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Timestamp: 2018-05-22 04:27:03+00:00

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Datenkorrektur innerhalb von 5 Monaten - Fehlbelegung / AEP-Verfahren / MDK - myDRG Diskussionsforum zu Diagnosis Related Groups, Kodierung und Abrechnung im Krankenhaus, DRG-Forum
wie ist eine Datenkorrektur innerhalb von 5 Monaten zu verstehen? Aus (meiner) Sicht einer Klinik sehe ich das so: Bei einem stationärer Fall wurden innerhalb von 4 Wochen die Unterlagen vom MDK angefordert, versandt und geprüft ( teilweise vergehen nur 14 Tage vom Versenden der Unterlagen bis zum Erhalt des Gutachten). Im Gutachten wurde ein anderer OPS für die Hämofiltration gefordert, wir haben die Akte bestellt und geprüft. Dabei mussten wir feststellen, das die Angabe unserer Kodierung, aber auch der vom MDK festgestellte OPS nicht stimmt. Wir haben daraufhin eine Datenkorrektur (innerhalb von 5 Monaten) vorgenommen und eine neue Rechnung an den Kostenträger mit der Information der Datenkorrektur nach § 7 Absatz 5 geschickt. Die Krankenkasse hat die Datenkorrektur mit dem Hinweis auf das abgeschlossene Prüfverfahren nicht akzeptiert. Es geht hier nicht um einen Widerspruch, welche prinzipiell auch nicht mehr akzeptiert werden, sondern um eine Datenkorrektur. Wann macht eine Datenkorrektur von 5 Monaten einen Sinn, wenn innerhalb von 14 Tagen eine Prüfung abgeschlossen ist und eine Klinik null Möglichkeiten zur Richtigstellung hat? Vielleicht verstehe ich aber auch etwas an dem §7 Absatz 5 nicht. Für etwas Nachhilfe in dieser Frage wäre ich sehr dankbar . Mit freundlichen Grüßen Gabriele Steiner
ich sehe den Sachverhalt so:
Die Krankenkasse betrachtet das Prüfverfahren als "abgeschlossen", weil sie ihre Leistungsentscheidung mitgeteilt hat. Diese abschließende Entscheidung erfolgt jedoch nach MDK-Gutachten. Dementsprechend ist der § 8 der PrüfvV mit "Entscheidung der Krankenkasse nach MDK-Gutachten" überschrieben.
Wenn der MDK aber gemäß § 7 Abs. 5 PrüfvV eine einmalige Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen in seine Prüfung einzubeziehen hat, sofern sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens an die Krankenkasse erfolgt, kann die Prüfung des MDK in Ihrem Fall noch nicht abgeschlossen sein, da die Datenkorrektur offensichtlich nicht mit einbezogen wurde. Demzufolge kann die Kasse auch keine abschließende Entscheidung treffen.
Im Prinzip hätte die Krankenkasse zunächst die 5 Monate abwarten müssen, bevor sie ihre Entscheidung trifft.
Ergänzung: Die Mitteilung über die Entscheidung nach MDK-Gutachten soll ja innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige erfolgen. Dafür verbleiben nach 5 Monaten Wartezeit auf eine mögliche Datenkorrektur immer noch 4 weitere. Aber auch mir ist aus der Praxis bewusst, dass die Kassen möglichst schnell nach Vorliegen des Gutachtens ihre abschließende Mitteilung verschicken und sich größtenteils im selben Moment den daraus entstandenen Erstattungsanspruch verrechnen.
Einmal editiert, zuletzt von martin.lennertz ( 1. Februar 2016 ) aus folgendem Grund: Ergänzung
hier sind sich beide Seiten wie üblich nicht einig:
Die Kommentierung des GKV-SpV macht daraus eine Ausschlussfrist und meint: „Bei Abrechnungsfällen, die im Rahmen der Prüfung nach PrüfvV abgeschlossen wurden, kann das Krankenhaus unabhängig vom Prüfgegenstand keine späteren Korrekturen/Ergänzungen mehr vornehmen.“
Anders die Lesart der DKG: „Nicht berührt von dieser Regelung bleibt die Möglichkeit des Krankenhauses zur Rechnungskorrektur auf Grundlage der durch die Rechtsprechung des BSG festgelegten Regelungen.“ Gemeint ist damit die Rspr, wonach bis max. 2 Jahre nach Rg-Stellung korrigiert werden kann. Allerdings soll dies nur für Fälle gelten, in denen der Prüfgegenstand des MDK ein anderer als die spätere Korrektur ist (zB VWD-Prüfung und Nachkodierung ND oder OPS).
