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Timestamp: 2018-07-23 11:58:18+00:00

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Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud - Portal Asesoría y Empresas Thomson Reuters
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Art. 2. Estructura de los datos
Art. 3. Documentos clínicos
Única. Documentos clínicos de mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU que reciban su asistencia sanitaria en virtud de los conciertos suscritos con Entidades de Seguro Libre
Primera. Conservación de documentos clínicos
Segunda. Adecuación de los modelos existentes
Anexo I. Conjunto de datos del informe clínico de alta
Anexo II. Conjunto de datos del informe clínico de consulta externa
Anexo III. Conjunto de datos del informe clínico de urgencias
Anexo IV. Conjunto de datos del informe clínico de atención primaria
Anexo V. Conjunto de datos del informe de resultados de pruebas de laboratorio
Anexo VI. Conjunto de datos del informe de resultados de pruebas de imagen
Anexo VII. Conjunto de datos del informe de cuidados de enfermería
Anexo VIII. Conjunto de datos de la historia clínica resumida
Anexo IX. Listado alfabético de abreviaturas empleadas
Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación.-Este real decreto tiene como objeto el establecimiento del conjunto mínimo de datos que deberán contener los documentos clínicos enumerados en el artículo 3, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen.
Artículo 2. Estructura de los datos.-Los modelos de documento clínico contenidos en los anexos están conformados por distintas variables que se definen por las siguientes propiedades:
2. Formato (texto, fecha, número.).
Artículo 3. Documentos clínicos.-1. Los documentos clínicos para los que se establecen un conjunto mínimo de datos son los siguientes:
Disposición adicional única. Documentos clínicos de mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU que reciban su asistencia sanitaria en virtud de los conciertos suscritos con Entidades de Seguro Libre.-1. Las previsiones de este real decreto se aplicarán en los centros y dispositivos asistenciales que las Entidades de Seguro Libre pongan a disposición de los mutualistas y beneficiarios de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU) en virtud de los conciertos que éstas suscriban y en cuanto a los documentos clínicos de los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en los Reales Decretos Legislativos 4/2000, de 23 de junio, 1/2000, de 9 de junio y 3/2000, de 23 de junio, que encomiendan a dichas mutualidades la gestión de los mecanismos de cobertura, incluyendo la sanitaria, de los Regímenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Administración de Justicia, respectivamente.
Disposición transitoria primera. Conservación de documentos clínicos.-Los documentos clínicos que se hubieran generado con anterioridad a la entrada en vigor de este real decreto podrán continuar conservándose en su estado actual.
Disposición transitoria segunda. Adecuación de los modelos existentes.-En el plazo de 18 meses a partir de la entrada en vigor de este real decreto se habrán adecuado los modelos de los documentos clínicos que se vengan utilizando a los nuevos contenidos mínimos en él establecidos.
Disposición final primera. Título competencial.-Este real decreto tiene la condición de norma básica en el sentido previsto en el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la Constitución, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinación general de la sanidad, respectivamente.
Disposición final segunda. Desarrollo normativo.-Se autoriza al titular del Ministerio Sanidad y Política Social para, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, dictar las disposiciones necesarias para la aplicación y desarrollo de lo establecido en este real decreto, así como para la modificación de sus anexos.
Motivo de ingreso Texto
(1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc
Categoría profesional 1 Texto
Tratamiento Texto
Categoría profesional 2 Texto
Servicio Texto
Sistemático orina . Metabolitos (ej. glucosa, urea, creatinina, etc.)
Hormonas . Enzimas (AST, ALT, LDH, etc.)
Marcadores tumorales . Iones (Na, K, Cl, Ca, P, Mg, etc.)
. Otras proteínas (Marcadores cardiacos, etc.)
Hematología . Líquidos Biológicos
. Espermiogramas y estudios semen
Hematología-Coagulación: Pruebas especiales . Estudios en heces
Inmunología-Alergia . Elementos traza (Cu, Se, etc.)
Microbiología . Proteínas (Transferrina, Ceruloplasmina, Complemento, etc.)
Genética . Electroforesis de proteínas
Anatomía Patológica - Citologías
. Inmunofijación/Inmunosubstracción
. Inmunoglobulinas y Cadenas ligeras
. Urianálisis
. Sedimento
. Otros inmunoensayos relacionados (ej. PAPPA)
. Marcadores tumorales séricos
. Patología Molecular enfermedades neoplásicas hematológicas
. Patología Molecular enfermedades neoplásicas, tumores sólidos
. Monitorización de Fármacos
. Detección Drogas de abuso
. Detección de otros tóxicos (metales pesados, tóxicos laborales, etc.)
. Farmacogenómica
. Hematimetría manual y automatizada (incluye el Hemograma, el diferencial leucocitario automatizado y manual, la morfología eritrocitaria, la VSG, la viscosidad plasmática, etc.)
. Pruebas de Hemostasia básicas (Tiempo de Protrombina, Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada y Fibrinógeno)
. Estudios de Inmunohematología (detección de Anticuerpos irregulares)
. Pruebas de compatibilidad transfusional
. Citoquímica, Citometría, Citogenética y Biología Molecular de sangre periférica y médula ósea (incluye todos los marcadores diagnósticos)
. Aspirado medular y Biopsia de Médula Ósea (incluye todos los estudios de médula ósea)
. Estudios de Eritropatología
. Pruebas para estudio de Diátesis Hemorrágicas
. Pruebas para estudio de Trombosis
. Biología Molecular de alteraciones congénitas o adquiridas de la Hemostasia
. Autoinmunidad
. Inmunoquímica
. Histocompatibilidad
. Inmunobiología
. Serología infecciosa
. Biología molecular infecciosa
. Patología/Genética molecular
. Biopsias y piezas quirúrgicas
. Inmunohistoquímica
. Anatomía Patológica molecular
. Microscopía electrónica
. Citologías y PAAF
. Inmunocitoquímica
. Colometría de flujo
Código (cadena Numérica + cadena de texto)
. Prioridad (normal, urgente)
. Medios de contraste (tipo, dosis y velocidad de inyección
. Otros incidentes (falta de colaboración, ansiedad, claustrofobia...) y abordaje de los mismos
. Limitaciones técnicas
. Exploración con la que se compara y fecha de la misma
. Hallazgos negativos
. Comparación con estudios previos
. Limitaciones diagnósticas
Enfermedades Previas Texto Libre
(2) El conjunto de factores reseñados se refiere a aquellos elementos (personales, familiares, sociales o profesionales) que, formando parte de su entorno, pueden influir o condicionar la evolución de su estado de salud. Tienen cabida también aquellos acontecimientos puntuales (pérdida de familiar, evento laboral,...) que puedan influir en su respuesta ante diferentes situaciones de salud
Cuidador principal Texto Libre (nombre + 2 apellidos) + Vinculación con el usuario Deberá indicarse tanto el nombre como la relación que tiene con él (familiar, cuidador externo...)
Existe información reservada por decisión del paciente Botón s/n
Existe documento de instrucciones previas Botón s/n
Está incluido en protocolo de investigación clínica Botón s/n
Fecha + Texto libre Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización
Sistema de Codificación CIE 9
. VALORACIONES SOBRE HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS NO DEMOSTRADAS
. SOSPECHA ACERCA DE INCUMPLIMIENTOS TERAPÉUTICOS
. SOSPECHA DE TRATAMIENTOS NO DECLARADOS
. SOSPECHA DE HÁBITOS NO RECONOCIDOS
. SOSPECHA DE HABER SIDO VÍCTIMA DE MALOS TRATOS
. COMPORTAMIENTOS INSÓLITOS

References: Real Decreto 

Artículo 1
 real decreto 
 artículo 3

Artículo 2

Artículo 3
 real decreto 
 real decreto 
 real decreto 
 real decreto 
 artículo 149