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Timestamp: 2016-10-25 15:40:50+00:00

Document:
K 75/03 (10.10.2003)
Pr�sident Borella, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiberin Fleischanderl
A.________, 1967, Beschwerdef�hrer, vertreten durch die Organisation X.________,
�ffentliche Krankenkasse Graub�nden, Schulstrasse 1, 7302 Landquart, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Martin Schmid, Hartbertstrasse 11, 7002 Chur
Der 1967 geborene A.________ war bis 31. Januar 2002 �ber einen von der Arbeitgeberin, der in Y.________ domizilierten Firma Q.________ SA, abgeschlossenen Kollektivvertrag bei der �ffentlichen Krankenkasse Graub�nden (nachfolgend: �KK) krankentaggeldversichert. Nach Aufl�sung des Arbeitsverh�ltnisses trat er mit Wirkung auf den 1. Februar 2002 in die Einzeltaggeldversicherung der �KK �ber.
Nachdem der Hausarzt, Dr. med. T.________, Spezialarzt f�r Innere Medizin FMH, A.________ zufolge Unterleibsschmerzen unbekannten Ursprungs und mutmasslichem depressivem Zustand f�r die Zeit ab 27. September 2001 bis auf weiteres eine 100%ige Arbeitsunf�higkeit bescheinigt hatte, richtete die �KK Krankentaggelder aus. Nach Einholung eines Berichtes ihres Vertrauensarztes, Dr. med. D.________, Allgemeine Medizin FMH, vom 5. November 2001 wurden die Leistungen per 15. Januar 2002 eingestellt. Daran hielt sie - Dr. med. D.________ hatte in seiner weiteren Stellungnahme vom 15. April 2002 auch nach Kenntnisnahme eines vom Versicherten beigebrachten Berichtes des Dr. med. F.________, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, speziell Kinder und Erwachsene, vom 11. Januar 2002 seinen Standpunkt einer uneingeschr�nkten Arbeitsf�higkeit erneut bekr�ftigt - mit Verf�gung vom 19. Juli 2002, best�tigt durch den Einspracheentscheid vom 6. Januar 2003, fest.
A.________ liess hiegegen Beschwerde f�hren mit dem Antrag, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien ihm auch nach dem 14. Januar 2002 Krankentaggelder f�r eine vollst�ndige Arbeitsunf�higkeit auszurichten. Sein Begehren st�tzte er unter anderem auf einen neu eingeholten Bericht des Dr. med. F.________ vom 23. Januar 2003. Das Verwaltungsgericht des Kantons Graub�nden wies die Beschwerde mit Entscheid vom 6. Mai 2003 ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst A.________ das im kantonalen Verfahren gestellte Rechtsbegehren erneuern. Er reicht einen weiteren Bericht des Dr. med. F.________ vom 16. Juni 2003 zu den Akten.
W�hrend das kantonale Gericht und die �KK auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen - Erstere soweit darauf einzutreten sei -, verzichtet das Bundesamt f�r Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.
1.1 Die Vorinstanz hat richtig erkannt, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) nach den von der Rechtsprechung entwickelten intertemporalrechtlichen Regeln (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b) in materiellrechtlicher Hinsicht auf den vorliegenden Sachverhalt nicht anwendbar ist. Zutreffend wiedergegeben, weshalb auch darauf zu verweisen ist, wurde ferner die Rechtsprechung zum Beweiswert und zur richterlichen Beweisw�rdigung von �rztlichen Berichten und Gutachten (BGE 122 V 160 Erw. 1c; vgl. auch BGE 125 V 352 ff. Erw. 3).
1.2 Gem�ss Art. 72 Abs. 2 KVG entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur H�lfte arbeitsunf�hig ist. Die Arbeitsunf�higkeit ist in der Regel gegeben, wenn eine Person ihre bisherige T�tigkeit infolge des Gesundheitszustandes nicht mehr oder nur noch beschr�nkt oder nur unter der Gefahr, ihren Gesundheitszustand zu verschlimmern, auszu�ben vermag (BGE 129 V 53 Erw. 1.1 mit Hinweisen).
