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1 Dall archivio della memoria personal data base! Una volta l Alitalia aveva nella sua organizzazione un Comitato di Sicurezza che attuava una sorta di processo agli eventi e agli incidenti che accadevano nella compagnia per poi trarne delle conclusioni ed emettere delle raccomandazioni per i responsabili degli enti (interni) la cui gestione risultava fattore nella dinamica causale degli eventi. Per i fattori dipendenti da enti esterni come la DGAC (Direzione generale Aviazione Civile) o l ITAV (Ispettorato Telecomunicazioni Assistenza Volo) e poi l AAAVTAG (ora ENAV) venivano stabilite prese di posizione ufficiali che il Servizio Navigazione e Rapporti con gli Enti di compagnia avrebbe dovuto attuare secondo i canali istituzionali. Queste prese di posizione venivano spesso condivise dall associazione professionale, che allora era l ANPAC. Naturalmente non si trattava di eventi catastrofici per i quali, invece, veniva costituita una apposita Commissione formale d inchiesta tecnica da parte della Direzione generale dell Aviazione Civile. Allora non c era l ANSV, istituita solo nel Il Comitato di Sicurezza ebbe una funzione che richiama in modo inequivocabile uno dei componenti del Safety Management System di un Air Operator secondo i criteri ICAO attuali. Il Comitato era una sorta di Air Safety Review Board al quale giungevano le relazioni dell ente Sicurezza Volo in seguito alle analisi degli eventi anomali e degli incidenti. Del Comitato di Sicurezza facevano parte i titolari di funzioni dirigenziali con responsabilità di gestione delle varie aree operative, tecniche di manutenzione e commerciali della compagnia, con prevalenza delle funzioni relative alle operazioni volo. I piloti avevano un loro rappresentante autonomo dall organizzazione di compagnia, designato dalle associazioni e dai sindacati dei piloti, un compito che ebbi l onore e l onere di svolgere dal 1980 al Dieci anni più tardi mi ritrovai di nuovo inserito in questo Comitato come membro della Segreteria Tecnica per i settori lungo raggio. La Segreteria Tecnica fu una variazione organizzativa conseguente alla confluenza (merging) di ATI in ALITALIA e per il settore corto raggio fu designato il com.te Manera, attuale Direttore Generale ENAC. In seguito alla fusione e ai problemi che allora creavano questi sconvolgimenti organizzativi, che ora sono all ordine del giorno tra le compagnie cosiddette minori, si creò un clima di lavoro che suscitava diverse preoccupazioni negli addetti all ente Sicurezza Volo (diretto allora dal com.te Silenzi). Venivano rilevate eccedenze ricorrenti dei limiti operativi di condotta, frequentemente associate a turnazioni gravose dovute alla particolare situazione organizzativa, spesso denunciate dagli stessi equipaggi. A queste si sommavano condizioni create da un clima sindacale di scontro tra più parti, alcune delle quali risultavano spesso interlocutori assenti, con la conseguenza che l inasprimento delle posizioni e delle azioni ricadeva sull utente mentre i media, indicando il personale di volo come capro espiatorio dei disagi e dei disservizi, rendevano ancora più infuocato il clima nell ambiente di lavoro. Consapevole di dover mettere nella giusta evidenza questo stato di cose e le influenze sulla sicurezza del volo, d accordo con Silenzi, con il quale la Segreteria Tecnica del Comitato era in stretta collaborazione, preparammo questo documento che credo sia molto utile riproporre in questi tempi di ben più allarmante deterioramento di clima. (acp) 12 All attenzione del Comitato di Sicurezza ALITALIA Oggetto: analisi del clima nell ambito del PNT e influenza sulla sicurezza volo. Gli eventi registrati nelle ultime settimane nell ambito delle operazioni volo di Compagnia comportano la necessità di un analisi per stabilire, ove possibile, la presenza di aree di rischio o di ridotti margini di sicurezza. Dal momento che ci troviamo di fronte ad avvenimenti la cui origine non è accidentale ma è conseguenza di confronti e scontri di carattere ideologico, qualsiasi commento in merito potrebbe essere strumentalizzato facendo attribuire la condivisione di questa o quella posizione a chiunque voglia esprimersi sull argomento. Ciò nonostante riteniamo di non doverci sottrarre al dovere di contribuire con valutazioni e riflessioni sugli effetti di tali confronti (non sulle cause) al fine di evidenziarne le possibili conseguenze sulla sicurezza delle operazioni. Contributo che non è nello spirito di attribuire biasimo o colpa a qualcuno ma è finalizzato ad evitare condizioni