Source: http://elrincondelgastroenterologo.blogspot.com/2015/11/la-dieta-en-relacion-con-la-colelitiasis.html
Timestamp: 2017-07-21 02:31:33+00:00

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La colecistitis es la inflamación de la pared vesicular que se manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis. Se acompaña de reacción peritoneal y sistemática. La gran mayoría de ellas se producen por la obstrucción del conducto cístico por un cálculo.
Encarnación Chico García. Enfermera del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Rafael Méndez, Lorca.
Lourdes Ortega Espinosa. Enfermera del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Rafael Méndez, Lorca.
Silvia López López. Enfermera del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Rafael Méndez, Lorca.
Laura Sánchez Martínez. Enfermera del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Rafael Méndez, Lorca.
Lucia María Carrasco Plazas. Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Rafael Méndez, Lorca.
Mª José Periago Giménez. Enfermera del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Rafael Méndez, Lorca.
El propósito de este estudio es identificar los beneficios de la dieta de protección biliar frente a la colecistitis (inflamación de la vesícula biliar). Intentar verificar los beneficios de dichas dietas para la disminución de casos de colecistitis así como sus beneficios para la disminución de las grasas. La identificación por parte de los usuarios de los alimentos que le son permitidos y cuáles de ellos le son perjudiciales.Las dietas implantadas en dicho hospital y en muchos otros, las recomendaciones dadas al alta sobre dicha dieta (tipos de alimentos que pueden consumir y cuales están prohibidos). Dichas recomendaciones son dadas a todos los pacientes ingresados en este servicio cuando son dados de alta, y los usuarios que ingresaban sin tener ningún control sobre su dieta.
PALABRAS CLAVE: colelitiasis, dieta, colecistitis, vesícula biliar, cálculos biliares, colesterol.NTRODUCCIÓN.
El presente trabajo de investigación surgió de la necesidad de identificar y determinar la importancia de la dieta de protección biliar tanto para prevenir posibles problemas de vesícula como para mitigar los riesgos y complicaciones derivadas de la intervención.
MARCO TEÓRICO Y REVISIÓN LITERARIA.
Cuando la bilis está sobresaturada de colesterol o pigmentos biliares pueden formarse cálculos mediante un proceso de precipitación, cristalización y agregación de estos componentes.
Los componentes biliares mayores son el agua (80%), sales biliares, lípidos (lecitina, fosfolípidos, colesterol no esterificado y grasas neutras); los componentes menores son electrolitos, proteínas, bilirrubina conjugada, moco y desechos metabólicos.
La bilirrubina se halla en forma de mono y diglucuronato y es la responsable del color amarillo de la bilis.
Las proteínas, aunque en bajo contenido, estabilizan las sales de calcio y lípidos evitando la precipitación de cristales. Los electrolitos, en concentración similar al plasma, dan las propiedades osmóticas a la bilis.
El moco biliar protege la mucosa de la acción lítica de la bilis
Las alteraciones en la composición de la bilis son la base de la génesis de la litiasis, y las anomalías en su drenaje son pre-disponentes importantes facilitadores de los mismos, sobre todo de su multiplicación y crecimiento.
Se han referido cuatro mecanismos en la formación de la bilis litogénica
Hipersecreción biliar de colesterol: Producida por: ingestión de estrógenos (anovulatorios), hipocolesteronémicos (clofibrato gemfibrozid), o disminución de las sales biliares en el íleon (enfermedad de Crohn, ancianos).
Formación de micelios defectuosos. Se aumentará el colesterol libre y su cristalización
Formación de núcleos. Usualmente de monohidrato de colesterol con agregación posterior de moco y solutos.
Presencia de barro biliar. Sustancia densa rica en microcristales (de lecitina y colesterol), producidos por el fenómeno de nucleación y por desequilibrio en la secreción y absorción de moco (16)
Los cálculos puede ser formados por: Colesterol puro, mixtos y pigmentados (bilirrubinato de calcio) y sales inorgánicas.
De acuerdo al contenido de colesterol, los cálculos pueden ser clasificados como cálculos de colesterol, cuando el porcentaje de colesterol es mayor a un 50%, cálculos de pigmento, cuando el porcentaje de colesterol es menor a un 30%, y mixtos cuando el porcentaje de colesterol es entre un 30 y 50%. Adicionalmente los cálculos de pigmento pueden ser clasificados como negros o cafés.Cálculos de pigmento negro. Estos cálculos son negros como alquitrán, duros, aspecto brillante y cristalino. Se presentan en formas múltiples, son irregulares y menores a 5 mm. Su composición está dada en un 40% por polímeros de pigmento, 15 a 60% por sales de calcio (fosfatos, carbonates), 2% de colesterol y 30% de otros componentes. El 50% de ellos son radiopacos. La localización habitual corresponde a la vesícula biliar y a los conductos intrahepáticos.
