Source: https://es.scribd.com/document/81060024/patologiadual
Timestamp: 2017-11-22 07:17:18+00:00

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Descripción: Informe final Buenas Prácticas para la Inserción Social de personas con Patología Dual realizado entre FUNDACION GIZAKIA Y ARGIA FUNDAZIOA
Informe final Buenas Prácticas para la Inserción Social de personas con Patología Dual realizado entre FUNDACION GIZAKIA Y ARGIA FUNDAZIOA
RESUMEN – ABSTRACT ................................................................................................................................................................................... 4 JUSTIFICACIÓN - ANTECEDENTES DEL PROYECTO
INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................................................................................................... 6 3.1 Concepto de Patología dual ............................................................................................................................................................. 6 3.2 Modelos de intervención .................................................................................................................................................................. 7 3.3 Algunas conclusiones de otros estudios ............................................................................................................................ 7 DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO .................................................................................................................................................................. 8 4.1 Modelo de intervención y recursos de la Fundación Argia .............................................................................. 8 4.2 Modelo de intervención y recursos de la Fundación Gizakia ........................................................................ 8 4.3 Metodología del proyecto ................................................................................................................................................................ 9 DIFICULTADES Y BUENAS PRÁCTICAS PARA LA INSERCION SOCIAL DE PERSONAS CON PATOLOGÍA DUAL RELACIONADAS CON: .............................................................................13 5.1	Planteamiento	general	sobre	abordaje	de	la	alianza	terapéutica	con personas que sufren patología dual .........................................................................................................................13 5.1.1 Conciencia de enfermedad-voluntariedad ....................................................................................................13 5.1.2	Autonomía	y	Participación	............................................................................................................................................15 5.1.3 Desajustes asociados al consumo ..........................................................................................................................15 5.1.4 Personas jóvenes ..................................................................................................................................................................... 16 5.1.5	Perspectiva	de	género	........................................................................................................................................................16 5.1.6 Las familias de las personas usuarias ..................................................................................................................16 5.2 La demanda y el acceso a los servicios ............................................................................................................................18 5.2.1	Diagnóstico	.................................................................................................................................................................................... 18 5.2.2 Criterios de inclusión/exclusión ................................................................................................................................19 5.2.3 Protocolo de entrada ..........................................................................................................................................................20 5.3 El día a día en los servicios ........................................................................................................................................................... 20 5.3.1 Consumos ....................................................................................................................................................................................... 21 5.3.2 Situaciones de crisis ............................................................................................................................................................. 22 5.3.3 Duración y modelo de la intervención ...............................................................................................................23 5.3.4 Recursos de apoyo ................................................................................................................................................................. 25 5.3.5 El cuidado del equipo profesional ..........................................................................................................................25 5.4 Los Programas de Inserción .........................................................................................................................................................27 5.4.1 Inserción Laboral ..................................................................................................................................................................... 27 5.4.2 Ocio y Tiempo Libre .............................................................................................................................................................. 28 5.5 La coordinación en la red de Atención Sociosanitaria ......................................................................................29 5.6	Ejemplos	de	Buenas	Prácticas	...................................................................................................................................................31 CONCLUSIONES .................................................................................................................................................................................................... 42 ANEXOS ........................................................................................................................................................................................................................ 43 Cuadro	resumen	de	Buenas	Prácticas	............................................................................................................................................43 BIBLIOGRAFÍA
Este	trabajo	presenta	la	identificación	de	buenas	prácticas	que	diversas	entidades	de	atención a personas que sufren patología dual vienen desarrollando en su trabajo diario. Este	intercambio	de	conocimientos	y	prácticas	intenta	promover	una	intervención	innovadora,	mejor	y	más	adecuada	para	abordar	las	dificultades	de	inserción	social	de	un	colectivo	concreto,	como	es	el	de	las	personas	con	patología	dual,	que	acumulan	un	gran	número de variables de exclusión. Todo	este	proceso	pasa,	inevitablemente,	por	una	mejor	gestión	del	conocimiento	de	un	buen	número	de	profesionales	de	las	once	entidades	implicadas	en	el	proceso.	Igualmente	supone elaboración de un modelo de trabajo y de análisis consensuado y por consiguiente un	avance	en	el	desarrollo	de	experiencias	y	habilidades	de	compartir	conocimiento. Este	trabajo	se	ha	desarrollado	a	partir	de	una	iniciativa	de	Fundación	Argia	y	Fundación	Gizakia con el apoyo del Departamento de Empleo y Asuntos Sociales del Gobierno Vasco. Agradecemos desde aquí la labor y las aportaciones de las personas que han trabajado desde ambas Fundaciones en los diversos momentos del proyecto y de todas aquellas personas	que	desde	cada	entidad	y	desde	diversos	planos	han	enriquecido	el	documento.	En	total	han	participado	38	personas,	cuyos	nombres	y	entidad	a	la	que	pertenecen	se	señalan	a	continuación:
EQUIPO FUNDACION ARGIA: Itziar	Arrieta,	Itziar	Artabe,	Sergio	Fernández,	Carlos	Gil,	Arantza	Larizgoitia,	Ziortza	Ostolozaga, Bienvenido Presilla (coordinador), Javier Miguel Riaño, Ramón Tejada y Consuelo	Urrutia	EQUIPO FUNDACION GIZAKIA: Josune	Aguirre,	Rafael	Cortés	(coordinador),	Marta	Fernández	de	Aguirre,	Zaloa	Goitia,	Maider	Landeta,	Ibon	Olmos,	Ainara	Sánchez	y	Begoña	Zorraquín	PARTICIPANTES EN LOS GRUPOS FOCALES: •	AGIFES:	Nerea	Amunarriz,	Eloina	González,	y	Ainhoa	San	Pedro •	AVIFES:	Itziar	Ceballos,	Cristina	Núñez	y	Ainhoa	Rodríguez •	BIZITEGI:	Pablo	Ruiz •	CENTRO	ABEGIA	(Instituto	Foral	de	Asistencia	Social	-	Diputación	de	Araba):	Alejandro	Cortés	Galán,	Noemi	Martin •	ESTRUCTURAS	INTERMEDIAS	DE	SALUD	MENTAL	DE	LA	COMARCA	DE	BILBAO	-	(Osakidetza): Mª Asunción Garay y Rubén de Pedro •	FUNDACIÓN	JEIKI:	Joseba	Rey	y	Manu	Seoane •	FUNDACIÓN	IZAN:	Maria	Cillero,	Joxemari	Izeta,	e	Izaskun	Sasieta •	HOSPITAL	AITA	MENNI	MONDRAGÓN:	Izaskun	Arrese,	Vicente	Hueso	y	Beatriz	Nogueras •	UNIDAD	DE	REHABILITACIÓN	COMUNITARIA	DE	ALAVA	(Osakidetza):	Margarita	Hernanz
¿Por	qué	es	importante	trabajar	en	la	identificación	de	buenas	prácticas	de	atención	a	la	patología dual? Los y las profesionales del ámbito de las drogodependencias y del ámbito de la salud mental llevamos	años	siendo	testigos	del	aumento	de	personas	en	las	que	coexisten	adicción	y	patología	psiquiátrica	dando	lugar	a	un	diagnóstico	de	patología	dual	que	cada	vez	parece	más	evidente	que	tiene	entidad	en	si	mismo	y	que	no	es	la	mera	asociación	de	ambas	problemáticas.	Bien	sea	esta	patología	resultado	del	consumo,	bien	haya	estado	previamente	instaurada	y	se	manifieste	con	dicho	consumo,	nos	encontramos	con	una	problemática	que	cada	vez	tiene	más	magnitud	y	que	requiere	de	un	abordaje	especializado. Sabido	es	que	cuanto	mayor	es	la	suma	de	factores	de	exclusión	más	dificultosa	es	la	inserción	social	pero,	además,	para	las	personas	diagnosticadas	con	una	enfermedad	mental	la	plena	incorporación	social	es	más	difícil	de	conseguir	no	sólo	por	las	características	de	la	propia	enfermedad	sino	por	la	estigmatización	social	que,	hoy	por	hoy,	sufren.
El	reconocimiento	de	la	patología	dual	en	los	últimos	años	ha	generado	un	profundo	debate	sobre	el	adecuado	diagnóstico,	la	eficacia	de	las	intervenciones	y,	en	última	instancia,	sobre	la	planificación	de	la	asistencia	a	esta	población.	Hoy	en	día	no	se	puede	desconocer	que,	en	cualquier	dispositivo	asistencial,	debe	incluirse	la	patología	dual	entre	las	prioridades,	ya	que,	obviando	esta	perspectiva,	no	podremos	tratar	adecuadamente	las	problemáticas	sociales	añadidas.
3.1 Concepto de Patología dual
La	coexistencia	de	un	trastorno	por	consumo	de	sustancias	psicoactivas	con	otros	trastornos	psiquiátricos la conocemos como patología dual (PD). Nos	parece	importante	resaltar	algunos	hechos	confirmados	por	evidencias	científicas:	A. La concurrencia de trastorno mental y trastorno relacionado con sustancias es frecuente: En las	últimas	décadas,	mediante	estudios	epidemiológicos,	se	ha	clarificado	la	íntima	y	también	significativa	relación	entre	las	conductas	adictivas	y	otros	trastornos	psicopatológicos.	La	elevada prevalencia de esta comorbilidad indica que no puede ser desconocida por cualquiera que	trate	las	enfermedades	mentales.	En	un	estudio	prospectivo	sobre	la	prevalencia	de	la	patología	dual	hecho	recientemente	(2008)	en	la	Comunidad	de	Madrid,	se	ha	encontrado	que,	en	las	redes	sanitarias	públicas	relacionadas	con	la	salud	mental,	el	53,2%	del	colectivo	de	pacientes que reciben tratamiento presenta patología dual y que en las de drogodependencias este porcentaje llega al 63%. B. La PD afecta a un porcentaje de las personas con trastorno mental grave (TMG) que oscila en	torno	al	20-30%	de	los	casos,	siendo	un	factor	de	mal	pronóstico.	Factor	que	se	añade	a	las	características	que	definen	el	TMG,	que	son:	el	diagnóstico	de	psicosis	y	algún	trastorno	de personalidad, una duración de la enfermedad superior a dos años y la presencia de una discapacidad moderada o grave del funcionamiento laboral, social y familiar. (Cuadernos Técnicos	AEN.	2002) C.	Las	personas	que	presentan	patología	dual	tienen	mayor	riesgo	de	recaídas,	hospitalización,	frecuentación de servicios de urgencias, violencia, encarcelación, mendicidad, complicaciones médicas,	ideación	y	conducta	suicida,	mortalidad,	y	en	general	dificulta	enormemente	el	proceso	de	inserción	social	de	este	colectivo.	En	concreto,	resulta	preocupante,	según	nuestra	experiencia el incremento de este grupo entre la población reclusa. D.	La	atención	a	este	colectivo	en	redes	paralelas	de	salud	mental	y	drogodependencias	se	muestra	poco	efectiva	e	ineficiente	en	el	abordaje	del	trastorno	dual.	Son	frecuentes	la	falta	de	accesibilidad,	poca	adherencia,	mensajes	contrarios,	dificultades	de	coordinación,	etc.
3.2 Modelos de intervención
La experiencia de nuestro trabajo nos hace ser conscientes de que las personas que presentan conjuntamente una adicción y una enfermedad mental requieren de una intervención integral que	atienda	de	forma	globalizada	las	problemáticas	añadidas	que,	muy	a	menudo,	presentan.	En	muchas	ocasiones	hace	falta	encontrar	respuestas	coordinadas	desde	diferentes	entidades	que	atienden	la	situación. Entendemos también que el proceso de recuperación en PD es un proceso de trabajo a largo plazo, de curso crónico, con altas tasas de recaídas. Estando indicado, según autores, mantener una valoración de riesgo de recaída ajustado a la situación de cada momento por periodos superiores a los dos años, incluso en casos de uso histórico pero en remisión, es decir, tras más de un año de abstinencia. Compartimos	los	planteamientos	de	quienes	entienden	que	en	los	programas	de	atención	al	TMG	tiene	que	estar	dirigido	a	PD,	pudiendo	jugar	un	papel	de	protección	ante	el	elevado	riesgo	de	abuso	de	drogas	en	este	colectivo.
3.3 Algunas conclusiones de otros estudios
Recogiendo algunas propuestas del Informe Socio-sanitario Ararteko 2008 tomamos el concepto “condiciones	crónicas”	de	la	OMS.	Permite	agrupar	y	mirar	una	serie	de	contingencias	de	larga	duración que producen graves distorsiones en la vida de la persona, con repercusiones sobre el área personal, familiar y social de quien las padece. La atención a la cronicidad debe incluir nuevos conceptos, nuevas ideas, nuevos métodos o programas de prevención, tratamiento y cuidados, capaces de responder a unas necesidades muy diferentes. Entre estos nuevos conceptos a considerar son aquellos casos de PD que requieren de una intervención mantenida como apoyo estable a la persona. Desde el Observatorio Tercer Sector 2010 en Bizkaia	se	nos	plantean	algunas	cuestiones	clave	como	“mejorar	la	coordinación	entre	recursos	y	sistemas	(sanitario,	social,…)	particularmente	en	lo	referente	a	la	coordinación	de	caso	compartido,	la	necesidad	de	avanzar	en	un	modelo	comunitario	más	flexible,	de	generar	dispositivos	de	soporte	y	fomento	de	redes	de	apoyo”. La Asociación Española de Patología Dual en diversos documentos nos recuerda “que existe un único enfermo mental y varias redes de tratamiento para estos pacientes, cuya entrada es aleatoria y condicionada a la presencia de un análisis transversal de sus síntomas”. La necesidad de adaptar los	recursos	asistenciales,	la	coordinación	inter	e	intrainstitucional	y	el	modelo	de	prevención	a	las	particularidades	de	personas	con	PD	es	tarea	aún	pendiente.
4.1 Modelo de intervención y recursos de Argia Fundazioa
Argia	Fundazioa	es	una	institución	sin	ánimo	de	lucro	que	presta	servicios	a	personas	con	enfermedades	mentales	graves	de	curso	crónico,	creada	en	el	año	1989	a	impulso	de	la	Comunidad	de	Padres	Trinitarios	de	Algorta-Getxo,	Bilbao	Bizkaia	Kutxa	e	Iglesia	Diocesana	de	Bilbao.	Su	ámbito de actuación es el territorio histórico de Bizkaia. Su modelo de atención promueve la rehabilitación e inclusión social social de personas con trastorno mental	grave,	favoreciendo	su	participación	en	la	concreción	de	un	proyecto	de	vida	de	calidad.	Desarrolla	para	ello	cuatro	servicios	principales:	el	Hospital	de	Día	ubicado	en	Getxo,	la	MiniResidencia	Zurimendi	en	Galdames	y	Pisos	Tutelados,	con	un	total	de	25	Pisos,	ubicados	en	Bilbao,	Las	Arenas,	Erandio	y	Barakaldo	y	un	club	de	tiempo	libre	de	fin	de	semana. Promueve	igualmente	la	sensibilización	social	ante	la	realidad	del	estigma	de	la	enfermedad	mental	promoviendo	el	voluntariado	social	y	el	trabajo	en	red	con	otras	entidades	sociales.
4.2 Modelo de intervención y recursos de la Fundación Gizakia
Fundación	Gizakia	es	una	entidad	sin	ánimo	de	lucro,	declarada	de	utilidad	pública,	promovida	por	la Diócesis de Bilbao, que desarrolla acciones innovadoras y de calidad en los ámbitos de: •	Sensibilización	y	prevención	frente	a	conductas	de	riesgo	para	la	salud	y	el	desarrollo	integral	de	la persona. •	Asistencia	a	personas	con	adicciones. •	Inserción	sociolaboral	de	colectivos	de	difícil	empleabilidad. Todas	ellas	en	un	proyecto	compartido	con	sus	entornos	familiares	y	sociales. En Fundación Gizakia se trabaja desde el modelo biopsicosocial, tratando de dar respuesta integral y personalizada al amplio abanico de demandas que son recibidas. Para ello se cuenta con equipos multidisciplinares,	recursos	de	diferentes	ámbitos	(sanitarios,	sociales	y	educativos)	y	se	trabaja	en	red	con	otras	entidades	con	las	que	se	coordina	la	intervención.
RECURSOS: CARTERA DE SERVICIOS Fundación	Gizakia	oferta	los	siguientes	servicios	para	cada	uno	de	los	colectivos	destinatarios	de atención: PERSONAS	DROGODEPENDIENTES	Y	FAMILIAS 1. Tratamiento 2. Incorporación e inserción social 3. Apoyo a familias ADOLESCENTES	Y	FAMILIAS 1. Orientación y asesoramiento 2.	Intervención	psicosocial	y	terapéutica PERSONAS	EXCLUIDAS	DEL	MERCADO	LABORAL 1. Orientación para el empleo 2. Formación para el empleo 3. Fomento de empleo
POBLACIÓN	GENERAL 1. Atención telefónica 2. Formación y asesoramiento
4.3 Metodología del proyecto
Planteamos	un	programa	de	transferencia	de	conocimiento	entre	diferentes	entidades,	en base al análisis colegiado tanto de casos clínicos como de los modelos de intervención en	las	organizaciones.	Esta	propuesta	es	abordada	por	varias	entidades,	con	diferentes	niveles de implicación que van desde trabajo conjunto de un grupo tractor (compuesto por profesionales	de	Fundación	Argia	y	Fundación	Gizakia)	hasta	las	aportaciones	de	las	entidades	colaboradoras en el proyecto, que han sido: En ARABA: •	Unidad	de	Rehabilitación	Comunitaria	Hospital	de	Álava-Osakidetza •	Unidad	Residencial	Sociosanitaria	“Abegia”-Instituto	Foral	de	Asistencia	Social-Diputación	de	Araba •	Fundación	Jeiki En BIZKAIA: •	Bizitegi •	Estructuras intermedias de Salud Mental de la Comarca de Bilbao-Osakidetza •	Asociación Vizcaína de Familiares de Enfermos Síquicos En	GIPUZKOA: •	Hospital	Aita	Menni	Mondragón •	Asociación	Guipuzcoana	de	Familiares	de	Enfermos	Síquicos •	Fundación	Izan
Grupo tractor compuesto por Fundación Gizakia y Fundación Argia.
Nos	planteamos	los	siguientes	objetivos	de	colaboración: 1. Aumentar el conocimiento de cada organización, Gizakia y Fundación Argia, sobre problemática	dual 2.	Definir	y	poner	en	marcha	una	intervención	sistematizada	sobre	problemática	dual	en	cada	organización por separado (dirigida a aquellos casos que somos capaces de tratar de forma autónoma) 3.	Diseñar	e	implantar	un	programa	piloto	conjunto	de	atención	a	la	problemática	dual	que	evite	la	sobre	estigmatización	de	este	colectivo	más	difícil. 4. Queremos además aprender a diseñar y trabajar programas conjuntamente con otras entidades. Iniciamos	un	equipo	de	trabajo	en	el	segundo	semestre	de	2010.	Su	objetivo	era	definir	y	poner	en	marcha	una	intervención	sistematizada	sobre	problemática	dual	en	cada	organización	por	separado (dirigida a aquellos casos que somos capaces de tratar de forma autónoma). Este trabajo se presentó como parte de los actos de las Jornadas del 25 aniversario de Proyecto Hombre	de	Bizkaia,	primer	programa	de	Fundación	Gizakia,	celebradas	en	la	Universidad	de	Deusto – Bilbao.
