Source: http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2183-184X2016000100012
Timestamp: 2020-01-27 10:05:32+00:00

Document:
Direito à Saúde dos Refugiados: Perspectivas do Direito Português
e-Pública vol.3 no.1 Lisboa abr. 2016
Ricardo Filipe Rodrigues de OliveiraI
IFaculdade de Direito da Universidade de Lisboa, Alameda da Universidade - Cidade Universitária 1649-014 Lisboa - Portugal. e-mail: ricardo.fprg.oliveira@gmail.com
O presente artigo debruça-se sobre o direito à saúde dos refugiados no ordenamento jurídico português. Apesar de contributos de estudos de outros Estados, inclusivamente de fora da União Europeia, o principal objecto de interesse foi o binómio entre a legislação e os meios humanos, científicos e materiais disponíveis em Portugal para acolher e cuidar, de um ponto de vista clínico, dos deslocados, tendo em vista as condições higiénico-sanitárias em que são usualmente transportados. Após uma introdução genérica da premissa da investigação, passa-se directamente à análise da tutela, que se divide numa componente estatística situacional, num desenvolvimento da legislação nacional nos diversos estádios da recepção destas populações e numa verificação das capacidades pública e privada de cumprir o dispositivo normativo. Nas conclusões, retoma-se o significado deste direito humano e fundamental, bem como se elabora um balanço da realidade portuguesa nesta matéria sensível.
The present paper leans over the right to health of refugees in the Portuguese legal order. Despite the contributions from other States, even outside the European Union, the main object of interest was the duality between legislation and human, scientific and material resources available in Portugal to shelter and care, from a clinical viewpoint, of the displaced, knowing the sanitation and hygiene conditions they usually endure when are carried. Following a general introduction of the investigation's premise, an analysis of the legal umbrella straightly ensues, divided in a situational statistic analysis, on the unfolding of national ruling in the different stages of reception of these populations and on an examination of the public and private capacities to abide the legal provisions. For the conclusion, the meaning of this human and fundamental right is retaken, as well as the Portuguese reality is scaled on this sensitive issue.
Key words: Hosting; right to health; sickness; refugee; NHS.
Summary: Introduction; National protection: i) Legal basis; ii) Local preparation; Concluding remarks.
Segundo a Comissão Europeia, Portugal deverá receber por volta de 4 574 refugiados 27 na pendência dos próximos 2 anos 28. Isto representa ≃ 4,4 % dos circa 10 374 822 portugueses que residiam no país a 31 de Dezembro de 2014 e demonstra que não se agravará significativamente: (i) o número de médicos 29 e de enfermeiros por cada mil habitantes, indicadores que têm vindo a subir ao longo dos anos (estando agora pelos 450 e 638, respectivamente); e, inversamente, (ii) o quantum de habitantes por médico e por enfermeiro (que rondam os 223 e 157, respectivamente) 30 31. Aliás, um dos argumentos comummente avançados em termos de estatística populacional a favor do acolhimento dos refugiados consiste na sua idade média e, de facto, segundo um relatório de estatísticas de asilo do Eurostat, de 21 de Maio de 2015, quase 4 em 5 (mais precisamente, 79%) das pessoas que fizeram pedidos de asilo a um dos 28 países da UE tinha ⋜ 35 anos, sendo que os menores de 18 anos representavam 26% e pouco mais de 23 000 pedidos referiam-se a menores não acompanhados por um adulto32 33. Ora, considerando que, de acordo com os Censos: (i) em 2001, a população com ⋝ 65 anos de idade ultrapassou o quantitativo de pessoas com idade até aos 14 anos; (ii) que, em 2011, havia 2 010 064 seniores para 1 572 329 crianças; e (iii) que a taxa de crescimento anual médio nesse período foi de apenas 0,197 (portanto, abaixo dos 2% necessários para renovação sustentável das gerações), esta adição à população nacional em idade activa representa uma quasi bóia de sustentação a breve e médio termo tanto para os índices demográficos como, se se mantiverem por cá, para o esquema de pensões do sistema da Segurança Social34.
A Constituição da República Portuguesa (CRP), como ‘chapéu' de protecção global, iguala, no artigo 15.º, os estrangeiros e apátridas aos cidadãos portugueses em termos de direitos e deveres 35, sendo que nenhum dos pormenores dos números 2 a 5 interessam in casu. E o princípio da igualdade, consagrado no seu artigo 13.º, defende que todos têm igual dignidade social, são equiparados (ou equiparáveis) perante a lei e que não podem ser discriminados (tanto positiva como negativamente) em razão, por exemplo, da sua ascendência, raça, língua, território de origem, situação económica e condição social, que serão, provavelmente, as principais diferenças entre os refugiados e os demais utentes do SNS. Ora, tendo o direito à saúde, rectius, à protecção da saúde, conforme plasmado no número 1 do artigo 64.º da CRP 36, uma “feição típica de direito social” 37, estende-se a ele a referida dignidade social de natureza prestacional 38 que a todos cabe. Mais, exige a CRP uma actuação positiva para ser assegurado 39 e todo o artigo elenca um conjunto de deveres que recai tanto sobre os particulares como, com especial incidência, sobre o Estado no sentido de se prever a defesa da saúde de todos, nomeadamente através de um “serviço nacional de saúde universal e geral” (alínea a) do número 2). O exercício e respeito deste direito é essencial na cristalização de uma ideia de integridade condigna da pessoa latente no texto constitucional, sem discriminação por força da condição de refugiado mas sim, pelo contrário, com redobrados esforços e cautela em favor da saúde pelo sofrimento dos circunstancialismos pelos quais estas pessoas passam.
