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Timestamp: 2020-01-24 07:47:36+00:00

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BSG, B 3 P 12/99 R: BSG: pflegebedürftigkeit, pflegeheim, geistig behinderter, versorgung, leistungsanspruch, vergütung, aufwand, niedersachsen, begriff, unterbringung
Urteil des BSG vom 10.02.2000, B 3 P 12/99 R
BSG: pflegebedürftigkeit, pflegeheim, geistig behinderter, versorgung, leistungsanspruch, vergütung, aufwand, niedersachsen, begriff, unterbringung
Urteil vom 10.02.2000
Bundessozialgericht B 3 P 12/99 R
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 28. April 1999 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt der Kläger eine Verletzung der §§ 14, 15, 43 SGB XI. Der Pflegebedarf bei psychisch Kranken dürfe nicht streng anhand der gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen iS des § 14 Abs 4 SGB XI gemessen werden, da der Pflegebedarf dieses Personenkreises fast nie in der Übernahme einzelner Verrichtungen des täglichen Lebens bestehe. Er bestehe vielmehr regelmäßig in der Aufrechterhaltung eines bestimmten Lebensrahmens oder einer bestimmten Lebensstruktur. Dieser Umstand erfordere neben der Berücksichtigung eines rein verrichtungsbezogenen auch die Berücksichtigung eines verrichtungsorientierten Hilfebedarfs. Gemeint sei hierbei die psychosoziale Betreuungsleistung, die es dem Kläger ermögliche, die Verrichtungen des täglichen Lebens möglichst weitgehend selbst zu erledigen. Anders als bei Pflegebedürftigen, die in häuslicher Umgebung von ihren Familienangehörigen sozial betreut würden, benötigten Pflegebedürftige bei Unterbringung in einer vollstationären Einrichtung ua wegen des neuen Lebensmittelpunkts psychosoziale Betreuungsleistungen. Dies habe der Gesetzgeber auch erkannt und entsprechend durch die Aufnahme dieser
Leistungen den Leistungskatalog in § 43 Abs 2 Satz 1 SGB XI erweitert. Da sich diese Betreuungsleistung regelmäßig nicht einer bestimmten Verrichtung des täglichen Lebens iS des § 14 Abs 4 SGB XI zuordnen lasse, stehe sie nicht mehr in einem direkten Zusammenhang mit dieser Vorschrift und mit dem Leistungskatalog des § 15 Abs 3 SGB XI. Mithin könne der Pflegebedarf nicht mehr ausschließlich verrichtungsbezogen ermittelt werden.
Der Kläger beantragt, die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 28. April 1999 und des Sozialgerichts Hannover vom 23. Juni 1998 sowie den Bescheid vom 24. April 1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. August 1997 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger vollstationäre Pflegeleistungen nach dem SGB XI zumindest wegen erheblicher Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe I) zu gewähren.
2. Der Inhalt des vom Kläger geltend gemachten Anspruchs ergibt sich im einzelnen aus Art 49a § 1 PflegeVG (für die Zeit von der Antragstellung bis zum 31. Dezember 1997) und § 43 Abs 5 SGB XI (für die Zeit ab dem 1. Januar 1998). Die den Inhalt der stationären Pflege an sich regelnden Vorschriften in § 43 Abs 2 und 3 SGB XI sind dagegen vorliegend nicht anwendbar, weil sie durch die Regelungen in Art 49a § 1 PflegeVG und § 43 Abs 5 SGB XI seit dem Inkrafttreten der Vorschriften über die stationäre Pflege (am 1. Juli 1996, vgl Art 68 Abs 3 PflegeVG idF des Gesetzes zum Inkrafttreten der zweiten Stufe der Pflegeversicherung vom 31. Mai 1996, BGBl I S 718) zeitlich befristet -
aufgrund des Art 3 Nr 4 GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 (vom 22. Dezember 1999, BGBl I S 2626) bis zum 31. Dezember 2001 - ausgesetzt sind. Der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung bei Pflege in vollstationären Einrichtungen setzt nach § 43 Abs 1 SGB XI in jedem Fall voraus, daß Pflegebedürftigkeit besteht. Die weitere Voraussetzung des § 43 Abs 1 SGB XI, daß häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des Falls nicht in Betracht kommt, ist zwar vom LSG nicht ausdrücklich festgestellt, unter den Beteiligten aber nicht streitig und kann hier unterstellt werden.
