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Timestamp: 2020-07-12 10:47:02+00:00

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gesetzliche Krankenversicherung - juristi.
Übersicht über die Gesetzliche Krankenversicherung
Die Krankenversicherung zählt zu den zentralen Sicherungen des sozialen Systems in Deutschland. Man unterscheidet zwi­schen der gesetzlichen (sozialen) und der privaten Krankenversiche­rung.
Die soziale (gesetzliche) Krankenversicherung schützt einen Ver­sicherten und seine mitversicherten Familienangehörigen vor den Risiken von Krankheit und hilft bei Mutterschaft. Sie ist eine der fünf Säulen der Sozialversicherung, neben Pflege-, Unfall-, Ren­ten- und Arbeitslosenversicherung.
Die rechtliche Grundlage für die Krankenversicherung findet sich in § 4 SGB I. Wer im Rahmen der Sozialversicherung ge­setzlich in der Kranken-, Pflege-, Unfall- und Rentenversiche­rung versi­chert ist, hat die in § 4 Abs. 2 SGB I aufgeführten Rechte. Die zentrale Einweisungsvorschrift des § 21 SGB I zählt die Leistun­gen der gesetzlichen Krankenversicherung auf. Sie benennt auch den Träger der Krankenversicherung, die Krankenkasse. Alle Einzelheiten sind im SGB V geregelt. Das Gesetz ist zum 1. Ja­nuar 1989 in Kraft getreten.
Zuvor war das Recht der Krankenversicherung in der Reichsver­sicherungsordnung (RVO) geregelt. Die Umstellung auf das Sozi­algesetzbuch V war eine Gesetzesreform.
Krankheiten sind allgemeines Lebensrisiko. Sie können jeden treffen. Der größte Teil der Bevölkerung könnte die Kosten der Genesung allein nicht tragen. Darüber hinaus führen Krankhei­ten oft zu erheblichen finanziellen Aufwendungen. Für die Ge­nesung fallen eine hohe Zahl an Kosten an: Arzt-, Kranken­haus- oder Medikamentenkosten. Auch der ohne die soziale Absicherung eintretende Verdienstausfall ist nicht zu unter­schätzen. Alle die Punkte können die Leistungsfähigkeit des Einzelnen sehr schnell übersteigen. Hier ist es sinnvoll, Reg­lungen zu finden, die einen Kranken nicht allein lassen und das (finanzielle) Risiko auf den Schultern vieler verteilen. Dies wird durch das Solidarprinzip der Krankenkassen gewährleis­tet. Um Krankheiten vorzubeugen und die Kosten zu reduzie­ren ist die Vorsorge ein sehr wichtiger Aspekt. Die Vorsorge gegen das Risiko der Krankheiten erfolgt zum einen durch das System der gesetzlichen Krankenversiche­rung und zum ande­ren durch die privaten Krankenversicherung. In der gesetzli­chen Krankenversicherung sind ca. 85% der Ge­samtbevölkerung abgesichert, in der privaten sind es ca. 10%.
Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Kranken­kassen. Man unterscheidet folgende Kassenarten1:
Die Allgemeinen Ortskrankenkassen2 (AOK) stehen grundsätz­lich jedermann offen.
Die Betriebskrankenkassen können mit der Genehmigung der zu­ständigen Aufsichtsbehörde vom Arbeitgeber für einen oder meh­rere Betriebe errichtet werden. Dazu ist es erforderlich, dass in diesem Betrieben regelmäßig mehr als 1000 Versicherungspflich­tige beschäftigt sind. Die Leistungsfähigkeit der Betriebskranken­kasse muss auf Dauer gesichert sein.3 Hierzu ge­hören die SBK (Siemens Betriebskrankenkasse, die Taunus BKK oder die Bahn-BKK.
Die Innungskrankenkassen (IKK) sind die Krankenversicherer für die Versicherten die einer handwerklichen Innungen ange­hören. Bekannte Innungskrankenkassen sind die IKK Ham­burg, IKK Berlin oder die IKK Brandenburg.
Die Ersatzkassen sind für die Angestellten bestimmter Berufs­gruppen zuständig. Zu den Ersatzkassen gehören unter ande­rem die Techniker Krankenkasse (TK) oder die Barmer.
Alle gesetzlichen Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaf­ten des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung.4 Das Organisa­tionsrecht der Krankenkassen findet man in §§ 143 bis 206 SGB V. Die innere Verfassung der Krankenversicherung richtet sich nach den allgemeinen Vorschriften der §§ 29 ff. SGB IV, soweit nicht die krankenversicherungsrechtlichen Sonderregeln des SGB V bestehen. Die Kassen verwalten sich selbst (Sozialwahlen). Sie legen unter anderem die Beitragssät­ze selbst fest.
Auf Bundesebene bilden die Krankenkassen Bundesverbände.5 Diese werden von den Landesverbänden auf der Ebene der Bun­desländer getragen.6 Auch sie sind Körperschaften des öffentli­chen Rechts. Die Aufgaben der Landesverbände regelt § 211 SGB V.
Der Versicherte hat ein allgemeines Wahlrecht, bei welcher Krankenkasse er Mitglied sein möchte.7 Die Kassenwahl richtet sich nach Maßgabe der §§ 173 bis 175 SGB V. Im Grundsatz kann jeder Versicherungspflichtiger und alle Berechtigten zwi­schen allen Krankenkassen wählen, die regional zuständig sind. Die Wahlfreiheit führt dazu, dass die Krankenkassen unterschied­lichen wirtschaftlichen Belastungen ausgesetzt sind. Die Allge­meinen Ortskrankenkassen stehen jedermann offen. Sie haben da­her überproportional viele Versicherte. Die Kassen sind dadurch strukturell benachteiligt. Sie halten eine besonde­re Risikostruktur, wie erhöhtes Krankheitsrisiko, geringe Ein­kommen der Versi­cherten, mitversicherte Familienangehörige. Andere Kassen ha­ben diese Struktur nicht. Sie sind daher ver­pflichtet über den Ri­sikostrukturausgleich gem. §§ 266 f. SGB V durchzuführen.