Red	de	entidades	de	la	Comunidad	Autónoma	Vasca.
Posteriormente desarrollamos en 2011, seis sesiones conjuntas entre el equipo de trabajo multidisciplinar	de	Gizakia	y	Argia,	de	cinco	horas	cada	una	y	que	centran	en	diversos	momentos de intervención con personas con PD: demanda de servicios e incorporación, elaboración	de	un	diagnóstico,	intervenciones	en	servicios	de	día,	intervenciones	en	servicios	residenciales, coordinación interna y externa, inserción socio-laboral y ocio. Esta tarea se veía precedida	por	un	trabajo	previo	de	cada	entidad	que	se	ampliaba	desde	el	equipo	de	trabajo	a	las diversas unidades y servicios. En	paralelo	con	este	proceso	activamos	una	red	de	entidades	del	territorio	de	la	comunidad	autónoma	del	País	Vasco,	compuesta	las	nueve	entidades	mencionadas.	Realizamos	con	dicha	red dos sesiones de trabajo presencial de cinco horas de duración cada una, en las que se lanzó el proyecto y la documentación y materiales elaborados entre Gizakia y Argia. Más tarde, cada entidad	realizó	un	trabajo	individual	en	el	que	revisaba	y	enviaba	sus	aportaciones	sobre	las	actas de trabajo que se les hacían llegar periódicamente.
Con	el	material	y	las	reflexiones	elaborados	desde	ambos	ámbitos	se	realiza	un	trabajo	de	condensación	y	estructuración,	que	se	presenta	a	ambas	redes	de	trabajo	y	finalmente	se	hacen públicas en las segundas Jornadas Técnicas de Argia. Trabajo que presenta un análisis de problemas,	las	buenas	prácticas	que	dan	respuesta	total	o	parcial	a	los	mismos	y	los	resultados	que	se	obtienen	con	la	implantación	de	dichas	Buenas	Prácticas.
Dificultades y Buenas Prácticas para la Inserción Social de personas con Patología Dual relacionadas con:
5.1 Planteamiento general sobre abordaje de la alianza terapéutica con personas que sufren patología dual
La	construcción	de	una	alianza	terapéutica	firme	es	el	eje	conductor	en	el	que	se	articulan	las	diferentes	intervenciones	en	salud	mental.	La	fortaleza	de	esta	alianza	permitirá,	en	algunas	ocasiones,	realizar	cambios	personales	del	mundo	interior	y,	en	otras,	se	limitará	a	modificar	las	estructuras del entorno que posibiliten mejorar la atención a necesidades de la persona. Una alianza que, por supuesto, ha de ser de carácter interpersonal entre persona usuaria y profesional que	le	atiende,	pero	que	debería	extenderse	y	potenciarse	también	hacia	la	institución	que	presta esa atención. Una medida necesaria dada la larga duración de algunos procesos y la alta probabilidad de cambio de los/as profesionales durante los mismos. El	desarrollo	de	esta	relación	se	ve	afectada	en	la	Patología	Dual	por	características	de	las	personas	y de su entorno socio-familiar, como son: •	•	•	•	Capacidades	y	autonomía. Desajustes	de	funcionamiento	asociados	al	consumo. Pertenencia	a	grupos	específicos:	mujeres	o	personas	jóvenes. Actitud	de	la	familia	hacia	la	persona	afectada	y	hacia	el	recurso	de	atención.
Las	buenas	prácticas	propuestas	pasan	por	un	abordaje	educacional	más	que	confrontacional,	proponiendo	un	trabajo	en	alianza	con	la	persona	usuaria,	con	compromiso	de	objetivos	consensuados.	Se	plantea	avanzar	desde	los	estadios	pre-motivacionales	con	relación	a	su	patología	dual,	estableciendo	objetivos	de	cambio	en	un	proceso	progresivo,	no	unidireccional	y	que,	manteniéndose	en	el	tiempo,	favorezcan	la	continuidad	de	cuidados. Como	resultado,	el	desarrollo	positivo	de	la	alianza	terapéutica	supondrá	la	creación	de	un	vínculo	terapéutico	y	una	mayor	confianza	de	la	persona	usuaria	en	el	equipo	profesional.	De	esta	forma,	la	persona	con	patología	dual	se	implicará	y	participará	de	su	plan	de	tratamiento,	que	estará	adaptado	a	sus	características	y	necesidades	y	que	le	aporta	beneficios	que	ella	identifica	como	tales.
5.1.1 Conciencia de enfermedad – voluntariedad
Nos	referimos	aquí	a	la	escasa	o	nula	conciencia	de	enfermedad	por	parte	de	algunas	personas	usuarias,	y	al	nivel	de	voluntariedad	en	su	participación	en	los	recursos	asistenciales. Respecto	al	primer	aspecto,	parece	que	las	personas	se	ven	obligadas	a	identificarse	con	un	colectivo	con	el	que	no	quieren:	en	los	recursos	de	drogodependencias	las	personas	se	resisten	a	aceptar	el	diagnóstico	de	enfermedad	mental	mientras	que	aceptan	el	de	drogodependencia	y
en los recursos de salud mental ocurre al revés, estando presente en ambos casos la búsqueda de	identidad,	pertenencia	y	ajuste	de	conformidad	a	la	definición	del	grupo.	A	la	que	habría	que	añadir	el	estigma	social	imperante	respecto	a	la	enfermedad	mental	y	la	toxicomanía	respectivamente.	Lo	óptimo	sería	que	la	persona	tuviera	conciencia	de	ambas	patologías	pero	no	suele	ser	lo	habitual.	Esto	dificulta	la	adecuada	colaboración	en	el	proceso	y	el	cambio. En cuanto a la voluntariedad en el tratamiento por parte de la persona usuaria, siempre deseable, es	complicada	de	obtener,	en	función	del	momento	personal	y	de	la	motivación,	que	suele	ser	baja.	Es	particularmente	difícil	en	personas	con	reiterados	fracasos	y	recaídas	que	no	ven	beneficios	en	realizar	cambios	o	continuar	tratamientos,	aunque	desde	fuera	pareciera	que	cuenta	con	capacidades y recursos para dar nuevos pasos. Como Buenas Prácticas señalamos:
1.	Partiendo	de	conocer	dónde	tiene	o	carece	de	conciencia	de	enfermedad	la	persona	(respecto	a la enfermedad mental o respecto a la drogodependencia) avanzar en la conciencia de las limitaciones afrontando los problemas y necesidades en cada momento. 2. Trabajar por la conciencia de enfermedad en Patología Dual, para que las personas usuarias entiendan	la	complejidad	de	su	perfil,	se	identifiquen	con	él	y	colaboren	en	su	proceso.	-	Acompañando,	sin	presionar,	a	través	del	vínculo	establecido	y	a	lo	largo	del	tiempo,	durante	todo el proceso de la persona. - Con explicaciones, ejemplos, libros, etc., adecuando el contenido a la capacidad y ritmo de la persona. Aclarando dudas y rompiendo con mitos. -	Haciendo	comprender	a	la	persona	su	patología	psiquiátrica,	la	importancia	de	su	colaboración en el tratamiento, el manejo de la sintomatología, de la medicación, la interacción del consumo de tóxicos… -	Utilizando	el	Modelo	de	Prochaska	y	Diclemente	como	posible	referencia	para	entender	la posición de las personas tanto respecto al consumo como respecto a la posibilidad de cambio	y	a	la	aceptación	del	diagnóstico 3. Recoger a la persona cuando, tras no seguir las indicaciones, tenga problemas añadidos. Es evidente que las personas usuarias pueden negar su problema, no entenderlo o no aceptarlo… pese a nuestro trabajo, y en ese caso, hasta que la propia experiencia vital no les vaya demostrando lo que el equipo profesional les dice, no lo integrarán. 4. Si la voluntariedad y la implicación son escasas, la alianza se establecerá dando prioridad a la atención de las necesidades de la persona. En ocasiones es preciso forzar el tratamiento (situaciones de riesgo grave para la persona o el entorno y en caso de riesgo mantenido). En todo caso siempre debemos rescatar el mensaje de que el tratamiento es la opción menos mala para la persona, trabajando al menos para frenar el deterioro de la misma.
5.1.2 Autonomía y Participación
La experiencia señala que las personas con patología dual suelen asumir pocas responsabilidades por sobreprotección o por carecer de habilidades. Su patrón de comportamiento es menos permeable al cambio	(un	cambio	que	es	más	difícil	de	conseguir	y	que	requiere	más	tiempo).	Además,	en	el	caso	de incapacitación legal, se puede dar una vivencia de pérdida de derechos por parte de la persona. Como Buenas Prácticas señalamos: 1.	Promover	siempre	la	participación	y	la	asunción	progresiva	de	responsabilidades	en	función	de	las capacidades potenciales de la persona, en lo individual y en lo grupal. 2.	Prever	procesos	con	más	tiempo	y	perseverancia	por	parte	del	equipo	profesional. 3.	Favorecer	sus	competencias	y	ponerlas	a	disposición	del	colectivo	en	tareas	como	“hermano	mayor”,	“instructor de habilidades”, responsabilidades de cara al grupo… Cuando haya habido daño, ofrecer tareas relacionadas con “reparación o devolución” tanto en lo individual como en lo social. 4.	Trabajar	sobre	el	autoestigma	de	la	propia	persona	y	sobre	las	limitaciones	que	su	situación	suponen frente a su idea de calidad de vida. 5. En caso de incapacidad, realizar una adecuada coordinación con la persona designada como tutora, y apoyar a la persona en el proceso para darle a conocer aspectos protectores y beneficiosos	de	tal	medida.
5.1.3 Desajustes asociados al consumo
Una	dificultad	para	el	control	del	consumo	es	que,	por	parte	de	la	persona,	pueden	ser	percibidos	como	beneficioso	sobre	parte	de	la	sintomatología	psiquiátrica	(apatía,	anhedonia…),	que	puede	mejorar	momentáneamente.	A	este	problema	subjetivo	se	suman	otros	como	la	interacción	de	los	consumos	con la medicación, la gran variabilidad de efectos con patrones de consumo similares, o el incremento de	patología	multiorgánica	de	diversa	gravedad,	con	su	correspondiente	efecto	sobre	la	salud. Como Buenas Prácticas señalamos: 1.	Afrontar	el	consumo	y	los	procesos	de	recaída	desde	un	modelo	de	abstinencia	parcial	y	reducción de daños. 2.	Debemos	disponer	de	un	tratamiento	farmacológico	integrado	que	sea	eficaz	en	el	trastorno	psiquiátrico y controle sus efectos secundarios y que disminuya el ansia de consumir, valorando además las posibles interacciones con la droga de abuso. Dicho tratamiento será supervisado para asegurar su cumplimiento. 3.	Realizar	intervenciones	psicoeducativas	sobre	salud,	riesgos	y	daños	tanto	respecto	a	los	consumos como a la patología mental. 4. Trabajar por la mejoría de la calidad de vida de la persona y la reducción de daños en TMG
(un ejemplo puede ser el Modelo de Calidad de Vida de Schaleck y Verdugo), considerando las necesidades de mejora de dicha calidad de vida en la persona, el entorno y el equipo profesional.	La	identificación	y	negociación	de	las	intervenciones	que	supongan	respuesta	a	necesidades son herramientas de mejora de la alianza y de la calidad de vida.
5.1.4 Personas jóvenes
En	lo	que	respecta	a	este	colectivo	se	detecta	la	dificultad	para	integrarse	grupalmente	con	otras	personas con patología dual pero de más larga trayectoria. Además las familias se comprometen menos en los procesos. Como Buenas Prácticas señalamos: 1.	Desarrollar	programas	de	intervención	precoz,	con	delimitación	de	espacios	específicos	para	personas	jóvenes	(especialmente	en	lo	residencial)	con	estabilidad	y	continuidad.
2. Las personas jóvenes requieren una intensa intervención familiar, y para abordar la menor participación	de	éstas	(cambio	de	perfil,	compromisos	laborales	otras	necesidades)	es	preciso	adaptarse a su disponibilidad y compromisos reales para poder contar con ellas.
5.1.5 Perspectiva de género
La	problemática	de	las	mujeres	permanece	enmascarada	y	se	hace	visible	cuando	el	problema	está	más avanzado. Como Buenas Prácticas señalamos: 1. Desarrollar programas de detección precoz, para buscar y captar a esas mujeres, por ejemplo con intervenciones a domicilio. 2.	Tener	en	cuenta	la	perspectiva	de	género	planteando	acciones	específicas	para	mujeres	en	los	recursos cuidando y atendiendo aspectos como: maternaje, alimentación, pérdidas de hijos/as, sexualidad	y	riesgo,	prostitución,	imagen,	violencia	machista,	otras	culturas…
5.1.6 Las familias de las personas usuarias
Las	familias	parecen	resistirse	a	participar	activamente	y	colaborar	en	el	proceso	de	la	persona	usuaria.	Puede tener que ver con el cambio social, pero en patología dual sabemos que a más implicación familiar hay mejores resultados de mayor inserción, por lo que es importante conseguir trabajar con la familia, ya que, además, en caso contrario, pueden llegar a boicotear las intervenciones. Generalmente llevan muchos años acompañando a la persona, creen que ya lo saben todo y que el equipo profesional no va a aportarles nada nuevo. Cansadas, en ocasiones no se enfrentan al	conflicto	con	la	persona	usuaria,	delegando	la	puesta	de	límites	en	el	equipo	profesional,	y	la	propia persona usuaria puede aprovecharse de esto.
Además,	presentan	normalmente	conflictos	intrafamiliares	más	significativos,	factores	de	vulnerabilidad	mayores	y	han	vivido	experiencias	más	“traumáticas”	con	las	personas	en	tratamiento. A veces se dan dualidades de sobreprotección versus rechazo a la persona en tratamiento,	y	en	ocasiones	es	ésta	la	que	no	quiere	que	su	familia	participe	en	el	mismo.	Como Buenas Prácticas señalamos: 1. Ajustar las intervenciones a su compromiso y disponibilidad, rescatando aspectos saludables del funcionamiento	y	del	vínculo	aun	en	los	casos	más	conflictivos.	2.	Ofrecer	apoyo	a	la	familia	(individual	y	grupal)	para	la	comprensión	de	la	problemática	de	la	persona	usuaria	y	psicoeducación	en	pautas	de	actuación,	y	trabajar	con	una	perspectiva	sistémica,	transmitiendo	una	perspectiva	a	largo	plazo	del	problema.	Los	grupos	de	apoyo	a	largo	plazo	suponen	un	refuerzo	afectivo	para	sus	miembros. 3. Ajustar el rol profesional, no en superioridad ni con prescripciones, sino proponiendo acuerdos, y facilitando la comunicación y el establecimiento del vínculo. 4.	Mantener	un	trabajo	continuado	desde	el	inicio	y	con	contactos	protocolizados	con	periodicidad	para	el	mantenimiento	de	la	relación	y	la	comunicación,	no	únicamente	en	base	a	conflictos. 5.	Crear	grupos	de	apoyo	específicos	para	familiares	de	personas	con	PD,	con	objetivos	básicos	en	torno al autocuidado y a la toma de conciencia de enfermedad: ·	Qué	significa	e	implica	el	diagnóstico. ·	Manejo	de	la	sintomatología	(tanto	positiva	como	negativa). · Importancia y manejo de la medicación. ·	Manejo	de	la	no	abstinencia. 6. Promover la colaboración para el seguimiento de la persona usuaria (durante las visitas, los permisos,	comunicaciones...),	compartiendo	objetivos	comunes	y	realistas.	7. Tener en cuenta que provocamos cambios familiares importantes con nuestras intervenciones. Acompañar en esos cambios a la familia. 8.	Respetar	lo	que	opine	la	persona	usuaria	respecto	a	la	participación	o	no	de	su	familia	en	su	proceso.
5.2 La demanda y el acceso a los servicios
El momento de primer contacto entre la persona con patología dual y los nuevos servicios está rodeado	de	expectativas	múltiples,	temores	y	esperanzas.	Gestionar	este	momento	de	manera	adecuada es un factor clave de la atención, ya que supone una aceptación y compromiso mutuo. Este contacto inicial requiere de preparación y organización. A	las	dificultades	propias	del	establecimiento	del	diagnóstico	de	una	patología	dual,	se	suma	en	muchas	ocasiones	el	conocimiento	poco	preciso	de	las	habilidades,	déficits	y	necesidades	de	las	personas,	así	como	de	su	multiproblemática	o	variables	de	exclusión	añadidas.	Problemas	añadidos	pueden ser los límites en los criterios de admisión que los diversos servicios pueden plantear, y los requisitos, normas, demoras o protocolos de entrada, aspectos de los que en ocasiones no se	informa	con	la	suficiente	claridad	a	la	persona	usuaria,	lo	que	influirá	negativamente	en	su	motivación	en	un	momento	crítico	como	es	el	de	la	adaptación	a	un	nuevo	recurso. En	este	sentido	se	señalan	como	Buena	Práctica	un	trabajo	previo	de	definición	del	servicio	que prestamos, con una comunicación clara a los centros derivantes, y de éstos a las personas interesadas, estableciendo una alianza y un funcionamiento acordado entre servicios, previo a la	derivación	del	caso.	Habrá	que	entender	la	Patología	Dual	como	una	variable	que	requiere	actuaciones	específicas	en	la	adaptación	de	nuevas	personas	usuarias,	favoreciendo	contactos	previos y conocimiento mutuo entre la persona y el nuevo servicio. El	resultado	de	establecer	un	adecuado	primer	contacto	entre	las	personas	y	las	entidades	permitirá	decidir	a	ambas	sobre	la	incorporación	de	aquéllas	de	manera	informada	y	consensuada,	y	se	convierte	en	condición	favorecedora	del	posterior	proceso	terapéutico.	Un	acuerdo	que	satisface	adecuadamente	las	necesidades	y	expectativas	de	ambas	partes	y	que	puede	incorporar	metas de baja exigencia.
Cuando se incorporan las personas usuarias en centros de drogodependencias hay que realizar el	diagnóstico	en	relación	al	consumo	de	sustancias,	así	como	detectar	si	hay	alguna	patología	mental	no	diagnosticada,	y	no	suelen	tener	realizada	la	valoración	de	dependencia	y/o	grado	de	minusvalía. Por el contrario, en la incorporación en los recursos de salud mental no está claro muchas veces el grado de consumo. Se necesita estabilizar la sintomatología aguda, tanto por abuso de sustancias como por patología psiquiátrica.	Y	es	preciso	diferenciar	los	síntomas	psicopatológicos	por	efectos	asociados	al	consumo	de	los	síntomas	propios	de	un	trastorno	psiquiátrico.	A	veces,	diagnósticos	previos	pueden	estar	influidos	por	el	consumo	y	es	preciso	perfilarlos	mejor	en	situación	de	abstinencia.	Además,	cabe	la	posibilidad	de	que	tampoco	en	nuestro	recurso	consigamos	garantizar	la	abstinencia,	lo	que	perpetúa	la	interferencia	del	consumo	de	drogas. La	multiproblemática	de	estas	personas	obliga	a	un	abordaje	interdisciplinar	(psiquiátrico,	psicológico,	médico,	educativo,	formativo	–	laboral…)	en	la	fase	diagnóstica,	con	el	objetivo	de	que	las diferentes áreas queden integradas en planes de intervención que aborden de la manera más completa	posible	este	diagnóstico	inicial.	Por	otra	parte,	se	echan	en	falta	escalas	específicas	de	valoración	para	el	colectivo.
