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Domanda di contributo per: ALLEGATO B - PDF
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1 spazio riservato al protocollo Marca da bollo (salvo i casi di esenzione) data di arrivo Classifica titolario: 5SP 27 Domanda di contributo per: l attività istituzionale degli Enti di promozione sportiva a carattere nazionale, operanti a livello regionale Riferimento normativo: L.R. 8/2003, art. 13 ALLEGATO B Alla Regione autonoma Friuli Venezia Giulia Direzione centrale cultura, sport e solidarietà Servizio attività ricreative e sportive Via Milano, Trieste Quadro A Dati del Legale rappresentante Nome e Cognome nato a in data residente in via/piazza e civico Telefono cellulare Quadro B indicare esattamente la denominazione riportata nello statuto dell ente - comitato regionale FVG sede legale sede amministrativa (se diversa dalla sede legale) Cap Città Provincia Via Civico fax Dati dell ente - comitato regionale FVG codice fiscale partita IVA Cap Città Provincia Via Civico fax Referente da contattare (nominativo e contatti) 1
2 Modalità di pagamento del contributo Il c/c bancario o postale deve essere intestato al soggetto richiedente Azienda di credito o ufficio postale: Agenzia di Indirizzo PAESE CIN EUR CIN CODICE ABI (banca) CODICE CAB NUMERO CONTO CORRENTE coordinate IBAN coordinate BBAN Quadro C Allegati obbligatori: 1. Atto costitutivo e Statuto in copia (se non già in possesso dell Ufficio responsabile dell istruttoria) 2. Composizione degli organi dirigenti e di rappresentanza dell Ente 3. Carta di identità del legale rappresentante Quadro D Programma/relazione illustrativa delle attività da svolgere Descrizione chiara e esaustiva del programma delle attività che l Ente intende svolgere, con il dettaglio schematico delle iniziative da realizzare nel territorio della Regione F.V.G.
3 Quadro E Parte Finanziaria Bilancio consuntivo Situazione finanziaria riportante le entrate e le uscite alla data di presentazione della domanda Voci di entrata Voci di uscita 1 EC - Entrate proprie (soci) 1UC - Spese per specifiche iniziative e attività: 2EC - Entrata di natura commerciale (vendita biglietti, pubblicazioni, vendita servizi ecc.) 3EC - Contributi pubblici: Regione 4EC - Contributi pubblici: Stato 5EC - Contributi pubblici: Altri Enti 6EC - Altre entrate (sponsor, 7EC - Altre entrate (sponsor, costi relativi al trasferimento, al vitto, al pernottamento presso strutture ricettive non di lusso, per tecnici, dirigenti, arbitri, giudici di gara, cronometristi e collaboratori 2UC - Spese per specifiche iniziative e attività: compensi a tecnici, dirigenti, arbitri, giudici di gara, cronometristi e collaboratori; in questa fattispecie sono ammesse solo le spese comprovate da buste paga o note di pagamento o parcelle 3UC - Spese per specifiche iniziative e attività: affitto di impianti sportivi e costi per l allestimento delle sedi di svolgimento dell iniziativa 4UC Spese per specifiche iniziative e attività: noleggio di mezzi di trasporto e noleggio di attrezzature 5UC Spese per specifiche iniziative e attività: acquisto di attrezzature sportive 6UC - Spese per specifiche iniziative e attività: spese di cancelleria, postali, telefoniche 7UC - Spese per specifiche iniziative e attività: acquisto di premiazioni quali medaglie, trofei, premi in natura e gadget 8UC - Spese per specifiche iniziative e attività: promozione, stampa di inviti e locandine per la pubblicizzazione delle attività 9UC - Spese per specifiche iniziative e attività: spese per l assistenza sanitaria, quali spese mediche strettamente inerenti l attività 10UC - Spese per specifiche iniziative e attività: spese per coperture assicurative 11UC - spese generali di funzionamento inerenti la sede e i costi generali di gestione, con esclusione delle spese relative a interventi strutturali (N.B. tali spese sono ammissibili a contributo per una quota massima del 20% dell importo contributivo eventualmente concesso) TOTALE ENTRATE TOTALE USCITE EVENTUALE DISAVANZO CORRENTE Spazio per il visto dell Organo di controllo o del Legale Rappresentante: Data Firma e timbro
