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Timestamp: 2014-03-10 19:13:43+00:00

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La certificazione - Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri - Padova
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La certificazione (pagina corrente) Presentazione
Requisiti formali di una corretta certificazione
Reati connessi con la certificazione
Modelli certificazioni
Iva e prestazioni sanitarie
Aggiornamenti sulla certificazione:
FNOMCeO, le sintesi di fine 2013/2: Marinoni e la certificazione sportiva - 6 dicembre 2013
Onorabilità professionale/Good Standing: chi rilascia il Certificato?
Leggi tutto: Onorabilità professionale/Good Standing: chi rilascia il Certificato?
Terapia del dolore: prescrizione di Farmaci analgesici oppiacei a carico del SSN. Nota esplicativa della Regione Veneto (568.07 kB) - Luglio 2013
Leggi tutto: CERTIFICATI PER ATTIVITÀ SPORTIVA: IL PUNTO!
Certificato di idoneità alla pratica di attività sportiva di particolare ed elevato impegno cardiovascolare
Linee guida per una corretta compilazione del certificato medico telematico per invalidità civile - 29 gennaio 2013 lettera di accompagnamento - Nota Inps / UCI
Circolare INPS: Visite mediche di controllo domiciliare: avviso per i lavoratori - 21 gennaio 2012
Comunicazione del Questore di Padova sulla certificazione dei dipendenti della Polizia di Stato (106.9 kB) - 26 luglio 2011
Cerificati morte: nuovi modelli (2.26 MB) - 20 dicembre 2010
Comunicazione FNOMCeO: Certificato preliminare al rilascio della patente di guida (400.04 kB) - Parere del Ministero della Salute e facsimile - 2 dicembre 2010
Segretario Generale Nazionale FIMMG Giacomo Milillo: Nuove procedure per l'accertamento dell'idoneità alla guida - agosto 2010
Certificato medico in tribunale a cura di Mauro Marin - Medico di medicina generale ed Esperto di questioni normative sanitarie - 5 maggio 2010
FNOMCeO comunicazioni - Certificati on-line (29 giugno 2010) (125.19 kB)
TAR Campania - Sentenza. 869/10 (323.09 kB) - equipollenze tra le certificazioni Asl e i certificati dei medici convenzionati (FNOMCeO - 28 giugno 2010)
I quaderni dell'Ordine: La certificazione medica (3.01 MB)
Perche' una Guida ad una corretta certificazione ?
Nelle Società semplici l'atto medico è generalmente una relazione tra due persone basata su un sentimento di fiducia reciproca: in questo tipo di relazione il principale strumento comunicativo è il linguaggio verbale, accompagnato ed integrato dalla mimica, dalla gestualità e dalle varie manifestazioni del linguaggio corporeo. La lingua scritta compare come strumento per fornire notizie od istruzioni ad altre figure sanitarie (ricordiamo gli speziali ed i cerusici...).
Nelle Società complesse la lingua scritta, su supporto cartaceo e recentemente anche con strumenti telematici, assume un ruolo via via maggiore, talora preponderante, nella relazione medico-paziente.
La lingua scritta, priva di tutta la ricchezza e la suggestione comunicativa del linguaggio verbale, deve assumere una organizzazione formale molto ben definita per poter trasmettere con precisione e senza possibilità di equivoci tutte le informazioni che è necessario trasmettere nel corso di una attività tanto complessa quanto la moderna pratica medica.
In particolare, nella attività di certificazione, ove il medico attesta sotto propria responsabilità la sussistenza o la non esistenza di determinate caratteristiche o di determinati requisiti, la articolazione formale del certificato assume una importanza di assoluto rilievo, tanto da poterne inficiare la correttezza e la validità sostanziale.
In altre parole, non è sufficiente la buona fede di chi redige il certificato: esso deve attenersi a precise regole formali per evitare inesattezze ed espressioni equivoche che possano conferire alla certificazione significati diversi da quelli originari o possano addirittura suscitare il sospetto di una certificazione compiacente.
In ambito ordinistico, le segnalazioni di possibili inesattezze od irregolarità nella certificazione, sono sempre più frequenti: abbiamo pertanto ritenuto utile predisporre una "Guida" ad una corretta redazione dei certificati.
Questa breve guida ricorderà le fonti legislative e deontologiche, elencherà i requisiti formali di una corretta certificazione e proporrà una versione corretta di tutti principali tipi di certificazione.
Infine, dato che da ogni errore è possibile trarre degli insegnamenti, impareremo dagli errori più frequentemente commessi dagli altri (visto che, come è noto, gli errori li commettono sempre e solo gli altri), ciò che NON bisogna scrivere, in particolare nei certificati di malattia .