Como Buenas Prácticas señalamos: 1.	Entender	la	Patología	Dual	como	un	fenómeno	con	entidad	propia	desde	una	perspectiva	biopsicosocial,	que	exige	un	diagnóstico	multiárea	y	multidisciplinar	que	recoja	las	funcionalidades y necesidades de la persona a diferentes niveles. 2.	Estabilizar	la	sintomatología	aguda	y	llevar	a	cabo	el	diagnóstico	en	situación	de	abstinencia,	verificada	mediante	analíticas	sistemáticas	de	control	de	tóxicos.	Antes	de	establecer	un	diagnóstico	definitivo	y	un	tratamiento	a	largo	plazo,	es	precisa	una	observación	de	la	persona	en	situación	de	abstinencia	durante	un	periodo	variable	de	2	a	4	semanas.	Dicho	diagnóstico	debe	ser	revisado	en	diferentes	momentos	del	proceso	para	ver	más	allá	de	una	foto	fija. 3.	Utilizar	herramientas	e	instrumentos	estandarizados	para	la	valoración,	para	comprender	mejor	la	problemática	de	cada	persona	y	poder	ajustar	la	intervención	a	las	capacidades	de	la	misma.	Ejemplos	de	herramientas	diagnósticas:	Escala	SCIP	(valoración	cognitiva	para	esquizofrenia),	escala	HONOS,	Millon,	GAF,	Weiss	3,	MPPI	2,	Test	TCI	Cloninger	(temperamento	y	carácter),	PSP,	EuropASI (adicción). 4.	Identificar	factores	clave	de	recaída	en	el	consumo	o	crisis	en	la	enfermedad	mental. 5. Trabajar con equipos interdisciplinares, coordinados, que contrastan información e intervenciones, donde	los	y	las	profesionales	intervinientes	conocen	las	implicaciones	del	diagnóstico	en	el	proceso posterior.
5.2.2 Criterios de inclusión/exclusión
Se siguen dando los límites tradicionales, en virtud de los cuales los centros de salud mental no	aceptan	en	principio	a	personas	con	un	consumo	activo	problemático	y	los	centros	de	drogodependencias no suelen aceptar a personas con patología mental grave descompensada. En un gran porcentaje de casos, además, las personas con PD presentan mayores deterioros a todos los	niveles	(físico,	psicológico,	educativo,	de	ocio	y	tiempo	libre,	familiar,	social	y	formativo	–	laboral). Como Buenas Prácticas señalamos: 1.	Entender	la	Patología	Dual	como	un	factor	crítico	que	requiere	un	proceso	de	intervención	específica,	con	itinerarios	y	medidas	concretas. 2.	Determinar	qué	perfiles	puede	atender	cada	recurso	y	cuáles	no,	de	cara	a	cuidar	a	las	personas	con	intervenciones	adecuadas	y	ajustadas	a	sus	necesidades.	Antes	de	aceptar	un	perfil	dudoso,	el equipo debe valorar cómo va a intervenir. 3.	Los	recursos	deben	ser	flexibles	y	capaces	de	innovar	y	adaptarse: a. Introduciendo cambios en los modelos tradicionales de tratamiento. b. Ampliando la oferta de tratamiento de manera que no sean las personas quienes se adapten a un modelo, sino que sea el modelo el que se adapte. c.	Enriquecer	los	recursos	a	través	de	diferentes	figuras	profesionales	que	respondan	a	las	necesidades	del	perfil.
d.	Con	formación	específica	en	PD	para	los	equipos	de	profesionales,	que	permita	utilizar	técnicas	de	abordaje	específicas. e.	Relativizando	y	contextualizando	posibles	comportamientos	de	las	personas	usuarias,	entendiéndolos	desde	la	peculiaridad	del	perfil	de	Patología	Dual.	Por	ejemplo,	ante	posibles	manipulaciones	(una	característica	del	perfil	drogodependiente). 4. Atender a la globalidad de la persona, en la medida de lo posible, en un mismo recurso integrado que	atienda	a	sus	diferentes	necesidades	sin	que	tenga	que	desplazarse	o	trasladarse	a	diferentes	ubicaciones	o	entidades.	Si	esto	no	es	posible	hay	que	extremar	la	coordinación	con	otros	recursos	implicados, y si van a intervenir nuevos recursos, solapar el acompañamiento entre los mismos hasta que la persona se asiente, realizando un trasvase de la atención lo más cuidado posible.
5.2.3 Protocolo de entrada
Los requisitos y el protocolo de entrada no suelen estar adaptados a personas con patología dual, y	en	ocasiones	no	hay	suficiente	claridad	para	ellas	en	la	información	sobre	normas,	derechos	y	obligaciones	en	el	recurso	en	cuestión.	Y	la	persona	que	llega	puede	no	tener	una	actitud	positiva	ante	el	ingreso	en	el	nuevo	dispositivo	o	mostrar	una	baja	motivación.	Además,	en	los	períodos	iniciales	se	da	un	alto	nivel	de	desajustes,	siendo	momentos	críticos	de	adaptación. Como Buenas Prácticas señalamos: 1.	Protocolizar	realización	de	contratos	terapéuticos	en	todos	los	casos	considerándolos	instrumentos	para	la	comunicación	con	la	persona	usuaria.	Dichos	contratos	deberán	reflejar	los	compromisos	adquiridos	por	ambas	partes,	incluyendo	aspectos	conductuales	específicos,	enfatizando	las	normas	y	límites,	(y	las	consecuencias	tanto	para	el	cumplimiento	como	para	el	incumplimiento de las mismas). 2. Se intentará realizar una elaboración conjunta de los documentos entre el/la profesional y la persona	usuaria,	fomentando	la	participación	de	ésta.	No	realizar	prescripciones,	sino	llegar	a	acuerdos (pese a en ocasiones no lograr con ello lo inicialmente previsto por el/la profesional), y	reforzarlos	a	través	de	las	firmas.	Realizar	revisiones	periódicas	de	los	documentos,	con	la	frecuencia necesaria (hasta semanal en inicio). 3.	Atender	específicamente	al	proceso	de	adaptación	de	nuevas	personas: a.	Fomentar	contactos	y	períodos	de	prueba	previos	a	la	incorporación	definitiva. b. Facilitar la transmisión de información inicial: Ofreciendo por escrito los documentos necesarios (condiciones de acceso, servicios que se le prestarán, normas, derechos y deberes…),	que	serán	debidamente	explicados	por	el/la	profesional.	Permitiendo	que	la	persona se lleve a casa los documentos para releerlos, y ubicando dichos documentos a la vista en zonas comunes. c.	Hacer	visible	la	coordinación	entre	los/as	diferentes	profesionales	y	recursos	intervinientes:	Explicar	que	la	coordinación	es	activa	y	supone	una	comunicación	fluida,	que	las	diferentes	partes intervinientes forman parte del mismo todo y contrastan información e intervenciones. d. Posibilidad de plantear intervenciones más básicas según necesidades. e.	Acompañar	en	la	gestión,	si	es	el	caso,	de	posibles	prestaciones,	ayudas	sociales,	valoración	de minusvalía/dependencia.
5.3 Gestión del día a día en los servicios
La	atención	a	Patología	Dual	en	servicios	no	específicos	supone	adaptar	alguno	de	los	funcionamientos	habituales	a	las	necesidades	y	características	de	este	colectivo.	Mantener	inalterado	nuestro	modelo	de	intervención	cuando	las	necesidades	a	las	que	atienden	son	distintas	supone	un	alto	riesgo	de	fracaso.	Este	grupo	presenta	características	propias	a	las	que	necesitamos	atender	bien	sea	realizando	adaptaciones de nuestra realidad asistencial o generando respuestas totalmente nuevas. Algunas	dificultades	sobre	las	que	hemos	reflexionado	tienen	que	ver	con	las	interferencias	que supone el consumo de sustancias tóxicas en los recursos o durante el tratamiento, las necesidades de ajustes sobre los modelos de intervención, la necesidad de disponer de recursos de apoyo y el necesario cuidado del equipo profesional. Las	buenas	prácticas	que	se	describen	redundarán	en	una	mejor	prevención,	detección	y	actuación	frente a situaciones de riesgo para la persona usuaria de manera individual, y también supone el aprovechamiento	de	la	fuerza	rehabilitadora	del	grupo	para	todo	el	colectivo.	Finalmente	los	equipos	profesionales	funcionan	como	red	de	conocimiento	(lo	que	incrementa	y	diversifica	su	capacidad	de actuación), a la vez que actúan como soporte de cada uno de sus miembros, lo que aumenta la satisfacción	con	el	ambiente	y	la	dinámica	de	trabajo,	reduciendo	el	estrés	y	el	desgaste	profesional.
5.3.1 Consumo de sustancias
Las personas usuarias pueden consumir a pesar de las medidas para evitarlo o manifestar ambivalencias	ante	el	abandono	del	consumo.	Ofrecer	alternativas	saludables	al	mismo	puede	significar	el	aislamiento	de	la	persona	de	su	“normalidad”	(amistades	que	consumen,	por	ejemplo).	La	presencia	de	consumos	influye	en	la	interpretación	de	las	conductas	de	las	personas	usuarias	por parte del equipo profesional: Se puede normalizar una conducta agresiva si la persona que la lleva a cabo no consume (atribuyéndolo a su patología mental) mientras que se imprime a la misma conducta de voluntariedad y se penaliza más si proviene de una persona que consume. Estos consumos rompen la dinámica del recurso y es fácil que se produzca un contagio grupal. Pueden aparecer también desajustes económicos, y en el caso de los recursos residenciales, la probabilidad es mayor en las salidas de los mismos. Pueden surgir quejas vecinales por consumo o ventas	en	el	entorno	físico	del	centro,	o,	contrariamente,	boicots	a	las	intervenciones	profesionales	(por ejemplo, vecinos/as que invitan a beber al usuario/a…). Como Buenas Prácticas señalamos: 1.	Flexibilizar	las	aspiraciones	de	abstinencia	total	y	aceptar	la	reducción	del	consumo,	pero	transmitiendo	que	eso	es	lo	deseable,	sin	que	se	pueda	entender	que	se	da	“permiso	para	consumir”.	Aceptar	la	no	abstinencia	para	algunos	casos.	En	ocasiones	habrá	que	aspirar	al	menor consumo posible y el menor daño posible. 2.	Realizar	controles	de	consumo	de	tóxicos	sistemáticos	(analíticas,	controles	de	orina,	pruebas	de alcoholímetro), protocolizados para todos los casos, especialmente al inicio del tratamiento, y explorando la vivencia de la persona en esos controles.
3. Si es preciso el trasvase de información sobre el resultado de los controles (bien porque se solicitan	a	otra	entidad	análisis	más	detallados,	o	porque	hay	otros	recursos	implicados	en	el	incumplimiento del contrato), explicitar con el paciente y entre recursos el nivel de información a compartir	y	registrar	el	acuerdo	por	escrito. 4. Establecer límites claros y consecuencias en caso de consumos. Ante un salto de límites, trasladar la información a la persona con inmediatez. 5.	Explorar	la	causa	del	consumo	o	los	beneficios	que	éste	aporta	a	la	persona,	para	obtener	información	sobre	la	historia	de	los	consumos	y	las	diferentes	maneras	de	abordarlo.	Significa	entenderlo como un síntoma indicador de algo más, siendo necesario un trabajo integral sobre la globalidad de la persona para tratar los factores o necesidades que haya detrás. 6.	Trabajar	específicamente	sobre	el	consumo,	a	través	de	programas	de	contenido	psicoeducativo	sobre sustancias y de programas de prevención de recaídas. Así como que cada integrante del grupo reconozca	el	riesgo	y	actúe	ante	el	mismo,	utilizando	los	espacios	grupales	como	herramienta	para	promover	el	cambio	y	definir	límites.	En	el	caso	de	recursos	residenciales	plantear	permisos	y	salidas	condicionados al no consumo, y evitar la concurrencia de personas con elevado riesgo. 7. Trabajar por un cambio de hábitos relacionados con los consumos y conductas de riesgo. Promover	alternativas	saludables	a	través	de	talleres	de	hábitos	saludables,	de	manejo	de	información	relacionada	con	agendas	culturales,	de	programaciones	para	el	tiempo	libre	(planificar	actividades,	acompañantes,	gasto	económico,	horarios…	en	coordinación	con	agentes	supervisores externos como la familia, los pisos de apoyo…), y si es posible en su sistema de relaciones habitual. 8.	No	tomar	decisiones	inmediatas,	intentando	contener	la	situación,	analizando	el	caso	y	ofreciendo	una	propuesta	de	solución	en	el	marco	del	recurso	utilizando	los	instrumentos	habituales	de	trabajo. Si la incidencia se considera excesiva, plantear una expulsión temporal del recurso o actividad,	buscando	fórmulas	que	permitan	una	supervisión	(albergue,	centro	de	salud…),	o	un	paso	a	un	recurso	diferente	durante	un	tiempo. 9.	Acompañar	en	la	gestión	económica	y	control	del	gasto	(evitar	dar	más	dinero	que	el	acordado	como	necesario,	pedir	los	tickets	de	transporte,	si	gastan	más	de	su	dinero	o	del	común	deben	devolverlo…).	Permitirá	prevenir	frente	al	gasto	en	consumo	o	hacer	frente	a	posibles	extorsiones	de terceras personas. 10. Trabajar la responsabilidad hacia la comunidad y la relación sostenible con el entorno.
5.3.2 Situaciones de crisis
Aparecen	dificultades	en	la	incorporación,	estabilización	y	tratamiento	en	el	recurso,	debido	a	la	inestabilidad	en	la	persona	usuaria,	que	en	ocasiones	derivan	en	situaciones	de	crisis	de	difícil	manejo para el equipo que debe afrontarlas. Los planes de crisis ante descompensaciones psiquiátricas suelen estar previstos en los centros de salud	mental,	pero	no	en	los	de	centros	de	drogodependencias.	Y	a	la	inversa,	en	los	centros
de drogodependencias se hace hincapié en la prevención de recaídas de consumos, algo menos	frecuente	en	los	de	salud	mental.	Las	dificultades	se	agravan	si	no	existe	en	el	momento	disponibilidad	de	figuras	(como	la	del	médico/a,	por	ejemplo),	o	si	intervienen	agentes	que	pueden	condicionar las actuaciones del equipo (medidas judiciales, por ejemplo). Como Buenas Prácticas señalamos: 1. Establecer un “Plan de Crisis” global y uno individualizado para dar respuesta a posibles intervenciones	en	situaciones	conflictivas	tanto	en	cuanto	a	descompensaciones	psiquiátricas	como ante recaídas en el consumo: · · · Para la elaboración del plan individualizado, se analizan las causas de las crisis, síntomas, pautas de intervención más adecuadas… y se crea un procedimiento de intervención de cara a futuro. En situaciones de crisis, se atenderá a las pautas establecidas en dichos planes. Por encima de todo se procurará contener la situación de la manera más cuidadosa posible (para la persona afectada, para el grupo y para el equipo profesional).
2.	Evaluar	el	manejo	de	la	situaciones	de	crisis,	a	través	de	indicadores	que	orientan	y	verifican	si	se	han	logrado	o	no	los	objetivos	marcados	y	nos	ayudan	a	mejorar. 3.	Aprovechar	recursos	con	diferente	nivel	de	contención	en	la	misma	entidad,	si	esto	fuera	posible.	4. Introducir límites que no afecten al tratamiento clave (asistencia al programa, consulta psiquiátrica,	cumplimiento	farmacológico,	actividades	terapéuticas	grupales,	etc.).	Por	ejemplo,	reduciendo	horario	o	presencia	en	otras	actividades.	5. Valorar un ingreso voluntario ante el riesgo de descompensación, y si éste se produce, mantener el vínculo y coordinar intervenciones, cuidando la aceptación, la incondicionalidad y el no abandono en este proceso.
5.3.3 Duración y modelo de la intervención
En	cuanto	a	tiempos	de	intervención,	los	centros	de	salud	mental	y	los	de	drogodependencias	mantienen	una	importante	diferencia:	Mientras	que	los	primeros	plantean	tratamientos	a	muy	largo plazo (con una consecuente baja rotación de plazas), los segundos plantean unos procesos de inserción con una media temporal de unos 2 años aproximadamente, que se está alargando para las personas con PD, dado que la estancia media en tratamiento es mayor y los procesos más lentos. Posteriormente se les indica la derivación a un CSM, pero en muchas ocasiones éstas no quieren	desvincularse	de	la	entidad. Históricamente,	en	CT	no	se	aceptaban	personas	con	EMG	ni	tampoco	con	consumo	activo	al	ser	un tratamiento de alta exigencia, que implica una alta autonomía por parte de las personas y esto se	traduce	en	dificultades	con	las	personas	con	Patología	Dual.	Además,	la	intervención	tradicional	en	recursos	residenciales	en	drogodependencias	ha	estado	dirigida	a	la	abstinencia,	a	corto	plazo	y	de	manera	directiva.	Esto	se	traduce	nuevamente	en	dificultades	con	el	perfil	de	PD. Respecto a la toma de medicación, las personas con EMG están más familiarizadas con el uso de la misma	y	es	probable	que	vean	más	su	utilidad	(porque	si	no	son	ingresadas,	se	encuentran	mal…).
Las personas drogodependientes, en cambio, puede que rechacen el uso de medicación o que quieran escoger qué usar y qué no. En los recursos de salud mental, puede haber temor a realizar intervenciones en marco grupal sobre PD por riesgo de potenciar el estigma o el riesgo de consumo de otras personas usuarias. Para estos equipos además resulta más sorprendente que las personas drogodependientes	utlicen	más	frecuentemente	en	sus	relaciones	la	manipulación	y	la	mentira.	Nos	encontramos	con	que	la	intervención	deja	de	ser	en	un	grupo	homogéneo	para	acoger	diferentes	perfiles	para	los	que	hay	que	flexibilizar	la	intervención,	pero	esto	hace	que	el	equilibrio	grupal	se	complique.	Las	personas	tienden	a	compararse	unas	con	otras	y	es	algo	que	hay	que	manejar	porque	puede	generar	malos	entendidos	y	conflictos.	Los	y	las	profesionales	de	los	recursos	se	especializaron	con	otro	tipo	de	población.	La	necesidad	de cambios en cuanto a la concepción, terminología, metodología y procedimiento ha generado forzosamente	una	formación	continuada	de	los/as	mismos/as,	validando	los	nuevos	conocimientos	y experiencias sin una base teórica importante y con una dosis importante de observación y aprendizaje a través de la experiencia clínica.
