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Timestamp: 2017-04-29 13:37:02+00:00

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CONTRATTO DI ASSICURAZIONE MALATTIA E ASSISTENZA FORMULA SALUTE TOP. deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del Contratto. - PDF
CONTRATTO DI ASSICURAZIONE MALATTIA E ASSISTENZA FORMULA SALUTE TOP. deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del Contratto.
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1 CONTRATTO DI ASSICURAZIONE MALATTIA E ASSISTENZA EDIZIONE GENNAIO 2014 FORMULA SALUTE TOP Il presente Fascicolo Informativo contenente a) Nota Informativa e Glossario b) Condizioni di Assicurazione deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del Contratto. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa2 FORMULA SALUTE TOP NOTA INFORMATIVA I dati contenuti nel presente documento sono aggiornati al 1 gennaio 2014 Nota Informativa 1di 103 Nota Informativa Contratto di Assicurazione Malattia e Assistenza La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell IVASS. Il Contraente deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. A.Informazioni sull impresa di assicurazione 1) INFORMAZIONI GENERALI a) Generali Italia S.p.A. (di seguito Società ) è una Società per Azioni appartenente al Gruppo Generali iscritto all albo dei gruppi assicurativi con il numero 026. b)la sede legale è in Via Marocchesa, Mogliano Veneto (TV) - Italia c) Recapito telefonico: ; sito internet: indirizzo di posta elettronica: d) Generali Italia S.p.A. è una Società per Azioni autorizzata all'esercizio dell'attività assicurativa con decreto del Ministero dell Industria del Commercio e dell Artigianato n. 289 del 2 dicembre 1927 ed è iscritta al n dell Albo delle imprese di assicurazione. Si rinvia al sito internet per la consultazione di eventuali aggiornamenti al presente Fascicolo Informativo non derivanti da innovazioni normative. 2) INFORMAZIONI SULLA SITUAZIONE PATRIMONIALE DELL IMPRESA Patrimonio netto Euro ,00; Capitale Sociale Euro ,00; Totale riserve patrimoniali Euro ,00. L indice di solvibilità gestione danni è pari a 1,43 - l indice rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. B. Informazioni sul contratto Avvertenza: Il contratto alla naturale scadenza prevede il tacito rinnovo di anno in anno, per un numero di anni complessivamente non superiore a quelli della durata del contratto originariamente prevista con il massimo di tre anni. Ad ogni tacito rinnovo, l eventuale disdetta deve essere inviata all assicuratore almeno trenta giorni prima della scadenza. Si rinvia all art. 7, Proroga del contratto, delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. 3) COPERTURE ASSICURATIVE OFFERTE - LIMITAZIONI ED ESCLUSIONI offre una copertura sanitaria modulare e personalizzabile e garantisce il rimborso delle spese sostenute dall Assicurato a seguito di malattia, infortunio o parto. 2di 10 Nota Informativa4 SEZIONE I: Rimborso spese Garantisce, a seconda delle garanzie sottoscritte: - il rimborso delle spese sostenute dall Assicurato a seguito di ricovero con intervento chirurgico (art. 1); - il rimborso delle spese sostenute dall Assicurato a seguito di grande intervento chirurgico (art. 2), intendendosi per tali quelli riportati nell Allegato 1 delle Condizioni di Assicurazione; - il rimborso delle spese sostenute dall Assicurato a seguito ricovero anche senza intervento chirurgico (art. 4); - il rimborso delle spese sostenute per esami altamente specialistici (art. 3); - il rimborso delle spese sostenute per visite specialistiche ed esami (art. 5). Sono previste due forme di garanzia: - ORO: in caso di ricovero o di intervento chirurgico, qualora l Assicurato si rivolga alle Strutture sanitarie convenzionate, sarà esonerato dal pagamento delle spese. La Società provvederà al pagamento diretto, per Suo conto. - ARGENTO: in caso di ricovero o di intervento chirurgico, la Società effettuerà, al termine delle cure, il rimborso all Assicurato delle spese garantite. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all art. 9 delle Condizioni di Assicurazione. Avvertenze: Il rimborso viene effettuato nei limiti del massimale assicurato e con applicazione dell eventuale scoperto pattuito in contratto. Di base lo scoperto è pari al 25% dell importo delle spese stesse, ma può essere abrogato o ridotto a fronte di un sovrappremio. Per la garanzia Grande Intervento Chirurgico l abrogazione è automatica. Nel caso di pagamento diretto in Strutture convenzionate (Forma ORO) non è previsto alcuno scoperto. Si rinvia agli artt. 7 e 8 delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. Esempi - Massimale ,00 : il massimale, riportato nel modulo di polizza, è annuo e per