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Timestamp: 2017-09-25 09:36:25+00:00

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Sostenibilidad Cúbica: febrero 2014
A vueltas con el Real Decreto 16/2012 (3): Una cartera de servicios...¿dividida?
By Nuria L.
Ya lo dice el refranero español popular: "divide y vencerás" Esa es la sensación que una tiene cuando lee el Real Decreto-ley 16/2012, porque el sistema de salud que conocíamos hasta ahora ha mutado y se ha roto, pero no de una manera que abogue por la equidad y la sostenibilidad. Cuando se aumentan las diferencias entre clases sociales y la desigualdad entre la población, se crea un hueco difícil de cerrar en el futuro, y es que crear es mucho más sencillo que deshacer lo creado.
En las dos últimas entradas hablábamos de la población cubierta (ahora asegurada) y de la financiación de este "nuestro" sistema. Dediquemos ahora esta nueva entrada a ver que ha pasado con la cartera de servicios ofertada.
Nuestro sistema de salud ha descompuesto una cartera de servicios única en tres cajas, que desde mi punto de vista favorece la desigualdad entre los ciudadanos. Estos tres grupos son:
Cartera común básica de servicios asistenciales del SNS: en ella se agrupan las actividades de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se realicen en centros sanitarios o sociosanitarios y el transporte urgente. La financiación es completamente gratuita.
Cartera común de servicios suplementaria del SNS: incluye las prestaciones que tengan una provisión de dispensación ambulatoria. Supone gasto de bolsillo al asegurado. Esta cartera incluye prestación farmacéutica, ortoprotésica, productos dietéticos y transporte sanitario no urgente.
Cartera común de servicios accesoria del SNS: se incluyen aquella actividades, servicios o técnicas que no se consideren esenciales y/o que son coadyuvantes en la mejora del usuario. Suponen gasto de bolsillo.
Cada comunidad autónoma tiene potestad para aprobar que servicios se incluyen en cada cartera, lo cual por un lado da flexibilidad a la gestión, pero por otro puede desencadenar desigualdades entre comunidades en la oferta de servicios. Este Real Decreto-ley "urgente" para garantizar la "sostenibilidad" del sistema, hace que peligrosamente la posibilidad de que los aspectos políticos sean más importantes que los técnicos sea real.
El sistema sanitario es en si mismo un determinante de salud, por lo tanto dependiendo de como se estructure y sea diseñado, la población gozará de una mayor calidad asistencial que repercutirá en su propio bienestar. Por ello la creación de carteras de servicios con financiación de bolsillo "catastrófica" repercute de manera negativa al acceso de estos servicios.
Es cierto que el cambio, la transformación y adaptación del sistema de salud es necesario en una nueva sociedad con una demanda distinta (mayor), con un incremento de las patologías crónicas y un poder adquisitivo decreciente, pero este cambio no debe hacer que la inequidad organizativa crezca.
La OCDE alerta del deterioro de la salud de los españoles, debido al aumento de las listas de espera (algunos enfermos no llegan a operarse), aumento de los copagos "re-pagos"que penalizan al final a las personas con renta más baja y disminución de la cartera de servicios ofertada. Vamos por un camino tendente a la separación de clases (siempre las hubo...) que daña el estado de bienestar. El sistema de salud será (puede serlo) sostenible si se toman medidas adecuadas, que no se basan en la privatización y recorte de recursos. Hablaremos en las próximas entradas de cuales son estas medidas y como se pueden llevar a la práctica.
Publicado por Nunu en 2:30 p. m. No hay comentarios:
Etiquetas: cartera de servicios, Real Decreto 16/2012, sostenibilidad
A vueltas con el Real Decreto 16/2012 (2): ¿Copago o Re-Pago? La protección financiera y los gastos directos de bolsillo.
Siguiendo la perspectiva de reflexionar sobre la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) a la luz de la cobertura sanitaria, vamos por la segunda dimensión del “cubo” propuesto por la OMS: el copago. Este concepto se refiere a los gastos directos de bolsillo de los usuarios en el momento de utilizar los servicios y/o tecnologías sanitarias. Tratase de una forma complementaria de financiación del sistema sanitario, cuestionada por algunos ciudadanos que incluso lo llaman de “RE-pago” y argumentan que ya contribuyen financieramente a través de los impuestos.
