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Timestamp: 2019-12-12 00:47:08+00:00

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El más breve plazo posible: Análisis de la negativa de cobertura de seguro vehicular por demora en la comunicación del siniestro
Gabriel Rossel Soriano
Bachiller en Derecho por la Universidad de San Martín de Porres. Profesional en Derecho de la Sala Especializada en Protección al Consumidor del Indecopi. Las opiniones del autor son a título personal y no representan a la institución para la cual labora.
Imaginarnos una ciudad sin la congestión vehicular con la que convivimos diariamente es situarnos en un contexto post apocalíptico que, por lo pronto, no rozamos ni con el pensamiento más exagerado. El crecimiento del sector automotriz peruano en los últimos veinte años ha originado problemas para los que el Estado y el mercado no se encontraban preparados; siendo la contingencia a la que estamos más expuestos aquellos formamos parte de este indispensable circuito vehicular: el accidente de tránsito o también llamado –para los fines del presente texto- siniestro[i].
Cuando pensamos en lo que significa un accidente vehicular, en nuestras cabezas pasan de manera muy concreta imágenes de trámites engorrosos, gastos inflados en talleres de mecánica y tiempo perdido que podríamos dedicar a otras actividades o a nuestro trabajo, todo por un hecho que posiblemente no sea responsabilidad de quien lo esté imaginando[ii]. Por ello, de manera antagónica a esta idea, los propietarios de los vehículos (o terceros que se benefician del uso cotidiano de ellos) contratan seguros vehiculares para reducir los riesgos materiales derivados, es decir, los efectos negativos del uso continuo de un bien que nos contiene y nos trasporta. Sin embargo ¿qué sucede cuando la solución a nuestra pesadilla no surte los efectos que nos esperamos? Lógicamente, ejecutaremos todas las acciones y mecanismos necesarios para que resulten como creíamos, pues otras soluciones resultarían más costosas[iii].
El Informe Anual 2017 que publica en su portal web la Defensoría del Asegurado[iv] arroja un indicador que revela la importancia de abordar esta problemática: en el año 2017 el 55% de los reclamos efectuados en dicha entidad respecto a la materia fueron solo conflictos relacionados a seguros vehiculares. Esto quiere decir que solo un tipo de seguro representa más de la mitad de problemas relacionados a la contratación de seguros, siento el otro 45% seguros de salud, vida, accidentes personales, desgravamen, oncológicos, sepelios, responsabilidad civil, entre otros.
La contingencia en casi la totalidad de los casos responde a negativa de las aseguradoras en hacer efectiva la cobertura ante siniestros y el uso de las causales de exclusión; siendo una de estas posibles causales de rechazo la falta de aviso del siniestro dentro del plazo que las aseguradoras señalan en los contratos de seguro y/o lo que señala la normativa vigente en la materia.
A manera de ejemplo: Marco es un propietario/conductor de un vehículo y contrató un seguro vehicular estándar con la compañía aseguradora Vita. Un día Marco se ve involucrado en un siniestro que fue ocasionado por un vehículo “X” que lo cegó transitando por el carril contrario y causó el despiste y choque de Marco contra un muro. El vehículo “X” siguió su camino y jamás fue identificado. En esta situación, Marco compromete mínimamente su salud. Marco se encuentra en una ruta hacía una ciudad del Perú en la que no vive ni trabaja y no transita comúnmente. Priorizando su salud, intentando reconocer dónde se encuentra, buscando un centro de atención médica y una comisaría, intentando comunicar este hecho a sus seres más queridos, intentando pedir ayuda a algún transeúnte, intentando reconocer las distancias y su agenda en el lugar de destino, olvida brevemente cumplir con las cargas que establece la póliza para poder hacer efectiva la cobertura del seguro vehicular. Marco pasa por un examen de dosaje etílico a las dos horas de ocurrido el siniestro en el policlínico adscrito a la comisaría más cercana del lugar de la ocurrencia, cumpliendo con las condiciones y trámites que la autoridad policial le señaló. Posteriormente formalizó la denuncia policial y se comunicó a las –casi – tres horas de ocurrido el siniestro con la aseguradora Vita. A los días la aseguradora Vita emitió una carta dirigida a Marco precisándole que no haría efectiva la cobertura del seguro contratado porque no les dieron aviso del siniestro “en el más breve plazo posible”, tal como señala la póliza y la normativa aplicable. Como es evidente, la solución a la pesadilla de Marco no resultó como lo esperaba.
