Source: https://www.frag-einen-anwalt.de/Abrechnung-Privatklinik-nach-DRG-in-Hauptabteilung-mit-Problemen--f320820.html
Timestamp: 2019-01-23 18:56:18+00:00

Document:
Abrechnung Privatklinik nach DRG in Hauptabteilung mit Problemen
www.frag-einen-anwalt.de Generelle Themen Abrechnung Privatklinik nach DRG in Haup...
12.01.2019 13:22 |
ich wurde im November 2018 in einer Privatklinik durch einen niedergelassenen anderen Arzt i.S.d. § 6a I 2 GoÄ operiert.
Im Vorfeld erhielt ich vom Krankenhaus, dem Anästhesisten und dem Chirurgen jeweils einen Kostenvoranschlag, den ich mit Bitte um Kostenübernahmeerklärung bei meiner GKV (und privaten Zusatzversicherung) eingereicht habe. Von meiner GKV habe ich in der Folge eine Kostenübernahmeerklärung begrenzt auf die Kosten in Höhe der gesetzlichen Vertragssätze für ein zugelassenes Krankenhaus erhalten. Ferner habe ich von meiner privaten Zusatzversicherung eine Kostenübernahmeerklärung begrenzt auf eine bessere Unterkunft und – nach Vorleistung meiner GVK – verbleibende Aufwendungen für die allgemeinen Krankenhausleistungen erhalten.
Abgerechnet hat die Klinik nach einer DRG-Fallpauschale in der Hauptabteilung. Diese Rechnung habe ich, mit dem Hinweis, dass mir die Rechnungen des Operateur und des Anästhesisten noch nicht vorliegen und nachgereicht werden, bei meiner GKV eingereicht, welche mir einen Teilbetrag erstattet hat. Der restliche Teil wurde mir von meiner privaten Zusatzversicherung erstattet. Die Krankenhausrechnung habe ich im Anschluss beglichen.
Die Rechnungen des Operateur und des Anästhesisten liegen mir zwischenzeitlich vor. Meine GKV lehnt die Erstattung mit Verweis auf die erfolgte Erstattung der Krankenhausrechnung ab.
Wie ich jetzt recherchiert habe, deckt eine DRG-Fallpauschale in der Hauptabteilung eigentlich ärztliche Leistungen als allgemeine Krankenhausleistungen mit ab. Für Belegärzte gibt es daher spezielle Beleg-DRG's, die den Umstand, dass die ärztliche Leistung keine Krankenhausleistung ist, sondern separat abgerechnet wird, berücksichtigen. Nun sind meine behandelnden Ärzte keine Belegärzte, sondern „niedergelassene andere Ärzte" i.S.d. § 6a I 2 GOÄ. Dies geht aus dem Kliniktarif der Privatklinik hervor.
Zudem handelt es sich bei der Klinik laut Kliniktarif um eine freifinanzierte Privatpatientenklinik, die nicht den gesetzlichen Bestimmungen über die Abrechnung von Klinikleistungen unterliegt, ungeachtet dessen die Kosten in Anlehnung an das gesetzliche System von Klinikabrechnungen berechnet. Im Kliniktarif wird außerdem näher auf Fallpauschalen (DRG's) in Anlehnung an § 7 I Nr. 1 KHEntG eingegangen und u.a. auf den gesamten Fallpauschalenkatalog des G-DRG hingewiesen und der Basisfallwert der Privatklinik genannt. Darüber hinaus ist dem Kliniktarif zu entnehmen, dass alle an der Klinik tätigen Ärzte selbstständige, nicht in der Klinik angestellte Ärzte sind und eigene Praxen betreiben. Ärztliche Leistungen sind nicht Bestandteil der Klinikleistung, sondern werden gesondert abgerechnet, wobei die ärztlichen Abrechnungen gem. § 6a GOÄ (anderer niedergelassener Arzt) um 15% gemindert werden.
1) Finden die Vorschriften, insbesondere Beleg-DRG's, für die Abrechnungen belegärztlicher Versorgung entsprechende Anwendung für Leistungen „anderer niedergelassene Ärzte" i.S.d. § 6a I 2 GOÄ? Wenn nein, wie wird die gesonderte Abrechnung dieser ärztlichen Leistung bei der Rechnung des Krankenhauses für gewöhnlich berücksichtigt?
