Source: https://www-es.superiorhealthplan.com/members/medicaid/resources/complaints-appeals.html
Timestamp: 2019-02-21 20:11:30+00:00

Document:
Si no está satisfecho con Superior, puede presentar una queja. Las quejas pueden formularse llamando a Servicios para miembros de Superior al número al dorso de su tarjeta de identificación. Se le enviará una carta de acuse de recibo de la queja dentro de cinco (5) días, junto con un formulario de queja verbal. Este formulario debe completarse y devolverse a Superior para que continuemos con la tramitación de su queja. Si tiene dudas, podemos ayudarle a completar el formulario. Las quejas por escrito pueden enviarse en papel o electrónicamente. Para presentar su queja, envíela a:
También puede presentar su queja por Internet completando un formulario de queja.
Puede llamarnos si tiene preguntas sobre el proceso de las quejas o el estado de su queja. Llame a Servicios para miembros de Superior al número al dorso de su tarjeta de identificación.
Se le notificará de la recepción de la queja dentro de los cinco (5) días laborables de recibida la misma. Las quejas relacionadas a situaciones de emergencia o denegaciones de internación continua se resolverán dentro de un día laborable desde la recepción de la queja o antes dependiendo de la urgencia médica del caso. Usted recibirá una carta con la resolución a su queja dentro de tres (3) días laborables.
Un miembro que presenta quejas no urgentes recibirá una carta con la resolución dentro de los treinta (30) días corridos desde la recepción de la queja. Si no está satisfecho/a con la resolución determinada en relación a su queja, puede solicitar una apelación de la resolución de la queja dentro de los treinta (30) días. En respuesta a su apelación de queja, un panel de apelación de queja que incluya a miembro(s), proveedor(es) y empleados de Superior se reunirá, bajo pedido, en un lugar de su área. Se le enviará un paquete en relación a la audiencia cinco (5) días antes de que se lleve a cabo la audiencia del panel de apelación. Usted puede estar presente en la audiencia, coordinar para que alguien la/lo represente en la audiencia, u organizar para que un representante esté presente en la audiencia junto con usted. El panel dará una recomendación para la decisión final en relación a su queja, y se le informará sobre la decisión final de Superior dentro de los treinta (30) días de la presentación de su solicitud de apelación de queja.
Si usted recibe beneficios a través del programa STAR, STAR+PLUS, STAR Health o STAR Kids de Medicaid, llame primero a su plan médico o dental. Si no le brindan la ayuda que necesita, opte por cualquiera de las siguientes opciones:
Por Internet: Presentación del formulario por Internet (funciona únicamente con Internet Explorer)
También puede presentar una queja al Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance, TDI). Existen varias maneras de presentar una queja al TDI:
Visite el sitio web Texas Department of Insurance (TDI) y complete un formulario de queja.
Envíe un correo electrónico a ConsumerProtection@tdi.texas.gov
Sección de Protección al Consumidor (MC 111-1A)
Superior nunca tomará represalias en su contra por presentar una queja contra nosotros, ni por apelar nuestra decisión. Del mismo modo, nunca tomaremos represalias contra un doctor o un proveedor debido a que éste haya presentado una queja contra nosotros o apelado una decisión, en nombre suyo.
Usted tiene derecho de apelar la decisión de Superior si se niegan los servicios cubiertos por Medicaid basados en la falta de necesidad médica. La negación de Superior se denomina "acción" o "determinación adversa". Usted puede apelar la resolución si cree que Superior:
Le interrumpirá la cobertura de atención médica que considera que usted o su hijo/a necesitan.
Le negará la cobertura de atención médica que considera que usted o su hijo/a necesitan.
No ha pagado una factura hospitalaria que considera que le corresponde pagar (apelación de reclamo).
Usted, un doctor o cualquier otra persona que actúe en su nombre o en nombre de su hijo/a puede apelar una acción.
¿Alguien de Superior puede ayudarme a presentar una apelación? ¿A quién debo llamar si tengo preguntas sobre mi apelación?
Un defensor de Servicios para miembros de Superior puede ofrecerle ayuda para presentar una apelación o responder a sus preguntas sobre el estado de una apelación. Simplemente llame a los Servicios para miembros.
Los miembros de Medicaid y CHIP tienen sesenta (60) días corridos a partir de la fecha de la carta de negación para apelar una decisión. Superior acusará recibo de su apelación dentro de los cinco (5) días laborables siguientes a la fecha de la recepción y completará la apelación dentro de los treinta (30) días corridos. Si solicita una extensión, este proceso puede extenderse hasta catorce (14) días corridos. Si se requiere más tiempo para reunir datos acerca del servicio solicitado, recibirá una carta donde se le informará el motivo de la demora.
¿Cómo puedo solicitar la continuidad de los actuales servicios autorizados?
