La administración intramuscular puede ser utilizada con dosis de 10 mg/kg. Aplicarla fraccionando la dosis en 2 lugares diferentes, intramuscular profunda; de preferencia en la parte anterior del muslo. Repetir cada 8 horas hasta pasar a la vía oral. Usar esta vía cuando no es posible el tratamiento endovenoso como ocurre en los centros y puestos de salud con limitaciones de acceso. 9.2.1.2 ADMINISTRACION DE CLINDAMICINA: 28
29. La dosis de clindamicina es de 10 mg/kg/dosis diluido en 50 ml de Dextrosa 5 %, administrar en Infusión durante 20 a 30 minutos cada 12 horas, desde inicio del tratamiento. *NOTA: Para garantizar una adecuada administración, es recomendable hacer uso de Bomba de infusión. 9.2.1.3 MONITOREO LABORATORIAL DE CASOS DE MALARIA GRAVE: EXAMENES DE LABORATORIO: 1) Gota gruesa cada 12 horas, hasta su negativización. 2) Glicemia antes de iniciar el tratamiento, al terminar la dosis de carga y luego cada 8 horas hasta que tolere la vía oral, seguidamente cada 24 horas hasta su alta. 3) Microhematocrito de inicio, al termino de la dosis de carga, y luego cada 8 horas hasta que tolere la vía oral, seguidamente cada 24 horas hasta su alta. 4) Hemograma y recuento de plaquetas al ingreso y según evolución 5) Dosaje de Creatinina al ingreso; en caso oliguria cada 24 horas. 6) Bilirrubina total y fraccionada, al ingreso y según evolución clínica. 7) Radiografía de tórax ante un paciente con dificultad respiratoria 8) Gases arteriales y electrolitos al ingreso y según evolución. 9.2.1.4 MANEJO DE COMPLICACIONES: MALARIA CEREBRAL Definición Considerar: Compromiso del sensorio, desorientación, confusión, convulsión. 29
30. CONSIDERACIONES PARA EL MANEJO INSTAURAR TRATAMIENTO ANTIMALÁRICO INMEDIATO, garantizando 1. Hospitalización 2. Cuidados de enfermería 3. Vigilancia neurológica (Escala de GLASGOW) 4. Control de funciones vitales 5. Balance Hídrico Estricto 6. Sonda vesical - Retiro precoz Si presenta CONVULSIÓN, administrar: Diazepán: en dosis: * Adulto: 10 mg (EV) * Niño : 0.15 mg/kg (EV) Fenitoina: en dosis: 5 mg/Kg/d (V O / E V) 7. Punción lumbar, si es pertinente considerar en diagnostico diferencial de sospechar meningoencefalitis. 30
31. EDEMA PULMONAR Definición: Dificultad respiratoria Respiración rápida Crepitantes en ambos campos pulmonares Radiografía tórax compatible con Edema Agudo Pulmonar (EAP) TRATAMIENTO del EDEMA AGUDO PULMONAR - Posición Semisentado - O2 húmedo - Administración de Diuréticos : Furosemida 40-200 mg (EV) - Medir Presión venosa central (Cateter venoso Central) - Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos, luego de evaluar respuesta, analizar la posibilidad de: - Ventilación mecánica - Drogas inotrópicas : (dopamina, dobutamina) EVITAR : SOBREHIDRATACIÓN - Suspender fluidos - Furosemida 1 mg/kg - Hemofiltración 31
32. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Definición: Flujo urinario < 0.5 ml x Kg peso / hora Creatinina > 3.0 mg / dl TRATAMIENTO de INSUFICIENCIA RENAL AGUDA - D/C Hipovolemia - Hidratación con Solución Salina. - Furosemida (1 mg/kg) y/o Dopamina (< 5 ugr/kg/minuto) - Dieta renal - Evaluar la factibilidad y riesgo beneficio de Diálisis peritoneal o Hemodiáliasis HIPOGLICEMIA Definición: 32
33. Glucosa(s) < 60 mg/dl TRATAMIENTO - Dextrosa 4 ampollas al 33 % en bolo STAT (0.3 gr. Dextrosa X Kg. peso) - Dextrosa 10 % AD en infusión de mantenimiento - Control de glicemia cada 8 horas hasta normalizar la glicemia y luego cada 24 horas hasta el alta. HIPERPARASITEMIA Definición: • 5 % de G.R. parasitados • ++++ F ( > 100,000 paráitos / uL ) 33
34. TRATAMIENTO - Tratamiento antimalárico por Vía intravenosa. - Exanguíneo transfusión si la parasitemia es > 10 % ANEMIA AGUDA SEVERA Definición: • Hematocrito < 21 % • Hb < 7.0 gr/dl TRATAMIENTO: Transfusión sanguínea, hasta llegar a > 7.0 gr/dl, idealmente paquete globular. Cada unidad de 500 ml sangre total o unidad de paquete globular eleva la hemoglobina en promedio de 1.0 a 1.5 gr/dl CONSIDERACIONES PARA EL MANEJO DE MALARIA GRAVE, MALARIA CEREBRAL MANEJO DE ENFERMERIA - Considerar, Peso - Permeabilizar vía aérea : 34
