Source: http://www.laek-thueringen.de/wcms/DocsID/Patientenverfuegung-Info-Arzt-neu?OpenDocument&SessionID=94176547&Layout=Default&Language=de&CurrentNaviEntry1=110720-53236-DA-5247564316
Timestamp: 2017-09-20 07:22:26+00:00

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Patientenverfügung - Landesärztekammer Thüringen
Mit Wirkung zum 1. September 2009 hat der Gesetzgeber die Patientenverfügung in den §§ 1901 a und 1901 b BGB erstmals geregelt. Danach sollen Patientenverfügungen nunmehr unabhängig von dem Bestehen einer schweren Erkrankung verbindlich sein, wenn sie schriftlich abgefasst sind und auf die konkrete Behandlungssituation zutreffen. Bei der Entscheidung für oder gegen bestimmte Behandlungsmaßnahmen legt der Gesetzgeber großen Wert auf den Dialog zwischen Arzt und Betreuer bzw. Bevollmächtigtem sowie den Angehörigen. Unbedingt sollte die Patientenverfügung daher mit einer Vorsorgevollmacht oder Betreuungsverfügung kombiniert werden.
Liegt dem behandelnden Arzt die schriftliche und handschriftlich unterschriebene Patientenverfügung eines bewusstlosen Volljährigen vor, prüft er zunächst, ob die geplante Behandlungsmaßnahme überhaupt medizinisch indiziert ist. Erst wenn eine medizinische Indikation bejaht wird, stellt sich die Frage nach dem Patientenwillen. Gemeinsam mit dem Bevollmächtigten/ Betreuer des Patienten entscheidet der Arzt dann, ob die Patientenverfügung die vorliegende Situation betrifft und welche medizinischen Maßnahmen von dem Patienten noch gewünscht werden. Wichtig ist es, das Gespräch und die getroffenen Entscheidungen ausführlich zu dokumentieren. Können Arzt und Stellvertreter des Patienten keine Einigung erzielen, entscheidet auf Antrag das Betreuungsgericht (angesiedelt beim zuständigen Amtsgericht).
Die Patientenverfügung ist definiert als eine für den Fall der eigenen Willensunfähigkeit vorformulierte schriftliche Erklärung, mit der der Patient für klar beschriebene Behandlungssituationen vorgibt, welche medizinische Behandlung er erfahren möchte und welche nicht.
Häufig wird die Patientenverfügung mit einer Vorsorgevollmacht oder Betreuungsverfügung verwechselt. Im wesentlichen Unterschied zu Vorsorgevollmacht und Betreuungsvollmacht benennt Ihnen der Patient mit der Patientenverfügung regelmäßig keinen Vertreter, der an seiner statt entscheiden kann. In der Patientenverfügung legt er selbst fest, wie er in einer konkreten Behandlungssituation später einmal behandelt werden möchte. Dabei ist zu beachten, dass der Wunsch des Patienten auf Vornahme einer Behandlung überhaupt nur dann zum Tragen kommen kann, wenn eine medizinische Indikation besteht.
Exkurs Vorsorgevollmacht/ Betreuungsverfügung
Während der Patient in der Patientenverfügung selbst die Behandlung vorgibt, benennt er mit der Vorsorgevollmacht einen oder mehrere Vertreter, die an seiner Stelle entscheiden.
Gibt der Patient in der Vorsorgevollmacht mehrere Vertreter an, so kommt es darauf an, wie er die Vertretung gestaltet. Soll jeder allein vertretungsberechtigt sein oder nur alle zusammen? Was bei finanziellen Angelegenheiten ratsam erscheint, ist für die Gesundheitsfürsorge oft hinderlich: die Vertretung durch mehrere Personen, die nur zusammen entscheiden können. Dem Patienten, der um Rat fragt, sollte empfohlen werden, zumindest für den Gesundheitsbereich nur einen Vertreter zu bevollmächtigen.
Im Unterschied zu der Betreuungsverfügung ist die Vorsorgevollmacht sofort rechtswirksam. Jeder Bevollmächtigte mit einer Vorsorgevollmacht kann unmittelbar entscheiden. Das ist der große Vorteil der Vorsorgevollmacht in Gesundheitsfragen.
Mit einer Betreuungsverfügung benennt der Patient auch eine Person, die an seiner Stelle Entscheidungen treffen soll. Doch ist die Betreuungsverfügung im Gegensatz zur Vorsorgevollmacht nicht direkt wirksam. Der in der Betreuungsverfügung Benannte muss diese zunächst dem zuständigen Betreuungsgericht vorlegen, welches ihn dann als Betreuer des Patienten einsetzt. Die Betreuungsverfügung selbst legitimiert ihn noch nicht.
