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Timestamp: 2018-07-19 18:05:46+00:00

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EL SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL - PDF
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Carla Acosta Lara
2 EL SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL 1. Introducción En el artículo 7 de la Constitución Política del Perú; establece que, todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad así como el deber de contribuir a su promoción y defensa. La persona incapacitada para velar por sí misma a causa de una deficiencia física o mental tiene derecho al respeto de su dignidad y a un régimen legal de protección, atención, readaptación y seguridad. Del mismo modo en su artículo 10, refiere que el Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para la elevación de su calidad de vida. Y agrega en su artículo 11 que el Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través de entidades públicas, privadas o mixtas. Supervisa asimismo su eficaz funcionamiento. De acuerdo a lo prescrito por el artículo 2 de la Ley N 26790( ); el Seguro Social de Salud otorga cobertura a sus asegurados brindándoles prestaciones de prevención, promoción, recuperación y subsidios para el cuidado de su salud y bienestar social, trabajo y enfermedades profesionales. Las prestaciones del Seguro Social de Salud son determinadas en los reglamentos, en función del tipo de afiliación, pudiendo comprender los siguientes conceptos: prestaciones de prevención, promoción y atención de la salud, prestaciones de bienestar y promoción social, prestaciones en dinero correspondientes a subsidios por incapacidad temporal y maternidad y prestaciones por sepelio. En ésta oportunidad vamos a tratar sobre el subsidio por incapacidad temporal, el mismo que goza el trabajador frente a detrimento de sus facultades normales. El subsidio por incapacidad temporal se otorga al trabajador con la finalidad de resarcir las pérdidas económicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocasionado por el deterioro de la salud y que se adquiere a partir del vigésimo primer día de incapacidad en el año calendario, mientras dure esta condición y en tanto no realice trabajo remunerativo, hasta un máximo de 11 meses y 10 días consecutivos. Existen requisitos para acogerse a éste subsidio, los mismos que en el presente capitulo vamos a detallar los puntos más importantes, de tal manera que al momento de solicitar la devolución de prestaciones económicas, no se tenga alguna contingencia. 2.- Marco Normativo El subsidio por incapacidad temporal está regulado por: - Ley N Ley de la Modernización de la Seguridad Social en Salud. - Decreto Supremo N SA; reglamento de la ley de la Modernización de la Seguridad Social en Salud. - Ley N la cual precisa el goce del derecho de descanso prenatal y postnatal de la trabajadora gestante ( ). - Acuerdo N ESSALUD-99 Reglamento de Pago de Prestaciones Económicas. ( ). - Resolución de Gerencia General N 619-GG-ESSALUD-2012( ). - Ley N ( ) que modifica a la Ley N 26790, asimismo su reglamento el Decreto Supremo N TR ( ). 3.- Concepto El término subsidio connota: Socorro, ayuda de importancia o en condiciones por demás aflictivas. Cantidad que se entrega con fines benéficos o sociales para subvenir a necesidades o desgracias
3 especiales. Nombre que se da en ocasiones a la indemnización de los asegurados contra el paro forzoso. 1 En materia de la seguridad social, la responsabilidad directa corresponde ineludiblemente al Estado por tratarse de un servicio público, aunque entes privados participen en la prestación del mismo, pues en cualquier caso su injerencia y control compete a aquél. La Seguridad social es en esencia un derecho humano y social, con tres características fundamentales: irrenunciable, inalienable e imprescriptible 2 Cabe señalar que la Seguridad Social, no solo tiene la finalidad de efectuar coberturas sobre las atenciones médicas; sino también las de brindar prestaciones económicas en el caso que un asegurado tenga una incapacidad para asistir al centro laboral. 4.- Monto del Subsidio El subsidio por incapacidad temporal equivale al promedio diario de las remuneraciones de los últimos doce meses inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la contingencia, multiplicado por el número de días de goce de la prestación. Si el total de los meses de afiliación es menor a doce, el promedio se determinará en función al tiempo de aportación del afiliado regular. Es así por ejemplo, si tuviéramos un trabajador que sólo haya estado aportando nueve meses el promedio se efectuará entra ésta cantidad de meses laborados. El derecho a subsidio por cuenta del Seguro Social de Salud se adquiere a partir del vigésimo primer día de incapacidad. Durante los primeros 20 días de incapacidad, la entidad empleadora continúa obligada al pago de la remuneración o retribución. Para tal efecto, se acumulan los días de incapacidad remunerados durante cada año calendario. El subsidio se otorgará mientras dure la incapacidad del trabajador y en tanto no realice trabajo remunerado, hasta un máximo de 11 meses y 10 días (340 días continuos en un año), y tratándose de días no continuos el plazo máximo es de 540 en el transcurso de 36 meses; con sujeción a los requisitos y procedimientos que señale EsSalud. 5.-Asegurados que tienen derecho a gozar del subsidio -Asegurados regulares en actividad (trabajadoras dependientes y socios de cooperativa de trabajadores).. Asegurados de regímenes especiales.. Asegurados agrarios dependientes. - Asegurados agrarios independientes. 5.-Condiciones generales para el otorgamiento de las prestaciones económicas Las condiciones generales para el otorgamiento de las prestaciones económicas para los asegurados regulares y asegurados de regímenes especiales son las siguientes: - Los afiliados regulares y sus derechohabientes tienen el derecho a las prestaciones del Seguro Social de Salud siempre que aquellos cuenten con tres meses de aportación consecutivos o con cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se inició la contingencia y que la entidad empleadora haya declarado y pagado o se encuentre en 1 Guillermo Cabanellas. Diccionario Enciclopédico de Derecho Usual; Editorial Heliasta, Bs. Aires, p Ángel G. Ruiz Moreno. El Reconocimiento Constitucional Del Derecho de la Seguridad Social en Latinoamérica en Relaciones Laborales en el Mundo 42 Estudios en Homenaje al Profesor Luis Aparicio Valdez, Editorial Grijley, 2008-p.545