Como Buenas Prácticas señalamos: 1.	Ofrecer	itinerarios	a	largo	plazo,	planteando	una	continuidad	de	cuidados	que	sostenga	y	contenga	a	lo	largo	del	tiempo,	dado	que	la	enfermedad	mental	implica	dependencia	y	la	patología dual también. ·	Dar	un	giro	en	la	intervención	tradicional	y	enfatizar	en	la	confianza,	comprensión	y	aprendizaje,	más	que	en	la	confrontación,	imposición	y	crítica.	Adaptar	los	objetivos	psicoterapéuticos	y	psicoeducativos	revisando	periódicamente	los	resultados	de	las	intervenciones. · Plantear el recurso como respuesta integral a las necesidades de la persona usuaria. ·	Designar	una	figura	de	referencia	para	la	persona,	como	anclaje	de	seguridad,	apoyo,	y	puente entre recursos intervinientes. 2.	Diversificar	la	intervención: ·	Atender	a	los	distintos	perfiles	de	las	personas,	a	las	necesidades	y	a	los	intereses	de	las	mismas. ·	Transmitir	al	grupo	lo	positivo	de	que	cada	uno/a	reciba	una	atención	ajustada	a	sus	necesidades,	desde	la	diferencia	individual.	Paliar	así	posibles	consecuencias	negativas	por	comparaciones. ·	Intervenir	grupalmente	para	que	las	personas	sin	PD	entiendan	y	empaticen	con	sus	compañeros/as.	Integrar	en	la	convivencia	pese	a	la	diferencia	en	perfiles,	intervenciones…	·	Actividades	paralelas	para	diferentes	perfiles	(adecuar	la	incorporación	a	las	dinámicas	en	función	de	los	diagnósticos:	no	todas	las	personas	en	todas	las	actividades).	·	Periodos	de	prueba	con	valoración	de	adecuación	en	cada	actividad.	·	Fomentar	espacios	grupales	donde	se	plantean	quejas	y	conflictos.	Fomentar	habilidades	para	la	resolución	de	conflictos	en	ellos.	3.	Disponer	de	intervenciones	psicoeducativas	que	amplíen	conocimientos	y	competencias.	·	Definir	un	plan	individualizado	de	intervención	que	fomente	la	flexibilidad	y	el	ensayoerror, priorizando el compromiso mutuo y la auto-responsabilización en el desarrollo del proyecto vital. · Grupos experienciales para generar pensamiento.
Explicación de la patología, de la importancia de la colaboración en el tratamiento, del manejo de la sintomatología y de la medicación, adecuando el contenido a la capacidad y al ritmo de la persona. ·	Técnicas	de	resolución	de	conflictos	y	de	solución	de	problemas.	· Entrenamiento en habilidades sociales. ·	Acordar	objetivos	estimulantes,	alcanzables	a	corto	plazo,	centrados	en	la	pedagogía	para	la	vida	cotidiana.
5.3.4 Recursos de apoyo
Respecto a los recursos de apoyo con los que se debiera contar, los mayores problemas se dan con las personas sin techo. La entrada y mantenimiento en los recursos es complicada, por los criterios de acceso y por las normas de funcionamiento internas. No	hay	plazas	residenciales	adecuadas	al	perfil	de	patología	dual.	En	la	práctica	hay	dos	redes	residenciales: una de apoyo al tratamiento para personas drogodependientes y otra de atención a personas con patología mental excluyen a aquellas que consuman tóxicos. En algunos casos no es posible	una	derivación	directa	sino	a	través	de	recursos	de	intermediación,	lo	que	puede	ralentizar	el	proceso.	En	el	caso	de	la	red	de	salud	mental,	la	baja	rotación	y	los	recursos	insuficientes	suponen una importante demora en la entrada ante largas listas de espera. Como Buenas Prácticas señalamos: Contar	con	una	red	asistencial	de	recursos	que	cuenten	con	plazas	adecuadas	al	perfil	de	PD,	lo	que implicaría: 1. Flexibilizar el acceso a recursos residenciales para personas con patología dual, al margen de la red asistencial por la que han llegado. 2. Ante alargamiento de procesos por demora en el ingreso, trabajar mientras tanto para reducir riesgos y daños. 3.	Utilizar	los	recursos	normalizados	cuando	sea	posible. 4.	Mantener	una	comunicación	y	colaboración	fluidas	con	los	recursos.
5.3.5 El cuidado del equipo profesional
La	presencia	de	múltiples	figuras	en	los	equipos	(psiquiatría,	enfermería,	psicología,	educación	social,	tiempo	libre,	orientación	laboral…)	es	de	entrada	una	fuente	de	enriquecimiento,	pero	a	veces	supone	que	se	da	un	encuadre	de	las	intervenciones	no	siempre	claro,	ni	compartido	por	todas las partes implicadas. Esto	puede	generar	confusión	o	prestarse	a	manipulación,	que,	sumado	al	carácter	estresante	del	tipo	de	trabajo	y	del	tipo	de	población	atendida,	puede	llegar	a	desembocar	en	el	“Síndrome	de	burn	out”. Como Buenas Prácticas señalamos: Fomentar la comunicación y el cuidado en el equipo, especialmente en el manejo de vivencias de amenaza y/o riesgo (prevenir situaciones de crisis).
Para ello sería adecuado: 1. 2.	3. 4. 5.	6. 7. Favorecer y facilitar la comunicación y la toma de decisiones a nivel horizontal y no piramidal. Transmitir	el	conocimiento	y	habilidades	entre	los	diferentes	perfiles	profesionales. Contrastar información e intervenciones. Visualizar y explicar la coordinación de profesionales y recursos a la persona usuaria. Ajustar	expectativas	respecto	al	proceso	de	las	personas	usuarias. Favorecer la rotación del personal en caso necesario. Incidir en el cuidado de cada profesional trabajando personalmente con cada uno/una sobre su	vivencia	en	el	trabajo,	y	realizando	formación	específica	sobre	“cuidado	del	cuidador”.
5.4. Los programas de inserción
El	riesgo	de	exclusión	social	en	PATOLOGÍA	DUAL	es	muy	elevado,	particularmente	en	lo	referente	a	la	incorporación	al	mundo	laboral	y	en	su	participación	en	un	ocio	saludable.	Se	trata	además	de	dos	vertientes	que,	junto	con	la	residencial,	son	aspectos	centrales	en	la	motivación	de	la	persona	usuaria para tratar sus problemas y desarrollar su autonomía. Son	llamativos	los	altos	niveles	de	desempleo	en	un	colectivo	en	el	que	se	suman	las	dificultades	de	las	propias	personas	usuarias	y	las	de	acceso	a	un	mercado	de	trabajo,	ya	de	por	sí	difícil,	pero	que	además	es	poco	flexible	a	las	necesidades	de	este	colectivo.	Por	otra	parte,	las	escasas	iniciativas	de	ocio	saludable	abierto	a	estas	personas	junto	a	los	síntomas	de	su	patología	y	la,	en	ocasiones,	mermada	capacidad	de	disfrute,	dificulta	su	participación	en	un	espacio	socializador	de	primer	orden,	que,	además	debiera	ser	fuente	de	diversión	y	gratificación.
Las	Buenas	Prácticas	que	se	especifican	a	continuación	permitirían	que	la	persona	usuaria	desarrollara	habilidades	laborales	a	un	ritmo	adecuado	a	sus	características,	y	que	disfrutara	de	nuevas experiencias de ocio. Aprendiendo a organizarse de forma autónoma y rompiendo con hábitos	asociados	al	consumo.	Para	la	figura	profesional	de	referencia	supondría	poder	intervenir	sobre	la	autoestima,	la	motivación	y	la	constancia,	más	allá	de	la	etiqueta	diagnóstica	y	en	términos	de capacidades y de limitaciones.
5.4.1 Inserción Laboral
Como Buenas Prácticas señalamos: 1.	Ajustar	expectativas	de	desarrollo	laboral	del	equipo	profesional,	la	persona	usuaria	y	su	familia. 2.	Integrar	en	empleos	con	condiciones	laborales	de	mayor	flexibilidad:	estructuras	intermedias,	adaptación horaria, etc. 3.	Centrar	el	objetivo	en	la	satisfacción	de	la	persona	usuaria,	en	su	sentimiento	de	participante	activa	y	útil	evitando	expectativas	excesivas	(que	generan	decepción)	o	reducidas	(“que	estén	ocupadas”).	Por	tanto,	sin	olvidar	lo	ocupacional	como	objetivo,	trabajar	en	un	continuo	que	abarca	la	formación,	las	actividades	preocupacionales,	los	talleres,	el	tiempo	libre	activo,	4.	No	usar	la	formación	para	ocupar	tiempo	sino	con	un	itinerario	formativo	coherente. 5.	Necesidad	de	una	figura	de	referencia	que	acompañe	a	la	persona	en	su	desempeño	laboral.	6.	Trabajar	sobre	el	autoestigma	de	la	persona	usuaria	y	por	su	sentimiento	de	utilidad	como	trabajadora y como ciudadana. 7. Incrementar el seguimiento en el momento de la incorporación laboral por ser un momento de alto riesgo de recaída. 8.	Ayudar	a	adecuar	los	ritmos	de	avance	a	personas	jóvenes	que	piden	itinerarios	más	breves,	rápidos y normalizados y suelen acabar en fracaso.
5.4.2 Ocio y Tiempo Libre
Como Buenas Prácticas señalamos: 1.	Participar	en	clubs	de	tiempo	libre,	no	restringidos	únicamente	a	personas	con	trastornos	mentales	específicos. 2.	Promover	y	reforzar	capacidad	de	disfrute,	amortiguada	en	ocasiones.	Retomar	vínculo	con familia, responsabilizarse del cuidado de animales (responsabilidad y cercanía como espacio de afecto gratuito…). 3.	Tutorías	grupales	para	la	Formación	específica	en	manejo	del	ocio	(recursos	comunitarios, transportes, economía del ocio, etc). 4.	Itinerarios	individualizados	de	ocio	y	tiempo	libre	bien	en	formato	grupal	o	individual	y	desde sus habilidades e intereses, en coordinación con agentes supervisores externos (familia, pisos de apoyo). 5.	Necesidad	de	adaptación	a	necesidades	y	capacidades	del	colectivo	de	PD	en	relación	al	ocio	y	tiempo	libre.	Con	acompañamiento	en	los	espacios	mixtos	de	socialización	de	ocio	entre	diferentes	perfiles. 6.	Promover	la	participación	activa	en	actividades	como	bancos	de	tiempo,	paciente	experto/a,… que aporten valor añadido a la sociedad; y a la persona usuaria una vivencia de	utilidad	y	construcción	social	de	modo	diferente	al	trabajo	remunerado. 7.	Apoyo	con	actividades	de	aprendizaje	de	ocio,	organizando	actividades	grupales	acompañadas por profesionales. 8.	Trabajar	por	promover	habilidades	para	la	vida	cotidiana	en	espacios	de	ocio	(por	ejemplo	hacerse	la	cama	en	salidas	de	fin	de	semana)	desde	los	intereses	de	cada	persona. 9.	Las	actividades	organizadas	desde	los	recursos	deben	ser	sufragadas	en	parte	por	las	personas usuarias, conociendo siempre el coste real.
5.5. La coordinación en la red de atención sociosanitaria
La atención a la PATOLOGÍA DUAL requiere de la intervención de recursos sanitarios y sociales,	ya	sea	coincidiendo	en	el	tiempo	o	consecutivamente,	ya	que	se	trata	de	personas	en las que el número de recaídas, de reinicio de tratamientos o de cambio de servicios es muy alto. Por ello, en unos procesos en los que interviene un elevado número de profesionales	de	distintas	entidades,	con	sus	diferentes	enfoques,	aumentan	los	riesgos	de	falta de comunicación y coordinación, duplicidades, solapamientos e interferencias. En	este	sentido,	las	Buenas	prácticas	pasan	por	la	mejora	de	las	redes	de	comunicación	y	coordinación	entre	servicios,	siempre	preservando	la	debida	confidencialidad	de	la	persona	usuaria. Las	medidas	propuestas,	además	de	optimizar	resultados	y	evitar	la	“puerta	rotatoria”	o	el	vacío	entre	servicios,	dan	más	seguridad	al	equipo	profesional	y	más	eficacia	a	la	intervención. Por su parte, la persona usuaria se siente mejor atendida y acompañada a lo largo	de	su	itinerario,	se	estabiliza	más	rápidamente	y	recibe	un	tratamiento	más	adecuado	a	sus	necesidades	en	el	marco	de	un	“continuo	asistencial”. Como Buenas Prácticas para la coordinación entre recursos se señalan: 1. Evitar duplicar intervenciones. -	Elaboración	del	plan	de	intervención	de	cada	entidad	en	su	espacio,	con	sus	objetivos	propios, y con una buena coordinación interna. -	Elaboración	de	PI	de	intervención	compartida	con	los	servicios	que	atienden	el	mismo	caso: Esto supone conocimiento entre servicios y profesionales, establecer reuniones de todo	tipo	(puntuales,	periódicas,	de	gestión	de	casos,	definiendo	las	funciones	de	cada	profesional)	así	como	coordinación	telefónica	constante.	También	implica	una	actitud	de	respeto	auténtico	por	el	trabajo	de	otros	equipos,	evitando	luchas	de	poder	y	"egos".	Y	que	en	caso	de	discrepancia,	nos	centremos	siempre	en	los	objetivos	de	la	persona	usuaria	más	que	en	las	características/	prestaciones	que	podemos	ofrecer	desde	cada	servicio. - Uso de la red normalizada siempre que sea posible. 2. Mejorar las redes de comunicación y coordinación entre los diferentes recursos de atención a la persona usuaria común. -	Establecer	una	figura	externa	de	referencia	en	cada	recurso	(por	ejemplo,	el	mismo	médico/a	de	atención	primaria	para	todas	las	personas	de	un	mismo	piso),	con	el	objetivo	de	compartir	informaciones	y	consensuar	decisiones	de	forma	ágil.	En	particular	con	el/la	gestor/a	de	caso en aquellas situaciones en las que exista. - Coordinación con alojamientos o familia para la detección de consumo de tóxicos o alcohol,	abandonos	de	medicación	y	conductas	problemáticas. - Mejorar la coordinación con el sistema judicial para que los aspectos legales no contaminen o limiten la intervención. 3.	Equilibrio	en	el	manejo	de	la	confidencialidad. -	Garantizarla	sin	que	sea	un	obstáculo	para	la	comunicación	por	excesivo	celo.	- Firma por parte de la persona usuaria del permiso para acceso a la información de otro recurso.
Y en el caso particular de la transición entre recursos se señalan como Buenas Prácticas: 1.	Garantizar	la	continuidad	de	cuidados. -	Solapar	periodos	iniciales	y	finales	de	intervenciones.	-	Implantar	en	cada	entidad	programas	de	transición	entre	recursos,	que	potencian	contactos	interprofesionales y facilitan el traspaso de informes entre recursos. -	La	"gestión	de	caso"	debe	hacerse	desde	una	figura	de	referencia	cercana	y	accesible.	-	Hacer	“ensayos”	que	permitan	incorporaciones	progresivas	y	supervisadas.	-	Cuando	desde	la	atención	a	drogodependencias	se	de	el	alta	tras	cumplir	objetivos	respecto	al consumo pero la persona no acepte la derivación a salud mental, organizar ese trabajo posterior	y	transmitirlo	a	la	persona	usuaria	y	a	su	familia	para	que	lo	asuman	(conciencia	de enfermedad) en coordinación con recursos de apoyo a la salud mental, y acompañarles durante	un	período	de	tiempo	mayor. 2. Mantener contacto en los periodos de ingresos hospitalarios a pesar de su posible larga duración. -	Mantener	el	vínculo.	Definir	una	persona	de	contacto.	- Conocer evolución periódica a través de llamadas telefónicas o visitas periódicas, tanto en su inicio como más adelante en momentos de mayor estabilidad. -	Preparar	la	salida:	Acordar	objetivos	de	alta	y	pasos	previos	a	la	misma:	permisos,	pruebas…
5.6. Ejemplos de buenas prácticas
Como	inevitablemente	a	la	hora	de	reflexionar	sobre	estas	cuestiones	nos	han	venido	a	la	mente	los	problemas,	avances	y	dificultades	de	personas	concretas. Presentamos	algunos	casos	prácticos	como	forma	más	adecuada	de	ilustrar	los	diversos	aspectos.
Mikel,	varón	de	31	años.	Petición	de	entrada	en	Centro	de	Día	de	Fundación	Gizakia	(agosto	de	2008)	tras	ingreso	psiquiátrico	en	Hospital. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES: - Convive en el domicilio familiar con el padre y con la nueva pareja de éste. Tiene una hermana que le apoya en el tratamiento. - Condenado por maltrato tras una denuncia por agresión al padre. -	Persona	con	dificultades	cognitivas	y	con	carencia	de	redes	sociales	de	su	edad	y	falta	de	actividades	de	ocupación	de	ocio	y	tiempo	libre. -	Formación	y	empleo:	Tiene	Graduado	Escolar	y	Módulo	de	Marketing	y	Comercio.	Ha	trabajado	a	través	de	Empresas	de	Trabajo	Temporal	en	almacenes. -	Cobra	renta	de	garantía	de	ingresos. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS: - Antecedentes familiares de enfermedad mental. -	Consumidor	diario	de	estimulantes	hasta	último	ingreso - Varios ingresos psiquiátricos desde 2006 (por clínica depresiva tras fallecer la madre,	y	por	sintomatología	psicótica	después).	- Tratamiento farmacológico. -	Diagnóstico:	Trastorno	psicótico	inducido	por	consumo	de	sustancias	y	Dependencia de anfetaminas. EVOLUCIÓN DEL CASO: Realización del plan individualizado de intervención - Propuesta de inserción a través de un tratamiento ambulatorio dada la no idoneidad de un proceso en régimen residencial. -	Necesidad	de	evitar	recaídas	y	reingresos	psiquiátricos. -	Necesidad	de	convivencia	en	recurso	residencial	ante	dificultades	en	la	relación	y en la convivencia familiar. -	Valoración	de	minusvalía	o	incapacidad,	y	adecuación	del	itinerario	formativo	laboral a la misma. - Orientación sobre redes sociales para la ocupación de ocio.
Objetivos psicoeducativos de la persona en el centro de día -	Mantenimiento	de	la	abstinencia. - Autocuidado: alimentación, aspecto, conciencia de enfermedad importancia de la medicación y constancia en las tomas … - Asumir pequeñas responsabilidades (horarios, respetar citas y aceptar límites…) - Mejorar la comunicación familiar. - Trabajar la tolerancia a la frustración (tras reiterados fracasos en tratamientos, en pisos de acogida y en la escolarización). -	Propuesta	de	formación	adecuada	a	las	limitaciones	marcadas	por	el	perfil:	curso	de	Habilidades	Sociales	e	informática. -	Trabajo	sobre	la	red	social	y	la	ocupación	del	ocio	y	tiempo	libre. Finalización de la intervención -	Vuelta	al	tratamiento	tras	un	último	ingreso	en	psiquiatría. -	Revisión	de	caso	y	cambio	de	itinerario: •	Estructura	psicótica	preponderante	frente	al	consumo	de	drogas:	Mantiene	la	abstinencia	en	el	consumo	de	drogas	pero	los	ingresos	psiquiátricos	continúan. •	Prioridad	del	abordaje	de	la	salud	mental:	Derivación	a	Centro	de	Salud	Mental	acordada con psiquiatría. •	Se	mantiene	la	conflictividad	en	la	unidad	familiar:	necesidad	de	salir	de	la	misma.	Derivación del padre a AVIFES (Asociación Vizcaína de Familiares de Enfermos Psíquicos) •	Petición	de	recurso	residencial	adecuado	a	la	enfermedad	mental	y	no	planteado	desde una drogodependencia. PROBLEMAS IDENTIFICADOS: -	Dificultades	para	el	uso	de	los	Instrumentos	de	diagnóstico	por	enlentecimiento	de	la	persona (bradipsiquia) -	Abordaje	grupal:	Necesidad	de	hacer	conscientes	al	resto	de	las	personas	de	la	problemática	de la enfermedad mental y las limitaciones de la misma. -	Necesidad	de	plantear	un	contrato	terapéutico	diferenciado	clarificando	límites	y	consecuencias	de su salto. -	Abordaje	formativo-laboral	y	de	ocupación	de	ocio	y	tiempo	libre:	Resistencias	en	la	toma	de	conciencia de las limitaciones en una persona que no puede trabajar. -	Necesidad	de	adecuar	los	recursos	residenciales	de	apoyo	al	tratamiento	para	atender	estos	casos. BUENAS PRÁCTICAS IMPLEMENTADAS: - Mantenimiento de una persona de referencia en el tratamiento a lo largo de todo el proceso. - Coordinación sin duplicidad en las intervenciones: elaboración de plan de intervención compartida	con	psiquiatría. -	Posibilidad	de	compartir	experiencias	y	vivencias	en	un	grupo	heterogéneo	de	personas	usuarias (drogodependientes con y sin enfermedad mental) -	Realización	del	diagnóstico	en	situación	de	abstinencia,	revisado	en	diferentes	momentos	y	tomándose	tiempo	para	ver	más	allá	de	una	foto	fija.
