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Timestamp: 2018-06-22 06:14:43+00:00

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REGLAMENTO REGLAMENTO GENERAL DE CONTRATACION DE QUALITAS - PDF
REGLAMENTO REGLAMENTO GENERAL DE CONTRATACION DE QUALITAS
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Lidia Redondo Alvarado
1 REGLAMENTO GENERAL DE CONTRATACION DE QUALITAS I. NORMAS GENERALES QUALITAS, en adelante QUALITAS, tiene por objeto brindar y facilitar a sus asociados atención médica de la más alta calidad para lo cual pueden recurrir a los profesionales y entidades adheridas (a través del Sistema Cerrado) o a la asistencia de profesionales y/o instituciones de su elección ajenos a QUALITAS, tanto en el país como en el exterior (a través del Sistema Abierto). En este último supuesto se reintegrará a los asociados las erogaciones que realicen pero únicamente hasta los topes del «Cuadro de Beneficios Sistema Abierto» y bajo las condiciones del plan al que se hallaren incorporados. Asimismo, se entiende como Sistema Mixto aquellos casos en que el asociado recurre a profesionales adheridos y a instituciones asistenciales, laboratorios, etc. no adheridos a QUALITAS o a profesionales no adheridos e instituciones asistenciales, laboratorios etc. adheridos a QUALITAS. En el primer caso, QUALITAS se hará cargo de los honorarios correspondientes a los profesionales adheridos y reintegrará a los asociados las erogaciones que realicen de acuerdo a los topes del «Cuadro de Beneficios» correspondientes al Sistema Abierto. En el segundo caso QUALITAS se hará cargo de los gastos que se efectúen en las instituciones asistenciales, laboratorios, etc. adheridos hasta los topes del «Cuadro de Beneficios» correspondientes al Sistema Abierto y reintegrará al asociado los honorarios correspondientes de acuerdo a los topes del mencionado «Cuadro de Beneficios». Los planes difieren en cuanto a las prestaciones ofrecidas y al monto de los reintegros. Las relaciones con sus asociados e incorporados se regirán por la solicitud de ingreso, la declaración jurada, las condiciones particulares del plan contratado, la lista de precios aplicada al mismo y por el presente Reglamento. II. CATEGORIAS DE ASOCIADOS Se establecen las siguientes categorías de asociados: INDIVIDUAL. MATRIMONIO. INDIVIDUAL CON UN HIJO SOLTERO MENOR DE 25 AÑOS. MATRIMONIO CON UN HIJO SOLTERO MENOR DE 25 AÑOS. INDIVIDUAL CON DOS O TRES HIJOS SOLTEROS MENORES DE 25 AÑOS. MATRIMONIO CON DOS O TRES HIJOS SOLTEROS MENORES DE 25 AÑOS. ADICIONAL POR HIJO SOLTERO MENOR DE 25 AÑOS (en categorías con más de tres hijos). ADICIONAL POR FAMILIAR A CARGO. ADICIONAL MAYOR DE 70 AÑOS. Se entiende por familiar a cargo la persona vinculada al asociado titular en primer grado de afinidad o consanguinidad que se hallare en forma exclusiva a cargo del titular incorporante. El titular debe ser persona legalmente capaz. Los asociados e incorporados al cumplir Setenta (70) años de edad tendrán un aumento en su cuota de hasta el 40 % del valor de la cuota de categoría individual correspondiente al plan al que están adheridos, vigente al momento de cumplir la mencionada edad. Las razones de este aumento se vinculan a que estadísticamente, los mayores de Setenta (70) años incrementan notoriamente el uso de los servicios y sus gastos en relación a grupos de personas de menor edad. Cuando un asociado o un integrante de su grupo familiar cumpla Sesenta y nueve (69) años QUALITAS le recordará por medio fehaciente dentro de los dos meses de cumplida tal edad, que al cumplir Setenta (70) años pasará a la categoría MAYOR DE 70 AÑOS a fin de permitirle ejercer su derecho de renuncia o continuar con su cobertura en QUALITAS. Los recién nacidos podrán ser incorporados por el titular dentro de los Treinta (30) días de su nacimiento, presentando su
