Source: https://pladesemapesga.blogspot.com/2014/03/naufragio-pesquero-santa-ana-en-cabo.html
Timestamp: 2018-06-18 17:01:19+00:00

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Noticias marítimas Pladesemapesga. Mar y Pesca El primer diario de España sobre el Mar y la Pesca : Naufragio pesquero Santa Ana en Cabo Peñas. Las imágenes de las balsas salvavidas del pesquero portugués precisan una explicación urgente...
Recien salidos del puerto más cercano y a la misma hora de pescar, dice la información de medios los de comunicación que, varios de sus tripulantes iban durmiendo.... El sistema de alerta sonoras por radar tampoco ha funcionado..muchas son las icognitas de este grave naufragio que las autoridades deberían explicar.....
En el faldón inferior se aprecia una franja horaria - 0743 horas - pero se desconoce si es hora local o UTC.
Esa franja horaria podría ser concluyente.
Las balsas, se dice en la página web de Sasemar, se abrieron automáticamente.
Caso afirmativo, es evidente que las balsas se abrieron cuando el pesquero, semihundido, alcanzó una profundidad suficiente para que se zafaran libremente las balsas salvavidas.
Las balsas, tres, aparecen en círculo, muy cercanas al casco del pesquero semihundido.
Por las imágenes y la franja horaria, es evidente que se debieron liberar momentos antes, es decir que no fueron zafadas manualmente.
Dicho de otra manera, el factor humano, no intervino en su zafaje en tiempo y forma sobre las 0530 hora local ( hora estimada por un pesquero que dio la alerta al centro de salvamento ).
Sasemar, debería explicar - sin demora - que ha ocurrido con la activación de la Radio Baliza ( tiempo real ).
De igual modo, si se activó el Distress Call de la Llamada Selectiva Digital del Sistema Mundial de Socorro.
La intervención, si la hubo, del Centro de Radiocomunicaciones Marítimas de Abertis Retevisión.
Los preceptivos Mayday Relay´s.
Si el cuerpo aparecido, llevaba puesto el chaleco salvavidas.
Son muchas cuestiones que no aparecen en la página web de Sasemar y que son de obligado cumplimiento de cara a la información a los ciudadanos.
Pladesemapesga, considera que tal y como está planificada la implementación de los Subsistemas y Métodos del Sistema Mundial de Socorro en los buques pesqueros, es prácticamente imposible que nadie pueda desaparecer en la mar.
Respecto a la posibilidad de que los desaparecidos permanezcan a bordo, entra dentro de lo posible, pero comprometería seriamemte al mando del buque.
Las alarmas acústicas a bordo de un buque, transmitidas desde el puente de gobierno, permiten el abandono de buque con las preceptivas medidas de seguridad antes, durante y después de la evacuación.
Las balsas Solas, están dotadas de tecnología de supervivencia y localización con los RESART.
El Grupo de Expertos no Gubernamentales del Sistema Mundial de Socorro, integrados en Pladesemapesga, se niega a tolerar afirmaciones, siempre recurrentes, de que " la mar es así ".
Los Grupos Parlamentarios, deberían exigir una explicación detallada de todos estos factores causales determinantes para conocer no sólo las causas del naufragio sino también, lo más importante, por qué ha habido 2 muertos y 6 desaparecidos.
Imágenes del Helimer 203:
http://www.youtube.com/watch?v=SjQqUh5JFMA
NAUFRAGIO PESQUERO PORTUGUES SANTA ANA EN CABO PEÑAS
EL LUGAR DE ESTIBA DE LAS BALSAS SALVAVIDAS CUESTIONADAS.
MEDIDAS CORRECTORAS PARA LA FLOTA PESQUERA ESPAÑOLA ADOPTADAS EN EL CONGRESO DE LOS DIPUTADOS EN DICIEMBRE DE 2005.
Se propuso incrementar la flotabilidad del contenedor en 30 kilos, equiparlo con un sistema de drenaje, acortar la longitud de la boza y adaptar el mecanismo para que la balsa se activara a dosmetros de profundidad, en vez de los 3,47 de ahora. "
COMISION INVESTIGACION SINIESTROS MARITIMOS
NAUFRAGIO PESQUERO O´BAHIA
NAUFRAGIO PESQUERO NUEVO PEPITA AURORA
COMPARATIVA CON EL NAUFRAGIO DEL PESQUERO PORTUGUÉS SANTA ANA
La sorprendentes conclusiones a las que llega la Comisión Permanente de Investigación de Siniestros Marítimos en el naufragio del pesquero Nuevo Pepita Aurora, no deben dejarse pasar por alto.
Habrá que retrotraerse a las Conclusiones de la misma Comisión en el naufragio del pesquero O¨BAHIA.
Hablar a estas alturas de las balsas salvavidas " dejando señalado " al patrón del pesquero Nuevo Pepita Aurora, no sólo es injusto sino tambíén altamente peligroso para futuros accidentes o naufragios.
La Dirección General de la Marina Mercante, ha quedado en una evidencia absoluta.
El Dictamen del O´BAHIA, dejaba bien claro :
" Correcciones :El informe de Fomento incluye una recomendación expresa sobre la
Propone incrementar la flotabilidad del contenedor
en 30 kilos, equiparlo con un sistema de drenaje, acortar la longitud
de la boza y adaptar el mecanismo para que la balsa se active a dos
metros de profundidad, en vez de los 3,47 de ahora. "
La pregunta será entonces, dado el tiempo transcurrido de un naufragio a otro, por qué razón la DGMM, no ha obligado a cambiar la ubicación de las balsas salvavidas en este tipo de pesqueros.
Si lo ha hecho, mediante Resolución dirigida a las Capitanías Marítimas, que lo demuestre.
Resulta sumamente extraño que no se haya demostrado en el informe de la Comisión " si las balsas del Nuevo Pepita Aurora, alcanzaron la presión suficiente para liberarse o si guardaban, en el momento del vuelco, los metros suficientes desde su anclaje en cubierta, para obtener la presión exigida para su autozafaje.
¿ Estaban atadas ?
Si lo estaban, las grabaciones de los buzos lo habrán demostrado, pero creemos, no es el caso.
La pregunta, queda en el aire ...
Si las balsas estuvieran ancladas en la magistral del pesquero Nuevo Pepita Aurora, una vez el barco volcado, alcanzarían mayor profundidad ¿ se habrían zafado ?
¡¡¡ Seguro que sí !!!
Otro capítulo, extraño, por recurrente, es el de la activación de la Radio Baliza del Nuevo Pepita Aurora.
¿ A qué hora se activó ?
¿ A qué hora se iniciaron los tiempos de respuesta de SASEMAR ?
¿ Fue considerada la Radio Baliza del Nuevo Pepita Aurora como una Falsa Alerta de Socorro ?
El Fiscal, debería tener muy en cuenta estas cuestiones, que son realmente las " vitales " para esclarecer de una vez por todas el por qué se perdieron ocho vidas en la mar, el resto, no dejan de ser meras hipótesis de unos simuladores que manejan parámetros de un barco hundido.
En La Coruña, a 19 de julio de 2008
Portavoz Grupo Expertos No Gubernamentales Sistema Mundial de Socorro
Año 2005 VIII Legislatura Núm. 465 FOMENTO Y VIVIENDA PRESIDENCIA DEL EXCMO. SR. D. JAVIER TORRES VELA
Sesión núm. 25 celebrada el miércoles, 21 de diciembre de 2005
ORDEN DEL DÍA: ..................................... Página 2
Comparecencia del señor secretario general de Transportes (Palao Taboada), para informar sobre:
-Las causas del naufragio de "O
Bahía", el día 2 de junio de 2004, en la costa Da Morte, y de las
inspecciones sobre la seguridad de los buques de pesca.
A solicitud del Grupo Parlamentario Mixto. (Número de expediente 213/000062.) ...
(Página 14) ...............................................
COMPARECENCIA DEL SEÑOR SECRETARIO GENERAL DE TRANSPORTES (PALAO TABOADA) PARA INFORMAR SOBRE:
-LAS CAUSAS DEL NAUFRAGIO DE "O BAHÍA", EL DÍA 2 DE JUNIO DE 2004, EN LA COSTA DA MORTE, Y DE LAS INSPECCIONES SOBRE LA SEGURIDAD DE LOS BUQUES DE PESCA.
A SOLICITUD DEL GRUPO PARLAMENTARIO MIXTO. (Número
de expediente 213/000062.)
La señora VICEPRESIDENTA (Puig Gasol): Tiene la palabra el secretario general de Transportes.El señor SECRETARIO GENERAL DE TRANSPORTES (Palao Taboada):
Tal como manifestó la ministra en diversas oportunidades en diversas comparecencias ante esta Cámara la seguridad en todos los modos de transporte y en todos los medios en los que el Ministerio de Fomento interviene y actúa es una de nuestras principalísimas preocupaciones.
Dentro del marco de las competencias que a mí me corresponde gestionar, se ha establecido esta cuestión del convenio para garantizar la seguridad de los barcos pesqueros, otro plan de seguridad para la actividad aeronáutica, el plan de choque de Sasemar para salvamento marítimo y lucha contra la contaminación, es decir, hay toda una serie de planes que están imbricados en la problemática de la seguridad. Evidentemente, ante un accidente como el del O Bahía, absolutamente trágico -basta con decir la cifra de muertos y desaparecidos para calificarlo de esa manera- la administración no podía quedar inactiva, y hemos tenido que profundizar en todos los aspectos que parecía que deberíamos abordar.
El naufragio del O Bahía no es un accidente más, es un accidente trágico y, además, como se apuntaba por alguno de los diputados intervinientes, supone un punto de inflexión en determinados aspectos que garantizan la seguridad de las embarcaciones pesqueras.
Tengo aquí un ejemplar del dictamen de la Comisión y cuando termine esta intervención haré entrega de él a la presidenta para que la Cámara pueda disponer del contenido de este documento.Por otra parte, en cuanto a los retrasos en la intervención, cuestión
latente en alguna de las intervenciones, deseo manifestar que fueron
motivados por el sistema de funcionamiento a través de satélite que
soporta este tipo de localizaciones.
Lo primero que se recibe es una señal emitida por un satélite estacionario que transmite un código a la central de Maspalomas, que identifica el barco.
A continuación, para poder localizar ese barco intervienen una serie de satélites, que no son geoestacionarios, sino que dan vueltas alrededor de la tierra, una cada 90 minutos.
Esto funciona por un sistema doppler y permite detectar en una primera aproximación al menos dos o tres posiciones alternativas que se van confirmando en las siguientes pasadas.
Así funciona este sistema, por lo que es perfectamente
explicable el por qué primero se detecta el nombre del barco, lo cual
moviliza automáticamente el sistema de salvamento.
Como decía su señoría, lo primero que hay que comprobar es que no se trata de una falsa alarma, porque, efectivamente, surgen radiobalizas que se
disparan por operaciones de mantenimiento.
Cualquier incidente normal puede disparar una baliza.
Entonces, lo primero que se hace es contactar con el armador para comprobar que no es una falsa alarma.
A partir de ahí, se empiezan a movilizar los medios disponibles, pero
todavía sin tener confirmada la localización exacta del accidente.
Normalmente, en dos pasadas de satélite se termina confirmando la
posición definitiva, que es lo que debe orientar las operaciones de
movilización de los diferentes medios disponibles en el entorno.
En cuanto a las inspecciones no regladas, estamos de acuerdo en que es un método que hay que desarrollar. Está así recogido por uno de los grupos de trabajo y, como he mencionado, se han puesto en marcha algunas inspecciones de estas características que vamos a tener que potenciar.
Realmente, los pescadores, a veces por excesiva familiarización con sus propios medios de trabajo, olvidan el cumplimiento del Libro deEstabilidad, cuestiones que son muy obvias, pero de las que, en la práctica, en un momento determinado, quizá por exceso de confianza se abusa en determinados casos, se obturan los desagües de cubierta lo cual impide la salida del agua una vez embarcada, etcétera.
Se juega con excesos de seguridad y de confianza. Conviene recordarlo, y esas campañas de difusión a las que alude la Comisión permiten recordar a los responsables que no hay que olvidar este tipo de cuestiones.La balsa fue objeto de estudio y análisis, no sobre otra balsa, sino
que la propia balsa del barco fue la que se recuperó, y sobre ella se
hicieron todos los ensayos que están expuestos en el informe de la
comisión de incidentes.
