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Timestamp: 2016-07-28 06:43:11+00:00

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Acr�nimos y glosario - Cubriendo temas de salud, 6a. Edici�n
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Content Last Updated: 7/22/2011 2:02:36 PM
ACR�NIMOS Y GLOSARIO<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
La siguiente lista es una gu�a para algunos de los m�s comunes acr�nimos y abreviaturas para las agencias, t�rminos y programas en materia de salud. La definici�n de algunos de estos acr�nimos y abreviaturas se encuentra en el glosario.
ACR�NIMOS � Los acr�nimos siguen una secuencia alfab�tica �por sus siglas en ingl�s� como normalmente se estila. Ej. �La administraci�n para ni�os y familias (ACF) por sus siglas en ingl�s�. Sus equivalentes al espa�ol est�n debajo de cada uno de ellos en negrita (bold). ACF - Administration for Children and Families � Administraci�n para ni�os y familias ACA � Affordable Care Act (Patient Protection and Affordable Care Act) � Ley de atenci�n asequible ACA ACO � Accountable Care Organization � Organizaci�n responsable de la atenci�n ADL - Activities of Daily Living � Actividades de la vida cotidiana AF4Q � Aligning Forces for Quality � Fuerzas alineadas para la calidadAHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality
� Agencia para la investigaci�n y calidad de los servicios de salud ALF - Assisted Living Facility
� Establecimiento de vida asistida ASO - Administrative Services Only Agreement - Acuerdo �nico de servicios administrativos CAH - Critical Access Hospital � Acceso cr�tico al hospital CBO - Congressional Budget Office
� Oficina del presupuesto del Congreso CCIIO - Center for Consumer Information and Insurance Oversight
� Centro para informaci�n al cliente y errores en la cobertura CCRC - Continuing Care Retirement Community � Comunidad para jubilados con asistencia continuaCDC - Centers for Disease Control and Prevention � Centros para el control y prevenci�n de enfermedades CHC - Community Health Center � Centro comunitario de salud CHIP � Children�s Health Insurance Program (formerly State Children�s Health Insurance
Program) � Programa estatal de cobertura infantil CHIPRA - Children�s Health Insurance Program Reauthorization Act � Ley de Reautorizaci�n del programa de cobertura infantilCLASS Act � Community Living Assistance Services and Support Act � Programa de servicios de asistencia y apoyo de vida de la comunidad CMS - Centers for Medicare and Medicaid Services � Centros para servicios de Medicare y Medicaid COBRA - Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 -Ley general de Reconciliaci�n consolidada del presupuesto de 1985CPI - Consumer Price Index � �ndice de precios al consumidor CRS - Congressional Research Service � Servicio de investigaciones del Congreso DME - Durable Medical Equipment; Direct Medical Education Payment
� Equipo m�dico durable; pagos directos por educaci�n m�dica DRA - Deficit Reduction Act of 2005 � - Ley de Reducci�n del d�ficit - 2005DRG - Diagnosis-Related Group � Grupo de diagn�stico relacionado DSH - Disproportionate Share Hospital Adjustment � Ajuste para los hospitales con una participaci�n desproporcionada EHR � Electronic Health Record � Expediente electr�nico de saludEMR � Electronic Medical Record � Expediente m�dico electr�nicoEOL � End-of-life � Final de la vidaEPSDT - Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment Services � Servicios anticipados y peri�dicos de chequeo, diagn�stico y tratamiento ERISA - Employee Retirement Income Security Act � Ley de seguridad del ingreso de los empleados jubilados ESI � Employer -Sponsored Insurance � Cobertura patrocinada por el empleadorESRD - End-Stage Renal Disease � Nefropat�a terminal FDA - Food and Drug Administration � Administraci�n de alimentos y medicamentos FEHBP - Federal Employees Health Benefits Program � Programa de beneficios de salud para empleados federales FFS - Fee-for-Service � Honorarios por servicios FMAP - Federal Medical Assistance Percentage - Porcentaje federal para la asistencia m�dica FPL - Federal Poverty Level or Line
- Nivel federal de pobrezaFQHC - Federally Qualified Health Center - Centros de salud aprobados por el gobierno federalFSA � Flexible spending account/arrangement - Acuerdo contable para gastos flexiblesGAO - Government Accountability Office � Oficina de responsabilidad del gobierno GME - Graduate Medical Education Payment - Pago para la educaci�n m�dica de posgradoHCBS - Home and Community-Based Services � Servicios basados en el hogar y la comunidad HCERA - Health Care and Education Reconciliation Act of 2010 - Ley de Reconciliaci�n de la salud y la educaci�n de 2010HCFA - Health Care Financing Administration
� Administraci�n de financiamiento de los servicios de salud HCTC � Health Coverage Tax Credits
- Cr�dito tributario para coberturaHEDIS - Health Plan Employer Data and Information Set � Conjunto de datos e informaci�n sobre los planes de salud de los empleadoresHHA - Home Health Agency � Agencia de la salud en el hogarHHS - Department of Health and Human Services � Ministerio de salud y servicios humanosHI �Medicare Hospital Insurance Trust Fund (also known as Part A) - Fondo fiduciario de Medicare para seguro de hospital (Conocido como Parte A)
HIT � Health Information Technology � Inform�tica de salud HIFA - Health Insurance Flexibility and Accountability Demonstration Initiative - Iniciativa de demostraci�n de flexibilidad y responsabilidad de la cobertura de saludHIPAA - Health Insurance Portability and Accountability Act - Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro de saludHMO - Health Maintenance Organization � Organizaci�n de mantenimiento de la salud HOA - Health Opportunity Account � Cuentas de oportunidad para gastos m�dicosHPSA - Health Professional Shortage Area - �rea de escasez de profesionales de la salud HRA - Health Reimbursement Arrangement/Account � Acuerdo de reembolso de gastos de saludHRSA - Health Resources and Services Administration - Administraci�n de recursos y servicios de saludHSA - Health Savings Account � Cuenta de ahorros de salud IADL - Instrumental Activities of Daily Living - Actividades esenciales de la vida cotidianaICF/MR - Intermediate Care Facility for the Mentally Retarded
- Establecimiento de asistencia intermedia para retrasados mentales IGT - Intergovernmental Transfer -Transferencia intergubernamentalIHS - Indian Health Service
� Servicios de salud para indios nativos IME - Indirect Medical Education Adjustment - Ajuste indirecto por educaci�n m�dicaIOM � Institute of Medicine � Instituto de medicinaIPA - Independent Practice Association - Asociaci�n independiente de m�dicosJCAHO � former abbreviation for The Joint Commission - Antigua abreviatura de la Comisi�n conjunta LTC - Long-Term Care � Atenci�n a largo plazoMA-PD - Medicare Advantage Prescription Drug � Plan de recetas m�dicas de Medicare AdvantageMCH - Maternal and Child Health � Salud materna infantil MCO - Managed Care Organization - Organizaci�n de atenci�n gestionadaMedPAC - Medicare Payment Advisory Commission - Comisi�n asesora para pagos de MedicareMEWA - Multiple Employer Welfare Association � Asociaci�n m�ltiple para el bienestar del empleadorMHPA - Mental Health Parity Act � Ley de la igualdad en salud mental MLR � Medical Loss Ratio - Coeficiente de p�rdidaMMA - Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act of 2003 - Ley de Mejoramiento y modernizaci�n de recetas de medicamentos de Medicare de 2003 MRDD - Mental Retardation and/or Developmental Disability - Retardo mental y/o discapacidad del desarrolloMSA - Medical Savings Account - Cuenta de ahorros para gastos m�dicosMSP - Medicare Savings Program - Programa de ahorros de MedicareNAIC � National Association of Insurance Commissioners � Asociaci�n nacional de comisionados de segurosNCQA - National Committee for Quality Assurance � Comit� nacional de garant�a de la calidadNDEP - National Diabetes Education Program - Programa nacional de educaci�n sobre la diabetes NIH - National Institutes of Health - Institutos nacionale de salud NP/RNP - Nurse Practitioner (Registered) - Practicante de enfermer�a (Registrado)
OCIIO � Office of Consumer Information and Insurance Oversight (now CCIIO - Center for Consumer Information and Insurance Oversight) -Oficina de informaci�n al consumidor y supervisi�n de seguros (Ahora CCIIO, Centro de informaci�n al consumidor y supervisi�n de seguros)ONC - Office of the National Coordinator for Health Information Technology - Oficina de coordinaci�n nacional para la inform�tica de saludOMB - Office of Management and Budget
� Oficina de administraci�n y presupuesto P4P - Pay for Performance
- Pago por desempe�o PACE - Program of All-Inclusive Care for the Elderly - Programa de atenci�n integral de los ancianosPBM - Pharmacy Benefit Manager � Administradora de beneficios farmac�uticosPCCM/PCI/PCC - Primary Care Case Management, Initiative, or Clinician - Iniciativa de informaciones sobre la calidad de la atenci�n primaria y de los m�dicosPCMH - Patient-Centered Medical Home � Hogar m�dico enfocado en el pacientePCORI � Patient- Centered Outcomes Research Institute -Instituto de investigaci�n de resultados enfocados en el pacientePDP - Prescription Drug Program - Programa de medicamentosPHS - U.S. Public Health Service - Servicios de salud p�blica en Estados Unidos POS - Point-of-Service Plan - Plan de punto de servicioPPACA � Patient Protection and Affordable Care Act (also referred to as ACA)
� Ley de Protecci�n y atenci�n asequible al paciente (ACA)
PPO - Preferred Provider Organization - Organizaci�n de proveedores preferidosPPS - Prospective Payment System - Sistema de pago predeterminado PSO - Patient Safety Organization - Organizaci�n de seguridad del paciente QALY - Quality-Adjusted Life Years - A�os de vida ajustados en funci�n a la calidad de vidaQIO - Quality Improvement Organization - Organizaci�n para la mejora de la calidadQMB - Qualified Medicare Beneficiary - Beneficiario calificado de MedicareRBRVS - Resource-Based Relative Value Scale - Escala de valores relativos basada en los recursosRVS - Relative Value Scale - Escala de valores relativosSAMHSA - Substance Abuse and Mental Health Services Administration � Consumo de sustancias sicotr�picas y administraci�n de servicios de salud mental SBHP - Small Business Health Plan - Plan de cobertura para peque�os negocios SCHIP - State Children's Health Insurance Program (now CHIP�Children�s Health Insurance Program)
� Programa estatal de cobertura infantil (Ahora CHIP, Programa de cobertura infantil)SGR - Sustainable Growth Rate � Tasa de crecimiento sostenible SHIP - State Health Insurance Assistance Program - Programa estatal de asistencia sobre coberturaSLMB - Specified Low-Income Medicare Beneficiary - Beneficiario de Medicare considerado de bajos ingresosSMI � Medicare Supplementary Medical Insurance (also known as Part B) - Seguro m�dico suplementario de Medicare (conocido tambi�n como Parte B)SNF - Skilled Nursing Facility - Establecimiento de enfermer�a calificadaSSA - Social Security Administration
� Administraci�n de la Seguridad Social SSDI - Social Security Disability Income - Seguro de discapacidad de la Seguridad SocialSSI - Supplemental Security Income - Ingreso suplementario de seguridad TANF - Temporary Assistance for Needy Families - Ayuda temporal para familias necesitadas TMA - Transitional Medical Assistance - Ayuda m�dica de transici�nTPA - Third Party Administrator - Administrador contratadoUPL - Upper Payment Limit - Pago por encima del l�miteUR - Utilization Review � Revisi�n de los servicios de salud
GLOSARIO � El glosario sigue una secuencia alfab�tica en espa�ol en negrita (bold) seguida de la expresi�n original en ingl�s en MAY�SCULAS CURSIVAS (ITALIC) previa a la definici�n. Los t�rminos subrayados est�n definidos en este glosario:
Actividades de la vida cotidiana (ADL) � ACTIVITIES OF DAILY LIVING (ADL) � �ndice o escala que cuantifica el grado de independencia de un paciente para ba�arse, vestirse, usar el inodoro, comer y pasar de un lado a otro (por ejemplo, de la cama a una silla). Se utiliza para determinar la necesidad de asistencia a largo plazo y si un paciente llena los requisitos para los pagos en concepto de asistencia por las aseguradoras. Actividades esenciales de la vida cotidiana (IADLs) - INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING (IADLs) - Actividades relacionadas con la vida independiente, como la preparaci�n de comidas, administraci�n del presupuesto, compra de productos alimenticios o art�culos personales, realizaci�n de tareas dom�sticas y uso del tel�fono. Son actividades que van m�s all� del cuidado de s� mismo, o sea, las actividades de la vida cotidiana. Acuerdo contable para gastos flexibles (FSA) � FLEXIBLE SPENDING ACCOUNT/ARRANGEMENT (FSA) � Un programa de beneficios para empleados que les permite dejar a un lado el dinero para impuestos y que sea usado para ciertos gastos de salud y para gastos de salud para los dependientes.
Acuerdo de reembolso de gastos de salud (HRA) � HEALTH REIMBURSEMENT ARRANGEMENT (HRA) �- Un tipo de plan de seguro m�dico que se conoce tambi�n como �cuenta para el reembolso de gastos de salud� o �cuenta para la atenci�n personal�. Estas cuentas reciben un trato impositivo especial y se crean con fondos aportados por los empleadores para rembolsar ciertos gastos m�dicos a los empleados; con frecuencia est�n vinculadas con un plan de seguro m�dico con deducible alto. Un empleado puede usar el acuerdo de reembolso para pagar la cobertura m�dica hasta que se agoten los fondos. Una vez que se alcanza el deducible, empieza la cobertura normal. Los fondos que no se utilicen se traspasan al finalizar el a�o, pero el empleado no se los puede llevar consigo cuando cambia de empleo. Comp�rese con cuenta de ahorros para gastos de salud. Administraci�n de recursos y servicios de salud (HRSA) � HEALTH RESOURCES and SERVICES ADMINISTRATION (HRSA) �� Una agencia del Departamento de salud y servicios humanos de Estados Unidos que trabaja para mejorar el acceso a los servicios de salud de las personas que carecen de cobertura, aislados o cl�nicamente vulnerables. Sus metas, encaminadas a trav�s de m�s de 100 programas, son las de mejorar el acceso, fortalecer la fuerza laboral en el campo de la salud, construir comunidades saludables y mejorar la equidad en la materia.
Administrador contratado (TPA) - THIRD PARTY ADMINISTRATOR (TPA) - Compa��a profesional que presta servicios administrativos a empleadores que quieren autoasegurar a sus empleados. El administrador contratado no asegura el riesgo econ�mico ni proporciona la cobertura. Administradora de beneficios farmac�uticos (PBM) � PHARMACY BENEFIT MANAGER (PBM) �Una compa��a bajo contrato con aseguradoras y empleadores para administrar los beneficios farmac�uticos para los afiliados o empleados. La vasta mayor�a de los planes de atenci�n gestionada usan estas administradoras.
Afiliaci�n abierta - OPEN ENROLLMENT - Periodo durante el cual la cobertura de seguro m�dico se ofrece a un grupo de poblaci�n determinado, independientemente del estado de salud y sin examen m�dico. Los periodos de afiliaci�n abierta son caracter�sticos de algunos planes de Blue Cross-Blue Shield y de las organizaciones para el mantenimiento de la salud y todos los planes del Programa de beneficios de salud para los empleados federales. Agencia para la atenci�n en el hogar (HHA) � HOME HEALTH AGENCY (HHA)- Organizaci�n proveedora de servicios de salud que presta atenci�n de enfermer�a especializada y servicios de salud en el hogar. Ver Atenci�n en el hogar y confinadas al hogar.
Agencia para la investigaci�n y calidad de los servicios de salud (AHRQ) � AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY (AHRQ) � La agencia federal l�der en la investigaci�n y la calidad de los servicios de salud, costos, resultados y seguridad del paciente.
Ajuste de la casu�stica � CASE MIX ADJUSTMENT �- Cambio que se hace en el pago a un plan o prestador de servicios m�dicos para no tener que pagar de m�s o de menos cuando el estado de salud o el uso probable de los servicios se aparta del promedio. Ajuste indirecto por educaci�n m�dica (IME) � INDIRECT MEDICAL EDUCATION (IME) ADJUSTMENT - Pago de Medicare que suplementa los pagos por grupo de diagn�sticos afines (DRG) por cada hospitalizaci�n de un beneficiario; tiene por finalidad compensar a los hospitales docentes por los diversos costos que entra�a dirigir un centro m�dico docente que capacita y emplea a un gran n�mero de residentes. Muchos hospitales de ense�anza propenden a tratar pacientes con enfermedades m�s avanzadas y con menos cobertura de seguro, requieren una variedad m�s costosa de personal y pueden usar intervenciones m�s costosas y complejas. Para obtener m�s informaci�n, ingrese a www.cogme.org. Ver tambi�n pago para la educaci�n m�dica de posgrado y ajuste directo por educaci�n m�dica. Ajuste para los hospitales con una participaci�n desproporcionada (DSH) � DISPROPORTIONATE SHARE HOSPITAL (DSH) ADJUSTMENT - Pago suplementario con arreglo al sistema de pago predeterminado de Medicare o de Medicaid a los hospitales que atienden una proporci�n relativamente grande de pacientes de bajos ingresos no asegurados. Ajuste seg�n el riesgo - RISK ADJUSTMENT - Aumentos o reducciones de los pagos efectuados a un plan de salud en nombre de un grupo de afiliados para compensar los gastos de asistencia sanitaria que se prev� que sean mayores o menores que el promedio. Alianza para la calidad de los hospitales (HQA) � HOSPITAL QUALITY ALLIANCE (HQA) � Colaboraci�n p�blica/privada que busca mejorar la calidad de la atenci�n prestada por los hospitales del pa�s al medir e informar p�blicamente sobre dicha atenci�n. A�o fiscal (FY) - FISCAL YEAR (FY) - Periodo de 12 meses que se usa para calcular el gasto fiscal anual y transcurre en paralelo con el ciclo presupuestario del gobierno federal. El a�o fiscal de este va del 1� de octubre del a�o precedente al 30 de septiembre del a�o civil cuyo n�mero se asigna al a�o fiscal. Los a�os fiscales de los estados no siempre se corresponden con el a�o fiscal federal. A�os de vida ajustados en funci�n a la calidad de vida (QALYs) � QUALITY-ADJUSTED LIFE YEARS (QALYs) � A�os de vida que se ganan gracias a una tecnolog�a o servicio m�dicos, ajustados para tener en cuenta la calidad de la salud a lo largo de ese tiempo (determinada mediante alguna forma de evaluaci�n). La calidad de vida es la unidad de uso m�s frecuente para expresar los resultados en ciertos an�lisis de costo-efectividad. Un a�o en perfecta salud se considera igual a 1,0 QALY.