Segundo o comunicado “Acesso ao sistema de saúde por cidadãos estrangeiros com estatuto de refugiado ou direito de asilo em Portugal” do Sistema de Apoio à Gestão de Mobilidade de Doentes, de 9 de Abril, “nos termos da legislação em vigor, é reconhecido aos requerentes de asilo ou de protecção subsidiária e respectivos membros da família o acesso ao Serviço Nacional de Saúde” 40 41 e confere-se especial enfoque para aqueles com “necessidades especiais”. Ademais, esclarece-se que “os requerentes de asilo têm acesso gratuito ao sistema de saúde para efeitos de cuidados de urgência, incluindo diagnóstico e terapêutica, e de cuidados de saúde primários, bem como assistência medicamentosa, a prestar pelos serviços de saúde da sua área de residência”, tendo direito, inter alia, a cuidados de tipo ambulatório de clínica geral, materno-infantil, planeamento familiar, escolar 42 e geriátrico, atendimento de especialidade (como oftalmologia, estomatologia, otorrinolaringologia e saúde mental), internamento sem cuidados diferenciados e a serviços de enfermagem, incluindo visitação domiciliária.
A recusa de estrangeiros em território nacional, consoante a alínea d) do número 1 do artigo 32.º da Lei n.º 23/2007, terá de se basear na consideração fundamentada de que constituem “perigo ou grave ameaça para (…) a saúde pública”, nos termos referidos pela OMS na Lei n.º 27/2008 (segundo o número 3)53. Mas atenção a que: (i) a recusa de entrada só pode ser aplicada se houverem mecanismos de contingência e combate internos semelhantes que recaiam sobre os nacionais, sob pena de se tratar de uma discriminação encapotada dos estrangeiros; (ii) a norma não é extensível a situações especiais de vigilância transfronteiriça para os que estejam apenas em trânsito, visto que incide especificamente sobre a entrada; e (iii) perante a confirmação de porte de doença, a verificação da possibilidade de transmissão e o afastamento do país devem, a todo o momento, processar-se sem risco para o afectado e demais interessados e após levadas a cabo as diligências mínimas de tratamento possível54. Desde logo, no número 5 do artigo 52.º da Lei n.º 27/2008, assegura-se que “aos requerentes particularmente vulneráveis é prestada assistência médica ou outra que se revele necessária”, mesmo que sob medidas de prevenção e controlo epidémicos55. Já o número 1 do artigo 56.º dispõe que “aos requerentes de asilo ou de protecção subsidiária e respectivos membros da família, que não disponham de meios suficientes para permitir a sua subsistência, são assegurados cuidados de saúde (…), tendo em vista a garantia da satisfação das suas necessidades básicas em condições de dignidade humana”56.
Retomando, na chegada, deve ser garantido pelos representantes dos centros protocolados e do SEF59 60 a referenciação de cada refugiado ao SNS para inscrição, marcação de consultas e, se necessário, agendamento de exames 61. Os serviços do SNS devem “assegurar o acesso dos requerentes (…) e membros da sua família a cuidados de saúde, nos termos da legislação aplicável” (número 3 do artigo 61.º da Lei n.º 27/2008). E há, de igual modo, a possibilidade de apoio psicológico desde o início do processo de acolhimento62, v.g. através do Centro de Apoio a Vítimas de Tortura - Portugal (CAVITOP)63.
De facto, a burocracia no local é dos principais obstáculos ao processamento e atendimento dos estrangeiros, no geral, e dos refugiados, em especial (que deveria ser o mais célere e credível possível), especialmente pela situação do pedido e do procedimento complexo subsequente serem essenciais para a decisão de concessão de asilo, matéria sensível em face dos problemas de origem sentidos, particularmente, pelas populações deslocadas da Síria. Aliás, já a RER apresenta como ‘desafios' em Portugal, inter alia, os atrasos e complicações na selecção e transferência ou reinstalação de refugiados e a falta de coordenação inclusiva ao nível governamental que crie uma política de oferta, uma orientação operacional e um envolvimento das partes interessadas relevantes, o que apresenta potencial para criar situações insustentáveis a breve trecho na área da saúde. Acontece, felizmente, de outro tanto, que o mediatismo conferido à guerra civil na Síria e à crise dos refugiados irá, provavelmente, acelerar a expedição dos pedidos em matéria probatória que ver com as razões de perseguição e, consequentemente, a tramitação global dos processos individuais.
Num documento informal de enfoque das principais dificuldades sentidas no contexto de acolhimento elaborado por refugiados junto do CPR, os cuidados de saúde foram uma das áreas indicadas como deficientes 87 pois que são quase totalmente gratuitos e a medicação é parcialmente coberta para os refugiados hospedados nas instalações do CPR, seja por esta entidade seja pela Santa Casa da Misericórdia, mas, por exemplo, foram referenciadas algumas situações de: (i) falta de confidencialidade entre médico e doente pela disseminação de informações e resultados dos exames médicos a terceiros; (ii) atraso na realização de diagnósticos de rotina para despistagem de doenças infecto-contagiosas no Instituto de Higiene e Medicina Tropical — particularmente problemático perante o facto de que a maioria dos refugiados partilha camaratas; e (iii) falta de competências na avaliação e acompanhamento culturais e linguísticos nos hospitais, centros de saúde e serviços ou gabinetes municipais relacionados com condições de acesso à saúde por parte de estrangeiros.
2 Vejam-se, a título de exemplo, Ana Pereira, Amnistia: UE devia ter vergonha por fechar as portas a refugiados sírios, Lisboa, Público (13 de Dezembro de 2013), em http://www.publico.pt/mundo/noticia/amnistia-diz-que-ue-deveria-ter-vergonha-por-continuar-aos-fechar-portas-a-refugiados-sirios-1616178 , [ Links ] e João Duarte, Fotografa isto por mim e mostra ao mundo o que se passa aqui, Hungria, Expresso (8 de Setembro de 2015), em http://expresso.sapo.pt/internacional/2015-09-08-Fotografa-isto-por-mim-e-mostra-ao-mundo-o-que-se-passa-aqui , ambos consultados a 18 de Outubro de 2015.
3 Colin McNinnes, Health, in Security Studies. An introduction, parte II, 2.ª ed., Oxon, 2008, p. 325. [ Links ] E, na página seguinte, os diferentes significados que a saúde pode ter no discurso da segurança pública hodiernamente.
4 Este documento foi adoptado por 61 representantes de Estados reunidos na Conferência Internacional da Saúde que teve lugar na cidade de Nova Iorque, Estados Unidos da América, entre 19 de Junho e 22 de Julho de 1946, e entrou em vigor a 7 de Abril de 1948. O seu texto completo consta do sítio http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/EN/constitution-en.pdf, consultado a 18 de Outubro de 2015.