persona e costituisce il massimo impegno dell Impresa di assicurazione. Nel caso di massimale assicurato per spese per solo intervento chirurgico pari a ,00, ove più sinistri abbiamo complessivamente comportato una spesa di ,00, il rimborso massimo sarà pari all intero massimale. - Scoperto 25%: lo scoperto è percentuale della spesa che resta a carico dell Assicurato. Nel caso di previsione di scoperto pari al 25% ove il sinistro abbia comportato una spesa di ,00 il rimborso, tenuto conto che lo scoperto è pari a 2.500,00, sarà il seguente: , ,00 = 7.500,00. SEZIONE II: Assistenza e servizi Garantisce una serie di prestazioni di assistenza acquistabili in sei diverse combinazioni. Esempi di pacchetti: - Assistenza base + Medical Advice Program - Assistenza base + Medical Advice Program + Assistenza Domiciliare Integrata + Telemedicina. Tale garanzia è facoltativa e non può essere sottoscritta senza la presenza della Sezione I. Nel caso in cui l Assicurato abbia optato per la Forma ORO (pagamento diretto) l Assistenza è automaticamente compresa. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia alle Condizioni di Assicurazione. Nota Informativa 3di 105 SEZIONE III: Tutela Legale Assicura il rischio delle spese di assistenza stragiudiziale e giudiziale che si rendono necessarie a tutela dei diritti dell Assicurato allorché sia rimasto vittima di infortunio o malattia. Tale Sezione non è sottoscrivibile singolarmente. Avvertenze: Il rimborso viene effettuato nei limiti del massimale assicurato. Avvertenze comuni a tutte le Sezioni: La copertura assicurativa contenuta nell oggetto del contratto prevede esclusioni e limitazioni. Si rinvia agli artt. 1, 2, e 3 della Sezione Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell assicurazione delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. 4) PERIODI DI CARENZA CONTRATTUALI Avvertenza: relativamente alla Sezione I la copertura assicurativa prevede dei termini di carenza. Si rinvia all art. 4 della Sezione Escusioni contrattuali e delimitazioni dell assicurazione delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. 5) DICHIARAZIONI DELL ASSICURATO IN ORDINE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO - QUESTIONARIO SANITARIO - NULLITÀ Avvertenze: Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell Assicurato relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte dell Impresa di assicurazione possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile (art. 1, Norme Comuni a tutte le Sezioni, delle Condizioni di Assicurazione). La compilazione delle dichiarazioni sanitarie e dell eventuale questionario sanitario deve essere fatta in maniera precisa e veritiera. Avvertenza: sono presenti cause di nullità. Esempio: il contratto è nullo se l Assicurato omette di dichiarare una patologia in corso. 6) AGGRAVAMENTO E DIMINUZIONE DEL RISCHIO L Assicurato deve dare comunicazione scritta all impresa di ogni aggravamento e diminuzione del rischio. Gli aggravamenti di rischio non noti o non accettati dalla Società possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione (articolo 1898 del Codice Civile). Nel caso di diminuzione del rischio, la Società è tenuta a ridurre il premio o le rate di premio successive. Esempio di aggravamento del rischio: cambio di residenza dell Assicurato che comporta il passaggio ad una zona territoriale più rischiosa. 7) PREMI Il premio viene determinato su base annuale. Sono ammessi i seguenti frazionamenti di premio: annuale o semestrale (per questa seconda ipotesi è richiesto un aumento del 3% sul premio semestrale). 4di 10 Nota Informativa6 Il pagamento del premio può essere effettuato con uno dei seguenti mezzi: - assegno (*) bancario, postale o circolare, non trasferibile intestato all impresa o intermediario, espressamente in tale qualità; - ordine di bonifico o altro mezzo di pagamento bancario o postale, sistema di pagamento elettronico (ove presente presso l intermediario); - denaro contante per importi fino a 750 euro, limite annuo per contratto. (*) In relazione agli assegni bancari e/o postali, nel rispetto del principio di correttezza e buona fede, è facoltà dell intermediario richiedere il pagamento del premio anche tramite altra modalità tra quelle previste. Avvertenza: È prevista l applicazione di sconti di premio in presenza di determinate condizioni, espressamente indicate nella tariffa di prodotto e in allegati specifici. 