Source: https://www.miamiperio.com/espanol/media/boletin/evaluacion-histologica-de-un-procedimiento-de-insercion-asistida-por-laser-invierno-2014
Timestamp: 2018-07-23 05:59:57+00:00

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Procedimiento de Inserción Asistida por Láser Nd: YAG
Media / Boletín / Evaluación Histológica de un Procedimiento de Inserción Asistida por Láser Nd: YAG en Seres Humanos
La regeneración de los tejidos que sostienen los dientes es un objetivo fundamental de la terapia periodontal. Tanto los resultados clínicos como la histología animal sugieren que el nuevo tejido conectivo insertado (CTA), así como la regeneración del cemento (CEM), el ligamento periodontal (PDL) y el hueso alveolar (AB) pueden ocurrir en dientes humanos afectados por periodontitis, como resultado de varios tratamientos de aproximación. Las evidencias histológicas en seres humanos de casos exitosos y tratamientos exitosos son limitadas.
El Taller Mundial de Periodoncia 1996 estableció criterios histológicos específicos para la prueba de la regeneración. Los dientes experimentales deben haber sufrido pérdida de CTA y AB asociada con la periodontitis. Además, deben existir cálculos subgingivales y/o subcrestales en el momento de la cirugía, de modo que se pueda hacer una muesca en la raíz, en el extremo apical del cálculo. La prueba del nuevo injerto se demuestra por nuevos CEM y CTA, y la regeneración se evidencia por la presencia de nuevo CEM, PDL y AB coronal en el extremo apical de la muesca. La mayor parte de los tratamientos que prueban la nueva inserción y regeneración están asociados con dispositivos o materiales implantados quirúrgicamente.
Evaluación Histológica de un Procedimiento de Inserción Asistida por Láser Nd: YAG en Seres Humanos.
Este informe presenta los resultados histológicos en seres humanos después de un Procedimiento de Inserción Asistida por Láser (LANAP®) para el tratamiento de bolsas periodontales. Se trataron seis pares de dientes de raíz unitaria con periodontitis crónica moderada / avanzada, asociada con depósitos de cálculos gingivales. Se talló una muesca dentro de la bolsa en el extremo apical del cálculo medido clínica y radiográficamente. Todos los dientes fueron raspados y las raíces se alisaron con ultrasonido y fresadoras manuales. Uno de cada par de dientes recibió tratamiento en la pared interior de la bolsa con láser neodimio-itrio-aluminio-granate (Nd:YAG) para remover el epitelio de la bolsa, y las bolsas de prueba fueron tratadas una segunda vez con láser para sellarlas. Tres meses después, todos los dientes tratados se retiraron en bloque para el proceso histológico. Los dientes tratados con LANAP® mostraron mayor reducción de la profundidad de sondeo y la exploración clínica mayores aumentos de inserción que los dientes de control. Todos los especímenes tratados con LANAP® mostraron nuevo cemento y nuevo tejido conectivo insertado y ocasionalmente coronal hasta la muesca, mientras cinco de los seis dientes de control tenían un largo epitelio funcional sin evidencias de nueva inserción o regeneración. No hubo evidencia de cambios histológicos adversos alrededor de los especímenes LANAP®. Estos casos sostienen el concepto de que LANAP® puede asociarse con el cemento-mediado por la nueva inserción de tejido conectivo y la regeneración periodontal aparente de las superficies radiculares enfermas en los seres humanos. (Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27:577-587.)
‘Profesor, Departamento de Periodoncia. Escuela de Odontología de la Universidad Estatal de Luisiana, New Orleans, Luisiana.
Profesor, Departamento de Patología Oral, Escuela de Odontología de la Universidad Estatal de Luisiana, New Orleans, Luisiana.
Correspondencia al Dr. Raymond A. Yuka, Advanced Periodontal Therapies, University of Colorado Dental School, 13065 East 17th Place, Room 111, P.O. Box 6508, MS F847, Aurora, CO 8004S; fax; 303-724-0162; e-mail: ray.yukna@uchsc.edu.