Patientenverfügung – Patient legt selbst fest, wie er behandelt werden möchte.
Vorsorgevollmacht – Patient bestimmt eine Person, die für ihn sofort entscheiden kann.
Betreuungsverfügung – Patient gibt dem Gericht vor, wer zum Betreuer bestellt werden soll, wenn eine Betreuung notwendig wird.
Weder die Vorsorgevollmacht noch die Betreuungsverfügung bedürfen der notariellen Form.
Vorsorgebevollmächtigter und Betreuer sind sich rechtlich vollkommen gleich gestellt.
Für eine umfassende Vorsorge ist zu empfehlen, neben der Patientenverfügung auch eine Vorsorgevollmacht und eine Betreuungsverfügung zu erstellen.
Muster für Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung finden Sie auf der Internetseite des Bundesministeriums für Justiz (www.bmj.de/Bürger/Gesellschaft).
Rechtliche Grundlagen der Patientenverfügung
Eine gesetzliche Regelung der Patientenverfügung existiert seit September 2009. Mit dem 3. Betreuungsrechtsänderungsgesetz wurden die §§ 1901 a, 1901 b in das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) eingefügt, § 1904 BGB und § 298 FamFG (Gesetz über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit) wurden geändert. Zusammen gelesen bilden diese Paragrafen die rechtliche Grundlage für die Patientenverfügung.
Am 16. April 2010 beschloss der Vorstand der Bundesärztekammer darüber hinaus die neuen Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis. Unter Einbeziehung der gesetzlichen Regelung geben die Empfehlungen auf 16 Seiten eine ausführliche Darstellung der Grundlagen zu den Themen Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung.
Wofür brauche ich als Ärztin/ Arzt die Verfügung meines Patienten?
Neben der Indikation und der Behandlung entsprechend den Regeln der Kunst ist der Wille des Patienten eine der drei Grundvoraussetzungen ärztlichen Handelns.
Jedes Behandeln gegen den Willen des Patienten stellt einen unzulässigen Eingriff und strafrechtlich gesehen eine Körperverletzung dar. Grundsätzlich kann nur die Einwilligung des aufgeklärten Patienten diesen Eingriff rechtfertigen. Aus rechtlicher Sicht ist es daher entscheidend, den Willen des Patienten zu kennen. Aber auch auf menschlicher Ebene weiß jeder Arzt, der schon einmal vor der Entscheidung stand, bis zur letzten Sekunde um das Leben des Patienten zu kämpfen oder dem Tod seinen freien Lauf zu lassen, wie schwer diese Verantwortung wiegt und wie hilfreich in dieser Situation eine Verfügung des Patienten selbst sein kann.
Wer kann eine Patientenverfügung abfassen?
Jeder Mensch, der einwilligungsfähig ist und das 18. Lebensjahr vollendet hat.
Was kann und sollte der Patient in einer Patientenverfügung regeln?
Grundsätzlich alles, was seine eigenen medizinischen Angelegenheiten betrifft. Das Selbstbestimmungsrecht gibt dem Patienten das Recht, vorzugeben, ob und wie er in bestimmten Situationen behandelt werden möchte. Wünscht er eine Behandlung nicht, ist dieser Wunsch zu beachten – unabhängig von dem Bestehen einer infausten Prognose. Ausdrücklich hat sich der Gesetzgeber gegen eine sogenannte „Reichweitenbegrenzung“ entschieden (BT-Drs. 16/8442, S. 16). Das bedeutet, dass es für die Beachtung des Patientenwillens nicht auf Art und Stadium der Erkrankung ankommt und eine Patientenverfügung auch dann gelten kann, wenn es keinen Sterbevorgang gibt. Voraussetzung ist natürlich, dass der Patient in seiner Verfügung deutlich formuliert, dass er Festlegungen für die nicht-infauste Situation trifft.
