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Timestamp: 2016-10-28 19:57:15+00:00

Document:
K 55/04 (10.01.2006)
H.________, 1938, Beschwerdef�hrer, vertreten durch Rechtsanwalt Urs Manser, Hirschmattstrasse 62, 6003 Luzern,
Der 1938 geborene H.________ ist bei der Intras Versicherungen (nachfolgend: Intras) obligatorisch krankenpflegeversichert. Gem�ss Bericht des Prof. Dr. med. S.________, Chefarzt Urologie am Spital X.________ (vom 17. November 2003), leidet er seit mehr als 30 Jahren an einem schwelenden, schwach virulenten Infektionsherd, ausgehend von der rechten Niere. Deswegen erfolgten mehrere Operationen, insbesondere wurde eine Niere mit dem Infektionsherd in toto entfernt. Ab 8. Mai 2003 wurde eine Vakuum-Therapie mittels KCI-Mini-Vac-Pumpe ambulant durchgef�hrt. Diese Behandlung �bernahm die Intras w�hrend 60 Tagen (vgl. Schreiben vom 11. September 2003).
Mit Verf�gung vom 16. Oktober 2003 lehnte es die Versicherung ab, die Kosten f�r eine Verl�ngerung der Miete in Verbindung mit dem Wund-Vakuum-Therapiesystem vom 7. Juli bis 15. September 2003 zu �bernehmen, da die Mietdauer gem�ss der Liste f�r Mittel- und Gegenst�nde auf maximal 60 Tage limitiert sei. Auf Einsprache hin hielt sie an ihrem Standpunkt fest (Einspracheentscheid vom 2. Dezember 2003).
Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit Entscheid vom 17. M�rz 2004 ab.
H.________ l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides sei die Intras zu verpflichten, f�r die Kosten der zwei weiteren Eins�tze der Vakuum-Pumpe aufzukommen.
W�hrend das kantonale Gericht und die Intras auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, verzichtet das Bundesamt f�r Gesundheit (BAG) auf eine Vernehmlassung.
Im Laufe des Instruktionsverfahrens wurde das BAG am 19. August 2005 zu einer Stellungnahme aufgefordert. Diesem Anliegen kam es mit Eingabe vom 27. Oktober 2005 nach. Diese wurde den Parteien zur Kenntnisnahme und allf�lligen Stellungnahme zugesandt.
1.1 Die Vorinstanz hat zutreffend erkannt, dass das seit 1. Januar 2003 geltende Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 vorliegend anwendbar ist. Die nachfolgend aufgezeigte Rechtslage wurde dadurch nicht modifiziert.
1.2 Wie im angefochtenen Entscheid richtig dargelegt wird, d�rfen die Versicherer nach Art. 34 Abs. 1 KVG im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen f�r die Leistungen nach Art. 25 bis 33 KVG �bernehmen. Diese umfassen unter anderem die �rztlich verordneten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenst�nde (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Auf Grund der Delegationsnorm in Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG erl�sst das Departement Bestimmungen �ber die Leistungspflicht und den Umfang der Verg�tung bei Mitteln und Gegenst�nden, die der Untersuchung oder Behandlung dienen. Es bezeichnet nach Anh�ren der zust�ndigen Kommission die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmenden Mittel und Gegenst�nde nach Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG und setzt H�chstbetr�ge f�r ihre Verg�tung fest (Art. 33 lit. e KVV). Die der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenst�nde sind in der Mittel- und Gegenst�nde-Liste (MiGeL) im Anhang 2 der KLV aufgef�hrt (Art. 20 KLV). Die Aufz�hlung in der MiGeL ist abschliessend (vgl. RKUV 2002 Nr. KV 196 S. 7; BGE 129 V 167 Erw. 3.2). Die Aufnahme in die MiGeL kann mit einer Limitierung verbunden werden, welche sich insbesondere auf die Menge, die Dauer der Verwendung, die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen kann (Art. 22 KLV). Derartige Limitierungen sind gesetzm�ssig (vgl. RKUV 2000 Nr. KV 118 S. 151).