Los grandes factores de riesgo en la patogenia de los cálculos negros son la hemolisis, la cirrosis hepática y la nutrición parenteral. No tienen relación con infección de la vesícula biliar o de la vía biliar.
La hemolisis con el exceso de bilirrubina no conjugadadetermina una conjugación incompleta de la bilirrubina, generando actuando ambas como un co-precipitante en forma de bilirrubinato de calcio, favoreciendo la polimerización y unión a mucina producida normalmente por la vesícula. En la cirrosis, entre otros factores, disminuye la secreción de sales biliares lo que afecta la solubilidad del pigmento y su unión a calcio. En el caso de la nutrición parenteral total, participan factores similares a los mencionados, donde se forma un barro biliar, que es un sedimento de cristales de colesterol más gránulos de bilirrubina en una matriz de gel-mucosa. En esta situación, el cálculo contiene un mayor contenido de colesterol que los cálculos negros clásicos, pero no tienen ácidos grasos que caracterizan al cálculo café. La aparición de barro biliar se ha observado al cabo de cuatro a seis semanas de uso, y siempre que el uso de nutrición parenteral total se asocie a ayuno.
Cálculos de pigmento café. Estos cálculos de color café anaranjado, se presentan en formas múltiples, de 10 a 30 mm, de consistencia regular y suave. Su composición está determinada en un 60% por bilirrubinato de calcio, un 15% por jabones de ácido grasos con calcio (palmetato, estearatos), 15% por colesterol y 10% otros componentes. Estos cálculos son radiolúcidos, localizados preferentemente en el colédoco y frecuentes en Oriente, mucho más raro en Occidente. Han sido asociados con fenómenos obstructivos crónicos o cuerpo extraño, como infección crónica de la vía biliar por nematodos, colangitis crónica, material de sutura retenido, estenosis de la vía biliar y colangitis esclerosante.
La localización de estos cálculos es en la vía biliar intra y extrahepática, incluso en ausencia de vesícula biliar y representan la mayoría de los cálculos recurrentes después de la colecistectomía. La composición bioquímica varía dependiendo de la localización, mientras más arriba en la vía biliar, mayor proporción de colesterol y menos de bilirrubina. En su patogénesis participan enzimas (ß-glucoronidasa), de los tejidos o bacterias, que desconjugan la bilirrubina conjugada, y fosfolipasa al, que generan ácidos grasos a partir de lecitinas. La conjunción de esta doble acción enzimática lleva a la precipitación ductal de bilirrubina y de colesterol y la consiguiente formación de cálculos suaves, grasos y moldeados a la vía biliar.Cálculos de colesterol. Estos cálculos de aspecto amarillo blanquecinos, son de consistencia dura, cristalinos, a veces laminados y con un núcleo oscuro. Pueden ser múltiples (pequeños y facetados) o solitarios (de mayor tamaño, 2 a 4 cm y redondeados). Por definición, su composición está dada por más de un 50% de colesterol monohidrato y el restante 50% por glicoproteínas y sales de calcio. Son radiolúcidos y generalmente se ubican en la vesícula biliar y en el colédoco.
Su patogénesis se puede esquematizar en tres estadios. En el estadio químico, la bilis se sobresatura con colesterol y no puede ser solubilizada con sales biliares y lecitina .En el estadio físico, el colesterol precipita como microcristal ya que es insoluble en agua y debe ser solubilizado por las sales biliares y por lecitinas. La capacidad de solubilización de la bilis es limitada y el exceso de colesterol puede ser mantenido solo temporalmente como micelas supersaturadas. Este equilibrio frágil está representado por el clásico diagrama en que una disminución en la concentración de sales biliares, o una disminución en la concentración de lecitinas, o un aumento en la concentración de colesterol lleva rápidamente a desplazar al colesterol de una fase líquida micelar a un estado de cristales de colesterol que favorece la precipitación para luego entrar en un estadio de crecimiento (1 a 2 mm por año) agravado por ectasia vesicular.
