Source: https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2014/daz-26-2014/was-beim-verblistern-zu-beachten-ist
Timestamp: 2020-07-12 04:04:41+00:00

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Was beim Verblistern zu ...
Von Valentin Saalfrank | Insbesondere in der Heimversorgung werden Arzneimittel zunehmend auf Grundlage des individuellen Bedarfs der Patienten neu verblistert. Auch Patienten in der ambulanten Pflege werden auf diese Weise versorgt. Der nachfolgende Beitrag soll die rechtlichen Rahmenbedingungen aufzeigen, die bei einer Verblisterung in der Apotheke oder beim Bezug von Wochenblistern von einem Lohnherstellerbetrieb zu beachten sind.
Um die Leistung des patientenindividuellen Neuverblisterns anbieten zu können, stehen zwei Alternativen zur Verfügung: Der Apothekenleiter kann entweder die Verblisterung selbst in der Apotheke vornehmen oder einen Lohnherstellerbetrieb mit der Herstellung beauftragen. Beide Alternativen knüpft das Gesetz an eine Reihe von Bedingungen, die nachfolgend dargestellt werden sollen.
Patientenindividuelles Stellen oder Verblistern von Fertigarzneimitteln ist Herstellung von Arzneimitteln. Eine solche ist erlaubnispflichtig (§ 13 Abs. 1 AMG), sofern sie nicht gemäß § 13 Abs. 2 Nr. 1 AMG im Rahmen des üblichen Apothekenbetriebs erfolgt. Zum üblichen Apothekenbetrieb zählt die Herstellung von Arzneimitteln für Kunden der Apotheke, auch zur Heim- und Krankenhausversorgung, soweit eine Genehmigung zur Versorgung dieser Einrichtungen vorliegt. Das patientenindividuelle Neuverblistern von Arzneimitteln für Kunden der Apotheke ist daher apothekenüblich (vgl. für die Heimversorgung: OVG Lüneburg vom 16. Mai 2006 – Az.: 11 LC 265/05). Es ist jedoch an die Voraussetzung geknüpft, dass der Apotheker die Arzneimittel in seiner Apotheke herstellt, denn die Wirkung der Apothekenbetriebserlaubnis erstreckt sich nur auf die Räume der Apotheke (vgl. VG Darmstadt, Urt. v. 02.03.2011 - 4 K 1759/09.DA). § 4 Abs. 4 ApBetrO untersagt ausdrücklich die Nutzung von Herstellungsräumen innerhalb eines zu versorgenden Heims oder Krankenhauses. Stellt ein Apotheker dennoch außerhalb seiner Betriebsräume her (z.B. in den Räumen eines Heims), so benötigt er dafür eine eigene Herstellungserlaubnis.
Separate Räume. Die Apothekenbetriebsordnung knüpft das Verblistern an strenge räumliche Rahmenbedingungen. Gemäß § 34 Abs. 3 ApBetrO ist das patientenindividuelle Stellen oder Verblistern nicht an dem sonst für das Herstellen von Arzneimitteln vorgesehenen Arbeitsplatz, sondern vielmehr in einem separaten Raum vorzunehmen, der ausschließlich diesem Zweck dienen darf. Ausweislich der Gesetzesbegründung gelten diese räumlichen Anforderungen unabhängig davon, ob eine maschinelle oder eine manuelle Tätigkeit stattfinden soll. In beiden Fällen komme es zu Staubentwicklungen in nicht unerheblichem Umfang, beispielsweise durch Zerbrechen der Tabletten bei der Entblisterung.
Anforderungen an den separaten Raum. Der Raum, in dem die Verblisterung stattfindet, muss bestimmte Anforderungen hinsichtlich Größe, Beschaffenheit und Lage erfüllen.
Größe: Der Raum muss von angemessener Größe sein, um die einzelnen Arbeitsgänge in spezifisch zugeordneten Bereichen durchführen zu können. Diese Bereiche wiederum sollten so angeordnet sein, dass die Produktion in logisch aufeinander folgenden Schritten entsprechend der Reihenfolge der Arbeitsgänge erfolgen kann.
Beschaffenheit: Wände und Oberflächen sowie der Fußboden des gesonderten Herstellungsraums müssen leicht zu reinigen sein, damit das umgebungsbedingte Kontaminationsrisiko für die Arzneimittel minimal ist.
