Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=BSGE%2096,%20153
Timestamp: 2020-07-06 22:38:48+00:00

Document:
BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/04 R - dejure.org
https://dejure.org/2006,88
BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/04 R (https://dejure.org/2006,88)
BSG, Entscheidung vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/04 R (https://dejure.org/2006,88)
BSG, Entscheidung vom 04. April 2006 - B 1 KR 12/04 R (https://dejure.org/2006,88)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2006,88) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.
Krankenversicherung - Ausschluss von Einfachzucker (D-Ribose) aus dem Leistungskatalog ist verfassungsgemäß
Krankenversicherung; Ausschluss von Einfachzucker (D-Ribose) aus dem Leistungskatalog ist verfassungsgemäß
Krankenversicherung, Ausschluss von Einfachzucker (D-Ribose) aus dem Leistungskatalog ist verfassungsgemäß
Kostenfreistellung für D-Ribose zur Behandlung eines Myoadenylate-Deaminase-Mangels (MAD-Mangel); D-Ribose als Arzneimittel; Gemeinschaftsrechtlicher Arzneimittelbegriff; Nachhaltige, dauerhaft die Lebensqualität beeinträchtigende Krankheit
D-Ribose - Myoadenylate-Deaminase-Mangels (MAD-Mangel)
Zur Krankenbehandlung eingesetzte Sportlernahrung ist keine Kassenleistung - Sportlernahrung gibt es nicht auf Rezept
SG Düsseldorf, 15.04.2003 - S 4 KR 190/01
BSGE 96, 153
NZS 2007, 88
Wird zitiert von ... (222)
Fertigarzneimittel sind mangels Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit (§ 2 Abs. 1 S 3, § 12 Abs. 1 SGB V) dagegen nicht von der Leistungspflicht der GKV nach § 27 Abs. 1 S 2 Nr. 1 und 3, § 31 Abs. 1 S 1 SGB V umfasst, wenn ihnen die erforderliche (§ 21 Abs. 1 Arzneimittelgesetz ) arzneimittelrechtliche Zulassung fehlt (stRspr, vgl zB BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 22 mwN - D-Ribose;… BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 5, RdNr 15 - Ilomedin;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 6 RdNr 9 - restless legs/Cabaseril; BSG Urteil vom 27.3.2007 - B 1 KR 30/06 R - Juris RdNr 11 = USK 2007-36 - Cannabinol;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 15 RdNr 21 - ADHS/Methylphenidat;… BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 22, RdNr 12 - Avastin) .
Denn Fertigarzneimittel sind mangels Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit (§ 2 Abs. 1 Satz 1, § 12 Abs. 1 SGB V) nicht von der Leistungspflicht der GKV nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 3, § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V umfasst, wenn ihnen die erforderliche (§ 21 Abs. 1 AMG) arzneimittelrechtliche Zulassung fehlt (vgl Senatsurteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/04 R - D-Ribose, RdNr 22 mwN, zur Veröffentlichung vorgesehen).
Dagegen bleibt die Prüfung der allgemeinen Voraussetzungen des SGB V für einen Leistungsanspruch auch unter Berücksichtigung der Verfassungsmäßigkeit eines abgeschlossenen Leistungskatalogs der GKV-Leistungen (vgl dazu Senatsurteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/04 R - D-Ribose, RdNr 28 ff mwN, zur Veröffentlichung vorgesehen) unberührt (vgl dazu 5.).
Die Krankenkassen sind weder nach dem SGB V noch von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (…vgl BVerfGE 115, 25, 46 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 RdNr 27; BVerfG, Beschluss vom 5.3.1997 - 1 BvR 1071/95 - NJW 1997, 3085; BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, jeweils RdNr 28 f mwN; zuletzt BSG, Urteil vom 28.2.2008 - B 1 KR 16/07 R - Lorenzos Öl, mwN, zur Veröffentlichung vorgesehen).
Nach den insoweit unangefochtenen Tatsachenfeststellungen des LSG käme, weil die Therapie nicht von ärztlichen Fachkräften erbracht worden ist, allenfalls eine medizinische Dienstleistung in der Gestalt eines Heilmittels iS des § 32 SGB V (…zum Heilmittelbegriff s: BSGE 88, 204, 206 ff = SozR 3-2500 § 33 Nr. 41 S 229 ff; BSGE 96, 153 ff RdNr 26 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7) in Betracht.
Diesen Anspruch hat das SGB IX nicht erweitert (vgl insgesamt BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7 RdNr 12 f - D-Ribose).
