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Timestamp: 2016-10-26 09:20:24+00:00

Document:
intim�e, repr�sent�e par Me Roland Bugnon, avocat, Etude Stampfli & Gal, route de Florissant 112, 1206 Gen�ve.
Depuis le 13 d�cembre 1999, B.________ travaillait � mi-temps comme aide-m�nag�re pour la Fondation X.________. A partir de l'ann�e 2000, elle a �t� affili�e � la caisse-maladie Mutuel Assurances (ci-apr�s: la caisse) notamment pour une assurance facultative d'indemnit� journali�re de 60 fr. 70 en cas d'incapacit� de travail (maladie/accident), soumise � un d�lai d'attente de 720 jours.
Victime d'un accident de la circulation le 7 f�vrier 2000, B.________ a �t� mise en arr�t de travail � partir de cette date. Le cas a �t� pris en charge par son assureur-accidents, la Zurich Assurances (ci-apr�s: Zurich), qui lui a vers� des indemnit�s journali�res de l'assurance-accidents et (jusqu'au 27 janvier 2002) des prestations compl�mentaires pour perte de gain.
Apr�s un �change de correspondances avec son assur�e, la caisse a rendu une d�cision, le 27 mai 2003, par laquelle elle a fix� � 13 fr. 35 par jour la perte de gain r�siduelle, compte tenu d'un salaire annuel de 24'390 fr. 30 (66 fr. 80 par jour) sous d�duction de l'indemnit� journali�re LAA vers�e par Zurich (53 fr. 45). Vu les versements d�j� effectu�s pour la p�riode courant depuis le 28 janvier 2002, elle restait devoir � B.________ un solde de 328 fr. 80 pour la p�riode du 1er juillet 2002 au 30 mars 2003; d�s le 1er avril 2003, elle lui allouait un montant journalier de 13 fr. 35. Saisie d'une opposition de l'assur�e, la caisse l'a rejet�e par d�cision du 26 novembre 2003, en consid�rant, en particulier, qu'il n'y avait pas lieu de tenir compte dans le calcul d'un gain pr�sum� perdu li� � la capacit� de travail de 50% non exploit�e par l'assur�e (avant son accident).
Par jugement du 2 mars 2006, le Tribunal cantonal des assurances de la R�publique et canton de Gen�ve a admis le recours form� par B.________. Il a renvoy� le dossier � la caisse pour qu'elle proc�de, apr�s d'�ventuelles mesures d'instruction compl�mentaire, � un nouveau calcul de l'indemnit� journali�re � partir du 28 janvier 2002, en tenant compte pour la limite de surindemnisation de la perte de gain dans l'activit� professionnelle d'aide-m�nag�re ainsi que de la valeur des activit�s m�nag�res.
La caisse a interjet� un recours de droit administratif contre le jugement cantonal, dont elle a demand� la r�forme en concluant, en substance, � ce qu'il soit dit que le montant de l'indemnit� journali�re r�duite pour surindemnisation avait �t� correctement fix�.
B.________ a conclu au rejet du recours, tandis que l'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� � se d�terminer.
A la r�quisition du juge d�l�gu� � l'instruction de la cause, la recourante a vers� le solde de son dossier ainsi qu'une �criture compl�mentaire � la proc�dure. L'intim�e a renonc� express�ment � se d�terminer sur ces pi�ces.
1.1 Le litige porte sur le droit de B.________ � des indemnit�s journali�res pour perte de gain de la part de la recourante � partir du 28 janvier 2002, singuli�rement sur la r�duction de ces prestations au regard d'une �ventuelle surindemnisation.
