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Timestamp: 2013-06-19 08:05:17+00:00

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Care Concept AG • • Expat retired • Allgemeine Versicherungsbedingungen	Ihr zuverlässiger Partner für
Online-Antrag	Expat retired Versicherungsbedingungen Einleitung
Bedingungen Teil I
Bedingungen Teil II
Versicherungsbedingungen für befristete Kranken- und Krankentagegeld Versicherungen der EXPAT-Reihe für Langzeitreisen (Vb Teil I)
TEIL A - ALLGEMEINER TEIL GÜLTIG FÜR ALLE IM TEIL B GENANNTEN VERSICHERUNGEN UND DIE JEWEILIGEN TARIFE
Der Antrag auf Aufnahme von versicherten Personen in den Gruppenversicherungsvertrag
kann nur durch Versicherungsberechtigte gestellt werden.
Versicherungsberechtigte sind juristische und natürliche Personen gemäß den
jeweils zugrundeliegenden Tarifbedingungen.
Versicherbar sind natürliche Personen. Nicht versicherbar und trotz Prämienzahlung nicht versichert sind dauernd pflegebedürftige Personen. Pflegebedürftig ist, wer für die Verrichtungen
des täglichen Lebens überwiegend fremder Hilfe bedarf.
Personen, deren Teilhabe am allgemeinen Leben dauerhaft ausgeschlossen ist.
Für die Einordnung sind insbesondere der mentale Geisteszustand und die
objektiven Lebensumstände der Person zu berücksichtigen.
Für versicherte Personen, die ihren Lebensmittelpunkt nicht nur vorübergehend
in der Bundesrepublik Deutschland haben, besteht kein Versicherungsschutz. Nicht versicherbar sind natürliche Personen mit einem befristeten Aufenthaltstitel
für die Bundesrepublik Deutschland, bei denen zum Zeitpunkt der Antragstellung
auf Aufnahme in den Gruppenversicherungsvertrag die Gesamtversicherungsdauer
aller während des Aufenthaltes abgeschlossenen Krankenversicherungsverträge
einen Zeitraum von 5 Jahren überschritten hat.
Der Gruppenversicherungsvertrag wird zwischen der Versicherungsnehmerin und dem Versicherer für die Dauer eines Jahres geschlossen. Der Gruppenversicherungsvertrag verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn er nicht mit einer Frist von drei Monaten zum jeweiligen Ablauf gekündigt wird.
§ 3 PRÄMIE, LEISTUNGSANPASSUNG, VERSICHERUNGSJAHR
Die Versicherungsnehmerin hat das Recht, einzelne versicherte Personen wegen
Nichtzahlung der Prämie aus dem Gruppenversicherungsvertrag abzumelden.
Der Versicherer ist berechtigt, zu Beginn eines neuen Versicherungsjahres eine
Änderung der Prämie oder des Umfangs der Versicherungsleistung vorzunehmen,
sofern er dies der Versicherungsnehmerin mit einer Frist von drei Monaten
zum Ende des tariflich vereinbarten Versicherungsjahres mitteilt.
Die Festlegung des Versicherungsjahres erfolgt in den Versicherungsbedingungen
für befristete Kranken- und Krankentagegeldversicherungen der EXPATReihe
für Langzeitreisen VB Teil II. Die Versicherungsnehmerin ist verpflichtet, eine Anpassung der Prämie oder der
Versicherungsleistung mit einer Frist von 2 Monaten zum Ende des tariflich vereinbarten
Versicherungsjahres den Versicherungsberechtigten und der versicherten
Personen schriftlich mitzuteilen.