2 documento de identidad y un certificado médico en el que conste su estado de salud y el día de su nacimiento. Transcurrido el plazo de treinta días corridos QUALITAS se reserva el derecho de admisión del recién nacido. En circunstancias de excepción - a juicio exclusivo de QUALITAS- podrán incorporarse personas incapaces para contratar. En esos casos la solicitud de ingreso deberá ser suscripta por su representante legal y el mismo deberá otorgar su autorización expresa a fin de que el incapaz pueda ser objeto de atención médica, intervenciones quirúrgicas y cualquier otra prestación por parte de los profesionales y entidades adheridas a QUALITAS. III. CONDICIONES PARA EL INGRESO Las personas físicas interesadas en ingresar a QUALITAS deberán completar y suscribir la respectiva solicitud de ingreso y una declaración jurada sobre enfermedades preexistentes, patologías secuelares, cirugías llevadas a cabo, tratamientos recibidos con anterioridad o que se estén llevando a cabo al momento de la solicitud, individualizando los profesionales de la salud consultados en los últimos Doce (12) meses y toda otra información requerida en la referida declaración. El solicitante es personalmente responsable por la información suministrada en su declaración jurada, como así también por la correspondiente a cada uno de los integrantes de su Grupo Familiar. A tales fines la solicitud se considera unitaria y la falsedad y/o falta de coincidencia entre lo declarado, informado y lo efectivamente acreditado por uno u algunos de los integrantes del grupo, generará sin más el derecho resolutorio y/o de anulabilidad de la contratación. Condición Esencial: La veracidad, exactitud e integridad de la información suministrada por el solicitante en la/s declaración/ es jurada/s son condiciones fundamentales y esenciales para la celebración del presente, toda vez que dicha información deviene indispensable para el otorgamiento del consentimiento de QUALITAS a fin de perfeccionar el presente contrato. En consecuencia, la inexactitud, falacia o divergencia con la realidad de la información suministrada por el solicitante en dicha/s declaración/ es generará sin más la facultad de resolver el contrato por exclusiva culpa del solicitante o asociado, debiendo tan sólo notificarse en forma fehaciente la voluntad en tal sentido. Lo expuesto lo es sin mengua del derecho de QUALITAS de solicitar la nulidad del presente contrato, acción esta que podrá ejercerse por vía de acción y/o de excepción y/o de reconvención judicial. Notificada la resolución podrá pedirse la nulidad solo por vía de excepción y/o reconvención. La/s declaración/es jurada/s implica autorizar en forma irrevocable a QUALITAS a solicitar cuanta información estime pertinente a los fines del efectivo control y verificación de los datos allí consignados. A tales efectos, dicha facultad incluye entre otros la renuncia al amparo en el secreto profesional y el relevamiento del mismo a los médicos y/o todo otro prestador de salud que lo/ s hubieren tratado con anterioridad y posterioridad a la fecha de la solicitud de ingreso; como así también la conformidad irrevocable para que sean exhibidas a QUALITAS y/o a los profesionales y/o instituciones a través de los cuales brinda cobertura medico asistencial, sus historias clínicas, antecedentes y toda otra documentación relacionada con la ejecución de las prestaciones a cargo de QUALITAS. En el supuesto de ser los prestadores los que se negaren a suministrar la información, el asociado se obliga a requerirla y proveerla a QUALITAS, bajo apercibimiento de generar causal de resolución contractual. El cumplimiento de tal obligación deberá serlo en el plazo máximo de Setenta y Dos (72) horas de serle requerida. Aprobación de la incorporación: El presente contrato sólo quedará perfeccionado en el momento en que QUALITAS acepte la solicitud de contratación, lo que sucederá cuando: a) QUALITAS así lo comunicare expresamente al solicitante o, b) el solicitante reciba la credencial definitiva de QUALITAS. Una vez perfeccionado el contrato conforme a lo estipulado precedentemente, el asociado podrá, en el término de DIEZ (10) días, revocar el presente conforme a lo dispuesto en el artículo 34 de la Ley Nº y modificatorias.