RESULTADOS OBTENIDOS: -	Mantenimiento	de	la	abstinencia.	- Gran avance del usuario en conciencia de la enfermedad (responsabilización con la medicación, solicitud de incapacidad). En menor medida por parte del padre. - Avances en asunción de límites, horarios y responsabilidades, así como en habilidades para la	vida	cotidiana	(habilidades	sociales	básicas,	uso	de	nuevas	tecnologías…).
Ángel,	varón	de	30	años,	solicita	tratamiento	el	26	de	Marzo	2008,	para	abordar	sus	problemas	de	consumo	de	alcohol	y	cannabis,	tras	ser	dado	de	alta	en	media	estancia	de	un	Hospital	Psiquiátrico. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES: - Tras dos agresiones hacia su padre, cumple nueve meses de internamiento en prisión y tiene	orden	de	alejamiento	de	su	familia.	-	Pensión	por	minusvalía	absoluta	(por	enfermedad	mental),	con	gestión	económica	sujeta	a	una curatela, supervisada por la Diputación Foral de Bizkaia. - Comparte piso de alquiler con otras dos personas. -	Durante	el	tratamiento	realiza	un	Ciclo	Formativo	de	Grado	Medio	en	Automoción,	y	está	a	la espera de poder realizar otro curso de la misma rama. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS: -	Consumo	de	sustancias	psicoactivas	desde	los	16	años	(alcohol,	cannabis,	cocaína	y	speed). - Diversos ingresos psiquiátricos en clínicas privadas y hospitales públicos, durante los cuales fue	diagnosticado	de	Psicosis	tóxica,	Trastorno	de	la	personalidad,	Abuso	de	tóxicos,	y,	ya	en	2008,	de	Esquizofrenia	paranoide. -	Diagnóstico	actual:	Esquizofrenia	paranoide	(con	alucinaciones	auditivas),	Abuso	de	alcohol	y Abuso de cannabis. EVOLUCIÓN DEL CASO: - Inicia su proceso en Fundación Gizakia con citas individuales. -	Ante	la	dificultad	para	contener	el	alto	consumo	de	cannabis,	que	le	produce	efectos	adversos, se le propone la incorporación al Centro de Día de Fundación Gizakia, en el que	permanece	5	meses.	De	esta	etapa,	Ángel	valora	como	importante	para	él	el	hecho	de tener un punto de referencia, una organización y una estructuración que le hiciera “levantarse de la cama”, además de la relación con el resto de compañeros/as. -	Intervención	individual	psicosocial	y	socioeducativa,	y	seguimiento	farmacológico	con	su	Psiquiatra de la red pública, con quien mantenemos coordinación periódica. -	Ha	necesitado	de	mucha	atención,	ha	ido	haciendo	las	cosas	a	un	ritmo	más	lento,	necesitando ser supervisado en todas las decisiones. -	Ángel	reitera	que	“mi	familia	no	me	acepta	y	no	entiende	que	yo	sea	un	enfermo”.	No	nos	ha sido posible (tampoco al psiquiatra) contactar con sus padres, aunque se les ha ofrecido entrevistarnos	en	momentos	distintos	al	hijo	para	respetar	la	orden	de	alejamiento.
Muchas	dificultades	en	las	relaciones	sociales,	por	lo	que	se	le	orienta	hacia	los	grupos	de	tiempo	libre	de	Avifes	(Asociación	Vizcaína	de	Familiares	de	Enfermos	Psíquicos),	lo	que	finalmente	hace,	manteniendo	la	relación	con	su	grupo	y	participando	de	las	diferentes	actividades.	Ante	la	positiva	evolución,	se	le	plantea	en	dos	ocasiones	el	alta	del	tratamiento	en	Gizakia,	manteniendo	las	citas	con	su	psiquiatra	(con	quien	mantiene	una	buena	relación). En	ambas	ocasiones	ha	estado	en	desacuerdo.	Argumenta	su	necesidad	de	sentirse	vinculado, y que esto le ayuda a mantenerse sin consumir: “El venir me ayuda a recordar que me he drogado y me da estabilidad”. En la segunda ocasión, aunque empieza a poder contemplar la posibilidad del alta, un mes más tarde comunica un consumo de speed durante una noche en un espacio lúdico, por lo que viene asustado, ante lo cual se paraliza el proceso de alta para acompañarle en el análisis del consumo.
BUENAS PRÁCTICAS IMPLEMENTADAS: - Trabajo sobre la conciencia de enfermedad. -	La	presencia	de	dos	figuras	profesionales	de	referencia	estables	durante	todo	su	proceso	ha	permitido	la	creación	de	un	vínculo	importante	para	la	persona	usuaria,	que	no	lo	tiene	actualmente en su familia, y que va construyendo muy lentamente en otros espacios de socialización. - Coordinación entre recursos, contraste frecuente con su psiquiatra durante todo el proceso, y posterior incorporación a los grupos de Ocio y Tiempo Libre de Avifes, lo que ha permitido	una	favorable	evolución	de	la	problemática	inicial. - En cuanto a la transición entre recursos, no ha sido posible la derivación a Salud Mental, por lo que optaremos por mantener el acompañamiento actual durante un período de tiempo	superior,	lo	que	implica	una	Oferta	de	itinerario	a	largo	plazo	y	un	acompañamiento	en	la	finalización	del	mismo. RESULTADOS OBTENIDOS: - Aceptación de la patología, y su responsabilización (citas médicas, toma de la medicación). -	Avance	en	autonomía,	autocuidado	y	autogestión	económica,	con	apoyo	del	equipo	educativo. -	Incorporación	a	actividades	lúdicas	grupo	Avifes,	actividades	de	Bilbao	Gaua. -	Ha	retomado	los	estudios.
PROBLEMAS IDENTIFICADOS: - Relaciones sociales. - Autocuidado (higiene, alimentación, etc.) - Aceptación de la renuncia al consumo. - Aceptación de la enfermedad. - Cumplimiento de la orden de alejamiento familiar.
Javier,	varón	de	37	años.	Se	incorpora	a	la	Comunidad	Terapéutica	de	Fundación	Gizakia	en	febrero	de 2011 proveniente del centro penitenciario de Basauri. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS: - En tratamiento en su Centro de Salud Mental desde 1992 por juego patológico, consumo abusivo de alcohol y cocaína, así como un trastorno límite de la personalidad. - Evolución a lo largo de los años muy irregular, con frecuentes recaídas, tanto en consumos como en juego. Inestabilidad anímica, con marcadas oscilaciones en función de circunstancias del entorno, intolerancia a la frustración y grave descontrol de impulsos. -	Productividad	psicótica	de	probable	origen	toxicológico	(aunque	hay	constancia	de	una	descompensación	psicótica	de	dudoso	origen	tóxico).	-	En	los	últimos	años	los	periodos	de	descompensación	psicopatológica	o	a	causa	de	los	consumos,	han sido cada vez más frecuentes y prolongados, con el deterioro global que ello conlleva. -	En	periodos	de	consumo	de	cocaína,	en	muy	elevadas	cantidades,	riesgo	de	heteroagresividad	o autoagresividad muy alto. -	Ingresado	en	varias	ocasiones	en	diferentes	servicios	hospitalarios	y	comunidades	terapéuticas. -	Graves	problemas	de	violencia	dentro	de	su	entorno	familiar,	que	motivan	su	entrada	en	el	Centro Penitenciario de Basauri, en el que permanece ingresado en la enfermería del C.P. recibiendo	tratamiento	psicofarmacológico	continuado.	con	evolución	positiva	habiéndose	reducido	los	niveles	de	ansiedad	y	desapareciendo	la	sintomatología	psicótica. EVOLUCIÓN DEL CASO: Diagnóstico al ingreso en la comunidad terapéutica: - Trastorno límite de la personalidad. -	Trastorno	psicótico	no	especificado.	- Dependencia de cocaína. - Abuso de alcohol. - Juego patológico. Situación al ingreso: Ingresa	en	la	comunidad	terapéutica	a	petición	propia	y	del	Centro	Penitenciario	de	Basauri,	con	esta situación: -	En	cumplimiento	de	pena	privativa	de	libertad	hasta	junio	de	2013. -	Diagnóstico	psiquiátrico	severo	con	una	evolución	de	deterioro	global. - Orden de alejamiento de sus padres. -	Problemática	económica	y	social	severa. -	Necesidad	de	una	estabilización	de	la	sintomatología	psiquiátrica. -	Necesidad	de	mantener	una	abstinencia	a	tóxicos	que	permita	la	puesta	en	marcha	de	recursos personales para su inserción.
Propuesta de itinerario: La	persona	se	incorpora	en	el	Programa	de	Patología	Dual	de	la	Comunidad	Terapéutica,	con	estos	objetivos: - Estabilizar la sintomatología psiquiátrica debido a la conjunción del trastorno psiquiátrico junto con el consumo de cocaína. -	Confirmación	de	diagnóstico	psiquiátrico	en	situación	de	abstinencia. - Plan de Intervención individualizado, que incluye Tratamiento integral farmacológico, psicoterapéutico	y	psicoeducativo. - Coordinación con los recursos de la red sociosanitaria y comunitaria que permitan la puesta en marcha	de	un	itinerario	de	inserción	que	asegure	la	continuidad	de	cuidados	al	alta:	Recursos	de	tratamiento,	de	alojamiento,	de	inserción	socio	laboral,	de	ocio	y	tiempo	libre,	etc. -	Durante	su	estancia	en	C.T.	también	ha	sido	precisa	la	coordinación	con	el	Hospital,	porque	al	iniciar	las	salidas	con	el	objetivo	de	aumentar	la	red	social	se	produce	un	ingreso	tras	una	recaída	que	agudiza	la	sintomatología	psiquiátrica,	con	ideación	autolítica. PROBLEMAS IDENTIFICADOS: -	Difícil	ajuste	del	tratamiento	psicofarmacológico	para	la	estabilización	de	la	sintomatología,	y	por	las resistencias a la toma de medicación por parte del usuario. - Trabajo de coordinación interna muy intenso, que exige una constante integración del trabajo desarrollado por cada una de las personas del equipo profesional. - Gran frecuencia de atención requerida por el usuario dentro del recurso, que supone un desgaste del personal que trabaja en el tratamiento. - Proceso largo y costoso para la propia persona y para el equipo de tratamiento. BUENAS PRÁCTICAS IMPLEMENTADAS: -	Una	permanente	coordinación	entre	todas	las	entidades,	con	la	participación	activa	del	propio	usuario. -	La	individualización	y	flexibilización	constante	del	trabajo	en	un	entorno	de	trabajo	grupal,	en	un	mismo	recurso	de	tratamiento,	sin	perder	de	vista	las	características	individuales	de	la	persona	en	tratamiento.	Una	concepción	grupal	del	espacio	en	comunidad	terapéutica	que	permite	vínculos	y transferencias con otras personas usuarias que favorecen procesos de vinculación y aprendizaje entre iguales. -	Diversificar	la	intervención.	Disponer	de	intervenciones	psicoeducativas	que	amplíen	conocimientos	y competencias. RESULTADOS OBTENIDOS: -	Estabilización	de	la	sintomatología	psiquiátrica	y	de	consumo,	consiguiendo	el	tiempo	de	abstinencia	más	largo	desde	el	inicio	del	consumo.	Ha	sido	posible	gracias	al	trabajo	sobre	la	toma	de conciencia sobre su patología, su sintomatología psiquiátrica y sobre la constancia en la toma de medicación, abordando sus resistencias en este aspecto. - Análisis de vivencias de la persona respecto a su historia familiar, favoreciendo el análisis de la violencia dentro de la misma, así como de su rol familiar. Intervención realizada además en coordinación	con	las	figuras	paternas.
Importantes avances en: •	Autonomía	personal	y	habilidades	para	la	vida	cotidiana,	con	progresiva	responsabilización	de	las	tareas	domésticas. •	Mejora	sustancial	en	habilidades	sociales:	resolución	de	conflictos,	tolerancia	a	la	frustración, comunicación, etc. •	Mejora	en	el	autocuidado	personal,	higiene,	hábitos	de	sueño	y	alimentación. •	Mejora	en	la	autogestión	económica:	control	del	gasto,	previsión,	toma	de	conciencia de la organización económica. Incorporación	a	actividades	lúdicas	y	conexión	con	su	red	social. Incorporación	a	una	acción	formativa	de	Inserción	Socio	Laboral	acorde	a	los	deseos	de	la	persona usuaria (curso de “Auxiliar de Jardines y Viveros”) De cara al exterior han sido importantes los procesos de coordinación con otras instituciones	intervinientes	en	el	proceso,	como	es	el	caso	de: •	Centro	Penitenciario	de	Basauri •	Hospital	(en	el	momento	del	ingreso)	•	Trabajadora	del	Servicio	Social	de	Base •	Unidad	de	valoración	Bidaltzen	tras	solicitud	de	piso	de	reinserción •	El	propio	piso	de	reinserción	asignado •	Además	de	todos	los/as	profesionales	de	Fundación	Gizakia	intervinientes	(profesionales de la psiquiatría, psicología, educación social, profesorado, trabajo social, enfermería, orientación laboral…).
Usuario	de	22	años,	nacido	en	1989,	que	llega	al	recurso	de	pisos	tutelados	de	Argia	con	19,	derivado desde recursos residenciales del Departamento de Infancia de Acción Social de Diputación.	Su	diagnóstico	es	trastorno	bordeline	de	la	personalidad	y	abuso	de	tóxicos.	Motivo	de	la	derivación	es	la	finalización	de	la	posibilidad	de	prolongar	la	estancia	en	un	recurso residencial de menores, dada su edad. Se hace indicación de mantener un recurso residencial de apoyo, dada su patología psiquiátrica. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES: Padres separados en 1999, siendo él el mayor de dos hermanos. Reside con la madre hasta los 13 años. El padre vive en otra autonomía. En ese momento se inician problemas de conducta	con	la	madre,	quien	presenta	en	ese	periodo	un	cuadro	psicótico	y	es	ingresada.	Los hijos pasan al cuidado de la abuela materna. Dado la situación de la unidad familiar JB	pasa	al	cuidado	de	Departamento	de	Menores.	El	hermano	menor	se	mantiene	en	el	domicilio materno y no se detectan problemas en su crianza, por lo que a pesar de las recaídas	de	la	madre	no	pasa	a	cuidado	institucional.
El paciente realiza un recorrido por cuatro recursos residenciales diferentes. La información desde	el	último	recurso	es	de	participación	en	las	actividades	de	manera	adecuada,	respeto	al	funcionamiento	siempre	que	se	mantiene	abstinente.	Su	rendimiento	académico	ha	sido	muy	bajo.	Participa	en	algún	curso	de	iniciación	profesional	que	no	finaliza.	ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS: El paciente presenta conductas de consumos en los pisos convivenciales del departamento de infancia. Se detectan fugas de los pisos que duran varios días, siendo su funcionamiento adecuado	en	periodos	de	no	consumos,	pero	en	recaídas	ocurren	confrontaciones,	conflictos	con educadores, y diversas ideas de tono delirante persecutorio. Los consumos son de éxtasis, anfetaminas	y	cannabis.	No	se	dan	conductas	de	venopunción,	ni	sobredosis.	No	acude	a	centro de toxicomanías. Su primer contacto psiquiátrico se da por ingreso en el hospital de Zamudio,	permanece	dos	semanas	y	se	diagnostica	trastorno	borderline	y	abuso	de	tóxicos.	EVOLUCIÓN: La incorporación al servicio de pisos de Argia se da en medio de “vacío asistencial”. Pasa de atención	desde	un	recurso	social	a	otro	sociosanitario,	siendo	un	perfil	no	de	TMG	de	larga	evolución,	al	que	responde	desde	Argia.	Se	produce	un	desajuste	entre	expectativas	del	usuario y del recurso de manera inmediata y se requiere de un ingreso psiquiátrico. PROBLEMAS IDENTIFICADOS: · Edad del usuario: 19 años, habiendo convivido en recurso de menores un largo periodo y con	conflictos	de	consumos	recurrentes. · Situación sociofamiliar: Padres separados, madre con enfermedad mental grave que no puede asumir conductas del usuario. · Motivos de la derivación: Más asociada a la ausencia de alojamiento que al de idoneidad asistencial. · Características que ofrece el recurso de pisos tutelados:	No	presencia	de	educadores	las	24	horas, lo que supone una menor supervisión que la previa. · Desconocimiento de la intensidad de los consumos y problemática dual: No	especificada	en	los informes que dispone el recurso que asume el caso. BUENAS PRÁCTICAS IMPLEMENTADAS: · Ingreso programado: El usuario al mes de su entrada tuvo que ser ingresado de manera forzosa, ya que los consumos eran diarios. Durante días desaparece del recurso sin dar señales	de	vida,	se	muestra	agresivo	tanto	verbalmente	como	físicamente,	con	compañeros	como con el equipo de educadores. Trasladado a urgencias del hospital se acuerda un ingreso de valoración e instauración de tratamiento. · Visitas y coordinación con psiquiatra del Hospital: Se	puede	gestionar	un	periodo	de	valoración	diagnóstica	que	permite	identificar	un	cuadro	esquizofrénico.	Se	inicia	tratamiento farmacológico que requiere de diversos cambios en el mismo por persistencia de los síntomas.
