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Timestamp: 2019-08-25 09:23:33+00:00

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Korrektur fehlerhafter Honorarabrechnungen nach strafgerichtlichem Berufsverbot | juris Das Rechtsportal
Anmerkung zu: BSG 6. Senat, Beschluss vom 24.10.2018 - B 6 KA 9/18 B
Autor: Detlef Kerber, Vizepräsident SG
Normen: § 106d SGB 5, § 50 SGB 10, § 132a StPO, § 70 StGB, § 145c StGB
Fundstelle: jurisPR-MedizinR 1/2019 Anm. 1
Zitiervorschlag: Kerber, jurisPR-MedizinR 1/2019 Anm. 1
Korrektur fehlerhafter Honorarabrechnungen nach strafgerichtlichem Berufsverbot
1. Die Anordnung eines vorläufigen Berufsverbots nach § 132a StPO hat unmittelbar zur Folge, dass die verbotene berufliche Tätigkeit ab der Bekanntgabe des anordnenden Beschlusses gegenüber dem Beschuldigten nicht mehr ausgeübt werden darf. Das gilt für einen Vertragsarzt unabhängig davon, ob außerdem die Approbation oder die Zulassung entzogen worden sind.
2. Honorarberichtigungen gemäß § 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V sind nicht auf rechnerische und gebührenordnungsmäßige Fehler beschränkt. Sie erfassen auch weitere Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat. Dazu gehören auch Leistungen, die ein Vertragsarzt unter Verstoß gegen ein Berufsverbot erbringt.
§ 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V gibt der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) ein Instrument zur Korrektur fehlerhafter Honorarabrechnungen an die Hand. Mit der vorliegenden Entscheidung schärft das BSG die Tatbestandsmerkmale der „sachlichen und rechnerischen Richtigkeit“ der Abrechnungen näher aus.
Streitgegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde war eine Honorarberichtigung in Höhe von 813.727,84 Euro für die Quartale I/2004 bis I/2005.
Das AG Memmingen verbot dem seit 1993 als Facharzt für Radiologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Kläger mit Beschluss vom 22.01.2004 vorläufig mit sofortiger Wirkung die Ausübung des Arztberufes, da er der Beleidigung, des Missbrauchs von Schutzbefohlenen und der Vergewaltigung dringend tatverdächtig sei. Mit Beschluss des Amtsgerichts vom 30.01.2004 wurde das Verbot wieder aufgehoben. Auf die Beschwerde der Staatsanwaltschaft wurde dem Kläger die Ausübung des Arztberufes mit Beschluss des LG Memmingen vom 27.02.2004 erneut vorläufig mit sofortiger Wirkung verboten. Mit Beschluss des Amtsgerichts vom 06.04.2005 wurde dieses Verbot dahin eingeschränkt, dass es dem Kläger nur verboten war, bei der Behandlung von Patienten und der eventuellen Einstellung von Mitarbeitern in die Arztpraxis mit Personen weiblichen Geschlechts unmittelbaren Kontakt aufzunehmen, vor allem, eine körperliche Untersuchung weiblicher Personen vorzunehmen. Die Ausübung des Arztberufes wurde dem Kläger mit Urteil des Amtsgerichts vom 28.04.2005 für zwei Jahre und mit Urteil des Landgerichts vom 25.10.2006 wegen weiterer Straftaten für ein Jahr bezogen auf die Behandlung weiblicher Patienten verboten. Der Kläger wurde strafrechtlich schuldig gesprochen und zu Freiheitsstrafen verurteilt. Seine Zulassung wurde durch Beschluss des Berufungsausschusses vom 24.04.2008 bestandskräftig entzogen (BSG, Beschl. v. 05.05.2010 - B 6 KA 32/09 B).
Nachdem die beklagte KÄV Bayerns Kenntnis von den o.g. Strafverfahren erlangt hatte, forderte sie im Wege sachlich-rechnerischer Berichtigungen 1/3 des für das Quartal I/2004 geleisteten Honorars sowie das gesamte Honorar der Quartale II/2004 bis I/2005 zurück. Weitere Honorarrückforderungen, die sich ausschließlich auf die Behandlung weiblicher Patienten in den Quartalen II/2005 bis IV/2006 beziehen, sind Gegenstand des ebenfalls am 24.10.2018 vom BSG entschiedenen Verfahrens B 6 KA 10/18 B.