1.2 Le jugement entrepris expose les r�gles l�gales relatives au droit � l'indemnit� journali�re (art. 72 LAMal) et � la surindemnisation (art. 78 al. 2 LAMal et 122 OAMal) dans leur teneur en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 2002, soit avant les modifications introduites par l'entr�e en vigueur, au 1er janvier 2003, de la LPGA. Toutefois, d�s lors que la d�cision sur opposition de la recourante, rendue le 26 novembre 2003, n'est pas entr�e en force, que le droit aux indemnit�s - qui a pris naissance apr�s un d�lai d'attente de 720 jours et correspond � autant de jours au moins (art. 72 al. 3 LAMal) - perdure, cas �ch�ant, au-del� du 31 d�cembre 2002 et que l'incapacit� de travail de l'intim�e, qui fonde le droit aux indemnit�s journali�res, a d�but� en 2000 et s'est prolong�e au-del� de la date de l'entr�e en vigueur de la LPGA, l'examen du bien-fond� de l'�tendue des prestations ne doit intervenir � l'aune des dispositions de l'ancien droit que pour la p�riode ant�rieure au 1er janvier 2003, les dispositions mat�rielles de la LPGA �tant en revanche applicables pour la p�riode s'�tendant � partir de cette date (ATF 130 V 548 consid. 2; cf. 130 V 329 et 445).
2.1 L'assurance facultative d'indemnit�s journali�res selon les art. 67 ss LAMal est une pure assurance de perte de gain (RAMA 2000 n� KV 116 p. 147 sv. consid. 2d, 1998 n� KV 43 p. 421 consid. 2a). Les parties peuvent cependant convenir dans le contrat d'assurance d'autres dommages en relation avec la maladie comme risques assur�s (ATF 128 V 156 consid. 4a). En soumettant le droit � l'indemnit� journali�re � la condition que la capacit� de travail soit r�duite au moins de moiti�, l'art. 72 al. 2 LAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 2002) vise uniquement les personnes exer�ant une activit� lucrative. Toutefois, d�s lors que les personnes sans activit� lucrative peuvent �galement adh�rer � l'assurance facultative d'indemnit�s journali�res (art. 67 al. 1 LAMal), leur droit � l'indemnit� journali�re prend naissance, de mani�re analogue, � la condition que la maladie ait provoqu� une diminution de leur capacit� d'effectuer leurs travaux habituels (non lucratifs) d'au moins 50% (Ueli Kieser, Die Stellung der Nichterwerbst�tigen in der freiwilligen Taggeldversicherung [Artikel 67 ff. KVG], in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 608).
Conform�ment � ces dispositions, la recourante pr�voit dans les conditions particuli�res de l'assurance individuelle d'une indemnit� journali�re d'assurance, cat�gorie BC (version d�cembre 2000, ci-apr�s: conditions d'assurance; art. 1 ch. 1) la possibilit� de s'assurer pour l'indemnit� journali�re pour toute personne domicili�e en Suisse ou qui y exerce une activit� lucrative (�g�e de 15 ans au moins, mais qui n'a pas atteint 65 ans). Pour les personnes sans activit� lucrative, le montant journalier maximum est de 20 fr., tandis que la couverture d'assurance des personnes qui exercent une activit� lucrative peut aller jusqu'� 350 fr. au maximum (art. 1 ch. 1 et 2 des conditions d'assurance). Il est constant que l'intim�e s'est affili�e � titre de personne exer�ant une activit� lucrative pour un montant de 60 fr. 70 par jour au sens de l'art. 1 ch. 2 des conditions d'assurance.