4 fraccionamiento vigente las aportaciones de los doce meses anteriores a los seis meses previos al mes de inicio de la atención, según corresponda. - El trabajador tenga vínculo laboral con su empleador al momento del goce de las prestaciones. - En caso de trabajadores portuarios no se exige el requisito de continuidad laboral, a menos que hayan transcurrido más de tres meses sin prestar labora alguna. - Las amas de casa y/o madres de familia tendrán cobertura por prestaciones económicas, siempre y cuando se hayan inscrito para aportar el 9% de la remuneración asegurable Asegurados Agrarias dependientes Deberán de cumplir con los siguientes requisitos: - Tener vínculo laboral con su empleador al momento del goce de las prestaciones - Tener tres meses de aportación inmediatamente anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio Asegurados Agrarios Independientes Deberán de: - Tener tres meses de aportación inmediatamente anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio. - Para el caso de los asegurados de regímenes especiales y trabajadores agrarios independientes, se considera período de aportación, aquel por el cual se haya pagado el aporte. 6.- Requisitos Los requisitos que deben presentar la entidad empleadora o los asegurados, para solicitar el subsidio por incapacidad temporal, son los siguientes: a) Para asegurados regulares y agrarios dependientes: Solicitud de Reembolso de Prestaciones Económicas - Formulario que entrega EsSalud, debidamente llenada y firmada por el asegurado y el representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora. Para trabajadores del hogar, construcción civil, trabajadores portuarios en baja temporal y trabajadores de Unidades Ejecutoras del Presupuesto del Sector Público: Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Económicas - Formulario que entrega EsSalud, debidamente llenada y firmada por el asegurado y representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora. En el caso de trabajadores portuarios que se incapacitan durante el período de baja temporal, la solicitud será firmada por el último empleador para el cual laboró. Para trabajadores pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes y agrarios independientes: Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Económicas - Formulario que entrega EsSalud, debidamente llenada y firmada por el asegurado. b) Certificados médicos particulares o CITT en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 días, los cuales deberán ser presentados por cada empleador del asegurado. c) CITT en original por los días posteriores a los primeros 20 días. Si son asegurados con empleador múltiple, deberán obtener y presentar CITT por cada empleador. En caso de certificados médicos particulares deberán ser canjeados por los CITT que correspondan. d) Cuando la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo: Presentar copia del Aviso de Accidente de Trabajo. e) Cuando el titular del subsidio haya fallecido y se trate de un pago directo: Los herederos presentarán la partida de defunción del afiliado fallecido (original) y el documento que los acredite como tales (Testamento o Sucesión Intestada), así como el poder, por documento público o privado con firma legalizada notarialmente, que otorgan a uno de los beneficiarios para que
5 a nombre de los demás herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado, utilizando las clases de poderes establecidas por el Reglamento de la Ley Notarial, según el importe del subsidio: - Hasta media UIT, poder por carta con firma legalizada - Mas de media UIT y hasta 3 UIT, con poder fuera de registro - Más de 3 UIT poder por Escritura Pública f) Cuando la entidad empleadora haya incumplido con el pago del subsidio, el asegurado efectuará el trámite como pago directo, presentando el formulario 8002 que no requerirá la firma del empleador. Adicionalmente a los requisitos establecidos, según corresponda, el asegurado cumplirá con presentar copia del cargo de la denuncia que haya presentado al Ministerio de Trabajo y promoción del Empleo por este hecho; la misma que será verificada por EsSalud como acto previo al otorgamiento del subsidio. g) En caso la entidad empleadora solicite el reembolso por subsidios, se solicitará al representante legal que muestre su documento de identidad; si el trámite lo efectúa un tercero entregará Carta de presentación de la entidad empleadora firmada por el representante legal autorizándolo a que tramite la solicitud, quien mostrará su DNI. Si el asegurado solicita el Pago Directo del subsidio, se solicitará que muestre su documento de identidad. En caso sea un tercero, presentará Carta Poder Simple firmada por el asegurado autorizándolo a que tramite la solicitud de prestaciones económicas, quien mostrará su DNI. h) Cuando la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo: Presentar Declaración Jurada firmada y sellada por el representante legal de la entidad empleadora que certifique la afiliación o no afiliación del asegurado al SCTR. En caso de trabajadores Pesqueros Ley Nº 28320, adicionalmente presentar: a. Copia de parte de Zarpe y parte de Arribo, suscrita por la Capitanía de Puerto. b. Constancia de Protesta Informativa por la Capitanía de Puerto que conste la ocurrencia producida tanto para naves en Alta Mar, como en Puerto y/o Fondeaderos. i) Cuando el asegurado titular recibió el subsidio de su empleador pero falleció sin haber firmado la solicitud de reembolso La entidad empleadora presentará la partida de defunción del asegurado fallecido (original) y los documentos sustentatorios que acrediten que cumplió con pagar el subsidio al asegurado fallecido, familiar directo o persona autorizada por el mismo. j) En caso de incapacidad motivada por accidente causado por tercero, presentar Parte Policial o Informe de autoridad competente. k) En el caso de Trabajadores Pesqueros, Ley 28320, para determinar el importe y días a subsidiar se presentará: a. Copias de las boletas de pago y/o contrato de trabajo, firmadas por el trabajador y el representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora de los últimos 04 meses anteriores al inicio de la contingencia. b. Copia de los Partes de Arribo que consigne la fecha de Zarpe de la Nave donde se produjo el accidente, en la fecha de producida la ocurrencia, c. Copia de los partes de Arribo que consigne la fecha de Zarpe de la nave incursa, por las faenas de pesca posteriores en que ocurrió el accidente del trabajador.