3 El solicitante constituirá domicilio especial en la solicitud de ingreso, en el cual serán válidas todas las notificaciones y comunicaciones que se le cursen. Este domicilio subsistirá mientras el titular no comunique su cambio por escrito y en forma fehaciente. IV. FECHA DE LA INCORPORACION El solicitante y las personas a incorporar se considerarán asociados a partir de la fecha impresa en la Credencial definitiva de QUALITAS que se les entregará con motivo de su aceptación. V. DURACION DE LA ASOCIACION La vinculación del asociado y sus incorporados con QUALITAS será por tiempo indeterminado. El titular podrá resolver en cualquier momento el contrato, en forma unilateral y sin expresión de causa, aplicándose lo dispuesto en el Punto XV en cuanto fuera pertinente. La resolución importará la desvinculación de todos sus incorporados, debiendo proceder a la devolución de las credenciales del titular y/o de sus incorporados. El uso indebido de la credencial de QUALITAS por parte del asociado y/o sus incorporados producirá la resolución del contrato, sin mengua del derecho de QUALITAS de repetir contra el asociado las sumas que con motivo del uso indebido de la credencial haya debido soportar o abonar a terceros, con más un interés punitorio equivalente a una vez y media la tasa activa que para sus operaciones de descuento a Treinta (30) días aplica el Banco de la Nación Argentina. En caso de extravío de la credencial, el asociado deberá notificarlo a QUALITAS dentro de las 48 hs. siguientes a la pérdida. Transcurrido dicho plazo, se lo considerará responsable por la eventual utilización dolosa de la misma y se producirá la resolución del contrato si dicha utilización causare un daño a QUALITAS. VI. OBLIGACIONES DEL TITULAR El asociado titular está obligado a abonar una cuota mensual según la categoría y personas que incorpore y de acuerdo al plan al que hubiere adherido. Asimismo, deberá abonar un arancel complementario cuando correspondiere de acuerdo al Plan por las prestaciones que se le efectúen a él y/o a sus incorporados, según se especifica en el apartado «Arancel Complementario». Es obligación del asociado titular comunicar de inmediato toda modificación que se produzca en la integración del grupo. Todo cambio y/o modificación que se desee introducir en la vinculación con QUALITAS deberá ser solicitado exclusivamente por el titular, el que es responsable de las obligaciones emergentes de dicha vinculación y de los perjuicios que pudieren ocasionar las personas por él incorporadas. QUALITAS quedará automáticamente subrogada en todos los derechos del asociado contra los terceros por cuya acción u omisión éste último haya sufrido lesiones que motiven la prestación de los servicios contratados. En tal caso el asociado estará obligado a prestar a QUALITAS toda la información y cooperación necesaria a fin de posibilitar el ejercicio de todas las acciones de que fuere titular contra dichos terceros, hasta el límite de los gastos incurridos y cubiertos por QUALITAS. A tal efecto, el asociado deberá otorgar a QUALITAS las autorizaciones y poderes para asuntos judiciales que fueren necesarios, y estará obligado a concurrir ante las citaciones que recibiere. El asociado responderá ante QUALITAS por toda acción, omisión o actitud de su parte que impida o frustre el ejercicio de la subrogación establecida en el presente, ello sin mengua de considerarse en forma expresa como causal de resolución contractual.
