Source: http://www.rivistapaginauno.it/Dossier-Santa-Rita-Brega-Massone.php
Timestamp: 2019-06-26 02:25:41+00:00

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Dossier Brega Massone: lesioni da consulenza colposa - Giovanna Baer Paginauno
Lesioni da consulenza colposa (parte 1/3)
La corposa motivazione della sentenza di primo grado contro il dottor Pier Paolo Brega Massone – ‘il mostro della Santa Rita’, come lo chiamano i media, divenuto il simbolo della ‘Clinica degli orrori’ – sembra non lasciare spazio ad alcun dubbio. L’ex primario di chirurgia toracica è colpevole: ha compiuto interventi inutili in 84 casi degli 88 per cui era stato rinviato a giudizio, avendo come movente unico l’avidità di denaro, con l’aggravante della crudeltà quando si accaniva su soggetti particolarmente deboli (anziani, pazienti in fin di vita, un caso di sindrome di down) e della serialità dei suoi comportamenti dolosi, in tutti gli altri.
Ma, se si analizza l’intero materiale processuale disponibile (consulenze tecniche, udienze, intercettazioni telefoniche ecc.), il quadro che emerge è diverso, e non così univoco. Al punto da chiedersi: il dottor Pier Paolo Brega Massone è colpevole al di là di ogni ragionevole dubbio?
Operando sulla base di una denuncia anonima, il 20 luglio 2007 la Guardia di Finanza di Milano sequestra le cartelle cliniche relative ad alcuni reparti (non la chirurgia toracica) di una celebre casa di cura privata accreditata con la Regione Lombardia, la Santa Rita del notaio Pipitone. L’inchiesta viene affidata ai pm Tiziana Siciliano e Grazia Pradella, che indagano sul reato di truffa ai danni del sistema sanitario (sospettano che i DRG siano stati gonfiati per lucrare sui rimborsi dalla Regione). Nelle telefonate intercettate i medici parlano, e non in modo edificante, del dottor Brega Massone (in una è definito “il principe di queste cose”, ossia i DRG) e si chiedono come mai non sia coinvolto nell’inchiesta. Nel frattempo, a settembre 2007, una commissione dell’Asl sta indagando su alcuni casi di TBC trattati nel reparto in cui il chirurgo è primario, e il 25 settembre la Asl sospende l’accreditamento all’unità di chirurgia toracica della Santa Rita. Il 29 settembre la procura dispone il sequestro delle cartelle cliniche della chirurgia toracica relative agli anni 2005-2006 (in seguito si aggiungeranno quelle relative all’anno 2007), e le conversazioni telefoniche del dottor Brega Massone iniziano a essere intercettate.
L’indicazione chirurgica
Per analizzare le 575 cartelle cliniche relative all’unità di chirurgia toracica sequestrate alla clinica Santa Rita, il 2 ottobre 2007 i pubblici ministeri nominano consulente della procura il dottor Paolo Squicciarini, un medico di base con un passato ormai lontano in chirurgia generale. La sua mancanza di competenza riguardo alla chirurgia toracica non sembra essere un problema, dal momento che i due magistrati gli chiedono solo “se vi sia stata una corretta codifica delle prestazioni sanitarie erogate e in quale misura la modalità di erogazione delle stesse si posiziona rispetto al contesto regionale di riferimento” (1), cioè se i DRG (le domande di rimborso alla Regione) corrispondono agli interventi effettuati (e indicati in cartella clinica), e se le cure prestate dall’équipe medica siano in linea con il contesto ospedaliero lombardo.
Il 27 novembre 2007 (a poco meno di due mesi dal conferimento dell’incarico), il dottor Squicciarini deposita in procura il frutto del suo lavoro, nel quale non si limita a dare un parere circa la coerenza fra DRG e prestazioni, ma si spinge ad affermare che per ben 228 cartelle cliniche (a cui si aggiungeranno altre 136 cartelle relative agli interventi del 2007 contenuti in una successiva consulenza – integrativa della precedente – depositata il 3 marzo 2008) manca, a suo dire, l’indicazione chirurgica.