Die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung ist in §§ 186 ff. SGB V geregelt. Man unterscheidet zwei ver­schiedene Arten der Mitgliedschaft, zum Einen die Pflichtmit­gliedschaft (Pflichtversicherter), zum anderen die freiwillige Mitgliedschaft (freiwillig Versicherter).
Pflichtversicherte werden durch das Gesetz zur Mitgliedschaft gezwungen. Pflichtversichert sind alle Menschen, die versiche­rungspflichtig beschäftigt sind, namentlich Angestellte und Ar­beiter bis zu einem bestimmten Monatseinkommen, Renter (mit Einschränkungen); Bezieher von Arbeitslosengeld, Arbeitslosen­geld II und Unterhaltsgeld; Versicherte nach dem Künstler-Sozi­alversicherungsgesetz; versicherungspflichtige Studenten und Praktikanten.
Die freiwillige Mitgliedschaft gliedert sich in die Weiterversiche­rung für zuvor Pflichtversicherte, beispielsweise Angestell­te, die eine bestimmte Einkommensgrenze des Jahresar­beitseinkommen überschreiten. Die andere Möglich­keit freiwil­liges Mitglied zu werden geschieht durch einfachen Beitritt, z.B. Existenzgründer, die zuvor in der gesetzlichen Kranken­kasse pflichtversichert wa­ren.
Rentner beteiligen sich seit 1983 mit einem eigenen Beitrag an der Krankenversicherung. Zuvor waren sie beitragsfrei versi­chert. Die Rentenversicherungen zahlen einen dem Arbeitgeber ver­gleichbaren Zuschuss an die Krankenkasse. Rentner haben den gleichen Anspruch auf Krankenversicherung wie alle ande­ren Mitglieder auch.
Die Mitgliedschaft bei Pflichtversicherten beginnt mit dem Tag, zu dem das Beschäftigungsverhältnis eintritt.8 Generell ist das der erste Arbeitstag nach dem Arbeitsvertrag. Auch die Mitglied­schaft in der gesetzlichen Krankenkasse entsteht zu diesem Zeit­punkt. Ob der Arbeitgeber tatsächlich die Beiträge an die Kran­kenkasse abführt, ist für die Mitgliedschaft uner­heblich. Die Mit­gliedschaft ist auch nicht abhängig von der Anmeldung bei der Kasse.
Vom „automatischen“ Beginn der Mitgliedschaft der pflichtversi­chert Beschäftigten9 hatte das Bundessozialgericht (BSG) in sei­ner langjährigen Rechtssprechung eine Ausnahme entwi­ckelt. Der dafür gebräuchliche Rechtsbegriff war der „miss­glückte Ar­beitsversuch“. Dieser Arbeitsversuch ließ ein Versicherungsver­hältnis nicht entstehen. Jedoch gehört das Rechts­institut mittler­weile wieder der Geschichte an. Mit seinem Ur­teil vom 4. De­zember 1997 hat das BSG seine Rechtsspre­chung aufgegeben. Der Versicherungsschutz durch die Kran­kenversicherung wird gewährleistet, sobald ein versicherungs­pflichtig Beschäftigter (z.B. Angestellter mit 3.400 Euro brut­to) in sein Beschäftigungs­verhältnis eintritt.10
§ 186 Abs. 2 bis 9 SGB V regelt für weitere Personengruppen den Beginn der Mitgliedschaft. Dazu zählen die Bezieher von Ar­beitslosengeld I, Arbeitslosengeld II oder Unterhaltsgeld. Auch die nach dem Künstler-Sozialversicherungsgesetz Versi­cherten, die versicherungspflichtigen Studierenden, Praktikan­ten und Rentner werden genannt.
Die Mitgliedschaft der freiwillig Versicherten hängt vom Wil­len des Einzelnen ab. Sie beginnt mit dem Zeitpunkt des Bei­tritts zur Versicherung11. Er ist schriftlich zu erklären12. Die Beitrittserklä­rung ist eine empfangsbedürftige, öffentlich-recht­liche Willenser­klärung. Die Allgemeinen Vorschriften zur Wil­lenserklärung im Bürgerlichen Gesetzbuch13 finden hierauf An­wendung. In § 188 Abs. 2 SGB V ist eine Sonderreglung für die in § 9 Abs. 1 Nr. 1, 2 und 6 SGB V genannten Versiche­rungsberechtigten.
Das Ende der Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversi­cherung wird in § 190 SGB V geregelt. Wenn die tatbestandli­chen Voraussetzungen für die Versicherungspflicht nicht mehr gegeben sind, endet die Mitgliedschaft. Dies liegt namentlich beim Tod des Versicherten14 und am Ende eines Beschäfti­gungsverhältnisses15 vor. Zu beachten ist aber in diesem Fall die Fiktion (gesetzliche Vermutung) des § 7 Abs. 3 SGB IV. Die Versicherungspflicht kann aber auch enden, wenn jemand die Grenze des Jahresarbeitsentgeltes16 überschreitet. Dies gilt aber nur, wenn das Mitglied innerhalb von 14 Tagen nach dem Hinweis der Krankenkasse auf die Austrittsmöglichkeit seinen Austritt auch erklärt.17 Ansonsten wird er als freiwillig Versi­cherter weiterhin Mitglied sein.18
Sehr wichtig ist noch die Vorschrift des § 192 SGB V. Hier wird geregelt, wann die Mitgliedschaft eines Pflichtversicher­ten entge­gen den oben genannten Grundsätzen doch erhalten bleibt. Das gilt vor allem während eines rechtmäßigen Arbeits­kampfes19 oder für die Zeit in denen Krankengeld oder Mutter­schaftsgeld bean­sprucht werden kann bzw. bezogen wird. Auch für Zeiten, in de­nen Erziehungsgeld oder Elternzeit in Anspruch genommen wird20, gilt diese Ausnahme.
