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Timestamp: 2020-06-01 05:02:22+00:00

Document:
Bundessozialgericht 16.07.2014, B 3 KR 1/14 R
Aktenzeichen: B 3 KR 1/14 R
1. Instanz: Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 13.06.2013, Az.S 9 KR 1019/12
2. Instanz: Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17.09.2013, Az. L 1 KR 491/13
2. Anspruchsgrundlage für das Klagebegehren war aus Sicht der Beteiligten und der Vorinstanzen allein § 33 Abs 1 S 1 SGB V. Maßgeblich ist insoweit die Fassung dieser Vorschrift durch Art 1 Nr 17 Buchst a des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG)) vom 26.3.2007 (BGBl I 378). Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, wenn sie nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs 4 SGB V aus der GKV-Versorgung ausgeschlossen und im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Der Anspruch umfasst nach § 33 Abs 1 S 4 SGB V auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die "Erforderlichkeit im Einzelfall" nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs 1 SGB V nicht bewilligen (vgl BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 RdNr 16).
a) Bei der Hilfsmittelversorgung durch die GKV kommt es nicht auf die konkreten Wohnverhältnisse des einzelnen Versicherten an. Die baulichen Gegebenheiten der Wohnung und die Gestaltung des individuellen Umfeldes, die anderswo - etwa nach einem Umzug - nicht ebenso vorhanden sind, sind bei der Hilfsmittelversorgung durch die GKV nicht zu berücksichtigen. Denn für die medizinische Rehabilitation als Aufgabe der GKV ist allein der Gesundheitszustand des Versicherten maßgeblich, nicht aber seine Wohnsituation. Die Leistungen der GKV dürfen - soweit gesetzlich nicht ausdrücklich vorgesehen - nicht maßgeblich von anderen als medizinischen Erfordernissen abhängig gemacht werden. Aus diesem Grund nimmt der Senat auch bezüglich anderer Hilfsmittel grundsätzlich auf einen abstrakten, von den Gegebenheiten des jeweiligen Wohnorts unabhängigen Maßstab zB bei der Bestimmung des Nahbereichs Bezug (stRspr, BSGE 108, 206 = SozR 4-2500 § 33 Nr 34, RdNr 35 - Rollstuhl-Bike). Der Versicherte muss das Hilfsmittel also nicht nur gerade wegen der Gegebenheiten seiner konkreten Wohnverhältnisse, sondern in gleicher Weise auch in praktisch jeder Art von Wohnung und deren Umfeld benötigen. Mit anderen Worten: Ein zweiter Versicherter mit den gleichen körperlichen Beeinträchtigungen müsste auf das Hilfsmittel in dessen Wohn- und Lebenssituation ebenfalls angewiesen sein. Fehlt es daran, ist ein Anspruch nach § 33 SGB V in der Regel ausgeschlossen. Es kann sich dann nur um eine Form der Hilfe zur Anpassung an die konkrete Wohnsituation handeln, für die nicht die Krankenkassen, sondern der Versicherte selbst - im Rahmen seiner Eigenverantwortung - oder andere Sozialleistungsträger (z. B. Pflegekassen, Sozialhilfeträger, Unfallversicherungsträger) zuständig sein können. Im vorliegenden Fall geht es insbesondere um Maßnahmen nach § 40 SGB XI, die in die Zuständigkeit der Pflegekasse fallen.
