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Timestamp: 2016-09-26 12:15:32+00:00

Document:
9C_721/2015 (08.08.2016)
9C_721/2015 � � Urteil vom 8. August 2016
alle drei handelnd durch ihren Vater D.A.________,
und dieser vertreten durch Advokatin Sarah Brutschin,
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 22. August 2015.
Die Geschwister A.A.________ (geb. 2006), B.A.________ und C.A.________ (beide geb. 2011) sind bei der Avenir Krankenversicherung AG (nachfolgend: Avenir) obligatorisch krankenversichert. Der Vater der Kinder reichte der Avenir verschiedene Belege ein, wonach diese im August 2013 w�hrend den Sommerferien im privaten Krankenhaus B.________ in Mazedonien station�r behandelt worden seien (vgl. Frageb�gen vom 26. Oktober 2013). Die beigelegten Rechnungen wiesen einen Gesamtbetrag von EUR 3'887.- bzw. Fr. 5'346.45 aus (A.A.________: EUR 1'480.-, B.A.________: EUR 1'309.-, C.A.________: EUR 1'098.-). Ges t�tzt auf die Angaben der Allianz Global Assistance (nachfolgend: AGA) International (Schweiz) vom 27. November 2013 lehnte die Avenir eine R�ckerstattung der Behandlungskosten mit Verf�gung vom 27. Januar 2014 ab, da diese nicht den genehmigten und praktizierten Tarifen des Sozialsystems des Auslandaufenthaltes entspr�chen und somit Zweifel an der Richtigkeit der Forderung best�nden. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 26. August 2014 fest.
Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt mit Entscheid vom 22. August 2015 teilweise gut und verpflichtete die Avenir, den Versicherten die Kosten der in Mazedonien durchgef�hrten station�ren Behandlung im Umfang von Fr. 2'600.- zu bezahlen.
Die Avenir f�hrt Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei eine Leistungspflicht vollumf�nglich zu verneinen und festzustellen, dass der Nachweis f�r die angeblichen Behandlungen in Mazedonien nicht mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit erbracht sei. Eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz, subeventualiter an den Versicherer zur�ckzuweisen.
A.A.________, B.A.________ und C.A.________ schliessen auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
1.2.�Eine Sachverhaltsfeststellung ist nicht schon dann offensichtlich unrichtig, wenn sich Zweifel anmelden, sondern erst, wenn sie eindeutig und augenf�llig unzutreffend ist (BGE 132 I 42 E. 3.1 S. 44). Eine offensichtlich unrichtige Sachverhaltsfeststellung weist damit die Tragweite von Willk�r auf (BGE 135 II 145 E. 8.1 S. 153; Botschaft des Bundesrates vom 28. Februar 2001 zur Totalrevision der Bundesrechtspflege, BBl 2001 S. 4338; MARKUS SCHOTT, Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 2. Aufl. 2011, N. 9 f. zu Art. 97 BGG). Diesbez�glich gelten strenge Anforderungen an die Begr�ndungspflicht. Das Bundesgericht pr�ft nur klar und detailliert erhobene und, soweit m�glich, belegte R�gen; auf rein appellatorische Kritik am angefochtenen Entscheid tritt es nicht ein. Wird eine Verletzung des Willk�rverbots geltend gemacht, muss anhand der angefochtenen Subsumtion im Einzelnen dargelegt werden, inwiefern der Entscheid an einem qualifizierten und offensichtlichen Mangel leidet (BGE 134 II 244 E. 2.2 S. 246 und 130 I 258 E. 1.3 S. 261 mit Hinweisen).
Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen betreffend die �bernahme der Kosten von im Ausland erbrachten Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 34 Abs. 1 und 2 KVG; Art. 36 KVV) zutreffend dargelegt. Richtig ist insbesondere, dass eine Ausnahme vom Territorialprinzip gem�ss Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 36 KVV den Nachweis voraussetzt, dass ein Notfall vorliegt (Art. 36 Abs. 2 KVV) oder die - vom allgemeinen Leistungskatalog gem�ss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste - medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann (Art. 36 Abs. 1 KVV). Darauf wird verwiesen.
