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Timestamp: 2018-06-21 00:46:13+00:00

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LSG Niedersachsen-Bremen, L 3 KA 103/02: LSG Nsb: behandlung, vertragsarzt, versorgung, niedersachsen, erwerb, radiologische untersuchung, qualifikation, facharzt, abrechnung, weiterbildung
Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 18.08.2004, L 3 KA 103/02
L 3 KA 103/02
LSG Nsb: behandlung, vertragsarzt, versorgung, niedersachsen, erwerb, radiologische untersuchung, qualifikation, facharzt, abrechnung, weiterbildung
Behandlung, Vertragsarzt, Versorgung, Niedersachsen, Erwerb, Radiologische untersuchung, Qualifikation, Facharzt, Abrechnung, Weiterbildung
Sozialgericht Hannover S 16 KA 974/98
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3 KA 103/02
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 27. Februar 2002 geändert. Der Honorarbescheid des Klägers für das Quartal IV/1997 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 01. September 1998 wird aufgehoben, soweit mehr als zwei Leistungen nach Ziffer 5032 EBM im Wege der sachlichrechnerischen Berichtigung abgesetzt worden sind. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger drei Leistungen nach Ziffer 5032 EBM für das Quartal IV/1997 nachzuvergüten. Im übrigen werden die Berufung zurückgewiesen und die Klage abgewiesen. Die Beklagte trägt 3/5 der notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers und der Kläger 2/5 der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten aus beiden Rechtszügen; im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Der Kläger wendet sich dagegen, daß ihm die Beklagte für die von ihm im Quartal IV/1997 nach Ziffer 5032 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) abgerechneten Leistungen keine Vergütung gewährt hat.
Der Kläger ist als Facharzt für Hals–, Nasen– und Ohrenheilkunde zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Nach Maßgabe der von der – beigeladenen – Ärztekammer Niedersachsen erlassenen Weiterbildungsordnung ist der Kläger berechtigt, die Zusatzbezeichnung "Chirotherapie" zu führen. Am 05. Januar 1995 erteilte ihm die Beklagte die (mit Bescheid vom 03. Dezember 1997 ergänzte) Genehmigung zur Ausführung von Röntgenleistungen in der vertragsärztlichen Versorgung "in folgendem Umfang: Nasennebenhöhlen, Schädelteile in Spezialprojektionen, Nasenbein, Kehlkopf, Halswirbelsäule, entsprechend den Gebührenordnungsziffern 5010 – 5012, 5023, 5032, 5050 EBM."
Bis einschließlich zum Quartal III/1997 hat die Beklagte die Abrechnung der Gebührenziffer 5032 durch HNO-Ärzte nicht beanstandet. Im Hinblick auf das Urteil des 5. Senates des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 23. April 1997 – L 5 Ka 89/95 – revidierte die Beklagte diese Einschätzung und teilte allen HNO-Ärzten mit einem am 29. Oktober 1997 abgesandten Rundschreiben mit, daß Leistungen nach den Gebührenziffern 5030 – 5032 des EBM für diese Fachgruppe als fachfremd zu betrachten seien und daher nicht mehr vergütet werden könnten.
Im Quartal IV/1997 rechnete der Kläger fünfmal die – Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule vergütende – Gebührenziffer 5032 EBM ab. Drei dieser Leistungen nach Ziffer 5032 erbrachte er vor und die übrigen zwei nach Erhalt des o.g. Rundschreibens. Des weiteren rechnete er – unbeanstandet – 169mal die Gebührenziffer 3210 ab.
In den fünf Fällen, in denen der Kläger die Halswirbelsäule geröntgt hat, machten die Patienten folgende Beschwerden geltend: - Rezidivierende Kopfschmerzen und Schmerzen über dem linken Auge. - Ziehende Schmerzen im linken Gesichtsbereich und im Kiefergelenk, ferner Schluckbeschwerden. - Akuter Schwindel im Liegen; häufige Rückenschmerzen. - Ohrgeräusch und stechender Ohrschmerz rechts. - Druckgefühl im Bereich des linken Ohres; subjektives Gefühl eines Hörverlustes trotz tonaudiographisch ermittelter Normalhörigkeit.
Der Kläger erhob im Bereich der Chirotherapie in vier Fällen den Befund einer Blockade bzw. Bewegungseinschränkung des Kopfgelenkes/Atlas und in einem Fall den Befund einer Blockierung C 3, einer eingeschränkten Mundöffnung und multipler Myogelosen. In drei der fünf Fälle nahm der Kläger eine Mobilisation insbesondere des Kopfgelenkes vor; im Fall des Druckgefühls im Bereich des linken Ohres kam eine sog. Arlentherapie des Atlas zur Anwendung, bei der mit dem Mittelfingerendglied kurze Impulse auf den Altlasquerfortsatz verabreicht werden. Den über akuten Schwindel im Liegen und häufige Rückenschmerzen klagenden Patienten behandelte der Kläger mit Krankengymnastik und Neuraltherapie; die Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule sollte in diesem Fall der Abklärung hinsichtlich möglicher Kontraindikationen gegen eine – grundsätzlich in Betracht kommende, im konkreten Fall aber unterbliebene – Mobilisation dienen.
U.a. bezüglich des Ansatzes der Gebührenziffer 5032 nahm die Beklagte mit Honorarbescheid für das Quartal IV/1997 in der Fassung der – mit Anschreiben vom 01. September 1998 übersandten – Widerspruchsentscheidung vom 14.
Juli 1998 eine sachlich-rechnerische Berichtigung vor. Zur Begründung der Absetzung legte die Beklagte dar, daß Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule sich bei Fachärzten für Hals–, Nasen– und Ohrenheilkunde als fachfremde Leistungen darstellen würden.
Im Rahmen der Begründung der am 30. September 1998 erhobenen Klage hat der Kläger eingeräumt, daß im Regelfall Leistungen nach der Ziffer 5032 des EBM für einen HNO-Arzt fachfremd seien. In seinem Fall sei aber zu berücksichtigen, daß ihm die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung chirotherapeutischer Leistungen nach der Gebührenziffer 3210 des EBM erteilt worden sei. Unter Haftungsgesichtspunkten sei vor chirotherapeutischen Eingriffen an der Halswirbelsäule deren Röntgenuntersuchung geboten. Die Erbringung dieser Diagnoseleistungen dürfe ihm die Beklagte nicht verwehren, da er auch insoweit fachlich qualifiziert sei und da Röntgenaufnahmen eines chirotherapeutisch tätigen HNO-Arztes auch als effektiver anzusehen seien. Die Beklagte müsse diesbezüglich der Rechtsprechung des BSG zur Einheit des Arztberufes Rechnung tragen. Die Heranziehung eines Radiologen für die erforderlichen Röntgenaufnahmen wäre demgegenüber als unwirtschaftlich und patientenfeindlich zu qualifizieren.
Der Kläger hat eine Stellungnahme der Prof. Dres. Wilmes und Kastenbauer von der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkranke der Ludwig-Maximiliams-Universität München vom 17. November 1992 beigebracht, in der diese darlegen, daß bei verschiedenen Krankheitsbildern in Hals-, Nasen– und Ohrenheilkunde differentialdiagnostisch auch morphologische Veränderungen der Halswirbelsäule zu berücksichtigen seien. Aus diesem Grunde sei es für HNO-Ärzte unerläßlich, auch die Röntgendiagnostik der Halswirbelsäule selbst durchzuführen.