Für freiwillige Mitglieder endet die Mitgliedschaft durch fristge­rechte Kündigung21 oder in den anderen in § 191 SGB V genann­ten Fällen. Die Kündigung ist eine empfangsbedürftige öffent­lich-rechtliche Willenserklärung. Sie bedarf keiner be­sonderen Form.
Das Mitgliedschaftsverhältnis in der gesetzlichen Krankenversi­cherung ist von zentraler Bedeutung. Es hat Konsequenzen für die körperschaftliche Organisationsstruktur der Kranken­kasse (z.B. Sozialwahl). Sie ist außerdem Anknüpfungspunkt für die Leistungsansprüche des Mitglieds gegen die Kranken­kasse.22 Der Anspruch auf Leistungen erlischt beispielsweise mit dem Ende der Mitgliedschaft des Mitglieds, wenn nichts anderes geregelt ist. Aus dem Mitgliedschaftsverhältnis ergibt sich das Versiche­rungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Mitglied und die Beitragspflicht des Mitglieds. Das Verhältnis hat auch Auswir­kungen auf die Versicherungsverhältnisse drit­ter Personen. Sind die Voraussetzungen des § 10 SGB V er­füllt, besteht zwischen Familienangehörigen des Mitglieds und der Krankenkasse auch das Versicherungsverhältnis und der Krankenkasse. Das Famili­enmitglied kann die Leistungen der Kasse in Anspruch nehmen, hat aber keine Beitragspflicht.
Durch die Familienversicherung des § 10 SGB V wird keine Mit­gliedschaft in der Krankenkasse begründet. Einzig der Stammver­sicherte, das zahlende Mitglied in der Krankenkasse, ist der Rechtsträger. Eine Konsequenz ist, dass Familienversi­cherte nur für einen Monat nach dem Tod des Stammversicher­ten Versiche­rungsschutz haben.23 Danach müssen sie sich selbst versichern
Zur Zeit werden drei verschiedene Versicherungssysteme bei der Krankenversicherung unterschieden. Neben der gesetzli­chen Krankenversicherung gibt es die private Versicherung und die be­amtenrechtliche Beihilfe zur Krankenversicherung.
Die gesetzliche Krankenversicherung beruht auf dem Versiche­rungsprinzip. Der soziale Ausgleich ist ein zentraler Anknüp­fungspunkt. Die Familienversicherung24 ist nur in der gesetzli­chen Krankenversicherung zu finden. In der privaten fehlt sie. Hier ist jeder einzelne Mensch versichert, d.h. für jedes Kind wird ein eigener Versicherungsvertrag benötigt.
Die private Krankenversicherung versichert Selbstständige, Or­ganmitglieder juristischer Personen und Angestellte mit einem Einkommen, das über der Beitragsbemessungsgrenze25 der ge­setzlichen KV liegt. Sie beruht auf einem privatrechtlichen Ver­tragsverhältnis zwischen Versicherten und Versicherer. Die Ver­sicherungsleistungen nach Art und Höhe hängen vom In­halt des Vertrages ab. Es besteht Abschluss- und Gestaltungs­freiheit in den Grenzen der für das private Versicherungswesen geltenden Rechtsvorschriften, z.B. des Versicherungsvertrags­gesetzes (VVG). Die Vertragsinhalte sind standardisiert, d.h. hier gelten vor allem die Allgemeinen Versicherungsbedingun­gen für die Krankheitskosten- und Krankentagegeldversiche­rung. Die Versi­cherungsprämien (Beitragskosten) orientieren sich am abzusi­chernden Risiko (Äquivalenzprinzip). Je höher das Risiko ist, umso höher sind die Beiträge. Herr Xaver bei­spielsweise ist als Heizungsinstallateure selbstständig tätig, lei­det aber gelegentlich unter reuhmatischen Beschwerden, die zu teilweise starken Rücken- und Gliederschmerzen führen kön­nen. Sein Leiden gilt als höheres Risiko, öfters krank zu sein, als Personen ohne die­sem Leiden. Daher werden hier höhere Beiträge verlangt.
Der Beitrag für jeden Versicherten wird individuell mit Risikozu­schlägen festgelegt. Daher wird vor dem Abschluss eines Vertra­ges eine Gesundheitsprüfung verlangt, der zumindest ein ärztli­ches Atest zugrunde liegt. In der privaten Krankenkasse gilt das Kostenerstattungsprinzip. Der Versicherte legt vom Grundsatz her die Behandlungskosten aus und erhält das Geld vom Versi­cherer rückerstattet. In der Praxis reicht der Versi­cherte nach der Behandlung die Rechnung des Arztes beim Versicherer ein. Der Versicherer prüft die Rechnung und er­stattet innerhalb der Zah­lungsfrist (die zwischen Arzt und Ver­sicherten vereinbart wurde) das Geld an den Versicherten. Die­ser zahlt dann das Geld an den Arzt. Möglich ist auch, dass der Versicherer das Geld direkt an den Arzt überweist.
Die rechtliche Grundlage für die Absicherung des Krankheitsrisi­kos durch die beamtenrechtliche Beihilfe liegt im Dienstverhält­nis der Beamten. Der Beamten erhält von seinem Dienstherren die Kosten für die Krankenbehandlung zu einem bestimmten Pro­zentsatz erstattet. Die restlichen Kosten hat er selbst zu tragen oder kann sie über eine Krankenversicherung absichern lassen. Hier haben die privaten Krankenversicherer einen großen Markt.
