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Timestamp: 2016-10-27 18:52:35+00:00

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K 181/00 (26.04.2002)
7. Mai 1996 unterzog sich die Versicherte einer zahn�rztlichen Behandlung bei Dr. med. dent. K.________. Dieser stellte die erbrachten Leistungen mit Fr. 6319. 90 in Rechnung.
Nach Einreichung der Rechnung an die Visana zur R�ckerstattung teilte die Krankenkasse F.________ am 24. Mai 1996 mit, sie k�nne an diese Kosten keine Leistungen erbringen.
Mit Verf�gung vom 12. September 1996 hielt die Visana an ihrem Standpunkt fest. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 10. Februar 1997 ab.
B.- Mit Beschwerde beantragte F.________ sinngem�ss die �bernahme der Behandlungskosten von Fr. 6319. 90 durch die Visana. Nach Einholung eines schriftlichen Berichts des behandelnden Zahnarztes Dr. med. dent. K.________ vom 8. August 1997 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 28. September 2000 den Antrag der Visana auf Einholung eines Sachverst�ndigengutachtens ab, hob in teilweiser Gutheissung der Beschwerde den Einspracheentscheid vom 10. Februar 1997 auf und wies die Sache an die Krankenkasse zur�ck, damit sie nach weiteren Abkl�rungen zur Wirtschaftlichkeit und Zweckm�ssigkeit der durchgef�hrten Br�ckenversorgung ihre Leistungen betraglich festsetze.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Visana die Aufhebung des Entscheids vom 28. September 2000 und die R�ckweisung der Angelegenheit an die Vorinstanz zur Einholung eines Gerichtsgutachtens, eventualiter die Best�tigung des Einspracheentscheides vom 10. Februar 1997.
F.________ hat zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht Stellung genommen. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
1.- a) Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu �bernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes �ber die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben.
b) Gest�tzt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung �ber die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement - wie das kantonale Gericht ebenfalls zutreffend darlegt - in der Verordnung �ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) zu jedem der erw�hnten Unterabs�tze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, n�mlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgez�hlt, bei denen daraus resultierende zahn�rztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahn�rztlicher Behandlung f�hren k�nnen und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgez�hlt, bei denen die zahn�rztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.
2.- Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist, dass die Beschwerdegegnerin an einer chronifizierten Anorexia nervosa leidet und dass sie sich in der Zeit vom 3. Januar bis 7. Mai 1996 einer zahn�rztlichen Behandlung unterzog, welche mit Fr. 6319. 90 in Rechnung gestellt worden ist. Streitig ist, ob, und bejahendenfalls in welchem Umfang, diese Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind.
3.- a) Die Krankenkasse verneinte nach R�cksprache mit ihrem Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. C.________ von vornherein eine Kosten�bernahme im wesentlichen mit der Begr�ndung, f�r eine Leistungspflicht m�sste einerseits der Zahnschaden durch die Anorexie bedingt und andrerseits das Grundleiden vorg�ngig der zahn�rztlichen Behandlung geheilt sein. Die vorliegenden Zahnsch�den seien indessen nicht durch die Anorexie verursacht worden, sondern auf kari�se L�sionen zur�ckzuf�hren, welche wiederum bei richtiger Zahnprophylaxe vermeidbar gewesen w�ren.
b) Das kantonale Gericht stellte zun�chst klar, dass mit der zahn�rztlichen Behandlung nicht bis zur Heilung des Grundleidens zugewartet werden m�sse. Die streitige Behandlung sei nach Angaben des behandelnden Zahnarztes und des Hausarztes "als n�tig erachtet worden, um die Kauf�higkeit und somit ein gewisses Mass an Lebensqualit�t aufrecht zu erhalten", was nach der Rechtsprechung eine Indikation f�r einen Eingriff zu begr�nden verm�ge. Es qualifizierte sodann die Zahnsch�den gest�tzt auf die Aussagen des Zahnarztes als klare Folge der Anorexie und bejahte demzufolge dem Grundsatze nach eine Leistungspflicht der Beschwerdef�hrerin f�r die streitige zahn�rztliche Behandlung. Was das Massliche anbelangt, hielt die Vorinstanz daf�r, dass die Kosten f�r die Wurzelbehandlung vollumf�nglich zu �bernehmen seien, wohingegen sie hinsichtlich der Br�ckenversorgung die Angelegenheit f�r weitere Abkl�rungen zur Wirtschaftlichkeit und Zweckm�ssigkeit sowie betraglicher Festsetzung der Leistungen an die Krankenkasse zur�ckwies.