3.1.�Die versicherte Person und der behandelnde Arzt haben dem Krankenversicherer alle medizinischen Grundlagen daf�r zu liefern, dass er die Voraussetzungen einer Leistungspflicht pr�fen kann. Dabei sind, wie die Vorinstanz unter Hinweis auf das Urteil K 222/05 vom 29. August 2006 E. 4.2 richtig ausgef�hrt hat, an die Mitwirkungspflicht des Versicherten (Art. 43 Abs. 2 ATSG) und den Beweiswert eingereichter Unterlagen hohe Anforderungen zu stellen, zumal eigene Abkl�rungen des Versicherers im Ausland nur beschr�nkt m�glich sind.
Naturgem�ss ist es einfacher, das Vorhandensein von Tatsachen zu beweisen als deren Nichtvorhandensein. Wo einer Partei der regelm�ssig �usserst schwierige Beweis des Nichtvorhandenseins einer Tatsache obliegt, ist die Gegenpartei nach Treu und Glauben gehalten, ihrerseits verst�rkt bei der Beweisf�hrung mitzuwirken, namentlich indem sie einen Gegenbeweis erbringt oder zumindest konkrete Anhaltspunkte f�r das Vorhandensein weiterer Daten aufzeigt (Urteil 1C_59/2015 vom 17. September 2015 E. 3.2 mit Hinweisen).
3.2.�Im Sozialversicherungsrecht gilt - von gegenteiligen ausdr�cklichen gesetzlichen Bestimmungen abgesehen - nicht das Mass des strikten Beweises (BGE 121 V 204 E. 6b S. 209 mit Hinweis). Das Beweismass wird regelm�ssig eingeschr�nkt, indem der geltend gemachte Sachverhalt mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein muss (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360; 125 V 193 E. 2 S. 195).
Das Beweismass der Glaubhaftmachung ist von demjenigen der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit abzugrenzen (Urteil 5A_1008/2014 vom 1. Juni 2015 E. 3.2 mit Hinweis auf BGE 130 III 321 E. 3.3 S. 325 sowie Urteil 5A_881/2011 vom 16. M�rz 2012 E. 3.2 f., in: Pra 2012 Nr. 103 S. 714). Das Abstellen auf einen bloss glaubhaft gemachten Sachverhalt vermag dem Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht zu gen�gen (Urteil I 21/00 vom 21. Januar 2001 E. 2b). Glaubhaftmachung stellt ein - im Gesetz vorgesehenes - Abweichen vom sozialversicherungsrechtlichen Regelbeweismass dar. Dieses gilt etwa bei der Feststellung von Tatsachen, welche f�r das Eintreten auf eine Neuanmeldung oder ein Revisionsgesuch (Art. 87 Abs. 2 und 3 IVV) massgebend sind (BGE 130 V 64 E. 5.2.5 S. 68 f.; 121 V 204 E. 6b S. 209).
3.3.�Ob das kantonale Gericht das richtige Beweismass angewandt hat, ist eine vom Bundesgericht frei zu pr�fende Rechtsfrage. Demgegen�ber beschl�gt die Bewertung der vorgelegten Beweismittel die Beweisw�rdigung, die vom Bundesgericht nur unter dem eingeschr�nkten Gesichtspunkt von Art. 97 BGG gepr�ft wird (vgl. E. 1.1 vorne; statt vieler Urteil 8C_315/2016 vom 20. Juni 2016 E. 2.3 mit Hinweisen).
4.1.�Die Vorinstanz hat verschiedene Unklarheiten und Widerspr�che in Bezug auf die von den Versicherten eingereichten Belege ausgemacht. So hat sie auf datumsm�ssige Unstimmigkeiten verwiesen und festgestellt, dass die l�ngste medizinische Behandlung, n�mlich diejenige des C.A.________, am wenigsten Kosten verursacht habe. Ausserdem sei grunds�tzlich auff�llig, dass die Spitalaufenthalte der Kinder angesichts der in Mazedonien gestellten Diagnosen ("Gastroenterocolitis" resp. "Bronchitis"; vgl. E. 4.3.2 f. S. 6 f. des angefochtenen Entscheides) ungew�hnlich lange gedauert h�tten. Hinsichtlich der im vorinstanzlichen Beschwerdeverfahren verurkundeten Best�tigung vom 25. August 2013 (vgl. vorinstanzliche Replikbeilage 3) hat das kantonale Gericht dargelegt, das s sich diese auf eine Behandlung zu Hause beziehe. Ebenso hat es festgestellt, dass die Unterschrift auf besagter Best�tigung ein v�llig anderes "Muster" aufweise als diejenige auf den urspr�nglich eingereichten Quittungen/Entlassungsscheinen (vgl. vorinstanzliche Replikbeilage 2). W�hrend auf Letzteren in der Mitte des Stempelaufdruckes ein blosses K�rzel angebracht sei, befinde sich auf der Best�tigung vom 25. August 2013 eine volle Unterschrift des mazedonischen Arztes. Ferner enthalte die von den Versicherten eingereichte Best�tigung der schweizerischen Kinder�rztin vom 2. Februar 2014 eine ungew�hnliche Formulierung (vgl. E. 4.3.6 S. 8 des angefochtenen Entscheides).
