Source: https://aldiaargentina.microjuris.com/2016/10/07/se-obliga-a-una-obra-social-a-brindar-la-cobertura-peticionada-por-los-padres-de-una-menor-discapacitada/
Timestamp: 2020-06-06 11:07:57+00:00

Document:
Se obliga a una obra social a brindar la cobertura peticionada por los padres de una menor discapacitada – AL DÍA | ARGENTINA
Partes: C. G. y otro c/ Solidaria Salud Mutual s/ amparo contra actos de particulares
Cita: MJ-JU-M-100280-AR | MJJ100280
1.-Corresponde confirmar la resolución por la que se hizo lugar a la medida cautelar peticionada en representación de su hija menor de edad y se ordenó a la obra social demandada a dar cobertura inmediata, del 100% de las prestaciones que la niña necesita por su discapacidad, atento la urgencia existente en el caso en razón de la situación por lo que atraviesa la beneficiaria de las prestaciones solicitadas, el resguardo del derecho a la salud de la menor, sin perjuicio de lo que corresponde resolver al tratar la cuestión de fondo.
2.-Toda vez que las prestaciones cuya cobertura peticionan a la obra social demandada, los padres de la menor discapacitada fueron específicamente indicadas por el médico pediatra de la menor, lo que en principio resultaría suficiente para su otorgamiento, y más teniendo en cuenta que, la misma cobertura ya fue autorizada y otorgada en otra momento, donde los amparistas presentaron conforme los dichos de la accionada, toda la documentación requerida, se acreditó debidamente el cuadro de salud que enfrenta la menor, las cuestiones referidas a factores administrativos o legales, como invoca la demandada y no pueden ser opuestas para excusarse de las obligaciones impuestas por las leyes que instituyen un sistema de protección integral de las personas discapacitadas.
Rosario, 9 de agosto de 2016.
Visto, en Acuerdo de la Sala “B”, el expediente n° FRO 14978/2016/1 “Incidente de medida cautelar en autos: C., G. y otro c/ Solidaria Salud Mutual s/ Amparo contra actos de particulares”, (del Juzgado Federal n° 2 de la ciudad de Rosario).
Vienen las presentes actuaciones a conocimiento de esta Alzada en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs. 104/105, contra la resolución del 01/06/16 (fs. 100/103), mediante la cual se hizo lugar a la medida cautelar peticionada por G. Daniel C. y Analia Susana Estalle, en representación de su hija menor de edad G.M.C., ordenando en consecuencia a Mutual Solidaria Salud que en forma inmediata proceda a dar cobertura del 100% de las prestaciones que la niña necesita por su discapacidad: 1) dos sesiones semanales, ocho mensuales de Fonoaudiología durante el período febrero – diciembre de 2016; 2) dos sesiones semanales, ocho mensuales de Psicología durante el período febrero – diciembre de 2016; 3) módulo entero de maestra de apoyo en el establecimiento escolar, durante todos los días del ciclo lectivo, de lunes a viernes de 9 a 12:30 hs; 4) transporte desde su domicilio hasta la sede del equipo terapéutico y regreso, y desde su domicilio hasta el establecimiento escolar y regreso; 5) Psicopedagogía doce sesiones mensuales, tres semanales, de febrero a diciembre de 2016; y 6) asistencia a escuela primaria común “Escuela Pino Histórico”, período febrero – diciembre de 2016 (con maestra de apoyo); conforme prescripciones médicas obrantes a fs. 7/9 suscriptas por el pediatra tratante, Dr. Guido Dellara.
Concedido el recurso, se ordenó traslado de los agravios (fs. 106).
Contestado por la actora (fs. 101/114), se elevaron los autos a la Alzada (fs.
118/120). Recibidos en esta Sala “B”, se dispuso el pase al Acuerdo, quedando en condiciones de ser resueltos (fs. 121).
1°) Expresa la recurrente que la cuestión ha sido mal resuelta en su totalidad, atento a una evaluación deficiente de la prueba aportada por la actora, mencionando entre otras cosas que no se acreditó la especialidad requerida (neurología).
Alega que siempre ha intentado cumplir pero son los propios progenitores de la menor los que han eludido el correcto cumplimiento de sus obligaciones básicas.
