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Timestamp: 2019-08-24 12:04:32+00:00

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BSG > 2001 > BSG, 13.03.2001 - B 3 P 20/00 R - Pflegegeldzahlung ; Ärztliche Untersuchung; Ve...
Urt. v. 13.03.2001, Az.: B 3 P 20/00 R
Pflegeversicherung: Routinemäßige Nachuntersuchung muss nicht sein
Ist davon auszugehen, dass sich die Situation einer pflegebedürftigen Person nicht bessern wird (hier bei einer Querschnittsgelähmten), so braucht sie einer von ihrer Pflegekasse routinemäßig veranlassten Nachuntersuchung zur Feststellung, ob die Pflegestufe (hier: II) noch gerechtfertigt ist, nicht zuzustimmen. Der Schutz der Intimsphäre ist stärker zu bewerten.
Pflegegeldzahlung ; Ärztliche Untersuchung; Verweigerung; Querschnittlähmung; Pflegekasse
Referenz: JurionRS 2001, 15160
§ 18 Abs. 2 SGB XI
Art. 45 PflegeVG
Breith. 2001, 835-840
FA 2001, 288
FAr 2001, 288
FEVS 2002, 18-24
NZS 2001, 538-541
PflR 2001, 444-449
A. Die erhobene kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG) ist zulässig. Allerdings hätte es zur Durchsetzung des Begehrens an sich ausgereicht, lediglich eine isolierte Anfechtungsklage (§ 54 Abs 1 SGG) zu erheben. Mit der angestrebten Aufhebung des Einstellungsbescheides für Vergangenheit und Zukunft wäre der - seit dem 1. August 1998 suspendierte - Leistungsbewilligungsbescheid vom 19. April 1995 wieder uneingeschränkt anzuwenden gewesen, dh die bewilligte Leistung hätte rückwirkend ab dem Zeitpunkt der Zahlungseinstellung nachgezahlt werden müssen, auch ohne daß dies im Urteilstenor ausdrücklich angeordnet wird. Die mit der Anfechtungsklage verbundene Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG), die auf die zusätzliche Verurteilung der Beklagten zur Auszahlung der ab 1. August 1998 fällig gewordenen Beträge gerichtet ist, erweist sich deshalb als im Grunde überflüssig. Dennoch hat der Senat die Leistungsklage nicht als unzulässig angesehen. Er hat das Rechtsschutzinteresse bejaht, weil der begehrte Ausspruch zur Klarstellung der Rechtslage dient und der Klägerin einen Titel mit vollstreckungsfähigem, die sofortige Durchsetzung des Auszahlungsanspruchs ermöglichendem Inhalt verschafft (so auch BSGE 76, 16, 17 [BSG 22.02.1995 - 4 RA 44/94] = SozR 3-1200 § 66 Nr 3).
1. Nach § 18 Abs 1 SGB XI haben die Pflegekassen durch den MDK prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt (Satz 1). Im Rahmen dieser Prüfungen hat der MDK auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind (Satz 2, 1. Halbsatz). Gemäß § 18 Abs 2 SGB XI kann eine Pflegekasse beantragte Leistungen der sozialen Pflegeversicherung verweigern, wenn der Versicherte sein Einverständnis für eine zur Feststellung der Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit und der einschlägigen Pflegestufe notwendige Untersuchung des MDK, die grundsätzlich in seinem Wohnbereich stattzufinden hat (Satz 1), nicht erteilt (Satz 2). Die §§ 65 und 66 SGB I bleiben dabei unberührt (Satz 3). Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann allerdings ausnahmsweise unterbleiben, wenn aufgrund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht (Satz 4). Die Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen (Satz 5).
