Source: https://www.laleggepertutti.it/188345_consenso-informato-medico-come-deve-essere
Timestamp: 2019-02-23 13:56:29+00:00

Document:
Consenso informato medico: come deve essere?
Responsabilità medica: il consenso informato deve essere specifico, personale, dettagliato e comprensibile.
Anche il medico che “fa bene” sbaglia se, prima del trattamento, non fa firmare al paziente il consenso informato. Non si tratta solo di una semplice autorizzazione per escludere ogni responsabilità nel caso in cui “le cose dovessero andare male”: è molto di più. Il consenso informato serve a rendere edotto il paziente di tutte le cure o terapie che gli verranno somministrate e a manifestargli in anticipo eventuali rischi, effetti collaterali o indesiderati, tempi e modi della cura. Insomma, il consenso informato non deve servire tanto al medico ma al malato. Ecco perché, con una recente e interessante sentenza [1], la Cassazione ha precisato che la sottoscrizione di un modulo di consenso informato del tutto generico da parte del paziente non basta a far presumere che il medico a ciò obbligato abbia comunicato oralmente al paziente tutte le informazioni necessarie che egli era obbligato a fornire a tal fine.
Il consenso informato deve essere scritto. Questo è il punto da cui partire. Non può quindi essere sostituito da una dichiarazione verbale. Al massimo il medico può dettagliare oralmente quello che nel consenso non dovesse essere comprensibile. Ma ciò non salva da un secondo obbligo: il modulo con il consenso deve anche essere semplice, facilmente intellegibile alla luce delle conoscenze del paziente in campo medico (quasi sempre scarse o del tutto assenti). Non avrebbe senso sottoporre al malato un trattato universitario di medicina: sarebbe come fargli firmare il vuoto. Dal lato opposto a un consenso informato troppo tecnico c’è quello generico, ossia che, invece di dire “troppo”, non dice nulla. Anche questo, a detta della Cassazione, è inutile e non esonera il medico dalla responsabilità.
La mancanza di consenso informato dà diritto al paziente a ottenere il risarcimento del danno quando siano configurabili conseguenze pregiudizievoli derivate dalla violazione del diritto fondamentale all’autodeterminazione in se considerato, a prescindere dalla lesione incolpevole della salute del paziente. In altre parole, anche se il medico non sbaglia l’operazione ma risulta che il paziente, qualora correttamente informato, avrebbe optato per un’altra via o quantomeno avrebbe preso delle diverse scelte (ad esempio rinviare l’operazione a un secondo momento), tanto il medico quanto la struttura sanitaria sono responsabili in via civilistica.
Quindi il diritto al risarcimento per mancata sottoscrizione del consenso informato è qualcosa che va oltre e si aggiunge alla tutela del diritto alla salute e costituzione – così come ha già ammesso la Corte Costituzionale [2] – una doverosa e inalienabile forma di «rispetto per la libertà dell’individuo», volto a tutelare l’interesse del paziente a una completa informazione. In particolare le informazioni che deve contenere il modulo con il consenso informato sono le seguenti:
l’eventuale impegnatività, in termini di sofferenze, del percorso riabilitiativo post-operatorio.
Il paziente ha quindi una legittima pretesa di conoscere – con la necessaria e ragionevole precisione – le stesse conseguenze dell’intervento medico, onde prepararsi ad affrontarle con maggiore e migliore consapevolezza.
la facoltà di rifiutare l’intervento o la terapia – e di decidere consapevolmente di interromperla.
Dunque, a far scattare il diritto al risarcimento del danno non è l’eventualità di un errore medico, ma il semplice fatto che non sia stato fatto firmare il consenso informato. Difatti, alla terapia medica – anche se correttamente eseguita e senza che alcuna colpa possa essere imputata al dottore – possono infatti conseguire dei pregiudizi che il paziente avrebbe preferito non sopportare nell’ambito di scelte che solo a lui è dato di compiere.
C’è poi il turbamento e la sofferenza che deriva al paziente sottoposto ad atto terapeutico dal verificarsi di conseguenze del tutto inaspettate perchè non prospettate e, anche per questo, più difficilmente accettate.
In ogni caso, non è ammessa la richiesta del risarcimento del danno per semplici questioni di principio: il paziente deve comunque dimostrare di aver subito un pregiudizio non minimo ma di apprezzabile valore (ad esempio aver dovuto interrompere l’attività lavorativa in un momento che, invece, necessitava di maggior impegno, circostanza che, se saputa in tempo, lo avrebbe portato a optare per l’intervento in un momento successivo.
Tornando al problema principale di come deve essere il consenso informato medico, la Cassazione ha altresì detto [3] che non adempie all’obbligo di adeguata informazione sulla portata e sui rischi dell’intervento il medico che consegna al paziente un opuscolo non indicativo della complicanza in concreto verificatasi, rientrante tra gli eventi possibili di rilevanza statistica. In tema di attività medico-chirurgica, il consenso informato deve basarsi su informazioni dettagliate, idonee a fornire la piena conoscenza della natura, portata ed estensione dell’intervento medico-chirurgico, dei suoi rischi, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative. Non basta la firma, da parte del paziente, di un modulo del tutto generico, né rilevando, ai fini della completezza ed effettività del consenso, la qualità del paziente (se persona istruita o se specializzata proprio in campo medico), circostanza quest’ultima che può tutt’al più incidere solo sulle modalità dell’informazione, da adattarsi al suo livello culturale mediante, con un linguaggio a lui comprensibile, secondo il suo stato soggettivo ed il grado delle conoscenze specifiche di cui dispone.