5 Apesar de a autoridade da União Europeia (UE) em matéria de saúde pública ser hoje reconhecida pelo seu surgimento paulatino e pela rede de estratégias globais, posições comuns e políticas de saúde que tem vindo a negociar em diversas plataformas internacionais, nomeadamente no sentido da reforma da OMS, a alínea a) do artigo 6.º do Tratado sobre o Funcionamento da União Europeia apenas lhe concede competência partilhada ao aferir que a UE “dispõe de competência para desenvolver acções destinadas a apoiar, coordenar ou completar a acção dos Estados-Membros no domínio da protecção e melhoria da saúde humana”, em virtude da desconfiança daqueles na gestão dos sistemas de saúde por um organismo exterior, segundo Samantha Battams / Louise van Schaik / Remco van de Pas, The EU as a global health actor: policy coherence, health diplomacy and WHO reform, European Foreign Affairs Review, volume 19, número 4, 2014, pp. 541 e 560 ss. [ Links ] Também no sentido do “ EU ‘One voice' challenge on global health”, Peter Chang / Vincent Rollet, Is the European Union a global health actor? An analysis of its capacities, involvement and challenges, European Foreign Affairs Review, volume 18, número 3, 2013, pp. 325 ss. [ Links ]
6 Que acrescem a problemas insuficientemente combatidos nos países em desenvolvimento e que, através dos refugiados, podem verter para os países desenvolvidos de acolhimento, contrariando tendências de despistagem e controlo. Isto sucede, por exemplo, no caso de infecções iatrogénicas pelos “blood-borne viruses” das Hepatites B e C e do VIH provocadas por práticas desadequadas dos estabelecimentos e agentes de saúde dos locais de origem, segundo as conclusões do estudo de Paul Goldwater, Iatrogenic blood-borne viral infections in refugee children from war and transition zones, Emerging Infectious Diseases, volume 19, número 6, 2013, pp. 896 ss. [ Links ] Donde, é altamente recomendável a realização de exames médicos de despistagem a refugiados sintomáticos, sendo que algumas destas doenças, bem como a Tuberculose, devem constar da lista de prioridades de diagnóstico, no entender da investigação de Barbara Eckstein, Primary care for refugees, American Family Physician, volume 83, número 4, 2011, p. 432, em http://www.aafp.org/afp/2011/0215/p429.html#afp20110215p429-c1, consultado a 22 de Dezembro de 2015. [ Links ]
7 Sem surpresa, todos os inquéritos e estudos realizados desde o ano 2000 demonstram que os migrantes, deslocados e refugiados, maioritariamente provindos de países em desenvolvimento, apresentam sistematicamente piores condições de saúde do que os nacionais dos países de acolhimento, como sublinhado por Alexis Spire, Ces étrangers qui renoncent à leurs droits, Plein Droit, volume 3, número 106, 2015, p. 4. [ Links ] Os menores, com enfoque nos não acompanhados, tendem a ser dos que apresentam cenários de saúde mais preocupantes, no entender dos trabalhos conduzidos por Angélina Étiemble, Quelle protection pour les mineurs isolés en France?, Journal du Droit des Jeunes, volume 3, número 243, 2005, p. 18. [ Links ]
8 Análises sistemáticas e meta-análises confirmam igualmente que os refugiados (e certos grupos de migrantes) apresentam um risco substancialmente mais elevado do que as populações de acolhimento de sofrerem de desordens do foro psiquiátrico e de stress pós-traumático. Ademais, a passagem por campos de refugiados com parcos recursos e violência endémica e os fenómenos de racismo e discriminação apenas contribuem para agravar a situação clínica mental destas pessoas, nomeadamente em termos de depressão e condições associadas. A este respeito, Guzder, Jaswant et al., Common mental health problems in immigrants and refugees: general approach in primary care, Canadian Medical Association Journal, volume 183, número 12, 2011, pp. 961 ss. [ Links ]
9 (9) Informações constantes do documento Gabinete Regional para a Europa da OMS, Frequently asked questions on migration and health, sem editor, localização ou data, em http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/migration-and-health/news/news/2015/09/population-movement-is-a-challenge-for-refugees-and-migrants-as-well-as-for-the-receiving-population/frequently-asked-questions-on-migration-and-health , consultadas a 18 de Outubro de 2015.
10 A eficácia do ponto de vista clínico é essencial, pelo que importa igualmente apostar nas comunicações entre Estados no sentido da reinstalação de refugiados com necessidades médicas caso o país de acolhimento não tenha as condições suficientes de tratamento e acompanhamento. Com esse propósito, para estabelecer a ponte entre os critérios do ACNUR e do Direito Internacional e as práticas locais, terminando com recomendações para capacitação nacional nesta área, veja-se Conselho Português para os Refugiados, Programa nacional de reinstalação: reflexões sobre a sua operacionalização, Lisboa, sem editor (Novembro de 2008), em http://refugiados.net/1cpr/www/reinstalacao/programa_nacional_reinstalacao_reflexoes_operacionalizacao_refugiados_necessidades_medicas_cpr_11_2008.pdf , consultado a 30 de Outubro de 2015. Igualmente, Stephen Lubkemann, Refugees and forced migrants, in World at risk. A global issues sourcebook, parte I, 2.ª ed., Washington, 2010, pp. 56 ss.