4 VII. ENFERMEDADES PREEXISTENTES Y/O PATOLOGIAS SECUELARES Se considerarán enfermedades preexistentes, aquellas que el asociado padeciera al momento de suscribir la declaración jurada de ingreso prevista en el Punto III. Se considerarán patologías secuelares, a aquellas que sean consecuencia de tratamientos médicos de cualquier tipo. No tendrán cobertura las enfermedades y/o patologías secuelares preexistentes que hayan sido informadas por el asociado en la declaración jurada precitada, excepto las expresamente aceptadas por QUALITAS y en las condiciones establecidas a tal efecto. Tampoco tendrán cobertura las patologías secuelares por tratamientos o cirugías realizadas con posterioridad al ingreso, que sean efectuados por profesionales que no pertenezcan a la cartilla de prestadores correspondientes al Plan contratado. En caso de que QUALITAS determine que el solicitante padecía una enfermedad y/o patología secuelar preexistente no consignada en la declaración jurada de ingreso se generará sin más la facultad de resolver el contrato por exclusiva culpa del solicitante o asociado, debiendo tan sólo notificarse en forma fehaciente la voluntad en tal sentido, quedando QUALITAS facultada para exigir el reintegro de las prestaciones que hubiere efectuado con más los daños y perjuicios que se le hubieren causado. Lo expuesto lo es sin mengua del derecho de QUALITAS de solicitar la nulidad del presente contrato, acción esta que podrá ejercerse por vía de acción y/o de excepción y/o de reconvención judicial. Notificada la resolución podrá pedirse la nulidad solo por vía de excepción y/o reconvención. En caso de que QUALITAS presuma, en base a indicios objetivos y razonables, la preexistencia de una enfermedad y/o patología secuelar que no haya sido informada en la declaración jurada prevista en el Punto III, y sólo para el supuesto en que se tenga que acreditar algún extremo técnico, se aplicará el siguiente procedimiento: (i) QUALITAS notificará al asociado que se realizará una Junta Médica tendiente a determinar la preexistencia de una enfermedad y/o patología secuelar, indicando la fecha en la que el asociado deberá concurrir obligatoriamente. Dicha Junta estará compuesta por tres (3) profesionales de la Salud designados por QUALITAS. El asociado podrá concurrir con un profesional de la salud por él elegido libremente y a su cargo. (ii) El asociado deberá realizarse los estudios y análisis que la Junta Médica determine, los que estarán a cargo de QUALITAS. (iii) La Junta Médica tendrá acceso a las historias clínicas y/o cualquier otra documentación o información en poder de los profesionales de la salud a los que el contratante haya relevado del secreto profesional conforme a lo dispuesto en el Punto III. (iv) Determinada por la Junta Médica la preexistencia de una enfermedad y/o patología secuelar, el contrato podrá ser resuelto de pleno derecho y sin otro requisito que la notificación fehaciente en tal sentido. Ello lo es sin mengua del derecho de QUALITAS de solicitar la declaración judicial de nulidad por vicio en la voluntad. Notificada la resolución podrá pedirse la nulidad sólo por vía de excepción y/o reconvención El no sometimiento a la Junta Médica convocada, la negativa a la realización de los estudios y análisis solicitados, la negativa al acceso a las historias clínicas y/o cualquier otra documentación o información en poder de los profesionales de la salud a los que el asociado haya relevado del secreto profesional, como así también la negativa de relevar del secreto profesional en los casos que sea necesario; será causal de resolución del contrato. VIII. BENEFICIOS Los beneficios que QUALITAS brinda a sus asociados, luego de cumplidos los respectivos períodos de espera, son los siguientes: 1. Consultas: Recurriendo a profesionales adheridos no habrá limitaciones en la cantidad de consultas en consultorio, domicilio o sanatorio. Si el asociado recurriera a la consulta de profesionales ajenos a QUALITAS, abonará los honorarios respectivos y solicitará reintegro conforme a lo establecido en el capítulo «Régimen de Reintegros» y a los topes del «Cuadro de Beneficios- Sistema Abierto».