In einer weiteren Stellungnahme vom 15. Juli 1992 wird von Prof. Dr. Zenner, dem Direktor der Tübinger Universitäts- Hals-Nasen-Ohren-Klinik, ausgeführt, daß insbesondere eine fachgebundene röntgenologische Halswirbelsäulendiagnostik integraler Bestandteil der Weiterbildung angehender Hals-Nasen-Ohren-Ärzte sei, soweit den weiterbildenden Kliniken eine fachbezogene Röntgenabteilung angegliedert sei. Diesbezüglich widersprächen abweichende Beurteilungen der Rechtslage in den einzelnen Bundesländern dem Ziel einer bundesweit gleichartigen gesetzlichen Krankenversicherung.
In einer weiteren vom Kläger vorgelegten Stellungnahme der Hals-Nasen-Ohrenklinik und Poliklinik der Technischen Universität München vom 30. Juni 1992 (mit nicht eindeutig zu entziffernden Unterschriften) wird u.a. ausgeführt, daß es bei Erkrankungen der Halswirbelsäule sehr häufig zu Beschwerden komme, die den Patienten zum Hals-Nasen- Ohren-Arzt führten. Aus diesem Grunde sei die Erkennung und auch die Behandlung von funktionellen Störungen der Halswirbelsäule unverzichtbarer Bestandteil des Fachgebietes der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde. Daraus ergebe sich zugleich die Notwendigkeit, eine komplette Diagnostik unter Einschluß röntgenologischer Aufnahmen der Halswirbelsäule zu betreiben.
Der Kläger hat sich ferner auf die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 11. Januar 1995 – L 12 Ka 78/93 – und vom 15. Januar 1997 – L 12 Ka 19/95 – berufen.
Die Beklagte hat sich demgegenüber insbesondere auf das Urteil des fünften Senats des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 23. April 1997 – L 5 KA 89/95 – berufen.
Mit Urteil vom 27. Februar 2002 hat das Sozialgericht den Honorarbescheid für das 4. Quartal 1997 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 01. September 1998 hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Berichtigung abgeändert und die Beklagte zur Nachvergütung der insoweit abgesetzten Leistung verurteilt. Zur Begründung hat das Sozialgericht insbesondere ausgeführt, daß die Kammer aufgrund des Sachverstandes ihrer ärztlichen Mitglieder zu der Überzeugung gelangt sei, daß die Diagnose und Behandlung von Erkrankungen, die zum Kerngebiet eines HNO- Arztes gehören, teilweise Aufnahmen der Halswirbelsäule erforderten oder daß ihre Heranziehung zumindest als vertretbar zu beurteilen sei. Weiter sei zu berücksichtigen, daß der Bewertungsausschuß in der mit Wirkung zum Quartal III/1997 eingeführten Neufassung des EBM Leistungen nach der Gebührenziffer 5032 in das – qualifikationsgebundene – für HNO-Ärzte vorgesehene Zusatzbudget "Teilradiologie" einbezogen habe. Vor diesem Hintergrund sei ein entsprechend qualifizierter HNO-Arzt zur Abrechnung von Leistungen nach der Gebührenziffer 5032 befugt, soweit die zugrunde liegende Erkrankung zum Kerngebiet der HNO-Heilkunde zähle.
Gegen dieses ihr am 15. März 2002 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 12. April 2002 Berufung eingelegt.
Die Beklagte beruft sich weiterhin auf das Urteil des fünften Senates des Landessozialgerichts Niedersachsen. Die gegenteilige Auffassung des Sozialgerichts führe zu einer Umgehung der Fachgebietsgrenzen. Dabei sei zu berücksichtigen, daß für das vorliegende Verfahren allein die niedersächsische Weiterbildungsordnung (WBO) in der Fassung vom 01. Oktober 1997 maßgebend sei, wobei sie sich an die von der Beigeladenen befürwortete Auslegung gebunden sehe. Nach Einschätzung der Beigeladenen seien Leistungen nach Ziffer 5032 EBM für Hals-Nasen-Ohren- Ärzte stets und Leistungen nach den Ziffern 3210 und 3211 EBM im Regelfall fachfremd. Letztere Leistungen – nicht hingegen Leistungen nach Ziffer 5032 – dürften von HNO-Ärzten erbracht werden, soweit diese die Zusatzbezeichnung "Chirotherapie" führten.
Soweit entsprechende chirotherapeutische Eingriffe radiologische Untersuchungen erforderten, müßte der HNO-Arzt
einen entsprechenden Facharzt, etwa einen Facharzt für Radiologie, mit ihrer Vornahme beauftragen.
Ein Schluß von der Einbeziehung der Gebührenziffer 5032 in das Zusatzbudget "Teilradiologie" bei HNO-Ärzten auf die Fachgebietskonformität solcher Leistungen sei unzulässig, da die Frage der Fachgebietszugehörigkeit nach Landesrecht zu beurteilen sei und der Bewertungsausschuß mit der bundesrechtlichen Ausgestaltung dieses Zusatzbudgets lediglich der unterschiedlichen Rechtslage in den Bundesländern habe Rechnung tragen wollen.
Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 27. Februar 2002 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger verteidigt das angefochtene Urteil. Er macht geltend, daß die Röntgendiagnostik der Halswirbelsäule für das hals-nasen-ohren-ärztliche Fachgebiet eine viel größere Bedeutung habe als ihr möglicherweise in den Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammer beigemessen worden sei.
Dabei sei auch zu berücksichtigen, daß die Weiterbildungsordnungen nur einen Mindeststandard der erforderlichen Weiterbildung festschrieben. Eine abschließende Umschreibung der Grenzen des Fachgebiets sei ihnen nicht zu entnehmen. Ein anderes Verständnis wäre weder sinnvoll noch mit den verfassungsrechtlichen Vorgaben insbesondere aus Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) in Einklang zu bringen. Einschränkungen der ungeachtet der Spezialisierung auf einzelne Fachgebiete einheitlich zu betrachtenden ärztlichen Berufsausübung bedürften einer besonderen, dem Gebot der Verhältnismäßigkeit Rechnung tragenden Legitimation. Hinreichende Sachgründe, um HNO-Ärzten röntgendiagnostische Leistungen an der Halswirbelsäule zu untersagen, seien nicht ersichtlich. Vielmehr entspräche gerade die Befugnis zur Erbringung solcher Leistungen den Erfordernissen einer effektiven und zweckmäßigen ärztlichen Betreuung. Auch unterlägen die Erkennung und Behandlung von Erkrankungen einer ständigen medizinischen Weiterentwicklung. Diese Auffassung werde im Ergebnis auch durch die gesetzliche Regelung des § 135 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) belegt, wonach für die Anwendung neuer Untersuchungs– und Behandlungsmethoden ein gesonderter Nachweis der erforderlichen (vertrags-)ärztlichen Qualifikation gefordert werden könne.
Darüber hinaus sei zu berücksichtigen, daß er zur Erbringung chirotherapeutischer Maßnahmen berechtigt sei. Eine fachgerechte Abklärung der Indikation für einen solchen Eingriff an der Halswirbelsäule und dessen sachgerechte Durchführung würden regelmäßig deren vorausgehende radiologische Untersuchung erfordern. Es handele sich dabei um eine untergeordnete diagnostische Leistung; die Berechtigung zur Erbringung chirotherapeutischer Maßnahmen umfasse auch die Befugnis zur Vornahme damit korrespondierender diagnostischer Maßnahmen.
