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Timestamp: 2016-10-23 06:25:01+00:00

Document:
2C_580/2010 (12.01.2011)
2C_580/2010
1. A. SA.________,
2. B. SA.________,
tous les quatre repr�sent�s par Ma�tres Jean-No�l Jaton et Vivian K�hnlein, avocats,
D�partement de la sant� et de l'action sociale du canton de Vaud, Secr�tariat g�n�ral, B�timent de la Pontaise, avenue des Casernes 2, 1014 Lausanne.
Etablissements m�dico-sociaux; dotation en personnel; avertissement,
recours contre l'arr�t du Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour de droit administratif et public, du 16 juin 2010.
Les soci�t�s A.________ SA, B.________ SA et C.________ SA (ci-apr�s: les Soci�t�s) exploitent chacune un �tablissement m�dico-social (EMS), plus sp�cialement pour personnes �g�es ou handicap�es, la premi�re � X.________, la deuxi�me � Y.________ et la troisi�me � Z.________. D.________ est membre du conseil d'administration des Soci�t�s. Il est en outre le bailleur des locaux occup�s par A.________ SA et B.________ SA.
Des autorisations d'exploiter ont �t� d�livr�es aux Soci�t�s respectivement les 30 ao�t 2006, 3 juillet 2006 et 1er mai 2005 et ce pour une p�riode de cinq ans. Les trois �tablissements figurent sur la liste des EMS autoris�s � donner des soins � la charge de l'assurance obligatoire, au sens des art. 35 al. 2 let. k et 39 al. 3 de la loi f�d�rale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10). Ils ont en outre �t� reconnus d'int�r�t public au sens de l'art. 4 de la loi vaudoise du 5 d�cembre 1978 sur la planification et le financement des �tablissements sanitaires d'int�r�t public (LPFES; RS/VD 810.01). Les trois �tablissements per�oivent du canton de Vaud une subvention, sous la forme d'une redevance immobili�re annuelle, pour leurs investissements et leurs d�penses d'exploitation.
Le 1er septembre 2007, le D�partement de la sant� et de l'action sociale du canton de Vaud (ci-apr�s: le D�partement) a �mis une directive concernant les exigences de dotation minimale en personnel soignant dans les EMS et les divisions C d'h�pitaux (ci-apr�s: la directive). Cette directive a �t� publi�e dans la Feuille des avis officiels du canton de Vaud du 4 septembre 2007. Par courrier �lectronique du 30 ao�t 2007, elle a en outre �t� adress�e � tous les exploitants d'EMS du canton.
Dans le cadre de ses inspections r�guli�res, la Coordination interservices des visites en EMS (ci-apr�s: CIVEMS) s'est rendue � plusieurs reprises dans les trois �tablissements pr�cit�s pour contr�ler leur dotation en personnel soignant. S'agissant de A.________ SA, elle a relev�, en juin 2004, que la dotation minimale en personnel �tait respect�e; en avril 2008, 2,9 �quivalents plein-temps (ci-apr�s: EPT) de personnel soignant faisaient d�faut, dont 0,51 de personnel qualifi� (rapport du 21 avril 2008). Concernant B.________ SA, la CIVEMS a relev�, en ao�t 2006, un manque de 0,7 EPT dont 0,35 d'infirmi�re dipl�m�e et 0,1 d'infirmi�re assistante; un d�lai �ch�ant au mois de d�cembre 2006 a �t� imparti � la direction pour rem�dier � cette situation. A cette �poque, 2,6 EPT faisaient d�faut dans cet EMS, dont 0,65 d'infirmi�re dipl�m�e; en juin 2008, un manque de 2,2 EPT de personnel soignant a �t� constat�, dont 0,85 EPT d'animatrice, �tant pr�cis� que cet �tablissement comptait 1,4 EPT d'infirmi�re dipl�m�e et 0,2 de personnel certifi� de plus que l'exigence minimale (rapport du 19 juin 2008). Quant � C.________ SA, les r�sultats de l'inspection ont �t� qualifi�s d'excellents en juin 2004; en juin 2008, la CIVEMS a relev� un manque de 2,46 EPT dont 0,9 d'infirmi�re dipl�m�e, 0,7 d'infirmi�re assistante et 0,5 EPT d'animatrice (rapport du 9 juin 2008).
Le 11 mai 2009, les inspectrices de la CIVEMS ont relev� un d�ficit de respectivement 4,22 (A.________ SA), 1,68 (B.________ SA) et 2,81 EPT (C.________ SA). Un rapport a �t� �tabli le 18 mai 2009.
Le 6 juillet 2009, les Soci�t�s, agissant par D.________, ont demand� au Service de la sant� publique de consid�rer dor�navant les directrices des EMS comme des infirmiers-chefs, avec une responsabilit� de site, et les infirmiers-chefs comme du personnel dipl�m�. En relevant que les salaires horaires moyens dans leurs trois �tablissements �taient sup�rieurs � ceux pratiqu�s dans le r�seau de soins, elles ont requis l'octroi de d�rogations, conform�ment au pt C.1.a de la directive: un �cart de 10% par rapport � la norme pour le personnel soignant devait �tre admis s'agissant de B.________ SA et l'�cart effectif dans le cas de A.________ SA et de C.________ SA.
Le 9 juillet 2009, le chef du D�partement a adress� � D.________ en sa qualit� d'administrateur des Soci�t�s un courrier dont la teneur �tait la suivante:
Comme convenu lors de notre s�ance du 15 juin 2009, je vous confirme le d�lai � fin septembre 2009 pour recevoir les d�marches en cours ou effectu�es pour pallier aux manques d'effectifs constat�s par la CIVEMS de mani�re r�currente depuis 2006 dans les trois sites (annexe 1).
Comme mentionn� � plusieurs reprises dans les courriers du CODIR de la CIVEMS et lors de notre s�ance, deux d�rogations sont possibles en regard de l'article C de la directive (annexe 2) concernant:
- Une clarification du r�le des directrices de soins, conform�ment au contenu de leur cahier des charges, mettant bien en �vidence leur r�le au niveau du r�sident.
- Un argumentaire sur le salaire moyen de vos collaborateurs, qui semble diff�rent du salaire moyen du r�seau fix� � CHF 80'001 (y compris charges sociales) pour l'ensemble du r�seau des EMS en 2009.