Alla stesura del documento hanno collaborato:
Dott. Benato Maurizio Presidente,
Dott. De Gobbi Riccardo Consigliere Segretario,
Sig.ra Boischio Giovannella, Dott. Minante Damiano, personale amministrativo dell'Ordine.
IL CERTIFICATO MEDICO:
Il Certificato Medico è la forma più diffusa di documentazione dell'attività medica. Esso è una testimonianza scritta su fatti e comportamenti tecnicamente apprezzabili e valutabili, la cui dimostrazione può produrre affermazione di particolari diritti soggettivi previsti dalla legge, ovvero determinare particolari conseguenze a carico dell'individuo e della società, aventi rilevanza giuridica e/o amministrativa.
- Obiettivi del certificato
Il certificato è destinato a conferire rilevanza giuridica nei confronti di terzi a fatti che il medico accerta come veri.
La certificazione di qualsivoglia condizione deve sempre e comunque essere preceduta dalla valutazione clinica del paziente. Il Codice Deontologico impone al medico di redigere certificati solo con affermazioni che derivano da constatazioni dirette. E' importante ricordare che il dato clinico deve essere tenuto ben distinto dai sintomi lamentati o comunque da quanto riferito dal paziente.
Rientrano tra i possibili contenuti del certificato medico anche alcuni eventi fondamentali della vita di un individuo quali nascita e decesso , quando il medico sia stato chiamato a constatarlo di persona .
In particolare l'art. 24 del Codice Deontologico: "Il medico è tenuto a rilasciare al cittadino certifcazioni relative al suo stato di salute che attestino dati clinici direttamente constatati e/o oggettivamente documentati.."
Per i medici pubblici ufficiali e per gli incaricati di pubblico servizio il rifiuto alla certificazione può configurarsi come omissione di atti d'ufficio.
- Natura giuridica della certificazione
Il certificato può assumere natura giuridica diversa a seconda dei suoi contenuti e del ruolo esercitato dal medico certificante, a cui conseguono diverse responsabilità.
La natura giuridica del certificato può rientrare in una delle tre ipotesi:
- atto pubblico redatto attraverso la certificazione obbligatoria
- certificato amministrativo rilasciato nell'esercizio delle funzioni pubbliche
- scrittura privata rilasciata in regime libero-professionale, durante il quale il medico non svolge funzioni pubbliche.
Il medico di medicina generale nell'esercizio delle funzioni pubbliche, attualmente derivanti dal DPR 270/2000, è stato qualificato dalla giurisprudenza agli effetti della legge penale come pubblico ufficiale (art.357 c.p.) o incaricato di pubblico servizio (art. 358 c.p.). Invece durante lo svolgimento di attività libero-professionale il medico è qualificabile come esercente un servizio di pubblica necessità (art. 359 c.p.) per il quale sono previste pene meno severe in caso di illeciti nella redazione del certificato medico.
La distinzione tra atto pubblico (art. 2699 c.c.) e certificazione amministrativa è stata precisata dalla sentenza n. 257 del 3.7.1989 della Cassazione Penale sez. V ed è rilevante per la maggiore severità con cui vengono puniti gli illeciti nella redazione degli atti pubblici:
nell'atto pubblico si attestano fatti compiuti dal medico con funzioni pubbliche o avvenuti in sua presenza (es. prescrizione su ricettario regionale di accertamenti diagnostici; certificato di morte e dell'identificazione delle relative cause, certificato di idoneità alla guida di autoveicoli, certificato di idoneità al porto d'armi).
Mentre nella certificazione amministrativa ( certificazioni redatte in qualità di pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio come, per esempio, i certificati di idoneità all'attività sportiva agonistica ) il medico con funzioni pubbliche attesta fatti da lui rilevati o conosciuti nell'ambito della sua attività.
Va rilevato che sia l'atto pubblico che la certificazione amministrativa si fondano sul presupposto essenziale che il medico li rediga nell'esercizio delle funzioni di pubblico ufficiale (art. 357 c.p.) o incaricato di pubblico servizio (art. 358 c.p.).
GLI ASPETTI AMMINISTRATIVI:
Alcuni certificati vanno redatti in bollo; sono, invece, esenti da bollo i certificati per uso privato, quelli scolastici, per beneficenza, per uso militare e per assicurazioni sociali. Il rilascio del certificato ad estranei oppure anche la certificazione di circostanze non richieste dall'interessato e che questi intenda che non siano rese note può integrare gli estremi di "rivelazione di segreto professionale".