11 Uma compilação australiana de estudos de identificação de modelos de cuidados de saúde primários para refugiados nos países de acolhimento e do seu impacto no acesso, coordenação e qualidade dos tratamentos prestados apontou que “ refugees need to be able to access the same primary care services as the local population” e sugeriu que o mais adequado seria que alguns serviços fossem repensados no sentido de atender de forma mais específica às necessidades dos refugiados, muito embora, a prazo, “ clients of refugee-specific services need to be able to transition into ongoing mainstream PHC Primary Health Care”. Foram dados como exemplos principais de boas práticas “ increasing awareness and health literacy in using health services with interventions involving media and health education; outreach to facilitate registration or clinic attendance; improving acceptability and appropriateness through the use of interpreters and bilingual workers; coordinating service networks (often facilitated by refugee health nurses) to improve access to range of services and to transport e reducing cost to clients by use of pro bono providers or not using co-payments”. Ademais, de relevo para a qualidade dos cuidados e consequente cautela pelo exercício do direito à saúde, à luz das políticas internacionais, têm sido sublinhados a interacção entre serviços governamentais e entidades privadas, a comunicação entre os profissionais clínicos e os utentes refugiados, o planeamento da força útil de trabalho aliado ao desenvolvimento cognitivo e científico (cuja educação e treino necessários permanecem, actualmente, reduzidos em muitos países), particularmente do pessoal de enfermagem, e o denominado “case management” (embora com limitações pelos potenciais custos que acarreta e pela necessidade de especialização adicional dos profissionais dispensados), nas palavras de Margaret Alston et al., A narrative synthesis of the impact of primary health care delivery models for refugees in resettlement countries on access, quality and coordination,International Journal for Equity in Health, volume 12, número 88, 2013, pp. 11 ss., em http://www.equityhealthj.com/content/12/1/88, consultado a 23 de Dezembro de 2015. [ Links ]
12 De facto, como avança Vanna Boffo, La comunicazione e la formazione linguistica, in L'inclusione sociale e il dialogo interculturale nei contesti europei: strumenti per l' educazione, la formazione e l'accesso al lavoro, parte II, Florença, 2008, p. 111, o exercício da comunicação na língua do acolhido e o facto do “personale sanitario estar in grado di dialogare con i propri pazienti são essenciais para quepossa pienamente essere esercitato il diritto alla salute”. Mais, “c omunicare la salute è importante per dare a ogni soggetto migrante e, por consequência, refugiado, requerente de asilo ou deslocado, de forma geral, il diritto di poter star bene nell' ambiente di immigrazione e, contemporaneamente, far sì che le competenze del personale sanitario possano svilupparsi per accogliere, spiegare, comprendere la condizione della separatezza e della lontananza dal proprio luogo di origine ”.
13 Para tal, o Serviço de Estrangeiros e Fronteiras (SEF) criou recentemente um Grupo de Trabalho para a Agenda Europeia da Migração que, de acordo com Serviço de Estrangeiros e Fronteiras, Nota à comunicação social - Reunião do Grupo de Trabalho para a Agenda Europeia da Migração, Lisboa, sem editor (20 de Outubro de 2015), em http://www.sef.pt/portal/v10/PT/aspx/noticias/Noticias_Detalhe.aspx?id_linha=6909 , consultado a 30 de Outubro de 2015, já se reuniu no sentido de proceder ao “mapeamento de recursos disponíveis para o acolhimento dos requerentes de protecção internacional que serão recolocados em território nacional nos próximos dois anos”, nomeadamente em relação aos instrumentos de saúde existentes. A informação disponibilizada pelo grupo será “sujeita a actualizações periódicas, tendo por base os recursos da administração central, municípios (63 actualmente), entidades do sector social e solidário, bem como da sociedade civil. Existe, assim, disponibilidade imediata para iniciar o processo de acolhimento, devendo o mesmo ter por base uma integração descentralizada e de base comunitária”, e que incidirá primacialmente sobre 100 requerentes. O apontamento continua aferindo que o SEF “procederá à distribuição dos requerentes de protecção internacional, com base no seu perfil e nos recursos disponíveis que melhor correspondem à satisfação das necessidades existentes”, entre as quais o acesso ao Sistema Nacional de Saúde (SNS). O SEF assinou ainda com a Plataforma de Apoio aos Refugiados (PAR), a Comissão Permanente do Sector Social e Solidário e com a Associação Nacional de Municípios Portugueses “memorandos de entendimento relativos ao acolhimento e à integração de refugiados e de indivíduos objecto de protecção internacional em território nacional”, tendo o Alto-Comissariado para as Migrações criado o portal www.refugiados.acm.gov.pt para permitir “o registo das disponibilidades de instituições e de cidadãos que desejem participar nesta resposta humanitária”, que apenas aguardam a libertação e consequente distribuição de refugiados pelas autoridades italianas e gregas.
15 Para Josephine Meister, Neglected Tropical Diseases (NTDs) in women and children, in Maternal-Child health. Interdisciplinary aspects within the perspective of global health, Göttingen, 2013, p. 425, [ Links ] especialmente relevantes são as designadas Doenças Tropicais Negligenciadas cujo impacto em cenários de conflito é bastante severo, sendo que os refugiados e os deslocados, no geral, podem ser reservatórios de agentes patogénicos que se tornam um risco para si e para o pessoal, inter alia, clínico, que com eles possa entrar em contacto. A situação agrava-se com o atraso na prestação de cuidados de saúde pela aumento em rede do potencial quantitativo de contágio e pela proporcionalmente inversa redução da capacidade de vigilância, controlo e contenção das doenças associadas, por vezes com um período de incubação demorado.
16 No seguimento da notícia, Lucy Rodgers et al., Syria: the story of the conflict, Londres, BBC (9 de Outubro de 2015), em http://www.bbc.com/news/world-middle-east-26116868, consultado a 18 de Outubro de 2015. [ Links ]
17 Texto integral disponível em https://mdmeuroblog.files.wordpress.com/2014/01/european-declaration-health-professionals.pdf , consultado a 18 de Outubro de 2015.
18 Segundo informação veiculada pelo sítio electrónico da Ordem dos Médicos https://www.ordemdosmedicos.pt/?lop=conteudo&op=b3967a0e938dc2a6340e258630febd5a&id=4c144c47ecba6f8318128703ca9e2601&print=1 , consultado a 18 de Outubro de 2015.