Insoweit stellen das SGB V und das AMG auf den selben Zweck ab (stRspr, vgl BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, jeweils RdNr 15 mwN - D-Ribose).
Eine rechtliche Einordnung von "Lorenzos Öl" als Arzneimittel kommt deshalb in Betracht, weil nach § 2 Abs. 1 Nr. 1 und 5 AMG - der hier vorrangig in Betracht zu ziehen ist (vgl zum bisherigen Rechtszustand BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, jeweils RdNr 15 - D-Ribose; im Übrigen sogleich) - unter Arzneimitteln ua solche Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen zu verstehen sind, die dazu bestimmt sind, durch ihre Anwendung im menschlichen Körper (Nr. 1) Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder krankhafte Beschwerden zu heilen, zu lindern, zu verhüten oder zu erkennen oder (Nr. 5) die Beschaffenheit, den Zustand oder die Funktionen des Körpers oder seelische Zustände zu beeinflussen.
Für die Abgrenzung von Arznei- und Lebensmitteln hat der Senat bisher - für den Rechtszustand vor Inkrafttreten des LFGB - die an objektive Merkmale anknüpfende überwiegende Zweckbestimmung als entscheidend angesehen (vgl BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, jeweils RdNr 17 f mwN - D-Ribose).
Es ist zum Rechtszustand vor Inkrafttreten des LFGB anerkannt, dass die gemeinschaftsrechtliche Definition des Arzneimittels nach Bezeichnung weitgehend mit dem Arzneimittelbegriff in § 2 Abs. 1 Nr. 1 AMG übereinstimmt, während der Begriff des Funktionsarzneimittels in seiner Reichweite der Definition des § 2 Abs. 1 Nr. 5 AMG entspricht (vgl BGH NJW 2001, 2812, 2814; BGHZ 151, 286, 292 f; vgl insgesamt auch BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, jeweils RdNr 18 mwN - D-Ribose).
Nichts anderes gilt für die weitere Frage, ob "Lorenzos Öl" den Arzneimittelbegriff des § 2 Abs. 1 AMG erfüllt, der - jedenfalls bei gemeinschaftsrechtskonformer Auslegung - der Begriffsbestimmung des Gemeinschaftsrechts entspricht (vgl BVerwG, Beschluss vom 14.12.2006 - 3 C 38.06 - Buchholz 418.710 LFBG Nr. 3; vgl auch BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, jeweils RdNr 18 mwN - D-Ribose).
Ohne die erforderliche arzneimittelrechtliche Zulassung fehlt es - auch in Würdigung des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 6.12.2005 (…BVerfG - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 = NZS 2006, 84 = MedR 2006, 164 = NJW 2006, 891) - an der krankenversicherungsrechtlichen Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit dieser Arzneimitteltherapie (vgl § 2 Abs. 1 Satz 1, § 12 Abs. 1 SGB V;… stRspr, vgl statt vieler zB BSGE 72, 252, 256 f = SozR 3-2200 § 182 Nr. 17 - Goldnerz-Aufbaucreme; BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, jeweils RdNr 22 mwN - D-Ribose).
Die verfassungskonforme Auslegung setzt hierbei ua voraus, dass eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende (…vgl BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, jeweils RdNr 21 und 30 mwN - Tomudex) oder eine zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung vorliegt (vgl BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, jeweils RdNr 31/32 - D-Ribose), bezüglich der eine auf Indizien gestützte nicht ganz fern liegende Aussicht wenigstens auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.
Die Versorgung mit Lebensmitteln gehört grundsätzlich nicht zu den Aufgaben der GKV, selbst wenn therapeutische Nebeneffekte damit verbunden sind (…stRspr, vgl zB BSGE 81, 240 ff = SozR 3-2500 § 27 Nr. 9 - Diätnahrungsmittel; BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7 - D-Ribose).
Die KKn sind nämlich weder nach dem SGB V noch von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (…vgl BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5; BVerfG, Beschluss vom 5.3.1997 - 1 BvR 1071/95 -NJW 1997, 3085; BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, jeweils RdNr 28 f mwN).
a) Heilmittel iS von § 32 SGB V sind alle ärztlich verordneten Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heilerfolg sichern und nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden dürfen (…stRspr, vgl zB BSGE 88, 204, 206 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 41 mwN; BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, jeweils RdNr 26 mwN - D-Ribose).
Dazu gehören insbesondere Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel einschließlich der notwendigen Änderung, Instandhaltung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel (…stRspr, vgl zB BSGE 88, 204, 206 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 41; BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, jeweils RdNr 27 - D-Ribose).