- Atti pubblici
(Il medico che li redige ha la funzione di "pubblico ufficiale")
(Ai sensi dell'art.357 del C.P. sono PUBBLICI UFFICIALI coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria o amministrativa formando o concorrendo a formare, con la loro volontà, la volontà sovrana dello Stato o di un altro Ente Pubblico presso il quale sono chiamati ad esplicare mansioni con poteri di imperio.)
Sono atti pubblici che presuppongono l'avvenuta visita medica la prescrizione su ricettario regionale di accertamenti diagnostici (sentenza n. 412 del 14.1.1985 della Cassazione Penale, sez. V ), il certificato di morte e dell'identificazione delle relative cause (sentenza n. 8496 del 17.10.1983 della Cassazione, sez. V Penale) e il certificato di idoneità alla guida di autoveicoli ( sentenza n. 9228 del 22.11.1979 e sentenza n. 1429 del 15.11.1984 della Cassazione, sez. V Penale) e il certificato di idoneità al porto d'armi (DM 28.4.1998 in GU n. 143 del 22.6.1998).
- Certificazioni amministrative
(Il medico che li redige ha la funzione di "incaricato di pubblico servizio")
INCARICATO DI PUBBLICO SERVIZIO: esercizio di un pubblico servizio in caso di attività esecutiva del tutto sussidiaria sfornita di potere d'imperio.
Sono considerate certificazioni amministrative: la prescrizione di farmaci su ricettario regionale (sentenza n. 6752 del 7.6.1988 della Cassazione Penale Sez. Unite e sentenza n. 8051 del 1.6.1990 della Cassazione Penale, sez. IV), e le altre certificazioni redatte in qualità di pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio come, per esempio, i certificati di idoneità all'attività sportiva agonistica di cui al D.M. Sanità 18.2.1992 per gli atleti non professionisti e di cui al D.M. Sanità 13.3.1995 per gli atleti professionisti.
Va rilevato che i certificati di idoneità allo sport agonistico possono essere rilasciati solo da medici specialisti o accreditati, ai sensi del D.L. n. 633/1979 convertito in legge n. 33/1980.
Ugualmente, i certificati attestanti l'esonero all'uso delle cinture di sicurezza per controindicazione derivante da malattia possono essere rilasciati solo dai medici dipendenti o incaricati dell'SSN ai sensi della legge 4 agosto 1989 e non dai medici di medicina generale, salvo i casi certificanti lo stato di gravidanza o la statura inferiore a cm. 150.
- Scritture private
(Il medico che li redige ha la funzione di "esercente un servizio di pubblica necessità")
ESERCENTE UN SERVIZIO DI PUBBLICA NECESSITA': il medico LIBERO PROFESSIONISTA che nell'esercizio delle sue funzioni (che rispondono indubbiamente ad esigenze pubbliche x es. la tutela della salute pubblica) rappresenta soltanto l'interesse del suo paziente e non quello di Amministrazioni pubbliche.
Sono considerate scritture private (art. 2702 c.c.) le certificazioni redatte dal medico in qualità di libero professionista, definito come esercente un servizio di pubblica necessità (art. 359 c.p.). Per esempio:
- i certificati di assenza di controindicazioni per l'esercizio dell'attività sportiva non agonistica ai sensi del D.M. Sanità del 28.2.1983;
- la proposta di ricovero coatto per pazienti psichiatrici di cui alla legge n. 180/1978 (sentenza n. 18341 del 2.12.1983 della Cassazione Penale, sez. V) indirizzata al Sindaco, redatta da medico libero-professionista;
- i certificati per l'interruzione volontaria di gravidanza di cui alla legge n. 194/78;
- la constatazione di decesso;
- i certificati di malattia per uso assicurativo privato.
REQUISITI FORMALI DI UNA CORRETTA CERTIFICAZIONE:
- la veridicità: il certificato deve attestare quanto personalmente constatato dal medico;
- la chiarezza: certificato deve essere redatto con scrittura e termini comprensibili, la terminologia deve essere intelligibile e riguardare fatti oggetto della certificazione.
- la completezza: intestazione o timbro del medico certificante, generalità del paziente l'oggetto della certificazione, oggetto della certificazione (diagnosi-prognosi), data e luogo dell'atto, firma del medico certificante
Il certificato deve essere redatto senza correzioni e abrasioni che possano far sorgere il dubbio di successive alterazioni o contraffazioni dell'atto: nel caso in cui una correzione si rendesse indispensabile, questa va indicata a chiare lettere e controfirmata con firma leggibile. Dal Codice Deontologico art. 24: " ...Egli (il medico ndr) è tenuto alla massima diligenza, alla più attenta e corretta registrazione dei dati e alla formulazione di giudizi obiettivi e scientificamente corretti".
