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Timestamp: 2017-11-17 20:54:46+00:00

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La terza età nella criminologia e nel diritto svizzero
Baiguera Altieri Andrea, 5 aprile 2012
Aspetti normativi delle patologie senili nel Diritto federale svizzero
La Legge federale sull’ assicurazione malattie ( LAMal ) risale, nella sua prima stesura, al 18/03/1994. Tuttavia, il Testo primigenio è stato oggetto, sino al 2012, di migliaia di novellazioni.
La LAMal disciplina il Sistema di mutuabilità parziale delle cure mediche in Svizzera. Si tratta di un Ordinamento semi-privatistico, che si discosta molto dalla natura pubblicistica dell’ INPS italiano. Ogni residente elvetico assicurato versa un contributo annuo per la prevenzione generale delle malattie ( Art. 20 comma 1 LAMal ).
L’ Art. 3 LAMal impone di assicurarsi per le cure medico-sanitarie entro tre mesi dall’ acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera. Come logico, nel caso dei neonati o degli adottati ( Art. 5 LAMal ) ogni incombenza burocratica spetta ai rappresentanti legali, ovverosia i genitori. Nei Principi generali contemplati dai primi cinque Articoli della LAMal non è citato, né direttamente né indirettamente, il problema dell’ iscrizione assicurativa a beneficio di anziani non autoctoni. Siffatta problematica è deferita, quindi, alla Normazione generale, allorquando, viceversa, il migrante anziano, de jure condendo, avrebbe meritato una tutela giuridica particolare e separata dai casi ordinari
I Cantoni provvedono al controllo del rispetto ed ella cogenza fattuale dell’ obbligo di assicurazione ( Art. 6 comma 1 LAMal ). Pertanto, gli assicuratori comunicano tutti i dati necessari alle Autorità cantonali ( Art. 6a comma 4 LAMal ). Il Consiglio Federale, entro un’ ottica rigorosamente federalistica, non può sostituirsi ai Cantoni, pur se il comma 1 Art. 21 LAMal parla di una potestà di vigilanza suprema a livello centrale nazionale. Chi scrive, nel caso degli Artt. 20 e 21 LAMal, non intende contestare la funzionalità empirica dell’ assicurazione sanitaria obbligatoria in Svizzera. Semmai, la vera grave lacuna, dal primo all’ ultimo Articolo della LAMal, consiste nell’ omessa giuridificazione esplicita delle prestazioni mediche geriatriche. Ossia, sono state tradite le attenzioni programmatiche più volte richieste o promesse da Partiti Politici, Pro Senectute, Croce Rossa e Onlus private. Nella vigente stesura della LAMal si denota una carenza quantitativa in tema di terza età
Anche nel lungo elenco catalogico ex Art. 25 LAMal, non v’ è nemmeno una citazione appositamente predisposta per gli individui in età senile. Ciò premesso, non v’ è dubbio che anche l’ anziano, benché non espressamente o separatamente tutelato, fruisce della (semi)mutuabilità di terapie ospedaliere, fisioterapia, analisi, medicamenti, cure balneari, riabilitazioni, degenze in ospedale e prestazioni effettuate da farmacisti ( Art. 25 LAMal ).
Fondamentale è la rubrica << Medicina preventiva >> ex Art. 26 LAMal. In tale asserto normativo si dichiarano rimborsabili dall’ assicurazione obbligatoria i costi degli esami per la diagnosi precoce delle malattie. Anche l’ Art. 26 LAMal reca pure esso il difetto di non concentrarsi sulla prevenzione geriatrica. Tuttavia, la predetta Norma sortisce, in concreto, assai utile. P.e., si ponga mente alla prevenzione diagnostica dei tumori nei / nelle ultra-65enni. Analoghe analisi e commenti valgono pure in tema di cure dentarie ( Art. 31 LAMal ). Tuttavia, la copertura assicurativa è precettiva solo in caso di una << malattia [ dentaria ] grave e sistemica >>.