Ein solches Gesetzesverständnis würde aber die Gesetzessystematik vernachlässigen, welche Arzneimittel, Ernährungstherapien, Nahrungsergänzungsmittel und Nahrungsmittel einer eigenständigen Regelung in § 31 SGB V unterworfen hat (vgl BSG, Urteil vom 5.7.2005 - B 1 KR 12/03 R - Quick & Dick; BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, jeweils RdNr 27 - D-Ribose).
Dementsprechend sind Fertigarzneimittel mangels Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit (§ 2 Abs. 1 S 1, § 12 Abs. 1 SGB V) grundsätzlich nicht von der Leistungspflicht der GKV nach § 27 Abs. 1 S 2 Nr. 1 und 3, § 31 Abs. 1 S 1 SGB V umfasst, wenn ihnen für die beabsichtigte Behandlung die nach § 21 Abs. 1 AMG (§ 21 neugefasst durch Bekanntmachung vom 12.12.2005, BGBl I 3394, hier anzuwenden mit der Einfügung durch Art. 2 Nr. 12 Gesetz vom 20.7.2007, BGBl I 1574 mWv 1.8.2007) erforderliche arzneimittelrechtliche Zulassung fehlt (vgl zB BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 22 mwN - D-Ribose;… BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 5, RdNr 15 - Ilomedin;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 16 RdNr 20 - Venimmun;… BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 29 mwN - Lorenzos Öl;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 15 RdNr 21 mwN) .
Fertigarzneimittel sind mangels Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit (§ 2 Abs. 1 S 3, § 12 Abs. 1 SGB V) dagegen nicht von der Leistungspflicht der GKV nach § 27 Abs. 1 S 2 Nr. 1 und 3, § 31 Abs. 1 S 1 SGB V umfasst, wenn ihnen die erforderliche arzneimittelrechtliche Zulassung fehlt (stRspr, vgl zB BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 22 mwN - D-Ribose;… BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 5, RdNr 15 - Ilomedin;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 6 RdNr 9 - restless legs/Cabaseril; BSG Urteil vom 27.3.2007 - B 1 KR 30/06 R - Juris RdNr 11 = USK 2007-36 - Cannabinol;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 15 RdNr 21 - ADHS/Methylphenidat;… BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 22, RdNr 12 - Avastin) .
Die Regelung führt in der Sache die Rechtsprechung des BVerfG und des erkennenden Senats zur grundrechtsorientierten Auslegung fort, anknüpfend an jene des BVerfG (…vgl hierzu BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5;… BSGE 106, 81 = SozR 4-1500 § 109 Nr. 3, RdNr 31; BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 30 - D-Ribose; einschränkend jetzt BVerfGE 140, 229 RdNr 18 = NJW 2016, 1505 RdNr 18) .
Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats wird der Anspruch der Versicherten der GKV auf Krankenbehandlung durch die Regelungen des SGB IX nicht erweitert (vgl zB BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 13;… BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 4, RdNr 18 - Adaptionsmaßnahme; BSG Beschluss vom 21.2.2008 - B 1 KR 107/07 B - RdNr 5 mwN, nicht veröffentlicht;… ähnlich 3. Senat des BSG, BSGE 91, 60 RdNr 11 ff = SozR 4-2500 § 33 Nr. 3 RdNr 12 ff).
Die gesetzlichen KKn sind auch nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (…vgl BVerfGE 115, 25, 46 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5, RdNr 27; BVerfG Beschluss vom 5.3.1997 - 1 BvR 1071/95 - NJW 1997, 3085; vgl zum Ganzen zB auch BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 23, 29 - D-Ribose;… BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 46 - Lorenzos Öl) .
Schon das Bundessozialgericht hat den verfassungsrechtlichen Leistungsanspruch auf wertungsmäßig vergleichbare Erkrankungsfälle in notstandsähnlichen Situationen erweitert (vgl. BSGE 96, 153 ; BSG…, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 12/06 R -, SozR 4-2500 § 31 Nr. 8 Rn. 16 ff.).
Diesen Anspruch hat auch das SGB IX nicht erweitert (vgl insgesamt BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7 RdNr 12 f - D-Ribose).
Eine rechtliche Einordnung von "Lorenzos Öl" als Arzneimittel kommt deshalb in Betracht, weil nach § 2 Abs. 1 Nr. 1 und 5 AMG - der hier vorrangig heranzuziehen ist (vgl zum bisherigen Rechtszustand BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, jeweils RdNr 15 - D-Ribose; im Übrigen sogleich) - unter Arzneimitteln ua solche Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen zu verstehen sind, die dazu bestimmt sind, durch ihre Anwendung im menschlichen Körper (Nr. 1) Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder krankhafte Beschwerden zu heilen, zu lindern, zu verhüten oder zu erkennen oder (Nr. 5) die Beschaffenheit, den Zustand oder die Funktionen des Körpers oder seelische Zustände zu beeinflussen.
