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Timestamp: 2019-10-22 05:02:28+00:00

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BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R - dejure.org
https://dejure.org/2007,997
BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R (https://dejure.org/2007,997)
BSG, Entscheidung vom 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R (https://dejure.org/2007,997)
BSG, Entscheidung vom 27. Juni 2007 - B 6 KA 44/06 R (https://dejure.org/2007,997)
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Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - Überprüfung des Verordnungsumfangs in einzelnen Behandlungsfällen
Wirtschaftlichkeitsprüfung; Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung; Überprüfung des Verordnungsumfangs in einzelnen Behandlungsfällen; Revisionsbegründung
Arzneikostenregress wegen Verordnung von Berodual
Unwirtschaftlichkeit der Verordnung von Dosier-Aerosol Berodual zur Linderung von Atemwegsbeschwerden; Arzneikostenregress aufgrund einer Einzelfallprüfung; Ermessen der Prüfgremien hinsichtlich der Auswahl verschiedener Prüfmethoden; Prüfung nach Durchschnittswerten als ...
SGB V § 106 Abs. 2 S. 4; SGG § 164 Abs. 2 S. 3
Verordnung - Bei dauerhafter Überdosierung droht Arzneimittel-Regress
SG Mainz, 08.12.2004 - S 6 KA 55/03
NZS 2008, 274 (Ls.)
Über diese Prüfungsarten hinaus können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KÄVen gemäß § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren; diese Prüfvereinbarungen ermächtigen regelmäßig auch zu Einzelfallprüfungen (s zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 bis 14 mwN).
Diese waren auch in der hier einschlägigen Prüfvereinbarung vom 24.6.1996 vorgesehen, wie sich aus dem Urteil des SG ergibt, das für die Feststellung und Auslegung von Landesrecht (auch) zuständig ist (s § 162 SGG und dazu zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 mwN).
Einzelfallprüfungen sind insbesondere dann sachgerecht - und ihre Auswahl daher rechtmäßig - wenn das individuelle Vorgehen eines Arztes in einem bestimmten Behandlungsfall hinsichtlich des Behandlungs- und Verordnungsumfangs am Maßstab des Wirtschaftlichkeitsgebots überprüft werden soll (s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 16;… BSG SozR § 106 Nr. 21 RdNr 14).
Über diese Prüfungsarten hinaus können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KÄVen gemäß § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren; diese Prüfvereinbarungen ermächtigen regelmäßig auch zu Einzelfallprüfungen (s zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 bis 14 mwN) .
Diese waren auch in § 12 der hier einschlägigen Prüfvereinbarung in der ab 1.1.2004 geltenden Fassung vorgesehen, wie sich aus dem Urteil des SG ergibt, das für die Feststellung und Auslegung von Landesrecht (auch) zuständig ist (s § 162 SGG und dazu zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 mwN) .
Einzelfallprüfungen sind insbesondere dann sachgerecht - und ihre Auswahl daher rechtmäßig -, wenn das individuelle Vorgehen eines Arztes in einem bestimmten Behandlungsfall hinsichtlich des Behandlungs- und Verordnungsumfangs am Maßstab des Wirtschaftlichkeitsgebots überprüft werden soll (s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 16;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14) .
Das Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichtet den Vertragsarzt, umfassend - also in jedem Teilbereich - wirtschaftlich zu handeln (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 27;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 21) .
Nach ständiger Rechtsprechung des Senats stehen den Prüfgremien bei der Auswahl der im Einzelfall geeigneten Prüfmethode Entscheidungsspielräume zu (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 13) .
Es entspricht der Zielsetzung des Gesetzes, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Ärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 309/310 unter Hinweis auf BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 274;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295 f;… BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 185;… BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 61; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14).
Unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen hat der Senat festgestellt, dass eine andere Prüfmethode gewählt werden "darf bzw muss", soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14) , bzw dass die Prüfgremien "berechtigt und verpflichtet" sind, ausnahmsweise auch andere Prüfmethoden anzuwenden bzw neu zu entwickeln, wenn sich im Einzelfall die Prüfung nach Durchschnittswerten "als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar" erweist (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10) .
Denn nach der Rechtsprechung des Senats muss die ärztliche bzw zahnärztliche Behandlung sowohl insgesamt als auch in jedem Teilbereich wirtschaftlich sein, also nicht nur beim Gesamtfallwert, sondern auch in jeder einzelnen Sparte und bei Einzelleistungen sowie in jedem Einzelfall (vgl BSG 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232 f;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 15) .