Se accionó, se buscaron los mecanismos, se hizo la interpretación.
Hay un largo capítulo dedicado al accionamiento de la balsa, y merece la pena detenerse en él.
Se explica suficientemente el porqué la balsa no se accionó en el momento adecuado.
Nos preocupa tanto el tiempo de reacción de los
medios de salvamento, primero, por el retraso en la localización del
barco, que esto es lo que justifica que queramos sustituir las
radiobalizas por otras radiobalizas GPS que dan inmediata y
directamente la posición del barco.
Esto -y ese es el objetivo fundamental- abreviaría el tiempo de respuesta de los propios medios, porque tendríamos una localización determinada inmediatamente.
Desde el punto de vista de los tiempos de respuesta de los
helicópteros, se ha dado la instrucción de que en sucesivos plazos se
vayan reduciendo.
Hasta ahora eran de 30 minutos de día y 45 de noche en las
instalaciones normales, y se van a reducir a 15 minutos de respuesta
en todas las bases de helicópteros, lo cual supone que los pilotos y
las tripulaciones duerman en el propio helipuerto.
No hay forma de que se cumpla con un objetivo de 15 minutos de respuesta si no es en esas condiciones.
Esto obliga a acondicionar las bases de helicópteros en sucesivos plazos para poder cumplir con este requerimiento, que es un objetivo planteado y que ya se está aplicando en algunas de las bases de helicópteros en funcionamiento.
(El señor presidente ocupa la Presidencia.) En cuanto al reflotamiento, en efecto, surgió esta cuestión como una posibilidad, en principio, para la búsqueda de los cadáveres. Los informes técnicos que se manejaron en aquel momento eran que el reflotamiento del barco en las condiciones en las que se encontraba no era nada fácil desde el punto de vista técnico. A pesar de que en noticias de prensa se han simplificado todos estos asuntos, normalmente hay una opinión popular que los simplifica, pero no era sencillo de abordar y se optó por una solución mucho más complicada técnicamente que era garantizar una campana hiperbárica que permitiera aumentar los tiempos de presencia de los buzos por encima del cuarto de hora que permitía una escafandra autónoma convencional. Aquí enlazo con lo del barco Neptuno. En efecto, la Armada posee el barco Neptuno, que está dotado, además, de una cámara hiperbárica.
Lamentablemente -iba a decir como siempre suele pasar, pero a veces pasa-, el barco estaba varado, en una varada de mantenimiento convencional y no se encontraba operativo en el momento en que se quiso utilizar. Por eso tuvimos que movilizar un barco tremendo, el Britania, que estaba en Alemania en aquel momento, con un sistema de posicionamiento automático para mantenerse en posición encima del barco y poder utilizar todos los medios. Esto nos garantizó que el barco se revisara por dentro y por fuera, sin límites temporales y, por supuesto, sin obligar a los buzos a asumir riegos de seguridad que no estuvieran justificados. Les puedo asegurar, señorías, que no se ha escatimado medio alguno para rescatar los cadáveres o, eventualmente, para buscar alguna posibilidad de que hubiera todavía algún superviviente. No se han escatimado medios ni debajo del agua, en el pecio, ni en superficie. Durante muchas semanas se ha estado dando cobertura y sobrevolando para encontrar los cadáveres de los desaparecidos, y no ha sido posible hallarlos a pesar del esfuerzo realizado.
En relación con la disponibilidad de equipos de buzos, en aquel momento contábamos con una colaboración permanente de una compañía de buzos de Alicante que era de nuestra absoluta confianza. Son buzos que tienen que hacer trabajos extraordinarios, sujetos a unas condiciones complicadas desde el punto de vista técnico, y nos daba garantía que se incorporaran a las operaciones de salvamento precisamente esos buzos. No cualquier buzo puede intervenir en esas operaciones. A partir de esa experiencia, hemos establecido dos bases de buzos repartidas entre el Mediterráneo y el Cantábrico para lograr una movilización más rápida de aquellos con el fin de buscar la respuesta más rápida posible a estas tragedias. La Xunta de Galicia tiene medios importantísimos y muy adecuados para salvamento, y la coordinación entre la Xunta de Galicia y la Administración Central funciona con enorme eficacia y gran profesionalidad. No existen problemas sensibles de coordinación, de modo que creo que es un tema por el que debemos felicitarnos, porque la puesta en común de medios y de salvamento de cualquier tipo fortalece la capacidad de salvamento. Después del O Bahía se ha puesto en servicio un remolcador, el Luz de mar, un barco muy importante dedicado al salvamento, que se ha dejado en Galicia como base provisional.
En las próximas semanas va a entrar en funcionamiento un nuevo remolcador gemelo al anterior que vamos a llamar Miguel de Cervantes, como referencia al centenario que estamos celebrando. El Miguel de Cervantes va a entrar en las próximas semanas y, probablemente, va a sustituir al Luz de mar en Galicia, que se desplazará a otros escenarios. En 2007 van a entrar en funcionamiento dos remolcadores todavía mayores. Son dos nuevos barcos de un tamaño extraordinario, y uno de ellos será el que definitivamente se quede en Galicia para, a continuación, ir desplazando el resto de los medios a cubrir otras zonas de la costa. También vamos a movilizar y a poner en servicio dos aviones de ala fija en el año 2006. Si los hubiéramos tenido con la instrumentación adecuada probablemente se podría haber facilitado, primero, la detección y localización del punto del hundimiento y, segudo, quizá las de los cadáveres si hubieran estado en el entorno del barco. Creo que se está haciendo un esfuerzo extraordinario desde el punto de vista de la mejora de la seguridad en un sector cuyas condiciones de trabajo son tan especiales. Decía el señor Oreiro que las condiciones de la mar no eran de temporal.
Yo me limito a manifestar que el resumen de lo que está recogido en el informe, elaborado a partir de unas boyas de medición de oleaje de un sistema de medición del que disponen Puertos del Estado y el CEDEX así como de las informaciones de los institutos meteorológicos, es viento noreste de fuerza 7, con intervalos de fuerza 8 -no sé si están familiarizados con este tema de la fuerza 7, pero navegar con fuerza 7 es navegar en unas condiciones muy complicadas- y mar con olas significantes de 2,7 metros -la ola significante es la media del tercio más alto de las olas de un determinado periodo-, olas máximas de 4,8 metros y periodo de pico de oleaje de 6,25 segundos. Se trata de olas de 4,8 metros, no digo que sea un temporal espantoso, pero es una ola sensible, muy peraltada, porque el periodo de 6 segundos es una periodo corto y, por tanto, es una ola bastante peraltada que puede provocar el embarque de agua en un momento determinado si la velocidad del barco con respecto a la ola no es la adecuada. Sobre la valoración de si esto es mucho o poco, simplemente quiero señalarle que aquí está objetivado, y todos los ensayos que se han llevado a cabo, se han hecho sobre esa base. Las opiniones populares son evidentemente enriquecedoras, pero a veces no coinciden exactamente con los datos objetivos que se recogen en la instrumentación.En cuanto a los problemas de diseño de barcos similares, estamos
trabajando en esa materia. No solamente hemos instrumentado, como explicaba antes, barcos de este tipo para comprobar qué pasa con el
prototipo, sino que se han hecho también unas simulaciones en modelo reducido para comprobar las condiciones de estabilidad de estos
Probablemente lo que ocurre es que hay que estar especialmente atentos al Libro de Estabilidad. Se trata de barcos que, por problemas de legislación comunitaria, tienen unas limitaciones de eslora que los obligan a comprimir el barco y, quizá, a aumentar la obra muerta para garantizar meter lo que se quiera meter en menor longitud de barco. Estas condiciones pueden establecer, en un momento determinado, una cierta sensibilidad y, por tanto, exigir una atención a las condiciones de estabilidad para que no se distorsionen y no se produzca un problema de este tipo. Es probable que con ese tipo de barcos haya que insistir en estos problemas de información, porque no es que el barco esté mal proyectado y no sea estable, sino que es más delicado desde el punto de vista de las condiciones de estabilidad que se deben garantizar. Desde luego, somos sensibles a la desaparición de los cadáveres, hasta el punto de que ni siquiera el coste de la última fase de la realización de los trabajos del O Bahía, que evidentemente no había esperanza alguna de poder encontrarlos con vida, estuvo orientado en la práctica a la recuperación de los cadáveres y lamentablemente no los encontramos dentro del pecio y no los pudimos encontrar fuera, pero somos perfectamente sensibles a la tragedia que supone esta cuestión para las familias de los marineros. Como ustedes saben, en Galicia opera desde el punto de vista del control de la navegación un sistema de separación de tráficos. Por Finisterre pasan unos 50.000 barcos anualmente. Los que van hacia el norte tienen señalada una especie de carril de navegación obligatoria y los que van hacia el sur, dejando una franja libre, tienen otro carril de separación.
El sistema de seguimiento de estos barcos hubo que perfeccionarlo porque, a la distancia a la que se situaba, los sistemas de radares que teníamos no eran adecuados para poder garantizar el control de la navegación de todos ellos. Ese tema está resuelto. En estos momentos el control de navegación se realiza con estos medios y concretamente quiero decirle que ayer firmé unas sanciones importantes a una serie de barcos en que se había detectado incumplimientos en relación con los mecanismos de separación de tráfico correspondientes. Para poder sancionar hace falta constancia fehaciente de que se han incumplido, y esto se obtiene vía radares e instrumentos correspondientes. En resumidas cuentas, creo sinceramente que estamos haciendo un esfuerzo para mejorar las condiciones de funcionamiento en la mar. En cuanto a los plazos que usted apuntaba, le aseguro que no vamos a retener el real decreto en el momento en que esté elaborado ni un segundo más del necesario. De modo que es una pura estimación del tiempo que vamos a tramitar, porque esto hay que someterlo a informe de mucha gente para garantizar que efectivamente responde a las condiciones necesarias y reales de operación en el sector, y ojalá estemos en condiciones de acelerarlo todo lo posible para que podamos poner en marcha todo este procedimiento de balizas y de boyas hombre al agua, etcétera, al que antes aludíamos.
Las boyas hombre al agua no es un sistema GPS, porque sería una operación económicamente en la práctica muy complicada e inviable. Son unas balizas que se accionan al caer al agua y que emiten una señal que da una cobertura relativamente amplia, pueden ser 500 metros o así, pero que facilita sensiblemente la búsqueda y el rescate del marinero o en su caso del cadáver correspondiente. Les agradezco en cualquier caso sus aportaciones enriquecedoras y les garantizo que la Administración va a seguir trabajando con todo el entusiasmo para poder asegurar unas condiciones de trabajo en la mar lo más seguras posibles. Le hago entrega del informe de la comisión sobre el tema del O Bahía para que dispongan ustedes de él. El señor PRESIDENTE: Remitiremos a los portavoces de los distintos grupos parlamentarios copia del mismo.La comisión Permanente de Investigación de Siniestros Marítimos
alcanza las siguientes conclusiones.
