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Timestamp: 2016-10-22 17:56:08+00:00

Document:
K 8/03 (31.03.2004)
Mme et MM. les Juges Leuzinger, Pr�sidente, R�edi et Kernen. Greffi�re : Mme von Zwehl
P.________, recourant, repr�sent� par Me Xavier Wenger, avocat, avenue de la Gare 1, 1920 Martigny,
Helsana Assurances SA, chemin de la Colline 12, 1000 Lausanne 9, intim�e
(Jugement du 18 d�cembre 2002)
A.a P.________, n� le 23 f�vrier 1927, �tait affili� � la Caisse-maladie Helsana Assurances SA (ci-apr�s : la caisse) pour une indemnit� journali�re en cas d'incapacit� de travail due � la maladie couvrant le 80 % du salaire brut assur� d�s le 3�me jour, selon un contrat cadre pass� entre la caisse et Inter-Sion, Caisse interprofessionnelle pour le paiement des allocations familiales. Entre autres dispositions, ce contrat pr�voyait que �les assur�s qui entrent au b�n�fice d'une rente de l'AVS sont transf�r�s � l'assurance individuelle de la caisse apr�s avoir touch� l'indemnit� journali�re pendant 180 jours et leur assurance indemnit� journali�re est port�e � 2 fr. Au moment o� l'indemnit� journali�re est r�duite � 2 fr. l'assur� paye une cotisation correspondant � cette indemnit�, compte tenu de son �ge d'entr�e� (art. 13 al. 3 dans la version en vigueur depuis 1986 et art. 16 al. 3 dans la version en vigueur � partir du 1er janvier 1995).
Du 15 f�vrier 1994 au 31 d�cembre 1996, P.________ a pr�sent� de mani�re ininterrompue une incapacit� de travail d'un taux variable. Apr�s remise des certificats m�dicaux, la caisse lui a vers� l'indemnit� journali�re assur�e pour les diff�rentes p�riodes concern�es.
A.b Dans le courant du mois de juillet 1997, la caisse s'est aper�ue que P.________ avait per�u une rente AVS pendant toute cette p�riode. Le 27 du m�me mois, elle lui a demand� la restitution du montant de 59'471 fr. 05, correspondant � la diff�rence entre les indemnit�s vers�es (81'043 fr. 50) et le total des indemnit�s qu'elle aurait d� payer (21'572 fr. 45). L'assur� a contest� l'obligation de restituer et demand� la remise de l'obligation, ainsi que la restitution des primes aff�rentes � la p�riode de couverture d'assurance r�duite.
Par d�cision du 18 mai 2000, confirm�e sur opposition le 24 novembre 2000, la caisse a maintenu sa position et requis la restitution du montant de 48'532 fr. 75, apr�s d�duction d'un total de primes de 10'938 fr. 30; elle a �galement rejet� la demande de remise de l'obligation de restituer.
Par jugement du 18 d�cembre 2002, le Tribunal des assurances du canton du Valais a partiellement admis le recours form� par l'int�ress� contre la d�cision sur opposition de la caisse et l'a condamn� � restituer � cette derni�re le montant de 29'175 fr. En bref, les premiers juges ont consid�r� que le droit de restitution de la caisse �tait p�rim� en ce qui concernait les indemnit�s journali�res vers�es avant le 24 juillet 1996; ils ont par ailleurs constat� que les conditions de la remise de l'obligation de restituer n'�taient pas r�unies.
P.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation, sous suite de d�pens. Il invite le Tribunal f�d�ral des assurances � constater qu'il �tait de bonne foi et � renvoyer la cause � l'autorit� cantonale pour examen sur sa capacit� financi�re.
La caisse conclut au rejet du recours. De son c�t�, l'Office f�d�ral des assurances sociales, division maladie et accidents (depuis le 1er janvier 2004 int�gr�e � l'Office f�d�ral de la sant� publique), renonce � se d�terminer.