Klage, Berufung (LSG München, Urt. v. 21.02.2018 - L 12 KA 210/14) und Nichtzulassungsbeschwerde des Klägers gegen die Honorarberichtigungen blieben ohne Erfolg. Das BSG führt aus, es liege weder ein Fall der Divergenz vor noch habe die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung.
Zwar treffe der Vortrag des Klägers zu, dass statusbegründende und statusentziehende Entscheidungen im Vertragsarztrecht nach ständiger Rechtsprechung des Senats ex nunc wirkten. Ein davon abweichender Rechtssatz könne der Entscheidung des Landessozialgerichts jedoch nicht entnommen werden. Das Landessozialgericht sei nicht davon ausgegangen, dass dem Kläger die Erbringung und Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen „im Vorgriff“ auf die spätere Entziehung der Zulassung untersagt seien, sondern ganz unabhängig von einer Entziehung der Zulassung allein aufgrund des vorläufigen Berufsverbots nach § 132a StPO. Diese Auffassung des Landessozialgerichts sei auch in der Sache zutreffend.
Die formelle Zulassung sei nur eine von mehreren, keineswegs aber die alleinige Voraussetzung für die Erbringung und Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen. Für die Rechtmäßigkeit der Gewährung vertragsärztlichen Honorars müsse der Vertragsarzt auch materiell berechtigt sein, Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen.
Nach allgemeiner Meinung habe die Anordnung eines vorläufigen Berufsverbots nach § 132a StPO unmittelbar zur Folge, dass die verbotene berufliche Tätigkeit ab der Bekanntmachung des anordnenden Beschlusses gegenüber dem Beschuldigten nicht mehr ausgeübt werden dürfe. Das Verbot greife unabhängig davon ein, ob außerdem die Approbation oder die Zulassung entzogen worden seien. Die Kompetenz der Strafgerichte zur Anordnung eines Berufsverbots bestehe nach allgemeiner Meinung grundsätzlich unabhängig von berufs- oder ehrengerichtlichen Eingriffsmöglichkeiten. Da der Kläger aufgrund des vorläufigen Berufsverbots nach § 132a StPO umfassend von der Ausübung des Arztberufs ausgeschlossen gewesen sei, sei ihm selbstverständlich auch die Ausübung der Tätigkeit als Vertragsarzt untersagt gewesen.
Dass das Verbot zwischen der Aufhebung mit Beschluss des Amtsgerichts vom 30.01.2004 und der erneuten Anordnung mit Beschluss des Landgerichts vom 27.02.2004 nicht mehr bestanden habe und dass dieses später auf die Behandlung weiblicher Patienten und die Einstellung weiblicher Mitarbeiter beschränkt worden sei, ändere nichts daran, dass in den hier maßgebenden Zeiträumen das umfassende Verbot aus den Beschlüssen des Amtsgerichts vom 22.01.2004 und des Landgerichts vom 27.02.2004 zu beachten gewesen sei. Es entspreche allgemeiner Meinung, dass der Verstoß gegen ein vorläufiges Berufsverbot nach § 132a StPO auch dann für bereits abgelaufene Zeiträume strafbar bleibe, wenn dieses später geändert oder aufgehoben werde. Umstritten sei lediglich, ob das uneingeschränkt auch in dem – hier nicht vorliegenden – Fall gelte, dass das vorläufige Berufsverbot danach wegen eines Mangels aufgehoben werde, der schon zur Tatzeit bestanden habe bzw. dass das Berufsverbot später in einem Wiederaufnahmeverfahren aufgehoben werde. Dem Umstand, dass dem Kläger die Ausübung des Arztberufes im Zeitraum von der Aufhebung des zuvor angeordneten Berufsverbots mit Beschluss des Amtsgerichts vom 30.01.2004 bis zur erneuten Anordnung mit Beschluss des Landgerichts vom 27.02.2004 vorübergehend nicht verboten gewesen sei, habe die Beklagte Rechnung getragen, indem sie die Rückforderung für das Quartal I/2004 auf 1/3 des geleisteten Honorars beschränkt habe.
Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honoraranforderung bestehe nicht nur im Falle rechnerischer und gebührenordnungsmäßiger Fehler. Sie erfasse auch weitere Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet habe (z.B. fachfremde Leistungen; belegärztliche Leistungen, die über die Festlegungen und Vorgaben der Landeskrankenhausplanung, insbesondere die zugelassene Bettenzahl, hinausgingen; Zulassung trotz fehlender Approbation). Für Leistungen, die ein Vertragsarzt – wie der Kläger – unter Verstoß gegen ein Berufsverbot und zudem in Erfüllung des Straftatbestandes des § 145c StGB erbringe, könne ersichtlich nichts anderes gelten.
Aus Nr. 26 der MiStrA, wonach der zuständigen Behörde Mitteilungen u.a. über die Anordnung oder die Aufhebung eines vorläufigen Berufsverbots zu machen seien, ergebe sich keine grundsätzliche Bedeutung. Diese Mitteilungen seien nicht nur sinnvoll, wenn die Approbationsbehörden oder die Zulassungsgremien auf Entscheidungen der Strafgerichte mit der Entziehung der Approbation oder der Zulassung reagierten. Vielmehr gäben die Mitteilungen der KÄV die Möglichkeit zu überprüfen, ob der Arzt das Berufsverbot beachte oder – wie hier – unter Verstoß gegen das Berufsverbot vertragsärztliche Leistungen abrechne. Ferner könne die KÄV auf der Grundlage der Mitteilung entscheiden, ob die Zulassung insbesondere für vom Berufsverbot nicht erfasste Zeiträume zu entziehen sei.
Rechtsgrundlage der hier streitigen Honorarberichtigung ist § 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V. Danach stellt die KÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest. Die dahingehende Prüfung – auch auf Plausibilität – zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts – mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots –, erbracht und abgerechnet worden sind (BSG, Urt. v. 16.05.2018 - B 6 KA 16/17 R).
Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene Honorarbescheide (sog. nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme der Honorarbescheide mit Wirkung für die Vergangenheit. Dies löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (BSG, Urt. v. 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R). Ein Ermessen ist der KÄV bei sachlich-rechnerischen Richtigstellungen nicht eröffnet (BSG, Urt. v. 10.12.2008 - B 6 KA 45/07 R).
Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung ist insbesondere dann angezeigt, wenn die abgerechneten Leistungen nicht den Vorgaben des EBM-Ä entsprechen (z.B. BSG, Beschl. v. 28.06.2017 - B 6 KA 90/16 B, Nichterfüllung der Leistungslegende; BSG, Urt. v. 16.05.2018 - B 6 KA 16/17 R, Nichtbeachtung von Abrechnungsausschlüssen; BSG, Urt. v. 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R, Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung; BSG, Urt. v. 04.05.2016 - B 6 KA 16/15 R, Missachtung des Splittingverbots bei der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen).
Die Befugnis zur Korrektur der Honoraranforderung erstreckt sich ferner auf alle Leistungen, die unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche – auch berufsrechtliche – Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet worden sind (z.B. BSG, Urt. v. 08.08.2018 - B 6 KA 47/17 R, Abrechnung fachfremder Leistungen; BSG, Urt. v. 12.10.1994 - 6 RKa 18/93, Abrechnung qualitativ mangelhafter Röntgenleistungen; BSG, Urt. v. 10.05.1995 - 6 RKa 30/94, Leistungen eines nicht genehmigten Assistenten; BSG, Urt. v. 28.09.2005 - B 6 KA 14/04 R, Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs mit Hilfe eines Assistenten; BSG, Urt. v. 08.09.2004 - B 6 KA 14/03 R, Abrechnung von Leistungen, die nach stationärer Aufnahme erbracht werden; BSG, Urt. v. 10.12.2008 - B 6 KA 37/07 R, Nichtbeachtung der bereichsspezifischen Vorschriften zur Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen der vertragsärztlichen Abrechnung; BSG, Urt. v. 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R, verkapptes Anstellungsverhältnis; BSG, Beschl. v. 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B, Gestaltungsmissbrauch bei Wahl der Rechtsform einer Praxisgemeinschaft).
