Source: http://www.senat.fr/seances/s201311/s20131113/s20131113011.html
Timestamp: 2019-08-20 06:44:14+00:00

Document:
M. Jean-Claude Lenoir. J’ai quelques scrupules à prendre de nouveau la parole, mais je l’avais demandée avant que Mme Dini s’exprime, ce qu’elle a fait dans des termes bien choisis qui montrent qu’elle connaît bien le dossier. Je le connais moi aussi assez bien, pour des raisons personnelles.
Je tiens à le dire ici, les associations qui gèrent des personnels intervenant à domicile lancent un cri d’alarme.
M. Jean-Claude Lenoir. Deux coups sévères viennent d’être portés contre ses emplois à domicile, pourtant essentiels au maintien des personnes chez elles aussi bien en territoire urbain qu’en milieu rural.
Le premier coup vient de l’ANI, l’accord national interprofessionnel, qui a été validé.
Nous avons questionné le Gouvernement sur le problème qui est posé à ces personnels compte tenu des règles qui ont été négociées au plan national et qui figurent dans l’ANI, pour ce qui est du temps de travail et de l’amplitude. Elles empêchent les personnels d’intervenir le matin pour soigner une personne âgée et de revenir un peu plus tard : il faut raccourcir le délai entre les interventions.
Sur le temps de travail minimum, de nombreuses personnes souhaitent travailler à temps partiel ; Jean-Pierre Godefroy, dont les excellents propos ont montré qu’il connaît également bien la question, pourra le confirmer. Or il est devenu aujourd'hui extrêmement difficile de travailler ainsi.
J’ai interrogé personnellement, comme d’autres l’ont fait, le ministre du travail, Michel Sapin. Il m’a répondu qu’il était effectivement conscient du problème et qu’il envisageait des solutions alternatives, ou en tout cas compensatoires. Je l’ai revu dans un cadre plus privé il y a quelques semaines ; il m’a alors confirmé que le sujet était difficile – j’en conviens – et qu’il était en train d’envisager malgré tout de prendre un décret. Plus récemment, il m’a dit : « Cela va sans doute être difficile ; il faudra sans doute en passer par la loi. – Quand ? – Au début de l’année prochaine. »
Le problème se pose, monsieur le ministre, au 1er janvier 2014. Des milliers d’emplois sont menacés et certaines personnes bénéficiant de cette assistance risquent de se voir privées des soins qui leur sont apportés dans le cadre de l’intervention à domicile.
Le second coup est donc porté là. Je n’ai pas besoin d’argumenter plus longuement : mes collègues l’ont fait. En somme, monsieur le ministre, les personnes âgées risquent de ne plus pouvoir bénéficier d’interventions à domicile fournies par un secteur essentiel au maintien des personnes âgées, qui leur permet de ne pas aller en maison de retraite, et dans certains cas d’être hospitalisées à domicile, ce qui fonctionne de mieux en mieux.
Reste enfin un problème important que ma collègue Mme Dini a posé, celui de la professionnalisation de ces emplois. Celle-ci implique des conventions collectives qui ont évidemment un coût pour l’employeur, pour l’association ou très directement pour la personne qui emploie. Tout cela produit, monsieur le ministre – je le dis avec beaucoup d’insistance –, de graves menaces sur des milliers d’emplois dont on sait qu’ils sont importants pour la vitalisation du milieu rural.
J’appuie sans réserve avec mes collègues l’amendement de Mme Dini.
Je demande à M. le ministre, qui, je le sais, est parfaitement à l’écoute des parlementaires, quelles que soient leur formation politique (M. le ministre opine.) ou leur région d’origine (M. le ministre sourit.), de transmettre cette requête à laquelle je tiens beaucoup. (Mme Colette Mélot applaudit.)
Je rappelle que la commission s’en est remise à la sagesse du Sénat et que le Gouvernement a émis un avis défavorable.
Mes chers collègues, à la demande du Gouvernement, nous allons interrompre nos travaux quelques instants.