35. . Decúbito lateral . Aspirar secreciones . Fisioterapia respiratoria . Semisentado post nutrición . Nebulizaciones . O2 húmedo . Tubo de Mayo / T.O.T. - Control de funciones vitales - Controlar diuresis - Balance hídrico estricto - Control de endovenosos "gota a gota" Bomba de infusión o Volutrol - Vigilancia neurológica : (Esc. GLASGOW, convulsión, comportamiento) - Control de Fiebre (Medios físicos, Paracetamol) 35
36. - Cuidado de catéteres (Venoso, urinario, SNG) - Evitar úlceras de presión X. ORGANIZACION DE SERVICIOS PARA LA ATENCION DE LA MALARIA NO COMPLICADA Y COMPLICADA POR NIVELES DE ATENCIÓN (CAPACIDAD RESOLUTIVA) Los servicios de salud se organizarán para la atención de los pacientes con malaria en tres niveles de atención según la capacidad resolutiva del servicio para brindar tratamiento antimalárico, atención clínica - terapéutica y elementos de soporte al diagnóstico y tratamiento. 10.1. PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Tiene capacidad para el manejo de casos de malaria no complicada y atención inicial de la malaria grave (complicada). Administra tratamiento antimalárico por vía enteral e intramuscular. Está dotado con Cloroquina, Sulfadoxina-Pirimetamina, Mefloquina, Artesunato, Quinina, Clindamicina y Primaquina. Los procedimientos de administración de antimaláricos en este nivel son de administración enteral (V.O.- SNG.) y parenteral (IM.); tiene capacidad de efectuar diagnóstico clínico, toma de muestras y pruebas de laboratorio de campo para diagnosticar malaria. Hará referencia del paciente al segundo nivel de atención por sospecha clínica de malaria grave, limitación para la administración de los medicamentos por intolerancia, vómitos y/o evolución clínica desfavorable del paciente. 10.2. SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN 36
37. Tiene capacidad para el manejo de casos de malaria no complicada y complicada (grave). Administra tratamiento antimalárico por vía enteral (oral y sonda Nasogastrica) y parenteral (intramuscular y endovenosa) dispone de Cloroquina, Sulfadoxina- Pirimetamina, Mefloquina, Artesunato, Quinina, Clindamicina y Primaquina. Los procedimientos de administración de antimaláricos en este nivel incluyen colocación de sonda nasogástrica, administración intramuscular y endovenosa, debe efectuar monitoreo clínico y de laboratorio en casos de malaria grave. Se hará referencia del paciente al tercer nivel de atención cuando exista falta de respuesta clínica al tratamiento con compromiso multisistémico, necesidad de soporte intermedio y monitoreo en Unidad de Terapia Intensiva. 10.3TERCER NIVEL DE ATENCIÓN Tiene capacidad para el manejo de casos de malaria no complicada y grave en Unidad de Terapia Intermedia e Intensiva. Este nivel designará un Equipo Médico de Consultores para la asistencia sobre la actividad en la red de servicios de salud, como consultores, para la capacitación, investigación y solución de problemas clínicos y terapéuticos relacionados a la atención, diagnóstico y tratamiento de malaria grave. XI. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS EN LA ATENCIÓN CURATIVA DEL ENFERMO CON MALARIA 11.1. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO: o Todo paciente que inicia tratamiento antimalárico será registrado en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con malaria, registro que estará disponible en el horario de atención de todos los establecimientos de salud. o La administración del tratamiento antimalárico es supervisado, registrándose las dosis de los antimaláricos administrados en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Tratamiento Antimalárico, en forma diaria. 37