4 Bilancio preventivo Relativo all anno per il quale si chiede il contributo riportante le entrate e le uscite Voci di entrata Voci di uscita 1 EP - Entrate proprie (soci) 1UP - Spese per specifiche iniziative e attività: costi relativi al trasferimento, al vitto, al pernottamento presso strutture ricettive non di lusso, per tecnici, dirigenti, arbitri, giudici di gara, cronometristi e collaboratori 2EP - Entrata di natura commerciale (vendita biglietti, pubblicazioni, vendita servizi ecc.) 3EP - Contributi pubblici: Regione (escluso il contributo di cui alla presente domanda) 4EP - Contributi pubblici: Stato 5EP - Contributi pubblici: Altri Enti 6EP - Altre entrate (sponsor, 7EP - Altre entrate (sponsor, 8EP Utile esercizio anno precedente 2UP - Spese per specifiche iniziative e attività: compensi a tecnici, dirigenti, arbitri, giudici di gara, cronometristi e collaboratori; in questa fattispecie sono ammesse solo le spese comprovate da buste paga o note di pagamento o parcelle 3UP - Spese per specifiche iniziative e attività: affitto di impianti sportivi e costi per l allestimento delle sedi di svolgimento dell iniziativa 4UP Spese per specifiche iniziative e attività: noleggio di mezzi di trasporto e noleggio di attrezzature 5UP Spese per specifiche iniziative e attività: acquisto di attrezzature sportive 6UP - Spese per specifiche iniziative e attività: spese di cancelleria, postali, telefoniche 7UP - Spese per specifiche iniziative e attività: acquisto di premiazioni quali medaglie, trofei, premi in natura e gadget 8UP - Spese per specifiche iniziative e attività: promozione, stampa di inviti e locandine per la pubblicizzazione delle attività 9UP - Spese per specifiche iniziative e attività: spese per l assistenza sanitaria, quali spese mediche strettamente inerenti l attività 10UP - Spese per specifiche iniziative e attività: spese per coperture assicurative 11UP - spese generali di funzionamento inerenti la sede e i costi generali di gestione, con esclusione delle spese relative a interventi strutturali (N.B. tali spese sono ammissibili a contributo per una quota massima del 20% dell importo contributivo eventualmente concesso) TOTALE ENTRATE TOTALE USCITE EVENTUALE SBILANCIO DA SOSTENERE CON IL CONTRIBUTO REGIONALE
5 La presente domanda, compresi gli allegati, è composta da n. fogli. Il/la sottoscritto/a quale rappresentante legale del CHIEDE che venga concesso il contributo regionale previsto all art. 13 della L.R. 8/2003 e che il contributo: venga erogato anticipatamente nella misura prevista dalla normativa vigente in materia non venga erogato anticipatamente DICHIARA che (barrare in caso affermativo): l Ente, come previsto dall Atto costitutivo/statuto, con lo svolgimento della propria attività non persegue finalità di lucro l IVA costituisce un onere non rimborsabile l Ente è esente dall imposta di bollo ai sensi del D.P.R. 642/1972 e succ. mod. DICHIARA sotto la propria responsabilità che tutte le informazioni fornite nel presente modello di domanda corrispondono al vero. Dichiara, altresì, di aver preso conoscenza del testo del Regolamento vigente per la concessione dei contributi di cui all art. 13 della L..R. 8/2003. Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi di quanto previsto dal decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196 (Codice in materia di trattamento dei dati personali), che i dati acquisiti con la presente domanda e con gli allegati alla stessa saranno trattati esclusivamente in relazione al procedimento in corso. Essi potranno essere comunicati soltanto ai soggetti previsti dalle vigenti disposizioni normative. All interessato spettano i diritti previsti dall articolo 7 del citato decreto legislativo, cui si rinvia. Titolare del trattamento dei dati è la Regione autonoma Friuli Venezia Giulia, nella persona del Direttore centrale della Direzione centrale cultura, sport e solidarietà; responsabile del trattamento dei dati è il direttore del Servizio attività ricreative e sportive
