Source: https://www.nossenateurs.fr/seance/9993
Timestamp: 2020-08-14 13:37:11+00:00

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Commission des affaires sociales : Réunion du 16 octobre 2013 : 3ème réunion
Réunion du 16 octobre 2013 : 3ème réunion
Audition de mme marisol touraine ministre des affaires sociales et de la santé (voir le dossier)
Audition de mmes marisol touraine ministre des affaires sociales et de la santé michèle delaunay ministre chargée des personnes âgées et de l'autonomie et dominique bertinotti ministre chargée de la famille (voir le dossier)
Audition de Mme Marisol Touraine ministre des affaires sociales et de la santé
Au cours d'une seconde réunion tenue dans l'après-midi, sous la présidence de Mme Annie David, présidente, la commission procède à l'audition de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, sur le projet de loi n° 1376 (AN-XIVe) garantissant l'avenir et la justice du système de retraites dont Mme Christiane Demontès, est la rapporteure.
Nous vous auditionnons dans un premier temps, madame la ministre, sur le projet de loi garantissant l'avenir et la justice du système de retraites, adopté hier à l'Assemblée nationale. Vous nous présenterez ensuite, dans la seconde partie de notre réunion, le projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Les grandes orientations de ce texte sont connues. L'Assemblée nationale vient de l'adopter tandis que la presse s'en est fait l'écho.
Il répond à un triple défi. Financier tout d'abord. Le déficit prévu en 2020 s'établit à 20 milliards tous régimes confondus, dont 7,5 milliards pour le régime général.
Démographique ensuite. Le système des retraites est confronté à l'arrivée à l'âge de la retraite d'une classe d'âge nombreuse, issue du baby-boom. Mais la vitalité démographique que connaît notre pays, à la différence de ses voisins européens, constitue aussi une opportunité grâce à laquelle il sera possible de stabiliser la situation après 2035.
Enfin ce texte vise à répondre à certaines injustices, à l'égard des femmes, dont les pensions sont inférieures à celles des hommes, comme à l'égard de ceux qui ont commencé à travailler jeunes ou de ceux qui ont travaillé dans des conditions pénibles.
Nous avons fait le choix d'une réforme de progrès qui garantit le financement et l'avenir des régimes de retraite. Autrement, nous ouvririons la porte à des mécanismes d'assurances privées. L'effort à réaliser est important mais réaliste. Nous procéderons en deux temps afin de ne pas bouleverser les calculs des personnes qui partiront à la retraite ces prochaines années car ces décisions se prennent plusieurs années en amont. Jusqu'en 2020, il ne s'agira que de mesures de consolidation. Après cette date, la durée de cotisation pour une retraite à taux plein augmentera progressivement, à raison d'un trimestre tous les trois ans entre 2020 et 2035 pour atteindre quarante-trois ans.
D'ici-là, le texte prévoit une hausse des cotisations salariés et employeurs, le report du 1er avril au 1er octobre de la revalorisation des pensions en fonction de l'évolution des prix, la fiscalisation des majorations de pensions pour les retraités ayant élevé trois enfants ou plus.
Nous avons souhaité mettre à contribution l'ensemble des catégories sociales car le système des retraites constitue un élément central du pacte républicain. C'est pourquoi les retraités sont mis à contribution au titre de la solidarité intergénérationnelle. De même tous les régimes contribueront, de base comme complémentaires, publics comme privés. Cette réforme de progrès ouvre de nouveaux droits pour répondre aux injustices.
Le compte de prévention de la pénibilité constitue un élément central. Si l'espérance de vie augmente, tous n'en profitent pas autant. Un compte de prévention sera créé à partir du 1er janvier 2015. A l'issue de la négociation avec les partenaires sociaux, dix critères de pénibilité ont été définis et inscrits dans la loi. Les personnes exposées à ces facteurs bénéficieront de points qu'ils pourront convertir en périodes de formation, en périodes de temps partiel rémunéré à temps plein, ou en possibilité de partir en retraite anticipée.
La réforme des retraites ne saurait, à elle seule, corriger les inégalités accumulées par les femmes pendant leur carrière. Mais nous avons eu le souci de ne pas les amplifier. Ainsi l'ensemble des interruptions pour congé maternité seront intégrées dans le calcul des droits. De même, le temps partiel subi, qui concerne à 80 % les femmes, sera mieux pris en compte. Il suffira de 150 heures travaillées pour valider un trimestre, contre 200 heures aujourd'hui.
Le projet de loi corrige aussi une injustice à l'égard des jeunes dont l'entrée dans la vie active est difficile. Les périodes d'apprentissage seront prises en compte - 400 000 jeunes sont actuellement en apprentissage. Le rachat d'années d'études supérieures sera encouragé. Enfin un trimestre de stage pourra être compté dans le calcul des droits à pension. S'agissant des petites pensions, le minimum vieillesse sera relevé, tandis que l'ensemble des périodes travaillées sera pris en compte afin d'atténuer les injustices dues aux carrières heurtées. D'autres mesures, également, concernent les agriculteurs.
Enfin ce texte crée un mécanisme de pilotage : un comité de suivi sera chargé de faire des recommandations publiques en cas de dérapage au regard des objectifs de la réforme, financiers ou sociaux. Le Gouvernement restera décisionnaire.
Dans un esprit de clarification, chacun pourra accéder à un compte personnalisé en ligne l'informant sur ses droits à la retraite. Il simplifiera la liquidation des pensions et leur paiement.
Ce projet de loi a été adopté hier à l'Assemblée nationale. Il sera examiné en séance publique au Sénat le 28 octobre. Il s'agit d'un débat important pour notre pays et l'avenir de nos retraites.
Christiane Demontès, rapporteure
L'Assemblée nationale a voté un article 33 bis qui modifie profondément le droit de l'affiliation aux régimes complémentaires des salariés (Arrco) et des cadres (Agirc) du privé comme du public (Ircantec). Désormais l'affiliation ne dépendra plus du statut de l'établissement mais de la nature du contrat de travail. En particulier, les contractuels de droit privé qui travaillent dans des établissements publics seront affiliés à l'Agirc ou l'Arrco et non plus à l'Ircantec, qui restera le régime des contractuels de droit public. Quel sera le régime des salariés de droit privé en contrat à durée déterminée dans un établissement public qui verront leur contrat renouvelé ?
Les aidants qui auront accompagné successivement un enfant puis un adulte handicapés pourront-ils bénéficier d'un cumul de majorations d'assurance ?
Les petites retraites ne seront pas concernées par le report de la date de revalorisation des pensions. Mais à quel niveau sera fixé le seuil ? Au minimum vieillesse ? Au seuil de pauvreté ?
Enfin en matière d'information des retraités, le travail réalisé par le GIP Info-retraite, appuyé sur la Cnav et l'Agirc et l'Arrco, est largement reconnu. La création d'un nouveau GIP marque une étape supplémentaire. Comment s'effectuera la transition ?