Weitere Hinweise, welche Anforderungen im einzelnen für den Raum gelten, liefert das sog. Aide-mémoire „Maschinelles Verblistern von Arzneimitteln“. Der Verordnungsgeber hat sich u.a. an diesen von der Zentralstelle der Länder für Gesundheitsschutz bei Arzneimitteln und Medizinprodukten (ZLG) herausgegebenen Hinweisen orientiert. Die ZLG umschreibt das Aide mémoire als eine länderabgestimmte Auslegung der Anforderungen an das maschinelle patientenindividuelle Verblistern von zugelassenen Fertigarzneimitteln. Zum Teil haben die Hinweise ausdrücklich Eingang in § 34 ApBetrO gefunden. Im Übrigen können sie bei der Auslegung der Apothekenbetriebsordnung hilfreich sein, zumal in der amtlichen Begründung zu § 34 ausdrücklich auf sie verwiesen wird.
Dort sind folgende räumliche Anforderungen genannt:
„In Bereichen, in denen mit offenem Produkt umgegangen wird, ist auf die Temperatur und Feuchte, sowie zur Minimierung des Kreuzkontaminationsrisikos auf die mikrobiologische und partikuläre Belastung besonderes Augenmerk zu legen … . Geeignetes Temperatursoll, i.d.R. Raumtemperatur Ph. Eur. 20°C ± 5 °C, geeignetes Feuchtigkeitssoll, i.d.R. 40–65% rel.F., Mikrobiologische Belastung in Betrieb ≤ 500 KBE/m3 (Warngrenze) bzw. ≤ 800 KBE/m³ (Aktionsgrenze), quartalsweise bis jährliche Untersuchung; (≤ 100 KBE pro 90 mm Sedimentationsplatte in 4 h; ≤ 100 KBE pro 50 mm Kontaktplatte). angemessene maximale Partikelzahl (Richtwert 0,5 μm < 3.520.000, 5 μm < 29.000 pro m³ im Ruhezustand).
Die Räume müssen diesbezüglich kontrolliert werden. Grundsätzlich sind folgende technische Ausstattungen geeignet, die o.g. Sollvorgaben zu erfüllen: aktive Belüftung (z.B. Zuluft über Deckenauslässe und Abluft über Bodenabluftsaugstellen), gefilterte Luft (Filterklasse F9 nach EN 779, Schwebstofffilter sind basierend auf der Risikoanalyse siehe Pkt. 5.1 ggf. erforderlich), definierte Strömung zwischen Herstellungsbereich, -räumen und Umgebung, zumindest passive Belüftung der Schleusen.
Entblisterungsarbeitsplätze bzw. -maschinen sind, wo erforderlich, mit einer Staubabsaugung auszustatten.“
Lage: Die separaten für die Verblisterung vorgesehenen Räume müssen sich nicht zwingend in Raumeinheit mit den übrigen Apothekenräumen befinden. § 4 Abs. 4 Satz 4 ApBetrO verlangt nur eine angemessene Nähe zu den übrigen Betriebsräumen. Ausdrücklich untersagt ist aber die Nutzung von Lager- oder Herstellungsräumen innerhalb des zu versorgenden Krankenhauses oder Heimes.
Welche Nähe angemessen ist, ergibt sich insbesondere aus Standort, Bestimmungszweck, Funktionalität der Betriebsabläufe und personeller Ausstattung der ausgelagerten Räumlichkeit. Zu beachten ist insbesondere, dass die in den ausgelagerten Betriebsräumen anfallenden pharmazeutischen Tätigkeiten vom Apothekenleiter ordnungsgemäß überwacht werden müssen. Er ist verpflichtet, auch in den ausgelagerten Räumlichkeiten alle wesentlichen Betriebsvorgänge zeitnah zu bestimmen, zu steuern und zu kontrollieren.
Da in dem ausgelagerten Raum auch pharmazeutische Tätigkeiten ausgeführt werden, muss dort regelmäßig ein Apotheker anwesend sein. Aufgrund der insoweit gegebenen Überwachung des pharmazeutischen Personals kann daher in der Regel von „angemessener Nähe“ gesprochen werden, wenn der ausgelagerte Betriebsraum innerhalb desselben Kreises oder derselben kreisfreien Stadt oder in einander benachbarten Kreisen oder kreisfreien Städten der Betriebseinheit der Apotheke liegt und vom Apothekenleiter rasch (innerhalb 30–60 Minuten) zu erreichen ist. Ob dies gelingt, hängt unter anderem von der Lage der Apotheke und des separaten Raums ab (Innenstadt mit Berufsverkehr, Erreichbarkeit mit Verkehrsmitteln).