c) Die Beschwerdef�hrerin r�umt in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ein, dass sie ihre Meinung, wonach mit der zahn�rztlichen Behandlung bis zur Heilung des Grundleidens zugewartet werden m�sse und wonach nur die im Bereich der Prophylaxe/Fluoridierung erbrachten zahn�rztlichen Behandlungen leistungspflichtig seien, revidiert habe. Sie vertritt jedoch die Meinung, dass der Kausalzusammenhang zwischen Karies und der Erkrankung Anorexie nicht wissenschaftlich gesichert sei oder nicht mit �berwiegend grosser Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden k�nne.
4.- Art. 18 KLV regelt die �bernahme der Kosten von zahn�rztlichen Behandlungen, die durch eine der in dieser Bestimmung erw�hnten schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind. Gem�ss Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV sind die Kosten der zahn�rztlichen Behandlung zu �bernehmen, die durch schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeintr�chtigung der Kaufunktion bedingt sind.
In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV, obschon in dieser Bestimmung nicht ausdr�cklich erw�hnt, analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausl�st. Dieser Einschr�nkung liegt der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine gen�gende Mundhygiene erwartet wird. Dazu geh�ren Anstrengungen in Form t�glicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Z�hne, die Selbstkontrolle der Z�hne, soweit dem Laien m�glich, in Form des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auff�lligkeiten am Kausystem zeigen, sowie in Form von periodischen Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene).
Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde. Unter "vermeidbar" f�llt demzufolge alles, was durch eine gen�gende Mund- und Zahnhygiene h�tte vermieden werden k�nnen. Abzustellen ist dabei grunds�tzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung.
Dies will indessen nicht heissen, dass eine versicherte Person, die auf Grund ihrer Konstitution, durchgemachten Krankheiten oder durchgef�hrten Zahnbehandlungen eine erh�hte Anf�lligkeit f�r Zahnerkrankungen hat, es mit der allgemein �blichen Mundhygiene bewenden lassen kann.
Die Mundhygiene muss aber in jedem Fall sowohl in der t�glichen Durchf�hrung wie auch hinsichtlich des periodischen Ganges zum Zahnarzt und der Dentalhygiene in vern�nftigem und zumutbarem Rahmen bleiben (noch nicht in der Amtlichen Sammlung ver�ffentlichtes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99, mit Hinweisen).
5.- a) Unbestritten ist, dass die Anorexia nervosa zu den schweren psychischen Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeintr�chtigung der Kaufunktion im Sinne von Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV geh�rt. Dies entspricht der Rechtsprechung (BGE 124 V 351) und wird auch durch die Ausf�hrungen zur erw�hnten Bestimmung im von der Schweizerischen Zahn�rzte-Gesellschaft SSO herausgegebenen Bild-Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (S. 143 ff.) belegt.
b) Eine schwere Beeintr�chtigung der Kaufunktion ist vorliegend aufgrund der von Dr. med. dent. K.________ erhobenen Befunde und der von ihm durchgef�hrten Behandlung ohne weiteres zu bejahen. Der behandelnde Zahnarzt f�hrte in seinem Bericht vom 8. August 1997 denn auch aus, die Behandlungen seien zur Erhaltung einer minimalen Kauf�higkeit und eines gewissen Masses an Lebensqualit�t notwendig gewesen.
c) Uneinigkeit herrscht bei der Frage, ob die Beeintr�chtigung der Kaufunktion durch die Anorexie als schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist und ob sie vermeidbar gewesen w�re.
aa) Mit der Vorinstanz ist zun�chst gest�tzt auf den schl�ssigen Bericht des Dr. med. dent. K.________ vom 8. August 1997 davon auszugehen, dass die Zahnsch�den der Beschwerdegegnerin mit dem erforderlichen Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit auf den mit der Anorexie einhergehenden S�ureflux zur�ckzuf�hren sind. Wie der Zahnarzt darlegt, entsteht dadurch an den Z�hnen eine fl�chenf�rmige Erosion, die sehr rasch kari�s wird und sich breitfl�chig unter bestehende Rekonstruktionen ausdehnt oder ganze Okklusalfl�chen aufweicht. Durch die entstehenden Nischen w�rden auch die Pflege und Pflegbarkeit erschwert.