Laurence Rossignol, rapporteure au nom de la délégation aux droits des femmes
Le projet de loi prévoit qu'un rapport sera remis dans les six mois suivant la promulgation de la loi sur la majoration de 10 % pour les familles ayant élevé trois enfants ou plus. La réforme des droits familiaux se voit ainsi repoussée à 2020. Pourtant ce système est défaillant et choquant. En effet, la majoration de retraite de 10 % bénéficie davantage aux hommes car elle est proportionnelle à la pension. Or, non seulement les salaires des hommes sont plus élevés, mais souvent la femme, qui a dû interrompre sa carrière pour s'occuper des enfants, ne bénéficie pas d'une retraite à taux plein. A budget constant, ne peut-on envisager que, si la mère n'a pas pu effectuer une carrière complète, elle puisse cumuler les deux majorations ?
Depuis 2010, en cas de naissance d'un enfant, la mère bénéficie d'une majoration d'assurance de quatre trimestres, tandis qu'une majoration de quatre trimestres est ouverte aux parents qui doivent décider de son partage avant que l'enfant n'ait quatre ans. Les parents sont-ils bien informés de leurs droits ? De même, les femmes qui signent un contrat à temps partiel sont-elles suffisamment informées par leurs employeurs des conséquences sur leurs retraites ?
Dans le décret qui dresse la liste des critères de pénibilité, après consultation des partenaires sociaux, certains critères de pénibilité spécifiques aux femmes ne sont pas pris en compte. Les syndicats ne sont pas toujours sensibles à cette problématique. Si le travail de nuit, le travail posté ou le travail répétitif sont reconnus comme pénibles, le travail à temps partiel, qui s'accompagne d'une forte amplitude horaire et accroît fortement les temps de trajet, ne figure pas dans la liste. Il faut reconnaître la spécificité du temps de travail subi et contribuer à rendre visible l'invisible, les inégalités dont les femmes sont l'objet.
L'article 33 bis résulte d'un amendement du Gouvernement. Il redéfinit les règles d'affiliation aux régimes complémentaires car le précédent dispositif était fragile d'un point de vue juridique. Nous avions saisi le Conseil d'Etat qui, dans son avis, a considéré que l'affiliation devait dépendre du régime juridique prévu par le contrat de travail et non de la nature de l'employeur. Ce même principe a d'ailleurs prévalu pour l'application du compte de prévention de la pénibilité. L'article 33 bis organise une période de transition. Les affiliés actuels ne seront pas concernés. Pendant la période de transition, les salariés continueront à cotiser à leur régime actuel. Ensuite les salariés feront l'objet d'une réaffectation automatique dans le régime correspondant à leur statut.
Je confirme que les aidants pourront cumuler la majoration éventuelle d'assurance pour charge d'enfant handicapé et celle liée à l'accompagnement d'un adulte handicapé, créée par la loi.
Pour les petites pensions, le débat a été difficile. Nous avons choisi le minimum vieillesse, soit 787 euros par mois. Il était problématique de retenir un seuil de revenu plus élevé car le seuil retenu devait être identifiable juridiquement. Fixer un seuil en fonction de l'assujettissement ou non à la CSG risquait d'être déclaré inconstitutionnel car la CSG prend en compte les revenus du couple, alors que la pension de retraite est calculée en fonction de droits accumulés pendant la vie professionnelle. En outre, des retraités qui perçoivent une pension d'un même montant au titre du régime général ne sont pas nécessairement dans la même situation, certains pouvant percevoir, en outre, une retraite complémentaire, ou une ou plusieurs pensions versées par un autre régime.
Un nouveau GIP sera créé en juillet 2014 qui absorbera le GIP Info-retraite. D'ici-là, une mission de préfiguration sera mise en place pour réaliser le basculement vers le nouveau dispositif qui reprendra les missions du GIP Info-retraite dans un cadre élargi.
Madame Rossignol, 70 % des sommes versées au titre des majorations de retraite sont perçues par des hommes car elles sont proportionnelles à la pension, qui dépend du salaire. Or le salaire des hommes est supérieur en moyenne à celui des femmes. Le rapport Moreau préconisait une réorientation des aides vers les seules femmes. Une autre solution consisterait en un mécanisme forfaitaire. Aucune solution ne semble satisfaisante. Un rapport nous sera rendu dans les six mois suivant la promulgation de la loi afin de définir une réforme applicable en 2020, au moment où la durée de cotisation commencera à augmenter : il ne faut pas fausser les calculs de ceux qui ont prévu de partir en retraite. Il faut aussi être prudent : tout dispositif spécifique aux femmes doit respecter le droit européen qui n'autorise pas les différences de traitement entre les sexes. Enfin, si l'on souhaite accorder les majorations dès le premier enfant et leur donner un caractère forfaitaire, leur montant sera relativement minime.
L'Assemblée nationale a prévu la remise d'un rapport qui étudiera l'actualisation des critères de pénibilité et se concentrera sur la pénibilité des métiers féminins.
Aucun parent n'a encore été lésé par un éventuel manque d'information éventuel sur le partage des quatre trimestres de majoration d'assurance entre les conjoints. Comme la réforme date de 2010 et que les parents doivent décider avant le quatrième anniversaire de leur enfant, la mesure ne sera effective qu'en 2014. Il appartiendra aux différents régimes d'informer les parents.
Cette réforme est nécessaire, la réforme de 2010 ayant échoué. Je salue le courage du Gouvernement engagé dans la voie d'une réforme soutenable et durable. Avec MM. Martial Bourquin et Alain Néri, nous avions rencontré le cabinet du Premier ministre au sujet de l'allocation équivalent retraite. Le Premier ministre a annoncé en janvier son rétablissement partiel sous forme d'une allocation transitoire. Or certains bénéficiaires potentiels nés en 1952 ou 1953 ne peuvent y avoir accès ; que comptez-vous faire en leur faveur ?
Comment les stages des étudiants seront-ils pris en compte ?
Enfin, je regrette qu'il ne soit pas possible de relever le seuil en deçà duquel les pensions seront exemptées du décalage de revalorisation.
Mon propos sera d'une tout autre tonalité ! Sans doute mon postulat de départ est-il différent : si l'hypothèse de base est que deux tiers des gains d'espérance de vie doivent être consacrés au travail et un tiers aux retraites, alors il est logique d'augmenter les cotisations et de repousser, de fait, l'âge effectif de départ à la retraite à taux plein à soixante-six ans. Mais nombreux seront ceux évincés du marché du travail avant et dont la retraite sera encore amoindrie en raison des décotes. De plus, rien ne prouve que l'espérance de vie continuera à augmenter : avec la crise, l'espérance de vie en bonne santé a commencé à régresser. Quel projet de vie souhaitons-nous pour les plus de soixante ans ? Tel est le débat. La retraite peut être l'occasion d'un nouveau départ, d'exercer des activités utiles à la communauté ; les retraités ne représentent pas seulement une charge pour la société.
Les régimes sont en déficit. Mais en mettant l'accent sur le ratio entre actifs et retraités, vous oubliez les gains de productivité. Réglons plutôt la question de l'emploi : 100 000 emplois créés, c'est 1,3 milliard de cotisations en plus. Il faut aussi améliorer la répartition des richesses.
Les quelque avancées de ce texte ne modifient pas les lignes directrices du projet, ni l'effet des mesures de consolidation. Enfin, il faut aussi entendre la déception des jeunes. Le dispositif de rachat des années d'études n'est pas satisfaisant.
La grossesse est-elle prise en compte dans l'appréciation de la pénibilité ?
