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Timestamp: 2015-03-02 07:19:56+00:00

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La reforma de la salud en Informe Uruguay
Miembro de Año IV - Nº 249
Uruguay, 31 de agosto del 2007
La reforma de la salud El Parlamento considera un Proyecto remitido por el Ejecutivo y de su exclusiva redacción, propiciando una Reforma de la prestación de Salud y creando un denominado “Sistema Nacional Integrado de Salud”. Esta normativa proyectada altera negativamente el actual esquema de atención de la salud para los uruguayos. Ante la trascendencia, y lo erróneo, del Proyecto de Reforma de la Salud, el Partido Nacional fija públicamente sus criterios sobre tan desacertada iniciativa.
Email del Autor Imprimir Artículo Primero.- El Partido Nacional está dispuesto a colaborar en una búsqueda consensuada de cambios en la atención de la Salud para incrementar y generalizar una mejor, más equilibrada y más justa atención de la misma para todos los orientales. Para ello coincide en la necesidad de una Reforma, pero sin caer en los errores y carencias de la propuesta por el Gobierno.
A tales fines se debe convocar a su estudio a todos los sectores involucrados, no incurriendo como se ha hecho en omisiones inexplicables.
Segundo.- Los objetivos antes señalados deben significar la superior y racional utilización de los medios que se disponen, tanto humanos, como técnicos, financieros y de equipamiento, producto del esfuerzo intelectual y material acumulado en el campo de la Salud por generaciones de uruguayos.
Tercero.- Coinciden con esos conceptos programáticos algunos de los contenidos en el Proyecto, como el de priorizar la atención primaria, reiterando nociones universalmente admitidas, e incluso ya incorporadas a la normativa de la Salud en el Uruguay.
El Partido Nacional ha prestado y prestará siempre su concurso, para que esos fundamentos se sigan corporizando en las normas y en la práctica de la atención a la Salud.
Estatización del Sistema de Salud
Cuarto.- Al plantear la Reforma operativa de la atención de la Salud, el Proyecto gubernamental opta erróneamente por subsumir enteramente el pretendido nuevo “Sistema Integrado” en un molde centralizado, centralista y estatizado. La “Integración” propuesta consiste en resumir todas las potestades de la actividad institucionalizada de la Salud en Órganos Estatales de integración política, burócratas con poderes prácticamente ilimitados.
Debe partirse en el tema de los notorios logros en el nivel de salud uruguayo, logrados por el Mutualismo y el Sistema Público, como lo demuestran los índices, tanto de la red de Hospitales y Policlínicas del MSP, Intendencias, Hospital de Clínicas, y demás servicios públicos, como también por el sistema de asistencia integral único en el mundo por su alcance y eficacia que brindan las IAMC (Instituciones de Asistencia Médica Colectiva).
Mención ineludible por esos logros corresponde hacer a los Médicos uruguayos y sus auxiliares, a cuyo impulso y dedicación se deben en buena parte.
En lugar de recoger esa rica experiencia se proyecta que, a través de jerarcas políticamente designados, el Estado maneje férrea y enteramente todo el Sistema de Salud en el país. Sin fundamento válido se adopta, como criterio rector de todo el Sistema, los del Público, lamentablemente el que tiene mayores problemas de administración y gestión, generalizándose por lo tanto en el Proyecto del Ejecutivo este déficit a todo el Sistema de Salud. Se deja de lado la experiencia y logros de las IAMC destruyendo sus características más valiosas, derivando por consecuencia en su inevitable desaparición como tales.
El concepto, eje del debate, que sostiene el Proyecto y que defiende históricamente el Frente Amplio, es que la administración estatal es mejor y más justa que la privada. ¿Es cierto esto en cuanto la salud en Uruguay? ¿Los índices de salud de los hospitales administrados por el Estado son mejores que los que han obtenido las mutualistas de Montevideo y el Interior? Rotundamente no. ¿Por qué entonces extender a todo el sistema una forma de administración que sabemos tiene carencias?.
Sólo por empecinamiento ideológico, y concepciones notoriamente superadas, puede hoy en Uruguay tomarse al Estado como cimiento de un Sistema Único de salud.