El buque navegaba con mal tiempo, con mar de popa cerrada y los tanques de lastre llenos. La velocidad del buque ocasionaba que estuviera navegando largos periodos sobre las crestas de las olas, dándose el fenómeno denominado de caída a la banda o al través, que pone al buque en peligro continuo de zozobra como resultado de un repentino cambio de rumbo y de una escora mayor de lo previsto. La navegación continuada sobre la cresta de la ola aumentó el tiempo en que el buque tuvo menor estabilidad. En esta situación, el brazo adrizante llegó incluso a anularse al alcanzar el buque un ángulo de escora determinado que en condiciones de navegación normal hace que ese brazo adrizante sea máximo. Dado que la velocidad del grupo de olas, que es la mitad de su velocidad de fase, era próxima a la velocidad del buque, se originaron acometidas sucesivas de grandes olas que produjeron embarques de agua en cubierta y en el interior. La comisión, analizados los hechos, la documentación contenida en los anexos, los informes de las pruebas y ensayos realizados y demás consideraciones a las que hace referencia este informe, ha determinado que el buque pesquero O Bahía naufragó por vuelco debido a pérdida de estabilidad, ocasionada por los siguientes tres factores que sumaron sus efectos perjudiciales: a) La velocidad inadecuada de navegación del buque, dada su eslora, la derrota y las condiciones de mar y viento existentes en la zona en el momento del naufragio, en especial, la dirección, longitud, periodo y altura de las olas. b) El embarque sucesivo de agua por acometidas de grandes olas, tanto en cubierta, cuya rápida evacuación al mar impedían las tejas colocadas en las falucheras, que son los desagües que hay en cubierta hacia el mar, como en el interior del buque, al no estar cerradas determinadas puertas y portillos en la superestructura y en el casco. Iban navegando en esas condiciones con las puertas de acceso a los habitáculos interiores y algunos portillos abiertos y esto determinó la entrada de agua al acometer algunas grandes olas. c) La existencia y disposición bordo de pesos que no habiendo sido considerados en el libro de estabilidad, se ha constatado que perjudicaron gravemente a la estabilidad del buque. Se trata fundamentalmente de los aparejos que iban en cubierta y que, tal como estaban estibados, hicieron que el centro de gravedad subiera y contribuyera a la inestabilidad del barco.La comisión Permanente de Investigación de Siniestros Marítimos hace
las siguientes recomendaciones.
realización de una campaña de concienciación dirigida a los patronos de buques de pesca sobre los peligros de navegación con mar de popa o de aleta, incidiendo especialmente en los factores externos que originan situaciones de reducción de la estabilidad, de aumento de la escora y de acometidas de grandes olas. La campaña debería tratar sobre las decisiones a tomar para reducir el riesgo en dichas condiciones de la mar, siendo deseable la confección de diagramas polares, particularizados para cada buque, que contemplen las zonas críticas de su navegación, en función de las características de las olas y de su dirección, y el rumbo, la velocidad y la eslora del buque.
realización de una campaña de concienciación dirigida a los patronos y tripulantes de buques de pesca sobre los riesgos de mantener abiertas durante la navegación puertas de acceso a la acomodación y portillos del casco.
realización de inspecciones a bordo, fuera de programa, sobre la disposición y estado de los imbornales, groeras o falucheras para desalojo de agua embarcada en cubierta y que las condiciones de carga y estiba a bordo satisfagan los criterios de estabilidad establecidos.
equipar a las radiobalizas de los medios que sean necesarios que permitan su localización en tiempo real una vez que hayan sido activadas o sustituir las existentes por otras que sí lo permitan.
El Gobierno, a raíz de este accidente, tomó una serie de medidas que se recogieron en un acuerdo, de 29 de abril de 2005, por el que se establecieron actuaciones conjuntas del Ministerio de Fomento, el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y el Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación, para mejorar la seguridad de los buques pesqueros.
A raíz de la firma del acuerdo de referencia, se constituyó una
comisión de trabajo presidida por directores generales de cada uno de los tres departamentos ministeriales y tres grupos de trabajo encabezados, respectivamente, por un subdirector general de cada una de las direcciones generales involucradas para dar cumplimiento al contenido del mencionado acuerdo.
Los tres grupos de trabajo se ocupaban respectivamente de inversiones en materia de salvamento, seguridad y trabajadores del mar; estudios y cooperación administrativa, y campañas de formación, concienciación y control.
Cada uno de los grupos está compuesto por miembros de los tres ministerios, lo que facilita la necesaria coordinación de las actuaciones competenciales de cada uno de los departamentos. Página 17 El estado de cumplimiento de los objetivos es el siguiente.
El grupo de inversiones en materia de salvamento, seguridad y trabajadores del mar tiene como objetivo la sustitución de las radiobalizas a bordo actuales por otras dotadas con GPS y el establecimiento de un sistema para dotar a los trabajadores de la mar que se determinen con radiobalizas personales que se activen automáticamente en situación de hombre al agua.
Conclusiones del grupo a fecha de hoy.
Respecto a las radiobalizas a bordo, sistema de detección, el grupo considera que el sistema de alarma y localización de buques pesqueros a considerar es el Cospas- Sarsat.
Dos, ámbito de aplicación: la Dirección General de la Marina Mercante ha elaborado un proyecto de real decreto que dispone que los buques pesqueros autorizados a faenar más allá de 3 millas de la costa deben instalar radiobalizas con GPS, que deben ser de activación automática en caso de buques.
El número de buques afectados se estima en unos 6.000.
El coste de la radiobaliza GPS de
activación automática está en torno a 1.150 euros, de manera que el coste global de este capítulo sería, aproximadamente, de unos 6.900.000 euros.
En estos momentos se está procediendo a elaborar una orden ministerial que regule el régimen de aplicación de estas balizas.
Se prevé un sistema de porcentajes importantes de ayuda, más altos en los primeros años, a efectos de incentivar la utilización cuanto antes de este procedimiento de sustitución de balizas con GPS incorporado.
Respecto a las radiobalizas personales de hombre al agua, en cuanto al ámbito de aplicación, se propone que sean obligatorias para todos los tripulantes de buques pesqueros cabinados nuevos y existentes.
El número de buques afectados sería de 5.000 y el coste por buque sería de unos 1.400 euros. El coste de las radiobalizas personales de hombre al agua sería en total de unos 7 millones de euros. El grupo de estudios y cooperación administrativa tiene como objetivos la adopción de medidas para mejorar las condiciones de seguridad de trabajo a bordo, tales como la regulación y uso de chalecos salvavidas y trajes de supervivencia, el establecimiento de protocolos y procedimientos para la utilización de las informaciones procedentes de las cajas azules y de los sistemas de localización de salvamento marítimo para resolución de situaciones de emergencia y la realización de estudios e investigación sobre la estabilidad de buques pesqueros y ordenación y control de la actividad marítima y pesquera.
La obligación de la utilización permanente de chalecos salvavidas está prevista en el proyecto de real decreto para buques
pesqueros menores de 24 metros de eslora, ya que para buques mayores de 24 metros de eslora esta obligación está ya regulada. Hay un proyecto de real decreto que implica la obligatoriedad para tripulantes de embarcaciones inferiores a 24 metros de eslora. De igual manera, la obligación del uso de trajes de supervivencia está prevista en el proyecto de real decreto para buques menores de 24 metros de eslora, porque ya está regulada, como en el caso anterior, para buques mayores de 24 metros de eslora. Los chalecos salvavidas referenciados serían para unos 40.000 tripulantes, siendo el coste de cada uno de unos 60 euros, lo que hace una cifra de inversión global de 2.400.000 euros.
Para el desarrollo de estudios y programas de investigación sobre la estabilidad y comportamiento en la mar en condiciones extremas de pesqueros de características similares a los de los últimos accidentes, se ha firmado un convenio con la Escuela Técnica Superior de Ingenieros Navales de Madrid, el pasado 19 de julio, previéndose su finalización con la entrega de los informes y conclusiones en el mes de enero del año 2006.
El mismo convenio contempla la incorporación en buques de pesca de un sistema de registro de datos protegido que proporcione información útil para el establecimiento de las circunstancias de posibles accidentes marítimos, habiéndose instalado equipos de medición en tres buques
piloto. Se han instrumentado tres barcos en prototipo, barcos reales, para medir su respuesta ante determinadas incidencias de la mar, etcétera. El equipamiento de los buques pesqueros con medios o anclajes que faciliten la recuperación o el remolque en caso de emergencia está siendo objeto de estudio para su inclusión en el proyecto de real decreto para buques menores de 24 metros de eslora.
Cuando hemos intentado operaciones de rescate o de remolque de buques nos encontramos con dificultades para hacer firme un cabo o un remolque en las embarcaciones. Los propios sistemas de globos que se utilizan en algunos casos para reflotar estos barcos plantean algunas dificultades para hacer firme. Generalmente se utiliza el codaste, que es un punto duro situado como apoyo del timón, y se utiliza también el maquinillo de proa que maneja el ancla, pero se ha demostrado que puede haber dificultades, dependiendo de la posición en la que queda el barco, para poder utilizar esos puntos. Se está estudiando la posibilidad de colocar, en astillero, al buque unos puntos que permitan y garanticen la solidez de la estructura para estas operaciones de reflotamiento, remolque, etcétera.
El proyecto de real decreto al que he aludido en varias ocasiones para buques menores de 24 metros de eslora está previsto que sea aprobado en octubre de 2006 después de pasar todos los trámites de información a las cofradías, etcétera. Está previsto que los resultados de la armonización de procedimientos correspondientes a las autorizaciones administrativas de los buques de pesca, de la armonización del censo de la flota operativa y del registro de buques y empresas navieras y de la coordinación para la mejora del despacho de los buques de pesca, aunque está pendiente de la formación de un grupo de trabajo ad hoc de los tres ministerios para la elaboración de un manual de procedimiento, se obtengan antes del final de 2006.
Las actuaciones sobre mejora de procedimientos y comunicación en tiempo real en relación con las variaciones de las características y
materiales de los buques pesqueros se dirigen a la introducción de los datos solicitados por la Comisión Europea en la base de datos de la Dirección General de Marina Mercante, certificados y registro y a la puesta en marcha Página 18 de un concurso de ideas para identificar al buque del que se trata de forma inequívoca. Antes de final de 2006 deben obtenerse resultados en esta materia.
Está siendo objeto de estudio el establecimiento de un marco de actuación conjunto frente a las modificaciones realizadas en los buques de pesca que no cuenten con la preceptiva autorización con la finalidad de regularizar la flota irregular. Respecto a las titulaciones del personal a bordo, se va a modificar el Real Decreto 2062/1999 en el sentido de reducir de nueve a cuatro las titulaciones existentes mejorando la relación entre las titulaciones obtenidas con las enseñanzas regladas impartidas.
Asimismo se están realizando trabajos para la elaboración de una orden ministerial para definir el nivel de formación para la obtención del certificado de especialidad del Sistema Mundial de Socorro y Seguridad Marítima (SMSSM).
La Secretaría General de Pesca Marítima está revisando el Real Decreto 2843/1968 que regula, entre otros, los requisitos necesarios para la obtención del certificado de competencia de marinero, así como aquellos que se refieren al acceso a la profesión de marinero en buques de pesca adecuándolo al convenio de formación y guarda para buques pesqueros de la Organización Marítima Internacional.
La Dirección General de la Marina Mercante asesorará a la Secretaría General de Pesca Marítima en todo lo referente a la ratificación y puesta en marcha del convenio anterior. Se prevé tener los resultados también a finales de 2006. Se considera que en mayo de 2006 debería convocarse una conferencia sectorial con las comunidades autónomas para informar de los avances y de las consecuencias que conllevaría la entrada en vigor del convenio anterior. Habida cuenta de lo anterior, el grupo reafirma la necesidad de la elaboración de un manual de procedimiento para intercambio de datos entre los tres ministerios implicados.
Las recomendaciones de la comisión permanente de investigación de siniestros marítimos son coincidentes en los informes de los accidentes de los buques O Bahía y Nuevo Pilín, en el sentido de realizar campañas de concienciación dirigidas a armadores y patronos de buques de pesca sobre las medidas a tener en cuenta para la navegación y trabajo a bordo para que los buques de pesca sean más seguros.
Obedecer las disposiciones del Libro de Estabilidad y, en consecuencia, respetar las condiciones de asignación de francobordo, las disposiciones de pesos en los buques, la realización de obras de reforma, el estado de los medios de salvamento a bordo, navegar con la prudencia necesaria según las condiciones meteorológicas y de mar existentes y prevenir los riesgos en el trabajo a bordo son los
principales factores en los que el grupo de trabajo está incidiendo.
El grupo ha decidido actuar en dos vías. La primera vía es divulgativa. Se va a producir un CD en el que se insista en las precauciones que deben tomarse para incrementar la seguridad de las tripulaciones y la del buque. Se van a editar folletos, dípticos o trípticos, que hagan hincapié en las precauciones de seguridad que se deben adoptar a bordo.
Está previsto fletar un autobús que recorra determinadas zonas aún por definir, preparado para el visionado del CD anterior y el transporte de los folletos divulgativos. Asimismo, se van a preparar modelos tipo de charlas de sensibilización realizadas por expertos de los tres ministerios, con la posibilidad de realizar presentaciones por ordenador en reuniones convocadas básicamente en las cofradías y asociaciones de armadores. La segunda vía es la realización de inspecciones selectivas a bordo y en puerto en las que tomen parte inspectores de los tres ministerios. Se han programado tres inspecciones selectivas.