Ce texte comprend des mesures très positives à l'attention des aidants pour les aider à compenser les périodes d'inactivité. L'article 23 remplace ainsi les deux critères permettant aux travailleurs handicapés de bénéficier d'une retraite anticipée - le taux d'incapacité de 80 % et la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) -, par un critère unique, un taux d'incapacité à 50 %. De plus, la suppression de la RQTH est retardée au 31 décembre 2015 pour ne pas léser ceux qui ont entamé des démarches pour partir en retraite.
Qu'en est-il de ceux qui ont oublié de demander l'attribution d'un taux d'incapacité en temps utile et ne peuvent plus ensuite fournir la preuve d'un taux d'incapacité de 50 % ? D'autres modalités de preuve de ce taux d'incapacité sont-elles envisageables ?
Les personnes souffrant d'un handicap lourd apparu tardivement ou d'un handicap évolutif avec l'âge sont pénalisées, car elles ne satisfont pas aux règles concernant la durée de cotisation pour bénéficier de la retraite anticipée des travailleurs handicapés. Leur situation doit être prise en compte. Ainsi une personne frappée de cécité à quarante ans ne peut ni faire valoir ses droits acquis auparavant, ni être en mesure de prouver son taux d'incapacité à 50 % pendant la durée requise.
M. Kerdraon m'a interrogé sur le cas de personnes qui ne perçoivent pas l'allocation transitoire de solidarité (ATS). L'Assemblée nationale a prévu qu'un rapport serait remis trois mois après la promulgation de la loi pour identifier le nombre de personnes concernées et les raisons pour lesquelles l'ATS n'est pas versée. Nous proposerons alors des solutions.
Oui, monsieur Watrin, nos approches sont différentes : l'intégralité du temps de vie gagné ne peut pas être intégralement dédiée à la retraite. Compte tenu de l'allongement de l'espérance de vie, un jeune de vingt-cinq ans qui accomplira quarante-trois annuités vivra deux ans de plus à la retraite que celui qui partira à la retraite en 2014. Malgré l'accroissement de la durée de cotisation, l'allongement de l'espérance de vie est tel qu'il pourra bénéficier plus longtemps de sa retraite que ses grands-parents. Si dans dix ou vingt ans, l'allongement de l'espérance de vie ralentit ou s'interrompt, nos successeurs aviseront mais aujourd'hui, il est considérable : il se monte à un an tous les dix ans pour les plus de soixante ans et, à la naissance, à deux ans et demi tous les dix ans. Pour l'espérance de vie en bonne santé, il existe diverses études, et Serge Volkoff, démographe reconnu, estime qu'elle se stabilise. Tout dépend en réalité des métiers, des situations et de l'âge.
Nous prenons en compte les gains de productivité, monsieur Watrin, contrairement à ce que vous dites, mais ils ne permettent pas de compenser la dégradation du ratio démographique. Il est vrai qu'avec un taux de chômage moins élevé, il y aurait moins de chemin à parcourir...
Ce n'est pas en répétant à l'Assemblée et au Sénat que j'ai confirmé la retraite à soixante-six ans que cela deviendra vrai ! Je n'ai jamais dit cela. La règle, c'est quarante-trois annuités de cotisations, une durée modulée en fonction des parcours professionnels. Parmi les jeunes qui arrivent sur le marché du travail, les uns feront quarante-trois ans, mais d'autres, en raison de la pénibilité de leur travail, pourront partir jusqu'à deux ans plus tôt. De plus, la prise en compte du temps partiel fera gagner en moyenne cinq trimestres de validation à 15 % des assurés.
Non, la grossesse n'est pas une pénibilité, madame Printz. Cette période particulière de la vie, qui peut entraîner des aménagements de la vie professionnelle, ne fait pas partie des dix critères extérieurs de la pénibilité.
Mme Campion m'a interrogée sur le handicap. Une partie du rapport sur le travail et le handicap concernera la survenance d'un handicap en cours de carrière professionnelle. Un décret précisera les conditions du taux d'incapacité à 50 %.
Les périodes de stage ne seront pas banalisées, monsieur Kerdraon : il ne s'agit pas d'un travail normal. Aussi, avons-nous écarté l'idée d'une cotisation sur les 436 euros de l'indemnité de stage. Il n'y aura pas non plus de validation gratuite, monsieur Watrin, puisque des jeunes, au même âge, travaillent et cotisent. Nous proposons que les jeunes ayant effectué des stages puissent valider jusqu'à deux trimestres en versant 12,5 euros par mois sur deux ans ou 25 euros pendant un an. Les étudiants, quant à eux, pourront racheter jusqu'à quatre trimestres d'études. Au total, les deux mécanismes, qui sont différents, seront plafonnés à quatre trimestres. Avec l'aide de 1 000 euros, il en coûtera 650 euros à un jeune qui perçoit une rémunération de 1 250 euros pour racheter un trimestre.
Je voudrais revenir sur les 10% de majoration en faveur des pères.
Des parents... y compris les pères. Prenons un couple dont le mari perçoit 1 600 euros de pension et la mère 932 euros, soit les moyennes actuelles. Le total des majorations sera de 253 euros, dont 160 euros pour le père et 93 euros pour la mère. Il serait plus juste que ces 253 euros soient versés à la mère, à condition, bien sûr, qu'elle ne touche pas une pension à taux plein. Cela ne changerait rien à l'équilibre des régimes de retraite, ni d'ailleurs à la situation des couples qui font budget commun. En revanche, cela profiterait à la femme si le couple est séparé.
Il y a des couples qui se séparent.
Laurence Rossignol, rapporteure pour avis
J'ai bien entendu vos arguments, madame la ministre, mais pourquoi attendre 2020 pour réparer cette injustice ?
Nous ne pouvons dire aux hommes et aux femmes qui vont partir à la retraite dans les prochaines années que les règles du jeu ont changé et qu'ils vont toucher moins. Ensuite, comme je l'ai indiqué, il n'est pas possible d'établir des critères différents pour les hommes et les femmes, sauf à les relier à la maternité, ce qui n'est pas le cas en l'occurrence. Vous proposez que la majoration aille intégralement à la femme si elle n'a pas fait de carrière complète. Mais si elle en a fait une et pas son mari, ce dernier touchera-t-il l'intégralité de la majoration ? Qu'en sera-t-il si ni l'homme ni la femme n'ont fait de carrière complète ? Que faire aussi du cas des femmes qui tout en ayant accompli une carrière complète, auront choisi un métier moins prenant ou travaillé à temps partiel pour mieux s'occuper de leurs enfants ?
Le critère de carrière complète ne semble pas répondre à vos préoccupations. A quelles conditions juridiques réserver les avantages familiaux aux femmes ? En outre, voulons-nous favoriser les familles de trois enfants et plus, ou les familles dès le premier enfant ? La solution réside sans doute dans une aide forfaitaire par enfant, mais quel en serait le montant si l'on raisonne à enveloppe constante ?
Nous avons déjà eu ce débat : il est juridiquement impossible de ne verser la majoration pour enfants qu'aux femmes. La solution qui avait été trouvée à l'époque consistait à attribuer aux femmes quatre trimestres pour cause de maternité, les parents se répartissant les quatre autres trimestres. Nous avions prévu une information spécifique des parents en 2014.