Exkurs Selbstbestimmung/ Einwilligung/ Einwilligungsfähigkeit:
Die medizinische Heilbehandlung greift – ist sie auch noch so gut gemeint – in den Körper des Patienten ein und darf daher nur mit dessen Einwilligung geschehen. Voraussetzung ist selbstverständlich, dass der Patient in der Lage ist, diese Entscheidung zu treffen (sog. Einwilligungsfähigkeit). Einwilligungsfähig ist der Patient immer dann, wenn er die Tragweite seiner Entscheidung erkennen und abschätzen kann. Dafür muss er zunächst überhaupt die notwendige geistige Reife besitzen (Cave Minderjährige, psychisch Kranke, eingeschränkte Vigilanz) und darüber hinaus über die medizinischen Gründe und möglichen Risiken des Eingriffs ordnungsgemäß aufgeklärt worden sein. Erklärt der Patient seine Einwilligung bzw. Nichteinwilligung in den Eingriff, kann er dies schriftlich, mündlich, durch Gestik oder durch eine Patientenverfügung tun. Auch strafrechtlich rechtfertigt die Einwilligung die grundsätzlich bei jedem Heileingriff vorliegende Körperverletzung.
Dabei darf der Patient jedoch nur über seinen eigenen Rechtskreis bestimmen und Eingriffe abwehren. In den Rechtskreis anderer, beispielsweise die Therapiehoheit des Arztes, kann er bei allem Wollen nicht eingreifen. So kann der Patient auch in einer Patientenverfügung Folgendes nicht verlangen:
aktive Sterbehilfe,
Suizidbeihilfe,
nicht indizierte Behandlungsmaßnahmen.
Eine Behandlung, die der Arzt mit seinem Gewissen nicht vereinbaren kann. Das Unterlassen einer Behandlung kann er dagegen auch gegen die Gewissenshaltung des Arztes verlangen – denn bei dem Unterlassen geht es um die Abwehr eines Eingriffs, bei dem Behandlungswunsch dagegen um ein Tun, das der Patient vom Arzt verlangt.
Das Selbstbestimmungsrecht ist ein Abwehrrecht, begründet aber keinen Anspruch auf eine bestimmte Behandlung (BGH Beschl. v. 17.03.03, Az.: XII 2/03).
Neben den konkreten Behandlungsvorgaben sollte der Patient in seiner Patientenverfügung außerdem seine Gedanken und Wünsche in Bezug auf das Lebensende, seine religiösen Überzeugungen, Lebenserfahrungen und Beweggründe beschreiben. Anhand solcher Erklärungen kann im Zweifel der mutmaßliche Wille des Patienten gefunden werden, auch wenn die Patientenverfügung selbst nicht wirksam ist.
Ebenso sollte der Patient in der Patientenverfügung vermerken, ob es zusätzliche Vorsorgedokumente wie Vorsorgevollmacht oder Betreuungsverfügung gibt und wenn ja, wie die dort Benannten erreichbar sind.
Hilfreich ist es, wenn sich der Patient in seiner Patientenverfügung zu Themen wie indirekte Sterbehilfe (Inkaufnahme einer Lebensverkürzung unter Schmerzmittelgabe) und Organspende positioniert.
Muss sich der Patient ärztlich beraten lassen?
Die Verbindlichkeit der Patientenverfügung setzt weder eine ärztliche Beratung oder Aufklärung noch eine Bestätigung der Einwilligungsfähigkeit voraus. Der Gesetzgeber hat sich ausdrücklich gegen die Einführung einer Beratungspflicht entschieden. Verzichtet der Verfasser auf eine fachkundige Beratung, trägt er das Risiko einer fehlenden Bindungswirkung seiner Patientenverfügung aufgrund nicht hinreichend konkreter Formulierungen (BT-Drs. 16/8442, S. 14).
Dennoch verleiht gerade die Tatsache, dass der Patient mit einem Arzt über seine Festlegungen gesprochen hat, der Verfügung mehr Nachdruck und Authentizität. Darüber hinaus hat der die Patientenverfügung lesende Arzt die Möglichkeit, Kontakt mit dem Kollegen oder der Kollegin aufzunehmen und bei Unklarheiten nachzufragen.
Die Absprache der Festlegungen mit einem in der Verfügung auch als Ansprechpartner benannten Arzt macht durchaus Sinn und ist jedem Patienten zu empfehlen. Voraussetzung für eine Verbindlichkeit ist sie nur dann, wenn der Patient in der Patientenverfügung eine vorweggenommene Einwilligung in zukünftige Eingriffe erklärt, denn wirksam einwilligen kann grundsätzlich nur der aufgeklärte Patient.
Muss ich den Patienten beraten und ihm bei dem Abfassen seiner Patientenverfügung helfen?