8) ADEGUAMENTO DEL PREMIO E DELLE SOMME ASSICURATE Ad ogni tacito rinnovo il premio viene aggiornato in base all età raggiunta dagli Assicurati. Inoltre, i massimali, il premio, il parametro, i limiti di indennizzo non espressi in percentuale o in frazione sono soggetti annualmente ad adeguamento in proporzione alle variazioni percentuali dell "Indice generale nazionale ISTAT dei prezzi al consumo per le famiglie di operai ed impiegati (indice costo della vita). Si rinvia all art. 9, Adeguamento automatico, delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. Qualora si verificassero significative ed obiettive variazioni nel Servizio Sanitario Nazionale, la Società si riserva la facoltà di variare il premio in corso. Si rinvia all art. 10, Revisione del premio, per gli aspetti di dettaglio. 9) DIRITTO DI RECESSO Avvertenze: Il contratto non prevede la facoltà di recesso in caso di sinistro, salvo per la Sezione III Tutela Legale per la quale si rinvia all art. 8 delle Condizioni di Assicurazione. In caso di durata pluriennale il Contraente ha facoltà di recedere dal contratto ad ogni scadenza annuale senza oneri e con preavviso di 60 giorni. Qualora sia stata resa operativa l opzione Sconto per contratti pluriennali il Contraente trascorso il quinquennio ex art del Codice Civile o il minore termine contrattualmente pattuito indicato nella scheda di polizza alla voce Gestione contratti pluriennali, avrà facoltà di recesso senza oneri e con preavviso di 30 giorni. 10) PRESCRIZIONE E DECADENZA DEI DIRITTI DERIVANTI DAL CONTRATTO I diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in 2 anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. 11) LEGGE APPLICABILE AL CONTRATTO Per tutto quanto non diversamente regolato dalle Condizioni di Assicurazione, valgono le norme di legge italiana (art. 14, Rinvio alle norme di legge, delle Condizioni di Assicurazione). 12) REGIME FISCALE Il contratto è soggetto ad imposta sulle assicurazioni ai sensi della legge 29 ottobre 1961, n e successive modifiche e integrazioni. Nota Informativa 5di 107 C. Informazioni sulle procedure liquidative e sui reclami 13) SINISTRI - LIQUIDAZIONE DELL INDENNIZZO Avvertenza: Il sinistro deve essere denunciato dal Contraente o dall Assicurato o dai suoi aventi diritto alla Società non appena ne abbiano la possibilità. La denuncia deve essere corredata da certificazione medica che contenga la diagnosi, i motivi delle prestazioni prescritte, i motivi del ricovero, l entità e la sede delle lesioni in caso di infortunio. L Assicurato deve sottoporsi, a spese della Società, agli accertamenti e controlli medici disposti dalla stessa, fornire ogni informazione e produrre copia conforme della cartella clinica completa e di ogni altra documentazione sanitaria. Limitatamente alla Sezione Assistenze, a seguito di infortunio o malattia, per ricevere le prestazioni oggetto del contratto, l Assicurato dovrà mettersi in contatto con la Struttura Organizzativa gestita da Europ Assistance S.p.A. Si rinvia agli artt. 11 (Sezione I) e alla Sezione Cosa fare in caso di sinistro. Per quanto riguarda la Sezione III, Tutela Legale, la Gestione dei sinistri è affidata a D.A.S. Difesa Automobilistica Sinistri S.p.A. Per gli aspetti di dettaglio relativi all insorgenza del sinistro, alla denuncia e alla sua gestione, si rinvia alla Sezione III delle Condizioni di polizza, artt. 3, 4 e 5. 14) ASSISTENZA DIRETTA - CONVENZIONI Avvertenza: L Assicurato, nel caso in cui abbia optato per la Forma ORO, può usufruire del sistema a pagamento diretto rivolgendosi alle Strutture convenzionate: le spese del ricovero o dell intervento chirurgico saranno pagate dalla Società per suo conto direttamente all Istituto di cura. L elenco dei Centri convenzionati è disponibile sul sito internet L attivazione dell assistenza diretta avviene mediante contatto con la Centrale Operativa. Si rinvia all art. 10, Sistema a pagamento diretto, delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. Nel caso in cui l Assicurato abbia preferito la Forma AZZURRA non potrà avvalersi del pagamento diretto e il rimborso sarà effettuato con applicazione dell eventuale scoperto. Si rinvia agli artt. 7, 8 e 11 delle Condizioni di Assicurazione, Sezione I, per gli aspetti di dettaglio. 6di 10 15) RECLAMI Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a: Generali Italia S.p.A. - Reclami Generali-Lloyd Italico - via Mazzini, Torino; fax: ; Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all IVASS (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni) - Servizio Tutela degli Utenti - via del Quirinale Roma, corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia. Il reclamo conterrà i seguenti elementi: nome, cognome e domicilio del reclamante, dell'intermediario di cui si lamenta l'operato, breve descrizione del motivo della lamentela ed ogni documento utile a descrivere compiutamente il fatto e le relative circostanze. Per la risoluzione delle liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all IVASS o attivare il sistema estero