La tutela dei morbi senili è linguisticamente implicita persino negli Artt. dal 35 al 39 LAMal. In buona sostanza, è lodevole nonché democratico-sociale prevedere rimborsi per le levatrici e per le case per partorienti ( Art. 35 comma 2 lett. d e i LAMal ). Ciononostante, rimane lacunoso e non certo lodevole tacere, de jure condito, con attinenza alle centinaia di patologie tipiche della senilità. Manca una sensibilità deontologica, che si tramuta in lacuna legislativa, nonostanti le solenni e periodiche propagande elettorali.
I Cantoni estendono il Sistema elvetico di mutuabilità anche agli Ospedali ( o strutture simili ) ( Art. 39 LAMal ), ai Farmacisti ( Art. 37 LAMal ), ai Medici e agli Odontoiatri muniti di Diploma federale ( Art. 36 LAMal )
L’ Ordinanza sull’ assicurazione malattie ( OAMal – 27/06/1995 ) presenta gravi lacune con afferenza al tema della terza età. Molto utile è l’ Art. 46 OAMal, che giuridifica le professioni di fisioterapista, ergoterapista, infermiere, logopedista e dietista. Tuttavia, l’ Art. 46 OAMal evita o, comunque, omette lemmi come << vecchiaia >>, << senilità >>, <<patologie senili >>.
Ai Medici ( Art. 38 OAMal ), ai Farmacisti ( Art. 40 OAMal ) e ai Dentisti ( Art. 42 OAMal ) vengono imposti un titolo accademico federalmente riconosciuto o un perfezionamento pratico, solitamente biennale. Ognimmodo, nessuno dei predetti Articoli accenna alla terza età.
L’ Art. 51 OAMal autorizza le agevolazioni burocratiche a favore di organizzazioni, come gli Spitex per la vecchiaia,, che dispensano cure a domicilio. Viene richiesta la massima serietà, ovvero la licenza cantonale ed il possesso di personale e di attrezzature qualificati. Tali cure domiciliari ex Art. 51 OAMal sono senz’ altro preferibili alle degenze negli Hospices o in tetre << case di riposo >>. Encomiabile è pure la puntualità dell’ Art. 50 OAMal in tema di logopedisti. Infatti, le afasie per danni cerebrali sono frequenti dopo i 65 / 70 anni d’ età
2. Profili medico-legali, statistici e demografici
Provvidenzialmente, la Costituzione federale svizzera, anche prima della stesura attuale, reca una visione << sociopolitica >> dell’ anziano. Ovverosia, lo Stato esplica, detto con lemmi italici, una serie di << funzioni democratico-sociali >>, in virtù delle quali la dignità umana dell’ anziano è protetta, la libertà di espressione è garantita e le opportunità socio-economiche non vengono annichilite dal pensionamento.
Anche in Svizzera, come negli altri Paesi occidentali, si sono allungate le aspettative di vita e la disabilità senile è posticipata. In secondo luogo, l’ anzianità è vissuta attivamente ed in forma partecipativa. Ciononostante, sarebbe un grave errore omologare la massa di cittadini svizzeri ultra-65enni. Infatti, le abitudini giovanili, il Lavoro, la famiglia e tutto il vissuto del passato creano anziani profondamente diversi l’ uno dall’ altro. Ovvero, ogni situazione della senilità va soggettivizzata e personalizzata. P.e., a livello medico e genetico, ogni anziano/a presenta sintomi e complicazioni individuali. Senz’ altro, per quanto possa apparire prosaico o, addirittura, cinico, esiste pure, in Svizzera, la grande incognita di come reperire finanziamenti e denaro per lo sviluppo ed il mantenimento delle iniziative sociali, mediche e culturali a beneficio dei soggetti pensionati. Purtroppo, i Parlamentari dei nostri Cantoni dimenticano sovente che l’ anzianità richiede una Politica << inter-generazionale >>, nella quale anche i contributi previdenziali dei lavoratori più giovani siano impiegati e sfruttati tenendo conto dell’ allungamento delle prospettive di vita. Occorre una collaborazione sociale globale, alla luce del brocardo italiofono << i giovani di oggi saranno gli anziani di domani >>.