El epitelio removido del surco/bolsa fue la base o fundamento del curetaje subgingival (CUR), el procedimiento de nueva inserción por escisión (ENAP) y el procedimiento de reemplazo del colgajo de Widman sustituido o modificado para crear un ambiente para la nueva CTA. Sin embargo, la eliminación del epitelio de la bolsa por CUR, ENAP, u otros diseños de incisiones internas biseladas parecen casi imposibles.26
No se espera que los procedimientos limitados al tratamiento de las paredes de las bolsas periodontales como CUR y ENAP influyan en un grado importante en la formación de nuevo hueso, pero existen grandes esperanzas de que conduzcan a la cicatrización con CTA, en lugar de los largos epitelios de unión (UE). Casi toda la evidencia histológica en seres humanos a la fecha demuestra cicatrizaciones por UE sin CTA o con mínimo CTA.27
El interés por la utilización en periodoncia del láser neodimio-itri-aluminio-granate (Nd:YAG) está en aumento. Varios estudios sugieren resultados favorables de su utilización en el tratamiento de las bolsas periodontales. Un procedimiento llamado láser ENAP ha sido promocionado en periódicos comerciales con ejemplos radiográficos de regeneración ósea. Con relación al procedimiento de nueva inserción asistida por láser (LANAP®) mencionado en este informe, esta técnica de terapia de bolsas ha sido recientemente aprobada por la FDA -Administración de Alimentos y Medicamentos de los EEUU (FDA 51 OK Clearance K030290).
En informes de casos clínicos, LANAP® ha demostrado mejoras medidas clínicamente y algunas evidencias radiográficas de regeneración de hueso en las áreas tratadas. Sin embargo, se desconoce qué tejidos constituyen la nueva interface de cicatrización entre los tejidos blandos y la raíz del diente. Además, hay alguna evidencia de que el uso de láser en las bolsas periodontales podría dañar las superficies de la raíz, afectar adversamente el hueso alveolar adyacente o causar cambios pulpales indeseables. Los informes de casos clínicos han reportado resultados favorables, pero no hay prueba histológica en seres humanos de la naturaleza de la cicatrización posterior. El propósito de este trabajo es aportar histología de la cicatrización de heridas tras el uso de la cirugía LANAP® de bolsas periodontales.
Las radiografías dentales de pacientes asignados por la Clínica de Periodontólogos Posgraduados de la Universidad Estatal de Louisiana (LSU), fueron estudiadas para detectar la presencia de dientes que habían tenido una repercusión periodontal aislada de moderada a grave (profundidad de sondaje y pérdida de inserción en el sondaje clínico de 5 a 9 mm con sangrado en el sondaje y cálculo subgingival evidente). Los dientes que habían sido planificados para extracción por los médicos en los departamentos de Diagnóstico Oral y/o Prótesis Dentales, como parte del plan general de tratamiento de restauración, fueron incluidos en el estudio. Los individuos tenían que dar dos dientes de raíz unitaria con similar involucramiento periodontal para el estudio y firmaron un formulario de consentimiento antes del comienzo del estudio.
Antes de la operación, los individuos recibieron ajustes oclusales / odontoplastia, para reducir las fuerzas oclusales en los dientes experimentales, y los dientes de estudio fueron ferulizados a los dientes vecinos con una férula de ligamento extra coronal (Ribbond, Ribbond Inc.). Se realizó el raspado y alisado de las raíces en otros dientes del mismo segmento (no en los dientes en tratamiento), y se hizo una profilaxis general supra gingival en el resto de la boca.
La documentación consistió en fotografías clínicas, radiografías con stent y cuadrícula (Fig. 1), Índice Gingival modificado (mGI), Índice de Placa Quigley-Hein (PI), y evaluación clínica de movilidad. Las mediciones clínicas fueron realizadas desde la unión de cemento y esmalte (CEJ) hasta el borde gingival libre, desde el CEJ hasta el fondo de la bolsa, desde el CEJ hasta el extremo apical del cálculo evidenciado clínica y radiográficamente, y desde el CEJ hasta la unión muco-gingival. El sangrado al sondaje (BOP) también fue tomado en cuenta.
Se tomaron las precauciones de seguridad láser apropiadas. Bajo anestesia local de la zona, se talló una muesca de un cuarto de círculo en el extremo del cálculo, medida la apical clínica y radiográficamente con el máximo cuidado. Uno de cada par de dientes, elegido de acuerdo con códigos aleatorios, recibió tratamiento láser ND:YAG (PerioLase, Millennium Dental Technologies) en la pared interior de la bolsa para eliminar el epitelio cervical alrededor del cuello de los dientes de estudio, relajar el cuello gingival y exponer mayor superficie de la raíz contaminada. El láser se dirigió en dirección paralela a la superficie de la raíz y se movió lateral y apicalmente a lo largo la pared de la bolsa, llegando eventualmente cerca del fondo de la bolsa. La configuración del láser para esta primera aplicación fue 3 W, 150-us de duración de pulso y 20 Hz. Una vez que el revestimiento epitelial fue removido, el desbridamiento de la raíz se realizó con ultrasonido (EMS Pieza 4C0, EMS) e instrumentos manuales, en el área de referencia coronal de la muesca del cálculo.