Personengruppen der Krankenversicherung
Man unterscheidet fünf Personenkreise, für die Versicherungsre­geln bestehen. Neben den (1) Pflichtversicherten werden (2) ver­sicherungsfreie Personengruppen, von der (3) Versiche­rungspflicht befreite, (4) freiwillig versicherte und über die (5) Familienversicherung abgesicherte Personengrup­pen unterschei­den.
(1) Pflichtversicherte Personengruppen
Die gesetzliche Krankenversicherung ist eine der fünf Säulen der Sozialversicherung. Sie folgt wie alle anderen Versicherun­gen dem Prinzip der Pflichtversicherung. Grundsätzlich ist je­der mit einer Beschäftigung in abhängiger Arbeit pflichtversi­chert. § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V definiert hierunter „Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die ge­gen Arbeitsentgelt beschäftigt sind“ der Pflichtversicherung. Zu beachten ist, dass Personen, die zu ihrer Berufsausbildung oder zum Praktikum ohne Entgelt angestellt sind, nicht unter § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V fallen. Für sie gilt § 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V. Voraussetzung für die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ist die Entgeltlichkeit der Beschäftigung.
Ebenso unterliegender Pflichtversicherung Personen, die Arbeits­losengeld I oder Unterhaltsgeld nach SGB III erhalten. Sie sind dann in der Zeit zwischen dem zweiten Monat und der zwölften Woche versicherungspflichtig, wenn sie einer Sperr­frist unterlie­gen und deshalb das Arbeitslosengeld I nicht ge­zahlt wird. Ar­beitslosengeld II Empfänger26 sind gem. § 5 Abs. 2a SGB V pflichtversichert.
Rentner sind nach den Voraussetzungen des § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V pflichtversichert. Sie müssen seit der erstmaligen Aufnah­me einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenan­trags neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraumes auf Grund einer Pflichtversicherung Mitglied der gesetzlichen Krankenkasse oder als Familienangehöriger pflichtversichert gewesen sein.
Herr Meier stellt nach 40 Arbeitsjahren mit 65 am 10. Mai 2006 seinen Rentenantrag. Er will in der gesetzlichen Kranken­kasse verbleiben. Dazu muss er in den letzten 20 Jahren, also seit 1986, mindestens 18 Jahre in der gesetzlichen Krankenver­sicherung Mitglied gewesen sein. Dann ist er als Rentner auch gesetzlich krankenversichert.
Zu beachten ist bei dieser Reglung aber, dass sie gegen Art. 3 Abs. 1 GG verstößt und verfassungswidrig ist27. Der Gesetzge­ber hat die vom Bundesverfassungsgericht gesetzte Frist28 zur Neureglung verstreichen lassen. Seit 1. April 2002 gilt da­her die vor 1993 bestehende Reglung. Wer freiwillig gesetzlich versi­chert war, erfüllt daher die Voraussetzungen der Versicherungs­pflicht gem. § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V. Zu beachten ist wiederum § 9 Abs. 1 Nr. 6 SGB V. Rentner, die mit dem 1. April 2002 ver­sicherungspflichtig geworden sind, können ent­scheiden, freiwilli­ge Mitglieder zu bleiben oder die Kranken­kasse zu verlassen. Die meisten bisher freiwillig versicherten Rentner sind nun pflicht­versichert und zahlen geringere Beiträ­ge auf Versorgungsbezüge und haben keine Beitragspflicht für die sonstigen Einnahmen (z.B. aus Vermietung und Verpach­tung oder Zinseinkünfte bzw. Dividenden), außer ihren Renten­bezügen.
Mit der bevorstehenden Gesundheitsreform könnte § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V endlich neu gefasst werden.
Der wichtigste Personenkreis der gesetzlichen Krankenversiche­rung besteht aus denen die abhängige Arbeit leisten oder dafür ausgebildet werden29, diejenigen, die abhängige Arbeit leisten wollen30 und welche, die abhängige Arbeit geleistet ha­ben31.
Weiterhin pflichtversichert sind Landwirte, Künstler und Publi­zisten, Studierende, Praktikanten, Rehabilitanten und Behinder­te. Näheres dazu ist unter § 5 Abs. 1 SGB V zu finden.
(2) Versicherungsfreie Personengruppen
Bestimmte Personengruppen, wie Beamte, Richter, Soldaten und vergleichbare Bedienstete sind von der Versicherungs­pflicht be­freit. Voraussetzung ist, dass sie nach beamtenrechtli­chen Vor­schriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzah­lung der Bezüge und auf Beihilfe oder Fürsorge ha­ben.32 Auch Geistliche33, Lehrer an Privatschulen34, Pensio­näre35 und Werkstu­denten36 sind versicherungsfrei.
Versicherungsfrei sind auch Angestellte und Arbeiter, deren re­gelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze gem. § 6 Abs. 6, 7 SGB V übersteigt37. Die Bundesregierung setzt die Beitragsbemessungsgrenze jährlich neu fest38. Dazu wird je­des mal eine Rechtsverordnung39 erlassen. Berechnungs­grundlage ist das regelmäßige Arbeitsentgelt.
Frau M ist Pflegedienstleiterin in einem Pflegeheim. Ihr Gehalt betrug im Jahr 2004 36.000 Euro als Stationsleiterin. Nach ih­rem Aufstieg zur PDL verdiente sie 2005 47.000 Euro auf­grund einer besonderen Gratifikation in Höhe von 5.000 Euro. Im Jahr 2006 wird ihr Gehalt bei 45.200 Euro liegen. Die Jahresarbeitsentgelt­grenze lag 2005 bei 46.800 Euro. Damit würde gem. § 6 Abs. 4 SGB V die Versicherungspflicht zum Ablauf des Kalenderjahres enden, in dem die Grenze überschritten wurde. Bei Frau M wäre dies das Jahr 2005, da ihr Einkommen 200 Euro über der Bei­tragsbemessungsgrenze liegt. Grundsätz­lich würde sie damit ab 2006 nicht mehr versicherungspflichtig sein. Jedoch gehören zu den regelmäßigen Bezügen zwar auch das Weihnachtsgeld, aber nicht einmalige Zulagen wegen Dienstjubiläums, wie im Beispielsfall. Da das jährliche Ar­beitsentgelt 2006 wieder unterhalb der Jahresarbeitsentgelt­grenze von 47.250 Euro liegt, bleibt sie pflichtversichert.