Non v’ è dubbio sul fatto che non tutti anziani sono in grado di godere nell’ idillio i loro ultimi anni di vita. esiste, infatti, una c.d. << quarta età >> in cui l’individuo non è più fisicamente autosufficiente. In secondo luogo, l’ invecchiamento maschile è completamente difforme da quello femminile. Infine, sussistono ulteriori forme di disagio, come la disabilità mentale e il non riconoscersi nel contesto sociale elvetico. Quest’ ultima forma di ( auto ) emarginazione inerisce i pensionati stranieri che, al termine della propria vita lavorativa, sono combattuti tra la permanenza nel nostro territorio o, viceversa, il ritorno nella propria terra autoctona. Si tratta di un conflitto psicologico e familiare che comporta sofferenze interiori e che risulta tutt’ altro che semplice ( v. II Assemblea mondiale sull’ invecchiamento –Madrid 2002 ). Molti Accordi e Protocolli Internazionali utilizzano espressioni come << invecchiamento sostenibile della popolazione >>.
Sotto il profilo statistico, l’ Ufficio Federale di Statistica ( UFS ) ha elaborato Censimenti e Prospetti assai accurati. Ora, a prescindere da cifre, percentuali, numeri e decimali vari, è ormai scientificamente postulato quanto segue:
è in crescita il numero di ultra-65enni e, viceversa, è in diminuzione la cifra delle nascite ( ogni donna svizzera ha mediamente non più di due figli )
l’ anziano svizzero attuale è autonomo, discretamente sano, economicamente agiato, culturalmente preparato
dal 1980, l’ UFS di Berna ha osservato un aumento esponenziale di pensionati non autoctoni che non tornano nel loro Paese d’ origine. Si tratta di ex Lavoratori con pensione elvetica e con un’ età compresa tra i 50 ed i 79 anni. Sono individui ormai perfettamente integrati nel tessuto sociale svizzero ( WANNER et al. 2005 ).
OMS ( 2002 ) afferma che la vecchiaia non è una conseguenza casuale. Essa è il prodotto di vari fattori risalenti al vissuto pregresso ( fattori personali, uso di medicinali, disponibilità di denaro, contesto sociale, ambiente esterno ). Bisogna porre la massima attenzione agli stili di vita della gioventù. P.e., un reddito basso comporta un accesso più difficile ai farmaci ed alle visite mediche specialistiche ( KÜNZLER & KNÖPFEL 2002 ). Inoltre, biologicamente, la donna ha un’ aspettativa di vita maggiore rispetto all’ uomo. Pertanto, l’ invecchiamento femminile è completamente diverso da quello maschile. Nella Confederazione, nel 2005, circa 135.000 anziani erano disabili e tale cifra aumenta anno dopo anno ( HÖPFLINGER 2005 ). 83.000 soggetti ultra-65enni soffrono di demenze senili ( HÖPLINGER & HUGENTOBLER 2003 ). Le donne ultra-80enni tendono alla demenza più degli uomini, ma si tratta di dati approssimativi. Tutto dipende dal singolo caso e dal singolo soggetto. Molto dipende dalla vita giovanile e da fattori genetici ignoti alla stessa Medicina. Alcuni Autori stimano, per il 2020, in Svizzera, l’ esistenza di 117.000 anziani dementi ,ma sono stime poco credibili. << Le proiezioni lineari sopravvalutano i bisogni futuri >> e, dunque, non sono totalmente attendibili ( HÖPFLINGER & HUGENTOBLER ibidem ). Oggi esiste, a parere di chi scrive, la pessima abitudine di ipostatizzare i dati statistici di lungo periodo come se si trattasse di formule matematiche valide per ogni singolo individuo.
Nel bene e nel male, piaccia o non piaccia, il federalismo elvetico affida le cure geriatriche ai Cantoni ( BACHMANN & MÜLLER & BALTHASAR 2005 ). A loro volta, i Cantoni possono deferire poteri ai Comuni ed ai Distretti Regionali. In Svizzera, esistono pure la Pro Senectute e la Croce Rossa, che si fondano sul modello delle Onlus. Il Sistema Sanitario federale elvetico non è l’ unico possibile e, forse, non è nemmeno il migliore, ma la suddivisione federalistica dei poteri ha più di trecento anni di storia nel nostro Paese ed è costituzionalmente inviolabile
La Prevenzione sanitaria contemporanea, nella Medicina svizzera francofona e germanofona, comprende tre livelli. La prevenzione primaria, ossia la riduzione dei fattori di rischio. La prevenzione secondaria, consistente nella diagnosi precoce delle patologie e, infine , la prevenzione terziaria, che si traduce nel riabilitare il fisico in caso di traumi come ictus, afasie e paresi.