El COPAGO tiene como objetivo la racionalización y corresponsabilidad financiera del usuario en el uso de los servicios, pues supone compartir los costes para sostener el sistema de salud. Además, tiene la intención de reducir el uso abusivo e innecesario de los servicios y tecnologías de salud. La financiación del SNS se da por la recaudación de impuestos en cajas mancomunadas, de modo que toda la población comparte los riesgos económicos. Por otro lado, en los copagos las personas están expuestas a riesgos financieros, pues necesitan tener disponible algún presupuesto para utilizar los servicios y/o las tecnologías, pudiendo conllevar a la inhibición de su uso, mismo cuándo se los necesite. Sobre todo en épocas de crisis, con el aumento de desempleo y de la desigualdad, situaciones en las cuales la salud de la población tiende a deteriorarse.
España está viviendo el proceso de reforma sanitaria por la necesidad de reducción de gastos públicos, teniendo cambios significativos con el Real Decreto-ley 16/2012, como el incremento de copago de los medicamentos. Hasta el momento, solo hay copago de fármacos, aunque hubo la propuesta de su ampliación hacia los medicamentos hospitalarios y del transporte no urgente, que no fueron puestas en práctica (¡y ojalá que no sean!).
El copago de medicamentos de los trabajadores activos aumentó de 40% a 50% y 60% (según los presupuestos) sin aportación máxima mensual. Los pensionistas pasan de no pagar nada por los medicamentos a pagar 10% del precio, con una aportación máxima mensual de 8€ y 18€, según los ingresos, conforme la tabla abajo:
Se cuestiona sobre la efectividad real de la introducción del copago. Estudios basados en evidencia demuestran que existe una disminución de la frecuentación y cómo consecuencia el agravamiento de algunos estados de salud, incrementando la utilización de las emergencias hospitalarias, que son servicios de mayor gasto en el sistema. Esto genera la sustitución de unos servicios por otros, aumento de la recaudación y de la inequidad en el acceso. Es una estrategia que reduce la “demanda” inapropiada, pero también la apropiada, incrementando riesgos de salud, sobre todo para las condiciones crónicas.
En lugar de instaurar o aumentar los copagos, se podría establecer cambios en la gestión de estos recursos, ampliar estrategias de recaudación financiera (mejorar la fiscalización tributaria, sobre todo referente a los altos ingresos), así como promover la concienciación para el uso racional de los recursos sanitarios. Además, sería interesante conocer y analizar los posibles motivos de la hiperfrecuentación, la hipermedicalización y los altos costes sanitarios para intervenir en esos aspectos.
1) ¿Estamos respondiendo de manera adecuada y eficiente a las demandas?
2) ¿Se promueven estrategias de autocuidado a los usuarios o se estimula una relación de dependencia del sistema?
3) ¿Se promueve la concientización para el uso racional de los recursos?
4) ¿Qué uso se hace de los medicamentos en nuestra sociedad?
5) ¿Es posible abordar de manera integral las demandas con el tiempo disponible en las visitas?
6) ¿Qué es lo que de verdad incrementa los costes sanitarios?
Una de las principales causas del incremento de gasto sanitario se debe a la incorporación de nuevas tecnologías. Con respeto a los copagos farmacéuticos, a mí me sorprende que todavía se puedan prescribir medicamentos de marcas comerciales cuándo ya existen sus genéricos y que se incorporen nuevas tecnologías sin antes evaluar su coste-efectividad y su “real innovación”. Esta sería una herramienta fundamental para la toma de decisiones en la gestión sanitaria, para evitar despilfarros, racionalizar los recursos y garantizar la sostenibilidad del sistema hacia el retorno de la cobertura universal.
Publicado por Liana Della Vecchia en 10:42 p. m. No hay comentarios:
Etiquetas: Copago, Gastos de Bolsillo, Protección Financiera, Real Decreto 16/2012; Sostenibilidad
A vueltas con el Real Decreto 16/2012. ¿Es sostenible la cobertura universal?