Versicherungsfreiheit40 besteht weiterhin bei geringfügiger Be­schäftigung gem. §§ 8, 8a SGB IV. Sie ist jedoch nicht versiche­rungsfrei41, wenn sie im Rahmen einer betrieblichen Berufsaus­bildung, nach dem Gesetz zur Förderung eines freiwilligen sozia­len Jahres oder nach dem Gesetz zur Förderung eines frei­willigen ökologischen Jahres erfolgt.
Unter bestimmten Voraussetzungen42 kann man sich von der Ver­sicherungspflicht befreien lassen.
Die gesetzliche Krankenversicherung ist auch offen für freiwil­lig versicherte Personen. § 9 Abs. 1 SGB V nennt die Personengrup­pen, die freiwillig beitreten können.
Dazu zählen unter anderem Selbstständige.43 Diese können, so­bald sie aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind beitre­ten, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor dem Ausschei­den mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausschei­den 12 Monate gesetzlich versichert waren. Das selbe gilt auch für Per­sonen, deren Jahresarbeitseinkommen oberhalb der Grenze liegt. Der ehemalige Pflichtversicherte soll in der ge­setzlichen Kran­kenversicherung verbleiben können, da der Wechsel in die priva­te Krankenversicherung wegen der höhe­ren Beiträge nachteilig sein kann.
Auch ehemalige Familienversicherte44 sollen in der gesetzli­chen Krankenkasse verbleiben. Stirbt beispielsweise der Stammversi­cherte, endet die Familienversicherung. Ohne die Möglichkeit des eigenen Beitritts würden die mitversicherten Familienmitglieder ohne Krankenversicherung dastehen. Das selbe gilt für die rechts­kräftige Scheidung von Eheleuten, durch die die Familienversi­cherung ebenfalls endet.
Auch Kinder, die nicht familienversichert sind, können beitre­ten.45 Dies tritt beispielsweise auf, wenn der verwandte Ehegat­te des Mitgliedes nicht in der Krankenkasse ist und sein Gesamtein­kommen regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mit­gliedes ist.46 Der Beitritt des Kindes ist innerhalb von drei Mona­ten nach der Geburt zu erklären. Später ist ein Bei­tritt ausge­schlossen.47
Menschen mit Handikap können ebenfalls der gesetzlichen Kran­kenversicherung beitreten.48
Die Beitrittserklärung ist eine empfangsbedürftige, öffentlich-rechtliche Willenserklärung des Berechtigten. Sie muss schrift­lich49 und innerhalb von drei Monaten50 erklärt werden. Das Ge­setz drückt sich an dieser Stelle etwas ungeschickt aus, da es sagt, der Betritt müsse angezeigt werden. Der Beitritt ist aber zu erklären.
Mit dem Beitritt beginnt die Mitgliedschaft des Versicherungsbe­rechtigten.51 Bei den Personengruppen des § 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V beginnt die Mitgliedschaft mit dem Tag an dem sie aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind. Bei Personen nach § 9 Abs. 1 Nr. 2 SGB V fängt die Mitgliedschaft zu dem Zeitpunkt an, zu dem die Familienversicherung endete52.
Familienversichert sind Ehegatten, Kinder und die Lebenspart­ner eingetragener Lebensgemeinschaften von Mitgliedern und die Kinder familienversicherter Kinder. Sind die Voraussetzun­gen des § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 5 SGB V erfüllt genießen Ehe­gatten, Kinder und Lebenspartner den Versicherungs­schutz. Sie erhalten ein selbstständiges Versicherungsverhält­nis, aus dem sich eigenständige Leistungsansprüche gegen die Krankenkasse ergeben.
Das Leistungssystem der Krankenversicherung
Die Krankenversicherung gewährt Regelleistungen und Mehrleis­tungen. Die Regelleistungen werden im Gesetz genannt. Sie stel­len die Mindestleistungen dar, die eine Krankenkasse ge­währen muss. Die Leistungen sind bei allen Kassen gleich in Umfang, Höhe und unter den gleichen Bedingungen. Die Mehrleistungen sind von den Krankenkassen gewährte Leistun­gen, die über die Regelleistungen hinausgehen. Sie sind von Kasse zu Kasse unter­schiedlich und müssen in die Satzung der Krankenkasse aufge­nommen sein.
Wie im gesamten Sozialversicherungsrecht herrscht bei der Kran­kenversicherung auch das Sachleistungsprinzip vor. Leis­tungen werden durch die Vertragspartner der Krankenkassen erbracht. Nur die Ärzte und Pflegedienste, die Vertragspartner der Kasse sind, können Leistungen erbringen und werden dafür entlohnt.
Die Krankenversicherung erbringt die folgenden Leistungen:
Krankenbehandlung (incl. Krankengeld)
Leistungen des persönlichen Budgets behinderter Men­schen53
Sterbegeld wird seit dem 1. Januar 2004 nicht mehr gezahlt. Auf Leistungen, die infolge eines Arbeitsunfalles oder einer Berufs­krankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung erbracht werden müssten, besteht kein Anspruch.54 Die Leis­tungen der Krankenversicherung unterliegen dem Wirtschaft­lichkeitsgebot.55 Die Leistungen müssen ausreichend, wirt­schaftlich und zweck­mäßig sein. Der Versicherte hat keinen Anspruch auf Leistungen, die nicht notwendig oder unwirt­schaftlich sind. Solche Leistun­gen dürfen beispielsweise von Ärzten nicht erbracht werden oder von den Kassen bewilligt werden.