Il Diritto federale elvetico è pressoché inerte nei confronti dei problemi della senilità. Nel 2006, il Dipartimento Federale degli Interni ha pubblicato una serie di Raccomandazioni de jure condendo, ma senza risultati concreti. Ovverosia, la cura e la prevenzione spettano solo e soltanto ai Cantoni nonché alle delibere inter-cantonali. Da segnalare è la Mozione Heim ( 05.3436 – 17/06/2005 ). Anche in questo caso, le ripercussioni giuridiche sono state scarse, ma almeno si è costretto il Consiglio Federale a discutere dei tre livelli di prevenzione sanitaria geriatrica. MARTIN et al. ( 2000 ) ha censito che la Pro Senectute ed altre Onlus per anziani riescono ogni anno a prendere in carico fino a 315.000 casi di ultra-65enni bisognosi. Dal canto suo, l’ Accademia svizzera delle Scienze Mediche ( www.hls-dhs-dss.ch/textes/i/I43472.php ) ha elaborato lo Studio / Censimento << La médecine améliore-t-elle nos vieux jours >>. Tuttavia, si ribadisce che Cantoni, Comuni e Dipartimenti detengono per Costituzione il monopolio legislativo sul tema dell’ anzianità
La maggior parte delle cure agli anziani disabili è garantita da membri della stessa famiglia ( mariti, mogli, figli/e, nuore, nipoti, cognati/e ). Tuttavia, il numero crescente dei divorzi, il calo demografico, le convivenze instabili e il fenomeno dei << singles >> stanno sgretolando il valore meta-normativo della mutua assistenza familiare. Necessita un ritorno ai valori forti della << famiglia allargata >> ( FUX et al. 2006 ; SCHÖN & BÜHLMANN 2005 ). Nella famiglia matriarcale svizzera di circa due secoli fa esisteva una rete assistenziale completa e gratuita garantita dalle donne di casa. Oggi, la crisi morale e giuridica della famiglia rende più difficile il trattamento dei parenti anziani non auto-sufficienti. Anche PREY et al. ( 2004 ) nonché WETTSTEIN et al. ( 2005 ) insistono sulla basilarità sociale dei cc.dd. << prestatori di assistenza non professionisti >> e, anzi ,non remunerati in senso strettamente pecuniario.
Taluni si affidano, in Svizzera, alle cc.dd. << case di riposo >>, come se si trattasse di luoghi paradisiaci tecnicamente impeccabili. In realtà, nelle case per anziani, i salari degli infermieri sono bassi, il personale non sempre è diplomato o laureato, le disponibilità finanziarie sono scarse e gli ausiliari hanno un costo eccessivo. Il trattamento in Istituto degli anziani, nella Confederazione, non è idoneo e, specialmente, è tutt’ altro che professionale. GUILLEY ( 2005 ) ha notato che i Cantoni della Svizzera Romanda organizzano meglio le cure domiciliari. Viceversa, nella Svizzera centrale e nord-orientale, l’ anziano deve subire spesso l’ umiliazione di essere relegato in ospizi poco preparati e poco attrezzati. Tale differenza territoriale non è sfuggita ai Parlamentari di Berna, i quali, nel 2006, hanno aumentato i sussidi prelevati dall’ A.V.S. a beneficio delle Onlus e degli Studi Medici che prestano cure geriatriche a domicilio. La situazione della Medicina senile in Svizzera presenta lacune anche nel numero, assai ridotto, di Centri Diurni per l’ accoglienza di anziani affetti da demenze. Per conseguenza, i familiari del malato sono lasciati soli senza sostegni istituzionali ( NAGEL DETTLING 2006 ).