En cas de divorce, la majoration de 10 % est-elle versée à la femme qui a la garde des enfants ?
Normalement, il n'y a plus de garde d'enfants lorsque la femme fait valoir ses droits à la retraite. Si un couple a trois enfants, la majoration est versée à la mère et au père. Quand le couple est séparé et que l'un reste avec deux enfants et en a un troisième, alors, lui seul aura droit à la majoration. Il n'y a pas de choix - celui-ci n'existe que pour la majoration de la durée d'assurances.
Audition de mmes marisol touraine ministre des affaires sociales et de la santé michèle delaunay ministre chargée des personnes âgées et de l'autonomie et dominique bertinotti ministre chargée de la famille
La commission procède à l'audition de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, Michèle Delaunay, ministre chargée des personnes âgées et de l'autonomie, et Dominique Bertinotti, ministre chargée de la famille sur le projet de loi n° 1412 (AN-XIVe) de financement de la sécurité sociale pour 2014.
Avant de poursuivre nos auditions sur le PLFSS, je rappelle que Mme Carlotti, ministre déléguée chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion, n'a pu être présente aujourd'hui, mais elle nous exposera la semaine prochaine les conclusions du comité interministériel sur le handicap.
Les comptes sociaux se rétablissent. Lorsque nous sommes arrivés, le déficit de la sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) se montait à 21 milliards. Nous l'avons ramené à 17,5 milliards en 2012, à 16 milliards en 2013 et nous visons 12,8 milliards l'année prochaine. Le déficit social cumulé entre 2002 et 2012 s'élève à 160 milliards. Cet effort se traduit par des politiques structurelles. Ainsi, le projet de loi sur les retraites, sur lequel je ne reviens pas, aura un effet direct sur la branche vieillesse dès 2014.
Pour la branche famille, le projet de loi de financement met en oeuvre les mesures annoncées en juin. Si l'abaissement du plafond du quotient familial figure dans le projet de loi de finances pour 2014, les mesures prises pour soutenir les familles modestes et pour financer des places de crèches sont dans le projet de loi de financement : 275 000 places d'accueil pour les enfants de moins de trois ans seront créées, dont 100 000 places de crèche. La modulation de la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje), la revalorisation du complément familial pour les ménages modestes et l'uniformisation du montant du complément de libre choix d'activité figurent également dans ce projet de loi. La branche famille est donc en train de se rééquilibrer.
Des économies importantes ont été réalisées en matière de santé l'année dernière : nous entendions économiser 2,5 milliards et nous avons dépensé 500 millions de moins que prévu malgré la grippe en début d'année qui a pesé sur les comptes de l'assurance maladie. Notre objectif de dépenses pour 2013 était de 2,7 % ; nous prévoyons pour l'année prochaine 2,4 %, taux extrêmement volontariste qui se décompose en 2,4 % pour la médecine de ville, 2,3 % pour l'hôpital, 3 % pour le médico-social. Après avoir consulté la commission des affaires sociales des deux assemblées, nous avons créé un nouveau sous-objectif de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) dédié au Fonds d'intervention régional (FIR) qui répondra à des situations locales identifiées, notamment en matière de santé publique, et dont les dotations progresseront de 2,4 %.
Un effort sans précédent a été réalisé l'année dernière en faveur des personnes âgées et handicapées. Pour ces dernières, nous financerons la première annuité du plan autisme, annoncé en avril. Pour les personnes âgées, 130 millions de crédits supplémentaires sont prévus pour la médicalisation des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Le Premier ministre a annoncé pour 2014 une loi d'orientation et de programmation pour adapter notre société au vieillissement de la population. Des concertations s'engageront dès le mois prochain avec les conseils généraux et les associations d'établissements concernés. Cette loi d'orientation débouchera, dès 2015, sur des mesures en faveur de la prévention de la perte d'autonomie, de l'adaptation et de l'aménagement de l'environnement des personnes vieillissantes ainsi que de l'accompagnement à domicile des personnes perdant leur autonomie. Une deuxième étape concernera l'accompagnement en établissement des personnes en perte d'autonomie.
Pour ce qui est de la santé au sens strict, la stratégie nationale de santé repose sur la prévention, la révolution du premier recours et une nouvelle étape de la démocratie sanitaire. Ces trois piliers se retrouvent dans le projet de loi de financement : le travail des équipes pluridisciplinaires sera mieux valorisé, la place du médecin traitant mieux reconnue, ce qui implique de nouveaux modes de rémunération. Cette stratégie nationale de santé prend également mieux en charge les personnes vieillissantes et les personnes atteintes de maladies chroniques. Notre système de santé est très performant pour prendre en charge des maladies aigües, nous devons l'adapter aux personnes durablement malades. Nous vivons aujourd'hui avec des maladies dont on mourait il y a encore une ou deux décennies, ainsi du sida, du cancer, du diabète...
Nous devons définir des financements pour ces parcours de soins en ville et à l'hôpital, ce qui implique de réformer la tarification à l'activité (T2A) qui n'est pas totalement adaptée : ainsi, nous allons mieux tenir compte des établissements isolés. Une expérimentation autour de l'insuffisance rénale chronique sera lancée. Enfin, nous allons dissuader la course à l'activité constatée dans certains établissements grâce à des tarifs dégressifs dans certains cas.
Nous réorganiserons aussi notre offre de soins en valorisant la médecine de premier recours. Il convient en outre de faire reculer les inégalités face à la santé en généralisant et en simplifiant le recours à la complémentaire santé, notamment pour les étudiants isolés qui pourront accéder plus facilement à la CMU-c. Des appels d'offres seront lancés pour identifier les bons contrats de complémentaire santé. Nous avons la volonté de mieux encadrer ces contrats en définissant un minimum pour la prise en charge à l'hôpital, mais aussi un maximum afin d'éviter les effets inflationnistes de certaines complémentaires qui remboursent trop bien les dépassements d'honoraires ou les lunettes.
En matière de santé publique, lutter contre le tabagisme et faciliter l'accès à la contraception, surtout pour les mineures, restent mes grandes priorités. La régulation du médicament est également essentielle : notre pays continue à consommer plus de médicaments que ses voisins. Nous allons poursuivre le développement des génériques tout en réduisant leur prix et encouragerons de nouveaux comportements en expérimentant la distribution à l'unité des médicaments.
Inscrit dans notre politique de redressement des comptes, ce projet de loi de financement ne sacrifie rien de notre pacte social puisque aucun déremboursement, aucune franchise, aucune contribution ne seront instaurés. Les économies résulteront de réorientations ou de restructurations de nos politiques sociales : retraites, politique familiale. Enfin, ce projet de loi renforce l'équité de notre système solidaire.
Les choix et les efforts consolident les politiques engagées. La progression de l'Ondam médico-social (3 %) contribue à l'effort demandé à tous, dans la mesure où les besoins demeurent très dynamiques. Un prélèvement de 70 millions sur les réserves de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) sera en outre opéré pour maintenir un niveau de dépense suffisant.
Le taux de reconduction des budgets des établissements et services augmentera de 1,1 % pour la base salariale et de 0,55 % pour les prix. Cette progression couvre les effets du glissement vieillissement technicité (GVT) et les mesures catégorielles.