Apelaci�n � APPEAL- Una solicitud para que se revise el rechazo de cobertura para un servicio m�dico particular o el pago inadecuado por servicios ya recibidos. Los beneficiarios de Medicare tienen derecho a la apelaci�n en cualquiera de las circunstancias, sea que est�n afiliados a Medicare tradicional o a un plan Medicare Advantage. Bajo la Ley ACA, todos los afiliados tienen el derecho de apelar decisiones, incluyendo rechazos y rescisiones de cobertura, tomadas por sus planes de salud primeramente a trav�s de un proceso interno del plan y luego a una decisi�n externa independiente. Vea tambi�n Objeci�n. Apoyo para el pago de la prima - PREMIUM SUPPORT - Modelo de prestaci�n de salud que es considerado por sus inventores como un h�brido de los enfoques de aportaci�n definida y de prestaci�n definida. Este modelo requerir�a que las categor�as generales de servicios m�dicos estuviesen garantizadas, pero las prestaciones podr�an agregarse o suprimirse dentro de ciertos l�mites. El empleador o el gobierno aportar�an entonces una cantidad fija de la prima para el plan adquirido. Los planes podr�an fijar cualquier precio de las primas y los beneficiarios ser�an responsables de cualesquiera costos por encima de la contribuci�n del empleador o del gobierno. En 2010 se tiene previsto comenzar un proyecto de demostraci�n de Medicare para poner a prueba un modelo semejante al apoyo para el pago de la prima. �rea de escasez de profesionales de la salud (HPSA) - HEALTH PROFESSIONAL SHORTAGE AREA (HPSA � acr�nimo no mencionado en el texto) - Zona geogr�fica que, seg�n el Servicio de Salud P�blica, padece escasez de m�dicos y otros profesionales de la salud. Los m�dicos que prestan servicios en dichas zonas tienen derecho al pago de bonificaciones de Medicare o a la condonaci�n de sus pr�stamos de estudiante. Asistencia de relevo - RESPITE CARE - Atenci�n personal de corto plazo prestada a un anciano de salud fr�gil o a una persona discapacitada en sustituci�n de la asistencia que de ordinario le proporciona el miembro de la familia que lo cuida. Asociaci�n independiente de m�dicos (IPA) - INDEPENDENT PRACTICE ASSOCIATION (IPA) - Grupo de m�dicos que de ordinario establece un contrato con una HMO (ver la definici�n correspondiente) para prestar servicios a los afiliados de �sta. De ordinario, la HMO le paga al grupo por el m�todo de capitaci�n; sin embargo, la asociaci�n (IPA) puede rembolsar a sus m�dicos en forma de honorarios por servicios prestados. Los m�dicos pueden contratarse con otras HMO y ver otros pacientes a quienes cobran honorarios por servicios prestados.
Asociaci�n m�ltiple para el bienestar del empleador (MEWA) � MULTIPLE EMPLOYER WELFARE ASSOCIATION (MEWA) �Un grupo de empleadores que se unen con el prop�sito de comprar cobertura de grupo, frecuentemente a trav�s de un enfoque auto financiado. Estas asociaciones est�n algunas veces exentas de mandatos de beneficios estatales, impuestos y otras regulaciones.
Asociaci�n nacional de comisionados de seguros (NAIC) � NATIONAL ASSOCIATION OF INSURANCE COMMISSIONERS (NAIC) �� Una asociaci�n sin fines de lucro entre cuyos miembros se encuentran los comisionados de seguros de los Estados y territorios. Los miembros de la asociaci�n son oficiales elegidos o designados del gobierno estatal y regulan la conducta de las agencias y sus agentes. A la asociaci�n se le delegaron importantes responsabilidades bajo la Ley ACA, incluyendo el desarrollo de definiciones uniformes para calcular los coeficientes de p�rdidas y ayudar a las HHS para determinar los procedimientos de revisi�n de las tasas. Atenci�n ambulatoria - AMBULATORY CARE - Servicios m�dicos proporcionados a personas que no se hospitalizan (es decir, que no pasan la noche en el hospital), Los servicios pueden incluir diagn�stico, tratamiento, cirug�a y rehabilitaci�n. Atenci�n a largo plazo (LTC) - LONG-TERM CARE (LTC) - Servicios m�dicos y sociales prolongados que se prestan a personas que necesitan asistencia constante con las actividades de la vida cotidiana o con las actividades esenciales de la vida cotidiana (v�anse las definiciones correspondientes). Los servicios pueden prestarse en un centro asistencial, el hogar o la comunidad; adem�s, pueden ser servicios informales prestados por la familia y los amigos, o servicios formales proporcionados por profesionales u organismos. Medicaid es el pagador principal de los servicios de LTC en los asilos de ancianos. Atenci�n de custodia (de largo plazo) - CUSTODIAL (LONG TERM) CARE - Servicios asistenciales a largo plazo que no pretenden curar, se prestan durante un periodo en que la situaci�n m�dica del paciente no cambia o no requieren ser administrados constantemente por personal m�dico. Atenci�n de pacientes agudos - ACUTE CARE - Servicios m�dicos para tratar una enfermedad o traumatismo, generalmente por corto tiempo. Comp�rese con asistencia de pacientes cr�nicos. Atenci�n de pacientes cr�nicos - CHRONIC CARE - Servicios m�dicos que se prestan a personas aquejadas de afecciones cr�nicas. Comp�rese con asistencia de pacientes agudos. Atenci�n en el hogar - HOME HEALTH CARE - Servicios m�dicos que se prestan en el hogar, como son los de asistencia de enfermer�a calificada, logoterapia, fisioterapia, ergoterapia, rehabilitaci�n y servicios sociales. Medicare cubre algunos de estos servicios si el beneficiario est� confinado a su propio hogar (ver la definici�n correspondiente) pero no requiere m�s de 35 horas de servicios a la semana. Medicaid paga los servicios de asistencia sanitaria domiciliaria en 12 estados. Atenci�n gestionada � MANAGED CARE � Un sistema de prestaci�n de servicios de salud que busca controlar el acceso a, y la utilizaci�n de los servicios de salud para limitar tanto los costos como mejorar la calidad de los servicios. Los acuerdos de este sistema por lo general dependen de los m�dicos primarios que act�an como �porteros� y gestionan la atenci�n que reciben sus pacientes.
Atenci�n no compensada - UNCOMPENSATED CARE - Atenci�n dada por hospitales u otros proveedores que no es pagada por el paciente o un programa de seguro patrocinado por el gobierno o de car�cter privado. Incluye tanto la atenci�n de caridad, que se presta sin la esperanza de pago, como las deudas incobrables, en las cuales el proveedor ha realizado un esfuerzo infructuoso para cobrarle al paciente. Atenci�n primaria - PRIMARY CARE - Es la atenci�n que se da en el primer "contacto" con el sistema de asistencia sanitaria, incluida una variedad de servicios no especializados proporcionados por m�dicos, enfermeras tituladas o asistentes m�dicos; en palabras m�s sencillas, es la atenci�n que la mayor�a de las personas reciben para la mayor parte de los problemas que las aquejan casi siempre. Atenci�n terciaria - TERTIARY CARE - Servicios de salud prestados por proveedores sumamente especializados como neurocirujanos, cirujanos tor�cicos y unidades de cuidados intensivos. Estos servicios a menudo requieren tecnolog�as y establecimientos muy complejos. Ayuda m�dica de transici�n (TMA) - TRANSITIONAL MEDICAL ASSISTANCE (TMA) - Cobertura de Medicaid que se extiende hasta un a�o para las familias que salen de la asistencia social para sostenerse mediante el trabajo. Durante este per�odo de transici�n, los Estados deben seguir otorgando las prestaciones de Medicaid aun si los ingresos aumentan. Para obtener m�s informaci�n ingrese a: http://opencrs.com/document/RL31698/
Ayuda para el pago de la prima - PREMIUM ASSISTANCE - Uso de fondos federales por conducto de programas p�blicos de seguro m�dico �especialmente Medicaid y CHIP � para comprar o ayudar a comprar un seguro privado. B
Bajando costos - SPEND-DOWN � Proceso por el cual las personas de muchos Estados pueden tener derecho a recibir la cobertura de Medicaid a causa de gastos m�dicos elevados, por lo com�n cuentas de hospital o de asistencia en hogares de ancianos, que reducen sus ingresos mensuales por debajo del nivel prescrito por el Estado para poder ser beneficiarios de Medicaid. La cantidad que cada persona tiene que "gastar por debajo del nivel" se establece en el momento en que se determina que �sta re�ne los requisitos para esta prestaci�n. Ver tambi�n personas necesitadas desde el punto de vista m�dico. Beneficiario calificado de Medicare (QMB) - QUALIFIED MEDICARE BENEFICIARY (QMB) - Persona afiliada a Medicare que percibe ingresos de menos de 100 por ciento del umbral federal de pobreza y posee recursos limitados, por lo cual tiene derecho a recibir ayuda para compartir los costos si se afilia al programa de beneficiarios calificados de Medicare. Seg�n este �ltimo, los organismos estatales de Medicaid deben pagar el costo de las primas de las partes A y B de Medicare, as� como los deducibles y el coaseguro correspondientes. Beneficiario de Medicare considerado de bajos ingresos (SLMB) - SPECIFIED LOW-INCOME MEDICARE BENEFICIARY (SLMB) - Una persona que tiene derecho a Medicare, percibe unos ingresos entre 100 y 120 por ciento del umbral federal de pobreza y posee unos bienes limitados puede recibir ayuda para los costos compartidos si se afilia al programa de beneficiarios de Medicare considerados de bajos ingresos. En el marco de este programa, los organismos estatales de Medicaid tienen que pagar las primas del beneficiario de la parte B, pero no los deducibles ni los copagos. Ver tambi�n beneficiario calificado de Medicare. Para obtener m�s informaci�n, ver - www.cms.hhs.gov/DualEligible. Beneficiario elegible dual - DUAL ELIGIBLE - Beneficiario de Medicare que tambi�n recibe ya sea una amplia variedad de prestaciones de Medicaid por parte del Estado en que reside o ayuda de Medicare para gastos en efectivo. Para obtener m�s informaci�n, ver - www.cms.hhs.gov/DualEligible. Ver tambi�n beneficiario calificado de Medicare, y beneficiario de Medicare considerado de bajos ingresos. Para promocionar una mejor coordinaci�n de los servicios de Medicare y Medicaid para los elegibles dobles , la Ley ACA crea una nueva oficina federal de servicios de alud coordinados � una �Oficina de duales� � dentro de los Centros de servicios para Medicare y Medicaid.
Beneficios esenciales de salud: ESSENTIAL HEALTH BENEFITS: Nivel de los puntos de referencia de los beneficios creados por la Ley ACA que est� destinado a garantizar que un plan de salud proporcione un conjunto de de servicios integrales. Los planes, sean dentro o fuera de los intercambios de cobertura ser�n obligados a ofrecer al menos este nivel de cobertura. Los costos compartidos estar�n limitados a los actuales l�mites fijados por HSA ($5,950 para cobertura individual y $11,900 para cobertura familiar en 2011). Al ministro de salud y servicios humanos le corresponde definir y actualizar anualmente el paquete de beneficios. Biovigilancia - BIOSURVEILLANCE �Vigilancia automatizada de las fuentes de datos cl�nicos que sea valiosa para reconocer tendencias que podr�an indicar el surgimiento de una epidemia, ya sea de manera natural o como resultado del bioterrorismo. C
CAP � Ver L�mite de gastos extras. Capitaci�n - CAPITATION � M�todo de pago de servicios sanitarios por el cual se paga al prestador de asistencia sanitaria una cantidad fija por cada persona que figura en su lista de pacientes, independientemente del n�mero o la naturaleza de los servicios prestados a cada persona. Capitaci�n parcial - PARTIAL CAPITATION - Tipo de seguro en el cual el pago que se hace a un plan m�dico es una combinaci�n de una prima por capitaci�n y un pago basado en el uso efectivo de los servicios; las proporciones especificadas para estos componentes determinan el riesgo de seguro que afronta el plan. Casos mixtos � CASE MIX �La mezcla de pacientes tratados dentro de un marco institucional particular tal como un hospital o bajo un plan particular de cobertura. Puede ser medido por la severidad de la enfermedad de los pacientes o por el uso potencial de recursos para la atenci�n. Categor�as de afiliaci�n � CATEGORICAL ELIGIBILITY �V�a de elegibilidad de Medicaid para personas que pueden ser cubiertas. Las m�s de 25 categor�as del programa han sido organizadas en cinco grandes grupos: ni�os, mujeres embarazadas, adultos en familias con ni�os dependientes, personas minusv�lidas y personas mayores. A partir de del 1� de enero de 2014, la Ley ACA expande la elegibilidad de Medicaid para todas las personas menores de 65 a�os con ingresos de hasta el 133 por ciento del nivel federal de pobreza y que no son elegibles para Medicare. Para mayor informaci�n ver Cap�tulo 8 � Medicaid.
Centro de salud comunitario (CHC) - COMMUNITY HEALTH CLINIC / CENTER (CHC) - Organizaci�n que brinda atenci�n primaria integral a los grupos de poblaci�n subatendidos desde el punto de vista m�dico, independientemente de su capacidad de pago. Estas entidades p�blicas y sin fines de lucro reciben financiamiento federal con arreglo a la secci�n 330, modificada, de la Ley del Servicio de salud p�blica. Centro para informaci�n al cliente y errores en la cobertura (CCIIO) � CENTER FOR CONSUMER INFORMATION AND INSURANCE OVERSIGHT (CCIIO) � Creado por la Ley ACA para asegurar el cumplimiento de las nuevas reglas en el mercado de seguros, esta agencia del Departamento de salud y servicios humanos de Estados Unidos supervisa los intercambios de la cobertura basada en el Estado, el programa temporal de grupos de alto riesgo y el programa de reaseguro para la jubilaci�n prematura. Compila tambi�n y mantiene los datos para que un portal de internet provea informaci�n sobre opciones de cobertura. Centros de excelencia - CENTERS OF EXCELLENCE - Establecimientos de atenci�n medica seleccionados para prestar determinados servicios, a menudo de manera exclusiva, sobre la base de criterios tales como la experiencia, los resultados obtenidos, la eficiencia y la efectividad. Centros de salud aprobados por el gobierno federal (FQHC) - FEDERALLY QUALIFIED HEALTH CENTER (FQHC) - Son establecimientos que cuentan con aprobaci�n del gobierno para ofrecer un programa de servicios de salud de bajo costo. Abarcan los centros de salud comunitarios, los centros ambulatorios tribales, los servicios m�dicos para los trabajadores migratorios, los centros de salud rurales y los centros de salud para las personas sin techo. Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS) (Antes llamados Administraci�n de finanzas de Medicare y Medicaid, HCFA) � Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (formerly: Health Care Financing Administration, HCFA) � La agencia federal que administra los programas de Medicare, Medicaid y de cobertura infantil. CMS busca asegurar la efectiva, actualizaci�n sobre cobertura, y la promoci�n de la calidad de la atenci�n para los beneficiarios. Certificado de necesidad - CERTIFICATE OF NEED � Requisito que debe cumplir una instituci�n de asistencia sanitaria consistente en obtener permiso de un organismo supervisor antes de efectuar cambios importantes en sus locales o antes de que construyan nuevas instalaciones. Clasificaci�n comunitaria modificada � MODIFIED COMMUNITY RATING � Un m�todo para establecer primas de cobertura para todos en un Estado en el que se toman en cuenta las variantes geogr�ficas, pero no la historia cl�nica de los solicitantes. Compare con Clasificaci�n comunitaria y clasificaci�n por experiencia (Community Rating and Experience Rating).