Sostiene que si no se está en condiciones de efectuar meras formalidades administrativas, se cae en el peligro de avalar judicialmente la actitud reticente de una parte.
Señala que para poder cumplir con la cautelar ordenada necesariamente se deberán completar los formularios y acompañar la documentación, ya que en caso contrario se impone a su parte otorgar una prestación en total irregularidad en referencia a lo dispuesto por su ente revisor que es la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación.
Considera absurdo el argumento de la actora en cuanto a que su parte no pueda auditar a la paciente en referencia a las prestaciones a otorgar, como así también que deba allanarse a cualquier pretensión.
Refiere que la Resolución 444/2014, modificatoria de la Res.
1511/12 S.S.S. estipula taxativamente los elementos que se deben cumplimentar para ingresar al sistema S.U.R, los cuales necesariamente requieren del ánimo colaborativo de los afiliados. Destaca, respecto de la situación fiscal del prestador educacional, que no se desprende de la prueba aportada que la “Escuela Pino Histórico” cuente con su situación fiscal clara y regular.
Menciona que siempre se hizo lugar a lo solicitado, como sucedió en el período 2015, en el cual los padres litigantes cumplieron con todos los ítems que no fueron distintos a los actuales, pero ahora el empeño en apartarse de los requisitos no tiene comprensión y se enmarca en una conducta inducida con la mala fe, ya que en varias oportunidades y por distintos medios se notificó los elementos faltantes a aportar y lejos de colaborar recurrieron a los estrados judiciales.
2°) G. Daniel C.y Analia Susana Estalle, por derecho propio y en representación de su hija menor G. M. C., promovieron la presente acción de amparo contra Solidaria Salud Mutual a fin que se le ordene dar cobertura médico-asistencial integral, en forma inmediata, para G. M. C., consistente en: cobertura de febrero a diciembre de 2016 100% de: 1- 2 sesiones semanales (8 mensuales) de fonoaudiología; 2- 2 sesiones semanales (8 mensuales) de psicología; 3- módulo completo de maestra de apoyo durante todo el ciclo lectivo (lunes a viernes de 9 a 12:30 hs.); 4- transporte desde domicilio hasta sede de equipo terapéutico y regreso, y desde domicilio hasta establecimiento escolar y regreso; 5- psicopedagogía, 12 sesiones mensuales (3 semanales); 6- asistencia a escuela común primaria “Escuela Pino Histórico” con maestra de apoyo (fs. 72/78).
Solicitaron como medida cautelar que se ordene la cobertura total de la salud de G. M. C., brindándole las prestaciones integrales requeridas (fs.
La jueza de primera instancia resolvió hacer lugar a la medida cautelar peticionada (resolución 01/06/16, fs. 100/103), lo que fue apelado por la demandada.
3°) Cabe precisar que se examinarán los agravios de la recurrente con una limitada aproximación a la cuestión de fondo y de acuerdo con las circunstancias invocadas y las constancias obrantes en la causa en este estado liminar del juicio.
En este sentido, ha señalado la Corte Suprema de Justicia de la Nación “que como resulta de la naturaleza de las medidas cautelares, ellas no exigen de los magistrados el examen de certeza sobre la existencia del derecho pretendido, sino sólo de su verosimilitud, desde que el juicio de verdad en esta materia se encuentra en oposición a la finalidad del instituto cautelar, que no es otra cosa que atender a aquello que no exceda del marco de lo hipotético, dentro del cual, asimismo, agota su virtualidad” (conf.Fallos 306:2060).
4°) Los actores relatan en los hechos que su hija padece de “Otras anormalidades de la marcha de la movilidad y las no especificadas.
Enfermedad del reflujo gastroesofágico sin esofagitis. Síndrome de Down”, tal como lo acredita el certificado de discapacidad (fs. 1); siendo la orientación prestacional: rehabilitación, prestaciones educativas, transporte.
Expresan que de acuerdo a lo solicitado por el médico tratante Dr.