5 2. Honorarios quirúrgicos: No habrá limitaciones por intervenciones quirúrgicas incluyendo cirugía reparadora y atención odontológica, sólo en caso de accidente - si las mismas fueren efectuadas por profesionales adheridos. En caso de recurrir a profesionales no adheridos, serán también sin limitaciones pero el asociado abonará los honorarios y solicitará reintegro cuyo monto será el que resulte de multiplicar la cantidad de galenos establecida en el Nomenclador Nacional vigente a diciembre de 1989, por el Valor Galeno que fija el «Cuadro de Beneficios-Sistema Abierto» del plan al que estuviera adherido el asociado y hasta el tope máximo establecido en dicho plan. 3. Gastos de internación: Comprende los gastos de pensión sanatorial y derecho clínico o asistencial sin topes ni limitaciones si la internación estuviera a cargo de un profesional perteneciente al Cuerpo Médico de QUALITAS y en un sanatorio adherido (Sistema Cerrado). En caso de recurrir a profesionales y a instituciones no adheridos (Sistema Abierto) o a profesionales no adheridos e instituciones adheridas (Sistema Mixto) dicha cobertura quedará limitada a los topes establecidos en el «Cuadro de Beneficios - Sistema Abierto» del plan al que se hallare incorporado el asociado. 4. Gastos de pensión de acompañante: QUALITAS cubrirá solamente los gastos de acompañante de menores de Doce (12) años durante el período en que la internación esté a su cargo y hasta el tope diario establecido en el «Cuadro de Beneficios - Sistema Abierto» del plan respectivo, en el caso de recurrir a profesionales que no pertenezcan al Cuerpo Médico de QUALITAS. Recurriendo a profesionales y sanatorios adheridos a QUALITAS, los gastos de acompañante de menores de 12 años estarán cubiertos sin topes ni limitaciones. En el primer caso, los gastos incurridos por este concepto se deducirán del tope anual correspondiente a gastos de internación del menor internado. Este beneficio no corresponderá cuando éste se encuentre en neonatología, terapia intensiva, intermedia o unidad coronaria. 5. Derechos operatorios: Quedan cubiertos por operación sin topes ni limitaciones los derechos de cirugía, anestesia, monitoreo y demás derechos quirúrgicos cuando la internación se hallare a cargo de un profesional perteneciente al Cuerpo Médico de QUALITAS y en un sanatorio adherido (Sistema Cerrado). En caso de recurrir a profesionales e instituciones no adheridos (Sistema Abierto) o a profesionales no adheridos e instituciones adheridas (Sistema Mixto) dicha cobertura quedará limitada a los topes establecidos en el «Cuadro de Beneficios - Sistema Abierto» del plan al que se hallare incorporado el asociado. 6. Terapia intensiva, intermedia y unidad coronaria: Se cubrirán los gastos sin topes ni limitaciones cuando la internación se hallare a cargo de un profesional perteneciente al Cuerpo Médico de QUALITAS y en un sanatorio adherido (Sistema Cerrado), con la sola excepción de las internaciones por neonatología, en cuyo caso estarán estos gastos limitados a un máximo de Treinta (30) días corridos o alternados, luego de los cuales se podrá recurrir, si correspondiere, al sistema de reintegros. En caso de recurrir a profesionales e instituciones no adheridas (Sistema Abierto) o a profesionales no adheridos e instituciones adheridas (Sistema Mixto) dicha cobertura quedará limitada a los topes establecidos en el «Cuadro de Beneficios - Sistema Abierto» del plan al que se hallare incorporado el asociado. 7. Maternidad: El beneficio de maternidad rige exclusivamente para la titular o cónyuge del titular que figure como tal en la solicitud de ingreso y cubre los gastos en concepto de parto normal o cesárea de acuerdo a los rubros que se detallan a continuación. En el caso de los demás beneficiarios, las prestacio- nes se otorgarán en los términos del P.M.O. (según lo establecido en la ley y su remisión a las leyes , , y resoluciones dictadas en consecuencia). A tal efecto ver el Punto XIX a) Honorarios de obstetra, anestesista y partera: Sin limitaciones recurriendo a los profesionales adheridos. En caso contrario, el asociado abonará los honorarios correspondientes y solicitará reintegro de acuerdo a las condiciones establecidas en el capítulo «Régimen de Reintegros» y a los topes del «Cuadro de Beneficios Sistema Abierto» del plan respectivo. b) Honorario del neonatólogo: Los honorarios del neonatólogo sólo serán cubiertos sin topes ni limitaciones si su participación fuere requerida por el obstetra adherido actuante en el parto. En caso contrario, el asociado deberá abonar este honorario y solicitar reintegro de acuerdo a las condiciones establecidas en el capítulo «Régimen de Reintegros» y al tope del «Cuadro de