Pruebas de adaptación a la recursos comunitarios antes del alta médica y reincorporación al recurso de pisos tutelados. Supervisión total de la medicación: Se ha evitado el abandono del tratamiento farmacológico ofreciendo control de tomas en piso y hospital de día. Se organiza la medicación	de	manera	que	gestionan	las	tomas	en	fin	de	semana	garantizándose	un	mínimo	de cumplimiento. Supervisión y control del dinero junto con trabajo social: Coordinación	de	la	gestión	económica entre trabajo social del hospital de día y los pisos. Se ha reconducido su situación económica ya que estaba endeudado, se ha generado ahorro para compra de necesidades básicas.	Y	se	ha	evitado	mayor	liquidez	para	consumo	de	tóxicos.	Refuerzos positivos ante evolución positiva: Compra de ropa, peluquería, móvil, etc., acordados como refuerzo al cumplimiento de su programa evidenciado por registros del hospital de día. Control de asistencia al hospital de día: Seguimiento	cercano	de	la	asistencia	y	participación	con	registros	horarios	de	las	mismas.	Informando	a	los	pisos	de	cambios	identificados. Coordinación con la unidad de psicología del HD en lo que se refiere a los permisos familiares: Exponiendo solidez y coordinación al usuario, por parte de los responsables de	caso.	Mejorando	la	gestión	de	los	espacios	de	encuentro	con	la	familia,	a	la	vez	que	se	reducen	los	momentos	de	angustia	a	la	propia	madre. Coordinación diaria con las diferentes responsables de caso: Lo que supone un mejor conocimiento del caso.
Varón soltero 37 años, nacido en 1972, reside con su madre viuda. Menor de tres hermanos. Ingresado	en	el	Hospital	de	Zamudio	(unidad	de	agudos)	en	ocho	ocasiones	y	con	diagnóstico	de	trastorno	esquizofrénico	y	abuso	de	sustancias.	En	2008	es	derivado	al	recurso	de	hospital	de	día	tras	ingreso	por	recaída	en	hábitos	de	consumos	y	descompensación	psicótica.	Ingresado	en	Zamudio	desde	comienzo	de	Enero	08,	por	descompensación,	realizando	ingreso	voluntario, no relacionado con el consumo de tóxicos. Reconoce	tendencia	a	desordenarse,	no	es	capaz	de	manejarse	sin	tener	nada	que	hacer.	Ha	pasado	el	último	año	con	un	ingreso	en	Zamudio	de	cinco	meses	y	posteriormente	ingresado	en	una	comunidad	terapéutica	de	tratamiento	de	toxicomanías	en	Barcelona	ocho	meses	hasta	verano 2007. Retorna a su casa pero aunque no consume se ve desbordado por la situación delirante, presencia de ideas referenciales en matrículas, quejas de voces que le molestan y le critican,	muy	preocupado	con	ETA,…	Esta	situación	le	ha	llevado	a	ingresar.	Desde este ingreso se encuentra mejor por cambio de medicación, “la voz se ha apagado”. Ha	dejado	su	vida	anterior,	no	usa	coche,	la	madre	le	administra	dinero,	no	sale	con	antiguos	amigos, no trasnocha,..
Autónomo	en	el	uso	de	transportes.	Sin	ninguna	tarea	o	responsabilidad	en	la	casa.	No	practica	ninguna	actividad	ocupacional.	Reconoce	gran	mejoría	en	la	situación	con	la	madre	desde	que	no	consume	hace	18	meses. Interesado	en	incorporarse	al	HD	mostrando	preferencia	por	actividades	de	movilización. En	el	caso	se	identificaba	preservado	su	funcionamiento	social	e	interpersonal,	capacidades	cognitivas,	buenas	habilidades	sociales,	gran	interés	por	actividad	física:	corre	y	disfruta	del	futbol.	Dispone	de	dinero	suficiente	para	participar	en	actividades	que	requieren	de	desembolso	económico.	Mantiene	apoyo	de	la	red	familiar.	Identifica	su	insatisfacción	con	las	consecuencias de las descompensaciones. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES: Padre	fallece	en	2004	de	manera	repentina.	La	madre	vive	en	la	casa	familiar.	Tiene	una	hermana	menor	casada	y	con	hijos,	con	la	que	tiene	poca	relación. Niega	antecedentes	familiares	de	enfermedad	mental. Sin antecedentes reseñables en la infancia. Cursa estudios universitarios medios como técnico en	relaciones	laborales.	No	trabaja	de	ello	y	ha	tenido	empleos	breves	en	supermercado	y	como dueño de un bar con apoyo de la familia. Se encuentra en situación de incapacidad laboral. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS. Consumos	de	THC	desde	15	años,	cocaína	desde	18.	Diagnosticado	de	abuso	de	tóxicos	en	tratamientos	diversos	que	han	enmascarado	su	enfermedad	psicótica.	Niega	consumos	intravenosos.	Abstinente	desde	mediados	de	2006. Inicio de la enfermedad con 20 años. Primer	ingreso	en	2001	por	oír	voces,	alucinaciones	visuales,	recibe	diagnóstico	de	esquizofrenia.	Presentaciones de gran desorden conductual, consumos de tóxicos, muy referencial con temas políticos,	pintadas	en	la	calle	sobre	él	y	matrículas	que	le	mandan	mensajes. Total	de	diez	ingresos.	A	mediados	de	2006	pasa	cinco	meses	en	Zamudio	y	al	alta	pasa	a	una	comunidad	terapéutica.	Tratamientos	previos	con	haloperidol,	quetiapina,	con	cumplimentación	y	frecuentes	abandonos.	Realiza	un	intento	autolítico	en	2004	tras	fallecimiento	del	padre”.	Las	voces	me	ponen	al	límite”.	Propone	uso	de	controles	de	tóxicos	en	orina	para	mantener	abstinencia. EVOLUCIÓN DEL CASO: Tras	su	incorporación	al	recurso	se	detectan	grandes	dificultades	para	permanecer	en	actividades	del programa estándar. Es una persona con baja conciencia de enfermedad que se percibe más capaz que los compañeros y en el entorno normalizado, con vida nocturna, consumos de alcohol y tóxicos	son	sus	expectativas	de	participación	social.	Se	producen	gastos	económicos	importantes,	compras de motos, planes de compras de viviendas y de inicio de negocios. Parte complicado por su cuadro delirante. Dispone de recursos económicos personales, disfruta de conducción de vehículos a pesar de repetidos	accidentes	y	los	límites	impuestos	desde	el	entorno	familiar	no	son	respetados	siendo	en	ocasiones su conducta en el entorno familiar amenazadora y agresiva hacia la madre. Su	cuadro	psiquiátrico	permanece	activo	con	ideación	delirante	activa,	de	carácter	persecutorio	que	tiene	claramente	influencia	por	el	consumo	de	tóxicos.	Estas	vivencias	producen	afectación	de	su ánimo y se detectan frecuentemente ideaciones suicidas sin actuaciones.
La	vinculación	al	recurso	es	muy	baja	aceptando	únicamente	la	participación	en	consultas	psiquiátricas	y	de	psicología.	Evita	toda	actividad	de	participación	con	el	resto	del	colectivo.	Persiste	en sus hábitos de consumos que precipitan repuntes de su sintomatología paranoide y de la ideación autolítica.	Durante	los	seis	meses	siguientes	se	mantiene	la	dinámica	y	finalmente	se	produce	un	ingreso	hospitalario	en	el	marco	de	un	periodo	prolongado	de	consumos	y	conflictos	con	la	madre. PROBLEMAS IDENTIFICADOS. -	Dificultad	de	vincularse	a	recursos	de	atención	en	la	comunidad. - Baja	consciencia	de	problemática	por	consumos	y	enfermedad	mental.	La	problemática	psicótica	le	genera	un	nivel	de	angustia	que	le	lleva	al	uso	de	tóxicos	como	modo	de	automedicación. - Alto	riesgo	de	conductas	autolíticas	graves.	La	gravedad	de	las	ideas	intrusivas	de	desesperanza por el curso de su vida le llevan a frecuentes planes de muerte. - Espacio	de	socialización	centrado	en	colectivo	de	consumidores	de	tóxicos.	Sus	parejas	provienen	de	espacios	de	consumo.	No	teniendo	acceso	a	contactos	sociales	en	otros	ámbitos.	-	Negativa	a	participar	en	actividades	con	otros	usuarios.	El	estigma	que	vive	asociado	a	la	enfermedad	le	lleva	a	evitar	ser	identificado	como	enfermo.	- Incumplimientos frecuentes en la toma de tratamiento farmacológico. BUENAS PRÁCTICAS IMPLEMENTADAS. -	Ofrecerle	flexibilidad	de	participación:	inicialmente	acude	solamente	a	consultas	médicas	y	con	psicóloga.	Posteriormente	se	le	ofrece	participar	en	actividades	deportivas	del	centro:	campeonato de futbito, entrenamientos, ratos de frontón en los descansos,… -	Explorar	sus	intereses	y	definir	con	él	un	plan	participación	social.	La	disponibilidad	durante	un periodo de equipo que le acompañaba a explorar recursos comunitarios del entorno favorece el acercamiento a ocio saludable. - Se	define	un	plan	de	actividades	físicas	a	realizar	semanalmente.	Unas	de	carácter	individual	y otras en grupo. -	Explora	la	participación	en	actividades	de	ocio	con	la	familia:	fines	de	semana	en	el	campo,	identificado	como	espacio	libre	de	tóxicos. -	Se	identifican	personas	en	el	centro	que	son	de	su	edad	y	con	intereses	parecidos	planificando	momentos	de	actividad	conjunta:	café	antes	de	entrar	al	centro	a	la	mañana,	comidas	juntos	ocasionalmente,	excursiones	de	fin	de	semana. RESULTADOS OBTENIDOS. - Mayor	vinculación	al	centro	y	participación	en	actividades	del	mismo. - Ha	establecido	estrecha	relación	con	otro	usuario	y	diariamente	mantienen	actividades	juntos. -	Participa	en	colonias	de	verano	y	fines	de	semana	del	club	tiempo	libre. -	Organiza	con	la	madre	fines	de	semana	en	el	campo,	habiendo	invitado	a	su	pareja,	amigo,… -	Ha	aumentado	la	satisfacción	con	su	proyecto	vital.	Aunque	ha	requerido	de	un	ingreso	el	año	pasado,	no	se	ha	producido	conflicto	con	el	entorno	y	ha	gestionado	la	petición	de	apoyo personalmente. -	Se	han	reducido	de	forma	importante	los	consumos	y	persiste	la	actividad	de	la	enfermedad	psicótica	de	base.	-	Se	han	deshecho	de	su	vehículo	dentro	de	la	identificación	de	riesgos.	Habiendo	aceptado	otros	modos	de	transporte	para	gestionar	sus	viajes.
- Quizás la primera a destacar ha sido el grado de enriquecimiento mutuo de los y las profesionales	que	hemos	participado	en	cada	una	de	los	grupos	de	trabajo.	El	intercambio	de	las	numerosas	experiencias	y	de	las	distintas	sensibilidades	de	personas	y	entidades	con trayectorias muy variadas: de la red pública y de la concertada, de organizaciones ligadas históricamente a la atención a la enfermedad mental o a la drogodependencia, y provenientes de todo el País Vasco, ha tenido un enorme valor añadido que esperamos que esta	publicación	sea	capaz	de	transmitir. - Dicho lo cual, llama la atención el gran nivel de acuerdo	respecto	a	la	problemática	descrita.	Tanto en cuanto a su creciente alcance, y a la reiterada referencia a la Patología Dual como una entidad propia,	con	características	específicas	a	la	hora	de	su	abordaje	que	se	convierte	muchas	veces	en	un	factor	crítico	en	cada	una	de	las	áreas	en	las	que	hemos	dividido	las	dificultades	y	las	buenas	prácticas.	Como	en	cuanto	a	que	entre	las	y	los	profesionales	participantes	se	respira	el	convencimiento	de	que	gran parte de las dificultades de las personas con patología dual pueden abordarse desde la disponibilidad, la flexibilidad, la innovación y la capacidad de adaptación de los recursos actuales, mientras no contemos con	unidades	específicas	para	el	abordaje	de	dicha	patología. - Sin embargo, no puede decirse lo mismo en cuanto a la responsabilidad que les corresponde a las distintas Administraciones Públicas.	Y	no	sólo	por	la	limitación	de	recursos	fruto	de	la	coyuntural	crisis	económica,	sino	porque	persiste	la	indefinición	y, por tanto, el que nadie se haga cargo de verdad de una atención sociosanitaria verdaderamente articulada,	clarísima	necesidad	de	este	colectivo.	Ejemplos	de	lo	anterior	es	que	la	Ley	de	Servicios	Sociales,	aprobada	en	2008,	sigue	sin	desarrollarse	por	lo	que	su	cartera	de	servicios	permanece	tres	años	más	tarde	sin	clarificar,	definir	competencias,	etc.	Otra muestra sería que el “Plan Estratégico para el Desarrollo de la Atención Sociosanitaria en	el	País	Vasco	(2005-2008)	citara	entre	los	“grupos	de	personas	tributarias	de	recibir	atención sociosanitaria” a las personas con toxicomanías, mientras que entre la “Población susceptible	de	atención	sociosanitaria”	del	“Documento	Marco	para	la	elaboración	de	las Directrices de la Atención Sociosanitaria en la CAPV” de Diciembre de 2010 han desaparecido… - En	este	contexto,	cada	Administración	fija	unos	estándares	defensivos	de	acceso	a	“sus” recursos para no pagar “lo que no es mío”. Urge superar esta situación de bloqueo y compartimentos estanco si queremos estar en condiciones de dar respuesta a una problemática	creciente,	por	la	magnitud	que	va	alcanzando	y	porque	es	lo	justo	para	la dignidad de estas personas. Un ejemplo muy concreto sería la doble red de recursos residenciales para personas con drogodependencia o con enfermedad mental. Resulta imprescindible o bien contar con una red de recursos residenciales adaptada para personas con	patología	dual,	a	la	que	poder	derivar	directamente	esos	casos	y	minimizar	tiempos	de	espera.	O	bien	flexibilizar	el	acceso	y	la	coordinación	entre	las	dos	redes	existentes	para	romper	esos	compartimentos	totalmente	aislados	en	la	actualidad.
MOMENTO	DE	ANALISIS:	PLANTEAMIENTO	GENERAL	SOBRE	ABORDAJE	DE	LA	ALIANZA	TERAPEÚTICA	CON	PERSONAS	QUE	SUFREN	PATOLOGIA	DUAL
PERSONAS QUE SUFREN PATOLOGIA DUAL
BUENAS	PRÁCTICAS/PROPUESTAS RESULTADO ESPERADO Las personas comprenden la amplitud del fenómeno de la PD y son capaces de verse en ambos polos (salud mental y drogodependencia). Las personas afrontan necesidades y problemas identificados	conjuntamente. COLECTIVO BENEFICIADO	Y	EN	QUÉ	SE	BENEFICIA La persona cuenta con una	perspectiva	de	su	situación más ajustada a la realidad. El equipo puede trabajar mejor desde la complejidad del fenómeno en su globalidad.
CONCIENCIA	DE	ENFERMEDAD	Y/O	PROBLEMAS
La	persona	tiende	a	identificarse	exclusivamente con uno de los roles: “drogodependiente” o “enfermo/a mental”. Estigma	social.
Avanzar en la conciencia de las limitaciones y necesidades en su vida como	un	itinerario,	siendo la conciencia de enfermedad completa el	final	del	mismo.
Trabajar por la conciencia de enfermedad o de problemas y necesidades a afrontar en cada momento. Trabajar sobre el autoestigma	de	la	propia	persona y las limitaciones que su situación suponen frente a su idea de calidad de vida. En ocasiones hay que “forzar” el tratamiento, en riesgo grave de la persona o su entorno y en caso de riesgo mantenido.
Identificadas áreas	de	actividad	e	intervención a realizar.
La voluntariedad es complicada en función del momento personal y	la	motivación,	que	puede ser baja. VOLUNTARIEDAD Casos que no quieren más avances o cambios y plantean mantener su funcionamiento. Personas con fracasos repetidos	o	recaidas	no ven la necesidad de continuidad.
Establecer la alianza desde la prioridad de atención a las necesidades de la persona.
Rescatar el mensaje de que el tratamiento a veces es la opción “menos mala”. Trabajar	la	motivación	para	el cambio (Modelos de Prochaska y Diclemente como posible referencia). Cuando la implicación es baja, trabajar al menos por frenar el deterioro de la persona.
Persona	participa	activamente	en	un	plan	compartido	e	identificado.
Cumplimiento del tratamiento, aunque sea por indicación externa. Aumento de la motivación. Reducción del deterioro de la persona.
La persona recibe atención y con ello llegan a evitarse alternativas	que	pueden ser fatales (incluso la muerte). El equipo trabaja más fácilmente cuando la motivación	aumenta.
MOMENTO	DE	ANALISIS:	PLANTEAMIENTO	GENERAL	SOBRE	ABORDAJE	DE	LA	ALIANZA	TERAPEUTICA	CON	PERSONAS	QUE	SUFREN	PATOLOGIA	DUAL
DIFICULTADES ESPECÍFICAS BUENAS	PRÁCTICAS/PROPUESTAS Promover la participación	y	la	asunción progresiva de responsabilidades en función de las capacidades potenciales. Ofrecer tareas relacionadas con “reparación o devolución” tanto en lo personal como en lo más	colectivo	o	social	cuando haya habido daño. Favorecer sus competencias y ponerlas a disposición del	colectivo	en	tareas	como “hermano mayor”, “instructor de habilidades”, responsabilidades… Entender incapacitación legal como protección frente	al	abuso	y	final	de	un	itinerario	de	intervenciones que permitan elaborar el proceso. Realizar una adecuada coordinación con el tutor/a designado, y apoyar a la persona en el proceso de incapacidad para conocer aspectos protectores y beneficiosos	de	tal	medida. RESULTADO ESPERADO COLECTIVO BENEFICIADO	Y	EN	QUÉ	SE	BENEFICIA
Asumen pocas responsabilidades, por sobreprotección o por carecer de habilidades. Su patrón de comportamiento es menos permeable al cambio. Los cambios necesitan	más	tiempo	y	son	más	difíciles	de	conseguir. En el caso de incapacidad legal, puede implicar una vivencia de pérdida de derechos.
AUTONOMÍA	Y	PARTICIPACIÓN
Participación	vinculada	a responsabilizarse de su funcionamiento en lo individual y en lo grupal.
Persona	identifica	parcelas de su funcionamiento de las que asume responsabilidad.
Las personas disponen de nuevas herramientas para afrontar de manera activa	su	vida. Protección de personas tuteladas frente al daño de terceras personas o de sí mismas. Con ello pueden tener un mejor desarrollo personal.
Las personas son más autónomas. Esto aumenta la satisfacción	y	puede	facilitar también el proceso hacia la salida del recurso o la normalización de su vida. El equipo cuenta con una mayor implicación en el proceso por parte de la persona.