competente tramite la procedura FIN-NET (accedendo al sito internet: market/finservices-retail/finnet/index en.htm). Resta salva la facoltà di adire l Autorità Giudiziaria. Nota Informativa8 16) ARBITRATO In caso di controversia tra le Parti è possibile ricorrere ad un collegio medico arbitrale. Avvertenza: in ogni caso resta salva la facoltà di rivolgersi in alternativa all'autorità Giudiziaria. Assicurato Soggetto il cui interesse è protetto dall'assicurazione. Assicurazione Il contratto con il quale l assicuratore, a fronte del pagamento di un premio, si obbliga a rivalere l Assicurato, entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro, ovvero a pagare un capitale o una rendita al verificarsi di un evento attinente alla vita umana (articolo 1882 del Codice Civile). Carenza Il periodo di tempo trascorso il quale la garanzia diviene operante. Centrale di Telemedicina È la struttura della Centrale Operativa, costituita da medici ed operatori e in funzione dalle ore 9.00 alle ore 18.00, dal lunedì al venerdì, esclusi i giorni festivi infrasettimanali, che provvede alla gestione e all erogazione del secondo parere medico. Centrale Operativa La struttura, in funzione dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle ed il sabato dalle 8.00 alle esclusi i festivi, costituita da medici tecnici ed operatori che, in virtù di una specifica convenzione scritta con la Società, provvede per incarico di quest ultima, al contatto telefonico dell Assicurato e eroga le prestazioni garantite dal contratto. Centro di Eccellenza Istituti ad alta specializzazione identificati dalle autorità sanitarie per i loro standard di eccellenza in specifici settori della medicina. Centro medico di riferimento Le Strutture sanitarie ed i centri clinici facenti parte del network di Istituti di Ricerca e Cura a carattere Scientifico, Ospedali e Medici Specialisti, convenzionati con la Centrale Operativa che provvedono alla formulazione del secondo parere medico a seguito della trasmissione dei quesiti e della documentazione medica. Chirurgia stomatologica ricostruttiva Gli interventi eseguiti per ricostruire strutture della bocca. Contraente Soggetto che stipula l'assicurazione. Convalescenza Periodo tra la fine della fase acuta dell'alterazione dello stato di salute e la stabilizzazione o la guarigione. Day hospital Degenza diurna in istituto di cura che non comporta pernottamento, documentata da rilascio di cartella clinica. Day surgery Intervento chirurgico effettuato in istituto di cura, in regime di degenza diurna, che non comporta pernottamento, documentato da cartella clinica. Gessatura Immobilizzazione di arti, apparati e distretti anatomici mediante apparecchi ortopedici immobilizzanti realizzati con gesso espressamente modellato o altri materiali similari; ovvero immobilizzazione mediante tutori ortopedici esterni di materiale vario, fissatori esterni, stecche digitali che raggiungano le stesse finalità terapeutiche del gesso da modellare e la cui Glossario Nota Informativa 7di 109 applicazione, effettuta in un Istituto di cura e comunque da specialista ortopedico, sia resa necessaria a seguito di fratture ossee, lesioni capsulari o rotture legamentose complete o parziali e distorsioni. È equiparata a gessatura l immobilizzazione dovuta a fratture scomposte delle coste e del bacino o a frattura composta di almeno due archi costali. Non sono comunque considerati mezzi di immobilizzazione validi ai fini dell efficacia della garanzia assicurativa: a) le fasce elastiche in genere; b) i bendaggi alla colla di zinco o cosiddetti molli ; c) i busti ortopedici elastici (CAMP 35, MZ e simili); d) i collari di Schanz, Colombari o Philadelphia; e) altri mezzi di semplice sostegno, contenimento o di immobilizzazione aventi analoghe caratteristiche di quelli elencati alle precedenti lettere a), b), c), d). Indennizzo/Risarcimento La somma dovuta dalla Società a termini di polizza in caso di sinistro/caso assicurativo (per la Sezione III - Tutela Legale). Infortunio Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che abbia per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni fisiche oggettivamente constatabili. È considerato tale anche l'infortunio dovuto a imperizia, imprudenza o negligenza anche grave o subito in stato di malore, vertigine o incoscienza. Intervento chirurgico Intervento terapeutico o diagnostico mediante uso di strumenti chirurgici, nonché diatermocoagulazione, tecnica laser o criotecnica. Intervento chirurgico ambulatoriale Intervento di piccola chirurgia eseguito senza ricovero presso l ambulatorio o lo studio medico chirurgico. Istituto di cura Ospedale, clinica universitaria, istituto universitario, istituto di cura regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità, all'erogazione dell'assistenza ospedaliera. Non si considerano "istituto di cura" gli stabilimenti termali, le case di convalescenza e di soggiorno, nonché colonie della salute e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche. Malattia Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio, che risulti opportunamente documentata. Parametro L importo prefissato, riportato in polizza, utilizzato per il calcolo dei sottolimiti di alcune garanzie. Parodontopatie Si intendono le patologie che colpiscono l'apparato di sostegno del dente. Polizza Documento che prova l'assicurazione. Premio Somma dovuta dal Contraente alla Società quale corrispettivo dell'assicurazione. Ricovero Degenza in Istituto di cura che comporta necessariamente pernottamento. Rischio Probabilità che si verifichi il sinistro. 8di 10 Nota Informativa10 Scoperto Quota delle spese liquidabili a termini di polizza, espressa in percentuale sull'ammontare delle spese stesse, che rimane a carico dell'assicurato. Sinistro/Caso assicurativo (per la Sezione III - Tutela Legale) Il ricovero, il day hospital, l intervento chirurgico senza ricovero, verificatosi in conseguenza di uno degli eventi previsti dalle prestazioni assicurative. Per data del sinistro s intende il primo giorno di ricovero o del day hospital o il giorno dell intervento chirurgico senza ricovero. Per le garanzie Alta diagnostica e Visite specialistiche ed esami, il sinistro è la singola visita o il singolo esame (o serie di esami, se prescritti contemporaneamente). Relativamente alla Sezione III - Tutela Legale per sinistro si intende il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata la garanzia assicurativa. Società Generali Italia S.p.A. Strutture convenzionate Le Strutture sanitarie costituite da istituti di cura ed équipe mediche, convenzionati con la Società, che forniscono le prestazioni il cui costo viene sostenuto dalla stessa, in nome e per conto dell Assicurato, nei limiti di quanto previsto dalle Condizioni contrattuali. Struttura Organizzativa La struttura di Europ Assistance Italia S.p.A. - Piazza Trento, Milano, costituita da: medici, tecnici, operatori, che è in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell'anno, che in virtù di specifica convenzione sottoscritta con la Società provvede, per incarico di quest'ultima, al contatto telefonico con l'assicurato ed organizza e eroga, con costi a carico della Società stessa, le prestazioni di assistenza previste in polizza. Valore in lite Il valore del contendere. Generali Italia S.p.A. è responsabile della veridicità e completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. Generali Italia S.p.A. Amministratore Delegato e Direttore Generale Philippe Donnet Nota Informativa 9di 1011 PAGINA BIANCA PER ESIGENZE TIPOGRAFICHE 10 di 10 Nota Informativa12 FORMULA SALUTE TOP CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE I dati contenuti nel presente documento sono aggiornati al 1 gennaio 2014 Condizioni di Assicurazione 1di 4213 PAGINA BIANCA PER ESIGENZE TIPOGRAFICHE14 Indice Benvenuti tra gli assicurati pag. 5 Premessa 6 Sezione I - rimborso spese Garanzie Assicurative e modalità operative 7 Art. 1 - Intervento chirurgico 7 Art. 2 - Grande Intervento Chirurgico 9 Art. 3 - Alta diagnostica 9 Art. 4 - Ricovero senza Intervento Chirurgico 9 Art. 5 - Visite specialistiche ed esami 11 Art. 6 - Prestazioni aggiuntive 11 Art. 7 - Scoperto a carico dell'assicurato 12 Art. 8 - Abrogazione o riduzione dello scoperto 13 Art. 9 - Forma di garanzia 13 La liquidazione del danno 14 Art Sistema a pagamento diretto 14 Art Sistema a rimborso 15 Sezione II - assistenze e servizi Garanzie Assicurative e modalità operative 17 Art. 1 - Oggetto della garanzia 17 Art. 2 - Assistenza base 17 Art. 3 - Medical advice program 21 Art. 4 - Assistenza domiciliare 22 Art. 5 - Assistenza domiciliare integrata 22 Art. 6 - Telemedicina 23 Sezione III - tutela legale Garanzie Assicurative e modalità operative 25 Art. 1 - Oggetto dell'assicurazione 25 Art. 2 - Persone assicurate e ambito dell'assicurazione 25 Art. 3 - Insorgenza del sinistro - Operatività della Garanzia 25 Art. 4 - Denuncia del sinistro e libera scelta del legale 26 Art. 5 - Gestione del sinistro 26 Art. 6 - Disaccordo sulla gestione del sinistro 26 Art. 7 - Recupero di somme 27 Art. 8 - Recesso in caso di sinistro 27 Art. 9 - Forma delle comunicazioni 27 Condizioni di Assicurazione 3di 42 indice15 Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell assicurazione pag. 28 Art. 1 - Rischi esclusi dall'assicurazione 28 Art. 2 - Persone non assicurabili 29 Art. 3 - Delimitazioni dell'assicurazione 29 Art. 4 - Periodi di aspettativa 30 Norme comuni a tutte le sezioni 