21 Como firmado no ponto I da Declaração de Alma-Ata, adoptada pelos representantes da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde reunidos naquela cidade da União das Repúblicas Socialistas Soviéticas (actual Cazaquistão), entre 6 e 12 de Setembro de 1978, conforme relembram David Bloom / David Canning / Jennifer O'Brien, Health, in World at risk. A global issues sourcebook, parte IV, 2.ª ed., Washington, 2010, p. 369. [ Links ] O texto completo está acessível em http://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf, consultado a 18 de Dezembro de 2015. Veja-se igualmente Neil Arya, Peace through health, in Handbook of peace and conflict studies, parte IV, Oxon, 2007, p. 368. [ Links ] Com um entendimento diferente, em que “ a good definition is the ability and the opportunity to utilize one's natural endowments to achieve the potential to live a full and satisfying life ”, Isabella Bakker / Solomon Benatar / Stephen Gill, Making progress in global health: the need for new paradigms, International Affairs, volume 85, número 2, 2009, p. 358. [ Links ]
23 Joan Font / Mónica Méndez, Introduction: the methodological challenges of surveying populations of immigrant origin, in Surveying ethnic minorities and immigrant populations. Methodological challenges and research strategies, prefácio, Amesterdão, 2013, pp. 12 ss. [ Links ]
25 Sendo que a movimentação de refugiados, requerentes de asilo e semelhantes para a Europa ocidental sofreu um aumento abrupto no final do século XX, particularmente com a queda da denominada “cortina de ferro”. Isso tem levado a uma menor vontade das sociedades ocidentais em aceitar e legalizar estas pessoas nos seus países, no entendimento de Arjen Leerkes, in Illegal residence and public safety in the Netherlands, parte II, Amesterdão, 2009, p. 129. [ Links ] Mister analisar igualmente os gráficos em Marie Duflo et al., L'asile en chiffres, Plein Droit, volume 2, números 65 e 66, 2005, pp. 53 ss. [ Links ] Já colocando o momento de inflexão legislativa somente na altura do atentado terrorista de 11 de Setembro de 2001 à cidade de Nova Iorque, nos Estados Unidos da América, e citando Marie-Sophie Devresse para o relatório em causa, Christine Allison, Le droit et l'administration de la justice face aux instruments managériaux. Présentation du dossier, Droit et Société, volume 2, número 84, 2013, p. 287.
27 Este valor era originalmente de cerca de 3 000 refugiados mas foi elevado pela “aplicação do plano de recolocação de 40 mil pessoas com necessidade de protecção internacional”, segundo informação noticiosa da página do Ministério da Administração Interna (MAI), de 22 de Setembro de 2015, acessível em http://www.portugal.gov.pt/pt/os-ministerios/ministerio-da-administracao-interna/mantenha-se-atualizado/20150922-mai-refugiados.aspx , consultada a 24 de Outubro de 2015.
28 Dados divulgados por Ana Cordeiro, Primeiro grupo de refugiados chega a Portugal em Outubro, Lisboa, Público (28 de Setembro de 2015), em http://www.publico.pt/sociedade/noticia/primeiros-refugiados-chegam-a-portugal-em-outubro-1709410 , consultado a 21 de Outubro de 2015. Não obstante, actualmente o valor de pessoas que, de facto, virão é incerto, nomeadamente quanto a valores parcelares, tanto pela falta de uma fonte oficial como pela incerteza nos meios de comunicação social, como se constata pela disparidade informativa em VV., Refugiados em Lisboa: “Que encontrem em Portugal um porto seguro”, Lisboa, Público (7 de Novembro de 2015), em http://www.publico.pt/sociedade/noticia/refugiados-em-lisboa-que-encontrem-em-portugal-um-porto-seguro-1713691 , Pedro Nunes, Portugal vai receber 130 refugiados “brevemente”, Lisboa, Expresso (12 de Novembro de 2015), em http://expresso.sapo.pt/sociedade/2015-11-12-Portugal-vai-receber-130-refugiados-brevemente , ou Mónica Silvares, Portugal não muda acolhimento de refugiados, Lisboa, Sapo Económico (17 de Novembro de 2015), em http://economico.sapo.pt/noticias/portugal-nao-muda-acolhimento-de-refugiados_234968.html , todos consultados a 5 de Dezembro de 2015.
31 Seja como for, são de lamentar as incertezas quanto à atribuição de médicos de família aos agregados familiares de refugiados a nível das unidades básicas de saúde (especialmente em face do diminuto número acolhido até agora no país e do vazio legislativo na matéria) por parte da Direcção Geral da Saúde (DGS) e do Grupo de Trabalho para a Agenda Europeia para as Migrações, segundo VV., DGS garante que refugiados vão ter acesso a cuidados de saúde, Lisboa, TVI24 (4 de Novembro de 2015), em http://www.tvi24.iol.pt/sociedade/saude/refugiados-terao-medico-de-familia-numa-semana , consultado a 5 de Dezembro de 2015.
32 Acessível através do endereço online http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Asylum_statistics , consultado a 21 de Outubro de 2015.
34 Veja-se a dualidade correlativa entre condições económicas e estado de saúde em Elena Gross / Stephan Klasen, Linkages between economic and health outcomes: options for interventions for better health, in Global health. A challenge for interdisciplinary research, Göttingen, 2012, pp. 39 ss. [ Links ]
35 De notar que nem sequer se distingue entre refugiado e requerente de asilo no artigo 33.º da CRP, possivelmente pela semelhança material em termos de estatuto, e que, para efeitos de direito à protecção da saúde, ainda menos se obsta à equiparação, segundo Margarida D'Oliveira, O refugiado no direito internacional e no direito português, in Estudos em homenagem ao professor doutor Martim de Albuquerque, separata, Lisboa, 2010, p. 274.
37 Marcelo Rebelo de Sousa / José de Melo Alexandrino, Constituição da República Portuguesa comentada, Lisboa, 2000, pp. 172 ss. [ Links ]
38 João Loureiro, Direito à (protecção da) saúde, in Estudos em homenagem ao professor doutor Marcello Caetano no centenário do seu nascimento, volume I, Lisboa, 2006, p. 674. [ Links ]
40 Disponível no sítio electrónico http://mobilidade.dgs.pt/cidadaosestrangeiros/Paginas/Acesso-sistema-saúde-cidadãos-estrangeiros-estatuto-refugiado-ou-direito-de-asilo-em-Portugal.aspx , consultado a 18 de Outubro de 2015.