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse werden grundsätz­lich als Sach- und Dienstleistungen erbracht56, soweit das Gesetz keine Ausnahmen nennt. Es gilt das Sachleistungsprin­zip.
Hierin liegt auch der wesentliche Unterschied zwischen der ge­setzlichen und der privaten Krankenversicherung. Der Privatpati­ent erhält von seinem Arzt eine Rechnung, die er grund­sätzlich selbst zu zahlen hat. Dem Behandlungsverhältnis liegt ein Ver­trag zwischen Arzt und Patient zugrunde. Die Private Kranken­versicherung hat mit dem Arzt insoweit kein Vertrags­verhältnis. Der Privatpatient reicht die Rechnung bei seiner Versicherung ein und erhält in der Regel das Geld innerhalb weniger Tage auf sein Konto und kann so den Arzt bezahlen.
Gesetzlich Versicherte können seit 1.1.2004 auch Kostenerstat­tung wählen. Sie sind an diese Wahl jedoch ein Jahr gebun­den.57 Das Kostenerstattungsprinzip gilt dann für alle Leistungserbrin­ger, nicht nur für einen einzelnen Arzt. Der Versi­cherte kann die Erstattung aber auf den ambulanten Bereich be­schränken.58 Auch für die Leistungserbringung in den Mit­gliedsstaaten der EG und des EWR gelten die Erstattungen.59 Der Patient kann von seinem Arzt eine „Patientenquittung“ verlangen.60 Die Quittung infor­miert über die zu Lasten der Krankenkasse erbrachten Leistungen und deren vorläufige Kosten.
Krankenkassen sollen nicht nur bestehende Krankheiten behan­deln und heilen helfen, sondern sollen auch zur Vorbeugung bei­tragen. Die Kassen können über die Vermeidung von Krankhei­ten berichten oder zu Ernährungsfragen beraten. We­sentlicher Bestandteil der Vorbeugung sind die regelmäßige Zahnuntersu­chung oder vorbeugende Leistungen wie Kuren. Die Kassen sol­len nicht erst in dem Moment helfen können, wenn ein Patient er­krankt ist. Heilungen sind teurer als vorbeu­gende Maßnahmen, die den Ausbruch einer Krankheit verhin­dern.
Im Krankheitsfall haben Versicherte Anspruch auf Krankenbe­handlung und Krankengeld, wenn sie angestellt sind oder entspre­chende Beiträge zahlen. Folgende Leistungen sind im Krankheits­fall zu gewähren:
ergänzende Rehabilitationen
Die Leistungen der Krankenbehandlung61 und die Zahlung des Krankengeldes62 setzen voraus, dass eine Krankheit vorliegt, im Recht der Krankenversicherung: Es liegt ein Versicherungs­fall63 vor. Wann ein solcher Versicherungsfall vorliegt, ist im Gesetz nicht geregelt. Rechtssprechung und Wissenschaft ha­ben den Be­griff entwickelt.
Sie definieren die Krankheit als einen regelwidrigen Körper- und Geisteszustand, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Ar­beitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat.64
Die Definition bezieht sich nicht auf den medizinischen Krank­heitsbegriff, sondern auf einen juristischen Begriff, der auf das Recht der Krankenversicherung bezogen ist. Ist jeder abnorma­le somatische oder psychische Zustand eine Krankheit im me­dizinischen Sinne, so ist nicht jeder regelwidriger Körper- oder Geisteszustand eine Krankheit im rechtlichen Sinne. Es bedarf einer Behandlungsbedürftigkeit und/oder der Arbeitsunfähig­keit des Patienten.
Die Ursache der Krankheit ist egal. Leistungen sind auch dann zu erbringen, wenn sie schuldhaft herbeigeführt worden oder ange­boren sind. Auch die Art der Krankheit, körperliche oder psychi­sche, wird nicht unterschieden. Auch eine Sucht kann Leistungs­ansprüche begründen.
Liegt keine (juristische) Krankheit vor, besteht kein Anspruch auf Leistungen aus der Krankenversicherung. Gerade in der Alten­pflege kommt es auf den Unterschied zwischen Krankheit und Pflegebedürftigkeit an. Hinzu kommt noch die Behinde­rung. Menschen mit Handykap haben weitergehende Ansprü­che aus der Krankenversicherung als „nur“ Pflegebedürftige aus der Pfle­geversicherung.
Krankheit: regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der eine Heilbehandlung und/oder Arbeitsunfähigkeit erfordert; die Krankheit soll geheilt bzw. zumindest gemindert werden; zustän­dig ist die Krankenkasse
Behinderung: erhebliche und dauerhafte Einschränkungen der Beziehung zwischen Individuen und Außenwelt; Mensch mit Handykap soll in die Gemeinschaft eingegliedert, das Han­dykap soll beseitigt, verringert oder abgewendet werden; zu­ständig Krankenkasse, Rentenversicherung, Sozialhilfe
Pflegebedürftigkeit: besondere Bedarfssituation bei Behinde­rung oder Krankheit, gekennzeichnet durch Bedarf an personen­bezogenen Verrichtungen; Ausgleich der Funktionsdefizite; zu­ständig: Pflegeversicherung, Sozialhilfe
Das Recht der Leistungserbringung
In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt grundsätzlich das Sachleistungsprinzip. Die Krankenkassen sind aus diesem Prin­zip verpflichtet, ihren Versicherten Sach- und Dienstleistungen zu besorgen. Dazu nutzen Krankenkassen Ärzte, Krankenhäu­ser oder ambulante Einrichtungen. Das Recht der Leistungserbrin­gung ist im Vierten Kapitel des Sozialgesetzbuches V gere­gelt.65
Die Erbringung der Leistungen erfordert eine Reihe von Rechts­verhältnissen zwischen den Beteiligten.