Der Versicherer bietet versicherten Personen, die sich im Rahmen eines befristeten Aufenthaltes im tariflich vereinbarten Geltungsbereich aufhalten, Versicherungsschutz im Rahmen dieser Versicherungsbedingungen. Soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, gilt:
Der Versicherungsschutz beginnt für die versicherte Person nach der verbindlichen Aufnahme in den Gruppenversicherungsvertrag mit dem in der Versicherungsbestätigung bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn),
jedoch nicht vor Beginn des Aufenthaltes der versicherten Person im tariflich
vereinbarten Geltungsbereich;
nicht vor Eintritt der tariflichen Versicherbarkeit der versicherten Person; nicht vor Zahlung der Prämie; nicht vor Ablauf tariflich vereinbarter Wartezeiten.
Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind
bzw. bestehen, wird nicht geleistet.
Für Versicherungsfälle, die während der tariflich vereinbarten Wartezeit eingetreten
sind, wird nicht geleistet.
Die Höchstversicherungsdauer für die versicherten Personen wird im jeweiligen
Tarif festgelegt. Der Versicherungsschutz für einzelne versicherte Personen endet auch für noch
nicht abgeschlossene Versicherungsfälle:
mit dem Ende des Versicherungsverhältnisses der versicherten Person, spätestens
jedoch mit Ablauf der Höchstversicherungsdauer des gewählten Tarifs;
mit der Abmeldung aus dem Gruppenversicherungsvertrag durch die Versicherungsnehmerin
unter Beachtung der im Tarif festgelegten Fristen und
mit dem Tod der versicherten Person; mit Wegfall der Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit einer
versicherten Person gemäß VB Teil I, A, §1; zum Ende des Monats der der Beendigung des vorübergehenden Aufenthaltes
der versicherten Person im tariflich vereinbarten Geltungsbereich oder der
endgültigen Rückkehr der versicherten Person in ihr Heimatland folgt; sobald die tariflichen Voraussetzungen der Versicherbarkeit einer versicherten
Person entfallen; mit der Beendigung des Gruppenversicherungsvertrages zwischen Versicherer
und Versicherungsnehmerin.
Der Versicherer leistet je nach versichertem Tarif Entschädigung für akut und unerwartet
während des Aufenthaltes im tariflich vereinbarten Geltungsbereich eintretende
Der Versicherungsschutz ergibt sich aus der Versicherungsbestätigung, diesen
Versicherungsbedingungen, den gewählten Tarifen, den gesetzlichen Vorschriften
§ 6 ALLGEMEINE EINSCHRÄNKUNGEN DER LEISTUNGSPFLICHT
Versicherungsschutz wird nicht gewährt für Schäden durch aktive Teilnahme an Streik, Krieg, kriegsähnliche Ereignisse, innere Unruhen, Schäden durch Kernenergie, sowie für solche Ereignisse, die auf vorsätzliches Handeln der Versicherungsnehmerin, des Versicherungsberechtigten oder der versicherten Person zurückzuführen
die bei Beginn des Versicherungsschutzes bestehenden und bekannten
Krankheiten und Beschwerden und deren Folgen. Weiterhin besteht kein
Versicherungsschutz für die Folgen solcher Krankheiten und Unfälle, die in
den letzten sechs Monaten vor Versicherungsbeginn behandelt worden sind.
Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie Rehabilitationsmaßnahmen der
gesetzlichen Rehabilitationsträger; Behandlungen während des Aufenthaltes in einem Heilbad oder Kurort, auch
bei einem Krankenhausaufenthalt. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte
Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden
Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige
akute Erkrankung oder durch einen dort eingetretenen Unfall behandlungsbedürftig
arbeitsunfähig wird, solange dadurch nach medizinischem Befund
die Abreise ausgeschlossen ist. Die Einschränkung entfällt ebenfalls, wenn
und soweit der Versicherer Leistungen vor Beginn des Aufenthaltes schriftlich
zugesagt hat. eine durch Siechtum, Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Behandlung
oder Unterbringung; Behandlung geistiger und seelischer Störungen sowie für Hypnose, Psychoanalyse
Immunisierungsmaßnahmen; Hilfsmittel; Behandlungen wegen Sterilität, einschließlich künstlicher Befruchtungen sowie
dazugehöriger Voruntersuchungen und Folgebehandlungen; Vorsorgeuntersuchungen; Behandlungen durch Ehegatten, Eltern, Kinder, in häuslicher Gemeinschaft
lebende Personen oder Personen mit denen die versicherte Person innerhalb
der eigenen oder der Gastfamilie zusammenlebt. Nachgewiesene Sachkosten
werden tarifgemäß erstattet. Behandlungen wegen solcher Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie
wegen Folgen von Unfällen, die durch berufsmäßige Teilnahme an sportlichen,
von Verbänden und Vereinen veranstalteten Wettkämpfen und deren
Vorbereitung verursacht werden oder als Wehrdienstbeschädigungen anerkannt
und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;
Behandlungen wegen solcher Krankheiten einschließlich ihrer Folgen, die
durch die Unterlassung von World Health Organisation empfohlener oder gesetzlich
vorgeschriebener Schutzimpfungen auftreten, es sei denn, dass medizinische
Gründe der Schutzimpfung entgegenstehen. In diesem Falle sind die
medizinischen Gründe dem Versicherer durch ein ärztliches Attest zu belegen.
Behandlungen eines Abhängigkeitssyndroms und deren Folgen; Selbstmordversuche und deren Folgen;
Organspenden und deren Folgen; Zahnersatz (wie z.B. Stiftzähne, Einlagefüllungen, Überkronungen, Implantate)
und kieferorthopädische Behandlung, Aufbissbehelfe und gnathologische
Hinweis: Bitte beachten Sie die zusätzlichen Bestimmungen zu den Ausschlüssen in VB Teil I, B.
Versicherungsnehmerin, Versicherungsberechtigter und versicherte Person sind verpflichtet, nach Eintritt des Versicherungsfalles
alle Schäden, die voraussichtlich eine Summe von 1.000,00 EUR überschreiten,
dem Versicherer oder dessen Beauftragten unverzüglich anzuzeigen; dem Versicherer oder dessen Beauftragten jede zumutbare Untersuchung
über Ursache und Höhe ihrer Leistungspflicht zu gestatten, jede hierzu dienliche
Auskunft zu erteilen, Originalbelege einzureichen, sowie bei Todesfällen
die Sterbeurkunde einzureichen.
Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch
einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen.
Beginn und Ende, sowie die Unterbrechung eines Aufenthaltes im tariflich vorgesehenen
Geltungsbereich, sowie das Vorliegen der tariflichen Voraussetzung auf
Versicherungsfähigkeit sind von der versicherten Person auf Verlangen des Versicherers
im Leistungsfall nachzuweisen. Verletzt die Versicherungsnehmerin, der Versicherungsberechtigte oder die versicherte
Person vorsätzlich eine der vertraglich vereinbarten Obliegenheiten, so ist
der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. Im Fall einer grob fahrlässigen
Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, die Leistung in einem
der Schwere des Verschuldens der Versicherungsnehmerin, des Versicherungsberechtigten
oder der versicherten Person entsprechenden Verhältnis zu kürzen. Die
Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt die Versicherungsnehmerin,
der Versicherungsberechtigte oder die versicherte Person.
Versicherungsberechtigter und versicherte Person sind verpflichtet, Änderungen
ihrer Anschrift unverzüglich der Versicherungsnehmerin anzuzeigen.
Soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, gilt: Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn folgende Nachweise - diesewerden Eigentum des Versicherers - erbracht sind:
Bezahlte Original-Belege, die den Namen, Vornamen und das Geburtsdatum
der behandelten Person, Namen und Anschrift des Behandlers, die Bezeichnung
der Krankheit, die Angabe der vom Behandler erbrachten Leistungen
nach Art, Ort und Behandlungszeitraum enthalten müssen. Besteht anderweitig
Versicherungsschutz für Heilbehandlungskosten und wird dieser zuerst in
Anspruch genommen, so genügen als Nachweis die mit Erstattungsvermerken
versehenen Rechnungs-Zweitschriften. Werden fremdsprachige Belege eingereicht,
die für die Versicherungsleistungen erheblich sind, sind auf Verlangen
des Versicherers deutsch- oder englischsprachige Übersetzungen beizubringen.