2.2 En cas de surindemnisation, les prestations assur�es peuvent �tre r�duites conform�ment aux art. 78 al. 2 LAMal et 122 OAMal, dans leur teneur en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 2002 (aLAMal, aOAMal). C'est ainsi que selon l'art. 122 al. 2 let. c aOAMal, il y a surindemnisation dans la mesure o� les prestations respectives des assurances sociales exc�dent, pour une m�me atteinte � la sant�, la perte de gain pr�sum�e subie par l'assur� du fait du cas d'assurance ou la valeur des t�ches qu'il ne peut accomplir. Les termes �perte de gain pr�sum�e� correspondent � la perte financi�re caus�e � la personne incapable de travailler par la survenance du cas d'assurance. Il s'agit des revenus qu'aurait r�alis�s la personne assur�e - en tant que salari�e ou ind�pendante - si elle n'�tait pas tomb�e malade et devenue incapable de travailler (Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 505 ss, 539 sv. [cit�: Taggeldversicherung]). Pour les personnes qui n'exercent pas d'activit� lucrative, la surindemnisation pr�vue par la LAMal est d�finie de mani�re plus large que la notion qui pr�valait sous l'empire de la LAMA puisqu'elle prend en compte la valeur des t�ches que l'assur� ne peut plus accomplir (RAMA 2000 n� KV 137 p. 364 sv. consid. 3b). Cette notion vise le travail que la personne assur�e n'est plus en mesure d'ex�cuter (en raison d'une incapacit� d'effectuer ses travaux habituels) dans une activit� non lucrative, qui par sa nature correspond cependant � une activit� professionnelle, telle les t�ches m�nag�res accomplies par les femmes ou hommes au foyer ou encore l'activit� exerc�e par l'un des conjoints dans l'entreprise de l'autre, pour laquelle il ne per�oit pas de salaire ou un salaire inf�rieur au travail effectif (Gebhard Eugster, Taggeldversicherung, p. 540; voir aussi, le m�me auteur, Krankenversicherung (E), in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2e �d., p. 802 ch. 1176). Les conditions d'assurance de la recourante reprennent la r�gle de l'OAMal, en pr�voyant que sont consid�r�es comme un gain d'assurance, les prestations qui d�passent la perte de revenu ou la valeur du travail ne pouvant �tre r�alis� par la personne assur�e (art. 10 ch. 2 des conditions d'assurance).
2.3 De l'avis de la juridiction cantonale, la limite de surindemnisation � prendre en compte en vertu de l'art. 122 al. 2 let. c aOAMal correspond � la perte de gain subie par l'assur�e pour son activit� lucrative exerc�e � 50% et � la valeur des t�ches qu'elle ne peut plus accomplir dans son foyer, ces deux �l�ments devant �tre cumul�s. Cette opinion ne saurait �tre suivie.
Le syst�me pr�vu par l'art. 122 al. 2 let. c aOAMal pr�voit en effet deux limites de surindemnisation distinctes correspondant, d'une part, � la perte de gain pr�sum�e subie par l'assur� et, d'autre part, � la valeur des t�ches qu'il ne peut accomplir, selon qu'il s'agit d'examiner la situation d'une personne exer�ant une activit� lucrative (et assur�e en compensation de la perte de gain y relative) ou celle d'un assur� sans une telle activit� (pour lequel l'indemnit� journali�re assur�e vise la compensation des t�ches qu'il ne peut pas accomplir). Selon le texte de la disposition, il s'agit de deux situations alternatives (exprim�es par le terme �ou�), le cas de la personne qui, comme l'intim�e, travaille � temps partiel n'ayant pas �t� express�ment envisag�. Or, dans une telle hypoth�se, le cumul des deux limites de surindemnisation pr�vues n'est possible que si l'int�ress� qui exerce une activit� lucrative � temps partiel est assur� � la fois pour une perte de gain li�e � l'exercice d'une activit� lucrative et pour le domaine �non lucratif� restant. C'est dans ce sens que s'est exprim� Ueli Kieser, cit� de mani�re incompl�te par la juridiction cantonale. Selon cet auteur, en cas de travail � temps partiel, il est possible de contracter une assurance d'indemnit� journali�re pour le domaine restant des t�ches non lucratives. Lorsque survient alors une incapacit� de travail, l'indemnit� journali�re ne peut pas �tre comprise seulement comme une allocation pour perte de salaire, mais remplace �galement la valeur des t�ches qui ne peuvent pas �tre accomplies dans le domaine d'activit� non lucrative (Kieser, op. cit. p. 611 sv.). La prise en compte, pour la surindemnisation, tant de la perte de gain que de la valeur des t�ches qui ne peuvent plus �tre accomplies suppose donc que l'int�ress� soit assur� � la fois pour le domaine de l'activit� lucrative et pour celui des t�ches non lucratives.
