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Timestamp: 2016-10-28 08:22:12+00:00

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107 V 22552. Urteil vom 1. Oktober 1981 i.S. Voldum gegen Schweizerische Krankenkasse Helvetia und Versicherungsgericht des Kantons Z�rich
Art. 3 al. 3 LAMA. Des dispositions statutaires pr�voyant que la caisse-maladie verse ses prestations subsidiairement � celles de tiers assureurs ne conf�rent pas de droit � des prestations sup�rieures � celles que l'assur� aurait normalement pu pr�tendre suivant la loi et les statuts, lorsque ce tiers assureur r�duit ses prestations en raison d'une faute de l'int�ress�. Faits � partir de page 225
A.- Christian Voldum fuhr am 7. Juli 1979 mit dem Motorrad bei einem �berholman�ver in einen entgegenkommenden Personenwagen. Er erlitt dabei eine offene Oberschenkelfraktur links und war deshalb bis zum 30. November 1979 in der Chirurgischen Universit�tsklinik Z�rich hospitalisiert. Die Spitalkosten beliefen sich auf insgesamt Fr. 75'718.60. Die Continentale Allgemeine Versicherungs-AG (im folgenden Continentale) �bernahm hievon aus der obligatorischen Motorrad-Unfallversicherung den Betrag von Fr. 54'826.90 gem�ss folgender Abrechnung:
(1/4 der Taxe f�r Pflegekosten) Fr. 7'185.--
20% K�rzung wegen Selbstverschuldens Fr. 13'706.70
BGE 107 V 225 S. 226Fr. 54'826.90 Christian Voldum meldete den Unfall auch der Schweizerischen Krankenkasse Helvetia, bei welcher er u.a. eine Zusatzversicherung f�r Motorfahrzeuglenker abgeschlossen hatte, und verlangte die �bernahme der von der Continentale nicht verg�teten Kosten. Mit Verf�gung vom 16. Januar 1980 anerkannte die Kasse ihre Leistungspflicht f�r den Verpflegungskostenabzug und das versicherte Taggeld unter Ber�cksichtigung einer K�rzung wegen grober Fahrl�ssigkeit von 20%; dagegen lehnte sie es ab, die von der Continentale wegen Leistungsk�rzung nicht �bernommenen Heilanstaltskosten im Betrage von Fr. 13'706.70 zu erstatten.
B.- Das Versicherungsgericht des Kantons Z�rich wies die gegen diese Verf�gung erhobene Beschwerde mit der Feststellung ab, dass die Krankenkasse wegen Selbstverschuldens unbestrittenermassen nur zu 80% leistungspflichtig gewesen w�re und von den Spitalkosten von Fr. 75'718.60 somit lediglich Fr. 60'574.90 h�tte �bernehmen m�ssen. Nachdem der Drittversicherer Fr. 54'826.90 bezahlt habe, verbleibe eine Leistungspflicht der Kasse in der H�he von Fr. 5'748.--. Mit der �bernahme von 80% des Verpflegungskostenabzuges von Fr. 7'185.-- sei die Kasse ihrer Leistungspflicht voll nachgekommen (Entscheid vom 29. April 1980).
C.- Mit der vorliegenden Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst Christian Voldum beantragen, die Krankenkasse sei zu verpflichten, die von der Continentale infolge Selbstverschuldens nicht �bernommenen Heilungskosten im Umfange von 80% zu erstatten. Entgegen der Auffassung der Vorinstanz sei nicht massgebend, welche Leistungen die Kasse ohne vorleistungspflichtigen Drittversicherer h�tte erbringen m�ssen; entscheidend sei vielmehr, dass der Drittversicherer den Schaden nicht voll gedeckt habe. Das Prinzip der Subsidiarit�t verleihe dem subsidi�r haftenden Versicherer nicht das Recht, Einreden des prim�r Leistungspflichtigen gegen�ber den Anspr�chen des Versicherten zu erheben. Die Kassenstatuten s�hen keinen Ausschluss des durch die K�rzung infolge Selbstverschuldens vom Prim�rversicherer nicht gedeckten Kostenanteils vor. Nach dem Vertrauensprinzip m�sse die Bestimmung, wonach die Kasse den nicht anderweitig gedeckten Kostenanteil �bernehme, auf den entstandenen Schaden und nicht auf eine dem Selbstverschulden ad�quate Schadenersatzbemessung bezogen werden. Dass die Kasse f�r den nicht anderweitig gedeckten Schaden die statutarischen Leistungen zu erbringen habe, entspreche der im Quotenvorrecht des Gesch�digten BGE 107 V 225 S. 227zum Ausdruck kommenden Tendenz, die Schadensdeckung auch bei Selbstverschulden zu Lasten der Kollektivit�t vorzunehmen.
Die Krankenkasse und das Bundesamt f�r Sozialversicherung beantragen Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
1. a) Streitig ist, inwieweit die Krankenkasse Helvetia aufgrund der vom Beschwerdef�hrer abgeschlossenen Zusatzversicherung f�r Motorfahrzeuglenker f�r die von der Continentale nicht �bernommenen Heilungskosten in Zusammenhang mit dem Verkehrsunfall vom 7. Juli 1979 aufzukommen hat. Nach Art. 13 Ziff. 4 des Reglementes f�r die Zusatzversicherung (Ausgabe 1979) gilt f�r den Fall der Drittleistungspflicht Art. 48 der Kassenstatuten. Dieser regelt in Ziff. 3 die Leistungspflicht der Kasse f�r Mitglieder, die bei einer �ffentlichrechtlichen oder privaten Versicherung gegen die Folgen von Krankheit oder Unfall versichert sind, und bestimmt unter Abs. 2 folgendes:
"Die Kosten f�r �rztliche Behandlung, Arznei und f�r den Spitalaufenthalt werden von der SKKH nur dann �bernommen, wenn das Mitglied gegen�ber einem anderweitigen Versicherungsinstitut auch ohne Bestehen der Kassenmitgliedschaft bei der SKKH keinen Versicherungsanspruch besitzt. Deckt die anderweitige Versicherung auch ohne diese Voraussetzung nicht die vollen Arzt-, Arznei- oder Spitalkosten, �bernimmt die SKKH im Umfange der statutarischen Leistungen den nicht anderweitig gedeckten Kostenanteil (vorbehalten bleibt Art. 46 Ziff. 5)."
b) Die genannte Statutenbestimmung enth�lt keine Einschr�nkung in dem Sinne, dass die �bernahme der von Drittversicherern infolge Selbstverschuldens nicht gedeckten Kosten ausgeschlossen w�re. Der Beschwerdef�hrer schliesst hieraus, dass die Krankenkasse an den von der Continentale wegen Leistungsk�rzung zufolge Selbstverschuldens nicht �bernommenen Kostenanteil die statutarischen Leistungen zu erbringen habe. Die Krankenkasse vertritt demgegen�ber die Auffassung, dass die von der Continentale nicht �bernommenen Kosten keine "anderweitig nicht gedeckten Kosten" im Sinne der Statutenbestimmung darstellten, weil die Continentale bei ordnungsgem�ssem Verhalten des Versicherten die entstandenen Heilungskosten voll bezahlt h�tte. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung will unter den "anderweitig nicht gedeckten Kosten" nur solche Kosten verstehen, "die von einem Drittversicherer bei normalen Verh�ltnissen, d.h. ohne dass - BGE 107 V 225 S. 228beispielsweise - eine Leistungsk�rzung zur Diskussion steht, nicht �bernommen werden, nicht aber solche Kosten, die wegen einer infolge grobfahrl�ssiger Herbeif�hrung des Unfalls angeordneten Leistungsk�rzung nicht gedeckt werden".
2. a) Bei der Beurteilung der vorliegenden Streitfrage ist davon auszugehen, dass nach Art. 46 Ziff. 1 lit. e der Kassenstatuten keine Versicherungsleistungen gew�hrt werden "f�r Krankheiten, Unf�lle und deren Folgen, die sich die Mitglieder absichtlich oder grobfahrl�ssig zugezogen haben". Diese Bestimmung gilt gem�ss Art. 14 Ziff. 1 des entsprechenden Reglementes auch in der Zusatzversicherung f�r Motorfahrzeuglenker.
Wie das Eidg. Versicherungsgericht in Zusammenhang mit solchen Bestimmungen wiederholt festgestellt hat, d�rfen die Krankenkassen ihre Leistungen f�r selbstverschuldete Unf�lle nicht generell von der Leistungspflicht ausschliessen. Sie k�nnen die Leistungen jedoch im Einzelfall als Sanktion f�r schweres Verschulden verweigern oder k�rzen, sofern und soweit sich eine solche Massnahme mit dem Grundsatz der Verh�ltnism�ssigkeit vereinbaren l�sst. Da es sich hiebei um einen allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts handelt, bedarf es keiner besondern statutarischen Grundlage (BGE 98 V 147).
b) Demzufolge ist vorab zu pr�fen, ob die Weigerung der Kasse zur �bernahme des vom Drittversicherer infolge Selbstverschuldens nicht gedeckten Kostenanteils gegen den Grundsatz der Verh�ltnism�ssigkeit verst�sst. Dabei kann unbestrittenermassen davon ausgegangen werden, dass eine K�rzung der Versicherungsleistungen von 20% dem Selbstverschulden angemessen ist. Damit steht fest, dass der Beschwerdef�hrer eine Leistungsk�rzung im Betrage von Fr. 15'143.70 (20% von Fr. 75'718.60) h�tte hinnehmen m�ssen, wenn er allein bei der Krankenkasse versichert gewesen w�re. Dementsprechend h�tte die Kasse Fr. 60'574.90 der gesamten Heilungskosten �bernommen, wenn kein Drittversicherer vorleistungspflichtig gewesen w�re. Nachdem die Continentale Fr. 54'826.90 bezahlt und die Krankenkasse 80% des Verpflegungskostenabzugs von Fr. 7'185.--, somit Fr. 5'748.-- verg�tet hat, wurde der Beschwerdef�hrer genau gleich entsch�digt, wie wenn die Kasse ihre statutarischen Leistungen als allein Leistungspflichtige erbracht h�tte. Mit der Weigerung, die von der Continentale nicht gedeckten Kosten zu �bernehmen, hat die Kasse lediglich diejenige Sanktion verf�gt, welche bei alleiniger Leistungspflicht der Kasse ohne weiteres angemessen gewesen BGE 107 V 225 S. 229w�re. Die streitige Verf�gung verst�sst daher nicht gegen das Verh�ltnism�ssigkeitsprinzip.
3. Die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgebrachten Einwendungen verm�gen zu keinem andern Ergebnis zu f�hren. Entgegen der Auffassung des Beschwerdef�hrers kann Art. 48 Ziff. 3 Abs. 2 der Statuten nicht in dem Sinne ausgelegt werden, dass die Kasse bei gleichzeitigem Bestehen einer Drittversicherung weitergehende Leistungen zu erbringen h�tte. Die Bestimmung statuiert eine subsidi�re Leistungspflicht gegen�ber Drittversicherern und �ndert am statutarischen Leistungsumfang grunds�tzlich nichts. Sie gibt insbesondere im Falle der Leistungsk�rzung wegen Selbstverschuldens keinen Anspruch auf Leistungen, welche �ber das hinausgehen, was dem Mitglied ordentlicherweise aufgrund von Gesetz und Statuten zusteht (vgl. auch PFLUGER, Jurist. Kartothek der Krankenversicherung, VI b 51). In der Statutenbestimmung wird denn auch ausdr�cklich festgestellt, dass die nicht anderweitig gedeckten Kosten "im Umfange der statutarischen Leistungen" �bernommen werden. Dieser Hinweis kann nur dahingehend verstanden werden, dass eine Leistungsk�rzung wegen Selbstverschuldens auch im Rahmen der subsidi�ren Leistungspflicht der Kasse vom Versicherten zu vertreten ist. Wie Kasse und Bundesamt f�r Sozialversicherung zu Recht bemerken, w�rde die gegenteilige Auffassung zu stossenden Ungleichheiten f�hren, die sich mit dem Grundsatz der Gegenseitigkeit (Art. 3 Abs. 3 KUVG) nicht vereinbaren liessen. Hieran vermag auch der Hinweis des Beschwerdef�hrers auf das Quotenvorrecht der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) nichts zu �ndern. Das Quotenvorrecht gilt in Zusammenhang mit dem Regressrecht der SUVA gegen�ber einem Haftpflichtversicherer; im vorliegenden Fall sind aber weder Leistungen eines Haftpflichtversicherers beteiligt noch steht der Krankenkasse �berhaupt ein Regressrecht zu, wie es Art. 100 KUVG f�r die SUVA vorsieht (vgl. MAURER, Sozialversicherungsrecht, Bd. 1 S. 395 ff.; MAURER, Kumulation und Subrogation in der Sozial- und Privatversicherung, S. 18 ff.).
Art. 100 KUVG

References: Art. 3

BGE 
 BGE 
 Art. 13
 Art. 48
 Art. 46
 BGE 
 Art. 46
 Art. 14
 BGE 
 Art. 48
 Art. 100

Art. 100