6 7.- Certificado de la Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) De acuerdo a lo prescrito por la Resolución de Gerencia General N 619-GG-ESSALUD-2012; refiere que el CITT es el documento oficial de EsSalud, por el cual se hace constar el tipo de contingencia (enfermedad, accidente o maternidad), y la duración del período de incapacidad temporal para el trabajo. Se otorga al asegurado acreditado con derecho al mismo, determinado por el tipo de seguro y característica de cobertura que genera subsidio por incapacidad temporal o maternidad. Este documento es emitido obligatoriamente y de oficio por el profesional de la salud autorizado y acreditado por EsSalud y la información del mismo es registrada en la historia clínica del asegurado Evaluación Médica de Incapacidad Prolongada Condiciones para requerir la evaluación Las entidades empleadoras que pagan reembolsos por incapacidad temporal y/o los asegurados titulares subsidiados están obligados a solicitar al médico tratante y/o médico de control de EsSalud, según corresponda, una evaluación de la incapacidad para el trabajo, por parte de las Comisiones Médicas Evaluadoras y Calificadoras de Incapacidades de la Institución, cuando el asegurado incapacitado se encuentra incurso en los siguientes casos. a) Cuando se le haya otorgado más de un CITT que en su conjunto acumulen 150 días consecutivos de incapacidad. b) Cuando se le haya otorgado más de un CITT que en su conjunto acumulen 310 días no consecutivos en un lapso de 720 días. Asimismo, los Jefes de UPE y/o Calificadores y/o Médicos de Control cuando detecten que se han acumulado CITT por 150 días consecutivos de incapacidad ó 310 días no consecutivos en un lapso de 720 días, deberán disponer que se efectúe una evaluación de la incapacidad para el trabajo. El asegurado cumplirá los exámenes indicados por los médicos especialistas y la Comisión Médica; así como las condiciones y los procedimientos establecidos por la Institución para solicitar una evaluación de incapacidad y obtener el informe Médico de la referida Comisión Médica que definirá si la incapacidad es Temporal o Permanente. Igualmente, las Comisiones Médicas Evaluadoras y Calificadoras de Incapacidades de EsSalud, efectuarán la evaluación de la incapacidad para el trabajo del asegurado cuando: c) El profesional de la salud califique durante la atención al asegurado, una enfermedad, daño o secuela irrecuperable o de tratamiento médico incierto y a largo plazo, es decir, de naturaleza permanente Resultados de Evaluación Si la Comisión Médica Evaluadora y Calificadora de Incapacidades determina que la incapacidad es de naturaleza temporal, EsSalud reconocerá el pago de subsidios hasta la fecha de alta, siendo el máximo subsidio que reconocerá por 340 días consecutivos o 540 días no consecutivos en el lapso de 36 meses calendario. Si la Comisión determina que la incapacidad es de naturaleza permanente, EsSalud sólo reconocerá el subsidio por incapacidad temporal hasta los 180 días de incapacidad continua. El informe de evaluación de la incapacidad es de uso exclusivo de EsSalud, toda vez que define la continuidad o no del subsidio por Incapacidad Temporal Casos especiales de evaluación de incapacidades prolongadas
7 En los casos de asegurados que luego de acumular los máximos períodos subsidiados, reingresan a laborar, y nuevamente dejan de laborar por una nueva incapacidad que se les presenta en un período menor o igual a sesenta días, se obrará conforme sigue: En caso de días consecutivos de incapacidad Cuando un asegurado regular en actividad que haya acumulado 340 días consecutivos de incapacidad, presente un nuevo Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) en un período menor o igual a 60 días posteriores a los 11 meses y 10 días consecutivos, será referido por su Médico Tratante al Médico de Control quien: a) Si los días de incapacidad son originados por la misma enfermedad o daño, o si son complicaciones o secuelas de la misma contingencia, referirá al asegurado a la Comisión Médica Evaluadora y Calificadora de Incapacidades, para que determine si la incapacidad es de naturaleza permanente o no. b) Si la causa de la incapacidad es por una nueva enfermedad o accidente emitirá un documento que indique y autorice la expedición de nuevos CITT, conforme las normas previstas. En caso de días no consecutivos de incapacidad Cuando el asegurado regular en actividad haya acumulado 540 días no consecutivos de incapacidad en el curso de 36 meses, el Médico Tratante o la Oficina de Prestaciones Económicas comunicarán al Médico de Control tal hecho, procediendo éste último a determinar: c) Si los días de incapacidad son originados por la misma enfermedad o daño, si son complicaciones o secuelas de la misma contingencia, o se trata de enfermedades crónicas con complicaciones crónicas o compromiso de otro órgano o sistema, referirá al asegurado a la Comisión Médica Evaluadora y Calificadora de Incapacidades. d) Si las causas que originan nuevos períodos de incapacidad son diferentes, emitirá un documento que autorice la nueva expedición de CITT, conforme a la normatividad vigente. 8.- Base de cálculo La base de cálculo para los asegurados regulares es su remuneración mensual, excluyendo las remuneraciones adicionales como las gratificaciones por Fiestas Patrias o Navidad u otros conceptos ordinarios legales o convencionales de periodicidad similar a las gratificaciones legales. Las horas extras, sobretiempos y toda compensación por labor extraordinaria desarrollada fuera de la jornada regular del trabajo, se consideran remuneraciones complementarias y se incluirán en el cálculo de los subsidios sólo si son percibidas regularmente por el trabajador, aún cuando sus montos varíen. Se considera cumplido el requisito de regularidad si el trabajador ha percibido tales remuneraciones cuando menos 6 meses en el período de los 12 meses anteriores al mes de la contingencia. En el caso que cuente con menor número de meses de afiliación se considerará cumplido dicho requisito si las percibe en no menos del 50% de los meses en que ha laborado el trabajador. En el caso de trabajadores portuarios, adicionalmente se considerará como remuneración los siguientes conceptos. a) 16.67% de la remuneración diaria por Descanso Semanal Obligatorio. b) 8.33% de la remuneración diaria por vacaciones, y c) La parte proporcional de la Asignación Familiar de acuerdo a ley. En el caso de los asegurados agrarios dependientes la base de cálculo será su remuneración mensual y en el caso de asegurados agrarios independientes será la remuneración mínima vital.