El 24 de Abril del 2012 se publica en el BOE el Real Decreto- ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.
Este Decreto- Ley va a realizar cambios en el Sistema Sanitario Español incidiendo en cada una de las dimensiones de la sostenibilidad que se explicaban en el anterior post:
La cobertura poblacional: anulación de la universalidad de la asistencia sanitaria
La prestación de servicios: regulación de la cartera de servicios
Los costes de estos servicios: introducción de nuevas formas de copago
A lo largo de varios post, diseccionaremos la ley y analizaremos qué medidas van a modificar las aristas de nuestro cubo y cuáles son realmente efectivas.
Ahí va la primera entrega…
El Real Decreto 16/2012 y la pérdida de universalidad
La introducción de la condición de asegurado en el Sistema Nacional de Salud marca el fin de la exclusión de la asistencia sanitaria pública a inmigrantes “sin papeles”, realizando una excepción con la asistencia a urgencias y en el caso de menores de 18 años y embarazadas
universalidad de la cobertura sanitaria. A partir de ese momento la titularidad del derecho queda supeditada al cumplimiento de ciertos requisitos vinculados a la participación en el mercado laboral,
Esta medida, según el gobierno, viene marcada por la necesidad de disminuir el gasto sanitario, llegando incluso a cifrar el posible ahorro en 500 millones de euros (cifra absolutamente disparatada teniendo en cuenta que la cantidad de inmigrantes irregulares en España es entre 0,3% y 1,9% según la ONG Médicos del mundo) y de combatir el llamado “turismo sanitario” (que no es realizado por inmigrantes en situación irregular)
¿Es realmente efectiva esta medida?
Más allá de juicios morales y jurídicos que hablan de lo inhumano de la medida, del derecho a la salud, del pago de los impuestos directos por parte del colectivo inmigrante, del valor integrador de nuestro sistema sanitario, etc (podríamos llenar el blog de razones éticas por las que esta medida es una aberración), podemos dar diferentes argumentarios de corte económico (nos remitimos a la dimensión económica ya que esta es la razón a la que alude el gobierno para poner en marcha esta medida) para concluir que ésta no va a disminuir el gasto sanitario.
1. El gasto sanitario de la población inmigrante es más bajo que el de la población española, por 2 razones fundamentales:
El perfil del inmigrante es un hombre joven y sano. Según los datos del INE de Julio de 2013 el perfil mayoritario del inmigrante es el de un hombre de entre 25 y 44 años. No podemos olvidar que la mayor parte de la migración de esta país es por razones económicas, por lo que son personas sanas y en edad de trabajar. Por otro lado, en muchos casos tienen que realizar un largo y duro viaje hasta alcanzar tierras españolas al que sólo sobreviven los jóvenes y sanos.
La utilización de los servicios sanitarios españoles por los inmigrantes son ostensiblemente menor que la de la población nacional. Hay multitud de estudios que ponen en relieve este hecho. Entre ellos, destacamos un en un estudio multicéntrico publicado en 2009 en Gaceta sanitaria, donde se confirma que el colectivo inmigrante utiliza menos la mayoría de los servicios sanitarios que el colectivo autóctono, siendo la consulta del médico de familia y la hospitalización donde se encuentran los hallazgos más heterogéneos.
2. Determinadas enfermedades crónicas o enfermedades agudas en fase inicial no tratadas pueden convertirse en un problema agudo que genere mayores costes a largo plazo, o incluso, en un grave problema de Salud Pública. Un ejemplo de esto puede verse con el SIDA, donde los estudios señalan un aumento de los costes a medio- largo plazo
3. La asistencia en Urgencias es más cara que la Atención Primaria
Por lo cual podemos afirmar que el excluir a este colectivo de la asistencia sanitaria no es una buena medida económica ni mucho menos va a garantizar la sostenibilidad de nuestro sistema de salud, por dos razones:
1. Negarles la asistencia a los inmigrantes en situación irregular puede traer más costes que ahorros
2. La solvencia y la sostenibilidad de un sistema sanitario no va a depender de disminuir la cobertura sino de aumentar la eficiencia. Esto se traduce en su capacidad de tomar decisiones y adoptar prestaciones costo- efectivas y no en seguir disminuyendo progresivamente el presupuesto o los recursos de éste. No consiste en acortar la aristas del cubo sino en mirar dentro de él y hacerlo eficiente (sostenibilidad interna).
