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Timestamp: 2016-09-29 18:40:46+00:00

Document:
9C_572/2015 (22.06.2016)
9C_572/2015 � � Urteil vom 22. Juni 2016
�A.________, vertreten durch MLaw Davide Loss,
�Progr�s Versicherungen AG,
vertreten durch Progr�s Versicherungen AG,
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Graub�nden vom 16. Dezember 2014.
A.________ ist bei der Progr�s Versicherungen AG krankenversichert. Nach einer �rztlich empfohlenen Gewichtsreduktion um 28 kg bei einer K�rpergr�sse von 177 cm wog er noch 90 kg. Nach der Gewichtsabnahme trat beidseits eine deutliche Brustvergr�sserung (Gyn�komastie) in Erscheinung. Die Progr�s Versicherungen AG, an welche sich der Allgemeinpraktiker Dr. med. C.________ im Auftrag des Versicherten mit dem Gesuch um �bernahme der Kosten f�r eine subkutane Mastektomie beidseits (Entfernung des �bersch�ssigen Brustgewebes) gewandt hatte, lehnte dieses Begehren nach R�cksprache mit ihrem Vertrauensarzt mit Verf�gung vom 22. August 2013, best�tigt mit Einspracheentscheid vom 13. November 2013, ab.
Die hiegegen eingereichte Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Graub�nden mit Entscheid vom 16. Dezember 2014 ab. Das Gesuch um unentgeltliche Verbeist�ndung wies es ebenfalls ab.
A.________ l�sst Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten f�hren mit den Antr�gen, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei der Krankenversicherer zu verpflichten, die Kosten f�r eine subkutane Mastektomie beidseits zu bezahlen. Eventuell sei die Sache zu neuer Beurteilung an den Krankenversicherer zur�ckzuweisen. Subeventuell sei die Sache zu neuer Regelung der Entsch�digungsfolgen an das kantonale Gericht zur�ckzuweisen.
W�hrend die Progr�s Versicherungen AG auf Abweisung der Beschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt f�r Sozialversicherungen auf eine Vernehmlassung.
Laut den von der Vorinstanz zutreffend dargelegten Gesetzesbestimmungen �bernimmt die obligatorische Krankenversicherung u.a. die Kosten f�r die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 24 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 KVG), sofern die Leistungen wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt jede Beeintr�chtigung der k�rperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunf�higkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG). Richtig ist auch der Hinweis auf Art. 33 Abs. 1 KVG und Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), wo die von der obligatorischen Krankenversicherung unter den Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG zu �bernehmenden und die nicht von der obligatorischen Versicherung zu verg�tenden Leistungen aufgelistet sind. Darauf wird verwiesen. Das kantonale Gericht hat sodann auch die Grunds�tze wiedergegeben, die f�r die Qualifikation eines als st�rend empfundenen �sthetischen Mangels als Krankheit im Rechtssinne massgebend sind, wenn dieser nicht auf einen pathologischen Prozess zur�ckzuf�hren ist. Danach kann solchen �sthetischen M�ngeln, vor allem an sichtbaren und in �sthetischer Beziehung besonders empfindlichen K�rperteilen, Krankheitswert zukommen, wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolgedessen als entstellend empfunden werden (RKUV 2006 Nr. KV 358 S. 55 ff. E. 2.3, K 135/04, 2005 Nr. KV 345 S. 366 E. 5.1, K 4/04).
3.1.�Die Vorinstanz hat festgestellt, dass der Beschwerdef�hrer an einer beidseitigen unechten Gyn�komastie leide. Diese sei mutmasslich auf Lipideinlagerungen bei Adipositas zur�ckzuf�hren und damit im Rahmen einer nat�rlichen Entwicklung entstanden. Unter Ber�cksichtigung der vom Beschwerdef�hrer eingereichten Fotografien, die seinen nackten Oberk�rper von beiden Seiten und mehrfach von vorne zeigen, legte das Verwaltungsgericht dar, sowohl die linke als auch die rechte Brust tr�ten als W�lbung sichtbar hervor und hingen schlaff nach unten. Ausserdem sei bei der �ffentlichen Verhandlung vom 10. Dezember 2014 erkennbar gewesen, dass sich die Br�ste unter einem leichten Baumwollshirt abzeichnen. Die Gyn�komastie sei indessen nicht derart markant, dass sie dem unbefangenen Betrachter sofort ins Auge springt und von diesem als Fehlbildung wahrgenommen wird, die das �ussere Erscheinungsbild pr�gt. Das Brustbild des Beschwerdef�hrers weiche damit nicht erheblich vom Idealbild der m�nnlichen Brust ab und d�rfte sich nur in untergeordnetem Ausmass von der diesbez�glichen Normalvorstellung unterscheiden. Demzufolge komme der zu beurteilenden Gyn�komastie beidseits, selbst wenn die m�nnliche Brust, wie jene der Frau, als in �sthetischer Hinsicht besonders empfindlicher K�rperteil anzusehen w�re, kein Krankheitswert zu. Ebenso wenig habe die unechte Gyn�komastie ein psychisches Leiden mit Krankheitswert verursacht, weshalb der operative Eingriff nicht als Pflichtleistung zur Behandlung der krankhaften Folgeerscheinungen gelten k�nne. Aus psychiatrischer Sicht l�gen eine leichte Anpassungsst�rung, eine spezifische Phobie, leichtgradig und nicht alltagsrelevant, sowie ein Verlust von Selbstwertgef�hl in der Kindheit vor. Die unechte Gyn�komastie habe nicht zu ernsthaften psychischen Beschwerden gef�hrt, denen im Zusammenhang mit dem in Frage stehenden plastisch-chirurgischen Eingriff Krankheitswert im Rechtssinne zuzubilligen w�re.