8 Para los asegurados pescadores y procesadores artesanales independientes se considerará la remuneración asegurable por la que efectúan sus aportes mensualmente. Para el caso de los trabajadores pesqueros- Ley la base de cálculo por Incapacidad Temporal será su ingreso económico mensual obtenido por las faenas de pesca. Si tales asegurados presentan una base imponible mínima mensual de aportación de 4.4 RMV se evaluará la remuneración mensual en base a las boletas de pago de los asegurados solicitantes. Para el caso de los asegurados CAS la base de cálculo por Incapacidad Temporal y por Maternidad, será su contraprestación mensual percibida, sin exceder la base imponible máxima (BIM) establecida en el Art. 6.4 del Decreto legislativo Nº 1057; es decir el 30% de la UIT vigente al momento de la contingencia. a) Forma de cálculo para asegurados regulares dependientes (excepto trabajadores pescadores ex afiliados a la CBSSP) El subsidio por incapacidad temporal equivale al promedio diario de las remuneraciones de los doce últimos meses calendarios inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por el número de días de goce del descanso médico. Es decir, equivale al total de remuneraciones de los últimos 12 meses, dividido entre 360 días y multiplicado por el número de días de goce del descanso. Si el total de los meses de afiliación es menor a 12 meses, el promedio se determinará en función al tiempo de afiliación del asegurado. Cuando el asegurado tenga simultáneamente más de un empleador, recibirá el subsidio por incapacidad temporal por cada entidad empleadora. Si el asegurado recién ingresó a laborar y sufre un accidente, el cálculo del subsidio se realizará en base a la remuneración acordada contractualmente con su entidad empleadora, debidamente acreditada. Los subsidios que se hubieran pagado al asegurado en los 12 últimos meses calendarios inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la contingencia serán tomados en cuenta para el cálculo del subsidio. Los reintegros dentro de los 12 últimos meses calendario inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la contingencia, formaran parte del promedio a establecer sólo en lo que corresponda a dichos meses, siempre y cuando los haya declarado y pagado antes del mes del inicio de la contingencia. Determinado el monto del subsidio promedio diario al inicio de la incapacidad temporal, este permanecerá invariable hasta el alta o el plazo máximo del subsidio; aún cuando la remuneración del asegurado varíe mientras está incapacitado. b) Forma de cálculo para asegurados pesqueros-ley El subsidio por incapacidad temporal se determinará dividiendo el ingreso económico de los últimos 4 meses previos a la contingencia entre 120 (días), multiplicado por los días a subsidiar. Si el total de los meses de afiliación es menor a 4 meses, el promedio se determinará en función al tiempo de afiliación del asegurado. En los casos de accidente, cuando el asegurado no cuente con afiliación en los meses anteriores al mes de la contingencia, el promedio se determinará en base al ingreso económico percibido en los días anteriores a la ocurrencia divididos entre 30 días sin que en ningún caso el ingreso económico sea menor a una remuneración Mínima Vital vigente a la fecha de la ocurrencia. c) Forma de cálculo para asegurados pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes, y agrarios independientes
9 El subsidio por incapacidad temporal equivale al promedio diario de la remuneración asegurable por la que se ha pagado aportes en los últimos 04 meses calendarios anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por el número de días de goce del descanso médico. Es decir, equivale al total de remuneraciones asegurables de los últimos 4 meses, dividido entre 120 días, multiplicado por el número de días de goce del descanso. Si el total de los meses de afiliación es menor a 4 meses el promedio se determinará en función al tiempo de afiliación del asegurado. En caso de asegurados agrarios independientes y procesadores pesqueros artesanales independientes, el promedio diario será como máximo el equivalente a la Remuneración Mínima Vital diaria vigente al momento de la contingencia. d) Forma de cálculo para asegurados CAS El subsidio por Incapacidad Temporal y por Maternidad equivale al promedio diario de las contraprestaciones de los últimos 12 meses calendarios inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la contingencia. Si el total de los meses de afiliación es menor a 12 meses, el promedio se determinará en función a los que tenga el afiliado. El subsidio calculado, en ningún caso excederá la base imponible máxima (BIM) establecida en el Art. 6.4 del Decreto Legislativo Nº 1057; es decir el 30% de la UIT vigente al momento de la contingencia. e) Forma de cálculo para asegurados agrarios dependientes El subsidio por incapacidad temporal equivale al promedio diario de la remuneración asegurable por la que se ha pagado aportes en los últimos 4 meses calendarios anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por el número de días de goce del descanso médico. Es decir, equivale al total de remuneraciones asegurables de los últimos 4 meses, dividido entre 120 días, multiplicado por el número de días de goce del descanso. Si el total de los meses de afiliación es menor a 4 meses el promedio se determinará en función al tiempo de afiliación del asegurado Redondeo del monto del subsidio El monto de los subsidios por incapacidad temporal se expresará en números enteros. Los criterios para la aplicación del redondeo son los siguientes: a. Se aplicará al monto total del subsidio que se consigna en las solicitudes de pago de prestaciones económicas de cada asegurado. b. Si la parte decimal es igual o mayor a 0.50, se considerará el entero superior. c. Si la parte decimal es menor a 0.50, se considerará el número entero. 9.-Oportunidad para el pago del subsidio El subsidio por incapacidad temporal se otorga en dinero vencido el plazo que dure el descanso médico establecido en el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo y siempre que la solicitud se presente hasta el plazo máximo de seis meses contados a partir de la fecha en que termina el periodo de incapacidad. 10. Extinción, pérdida y suspensión del derecho del subsidio El derecho al subsidio de incapacidad temporal se extingue por: a) Cese del vínculo laboral. b) Recuperación de la salud o declaración de incapacidad permanente. El derecho al subsidio de incapacidad temporal se pierde por:
10 a) Realizar labor remunerada durante el periodo del subsidio. b) Abandonar o incumplir el tratamiento y las prescripciones médicas Nulidad del derecho al subsidio El derecho al subsidio por incapacidad temporal es nulo cuando se obtiene fraudulentamente el reconocimiento y pago del subsidio Reembolso de las prestaciones EsSalud o la Entidad Prestadora de Salud que corresponda tendrá derecho a exigir a la entidad empleadora, el reembolso de todas las prestaciones brindadas a sus afiliados regulares y derechohabientes, cuando la entidad empleadora incumpla con: 1. La obligación de declaración y pago del aporte total de los tres (3) meses consecutivos o cuatro (4) no consecutivos dentro de los seis (6) meses anteriores al mes en que se inició la contingencia; y/o; 2. La obligación de pago total de los aportes de los doce (12) meses anteriores a los seis (6) meses previos al mes en que se inició la contingencia. No se considerará como incumplimiento, los casos en que los aportes antes referidos se encontraran acogidos a un fraccionamiento vigente. Para determinar si el fraccionamiento se encuentra vigente, se tendrán en cuenta las normas aplicables para el otorgamiento del mismo y que la entidad empleadora no haya incurrido en causal de pérdida. Para efectos de las prestaciones de salud, el mes de inicio de la contingencia es aquél en el que se requiere la prestación. En el caso de las prestaciones económicas, el mes de inicio de la contingencia es el mes en que ocurre el evento que origina el otorgamiento de la prestación. Para evaluar el cumplimiento de las declaraciones y pagos a que se refiere el numeral 1 del presente artículo, se considerarán válidos los períodos cuyas declaraciones y pagos se presenten hasta el último día del mes de vencimiento de cada declaración, incluyendo las declaraciones rectificatorias de períodos que determinen mayor obligación. En el punto señalado en el párrafo anterior, los empleadores deben de tener mucho cuidado; puesto y tal como se refiere los aportes se deben de dar hasta el último día del mes de vencimiento de la declaración, no admitiéndose por lo tanto los pagos extemporáneos así éstos se hayan pagado con los intereses respectivos. Si no se hubieran realizado éstos aportes en su oportunidad, Essalud puede rechazar la solicitud del desembolso o solicitar la repetición del pago efectuado por éste; ahora bien, resulta aceptable ésta posición pero para el caso de las empresas que no hayan aportado pero no para aquellas que lo hayan hecho y más que todo con el pago de los intereses respectivos; ya que habiéndose pagado los aportes con los intereses se habría estado subsanando la omisión. a. Reembolso a entidades empleadoras morosas No procederá la entrega de las órdenes de pago, cheques o depósitos en cuenta bancaria por concepto de reembolso por subsidios, en los casos que las entidades empleadoras mantengan deudas a EsSalud y el Ejecutor Coactivo haya dispuesto la aplicación de medidas cautelares sobre los créditos a favor de dichas entidades, sin perjuicio de lo cual, EsSalud emitirá una comunicación con el detalle de los trabajadores subsidiados, monto individual y otra información pertinente, que será entregada a la entidad empleadora. La aplicación de las precitadas medidas cautelares puede originarse por deudas provenientes de las contribuciones al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, de las obligaciones al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo y al Fondo de Derechos Social del Artista, así como, de las constituidas por el costo de las prestaciones otorgadas a los trabajadores de entidades empleadoras morosas y multas, emitiéndose el cheque correspondiente a la SUNAT y/o ESSALUD según corresponda.
11 En el caso que exista un saldo a favor de las entidades empleadoras con deudas, EsSalud les reembolsará éste mediante el cheque correspondiente 13.- Prescripción La solicitud se debe de presentar hasta el plazo máximo de seis meses contados a partir de la fecha en que termina el periodo de incapacidad. Por excepción, en los casos que la incapacidad supere el plazo máximo de 11 meses y 10 días consecutivos, el cómputo del plazo de prescripción de seis meses para solicitar el subsidio se inicia desde el día siguiente, es decir a partir de los 11 meses 11 días. En el caso de trabajadores cesados, así continúe la incapacidad, el plazo de prescripción de seis meses, se inicia a partir de la fecha de cese Conclusiones - El subsidio por incapacidad temporal es de carácter obligatorio, es decir que todo trabajador que cumplan con los supuestos señalados en el presente informe; tienen el derecho de gozarlo. - El CITT, que se le otorga al trabajador, deberá de ser registrado en el PDT Planilla Electrónica - PLAME, para tal efecto se tendrá que ingresar a la opción de días subsidiados. - En caso que un trabajador se haya atendido en un establecimiento distinto a los de Essalud, el certificado o la constancia de incapacidad otorgada, podría ser canjeada por un CITT, para ello deberá de presentar el formulario 8005.