Ecco le parole stesse della Corte: «Quanto alle modalità ed ai caratteri del consenso alla prestazione medica, anzitutto, esso deve essere personale (salvo i casi di incapacità di intendere e volere del paziente), specifico e esplicito, nonché reale ed effettivo, non essendo consentito il consenso presunto; deve essere pienamente consapevole e completo, ossia deve essere, “informato”, dovendo basarsi su informazioni dettagliate fornite dal medico, ciò implicando la piena conoscenza della natura dell’intervento medico e/o chirurgico, della sua portata ed estensione, dei suoi rischi, dei risultati conseguibili negative. A tal riguardo si è puntualizzato che non adempie all’obbligo di fornire un valido ed esaustivo consenso informato il medico che ritenga di sottoporre al paziente, perché lo sottoscriva, un modulo del tutto generico, da cui non sia possibile desumere con certezza che il paziente medesimo abbia ottenuto in modo esaustivo le suddette informazioni. Inoltre, la qualità del paziente non rileva ai fini della completezza ed effettività del consenso, bensì sulle modalità con cui è veicolata l’informazione, ossia nel suo dispiegarsi in modo adeguato al livello culturale del paziente stesso, in forza di una comunicazione che adotti un linguaggio a lui comprensibile in ragione dello stato soggettivo e del grado delle conoscenze specifiche di cui dispone».
Ancora la Suprema Corte [4] ha chiarito che il consenso deve essere pienamente consapevole, ossia deve essere “informato”, dovendo basarsi su informazioni dettagliate fornite dal medico; esso implica, quindi, la piena conoscenza della natura dell’intervento medico e/o chirurgico, della sua portata ed estensione, dei suoi rischi, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative. In un tale contesto, è irrilevante la qualità del paziente al fine di stabilire se vi sia stato o meno consenso informato, potendo essa incidere soltanto sulle modalità di informazione, stante che quest’ultima deve sostanziarsi in spiegazioni dettagliate e adeguate al livello culturale del paziente, con l’adozione di un linguaggio che tenga conto del suo particolare stato soggettivo e del grado di conoscenze specifiche di cui dispone.
[1] Cass. sent. n. 26827/2017 del 14.11.2017.
[2] C. Cost. sent. n. 438 del 2008.
[3] Cass. sent. n. 2177/2016 del 4.02.2016.
[4] Cass. sent. n. 19220/2013.
Cassazione civile, sez. III, 14/11/2017, (ud. 13/09/2017, dep.14/11/2017), n. 26827
1. Nel 2009, S.A. convenne in giudizio l’Azienda Ospedaliera di (OMISSIS) – Istituti Ospedalieri di (OMISSIS), chiedendone, in via principale, la condanna al risarcimento del danno subito conseguentemente ad un’operazione chirurgica di sostituzione protesica, nonchè, in via subordinata, per l’ipotesi di mancato riconoscimento di responsabilità in capo ai sanitari dell’ospedale, al risarcimento del danno da mancanza del consenso informato.
Si costituì in giudizio l’Azienda Ospedaliera, contestando le domande dell’attrice e chiedendone il rigetto.
Il Tribunale di Verona, con la sentenza n. 2039 del 2013, rigettò la domanda proposta in via principale e accolse quella formulata in via subordinata, condannando per l’effetto l’Azienda Ospedaliera a versare all’attrice la somma di Euro 35.000 oltre interessi legali dalla pronuncia al saldo.
2. La decisione è stata confermata dalla Corte d’Appello di Venezia con la sentenza n. 1619 del 13 luglio 2016.
La Corte di Appello ha ritenuto infondati i motivi di gravame con i quali la signora S. lamentava il mancato riconoscimento della responsabilità dei sanitari per errore tecnico nell’esecuzione dell’intervento di sostituzione protesica rilevando che, dalle conclusioni della perizia medico legale svolta in primo grado, nonchè dalle argomentazioni scientifiche offerte a supporto delle medesime conclusioni, non confutate specificamente dalla S., emergeva che la frattura subita dalla ricorrente fosse riconducibile alle condizioni dell’osso e non ad un’errata manovra effettuata durante l’intervento.
L’onere probatorio gravante sulla struttura ospedaliera (circa la mancanza di causalità della condotta dei sanitari rispetto alla frattura femorale e alla conseguente lesione del nervo sciatico e quindi circa l’assenza di colpa dei sanitari) sarebbe stato, pertanto, adempiuto all’esito dell’accertamento peritale di primo grado.
La Corte di Venezia ha reputato poi infondato l’appello incidentale con cui l’Azienda Ospedaliera lamentava l’erroneità della condanna al risarcimento dei danni per la mancata prestazione del consenso informato da parte della S..
Al riguardo, il giudice di seconde cure ha ritenuto che la dimostrazione della corretta informazione preventiva non potesse essere desunta nè dal documento in atti – prestampato, privo di data e neppure contenente il nome della paziente, nè dalle dichiarazioni della S. riportate nella CTU (sulla “necessità dell’intervento”), in quanto generiche e prive di valenza probatoria.
Inoltre, con riferimento al rilievo dell’Azienda ospedaliera secondo cui la S. non avrebbe compiutamente allegato che, in presenza di adeguata informazione, avrebbe deciso di non sottoporsi all’intervento, la Corte osserva che l’oggetto del risarcimento del danno per mancanza di valido consenso non è il pregiudizio conseguente all’operazione ma quello, richiamato dalla S. nell’atto di citazione di primo grado, conseguente alla violazione del diritto all’autodeterminazione.
Infine, la Corte ha reputato infondato anche il motivo di gravame della S. vertente sulla quantificazione del danno effettuata dal primo giudice, osservando, in particolare, che, ai fini della valutazione della congruità di tale quantificazione, non fosse pertinente il richiamo ai pregiudizi conseguiti all’operazione chirurgica, proprio perchè la lesione per la violazione del principio del consenso informato incide su un bene giuridico diverso da quello della salute.
3.1. Resiste con controricorso l’Azienda Ospedaliera – Istituti Ospedalieri di (OMISSIS) ora in gestione liquidatoria, la quale formula ricorso incidentale fondato su un solo motivo.
