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Der Kongress der Erneuerung?
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Curt Brodbeck
1 100. FDI-Weltkongress in Hongkong Der Kongress der Erneuerung? Vom 29. August bis am 1. September 2012 fand das grosse Jahrestreffen der Zahnärzte statt. Wegen der finanziellen Risiken beschloss der FDI-Exekutivrat den Weltkongress nicht wie ursprünglich geplant in Genf stattfinden zu lassen. Unter Zeitdruck wurde deshalb die asiatische Megacity als Tagungsort ausgewählt. Hongkong war bereits im Jahr 1995 Gastgeberstadt es war der Beginn der FDI-Präsidentschaft von Dr. Heinz Erni, damals noch unter britischer Kolonialherrschaft. Seither hat sich Vieles geändert Dr. Philippe Rusca, SSO-Delegierter bei der FDI (Text und Fotos) Das Weltparlament der Zahnärzte trat am 28. und 31. August zusammen. Infolge von Haushaltskürzungen wurden Ausgaben reduziert und verschiedene Kosten Dritteinrichtungen in Rechnung gestellt. So wurden die Europäische Regionalorganisation (ERO) und weitere Partner für die Miete von Räumlichkeiten und die Bezahlung der Simultanübersetzung zur Kasse gebeten. In der Vergangenheit hatten die Organisatoren diese Kosten übernommen. Im Rahmen der Sparmassnahmen wurde die Kongressdauer um eineinhalb Tage gekürzt. Dadurch konnten viele Delegierte nicht an parallel stattfindenden Sitzungen teilnehmen. Die Situation der FDI bleibt in vielerlei Hinsicht besorgniserregend. Das riesige Defizit des Weltkongresses 2010 in Brasilien hat die Reserven der FDI stark beeinträchtigt, die Einnahmen der Weltorganisation bleiben weiterhin schwach. Aufgrund der Weltwirtschaftslage können viele Mitgliedsländer ihren Jahresbeitrag nicht mehr bezahlen, und der Jahreskongress bringt nur sehr niedrige Gewinne ein. «Vision 2020», ein Ausblick in die Zukunft der Mundgesundheit, war Gegenstand lebhafter Diskussionen. Das Dokument beschreibt auf realistische Weise die künftigen Bedürfnisse der Menschheit im Bereich der Zahnmedizin, das explosionsartige Wachstum der Weltbevölkerung und den immer schwierigeren Zugang zu Zahnbehandlungen, was zu dramatischen Engpässen führen wird. Die Stichhaltigkeit des Dokuments wurde von den Delegierten keineswegs infrage gestellt doch die vorgeschlagenen Mittel, um Abhilfe zu schaffen, waren für die entwickelten Länder nicht akzeptabel. Begriffe wie «wachsende Nachfrage nach adäquat ausgebildeten Fachkräften» führten zu leidenschaftlichen Debatten. Schliesslich einigte man sich auf einen Kompromiss: die Delegation bestimmter Aufgaben an die Mitglieder des zahnärztlichen Praxisteams. Eine Substitution der zahnärztlichen Kompetenz ist jedoch im aktuellen Kontext der Gesundheitspolitik schlichtweg undenkbar. Mit der Globalisierung und den Süd-Nord-Migrationsbewegungen ist es nur eine Frage der Zeit, bis der Migrant, der in seinem Land eine «minimale» Zahnarztausbildung absolviert hat, die den lokalen Ansprüchen genügt, in einem industrialisierten Land eine Berufsausübungsbewilligung Tram: «Relikt aus der Kolonialzeit Englands» Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /
2 Seepferdchen: Trotz Artenschutz ist der Verkauf geschützer Tiere auf den Märkten Hongkongs gang und gäbe. beantragt. Im Übrigen wurde kritisiert, dass das Dokument im Eilverfahren zur Stellungnahme vorgelegt wurde, mit zu kurzen Antwortfristen. Bedauerlich, dass dieses Dokument bereits in die fünf offiziellen Sprachen der FDI übersetzt und für viel Geld gedruckt wurde! Der Kongress selbst fand im HKCEC (Hong Kong Convention and Exhibition Centre) statt, einem wunderschönen Gebäudekomplex im Norden der Insel Hongkong. Die Anfahrt mit öffentlichen Verkehrsmitteln war einfach und der Empfang durch das gut geschulte, zuvorkommende Personal sehr freundlich. Leider muss ich einmal mehr feststellen, dass der Kongress bezüglich Teilnehmerzahlen nur mässig erfolgreich war: 66 Schweizerinnen und Schweizer Die Beteiligung der Kolleginnen und Kollegen aus der Region blieb unter den Erwartungen der Veranstalter. Es ist enttäuschend zu sehen, wie schwach das lokale Potenzial ist. Mit etwas gutem Willen hätte China die Veranstaltung leicht mit einigen Tausend Kollegen unterstützen können. Die wissenschaftlichen Vorträge waren vielfältig und interessant. Unter den Rednern von internationalem Ruf waren auch zwei Schweizer: Prof. Pierre Baehni aus Genf und Prof. Niklaus Lang aus Hongkong. Trotz Sparmassnahmen und drastischer Umstrukturierungen bleibt die FDI in Turbulenzen. Die alte Institution bemüht sich, neuen Atem zu holen. Die Instrumente der Vergangenheit sind zweifellos überholt; nun gilt es, neue Wege zu finden. Sponsoring und Geschäftsallianzen wurden als Rettungsanker der Zukunft angekündigt. Ich bin davon nicht überzeugt Der nächste FDI-Kongress findet vom 28. bis 31. August 2013 in Istanbul statt. Diese Stadt zwischen ganz unterschiedlichen Kulturen und Regionen wird alles daran setzen, zahlreiche Kongressteilnehmer zu gewinnen und, wie wir hoffen, das Image der FDI wieder aufzuwerten. Die Schweizer Delegation: von links nach rechts: Monika Lang, Giovanni Ruggia, Oliver Zeyer, Philippe Rusca Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /2012
3 Wohin mit Krankengeschichten und Modellen? Die SSO hat mit der Firma KGarchîv-schweiz einen Promotionsvertrag abgeschlossen. Diese Firma bietet Zahnärzten und Ärzten, die ihren Beruf aufgeben, eine günstige Gelegenheit, ihre Akten professionell zu archivieren und sich dieser Sorge für immer zu entledigen. Die Redaktion hat sich mit Martin Sauerer, Geschäftsführer von KGarchîv-schweiz, unterhalten. Anna-Christina Zysset, Redaktorin (Foto: zvg) SMfZ: Wie ist das KGarchîv-schweiz entstanden, und wer steckt dahinter? Martin Sauerer: «KGarchîv-schweiz ist eine Dienstleistung der Berner Archiv AG, welche den Anfragen von Ärztegesellschaften aller Disziplinen Rechnung trägt. Im Vordergrund stand die Frage der Übernahme von Patientendossiers nach der Schliessung von Praxen. Die Berner Archiv AG ist eine private Aktiengesellschaft, welche durch Historiker und Archivfachleute 2006 gegründet wurde, um physische Akten von Firmen, Verbänden, Verwaltungen und Privatpersonen langfristig und gesetzeskonform zu archivieren.» (Weitere Angaben unter und ) Welche Dienstleistung bietet KGarchîv-schweiz den Zahnärzten an? «Einerseits unser Grundangebot bei einer Praxisaufgabe, welches dem Arzt eine vollständige Delegation allfällig noch anfallender Aufgaben mit archivierten KG und Modellen abnimmt, damit diese weder ihn noch seine Nachkommen belasten. Andererseits bieten wir auch praktizierenden Zahnärzten die Möglichkeit, sich von Teilen ihrer KG und ihrer Modelle zu entlasten. Ein sehr schneller Zugriff auf die ausgelagerten Teile ist jederzeit gewährleistet.» Wie läuft eine Übernahme von Krankengeschichten und Modellen in der Praxis ab? «Die zu übernehmenden KG werden in nummerierte und mit einem Barcode versehene Kuverts verpackt und anonymisiert. In einer einfachen Excel-Tabelle werden die Dossiers verzeichnet und als Schlüsselliste hinterlegt. Anschliessend werden die Kuverts in gekennzeichnete Boxen verpackt und vom KGarchîv-schweiz abgeholt und archiviert. Die Schlüsselliste wird bei allfälligen Bestellungen benötigt und lagert entweder beim einlagernden Arzt wenn dieser dies wünscht oder bei einer vom jeweiligen Kantonsarzt/Kantonszahnarzt bestimmten Treuhandstelle. Auf Wunsch können die Verpackungs- und Verzeichnungsarbeiten durch Mitarbeiter des KGarchîvschweiz erfolgen.» Was kostet diese Dienstleistung? «Unsere Preise richten sich nach Menge in Laufmetern und Anzahl KG oder Modellschachteln. Sie beinhalten Beratung/Instruktion, Verpackungsmaterial, Abholung, fachgerechte Archivierung für zehn Jahre in gesicherten Räumen, allfällige Suchaufträge mit anschliessender Lieferung per A-Post eingeschrieben, Protokollführung und fachgerechte Entsorgung am Ende der Aufbewahrungs- Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /
4 frist. Die Rechnungsstellung erfolgt einmalig für die ganzen zehn Jahre, nach Abholung und effektiv eingelagerter Menge. In jedem Fall ist unser System wesentlich günstiger als jede Zumietung von Archivräumen! Aufgrund einer groben Mengenangabe von Anzahl KG, Anzahl Laufmeter und Anzahl Modellboxen an oder per Post an KGarchiv-schweiz, Bernstrasse 23, 3122 Kehrsatz, erstellen wir umgehend eine Richtpreisofferte.» Gibt es eine Mindestmenge an KG, um diese Dienstleistung zu beanspruchen? «Die durchschnittliche Menge KG in einer Zahnarztpraxis liegt zwischen zehn und zwanzig Laufmetern. Bei uns sind aber auch kleinere Mengen willkommen! Oftmals kann durch eine Teilauslagerung wertvoller Praxisraum sinnvoller genutzt werden!» Welche Möglichkeiten bieten sie bei der Umstellung von der physischen zur digitalen KG? «Vorab bei Praxisübernahmen stellt sich vermehrt die Frage der Digitalisierung bestehender KG. Ein vollständiges Scannen ist eine sehr teure Angelegenheit, und es wird ein grosser Aufwand für Martin Sauerer: «Bei uns sind auch kleinere Mengen Krankengeschichten willkommen. Oftmals kann durch eine Teilauslagerung wertvoller Praxisraum sinnvoller genutzt werden!» Dokumente betrieben, welche gar nie mehr benötigt werden. Wir bieten in diesem Fall die Möglichkeit, KG bei uns zu archivieren und bei Bedarf innert kürzester Frist die digitalen Daten zu übermitteln, welche dann in das digitale System der Praxis übernommen werden können.» Welche Aufbewahrungsfristen für KG sind einzuhalten? «Diese Frage ist nicht so einfach zu beantworten. In der Schweiz haben wir bekanntlich viele Kantone mit ebenso vielen, teilweise sehr unterschiedlichen Gesundheitsgesetzen. Die allgemein angenommenen zehn Jahre stimmen nicht in jedem Fall. Geben Sie uns den Standort Ihrer Praxis an, und wir werden Sie umgehend mit den korrekten und vom Gesetz vorgeschriebenen Fristen dokumentieren.» Was fasziniert Sie am Archivieren? «Die Tatsache, dass etwas an sich Unattraktives und für viele Firmen eher Lästiges durchaus Freude bereiten kann, sobald es professionell betrieben wird. Unser interessantes Geschäftsmodell für unsere Kunden, die sich nicht mehr um ihr Archiv zu kümmern brauchen. Zudem hat Archivieren erstaunlich viel mit Zukunft zu tun! Das Voraussehen von Entwicklungen in der Archivtechnik kann für viele Firmen und Institutionen überlebenswichtig sein. Kompetente Beratung sowie entsprechende Lösungen anbieten ist sehr befriedigend!» Ihr Werdegang? «Meine beruflichen Wurzeln habe ich in der grafischen Branche. Durch meinen Beruf als Buchbinder hatte ich seit je viel Kontakt zu Archiven aller Art. Seit vielen Jahren arbeite ich in der Kommission eines der renommiertesten Schweizer Archive. Dadurch kenne ich die Entwicklungen im Archivwesen aus erster Hand. Als vor sieben Jahren einige junge Historiker und Archivfachleute an mich herangetreten sind, haben wir gemeinsam die Geschäftsidee einer privaten Archivfirma mit hohem Qualitätsstandard umgesetzt. Die Berner Archiv AG und deren Entwicklung bietet viel Freude, und die Erweiterung des Grundangebots mit der Sparte der heiklen Patientendaten unter dem Label KGarchiv-schweiz ist ein weiterer Meilenstein in der Firmengeschichte! Die Zusammenarbeitsvereinbarung mit der SSO freut mich ausserordentlich!» Martin Sauerer: «Archivieren hat erstaunlich viel mit Zukunft zu tun, denn das Voraussehen von Trends in der Archivtechnik kann für viele Firmen und Institutionen überlebenswichtig sein.» 1084 Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /2012