Les questions qui - bien qu'elles soient vis�es par la d�cision administrative, et fassent ainsi partie de l'objet de la contestation - ne sont plus litigieuses, d'apr�s les conclusions du recours, et qui ne sont donc pas comprises dans l'objet du litige, ne sont examin�es par le juge que s'il existe un rapport de connexit� �troit entre les points non contest�s et l'objet du litige (ATF 122 V 244 consid. 2a, 117 V 295 consid. 2a, 112 V 99 consid. 1a, 110 V 51 consid. 3c et les r�f�rences cit�es; cf. aussi ATF 122 V 36 consid. 2a).
1.2 En l'esp�ce, le recours de droit administratif form� par P.________ est exclusivement dirig� contre le refus des premiers juges de lui accorder la remise de l'obligation de restituer. De son c�t�, la caisse, n'a pas recouru contre le jugement cantonal; dans sa r�ponse au recours, elle reproche toutefois � la juridiction cantonale d'avoir consid�r� qu'une partie de sa cr�ance en restitution �tait prescrite. Dans la mesure o� les conclusions du recourant sont circonscrites aux conditions de la remise de l'obligation de restituer et que cette question est soumise � des exigences diff�rentes que celles de l'obligation de restitution, il n'y a pas lieu d'�tendre le litige au-del� de l'objet de la d�cision effectivement attaqu� ou des questions qui se trouvent dans un rapport de connexit� �troit avec celui-ci. Partant, les griefs de l'intim�e sortent de l'objet du litige qui se limite ici � l'examen de la remise de l'obligation de restituer.
Dans un proc�s concernant la remise de l'obligation de restituer, le recours de droit administratif peut �tre form� uniquement pour violation du droit f�d�ral, y compris l'exc�s et l'abus du pouvoir d'appr�ciation (art. 104 let. a OJ); les faits pertinents constat�s par les premiers juges ne peuvent �tre contest�s que s'ils sont manifestement inexacts ou incomplets ou s'ils ont �t� �tablis au m�pris de r�gles essentielles de proc�dure (art. 104 let. b en corr�lation avec l'art. 105 al. 2 OJ).
La loi f�d�rale sur la partie g�n�rale du droit des assurance sociales (LPGA) du 6 octobre 2000, entr�e en vigueur le 1er janvier 2003, n'est pas applicable dans le cas d'esp�ce, d�s lors que le juge des assurances sociales n'a pas � prendre en consid�ration les modifications du droit ou de l'�tat de fais post�rieures � la date d�terminante de la d�cision litigieuse du 24 novembre 2000 (ATF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
Le jugement entrepris expose correctement les dispositions l�gales et r�glementaires, ainsi que les principes jurisprudentiels, relatifs � la remise de l'obligation de restituer des prestations ind�ment touch�es applicables par analogie en mati�re d'assurance-maladie (art. 47 LAVS, art. 79 RAVS; ATF 126 V 23 consid. 4a; RAMA 1999 n� KV 97 p. 529 consid. 7a). On peut y renvoyer.
On rappellera que l'ignorance, par le b�n�ficiaire, du fait qu'il avait pas droit aux prestations ne suffit pas pour admettre qu'il �tait de bonne foi. Il faut bien plut�t que le b�n�ficiaire des prestations ne se soit rendu coupable, non seulement d'aucune intention malicieuse, mais aussi d'aucune n�gligence grave. Il s'ensuit que la bonne foi, en tant que condition de la remise, est exclue d'embl�e lorsque les faits qui conduisent � l'obligation de restituer (violation du devoir d'annoncer ou de renseigner) sont imputables � un comportement dolosif ou � une n�gligence grave. En revanche, l'assur� peut invoquer sa bonne foi lorsque l'acte ou l'omission fautif ne constituent qu'une violation l�g�re de l'obligation d'annoncer ou de renseigner (ATF 112 V 103 consid. 2c, 110 V 180 consid. 3c). Il y a n�gligence grave lorsque l'assur� ne se conforme pas � ce qui peut raisonnablement �tre exig� d'une personne capable de discernement dans une situation identique et dans les m�mes circonstances (ATF 110 V 181 consid. 3d). L'examen de l'attention exigible d'un ayant droit qui invoque sa bonne foi rel�ve du droit et le Tribunal f�d�ral des assurances le revoit librement (ATF 122 V 223 consid. 3, 102 V 245).