4.Con il primo motivo, la ricorrente principale lamenta “violazione e falsa applicazione di norme di diritto ex art. 360 c.p.c., n. 3, ed in particolare degli artt. 1218 e 2697 c.c., in punto di ripartizione degli oneri probatori in materia di responsabilità professionale medica e mancata prova dell’assenza di colpa della struttura sanitaria convenuta”.
Osserva che, secondo la consolidata giurisprudenza di legittimità, in materia di responsabilità medica grava sul debitore convenuto l’onere di dimostrare, oltre all’assenza di nesso di causalità, l’esatto adempimento della prestazione dovuta, indicando positivamente quali specifici comportamenti diligenti, prudenti e periti abbia posto in essere nell’esecuzione della propria attività.
Agli atti del giudizio non vi sarebbe una simile prova, poichè la CTU si limiterebbe ad evidenziare, in termini dubitativi, di non poter indicare con certezza nè con probabilità se nell’atto operatorio sia stata esercitata una forza eccessiva causando la rottura del femore. Tale rilievo, però, non consentirebbe nemmeno di escludere l’uso di forza eccessiva e quindi la colpa dei sanitari.
La Corte di Venezia, quindi, avrebbe dovuto far ricadere il dubbio circa l’assenza della colpa del medico sulla struttura sanitaria.
Inoltre, la sentenza di appello sarebbe illogica e contraddittoria laddove esclude non solo la colpa, ma pure la sussistenza del nesso causale tra l’intervento e il danno, riconosciuto invece dal CTU e dalla sentenza di primo grado, non impugnata al riguardo.
La ricorrente, pur denunciando la violazione dei principi in tema di ripartizione dell’onere della prova, censura in realtà la lettura che il giudice di secondo grado dà alle conclusioni della consulenza tecnica.
Al riguardo, si ricorda innanzitutto che il travisamento, da parte del giudice del merito, delle risultanze della consulenza tecnica d’ufficio, laddove esistente, integra un vizio revocatorio, denunciabile ai sensi dell’art. 395 c.p.c., n. 4 (ex multis, Cass. Sez. 1, 17/5/2012, n. 7772).
D’altra parte, la ricorrente non adempie all’onere, imposto dal principio di autosufficienza del ricorso per cassazione, di trascrivere, quantomeno in parte qua, le conclusioni della consulenza tecnica che la Corte di appello avrebbe erroneamente valutato, limitandosi a riportarne, del tutto genericamente, soltanto alcune affermazioni, senza considerarne altre nè esaminare la consulenza nel suo insieme.
Ed infatti la Corte di appello evidenzia che, in base alle conclusioni raggiunte dai periti, “valutate congiuntamente a tutti i dati rimarcati come rilevanti” (“argomentazioni scientifiche non confutate, mediante specifiche e valide argomentazioni di senso contrario, dall’appellante principale”), la frattura ossea subita dalla ricorrente doveva essere ricondotta, sul piano probabilistico, alle condizioni dell’osso e non ad un’errata manovra eseguita durante l’intervento chirurgico.
5. Con il secondo motivo, la S. lamenta “violazione e falsa applicazione di norme di diritto ex art. 360 c.p.c., n. 3, ed in particolare degli artt. 1218 e 2697 c.c. e art. 116 c.p.c., in punto di valutazione delle prove del giudizio di primo grado da parte della corte d’appello, per essere l’impugnata sentenza basata unicamente sulle risultanze della consulenza tecnica meramente deducente, in difetto di prova da parte della struttura sanitaria del corretto adempimento della propria prestazione”.
La Corte di appello avrebbe errato nel fondare la propria decisione sulla consulenza tecnica la quale, oltre a non rientrare tra i mezzi di prova in senso proprio, sarebbe nella specie illogica e contraddittoria laddove pretende di giungere a conclusioni in termini di certezza partendo da premesse meramente dubitative e in mancanza del registro operatorio relativo all’intervento all’interno della cartella clinica della signora S..
La S., pur denunciando apparentemente la violazione di norme di diritto, lamenta in realtà un’insufficienza dell’iter motivazionale della sentenza impugnata, che si fonderebbe unicamente sulla consulenza tecnica preventiva.
Sennonchè, risultano travalicati i limiti entro cui è ancora denunciabile l’anomalia motivazionale a seguito della riformulazione dell’art. 360 c.p.c., n. 5 (anomalia motivazionale che “si tramuta in violazione di legge costituzionalmente rilevante e attiene all’esistenza della motivazione in sè, come risulta dai testo della sentenza e prescindendo dal confronto con le risultanze processuali, e si esaurisce, con esclusione di alcuna rilevanza del difetto di “sufficienza”, nella “mancanza assoluta di motivi sotto l’aspetto materiale e grafico”, nella “motivazione apparente”, nel “contrasto irriducibile fra affermazioni inconciliabili”, nella “motivazione perplessa ed obiettivamente incomprensibile”: Cass. Sez. Unite, 20/10/2015, n. 21216).
Infatti, in tema di ricorso per cassazione, per infirmare, sotto il profilo della insufficienza argomentativa, la motivazione della sentenza che recepisca non acriticamente le conclusioni di una relazione di consulenza tecnica d’ufficio di cui il giudice dichiari di condividere il merito, è necessario che la parte alleghi di avere rivolto critiche alla consulenza stessa già dinanzi al giudice a quo, e ne trascriva, poi, per autosufficienza, almeno i punti salienti onde consentirne la valutazione in termini di decisività e di rilevanza, atteso che, diversamente, una mera disamina dei vari passaggi dell’elaborato peritale, corredata da notazioni critiche, si risolverebbe nella prospettazione di un sindacato di merito inammissibile in sede di legittimità (tra le altre, di recente, Cass. Sez. 1, 03/6/2016, n. 11482).