En conclusion, je vous confirme que cette correspondance �quivaut � un avertissement.
Si lors de la prochaine inspection, la CIVEMS devait constater, une fois encore, un probl�me de sous-dotation, je me verrai dans l'obligation d'utiliser des sanctions financi�res, telles que pr�vues par la loi sur la sant� publique.
A l'encontre de cet avertissement, les Soci�t�s ainsi que D.________ ont recouru � la Cour de droit administratif et public du Tribunal cantonal vaudois (ci-apr�s: le Tribunal cantonal). Apr�s avoir, le 20 avril 2010, tenu une audience lors de laquelle les parties ont pu s'exprimer oralement, cette autorit� a rejet� le recours par arr�t du 16 juin 2010.
Agissant par la voie du recours en mati�re de droit public, les Soci�t�s et D.________ demandent au Tribunal f�d�ral, en substance, d'annuler l'arr�t du 16 juin 2010, sous suite de frais et d�pens.
L'autorit� pr�c�dente renonce � se d�terminer sur le recours, en se r�f�rant aux consid�rants de la d�cision attaqu�e. Le chef du D�partement conclut au rejet du recours.
1.1 Selon l'art. 89 al. 1 LTF, a qualit� pour former un recours en mati�re de droit public quiconque a pris part � la proc�dure devant l'autorit� pr�c�dente, est particuli�rement atteint par la d�cision attaqu�e et a un int�r�t digne de protection � son annulation ou � sa modification. Selon la jurisprudence, l'int�r�t digne de protection consiste en l'utilit� pratique que l'admission du recours apporterait au recourant, en lui �vitant de subir un pr�judice de nature �conomique, id�ale, mat�rielle ou autre que la d�cision attaqu�e lui occasionnerait. Il suppose que le recourant soit touch� de mani�re directe, concr�te et dans une mesure et avec une intensit� plus grandes que l'ensemble des administr�s. En outre, l'int�r�t invoqu� - qui ne doit pas �tre juridiquement prot�g�, mais peut �tre un int�r�t de fait - doit se trouver, avec l'objet de la contestation, dans un rapport �troit, sp�cial et digne d'�tre pris en consid�ration (ATF 136 V 7 consid. 2.1 p. 9; 135 II 145 consid. 6.1 p. 150; 133 II 400 consid. 2.2 p. 404 s. et les arr�ts cit�s).
En l'occurrence, l'arr�t entrepris confirme une d�cision (mat�rielle) par laquelle le chef du D�partement a prononc� un avertissement qui pr�lude � des "sanctions financi�res" (cf. ATF 125 I 119 consid. 2a p. 121). Compte tenu de son caract�re informel, il n'est pas ais� de savoir si l'avertissement a �t� prononc� � l'encontre de D.________ personnellement et/ou s'il lui a �t� adress� en sa qualit� de membre du conseil d'administration des Soci�t�s et de directeur, auquel cas ces derni�res en seraient les destinataires. Pour sa part, l'autorit� pr�c�dente a admis la qualit� pour recourir des Soci�t�s; elle a consid�r� en revanche que celle de D.________ �tait douteuse, mais n'a pas tranch� la question. Dans sa d�termination en instance f�d�rale, le chef du D�partement consid�re le recours comme recevable sans �mettre de r�serve en ce qui concerne le pr�nomm�.
L'avertissement litigieux a �t� prononc� pour non-respect des r�gles sur la dotation minimale en personnel soignant dans les EMS exploit�s par les Soci�t�s. Or, ce sont les exploitants d'EMS qui r�pondent du respect de ces exigences (cf. art. 147 al. 1 let. b et al. 2 de la loi vaudoise du 29 mai 1985 sur la sant� publique [LSP; RS/VD 800.01]). Il convient donc d'admettre qu'en tout cas les Soci�t�s sont, en leur qualit� d'exploitants, habilit�es � recourir.
Au demeurant, d�s lors qu'il admet sans r�serve la qualit� pour recourir de D.________, le chef du D�partement, qui a rendu la d�cision de premi�re instance, consid�re que celle-ci s'adressait aussi au pr�nomm�. Il en va de m�me de D.________, dans la mesure o� il a recouru � son encontre en son propre nom. Le Tribunal de c�ans n'ayant pas de raison de s'�carter de cette interpr�tation concordante de la teneur du courrier du 9 juillet 2009, la qualit� pour recourir de D.________ doit �galement �tre admise.
1.2 Au surplus, le recours est dirig� contre un jugement final (cf. art. 90 LTF) rendu dans une cause de droit public (cf. art. 82 let. a LTF) par un tribunal sup�rieur statuant en derni�re instance cantonale (cf. art. 86 al. 1 let. d et al. 2 LTF). Il est en principe recevable, puisqu'il a �t� d�pos� dans le d�lai et la forme pr�vus par la loi (cf. art. 42 et 100 al. 1 LTF) et que l'on ne se trouve pas dans l'un des cas d'exceptions mentionn�s par l'art. 83 LTF.
2.1 La LPFES r�partit les �tablissements sanitaires, dont font partie les EMS (art. 3a al. 1 LFPES), en quatre cat�gories: 1) les �tablissements cantonaux exploit�s directement par l'Etat, 2) ceux qui sont constitu�s en institutions de droit public, 3) les �tablissements priv�s reconnus d'int�r�t public et 4) ceux qui ne b�n�ficient pas de la reconnaissance d'int�r�t public (art. 3 al. 1 LPFES). Les trois premi�res cat�gories forment le r�seau des �tablissements sanitaires reconnus d'int�r�t public (art. 3 al. 2 LPFES).
Les EMS reconnus d'int�r�t public - tels que ceux exploit�s par les Soci�t�s - sont r�gis notamment par les art. 21 ss de la loi vaudoise du 24 janvier 2006 d'aide aux personnes recourant � l'action m�dico-sociale (LAPRAMS; RS/VD 850.11) et par son r�glement d'application du 28 juin 2006 (RLAPRAMS; RS/VD 850.11.1; cf. ci-apr�s consid. 2.2).