Per quanto concerne gli anziani non autoctoni e non integrati nel contesto elvetico, esiste, dal 2007, il Progetto Nazionale << Anzianità e Migrazione >>, sostenuto dall’ Ufficio Federale della Sanità Pubblica. Si tratta di traguardi atti ad eliminare la segregazione dell’ anziano in Hospices chiusi e meno accoglienti del proprio domicilio abituale ( STEINER 2006 )
Nel 1996, la nuova Legge federale sull’ Assicurazione Malattie ( LAMal -01/01/1996 ) ha raddoppiato i finanziamenti degli assistenti sociali a domicilio ( Spitex ) e, più in generale, sono maggiormente sovvenzionate le cure extra-ospedaliere. Tuttavia, esistono poche sovvenzioni pubbliche per le cure inter- ed intra-familiari. A livello teorico, l’ Ufficio Federale delle Assicurazioni Sociali ha promesso un aumento dei trasferimenti entro il ventennio 2020 – 2040. Il timore, come prevedibile, è che si tratti di propaganda pre-elettorale, più che di tutela democratico-sociale. Tuttavia, si ripete che le famiglie sono troppo escluse dai finanziamenti pubblici di rango federale. Non mancano le richieste di maggiore attenzione alla Geriatria, tanto sotto il profilo finanziario quanto sotto il profilo della Ricerca medica. Si veda il Messaggio del Consiglio Federale del 16/02/2005,ove si proponevano emendamenti alla LAMal del 1996. Anche il Gruppo Liberal Radicale del Consiglio Nazionale, in data 15/06/2006, ha presentato la Mozione 06.3271 per l’ agevolazione fiscale ( c.d. <<deducibilità >> ) degli interventi domiciliari a beneficio di pazienti ultra-65enni.
3. La nozione scientifica di << Geriatria >> nella Criminologia svizzera
Il personale di un Hospice ( Medici ed Infermieri ) si trova sovente di fronte ai seguenti gravi problemi:
i mass-media, pur rimanendo intangibile il diritto di cronaca, gestiscono male le informazioni relative ai maltrattamenti sugli anziani. A volte, si creano scandali a fronte di problematiche tutt’ altro che essenziali
se il Personale di un Centro per anziani non è adeguatamente preparato, esso, di fronte ai problemi quotidiani, reagisce con rabbia e aggressività verso i pazienti di difficile approccio
i maltrattamenti non sono scusabili. Ciononostante, il Medico, l’ Infermiere o l’ ausiliario diventa aggressivo quando i Colleghi o i parenti del malato contribuiscono a creare tensioni e demotivazione
la violenza, più o meno esplicita, negli ospizi è un problema di rilevanza sociale. L’opinione pubblica deve capire ciò che è accaduto. Alcuni Autori svizzeri parlano di << contesto micro- e macro- sociale del maltrattamento >>
tendenzialmente, l’Operatore geriatrico violento non è disposto a cambiare se stesso. L’ autocritica è basilare ancorché poco praticata
In Svizzera, domina ( CHRISTEN-GUEISSAZ 2003 ) la << geriatria psicosociale >> detta anche << geriatria costruttivistica >>, la quale contestualizza l’ invecchiamento dell’ essere umano entro dinamiche sociali, cliniche, ma anche soggettive, dato che ogni individuo ha una propria specificità. LESSARD – HEBERT (1990 ) e MUCCHIELLI ( 1996 ) propongono una << geriatria qualitativa >>, che si concentra non solo sul problema, ma anche sull’ auto-percezione del problema. In buona sostanza, nella geriatria qualitativa, un Mediatore esterno ascolta tanto l’ anziano maltrattato quanto l’ operatore maltrattante, al fine di creare un’ autocoscienza degli errori reciproci nella relazione. Assai simile è pure l’ approccio ermeneutico di LE MOIGNE ( 1995 ) e di GERGEN ( 2001 ). Questi Dottrinari parlano di << approccio sistemico >> nella geriatria, oppure di << geriatria costruzionistica >>. Tale ideologia fissala propria attenzione sulla complessità sistematica ( o meta-sistematica ) dell’ incontro-scontro tra individuo curante ed anziano curato. Anche in questo caso, la relazione trattamentale va capita, percepita e risolta. Non v’è spazio per le condanne mass-mediatiche facili e giustizialistiche. Il che, tuttavia, nei