Source: https://kfo-hameln.de/zahnarzt-hameln-patienteninfo-haeufige-fragen/
Timestamp: 2019-06-16 01:35:07+00:00

Document:
Häufige Fragen - Kieferorthopädie Hameln Dr. Christian L. Schwarzer
Röntgenbilder von Kollegen mitbringen?
Ist ein Allergiepass ausgestellt?
Übernimmt die gesetzliche Krankenkasse alle Behandlungen?
Kostenübernahme in Rahmen des Sachleistungssystems
Wenn die Krankenkasse die Behandlungskosten nicht übernimmt
Übernimmt die gesetzliche Krankenkasse alle Leistungen?
Beratung – Überwachung – Behandlung
Eigenanteile können Steuer mindernd sein
Krankenversichertenkarte oder Kostenerstattung für gesetzlich Versicherte
Wie funktioniert Kostenerstattung für gesetzlich Versicherte?
Bindung für den zahnärztlichen Bereich seit 1. April 2007
Aufklärungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse
Zahlung der Honorare bei Kostenerstattung
Privatversicherte - Beihilfeberechtigte
Behandlung von erwachsenen Beihilfeberechtigten
Wer erteilt Auskünfte über Ihre Erstattungsansprüche?
Auf welcher Grundlage erfolgt die Gebührenberechnung?
Wir sind immer bemüht, Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen, da Sie nach Behandlungsbeginn in der Regel über Jahre regelmäßig kommen werden. Deshalb bitten wir Sie, vereinbarte Termine mindestens 24 Stunden vorher abzusagen, falls Sie verhindert sind
Bitte bringen Sie alle eventuell vorhandenen Röntgenbilder oder Heil- und Kostenpläne früherer kieferorthopädischer Behandlungen mit. Inwieweit diese aussagefähig sind, werden wir sehen, wo immer es aber möglich ist, neue Röntgenaufnahmen zu vermeiden, sollte dies auch getan werden.
Nach telefonischer Anmeldung zu einer Erstberatung erhalten sie von uns einen Fragebogen sowie Informationen zur Praxis. Ich bitte Sie, den Fragebogen, den wir Ihnen mit diesem Praxiswegweiser zugesandt haben, bereits zu Hause in Ruhe auszufüllen. Zuhause haben sie bestimmt Ruhe dazu. Sollten Sie Fragen zu den Fragen haben, markieren Sie diese, wir werden Ihnen dann weiterhelfen.
In der Kieferorthopädie werden verschiedene Kunststoffe und Metalle verwendet, die zum Teil über Jahrzehnte erprobt sind. Bitte legen Sie uns bei bestehenden Allergien Ihren Allergiepass vor, damit theoretisch mögliche Kontakte vermieden werden können.
Wir sind Montag bis Freitag für Ihre Termine unter der Telefonnummer 05151-924660 erreichbar. Fragen zu Kosten im Vorfeld oder zu Besonderheiten von Krankenkasse und Beihilfestellen führen Sie bitte in der Zeit von 10:00 bis 11:45 Uhr. Per Fax erreichen Sie uns jederzeit unter dem Anschluss 05151-924661.
Wenn Ihr Kind oder auch Sie, beruflich- oder familiär bedingt, telefonieren müssen, steht Ihnen unser Telefon gerne zur Verfügung. Sagen Sie ruhig Bescheid.
Nach § 29 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch, V. Buch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Übernahme von 80 v.H. bzw. 90 v.H. der Kosten der im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung durchgeführten kieferorthopädischen Behandlung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen hat in den vom Gesetzgeber in § 29 Abs. 4 SGB V geforderten Richtlinien die Indikationsgruppen festgelegt, bei denen eine Behandlungsbedürftigkeit zu Lasten der Krankenkasse zu bejahen ist. Die kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) klassifizieren den Behandlungsbedarf in fünf Grade.
Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt die in Ihrem Leistungskatalog festgelegten Leistungen bis zu einem zu genehmigenden Behandlungsbeginn zu 100%. Direkt vor Behandlungsbeginn ist eine Untersuchung Ihres Kindes nach den verbindlichen Richtlinien für kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG) vorzunehmen. Die Krankenkassen übernehmen nicht alle kieferorthopädischen Behandlungen (Gruppe 1 und 2). Ergibt diese Untersuchung, dass eine Kieferfehlstellung vorliegt (Gruppe 3, 4 und 5), deren Kosten durch die gesetzliche Krankenkasse erstattet werden, gilt folgende Regelung:
Für die von Ihnen gewünschte kieferorthopädische Behandlung ist dann durch § 29 des Sozialgesetzbuches V im Rahmen des Sachleistungssystems seit 1. Januar 1999 eine geteilte Abrechnung festgelegt. Die Krankenkasse erstattet für Honorare und Materialien – soweit sie im gesetzlichen Leistungskatalog festgelegt sind – 80% (bei einem Kind) bzw. 90% (ab dem zweiten behandelten Kind) Ihrer Kostenbeteiligung nach Einreichung der Rechnung.
Da ein berechtigtes Interesse der Krankenkasse an einem erfolgreichen Abschluss der Behandlung besteht, erhalten Sie die zunächst verauslagten 20% bzw. 10% der Kostenbeteiligung erst nach erfolgreichem Abschluss der Behandlung zurück. Kosten für darüber hinausgehende Leistungen bekommen Sie nicht erstattet. D.h.
Ihre Krankenkasse bezahlt jedes Quartal 80% als Kassenanteil der entstandenen Behandlungskosten direkt an mich.
Sie erhalten jedes Quartal eine Rechnung und bezahlen 20% als Eigenanteil der entstandenen Behandlungskosten innerhalb von einer Woche direkt an mich.
Diesen Eigenanteil in Höhe von 20% erstattet Ihnen Ihre Krankenkasse erst nach erfolgreichem Abschluss der Behandlung gegen Vorlage einer Abschlussbescheinigung.
Wichtig ist für Sie daher, alle Rechnungen bis zum Behandlungsende aufzubewahren.
In diesem Fall müssen gesetzlich Versicherte die im Rahmen einer Behandlung entstehenden Kosten selbst tragen soweit sie nicht durch eine zusätzliche private Krankenversicherung abgesichert sind.
Für diejenigen, die keinen Anspruch auf Kostenübernahme durch die Krankenkasse haben, besteht die Möglichkeit einer Ratenzahlung, da Familien mit Kindern im behandlungsnotwendigen Alter häufig finanzielle Grenzen gesetzt sind. Nach Erstellung eines Heil- und Kostenplanes, aus dem die Behandlungskosten genau ermittelt werden können, kann auf Wunsch eine Ratenzahlungsvereinbarung über 36 Monate (3 Jahre) vereinbart werden, die eine kalkulierbare Belastung ermöglicht.
Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt Leistungen nur im Rahmen des gesetzlichen Leistungskatalogs. Außerhalb der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse können folgende kieferorthopädische Leistungen anfallen.[1]
Behandlungen von Anomalien des Behandlungsbedarfsgrad I oder II des KIG-Systems
alle prophylaktischen und interzeptiven Maßnahmen zur Abgewöhnung von schädlichen Gewohnheiten und Dysfunktionen
offene Bisse vor der zweiten Wechselgebissphase
traumatisch Tiefe Bisse
Funktionsstörungen der Sprache und der Zunge
Frühbehandlungen vor der zweiten Wechselgebissphase
aufwendigere diagnostische Maßnahmen
ästhetischere Materialien
Non-Compliance-Behandlungsgeräte
instrumentelle Funktionsanalysen
manuelle Funktionsanalysen
Adhäsiv-Brücken zur Langzeitretention im Seitenzahnbereich
herausnehmbare Dauerretentionsgeräte aus Modellguss
Keramik- statt Metallbrackets
orthodontische Bögen aus Speziallegierungen
zusätzliche Kiefermodelle und deren Analysen
[1] Zusammenstellung der Round-Table-Gespräche der Kieferorthopäden mit Krankenkassen und Medien, Herne 11. Mai 2004
Für den Abschluss einer privaten Versicherung oder Zusatzversicherung müssen Fragen des Versicherungsunternehmens beantwortet werden. Es ist allgemein anerkannte Rechtsauffassung, das bereits nach einer (auch kieferorthopädischen) Erstberatung der Abschluss einer privaten Versicherung nicht mehr möglich ist. Es gilt: „Zur Behandlung einer Krankheit gehört nicht nur die unmittelbare Heiltätigkeit, sondern auch schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens abzielt, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt wird und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen worden ist.“ (BGH vom 20.02.1955 (II ZR 6/55, Köln).