DIFICULTADES ESPECÍFICAS BUENAS	PRÁCTICAS/PROPUESTAS Disponer de un tratamiento farmacológico integrado que sea eficaz	en	el	trastorno	psiquiátrico y controle sus efectos secundarios, que disminuya el ansia de consumir, que valore las interacciones con las drogas de abuso... Beneficios	del	consumo sobre parte de la sintomatología psiquiátrica	(apatía,	anhedonia… pueden mejorar momentáneamente) . DESAJUSTES ASOCIADOS AL CONSUMO Los consumos interactuan con la medicación. Gran variabilidad de efectos con patrones de consumo similares. Incremento de patología	multiorgánica	de diversa gravedad, con reducción de salud. Afrontar el consumo y la recaída desde modelo	de	abstinencia	parcial y redución de daños. Supervisar y asegurar el cumplimiento del tratamiento farmacológico. Intervenciones psicoeducativas	sobre	salud, riesgos y daños en ambos polos de la PD: consumos y salud mental. Trabajar por la mejoría de la calidad de vida de la persona (Programa de mejoría de la calidad de vida y reducción del daño del TMG, Modelo de Calidad de Vida de Schalock y Verdugo (MCV). Se pueden considerar las necesidades para mejorar la CV desde la persona usuaria, entorno y profesionales. La	identificación,	negociación de las intervenciones que supongan respuesta a necesidades diversas son herramienta de mejora de alianza y CV. La persona conoce los efectos e implicaciones del consumo. Respondemos a las personas que mantienen	consumos	desde nuevos modelos. Se frena el deterioro general de la salud y mejora la calidad de vida. Se reduce el riesgo de recaída. La persona recibe una atención integral que atiende	a	su	estado	de	salud	y	contiene	la	problemática	de	consumo. El equipo trabaja con	menor	dificultad	reduciendo los obstáculos y desajustes asociados al consumo. RESULTADO ESPERADO COLECTIVO BENEFICIADO	Y	EN	QUÉ	SE	BENEFICIA
DIFICULTADES ESPECÍFICAS BUENAS	PRÁCTICAS/PROPUESTAS Las personas jóvenes requieren de intensa intervención familiar. Favorecer la participación	potenciando sus competencias y mostrando sus capacidades, como cuidar a otros, enseñar habilidades... Delimitar de espacios específicos	para	personas jóvenes (especialmente en lo residencial, ofreciendo estabilidad y	continuidad). Trabajar por una detección y una intervención precoz	sobre	la	problemática	de	las	mujeres	(por	ejemplo, acciones de captación o intervenciones a domicilio). Tener	en	cuenta	la	perspectiva	de	género	en	las	intervenciones	y	plantear	acciones	específicas	para mujeres, cuidar y atender aspectos de maternaje, alimentación, pérdidas de hijos, sexualidad	y	riesgos,	prostitución,	la	imagen,	la	violencia machista, otras culturas... RESULTADO ESPERADO COLECTIVO BENEFICIADO	Y	EN	QUÉ	SE	BENEFICIA
Sus familias se comprometen menos.
Problemática	enmascarada que se hace visible cuando está ya avanzada.
Las personas reciben una atención que Problemática	de	las	mujeres	visible	para	el	equipo	tiene	en	cuenta	la	y	considerada	desde	un	enfoque	de	perspectiva	perspectiva	de	género. de género. El equipo trabaja Ganamos	prontitud	en	establecer	una	con herramientas intervención	adecuada	y	específica. específicas	que	pueden	mejorar su capacidad de intervención.
PERSONAS	JÓVENES
Dificultades	para	integrarse en el grupo.
Programas de intervención precoz centrados en las personas jóvenes.
Mejor	adherencia	al	tratamiento	y	satisfacción	con el mismo.
Las personas reciben una atención específica	en	función	de	características	personales como su rango de edad.
PROBLEMAS RELATIVOS A LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS FAMILIAS
DIFICULTADES ESPECÍFICAS No	colaboran/	participan	(porque	no	quieren, no pueden o porque no están). Pueden llegar a boicotear la intervención. BUENAS	PRÁCTICAS/PROPUESTAS Apoyo	especifico	a	la familia (individual y/o grupal): apoyo y psicoeducación en pautas de actuación. Mantener un trabajo	continuado,	con contactos y comunicaciones sistematizadas	cada	cierto	tiempo,	desde	el	principio, no sólo por conflictos. Acompañar en los cambios en la familia que las intervenciones provocan. Promover la colaboración y la vivencia de ser una familia competente (potenciar los aspectos sanos de los vínculos). No	realizar	prescripciones sino acuerdos. Ajuste del rol del profesional sin implicar superioridad. Trabajar desde una perspectiva	sistémica	y	transmitir	la	perspectiva	a	largo	plazo del problema. Respetar la opinión de la persona usuaria sobre	la	participación	o no de su familia en la intervención. RESULTADO ESPERADO COLECTIVO BENEFICIADO	Y	EN	QUÉ	SE	BENEFICIA
DIFICULTADES RESPECTO A PARTICIPAR	EN	EL	PROGRAMA
Ajustar intervenciones a su compromiso y disponibilidad, rescatar aspectos saludables del funcionamiento y de la relación aun en los casos	más	conflictivos
La familia se implica en el tratamiento.
La familia comprende mejor	la	problemática	y	sus implicaciones. La familia mejora la comunicación y satisfacción. La familia es más competente y desarrolla nuevas habilidades. La relación familiar mejora La familia encuentra apoyo en el equipo profesional y viceversa. La familia se siente acompañada y apoyada. El equipo cuenta también con más apoyos.
DIFICULTADES	EN	LA	RELACION	CON	LAS	PERSONAS	QUE	SUFREN	PD
Quieren disfrutar de la persona y a veces no se enfrentan	al	conflicto	o	no respetan los límites de la intervención. Dualidad en el trato a la persona (de sobreprotección a rechazo...). Las familias en ocasiones rechazan a la persona con PD y a veces es la persona la que no quiere que su familia	participe.
MOMENTO	DE	ANALISIS:	MOMENTO	EN	QUE	SE	REALIZA	EL	PRIMER	CONTACTO	ENTRE	RECURSO	Y	PERSONA	CON	PATOLOGIA	DUAL
PROBLEMAS RELATIVOS AL DIAGNÓSTICO DE LA PD, CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN EN LOS RECURSOS, Y EL PROTOCOLO DE ENTRADA EN LOS MISMOS
DIFICULTADES ESPECÍFICAS BUENAS	PRÁCTICAS/PROPUESTAS Identificar	factores	clave de recaída o crisis. Estabilizar la sintomatología aguda. Protocolizar controles de tóxicos. Realizar	el	diagnóstico	en situación de abstinencia,	revisado	en diferentes momentos y tomándose	tiempo	para ver más allá de una	foto	fija.	Valorar la funcionalidad de la persona. Realizar	un	diagnóstico	multiárea	y	multidisciplinar	que	recoja las capacidades y necesidades de la persona a diferentes niveles. Utilizar	escalas	específicas	de	valoración	multiárea	(Escalas comoEuropASI, PSP,	Honos,	SCIP,	test Cloninger de temperamento y carácter, Millon, GAF, Weiss	3,	MPPI	2…).	Contamos con un diagnóstico	dual. RESULTADO ESPERADO COLECTIVO BENEFICIADO	Y	EN	QUÉ	SE	BENEFICIA
Dificultades	en	la	propia	definición	del	término PD. Las personas pueden llegar	sin	diagnóstico	(de salud mental y/o consumo). Dificultades	para	diferenciar síntomas (por sustancias o por patología psiquiátrica). DIAGNÓSTICO Diagnósticos	previos	pueden	estar	influidos	por el consumo y necesitan	perfilarse	mejor	en	abstinencia. Conocimiento poco preciso de las habilidades,	deficits	y necesidades de la persona. Multiproblemática	y variables de exclusión social añadidas (económicas, judiciales…).
Entender la PD como un fenómeno con entidad	propia,	desde	una	perspectiva	biopsicosocial.
Conocimiento actualizado del consumo antes de la incorporación de la persona. Contamos con un diagnóstico	multiárea	que permite la previsión de las prestaciones y recursos que serán necesarios (ayudas sociales, valoración de minusvalías/ dependencia...).
El equipo cuenta, desde el principio, con la información adecuada para atender el caso. La persona recibe una valoración global que atenderá a sus necesidades de manera integral.
Evitamos efectos no deseados por diagnóstico	erróneo	y	ganamos	prontitud	en establecer una intervención adecuada.
DIFICULTADES ESPECÍFICAS BUENAS	PRÁCTICAS/PROPUESTAS Determinar qué perfiles	puede	atender	cada recurso y cuáles no,	con	flexibilidad	y con capacidad de innovación y adaptación. Definir	nuestros	recursos (el servicio que prestamos) y comunicarlo claramente a los centros derivantes. Atender a la globalidad de la persona en un mismo recurso integrado. Se da un ajuste entre las necesidades de las personas y lo que ofrece el servicio RESULTADO ESPERADO COLECTIVO BENEFICIADO	Y	EN	QUÉ	SE	BENEFICIA
CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN
Límites tradicionales en los recursos de atención, bien en relación	al	consumo	activo	problemático,	o	la	patología	mental severa descompensada. Personas con mayor deterioro a todos los niveles.
Entender la PD como un	factor	crítico	que	requiere medidas específicas.
Mejora la idoneidad de las personas candidatas a los recursos. Los derivantes pueden colaborar con nosotros facilitándonos información	suficiente	y adecuada sobre los casos
La persona recibe una atención ajustada a sus necesidades. Los derivantes conocen las	caracteristicas	del	servicio que prestamos y los requisitos de acceso.
DIFICULTADES ESPECÍFICAS BUENAS	PRÁCTICAS/PROPUESTAS Protocolizar contratos terapéuticos	que	reflejen	los	compromisos adquiridos por ambas partes, incluyendo aspectos conductuales específicos	que	enfaticen	en	normas	y límites; elaborados conjuntamente con la persona usuaria. Desarrollar un protocolo para facilitar la transmisión de información inicial (servicios, condiciones, exigencias…). Establecer límites claros en la intervención, con objetivos	concretos	y contenedores y consecuencias (permisos, extras de dinero, multas, cargos extras…) ante el salto de límites. Contactos y periodos de prueba previos a la incorporación definitiva. Atender especificamente	al	proceso de adaptación de nuevas personas usuarias. RESULTADO ESPERADO COLECTIVO BENEFICIADO	Y	EN	QUÉ	SE	BENEFICIA
No	suficiente	claridad	en la información a la persona usuaria sobre normas, derechos y obligaciones del recurso. Las personas usuarias pueden no tener una actitud	positiva	ante	el ingreso en el nuevo recurso y mostrar una baja	motivación. En los periodos iniciales hay un alto nivel de desajustes, siendo momentos	críticos	de	adaptación.
Definir	itinerarios	específicos	de	entrada	para PD.
Se establece una dinámica de relación y comunicación entre recurso y persona usuaria. Personas y recursos informados de las intervenciones para PD. Disponemos de herramientas	objetivas	y acordadas por ambas partes,	que	definen	las consecuencias de las conductas con antelación. Acompañamos a la persona en su incorporación y evitamos abandonos prematuros.
La persona cuenta con un conocimiento adecuado sobre el recurso y puede ajustar su comportamiento y sus	expectativas. El equipo mejora su capacidad de respuesta ante posibles desajustes en la adaptación.
Los requisitos y el protocolo de entrada en nuestros servicios no están adaptados generalmente	al	perfil	de PD.
Contamos con protocolos de actuación	específicos.
MOMENTO	DE	ANALISIS:	GESTION	DEL	DIA	A	DIA	EN	LOS	SERVICIOS
PROBLEMAS RELATIVOS AL DESEMPEÑO DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL
DIFICULTADES ESPECÍFICAS BUENAS	PRÁCTICAS/PROPUESTAS Controles de tóxicos protocolizados para todos los casos (incluido alcohol), explorando la vivencia de la persona en esos controles. Los	controles	rutinarios	pueden	ser	poco	específicos,	por	lo	que se pueden solicitar controles más detallados. Coordinación necesaria para el trasvase de información si se realizan desde un recurso diferente. Explicitar con el paciente y entre recursos el nivel de información a	compartir	en	casos	de	incumplimiento	de	contrato.	Aclarar	la	coordinación con otros servicios y escribir el acuerdo. Establecer límites claros respecto al consumo y consecuencias ante el salto de los mismos. Ante un salto de límites, transmitir	a	la	persona	dicha	información	con	inmediatez. No	tomar	decisiones	inmediatas,	intentando	contener	la situación. Analizar el caso y ofrecer una propuesta de solución	en	el	marco	del	recurso,	utilizando	los	instrumentos	habituales de trabajo. Trabajar	específicamente	sobre	el	consumo.	Explorar	las	causas/	beneficios	del	mismo.	Entenderlo	como	un	síntoma	indicador de algo más, siendo necesario un trabajo integral sobre la globalidad de persona para tratar los factores o necesidades que hay detrás. Trabajar	por	un	cambio	de	hábitos	y	ofrecer	alternativas	saludables al consumo (deporte, agendas culturales…) si es posible en su sistema de relaciones habitual. Acompañar	en	la	gestión	económica	de	las	personas	(para la prevención frente al gasto en consumo y para poder hacer frente a posibles extorsiones por parte de compañeros/as). En el caso de los recursos residenciales, plantear salidas y permisos condicionados al no consumo. Evitar la concurrencia de personas con elevado riesgo. Trabajar con el grupo para que cada integrante reconozca el riesgo y actúe ante el mismo (señalando posibles consumos, alejándose	de	ellos...).	Utilizar	los	espacios	grupales	como	herramienta	para	promover	el	cambio	y	definir	límites. Trabajar la responsabilidad hacia el entorno y la relación sostenible con el mismo. Si la incidencia se considera excesiva, posibilidad de expulsión temporal (2-3 días) que pueda tener una supervisión (desde el albergue, centro de salud…). O un paso a un recurso diferente	(dentro	de	la	misma	entidad	en	lo	medida	de	lo	posible)	durante	un	tiempo. La persona aumenta su percepción de competencia: encuentra freno al consumo descontrolado y a la ocultación del mismo. Adquiere habilidades para el manejo de los consumos, encuentra espacios en los que recibe apoyo y una respuesta adecuada a su situación, valorada en su globalidad. RESULTADO ESPERADO Contenemos una posible recaida. Prevenimos o detectamos consumos precozmente. Ofrecemos una respuesta presentada desde un postura de cohesión	y	firmeza. La persona desarrolla hábitos saludables y establece una relación más normalizada con el entorno. Se controla la situación económica y se trabaja para una adecuada	gestión	de	la misma por parte de la persona, con lo que se aumentan sus oportunidades (mayor solvencia). La persona aprende a	identificar	consecuencias de su consumo sobre otras personas o contextos. El grupo se ve protegido de situaciones de riesgo, a través de límites definidos,	acuerdos	de	convivencia y respeto, y una dinámica general de colaboración y resolución de conflictos. Imagen del recurso positiva	en	el	entorno, que asume la convivencia con el mismo. Se reduce el estigma	social. COLECTIVO BENEFICIADO	Y	EN	QUÉ	SE	BENEFICIA
Las personas ususarias consumen a pesar de las medidas para evitarlo. Ambivalencia de algunas personas ante el abandono del consumo.
En el caso de los recursos residenciales, la probabilidad es mayor en las salidas de los mismos.
La persona encuentra una contención o límite temprano, y puede reducir daños y descontrol sin romper definitivamente	la	vinculación. La persona recibe una respuesta adecuada a su situación y percibe que ésta se ha valorado globalmente. El equipo dispone de múltiples	herramientas	de trabajo e interviene mejor. Profesionales actuan como miembros de un equipo cohesionado. Están protegidos/as ante la focalización en un miembro del mismo de los conflictos	derivados	de determinadas decisiones.
Flexibilizar las aspiraciones de	abstinencia	total y aceptar la Pueden aparecer reducción de desajustes consumo, pero económicos trasmitiendo	asociados. que lo deseable es Ofrecer	alternativas	la	abstinencia	saludables al total sin consumo puede que pueda suponer “aislar entenderse a la persona de “que se da su normalidad” permiso” para (amigos, consumir. cuadrilla…) . Se produce un contagio grupal y se rompe la dinámica del servicio. Posibilidad de consumos y ventas en	el	entorno	físico	del recurso, con quejas vecinales. Se producen recaídas al de 5-6 años.
DIFICULTADES ESPECÍFICAS Ofrecer itinerarios	a largo plazo, una continuidad	de	cuidados.	Y	acompañar en la	finalización	del proceso, ofreciendo apoyo que sostenga y contenga. BUENAS	PRÁCTICAS/PROPUESTAS RESULTADO ESPERADO COLECTIVO BENEFICIADO	Y	EN	QUÉ	SE	BENEFICIA
Dar	un	giro	en	la	intervención	tradicional	y	enfatizar	en	la	confianza,	comprensión	y	aprendizaje,	más	que	en	la	confrontación,	imposición	y	crítica.	Adaptar	los	objetivos	psicoterapéuticos	y	psicoeducativos	y	revisar	periódicamente	los	resultados de las intervenciones. Plantear el recurso como respuesta integral a las necesidades de la persona usuaria.
Personas con diferentes perfiles	de	enfermedad	Designar	una	figura	de	referencia	para	la	persona,	como	anclaje	de	coexisten en un mismo recurso y se apoyan seguridad, apoyo, y puente entre recursos intervinientes. mutuamente en un Se ”resisten” a desvincularse, La persona mejora sistema de solidaridad lo que desde el paradigma de su sintomatología y la búsqueda de autonomía Atender	a	los	distintos	perfiles	de	las	personas,	a	las	necesidades	y	mutua. Se aprovecha calidad de vida. la fuerza rehabilitadora puede entenderse como una a los intereses de las mismas. del grupo en sí. nueva dependencia. La estancia en el Transmitir	al	grupo	lo	positivo	de	que	cada	uno/a	reciba	una	recurso es más Temor a intervenciones atención ajustada a sus necesidades, desde la diferencia individual. El	grupo	entiende	adecuada y más mejor	la	problemática	en marco grupal sobre PD Paliar	así	posibles	consecuencias	negativas	por	comparaciones. relajada para la de la PD, la acepta por riesgo de potenciar persona. mejor, y se reduce el el	estigma	o	el	riesgo	de	Intervenir	grupalmente	para	que	las	personas	sin	PD	entiendan	y	consumo de otros usuarios. empaticen	con	sus	compañeros/as.	Integrar	en	la	convivencia	pese	estigma	en	torno	a	ella. La persona recibe una Diversificar	la	a	la	diferencia	en	perfiles,	intervenciones… atención especializada intervención. Los programas y La intervención deja de ser adaptada a su actividades	se	adecuan	en un grupo homogéneo. Actividades	paralelas	para	diferentes	perfiles	(adecuar	la	situación. a	los	perfiles	de	las	Pueden	aparecer	conflictos. incorporación	a	las	dinámicas	en	función	de	los	diagnósticos:	no	personas. todas	las	personas	en	todas	las	actividades). El equipo puede evitar La intervención tradicional la	manipulación	y	tiene	en recursos residenciales Periodos	de	prueba	con	valoración	de	adecuación	en	cada	actividad. La persona adquiere un sistema de control nuevas habilidades en drogodependencias que le permite retomar ha estado dirigida a la Fomentar	espacios	grupales	donde	se	plantean	quejas	y	conflictos.	relacionales basadas la situación ante un en	la	asertividad,	las	abstinencia,	a	corto	plazo	y	Fomentar	habilidades	para	la	resolución	de	conflictos	en	ellos.	desajuste. habilidades sociales… de	manera	directiva. Definir	un	plan	individualizado	de	intervención	que	fomente	la	Para el equipo, la flexibilidad	y	el	ensayo-error,	priorizando	el	compromiso	mutuo	y	la	La	persona	tiene	una	Las personas pueden atención directa se auto-responsabilización en el desarrollo del proyecto vital. mejor adherencia al relacionarse desde la hace más sencilla. tratamiento, controla manipulación	y	la	mentira. Grupos experienciales para generar pensamiento. sintomas y riesgos Disponer de derivados y los efectos Los/as profesionales se intervenciones especializaron	con	otro	tipo	psicoeducativas	Explicación de la patología, de la importancia de la colaboración en secundarios son el tratamiento, del manejo de la sintomatología y de la medicación, minimizados. de población. que amplíen adecuando el contenido a la capacidad y al ritmo de la persona. conocimientos y compeTécnicas	de	resolución	de	conflictos	y	de	solución	de	problemas. tencias. La estancia media en tratamiento es mayor. Los procesos son más lentos. Entrenamiento en habilidades sociales. Acordar	objetivos	estimulantes,	alcanzables	a	corto	plazo,	centrados	en	la	pedagogía	para	la	vida	cotidiana.