Fig 1Radiografía de un hombre de 54 años con defecto de profundo infra-tono en la medial de los caninos maxilares desgarrados.
Fig 1a(izquierda} El defecto medial en el canino derecho (izquierda), tratado con LANAP® demuestra en la radiografía un incremento de la densidad del tono y aparente relleno del defecto 3 meses después del tratamiento (derecha).
Fig lbEl defecto medial en el canino izquierdo (izquierda) tratado con raspado y alisado radicular sin láser muestra poco cambio en el tono defectuoso del contorno o densidad ósea, después de 3 meses.
No se hizo ningún intento de remover cualquier tejido blando/granulado con instrumentos mecánicos. Los contenidos de las bolsas de los dientes de estudio fueron tratados con láser nuevamente (4 W, 635-us duración de pulsos y 20 Hz) para ayudar a obtener un coágulo de fibrina sólido que formara un sello en la bolsa. Los dientes de control recibieron todos los tratamientos mencionados con la excepción de la terapia con láser. No se utilizaron suturas y se aplicaron sobre todos los dientes ungüentos antibióticos triples y apósitos foto-polimerizables. A todos los pacientes se les suministró medicación antiinflamatoria sin esteroides, doxicilina (100 mg. diarios por 10 días), y 0,12% de enjuagues de clorexidina (a administrar dos veces por día).55
Después de 3 meses, se realizó un segundo procedimiento quirúrgico para remover en bloque las raíces dentales experimentales, de acuerdo con los métodos descritos previamente. Para todos los dientes se trataba de una sola zona proximal. El cuerpo de cada raíz dental fue bi-seccionado longitudinalmente en un plano facio-lingual, con el médico atento a preservar al menos la mitad del diámetro de la raíz insertada en el área de interés. Se removió una pequeña cuña de tejido inter-proximal y una sección de la raíz de aproximadamente 6 mm de ancho, 7 mm de longitud y 5 mm de espesor.
Una vez que los especímenes deseados fueron completamente liberados y removidos sin dolor, se enjuagaron suavemente con solución salina estéril y se colocaron en una solución de 10% de formalina neutra buffer. Los defectos residuales fueron reconstruidos y, después de un período de cicatrización apropiado, los pacientes fueron derivados para los reemplazos protésicos.
Por el Laboratorio de Investigación Histológica de la Escuela de Odontología de la LSU, donde fueron descalcificados y embebidos en parafina hasta obtener series longitudinales meso-distales serialmente seccionadas a 7 urn en la zona de la muesca, y teñidos con hematoxilina y eosina. Las tres secciones más céntricas de la serie de 200-um fueron evaluadas al azar sobre la naturaleza de los tejidos sanados, específicamente la presencia y duración de nuevos CEM, CTA, AB y la cicatrización de la unión del epitelio al extremo apical de la muesca del cálculo. Las medidas histometromórficas fueron realizadas por un patólogo oral utilizando una cuadrícula en el ojo del microscopio (RLQ). También se evaluaron la reabsorción de la raíz, el anquilosamiento, los cambios de la pulpa (donde el tejido pulpar era visible) y el grado de inflamación. Para las medidas lineales se utilizaron los valores medios de las tres secciones de cada diente.
LANAP® = procedimientos de nueva inserción asistida por láser.
SCL/RP = raspado y alisado de raíz.
CAL = raspado y alisado de raíz.
*Unión coronal de cemento esmalte.
Fig 2 Vistas histológicas de los caninos maxilares derechos de la Fig. 1a (hematoxilina y eosina). Izquierda: Vista de baja resolución (X 1) con la caja alrededor de la zona de interés. Centro: Vista de resolución media (X 16), que muestra la muesca del cálculo (N) con el nuevo cemento (C) coronal hacia el cemento antiguo (OC), apical hacia la muesca tratada y la unión del extremo apical del epitelio (JE) y el nuevo hueso (B) junto a la muesca. Derecha: Vista de alta resolución (X 40) de la zona de la muesca, que muestra nuevo cemento de relleno en la muesca (N) y extendiéndose coronalmente, viejo cemento (OC) apical hacia la muesca cubierta por cemento nuevo, nuevo hueso alveolar (B) y nuevo ligamento periodontal y fibras gingivales insertadas al diente.
