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Timestamp: 2019-10-16 17:43:18+00:00

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Eine Literaturanalyse zur Implementierung des Gatekeepings im deutschen Gesundheitswesen
von Peter Prominski (Autor)
3.1 Managed Care
3.2 Managed Care-Instrumente
3.2.1 Selektives Kontrahieren
3.2.2 Disease Management und Chronic Care
3.2.4 Qualitatsmanagement
3.2.5 Gatekeeping
3.3 Managed Care International
3.3.3 GroBbritannien
3.3.5 Spanien
3.4 Managed Care in Deutschland
3.4.1 Historischer Ruckblick
3.5 Hausarztliche Versorgung in Deutschland
3.6.1 Forschungsstand International
3.6.2 Forschungsstand National
4.1.1 Ergebnisindikatoren
4.3 Studienauswahl
5.1 Studienpool
5.2 Studienmerkmale
5.2.1 Raumlicher Bezug
5.2.2 Interventionen
5.2.3 Studienpopulation
5.2.4 Ergebnisparameter
5.2.5 Datenerhebungen
5.3 Studiendesign
5.4.1 Patientenzufriedenheit
5.4.2 Zufriedenheit der Leistungserbringer
5.4.3 Gesundheitszustand
5.4.4 Qualitat
5.4.5 Wirtschaftlichkeit
5.4.6 Inanspruchnahme ambulanter Leistungen
5.4.7 Inanspruchnahme stationarer Leistungen
5.4.8 Inanspruchnahme Arzneimittel
6.1 Qualitat & Kosten
6.2 Zufriedenheit
Tabelle 1 - Managed Care-Elemente in Deutschland
Tabelle 2 - Studienpool
Tabelle 3 - Ergebnisubersicht
Tabelle 4 - PubMed Suchresultate mit Einschrankungen
Tabelle 5 - Ubersicht Studienpool
Tabelle 6 - Umfang der Studienpopulation
Tabelle 7 - Anzahl Studienteilnehmer
Tabelle 8 - Ergebnisparameter
Tabelle 9 - Ergebnisubersicht
Tabelle 10 - HZV-Kosten AQUA
Abbildung 1 - Funktion eines Gatekeepers (vgl. Amelung, 2007, S.169)
Der absehbare demographische Wandel in Deutschland fuhrt zu einer deutlichen Alterung der Gesellschaft. Die damit einhergehende Veranderung des Morbiditatsspektrums stellt das deutsche Gesundheitssystem zukunftig vor vielfaltige Probleme in der Patientenversorgung. Der medizinische und medizin-technische Fortschritt fuhren daruber hinaus seit Jahrzehnten zu einer standig steigenden Lebenserwartung der Bevolkerung und damit unter anderem auch zu Problemen bei der Finanzierung und Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Der demographische Wandel macht daher Veranderungen im deutschen Gesundheitswesen notwendig. Nicht nur in der Akutversorgung, sondern auch bei der Versorgung von chronisch und mehrfach erkrankten Patienten. Der Sachverstandigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) hat daher bereits in verschiedensten Gutachten die Einfuhrung neuer Versorgungsformen gefordert (vgl. SVR, 2009, S.533).
Mit in Kraft treten des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes - GMG (GKV-GMG) zum 01. Januar 2004 wurde den Krankenkassen die Moglichkeit eingeraumt, ihren Versicherten die Teilnahme an Vertragen zur hausarztzentrierten Versorgung anzubieten. Innerhalb dieser sogenannten Hausarztmodelle ubernimmt der Hausarzt die Funktion des „Lotsen“ des Versicherten durch das Gesundheitssystem. Die Lotsenfunktion des Hausarztes entspricht im Ubrigen der des Gatekeepers in Managed Care (vgl. Kapitel 3.1.1).
Vor dem Hintergrund zunehmender Finanzierungsprobleme versprach sich der Gesetzgeber von dieser neuen zusatzlichen Versorgungsform eine Reduzierung der Kosten sowie eine einhergehende Steigerung der Versorgungsqualitat.
Da nur wenige Krankenkassen Hausarztmodelle etablierten, wurden die Krankenkassen mit dem GKV-Wettbewerbsstarkungsgesetz (GKV-WSG), das zum 01.07.2007 in Kraft trat, vom Gesetzgeber verpflichtet, ihren Versicherten hausarztzentrierte Versorgung (HZV) anzubieten. Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) vom 15.10.2008 wurde den Krankenkassen die zusatzliche Verpflichtung auferlegt, bis spatestens 30.06.2009 HZV- Vertrage abzuschlieBen.