Eine ärztliche Pflicht zur Beratung oder Bestätigung der Einwilligungsfähigkeit gibt es nicht. Bittet der Patient um eine Bestätigung der Einsichts- und Urteilsfähigkeit, kann jeder Arzt ihm diese geben, solange er keine Zweifel an der Einwilligungsfähigkeit hat. Die Bestätigung, dass der Patient bei der Erstellung seiner Verfügung ärztlich beraten wurde, sollte jedoch nur von dem beratenden Kollegen selbst gegeben werden. Er oder sie können dann bei später auftretenden Unklarheiten auch als Ansprechpartner zur Verfügung stehen.
Welcher Form bedarf die Patientenverfügung?
Die Patientenverfügung muss schriftlich abgefasst sein. Schriftform bedeutet, dass die Verfügung von dem Patienten eigenhändig unterschrieben sein muss. Eine notarielle Beurkundung oder Beglaubigung ist nicht erforderlich.
Sie kann jederzeit formfrei, d.h. auch mündlich oder durch Gesten, widerrufen werden.
Wie lange gilt die Patientenverfügung?
Früher galt die vom Bundesgerichtshof aufgestellte Regel, dass eine Patientenverfügung aller zwei Jahre erneuert werden sollte. Von dieser Vorgabe ist der Gesetzgeber abgerückt. Eine Patientenverfügung hat seither unbegrenzt Gültigkeit. Sie gilt, solange sie nicht widerrufen wird.
Muss die Patientenverfügung aktualisiert werden (z. B. mit Fortschreiten einer Erkrankung)?
Grundsätzlich nicht, sie gilt bis zu ihrem Widerruf.
Dennoch sollte die Verfügung neuen Lebensumständen angepasst werden. Mit fortschreitendem Alter, bei neu auftretenden chronischen Krankheiten und bei Krankheitsprozess lassen sich medizinische Situationen besser vorhersehen und mögliche Behandlungsmaßnahmen konkreter beschreiben. Für den Fall einer schweren und unheilbaren Erkrankung empfiehlt sich eine speziell auf die palliative Situation ausgerichtete Ergänzung zur Patientenverfügung (Palliativnotfallplan). Hier kann der Patient gemeinsam mit seinem Arzt sehr konkret die bestehende Grunderkrankung mit den momentan eingenommenen Medikamenten und möglichen Komplikationen beschreiben, Behandlungsvorgaben festlegen und seine Wünsche in Bezug auf das Lebensende (z.B. Krankenhauseinweisung, Sterben zu Hause oder in einer bestimmten Einrichtung, Glaubensbeistand) äußern.
Wo kann die Patientenverfügung aufbewahrt werden?
Ein bundesweites Register für Patientenverfügungen gibt es noch nicht. Die Verfügungen können jedoch gegen ein geringes Entgelt im Zentralen Vorsorgeregister der Bundesnotarkammer hinterlegt werden. Das Problem besteht darin, dass nur ein Gericht von der Bundesnotarkammer Auskunft erhält. Daher ist es jedem Patienten zu empfehlen, seine Vorsorgedokumente an mehreren Orten zu hinterlegen. Sinnvoll kann es sein, die Patientenverfügung bei dem behandelnden Hausarzt zu hinterlassen. Jeder zukünftige Betreuer bzw. Vorsorgebevollmächtigte sollte eine Ausfertigung besitzen. Auch in der Nähe der üblichen Vorsorgedokumente wie Testament und Ausweispapieren ist die Verfügung gut aufgehoben. Ratsam ist es, jede einzelne Ausfertigung vom Patienten unterzeichnen zu lassen, so dass im Entscheidungsfall nicht das Original gesucht werden muss.
Viele Patienten tragen eine kleine Hinweiskarte mit den wichtigsten Daten, insbesondere dem Aufbewahrungsort und dem Ansprechpartner, in ihrem Portemonnaie.
Wann ist eine Patientenverfügung verbindlich?
Die Patientenverfügung ist verbindlich, wenn sie von einem Volljährigen schriftlich abgefasst wurde und für konkrete Behandlungssituationen konkrete Behandlungswünsche vorgibt. Häufig erfüllen Patientenverfügungen gerade dieses Kriterium der Bestimmtheit nicht. Sie sind zu allgemein formuliert oder regeln die vorliegende Situation nicht. Beispielhaft ist die Formulierung: „Wenn es auf das Ende zugeht, möchte ich nicht an Schläuchen hängen.“ Streng genommen umfasst diese Verfügung von der Dialyse bei infauster Erkrankung im Endstadium bis hin zur rettenden Bluttransfusion im Unglücksfall nahezu alle lebenserhaltenden medizinischen Maßnahmen. Es ist deshalb von entscheidender Bedeutung für die Wirksamkeit einer Verfügung, dass klar und deutlich für konkrete Situationen, in denen die Verfügung gelten soll, beschrieben wird, welche medizinischen Maßnahmen gewünscht, bzw. nicht gewünscht werden.