note come precursori o predisponenti ad eventi di pericolo. Oltre al suddetto approccio derivante da una filosofia di prevenzione incidenti sintonizzata con gli Standard ICAO (Annex 13), utilizzeremo i concetti espressi in tutti i più recenti Seminari e Conferenze sulla Sicurezza del Volo che si rifanno alle tesi di J. Reason e all individuazione dei patogeni residenti nel sistema come fattori di predisposizione all incidente. Abbiamo preso come riferimento per le considerazioni che seguiranno i riporti che molti piloti hanno voluto fare agli incaricati degli enti sicurezza volo negli ultimi mesi. Diversi fattori comuni sono emersi ed hanno delineato un quadro clinico del sistema, che evidenzia patologie croniche di una certa rilevanza. Abbiamo altresì considerato la crisi acuta caratterizzata dagli eventi recenti che hanno visto da una parte un eccesso ed una esasperazione dei comportamenti, e dall altra, l assenza di tentativi di contenimento della diffusione sui media di concetti troppo specialistici e peculiari per essere somministrati al pubblico senza il rischio di distorsioni, manipolazioni e strumentalizzazioni e che, per questo, potrebbero aver creato delle rotture e delle conseguenze psicologiche di difficile rimozione e deleterie ai fini del funzionamento equilibrato di un sistema aeronautico che risente in modo significativo del fattore umano. I riporti verbali dei membri d equipaggio negli ultimi mesi, ci hanno dato modo di toccare con mano la parte sommersa di un iceberg, costituito da diverse segnalazioni scritte riguardanti, ad esempio, la turnazione di alcuni settori, i tempi di riposo e le possibilità di adeguato recupero per espletare adeguatamente le funzioni previste. Alla criticità delle modalità e dei tempi di impiego si sovrappone la difficoltà di ottenere una regolare e idonea alimentazione. Ciò che aggrava tale situazione è la costante assenza di qualità dei processi che si ripercuote sul personale di volo addensandosi nel momento cruciale della partenza e permanendo durante tutta l attività di linea. Tali inadeguatezze o inefficienze riguardano, ad esempio, le macchine e gli aeroporti: lunghe liste di anomalie compatibili, inefficienza APU e mancanza 23 di gruppi di condizionamento, personale addetto all ispezione di transito e agli interventi tecnici non in grado di svolgere la funzione richiesta, disponibilità limitata di mezzi di imbarco/sbarco, servizi di approntamento dell aeromobile (pulizie, catering e servizi accessori) e di rifornimento in costante ritardo, frequenti disguidi all imbarco per non corrispondenza di carico, carenza di pianificazione e supporto a fronte delle esigenze di orario per il rispetto degli slot. Questi sono alcuni dei problemi che non sempre vengono risolti al momento della chiusura porte, anche se il personale di terra vede proprio questa circostanza come la eliminazione di qualsiasi problema. In passato queste condizioni di patologia cronica del sistema, pur se lontano dall essere risolte, venivano comunque considerate nella progettazione dell impiego. Il concordato turni, anche se poteva costituire un consistente vincolo contrattuale, coinvolgeva proprio le categorie del personale navigante nella formale approvazione dell impiego proposto. Attualmente non vediamo attuato nessun meccanismo di sorveglianza e salvaguardia in proposito. Inoltre da riporti recentissimi di responsabili di alcuni settori (es.:md-80), risulta che un numero elevato di piloti hanno riferito che sentono tale situazione aggravata dalla mancata concessione dei periodi di ferie regolarmente richiesti e che alla fatica accumulata a causa dell impiego su tali settori si aggiunge la contrarietà per la sensazione di una scorrettezza subita. Questa condizione può provocare, tra l altro, un alterazione degli schemi di pensiero rischiosi, come vedremo più avanti. Riteniamo utile contributo alla riflessione la citazione di alcuni punti di uno Special Safety Report della Flight Safety Foundation riguardante gli accidents di maggior rilevanza avvenuti ad operatori degli Stati Uniti nel periodo che va dal 1978 al Of the 31 accident flights for which information was available, 55 per cent were running late. In contrast, between 17 and 35 percent of an illustrative sample of non-accident flights were running late. (strong management pressure to meet schedule) - Of the 15 accident for which information was available, 73 percent occurred during the first duty day together for the captain and first officer, and of the 16 accidents for which information was available, 44 percent occurred during the