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Timestamp: 2016-10-24 03:42:06+00:00

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K 99/02 (23.06.2003)
Pr�sident Borella, Bundesrichter Meyer und nebenamtlicher Richter Weber; Gerichtsschreiberin Fleischanderl
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, R�merstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin
I.________, dessen Ehefrau E.________ sowie die T�chter M.________, geb. 1983, D.________, geb. 1985, C.________, geb. 1988, und T.________, geb. 1990, waren bis 31. Dezember 2001 obligatorisch bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend: SWICA) krankenversichert. Nachdem Kostenbeteiligungen f�r die Zeit vom 24. Februar 1997 bis 2. September 2000 in H�he von Fr. 3418.35 nicht beglichen worden waren, betrieb die SWICA I.________ f�r diese Ausst�nde sowie f�r Mahnspesen von Fr. 30.-. Mit Verf�gung vom 17. August 2001 verpflichtete sie den Versicherten unter gleichzeitiger Beseitigung des gegen den Zahlungsbefehl vom 6. Juli 2001 in der Betreibung Nr. X.________ des Betreibungsamtes A.________ erhobenen Rechtsvorschlages zur Bezahlung der in Betreibung gesetzten Betr�ge sowie von Betreibungsspesen in H�he von Fr. 70.-.
In der Folge leitete die SWICA auch f�r ausstehende Pr�mien und Kostenbeteiligungen f�r die Dauer vom 1. Januar bis 30. April 2001 im Gesamtbetrag von Fr. 1841.45 sowie von Mahnspesen in H�he von Fr. 30.- die Betreibung ein. Auf Rechtsvorschlag gegen den Zahlungsbefehl vom 14. September 2001 in der Betreibung Nr. Y.________ des Betreibungsamtes A.________ verf�gte sie am 24. Oktober 2001 dessen Aufhebung sowie die Pflicht zur Bezahlung der betreffenden Summe und von Betreibungsspesen im Betrag von Fr. 85.90.
An beiden Verf�gungen hielt sie - nachdem der Versicherte Einspra-che erhoben hatte - mit Einspracheentscheid vom 21. Februar 2002 fest, wobei sie die geschuldeten Kostenbeteiligungen auf gesamthaft Fr. 3592.20 (Fr. 3418.35 aus der Betreibung Nr. X.________ sowie Fr. 73.85 aus der Betreibung Nr. Y.________), die Pr�mienausst�nde auf Fr. 1667.60 (aus der Betreibung Nr. Y.________), die Mahnspesen auf total Fr. 60.- (aus den Betreibungen Nr. X.________ und Y.________ je Fr. 30.-) sowie die Betreibungskosten auf gesamthaft Fr. 155.90 (Fr. 70.- aus der Betreibung Nr. X.________ und Fr. 85.90 aus der Betreibung Nr. Y.________) festsetzte und in diesem Umfang definitive Rechts�ffnung erteilte.
Die dagegen eingereichte Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, nachdem es von der SWICA die Policen und Duplikate s�mtlicher Leistungsabrechnungen beigezogen hatte (Schreiben der SWICA vom 30. Juli 2002 samt Beilagen), mit Ent-scheid vom 14. August 2002 insoweit ab, als es I.________ zur Bezahlung von ausstehenden Kostenbeteiligungen f�r die Zeit vom 24. Februar 1997 bis 2. September 2000 im Betrag von Fr. 3418.35 zuz�glich Mahnspesen von Fr. 30.- sowie von nicht beglichenen Kostenbeteiligungen und Pr�mien f�r die Dauer vom 1. Januar bis 30. April 2001 in H�he von Fr. 1841.45 zuz�glich Mahnspesen von Fr. 30.- verpflichtete und in diesem Umfang definitive Rechts�ffnung erteilte. Keine Rechts�ffnung erteilte es dagegen f�r die von der SWICA gefor-derten Betreibungskosten in H�he von gesamthaft Fr. 155.90.
I.________ f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit folgenden An-tr�gen:
2. Es sei festzustellen, dass die SWICA wiederholt gegen Art. 42 KVG verstossen und den Anspruch auf rechtliches Geh�r missachtet und das Mitwirkungsrecht vereitelt hat.
3. Es sei festzustellen, dass die SWICA gegebenenfalls gegen Art. 103 Abs. 1 bis 3 KVV verstossen hat, indem sie Forderungen �ber die j�hrli che Kostenbeteiligung von Fr. 1000.- pro Person in Casus, mit Franchise und Selbstbehalt stellt.
4. Es sei als Grundsatzentscheid festzustellen, dass beim System "tiers payant" die Krankenversicherer gem�ss Art. 42 Abs. 3 KVG verpflichtet sind, eine Kopie der Rechnung, die an sie ergangen ist, dem Versicherten zuzustellen."
Die SWICA verzichtet unter Verweis auf den angefochtenen Entscheid auf eine Stellungnahme. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung hat sich nicht vernehmen lassen.
Streitig und zu pr�fen ist, ob der Beschwerdef�hrer der SWICA Kos-tenbeteiligungen f�r die Zeit vom 24. Februar 1997 bis 2. September 2000 sowie vom 1. Januar bis 30. April 2001 in H�he von insgesamt Fr. 3592.20 zuz�glich Mahnspesen von Fr. 30.- (aus der Betreibung X.________) schuldet.
Letztinstanzlich ausdr�cklich anerkannt wird demgegen�ber die Pr�-mienforderung der SWICA (in H�he von Fr. 1667.60), sodass darauf - insbesondere auch angesichts der diesbez�glich geltenden eingeschr�nkten �berpr�fungsbefugnis (vgl. Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG) - nicht mehr einzugehen ist. Der Einspracheentscheid vom 21. Februar 2002 sowie der vorinstanzliche Entscheid sind insoweit zu best�tigen und die definitive Rechts�ffnung kann in diesem Umfange - wie auch f�r die in der, zur Hauptsache ausstehende Pr�mien betreffenden Betreibung Y.________ geltend gemachten Mahnspesen in H�he von Fr. 30.- erteilt werden. Rechtskr�ftig entschieden hat das kantonale Gericht ferner, weshalb auch dar�ber nicht mehr zu befinden ist, dass f�r die von der Beschwerdegegnerin geforderten Betreibungskosten von total Fr. 155.90, da von Gesetzes wegen geschuldet (Art. 68 SchKG), keine Rechts�ffnung zu erteilen ist und die Rechtsvorschl�ge insofern zu Unrecht aufgehoben worden sind (vgl. auch SZS 2001 S. 568 Erw. 5 mit Hinweisen; Urteile B. vom 12. Februar 2003, K 79/02, Erw. 4, und K. vom 18. Dezember 2002, K 78/00, Erw. 3.4)
2.1 Wie die Vorinstanz richtig dargelegt hat, haben sich die Versicher-ten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an den Kosten der f�r sie erbrachten Leistungen zu beteiligen (Art. 64 Abs. 1 KVG). Die Kostenbeteiligung besteht einerseits aus einem festen Jahresbetrag (Franchise; Art. 64 Abs. 2 lit. a KVG), andererseits aus 10 % der die Franchise bis zu einem j�hrlichen H�chstbetrag �bersteigenden Behandlungskosten (Selbstbehalt; Art. 64 Abs. 2 lit. b und Abs. 3 KVG). Der j�hrliche H�chstbetrag bel�uft sich f�r Erwachsene auf Fr. 600.- und f�r Kinder auf Fr. 300.- (Art. 64 Abs. 4 KVG in Verbindung mit Art. 103 Abs. 2 KVV). Zutreffend wiedergegeben wurde im angefochtenen Entscheid ferner die Rechtsprechung �ber die Vollstreckung der Pr�mienzahlungs- und Kostenbeteiligungspflicht der Versicherten gegen�ber dem Versicherer (BGE 119 V 331 f. Erw. 2b mit Hinweisen; vgl. auch Art. 88 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 80 SchKG; BGE 121 V 109, 109 V 46; RKUV 1984 Nr. K 577 S. 102; Urteil A./B. vom 28. M�rz 2001, K 144/99, Erw. 3). Darauf ist zu verweisen.
2.2 Anzuf�hren bleibt, dass am 1. Januar 2003 das Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten ist, mit welchem auch zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich eine �nderung erfahren haben. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1) und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei Beurteilung eines Falles grunds�tzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 21. Februar 2002) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar.
3.1 Der Beschwerdef�hrer verneint eine Pflicht zur Bezahlung der geforderten Kostenbeteiligungen zum einen mit dem Argument, die SWICA habe ihm - im Rahmen des im Kanton St. Gallen unbestritte-nermassen geltenden System des Tiers payant - vorschriftswidrig kei-ne Kopien der Originalrechnungen der Leistungserbringer zukommen lassen. Die SWICA wendete hiegegen vorinstanzlich ein, dass die Leistungspflicht des Versicherten nicht von der Zustellung einer der-artigen Rechnungskopie abh�ngig gemacht werden k�nne, zumal im System des Tiers payant gem�ss Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG der Leistungserbringer - und nicht der Krankenversicherer - dem Versicherten eine Rechnungskopie zuzustellen habe.
3.2 Art. 42 Abs. 3 KVG sieht vor, dass der Leistungserbringer dem Schuldner eine detaillierte und verst�ndliche Rechnung zustellen muss (Satz 1). Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er ben�tigt, um die Berechnung der Verg�tung und der Wirtschaftlichkeit der Leistung �berpr�fen zu k�nnen (Satz 2). Im System des Tiers payant erh�lt die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist (Satz 3). Der Bundesrat regelt die Einzelheiten (Satz 4).
Im angefochtenen Entscheid wurde richtig festgehalten, dass die versicherte Person gest�tzt auf Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG im System des Tiers payant zwar Anspruch auf eine Kopie der an den Versicherer ergangenen Rechnung des Leistungserbringers hat, indessen weder Gesetz noch Verordnung eindeutig regeln, ob der Krankenversicherer oder der Leistungserbringer zu deren Abgabe verpflichtet ist (vgl. auch Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 119 f. Rz 235). Wie das kantonale Gericht im Weiteren zutreffend ausgef�hrt hat, braucht die Frage im vorliegenden Fall jedoch nicht beantwortet zu werden, da die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen, sofern sie auf Grund der vom Leistungs-erbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person darstellen. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant - wie hier die Beschwerdegegnerin - ihrer Zahlungspflicht gegen�ber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabh�ngig davon, ob die versicherte Person die ihr zuste-hende Rechnungskopie - vom Krankenversicherer oder vom Leis-tungserbringer - erhalten hat, handelt es sich dabei doch einzig um ein weiteres Element der Kostenkontrolle (vgl. Eugster, a.a.O., S. 119 in fine f. Rz 235; Alfred Mauer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 77), nicht aber um eine Vorleistung im Sinne eines Zug-um-Zug-Gesch�fts in Analogie zu Art. 82 OR, deren Unterlas-sung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Pr�mien und Kostenbeteiligungen rechtfertigen w�rde. Eine Verletzung des rechtlichen Geh�rs, wie sie der Beschwerdef�hrer geltend macht, liegt - selbst wenn die SWICA eine entsprechende Kopieherausgabepflicht treffen w�rde - nicht vor, h�tte der Versicherte die Rechnungskopien doch, was indessen anscheinend nicht geschehen ist, jedenfalls vom Leistungserbringer verlangen (vgl. dazu auch das Urteil V. vom 10. April 2002, K 1/02, Erw. 2 in fine) und dadurch sein Mitwirkungsrecht vereinfachter wahrnehmen k�nnen.
4.2.1 Die SWICA hat den Beschwerdef�hrer f�r nicht beglichene Kos-tenbeteiligungen im Umfang von Fr. 3592.20 (Fr. 3418.35 und Fr. 173.85) betrieben. In den gesamten Akten l�sst sich jedoch zu keiner Betreibung bez�glich der in den Zahlungsbefehlen geltend gemachten Forderungsgr�nde die entsprechenden Belege (beispielsweise Kopien der Originalrechnungen) finden. Gerade vor dem Hintergrund, dass der Krankenversicherer in seinen Verf�gungen und Einspracheentscheiden betreffend ausstehender Pr�mien und Kostenbeteiligungen nicht bloss einen sozialversicherungsrechtlichen Sachentscheid �ber die Verpflichtung der versicherten Person zu einer Geldzahlung f�llt, sondern gleichzeitig auch als Rechts�ffnungsinstanz �ber die Aufhebung des Rechtsvorschlags zu befinden - und somit die direkte Fortsetzung der Betreibung ohne Durchlaufen des Rechts�ffnungsverfahrens nach Art. 80 SchKG zu bewirken - vermag (BGE 119 V 331 f. Erw. 2b mit Hinweisen; vgl. auch Erw. 2.1 in fine hievor), ist das Sozialversicherungsgericht verpflichtet, im Rechtsmittelverfahren eine umfassende Kontrolle der geforderten Kostenbeteiligungen vorzunehmen. Weder die blosse Auflistung der Kostenbeteiligungen, wie sie den Akten unter Angabe des Faktura-Datums und der Faktura-Nummer zu entnehmen ist, noch die auf Aufforderung der Vorinstanz durch die SWICA in der Beilage zu ihrem Schreiben vom 30. Juli 2002 eingereichte Zusammenstellung von Leistungsabrechnungen der Familienmitglieder gen�gt dazu. So w�re es trotz des auf den Leistungsabrechnungen enthaltenen Hinweises auf den jeweiligen Leistungsbringer und Behandlungszeitraum ohne weiteres m�glich, dass von einzelnen Rechnungen falsche Zahlen �bertragen worden sind oder dass f�r Leistungen eine Kostenbeteiligung vorgesehen wurde, obwohl eine derartige Pflicht m�glicherweise gar nicht bestand (vgl. zur Kostenbeteiligung des Versicherten auch Eugster, a.a.O., S. 186 ff. Rz 342 ff.). Die aktenkundigen Leistungsabrechnungen sind jedenfalls f�r sich alleine nicht geeignet, im Verwaltungsverfahren nach Art. 79 Abs. 1 SchKG auf dem Gebiete des Sozialversicherungsrechts einen rechtsgen�glichen Beweis f�r Bestand und Umfang der in Betreibung gesetzten Forderungen zu erbringen, damit gest�tzt darauf die definitive Rechts�ffnung erteilt werden k�nnte.
4.2.2 Die Vorinstanz ist nach dem Gesagten erst dann in der Lage, ihre zuvor umschriebene Untersuchungspflicht wahrzunehmen, wenn sie �ber die der SWICA vom Leistungserbringer zugegangenen Rechnungen verf�gt und diese �berpr�fen kann. Da der gegenw�rtige Aktenstand dies jedoch nicht gestattet, ist die Angelegenheit an das kantonale Gericht zur�ckzuweisen. Dieses wird die Rechnungen der Leistungserbringer von der SWICA einzufordern und anschliessend, nachdem dem Beschwerdef�hrer die Akteneinsichtnahme und die M�glichkeit zu einer erg�nzenden Stellungnahme einger�umt wurde, �ber die geltend gemachten Kostenbeteiligungsforderungen neu zu entscheiden haben. In diesem Zusammenhang wird zu beachten sein, dass der Beschwerdef�hrer in Bezug auf die vorliegend im Streite liegenden Ausst�nde sowohl f�r die Kostenbeteiligungen seiner Ehefrau wie auch die seiner unm�ndigen Kinder - die �lteste Tochter M.________ hat erst im September 2001 das M�ndigkeitsalter erreicht - haftet, geh�ren diese doch zu den laufenden Bed�rfnissen der Familie im Sinne von Art. 166 ZGB (BGE 129 V 90; Urteil T./S. vom 18. Februar 2002, K 132/01, Erw. 3b/bb). Ferner wird die Vorinstanz im Rahmen ihrer �berpr�fung den in Art. 64 Abs. 3 und 4 KVG in Verbindung mit Art. 103 Abs. 2 KVV aufgef�hrten j�hrlichen H�chstbetr�gen f�r Selbstbehalte (vgl. auch Erw. 2.1 hievor) Rechnung tragen m�ssen. Zudem hat sie um eine geordnete und nachvollziehbare Aktenf�hrung besorgt zu sein, welcher bis anhin weder das kantonale Gericht noch die Beschwerdegegnerin, die durch Art. 46 ATSG nunmehr ausdr�cklich zur systematischen Erfassung aller massgeblichen Unterlagen verpflichtet ist, in gen�gen-dem Masse nachgekommen sind.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gut-geheissen, als der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. August 2002, soweit die in der Betreibung X.________ geltend gemachten Kostenbeteiligungen in H�he von Fr. 3418.35 nebst Fr. 30.- Mahngeb�hren sowie den in der Betreibung Y.________ zus�tzlich geltend gemachten Kostenbeteiligungsbetrag von Fr. 173.85 betreffend, aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zur�ckgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber die Beschwerde in diesem Umfange neu entscheide. Im �brigen wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde abgewiesen.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kan-tons St. Gallen und dem Bundesamt f�r Sozialversicherung zugestellt.

References: Art. 42
 Art. 103
in Casu
 Art. 42
 Art. 132
 Art. 104
 Art. 105
 Art. 64
 Art. 64
 Art. 103
 Art. 88
 Art. 80
 BGE 
 Art. 42
 Art. 42
 Art. 42
 Art. 64
 Art. 103
in fine
 Art. 82
in fine
 Art. 80
in fine
 Art. 79
 Art. 166
 Art. 64
 Art. 103
 Art. 46