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Timestamp: 2019-11-16 01:26:05+00:00

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BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R - dejure.org
https://dejure.org/2003,315
BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R (https://dejure.org/2003,315)
BSG, Entscheidung vom 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R (https://dejure.org/2003,315)
BSG, Entscheidung vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R (https://dejure.org/2003,315)
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Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des Kürzungsermessens - Honorarkürzung - Korrespondenz mit festgestelltem Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit - offensichtliches Missverhältnis bei Einzelleistungsprüfung - Anforderungen an Begründung der ...
Honorarkürzungen aus Anlass von Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertragszahnärztlichen Versorgung
Aktuelle Rechtsprechung - BSG: Urteile zur Vergütung von Fremdkassenfällen und zur Kürzung bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung
Die Notwendigkeit einer Honorarkürzung in einem Fall vorliegender Art ergebe sich auch aus dem zwischenzeitlich ergangenen Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 21. Mai 2003 (SozR 4-2500 § 106 Nr. 1).
Gerade die Gruppe der Zahnärzte zeichnet sich allgemein durch große Homogenität aus (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 11 aE mwN).
Bei so homogener Zusammensetzung der Vergleichsgruppe (…vgl BSG aaO) und bei einer Leistungssparte mit Leistungen, die für die Gruppe typisch sind wie die konservierend-chirurgischen (…zur Leistungstypik und -häufigkeit s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9 mwN), kann der Ansatz des offensichtlichen Missverhältnisses bei einer Leistungsmenge von 50 % über dem Fachgruppendurchschnitt nicht beanstandet werden (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12).
Dieser ermöglicht eine ganze Bandbreite denkbarer vertretbarer Entscheidungen, vom gänzlichen Unterlassen einer Kürzung über die Zubilligung einer Toleranz im Bereich der Übergangszone bis hin zur Kürzung des gesamten unwirtschaftlichen Mehraufwandes (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 15 mwN).
Der Gesichtspunkt der Anfängerpraxis ist auf die Anfangsphase vertrags(zahn)ärztlicher Tätigkeit während einiger Quartale beschränkt (s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 17 aE).
Eine Bindung für eine erneute Ermessensausübung kann nur im Rahmen erlaubter Ermessenserwägungen in Betracht kommen (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 20).
Diese verpflichten die Träger der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung (…so zB BSGE 75, 220, 222 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 134;… BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250 f;… BSG SozR aaO Nr. 51 S 273 f;… SozR aaO § 87 Nr. 32 S 185; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 17).
Er hat dem in § 12 Abs. 1 SGB V normierten Gebot, dass die Leistungserbringer unwirtschaftliche Leistungen nicht bewirken dürfen, zusätzlich durch § 2 Abs. 1 Satz 3, § 70 Abs. 1 Satz 2, § 72 Abs. 2, § 75 Abs. 1 SGB V Ausdruck verliehen (vgl dazu auch die Angaben in BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 17).
Grundsätzlich muss der Umfang der Honorarkürzungen in angemessener Weise mit dem Ausmaß der festgestellten Unwirtschaftlichkeit korrespondieren (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 17).
Der Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot muss weder "verschuldet" sein, noch muss irgend eine sonstige besondere Vorwerfbarkeit festgestellt werden (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 18).
Gezielte Beratungen vor Honorarkürzungen sind nicht zwingend gefordert (…BSGE 78, 278, 280 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 195 f, 198; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 19 mwN).
In Anwendung dieser Grundsätze, insbesondere wegen des hohen Rangs des Wirtschaftlichkeitsgebots, hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 21. Mai 2003 ausgeführt, dass die Honorarkürzung nicht deshalb reduziert (und erst recht nicht gänzlich von ihr abgesehen) werden darf, weil der Vertrags(zahn)arzt in den streitigen Quartalen noch nicht auf das Ergebnis einer auf das Vorquartal bezogenen Wirtschaftlichkeitsprüfung hat reagieren können (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 18).
Der Beigeladene zu 2. könnte sich gegenüber einer Heraufsetzung der streitigen Honorarkürzung nicht auf das Vorliegen einer unzulässigen reformatio in peius berufen; denn die Kürzung wurde von dem Kläger, dh einem Dritten, als zu niedrig bemessen angefochten (vgl § 49 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch und dazu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 21;… vgl auch BSG SozR 3-5520 § 44 Nr. 1 S 7).