6. Con il terzo motivo, la ricorrente principale si duole delromesso esame circa un fatto decisivo per il giudizio che è stato oggetto di discussione ex art. 360 c.p.c., n. 5, ovvero mancato integrale esame dei fatti e delle conclusioni peritali esposti nella CTU e omessa considerazione della mancanza del registro operatorio nella cartella clinica della paziente”.
Il CTU non avrebbe mai riconosciuto espressamente, e in termini positivi, la correttezza dell’operato dei sanitari. Nè d’altra parte il consulente avrebbe potuto addivenire a risultati conclusivi in termini di assoluta certezza, considerata anche la mancanza, all’interno della cartella clinica, del registro operatorio, contenente la descrizione chiara e sufficientemente particolarizzata della procedura attuata.
L’impossibilità di ricostruire esattamente quanto avvenuto nel corso dell’intervento a causa della difettosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari avrebbe dovuto portare la Corte a ritenere dimostrata in via presuntiva la colpa degli stessi.
Inoltre la Corte avrebbe omesso di considerare che, secondo il CTU, le caratteristiche della frattura indicherebbero che la stessa era stata conseguenza di una manovra di rotazione con un movimento energico e violento, che il possibile indebolimento dell’osso doveva essere noto ai medici operanti e doveva, pertanto, essere tenuto in considerazione al momento dell’esecuzione della manovra di rotazione dell’osso e che la lesione del nervo sciatico era stato causato dalla stessa fattura.
Quanto all’inammissibilità della censura relativa al preteso travisamento, da parte della Corte veneziana, delle conclusioni della consulenza tecnica, si rinvia a quanto osservato in sede di esame del primo motivo di ricorso.
Infatti, al fine di configurare il vizio di motivazione su un asserito punto decisivo della controversia, occorre un rapporto di causalità fra la circostanza che si assume trascurata e la soluzione giuridica data alla controversia, tale da far ritenere che quella circostanza, se fosse stata considerata, avrebbe portato ad una diversa soluzione della vertenza. Di talchè, il mancato esame di risultanze processuali costituisce vizio di omesso esame di un punto decisivo solo se queste siano tali da invalidare, con un giudizio di certezza e non di mera probabilità, l’efficacia probatoria delle altre risultanze sulle quali il convincimento è fondato, onde la ratio decidendi venga a trovarsi priva di base.
Nella specie, le circostanze dedotte dalla ricorrente, ovvero la mancanza del registro operatorio e la caratteristica della frattura, non risultano dotate di una simile decisività, a fronte degli ulteriori rilievi effettuati nella CTU e riportati dalla sentenza impugnata circa le condizioni dell’osso della signora S..
D’altra parte, in tema di ricorso per Cassazione, l’omesso esame di un fatto decisivo non può consistere nella difformità dell’apprezzamento dei fatti e delle prove dato dal giudice di merito rispetto a quello preteso dalla parte, spettando solo a detto giudice di individuare le fonti del proprio convincimento, valutare le prove e scegliere, tra le risultanza istruttorie, quelle ritenute idonee a dimostrare i fatti in discussione e dare prevalenza all’uno o all’altro mezzo di prova, salvo i caso tassativamente previsti dalla legge, in cui un valore legale è assegnato alla prova (Cass. civ. Sez. 2, 04/07/2017, n. 16407).
Con l’unico motivo del ricorso incidentale, l’Azienda Ospedaliera – Istituti Ospedalieri di (OMISSIS) ora in gestione liquidatoria censura la “violazione e falsa applicazione di norme di diritto ex art. 360 c.p.c., n. 3, ed in particolare degli artt. 1218 e 2697 c.c., in punto di ripartizione degli oneri probatori in materia di responsabilità del medico – consenso informato”.
Il documento contenuto nella cartella clinica della S., sottoscritto dalla paziente e non tempestivamente disconosciuto, costituirebbe prova dell’avvenuto rilascio del consenso informato.
Inoltre, la circostanza che alla signora S. furono date informazioni complete ed adeguate sui rischi dell’intervento si desumerebbe dalle dichiarazioni della paziente riportate dalla CTU (secondo cui la stessa era “convinta della necessità di un intervento”).
Infine, la paziente avrebbe dovuto allegare e dimostrare che la stessa avrebbe rifiutato l’intervento ove fosse stata compiutamente informata. Tale prova, nel caso di specie non sussisterebbe nemmeno in via presuntiva, considerati i sintomi di cui la S. soffriva prima dell’intervento.
Con il quarto motivo di ricorso, la S. denuncia la “violazione e falsa applicazione di norme di diritto ex art. 360 c.p.c., n. 3, con particolare riferimento agli artt. 1218 c.c. e 1176 c.c. e/o art. 2043 c.c., sotto il profilo del mancato riconoscimento del risarcimento del danno alla salute derivante dalla mancata acquisizione di un valido consenso informato”.
La violazione dell’obbligo di raccogliere il valido consenso informato del paziente inciderebbe sia sul diritto all’autodeterminazione, sia sul diritto alla salute, con conseguente obbligo di risarcimento. Ciò si verificherebbe quando, come nel caso, l’attività terapeutica produca un peggioramento della condizione psico-fisica del paziente, anche in presenza di una condotta medica tecnicamente ineccepibile.
Correttamente la Corte di Appello ha ritenuto che il documento prestampato, in quanto privo di data e non contenente il nome della paziente, non fosse sufficiente a provare l’adempimento, da parte dell’azienda ospedaliera, dell’obbligo di acquisire un valido consenso informato e che una simile prova non potesse desumersi nemmeno dalle generiche dichiarazioni della S. circa il proprio convincimento sulla necessità dell’intervento.
Le argomentazioni sopra riportate sono conformi al consolidato orientamento di questa Corte secondo cui la sottoscrizione di un modulo di “consenso informato” del tutto generico da parte del paziente non è idonea a far presumere che il medico a ciò obbligato abbia comunicato oralmente al paziente tutte le informazioni necessarie che egli era contrattualmente obbligato a fornire a tal fine (Cass. 12205/2015; Cass. 2177/2016).