42 Aliás, o meio escolar é um dos ambientes mais indicados para aplicar intervenções multimodais relativas à saúde, nomeadamente mental, de refugiados menores e para acompanhar a sua evolução inclusiva de forma sistemática, a par com o contexto familiar e social de inserção, mesmo com profissionais não clínicos especificamente treinados, nas conclusões de Mina Fazel / Rebecca Tyrer, School and community-based interventions for refugee and asylum seeking children: a systematic review, Public Library of Science ONE, volume 9, número 2, 2014, p. 10. [ Links ] Sem expressão visível em Portugal por ora mas bastante positivo é o recurso a outros refugiados e deslocados para providenciar assistência básica, na extensão dos seus conhecimentos certificados, como arguido por Katherine Center, Training and deployment of lay refugee/internally displaced persons to provide basic health services in camps: a systematic review, Global Health Action, número 7, 2014 sem página para efeitos de citação. [ Links ]
44 Sendo refugiado, agora de forma crassamente mais densificada, nos termos da alínea ac) do número 1 do artigo 2.º, “o estrangeiro ou apátrida que, receando com razão ser perseguido em consequência de actividade exercida no Estado da sua nacionalidade ou da sua residência habitual em favor da democracia, da libertação social e nacional, da paz entre os povos, da liberdade e dos direitos da pessoa humana ou em virtude da sua raça, religião, nacionalidade, convicções políticas ou pertença a determinado grupo social, se encontre fora do país de que é nacional e não possa ou, em virtude daquele receio, não queira pedir a protecção desse país ou o apátrida que, estando fora do país em que tinha a sua residência habitual, pelas mesmas razões, não possa ou, em virtude do referido receio, a ele não queira voltar, e aos quais não se aplique o disposto no artigo 9.º” — que elenca as situações (em jeito de critérios negativos ou de exclusão) pelas quais alguém não pode beneficiar do estatuto de refugiado, nomeadamente por ter praticado ou ser suspeito de ter praticado crimes contra a humanidade ou ser uma ameaça à segurança interna ou externa dos Estados. Veja-se também Kenneth Iserson, Tackling the global challenge: humanitarian catastrophes, Western Journal of Emergency Medicine, volume 15, número 2, 2014, p. 233. [ Links ]
45 Andreia Oliveira, O novo direito do asilo português, in Estudos em homenagem ao professor doutor Sérvulo Correia, volume I, Lisboa, 2010, p. 174. [ Links ]
46 Que estabelece normas relativas às condições a preencher pelos nacionais de países terceiros ou por apátridas para poderem beneficiar de protecção internacional, a um estatuto uniforme para refugiados ou pessoas elegíveis para protecção subsidiária e ao conteúdo da protecção concedida.
54 Júlio Pereira / José Cândido de Pinho, Direito de estrangeiros: entrada, permanência, saída e afastamento (Lei n.º 23/2007, de 4 de Julho, e legislação complementar). Anotações, comentários e jurisprudência , Coimbra, 2008, pp. 130 ss. [ Links ]
55 Estando garantidos os canais de comunicação entre entidades para eficaz dispersão de potenciais surtos, de acordo com o esclarecimento Serviço de Estrangeiros e Fronteiras, O Serviço de Estrangeiros e Fronteiras mantém activos canais de articulação com as entidades competentes, designadamente Direcção Geral de Saúde e companhias aéreas, no sentido de activar os mecanismos considerados necessários em caso de eventuais surtos, Lisboa, sem editor (9 de Abril de 2014), em http://www.sef.pt/portal/v10/PT/aspx/noticias/Noticias_Detalhe.aspx?id_linha=6545 , consultado a 30 de Outubro de 2015.
58 Actualmente, Portugal conta com três Organizações Não Governamentais (ONG) a assegurar oficialmente a instalação e mediação de cuidados de saúde dos refugiados: (i) o Conselho Português para os Refugiados (CPR), que coordena a representação nacional junto da Rede Europeia de Reinstalação (RER) e que, através do Protocolo de adesão da Câmara Municipal de Lisboa, assinado a 15 de Dezembro de 2014, almeja à “criação de sinergias entre autarquias e entidades da sociedade civil dedicadas à protecção e à integração de refugiados reinstalados” (de acordo com http://www.cm-lisboa.pt/noticias/detalhe/article/protocolos-promovem-inclusao-social , consultado a 24 de Outubro de 2015) e ao reforço dos apoios às suas instalações, nomeadamente o Centro de Acolhimento para Refugiados, na Bobadela, o Centro de Acolhimento para Crianças Refugiadas, na Belavista, e o Espaço «A Criança», em Lisboa; (ii) o Serviço Jesuíta aos Refugiados (SJR) que, a 22 de Junho de 2015, estabeleceu um Protocolo para o reforço do acolhimento através da cedência de espaços municipais para habitação, do acesso a serviços e equipamentos para actividades consideradas importantes, da concertação de acções e eventos a desenvolver com vista à promoção da integração das populações refugiadas e do desenvolvimento de iniciativas de formação e educação (previsto em cpr.pt e http://www.cm-lisboa.pt/noticias/detalhe/article/protocolo-com-o-servico-jesuita-aos-refugiados , consultados a 24 de Outubro de 2015). O SJR é a única destas instituições com valência supra-nacional, o que lhe permite supervisionar, inter alia, os centros de detenção e produzir relatórios atestando da regularidade das suas práticas, conforme Dennis Broeders / Godfried Engbersen, Immigration control and strategies of irregular immigrants: from light to thick fog, in Foggy social structures. Irregular migration, european labour markets and the welfare State, parte III, Amesterdão, 2011, p. 183; [ Links ] e (iii) a PAR que, no dia 14 de Setembro deste ano, igualmente nos Paços do Concelho, assinou um Protocolo para a cedência de um espaço não habitacional no Bairro do Rego, na freguesia das Avenidas Novas, em Lisboa, o qual vai servir de sede aos voluntários desta associação (acessível em http://www.cm-lisboa.pt/noticias/detalhe/article/lisboa-apoia-acolhimento-aos-refugiados , consultado a 24 de Outubro de 2015). Acontece, porém, que a capacidade de acolhimento destas entidades é reduzida face às necessidades futuras, salvo no caso da PAR visto que congrega vários agentes individuais e colectivos, na sua maioria Instituições Particulares de Solidariedade Social, ONG e representações locais da Igreja Católica Apostólica Romana, que se disponibilizaram, por todo o país, a acolher famílias de refugiados.