Il rilascio del certificato direttamente al paziente oggetto della certificazione rende implicita la sussistenza del consenso informato da parte del richiedente.
I principali illeciti nelle certificazioni mediche sono:
1 - FALSO MATERIALE
2 - FALSO IDEOLOGICO
3 - TRUFFA
4 - VIOLAZIONE DELLA PRIVACY O DEL SEGRETO PROFESSIONALE
- Falso materiale
Il medico con funzioni pubbliche risponde di falso materiale (art. 476 c.p. in atto pubblico e art. 477 c.p. in certificazione amministrativa) se nella redazione del certificato commette alterazioni o contraffazioni mediante cancellature, abrasioni, aggiunte successive miranti a far apparire adempiute le condizioni richieste per la sua validità.
Il medico che svolge una attività libero-professionale, risponde invece in caso di falso materiale all'art. 485 c.p.,articolo nel quale sono previste pene meno severe rispetto a quelle indicate a carico del medico con funzioni pubbliche.
Il medico con funzioni pubbliche risponde di falso ideologico (art. 479 c.p. in atto pubblico e art. 480 c.p. in certificazione amministrativa) se il giudizio diagnostico espresso nel certificato medico si fonda su fatti esplicitamente dichiarati o implicitamente contenuti nel giudizio stesso, che siano non rispondenti al vero, sempre che ciò sia conosciuto da colui che ne fa attestazione, secondo la sentenza n. 11482 del 24.5.1977 della Cassazione, sez. VI.
In sintesi, costituisce il reato di falso ideologico l'attestazione di fatti non corrispondenti al vero e coscientemente diversi da quelli rilevati.
Il medico che svolge attività libero-professionale in caso di falso ideologico risponde all'art. 481 del c.p. anche in questo caso le pene previste sono meno severe.
Nota Bene: Presupposto essenziale di questi reati è il dolo (l'intenzionalità): se il contenuto non corrispondente al vero del certificato deriva da errore commesso in buona fede (per esempio: giudizio interpretativo errato di fatti riportati con corrispondenza al vero) il medico non è più imputabile di falso ideologico.
La distinzione tra diagnosi falsa e diagnosi errata nel certificato medico ai fini della legge penale è stata definita dalla sentenza del 18 marzo 1999 della Cassazione sezione Penale V:
- è falsa la certificazione che si basa su premesse oggettive non corrispondenti al vero,
- è invece errata se risulta inattendibile l'interpretazione data per motivare il giudizio clinico.
La Cassazione con sentenza del 14.12.1977 ha ritenuto colpevole del reato di cui all'art. 481 c.p.(falso ideologico) il medico che compila un certificato di morte senza aver visitato la salma.
Il Tribunale di Modena con sentenza del 15.3.1964 ha stabilito la colpevolezza di cui all'art. 481 c.p. a carico di un medico che aveva attestato il falso per rimuovere un ostacolo al trasporto della salma di un paziente deceduto, favorendo così i congiunti, pur senza trarne vantaggio personale, ma eludendo in tal modo le norme di polizia mortuaria, anche se per un fine apparentemente umanitario.
- Il certificato compiacente
E' la certificazione che tende con terminologia volutamente imprecisa e criptica ad alterare una situazione o minimizzandola o rendendola comunque sproporzionata.
Tale certificazione, non corrispondendo a requisito di veridicità, da un punto di vista giuridico si configura sempre come dichiarazione mendace e perciò come reato di falsità ideologica!
Per la Corte di Cassazione (sezione V sentenza 18 marzo 1999 numero 352) le false attestazioni e certificazioni sull'esistenza o l'aggravamento di patologie rientrano nel contesto del falso in atto pubblico.
Trattandosi di un delitto contro la fede pubblica, il reato è consumato con il solo rilascio del certificato, anche se il fine prefissato non viene raggiunto.
Il certificato medico può determinare la costituzione di diritti a favore del richiedente con possibili oneri risarcitori a carico di terzi, tra cui anche lo Stato, ed è perciò, per sua propria natura soggetto a verifica. Di conseguenza false attestazioni possono costituire anche il reato di truffa.
L'Ente Pubblico può ovviamente esercitare una azione di rivalsa nei confronti del Medico per il danno patrimoniale: questa procedura si aggiunge a quella penale ed è forse ancora più temibile di quest'ultima per il medico che non abbia agito correttamente.
