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Timestamp: 2016-10-26 15:18:29+00:00

Document:
K 85/02 (10.03.2003)
K 85/02
Urteil vom 10. M�rz 2003
Pr�sident Borella, Bundesrichter Meyer und Kernen; Gerichtsschreiberin Fleischanderl
Helsana-advocare, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Z�rich, Beschwerdef�hrerin,
D.________, 1948, Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt Christoph H�berli, Strassburgstrasse 11, 8004 Z�rich
(Entscheid vom 24. Juni 2002)
Der 1948 geborene D.________ war als Maurer bzw. Bauvorarbeiter bei der Firma B.________ AG, t�tig und in dieser Eigenschaft �ber einen Kollektiv-Krankentaggeldversicherungsvertrag nach KVG bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) versichert. Seit dem 8. November 1999 ist er auf Grund eines R�ckenleidens in seinem bisherigen Beruf zu 100 % arbeitsunf�hig. Die Helsana, welche zun�chst die vollen Krankentaggelder ausgerichtet hatte, holte in der Folge einen Austrittsbericht der Klinik Y.________ vom 7. M�rz 2000 sowie Berichte des Herz- und Neuro-Zentrums X.________ vom 4. April 2000 und des Hausarztes Dr. med. S.________, Allgemeine Medizin FMH, vom 6. Juni 2000 ein. Gest�tzt darauf verf�gte sie am 11. Juli 2000 die Einstellung der Leistungen per 11. November 2000 mit der Begr�ndung, der Versicherte sei in seinem angestammten Beruf zwar nicht mehr arbeitsf�hig, verm�ge in einer k�rperlich leichteren T�tigkeit aber ein 50 %iges Arbeitspensum zu bew�ltigen. Die dagegen erhobene Einsprache hiess die Helsana mit Einspracheentscheid vom 19. Februar 2001 nach Durchf�hrung eines Einkommensvergleichs in dem Sinne teilweise gut, als sie dem Versicherten ab 11. November 2000 weiterhin Taggelder im Umfang von 66 % des versicherten Lohnes zusprach.
Mit in Rechtskraft erwachsenem Entscheid vom 7. Februar 2002 best�tigte die AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau die Verf�gung der IV-Stelle des Kantons Thurgau vom 28. September 2001 im Ergebnis und lehnte die Zusprechung einer IV-Rente mangels anspruchsbegr�ndender Invalidit�t (Erwerbsunf�higkeit von 33 %) ab.
Die gegen den Einspracheentscheid der Helsana vom 19. Februar 2001 eingereichte Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich gut, hob den Einspracheentscheid auf und verpflichtete die Helsana, dem Versicherten unter Ber�cksichtigung einer allf�lligen �berentsch�digung auch nach dem 10. November 2000 volle Taggelder auszurichten (Entscheid vom 24. Juni 2002).
Die Helsana f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und stellt folgende Antr�ge:
1. Das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 24. Juni 2002 sei aufzuheben.
2. Im Sinne des Koordinationsgebotes zwischen den Sozialversicherungen sei der vom Urteil der AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau vom 7. Februar 2002 beurteilte Sachverhalt zu �bernehmen, weshalb eine Leistungspflicht der Beschwerdef�hrerin sich auf einen Restschaden von 33 % ab dem 11. November 2000 beschr�nkt.
Eventualiter sei das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 24. Juni 2002 aufzuheben und an die Vorinstanz zur�ckzuweisen, damit sie das Urteil der AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau vom 7. Februar 2002 bei der neuen Entscheidf�llung ber�cksichtige.
Alles unter Kosten- und Entsch�digungsfolgen zu Lasten des Beschwerdegegners."
W�hrend D.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen l�sst, verzichtet das Bundesamt f�r Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.