Rechtsprechung gibt es bislang (noch) nicht. Ich rate den KHs idR eher dazu, die Abrechnungen mit Eingang der Prüfanzeige umgehend auf Herz und Nieren zu prüfen, um dieser formalen Diskussion aus dem Weg zu gehen...
Die beabsichtigte Neufassung der PrüfvV bestätigt zudem eher die Kassenseite und könnte dann auch zur Auslegung von Altfällen herangezogen werden.
Grüße, RA Berbuir
Sehr geehrter Herr Lennertz, sehr geehrter Herr RA Berbuir,
leider sehe ich hier keine wirklich glückliche Lösung.Jeder, ob GKV-SpV oder ob DKG legt die Argumentation so aus, wie diese aus eigener Sicht gesehen werden bzw. die eigenen Vorteile sich daraus ergeben.Da die KK die Möglichkeit der Verrechnung hat und natürlich zügig umsetzt, heißt das nichts anderes, wie die Kostenträger sitzen am längeren Hebel. Für welche Möglichkeit gibt es das Zeitfenster der 5 Monate, wenn die KK die Spielregeln nicht einhält und bestimmte Abläufe so regelt, wie sie es möchte?
Für mich gibt es da noch 2 weitere Probleme.
1.Die KK bzw. der MDK prüft einen Fall, das Ergebnis ist genau sowenig stimmig, wie unsere Kodierung, aber aufgrund des Gutachtens und der Rückforderung werde ich angehalten eine Falschkodierung vorzunehmen.Ich soll einen Fehler machen, nur weil es der Fehler des MDK ist, ist der Fehler dann in Ordnung? Ist das Rechtskonform?
2. Bei einer Prüfquote von 25 % sind wir glücklich darüber, alle Unterlagen zu den vorgegebenen Fristen versenden zu können, eine Prüfung der Anfragen und sei es auch nur bei den Fällen der Diagnosen und Prozeduren ist da kaum zu leisten.
Ich bedanke mich dennoch für Ihre Antworten und verbleibe mit einem "es gibt noch viel zu tun, packen wir es an".
inzwischen gibt es ein paar erstinstanzliche Entscheidungen, die sich gegen die Ableitung eines materiellen Anspruchsausschlusses im Falle der Versäumung der Korrekturfristen bzw. Aktenübersendungsfristen der PrüfvV aussprechen: SG Dortmund, SG Reutlingen, SG Kassel
Mal sehen wie der 1. Senat am Ende entscheidet...
da kollidiert Ihre Korrektur jedoch mit:
§ 7 Abs. 5 S. 4 PrüfvV 2017 schrieb:
In den Fällen der Prüfung vor Ort finden die Sätze 2 und 3 mit der Maßgabe Anwendung, dass eine Korrektur oder Ergänzung nur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort möglich ist.
Ihre Korrektur bei "Negativ"-Gutachten fällt unter § 8 und § 10 PrüfvV, da Sie die Entscheidung der Kasse akzeptieren, und haben mit § 7 Abs. 5 S. 1 und 2 nichts zu tun, mMn.
die Problematik hatte ich hier bereits angesprochen. Interessant kann hier auch der Zahlungsverlauf sein, wenn die Kasse Ihre entsprechend dem MDK-GA geänderte Rg zunächst bezahlt hat und sich nun erst nachträglich auf diese Spitzfindigkeit beruft, würde ich ihr das entgegenhalten (hatte hier schon Fälle wo die Änderung vor mehr als 6 Monaten erfolgt und bezahlt wurde, und erst jetzt der Einwand der Kasse kam). Es handelt sich offensichtlich um eine neue Masche. Habe insoweit aktuell die ersten Klagen eingereicht und werde berichten...
wenn sich die KK tatsächlich auf die 5 Monate beruft, sollte es einfach sein: Für den genannten Zeitraum errechne ich rund dreieinhalb Monate ... .
wir dürfen sie ja nicht nennen, aber es handelt sich präzise um eine Kasse, die trotz inzwischen recht eindeutiger erstinstanzlicher Urteile die Sache vermutlich möglichst schnell zum BSG bringen will.
scheint allerdings noch nicht bei den Kostenträgern angekommen zu sein.
Wir bekommen weiterhin Ablehnungen für Datensatzkorrekturen (Mehrerlös für KHs) in Rahmen von Inhouseprüfungen.
Stehen jetzt alle auf der Agenda für den nächsten Rechtsanwalt-Termin.

References: § 7
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