A titolo esemplificativo ricordiamo la Sentenza del 28/6/04 della Corte dei Conti della Regione Umbria che ha condannato due medici di famiglia a risarcire la ASL di Terni con cifre superiori ai 500.000 €uro : tale somma non corrispondeva a quella indebitamente incassata dai medici, ma era invece l'importo stabilito per il danno patrimoniale e per il danno alla immagine subiti dalla ASL.
- Violazione del segreto professionale
I contenuti del certificato medico sono coperti dal segreto professionale ai sensi dell'art. 9 del Codice di Deontologia Medica e della legge 196 del 2003.
Il contenuto della certificazione deve riportare ciò che il paziente consente che sia reso noto nel rispetto della privacy e del segreto professionale, ma ovviamente nei limiti della verità, chiarezza e completezza dei fatti.
La violazione del segreto, in assenza di giusta causa, è punita dall'art. 622 c.p., se compiuta da un medico durante la libera-professione e viene invece punita più severamente, dall'art. 326 c.p., se commessa da un medico con funzioni pubbliche.
Va rilevato che lo stesso rilascio di certificazioni a soggetti diversi dall'interessato,senza il suo preventivo consenso, può costituire una forma di violazione del segreto professionale e della privacy.
- Brevi riflessioni conclusive
Chi sceglie la professione del medico deve essere costantemente consapevole che ogni suo atto, per quanto semplice ed apparentemente banale, è carico di implicazioni etiche, giuridiche e spesso amministrative-gestionali.
Deve quindi prestare la massima attenzione ed il massimo impegno in ogni momento della propria attività : nella funzione ordinistica si è costantemente osservato che se il medico opera sistematicamente con diligenza, perizia e prudenza, le possibilità di errore od omissione si riducono considerevolmente ed in una eventuale sede di giudizio, sia disciplinare che penale, vengono generalmente riconosciute ed evidenziate le caratteristiche della buona pratica clinica o comunque del corretto agire, con ovvie ed evidenti conseguenze positive per il medico oggetto di procedimento.
Fin qui abbiamo passato in rassegna tutti i requisiti formali di una corretta certificazione. Presentiamo ora alcuni esempi di certificazioni non corrette: esse vogliono rappresentare degli esempi da NON imitare o, se vogliamo, fornire alcuni spunti per una riflessione su tutte le delicate implicazioni dell'attività certificativa.
Esempi di certificazioni non corrette (1.25 MB)
La ricetta medica è un atto certificativo che presuppone uno stato di malattia o comunque di sofferenza del soggetto, che necessita pertanto della terapia prescritta. La ricetta ha dunque da un lato natura certificativa per la parte che attesta il diritto dell'assistito alla erogazione dei medicinali, dall'altra natura autorizzativa nei confronti dell'amministrazione che erogherà, tramite il Servizio Farmaceutico, la prestazione richiesta. Tale duplice natura riguarda anche la richiesta di prestazioni diagnostiche.
E' importante ricordare la duplice valenza di questi atti in quanto le eventuali irregolarità potranno avere tanto rilievo amministrativo che rilievo giuridico civile e/o penale.
Un certificato od una ricetta falsa potranno quindi essere perseguite a livello deontologico, a livello amministrativo, a livello penale, a livello civile (risarcimento).
La ricetta va compilata su carta intestata o su eventuale specifico modulo, in modo chiaro, non diversamente dal certificato, con grafia leggibile, onde evitare che difficoltà d'interpretazione da parte del farmacista possano creare errori nell'individuazione del farmaco, esponendo a rischio la salute stessa del paziente; deve essere datata e sottoscritta dal medico.
E' buona norma accompagnare la ricetta alle indicazioni con le modalità e la posologia di assunzione dei farmaci prescritti.
1. FNOMCEO: "Guida all'Esercizio Professionale per i Medici-Chirurghi e gli Odontoiatri" CG Edizioni Medico Scientifiche 2003
2. T.Feola: "Responsabilità Legale del Medico di Medicina Generale" Minerva Medica Editore 1999
3. M.Perelli Ercolini, R. Mantovani: "Breve Guida per il Medico di Medicina Generale" Media-Med Edizioni 2004
4. M. Marin: "Certificazioni Mediche" dal Sito: www.univadis.it
Allo scopo di dare concretezza alla precedente parte teorica e per dare un indirizzo preciso alla compilazione corretta della certificazione, si propongono qui di seguito dei modelli indicativi di certificati tra quelli più richiesti e di larga diffusione.