1° L’article L. 161-45 est ainsi modifié :
a) Le 4° de l’article L. 161-45 est ainsi rédigé :
« 4° Des produits divers, des dons et legs ; »
b) Les 4° bis, 5° et 6° sont abrogés ;
2° Le IV bis de l’article L. 165-11 est abrogé ;
3° L’article L. 241-2 est ainsi modifié :
a) Il est rétabli un 6° ainsi rédigé :
b) Au 7°, les mots : « 1600-0 N, 1600-0 O, 1600-0 R et 1635 bis AE du code général des impôts et les droits perçus au titre » sont remplacés par les mots : « 1600-0 O et 1600-0 R du code général des impôts et les droits perçus au titre des articles 1635 bis AE, 1635 bis AF, 1635 bis AG et 1635 bis AH du même code et » ;
4° Aux articles L. 245-1 et L. 245-5-1, les mots : « et de la Haute Autorité de santé » sont supprimés.
1° Les articles L. 5123-5 et L. 5211-5-1 sont abrogés ;
2° (nouveau) À l’article L. 5522-1, les mots : « , à l’exception de l’article L. 5211-5-1, » sont supprimés.
1° La section V quinquies du chapitre III du titre III de la deuxième partie du livre Ier du code général des impôts est complétée par des articles 1635 bis AF à 1635 bis AH ainsi rédigés :
« Art. 1635 bis AF. – I. – Est subordonné au paiement d’un droit perçu au profit de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés le dépôt de toute demande d’inscription, de renouvellement d’inscription ou de modification d’inscription d’un médicament mentionné à l’article L. 5121-8 du code de la santé publique sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables mentionnée au premier alinéa de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale ou sur la liste des médicaments pris en charge et utilisés par les collectivités publiques, dans les conditions mentionnées aux articles L. 5123-2 à L. 5123-5 du code de la santé publique.
« II. – Le montant de ce droit est fixé, dans la limite de 5 600 €, par arrêté des ministres chargés du budget, de la santé et de la sécurité sociale. Le montant du droit perçu à l’occasion d’une demande de renouvellement d’inscription ou de modification d’inscription est fixé, dans les mêmes conditions, dans les limites respectives de 60 % et de 20 % du droit perçu pour une demande d’inscription.
« III. – Le versement du droit est accompagné d’une déclaration conforme au modèle prescrit par l’administration. Ce droit est recouvré et contrôlé selon les mêmes garanties et sanctions qu’en matière de droits d’enregistrement.
« Art. 1635 bis AG. – I. – Est subordonné au paiement d’un droit perçu au profit de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés le dépôt de toute demande d’inscription, de renouvellement d’inscription ou de modification d’inscription d’un produit de santé sur la liste prévue au I de l’article L. 165-11 du code la sécurité sociale.
« II. – Le montant de ce droit est fixé, dans la limite de 5 600 €, par arrêté des ministres chargés du budget, de la santé et de la sécurité sociale.
« III. – Le versement du droit est accompagné d’une déclaration conforme au modèle prescrit par l’administration. Ce droit est recouvré selon les mêmes garanties et sanctions qu’en matière de droits d’enregistrement.
« Art. 1635 bis AH. – I. – Est subordonné au paiement d’un droit perçu au profit de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés le dépôt de toute demande d’inscription d’un dispositif médical à usage individuel sur la liste prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.
« III. – Le versement du droit est accompagné d’une déclaration conforme au modèle prescrit par l’administration. Ce droit est recouvré et contrôlé selon les mêmes garanties et sanctions qu’en matière de droits d’enregistrement. » ;
2° Au III bis de l’article 1647, les mots : « 1600-0 N, 1600-0 O, 1600-0 P et 1600-0 R et sur celui des droits mentionnés à l’article 1635 bis AE » sont remplacés par les mots : « 1600-0 O, 1600-0 P et 1600-0 R et sur celui des droits mentionnés aux articles 1635 bis AE, 1635 bis AF, 1635 bis AG et 1635 bis AH ».
IV. – L’intitulé du 8° du VII de la section 2 du chapitre III du titre II de la première partie du livre des procédures fiscales est complété par les mots : « et Haute Autorité de santé ».