La primera tuvo lugar en Alicante, los días 6 y 7 de noviembre, y su informe se recibirá en breve. Las otras inspecciones selectivas están previstas para antes de fin de año en Cádiz, a finales de noviembre, y en La Coruña, a mitad de diciembre. El simulacro de prevención y lucha contra la contaminación se realizará en el mes de mayo de 2005, de acuerdo con las previsiones de fechas que Sasemar tiene del ejercicio anual. No obstante lo anterior, el grupo acordó asistir a otros simulacros de menor entidad. La Comisión Permanente de Investigación de Siniestros Marítimos inició sus investigaciones desde el mismo momento del accidente.
Los componentes de esa Comisión son funcionarios pertenecientes al Cuerpo de Ingenieros Navales de la Administración del Estado y al Cuerpo Superior de Marina Civil. La Comisión encomendó y realizó los estudios y ensayos que estimó oportunos. Se encargaron estudios de las condiciones marítimas y meteorológicas al CEDEX, concretamente al Centro de Estudios de Puertos y Costas; se hicieron pruebas con la balsa salvavidas rescatada en el Centro de Seguridad Marítima Integral Jovellanos, y se encargó al Canal de Experiencias Hidrodinámicas de El Pardo la construcción de un modelo a escala y la realización de ensayos en dicho canal, con simulación de condiciones de mar dadas sobre la base de los datos obtenidos de la red de boyas del Ente Público Puertos del Estado. Por otro lado, la Comisión tuvo en cuenta, como no podía ser de otra manera, las directrices sobre las precauciones que deben adoptarse en navegación con mar de popa y de aleta aprobadas por el Comité de Seguridad Marítima de la OMI en su 65ª reunión, celebrada en mayo de 1995. La investigación se ha llevado a cabo por los integrantes de la comisión con total y plena autonomía, fuera de cualquier tipo de dependencia orgánica o funcional de sus superiores jerárquicos.
CODIGO DE INVESTIGACION DE SINIESTROS MARITIMOS Y PRACTICAS RECOMENDADAS
Enmiendas al código para la investigación de los siniestros y sucesos marítimos [Resolución A.849(20)].
1. El apéndice existente pasa a ser el apéndice 1.
2. Se añade el siguiente texto como nuevo apéndice 2:
Directrices para la investigación del factor humano en los siniestros y sucesos marítimos
1. Introducción. Finalidad de las directrices.
2. Procedimientos y técnicas de investigación.
3. Procedimientos de notificación.
4. Competencia y formación de los investigadores.
Apéndice 1: Método OIT/OMI para investigar el factor humano.
Apéndice 2: Áreas de investigación del factor humano.
Apéndice 3: Definiciones de los términos más comunes relacionados con el factor humano.
Apéndice 4: Bibliografía selecta de prescripciones y recomendaciones UNCLOS/OIT/OMI relativas a la investigación del factor humano en los siniestros y sucesos marítimos.
1.1 Estas Directrices proveen orientaciones prácticas relativas a la investigación sistemática del factor humano en los siniestros y sucesos marítimos para facilitar la formulación de un análisis y de medidas preventivas eficaces. El propósito a largo plazo es evitar que se vuelvan a producir siniestros y sucesos similares 1.
1.2 El buque opera en un entorno muy dinámico; con frecuencia el personal de a bordo está sometido a una rutina fija de turnos de trabajo que se interrumpen cada tanto por la llegada o salida del puerto, o por las actividades que allí se realizan. Es un modo de vida que exige pasar largos periodos sin salir del lugar de trabajo, lo que entraña una vida laboral que, casi con toda certeza, incrementa el riesgo de error humano.
1.3 En el pasado, la comunidad marítima internacional abordó la cuestión de la seguridad marítima desde un punto de vista predominantemente técnico. El sentido común dictaba soluciones técnicas y de ingeniería con miras a promover la seguridad y hacer mínimas las consecuencias de los siniestros y sucesos marítimos. De esta manera, las normas de seguridad se basaban principalmente en las prescripciones de proyecto y equipo del buque. Mas, a pesar de las innovaciones técnicas, no cesaron de producirse graves siniestros y sucesos marítimos.
1.4 El análisis de los siniestros y sucesos marítimos ocurridos en los últimos 30 años condujo a que la comunidad marítima internacional, y con ella los distintos regímenes de seguridad existentes, evolucionara desde un criterio centrado en las prescripciones técnicas del proyecto y equipo del buque a otro cuya finalidad es tener en cuenta y abordar más ampliamente el papel que desempeña el factor humano en la seguridad marítima en todo el sector. Ese análisis general ha demostrado que el factor humano está presente en casi todos los siniestros y sucesos marítimos, dada la participación del hombre en todos los aspectos de las actividades marítimas, incluidos el proyecto, la construcción, las operaciones y el mantenimiento de los buques.
1.5 Subrayar la necesidad de que la tripulación del buque cuente con la debida formación y titulación ha sido una de las maneras en que la comunidad marítima reconoció la importancia del factor humano en los siniestros y sucesos marítimos. Sin embargo, es cada vez más evidente que la formación es un solo aspecto del factor humano. Hay otros aspectos en los siniestros y sucesos marítimos que es menester entender, investigar y abordar debidamente. Entre los componentes más importantes del factor humano en el sector marítimo vale citar algunos ejemplos, tales como comunicación, pericia, cultura, experiencia, fatiga, salud, comprensión de la situación, tensión N' condiciones de trabajo.
1.6 El factor humano que contribuye a que ocurran siniestros y sucesos marítimos puede definirse en general como aquellos actos u omisiones intencionales o de otra índole que afectan adversamente al funcionamiento de un sistema o al buen desempeño de una tarea en particular. Por ello, entender el factor humano es un proceso de estudio y análisis del proyecto del equipo, de la interacción del operador con el equipo y de los procedimientos seguidos por la tripulación y el personal de gestión.
1.7 Se ha reconocido la necesidad crítica de que los encargados de investigar los accidentes cuenten con orientaciones que les ayuden a determinar cuáles son los aspectos específicos del factor humano que contribuyeron a que se produjera el siniestro o suceso marítimo. También se requiere una información práctica sobre las técnicas y los procedimientos para la reunión y el análisis sistemático de datos sobre el factor humano durante las investigaciones. Estas Directrices tienen por finalidad satisfacer tales requerimientos. En ellas se incluye una lista de temas que deberán considerar los investigadores y los procedimientos para registrar y notificar los resultados.
1.8 Estas Directrices habrán de resultar en una mayor sensibilización del sector naviero con respecto al papel que el factor humano desempeña en los siniestros y sucesos marítimos. Esta toma de conciencia conducirá a medidas previsoras que a su vez deberán servir para salvar vidas humanas, buques y cargas y para proteger el medio ambiente, además de mejorar la calidad de vida de la gente de mar y la eficacia y seguridad de las operaciones marítimas.
1.9 Estas Directrices se aplican, en la medida en que lo permita la legislación nacional, a la investigación de los siniestros o sucesos marítimos en los que uno o más Estados tengan un interés sustancial en un siniestro marítimo por haber éste involucrado a buques bajo su jurisdicción o dentro de ésta.
2.1 Enfoque sistemático.
2.1.1 Se presenta aquí un enfoque sistemático y gradual para investigar el factor humano. El método integra y adapta varios modelos del factor humano y puede aplicarse a todo tipo de siniestros y sucesos marítimos.
reunir los datos sobre el acaecimiento;
determinar la secuencia de desarrollo del acaecimiento;
determinar los actos (o decisiones peligrosos) y las condiciones peligrosas, y, seguidamente, para cada acto o decisión peligroso,
determinar el tipo de error o transgresión;
determinar los factores subyacentes; y
determinar los problemas de seguridad potenciales y elaborar las medidas de seguridad.
Estas etapas se detallan en el apéndice 1.
2.1.2 Es muy importante abordar la etapa 1 de manera sistemática para asegurar que no se pierda o se pase por alto cualquier información esencial y que sea posible realizar un análisis integral.
2.1.3 La etapa 2 consiste en un método de organizar los datos reunidos en la etapa 1 para desarrollar una secuencia de eventos y circunstancias.
2.1.4 En la etapa 3, la información reunida y organizada se utiliza para comenzar a determinar los factores que causaron el suceso, es decir, los actos, decisiones o condiciones peligrosos. Una vez que se ha identificado un acto, una decisión o una condición peligrosa, el siguiente paso es determinar cuál ha sido el origen de ese acto, decisión o condición en particular.
2.1.5 La etapa 4 se dedica a especificar el tipo de error o transgresión responsable en cada acto o decisión peligrosa que se haya identificado.
2.1.6 La finalidad principal de la etapa 5 es poner de manifiesto los factores subyacentes relacionados con los actos, decisiones o condiciones peligrosos. La noción de que para cada factor subyacente puede haber uno o más actos, decisiones o condiciones peligrosos relacionados es esencial en el método. El reexamen de cada una de las etapas del método puede poner de manifiesto la necesidad de ampliar la investigación.
2.1.7 Finalmente, la etapa 6 requiere que se identifiquen los problemas de seguridad potenciales y se propongan medidas de seguridad basadas en los factores subyacentes que se hayan determinado.
2.2 Generalidades. Un acaecimiento puede causar ya sea lesiones graves, enfermedades, daños o perjudicar el medio ambiente o a veces un conjunto de todas estas consecuencias. La finalidad de investigar un siniestro o un acaecimiento marítimo desde el punto de vista de la seguridad es prevenir la repetición de sucesos similares mediante la identificación y la recomendación de las medidas correctivas. Todos los acaecimientos menores de gran potencial en términos de resultados fiables deberían investigarse por entero. Los estudios demuestran que los sucesos pueden tener muchos factores causales y que a menudo las causas subyacentes se encuentran a distancia del lugar del suceso. La adecuada identificación de tales causas requiere una investigación oportuna y metódica que, más allá de la reunión de pruebas inmediatas, busque las condiciones subyacentes que puedan ser causa de otros sucesos futuros. La investigación de los acaecimientos deberá por lo tanto verse como un medio para identificar no sólo las causas inmediatas, sino también los fallos que afecten a la gestión total de la operación, desde las etapas preparatorias hasta su ejecución. Por esta razón, la amplitud de las investigaciones deberá satisfacer este criterio primordial.
2.2.1 Inicio de la investigación. La investigación se iniciará a la mayor brevedad posible después del acaecimiento. La veracidad de las pruebas, particularmente las que dependen de la memoria de los testigos, puede deteriorarse rápidamente con el tiempo; las investigaciones diferidas, por otra parte, son generalmente menos concluyentes que las iniciadas con prontitud. Las investigaciones que se inician sin tardanza son una buena demostración del interés de todas las partes involucradas.
2.2.2 Lugar del acaecimiento. Dentro de lo posible, no deberá alterarse el lugar del acaecimiento antes de que haya sido inspeccionado por el equipo de investigadores. Cuando ello no fuese posible, por ejemplo en caso de reparaciones imprescindibles e impostergables debido a un daño estructural grave, se tomarán del lugar fotografías, registros audiovisuales, dibujos o se utilizará cualquier otro medio disponible con el objeto de preservar pruebas de importancia y tener la posibilidad de reproducir en una fecha posterior las circunstancias del caso. Será particularmente importante tomar nota de la posición de los individuos en el lugar del acaecimiento, el estado y la posición del equipo, las instrucciones de supervisión, los permisos de trabajo y las cartas de registro. Los componentes que hayan sufrido daños o fallos se depositarán en un lugar seguro hasta la llegada del equipo de investigadores, el cual podría requerir llevar a cabo una inspección detenida y científica de ciertos objetos clave. Estos objetos serán cuidadosamente marcados.
2.2.3 Información de testigos. Una vez que se haya estabilizado la situación inmediatamente después de un acaecimiento y pasada la amenaza que representaba para las personas, las instalaciones y el medio ambiente, será muy importante que todos los involucrados presten declaración por escrito para que pueda haber constancia de lo que recuerdan de los hechos acaecidos. En caso de que las autoridades locales sean las responsables de la investigación, la organización o compañía involucrada designará un punto de convergencia para que se mantenga en contacto con las autoridades y les ayude a reunir la información requerida. En caso necesario, se proveerá asesoramiento jurídico.