Im Hinblick auf die verpflichtende Einfuhrung der hausarztzentrierten Versorgung durch die Krankenkassen soll in dieser Arbeit geklart werden, ob Vertrage zur HZV zu Kosteneinsparungen und Qualitatssteigerungen in der GKV fuhren.
*Aus Grunden der Lesbarkeit wurde im Text die mannliche Form gewahlt, nichtsdestoweniger beziehen sich die Angaben auf Angehorige beider Geschlechter.
Thema der vorliegenden Arbeit ist die Frage, ob die im deutschen Gesundheitswesen implementierten Vertrage zur hausarztzentrierten Versorgung, deren Bestandteil Gatekeeping ist, zu Kostenreduktion und Qualitatssteigerung gefuhrt haben. Daruber hinaus soll anhand der vorliegenden Literatur untersucht werden, wie sich bereits eingefuhrte Hausarztmodelle aus Sicht der Versicherten aber auch aus Sicht der Leistungserbringer darstellen.
1. Haben sich durch die Einfuhrung von Hausarztmodellen Wirtschaftlichkeitsreserven - in Form verminderter Inanspruchnahme spezialisierter ambulanter Leistungen (Doctor Hopping) - erschliefien lassen? Konnten Ausgaben im ambulanten Versorgungbereich reduziert werden, z.B. durch Vermeidung unnotiger Leistungen wie Doppeluntersuchungen? Wie entwickelte sich parallel dazu die Qualitat der Versorgung?
Immanentes Ziel des Gatekeepings als Managed Care-Element ist die Reduzierung von Versorgungskosten bei gleichzeitiger Steigerung der Qualitat. Der Hausarzt in seiner Funktion als Gatekeeper hat den Versicherten okonomisch und effizient durch die Versorgungsebenen zu steuern, um Kosten einzugrenzen und die Qualitat durch ein gezieltes Management in seiner Funktion als Lotse uber alle Leistungsbereiche hinweg zu steigern. Als Indikatoren fur das Erreichen von okonomischen Vorteilen werden dabei unter anderem die Inanspruchnahme von Arzten (hausarztlich wie facharztlich), die Inanspruchnahme von stationaren Leistungen und die Kosten je Versicherten sowie versichertenbezogene Arzneimittelkosten fur die Beantwortung der Fragestellung herangezogen.
2. Wie wird die Teilnahme an Hausarztmodellen von den Versicherten wahrgenommen? Wie stellt sie sich aus Sicht der Leistungserbinger dar?
Die Teilnahme an einem besonderen Versorgungsprogramm und dem damit verbundenen Verzicht auf freie Arztwahl schurt besondere Erwartungen bei den Versicherten. Sei es an die Entwicklung des eigenen Gesundheitszustandes oder an die Beziehung zum Hausarzt.
Einerseits findet die Teilnahme des Versicherten an einem Hausarztmodell auf freiwilliger Basis statt. Andererseits ist der Versicherte aber mindestens ein Jahr an seine Entscheidung gebunden. Damit gibt er sein Recht auf die freie Wahl des Arztes gemaB § 76 SGB V auf. Um Versicherte trotz dieses Umstandes zur Teilnahme an einem Hausarztmodell zu animieren, haben Krankenkassen gemaB § 65a Abs. 1 SGB V die Moglichkeit Bonuszahlungen auszuloben. Diese Bonuszahlungen dienen der Kundengewinnung und -bindung an die Hausarztmodelle (vgl. Baumberger, 2001, S.30f). In der Regel wird dem Versicherten die Praxisgebuhr erstattet. GemaB § 65a Abs. 3 SGB V sind entsprechende Bonuszahlungen jedoch uber Einsparungen und Effizienzsteigerungen zu finanzieren.
Daruber hinaus werden den Versicherten in vielen Hausarztvertragen besondere Serviceleistungen des Hausarztes (Gatekeepers) angeboten. In einer Vielzahl von Vertragen mussen vom Gatekeeper besondere Abendsprechstunden angeboten oder die Wartezeiten fur Versicherte reduziert werden. Die Unterstutzung des Versicherten bei der Terminierung eines Facharztbesuches gehort in vielen Hausarztmodellen ebenfalls zu diesen Leistungen.
Der Gatekeeper wiederum muss, zusatzlich zu seiner primaren Steuerungsfunktion, die vorgenannten Leistungen erbringen und soll den Versicherten zur Inanspruchnahme von VorsorgemaBnahmen beraten und zur Teilnahme an selbigen bewegen.