V. – L’article L. 166 D du livre des procédures fiscales est ainsi modifié :
« L’administration chargée du recouvrement des droits prévus aux articles 1635 bis AF à 1635 bis AH du code général des impôts et la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale se transmettent, spontanément ou sur demande, les informations relatives aux droits prévus aux mêmes articles 1635 bis AF à 1635 bis AH.
M. le président. L'amendement n° 302 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Alfonsi, Baylet, Bertrand, Collin, Collombat, Esnol et Fortassin, Mme Laborde et MM. Mazars, Plancade, Requier, Tropeano, Vall et Vendasi, est ainsi libellé :
...) Le 2° est ainsi rédigé :
« 2° Une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie au titre de la procédure prévue par les articles L. 6113–3, L. 6113–4 et L. 6322–1 du code de la santé publique, dont le montant est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, versée et répartie dans des conditions fixées par décret. » ;
… – La perte pour l’organisme concerné résultant du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.
L'amendement n° 301 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Alfonsi, Baylet, Bertrand, Collin, Collombat, Esnol et Fortassin, Mme Laborde et MM. Mazars, Plancade, Requier, Tropeano, Vall et Vendasi, est ainsi libellé :
des articles 1635 bis AE, 1635 bis AF, 1635 bis AG et 1635 bis AH
de l’article 1635 bis AE
II. – Alinéas 17, 20 et 23
perçu au profit de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés
La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter ces deux amendements.
M. Gilbert Barbier. Nous abordons un chapitre un peu particulier, celui du financement de la Haute Autorité de santé.
M. Charles Revet. Sur ce point, du travail reste à accomplir !
M. Gilbert Barbier. Depuis quelques années, un travail d'éclaircissement du financement des agences et des divers organismes a été entrepris. Ainsi, le financement de l'ANSM, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, ne dépend plus, à ce jour, des laboratoires pharmaceutiques.
Le financement de la Haute Autorité de santé, l’HAS, restait encore relativement complexe puisqu'elle bénéficiait d'une part de la contribution des industries pharmaceutiques sur le médicament, à hauteur de 10 % de la taxation sur la promotion des médicaments, la CNAM en percevant 90 %. Pour les dispositifs de santé, la HAS en percevait 44 % et la CNAM, 56 %.
Sans doute dans un souci de simplification, l'article 11 prévoit que ce que percevait la HAS de la part de l'industrie pharmaceutique soit perçu par la Caisse nationale de l’assurance maladie, qui reverserait ensuite cette part à la HAS, accompagnée d'un versement complémentaire au titre des services que cette dernière rend à la demande de la CNAM.
Les amendements que je présente tendent à faire en sorte que la Haute Autorité de santé, qui est un organisme public, ne dépende plus, d'une manière ou d'une autre, d’un financement par l'industrie pharmaceutique.
C’est l’État qui devrait financer cette Haute Autorité. Cela éviterait toute confusion.
Le fait que la CNAM perçoive la redevance sur les médicaments pour la reverser ensuite à la Haute Autorité de santé est un peu complexe. En effet, dans le trajet des autorisations de mise sur le marché du médicament, la CNAM a son rôle à jouer pour l'autorisation de remboursement.
Je souhaiterais que l’on puisse éclaircir totalement ce système de financement de la Haute Autorité de santé, qui est amené à donner des protocoles de traitement et d'évaluation, afin qu’elle ne reste plus dépendante de l’industrie du médicament par le biais de la CNAM. Ce serait plus simple pour tout le monde.
Ces amendements tendent à affecter au budget de l’État ce qui est versé actuellement par l’industrie du médicament et que l'article 11 propose de verser à la CNAM, l’État financerait alors en totalité cette Haute Autorité de santé.
J’ajoute que l'adoption de ces amendements, qui simplifierait le financement de la Haute Autorité de santé, ne devrait pas engendrer de dépenses supplémentaires. Mais elle lèverait toute suspicion à son égard dans ses relations avec l'industrie pharmaceutique et les fabricants de produits de santé.