3. Dem Kläger steht ein Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung bei Pflege in vollstationären Einrichtungen nicht zu, weil er iS des § 43 Abs 1 SGB XI nicht pflegebedürftig ist. Das SGB XI definiert den Versicherungsfall der Pflegebedürftigkeit allein in den §§ 14, 15 SGB XI. Die dort geregelten Voraussetzungen gelten für die häusliche wie für die stationäre Pflege gleichermaßen. Pflegebedürftig sind gemäß § 14 Abs 1 SGB XI Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer zumindest in erheblichem Maße der Pflege bedürfen. Zu berücksichtigen ist hierbei ausschließlich der Umfang des Pflegebedarfs bei den gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen, die Abs 4 des § 14 SGB XI in die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) sowie den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung aufteilt (st Rspr seit BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2). Das in § 14 Abs 1 SGB XI geforderte Mindestmaß an Pflegebedarf, das eine Zuordnung zur Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) begründet, wird durch § 15 Abs 1 Satz 1 Nr 1 iVm Abs 3 Nr 1 SGB XI festgelegt. Danach ist erheblich pflegebedürftig, wer für wenig-stens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Grundpflege mindestens einmal täglich der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt. Zugleich muß der hierfür erforderliche Zeitaufwand bei Durchführung der Pflege durch eine nicht als Pflegefachkraft ausgebildete Person täglich im Wochendurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen. Der vom Kläger geltend gemachte Bedarf an sozialer Betreuung zählt ebenso wie der Bedarf an medizinischer Behandlungspflege, soweit dieser nicht Bestandteil einer im Katalog des § 14 Abs 4 SGB XI enthaltenen Verrichtung ist, nicht zum berücksichtigungsfähigen Pflegebedarf. Der Gesetzgeber hat im 1. SGB XI- ÄndG vom 14. Juni 1996 (BGBl I S 830) zwar die Leistungspflicht der PK bei allen Formen stationärer Pflege erweitert um "die Aufwendungen der sozialen Betreuung" sowie (zeitlich befristet) um "die Aufwendungen für die in der Einrichtung notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege" (vgl Art 1 Nrn 17 bis 19 1. SGB XI-ÄndG: Änderung der §§ 41 Abs 2, 42 Abs 2 und 43 Abs 2 und 3 SGB XI). Der Maßstab für die Beurteilung von Pflegebedürftigkeit in den §§ 14, 15 SGB XI blieb in diesem Zusammenhang jedoch unverändert. Hierüber bestand allerdings nicht in allen Phasen des Gesetzgebungsverfahrens Klarheit, wie insbesondere Äußerungen bei den Anhörungen des zuständigen Ausschusses deutlich machen (vgl BT-Drucks 13/3696, Protokoll Nr 44, S 15 einerseits und S 80 andererseits). Dort hatte einerseits ein Vertreter des MDK darauf hingewiesen, daß trotz der Einbeziehung der Aufwendungen für soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege der Maßstab für die Beurteilung von Pflegebedürftigkeit unverändert geblieben sei; andererseits hatte ein Vertreter der Verbände der Einrichtungsträger die Auffassung vertreten, daß durch die beabsichtigte Neuregelung alle seinerzeit bereits durchgeführten Begutachtungen von stationär versorgten Pflegebedürftigen unbrauchbar seien und auf veränderter Grundlage neu durchgeführt werden müßten. Für diese Auffassung, der im weiteren Verlauf der Ausschußberatungen nicht ausdrücklich widersprochen worden ist, geben Wortlaut und Systematik des SGB XI allerdings nichts her.