casi più gravi, non esclude l’ intervento del Diritto Penale. ROULET ( 2002 ) afferma che il maltrattamento verso l’anziano , in casa o in un Hospice, è << interattivo >> o << circolare >>.Quindi, il prestatore di cure ed il soggetto curato creano un << fenomeno circolare dove ogni protagonista risponde all’ aggressività dell’altro, dando così luogo ad una vera escalation di violenza >>. Chi redige, sotto il profilo Giuspenalistico, chi redige non concorda con le Tesi di ROULET ( ibidem ), in tanto in quanto rimane indiscutibile la responsabilità penale personale del parente o dell’infermiere che assume condotte violente contro l’ individuo in età senile. Capire i ruoli non può significare anche invertire le colpe. Nemmeno LORENZ ( 1969 ) è condivisibile allorquando sminuisce la questione definendo l’ aggressività come << risposta a un sentimento di minaccia per la propria integrità personale >>. Definizioni consimili de-responsabilizzano chi cura l’ anziano. Le analisi sociologiche non possono e non debbono sostituirsi ai valori della Legalità e della tutela dei deboli. PLOTON ( 1990 ) asserisce che anche un infermiere, un/una familiare o un medico può essere insultato, oggettivizzato e frustrato, ma il predetto Autore non si spinge sino al punto di sminuire o di negare le responsabilità giuridiche di un Operatore geriatrico demotivato, iper-sensibile o psicologicamente stanco. L’ anziano/a in PLOTON ( ibidem ) rimane la parte debole della relazione trattamentale.
In Svizzera, si stima, dal punto di vista statistico, che il 20 % degli ultra-65enni sono o sono stati maltrattati. Il 65 % delle violenze avviene nell’omertà delle mura domestiche, mentre il 35 % dei casi accade negli Hospice. In realtà, tali cifre dovrebbero essere aumentate, giacché molti abusi non formano oggetto di Querele, specialmente quando il paziente viene de-personalizzato a mezzo benzodiazepine o neurolettici.
Gli approcci geriatrico-qualitativi e geriatrico-sistemici sono sati criticati, non soltanto in Svizzera, da GOYETTE & LESSARD-HEBERT ( 1987 ) nonché da DUBOST ( 1984 ).Infatti, sotto il profilo epistemologico, la Geriatria, con l’ ausilio della Criminologia, vede e rimuove il maltrattamento, ma non si comprende << il perché ed il come >> dell’abuso ( DUBOST, ibidem ).Pertanto, persiste il rischio di recidiva da parte di chi si prende cura dell’ anziano/a. In buona sostanza, come sottolineato dalla Medicina Legale francofona, l’odierna Geriatria elvetica risolve situazioni di violenza, senza tuttavia capire e descrivere fino in fondo la struttura delle reazioni aggressive dei prestatori di cura ( HUGON & SEIBEL 1988 ). Oltretutto ( LIU 1997 ), gli Operatori geriatrici non si debbono limitare a vaghe formule di Ricerca per Manuali teorici. Sovente, manca una forte volontà di sacrificare il proprio egocentrismo per porre al centro del Lavoro il soggetto in età senile. LIU ( ibidem ) parla di << recherche – action –résolution >>,ovvero il parente o l’ infermiere deve voler cambiare se stesso e la propria rabbia sopita. A tal proposito, BARBIER ( 1996 ) scriveva << … pas de recherche sans action et pas d’ action sans recherche >>. Anche CURONICI & McCULLOCH ( 1997 ) diffidano di una Medicina geriatrica chiusa nelle aule universitarie ( << la solution est co-construite dans l’ échange entre la personne demandeuse et l’ intervenant .Il est essentiel que la solution … soit opérationelle afin quel es gens repartent avec quelque chose de nouveau qu’ ils puissent appliquer >> )
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WETTSTEIN et al., Belastung und Wohlbefinden bei Angehörigen von Menschen mit Demenz. Eine Interventionsstudie, Rüegger, Zürich / Chur, 2005

References: Art. 20
 Art. 3
 Art. 5
 Art. 6
 Art. 6
 Art. 21
 Art. 25
 Art. 25
 Art. 26
 Art. 26
 Art. 31
 Art. 35
 Art. 39
 Art. 37
 Art. 36
 Art. 46
 Art. 46
 Art. 38
 Art. 40
 Art. 42
 Art. 51
 Art. 51
 Art. 50