Les �tablissements sanitaires sont r�glement�s notamment par les art. 144 ss LSP. Les �tablissements sanitaires de droit priv� - comme ceux qu'exploitent les Soci�t�s - sont r�gis par les art. 145 ss LSP ainsi que par le r�glement du Conseil d'Etat du 16 juin 2004 sur les �tablissements sanitaires et les �tablissements apparent�s de droit priv� dans le Canton de Vaud (RES; RS/VD 810.03.1; cf. ci-apr�s consid. 2.3).
2.2 Selon son art. 2, intitul� "Objet", la LAPRAMS institue un appui social et une aide financi�re individuelle en faveur des b�n�ficiaires dont les ressources sont insuffisantes pour couvrir les frais li�s � l'action m�dico-sociale dispens�e � domicile et lors d'h�bergement en �tablissement m�dico-social ou en home non m�dicalis�. Le D�partement est l'autorit� comp�tente pour ex�cuter la loi (art. 4 al. 1 LAPRAMS). Selon l'art. 7 LAPRAMS, il a notamment pour mission d'assurer le contr�le de la gestion et la surveillance des fournisseurs de prestations et organismes soumis � la loi (al. 1). Le D�partement contr�le en particulier que les ressources allou�es soient utilis�es conform�ment � l'affectation pr�vue (al. 2 2e phr.). Il exerce la surveillance - notamment - des EMS par le biais de la CIVEMS (al. 3). Le r�glement pr�cise la port�e et les modalit�s relatives � la surveillance, au contr�le et aux informations requises (al. 5). D'apr�s l'art. 39 LAPRAMS, celui qui exerce sans autorisation d'exploiter ou qui ne remplit pas les conditions l�gales fix�es par la pr�sente loi est passible d'une sanction administrative (al. 1). L'al. 2 �num�re les sanctions pouvant �tre prononc�es par le D�partement.
Selon l'art. 4 RLAPRAMS, la CIVEMS a en particulier pour t�che d'appr�cier la s�curit� et la qualit� de la prise en charge sociale des r�sidents, notamment en ce qui concerne le respect de la personnalit� et de l'�panouissement individuel de chaque r�sident ainsi que l'existence de relations significatives � l'int�rieur et � l'ext�rieur des �tablissements (al. 2). Pour exercer sa surveillance, elle effectue la visite des �tablissements m�dico-sociaux; elle y proc�de chaque fois que les circonstances l'exigent, mais en principe au moins une fois par an (al. 3). Lors d'un constat de carence, le fournisseur de prestations est tenu de prendre les mesures ad�quates (al. 4 1�re phr.).
2.3 Selon l'art. 146 al. 1 LSP, l'exploitation d'un �tablissement sanitaire de droit priv� est soumise � l'autorisation pr�alable du D�partement. D'apr�s l'art. 147 LSP, pour obtenir une telle autorisation, le requ�rant doit d�montrer, notamment, que l'�tablissement dispose d'un responsable m�dical, voire d'un responsable infirmier, ainsi que du personnel qualifi� en nombre suffisant (al. 1 let. b). Le Conseil d'Etat r�gle les conditions d'octroi et d'exercice de l'autorisation (al. 3). Le D�partement est habilit� � proc�der, avec ou sans pr�avis, � l'inspection des �tablissements, notamment pour contr�ler la qualit� et la s�curit� des prestations fournies aux patients et aux r�sidents (art. 151 al. 1 LSP). D'apr�s l'art. 151a LSP, l'autorisation d'exploiter ou de diriger peut �tre retir�e, en partie ou en totalit�, pour une dur�e d�termin�e ou ind�termin�e, ou encore assortie de conditions, si une ou plusieurs conditions requises pour son octroi ne sont pas ou plus remplies (al. 1). L'al. 3 r�serve les art. 184 ss. Parmi ces dispositions, l'art. 191 al. 1 LSP habilite le D�partement � prendre les sanctions administratives �num�r�es - dont l'avertissement - notamment � l'�gard des personnes qui n'observent pas la pr�sente loi ou ses dispositions d'application ou font preuve dans l'exercice de leur profession de n�gligence, de r�sistance aux ordres de l'autorit� ou d'incapacit�. Conform�ment � l'art. 151c al. 1 LSP (voir aussi l'art. 191b introduit par la novelle du 17 mars 2009), le Conseil d'Etat a d�fini la proc�dure en mati�re de sanctions et de retrait d'autorisation dans le r�glement du 17 mars 2004 sur le m�diateur, sur l'organisation des Commissions d'examen des plaintes de patients, sur le fonctionnement du Conseil de sant� et sur la proc�dure en mati�re de sanctions et de retrait d'autorisation (RMCP; RS/VD 811.03.1).
Aux termes de son art. 1er, le RES a pour but de fixer les conditions d'autorisation d'exploitation des �tablissements sanitaires et apparent�s de droit priv� au sens de la LSP et de la loi d'aide aux personnes recourant � l'h�bergement m�dico-social - devenue entre-temps la LAPRAMS - ainsi que le cadre de leur surveillance par l'Etat (al. 1). Le D�partement est l'autorit� comp�tente pour octroyer, renouveler, limiter ou retirer toute autorisation d'exploitation ainsi que pour exercer la surveillance des �tablissements (art. 2 al. 1 RES). Selon l'art. 20 al. 1 RES, il peut prononcer les sanctions pr�vues � l'art. 151a LSP si l'une des conditions de d�livrance de l'autorisation d'exploiter n'est plus remplie (let. a), si la ou les personnes responsables ne s'acquittent pas de leurs devoirs (let. b), si les soins n�cessaires ne sont plus assur�s (let. c), si la s�curit� des patients, r�sidents ou b�n�ficiaires n'est plus garantie (let. d), si les droits du patient, r�sident ou b�n�ficiaire ne sont pas respect�s (let. e) ou en cas de manquements graves ou r�p�t�s dans l'organisation ou la gestion de l'institution, qui compromettent la s�curit� (let. f). D'apr�s l'art. 21 RES, lorsqu'il apprend des faits de nature � justifier une sanction administrative, le chef du D�partement ouvre une enqu�te conform�ment � l'al. 1 et en avise l'�tablissement concern� (al. 2). Il peut fixer un d�lai � l'�tablissement ou au responsable pour rem�dier aux carences constat�es (art. 22 al. 1 RES). Au surplus, le RMCP est applicable (art. 23 al. 1 RES). Les sanctions font l'objet d'une d�cision du D�partement (art. 24 al. 1 RES). Le RES contient en outre des dispositions sp�ciales propres aux diff�rents types d'�tablissements. Les art. 68 ss s'appliquent ainsi aux EMS. Selon l'art. 71 RES, intitul� "Personnel", le D�partement fixe la dotation minimale en personnel soignant en tenant compte du financement des soins requis �valu�s selon la m�thode reconnue et de la s�curit� des r�sidents (al. 1). Il peut fixer des normes minimales de personnel d'animation (al. 3). Sous le titre "Qualit� des soins et de l'animation", l'art. 72 RES dispose que les normes et exigences de la CIVEMS doivent �tre appliqu�es (al. 1). Ces exigences doivent assurer la s�curit� des r�sidents, le respect de leurs droits, un confort suffisant et leur acc�s aux soins n�cessaires (al. 2). A ce d�faut les mesures administratives pr�vues aux articles 151, 151a et 151b LSP peuvent �tre mises en oeuvre (al. 3). D'apr�s l'art. 75 RES, la surveillance des �tablissements porte notamment sur l'effectif, la qualification et les comp�tences du personnel (al. 1 let. g). La surveillance y relative est confi�e � la CIVEMS (al. 2).
