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La qualità del tirocinio nel Corso di Laurea in Infermieristica.
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1 La qualità del tirocinio nel Corso di Laurea in Infermieristica. Indagine sulla soddisfazione degli studenti della Sezione Formativa Bologna 1 Croce Rossa Italiana, Università degli Studi di Bologna Clinical practice quality in BNC (Bachelor of Nursing Course). Evaluation of students satisfaction in the Italian Red Cross School of Nursing, University of Bologna. Sandra Scalorbi* Francesco Burrai * Dott.Magistrale Sandra Scalorbi, Docente di Infermieristica preventiva e di comunità,coordinatore Didattico, Università degli Studi di Bologna,Sezione formativa Bo1-Scuola CRI Infermieri. PhD.Dott.Magistrale Francesco Burrai, Docente di Infermieristica Olistica, Docente di Teoria del Nursing, Coordinatore didattico,università degli Studi di Bologna. Sezione Formativa Bo1- Scuola CRI Infermieri. Riassunto uesto studio approfondisce e sviluppa il precedente lavoro Il sistema qualità UNI EN ISO 9001:2000. Progettazione e applicazione al Corso di Laurea in Infermieristica Università degli Studi di Bologna: analisi del livello di soddisfazione degli studenti del III anno, con lo scopo di valutare la qualità del tirocinio tramite la misurazione del livello di soddisfazione del cliente/studente rispetto ai singoli elementi che concorrono a determinare gli aspetti essenziali dell apprendimento clinico. Lo strumento per la misurazione del livello di soddisfazione degli studenti è un questionario composto da 48 items suddiviso in 9 aree. Il campione è costituito dagli studenti del secondo anno (n=61) e terzo anno (n=95) del Corso di Laurea in Infermieristica dell Università degli Studi di Bologna, sezione formativa Bo-1, anno accademico Il numero dei questionari compilati è pari a 279 di cui 79 relativi agli studenti del secondo anno e 190 a quelli del terzo anno. I risultati ottenuti mostrano indici di soddisfazione attestati su valori medio alti rispetto alle diverse esperienze di tirocinio effettuate dagli studenti. Si riconferma come variabile critica la valutazione intermedia,fase estremamente importante dell apprendimento clinico. Parole chiave: tirocinio, controllo della qualità, formazione infermieristica, soddisfazione del cliente, questionari. Abstract This study is linked to the previous our UNI EN ISO 9001:2000 quality system. Project and application at BNC (Bachelor of nursing Course), University of Bologna: degree of satisfaction of third year s students. The aim of this study, carried on in 2006, were to find out how satisfied second (n=61) and third years (n=95) nursing bachelor course students, University of Bologna, were with their clinical practice, about each essential element in this kind of learning. The data were collected using a questionnaire purposely made, with 48 items in 9 fields. 279 questionnaires returned,79 by second year students and 190 by third year students. Results suggest a general satisfaction of students about their clinical practice experiences. Also in this study, the intermediate evaluation, very important in nursing clinical learning, is a critical variable. Keywords: clinical practice, quality control, nursing education, personal satisfaction, questionnaires. Introduzione I tirocini formativi e di orientamento vengono promossi al fine di realizzare momenti di alternanza tra studio e lavoro nell ambito dei processi formativi e di agevolare le scelte professionali mediante la conoscenza diretta del mondo del lavoro (L.196/97;D.M. 142/98). Il tirocinio rappresenta l ambito privilegiato per l acquisizione delle competenze professionali dell infermiere, l opportunità per tradurre il sapere acquisito in sapere esperto. In esso trovano sintesi gli aspetti cognitivi, relazionali, tecnici e deontologici atti a garantire il possesso delle competenze professionali nell ambito