10. Trotz der grundsätzlichen Leistungszuständigkeit der sozialen Pflegeversicherung ist hier ausnahmsweise die Krankenkasse und damit die Beklagte selbst - und nicht die bei ihr errichtete Pflegekasse (§ 46 Abs 1 S 2 SGB XI) - für die Versorgung des Klägers zuständig. Nach § 40 Abs 5 S 1 SGB XI in der Fassung des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG)) vom 22.12.2011 (BGBI I 2983) gilt nunmehr: "Für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die sowohl den in § 23 und § 33 SGB V als auch den in Absatz 1 genannten Zwecken dienen können, prüft der Leistungsträger, bei dem die Leistung beantragt wird, ob ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse oder der Pflegekasse besteht und entscheidet über die Bewilligung der Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel." Hiernach ist die Beklagte im Verhältnis zum Kläger leistungsverpflichtet und passivlegitimiert. Die Treppensteighilfe ist gleichzeitig ein dem mittelbaren Behinderungsausgleich zuzuordnendes Hilfsmittel (§ 33 SGB V) und ein der selbstständigeren Lebensführung des Pflegebedürftigen zu dienen bestimmtes Pflegehilfsmittel (§ 40 Abs 1 S 1 SGB XI). Den Versorgungsantrag hat der Kläger im Juni 2012, also nach dem Inkrafttreten der Neureglung des § 40 Abs 5 SGB XI durch das GKV-VStG zum 1.1.2012, bei der Beklagten gestellt. Damit hatte die Beklagte die Pflicht, den Leistungsantrag sowohl in krankenversicherungsrechtlicher als auch in pflegeversicherungsrechtlicher Hinsicht zu prüfen und abschließend zu entscheiden. Eine Abgabe des Antrags an die Pflegekasse zur eigenständigen Prüfung eines pflegeversicherungsrechtlichen Anspruchs ist bei Hilfsmitteln bzw Pflegehilfsmitteln nach § 40 Abs 5 S 1 SGB XI seit dem 1.1.2012 nicht mehr erforderlich und auch nicht mehr erlaubt. Vielmehr entscheidet die Krankenkasse als erstangegangener Versicherungsträger auch über den pflegeversicherungsrechtlichen Anspruch nach § 40 Abs 1 S 1 SGB XI, und zwar abschließend und mit bindender Wirkung gegenüber der Pflegekasse. Deshalb bedurfte es auch keiner Beiladung (§ 75 SGG) der Pflegekasse. Umgekehrt entscheidet eine Pflegekasse als erstangegangener Versicherungsträger auch über den krankenversicherungsrechtlichen Anspruch nach den §§ 23 und 33 SGB V abschließend und mit bindender Wirkung gegenüber der Krankenkasse. Dabei kommt es im Verhältnis zum Versicherten nicht darauf an, ob ein Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel in den Richtlinien des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen über die Hilfsmittel mit potentieller (den verschiedenen Zwecken "dienen können", also nicht konkret dienen müssen) Doppelfunktion (§ 40 Abs 5 S 1 und 3 SGB XI) aufgeführt ist. Die vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen am 11.11.2013 beschlossenen, vom Bundesministerium für Gesundheit am 18.12.2013 genehmigten und am 1.1.2014 in Kraft getretenen "Richtlinien zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel" (RidoHiMi) enthalten in ihrer insoweit maßgeblichen Anlage 1 Treppensteighilfen bisher nicht. Das ist im vorliegenden Zusammenhang jedoch unschädlich. Die Richtlinien sind nach § 40 Abs 5 S 6 SGB XI zwar für die Krankenkassen und Pflegekassen verbindlich, nicht aber für die Versicherten; denn diese sind dort nicht mit aufgeführt (anders zB die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, vgl § 91 Abs 6 SGB V). Die Erstreckung der Bindungswirkung der Richtlinien auf die Versicherten war im Übrigen auch sachlich nicht geboten, weil der Katalog der Hilfsmittel mit potentieller Doppelfunktion nach § 40 Abs 5 S 2 und 3 SGB XI vor allem der Abgrenzung der Leistungsverpflichtungen der Krankenkassen und Pflegekassen dient. Zudem enthalten die Richtlinien Regelungen zur pauschalen Aufteilung der Kosten der Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel und zur Umsetzung der Pauschalierung. Der Gegenstand der Richtlinien ist also insbesondere für die Krankenkassen und Pflegekassen von Interesse, nicht aber für die Versicherten, deren gesetzliche Leistungsansprüche durch Richtlinien des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen ohnehin nicht eingeschränkt werden können. Im Verhältnis zu den Versicherten kommt es also nur auf den sachlichen Tatbestand der potentiellen Doppelfunktion von Hilfsmitteln bzw Pflegehilfsmitteln an, nicht aber auf die bereits erfolgte Aufnahme in die Richtlinien nach § 40 Abs 5 S 3 SGB XI; allerdings besteht insoweit eine Fortschreibungspflicht des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, wie sich insbesondere aus der Pflicht zur "erstmaligen" Beschlussfassung zum 30.4.2012 ergibt.

References: § 33
 § 34
 § 33
 § 12
 § 33
 § 33
 § 33
 § 40
 § 40
 § 23
 § 33
 § 40
 § 40
 § 40
 § 40
 § 91
 § 40
 § 40