Correttamente, inoltre, la Corte territoriale ha escluso la rilevanza ex se della circostanza che la S. non abbia dimostrato come, in presenza di adeguata informazione, ella avrebbe deciso di non sottoporsi all’intervento – non essendo tale circostanza la sola rilevante ai fini della corretta individuazione dell’evento di danno (l’intervento) e delle conseguenze dannose risarcibili ex art. 1223 c.c..
Infatti, la mancanza di consenso può assumere rilievo a fini risarcitori quando siano configurabili conseguenze pregiudizievoli derivate dalla violazione del diritto fondamentale all’autodeterminazione in se considerato, del tutto a prescindere dalla lesione incolpevole della salute del paziente.
– la facoltà, per il paziente, di scegliere tra le diverse opzioni di trattamento medico;
Infatti, se il paziente avesse comunque e consapevolmente acconsentito all’intervento, dichiarandosi disposto a subirlo qual che ne fossero gli esiti e le conseguenze, anche all’esito di una incompleta informazione nei termini poc’anzi indicati sarebbe palese l’insussistenza di nesso di causalità materiale tra la condotta del medico e il danno lamentato, perchè quella incolpevole lesione egli avrebbe, in ogni caso, consapevolmente subito, all’esito di un intervento eseguito secondo le leges artis da parte del sanitario.
Nella specie, la ricorrente principale, nel lamentare, oltre che la lesione del proprio diritto all’autodeterminazione, anche un colpevole vulnus arrecato al proprio diritto alla salute, non risulta, per quanto sinora esposto, aver fornito in alcun modo (se non attraverso le inammissibili critiche mosse alla CTU) una simile prova.
Ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1-quater, inserito dalla L. n. 228 del 2012, art. 1, comma 17, dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte sia del ricorrente principale e sia del ricorrente incidentale, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso principale, a norma del citato art. 13, comma 1-bis.
Cassazione civile, sez. III, 04/02/2016, (ud. 10/11/2015, dep.04/02/2016), n. 2177
1. – R.M.A. convenne in giudizio C.P., l’Azienda Ospedaliera-Policlinico Universitario (OMISSIS) e l’Università degli Studi di Messina per sentirli condannare, in solido tra loro, al risarcimento dei danni patiti (quantificati in L. 359.420.000) a seguito dell’intervento chirurgico, eseguito dal C. presso il Policlinico Universitario il 25 gennaio 1995, di cheratomia radiale all’occhio destro, con ritocco di analogo intervento all’occhio sinistro cui si era sottoposta il 9 gennaio 1995 presso la clinica oculistica dell’Università di Padova.
1.1. – A sostegno della domanda l’attrice espose: che, essendo affetta da miopia corretta con lenti, “attratta da notizie di completa guarigione da tale affezione”, aveva effettuato il 9 gennaio 1995, presso l’Università di Padova, un primo intervento di cheratomia radiale all’occhio sinistro; che, “rientrata a Messina si era rivolta” il 20 gennaio 1995 al dott. C. che le aveva consigliato “un ritocco all’occhio sinistro e una cheratomia radiale anche all’occhio destro, poi eseguiti dal predetto C. presso il Policlinico universitario di (OMISSIS)”; che, dopo qualche iniziale beneficio, aveva avuto un peggioramento delle condizioni visive, “registrando varie complicanze” (comparsa di astigmatismo, tendenza alla ipermetropizzazione, fluttuazione diurna della visione, astenopia e, successivamente, insorgenza di cataratta), “con residuo visivo di 2/10 in occhio destro e di 3/10 in occhio sinistro” ed invalidità permanente del 60%; che “non era stata adeguatamente informata dal C. sulla natura e i rischi dell’intervento a cui non si sarebbe sottoposta se fosse stata informata delle insorgenza delle intervenute complicanze”; che, inoltre, l’intervento chirurgico era stato “negligentemente e frettolosamente eseguito sull’occhio sinistro con appiattimento completo della cornea”; che, infine, “il complessivo peggioramento visivo provocava difficoltà nella vita sociale e lavorativa di essa insegnante”, per la “necessità di utilizzare nel corso della giornata diversi occhiali”.
1.2. – Nel contraddittorio con le parti convenute, l’adito Tribunale di Messina, all’esito dell’istruttoria (consistita nell’espletamento di c.t.u. medico-legale e di prova orale), con sentenza del marzo 2006 rigettò la domanda attrice, con compensazione per metà delle spese di lite, ponendo la restante metà a carico della stessa R..
2. – Avverso tale decisione proponeva impugnazione R.M. A., che la Corte di appello di Messina -acquisito il “depliant informativo” consegnato dal C. alla R. all’epoca dei fatti – con sentenza resa pubblica il 27 marzo 2012, accoglieva soltanto in punto di regolamentazione delle spese processuali tra l’appellante e l’Università degli Studi di Messina (che dichiarava interamente compensate), con conferma nel resto della sentenza impugnata e compensazione per metà delle spese del grado tra la R. (sulla quale gravava la restante metà di dette spese), il C. e l’Azienda Ospedaliera, nonchè compensazione integrale delle medesime spese tra l’appellante e l’Università di Messina.
2.1. – Per quanto ancora rileva in questa sede, la Corte territoriale, sulla scorta delle risultanze della c.t.u. medico- legale, escludeva, anzitutto, che la cataratta bilaterale lamentata dalla R. fosse causalmente correlata all’intervento chirurgico eseguito dal C..