dell assistenza generale infermieristica, competenze immediatamente spendibili con il completamento del percorso di studi, stante il valore abilitante dell esame finale (D.M. 2 aprile 2001). Lo sviluppo della didattica in questo ambito ha determinato una crescente attenzione ai contenuti, ai metodi ed agli strumenti del tirocinio, secondo una logica che riconosce pari dignità alle diverse forme di apprendimento (Gamberoni et al., 1999). Prof Inferm Apr-Giu; 61(2):2 Professioni Infermieristiche Progressivamente, inoltre, sono state sviluppate ed applicate le metodologie didattiche attive, che permettono di ridurre il divario fra apprendimento teorico e clinico. Il ciclo dell apprendimento clinico (White et.al.,1994) comprende la pratica clinica, che si realizza dopo aver adeguato le basi teoriche ed essersi sperimentati nel contesto protetto del laboratorio; è preceduta da incontri di briefing tesi a preparare, focalizzare e finalizzare l apprendimento rispetto agli obiettivi e durante l esperienza da incontri di debriefing, mirati a consentire la riflessione, l analisi ed il feedback. Nell ambito del sistema qualità applicato all Infermieristica è alta l attenzione ai processi, e ai prodotti/servizi. Tra questi vi è il tirocinio, i cui documenti di riferimento, nella realtà della Scuola Infermieri CRI Principessa di Piemonte di Bologna, sezione formativa Bo1 CRI- S.Orsola Malpighi, Corso di Laurea in Infermieristica, Università degli Studi di Bologna, sono rappresentati da Ordinamento, Regolamento, Programmazione didattica e Regolamento di Tirocinio che derivano dalle leggi e dai decreti sulla formazione universitaria. I docenti del tirocinio sono tutti appartenenti allo specifico profilo: Coordinatore delle attività tecnico pratiche e di tirocinio e Coordinatori didattici (tutori di anno), componenti la Commissione di tirocinio ed infine i referenti /tutori professionali delle strutture coinvolte. Gli strumenti del tirocinio sono stati elaborati per lo specifico contesto: libretto/diario delle attività tecnico pratiche e di tirocinio, obiettivi/scheda di valutazione, foglio delle presenze. Le attività integrative sono rappresentate dai diversi sottoprocessi in interrelazione: tutorato (individuale, collettivo, d area) e laboratorio. I momenti chiave del tirocinio sono rappresentati da accoglimento (Kim, 2003), orientamento, valutazione intermedia (formativa) e valutazione finale (certificativa). I principi più significativi applicati al tirocinio sono: programmazione didattica come metodo/processo (Ballanti et al., 1989; Bianco et al., 1990; Mager, 1990; Mager, 1991; Mager et al 1987; Tartarotti, 1986); personalizzazione dei percorsi di apprendimento; applicazione di dinamiche di tipo tutoriale (Binetti et al., 1999; Castellucci et al., 1997); valutazione dei risultati anche in termini di qualità; gradualità nell apprendimento; sviluppo dell autonomia; esplicitazione di obiettivi, metodi, strumenti, sistema di valutazione (Canonici, 1988); cooperazione e condivisione fra staff clinico e staff sezioni formative (Corlett, 2000; Papp et al., 2003; Astin et al., 2005). Un sistema che tende al miglioramento continuo della qualità deve monitorare i processi ed i risultati ottenuti; l orientamento al cliente prevede la misurazione della soddisfazione dello stesso ed eventuali azioni di miglioramento o di riprogettazione dei processi. Poiché esiste una correlazione fra la soddisfazione degli studenti e gli outcomes dell apprendimento l opinione degli studenti è importante: rappresenta infatti uno degli elementi che possono aiutare ad identificare le situazioni che favoriscono o ostacolano l apprendimento stesso. Alcune indagini svolte a livello internazionale hanno dimostrato come non sempre gli studenti infermieri siano soddisfatti della loro formazione. Una ricerca condotta in Spagna ha fatto emergere insoddisfazione sia da parte degli studenti che da parte degli