2.2.4 Antecedentes. Antes de visitar el lugar del acaecimiento, se obtendrán los antecedentes del caso, información que incluirá, entre otras cosas, lo siguiente:
procedimientos para el tipo de operación que se trate;
registros de instrucciones y datos que se hayan proporcionado sobre la tarea que ha de investigarse;
planos del lugar;
estructura de mando y personal participante;
mensajes, instrucciones... etc., relativos a las tareas procedentes de la base o de la sede central;
planos y pormenores del buque; y
cualquier otra información relevante que pueda permitir al investigador entender el contexto del suceso.
2.2.5 Secuencia de la investigación.
2.2.5.1 El método para determinar los hechos durante la conducción de una investigación incluye las siguientes actividades, sin limitarse a ellas:
inspeccionar el lugar;
reunir o registrar pruebas materiales;
entrevistar a testigos teniendo en cuenta las diferencias idiomáticas y culturales (en el lugar del suceso o fuera de él);
revisar documentos, procedimientos y registros;
realizar estudios especializados (según proceda);
determinar si hay discrepancias comprobables;
determinar si falta información; y
registrar factores adicionales y posibles causas subyacentes.
2.2.5.2 Posteriormente, la investigación de un suceso o siniestro marítimo típico incluye el análisis de los hechos, las conclusiones y las recomendaciones relativas a la seguridad.
2.2.6 Indagación.
2.2.6.1 La finalidad de esta etapa de la investigación es reunir la mayor cantidad de elementos que ayuden a entender el suceso y los incidentes que lo rodearon. El ámbito de cualquier investigación puede dividirse en cinco áreas:
procedimientos; y organización.
2.2.6.2 Deberán determinarse las condiciones, actos u omisiones para cada una de ellas, que podrán ser tanto factores que hayan contribuido a que se produzca el siniestro, como lesiones, daños o pérdidas subsiguientes.
2.2.6.3 En las etapas iniciales de cualquier investigación, los investigadores procurarán reunir y registrar todos los factores de interés para determinar las causas del hecho. Deben además ser conscientes del riesgo de llegar a conclusiones apresuradas que impidan mantener una actitud objetiva y tener en cuenta toda la gama de posibilidades. Por eso, se recomienda que esta etapa de indagación no se mezcle con el análisis integral de las pruebas reunidas que lleve a conclusiones y recomendaciones, y también se recomienda adoptar una metodología estructurada para que el análisis sea eficaz. El análisis puede muy bien ayudar a determinar elementos de prueba que puedan faltar, o diferentes líneas de indagación que de otra manera hubieran quedado sin detectar.
2.2.6.4 Las listas de comprobaciones son muy útiles en las primeras etapas para no perder de vista el alcance total de la investigación, pero no abarcan todos los aspectos posibles de la misma, ni contienen todas las pistas que conduzcan a los factores causales básicos.
Cuando se utilicen listas de comprobaciones, habrá que entender claramente sus limitaciones.
2.2.6.5 Las etapas iniciales de una investigación se centran normalmente en las condiciones y actividades cercanas al suceso, y en la identificación de las causas primarias, también llamadas "fallos activos". Sin embargo, deberán investigarse además las condiciones o las circunstancias subyacentes a tales causas, llamadas asimismo "fallos latentes".
2.2.6.6 Un factor que ha de tenerse en cuenta en el curso de la investigación son los cambios recientes. En muchos casos se ha podido establecer que algunos cambios ocurridos antes de un acaecimiento, combinados con otros factores causales ya existentes, sirviera para desencadenar dicho acaecimiento. Es conveniente investigar los cambios relativos al personal, la organización, los procedimientos, los procesos y el equipo, particularmente en lo que atañe a la transferencia del mando, y también si se comunicaran los cambios a las partes que necesitaban enterarse de los mismos.
2.2.6.7 El efecto de los ciclos de trabajo y de la tensión relacionada con el trabajo pueden tener un impacto sobre el rendimiento de los individuos anterior al suceso. No debe pasarse por alto el impacto de las presiones domésticas y sociales (las llamadas condiciones que inducen a error) relacionadas con la conducta del individuo.
2.2.6.8 Siempre que sea posible se verificará la información. Es posible que las declaraciones de los distintos testigos difieran y que deban obtenerse nuevos. Para llegar a conocer todos los hechos, será conveniente abrir el interrogante justificante de quien, qué, cuándo, dónde, por qué y cómo.
2.2.7 Entrevistas.
2.2.8 Selección de los entrevistados. Después de haberse producido un siniestro marítimo, se tendrán en cuenta los procedimientos para la investigación de siniestros y sucesos marítimos a fin de determinar quiénes serán los entrevistados. La seguridad será una consideración primordial cuando se programen las entrevistas.
Siempre se destacará la necesidad de que el equipo de investigadores llegue cuanto antes al lugar del acaecimiento y entreviste a quienes se consideren los más involucrados, lo que en términos marinos significa que el primer paso es dirigirse al buque. Cuando no fuese posible hacerlo debido a factores externos, tales como la ubicación geográfica del acaecimiento, o por condiciones de tipo político, podrá nombrarse un representante local para llevar a cabo una investigación provisional. Desde el punto de vista de la gestión de la investigación, se podría empezar por realizar algunas entrevistas por lo menos, en tierra.
En algunos lugares no será posible contactar directamente a la autoridad reguladora del practicaje o a la autoridad portuaria. Cuando así sea, no se regateará medio para obtener al menos una copia de la declaración del práctico en caso de que éste haya intervenido. Si el abordaje se produjera en aguas cerradas, los testimonios que pudiesen recibirse de los operadores en tierra del equipo de vigilancia electrónica serán particularmente útiles.
No hay normas que puedan aplicarse rápida y decisivamente para seleccionar a las personas que serán entrevistadas; las siguientes sólo sirven de ejemplo:
2.3 Temas abordados por el investigador2
El siguiente diagrama muestra varios factores que tienen un impacto directo o indirecto en la conducta humana y en el potencial para cumplir tareas.
A continuación se explican los títulos que figuran en este diagrama:
2.3.1 Factores personales:
Habilidad, aptitudes, conocimientos (resultados de la formación y la experiencia).
Personalidad (estado mental y emocional).
Estado físico (aptitud física, drogas y alcohol, fatiga).
Actividades previas al accidente/suceso.
Tareas asignadas al producirse el accidente/suceso.
Conducta al producirse el accidente/suceso.
2.3.2 Organización a bordo:
División de tareas y responsabilidades.
Composición de la tripulación (nacionalidad/idoneidad).
Nivel de dotación.
Volumen de trabajo/complejidad de la tarea.
Horario de trabajo/horas de descanso.
Procedimientos y reglamento en vigor.
Comunicaciones (internas y externas).
Supervisión y gestión a bordo.
Organización de los ejercicios y la formación a bordo.
Trabajo en equipo, incluida la gestión de los recursos.
Planificación (viajes, carga, mantenimiento... etc.).
2.3.3 Condiciones de vida y de trabajo:
Proyecto ergonómico del equipo y de los lugares de trabajo, alojamiento y esparcimiento.
Nivel de ruido, calor, vibraciones y movimiento del buque.
2.3.4 Factores relacionados con el buque:
Equipo (disponibilidad y fiabilidad).
Características de la carga, incluidos el cuidado, manipulación y sujeción de la misma.
2.3.5 Gestión en tierra:
Criterios de contratación.
Criterios y principios (cultura, actitud y confianza) de seguridad.
Compromiso de los gerentes con la seguridad.
Política de la dirección general.
Programación de las actividades portuarias.
Acuerdos y disposiciones laborales y/o contractuales.
Comunicación buque a costera.
2.3.6 Medio ambiente e influencias externas:
Condiciones climatológicas y de la mar.
Condiciones portuarias y del tránsito (STM, prácticas, etc.).
Densidad de tráfico.
Presencia de hielo.
Entidades representantes de propietarios de buques y gente de mar.
Reglas, reconocimientos e inspecciones (internacionales, nacionales, portuarias, de las sociedades de clasificación... etc.)
2.4 Análisis:
Una vez que se tengan todos los datos, éstos se analizarán con el propósito de reconstruir el orden de los hechos relativos al acaecimiento y extraer conclusiones respecto de las deficiencias de la seguridad reveladas en la investigación. Un análisis es un trabajo metódico, lógico y razonado para sacar conclusiones de los datos obtenidos.
La primera etapa de un análisis consiste en examinar los datos reunidos para separar los elementos de importancia de los que no lo son y cerciorarse de que se ha obtenido una información completa. De esta manera, el investigador podrá orientarse sobre los puntos que aún seria necesario esclarecer.
En el curso normal de la investigación, cuando no se pueden resolver las discrepancias de información, se recurre generalmente a extrapolaciones lógicas e hipótesis razonables. Deberán identificarse estas extrapolaciones e hipótesis como tales y certificar su nivel de fiabilidad.
A pesar de los mejores esfuerzos, no siempre el análisis produce conclusiones definitivas. En tal caso, será presentada la hipótesis más factible.
2.4.1 Indagación y análisis:
Después de haberse determinado los hechos y realizado el análisis, podrá describirse el acaecimiento, incluidos antecedentes, cronología y eventos que dieron lugar a él.
La descripción incluirá datos tales como los siguientes:
operación u operaciones involucradas;
equipo en uso, sus prestaciones y funcionamiento y cualquier fallo del mismo;
lugar donde se encontraba el personal clave y acciones de éste inmediatamente antes del suceso;
reglas e instrucciones pertinentes, riesgos sin controlar;
cambios de personal, procedimientos, equipo o procesos que puedan haber contribuido al acaecimiento;
salvaguardas para prevenir el suceso que se hayan aplicado o no;
respuesta al acaecimiento (primeros auxilios, interrupción, lucha contra incendios, evacuación, búsqueda y salvamento);
medidas terapéuticas adoptadas para atenuar las secuelas del acaecimiento y el estado de los heridos, en particular respecto de casos de lesiones que hayan ocasionado incapacidad o muerte;
control de la avería, incluidas las operaciones de salvamento;
inventario de todas las consecuencias del acaecimiento (heridas, pérdidas, daños, perjuicios al medio ambiente); y
estado general del buque.
También se determinarán factores activos y subyacentes tales como los siguientes:
Desviaciones del funcionamiento normal;
aspectos de proyecto involucrados en el fallo estructural del casco;
deficiencias de los recursos y del equipo;
utilización inadecuada de los recursos y el equipo;
grado de pericia del personal pertinente y su aplicación;
factores fisiológicos (por ejemplo, fatiga, tensión. alcohol, drogas prohibidas, medicinas prescritas);
causa de la insuficiencia o fallo de las salvaguardas establecidas;
papel de los programas relativos a la seguridad;
problemas relacionados con la eficacia de las reglas e instrucciones;
cuestiones relativas a la gestión; y cuestiones relativas a la comunicación.
2.5 Medidas de seguridad:
3.1 Para facilitar el flujo de información proveniente de las investigaciones de los siniestros, cada informe deberá presentarse conforme al modelo básico indicado en la sección 14 de la presente resolución.
3.2 Los informes se presentarán a la OMI de conformidad con los procedimientos establecidos.3
3.3 Las personas y/o las organizaciones interesadas en un informe deberán tener la oportunidad de formular observaciones sobre el mismo o sobre algunas de sus secciones antes de su ultimación.
3.4 El informe final se distribuirá entre las partes interesadas y, preferentemente, se hará público.
4.1 Hay toda una serie de factores coadyuvantes que pueden jugar un papel significativo en los eventos que preceden a un siniestro o suceso marítimo. Por ello, adquiere importancia la cuestión de determinar quién es el responsable de realizar la investigación y analizar el factor humano. El investigador de siniestros y sucesos marítimos experimentado es generalmente la persona más adecuada para dirigir la investigación sobre el factor humano en todos sus aspectos, salvo los más especializados.
4.2 El investigador deberá poseer experiencia suficiente y haber recibido capacitación especifica para la investigación de siniestros marítimos. Dicha capacitación incluirá un aprendizaje más especializado que le sirva para determinar los aspectos del factor humano que intervengan en los siniestros y sucesos marítimos.