2.2. – Il giudice di appello – ancora assumendo come propri gli esiti della c.t.u. – evidenziava, altresì, che “i disturbi manifestati dalla R. (regressione dell’effetto correttivo inizialmente ottenuto, fotofobia, lacrimazione, senso di corpo estraneo e visione fluttuante)”, insorti due anni dopo l’intervento chirurgico, erano “conseguenza diretta dell’intervento subito in Padova e Messina” ed erano “eventi possibili di rilevanza statistica in interventi eseguiti, come quello in esame, correttamente” (come del resto non contestato dallo stesso consulente di parte appellante), avendo il C. effettuato una “corretta valutazione diagnostica preoperatoria seguita da tecnica chirurgica corretta…, in modo tale da escludere negligenza, imperizia e imprudenza da parte dell’operatore”.
In particolare, l’intervento all’occhio destro era stato “terapeutico in quanto diretto a correggere la anisometropia causata dall’intervento effettuato a Padova”, mentre l’intervento all’occhio sinistro era stato “determinato dalla volontà della paziente di liberarsi dalla schiavitù degli occhiali, che peraltro erano assolutamente idonei a correggere la miopia”.
2.3. – La Corte territoriale escludeva, poi, che la R. non fosse stata adeguatamente informata dal C. sui “disturbi” poi manifestatisi, giacchè, nel corso della visita medica prima dell’intervento, lo stesso C. le ebbe a consegnare un “depliant”, redatto dal medesimo oculista, nel quale si evidenziava:
“rientrano nella normalità, e sono più o meno transitoria fastidi quali lacrimazione, fotofobia anche intensa, fluttuazioni visive, abbagliamento. Tutti questi problemi tendono a scomparire entro qualche settimana. Il vero limite dell’intervento è una relativa imprevedibilità che potrebbe comportare un residuo difetto visivo, seppure di molto inferiore a quello di partenza” (…) “non si tratta di un intervento di chirurgia estetica per cui se non si hanno problemi con l’uso degli occhiali o si tollerano bene le lenti a contatto non è il caso di sottoporsi ad operazione”.
Il giudice di secondo grado riteneva, quindi, che la consegna dell’opuscolo alla paziente, “persona di idoneo livello culturale e che aveva deciso di affrontare analogo intervento sull’occhio sinistro alcune settimane prima in un centro come quello della clinica oculistica dell’Università di Padova (dove è verosimile che abbia pure ricevuto le più opportune informazioni)”, integrasse “uno standard informativo adeguato”, là dove non falsava il contenuto dell’informazione il riferimento alla transitorietà dei disturbi ed alla loro tendenza a scomparire, evidenziante comunque “i rischi che comporta l’intervento anche se ridotti”, mentre il chiarimento circa la natura di intervento non di chirurgia estetica, con l’avvertenza di non sottoporsi all’operazione in caso di uso non problematico degli occhiali, rendeva “completa e dettagliata l’informazione”.
2.4. – Nè – soggiungeva infine la Corte di appello – poteva “attribuirsi rilievo probatorio alla deposizione del teste S. M. (teste de relato actoris) che ha riferito di aver appreso dalla stessa sua amica che ella si era determinata all’intervento a seguito delle assicurazioni forni tele dal medico C. che non vi erano pericoli e che avrebbe risolto i suoi problemi”.
3. – Per la cassazione di tale sentenza ricorre R.M. A. affidandosi a cinque motivi, illustrati da memoria.
Resistono con separati controricorsi l’Università degli Studi di Messina e C.P.; quest’ultimo ha anche depositato memoria.
Non ha svolto attività difensiva in questa sede l’Azienda Ospedaliera Policlinico Universitario (OMISSIS).
1. – Con il primo mezzo è denunciata, ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3, violazione e falsa applicazione degli artt. 1175, 1176, 1218, 1223, 1337, 2043, 2230 e 2236 cod. civ., artt. 13 e 32 Cost., L. n. 833 del 1978, art. 33, art. 5 della Convenzione di Oviedo recepita con L. n. 145 del 2001 e art. 3 della “Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea”, nonchè dedotto, ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5, vizio di insufficiente e contraddittoria motivazione.
La Corte territoriale avrebbe omesso di valutare le prove acquisite o, comunque, le avrebbe valutate erroneamente e con motivazione illogica e contraddittoria, giacchè, in base ad esse, era emerso che, durante la visita del 20 gennaio 1995, tramite la consegna dell’opuscolo e verbalmente (come riferito dal teste S.), il C. aveva assicurato ad essa R. che avrebbe risolto “i suoi problemi visivi” e che l’intervento non avrebbe provocato complicanze alla paziente fatta eccezione dei fastidi indicati nell’opuscolo stesso, peraltro solo transitori, mentre aveva taciuto sulla “regressione dell’effetto correttivo inizialmente ottenuto” e, quindi, sulla “regressione del visus, cui non vi era cenno nell’opuscolo”. Sicchè, da tanto doveva evincersi che se la paziente avesse ricevuto “la esatta informazione che le complicanze ed i postumi fossero stati permanenti e/o che avesse subito una regressione della vista, di certo non si sarebbe sottoposta all’intervento di cheratomia radiale”.
La Corte di appello, con una decisione contrastante con le disposizioni indicate in rubrica e con i principi giurisprudenziali della materia, avrebbe, pertanto, errato a ritenere la liceità dell’intervento eseguito correttamente dal C., in quanto ciò non avrebbe rilievo alcuno “ai fini della sussistenza dell’illecito per violazione del consenso informato”, che sussiste per il solo fatto del deficit di informazione.
2. – Con il secondo mezzo è prospettata, ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3, violazione e falsa applicazione degli artt. 1175, 1176, 1218, 1223, 1337, 1338, 1429, 1453, 2230, 2236 e 2727 cod. civ., nonchè (anche ai sensi del n. 5 del citato art. 360) degli artt. 115 e 116 cod. proc. civ..