Das LSG hat unter Zugrundelegung der für die Bemessung des Pflegebedarfs maßgebenden Kriterien rechtsfehlerfrei entschieden, daß der Kläger nicht zu den Pflegebedürftigen iS des SGB XI gehört, weil bei ihm nur ein Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege festgestellt werden konnte, der unterhalb der Grenze von mehr als 45 Minuten täglich liegt (sog Pflegestufe 0). Nach den von den Beteiligten nicht angegriffenen und daher für den Senat bindenden Feststellungen des LSG, die sich auf die Gutachten des MDK vom 23. April 1997 und des Sachverständigen S. vom 12. Januar 1999 stützen, benötigt der Kläger Hilfe lediglich in der Form von Anleitung beim täglichen Waschen, beim zweimal wöchentlichen Baden/Duschen, bei der täglichen Zahnpflege, beim Kämmen/Frisieren, beim Aufstehen/Zu- Bett-Gehen und beim An-/Auskleiden. Insgesamt ergibt sich hieraus ein täglicher Hilfebedarf von weniger als 40 Minuten. Ein darüber hinausgehender Hilfebedarf, wie er etwa bei dem durchschnittlich einmal nachts stattfindenden Gespräch zum Abbau von ängstlichen Empfindungen entsteht, ist dagegen, weil er keiner Verrichtung zugeordnet werden kann, nicht zu berücksichtigen. Sog tagesstrukturierende Maßnahmen sind zu Recht nur insoweit berücksichtigt worden, als sie konkrete Verrichtungen aus dem Katalog des § 14 Abs 4 SGB XI betreffen.
Unter dem Aspekt der aktivierenden Pflege läßt § 14 Abs 3 SGB XI jedoch eine Berücksichtigung aller für die Betreuung eines psychisch kranken Menschen erforderlichen Hilfeleistungen nicht zu. Der erkennende Senat hat bereits in bezug auf die Bemessung des Pflegebedarfs bei häuslicher Pflege entschieden, daß der nicht konkret verrichtungsbezogene allgemeine Aufsichts- und Betreuungsbedarf von geistig Behinderten und psychisch Kranken
außer Ansatz bleiben muß (BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 8). Das Gesetz bietet keine Grundlage für die Berücksichtigung eines Hilfebedarfs in Form einer ständigen Anwesenheit und Aufsicht einer Pflegeperson zur Vermeidung einer möglichen Selbst- oder Fremdgefährdung eines geistig Behinderten oder zur Strukturierung eines sinnvollen Tagesablaufs im Interesse des Behinderten. Die sich hieraus ergebende Begrenzung auf Maßnahmen, die zu konkreten Verrichtungen anleiten oder den Hilfebedürftigen hierbei beaufsichtigen, kann auch nicht durch den vom Kläger umschriebenen Begriff der "verrichtungsorientierten Hilfeleistung" überwunden werden. Dabei handelt es sich lediglich um den Ausdruck eines anderen Verständnisses vom notwendigen Zusammenhang zwischen Verrichtung und Hilfeleistung. Nach dem Verständnis des Klägers wäre nahezu sein gesamter Betreuungsbedarf als verrichtungsorientiert einzustufen. Hierdurch wird aber die von § 14 SGB XI vorgegebene Begrenzung des maßgebenden Pflegebedarfs auf einzelne Verrichtungen aufgegeben. Der Senat hat bereits in anderem Zusammenhang darauf hingewiesen, daß die Pflegeversicherung vom Gesetzgeber nicht auf die lückenlose Erfassung jeglichen Pflegebedarfs ausgerichtet worden ist (vgl BSGE 83, 27, 34 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2, zur grundsätzlichen Ausklammerung der Behandlungspflege).
