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Timestamp: 2016-10-28 21:44:03+00:00

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125 V 27844. Auszug aus dem Urteil vom 15. September 1999 i.S. H. gegen Konkordia, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, und Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich
Art. 31 al. 1 LAMal; art. 17, 18 et 19 OAMal: assainissement d'amalgames. M�me apr�s l'introduction par le l�gislateur de la nouvelle r�glementation des prestations en cas de traitements dentaires, les co�ts occasionn�s par l'assainissement d'amalgames ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins. Faits � partir de page 278
A.- Der 1944 geborene H. stellte am 26. September 1996 ein Gesuch um Kostengutsprache f�r eine Amalgamsanierung. Nach Beizug ihres Vertrauensarztes Prof. Dr. Dr. A., Chefarzt der Klinik f�r Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie am Spital X, lehnte die Konkordia, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Konkordia), mit Verf�gung vom 6. Februar 1997 eine Leistungspflicht ab. Mit Einspracheentscheid vom 20. Juni 1997 hielt sie an ihrem Standpunkt fest.
B.- H. liess gegen diesen Entscheid Beschwerde erheben und beantragen, die Konkordia habe ihm die f�r die in Aussicht genommene Amalgam- bzw. Palladiumsanierung erforderlichen Leistungen abzugelten, eventualiter sei sie zur �bernahme der Kosten f�r die Abkl�rung der Ursachen der gesundheitlichen Beschwerden zu verpflichten. (...). Mit Entscheid vom 30. April 1998 wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich die Beschwerde ab, soweit es darauf eintrat. (...).
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst H. wiederum die Abgeltung der f�r die in Aussicht genommene Amalgam- bzw. Palladiumsanierung erforderlichen Leistungen durch die Konkordia (...) beantragen.
Die Konkordia schliesst (...) auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde; (...). Das Bundesamt f�r Sozialversicherung hat sich nicht vernehmen lassen.
2. Materiellrechtlich streitig und zu pr�fen ist, ob die Konkordia die Kosten f�r die in Aussicht genommene Amalgam- bzw. Palladiumsanierung zu �bernehmen hat.
3. a) Die Kosten der zahn�rztlichen Behandlung werden - wie die Vorinstanz zutreffend dargelegt hat - von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur �bernommen, wenn diese - alternativ - durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Zahn�rzte und Zahn�rztinnen sind f�r Leistungen nach Art. 31 KVG den �rzten und �rztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG).
b) In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG ist der Bundesrat beauftragt worden, u.a. die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 KVG f�r zahn�rztliche Behandlungen n�her zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu �bertragen. Der Bundesrat hat von seiner Befugnis zur �bertragung der Aufgabe Gebrauch gemacht. Er hat das Departement (des Innern) beauftragt, die zahn�rztlichen Behandlungen gem�ss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anh�ren der zust�ndigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d KVV). Das Departement hat in der von ihm erlassenen Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) diese zahn�rztlichen Behandlungen in den Art. 17-19a aufgelistet. Art. 17 KLV beschl�gt die Pflichtleistungen des Krankenversicherers bei schwerer, nicht vermeidbarer Erkrankung des Kausystems. In der bis Ende 1998 g�ltig gewesenen und hier massgebenden Fassung nennt Art. 18 KLV die Pflichtleistungen bei Folgezust�nden schwerer Allgemeinerkrankungen (konsekutive Behandlung) und Art. 19 KLV bei zahn�rztlicher Behandlung, die der Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen vorausgeht (vorausgehende Behandlung). Art. 19a KLV z�hlt die zahn�rztlichen Behandlungen auf, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind.
4. a) Der Beschwerdef�hrer machte zur Begr�ndung seines Gesuchs um Kosten�bernahme Gesundheitssch�den mit Krankheitswert geltend, die durch die Entfernung seiner Amalgamf�llungen behoben w�rden. Er legte diverse Analyse- und Diagnoseberichte bei. So hatte er sich am 11. Juni 1996 bei Prof. Dr. med. Z. einer Quecksilberanalyse unterzogen, anl�sslich welcher eine den BGE 125 V 278 S. 280WHO-Grenzwert deutlich �bersteigende Quecksilberaufnahme festgestellt worden war. Daraus schloss der Spezialist, dass eine Gesundheitsgef�hrdung auf l�ngere Sicht nicht auszuschliessen sei; gleichzeitig bezeichnete er den Zustand der F�llungen als mangelhaft (stark angegriffen). Die von Dr. med. L., Neuroradiologisches und Radiologisches Institut Y, angefertigten MRI Aufnahmen des Gehirns zeigten ausser einer gr�sseren Schleimhautzyste keine pathologischen Befunde; erw�hnt wurde die M�glichkeit einer leichten Hirnatrophie (Bericht vom 10. Juli 1996). Dr. med. habil. D., Internist/Umweltarzt, schliesslich diagnostizierte am 15. August 1996 eine Autoimmunerkrankung durch Metalle und Zahnherde mit toxischer Enzephalopathie (hirnorganisches Psychosyndrom) mit schwerer Hirnatrophie und MS-like disease und Alopezia areata, Riesen-Oberkiefer-Zysten mit Nebenh�hlenbeteiligung, toxisches Stottern, r�ntgenologisch Metall-Allergien Typ IV mit Depots der Allergene im Kieferknochen, eitrige Osteomyelitis im Kiefer, Kiefergelenksarthrose, Enzymdefekt zum Giftabbau sowie alpha 1-Mikroglobulin-Erh�hung mit Nierenaffektion.