Rezepte sind zusammen mit der Arztrechnung, die Rechnung über Heil- oder
Hilfsmittel zusammen mit der Verordnung einzureichen.
Nachweise über die Höhe der Kosten, die bei planmäßiger Rückreise entstanden
wären, wenn Leistungen für einen medizinisch notwendigen Rücktransport
geltend gemacht werden. Ferner ist eine ärztliche Bescheinigung über die
medizinische Notwendigkeit des Rücktransportes vorzulegen.
Zusätzlich eine amtliche Sterbeurkunde und ärztliche Bescheinigung über die
Todesursache, wenn Überführungs- bzw. Bestattungskosten gezahlt werden
Die in ausländischer Währung entstandenen Kosten werden zum Kurs des Tages,
an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in die zu diesem Zeitpunkt in
der Bundesrepublik Deutschland gültige Währung umgerechnet, es sei denn,
dass die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen nachweislich zu
einem ungünstigeren Kurs erworben wurden und dies durch eine Änderung der
Währungsparitäten bedingt war.
Von den Leistungen können Mehrkosten abgezogen werden, die dadurch entstehen,
dass der Versicherer Überweisungen in das Ausland vornimmt oder besondere
Überweisungsformen vereinbart werden.
Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet
werden. Im Rahmen der Leistungsprüfung kann es erforderlich werden, dass der Versicherer
im gesetzlich zugelassenen Rahmen personenbezogene Gesundheitsdaten
einholt. Sofern der Versicherungsberechtigte oder die versicherte Person
ihre Einwilligung zu einer solchen Erhebung schuldhaft nicht erteilt, auch nicht
auf andere Weise eine Leistungsprüfung ermöglicht wird, und der Versicherer
hierdurch die Höhe und Umfang der Leistungspflicht nicht abschließend feststellen
kann, wird die Leistung nicht fällig.
Einen Monat nach Anzeige des Schadens kann als Abschlagszahlung der Betrag
beansprucht werden, der nach Lage der Sache mindestens zu zahlen ist. Der Lauf
dieser Frist ist gehemmt, solange die Prüfungen des Anspruches durch den Versicherer
infolge eines Verschuldens der Versicherungsnehmerin, des Versicherungsberechtigten
oder der versicherten Person gehindert sind.
Ansprüche aus diesem Gruppenversicherungsvertrag verjähren in drei Jahren. Die
Verjährung beginnt mit dem Ende des Jahres, in welchem die Leistung verlangt
§ 9 ENTSCHÄDIGUNG AUS ANDEREN VERSICHERUNGS-VERTRÄGEN UND ANSPRÜCHE GEGEN DRITTE
Kann im Versicherungsfall eine Entschädigung aus einem anderen Versicherungsvertrag
beansprucht werden, geht der anderweitige Vertrag diesem vor. Dies gilt
auch dann, wenn in einem dieser Versicherungsverträge ebenfalls eine nachrangige
Haftung vereinbart ist, unabhängig davon, wann der andere Versicherungsvertrag
abgeschlossen wurde. Wird der Versicherungsfall über diesen Gruppenver-
sicherungsvertrag zuerst dem Versicherer gemeldet, tritt dieser in Vorleistung und
wird sich zwecks Kostenteilung direkt an den anderen Versicherer wenden.