2) Die Klinik unterliegt laut Kliniktarif nicht den gesetzlichen Bestimmungen über die Abrechnung von Klinikleistungen. Ich frage mich allerdings, ob die Klinik sich womöglich durch den Kliniktarif verpflichtet haben könnte, nach DRG's bzw. den gesetzlichen Bestimmungen über die Abrechnung von Klinikleistungen abzurechnen. In ihrem Kliniktarif wird auf die Abrechnung nach DRG's verwiesen, inklusive Verweis auf den gesamten Fallpauschalenkatalog des G-DRG, der auch Beleg-DRG's erfasst, Angabe eines Basisfallwertes und exemplarischen Rechenbeispiels. Der Ausschluss ärztlicher Leistungen als Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleistung in Kombination mit dem Verweis auf Abrechnung nach Fallpauschalen in Anlehnung an § 7 I Nr. 1 KHEntG impliziert für mich als Verbraucher, dass bei der Abrechnung des Krankenhauses berücksichtigt wird, dass die ärztliche Leistung nicht durch das Krankenhaus erbracht und entsprechend auch nicht durch sie abgerechnet wird. Andernfalls würden sich beide Punkte im Kliniktarif m.M.n. widersprechen und sind irreführend, da im vorliegenden Fall eben nicht, wie angegeben, in Anlehnung an § 7 I Nr. 1 KHEntG abgerechnet wird. Wie sieht der Fall hier aus? Habe ich einen Anspruch auf Korrektur der Krankenhausrechnung und Rückzahlung des zu viel gezahlten Betrages?
3) Liege ich richtig mit der Annahme, dass die Kostenerstattung der beiden Arztrechnungen durch meine private Zusatzversicherung erfolglos sein wird? Laut Versicherung werden Wahlleistungen und allgemeine Krankenhausleistungen übernommen. Die ärztlichen Leistungen sind laut Kliniktarif keine allgemeinen Krankenhausleistungen, sodass die Erstattung unter diesem Punkt wohl nicht möglich ist. Für Wahlleistungen müsste meines Wissens nach der jeweilige Arzt allerdings Angestellter des Krankenhauses sein und kein Belegarzt o.ä.
5) Kann meine GKV sich darauf berufen, dass die Kosten der Operation im Zuge der Erstattung der Krankenhausrechnung erfolgt ist, obwohl ihr vorab ersichtlich war, dass die Krankenhauskosten nicht die ärztlichen Leistungen umfassen? Ich habe alle Kostenvoranschläge vorab eingereicht und bin von meiner GVK nicht darauf hingewiesen worden, dass sie nur die Krankenhausrechnung, nicht aber die Rechnungen des Anästhesisten und des Chirurgen erstatten. Zusätzlich habe ich bei Einreichung der Krankenhausrechnung angemerkt, dass die Rechnungen des Anästhesisten und des Operateurs augenblicklich noch nicht vorliegen und gesondert eingereicht werden. Hierzu hat meine GKV wieder nichts gesagt, obwohl einmal mehr ersichtlich wurde, dass die Krankenhausrechnung keine ärztlichen Leistungen miterfasst.
4) Wie sollte ich weiter vorgehen? Widerspruch bei meiner GKV einreichen? Mich an das Krankenhaus wenden? Die Rechnungen bei meiner privaten Krankenversicherung einreichen und darauf hoffen, dass sie diese erstatten? Ich bin damit etwas überfordert.
Vielen herzlichen Dank und mit freundlichen Grüßen verbleibend,
Einsatz editiert am 12.01.2019 15:47:30
Einsatz editiert am 12.01.2019 15:51:34
Die Beantwortung der Fragen 2) und 5) haben für mich Priorität.
Probleme mit Grundschuldlöschung
Abrechnung Privatklinik nach DRG in Hauptabteilung mit Problemen © 2019 QNC GmbH

References: § 6
 § 6
 § 7
 § 6
 § 6
 § 7
 § 7