Die Bestimmungen des § 18 Abs 1 und Abs 2 Satz 1 SGB XI über Art, Form und Umfang einer Untersuchung im Rahmen der sozialen Pflegeversicherung enthalten eine Sonderregelung zu der allgemeinen Bestimmung des § 62 SGB I über die Mitwirkung des Versicherten an ärztlichen und psychologischen Untersuchungen im Rahmen sozialversicherungsrechtlicher Rechtsverhältnisse. Die Sonderregelung besteht darin, daß sich ein Versicherter im Rahmen der sozialen Pflegeversicherung grundsätzlich in seinem Wohnbereich untersuchen lassen muß, Untersuchungen in der Arztpraxis oder im Krankenhaus also prinzipiell nicht ausreichen. Die Grenzen der Mitwirkungspflichten des Versicherten und die Folgen fehlender Mitwirkung unterscheiden sich dagegen nicht. Sie bestimmen sich auch nach den §§ 65 und 66 SGB I, wie die Verweisung des § 18 Abs 2 Satz 3 SGB XI auf diese Vorschriften zeigt. Gemäß § 66 Abs 1 SGB I kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder - im Falle bereits erfolgter Bewilligung - entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistungen nicht nachgewiesen sind, wenn derjenige, der eine Sozialleistung beantragt hat oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 bis 62 oder 65 SGB I nicht nachkommt und hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert wird.
Nach § 65 Abs 1 SGB I bestehen Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 bis 64 SGB I nicht, wenn ihre Erfüllung nicht in einem angemessenen Verhältnis zu der in Anspruch genommenen Sozialleistung oder ihrer Erstattung steht (Nr 1), ihre Erfüllung dem Betroffenen aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden kann (Nr 2) oder der Leistungsträger sich durch einen geringeren Aufwand als der Antragsteller oder Leistungsberechtigte die erforderlichen Kenntnisse selbst beschaffen kann (Nr 3). Die Regelung des § 18 Abs 2 Satz 4 SGB XI, Untersuchungen im Wohnbereich könnten bei "eindeutiger Aktenlage" unterbleiben, ist ebenfalls nur eine konkretisierende Klarstellung, weil sich dies schon aus § 65 Abs 1 Nrn 2 und 3 SGB I ergibt. Der Wortlaut "kann" bedeutet nicht, daß den Pflegekassen ein Recht zustünde, nach ihrem Ermessen eine Untersuchung anzuordnen, obwohl das Ergebnis nach der Aktenlage bereits feststeht. Wegen des mit der Untersuchung verbundenen Eingriffs in die Intimsphäre kann der Leistungsberechtigte ohne Rechtsnachteile seine Einwilligung verweigern, wenn die Untersuchung zur Entscheidung über den Leistungsbezug nicht erforderlich ist.
a) Ein Vorgehen der Beklagten nach § 48 Abs 1 Satz 1 SGB XI war allerdings nicht von vornherein ausgeschlossen, weil die Zuerkennung der Pflegestufe II auf dem Bezug krankenversicherungsrechtlicher Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit nach den §§ 53 ff SGB V aF bis zum 31. März 1995 beruht, also ein Fall der gesetzlichen, vom konkreten Umfang des Pflegebedarfs nach den §§ 14 und 15 SGB XI unabhängigen Überleitung eines Versicherten in die Pflegestufe II gemäß Art 45 PflegeVG vorliegt.
Art 45 PflegeVG schließt nicht - im Sinne einer generellen Bestandsschutzregelung - die Aufhebung eines Bescheides über die Weitergewährung von Pflegegeld nach der Pflegestufe II gemäß § 48 SGB X aufgrund einer nachträglichen wesentlichen Änderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse aus. Ein solcher allgemeiner Ausschluß ist bereits dem Wortlaut des Art 45 PflegeVG nicht zu entnehmen. Die Vorschrift regelt lediglich, daß eine erneute Antragstellung bei Bezug von Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit nach den §§ 53 ff SGB V aF für die Gewährung von Leistungen ab 1. April 1995 nicht erforderlich ist und diese nach der Pflegestufe II, auf Antrag und bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen auch nach der Pflegestufe III, gewährt werden. Auch die Entstehungsgeschichte des Art 45 PflegeVG spricht nicht dafür, daß hiermit spätere Abänderungen zu Lasten der Versicherten, die auch bei dem Pflegegeld nach § 57 SGB V aF zulässig waren, in Zukunft allgemein ausgeschlossen sein sollten. Die Überleitungsvorschrift sollte lediglich unnötige Anträge der Leistungsbezieher ersparen und eine Arbeitserleichterung für die Pflegekassen und den MDK bewirken, als zum 1. April 1995 das Leistungsrecht der sozialen Pflegeversicherung in Kraft trat. Die gesetzliche Zuordnung zur Pflegestufe II beruhte darauf, daß nach den Erfahrungen der Vergangenheit die große Mehrzahl der Pflegebedürftigen, die Leistungen nach den §§ 53 ff SGB V aF erhielten, vom Hilfebedarf her der neuen Pflegestufe II oder sogar der Pflegestufe III zuzuordnen waren. Diesen Einschätzungen der Ärzte und Pflegekräfte sollte die Überleitungsvorschrift gerecht werden (vgl Begründung des aufgrund der Ausschußberatung geänderten und wesentlich erweiterten Art 45 BT-Drucks 12/5952 S 60, zu Art 32 des Entwurfs).