4.3 En algunos casos, la colaboración de un experto en el factor humano puede ser muy importante para la investigación.
Método OIT/OMI para investigar el factor humano.
A continuación, se expone un método sistemático y gradual para investigar el factor humano, que es una integración y adaptación de varios marcos de referencia del factor humano: SHEL (Hawkins, 1987), GEMS Accident Causation and generic error-modelling system frameworks (Reason, 1990), y Taxonomy of Error (Rasmussen, 1987).
Este método puede aplicarse a ambos tipos de acaecimientos, es decir, a accidentes y sucesos y consta de las siguientes etapas destinadas a:
establecer el desarrollo secuencial del acaecimiento;
determinar los actos (decisiones) y condiciones peligrosos;
y para cada acto (decisión) peligroso:
determinar los problemas de seguridad potenciales y elaborar las medidas correspondientes.
Las etapas 3 a 5 sirven para determinar las condiciones latentes peligrosas. La etapa 6 está destinada a determinar los problemas potenciales de seguridad y se basa en gran medida en lo que se define como factores subyacentes. A veces, una condición peligrosa es resultado de un acaecimiento natural; en ese caso, el investigador pasará directamente de la etapa 3 a la 6. En otras ocasiones, un acto o una decisión peligrosa es resultado de una condición peligrosa originada a su vez por una decisión falible; en este caso, el investigador seguirá todas las etapas de la 3 a la 6.
Etapa 1. Reunión de datos sobre el acaecimiento:
La primera etapa de una investigación sobre el factor humano consiste en reunir información idónea sobre el personal, las tareas, el equipo y el medio ambiente relacionados con el acaecimiento. Es indispensable proceder de una manera sistemática para elaborar un análisis amplio y satisfacer las condiciones logísticas de la compilación, la organización y el mantenimiento de las bases de datos sobre los acaecimientos.
En los sistemas más complejos, en los que se dan numerosas interacciones entre los diversos componentes, existe el riesgo permanente de que durante la investigación se puedan pasar por alto o perder datos esenciales.
La utilización del modelo SHEL, como instrumento organizativo del investigador para reunir datos en el lugar de trabajo, ayuda a evitar los problemas creados por el usuario. Esto se debe a que el modelo SHEL:
tiene en cuenta todos los elementos importantes de un sistema de trabajo;
pone de relieve las interrelaciones entre los elementos del sistema; y
hace hincapié en los factores que influyen en el rendimiento humano, relacionando todos los elementos periféricos con el elemento central, constituido por el elemento humano.
El método trata inicialmente de responder las preguntas más simples: "qué, quién, y cuándo", y luego las más complejas: "cómo y por qué". Los datos obtenidos son en su mayoría una compilación de eventos y circunstancias compuestos de actos y condiciones. Algunos de ellos podrán ser de interés, como los actos y condiciones peligrosos.
El modelo SHEL consta de cuatro elementos:
Elemento humano L
Soporte físico H
Soporte lógico S
Medio ambiente E
El modelo SHEL comúnmente se representa de manera gráfica para mostrar no sólo sus cuatro componentes, sino también las relaciones, o interfaces, entre el elemento humano (L) y todos los demás. En la figura 1 se ilustra el hecho de que la correspondencia o la falta de correspondencia entre las interfaces es tan importante como las características de los propios bloques. La falta de correspondencia puede ser una fuente de error humano. Al determinarse una falta de correspondencia también podría estarse determinando un problema de seguridad en el sistema. La figura 2 también muestra cómo este modelo puede aplicarse a un sistema complejo en el que existan múltiples componentes relativos al elemento humano, a los soportes físico y lógico y al medio ambiente.
Modelo Shel (Adaptado de Hawkins, 1987)
Elemento humano (componente central): El componente más valioso y flexible del sistema es el elemento humano que se ubica en el centro del modelo. Cada individuo trae consigo aptitudes y limitaciones, sean de naturaleza física, fisiológica, psicológica o psicosocial. Este componente puede aplicarse a cualquier persona que participe en la operación o en el apoyo de la misma. La persona considerada establece una interacción directa con cada uno de los otros cuatro componentes, y con cada interacción, o interfaz, constituye áreas potenciales de investigación del desempeño humano.
Elemento humano (periférico): El elemento humano periférico está constituido por las interacciones individuales en el sistema, incluidos factores tales como la gestión, la supervisión, las interacciones entre la tripulación y las comunicaciones.
Soporte físico: El soporte físico es la parte que contiene el equipo de un sistema de transporte. Incluye el proyecto del puesto de operaciones, las pantallas, los mandos, los asientos... etc.
Soporte lógico: El soporte lógico es la parte inmaterial del sistema, e incluye los criterios organizativos, los procedimientos, los manuales, la presentación de las listas de comprobaciones, las cartas, los avisos, y, de manera creciente, los programas informáticos.
Medio ambiente: El medio ambiente abarca el clima externo e interno, la temperatura, la visibilidad, las vibraciones, el ruido y otros factores que afectan a las condiciones de trabajo. En algunos casos, en este componente van incluidas las restricciones políticas y económicas generales con las que opera el sistema. El clima regulatorio es parte del "medio ambiente" en la medida en que afecte a las comunicaciones, la toma de decisiones, el control y la coordinación.
Etapa 2. Determinar el desarrollo secuencial del acaecimiento:
Cuando el investigador se plantee las preguntas de "cómo y por qué", habrá necesidad de enlazar los datos que se hayan obtenido en la primer etapa. El modelo de Reason (1990) de causalidad del accidente, que utiliza un marco de producción, podrá servir al investigador de guía para elaborar una secuencia de eventos. Además, el modelo de Reason facilita una organización más elaborada de los datos del sistema de trabajo reunidos mediante el modelo SHEL, y una mejor comprensión de la influencia de éstos en el desempeño humano. El desarrollo secuencial del acaecimiento se determina mediante la organización de los datos sobre las circunstancias y los eventos del acaecimiento alrededor de uno de los cinco elementos de producción, es decir, toma de decisiones, ejecución, condiciones previas, actividades productivas y defensas.
Los propios elementos de producción se alinean básicamente en un contexto temporal. Este aspecto temporal es un importante factor organizador ya que los eventos y las circunstancias que pueden ocasionar un accidente o suceso no son necesariamente cercanos ni en el tiempo ni en la distancia al lugar del acaecimiento. Mediante el establecimiento de una clasificación secuencial de los datos, se introduce el concepto de Reason (1990) de factores activos frente a factores latentes.
Los factores activos son los eventos o circunstancias finales que originan un acaecimiento. Su efecto es con frecuencia inmediato porque se producen ya sea directamente en las defensas del sistema (por ejemplo, un fallo del sistema de alerta) o en el sitio de las actividades productivas (es decir, las actividades integradas de los componentes del sistema de trabajo: elemento humano, soporte lógico y soporte físico), lo que indirectamente podría dar como resultado el fallo de las defensas del sistema (por ejemplo, la utilización de procedimientos erróneos).
Los factores subyacentes podrán situarse tanto en el nivel organizativo como en el nivel personal y estar presentes en las condiciones que existen en un sistema de trabajo dado (las "condiciones previas" del modelo). Ejemplos de factores subyacentes son: reglas y procedimientos inadecuados, capacitación insuficiente, excesiva carga de trabajo y premuras de tiempo.
En la práctica, las etapas 1 y 2 no siempre se excluyen entre si. Cuando el investigador comienza la etapa de reunir los datos, es normal que trate de situar la información, aunque sea con frecuencia fragmentaria en las etapas preliminares de la investigación, en el marco del desarrollo secuencial del acaecimiento. Para facilitar esta actividad concurrente, los modelos SHEL y Reason pueden combinarse como se ilustra en la figura 2.
Los datos reunidos durante la investigación (es decir, los datos sobre eventos y circunstancias) podrán organizarse, utilizando los componentes múltiples del modelo SHEL modificado, de forma que enmarquen el esquema del acaecimiento (en este caso, las circunstancias del acaecimiento), a partir del modelo Reason. De ese modo los factores causales, es decir, las condiciones y las decisiones/actos peligrosos quedan identificados.
Etapas 3 a 5. Generalidades:
Estas etapas se basan en el modelo GEMS, que aporta las "pistas" que conducen de la identificación de la decisión/ acto peligroso (etapa 3) a la identificación de lo erróneo del acto o decisión (etapa 4) y, finalmente, a su incorporación dentro de un marco conductista (es decir, un modo de fallo dentro de un nivel dado de desempeño en la etapa 5). El modelo GEMS ilustrado en la figura 3 es particularmente útil para explorar las reconstrucciones hipotéticas del acaecimiento.
Etapa 3. Determinar los actos (decisiones) y condiciones peligrosos:
En la etapa 3 la información reunida y organizada mediante los modelos SHEL y Reason se utiliza para comenzar a determinar los factores causales, es decir, las condiciones y decisiones/actos peligrosos. Los actos peligrosos se definen como los errores o transgresiones cometidos en presencia de un riesgo o una condición potencialmente peligrosas. Las decisiones de las que no se deriven aparentemente actos pero que tengan un impacto negativo sobre la seguridad, también se considerarán actos peligrosos. Una condición peligrosa, o un riesgo, como se indica más arriba, es un evento o circunstancia que podría ocasionar una desgracia. Puede haber varios actos, decisiones y/o condiciones candidatos potencialmente peligrosos que hagan necesario realizar evaluaciones repetidas de los hechos acaecidos. El modelo combinado de SHEL y Reason (véase la figura 2) puede suministrar una base útil para realizar tales evaluaciones repetidas.
Cuando se haya determinado una condición, decisión o acto peligroso el próximo paso será identificar el origen de esa condición o acto en particular. Mediante la investigación y/o el análisis más detenido podrían revelarse otras condiciones o decisiones/actos peligrosos que antecedieran al factor causal inicialmente determinado.
Como se señaló anteriormente, pueden determinarse varias decisiones y actos peligrosos por medio de las etapas 1 y 2. El último acto peligroso que precipita el acaecimiento ofrece frecuentemente para reconstruir dicho acaecimiento un conveniente punto de partida. Este último acto o decisión difiere de los otros por cuanto puede considerarse como el que causó el acaecimiento, es decir, el último acto o decisión por el cual el accidente o suceso fue inevitable -o sea, la causa primera del acontecimiento inicial. A pesar de que generalmente se trata de un fallo activo, el último acto o decisión puede incluirse en una condición de peligro latente, tal como la decisión responsable de un proyecto defectuoso que haya originado un fallo en el sistema.
Etapa 4. Determinar el tipo de error o transgresión:
Esta parte del método se aplica a cada decisión/acto peligroso planteándose la simple cuestión de qué error o equivocación hacen que un acto o decisión sea peligroso .
La determinación del tipo de error o transgresión consta de dos subetapas (figura 3).
El modelo GEMS permite vincular un error o transgresión al nivel de desempeño de un individuo en el momento en que se produce el fallo
1. Acto intencional o voluntario:
En primer lugar es necesario determinar si el error o transgresión proceden de un acto intencional o involuntario. Si a la pregunta ¿tenía esa persona la intención de obrar así? se responde negativamente, se trata de un acto involuntario. Los actos involuntarios son aquellos actos que no se realizan según lo previsto; son por tanto errores de ejecución.
Si la respuesta a dicha pregunta es afirmativa, se trata de un acto intencional. Los actos intencionales se realizan según lo previsto pero son inadecuados; son por tanto errores de planificación.
2. Tipo de error o transgresión:
En esta subetapa se selecciona el tipo de error o transgresión con que mejor se pueda describir el fallo, teniendo presente la decisión en lo que respecta a la intencionalidad. Hay cuatro categorías de transgresiones y errores potenciales, es decir, distracción, Iapsus, error y transgresión. La distracción es un acto involuntario en el que falla la atención. Se trata de un error de ejecución. El lapsus es un acto involuntario en el que falla la memoria. Es también un error de ejecución. El error es un acto voluntario que no supone intención de transgredir una norma o un plan. Se le define como un error de planificación. La transgresión en un fallo de planificación en el que hubo una decisión deliberada de actuar contra una regla o un plan acordado. La gente comete a diario transgresiones de rutina cuando de modo regular modifica o no cumple estrictamente los procedimientos laborales, lo que muchas veces se debe a prácticas de trabajo mal definidas o elaboradas. En cambio, las transgresiones excepcionales tienen tendencia a ser incumplimientos aislados de una práctica laboral, por ejemplo cuando se pasan por alto las normas de seguridad a fin de llevar a cabo una tarea. Pero aun así, no se trataría de un acto malicioso sino del deseo de llevar a término una tarea.