2.2 Was die vom Beschwerdef�hrer geltend gemachten Behandlungskosten f�r die Zeit vom 15. bis 27. Oktober 2003 betrifft gilt festzustellen, dass diese nicht Gegenstand der angefochtenen Verf�gung bilden. Mithin fehlt es an einer Sachurteilsvoraussetzung, weshalb auf das Rechtsbegehren diesbez�glich nicht einzutreten ist. Die Voraussetzungen f�r die Ausdehnung des Anfechtungsgegenstandes sind nicht gegeben (BGE 122 V 36 Erw. 2a mit Hinweisen), hat doch die Verwaltung mit Vernehmlassung vom 27. Januar 2004 ausdr�cklich festgehalten, dass die Rechnung Nr. 23-0522 der KCI Medical GmbH vom 29. Oktober 2003 in H�he von Fr. 1'300.- nicht dieses Verfahren betreffe.
Vorliegend steht fest und ist unbestritten, dass der Beschwerdef�hrer an einem Infektionsherd im Bereich der rechten Niere litt, welche operativ entfernt wurde, und dass die Intras die Kosten f�r die Behandlung mit dem Vakuum-Therapiesystem vom 8. Mai bis 6. Juli 2003, also w�hrend 60 Tagen im Betrag von Fr. 5'250.- �bernahm. Wie sich aus den Akten ergibt, hatte die KCI Medical GmbH dem Versicherten die Miete f�r eine Mini-Vakuumpumpe wie folgt in Rechnung gestellt:
Streitig und zu pr�fen bleibt somit, ob die Versicherung dar�ber hinaus w�hrend der Zeit vom 7. Juli bis 15. September 2003 f�r die Behandlungskosten mit dem Vakuum-Therapiesystem im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aufzukommen hat.
3.1 Die Verwaltung ging im Einspracheentscheid davon aus, dass es sich um eine Verl�ngerung der Therapieanwendung handle, was keinen Anspruch auf eine weitergehende Leistung im Rahmen der obligatorischen Leistungen nach KVG ausl�se. Sie stellte fest, dass die Behandlung vom Arzt offenbar vorzeitig beendet wurde, danach aber fortgesetzt werden musste, da die gew�nschte Heilung doch nicht erreicht war. Der erneute Einsatz der Vakuum-Pumpe k�nne demnach nicht als neuer Fall betrachtet werden.
Im angefochtenen Entscheid hat die Vorinstanz erwogen, Ziff. 34.90 der Mittel- und Gegenst�nde-Liste (MiGeL) sei so auszulegen, dass f�r eine Wund-Therapie eine maximale Ger�temiete-Verg�tung von insgesamt 60 Tagen, n�mlich von 30 Tagen � Fr. 100.-/Tag (Fr. 3'000.-) und von 30 Tagen � Fr. 75.-/Tag (Fr. 2'250.-), zusammen Fr. 5'250.- vom Krankenversicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung zu �bernehmen sei. Diese Leistungen habe die Intras erbracht. Aufgrund der Akten gehe es im konkreten Fall um die Heilbehandlung einer Wunde. Daran verm�chten die in den Akten erw�hnten Fistel�ffnungen und der Umstand, wonach infolge von Komplikationen sich die Wundheilung verz�gerte, mehrere medizinische Nachbehandlungen erforderlich waren und mehrmals die Vakuumpumpe zur Anwendung kam, nichts zu �ndern. Hinsichtlich der mehr als 60 Tage eingesetzten Vakuumpumpe sei nicht von einem zweiten Fall auszugehen, welcher unabh�ngig vom ersten Heilungsprozess eingetreten sei.