El Indecopi, la autoridad administrativa competente para dilucidar conflictos derivados de las relaciones de consumo en materia de contratación de seguros[v], en diversas resoluciones ha abordado el tema reiteradas veces siguiendo una línea que resulta coherente; sin embargo, en la práctica los usuarios del seguro continúan desconociendo el procedimiento regular y las implicancias del incumplimiento de la carga y las compañías aseguradoras siguen invocando de manera errada las condiciones de la póliza contratada y la normativa vigente. En definitiva, un problema latente que cuenta con una solución actual que saca al problema de las zonas grises en los campos del Derecho del Consumidor y del Derecho de Seguros.
Como se describió líneas arriba, es recurrente que las compañías aseguradoras suelan rechazar la cobertura solicitada de un seguro vehicular señalando que no se dio aviso “en el más breve plazo posible”, y ello guarda un criterio lógico acertado; ya que, no tomar conocimiento de manera inmediata del siniestro podría influir en determinar las causas del mismo, así como los daños materiales de la unidad asegurada; es decir, le impide a la aseguradora controlar las condiciones o circunstancias en que se produjo el siniestro, y verificar la gravedad del daño a su cargo, pudiendo encontrarse en una circunstancia de desventaja al momento de cumplir su servicio[vi]; razón por la que, esta condición es considerada una carga trasladable al usuario del seguro vehicular para hacer gozar de los efectos de la póliza contratada. Dicha carga se encuentra recogida la Resolución S.B.S. 3202-2013, Reglamento para la Gestión y Pago de Siniestros (en adelante, el Reglamento), el cual señala textualmente -en el punto referente a la comunicación del siniestro- que, en los ramos de vehículos, este deberá informarse a la compañía de seguros en el más breve plazo posible[vii].
Para ello, la autoridad administrativa competente en materia de Derecho del Consumidor, en perspectiva con las normas aplicables en el Derecho Civil, recoge el criterio de los artículos 1314º[viii], respecto a la actuación diligente requerida, y, 1315º[ix], referido a la presencia del caso fortuito o fuerza mayor[x], que se encuentran en el código sustantivo; señalando en reiterada jurisprudencia que, si el asegurado no puede cumplir con lo establecido en la póliza de seguros por razones ajenas a su esfera de control y manejo, corresponde a la autoridad administrativa evaluar las incidencias y características en las que se dio el siniestro. En razón a ello, se analizaría si existió la posibilidad de comunicar el siniestro a la compañía aseguradora en el más breve plazo, de acuerdo a las características en que este se produjo[xi].
Por su parte, el Reglamento señala que: “Cuando el asegurado o el beneficiario prueben su falta de culpa, o el incumplimiento se deba a caso fortuito, fuerza mayor o imposibilidad de hecho, no se aplicará la reducción de la indemnización”. En razón a ello, podríamos advertir que este párrafo responde de manera directa al ejemplo planteado líneas arriba; sin embargo, aún encontramos dudas respecto a cuál de las partes del contrato de seguros responde a probar las circunstancias que imposibilitaron el aviso del siniestro a tiempo. En respuesta a ello, el artículo 15º del Reglamento señala que el rechazo del siniestro por parte de las aseguradoras debe ser sustentado mediante un expediente que recoja las que acrediten las causas del siniestro y los documentos que sustenten la decisión adoptada. Asimismo, esta decisión debe ser informada de manera efectiva al solicitante de la cobertura adjuntando los documentos tomados en cuenta para fundamentar su decisión[xii].