crew s first flight together. (number of pilots employed on type) - Half the captains for whom data were available had been awake for more than 12 hours prior to their accidents. Half the first officer had been awake more than 11 hours. Crews comprising captain and first officers whose time since awakening was above the median for their crew position made more errors overall, and significantly more procedural and tactical decision errors. (crew schedule) - In the 29 accidents for which data were available, the median number flight hours accumulated by first officers in the accidentinvolved crew position and aircraft type, while employed by the air carrier, was 419 hours. In the 32 accidents for which data were available, 53 percent of the first officers were in the initial year as a first officer for that air carrier. (crew experience) 34 ... Lo studio è in definitiva imperniato su aspetti di human factor conseguenti a fattori organizzativi (policy factors) che sono stati comunque evidenziati dal Final Report dell NTSB relativo ad ognuno degli incidenti analizzati. Tra queste condizioni (oltre a quelle sopra riportate in parentesi) sono state individuate le seguenti: Crewmember s time since last meal. Meal nutritive contents (protein, complex carbohydrate). Crewmwmber s detailed schedule of off duty/duty periods prior to accident. Crewmember s sleep times prior to accident. Crewmember s life stress factors: marital conditions, sign of maturity or stability, recent engagement to be married, recent or concurrent major career decision, professionalism in approach to flying, conduct of interpersonal relationships, disciplinary records, and peer relationships. Crewmember s flight time in turbojet, turboprop, piston-powered equipment. Number of pilots employed by air carrier. Months since most recent major labor disturbance. Months since most recent corporate merger. Months since most recent pilot layoff. Crewmember on overtime shift. Crewmember s fitness for duty: incapacitation, alcohol/drug use, pre-existing illness. Delineato sommariamente il quadro della patologia cronica e fornito un esempio di riferimento per comprenderne il possibile peso come complesso di fattori causali di incidenti, veniamo alla crisi acuta manifestatasi di recente e tutt ora in corso. Volendo evitare l espressione di opinioni (not reliable) e volendo limitare le argomentazioni (not impressive) cercheremo di attenerci, di nuovo, quanto più possibile a fatti concreti. Comunque, anche se non è possibile stabilire con dei fatti la relazione causa - effetto tra la patologia cronica e la crisi acuta, è innegabile che quest ultima non può essere sopportata da un organismo malato senza conseguenze disastrose. Non crediamo che ci sia bisogno di riaffermare che la sicurezza delle operazioni nel nostro sistema industriale è obiettivo prioritario fino al punto da non poter essere messo in sottordine nemmeno dallo scopo economico globale dell azienda. I naviganti, e il Personale Navigante Tecnico in particolare, sentono in modo significativo l appartenenza ad un gruppo altamente qualificato, anche se sembrano presentare connotati di spiccato individualismo. In tal modo qualsiasi attentato, aggressione o semplice denigrazione dell immagine del gruppo viene sofferta psicologicamente con possibili fluttuazioni dell equilibrio dei differenti aspetti della personalità e del comportamento. Ancora una volta è utile ricorrere a concetti consolidati di prevenzione incidenti. E noto che gli incidenti accadono per azioni errate o per omissione di azioni a livello di operatori di front line. Questi errori sono fondamentalmente dovuti a problemi di interfaccia tra gli elementi che costituiscono l attività di front line: l uomo, la macchina e l ambiente. 45 Questi elementi sono definiti in modo diverso in funzione del modello a cui si riferiscono vari autori. Il modello 4 M introduce il Management come un elemento che comprende gli elementi di front line e che consente di identificare la necessità di perfetta sintonia globale per diminuire le potenzialità di errore umano in front line. Areas of potential human error man medium machine management E stata riconosciuta in diverse occasioni l importanza della cosiddetta airmanship come ultima barriera per la salvaguardia dall errore. Expert Airmanship è la definizione dell insieme di capacità che deve possedere il personale di condotta (flightcrew). Tali capacità devono essere apprese e tale apprendimento richiede una consistente motivazione. Elements of Expert Airmanship Cognitive Skills Psychomotor Skills Teamworking Skill Technical Knowledge Alcuni di questi elementi, come le abilità psicomotorie e, in particolare, la capacità di lavorare in team, possono essere influenzate dagli atteggiamenti personali ossia dai cosiddetti Hazardous Thought Patterns o schemi di pensiero rischiosi. 