31 Art. 1 - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio 31 Art. 2 - Assicurazione presso diversi assicuratori 31 Art. 3 - Pagamento del premio e decorrenza della garanzia 31 Art. 4 - Modifiche dell'assicurazione 31 Art. 5 - Assicurazione per conto altrui 31 Art. 6 - Periodo di Assicurazione 31 Art. 7 - Proroga del contratto 31 Art. 8 - Oneri fiscali 32 Art. 9 - Adeguamento automatico 32 Art Revisione del premio 32 Art Controversie - Arbitrato irrituale 32 Art Variazione della residenza 32 Art Validità territoriale 33 Art Rinvio alle norme di legge 33 Cosa fare in caso di sinistro 34 Premessa 34 Centrale Operativa 34 Cosa fare in caso di Ricovero con o senza Intervento chirurgico 34 Alta diagnostica, Visite specialistiche ed Esami 35 Assistenza e Servizi 35 Elenco Grandi interventi chirurgici 36 Allegato di 42 Condizioni di Assicurazione indice16 Benvenuti tra gli assicurati di Siamo orgogliosi che ci abbiate affidato il delicato compito di tutelare la vostra salute e quella della vostra famiglia. Ne avremo la massima cura. È un'assicurazione sanitaria completa, modulare, personalizzabile, che vi permette di far fronte agli imprevisti che potrebbero compromettere la vostra salute e di conseguenza il vostro patrimonio. A seconda delle garanzie sottoscritte: - il rimborso delle spese sostenute dall'assicurato, a seguito di malattia o infortunio, per gli eventi coperti dall'assicurazione secondo i termini e gli importi stabiliti dal contratto; - mette a disposizione una serie di prestazioni di assistenza; - il rimborso delle spese legali in caso di controversie con terzi che dovrete affrontare a seguito di infortunio o malattia. è composta da 3 sezioni principali: - Sezione I Rimborso spese - Sezione II Assistenze - Sezione III Tutela Legale Ogni sezione è articolata in maniera tale da permettere, attraverso una vasta gamma di combinazioni e forme di garanzia, di costruire l'assicurazione sanitaria più adatta alle vostre esigenze. Il presente fascicolo fa parte del contratto di assicurazione. Leggetelo attentamente. COS È COSA ASSICURA COM È COMPOSTA QUESTO LIBRETTO È UN DOCUMENTO CONTRATTUALE Condizioni di Assicurazione 5di 42 benvenuti tra gli assicurati di17 Premessa Le Condizioni di Assicurazione riportate nelle pagine che seguono costituiscono parte integrante della polizza. Resta pertanto inteso che: si intendono richiamate, a tutti gli effetti, le dichiarazioni del Contraente/Assicurato riportate sul modulo di polizza; l assicurazione è prestata per le somme o massimali indicati, per le singole garanzie, sul modulo di polizza, con i limiti di rimborso eventualmente previsti nelle presenti Condizioni; l assicurazione è operante per le combinazioni di garanzia e per le forme di garanzia indicate sul modulo di polizza; l assicurazione non è operante per le combinazioni di garanzia e per le forme di garanzia relativamente alle quali sul modulo di polizza non è stata richiamata la relativa lettera identificativa o non è stato precisato il relativo massimale. La presente normativa contrattuale viene integrata a tutti gli effetti dal Glossario presente in Nota Informativa. Le definizioni riportate nel Glossario hanno valore convenzionale. La mancata compilazione o sottoscrizione delle Dichiarazioni Sanitarie rese su specifico allegato Mod. M040, che forma parte integrante del contratto, rende inoperante la polizza nei confronti dell Assicurato che ha omesso la relativa sottoscrizione. In ottica di trasparenza le parti del testo sottolineate o evidenziate rispondono ai criteri di evidenziazione previsti dal Nuovo Codice delle assicurazioni. 6di 42 Condizioni di Assicurazione premessa18 Sezione I - rimborso spese Garanzie assicurative e modalità operative In caso di intervento chirurgico effettuato in regime di ricovero (o di day surgery) reso necessario a seguito di malattia o infortunio, la Società assicura il rimborso, con l'applicazione dello scoperto previsto all'art. 7 della presente sezione, delle seguenti spese sostenute dall'assicurato: A) Nei 90 giorni precedenti l'inizio del ricovero per: esami, accertamenti diagnostici e visite mediche effettuati anche al di fuori dell'istituto di cura, purché pertinenti alla malattia o all'infortunio che ha determinato il successivo intervento. B) Durante il ricovero, per un massimo di 360 giorni per uno o più ricoveri con intervento chirurgico dipendenti dalla stessa malattia o dal medesimo infortunio, per: a) onorari dell'équipe medica; b)diritti di sala operatoria e materiale di intervento compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi; c) rette di degenza, prestazioni mediche, consulti, cure mediche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami ed accertamenti diagnostici; d)uso