Si usted actualmente recibe un servicio que será suspendido, reducido o se dará por concluido, debe presentar una apelación dentro de un plazo máximo de diez (10) días siguientes al envío por correo postal de la carta de negación de Superior (diez [10] días a partir de la fecha de la estampilla del sobre), o siguientes a la fecha prevista de entrada en vigencia de la acción propuesta.
Superior seguirá brindándole los beneficios mientras su apelación se encuentra bajo revisión si:
La apelación es por un servicio que fue denegado o reducido y que anteriormente había sido aprobado.
Para más información, llame a Servicios para miembros de Superior.
Puede llamarnos para informarnos que desea apelar una acción; no obstante, deberá complementar su llamada telefónica con una solicitud por escrito, a menos que solicite una apelación acelerada. Si lo necesita, Superior puede ayudarle presentar su apelación por escrito. Simplemente llame a los Servicios para miembros.
Una apelación acelerada procede cuando el plan médico debe tomar una decisión rápidamente debido a su condición de salud, puesto que hacerlo en el tiempo requerido para una apelación estándar podría poner en riesgo su vida o su salud.
Puede pedir una apelación acelerada llamando al Departamento de Gestión Médica de Superior al 1-877-398-9461. También puede solicitar una apelación acelerada por escrito y enviarla al Departamento de Gestión Médica de Superior al:
El Servicio de defensoría para miembros de Superior pueden ayudarle a presentar una apelación acelerada. Además puede contar con la ayuda de un médico, familiar, abogado u otro portavoz.
Si se aprueba su solicitud de apelación acelerada, se aplicarán los plazos que se indican a continuación. Si su apelación acelerada comprende una situación de emergencia en curso o la negación a que continúe su internación hospitalaria, Superior emitirá una decisión al respecto dentro de un (1) día laborable. El resto de las apelaciones aceleradas se resolverán dentro de los tres (3) días corridos. Si se requieren más datos, este proceso puede extenderse hasta catorce (14) días corridos. Si Superior considera que su apelación no necesita acelerarse, le informará al respecto de inmediato. La apelación continuará en curso pero su resolución podría demorar hasta treinta (30) días.
¿Qué es una revisión externa? (SOLO PARA MIEMBROS DE CHIP MEMBERS)
Una revisión externa es una revisión que lleva a cabo un tercero sobre la negación por parte de su plan médico de un servicio que usted y su doctor consideran médicamente necesario. MAXIMUS Federal Services administra el proceso de revisión externa para los miembros de CHIP. Esta organización no está relacionada con su doctor ni con Superior. Esta revisión independiente no implica ningún costo para usted.
Puede solicitar una revisión externa después de completar el proceso de apelación ante Superior o si Superior le ha negado un servicio y usted considera que dicha negación pone en riesgo su vida.
¿Cómo solicito una revisión externa? (SOLO PARA MIEMBROS DE CHIP MEMBERS)
Para solicitar un revisión externa, debe completar el Formulario de solicitud de revisión externa federal administrada por la HHS que se envía con la carta de negación.
Si desea que otra persona presente una solicitud de revisión externa en su nombre, tanto usted como su representante autorizado deberán completar y firmar el Formulario de designación de un representante (AOR) del proceso de revisión externa federal administrada por la HHS. La Sección 1 del formulario corresponde a la designación de un representante que usted, el solicitante, debe llenar y firmar. La Sección 2 del formulario corresponde a la aceptación de la designación que el representante debe completar y firmar.
¿Cuáles son los plazos de este proceso? (SOLO PARA MIEMBROS DE CHIP MEMBERS)
El examinador de MAXIMUS Federal Services se comunicará con Superior inmediatamente después de recibir el Formulario de solicitud de revisión externa federal administrada por la HHS. En un plazo de cinco (5) días laborables, Superior le entregará al examinador todos los documentos y la información utilizados para tomar la decisión de la apelación interna.
Usted o la persona que actúa en su nombre recibirán una notificación por escrito de la decisión definitiva de la revisión externa lo antes posible, pero, como máximo, 45 días después de que el examinador reciba la solicitud de revisión externa estándar.
En el caso de una solicitud de revisión externa rápida o acelerada, el examinador de MAXIMUS les proporcionará a Superior y a usted, o a la persona que actúa en su nombre, la decisión de la revisión externa tan pronto como lo requieran las circunstancias médicas, pero, como máximo, en un período de 72 horas después de recibir la solicitud.
Usted o la persona que actúa en su nombre recibirán la decisión por teléfono, pero MAXIMUS también les enviará una versión por escrito de la decisión en el período de 48 horas después de la notificación telefónica.
Usted o su representante deben pedir una audiencia imparcial dentro de un plazo de 120 días a partir de la fecha de este aviso. HHSC puede extender el plazo si es que el retraso tiene una justificación válida.

References: resolución 
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