Del análisis de la normativa aplicable al caso –y a las recurrentes conflictos generados por rechazos de coberturas por la causal de comunicación del siniestro- se puede señalar que, ante una negativa de cobertura del seguro, el asegurado puede solicitar una reconsideración probando que las circunstancias que impidieron la comunicación del siniestro se dieron por razones ajenas a su esfera de control y manejo, pudiendo solicitar una modificación en la decisión tomada por la aseguradora. Asimismo, cabe precisar que la empresa debió en todo momento sustentar detalladamente y mediante medios de prueba lo que motivó su decisión de rechazo para que ello sea oponible al usuario si este actuó con culpa o dolo de por medio.
Por otro lado, el Reglamento, siguiendo el criterio lógico de lo señalado en el artículo 70º de la Ley de Contrato de Seguro[xiii] (en adelante, la Ley), respecto al uso del concepto de culpa leve en la carga a ejecutarse por parte del usuario, señala que, en caso no se cumpliera con los plazos establecidos por la normativa en la comunicación del siniestro de manera inmediata, ello no implicaría necesariamente una pérdida del derecho a ser indemnizado, solo si esta falta de aviso no hubiera afectado la posibilidad de verificar o determinar las circunstancias del siniestro; es decir, no hubiera interferido con las investigaciones correspondientes de la aseguradora[xiv].
Por otro lado, respecto a la culpa inexcusable por parte del usuario, el Reglamento señala la salvedad de que éste no pierda el derecho a ser indemnizado solo si ello no afectó a la aseguradora su posibilidad de verificar o determinar las circunstancias del siniestro, o si se demuestra que la empresa ha tenido conocimiento del siniestro o de sus circunstancias por otro medio. Sin embargo, el mismo cuerpo normativo hace la precisión que, de existir dolo por parte del usuario en la demora o falta de comunicación, la empresa aseguradora queda liberada de responsabilidad alguna, ello acarrearía una perdida directa del asegurado a su derecho de cobertura del seguro, en concordancia con lo señalado por la Ley respecto a la caducidad del derecho de indemnización en el artículo 72º[xv].
Finalmente, cabe precisar que este criterio recogido en la normativa vigente y en la jurisprudencia emitida por el Indecopi, aplicables al caso materia de estudio, resultan aplicables también a las posibles negativas de cobertura motivadas por la falta comunicación inmediata a la autoridad policial y a la realización del examen de dosaje etílico por parte del conductor de vehículo siniestrado, siguiendo estos la misma suerte que la demora en la ejecución de la carga de aviso del siniestro ante la compañía aseguradora para hacer efectiva la cobertura del seguro contratado.
En ese sentido, de lo desarrollado en el presente texto podemos señalar las siguientes conclusiones:
– Los conflictos derivados por la falta de cobertura de los seguros vehiculares representan un gran porcentaje en los conflictos derivados en la contratación de seguros en general;
– las empresas aseguradoras deben de sustentar de manera documentada y debidamente fundamentada los motivos y causas que llevan a un rechazo en la cobertura solicitada por el usuario de un seguro vehicular;
– de existir factores demostrados ajenos a la esfera de control y manejo del usuario que conllevan la demora de comunicación del siniestro a la aseguradora, el usuario no perderá su derecho a ser indemnizado ni será aplicable la reducción de la cobertura pactada en la póliza; y,
– tanto los criterios de culpa leve, culpa inexcusable y dolo siguen la suerte de lo señalado en la Ley de Contrato de Seguro y el Reglamento, yendo desde la reducción de la indemnización hasta la pérdida total del derecho de cobertura.
[i] Según el portal web de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP, el siniestro se define como a materialización del riesgo (accidente, muerte, choque en caso de vehículos, etc.). Visto el 8 de septiembre de 2019 en: http://www.sbs.gob.pe/usuarios/informacion-de-seguros/glosario-de-terminos.
[ii] Dentro del escenario anteriormente definido y para los propósitos prácticos que pretende alcanzar este texto, analizaremos los daños materiales ocasionados por los accidentes en los que pueden participar uno o más vehículos; es decir, no abordaremos los posibles daños personales y a la salud ocasionados por estos.