Eine derartige Prüfung kommt insbesondere in Form einer eingeschränkten Einzelfallprüfung (s hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14, 16;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 14) in Betracht, ggf in Form einer Einzelfallprüfung mit Hochrechnung (…s hierzu BSGE 70, 246, 254 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 52 f) .
Demgegenüber hat der Senat - wie bereits oben dargestellt - gerade unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Wahl einer anderen Prüfmethode gebilligt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14) .
Die Möglichkeit eines statistischen Einzelleistungsvergleichs oder die Durchführung einer eingeschränkten Einzelfallprüfung (s hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14, 16;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 14) - ggf auch einer Einzelfallprüfung mit Hochrechnung (…s hierzu BSGE 70, 246, 254 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 52 f) - hat der Ausschuss damit erkennbar nicht in Betracht gezogen.
Rechtsgrundlage des Arzneikostenregresses ist - wie bereits der Prüfungsausschuss in seinem Bescheid angegeben hat - § 106 Abs. 2 SGB V (hier zugrunde zu legen idF des Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetzes vom 19.12.2001, BGBl I 3773, die in den Quartalen IV/2002 und I/2003 galt; - zur Zugrundelegung des § 106 Abs. 2 SGB V vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 und BSG…, Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).
Über diese Prüfungsarten hinaus können die Landesverbände der KKn mit den KÄVen gemäß § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren (s zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 f mwN).
Diese waren auch in § 9 Abs. 4 der hier einschlägigen Prüfvereinbarung vorgesehen, wie sich aus den Urteilen der Vorinstanzen ergibt, die für die Feststellung und Auslegung von Landesrecht zuständig sind (s § 162 SGG und dazu zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 mwN).
Einzelfallprüfungen sind insbesondere dann sachgerecht - und ihre Auswahl daher rechtmäßig -, wenn das individuelle Vorgehen eines Arztes in einem bestimmten Behandlungsfall hinsichtlich des Behandlungs- und Verordnungsumfangs am Maßstab des Wirtschaftlichkeitsgebots überprüft werden soll (s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 16).
Über diese Prüfungsarten hinaus können die Landesverbände der KKn mit den KÄVen gemäß § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 f mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14) .
Rechtsgrundlage der Arzneikostenregresse ist - wie bereits der Prüfungsausschuss in seinem Bescheid angegeben hat - § 106 Abs. 2 SGB V (hier zugrunde zu legen idF des GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626, die in den Quartalen II/2001 und III/2001 galt; - zur Zugrundelegung des § 106 Abs. 2 SGB V vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 und BSG…, Urteil vom 16.7. 2008 - B 6 KA 57/07 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).
Die Wahl dieser Prüfmethode (zur insoweit bestehenden Auswahlfreiheit vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13 mwN) hat der Beklagte in seinem Bescheid mit ausreichender Deutlichkeit zum Ausdruck gebracht (siehe die Formulierung "Grundlage der statistischen Vergleichsprüfung ..." und die am Schluss des Bescheids befindliche "Vergleichsberechnung") .
Ebenso steht außer Frage, dass der Grundsatz, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Ärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…stRspr des BSG, vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 61 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 19 am Ende) , auch für den Bereich des "sonstigen Schadens" gilt: Der Vertragsarzt ist auch insoweit zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet; dass es auch bei der Feststellung "sonstiger Schäden" durch die Prüfgremien letztlich um nichts anderes als die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots geht, folgt bereits daraus, dass eine Aufgabenübertragung auf die Prüfgremien nur innerhalb des Rechtszwecks der "Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung der Kranken" zulässig ist (…vgl ua BSGE 55, 144, 150 = SozR 2200 § 368n Nr. 26 S 79;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 11 mwN) .
Über diese Prüfungsarten hinaus können die Landesverbände der KKn mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (KÄVen) gemäß § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 f mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 17; BSG vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - RdNr 16) .
LSG Schleswig-Holstein, 04.05.2010 - L 4 KA 49/08
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneikostenregress - Anwendung der …
SG Magdeburg, 09.05.2012 - S 21 KA 97/08

References: § 106
 § 164
 § 106
 § 106
 § 162
 § 106
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 § 12
 § 162
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 § 87
 § 106
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 § 106
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 § 106
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 § 106
 § 9
 § 162
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 § 368
 § 106
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