Schleuse. Gemäß § 34 Abs. 3 Satz 4 ApBetrO soll der Zugang und das Einbringen der Materialien zumindest bei der maschinellen Verblisterung über einen Zwischenraum (Schleuse) zur Aufrechterhaltung einer im Herstellungsraum geeigneten Raumqualität erfolgen. Es genügt eine einzige Schleuse, die Einrichtung einer separaten Materialschleuse neben der Personenschleuse ist daher nicht notwendig. Als „Soll-Bestimmung“ schreibt § 34 für den Regelfall eine Schleuse vor, lässt jedoch im besonderen Einzelfall Ausnahmen zu. Der Wortlaut der Norm legt darüber hinaus nahe, dass nur für das maschinelle Verblistern die Schleuse als Regelfall vorgesehen ist; beim Stellen und händischen Verblistern wäre dann die Notwendigkeit einer Schleuse im Einzelfall zu prüfen. Wird nur im Ausnahmefall für einen einzelnen Patienten gestellt oder manuell verblistert, entfallen die besonderen räumlichen Anforderungen. Raum und Schleuse sind dann entbehrlich. Solche Einzelfälle dürfen vielmehr im Rezepturbereich durchgeführt werden. Fraglich ist aber, unter welchen Voraussetzungen ein Ausnahmefall angenommen werden darf: Ein Ausnahmefall setzt einen konkreten Anlass voraus. Ein routine- oder regelmäßiges Stellen bzw. Verblistern im Rahmen der Heim- oder Pflegedienstversorgung fällt daher nicht unter den Ausnahmetatbestand und zwar unabhängig davon, ob nur für einen Patienten oder für mehrere verblistert wird.
Gemäß § 34 Absatz 2 ApBetrO muss das Personal für die Tätigkeiten ausreichend qualifiziert sein und regelmäßig geschult werden; die Schulungsmaßnahmen sind zu dokumentieren. Welches Personal im Einzelnen erforderlich ist, ergibt sich auch aus dem Umfang der Herstellung.
Die Herstellung von Arzneimitteln ist grundsätzlich Sache des pharmazeutischen Personals. Jedoch darf auch nichtpharmazeutisches Personal für das Entblistern in Vorratsgefäße und Befüllen und Kennzeichnen der Vorratsgefäße des Blisterautomaten herangezogen werden. Denn gemäß § 3 Abs. 5a Satz 1 ApBetrO darf das Umfüllen einschließlich Abfüllen und Abpacken oder Kennzeichnen von Arzneimitteln unter Aufsicht eines Apothekers auch durch anderes als das pharmazeutische Personal ausgeführt werden, soweit es sich um Apothekenhelfer, Apothekenfacharbeiter, pharmazeutisch-kaufmännische Angestellte, sowie Personen, die sich in der Ausbildung zum Beruf des pharmazeutisch-kaufmännischen Angestellten befinden, handelt. Weitere Herstellungstätigkeiten wie die Eingabe der verschriebenen Arzneimittel, die Maschinensteuerung zum Befüllen der Blister, die Sonder- und Einzelbefüllung einzelner Blisternäpfe und die Blisterkontrolle sind dagegen ausschließlich Aufgabe des pharmazeutischen Personals.
Die Vertretung des Apothekenleiters durch einen Apothekerassistenten oder Pharmazieingenieur ist gemäß § 2 Abs. 6 ApBetrO für Apothekenleiter, die unter den Vorgaben des § 34 ApBetrO stellen/verblistern, nicht statthaft.