Weitere Kriterien der Verbindlichkeit sind:
Die Verfügung ist schriftlich abgefasst, d.h. eigenhändig unterschrieben.
Der Patient muss einwilligungsfähig und volljährig gewesen sein, als er die Verfügung schrieb. Liegen Ihnen keine Anhaltspunkte für das Gegenteil vor, dürfen Sie davon ausgehen, dass dies so ist - auch wenn die Verfügung selbst dazu keine Aussage trifft.
Die Verfügung muss auf die vorliegende Situation zutreffen.
Was gilt, wenn es keine Indikation gibt, der Patient die Maßnahme aber trotzdem wünscht?
Die Indikation ist die erste der zu treffenden Entscheidungen. Sie liegt in dem alleinigen Hoheitsbereich des Arztes. Er bestimmt auf der Grundlage der gesundheitlichen Situation des Patienten, des bisherigen Krankheitsverlaufes, der Behandlungsmöglichkeiten und der bestehenden Prognose darüber, ob eine bestimmte Maßnahme medizinisch indiziert ist oder nicht. Prognostisch muss der Eingriff eine Besserung beim Kranken erwarten oder jedenfalls erhoffen lassen (sogenannter Benefit). Dabei gibt es verschiedene Definitionen der Indikation nach Dringlichkeit, Zielsetzung und Ursache und in einem Patientenfall häufig mehr als nur eine vertretbare Meinung. Dieses eigene Ermessen gesteht das Recht dem Arzt auch zu. Die Grenzen der Entscheidungsfreiheit liegen dort, wo der Standard unterschritten wird und auch ein vernünftig denkender Arzt in gleicher Situation die getroffene Wahl überhaupt nicht mehr nachvollziehen kann.
In diese rein ärztliche Entscheidung kann der Patient bei allem Wollen nicht eingreifen. Sein Können beschränkt sich auf die Abwehr von indizierten Maßnahmen. Will er die indizierte Therapie nicht, kann er sie ablehnen. Erzwingen kann er eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme dagegen nicht.
Was tun, wenn der Patient eine Patientenverfügung hat?
Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass der Patient, unabhängig von einer bestehenden Patientenverfügung, selbstverständlich immer selbst entscheidet, solange er dazu in der Lage ist. Mit einem einwilligungsfähigen Patienten sollte über seine Patientenverfügung gesprochen werden. Gerade wenn eine entscheidende Operation ansteht oder sich ein für die Verfügung bedeutsamer Krankheitsverlauf abzeichnet, ist zu empfehlen, dem Patienten die Konsequenzen seiner Patientenverfügung aufzuzeigen und gemeinsam mit ihm das Vorgehen im Fall der Fälle festzulegen, solange er bei Bewusstsein ist.
Grundsätzlich gilt folgendes Vorgehen (Abb. 1 und 2):
1. Indikation?
Welche Maßnahme ist in der vorliegenden Situation überhaupt indiziert? Die Indikation ist dabei eine Entscheidung, die in der Therapiehoheit des Arztes steht (s.o.)
2 Einwilligungsfähiger Patient (mit Patientenverfügung)
Wenn die Indikation für eine bestimmte Maßnahme bejaht wird, stellt sich die Frage nach der Einwilligung des Patienten. Ist der Patient bei Bewusstsein und einwilligungsfähig, trifft er selbst diese Entscheidung. Lehnt der einwilligungsfähige Patient nach einer umfassenden Aufklärung die indizierte Maßnahme ab, so ist dieser Wille verbindlich, auch wenn die Nichtbehandlung schwere Gesundheitsschäden oder den Tod des Patienten zur Folge hat. Selbstverständlich müssen dem Patienten die Folgen seiner Ablehnung bewusst sein, er muss die Tragweite seiner Entscheidung überblicken. Entscheidet sich der Patient im Gespräch oder in der konkreten Situation anders, als er es in seiner Verfügung festgelegt hat, ist das als ein Widerruf der Patientenverfügung zu werten. Es gilt dann der aktuell geäußerte Wille. Auch deshalb sollte so früh wie möglich mit dem noch einwilligungsfähigen Patienten und, wenn möglich, auch mit dem Vorsorgebevollmächtigten/Betreuer über die Festlegungen in der Patientenverfügung gesprochen werden. Gemeinsam können Unklarheiten beseitigt und allgemein gehaltene Äußerungen an den konkreten Krankheitsverlauf angepasst werden. Eine auf dieser Grundlage getroffene Entscheidung kann letztendlich von allen Seiten besser getragen werden.