3.2.�Der Beschwerdef�hrer macht im Wesentlichen geltend, die vergr�sserten Br�ste belasteten ihn psychisch. Die Ablehnung der Kostengutsprache f�r die operative Verkleinerung der Brust habe zur Verst�rkung der psychischen Beschwerden gef�hrt. Dazu h�tte die Vorinstanz zus�tzliche Abkl�rungen treffen oder mittels R�ckweisung an die Krankenversicherung veranlassen m�ssen. Der Versicherte wendet sich sodann gegen die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung, die er als zynisch erachtet. Seine Br�ste w�rden entgegen den Ausf�hrungen der Vorinstanz in erheblichem Mass von der Normvorstellung abweichen. Es liege eine schwere Beeintr�chtigung an einer �sthetisch �ussert empfindlichen Stelle vor, weshalb die Kosten f�r die Korrekturoperation von der obligatorischen Krankenversicherung �bernommen werden m�ssten.
Ein psychisches Leiden, dessen Ursache mit der Korrekturoperation behoben werden k�nnte, liegt nach den verbindlichen Feststellungen der Vorinstanz zumindest in dem f�r die gerichtliche Beurteilung praxisgem�ss entscheidenden Zeitpunkt des Einspracheentscheides (13. November 2013) nicht vor, woran die Einwendungen in der Beschwerde nichts zu �ndern verm�gen. Zu pr�fen ist jedoch, ob der mit der Gyn�komastie einhergehende �sthetische Mangel im vorliegenden Fall ein derartiges Ausmass annimmt, dass der Krankenversicherer zur Kosten�bernahme f�r die plastisch-chirurgische Operation zu verpflichten ist. Voraussetzung zu einer Kosten�bernahme ist ein Krankheitswert; dieser kann nach der Rechtsprechung bei einem weit von der Norm abweichenden �sthetischen Mangel nicht a priori verneint werden (Eugster, KVG, in SBVR, 3. Aufl., IV 303 mit Hinweisen).
4.1.�Die Aussage der Vorinstanz, das Brustbild des Beschwerdef�hrers weiche nicht in erheblichem Masse vom Idealbild der m�nnlichen Brust ab und d�rfte sich nur in untergeordnetem Ausmass von der Normalvorstellung unterscheiden, erscheint unhaltbar (E. 4.2 hienach), wie der Beschwerdef�hrer zu Recht einwendet. Eine Bindung an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz besteht daher nicht (E. 1 hievor).
4.2.�Am 15. August 2012 berichtete Frau Dr. med. D.________, Departement Chirurgie, Abteilung f�r Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, dem damaligen Krankenversicherer des Beschwerdef�hrers, bei diesem bestehe nach einem Gewichtsverlust von gut 25 kg eine deutliche Gyn�komastie beidseits, weshalb nun die subkutane Mastektomie beidseits geplant sei. Aus den im kantonalen Verfahren aufgelegten Fotografien ist sodann mit aller Deutlichkeit ersichtlich, dass die Br�ste des Beschwerdef�hrers dem Bild einer m�nnlichen Brust entgegen den Ausf�hrungen der Vorinstanz nicht bloss nicht nahekommen, sondern davon vielmehr in ganz erheblichem Ausmass abweichen, indem sie aus dem Oberk�rper gut sichtbar hervortreten. Die Brust (zur weiblichen Brust: Urteil K 15/04 vom 26. August 2004 E. 3.2.2) ist f�r das �sthetische Empfinden auch beim Mann bedeutsam. Sie stellt einen sichtbaren, in �sthetischer Hinsicht speziell empfindlichen K�rperteil dar. Der vorliegende Mangel ist bez�glich seines Schweregrades vergleichbar mit einer sehr ausgepr�gten bilateralen Hypoplasie (tuber�se Brust) bei einer Frau; die chirurgische Behandlung dieses �sthetischen Mangels stellt eine krankenkassenpflichtige Leistung dar (RKUV 2005 KV 345 S. 366, K 4/04 vgl. auch: Urteil K 50/99 vom 8. Februar 2000 E. 4 c). Zu beachten ist im Zusammenhang mit der Brust und deren Erscheinungsbild sodann das ausgepr�gte Interesse an sexueller Identit�t (siehe dazu BGE 137 I 86 E. 7.3.3.2 S. 98 betreffend den von Art. 8 EMRK gesch�tzten Anspruch Transsexueller auf geschlechtliche Identit�t und Selbstbestimmung �ber den eigenen K�rper, einschliesslich des Rechts auf Geschlechtsumwandlung und deren juristische Anerkennung). Gleich wie bei der Operation der tuber�sen Brust einer Frau handelt es sich auch beim operativen Eingriff zur Korrektur der ausgepr�gten Gyn�komastie um die chirurgische Korrektur eines �sthetischen Mangels an einer sichtbaren Stelle, welchem Krankheitswert zuzuerkennen ist, weil er zufolge Abweichung vom �blichen als entstellend empfunden wird und die sexuelle Identit�t des Versicherten beeintr�chtigt. Aufgrund der erheblichen Abweichung von der Norm kann vorliegend nicht davon gesprochen werden, dass die operative Behebung der Gyn�komastie einen bloss kosmetischen Eingriff darstellt, der nicht zulasten der obligatorischen Krankenversicherung vorgenommen werden kann.