Wer in seiner Apotheke Arzneimittel patientenindividuell verblistert, hat dabei besondere Anforderungen zu erfüllen, die bereits im Qualitätsmanagementsystem zu regeln sind. Insbesondere folgende Festlegungen sind zu treffen:
1.	zur Auswahl der Arzneimittel, die für ein Stellen oder eine Neuverblisterung grundsätzlich infrage kommen oder die nicht für das Stellen oder die Neuverblisterung geeignet sind,
2.	zur Entscheidung, welche Arzneimittel für eine gleichzeitige Einnahme gegebenenfalls nicht in demselben Einzelbehältnis aufbewahrt oder im selben Einzelblister verblistert werden können,
3.	zur Entscheidung, in welchen Ausnahmefällen einer schriftlichen ärztlichen Anforderung über eine vor dem Stellen oder Verblistern vorzunehmende Teilung von Tabletten, soweit ansonsten die Versorgung nicht gesichert werden kann und bei nachgewiesener Validierung der Stabilität ihrer Qualität über den Haltbarkeitszeitraum des Blisters oder des wiederverwendbaren Behältnisses gegebenenfalls gefolgt werden kann, obwohl das nachträgliche Verändern des Fertigarzneimittels grundsätzlich verhindert werden sollte,
4.	zur Zwischenlagerung und Kennzeichnung der entblisterten Arzneimittel,
5.	zu den technischen und organisatorischen Maßnahmen, um die Qualität der entblisterten Arzneimittel zu erhalten und um insbesondere Kreuzkontaminationen und Verwechslungen zu vermeiden, einschließlich der Überprüfung ihrer Wirksamkeit,
6.	zur Kalibrierung, Qualifizierung, Wartung und Reinigung der Blisterautomaten, soweit verwendet, oder sonstiger kritischer Ausrüstungsgegenstände oder Geräte,
7.	zu den primären Verpackungsmaterialien und ihren Qualitätsprüfungen,
8.	zu den Herstellungsanweisungen und den Herstellungsprotokollen gemäß § 7,
9.	zum Hygieneplan sowie
10.	zum hygienischen Verhalten des Personals am Arbeitsplatz und zur Art der Schutzkleidung für die Arzneimittelherstellung, einschließlich der Art und Weise und der Häufigkeit der Umkleidevorgänge.
Eine Teilung von Tabletten ist demnach nur in Ausnahmefällen zulässig, soweit die Versorgung anderenfalls nicht gesichert wäre (z.B. wenn die vom Arzt vorgegebene individuelle Dosierung nicht durch ein Fertigarzneimittel mit „passender“ Stärke erreicht werden kann). In der Regel wird ein Teilen jedoch an der Voraussetzung scheitern, dass die Stabilität der geteilten Tablette im Blister bis zum Einnahmezeitpunkt bestätigt sein muss. Dies setzt eine entsprechende Validierung voraus, deren Dokumentation in der Apotheke verfügbar sein muss. Die Daten zur Stabilität werden der Apotheke jedoch in der Regel nicht vorliegen.
Verblisterung durch einen Lohnhersteller
Es gilt der Grundsatz, dass die Apotheke anzufertigende Arzneimittel, die sie an ihre Kunden abgibt, selbst herzustellen hat. Anderenfalls wären diese außerhalb der Apotheke hergestellten Arzneimittel gemäß § 4 Abs. 1 AMG als Fertigarzneimittel anzusehen, die, um verkehrsfähig zu sein, zugelassen sein müssen. Von diesem Grundsatz gibt es jedoch Ausnahmen. Unter anderem gestattet das Gesetz ohne Zulassung die auf Grundlage einer ärztlichen Verschreibung erfolgende patientenindividuelle Neuverblisterung aus zugelassenen Fertigarzneimitteln für Apotheken durch einen Lohnherstellerbetrieb (§ 21 Abs. 2 Nr. 1b AMG).
Voraussetzung für die Beauftragung des Betriebes durch die Apotheke ist, dass ihr die Verordnung eines Arztes vorliegt. Des Weiteren muss der lohnherstellende Betrieb zur Herstellung von Arzneimitteln befugt sein. Hiervon muss sich die beauftragende Apotheke z.B. durch Vorlage einer gültigen Herstellungserlaubnis überzeugen.
Darüber hinaus ist gemäß § 11a ApBetrO ein schriftlicher Vertrag zwischen der Apotheke als Auftraggeber und dem anderen Betrieb als Auftragnehmer abzuschließen, der in beiden Betrieben vorliegen muss. In dem Vertrag sind die Verantwortlichkeiten jeder Seite klar festzulegen (§ 11a ApBetrO). Dies dient der Arzneimittelsicherheit, damit bei arbeitsteiligem Vorgehen jede Seite weiß und auch die Behörde erkennen kann, welche Aufgaben (z.B. Beschaffung, Prüfung, Lagerung der Ausgangsstoffe; Zubereiten; Abfüllen; Kennzeichnen der hergestellten Arzneimittel; Freigabe) von welcher Seite wahrzunehmen sind. Dennoch verbleibt auch bei arbeitsteiligem Vorgehen die Verantwortung für die Qualität des hergestellten Arzneimittels bei der auftraggebenden Apotheke. Die notwendigen und empfehlenswerten Bestandteile eines solchen Vertrages sind anschaulich im Kommentar Cyran/Rotta, Apothekenbetriebsordnung, § 11a Rdnrn. 22 ff. dargestellt.