3. Nicht einwilligungsfähiger Patient mit Patientenverfügung,
(1)	es existiert ein Betreuer/ Vorsorgebevollmächtigter (Vorsorgebevollmächtigter und Betreuer sind sich rechtlich gleich gestellt; folgend „Stellvertreter“ genannt.)
Ist der Patient nicht einwilligungsfähig und existiert ein Stellvertreter für ihn, sieht das Gesetz vor, dass der behandelnde Arzt gemeinsam mit dem Stellvertreter die indizierte Maßnahme unter Berücksichtigung des Patientenwillens erörtert. Die Patientenverfügung wird in diese Beurteilung einbezogen. Ist die Verfügung eindeutig und trifft sie in der Situation zu, ist diesem Willen Folge zu leisten.
Trifft die Patientenverfügung die Situation nicht oder ist sie aus einem anderen Grund nicht verbindlich, gilt es, den mutmaßlichen Willen des Patienten herauszufinden, d.h. wie würde sich der Patient wahrscheinlich entscheiden, wenn er gefragt werden könnte. Dabei kann auch die nicht verbindliche Patientenverfügung hilfreich sein.
Sind sich Arzt und Vertreter des Patienten darüber uneinig, wie die Patientenverfügung auszulegen ist und was der Patient in dieser Situation gewollt hätte, bestimmt § 1904 BGB, dass das zuständige Betreuungsgerichtes entscheidet.
(2)	es gibt keinen Betreuer/ Vorsorgebevollmächtigten
Diesen Fall regelt der Gesetzgeber nicht. Gibt es aber eine Patientenverfügung, die auf die Situation zutrifft, gilt diese, auch ohne dass der Patient einen Vorsorgebevollmächtigten oder Betreuer hat. Die Patientenverfügung ist direkt wirksam und bedarf nicht zwingend der Umsetzung durch einen Stellvertreter des Patienten. Genügt die Zeit, sollte dennoch bei dem zuständigen Betreuungsgericht (Amtsgericht) ein Antrag auf Betreuung des Patienten gestellt werden. Gemeinsam mit dem dann bestellten Betreuer können dann die weiteren Behandlungsschritte festgelegt werden (s.o.).
4. Nicht einwilligungsfähiger Patient ohne Patientenverfügung
Was bei einem einwilligungsfähigen Patienten einfach ist, ist bei dem bewusstlosen unmöglich: ihn aufzuklären und nach seinem Willen zu fragen. Hat der Patient auch nicht mit einer Patientenverfügung vorgesorgt, stellt sich die Frage nach dem mutmaßlichen Willen des Patienten – also: „Wie würde er sich entscheiden, wenn wir ihn fragen könnten?“ (§ 1901 a Abs. 2 BGB). Als Schema gilt: Der ausdrücklich geäußerte Wille geht der Patientenverfügung vor und die Patientenverfügung steht über dem mutmaßlichen Willen (Abb. 3).
Dabei sind bei der Beurteilung des mutmaßlichen Willens alle Umstände einzubeziehen: Aussagen Angehöriger, frühere Aussagen des Patienten selbst, Alter, Erkrankungszustand, Prognose und Lebenssituation des Patienten, seine religiösen Überzeugungen und Erfahrungen. Nach dem so festgestellten wahrscheinlichen Willen des Patienten ist zu handeln.
Sind sich Arzt und Stellvertreter des Patienten über den mutmaßlichen Willen des Patienten nicht einig, entscheidet das Betreuungsgericht (§ 1904 BGB).
Gibt es keine Angehörigen und sonst keine Umstände, die auf den mutmaßlichen Willen des Patienten hindeuten, muss die Entscheidung im Zweifel für das Leben getroffen werden.
Wann muss ich das Betreuungsgericht einschalten und wie lange dauert das Verfahren?
Gemäß § 1904 Abs. 1 BGB braucht ein Betreuer oder Bevollmächtigter für Einwilligungen in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff der Genehmigung des Betreuungsgerichts, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Patient auf Grund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet (Ausnahme: Gefahr im Verzug). Gleiches gilt gemäß § 1904 Abs. 2 BGB, wenn es um das Unterlassen einer ärztlichen Maßnahme geht und das Unterlassen für das Leben oder die Gesundheit den Patienten eine erhebliche Gefahr bedeuten würde.