56 Questi influenzano sicuramente le capacità cognitive come la memoria e l attenzione. Secondo l analisi di alcuni Hazardous Thought Patterns identificati da Boehm- Davis, ogni individuo presenta delle tendenze nel comportamento che subiscono degli spostamenti verso gli estremi, in occasione di condizioni di stress emozionale o coinvolgimento psicologico importante come appunto un aggressione all immagine del gruppo in presenza di forte spirito di appartenenza (come nel caso dei piloti). Macho Impulsive Invulnerable Resigned Anti-Authority Desired Attitudes Wimp Indecisive Paranoid Compulsive Brainwashed Secondo quanto affermato da diversi autori la personalità si rende visibile solo attraverso i comportamenti e questi ultimi, a loro volta, sono orientati dagli atteggiamenti. Un atteggiamento può essere definito una disposizione mentale stabile a proposito di un idea, un oggetto, una persona o qualsiasi altra cosa riguardo alla quale l individuo sia emozionalmente coinvolto. E una combinazione di sentimenti, credenze, valutazioni e la disposizione ad agire coerentemente ad esse. Gli atteggiamenti, per definizione ed a causa della loro origine nelle caratteristiche profonde di personalità, tendono a rimanere piuttosto stabili nel tempo, e come tali consentono di prevedere i comportamenti che verranno messi in atto, almeno in circostanze specifiche note. Malgrado la loro stabilità relativa, però, gli atteggiamenti sono i costrutti psicologici più esposti alle pressioni esterne. Soprattutto la persuasione (palese come nell addestramento o subdola come nella pubblicità), il bisogno di approvazione sociale, gli eventi eccezionali (un disastro, la percezione di una minaccia esterna alla persona o al gruppo di appartenenza, ecc.), possono forzare un cambiamento di atteggiamenti, vale a dire un riaggiustamento dell equilibrio tra le spinte interne e l esame della realtà. Va anche detto che in occasione di test effettuati su piloti sono apparsi connotati prevalenti: l orientamento al compito, il senso di appartenenza al gruppo e il desiderio di riconoscimento per il proprio ruolo ed il proprio operato. Alla luce di queste considerazioni è necessario, a nostro parere, valutare le conseguenze di una campagna che ha mobilitato il paese contro una categoria la cui propensione alla collaborazione e disponibilità, è fondamentale per la sicurezza e la operatività dell azienda. Ai fini della sicurezza del volo dobbiamo considerare altre difficoltà di comportamento. Volare in non buone condizioni fisiche potrebbe diventare una condizione frequente a causa del timore di incorrere in provvedimenti speciali in caso di comunicazione della propria indisponibilità. 67 Può diventare difficile giustificare la penalizzazione di un volo per motivi tecnici od operativi quando c è il rischio costante che decisioni di questo tipo vengano valutate come atteggiamenti ostruzionistici. L esercizio dell autorità nei confronti dei passeggeri che devono comunque attenersi alla disciplina di bordo può diventare problematico, con evidenti conseguenze, dato il tipo di immagine del Personale Navigante diffusa dai media. Alla luce di questi elementi di valutazione crediamo che non sia possibile trascurare o tralasciare per motivi di opportunità di vario tipo, di fornire agli enti di Compagnia interessati e coinvolti dalla cosiddetta crisi acuta, le conclusioni a cui siamo pervenuti e che abbiamo sintetizzato nel presente documento. Riteniamo comunque fondamentale il coinvolgimento di esperti qualificati per l approfondimento e la razionalizzazione di quanto abbiamo indicato in base alle nostre conoscenze dell argomento, e a tal fine raccomandiamo la partecipazione dell ente Human Factors e dei suoi consulenti. Dato il carattere estremamente delicato della materia e la necessità di massima oggettivazione al di fuori di qualsiasi sospetto di faziosità, crediamo altresì necessario il parere autorevole di esperti di medicina e psicologia d aviazione estranei alla Compagnia. Ringraziamo per la cortese attenzione e confermiamo la massima disponibilità ad ulteriori approfondimenti e chiarimenti. Distinti saluti I Membri della Segreteria Tecnica del Comitato di Sicurezza Com.te Aldo C. Pezzopane Com.te Silvano Manera FCO, 23-giugno Documenti analoghi
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