Man unterscheidet, je nach Beteiligten drei verschiedene Syste­me. Im Mittelpunkt steht immer der Anspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse auf Leistungen aus der Krankenver­sicherung (Sachleistungsprinzip). Die Krankenkassen erbrin­gen die Leistungen durch die Leistungserbringer. Dazu zählen die Krankenhäuser, medizinische Leistungszentren bzw. Poliklini­ken, Ärzte, Zahnärzte, Apotheken, Psychotherapeuten oder Heil- und Hilfsmittelerbringer.
Jedes Rechtsverhältnis hat immer mehrere Parteien im Mittel­punkt. Die Beteiligten sind der Krankenversicherte, seine Kran­kenkasse und mindestens der Leistungserbringer.
Im Bereich der medizinischen Versorgung durch Krankenhäu­ser sind die Beteiligten: Krankenkasse (Landesverband), Kranken­hausträger (Landesverband) und der Versicherte. Der Ver­sicherte hat seinen Anspruch gegen seine Krankenkasse auf Krankenhaus­behandlung66. Zwischen dem Krankenhaus und dem Versicherten entsteht ein Rechtsverhältnis aufgrund der Aufnahme ins Kran­kenhaus. Zwischen Krankenhaus und der Krankenkasse bestehen mehrere Verträge: die öffentlich-recht­lichen Rahmenverträge67, öffentlich-rechtliche Versorgungs­verträge68 und die Kostende­ckungszusage69. Fehlen diese Ver­einbarungen, erhält ein Leis­tungserbringer keine Kostenerstat­tung durch die Krankenkasse70.
Bei der Versorgung mit Arzneimittel ect. durch die Apotheken sind statt der Krankenhausträger bzw. ihren Landesverbänden die Apotheken bzw. deren Spitzenverbände vertreten. Hier hat der Versicherte einen Anspruch auf Arzneimittelversorgung gegen die Krankenkasse71. Der Apotheker wird gegenüber dem Versi­cherten aufgrund der Vorlage des Rezeptes aktiv. Zwi­schen den Krankenkassen (Landesverbänden) und der Apothe­ke (Spitzen­verbände) werden öffentlich-rechtliche Rahmenver­träge72 ge­schlossen.
Wird ein Versicherter von seinem Arzt behandelt, gibt es an den dahinter stehenden Rechtsverhältnissen sogar vier Beteilig­te. Zum einen sind die Krankenkasse und der Versicherte betei­ligt. Der Versicherte hat einen Anspruch auf Krankenbehand­lung73 und freie Arztwahl74. Durch die Vorlage seiner Krankenversiche­rungskarte weist er sich als gesetzlich Versicherter aus75. Es gibt Sorgfaltspflichten76, die Einzuhalten sind. Zwi­schen der Krankenkasse und dem behandelnden Arzt gibt es ein indirektes öffentlich-rechtliches Rechtsverhältnis77. Als vierter Beteiligter kommt die Kassen(zahn)ärztliche Vereini­gung ins Spiel.
Die Kassenärztliche Vereinigung lässt den Arzt als Vertrags­arzt zu.78 Der Arzt nimmt daraufhin an der vertragsärztlichen Versor­gung der Bevölkerung teil.79 Zwischen der Kassenärztli­chen Ver­einigung und dem Arzt entsteht ein öffentlich-rechtli­ches Mit­gliedschaftsverhältnis.
Zwischen den Krankenkassen bzw. ihren Bundes- oder Landes­verbänden und der Kassenärztlichen Vereinigung werden öffent­lich-rechtliche Gesamtverträge80 und Mantelverträge81 geschlos­sen. Außerdem gibt es den Sicherstellungsauftrag82 der Gesund­heitsversorgung.
Die Rechtsbeziehungen zwischen den Leistungserbringern und den Krankenkassen sind öffentlich-rechtlicher Natur. Sie verhan­deln über die Vergütung ihrer Leistungen und schließen entspre­chende Verträge.
Die Rechtsbeziehungen zwischen den Leistungserbringern und Versicherten lassen sich nicht so leicht dem Öffentlichen Recht oder Zivilrecht (Privatrecht) zuordnen.
Zwischen dem zugelassenen Vertragsarzt und der Krankenkas­se gibt es keine direkte Rechtsbeziehung83. Hier sind, bis auf wenige Ausnahmen, die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen zwischen geschalten.
Die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen werden für jedes Bun­desland84 gebildet und fassen sich zur Kassenärztlichen Bundes­vereinigung85 zusammen. Sie sind Zwangskörperschaf­ten des öf­fentlichen Rechts.86 Die Vereinigungen nehmen die vertragsärztli­che Versorgung wahr und übernehmen gegenüber den Kranken­kassen und ihren Verbänden die Gewähr, dass die vertragsärztli­che Versorgung den gesetzlichen und vertragli­chen Erfordernis­sen entsprechen. Die Gewähr wird als Sicher­stellungsauftrag be­zeichnet. Die KV verpflichtet sich gegen­über den Krankenkassen, den Sicherstellungsauftrag wahrzu­nehmen und auszuführen. Der Auftrag umfasst alle Leistungen, die aufgrund der Verträge zwi­schen Vertragsarzt und KV er­bracht werden.
Von dem Auftrag ausgenommen sind direkte Verträge zwi­schen Krankenkasse und Arzt. Dieses Versorgungssystem wird als inte­grierte Versorgung bezeichnet. Sie beruht auf Verträgen zwischen der Krankenkassen und dem Leistungserbringer. Die­se werden direkt geschlossen. Die KV ist hier kein Vertrags­partner der Krankenkassen.87 Neben allen zugelassenen Leis­tungserbringern nach SGB V kommen als Vertragspartner der Krankenkassen auch Träger in Betracht. Mit diesen Manage­mentgesellschaften schließen dann die Ärzte ihre Verträge ab.