Quinto.- Es necesaria la sustancial y prioritaria mejora en la atención de la salud dispensada a la mitad de la población por organismos estatales. En particular lo exige la brindada por el Ministerio de Salud Pública / ASSE. Sus dificultades y carencias son además de financieras, de dirección, de gerenciamiento y de gestión. No se arreglan sus problemas por la vía de hacer ilimitadas las competencias del Estado. Sexto.- El logro de objetivos básicos, algunos compartibles, no debe implicar, como propugna el Gobierno, sacrificar sin sentido el esfuerzo valiosísimo -así reconocido por toda la población- del Mutualismo uruguayo en 150 años de realizaciones que hoy llegan a casi un millón y medio de habitantes. Todo ello logrado, fuerza es admitirlo, con el esfuerzo de socios, directivos, médicos y funcionarios, quienes en libertad lo construyeron. Sus problemas no deben hacer olvidar sus extraordinarios logros. Particularmente por cuanto su esencia solidaria ajena a todo afán de lucro o comercial, le hace merecedora del reconocimiento de la población.
El Poder Político centralizará todas las decisiones Séptimo.- El Proyecto otorga autoridad total a tres centros políticos mediante los cuales construye una centralización estatista, unificadora y burocrática. Los poderes adjudicados a los mismos son potestades absolutas, no sólo en sus objetivos, sino fundamentalmente en organización, método y prestaciones, a aplicarse en todo el Sistema, ya sea Público o en las IAMC.
El Proyecto del Gobierno, de 63 artículos, establece concretamente más de 45 potestades estatales explícitas, en temas de enorme relevancia que afectan en forma terminante la cobertura y atención de la salud.
Al Poder Ejecutivo corresponderá, entre otras facultades, establecer precios de referencia en los contratos de la Salud; determinar la “cuota–salud”, eje del Sistema; y aún definir las fechas de vigencia de las inciertas incorporaciones al Sistema de cónyuges e hijos menores de los usuarios.
Al Ministerio de Salud Pública le competen otras múltiples potestades. El Ministerio quedará –no como reiteradamente proclaman los defensores de la ley-, como Órgano Rector, encauzador de criterios superiores de Salud. Ejercerá competencias precisas, directas y definidas. El artículo 5 las resume al encomendarle elaborar las políticas, las normas de organización y funcionamiento del Sistema, así como también el contralor general de su observancia. Aparte del citado y amplísimo principio general se añaden otras potestades concretas: registrar y habilitar prestadores de salud; controlar la gestión sanitaria, contable y económico financiera de las entidades; aprobar los programas de prestaciones de salud; todas las demás atribuciones legales actuales del MSP; aprobar tecnologías de Diagnósticos y Terapéutica; determinar el formulario terapéutico único de medicamentos; dictar y controlar las normas técnicas; autorizar los servicios médicos, plantas físicas y los derechos reales sobre bienes inmuebles y equipos sanitarios; controlar publicidad; autorizar entidades no incorporadas al Sistema; aprobar contratos sobre prestaciones; habilitar farmacias; aprobar programas integrales de prestaciones y controlar técnicamente las no incluidas como obligatorias. En resumen: aproximadamente son veinte potestades concretas del MSP -las reseñadas o similares-, de gran relevancia en el Sistema. Se le acuerdan además potestades fuertemente sancionatorias.
Al novel Servicio Descentralizado, Junta Nacional de Salud, se le reservan otras tantas competencias, afianzadas también en drástica capacidad sancionatoria. Algunas de ellas: autorizar y evaluar las integraciones de nuevas entidades al Sistema (en texto detallista y exigente); suscribir contrato de gestión con cada prestador cuyo contenido determinará la reglamentación; regular y fiscalizar los mecanismos de financiamiento (tributos); pagar “cuota-salud” previa verificación de cumplimientos; regular las relaciones entre prestadores y con terceros; suspender el pago de “cuotas–salud” por incumplimientos; autorizar relación de jerarcas con aprovisionadores; auditar los usuarios del Sistema; informarse sobre proceso y estancia en instituciones de salud; ordenar al BPS los pagos de “cuotas– salud”.
Octavo.- El Sistema proyectado implica un fuerte y total posicionamiento del Estado como único centro de decisiones. En lo que hace al Sistema Público no implica más que un cambio de actores al crear un nuevo Instituto Estatal como Servicio Descentralizado. La resolución final corresponderá siempre al Ejecutivo que designa tanto al Ministro de Salud Pública como a la mayoría política de la Junta Nacional de Salud. Con relación a ésta además conserva, como constitucionalmente corresponde, amplias potestades de observación, suspensión o rectificación de sus actos, y de destitución de sus Directivos.