b) Der von der Krankenkasse beigezogene Vertrauensarzt Prof. Dr. Dr. med. A. bezeichnete die von Dr. med. habil. D. gestellten Diagnosen am 21. Oktober 1996 als medizinisch nicht akzeptabel und in keiner Weise nachvollziehbar. In seiner erg�nzenden Stellungnahme vom 17. April 1997 unterschied er zwischen den medizinisch-spezifischen Diagnosen wie toxische Enzephalopathie, Hirnatrophie, MS-like-disease, Alopecia areata und den kieferspezifischen Erkrankungen wie Riesen-Oberkiefer-Zysten, Nasennebenh�hlenaffektionen, Osteomyelitis des Kiefers, Kiefergelenksarthrose. Er f�hrte aus, erstere Erkrankungen fielen nicht in sein Fachgebiet, die kieferspezifischen Erkrankungen hingegen k�nnten nicht in Zusammenhang mit dem Vorhandensein von Amalgamf�llungen und einer allf�lligen Amalgamintoxikation gebracht werden. Gest�tzt auf die �usserungen des Vertrauensarztes lehnte die Konkordia eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab.
c) Die Vorinstanz wies die dagegen eingereichte Beschwerde im Wesentlichen mit der Begr�ndung ab, die vom Versicherten geltend gemachten Allgemeinerkrankungen seien in Art. 19 KLV nicht enthalten. Die diagnostizierten Erkrankungen des Kausystems sodann seien laut Prof. Dr. med. Z. die Folge der stark angegriffenen und daher �berm�ssig Quecksilber freisetzenden Amalgamf�llungen, weshalb sie bei Instandhalten der F�llungen BGE 125 V 278 S. 281vermeidbar gewesen w�ren. Der Auffassung, die in der KLV nicht aufgef�hrte amalgamfreie Sanierung der Z�hne stelle eine L�cke dar, k�nne nicht gefolgt werden.
d) In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird ger�gt, die Begr�ndung der Vorinstanz, wonach die Gesundheitssch�digung nur auf den mangelhaften Zustand der Amalgamf�llungen zur�ckzuf�hren sei, sei unhaltbar. F�r die Zysten, die Osteomyelitis und die Kiefergelenksarthrose bestehe eine Leistungspflicht gem�ss Art. 17 KLV. Die Nasennebenh�hlenaffektion liege ausserhalb der zahn�rztlichen Behandlung und somit innerhalb des Leistungsbereichs der Krankenversicherung. Zutreffend sei, dass das Eidg. Versicherungsgericht unter der Geltung des KUVG das Ersetzen von Amalgamf�llungen nicht als Pflichtleistung der Krankenkassen qualifiziert habe, doch sei im Bereich der zahn�rztlichen Behandlungen eine v�llige Neugestaltung vorgenommen worden. Was Art. 18 KLV betreffe, liege nicht zwingend eine abschliessende Aufz�hlung vor.
5. Dem Beschwerdef�hrer ist vorab insoweit beizupflichten, als die Schlussfolgerung des kantonalen Gerichts, wonach nicht das Vorhandensein von Amalgamf�llungen als solchen, sondern der Umstand, dass diese stark angegriffen seien und somit �berm�ssig Quecksilber freisetzen w�rden, zu Gesundheitsbeschwerden gef�hrt habe, unzul�ssig ist. Wohl wurde in der Analysenbewertung vom 11. Juni 1996 der Zustand der Amalgamf�llungen als mangelhaft bezeichnet; doch kann daraus in Anbetracht der sehr hohen Quecksilberbelastung des Beschwerdef�hrers - eine Tagesbelastung entspricht 317,5% des WHO-Grenzwertes - nicht gefolgert werden, bei Instandhalten der Amalgamf�llungen w�re mit keiner �berm�ssigen Quecksilberbelastung zu rechnen. Darauf ist indessen nicht n�her einzugehen, da sich der vorinstanzliche Entscheid an sich nicht auf diese Aussage abst�tzt, sondern auf die Erkenntnis, dass die Amalgam- bzw. Palladiumsanierung keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung darstellt.