di telefono, televisione, radio, filodiffusione (purché le relative spese siano fatturate direttamente dall Istituto di cura) sino alla concorrenza della somma riportata sul modulo di polizza nella casella Parametro ; e) rette di vitto e pernottamento dell'accompagnatore, sino alla concorrenza di 20 volte la somma riportata sul modulo di polizza casella Parametro, elevato a 30 volte in caso di trapianto di organo o di intervento per neoplasie maligne. C) Nei 90 giorni successivi al ricovero, elevati a 180 giorni in caso di neoplasie maligne e di trapianti d'organo, per: a) spese relative a ricoveri senza intervento resisi necessari in conseguenza dell'intervento di cui al ricovero iniziale; b) esami, accertamenti diagnostici, prestazioni mediche; c) medicinali; d)cure termali (escluse le spese di natura alberghiera) sino alla concorrenza di 10 volte la somma riportata sul modulo di polizza nella casella Parametro ; purché pertinenti alla malattia o all'infortunio che hanno determinato l'intervento chirurgico. D) Per trattamenti fisioterapici e rieducativi, anche se effettuati in regime di ricovero, purché pertinenti alla malattia o all'infortunio che hanno determinato il ricovero e sempreché vengano effettuati da personale professionalmente abilitato. I presenti trattamenti sono rimborsati sino alla concorrenza di 10 volte la somma riportata sul modulo di polizza nella casella Parametro, purché effettuati entro i 90 giorni successivi al ricovero (elevati a 180 giorni in caso di neoplasie maligne e trapianti d organo). E) Per assistenza infermieristica privata durante il ricovero e nei 90 giorni successivi al ricovero presso il domicilio dell'assicurato, sino alla concorrenza di 20 volte la somma riportata sul modulo di polizza nella casella Parametro, elevato a 30 volte in caso di trapianto di organo o di intervento chirurgico per neoplasie maligne. La presente garanzia è operante a condizione che il personale infermieristico sia professionalmente abilitato. Condizioni di Assicurazione sezione I - rimborso spese - garanzie assicurative e modalità operative INTERVENTO CHIRURGICO 1 OGGETTO DELLA GARANZIA 1.1 7di 4219 PRESTAZIONE ALTERNATIVA INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE PARTO E ABORTO TRAPIANTI PARODONTOPATIE E CURE DENTARIE CHIRURGIA PLASTICA, ESTETICA E STOMATOLOGICA RICOSTRUTTIVA F) Per trasporto dell Assicurato per il ricovero con uso di qualsiasi mezzo sanitario in Italia ed all'estero per accedere all'istituto di cura, per il trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e per il rientro al domicilio. Limitatamente ai ricoveri all'estero per interventi rientranti nell' Elenco Grandi Interventi Chirurgici (vedere All. 1), la garanzia è valida anche per le spese di viaggio, debitamente documentate, sostenute da un accompagnatore. Non si considerano stati esteri lo Stato della Città del Vaticano e la Repubblica di San Marino. La presente garanzia è prestata sino alla concorrenza di 25 volte la somma riportata sul modulo di polizza nella casella Parametro. In alternativa al rimborso delle spese di ricovero di cui all'art. 1.1 lettera B), o nel caso in cui l'assicurato non abbia per esso sostenuto spese, l'assicurato stesso può optare per la corresponsione di una indennità pari, per ciascun giorno di ricovero, alla somma riportata sul modulo di polizza nella casella Parametro per un massimo di 90 giorni. La giornata di entrata e quella di uscita dall'istituto di cura sono considerate come un unica giornata, qualunque sia l'ora del ricovero e quella della dimissione. In caso di intervento chirurgico ambulatoriale, la Società rimborsa, con l'applicazione dello scoperto previsto all'art. 7 della presente sezione, le spese sostenute dall'assicurato, previste all'art. 1.1 lettere A), B), C), D). In caso di ricovero per parto con taglio cesareo, per aborto spontaneo o terapeutico o posttraumatico, la Società rimborsa, sino alla concorrenza di 60 volte la somma riportata sul modulo di polizza nella casella Parametro, le spese sostenute dall'assicurato, previste all'art. 1.1 lettere B), C), D), E) nonché le spese per assistenza medica durante il ricovero. In caso di parto senza taglio cesareo, anche se avvenuto a domicilio, l'assicurazione vale per il rimborso, sino alla concorrenza di 20 volte la somma riportata sul modulo di polizza nella casella Parametro, delle spese sostenute dall'assicurato, previste all'art. 1.1 lettera B) nonché le spese per assistenza medica durante il ricovero o per i primi 5 giorni successivi al parto domiciliare. Qualora l'assicurato sia donatore vivente, in caso di trapianto di organi o parte di essi, la Società rimborsa le spese previste all'art. 1.1 lettera A), B), C), D) con l'applicazione