Buena parte del Sistema Público queda fuera del nuevo Sistema -aunque no fuera de las potestades estatales-, a la espera de imprecisas integraciones a resolver (Sanidad Militar, Sanidad Policial, Universidad de la República–Hospital de Clínicas, Servicios de BPS, Banco Hipotecario, ANCAP, etc.).
Consideración especial merece la forma en que afectará el proyecto a los Servicios de Emergencia Médica, actualmente valioso sector en la prestación de salud. Se reduce drásticamente su actividad al considerar como emergencia sólo el Código I que alcanza al 5% de los actos médicos vinculados a tales servicios. Se afecta así a muchas empresas comprometiendo la fuente laboral de casi cinco mil trabajadores, a lo que se agrega una fuerte repercusión social por cuanto deja sin cobertura a sectores de la población que hoy sólo son asociados a los Servicios de Emergencia Médica.
Por lo demás, de llevarse adelante el criterio señalado habrá de recargarse con el costo de su cobertura al nuevo sistema. Más grave aún es que se proyecta en circunstancias en que Salud Pública (hoy ASSE) no está preparada ni tiene previstas las importantes inversiones que requeriría en esta área de emergencia (Servicio del 107).
Destrucción del Mutualismo Noveno.- Es con relación al actual sistema privado Mutual que se anotan esenciales diferencias mediante el traslado de sus potestades al Estado, manifiesto y negativo desacierto. Siempre se preservó, tanto por la ley como por los órganos políticos que ejercieron el contralor del Mutualismo, dos características que permitieron su desarrollo y que ahora perderán totalmente: Capacidad de Gestión e Independencia Técnica. Las normas proyectadas hacen desaparecer esos rasgos vitales de un Mutualismo autónomo. En definitiva sólo dejan reservada a sus entidades la mera tarea de ejecutor de instrucciones -siempre controladas, custodiadas, vigiladas y en su caso sancionadas- por estos centros burocráticos de poder público de integración política.
Décimo.- Ese exabrupto organizativo magnifica el error de concepción que rechazamos. Se aplica una legislación estatista y centralizadora, precisamente en materia en que se debe respetar y preservar el Sistema de las IAMC que ha demostrado su eficacia. Se debe innovar, mejorar, pero es inadmisible se unifique en criterios negativos que arrasan con logros existentes.
Aumento del Impuesto a la Renta
Undécimo.- El Proyecto adolece también en su financiamiento. Tal como la propia Exposición de Motivos del Ejecutivo reiteradamente establece y se ha publicitado, se anticipa un inaceptable aumento del Impuesto a la Renta a las Personas Físicas (IRPF) (un 6% para ingresos hasta $40.000 y un 8% para los mayores de $ 40.000). El texto del mensaje del Gobierno fijaba incluso plazos al Ejecutivo para las propuestas impositivas en cuestión. El sustitutivo al artículo que implicaba el tributo, acordado en la Comisión del Senado por la mayoría gobernante, no contiene propuesta alguna completando, como necesariamente debería, el financiamiento integral del Sistema.
Más allá de los complejos problemas de la fuerza política del Gobierno que denotan estos equívocos, el resultado claro es que resulta imposible valorar y considerar un proyecto con financiación sólo parcial, cuando es obvio que el alcance del mismo debe ser total.
El Gobierno -o en su caso sus representantes legislativos- debe dar una respuesta definiendo si es intención aumentar o no el IRPF con este destino.
Duodécimo.- Sin perjuicio de lo anterior, el financiamiento parcial propuesto es inaceptable. Implica un peso impositivo agregado al actual, y de consideración. Para los trabajadores públicos y privados que cobren poco más de $4.000, la rebaja directa es de un 3% de su sueldo.
Textualmente crea un tributo del 6% a todas las remuneraciones sujetas a montepío, públicas o privadas, mayores a $4.000, aunque en la práctica se reducirá al aludido 3%. Es un generalizado aditivo al Impuesto a los Ingresos (IRPF) de la muy reciente Reforma Tributaria. Expresado correctamente implica rebajar 3% de los sueldos de todos los asalariados del país que perciban más del mínimo.
El Partido Nacional no está dispuesto a votar tributos para un futuro Sistema Integral de Salud, cuya estructura estatista no se compadece con el interés de la población y que rebaja directamente los salarios de todos los trabajadores del país.