Guido Dellara (pediatra), fue presentada a la demandada la solicitud correspondiente junto con la historia clínica de la menor así como también los objetivos, plan de trabajo, presupuesto y documental habilitante para trabajar de los respectivos profesionales. Agregan que presentaron notas en la Delegación San Lorenzo en fechas 10/02/16 y 16/03/16 (fs. 2/12) y que recibieron carta documento de la accionada peticionándoles nueva evaluación de su hija por médico auditor y avisándoles que no se encontraba acompañada la documentación necesaria para dar curso al pedido médico, sin decir cuál era la documental faltante (fs. 15). Afirman que en fecha 04/04/16 le reiteraron el pedido de cobertura urgente (fs. 13) y que le respondió que no podía dar cobertura médica en base a los puntos que menciona (fs. 17), los cuales -entienden- no tienen otro objetivo que dilatar el cumplimiento de las obligaciones (fs.72 vta.).
5°) En mérito a la condición de discapacidad señalada, corresponde examinar los alcances de las leyes 22.431 -que instituye el sistema de protección integral de las personas discapacitadas- y 24.901, que establece un sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de aquéllas.
La ley 22.431 instituyó un sistema de protección integral de las personas discapacitadas tendientes a abarcar todos los aspectos relativos a su situación dentro de la sociedad (atención médica, educación y seguridad social), tratando de establecer un régimen particular en relación con los derechos de los discapacitados, así como respecto de las obligaciones que se imponen a los órganos del Estado.
A su vez, la ley 24.901 -norma, entre otras, en la cual los accionantes fundaron su pretensión (fs. 75 vta.)-, instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).
La norma establece además, prestaciones complementarias (cap.
VII) de: cobertura económica (arts. 33 y 34); apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35); atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37); cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc. b).
Por su parte el art.2 regula el ámbito de aplicación al disponer que las obras sociales, comprendiendo por tal concepto las entidades enunciadas en el artículo 1º de la ley 23.660, tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas. Entre estas prestaciones se encuentran las de: transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art. 13); rehabilitación (art. 15); terapéuticas educativas (arts.
16 y 17); y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).
6°) La Mutual Solidaria Salud, alega que cumplió con todas las prestaciones correspondientes al año 2015. En relación a las del año 2016, asevera que la documentación no fue complementada por los padres de la menor, quienes mostraron una actitud reticente.
En el caso, corresponde rechazar las argumentaciones sentadas, en tanto, cotejando los valores en juego, se estima que no hay justificación suficiente para dilaciones, resultando inadmisible desobligarse de las prestaciones indicadas por el médico tratante, invocando que no se ha acompañado toda la documentación requerida o como manifiesta la misma demandada al expresar agravios por no cumplir los padres de la menor con “meras formalidades administrativas”.
Surge de la prueba acompañada, que las prestaciones fueron específicamente indicadas por el Dr. Guido Dellara, pediatra de la menor (ver fs.
7/9), lo que en principio resultaría suficiente para su otorgamiento, y más teniendo en cuenta que, la misma cobertura ya fue autorizada y otorgada en el 2015, es decir, tan solo un año antes, donde los amparistas presentaron conforme los dichos de la accionada, toda la documentación requerida.
Así pues, estando debidamente acreditado el cuadro de salud que enfrenta la menor, las cuestiones referidas a factores administrativos o legales, como invoca la demandada (ver fs.16 y 17), no pueden ser opuestas para excusarse de las obligaciones impuestas por las leyes ut supra mencionadas, que instituyen un sistema de protección integral de las personas discapacitadas.
Por ello entonces, encontrándose en juego el interés superior del niño en aspectos tan esenciales como su salud y su vida, se estima que no resulta razonable dejar sin efecto la disposición precautoria dictada en su resguardo.
En este sentido, resulta pertinente recordar lo que ha resuelto la Corte Suprema de Justicia reiteradamente: “No puede escapar a este examen que lo decidido compromete el interés superior de un menor, cuya tutela encarece, elevándolo al rango de principio, la Convención sobre los Derechos del Niño, de jerarquía constitucional con arreglo al artículo 75, inciso 22, de la Constitución Nacional (v. doctrina de Fallos: 318:1269; 322:2701; 323:854, 325:292). Y, como lo señalaron los jueces Fayt y Moliné O’Connor en Fallos 318:1269 a quienes se sumó el juez López en Fallos: 318:1676, los menores, máxime en circunstancias en que se encuentra comprometida su salud y normal desarrollo, a más de la especial atención que necesitan de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda; siendo que la consideración primordial del interés del niño que la Convención citada impone a toda autoridad nacional en los asuntos concernientes a ellos viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento en estos casos (Fallos: 322:2701 y 324:122, y voto de los jueces Moliné O’Connor y López en Fallos:324:975).