1. certificato medico attestante la natura delle infermitità invalidanti (60.48 kB) infermità invalidanti
2. certificato ad uso rilascio di porto d'armi (58.05 kB)
3. scheda di segnalazione avversa (314.33 kB)
4. certificato di diagnosi per l'indennità di malattie (32.76 kB)
5. dichiarazione di volontà alla donazione di organi e tessuti (29.6 kB)
6. certificato per accesso in ospedale (19 kB)
7. certificato di buona salute (19 kB)
8. certificato per uso del ciclomotore (19.5 kB)
9. certificato per congedi parentali per malattie di bambini (19.5 kB)
10. certificato per detrazione fiscale per sussidi a disabili (19.5 kB)
11. certificato inail (66.51 kB)
12. certificato per esercitare il diritto al voto (19 kB)
13. certificato di morte (19.5 kB)
14. certificato malattia per giustificare l'assenza in un luogo (19.5 kB)
15. referto per autorità giudiziaria (19.5 kB)
16. richiesta assistenza e visita domiciliare (19.5 kB)
17. certificato di vaccinazione eseguita (19.5 kB)
18. modulo per diagnostica radiologica con mezzi di contrasto (90.1 kB)
19. GRAVIDANZA:
- certificato di gravidanza (19 kB)
- certificato di interruzione di gravidanza (19.5 kB)
- certificato di richiesta urgente di IVG (19 kB)
- certificato di volontà di IVG (19.5 kB)
- certificato di opzione di flessibilità (20.5 kB)
- dichiarazione di obiezione di coscienza (20.5 kB)
20. CERTIFICAZIONI PER INDENNITA' DI MALATTIA PER LAVORATORI DIPENDENTI :
- indennità di malattia per dipendenti con INPS (32.76 kB)
- indennità di malattia per dipendenti settore pubblico NON INPS (19 kB)
- indennità di malattie per dipendenti delle forze armate (22 kB)
- riammissione al lavoro (19 kB) (ove richiesto)
21. SCUOLA:
- richiesta esenzione educazione fisica (19.5 kB)
- richiesta per particolari esigenze alimentari (19 kB)
- riammissione a scuola (19 kB)
22. IN LINGUA INGLESE PER VIAGGI :
- communicable diseases and HIV status letter (19 kB)
- medication requirement (20 kB) letter
- immunisation exemption (19 kB) letter
- prodotto medicazione e siringhe monouso (19.5 kB)
A completamento della precedente trattazione, riportiamo di seguito due articoli chiarificatori sul problema dell'applicazione dell'IVA sulle prestazioni sanitarie ed in particolare sui certificati medici.
L'art. 10, n.18, del DPR 26 ottobre 1972 n. 633 esenta dall'assoggettamento all'IVA le prestazioni sanitarie di diagnosi, cura e riabilitazione rese alla persona nell'esercizio delle professioni sanitarie, al fine di facilitarne la fruibilità riducendone il costo.
Anche a livello europeo, la Direttiva che stabilisce il sistema di applicazione uniforme dell'IVA in tutti gli Stati appartenenti alla Comunità, (Direttiva 77/388/CEE del 17 maggio 1977 o SESTA DIRETTIVA), ha a sua volta disposto, con l' Art.13, parte A, n.1, la possibilità per gli Stati Membri di esentare le prestazioni effettuate nell'esercizio delle professioni mediche, delegandone la definizione agli Stati Membri interessati.
Tale disposizione ha però ingenerato alcune controversie applicative, in particolare sulle caratteristiche delle prestazioni da considerarsi esentabili, per dirimere le quali è stato necessario l'intervento della Corte di Giustizia Europea, sempre al fine di uniformare il trattamento fiscale su tutto il territorio della Comunità.
La Corte si è pertanto pronunciata con le sentenze del 20 Novembre 2003 ( cause 307/01 e 212/01 su controversie insorte in Austria e Gran Bretagna) asserendo che l'Art. 13 della Sesta Direttiva non esenta tutte le prestazioni che possono essere effettuate nell'esercizio delle professioni mediche, ma, esclusivamente quelle dirette alla diagnosi, alla cura e, nella misura possibile, alla guarigione di malattie e di problemi di salute, o finalizzate a scopi profilattici, introducendo il criterio dello scopo principale della prestazione nella determinazione della esentabilità.
In conseguenza pertanto di questo criterio, ne consegue che se una prestazione medica viene effettuata in un contesto che permetta di stabilire che il suo scopo principale non è quello di tutelare nonché mantenere o di ristabilire la salute, ma piuttosto quella di fornire un parere, richiesto preventivamente all'adozione di una decisione che produca effetti giuridici o di soddisfare una condizione legale o contrattuale prevista nel processo decisionale altrui, l'esenzione non può essere applicata.