1.1 Die Helsana verf�gte zun�chst - nach Einr�umung einer viermonatigen �bergangsfrist - die Einstellung der Taggeldleistungen ab 11. November 2000. Im Einspracheentscheid vom 19. Februar 2001 erkl�rte sie sich sodann bereit, den Beschwerdegegner ab 11. November 2000 auf der Grundlage einer 66 %igen Erwerbseinbusse mit den restlichen versicherten Taggeldern zu entsch�digen. Die Leistungen wurden in der Folge ausbezahlt. Soweit in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht nur die Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides, welcher dem Beschwerdegegner das volle Taggeld zuerkennt, - und damit die Best�tigung des Einspracheentscheides - beantragt wird, sondern die Beschwerdef�hrerin dar�ber hinaus mit Blick auf den rechtskr�ftigen Entscheid der AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau vom 7. Februar 2002 im IV-Rentenprozess die Beschr�nkung ihrer Leistungspflicht "auf einen Restschaden von 33 % ab dem 11. November 2000" anbegehrt, kann diesem Ersuchen nicht stattgegeben werden. Damit w�rde der im letztinstanzlichen Verfahren Anfechtungsgegenstand bildende Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 24. Juni 2002, der dem Antrag des heutigen Beschwerdegegners auf volle Taggeldleistungen entsprochen hat, nicht nur beseitigt, sondern, im Vergleich zum Einspracheentscheid, in peius reformierend abge�ndert und zwar ohne dass der Versicherte, wie es das rechtliche Geh�r verlangt, dazu Stellung nehmen und die Gelegenheit erhalten k�nnte, durch einen Beschwerder�ckzug der Verschlechterung seiner Rechtsstellung im Vergleich zu jener nach Abschluss des Einspracheverfahrens zuvorzukommen (BGE 122 V 166).
1.2 Bleibt der Streitgegenstand somit auf die Frage beschr�nkt, ob dem Beschwerdegegner Anspruch auf Taggelder basierend auf einer Erwerbseinbusse von 66 % (gem�ss Einspracheentscheid) oder 100 % (gem�ss vorinstanzlichem Entscheid) zusteht, erweisen sich die entsprechenden, vernehmlassungsweise vom Versicherten ge�usserten R�gen und Beanstandungen als gegenstandslos. Dies gilt insbesondere f�r den Einwand, die tats�chlich auf der Grundlage einer Einschr�nkung von 66 % erbrachten Taggeldleistungen stellten faktische Verf�gungen dar, f�r welche es an einem tauglichen R�ckkommenstitel fehle.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grunds�tzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 19. Februar 2001) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
3.1 Nach Art. 67 Abs. 1 KVG kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbst�tig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zur�ckgelegt hat, bei einem Versicherer nach Art. 68 KVG eine Taggeldversicherung abschliessen. Diese kann von Arbeitgebern f�r sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG). Das Gesetz enth�lt in Art. 72 KVG Bestimmungen insbesondere zum Anspruchsbeginn (Abs. 2), zur Dauer des Anspruchs (Abs. 3) sowie zur K�rzung der Leistung bei teilweiser Arbeitsunf�higkeit (Abs. 4) und bei �berentsch�digung (Abs. 5). Nach Abs. 2 Satz 1 dieser Bestimmung entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur H�lfte arbeitsunf�hig ist. Reglementarisch kann jedoch schon bei einer Arbeitsunf�higkeit von unter 50 % ein Taggeldanspruch statuiert werden (vgl. Art. 73 Abs. 1 KVG; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 203 Rz 369). Die Helsana hat von dieser M�glichkeit Gebrauch gemacht und in Art. 14 Abs. 1 ihrer Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) f�r die FIRMA Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Ausgabe 1. Januar 1999, festgehalten, dass das Taggeld bei einer nachgewiesenen Arbeitsunf�higkeit von mindestens 25 % anteilm�ssig entsprechend dem Grad der Arbeitsunf�higkeit ausgerichtet wird.
3.2 Die Definition der Arbeitsunf�higkeit ist im KVG die gleiche wie unter dem KUVG, weshalb die bisherige Rechtsprechung zu den einzelnen Begriffselementen auch unter dem neuen Recht G�ltigkeit hat (BGE 128 V 152 Erw. 2a; RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430 mit Hinweisen zum Begriff der Arbeitsunf�higkeit [BGE 114 V 283 Erw. 1c, 111 V 239 Erw. 1b], zur Bestimmung des Grades der Einschr�nkung in der Arbeitsf�higkeit [BGE 114 V 283 Erw. 1c, 111 V 239 Erw. 1b] sowie zur Zumutbarkeit eines Berufswechsels bei dauernder Arbeitsunf�higkeit im bisherigen T�tigkeitsgebiet auf Grund des Gebotes der Schadenminderung [BGE 114 V 283 Erw. 1d und 285 Erw. 3a]; vgl. auch Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 511 ff., S. 516 ff., je mit Hinweisen). Nach dieser Rechtsprechung ist der Grad der Arbeitsunf�higkeit unter Ber�cksichtigung des bisherigen Berufes festzusetzen, solange von der versicherten Person vern�nftigerweise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsf�higkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten. Nach Ablauf einer angemessenen Anpassungszeit von drei bis f�nf Monaten ab Ansetzung der Frist h�ngt der Taggeldanspruch sodann davon ab, ob und wie sich die Verwertung der Restarbeitsf�higkeit auf den krankheitsbedingten Erwerbsausfall im bisherigen Beruf und auf den damit zusammenh�ngenden Taggeldanspruch auswirkt. In Konkretisierung dieses Grundsatzes hat die Helsana in Art. 3 Abs. 5 ihrer AVB normiert, dass Arbeitsunf�higkeit vorliegt, wenn die versicherte Person infolge einer Krankheit oder eines Unfalles vor�bergehend oder dauernd, vollst�ndig oder teilweise nicht mehr f�hig ist, ihren Beruf oder eine andere ihr zumutbare Erwerbst�tigkeit auszu�ben. Zumutbar ist eine andere T�tigkeit gem�ss dieser Bestimmung dann, wenn sie den Kenntnissen, F�higkeiten und der bisherigen Lebensstellung der versicherten Person angemessen ist. In Art. 15 Abs. 4 der AVB wird ferner statuiert, dass die versicherte Person, die in ihrem angestammten Beruf dauernd arbeitsunf�hig bleibt, verpflichtet ist, ihre restliche Arbeitsf�higkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten, wobei die Krankenkasse die versicherte Person zum Berufswechsel auffordert.