La restauración hospitalaria se ocupa de elaborar y distribuir comidas, dietas, en aquellos centros donde se encuentran enfermos ingresados para ser diagnosticados y/o recibir tratamiento. La alimentación forma parte de las atenciones que el enfermo recibe durante la estancia en el hospital, no solo desde el punto de vista hostelero sino también médico, y en muchas ocasiones, la dieta se constituye parte del tratamiento de la patología que motiva el ingreso, de patologías previas o complicaciones acontecidas durante el tratamiento de las primeras (1)
El “Manual de Dietas” el cual se encuentra en la literatura como “un compendio de tratamientos alimentarios que se Establecen en un hospital, los cuales se presentan de forma escrita y de acuerdo a un plan previsto (2)
Las dietas nos sirven tanto para el restablecimiento de la salud como para prevenir futuros problemas de salud en relación al tipo de grasas que ingerimos con los alimentos. Así mismos es el primer tratamiento de elección cuando se padece esta patología y la sintomatología del paciente no es de urgencia.Con respecto a la dieta (según la OMS), las recomendaciones, tanto poblacionales como individuales, deben consistir en:
La O.M.S. (Organización Mundial de la Salud) considera una dieta equilibrada en nutrientes la que contiene aproximadamente la siguiente:
Proteínas: no deben sobrepasar el 15%
Grasas: no deben sobrepasar el 30%
Glúcidos: el resto hasta el 100%.Es decir; una relación 1: 2: 4.
Los cambios de la economía alimentaria mundial se han reflejado en los hábitos alimentarios; por ejemplo, hay mayor consumo de alimentos muy energéticos con alto contenido de grasas, en particular grasas saturadas, y bajos en carbohidratos no refinados. La Consulta brindó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) la oportunidad de emplear los últimos datos científicos disponibles y actualizar así las recomendaciones de acción para los gobiernos, los organismos internacionales y los asociados pertinentes de los sectores público yprivado. El objetivo general de estas recomendaciones es poner en práctica políticas y estrategias más eficaces y sostenibles a fin de abordar los crecientes retos para la salud pública relacionados con el régimen alimentario y la salud. (3)
La nutrición pasa a ser un primer plano para prevenir este tipo de complicación, ya que modificando el consumo de grasas ganamos en salud y en bienestar. También debemos de incluir en este apartado el aumento de la actividad física ya que con ello se disminuye la cantidad de grasa de nuestro organismo.Con lo cual este tipo de patología puede ser prevenible si incorporamos este tipo de dietas en nuestro estilo de vida y lo acompañamos de ejercicio físico. Este enfoque de prevención primaria es la acción más económica, accesible y entendible por el paciente. La dieta tiene un papel crucial para esta patología funcionando como un factor de riesgo modificable.
La Conferencia Internacional sobre Nutrición de 1992 identificó específicamente la necesidad de prevenir y controlar los crecientes problemas de salud pública que representan las enfermedades crónicas promoviendo dietas apropiadas y modos de vida sanos (5-7). La necesidad de abordar la prevención de las enfermedades crónicas desde una perspectiva amplia fue también reconocida por la Asamblea Mundial de la Salud en 1998 (8) y, nuevamente, en 1999 (9). En 2000, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó una nueva resolución sobre las bases generales para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles (10), y en 2002 adoptó otra resolución que instaba a los Estados Miembros a colaborar con la OMS para elaborar «… una estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud encaminada a la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles y basada en pruebas científicas y en las mejores prácticas, que haga especial hincapié en un criterio integrado…» (11).La experiencia de la República de Corea es también notable, ya que la comunidad ha mantenido en gran parte su dieta tradicional, basada principalmente en alimentos de origen vegetal, a pesar de los importantes cambios sociales y económicos (12). La República de Corea presenta tasas de enfermedades crónicas y niveles de consumo de grasas y de prevalencia de obesidad inferiores a los de otros países industrializados con un desarrollo económico similar (13).