Zwischen den Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigun­gen werden auf Länderebene Verträge zur Erfüllung ihrer Aufga­ben geschlossen. Dabei handelt es sich um so genannte Gesamt­verträge. Der allgemeine Inhalt dieser Verträge ist durch die Bun­desmantelverträge88 vorgegeben. Die Mantelver­träge dienen der Sicherung einer einheitlichen Durchführung der vertragsärztli­chen bzw. vertragszahnärztlichen Versorgung der Versicherten. Vertragspartner sind die Bundesvereinigun­gen der KV und Spit­zenverbände der Krankenkassen. Die Ge­samtverträge regeln im wesentlichen die Vergütung der Ver­tragsärzte89. Dabei wird eine Gesamtvergütung vereinbart. Die­se zahlt die Krankenkasse mit befreiender Wirkung an die Kas­senärztliche Vereinigung. Die KV rechnet die Leistungen der Ärzte im Gegenzug gegenüber der Krankenkasse ab und zahlt die Honorare an die Ärzte.
In der Praxis funktioniert das System nach folgendem Schema. Der Patient kommt zum Arzt, legt seine Versicherungskarte vor und weist sich als gesetzlich krankenversichert aus. Der Arzt be­handelt den Patienten und rechnet ab. Diese Abrech­nungen wer­den bis zum Ende eines Quartals gesammelt und dann an die Kas­senärztliche Vereinigung übertragen. Hier er­folgt die Datenverar­beitung und Abrechnung nach den verein­barten Fallpauschalen. Die Krankenkassen erhalten in der Re­gel nach einem weiteren Quartal die Abrechnung der KV. Von der Behandlung des Patien­ten bis zur Übertragung der Daten an die Krankenkasse kann ein halbes Jahr vergehen.
Das Rechtsverhältnis zwischen Arzt und Patient ist zumeist ein zivilrechtlicher Vertrag. Zumeist wird ein Dienstvertrag, in eini­gen Fällen auch ein Werkvertrag vereinbart.
1§ 21 Abs. 2 SGB I, § 4 Abs. 2 SGB V
2§§ 143 ff SGB V
3§§ 147 ff SGB V
4§ 4 Abs. 1 SGB V
5§§ 212 ff. SGB V
6§§ 207 ff. SGB V
7§ 173 SGB V
8§ 186 Abs. 1 SGB V
9§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
10§ 186 Abs. 1 SGB V
11§ 188 Abs. 1 SGB V
12§ 188 Abs. 3 SGB V
13§§ 104 ff. BGB
14§ 190 Abs. 1 SGB V
15§ 190 Abs. 2 SGB V
16§ 6 Abs. 4 SGB V
17§ 190 Abs. 3 SGB V
18Solange die Voraussetzungen des § 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V vorliegen...
19§ 192 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
20§ 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V
21§ 191 Nr. 4 SGB V
22§ 19 Abs. 1 SGB V
23§ 19 Abs. 3 SGB V
24§ 10 SGB V
25§§ 6 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 4; 9 Abs. 1 Nr. 1, 3 SGB V
26Siehe SGB II
27BVerfGE 102, 68 ff. = NJW 2000, 2730 ff.
2831.03.2002
29§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
30§ 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V
31§ 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V
32§ 6 Abs. 1 Nr. 2 SGB V
33§ 6 Abs. 1 Nr. 4 SGB V
34§ 6 Abs. 1 Nr. 5 SGB V
35§ 6 Abs. 1 Nr. 6 SGB V
36§ 6 Abs. 1 Nr. 3 SGB V
37§ 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
38§ 6 Abs. 6 Satz 2 SGB V
39§ 160 SGB VI
40§ 7 Satz 1 SGB V
41§ 7 Satz 1 HS 2 SGB V
42§ 8 Abs. 1 SGB V
43§ 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
44§ 10 SGB V; § 9 Abs. 1 Nr. 2 SGB V
45§ 9 Abs. 1 Nr. 2 SGB V
46§ 10 Abs. 3 SGB V
47§ 9 Abs. 2 Nr. 2 Alt. 2 SGB V
48§ 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V
49§ 188 Abs. 3 SGB V
50§ 9 Abs. 2 SGB V
51§ 188 Abs. 1 SGB V
52§ 188 Abs. 2 SGB V
53§ 17 Abs. 2 – 4 SGB V
54§ 11 Abs. 4 SGB V
55 § 12 SGB V
56 § 2 Abs. 2 SGB V
57 § 13 Abs. 2 Satz 10 SGB V
58 § 13 Abs. 2 Satz 3 SGB V
59 § 13 Abs. 4 – 6 SGB V
60 § 305 Abs. 2 SGB V
61 §§ 27 – 43b SGB V
62 §§ 44 – 51 SGB V
63 §§ 27 Abs. 1 Satz 1, 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V
64 BSGE 13, 134, 136
65§§ 69-140h SGB V
66§ 39 SGB V
67§ 112 SGB V
68§ 109 SGB V
69§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. KHG, KHEntgG und BPflV
70BSGE 85, 110 ff.
71§ 31 SGV V
72§ 129 SGB V
73§§ 27 ff. SGB V
74§ 76 Abs. 1 SGB V
75§ 15 Abs. 2 SGB V
76§ 76 Abs. 4 SGB
77§§ 73b Abs. 2 Satz 2, 140b Abs. 1 SGB V
78§§ 95 ff. SGB V
79§ 95 Abs. 3 SGB V
80§ 83 Abs. 1 SGB V
81§ 82 Abs. 1 SGB V
82§ 75 Abs. 1 SGB V
83§§ 72 – 106a SGB V
84§ 77 Abs. 1 SGB V
85§ 77 Abs. 4 SGB V
86§§ 77, 78 SGB V
87§ 140b Abs. 1, 3 SGB V
88§ 82 Abs. 1 SGB V
89§ 82 Abs. 1 Satz 2 SGB V
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 § 5
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