Los resultados clínicos están presentes en la Tabla 1. mGI, PI y BOP mejoraron en todos los dientes de control. La energía total aplicada a las bolsas gingivales estuvo en el rango de 14 a 25J/mm de la profundidad de sondeo (media de 19 J/mm). Los 6 especímenes tratados con LANAP® mostraron nuevos CEM y CTA y ocasionalmente coronal hacia la muesca. (Figuras 2 a 5). En dos especímenes, la muesca estuvo dentro de las bolsas infra-óseas (sub-crestales) y había nuevo CEM y CTA junto al nuevo AB, mostrando técnicamente la regeneración periodontal. X de los seis dientes de control tenían un UE sin evidencia de nueva inserción o regeneración (Figuras 6 y 7). Uno de los especímenes de control mostró una pequeña cantidad (0,1 mm) de nuevos CEM y CTA.
Fig 3 El segundo premolar izquierdo mandibular con un defecto infra-óseo (hematoxilina y eosina) de un hombre de 48 años tratado con LANAP®. Izquierda: Vista de baja resolución (X 1) de la zona de interés. Centro y Derecha: Vistas de media (X 16) y alta (X 63) resolución mostrando la muesca del cálculo (N), la capa del nuevo cemento (C) coronal hacia la base de la muesca, epitelio de unión (JE) en el nivel coronal, nuevo CTA con fibras de Sharpey (SF), y nuevo hueso (B) junto a la muesca. (El cemento está separado artificialmente del diente).
Fig 4 El premolar tratado con muesca en el cálculo coronal hacia la cresta ósea (hematoxilina y eosina). Izquierda: Vista general de baja resolución (X 1) con la caja alrededor de la zona de interés. Centro y Derecha: Vistas de media (X 10) y alta (X25) resolución con nuevo cemento (C) coronal hacia la base de la muesca del cálculo (N). La extensión apical de la unión del epitelio (JE) se detiene cerca del límite coronal del cemento nuevo. B = hueso alveolar.
Fig 5 El diente canino con muesca en el cálculo coronal hacia la cresta ósea tratada con LANAP® (hematoxilina y eosina). Izquierda: Vista de baja resolución (X 1) con la caja alrededor de la zona de interés. Derecha: Vista de media resolución (X 10) mostrando el cemento nuevo (C) coronal hacia la muesca del cálculo (N). Se evidencia nuevo CTA entre el cemento nuevo y la extensión apical tratada del epitelio de unión (JE).
*Cantidad promedio, en milímetros, de las lecturas del micrómetro.
LANAP® = Nuevo procedimiento de inserción asistida por láser.
SCL/RP= Raspado y alisado de la raíz.
CTA = Inserción de tejido conectivo.
No hubo evidencia de cambios histológicos adversos en la superficie de la raíz o la pulpa de ninguno de los dientes. Los resultados histológicos se presentan en la Tabla 2.
Fig 6 Diente de control tratado con raspado y alisado radicular sin aplicación de láser (hematoxilina y eosina). Izquierda: Vista de baja resolución (X 1) con la caja alrededor de la zona de interés. Derecha: Imagen de media resolución (X 10) mostrando la muesca del cálculo (N) sin evidencia de nuevo CEM, nuevo AB o nueva CTA. El tejido de unión epitelial (JE) se extiende hacia el extremo apical de la muesca.
Fig 7 Premolar mandibular que recibió tratamiento de control (raspado y alisado de raíz unitaria) (hematoxilina y eosina). Izquierda: Vista de baja resolución (X 1) con la caja alrededor de la zona de interés. Derecha: Vista de media resolución (X 10) que demuestra falta de buen tejido de contacto con la raíz, aun cuando se presenta CTA entre la muesca del cálculo (N) y el epitelio de unión (JE). No se evidencia nuevo CEM y algunas islas epiteliales se ven en el fondo de la bolsa y, como islas, dentro del tejido conectivo.