Las dietas van evolucionando con el tiempo y con la influencia de factores como: ingresos, precios, creencias, tradiciones, preferencias… En consecuencia la FAO (la Organización para la Agricultura y la Alimentación) elabora anualmente hojas de balance de alimentos, que presentan los datos nacionales sobre la disponibilidad de alimentos (para casi todos los productos básicos y para casi todos los países).Estudio de Reducción de daño hepatocelular después de la vía biliar mediante la ligadura de los ácidos grasos omega-3, del hospital escuela médica de Boston(15):
Los ratones se sometieron a ligadura del conducto biliar y se les administró dieta de control o bien de soja ( omega- 6 ) o lacha dieta ( ácidos grasos omega – 3 ) ​​, y los parámetros de la lesión hepática se midieron en días postoperatorios 1 , 4 , y 8 . Se analizó el suero para pruebas de función hepática. El tejido hepático se anotó para la necrosis histológica y la inflamación, y la apoptosis se midió cualitativamente.RESULTADOS:
En el día 8, la comparación de control y Menhaden, pruebas de función hepática no fueron significativamente diferentes. Se analizaron y se anotaron los portaobjetos H & E. En el día 4, las puntuaciones medias de necrosis en el grupo Menhaden alimentado fue 0,01 + / – 0,028 y 0,46 + / – 0,108 para el grupo de la soja alimentado (P = 0,001) y en el día 8, 0.420 + / – 0.107 y 1.22 + / – 0,132 (p < 0,001). La puntuación de inflamación portal media de días 4 Menhaden – alimentado y ratones alimentados con soja fue de 1,40 + / – 0,245 para ambos grupos (p = 1,00) y para el día 8, 1,80 + / – 0,200 y 2,80 + / – 0,200 (P =. 008). En el día 1, la mediana de la transferasa terminal deoxynucleotidyl biotina -dUTP nick fin de etiquetado puntajes del Menhaden vs grupo de la soja fueron 6,0 y 0,0 (p < 0,001); día 4, 24.0 y 3.0 ( p < 0.001); y el día 8, 0.0 y 3.0 (p < 0.001), respectivamente.CONCLUSIÓN:
La dieta es uno de los factores relacionados con el estilo de vida más importante y que ha sido ampliamente estudiado. El primer informe relevante fue una revisión de los datos disponibles acerca de la relación entre dieta y cáncer publicado por la Academia Nacional de Ciencia de EE.UU. en 1982. (16)Aunque se ha avanzado mucho, el proceso ha sido lento y más difícil de lo inicialmente previsto. Así, ensayos clínicos con distinto tipo de intervenciones dietéticas (por ejemplo: incrementando el consumo de fibra, fruta y verduras, disminuyendo la ingesta de grasas o administrando suplementos con una o varias vitaminas o minerales) han mostrado resultados muy poco concluyentes. (17)
El uso de la dieta baja en grasa después de la colecistectomía es controvertido en la literatura y entre los cirujanos, porque a pesar de una mejora significativa de los síntomas de haber sido documentadas con esta dieta, muchos médicos prescriben y, cuando no lo hacen, muchos pacientes continúan con él después de la cirugía por miedo, ya que los alimentos ricos en grasas son formas conexas de intolerancia y la aparición de los síntomas en el preoperatorio (18)
La etiología de los síntomas sufridos después de la colecistectomía es multifactorial, siendo objeto de estudios futuros que se deben dirigir a los cambios fisiológicos que se producen después de la intervención, con el objetivo, más allá de la prevención, la mejor selección de los pacientes para la colecistectomía electiva (19)Sólo en Estados Unidos hay aproximadamente 25 millones de adultos con colelitiasis, presentando un total de 800 mil casos nuevos por año. La colecistectomía es la 3a cirugía en frecuencia, con un número total de 500 mil al año. Adicionalmente, se reportan unas 6 000 muertes anuales y se considera que esta patología da cuenta de 2,5% de todos los costos anuales en salud (20)
En Chile, la prevalencia global en población mayor a 20 años se estima 17 y 30%, para hombres y mujeres, respectivamente, lo que constituye un universo de aproximadamente 2 300 000 personas adultas con antecedentes de colelitiasis o con patología biliar latente asintomática. Se describe que un 30 a 50% de los pacientes son sintomáticos, de estos, el 50% son sometidos a colecistectomía, y de las colecistectomías, la mitad son de urgencia y un 40% laparoscópicas (21)
Las cifras de prevalencia están basadas en estudios poblacionales realizados con ultrasonido en los que se describe que las mujeres tienen una mayor frecuencia de colelitiasis que los hombres y que la frecuencia de esta patología aumenta con la edad, en ambos sexos (22)El estudio realizado por Miquel y cols, entre los años 1993 y 1995, describió una pre-valencia global sobre 20 años, de 17 y 30% en hombres y mujeres, respectivamente. También demostró que la frecuencia en la población chilena mapuche fue significativamente mayor que en la población chilena hispana, y también mayor que en población Maorí, poniendo de relevancia el factor genético. En una perspectiva americana, los Indios Pima en Estados Unidos y los Mapuches en Chile presentan la mayor prevalencia regional, superando por mucho a la población hispana chilena, mexicana-americana, mexicana, peruana, cubana, portorriqueña, brasilera, angloamericana y española (23)
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA¿Es beneficiosa una dieta de protección biliar para prevenir la colecistitis?
JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.El aporte de nutrientes para nuestro organismo es indispensable para mantener un grado de salud óptimo, pero dentro de dichos nutrientes a veces el abuso de algunos de ellos hacen que empeoren determinadas funciones del cuerpo. El abuso de las grasas de origen animal es algo muy común en nuestra sociedad, y a lo largo de nuestra experiencia laboral nos hemos dado cuenta que la gran mayoría de usuarios que eran ingresados no tenían nociones claras sobre los perjuicios del incremento en la dieta de algunas grasas.
La gran mayoría mejoraban con las recomendaciones dietéticas que se les daba al ser dados de alta de nuestra unidad, aunque para algunos otros era necesario una intervención programada y para los menos una de urgencia (con los riesgos que conlleva).
OBJETIVOS GENERALES.Identificar y clasificar las diferentes dietas que existen de protección biliar de la región de Murcia, para proponer en posterior estudio, las pautas generales a tener en cuenta para la planificación de recomendaciones terapéuticas en nuestra unidad.
Evitar la sobresaturación de colesterol en la bilis mediante la dieta.
Facilitar el reposo de la vesícula biliar para disminuir complicaciones.
Ajustar la alimentación al nivel de tolerancia digestiva.
Entregar a cada usuario que sea ingresado en nuestro servicio recomendaciones dietéticas de PB.
Que los usuarios sepan identificar de forma clara y sencilla el grupo de alimentos a los que nos referimos.
Que sepan las tipos de cocción que puedan emplear para cocinar los alimentos.
Tipos de alimentos no recomendables, prohibidos y saludables para la salud.Mantener un peso adecuado.
Fraccionar la dieta en 5 tomas evitando comidas copiosas.
En el presente trabajo se realiza una búsqueda de las revisiones bibliográficas y se consultan bases de datos: Medline/Pubmed, LILACS, seservier, dialnet, scielo, La Organización Mundial de la Salud, la FAO..
Hay una gran variedad de artículos científicos así como de la bibliográfica consultada pero no hay unanimidad con lo que respecta a los beneficios de la dieta para la aparición de colecistitis, aunque la gran mayoría de ellos destaca los beneficios de una dieta baja en grasas.
Debido a la diversidad de información encontrada hemos de recalcar lo beneficiosa que pueda llegar a ser una dieta baja en grasas tanto cuando el paciente ha sido ingresado en el hospital como cuando es dado de alta. Realizar una adecuada informaciónsanitaria sobre el proceso que ha sufrido y cuáles son los cambios que puede y debe hacer para prevenir futuros problemas en su salud.
Identificar los alimentos que le son permitidos y cuáles pueden agravar su problema, así como el ser conocedor de las dietas que están a su disposición al ser dado de alta del medio hospitalario
Normas basadas en las recomendaciones del Colegio Americano de Gastroenterología y la Asociación Americana de Gastroenterología (24)
LITIASIS BILIAR:(dieta sin grasas para problemas de vesícula biliar)
Sopas o papillas: o Sopa de caldo vegetal bien cocidas, de tapioca, arroz blando, fideos, pastas italianas. o Papillas muy cocidas de harina de avena, de lentejas, de maíz, etc.
Purés: o Puré de patatas, patatas cocidas con agua, al horno, o Puré de legumbres secas muy cocidas pasadas por el tamiz.
Pastas: o Tallarines, macarrones, purés, etc.
Carnes: o Ternera, conejo, carnero, hervidos, a la parrilla o asados, tiernos y divididos en pequeños trozos. o Pollo sin piel, gallina sin piel o pichón sin piel hervidos, a la parrilla o asados, tiernos y divididos en pequeños trozos. o Jamón magro, poco salado o dulce.
Tipos de cocción: o con poca grasa incorporada. o sin freír. o no calientes la grasa por encima de los 100 °C. o crudos, hervidos, planchas, vapor, papillotte (envuelto en papel vegetal o de aluminio).
Carne y derivados: debe eliminar la grasa visible. o Carnes grasas: cordero, cerdo, todos los embutidos. Sesos. o Carnes no grasas: ternera, pollo sin piel, pavo sin piel, caballo, conejo, carnero.