2.4 Sur la base de la LSP et du RES, le D�partement a �mis la directive dont la teneur est la suivante:
La pr�sente directive a pour but de fixer des exigences de dotation minimale en personnel soignant qui tiennent compte de la charge de travail r�elle en fonction des prestations requises mesur�es par l'outil PLAISIR [Planification Informatis�e des Soins Infirmiers Requis] et des moyens r�ellement financ�s pour les soins aux r�sidents.
B. Dotation globale minimale en personnel soignant
a) La dotation minimale exig�e pour assurer, de jour et de nuit, un accompagnement s�curitaire adapt� aux besoins des r�sidents, est calcul�e sur la base de l'outil PLAISIR.
b) Ce calcul se base sur la moyenne des deux derniers extrants PLAISIR.
2. Dotation en personnel dipl�m�
a) Chaque EMS doit disposer d'une infirmi�re-cheffe � un taux d'activit� de 80% au moins, r�pondant aux exigences de l'article 9 du r�glement.
b) Une part de l'activit� de l'infirmi�re-cheffe est prise en compte dans les soins aupr�s du r�sident selon un pourcentage fix� dans l'annexe B.
c) La dotation minimale exig�e en personnel dipl�m� et certifi� (infirmi�re dipl�m�e, infirmi�re-assistante certifi�e ou assistante en soins et sant� communautaire) correspond � un pourcentage des EPT financ�s (cf. point C "M�thode de calcul" ci-apr�s).
d) La dotation comprend, au minimum, une infirmi�re dipl�m�e 8 heures 30 par jour, 7 jours sur 7.
a) Un service de piquet est organis� par l'EMS en dehors des heures de pr�sence obligatoire par jour (8h30) de l'infirmi�re dipl�m�e. Il est assur� par une infirmi�re dipl�m�e. Celle-ci doit pouvoir atteindre l'�tablissement dans les 35 minutes qui suivent l'appel t�l�phonique.
b) Chaque EMS r�dige un protocole de piquet expliquant le cadre des interventions. Ce protocole est connu et appliqu� par les veilleuses et les infirmi�res de piquet (cf. exemple de l'annexe C).
a) La dotation comprend au minimum une veilleuse pendant les heures de nuit (compt�es selon PLAISIR, soit de 21h00 � 07h00). A partir de 40 r�sidents, cette dotation passe obligatoirement � deux veilleuses au minimum par nuit.
b) Pour les EMS de moins de 40 r�sidents, ayant un financement pour plus d'une veilleuse (plus que 2.3 EPT) mais n'ayant pas de financement pour deux veilleuses par nuit (� savoir 4.6 EPT), les horaires du soir seront renforc�s.
c) Cette r�gle s'applique �galement aux EMS ayant un financement pour plus de deux veilleuses (plus que 4.6 EPT) mais pas pour trois et ainsi de suite.
d) Dans la mesure du possible, lorsqu'il y a deux veilleuses, l'une d'elle au moins est qualifi�e (ex. infirmi�re assistante, assistante en soins et sant� communautaire,...).
La m�thode de calcul des EPT requis est d�crite dans les annexes A1 et A2.
1. Pour les �tablissements � mission g�riatrique et psychog�riatrique:
a) Dotation globale en personnel soignant
Principe: la dotation exig�e correspond � celle financ�e effectivement pour le personnel soignant "au lit du r�sident".
La dotation financi�re accord�e pour les salaires, en fonction des �valuations PLAISIR, est convertie en EPT, selon le salaire moyen du r�seau. Si un �tablissement a un salaire moyen de ses collaborateurs diff�rent de celui du r�seau, en fonction de la structure particuli�re de sa masse salariale (par ex. plus grande anciennet� ou qualification moyenne sup�rieure), un �cart de la dotation convertie selon le salaire moyen du r�seau peut �tre accept�. Il ne doit pas d�passer 10%. Le contr�le de gestion proc�de � toutes les v�rifications n�cessaires.
Dans des situations exceptionnelles et sur demande �crite (cf. point F ci-dessous), une d�rogation autorisant une marge suppl�mentaire peut �tre octroy�e en principe pour une p�riode limit�e dans le temps.
b) Dotation en personnel soignant qualifi�
La dotation minimale exig�e en personnel dipl�m� et certifi� (infirmi�re dipl�m�e, infirmi�re-assistante certifi�e ou assistante en soins et sant� communautaire) est de 25% de la dotation telle d�finie dans le point C.1.a.2 ci-dessus (90% de la dotation financ�e), dont au minimum 15% d'infirmi�re dipl�m�e.
- Infirmi�re dipl�m�e: En fonction des soins donn�s dans l'EMS, sur pr�sentation du cahier des charges et pour autant qu'il y ait au moins une infirmi�re dipl�m�e 8h30 par jour, un poste d'infirmi�re dipl�m�e peut �tre occup� par un autre professionnel dipl�m� de la sant� (ex. ergoth�rapeute).