Este informe histológico humano demuestra cicatrización histológica favorable con el uso del láser Nd:YAG pulsado de funcionamiento libre, utilizado en la técnica específica patentada LANAP®. La aparente regeneración periodontal (CEM, PDL, AB) en una zona de la raíz con cálculos y contaminada con placa, se vio en dos de los dientes de prueba, y hubo evidencia de CEM-mediada nueva inserción en los otros cuatro dientes tratados con láser. Una cicatrización periodontal similar en seres humanos con otras técnicas quirúrgicas ha sido mostrada.2-21 , 58-60
La evaluación histológica se basó principalmente en criterios de presencia / ausencia, pero también incluyó mediciones lineales de longitud del nuevo CEM. Al igual que con los dientes de control en este informe, la literatura demuestra cicatrización consistente y casi universal de UE después de los procedimientos de raspado y alisado radicular, legrado gingival y el desbridamiento de la solapa abierta y resultados histológicos variables con materiales de injerto óseo de reemplazo y varios agentes regenerativos en las superficies radiculares contaminadas.3-21,59,60,61,63-68
La comparación de los resultados de este estudio con los de un estudio que utilizó alo-injertos óseos desmineralizados y liofilizados sugiere esencialmente resultados histológicos equivalentes a los del procedimiento LANAP®. En este estudio el CEM nuevo fue visto en el 100% de los casos contra el 77% de los casos del estudio de Bowers y otros; La longitud del nuevo CEM fue el mismo (1,2 mm) que en el de Bowers y otros; y la frecuencia de CTA nuevo fue de 100% contra el 68% del de Bowers y otros. Debería precisarse que el número de especímenes fue mayor que en el estudio citado.
La asignación al tratamiento no podía ser ocultada por el terapeuta, ya que este tenía que utilizar el láser en un diente y no en otro. El tratamiento (láser o no láser) fue asignado de acuerdo con códigos aleatorios después de completadas las mediciones preliminares y los procedimientos, incluyendo el tallado de la muesca.
La ubicación y evaluación precisas de la muesca del cálculo presentaron varios desafíos. Como no se reflejaron colgajos, no fue posible la visualización directa del cálculo. El posicionamiento de la muesca se basó en mediciones repetidas a partir del CEJ hasta el cálculo clínicamente detectable y en la evaluación del cálculo cuando era visible en las radiografías. La “profundidad” adecuada se marcó en el mango de la fresa de un cuarto de círculo, y la muesca se talló con el máximo cuidado posible. Una vez más, debido a que no se reflejó ningún colgajo, la profundidad de la muesca dentro de la raíz se limitó a la parte lateral de la cabeza de la fresa y fue necesariamente limitado. Es cierto que no hay una forma directa de garantizar que la muesca se puso realmente en el cálculo, pero esta fue la parte más tediosa y difícil de todo el procedimiento por la profundidad de la colocación de la fresa y, por lo tanto, la profundidad de la muesca se basó en la detección del cálculo clínica o radiográficamente. Como la detección clínica y radiográfica del cálculo conduce a muchos resultados falso-negativos pero no a resultados falso-positivos, se considera que esto fue lo más preciso que se pudo lograr con el procedimiento dosificado empleado. Además, si se cometió algún error fue colocar la muesca más coronalmente para asegurarse de que estaba en el cálculo y/o la superficie contaminada de la raíz. En las diapositivas histológicas, la posición de la muesca se verificó mediante las mediciones clínicas relacionadas con el CEJ o con puntos de referencia relacionadas con biopsias.
Cabría enfatizar que LANAP® es un terapia combinada que utiliza un protocolo patentado (US patente #5,642,997) que incluye varios aspectos: ajustes oclusales, ferulización cuando es necesaria, antibióticos sistémicos y tópicos, utilización de láser para la remoción quirúrgica del epitelio de las bolsas, raspado y desbridación de la raíz, y utilización de láser para la estabilización del tejido (soldadura) contra la superficie del diente con un coágulo de fibrina. El uso del láser sin atender a esos otros aspectos puede no rendir los resultados aquí reportados. Debería reconocerse que LANAP® es un procedimiento quirúrgico singular. Dado que el tejido se extrae quirúrgicamente del revestimiento de la bolsa con el láser (en lugar de con un sellador) y el ajuste oclusal es parte integral del protocolo, parece acertado que sólo médicos calificados puedan realizar legalmente los tratamientos.
En conclusión, este estudio demostró consistentemente respuestas histológicas positivas en bolsas periodontales tratadas con LANAP® en seres humanos. Se demostraron nuevas inserciones mediante CEM y en ocasiones aparente regeneración periodontal siguiendo un protocolo específico con un láser de libre funcionamiento de pulso Nd:YAG.
Este estudio fue apoyado por Millennium Dental Technologies, que suministró el láser, capacitación y financiamiento. Las evaluaciones y conclusiones son únicamente de los autores. Los autores quieren agradecer el proceso histológico provisto por Joanne Canale, la asistente clínica de Elizabeth Mayer, ROH, Stephanie Well, CDA, RDH y Susan Billot, RDH; y los esfuerzos de Julie Behan, RHI A y Aubrey Quinn para preparar este manuscrito.

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