Mit der pauschalen Überführung aller Leistungsempfänger nach den §§ 53 ff SGB V aF in die Pflegestufe II hat der Gesetzgeber bewußt in Kauf genommen, daß in Einzelfällen auch solche Versicherte in den Genuß von Leistungen nach der Pflegestufe II kommen, die nach den Kriterien der §§ 14 und 15 SGB XI lediglich in die Pflegestufe I - oder sogar in die sog Pflegestufe 0 - hätten eingeordnet werden dürfen. Eine Herabstufung dieser Pflegebedürftigen in die Pflegestufe I wegen von Anfang an zu günstiger Einstufung kommt danach schon aus Rechtsgründen (partieller Bestandsschutz) nicht in Betracht. § 45 SGB X bietet hier keine Rechtsgrundlage, weil es wegen des genannten partiellen Bestandsschutzes an der Rechtswidrigkeit der von Anfang an zu günstigen Überleitung in die Pflegestufe II fehlt; § 48 SGB X ist insoweit unanwendbar, als Art 45 PflegeVG die Folgen der Rechtsänderung speziell regelt.
b) Dieser allein auf dem vorangegangenen Leistungsbezug beruhende, von der aktuellen Erfüllung der Tatbestandsvoraussetzungen unabhängige partielle Bestandsschutz ist im Rahmen des § 48 SGB X zu beachten, auch soweit es um die Änderung der tatsächlichen Verhältnisse geht. Er hat zur Folge, daß Versicherte, die nach Art 45 PflegeVG pauschal der Pflegestufe II zugeordnet worden sind, nur dann gemäß § 48 SGB XI in die Pflegestufe I herabgestuft werden können, wenn sich ihr Pflegebedarf nach dem 31. März 1995 (also nicht noch zu Zeiten der Geltung alten Rechts nach dem SGB V aF) aufgrund tatsächlicher Umstände wie zB einer gesundheitlichen Besserung, durch Ausstattung mit Hilfsmitteln oder durch Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds in solchem Maße verringert hat, daß nur noch ein Pflegebedarf in den sachlichen und zeitlichen Grenzen des § 15 Abs 1 Satz 1 Nr 1 und Abs 3 Nr 1 SGB XI (Pflegestufe I) vorhanden ist. Eine Herabstufung bei gegenüber dem Zustand vom 31. März 1995 nach Art und Umfang unverändertem Hilfebedarf, also bei fehlender nachträglicher wesentlicher Änderung der tatsächlichen Verhältnisse iS des § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X, ist somit ausgeschlossen.