infermieri guide di tirocinio rispetto alla formazione pratica (Perez Andres et al., 2002). Uno studio qualitativo condotto in Iran (Sharif et al., 2005) ha mostrato che gli studenti infermieri non sono soddisfatti della componente clinica della loro formazione, poiché sperimentano ansia in relazione alla sensazione di essere incompetenti ed alla mancanza di conoscenze ed abilità professionali finalizzate ad assistere persone con bisogni diversi nel contesto clinico. Un ulteriore studio condotto in Norvegia (Espeland et al., 2003), attraverso l utilizzo del Course Experience Questionnaire e del Nursing Clinical Facilitators Questionnaire modificati, ha invece messo in luce una generale insoddisfazione rispetto ai corsi di Infermieristica, ma una generale soddisfazione rispetto alla pratica clinica. La prima indagine sulla soddisfazione degli studenti, riferita ai diversi sottoprocessi che li riguardano, si è svolta presso la scuola C.R.I. di Bologna nel 2005 ed ha avuto risultati positivi (Bernardi, 2005). In una logica di miglioramento continuo, si è ritenuto di dovere esaminare in modo più dettagliato quali potessero essere i fattori che avevano determinato alcune valutazioni non sufficienti, quindi aree di ulteriore miglioramento rispetto al livello di soddisfazione relativo al tirocinio. Lo scopo dello studio è quindi quello di valutare la qualità del tirocinio tramite la misurazione del livello di soddisfazione del cliente/studente rispetto ai singoli elementi che concorrono a determinare gli aspetti essenziali dell apprendimento clinico. Metodo Il questionario per la valutazione del livello di soddisfazione degli studenti rispetto al sottoprocesso tirocinio, nell ambito del sistema di gestione per la 68 Prof Inferm Apr-Giu; 61(2):67-733 qualità, considera 9 aree: accoglimento, orientamento, affiancamento (il processo di apprendimento si realizza proprio grazie alla stretta cooperazione con un infermiere che sta esercitando la propria professione) (Jerlock et al., 2003), integrazione con l equipe, disponibilità degli operatori, coinvolgimento nelle attività del servizio, obiettivi, valutazione e soddisfazione complessiva. Sette aree sono state scomposte nei singoli elementi che le costituiscono, tenendo conto dei contenuti relativi al tirocinio reperiti durante la ricerca bibliografica e di strumenti quali: il Course Experience Questionnaire, il Nursing Clinical Facilitators Questionnaire, i questionari utilizzati nel Master in Area Critica Settore Operatorio, Università degli Studi di Bologna e i questionari qualità utilizzati presso il Campus Biomedico di Roma (Binetti et al., 1999). Di seguito si elencano le singole aree con i relativi elementi : 1. Accoglimento 2. Orientamento A. Informazioni sulla struttura del servizio B. Informazioni sull organizzazione C. Informazioni sulle caratteristiche degli utenti D. Informazioni sugli infermieri di riferimento 3. Affiancamento A. Clima di apprendimento (Renzi et al., 2004) B. Supporto emotivo C. Supporto cognitivo D. Supporto tecnico E. Feed back sulle performance F. Sviluppo della capacità di osservazione G. Sviluppo della capacità di decision making H. Sviluppo della capacità di ragionamento clinico I. Sviluppo dell atteggiamento deontologico J. Sviluppo degli aspetti relazionali K. Analisi critica dei comportamenti dello studente 4. Integrazione con l equipe A. Lavoro in equipe B. Impiego del personale di supporto C. Utilizzo degli strumenti informativi 5. Disponibilità degli operatori A. Presenza di un infermiere di riferimento B. Compilazione libretto-diario C. Interazione con gli infermieri D. Interazione con gli altri professionisti/operatori 6. Coinvolgimento nelle attività A. Gradualità 7. Influenza dei seguenti elementi nel raggiungimento degli obiettivi A. Opportunità di acquisizione delle competenze gestuali B. Opportunità di acquisizione delle competenze relazionali C. Opportunità di acquisizione