Seront consacrés 140 millions à la politique de médicalisation, dont 10 millions pour la réouverture partielle du tarif global, afin d'aider certains établissements en convergence tarifaire - un rapport récent démontre que le tarif global dégage des économies sur la contribution de la sécurité sociale.
Comme s'y était engagé le Président de la République, avec 15 millions d'euros, le plan Alzheimer se poursuivra sans solution de continuité. Au-delà, cinquante nouvelles maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (Maia) pourraient être autorisées en 2014.
Enfin, l'objectif global de dépense (OGD), qui agrège l'Ondam et la contribution solidarité autonomie (CSA), intègre l'affectation de 2 % de la CSA au financement du plan d'investissement pour rénover les établissements.
En juin, le Premier ministre a exposé le sens de la politique familiale du Gouvernement : pérenniser la branche famille tout en améliorant les services rendus aux familles, avec la création d'ici cinq ans de 275 000 places d'accueil pour les enfants de moins de trois ans et un soutien à la parentalité. Ces mesures solidaires bénéficient en priorité aux familles modestes. Ainsi en est-il de l'allocation de soutien familial qui concerne les familles monoparentales dont le taux de précarité est plus important que la moyenne nationale, et de la revalorisation du complément familial qui concerne les familles de trois enfants et plus.
La baisse du plafond du quotient familial ne touche que les 12 % des familles les plus aisées : une famille avec deux enfants devra percevoir au moins 5 800 euros par mois avant d'atteindre le plafond.
Nous pérennisons la branche et intensifions les services rendus aux familles, qu'il s'agisse de l'accueil petite enfance ou du soutien à la parentalité.
En préambule, je voudrais indiquer, Mesdames les ministres, que mon soutien vous est bien évidemment acquis sans réserve.
Depuis 2010, l'évolution des dépenses de santé en général, et de celles d'assurance maladie en particulier, est en rupture avec les cinquante dernières années, puisqu'elles progressent à un rythme inférieur à 3 % par an. Malgré cela, le déficit de la branche maladie reste à un niveau élevé. Une maîtrise durable de l'Ondam est essentielle. Comment expliquer la sous-consommation des dépenses d'assurance maladie sur les quatre derniers exercices et comment maintenir l'Ondam à 2,4 % ?
Le projet de loi de financement pour 2014 contient un nombre important de mesures relatives à l'assurance maladie. La stratégie nationale de santé y est déclinée, avec notamment la réorientation de notre système vers les soins primaires. Cette réforme d'ensemble devra être parachevée dans la future loi de santé publique que vous avez annoncée pour 2014. Le projet de loi de financement reprend plusieurs propositions de notre commission. J'avais ainsi déposé l'an passé un amendement sur les médicaments biologiques similaires. En accord avec le rapport que nous avons adopté l'année dernière sur la tarification hospitalière, le projet de loi de financement prend en compte la spécificité des établissements situés dans des zones isolées ou peu denses et lutte contre l'effet potentiellement inflationniste de la T2A.
Toujours en ce qui concerne l'hôpital, ce texte prévoit un nouveau report, de 2016 à 2018, de la mise en oeuvre de la facturation individuelle, pourtant indispensable pour avancer sur les parcours de santé. Sans facturation clairement identifiée par patient, est-il possible d'imaginer des parcours financés de manière transversale en amont et en aval de l'hôpital ?
L'article 4 prévoit les modalités de participation des organismes d'assurance maladie complémentaire (Ocam) au forfait « médecin traitant » pour un montant de 150 millions par an, comme prévu dans l'avenant n° 8. N'aurait-on pas pu prévoir d'autres modalités de financement ?
L'article 45 engage une réforme de la qualité des contrats des complémentaires santé, en insistant sur ceux qui peuvent bénéficier de l'aide complémentaire santé ainsi que sur les contrats solidaires et responsables. Cette réforme ne va-t-elle pas de pair avec une différenciation plus sensible des taux de taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) ?
Enfin, l'an passé, vous aviez évoqué une remise à plat du dossier médical personnel, dispositif que la Cour des comptes a jugé très sévèrement. Vous avez récemment envisagé un dossier médical personnel de deuxième génération. Qu'en est-il ?
Isabelle Pasquet, rapporteure pour la branche famille
Je regrette qu'une nouvelle fois, avec la compensation de la hausse des cotisations patronales retraite par une baisse des cotisations patronales famille, la branche famille fasse office de variable d'ajustement, alors que sa structure de financement n'a cessé d'être fragilisée ces dernières années. De plus les ménages, avec la réforme du quotient familial, compenseront in fine cette perte de recettes pour la branche.
Le projet de loi de financement prévoit 500 millions d'économies de gestion pour les caisses de sécurité sociale. A quelle hauteur les CAF seront-elles amenées à participer à cet effort ? Comment concilier cet objectif avec les engagements pris dans le cadre de la nouvelle convention d'objectifs et de gestion ?
L'article 56 instaure une modulation du montant de l'allocation de base de la Paje selon le niveau de ressources des familles. N'y aura-t-il pas là une complexité supplémentaire pour les caisses alors que vous défendez l'idée d'un choc de simplification administrative ? Ce même article prévoit le gel de revalorisation de l'allocation de base de la Paje jusqu'à ce que le montant du complément familial soit égal ou supérieur au montant de l'allocation de base en vigueur au 1er avril 2013. Or le rattrapage entre ces deux prestations ne devrait intervenir que d'ici 2019 ou 2020. Comment justifier ce choix ?
Afin d'encadrer les tarifs pratiqués par les micro-crèches, l'article 58 subordonne le versement du complément de libre choix du mode de garde (CMG) aux familles, au respect par la microcrèche d'un plafond tarifaire. N'aurait-il pas été possible d'encadrer directement ces tarifs plutôt que de passer par le CMG ?
Enfin, lors des débats sur le projet de loi sur l'égalité entre les hommes et les femmes, je vous avais interrogée sur le tiers payant pour les familles les plus modestes faisant appel à une assistante maternelle. A-t-on évalué la charge de travail que cette mesure qui profitera aux familles comme aux assistantes maternelles, pouvait représenter pour les caisses ?
Georges Labazée, rapporteur pour le secteur médico-social
Quelle est la situation financière exacte de la CNSA ? On nous dit qu'elle dispose d'importantes réserves mais lorsqu'on demande aux agences régionales de santé (ARS) des financements pour nos établissements, elles nous répondent que la CNSA ne dispose pas de fonds suffisants. Les départements qui co-décident avec les ARS n'arrivent pas à financer leurs schémas d'autonomie et en faveur des personnes âgées et handicapées, faute de crédits de la CNSA.
La loi de financement pour 2013 a créé la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa) en la fléchant vers la dépendance. Cette année, elle a été intégralement reversée au FSV, mais l'on pouvait espérer qu'elle contribue dès 2014 à l'adaptation de notre société au vieillissement et à la dépendance. Or l'on nous indique que la CNSA dispose de ressources suffisantes...
L'examen de la loi sur l'adaptation de la société au vieillissement aura lieu en 2014, avez-vous dit. Pourquoi avoir scindé en deux le texte, avec la prise en charge à domicile puis la prise en charge en établissement ? Toutes les analyses montrent pourtant qu'il convient de fluidifier le passage de l'une à l'autre.