Als Indikatoren fur eine positive Wahrnehmung eines Hausarztprogramms durch die Versicherten oder die Leistungserbringer werden alle Parameter gesehen, aus denen sich die Zufriedenheit des Patienten oder Leistungserbringers im Hausarztmodell ableiten lasst. Unter Leistungserbringer werden in dieser Arbeit alle Arzte des hausarztlichen Versorgungsbereiches verstanden, die an einem Hausarztmodell teilnehmen.
Fur Managed Care gibt es in der internationalen Literatur weder eine einheitliche und abschlieBende Definition, noch eine zutreffende deutsche Ubersetzung. Managed Care wird eher als Uberbegriff fur eine Fulle an verschiedensten Instrumenten angesehen. Dies kann im Wesentlichen darauf zuruckgefuhrt werden, dass Managed Care einem standigen Wandlungsprozess unterliegt, infolge dessen bestehende Instrumente zuruckgenommen und neue Instrumente hinzugefugt werden. Daher sind Auffassungen von Managed Care haufig sehr verganglich (vgl. Haubrock, Hagmann & Nerlinger, 2000, S.22).
Dennoch gibt es sowohl in der amerikanischen als auch in der deutschen Literatur u.a. folgende Definitionsansatze fur Managed Care:
,,The original idea of ‘managed care‘ was simple and elegant - a primary care physician close to the patient would ensure that the care delivered was neither too much not too little, involved appropriate specialists, and reflected the individual patient’s needs and values.“ (vgl. Porter & Teisberg, 2006, S.76)
“Der Begriff Managed Care umschreibt ein Versorgungsprinzip, das auf eine effiziente Allokation von Mitteln und Ressourcen zielt, so dass jeder Patient die “richtige” Art und Menge an praventiven und kurativen medizinischen Leistungen erhalt. Uberflussige und fragwurdige Leistungen werden in diesem Prozess ausgeschlossen. Managed Care wird in einer Vielzahl z.T. sehr unterschiedlichen Organisationsformen angeboten. (Schwartz & Wismar, 2003, S.571)“ (vgl. Amelung, 2007, S.6).
,,Managed Care ist ein Oberbegriff fur eine Vielzahl von Versorgungssystemen, bei denen die klassische Trennung zwischen Kostentragern und Leistungsanbietern aufgelockert oder aufgehoben wird. SinngemaB bedeutet Managed Care ,gesteuerte Versorgung‘,...“(v.d. Schulenburg, 2005, S.106)
Allgemein lasst sich Managed Care daher als gesteuerte bzw. gefuhrte Versorgung bezeichnen, bei der die Verbesserung der Behandlungsqualitat sowie die Senkung der Kosten - unter Anwendung verschiedenster Managementinstrumente - im Vordergrund stehen. Qualitat und Kostenreduktion stellen hierbei keine gegenlaufigen Ziele dar, sondern lassen sich parallel zueinander erreichen (vgl. Amelung, 2007, S. 7; Steininger- Niederleitner et al., 2003, S.10f).
Daruber hinaus ist Managed Care ein Sammelbegriff fur diverse Organisations- und Finanzierungsmodelle sowie Organisationsformen (Managed Care Organisation - MCO) (vgl. Amelung, 2009a, S.5; Haubrock et al., 2000, S.22).
Aus Sicht der Kostentrager (Krankenkassen) werden mit Hilfe von Managed Care Ablaufe der arztlichen und nichtarztlichen Versorgung gestaltet. Aus der Perspektive der Gestaltung heraus sollen bestehende Wirtschaftlichkeitsreserven in der medizinischen Versorgung erschlossen werden. Managed Care kommt einem vernetzten Gesundheitssystem gleich, in dem verschiedene - horizontal wie vertikal - bestehende Versorgungsebenen effizient miteinander verbunden werden. Ein System, das Leistungen, Outcomes sowie Kosten erfasst und bewertet und damit Steuerungsprozesse ermoglicht (vgl. Haubrock et al., 2000, S.23).
Die Vielfaltigkeit und Komplexitat von Managed Care gestattet es im Rahmen dieser Arbeit eine eigene Definition von Managed Care fur das deutsche Gesundheitswesen zu verwenden:
Managed Care subsumiert verschiedenste Organisations- und Versorgungsformen sowie Managementinstrumente, unter deren Zuhilfenahme bestehende Wirtschaftlichkeitsreserven im Gesundheitssystem ausgeschopft sowie Versorgungsqualitat gesteigert werden soil. Bestehende, historisch gewachsene Abgrenzungen zwischen den Versorgungsebenen sowie Kostentragern und Leistungserbringern sollen Uberwunden werden. Wesentlicher Bestandteil der Kosten- und Qualitatssteuerung im Managed Care sind diverse Evaluationsverfahren.