61 Constante do documento Conselho Português para os Refugiados, Bem-vindo a Portugal, sem editor, localização ou data, em http://refugiados.net/1cpr/www/reinstalacao/welcome_to_portugal_19jul_2012final.pdf , consultado a 24 de Outubro de 2015.
62 Os refugiados, requerentes de asilo e mesmo os migrantes económicos estão expostos a uma miríade de formas de violência, nomeadamente tortura e situações de extrema gravidade, com consequências potencialmente permanentes para a sua saúde, bem-estar e vida, sendo que nos cenários pós-migratórios em países de acolhimento de matriz ocidental, ao contrário do que se poderia expectar, também se têm verificado graves violações dos direitos humanos destas populações. No entanto, a parcimónia nos estudos e produção de dados estatísticos desta realidade podem ocultar “ongoing risks and needs” e uma latente carência de reavaliação das políticas de saúde, com particular ênfase em situações de detenção e recusa do pedido, como alertam Mazeda Hossain et al., Asylum seekers, violence and health: a systematic review of research in high-income host countries, American Journal of Public Health, volume 103, número 3, 2013, p. 40. [ Links ]
64 Sofia Crisóstomo, O sistema nacional de saúde em Portugal, in Políticas públicas para a reforma do Estado, tema IV, Coimbra, 2013, p. 269. [ Links ]
65 Informação disponível em http://www.resettlement.eu/country/portugal#strengths-and-challenges , consultada a 24 de Outubro de 2015.
67 Por demais garantido no comunicado de esclarecimento Serviço de Estrangeiros e Fronteiras, Na sequência de notícias vindas a público, Lisboa, sem editor (16 de Junho de 2011), em http://www.sef.pt/portal/v10/PT/aspx/noticias/Noticias_Detalhe.aspx?id_linha=5939 , consultada a 30 de Outubro de 2015.
69 Por oposição a alguns países até da Europa ocidental, como França, segundo Jean-Luc Rongé, Les observations du Comité des droits de l'enfant sur le respect des droits de l'enfant par la France, Journal du Droit des Jeunes, volume 7, número 287, 2009, p. 47. [ Links ]
71 Masja van Meeteren, Irregular migrants in Belgium and the Netherlands, Amesterdão, 2014, p. 64. [ Links ]
73 Informação disponibilizada nas páginas 24 e 28 do Serviço de Estrangeiros e Fronteiras, Relatório de 2014 - O uso da detenção e as alternativas à detenção no contexto das políticas de imigração, sem editor, localização ou data, em http://rem.sef.pt/PagesPT/DocsPT/EstudosNacionais/2014%20-%20Detenção%20e%20Alternativas%20à%20Detenção%20nas%20Pol%C3%ADticas%20de%20Imigração.pdf , consultada a 30 de Outubro de 2015, como resposta ao quesito europeu “ Please identify any good practices in relation to the implementation of assessment procedures”. Noutro passo deste documento, respondendo-se à questão “ Have evaluations or studies been conducted in your (Member) State on the impact of detention and alternatives to detention on the fundamental rights of the third-country nationals concerned (…)? ”, as autoridades nacionais deram conta dos cuidados com a saúde global e bem-estar dos detidos, refugiados ou outros, em instalações temporárias e nos espaços equiparados dos aeroportos de Faro, Funchal, Lisboa, Ponta Delgada e Porto, ao aferirem que o relatório de uma avaliação do Provedor de Justiça a estes locais “demonstrou existir, por parte das autoridades portuguesas, uma forte preocupação com a garantia dos direitos fundamentais. De acordo com o mesmo, foram observadas diversas situações positivas, tais como: a existência de quartos próprios para as famílias, garantindo a sua privacidade; (…) alas femininas e alas masculinas, dotadas de instalações sanitárias exclusivas e suficientemente equipadas; prestação de cuidados de saúde básicos e assistência aquando de doença; registo e administração da medicamentação prescrita; apoio psicossocial; alimentação adaptada a crianças, a pessoas doentes ou por questões religiosas; cuidados especiais prestados a grávidas ou outras pessoas com vulnerabilidades; boas condições de higiene; existência de medidas de segurança e de protecção à vida”. Não obstante, apontam-se “alguns aspectos que devem ser melhorados, como as condições de acesso às instalações por parte de pessoas com mobilidade reduzida (…) e o acesso a mais refeições (lanche e ceia). Os espaços equiparados dos aeroportos do Funchal e de Ponta Delgada oferecem menos condições, em grande medida devido à quase inexistência de situações de detenção nos mesmos. (…) Por último, no plano internacional, são de considerar os contributos do estudo do Serviço de Jesuítas aos Refugiados em que uma vez mais, é salientado o facto de em Portugal não ser permitida a detenção de menores e de os detidos beneficiarem de apoios sociais e cuidados de saúde”.
75 Se por um lado, particularmente em Estados descentralizados, as autoridades regionais e municipais têm maior conhecimento e capacidade para aplicarem políticas mais ‘personalizadas' de integração social e de estruturação de serviços em face da diversidade e dispersão territorial dos refugiados — o que se apresenta como uma solução positiva na esteira do princípio da subsidiariedade —, por outro, haver uma coordenação dos esquemas de segurança social e entidades a nível supra-nacional apresenta vantagens claras quanto à troca de informações, meios e experiências para assegurar a saúde das populações deslocadas. A este propósito, Magdalena Lesińska, Migration policy matters. A comparative analysis of policy recommendations, in European immigrations. Trends, structures and policy implications, Amesterdão, 2012, pp. 251 ss. [ Links ] Donde, o atraso nesta publicação torna-se preocupante porque, como mencionado antes, na UE ainda não há uma política de integração de saúde única. Por conseguinte, as decisões clínicas são influenciadas pelas características sistémicas específicas do “ welfare system” de cada Estado-Membro e só com documentos nacionais é que será possível asseverar do balanço de capacidades e fracassos de cada sistema e agir no sentido da distribuição proporcional dos recursos disponíveis no espaço eurocomunitário.