38. o La administración del tratamiento es responsabilidad del personal de enfermería o del personal de salud que cumpla con estas funciones. o En las áreas donde se cuente con apoyo de promotores de salud, éstos administrarán la medicación bajo supervisión del personal de salud. 11.2. CONSULTA MÉDICA:  Es responsabilidad del médico, efectuar y verificar el diagnóstico del caso de malaria, calificar la gravedad inicial, decidir el esquema de tratamiento correspondiente, vigilar la evolución del paciente y determinar la condición de egreso.  Se efectuará una consulta médica al inicio del tratamiento y otra al finalizarlo. De acuerdo a la gravedad del caso y ante la identificación de complicaciones se efectuará la derivación y/o hospitalización del caso, realizándose las consultas adicionales que la situación y evolución clínica del paciente así lo requiera.  Debe establecerse una armoniosa relación médico - paciente con la finalidad de asegurar adecuada adherencia y el cumplimiento del tratamiento. 11.3. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: La atención del profesional de enfermería, se efectuará, al inicio del tratamiento, con el objetivo de planificar con el paciente el cumplimiento del esquema terapéutico, facilitar el censo de colaterales, identificar área de probable infección, localización y control de sus colaterales, brindar educación sanitaria para lograr una efectiva adherencia del paciente al tratamiento y al seguimiento, así como la adopción de hábitos y prácticas saludables de prevención de la enfermedad. Al finalizar el tratamiento se efectuará una entrevista de enfermería, incidiendo en la educación del paciente y su familia, valorar la adopción de recomendaciones con relación a las medidas de prevención, frente a futuras exposiciones personales, familiares y de la comunidad. 38
39. Otras atenciones de enfermería, se programarán y realizarán al observarse incumplimiento del tratamiento o complicaciones durante el mismo. En el caso de malaria grave, la administración del tratamiento y monitoreo es de su responsabilidad. 11.4. ENTREVISTA DE SERVICIO SOCIAL: Al inicio del tratamiento se realizará una entrevista entre el personal de Servicio Social y el enfermo, con el objetivo de evaluar el riesgo social, riesgos de interrupción y/o abandono del tratamiento, así como orientar las acciones de promoción y atención que se requieran, reforzando la educación sanitaria del enfermo y la familia. 11.5. VISITA DOMICILIARIA:  Se efectuará al inicio del tratamiento, con el objetivo de reforzar la alianza terapéutica entre el servicio y el paciente, efectuar la localización de febriles sospechosos de malaria entre los colaterales, evaluar los factores que condicionaron la enfermedad y tomar medidas de prevención de la extensión del problema en la localidad.  Si se identifica incumplimiento y/o complicaciones durante el tratamiento, se procederá a efectuar las visitas domiciliarias que sean necesarias. La responsabilidad de la visita domiciliaria recae en enfermería y el equipo técnico y asistencial del establecimiento de salud. 11.6. CONTROL DE COLATERALES:  Se considera colateral a todas las personas que comparten el mismo riesgo de transmisión de malaria con la persona enferma (caso de malaria). Dichas personas pueden pertenecer o no a un núcleo familiar, social u ocupacional.  Los colaterales de los pacientes con malaria serán entrevistados y examinados clínicamente en búsqueda de síntomas compatibles con un febril; los que manifiesten sintomatología y/o cumplan con la definición operativa de febril serán 39
40. sometidos a examen de diagnostico respectivo. Las muestras de sangre para el diagnóstico, serán tomadas por el personal de salud o promotores de salud capacitados durante la visita domiciliaria o en el Establecimiento de Salud.  Los resultados de la investigación diagnostica, definirán la condición del diagnóstico final y la decisión de iniciar o no el tratamiento farmacológico.  Es responsabilidad del personal de enfermería, o del personal de salud que asuma sus funciones, realizar el registro de la actividad de censo y control de colaterales en el reverso de la Tarjeta de Control de la Administración de Tratamiento Antimalárico. El personal que asuma esta actividad firmará y registrará su nombre, como evidencia de haber efectuado la actividad.  