In den vergangenen Jahren wurden Managed Care-Elemente, welche ursprunglich ausschlieBlich den marktwirtschaftlichen Gesundheitssystemen (Marktmodelle) zugeordnet wurden sowohl in staatlichen Gesundheitssystemen (Beveridge-Systeme), als auch in Sozialversicherungssystemen (Bismarck-Systeme) implementiert.
Zu beachten ist weiterhin, dass Gesundheitssysteme nicht nur von okonomischen und epidemiologischen Faktoren eines Landes abhangig sind, sondern auch von kulturellen
Faktoren, wodurch der Einsatz von Managed Care mithin zu unterschiedlichen Effekten fuhrt (vgl. Amelung, 2007, S.8). Die mit dem sozialen System eines Landes in Verbindung stehenden Normen und Werte sowie materiellen Produkte werden allgemein unter Kultur verstanden (vgl. Gran, 2004, S.37).
Zu betonen ist, dass mit Hilfe von Managed Care Gesundheitssysteme nicht umfassend gestaltet werden konnen und sollen, es daher auch keine spezifischen Rahmenbedingungen fur Managed Care gibt. Vielmehr haben Gesundheitssysteme die Aufgabe, entsprechende Rahmenbedingungen fur den Einsatz der verschiedensten Managed Care-Elemente zu schaffen. Fur das deutsche Gesundheitswesen werden diese Rahmenbedingungen im SGB V festgelegt.
Bei denen in diesem Kapitel vorgestellten Managed Care-Instrumenten handelt es sich um Instrumente, die bereits im deutschen Gesundheitssystem in verschiedenen Auspragungen implementiert wurden und in Verbindung mit dem ambulanten hausarztlichen Versorgungsbereich stehen. Aufgrund der bereits beschriebenen Abhangigkeit von Managed Care von okonomischen, epidemiologischen sowie kulturellen Faktoren eines Landes werden Managed Care-Instrumente in der Regel nicht in ihrer Reinform angewendet, sondern in Kombination mit anderen Managed Care- Elementen und/oder in Anpassung an die nationalen und regionalen Gegebenheiten.
Fur eine hohe Qualitat der Outcomes sowie einer wirtschaftlichen Versorgung wird die Wahl geeigneter Leistungserbringer als bedeutende Voraussetzung gesehen. Da im ambulanten Sektor des deutschen Gesundheitswesens vorrangig kollektivvertragliche Regelungen existieren, wurden vom Gesetzgeber Moglichkeiten geschaffen, Selektivvertrage abzuschlieBen.
An Kollektivvertragen konnen alle Leistungserbringer teilnehmen, die hinreichende Voraussetzungen nachgewiesen haben. In der Regel sind diese Niveaus durch jeden Arzt erreichbar. Durch selektives Kontrahieren hingegen wird der Kostentrager in die Lage versetzt, Leistungserbringer mit entsprechenden Voraussetzungen auszuwahlen. Dies ermoglicht es der Krankenkasse nur so viele Leistungserbringer zuzulassen, wie zur Versorgung der Versicherten notwendig sind (vgl. Wasem, 2003, S.5).
Die Wahlfreiheit des Patienten wird in diesem Fall starker eingeschrankt und der Betreuungsanteil bzw. Marktanteil eines Vertragspartners erhoht. Selektives Kontrahieren gibt dem Kostentrager zum einen die Moglichkeit der Kostenkontrolle, indem z.B. Rabatte ausgehandelt werden konnen. Zum anderen hat der Kostentrager Einfluss auf die Qualitat der Leistungserbringer, da diese nach vom Kostentrager entsprechend definierten Strukturqualitatsmerkmalen ausgewahlt werden. Diese Merkmale beziehen sich u.a. auf personliche Qualifikation und organisatorische Voraussetzungen. Auch die Anzahl durchgefuhrter ambulanter und/oder stationarer Eingriffe kann ein solches Merkmal sein, da aufgrund von Erfahrungen die Qualitat der Versorgung bei einem gleichen aber haufig durchgefuhrten Prozedere steigt (vgl. Amelung, 2007, S.115).
Fur marktwirtschaftliche Gesundheitssysteme stellt selektives Kontrahieren das bedeutendste Instrument dar, da es als Grundlage fur einen intakten Wettbewerb angesehen wird. Im deutschen Gesundheitswesen dagegen steht das selektive Kontrahieren in Konflikt zum Sicherstellungsauftrag und den daraus resultierenden Kollektivvertragen (vgl. Amelung, 2007, S.121).