Enfin, les services d'aide et d'accompagnement à domicile, soutenus par le fonds de restructuration prévu par la loi de finances pour 2012 et par la loi de financement pour 2013, bénéficieront-ils d'un soutien durable ?
Il est indispensable de maintenir l'Ondam à un niveau historiquement bas, afin de sortir des déficits actuels. L'opposition affirme volontiers que la crise explique les dérapages de ces dernières années, comme si le déficit de la sécurité sociale était une fatalité. Son budget a été équilibré jusqu'en 2001. Le déséquilibre est apparu en 2002 et il s'est creusé à partir de 2004, alors que nous n'étions pas en crise. Nous devons bien engager des réformes structurelles pour réorienter les dépenses et mieux répondre aux défis. La clef est là, et non dans les déremboursements et les franchises.
La sous-consommation de l'Ondam de ville, qui va au-delà des objectifs, n'est pas nécessairement durable. Elle tient au moindre recours aux indemnités journalières, c'est-à-dire au chômage. On ne peut pas exclure non plus qu'en ces temps de crise, certains salariés hésitent à recourir à des indemnités journalières, de peur d'être licenciés.
Nous amorçons un processus sur la T2A : le comité pour la réforme de la T2A, où siègent tous les acteurs concernés, poursuit ses activités. Il nous a déjà aidés à définir trois nouveaux critères : établissements isolés, dégressivité en cas d'actes importants, expérimentation du parcours de soins. Ce processus sera amplifié dès l'année prochaine.
La facturation individuelle doit améliorer les relations entre les assurés et la sécurité sociale, rapprocher les activités ambulatoire et hospitalière. Pour cette dernière, les objectifs fixés pour les actes et les consultations externes sont respectés. Deux décrets sont en cours de concertation pour que cette facturation individuelle se mette progressivement en place. En revanche, la facturation individuelle des séjours pose toujours des difficultés, d'où son report à 2018. Les systèmes d'informations ne sont pas encore fiables.
Lors de la négociation sur la maîtrise des dépassements d'honoraires, les complémentaires ont accepté de financer pour près de 150 millions d'euros certains actes des médecins qui s'engageaient à ne pas pratiquer de dépassements. Ces organismes souhaitent désormais que leur participation apparaisse clairement au patient. Or celle-ci finance des actes forfaitaires, ce qui revient à faire financer entièrement certains actes par les assurances complémentaires. Je m'y refuse : les complémentaires ne peuvent contribuer qu'aux dépenses payées principalement par l'assurance maladie obligatoire. Lorsque nous aurons déployé le tiers payant généralisé, les complémentaires pourront contribuer directement. Pour l'heure, cette contribution ne peut être que globale, par le biais du PLFSS, et de façon transitoire.
La première génération du dossier médical personnel n'a pas atteint les résultats souhaités. J'annoncerai la deuxième génération dans quelques semaines. Je m'apprête à nommer un nouveau chef de projet. Le déploiement commencera pour les personnes âgées et celles atteintes de maladies chroniques, afin que les professionnels, libéraux et hospitaliers, y voient un intérêt immédiat.
Je ne peux pas laisser dire que la branche famille sert de variable d'ajustement à la politique de la sécurité sociale. Si cela a été le cas sous de précédentes majorités, nous avons pris des mesures dès 2012 pour lui apporter des recettes complémentaires. Il ne s'agit nullement de diminuer ses ressources mais bien, dans le cadre de la réflexion sur le financement de la protection sociale que tout le monde appelle de ses voeux, de distinguer les dépenses contributives et les prestations de solidarité. Les premières doivent être financées par les cotisations sociales, les secondes par l'impôt. Le financement de la politique familiale est assis sur le travail : nous avons fait le choix de diminuer les cotisations sociales patronales affectées à la branche famille, et de les compenser par le budget de l'Etat.
Les réserves de la CNSA s'élevaient à 448 millions d'euros en 2012. Les décisions que nous avons prises devraient les ramener à 230 millions d'euros. La sous-exécution des crédits atteint 130 millions d'euros en 2013. Cela signifie que des projets peuvent continuer à se développer avec un financement garanti.
Nous procéderons en deux étapes, que la loi d'orientation annoncera d'emblée : la première comprendra les mesures que j'ai dites ; la seconde sera relative à l'hébergement. Pourquoi ne pas tout faire d'un coup ? Soyons responsables : nous n'en avons pas les moyens. Plutôt que de monter un dispositif non financé ou de revoir à la baisse nos ambitions, nous lançons un processus qui montera en puissance progressivement à partir de 2015. Nous l'assumons.
Dominique Bertinotti, ministre déléguée
Dire que la branche famille est une variable d'ajustement n'est pas acceptable. La convention d'objectifs et de gestion (COG) signée avec la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) et le niveau du fonds national d'activités sociales (Fnas) en témoignent : les efforts financiers sont substantiels. Non, la branche famille ne perd pas de recettes : d'une part, la baisse de cotisations patronales familiales sera intégralement compensée par le budget de l'Etat ; d'autre part, elle percevra l'ensemble des gains dégagés par la modulation du quotient familial. Nous ne pouvons pas faire l'économie d'une réflexion globale sur le financement de la branche famille et de la sécurité sociale en général.
Quant aux 500 millions d'euros d'économies de gestion, celles qui sont demandées à la branche famille figurent déjà dans la convention d'objectifs et de gestion : aucune demande d'économie supplémentaire n'a été faite.
La modulation des allocations de base de la Paje sert à cibler les familles qui en ont le plus besoin. Elle ne visera que les familles dont les enfants sont nés à compter du 1er avril 2014. Elle ne concernera que 13 % d'entre elles.
Les microcrèches peuvent être financées soit par la prestation de service unique, à l'instar des établissements d'accueil du jeune enfant, soit par le complément de libre choix de mode de garde « structure », comme c'est le cas pour 63 % des microcrèches. Or la rémunération des assistantes maternelles est plafonnée, mais pas le tarif exigé par les microcrèches. La justice commande d'harmoniser le reste à charge des familles, qui n'ont pas toujours le choix de leur mode de garde.
La Cnaf a jugé soutenable la charge de travail qu'implique le tiers payant inscrit dans la loi relative à l'égalité entre les femmes et les hommes. Elle a toutefois demandé de réfléchir à un délai de mise en oeuvre. La politique familiale a en effet vocation à aider les familles modestes, c'est-à-dire à leur fournir les moyens d'éduquer leurs enfants convenablement. Or 95 % des familles pauvres n'ont accès à aucun mode de garde pour leurs enfants de zéro à trois ans. Le mode de garde dans la petite enfance a pourtant un impact direct et de long terme sur les inégalités scolaires.
En dépit d'un contexte budgétaire difficile, nous avons maintenu les effectifs ces deux dernières années, autorisé le remplacement des départs à la retraite par du personnel qualifié, et soutenu l'embauche de 500 à 700 emplois d'avenir. Le travail des caisses d'allocations familiales est indispensable à la cohésion sociale, et nous l'avons préservé. Nous n'en devons pas moins poursuivre nos efforts pour donner à la branche famille les moyens de ses ambitions, et ainsi témoigner de la confiance que nous plaçons dans notre jeunesse.