Im Rahmen der Erstberatung wird in der Regel entschieden, ob und wann ein Behandlungsbeginn sinnvoll ist. Häufig sind bis zu einem Behandlungsbeginn „lenkende Maßnahmen“ notwendig. Zum geeigneten Zeitpunkt, der altersmäßig völlig unterschiedlich sein kann, wird dann eine Reihe von Planungsunterlagen angefertigt, nach deren Auswertung, dann ein Behandlungsplan geschrieben wird. Als gesetzlich Versicherter müssen sie sich spätestens dann hinsichtlich Art und Umfang der der Behandlung Ihres Kindes entscheiden.
Bei Ihrem Kind soll eine Zahn- oder Kieferfehlstellung kieferorthopädisch korrigiert werden? Sie benötigen eine neue Zahnfüllung, Krone, Brücke oder Prothese? Wussten Sie schon, dass Sie Ihren Eigenanteil an den Kosten steuerlich absetzen und somit Steuern sparen können?
Bestimmte Aufwendungen bei Krankheit können steuerlich Einkommen mindernd berücksichtigt werden. Das beschreibt der § 33 des Einkommensteuergesetzes (EstG).
Dazu gehört auch der Eigenanteil bei der Zahnbehandlung. Die steuerlich geltende so genannte „außergewöhnliche Belastung“ wird prozentual vom Gesamteinkommen berechnet. Bei der jährlichen Lohn- oder Einkommenssteuererklärung sollten entstandene Zahnbehandlungskosten angegeben werden. Dadurch kann sich der Steuerbetrag verringern.
Gesamtbetrag der Einkünfte (EUR) bis 15340 bis 51130 über 51130
Ein Familienvater mit drei Kindern und einem brutto Monatseinkommen von 1.500,- EUR hat eine steuerlich zu berücksichtigende Grenze von 180,- EUR pro Jahr. Überschreitet der Eigenanteil für die kieferorthopädische Behandlungen zusammen mit anderen größeren Aufwendungen diese Summe, so kann er den Überschuss als „außergewöhnliche Belastung“ geltend machen.
Wir empfehlen Ihnen, sich beim Steuerberater, einem Lohnsteuerhilfeverein
oder dem Finanzamt beraten zu lassen.
Als Versicherter einer gesetzlichen Krankenkasse haben Sie das Recht, unter Vorlage der Krankenversicherungskarte zu den Bedingungen der gesetzlichen Krankenkasse behandelt zu werden. Bitte beachten Sie aber die Einschränkungen des Leistungsumfanges bei Abrechnung über die Krankenversichertenkarte. Die zweitgrößte Betriebskrankenkasse Deutschlands (BKK Mobil Oil) schrieb in einer überregionale Werbeanzeige am 20.03.2004 selbst: „Der Leistungskatalog der Krankenkassen wurde durch die Gesundheitsreform spürbar eingeschränkt.“ (Deister-Weser-Zeitung, Deister-Leine-Zeitung).
Durch die Neufassung der Gebührenordnung zum 1. Januar 2004 wurde der damit verbundene Sachleistungsanspruch hinsichtlich Art und Umfang erneut gewandelt. Neben einer vordergründig wünschenswerten Abwertung kieferorthopädischer Leistungen um bis zu 45% finden nur noch wirtschaftliche Behandlungsmittel Verwendung, mit denen ein ausreichendes Behandlungsergebnis zu erzielen ist. In § 12 SGB V ist die Versorgung mit „ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Leistungen“ (§ 12 SGB V) vorgeschrieben. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Moderne Hilfsmittel, die eine Behandlung schnell, komfortabel und ästhetisch optimal ermöglichen, gehen über dieses Maß des Notwendigen hinaus und können nur privat oder im Rahmen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V erbracht werden.
Die Behandlung über Krankenversichertenkarte ist durch die Einführung von so genannten „leistungsbezogenen Behandlungszeiten“ seit 01.01.2004 zudem rationiert. Für jede Behandlungsleistung wurde nunmehr planwirtschaftlich eine Behandlungszeit festgelegt. Die Überschreitung einer bestimmten Zeitmenge ist einem Arzt durch das Sozialgesetzbuch untersagt. Damit wurden Behandlungskapazitäten auf einem vergleichsweise niedrigen Niveau eingefroren. Überschreitungen werden anhand so genannter Tagesprofile aufgedeckt. Im Jahr 2004 sanken so die Versorgungskapazitäten in Niedersachsen.