5 Nachruf auf Peter Jäger Da war Peter Jäger in Bestform: Im Jahr 2002 lancierten die SBB eine Werbung für das Halbtax-Abo mit der vorlauten Aussage, beim Zahnarzt gebe es leider keine halben Preise. Zahlreiche SSO-Mitglieder reagierten empört. Der Leiter des SSO-Pressedienstes liess die freche Kampagne nicht auf sich sitzen. Peter Jäger holte postwendend zu einem humoristischen Gegenschlag aus. In einem Kostümverleih kleidete er sich als Zugführer ein. In diesem Aufzug posierte er vor einem vorbeifahrenden Zug, wo ihn eine Mitarbeiterin fotografierte. Innert weniger Stunden baute er das Bild in eine Broschüre zur Prophylaxe von Zahnschäden ein und setzte den augenzwinkernden Titel: «Beim Zahnarzt brauchen Sie kein Halbtax. Zähne putzen ist gratis und vermeidet Kosten.» Marco Tackenberg, Leiter Presse- und Informationsdienst SSO (Foto: zvg) Die kleine Anekdote zeigt Peter Jägers Stärken: Er war mit Humor und Scharfsinn gesegnet. Mehr als langatmige Konzeptpapiere zu verfassen, interessierte es ihn, das Richtige zu tun und damit Wirkung zu erzielen. Sein Wortwitz und seine Eloquenz machten seine Texte unverwechselbar. Aber auch als Stratege war Peter Jäger unverzichtbar. Seine besonnene Art und seine analytische Denkweise zeichneten ihn als Berater aus und kamen der SSO zugute. geboren. Nach der Trennung seiner Eltern im Jahre 1952 zog er mit seiner Mutter ins zürcherische Rüti, wo er Kindergarten und Primarschule absolvierte. Zu seiner Schulzeit schreibt Peter Jäger in einem, kurz vor seinem Tode selbst verfassten Lebenslauf: «In Rüti entwickelte er sich langsam vom Primar-Primus zum Gymnasial-Faulpelz, und zwar so gründlich, bis er von der Schule verwiesen wurde.» Es erfolgte der Umzug zu seinem mittlerweile wiederverheirateten Vater nach Bern. Für Peter und seine Mutter ein schmerzlicher Schritt, hatten die beiden doch zeitlebens ein herzliches Verhältnis zueinander. In Bern absolvierte Peter Jäger die eidgenössische Matura und begann ein Jus-Studium. Da ihn das Fach nach eigenen Aussagen nie interessierte, verlegte sich Peter seinen sprachlichen Neigungen, andererseits wohl auch dem Vorbild seines Vaters folgend auf den Journalismus. Es folgten unbeschwerte Jahre von interessanter Arbeit und fröhlichem Studentenleben. Nachdem er drei Jahre als verantwortlicher Redaktor der Auslandschweizer-Zeitschrift «echo» ver- ab, die PR-Agentur «Forum der Wirtschaft» zu übernehmen. Damit erledigte sich auch das fast beendete Jus-Studium. An dessen Stelle trat das eidgenössische Diplom für PR-Berater. Forum der Wirtschaft entwickelte sich unter der Leitung von Peter Jäger zu einer auf Verbände im Gesund- Beim Zahnarzt brauchen Sie kein Halbtax Zähne putzen ist gratis und vermeidet Kosten. heitsbereich spezialisierten PR-Agentur. Während über 25 Jahren leitete er den Presse- und Informationsdienst der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO. Für mich war es ein Glücksfall, nach meiner Tätigkeit als Politologe und Forschungsassistent an der Universität Genf ab 1999 auf Peter Jägers Agentur arbeiten und von ihm lernen zu können. Ich zweifelte anfänglich, ob mir der Sprung in die Privatwirtschaft gelinge Peters Vertrauen gab mir Sicherheit. Ich erinnere mich gut, wie im selben Jahr zwei Vertreter der Gesellschaft Schweizer Tierärztinnen und Tierärzte bei Peter Jäger Rat suchten. Während einer Stunde erklärte er den beiden, wie sie ihr Kommunikationsproblem auch ohne Hilfe SSO Humoristische Guerilla-Aktion gegen Halbtax-Werbung von den SBB. In einem Kostümverleih kleidete sich Peter Jäger als Zugführer ein und posierte vor einem vorbeifahrenden Zug, wo ihn eine Mitarbeiterin fotografierte. einer Agentur lösen könnten. Für mich ein eindrücklicher Moment: Beratungskompetenz kam bei Peter Jäger vor Geschäftstüchtigkeit. übergab Peter Jäger die Agentur an eine neue Geschäftsführung unter meiner Leitung. Kurz vorher wir waren zusammen an einer Vorstandssitzung der SSO im Swissôtel in Zürich Oerlikon war bei Peter Jäger ein Ösophagus-Karzinom diagnostiziert worden. Er konnte seine Krebserkrankung zunächst erfolgreich bekämpfen und sein Leben gemeinsam mit Ehefrau Anneliese, seinen Söhnen und Enkelkindern geniessen. Mitte 2011 kehrte der Krebs zurück. Am 15. September 2012 ist Peter Jäger verstorben. Korrigendum Dr. Mario Besek. Die Redaktion bittet um Entschuldigung. Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /
6 Zahnarztpfusch am Plattensee: Wer bezahlt die Zeche? Vertrauenshaftung Fiktion oder Realität? Ein nicht ganz alltäglicher Zahnarztfall. Konkret: Ein verärgerter Patient forderte von einem Schweizer Reiseunternehmen Schadenersatz für eine Zahnarztbehandlung in Ungarn mit Erfolg? Dr. iur Thomas Grieder* (Fotos: zvg) / Erstpublikation in der Anwaltsrevue Nr. 9/2012 Die SMfZ dankt Herausgeber, Autor und Redaktion für die Möglichkeit diesen Beitrag zu übernehmen Der Fall Wer kennt sie nicht, Schlagzeilen wie diese: «Pfuschende Zahnärzte Da haben Patienten nichts zu lachen» 1. Dabei nützt die beste Beweislage nichts, wenn der Zahnarzt nicht greifbar ist. Die Ausgangslage Vorliegend liess sich ein Patient von der Werbung eines schweizerischen Reiseunternehmens verführen und buchte eine Ungarnreise. Bei dieser Gelegenheit liess er sich von einem Zahnarzt am Plattensee behandeln. Doch was dabei herauskam, stimmte ihn alles andere als zufrieden. Der in die- * Der Autor ist Fachanwalt SAV für Haftpflicht- und Versicherungsrecht und arbeitet bei Ott Baumann Grieder Bugada Rechtsanwälte in Zürich. sem Fall angefragte Fachanwalt im Haftpflicht- und Versicherungsrecht wollte selbst keine Grundlage für einen Anwaltshaftpflichtfall setzen und sein Verantwortungsbewusstsein neigte schon nach kurzer Zeit dazu, das Mandat nicht zu übernehmen. Die Verantwortung, Ansprüche aus einer zahnmedizinischen Behandlung, die sich nach ungarischem Recht richten dürften, zu prüfen und zu regulieren, wog schwer, wenn da nicht die sogenannten «Umstände des Einzelfalles» gewesen wären. Die besonderen Umstände Der Patient besuchte die lokale Gewerbeausstellung. Am Stand des Reiseunternehmens blieb er stehen. Das Angebot, das ihm hier zwei Vertreter einer ungarischen Zahnarztpraxis unterbreiteten, machte ihn neugierig. Sie genossen an besagtem Stand «Gastrecht» und warben mit langjähriger Erfahrung, tiefen Preisen und Topqualität. Im Messeführer war dem Inserat des Reiseunternehmens zu entnehmen, dass ein Besuch bei seinem «Vertragszahnarzt» vom Hotel aus bequem möglich sei. Am Stand wurde dem Patienten Prospektmaterial über die Zahnbehandlung in Ungarn ausgehändigt. Im Prospektmaterial des Reiseunternehmens wurde ausschliesslich für die am Stand vertretene Zahnklinik geworben. Der Patient zog schon seit Längerem eine Sanierung des Ober- und Unterkiefers in Erwägung, die hierzulande für ihn jedoch zu teuer war. Umso praktischer, dass es ein Schweizer Unternehmen gab, das ihn quasi vor der Haustür abholen und mit dem Car zum «Vertragszahnarzt» fahren würde, wo ihn Schweizer Qualität zu einem günstigeren Am Stand wurde dem Patienten Prospektmaterial über die Zahnbehandlung in Ungarn ausgehändigt. Im Prospektmaterial des Reiseunternehmens wurde ausschliesslich für die am Stand vertretene Zahnklinik geworben. Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /
7 Zahnarztreisen nach Ungarn sind wegen des tiefen Preisniveaus beliebt. Preis erwarten würde. Vier Monate später buchte der Patient die elftägige Zahnarztreise mit dem Car an den Plattensee sowie Unterkunft im Hotel. Die Kosten für Reise und Unterkunft wurden direkt vom Reiseunternehmen eingefordert. Der Patient reiste aber nicht etwa der schönen Landschaft wegen nach Ungarn. Nein: Er wollte schönere Zähne. Das Zahnmedizinische Der Patient wurde in einem Taxi vom Hotel zur Zahnklinik gefahren. Das Taxi wurde vom Reiseunternehmen bezahlt. Nach der Anfertigung eines Panoramaröntgenbildes (OPT) wurden fast alle Zähne im Ober- und Unterkiefer beschliffen und mit einem Provisorium versorgt. Zudem wurden zwei Zähne wurzelbehandelt: Behandlungszeit fast neun Stunden! Während der darauf folgenden Tage verspürte der Patient starke Zahnschmerzen. Trotz der Beschwerden wurden die Zähne definitiv mittels VMK-Kronen bzw. Brücken versorgt. Rund die Hälfte der Behandlungskosten zahlte der Patient mittels Kreditkarte an. Zu Hause beschäftigten den Kläger die negativen Folgen der Zahnbehandlung schwer: Er litt weiterhin unter temperaturabhängigen Schmerzen. Zudem bestanden Okklusionsprobleme. In der Folge wandte sich der Patient an den bereits erwähnten Fachanwalt, der eigene zahnmedizinische Vorabklärungen in die Wege leitete. Diese kamen im Wesentlichen zum Schluss, dass zirkuläre Überschüsse durch stark abstehende Kronenränder bestanden. Zudem war eine beidseitige Non-Okklusion (fehlender Zahnzusammenschluss von Ober- und Unterkiefer) in den Seitenzahnsegmenten vorhanden. Ferner waren die Interdentalräume verblockt, die nur mit dünnsten Interdentalbürstchen erschwert durchgängig waren. Schliesslich war die Wurzelbehandlung insuffizient. Aufgrund der beidseitigen Non-Okklusion konnte sich eine Myoarthropathie (Erkrankung der Kiefermuskulatur und des -gelenks) entwickeln. Die überkonturierten Kronen führten zu Bakterienablagerungen, was schliesslich eine generalisierte, marginale Zahnfleischentzündung (Gingivitis) verursachte. Es wurde eine Sanierung der Seitenzahnsegmente notwendig, um wieder okklusalen Kontakt zwischen den Oberkiefer- und Unterkieferzähnen herzustellen. Danach waren die Frontsegmente zu sanieren, um passgenaue, nicht überkonturierte Kronen herzustellen. Die Kosten der Sanierungsmassnahmen (ohne Implantate) beliefen sich auf mehrere Zehntausend Franken. Die Abklärungen kamen zum Schluss, dass insbesondere die Non-Okklusion in den Seitenzahnsegmenten nicht akzeptiert werden konnte und aus zahnmedizinischer Sicht eindeutig einen Behandlungsfehler darstellte. Zudem waren zum Teil praktisch unversehrte Zähne abgeschliffen und überkront worden, was nicht indiziert und als Überbehandlung zu werten war. Gestützt auf das Abklärungsergebnis forderte der Fachanwalt das Reiseunternehmen auf, den vorliegenden Schadenfall zu regulieren. Die Gegenargumente Das Reiseunternehmen wendete ein, es bestehe keine rechtliche Grundlage, aufgrund welcher man verpflichtet sei, den vorliegenden Zahnarzthaftpflichtfall zu regulieren. Konkret habe das Reiseunternehmen keine zahnärztlichen Dienstleistungen angeboten. Vielmehr sei der Patient an die Zahnklinik verwiesen worden. Zwischen dem Patienten und dem Reiseunternehmen wurde ein Vertrag über die Hin- und Rückfahrt mittels Car sowie die Unterkunft im Hotel vereinbart und bezahlt. Eine Haftung aus diesen vertraglichen Leistungen stand denn auch gar nicht zur Diskussion. Vielmehr stellte sich die Frage, ob nicht eine derart enge Verknüpfung zur zahnmedizinischen Behandlung bestanden hatte respektive das Reiseunternehmen und die Zahnklinik gegenseitig voneinander abhängig gewesen waren, dass ausserhalb des Vertrages eine Haftung bestand, indem das Reiseunternehmen beim Patienten ein Vertrauen erweckt hatte, das nun enttäuscht worden war. Der Prozess Grundsätzlich steht in Zahnarztfällen eine vertragliche Haftung gegenüber dem Zahnarzt im Vordergrund, wobei im schweizerischen Recht gemäss bundesgerichtlicher Praxis die zahnärztliche Arbeit ganzheitlich dem Auftragsrecht unterstellt wird. 2 Im Rahmen von Art. 398 Abs. 2 OR schuldet der Zahnarzt eine sorgfältige Ausführung des ihm übertragenen Geschäftes. Er hat seine Tätigkeit nach Massgabe der zahnmedizinischen Wissenschaft und Erfahrung auszuführen. Diese fachspezifischen Kenntnisse werden regelmässig auch als «Regeln der Kunst» («leges artis») bezeichnet. 3 Ein solcher Anspruch steht vorliegend nicht zur Diskussion. Die Vertrauenshaftung als Anspruchsgrundlage Mit dem sog. «Swissair-Entscheid» (BGE 120 II 331 ff.) hat das Bundesgericht neben der vertraglichen und ausservertraglichen Haftung eine dritte Kategorie der Haftung, die sog. Vertrauenshaftung, begründet. 4 Das Gericht führte darin aus, dass, wenn Erklärungen der Muttergesellschaft bei Geschäftspartnern Vertrauen hervorrufen, eine 1088 Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /2012
8 dem Vertragsverhältnis vergleichbare Sonderverbindung besteht, aus der sich auf Treu und Glauben beruhende Schutzpflichten ergeben. Die Haftung entsteht, wenn das berechtigte Vertrauen in treuewidriger Weise enttäuscht wird. Das Bundesgericht hat in der Folge die Anspruchsgrundlage der Vertrauenshaftung in unzähligen Entscheiden erwähnt und bestätigt, wobei sie in unterschiedlichsten Konstellationen zur Anwendung kommt: 5 z. B. im Zusammenhang mit Wettkämpfen 6, mit Formungültigkeit beim Grundstückskauf 7, mit dem Bankenclearingsystem 8, mit der Wechselhaftung 9, mit der Haftung von Hilfspersonen 10 oder im Anwaltsbereich 11. Das Bundesgericht anerkennt die Vertrauenshaftung auch im öffentlichen Recht und leitet diese dort unmittelbar aus Art. 9 BV ab. 12 Erwähnenswert ist zudem, dass die Richter in Lausanne zu erkennen gaben, dass die Vertrauenshaftung als Oberbegriff für verschiedene in ihrer Rechtsprechung erscheinende Tatbestände zu verstehen ist, und damit bestätigt haben, dass es generell eine Haftung für den Vertrauensbruch in Sonderverbindungen gibt. 13 Zusammengefasst handelt es sich bei der Vertrauenshaftung um eine anerkannte und eigenständige Haftungsgrundlage, die auf vielfältigste Sachverhalte Anwendung findet. Die Vertrauenshaftung setzt nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung voraus, dass die Beteiligten in eine sogenannte «rechtliche Sonderverbindung» zueinander getreten sind, die erst rechtfertigt, die aus Treu und Glauben hergeleiteten Schutz- und Aufklärungspflichten greifen zu lassen. 14 Sie greift überdies nur, wenn keine vertragliche Haftung gegeben ist. 15 Art und Umfang der sich aus Treu und Glauben ergebenden Verhaltenspflichten sind nach den gesamten Umständen des Einzelfalls zu beurteilen. 16 Mit anderen Worten geht es um den Gedanken, dass derjenige, der bei Dritten berechtigte Erwartungen schafft, die dadurch bei diesen bewirkten Schadensfolgen zu vertreten hat. Somit ist die Person haftpflichtig für den Schaden, wenn sie den Anschein aufkommen lässt, für das Geschäftsgebaren einer anderen Person Gewähr zu bieten, die ihrerseits nachträglich nicht erfüllte Versprechen gemacht hat. 17 Konkret verdient derjenige Schutz, dessen berechtigtes Vertrauen missbraucht wurde. Eine Haftung entsteht, wenn eine Partei durch ihr Verhalten bestimmte Erwartungen weckt, später aber in treuwidriger Weise enttäuscht. 18 Dabei setzt das schutzwürdige Interesse ein Verhalten voraus, das geeignet ist, hinreichend konkrete und bestimmte Erwartungen zu wecken. 19 Im vorliegenden Fall ist somit massgebend, wie stark zugesichert wurde, dass das Reiseunternehmen hinter der Arbeit der Zahnklinik steht. Praxisgemäss erforderlich sind dazu unter anderem ausgeprägte und bestimmte Werbeaussagen. 20 Die Vertrauensmomente Vorliegend dürfte im Einzelnen folgendes Verhalten des Reiseunternehmens ein berechtigtes Vertrauen des Patienten begründet haben, dass dieses hinter der Arbeit der Zahnklinik stand: Der Patient wurde erstmals anlässlich der Gewerbemesse aufmerksam auf die Zahnklinik. Dabei wurde am Stand des Reiseunternehmens und nicht der Zahnklinik von diesem für die Klinik geworben. Unter dem «Patronat» des Reiseunternehmens waren Vertreter der Zahnklinik anwesend. Für den unabhängigen Betrachter wurde der Anschein erweckt, dass das Reiseunternehmen hinter der an ihrem Stand angepriesenen zahnärztlichen Dienstleistung stehen würde. Den Werbeunterlagen des Reiseunternehmens und nicht der Zahnklinik war wörtlich folgende vollmundige Werbung zu entnehmen: «Auch ein Besuch bei unserem Vertragszahnarzt, welcher nach schweizerischem Standard arbeitet, ist von unseren komfortablen Unterkünften aus bequem möglich.» Dabei dürfte die Bezeichnung Vertragszahnarzt nicht nur bedeuten, dass der Zahnarzt in vernünftiger Distanz zur angebotenen Unterkunft liegt. Vielmehr erweckt die Bezeichnung Vertragszahnarzt den Anschein von Exklusivität und speziellem Vertrauen: einerseits dadurch, dass die Zahnklinik unter vielen ausgewählt wurde, um gerade mit dem Reiseunternehmen zusammenzuarbeiten; andererseits, dass das Reiseunternehmen hinter der von ihr auserkorenen ungarischen Zahnklinik steht. Es wurde dadurch der Anschein erweckt, dass das Reiseunternehmen mit der Zahnklinik eng vertraglich verbunden war, mithin für das Verhalten der Zahnklinik auch vertraglich einstehen könnte. Ferner wurde im Prospektmaterial des Reiseunternehmens und nicht der Zahnklinik ausschliesslich für die Zahnklinik geworben. Auch dadurch wurde der Anschein erweckt, dass das Unternehmen mit der Zahnklinik eng verbunden war. Der Patient wurde einzig und alleine aufgrund der Werbung der Beklagten auf diese Zahnklinik aufmerksam gemacht. Andere Zahnarztpraxen waren dem ortsunkundigen Patienten in Ungarn nicht bekannt. Oder anders gesagt: Ohne die Werbung des Reiseunternehmens wäre der Patient nicht zu dieser Zahnklinik gereist. Für die zahnmedizinische Behandlung in Ungarn wurde der Patient mit einem Taxi vom Hotel zur Zahnklinik gefahren. Das Taxi war mit einem Firmenlogo des Reiseunternehmens und nicht der Zahnklinik versehen. Zudem wurde das Taxi vom Unternehmen bezahlt. Selbst die Zahnarztpraxis zierte aussen der Schriftzug des Reiseunternehmens. Auch hier wurde für den unabhängigen Betrachter der Anschein erweckt, dass das Reiseunternehmen hinter der angepriesenen zahnärztlichen Dienstleistung stehen müsste. Zusammengefasst stand das Reiseunternehmen nicht nur anlässlich der Gewerbemesse bildlich hinter der Zahnklinik. Auch in ihrer ganzen Werbung pries sie ihren Vertragszahnarzt an. Schliesslich begleitete das vertrauenerweckende Firmenlogo des Reiseunternehmens auch in Ungarn Stichwort Taxi und Zahnarztpraxis den Patienten. Die Folgerung Das Bundesgericht gewährt unter dem Titel Vertrauenshaftung seit über 15 Jahren Schutz, wenn berechtigtes Vertrauen missbraucht wird. Im vorliegenden Fall bestand der berechtigte Eindruck, dass ein solches gezielt geweckt und durch das folgende Verhalten nicht eingehalten wurde, was zu sanktionieren war. Dabei ist die Vertrauenshaftung nicht nur auf ein Konzernverhältnis ausgerichtet. Vielmehr hat das Bundesgericht seit dem Swissair-Entscheid das Institut der Vertrauenshaftung, das neben Vertrag und Delikt eine eigenständige Anspruchsgrundlage darstellt, verfeinert. Wie bereits angemerkt, kommt die Vertrauenshaftung in unterschiedlichsten Konstellationen zur Anwendung. Mit Urteil 4A_80/2009 vom 5. Juni 2009 hielt das Bundesgericht ausdrücklich fest, in einer wie der vorliegenden «Dreierkonstellation» sei neben der Vertragshaftung auch eine zusätzliche, solidarische Haftung eines Nichtvertragspartners aus erwecktem Vertrauen gegeben, wenn der Nichtvertragspartner das berechtigte Vertrauen begründet habe, dass er (der Nichtvertragspartner) für die korrekte Vertragserfüllung des Vertragspartners einstehen würde. 21 Mithin sollte der Patient in unserem Fall gestützt auf die höchstrichterliche Praxis neben einer vertraglichen Haftung gegenüber der Zahnklinik auch Ansprüche gegen das Reiseunternehmen aus Vertrauenshaftung gel tend machen können. Zusammengefasst lag offensichtlich eine enge Verflechtung zwischen dem Reiseunternehmen und der Zahnklinik vor, was eine Mitverantwortung des Unternehmens mit sich brachte. Es wurde für den unabhängigen Betrachter der Anschein erweckt, dass das Reiseunternehmen für die Arbeit der Zahnklinik einstehen würde. Der Patient hielt sich an das Reiseunternehmen. Der mandatierte Fachanwalt klagte vor dem zuständigen Zivilgericht in der Schweiz auf Schadenersatz. Das Ergebnis Es ist allgemein bekannt, dass das tiefe Preisniveau in Ungarn es für viele Schweizer lukrativ macht, sich in Ungarn zahnärztlich behandeln zu lassen. 22 Dabei wird regelmässig nur der positive Aspekt dieses «Zahnarzttourismus» erwähnt. Komplett ausgeblendet werden die Probleme bei schlechter Arbeit. Die Geltendmachung und Vollstreckung von Ansprüchen ist aufgrund der «Internationa- Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /
9 lität» mit Schwierigkeiten verbunden. In der Tat ist es so, dass es einem Schweizer Patienten in der Regel praktisch unmöglich ist, aufgrund der Sprachbarriere und der Unkenntnis des ungarischen Rechts Ansprüche in Ungarn geltend zu machen, geschweige denn überhaupt durchzusetzen. 23 Um die Bedenken ihrer Kunden vor solchen Schwierigkeiten zu zerstreuen und damit natürlich auch das Geschäft mit sogenannten «Zahnarztreisen» nach Ungarn zu fördern, erweckte im vorliegenden Fall das Reiseunternehmen bei jeder Gelegenheit den Anschein, dass die zahnmedizinische Behandlung unter dem Patronat einer Schweizer Firma erfolgt. Es geht daher nicht an, dass nach Eintritt eines Schadenfalls das Reiseunternehmen davon nichts mehr wissen will. Der Einwand, dass es dem Patienten überlassen gewesen sei, in Ungarn die fragliche Zahnklinik aufzusuchen, verfängt nicht. Er buchte die Zahnarztreise einzig und alleine, um sich in Ungarn zahnmedizinisch behandeln zu lassen, und ging zu der bestimmten Zahnklinik, weil das Reiseunternehmen ausschliesslich für diese Werbung machte. Der Weg in die Zahnklinik, zum Vertragszahnarzt des Reiseunternehmens, wurde von diesem hier in der Schweiz gezielt vorgespurt. Ferner könnte man argumentieren, dass der Patient die mangelhafte Zahnbehandlung auch hätte erleiden können, wenn er auf eigene Faust nach Ungarn gereist wäre und sich von dieser Zahnklinik hätte behandeln lassen. Dieses Argument ist realitätsfremd: Sie verkennt, dass der ortsunkundige Patient sich gerade aufgrund des vorgespurten Angebots unter dem Patronat des Reiseunternehmens in Ungarn zahnmedizinisch behandeln liess und er deswegen zu dieser Zahnklinik ging, weil das Reiseunternehmen ausschliesslich für diese Werbung machte. Auf eigene Faust wäre der Patient nicht nach Ungarn zu einem anderen Zahnarzt gereist. Völlig verfehlt wäre im Übrigen der Verweis, dass der Patient auch bei einem anderen Zahnarzt eine Fehlbehandlung hätte erleiden können. Damit würde das Haftungsrecht vollständig ausgehöhlt. Wenn das Reiseunternehmen nur «Reisedienstleister» sein wollte, wäre es ein Leichtes gewesen, auf all die erwähnten Anpreisungen zu verzichten. Das Unternehmen wollte offensichtlich mehr scheinen als sein. Es geht nicht an, dass das Unternehmen mit Versprechungen das Vertrauen von Patienten für zahnmedizinische Behandlungen in Ungarn gewinnt und dabei noch konkret und ausschliesslich einen Vertragszahnarzt empfiehlt, im Schadenfall dann aber nichts mehr davon wissen will. Diese Enttäuschung des erschlichenen Vertrauens galt es zu sanktionieren. Die Mühe lohnte sich: Im Gerichtsverfahren hat der Patient einen substanziellen Teil des Schadens erhalten. Die Parteien einigten sich auf einen gerichtlichen Vergleich. Der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zur Vertrauenshaftung wurde einmal mehr in der Realität zum Durchbruch verholfen. Quellenverzeichnis 1 Beobachter, Ausgabe 3/09, Seite 28ff. 2 2 BGE 110 II 375 (anders noch BGE 61 II 112ff.; in der Lehre z. B. Walter Fellmann, Berner Kommentar, VI/2/4, Der einfache Auftrag, Bern 1992, Art. 398 N 396; Jost Gross, Haftung für medizinische Behandlung im Privat- und im öffentlichen Recht, Bern 1987, S. 35; Alfred Keller, Haftpflicht im Privatrecht, Bd. I, 6. A., Bern 2002, S. 462; Moritz Kuhn, Die rechtliche Beziehung zwischen Arzt und Patient, in: Heinrich Honsell (Hrsg.), Handbuch des Arztrechts, Zürich 1994, S. 21ff. 3 Vgl. Zur Haftung des Zahnarztes Thomas Grieder, Zahnarzt Recht und Risiko: Ein praxisbezogener Beitrag zur Haftung des Zahnarztes, HAVE/REAS 3/2006, S. 209ff. 4 Vgl. zum Thema: Peter Loser, Die Vertrauenshaftung im schweizerischen Schuldrecht, Bern 2006; ferner Eugen Bucher, Vertrauenshaftung: Was? Woher? Wohin?, in: Richterliche Rechtsfortbildung in Theorie und Praxis, Festschrift für Hans Peter Walter, Bern 2005, S. 361ff.; Christine Chappuis/ Bénédict Winiger, La responsabilité fondée sur la confiance/vertrauenshaftung, Journée de la responsabilité civile, Genf 2001; Regula Fehlmann, Vertrauenshaftung Vertrauen als alleinige Haftungsgrundlage, St. Gallen 2002; Ueli Sommer, Vertrauenshaftung, Anstoss zur Neukonzeption des Haftpflicht- und Obligationenrechts, AJP 2006, S. 1031ff.; Hans Peter Walter, Vertrauenshaftung im Umfeld des Vertrages, ZBJV 132, S. 273ff.; derselbe, Vertrauenshaftung: Unkraut oder Blume im Garten des Rechts?, ZSR 120, S.79ff.; Corinne Widmer, Vertrauenshaftung Von der Gefährlichkeit des Überflüssigen, ZSR 120, S. 101ff. 5 Jüngst z. B. Urteil 4A_80/2009 vom BGE 121 III Urteil 4C.299/1998 vom BGE 121 III BGE 128 III Urteil 4C.280/1999 vom Urteil 4C.107/2000 vom Vgl. dazu Walter (Fn. 4), S. 89f. mit weiteren Verweisen. 13 BGE 121 III BGE 134 III 390 E BGE 131 III 377 E. 3 mit Hinweisen. 16 BGE 130 III 345 E. 2.2; 120 III 331 E. 5a. 17 Grundlegend BGE 120 II 331ff.; ferner BGE 124 III 297ff. 18 BGE 120 II 335f. E. 5a; 121 III 355f. E. 6c. 19 BGE 124 III 296 E. 6a. 20 BGE 120 III 331; 124 III 296 E. 6b.; ferner Walter Fellmann, Haftung für Werbung ein erster Schritt zu einer allgemeinen Vertrauenshaftung. Media LEX 1995, S. 95ff. 21 So ausdrücklich in E. 2.4; auszugsweise publiziert in Pra 2010 Nr. 85, S. 610ff. 22 Für eine Keramikkrone (ohne spezielle Vorbehandlung, Röntgen, Provisorium und Nachkontrolle, aber inklusive Technikeraufwand) bezahlt der Patient zwischen 370 und 600 Franken. In der Schweiz sind dafür etwa 1200 bis 2000 Franken hinzublättern (KTipp 1/2004, Der Kampf um unerträgliche Rechnungen). 23 Gemäss KTipp 1/2004, Der Kampf um unerträgliche Rechnungen, hat eine Zahnbehandlung in Ungarn bei späteren Komplikationen gravierende Nachteile. Für Patienten ist es dann schwierig, ihr Recht einzufordern: Der Zahnarzt müsste in Ungarn belangt werden. Prozessieren im Ausland kann aber ein aufwendiges und teures Unterfangen werden Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /2012
10 Schmerz ist immer real! Zum zweiten Mal liefert uns Professor Jens Christoph Türp von der Universität Basel einen Literaturkanon zu Funktionsstörungen und orofaziale Schmerzen. Seit seiner Ausbildung an der FACIAL PAIN CLINIC in Ann Arbor, Michigan, behandelt Türp geplagte Schmerzpatienten. Die Redaktion hat sich deshalb mit dem Schmerzspezialisten unterhalten. Anna-Christina Zysset, Redaktorin (Foto: zvg) SMfZ: Herr Prof. Türp, Ihr Habilitationsthema lautete Temporomandibular Pain Clinical Presentation and Impact. Was hat Sie bewogen, sich der orofazialen Schmerzthematik zu widmen? Prof. Jens Christoph Türp: «Nach knapp fünf Jahren zahnärztlich-prothetischer Tätigkeit in der Abteilung von Professor Jörg Strub in Freiburg im Breisgau hatte mir dieser wir schreiben das Jahr 1993 die Möglichkeit angeboten, den akademischen Weg in Richtung Habilitation zu beschreiten. Zwei Themengebiete standen zur Auswahl, unter denen ich eine Entscheidung zu treffen hatte: Prophylaxe oder Funktion. Im selben Jahr gab Tore Hansson, damals in Phoenix/Arizona tätig, in Jörg Strubs damaligem Freiburger Study Club eine Fortbildung. Diese war für mich ein ein schneidendes Erlebnis. Von diesem Zeitpunkt an war mein Interesse geweckt. Und dann ging es Jahre zu Christian Stohler nach Ann Arbor an die Universität von Michigan und arbeitete fortan in der dortigen Facial Pain Clinic. Forschung und Patientenbehandlung standen im Vordergrund meines Tuns. Seitdem bin ich ausschliesslich auf diesem Gebiet tätig. Und ich habe meine Entscheidung zu keinem Zeitpunkt bereut.» Behandeln Sie vorwiegend Schmerzpatienten? «Ja. Vorwiegend Patienten mit orofazialen Schmerzen und ihren Folgen. Daneben aber auch Patienten mit anderen Funktionsstörungen des Kauorgans, wie Bruxismus oder Okklusionsproblemen. Beraten und aufklären ist mindestens so wichtig wie behandeln.» Persistierende und chronische myoarthropathische und andere orofaziale Schmerzen sind kein lokalisiertes, sondern ein multidimensionales Geschehen. Welche Rolle kommt dem anamnestischen Patientengespräch zu? «Das Patientengespräch ist der mit Abstand wichtigste Teil der Diagnostik. So simpel es von aussen betrachtet zu sein scheint, benötigt man dafür viel, und inzwischen sage ich: jahrelange Erfahrung. Zunächst einmal muss aber der äussere Rahmen stimmen: Wenn immer möglich, führe ich das anamnestische Patientengespräch in unserem schönen Sitzungszimmer, das sich vis-à-vis meines Behandlungsraums befindet. Darin gibt es kein störendes Telefon, dafür aber einen grossen Tisch und bequeme Stühle. So sitzen der Patient und ich auf Augenhöhe, und es ist genug Platz vorhanden, um bereits vorhandene Unterlagen auszubreiten und alle wichtigen Informationen auszutauschen.» «Patienten mit orofazialen Schmerzen müssen ausreichend Zeit bekommen, um ihre persönliche Geschichte vorzutragen», findet Professor Jens Christoph Türp. Wie führt man bei diesen Patienten ein einfühlendes anamnestisches Gespräch, und was ist im Verlaufe dieses Patientengesprächs wichtig? «Patienten mit orofazialen Schmerzen müssen ausreichend Zeit bekommen, um ihre persönliche Geschichte vorzutragen. Das Gespräch selbst muss strukturiert ablaufen, gleichwohl muss dem Patienten die Möglichkeit eingeräumt werden, seine Sorgen und Erwartungen vorzubringen. Der Zahnarzt muss zuhören, bei Bedarf gezielt nachfragen, aufklären. Hier ist seine urärztliche Kompetenz gefragt. So erhält er nicht nur entscheidende diagnostische Informationen, sondern fördert auch das Vertrauensverhältnis zwischen Behandler und Patient. In einer Privatpraxis ist dies aus zeitlichen, räumlichen und ökonomischen Gründen kaum umsetzbar, das ist mir klar. Daher ist ein komplexer Fall in der Regel besser in einer Universitätszahnklinik aufgehoben. Das hat übrigens schon George Graber vor 30 Jahren festgestellt (Kasten). Vorausgesetzt die Klinik verfügt über entsprechend Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /
11 «Die schwierigen Fälle gehören zumeist in die Universitätsklinik. Es wäre wünschenswert, dass der praktizierende Zahnarzt die Behandlung der leichten bis mittelschweren Kiefergelenkerkrankungen übernehmen könnte.» George Graber geschultes Personal. Denn bei myoarthropathischen und anderen orofazialen Schmerzen ist alles anders als sonst in der Zahnmedizin üblich.» Was bedeutet Schmerz für Sie persönlich, und hat Ihr Schmerzverständnis im Laufe der Jahre ein anderes Gesicht bekommen? Wenn ja, was hat sich verändert? «Die Facial Pain Clinic in Ann Arbor war eine wichtige Anlaufstelle für Menschen mit orofazialen Schmerzen aller Art. Viele Patienten kamen zum Teil von weit her, auch aus anderen Bundesstaaten. Am meisten gelitten haben die Patientinnen eigenartigerweise waren es nur Frauen, soweit ich mich entsinne mit fehlgeschlagenen Diskus-articularis-Implantaten aus Proplast-Teflon. Rupturen, Entzündungsreaktionen, Knochenresorptionen und Dauerschmerzen waren eine häufige Folge. Schlimm! Durch engen Kontakt mit der TMJ Association, der weltweit grössten Selbsthilfe- organisation für MAP-Patienten, hatten wir exklusiven Zugang zu Patientenbriefen, deren hochemotionalen Inhalte wir gemeinsam mit Linguisten ausgewertet haben (Ostermann A C et al. So etwas prägt. Kurzum: Die Zeit in Ann Arbor hat mir die Augen geöffnet gegenüber dem grossen Leid, das falsch verstandene und fehl gelaufene mechanistisch-zahnärztliche Interventionen hervorrufen können. Eine weitere wichtige Lektion, die ich gelernt habe, ist, dass Schmerz im orofazialen Bereich immer real ist. Selbst wenn wir klinisch und mittels bildgebender Verfahren keine Ursache entdecken können: Wenn der Patient sagt, er habe Schmerzen, dann hat er Schmerzen. Weitere eindrucksvolle Erfahrungen waren Erlebnisse in anderen Teilen der Welt, wo mir bewusst wurde, welche Macht das Gehirn haben kann, um die Schmerzempfindung zu unterdrücken.» Sie interessieren sich sehr für Unter- und Überversorgung von Myoarthropathien (MAP). Ist hier auch ein Wandel spürbar? «Ohne dass dies ein Fishing for compliments sein soll: Ich habe den Eindruck, dass Über-, Unter- und Fehlversorgung von MAP-Patienten in der Schweiz deutlich weniger ein Problem ist als in anderen Ländern. Mein seinerzeitiger zweiteiliger Aufsatz in der Schweizer Monatsschrift für Zahnheilkunde über diese Thematik (2002; 112: , ) hatte speziell in Deutschland teilweise heftige Reaktionen ausgelöst. Es war unglaublich, was ich mir von einigen Zahnärzten anhören musste. Inzwischen habe ich aber den Eindruck gewonnen, dass im «Grossen Kanton» und anderen Ländern ein spürbarer positiver Wandel eingetreten ist, denn mehr und mehr MAP-Patienten werden inzwischen in Einklang mit den Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften behandelt. Worauf ist beim Umgang mit MAP-Patienten zu achten? «Empathie, absolute Transparenz, Eingehen auf alle Patientenfragen, Stellen einer fundierten Diagnose, Mitteilen einer ehrlichen Prognose, Unterbreiten von Vorschlägen notwendiger und nützlicher Therapien, Aufklärung über unnütze und potenziell schädliche Therapien, partizipatorische Entscheidungsfindung auf der Basis aktueller, vertrauenswürdiger und verständlicher Informationen das sind die Bausteine eines gedeihlichen Umgangs mit diesen Menschen.» Eine kommentierte Literaturempfehlung Literaturkanon 2011: Funktion/Funktionsstörungen/orofazialer Schmerz Die vorliegende kommentierte Publikationsliste soll den Leser auf wichtige fachspezifische Veröffentlichungen des Jahres 2011 aufmerksam machen. Die Lektüre der angegebenen Literatur soll dazu beitragen, patientenorientierte Handlungsentscheidungen auf eine sicherere Grundlage zu stellen. Jens Christoph Türp 1 Nachdem im vergangenen Jahr in dieser Zeitschrift erstmals eine Zusammenstellung empfehlenswerter Literatur aus dem Themenbereich Funktion(sstörungen) des Kauorgans/Mund-Kiefer-Gesichtsschmerzen erschienen war (Türp 2011), wurde auch die 2011 erschienene Fachliteratur sorgfältig gesichtet. Neben Fachartikeln von denen manche als getrennt publizierte, aber inhaltlich zusammengehörige Beiträge vorliegen wurden ein Lehrbuch und eine Patienteninformationsbroschüre ausgewählt. Wie im Jahr zuvor stand bei der Auswahl der Publikationen die Praxisrelevanz im Vordergrund. 1 Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin und Myoarthropathien, Universitätskliniken für Zahnmedizin, Basel, Schweiz Daher handelt es sich bei den meisten der vorgeschlagenen Zeitschriftentiteln um (qualitativ herausragende) Übersichtsbeiträge. Da die ausgewählten Veröffentlichungen infolge ihrer nachhaltigen Bedeutung im Original gelesen werden sollten, wurde auf eine ausführliche Wiedergabe ihrer Inhalte mit Absicht verzichtet. Literatur Türp J C: Literaturkanon 2010: Funktion/Funktionsstörungen/orofazialer Schmerz. Eine kommentierte Literaturempfehlung. Schweiz Monatsschr Fachartikel Dass der Grossteil der Leseempfehlungen nicht in zahnärztlichen, sondern in medizinischen Zeitschriften erschienen ist, ist Zufall. Gleichzeitig weist dieser Sachverhalt aber auf den stark interdisziplinären Charakter hin, durch welche das Thema «orofazialer Schmerz» gekennzeichnet ist. Hargreaves K M: Orofacial pain. Pain 152 (3 Suppl): S25 32 (2011) Dieser in der weltweit bedeutendsten Fachzeitschrift zum Themengebiet Schmerz erschienene Beitrag ist trotz seiner Beschränkung auf nur dungen und eine Tabelle hochinformativ und, wegen seiner starken Fokussierung auf schmerzphysiologische Aspekte, anspruchsvoll. Die 186 Literaturzitate sprechen für sich. Man beachte die Schlussfolgerung des Autors: «Taken together, orofacial pain conditions represent a highly prevalent 1092 Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /2012
12 spectrum of pain disorders with pain intensities similar to those observed with many chronic spinal pain conditions. However, the unique anatomical, biochemical, and associated psychosocial components provide compelling evidence for specific research focused on orofacial pain disorders.» Wer noch einen Schritt weiter gehen und etwas über die Rolle speziell der Übergangszone zwischen dem Subnucleus interpolaris und dem Subnucleus caudalis des trigeminalen Nucleus spinalis für die Ausbildung persistierender Schmerzen erfahren möchte, dem sei ein ebenfalls 2011 erschienener Beitrag von Ren & Dubner empfohlen (The role of trigeminal interpolaris-caudalis transition zone in persistent orofacial pain. Int Rev Neuro- wähnt, weil gute Übersichtsbeiträge zur (Patho-) Physiologie trigeminaler Schmerzen rar sind und diese dann für lange Zeit eine Standardreferenz bleiben (Beispiel: Sessle B J: Acute and chronic craniofacial pain: brainstem mechanisms of nociceptive transmission and neuroplasticity, and their clinical correlates. Crit Rev Oral Biol Med 11: Renton T: Dental (odontogenic) pain. Rev Pain 5(1): 2 7 (2011)/Nixdorf D, Moana-Filho E: Persistent dento-alveolar pain disorder (PDAP): Working towards a better understanding. Rev Pain 5(4): (2011) Die Odontalgien weisen die höchste Prävalenz aller orofazialen Schmerzen auf. Nicht zuletzt deshalb sollte man seine persönlichen Kenntnisse über diese vordergründig «alltäglichen» Schmerzzustände periodisch auffrischen. Zwei Aufsätze in der Zeitschrift Reviews in Pain (seit 2012 neuer Titel: British Journal of Pain) fassen den aktuellen Wissensstand zusammen. Besondere Aufmerksamkeit verdient der persistierende dentoalveoläre Schmerz (atypische Odontalgie, Phantomzahnschmerz), der zum Schaden der daran leidenden Patienten oft immer noch verkannt wird. Durham J, Wassell R W: Recent advancements in temporomandibular disorders (TMDs). Rev Pain 5(1): (2011) Der Beitrag besticht durch seine clevere Mischung aus ätiologisch-pathophysiologischen und klinischen Anteilen. Nachdenkenswert ist die Bemerkung zum Thema invasive (irreversible) Therapie bei MAP-Patienten: Die Autoren fordern, dass «a treatment which shows no therapeutic effect when used in a general poplation of TMDs is not withheld from TMD patients who have a specific need and who have not responded to conservative management. [ ] The most important matter in these cases is that there needs to be a very good clinical indication to embark on irreversible Religiös motiviertes Ritual auf dem Vegetarierfest Kin-Jae in Phuket (Thailand). Der in einem tranceähnlichen Zustand befindliche Mann empfindet nach eigenen Angaben keine Schmerzen (Foto: Dr. Roland Garve, Lüneburg). treatment, this indication should be documented and its disadvantages fully discussed with the patient.» Hirsch C: Kraniomandibuläre Dysfunktionen bei Kindern und Jugendlichen. Quintessenz 62: (2011) Es gibt erstaunlich wenige Beiträge über MAP bei Kindern und Jugendlichen, obwohl die Prävalenzen von MAP-Symptomen und -Diagnosen nicht vernachlässigbar sind. Die Übersicht von Christian Hirsch (Universität Leipzig) bietet daher eine willkommene Aktualisierung des Wissens. Hoffmann R G, Kotchen J M, Kotchen T A, Cowley T, Dasgupta M, Cowley A W, Jr.: Temporomandibular disorders and associated clinical comorbidities. Clin J Pain 27: (2011) Dieser Artikel macht sprachlos. Auf der Grundlage von 1511 vorselektionierten MAP-Patienten, allesamt rekrutiert über die in Milwaukee (Wisconsin) beheimatete Patientenselbsthilfeorganisation TMJ Association, notierten die Autoren hochinteressante Fakten, beispielsweise hinsichtlich der Geschlechtsverteilung (90% weiblich), der Zeitspanne zwischen Auftreten der ersten Symptome und Diagnosestellung (mehr als vier Jahre), der Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /
13 Schmerzstärke in den vergangenen vier Wochen (mittel bis stark bei rund 60% der Patienten), der schmerzbedingten Einschränkungen der Arbeit (sehr stark bei knapp 25% der Patienten), der Einnahme von Schmerzmedikamenten, der Häufigkeit kiefergelenkchirurgischer Eingriffe (viel zu der erfolgten Behandlungsverfahren (am häufigsten wurden heisse oder kalte Kompressen verordnet, und sie schnitten am besten ab!). Die verbreitetsten komorbiden Leiden waren Migräne, Kopfschmerz vom Spannungstyp, Depression, Arthrosen, chronisches Erschöpfungssyndrom, Schwindel, Tinnitus, gastrointestinale Beschwerden und Allergien, wobei von diesen Befunden im Durchschnitt vier bis fünf pro MAP-Patient auftraten. Dieser Artikel sensibilisiert den Leser dafür, dass persistierende/chronische MAP kein lokalisiertes, sondern ein multidimensionales Geschehen sind. Das Patientengespräch hat in diesem Zusammenhang eine richtungsweisende Funktion für die Diagnose und Behandlung. Als Ergänzung dieses Beitrags sei wegen der instruktiven Abbildung und der Ausführungen zu den klinischen Konsequenzen auf einen Zweiseiter von Velly & Fricton hingewiesen (The impact of comorbid conditions on treatment of tempo- Benoliel R, Svensson P, Heir G M, Sirois D, Zakrzewska J, Oke-Nwosu J, Torres S R, Greenberg M S, Klasser G D, Katz J, Eliav E: Persistent orofacial muscle pain. Oral Dis 17 Suppl 1: (2011) Kiefermuskelschmerzen liegen an zweiter Stelle der Schmerzhäufigkeiten im Zahn-, Mund- und Kieferbereich. Ein dauerndes Problem für Patienten und Behandler stellen die anhaltenden (persistierenden) Kaumuskelschmerzen dar. Der Beitrag fasst die wichtigsten Erkenntnisse zusammen, die auf dem fünften World Workshop on Oral Medicine (September 2010, London) von einer Arbeitsgruppe zur Pathophysiologie chronischer regionaler Myalgien getroffen wurden. Zwei wichtige Vorschläge sind: 1. Vermeidung des Begriffs «myofaszialer (Kaumuskel-)Schmerz», weil zusätzlich zu den Kaumuskeln Hals- und Nackenmuskeln häufig ebenfalls von Schmerzen betroffen sind und weil angesichts des Zusammenwirkens komplizierter Prozesse im Bereich der Muskeln, des peripheren und des zentralen Nervensystems der Ursprung der Schmerzen nicht immer allein auf Muskeln und Faszien beschränkt bleibt. 2. Einführung des rein beschreibenden Begriffs «persistierende orofaziale Muskelschmerzen» (engl. Abkürzung: POMP). Die Autoren widmen sich anschliessend in 22 Themenbereichen möglichen Einflussfaktoren für die Muskelschmerzen und erörtern, ob diese zu der Schmerzproblematik eines Patienten beitragen können. «Was bringt mir das?», mag der eine oder andere Leser fragen. Nun, über die Komplexität des Geschehens rund um den Kaumuskelschmerz Bescheid zu wissen, verhindert, sich bei seiner patientenbezogenen Entscheidungsfindung auf verlockende, simplifizierte Annahmen über eine vermeintliche Kausalität zu verlassen. Nüchtern (und ehrlich) resümieren die Autoren: «Any of the aetiological agents discussed may contribute to POMP in one patient but not in another, who may require a single or a combination of aetiological factors to develop POMP. We are still un- able to accurately identify these factors in the individual patient so as to tailor a focused, mechanism based treatment plan. Notwithstanding available treatment options are able to offer adequate management for most POMP cases.» Hodges P W: Pain and motor control: From the laboratory to rehabilitation. J Electromyogr Kinesiol 21: (2011)/Hodges P W, Tucker K: Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain 152: S90 98 (2011) Vor 20 Jahren wurde auf der Basis von klinischexperimentellen Daten das Schmerz-Adaptations- Modell vorgestellt (Lund J P et al.: The pain-adaptation model: a discussion of the relationship between chronic musculoskeletal pain and motor ac- Es besagt, dass die motorischen Anpassungen des Bewegungsapparats (einschliesslich des Unterkiefers) an muskulo-skelettale Schmerzen im Sinne eines Schutzmechanimus zu interpretieren seien. Die klinische und experimentelle Forschung ist seit dieser Zeit weitergegangen. Paul Hodges (Brisbaine, Australien) stellt in seinen beiden Artikeln eine runderneuerte, flexiblere Theorie der Adaptation des motorischen Systems an Schmerz vor, die auf fünf Schlüsselelementen fusst. Sein Konzept hat bei Patienten mit muskulo-skelettalen Schmerzen unmittelbare Auswirkungen auf die Behandlung, welche durch reversible Massnahmen gekennzeichnet ist (z. B. krankengymnastische Übungen, manuelle Therapie, Biofeedback, schmerzpsychologische Interventionen). Für Zahnmediziner ist dies bedeutsam, zumal hierdurch die MAP in ein den gesamten Körper umfassendes Konzept eingebunden werden. Orale Schienen werden häufig bei Bruxismus eingesetzt (Foto: Primotec Bad Homburg). Dworkin S F: The OPPERA Study: Act One. J Pain 12 (Suppl 3): T1 3 (2011)/Maixner W, Diatchenko L, Dubner R, Fillingim R B, Greenspan J D, Knott C, Ohrbach R, Weir B, Slade G D: Orofacial Pain Prospective Evaluation and Risk Assessment Study The OPPERA Study. J Pain 12: T4 T11 (2011)/ Fillingim R B, Slade G D, Diatchenko L, Dubner R, Greenspan J D, Knott C, Ohrbach R, Maixner W: Summary of findings from the OPPERA baseline case-control study: implications and future directions. J Pain 12: T (2011) Bei dem Grossprojekt Orofacial Pain Prospective Evaluation and Risk Assessment (www.oppera.org) handelt es sich um eine auf sieben Jahre angelegte prospektive Kohortenstudie, in welcher biopsychosoziale, umweltbezogene und genetische Faktoren identifiziert werden sollen, die bei Er- ropathische Beschwerden auslösen und unterhalten können. Man wird sich von dieser Untersuchung klinisch relevante Ergebnisse für die Diag Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /2012
14 nostik und Therapie von MAP-Patienten erhoffen können. Daher sollte man die im Rahmen der OPPERA-Studie zu erwartenden weiteren Veröffentlichungen im Auge behalten. Huynh N, Lavigne G J, Okura K, Yao D, Adachi K: Sleep bruxism. Handb Clin Neurol 99: (2011) Der während des Schlafs auftretende Bruxismus steht seit jeher im Interessensfokus der Zahnärzte. Gilles Lavigne (Montreal, Quebec) ist mit seiner Arbeitsgruppe einer der führenden Forscher auf diesem Gebiet. Die Autoren gehen auf die neuesten Erkenntnisse in den Bereichen Epidemiologie, Genetik, Risikofaktoren, Diagnostik, Pathophysiologie und Therapie ein. Einen Satz sollte man sich einprägen: «It is important to clarify that, to our knowledge, there is no treatment that eliminates sleep bruxism and associated tooth grinding.» Ommerborn M A, Taghavi J, Singh P, Handschel J, Depprich R A, Raab W H: Therapies most frequently used for the management of bruxism by a sample of German dentists. J Prosthet Dent 105: (2011) Das Thema Bruxismus ist in aller (auch Laien-) Munde. Welche Therapien in den Zahnarztpraxen aber konkret angewendet werden, ist wenig bekannt. Auf der Grundlage einer Befragung der in den Regionen Nordrhein und Westfalen-Lippe tätigen Zahnärzte berichten Michelle Ommerborn und Mitarbeiter Erstaunliches: Dass orale Schienen (unterschiedlichen Designs) das am häufigsten eingesetzte Therapiemittel sind, mit weitem Abstand gefolgt von Entspannungstechniken und Physiotherapie auf den Plätzen zwei und vier, verwundert kaum selbst wenn Entspannungsverfahren beim stressbedingten Bruxismus die eigentlich kausale Therapie darstellen und daher viel öfter verordnet werden sollten. Überraschend ist hingegen die immer noch weite Verbreitung irreversibler Massnahmen zur vermeintlichen Behandlung des Bruxismus: okklusales Einschleifen, zahnärztlich-prothetische Rekonstruktionen und orthodontische Therapien belegen die Plätze drei, fünf und sechs. Die Anwendung dieser invasiven Therapien steht in krassem Gegensatz zu Empfehlungen anerkannter Experten und renommierter Fachgesellschaften. Die Autoren halten sich in ihrer Diskussion mit einer diesbezüglichen Wertung diplomatisch zurück ihr einziger Kommentar zu diesem Befund lautet: «These findings may indicate a delayed transfer of knowledge from researchers to front-line care providers.» Der diese Studienergebnisse aufmerksam studierende Leser bekommt demgegenüber ein mulmiges Gefühl, denn woher soll ein Bruxismus-Patient wissen, welches Therapiekonzept in der Praxis seines Zahnarztes auf ihn wartet? Vergleichbare Befunde präsentierten Ommerborn M A et al. übrigens im vergangenen Jahr zu Behandlungsmitteln, die bei MAP-Patienten zum Einsatz kommen (A survey on German dentists regarding the management of craniomandibular disorders. Clin Schmitter M, Giannakopoulos N N, Eberhard L, Hellmann D, Kelter V, Leckel M, Schindler H: Elektronische Messverfahren. Quintessenz Zahntech 37: (2011)/Hugger A, Kordass B, Lange M, Ahlers M O: HTA-Bericht 101: Stellungnahme der DGFDT. Z Kraniomand Funkt 3: (2011) In der US-amerikanischen Fachliteratur finden sich fast durchgehend eher kritische Aussagen über kinematische elektronische Messverfahren zur Registrierung von Unterkieferbewegungen (instrumentelle Funktionsanalyse). So stellt die American Academy of Orofacial Pain (AAOP) fest: «There are no data to demonstrate that jaw tracking devices are any more useful in measuring mandibular function than a traditional millimeter ruler. With this in mind, cost efficieny should be