No se pueden disfrazar decisiones políticas de claro corte ideológico neoliberal como medidas de supervivencia ante la crisis y hacernos creer que son un intento de salvaguardar nuestro maltrecho Estado del Bienestar. La exclusión del colectivo inmigrante de la Sanidad Pública es una medida que abre la puerta a la exclusión de las personas por su nivel socioeconómico, etnia o lugar de procedencia, representando un trampolín para el aumento de las desigualdades en salud.
De esta manera, se introduce un cambio de paradigma en lo que hasta ahora había regido nuestro sistema de salud. Se introduce una brecha en la universalidad que quién sabe a dónde nos llevará. Como dice Vicent Navarro en el prólogo del libro Lo que está en juego: “La población debe ser consciente de lo que está en juego: un derecho esencial como la sanidad pública y la salud que, fruto de largas luchas populares, está reconocido en los documentos legislativos”
Publicado por Vicky en 8:49 p. m. No hay comentarios:
Etiquetas: cobertura universal, eficiencia, Inmigración, Real Decreto 16/2012, sostenibilidad
¿Por qué Sostenibilidad Cúbica?
Si asumimos que la sostenibilidad del sistema sanitario en términos genéricos (y no tan técnicos) es su capacidad de perdurar en el tiempo sin tener que renunciar a sus objetivos para mejorar la salud de la sociedad; una de los premisas inquebrantables de un Sistema Nacional de Salud debería ser la cobertura universal, es decir, propiciar que toda la población tenga acceso a dicho sistema en condiciones de calidad y equidad suficientes. Según la OMS, en el camino hacia la cobertura universal todos los países deben plantearse tres cuestiones fundamentales:
·¿Cómo se tiene que financiar el sistema sanitario?
·¿Cómo se pueden proteger a las personas de las consecuencias financieras de la enfermedad y del pago de los servicios sanitarios?
·¿Cómo se puede fomentar el uso óptimo de los recursos disponibles?
Es fácil darse cuenta de que la financiación tiene un peso específico importante, pues dependiendo de los recursos financieros disponibles, y de la manera de distribuirlos, la cobertura universal será alcanzable o no. Resulta imprescindible que los gobiernos fomenten la recaudación de fondos a través de una fuente estable (prepago) y que éstos se pongan en común para sufragar los costes de los servicios de salud de la población (mancomunación de riesgos). Así se evita el empobrecimiento de parte de la sociedad derivado de enfermar o del uso de los servicios sanitarios.
Fuente: OMS, 2010. " Informe sobre la Salud en el Mundo."
Partiendo de la base de que estos fondos mancomunados son gran parte del camino hacia la cobertura universal, es necesario plantearse la forma en que se utilizan porque no son ilimitados. Incluso en los países con un alto porcentaje de financiación prepagada y mancomunada se hace imprescindible pensar en posibles combinaciones que permitan un uso eficiente de los recursos: ¿a qué población cubrimos?, ¿qué variedad de servicios ofertaremos? y ¿qué proporción del coste total pagará cada individuo?. Estos tres elementos podrían colocarse en las 3 dimensiones de un cubo hipotético (figura 1), y dependiendo de cómo se avance o retroceda en estos ejes se llegará al óptimo de cobertura universal o no.
De aquí parte el nombre de "Sostenibilidad cúbica", de cómo propiciar que el sistema sea sostenible creando buenas combinaciones de estas 3 dimensiones del cubo: a quién cubrir, con cuanto co-pago y qué servicios ofertar.