6 Beneficios - Sistema Abierto» del plan respectivo c) Gastos de internación: Incluye pensión y derechos sanatoriales sin limitaciones, recurriendo a profesionales pertenecientes al Cuerpo Médico de QUALITAS y en un sanatorio adherido (Sistema Cerrado). En caso contrario recurriendo a profesionales e instituciones no adheridos (Sistema Abierto) o a profesionales no adheridos e instituciones adheridas (Sistema Mixto) dicha cobertura quedará limitada a los topes establecidos en el «Cuadro de Beneficios - Sistema Abierto» del plan al que se hallare incorporado el asociado. 8. Diagnóstico y Tratamiento: Este beneficio comprende análisis de laboratorio, radiografías, prácticas especializadas incluidas en el Nomenclador Nacional (ecografía, ergometría, anatomía patológica, medicina nuclear, etc.), radio y cobaltoterapia y tomografía computada. Utilizando los servicios de profesionales e instituciones adheridos no existirán topes ni limitaciones, debiendo el asociado, en oportunidad de la prestación, abonar los medicamentos, medios de contraste, películas y material descartable necesarios para los estudios. Si el asociado recurriese a profesionales, laboratorios o instituciones ajenos a QUALITAS deberá abonar las prestaciones que se le efectúen y solicitar el reintegro, cuyo importe se determinará de acuerdo al Nomenclador Bioquímico y al Nomenclador Nacional vigentes a la fecha de la prestación y hasta los topes anuales del «Cuadro de Beneficios - Sistema Abierto» del plan al que se halle adherido el asociado. Con referencia a los puntos 3, 4, 5, 6, 7 y 8, se establece que en los sanatorios adheridos y presentando una «Orden de Internación» (ver capítulo «Cómo usar los servicios») los gastos de internación, de pensión sanatorial, de acompañante, derechos operatorios, terapia intensiva, intermedia y unidad coronaria, gastos de internación por maternidad y estudios de diagnóstico y tratamiento realizados durante una internación, estarán a cargo de QUALITAS hasta los topes que el asociado tenga disponibles a la fecha de la internación en el caso de recurrir a profesionales no adheridos. Recurriendo a profesionales pertenecientes al Cuerpo Médico de QUALITAS, dichos gastos estarán cubiertos sin topes ni limitaciones, salvo la excepción dispuesta en el punto 6 de este capítulo referente a internaciones neonatológicas. En caso de no presentar «Orden de internación» o de recurrir a sanatorios no adheridos, el asociado deberá abonar los gastos correspondientes y solicitar reintegro, que se le acordará conforme las condiciones y los topes establecidos en el «Cuadro de Beneficios Sistema Abierto» del plan al que esté adherido. 9. Seguro familiar: En caso de fallecimiento del titular, los incorporados en su grupo familiar gozarán, en las mismas condiciones, de los beneficios del plan al que se hallen adheridos durante doce meses a partir de la fecha de fallecimiento, siempre que se encontrare al día en el pago de las cuotas. 10. Medicamentos: El asociado gozará de un descuento en el precio de los medicamentos de venta bajo receta y de uso ambulatorio que adquiera en las farmacias adheridas a QUALITAS, siempre que la compra se efectúe con receta escrita de puño y letra del profesional que la prescribe y en la que conste: fecha de la prescripción, nombre y apellido del asociado, identificación del medicamento y cantidad en números o letras, firma y sello del profesional con aclaración de su nombre y apellido y número de matrícula profesional, si no estuvieren impresos en la receta respectiva. Las recetas deberán presentarse con la tarjeta QUALITAS del asociado a cuya orden fue extendida y su validez caducará a los treinta días de su fecha de emisión. Las recetas no podrán contener, cada una, más de cuatro medicamentos de venta bajo receta y en ningún caso se expenderán más de dos unidades por cada medicamento. Cuando se trate de antibióticos monodosis se