Der betreuungsgerichtlichen Genehmigung bedarf der Betreuer/ Bevollmächtigte gemäß § 1904 Abs. 4 BGB dann nicht, wenn zwischen ihm und dem behandelnden Arzt Konsens über den Patientenwillen besteht. Erst wenn sich Arzt und Stellvertreter des Patienten nicht darüber einig sind, was der Patient in dieser Situation gewollt hätte, muss das Betreuungsgericht eingeschalten werden. Das Betreuungsgericht wird sich im Laufe des Verfahrens dann einen medizinischen Sachverständigen bestellen (§ 298 Abs. 4 FamFG) und unter Berücksichtigung aller Umstände einen Beschluss fassen. Dieser Beschluss wird erst zwei Wochen nach Bekanntgabe an den Betreuer/ Bevollmächtigten rechtskräftig (§ 287 Abs. 3 FamFG).
Was, wenn die Verfügung später auftaucht und eine vom Patienten nicht gewünschte Maßnahme schon begonnen wurde?
Der Bundesgerichtshof hat in seiner Entscheidung vom 25. Juni 2010 (Az.: 2 StR 454/09) den Fall einer Frau zu entscheiden gehabt, die bereits seit fünf Jahren nach einer Hirnblutung Apallikerin war. Als die Kinder die Betreuung übernahmen, forderten sie im Konsens mit dem behandelnden Hausarzt die Beendigung der Sondenernährung, weil sie davon ausgingen, die Mutter hätte es so nicht gewollt. Kurz vor ihrer eigenen Erkrankung hatte der Ehemann der Patientin eine Hirnblutung erlitten, die jedoch weitestgehend folgenlos blieb. Gemeinsam hätte die Familie daraufhin über das Thema gesprochen und die Mutter hätte geäußert, dass sie in einer solchen Situation keine lebensverlängernden Maßnahmen in Form künstlicher Ernährung und Beatmung wünsche, sie wolle nicht an irgendwelche "Schläuche" angeschlossen werden. Gegen den Widerstand der Pflegeheimleitung durchtrennten die Kinder eigenmächtig den Sondenschlauch. Der Bundesgerichtshof hat dieses Verhalten als rechtmäßig anerkannt und noch einmal ausdrücklich klargestellt, dass es sich hierbei nicht um aktive Sterbehilfe handelte. Das Beenden einer lebenserhaltenden Maßnahme ist zulässig, wenn sie gegen den (mutmaßlichen) Willen des Patienten geschieht und damit rechtswidrig ist. Aktive Sterbehilfe ist es deshalb nicht, weil die Krankheit selbst den Tod verursacht, nicht das menschliche Handeln. Stellt sich erst später heraus, dass eine schon begonnene Maßnahme nicht dem (mutmaßlichen) Willen des Patienten entspricht, kann sie noch immer beendet werden.
Was gilt in der Notfallsituation?
Für den Notfall ist es schwer, eine allgemeine und weitreichende Handlungsempfehlung zu geben. Anders als in der stationären oder häuslichen Situation hat der Arzt im Notfall meist weder die Zeit noch die notwendigen diagnostischen Mittel, um eine Patientenverfügung auf Wirksamkeit und Verbindlichkeit zu prüfen. Im Notfall gilt daher grundsätzlich: in dubio pro vita – im Zweifel für das Leben.
Dennoch kann gerade in der Palliativsituation die Patientenverfügung, vielleicht sogar ein speziell an die Krankheit angepasster Palliativnotfallbogen, eine hilfreiche Unterstützung bei der Therapieentscheidung sein. In solchen Fällen gilt es, die Indikation zu prüfen. Ist die Reanimation tatsächlich geboten, wenn sie letztendlich doch nur den Sterbeprozess verlängert? Und wenn ja, was ist der (mutmaßliche) Wille des Patienten? Der Notruf des Patienten oder seiner Angehörigen ist dabei nicht per se als Aufhebung seiner Patientenverfügung zu verstehen. Oftmals ist es nicht der Ruf nach Reanimation und stationärer Aufnahme, sondern der Ruf nach Unterstützung in einer psychosozialen Ausnahmesituation (Wiese CHR et al., Palliative Notfälle, Der Notarzt 2011; 27; 223-236). Zu welcher Entscheidung und weiteren Handlung sich der Arzt dann entschließt, obliegt ihm allein, solange er die Entscheidung gewissenhaft trifft. Dieses Ermessen steht dem Arzt zu. Wesentlich ist eine gute Dokumentation.