Il fil rouge delle sue motivazioni è semplice: se un chirurgo toglie un nodulo che si rivela benigno, l’intervento è stato inutile, perché per riconoscerne la natura bastavano la TAC o la PET, e in caso di dubbi l’agoaspirato o l’agobiopsia; se opera una patologia infiammatoria, o un caso di TBC, l’intervento è inutile, perché per curarla bastano i farmaci antibiotici o antitubercolotici; se opera un paziente già gravemente compromesso, l’intervento è inutile, perché non può salvargli la vita; e anche per casi di traumi al torace, il dottor Squicciarini afferma che si debba operare solo quando siano state praticate tutte le altre alternative terapeutiche meno invasive.
Come mai il chirurgo Brega Massone interviene invece in tutti questi casi? Non è difficile immaginare lo sconcerto dei pubblici ministeri: se non vi è indicazione chirurgica, allora sono stati effettuati interventi inutili, forse addirittura dannosi, allo scopo di lucrare sui rimborsi. All’indagine per truffa si aggiunge un nuovo filone di inchiesta, quello per lesioni.
Ma la procura si rende probabilmente conto che il parere di un medico di base non è sufficiente a supportare accuse tanto pesanti. Oltretutto l’indagato è un chirurgo brillante: vanta due specializzazioni, una in chirurgia generale e l’altra in chirurgia toracica, la prima conseguita al Policlinico S. Matteo di Pavia (primo classificato al concorso per una borsa di studio in chirurgia generale), la seconda all’Istituto dei Tumori di Milano, di cui è stato anche consulente, dal 2000 al 2002, per l’oncologia sperimentale e la chirurgia toracica. Diventato primario a soli quarantuno anni, il dottor Brega Massone è membro delle associazioni di merito più prestigiose, come la Società Italiana di Cardiologia, la Società Italiana di Chirurgia Toracica, la European Association for Cardio-Thoracic Surgery e la European Society of Thoracic Surgeons.
Il 14 novembre i pubblici ministeri nominano dunque come consulente il dottor Marco Greco, direttore del dipartimento di senologia dell’ospedale S. Gerardo di Monza, e il 20 novembre il professor Francesco Sartori, un cattedratico di fama in chirurgia toracica, insieme al professor Dario Olivieri, direttore della scuola di specializzazione di pneumologia dell’Università di Parma; i ppmm chiedono ai nuovi consulenti di esaminare a loro volta le cartelle cliniche (divise per le specialità di competenza) relative agli anni 2005-2006, e dicano “se vi sia stata congruità fra la diagnosi riportata in cartella e il trattamento eseguito e se l’eventuale incongruità sia per eccesso o per difetto” (2).
Tutti gli specialisti concordano velocemente con il dottor Squicciarini: le cartelle riportano trattamenti non congrui con la diagnosi, e l’inconguità è sempre per eccesso. Il 6 dicembre 2007 (meno di un mese dopo il conferimento dell’incarico), Marco Greco deposita in procura la sua consulenza, seguito il 19 marzo 2008 da Sartori e Olivieri, i quali tuttavia ne avevano già anticipato ai pubblici ministeri i contenuti via e-mail (3).
Sempre il 19 marzo 2008 la procura sottopone all’attenzione del professor Sartori e del professor Olivieri “le cartelle cliniche della chirurgia toracica segnalate dal dott. Squicciarini nell’ambito della parziale perizia in occasione dell’esame delle cartelle cliniche della chirurgia toracica dell’anno 2007. I consulenti, dopo aver preso visione delle cartelle, dichiarano: «Ci riserviamo di fornire al riguardo una dettagliata relazione al riguardo [la ripetizione risulta dal verbale, n.d.a], ma in linea di massima concordiamo con quanto esposto dal dottor Squicciarini e facciamo presente che queste cartelle presentano anomalie paragonabili a quelle già viste nelle cartelle precedenti relative agli anni 2005-2006»” (4).
Il 9 giugno 2008 il dottor Brega Massone viene arrestato per essere sottoposto al regime di carcerazione preventiva in attesa del processo (i casi contestati vengono ridotti non è chiaro sulla base di quale logica, a 88), che inizierà il 2 dicembre 2008 e si concluderà con la condanna per 84 capi d’accusa.