4.1 Das kantonale Gericht hat die Beschwerdef�hrerin verpflichtet, die versicherten Taggeldleistungen auf der Basis einer 100 %igen Erwerbseinbusse zu erbringen. Sie begr�ndete dies mit dem Argument, nach der reglementarischen Ordnung (Art. 3 Abs. 5 AVB) reiche die Schadenminderungspflicht einer versicherten Person nicht so weit, dass sie jede auf Grund des Gesundheitszustandes noch zumutbare T�tigkeit anzunehmen h�tte; vielmehr m�sse die neue Besch�ftigung auch hinsichtlich der Kenntnisse, der F�higkeiten und der bisherigen Lebensstellung als zumutbar erscheinen. In Bezug auf die f�r den Beschwerdegegner ohne Umschulung noch in Frage kommenden T�tigkeiten als un- oder angelernter Hilfsarbeiter sei dies zu verneinen.
4.2 Dieser Betrachtungsweise kann nicht gefolgt werden. Entgegen der nicht auf medizinischen Gr�nden beruhenden Auffassung der Vorinstanz ist nicht einsehbar, weshalb dem Beschwerdegegner als ehemaligem Maurer und Bauvorarbeiter - auch oder gerade in Ber�cksichtigung der reglementarisch festgehaltenen Gesichtspunkte der Kenntnisse, F�higkeiten und bisherigen Lebensstellung - nicht zumutbar sein sollte, k�rperlich weniger belastende T�tigkeiten wie beispielsweise Bedienungs- oder �berwachungsfunktionen in der Industrie auszu�ben. Die berufliche und soziale Position einer versicherten Person f�llt grunds�tzlich dann bei der Zumutbarkeitsbeurteilung einer Erwerbst�tigkeit entscheidend ins Gewicht - in diesem Sinne sind auch die Reglementskriterien zu verstehen -, wenn die Person ehemals in gehobener Stellung t�tig war und nun eine Besch�ftigung in einer gegen�ber fr�her offensichtlich untergeordneten Stellung annehmen sollte (vgl. ZAK 1976 S. 279 Erw. 3b mit Hinweisen). Hiervon kann vorliegend - auch angesichts der bisherigen Verdienstverh�ltnisse (Fr. 64'980.- j�hrlich bzw. Fr. 5415.- monatlich) - indes nicht die Rede sein.
5.1 H�lt nach dem Gesagten das dem angefochtenen Entscheid zu Grunde liegende Hauptargument vor Bundesrecht nicht stand, bleibt zu pr�fen, ob sich ein Anspruch des Beschwerdegegners auf das volle Taggeld, wie von diesem vorinstanzlich geltend gemacht, aus Art. 73 Abs. 1 KVG ergibt. Danach ist Arbeitslosen bei einer Arbeitsunf�higkeit von mehr als 50 % das volle Taggeld und bei einer Arbeitsunf�higkeit von mehr als 25 %, aber h�chstens 50 % das halbe Taggeld auszurichten, sofern die Versicherer auf Grund ihrer Versicherungsbedingungen oder vertraglichen Vereinbarungen bei einem entsprechenden Grad der Arbeitsunf�higkeit grunds�tzlich Leistungen erbringen. Das kantonale Gericht hat diese Bestimmung nicht gepr�ft, weil es offen liess, ob, was der Beschwerdegegner im kantonalen Verfahren bestritt, die ins Recht gelegten medizinischen Akten gen�gten, um den Schluss auf eine dauerhafte 50 %ige Arbeitsf�higkeit in einer Verweisungst�tigkeit zu ziehen.