3.2 Demgegen�ber vertritt der Beschwerdef�hrer die Auffassung, dass es sich nicht um eine sich hinziehende Behandlung mit der Vakuumpumpe handle, sondern dass diese beim gleichen Patienten in drei (aufgrund des Anfechtungsgegenstandes vgl. Erw. 2 hievor vorliegend relevant zwei) separaten F�llen zur Anwendung kam. Die Vorf�lle, die jeweils zum Einsatz der Pumpe f�hrten, seien klar und vollst�ndig voneinander trennbar. Entgegen der Vorinstanz handle es sich nicht um die Heilbehandlung einer Wunde, sondern es gehe um die Behandlung dreier (hier relevant: zweier Wunden). Beim ersten Vorfall sei es um die schlechte Wundheilung infolge der Nierenoperation im Mai 2003 gegangen, die den erstmaligen Einsatz der Mini-V.A.C.-Pumpe erforderlich gemacht habe. Diese sei zur Unterst�tzung der Heilung der Operationswunde beigezogen worden. Nach rund drei Monaten habe die Behandlung mit der Mini-V.A.C.-Pumpe abgeschlossen werden k�nnen, da inzwischen die Wundheilung soweit fortgeschritten gewesen sei, dass sich der weitere Einsatz der Pumpe er�brigt habe. Infolge einer Infektion aus unbekannten Gr�nden habe der K�rper erneut ge�ffnet werden m�ssen und die zweite Anwendung der Pumpe sei beschlossen worden. Es liege hier ein neuer Anwendungsfall vor, da der Grund f�r den Einsatz ein anderer gewesen sei. Die Auslegung der Vorinstanz, die Kosten seien nur f�r eine Wundtherapie zu �bernehmen, k�nne nicht dahingehend interpretiert werden, dass nur eine Wunde pro Jahr oder gar pro Leben des Patienten bezahlterweise mit der Wund-Vakuum Therapie behandelt werden d�rfe. Eine solche Auslegung w�re absurd und mit dem Gesundheitssystem nicht in Einklang zu bringen. Er vertritt die Auffassung, eine Verg�tung der Mini-V.A.C.-Pumpe w�re selbst dann geschuldet, wenn durch eine neue Ursache eine erneute Behandlung der ersten Wunde n�tig gewesen w�re.
4.1 Ziff. 34.90 der Mittel- und Gegenst�nde-Liste (MiGeL) in der ab 1. Januar 2003 bis 1. Januar 2004 g�ltigen - vorliegend anwendbaren - Fassung von Anhang 2 zur KLV lautet:
Indikation f�r die Behandlung mit Wundvakuumsystemen:
- Sekund�re Wundheilung nach Operationen
- Grosse Dekubitalgeschw�re
- Tiefe Ulcera cruris, welche mit den herk�mmlichen Kompressionsbehand- lungen nicht abheilen.
Beinhaltet Ger�temiete, Verbrauchsmaterial, Instruktion,
Miete maximal 60 Tage. F�r die ersten 30 Tage
Unter 34.90.01.02.2 wird der Mietpreis f�r die zweiten 30 Tage auf Fr. 75.00 limitiert.
4.2 Nach dem Wortlaut dieser Bestimmung wird u.a. bei einer sekund�ren d.h. verz�gerten (Pschyrembel, Klinisches W�rterbuch, Berlin/ New York 2004, 260. Aufl., S. 1965) Wundheilung nach einer Operation ("Indications du traitement par pression n�gative: - cicatrisation secondaire post-op�ratoire" und "Indicazione per la cura delle ferite con sistema vacuum: -cura di ferite secondarie dopo operazioni" in der franz�sischen und der italienischen Textfassung) die Ger�temiete der Vakuumpumpe w�hrend maximal 60 Tagen �bernommen. Dabei geht es um die Heilbehandlung ein und derselben Wunde nach einer Operation, also mit der Vorinstanz um eine Wundtherapie, die maximal w�hrend 60 Tagen �bernommen wird. In der ab 1. Januar 2004 geltenden (hier nicht anwendbaren) Fassung der MiGeL wird diese Bestimmung dahingehend erweitert, dass die Indikation allgemein auf die Behandlung von schwer heilenden Wunden zu Hause ausgedehnt wird. Im Gegenzug wird die Anordnungskompetenz auf Fachspezialistinnen und -spezialisten beschr�nkt. Dies mit der Begr�ndung, dass die Vertrauens�rztinnen und -�rzte erfahrungsgem�ss u.a. infolge unterschiedlicher Ausbildungsstandards die Notwendigkeit einer solchen Therapie unterschiedlich beurteilen. Sinn und Zweck dieser Bestimmung ist darin zu sehen, dass bei schwer heilenden Wunden, insbesondere bei verz�gerter Wundheilung nach Operationen, der kostenintensive Einsatz der Vakuumpumpe bei ein und derselben Wunde nicht auf unbestimmte Zeit erfolgt. Dabei ist davon auszugehen, dass dieses Mittel zur F�rderung des phasenweise ablaufenden Wundheilungsprozesses (Pschyrembel, a.a.O., S. 1965) nach 60 Tagen nicht mehr als das geeignete Mittel angesehen werden kann, da sich eine Wunde u.a. nach Operation unter Behandlung mit einer Vakuumpumpe nach Auffassung der Experten im Normalfall innerhalb dieser Zeit schliessen sollte. Wie das kantonale Gericht zutreffend ausgef�hrt hat, sind solche Limitierungen Instrumente der Wirtschaftlichkeitskontrolle und nicht Formen der Leistungsrationierung (RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 158 Erw. 2d mit Hinweis auf Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 101 Fn 436).
