Source: https://bgb.kommentar.de/Buch-2/Abschnitt-8/Titel-8/Untertitel-2/Dokumentation-der-Behandlung
Timestamp: 2019-11-11 20:14:11+00:00

Document:
Kommentierung zu § 630f BGB –Dokumentation der Behandlung– im frei verfügbaren Gesetzeskommentar zum BGB
Stand: 10.11.2019 (Gesetz) ; 16.02.2015 (Kommentierung)
von Göler (Hrsg.) / Gerald Tix / § 630f
1Mit § 630f BGB wird die Verpflichtung des Behandlers zur Dokumentation des Behandlungsgeschehens erstmals gesetzlich normiert. Bislang war das Dokumentationsrecht nur durch Richterrecht anerkannt. Die Verpflichtung trifft jedweden Schuldner eines Behandlungsvertrages und kann insofern nicht nur für Ärzte, sondern auch für Heilpraktiker, nicht ärztliche Therapeuten und Einrichtungen der Pflege einschlägig sein. Aus § 630f BGB folgt lediglich ein Schadensersatzanspruch bei unnötigen Doppelbehandlungen, die auf Mängel der Dokumentation zurückzuführen sind. Eine weitergehende Schadensersatzgrundlage wurde jedoch nicht normiert, vielmehr ist die Dokumentationspflicht des Behandlers eine Pflicht des Behandlungsvertrages. Die Aufbewahrung und Sicherstellung der Dokumentation ist entsprechende vertragliche Nebenpflicht. Ein Verstoß hiergegen führt im Haftungsprozess über § 630h BGB zur Beweiserleichterung bis hin zur Beweislastumkehr. Im Einzelfall kann ein Verstoß gegen die Verpflichtung ferner auch die Vermutung eines Behandlungsfehlers nahelegen, insbesondere bei völlig fehlender Dokumentation. In der Praxis sind Fragen der ordnungsgemäßen Dokumentation häufig bei Langzeitbehandlungen sowie der Mehrheit von Behandlern relevant, da erst durch die Dokumentation die haftungsrechtliche Verantwortlichkeit sachgerecht zugeordnet werden kann. Ein typisches Praxisbeispiel ist hierbei der Dekubitusschaden bei Langzeitlagerung eines Patienten.
2a) Bisherige Rechtslage
Die Pflicht zur angemessenen Dokumentation wurde erstmals 1978 durch den BGH anerkannt.BGH, Urteil vom 27.06.1978, Az.: VI ZR 183/76, BGHZ 72, 132, seither ständige Rechtsprechung Zuvor wurde die Dokumentation lediglich als Gedächtnisstütze des Arztes angesehen. Das Gebot zur Dokumentation wurde vom BGH nun aus einer selbstverständlichen, therapeutischen Pflicht des Arztes dem Patienten gegenüber hergeleitet.
5a) Dokumentation (Abs. 1 S. 1)
Die Pflicht zur Dokumentation bezieht sich zunächst auf die Aufzeichnung des wesentlichen Behandlungsgeschehens. Behandlung ist die Vornahme eines Heileingriffs; der Begriff des Heileingriffs umfasst hierbei alle Eingriffe und Maßnahmen am menschlichen Körper, die der Verhütung, Erkennung, Heilung oder Linderung von psychischen oder physischen Krankheiten,
14Nach der bisherigen Rechtslage wurde eine Verpflichtung zur Dokumentation angenommen bei:
Der ernstlichen Gefahr eines Durchliegegeschwürs (Dekubitus) während eines längeren Krankenhausaufenthaltes. Hierbei sind sowohl die Gefahrenlage selbst, als auch die konkreten Maßnahmen der Prophylaxe zu dokumentieren. Dies bezieht sich im Allgemeinen auch auf die Medikation. Zudem muss die ärztliche Feststellung, dass es sich um einen Risikopatienten handelt, daher bestimmte Prophylaxe erforderlich und auf die Gefahrenlage zu achten ist, insbesondere für das weiterbehandelnde und pflegende Personal im Krankenblatt erkennbar sein.BGH, Urteil vom 18.03.1986, Az.: VI ZR 215/84, VersR 1986, 788
Auftretende Symptome sind zu dokumentieren. Soweit bei Kontrolluntersuchungen ein positiver Befund ausbleibt, muss dies nicht in die Patientenunterlagen aufgenommen werden, soweit es medizinisch nicht üblich ist, eine nicht positive Befunderhebung gesondert zu dokumentieren.BGH, Urteil vom23.03.1993, Az.: VI ZR 26/92, MDR 1993, 623
Die Risikoaufklärung gegenüber einem Patienten, der wegen erfolgloser erster Thrombektomie die stationäre Behandlung beenden und das Krankenhaus wieder verlassen möchte.BGH, Urteil vom 19.05.1987, Az.: VI ZR 147/86, NJW 1987, 2300 Heute ist die Dokumentationspflicht hinsichtlich der therapeutischen Sicherheitsaufklärung klar anerkannt.