- Infirmi�re assistante/Assistante en soins et sant� communautaire: En fonction de l'organisation et sur pr�sentation du cahier des charges, une fonction certifi�e peut �tre remplac�e par un autre professionnel certifi� (ex. assistante en pharmacie).
2. Pour les �tablissements � mission psychiatrique:
Principe: La dotation exig�e prend en consid�ration la sp�cificit� de la mission de l'EMS et du renforcement du personnel qualifi�.
La dotation minimale exig�e en personnel dipl�m� et certifi� est de 35% de la dotation explicit�e au point C.2.a.1 ci-dessus (90% de la dotation financ�e), dont au minimum 25% d'infirmi�re dipl�m�e.
Infirmi�re dipl�m�e: En fonction des soins donn�s dans l'EMS, sur pr�sentation du cahier des charges et pour autant qu'il y ait au moins une infirmi�re dipl�m�e 8h30 par jour, un poste d'infirmi�re dipl�m�e peut �tre occup� par un autre professionnel dipl�m� de la sant� (ex. psychologue, �ducateur).
Infirmi�re assistante/Assistante en Soins et Sant� Communautaire: En fonction de l'organisation et sur pr�sentation du cahier des charges, une fonction certifi�e peut �tre remplac�e par un autre professionnel certifi� (ex. assistante en pharmacie, assistante socio-�ducative).
E. Situations particuli�res
La dotation globale exig�e n'est pas calcul�e sur la base de l'outil de mesure de la charge de travail PLAISIR pour les cat�gories suivantes:
1) Lits non m�dicalis�s dans un EMS
La dotation minimale exig�e est de 1 soignant pour 6 r�sidents.
2) Lits de court-s�jour
La dotation minimale est de 0.5 soignant par r�sident sur 24 heures.
F. D�rogation
Toute demande de d�rogation � ces principes doit �tre adress�e au Service de la sant� publique. La demande de d�rogation doit �tre motiv�e. La d�rogation n'est accord�e que si elle ne met pas en p�ril la s�curit� des r�sidents. La d�cision du Service peut faire l'objet d'un recours au Chef de d�partement dans les trente jours.
Le respect de la dotation est v�rifi� par la CIVEMS, lors de ses inspections. Lorsque l'exigence de dotation n'est pas atteinte, l'�tablissement doit fournir, dans un d�lai d'un mois, tous les �l�ments permettant de justifier cette situation (par exemple, changement important par rapport aux soins requis PLAISIR, etc.). La CIVEMS appr�cie la situation, avec l'appui le cas �ch�ant des services concern�s du D�partement. Lorsque l'�cart ne peut �tre justifi�, l'�tablissement doit se mettre en conformit� avec l'exigence de dotation dans un d�lai de trois mois. Dans les cas particuliers o� le correctif est important, une prolongation de ce d�lai pourra �tre pr�vue.
Le D�partement est habilit� � prendre des mesures administratives en cas de non-respect de ces exigences.
Les exigences de la Loi sur le travail et de ses ordonnances doivent �galement �tre respect�es.
H. Entr�e en vigueur
La pr�sente directive entre en vigueur le 1er septembre 2007.
La formule de calcul des EPT requis par la directive est la suivante (feuille de calcul de la dotation en personnel soignant; descriptif des annexes A1 et A2):
"EPT requis
EPT requis
MINUTES soins requises
MINUTES soins par EPT
(MSN x 24min. x 80%) x Lits x 365 x 98%
1'714 x 60
MSN: minutes de soins nettes requises, en moyenne, par jour (moyenne des deux derniers extrants PLAISIR)
24 min.: temps n�cessaire � la transmission (80% pour les soins de jour et 20% la nuit)
Lits: nombre de lits autoris�s
98%: taux d'occupation
MINUTES de soins par EPT
Heures travaill�es par ann�e
= 365 jours - 104 jours week-end - 26.25 jours vacances (5 semaines + 6�me semaine pour 50+ : 25%)
- 10 jours f�ri�s (Etat : 1er janvier, 2 janvier, Vendredi-Saint, Lundi de P�ques, Jeudi Ascension, Lundi de Pentec�te, 1er ao�t, Lundi du Je�ne, 25 d�cembre, 26 d�cembre)
- 3 jours de formation - 2 jours de maladie
x 7.8 heures (8h30 - 30 minutes pause /art. 15 LT - 12 minutes "heure en moins" d�s 1.1.2009)
= 1'714 heures par ann�e.
EPT financ�s
EPT financ�s = EPT requis x 86.9%
Le taux de financement de 86.9% repr�sente le rapport entre le financement r�el des soins (participations de l'assurance-maladie et de l'Etat) et le co�t total des soins requis. En 2009, le calcul des EPT financ�s tient d�j� compte:
- des annuit�s et de l'indexation de 2.6%;
- de la sixi�me semaine de vacance pour le personnel de plus de 50 ans, compt� pour 25% de l'effectif;
- de l'application de l'heure en moins � tout le personnel soignant d�s le 1.1.2009;
- du financement partiel de l'heure en moins en 2009 (85% dont la moiti� en 2009)".
Le terme "extrant" d�signe le minutage des soins n�cessaires aux r�sidents, fourni � l'aide de l'outil d'�valuation "PLAISIR".
Les recourants soul�vent des griefs formels qu'il convient d'examiner en premier lieu.
3.1 De l'avis des recourants, tant selon la lettre G de la directive que d'apr�s l'art. 22 RES, en cas de non-respect de la dotation en personnel, l'autorit� doit impartir un d�lai � l'EMS concern� afin de rem�dier aux carences constat�es. Des sanctions ne pourraient �tre prononc�es que si la situation n'a pas �t� r�gularis�e dans ce laps de temps. Or, en l'occurrence, l'avertissement aurait �t� inflig� sans attendre la fin du d�lai imparti par courrier du 9 juillet 2009. En outre, l'avertissement aurait �t� prononc� sans que les recourants aient eu la possibilit� de s'exprimer � ce sujet, comme l'exigent les art. 151a LSP et 21 RES. En confirmant le bien-fond� de la d�cision attaqu�e, l'autorit� pr�c�dente aurait ainsi, d'une part, consacr� une application arbitraire de l'art. 22 RES et de la directive et, d'autre part, viol� le droit d'�tre entendus des recourants. L'avertissement litigieux serait en outre contraire au principe de la protection de la bonne foi garanti par les art. 5 et 9 Cst., dans la mesure o� il a �t� prononc� sans attendre le terme du d�lai imparti et sans tenir compte du courrier du 6 juillet 2009 par lequel les Soci�t�s ont demand� � b�n�ficier de d�rogations aux r�gles sur l'effectif du personnel soignant.