delle competenze educative D. Collaborazione fra sede formativa e di tirocinio E. Obiettivi specifici F. Utilizzo del libretto diario G. Applicazione del processo di assistenza infermieristica H. Modello organizzativo assistenziale I. Documentazione infermieristica J. Applicazione di procedure, protocolli, linee guida K. Confronto teoria pratica (Rolfe, 1999; De Marinis et al.,1999) L. Durata dell esperienza di tirocinio (Corlett, 2000) M. Sequenza teoria pratica N. Rapporto fra esperienze effettuate ed obiettivi O. Carico assistenziale P. Affiancamento a infermieri diversi Q. Orari di tirocinio 8. Valutazione A. Chiarezza circa gli obiettivi e le modalità di valutazione B. Rispetto dei tempi C. Condivisione da parte di tutti gli infermieri coinvolti D. Confronto con lo studente sugli aspetti di forza e debolezza (valutazione intermedia) E. Illustrazione da parte della guida di tirocinio o di persona delegata (valutazione finale) 9. Soddisfazione complessiva rispetto all esperienza di tirocinio Gli elementi sono stati testati sottoponendo il questionario ad una revisione da parte di 9 docenti e tutor della sezione formativa Bo-1 e successivamente ad un test pilota su un campione casuale di 10 studenti del secondo e terzo anno. La raccolta dati è stata effettuata nei mesi di maggio e giugno 2006 da parte dei coordinatori didattici, durante lo svolgimento delle attività tutoriali. Ogni studente frequentante il tirocinio ha compilato un questionario per ogni periodo di tirocinio svolto nell Anno Accademico in corso. Complessivamente, gli Prof Inferm Apr-Giu; 61(2):4 Professioni Infermieristiche studenti coinvolti nell indagine sono stati 61 per il II anno e 95 per il III anno, per un totale di 269 questionari, la cui distribuzione rispetto alle aree di tirocinio è riportata in tabella 1. Area di tirocinio Numero questionari Sala operatoria 35 Pediatria 22 Terapia Intensiva 44 Emergenza 32 Tabella 2. Box-Plot del livello di soddisfazione area ORIENTAMENTO Specialità mediche 34 Psichiatria 13 Assistenza domiciliare 14 Chirurgia 23 Medicina 35 Geriatria 17 Tot:269 Tabella 3. Box-Plot del livello di soddisfazione area AFFIANCAMENTO Tabella 1: Distribuzione questionari rispetto all area di tirocinio (n = 269) Per ciascun elemento lo studente ha espresso un punteggio compreso tra 0 (estremamente negativo/insoddisfacente) e 10 (estremamente positivo/soddisfacente), dove 6 indica un valore sufficiente. Tutti i questionari distribuiti sono stati riconsegnati correttamente compilati. Gli strumenti statistici utilizzati per l analisi dei dati sono la distribuzione assoluta di frequenza, indici di tendenza centrale, mediana, moda e indice di dispersione con l intervallo interquartile. Tabella 4. Box-Plot del livello di soddisfazione area INTEGRAZIONE CON L EQUIPE Risultati Il livello di soddisfazione riportato nell area ACCOGLIMENTO, ha valori di moda e mediana pari a 8.L intervallo interquartile presenta un indice di dispersione pari a 2, con almeno il 50% dei punteggi che cade tra i valori 7-9. Di seguito si riportano le tabelle contenenti i relativi box-plot del livello di soddisfazione delle restanti aree rispetto ai singoli elementi che le compongono. Tabella 5. Box-Plot del livello di soddisfazione area DISPONIBILITÀ DEGLI OPERATORI 70 Prof Inferm Apr-Giu; 61(2):67-735 Tabella 6. Box-Plot del livello di soddisfazione area COINVOLGIMENTO NELLE ATTIVITÀ Tabella 9. Box-Plot del livello di soddisfazione area SODDISFAZIONE COMPLESSIVA RISPETTO ALL ESPERIENZA DI TIROCINIO per anno di corso. Discussione Tabella 7. Box-Plot del livello di soddisfazione area OBIETTIVI. Tabella 8. Box-Plot del livello di soddisfazione area VALUTAZIONE L area SODDISFAZIONE COMPLESSIVA RISPETTO ALL ESPERIENZA DI TIROCINIO, ha mostrato valore di moda pari a 9 e una mediana di 8. L intervallo interquartile presenta un indice di dispersione pari a 2, con almeno il 50% dei punteggi che cade tra i valori 