Pescados: o el pescado blanco apenas tiene grasa y por ello está recomendado en la dieta. o el pescado azul o pescado graso (10-12% grasa) está desaconsejado. o el marisco es bajo en grasa pero está desaconsejado.
Grupo de alimentos grasos: o El aceite crudo se tolera mucho mejor que el aceite de fritura que es desaconsejable. El aceite crudo debe repartirlo a lo largo de todo el día. o Las margarinas vegetales y las mantequillas están desaconsejadas. o Los frutos secos grasos (50% grasa) están desaconsejados. Cuando lleve algunas semanas sin síntomas puede probar otros alimentos o una cocción nueva, siempre con precaución y muy lentamente.
Dieta en la colecistectomía (operados de vesícula): La colecistectomía es la extirpación de la vesícula biliar. Generalmente se realiza porque se producen cólicos biliares repetidos y por la presencia de cálculos en su interior. La dieta en el postoperatorio:
– Grasas saturadas (cerdo, cordero, fiambres, tocino, mantequilla, quesos grasos, nata)
– Alimentos que aporten colesterol (yema de huevos, sesos, menudillos, crustáceos, huevas de pescado.
Alimentos hipercalóricos (azúcar y derivados, helados, mermeladas, chocolate, miel, pasteles) así como excesos de aceites, salsas, mantecas, foie gras y patés.
– Utilización excesiva de sal y alimentos preparados y conservados en sal (salazones y conservas)
– Alimentos picantes, especias en general y los alimentos muy condimentados y fermentados.
– Bebidas alcohólicas y excitantes (café, té), así como refrescantes azucaradas.
– La suficiente cantidad de leche (no excederse con la leche entera, preferible semi o desnatada) y derivados (yogur, queso no grasos)
– Grasas insaturadas (pollo, sin piel), pescados (blanco y azul), aceites de oliva y de semillas (soja, maíz, girasol).
– Alimentos que aporten fibra dietética (pan integral, verduras, frutas, legumbres de todo tipo). EN GENERAL DEBE EVITAR LAS GRASAS, FRITOS, CHOCOLATES. NATA, ETC. DEBERÁ TOMAR MAS PESCADO, POLLO, PAVO, ETC ASÍ COMO FRUTA VERDURA LEGUMBRES ETC, LECHE Y YOGURES DESNATADOS. COMA CANTIDADES MODERADAS. NO ABUSE.
1. ROMERO, Herminia; GARCÍA-LUNA, Pedro Pablo; CUERVO, Martha. Alimentación Hospitalaria. 1. Fundamentos. Madrid, España. Ediciones Díaz de Santos, S.A. 2004. Pg. 1.
2. MUÑOZ, M. Y ZAZPE, I. Alimentación Hospitalaria 1. Fundamentos. Madrid, España. Ediciones Díaz de Santos, S.A. 2004. Pg. 111
3. Dieta, nutrición y prevención de enfermedades crónicas. Informe de un grupo de estudio de la OMS. Ginebra, Organización mundial de la Salud, 1990 (OMS, Serie de Informes Técnicos, Nº 797).
4. Matsudo V et al.Promotion of physical activity in a developing country: the Agita São Paulo experience. Public Health Nutrition, 2002, 5:253-261.
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8. Resolución WHA51.12. Promoción de la salud. En: 51ª Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra, 11-16 de mayo de 1998. Volumen 1. Resoluciones y Decisiones, Anexos. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1998: 11-13 (documento WHA51/1998/REC/1).
9. Resolución WHA52.7. Envejecimiento activo. En: 52ª Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra, 17-25 de mayo de 1999. Volumen 1. Resoluciones y Decisiones, Anexos. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1999: 8-9 (documento WHA52/1999/REC/1)
10. Resolución WHA53.17. Prevención y control de las enfermedades no transmisibles. En:53ª Asamblea Mundial de a Salud, Ginebra, 15-20 de mayo de 2000. Volumen 1. Resoluciones y Decisiones, Anexo. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2000: 25-27 (documento WHA53/2000/REC/1).
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17. Hawk ET, Umar A. Colorectal cancer chemoprevention: an overview of the science. Gastroenterology 2004; 126: 1423-47
18. 5. Zúniga GA. Revisión bibliográfica: el síndrome postcolecistectomia. Rev Med Hondureña. 1986; 54 (3): 237-40
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References: resolución 
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