3.2 Les griefs tir�s de la violation du droit d'�tre entendu et du droit � la protection de la bonne foi n'ont pas �t� soulev�s devant l'autorit� pr�c�dente, alors qu'ils auraient pu l'�tre. En instance f�d�rale, ils sont donc irrecevables faute d'�puisement des instances cantonales et parce qu'il est contraire aux r�gles de la bonne foi de ne pas signaler imm�diatement un vice de proc�dure, mais de ne s'en plaindre qu'ult�rieurement, lorsque l'issue de la proc�dure a �t� d�favorable (cf. ATF 133 III 638 consid. 2 p. 640; 135 I 91 consid. 2.1 p. 93).
Au demeurant, l'art. 22 RES est r�dig� de mani�re potestative ("Le Chef du d�partement peut fixer un d�lai � l'�tablissement ou au responsable pour rem�dier aux carences constat�es"). Pour ce motif d�j�, il ne saurait avoir �t� viol� par la d�cision attaqu�e. En outre, si les art. 20 ss RES s'appliquent aux sanctions pr�vues par l'art. 151a LSP (cf. art. 20 al. 1 RES) - soit le retrait de l'autorisation d'exploiter ou de diriger -, il n'est pas certain qu'ils vaillent aussi pour les sanctions administratives de l'art. 191 al. 1 LSP - au nombre desquelles figure l'avertissement (let. a). D�s lors, le grief d'arbitraire doit �tre rejet�.
4.1 Selon les recourants, l'avertissement prononc� � leur encontre repose sur la directive qui ne saurait par nature cr�er des obligations � la charge des administr�s et qui ne reposerait pas sur une base l�gale suffisante. En outre, la d�cision querell�e ne pourrait se fonder directement sur la LSP, qui ne serait pas suffisamment pr�cise sur les questions de dotation en personnel soignant pour permettre de prononcer des sanctions en cas de non-respect des prescriptions contenues dans la directive. Les recourants d�noncent ainsi une violation du principe de la l�galit� consacr� � l'art. 5 al. 1 Cst.
4.2 Le principe de la l�galit� consacr� � l'art. 5 al. 1 Cst. exige de fa�on g�n�rale que l'ensemble de l'activit� �tatique se fonde sur la loi et repose ainsi sur une base l�gale. L'exigence de la base l�gale signifie que les actes �tatiques doivent trouver leur fondement dans une loi au sens mat�riel, qui soit suffisamment pr�cise et d�termin�e et qui �mane de l'autorit� constitutionnellement comp�tente (Auer/ Malinverni/Hottelier, Droit constitutionnel suisse, vol. I, 2e �d., 2006, no 1763). L'exigence de pr�cision de la norme (ou de densit� normative) est relative et varie selon les domaines. Elle d�pend notamment de la gravit� des atteintes qu'elle comporte aux droits fondamentaux. Le l�gislateur ne d�finit toutefois que les grandes lignes de la r�glementation. Les d�tails et les questions dont le traitement suppose des connaissances sp�cialis�es sont r�gl�s par voie d'ordonnance (ATF 131 II 13 consid. 6.5.1 p. 29 s.).
Hormis en mati�re p�nale et dans le domaine fiscal, le principe de la l�galit� ne constitue pas un droit constitutionnel sp�cifique, mais un principe constitutionnel (ATF 136 I 241 consid. 2.5 p. 249). Comme le principe de la proportionnalit� de l'art. 5 al. 2 Cst. (voir � ce sujet ATF 134 I 153 consid. 4.1 p. 156 s. et les r�f�rences), il peut �tre invoqu� dans le cadre d'un recours en mati�re de droit public directement et ind�pendamment d'un droit fondamental (arr�t 2C_268/2010 du 18 juin 2010 consid. 2.2). Lorsque le recourant s'en pr�vaut en relation avec le droit cantonal, le Tribunal f�d�ral limite en principe, sous r�serve des restrictions aux droits fondamentaux (art. 36 al. 3 Cst.), son examen � l'arbitraire (arr�t 2C_741/2009 du 26 avril 2010 consid. 3.1). Il n'intervient alors que si le principe de la l�galit� est manifestement viol�.
4.3 En l'occurrence, la d�cision du 9 juillet 2009 qui est � l'origine du litige peut s'appuyer notamment sur l'art. 71 al. 1 RES, aux termes duquel le D�partement fixe la dotation minimale en personnel soignant. Cette disposition se fonde elle-m�me sur l'art. 147 LSP, selon lequel le Conseil d'Etat r�gle les conditions d'octroi et d'exercice de l'autorisation (al. 3), au nombre desquelles figure l'engagement du personnel qualifi� en nombre suffisant (al. 1 let. b). La fixation de la dotation en personnel d'un EMS constituant typiquement une question dont la r�solution suppose des connaissances sp�cialis�es, on ne saurait exiger, contrairement � l'avis des recourants, que la r�glementation y relative figure dans une loi au sens formel.
Sous l'angle de la surveillance, la d�cision du 9 juillet 2009 peut s'appuyer notamment sur l'art. 151 LSP, intitul� "Surveillance et inspection", qui habilite le D�partement � proc�der � des inspections et sur l'art. 7 al. 3 LAPRAMS, aux termes duquel la surveillance est exerc�e par le biais de la CIVEMS. En outre, selon l'art. 75 RES, la CIVEMS est charg�e de la surveillance des �tablissements pour ce qui est de l'effectif du personnel (al. 1 let. g et al. 2).