6. Wie Vorinstanz und Beschwerdef�hrer zutreffend darlegen, ist die Zahnbehandlung nach konstanter Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichts zum alten Recht nicht als Pflichtleistung der Krankenkassen anerkannt worden und zwar unabh�ngig davon, welche Auswirkungen das Zahnleiden und seine Behandlung auf die Gesundheit der versicherten Person hatte (BGE 124 V 190 Erw. 3b, 198 Erw. 1c, BGE 120 V 195 Erw. 2b, BGE 116 V 116 Erw. 1b je mit Hinweisen). Das Eidg. Versicherungsgericht hat in diesem Zusammenhang erkannt, dass die anl�sslich einer Zahnsanierung vorgenommene Entfernung von Amalgam- und BGE 125 V 278 S. 282Chrom-Kobalt-Legierungen infolge Allergie keine Pflichtleistung der Krankenkasse darstelle (RKUV 1995 Nr. K 968 S. 143). Die Leistungspflicht wurde sodann verneint f�r eine Zahnbehandlung bei kardialen Komplikationen (BGE 116 V 114), desgleichen f�r eine zahnprothetische Versorgung nach Karzinomoperation (RKUV 1990 Nr. K 836 S. 135) und bei einer Zahnbehandlung, die als Folge einer von der Krankenkasse �bernommenen therapeutischen Massnahme (Radiotherapie) notwendig geworden war (RSKV 1981 Nr. 454 S. 150 Erw. 3, 1977 Nr. 276 S. 29 Erw. 2). Das Gericht hat schliesslich festgestellt, dass nur der Gesetzgeber diese gesetzliche Ordnung gem�ss KUVG, deren Anwendung zu im Ergebnis als hart und unbefriedigend empfundenen Entscheiden gef�hrt hat, �ndern k�nne (BGE 120 V 195 Erw. 2b mit Hinweisen).
Bei der Schaffung des neuen Rechts sollte am Grundsatz, wonach die Kosten f�r zahn�rztliche Behandlungen nicht der Krankenversicherung zu �berbinden sind, nichts ge�ndert werden. Die f�r die Neuregelung der Krankenversicherung eingesetzte Expertenkommission schlug hingegen vor, der Krankenversicherung die Kosten jener zahn�rztlichen Behandlungen zu �bertragen, welche durch eine schwere Krankheit oder ihre Folgen bedingt oder die zur Behandlung einer schweren Krankheit oder ihrer Folgen notwendig seien. Dabei empfahl sie, die zu �bernehmenden F�lle abschliessend in den Durchf�hrungsbestimmungen aufzuz�hlen (Bericht der Expertenkommission zur Revision der Krankenversicherung vom 2. November 1990, S. 52).
Die bundesr�tliche Vorlage an die eidgen�ssischen R�te folgte im Wesentlichen diesen Empfehlungen (Botschaft �ber die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 132). Bei der Beratung der Vorlage setzte sich die Auffassung durch, dass durch die gegebenen M�glichkeiten der Mund- und Zahnhygiene und der Prophylaxe der Grossteil der Zahnsch�den vermeidbar und die Kosten der Behandlung daher nicht der obligatorischen Krankenversicherung zu �berbinden seien (Amtl.Bull. 1992 S 1301 f., Amtl.Bull. 1993 N 1843 f.). Hinsichtlich der von der obligatorischen Krankenversicherung zu �bernehmenden Zahnbehandlungskosten einigten sich die R�te auf die in Erw�gung 3 hievor dargelegte Regelung. Das Eidg. Versicherungsgericht hat erkannt, dass die Liste der zu zahn�rztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten in den Art. 17-19 KLV, entgegen der Auffassung des Beschwerdef�hrers, abschliessend ist (BGE 124 V 193 Erw. 4 und 347 Erw. 3a).BGE 125 V 278 S. 283
7. Zu pr�fen ist demnach im Folgenden, ob die Leiden des Beschwerdef�hrers unter die in den Art. 17-19 KLV aufgef�hrten, zu zahn�rztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten fallen.