Coaseguro -COINSURANCE- Porci�n de la cuenta por un servicio m�dico que no es cubierta por la p�liza de seguro m�dico del paciente y, por lo tanto, debe ser pagada por �ste de su bolsillo. El coaseguro es un tanto por ciento, por ej., 10 por ciento del cargo total hasta un m�ximo especificado. Por contraposici�n, el copago es una cantidad fija, por ej., $5 por visita al consultorio. Cobertura de grupo � GROUP INSURANCE � Cobertura ofrecida a trav�s de negocios, sindicatos y otros grupos y asociaciones. El asegurado es generalmente el empleador u otra entidad. Este sistema de cobertura es el m�s com�n en Estados Unidos. Cobertura definida - DEFINED BENEFIT - Modelo de prestaciones de servicios de salud utilizado por un empleador o programa gubernamental en el que los servicios cubiertos por el plan se estandarizan y est�n garantizados. El costo de proporcionar las prestaciones estandarizadas puede fluctuar. Medicare constituye un ejemplo de plan de cobertura definida. Comp�rese con aportaci�n definida. Cobertura patrocinada por el empleador (ESI) � EMPLOYER-SPONSORED INSURANCE (ESI) - Un sistema voluntario en el que los empleadores eligen proporcionar seguro de salud a sus empleados. Cobertura por cuenta propia - SELF-INSURANCE - Las empresas grandes y medianas a menudo asumen la totalidad o una parte de los riesgos econ�micos que entra�a ofrecer el seguro m�dico a sus trabajadores, en vez de comprar un seguro de las aseguradoras comerciales (en cuyo caso estos asumen todo el riesgo). El tr�mite de los reclamos a menudo se hace mediante un contrato de servicios administrativos con una organizaci�n independiente, que suele ser una aseguradora. Cobertura selectiva � CHERRY PICKING �La pr�ctica de las compa��as aseguradoras de tomar solamente aquellas empresas o personas sin mayores riesgos de salud, evitando las que tienen m�s altos riesgos de salud. Se la llama tambi�n �entresacar�. Cobertura sin deducible � FIRST-DOLLAR COVERAGE - Planes de seguro que ofrece prestaciones sin exigir el pago previo de un deducible. Cobertura universal � UNIVERSAL COVERAGE �Cobertura de salud para todas las personas, sea mediante programas financiados p�blica o privadamente. Coeficiente de p�rdida � (Ver Medical Loss Ratio) LOSS RATIO. Coeficiente de p�rdida - MEDICAL LOSS RATIO - Cociente de la suma de dinero pagada por una aseguradora para atender los reclamos dividida por las primas cobradas por un tipo particular de p�liza. Un coeficiente de p�rdida bajo indica que una proporci�n peque�a de las primas se destin� a pagar las prestaciones; por el contrario, un coeficiente de p�rdida alto revela que un porcentaje elevado del dinero de las primas se destin� a pagar dichas prestaciones. La Ley ACA establece coeficientes m�nimos de p�rdidas para los planes de salud a partir del 1� de enero de 2011.
Comisi�n conjunta � JOINT COMMISION �� Organizaci�n nacional privada, sin fines de lucro, que acredita a las organizaciones y agencias de servicios de salud y establece normas generales para estos establecimientos. Comit� nacional de garant�a de la calidad (NCQA) � NATIONAL COMMITTEE ON QUALITY ASSURANCE (NCQA) � Una organizaci�n nacional independiente que revisa y acredita los planes de atenci�n gestionada y mide la calidad de la atenci�n ofrecida por �stos y otras entidades. Comorbosidad � CO-MORBIDITY �� Una condici�n m�dica que existe al mismo tiempo como la condici�n primaria en el mismo paciente (Por ejemplo, la hipertensi�n es una comorbosidad de muchas condiciones tales como enfermedad cardiaca, enfermedad renal terminal y diabetes). Comunidad para jubilados con asistencia continua (CCRC) � CONTINUING CARE RETIREMENT COMMUNITY (CCRC) � Comunidad de vivienda para proporcionar distintos grados de asistencia a largo plazo bajo contrato. Los servicios suelen incluir atenci�n en el hogar, apoyo en un establecimiento de vida cotidiana asistida y atenci�n en un hogar de ancianos. Condici�n cr�nica � CHRONIC CONDITION - Una condici�n que se supone no mejora, que dura un a�o o m�s o reaparece, y puede resultar en la necesidad de atenci�n a largo plazo. Los ejemplos incluyen mal de Alzheimer, artritis, diabetes, epilepsia y algunas enfermedades mentales.
Condici�n preexistente - PRE-EXISTING CONDITION - Enfermedad f�sica o mental que una persona padece y sabe que la padece antes de contratar una p�liza de seguro. Las aseguradoras pueden elegir no cubrir el tratamiento de dicha enfermedad, al menos durante un per�odo, pueden aumentar las tarifas debido a ella o pueden negar la cobertura por completo. Las exclusiones por condiciones preexistentes en los ni�os est�n prohibidas por mandato de la Ley ACA y lo ser�n para los adultos en 2014.
Conjunto de datos e informaci�n sobre los planes de salud de los empleadores � HEALTH PLAN EMPLOYER DATA AND INFORMATION SET (HEDIS) - Conjunto de medidas estandarizadas del desempe�o de los planes m�dicos que permite hacer comparaciones sobre calidad, acceso, satisfacci�n de los pacientes, afiliaci�n, utilizaci�n, finanzas y gesti�n de los planes m�dicos. El HEDIS fue creado por empleadores, HMO (ver Glosario) y el Comit� nacional de garant�a de la calidad (NCQA). Consumo de sustancias sicotr�picas � SUBSTANCE ABUSE �Una patr�n mal adaptado del consumo de ciertas drogas, alcohol, medicamentos, y toxinas que conducen a da�os cl�nicamente significantes y efectos intensos de angustias. Contrato circunscrito a los servicios administrativos (ASO) - ADMINISTRATIVE SERVICES ONLY (ASO) AGREEMENT - Contrato que se celebra generalmente entre una aseguradora y un plan autofinanciado o un grupo de prestadores de servicios por el cual la empresa aseguradora o gestora se ocupa solamente de los servicios administrativos (por ej., cobranzas, dise�o de los planes, gesti�n de los reclamos, mercadeo) y no asume ning�n riesgo. Ver tambi�n autoaseguramiento.
Contribuci�n definida - DEFINED CONTRIBUTION - Modelo de prestaciones de seguro m�dico aplicado por empleadores o programas gubernamentales en el que los servicios m�dicos cubiertos pueden fluctuar seg�n el plan escogido, pero el empleador o el gobierno aporta una cantidad fija (ya sea un porcentaje o una cantidad determinada en dinero) para la compra del plan de seguro m�dico seleccionado. Un plan de contribuci�n definida limita la responsabilidad econ�mica de los empleadores o el gobierno porque la contribuci�n est� definida, es decir, es una contribuci�n fija. Comp�rese con prestaci�n definida. Cooperativa de servicios de salud (CO-OP): � HEALTH CARE COOPERATIVE (CO-OP): Organizaci�n aseguradora sin fines de lucro, administrada por sus miembros, regentada por un directorio elegido por sus miembros. Estas cooperativas proveen cobertura a personas y peque�os negocios y pueden operar a nivel estatal, regional, y nacional. La Ley ACA contiene pr�stamos y subvenciones para el desarrollo de nuevas cooperativas sin fines de lucro para que sean ofrecidas como planes de cobertura calificados a trav�s de los intercambios de cobertura en los mercados de seguros individuales y de peque�os grupos. Coordinaci�n de la atenci�n � Coordination of care� Un conjunto de mecanismos que asegura a pacientes y m�dicos tener acceso a, y a tomar en cuenta, toda informaci�n requerida sobre las condiciones y tratamientos de los paciente para garantizar que reciban los servicios de salud apropiados. Copago � COPAYMENT � Una suma fija que se paga por cuenta propia por servicios medicos. Ej., $5 por consulta. Compare con coaseguro.Costo compartido - COST SHARING �Todo pago que el paciente hace de su bolsillo para liquidar una parte de los costos de los servicios cubiertos por el seguro. Son ejemplos de ello los deducibles, el coaseguro, los copagos y las cuentas por el saldo adeudado. Cr�dito fiscal - TAX CREDIT - Cantidad fija que puede restarse del monto de los impuestos adeudados. Bajo la ley de la reforma de salud de 2010, estos cr�ditos est�n disponibles para que algunos peque�os negocios subsidien las primas de sus trabajadores. Un cr�dito fiscal es m�s valioso que una deducci�n fiscal por el mismo monto, ya que la deducci�n reduce el monto imponible o tributable, no los impuestos adeudados, por el monto de la deducci�n. Cr�dito fiscal para empleadores por cobertura para su personal: � EMPLOYER HEALTH CARE TAX CREDIT: Un mecanismo de incentivo dise�ado para animar que los empleadores, por lo general peque�os empleadores, ofrezcan cobertura a sus empleados. El cr�dito fiscal permite que los empleadores deduzcan de sus impuestos federales una cantidad, por lo general un porcentaje, de la contribuci�n que destinan a las primas de su personal. Estos cr�ditos fiscales son t�picamente �reembolsables�, de modo que est�n disponibles para las organizaciones sin obligaciones fiscales federales. La Ley ACA incluye un cr�dito fiscal para los peque�os empleadores que proveen cobertura a sus empleados. El cr�dito fiscal est� disponible para los empleadores con 25 o menos empleados y un promedio anual de ingresos menor a $50,000. Cr�dito fiscal por anticipado - ADVANCEABLE TAX CREDIT - Subsidio para ayudar a pagar el seguro m�dico que se puede hacer efectivo cuando haya que pagar la prima, sin tener que esperar a presentar la declaraci�n de impuestos a fin de a�o. Ver tambi�n cr�dito fiscal.
Cr�dito fiscal reembolsable - REFUNDABLE TAX CREDIT - Es una forma de otorgar una subvenci�n tributaria a una persona o empresa, aun si no debe impuestos (ver cr�dito fiscal). Si la persona no adeuda impuestos, el gobierno le env�a (a ella o a un tercero) un cheque por el monto del cr�dito fiscal reembolsable. Cr�dito tributario para cobertura � HEALTH COVERAGE TAX CREDITS � Un cr�dito tributario reembolsable que se paga mensualmente, o anualmente cuando la persona declara sus impuestos, para ayudar a ciertos trabajadores, jubilados y sus familias a pagar sus primas de seguro. Bajo la Ley ACA, ciertos peque�os negocios son elegibles para cr�ditos fiscales que compensan parte de los costos de cobertura de sus empleados.
Cualquier proveedor dispuesto � ANY WILLING PROVIDER - Un requisito � t�picamente una ley estatal � que una organizaci�n de atenci�n administrada debe aceptar a cualquier proveedor apropiadamente autorizado dispuesto a cumplir con los t�rminos contractuales de un plan, si la organizaci�n deseara o necesitara de ese proveedor. Descritos frecuentemente por grupos de atenci�n administrada como una legislaci�n de �atenci�n antiadministrada�.Cuenta de ahorros para gastos de salud (HRA) - HEALTH SAVINGS ACCOUNT (HSA) - Un tipo de plan de seguro m�dico semejante a las cuentas HRA (ver la definici�n correspondiente), pero que son propiedad de los trabajadores. Una HSA es una cuenta exenta de impuestos vinculada con un plan de seguro m�dico con un deducible elevado. Cualquier empleador puede ofrecer una cuenta HSA y tanto �l como el empleado pueden contribuir a ella; las personas que trabajan por su cuenta pueden tambi�n abrir una de estas cuentas. El trabajador tiene que pagar todos los servicios hasta que se alcanza el valor del deducible (en 2011, un m�nimo de $1.200 para la cobertura individual y $2.400 para la familiar). El trabajador puede retirar dinero de la cuenta HSA para pagar los servicios m�dicos por debajo del deducible. Una vez que se alcanza el deducible, empieza la cobertura normal. Los fondos que no se usan pueden traspasarse al finalizar el a�o. A diferencia de las cuentas HRA, el empleado se puede llevarse su cuenta HSA cuando cambia de trabajo. Ver tambi�n acuerdo de reembolso de gastos de salud y cuenta de ahorros para gastos m�dicos. Cuenta de ahorros para gastos m�dicos (MSA) - MEDICAL SAVINGS ACCOUNT (MSA) - Opci�n de cobertura que consiste en una p�liza de seguro de alto deducible vinculada a una cuenta de ahorros exentas de impuestos. Las p�lizas de cuentas de ahorros (MSA) sancionadas en 1996 han sido sustituidas en gran medida por las cuentas de ahorros para gastos de salud.
Cuenta personal de ahorro para gastos m�dicos en la jubilaci�n � MEDICAL IRA � (ver cuenta de ahorros para gastos m�dicos � Medical Savings Account) Cuentas de oportunidad para gastos m�dicos HOA) � HEALTH OPPORTUNITY ACCOUNT (HOA) � Un tipo de cuentas de ahorros para gastos de salud de los beneficiarios de Medicaid creadas por la Ley de Reducci�n del d�ficit de 2005 (Ver glosario). Los estados pueden efectuar dep�sitos anuales en la cuenta hasta por $2.500 por adulto y $1.000 por ni�o y ese dinero se usar� para sufragar los gastos m�dicos que no est�n cubiertos por el seguro m�dico de deducible alto al que est� vinculada la cuenta. Comp�rese con cuentas de ahorros para gastos de salud y arreglo de reembolso de gastos de salud Cuidador familiar - FAMILY CAREGIVER � C�nyuges, hijas, nueras, hijos y otros familiares y amigos que de manera voluntaria ayudan con el cuidado personal, la gesti�n de los medicamentos y una variedad de asuntos dom�sticos y econ�micos. A veces se denominan �cuidadores informales�. D
Deducci�n tributaria - TAX DEDUCTION - Cantidad que puede restarse de los ingresos imponibles si se destina a una finalidad determinada. Actualmente, las empresas y las personas que trabajan por su cuenta pueden deducir el costo del seguro m�dico proporcionado a los empleados, pero los gastos de salud (incluido el seguro) son una deducci�n para las familias con seguro m�dico colectivo s�lo despu�s que alcanzan el 7,5 por ciento de los ingresos. Deducciones para cobertura de los trabajadores por cuenta propia - SELF-EMPLOYED DEDUCTION FOR HEALTH INSURANCE - Las personas que trabajan por cuenta propia y sus familias pueden deducir de los impuestos todos los pagos del seguro m�dico, incluidas las primas, cuando calculan sus ingresos anuales para los fines del pago de impuestos, siempre y cuando esos pagos sobrepasen el 7,5 por ciento del ingreso bruto ajustado. Deducible - DEDUCTIBLE - Una cantidad fija, expresada por lo com�n en una tarifa anual en dinero, que el beneficiario tiene que pagar directamente al proveedor antes de que el plan de seguro m�dico empiece a pagar cualesquiera de los costos de los servicios m�dicos cubiertos. Derecho de conversi�n - CONVERSION PRIVILEGE - Derecho que se le concede a una persona afiliada a un seguro colectivo de cambiar a una p�liza de cobertura individual, sin tener que presentar pruebas m�dicas de asegurabilidad, al terminar la cobertura colectiva. Los derechos de conversi�n se conceden a muchos trabajadores de conformidad con la Ley general unificada de reconciliaci�n del presupuesto de 1985 (COBRA), y a otros por la Ley de transferencia y responsabilidad del seguro m�dico de 1996.
Desplazamiento - CROWD -OUT - Fen�meno por el cual los programas p�blicos de cobertura incitan a algunos empleadores a suspender la cobertura del seguro m�dico, al tiempo que instan a sus empleados a aprovechar el subsidio p�blico disponible en el programa p�blico.
Desplazamiento de costos � COST SHIFTING �La pr�ctica por la cual un proveedor de servicios de salud, tal como un hospital, incrementa los cargos para algunos pacientes a fin de compensar sus p�rdidas por servicios no compensados o prestados a indigentes o pagos m�s bajos de otros pacientes.
Detener las p�rdidas � STOP-LOSS �� Ver L�mite de Gastos extras (Out-of-Pocket Cap) Dinero en efectivo y orientaci�n psicosocial � CASH AND COUNSELING � Programa de demostraci�n por exenci�n de atenci�n prolongada creado por Medicaid que permite a ciertos beneficiarios de este seguro, ancianos y adultos delicados de salud, comprar su propia cobertura y los servicios conexos. Medicaid paga una cantidad mensual cuya cuant�a se fija despu�s de evaluar la necesidad que tiene el beneficiario de servicios comunitarios de atenci�n prolongada. A partir de octubre de 2011, este programa ser� reemplazado por el de la Primera opci�n de selecci�n comunitaria, una disposici�n de la Ley ACA que estar� disponible en todos los Estados. Para m�s informaci�n, ver Cap�tulo 9, Atenci�n a largo plazo. Directrices del nivel federal de pobreza � FEDERAL POVERTY GUIDELINE �La definici�n de pobreza del gobierno federal que se usa como un punto de referencia para determinar la elegibilidad para ciertos programas p�blicos, entre ellos Medicaid y el Programa estatal de cobertura infantil. A veces se la llama umbral o nivel federal de pobreza. (FPL) (Las gu�as de pobreza son diferentes de los �umbrales de pobreza� de la Oficina del Censo, las que se usan para fines estad�sticos del censo.). E
Eficiencia comparativa � COMPARATIVE EFFECTIVENESS �Investigaci�n que compara el rendimiento, o la �eficiencia comparativa� de las terapias alternativas para una misma condici�n m�dica. Hay quienes creen que la investigaci�n sobre la eficiencia comparativa podr�a llevar a tomar mejores decisiones en la materia y as� mejorar la calidad de la atenci�n, mejorar la eficiencia, y por �ltimo, potenciar el ahorro en todo el sistema de salud. Encerrado � LOCK -IN � Se refiere al periodo que una persona debe, o est� de acuerdo a permanecer afiliado a un proveedor particular o a un grupo de proveedores, o permanecer afiliado en un plan particular de servicios de salud.