Der Gesundheitsreport 2003 der Gmunder Ersatzkasse (vgl. GEK-Gesundheitsreport, 2003) konstatierte, dass zirka 20% der Versicherten ungefahr 90% der Leistungsausgaben verursachen (vgl. GEK, 2003). Daher ist es fur den Kostentrager von enormer Bedeutung, sich dieser besonderen Klientel - Patienten mit massenhaft auftretenden Erkrankungen mit chronischem Verlauf - besonders anzunehmen. Dies ist der Ansatz fur Disease Management Programme (DMP).
Die Versorgung in DMPs wird institutions- und sektorenubergreifend uber den gesamten Verlauf der Erkrankung hinweg abgestimmt und optimiert, wobei die Compliance bzw. Adherence des Patienten im Behandlungsprozess einen wesentlichen Bestandteil darstellt. Die Verbesserung der Qualitat sowie Kosteneinsparungen sind Ziele des Disease Managements. Uber-, Unter- und Fehlversorgung konnen dadurch vermindert werden (vgl. Amelung, 2007, S.203; Gaertner, 2001, S.12).
Exemplarisch konnen fur DMPs die Krankheitsbilder Diabetes Mellitus und Asthma Bronchiale genannt werden. Beide sind weit verbreitet und fuhren bei falscher Behandlung und ungenugender Koordinierung der Therapie zu enormen Folgekosten, verursacht durch schwere Komplikationen fur den Patienten (vgl. Baumberger, 2001, S.78). Bei an Diabetes Mellitus erkrankten Patienten wird hier beispielhaft die Amputationsrate als Outcome genannt - eine der schwersten Folgen dieser chronischen Erkrankung.
,,Disease Management beruht auf der Annahme, dass eine systematische, integrierte und evidenzbasierte Patientenversorgung effektiver und effizienter ist als die fragmentierte Behandlung einzelner Krankheitsepisoden.“ (vgl. SVR, 2003, S.241).
Disease Management als Managed Care-Instrument besteht aus diversen Komponenten, die in ihrer Wirkungsweise ineinandergreifen:
- intersektorale Versorgung
- evidenz-basierte Leitlinien (Guidelines) sowie Patientenleitlinien
- umfangreiche Informationssysteme fur Arzt und Patient
- Fortbildungen fur Arzte
- Anreizsysteme fur Arzte und Patienten
- Qualitatsmanagement
- Outcome-Evaluation
Uber die mit Disease Management gemachten Erfahrungen hinaus wird zunehmend erkannt, dass Kostenreduzierung und qualitative Versorgung bereits mit einer Orientierung hin zur Gesundheitsforderung und dem Management der Gesundheitsrisiken beginnt. Durch die Einbeziehung des Hausarztes im Primararztsystem wird diese Umorientierung in der Literatur als (population based) Health Management bzw. Chronic Care Management bezeichnet. Im Chronic Care Modell werden u.a. Methoden des Public Health genutzt. Ein wesentliches Element ist die Bewertung von Gesundheitsrisiken durch das sogenannte Health Risk Appraisal. Es stellt die Risiken eines Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt dar und dient dazu, den Patienten zu motivieren und zu befahigen, sein Gesundheitsverhalten entscheidend zu beeinflussen.
Weiterhin dient dieses Element zur Identifikation von Hochrisikogruppen als potentielle DMP-Teilnehmer. Parallel dazu konnen auf Grundlage der ermittelten Daten neue Behandlungsprogramme entwickelt bzw. bestehende Programme an zukunftige Erfordernisse angepasst werden (vgl. Amelung, 2007, S.208).
Case Management ist im Gegensatz zum Disease Management auf den komplexen, kostenintensiven Einzelfall ausgerichtet. Der einzelne Patient und nicht die Patientengruppe steht damit im Vordergrund. Patienten mit lebensgefahrlichen oder besonders schwerwiegenden chronischen Krankheitsbildern befinden sich hierbei im Fokus. Mittels Case Management soll die luckenlose Versorgung des Patienten uber einen bestimmten Zeitraum sektorenubergreifend sichergestellt werden. Die entsprechenden Prozesse werden dabei koordiniert, uberwacht und evaluiert. Wie im Disease Management liegen die Ziele des Case Managements ebenfalls in Qualitatssteigerung und Kostenreduktion.