Protección a Menores y Cónyuges
Decimotercero.- El Partido Nacional considera positivo el propósito de incluir a los hijos menores de 18 años o discapacitados mayores, o cónyuges, a cargo de los usuarios, entre quienes reciban atención integral en salud. Se anotan interrogantes ante esa inclusión, particularmente vista la reiterada y publicitada mención a cientos de miles de niños que, según se ha dicho muchas veces, hallándose ahora fuera del sistema, recibirían cobertura.
Ante todo debe explicarse porqué es necesario se les incluya cuando el artículo 47 de la ley proyectada considera que “son usuarios del Sistema Nacional integrado de Salud todas las personas que residan en el territorio nacional”.
En segundo lugar se proyecta legislar que “sólo” los hijos de los que pagan el 6% sobre sueldos (o ganan menos de $ 4.200) tiene derecho, lo que resulta totalmente inusitado. La pregunta a hacer ante ello es qué sucede con los hijos de los desocupados, de aquellos que viven de jubilación, pensión o aún de rentas, de empresarios, comerciantes, profesionales y artesanos; en definitiva, de quienes no abonan el 6% por carecer de remuneración sujeta a montepío.
Otra interpretación inaceptable es que estos artículos del proyecto, en su particular interpretación defendida por las jerarquías del gobierno que las han comentado, implican que estos “hijos y cónyuges” van a ser atendidos en el totalmente estatizado ex sistema de las IAMC. Inaceptable porque provoca una diferencia en derechos y porque el sistema se proclama como igualitario.
Fuerte cuestionamiento resulta de que el supuesto “beneficio” tan exhibido, e incluso fijado para fecha cierta: 1 de enero de 2008, queda librado al arbitrio del Poder Ejecutivo; no así el impuesto del 6% a las remuneraciones que se hará exigible en esa fecha.
Hay otras contradicciones y oscuridades que deben ser develadas. El artículo 56 del proyecto determina: “dicho aporte” (el 6%) “ y los derechos incluidos en el artículo 58” (los de menores y discapacitados hijos de aportantes del 6% ) “... regirán a partir del 1 de enero de 2008”. El artículo 59 referido a los derechos de los cónyuges, entrará en vigencia cuando el Ejecutivo lo defina. Parece pues que los derechos de menores y discapacitados son a partir de enero de 2008, y que los similares de cónyuges lo serán cuando disponga el Ejecutivo.
Sorpresivamente el artículo 60 proyectado altera el esquema. Textualmente al final del artículo -que refiere a un caso no vinculado al tema-, se expresa: “Facúltese ( sic.) al Poder Ejecutivo a definir la entrada en vigencia ... de los derechos incluidos en los artículos 58 y 59 de la presente ley”. La contradicción de textos es infranqueable: al tenor del artículo 56 la vigencia del publicitado derecho de los menores será enero de 2008, pero por el artículo 60 será la que defina el Ejecutivo. Quizá todo ello sea otro resultado de las contradicciones internas de los sectores que conforman la fuerza de gobierno. Más allá de ello urgen definiciones para que no se sigan planteando perspectivas y fechas que son meramente posibilidades.
Quedan pendientes algunos aspectos a señalar en el tema:
Primero.- Vincular la creación de este beneficio al proyecto que estatiza la salud es una aberración de la lógica. No se requiere liquidar la autonomía y libertad del Mutualismo sustituyéndole por Institutos estatales de integración política, para lograrlo. Se plantea como parte necesaria del mejor destino en salud de muchos jóvenes, cuando es obvio que en nada contribuye la estatización a este respecto.
Segundo.- Rechazamos de plano el impuesto del 3% a los sueldos que se propone. Ni más tributos, ni menos aún aumentar el impuesto a los ingresos que implicó la Reforma Tributaria. Tercero.- El impuesto a los sueldos, adoptado presumiblemente para facilitar el pago de este beneficio, sólo alcanza al 49% de los obligados al tributo del 6%. El 51% no tiene hijos de esa edad. La justificación del nuevo impuesto se está haciendo sobre la base de que beneficia directamente a los hijos de quienes lo pagan, pero por ello mismo es absurdo se grave a la mitad que no tiene hijos menores o discapacitados.

References: artículo 5
 resolución 
 artículo 47
 artículo 56
 artículo 58
 artículo 59
 artículo 60
 artículo 56
 artículo 60