[iii] Cabe la posibilidad que el beneficiario, tomador o asegurado del seguro vehicular corra con todos los gastos de reparación ante la negativa de cobertura por parte de las aseguradoras, para que posteriormente soliciten ante la autoridad administrativa competente las medidas correctivas reparadoras. Sin embargo, en este supuesto el usuario asume la elevación de costos y la incertidumbre que consigo trae el conflicto administrativo trilateral.
[iv] Visto el 5 de spetiembre de 2019, en: http://www.defaseg.com.pe/resoluciones/2017/Informe_Final_2017.pdf.
[v] También encontramos a la Defensoría del Asegurado que es un organismo independiente que resuelve reclamos por siniestros rechazados. Asimismo, no impide que el asegurado pueda recurrir a instancias administrativas de encontrar un resultado desfavorable. Solo atiende reclamos hasta por un monto máximo de US$ 50 000,00 dólares americanos.
[vi] Ver Resolución DEFASEG N° 025/10 emitida por la Defensoría del Asegurado.
[vii] Resolución S.B.S. 3202-2013, Reglamento para la Gestión y Pago de Siniestros. Artículo 3°.- Aviso del siniestro.
En los seguros de daños patrimoniales, el siniestro debe ser comunicado a las empresas por el contratante, el asegurado, o el beneficiario, tan pronto como se tenga conocimiento de la ocurrencia y dentro de un plazo no mayor de tres (3) días, salvo que la póliza de seguro correspondiente contemple un plazo mayor. En el caso de siniestros correspondientes a los ramos de vehículos y transportes, el aviso del siniestro deberá presentarse a la empresa en el más breve plazo posible.
Cuando se trate de seguros personales, el siniestro será comunicado a las empresas dentro de los siete (7) días siguientes a la fecha en que se tenga conocimiento de la ocurrencia o del beneficio, según corresponda, salvo que la póliza de seguro correspondiente contemple un plazo mayor.
Durante el plazo para presentar el aviso del siniestro y, en tanto, la empresa no indique lo contrario, el asegurado no puede introducir cambios en las cosas dañadas como consecuencia del siniestro, ni remover, ordenar o permitir la remoción de los escombros dejados por el siniestro, salvo que se efectúen para disminuir el daño, evitar su propagación, o por disposición de alguna autoridad. Asimismo, el contratante y/o el asegurado deberán cumplir con todas las obligaciones legales y cargas contractuales propias del siniestro ocurrido. El incumplimiento de estas obligaciones por parte del contratante y/o el asegurado, liberará a la empresa de su responsabilidad frente al siniestro, siempre que proceda sin demora a la determinación de las causas del siniestro y a la liquidación de los daños.
El incumplimiento de los plazos antes señalados por el asegurado o el beneficiario, no constituyen causal del rechazo del siniestro, pero las empresas podrán reducir la indemnización hasta la concurrencia del perjuicio ocasionado cuando se haya afectado la posibilidad de verificar o determinar las circunstancias del siniestro por parte de las empresas y/o los ajustadores de siniestros, con excepción de lo dispuesto en los párrafos siguientes del presente artículo. Cuando el asegurado o el beneficiario prueben su falta de culpa, o el incumplimiento se deba a caso fortuito, fuerza mayor o imposibilidad de hecho, no se aplicará la reducción de la indemnización.
El dolo en que incurra el contratante, el asegurado, o el beneficiario, en el incumplimiento de los plazos para comunicar el siniestro libera de responsabilidad a las empresas.
En caso de culpa inexcusable del contratante o del asegurado o del beneficiario, que origine el incumplimiento de los plazos para comunicar el siniestro a la empresa, no se pierde el derecho a ser indemnizado si la falta de aviso no afectó la posibilidad de verificar o determinar las circunstancias del siniestro, o si se demuestra que la empresa ha tenido conocimiento del siniestro o de sus circunstancias por otro medio.
[viii] Código Civil. Inimputabilidad por diligencia ordinaria.
Artículo 1314.- Quien actúa con la diligencia ordinaria requerida, no es imputable por la inejecución de la obligación o por su cumplimiento parcial, tardío o defectuoso.
[ix] Código Civil. Caso Fortuito o Fuerza Mayor.