Die F�llungen werden gem�ss plausibler Angabe des Dr. med.
dent. K.________ gross und gr�sser, wobei schliesslich Aufbauten oder Kronen, bei Pulpitiden sogar Wurzelbehandlungen n�tig w�rden. Wenn die Beschwerdef�hrerin gest�tzt auf Ausf�hrungen ihres Vertrauenszahnarztes den Zusammenhang zwischen Karies und Anorexie verneint, ist darauf hinzuweisen, dass auch im SSO-Atlas als klinisches Erscheinungsbild bei den schweren psychischen Erkrankungen gem�ss Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV generalisierte Schmelzdefekte, Zahnzustand mit multipler Karies und parodontalen Infekten und zudem bei S�ureflux Perimolysis, d.h. partieller bis g�nzlicher Schmelzverlust an OK-Z�hnen, v.a. palatinal und okklusal, Frakturen der OK-Frontzahnschneidekanten, �berstehende F�llungen sowie im Sp�tstadium die M�glichkeit der Bisssenkung wegen Verlusts okklusaler F�llungen und palatinaler H�cker erw�hnt werden (S. 145). F�r eine n�here wissenschaftliche Abkl�rung dieses Zusammenhangs besteht kein Anlass.
bb) Was sodann die Vermeidbarkeit der Erkrankung des Kausystems anbelangt, ist einzur�umen, dass es die Beschwerdegegnerin zufolge der krankheitsbedingten erh�hten Anf�lligkeit f�r Zahnerkrankungen nicht mit der allgemein �blichen Mundhygiene bewenden lassen konnte. Dies hat sie indessen - wie aus dem Bericht des Dr. med. dent.
So schreibt der behandelnde Zahnarzt, er k�nne sich nicht vorstellen, was f�r sinnvolle zus�tzliche Prophylaxem�glichkeiten noch bestanden h�tten. Die Patientin sei zwei bis dreimal j�hrlich zur Dentalhygienikerin gekommen, dies zwecks Instruktion sowie Reinigung und Fluoridierung der Z�hne. Zudem habe sie zuhause mehrmals t�glich Mundsp�lungen verwendet.
d) Zusammenfassend l�sst sich festhalten, dass mit dem Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass die Beeintr�chtigung der Kaufunktion der Beschwerdegegnerin durch die Anorexie bedingt und nicht vermeidbar gewesen ist, weshalb die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der durchgef�hrten Zahnbehandlung grunds�tzlich zu �bernehmen hat.
6.- Wie die Vorinstanz zutreffend darlegt, ist eine weitere Voraussetzung f�r die Kosten�bernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, dass die erbrachten Leistungen wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). W�hrend dies mit dem kantonalen Gericht f�r die durchgef�hrten Wurzelbehandlungen zu bejahen ist, bestehen Zweifel an der Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der vorgenommenen Br�ckenversorgung. Wie aus dem Bericht des Dr. med. dent. K.________ vom 8. August 1997 hervorgeht, hat der behandelnde Zahnarzt der Patientin geraten, "anstelle von teuren festsitzenden Rekonstruktionen die l�ngerfristig g�nstigere und prognostisch bessere abnehmbare Rekonstruktion zu w�hlen". Zu Recht hat demzufolge die Vorinstanz die Sache zu weiteren Abkl�rungen bez�glich Wirtschaftlichkeit und Zweckm�ssigkeit der Br�ckenversorgung und anschliessender betraglicher Festsetzung der Leistungen an die Beschwerdef�hrerin zur�ckgewiesen.
Eidgen�ssisches Versicherungsgerichts

References: Art. 25
 Art. 33
 Art. 33
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 18
 Art. 19
 Art. 17
 Art. 18
 Art. 19
 Art. 18
 Art. 18
 Art. 31
 Art. 18
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 18
 Art. 18