Les premiers juges ont constat� - d'une mani�re qui lie le Tribunal f�d�ral des assurances - que le recourant avait n�glig� de prendre contact avec la caisse pour l'informer du fait qu'il percevait une rente AVS, alors qu'il ne pouvait ignorer que les indemnit�s enti�res qui lui �taient vers�es intervenaient � tort d'apr�s les dispositions pr�vues par le contrat cadre; selon les premiers juges, cela suffit pour nier sa bonne foi. Quoi qu'en dise le recourant, on ne saurait leur reprocher d'avoir viol� le droit f�d�ral.
6.1 La disposition topique du contrat cadre sur la r�duction des prestations en cas de perception d'une rente AVS est claire, d�pourvue de toute ambigu�t� et ne peut �tre comprise que selon sa teneur litt�rale (sur les r�gles d'interpr�tation des contrats par exemple ATF 126 III 379 consid. 2e/aa, 122 V 146 consid. 4c; RSAS 1999 p. 377 consid. 3b). Les assureurs ayant la possibilit� de limiter, voire de supprimer l'assurance des indemnit�s journali�res en faveur des personnes qui ont accompli leur 65�me ann�e (cf. ATF 124 V 201; RAMA 2001 n� KV 176 p. 307), cette disposition ne peut �tre qualifi�e d'insolite. P.________ reconna�t d'ailleurs qu'elle faisait partie int�grante du contrat qu'il avait pass� avec l'intim�e, si bien qu'elle lui est opposable, quand bien m�me il ne l'a pas lue parce qu'elle figurait dans un r�glement annexe et non pas dans les documents qu'il avait sign�s (SVR 2002 KV 18 p. 68 consid. 4a)
6.2 Le recourant invoque en vain le fait qu'il pensait que �sa situation resterait inchang�e au niveau de ses assurances� du moment qu'il avait poursuivi son activit� professionnelle au-del� de l'�ge de la retraite. Cet argument, qui rel�ve au demeurant de la question de l'obligation de restituer, est contredit par les faits du dossier. Les indemnit�s journali�res dont l'intim�e demande la restitution ont �t� vers�es � une �poque o� il �tait effectivement au b�n�fice d'une rente AVS et non pas dans l'attente d'une telle rente, ajourn�e au-del� de ses 65 ans.
6.3 Enfin, s'il est vrai que le juge appr�cie le degr� d'attention requis selon un crit�re objectif - la r�f�rence est l'honn�te homme ou l'homme moyen plac� dans une situation analogue -, il tient compte dans chaque cas particulier de l'ensemble des circonstances (ATF 119 II 27 consid. 3c/aa et les r�f�rences). En l'esp�ce, les premiers juges n'ont pas abus� de leur pouvoir d'appr�ciation en estimant que le recourant pouvait reconna�tre le caract�re indu des indemnit�s journali�res vers�es par l'intim�e au-del� du 180�me jour vu son statut de rentier de l'AVS, � l'aune de ce qu'on est en droit d'attendre d'un chef d'entreprise moyen qui est preneur d'une assurance d'indemnit�s journali�res pour lui-m�me et son personnel. Que la caisse ait pu pour sa part commettre une inadvertance dans le traitement de son cas ne le dispensait pas d'annoncer � celle-ci le changement intervenu dans ses conditions de revenu (voir VSI 1994 p. 128 in fine).
La condition de la bonne foi ne peut par cons�quent �tre admise et il n'y a pas lieu d'examiner si le recourant serait mis dans une situation difficile par la restitution. Le recours se r�v�le mal fond�.

References: art. 16
 ATF 
 art. 79
 ATF 
 ATF 
 ATF 
in fine