De identificarse febriles de entre los colaterales, se procederá según fluxograma y a registrar el febril; si el resultado del examen es positivo, será sometido al procedimiento regular de la atención de un caso de malaria. 11.7. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (FARMACOVIGILANCIA): Las reacciones adversas a medicamentos antimaláricos pueden ser frecuentes, es responsabilidad del personal de salud de los servicios, prevenir, diagnosticar y brindar una adecuada atención a los pacientes que las presenten. Las reacciones adversas a los medicamentos antimaláricos serán notificadas al Centro Nacional de Farmacovigilancia e Información de Medicamentos (CENAFIM) – Comité Técnico Nacional de Farmacovigilancia de la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas, a través del formato: Reporte de Sospecha de Reacciones Adversas a Medicamentos (Hoja Amarilla). (Ver Anexos). 11.8. SEGUIMIENTO PARASITOLOGICO: Todo paciente que ha recibido tratamiento antimalárico será evaluado clínicamente y controlado mediante exámenes de laboratorio con la finalidad de detectar precozmente falla al tratamiento antimalárico. Para los casos de malaria por P. Vivax, el seguimiento parasitoscópico se efectuará el día 07 del tratamiento; y los días 03, 07 y 14, luego de iniciado el tratamiento, para los casos de malaria por P. falciparum. 40
41. 11.9. EFICACIA DEL TRATAMIENTO: La investigación clínica y parasitológico de la eficacia de los esquemas antimaláricos utilizados en el país se efectuará aplicando el Protocolo de Evaluación de Eficacia de Antimaláricos en el Tratamiento de la Malaria por P. falciparum No Complicado de la OPS/OMS. 11.10. FALLA TERAPEUTICA AL TRATAMIENTO: Se denomina falla terapéutica al tratamiento, a cualquiera de las condiciones siguientes: a) Persistencia o reaparición de formas asexuadas de parásitos después del 3er. día de iniciado el tratamiento con o sin sintomatología clínica. b) Persistencia o reaparición de formas asexuadas durante el control parasitologico del 7mo. día. c) Presencia y persistencia de signos clínicos de malaria y formas grave, luego de tener la seguridad de una adecuada y estricta supervisión de la administración (enteral y/o parenteral) y tolerancia de los medicamentos del esquema instalado. Una vez determinada la presencia de falla terapéutica se procederá inmediatamente al cambio de esquema de tratamiento para lograr la curación del paciente. El hallazgo aislado de gametocitos de P. falciparum no indica falla terapéutica. XII. INFORMACIÓN GERENCIAL, EPIDEMIOLOGICA, OPERACIONAL Y LOGÍSTICA 12.1. DEFINICION 41
42. El sistema de información, se constituye en un elemento fundamental para toda gestión, para el caso de la conducción de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de las enfermedades Metaxenicas y Otras transmitidas por Vectores (ESN) , ocupa diferentes niveles de importancia en los diferentes niveles de generación y consolidación de la misma. La necesidad de construir indicadores que demuestren la realidad del problema, acciones y capacidad de los actores sociales para con su control, hace indispensable la organización e implementación de un sistema estandarizado de información, que contenga los reportes informáticos más importantes para la toma de decisiones. 12.2 OBJETIVOS II  Unificar y estandarizar la información base, que permita, a los diferentes niveles de atención, obtener en visión de proyección, la situación del daño; identificar, seleccionar y priorizar estrategias, y solicitar y/o asignar recursos.  Registrar eventos y acciones a medida que se desarrollan.  Compartir y difundir información oportuna, confiable, de fácil interpretación en los diferentes niveles de atención.  Monitorizar día a día el comportamiento del daño, e identificar los factores de riesgo que se hayan modificado, para orientar el control en el ámbito local.  