12 CASOS PRACTICOS CASO PRÁCTICO 1 TRABAJADOR CON REMUNERACION FIJA Y VARIABLE El Sr. José María Mogrovejo, pertenece a la Empresa ADVIENTO SAC; está laborando desde el 01 de marzo del año 2004; ocupa el cargo de administrador de sucursal; percibiendo entre otro conceptos una remuneración básica de S/ nuevos soles y comisiones variables mensuales. A partir del 01 de setiembre del presente año le han otorgado un subsidio por incapacidad temporal (CITT N ) (Total de días de incapacidad 180 días) Se pide determinar: - El cálculo de subsidio - Tratamiento contable Del total de 180 días de subsidio los primeros 20 los paga el empleador y ESSALUD a partir del vigésimo primer día por lo tanto sólo tendrá 160 días de subsidio. Mes Básico Asignación Familiar Comisiones Total Abril S/ S/. 75 S/. 600 S/ Marzo S/ S/. 75 S/. 900 S/ Febrero S/ S/. 75 S/. 800 S/ Enero S/ S/. 75 S/ S/ Diciembre S/ S/. 75 S/. 600 S/ Noviembre S/ S/. 75 S/. 500 S/ Octubre S/ S/. 75 S/. 900 S/ Setiembre S/ S/. 75 S/. 800 S/ Agosto S/ S/. 75 S/. 700 S/ Julio S/ S/. 75 S/. 600 S/ Junio S/ S/. 75 S/. 800 S/ Mayo S/ S/. 75 S/. 600 S/ Total S/ S/. 900 S/ S/ Subsidio Diario S/ / 12 / 30 dias = S/ Total de Subsidio: S/ x 120 = S/ Incidencia contable: DEBE HABER 10 CAJA Y BANCOS 14, Cuentas Corrientes 14, Banco de Créditomax 16 CUENTAS POR PAGAR DIVERSAS 14, Reclamaciones a terceros 14, Subsidio por incapacidad temporal
13 Pago total del subsidio Por el reembolso del subsidio por incapacidad temporal, según C. de R. Ch/N CASO PRACTICO 2 TRABAJADORA CON REMUNERACION FIJA La Sra. María Magdalena Cruz, pertenece a la Empresa Navidad SAC; y está laborando desde el 03 de agosto del año 2003; ocupa el cargo de jefa de mantenimiento; percibiendo entre otros conceptos una remuneración mensual de S/ nuevos soles. Mediante CITT N le otorgan incapacidad temporal desde 01/07/2012 al 31/11/2012 Se pide determinar: - El cálculo de subsidio - Tratamiento contable EL CITT es de 150 días; por lo tanto los primeros 20 días el empleador deberá de pagarlos íntegramente; quedando restantes 130 días que serán subsidiados. Mes Básico Alimentación Principal Total Junio S/ S/. 180 S/ Mayo S/ S/. 180 S/ Abril S/ S/. 180 S/ Marzo S/ S/. 180 S/ Febrero S/ S/. 180 S/ Enero S/ S/. 180 S/ Diciembre S/ S/. 180 S/ Noviembre S/ S/. 180 S/ Octubre S/ S/. 180 S/ Setiembre S/ S/. 180 S/ Agosto S/ S/. 180 S/ Julio S/ S/. 180 S/ Total S/ S/ S/ Subsidio Diario = 64,560 /12/ 30 = S/ Subsidio por 130 días = S/ x 130 = S/ Subsidio por mes = S/ x 30 = S/ Incidencia contable: DEBE HABER 10 CAJA Y BANCOS Cuentas Corrientes Banco de Créditomax 16 CUENTAS POR PAGAR DIVERSAS Reclamaciones a terceros Subsidio por incapacidad temporal Por el reembolso del subsidio por incapacidad temporal según C. de R. Ch/N
14 El empleador pagará a la trabajadora el monto de S/. 5, 379 como subsidio por cada mes. CASO PRACTICO 3 SUBSIDIO DE TRABAJADOR QUE TIENE MAS DE UN EMPLEADOR El Sr. Alvaro Agustín, pertenece a la Empresa Santa Eucaristía S.A. y además labora en la empresa El gran Milagro SRL; en ambas está laborando desde el diciembre del año 2000; ocupa el cargo de gerente de finanzas; percibiendo entre otros conceptos una remuneración mensual de 4200 nuevos soles en la primera empresa y en la segunda 5000 nuevos soles. Mediante CITT N le otorgan incapacidad temporal desde desde 01/09/2012 al 31/11/2012 Se pide determinar: - El cálculo de subsidio Como hemos manifestado anteriormente; si el asegurado tiene más de un empleador se le tendrá que hacer el cálculo del subsidio por cada uno de ellos. EL CITT es de 90 días; por lo tanto los primeros 20 días el empleador deberá de pagarlos íntegramente; quedando restantes 70 días que serán subsidiados. Empresa Santa Eucaristía S.A. Mes Básico Asignación Familiar Total Julio S/ S/. 75 S/ Junio S/ S/. 75 S/ Mayo S/ S/. 75 S/ Abril S/ S/. 75 S/ Marzo S/ S/. 75 S/ Febrero S/ S/. 75 S/ Enero S/ S/. 75 S/ Diciembre S/ S/. 75 S/ Noviembre S/ S/. 75 S/ Octubre S/ S/. 75 S/ Setiembre S/ S/. 75 S/ Agosto S/ Total S/ S/. 75 S/.900 S/ S/. 51,300 Subsidio Diario S/. 51,300 / 12 / 30 días = S/ Total de Subsidio: S/ x 70= S/ = Incidencia contable: DEBE HABER 10 CAJA Y BANCOS Cuentas Corrientes Banco de Créditomax 16 CUENTAS POR PAGAR DIVERSAS Reclamaciones a terceros Subsidio por incapacidad temporal Pago total del subsidio
15 Por el reembolso del subsidio por incapacidad temporal, según C. de R. Ch/N Empresa el Gran Milagro SRL Mes Básico Asignación Familiar Total Julio S/ S/. 75 S/ Junio S/ S/. 75 S/ Mayo S/ S/. 75 S/ Abril S/ S/. 75 S/ Marzo S/ S/. 75 S/ Febrero S/ S/. 75 S/ Enero S/ S/. 75 S/ Diciembre S/ S/. 75 S/ Noviembre S/ S/. 75 S/ Octubre S/ S/. 75 S/ Setiembre S/ S/. 75 S/ Agosto S/ S/. 75 S/ Total S/. 60,000 S/. 900 S/. 60,900 Subsidio Diario S/. 60,900 / 12 / 30 días = S/ Total de Subsidio: S/ x 70 = S/. 11, Incidencia contable: DEBE 10 CAJA Y BANCOS 11, Cuentas Corrientes 11,841.9 HABER Banco de Créditomax 16 CUENTAS POR PAGAR DIVERSAS 11, Reclamaciones a terceros 11, Subsidio por incapacidad temporal Pago total del subsidio Por el reembolso del subsidio por incapacidad temporal, según C. de R. Ch/N FORMULARIO 8001
16 EL SUBSIDIO POR MATERNIDAD 1.-Introducción De acuerdo a lo prescrito por el artículo 10º de la Constitución Política del Perú; el Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para la elevación de su calidad de vida, del mismo modo en su artículo 12 el Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través de entidades públicas, privadas o mixtas. El Seguro Social de Salud otorga cobertura a sus asegurados brindándoles prestaciones de prevención, promoción, recuperación y subsidios para el cuidado de su salud y bienestar social, trabajo y enfermedades profesionales. Dentro de las prestaciones económicas comprenden los subsidios por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y las prestaciones por sepelio. En esta oportunidad vamos a tratar sobre el subsidio por maternidad; el mismo que se otorga a la madre trabajadora, que se encuentre en estado de gestación por el tiempo de 90 días, los cuales 45 días son prenatal y los 45 restantes días postnatal. 2.- Marco Normativo El subsidio por maternidad está regulado por: - Ley Ley de Creación del Seguro Social de Salud - Ley N Ley de la Modernización de la Seguridad Social en Salud. - Decreto Supremo N SA; reglamento de la ley de la Modernización de la Seguridad Social en Salud. - Ley N la cual precisa el goce del derecho de descanso prenatal y postnatal de la trabajadora gestante ( ). - Decreto Supremo Nº TR Reglamento de la Ley precisa el goce del derecho de descanso prenatal y postnatal de la trabajadora gestante ( ) - Acuerdo N ESSALUD-99 Reglamento de Pago de Prestaciones Económicas. ( ). - Resolución de Gerencia General N 619-GG-ESSALUD-2012( ). - Ley N ( ) que modifica a la Ley N 26790, asimismo su reglamento el Decreto Supremo N TR ( ). 3.- Concepto y plazo para su otorgamiento Es el monto en dinero a que tiene derecho la asegurada titular durante los 90 días de goce del descanso por alumbramiento, a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del mismo.