Sogenannte Case Manager ubernehmen die Steuerung der Versorgung. Im Gegensatz zum Gatekeeping, dem eine Verwandtschaft in Bezug zu uberwiegend koordinierenden Aufgaben nicht abgesprochen werden kann, fuhren sie keine arztlichen Tatigkeiten durch. Sie arbeiten - uberwiegend im Auftrag von Kostentragern - hauptsachlich in Krankenhausern, Rehabilitationseinrichtungen, Pflegeeinrichtungen sowie bei Kostentragern selbst (vgl. Amelung, 2007, S.216).
Der Patient gerat uber eine prospektive oder retrospektive Fallbewertung in den Fokus des Case Managers. Im Rahmen der prospektiven Fallbewertung wird u.a. bereits vor einer Operation mit dem Entlassungsmanagement begonnen, um die Verweildauer zu reduzieren und dem Patienten einen nahtlosen Ubergang in die ambulante Versorgung, in die Rehabilitation oder in eine Pflegeeinrichtung zu ermoglichen.
Retrospektiv werden durch den Case Manager oder Kostentrager Patienten identifiziert, die bestimmte Parameter erfullen. Mit dem Ziel der Kostenreduktion entwickelt der Case Manager fur diese Patienten individuelle Versorgungsprogramme. Bestandteil dieser Programme sind unter anderem Schulungen des Patienten sowie dessen Unterstutzung in Bezug auf Compliance und Lebensfuhrung. Daher weist besonders das
retrospective Case Management eine Vielzahl von Beruhrungspunkten mit dem Disease Management auf, da in beiden Fallen die Vermeidung der weiteren Zunahme krankheitsbezogener Komplikationen im Fokus steht (vgl. Amelung, 2007, S.217).
Der Case Manager hat drei wesentliche Aufgaben:
- Kommunikation mit den Patienten sowie dem medizinischen Personal
- Entlassungsplanung
- Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln
- Vermittlung von Angeboten kommunaler und gemeinnutziger Einrichtungen
- Beratung in Bezug auf Versorgungsleistungen, Entgeltersatzleistungen
- Kontaktaufnahme mit dem Arbeitgeber
- Planung der Wiedereingliederung mit Arzt, Patient und Arbeitgeber
- mogliche Weiterbildungen bzw. Umschulungen
Die Verbesserung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitat sowie die Verringerung der Streuung der Qualitat in der Leistungserstellung sind essentielle Ziele eines Qualitatsmanagements (QM). Da Managed Care primar auf Kostenreduzierung der medizinischen Versorgung abzielt, stellen die Qualitat dieser Leistungen und deren Bewertung einen wesentlichen Indikator dar. Qualitat kann als Niveau verstanden werden, bis zu dem die Gesundheit von Patienten und Patientengruppen mittels Gesundheitsleistungen gesteigert werden kann. Dabei wird sie in den drei Ebenen der Struktur-, der Prozess- und der Ergebnisqualitat bewertet. Aus den Bewertungen werden die zu erreichenden Qualitatsziele herausgefiltert.
Nach Crosby ist Qualitatsmanagement ein „...systematischer Weg, um sicherzustellen, dass MaBnahmen so ausgefuhrt werden, wie sie geplant sind...“ (vgl. Diel & Gibis, 2005, S.XI). Qualitatsmanagement steht fur eine kontinuierliche Qualitatsverbesserung, bei der Qualitatsprobleme von Anfang an vermieden werden sollen. Weiterhin benotigt es genau definierte Ziele, deren Erreichung sich durch Nachweis von durchgefuhrten MaBnahmen und Messung von Qualitatsindikatoren belegen lasst (vgl. Lange & Ziese, 2006, S.175). Neuere Definitionen schlieBen mittlerweile sogar das Verstandnis der eigenen Organisation von Fuhrungskraften mit ein (vgl. Amelung, 2007, S.236ff).
Kunden-, Mitarbeiterorientierung sowie Qualitatskontrollen sind Elemente eines modernen Qualitatsmanagements. Indem Fehler und damit verbundene Kosten vermieden werden, sollen Kunden- sowie Mitarbeiterzufriedenheit gesteigert und Prozessablaufe optimiert werden (vgl. Schlick, 2004, S.28).
Das Konzept des Continuous Quality Improvement (CQI) basiert darauf, dass QM als stetiger Lernprozess in einem Regelkreis zu sehen ist. Darauf basierende Qualitatsmanagement-Modelle sind die DIN-EN-ISO 9000 Reihe, das EFQM-Modell, QEP® sowie KTQ®.
Als PDCA-Zyklus wird der bereits erwahnte Regelkreis bezeichnet. Er wird in folgende Phasen unterteilt: Plan (Planen), Do (Ausfuhren), Check (Prufen), Act (Handeln).