A partir de los elementos de juicio existentes en autos en esta etapa del proceso, surge prima facie acreditada, en el marco delineado en el considerando precedente, la verosimilitud en el derecho, motivo por el cual corresponde confirmar la resolución apelada.
7º) Se tiene por acreditado además el peligro en la demora invocado, que se traduce en un estado de incertidumbre relacionado con los derechos de la infante a obtener el tratamiento que mejor resguarde su salud y calidad de vida; y principalmente por el tiempo ya transcurrido en tanto el médico lo ha solicitado en el mes de enero en forma “urgente” (ver fs. 14 y vta.), para asegurar su continuidad.
Las prestaciones reclamadas, cuya cobertura dispuso el a quo con carácter precautorio, tiene relación directa con la educación y rehabilitación de una menor con discapacidad; por cuanto no se puede prescindir de las consecuencias que la demora en obtener lo reclamado pudiera ocasionar en el desarrollo e integración de la menor.
Por ello resulta pertinente recordar que el Alto Tribunal ha sostenido que “.los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos” (CSJN, “Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional”, del 15-6-04).
Se cita en este sentido lo resuelto por el Máximo Tribunal, concretamente el voto del Ministro Juan Carlos Maqueda:”. Cabe aclarar que lo expresado no importa una decisión definitiva sobre la procedencia íntegra del reclamo formulado por los actores, sino que lleva ínsita una evaluación del peligro de permanencia en la situación actual y se presenta como un modo apropiado e inmediato de asegurar al menor el acceso a lo que su estado de salud reclama, sin perjuicio de que una resolución posterior pueda conciliar -según el grado de verosimilitud- los intereses en juego y el derecho constitucional de defensa de la demandada (Fallos: 320:1633 y causa C.28.XXXVIII “Coto Centro Integral de Comercialización S.A. c/ Entre Ríos, Provincia de s/ inconstitucionalidad” del 10 de octubre de 2002)”. (C.S.J.N., en autos “Recurso de hecho. NEIRA, Luis Manuel y otra c/ Swiss Medical Group S.A.”, 21/08/03, N.108.XXXIX.).
En base a todo lo expuesto, corresponde rechazar los agravios de la demandada y confirmar la resolución del 01/06/16 en lo que ha sido materia de recurso, difiriendo la imposición de costas al dictado de la sentencia de fondo.
Que adhiere al voto del Dr. Toledo en cuanto propone confirmar la resolución recurrida, y para ello tiene en cuenta, en función de los agravios vertidos por la recurrente, que conforme la prueba acompañada por la actora, la documentación exigida por la demandada habría sido en lo esencial presentada, conforme constancia de fs. 12 vta. por lo que, atento la urgencia existente en el caso en razón de la situación por lo que atraviesa la beneficiaria de las prestaciones solicitadas, considera que se encuentran prima facie recurridos los recaudos exigidos para el dictado de la cautelar, en resguardo del derecho a la salud de la menor, sin perjuicio de lo que corresponde resolver al tratar la cuestión de fondo. Así vota, difiriendo la decisión sobre costas.
Confirmar la resolución del 01/06/16 obrante a fs. 100/103, difiriendo la imposición de costas al dictado de la sentencia de fondo. Insértese, hágase saber, comuníquese en la forma dispuesta por Acordada nº 15/13 de la C.S.J.N. y oportunamente, devuélvase los autos al Juzgado de origen. No participa del Acuerdo el Dr. Bello por encontrarse en uso de licencia. (Expte. n° FRO 14978/2016/1). Fdo.: Elida Vidal- José G. Toledo- (Jueces de Cámara)- Nora Montesinos- (Secretaria de Cámara)
Tag: COBERTURA, DERECHO A LA SALUD, DISCAPACITADOS, INTERÉS SUPERIOR DEL NIÑO, MÉDICO, MENORES, OBRA SOCIAL, OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS, SALUD
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 artículo 75
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