78 Joan Benach et al., Recortes profundos que hay que cortar por lo sano: crisis económica, políticas sociales y daños en la salud, Papeles, número 113, 2011, p. 108. [ Links ]
79 Andrew Block et al., A cross-sectional survey of the mental health needs of refugees and asylum seekers attending a refugee health clinic: a study protocol for using research to inform local service delivery, BMC Psychiatry, volume 14, número 1, 2014, p. 9. [ Links ]
80 Augusto Correia / Maria Rocha, Os riscos e as ameaças no sector da saúde: as pandemias e o seu impacto na estratégia europeia de segurança, Segurança e Defesa, número 10, 2009, p. 45. [ Links ]
81 Serviço de Estrangeiros e Fronteiras, Balanço de um ano de vigência da nova Lei de entrada, permanência, saída e afastamento de estrangeiros de território português, Lisboa, sem editor (11 de Julho de 2008), em http://www.sef.pt/portal/v10/PT/aspx/noticias/Noticias_Detalhe.aspx?id_linha=5098 , consultado a 30 de Outubro de 2015.
82 Sendo que, por exemplo, o sítio electrónico do SEF permanece desactualizado ao manter a referência aos documentos revogados sem anotação nesse sentido, como se confirma em http://www.sef.pt/portal/v10/PT/aspx/legislacao/index.aspx?id_linha=4212&menu_position=4134#0 , consultado a 29 de Outubro de 2015.
83 Considerando que o SNS surgiu na esteira do National Health System (NHS) britânico, seria salutar a discussão pública que desse lugar em Portugal a um processo de revisão interna semelhante ao surgido desde 2008 com a criação da Academy for Large Scale Change do NHS' Institute for Innovation and Improvement. Este tem aliviado a influência política dos centros de decisão administrativos e clínicos, dirimido a “revolving door between business and politics” e contrariado os esquemas mecanicistas de reformas radicais em favor de estratégias de gestão com base no paradigma de complexidade em que assenta todo o sistema, tornando-o mais maleável quer ao aumento ordinário da população que recorre à saúde pública quer a flutuações atípicas, no estudo de Robert Geyer / Samir Rihani, Complexity and public policy. A new approach to twenty-first century politics, policy and society, Oxon, 2010, pp. 100 ss. [ Links ]
86 Note-se, com curiosidade, a informação lacunarmente sucinta e sem soluções conseguintes da Circular Informativa n.º 34/DSPCS, de 11 de Julho de 2003, emitida pelo Director-Geral e Alto Comissário da Saúde e publicada no sítio http://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/orientacoes-e-circulares-informativas/circular-informativa-n-34dspcs-de-11072003.aspx , consultado a 30 de Outubro de 2015, que refere, já nesta altura, terem sido “apresentadas a esta Direcção Geral da Saúde algumas dificuldades sobre o assunto em epígrafe”, leia-se, sobre o acesso ao SNS pelos requerentes de asilo.
87 Diana Tomás, De objecto humanitário a cidadão: subjectividade e agência dos ‘refugiados' em Portugal, Diss. Faculdade de Ciências Sociais e Humanas da Universidade Nova de Lisboa, Lisboa (2012), Anexo 3 “Lista dos principais desafios que os refugiados enfrentam em Portugal (levado pela Associação a um encontro do ECRE em Junho de 2011)”, disponível em http://run.unl.pt//handle/10362/8656, consultada a 29 de Outubro de 2015. [ Links ]
88 Rainer Bauböck, Citizenship and migration – concepts and controversies, in Migration and citizenship. Legal status, rights and political participation, Amesterdão, 2006, p. 23. [ Links ]
89 Com o risco colateral de défice democrático na prestação de serviços públicos identificado por Trudie Knijn / Peter Selten, The rise of contractualisation in public services, in Policy, people, and the new professional. De-professionalisation and re-professionalisation in care and welfare, parte I, Amesterdão, 2006, p. 22. [ Links ] E para Devi Sridhar, Millennium development goals: caring about health, The World Today, volume 66, números 8 e 9, 2010, p. 28, [ Links ] o sector público deve assumir a liderança na concessão e coordenação dos serviços, bem como deve ser o país de acolhimento, ao nível local, o responsável pelas políticas, programas e serviços, especialmente no sentido de que “health must be integrated across all sector”.
90 Normalmente baseadas em ligações familiares e étnicas e de vital importância, especialmente quando as entidades privadas de apoio apresentam elas próprias ‘sinais de exaustão', na expressão de Joanne van der Leun, Looking for loopholes. Processes of incorporation of illegal immigrants in the Netherlands, Amesterdão, 2003, pp. 49 ss. [ Links ]
91 Haleh Chahrokh / Radoslaw Stryjewski / Brigitte Suter, Conference report, in Innovative concepts for alternative migration policies. Ten innovative approaches to the challenges of migration in the 21st century, Amesterdão, 2007, pp. 138 ss. [ Links ]
92 Atente-se na proposta sintetizada de Patrick Hayden, The human right to health and the struggle for recognition, Review of International Studies, volume 38, número 3, 2012, p. 579, [ Links ] de uma “recognition approach” deste direito na esfera interpessoal como atribuição de subjectividade relevante que pretende explicar como erradamente se considera “less-than-human” os refugiados através de concepções erradas do ‘outro', vis-à-vis critérios de preconceito e inferioridade. Não tendo sucedido em Portugal até hoje, igualmente o critério da etnicidade pode ser um factor de vulnerabilidade e influenciar os padrões de repovoamento pelos refugiados, no entendimento de Graeme Hugo / Janet Wall, Climate change and environmental influences on Australia's population distribution,in Health of people, places and planet. Reflections based on Tony McMichael's four decades of contribution to epidemiological understanding, parte III, Acton, 2015, p. 190. [ Links ]

References: artigo 15
in casu
 artigo 13
 artigo 64
 artigo 32
 artigo 52
 artigo 56
 artigo 61
 artigo 6
 artigo 33
 artigo 2
 artigo 9