In der Phase Plan (Qualitatsplanung) werden Qualitatsziele geplant, die durch Anderungen in zuvor ermittelten Prozessen erreicht werden sollen. Prozesse und Ziele stehen in einer direkten Abhangigkeit zueinander. Zur Messung der Zielerreichung werden sogenannte Indikatoren implementiert.
Die Phase Do (Qualitatsumsetzung) ist durch die Umsetzung der geanderten Prozesse gekennzeichnet. Die Messung der Qualitat wird in der Phase Check (Qualitatsuberprufung) durchgefuhrt. Dazu werden die zuvor implementierten Indikatoren ausgewertet. Aus den Ergebnissen ergeben sich zu tatigende VerbesserungsmaBnahmen und Anderungen. Diese werden in der Phase Act (Qualitatsverbesserung) implementiert. AnschlieBend beginnt der Zyklus von Neuem. So soll eine kontinuierliche Weiterentwicklung und Qualitatsverbesserung sichergestellt werden (vgl. Amelung, 2007, S.240ff).
Der Gesetzgeber hat mit dem GKV-GMG alle Vertragsarzte, medizinischen Versorgungszentren, zugelassenen Krankenhauser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder RehabilitationsmaBnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a SGB V besteht, verpflichtet, gemaB § 135a Abs. 2 SGB V ein praxisinternes Qualitatsmanagement einzufuhren und weiterzuentwickeln. Die entsprechende Richtlinie „Qualitatsmanagement-Richtlinie vertragsarztliche Versorgung“ gemaB §136a SGB V des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist zum 01. Januar 2006 in Kraft getreten. Damit steht die gesetzliche Pflicht zu Einfuhrung eines Qualitatsmanagements im Einklang mit dem verpflichtenden Praxis-QM in der hausarztzentrierten Versorgung.
Beim Gatekeeping beginnt jede Behandlungsepisode bei einem bestimmten Hausarzt. In Deutschland werden daher die Begriffe Hausarztmodelle bzw. Hausarztzentrierte Versorgung (HZV) verwendet. Das Prinzip des Gatekeeping ist die Basis der hausarztzentrierten Versorgung. Der Versicherte wendet sich zunachst an den vom Versicherten vorher festgelegten Hausarzt bzw. Gatekeeper. Mit der Wahl des Gatekeepers verzichtet er auf die freie Arztwahl (vgl. Amelung, 2007, S.169). Damit hat der Versicherte nur noch in Notfallen uneingeschrankten Zugang zur medizinischen Behandlung.
Der Gatekeeper ubernimmt die Erstversorgung des Versicherten, entscheidet uber die weitere Versorgung und leitet den Versicherten ggf. in die spezialisierte ambulante Versorgung oder in den stationaren Sektor weiter. Er selektiert das Versorgungsangebot fur den Patienten, erbringt die Leistungen in Eigenregie oder veranlasst diese (vgl. Amelung, 2003, S.711; Steininger-Niederleitner et al., 2003, S.34).
Die koordinierende und versorgungsbereichsubergreifende Behandlung wird vom Gatekeeper gewahrleistet. Er hat die Funktion eines Disease Managers inne, da er die Behandlung des Patienten plant, uberwacht und koordiniert und alle Behandlungsdaten uber seinen Tisch laufen. Der Gatekeeper hat daher die zusatzliche Aufgabe, den Kostentrager vor teuren facharztlichen und stationaren sowie unnotigen Leistungen zu bewahren.
Der Hausarzt (Primary Care Physician) als Gatekeeper ist nicht mehr nur Interessenvertreter des Versicherten, sondern auch verantwortlich fur eine kostengunstige und qualitative Versorgung des Versicherten (vgl. Amelung, 2007, S.170).
Zwei Formen des Gatekeepings werden im Wesentlichen unterschieden. Zum einen die Variante des ,,Fee for Service“-Gatekeepers und zum anderen die des „Capitated“- Gatekeepers. Wahrend der Erste lediglich eine Schleusenwarter-Funktion ubernimmt, tragt der Zweite daruber hinaus ein finanzielles Risiko, da er uber Kopfpauschalen und nicht nach Einzelleistung vergutet wird.
Der ,,Fee for Service“-Gatekeeper ist aufgrund seiner Vergutung nach Einzelleistungen nicht am okonomischen Effekt der Versorgung mitbeteiligt und somit im Rahmen eines Bonus-Malus-Modells nicht betroffen. Fur ihn birgt diese Funktion ausschlieBlich administrative Aufgaben, wie die Uberwachung und Koordination der Behandlungsablaufe.
