Source: http://docplayer.pl/62791370-Wniosek-o-przyjecie-dziecka-do-publicznego-oddzialu-przedszkolnego-dla-ktorego-organem-prowadzacym-jest-gmina-kartuzy-na-rok-szkolny-2017-2018.html
Timestamp: 2018-11-21 19:22:48+00:00

Document:
Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego dla którego organem prowadzącym jest Gmina Kartuzy na rok szkolny 2017 / PDF
Download "Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego dla którego organem prowadzącym jest Gmina Kartuzy na rok szkolny 2017 / 2018"
1 (imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata) (adres do korespondencji w sprawach rekrutacji) Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr 2 im. Mikołaja Kopernika w Kartuzach ul. Wzgórze Wolności 1, Kartuzy Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego dla którego organem prowadzącym jest Gmina Kartuzy na rok szkolny 2017 / 2018 I. Dane osobowe kandydata i rodziców 1 (tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi) 1. Imiona i nazwisko kandydata 2. Data i miejsce urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imiona i nazwiska rodziców kandydata 5. Adres miejsca zamieszkania matki 2 Matki Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica 6. Adres miejsca zamieszkania ojca Numer domu /numer mieszkania Kod pocztowy Miejscowość Ulica 7. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata o ile je posiadają Numer domu /numer mieszkania Matki Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej 1 Zgodnie z Art. 150 ust. 1 ustawy Prawo Oświatowe (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 59) wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-6 tabeli, natomiast dane w punkcie 7 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-6 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 7, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowani się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 2 Zgodnie z Art. 131 ust. 1 ustawy Prawo Oświaty (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 59), do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 1
2 II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 3 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 4 1. Pierwszy wybór 2. Drugi wybór 3. Trzeci wybór III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 5 *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak *) Nie *) 1. Wielodzietność rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata/opiekunów prawnych 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata/opiekunów prawnych 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Oświadczenie 6 o wielodzietności rodziny kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności Kodeksu postępowania administracyjnego ( t.j. Dz. U. z 2013r. poz. 267 z późn. zm)odpis lub Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu Kodeksu postępowania administracyjnego( t.j. Dz. U. z 2013r. poz. 267 z późn. zm) odpis lub Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1Kodeksu postępowania administracyjnego( t.j. Dz. U. z 2013r. poz. 267 z późn. zm) odpis lub Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica 3 Zgodnie z Art. 156 ust. 1 ustawy Prawo Oświatowe (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 59), wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne) 4 Zgodnie z Art. 150 ust. 1 pkt. 5 ustawy Prawo Oświatowe (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 59), wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. 5 Zgodnie z Art. 131 ust. 2 i 3 ustawy Prawo Oświatowe (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 59), w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 6 Zgodnie z Art. 150 ust. 6 ustawy Prawo Oświatowe (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 59), oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 2
3 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 7 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 135 z późn. zm.) Do wniosku dołączam dokumenty 8 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie.. VI. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym 9 *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 6 kryteriów wstaw znak X L.p. Kryterium Tak *) Nie *) 1. Kandydat w roku szkolnym 2017 / 2018 podlega obowiązkowi odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego. 2. Kandydat wcześniej nie korzystał z wychowania przedszkolnego (oświadczenie) Oboje rodziców kandydata pracują lub rodzic samotnie wychowujący kandydata pracuje w pełnym wymiarze czasu pracy (oświadczenie). Odległość od miejsca zamieszkania kandydata do przedszkola nie przekracza 3 km (oświadczenie). Kandydat posiada rodzeństwo, aktualnie uczęszczające do danej szkoły, w której funkcjonuje oddział przedszkolny (oświadczenie). Rodzice kandydata są płatnikami podatku od osób fizycznych na rzecz Gminy Kartuzy (oświadczenie). Dodatkowe informacje o dziecku Istotne informacje o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie itp. 1. Zgodnie z art. 6 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami. 2. Do wniosku dołączam oświadczenia 10 o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie. 7 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka. Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. 8 Zgodnie z art. 150 ust. 2 pkt. 1 ustawy Prawo Oświatowe (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 59 z późn. zm), do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów. 9 Zgodnie z Art. 131 ust. 4 ustawy Prawo Oświatowe (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 59 z późn. zm), w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym. 10 Zgodnie z Art. 150 ust. 6 ustawy Prawo Oświatowe (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 59 z, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 3
4 Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 11 stycznia 2017 r. Prawo Oświatowe (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 59). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz innych formy wychowania przedszkolnego, wskazanych w II części wniosku. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015, poz z (data) (czytelne podpisy obojga rodziców / prawnych opiekunów) 11 Zgodnie z art Kodeksu karnego (t.j. Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 4
5 Decyzja Komisji Rekrutacyjnej* Komisja Rekrutacyjna powołana Zarządzeniem Nr. Dyrektora Szkoły Podstawowej Nr 2 im. Mikołaja Kopernika w Kartuzach z dnia... po rozpatrzeniu wniosku na posiedzeniu w dniu. r., stwierdza, że: 1. ilość spełnionych kryteriów przez kandydata w I etapie rekrutacji....; 2. ilość uzyskanych punktów przez kandydata w II etapie rekrutacji.....; 3. ilość spełnionych kryteriów i uzyskanych punktów przez kandydata spoza Gminy Kartuzy w III etapie rekrutacji. W związku z uzyskanymi wynikami Komisja Rekrutacyjna zakwalifikowała kandydata do przyjęcia od 01 września 2017 r., nie zakwalifikowała kandydata do przyjęcia z powodu. Członkowie Komisji: Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej: *wypełnia Komisja Rekrutacyjna 5

References: Art. 150
 Art. 131
 art. 25
 art. 76
 Art. 156
 Art. 150
 Art. 131
 Art. 150
 art. 6
 art. 150
 Art. 131
 Art. 150