M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L'amendement a pour objet d'affecter à l’État, et non à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, des droits précédemment perçus par la HAS et payés par l’industrie du médicament ou les fabricants de dispositifs médicaux.
On pourrait estimer qu’il s’agit d'un simple problème de tuyauterie, mais le sujet est sérieux ; du reste, cette importante question avait déjà été abordée lors de la réforme du financement de l’Agence nationale de sécurité du médicament. Il est incontestable que les attitudes ont changé et que la perception de droits par une agence sur l’activité d’une industrie à la régulation de laquelle cette agence participe est perçue comme susceptible de créer des liens d’intérêt.
Il est donc souhaitable de couper tout lien entre les agences sanitaires et l’industrie du médicament et des dispositifs médicaux. C’est ce qui est proposé à l’article 11 pour la Haute Autorité de santé. Sur ce point, nous pouvons, je le pense, tous tomber d’accord.
L’amendement de MM. Barbier et Mézard prévoit d’aller plus loin en affectant à l’État les droits actuellement perçus par la Haute Autorité de santé dans l’optique de supprimer tout lien entre la Caisse nationale de l'assurance maladie et l’industrie.
Or, deux points doivent être pris en compte. D’une part, les droits en question sont assis non sur une activité de la CNAM, mais sur celle de la HAS, il n’est donc pas possible à la Caisse d’agir délibérément sur le volume d’activité pour faire varier le montant des droits perçus. D’autre part, ces droits représentent, au regard du budget de la Caisse nationale de l'assurance maladie, des montants relativement modestes.
La part propre des droits perçus au titre de l’activité de la HAS est de 3,6 millions d’euros en 2012 et les parts de contributions affectées représentent 35 millions d’euros à la même date. À titre de comparaison, les recettes de la CNAM pour 2014 représentent 163,7 milliards d’euros... On peut donc considérer que les sommes en questions seront noyées dans la masse.
Pour ces raisons, et surtout parce qu’une modification du dispositif prévu par l’article 11 risquerait de déstabiliser le financement de la Haute Autorité de santé, la commission a émis un avis défavorable.
M. Bernard Cazeneuve, ministre délégué. La Haute Autorité de santé est financée à la fois par l’État et par la Caisse nationale de l'assurance maladie. Ce montage présente une certaine cohérence, puisque la Caisse nationale de l'assurance maladie peut faire appel à la Haute Autorité de santé – ce qui n’est pas le cas s’agissant de ses relations avec l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Par ailleurs, il est tout à fait logique que l’État participe au financement de la Haute Autorité de santé.
Pour ces raisons, nous ne sommes pas favorables à cet amendement, qui, comme l'a dit le rapporteur, déstabiliserait profondément le financement et le fonctionnement de la Haute Autorité de santé.
M. Alain Milon. Je voudrais rappeler à l'ensemble de nos collègues que la majorité précédente avait entrepris la même démarche pour le financement de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l'ANSM, dans le cadre du dispositif général relatif à la réforme du médicament et, dans la perspective de renforcer l'indépendance de cette agence, la loi de financement de la sécurité sociale du 21 décembre 2011 avait transféré la perception des taxes et des redevances touchant les laboratoires pharmaceutiques à l’État, et en avait affecté les recettes à la CNAM.
La mise en œuvre de cette réforme conduisant à rompre le lien financier entre l'ANSM et les industries concernées a permis de garantir l'indépendance de l'Agence. Ses missions et son organisation ont par ailleurs été modifiées dans le cadre de la loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des autres produits de santé.
En ce qui concerne la Haute Autorité de santé, tout le monde admet qu’elle est une autorité publique, indépendante et reconnue, qui contribue à la qualité de notre système de santé. Comme le souligne le rapport de M. Daudigny, il est avéré que le rendement des prélèvements effectués sur les industries de produits de santé est aléatoire, et que les ressources de la HAS le sont donc aussi.
Par ailleurs, le Conseil des prélèvements obligatoires, dans son rapport de juillet 2013, souligne que la taxe relative à la promotion des médicaments est particulièrement sujette à contentieux étant donné l'imprécision de son assiette.