considered. Therefore, jaw tracking devices are not recommended as part of the orofacial pain evaluation.» (de Leeuw R Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Mana- durchaus d accord gehen kann, wird der Sachverhalt im Gesamten durch die Stellungnahme auf unakzeptable Weise simplifiziert. «Übertroffen» wurde dies nur von dem im «Literaturkanon 2010» vorgestellten HTA-Bericht des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) (Tinnemann P et al.: Zahnmedizinische Indikationen für standardisierte Verfahren der instrumentellen Funktionsanalyse unter Berücksichtigung gesundheitsökonomischer Aspekte. Schriftenreihe Health Technology Assessment, Bd DIMDI, Köln <http://portal.dimdi.de/de/ Alfons Hugger et al. haben auf diesen eine Antwort aus Sicht der Wissenschaft gegeben. Einen Überblick über die gängigen elektronischen Messsysteme und ihre diagnostischen Möglichkeiten bietet der Beitrag von Marc Schmitter et al. (Universität Heidelberg). Er kann als Aktualisierung eines grundlegenden, vor zehn Jahren veröffentlichten Beitrags von Bernd Kordass & Thorsten Mundt (Universität Greifswald) gesehen werden (Instrumentelle Funktions- und Okklusionsanalyse State-of-the-Art der diagnostischen Möglichkeiten. Teil 1: Instrumentelle Funktionsanalyse. Quint- Slavicek R: Relationship between occlusion and temporomandibular disorders: Implications for the gnathologist. Am J Orthod Dentofacial Orthop 139: 10, 12, 14 (2011)/Greene C S: Relationship between occlusion and temporomandibular disorders: Implications for the orthodontist. Am J Orthod Dentofacial Orthop 139: 11, 13, 15 (2011) Über den Zusammenhang zwischen der Okklusion der Zähne und MAP-Symptomen wird seit Jahrzehnten bisweilen hitzig diskutiert. Rudolf Slavicek (Wien) und Chuck Greene (Chicago) sind zwei «Urgesteine», die jeder für sich das Gebiet Okklusion/Funktion/Funktionsstörungen in den vergangenen Jahrzehnten massgeblich beeinflusst und bereichert haben. Die spritzige Rede- Gegenrede zwischen den beiden Grandseigneuren kontrastiert die anthropologisch-gnathologisch begründete Sicht der «Wiener Schule» (deren Wurzeln weit in das 20. Jahrhundert zurückreicht) mit dem pragmatisch-evidenzbasierten Vorgehen nordamerikanischer Provenienz. Moore R A, Derry S, McQuay H J, Wiffen P J: Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 9: CD (2011) In einer detaillierten Analyse 35 systematischer Cochrane-Übersichten, die zusammengenommen nehmern aus ca. 350 randomisierten kontrollierten doppelblinden Einzelstudien enthalten, untersuchten die Oxforder Autoren die Wirksamkeit oraler Analgetika bei akuten (postoperativen) Schmerzen. Der Grossteil der Publikationen bezog sich auf Odontalgien in Zusammenhang mit Weisheitszahnextraktionen (insgesamt ca Studienteilnehmer). Zielgrösse war die Zahl der Patienten, die notwendig ist, um nach Gabe einer Einzeldosis eines Analgetikums oder einer Analgetika-Kombination (im Vergleich zu einer Placebo-Medikation) bei einem Patienten eine über einen Zeitraum von vier bis sechs Stunden anhaltende Schmerzreduktion von mindestens 50% zu erzielen (number needed to treat, NNT). Am besten wirkten (mit einer NNT von jeweils 1,6) folgende drei Analgetika(kombinationen): Etoricoxib 120 mg, Ketaprofen 100 mg sowie die Kombination aus Ibuprofen 200 mg und Paracetamol 500 mg. Mit dieser im September 2011 veröffentlichten Übersicht ist es noch einfacher geworden, eine wissenschaftlich fundierte Analgetika-Auswahl zu treffen. Ettlin D, Lukic N: Das Burning-Mouth-Syndrom. Quintessenz 62: (2011)/Renton T: Burning mouth syndrome. Rev Pain 5(4): (2011) Das idiopathische (= primäre) Mund- und Zungenbrennen (wenn gemeinsam mit Dysgeusie und Xerostomie auftretend auch als Burning-Mouth- Syndrom bezeichnet) stellt Behandler und Patien- Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /
15 ten oft vor ausserordentliche Probleme, weil die Therapiemöglichkeiten beschränkt sind. Umso wichtiger ist es, Kenntnisse über den aktuellen Stand dieses oralen Schmerzproblems zu besitzen. Insbesondere sind therapeutische Eskalationen zu vermeiden: «Patienten sollten darüber informiert werden, dass prothetische bzw. operative Eingriffe an Zähnen und Kiefer die persistierenden Schmerzen nicht lindern können, sondern im Gegenteil die Beschwerden unter Umständen noch verstärken» (Ettlin & Lukic). Die Behandlung ist stattdessen rein non-dental: pharmakologisch und schmerzpsychologisch. Von Interesse erscheint in diesem Zusammenhang ein Blick auf eine Patienteninformation des US-amerikanischen National Institutes of Health (NIH): alles Relevante zum idiopathischen Mund- und Zungenbrennen komprimiert auf zwei Seiten (www. nidcr.nih.gov/oralhealth/topics/burning/burning mouthsyndrome.htm). Wieso gibt es Vergleichbares nicht auch hierzulande? Häuser W, Hansen E, Enck P: Nocebophänomene in der Medizin. Bedeutung im klinischen Alltag. Dtsch Ärztebl 109: (2012)/Benedetti F, Amanzio M: The placebo response: how words and rituals change the patient s brain. Patient Educ Couns 84: (2011) Die Therapieerwartungen und Vorerfahrungen des Patienten sowie Elemente der verbalen und nonverbalen (Zahn-)Arzt-Patienten-Kommunikation spielen für den Erfolg oder Misserfolg einer Behandlung eine ausschlaggebende Rolle. Die beiden Artikel geben Hinweise, wie man im Rahmen einer Patientenbehandlung die Placebo-Antwort verstärken und unerwünschte kontextabhängige Effekte vermeiden kann. Häuser et al. gehen im Besonderen auf ein Dilemma während des Aufklärungsgespräches ein, in welchem der (Zahn-) Arzt schon aus juristischen Gründen auf mögliche therapeutische Nebenwirkungen hinweisen muss, was seinerseits der Auslöser für Noceboantworten sein kann. Drei Lösungsmöglichkeiten zur Verringerung dieses Problems werden angeboten. Lehrbücher Im Berichtsjahr erschien ein empfehlenswertes deutschsprachiges Lehrbuch. Ahlers O, Jakstat H A (Hrsg.): Klinische Funktionsanalyse. Manuelle Strukturanalyse. Interdisziplinäre Diagnostik. 4. Aufl. dentaconcept, Hamburg (2011) Das praxisorientierte, gleichwohl wissenschaftlich fundierte Arbeitsbuch des Hamburger Herausgeberduos auch wenn Holger Jakstat seit vielen Jahren im sächsischen Leipzig lehrt, ist und bleibt er ein «Hamburger Jung» hat sich seit seiner Erstauflage im Jahre 2001 zum derzeit besten deutschsprachigen Lehrwerk über die cranioman- dibulären Dysfunktionen (CMD) gemausert. Die auf den 682 Seiten besprochenen Bereiche sind: «Funktionsstörungen des Kauorgans», «Zahnärztliche klinische Funktionsanalyse», «Interdisziplinäre Zusammenarbeit in Diagnostik und Therapie bei Verdacht auf CMD», «Instrumentelle Funktionsdiagnostik und Therapie», «Behandlungsmanagement in der Funktionsdiagnostik». Bereits der erste Satz des ersten Kapitels verweist darauf, dass der abgehandelten Thematik eine nicht zu verleugnende Brisanz innewohnt. Er lautet: «Die Diagnostik craniomandibulärer Dysfunktionen und deren Therapie stellt für viele Zahnärzte noch immer ein Reizthema dar.» So wird der Leser in den 26 Kapiteln zweifellos auf viel Nachdenkenswertes stossen. Und selbst wenn er ein erfahrener «alter Hase» ist: Zumindest ein- ren er stellten «praxistauglichen Arbeitsanleitung» (S. 39) wird er mit Gewinn in seine eigene Diagnostik und Therapie integrieren können. Patienteninformationsbroschüren Die in Patientenbroschüren enthaltenen Informationen müssen korrekt und verständlich sein. Bedauerlicherweise ist dies längst nicht immer der Fall die folgende Schrift bildet eine löbliche Ausnahme. A Resource Guide for Temporomandibular Disorders. TMJ Association, Milwaukee, Wisconsin, USA <http://www.tmj.org/site/pdf/tmjbrochure.pdf> Die TMJ Association ist die grösste Patientenselbsthilfeorganisation für MAP-Patienten in der Titelbild des Lehrbuchs von Ahlers und Jakstat Welt. Sie wird von ausgewiesenen Wissenschaftlern und Klinikern beraten und ist ein respektierter Partner wichtiger Institutionen, wie der in Bethesda (Maryland) ansässigen US-amerikanischen Nationalen Gesundheitsbehörde (National Institutes of Health, NIH). Die vorgelegte 20-seitige Broschüre gibt eine schöne Einführung in den Themenkomplex MAP. Sie kann dazu beitragen, die grösste Gefahr, der MAP-Patienten ausgesetzt sind, in die Schranken zu weisen: die Übertherapie. Aufgrund jahrzehntelanger Erfahrung mit durch Diskus- und Kiefergelenkimplantate hervorgerufenen Misserfolgen wird dem Thema «TMJ Surgery» bzw. «TMJ Implants» besondere Aufmerksamkeit gewidmet wie bereits ein Jahr zuvor in der von den der NIH untergeordneten National Institute of Dental and Craniofacial Research herausgebrachten Schrift «TMJ Disorders» <http://www.nidcr.nih. Satz daraus: «Surgical replacement of jaw joints with artificial implants may cause severe pain and permanent jaw damage.») Ein Abschnitt der Broschüre der TMJ Association ist mit «Disease Prevention» übertitelt. Der Text lautet: «Patients who are told they should undergo treatment(s) to prevent the development of a TM disorder problem should know that there is currently no evidence that such conditions can be prevented.» Es wäre schön, wenn Patienteninformationen im deutschsprachigen Raum ebenfalls in solchem Klartext sprechen würden Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /2012
16 Absolventen des Pilotkurs der Careum DH AG diplomiert Die Eidgenössische Kommission für höhere Fachschulen (EKHF) hat am 6. September 2012 den Bildungsgang für Dentalhygiene der Careum DH AG ohne Auflagen zur Anerkennung empfohlen. Ruth Aeberhardt, Zürich (Foto: zvg) den Pilotkurs der Careum DH AG. In diesem Pilotkurs wurde erstmals der neue Rahmenlehrplan Höhere Fachschule Dentalhygiene des Bundesamtes für Berufsbildung und Technologie (BBT) umgesetzt, gleichzeitig begann das Anerkennungsverfahren des BBT. Der Pilotkurs wurde während dreier Jahre von einem Leitexperten und einer Fachexpertin begleitet. Während dreier Audits wurden die Unterlagen der Careum DH AG studiert, eine detaillierte Befragung von Studierenden und pädagogischen Mitarbeitenden durchgeführt und am Ende der Ausbildung die Anteile des abschliessenden Qualifikationsverfahrens hospitiert. Die Eid- genössischen Kommission für höhere Fachschulen (EKHF) hat den Bildungsgang aufgrund des Expertenberichtes ohne Auflagen zur Anerkennung empfohlen. Die EKHF ist am 6. September 2012 diesem Antrag gefolgt und die Careum DH AG wartet nun auf die Anerkennungsverfügung des BBT. Dieser Erfolg freut uns sehr. Wir danken unseren pädagogischen Mitarbeitenden, die sich mit dem neuen Konzept differenziert und sehr engagiert auseinandergesetzt haben und einen grossen Einsatz in der Betreuung der Studierenden zeigten sowie den Praktikumszahnärzten, die bereit waren, unseren Studierenden das Absolvieren des Abschlusspraktikums in ihrer Praxis zu ermöglichen. Am 12. September 2012 konnte das Careum Zürich alle 30 Studierenden diplomieren (Bild der Diplomfeier). Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /
17 Fälschungen von endodontischen Feilen: «ProTaper Universal» Die Firma «Dentsply Maillefer» in Balaigues in der Schweiz hat Swissmedic über Fälschungen von endodontischen Feilen der Marke «ProTaper Universal» informiert. Bei diesen Produkten handelt es sich um Feilen, die bei Wurzelbehandlungen von Zähnen eingesetzt werden. Fälschungen wurden bisher im asiatischen Raum und im Mittleren Osten gefunden. Es ist nicht auszuschliessen, dass gefälschte Produkte auch in der Schweiz und insbesondere über das Internet zum Kauf angeboten werden. Sofern Sie davon Kenntnis haben, ersuchen wir Sie dringend, Swissmedic darüber zu informieren. Die gefälschten Feilen weisen eine schlechte Qualität auf. Gesundheitsschäden für den Patienten und den Zahnarzt sind bei ihrer Anwendung möglich. Die bisher gefundenen Fälschungen haben Verpackungen, die einige leicht erkennbare Unterschiede zu den Originalverpackungen aufweisen. Siehe: Bitte beachten: Das SSO-Sekretariat hat neue Telefonnummern Ab sofort gelten folgende neue Telefonnummern: 1098 Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /2012
18 Damit Kinder wieder lachen können Bereits sieben Einsätze führt Sonrisa, ein zahnmedizinisches Hilfsprojekt, seit 2006 in Kinderheimen Nicaraguas «Unsere kleinen Brüder und Schwestern» durch. Saskia Bühlmann-Steinegger, Projektleiterin Sonrisa (Fotos: zvg) * Zum Schutz der Kinder dürfen keine Nachnamen genannt werden Seit 2006 wurden bereits sieben Einsätze in Kinderheimen der Organisation «Unsere kleinen Brüder und Schwestern» in Nicaragua geleistet. Es wurden bis zu 300 Heimkinder untersucht und wenn nötig behandelt. Ein wichtiger Bestandteil ist die Prävention, bei denen neben Zahnputzinstruktionen und Fluoridlack auftragen auch Schulungen für die Betreuer und das Küchenpersonal durchgeführt werden. Der erste Teil des diesjährigen Einsatzes fand im Juli statt. In den gut zwei Wochen konnten wir 120 Kinder untersuchen und behandeln. Es wurden hauptsächlich konservierende Behandlungen durchgeführt. Oft klagten die Jugendlichen auch über Zahnhalsüberempfindlichkeit. Ursache sind die sehr harten Zahnbürsten, welche in Nicaragua wir vor Ort ohne Röntgenbilder nicht durchführen konnten. Diese wurden noch während unseres Ein satzes zu einem guten Chirurgen gebracht, welcher über die nötige Infrastruktur verfügte. Es ist immer eine interessante Erfahrung sich mit Zahnärzten anderer Länder auszutauschen und ihnen bei der Arbeit zuzusehen. Der Zahnarzt führte die Extraktionen äusserst kompetent durch. Dafür bezahlten wir auch den für Nicaragua hohen Preis von 50 Dollar pro Weisheitszahnextraktion. Das durchschnittliche Monatseinkommen in Nicaragua beträgt zirka 200 Dollar. Weiterhin unterstützen wir einen Jugendlichen mit einem Zahnmedizinstipendium. Er schliesst bald sein erstes Jahr ab und wird uns während seiner Semesterferien weiterhin tatkräftig zur Seite steüblich und kostengünstig sind. Zudem ist man in Nicaragua überzeugt, dass weiche Zahnbürsten nicht gut reinigen. Wir stehen nun aber mit der Heimleitung im Kontakt, damit künftig weiche Zahnbürsten eingekauft werden. Den Aufpreis übernimmt das Projekt. Im Heim gibt es inzwischen einige Jugendliche, welche sich für Zahnmedizin interessieren. So arbeitete ich in diesem Jahr erstmals ausschliesslich mit nicaraguanischen Helfern zusammen. Dies hatte zwei Vorteile: Das Projekt konnte Geld für das Einfliegen von Helfern sparen und die Jugendlichen hatten die Möglichkeit, erste Erfahrungen in ihrem Wunschberuf zu sammeln. Einige der Heimkinder brauchten Behandlungen vor allem Entfernung der Weisheitszähne welche Saskia Bühlmann-Steinegger bei einer Untersuchung.* Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /
19 Leila assistiert Saskia Bühlmann-Steinegger bei Untersuchungen.* Leila und Saskia Bühlmann-Steinegger bei einer Behandlung.* Diesjähriges Team (v. l. n. r.): Leila, Saskia Bühlmann-Steinegger, Baltazar* hen. Nach seinem Studium möchten wir ihm eine Teilzeitanstellung im Heim bieten, so dass das Projekt in einheimische Hände übergeben werden kann. Der zweite Einsatz ist für Januar 2013 geplant. Dann möchten wir auch mit kieferorthopädischen Behandlungen anfangen, da einige Kinder diese dringend benötigen und die Kosten dafür in Nicaragua sehr hoch sind. Dank der Zusammenarbeit mit einer lokalen Zahnärztin werden wir die Kosten gering halten können. Damit das Projekt Sonrisa weiterhin nicaraguanischen Kindern helfen kann und wir unsere Dienstleistungen weiter ausbauen können, sind wir auf Spenden von Privatpersonen und Firmen angewiesen. Bitte helfen Sie mit, den Kindern ein Lächeln zu schenken. Dr. med dent. Saskia Bühlmann-Steinegger Aubrigstr. 3, 8810 Horgen Bankverbindung Sparkasse Horgen AG, 8810 Horgen Zugunsten von: Zahlungszweck: Zahnärztliches Hilfsprojekt Für Ihre Unterstützung bedanke ich mich auch im Namen der Kinder recht herzlich! 1100 Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /2012
20 Breite Ausbildung für Dentalassistentinnen und Dentalassistenten Das Zentrum für Zahnmedizin bildet seit vielen Jahren erfolgreich Dentalassistentinnen aus. Die neuen Anforderungen des seit 2010 in Kraft getretenen neuen Bildungsplans zur Verordnung über die berufliche Grundbildung Dentalassistentin/Dentalassistent EFZ gaben Anlass, die Rahmenbedingungen zu prüfen und leicht anzupassen. Seit August 2012 sichert ein Rotationsplan die breite Ausbildung der Lernenden. Martin Hefti, Zürich (Grafik: zvg) Im Bildungsplan des Amtes für Berufsbildung und der SSO stellt das Röntgen einen wichtigen Teil der Ausbildung der Dentalassistentinnen und Dentalassistenten dar. Eine bestandene Röntgenprüfung ist seit 2010 zwingender Bestandteil für das Bestehen der Lehrabschlussprüfung als Dentalassistentin. Diese Neuerung gab Anlass, die Ausbildung unserer DA-Lernenden am ZZM unter die Lupe zu nehmen. Auf Anregung der Bildungsverantwortlichen wurden in mehreren Runden die Ausgangslage und die Anforderungen an einen «Rotationsplan» besprochen. Das Zentrum für Zahnmedizin ist ein grosser Betrieb, und einige Kliniken sind stark spezialisiert vor allem die Klinik für Kieferorthopädie und Kinderzahnmedizin (KO/KZM) und die Poliklinik für Orale Chirurgie (ZPO). Mit dem Rotationsplan will man nicht nur die Röntgenausbildung absichern, sondern auch allen Lernenden eine breite Ausbildung anbieten. Nachdem der Rotationsplan in der Arbeitsgruppe als ausgereift und hilfreich beurteilt wurde, hat die Zentrumsleitung entschieden, dass er mit Beginn des neuen Ausbildungsjahrgangs Mitte August 2012 umgesetzt wird. Besser für die Lehrabschlussprüfung vorbereitet Neu werden alle Dentalassistentinnen und Dentalassistenten im zweiten oder dritten Lehrjahr zwei bis vier Wochen in der Röntgenabteilung tätig sein, um die Abläufe nicht nur theoretisch, sondern auch praktisch verinnerlichen zu können. Die Lernenden der KO/KZM und der ZPO sollen ab dem zweiten Jahr für mindestens zwölf Wochen zusätzlich in anderen Kliniken ausgebildet werden. Die Lernenden der ZPO werden durch die Klinik für Alters- und Behindertenzahnmedizin betreut, während die Lernenden der KO/KZM hauptsächlich von der Klinik für Brückenprothetik, Teilprothetik und zahnärztliche Materialkunde (KBTM) und bei Bedarf durch die Klinik für Präventivzahnmedizin, Parodontologie und Kariologie (PPK) übernommen werden. Durch das praktische Arbeiten in anderen Disziplinen werden künftig auch die Lernenden der stärker spezialisierten Kliniken für die Lehrabschlussprüfung besser vorbereitet. Auf Wunsch können die Auszubildenden aller Kliniken in Absprache mit ihrem Ausbildungsverantwortlichen in der KO/KZM und der ZPO hospitieren. Damit das Schnuppern zielführend ist, muss der Schnupperaustausch mindestens eine Woche dauern und kann bis zu drei Wochen verlängert werden. Mit dieser Änderung wird die Ausbildung unserer DA-Lernenden auf eine breitere Basis gestellt. Dem Anspruch, das möglichst Beste zu erreichen, den wir in Lehre und Forschung an uns stellen, werden wir dadurch auch in der Ausbildung der Dentalassistentinnen gerecht. Geplant werden die verschiedenen Aufenthalte in anderen Kliniken bzw. Stationen durch die Ausbildungsverantwortlichen mittels eines zentralen gespeicherten Einsatzplans. Im Namen der Zentrumsleitung danke ich den Klinik- und Ausbildungsverantwortlichen für die Bereitschaft, sich an der Planung der Rotationen und der Betreuung der Gastauszubildenden zu beteiligen. Wir hoffen, damit den Lernenden grössere Unterstützung bei den Prüfungen gewährleisten zu können und ihnen ausserdem das nötige praktische Rüstzeug und eine ausreichende Bandbreite mitzugeben, wenn sie später in anderen Kliniken oder Privatpraxen eine Stelle antreten. Als Nachweis der zusätzlichen Kenntnisse werden wir den Auszubildenden ein entsprechendes Zertifikat überreichen, das der Bewerbungsmappe beigelegt werden kann. Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol /
SPAK Praxisinspektions-Reglement
SPAK Praxisinspektions-Reglement Die regelmässigen Praxiskontrollen sind ein Teil der Qualitätssicherungs-Massnahmen und Bestandteil der Anforderungen, um das SPAK Qualitätslabel zu erhalten. 1. Kontrollpersonen

References: Art. 398
 Art. 9
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