Streitig ist, ob der Beschwerdef�hrer ab dem 15. Januar 2002 weiterhin Anspruch auf Taggeldleistungen der �KK hat. Zur Beurteilung dieser Frage muss zun�chst �berpr�ft werden, ob der medizinische Sachverhalt gen�gend abgekl�rt worden ist. Massgeblich sind dabei die Verh�ltnisse, wie sie sich bis zum Datum des Einspacheentscheides vom 6. Januar 2003 darstellen (BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen).
3.1 Der Hausarzt des Beschwerdef�hrers, Dr. med. T.________, hat diesen am 27. September 2001 wegen Unterleibsschmerzen unbekannten Ursprungs und mutmasslichem depressivem Zustand bis auf weiteres arbeitsunf�hig geschrieben. Im Bericht vom 11. Januar 2002 attestierte Dr. med. F.________ dem Versicherten auf Grund einer Somatisierungsst�rung und eines delirierenden Erscheinens auf hypochondrischem Hintergrund ebenfalls eine 100%ige Arbeitsunf�higkeit. Diese Diagnose best�tigte der Psychiater auch in seinen Berichten vom 23. Januar und 16. Juni 2003, wobei letzterer Aufschluss �ber eine vom 26. Juni bis 24. September 2002 zun�chst teilstation�r, danach ambulant und schliesslich station�r in der Klinik Z.________ durchgef�hrte therapeutische Behandlung gibt. Weitere Unterlagen, die insbesondere Klarheit dar�ber verschaffen w�rden, ob der Versicherte auf diese Behandlung angesprochen hat, liegen keine vor. Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.________, welchem sowohl die Diagnose wie auch die Arbeitsf�higkeitsbeurteilung des Hausarztes bekannt waren, bejahte nach Abschluss seiner Untersuchungen zwar das Vorliegen eines psychischen Leidens, verneinte aber allf�llige Auswirkungen auf die Arbeitsf�higkeit des Beschwerdef�hrers in seiner angestammten T�tigkeit als Hilfsmagaziner (Bericht vom 5. November 2001). In seiner Stellungnahme vom 15. April 2002 widerspricht er alsdann auch der Einsch�tzung der Arbeitsf�higkeit durch Dr. med. F.________, da die Beschwerden des Versicherten mittels einer psychotherapeutisch-psychiatrischen Behandlung oder medikament�sen Therapie behandelbar seien.
3.2 Nach dem Gesagten bestehen unter den involvierten �rzten, namentlich zwischen den Dres. med. T.________ und F.________ auf der einen und dem Vertrauensarzt der �KK auf der anderen Seite, mit Bezug auf die Arbeitsf�higkeit unterschiedliche Auffassungen. Ferner erw�hnt der Psychiater Dr. med. F.________ in seinem Bericht vom 23. Januar 2003 die vom Vertrauensarzt der �KK am 15. April 2002 vorgeschlagenen Behandlungsmassnahmen, unterl�sst es jedoch, dazu Stellung zu nehmen und sich insbesondere zu den Auswirkungen entsprechender Vorkehren auf den Gesundheitszustand des Versicherten zu �ussern. Des Weiteren f�hrt er in einem an den Rechtsvertreter des Beschwerdef�hrers adressierten Schreiben vom 16. Juni 2003 die von Juni bis September 2002 durchgef�hrte Behandlung in der Klinik Z.________ an, sieht aber sowohl vom Beizug der entsprechenden Klinikberichte als auch von der Wiedergabe deren Inhaltes ab, obgleich sich daraus allenfalls wichtige Erkenntnisse hinsichtlich des Beschwerdebildes des Versicherten ergeben h�tten. Zu beanstanden ist sodann, dass es sich, obwohl der Beschwerdef�hrer unbestrittenermassen an einer psychischen Erkrankung leidet, bei Dr. med. D.