Die Begrenzung des für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer Pflegestufe maßgebenden Pflegebedarfs auf den Verrichtungskatalog in § 14 Abs 4 SGB XI, den der Gesetzgeber als abschließend verstanden hat (vgl Urteil des erkennenden Senats vom 19. Februar 1998 - B 3 P 3/97 R - BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2), läßt eine Auslegung, die eine sachgerechte Berücksichtigung des allgemeinen Aufsichtsund Betreuungsbedarfs bei geistig Behinderten ermöglichen könnte, nicht zu. Die Ungleichbehandlung der hier betroffenen Gruppe geistig Behinderter erreicht jedoch - wie bereits zur häuslichen Pflege entschieden (BSG SozR 3- 3300 § 14 Nr 8) - noch nicht ein solches Ausmaß, daß eine einen Verfassungsverstoß begründende Überschreitung des gesetzgeberischen Ermessens angenommen werden müßte. Die Auswirkungen der fehlenden Einbeziehung dieses Hilfebereichs in den Pflegebedarf sind bei der häuslichen Pflege gerade bei weniger schwerwiegenden Fällen geistiger Behinderung wie dem vorliegenden eher noch gravierender als bei der stationären Pflege. Denn während bei der häuslichen Pflege die örtliche Bindung der Pflegepersonen auch bei relativ leichten Fällen geistiger Behinderung zu einer nachhaltigen Einschränkung der freien Lebensgestaltung von pflegenden Angehörigen führt, ermöglichen die organisatorischen und personellen Ressourcen eines Pflegeheims in derartigen Fällen eine Versorgung ohne vergleichbar hohen Aufwand. Hierbei ist auch zu bedenken, daß das gesetzgeberische Ermessen, wie der Senat in anderem Zusammenhang bereits deutlich gemacht hat (BSGE 82, 27, 34 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2), bei der Einführung der neuen Sicherungsform "Pflegeversicherung" besonders groß war und bei einer gerichtlichen Überprüfung auch zu berücksichtigen ist, daß im Vorhinein nicht ohne weiteres zu erkennen war, ob die zur Beurteilung des Umfangs der Pflegebedürftigkeit eingeführten Kriterien sich als sachgerecht erweisen würden, sondern daß sich dies erst nach einer Phase der Umsetzung in der Praxis feststellen läßt.
8. Die Zuordnung eines Pflegebedürftigen zu einer Pflegestufe nach § 15 Abs 1 Satz 1 SGB XI ist auch für die Höhe des Vergütungsanspruchs des Pflegeheims dann nicht maßgebend, wenn der Umfang der Leistungserbringung durch das Pflegeheim wegen sozialer Betreuung oder Behandlungspflege deutlich weitergeht als der in den §§ 14, 15 SGB XI festgelegte Maßstab für die Zuordnung zu einer Pflegestufe. Das Pflegeheim hat die für die Versorgung des
Pflegebedürftigen erforderlichen Leistungen umfassend zu erbringen. Da der Pflegebedürftige einerseits umfassend zu versorgen ist, das Pflegeheim andererseits aber für sämtliche von ihm zu erbringende Leistungen eine "leistungsgerechte Vergütung" (§ 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI) verlangen kann, wurde die für die Höhe des Pflegesatzes maßgebende Pflegeklassenzuordnung nur grundsätzlich ("als generelle Richtschnur", vgl BT-Drucks 12/5262, S 144, zu § 93 Abs 2 des Entwurfs) an den für die Zuordnung zu den Pflegestufen geltenden Maßstab gebunden. "Soweit im Einzelfall Pflegestufe und Pflegeklasse von dem erforderlichen Versorgungsaufwand her nicht übereinstimmen, kann der Pflegebedürftige auch einer anderen Pflegeklasse zugeordnet werden" (Begründung des Regierungsentwurfs zu § 93 Abs 2, vgl BT-Drucks 12/5262, S 144). Hierbei ging man noch davon aus, daß der für die einzelnen Pflegestufen maßgebliche Hilfebedarf im Ansatz für den ambulanten und den stationären Bereich gleich sei und bei der stationären Pflege nur das Erfordernis der Unterbringung und umfassenden Versorgung hinzukomme, wobei die Bereiche Unterbringung und umfassende Versorgung nach der damaligen Vorstellung nicht in die Leistungspflicht der Pflegeversicherung fallen sollten.
B 3 P 12/99 R
Pflegebedürftigkeit, Pflegeheim, Geistig behinderter, Versorgung, Leistungsanspruch, Vergütung, Aufwand, Niedersachsen, Begriff, Unterbringung

References: § 14
 § 43
 § 14
 § 15
 § 1
 § 43
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 § 43
 § 43
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 § 93
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