La mancanza dell’anamnesi e dell’esame obiettivo, la lesione e la malattia
Dal momento che l’arresto e il rinvio a giudizio del dottor Brega Massone – almeno per quanto riguarda l’accusa di lesioni – hanno, nelle consulenze tecniche della procura, una delle due colonne portanti del processo e della sentenza di primo grado (5), vale la pena evidenziare quali appaiono i limiti delle analisi condotte dai consulenti.
In primo luogo, nessuno di loro ha mai visitato alcun paziente dell’unità toracica della Santa Rita le cui cartelle sono state oggetto di consulenza. Il fatto è abbastanza clamoroso: per il nostro codice penale, infatti, il reato di lesioni (art. 582) si configura quando “chiunque cagioni ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva una malattia nel corpo o nella mente”: se un intervento chirurgico non causa una ‘malattia’, cioè un peggioramento funzionale dell’organismo, il reato di lesioni non esiste. La visita del paziente per accertare la malattia derivata dagli interventi praticati è quindi un momento irrinunciabile in ogni caso di lesioni, come afferma il professor Mauro Barni, autorità indiscussa nell’ambito della medicina legale, nel suo libro Consulenza medico-legale e responsabilità medica, in cui pone l’anamnesi e l’esame obiettivo del paziente fra le regole fondamentali per una corretta consulenza.
Tanto è vero che – mancando la visita – i giudici di primo grado, per emettere una sentenza di condanna, hanno dovuto specificare, nelle loro motivazioni, di aver interpretato ‘liberamente’ l’art. 582, e di aver considerato lesivo l’atto chirurgico in sé quando non sussistevano sufficienti (a loro dire) indicazioni in tal senso (6).
Non potendo ignorare una celebre pronuncia delle Sezioni Unite della Suprema Corte in materia di responsabilità per il trattamento medico-chirurgico (7), nella quale si afferma che l’esito fausto (o almeno non negativo) di un intervento toglie qualsiasi rilevanza penale alla condotta del medico sia per quanto riguarda il reato di lesioni personali dolose che per quello di violenza privata, il collegio di primo grado ha affermato che, qualora le finalità siano diverse da quelle terapeutiche (per esempio quando l’intervento venga effettuato per avidità di denaro), “l’atto chirurgico perde dunque i suoi connotati di peculiarità per tornare a essere un atto puramente e semplicemente lesivo, nel senso più comune del termine” (8).
Il ragionamento appare viziato da una logica circolare: siccome l’imputato agiva ricercando il profitto (suo e della clinica), gli interventi eseguiti non avevano una finalità terapeutica. Il salto logico non può sfuggire, perché è pur sempre possibile che un medico sia avido, ma da questo non deriva l’automatica conseguenza che, allora, quel medico ha compiuto operazioni chirurgiche inutili. Quel che sembra di capire è che l’immagine del medico venale e cattivo, desunta (con una certa libertà) da alcune conversazioni telefoniche, abbia condizionato l’accertamento di tutti gli elementi di responsabilità, fino a far ritenere superfluo persino ciò che è invece essenziale in un processo per lesioni in ambito medico: andare a verificare gli esiti dell’intervento, cioè l’impatto sulla salute del paziente.
La mancata visione degli esami radiografici e della completa documentazione medica
Nessuno dei consulenti dell’accusa, durante la valutazione dei casi contestati, ha preso visione diretta né degli esami radiografici (RX, TAC, PET), né della documentazione medica completa. È stato preso in considerazione unicamente il materiale sequestrato, ed esso non conteneva né le lastre o i cd relativi alla diagnostica per immagini (alla Santa Rita era prassi restituirli ai pazienti al momento della dimissione), né le cartelle cliniche relative a ricoveri precedenti in altri reparti o in altre strutture, e neppure i risultati degli esami effettuati dai pazienti fuori dalla Santa Rita. Con il risultato di non poter cogliere l’iter diagnostico completo e di basare la valutazione sui soli referti presenti in cartella, senza preoccuparsi del fatto che radiologo e chirurgo spesso si consultano a voce, che particolari che possono sembrare normali o irrilevanti agli occhi del radiologo possono apparire significativi a quelli del chirurgo, e che non sempre le modifiche concordate a voce vengono riportate in cartella.