Non possono pertanto valersi dell'esenzione quelle prestazioni, consistenti nel rilascio di referti o certificati sullo stato di salute al fine dell'istruzione di pratiche amministrative, dirette ad ottenere una pensione di invalidità o al fine di quantificare l'entità dei danni nei giudizi di responsabilità civile o al fine di esperire un'azione giurisdizionale in relazione ad errori medici.
L' Agenzia delle Entrate, in base all'obbligo, per gli Stati Membri della Comunità, di uniformare i propri ordinamenti alle regole citate dalla Sesta Direttiva, ha di conseguenza provveduto ad una rilettura del sistema di esenzione previsto dall'Art. 10 n.18 del DPR 633/72, pubblicando, dopo oltre un anno, il 29 Gennaio 2005, una circolare esplicativa, al fine di limitare l'ambito di applicazione dell'Articolo stesso.
Sulla base della convinzione che le indicazioni della Corte di Giustizia si prestino ad una soluzione ermeneutica, ovvero a consentire la revisione delle disposizioni senza l'intervento del legislatore, in relazione alla genericità della formulazione della norma, le indicazioni sono state rese immediatamente esecutive dal 1° Febbraio 2005.
Quanto al problema della retroattività del provvedimento è stato fatto riferimento ad un pronunciamento dell'11 giugno 2004, della stessa Agenzia delle Entrate, che sostiene che : ..."qualora il medico abbia seguito le indicazioni ministeriali che prevedevano il regime di esenzione, per il principio di tutela del legittimo affidamento, è esclusa nei suoi confronti l'applicazione di sanzioni".
In base pertanto alle indicazioni contenute nella Circolare del 29 gennaio 2005 diviene pertanto necessario classificare le prestazioni sanitarie a seconda dell'assoggettamento all'IVA in:
- PRESTAZIONI ESENTI IVA:
CERTIFICAZIONI PER PATENTI DI GUIDA (Giudizio tutelante la salute del soggetto e della comunità)
PRESTAZIONI DEL MEDICO COMPETENTE (Diritto alla sorveglianza sanitaria sui luoghi di lavoro)
PRESTAZIONI DI CHIRURGIA ESTETICA (Diritto al benessere psicofisico dell'individuo)
RILASCIO DI CERTIFICAZIONI DI IDONEITA' A VIAGGI (Giudizio tutelante la salute del soggetto e della comunità)
- PRESTAZIONI NON ESENTI:
PRESTAZIONI DI MEDICINA LEGALE
RICONOSCIMENTO DI CAUSE DI SERVIZIO
ACCERTAMENTI MEDICO-LEGALI DELL'INAIL
ANALISI BIOLOGICHE SULLE AFFINITA' GENETICHE
ACCERTAMENTI RELATIVI ALL'IDONEITA' ALL'ASSUNZIONE
La Circolare del 29 Gennaio 2005, nell'analisi delle varie realtà professionali sanitarie coinvolte dalla nuova normativa, valuta esplicitamente anche la situazione dei Medici di Medicina Generale, che sono tenuti, a richiesta del cittadino, ad effettuare una serie di prestazioni connesse con l'attività clinica e a fronte delle quali, in taluni casi, ricevono il pagamento di una parcella.
Viene pertanto riaffermato il principio che tali prestazioni, praticamente di esclusiva natura certificativa, anche se strettamente connesse all'attività' clinica resa ai propri assisti, possano valersi dell'esenzione dall' IVA, unicamente quando collegate funzionalmente alla tutela della salute delle persone, intesa anche come prevenzione.
Non possono invece rientrare nell'ambito applicativo dell'esenzione, le prestazioni dinatura peritale, ovvero quelle tendenti a riconoscere lo status del richiedente rispetto al diritto all'indennizzo o al diritto ad un beneficio amministrativo o economico.
E' poi da sottolineare che nei casi particolari in cui lo scopo della prestazione non risulti ben individuato, per usufruire dell'esenzione da IVA, diviene necessario menzionare, nella certificazione richiesta, la finalità principale di tutela della salute.
Infatti, in mancanza di tale dichiarazione, la certificazione va assoggettata ad IVA, in quanto le esenzioni previste dall'art. 10 in questione, in conformità dei principi espressi dalla Corte di Giustizia, devono essere interpretate restrittivamente, dovendosi considerare una deroga al principio generale dell'assoggettamento ad IVA delle prestazioni rese a titolo oneroso da un soggetto passivo.