Seine Auffassung werde im Ergebnis auch durch die (bereits erstinstanzlich eingeführten) Urteile des Bayerischen LSG vom 11. Januar 1995 und vom 15. Januar 1997 sowie durch ein Urteil des SG Karlsruhe vom 12. September 1990 – S 1 Ka 2129/88 – bestätigt. Auch unter Zugrundelegung der vom BSG in den Entscheidungen vom 13. März 1991 – 6 RKa 20/89 – und BSGE 62, 22 entwickelten Rechtsgrundsätze dürfe ihm die Abrechnung von Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule nicht verwehrt werden, da er sowohl über die erforderliche Ausbildung als auch über die notwendige Qualifikation verfüge.
Die Beigeladene, die keinen Antrag stellt, rechnet die streitigen radiologischen Leistungen nicht dem hals-nasenohren-ärztlichen Fachgebiet zu. Sie macht geltend, daß ihre Weiterbildungsordnung bei HNO-Ärzten keine "eingehenden Kenntnisse" über die Halswirbelsäule, sondern lediglich im Sinne einer Wissensabrundung die Vermittlung und den Erwerb "von Kenntnissen" über die Diagnostik funktioneller Störungen der Halswirbelsäule verlange. § 5 Abs. 5 WBO mache deutlich, daß Leistungen, bezüglich derer die Weiterbildungsordnung keine "eingehenden Kenntnisse", sondern lediglich (einfache) "Kenntnisse" verlange, nicht zum Gegenstand des jeweiligen Fachgebietes zählten. Grundkenntnisse im Sinne der Wissensabrundung würden diesbezüglich von den Fachärzten lediglich verlangt, damit diese verständig beurteilen könnten, in welchen Fällen eine Überweisung an einen anderen Facharzt aufgrund der (Mit-)Betroffenheit dessen Fachgebietes geboten sei. Diese Beurteilung sei auch vom BSG im Urteil vom 02. April 2003 (B 6 KA 30/02 R) geteilt worden.
Soweit die Weiterbildungsordnung "eingehende Kenntnisse" hinsichtlich der "Röntgendiagnostik des Gebietes" verlange, umfasse das in Bezug genommene "Gebiet" gerade nicht die Halswirbelsäule. HNO-Ärzte hätten hingegen innerhalb ihres "Gebietes" Röntgenaufnahmen insbesondere der Weichteile, der Pharynx und der Hypopharynx diagnostisch auszuwerten.
Der Erwerb der Zusatzbezeichnung Chirotherapie stehe Ärzten aller Fachgebiete offen. Die Zusatzbezeichnung Chirotherapie qualifiziere zur Erkennung und Behandlung funktioneller, reversibler Erkrankungen des Bewegungssystems einschließlich ihrer Folgeerscheinungen mittels besonderer manueller Untersuchungs– und Behandlungstechniken. Habe ein Arzt, gleich welcher Fachgebietszugehörigkeit, diese Zusatzbezeichnung erworben, dann seien chirotherapeutische Behandlungen funktioneller, reversibler Erkrankungen des Bewegungssystems
dann seien chirotherapeutische Behandlungen funktioneller, reversibler Erkrankungen des Bewegungssystems einschließlich ihrer Folgeerscheinungen als fachgebietszugehörig zu bewerten.
Auch nach Erwerb der Zusatzbezeichnung Chirotherapie seien Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule für HNO-Ärzte fachfremde Leistungen, zumal die Erfahrungen gezeigt hätten, daß im Rahmen der Chirotherapiekurse besondere Kenntnisse nur in der Befundung von Röntgenaufnahmen, nicht aber in der Durchführung der Röntgendiagnostik vermittelt würden.
Der Senat hat Stellungnahmen der Ärztekammer Westfalen-Lippe vom 11. Juli 2002, der Landesärztekammer Baden- Württemberg vom 12. Juli 2002, der Ärztekammer Schleswig-Holstein vom 15. Juli 2002, der Ärztekammer Nordrhein vom 16. Juli 2002, der Ärztekammer Hamburg vom 17. Juli 2002, der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz und der Sächsischen Landesärztekammer vom 23. Juli 2002, der Bayerischen Landesärztekammer vom 24. Juli 2002, der Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern vom 01. August 2002, der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen vom 06. August 2002, der Ärztekammer des Saarlandes vom 14. August 2002, der Ärztekammer Berlin vom 21. August 2002, der Ärztekammer Sachsen-Anhalt vom 22. August 2002 und vom 19. September 2002, der Landesärztekammer Thüringen vom 30. August 2002, der Landesärztekammer Brandenburg vom 02. Dezember 2002 und der Bundesärztekammer vom 10. Februar 2004 eingeholt.
Die zulässige Berufung hat teilweise Erfolg. Zwar stimmt der Senat im Grundsatz der Ansicht der Beklagten zu, daß die Vornahme von Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule sich für den Kläger als fachfremde und dementsprechend grundsätzlich nicht zu honorierende Leistung darstellt; der Kläger kann jedoch für drei der fünf abgerechneten Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule eine Honorierung unter Vertrauensschutzgesichtspunkten beanspruchen.
Als Rechtsgrundlage der angefochtenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen sind die Regelungen des Bundesmantelvertrags-Ärzte (BMV-Ä) und des Bundesmantelvertrags-Ärzte-/Ersatzkassen (EKV-Ä) über die Befugnis der KÄV zur Durchführung sachlich-rechnerischer Richtigstellungen (§ 45 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä in der seit 1. Januar 1995 geltenden Fassung; § 34 Abs. 4 Satz 2 EKV-Ä in der seit dem 1. Juli 1994 geltenden Fassung). Nach diesen im Wesentlichen gleich lautenden Vorschriften ist die KÄV berechtigt, die Abrechnung der Vertragsärzte auf ihre rechnerische und sachliche Richtigkeit zu überprüfen und ggf zu berichtigen.
1. Der sachlich-rechnerischen Berichtigung der Leistungen nach Ziffer 5032 EBM unter dem Gesichtspunkt der Fachfremdheit steht nicht der Genehmigungsbescheid der Beklagten vom 05. Januar 1995 entgegen, wonach dem Kläger die Ausführung von Röntgenleistungen u.a. der Halswirbelsäule nach der Gebührenordnungsziffer 5032 in der vertragsärztlichen Versorgung genehmigt worden ist. Diese Genehmigung nahm nach ihrem klaren Wortlaut auf die Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie vom 10. Februar 1993 Bezug und ist nach vorheriger Anhörung des Radiologieausschusses erteilt worden. Damit war auch aus der Sicht eines verständigen Empfängers deutlich, daß mit dieser Genehmigung lediglich die – weiterhin unstreitige – radiologische Qualifikation des Klägers zur Erbringung solcher Leistungen bestätigt, nicht jedoch umfassend die Frage der Abrechenbarkeit solcher radiologischer Leistungen unter allen in Betracht kommenden rechtlichen Gesichtspunkten unter Einschluß insbesondere der Fachgebietszugehörigkeit geprüft werden sollte (s. auch BSG, Urt. v. 02. April 2003 – B 6 KA 30/02 R – S. 6).
2. Auf der Grundlage der erläuterten bundesmantelvertraglichen Berichtigungsvorschriften ist die Beklagte insbesondere befugt, vom Kläger außerhalb der Grenzen seines Fachgebietes erbrachte Leistungen von seiner Honorarforderung abzusetzen. Vertragsärzte können Leistungen, die nicht in ihr Fachgebiet fallen, grundsätzlich nicht abrechnen (BSG, Urt.v. 02. April 2003, B 6 KA 30/02 R).