Dabei beachtet der Kläger nicht hinreichend, das die Prüfgremien erheblichen Begründungsanforderungen unterliegen (siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11) , deren Beachtung von den Gerichten vollständig zu überprüfen ist.
Die Begründungspflicht des § 35 Abs. 1 SGB X dient als Korrektiv zu den weitgehenden Spielräumen und der nur eingeschränkt möglichen Überprüfung der Prüfbescheide durch die Gerichte (…BSGE 69, 138, 142 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 S 25) und damit dem Interesse eines effektiven Rechtsschutzes (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11; zur Bedeutung der Begründungsanforderungen im Hinblick auf Art. 19 Abs. 4 GG;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 56 RdNr 21) .
Es entspricht ständiger Rechtsprechung des Senats, dass die Prüfgremien für jedes Quartal erneut und gesondert eine Prüfung der Voraussetzungen des § 106 SGB V und eine Abwägung hinsichtlich der zu treffenden Maßnahmen vornehmen müssen (BSG USK 82196 S 897;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 235; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 20) .
(1) Nach ständiger Rechtsprechung des Senats müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - in Folge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 - jeweils unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139) .
Diese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene Kürzungsmaßnahme beruht (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11;… siehe schon BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225) .
Das Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichtet den Vertragsarzt, umfassend - also in jedem Teilbereich - wirtschaftlich zu handeln (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 27;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 21) .
Für Prüfungen der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise ist eine vorgängige Beratung gemäß § 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V dann nicht erforderlich, wenn dem Arzt ein Mehraufwand im Ausmaß eines sogenannten offensichtlichen Missverhältnisses anzulasten ist (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 und BSG MedR 2010, 276, jeweils RdNr 27 mit Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 296; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 19; BSG MedR 2004, 577, 578 f) .
Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh, ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 51 S 272;… zuletzt Urteile des Senats vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R = SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319 sowie vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R ).
Einem Grenzwert zur Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses kommt allgemein die Funktion zu, dass bei seinem Überschreiten der Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit erbracht ist und nunmehr der betroffene Arzt darzulegen hat und die Beweislast dafür trägt, dass gleichwohl von wirtschaftlicher Behandlungsweise auszugehen ist (zum Ganzen vgl zuletzt Urteil des Senats vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R ).
Bei der Festlegung der Höhe der Honorarkürzungen als Reaktion auf die festgestellte Unwirtschaftlichkeit steht den Prüfgremien regelmäßig ein Ermessensspielraum zu, der eine ganze Bandbreite denkbarer vertretbarer Entscheidungen bis hin zur Kürzung des gesamten unwirtschaftlichen Mehraufwandes ermöglicht (…vgl BSG SozR 2200 § 368n Nr. 49 S 168;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 38 S 212; zuletzt Urteil des Senats vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R, mwN ).
Da aus § 106 Abs. 1 SGB V eine Verpflichtung der Träger der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung folgt, bestehen gegen eine Entscheidung, die dem Arzt die Honorierung des gesamten, zu Recht als unwirtschaftlich angesehenen Mehraufwandes versagt, regelmäßig keine rechtlichen Bedenken (zuletzt Urteil des Senats vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R, mwN ).
So steht ihnen bei der Festlegung des für das offensichtliche Missverhältnis maßgeblichen Grenzwertes ein - gerichtlich nur beschränkt überprüfbarer - Beurteilungsspielraum zu (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 41-42;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 36) , weil die Festlegung auch bei Berücksichtigung aller relevanten Umstände eine wertende Entscheidung erfordert (…BSGE 74, 70, 71 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 125;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139) .
Zwar liegt es bei einem Einzelleistungsvergleich grundsätzlich nahe, bei der Festlegung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis höhere Grenzwerte als bei einem Gesamtvergleich in Betracht zu ziehen, weil die Aussagekraft des Vergleichs tendenziell geringer und die Gefahr von Fehlinterpretationen größer ist, da sich unterschiedliche Diagnose- und Behandlungsmethoden der Ärzte hier naturgemäß stärker auswirken (…stRspr, vgl BSGE 62, 24, 30 = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 162;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 57 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 24) .
Daher hat der Senat in ständiger Rechtsprechung ausgeführt, dass bei einer Einzelleistungsprüfung ein "offensichtliches Missverhältnis" - typisierend - jedenfalls dann angenommen werden kann, wenn der entsprechende Wert der Vergleichsgruppe um mehr als 100 % überschritten wird (…siehe zB BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16) , um die verbleibenden Unwägbarkeiten einer statistischen Vergleichsprüfung zu erfassen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12) .
