Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=SG%20Mainz&Datum=24.09.2013&Aktenzeichen=S%2017%20KR%20177/12
Timestamp: 2020-07-07 13:34:48+00:00

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SG Mainz, 24.09.2013 - S 17 KR 177/12 - dejure.org
https://dejure.org/2013,50955
SG Mainz, 24.09.2013 - S 17 KR 177/12 (https://dejure.org/2013,50955)
SG Mainz, Entscheidung vom 24.09.2013 - S 17 KR 177/12 (https://dejure.org/2013,50955)
SG Mainz, Entscheidung vom 24. September 2013 - S 17 KR 177/12 (https://dejure.org/2013,50955)
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§ 130 Abs 1 S 1 SGG, § 13 Abs 3 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 2a SGB 5, § 28 Abs 2 S 8 SGB 5, § 28 Abs 2 S 9 Halbs 1 SGB 5
Sozialgerichtliches Verfahren - Erlass eines Grundurteils bei Rechtsstreit über Kostenerstattungsanspruch in der gesetzlichen Krankenversicherung - zahnärztliche Versorgung - implantologische Leistung - pathologisch veränderter Würgereiz - Ausnahmeindikation - ...
Ein extremer Würgereiz ist eine willentlich nicht beeinflussbare muskuläre Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich im Sinne der Nr. 2 Satz 4 d) des Abschnitts B VII der Behandlungsrichtlinie (Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 24.09.2013 - S 17 KR 177/12 -, Rn. 45; entgegen Hessisches LSG, Urteil vom 02.07.2009 - L 1 KR 197/07; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 16.02.2010 - L 16 B 44/09 KR; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 22.02.2011 - L 9 KR 34/11 B ER).
Der Anspruch eines Versicherten auf Versorgung mit implantologischen Leistungen ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil Ziel der Behandlung ausschließlich die Wiederherstellung der Kaufunktion durch die Versorgung mit Zahnersatz ist (Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 24.09.2013 - S 17 KR 177/12 -, Rn. 51; entgegen BSG, Urteil vom 04.03.2014 - B 1 KR 6/13 R; BSG, Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 19/12 R - …und Urteil vom 19.06.2001 - B 1 KR 4/00 R - Rn. 20).
Dem steht nicht entgegen, dass der Würgereiz über eine Kontraktion der Larynx(= Kehlkopf)- und Pharynx(= Rachen)-Muskulatur ausgelöst wird (so schon SG Mainz, Urteil vom 24.09.2013 - S 17 KR 177/12 -, Rn. 45; anders Hessisches LSG, Urteil vom 02.07.2009 - L 1 KR 197/07; SG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 16.02.2010 - L 16 B 44/09 KR; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 22.02.2011 - L 9 KR 34/11 B ER; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris).
Dass der extreme Würgereiz vegetativ (unbewusst) eingeleitet wird und wahrscheinlich psychomotorisch verursacht wird, steht somit der Bezeichnung "muskulär" nicht entgegen, da die (Schlund-)Muskulatur an der Pathophysiologie des Würgereflexes maßgeblich beteiligt ist (so schon SG Mainz, Urteil vom 24.09.2013 - S 17 KR 177/12 -, Rn. 46).
Mit dieser Argumentation gestaltet der 1. Senat des BSG allerdings Teile der in der gesetzlichen Regelung vorgesehenen Rechtsfolge (Erbringung als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung) zu einer Anspruchsvoraussetzung um ("wenn" sie im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung als Sachleistung zu erbringen sind bzw. notwendiger Teil einer solchen sind; vgl. kritisch hierzu bereits SG Mainz, Urteil vom 24.09.2013 - S 17 KR 177/12 -, Rn. 57).
Indem der Anspruch auf seltene, besonders schwere Fälle begrenzt wurde, wird der Intention Rechnung getragen, nur in zwingend notwendigen Fällen eine implantologische Versorgung zu gewähren (so schon SG Mainz, Urteil vom 24.09.2013 - S 17 KR 177/12 -, Rn. 81).
Eine Rechtfertigung für diese Ungleichbehandlung lässt sich in den Unterschieden der Versichertengruppen nicht ausmachen (vgl. ausführlich hierzu SG Mainz, Urteil vom 24.09.2013 - S 17 KR 177/12 -, Rn. 83 ff.).
Zudem ist sie bei der Auslegung unbestimmter Rechtsbegriffe und bei der Ermessensausübung zu beachten (vgl. etwa BSG…, Urteil vom 06.03.2012 - B 1 KR 10/11 R -, Rn. 31; LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 26.09.2012 - L 2 SO 1378/11 -, Rn. 39; SG Mainz, Urteil vom 24.09.2013 - S 17 KR 177/12 -, Rn. 94).
Daher ist die Wendung des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V, dass die Leistung als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbracht wird, nicht dahingehend auszulegen, dass Hauptzweck der Behandlung nicht die Versorgung mit Zahnersatz bzw. die Wiederherstellung der Kaufunktion sein darf (so schon SG Mainz, Urteil vom 24.09.2013 - S 17 KR 177/12 -, Rn. 97).
Sie wäre auch im Hinblick auf den Gleichbehandlungsgrundsatz in Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz ( GG ) und die Vorgaben der UN-Behindertenrechtskonvention problematisch ( im Ergebnis auch LSG Niedersachsen…, Urteil vom 23. Februar 2000 - L 4 KR 217/98, juris, Rn. 26 ff.; LSG Niedersachsen…, Urteil vom 22. März 2000 - L 4 KR 102/99, juris, Rn. 19; SG Speyer…, Urteil vom 18. September 2015 - S 19 KR 219/14, juris, Rn. 46 ff.; SG Mainz, Urteil vom 24. September 2013 - S 17 KR 177/12, juris, Rn. 49 ff. ).
Zwar ist die Versorgung mit Implantaten nur in eng begrenzten Ausnahmefällen nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V iVm. der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses möglich, jedoch ist sie nicht völlig ausgeschlossen, und es finden sich zudem Entscheidungen, die bei Würgereiz einen Anspruch auf Implantatversorgung zubilligen (SG Mainz, Urt. v. 24.09.2013, S 17 KR 177/12 - juris;… SG Speyer, Urt. v. 18.09.2015, S 19 KR 219/14 - juris).
Folglich ist der Rachen betroffen und eben nicht der Mund- und Gesichtsbereich, wie es z.B. bei Spastiken der Fall ist; vom Würgereiz ist nicht der Mund- und Gesichtsbereich, sondern der Schlundbereich, also der Halsbereich betroffen (…vgl. auch LSG Hessen, Urt. v. 02.07.2009, L 1 KR 197/07 - juris; LSG Nordrhein-Westfalen, B. v. 16.02.2010, L 16 B 44/09 KR - juris; LSG Berlin-Brandenburg, B. v. 22.02.2011, L 9 KR 34/11 B ER - juris; LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 17.07.2014, L 5 KR 26/14 unter Aufhebung des Urteils des SG Mainz v. 24.09.2013 (S 17 KR 177/12)).

References: § 130
 § 13
 § 27
 § 28
 § 28
 § 28
 Art. 3
 § 28