dello scoperto previsto all'art. 7 della presente sezione. In caso di trapianto effettuato sull'assicurato, sono anche comprese le spese di ricovero del donatore vivente per il prelievo previste all'art. 1.1 lettera B) e in ogni caso le spese per il trasporto di organi o parte di essi. A parziale deroga dell'art. 1.1 delle Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell'assicurazione - Rischi esclusi dall'assicurazione - lettera i), sono comprese in garanzia anche le cure delle parodontopatie e le cure dentarie, queste ultime soltanto se conseguenti ad infortunio documentato, purché entrambe comportino ricovero con intervento chirurgico; sono escluse comunque le protesi. A parziale deroga dell'art. 1.1 delle Esclusioni contrattuali e delimitazioni dell'assicurazione - Rischi esclusi dall'assicurazione - lettera l), la Società rimborsa anche le spese per interventi di chirurgia plastica, estetica e stomatologica ricostruttiva sempreché siano conseguenti a neoplasie maligne o infortunio documentato. 8di 42 Condizioni di Assicurazione sezione I - rimborso spese - garanzie assicurative e modalità operative20 La Società assicura il rimborso delle spese di cui all'art. 1, sino alla concorrenza del capitale riportato sul modulo di polizza nella casella Intervento Chirurgico, complessivamente per uno o più interventi avvenuti nello stesso periodo assicurativo annuo per ciascuna persona assicurata e comunque per uno o più interventi dipendenti dalla stessa malattia o dal medesimo infortunio. (la garanzia è operante se si è scelta la combinazione di garanzia B) LIMITI DI RIMBORSO 1.8 GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO 2. In caso di intervento chirurgico reso necessario da malattia o infortunio le garanzie prestate dall'art 1.1 si intendono operanti esclusivamente nei casi di Grande Intervento Chirurgico, intendendosi per tali quelli riportati nell'allegato 1. In caso di trapianto d'organo, sono comprese le spese di ricovero del donatore vivente per il prelievo e in ogni caso le spese per il trasporto di organi o parte di essi. La presente garanzia è prestata senza applicazione di alcuno scoperto. OGGETTO DELLA GARANZIA 2.1 La garanzia prestata dall'art. 2.1 è operante sino alla concorrenza del capitale riportato sul modulo di polizza nella casella Grande Intervento Chirurgico, complessivamente per uno o più interventi avvenuti nello stesso periodo assicurativo annuo per ciascuna persona assicurata e comunque per uno o più interventi dipendenti dalla stessa malattia o dal medesimo infortunio. LIMITI DI RIMBORSO 2.2 (la garanzia è operante solo se si è scelta la combinazione di garanzia C) o D) ALTA DIAGNOSTICA 3. Nel caso di prestazione sanitaria al di fuori o indipendente da un ricovero la Società rimborsa le spese sanitarie rese necessarie da malattia o infortunio per: RMN, Scintigrafia, TAC, Angiografia, Coronarografia, Ecocardiografia, Ecografia transesofagea, Ecografia intravascolare, Ecografia endocavitaria, Ecodoppler, Pet, Endoscopia apparato digerente, urologico e polmonare, Laparoscopia diagnostica, Artroscopia diagnostica. OGGETTO DELLA GARANZIA 3.1 La garanzia prestata dall'art. 3.1 è operante fino alla concorrenza di 15 volte la somma riportata sul modulo di polizza alla casella Parametro, complessivamente per uno o più sinistri avvenuti nello stesso periodo assicurativo annuo. La Società rimborsa le spese indennizzabili ai sensi degli Artt. 3.1 e 3.2 previa detrazione di uno scoperto del 25% delle spese stesse, con il minimo di Euro 50,00 per ciascuna richiesta di rimborso per ciascun Assicurato, per accertamenti relativi ad una stessa patologia. Lo scoperto specifico si sostituisce allo scoperto generale previsto dall'art. 7 della presente sezione. L'eventuale sottoscrizione della forma di garanzia H (abrogazione dello scoperto generale di polizza) o della forma di garanzia K (riduzione al 15% dello scoperto generale di polizza) non comporta l'abrogazione o la riduzione dello scoperto specifico. (la garanzia è operante solo se si è scelta la combinazione di garanzia D) LIMITI DI RIMBORSO 3.2 SCOPERTO SPECIFICO 3.3 RICOVERO SENZA INTERVENTO CHIRURGICO 4. In caso di ricovero senza intervento chirurgico - reso necessario a seguito di malattia o infortunio - che si sia protratto ininterrottamente per almeno 2 pernottamenti, la Società rimborsa con l'applicazione dello scoperto previsto all'art. 7 della presente sezione, le seguenti spese sostenute dall'assicurato: OGGETTO DELLA GARANZIA 4.1 Condizioni di Assicurazione 9di 42 sezione I - rimborso spese - garanzie assicurative e modalità operative Vedere altro
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 ART. 15
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