Nicht übertragbar auf den Lohnhersteller ist die Aufgabe der Apotheke zur Information und Beratung des verordnenden Arztes. Ebenfalls nicht übertragbar ist die Pflicht zur Beratung der Kunden. Diese in § 20 ApBetrO geregelte öffentlich-rechtliche Verpflichtung hat eine Apotheke durch eigenes Personal wahrzunehmen (BVerwG, Urt. v. 24.06.2010, Az.: 3 C 30.09 – Visavia). Schließlich ist die Plausibilitätsprüfung in der Apotheke durchzuführen; der Apothekenleiter darf eine Arzneimittelherstellung gemäß § 11a ApBetrO erst in Auftrag geben, wenn sich nach Prüfung der Verordnung keine Bedenken ergeben haben.
Mit dem Stellen bzw. Neuverblistern stellt der Apothekenbetreiber ein neues Arzneimittel her. Er wird zum pharmazeutischen Unternehmer im Sinne von § 4 Abs. 18 Satz 2 AMG, indem er diese Arzneimittel unter seinem Namen in den Verkehr bringt und zwar unabhängig davon, ob er selbst verblistert oder durch einen Lohnhersteller herstellen lässt. Als solcher übernimmt er die Verantwortung für das hergestellte Produkt. Kommt es infolge dessen Verwendung zu einer Schädigung des Patienten, können Schadensersatzansprüche entstehen: Zwar greift die arzneimittelrechtliche Gefährdungshaftung nach § 84 AMG gegenüber dem Apothekenbetreiber nicht ein, denn sie erfasst nur zulassungspflichtige Fertigarzneimittel. Der geschädigte Patient kann sich insoweit ggf. an den pharmazeutischen Unternehmer wenden, der die neuverblisterten Fertigarzneimittel in den Verkehr gebracht hat. Gegenüber dem Apothekenbetreiber kommt als Anspruchsgrundlage jedoch § 1 ProduktHaftG in Betracht. Danach besteht ein Schadensersatzanspruch, wenn durch den Fehler eines Produkts jemand getötet, sein Körper oder seine Gesundheit verletzt oder eine Sache beschädigt wird. Außerdem kann eine verschuldensabhängige deliktische Haftung nach § 823 BGB eintreten sowie – wie bei jeder Arzneimittelabgabe durch eine Apotheke – eine Haftung wegen Verletzung vertraglicher Pflichten gegenüber dem Erwerber des Arzneimittels. Sorgfaltsmaßstäbe ergeben sich dabei insbesondere aus den Vorschriften der Apothekenbetriebsordnung. Versorgt der Apotheker ein Heim, so haftet er ebenfalls unmittelbar gegenüber dem Patienten und nicht etwa gegenüber dem die Verblisterung veranlassenden Heimträger.
Beauftragt der Apotheker einen Lohnhersteller mit der Neuverblisterung, so haftet er auch für etwaige Fehler seines Vertragspartners. Der Apotheker muss sich dessen Verschulden zurechnen lassen. Es sollte daher durch ausreichende haftungsrechtliche Regelungen im Lohnherstellervertrag Vorsorge getroffen werden. Um sich vom Vorwurf eines Verschuldens zu entlasten, muss der Apotheker gem. § 280 Abs. 1 Satz 2 BGB darlegen und ggf. beweisen, dass er bzw. sein Lohnhersteller die Pflichtverletzung, z.B. eine gesundheitsschädigende Arzneimittelverwechslung oder Fehldosierung oder sonstige Qualitätsmängel des durch das patientenindividuelle Verblistern neu hergestellten Arzneimittels nicht zu vertreten hat.
Anwaltskanzlei Saalfrank,
Berrenrather Straße 393, 50937 Köln,
DAZ 2014, Nr. 26, S. 58, 26.06.2014

References: § 13
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 § 3
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 § 7
 § 4
 § 11
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 § 20
 § 11
 § 4
 § 84
 § 1
 § 823
 § 280