Tras este planteamiento podría pensarse que el concepto de sostenibilidad cúbica es lo mismo que sostenibilidad financiera. No es realmente así. Como ya se ha comentado la financiación tiene un peso específico importante pero no lo es todo. Que el sistema funcione también depende del compromiso de la sociedad (incluyendo al Gobierno) de hacer un uso racional del sistema y del desarrollo de unos servicios de calidad adaptados a las necesidades de la población. Como bien refieren Enrique Bernal y Vicente Ortún, nuestro sistema sanitario se está deteriorando por una falta de liderazgo y compromiso político. Intentan hacer el sistema sostenible sólo desde el punto de vista financiero: reduciendo cobertura y oferta de servicios, pero ampliando la participación de los individuos en los pagos. En lugar de pensar en cuáles son las necesidades reales de la población y buscar la manera de combinar proporcionalmente los ejes para alcanzar sus objetivos.
Una vez desvelado el misterio del nombre del blog, damos paso a las reflexiones sobre la sostenibilidad de los sistemas sanitarios, a veces desde la perspectiva cúbica y otras no tanto...
Publicado por Patri_Ferre en 8:01 p. m. No hay comentarios:
Etiquetas: cobertura universal, introducción, sostenibilidad
Desde hace años la palabra "sostenibilidad" se ha incluido en todos los análisis, cánticos, jornadas y proclamas que tenían relación con el sistema sanitario.
Fundaciones dedicadas a maximizar los beneficios y defender los negcios de la sanidad privada se alzan como garantes de la sostenibilidad del sistema, asociaciones en defensa de la sanidad pública plantean medidas para hacer la sanidad sostenible, la Organización Mundial de la Salud marca líneas que pueden ser una ayuda para lograr dicha sostenibilidad, e incluso el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publica un Real Decreto clave para la situación actual de nuestro sistema sanitario bajo el título de "Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de prestaciones".
Pero, ¿de qué hablamos realmente cuando hablamos de sostenibilidad del sistema sanitario? Desde un punto de vista técnico, podríamos hablar de que existen dos tipos principales de sostenibilidad:
1) sostenibilidad externa: se trata de los recursos que la sociedad está dispuesta a dedicar al funcionamiento del sistema sanitario para qué este funcione. Tradicionalmente es algo que ha dependido de las personas que estuvieran en el gobierno, a pesar de lo cual el debate sobre la sostenibilidad siempre se ha tratado de pintar de un cierto tinte técnico cuando en realidad se trata de un compromiso político; bien de los políticos que estén ostentando cargos de responsabilidad o bien de la sociedad ejerciendo poder político para reclamar compromisos colectivos con la financiación del sistema.
2) sostenibilidad interna: aborda cómo se pueden combinar los recursos materiales, financieros y los profesionales para obtener, con unos recursos dados, los mejores resultados en el desempeño del sistema sanitario a través de los servicios de salud. En este ámbito se han desarrollado muchas iniciativas y medidas -menos de las necesarias o, al menos, con peores resultados de los deseables- para ganar eficiencia en los sistemas de salud; diferentes formas de gestión, financiación selectiva de medicamentos, recortes en la cartera de prestaciones,...
Además de estos dos aspectos, J.R. Repullo y A. Segura señalaban ya en 2006, en un artículo publicado en la Revista Española de Salud Pública, habría que añadir una Salud Pública que ejerciera un papel transversal para ser el eje que guiara las actividades sanitarias y sociales encaminadas a la búsqueda de salud.
Esta división entre sostenibilidad externa y sostenibilidad interna no debe ser entendida como dos apartados estancos sin relación, pero dado el panorama actual en el que proliferan multitud de informes (supuestamente) técnicos que abordan la sostenibilidad interna y externa, saber diferenciar de qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad puede ser un buen punto de partida. Para no vestir de técnico lo que es político y para no politizar lo que puede tener una respuesta más técnica.
Detrás de la separación de ambas esferas se encuentra la playa a la cual quiere llegar este blog que nace hoy y morirá dentro de unos meses y que mientras tanto pretende ir planteando algunas reflexiones sobre la sostenibilidad de los sistemas sanitarios, la cobertura que ofrecen y los servicios que prestan.
¿El porqué del nombre del blog?... eso en la próxima entrada...
Publicado por javierpadillab en 5:17 p. m. No hay comentarios:
Etiquetas: eficiencia, introducción, sostenibilidad, sostenibilidad externa, sostenibilidad interna
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