6 Quadro F Parametri per la valutazione della consistenza organizzativa dell Ente DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47, D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000) Il/la sottoscritto/a nato a in data residente in via Telefono cellulare CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI, NEL CASO DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE, DI FORMAZIONE O USO DI ATTI FALSI, DI CUI ALL ARTICOLO 76 DEL D.P.R. N. 445 DEL 28 DICEMBRE 2000 DICHIARA che l Ente di Promozione Sportiva al 31 dicembre dell anno precedente a quello di presentazione della presente domanda aveva la seguente consistenza organizzativa: Numero strutture esistenti in Friuli Venezia Giulia Comitato regionale SI NO Comitati territoriali Numero società o associazioni sportive dilettantistiche iscritte al registro CONI Numero di società o associazioni sportive dilettantistiche affiliate iscritte al registro CONI Non superiore a 100 Superiore a 100 e non superiore 200 Superiore a 200 Numero tesserati Tesserati (ciascun tesseramento deve avere durata temporale continuativa di almeno sei mesi) Non superiore a Superiore a e non superiore a Superiore a DICHIARA INOLTR E DI ESSERE INFORMATO/A, AI SENSI E PER GLI EFFETTI DI CUI ALL ARTICOLO 13 DEL D.LGS. 196/2003, CHE I DATI PERSONALI RACCOLTI SARANNO TRATTATI, ANCHE CON STRUMENTI INFORMATICI, ESCLUSIVAMENTE NELL AMBITO DEL PROCEDIMENTO PER IL QUALE LA PRESENTE DICHIARAZIONE VIENE RESA Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, la presente dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sotto-scritta e inviata unitamente alla fotocopia non autenticata di un documento d identità del dichiarante all ufficio competente.
7 Quadro G Parametri per la valutazione della rilevanza dell attività svolta dall Ente Il/la sottoscritto/a nato a in data residente in via Telefono cellulare DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47, D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000) CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI, NEL CASO DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE, DI FORMAZIONE O USO DI ATTI FALSI, DI CUI ALL ARTICOLO 76 DEL D.P.R. N. 445 DEL 28 DICEMBRE 2000 DICHIARA che l Ente di Promozione Sportiva - Comitato regionale FVG nell anno precedente a quello di presentazione della presente domanda ha organizzato o promosso la seguente attività: Disciplina Atletica Calcio Pallavolo Pallacanestro Attività ludico motoria e sportiva (campionati, tornei e altre iniziative analoghe): Giovanile o amatoriale (con i requisiti di cui all art.21, comma 6, lett. a), punto 1 del regolamento vigente) Interregionale nazionale o Internazionale (con i requisiti di cui all art.21, comma 6, lett. a), punto 2 del regolamento vigente) Internazionale (con i requisiti di cui all art.21, comma 6, lett. a), punto 3 del regolamento vigente) Attività formativa Attività formativa a favore di tecnici SI NO Attività formativa a favore di dirigenti SI NO Attività formativa a favore di arbitri e giudici di gara SI NO Attività di avviamento alla pratica sportiva SI NO Descrizione sintetica dell attività sussidiaria svolta SI Attività sussidiaria NO DICHIARA INOLTR E DI ESSERE INFORMATO/A, AI SENSI E PER GLI EFFETTI DI CUI ALL ARTICOLO 13 DEL D.LGS. 196/2003, CHE I DATI PERSONALI RACCOLTI SARANNO TRATTATI, ANCHE CON STRUMENTI INFORMATICI, ESCLUSIVAMENTE NELL AMBITO DEL PROCEDIMENTO PER IL QUALE LA PRESENTE DICHIARAZIONE VIENE RESA Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, la presente dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sotto-scritta e inviata unitamente alla fotocopia non autenticata di un documento d identità del dichiarante all ufficio competente.

References: art. 13
 art. 13
 art. 13
 articolo 7
 ARTICOLO 76
 ARTICOLO 13
 art. 38
 ARTICOLO 76
 art.21
 art.21
 art.21
 ARTICOLO 13
 art. 38