________ um einen Allgemeinpraktiker und nicht um einen psychiatrischen Fachexperten handelt, zumal in dessen Berichten fast g�nzlich Ausf�hrungen zum psychischen Aspekt des Leidens des Versicherten fehlen. Weder die Aussagen des Dr. med. F.________ noch - entgegen der Betrachtungsweise der Vorinstanz - die Angaben des Vertrauensarztes erf�llen somit die Kriterien, welche rechtsprechungsgem�ss f�r beweiskr�ftige �rztliche Eintscheidungsgrundlagen gelten (vgl. BGE 125 V 352 ff. Erw. 3), weshalb darauf nicht ohne weiteres abgestellt werden kann. Ob lediglich eine einzige Konsultation bei Dr. med. F.________ stattgefunden hat - wie in der letztinstanzlich eingereichten Vernehmlassung der �KK vom 4. August 2003 angedeutet wird - mit der Konsequenz, dass dessen Berichte mangels einer vergleichbaren Vertrauensstellung nicht in gleicher Weise zu w�rdigen w�ren wie diejenigen eines Hausarztes (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc mit Hinweisen), kann demnach offen bleiben.
Auf Grund des d�rftig abgekl�rten medizinischen Sachverhaltes ist im vorliegenden Fall folglich keine eindeutige Aussage zur Arbeitsf�higkeit des Beschwerdef�hrers im relevanten Pr�fungszeitraum (vgl. Erw. 2 in fine) m�glich. Namentlich zwischen der Verf�gung vom 19. Juli 2002 und dem Einspracheentscheid der �KK vom 6. Januar 2003 liegt eine betr�chtliche Zeitdauer, in welcher vom Krankenversicherer keine weiteren medizinischen Abkl�rungen mehr get�tigt worden sind. In diese Zeitspanne f�llt insbesondere auch der Aufenthalt in der Klinik Z.________ vom 26. Juni bis zum 24. September 2002, der in die Entscheidfindung betreffend Krankentaggeldleistung h�tte miteinbezogen werden m�ssen. Es ist anzunehmen, dass der Beschwerdef�hrer w�hrend dieses Klinikaufenthalts arbeitsunf�hig war und wom�glich auch eine Krankmeldung erfolgte. Als m�glicher Grund f�r die fehlenden Akten kommt der Umstand in Betracht, dass der Versicherte allenfalls bei einem anderen Versicherer als der �KK krankenpflegeversichert ist. Selbst in diesem Fall w�re es der �KK jedoch zumutbar und m�glich gewesen, die entsprechenden Akten, die f�r eine umfassende Beurteilung des Falles unentbehrlich erscheinen, bei der betreffenden Versicherung einzuverlangen (vgl. Art. 82 KVG in Verbindung mit Art. 120 KVV; ab 1. Januar 2003: Art. 32 Abs. 1 und 2 ATSG). Die Beschwerdegegnerin, an welche die Sache deshalb zur�ckzuweisen ist, wird die entsprechenden Vorkehrungen zu treffen haben.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend hat der Beschwerdef�hrer Anspruch auf eine Parteientsch�digung (Art. 159 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 135 OG; Urteil C. vom 4. Mai 2000, P 64/99, Erw. 4).
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Graub�nden vom 6. Mai 2003 sowie der Einspracheentscheid vom 6. Januar 2003 aufgehoben werden und die Sache an die �ffentliche Krankenkasse Graub�nden zur�ckgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber den Taggeldanspruch des Beschwerdef�hrers �ber den 14. Januar 2002 hinaus erneut befinde.
Die �ffentliche Krankenkasse Graub�nden hat dem Beschwerdef�hrer f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 1200.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

References: BGE 
 Art. 72
 BGE 
in fine
 Art. 82
 Art. 120
 Art. 32
 Art. 135