Enfermedad catastr�fica - CATASTROPHIC ILLNESS - Afecci�n muy grave y de tratamiento costoso que puede ser mort�fera o causar incapacidad de por vida, y cuyo tratamiento acarrea graves penurias econ�micas. Enmienda de Hyde - HYDE AMENDMENT - Ley federal sancionada en 1980 que cada a�o se anexa a los proyectos de ley de asignaciones del presupuesto; proh�be el uso de los fondos federales de Medicaid para el aborto, excepto en los casos en que est� en peligro la vida. Equipo m�dico duradero (DME) - DURABLE MEDICAL EQUIPMENT (DME) � Dispositivos m�dicos tales como sillas de ruedas, cilindros de ox�geno y monitores de apnea. Escala de valores relativos (RVS) � RELATIVE VALUE SCALE (RVS) - �ndice que asigna distintos pesos a cada servicio m�dico. Los pesos representan la cantidad relativa que deber� pagarse por cada servicio. Para calcular los honorarios que corresponden a un servicio particular, el �ndice de ese servicio se multiplica por una cantidad monetaria constante (el factor de conversi�n). Medicare usa una escala de esta clase para calcular los pagos a m�dicos. Escala de valores relativos basada en los recursos � RESOURCE-BASED RELATIVE VALUE SCALE (RBRVS) - Forma en que Medicare determina cuanto le paga a los m�dicos, bas�ndose en los costos de los recursos necesarios para prestar un servicio cubierto por el propio programa. Esta escala (RBRVS) divide el costo de prestar los servicios en tres componentes: El trabajo del m�dico, los gastos del consultorio y el seguro profesional. El pago de Medicare a los m�dicos se determina multiplicando los costos combinados por un factor de conversi�n fijado por los Centros de servicios de Medicare y Medicaid, haciendo ajustes para tener en cuenta las diferencias geogr�ficas en el costo de los recursos. El trabajo del m�dico generalmente representa el 50 por ciento del valor y los gastos del consultorio equivalen al 45 por ciento. Establecimiento de asistencia intermedia para retrasados mentales (ICF/MR) - INTERMEDIATE CARE FACILITY FOR THE MENTALLY RETARDED (ICF/MR) - Instituci�n que brinda diagn�stico, tratamiento o rehabilitaci�n a las personas con retraso mental o trastornos afines. Ofrece un entorno residencial protegido, evaluaciones constantes, supervisi�n durante las 24 horas y servicios m�dicos. En el �mbito de Medicaid, los Estados pueden cubrir los servicios prestados por un establecimiento de esta categor�a. Establecimiento de asistencia para la vida cotidiana (ALF) - ASSISTED LIVING FACILITY (ALF) - Residencia colectiva que ofrece asistencia las 24 horas para las personas que necesitan cierta ayuda con las actividades de la vida cotidiana, pero que no requieren el grado de asistencia m�dica y de enfermer�a que ofrecen los establecimientos de enfermer�a calificada.
Establecimiento de enfermer�a calificada (SNF) - SKILLED NURSING FACILITY (SNF) - Instituci�n que ofrece servicios de enfermer�a calificada similares a los de un hospital, como inyecciones intravenosas y fisioterapia aplicados por personal profesional, para ayudar en la rehabilitaci�n de enfermos que han estado hospitalizados. Los SNF difieren de los hogares de ancianos o los establecimientos de enfermer�a, concebidos principalmente para ayudar a los ancianos y las personas discapacitadas en las tareas de la vida cotidiana (ver asistencia de custodia). Medicare no cubre la asistencia de custodia en los hogares de ancianos; no obstante, s� cubre la asistencia de enfermer�a calificada, la rehabilitaci�n y la asistencia de custodia conexa en los SNF. Medicaid cubre los servicios en todos los establecimientos asistenciales certificados por el propio programa. Evaluaci�n de los consumidores de los proveedores de servicios de salud y sistemas �CAHPS (H-CAHPS or CAHPS Hospital Survey) � Es un instrumento de sondeo nacional estandarizado y metodolog�a de recolecci�n de datos para medir las perspectivas de los pacientes de la atenci�n de los hospitales, y as� permitir comparaciones v�lidas a efectuarse entre todos los hospitales. CAHPS fue desarrollada por la Agencia para la investigaci�n y calidad de los servicios de salud en colaboraci�n con numerosas organizaciones privadas (www.cahps.ahrq.gov). Eventos prevenibles - NEVER EVENT � El Foro Nacional de la Calidad ha identificado 28 sucesos que nunca debieron haber ocurrido en un hospital y que pueden ser prevenibles. Estos eventos incluyen los quir�rgicos, de productos o dispositivos, o criminales. Los Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron en enero de 2009 que Medicare dejar�a de pagar por tres tipos de eventos prevenibles, a saber, procedimientos invasivos equivocados, procedimientos invasivos practicados en una parte equivocada del cuerpo y procedimientos invasivos practicados en un paciente equivocado. Exenci�n de Medicaid � MEDICAID WAIVER � Autorizaci�n concedida por el ministro de salud y servicios humanos que le permite a un Estado continuar recibiendo fondos federales de contrapartida aunque ya no est� cumpliendo con ciertos requisitos del estatuto de Medicaid. Los Estados pueden recurrir a la exenci�n para implementar programas de servicios basados en el hogar o de atenci�n gestionada, y para expandir la cobertura a quienes no son de otra manera elegibles para Medicaid. Expediente electr�nico de salud (EHR) � ELECTRONIC HEALTH RECORD (EHR) � Algunos consideran que el t�rmino �informaci�n electr�nica de la salud� es virtualmente id�ntico a �informaci�n m�dica electr�nica� (ver abajo). Otros consideran que una informaci�n electr�nica de la salud es m�s un conjunto de informaci�n electr�nica sobre el paciente y su historia, de f�cil acceso para el paciente y de propiedad del mismo paciente. Expediente m�dico electr�nico (EMR) � ELECTRONIC MEDICAL RECORD (EMR) � Una informaci�n computarizada que contiene detalles sobre un encuentro del paciente con un proveedor o establecimiento de servicios de salud, tales como la dolencia principal del paciente, signos vitales, historia m�dica, �rdenes m�dicas, planes y recetas. Un EMR es un documento legal y debe cumplir con todos los requisitos legales y reglamentarios de un registro m�dico escrito en papel. Pertenece en propiedad a un profesional del ramo, hospital u otro establecimiento de atenci�n m�dica. Se la conoce tambi�n como una informaci�n computarizada del paciente. Se la conoce tambi�n como informaci�n computarizada del paciente. Compare con expediente m�dico electr�nico.
Facturaci�n en bloque (Ver Payment Bundling) - BUNDLING �El uso de un solo cargo para abarcar un grupo de servicios sanitarios afines. Comp�rese con facturaci�n por separado. Fondos fiduciarios � TRUST FUNDS � Los fondos fiduciarios federales se crean en el Tesoro de Estados Unidos para tomar en cuenta todos los ingresos del programa, tales como impuestos a la seguridad social y Medicare, y desembolsos, tales como pagos de beneficios y costos de los programas administrativos. Las ganancias que no se necesitan en un a�o determinado se invierten en bonos especiales del gobierno que no son comercializables; por lo tanto, los fondos fiduciarios representan el valor total, incluidos los intereses devengados, de todos los super�vits y d�ficits anuales anteriores del programa. Medicare tiene dos fondos fiduciarios: El fondo fiduciario para el seguro hospitalario (HI) que paga por los pacientes internos y los servicios conexos y el fondo y fiduciario del seguro m�dico suplementario (SMI), que paga por los servicios m�dicos y de pacientes ambulatorios. Los gastos por medicamentos de la Parte D de Medicare los paga el fondo fiduciario del sistema m�dico suplementario (SMI). Ver fondo fiduciario para el seguro hospitalario y fondo fiduciario del seguro m�dico suplementario.
Fondo fiduciario del seguro m�dico suplementario (SMI) � SUPPLEMENTARY MEDICAL INSURANCE (SMI) TRUST FUND - - Fondo fiduciario de Medicare del que se pagan los procedimientos y tratamientos efectuados por los m�dicos en las salas de consulta externa de los hospitales, los centros de cirug�a ambulatoria y otros establecimientos que no son hospitalarios; la mayor parte de los servicios de asistencia sanitaria a domicilio; el equipo m�dico duradero, como las sillas de ruedas; y la nueva prestaci�n de medicamentos recetados. La cuenta del SMI se financia con las primas de los beneficiarios (25 por ciento) y los ingresos generales (75 por ciento). Fondo Fiduciario para el Seguro de Atenci�n Hospitalaria (HI) � HOSPITAL INSURANCE (HI) TRUST FUND � Fondo fiduciario de la parte A de Medicare que paga los servicios prestados a los pacientes internados en un hospital; la atenci�n de enfermer�a calificada hasta por 100 d�as despu�s de la hospitalizaci�n; y ciertos servicios prestados por proveedores de asistencia a domicilio, centros de cuidados paliativos y establecimientos de rehabilitaci�n para los ancianos y las personas con discapacidad permanente. Ver tambi�n fondo fiduciario. Formulario � FORMULARY � Lista de determinados productos farmac�uticos, y su posolog�a, confeccionada por los planes de seguros; suelen tener la finalidad de incluir una amplia variedad de medicamentos recetados que tambi�n sean rentables para la asistencia de los pacientes. Con frecuencia se pide a los m�dicos recetar los productos del formulario preparado por los planes de seguro, los gestores de prestaciones farmac�uticas o las organizaciones de mantenimiento de salud (HMO) que est�n afiliados. Franjas tarifarias - RATING BANDS - Cantidades en que pueden variar las tarifas de seguro para una clase espec�fica de asegurados. Todos los estados tienen leyes que reglamentan las pr�cticas de tarifaci�n de las aseguradoras, y muchos estados actualizan peri�dicamente estas leyes con propuestas de reformas peque�as del mercado de seguros colectivos para restringir o favorecer las variaciones permisibles. Fuerzas alineadas para la calidad (AF4Q) � ALIGNING FORCES FOR QUALITY (AF4Q) - Un programa nacional de la Fundaci�n Robert Wood Johnson dise�ada para ayudar a mejorar la calidad de los servicios de salud para los pacientes con enfermedades cr�nicas tales como diabetes, asma, depresi�n y enfermedades cardiacas en todas las comunidades a lo largo del pa�s. Ver Cap�tulo 3 � Calidad de la atenci�n. G
Gesti�n de casos - CASE MANAGEMENT - Proceso mediante el cual un plan de seguro m�dico identifica a una serie de personas aseguradas que presentan necesidades de salud espec�ficas, y luego elabora y pone en pr�ctica un plan para lograr el mejor resultado para los pacientes de la manera m�s rentable. Gesti�n de casos, iniciativa o m�dico de atenci�n primaria (PPCM/PCI/PCC) - PRIMARY CARE CASE MANAGEMENT, INITIATIVE, OR CLINICIAN - (PCCM/PCI/PCC) - Programa de atenci�n gestionada de Medicaid en el cual una persona que llena los requisitos puede usar servicios s�lo con la autorizaci�n del proveedor de atenci�n primaria que se le ha asignado. Dicho proveedor se encarga de localizar, coordinar y vigilar todos los servicios de atenci�n primaria y otros servicios m�dicos para los afiliados. El pago se hace generalmente sobre la base de honorarios por servicios prestados. Grupo cerrado o acceso cerrado - CLOSED PANEL/CLOSED ACCESS - T�rmino que describe los planes de seguro m�dico en los cuales los afiliados s�lo pueden recibir, excepto en caso de urgencia, servicios de ciertos proveedores. Son ejemplos de ello las HMO de grupo y las HMO con plantilla propia (v�anse las definiciones correspondientes). Grupo de alto riesgo - HIGH RISK POOL - Grupo de seguros de salud organizado como una fuente de cobertura para las personas a las que se les ha negado el seguro m�dico a causa de una enfermedad o cuyas primas son considerablemente m�s altas que el promedio debido a su estado de salud o a su historial de solicitudes de reembolso. La Ley ACA respalda el establecimiento de un grupo temporal de alto riesgo en cada Estado � administrado por el Estado o por el gobierno federal � con primas a la par de aquellas en el mercado individual para las personas sin problemas m�dicos preexistentes. Estos grupos, que existen junto a grupos de alto riesgo operando ya en muchos Estados, entraron en vigencia el 21 de junio de 2010 y terminar�n el 1� de enero de 2014. En la �ltima fecha, la cobertura para los grupos de alto riesgo estar� disponible a trav�s de los intercambios estatales de cobertura. Grupo de compra - PURCHASING POOL - Grupo de personas, empresas o asociaciones que se juntan para acrecentar su poder de negociaci�n y as� conseguir primas m�s bajas de los planes de seguro m�dico por comparaci�n con las que conseguir�an cada una por su cuenta; adem�s, de esa manera tambi�n se mancomunan los riesgos de las personas enfermas y las sanas. Grupo de diagn�sticos afines (DRG) - DIAGNOSIS-RELATED GROUP (DRG) - Sistema para determinar los pagos a los hospitales, empleado en el marco del sistema de pago predeterminado (PPS) de Medicare y por otros pagadores p�blicos y privados. El sistema de DRG clasifica a los pacientes en grupos de acuerdo con el diagn�stico principal, los tratamientos y otros criterios pertinentes. A los hospitales se les paga lo mismo por cada caso clasificado en un DRG, independientemente del costo efectivo del tratamiento. Grupo m�dico abierto o acceso abierto - OPEN PANEL/OPEN ACCESS - Tipo de auto remisi�n que permite a los inscritos en un plan de seguro m�dico recurrir a proveedores participantes para atenci�n m�dica especializada sin necesidad de que los remita un m�dico de atenci�n primaria u otro m�dico. Guardi�n o gestor de la atenci�n - GATEKEEPER/CARE MANAGER - Profesional de la salud, por lo com�n un m�dico de atenci�n primaria, que coordina, gestiona y autoriza todos los servicios de salud que se le prestan a una persona cubierta por un seguro. A menos que haya una situaci�n de urgencia, el guardi�n debe autorizar previamente las remisiones a especialistas, las hospitalizaciones y las pruebas de laboratorio y estudios radiol�gicos. H
Hogar m�dico � MEDICAL HOME �� (Ver hogar m�dico enfocado en el paciente). Hogar m�dico enfocado en el paciente � PATIENT-CENTERED CARE � Un enfoque para la prestaci�n de servicios de atenci�n primaria mediante la creaci�n de un establecimiento que facilite la colaboraci�n entre los pacientes individuales y su personal m�dico. Este enfoque para la atenci�n est� apoyado por registros, inform�tica de salud, intercambio de informaci�n sobre salud, y otros medios que garanticen a los pacientes el obtener la atenci�n indicada donde y cuando ellos la necesiten y la quieran en un ambiente cultural y ling��stico apropiado. Para ver m�s ingrese a: http://www.ncqa.org/tabid/631/Default.aspx. Honorarios por servicios prestados (FFS) - FEE-FOR-SERVICE (FFS) - M�todo de pago a los proveedores de servicios de salud por cada servicio que prestan, en vez de pagarles un sueldo o por el m�todo de capitaci�n. Hospicio � HOSPICE - Organizaci�n que provee ayuda m�dica, emocional, espiritual, y social frecuentemente en el domicilio del paciente cuando su expectativa de vida bordea los seis meses. Si una persona califica para Medicare Parte A y padece una enfermedad terminal, Medicare paga por la atenci�n en cl�nica u hospicio, incluyendo medicamentos para el control de los s�ntomas y analg�sicos, asistentes personales y amas de casa, y consejer�a espiritual, entre otros servicios. Para los detalles sobre los servicios cubiertos, pagos de honorarioss, ver la hoja informativa de HHS en: http://www.cms.gov/hospice. Hospital de acceso limitado (CAH) - CRITICAL ACCESS HOSPITAL (CAH) �Hospital que proporciona servicios limitados, est� localizado en zonas rurales y cumple determinados requisitos en cuanto a tama�o, ubicaci�n y otras caracter�sticas. Estos hospitales se rigen por normas menos rigurosas en cuanto a la dotaci�n de personal y reciben rembolsos de Medicare sobre la base de sus costos efectivos, en vez de hacerlo con arreglo a los pagos m�s comunes (y menos favorables) ligados a los costos promedio del tratamiento para un diagn�stico determinado. Hoyo de la rosca � DOUGHNUT HOLE - Vac�o en la cobertura de los medicamentos recetados seg�n la parte D de Medicare, como fuera originalmente aprobada, en la que los beneficiarios afiliados en la Parte D pagaban el 100 por ciento de los gastos en sus recetas luego de que su gasto total exced�a un l�mite inicial de cobertura hasta que ellos calificaban para cobertura catastr�fica. Desde el 1� de enero de 2011, la Ley ACA reduce el hoyo de la rosca al reducir los copagos del beneficiario cada a�o, hasta que el hueco sea esencialmente eliminado para 2020. Ver Cap�tulo 7 � Medicare para m�s informaci�n.