7-9. Si riporta la comparazione fra i punteggi dei due anni di corso dall area SODDISFAZIONE COMPLESSIVA RISPETTO ALL ESPERIENZA DI TIROCINIO, i cui risultati sono mostrati in tabella 9. Le aree accoglimento e orientamento, presentano valori di moda, mediana ed intervallo interquartile molto positivi, ma esistono possibilità di miglioramento rispetto alle informazioni sugli infermieri di riferimento (D) dove Q1 è pari a 6. I valori relativi all affiancamento sono buoni: va rilevata la differenza nel supporto tecnico (D) ed in quello cognitivo (C) ed emotivo (B). In particolare, il valore della mediana per il supporto emotivo è 7: probabilmente è necessario un sostegno maggiore agli studenti, soprattutto nelle situazioni più complesse, oppure in quelle che lo studente affronta per la prima volta. Inoltre, possibilità di miglioramento,evidenziate da un Q1=6, esistono in riferimento al clima di apprendimento (A), al feed back sulla performance (E) ed allo sviluppo degli aspetti relazionali (J) Importante e positivo appare il risultato relativo allo sviluppo delle capacità di osservazione (F), decision making (G) e ragionamento clinico (H) e anche dell atteggiamento deontologico (I), elementi fondamentali nell esercizio di una professione autonoma e rivolta alla persona. Per quanto riguarda l integrazione con l equipe, i risultati sono positivi anche se può essere potenziata (Q1=6,mediana=7) in particolare per quanto concerne l impiego del personale di supporto (B) e l utilizzo degli strumenti informativi (C). Il personale di supporto probabilmente non è sempre presente in tutti i servizi, ed a volte può essere impropriamente impiegato laddove esiste. In questo modo si priva lo studente della possibilità di apprendere le corrette modalità di coinvolgimento di tale personale nell assistenza alla persona, aspetto previsto esplicitamente dal profilo professionale dell infermiere. Prof Inferm Apr-Giu; 61(2):6 Professioni Infermieristiche L utilizzo degli strumenti informativi, oltre a consentire l integrazione professionale e la continuità delle cure, permette la pianificazione personalizzata dell assistenza. Anche in questo caso, un uso inadeguato o la mancanza degli strumenti può impoverire l esperienza di apprendimento e l efficacia dell assistenza erogata. Molto buono è il risultato relativo agli aspetti inerenti la disponibilità degli operatori, ed eccellente la valutazione sulla presenza degli infermieri di riferimento (A) con un valore di moda pari a 10. In riferimento alla compilazione del libretto/diario (B) con un Q1=6, area disponibilità degli operatori, la firma delle guide di tirocinio certifica l avvenuto apprendimento dello studente. Ciò implica l avere personalmente valutato l effettuazione dell attività ed il livello di abilità con cui è stata realizzata, secondo la scala tassonomica prevista e descritta all interno del libretto stesso. Anche negli incontri di tutorato emerge che la firma non è sempre contestuale rispetto all effettuazione dell attività stessa; inoltre, da parte dello studente lo svolgimento in autonomia può essere inteso solo come la capacità di effettuare tecnicamente l attività. Per quanto riguarda il coinvolgimento nelle attività (Q1=6), grande attenzione deve essere posta sia alla gradualità nello svolgimento delle stesse (elemento che viene valutato analizzando il libretto/diario durante gli incontri di tutorato individuale) che alla varietà. Anche in quest ultimo caso, l analisi con lo studente del libretto/diario da parte del tutore di anno e della guida di tirocinio, consente di evidenziare le attività mai o raramente svolte e le possibili cause. Gli elementi che influenzano il raggiungimento degli obiettivi, come l opportunità di acquisire le competenze gestuali (A), relazionali (B) ed educative (C) sono da porsi in relazione alle caratteristiche ed ai problemi assistenziali degli utenti:allo stesso modo, il rapporto fra