Identificar los espacios geográficos poblacionales más vulnerables dentro de las áreas de riesgo para priorizar las acciones correspondientes. 12.3PROGRAMACIÓN Los elementos fundamentales para elaborar una programación son: El conocimiento real de la magnitud del problema, espacio, población expuesta y en riesgo, recursos a los que se tiene acceso en el nivel que corresponde actuar, conocimiento y compromiso de la población afectada en el control del problema y los factores condicionantes que puedan modificar los patrones epidemiológicos conocidos. 42
43. Haciendo uso del módulo de programación para la prevención y control de la malaria en el Perú (ver anexos), deberá elaborarse el mismo desde el nivel local, en el tercer mes del año anterior (marzo), previa revisión y análisis de los indicadores y patrones epidemiológicos y factores de riesgos actuales y los mostrados en los dos últimos años. Es responsabilidad del Nivel Regional y las Redes de Salud, impartir criterios e información que facilite el desarrollo de la actividad, en reuniones de trabajo, considerando acciones de prevención y control del daño, tomando como unidad de programación el nivel local – operativo. Luego de este proceso, el equipo conductor del nivel intermedio, asume la responsabilidad del Análisis y consolidación del Plan Regional, el mismo que deberá ser elevado al Nivel Nacional, en la primera quincena de Abril. Para la formulación de la programación, se establecerán metas operacionales de cumplimiento local e intermedio, monitoreadas mensual y trimestralmente. A continuación se presentan las siguientes metas nacionales a ser cumplidas, de acuerdo a los componentes del Programa de Control de Malaria: 12.3.1 Localización de Casos Identificar al 100% de febriles residentes en zonas endémicas, y/o procedentes de las mismas, como actividad intra mural. En situación de brote o incremento de casos y presencia de factores condicionantes, efectuar barridos hemáticos al 100% de la población en alto riesgo, previa delimitación geográfica del área. Identificar de entre los colaterales de caso índice al 100% de febriles. Metas de Nivel de exploración según estratos de riesgo: Muy alto riesgo y Alto riesgo (IPA > 10 x 1000) 30% de exploración de su población. Mediano Riesgo (IPA 1 a< 10 x 1000) 15% de exploración de su población. Bajo Riesgo (IPA < 1 x 1000), 5% de su población en riesgo y demanda. 12.3.2 Diagnóstico de Casos 43
44. Examinar al 100% de febriles identificados, a través de métodos estandarizados e implementados. Examinar al 100% de Febriles identificados de entre los colaterales. 12.3.3 Atención Curativa Administración de forma completa y supervisada el tratamiento farmacológico al 100% de pacientes diagnosticados con malaria, según tipo de Plasmodium y línea terapéutica correspondiente. Control y seguimiento al 100% de pacientes con malaria que iniciaron tratamiento. Consulta médica al 100% de pacientes diagnosticados. Atención de Enfermería al 100% de pacientes diagnosticados que inician tratamiento, mientras dura la terapia y el seguimiento. Atención Social al 100% de enfermos. Visita domiciliaria al 100% de pacientes diagnosticados y a aquellos que dejan de asistir al tratamiento. Capacitar al 100% de recursos humanos en las necesidades identificadas y áreas de su competencia. Supervisar al 100% de establecimientos que desarrollan acciones de prevención y control de malaria. 12.4INSTRUMENTOS DE REGISTRO Los instrumentos de registro utilizados para el asiento continuo de la información básica de las acciones de prevención y control de la malaria son: Libro de Registro de Febriles, Libro de Registro de Muestras para Investigación Diagnostica de Malaria, Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Malaria, Tarjetas de Control de Asistencia y Administración de Tratamiento antimalarico. 44
45. (Ver Anexos). Estos instrumentos se interrelacionan entre si y brindan la información necesaria para la elaboración de los informes e indicadores para la toma de decisiones adecuadas. 12.4.1 LIBRO DE REGISTRO DE FEBRILES (Ver Anexos) Documento que deberá ser instalado en todos establecimientos de salud de las áreas con riesgo de transmisión y receptoras. Es obligación del personal de salud registrar a todo febril identificado, bajo la supervisión y responsabilidad de enfermería. La información consignada en este documento, constituye el trazador del nivel local del comportamiento de las enfermedades febriles en la zona; así mismo es la base para la obtención de datos de localización y búsqueda del informe operacional mensual. 12.4.2 LIBRO DE REGISTRO DE MUESTRAS PARA INVESTIGACIÓN DIAGNOSTICA DE MALARIA (Ver Anexos) Todo establecimiento de salud que desarrolle acciones de diagnóstico laboratorial, deberá contar con este instrumento de registro, debiendo para tal fin hacer uso de la entrevista al febril y la solicitud de investigación de malaria. En este documento, se debe registrar en la forma más precisa posible información relevante con el procedimiento diagnóstico utilizado y su resultado; el buen uso del instrumento, permitirá, conocer la producción de la unidad de diagnóstico con relación a malaria mediante:  Número de exámenes de diagnóstico efectuados (Láminas para Gota Gruesa de Diagnóstico, serología de diagnóstico).  Número de exámenes de diagnóstico positivo, por método.  Número de exámenes procesados para control.  Así como analizar la información relacionada con el control de calidad de Gota Gruesa. 45
46. 12.4.3 LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES (Ver Anexos) Este registro estará instalado en todos establecimientos de salud de las áreas con riesgo de transmisión y receptoras de casos. Es obligación del personal de enfermería registrar la información correspondiente a la administración del tratamiento y al seguimiento de los pacientes diagnosticados con malaria. Este documento es la fuente base para la elaboración del informe operacional mensual y estudios de cohorte de tratamiento, permite identificar problemas e inconsistencias operacionales del manejo y seguimiento de casos, evaluar la eficiencia de los servicios en la atención curativa del paciente, eficacia de los esquemas terapéuticos utilizados, conocer los grupos poblacionales y ocupacionales más afectados y predominancia plasmodial, identificación de los tipos de resistencia a los antimaláricos utilizados en los esquemas. La tarjeta de control de asistencia y administración de tratamiento, la solicitud de investigación diagnóstica de malaria, la hoja de transferencia y la historia clínica ó ficha familiar constituyen las fuentes de información para este instrumento. La información contenida en el presente registro, deberá ser coincidente en forma individual con los registros de febriles y muestras, solicitud de investigación de malaria y tarjeta de control de asistencia para la administración del tratamiento antimalárico. Para facilitar el uso de la información registrada y el instrumento de información correspondiente, es necesario tomar en cuenta algunas consideraciones relacionadas a la identificación por meses y que la numeración de los casos registrados, se inicie con el Nº 001 el primer día del año, hasta el último día del año en forma correlativa. 12.4.4 LIBRO DE REGISTRO DE FEBRILES Y CASOS DE MALARIA DEL COLABORADOR VOLUNTARIO DE LA COMUNIDAD Este registro, esta destinado para que los promotores de salud registren las actividades inherentes a la localización de febriles y a la administración y seguimiento de los casos de malaria que ellos puedan manejar. La capacitación y el monitoreo permanente del adecuado asentamiento de datos en este registro es de responsabilidad de los servicios de salud a cargo de los promotores de salud. 46
