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Timestamp: 2020-01-18 12:56:49+00:00

Document:
SozG Marburg, S 12 KA 469/07: SozG Marburg: innere medizin, gemeinschaftspraxis, vergütung, versorgung, unechte rückwirkung, hessen, reformatio in peius, unterliegen, aufschiebende wirkung, subjektives recht
Urteil des SozG Marburg vom 08.10.2008, S 12 KA 469/07
Aktenzeichen: S 12 KA 469/07
SozG Marburg: innere medizin, gemeinschaftspraxis, vergütung, versorgung, unechte rückwirkung, hessen, reformatio in peius, unterliegen, aufschiebende wirkung, subjektives recht
Urteil vom 08.10.2008 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 469/07
Hessisches Landessozialgericht L 4 KA 105/08
1. Unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale II/05 und III/05, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2007, wird die Beklagte verurteilt, den Kläger über seine Honoraransprüche unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
3. Der Kläger hat ¾, die Beklagte hat ¼ der Gerichtskosten zu tragen. Die Beklagte hat ¼ der notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers zu tragen.
4. Die Sprungrevision zum Bundessozialgericht wird zugelassen.
Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars für die beiden Quartale II und III/05.
Der Kläger ist als Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde mit Praxissitz in A-Stadt seit 1988 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. In den Quartalen I/04 bis I/05 entwickelte sich seine Honorarabrechnung wie folgt:
Es folgt eine Tabelle, die aus technischen Gründen nicht dargestellt werden kann.
I/04 II/04 III/04 IV/04 I/05 Bruttohonorar PK + EK in EUR 62.100,59 58.067,71 53.200,06 68.928,19 59.823,76 Fallzahl PK + EK 1.137 1.063 935 1.193 1.026
Für die beiden streitbefangenen Quartale setzte die Beklagte das Honorar des Klägers durch Honorarbescheid fest. Im Einzelnen nahm sie folgende Feststellungen vor, wobei die Angaben für das Quartal II/05 auf dem aus allgemeinen abrechnungstechnischen Gründen ersetzten Honorarbescheid bestehen:
Quartal II/05 III/05 Honorarbescheid v. 29.06.2006 12.08.2006 Bruttohonorar PK + EK in EUR 65.570,25 49.609,54 Fallzahl PK + EK 1.171 932 RLV oberer Pw in Ct. PK/EK 2,982/3,027 3,265/3,074 RLV unterer Pw in Ct. PK/EK 0,467/0,471 0,467/0,471
Fallzahlabhängige Quotierung Ziff. 5.2.1 HVV - Fallzahlgrenze 1.083 Verbleibende Honorarforderung in Punkten 2.148.695,0 Fallzahl aktuell 1.157 Fallwert in Punkten 1.857,1 Anerkannte Honorarforderung in Punkten 2.045.595,7 Kürzung in Punkten- 103.099,3 Quote 95,2 %
Regelleistungsvolumen 7.5 HVV Fallzahl RLV 1.107 923 Fallwert RLV in Punkten 1.263,8 1.266,0 Praxisbezogenes RLV in Punkten 1.398.924,0 1.168.518 Abgerechnetes Honorarvolumen in Punkten 2.148.695,0 1.543.530 Überschreitung in Punkten 749.668,4 375.012 Überschreitung in %- 53,6 32,1
Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV Referenzfallwert in EUR 53,4757 55,1922 Referenzfallzahl 1.063 935 Honoraranspruch aktuell in EUR 52.457,61 44.403,08 Verbleibendes Honorar aktuell in EUR 45.046,48 39.485,86 Relevanter Fallwert in EUR 38,4684 42,3668 Relevante Fallzahl 1.171 932 Auffüllbetrag je Fall in EUR 12,3355 5,5863 Auffüllbetrag gesamt in EUR 13.112,64 5.206,46 Fallwert + Auffüllbetrag in EUR- 50,8039 47,9531 Fallwert + Auffüllbetrag im Verhältnis zum Referenzfallwert- 95 % 86,9 % - Berechnung der Kammer
Gegen den Honorarbescheid für das Quartal II/05 legte der Kläger am 04.09.2006 Widerspruch ein. Er trug vor, die Zuordnung der radiologischen Leistungen zu dem pneumologischen Regelleistungsvolumen sei unzulässig. Mit dem Ansatz des Ordinationskomplexes und des pneumologisch-diagnostischen Komplexes werde der Rahmen des Regelleistungsvolumens ausgeschöpft. In der Praxis bedeute dies, dass die radiologischen Leistungen fast nicht
honoriert würden. Dies sei rechtswidrig. Die Beklagte habe keinen gesetzlichen Auftrag, die Teilradiologie abzuschaffen. Pneumologen ohne Teilradiologie und Pneumologen mit Teilradiologie würden gleich behandelt werden. Bei der Ausgestaltung des Honorarverteilungsmaßstabes sei die Inhomogenität der Gruppe übersehen worden. Die teilradiologischen Pneumologen veranlassten weniger teurere Leistungen wie z. B. CT-Untersuchungen. Er stelle deshalb den Antrag, dass die radiologischen Leistungen aus dem Regelleistungsvolumen herausgenommen und durch ein eigenes Regelleistungsvolumen begrenzt würden. Dies müsse auf der Grundlage der Abrechnungsdaten der radiologisch tätigen Internisten mit Schwerpunkt Pneumologie bzw. der Lungenfachärzte berechnet werden.
Gegen den Honorarbescheid für das Quartal III/05 legte der Kläger am 25.10.2006 mit gleich lautender Begründung Widerspruch ein. Weiter führte er aus, die im EBM 2005 ausgewiesenen Komplexziffern basierten auf einem Punktwert von 5,11 Cent. Die derzeit deutlich niedrigeren Punktwerte bedeuteten für die Fachärzte mit hohem Fixkostenanteil eine unverhältnismäßige Kürzung der persönlichen ärztlichen Leistungen. Eine angemessene Honorierung sei nicht mehr gegeben. Dies treffe alle deutschen Fachärzte. Dies sei ein klarer Rechtsbruch. Die Vergütungsstruktur des neuen EBM 2005 für die Ermittlung der Fallpunktzahlen für die fachspezifischen Leistungen sei nicht nachvollziehbar und gebe den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten dargestelltes Verhältnis zu einander nicht sachgerecht wieder. Beispielhaft verweise er auf die Bronchoskopie, die nach Ziffer 13662 EBM 2005 mit 2.735 Punkten angesetzt werde und selbst bei einem Punktwert von 5,11 Cent einen Wert von 139,75 EUR ergebe, einen Betrag, der dem Aufwand und Umfang der Leistungen nicht annähernd gerecht werde. Der weit unter der Kalkulationsgrundlage von 5,11 Cent liegende Punktwert führe zu einer Kostenunterdeckung. Es verstoße gegen die gesetzliche Vorgabe der Vergütung zu einem festen Punktwert, wenn nach dem Honorarverteilungsvertrag der vereinbarte Punktwert von 4,0 Cent ggf. weiter quotiert werden könne. Der Punktwert innerhalb des Regelleistungsvolumens habe unterhalb des vereinbarten Punktwertes gelegen mit 3,5367 Cent im Primärkassen- und 3,3295 Cent im Ersatzkassenbereich. Nach Abzug der Umlage für Notdienstleistungen habe der Bruttopunktwert 3,448 Cent bzw. 3,246 Cent betragen. Die Regelleistungsvolumina seien zu gering bemessen. 24 % der von ihm abgerechneten Leistungen seien nur mit dem Restpunktwert vergütet worden. Es habe jedoch keine Ausweitung der Leistungsmenge vorgelegen. Nahezu alle Fachkollegen hätten das Regelleistungsvolumen überschritten. Wenn kein Fachkollege in der Lage sei, das berechnete Regelleistungsvolumen einzuhalten, sei dies ein deutliches Indiz dafür, dass das Regelleistungsvolumen als solches zu knapp kalkuliert sei. Allein für die üblicherweise durchzuführende Mindestdiagnostik falle neben dem Ordinationskomplex (Ziffer 13211/13212 EBM 2005), dem Konsultationskomplex (Ziffer 13215 EBM 2005), dem pneumologisch-diagnostischen Komplex (Ziffer 13650 EBM 2005) sowie der Thoraxaufnahme in zwei Ebenen (Ziffer 34241 EBM 2005) eine Punktmenge von ca. 1.730 Punkten an. Hinzukämen noch weitere diagnostische und therapeutische Leistungen sowie solche aus dem Bereich der Allergologie wie die Allergologie-Tests nach Ziffer 30110, 30111 EBM 2005, die üblicherweise häufig durchzuführenden Hyposensibilisierungen gemäß Ziffer 30130 EBM 2005 sowie die weiteren im Bereich der Pneumologie üblicherweise durchzuführenden Röntgenaufnahmen zur Diagnostik. Die Empfehlung des Bewertungsausschusses laute, dass z. B. Leistungen der diagnostischen Radiologie im Rahmen der Teilradiologie außerhalb des Regelleistungsvolumens mit einem festen Punktwert zu vergüten seien. Dies habe die Beklagte versäumt. Die Ausgleichsregelung nach 7.5 HVV hätte zu einem Ausgleich in Höhe von 10,07 EUR führen müssen (Differenzbetrag bis – 5 %). Jedoch habe aufgrund des zur Verfügung stehenden Honorarvolumens und durch die notwendig gewordene zusätzliche Quotierung der Punktwerte der Fallwertverlust nicht in vollem Umfang ausgeglichen werden können, es sei lediglich ein Auffüllbetrag in Höhe von 5,59 (entspreche 56 %) anerkannt und vergütet worden. Der mit der Ausgleichsregelung beabsichtigte Sicherstellungseffekt werde konterkariert. Sein Widerspruch beziehe sich auch auf die Bevorzugung der Gemeinschaftspraxen gegenüber den Einzelpraxen. Diesbezüglich hat sein Prozessbevollmächtigter im Rahmen von ca. 200 weiteren Widerspruchsverfahren weiter vorgetragen. Die Widersprüche richteten sich gegen die Tatsache, dass nach dem seit 01.04.2005 geltenden EBM 2005 Ärzte, die in Gemeinschaftspraxen tätig seien, einen Aufschlag von mindestens 60 und höchstens 105 Punkten auf den Ordinationskomplex erhielten. Dies verstoße gegen den Gleichheitsgrundsatz des Artikels 3 Abs. 1 GG und die Berufsausübungsfreiheit der in Einzelpraxis tätigen Ärzte (Artikel 12 Abs. 1 Satz 2 GG). Außerdem erhielten nach dem seit dem 01.04.2005 geltenden Honorarverteilungsvertrag der Beklagten Ärzte, die in Gemeinschaftspraxen tätig seien, einen Aufschlag von mindestens 130 und höchstens 220 Punkten auf die Fallpunktzahl. Dies widerspreche dem Gebot der leistungsproportionalen Vergütung bzw. dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Artikel 3 Abs. 1 i. V. m. Artikel 12 Abs. 1 GG). Soweit die Beklagte keine Verwerfungskompetenz bezüglich des Regelwerks habe, werde dennoch im Hinblick auf ein sozialgerichtliches Verfahren zur Begründung weiter vorgetragen. Auch nach Teil III Nr. 3.2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses gemäß § 85 Abs. 4a SGB V vom 29.10.2007 würden Gemeinschaftspraxen bevorzugt werden. Die Fallpunktzahlen für Gemeinschaftspraxen würden als arithmetischer Mittelwert der Fallpunktzahlen der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Arztgruppen berechnet werden. Die so errechnete Fallpunktzahl erhöhe sich um 130 Punkte für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Gemeinschaftspraxen und um 30 Punkte je in einer arztgruppen- bzw. oder schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis repräsentierten Fachgebiet oder Schwerpunkt, jedoch um mindestens 130 Punkte und höchstens 220 Punkte. Die Vorgaben des Bewertungsausschusses seien in § 6 Nr. 6.3 i. V. m. § 2 Nr. 2.1 Abs. 3 des HVV unverändert übernommen worden. Unter Berücksichtigung der im Einzelnen dargestellten Grundsätze, wie sie insbesondere von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entwickelt worden seien, verstoße die Regelung in Abschnitt I Nr. 5.1 EBM 2005 gegen höherrangige Rechtsgrundsätze. Bei der Bevorzugung von Gemeinschaftspraxen habe der Bewertungsausschuss seinen Regelungsspielraum überschritten und seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt. Er habe sich
von sachfremden Erwägungen leiten lassen. Die Besserstellung von Gemeinschaftspraxen greife unzumutbar in die Berufsausübungsfreiheit der Einzelärzte gemäß Artikel 12 Abs. 1 Satz 2 GG ein. Die Ärzte in Einzelpraxen erhielten für die gleiche Leistung weniger Honorar. Damit würde auch Gleiches ungleich behandelt werden, was einen Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz des Artikels 3 Abs. 1 GG darstelle. Bei der Regelung der "Zusatzpunkte" nehme der Bewertungsausschuss keine Leistungsbeschreibung vor, sondern erlasse Abrechnungsregelungen. Die Berufsausübungsfreiheit der Einzelärzte werde dadurch unangemessen beeinträchtigt. Das Normprogramm des EBM nehme auf tatsächliche Verhältnisse Bezug, indem behauptet werde, der Behandlungsaufwand pro Fall sei in einer Gemeinschaftspraxis höher als in einer Einzelpraxis. Die vorliegende Generalisierung durch Bevorzugung aller Gemeinschaftspraxen habe keinen sachlichen Grund. Es werde eine Berechnung beigefügt, aus der sich ergebe, dass sich ein Zuschlag von 60 Punkten bei den verschiedenen Fachgruppen völlig unterschiedlich auswirke. So habe beispielsweise ein Augenarzt in einer Einzelpraxis bei einem 50jährigen Patienten einen Ordinationskomplex von 405 Punkten. Ein Augenarzt in einer zweigliedrigen Gemeinschaftspraxis habe dagegen einen Ordinationskomplex von 465 Punkten. Dies entspreche einer Differenz von 14,8 %. Ein Frauenarzt, der eine 40jährige Patientin in einer Einzelpraxis behandele, habe einen Ordinationskomplex von 255 Punkten, in einer Gemeinschaftspraxis von 315 Punkten. Dies entspreche einer Differenz von 23,5 %. Am größten seien die Diskrepanzen bei den Allgemeinärzten bzw. hausärztlichen Internisten. Hier führe eine Erhöhung des Ordinationskomplexes um 60 Punkte z. B. zu einer Erhöhung zwischen 26,7 % bei Versicherten ab 60 Jahre, 38,7 % bei Versicherten bis 5 Jahren und 41,4 % bei Versicherten von 5 bis 59 Jahren. Die "heckenschnittartige" Zuerkennung einer Erhöhung von 60 Punkten führe also nicht nur dazu, dass der Arzt in der Gemeinschaftspraxis gegenüber dem Arzt in der Einzelpraxis bevorzugt werde, sondern auch dazu, dass Ärzte in Gemeinschaftspraxis völlig unterschiedlich von der Erhöhung des Ordinationskomplexes profitierten. Diese Regelungen seien nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung zulässig. Zum einen seien Besserstellungen in dem genannten Sinne nicht neu. Zum anderen könnten Regelungen nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung toleriert werden, deren Richtung bzw. Struktur von vornherein nicht stimme. Die konkrete Maßnahme der Besserstellung von Gemeinschaftspraxen durch Erhöhung der Fallpunktzahlen wirke sich allerdings auf HVV-Ebene mindestens ebenso ungerecht aus, als die Erhöhung des Ordinationskomplexes auf der bundesweit geltenden EBM-Ebene. So werde beispielsweise ein Frauenarzt in einer zweigliedrigen fachgleichen Gemeinschaftspraxis gegenüber seinem Kollegen in der Einzelpraxis durch den Zuschlag von 130 Punkten um 40,6 % besser gestellt, wenn er eine 60jährige AOK- Versicherte behandele. Behandele er eine VdAK-Patientin, werde er um 34,4 % bevorzugt bzw. im Umkehrschluss der Gynäkologe in der Einzelpraxis entsprechend benachteiligt. Die Differenz bei Allgemeinärzten betrage zwischen 12,3 und 30,7 %. Die nicht leistungsproportionale Vergütung werde dadurch verstärkt, dass im Bereich der Beklagten für Primär- und Ersatzkassen unterschiedliche Fallpunktzahlen zugrunde gelegt würden. Diese Unterschiede würden nochmals deutlich verstärkt, wenn man nicht nur auf den Bereich der Beklagten, sondern bundesweit die Fallpunktzahlen vergleiche. Das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit sei verletzt, wenn selbst innerhalb der Gemeinschaftspraxis von Fachgruppe zu Fachgruppe, von Kassenarzt zu Kassenarzt und von KV zu KV unterschiedliche prozentuale Aufschläge gewährt würden. Erst recht gelte dies im Vergleich mit den entsprechend benachteiligten Einzelpraxen. Soweit sozialgerichtliche Entscheidungen anderes aussagten, seien diese Entscheidungen zur Rechtslage unter den bis II/03 geltenden Praxis- und Zusatzbudgets ergangen. Die Situation sei nicht mit der heutigen vergleichbar, in der nach § 85 Abs. 4 a Satz 1 i. V. m. Abs. 4 Satz 7 und 8 SGB V der Bewertungsausschuss Leistungsvolumina vorgebe, die von den Vertragspartnern der Honorarverteilungsverträge umgesetzt werden müssten. Im EBM 1996 habe eine abgestaffelte Vergütung nach Fallzahlbereichen stattgefunden. Ursprünglich sei vor gewesen, um Gemeinschaftspraxen nicht zu benachteiligen, deren Fallzahlen aufgrund der höheren Behandlerzahl früher in die Abstaffelung einbezogen worden wären, einen Zuschlag zuzugestehen. Die Abstaffelung nach Fallzahlbereichen sei aber noch vor Inkrafttreten dann auf jeden Arzt bezogen worden. Offenbar sei dann übersehen worden, dass damit die Rechtfertigung für einen Fallpunktzahlzuschlag für Gemeinschaftspraxen gemäß Ziffer 1.6 weggefallen sei. Schon damals sei die weiter geltende Bevorzugung von Gemeinschaftspraxen nicht mehr sachgerecht gewesen. Abgesehen davon sei die angebliche Erfahrungstatsache falsch, dass die Zahl der Patienten nicht proportional zu jedem voll tätigen Arzt steige. Unter dem EBM 2005 werde diese ungerechtfertigte Bevorzugung der Gemeinschaftspraxen perpetuiert und noch gesteigert. Eine Abstaffelung der Fallpunktzahl um 35 % setze gemäß Teil III Nr. 3.2.1 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 bei 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe ein. Für Gemeinschaftspraxen gelte aber nicht die durchschnittliche Fallzahl einer Einzelpraxis. Es werde sowohl die Fallzahlobergrenze als auch die Abstaffelungsregelung pro Arzt berechnet. Die Gemeinschaftspraxis stehe also nicht schlechter als der Einzelarzt. Unter dem früheren Recht sei auch eine prozentuale Erhöhung der Fallpunktzahl für Gemeinschaftspraxen vorgesehen gewesen, was zu einer leistungsproportionalen Vergütung zumindest innerhalb der verschiedenen Gemeinschaftspraxistypen (fachgleich/fachübergreifend) geführt habe. Eine zweigliedrige Gemeinschaftspraxis habe unabhängig von ihrer Besetzung einen Zuschlag von 10 % erhalten. Heute führe die Erhöhung um feste Punktwerte zu den genannten Verwerfungen. Weniger als 1/3 der Vertragsärzte in Deutschland seien in einer Gemeinschaftspraxis organisiert. Von den 94.599 Praxen im Jahr 2005 seien 15,3 % als fachgleiche und 3,4 % als fachübergreifende Gemeinschaftspraxen organisiert, die übrigen würden als Einzelpraxen betrieben werden (81,3 %). Die ganz überwiegende Zahl der Gemeinschaftspraxen werde demnach fachgleich betrieben. Es sei ungerecht, wenn der Gemeinschaftspraxis-Arzt zwischen 15 und 40 % mehr für die gleiche Leistung bezahlt bekomme als der Kollege in der Einzelpraxis. In Gemeinschaftspraxen arbeiteten auch die Ärzte zum Teil nur in Teilzeit. Es dürften jedoch nur Vollzeit arbeitende
Ärzte verglichen werden. Ein höherer Behandlungsaufwand in fachgleichen Gemeinschaftspraxen ergebe sich allenfalls dann, wenn die Partner keinen Urlaub machten oder deshalb weniger Vertreterfälle induzierten. Jedoch mache auch ein großer Teil der Gemeinschaftspraxen (gemeinsam) Urlaub und lasse sich vertreten, auch sei die Reduktion an induzierten Vertreterfällen weit geringer als der Aufschlag. Die Tatsache, dass nur ein Ordinationskomplex pro Quartal abgerechnet werden könne, sei durch das Mehr an Freizeit für den einzelnen Gemeinschaftspraxis-Arzt gerechtfertigt. Eine Besserstellung der fachgleichen Gemeinschaftspraxen wäre nur dann gerechtfertigt, wenn derselbe Patient im selben Quartal aus medizinischen Gründen von beiden Gemeinschaftspraxis- Partnern behandelt werden müsse. Dies sei in der fachgleichen Gemeinschaftspraxis aber nicht erforderlich. Bei einer eventuellen Subspezialisierung könne eine Einzelleistungsabrechnung über den Ordinationskomplex hinaus erfolgen. Auch bei Überweisung aus einer Einzelpraxis an einen anderen Arzt für eine spezielle Untersuchung falle nicht eine weitere Ordinationsgebühr an. Wenn man eine gewisse Kompensation habe gewähren wollen, wäre diese aus Gründen der Honorarverteilungsgerechtigkeit auf fachübergreifende Gemeinschaftspraxen zu begrenzen. Aber auch dann sei die Kompensationsregelung quantitativ weit überzogen. Die Komplexierung von Einzelleistungen treffe Einzel- und Gemeinschaftspraxis gleichermaßen. In der Kommentarliteratur sei seinerzeit unterschiedlich argumentiert worden, es sei auf die größere Anzahl von Patienten und die dadurch bedingte häufigere Überschreitung der Durchschnittsfallzahlen bzw. auf das Aufgehen vieler Einzelleistungen in der Ordinationsgebühr abgestellt worden. Beide Argumente überzeugten nicht. Eine "amtliche Begründung" für die Bevorzugung der Gemeinschaftspraxis existiere nicht. In ländlichen Gebieten, die insbesondere bei Hausärzten nur mit Einzelpraxen versorgt werden könnten, gefährde die Benachteiligung der Einzelpraxen die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung. Die Notwendigkeit einer Abgeltung des interkollegialen Aufwands und der Kosten für konsiliarische Rücksprachen sei nicht mehr aktuell. Im alten EBM sei die mit 50 Punkten bewertete Erörterung nach Nr. 44 zwischen zwei Partnern einer fachgleichen Gemeinschaftspraxis nicht berechnungsfähig gewesen, jedoch zwischen Einzelpraxen. Im neuen EBM gebe es diese Erörterungsziffer nicht mehr. Auch für Einzelpraxen sei die interkollegiale Erörterung in Komplexen aufgegangen. Wolle man Gemeinschaftspraxen nur deshalb fördern, um das "Hin- und Herüberweisen" in Praxisgemeinschaften einzudämmen, dann hätte man dies mit anderen Regelungen bzw. schärferen Prüfmethoden tun können und müssen. Es treffe auch nicht mehr zu, die Privilegierung der Gemeinschaftspraxen hätte keine nennenswerte Auswirkung auf den wirtschaftlichen Erfolg von vertragsärztlichen Einzelpraxen. Gemeinschaftspraxen hätten ohnehin höhere Erträge als Einzelärzte. Die Klagebefugnis könne nicht bezweifelt werden. Rechtswidrige EBM- Regelungen seien nichtig, da sie gegenüber den Ärzten wie Rechtsnormen wirkten (Normsetzungsvertrag). Rechtswidrige HVM-Regelungen seien grundsätzlich unwirksam. Bei der Bildung von Fachgruppentöpfen führe eine unwirksame HVV-Regelung zu einer Besserstellung der im Honorartopf befindlichen Ärzte. Würde die Privilegierung der Gemeinschaftspraxen wegfallen, würde sich in dem konkreten Honorartopf das Honorar (Punktwert) erhöhen. Dies würde dann allen im Fachgruppentopf befindlichen Ärzten, also sowohl den Einzelärzten als auch den Gemeinschaftspraxis-Ärzten zugute kommen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 18.10.2007, dem Kläger am 24.10. zugestellt, wies die Beklagte die Widersprüche als unbegründet zurück. Soweit es fraglich erscheine, ob die Widersprüche im Hinblick auf die Rüge der Ungleichbehandlung von Einzelpraxen gegenüber Gemeinschaftspraxen mangels Beschwer als unzulässig zurückzuweisen wären, so könne diese Frage dahingestellt bleiben, da die Widersprüche zumindest unbegründet seien. Eine offensichtliche Rechtswidrigkeit des EBM 2005 und des HVV liege nicht vor. Mit dem GKV- Modernisierungsgesetz seien Neuerungen hervorgerufen worden, wonach u. a. nach § 85 Abs. 4 SGB V arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen seien, bis zu denen, die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten seien (Regelleistungsvolumina). Mit Beschluss vom 13.05.2004 habe der Bewertungsausschuss zunächst die Einführung eines neuen EBM zum 01.01.2005 mit zugleich in Kraft tretenden Regelleistungsvolumina beschlossen. Nachdem die Einführung des EBM 2005 jedoch wiederholt verschoben worden sei, habe der Bewertungsausschuss schließlich durch Beschluss vom 29.10.2004 die Inkraftsetzung des EBM 2005 und die Einführung der Regelleistungsvolumina zum 01.04.2005 festgesetzt. Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung habe den Beschluss nicht beanstandet. Diese Vorgaben seien im Honorarverteilungsvertrag umgesetzt worden. Soweit die angewandten Kostensätze als rechtswidrig und nicht nachvollziehbar gerügt würden, da die betriebswirtschaftliche Kalkulation im Rahmen des EBM 2005 auf einer Punktwertbewertung von 5,11 Cent basiere, könne dem jedoch nicht gefolgt werden. Der Bewertungsausschuss habe auch beschlossen, dass der ursprüngliche Beschluss des Bewertungsausschusses vom 13.05.2004, der die Zugrundelegung eines Punktwerts von 5,11 Cent vorgesehen habe, nicht zum Ansatz gekommen sei. Ein Punktwert von 5,11 Cent könne auch nicht ausgezahlt werden, da einzig die mit den Krankenkassen vereinbarte Gesamtvergütung auf der Grundlage des § 85 Abs. 4 SGB V von ihr an die Vertragsärzte verteilt werden könne. Dabei errechne sich der jeweilige Punktwert, indem zunächst die Honorarforderungen aller Vertragsärzte zu einem rechnerischen Punktwert der vorhandenen Gesamtvergütung gegenüber gestellt würden. Soweit die Gesamtvergütung nicht ausreiche, um die Honoraranforderungen mit diesem Punktwert zu befriedigen, seien Nachforderungen ihrerseits an die Krankenkassen ausgeschlossen. Vielmehr müsse eine Quotierung erfolgen, die schließlich im Ergebnis zu dem ausgezahlten Punktwert geführt habe. Die sozialgerichtliche Rechtsprechung habe diese Art der Vergütung seit langem als rechtmäßig bestätigt. Nach den Feststellungen des Bundessozialgerichts (Urteil vom 09.12.2004, B 6 KA 44/03 R) sei hinzunehmen, dass im Rahmen dieser Art der Vergütung bei einem Mengenzuwachs der Auszahlungspunktwert absinke. Eine verstärkte Beobachtungspflicht halte es nur für den Fall für gegeben, dass dem Honorartopf nur eine geringe Zahl von Leistungserbringern zugeordnet und der entsprechende Bereich in besonderem Maße von
Leistungsausweitungen durch medizinisch-technischen Fortschritt betroffen sei. Anhaltspunkte hierfür lägen nicht vor. Gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 des Honorarverteilungsvertrages seien für die Fachgruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie, der die Praxis des Klägers zuzuordnen sei, folgende arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen festgelegt:
RLV-Fallpunktzahl Primärkassen Ersatzkassen Altersgruppe der Patienten in Jahren: 0 – 5 6 – 59 -) 60 0 – 5 6 – 59 -) 60 Fallpunktzahl lt. HVV 662 1.253 1.350 647 1.206 1.209
Bei der Festsetzung der Regelleistungsvolumina könne sie von den Vorgaben des Bewertungsausschusses nicht abweichen. Zwar könne auch für weitere Differenzierungen, z. B. der Berücksichtigung mit/ohne Teilradiologie abgewichen werden. Dies habe jedoch mit den Verbänden der Krankenkassen nicht vereinbart werden können. Der Differenzierung werde dadurch Rechnung getragen, dass für Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Pneumologie gesonderte Fallpunktzahlen festgelegt worden seien. Der besondere Leistungsbedarf der Pneumologen im Bereich radiologischer Leistungen habe Berücksichtigung gefunden. Die überschreitende Honorarforderung werde auch noch zu einem unteren Punktwert vergütet. Eine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen komme nicht in Betracht. Nach einem Beschluss des Vorstandes komme dies nur aus Gründen der Sicherstellung in Betracht. Für die Beurteilung des Aspektes der Sicherstellung sei dabei maßgeblich, ob im Umkreis von 50 km ausreichend Ärzte zur Verfügung stünden, die die vertragsärztliche Versorgung in diesem Bereich sicherstellten. Ein Sicherstellungsproblem sei im Hinblick auf die vertragsärztliche Versorgung mit internistischen bzw. pneumologischen Leistungen für das Gebiet in und um A-Stadt nicht zu konstatieren. Gemäß des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 sollten Leistungen der diagnostischen Radiologie, wenn sie nicht von Fachärzten für diagnostische Radiologie erbracht würden, aus dem Arztgruppentopf zu vergüten sein und nicht dem Regelleistungsvolumen unterliegen. Sie sollen dem Leistungsbereich 4.2 zugeordnet werden, sofern für die Vergütung dieser Leistungen gesondert gesamtvertragliche Regelungen vereinbart seien. Der HVV sehe eine Zuordnung der Radiologieleistungen zum Leistungsbereich 4.0 vor. Eine generelle Herausnahme dieser Leistungen aus dem Regelleistungsvolumen scheide aus, da die Leistungsbereiche für extrabudgetär und vorab zu vergütende Leistungen abschließend definiert seien und somit nicht mehr einseitig geändert werden könnten. Die Auffüllungsbeträge nach Ziffer 7.5 HVV seien ordnungsgemäß ermittelt worden. Soweit kein vollständiger Ausgleich zur Grenze von 5 % vorgenommen worden sei, entspreche dies den Vorgaben im HVV. Ein vollständiger Ausgleich könne nicht erfolgen, wenn das in der Honorar(unter)gruppe zur Verfügung stehende Honorarvolumen durch die notwendig gewordene zusätzliche Quotierung der Punktwerte nicht ausreiche. Die Gewährung von entsprechenden Zuschlägen für Gemeinschaftspraxen im Vergleich zu Einzelpraxen sei bereits Bestandteil des EBM 1996 gewesen. Die seinerzeit eingeführten Komplexgebühren und vor allem der Ordinationsgebühr seien viele bis dahin als selbständige Gebührenordnungspositionen abrechenbare Leistungen aufgegangen. Im Hinblick auf das typischerweise größere Leistungsspektrum in Gemeinschaftspraxen habe dies bedeutet, dass der in der Ordinationsgebühr aufgegangene Anteil an Leistungen bei Gemeinschaftspraxen höher als bei Einzelpraxen gewesen sei. Dies sei der Grund für die Zuschläge gewesen. Im EBM 2005 kämen Leistungskomplexen noch eine wesentlich größere Bedeutung zu. An der Systematik habe sich nichts geändert. Die Fortführung der Zuschläge sei mithin gerechtfertigt. Zudem habe der Gesetzgeber in § 87 Abs. 2 a Satz 1 SGB V alte Fassung vorgegeben, dass die im EBM für die ärztlichen Leistungen aufgeführten Leistungen unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen, zu Leistungskomplexen oder Fallpauschalen zusammen zu fassen seien. In der Gesetzesbegründung werde auf den in der Regel höheren Behandlungsbedarf pro Patient bei einer kooperativen Versorgungsform hingewiesen, da in ihr oftmals mehrere Ärzte an der Behandlung beteiligt seien. Der im EBM 2005 geregelte Aufschlag für Gemeinschaftspraxen sei für sie verbindlich. Hinsichtlich des Aufschlags bei der Fallpunktzahl für Gemeinschaftspraxen habe das Bundessozialgericht die Regelung mehrfach bestätigt. Die vom Bundessozialgericht entwickelten Grundsätze könnten auf die aktuellen Zuschlagsregelungen übertragen werden. Den Regelungen lägen sachliche Erwägungen zugrunde. Sie seien weder willkürlich, noch verstießen sie gegen grundgesetzliche Vorgaben. Die Förderung von Kooperationsstrukturen stelle bereits allein ein ausreichendes Differenzierungskriterium für die entsprechenden Zuschlagsregelungen dar. Die im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 getroffenen Regelungen zur Festlegung von Regelleistungsvolumen seien gemäß § 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V kraft Gesetzes Bestandteil des Honorarvertrages geworden und somit für die Vertragsparteien bindend. Dies sei im HVV korrekt umgesetzt worden. Ein Verstoß gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung liege nicht vor. Die Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen in Gemeinschaftspraxen ermögliche häufig die Erbringung eines Leistungsumfangs, der ansonsten nur durch die Konsultation verschiedener Leistungserbringer möglich gewesen wäre. Dementsprechend höher sei der Punktzahlbedarf von Gemeinschaftspraxen. Der Bewertungsausschuss habe auch in seine Betrachtung den Umstand einbezogen, dass sich der Leistungsumfang bei arztgruppen- bzw. schwerpunktgleichen Gemeinschaftspraxen gegenüber dem arztgruppen- bzw. schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxen geringer darstellen könne und habe insoweit entsprechende Differenzierungen festgelegt.
Hiergegen hat der Kläger am 19.11.2007 die Klage erhoben. Er ist unter weitgehender Wiederholung seines Vorbringens im Widerspruchsverfahren weiterhin der Auffassung, die Privilegierung der Gemeinschaftspraxen bzw. Benachteiligung der Einzelpraxen sei rechtswidrig. Weiter trägt er vor, der EBM 2005 mit den dazugehörigen
Beschlüssen des Bewertungsausschusses sowie der Honorarverteilungsvertrag verstießen gegen höherrangiges Recht und seien rechtswidrig. Ein Honorarverteilungsvertrag mit Regelleistungsvolumina hätte bereits zum 01.07.2004, nicht erst zum 01.04.2005 abgeschlossen werden müssen. Auch der Beschluss des Bewertungsausschusses sei zu spät ergangen. Die Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens müssten mit festen Punktwerten vergütet werden. Die Transcodierung der Leistungen nach dem EBM 1996 in Leistungen nach EBM 2005 zur Bestimmung des Regelleistungvolumens sei von der hierfür nicht zuständigen KBV vorgenommen worden und genüge nicht dem Rechtsstaatsgebot. Ein Arzt könne nicht nachprüfen, ob die Transcodierung korrekt erfolgt sei. Das Gebot der Normenklarheit und das Bestimmtheitsgebot seien nicht beachtet worden. Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 genüge nicht den gesetzlichen Anforderungen, da er praktisch alle wesentlichen Entscheidungen delegiere. Mit Beschluss vom 01.06.2006 habe der Bewertungsausschuss die Formel zur Ermittlung der Fallpunktzahl rückwirkend geändert. Die "Fallzuwachsbegrenzungen" würden nicht definiert werden. Der "kalkulatorische Leistungsbedarf" als Berechnungsgrundlage sei aufgegeben worden. Es erfolge eine "Sozialisierung" der ärztlichen Leistung insoweit, als die Punktwerte in einen Korridor von 20 % gepresst würden und für alle Arztgruppen gleichermaßen ein kalkulatorischer Arztlohn von 95.000,00 EUR festgesetzt werde. Die ärztliche unternehmerische Leistung lohne sich also nicht mehr. Dies greife in unzulässiger Weise in die Berufsausübungsfreiheit ein. Es verstoße gegen das Bestimmtheitsgebot, dass die Beschlüsse des Bewertungsausschusses nicht mehr dem EBM zu entnehmen seien. Er rüge eine rückwirkende Inkraftsetzung des Honorarverteilungsvertrages. Es seien keine festen Punktwerte für Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens vorgesehen. Die Regelung zur Fallzahlzuwachsbegrenzung im Honorarverteilungsvertrag sei in sich widersprüchlich und unverständlich, da sie das Honorar begrenze und nicht die Zahl der Behandlungsfälle. Die "verbleibende Honorarforderung" werde quotiert. Die Kompliziertheit der Regelung müsse zwangsläufig zu Umsetzungsfehlern führen. Nicht nachvollzogen werden könne, welche Fallzahlen dann für das Regelleistungsvolumen maßgebend seien. Die Vermischung von Honorarvolumen und Fallzahlen setze sich bei der Berechnung des Regelleistungsvolumens fort. Unverständlich sei, weshalb der Vorstand Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen vornehmen könne. Der Honorarverteilungsvertrag beziehe entgegen den Vorgaben des Bewertungsausschus¬ses verschiedene Leistungen in das Regelleistungsvolumen ein. Hausärztliche und kinderärztliche Strukturleistungen nach den Nrn. 0300 und 04000 EBM 2005 würden im fachärztlichen Versorgungsbereich vergütet werden, nämlich in der Honorargruppe B 1. Fachärztlich tätige Kinderärzte dürften nicht dem hausärztlichen Versorgungsbereich, Honorargruppe A 2.1, zugeordnet werden. Die Kombination verschiedener Honorarbegrenzungsmaßnahmen greife unverhältnismäßig in die Berufsausübungsfreiheit ein. Weshalb eine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen nicht in Betracht komme, müsse die Beklagte erläutern. Der Bereich der Teilradiologie werde bei dem Regelleistungsvolumen nicht berücksichtigt. Ärzte mit und ohne Teilradiologie würden gleich behandelt werden, was unzulässig sei.
Der Kläger beantragt, unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale II/05 und III/05, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2007, die Beklagte zu verurteilen, ihm für die Quartale II/05 und III/05 ein höheres vertragsärztliches Honorar zuzuerkennen,
die Beklagte zu verurteilen, ihn über seine Widersprüche unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Sie verweist auf ihre Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid. Ergänzend trägt sie vor, die Bildung eines Regelleistungsvolumens sei rechtmäßig. Ein Punktwert von 5,11 Cent habe mit den Krankenkassen nicht vereinbart werden können. Eine Quotierung sei zulässig. Die Zuschlagsregelung für Gemeinschaftspraxen sei zulässig. An den Aufschlag beim Ordinationskomplex sei sie gebunden.
Die zulässige Klage ist im Hilfsantrag begründet.
Die Honorarbescheide für die Quartale II und III/05, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2007 sind rechtswidrig und waren daher abzuändern. Die Beklagte ist verpflichtet, den Kläger unter der Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts über seinen Honoraranspruch neu zu bescheiden. Im Übrigen war die Klage aber abzuweisen.
Die Honorarbescheide für die Quartale II und III/05, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2007 sind rechtswidrig.
Die Rechtswidrigkeit folgt bereits aus der Regelung nach Ziffer 6.3 der hier maßgeblichen Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und der AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen, dem BKK Landesverband Hessen, der IKK Hessen, dem Verband der Angestellten Krankenkassen e. V. (VdAK) – Landesvertretung Hessen, dem AEV-Arbeiter-Ersatzkassenverband e. V. – Landesvertretung Hessen, der Landwirtschaftlichen Krankenkassen Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland, der Krankenkasse für den Gartenbau und der Knappschaft zur Honorarverteilung für die Quartale 2/2005 bis 4/2005 vom 10.11.2005, veröffentlicht durch die Beklagte als Anlage 2 zum Landesrundschreiben/Bekanntmachung Landesstelle vom 10.11.2005 (im Folgenden: HVV), soweit mit dieser Regelung der HVV gegen die zwingenden Vorgaben des Bewertungsausschusses verstößt.
Die Honorarbescheide sind insofern rechtswidrig, als die Beklagte Leistungen, die entsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses in seinem Beschluss vom 29.10.2004 dem Leistungsbereich 4.1 zuzuordnen sind, innerhalb des Regelleistungsvolumens vergütet hat. Insofern ist auch die Berechnung des Regelleistungsvolumens fehlerhaft.
Die Festsetzung des Regelleistungsvolumens ist grundsätzlich rechtmäßig.
Nach Ziffer 6.3 HVV sind praxisindividuelle Regelleistungsvolumina zu bilden, da der Kläger zu den entsprechenden Arztgruppen gehört.
Die im Abrechnungsquartal für eine Praxis zutreffende Fallpunktzahl bestimmt sich aus der Zugehörigkeit der Ärzte einer Praxis zu einer in der Anlage 1 angeführten Arzt-/Fachgruppe unter Beachtung der angeführten Altersklassen. Bei Gemeinschaftspraxen bestimmt sich die Höhe der in der einzelnen Altersklasse zu treffenden Fallpunktzahl als arithmetischer Mittelwert aus der Fallpunktzahl der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Ärzte (gemäß Zuordnung entsprechend Anlage zu Ziffer 6.3) verbunden mit folgender Zuschlagsregelung:
Das nach dieser Vorschrift festgestellte Regelleistungsvolumen einer Praxis im aktuellen Quartal ist dann nachfolgend
für jeden über 150% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren Vorjahresquartal hinausgehenden Fall um 25% zu mindern.Die Feststellung der relevanten durchschnittlichen Fallzahl erfolgt bei Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung unterliegen, je in der Gemeinschaftspraxis tätigen Arzt bzw. Psychotherapeuten.
Der Vorstand der KV Hessen ist ermächtigt, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogenen Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen.
Die Kammer hält diese Regelungen, soweit sie hier streitbefangen sind, grundsätzlich für rechtmäßig. Diese Regelungen beruhen auf Vorgaben des Bewertungsausschusses, die wiederum auf Vorgaben des Gesetzgebers beruhen.
Der Bewertungsausschuss ist seinen Regelungsverpflichtungen nach § 85 Abs. 4a SGB V u. a. durch den Beschluss in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2005 (Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 46 vom 12.11.2004, Seite A-3129 = B-2649 = C-2525) (im Folgenden: BRLV) nachgekommen. Darin bestimmt er, dass
Regelleistungsvolumen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V arztgruppenspezifische Grenzwerte sind, bis zu denen die von einer Arztpraxis oder einem medizinischen Versorgungszentrum (Arzt-Abrechnungsnummer) im jeweiligen Kalendervierteljahr (Quartal) erbrachten ärztlichen Leistungen mit einem von den Vertragspartnern des Honorarverteilungsvertrages (ggf. jeweils) vereinbarten, festen Punktwert (Regelleistungspunktwert) zu vergüten sind. Für den Fall der Überschreitung der Regelleistungsvolumen ist vorzusehen, dass die das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten (Restpunktwerten) zu vergüten ist (III.2.1 BRLV). Für die Arztpraxis oder das medizinische Versorgungszentrum, die bzw. das mit mindestens einer der in Anlage 1 genannten Arztgruppen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, sind im Honorarverteilungsvertrag nachfolgende Regelleistungsvolumen zu vereinbaren, für die dieser Beschluss die Inhalte der Regelungen vorgibt (III.3.1 Abs. 1 BRLV). Die in 4. aufgeführten Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen unterliegen nicht den Regelleistungsvolumen (III.3.1 Abs. 4 BRLV).
Die Kammer sieht in diesen Bestimmungen eine verbindliche Vorgabe des Bewertungsausschusses. Dies hat die Kammer bereits für die von der Beklagten vorgenommene und gegen die Vorgaben des Bewertungsausschusses verstoßende Einbeziehung von Dialyseleistungen in die Regelleistungsvolumina festgestellt (vgl. Urteil der Kammer vom 26.09.2007 - S 12 KA 822/06 – www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris). Die hiergegen eingelegte Berufung hat das Landessozialgericht zurückgewiesen (LSG Hessen, Urt. v. 23.04.2008 - L 4 KA 69/07 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris, Revision anhängig - B 6 KA 31/08 -). Es hat im Einzelnen dargelegt, dass ein Honorarverteilungsvertrag nach der gesetzlichen Fiktion des § 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V aus einem Beschlussteil und dem zwischen den Vertragspartnern vereinbarten Teil besteht, dass im Falle einer divergenten Regelung den bundeseinheitlichen Beschlussregelungen des Bewertungsausschusses der Vorrang zu kommt und dass die Vertragspartner des Honorarverteilungsvertrags an die Beschlussregelungen des Bewertungsausschusses in der Weise gebunden sind, dass sie rechtswirksam keine abweichende Regelung treffen konnten. Dem folgt die Kammer vollumfänglich.
In der Anlage 1 BRLV werden unter den Arztgruppen, für die Arztgruppentöpfe gemäß III.1. BRLV und Regelleistungsvolumen gemäß III.3.1 BRLV berechnet werden, die Fachärzte für Innere Medizin mit (Versorgungs-) Schwerpunkt Pneumologie genannt. Entsprechend hat der HVV auch die Honorar(unter)gruppe B 2.10 "Fachärztlich tätige Internisten mit Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde (VfG 33 03) sowie Lungenärzte (VfG 45)" gebildet und für "Fachärzte für Innere Medizin mit SP Pneumologie" gemäß der Anlage zu Ziff. 6.3 HVV die im Widerspruchsbescheid genannten Fallpunktzahlen vorgegeben.
Regelleistungsvolumina dienen damit der Kalkulationssicherheit bei der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen (vgl. Engelhard in: Hauck/Haines, SGB V, Kommentar, § 85, Rn. 256a f.; Freudenberg in: jurisPK-SGB V, Online- Ausgabe, Stand: 26.02.2008, § 85, Rn. 164). Zum anderen haben sie aufgrund des Zwecks, der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechnung zu tragen als auch den ökonomischen Anreiz zur Ausweitung der Leistungsmenge zu verringern, auch den Charakter von Honorarbegrenzungsmaßnahmen (vgl. Engelhard, ebd.). Nach Auffassung der Kammer steht aber angesichts der gesetzgeberischen Vorgaben der Gesetzeszweck der Kalkulationssicherheit im Vordergrund, insbesondere auch im Hinblick auf eine begrenzte Gesamtvergütung bei insgesamt steigenden Leistungsanforderungen.
Ein Ausnahmefall, der ein Abweichen vom festgesetzten Regelleistungsvolumen rechtfertigen würde, liegt nicht vor. Der Kläger hat auch keine entsprechenden Gründe vorgetragen. Soweit er auf die von ihm betriebene Teilradiologie verweist, dürfen diese Leistungen nicht in das Regelleistungsvolumen einbezogen werden.
Die Beklagte hat aber Leistungen, die entsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses dem Leistungsbereich 4.1 zuzuordnen sind (III.4.1 BRLV) und außerhalb des Regelleistungsvolumens zu vergüten sind, in das Regelleistungsvolumen einbezogen. Dies ist rechtswidrig.
Nach Ziff. 6.3 HVV sind bei der Ermittlung der für die einzelnen Altersklassen gültigen relevanten Fallzahlen einer Praxis alle kurativ ambulanten Behandlungsfälle zugrunde zu legen, ausgenommen Behandlungsfälle, die gemäß Anlage 1 und 2 zu Ziffer 7.1 zur Honorierung kommen, Notfälle im organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienst bzw. Notdienst (Muster 19 A der Vordruckvereinbarung), Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen sowie Behandlungsfälle, in denen ausschließlich Kostenerstattungen des Kapitels V. 40 abgerechnet werden. Anlage 1 und 2 zu Ziffer 7.1 HVV betreffen Vorwegleistungen als extrabudgetäre Leistungen. Es handelt sich nach Ziffer 7.1 a) HVM um Leistungen gemäß Anlagen 1 (Primärkassen) und 2 (Ersatzkassen), die aufgrund besonderer Regelungen und Vereinbarungen abweichend von den allgemeinen Bestimmungen, gesondert zu vergüten sind. In den Anlagen 1 und 2 werden nicht
die Leistungen aufgeführt, die nach Abschnitt III.4.1 BRLV außerhalb des Regelleistungsvolumens zu vergüten sind.
Soweit nach Ziffer 6.4 HVV im Einzelnen aufgeführte Leistungen bzw. Leistungsbereichen nicht innerhalb des Regelleistungsvolumens, sondern zu festen Punktwerten zu vergüten sind, handelt es sich nur z. T. um die in Abschnitt III.4.1 BRLV genannten Leistungen.
So rechnete der Kläger für die radiologischen Leistungen nach Ziff. 34240, 34241, 34242 und 34248 EBM 2005 im Quartal II/05 272.650 Punkte und im Quartal III/05 176.730 Punkte ab. Die Frequenzstatistik für das Quartal III/05 gibt dabei an, dass diese Leistungen nur von 2 bis 20 Praxen der in der Fachgruppe des Klägers erfassten 29 Praxen mit 35 Behandlern erbracht werden. Daneben erbringt der Kläger Leistungen nach Ziff. 01210, 01600, 01601, 01602, 01610 und 01622 EBM 2005, im Quartal II/05 in einem Umfang von 231.945 Punkten und im Quartal III/05 von 161.355 Punkten, die die Beklagte ebf. entgegen der Vorgabe in III.4.1 BRLV in das Regelleistungsvolumen einbezogen hat.
Hierdurch sind die Punktzahlen des Regelleistungsvolumens bereits fehlerhaft berechnet worden. Zudem sind Leistungen bei der Anwendung des Regelleistungsvolumens einbezogen worden, die außerhalb hätten vergütet werden müssen.
Der Bewertungsausschuss für hat die im Einzelnen aufgeführten Leistungen bestimmt, dass diese aus dem Arztgruppentopf zu vergütenden Leistungen und Leistungsarten dem Regelleistungsvolumen nicht unterliegen (III.4.1 BRLV). Wie bereits ausgeführt sind die Vertragsparteien des HVV hieran gebunden und besteht keine Ermächtigung für eine abweichende Regelung. Das bedeutet, dass die in Ziff. III. 4.1 BRLV aufgeführten Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen, die nicht den Regelleistungsvolumina unterliegen, nicht unter dem Regime der Regelleistungsvolumina abzurechnen sind (so zutreffend LSG Hessen, Urt. v. 23.04.2008, aaO., Rdnr. 32).
Von daher bedarf es keiner Änderung des HVV. Die Beklagte wird vielmehr die Punktzahlen für das Regelleistungsvolumen ohne diese Leistungen neu berechnen und wird das Regelleistungsvolumen für den Kläger ebf. ohne diese Leistungen festsetzen. Diese Leistungen sind dann mit einem entsprechend neu berechneten Punktwert des Fachgruppentopfes zu vergüten. Ein Anspruch auf einen festen Punktwert von 5,11 Cent besteht aber mangels einer Anspruchsgrundlage nicht. Für sie gilt auch nicht der sog. Kalkulationspunktwert von 5,11 Cent, da es für diesen, wie sogleich ausgeführt wird, keine Rechtsgrundlage gibt.
Eine rechtswidrige Benachteiligung der Einzelpraxen gegenüber den Gemeinschaftspraxen war für die Kammer weder im EBM 2005 noch im Honorarverteilungsvertrag zu erkennen.
Abschnitt III.3.2.2 BRLV gibt einen Aufschlag für die Regelleistungsvolumina vor. Diese Regelung hat der Honorarverteilungsvertrag fast wortgleich übernommen. Danach gilt:
Bei Gemeinschaftspraxen bestimmt sich die Höhe der in der einzelnen Altersklasse zu treffenden Fallpunktzahl als arithmetischer Mittelwert aus der Fallpunktzahl der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Ärzte (gemäß Zuordnung entsprechend Anlage zu Ziffer 6.3) verbunden mit folgender Zuschlagsregelung: &8722; 130 Punkte bei arztgruppenund schwerpunktgleichen Gemeinschaftspraxen sowie bei Praxen mit angestellten Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung gemäß Angestellten-Ärzte-Richtlinien unterliegen, alternativ &8722; 30 Punkte je in einer arztgruppen- oder schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis repräsentiertem Fachgebiet oder Schwerpunkt, mindestens jedoch 130 Punkte und höchstens 220 Punkte.
An die Regelungen im BRLV sind die Vertragsparteien gebunden. Ein Honorarverteilungsvertrag besteht nach der gesetzlichen Fiktion des § 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V aus einem Beschlussteil und dem zwischen den Vertragspartnern vereinbarten Teil, so dass im Falle einer divergenten Regelung den bundeseinheitlichen Beschlussregelungen des Bewertungsausschusses der Vorrang zukommt. Die Vertragspartner des Honorarverteilungsvertrags sind an die Beschlussregelungen des Bewertungsausschusses in der Weise gebunden, dass sie rechtswirksam keine abweichende Regelung treffen konnten (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 23.04.2008, aaO.).
Soweit die Regelleistungsvolumina erhöhte Fallpunktzahlen für Gemeinschaftspraxen vorsehen, berücksichtigen sie zunächst die Höherbewertung des Ordinationskomplexes im EBM 2005.
Nach dem seit 01.04.2005 geltenden EBM 2005 erhalten Ärzte, die in Gemeinschaftspraxen tätig sind, einen Aufschlag von mindestens 60 und höchstens 105 Punkten auf den Ordinationskomplex (vgl. im Einzelnen Abschnitt I "Allgemeine Bestimmungen" Nr. 5.1 EBM 2005). Diese

References: § 85
 § 6
 § 2
 § 85
 § 85
 § 85
 § 87
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
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