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Timestamp: 2020-08-15 12:00:23+00:00

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Artigo 69 do CEM: "É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente".
Artigo 39 do CEM: "É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos médicos."
Apesar de constituir infração ao CEM, ainda é uma das mais freqüentes infrações à ética médica. Deve ser realçado que o prontuário médico é um instrumento valioso para a paciente, para o médico e demais profissionais de saúde, além da instituição que a atende, bem como para o ensino, a pesquisa, a elaboração de censos, propostas de assistência à saúde pública e para a avaliação da qualidade da assistência médica prestada. O correto e completo preenchimento do prontuário tornam-se grandes aliados do médico para sua eventual defesa judicial junto a autoridade competente.
As anotações no prontuário ou ficha clínica devem ser feitas de forma legível, permitindo, inclusive, identificar os profissionais de saúde envolvidos no cuidado à mulher. Além disso, o médico está obrigado a assinar e carimbar ou, então, assinar, escrever seu nome legível e sua respectiva inscrição no CRM. É importante enfatizar que não há lei que obrigue o uso do carimbo. Nesse caso, o nome do médico e seu respectivo CRM devem estar legíveis.
Documentos padronizados do Prontuário Médico
1. atendimento ambulatorial
2. atendimento de urgência
3. evolução médica
4. evolução de enfermagem e de outros profissionais assistentes
5. partograma (em obstetrícia)
7. prescrição de enfermagem e de outros profissionais assistentes
8. exames complementares (laboratoriais, radiológicos, ultra-sonográficos e outros) e seus respectivos resultados
9. descrição cirúrgica
11. débito do centro cirúrgico ou obstétrico (gasto de sala)
12. resumo de alta
13. boletins médicos
Obs.: o nome completo da paciente deve constar em todas as folhas do prontuário.
Os documentos gerados no pronto-socorro e no ambulatório deverão ser arquivados junto com o prontuário, em caso de internação hospitalar. Não se justifica registrar e arquivar separadamente os documentos gerados no pronto-socorro, posto que os atendimentos feitos neste setor devem ser registrados com anamnese, diagnóstico e resultados de exames laboratoriais, se porventura efetuados, terapêutica prescrita e executada, bem como a evolução e alta.
4. hipóteses diagnósticas
5. diagnóstico(s) definitivo(s)
6. tratamento(s) efetuado(s)
O modelo de cada uma das fichas, assim como a padronização do prontuário, pode ficar a cargo de cada Instituição.
4. Fazer anotações que não se referem à paciente
É importante salientar que o prontuário pertence à paciente e que, por delegação desta, pode ter acesso ao mesmo o médico. Portanto, é um direito da paciente ter acesso, a qualquer momento, ao seu prontuário, recebendo por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado, com a identificação do nome do profissional e o número de registro no órgão de regulamentação e controle da profissão (CRM, Coren etc.), podendo, inclusive, solicitar cópias do mesmo.
Dever legal, ou seja, aquele que deriva não vontade de quem o confia a outrem, mas de condição profissional, em virtude da qual ele é confiado e na natureza dos deveres que, no interesse geral, são impostos aos profissionais. Exemplos de "Dever Legal":
a) Leis Penais – Doenças infecto-contagiosas de notificação compulsória, de declaração obrigatória (toxicomanias), etc.
b) Crimes de ação pública cuja comunicação não exponha o paciente a procedimento criminal (Lei da Contravenções Penais, artigo 66, inciso II);
c) Leis Extras-Penais: Médicos militares, médicos legistas, médicos sanitaristas, médicos peritos, médicos de juntas de saúde, médicos de companhias de seguros, médicos de empresas, atestados de óbito, etc.; ou autorização expressa da paciente; permanece essa proibição: a) mesmo que o fato seja de conhecimento público ou que a paciente tenha falecido; b) quando o médico depõe como testemunha. Nesta hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento.