Quant aux sanctions pouvant �tre prononc�es lorsque l'�tablissement inspect� ne satisfait pas aux exigences en mati�re de personnel soignant, elles sont r�gl�es notamment par les art. 151 ss et 184 ss LSP. L'avertissement, en particulier, est pr�vu � l'art. 191 al. 1 let. a LSP.
Au vu de ce qui pr�c�de, on ne saurait dire que le principe de la l�galit� ait �t� en l'esp�ce manifestement viol�.
Les recourants contestent � plusieurs �gards les manques de personnel soignant qui ont �t� constat�s par la CIVEMS et sanctionn�s par l'avertissement litigieux.
5.1 Il se plaignent de ce que la m�thode de calcul de la dotation en personnel soignant serait arbitraire.
5.1.1 Les recourants critiquent le fait que les "extrants PLAISIR", qui servent � calculer la dotation minimale en personnel soignant (pt B.1.b de la directive), ne sont publi�s que deux fois par ann�e, en mai et en octobre. Outre que cela n'est pas pr�vu par la directive, ce proc�d� serait arbitraire en raison de l'important d�calage entre le moment d�terminant pour �valuer les besoins et celui auquel le personnel correspondant doit �tre en activit� (et o� le contr�le a lieu le cas �ch�ant). C'est ainsi qu'en l'occurrence la CIVEMS a calcul� le personnel n�cessaire � la date de son inspection, le 11 mai 2009, en se basant sur la moyenne des extrants de mai et octobre 2008. Les recourants soutiennent que ce d�calage fausse enti�rement la comparaison et que si les besoins avaient �t� d�termin�s sur une base actuelle (mai 2009), aucun manque de personnel ne serait apparu. En tant qu'elle confirme les r�sultats des calculs effectu�s par la CIVEMS, la d�cision attaqu�e serait ainsi insoutenable.
5.1.2 La formule de calcul des EPT requis, telle que reproduite ci-dessus, est annualis�e (cf. le coefficient de 365 au num�rateur et celui de 1'714, correspondant aux heures travaill�es par ann�e, au d�nominateur). La variable des minutes de soins nettes requises, en moyenne, par jour (MSN) correspond � la moyenne des deux derniers extrants PLAISIR, conform�ment au pt B.1.b de la directive. La formule �tant annualis�e, il n'est � tout le moins pas d�raisonnable de calculer les deux extrants d�terminants sur une p�riode de m�me dur�e, � six mois d'intervalle. En outre, les r�gles sur la surveillance contenues dans la directive tiennent compte du d�calage entre le moment d�terminant pour �valuer les besoins et celui du contr�le, dans la mesure o� elles pr�voient que l'�tablissement peut, dans le mois qui suit l'inspection, fournir tous les �l�ments de nature � justifier le manque de personnel soignant, tels qu'un "changement important par rapport aux soins requis PLAISIR" (let. G). Dans ces conditions, le mode de calcul des EPT exig�s appliqu� en l'esp�ce n'appara�t pas arbitraire.
Au demeurant, les recourants �tayent leur all�gation selon laquelle la CIVEMS n'aurait constat� aucun manque de personnel si elle avait compar� les effectifs pr�sents lors de l'inspection avec les besoins existant � la m�me date, en se r�f�rant � des tableaux produits en instance cantonale. Or, ces documents se rapportent � la seule ann�e 2008 et ne sont donc pas de nature � remettre en cause les constatations faites par la CIVEMS lors de son inspection du 11 mai 2009 et consign�es dans le rapport du 18 mai 2009 qui a �t� joint � l'avertissement litigieux.
5.2.1 S'agissant des r�sultats de l'inspection de la CIVEMS du 11 mai 2009 (d�ficits de respectivement 4,22 [B.________ SA], 1,68 [A.________ SA] et 2,81 EPT [C.________ SA]), les recourants reprochent � l'autorit� pr�c�dente d'avoir consid�r�, en suivant l'avis du D�partement, qu'un �ventuel accord avec les services comp�tents sur la m�thode de comptabilisation du personnel dipl�m� - en particulier l'octroi de d�rogations comme demand� dans le courrier du 6 juillet 2009 - ne conduirait pas � faire dispara�tre les manques de personnel constat�s et ne changerait par cons�quent rien � l'issue du litige. D'une part, la d�cision attaqu�e ne serait pas suffisamment motiv�e � cet �gard, l'autorit� pr�c�dente s'�tant content�e de reprendre � son compte l'argumentation du D�partement, ce qui porterait atteinte � leur droit d'�tre entendus. D'autre part, la prise en compte du temps consacr� aux soins en particulier par les directeurs d'�tablissement et infirmiers-chefs conduirait bel et bien � faire dispara�tre les d�ficits relev�s par la CIVEMS et il serait arbitraire de pr�tendre le contraire. Par ailleurs, les recourants qualifient d'arbitraire l'interpr�tation faite dans la d�cision attaqu�e de leur courrier du 6 juillet 2009 par lequel les Soci�t�s ont demand� � b�n�ficier de d�rogations. Au vu de cette �criture, les juges cantonaux ont en effet soulev� la question de savoir "si, implicitement � tout le moins, les recourants ne reconnaissent pas tout ou partie des reproches dirig�s � leur encontre". Compte tenu des circonstances, une telle interpr�tation serait insoutenable.
5.2.2 En ce qui concerne d'abord l'exigence de motivation comme composante du droit d'�tre entendu, la jurisprudence consid�re qu'une d�cision est suffisamment motiv�e lorsque l'autorit� mentionne, au moins bri�vement, les motifs qui l'ont guid�e et sur lesquels elle a fond� sa d�cision, de mani�re � ce que l'int�ress� puisse se rendre compte de la port�e de celle-ci et l'attaquer en connaissance de cause. L'autorit� ne doit pas se prononcer sur tous les moyens des parties; elle peut se limiter aux questions d�cisives (ATF 136 I 229 consid. 5.2 p. 236; 184 consid. 2.2.1 p. 188; 135 V 65 consid. 2.6 p. 73).