Etapa 5. Determinar los factores subyacentes:
La designación de actividades separadas que se desprende de las etapas 4 y 5 podría resultar algo arbitraria respecto de lo que realmente ocurre cuando el investigador intenta expresar la relación que existe entre los errores y transgresiones registrados en el acaecimiento y el comportamiento que los motivó. En términos sencillos, un comportamiento consiste en una decisión y en un acto o movimiento. El acto o la decisión (es decir, el acto o la decisión peligrosos) se determina en la etapa 3. En la etapa 4 se demuestra lo erróneo del acto o la decisión. La etapa 5 se centra en las causas subyacentes del acto o decisión de un individuo o grupo. A tal efecto, es importante determinar si hubo factores en el sistema de trabajo que pudieron haber facilitado la expresión de un modo de fallo determinado (y en consecuencia el error o transgresión y el acto peligroso). A esos factores se les denomina factores subyacentes y pueden determinarse examinando la información sobre el sistema de trabajo que se haya reunido y organizado mediante los modelos SHEL o Reason en las etapas 1 y 2. El reexamen de estos datos subraya la naturaleza repetitiva de este proceso indagatorio en el sentido de que podría considerarse necesario realizar nuevas investigaciones sobre el acaecimiento.
Etapa 6. Determinar los problemas de seguridad potenciales y elaborar las medidas correspondientes:
La determinación de los problemas de seguridad potenciales depende en gran medida de los factores subyacentes que se hayan identificado. Esto subraya una vez más la importancia de que se aplique un enfoque sistemático en las etapas 1 y 2, que establecen los fundamentos de las subsiguientes etapas analíticas. Los problemas de seguridad potenciales podrán ser vueltos a analizar, según proceda, para determinar los riesgos asociados al sistema y elaborar medidas de seguridad.
Edwards, E (1972). Man and machine: Systems for safety. En Proceedings of the BALPA Technical Symposium. Londres.
Hawkins, F.H. (1987). Human factors in flight. Aldershot, UK: Gower Technical Press.
Nagel. D.C. (1988). Human error in aviation operations.
En Human factors in aviation (p. 263-303). E.L. Weiner and D.C. Nagel (Eds.), San Diego, CA: Academic Press.
Norman, D.A. (1981). Categorization of action slips, Psychological Revieu, 88 (1). 1-15.
Rasmussen, J. (1987). The definition of human error and a taxonomy for technical system design. En New technology and human error, J. Rasmussen, K. Duncan, and J. Leplat (Eds.), Toronto: John Wiley & Sons.
Áreas de investigación del factor humano.
Con las siguientes preguntas se pretende ayudar a investigar el factor humano. Un interrogatorio hábil puede ayudar al investigador a eliminar vías de indagación inútiles y a concentrarse en áreas de mayor importancia potencial.
El orden y el modo en que se planteen las preguntas dependerá de la persona entrevistada y de su voluntad y capacidad para describir conductas e impresiones personales. Puede ser necesario verificar, comprobar o complementar la información recibida de una persona haciendo entrevistas a otras en relación con los mismos puntos.
Estas áreas de investigación pueden ser útiles para la planificación de entrevistas. Las siguientes preguntas no pretenden ser exhaustivas ni tampoco servir de lista de comprobación y algunas pueden no ser aplicables en la investigación de un determinado accidente. A medida que surjan nuevos aspectos relacionados con el factor humano, los investigadores tendrán que explorar nuevas áreas de investigación.
Cuestiones relacionadas con la actividad a bordo
1. Política de seguridad:
¿Ha fijado la compañía su política de seguridad por escrito?
¿Hay en la compañía alguna persona encargada de las cuestiones de seguridad a bordo?
¿Cuándo fue la última vez que un representante de la compañía visitó el buque o cuándo estuvo usted por última vez en contacto con la compañía?
¿Cuándo recibió por última vez formación sobre seguridad a bordo? ¿Qué tipo de formación fue y cómo se impartió?
¿Cuándo participó por última vez en un ejercicio de emergencia (por ejemplo, de lucha contra incendios, abandono del buque, hombre al agua, lucha contra la contaminación) y en qué consistió su participación?
¿Se suministró equipo de protección personal adecuado? ¿Lo utilizó usted?
¿Sabe usted de algún accidente personal ocurrido a bordo durante el periodo previo al accidente?
2. Actividades anteriores al suceso:
(Si el buque estaba saliendo del puerto en el momento en que ocurrió el accidente) ¿En qué empleó por lo general su tiempo mientras el buque estaba en puerto?
(Si el buque se estaba aproximando a puerto o estaba navegando en el momento en que ocurrió el accidente) ¿Cuánto tiempo había estado el buque navegando desde su última escala?
¿Qué estaba haciendo usted inmediatamente antes de empezar la guardia o de hacerse cargo del servicio y cuánto duró tal actividad? ¿Actividades recreativas? ¿Ejercicios físicos? ¿Durmiendo? ¿Leyendo? ¿Mirando televisión? ¿Comiendo? ¿Tareas administrativas? ¿De camino al buque?
¿Que estaba haciendo usted, concretamente, más o menos 4 horas..., 1 hora..., 30 minutos..., antes del accidente?
¿Qué maniobra estaba realizando el buque cuando se produjo el accidente? ¿Qué función desempeñó usted durante tal maniobra?
Inmediatamente antes del accidente, ¿en que pensaba usted?
¿Tuvo usted en algún momento antes del accidente algún indicio de que alguien estaba cansado o era incapaz de llevar a cabo su tarea?
3. Tareas asignadas en el momento del accidente:
¿En qué lugar del buque se encontraba usted cuando se produjo el accidente?
¿Qué trabajo o tarea concretos tenía asignados en ese momento? ¿Quién se lo había asignado? ¿Entendió lo que tenía que hacer? ¿Recibió órdenes contradictorias?
¿Con qué frecuencia ha desempeñado tal tarea en el pasado (a bordo del mismo buque involucrado en el accidente)?
4. Comportamiento concreto en el momento del accidente:
¿Dónde se encontraba exactamente cuando se produjo el accidente?
¿Qué tarea concreta estaba realizando cuando se produjo el accidente?
¿Sintió en algún momento, desde su incorporación al servicio, que no podía concentrarse (centrar su atención/estar atento) en la tarea que intentaba desempeñar?
5. Formación, instrucción, titulación y experiencia profesional:
¿Cuanto tiempo hace que presta servicio en este buque? ¿Ha pedido usted que se acorte o se alargue su periodo de servicio?
¿Desde cuándo ha ocupado su actual cargo en la tripulación? ¿Qué otros puestos ha ocupado en este buque?
¿Cuánto tiempo hace que es titular del certificado en el que se indican sus calificaciones?
Antes de ser asignado a este buque, ¿trabajó en otros buques? En caso afirmativo, ¿qué puestos ocupó?
¿Cuál ha sido su periodo más largo de navegación en un solo viaje? ¿Hace cuánto tiempo que navega en esta travesía? ¿Cuál ha sido su travesía más larga?
6. Estado físico:
¿Se sintió indispuesto o enfermo en algún momento durante las 24 horas que precedieron al accidente? En caso afirmativo, ¿qué síntomas tuvo? ¿Tuvo fiebre, vómitos, se sintió mareado... etc.? ¿Se lo comunicó a alguien? ¿Cuál cree que fue la causa?
¿Cuándo comió por última vez antes del accidente? ¿Qué comió? ¿Lo considera adecuado?
¿Hace ejercicio regularmente mientras está a bordo? ¿Cuándo hizo ejercicios por última vez (antes del accidente)? ¿Cuanto duró la sesión?
7. Estado psicológico, emocional y mental, y condiciones de empleo:
¿Cuándo se sintió por última vez alegre o muy animado a bordo del buque y qué circunstancias generaron tal emoción?
¿Cuándo se sintió por última vez triste, deprimido o desanimado a bordo del buque? ¿Por qué? ¿Habló de ello con alguien?
¿Tuvo que tomar recientemente alguna decisión personal difícil? ¿Ha tenido últimamente problemas económicos o familiares?
¿Ha recibido críticas últimamente sobre la manera en que realiza su trabajo? ¿Quién se las ha hecho? ¿Estaban justificadas?
¿Cuál fue la situación de mayor tensión con que tuvo que enfrentarse durante el viaje (antes del accidente)? ¿Cuándo se produjo tal situación? ¿Cómo se resolvió?
¿Cuáles son los acuerdos contractuales para todos los tripulantes?
¿Ha habido alguna reclamación o alguna reivindicación profesional en los últimos (12) meses?
8. Volumen de trabajo/complejidad de las tareas:
¿Cuál es la organización a bordo?
¿Considera que la organización a bordo es efectiva?
¿Qué posición ocupa en la organización de los servicios de a bordo (es decir, para quien trabaja, a quien debe informar o asignar tareas)?
¿Qué tipo de trabajo realiza? ¿Sedentario? ¿Con exigencias físicas?
¿Resultó alguno de los implicados en el accidente perjudicado debido a una carga de trabajo pesada?
9. Régimen de los períodos de trabajo, de descanso y de recreo:
¿Cuál es su horario normal de trabajo?
¿Trabaja usted de día o hace guardias?
¿Cuál fue su horario de trabajo el día anterior al accidente y durante la semana anterior al accidente?
¿Estaba haciendo horas extraordinarias cuando se produjo el accidente?
¿Cuanto tiempo había estado de servicio o despierto realizando otro trabajo en el momento en que se produjo el accidente?
¿Cuándo fue su último periodo de sueño? ¿Cuánto duró? ¿Cuántas veces se despertó durante su último periodo de sueño? ¿Fue un sueño reparador? En caso negativo, ¿Cómo hubiera podido mejorarse la calidad de su periodo de sueño?
¿Qué suele hacer durante las horas fuera de servicio cuando está a bordo? (¿Jugar a las cartas? ¿Leer? ¿escuchar música? ¿Mirar televisión? ¿Otras actividades?)
¿Cuándo fue su último periodo largo fuera de servicio en que pudo descansar?
10. Relaciones con otros tripulantes y superiores o subordinados:
¿A quién considera su amigo dentro de la tripulación?
¿Se siente incómodo con algún compañero de la tripulación?
¿Encuentra dificultades para comunicarse con alguno de sus compañeros por barreras lingüísticas?
¿Se han incorporado últimamente nuevos miembros a la tripulación? ¿Ha tenido oportunidad de conocerlos?
¿Tuvo últimamente alguna discusión con otro tripulante?
En caso de emergencia, ¿confía en que sus compañeros le brindarían asistencia?
¿Se ha ofrecido algún otro tripulante para sustituirlo durante una guardia o desempeñar alguna tarea en su lugar a fin de que usted pueda tener algo más de descanso?
¿Cuál fue su último tema de conversación con otro tripulante antes de incorporarse al servicio (cuando se produjo el accidente)?
¿Ha hablado con otros tripulantes desde que ocurrió el accidente? En caso afirmativo, ¿de qué habló? ¿Ha hablado con alguna otra persona sobre el accidente antes de ser entrevistado?
11. Condiciones de vida a bordo:
¿Considera cómoda la zona que le corresponde a bordo del buque? En caso negativo ¿qué mejoras le gustaría ver en ella?
Con anterioridad al accidente ¿tuvo alguna dificultad para descansar como consecuencia del mal tiempo, ruido, calor o frío, movimiento del buque... etc.?
12. Niveles de dotación:
¿Considera usted que el nivel de dotación es suficiente para el funcionamiento del buque?
13. Órdenes permanentes del capitán:
¿Existen órdenes permanentes por escrito del capitán a la tripulación?
¿Ha dado el capitán/jefe de máquinas órdenes permanentes, por escrito o de viva voz, al personal encargado de las guardias?
¿Discrepaban esas órdenes de la política de seguridad de la compañía?
14. Nivel de automatización/fiabilidad del equipo:
¿Considera usted que el sistema es fiable?
¿Ha habido anteriormente fallos en el sistema?
¿Quién reparó los fallos: la tripulación o trabajadores de tierra?