Nach der Senatsrechtsprechung kommt ein niedrigerer Grenzwert in besonderen Fällen in Betracht, etwa bei Einzelleistungen mit einer sehr homogenen Kostenverteilung und nur geringer Streuung (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 58) , bei einer homogenen Vergleichsgruppenzusammensetzung und vergleichsgruppentypischen Leistungen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293) , bei Arztgruppen mit einem engen Leistungsspektrum (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16) und bei genau umrissenen, nicht anders ersetzbaren Einzelleistungen innerhalb einer hinreichend homogenen Vergleichsgruppe (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293) .
Nach ständiger Rechtsprechung des Senats müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - infolge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 - jeweils unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 61) .
Die Begründungspflicht des § 35 Abs. 1 SGB X dient als Korrektiv zu den weitgehenden Spielräumen und der nur eingeschränkt möglichen Überprüfung der Prüfbescheide durch die Gerichte (…BSGE 69, 138, 142 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 S 25) und damit dem Interesse eines effektiven Rechtsschutzes (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11;… zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58;… zur Bedeutung der Begründungsanforderungen im Hinblick auf Art. 19 Abs. 4 GG vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 56 RdNr 21) .
Diese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, sodass sich die Begründung auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken kann (…vgl BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 129; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11) ; jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene Kürzungsmaßnahme beruht (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 61;… siehe schon BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225) .
Soweit Prüfgremien die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis "typisierend" bei 100 % festlegen, bedarf es keiner vertieften Begründung (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 14) .
Vielmehr erfordern das Wirtschaftlichkeitsgebot und sein hoher Rang sowie die daraus resultierende Pflicht zu effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfungen (…s dazu zB BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 17; BSG MedR 2004, 577, 578, mwN), dass kein Vertragsarzt - weder mit seinem Behandlungs- noch mit seinem Verordnungsverhalten - von solchen Prüfungen völlig ausgenommen bleiben darf (…BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250 f; Nr. 53 S 295 f).
Zwar sind Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren binnen vier Jahren nach der Erteilung des Honorarbescheides mit einer Entscheidung zumindest des Prüfungsausschusses abzuschließen (…s BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 112; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 18 aE, mwN).
Eine solche Konstellation ist bei statistischen Durchschnittsprüfungen daran festgemacht worden, ob ein Mehraufwand im Bereich des sog offensichtlichen Missverhältnisses vorliegt; eine vorausgehende Beratung ist dann nicht erforderlich (…vgl hierzu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 296; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 19; BSG MedR 2004, 577, 578 f; ebenso BSG, Beschluss vom 30.5.2006 - B 6 KA 14/06 B - Juris RdNr 6).
Ein Verschuldenserfordernis besteht im Rahmen von Honorarkürzungen oder Verordnungsregressen gemäß § 106 SGB V nicht (s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 18; MedR 2004, 577, 578; vgl auch BSG 3-2500 § 106 Nr. 52 S 283; s ferner BSG, Beschluss vom 30.5.2006 - B 6 KA 14/06 B - Juris RdNr 7).
Einen "Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht" kennt die Rechtsordnung nicht (stRspr, vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 20, mit BVerfG-Nachweisen;… ebenso zB BSG SozR 4-5533 Nr. 40 Nr. 2 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 73 Nr. 3 RdNr 22) .
LSG Nordrhein-Westfalen, 07.03.2007 - L 11 KA 25/05
LSG Nordrhein-Westfalen, 25.04.2007 - L 11 KA 6/05
SG München, 29.01.2019 - S 38 KA 5171/16
Überschreitungen aufgrund grundsätzlicher Praxisbesonderheiten begründen noch …
SG München, 29.01.2019 - S 38 KA 5170/16
Wirtschaftlichkeitsprüfung und Abrechnung einer Zahnarztpraxis

References: § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 87
 § 106
 § 12
 § 2
 § 70
 § 72
 § 75
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 49
 § 106
 § 44
 § 106
 § 106
 § 35
 § 106
 § 106
 § 106
 Art. 19
 § 85
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 368
 § 106
 § 106
 § 106
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 § 368
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 § 106
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 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
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 § 106
 § 106
 § 106
 § 35
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 Art. 19
 § 85
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 73