Was gilt, wenn der Patient einen Organspendeausweis hat?
Gerade Patienten, die einen Organspendeausweis besitzen, schaffen durch die Patientenverfügung häufig das Problem, dass organerhaltende Maßnahmen streng genommen nicht mehr aufrechterhalten werden dürfen. Wünscht der Patient die Organspende, sollte er in der Patientenverfügung zum Ausdruck bringen, dass notwendig werdende organerhaltende Maßnahmen ausgenommen sind.
Haben Sie einen Patienten mit Organspendeausweis und einer alle lebensverlängernden Maßnahmen ablehnenden Patientenverfügung, empfiehlt ein Arbeitspapier der Bundesärztekammer folgendes Vorgehen:
In jedem Fall muss sowohl die Patientenverfügung als auch die Organspendeerklärung bei der Feststellung des mutmaßlichen Willens beachtet werden. Als Grundregel gilt:
Ist der Hirntod vermutlich schon eingetreten, ist die Fortsetzung der intensivmedizinischen Maßnahmen zur Feststellung des Hirntodes und der sich ggf. anschließenden Organentnahme zeitlich eng begrenzt und mit einer in der Patientenverfügung gewünschten Therapiebegrenzung vereinbar.
Anders verhält es sich, wenn der Hirntod erst in einigen Tagen eintreten wird. Wie lange der Patient intensivmedizinisch am Leben erhalten werden muss, ist schwer absehbar. Der Sterbeprozess müsste für eine unbestimmte Zeit hinausgezögert werden, um die Organspende zu ermöglichen. Gerade das hat Ihnen der Patient in seiner Patientenverfügung aber untersagt. Diese Diskrepanz ist nur schwer im Sinne des mutmaßlichen Patientenwillens aufzulösen. In jedem Fall sollte hier der Bevollmächtigte bzw. Betreuer des Patienten in die Entscheidung einbezogen werden, bestenfalls auch andere nahestehende Angehörige. Dabei ist auch über die Risiken einer fortgesetzten intensivmedizinischen Maßnahme aufzuklären.
Zusammen wird unter Berücksichtigung aller Umstände (Patientenverfügung, Organspendeausweis, frühere Erklärungen des Patienten, vermutete Dauer bis zum Eintritt des Hirntodes, Invasivität und Risiken der fortgesetzten intensivmedizinischen Maßnahmen) der mutmaßliche Patientenwille diskutiert. Kommt kein Konsens zustande, bleibt nur der Weg zum Betreuungsgericht (s.o.).
Im Zweifel ist dem Abbruch der Maßnahmen entsprechend der wirksamen und gültigen Patientenverfügung der Vorrang einzuräumen, da die Fortsetzung gegen den Patientenwillen einen Eingriff und damit eine Körperverletzung darstellt. So ist bei einem Herzstillstand und schwer zu prognostizierenden Hirntod die in einer Patientenverfügung ausdrücklich untersagte Reanimation unzulässig, auch wenn ein Organspendeausweis vorliegt.
Ausführliche Empfehlungen zum Thema „Patientenverfügung und Organspende“ gibt ein Arbeitspapier der Bundesärztekammer. Sie finden es am Ende dieser Seite.
Abb. 1 - Grundvoraussetzungen des ärztlichen Handelns.PNG 16 kB
Abb. 2 - Leitfaden für die ärztliche Praxis.pdf 492 kB
Abb. 3 - Patientenwille.PNG 24 kB
Arbeitspapier zum Verhältnis von Patientenverfügung und Organspendeerklärung BÄK.pdf 1627 kB
Artikel Ärzteblatt - Patientenverfügung.pdf 447 kB
Empfehlungen der Bundesärztekammer zum Umgang mit Patientenverfügungen.pdf 73 kB
Informationsbroschüre Patientenverfügung.pdf 1488 kB
Muster Betreuungsverfügung BMJ.pdf 207 kB
Muster Vorsorgevollmacht BMJ.pdf 262 kB
Musterformular Patientenverfügung.pdf 137 kB
Patientenverfügung - wenn der Patient Beratung sucht.pdf 541 kB
Vorausschauender Notfallplan.pdf 142 kB

References: § 1904
 § 298
 § 1904
 § 1904
 § 1904
 § 1904
in dubio