Impuesto sobre la planilla salarial - PAYROLL TAX - Impuesto consistente en un porcentaje fijo aplicado a sueldos y jornales. El impuesto de la seguridad social que financia tanto las prestaciones en efectivo como la parte A de Medicare es un impuesto sobre la planilla de 7,65 por ciento para empleadores y empleados por igual. De esa suma, 1,45 por ciento de cada parte, o sea, un total de 2,9 por ciento de la planilla de sueldos, se asigna a Medicare. La financiaci�n de la Ley ACA provendr� en parte de los impuestos de las planillas salariales m�s altas de Medicare sobre las familias que ganen m�s de $250,000, al empezar 2013. �ndice de precios al consumidor (CPI o IPC) - CONSUMER PRICE INDEX (CPI o IPC))- Medida estad�stica del cambio anual del costo que deben pagar los trabajadores para comprar en el mercado una cesta de bienes y servicios. Se expresa como un porcentaje del costo de estos bienes y servicios durante un periodo de base. El IPC tambi�n se conoce como �ndice de precios al menudeo o �ndice del costo de vida. �ndice de precios de producci�n - MARKET BASKET INDEX - �ndice de la variaci�n anual en los precios de una serie determinada de bienes y servicios que los proveedores han usado para producir servicios de salud. Tambi�n se denomina �ndice de precios de producci�n. Inform�tica de salud � HEALTH INFORMATION TECHNOLOGY � Un t�rmino invariable (que contiene informaci�n sobre salud e informaci�n sobre salud personal) que indica el uso de computadoras, programas de software, equipos electr�nicos y el internet para almacenar, recuperar, actualizar, y compartir electr�nicamente informaciones sobre la salud de los paciente. Ingreso suplementario de seguridad (SSI) - SUPPLEMENTAL SECURITY INCOME (SSI) - Programa federal para apoyar los ingresos de las personas discapacitadas que perciben ingresos bajos, los ancianos y los ciegos. El derecho a recibir los pagos mensuales en efectivo del SSI no depende de los empleos que se han tenido ni de las aportaciones a un fondo fiduciario. Cuando se re�nen los requisitos para recibir el SSI por lo com�n se tiene derecho tambi�n a Medicaid. Iniciativa de informaciones sobre la calidad de los m�dicos (PQRI) � PHYSICIAN QUALITY REPORTING INITIATIVE (PQRI) �� Autorizada a trav�s de Medicare, Medicaid, y la Ley de extensi�n de CHIP de 2007, ofrece un incentivo financiero para los profesionales de la salud que informen sobre la calidad de la atenci�n que ellos prestan. Instituto de investigaci�n de resultados enfocados en el paciente � PATIENT-CENTERED OUTCOMES RESEARCH INSTITUTE � Un instituto privado, sin fines de lucro creado en la Ley ACA para establecer una agenda para, y supervisar la conducta de, la investigaci�n de la eficiencia comparativa en Estados Unidos. Instituto de Medicina (IOM) � INSTITUTE OF MEDICINE (IOM) � Una organizaci�n sin fines de lucro que trabaja fuera del marco del gobierno para asegurar an�lisis cient�ficamente informados y directrices independientes en materia de ciencias biom�dicas, medicina y salud. El instituto provee informaci�n imparcial basa en la evidencia e informaci�n y consejo autorizado concerniente a pol�ticas de ciencia y salud para los legisladores, profesionales, l�deres en cada sector de la sociedad y al p�blico en general.
Institutos nacionales de salud (NIH) � NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH (NIH) � Una parte del ministerio de salud y servicios humanos, la principal agencia federal para conducir y apoyar la investigaci�n m�dica. Los cient�ficos de los institutos de salud investigan las v�as para prevenir enfermedades tanto como las causas, tratamientos, y aun curas para enfermedades comunes o raras.
Intercambio/conector de cobertura � HEALTH INSURANCE EXCHANGE/CONNECTOR �Un mecanismo que crea un mercado que facilita la compra y venta de seguros de salud. Similar a un cambio de valores o un mercado de agricultores que re�ne a vendedores y compradores, es un sistema intentado para individuos, peque�os negocios, sus empleados, mientras mantienen su acceso actual a la cobertura basada en el empleador. La Ley ACA exige la creaci�n de intercambios en todos los Estados a trav�s de los cuales las personas que sean ciudadanas, residentes legales, y empresarias puedan comprar cobertura. Intermediario fiscal - FISCAL INTERMEDIARY - Contratista privado que paga las facturas de hospital en nombre de Medicare. Investigaci�n de resultados - OUTCOMES RESEARCH - Investigaci�n que intenta evaluar determinados servicios de salud vigilando y analizando los resultados cl�nicos (por ej., muerte, enfermedad, capacidad de funciones) de diversos tratamientos. Ver tambi�n Instituto de investigaciones de resultados en los pacientes.
Junta asesora independiente de pagos � INDEPENDENT PAYMENT ADVISORY BOARD �Creada en la Ley ACA, consta de 15 miembros designados por el presidente y confirmados por el Senado para un periodo de seis a�os. La junta tiene la tarea de presentar propuestas al Congreso para la reducci�n de los gastos de Medicare en cantidades espec�ficas si el gasto proyectado por beneficiario excediera la tasa de crecimiento del objetivo. Si la junta dejara de presentar una propuesta, al ministro de salud y servicios humanos le corresponder�a desarrollar una propuesta detallada para lograr el nivel de ahorros necesario de Medicare. A esta misma autoridad le corresponder�a implementar las propuestas de la junta, o sus propias, a menos que el Congreso adopte propuestas alternativas que arrojen el mismo resultado en cuanto a la cantidad de ahorros. La junta est� prohibida de presentar propuestas que racionen los servicios, incrementen los impuestos, cambien los beneficios o elegibilidad de Medicare, incrementen las primas de los beneficiarios y los requisitos de costos compartidos, o reduzcan los subsidios de bajos ingresos bajo la Parte D.
Ley de atenci�n asequible ACA - (AFFORDABLE CARE ACT) (a shortening of Patient Protection and Affordable Care Act of 2010) - (ap�cope de la Ley de Protecci�n y atenci�n asequible al paciente de 2010) � Ley promulgada en marzo de 2010, en fase de una mayor expansi�n en cobertura de salud, cambios en las reglas de cobertura y cambios en los sistemas de prestaci�n de servicios para los pr�ximos a�os.
Ley de la Igualdad en salud mental (MHPA) � MENTAL HEALTH PARITY ACT (MHPA) - Un ley que exige a los planes de salud de grupos con m�s de 50 empleados garanticen que los requisitos financieros y limitaciones de tratamientos aplicables a los beneficios de salud mental/abuso de sustancias ya no son m�s restrictivos que los requisitos predominantes y limitaciones puestas sustancialmente en todos los beneficios m�dicos y quir�rgicos. Ver recuadro en Cap�tulo 11 � Salud mental para m�s informaci�n.
Ley de la Reforma de salud (conocida formalmente como Ley de Protecci�n y atenci�n asequible al paciente o simplemente Ley de atenci�n asequible, ACA) � HEALTH REFORM LAW � Ley promulgada en marzo de 2010, en fase de mayores expansiones en cobertura, cambios en las reglas de cobertura, y cambios en el sistema de prestaci�n de servicios de salud, a lo largo de los pr�ximos a�os.
Ley de Mejoramiento y modernizaci�n de recetas de medicamentos de Medicare de 2003 (MMA) � MEDICARE PRESCRIPTION DRUG, IMPROVEMENT & MODERNIZATION ACT OF 2003 (MMA) - Ley sancionada en diciembre de 2003 que proporciona a los jubilados y las personas discapacitadas afiliadas a Medicare una prestaci�n de medicamentos recetados, que se les facilita por medio de planes privados y aut�nomos de medicamentos recetados o de planes de atenci�n gestionada que integran las prestaciones de las partes A y B (Medicare Advantage). La ley ampli� la variedad de planes de atenci�n gestionada de Medicare y cambi� los m�todos de pago. Ingrese a www.kff.org/medicare/med011604pkg.cfm para m�s informaci�n
Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro de salud (HIPPA) - HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT (HIPPA) - Ley federal de 1996 que protege en cierta medida a las personas empleadas y sus familias contra la posible discriminaci�n en materia de cobertura m�dica basada en sus antecedentes m�dicos o su estado de salud actual. En general, la ley garantiza el derecho a renovar la cobertura m�dica, pero no restringe el precio de las primas que las aseguradoras pueden cobrar. La HIPAA no sustituye la funci�n de los estados como reguladores primarios de los seguros. La HIPAA tambi�n requiere la recopilaci�n de cierta informaci�n de asistencia m�dica por los proveedores de esta y protege el car�cter privado de esa informaci�n. Para obtener m�s informaci�n, ver - www.hhs.gov/ocr/hipaa/. Ley de Protecci�n y atenci�n asequible al paciente (ACA) � PATIENT PROTECTION AND AFFORDABLE CARE ACT (ACA) � Ley promulgada en marzo de 2010, en fase de una mayor expansi�n en cobertura de salud, cambios en las reglas de cobertura y cambios en los sistemas de prestaci�n de servicios para los pr�ximos a�os.
Ley de Reducci�n del d�ficit de 2005 (DRA) � DEFICIT REDUCTION ACT OF 2005 (DRA) � La DRA introdujo cambios considerables en el programa Medicaid; por ejemplo, permitir que los estados aumenten las primas y la compartici�n de costos de las familias y basar las prestaciones en los planes privados. Tambi�n restringi� las transferencias de bienes para la atenci�n a largo plazo e impuso un l�mite m�ximo de $500.000 al patrimonio inmobiliario. Otra disposici�n de esta ley exige que los beneficiarios de Medicaid presenten pruebas de ser ciudadanos al solicitar o renovar sus prestaciones. Para obtener m�s informaci�n, ver - www.kff.org/medicaid/7465.cfm. Ley de seguridad del ingreso de los empleados jubilados (ERISA) - EMPLOYEE RETIREMENT INCOME SECURITY ACT (ERISA) - Esta ley, sancionada en 1974, ten�a como objetivo original proteger los derechos de pensi�n de los trabajadores. Tambi�n establec�a requisitos federales de notificaci�n y revelaci�n para la mayor�a de los seguros m�dicos privados para empleados. De conformidad con la ERISA, las empresas que pagan directamente las prestaciones m�dicas de sus trabajadores (por ej., mediante el autoaseguramiento y asumiendo la totalidad o la mayor parte del riesgo econ�mico) quedan exentas de los reglamentos e impuestos estatales en materia de seguros. Tambi�n impone un l�mite a la capacidad de los trabajadores para demandar a la aseguradora. Para obtener m�s informaci�n, ver www.dol.gov/dol/topic/health-plans/erisa.htm. Ley general de Reconciliaci�n consolidada del presupuesto de 1985 (COBRA) -CONSOLIDATED OMNIBUS BUDGET RECONCILIATION ACT OF 1985 (COBRA) - Esta ley incluye una parte que otorga a los ex empleados de empresas que tienen 20 o m�s trabajadores el derecho a seguir recibiendo la cobertura del seguro m�dico colectivo durante 18 meses. Bajo la legislaci�n original, las personas estaban obligadas a pagar totalmente la prima para continuar cubiertos bajo COBRA. La Ley de Recuperaci�n y reinversi�n provee un subsidio temporal del 65 por ciento del costo de la prima para que las personas que han perdido su trabajo entre el 1�. De septiembre de 2008 y el 31 de mayo de 2010 puedan comprar cobertura mediante COBRA.
L�mite anual de beneficios � ANNUAL BENEFIT LIMIT �L�mite en el monto de reclamos que una aseguradora pagar� a una persona en un a�o dado. L�mite m�ximo de los gastos extras - OUT-OF-POCKET CAP/MAXIMUM � L�mite anual de los deducibles, coaseguros y copagos que el paciente tiene que pagar, excluida la prima. La Ley ACA exige que se ofrezcan nuevos planes desde principios de 2014 que incluyan un juego m�ximo de gastos extras al nivel m�ximo actual para contribuir a las cuentas de ahorros para salud, o $5,950 para la p�liza de una persona o $11.900 para la de una familia. M
Mandato - MANDATE - Este t�rmino se usa con dos sentidos en la esfera de la pol�tica en materia de salud. 1) Mandato de empleadores o individual, en el cual el gobierno impone un requisito a algunos o a todos los empleadores para que ayuden a pagar la cobertura de seguro de sus trabajadores (y, a veces, de la familia de �stos), o a las personas para que obtengan cobertura. 2) Mandato estatal, un requisito impuesto por los estados a las aseguradoras para que �stas incluyan, como parte de toda p�liza de seguro m�dico que venden, la cobertura para un servicio espec�fico, como el control del beb� sano, o a un proveedor espec�fico, como psic�logos u optometristas. Mandato estatal - STATE MANDATE - Leyes estatales que exigen a las aseguradoras privadas que cubran determinados servicios (como la atenci�n del lactante sano) o rembolsen la atenci�n de ciertos proveedores (como los psic�logos). La Ley de Seguridad del ingreso de los empleados jubilados exonera de estos requisitos a las empresas auto aseguradas. Mandato individual � INDIVIDUAL MANDATE - Una ley que les exige a las personas obtener cobertura, y en algunos casos, les obliga a pagar una multa si eligen no participar. El mandato individual de la Ley ACA entra en vigencia el 1o. de enero de 2014. Se conceder�n exenciones para ciertas personas, incluyendo a los ind�genas estadounidenses, a los que tengan objeciones religiosas y a los que tengan dificultades econ�micas.Mandato para el empleador � EMPLOYER MANDATE �Una propuesta que obliga a que todos los empleadores provean beneficios de salud a sus empleados o paguen una multa (vea Pagar o jugar m�s abajo) que contribuya con el costo de asegurarlos. La Ley ACA crea una tipo de mandato del empleador, en el que los empleadores con 50 o m�s empleados que no ofrezcan cobertura para el 1� de enero de 2014 tendr�n que pagar una multa por cada empleado a tiempo completo. Medicaid - MEDICAID � Programa p�blico de seguro m�dico que proporciona cobertura a personas de bajos ingresos para la atenci�n aguda y a largo plazo. Se financia con fondos estatales y federales (el gobierno federal paga al menos 50 por ciento del costo total en cada estado) y es administrado por los Estados de acuerdo con pautas federales generales. Para mayor informaci�n ver Cap�tulo 8 � Medicaid.
Medicare Advantage - MEDICARE ADVANTAGE - Parte de Medicare que tiene por objeto ofrecer a los beneficiarios la opci�n entre la atenci�n gestionada y otros planes privados, Conocida tambi�n como la parte C de Medicare, Medicare Advantage abarca organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO), organizaciones de proveedores preferidos (PPO), PPO regionales y otras opciones. Estas opciones no existen en su totalidad en todas las zonas.Medicare -MEDICARE - Programa federal de seguro m�dico para pr�cticamente todas las personas de 65 a�os de edad en adelante, y para las personas con discapacidad permanente menores de dicha edad, las cuales adquieren el derecho al recibir el seguro de discapacidad de la Seguridad Social. Ver Cap�tulo 7 � Medicare para m�s informaci�n.
Medicare Parte A � MEDICARE PART A � Conocida tambi�n como programa de seguro de hospital (o HI), cubre la atenci�n de pacientes internos, servicios de enfermer�a especializada por hasta 100 d�as luego de una hospitalizaci�n, atenci�n en el hogar y atenci�n en hospicio. Se financia con el 2.9 por ciento, una porci�n del impuesto a los ingresos, el que se divide en partes iguales � 1.45 por ciento � entre empleadores y empleados.
Medicare Parte B � MEDICARE PART B � Conocida tambi�n como seguro m�dico suplementario (o SMI), cubre los servicios de los m�dicos, la atenci�n a pacientes externos y atenci�n en el hogar luego de 100 visitas. Se financia parcialmente con las primas que pagan los beneficiarios. El resto procede de los ingresos generales del gobierno federal. Medicare Parte D �MEDICARE PART D � Ver m�s abajo Ley de Mejoramiento y modernizaci�n de recetas de medicamentos de Medicare de 2003 (Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act of 2003).
Medicina basada en pruebas cient�ficas - EVIDENCE-BASED MEDICINE - Uso de los mejores datos cl�nicos actuales para tomar decisiones con respecto a la atenci�n de cada paciente, a menudo con la ayuda de la tecnolog�a de la informaci�n. Medicina defensiva - DEFENSIVE MEDICINE - Pr�ctica de los profesionales de los proveedores de servicios de salud consistente en solicitar pruebas que pueden ser innecesarias, lo cual se hace como una protecci�n excesiva contra las demandas por negligencia m�dica. Se dice que esta sea la causa principal de los altos costos. Medicina socializada � SOCIALIZED MEDICINE � Un sistema de salud en el que todo el personal de salud y todas las instalaciones de salud incluyendo m�dicos y hospitales, trabajan para el gobierno y reciben sus salarios del gobierno. Los m�dicos de la Administraci�n de los veteranos y de las Fuerzas Armadas trabajan dentro de esta modalidad y sus hospitales la apoyan. Este sistema tambi�n existe en Gran Breta�a y Espa�a. Medidas fundamentales � Core measures�Medidas cl�nicas espec�ficas que, cuando se las ven juntas, permiten una evaluaci�n s�lida de la calidad de la atenci�n prestada en un �rea de enfoque determinado, tal como infarto agudo del miocardio. Mercado de cobertura individual � INDIVIDUAL INSURANCE MARKET � El mercado en el cual las personas que no tienen una cobertura de grupo (por lo general basado en el empleador) compran cobertura individual. Este mercado es tambi�n conocido como mercado de no grupo.