In Verbindung mit der Einschränkung des Leistungskatalogs hinsichtlich Art und Umfang einer Behandlung sparen die Krankenkassen so Ausgaben, wodurch die Beitragssatzstabilität gesichert wird. Eine von Ihnen gewünschte Behandlung im Rahmen der zulässigen vertragszahnärztlich Tätigkeit bleibt grundsätzlich sichergestellt, da das Sozialgesetzbuch eine Behandlungsmöglichkeit bis zum 18. Lebensjahr vorsieht.
Kostenerstattung nach §13 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V (SGB V) bedeutet für Sie: Sie schließen einen privaten Behandlungsvertrag mit einem Kieferorthopäden, Zahnarzt oder Arzt über die gesamte Behandlung und reichen diesen zur Genehmigung bei der Krankenkasse ein. In diesem Behandlungsplan werden alle Leistungen, die nicht in den gesetzlichen Leistungskatalog fallen, als solche gekennzeichnet. Die Krankenkasse prüft den Behandlungsplan und genehmigt ihn in dem Umfang, der im gesetzlichen Leistungskatalog festgelegt ist.
Während der Behandlung bekommen Sie Rechnungen über die erbrachten Leistungen, die Sie der Krankenkasse zur Kostenerstattung einreichen. Ihre Krankenkasse erstattet Kosten nur in dem Umfang, wie sie nach Art und Umfang für „ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen“ nach § 12 SGB V durch ihren Leistungskatalog festgelegt sind.
Die Krankenkasse erstattet im Rahmen der seit 1.1.1999 geteilten Abrechnung für Honorare und Materialien – soweit sie im gesetzlichen Leistungskatalog festgelegt sind – 80% (bei einem Kind) bzw. 90% (ab dem zweiten behandelten Kind) Ihrer Kostenbeteiligung nach Einreichung der Rechnung. Da ein berechtigtes Interesse der Krankenkasse an einem erfolgreichen Abschluss der Behandlung besteht, erhalten Sie die zunächst verauslagten 20% bzw. 10% der Kostenbeteiligung erst nach erfolgreichem Abschluss der Behandlung zurück. Kosten für darüber hinausgehende Leistungen bekommen Sie nicht erstattet. Darüber hinaus wird von dem zu erstattenden Betrag ein Verwaltungskostenanteil einbehalten, dafür jedoch behalten Sie bei freier Wahl von Behandlungsmethode oder -materialien den Rechtsanspruch auf Kostenbeteiligung der Krankenkassen, der ansonsten vollständig verloren gehen kann.
Die Leistungen, die über den gesetzlichen Leistungskatalog hinausgehen, bekommen sie von der gesetzlichen Krankenkasse nicht erstattet.
Wollen Sie sich bei Wahlmöglichkeit der Behandlungsmethoden oder von Materialien Ihren Rechtsanspruch auf Erstattung eines Krankenkassenzuschusses bewahren, macht es Sinn, sich für die gesamte Dauer der kieferorthopädischen Behandlung bei Ihrer Krankenkasse zu binden, was die gesetzliche Mindestbindung von einem Jahr übersteigt. Seit dem 1. April 2007 können Sie die Kostenerstattung für den zahnärztlichen Bereich alleine wählen, während Sie z.B. im ärztlichen ambulanten und stationären Bereich weiterhin Ihre Krankenversichertenkarte verwenden. Dies macht insofern Sinn, als dass gerade im kieferorthopädischen Bereich Behandlungen mit ganz unterschiedlichen Materialien und Techniken möglich sind. Sprechen Sie mit Ihrer Krankenkasse darüber, wenn Sie eine Bindung auf den kieferorthopädischen und zahnärztlichen Bereich beschränken möchten.
Ihre Krankenkasse ist seit dem 01. April 2007 nicht mehr verpflichtet, Sie über die Kostenerstattung aufzuklären, wird dies aber erfahrungsgemäß trotzdem tun. Kostenerstattung ermöglicht Ihnen, selbst zu entscheiden, mit welchem Leistungsumfang und welcher Qualität Sie sich und Ihre Kinder behandeln lassen.