a) Was zun�chst die vom Beschwerdef�hrer geltend gemachten kieferspezifischen Erkrankungen anbelangt, k�nnen diese nach �berzeugender Auffassung des Spezialisten Prof. Dr. Dr. A. nicht in Zusammenhang mit dem Vorhandensein von Amalgamf�llungen und einer eventuellen Amalgamintoxikation gebracht werden. Die Amalgamintoxikation ist sodann bei den in Art. 17 KLV aufgelisteten Erkrankungen des Kausystems nicht erw�hnt. Oberkiefer-Zysten, Nasennebenh�hlenaffektionen, Osteomyelitis des Kiefers sowie Kiefergelenksarthrose schliesslich bedingen keine Amalgamsanierung, sodass deren Vorhandensein, Schwere und Vermeidbarkeit nicht weiter gepr�ft werden m�ssen. Damit ist �ber eine allf�llige Leistungspflicht der Krankenkasse f�r die Behandlungen der Beschwerden als solche - ausser einer Amalgamsanierung - nichts entschieden.
b) Der Beschwerdef�hrer macht sodann - wie die Vorinstanz zutreffend erwogen hat - zu Recht nicht geltend, dass die zahn�rztliche Behandlung durch eine in Art. 18 KLV aufgef�hrte Allgemeinerkrankung bedingt sei. Eine Pflichtleistung der Krankenkasse kann daher aus dieser Bestimmung nicht abgeleitet werden.
c) Abschliessend ist zu pr�fen, ob das Krankheitsbild des Beschwerdef�hrers zu den in Art. 19 KLV aufgef�hrten schweren Allgemeinerkrankungen oder ihren Folgen geh�rt, die eine vorausgehende zahn�rztliche Behandlung notwendig machen und einen Leistungsanspruch zu begr�nden verm�chten. Dass Amalgamunvertr�glichkeit als solche oder eine der verschiedenen, grossteils umstrittenen Diagnosen in der Aufz�hlung des Art. 19 KLV enthalten w�re, behauptet der Beschwerdef�hrer ebenfalls zu Recht selber nicht. Die Beschwerden sind in der abschliessenden Liste nicht aufgef�hrt, sodass eine Leistungspflicht der Krankenkasse entf�llt.
8. Zum Argument des Beschwerdef�hrers, in der heutigen Situation und unter Ber�cksichtigung der neueren wissenschaftlichen Erkenntnisse lasse sich die Praxis betreffend Leistungspflicht f�r Amalgamsanierungen nicht mehr halten, kann der Vollst�ndigkeit halber erw�hnt werden, dass es dem Eidg. Versicherungsgericht im Rahmen der �berpr�fungsbefugnis von Verordnungen nicht verwehrt ist, der Frage nachzugehen, ob eine Krankheit in den BGE 125 V 278 S. 284entsprechenden Verordnungsbestimmungen zu Unrecht nicht aufgef�hrt ist. Dabei hat es sich allerdings aus zwei Gr�nden grosse Zur�ckhaltung aufzuerlegen:
a) Zun�chst handelt es sich bei der Krankenpflege-Leistungsverordnung um eine departementale Verordnung, deren �nderung und fortlaufende Anpassung an die Bed�rfnisse der Praxis einfach sind. Einer Beschlussfassung durch den Gesamtbundesrat bedarf es nicht; eine departementale Vorlage gen�gt.
b) Zum andern liegt der Aufz�hlung der Krankheiten in Art. 17-19 KLV eine Konsultation der Eidg. Kommission f�r allgemeine Leistungen zu Grunde (Art. 33 lit. d und Art. 37a lit. b KVV). Eine richterliche Erg�nzung der Liste w�rde ohnehin eine vorg�ngige Anh�rung von Experten voraussetzen, was geraume Zeit in Anspruch n�hme und erst noch den Nachteil h�tte, dass im Falle einer richterlichen Erg�nzung die Liste der Krankheiten nicht auf einheitlicher fachm�nnischer Beurteilung beruhen w�rde.
In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird nichts vorgebracht, was das Eidg. Versicherungsgericht trotz der gebotenen Zur�ckhaltung veranlassen k�nnte, eine Aufnahme der Leiden des Beschwerdef�hrers in die Liste der Krankheiten von Art. 18 oder 19 KLV n�her in Pr�fung zu ziehen.
116 V 116,
116 V 114 suite... ,
Art. 18 KLV suite... ,
art. 17, 18 et 19 OAMal,

References: Art. 31
 art. 17
 Art. 31
 Art. 33
 Art. 31
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 18
 Art. 19
 Art. 19
 BGE 
 Art. 19
 BGE 
 Art. 17
 Art. 18
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 18
 Art. 19
 Art. 19
 BGE 
 Art. 17
 Art. 37
 Art. 18

Art. 18

art. 17