47. Se constituye en la base para elaborar el Informe Operacional Mensual del Colaborador Voluntario. 12.5 INSTRUMENTOS DE INFORMACIÓN Son los instrumentos comunicadores de la situación operacional y epidemiológica de la malaria, con variables diferenciadas. Los instrumentos de información empleados por el Programa de Control de Malaria son: El Informe Operacional Mensual de la malaria, Evaluación de Estudio de Cohorte de Tratamiento, Informe trimestral analítico de la gestión de la prevención y control de la malaria , Informe Trimestral de la Supervisión Técnica Indirecta de los Laboratorios – Control de Calidad del diagnóstico. 12.5.1 INFORME OPERACIONAL MENSUAL (Ver Anexos) Este formato nos permite obtener la mayor parte de la información operacional necesaria para elaborar los indicadores de proceso del Programa (localización y diagnóstico de casos, incidencia, control de colaterales, etc.). Cada responsable del Programa de Control de Malaria elaborará este informe sobre la base de los datos existentes en los libros de registro antes mencionado. Esta información se evaluará en el ámbito local, microredes y redes de servicios de salud en reuniones técnicas de trabajo. a) INFORME OPERACIONAL MENSUAL DEL NIVEL EJECUTOR LOCAL – NIVEL REGIONAL La responsabilidad de la consolidación de la información operacional mensual, corresponde al nivel de descentralización establecido al interior de las DIRESAs, debiéndose analizar y consolidar en el nivel regional - intermedio, para luego con la formulación de indicadores de resultado y gestión, se remita al nivel Conductor Nacional, durante los 20 días del mes siguiente al ejercicio. 47
48. Para facilitar el análisis y evitar duplicidad, es recomendable que la información generada por otras instituciones del sector (EsSalud, PNP, FF.AA. y otros), vía coordinación regional y/o sub regional, se remita al nivel central, además información desagregada como otras instituciones. Es responsabilidad del Nivel Regional, remitir al Nivel Nacional - Conductor Normativo, la información Operacional en los tiempos establecidos. b) INFORME OPERACIONAL MENSUAL DEL NIVEL COMUNAL (Colaboradores Voluntarios) La labor de los Colaboradores Voluntarios o Promotores de Salud se sistematizará y monitoreará con este informe, el mismo que se ha incluido dentro del Informe Operacional Mensual del Nivel Ejecutor Local – Nivel Regional para su información mensual. Este informe incluye la información de la localización de casos, control de colaterales, informe de casos, fallecidos, tratamientos administrados y el saldo de medicamentos. Cada colaborador voluntario o promotor de salud adscrito a los servicios de salud informará sus actividades en forma mensual; mediante este informe, este proceso, permitirá efectuar un monitoreo efectivo a los agentes de la comunidad y en consecuencia al mismo establecimiento informante. 12.5.2 INFORME DEL ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO (Ver Anexos) Este informe permite, conocer la capacidad de los servicios para la administración del tratamiento y seguimiento, así como la respuesta terapéutica frente a los esquemas establecidos, construyendo indicadores de eficiencia y eficacia de los esquemas de tratamiento establecidos en la Norma Técnica para la Atención Curativa de la Malaria en el Perú. Este método de evaluación, estandarizado en el país, permite efectuar la vigilancia de la sensibilidad y resistencia de las drogas antimaláricas in vivo, debiendo ser correlacionados estos resultados con los pilotos de evaluación de la resistencia in 48
49. vitro. Para que esta comparación pueda ser captada, es necesario que los responsables de la operatividad de la administración del tratamiento en el nivel local, hagan uso de las definiciones que corresponden a una administración de tratamiento 100% supervisado y controlado. Se evaluará los esquemas antimaláricos utilizados en el tratamiento de malaria por P. vivax, P. falciparum sensible a Sulfadoxina/Pirimetamina (Sulfadoxina/Pirimetamina + Artesunato (SP+AS)), P. falciparum resistente a Sulfadoxina/Pirimetamina, Artesunato + Mefloquina (AS+MQ), P falciparu, resistente a AS+MQ; Quinina + Clindamician(Q+Cl).  