Inoltre la mancanza di una informativa medica completa ha condotto i consulenti dell’accusa a formulare critiche (fretta chirurgica, mancanza di esami preliminari, e così via) che si sono dimostrate immotivate durante il dibattimento, grazie agli sforzi compiuti dalla difesa per procurare la documentazione clinica nella sua interezza e per ricostruire i casi nella corretta prospettiva.
Ciononostante, le relazioni dei due consulenti di punta della difesa, il professor Franco Giampaglia e il professor Ludwig Lampl, luminari a livello internazionale nella chirurgia toracica (entrambi con un passato da presidente della European Society for Thoracic Surgeons), sono state definite ‘inattendibili’ nelle motivazioni della sentenza a causa di alcune “omissioni”, “imprecisioni” e “contraddizioni” emerse in sede di controinterrogatorio; i due consulenti sono stati inoltre accusati di manifesta parzialità, dimenticando che un medico di prestigio non ha alcun bisogno di difendere le scelte di un imputato tanto malvisto dall’opinione pubblica, e in ogni caso giura di dare un parere ‘in scienza e coscienza’, non in base alle proprie simpatie o antipatie. Il collegio giudicante avrebbe potuto, di fronte a pareri contrapposti e inconciliabili, disporre una perizia super partes affidata a esperti di propria scelta, ma ha invece deciso, sulla base di una giurisprudenza ormai datata, di poter svolgere autonomamente il ruolo di peritum peritorum (cioè decidere chi ha ragione e chi torto), senza disporre di alcuna competenza medica.
La VATS
La chirurgia toracica è estremamente complessa, non solo per le difficoltà prettamente tecniche degli interventi, ma perché molteplici patologie di questo distretto (per esempio il carcinoma ai polmoni o alla pleura) rivelano nella diagnostica per immagini una quantità rilevante di falsi positivi e falsi negativi (un nodulo maligno appare come benigno o viceversa), per cui il medico che si affida pedissequamente a essi corre il rischio di rassicurare un paziente malato o di effettuare un intervento molto invasivo in un paziente sano. Le altre modalità di analisi (agobiopsia e agoaspirato, per esempio) non sono alternative sempre praticabili, sia perché hanno anch’esse un certo grado di incertezza diagnostica, sia per i possibili effetti collaterali, a volte molto gravi. Tuttavia la precocità della diagnosi in questi casi è fondamentale, perché l’asportazione chirurgica è a oggi l’unica terapia possibile per i tumori del distretto polmonare, che presentano prognosi troppo spesso infauste. Se il chirurgo sospetta la natura maligna di un nodulo e le metodiche standard non riescono ad accertarlo con certezza, esiste un intervento di chirurgia mini-invasiva, la VATS (toracoscopia video assistita), che permette, con un rischio chirurgico minimo, di visionare direttamente il cavo toracico, con finalità sia diagnostiche che terapeutiche.
Come riporta chiaramente il sito della Harvard Medical School, “la VATS è un intervento di nuova generazione che consente al medico di visionare l’interno della cavità polmonare con poche piccole incisioni. Permette al chirurgo di rimuovere masse vicine al margine esterno del polmone e di testarne la malignità usando un metodo molto meno invasivo che in passato. È utile anche per diagnosticare certe infezioni polmonari, per diagnosticare tumori o infezioni della parete toracica e nel trattamento dello pneumotorace. I chirurghi continuano a sviluppare nuove applicazioni per la VATS”.
La VATS, tecnica all’avanguardia, ha quindi molto spesso una funzione diagnostica, oltre che terapeutica, e la maggior parte dei capi di imputazione riguarda proprio questo tipo di interventi: i consulenti dell’accusa, non si comprende su quali basi (forse per appartenenza alla ‘vecchia scuola’ della chirurgia toracica), hanno totalmente misconosciuto, di fronte all’esigenza di una diagnosi certa, la correttezza dell’indicazione chirurgica per la VATS, travisandone completamente la finalità. I ‘polmoni resecati’ (come pure le ‘mastectomie inutili’) di cui tanto si è letto sui giornali altro non sono che la rimozione di noduli e il prelievo di piccole porzioni di tessuto da analizzare, e la presunta compromissione della funzionalità organica dei pazienti sottoposti agli interventi contestati non è stata provata, dal momento che i consulenti dell’accusa non li hanno mai visitati.