Für die Abgrenzung von Arznei- und Lebensmitteln hat der Senat für den Rechtszustand vor Inkrafttreten des LFGB die an objektive Merkmale anknüpfende überwiegende Zweckbestimmung als entscheidend angesehen (vgl BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, jeweils RdNr 17 f mwN - D-Ribose).
Ohne die erforderliche arzneimittelrechtliche Zulassung fehlt es - auch in Würdigung des Beschlusses des BVerfG vom 6.12.2005 (…BVerfG - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 = NZS 2006, 84 = MedR 2006, 164 = NJW 2006, 891) - an der krankenversicherungsrechtlichen Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit dieser Arzneimitteltherapie (vgl § 2 Abs. 1 Satz 1, § 12 Abs. 1 SGB V;… stRspr, vgl statt vieler zB BSGE 72, 252, 256 f = SozR 3-2200 § 182 Nr. 17 - Goldnerz-Aufbaucreme; BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, jeweils RdNr 22 mwN - D-Ribose).
Die verfassungskonforme Auslegung setzt hierbei ua voraus, dass eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende (…vgl BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, jeweils RdNr 21 und 30 mwN - Tomudex) oder eine zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung vorliegt (vgl BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, jeweils RdNr 31/32 - D-Ribose), bezüglich der eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht wenigstens auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.
Die KKn sind nämlich weder nach dem SGB V noch von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (…vgl BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 RdNr 27; BVerfG, Beschluss vom 5.3.1997 - 1 BvR 1071/95 - NJW 1997, 3085; BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, jeweils RdNr 28 f mwN).
LSG Nordrhein-Westfalen, 05.02.2020 - L 11 KR 251/19
LSG Baden-Württemberg, 18.02.2020 - L 11 KR 2478/19
SG Karlsruhe, 11.10.2019 - S 9 KR 795/18
Anspruch eines Versicherten gegen die Krankenkasse auf Versorgung mit PET-CT bei …
LSG Baden-Württemberg, 17.07.2019 - L 5 KR 447/17
Krankenversicherung - keine Kostenübernahme für Mammaaugmentation mit …
LSG Nordrhein-Westfalen, 19.04.2018 - L 5 KR 140/16
LSG Baden-Württemberg, 10.12.2019 - L 11 KR 1110/19
Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - kein Anspruch auf Versorgung mit …
LSG Baden-Württemberg, 05.11.2019 - L 11 KR 3947/18
Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - drohende Erblindung aufgrund eines …
LSG Nordrhein-Westfalen, 09.12.2013 - L 16 KR 644/13
Einstweiliger Rechtsschutz; Kostenübernahme für "off-label-use" eines …
LSG Nordrhein-Westfalen, 16.10.2007 - L 5 KR 130/05
LSG Nordrhein-Westfalen, 09.06.2011 - L 5 KR 650/10
LSG Nordrhein-Westfalen, 21.08.2008 - L 16 B 59/08
BSG, 04.01.2008 - B 1 KR 128/07 B
BSG, 21.02.2008 - B 1 KR 107/07 B
BSG, 02.12.2008 - B 3 KR 36/08 B
Kostenübernahme der Versorgung mit einem zweiten Cochlear-Implantat durch die …

References: § 12
 § 27
 § 31
 § 27
 § 31
 § 31
 § 31
 § 31
 § 12
 § 27
 § 31
 § 27
 § 27
 § 32
 § 33
 § 27
 § 27
 § 27
 § 2
 § 27
 § 27
 § 2
 § 2
 BGH 
 § 27
 § 2
 § 27
 § 27
 § 2
 § 12
 § 182
 § 27
 § 31
 § 27
 § 27
 § 27
 § 27
 § 27
 § 32
 § 33
 § 27
 § 33
 § 27
 § 31
 § 27
 § 12
 § 27
 § 31
 § 21
 Art. 2
 § 27
 § 31
 § 13
 § 31
 § 31
 § 12
 § 27
 § 31
 § 27
 § 31
 § 31
 § 31
 § 31
 § 27
 § 109
 § 27
 § 27
 § 40
 § 33
 § 27
 § 27
 § 31
 § 31
 § 27
 § 2
 § 27
 § 27
 § 27
 § 2
 § 12
 § 182
 § 27
 § 31
 § 27
 § 27
 § 27