aa) Entgegen dem Wortlaut des § 18 Abs 2 Satz 5 SGB XI, nach dem die Untersuchung "in angemessenen Zeitabständen" zu wiederholen ist, ein gewisser Zeitablauf also bereits dazu verpflichten würde, ist auch zur Rechtfertigung einer Wiederholungsuntersuchung wegen des damit verbundenen Eingriffs in die Privatsphäre des Versicherten erforderlich, daß zumindest die Möglichkeit besteht, die Voraussetzungen für eine - vollständige oder teilweise - Aufhebung der Leistungsbewilligung nach den §§ 14, 15 und 36 ff SGB XI könnten eingetreten sein. Denn § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X, der als Rechtsgrundlage für einen solchen Änderungs- oder Aufhebungsbescheid heranzuziehen ist, läßt - wie ausgeführt - eine Änderung der Leistungsbewilligung bei trotz Zeitablaufs unveränderter Pflegesituation nicht zu. Dieser Rechtslage tragen die Pflegebedürftigkeits-Richtlinien (PflRi) vom 7. November 1994 idF vom 21. Dezember 1995 Rechnung, die zu Recht nicht allein am Zeitablauf orientierte routinemäßige Wiederholungsuntersuchungen empfehlen, sondern erneute Begutachtungen (nur) "in Anlehnung an die Empfehlung des MDK" und ansonsten (nur) "bei Bekanntwerden wesentlicher Veränderungen der Ausgangssituation" (Ziff 8. 1). Nach Ziff 5. 9 der PflRi hat der MDK im Erstgutachten ua auch die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit zu prognostizieren und Aussagen über die sich im Einzelfall daraus ergebende Notwendigkeit und die Zeitabstände von Wiederholungsbegutachtungen zu machen. Bezeichnet also der MDK - wie hier - im Erstgutachten eine Besserung des Gesundheitszustands des Versicherten als aussichtslos und rät er deshalb zum Verzicht auf eine Nachuntersuchung, darf die Pflegekasse eine Wiederholungsuntersuchung allein wegen Zeitablaufs nicht anordnen. Den Regelungen der PflRi entsprechende, den Anwendungsbereich des § 18 Abs 2 Satz 5 SGB XI zutreffend eingrenzende Bestimmungen finden sich auch in den Begutachtungs-Richtlinien (BRi) vom 21. März 1997 (vgl Teil C Ziff 2. 8. 2; Teil D Ziff 01, Ziff 6. 2 und Ziff 9) sowie in dem Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des PflegeVG vom 28. Oktober 1996 idF vom 9. Juli 1999 (§ 18 SGB XI Ziff 4). Auch die Gesetzesmaterialien zu § 18 SGB XI lassen den Schluß zu, daß routinemäßige, allein vom Zeitablauf bestimmte Wiederholungsuntersuchungen von § 18 Abs 2 Satz 5 SGB XI nicht gedeckt sein sollten (vgl BR-Drucks 505/93, S 99, 100: "Die Angemessenheit der Zeitabstände richtet sich insbesondere nach dem vom MDK ermittelten Befund und der über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit abgegebenen Prognose. ")
cc) Zur Feststellung einer Änderung des Gesundheitszustands der Klägerin war die ärztliche Untersuchung entbehrlich. Die körperlichen Funktionseinschränkungen der Klägerin stellen einen Dauerzustand dar, der unstreitig und unzweifelhaft eine Besserung ausschließt. Pflegeerleichterungen durch Bereitstellung spezieller Hilfsmittel oder Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds sind weder vom LSG festgestellt noch von den Beteiligten vorgetragen noch aus den Akten ersichtlich. Der aus den körperlichen Behinderungen resultierende Pflegebedarf der Klägerin kann sich nach den Gesamtumständen im Vergleich zur Begutachtungssituation des Jahres 1993 und auch im Vergleich zur Situation am hier maßgeblichen Stichtag des 31. März 1995 allenfalls erhöht haben. Eine Verringerung des Pflegebedarfs ist ersichtlich ausgeschlossen. Hinweise auf eine Verringerung des Pflegebedarfs bietet auch nicht die Berufstätigkeit (Vollzeitbeschäftigung) der Klägerin, die der MDK in seinem Vermerk vom 5. Dezember 1995 zum Anlaß für seine Nachuntersuchungs-Empfehlung genommen hat; denn ihrer Vollzeitbeschäftigung ging die Klägerin, wie der Beklagten bekannt war, auch schon im Jahre 1993 nach, so daß der langjährigen Berufstätigkeit - anders als zB die erstmalige Aufnahme einer Berufstätigkeit - die Indizwirkung für eine etwaige Verringerung des Pflegebedarfs fehlt.
BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 54...

References: § 18

Art. 45
 § 66
 § 18
 § 18
 § 18
 § 62
 § 18
 § 66
 § 65
 § 18
 § 65
 § 48
 § 48
 § 57
 § 45
 § 48
 § 48
 § 48
 § 15
 § 48
 § 18
 § 48
 § 18
 § 18
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