Mercado para grupos peque�os � SMALL GROUP MARKET � Un mercado de cobertura privada, regulado por el gobierno estatal, donde las empresas con 2 a 50 empleados pueden comprar cobertura para sus empleados. Modelo HMO de grupo � GROUP-MODEL HMO � Una organizaci�n de mantenimiento de la salud (HMO) que contrata un solo grupo m�dico multiespecializado para la atenci�n de sus miembros. La organizaci�n (HMO) compensa al grupo por los servicios contratados sobre una base negociada de tarifas, y ese grupo es responsable de la compensaci�n a sus m�dicos y de contratar hospitales para la atenci�n de sus pacientes. Vea tambi�n HMO, modelo HMO de personal, y modelo HMO de red de trabajo.
Modelo HMO de personal asalariado � STAFF-MODEL HMO � Una organizaci�n de mantenimiento de la salud (HMO) que presta servicios de salud con su propio personal de m�dicos asalariados y en exclusiva, a los afiliados a HMO. Ver tambi�n HMO, Modelo HMO de grupo y Modelo HMO de red.
Modelo HMO de redes � NETWORK-MODEL HMO � Una organizaci�n para el mantenimiento de la salud (HMO) que contrata varios grupos independientes de m�dicos para que presten sus servicios. Los proveedores pueden atender a pacientes que no sean miembros de la HMO. Ver tambi�n organizaciones para el mantenimiento de la salud, HMO de grupo y HMO con personal propio. Morbosidad � MORBIDITY - Determinaci�n de la incidencia y gravedad de enfermedades y accidentes en una clase bien definida de personas. Mortalidad � MORTALITY - Determinaci�n actuarial de la tasa de muerte en cada edad o por una causa determinada de una experiencia anterior. N
Necesario por razones m�dicas � MEDICALLY NEEDY - Una categor�a opcional de Medicaid en la que los Estados pueden cubrir personas y familias que califican debido a gastos m�dicos elevados, por lo general hospitales o asilos de ancianos. Para calificar, las personas deben ser categ�ricamente elegibles y sus ingresos mensuales, descontando sus deudas m�dicas acumuladas, deben estar por debajo de los l�mites estatales de ingresos para el programa Medicaid. Esto permite que la cobertura de Medicaid llegue a las personas que tienen grandes necesidades de servicios de salud pero demasiados ingresos para que sean elegibles. Ver tambi�n Bajando costos (Spend-Down).
Nefropat�a terminal (ESRD) - END-STAGE RENAL DISEASE (ESRD)- Enfermedad de los ri�ones tan grave que requiere di�lisis de por vida o trasplante de ri��n. Las personas de cualquier edad aquejadas de nefropat�a terminal tienen derecho a Medicare. Nivel de pobreza � POVERTY LEVEL � Ver Directrices del nivel de pobreza (Federal Poverty Guidelines).O
Objeci�n � GRIEVANCE � En materia de pol�ticas de salud, una queja debida a la insatisfacci�n con la calidad de la atenci�n prestada por un proveedor o con el servicio de atenci�n al cliente o alguna otra acci�n de un plan de cobertura. Las tarifas por servicio de Medicare, las organizaciones de mantenimiento de la salud de Medicare y los planes de medicamentos de Medicare, Parte D, tanto como Medicaid y la mayor�a de otros planes de cobertura, cuentan con procedimientos formales para atender y responder las objeciones. Si un beneficiario de Medicare presenta una objeci�n contra un hospital, una organizaci�n de mejoras a la calidad revisar� el caso y garantizar� la estad�a del paciente, quiz�s libre de cargo, hasta que la revisi�n haya sido terminada. Bajo la Ley ACA, todos los clientes tendr�n el derecho de apelar las decisiones, incluyendo negaciones a la cobertura y rescisiones, tomadas por sus planes de salud. Ver tambi�n Apelaci�n. Oficina de informaci�n al consumidor y supervisi�n de seguros � OFFICE OF CONSUMER INFORMATION AND INSURANCE OVERSIGHT � Ver Centro para informaci�n al consumidor y supervisi�n de seguros (Center for Consumer Information and Insurance Oversight). Organizaci�n de proveedores preferidos (PPO) � PREFERRED PROVIDER ORGANIZATION (PPO) � Sistema de prestaci�n de asistencia sanitaria mediante el cual varios proveedores establecen un contrato para atender a los afiliados a un plan m�dico sobre la base de honorarios por servicios prestados con descuentos en las tarifas. Los proveedores aceptan los descuentos de dicha organizaci�n con la esperanza de atraer m�s pacientes. Los pacientes pueden usar cualquier proveedor sin necesidad de remisi�n, dentro o fuera de la red, pero tienen un incentivo econ�mico �por ejemplo, menores pagos de coaseguro� si se atienden con m�dicos de la lista de proveedores preferidos. Organizaci�n para el mantenimiento de la salud (HMO) - HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION (HMO) - Plan de atenci�n gestionada en el que se combinan la funci�n de asegurador y de proveedor para dar a los afiliados la atenci�n sanitaria integral mediante una red de proveedores afiliados. Los asegurados efect�an copagos limitados y por lo com�n tienen que escoger un m�dico de atenci�n primaria que debe coordinar la atenci�n. Las HMO por lo general no pagan los servicios obtenidos de un proveedor que no pertenece a la red o sin la remisi�n del m�dico de atenci�n primaria. Las HMO suelen hacer hincapi� en la prevenci�n y en la evaluaci�n cuidadosa de las necesidades m�dicas. Ver HMO de grupo, HMO de red y HMO con plantilla propia. Organizaci�n para la mejora de la calidad (QIO) � QUALITY IMPROVEMENT ORGANIZATION (QIO) �� Uno de los 53 grupos bajo contrato con Medicare para vigilar el uso de los hospitales y la calidad de la atenci�n recibida por los pacientes de Medicare en un Estado dado u otra regi�n. Para informaci�n adicional ingrese a: http://www.cms.gov/QualityImprovementOrgs/ Organizaci�n responsable de la atenci�n (ACO) � ACCOUNTABLE CARE ORGANIZATION (ACO) �Una organizaci�n encabezada por un proveedor de servicios de salud designada para administrar el tratamiento completo del paciente y que sea responsable del costo general y de la calidad de la atenci�n para una determinada poblaci�n. Muchas formas de ACO son posibles, incluyendo grandes sistemas integrados, organizaciones de m�dicos y hospitales, grupos de pr�ctica de especialidad m�ltiple sean o no propietarios de hospitales, asociaciones de pr�cticas independientes y redes virtuales independientes de trabajo de pr�cticas m�dicas. (Ver Capitulo 3 � Calidad de la atenci�n para mas informaci�n.
Paciente ambulatorio o externo - AMBULATORY PATIENT- Persona que recibe servicios m�dicos sin ser internada en un hospital. Paciente externo � OUTPATIENT � Una persona que recibe servicios m�dicos sin haber sido admitida en un hospital. Paciente interno - INPATIENT- Persona que ha sido internada en un hospital, generalmente por 24 horas o m�s.
Pagador intermediario - THIRD PARTY PAYER - Organizaci�n p�blica o privada que paga o asegura los gastos m�dicos en nombre de los afiliados. La persona paga la prima y la organizaci�n intermediaria paga las cuentas del proveedor de servicios m�dicos en nombre de la persona. Dichos pagos se denominan pagos por tercero y se distinguen por la separaci�n entre el individuo que recibe el servicio (la parte involucrada), el individuo o la instituci�n que lo presta (la otra parte) y la organizaci�n que lo paga (el intermediario o tercero). Pagar o jugar � EMPLOYER PAY-OR-PLAY � Una propuesta que obliga a los empleadores a ofrecer y pagar beneficios de salud en nombre de sus empleados, o a pagar una suma determinada o porcentaje de la planilla salarial a un fondo p�blico. El fondo proveer�a una fuente de financiamiento para la cobertura de aquellos que no la tienen basados en su empleador. Actualmente, dos Estados, Massachusetts y Vermont, y la ciudad de San Francisco imponen los requisitos de �pagar o jugar� a los empleadores. Pagar o jugar � PAY OR PLAY �Ver Employer Pay-or-Play Pago directo para la educaci�n m�dica de posgrado � DIRECT GRADUATE MEDICAL EDUCATION PAYMENT � Pago que Medicare hace a los hospitales docentes para sufragar los gastos de capacitar a los residentes. Los hospitales reciben pagos �ntegros para ayudar a cubrir los salarios de los residentes, pagos complementarios y compensaciones para los m�dicos, para los residentes en su periodo inicial de residencia para que �stos reciban la aprobaci�n del consejo de la especialidad correspondiente (el m�nimo tiempo en a�os requerido para obtener la calificaci�n en esa especialidad) y medio pago a los residentes que han completado su entrenamiento inicial y son subespecialistas. Los pagos directos GME var�an significativamente entre los hospitales y dependen de la cantidad de residentes, el hospital espec�fico por la cantidad de residentes y el tama�o de la poblaci�n de pacientes de Medicare del hospital. Ingrese a www.cogme.org para m�s informaci�n. Vea tambi�n Pago para la educaci�n m�dica de posgrado y ajuste indirecto de educaci�n m�dica.
Pago para la educaci�n m�dica de posgrado (GME) � GRADUATE MEDICAL EDUCATION (GME) PAYMENT � Pagos de Medicare para hospitales de ense�anza aprobados para cubrir los costos de formaci�n de los residentes. Estos pagos constan tanto de pagos directos que pagan por los costos directos de formaci�n de los residentes, como del ajuste indirecto para educaci�n m�dica que paga el incremento de los costos de operaci�n de un hospital de ense�anza. Para mayor informaci�n sobre estos pagos, ver www.cogme.gov.
Pago por desempe�o (PFP) - PAY FOR PERFORMANCE (PFP) - M�todo de pagar a los proveedores de asistencia sanitaria distintas cantidades sobre la base de su desempe�o en los par�metros de calidad y eficiencia. Los incentivos para el pago pueden ser bonos o multas econ�micas. Pagos en bloque � PAYMENT BUNDLING �� Una forma de pagos al proveedor mediante la cual los proveedores o los hospitales reciben un solo pago por toda la atenci�n prestada en un episodio de enfermedad, en vez de hacerlo por cada uno de los servicios prestados. La atenci�n total prestada en un episodio de enfermedad puede incluir tanto la atenci�n aguda como la posaguda. La Ley ACA establece programas piloto en Medicare y Medicaid para efectuar un pago por paquete por episodios de atenci�n que involucren hospitalizaciones. Paquete de ayuda financiera � BLOCK GRANT � Una suma de dinero concedida a un Estado o gobierno local para que sea utilizada para ciertos prop�sitos. Normalmente, se basa en una f�rmula, los objetivos est�n ampliamente definidos y la fuente de subvenci�n pone relativamente pocos l�mites sobre el uso del dinero. Pautas o par�metros para el ejercicio profesional - PRACTICE GUIDELINES/PARAMETERS - Enunciado de los beneficios, riesgos y costos conocidos de determinados actos m�dicos, elaborado con el fin de dar a los m�dicos informaci�n sobre las opciones de tratamiento. Personas confinadas a su propio hogar - HOMEBOUND - Condici�n necesaria para recibir los servicios de atenci�n domiciliaria de Medicare; por lo general, se aplica al beneficiario que no puede salir de casa sin un esfuerzo excesivo y lo hace raras veces, durante al menos 16 horas al mes, por motivos que no son de car�cter m�dico. Personas subaseguradas - UNDERINSURED - Personas con p�lizas de seguro p�blicas o privadas que no cubren todos los servicios de asistencia sanitaria que necesitan, lo cual ocasiona gastos de su propio bolsillo que a menudo exceden su capacidad de pago. Plan b�sico de salud (BHP) � BASIC HEALTH PLAN (BHP) �Desde que empiece 2014, los Estados tendr�n la opci�n de crear un plan b�sico de salud para proveer cobertura a las personas cuyos ingresos oscilan entre el 133 y el 200 por ciento del nivel federal de pobreza, en lugar de que estas personas tengan cobertura a trav�s de los intercambios de cobertura de los Estados y reciban subsidios para sus primas. El plan existir�a fuera de los intercambios de cobertura e incluir�a los beneficios esenciales de salud como los define la Ley ACA. Los costos compartidos bajo este plan podr�an ser tambi�n limitados. Si los Estados eligen ofrecer este plan, el gobierno federal les proveer� el 95 por ciento de lo que habr�an pagado para subsidiar a estos afiliados en los intercambios de cobertura.
Plan de cafeter�a (Secci�n Plan 125) - CAFETERIA PLAN (Section 125 Plan) �Un plan de cafeter�a les da a los participantes la oportunidad de recibir ciertos beneficios sobre una base pre tributable. Es un plan por escrito, separado, mantenido por un empleador para los empleados que re�nen requisitos espec�ficos y regulaciones conforme a la Secci�n 125 del C�digo de rentas internas. Plan de cobertura dirigida por el consumidor � CONSUMER-DIRECTED OR CONSUMER-DRIVEN HEALTH PLAN - Una forma de cobertura que incluye planes acoplados con las cuentas de gastos de salud a las que los empleadores o los individuos aportan dinero antes de los impuestos y se usan para comprar asistencia m�dica. Este mecanismo pretende que los empleados dejen de ser receptores para convertirse en compradores de asistencia m�dica para que tengan una participaci�n m�s plena en las decisiones sobre la asistencia m�dica y sus costos. Ver tambi�n arreglo para el rembolso de gastos de salud y cuentas de ahorros para gastos de salud. Plan de cobertura para adultos j�venes � Young Adult Health Plan �Planes de cobertura dise�ados para reunir las necesidades de los adultos j�venes. Estos planes tienden a ofrecer primas m�s bajas a cambio de deducibles m�s altos y/o paquetes de beneficios limitados.
Plan de punto de servicio - POINT-OF-SERVICE PLAN (POS) - Plan de atenci�n gestionada que combina las caracter�sticas del seguro pagado por anticipado y las de honorarios por servicios prestados. Las personas inscritas en un plan de punto de servicio deciden, en el momento que necesitan la atenci�n, si recurren a proveedores de la red o ajenos a �sta, pero por lo general tienen cobertura reducida y copagos considerables si optan por proveedores que no pertenecen a la red. Plan de salud de alto deducible � HIGH-DEDUCTIBLE HEALTH PLAN � Planes de cobertura que tienen deducibles altos (ver Glosario) pero primas m�s bajas que las de los planes tradicionales. Los planes de alto deducible que pueden ser combinados con una cuenta de ahorros para gastos de salud deben tener un deducible de al menos $1,200 por cobertura individual y $2,400 por cobertura familiar en 2011.
Plan de recetas m�dicas de Medicare Advantage (MA-PD) � MEDICARE ADVANTAGE PRESCRIPTION DRUG PLAN (MA-PD) � Cobertura de recetas m�dicas seg�n Medicare Parte D, patrocinada por el plan Medicare Advantage.
Plan/Programa de bienestar � WELLNESS PLAN/PROGRAM � Programa basado en el empleo para promocionar la salud y la prevenci�n de enfermedades cr�nicas. Las metas de este programa incluyen: la reducci�n de los costos del servicio, el sostener y mejorar la salud y productividad del empleado, y la reducci�n del ausentismo por enfermedades. Porcentaje federal para la asistencia m�dica (FMAP) � FEDERAL MEDICAL ASSISTANCE PERCENTAGE (FMAP) - Porcentaje que se usa para determinar la cantidad de fondos federales de contrapartida para los gastos estatales de Medicaid. Antes de la recesi�n de 2008 � 2009, este porcentaje no bajaba del 50 por ciento ni sobrepasaba el 80 por ciento. El Congreso increment� la concordancia federal en la Ley de Recuperaci�n y reinversi�n de 2009 para ayudar a los Estados durante la recesi�n, y m�s tarde extendi� los pagos incrementados del porcentaje hasta junio de 2011. Para mayor informaci�n ingrese a http://aspe.hhs.gov/health/fmap.htm.