Die Heilberufs- bzw. Kammergesetze der Länder und die auf der Grundlage von Ermächtigungen in diesen Gesetzen von den Ärztekammern der Länder erlassenen Weiterbildungsordnungen normieren die Verpflichtung derjenigen Ärzte, die - wie der Kläger - Gebietsbezeichnungen führen, ihre Tätigkeit auf dieses Fachgebiet zu beschränken. Für den Kläger folgt diese Verpflichtung aus § 22 der auf der Grundlage von § 34 Abs. 2 des Kammergesetzes für die Heilberufe (HKG) erlassenen WBO der Ärztekammer Niedersachsen vom 1. Oktober 1997.
Die Facharztgruppen sind ganz unterschiedlich abgegrenzt (vgl. BVerfG, SozR 3-2500 § 95 Nr. 35). Sie können sich nach Schwerpunkten in der diagnostischen oder therapeutischen Methode unterscheiden (Chirurgie, diagnostische Radiologie, Transfusionsmedizin) oder danach, ob bestimmte näher umgrenzte Teile des menschlichen Körpers das Fachgebiet beschreiben (Augenheilkunde, Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Haut- und Geschlechtskrankheiten, Urologie), aber auch nach ihrer Ausrichtung auf bestimmte Personenkreise, für deren Behandlung der Arzt Spezialkenntnisse erworben hat (Kinderarzt, Frauenarzt).
Selbst wenn die WBO positiv den Inhalt eines bestimmten Fachgebiets beschreibt, wird dadurch nicht
ausgeschlossen, dass insbesondere beim Zusammentreffen mit rein diagnostischen ärztlichen Fachdisziplinen einzelne ärztliche Aufgaben kraft expliziter Regelung gleichermaßen in die Zuständigkeit anderer Fachgebiete fallen können. Auf diese Weise sind aus übergeordneten medizinischen Gründen auch Gebietsüberschneidungen und Mehrfachzuständigkeiten denkbar (BSG, NZS 2002, 611). Angesichts der Vielgestaltigkeit der dem Arzt in seiner täglichen Praxis unterkommenden Behandlungsfälle kann ohnehin eine starre Grenze zwischen den einzelnen ärztlichen Fachgebieten nicht gezogen werden, vielmehr muß dem Vertragsarzt aus dem Bedürfnis der Praxis eine gewisse Toleranzbreite zugestanden werden (BSG, SozR 2200 § 368a Nr. 20).
a) Die eingeholten Stellungnahmen des Senates belegen, daß die Frage einer Fachfremdheit röntgenologischer Aufnahmen der Halswirbelsäule für HNO-Ärzte in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich beurteilt wird, ohne daß sich diesbezüglich ein Zusammenhang mit unterschiedlichen Regelungsinhalten der jeweiligen landesrechtlichen Weiterbildungsordnungen feststellen ließe. Einige Ärztekammer beurteilen solche Aufnahmen als fachgebietskonform (vgl. die Stellungnahme der Landesärztekammer Baden-Württemberg vom 12. Juli 2002 [mit Hinweis auf eine abweichende Beurteilung durch den Weiterbildungsausschuß der Kammer]; die ihrerseits auf eine frühere Stellungnahme vom 08. Juli 1993 – ohne nochmalige inhaltliche Prüfung – verweisende Stellungnahme der Ärztekammer Westfalen-Lippe vom 11. Juli 2002; die Stellungnahme der Landesärztekammer Brandenburg vom 02. Dezember 2002).
Demgegenüber überwiegen die sich für eine Fachfremdheit aussprechenden Stellungnahmen (vgl. die Stellungnahmen der Ärztekammer Schleswig-Holstein vom 15. Juli 2002, der Ärztekammer Nordrhein vom 16. Juli 2002, der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz und der Sächsischen Landesärztekammer vom 23. Juli 2002, der Bayerischen Landesärztekammer vom 24. Juli 2002, der Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern vom 01. August 2002, der Ärztekammer des Saarlandes vom 14. August 2002, der Ärztekammer Sachsen-Anhalt vom 19. September 2002 und der Bundesärztekammer vom 10. Februar 2004).
Einzelne Landesärztekammern haben von einer inhaltlichen Stellungnahme abgesehen (vgl. Ärztekammer Hamburg vom 17. Juli 2002, Ärztekammer Berlin vom 21. August 2002, Landesärztekammer Thüringen vom 30. August 2002; vgl. auch den Hinweis der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen vom 06. August 2002, wonach in ihrem Zuständigkeitsbereich Leistungen nach Ziffer 5032 von HNO-Ärzten nicht abgerechnet würden).
b) Die Diagnose und Behandlung von Halswirbelsäulenbeschwerden zählt nach der WBO der Beigeladenen nicht zum Fachgebiet eines Hals-Nasen-Ohren-Arztes. Damit sind auch Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule als diesem Fachgebiet fremd zu beurteilen (vgl. in diesem Sinne bereits das Urteil des 5. Senates des LSG Niedersachsen vom 23. April 1997 [Breithaupt 1998, 715]).
Nach Ziffer 10 des IV. Abschnitts der WBO der Ärztekammer Niedersachsen vom 01. Oktober 1997 umfaßt die Hals- Nasen-Ohrenheilkunde die Erkennung, die konservative und operative Behandlung, die Prävention und Rehabilitation der Erkrankungen, Verletzungen, Frakturen, Fehlbildungen und Formveränderungen des äußeren, mittleren und inneren Ohres, des inneren Gehörganges und der Otobasis sowie der hierzu führenden und daraus folgenden Erkrankungen, der inneren und äußeren Nase und des pneumatisierten und stützenden Systems sowie der Weichteile des Gesichtsschädels, der Nasennebenhöhlen, ihrer knöchernen Wandungen und des Jochbeins sowie der Rhinobasis, von Naso-, Oro- und Hypopharynx einschließlich Lippen, Wangen, Zunge, Zungengrund, Mundboden und Tonsillen, der Glandula submandibularis sowie des Halses, des Larynx, der oberen Luft- und Speisewege, des Lymphsystems des Kopfes und des Halses, der Glandula parotis und des Nervus facialis sowie der übrigen Hirnnerven im Bereich des Halses und des Kopfes und der Schädelbasis, der Hör- und Gleichgewichtsfunktionen und des Geruchs- und Geschmacksinnes, die Audiologie und die sonstige Funktionsdiagnostik des Gebietes, die wiederherstellenden und plastischen Operationen des Gebietes, die endoskopischen Verfahren des Gebietes einschließlich der oberen Luft- und Speisewege, die Allergologie des Gebietes sowie die Störungen von Stimme, Sprache und Sprechen beim Kind und Erwachsenen sowie die besondere Diagnostik und Therapie von kindlichen Hörstörungen.