Der „Capitated“-Gatekeeper hingegen befindet sich im Vergleich dazu in einer Situation der Risikobeteiligung. Er ubernimmt in seiner Funktion das volle finanzielle Risiko in der Versorgung des Versicherten. Das volle Risiko ubernimmt der Gatekeeper allerdings nur in der idealen Form des Capitated-Gatekeepers, der des ,,Full Risk Capitation“-Gatekeepers. Aufgrund des zu hohen finanziellen Risikos fur den Gatekeeper, werden in der Realitat weniger risikovolle Varianten eingesetzt. Dadurch soll u.a. vermieden werden, dass teure Patienten in den facharztlichen und/oder stationaren Versorgungsbereich umgesteuert werden. Bei schwerkranken und teuren Versicherten wird von ,,Stop Loss“ gesprochen, wenn der Gatekeeper aus seiner Verantwortung ausscheidet, sofern der Versicherte eine definierte Summe uberschritten hat. Durchgesetzt hat sich die Variante, dass der Gatekeeper ausschlieBlich fur seine eigenen Leistungen die finanzielle Verantwortung ubernimmt und nicht fur die von ihm weiter veranlassten Leistungen, die dann durch Dritte erbracht werden. Damit wird allerdings eine essentielle Steuerungsfunktion des Gatekeepings verspielt (vgl. Amelung, 2007, S.171).
In Bezug auf die qualitative Versorgung ist ein ganzheitlicher und abgestimmter Behandlungsprozess von wesentlicher Bedeutung. Vorhandene Probleme zwischen den Sektoren soll der Gatekeeper uberwinden und fur einen intersektoralen Informationsfluss sorgen. Die bereits erwahnte Funktion des Gatekeepers als Disease
Manager nimmt mit zunehmend multimorbiden und chronisch Kranken an Bedeutung zu. Davon nicht zu trennen sind die Kosten der Versorgung. Als Gatekeeper hat der Arzt zu gewahrleisten, dass nicht anzeigte Leistungen - facharztliche, stationare sowie therapeutische - nachgefragt sowie angeboten werden. Dies steigert Qualitat und senkt Kosten. Weiterhin ist es Aufgabe des Gatekeepers, sogenanntes ,,Doctor Hopping“ zu unterbinden und dadurch entstehende Kosten durch Doppeluntersuchungen zu verhindern (vgl. Amelung, 2007, S.171f).
Durch eine langfristige Bindung, die zwischen Patient und Arzt hergestellt werden soll, kann es - insbesondere beim „Capitated“-Gatekeeper - zu einer Verschiebung zwischen Kuration und Pravention kommen, da der Gatekeeper im Falle der Vergutung von Kopfpauschalen an einem „gesunden“ Patientenstamm interessiert ist (vgl. Amelung, 2007, S.176).
Auch wenn Managed Care oftmals als Synonym fur das amerikanische Gesundheitswesen verwendet wird, werden Managed Care-Elemente heute schon weltweit angewendet. Zunachst wird allerdings das amerikanische Gesundheitswesen naher betrachtet, bevor sich der vertiefende Blick nach Europa wendet.
Das ,,amerikanische Gesundheitswesen“, wie es immer wieder bezeichnet wird, existiert in der Realitat nicht. Vielmehr kommt eine Vielzahl von verschiedenen Gesundheitssystemen in den USA vor. ,,Die Gesundheitssysteme Kaliforniens und New Yorks unterscheiden sich mindestens in dem MaBe wie jene Deutschlands und der Niederlande“ (vgl. Amelung, 2007, S.15). Allerdings gibt es Marktsegmente, die in den USA in jedem Bundesstaat gleich sind. Dies ist die Versorgung alterer Amerikaner uber Medicare oder die Versorgung von aktiven und ehemaligen Soldaten uber Veteran Affairs sowie die Versorgung von Armen uber Medicaid.
Auf Ebene der Bundesstaaten ist ein interessanter Aspekt der, dass in einigen Bundesstaaten fast kein Managed Care existiert, es sich in anderen dagegen in einer Phase der Konsolidierung befindet. Hintergrunde dieser Entwicklungen sind in der verschiedenen Attraktivitat der Markte und den rechtlichen Rahmenbedingungen begrundet (vgl. Amelung, 2007, S.15).
9783640603893
9783640604036
v149382
Hausarztzentrierte Versorgung Gatekeeping Gatekeeper Hausarztversorgung Primärarzt Managed Care HZV § 73b SGB V Primary Care
Peter Prominski (Autor)

References: § 76
 § 65
 § 65
 § 111
 § 135
 §136
 § 73