5.2 Unbestrittenermassen ist der Beschwerdegegner in seiner angestammten T�tigkeit als Bauvorarbeiter seit 8. November 1999 g�nzlich arbeitsunf�hig (vgl. Austrittsbericht der Klinik Y.________ vom 7. M�rz 2000, Bericht des Dr. med. S.________ vom 6. Juni 2000). Was die Restarbeitsf�higkeit anbelangt, wird im Austrittsbericht der Klinik Y.________ eine 50 %ige Arbeitsf�higkeit f�r leichte T�tigkeiten und durch Dr. med. S.________ eine ebenfalls 50 %ige Arbeitsf�higkeit f�r leichtere, sitzende Besch�ftigungen bescheinigt. Der Bericht des Herz- und Neuro-Zentrums X.________ vom 4. April 2000 enth�lt keine Angaben zur Arbeitsf�higkeit, weist aber daraufhin hin, dass anl�sslich der aktuellen Befragung ausdr�cklich keine LWS-Beschwerden mehr best�nden und sich auch f�r die radiologisch nachgewiesene Diskushernie L1/2 keine Objektivierbarkeit finden lasse.
Im Lichte dieser Stellungnahmen kann als erwiesen angenommen werden, dass der Beschwerdegegner in einer leidensangepassten T�tigkeit zu 50 % arbeitsf�hig ist. An dieser Schlussfolgerung nichts zu �ndern verm�gen insbesondere die vernehmlassungsweise im Hinblick auf die Beurteilung der Invalidit�t im IV-Verfahren vorgebrachten Einwendungen des Beschwerdegegners betreffend die zeitlich massgebenden Verh�ltnisse, ist rechtsprechungsgem�ss doch - wie vorliegend geschehen - bei der Pr�fung eines Falles grunds�tzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 19. Februar 2001) eingetretenen Sachverhalt abzustellen (BGE 121 V 366 Erw. 1b). Anzumerken bleibt in diesem Zusammenhang, dass sich die Arbeitsunf�higkeit nach Art. 72 Abs. 2 und 4 KVG nicht mit der rentenrechtlichen Invalidit�t nach Art. 28 Abs. 2 IVG deckt (BGE 114 V 288 Erw. 4b; Erw. 2c des in RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430 teilweise publizierten Urteils C. vom 7. August 1998, K 126/97, 1986 Nr. K 696 S. 426 Erw. 2), weshalb grunds�tzlich keine Bindung des Krankenversicherers an die Invalidit�tsbemessung der Invalidenversicherung besteht (Urteil O. vom 19. Juni 2001, K 141/00, Erw. 3c mit Hinweisen; vgl. auch Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, a.a.O., S. 513 unten f. mit Hinweisen).
5.3 Da folglich eine 50 %ige Arbeitsf�higkeit des Beschwerdegegners f�r k�rperlich leichte T�tigkeiten besteht, resultiert aus Art. 73 Abs. 1 KVG ebenfalls kein Anspruch auf ein volles Taggeld. Im �brigen hat diese Bestimmung - wie bereits die Marginalie ("Koordination mit der Arbeitslosenversicherung") zeigt - rein koordinationsrechtlichen Charakter (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrecht, a.a.O., S. 208 Rz 378, besonders FN 946). Nachdem die Arbeitslosenkasse, Zahlstelle 042 GBI Ostschweiz, f�r die Kontrollperiode Juni 2001 den versicherten Verdienst, entsprechend einer Resterwerbsf�higkeit von 66 %, auf Fr. 1700.- festgelegt hat, kann Art. 73 Abs. 1 KVG auch aus diesem Grund nicht zum Anlass genommen werden, krankenversicherungsseitig ein volles Taggeld zuzusprechen.
Eine Parteientsch�digung wird nicht zugesprochen, weil die obsiegende Beschwerdef�hrerin als Krankenversicherer eine �ffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen f�r eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entsch�digung nicht gegeben sind (BGE 123 V 309 Erw. 10, 119 V 456 Erw. 6b; SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3).
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 24. Juni 2002 aufgehoben.
Luzern, 10. M�rz 2003

References: Art. 67
 Art. 68
 Art. 72
 Art. 73
 Art. 14
 Art. 3
 Art. 15
 Art. 73
 Art. 72
 Art. 28
 Art. 73
 Art. 73
 Art. 159