Wählen Sie nach Aufklärung Ihrer Krankenkasse die vom Gesetzgeber allen Versicherten eingeräumte Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V, so sprechen Sie mich bitte darauf an. Ich bin Ihnen gerne behilflich.
Wählen Sie für Ihr Kind die Kostenerstattung für den zahnärztlichen Bereich, müssen Sie die Honorare beim Kieferorthopäden und beim Zahnarzt selbst begleichen. Seit dem 1. Mai 2000 sind ärztlichen Rechnungen eigentlich bei Erhalt sofort fällig. Damit ergibt sich für die von Ihrer Krankenkasse erstatteten Beträge ein Verauslagungszeitraum z.T. von mehreren Wochen, bis diese Ihnen Ihr Geld auf Ihr Konto überweist. Sie können davon ausgehen, dass jeder Arzt Ihnen gerne 4, 6 oder auch 8 Wochen Zahlungsziel einräumt, weil er weiß, dass er sein Geld auch bekommt, während bei Behandlung über die Krankenversichertenkarte sein Honorar teilweise erst Jahre später festgelegt wird.
Wenn Sie privat versichert sind oder beihilfeberechtigt, denken Sie bitte daran, dass moderne Therapieverfahren zwar von den privaten Kassen im medizinisch notwendigen Umfang anerkannt werden, je nach dem von Ihnen gewählten Tarif aber eine Vollerstattung möglicherweise nicht gegeben ist.
Beihilfen im Sinne der Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder sind Geldzuwendungen eines öffentlich-rechtlichen Dienstherren, die dieser zur Erfüllung seiner Fürsorgepflicht an einen bestimmen Personenkreis zum Teilausgleich der im Krankheits-, Geburts- und Todesfällen entstehenden Kosten gewährt. Die Beihilfe ist Bestandteil des öffentlichen Dienstrechts. Die Beihilfebestimmungen können in einzelnen Länderbereichen erheblich differieren und unterscheiden sich dann auch noch von den Bundesbeihilfebestimmungen.
Kieferorthopädische Behandlungen von über 18jährigen werden von den Beihilfestellen nur in Ausnahmefällen übernommen, wenn eine Kieferfehlstellung vorliegt, die eine kombinierte kieferchirurgisch/kieferorthopädische Behandlung notwendig macht..
Ärzte, Zahnärzte und Kieferorthopäden sind in Anbetracht der unterschiedlichen Beihilfebestimmungen der einzelnen Dienstherren nicht in der Lage und auch nicht verpflichtet (OLG Köln, Az:7U50/85), rechtsverbindliche Auskünfte über die Beihilfebestimmungen zu geben. Wenden Sie sich insbesondere zur Klärung Ihrer Erstattungsansprüche für kieferorthopädische Leistungen und die damit im Zusammenhang stehenden Material- und Laborkosten an die für Sie zuständige Beihilfestelle.
Da in vielen Fällen die Erstattung von der Vorlage eines Heil- und Kostenplans abhängig gemacht wird, sollten Sie die Auskünfte vor Beginn der Behandlung einholen.
Kieferorthopädische und zahnärztliche Leistungen werden nach den gesetzlichen Gebührenordnungen der Zahnärzte (GOZ), die seit dem 01.01.1988 gültig ist, und der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ), in der jeweils gültigen Fassung abgerechnet.
Der Gebührenrahmen reicht vom 1,0 bis 3,5fachen Steigerungssatz. Ausgehend von durchschnittlichen 2.3fachen Steigerungssatz kann der Kieferorthopäde entsprechend den Umständen des Einzelfalls diesen individuell nach oben wie unten verändern. Nur in Absprache zwischen Patient und Kieferorthopäden kann durch eine gesonderte Vereinbarung auch ein Steigerungssatz oberhalb von 3,5 vereinbart werden.
Grundsätzlich können Beihilferichtlinien keinen Einfluss auf die Honorargestaltung des Kieferorthopäden haben. Die Honorarforderung richtet sich allein nach der Bestimmung der GOZ und ist nach Erfüllung des Behandlungsauftrags und ordnungsgemäßer Rechnungslegung fällig. Zeitpunkt und Höhe der Erstattung durch die Beihilfe begründen kein Recht auf Zahlungsverzug oder Kürzung des Rechnungsbetrages.

References: § 29
 § 29
 § 29
 § 33
 § 12
 § 13
 §13
 § 12
 § 13