4.2.�Die vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen sind f�r das Bundesgericht verbindlich (vgl. E. 1.1 vorne). Obschon das kantonale Gericht grosse Zweifel an der von den Beschwerdegegnern vorgetragenen Version einger�umt hat, ist es von der�
glaubhaften�Angabe ausgegangen, dass die drei Kinder w�hrend der Ferien in Mazedonien erkrankten bzw. �rztlich behandelt werden mussten, und hat eine Leistungspflicht der Beschwerdef�hrerin (teilweise) bejaht. Diese (rechtliche) Schlussfolgerung hat die Vorinstanz gest�tzt auf die Entlassungsscheine gezogen, da die darin erw�hnten Symptome mit den Diagnosen �bereinstimmen. Ferner hat das kantonale Gericht die Erkl�rungen des Vaters der Beschwerdegegner - insbesondere im Rahmen der vorinstanzlichen Verhandlung vom 20. Mai 2015 (vgl. Verhandlungsprotokoll, S. 4 ff.) - he rangezogen, welche es als prinz ipiell nachvollziehbar und in sich stimmig erachtet hat.
4.3.�Das kantonale Gericht �bersieht, dass Glaubhaftmachung als hinreichendes Beweismass nicht ausreicht. Nach dem Beweismass der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit ist ein bestimmter Sachverhalt nicht bereits dann bewiesen, wenn er bloss m�glich ist (vgl. E. 3.2 vorne; BGE 130 III 321 E. 3.3 S. 325; SVR 2012 BVG Nr. 22, 9C_541/2011 E. 5.1 mit Hinweisen). Hinzu kommt, dass die Aussagen des Vaters als gesetzlicher Vertreter der Kinder (die Mutter wurde nicht befragt) lediglich Parteibehauptungen darstellen, die f�r sich allein keinen Beweis zu bilden verm�gen, wie die Beschwerdef�hrerin sinngem�ss zu Recht vorbringt. Nachdem in concreto kein Anlass f�r weitere Nachforschungen besteht und auch die Beschwerdegegner keine Anhaltspunkte f�r das Vorhandensein weiterer Daten geltend machen, steht fest, dass die strittigen Behandlungen im Ausland nicht rechtsgen�glich nachgewiesen sind. Dass die Vorinstanz das von der AGA im Auftrag der Avenir eingeholte Schreiben des angeblich behandelnden Spitalarztes vom 26. November 2013, wonach keine Behandlung stattgefunden haben soll, als eher seltsam bezeichnet hat, �ndert nichts. Die Beschwerdegegner verm�gen das Gegenteil nicht mit dem Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit zu beweisen. Dies spricht f�r die Richtigkeit des von der Beschwerdef�hrerin behaupteten Sachverhalts, soweit diese �berhaupt beweispflichtig ist (vgl. E. 3.1 vorne). Damit er�brigen sich Ausf�hrungen bez�glich der H�he des vom kantonalen Gericht zugesprochenen Betrages ohne weiteres. Insgesamt hat die Vorinstanz Bundesrecht verletzt (E. 1.1). Die Beschwerde ist begr�ndet.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend haben die Beschwerdegegner die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Die obsiegende Beschwerdef�hrerin hat keinen Anspruch auf eine Parteientsch�digung (Art. 68 Abs. 3 BGG).
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 22. August 2015 wird aufgehoben und der Einspracheentscheid der Avenir Krankenversicherung AG vom 26. August 2014 best�tigt.

References: Art. 97
 Art. 36
 Art. 34
 Art. 36
 Art. 25
 BGE 
 Art. 97
 BGE