Mithin gilt zu pr�fen, ob es sich im vorliegenden Fall mit der Vorinstanz um die Heilbehandlung ein und derselben Wunde handelt, also um die gleiche aufgrund von Komplikationen nur langsam vorankommende Wundheilung, wof�r sie nicht leistungspflichtig w�re, oder um je separate.
5.1 Dr. med. A.________ vom �rztlichen Dienst der Intras kam in seiner Stellungnahme vom 23. Januar 2004 zum Schluss: "M�dicalement, il s'agit bien de l'�volution de la m�me plaie pour laquelle les prestations ont �t� rembours�es du 08.05 au 06.07.03. Par cons�quent, le remboursement des frais cons�cutifs � l'application de la pompe de drainage pour les p�riodes ult�rieures n'est pas exigible". Diese Aussage wurde mit keinem Wort n�her begr�ndet. Auch aus den Akten ist nicht ersichtlich, dass sich der vertrauens�rztliche Dienst eingehender mit den Argumenten der behandelnden �rztinnen und �rzte befasst h�tte.
5.2 Prof. Dr. med. S.________ hielt in seinem Bericht vom 28. Januar 2004 an den Rechtsvertreter der Beschwerdef�hrerin folgenden Ablauf fest:
"Beim obgenannten Patienten wurde wegen multipler paranephritischer Abszesse am 27. Juni 2001 vorerst eine Abszessinzision vorgenommen, am 10. Dezember 2001 eine Fistelrevision durchgef�hrt. Nach vor�bergehender Besserung erneute Abszessdrainage am 23. April 2003 und eine Woche sp�ter die radikale Nephrektomie durchgef�hrt.
Erneutes Auftreten einer Subkutanfistel an zwei Stellen, welche den Einsatz der KCI-Vakuumpumpe vom 8. Mai bis 6. Juli 2003 notwendig machte. Eine Fistel hat sich geschlossen, die zweite wurde lokal erweitert und erneut der KCI-Vakuumpumpe-Einsatz get�tigt. Dieser zweite Einsatz konnte am 12. August 2003 beendigt werden, die Wunde schien sich von unten her zu schliessen. Dies war aber nicht der Fall, wiederum Abszessinzision und D�bridement, dritter Einsatz der Vakuumpumpe am 25. August bis 15. September 2003. Es zeigten sich keine zus�tzlichen Erfolge, so dass die letzte Fistel�ffnung und das letzte Wundd�bridement am 23. September 2004 (recte 2003) durchgef�hrt wurde und die Vakuumpumpe vom 15. bis 27. Oktober mit sehr gutem Erfolg eingesetzt wurde."
Nach Auffassung von Prof. Dr. med. S.________ handelte es sich nicht um eine Fortdauer der Vakuumpumpen-Anwendung, sondern um jeweils neue Eins�tze bei ver�nderten Bedingungen.
