Source: http://accademiaforense.org/giurisprudenza/item/come-determinare-il-quantum-di-risarcimento-in-ipotesi-di-pluralita-di-condotte-umane-originative-del-danno-nota-a-sentenza-trib-roma-26-giugno-2017
Timestamp: 2019-08-20 20:45:12+00:00

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La vicenda esaminata dal Tribunale di Roma nella sentenza che si annota offre l'occasione per tratteggiare gli elementi caratterizzanti la responsabilità da cd. malpractice sanitaria, vale a dire derivante da errate condotte (attive od omissive) imputabili a strutture ovvero professionisti medico-sanitari, in specie con riferimento a quelle ipotesi in cui il danno iatrogeno sia conseguenza immediata e diretta non solo di una (unica) condotta umana (la quale, dunque, si configura quale concausa efficiente alla produzione del danno), ma anche della pregressa esistenza di fattori umani inadempitivi rispetto alle obbligazioni sanitarie.
Il caso in scrutinio, invero, si appalesa abbastanza eclatante, quanto alla ricorrenza della responsabilità in capo sia all'ente ospedaliero presso cui il paziente si era ricoverato (in via d'urgenza, a seguito dell'insorgenza di una violenta sintomatologia dolorosa addominale), sia al medico che aveva poi provveduto, errando, all'intervento chirurgico per (tentare di) emendare la patologia riscontrata.
In particolare, a seguito del ricovero (in via d'urgenza), il giovane paziente veniva sottoposto ad una pluralità di esami strumentali finalizzati sia a delineare l'esatta diagnosi rispetto alla sintomatologia riscontrata, sia - in conseguenza - ad individuare correttamente il percorso terapeutico-chirurgico da seguire. Orbene, tali esami evidenziavano, pur in modo non univoco, un quadro clinico compatibile con la sussistenza di un'ernia diaframmatica[1] (cfr. esame TAC.: "...Immagini riferibili in prima ipotesi a relaxatio diaframmatica sinistra con sollevamento degli organi situati in ipocondrio-fianco sinistro; non si può escludere con certezza un'ernia diaframmatica. Potrebbe essere opportuna integrazione con risonanza magnetica per valutazione del profilo diaframmatico...). Pur tuttavia, nonostante tali emergenze cliniche, i sanitari della struttura convenuta decidevano di non procedere ad ulteriori e più specifici accertamenti diagnostici. Peraltro, estrema prudenza circa l'esclusione della sopra indicata diagnosi differenziale (i.e. ernia diaframmatica) era consigliata anche dal quadro anamnestico del paziente, il quale in età neonatale era stato già sottoposto ad un intervento chirurgico di correzione appunto di ernia diaframatica, circostanza ritualmente rilevata in sede di prima consulenza chirurgica in PS. ("presenza di cicatrice chirurgica ben consolidata da pregresso intervento di correzione di ernia diaframmatica in età neonatale").
Dimesso dal Pronto Soccorso con la diagnosi (comunuque non approfondita) di "sospetta ernia diaframmatica in paziente con dolori addominali", e trasferito presso il reparto di chirurgia d'urgenza, il paziente era sottoposto ad ulteriore e non risolutivo esame strumentale (RX del torace in unica proiezione su paziente a letto); veniva quindi inviato in sala operatoria dal medico-chirurgo responsabile di turno (convenuto in giudizio), il quale (come già accennato) eseguiva un intervento errato rispetto alla patologia effettivamente esistente, ritenuta la ricorrenza di altra affezione rispetto a quella sopra rappresentata come verosimile: in particolare - si legge nella cartella di ricovero - la (errata) diagnosi definitiva come elaborata in sede di intervento recitava "appendicite acuta fl.nosa in sede epigastrica adesa alla cicatrice laparotomica; cieco medializzato...".
Dopo alcuni giorni di degenza controllata, il paziente veniva dimesso, ancora recitando la scheda di dimissioni un'errata diagnosi ("Diagnosi: emiaddome acuto destro. Parziale malrotazione intestinale. Aderenze peritoneo-viscerali. Relaxatio diaframmatica"). Sfortunatamente, in tale medesimo giorno, a distanza di alcune ore, il paziente accusava nuovamente una violentissima sintomatologia dolorosa addominale ingravescente, che lo costringeva nuovamente a ricorrere alle cure del PS. dell'ente ospedaliero convenuto.