Schließlich ist die Berechtigung der KÄV zur Rücknahme rechtswidriger Honorarbescheide nicht auf die Berichtigung von Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes beschränkt, sondern besteht umfassend, unabhängig davon, in wessen Verantwortungsbereich die allein maßgebliche sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt (BSG, Urt. v. 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R). Insofern können – unter besonderer Beachtung des Vertrauensschutzes (BSG, Urt. v. 19.08.2015 - B 6 KA 36/14 R) – auch andere Fehler korrigiert werden, etwa die Unwirksamkeit der generellen Grundlagen der Honorarverteilung (BSG, Urt. v. 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R; BSG, Urt. v. 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R).
Mehrfach hat das BSG die Bindung der vertragsärztlichen Tätigkeit an die allgemeinen Grundsätze über die Ausübung des Arztberufes betont (z.B. BSG, Urt. v. 14.12.2011 - B 6 KA 33/10 R, zur Therapie- und Weisungsfreiheit des ärztlichen Leiters eines MVZ; BSG, Urt. v. 09.02.2011 - B 6 KA 49/09 R, zur Berechtigung aller Zahnärzte, Kinder zu behandeln; BSG, Urt. v. 31.08.2005 - B 6 KA 68/04 R, zur Bindungswirkung der Approbation in Bezug auf die ärztliche Grundqualifikation; BSG, Urt. v. 05.11.2003 - B 6 KA 2/03 R, zum berufsrechtlichen Gebot des Arztes, seine Behandlungstätigkeit nur am Ort der Niederlassung auszuüben) und darauf hingewiesen, dass diejenigen ärztlichen Pflichten, die bereits als generelle berufsrechtliche Pflichten den speziellen Erfordernissen kassenärztlicher (vertragsärztlicher) Tätigkeit vorausgehen, zugleich auch Bestandteil des kassenärztlichen (vertragsärztlichen) Pflichtenkataloges sind. Das gilt in gleicher Weise für ein vorläufiges Berufsverbot gemäß § 132a StPO (zu den Anforderungen vgl. BVerfG, Beschl. v. 15.12.2005 - 2 BvR 673/05) und für ein Berufsverbot als Maßregel nach § 70 StGB (zu den Voraussetzungen vgl. BGH, Beschl. v. 23.02.2017 - 1 StR 362/16), deren Verletzungen gemäß § 145c StGB strafbar sind.
Die Entscheidung macht deutlich, dass der KÄV eine umfassende Befugnis zur Honorarberichtigung zusteht, die weit über die Ahndung von Verstößen gegen Gebührenordnungspositionen des EBM-Ä hinausgeht. Auch eine strafprozessual bzw. strafrechtlich verbotene Berufsausübung hat Honorarrückforderungen zur Folge. Auf Vertrauensschutz kann sich der Vertragsarzt dabei regelmäßig nicht berufen (zu den verschiedenen Gesichtspunkten des Vertrauensschutzes vgl. BSG, Urt. v. 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R). Im Übrigen wird die Erbringung und Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen unter Missachtung eines strafrechtlich verhängten Berufsverbots einen schwerwiegenden Grund für die Ungeeignetheit als Vertragsarzt darstellen, der seinerseits zur Zulassungsentziehung berechtigen könnte (vgl. LSG München, Urt. v. 22.04.2009 - L 12 KA 106/08, den Kläger des vorliegenden Verfahrens betreffend).

References: § 106
 § 50
 § 132
 § 70
 § 145
 § 132
 § 106

§ 106
 § 132
 § 132
 § 132
 § 132
 § 145
 § 106
 § 50
 § 132
 § 70
 § 145