15. Proyecto del buque, características del movimiento o de la carga:
¿Observó usted algo fuera de lo normal durante esta travesía en cuanto al proyecto del buque o las características del movimiento o de la carga?
Cuestiones relacionadas con la gestión en tierra
16. Régimen de los periodos de trabajo y de descanso:
¿Cuál es la política de la compañía en relación con la programación de los periodos de trabajo y de descanso?
17. Nivel de dotación:
¿Cómo se determina el nivel de dotación de su flota?
18. Funcionamiento de las guardias:
¿Exigen ustedes que el capitán haga guardias?
¿Dejan ustedes que sea el capitán quien decida sobre el funcionamiento de las guardias?
19. Asignación de tareas:
¿Delegan ustedes esta cuestión en el capitán?
20. Apoyo y comunicaciones costera-buque-costera:
¿Qué apoyo prestan ustedes al capitán del buque?
21. Políticas de gestión:
22. Planificación del viaje y programación de las escalas en puerto:
¿Cómo planifica el capitán los viajes?
23. Instalaciones recreativas:
¿Existen servicios e instalaciones sociales de recreo a bordo?
24. Disposiciones y acuerdos contractuales y/o laborales:
¿Cuáles son los acuerdos contractuales para todos los miembros de la tripulación?
¿Ha habido alguna reclamación o reivindicación laboral en los últimos (12) meses?
25. Prescripciones nacionales/internacionales:
¿Cumple la dirección/el capitán con las prescripciones y recomendaciones de los correspondientes convenios internacionales y reglamentos del Estado de abanderamiento?
Definiciones de los términos más comunes relacionados con el factor humano.
Error humano: Desviación, de una persona o grupo de personas, de las prácticas aceptadas o convenientes que puede tener resultados inaceptables o indeseables.
Disminución del rendimiento humano:
Alteración emocional: Estado fisiológico de perturbación o agitación que puede afectar a la capacidad normal de una persona para realizar las tareas exigidas.
Pánico: Miedo que se apodera súbitamente de una persona y reduce la capacidad de esta para realizar las tareas exigidas.
Ansiedad: Estado de desasosiego y angustia provocado por las incertidumbres del futuro y que puede reducir la capacidad de concentración en la tarea exigida.
Problemas personales: Cualquier problema que perturbe las emociones y reduzca la capacidad de realizar las tareas exigidas. Por ejemplo: minusvalías físicas, fallecimiento o enfermedad de un familiar, problemas maritales o interpersonales, problemas de salud o económicos, ira o malas relaciones con los compañeros.
Deterioro mental: Disminución de la capacidad intelectual que puede reducir o impedir la aptitud normal de la persona para desarrollar la dimensión mental de las tareas exigidas.
Consumo de alcohol: Ingestión de bebidas alcohólicas que disminuye la capacidad de la persona para realizar las tareas exigidas. Por ejemplo: acción de beber en las horas de trabajo, o poco antes, que pueda perturbar las facultades de la persona; estado de ebriedad en las horas de trabajo; acción de beber fuera de las horas de trabajo que ocasione una merma del rendimiento; y consumo excesivo de alcohol durante periodos largos que dé lugar a un deterioro mental permanente.
Consumo de drogas: Uso de medicinas o estupefacientes que afecta a la capacidad de la persona para realizar las tareas exigidas. Explicación: El uso de drogas, legales e ilegales, puede tener diversos efectos en las aptitudes mentales y físicas de la persona, entre otros: somnolencia extrema, falso sentido de competencia y alucinaciones. La capacidad mental del usuario también puede verse afectada por la constante necesidad de obtener más droga. Además, las personas pueden no ser conscientes de los efectos secundarios de las drogas legales y podrían consumirlas durante las horas de trabajo u olvidarse de notificar que las están usando.
Distracción: Falta de atención, descuido. Por ejemplo: no estar atento a las pantallas, no mantener el servicio de vigía adecuado, olvidarse de realizar una tarea asignada. La distracción también puede ser resultado de otras causas tales como problemas personales, fatiga, drogas, aburrimiento o problemas de audición.
Lesiones: Lesiones corporales que pueden causar una disminución de la capacidad mental o física. Por ejemplo: lesiones craneales y otras tales como el aplastamiento de un dedo o una quemadura grave en las que el dolor causa distracción y pérdida de facultades mentales.
Enfermedad mental: Comportamiento psicótico o imprevisible, depresión, alucinaciones y otras formas de conducta anormal que resultan inexplicables.
Enfermedad física: Cualquier mal que produzca una disminución de la capacidad física o mental, pero que generalmente no se califica de enfermedad mental. Por ejemplo: la incapacidad general que acompaña a resfríos y gripes, alucinaciones causadas por fiebres altas, migrañas, mareos e incluso una indigestión fuerte y la exposición a sustancias tóxicas.
Disminución de la motivación: Falta de voluntad o de deseos de rendir al máximo que tiene por resultado la disminución del rendimiento normal de la persona.
Error deliberado: Actuar deliberadamente de forma incorrecta o no adoptar deliberadamente las medidas correctas. Por ejemplo: abandono de funciones, negativa a obedecer órdenes, sabotaje, robo o inobservancia de los procedimientos.
Fatiga: Reducción de la aptitud física y/o mental como resultado de esfuerzos físicos, mentales o emocionales que pueden menoscabar casi todas las facultades físicas, incluidas la fuerza, la velocidad, el tiempo de reacción, la coordinación, la toma de decisiones o el equilibrio.
Moral baja: Problema de motivación individual o colectiva que se expresa por una reducción de la voluntad, confianza o disciplina para realizar las tareas asignadas. Las causas pueden ser, por ejemplo, rencillas personales entre los tripulantes, escaso don de gentes de los oficiales, falta de una cultura colectiva de la seguridad a bordo o periodos de servicio excesivamente largos.
Falta de disciplina: Escaso dominio de si mismo. Por ejemplo: perder fácilmente la calma o comportarse de manera poco profesional.
Problemas visuales: Pérdida de agudeza visual debida a una incapacidad física específica. Las causas pueden ser una lesión ocular que cause ceguera total o parcial, no usar las gafas o lentes de contacto prescritas, la incapacidad de adaptarse a la oscuridad.
Trabajo excesivo: Disminución de la capacidad física o mental como consecuencia de la suma de todas las tareas físicas y mentales que la persona debe realizar en un tiempo determinado, que se refleja en un rendimiento deficiente.
Medio natural peligroso: Situación en la que el medio natural es causa de que las tareas exigidas sean más difíciles de lo común. Por ejemplo: tormentas, oleaje, bajos fondos, bancos de arena pronunciados, corrientes o,mareas fuertes, hielos, rocas, restos de naufragio sumergidos, remolinos fuertes, tráfico excesivo, viento, niebla, neblina lluvia, nieve, granizo, bruma, polvo, detritos en suspensión en el aire.
Deficiencias de proyecto relacionadas con el factor humano: Proyecto deficiente del buque, de sus subsistemas, de sus controles ambientales o de la interfaz máquina-ser humano que hace más difícil desempeñar las tareas de a bordo. Por ejemplo: alumbrado insuficiente; ruidos excesivos; vibraciones excesivas; sistemas de calefacción, refrigeración o ventilación inadecuados; cubiertas, escalas, escaleras, mamparos o superficies de trabajo peligrosas; medios insuficientes para las operaciones con mal tiempo o en condiciones desfavorables; dispositivos de protección, pasamanos y agarres inadecuados; orientación deficiente de los puestos de operaciones con respecto a la dinámica del buque; deficientes características marineras del casco; mandos que permiten la activación accidental; marcado ilegible o ambiguo de los mandos; presentaciones visuales o rótulos de éstas ilegibles o ambiguos; disposición, tamaño y coloración deficientes de los mandos y presentaciones visuales; proyecto deficiente por lo que respecta a los accesos para las operaciones normales o de mantenimiento o la seguridad.
Deficiencias operativas: Situación en la que personas, o grupos de personas, producen un deterioro del ambiente a bordo que hace más difícil realizar ciertas tareas. Por ejemplo: maniobras (tales como, aumento de velocidad, cambio de rumbo, maniobras raras) que afectan a la dinámica del buque y ocasionan dificultades de equilibrio y control, cuando el personal que realiza una tarea estorba al que realiza otra, o cuando la estiba de la carga impide el acceso o el paso.
Deficiencias de mantenimiento: No mantener una parte del buque o de su equipo en el estado previsto en el proyecto para que tenga una vida útil determinada o para que funcione durante un tiempo determinado, lo que hace que la situación a bordo se deteriore y sea más difícil la realización de algunas tareas. Por ejemplo: piezas de respeto y herramientas insuficientes para llevar a cabo el debido mantenimiento como consecuencia de una falta de interés por parte de la dirección.
Conocimientos técnicos insuficientes: Carecer de los conocimientos generales necesarios para realizar el trabajo a bordo, debido a falta de experiencia y/o formación. Por ejemplo: navegación, buenas prácticas marineras, sistemas de propulsión, manipulación de la carga, comunicaciones o meteorología.
Conocimiento deficiente de la situación. Desconocer el estado actual del buque, de sus sistemas o de su entorno, debido a falta de experiencia, de comunicación / coordinación y/o de formación. Por ejemplo: desconocimiento de la ubicación, del rumbo o la velocidad del buque, o de las tareas de mantenimiento que se realizan a bordo.
Falta de comunicación o de coordinación: No usar todas las fuentes de información disponibles para determinar el estado actual del buque. Esto puede deberse a una falta de iniciativa por parte de la persona o a una falta de iniciativa y/o de cooperación de los demás. Por ejemplo: comunicación deficiente entre los oficiales del puente, comunicación deficiente con los prácticos o coordinación deficiente entre el puente y la cámara de maquinas.
Conocimiento deficiente de las operaciones del buque: Falta de conocimientos resultante de la falta de experiencia, desconocimiento de las reglas, conocimiento insuficiente de los procedimientos, formación deficiente y/o desconocimiento de la responsabilidad, la tarea o la función. Ejemplos de los aspectos en que podrían manifestarse las deficiencias: navegación, buenas prácticas marineras, sistemas de propulsión, manipulación de la carga, comunicaciones o meteorología.
Conocimiento insuficiente de las reglas y normas: Desconocimiento o incomprensión de las reglas pertinentes debido a la falta de experiencia y/o formación. Ejemplo de posibles reglas: política y normas de la compañía, reglas nacionales e internacionales, reglas marítimas de otros Estados rectores de puertos, reglamentos locales, reglas de a bordo, advertencias, anotaciones de las cartas náuticas, o rótulos.
Conocimiento insuficiente de los procedimientos de a bordo: Desconocimiento resultante de la falta de experiencia y/o formación respecto de las normas de la compañía y de a bordo que exigen un conocimiento adecuado del funcionamiento del buque. Por ejemplo: procedimientos de emergencia, de mantenimiento, administrativos y del sistema de seguridad.
Desconocimiento de la tarea o función: Conocimiento deficiente de la labor especifica que tiene que realizar la persona. Por ejemplo: falta de comprensión de las responsabilidades del mando y de las asociadas a las comunicaciones, a la seguridad, al mantenimiento y a los procedimientos de emergencia.
Conocimientos lingüísticos insuficientes: Falta de los conocimientos lingüísticos básicos necesarios para comunicarse y realizar las tareas exigidas. Incluye la incapacidad parcial o total de hablar, leer o entender el idioma principal y/o los otros idiomas necesarios para entender todas las órdenes, instrucciones, procedimientos, rótulos, avisos y reglas de a bordo.
Falta de disciplina: No hacer que el personal acepte la autoridad, las reglas y los procedimientos pertinentes. Por ejemplo: tolerar a personal incompetente o inepto, no hacer cumplir las reglas y procedimientos, tolerar la insubordinación.
Fallos en el ejercicio del mando: Dar órdenes erróneas. Por ejemplo: no impartir las órdenes adecuadas, hacerlo a destiempo o sin relación con otras órdenes,
martes, 11 de marzo de 2014 | Relacionadas: Astilleros , Barcos , Caladeros , Cofradías , Deportes , Litoral , Maragriños , Marisqueo , Medio Rural e do Mar , Mediterráneo , Naufragio , Pesca , Playa | 0 comentarios
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