Artigo 106 - Prestar às empresas seguradoras qualquer informação sobre as circunstâncias da morte de paciente seu, além daquelas contidas no próprio atestado de óbito, salvo por expressa autorização do responsável legal ou sucessor.
Artigo 107 - Deixar de orientar seus familiares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que estão obrigados por lei.
Os diretores técnicos ou clínicos que autorizarem a saída de prontuário das suas instituições violam o artigo 108 do CEM.
O acesso ao prontuário pela figura do médico auditor enquadra-se no princípio do dever legal, já que tem ele atribuições de peritagem sobre a cobrança dos serviços prestados pela entidade, cabendo ao mesmo opinar pela regularidade dos procedimentos efetuados e cobrados, tendo, inclusive, o direito de examinar a paciente, para confrontar o descrito no prontuário. Todavia, esse acesso sempre deverá ocorrer dentro das dependências da instituição de assistência à saúde responsável por sua posse e guarda, não podendo a instituição ser obrigada, a qualquer título, a enviar os prontuários aos seus contratantes públicos ou privados (Resolução CFM nº 1614/01).
4 - Solicitação de autoridades policiais ou judiciárias:
Com relação ao pedido de cópia do prontuário pelas Autoridades Policiais (delegados, p.ex.) e/ou Judiciárias (promotores, juízes, etc.), vale tecer alguns esclarecimentos sobre segredo médico.
Entretanto, ocorrendo as hipóteses de "justa causa" (circunstâncias que afastam a ilicitude do ato), "dever legal" (dever previsto em lei, decreto, etc.) ou autorização expressa do paciente, o profissional estará liberado do segredo médico. Assim, com as exceções feitas acima, aquele que revelar as confidências recebidas em razão de seu exercício profissional deverá ser punido. É de se ressaltar, que o segredo médico também não deve ser revelado para autoridade judiciária ou policial. Não há disposição legal que respalde ordens desta natureza. É oportuno salientar que este entendimento foi sufragado pelo Colendo Supremo Tribunal Federal ao julgar o "Habeas Corpus" nº 39308 de São Paulo, cuja ementa é a seguinte:
"Segredo profissional. Constitui constrangimento ilegal a exigência da revelação do sigilo e participação de anotações constantes das clínicas e hospitais." Conseqüentemente, a requisição judicial, por si só, não é "justa causa". Entretanto, a solução para que as autoridades obtenham informações necessárias é que o juiz nomeie um perito médico, a fim de que o mesmo manuseie os documentos e elabore laudo conclusivo sobre o assunto. Ou então, solicitar ao paciente a autorização para fornecer o laudo médico referente a seu estado.
Outrossim, deverão ser sempre resguardadas todas as informações contidas no prontuário médico por força do sigilo médico que alcança, além do médico, todos os seus auxiliares e pessoas afins que, por dever de ofício, tenham acesso às informações confidenciais constantes do prontuário.
A observância do sigilo médico constitui-se numa das mais tradicionais características da profissão médica. O segredo médico é um tipo de segredo profissional e pertence ao paciente. Sendo o médico o seu depositário e guardador, somente podendo revelá-lo em situações muito especiais como: dever legal, justa causa ou autorização expressa do paciente. Revelar o segredo sem a justa causa ou dever legal, causando dano ao paciente, além de antiético é crime, capitulado no artigo 154 do Código Penal Brasileiro.
"A justa causa, abrange toda a situação que possa ser utilizada como justificativa para a prática de um ato excepcional, fundamentado em razões legítimas e de interesse coletivo, ou seja, uma razão superior relevante, a um estado de necessidade". Como exemplo de justa causa, para a revelação do segredo médico, temos a situação de um paciente portador de uma doença contagiosa incurável de transmissão sexual e que se recusa a informar e proteger seu parceiro sexual do risco de transmissão, ou ainda, que deliberadamente pratica o sexo de forma a contaminar outras pessoas.
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References: Artigo 39
 artigo 66

Artigo 106

Artigo 107
 artigo 108
 artigo 154