Artículo 1315.- Caso fortuito o fuerza mayor es la causa no imputable, consistente en un evento extraordinario, imprevisible e irresistible, que impide la ejecución de la obligación o determina su cumplimiento parcial, tardío o defectuoso.
[x] La Casación 1963-2014-Lima, emitida por la Sala de Derecho Constitucional y Social permanente de la Corte Suprema de Justicia, citando a Mosset Iturraspe, señaló: “De ello, corresponde realizar un análisis a lo que se debe considerar como “caso fortuito”, y a lo que debe ser considerado como “fuerza mayor”, esto en virtud a que la normatividad para el caso, como es la “Directiva para la evaluación de solicitudes de calificación de fuerza mayor”, lo entiende como una situación diferente al caso fortuito. Siendo ello así, y como lo entiende Mosset , que “la distinción entre caso fortuito y fuerza mayor va más allá de lo puramente teórico, caracterizan al primero por su “imprevisibilidad” y a la fuerza mayor por implicar la “irresistibilidad”. En tal sentido, se debe entender como “caso fortuito” cuando es posible evitar el daño producido mediante actos de previsibilidad, esto es se puede evitar mediante una diligencia normal, en cambio será “fuerza mayor” cuando aun habiéndose previsto, era imposible impedir que se produzca el daño, como se daría el caso en los casos de desastres naturales”.
[xi] Ver Resolución 1406-2019/SPC-INDECOPI, emitida por la Sala Especializada en Protección al Consumidor del Indecopi.
[xii] Resolución S.B.S. 3202-2013, Reglamento para la Gestión y Pago de Siniestros. Artículo 15°.- Rechazo de siniestros.
El rechazo de un siniestro debe ser fundamentado por la empresa, debiendo contar con el respectivo sustento en el expediente del siniestro. Los expedientes de siniestros deben contar con los informes técnicos que se hubieran emitido, los informes de los ajustadores de siniestros, de ser el caso, y demás documentos que sustenten la decisión adoptada por la empresa. Dichos expedientes deben encontrarse a disposición de la Superintendencia, cuando ésta lo requiera.
La empresa debe informar detalladamente, mediante comunicación cursada al asegurado o al beneficiario, según corresponda, a través de los mecanismos y en las direcciones pactadas en la póliza, los motivos que sustentan el rechazo del siniestro, adjuntando copia de los documentos tomados en cuenta para fundamentar su decisión, debidamente suscrita por el responsable del área encargada de evaluar los siniestros. Dicha comunicación debe ser elaborada y entregada al asegurado o al beneficiario dentro de los plazos establecidos en los artículos 8° u 11° del presente Reglamento, según corresponda.
La acreditación de la entrega de la información a que se refiere este artículo debe ser conservada por las empresas en los expedientes de siniestros correspondientes.
En caso de intermediación de un corredor de seguros, las empresas deben remitir copia de la comunicación de rechazo del siniestro al corredor a efecto que éste cumpla con su obligación de asesoramiento.
[xiii] LEY 29946. LEY DEL CONTRATO DE SEGURO. Artículo 70º. – Sanción por incumplimiento.
Cuando el asegurado o el beneficiario, debido a culpa leve, incumplan con la obligación de dar aviso oportuno del siniestro y de ello resulte un perjuicio para el asegurador, este tiene el derecho de reducir la indemnización hasta la concurrencia del perjuicio que ha sufrido, salvo que la falta de aviso no haya influido en la verificación o determinación del siniestro.
[xiv] Ver Resolución 0059-2019/SPC-INDECOPI, emitida por la Sala Especializada en Protección al Consumidor del Indecopi.
[xv] LEY 29946. LEY DEL CONTRATO DE SEGURO. Artículo 72º. – Caducidad.
Si el incumplimiento obedece a dolo del sujeto gravado con la carga, pierde el derecho a ser indemnizado.
Si el incumplimiento obedece a culpa inexcusable del sujeto gravado con la carga, pierde el derecho a ser indemnizado, salvo que la falta de aviso no haya influido en la verificación o determinación del siniestro.
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