esperienze effettuate ed obiettivi (N)(mediana=7), non sempre può essere determinato a priori, vista l imprevedibilità delle situazioni assistenziali. L applicazione del processo di assistenza infermieristica (G) può essere sperimentata nella pratica solo là dove essa si realizza. Ancora una volta va considerato che il tirocinio è svolto nella realtà dei servizi, che presentano imprevedibilità, complessità e criticità (Marmo et al., 1997; Materese et al., 2000; Boggio Gilot et al., 1999). L implementazione del metodo nella pratica assistenziale, oltre a garantire migliori risultati nel soddisfacimento dei bisogni di assistenza infermieristica degli utenti, potrebbe aumentare la qualità dell apprendimento. Lo stesso si può dire per altri aspetti, quali il modello organizzativo assistenziale (H) e l applicazione di procedure, protocolli, linee guida (J). Infine, alla luce dei risultati dell analisi bibliografica (Corlett, 2000; Jerlock et al., 2003; Rolfe, 1999), appare particolarmente positivo quanto emerge nella realtà in esame rispetto al confronto teoria pratica (K) (mediana=8), segnalata come possibile variabile critica. La valutazione era apparsa come l elemento maggiormente critico nella prima indagine e in questo studio emerge con chiarezza la necessità di aprire una azione di miglioramento che riguardi la valutazione intermedia (D). Rispetto alla valutazione infatti sono stati identificati cinque elementi,in riferimento ai quali misurare il livello di soddisfazione: Chiarezza circa gli obiettivi e le modalità di valutazione, Rispetto dei tempi,condivisione da parte di tutti gli infermieri coinvolti, Confronto con lo studente sugli aspetti di forza e debolezza (valutazione intermedia),illustrazione da parte della guida di tirocinio o di persona delegata (valutazione finale). Per tutti gli elementi il livello di soddisfazione ha valori di mediana pari a 8 ed indice di dispersione interquartile pari a 3 (Q1=6 e Q3=9). Fa eccezione il confronto con lo studente sugli aspetti di forza e debolezza (valutazione intermedia) con valori di mediana pari a 7,ed indice di dispersione interquartile pari a 4 (Q1=5 e Q3=9). E indispensabile, per garantire il raggiungimento degli obiettivi di apprendimento, che lo studente venga puntualmente informato sugli aspetti di forza e debolezza a metà del percorso di tirocinio, in modo da potere correggere il proprio comportamento in modo adeguato. La valutazione formativa è importante ai fini dell apprendimento, perché non solo misura ma soprattutto corregge ed implica fiducia nelle possibilità di recupero espresse dallo studente. Limiti I limiti di questo studio possono essere così sintetizzati: 1. sarebbe opportuno confrontare questi risultati con quelli di altre Università italiane, mediante l utilizzo del medesimo strumento; 2. la soddisfazione degli studenti dovrebbe essere considerata insieme a quella dei servizi che li accolgono. Non è stata ancora effettuata un analisi dei dati per area di tirocinio e, se necessario, per servizio, in modo da fornire un feed-back più specifico ai colleghi dei servizi ed intervenire laddove le situazioni si sono mostrate meno soddisfacenti. I prossimi studi verranno effettuati proprio a tale scopo. 72 Prof Inferm Apr-Giu; 61(2):67-737 Bibliografia Astin, F.,Newton, J., McKenna, L., & Moore-Coulson, L. ( 2005). Registered nurses expectations and experiences of first year students clinical skills and knowledge. Contemporary Nurse,18(3), Ballanti, G., & Fontana, L. (1989).Discorso e azione nella pedagogia scientifica. Firenze:Giunti Lisciani. Bernardi, M.G.(2005).La soddisfazione del cliente nel Sistema Qualità applicato al Corso di Laurea in Infermieristica, Anno Accademico 2004/2005. Tesi del Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed ostetriche, Università degli studi di Roma Tor Vergata. Bianco, O., & Bianco Finocchiaro, R.(1990). 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