Inhalt und Ziel der Weiterbildung bilden nach Ziffer 10 des IV. Abschnitts der WBO "Vermittlung, Erwerb und Nachweis eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Diagnostik sowie in konservativer und operativer Therapie und Nachsorge der Hals-Nasen-Ohrenerkrankungen, Verletzungen, Funktionsstörungen und der Komplikationen aller Altersstufen einschließlich der Untersuchungsmethoden sowie der selbständigen Durchführung der üblichen nichtspeziellen Operationen, der Röntgendiagnostik des Gebietes einschließlich des Strahlenschutzes und der gebietsbezogenen Sonographie, der Allergologie des Gebietes, der Endoskopie und in der Begutachtung. Des weiteren sind Kenntnisse über Phoniatrie und Pädaudiologie, die Anpassung von Hörgeräten, die Narkoseverfahren des Gebietes, die Schockbehandlung und Herz-Lungen-Wiederbelebung zu vermitteln und zu erwerben. Hierzu gehören in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 1. Eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in - Anatomie, Physiologie des Gehör- und Gleichgewichtsorgans, der Hirnnerven, der Organe der Nase und ihrer Nebenhöhlen, der Lippen, Wange, Zungengrund, Mundboden und Tonsillen, des Rachens, des Kehlkopfes, des Tracheo- Bronchialsystems, der Speiseröhre, der großen Kopfspeicheldrüsen, der Oto- und Rhinobasis sowie des Lymphsystems von Kopf und Hals - Pathologie, Ätiologie, Symptomatologie und Diagnostik der Erkrankungen des Gebietes; dazu gehören: - Endoskop- und Mikroskopuntersuchungen der Organe des Gebietes - Untersuchungen der
Funktion des Gehörorgans einschließlich der elektroakustischen Methoden und die Deutung der Ergebnisse sowie die Indikationsstellung, Verordnung und Überprüfung der Hörgeräte-Versorgung - Untersuchungen des Gleichgewichtsorgans mit neuro-otologischen Methoden und Deutung der Ergebnisse - Prüfung des Geruchs- und Geschmacksinnes sowie der übrigen Hirnnerven im Hals-Nasen-Ohrengebiet - die Röntgendiagnostik des Gebietes einschließlich des Strahlenschutzes - Indikation und Befundbewertung von CT, MRT, Szintigraphie und Angiographie des Gebietes - gebietsbezogene Sonographie - der Lokal- und Regionalanästhesie ... 1.1 Vermittlung und Erwerb von Kenntnissen über ... – die Diagnostik funktioneller Störungen der Halswirbelsäule ..."
Nach Maßgabe der vorstehend erläuterten Fachgebietsbeschreibung in der WBO der Beigeladenen umfaßt das Fachgebiet der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde keine Erkrankungen der Halswirbelsäule. Soweit die Definition des Fachgebietes auch "Erkrankungen des Halses" aufführt, sind damit nur Erkrankungen der Weichteile des Halses gemeint. Dies ergibt sich zur Überzeugung des Senates insbesondere daraus, daß nach der erläuterten Ziffer 1. der Gebietsbeschreibung eingehende Kenntnisse in Anatomie und Physiologie nur bezüglich der dort ausdrücklich aufgeführten Weichteile des Halses, namentlich bezüglich des Rachens, des Kehlkopfes, des Tracheo- Bronchialsystems, der Speiseröhre sowie des Lymphsystems des Halses, gefordert werden. Hingegen verlangt die WBO keine eingehenden Kenntnisse in Anatomie und Physiologie der Halswirbelsäule. Da eine fachärztliche Qualifikation für ein bestimmtes Fachgebiet zur Grundvoraussetzung hat, daß der Facharzt zumindest hinsichtlich der seinem eigenen Fachgebiet unterfallenden Organe eingehende Kenntnisse in Anatomie und Physiologie aufweist, läßt sich die vorstehend erläuterte Regelung nur dahingehend interpretieren, daß Erkrankungen der Halswirbelsäule nach Maßgabe der vorstehend erläuterten Definition fachgebietsfremd sind. Soweit Ziffer 1.1 bezüglich funktioneller Störungen der Halswirbelsäule zwar keine "eingehenden Kenntnisse" im Sinne der Ziffer 1., jedoch (einfache) Kenntnisse verlangt, führt dieser Umstand als solcher zu keiner Erweiterung des Fachgebietsumfanges. In Anbetracht der erläuterten Gebietsumschreibung sollen diese Kenntnisse lediglich die Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Ärzten anderer Gebiete, etwa mit Orthopäden, im Sinne von § 5 Abs. 5 WBO vertiefen. Entsprechend der Auslegungsregelung des § 5 Abs. 5 letzter Halbsatz WBO bescheinigt die Facharztanerkennung für das Hals-Nasen- Ohren-Gebiet jedoch nicht den Nachweis der Befähigung zur Ausübung ärztlicher Tätigkeiten im Gegenstandsbereich dieser Kenntnisse.
Die Regelung der Ziffer 1., wonach eingehende Kenntnisse und Erfahrungen auch hinsichtlich der "Röntgendiagnostik des Gebietes" zu erwerben sind, nimmt ihrerseits auf das anderweitig, namentlich durch die Festschreibung derjenigen Organe, bezüglich derer eingehende Kenntnisse in der Anatomie und Physiologie zu erwerben sind, umschriebene "Gebiet" Bezug. Sie vermag daher keine ausdehnende Interpretation der vorstehend erläuterten Gebietsdefinition zu begründen.
Für die vorstehend erläuterte Einschätzung spricht auch, daß bei der Beratung der Musterweiterbildungsordnung durch den 79. Deutschen Ärztetag vom 10. bis 15. Mai 1976 in Düsseldorf die im Entwurf zunächst ausdrücklich vorgesehene Erstreckung des Fachgebiets der Hals-Nasen-Ohren-Ärzte auch auf Krankheiten der Halswirbelsäule mehrheitlich abgelehnt worden ist. Soweit sich dies den im stenographischen Wortbericht festgehaltenen Redebeiträgen entnehmen läßt, hat sich der Ärztetag dabei an dem Interesse einer klaren Abgrenzung der Fachgebiete und an einer gebotenen einheitlichen Behandlung des Gesamtorgans Wirbelsäule orientiert.
Auch den Richtlinien zur WBO, die sich auf der Grundlage einer ausdrücklichen Ermächtigung im formellen Satzungsrecht im Rahmen der allgemein anerkannten Typologie der Verwaltungsvorschriften (vgl. BSG, Urt.v. 02. April 2003 aaO, m.w.N.) bewegen, sind keine Indizien für eine vom Wortlaut der WBO abweichende Gebietszuordnung von therapeutischen oder diagnostischen Eingriffen im Bereich der HWS zu entnehmen.
Eine anderweitige Beurteilung der Fachgebietszugehörigkeit von Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule ist auch nicht im Hinblick darauf geboten, daß der seit dem 01. Juli 2003 geltende Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten (in Anlehnung an die bis zum 30. Juni 2003 geltenden Regelungen des EBM im Abschnitt A I. Allgemeine Bestimmungen Teil B über die Praxis– und Zusatzbudgets) ein Zusatzbudget "Teilradiologie für HNO-Ärzte" vorsieht, welches u.a. auch Leistungen nach EBM-Ziffer 5032 umfaßt. Die Abgrenzung der Fachgebiete beurteilt sich nach den Vorgaben der WBO und der zu ihrer Ausführung ergangenen Richtlinien; sie wurde vom Bewertungsausschuss bei der Normierung des EBM und von der Vertreterversammlung der Beklagten bei Erlass des HVM vorgefunden. Honorarverteilungsregelungen stellen nicht ihrerseits Kriterien für die Fachgebietsabgrenzungen dar. Soweit sie ein fehlerhaftes Verständnis der Fachgebietsgrenzen erkennen lassen, vermag dies allenfalls ihre Rechtswidrigkeit und die Fehlerhaftigkeit auf ihnen beruhender Honorarbescheide zu begründen.