Nel corso di tale seconda trafila clinica, emergeva (finalmente!) in modo univoco la patologia in precedenza trascurata. Tuttavia, il grave ritardo con cui era stata elaborata la corretta diagnosi imponeva al medico-chiururgo responsabile di eseguire un intervento altamente demolitivo che, seppur realizzato secundum leges artis medicae (infatti tale sanitario, pure convenuto, andava poi esente da responsabilità), comportava gravissime conseguenze (cd. 'danni-evento') in capo al paziente, sia in termini di danno patrimoniale, che di danno biologico nonché morale ed esistenziale (la CTU. poi espletata indicava: "Il C. deve osservare una dieta particolare, assunta per via parenterale (port-cath) e per os, con transito intestinale accelerato, che induce un continuo stato diarroico con numerosissime scariche giornaliere variabili da un minimo di 5-6 scariche ad un massimo di 12 scariche al dì. Riferisce altresì frequenti stati febbrili, trattati con antibiotici. Tale situazione impedisce una normale vita lavorativa e sociale in rapporto alle esigenze quotidiane riferite ad un soggetto attualmente trentaquattrenne. È stata messa in evidenza una sintomatologia ascrivibile a sindrome depressivo-ansiosa, polarizzata principalmente sui propri problemi di salute ... Il danno differenziale può pertanto determinarsi nella misura del 26% (IP) e in mesi otto di temporanea assoluta e quattro di temporanea parziale al 50%").
Orbene, a seguito della descritta (scellerata) trafila clinica, ed inopinabilmente fallito ogni tentativo di conciliazione, il paziente adiva il Tribunale Civile di Roma per ottenere il risarcimento di tutti i danni dallo stesso patiti a seguito ed in conseguenza di quanto sopra.
La sentenza definitoria del giudizio, di sostanzialmente accoglimento delle domande attoree, è caratterizzata da una pregevole ed approfondita motivazione, sia in punto di emergenza del nesso causale tra errore medico-terapeutico e insorgenza (rectius, aggravamento) della patologia in danno del paziente - ad uno con le ripercussioni in punto imputazione del risarcimento in ipotesi di convergenza di diversi fattori umani causativi del danno; sia in relazione alla determinazione dei criteri di quantificazione e liquidazione dei danni cagionati al paziente a causa ed a seguito della descritta vicenda di malpractice sanitaria.
Premessi i tratti generali della disciplina della causalità materiale generale, il Giudice evidenzia che, a seguito di quanto emerso nel corso del giudizio, è risultato certo o comunque 'più probabile che non' che le condotte (commissive e non meno gravemente, omissive) dell'Ospedale e del (primo) medico-chirurgo operante abbiano causato, attraverso il ritardo diagnostico della vera patologia che affliggeva il paziente, il conseguente ulteriore danneggiamento degli organi (che avrebbero poi dovuto subire ripetute necessarie manomissioni e resezioni), nonché il peggioramento delle conseguenze (con aggravamento delle condizioni dell'attore) rispetto a quelle che sarebbero derivate da un evento (ernia diaframmatica) non imputabile ex sé al fattore umano, in presenza di condotte sanitarie perite e accorte, e soprattuto tempestive. Da tanto ne è conseguita, dunque, la declaratoria di condanna tanto dell'ente ospedaliero quanto del medico-chirurgo, entrambi responsabili in ordine a condotte che si sono poste quali causa/concausa dei danni differenziali derivati all'attore. Invero, in materia di rapporto di causalità (civile), in base ai principi di cui agli artt. 40 e 41 cod. pen., qualora la condotta abbia concorso, insieme a circostanze naturali, alla produzione dell’evento, e ne costituisca un antecedente causale, l’agente deve rispondere per l’intero danno, che altrimenti non si sarebbe verificato; non sussiste, invece, nessuna responsabilità dell’agente per quei danni che non dipendano dalla sua condotta, che non ne costituisce un antecedente causale, e si sarebbero verificati ugualmente anche senza di essa, né per quelli preesistenti. Tuttavia, anche in queste ultime ipotesi debbono essere addebitati all’agente i maggiori danni, o gli aggravamenti, che siano sopravvenuti per effetto della sua condotta, anche a livello di concausa e non di causa esclusiva, e che non si sarebbero verificati senza di essa, con conseguente responsabilità dell’agente stesso per il danno differenziale (cfr. sul punto Cass. Civ. n. 9528/2012). Ne consegue quindi, che in presenza di concause, e sotto la diversa lente della valutazione soggettiva delle colpe, resta ferma la distinta allocazione delle stesse e dei rispettivi obblighi risarcitori.