Il aurait donc été utile de mener une réflexion sur l'intérêt d'une telle taxe. Mais, comme nous sommes convaincus que la fin de la fiscalité affectée aux agences est un facteur de plus grande lisibilité et de meilleure maîtrise des finances publiques, nous voterons l'article.
Quant aux amendements présentés par Gilbert Barbier, j’indique qu’à l'époque, pour l'ANSM, une grande discussion avait porté, de même, sur la question de savoir s'il fallait reverser les cotisations de l'industrie pharmaceutique à la CNAM, ou à l’État. Nous avons décidé de les reverser à la CNAM en nous disant que si nous les reversions à l’État, l'Agence ne retrouverait pas forcément l'intégralité de ces recettes, car il se servirait au passage. Pour la même raison, aujourd'hui, je préférerais que la CNAM continue à percevoir les droits en question.
Mme Laurence Cohen. Les membres du groupe CRC et moi-même estimons que l'amendement de M. Barbier est intéressant. Je l’avoue, je n’ai pas bien saisi la réponse de M. le ministre. Je ne vois toujours pas pourquoi la Haute Autorité serait financée de cette manière, donc par la sécurité sociale, exception faite, évidemment, de la part de sa mission qui relève de l'évaluation et, plus précisément, de la commission de la transparence, qui fixe le prix du médicament et par conséquent son niveau de remboursement par la sécurité sociale.
Pour le reste, l'amendement de M. Barbier me semble aller dans le bon sens et je ne comprends pas que les réponses de M. le rapporteur et du Gouvernement ne prennent pas en compte la problématique abordée.
M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote sur l'article.
Mme Laurence Cohen. Je voudrais rappeler un certain nombre d'éléments concernant l'article 11. Comme nous le savons toutes et tous, à la suite du scandale du Mediatior, beaucoup de parlementaires, de journalistes et de médecins s'étaient émus du fait que le financement de la Haute Autorité de santé – on en revient à la problématique de l'amendement – repose sur un certain nombre de taxes prélevées sur les exploitants de spécialités pharmaceutiques.
Je veux rappeler ici tout le travail qui a été produit dans un rapport du Sénat sur la réforme du système du médicament, notamment par notre ancien collègue François Autain. Ce dernier présidait la mission commune d’information sur le Mediator – mission instituée après que le groupe CRC a décidé d'utiliser son droit de tirage –, au nom de laquelle le rapport précité a été fait.
Ce rapport proposait de créer un fonds financé par l’industrie et exclusivement dédié au fonctionnement de la sécurité sanitaire des médicaments : formation, information, etc. Ce fonds public était destiné à assurer le financement de l'AFSSAPS – l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé –, l’information des médecins et des actions de bon usage du médicament pilotées par la HAS, la prise en charge des actuels délégués de l’assurance maladie, le financement des subventions versées à certaines associations de patients ou de victimes ou même à certaines sociétés savantes, le développement professionnel continu des médecins et la mise en place de l’unité de pharmacologie clinique.
Le rapport proposait aussi qu’une partie du produit de la taxe soit rétrocédée à la CNAM, comme c’est aujourd’hui le cas pour les taxes existantes.
Le rapport précisait : « Cette proposition permettrait de mettre fin à l’instabilité du financement des agences. Ainsi, les taxes et redevances représentent en 2011 la totalité des ressources de l’AFSSAPS qui ne bénéficie plus cette année d’aucune dotation budgétaire. Ce fonds public du médicament serait géré par un conseil d’administration formé de représentants des ministères et des organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire, afin d’assurer, pour chaque agence, un socle de ressources égal à celui dont elle disposait l’année précédant la création du fonds ».
L'esprit de cette proposition se retrouve pour partie dans l'article 11, mais aussi, pour ce qui concerne la fusion de toutes les taxes en une seule, à l’article 12.
C’est la raison pour laquelle nous voterons l’article 11.

References: Art. 1635
 Art. 1635
 Art. 1635
 l'article 11
 l'article 11
 l'article 11
 l'article 11