Michèle Delaunay, ministre déléguée
Les réserves de la CNSA s'élèvent à 220 millions d'euros et non 440 millions puisqu'une partie a servi à abonder le fonds d'urgence à destination des départements. Sur les 220 millions restants, une partie est déjà gagée, et le reste contribuera à soutenir cet Ondam à 3 %.
J'ai l'ambition de réduire au maximum la sous-consommation des crédits. En 2011, elle était de 246 millions d'euros, avant de revenir à 189 millions en 2012. En 2013, elle est estimée à 130 millions d'euros, en raison notamment d'un retard d'installation de places.
Nous souhaitions tous que la loi relative à l'autonomie intervienne le plus tôt possible. Aucune décision n'avait été prise avant que le Premier ministre annonce une loi d'orientation et de programmation. Or ce type de lois est soumis au Conseil économique, social et environnemental (Cese). Nous commencerons la concertation en novembre, avec les départements d'abord, puis avec les partenaires sociaux et les professionnels. Ajoutez à cela un mois d'examen par le Conseil d'Etat, deux par le Cese. L'on peut imaginer un passage en Conseil des ministres à la fin mars ou au début du mois d'avril. Je plaide pour une présentation au Parlement avant l'été, afin d'éviter toute collusion avec le PLFSS. En tout état de cause, le Premier ministre nous a indiqué que ses dispositions entreraient en vigueur au 1er janvier 2015.
Vous connaissez les impératifs de redressement des comptes publics auxquels nous sommes soumis. En 2014, comme les années précédentes, la Casa abondera le FSV.
La loi autonomie comportera trois volets, relatifs à la prévention, à l'adaptation de la société au défi de la longévité ainsi qu'à l'accompagnement dans la perte d'autonomie. Fil rouge de ce texte : la priorité sera donnée au maintien à domicile. Le Président de la République a annoncé en janvier dernier une montée en charge de la réforme par paliers successifs : dans un premier temps, au moyen d'un nouveau texte ou par l'insertion de disposition dans le PLFSS, nous prendrons les mesures de régulation susceptibles d'améliorer le pouvoir d'achat des familles. Un second temps législatif sera consacré aux établissements. Aux affaires depuis dix-huit mois seulement, alors que nous avons moins d'argent et plus de personnes âgées, nous mettons en oeuvre de grandes ambitions en matière d'autonomie, ce qui témoigne des priorités du Gouvernement.
L'Etat copilote la politique d'aide à domicile avec les conseils généraux. C'est ensemble que nous voulons la refonder, monsieur Labazée, en réunissant les grandes fédérations, les centres communaux d'action sociale et les caisses de retraite. L'inclusion de l'aide à domicile dans le champ de la loi était incertaine, compte tenu du chef-de-filat des départements. Le premier volet législatif s'attachera quoi qu'il en soit à l'amélioration de l'Apa à domicile, au soutien aux aidants, à l'accès aux aides techniques, ainsi qu'à la prévention.
Nous examinons en ce moment un projet de loi sur les retraites, qui n'a finalement pas l'audace qu'il aurait dû avoir. Puis nous examinerons le rapport général sur le PLFSS le 6 novembre, et les amendements du rapporteur le même jour. Nous pourrons déposer les nôtres jusqu'au 8 novembre à 11 heures. Le texte passe en séance le 12 novembre, sachant que nous sommes tous dans nos départements le 11 novembre... Ce ne sont pas des conditions de travail respectueuses des sénateurs. J'imagine que vous en diriez autant si vous étiez dans l'opposition.
Nous sommes tenus par des délais constitutionnels : le PLFSS n'arrive au Sénat qu'après son examen à l'Assemblée nationale. Ils sont difficiles à tenir, je vous l'accorde, et ont été fixés en conférence des présidents.
C'est la réponse que je vous aurais faite si, à ma place, vous m'aviez interpellé sur ce point, mais cela ne nous empêche pas d'exprimer notre mécontentement.
Y compris sur la conférence des présidents !
Le déficit du régime général était de 21 milliards d'euros en 2011, 17,5 milliards en 2012, puis devrait être de 16 milliards en 2013 et de 12,8 milliards en 2014. Or le déficit, c'est le retranchement des dépenses aux recettes. Et celles-ci augmentent de 4,5 milliards d'euros, il n'est pas inutile de le rappeler.
Notre rapporteur général faisait remarquer que la consommation médicale avait baissé, légèrement en médecine de ville, plus significativement à l'hôpital. Mais avec un Ondam de 2,7 %, la consommation médicale n'augmenterait que de 1 % d'après ce que me dit la Fédération hospitalière de France. Bref, une nette augmentation des recettes et une quasi-stagnation des dépenses. Sans compter qu'en 2014, vous annoncez une nouvelle hausse de cotisations vieillesse, de nouvelles cotisations pour le régime social des indépendants, une baisse du quotient familial, ainsi que de nouvelles taxes sur l'industrie du médicament. Je conçois qu'il n'est pas facile de revenir à l'équilibre sans recettes nouvelles, mais les classes moyennes ont ras-le-bol des augmentations d'impôts.
Les remarques d'Isabelle Pasquet rejoignent celles que Valérie Rabault, qui n'est pourtant pas du même bord politique, a faites à l'Assemblée nationale. Vous augmentez les cotisations patronales retraite de 1,2 milliard d'euros, et vous diminuez en compensation la cotisation patronale famille d'autant. Si ce n'est pas une variable d'ajustement, comment appelez-vous cela ? Nous ne voterons pas les amendements du rapporteur sur le sujet, mais admettez que vous agissez comme les gouvernements que vous dénonciez.
L'article 25 du texte pointe les difficultés de la caisse de sécurité sociale des mines. L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) avancerait 250 millions d'euros dès 2013 pour les quatre ans à venir, en complément des avances et prêts de la Caisse des dépôts et consignations. Certains contestent l'intervention de la Caisse des Dépôts, la confirmez-vous ?
Enfin, la généralisation des complémentaires santé serait prévue dans le PLFSS. Qu'en est-il réellement ?
Je me réjouis du plan annoncé par Mme Delaunay, attendu depuis de nombreuses années, ainsi que des réponses apportées sur la Casa - certains acteurs considéraient en effet une réaffectation comme une captation des ressources. Dès lors, comment se présente le financement futur de cette réforme ?
Catherine Procaccia et moi-même avons réalisé un rapport sur la protection sociale et la santé des étudiants. La stratégie nationale de santé prévoit la généralisation du tiers payant en 2017. C'est une excellente chose. Envisagez-vous d'en faire bénéficier les étudiants plus tôt, dès 2014 ? L'expérimentation lancée en 2012 n'a pu passer le filtre du Conseil constitutionnel. A défaut, ne pourrait-on, ainsi que le préconisait l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) en 2009 sur la prévention des grossesses non désirées, instaurer le tiers payant pour la contraception ?
Envisagez-vous d'aménager les critères d'accès à l'aide pour une complémentaire santé (ACS) et à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) ? La multiplication des taxes sur les assurances complémentaires et les transferts de charge vers ces organismes, décidés par les gouvernements précédents, pèsent lourdement puisque sur 100 euros de cotisation d'un étudiant, 13 euros partent en taxes.
Un souhait pour finir : que la stratégie nationale de santé comporte un volet qui prenne en compte les préoccupations de notre jeunesse.