Alla luce dello sviluppo fattuale come sopra individuato (siccome emerso nella sede istruttoria del giudizio), viene emessa condanna nei confronti dell'ente ospedaliero per la misura del totale del danno sofferto dall'attore; mentre in capo alla Dott.ssa R. (medico-chirurgo che aveva effettuato il primo errato intervento) è disposta una limitazione nella quota di 1/2 rispetto al totale in ordine alla condanna in via solidale. In particolare, si è rilevato che se da una parte la Dott.ssa R. - viste le premesse e la reiterata avvertita possibilità di un'ernia diaframmatica - aveva il dovere, omesso, di controllare tutto il tratto intestinale interessato dalla sintomatologia (condotta che se compiuta avrebbe consentito di accertare la presenza dell'ernia diaframmatica e quindi realizzare un intervento non errato e fuorviante), per altro verso tale errore si inscrive in un contesto in cui le indagini ed i trattamenti, non solo chirurgici, forniti dall'Ospedale sono stati deficitari, essendo stato del tutto obliterato ogni approfondimento strumentale in relazione ad un quadro clinico comunque astrattamente compatibile con la presenza di un'ernia diaframmatica. Dunque, considerato il concorso di precedenti fattori colposi attribuibili ad altri operatori sanitari della struttura ospedaliera (peraltro in presenza di una appendice sofferente che induceva la Dott.ssa R. a concentrare la sua attenzione su tale organo e settore), il Giudice ha ritenuto ragionevole ed equo allocare in capo al predetto medico-chirurgo la minor misura del 50% della colpa medica, e consequenzialmente del quantum del risarcimento.
Nondimeno, la sussistenza della responsabilità in capo all'Ospedale viene configurata per via del rapporto instaurato col paziente in virtù del c.d. contratto di spedalità. Tale figura, elaborata in modo consolidato dalla giurisprudenza, è stata univocamente tipizzata dalla recente L n. 24/2017, mediante l'enucleazione espressa del principio principio della responsabilità diretta della struttura sanitaria (pubblica o privata) in caso di vicende di responsabilità medica: laddove nell'adempimento della propria obbligazione la struttura si avvalga dell'opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti, la stessa risponde ai sensi degli artt. 1218 e 1228 c.c. delle loro condotte dolose o colpose. Nel caso di specie, la responsabilità dell'ente ospedaliero non deriva solo dalla condotta della dott.ssa R., posto che, come emerso in sede istruttoria, in sede di PS., dopo l’esecuzione della TAC, si formulava l'invito, caduto nel nulla, a procedere ad ulteriori e più specifici accertamenti diagnostici; inoltre sul paziente veniva eseguita, prima dell'intervento ad opera della dott.ssa R., una esame strumentale (RX del torace in unica proiezione a letto), sicuramente insufficiente, come sottolineato dal CTU., non potendo l’ernia diaframmatica essere in tale posizione evidenziata, viceversa occorrendo a tal fine una RX in proiezione laterale e in ortostatismo; ed ancora (secondo il CTU.), una corretta lettura della TAC eseguita in sede di PS. (recante diagnosi differenziale di potenziale ernia diaframmatica) avrebbe consentito senz'altro di diagnosticare la presenza di un'ernia diaframmatica.
Accertata nei termini sopra esposti la responsabilità dei due convenuti indicati, la sentenza individua poi le singole voci di danno sofferte dal paziente e ritenute meritevoli di ristoro, tratteggiando infine i criteri da utilizzare per determinarne il quantum risarcitorio, mediante un sostanziale rinvio ai canoni ermeneutici inaugurati dalla nota Sentenza a Sezioni Unite della Cassazione di San Martino (cfr. Cass. Civ. SU. n. 26972/2008), ed affinati dalla giurisprudenza di legittimità successiva.
[1] Un'ernia diaframmatica è la protrusione, dovuta a un'apertura anomala sul diaframma, di uno o più visceri addominali nella cavità toracica. L'apertura sul diaframma può essere un'anomalia congenita - quindi presente fin dalla nascita - oppure un'anomalia acquisita - cioè sviluppata nel corso della vita, a seguito di un determinato evento causale (fonte: http://www.my-personaltrainer.it/salute-benessere/ernia-diaframmatica.html).

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