Die Ansprüche der Versicherungsnehmerin, des Versicherungsberechtigten oder
der versicherten Person gegen Dritte gehen auf den Versicherer im gesetzlichen
Umfang über, soweit dieser den Schaden ersetzt hat. Sofern erforderlich, ist die
Versicherungsnehmerin, der Versicherungsberechtigte oder die versicherte Person
verpflichtet, eine Abtretungserklärung gegenüber dem Versicherer abzugeben.
Die Leistungspflicht des Versicherers ruht bis zur Abgabe einer Abtretungserklärung. Die Ansprüche der Versicherungsnehmerin, des Versicherungsberechtigten oder
der versicherten Person gegenüber Behandlern aufgrund überhöhter Honorare
gehen auf den Versicherer im gesetzlichen Umfang über, soweit dieser die entsprechenden
Rechnungen ersetzt hat. Sofern erforderlich, ist die Versicherungsnehmerin,
der Versicherungsberechtigte und die versicherte Person zur Mithilfe
bei der Durchsetzung der Ansprüche verpflichtet. Weiterhin sind die Versicherungsnehmerin,
der Versicherungsberechtigte und die versicherte Person verpflichtet,
sofern erforderlich, eine Abtretungserklärung gegenüber dem Versicherer
abzugeben. Die Leistungspflicht des Versicherers ruht bis zur Abgabe einer
Abtretungserklärung. § 10 AUFRECHNUNG Versicherungsnehmerin, Versicherungsberechtigter oder versicherte Person können gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. § 11 WILLENSERKLÄRUNGEN UND ANZEIGEN
Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Textform (Brief, Fax, E-Mail, Elektronischer Datenträger, etc). Die versicherte Person hat ein eigenes Recht, Ansprüche aus dem Vertrag gegen den Versicherer geltendzumachen.
§ 12 ANZUWENDENDES RECHT / VERTRAGSSPRACHE
Es gilt deutsches Recht, soweit internationales Recht nicht entgegensteht. Vertragssprache ist Deutsch. § 13 ÜBERSCHUSSBETEILIGUNG
§ 14 AUFSICHTSBEHÖRDE UND BESCHWERDESTELLEN
Sollten Sie mit einer Leistung oder Entscheidung des Versicherers nicht zufrieden
sein, wenden Sie sich bitte direkt an den jeweiligen Versicherer.
Die für Beschwerden zuständige Aufsichtsbehörde ist das Bundesaufsichtsamt für Finanzdienstleistungen,
Die Würzburger Versicherungs-AG ist Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann
e.V. Versicherten Personen, in Tarifen deren Versicherer die Würzburger Versicherungs-
AG ist, eröffnet sich daher ein besonderer Service, den unabhängigen und neutralen
Ombudsmann in Anspruch zu nehmen, wenn Sie mit einer Entscheidung einmal nicht
einverstanden sein sollten. Das Verfahren ist für Sie kostenfrei.
Tel.: +49-30-20 60 58-99
Fax: +49-30-20 60 58-98
TEIL B – BESONDERER TEIL ZU DEN EINZELNEN VERSICHERUNGEN
JEWEILIGER ABSCHNITT GÜLTIG IN ABHÄNGIGKEIT VOM GEWÄHLTEN VERSICHERUNGSSCHUTZ UND TARIF
ABSCHNITT I. KRANKENVERSICHERUNG FÜR LANGZEITREISEN (NUR GÜLTIG, SOFERN IM GEWÄHLTEN TARIF ENTHALTEN)
Soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, gilt: Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten
Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit
dem Eintritt in die Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund
Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine
Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten
nicht ursächlich zusammenhängt, entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall.