La mancanza della bibliografia
Nessuna delle consulenze dell’accusa (a differenza di quelle della difesa) riporta una bibliografia adeguata a sostegno delle proprie argomentazioni. Anzi, quelle del dottor Squicciarini e del professor Sartori non vi fanno proprio cenno, mentre quella del dottor Greco si limita a citare un articolo di Sistema università (una rivista universitaria, non certo una pubblicazione scientifica di riferimento) sullo stato dell’arte del trattamento del tumore al seno, che non entra in alcun modo nella valutazione dei singoli casi. Del resto, i contenuti bibliografici presentati dalla pubblica accusa in dibattimento sono in linea con l’assolutismo dei consulenti e con la loro convinzione di potersi basare sull’ipse dixit.
Ma il fatto che sconcerta è l’atteggiamento del collegio giudicante in proposito. Una recente sentenza della Corte di Cassazione (9) ha stabilito, relativamente all’acquisizione di prove scientifiche, che il compito del giudice è quello di accertare se esse “trovano comune accettazione nella comunità scientifica”: il giudice non deve cioè sostituirsi al medico e decidere quale percorso diagnostico e terapeutico sia quello più indicato in assoluto (la discrezionalità del medico deve essere garantita), ma dimostrare che il comportamento del medico non ‘tiene’ rispetto ad alcun paradigma clinico degno di questo nome. I giudici di questo processo sembrano invece essersi appiattiti sulle affermazioni dogmatiche dell’accusa, ignorando del tutto quelle ben motivate della difesa, senza dar conto di alcuna ricerca scientifica a sostegno.
Lo strano caso della Signora D.P.
Per dimostrare come un caso clinico analizzato e giudicato forse frettolosamente, forse seguendo una metodologia discutibile, possa condurre a un clamoroso errore giudiziario basta lo strano caso del capo d’imputazione n. 86 (rimozione in VATS di un nodulo polmonare). Nelle motivazioni della sentenza il collegio giudicante afferma di “condividere integralmente le conclusioni dei consulenti della Pubblica Accusa” (“non viene considerata la biopsia transparietale” come alternativa diagnostica secondo Sartori e il dottor Brega Massone pecca di “impazienza chirurgica” secondo Squicciarini). Come la Corte ritiene doveroso specificare, “si tratta del solito approccio aggressivo tenuto dall’équipe chirurgica per consentire alla clinica di ottenere la massima valorizzazione dal ricovero della paziente” (10), per cui condanna il dottor Brega Massone per truffa e lesioni, con l’aggravante della serialità.
La vittima di cui al capo 86, e cioè la signora D.P. (cinquant’anni, sovrappeso, forte fumatrice), decide allora di intentare, sulla base del riconoscimento di lesioni a suo danno in sede penale, una causa civile (causa 11678/2011) contro il dottor Brega Massone.
Il giudice del nuovo procedimento, invece di valutare autonomamente le consulenze di accusa e difesa, nomina a maggio del 2011 un collegio peritale super partes, composto da uno specialista in chirurgia generale, chirurgia toracica, microchirurgia e chirurgia sperimentale dell’ospedale Fatebenefratelli di Milano, il dottor Gennarino D’Ambrosi, e dal dottor Sergio Tentori, specialista in medicina legale e delle assicurazioni.
La perizia (11) analizza tutto il percorso medico-diagnostico cui la signora D.P. è stata sottoposta, dal suo primo ricovero alla Santa Rita nel marzo 2007 per una diagnosi di broncopolmonite, al suo ritorno in chirurgia toracica nel giugno dello stesso anno per “la presenza di immagine nodulare del lobo medio” persistente nei successivi esami di controllo (dieci RX al torace, tre TAC con e senza mezzo di contrasto, e altri), malgrado la guarigione dalla patologia iniziale.
La signora è stata sottoposta dal dottor Brega Massone a VATS diagnostica e terapeutica l’8 giugno 2007 (3 mesi dopo il primo ricovero), il nodulo sospetto è stato prelevato e mandato in laboratorio per l’analisi istologica (che dimostrerà la sua benignità con un tasso di accuratezza del 100%), e la paziente è stata dimessa appena tre giorni dopo l’intervento.
Sottoposta a visita dal collegio peritale il 28 giugno 2011, la signora appare in buona salute e non presenta sintomi patologici collegabili all’intervento subito.