Bei seiner Beurteilung verkennt der Senat nicht, daß die röntgenologische Abklärung der Halswirbelsäule für Krankheitsbilder im Hals-, Nasen-, Ohrenbereich bedeutsam sein kann. Würde man jedoch in derartigen Fällen stets Gebietsärzte für Leistungen zulassen, die in den Kernbereich eines anderen Gebietes gehören, würde eine Spezialisierung immer mehr verwischen (vgl. dazu bereits das o.g. Urt. des 5. Senates des LSG Nds. v. 23. April 1997). Namentlich ist die den Gebietsärzten - als Ausnahme von der nur "grundsätzlich" einzuhaltenden Fachgebietsbeschränkung - eingeräumte Toleranzbreite nicht dahingehend zu verstehen, daß sich aus der Zuständigkeit eines Gebietsarztes für einen Teilbereich der Diagnostik die Berechtigung ergibt, auch alle anderen Untersuchungsleistungen erbringen zu dürfen, die wegen derselben Krankheit erforderlich werden (BSG, SozR 2200 §
368a Nr. 20). Es bedarf vielmehr der Auslegung der Weiterbildungsbestimmungen, um im Einzelfall die Reichweite der diagnostischen Befugnisse eines Facharztes abzuklären.
Der vorstehend erläuterte Ausschluß von Erkrankungen der Halswirbelsäule aus dem hno-ärztlichen Fachgebiet erstreckt sich naturgemäß auch auf therapeutische Maßnahmen zur Heilung bzw. Linderung solcher Gesundheitsstörungen. Namentlich werden auch chirotherapeutische Eingriffe an einer Halswirbelsäule nicht vom Fachgebiet eines HNO-Arztes umfaßt.
c) Nach den landesrechtlichen Vorgaben der WBO der Beigeladenen darf ein Facharzt allerdings auch außerhalb der Grenzen seines Fachgebiets tätig werden, soweit er zum Führen einer Zusatzbezeichnung nach Maßgabe der WBO berechtigt ist und soweit die fragliche ärztliche Tätigkeit vom Gegenstand der Zusatzbezeichnung erfaßt wird.
Dies ergibt sich bereits aus der Regelung des § 1 Abs. 3 WBO, wonach durch den erfolgreichen Abschluß der Weiterbildung in dem Bereich einer Zusatzbezeichnung die Berechtigung erworben wird, eine "zusätzliche ärztliche Tätigkeit" durch das Führen der Zusatzbezeichnung anzukündigen. Gerade die Berechtigung zur – naturgemäß auch die Vornahme nach sich ziehenden – Ankündigung einer "zusätzlichen" Tätigkeit macht deutlich, daß die im Rahmen der Zusatzbezeichnung erworbene Qualifikation auch außerhalb der sonstigen Grenzen des originären Fachgebietes ausgeübt werden darf.
d) Der Kläger führt die Zusatzbezeichnung Chirotherapie. Aufgrund ihrer ist er berufsrechtlich zur Vornahme chirotherapeutischer Maßnahmen unter Einschluß von im Vorfelde solcher Maßnahmen zur Indikationsprüfung durchzuführender Röntgenaufnahmen jedenfalls an der Halswirbelsäule berechtigt.
Die Chirotherapie umfaßt nach der WBO der Beigeladenen die Erkennung und Behandlung funktioneller, reversibler Erkrankungen des Bewegungssystems einschließlich ihrer Folgeerscheinungen mittels besonderer manueller Untersuchungs- und Behandlungstechniken. Den Weiterbildungsinhalt bilden Vermittlung, Erwerb und Nachweis besonderer Kenntnisse und Erfahrungen in den Inhalten der geforderten Kurse und den anderen Weiterbildungsinhalten.
Der Erwerb dieser Zusatzbezeichnung hat im einzelnen folgende Voraussetzungen: 1. Nachweis einer mindestens 2jährigen klinischen Tätigkeit. 2. Teilnahme an einem Einführungskurs von mindestens 12 Stunden Dauer über theoretische Grundlagen und Untersuchungsmethoden manueller Befunderhebung an der Wirbelsäule und den Extremitätengelenken. 3. Teilnahme an einem 1wöchigen klinischen Kurs in einer orthopädischen Abteilung. Diese Voraussetzung gilt bei Nachweis einer mindestens 1/2jährigen Weiterbildung in Orthopädie als erfüllt. 4. Teilnahme an einem Kurs von 6O Stunden oder 2 Kursen von 36 Stunden über Untersuchungstechniken, Mobilisationen und Manipulationen an den Extremitätengelenken. 5. Teilnahme an 3 Kursen von je 60 Stunden oder 5 Kursen von je 36 Stunden über Untersuchungsmethoden, Weichteiltechniken, Mobilisationen, gezielte Manipulationen und Übungsbehandlungen an allen Wirbelgelenken sowie die Radiologie unter chirotherapeutischen Gesichtspunkten.
Da im Rahmen der Weiterbildung zum Erwerb der Zusatzbezeichnung Chirotherapie nach den erläuterten Bestimmungen auch "besondere" Kenntnisse und Erfahrungen in der Radiologie unter chirotherapeutischen Gesichtspunkten zu erwerben und nachzuweisen sind, darf der Kläger weiterbildungsrechtlich auch Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule fertigen, wenn und soweit er diese für eine geplante chirotherapeutische Behandlung der Halswirbelsäule benötigt (vgl. auch BSG, Urt. v. 05. Februar 2003 – B 6 KA 15/02 R –: Beschränkungen unter dem Gesichtspunkt der Fachfremdheit sind auch in der Form gegeben, dass der subjektive Behandlungsanlass stets auf Leistungen für fachgebietseigene [im vorliegenden Zusammenhang also: zusatzbezeichnungsrelevante] Indikationen bezogen sein muss; denn selbst wenn objektive Grenzen nicht bestehen, dürfen Gebietsärzte Leistungen nicht aus Anlässen erbringen, die für sie fachfremd sind). Diese Voraussetzung war bei den fünf beanstandeten Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule jeweils gegeben.
Soweit die Beklagte und die Beigeladene eine Differenzierung zwischen den nach ihrer Auffassung zulässigen (chiro- )therapeutischen Eingriffen an der Halswirbelsäule und den ihnen vorausgehenden diagnostischen Leistungen in Form von Röntgenaufnahmen dieses Körperteils befürworten, findet ihre Einschätzung keine tragfähige Grundlage in den Regelungen der WBO. Gerade der Umstand, daß die WBO nach ihrem Wortlaut für den Erwerb der Zusatzbezeichnung Chirotherapie den Nachweis "besonderer Kenntnisse und Erfahrungen" auch in der Radiologie (unter chirotherapeutischen Gesichtspunkten) fordert, macht deutlich, daß der Normgeber im vorliegenden Zusammenhang für (radiologische) Diagnostik und Therapie ebenfalls einheitliche Zuständigkeiten vorsehen wollte. Dies erweist sich auch als folgerichtige Fortschreibung eines auch in anderen Zusammenhängen deutlich gewordenen Regelungswillens der Vertreterversammlung der Beigeladenen: Wenn dieser Normgeber beispielsweise Hals-Nasen- Ohrenärzten ausdrücklich auch die Röntgendiagnostik "des Gebietes" zuweist, dann ist es als eine naheliegende und folgerichtige Wertung zu beurteilen, wenn mit der sich aus einer Zusatzqualifikation ergebenden Ausweitung des für therapeutische Maßnahmen maßgeblichen "Gebietes" eine entsprechend erweiterte Befugnis zur Vornahme damit korrespondierender diagnostischer radiologischer Maßnahmen einhergeht.