Les autres avis de la doctrine cit�s par les premiers juges ne permettent pas non plus de suivre la juridiction cantonale. Alfred Maurer (Das neue Krankenversicherungsrecht, B�le 1996, p. 124) et Gebhard Eugster (Taggeldversicherung, p. 540) admettent que l'art. 122 al. 2 let. c aOAMal permet (principalement) aux personnes effectuant des t�ches m�nag�res dans leur foyer de prendre en compte la valeur de celles-ci; ils n'envisagent toutefois pas la situation des personnes travaillant � temps partiel. De son c�t�, Bettina Kahil (L'assurance facultative d'indemnit�s journali�res selon la LAMal, in: 1366 jours d'application de la LAMal, Colloque de l'IRAL 1999, p. 52 sv.), rappelant que l'art. 67 al. 1 LAMal inclut dans le champ d'application personnel de l'assurance facultative d'indemnit� journali�re les personnes sans activit� lucrative, pr�cise que pour calculer l'indemnit� d'une m�nag�re, il conviendrait de tenir compte du co�t de l'engagement d'une femme de m�nage qualifi�e, sans traiter non plus de l'hypoth�se d'un assur� exer�ant une activit� � temps partiel.
2.4 Il r�sulte de ce qui pr�c�de que la juridiction cantonale n'�tait pas fond�e � inclure dans la limite de surindemnisation, en plus de la perte de gain subie par l'intim�e, la valeur du travail non lucratif pour lequel celle-ci n'avait pas conclu d'assurance d'indemnit� journali�re.
Pour la p�riode courant � partir du 1er janvier 2003, la surindemnisation est r�gl�e par l'art. 69 al. 2 LPGA (en relation avec l'art. 1 al. 1 LAMal), selon lequel il y a surindemnisation dans la mesure o� les prestations sociales l�galement dues d�passent, du fait de la r�alisation du risque, � la fois le gain dont l'assur� est pr�sum� avoir �t� priv�, les frais suppl�mentaires et les �ventuelles diminutions de revenu subies par les proches. Compte tenu de l'absence d'assurance d'indemnit� journali�re pour le domaine d'activit�s non r�mun�r�es de l'intim�e, la question de savoir s'il convient d'admettre, comme le fait Kieser en se r�f�rant � l'ancien art. 122 al. 2 let. c OAMal (ATSG-Kommentar, ad art. 69 n� 21), qu'il faut tenir compte sous l'empire de la LPGA d'une limite de surindemnisation correspondant � la valeur des t�ches que l'assur� ne peut plus accomplir pour le domaine d'activit� (non lucratif) peut rester ouverte. Il n'y a pas non plus lieu d'examiner si les co�ts d'une aide pour le m�nage constituent des frais suppl�mentaires au sens de l'art. 69 al. 2 LPGA (dans ce sens, Kieser, ATSG-Kommentar, ad art. 69 n� 14), d�s lors que l'intim�e n'a jamais all�gu� avoir d� recourir aux services d'un tiers. Dans ces conditions, le calcul de surindemnisation effectu� par la recourante dans la d�cision initiale n'appara�t pas non plus critiquable au regard des normes de la LPGA.
C'est le lieu de pr�ciser toutefois que la r�duction des indemnit�s journali�res vers�es par la recourante en raison de la surindemnisation ne porte pas atteinte au droit de l'intim�e � l'�quivalent de 720 indemnit�s journali�res compl�tes (art. 72 al. 5 LAMal dans sa teneur en vigueur avant et apr�s le 31 d�cembre 2002; voir aussi ATF 125 V 106).
En conclusion de ce qui pr�c�de, le recours s'av�re bien fond�, ce qui conduit � l'annulation du jugement entrepris.
Le recours est admis et le jugement du Tribunal cantonal des assurances de la R�publique et canton de Gen�ve du 2 mars 2006 est annul�.

References: art. 67
 art. 1
 art. 78
 art. 122
 art. 69
 art. 69
 ATF