Secondo il giudizio dei periti (sulla base delle indicazioni in letteratura per il trattamento del nodulo solitario al polmone), e in totale contrasto con le conclusioni dei giudici del processo penale di primo grado, le terapie prestate sono state “assolutamente appropriate”. Le alternative che si presentavano al medico erano infatti: 1) proseguire con il follow up (molto rischioso in una paziente fumatrice di mezza età già adeguatamente seguita per tre mesi dal riscontro dell’addensamento polmonare); 2) procedere a procedure diagnostiche più invasive (agoaspirato TAC guidato), inapplicabile nel caso di una paziente obesa e con difficoltà respiratorie; oppure 3) procedere a una diagnostica definitiva e risolutiva.
“La scelta di eseguire una toracoscopia di fronte a un nodulo superiore a 8 millimetri, che persisteva dopo una polmonite e dopo un congruo follow up in un soggetto fumatore è stata appropriata. Sarebbe forse stato più criticabile un atteggiamento conservativo [quello che hanno indicato come corretto i giudici del processo penale, n.d.a], con un follow up prolungato, se alla fine ci si fosse trovati di fronte a esame istologico con reperti di neoplasia maligna”.
E ancora: “L’intervento è stato eseguito in modo corretto, tanto è vero che la paziente è stata dimessa in terza giornata post-operatoria senza complicanze”, per concludere definitivamente con: “La paziente allo stato attuale è in buone condizioni generali e nessuna conseguenza è derivata dall’intervento, che è stato eseguito a regola d’arte”.
Il dottor Brega Massone, il cosiddetto ‘mostro della Santa Rita’, è davvero colpevole al di là di ogni ragionevole dubbio?
(1) ‘Consulenza tecnica disposta dalla Dott.ssa Tiziana Siciliano e dalla Dott.ssa Grazia Pradella della Procura della Repubblica presso il Tribunale di Milano’, depositata presso la segreteria del pm Dott.ssa Tiziana Siciliano il 27 novembre 2007, cancelliere Maria Luisa Borella
(2) ‘Consulenza tecnica disposta dai Sostituti Procuratori della Repubblica presso il Tribunale di Milano, Dott.ssa Tiziana Siciliano e dalla Dott.ssa Grazia Pradella, nell’ambito del procedimento penale n. 18228/07 RGNR mod. 21’, depositata il 6 dicembre 2007 presso la segreteria del pm Dott.ssa Tiziana Siciliano, cancelliere Maria Luisa Borella (dott. Greco); ‘Conferimento di incarico per consulenza tecnica da parte della Dott.ssa Tiziana Siciliano, Procura della Repubblica presso il Tribunale di Milano’, depositata personalmente ai PPMM il 19 marzo 2008 (dott. Olivieri); e ‘Conferimento di incarico per consulenza tecnica da parte del Pubblico Ministero del Tribunale di Milano’, depositata personalmente ai PPMM il 19 marzo 2008 (dott. Sartori)
(3) ‘Procura della Repubblica presso il Tribunale di Milano. Verbale di assunzione informazioni, procedimento n. 18228/07 R.G.N.R. mod. 21’, 19 marzo 2008, h. 16.00 (dott. Sartori e dott. Olivieri)
(5) Per quanto attiene alle intercettazioni telefoniche utilizzate nel processo, cfr. Dalle intercettazioni alla diagnosi di mostro, Giovanna Cracco, Paginauno n. 25/2011
(6) Sentenza del Tribunale di Milano, IV sezione penale, n. 11584 del 28/10/2010, pag. 960 e seguenti
(7) Corte di Cassazione, Sezioni Unite, sentenza n. 2437 del 18/12/2008
(8) Cfr. Sentenza del Tribunale di Milano, IV sezione penale, n. 11584 del 28/10/2010, pag. 965
(9) Corte di Cassazione, IV sezione penale, sentenza n. 43786 del 17/9/2010
(10) Sentenza del Tribunale di Milano, IV sezione penale, n. 11584 del 28/10/2010, pag. 565
(11) ‘Consulenza Tecnica d’Ufficio, V sezione civile, Causa R.G 11678/2011, Giudice Dr. Blumetti’ , depositata il 3 novembre 2011

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