Wenn die Beigeladene demgegenüber im vorliegenden Verfahren die Ansicht vertritt, daß die nach der WBO
erforderlichen "besonderen Kenntnisse und Erfahrungen" auch in der Radiologie (unter chirotherapeutischen Gesichtspunkten) sich nur auf die Auswertung, nicht aber auf die Anfertigung von Röntgenaufnahmen beziehen würden, findet diese Einschränkung im maßgeblichen Wortlaut der WBO keine Stütze. Soweit sie in diesem Zusammenhang auf den tatsächlichen Inhalt der Chirotherapiekurse abstellt, verkennt sie, daß der Inhalt solcher Kurse sich an dem in der WBO normierten Inhalt der jeweiligen Zusatzbezeichnung auszurichten hat und nicht etwa umgekehrt der Norminhalt durch den Gegenstand von Ausbildungsveranstaltungen definiert werden kann.
d) Die vorstehend erläuterte sich aus den Vorgaben der WBO ergebende Berechtigung zu chirotherapeutischen Eingriffen an der Halswirbelsäule unter Einschluß der dafür erforderlichen Röntgenaufnahmen ist für die vertragsärztliche Tätigkeit des Klägers jedoch nicht relevant. Die Zulassung als Vertragsarzt hat zur Voraussetzung, daß der Bewerber sich in seinem Antrag darauf festlegt, unter welcher Arztbezeichnung er die Zulassung begehrt (§ 18 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV). Nach der Zulassung darf der Vertragsarzt das Fachgebiet, für das er zugelassen worden ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln (§ 24 Abs. 3 Ärzte-ZV).
Die vorstehend erläuterten gesetzlichen Regelungen stehen einer Überschreitung der Fachgebietsgrenzen nicht nur in Form eines generellen Fachgebietswechsels, sondern auch in Form partieller Gebietsüberschreitungen bei ärztlichen Maßnahmen der Diagnostik und/oder Therapie entgegen. Da bundesrechtlich die Bindung eines jeden Vertragsarztes an die Grenzen des von ihm im Zulassungsverfahren festgelegten Fachgebietes normiert ist, sind solche auch nur partiellen Gebietsüberschreitungen im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit auch dann untersagt, wenn der betroffene Arzt nach den landesrechtlichen Vorgaben der jeweiligen WBO aufgrund des Erwerbes einer Zusatzbezeichnung o.ä. berechtigt ist, die Fachgebietsgrenzen zu überschreiten.
Bei Erlass der §§ 18 Abs. 1 S. 2, 24 Abs. 3 Ärzte-ZV hat der Bundesgesetzgeber ein berufsrechtlich ausdifferenziertes System vorgefunden, in dem die Zuordnung der Ärzte zu einzelnen Fachgebieten insbesondere durch die Möglichkeit eines Erwerbes von Zusatzbezeichnungen modifiziert wird. So hat beispielsweise die Ärztekammer (und damit der nach Landesrecht zuständige Normgeber) für die vorliegend – als Vorfrage – relevante Frage nach der Zulässigkeit von hals-nasen-ohrenärztlichen chirotherapeutischen Eingriffen an der Halswirbelsäule eine Entscheidung weder im Sinne eines generellen Ausschlusses noch im Sinne einer generellen Zulassung getroffen. Die Ärztekammer hat vielmehr eine modifizierende Lösung befürwortet, wonach Hals-Nasen-Ohrenärzte diese Eingriffe vornehmen dürfen, sofern sie die – mit überschaubarem Aufwand zu erlangende – Zusatzbezeichnung Chirotherapie erwerben.
Der Bundesgesetzgeber hat aber für das Vertragsarztrecht nicht dieses gesamte System übernommen, sondern nach dem klaren Wortlaut der erläuterten Normen allein auf die Fachgebietsgrenzen abgestellt.
Dementsprechend ist auch in der Rechtsprechung des BSG anerkannt, daß es für die Grenzen der vertragsärztlichen Tätigkeit nur auf das jeweilige Fachgebiet ankommt, dessen Bezeichnung der Arzt führt und bezüglich dessen ihm die Zulassung als Vertragsarzt erteilt worden ist. Anderweitige fachliche Qualifikationen unter Einschluß auch namentlich von nach Landesrecht erworbenen Zusatzbezeichnungen führen nicht zu einer Ausweitung des im Rahmen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung abrechnungsfähigen Gebietes (BSG, Urt.v. 18. Oktober 1995 - 6 RKa 52/94 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 7; ebenso LSG Nds., Breithaupt 1998, 715; zu den im Hinblick auf Art. 12 Abs. 1 GG gebotenen Modifikationen in – im vorliegenden Zusammenhang nicht relevanten – Sonderfällen, in denen sich im Laufe der Zeit aus einem Mutterfach heraus sog. Tochterfächer entwickelt haben, vgl. BSG, Urt.v. 02. April 2003 aaO, m.w.N.).
Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund der Besonderheiten der vertragsärztlichen Versorgung nicht zu beanstanden. So wird das System der vertragsärztlichen Versorgung nach den gesetzlichen Vorgaben der §§ 99 ff. SGB V durch die dort vorgesehene Bedarfsplanung geprägt, die nach der Einschätzung des Gesetzgebers einen wesentlichen Beitrag zur Sicherung der finanziellen Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung leistet (vgl. auch LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 15. Mai 2003, Az: L 5 KA 18/02). Die Effektivität der auf die Fachgebietszugehörigkeit der Vertragsärzte ausgerichteten Bedarfsplanung wäre nachhaltig beeinträchtigt, wenn diesen fachgebietsfremde Tätigkeiten gestattet würden. Bei Einbeziehung landesrechtlicher Zusatzqualifikationen könnte eine sachgerechte Abgrenzung der einzelnen ärztlichen Disziplinen nicht gewährleistet werden, weil jeder Arzt im Abrechnungsstreit den Nachweis führen könnte, für die Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen aus persönlichen Gründen qualifiziert zu sein (BSG, SozR 3-2500 § 95 Nrn. 7 und 21).
Die gesetzliche Krankenversicherung und damit auch ihre Finanzierbarkeit ist für einen Großteil der Bevölkerung von existentieller Bedeutung. Gerade im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und dem dort der Leistungserbringung dienenden Vertragsarztrecht stellt die Wahrnehmung der Aufgabe, durch normative Vorgaben die Funktionsfähigkeit dieses Sozialleistungssystems zu erhalten, ein sensibles und hochrangig einzustufendes Gemeinschaftsgut dar. Vor diesem Hintergrund darf der Gesetzgeber bei der Erfüllung seiner Aufgaben nicht durch eine übermäßige Einschränkung seines Beurteilungs– und Gestaltungsspielraums eingeschränkt werden (vgl. BVerfGE 68, 193, 218; 70, 1, 29; BVerfG NJW 2001, 1779, 1780; BSG, SozR 3-2500 § 87 Nr. 29).
Die Bindung des Vertragsarztes an das Fachgebiet verstößt auch nicht gegen Art. 12 Abs. 1 GG.
Die Fachgebietsbindung verfolgt den Zweck, die Qualität der ärztlichen Behandlung und eine möglichst große Transparenz der ärztlichen Qualifikation gerade gegenüber den Patienten zu sichern (BSG, Urt. 02. April 2003 aaO m.w.N.; BVerfG, Beschluss vom 29. Oktober 2002 - 1 BvR 525/99 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 35 unter Hinweis auf BVerfGE 33, 125, 166 ff). Sie zielt auf die Absicherung gebietsärztlicher Spezialisierung und soll der Bevölkerung wie den in der gebietsärztlichen Arbeitsteilung zusammenarbeitenden Ärzten die Gewähr dafür bieten, dass Gebietsärzte sich auf die Spezialgebiete beschränken, deren Bezeichnung sie "führen", und keine Leistungen an sich ziehen, zu denen andere Gebietsärzte besser qualifiziert sind (BSG, Urt. v. 5. Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R –). Mit der Sicherung eines hohen Qualitätsstandards in der vertragsärztlichen Versorgung will der Gesetzgeber ein besonders wichtiges Rechtsgut schützen. Dies rechtfertigt die Einschränkung der Berufsfreiheit in dem hier maßgeblichen Zusammenhang. Die Bindung an das Fachgebiet ist dem Vertragsarzt insbesondere auch zumutbar.