5.3 Das BAG h�lt in seiner Vernehmlassung vom 27. Oktober 2005 fest, in den Akten bef�nden sich mehrere Berichte der behandelnden �rztinnen und �rzten, insbesondere von Prof. Dr. med. S.________ und Dr. med. W.________. Die aufgrund der Akten teilweise schwer zu eruierenden chronologischen Abl�ufe und undeutlichen Diagnosen betreffend Lokalisation der Krankheitsbilder erlaubten es nicht, den Sachverhalt klar festzustellen. Dem kann beigepflichtet werden. So ist beispielsweise im Schreiben des Prof. Dr. med. S.________ (vom 2. September 2003) und im Bericht der Dres. med. W.________ und T.________, Klinik f�r Urologie am Spital X.________ (vom 16. Oktober 2003), von Status nach Nephrektomie rechts April 2002 die Rede, w�hrend die von Prof. Dr. med. S.________ im Schreiben vom 28. Januar 2004 erw�hnte radikale Nephrektomie eine Woche nach der erneuten Abszessdrainage vom 23. April 2003 nicht erfasst ist. Zudem bezeichnete Prof. Dr. med. S.________ die Anwendung der Vakuumpumpe vom 7. Juli bis 12. August als zweite und diejenige vom 25. August bis 15. September als dritte Anwendung. Von beschwerdef�hrerischer Seite wird jedoch bis zum 12. August 2003 von ein und derselben Wundversorgungstherapie ausgegangen. Aufgrund der medizinischen Aktenlage ist der Verlauf der sekund�ren Wundheilung nach der Operation nicht schl�ssig nachvollziehbar. Die Sache ist daher in �bereinstimmung mit dem BAG an die Versicherung zur�ckzuweisen, damit sie einen Spezialisten damit beauftrage, die Diagnosen mit �rtlicher Zuordnung und im zeitlichen Ablauf bei den behandelnden �rztinnen und �rzten zu erheben. Gest�tzt darauf ist danach �ber den Anspruch auf weitergehende �bernahme der Kosten der Vakuumtherapie neu zu verf�gen.
5.4 Abschliessend bleibt jedoch festzustellen, dass es sich, wie das BAG auf Anfrage hin best�tigte, bei einer Abszessinzision, also einem nochmaligen chirurgischen Eingriff, Einschnitt (vgl. Roche Lexikon Medizin, 5. Auflage, M�nchen/Jena 2003, S. 944) und D�bridement (Abtragung oberfl�chlicher Nekrosen i. S. der Wundtoilette; Roche, a.a.O. S. 397), um eine neue Wundsetzung mit Beginn eines neuen Wundheilungsprozesses handelt. In einem solchen Falle kann entgegen der Vorinstanz nicht von der Heilbehandlung ein und derselben Wunde gesprochen werden. Vielmehr dient der Einsatz der Vakuumpumpe diesfalls der Therapie einer neuen Wunde, weshalb dessen Kosten wiederum w�hrend maximal 60 Tagen von der Versicherung zu �bernehmen w�ren. Wollte man anders entscheiden, w�rde dies zum Ergebnis f�hren, dass das Wund-Vakuum-Therapiesystem pro Wunde eines Patienten nur einmal zum Einsatz kommen k�nnte, selbst wenn eine neue Indikation vorl�ge. Dies w�rde nicht Sinn und Zweck der Limitierung (vgl. Erw. 4.2) entsprechen. Hingegen kann mit Blick auf diese �berlegungen, entgegen dem Beschwerdef�hrer, nicht ohne weiteres gesagt werden, die Verg�tung der Vakuumpumpe w�re selbst dann geschuldet, wenn durch eine neue Ursache eine erneute Behandlung der ersten Wunde n�tig gewesen w�re. Vielmehr bedarf es eines klaren Umstandes, dass von einer neuen Wunde gesprochen werden kann, beispielsweise wie im konkreten Fall, eine neue operative Wundsetzung.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend hat der Beschwerdef�hrer Anspruch auf eine Parteientsch�digung (Art. 159 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 135 OG sowie Art. 61 lit. g ATSG).
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird, soweit darauf einzutreten ist, in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom 17. M�rz 2004 sowie der Einspracheentscheid der Intras Krankenkasse vom 2. Dezember 2003 aufgehoben werden und die Sache an die Intras zur�ckgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber den Anspruch auf weitergehende Verg�tung der Mietkosten der Vakuumpumpe neu verf�ge.
Die Intras hat dem Beschwerdef�hrer f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 2'500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz hat �ber eine Parteientsch�digung f�r das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden.

References: Art. 34
 Art. 25
 Art. 52
 Art. 52
 BGE 
 Art. 135
 Art. 61