Bestehen Behandlungsalternativen, kann der Arzt eine konkrete Empfehlung abgeben. Wird der Hinweis auf ein bestimmtes Risiko (hier: Fußheberparese nach Umstellungsosteotomie) hin erteilt, ist es üblich, dies in den Aufklärungsbogen aufzunehmen. Das Schweigen der Urkunde kann daher indizieren, dass der Hinweis im konkreten Fall versäumt wurde. Sind bei dem ärztlichen Eingriff dann Vorkehrungen zur Vermeidung einer häufigen und schwerwiegenden Komplikation erforderlich (hier: Verletzung des Nervus peroneus), muss der Operationsbericht Angaben zu den Schutzmaßnahmen enthalten. Für das Aufklärungsversäumnis eines Assistenzarztes haftet auch der operierende Oberarzt. Hat er die irrige Vorstellung, der Assistenzarzt habe den Patienten sachgemäß aufgeklärt, kann es am Verschulden fehlen. Den Oberarzt trifft dann aber die Darlegungs- und Beweislast für einen derartigen Irrtum.BGH; Urteil vom 12.02.2009, Az.: 5 U 927/06, VersR 2009, 1077 Hieraus folgt im Allgemeinen eine Dokumentationspflicht für wesentliche interoperative Maßnahmen, die ein Schadensrisiko abwenden sollen. Entsprechendes gilt für eintretende Komplikationen.
Ist dem Behandler das Aufklärungsgespräch nicht mehr erinnerlich, kann er jedoch eine erfolgte Risikoaufklärung dennoch in sich schlüssig vortragen, kann „einiger“ Beweis für das Aufklärungsgespräch erbracht sein. Ein unterzeichnetes Einwilligungsformular ist - sowohl in positiver als auch in negativer Hinsicht - ein Indiz für den Inhalt des Aufklärungsgesprächs.BGH, Urteil vom 28.01.2014, Az.: VI ZR 143/13, MDR 2014, 466
BGH, Urteil vom 27.06.1978, Az.: VI ZR 183/76 BGHZ 72, 132
BGH, Urteil vom 09.11.1982, Az.: VI ZR 23/81, NJW 1983, 332
BGH Urteil vom 06.07.1999, Az.: VI ZR 290/98, VersR 1999/1282
Saarländisches Oberlandesgericht Saarbrücken, Urteil vom 08. November 2006, Az.: 1 U 582/05 - 203, 1 U 582/05, MedR, 2007, 486
BGH, Urteil vom 02.06.1987, Az.: VI ZR 174/86, MDR 1987, 1017
BGH, Urteil vom 23.03.1993, Az.: VI ZR 26/92, MDR 1992, 623
BGH, Urteil vom 04.08.2010, Az.: X B 19/10, BFH/NV 2010,229
FG Düsseldorf, Beschluss vom 15.02.2007, EFG 2007, 814
BGH, Urteil vom 10.05.1983, Az.: VI ZR 173/81, VersR 1983, 690
BGH, Urteil vom 28.01.2014, Az.: VI ZR/ 143/13, MDR 2014 466
BGH, Urteil vom 07.05.1985, Az.: VI ZR 224/83, VersR 1985, 782
OLG Hamm, Urteil vom 29.01.2003, Az.: 3 U 91/92, VersR 2005, 412
BGH, Urteil vom 18.03.1986, Az.: VI ZR 215/84, VersR 1986, 788
BGH, Urteil vom 19.05.1987, Az.: VI ZR 147/86, NJW 1987, 2300
BGH, Urteil vom 12.02.2009, Az.: 5 U 927/96, VersR 2009, 1077
Palandt, BGB – Kommentar, C.H. Beck, 65. Auflage, München, 2006
Palandt, BGB – Kommentar, C.H. Beck, 71. Auflage, München, 2014
Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Auflage, C.H. Beck, München, 2010
Marcel Reuter, Erik Hahn, „Der Referentenentwurf zum Patientenrechtegesetz - Darstellung der wichtigsten Änderungsvorschläge für das BGB“, VuR 2012, 247
Katzenmeier, „Der Behandlungsvertrag - Neuer Vertragstyp im BGB“, NJW 2013, 817
Muschner, „Der prozessuale Beweiswert ärztlicher (EDV-)Dokumentation“, VersR 2006, 621
Schmidt-Beck, „Rechtliche Aspekte der EDV-gestützten ärztlichen Dokumentation“, NJW 1991, 2335
Heidel/Schall, HGB – Handkommentar, Nomos-Verlag, Bonn, 2011

References: § 630
 § 630
 § 630
 § 630
 § 630
 BGH 
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