La ricorrente – assumendo, per le considerazioni svolte con il primo motivo, che sia “incontrovertibile” che il C., pur avendone l’obbligo, non l’aveva informata “in maniera esaustiva ed adeguata dei rischi conseguenti al trattamento chirurgico di cheratomia radiale” – sostiene che la Corte di appello avrebbe errato a non ritenere il medico responsabile per la violazione della buona fede nella formazione del contratto, inducendo la R. “ad esprimere un consenso assolutamente non consapevole e disinformato”, con conseguente “lesione della situazione giuridica della paziente inerente alla salute ed all’integrità fisica”, da risarcirsi indipendentemente dall’esecuzione corretta dell’intervento.
2.1.1. – I profili di censura che risultano pertinenti e rilevanti rispetto alla ratio decidendi della sentenza impugnata attengono all’ambito della prestazione del consenso informato alla prestazione medica ed ai caratteri che esso deve assumere per essere tale, là dove le ulteriori asserite violazioni di legge si palesano eccentriche rispetto allo sviluppo argomentativo che sorregge la decisione, la quale non pone affatto in discussione la necessità dell’obbligo informativo del medico nei confronti del paziente, adducendo, invece, che detto obbligo sia stato adeguatamente assolto dall’oculista che ha eseguito l’intervento chirurgico sulla persona della R..
2.1.2. – Inoltre, occorre precisare che – alla luce di quanto emerge dalla stessa sentenza di appello – la “questione” del consenso informato della R. si correla esclusivamente alla domanda risarcitoria per lesione del diritto alla salute (costituzionalmente tutelato in base all’art. 32 Cost.), quale unica pretesa che – dalla stessa sentenza – risulta esser stata azionata in giudizio e che (come messo in rilievo più volte da questa Corte: tra le altre, Cass., 9 febbraio 2010, n. 2847; Cass., 12 giugno 2015, n. 12205) rimane, quindi, ben distinta dalla domanda risarcitoria che postula la lesione del diritto fondamentale all’autodeterminazione a seguito della mancata informazione da parte del sanitario. Distinzione, questa, che assume uno specifico rilievo effettuale, giacchè soltanto in riferimento alla pretesa di risarcimento del danno alla salute derivato da atto terapeutico necessario e correttamente eseguito in base alle regole dell’arte si impone, ove sia mancata l’adeguata informazione del paziente sui possibili effetti pregiudizievoli non imprevedibili, la verifica circa la rilevanza causale dell’inadempimento dell’obbligo informativo rispetto al predetto danno, gravando sullo stesso paziente la prova, anche presuntiva, che, ove compiutamente informato, egli avrebbe verosimilmente rifiutato l’intervento (cosi, tra le altre, la citata Cass. n. 2947 del 2010).
Invero, nello stesso ricorso la R. ribadisce di non aver potuto esprimere un consenso consapevole e informato, patendo di conseguenza la “lesione della situazione giuridica della paziente inerente alla salute ed all’integrità fisica”, nè, in ogni caso, da contezza (nel rispetto dell’art. 366 c.p.c., comma 1, n. 6, tramite l’indicazione puntuale degli atti processuali rilevanti e dei relativi contenuti) di dove e quando sarebbe stata proposta nel giudizio di merito la (eventuale) pretesa risarcitoria per lesione del diritto all’autodeterminazione.
2.1.3. – Ciò precisato, giova rammentare, quanto alle modalità ed ai caratteri del consenso alla prestazione medica, che – come messo in risalto da questa Corte (tra le altre, Cass., 23 maggio 2001, n. 7027; Cass., 16 ottobre 2007, n. 21748; Cass. 9 febbraio 2010, n. 2847; Cass., 27 novembre 2012, n. 20984; Cass., 28 luglio 2011, n. 16453; Cass., 20 agosto 2013, n. 19220) – esso, anzitutto, deve essere personale (salvo i casi di incapacità di intendere e volere del paziente), specifico e esplicito, nonchè reale ed effettivo, non essendo consentito il consenso presunto.
A tal riguardo, si è puntualizzato che non adempie all’obbligo di fornire un valido ed esaustivo consenso informato il medico il quale ritenga di sottoporre al paziente, perchè lo sottoscriva, un modulo del tutto generico, da cui non sia possibile desumere con certezza che il paziente medesimo abbia ottenuto in modo esaustivo le suddette informazioni (Cass., 8 ottobre 2008, n. 24791).
2.1.4. – La motivazione della sentenza impugnata in questa sede devia dall’alveo dei richiamati principi, avendo ritenuto sussistente (cfr.
pp. 12/13 di detta sentenza, nonchè sintesi al p. 2.3. del “Ritenuto in fatto” che precede) la completezza dell’informazione in ordine all’intervento chirurgico di cheratosi radiale, anche per ciò che atteneva alle relative conseguenze pregiudizievoli, in evidente contraddizione, però, con l’effettiva portata del contenuto dell’opuscolo consegnato alla paziente, da porsi in correlazione con gli esiti dell’accertamento medico d’ufficio – che la stessa Corte territoriale fa propri, come premessa dell’ulteriore sviluppo argomentativo, a fondamento della decisione – là dove detto accertamento era nel senso che anche la complicanza della “regressione dell’effetto correttivo inizialmente ottenuto” era da ascriversi tra gli “eventi possibili di rilevanza statistica in interventi eseguiti, come quello in esame, correttamente” (pp. 10/11 della sentenza impugnata).
La Corte territoriale, infatti, ha evidenziato che, attraverso la consegna da parte del C. alla R. di un “depliant informativo, dallo stesso oculista redatto”, la paziente era stata adeguatamente informata sulla portata e sui rischi dell’intervento di cheratomia radiale (poi eseguito del tutto correttamente dal C.) e, segnatamente, sulle complicanze successivamente insorte a carico della stessa R., mancando però di considerare quella della regressione del visus – quale conseguenza pregiudizievole di maggior rilievo occorsa alla R. -, che nel predetto depliant non veniva indicata, essendo evento diametralmente opposto quello di un possibile “residuo difetto visivo, seppure di molto inferiore a quello di partenza”.