Nous avons lu que vous comptiez réintroduire les dispositions de l'accord national interprofessionnel (Ani) relatives aux clauses de désignation censurées par le Conseil constitutionnel : est-ce vrai ?
Vous vous attaquez en outre aux réserves du groupement des assureurs maladie des exploitants agricoles (Gamex), épargnées l'an passé, pour les affecter à la Mutualité sociale agricole (MSA). Qu'en est-il réellement ?
Que faites-vous pour enrayer la grève des urgentistes et améliorer la gestion des urgences ?
Enfin, dans le cadre de notre rapport avec Ronan Kerdraon, nous avions fait de nombreuses propositions relatives à la sécurité sociale étudiante. Lorsque j'ai tenté d'en introduire quelques-unes dans le projet de loi sur l'enseignement supérieur, on m'a répondu que les mutuelles étudiantes s'y opposaient, alors qu'elles nous les avaient soumises !
Je partage les inquiétudes de M. Labazée sur la CNSA. Il est difficile d'entendre qu'elle dispose de 440 millions d'euros de réserve...
Moins que cela !
220 millions !
Les réserves étaient de 440 millions d'euros en début d'année. Elles ont été ramenées à 220 millions, la sous-consommation s'élevant à 130 millions d'euros.
Il reste difficile d'entendre cela alors que les départements sont en difficulté, que ni l'Apa ni les prestations handicap ne sont compensées, et que nous faisons fonctionner les maisons départementales des personnes handicapées avec nos subventions davantage qu'avec les contributions de la CNSA... La vérité est que les fonds de la contribution de solidarité pour l'autonomie sont détournés chaque année ! Dans mon département, le taux directeur d'augmentation des budgets des structures d'hébergement n'est que de 0,5 %, cette année encore.
Le fonds national de la petite enfance fait l'objet d'un litige entre l'Etat et les collectivités territoriales, qui le financent alors qu'il relève davantage d'une politique nationale de l'immigration ou de la justice. L'avez-vous abondé ?
Dès notre arrivée, nous avons pris les mesures qui s'imposaient pour rééquilibrer les comptes. En 2014, le déficit baissera de 8 milliards d'euros par rapport à son évolution tendancielle : 4 milliards en ressources, 4 milliards en dépenses. Les dépenses de santé des assurés ne subiront aucun prélèvement supplémentaire. Les sources de financement sont bien identifiées : il s'agit des cotisations vieillesse. En 2013, 2,5 milliards d'euros seront économisés, à quoi il faut ajouter 500 millions d'euros non prévus, et 2,5 milliards d'euros le seront à nouveau en 2014. Les soldes que j'ai indiqués concernent à la fois la sécurité sociale et le FSV.
La caisse des mines a passé une convention avec la Caisse des dépôts et consignations. Nous prévoyons de sécuriser son financement afin de répondre aux difficultés du régime pour les quatre prochaines années.
Il n'y a pas généralisation des complémentaires au sens strict. Des étapes sont toutefois franchies : d'abord, le relèvement du seuil de la CMU et de l'aide à la complémentaire santé, entré en vigueur le 1er juillet. Financée pour un semestre cette année, entièrement en 2014, cette mesure assurera une couverture à 750 000 personnes supplémentaires. Pour les soixante ans et plus, cette aide représente 500 euros par an, ce qui n'est pas négligeable.
L'article 45 du PLFSS revient sur les critères des contrats responsables et solidaires, car une couverture complémentaire répond évidemment à un double objectif, quantitatif et qualitatif. Il contient également des mesures pour les jeunes, notamment l'accès facilité à la CMU pour les étudiants isolés. La stratégie nationale de santé ne les oubliera pas : la jeunesse est l'une de ses cinq priorités.
Les mineures de quinze à dix-huit ans peuvent d'ores et déjà bénéficier de la gratuité de la contraception. Nous leur ouvrons l'accès au tiers payant pour la consultation et pour les actes liés, ceux de biologie par exemple.
A moins de dix-huit ans, il ne s'agit pas des étudiants !
Certes, mais les centres de santé étudiants ouvrent déjà le recours au tiers payant. L'année prochaine, nous souhaitons qu'il soit accessible aux bénéficiaires de l'ACS, donc à une partie de la population étudiante.
Le Conseil constitutionnel a annulé la clause de désignation prévue par l'Ani, qui avait pour but de baisser les tarifs des complémentaires grâce à la mutualisation des contrats. Ceux-ci sont en effet d'autant plus chers qu'ils sont segmentés. La mutualisation peut porter sur l'âge, mais aussi sur des pathologies : les assureurs ne pratiquent pas les mêmes tarifs pour couvrir des personnes ayant souffert d'un cancer ou pour couvrir une branche ou une entreprise.
Les personnes âgées sont toujours exclues !
L'objectif de l'Ani est de soutenir les mécanismes de mutualisation. Nous l'approuvons et poursuivons les discussions en ce sens.
Les dispositions envisagées l'année dernière sur le rattachement à la MSA des assurés relevant du Gamex, mal rédigées, n'avaient pas été maintenues. Nous y revenons cette année. La fraction des cotisations agricoles que perçoit le Gamex au titre de ses frais de gestion étant trop élevée, il n'est pas anormal que la différence revienne à la MSA.
La question des urgences ne relève pas du PLFSS. Les urgentistes ont le sentiment de passer beaucoup de temps et d'énergie à trouver des lits d'aval pour leurs patients. J'ai rencontré les acteurs et lancé un programme de gestionnaires de lits, qui mobilise 160 hôpitaux. C'est la première fois qu'un plan gouvernemental mobilise les hôpitaux et non les seuls services d'urgences. Sans attendre la mise en place du système de gestion de lits, j'ai demandé aux directions d'hôpitaux de s'organiser pour soulager les urgentistes. Des moyens humains pourraient être déployés et des restructurations immobilières conduites là où c'est nécessaire. La situation a d'ores et déjà été rétablie dans certains établissements.
Le fonds national de la petite enfance a été abondé par la Cnaf à sa création, en 2007. Son financement a été de nouveau complété en 2012 à l'issue d'une discussion entre l'Etat et l'ADF, sans passer par le PLFSS.
S'agissant de la loi d'orientation relative à l'autonomie, la première étape législative sera engagée dans le cadre des ressources provenant de la Casa. Quant à la seconde, rien n'est arbitré à ce stade. La CNSA, monsieur Savary, a fourni les 170 millions d'euros du fonds d'urgence à destination des départements, soit plus que ce qu'exigent la prestation de compensation du handicap (PCH) et l'allocation personnalisée d'autonomie (APA)... Elle a ainsi également financé le revenu de solidarité active (RSA).
Le conseil de la CNSA a donc été...
Particulièrement responsable !
responsable et solidaire à votre égard.
Pour 25 millions d'euros sur 7 milliards...
Les réserves de la CNSA que tout le monde regarde avec attention sont pour la plupart déjà gagées. Nous essaierons de limiter la sous-consommation et de préserver leur usage pour les personnes vulnérables auxquelles elles sont destinées.
Mesdames les ministres, nous vous remercions pour le temps que vous avez passé à nos côtés pour répondre à nos questions.

References: L'article 33
 L'article 33
 L'article 23

L'article 4

L'article 45
in fine

L'article 56
 l'article 58

L'article 25

L'article 45