Portador � CARRIER �Una entidad que puede garantizar o administrar una gama de programas de beneficios de salud. Puede referirse a una aseguradora o a un plan de tratamiento m�dico. Practicante de enfermer�a (NP/RNP) - NURSE PRACTITIONER (NP/RNP) � Enfermera (o enfermero) titulada con experiencia acad�mica y cl�nica avanzadas que le permiten diagnosticar y tratar la mayor�a de las enfermedades comunes y muchas cr�nicas, ya sea en forma independiente o sea como parte de un equipo de asistencia sanitaria. La enfermera titulada presta alguna atenci�n previamente ofrecida s�lo por m�dicos y en la mayor�a de los estados est� facultada para prescribir medicamentos. Pr�cticas m�s eficientes � BEST PRACTICES �Los m�todos m�s avanzados de atenci�n al paciente que resulten en mejores resultados para los pacientes y minimice los riesgos de muerte o complicaciones. Preferencia tributaria (para cobertura) - TAX PREFERENCE (FOR HEALTH BENEFITS) �Seg�n la ley federal de los impuestos, las prestaciones de seguro m�dico pagadas por el empleador se consideran gastos de operaci�n deducibles de �ste y no son ingresos imponibles del trabajador. Esto crea incentivos para que algunos empleadores y trabajadores prefieran una compensaci�n extra en forma de m�s cobertura m�dica en lugar de m�s sueldo. Presupuesto global � GLOBAL BUDGETING � Un gasto m�ximo fijado por un conjunto definido de servicios de salud para una poblaci�n cubierta. Los presupuestos globales intentan frenar tanto el nivel como la tasa de incrementos en los costos de servicios de salud al limitarlos directamente. Prima - PREMIUM - Costo de la cobertura del seguro m�dico, sin incluir cualquier deducible o copago que sea necesario. El costo de la prima puede ser compartido entre los compradores empleadores o del gobierno y las personas. Primas en relaci�n a los ingresos � INCOME-RELATED PREMIUM � Primas para las partes B y D de Medicare que se aplican a los beneficiarios de Medicare con ingresos altos. La Ley de Modernizaci�n de Medicare de 2003 estableci� una prima para la Parte B relacionada con los ingresos para que los beneficiarios de Medicare paguen una porci�n m�s alta del costo promedio de la Parte B (35 a 80 por ciento, dependiendo de sus ingresos). Requiere que los beneficiarios cuyos ingresos sean iguales a, o por encima de $85,000 en lo individual o de $170,000 para una pareja en 2010, paguen la prima de la Parte B en relaci�n a sus ingresos. La Ley ACA congela hasta 2019 el l�mite de la prima de la Parte B en relaci�n a los niveles de ingresos de 2010. La Ley ACA tambi�n crea una prima para la Parte D en relaci�n a los ingresos a partir de 2011, usando el mismo porcentaje de recargo y el l�mite de los ingresos como en la Parte B. De manera similar a la disposici�n de la prima de la Parte B, los l�mites de los ingresos para la prima de la Parte D en relaci�n a los ingresos no est�n indexados para incrementarse anualmente, con lo que m�s beneficiarios est�n sujetos a las primas m�s altas cada a�o. Programa de ahorros de Medicare (MSP) - MEDICARE SAVINGS PROGRAM (MSP) - Programa que, por intermedio de Medicaid, brinda ayuda con las primas de Medicare �y a veces con los requisitos de compartici�n de los costos� a los beneficiarios de Medicare con ingresos y recursos limitados que no re�nen los requisitos para recibir todos los beneficios de Medicaid. El programa abarca los beneficiarios calificados de Medicare, (QMB) los beneficiarios de Medicare considerados de bajos ingresos (SLMB) y otros grupos de beneficiarios que necesitan ayuda con la compartici�n de costos para tener acceso a los servicios. Para obtener m�s informaci�n, ver - www.cms.hhs.gov/DualEligible. Programa de asistencia integral de los ancianos (PACE) � PROGRAM OF ALL-INCLUSIVE CARE FOR THE ELDERLY (PACE) � Originalmente fue un proyecto piloto de Medicare que repiti� el modelo de atenci�n gestionada desarrollado por los Servicios M�dicos On Lok para Personas Mayores en San Francisco. La Ley del presupuesto equilibrado de 1997 ampli� el PACE convirti�ndolo en un programa nacional permanente y cre� una opci�n de PACE en Medicaid. El PACE se dirige a ancianos de salud muy fr�gil que viven en la comunidad, quienes en su mayor�a tienen derecho a la cobertura de Medicare y de Medicaid. Los servicios esenciales son asistencia diurna para adultos, apoyo social, salud en el hogar, atenci�n hospitalaria, atenci�n en hogares para ancianos y gesti�n de casos para la integraci�n de servicios de atenci�n a corto y a largo plazo. Este programa se financia mediante capitaci�n, y Medicare y Medicaid pagan al proveedor. Para obtener m�s informaci�n ingrese a http://www.cms.gov/PACE/ Programa de beneficios de salud para empleados federales (FEHBP) � FEDERAL EMPLOYEES HEALTH BENEFITS PROGRAM (FEHBP) �� Planes de cobertura ofrecidos a empleados federales civiles que pueden escoger anualmente de entre algunos planes de cobertura con tarifa comunitaria aprobada. El gobierno federal paga una porci�n mayor del costo de la cobertura. Para mayor informaci�n, que incluye requisitos de elegibilidad y primas para cada plan de cobertura � en total y sumas pagadas en nombre de los empleados � ingrese a http://www.opm.gov/Insure/health/index.asp. Programa de colaboraci�n en la atenci�n a largo plazo � LONG-TERM CARE PARTNERSHIP PROGRAM � Un programa que combina el seguro privado de atenci�n a largo plazo con el acceso especial a Medicaid. Este programa alienta a los ciudadanos a comprar un monto limitado, y por lo tanto m�s asequible, de cobertura de LTC, con la seguridad de que ellos podr�an recibir servicios adicionales de LTC a trav�s de los programas necesarios de Medicaid luego de que su cobertura se haya extinguido, sin tener que mermar sus activos hasta el nivel t�picamente requerido para calificar a Medicad. Programa de derechos: � ENTITLEMENT PROGRAM: Un programa, tal como Medicare y Medicaid, para que las personas que cumplan con el criterio de elegibilidad tengan derecho a sus beneficios. Los cambios para el criterio de elegibilidad y beneficios requieren de legislaci�n. Para Medicare y Medicaid, el gobierno federal est� obligado a gastar los fondos necesarios para proporcionar beneficios a quienes est�n en esos programas, a diferencia de los programas discrecionales para los cuales el Congreso fija los gastos mediante de proceso apropiado. La afiliaci�n a estos programas no puede ser limitada y tampoco los Estados ni el gobierno federal pueden establecer listas de espera. Programa de honorarios � FEE SCHEDULE �Una lista completa de honorarios usada por los planes de salud para pagar a los m�dicos y otros proveedores.
Programa de servicios de asistencia y apoyo de vida de la comunidad (CLASS) � COMMUNITY LIVING ASSISTANCE SERVICES and SUPPORTS (CLASS) Program:� Promulgado como parte de la Ley ACA, el programa CLASS establece un programa nacional voluntario de cobertura por comprar servicios y apoyos no m�dicos para personas con limitaciones funcionales para mantener la residencia comunitaria. HHS va a emitir detalles del programa para octubre de 2012. Las afiliaciones se enfocar�n en trabajadores adultos que podr�n hacer contribuciones voluntarias a las primas sea en forma directa o mediante descuentos por planilla. Los primeros beneficios van a pagarse a los beneficiarios elegibles no antes de cinco a�os luego de que empiece la afiliaci�n. Programa estatal de asistencia con los medicamentos (SPAP) � STATE PHARMACY ASSISTANCE PROGRAM (SPAP) � Programa financiado por los estados que proporciona prestaciones de medicamentos a las personas mayores y otros grupos de bajos ingresos. Antes de que entrara en vigor la parte D de Medicare, 22 estados financiaban PEAM y 6 estados hab�an implantado programas de exenci�n financiados conjuntamente por los gobiernos estatal y federal (ver exenci�n 1115 de Medicaid). Al entrar en vigor la parte D, la mayor�a de los estados han empezado a proporcionar prestaciones integrales para coordinar y facilitar la afiliaci�n de sus beneficiarios de Medicare, por ejemplo, cubriendo los deducibles, el coaseguro o el vac�o de la cobertura de la parte D de Medicare. Programa estatal de asistencia sobre cobertura (SHIP) � STATE HEALTH INSURANCE ASSISTANCE PROGRAM (SHIP) � Programa financiado con fondos federales que permite a los estados facilitar a los beneficiarios de Medicare orientaci�n y asistencia gratuitas acerca del seguro m�dico. Ingrese a http://goo.gl/TIkrX para m�s informaci�n.
Programa estatal de cobertura infantil (CHIP) � CHILDREN'S HEALTH INSURANCE PROGRAM (CHIP) � Programa sancionado por el Congreso en 1997 que proporciona fondos de contrapartida federales para que los Estados los destinen a la cobertura m�dica de los ni�os no asegurados. El programa est� concebido para proteger a los ni�os no asegurados cuyas familias ganan relativamente mucho dinero para tener derecho a Medicaid, pero son demasiado pobres para pagar una cobertura privada. El Congreso autoriz� inicialmente el programa CHIP por un periodo de 10 a�os que expir� a fines de septiembre de 2007. CHIP fue reautorizado y expandido a principios de 2009. El decreto incrementa el financiamiento de CHIP por alrededor de $32 mil millones ($32 billones) hasta 2013 para cubrir a 4 millones adicionales de ni�os. La Ley ACA exige que los Estados mantengan los actuales niveles de ingresos para la elegibilidad de los ni�os en CHIP (y en Medicaid) hasta 2019 y extienda el financiamiento para CHIP hasta 2015. A comienzos de 2015, los Estados recibir�n un 23 por ciento de incremento en la parte de los fondos de CHIP pagados por el gobierno federal, hasta un tope del 100 por ciento. Ver Cap�tulo 6 � Cobertura infantil, para m�s informaci�n.
Programa Green House� - GREEN HOUSE� - Peque�as comunidades de ancianos y personal asignado en un ambiente semejante al propio hogar que funciona como instalaciones de atenci�n a largo plazo. Los centros proveen la asistencia y ayuda necesarias para cada paciente, pero se enfoca m�s en aspectos de la vida social que en la atenci�n
Programa ON LOK - ON LOK PROGRAM - Proyecto de San Francisco que sigue el modelo de HMO para prestar toda la atenci�n a corto plazo y servicios de atenci�n a largo plazo que necesita una poblaci�n de ancianos fr�giles y en riesgo de ir a parar a un hogar de ancianos. Para obtener m�s informaci�n ver tambi�n Programa de asistencia integral de los ancianos. Proveedor de atenci�n primaria - PRIMARY CARE PROVIDER � Un proveedor, usualmente un m�dico, especializado en medicina interna, de familia, o pediatra (pero tambi�n puede ser un practicante de enfermer�a, m�dico asistente, o cl�nica de atenci�n m�dica) que act�a como el primer punto de contacto del paciente con el sistema de servicios de salud y coordina la atenci�n m�dica que se le brinda. Proveedor integrado � INTEGRATED PROVIDER �Un grupo de proveedores que ofrece atenci�n amplia y coordinada, y por lo general proporciona una gama de establecimientos m�dicos y planes de atenci�n que incluyen hospitales, grupos de profesionales m�dicos, un plan de cobertura y otros servicios de salud relacionados. Proveedor o prestador de servicios - PROVIDER - Cualquier profesional o instituci�n de servicios de salud que presta un servicio m�dico o proporciona un producto en la materia. Los prestadores de servicios o proveedores m�s importantes son los hospitales, los hogares para ancianos, los m�dicos y las enfermeras. Proveedores tipo red de seguridad - SAFETY NET PROVIDERS - Proveedores cuyo objetivo primordial es prestar servicios a las personas que tienen bajos ingresos o carecen de seguro m�dico, como los centros de salud comunitarios o para trabajadores migratorios y los hospitales p�blicos. Ver centro de salud comunitario. Prueba de medios econ�micos (ING) - MEANS TEST (ING) - Determinaci�n del derecho a recibir beneficios gubernamentales que se basa en la falta de medios econ�micos de una persona seg�n la cuantificaci�n de sus ingresos o los bienes que posee. En el caso de Medicaid, la prueba de los medios econ�micos difiere para los distintos grupos aptos (ver categor�as de afiliaci�n). La Ley de Mejoramiento y modernizaci�n de recetas de medicamentos de Medicare de 2003 (ver la definici�n correspondiente) introdujo una forma para evaluar la prueba de medios econ�micos en Medicare, que ahora fija primas m�s elevadas para las personas jubiladas con ingresos altos y proporciona prestaciones m�s generosas en cuanto a medicamentos a los beneficiarios de ingresos bajos. Publicidad directa al consumidor (DTC) - DIRECT-TO-CONSUMER (DTC) ADVERTISING - Es la utilizaci�n de los medios de comunicaci�n de masas (televisi�n, peri�dicos, revistas ilustradas, etc.) y otras formas de llegar al p�blico en general. La industria farmac�utica suele usarla para promover sus productos. Estos anuncios tienen que cumplir ciertas normas con arreglo a los reglamentos federales. Puntos de referencia � BENCHMARKS �Puntos de referencia que establecen objetivos para que los hospitales y m�dicos analicen la calidad de los datos, tanto internamente como en comparaci�n con otros hospitales y m�dicos para identificar las mejores pr�cticas de atenci�n y mejorar la calidad.
Reaseguro o seguro de control de riesgos � REINSURANCE/RISK CONTROL INSURANCE �� Una pr�ctica que le permite a la compa��a aseguradora transferir una parte de sus riesgos a otra aseguradora (la reaseguradora). Esta pr�ctica no afecta de ninguna manera al asegurado, y la aseguradora original continua siendo responsable de los beneficios y reclamos del asegurado. Reforma de pagos � PAYMENT REFORM � La reforma de pagos busca mejorar los actuales mecanismos para reembolsar a los proveedores al incluir premios a la calidad del proveedor en el mecanismo de reembolso. Para informaci�n adicional vea Cap�tulo 1 � La reforma de salud.
Regiones para transferencia hospitalaria (HRR) - HOSPITAL REFERRAL REGION (HRR) �Las regiones geogr�ficas usadas por el Atlas Darthmouth de servicios de salud para definir los mercados regionales en la materia. Estas regiones se definen por el lugar en que los pacientes de los alrededores son m�s a menudo transferidos para atenci�n terciaria. Cada regi�n HRR contiene al menos un hospital que atiende procedimientos cardiovasculares importantes y neurocirug�a. Estas regiones pueden cruzar fronteras estatales. Reimportaci�n de medicamentos - DRUG REIMPORTATION - Proceso mediante el cual personas o grupos compran en otros pa�ses productos farmac�uticos que originalmente se elaboraron en Estados Unidos y se exportaron para su consumo en el extranjero. Como en muchos pa�ses los medicamentos tienen precios m�s bajos que en Estados Unidos, esta pr�ctica puede ahorrarle dinero a los consumidores en la adquisici�n de medicamentos para su uso personal. La reimportaci�n puede hacerse ya sea viajando a otro pa�s para comprar medicamentos (por ejemplo, pasar en coche a Canad�) o comprando medicamentos de farmacias extranjeras encarg�ndolos por internet o por correo. Aunque tradicionalmente esta pr�ctica no ha sido objeto de aplicaci�n de la ley, la mayor parte de las reimportaciones infringen las leyes federales de seguridad de los medicamentos. Renovaci�n, asunto garantizado � GUARANTEED ISSUE/RENEWAL � Un requisito de que los planes de salud no pueden rechazar cobertura basada en la historia cl�nica de quien la solicite. Bajo la Ley ACA, asunto garantizado para nueva cobertura y renovaci�n garantizada de la cobertura existente es la ley p�blica que entra en vigor el 1� de enero de 2014. Para los menores de 19 a�os, la disposici�n est� vigente desde el 23 de septiembre de 2010.
Responsabilidad legal de las empresas - ENTERPRISE LIABILITY - Propuesta para responsabilizar a los hospitales u organizaciones de mantenimiento de la salud en casos de da�os por negligencia m�dica, en vez de hacerlo a cada m�dico en forma individual. Revisi�n de los servicios de salud � UTILIZATION REVIEW (UR) � Revisi�n, a cargo de la aseguradora � particularmente de las transferencias a especialistas, usos de las salas de emergencia y hospitalizaciones � para evaluar la pertinencia, necesidad, y calidad. La revisi�n puede ser efectuada antes, durante, o despu�s de que se hayan prestado los servicios.
Riesgo - RISK - La probabilidad de p�rdida econ�mica, basada en la probabilidad de tener que prestar servicios a un paciente o una poblaci�n de pacientes a un costo que exceda los pagos recibidos. En los sistemas de pago por capitaci�n, los proveedores comparten el riesgo que sobrellevan las aseguradoras. Riesgos compartidos � RISK SHARING � M�todo por el cual el riesgo econ�mico de asegurar a un grupo es compartido por los patrocinadores y compradores del plan, que suelen ser las organizaciones de atenci�n gestionada y los estados. Al contrario, los planes de seguro de enfermedad tradicionales asumen todos los riesgos de prestar la asistencia pagada mediante las primas que pertenecen solamente a las compa��as aseguradoras. S
Saldo deudor �BALANCE BILLING �Un estado de cuentas que el proveedor env�a a una persona asegurada que a�n debe la parte no pagada por el plan de salud o la aseguradora.