Nè potrebbe assumere rilievo il fatto che l’opuscolo fosse pienamente comprensibile dalla R., anche per il suo “idoneo livello culturale”, giacchè profilo diverso da quest’ultimo è la completezza dell’informazione, seppur pienamente intelligibile nei contenuti veicolati.
Rimane, infine, su un piano di una mera, ed inanimissibile, presuntio de presumpto, in quanto del tutto sfornita di oggettivo riscontro come fatto noto, la circostanza che la paziente, in quanto già sottopostasi ad analogo intervento chirurgico poche settimana prima, fosse stata adeguatamente informata su tutte le relative complicanze.
In ogni caso, ove pure (in ipotesi) riscontrabile l’anzidetta circostanza, ciò non esimerebbe il medico che interviene successivamente ad acquisire il consapevole, completo ed effettivo consenso del paziente tramite una rinnovata informazione sulla prestazione medica che si va ad effettuare o, comunque, a saggiare la reale portata del bagaglio di conoscenze specifiche che il paziente medesimo dispone nell’immediatezza di tale prestazione (nella specie, intervento chirurgico oculistico).
3. – Con il terzo mezzo è denunciata, ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3, violazione e falsa applicazione degli artt. 1175, 1176, 1218, 1223, 1337, 1338, 2230, 2236 e 2727 cod. civ., nonchè (anche ai sensi del n. 5 del citato art. 360) degli artt. 115 e 116 cod. proc. civ..
La Corte di appello non avrebbe considerato che il C. – avendo riferito alla R. “che avrebbe risolto i suoi problemi” – “si era assunto l’obbligo del risultato avendo garantito il positivo esito della operazione”, rispetto al quale era, però, rimasto inadempiente.
4. – Con il quarto mezzo è dedotta, ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3 e n. 5, violazione e falsa applicazione degli artt. 115 e 116 cod. proc. civ..
La Corte di appello avrebbe erroneamente ritenuto, “per inesistenza del presupposto”, che la teste S.M. fosse de relato actoris, in quanto essa “era presente al colloquio del 20 gennaio 1995” tra il C. e la R., assumendo, quindi, “conoscenza diretta della conversazione tra il medico e la paziente”.
Peraltro, essa R. non avrebbe riferito alla S. “un fatto”, bensì “manifestato una sua volontà della quale la teste ebbe contezza diretta”, ossia la “sua decisione di sottoporsi all’intervento chirurgico a seguito delle assicurazioni datele dal C.”.
L’assunto per cui il C. si sarebbe obbligato al risultato dell’esito positivo dell’intervento si fonda sul contenuto della deposizione del teste S., che avrebbe riferito in ordine alle assicurazioni fornite dall’oculista alla paziente, in occasione della visita del 20 gennaio 1995, sulla risoluzione dei problemi visivi che la affliggevano.
Tuttavia, la Corte territoriale – alla quale è riservato il potere di valutazione delle prove – ha ritenuto irrilevante la testimonianza anzidetta, in quanto proveniente da parte di una amica della R. su circostanze da quest’ultima riferitele.
Si tratta, dunque, di motivazione che esclude, in modo plausibile, la credibilità del teste in rapporti di amicizia con l’attrice e che riferisce de relato actoris (sulla inconsistente rilevanza di una tale deposizione, cfr., tra le tante, Cass., 15 gennaio 2015, n. 569), senza che la ricorrente evidenzi in questa sede – in funzione di un eventuale vizio motivazionale ex art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5 – l’esistenza di ulteriori circostanze probatorie acquisite nel corso del giudizio di merito, idonee a scalfire l’intrinseca logicità di detto convincimento.
5. – Con il quinto mezzo è prospettata, ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3, violazione e falsa applicazione dell’art. 91 cod. proc. civ..
“Alla luce delle considerazioni esposte nei motivi che precedono”, la Corte territoriale avrebbe dovuto porre interamente a carico delle parti convenute/appellate le spese processuali e non già compensarle per metà.
5.1. – Il motivo, attenendo alla statuizione sulle spese, è assorbito dalla cassazione della sentenza in forza dei motivi accolti, con conseguente necessità di una rinnovata regolamentazione delle spese di lite all’esito del giudizio di rinvio.
La sentenza impugnata va, quindi, cassata in relazione e la causa rinviata alla Corte di appello di Messina, in diversa composizione, la quale, alla luce dei principi e dei rilievi evidenziati ai pp. da 2.1. a 2.1.4 che precedono, dovrà procedere, in riferimento alla domanda risarcitoria per lesione del diritto alla salute, ad una nuova e preliminare delibazione in ordine alla sussistenza del consenso informato della R. all’intervento di cheratomia radiale eseguito dal C..
Il giudice del rinvio provvedere anche alla regolamentazione delle spese del presente giudizio di legittimità.
LA CORTE accoglie, nei termini di cui in motivazione, il primo ed il secondo motivo di ricorso;
rigetta il terzo ed il quarto motivo, nonchè dichiara assorbito il quinto motivo del medesimo ricorso;
cassa in relazione la sentenza impugnata e rinvia la causa alla Corte di appello di Messina, in diversa composizione, anche per la regolamentazione delle spese del presente giudizio di legittimità.

References: sentenza 
 Cass. 
 Cass. 
 Cass. 
 sentenza 
 sentenza 
 art. 360
 sentenza 
 sentenza 
 Cass. Sez. 
 art. 360
 art. 116
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 Cass. Sez. 
 sentenza 
 Cass. Sez. 
 art. 360
 sentenza 
 art. 360
 art. 360
 art. 2043
 Cass. 
 art. 1223
 art. 13
 art. 1
 art. 13
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 art. 33
 art. 5
 art. 3
 art. 360
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 Cass. 
 Cass. 
 sentenza 
 sentenza 
 art. 360
 art. 360
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza