Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F19-10-2007-9C_74-2007
Timestamp: 2016-10-24 12:28:09+00:00

Document:
9C_74/2007 (19.10.2007)
9C_74/2007
Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Z�richstrasse 130, 8600 D�bendorf,
R.________, Beschwerdegegner,
vertreten durch Rechtsanwalt Benvenuto Savoldelli, Hauptgasse 20, 4600 Olten.
vom 16. April 2007.
R.________ war bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) in der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung Business Salary nach KVG versichert. Er war in seiner angestammten T�tigkeit als Maurer vom 13. Dezember 1999 bis 5. M�rz 2000 zu 100 % und vom 6. M�rz 2000 bis zum 30. Juni 2002 zu 50 % arbeitsunf�hig geschrieben. Die Helsana erbrachte Krankentaggeldleistungen, die sie per 1. Dezember 2001 mit der Begr�ndung einstellte, der Anspruch f�r die laufende Arbeitsunf�higkeit sei ersch�pft, die Versicherungsdeckung f�r die restliche Arbeitsf�higkeit bleibe jedoch bestehen. Da R.________ ab 1. Juli 2002 bis auf weiteres wieder zu 100 % arbeitsunf�hig geschrieben wurde, erbrachte die Helsana von Juli 2002 bis August 2003 weitere Krankentaggeldleistungen. Mit Schreiben vom 8. Juni 2004 hielt sie fest, dass sie vorerst keine Taggeldleistungen mehr erbringe, weil R.________ in einer k�rperlich leichten T�tigkeit zu 50 % arbeitsf�hig sei. Daran hielt sie mit Verf�gung vom 15. Juli 2004 und Einspracheentscheid vom 26. Oktober 2005 fest.
Die von R.________ mit dem Antrag auf Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen ab 1. September 2003, eventualiter R�ckweisung der Sache zur Neubeurteilung erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn teilweise gut. Es hob den Einspracheentscheid vom 26. Oktober 2005 auf und wies die Sache an die Helsana zur�ck, damit sie eine Restschadensberechnung vornehme und erneut �ber das Leistungsbegehren befinde. Dabei werde allenfalls dar�ber zu erkennen sein, ob R.________ w�hrend einer angemessenen Anpassungszeit zum Berufswechsel der Anspruch auf ein �bergangskrankentaggeld einzur�umen sei (Entscheid vom 16. April 2007).
Die Helsana erhebt Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt die Aufhebung des kantonalen Entscheides.
R.________ beantragt Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf Vernehmlassung.
Der angefochtene Entscheid ist ein R�ckweisungsentscheid und damit ein Zwischenentscheid, der nur unter den Voraussetzungen von Art. 92 oder 93 BGG anfechtbar ist. Der hier in Frage kommende Zul�ssigkeitstatbestand gem�ss Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG (nicht wieder gutzumachender Nachteil) ist nur erf�llt, wenn das R�ckweisungsurteil durch materielle Vorgaben den Beurteilungsspielraum der unteren Instanz wesentlich einschr�nkt und davon in der Folge nicht mehr abgewichen werden kann (BGE 129 I 313 E. 3.2 S. 317; Urteil E. vom 25. Juni 2007, 9C_276/2007, E. 2). Das kann namentlich der Fall sein, wenn der R�ckweisungsentscheid von einer Rechtsauffassung ausgeht, die nach Ansicht des beschwerdef�hrenden Versicherungstr�gers unzutreffend ist, aber f�r diesen mit Rechtskraft des R�ckweisungsentscheids verbindlich w�rde, weshalb eine auf Grund der vorzunehmenden weiteren Abkl�rungen allenfalls rechtswidrig zu erbringende Leistung nicht mehr rechtsmittelm�ssig korrigiert werden k�nnte (BGE 133 V 477 E. 5.2 S. 483).
3.1 Nach Art. 67 Abs. 1 KVG kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbst�tig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zur�ckgelegt hat, bei einem Versicherer nach Art. 68 KVG eine Taggeldversicherung abschliessen. Diese kann von Arbeitgebern f�r sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG). Das Gesetz enth�lt in Art. 72 KVG Bestimmungen insbesondere zum Anspruchsbeginn (Abs. 2), zur Dauer des Anspruchs (Abs. 3) sowie zur K�rzung der Leistung bei teilweiser Arbeitsunf�higkeit (Abs. 4) und bei �berentsch�digung (Abs. 5). Nach Abs. 2 Satz 1 dieser Bestimmung entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur H�lfte arbeitsunf�hig ist. Reglementarisch kann jedoch schon bei einer Arbeitsunf�higkeit von unter 50 % ein Taggeldanspruch statuiert werden (vgl. Art. 73 Abs. 1 KVG; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR/Soziale Sicherheit, 2. Aufl., Rz. 1124 S. 783). Die Beschwerdef�hrerin hat von dieser M�glichkeit Gebrauch gemacht und in Art. 13 Abs. 1 ihrer Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) f�r die Business Salary Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Ausgabe 1. Januar 2004, festgehalten, dass das Taggeld bei einer nachgewiesenen Arbeitsunf�higkeit von mindestens 25 % anteilsm�ssig entsprechend dem Grad der Arbeitsunf�higkeit ausgerichtet wird.
3.2 Die Definition der Arbeitsunf�higkeit ist die gleiche wie unter dem KUVG, weshalb die bisherige Rechtsprechung zu den einzelnen Begriffselementen auch unter dem neuen Recht G�ltigkeit hat (BGE 128 V 149 E. 2a S. 152; RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430 mit Hinweisen zum Begriff der Arbeitsunf�higkeit [BGE 114 V 281 E. 1c S. 283, 111 V 235 E. 1b S. 239], zur Bestimmung des Grades der Einschr�nkung in der Arbeitsf�higkeit [BGE 114 V 281 E. 1c S. 283, 111 V 235 E. 1b S. 239] sowie zur Zumutbarkeit eines Berufswechsels bei dauernder Arbeitsunf�higkeit im bisherigen T�tigkeitsgebiet auf Grund des Gebotes der Schadenminderung [BGE 114 V 281 E. 1d S. 283 und E. 3a S. 285]; vgl. auch Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 511 ff., S. 516 ff., je mit Hinweisen; zur Weiterf�hrung dieser Rechtsprechung unter ATSG BGE 130 V 343 E. 3.1.1 sowie - f�r die Krankenversicherung - RKUV 2005 Nr. KV 342, E. 1.3). Nach dieser Rechtsprechung ist der Grad der Arbeitsunf�higkeit unter Ber�cksichtigung des bisherigen Berufes festzusetzen, solange von der versicherten Person vern�nftigerweise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsf�higkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten. Nach Ablauf einer angemessenen Anpassungszeit von drei bis f�nf Monaten ab Ansetzung der Frist h�ngt der Taggeldanspruch sodann davon ab, ob und wie sich die Verwertung der Restarbeitsf�higkeit auf den krankheitsbedingten Erwerbsausfall im bisherigen Beruf und auf den damit zusammenh�ngenden Taggeldanspruch auswirkt. In Konkretisierung dieses Grundsatzes hat die Beschwerdef�hrerin in Art. 3 Abs. 4 ihrer AVB normiert, dass Arbeitsunf�higkeit die durch eine Beeintr�chtigung der k�rperlichen oder geistigen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unf�higkeit ist, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare T�tigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich ber�cksichtigt. In Art. 14 Abs. 5 der AVB wird ferner statuiert, dass die versicherte Person, die in ihrem angestammten Beruf vor�bergehend oder dauernd voll oder teilweise arbeitsunf�hig bleibt, verpflichtet ist, ihre restliche Arbeitsf�higkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten, wobei der Krankenversicherer die versicherte Person zu einem zumutbaren Berufswechsel auffordert und sie auf die Rechtsfolgen aufmerksam macht.
4.1 Umstritten ist einzig der Anspruch auf Krankentaggelder ab September 2003, wobei ein solcher unstreitig nur auf die Deckung f�r die Restarbeitsf�higkeit von 50 % bestehen kann. Unumstritten ist, dass der Beschwerdegegner in seiner fr�heren T�tigkeit als Maurer vollst�ndig arbeitsunf�hig ist. Die Beschwerdef�hrerin ist jedoch im Einspracheentscheid davon ausgegangen, der Beschwerdegegner sei in einer angepassten T�tigkeit 50 % arbeitsf�hig; eine solche andere T�tigkeit sei ihm auf Grund von Art. 6 Satz 2 ATSG zumutbar. Es bestehe daher im Rahmen der versicherten Restarbeitsf�higkeit keine Arbeitsunf�higkeit.
4.2 Die Vorinstanz hat als f�r das Bundesgericht grunds�tzlich verbindliche Sachverhaltsfeststellung (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG) festgehalten, es sei nicht zu bem�ngeln, dass die Beschwerdef�hrerin von einer 50-prozentigen Arbeitsf�higkeit des Beschwerdegegners in einer angepassten T�tigkeit ausgehe. Sie hat sodann erwogen, wenn auf einen zumutbaren Berufswechsel verwiesen werde, sei nicht bloss auf die medizinisch-theoretische Arbeitsf�higkeit abzustellen, sondern ein konkreter Einkommensvergleich vorzunehmen. Einen solchen habe die Beschwerdef�hrerin nicht angestellt, weshalb der Sachverhalt ungen�gend abgekl�rt und die Sache zur weiteren Abkl�rung an die Beschwerdef�hrerin zur�ckzuweisen sei.
4.3 Soweit die Beschwerdef�hrerin vorbringt, der Beschwerdegegner sei in angepasster T�tigkeit zu 50 % arbeitsf�hig, zielen ihre Ausf�hrungen ins Leere, da sich ihre Auffassung mit derjenigen der Vorinstanz deckt.
4.4 In Wirklichkeit differieren die Standpunkte in der Frage, ob f�r die Feststellung der einen Anspruch auf Taggeld begr�ndenden Arbeitsunf�higkeit auf die medizinisch-theoretische Arbeitsf�higkeit (so die Beschwerdef�hrerin) oder auf einen konkreten Einkommensvergleich (so die Vorinstanz und der Beschwerdegegner) abzustellen sei. Im ersten Fall hat der Beschwerdegegner auf Grund des massgeblichen Sachverhalts (vgl. E. 4.2 hievor) keinen Anspruch auf das streitige Taggeld. Im zweiten Fall kann sich je nach Ergebnis des noch durchzuf�hrenden Einkommensvergleichs ein solcher Anspruch ergeben. Insoweit ist in Anwendung der dargelegten Rechtslage (vgl. E. 2 hievor) auf die Beschwerde einzutreten.
5.1 Nach der Rechtsprechung zu Art. 12bis KUVG und Art. 72 KVG ist auf den konkreten Verdienstausfall abzustellen und daher ein konkreter Einkommensvergleich (Restschadensberechnung, als Ausfluss der Schadenminderungspflicht) vorzunehmen (BGE 114 V 281 E. 3c; ebenso Urteil RKUV 1994 Nr. K 935 S. 114 E. 1; nicht ver�ffentlichtes Urteil C. vom 7. August 1998, K 126/97, E. 2; Urteil D. vom 10. M�rz 2003, K 85/02, E. 3.2). Dies gilt unter Art. 6 Abs. 2 ATSG weiterhin (RKUV 2005 Nr. KV 342 S. 356, K 42/05, E. 1.3; Gebhard Eugster, Krankenversicherung a.a.O., Rz. 1127 S. 785; Kieser, ATSG-Kommentar, N 14 und 17 zu Art. 6). Dabei deckt sich die Arbeitsunf�higkeit nach Art. 72 Abs. 2 und Abs. 4 KVG nicht mit der rentenrechtlichen Invalidit�t nach Art. 28 Abs. 2 IVG. Es besteht daher grunds�tzlich keine Bindung des Krankenversicherers an die Invalidit�tsbemessung der Invalidenversicherung (BGE 114 V 281 E. 4b; Urteil C. vom 7. August 1998, K 126/97, E. 2b). Der von der Invalidenversicherung angenommene Invalidit�tsgrad von 60 % ist daher nicht ohne weiteres massgeblich. Auch haben grunds�tzlich nicht die Krankenversicherer das Risiko der schwierigen Vermittelbarkeit zu �bernehmen (BGE 129 V 460 E. 4.3, 114 V 281 E. 5b).
5.2 Die Vorinstanz ist daher mit Recht davon ausgegangen, dass die blosse medizinisch-theoretische Arbeitsunf�higkeit von 50 % nicht ausreicht, um den Taggeldanspruch zu verneinen, sondern eine konkrete Restschadensberechnung vorzunehmen ist. Dass eine solche bisher nicht durchgef�hrt worden ist, ist unbestritten.
Bei diesem Ausgang kann offen bleiben, ob der vorinstanzliche Vorwurf an die Beschwerdef�hrerin, im Einspracheentscheid die Begr�ndungspflicht verletzt zu haben, berechtigt ist.

References: Art. 92
 Art. 93
 Art. 67
 Art. 68
 Art. 72
 Art. 73
 Art. 13
 BGE 
 Art. 3
 Art. 14
 Art. 6
 Art. 105
 Art. 12
 Art. 72
 Art. 6
 Art. 6
 Art. 72
 Art. 28