Salud del comportamiento - BEHAVIORAL HEALTH - Servicios m�dicos que abarcan la atenci�n de salud mental y el tratamiento del abuso de sustancias psicotr�picas. Salud p�blica - PUBLIC HEALTH - La protecci�n y mejoramiento de la salud de la poblaci�n mediante el esfuerzo organizado de la comunidad. Las actividades de salud p�blica son muy amplias y abarcan la vacunaci�n, el saneamiento, la medicina preventiva, el control de enfermedades, la educaci�n para reducir los riesgos personales, la salud, y seguridad ocupacional, el control de la contaminaci�n, la seguridad del agua, la inocuidad de los alimentos, la epidemiolog�a, etc. Ver Cap�tulo 12 � Salud p�blica. Secci�n Plan 125 � SECTION 125 PLAN � Un plan que les da a los participantes la oportunidad de recibir ciertos beneficios sobre una base pre tributable. Es un plan por escrito, separado, mantenido por un empleador para los empleados que re�nen requisitos espec�ficos y regulaciones conforme a la Secci�n 125 del C�digo de rentas internas. Seguro de discapacidad de la Seguridad Social (SSDI) � SOCIAL SECURITY DISABILITY INSURANCE (SSDI) � Financiado con impuestos de la Seguridad Social, este seguro ayuda a las personas con discapacidad permanente que no pueden trabajar y que anteriormente trabajaron y pagaron impuestos sobre la n�mina a la Seguridad Social. Aunque el n�mero de cr�ditos de trabajo que se necesitan para poder recibir el SSDI depende de la edad en el momento en que se present� la discapacidad, por lo general se deben tener 40 cr�ditos y la mitad de ellos deben corresponder a los 10 �ltimos a�os (se pueden obtener cuatro cr�ditos por a�o). El monto de la prestaci�n mensual depende del historial de ingresos del beneficiario. Las viudas, los viudos y los adultos ciegos o discapacitados desde la ni�ez tambi�n tienen derecho al SSDI. Seguro m�dico para enfermedades catastr�ficas - CATASTROPHIC HEALTH INSURANCE - Seguro m�dico que ofrece protecci�n contra el costo elevado que entra�a el tratamiento de una enfermedad grave o prolongada. Las p�lizas de este tipo cubren la totalidad o la mayor parte de los gastos m�dicos por encima de una cantidad especificada relativamente alta. Seguro m�dico suplementario - SUPPLEMENTAL MEDICAL INSURANCE - Cualquier plan de seguro m�dico privado contratado por un beneficiario de Medicare con el fin de compensar los �vac�os� de la cobertura tradicional de Medicare o para financiar los requisitos de compartici�n de costos, por ejemplo, el deducible de hospital de Medicare. Entre los tipos m�s comunes de seguro suplementario cabe mencionar algunos seguros para los jubilados patrocinados por las empresas y el seguro Medigap (ver la definici�n correspondiente). Seguro Medigap o seguro suplementario de Medicare - MEDIGAP INSURANCE/ MEDICARE SUPPLEMENTAL INSURANCE - Las p�lizas de Medigap son vendidas por las aseguradoras privadas para llenar los �huecos� del pago de honorarios por servicios prestados de Medicare. Con la excepci�n de Minnesota, Massachusetts y Wisconsin, hay 10 tipos estandarizados de p�lizas, conocidas como planes de la A a la J. Los planes H, I y J incluyen cobertura limitada de medicamentos. Actualmente ya no se venden p�lizas nuevas de Medigap que incluyan la cobertura de medicamentos. Los beneficiarios que ya adquirieron p�lizas de Medigap con cobertura de medicamentos pueden conservarlas si as� lo desean. Sin embargo, si posteriormente desean recibir las prestaciones de medicamentos de la parte D tal vez tengan que pagar multas para afiliarse. Para obtener m�s informaci�n, ver - www.cms.hhs.gov/Medigap/. Seguro tradicional � INDEMNITY INSURANCE � Un plan de cobertura que paga a los proveedores sobre la base de honorarios por servicios prestados. Los consumidores enfrentan muy pocas restricciones para la selecci�n de proveedores, pero pueden, a cambio, tener mayor responsabilidad financiera en forma de deducibles y coaseguros que en muchos planes de atenci�n administrada. Selecci�n adversa - ADVERSE SELECTION - Situaci�n en la cual un n�mero desproporcionadamente elevado de personas con un estado de salud por debajo del promedio se afilian a un plan de atenci�n m�dica. Selecci�n de riesgos - RISK SELECTION - Opciones de afiliaci�n hechas por los planes m�dicos � o por los afiliados � sobre la base del riesgo percibido en relaci�n con la prima que deber� pagarse. Servicios anticipados y peri�dicos de chequeo, diagn�stico y tratamiento (EPSDT) � EARLY AND PERIODIC SCREENING, DIAGNOSTIC AND TREATMENT SERVICES (EPSDT) � Una serie de servicios que los Estados est�n obligados a incluir en su paquete b�sico de beneficios para todos los menores de 21 a�os elegibles para Medicaid. Estos servicios incluyen chequeos peri�dicos para identificar condiciones f�sicas y mentales, tanto como la vista, o�dos, y problemas dentales. Incluyen tambi�n el seguimiento de diagn�sticos y tratamientos para corregir las condiciones identificadas durante un examen, sea que el plan estatal de Medicaid cubra o no cubra aquellos servicios para los beneficiarios adultos.
Servicios basados en el hogar y en la comunidad (HCBS) - HOME AND COMMUNITY-BASED SERVICES (HCBS) - Los servicios designados por los Estados abarcan la gesti�n de casos, la asistencia diurna para adultos, la atenci�n personal, los servicios de asistencia para la vida cotidiana y la atenci�n de relevo. La secci�n 1915(c) de la Ley de la Seguridad Social permite que el Secretario del HHS apruebe las exenciones de Medicaid que permitan la prestaci�n de servicios a largo plazo en la comunidad en vez de hacerlo en centros asistenciales, sin tener que obtener la aprobaci�n administrativa correspondiente. Ver Programa de asistencia integral de los ancianos y las disposiciones en la Ley ACA que dispone de incentivos para los Estados para expandir sus programas HCBS para equilibrar los gastos entre la atenci�n institucional y HCBS.
Servicios hospitalarios para pacientes externos � OUTPATIENT HOSPITAL SERVICES �Servicios prestados a un paciente externo, cubierto por la Parte B de beneficiarios de Medicare. Para mayor informaci�n ver Cap�tulo 7 � Medicare.
Servicios preventivos de salud - PREVENTIVE HEALTH SERVICES - Servicios encaminados a evitar la aparici�n de una enfermedad o a impedir o reducir al m�nimo sus consecuencias. Esto incluye la atenci�n dirigida a evitar enfermedades (como las vacunas), a detectar anticipadamente ciertas enfermedades (prueba de Papanicolaou) y a detener el deterioro adicional (medicamento para bajar el colesterol). Sistema de pagador �nico - SINGLE PAYER SYSTEM � Propuesta de reorganizaci�n del sistema de servicios de salud en el plano nacional o estatal, en el que se designar�a una sola entidad (por lo com�n el gobierno) para desempe�ar la funci�n de comprador central de los servicios de asistencia sanitaria. Las provincias canadienses tienen este sistema de seguro para sus habitantes. Sistema de pago predeterminado (PPS) - PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEM (PPS) - M�todo usado por Medicare para pagar muchos servicios, incluida la atenci�n de pacientes ambulatorios o internados prestada por los hospitales y los servicios facilitados en centros de enfermer�a calificada y de rehabilitaci�n. Las tarifas est�n vinculadas con el diagn�stico y se determinan antes de que se presten los servicios, en vez de basarse en los costos o cargos efectivos de un centro determinado. Las tarifas tienen por objeto cubrir los costos de tratamiento de un paciente caracter�stico con un diagn�stico dado y se ajustan para tener en cuenta factores como los jornales y la atenci�n de indigentes. Sistemas de prestaci�n de servicios - DELIVERY SYSTEMS �Redes de proveedores y pagadores que prestan asistencia y compiten con otros sistemas para ganar afiliados. Estos sistemas pueden incluir hospitales, m�dicos y otros proveedores y establecimientos capaces de ofrecer una amplia gama de servicios preventivos y de tratamiento. Tambi�n se conocen como redes de asistencia coordinada, redes de atenci�n comunitaria y sistemas de salud integrados. Subsidio cruzado - CROSS-SUBSIDY - Concepto de ciertos compradores que pagan m�s por los servicios m�dicos de lo que estos cuestan a fin de que otros puedan pagar menos (o no pagar nada), o de que se pueda financiar otra actividad. En el sistema estadounidense de asistencia sanitaria, este mecanismo se ha empleado para costear los servicios m�dicos para las personas pobres y las que carecen de seguro, as� como la educaci�n y la investigaci�n m�dicas. Subsidio para el seguro de salud de la Ley de comercio � TRADE ACT HEALTH INSURANCE SUBSIDY � Programa de subsidios para pagar las primas que cubre una porci�n del costo del seguro m�dico de las personas que se jubilan anticipadamente, sus familias y otros trabajadores que han perdido el seguro patrocinado por el empleador como resultado de la incapacidad de la empresa causada por pr�cticas comerciales o bancarrota. El subsidio a los ex trabajadores se proporciona como un cr�dito tributario federal que se reclama en el momento de presentar la declaraci�n de impuestos o se env�a directamente al seguro m�dico del beneficiario cada mes. Subsidios a las primas � PREMIUM SUBSIDIES � Una suma fija de dinero o un porcentaje designado del costo de la prima que se ofrece para ayudar a la gente a comprar cobertura. Los subsidios a las primas son por lo general proporcionados en una escala descendente basada en los ingresos individuales o familiares. La Ley ACA provee subsidios a las primas a trav�s de cr�ditos preimpositivos reembolsables a las personas cuyos ingresos est�n entre el 133 y el 400 por ciento del nivel federal de pobreza y que compran p�lizas a trav�s de los intercambios de cobertura desde principios de 2014. Sustancia dependientes � SUBSTANCE DEPENDENCE � Cuando una persona usa continuamente una sustancia particular que resulta en s�ntomas de un comportamiento compulsivo para ingerirla, tolerancia por la sustancia, y abstinencia si la persona dejara de ingerirlas. Sustituci�n terap�utica - THERAPEUTIC SUBSTITUTION � Sustituci�n de un medicamento por otro de la misma clase terap�utica que, seg�n la Administraci�n de alimentos y medicamentos (FDA), es equivalente; es decir, el sustituto contiene el mismo principio activo y la misma tasa de absorci�n que el medicamento sustituido. Esto suele dar por resultado que se recete el compuesto menos costoso. T
Tajadas � CARVE-OUTS � Estrategia de algunos pagadores seg�n la cual una organizaci�n de mantenimiento de la salud (HMO) o una aseguradora a�sla (�corta una tajada�) una prestaci�n determinada y contrata a otra organizaci�n para que preste el servicio correspondiente. Esto se hace a menudo en el caso de los servicios de salud del comportamiento y medicamentos recetados. Por medio de esta t�cnica, la aseguradora pretende controlar mejor sus costos. Tarifaci�n - RATING - Proceso de evaluar un grupo o a un individuo para determinar el monto de una prima con relaci�n al tipo de riesgo econ�mico que ese grupo o individuo presenta. Los componentes fundamentales de la f�rmula de tarifaci�n son la edad, el sexo, la ubicaci�n y el tipo de plan. Tarifaci�n basada en la experiencia - EXPERIENCE RATING - M�todo para determinar la prima de seguro de un grupo bas�ndose total o parcialmente en el uso que ese grupo ha hecho de los servicios en el pasado y los gastos incurridos. Comp�rese con tarifaci�n comunitaria y con tarifaci�n comunitaria modificada. Tarifaci�n comunitaria - COMMUNITY RATING - M�todo para fijar las primas al mismo precio para todas las personas, bas�ndose en el costo promedio de la prestaci�n de servicios m�dicos a todos. La prima no se ajusta en funci�n del historial m�dico del beneficiario ni de las probabilidades que este tiene de hacer uso de los servicios m�dicos. Comp�rese con tarifaci�n basada en la experiencia y tarifaci�n comunitaria modificada.
Tarjeta de informaci�n � REPORT CARD � Evaluaci�n de la calidad del servicio prestado por un plan de salud, hospitales u otros proveedores. Las tarjetas de informaci�n proporcionan informaci�n sobre cuan bien los planes de salud tratan a sus miembros, los mantienen saludables y les proveen acceso a sus necesidades de atenci�n. Las tarjetas de informaci�n pueden publicadas por los Estados, organizaciones privadas de salud, grupos de consumidores o planes de salud.
Tasa de crecimiento sostenible - SUSTAINABLE GROWTH RATE (SGR) �La ley de presupuesto equilibrado de 1997 estableci� la formula para determinar los objetivos anuales de la tasa de crecimiento sostenible de los servicios m�dicos en el �mbito de Medicare. Por medio de la tasa se pretende controlar el crecimiento de los gastos generales de Medicare en la categor�a de servicios m�dicos. Si los gastos superan la tasa fijada, disminuye la actualizaci�n de las tarifas. Para calcular la tasa se utilizan cuatro factores - 1) cambio porcentual promedio de las tarifas de los m�dicos; 2) cambio en el n�mero promedio de beneficiarios bajo la modalidad de pago de honorarios por servicios prestados; 3) el crecimiento anual promedio a 10 a�os del PIB per c�pita; y 4) cambio de los gastos a causa de nuevas leyes o reglamentos. Transferencia de pacientes - REFERRAL � Permiso por escrito de un m�dico de atenci�n primaria para que un paciente pueda ver a cierto especialista o recibir determinados servicios. Lo exigen algunos planes de asistencia gestionada. Transferencia intergubernamental (IGT) � INTERGOVERNMENTAL TRANSFER (IGT) - Transferencia de fondos entre distintos niveles del gobierno, incluidos los establecimientos propiedad o administrados por del gobierno, gobiernos locales, y aquellos que no sean propiedad u operados por el estado. El t�rmino se usa m�s a menudo en Medicaid, donde las transferencias de fondos p�blicos del gobierno a las agencias estatales de Medicaid se usan como la parte no federal para aprovechar el ajuste de fondos para los gastos permitidos de Medicaid. Los estados tambi�n se valen de las transferencias como la parte no federal para aprovechar el ajuste de fondos para los pagos de hospital compartidos desproporcionadamente por Medicaid. Transparencia � TRANSPARENCY� En material de salud, generalmente, el proceso de reunir e informar sobre los costos de los servicios de salud, rendimiento y calidad de datos en un formato que est� a disposici�n del p�blico. Su objetivo es el de mejorar la toma de decisiones individuales, o la prestaci�n de servicios, o ambas, y finalmente mejorar el sistema de salud como un todo. Triage - TRIAGE - Clasificaci�n de personas enfermas o heridas seg�n su gravedad, con el fin de dirigir la atenci�n y lograr el uso eficaz del personal y los establecimientos m�dicos y de enfermer�a. TriCare - TRICARE - Programa que brinda atenci�n m�dica a los dependientes de los militares activos y jubilados. Conocido anteriormente como Programa de salud y m�dico para civiles (CHAMPUS), el programa est� a cargo del Departamento de Defensa. Para obtener m�s informaci�n, ver - http://www.health.mil/U
Uso excesivo o sobreuso � OVERUSE � Un t�rmino que se usa cuando los pacientes reciben atenci�n que est� cl�nicamente indicada. Los ejemplos t�picos son el uso de antibi�ticos para tratar un resfr�o o el uso de aparatos de im�genes en alguien que siente los primeros signos de dolor en la parte baja de la espalda. Para mayor informaci�n ver Cap�tulo 3 � Calidad de la atenci�n.
Uso incorrecto � MISUSE � El uso incorrecto o mal uso que describe una atenci�n pobre y err�neamente recibida, tal como cirug�a en una parte equivocada del cuerpo. Para mayor informaci�n ver Cap�tulo 3 � Calidad de la atenci�n. Uso insuficiente � UNDERUSE � La falta de prestar una atenci�n cuando �sta podr�a haberle producido un resultado favorable al paciente. Los ejemplos incluyen la falta de prestarles servicios preventivos apropiados a los pacientes elegibles, tales como Papanicolau, vacunas contra la influenza a las personas mayores, control de la hipertensi�n arterial, y medicinas probadas para enfermedades cr�nicas (inhaladores de esteroides para asm�ticos, aspirina, beta bloqueadores y agentes reductores de l�pido para pacientes que hayan sufrido un reciente infarto de miocardio.
Vale - VOUCHER - En diversas propuestas de reforma sanitaria, certificado o cantidad fija de dinero que se otorga a personas de ingresos bajos o moderados y que puede usarse para pagar la totalidad o una parte de los costos de un plan de seguro m�dico. Valoraci�n de riesgos m�dicos � MEDICAL UNDERWRITING �(Ver Valoraci�n de riesgos m�dicos - Underwriting)Valoraci�n de riesgos m�dicos � UNDERWRITING � El proceso por el cual las aseguradoras deciden o no aceptar una solicitud individual de cobertura, y, si el solicitante es aceptado, que condiciones y tarifas se le fijan. La valoraci�n de riesgos m�dicos aplica tambi�n para peque�os empleadores. Si la aseguradora decide que una persona o un grupo representa un riesgo financiero mayor al normal, le podr�a cobrar una prima m�s alta, ofrecer beneficios m�s limitados, o rechazar el pago por servicios relacionados a una particular condici�n �preexistente�.
Zarpazo � CLAWBACK - T�rmino popular para referirse a la �contribuci�n estatal disminuida gradualmente� que describe la forma como el gobierno est� recuperando (o �dando el zarpazo", desde el punto de vista de los estados) el dinero gastado en los medicamentos cubiertos por Medicare para las personas que ten�an el derecho de afiliaci�n dual a Medicare y Medicaid. Desde enero del 2006, los Estados han efectuado pagos mensuales al programa federal de Medicare iguales a la cantidad de dinero que gastaron en medicamentos recetados a los ancianos con derecho a Medicaid (conocidos como beneficiarios duales; ver la definici�n correspondiente) antes de la aprobaci�n de la parte D de Medicare. Los pagos se fijaron en el 90 por ciento de los costos en el a�o fiscal 2006, e ir�n disminuyendo hasta alcanzar el 75 por ciento en 2015. Sin embargo, debido a la recesi�n de 2007 � 2009, el gobierno federal redujo la suma que cada Estado debe pagar desde el 1� de octubre de 2008 hasta fines de 2010. Esta disposici�n fue extendida hasta el 30 de junio de 2011 por la Ley de Ayuda a la educaci�n, los trabajos y Medicaid (Education, Jobs and Medicaid Assistance Act.)

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