In base a tali indicazioni e dagli esempi riportati nella stessa Circolare, le certificazioni rilasciate dai Medici di famiglia possono pertanto, a loro volta, essere classificate in:
- IVA ESENTI:
Certificazioni per esonero dall'educazione fisica
Certificazioni di idoneità per attività sportive
Certificati per invio di minori in colonie o comunità
Certificato per l'ammissione a case di riposo o simili
Certificato per soggiorni marini/montano o per vacanze/soggiorni di studio
Certificati di avvenuta vaccinazione
Certificato per dieta personalizzata per la mensa
Certificazioni in cui venga specificata la finalità principale di tutela della salute
Certificazioni per porto d'armi (quale giudizio tutelante la salute del soggetto e della Comunità)
- ASSOGGETTATE ALL'IVA (20%)
Certificazioni per assegno di invalidità o pensione di invalidità ordinaria
Certificazioni di idoneità a svolgere generica attività lavorativa
Certificazioni peritali per infortuni redatte su modello specifico
Certificati I.N.A.I.L.
Certificazioni per riconoscimento di invalidità civile
Certificati per mancata comparizione disposta dall'autorità giudiziaria
Certificati per inabilità temporanea per le agenzie di viaggio
Certificato per inabilità per delega a riscuotere la pensione
E' inoltre assodato che le certificazioni rese dai Medici di Medicina Generale senza corrispettivo, la cui obbligatorietà deriva per legge dalla natura stessa dell'attività esercitata ( dichiarazione di morte, certificati per il rientro al lavoro o a scuola, denuncia di malattie veneree ecc), sono IVA esenti.
Quanto infine alla prestazione eventualmente resa in regime di gratuità, per definizione non assoggettabile all'IVA, è da considerarsi comunque l'opportunità di conservare una dichiarazione del paziente cui è stata rilasciata, sul titolo della stessa, per evitare la possibile insorgenza di contenziosi in caso di verifica crociata.
Dott. Stefano Rigo Fiduciario FIMMG ASL VE13
Il seguente schema esemplificativo è stato messo a disposizione dallo Studio di consulenza fiscale e previdenziale per medici Carmelo Lo Bello di Padova.
CERTIFICATI SOGGETTI AD IVA ALIQUOTA 20%
- CERTIFICATO DI INABILITA' TEMPORANEA PER MANCATA COMPARIZIONE DISPOSTA DALL'AUTORITA' GIUDIZIARIA O PER LE AGENZIA DI VIAGGIO
- CERTIFICATO PER ASSICURAZIONI PRIVATE
- CERTIFICATO DI INVALIDITA' I.N.P.S.
- CERTIFICATO DI INVALIDITA' CIVILE
- CERTIFICATO DI INABILITA' PER DELEGA A RISCUOTERE LA PENSIONE
- CERTIFICATO DI IDONEITA' A SVOLGERE GENERICA ATTIVITA' LAVORATIVA
CERTIFICATI ESENTI IVA
In generale, le "prestazioni mediche" sono esenti da Iva solo se finalizzate a tutelare, mantenere o ristabilire la salute delle persone, l'Agenzia delle Entrate ritiene possano essere esenti anche le prestazioni ai fini di prevenzione; in particolare sono esenti:
- CERTIFICATO PER L'AMMISSIONE IN CASE DI RIPOSO O SIMILI
- CERTIFICATO PER ATTIVITA' SPORTIVE NON AGONISTICHE (BUONA SALUTE)
- CERTIFICATO DI AVVENUTA VACCINAZIONE
- CERTIFICATO DI ESONERO TEMPORANEO DALLE LEZIONI DI EDUCAZIONE FISICA
- VISITE FISCALI PER CONTO DELL'I.N.P.S.
- CERTIFICATO I.N.A.I.L.
- CERTIFICATO DI AMMISSIONE A COLONIE E CENTRI ESTIVI
- CERTIFICATO DI SOGG. MARINI/MONTANI O PER VACANZE/SOGG. DI STUDIO
- CERTIFICATO PER DIETA PERSONALIZZATA PER LA MENSA
- CERTIFICATO PER L'ESERCIZIO DELL'ATTIVITA' VENATORIA (PORTO D'ARMI)
- VISITE MEDICHE EFFETTUATE PER IL RILASCIO O IL RINNOVO DELLA PATENTE
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References: sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 art. 24
 art. 477
 art. 480
 sentenza 
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 sentenza 
 sentenza 
 Sentenza 
 Art.13