17 De este concepto debemos de tener en cuenta que el subsidio no tiene naturaleza remunerativa, es decir que es un monto por la cual Essalud desembolsa al empleador durante el descanso que tenga una asegurada; de tal manera que al momento de determinar los beneficios de la trabajadora será en virtud de su remuneración mensual mas no de los subsidios determinados. La trabajadora gestante gozara de 45 días de descanso pre-natal y 45 días de descanso post-natal. El goce de descanso pre natal podrá ser diferido, parcial o totalmente, y acumulado por el postnatal, a decisión de la trabajadora gestante. Tal decisión deberá ser comunicada al empleador con una antelación no menor de dos meses a la fecha probable del parto. El descanso postnatal se extenderá por 30 (treinta) días naturales adicionales en los casos de nacimiento múltiple. - La comunicación a que se ha hecho mención en el párrafo anterior deberá estar acompañada del informe médico que certifique que la postergación del descanso pre-natal no afectaría en modo alguno a la trabajadora gestante o al concebido. En ese sentido, es de carácter obligatorio que al momento que la trabajadora decida acumular su descanso pre y post natal, este sustentado con un informe médico, por lo tanto no solo es necesario que el Certificado de incapacidad temporal (CIIT) contengan los 90 días. La postergación del descanso pre-natal no autoriza a la trabajadora gestante a variar o abstenerse del cumplimiento de sus labores habituales, salvo que medie acuerdo al respecto con el empleador. 4.-Aseguradas que tienen derecho a gozar del subsidio -Aseguradas regulares en actividad (trabajadoras dependientes y socias de cooperativa de trabajadores).. Aseguradas de regímenes especiales.. Aseguradas agrarias. Con relación a las trabajadoras, cuyos empleadores se hayan acogido al régimen de microempresas en virtud del Decreto Legislativo 1086 y estén optando por el régimen semisubsidiado del Sistema Integral de Salud (S.I.S.) no podrían estar subsidiadas, puesto que en virtud de lo señalado por el Decreto Supremo N SA este sistema de aseguramiento no contempla estas prestaciones. 5.-Condiciones generales para el otorgamiento de las prestaciones económicas Las condiciones generales para el otorgamiento de las prestaciones económicas para las aseguradas regulares y asegurados de regímenes especiales son las siguientes: - Haber estado afiliadas al tiempo de la concepción. Es decir que la asegurada regular dependiente debe de haber tenido vínculo laboral al momento de la concepción. El mes de la concepción se determina como el noveno mes anterior al mes de la fecha probable del parto. Para el caso de las aseguradas pescadoras y procesadoras pesqueras artesanales independientes se considera que está afiliada al tiempo de la concepción cuando ha sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepción y cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes. En el caso de aseguradas agrarias no se les exige estar afiliadas al tiempo de la concepción. Es decir, si una trabajadora ha entrado a laborar con un segundo o más meses de embarazo no le correspondería percibir el subsidio por maternidad; ahora bien referimos el segundo mes toda vez que se puede dar el caso que justo en el mes que ha ingresado a laborar se puede haber dado la concepción y si estaría cumpliendo con el requisito de haber estado con vínculo laboral y además aportando en este momento. Sin embargo, existe una contingencia, que pasaría si una trabajadora ha venido aportando continuamente, estando en gestación decide cambiarse de empleador y por ende a este nuevo empleador ingresa ya con algunos meses de embarazo; en este caso si bien es cierto existe un cambio de empleador pero los aportes han sido continuos, por lo que si analizamos con el cumplimiento del requisito del mes de aporte al momento de la concepción si lo cumpliría (aunque con distinto empleador al actual), en este supuesto se debería de contemplar la procedencia también del subsidio toda vez que existe aportación de la trabajadora al momento de
18 su concepción aunque con distinto empleador pero existe la continuidad y eso es lo que exige la norma. -Los afiliados regulares y sus derechohabientes tienen el derecho a las prestaciones del Seguro Social de Salud siempre que aquellos cuenten con tres meses de aportación consecutivos o con cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se inició la contingencia y que la entidad empleadora haya declarado y pagado o se encuentre en fraccionamiento vigente las aportaciones de los doce meses anteriores a los seis meses previos al mes de inicio de la atención, según corresponda. - La trabajadora tenga vínculo laboral con su empleador al momento del goce de las prestaciones. En este requisito hay que tener presente que si es que una trabajadora renuncia al puesto laboral dentro del tiempo de su descanso, no se podría solicitar el desembolso - En caso de trabajadores portuarios no se exige el requisito de continuidad laboral, a menos que hayan transcurrido más de tres meses sin prestar labora alguna Aseguradas Agrarias dependientes Recordemos que se encuentran bajo el ámbito del régimen agrícola, aquellas empresas que se hayan acogido a los alcances de la Ley N Deberán de cumplir con los siguientes requisitos: - Tener vínculo laboral con su empleador al momento del goce de las prestaciones - Tener tres meses de aportación inmediatamente anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio. Para este tipo de aseguradas agrarias no es exigible que haya estado afiliada al momento de la concepción Trabajadores del hogar y construcción civil Deberán de: -Tener vínculo laboral con su empleador al momento del goce de las prestaciones. - Haber estado afiliado al tiempo de la concepción y - Tener tres meses de aportación consecutivos o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio. 6.