En l'occurrence, il ne fait aucun doute que ces conditions sont remplies. La motivation de la d�cision entreprise est suffisante non seulement si on l'envisage dans son ensemble, mais aussi sur le point soulev� par les recourants. A cet �gard, en effet, la d�cision n'est pas d�pourvue de toute motivation, l'autorit� pr�c�dente ayant fait sienne l'argumentation du D�partement, qui �tait connue des recourants et qu'ils pouvaient ainsi contester, comme ils l'ont fait d'ailleurs devant le Tribunal de c�ans. Une telle motivation par renvoi est du reste usuelle et ne contrevient pas � l'obligation de motiver (cf. p. ex. art. 109 al. 3 LTF) ni au droit d'�tre entendu (cf. arr�t 5P.378/2003 du 8 d�cembre 2003 consid. 3.2). Le grief de violation de ce dernier doit ainsi �tre rejet�.
5.2.3 S'agissant de la demande tendant � la prise en compte du temps consacr� aux soins en particulier par les directeurs d'�tablissement et infirmiers-chefs, ainsi qu'� l'admission d'�carts par rapport � la norme de personnel soignant, il n'est pas arbitraire de consid�rer, comme l'a fait l'autorit� pr�c�dente, que l'octroi �ventuel de telles d�rogations n'influerait pas sur l'issue du litige. On peut en effet admettre que ces d�rogations, si elles sont accord�es, n'auront d'effet que pour l'avenir et ne changeront rien aux r�sultats de l'inspection de la CIVEMS du 11 mai 2009. Quant au sens de cette demande, l'autorit� pr�c�dente n'a fait que soulever la question de savoir si l'on pouvait y voir une reconnaissance implicite du bien-fond� des critiques �mises par la CIVEMS. Elle a laiss� la question ouverte, de sorte qu'il ne s'agit pas � proprement parler d'un motif de la d�cision attaqu�e, influen�ant le r�sultat, et qu'il n'est pas n�cessaire de se prononcer sur le grief d'arbitraire y relatif.
5.3.1 Les recourants se pr�valent du principe selon lequel la dotation exig�e correspond � celle financ�e effectivement pour le personnel soignant "au lit du r�sident" (pt C.1.a de la directive), l'id�e �tant que les EMS doivent utiliser les moyens financiers accord�s pour engager du personnel et non pour r�aliser un b�n�fice. Ils font valoir que les Soci�t�s satisfont enti�rement � ces exigences. Il ressortirait en effet de la d�cision attaqu�e que leurs d�penses d'exploitation sont au moins �gales aux montants qui leur sont allou�s. En outre, la qualit� des soins ne serait pas en cause. Dans ces conditions, il serait arbitraire de consid�rer, comme l'ont fait les juges cantonaux, que la s�curit� des r�sidents n'est plus garantie et de leur infliger une sanction.
5.3.2 Il n'est pas contest� que les Soci�t�s satisfont au principe �nonc� au pt C.1.a de la directive. Il s'agit l� toutefois d'une exigence suppl�mentaire qui vient s'ajouter � celle de la dotation requise selon la formule de calcul �voqu�e ci-dessus: les EMS ne doivent pas seulement disposer du personnel soignant en nombre suffisant, mais encore utiliser � cette fin les subsides qui leur sont accord�s pour le personnel soignant. Or, en l'occurrence, c'est bien la premi�re exigence qui n'a pas �t� respect�e et le fait que la seconde le soit n'y change rien. Apparemment, les Soci�t�s n'atteignent pas la dotation requise en utilisant la totalit� des subventions allou�es parce qu'elles versent des salaires sup�rieurs � la moyenne du r�seau. Dans leur courrier du 6 juillet 2009, elles ont d'ailleurs demand� que des �carts par rapport � la dotation requise soient admis pour ce motif, comme la directive le permet � certaines conditions (pt C.1.a). On a vu toutefois qu'il n'est pas arbitraire de consid�rer que l'octroi �ventuel de d�rogations n'aura d'effet pour le futur et de ne pas en tenir compte en relation avec l'avertissement litigieux.
Par ailleurs, il importe peu que les inspections de la CIVEMS n'aient pas r�v�l� de probl�mes du point de vue de la qualit� des soins: il n'est � tout le moins pas arbitraire de consid�rer que les exigences de dotation en personnel soignant doivent �tre respect�es et les manquements y relatifs sanctionn�s m�me si ceux-ci n'ont pas affect� la qualit� des soins. Une intervention en vue d'�viter la mise en danger de cette derni�re peut se justifier � titre pr�ventif, en l'absence de r�sultat concret. Admettre le contraire reviendrait � laisser la question de l'effectif en personnel soignant largement � l'appr�ciation des exploitants d'EMS, ce qui ne saurait �tre le sens des art. 147 al. 1 let. b LSP et 71 al. 1 RES. Pour ce qui est finalement de la s�curit� des r�sidents, il s'agit d'un des crit�res en fonction desquels le D�partement fixe la dotation minimale en personnel soignant (art. 71 al. 1 RES). La fixation de l'effectif est donc laiss�e � l'appr�ciation du D�partement et, comme en relation avec la qualit� des soins, il n'est � tout le moins pas arbitraire de consid�rer que les exploitants d'EMS ne peuvent pas se dispenser de respecter les exigences de dotation en personnel soignant contenues dans la directive ni �chapper � une sanction sous pr�texte que la situation de sous-effectif qui est la leur ne mettrait pas en danger la s�curit� des r�sidents.
Ainsi, la d�cision attaqu�e n'appara�t pas arbitraire.
Succombant, les recourants doivent supporter un �molument judiciaire, solidairement entre eux (cf. art. 66 al. 1 et 5 LTF). Il n'y a pas lieu d'allouer des d�pens (cf. art. 68 al. 1 et 3 LTF).
Des frais judiciaires de 3'000 fr. sont mis � la charge des recourants, solidairement entre eux.
Le pr�sent arr�t est communiqu� aux mandataires des recourants, au D�partement de la sant� et de l'action sociale et � la Cour de droit administratif et public du Tribunal cantonal du canton de Vaud.

References: art. 35
 ATF 
 art. 147
 art. 90
 art. 82
 art. 86
 art. 42
 art. 21
 art. 144
 art. 145
 art. 2
 art. 184
 art. 1
 art. 68
 l'article 9
 art. 151
 art. 5
 ATF 
 art. 20
 art. 20
 ATF 
 art. 151
 art. 109
 art. 147
 art. 66
 art. 68