Ob die Gyn�komastie verh�ltnism�ssig weit verbreitet ist, wie das Verwaltungsgericht unter Hinweis auf eine Studie ausf�hrt, ist nicht massgebend. Entscheidend sind konkrete Auspr�gung und Schweregrad des Leidens. Dieses d�rfte in den meisten F�llen nicht zu einer derartigen Abweichung von der Normvorstellung f�hren, dass deswegen von einer korrekturbed�rftigen massiven Entstellung der m�nnlichen Brust ausgegangen werden m�sste.
4.3.�Vorausgesetzt f�r eine Kosten�bernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung sind die Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung (Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1 S. 303). Die Zweckm�ssigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Ber�cksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der m�glichst vollst�ndigen Beseitigung der k�rperlichen oder psychischen Beeintr�chtigung sowie allenfalls der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2 S. 306). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckm�ssigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kosteng�nstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzenverh�ltnis zu w�hlen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsm�glichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verh�ltnism�ssigkeit (Art. 5 Abs. 2 BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverh�ltnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4 S. 407).
4.4.�Die Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG sind im vorliegenden Fall erf�llt. Die Wirksamkeit der subkutanen Mastektomie ist unbestritten. Es handelt sich um einen anerkannten Eingriff. Dass er geeignet ist, die angestrebte Korrektur der Gyn�komastie zu erreichen, wird von keiner Seite bestritten. Ebenso zu bejahen ist die Zweckm�ssigkeit des chirurgischen Eingriffs, liegt doch der therapeutische Nutzen mit Blick auf die angestrebte Beseitigung des erheblichen �sthetischen Mangels auf der Hand. Auch die Wirtschaftlichkeit des operativen Eingriffs ist gegeben. Der Beschwerdef�hrer selbst beziffert die mutmasslichen Operationskosten auf rund Fr. 10'500.-. Auf angemessene Kosten lassen auch die Angaben der Frau Dr. med. D.________ im Bericht vom 15. August 2012 schliessen, wonach der Eingriff in einem kurzstation�ren Aufenthalt von zwei bis drei Tagen durchgef�hrt werden k�nne.
4.5.�Die gesetzlichen Voraussetzungen f�r die �bernahme der Mastektomie sind somit allesamt erf�llt.
5.1.�Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).
5.2.�Der Rechtsvertreter des Versicherten ist Jurist (MLaw), verf�gt aber �ber kein Anwaltspatent. Dem Beschwerdef�hrer ist jedoch gest�tzt auf Art. 68 Abs. 1 BGG und Art. 9 des Reglements �ber die Parteientsch�digung und die Entsch�digung f�r die amtliche Vertretung im Verfahren vor dem Bundesgericht vom 31. M�rz 2006 (SR 173.110.210.3) eine reduzierte Parteientsch�digung zuzusprechen (nicht in der Amtlichen Sammlung ver�ffentlichte E. 4 von BGE 141 I 49; Urteile 2C_639/2012 vom 13. Februar 2013 E. 5, 8C_251/2012 vom 27. August 2012 E. 4).
5.3.��ber die Entsch�digungsfolgen des kantonalen Gerichtsverfahrens wird die Vorinstanz, die im angefochtenen Entscheid einen Entsch�digungsanspruch des Rechtsvertreters des Versicherten einzig unter dem Titel der unentgeltlichen Verbeist�ndung gepr�ft und verworfen hat, neu befinden.
In Gutheissung der Beschwerde wird der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Graub�nden vom 16. Dezember 2014 aufgehoben. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, die Kosten f�r die subkutane Mastektomie beidseits zu �bernehmen.
Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdef�hrer f�r das letztinstanzliche Verfahren mit Fr. 1'000.- zu entsch�digen.

References: Art. 25
 Art. 33
 Art. 32
 BGE 
 Art. 8
 Art. 32
 Art. 68
 Art. 9
 BGE