- Requisitos Los requisitos que debe presentar la entidad empleadora o la asegurada, para solicitar el subsidio por maternidad, son los siguientes: -Pago Primera Armada o Pago Total a) Solicitud de Reembolso de Prestaciones Económicas - Formulario o Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Económicas - Formulario según se indica en el numeral a de la Resolución de Gerencia General N 619-GG-ESSALUD b) CITT en original. En caso de certificados médicos particulares deberán ser canjeados por CITT. c) Cuando el titular del subsidio haya fallecido y se trate de un pago directo: Los herederos presentarán la partida de defunción del afiliado fallecido (original) y el documento que los acredite como tales (Testamento o Sucesión Intestada), así como el poder, por documento público o privado con firma legalizada notarialmente, que otorgan a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demás herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado, utilizando las clases de poderes establecidas por el Reglamento de la Ley Notarial, según el importe del subsidio: - Hasta media UIT, poder por carta con firma legalizada - Mas de media UIT y hasta 3 UIT, con poder fuera de registro - Más de 3 UIT poder por Escritura Pública
19 d) En caso de incumplimiento de pago del subsidio por el empleador, la asegurada cumplirá lo indicado en el numeral f de la Resolución de Gerencia General N 619-GG-ESSALUD e) La identificación del empleador o asegurada, según corresponda, se efectuará conforme se indica en el numeral g de la Resolución de Gerencia General N 619-GG-ESSALUD-2012; asimismo, será de cumplimiento para la solicitud del pago de la segunda armada. f) Cuando la asegurada titular recibió el subsidio de su empleador pero falleció sin haber firmado la solicitud de reembolso. La entidad empleadora presentará la partida de defunción de la asegurada fallecida (original) y los documentos sustentatorios que acrediten que cumplió con pagar el subsidio a la asegurada fallecida, familiar directo o persona autorizada por la misma. -Pago Segunda Armada Los requisitos establecidos en el literal a), así como los literales c), d) e) y f), de ser el caso, del presente numeral. 7.- Base de cálculo El monto del subsidio equivale al promedio diario de las remuneraciones de los doce últimos meses anteriores al inicio de la prestación multiplicado por el número de días de goce de la prestación. Si el total de los meses de afiliación es menor a doce, el promedio se determinará en función al tiempo de aportación del afiliado regular en actividad. Debe tenerse en cuenta lo dispuesto para el cálculo del subsidio por incapacidad. Es decir si una trabajadora solamente haya estado aportando 10 meses antes de la contingencia; el promedio para hallar su subsidio solo será entre estos meses y no entre los 12 meses que hacemos referencia en un primer momento. No se podrá gozar simultáneamente de subsidio por incapacidad temporal y maternidad. Hay que tener presente que para la base de cálculo no se toman las gratificaciones, ni el depósito de C.T.S., y con relación a la remuneración vacacional se tomara como la de un mes normal. 8.-Oportunidad para el pago del subsidio El subsidio por maternidad se otorga en dinero en dos armadas iguales, y en cada una se reembolsará un período de 45 días subsidiados. El trámite de pago de la primera armada se efectuará posterior al término de los primeros 45 días y antes del vencimiento del período postparto. El pago de la segunda armada se tramitará desde el vencimiento del período postparto y siempre que la solicitud se presente hasta el plazo máximo de seis meses contados a partir de la fecha en que termina el período máximo postparto. Si la documentación se presenta después del período postparto, el total del subsidio se abonará en una sola armada en el plazo establecido en el párrafo anterior. Primera armada 45 días Segunda Armada 45 días Pre natal Post natal
20 Solicitud posterior a los 45 y antes del posparto. vencimiento del Segunda Armada 45 días 6 meses Post-Natal Solicitud posterior al postparto hasta el plazo máximo de 6 meses. 9.- Situaciones especiales para otorgar el subsidio a.- Cuando el parto se produce después de la semana 30, el descanso médico siempre será por 90 días y no es necesario que el concebido nazca vivo. Semana 28 Semana 29 Semana 30 Nace después de esta semana: - Procede descanso medico 90 días - No es necesario que concebido nazca vivo Semana 22. Semana 29 Semana 30 Nace después de esta semana: - Procede descanso medico 90 dias - No es necesario que concebido nazca vivo b.- También tienen derecho a percibir prestaciones económicas por maternidad, por 90 días, cuando se produce el parto entre la semana 22 y la semana 30 de gestación, sólo si el concebido nace vivo y sobrevive más de 72 horas. Semana 22. Semana 29 Semana 30
DIRECTIVA N 08-GG-ESSALUD-2012 NORMAS COMPLEMENTARIAS AL REGLAMENTO DE PAGO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
AÑO DE LA INTEGRACIÓN NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD FUNDADO EN 1825 POR EL LIBERTADOR SIMÓN BOLÍVAR lunes 3 de diciembre de 2012 DIRECTIVA N 08-GG-ESSALUD-2012 NORMAS COMPLEMENTARIAS

References: artículo 7
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 artículo 11
 artículo 2
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 artículo 10
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