DIFICULTADES ESPECÍFICAS Los mayores problemas se dan con las personas sin techo. La entrada y mantenimiento en los recursos es complicada, por los criterios de acceso y por las normas de funcionamiento internas. No	hay	plazas	adecuadas	al	perfil	de	PD. En algunos casos no es posible una derivación directa sino a través de intermediarios, lo que puede	ralentizar	el	proceso. Recursos	insuficientes	que	suponen demora en la entrada ante largas listas de espera. Favorecer y facilitar la comunicación y la toma de decisiones a nivel horizontal y no piramidal. Presencia	de	múltiples	figuras	en	los	equipos	(psiquiatría, enfermería, psicología, educación social, tiempo	libre,	orientación	laboral…). EL CUIDADO DEL EQUIPO PROFESIONAL Encuadre de intervenciones no siempre claro, ni compartido	por	todas	las partes implicadas. Puede generar confusión y manipulación. Síndrome del cuidador quemado. Transmitir	el	conocimiento	y	habilidades	entre	los	diferentes	perfiles	profesionales. Contrastar información e intervenciones. Visualizar y explicar la coordinación de profesionales y recursos a la persona usuaria. Ajustar	expectativas	respecto	al	proceso	de las personas usuarias. Favorecer la rotación del personal en caso necesario. Incidir en el cuidado de los/as profesionales: trabajar personalmente con cada profesional sobre su vivencia en el trabajo y realizar formación específica	sobre	cuidados	del	cuidador. Los/as profesionales se sienten satisfechos	por	el ambiente y la dinámica de trabajo y colaboran para mejorar los resultados. El equipo funciona como red de conocimiento. Se incrementa	y	diversifica	la capacidad de acción. Se produce un ajuste más realista de expectativas	de	éxito.	La persona conoce, entiende	y	acepta	la	gestión	de	su	caso, y el papel de los/as diferentes profesionales en el mismo. Se propicia y desarrolla el cuidado frente al desgaste y el estrés en su trabajo. El equipo actúa como soporte de cada uno de sus miembros. El equipo se ve cuidado y protegido. Mejora su	satisfacción	y	su	intervención. Las personas van a recibir un mejor tratamiento, por parte de un equipo enriquecido, cohesionado	y	eficaz. Contar con una red asistencial de recursos al que poder derivar casos directamente. Utilizar	los	recursos	normalizados	cuando sea posible. Mantener una comunicación y colaboración	fluidas	con	los	recursos. Ante	dificultades	en	el	ingreso	por	demora en el ingreso, trabajar mientras tanto para reducir riesgos y daños. BUENAS	PRÁCTICAS/PROPUESTAS RESULTADO ESPERADO COLECTIVO BENEFICIADO	Y	EN	QUÉ	SE	BENEFICIA
Contar con una red asistencial de recursos que cuenten con plazas adecuadas al perfil	de	PD.
La demora en la entrada disminuye. Las personas cuentan con plazas adecuadas a su	perfil	de	PD	en los recursos de apoyo. Las intervenciones desde los diferentes recursos intervinientes están coordinadas. Se	contienen	los	riesgos y daños hasta que la persona accede al recurso de apoyo. Las personas cuentan con recursos de apoyo a su proceso adecuados a sus necesidades. El equipo cuenta con más apoyos.
Fomentar la comunicación y el cuidado en el equipo, especialmente en el manejo de vivencias de amenaza y/o riesgo. Prevenir situaciones de crisis.
DIFICULTADES ESPECÍFICAS BUENAS	PRÁCTICAS/PROPUESTAS Valorar un ingreso voluntario ante el riesgo de descompensación. Ante un ingreso psiquiátrico, mantener el vínculo y coordinar intervenciones. Aprovechar recursos con diferente nivel de contención en la	misma	entidad. Establecer un “Plan de Crisis” global y uno individualizado. Cuidar la aceptación, la incondicionalidad y el no abandono en este proceso. Introducir límites que no afecten al tratamiento clave (asistencia al programa, consulta psiquiátrica, cumplimiento farmacológico, actividades	terapéuticas	grupales, etc). Por ejemplo, reduciendo horario o presencia en	otras	actividades.	Evaluar conjuntamente el manejo de las situaciones de crisis. El	equipo	tiene	capacidad	para	ofrecer	una	respuesta	eficaz	y	temprana	para	contener la situación. Se	mantiene	la	adherencia	al	tratamiento. La persona recibe una respuesta coordinada, consensuada y adaptada a sus necesidades en situaciones de crisis. El equipo cuenta con herramientas de intervención ante situaciones de crisis de las personas. RESULTADO ESPERADO COLECTIVO BENEFICIADO	Y	EN	QUÉ	SE	BENEFICIA
Aparecen	dificultades	en la incorporación, estabilización y tratamiento en el recurso, debido a la inestabilidad en la persona. SITUACIONES DE CRISIS Las	dificultades	se	agravan si no existe en el momento disponibilidad de	figuras	(como	la	del	médico/a, por ejemplo), o si intervienen agentes que pueden condicionar las actuaciones del equipo (condicionamientos judiciales..).
MOMENTO	DE	ANALISIS:	RELACIÓN	DE	NUESTRO	RECURSO	CON	LA	RED	DE	ATENCIÓN	SOCIO-SANITARIA
PROBLEMAS RELATIVOS A LA COORDINACIÓN CON OTROS CENTROS Y A LA TRANSICIÓN ENTRE RECURSOS
DIFICULTADES ESPECÍFICAS BUENAS	PRÁCTICAS/PROPUESTAS RESULTADO ESPERADO COLECTIVO BENEFICIADO	Y	EN	QUÉ	SE	BENEFICIA
Elaboración	del	plan	de	intervención	de	cada	entidad	en	su	espacio,	con	sus	objetivos	propios,	y	con	una	buena	coordinación	interna. Conocimiento entre servicios y profesionales: Establecer	reuniones	de	todo	tipo	(puntuales,	periodicas,	de	gestión	de	casos,	definiendo	las	funciones de cada profesional), coordinación telefónica constante. “Actitud	de	respeto	auténtico	por	el	trabajo	de	los otros, evitando luchas de poder y “egos”. En caso de discrepancia, centrarse siempre en los	objetivos	de	la	persona	usuaria	más	que	en	las	características	/	prestaciones	que	podemos	ofrecer desde cada servicio. Todos los/as profesionales que trabajamos con la persona usuaria	compartimos	objetivos	del Plan Individual y de la evolución de la persona usuaria Establecemos una buena comunicación:	fluida	y	exhaustiva. Personas usuarias atendidas coherentemente y acompañadas en sus proyectos. Profesionales que aúnan y ahorran esfuerzos.
Dificultades	comunicación y coordinación con	los	distintos	profesionales de diversos recursos (son muchos, COORDIrotaciones, NACIÓN vacaciones, CON OTROS bajas, pérdida de CENTROS información entre los interlocutores). Diferentes enfoques de la intervención en cada	entidad.
Evitar duplicar intervenciones
Elaboración de P. I. de intervención compartida	con los servicios que atienden	el	mismo caso.
Uso de la red normalizada siempre que sea posible. Mejorar las redes de comunicación y coordinación entre los diferentes recursos de atención a la persona usuaria común. Equilibrio en el manejo de la confidencialidad Establecer	una	figura	externa	de	referencia	en	cada	recurso	(por	ejemplo, el mismo médico/a de atención primaria para todas las personas de un mismo piso). Coordinación con alojamientos o familia para la detección de consumo de tóxicos o alcohol, abandonos de medicación y conductas	problemáticas. Mejorar la coordinación con el sistema judicial para que los aspectos legales no contaminen / limiten la intervención. Garantizarla	sin	que	sea	un	obstáculo	por	excesivo	celo. Firma por parte de la persona usuaria del permiso para acceso a la información de otro recurso.
DIFICULTADES ESPECÍFICAS Organizar ese trabajo posterior, asumirlo y transmitirlo	a la persona usuaria y a su familia para que también lo asuman (conciencia de enfermedad). BUENAS	PRÁCTICAS/PROPUESTAS RESULTADO ESPERADO COLECTIVO BENEFICIADO	Y	EN	QUÉ	SE	BENEFICIA
Coordinación con recursos de apoyo a la salud mental.
TRANSICIÓN ENTRE RECURSOS
Necesidad	de	coordinación entre recursos para evitar la “puerta rotatoria” o el vacío asistencial mientras se busca un nuevo servicio más apto para las necesidades de la persona con PD.
Garantizar	la	continuidad	de	cuidados
Implantar programas de transición entre recursos, mantener contactos interprofesionales y facilitar informes entre recursos La	”gestión	de	caso”	debe	hacerse	desde	una	figura	de	referencia	cercana y accesible Hacer	“ensayos”	que	permitan	incorporaciones	progresivas	y	supervisadas.
La persona se adapta mejor al recurso y recibe tratamiento adecuado a su PD. Se	reduce	el	tiempo	de	espera	en recursos no adecuados. Las personas retornan a los servicios tras atenciones temporales en otros recursos.
La persona usuaria recibe mejor tratamiento y se estabiliza más rapidamente.
Mantener contacto en los periodos de ingresos hospitalarios a pesar de posible larga duración.
Mantener	el	vínculo.	Definir	una	persona	de	contacto Conocer evolución periódica: llamadas semanales, visitas… tanto en inicio como en los momentos de estabilidad. Preparar	la	salida:	Acordar	objetivos	de	alta	y	pasos	previos	a	la	misma: permisos, pruebas…
Desde la atención a drogodependencias las personas pueden recibir un alta pero en la atención a su trastorno mental en muchos casos no va a ser posible.
Acompañarles	durante	un	período	de	tiempo	mayor.
El equipo profesional del recurso	de	llegada	tiene	la	información ncesaria sobre la persona. La persona usuaria y el servicio se conocen de primera mano y valoran la adecuación de la derivación. El equipo profesional se siente más seguro (sabe como manejarle, por donde puede llager a el ) y puede trabajar de	manera	más	eficaz.
Solapar	periodos	iniciales	y	finales	de	intervenciones.
MOMENTO	DE	ANALISIS:	INSERCION
PROBLEMAS RELATIVOS A LA INSERCIÓN LABORAL Y AL OCIO Y TIEMPO LIBRE
DIFICULTADES ESPECÍFICAS BUENAS	PRÁCTICAS/PROPUESTAS Ajustar	expectativas	del	equipo	profesional,	la	persona	usuaria	y	su	familia. Difícil	incorporación al mercado de trabajo por características	del	mercado laboral. Condiciones	laborales	de	mayor	flexibilidad:	estructuras	intermedias,	adaptación horaria, etc. La prestación de servicios en la comunidad como modelo de inserción social	y	laboral,	no	remunerada	necesariamente.	Participar	en	programas	comunitarios,	fiestas,	participando	en	organización	e	implicándose. Destacar	lo	ocupacional	como	objetivo	fundamental,	pero	abriendo	el	abanico	a	otras	posibilidades	(actividades	preocupacionales,	talleres,	ocio	y	tiempo	libre	activos…) RESULTADO ESPERADO COLECTIVO BENEFICIADO	Y	EN	QUÉ	SE	BENEFICIA La persona usuaria se siente más apoyada, especialmente si da el salto al trabajo ordinario. El profesional puede intervenir mejor sobre la	motivación	y	la	constancia, y hablar a la persona en términos de capacidades y limitaciones, yendo más	allá	de	la	etiqueta	diagnóstica.	La	figura	de	referencia	proporciona apoyo emocional y hace de puente entre la persona y la red de servicios, dando continuidad	a	los	cuidados. El usuario se siente reforzado con una mayor solvencia económica y desde un sentimiento	de	utilidad.
Itinerario	formativo	y	proceso de inserción laboral adaptado a la capacidades.
INSERCIÓN Difícil	LABORAL incorporación al mercado de trabajo, por características	de las personas usuarias.
Una incapacidad absoluta desincentiva	la	búsqueda de empleo.
La persona desarrolla habilidades laborales a un ritmo No	usar	la	formación	para	ocupar	tiempo	sino	con	un	itinerario	formativo	adecuado coherente. a sus características,	acorde con sus Figura de referencia que acompañe a la persona en su desempeño laboral. capacidades y el entorno Trabajar	sobre	el	autoestigma	de	la	persona	usuaria	y	por	su	sentimiento	de	laboral, Recursos	formativos,	además de utilidad	como	trabajadora	y	como	ciudadana. recursos laborales y estar ocupado. apoyos adaptados a las Incrementar el seguimiento en el momento de la incorporación laboral por necesidades de PD. ser un momento de alto riesgo de recaída.
Ayudar a adecuar los ritmos de avance a personas jóvenes que piden itinerarios	más	breves,	rápidos	y	normalizados	y	suelen	acabar	en	fracaso.
DIFICULTADES ESPECÍFICAS BUENAS	PRÁCTICAS/PROPUESTAS Son	precisos	más	clubs	de	tiempo	libre,	y	no	restringidos	únicamente	a	personas	con	trastorno	psicótico. Promover	y	reforzar	capacidad	de	disfrute,	amortiguada	en	ocasiones.	Retomar vínculo con familia, responsabilizarse del cuidado de animales (responsabilidad y cercanía como espacio de afecto gratuito…). Tutorías	grupales	para	la	Formación	específica	en	manejo	del	ocio	(recursos	comunitarios, transportes, economía del ocio, etc). Las	actividades	organizadas	desde	los	recursos	deben	ser	sufragadas	en	parte por las personas usuarias, conociendo siempre el coste real. Necesidad	de	adaptación	a	necesidades	y	capacidades	del	colectivo	de	PD	en	relación	al	ocio	y	tiempo	libre	.	Con	acompañamiento	en	los	espacios	mixtos	de	socialización	de	ocio	entre	diferentes	perfiles. Itinerarios	individualizados	bien	en	formato	grupal	o	individual	y	desde	sus	habilidades e intereses, en coordinación con agentes supervisores externos (familia, pisos de apoyo). Apoyo	con	actividades	de	aprendizaje	de	ocio,	organizando	actividades	grupales acompañadas por profesionales. La persona usuaria disfruta de nuevas experiencias de ocio adaptadas a sus posibilidades, aprendiendo a organizarse forma autónoma, y rompiendo con hábitos asociados al consumo. RESULTADO ESPERADO COLECTIVO	BENEFICIADO	Y	EN	QUÉ	SE	BENEFICIA La persona usuaria se divierte en un entorno lo más normalizado posible y abordando un cambio de hábitos respecto al consumo que previene las recaídas. Desarrollo de recursos de ocio flexibles	y	abiertos. Reforzada la red social en torno a persona con PD. Personas con planes de ocio individualizados. Ampliación de habilidades de autonomía. Para	las	familias,	tiene	connotación de respiro familiar. La persona usuaria se siente acompañada para afrontar el miedo (al rechazo, la incomprensión) que le da relacionarse con personas “normales”, incluyendo el manejo de su historia o sus limitaciones actuales (medicación, información relativa	a	su	trastorno...). La persona usuaria realiza un	trabajo	sobre	la	gestión	económica de su ocio, sobre la administración de su realidad económica o sobre el conocimiento de recursos gratuitos que le permite ser autónomo en su ocio.
Falta de alternativas	al consumo atrayentes para la persona. OCIO Y TIEMPO LIBRE
Los síntomas negativos	de	la enfermedad contribuyen al aislamiento.
Trabajar	por	promover	habilidades	para	la	vida	cotidiana	en	espacios	de	ocio	(por	ejemplo	hacerse	la	cama	en	salidas	de	fin	de	semana)	desde	los	intereses de cada persona.
· · Atención comunitaria a la enfermedad mental. Las personas con enfermedad mental crónica que reciben atención no hospitalaria en CAPV. Bilbao rateko, 2000. Atención primaria de la patología psiquiátrica dual en prisión. Documento de consenso del grupo de Trabajo sobre salud mental en prisión (GSMP), compuesto por miembros de la Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria	(SESP),	y	la	Asociación	Española	de	Neuropsiquiatría	(AEN):	Mariano	Hernández	Monsalve,	Rafael	Herrera	Valencia,	Cristina	Iñigo	Barrio,	Iñaki	Markez,	Andrés	Martínez	Cordero,	Luis	Ortega	Basanta,	Eduardo	Ortega	Martínez,	Gabriel	Rubio	Valladolid,	Enric	Vicens	Pons,	José	Manuel	Arroyo	Cobo	(Coordinador).
·	Encuesta	sobre	salud	y	consumo	de	drogas	a	los	internados	en	instituciones	penitenciarias	(ESDIP),	2006. Delegación	del	Gobierno	para	el	Plan	Nacional	sobre	drogas.	Gobierno	de	España,	Ministerio	de	Sanidad	y	Consumo, Ministerio de Interior. · Manejo del paciente dual en centros penitenciarios. Ponencia del Dr. Antonio Terán Prieto. C.A.D “San Juan de Dios”, Palencia.
·	Mental	health	problems:	Are	they	or	are	they	not	a	risk	factor	for	dropout	from	drug	treatment?	A	systematic	review of the evidence. Petra	S.	Meier	&	Christine	Barrowclough.	Drugs:	education,	prevention	and	policy,	February	2009;	16(1):	7–38. ·	Patología	Dual	en	Esquizofrenia.	Opciones	terapéuticas	–	Néstor	Szerman. Editorial Gloso 2007
·	Patología	Dual:	factores	de	riesgo	y	protección	frente	a	posibles	recaídas.	Izquierdo Muñoz, A.; Alvarez del Manzano Sans, B. - 2009 ·	Patología	Dual.	Protocolos	de	intervención.	Introducción.	Néstor	Szerman. ·	Patología	Dual.	Protocolos	de	intervención.	Depresión.	Marta	Torrens	Mèlich	y	Diana	Martínez-Sanvisens.	Sociedad Española de Patología Dual (SEPATOLOGÍA DUAL). ·	Patología	Dual.	Protocolos	de	intervención.	Esquizofrenia.	Carlos Roncero, Carmen Barral, Lara Grau-López, Oriol Esteve, Miguel Casas. ·	Patología	Dual.	Protocolos	de	intervención.	Trastornos	de	personalidad. Lola Peris y Ariadna Balaguer. ·	Psicoeducación	grupal	en	pacientes	con	diagnóstico	de	Trastorno	Bipolar	asociado	a	Dependencia	de	Tóxicos	de	abstinencia.	-	Patricia	González	Alegre	–	2008 · · Protocolo de coordinación y atención a la patología dual. Junta de Extremadura Consejería de Sanidad y dependencia. Leopoldo Elvira Peña. 2007. Rehabilitación psicosocial del trastorno mental severo. Situación actual y recomendaciones. Gisbert, C. (Coord.)	Madrid:	Asociación	Española	de	Neuropsiquiatría.	2002.	Colección	cuadernos	técnicos	nº6.
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