Bei einer vertragsärztlichen Betätigung handelt es sich um eine freiwillig übernommene Tätigkeit (vgl. BVerfGE 54, 251, 270); der Vertragsarzt entscheidet (im Rahmen seiner berufsrechtlich erworbenen Qualifikationen und unter Berücksichtigung der bedarfsplanungsrechtlichen Vorgaben) eigenständig darüber, für welches Fachgebiet er eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung begehrt. Der Vertragsarzt profitiert im Ergebnis auch seinerseits von der Beschränkung aller Vertragsärzte auf das jeweilige Fachgebiet als Grundlage der Bedarfsplanung in der Hinsicht, daß er zum einen im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung vor einer Konkurrenz durch (bezogen auf die jeweilige Leistung) fachgebietsfremde Kollegen geschützt wird und daß darüber hinaus die mit der Bedarfsplanung angestrebte Vermeidung eines Ausbaus von Überversorgungskapazitäten mittelbar auch eine ausreichende finanzielle Existenzgrundlage für die zugelassenen Vertragsärzte sichern hilft.
Vor diesem Hintergrund vermag der Senat keine unzumutbare Härte darin zu erkennen, daß der Vertragsarzt an seiner eigenen Entscheidung für ein bestimmtes Fachgebiet im Rahmen seiner vertragsärztlichen Tätigkeit strikt festgehalten wird. Vertragsärzte unterliegen im Rahmen ihrer Einbeziehung in das öffentlich-rechtliche Vertragssystem des Vertragsarztrechts ohnehin in erhöhtem Maße den Einwirkungen sozialstaatlicher Gesetzgebung (BVerfGE 68, 193).
Eine unverhältnismäßige Beeinträchtigung der Berufsfreiheit ist um so weniger ersichtlich, als auch ein Vertragsarzt bei privatärztlich abzurechnenden Behandlungen regelmäßig die gesamte Bandbreite der berufsrechtlich erworbenen Qualifikationen ausschöpfen darf, wobei der Senat nicht verkennt, daß die Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit typischerweise für einen Vertragsarzt nur eine untergeordnete wirtschaftliche Bedeutung haben. Es sind auch keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, daß die Abgrenzung des hno-ärztlichen Fachgebietes den HNO-Ärzten keine ausreichende wirtschaftliche Lebensgrundlage beläßt (vgl. zu diesem Gesichtspunkt BVerfGE 33, 125, 167; daran anknüpfend BSGE 62, 224, 228 f = SozR 2200 § 368a Nr. 19 S 67 f; BSGE 68, 190, 192 f = SozR 3-2500 § 95 Nr. 1 S 3 f; BSG, Urt. v. 5. Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R –). Hiervon ausgehend vermag der Senat der erläuterten verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung insbesondere nicht zu entnehmen, daß speziell im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung – abgesehen von der im allgemeinen vorgeschriebenen Teilnahme am allgemeinen Notfalldienst und abgesehen von Fällen notstandsähnlicher akuter Notlagen – auch nur in Ausnahmefällen eine Überschreitung der Fachgebietsgrenzen zugelassen werden müßte.
Im Ergebnis ist damit festzuhalten, daß die Erbringung diagnostischer und/oder therapeutischer Maßnahmen an der Halswirbelsäule unter Einschluß der streitigen HWS-Röntgenaufnahmen durch einen Facharzt für Hals–, Nasen– und Ohrenheilkunde auch dann vertragsärztlich unter dem Gesichtspunkt der Fachfremdheit als unzulässig und damit von einer Honorierung ausgeschlossen anzusehen ist, wenn der Arzt sie berufsrechtlich aufgrund einer nach Landesrecht erworbenen Zusatzqualifikation erbringen darf. Dementsprechend sind dem Kläger im Rahmen seiner vertragsärztlichen Tätigkeit chirotherapeutische Eingriffe an der Halswirbelsäule unter Einschluß der zur Vorbereitung ihrer durchzuführenden Röntgenaufnahmen der HWS verwehrt.
3. Allerdings kann der Kläger unter Vertrauensschutzgesichtspunkten eine Honorierung von drei der insgesamt fünf im Quartal IV/1997 abgesetzten Leistungen nach Ziffer 5032 EBM beanspruchen.
Auch bei fachfremd erbrachten Leistungen unterliegt die Befugnis der KÄVen zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen Einschränkungen durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes, soweit über einen längeren Zeitraum eine systematisch fachfremde oder eine ohne ausreichende fachliche Qualifikation ausgeübte Tätigkeit wissentlich geduldet und der Vertragsarzt im Vertrauen auf die weitere Vergütung solcher Leistungen weiterhin entsprechende Leistungen erbracht hat (BSG, Urt. v. 5. Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R –). In diesem Zusammenhang ist namentlich zu prüfen, ob dem Kläger nach den Umständen des Falles eine Auslauffrist zuzubilligen ist. Dies kann selbst dann angezeigt sein, wenn die KÄV Anlaß zur Änderung ihrer Verwaltungspraxis hatte (vgl. BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 9 S 38); dabei kommt insbesondere dem Umstand Bedeutung zu, wann der Kläger Kenntnis davon erlangt hat, dass der Vorstand der Beklagten hinsichtlich der Fachgebietszugehörigkeit der streitigen Leistungen zwischenzeitlich seine Auffassung geändert hatte (BSG, Urt. v. 5. Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R –).
Im vorliegenden Zusammenhang hat die Beklagte die Abrechnung von Leistungen nach Ziffer 5032 durch HNO-Ärzte über Jahre hinweg nicht beanstandet. Erst mit Rundschreiben vom 29. Oktober 1997 hat sie die betroffenen Ärzte
über ihre diesbezüglich geänderte Rechtsauffassung informiert. Vor diesem Hintergrund kann sich der Kläger für die drei vor Erhalt dieses Rundschreibens im Quartal IV/1997 erbrachten Leistungen nach Ziffer 5032 auf Vertrauensschutz berufen, da erst der Zugang dieses Rundschreibens die Schutzwürdigkeit seines Vertrauens in die fortbestehende Abrechenbarkeit dieser Gebührenziffer beseitigt hat.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG, in der im vorliegenden Rechtsstreit noch anzuwendenden bis zum 01. Januar 2002 geltenden Fassung).
Die Revision wird zugelassen, da eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache im Sinne des § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG unter dem Gesichtspunkt anzunehmen ist, daß gleichlautende Bestimmungen über die Grenzen des hnoärztlichen Fachgebietes in den jeweiligen Weiterbildungsordnungen beispielsweise in Niedersachsen und in Baden- Württemberg unterschiedlich hinsichtlich der Zulässigkeit der Vornahme von Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule interpretiert werden. -

References: Art. 12
 § 135
 § 5
 § 34
 § 22
 § 34
 § 95
 § 368
 § 5
 § 5
 §
368
 § 1
 § 95
 Art. 12
 § 95
 § 87
 Art. 12
 § 95
 § 368
 § 95
 § 95
 § 193
 § 160