El total de pacientes ingresados al estudio de Cohorte deberá corresponder al total de pacientes de malaria con confirmación diagnóstica de malaria que inician un esquema de tratamiento específico.  A la cohorte se ingresa y egresa una sola vez, no se puede evaluar la cohorte hasta que el último paciente que haya ingresado, egrese.  Los resultados de la cohorte permitirán a los niveles ejecutores locales y equipos intermedios (regionales o redes) tomar las medidas y acciones más convenientes en el lugar que se origine la deficiencia y/o identificar las fortalezas y estrategias para compartirlas con otras unidades operativas.  De acuerdo a la estratificación de la resistencia, el grupo de pacientes que ingresen por cada una de las cohortes deberán corresponder, al número que egresan como falla terapéutica del esquema anterior al que fueron sometidos.  Así mismo, por cada una de las cohortes, la suma de los pacientes con condición de egreso, deberá corresponder al número de pacientes ingresados.  Es responsabilidad del Equipo multidisciplinario de salud de los establecimientos de salud, la elaboración, análisis y toma de decisiones a partir del Estudio de Cohorte local. La base de información para la elaboración del estudio de cohorte es:  Libro de Registro y Seguimiento de pacientes con Malaria. 49
50.  Tarjeta de control de asistencia y administración de tratamiento antimalárico.  Informe Operacional Mensual. 12.5.2.1CONDICIONES DE EGRESO DEL TRATAMIENTO - ESTUDIO DE COHORTE Se han establecido cuatro categorías de egreso para los pacientes que ingresaron a una determinada cohorte (esquema de tratamiento):  CURADO:Cuando el paciente ha cumplido con el esquema completo de tratamiento y el último control de laboratorio es negativo.  FALLA TERAPÉUTICA: Cuando se ha cumplido con el esquema completo de tratamiento y clínica y laboratorialmente, no se muestra mejoría, persistiendo o reapareciendo la parasitemia.  ABANDONO: Cuando el paciente no completa el tratamiento medicamentoso y/o abandona el seguimiento o control (falla del servicio y/o falla de adherencia del paciente).  FALLECIDO: Cuando el paciente fallece durante el tratamiento y/o seguimiento y la investigación epidemiológica demuestra que la causa básica de muerte es malaria. 12.5.2.2MOTIVOS DE EXCLUSIÓN AL ESTUDIO DE COHORTE A. Estudio de Cohorte Malaria por P. vivax:  Gestantes.  Niños menores de 1 año.  Reacciones Adversas Medicamentosas mayores, que obliguen a interrumpir y/o modificar el tratamiento 50
51.  Personas con problemas mayores, inmunodeprimidos, y/o enfermedades concomitantes, que obliguen a modificar y/o interrumpir el esquema terapéutico. B. Estudio de Cohorte Malaria por P. falciparum sensible a Sulfadoxina/Pirimetamina – Artesunato:  Gestantes.  Niños menores de 1 año.  Reacciones Adversas Medicamentosas mayores, que obliguen a interrumpir y/o modificar el tratamiento.  Personas con problemas mayores, inmunodeprimidos, y/o enfermedades concomitantes, que obliguen a modificar y/o interrumpir el esquema terapéutico. C. Estudio de Cohorte Malaria por P. falciparum resistente a Sulfadoxina/Pirimetamina – Artesunato:  Gestantes.  Niños menores de 2 años.  Reacciones Adversas Medicamentosas mayores, que obliguen a y/o modificar el tratamiento.  Personas con problemas mayores, inmunodeprimidos, y/o enfermedades concomitantes, que obliguen a modificar y/o interrumpir el esquema terapéutico. D. Estudio de Cohorte Malaria P. falciparum resistente a Mefloquina – Artesunato:  Reacciones Adversas Medicamentosas mayores, que obliguen a interrumpir y/o modificar el tratamiento.  Personas con problemas mayores, inmunodeprimidos, y/o enfermedades concomitantes, que obliguen a modificar y/o interrumpir el esquema terapéutico.  Malaria Grave y Complicada. 12.5.2.3PERIODICIDAD DE LA PRESENTACION DEL ESTUDIO DE COHORTE 51
Resumen de la Ovogénesis
Sergio Dextre Vilchez

References: Resolución 
 Resolución 
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