Sofern der Tarif entsprechende Leistungen vorsieht, gelten als Versicherungsfall auch:
ärztliche Behandlungen einschl. Schwangerschaftsuntersuchungen, Schwangerschaftsbehandlungen,
sofern die Schwangerschaft bei Beginn des Versicherungsverhältnisses
der versicherten Person noch nicht bestanden hat sowie
Behandlungen wegen Fehlgeburt;
durch akute Beschwerden hervorgerufene, medizinisch notwendige Schwangerschaftsbehandlungen
und Behandlungen wegen Fehlgeburt sowie medizinisch
notwendige Schwangerschaftsabbrüche und Entbindungen bis zum Ende
der 36. Schwangerschaftswoche (Frühgeburt), auch wenn die Schwangerschaft
bei Beginn des Versicherungsverhältnisses der versicherten Person bereits
bestanden hat, sofern die Behandlungsnotwendigkeit zu diesem Zeitpunkt
noch nicht feststand; Entbindungen nach Ablauf der tariflich vereinbarten Wartezeit; Ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach in der
Bundesrepublik Deutschland gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte
Vorsorgeuntersuchungen); Tod.
Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus diesen Bedingungen
und dem jeweils gewählten Tarif.
Im tariflich vereinbarten Geltungsbereich steht der versicherten Person die Wahl
unter den im Aufenthaltsland niedergelassenen, gesetzlich anerkannten und approbierten
Ärzten, Zahnärzten, Heilpraktikern sowie Hebammen frei, sofern
diese nach der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für ihren Berufsstand
- sofern vorhanden - oder die ortsübliche Gebühr abrechnen. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in VB Teil I, B, I, §1, Abs.
4 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke
bezogen werden. Als Arzneimittel, auch wenn sie als solche verordnet sind, gelten
nicht Nähr- und Stärkungsmittel, Mineralwasser, Desinfektions- und kosmetische
Mittel, Diät- und Säuglingskost und dergleichen. Bei medizinisch notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung hat die versicherte
Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern,
die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische
und therapeutische Möglichkeiten verfügen, Krankengeschichten führen und
keine Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten
aufnehmen. Versicherungsschutz besteht für die allgemeine Pflegeklasse
(Mehrbettzimmer) ohne Wahlleistungen (privatärztliche Behandlung). Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in Krankenanstalten,
die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten
aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzung von VB Teil I, B, I, § 1,
Abs. 6, erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann erbracht, wenn der
Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei TBC-Erkrankungen
wird in vertraglichem Umfange auch bei stationärer Behandlung in
TBC-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden
und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend
anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich
in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt
werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung
stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen,
der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden
oder Arzneimittel angefallen wäre. Der Versicherer leistet im tariflich vereinbarten Umfang für Überführungs- und
Bestattungskosten, sofern der Tod einer versicherten Person durch einen versicherten
Leistungsfall eintritt. Der Versicherer leistet im tariflich vereinbarten Umfang die Mehrkosten für einen
medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rücktransport zum nächstgelegenen
geeigneten Krankenhaus im Heimatland oder am ständigen Wohnsitz
der versicherten Person. Medizinische Notwendigkeit für einen Rücktransport
liegt vor, wenn nachgewiesen wird, dass im vereinbarten Geltungsbereich eine
ausreichende medizinische Versorgung nicht gewährleistet ist und der Rücktransport
vom Arzt des Versicherers befürwortet wird. Die Kosten für eine mitversicherte
Begleitperson werden übernommen, soweit die Begleitung medizinisch
erforderlich, behördlich angeordnet oder seitens des ausführenden Transportunternehmens
§ 2 EINSCHRÄNKUNGEN DES VERSICHERUNGSSCHUTZES
Soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, besteht keine Leistungspflicht für Behandlungen
durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und Krankenanstalten oder
Hebammen, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der
Erstattung ausgeschlossen hat. Voraussetzung ist, dass der Versicherer den Versicherungsberechtigten
und die versicherte Person vor Eintritt des Versicherungsfalles
über den nicht mehr zu erstattenden Behandler informiert hat. Sofern vor
der Benachrichtigung ein Versicherungsfall eingetreten ist, besteht für den
betroffenen Behandler die tarifgemäße Leistungspflicht für maximal drei Monate
gerechnet ab dem Zeitpunkt der Benachrichtigung.
Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß oder ist die geforderte Vergütung
ortsüblich nicht angemessen, kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen
Betrag herabsetzen.
§ 3 BESONDERE OBLIEGENHEITEN NACH EINTRITT DES VERSICHERUNGSFALLES
Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem Beginn dem Versicherer
Die versicherte Person hat binnen drei Monaten nach einer einzelnen Heilbehandlung
die entsprechenden Belege beim Versicherer einzureichen. Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer eine Krankheitskostenversicherung
abgeschlossen, besteht eine solche oder macht eine versicherte
Person von der Versicherungsberechtigung in der gesetzlichen Krankenversicherung
Gebrauch, ist der Versicherungsberechtigte und die versicherte Person
verpflichtet, den Versicherer von der anderen Versicherung unverzüglich zu
unterrichten. Schwangerschaften sind, sofern der Tarif nichts anderes vorsieht, innerhalb von 4
Wochen nach deren Feststellung dem Versicherer anzuzeigen. Medizinisch notwendige Rücktransporte sind vor deren Durchführung dem Versicherer
anzuzeigen. Die Rechtsfolgen bei Verletzung einer dieser Obliegenheiten ergeben sich aus VB
Teil I, A § 7, Abs. 4.
ABSCHNITT II. KRANKENTAGEGELDVERSICHERUNG (NUR GÜLTIG, SOFERN IM GEWÄHLTEN TARIF ENTHALTEN)
Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von
Krankheiten oder Unfällen im In- und Ausland. Er gewährt im Versicherungsfall
bei Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld.
Versicherungsfall ist die im Verlauf einer medizinisch notwendigen ärztlichen Heilbehandlung
festgestellte Arbeitsunfähigkeit. Der Versicherungsfall beginnt mit
der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund keine Arbeitsunfähigkeit
mehr besteht. Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Versicherungsbedingungen liegt vor, wenn die
versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend
in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen
Erwerbstätigkeit nachgeht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit
oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht
ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Arbeitsunfähigkeit im vereinbarten
Aufenthaltsland.
§ 2 UMFANG DER VERSICHERUNGSLEISTUNG
Die Leistungspflicht des Versicherers beginnt mit dem ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit
zuzüglich etwaiger tariflich vereinbarter leistungsfreier Tage (Karenzzeit).
Die Leistungspflicht endet mit Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit oder
mit dem Ende der Versicherung gemäß VB Teil I, A, § 4, Abs. 5 und VB Teil I, B,
§ 4, spätestens jedoch mit Ablauf der tariflich vereinbarten Leistungsdauer.
Der Versicherer verpflichtet sich, den Versicherungsschutz zum Ersten des folgenden
Monats des auf den Antrag des Versicherungsberechtigten und der versicherten
Person anzupassen, wenn und soweit,
durch eine Änderung des regelmäßigen, aus der beruflichen Tätigkeit herrührenden
Nettoeinkommens eine Erhöhung des vereinbarten Krankentagegeldes
notwendig ist, um das vorherige prozentuale Verhältnis des Krankentagegeldes
zum Nettoeinkommen wiederherzustellen. Diese Verpflichtung des
Versicherers besteht bei einer Verringerung des Krankengeldanspruches gegenüber
einem gesetzlichen Leistungsträger entsprechend.
durch eine Änderung der Dauer der Fortzahlung des Arbeitsentgeltes im Falle
der Arbeitsunfähigkeit der Wechsel in eine Tarifstufe mit anderer Karenzzeit
Die Anpassung muss innerhalb von 2 Monaten nach Eintritt der Gründe für die
Änderung beantragt werden. Die Änderungsgründe sind glaubhaft zu machen
und auf Verlangen des Versicherers nachzuweisen. Für laufende Versicherungsfälle
wird vom Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung an der erhöhte Versicherungsschutz
Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Nettoeinkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Versicherungsverhältnis zu Grunde gelegten Einkommens gesunken ist, kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall
bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag rückwirkend
ab dem Eintritt der Minderung entsprechend herabsetzen beziehungsweise
zuviel gezahlte Leistungen zurückfordern.
Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die versicherte Person während
der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch einen Arzt oder Zahnarzt oder im
Krankenhaus behandelt wird. Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person
freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter
ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische
Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in Krankenanstalten,
aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzung von VB Teil I, B, II, § 2,
Abs. 5, erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann erbracht, wenn der
Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei TBCErkrankungen
TBC-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.
§ 3 BESONDERE AUSCHLÜSSE
Soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, gilt: Bei Arbeitsunfähigkeit ausschließlich wegen Schwangerschaft, ferner wegen
Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung. Abweichend hiervon
werden für in einem Arbeitsverhältnis befindliche Personen, die für die Zahlung
eines Krankentagegeldes mit einer Karenzzeit (leistungsfreie Zeit) von mindestens
42 Tagen versichert sind, außerhalb der gesetzlichen Beschäftigungsverbote gem.
VB Teil I, B, II,§ 3, Abs. 2, Leistungen erbracht.
Bei Arbeitsunfähigkeit während gesetzlicher Beschäftigungsverbote für in einem
Arbeitsverhältnis befindliche werdende Mütter und Wöchnerinnen (Mutterschutz).
§ 4 ZUSÄTZLICHE BESTIMMUNGEN ZUM ENDE DER VERSICHERUNG
Der Versicherungsschutz endet zusätzlich zu VB Teil I, A, § 4, Abs. 5 mit Aufgabe
der Erwerbstätigkeit, mit Eintritt der Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit oder einer
teilweisen Erwerbsminderung sowie mit Bezug einer Berufs- oder Erwerbsunfähigkeits-
oder Erwerbsminderungs- oder Altersrente.
Über die Frage, ob, in welchem Grade und von welchem Zeitpunkt an Berufs-,
Erwerbsunfähigkeit oder Erwerbsminderung vorliegt, entscheidet der Versicherer
aufgrund der eingereichten beziehungsweise von ihm eingeholten Nachweise
und teilt seinen Bescheid in Schriftform mit.
Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich
durch Vorlage eines Nachweises anzuzeigen. Die Bescheinigung kann vorab per
Fax übermittelt werden. Die Originale sind unverzüglich auf den Postweg zu bringen.
Eine Bescheinigung von Ehe- oder Lebenspartnern, Eltern oder Kindern reichen
zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus. Bei verspätetem Zugang
der Anzeige wird das Krankentagegeld erst vom Zugangstage an gezahlt, jedoch
nicht vor Ablauf der gewählten Karenzzeit. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist
dem Versicherer regelmäßig, soweit nicht anders vom Versicherer gefordert, in
höchstens vierzehntägigen Abständen nachzuweisen. Die Wiederherstellung der
Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen.
Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer eine Krankentagegeldversicherung
abgeschlossen oder macht eine versicherte Person von der
Versicherungsberechtigung in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch,
ist der Versicherungsberechtigte und die versicherte Person verpflichtet, den Versicherer
von der anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten. Jeder Berufswechsel der versicherten Person ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Die Beendigung des Arbeitsverhältnisses zwischen der Versicherungsberechtigten
und der versicherten Person ist dem Versicherer von der Versicherungsberechtigten
und der versicherten Person unverzüglich anzuzeigen. Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig bestehenden
Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld darf nur mit Einwilligung
des Versicherers vorgenommen werden. Versicherte Personen sind verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich eine nicht
nur vorübergehende Minderung des aus der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkommens
oder eine Änderung der Dauer der Fortzahlung des Entgelts
durch den Arbeitgeber mitzuteilen.

References: § 3
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§ 6

§ 9
 § 10
 § 11

§ 12
 § 13

§ 14
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 § 7

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