expenderán hasta cinco unidades por receta. En los casos en que el profesional no indique el tamaño de cada envase de medicamento, se expenderá el menor. En todos los casos se respetará escrupulosamente el tamaño prescripto por el profesional. No se aceptarán recetas que contengan entrelíneas, raspaduras o enmiendas ni las correspondientes a asociados registrados como morosos, salvo que en el acto de la compra exhibieren el recibo que justifique que se hallan al día en el pago de la cuota. QUALITAS reintegrará el porcentaje contemplado en el plan médico correspondiente, de los gastos efectuados por compra de medicamentos de venta bajo receta y de uso ambulatorio de acuerdo al valor del medicamento establecido en el Manual Farmacéutico vigente al momento de la compra,
7 siempre que se adquieran en farmacias no adheridas, para lo cual el asociado deberá acompañar a la receta librada en las condiciones anteriormente descriptas el recibo de pago correspondiente, con el detalle de los medicamentos adquiridos. En determinados planes QUALITAS se hará cargo sin topes ni limitaciones de los gastos por medicamentos y material descartable utilizados durante una internación cuando ésta se encuentre a cargo de un profesional perteneciente al Cuerpo Médico de QUALITAS y en un sanatorio adherido (Sistema Cerrado) y siempre que fueren provistos por el mismo sanatorio. En caso de recurrir a profesionales y/o instituciones no adheridos (Sistema Abierto) o a profesionales no adheridos e instituciones adheridas (Sistema Mixto) dicha cobertura quedará limitada a los topes establecidos en el «Cuadro de Beneficios - Sistema Abierto» del plan al que se hallare incorporado el asociado. 11. Prótesis quirúrgicas: El asociado podrá adquirir con descuento prótesis quirúrgicas en aquellas entidades adheridas que figuren en la nómina correspondiente. A estos efectos deberá presentar su tarjeta QUALITAS y la receta prescripta por el profesional interviniente, la que contendrá los mismos recaudos fijados para la compra de medicamentos con descuento. No se efectuarán reintegros por compra de prótesis quirúrgicas. 12. Psiquiatría: El «Programa QUALITAS de Salud Mental» ofrece a los asociados una cobertura integral en esta especialidad exclusivamente a través del «Sistema Cerrado». Todos aquellos que soliciten atención serán entrevistados por un integrante del Equipo de Admisión, quien, luego de efectuar un diagnóstico indicará terapias en tiempos razonables (terapias estratégicas), destinadas a lograr un objetivo concreto (terapia por objetivo). Para ello derivará al paciente al especialista que corresponda de acuerdo a cada caso. Los tratamientos recomendados no estarán limitados en el tiempo. Quedan excluidos de los beneficios del «Programa QUALITAS de Salud Mental» los pacientes «crónicos», calificación ésta claramente determinada por la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.). El «Programa QUALITAS de Salud Mental» cubre todas las indicaciones terapéuticas que pueda necesitar el paciente, inclusive en el caso de aquellos que prefieran no iniciar una terapia convencional, a los cuales se les ofrece una entrevista única de consulta en la que se los orienta y se los aconseja. El «Programa QUALITAS de Salud Mental» ofrece también la cobertura de las internaciones que sean necesarias hasta treinta días por asociado y por año y la atención de las urgencias psiquiátricas durante las 24 horas del día ante situaciones de crisis. 13. Odontología: En aquellos casos en que se hubiere optado por este beneficio a través de «QUALITAS ODONTOLOGICA» mediante el pago de una cuota adicional, el asociado titular y sus incorporados podrán requerir atención odontológica general SIN LIMITACIONES de los profesionales adheridos al Cuerpo de Odontólogos de QUALITAS en las siguientes especialidades: Odontología General (incluye atención de las urgencias), Odontopediatría, Radiología Dental, Endodoncia, Paradentosis y Cirugía Dento-Maxilar. En las especialidades de Prótesis, Ortodoncia, Ortopedia Maxilar - no cubiertas por «QUALITAS ODONTOLOGICA»- el asociado gozará de aranceles preferenciales, los que podrá conocer previamente consultando al profesional interviniente. En caso de recurrir a profesionales no adheridos para la atención de las prestaciones cubiertas por «QUALITAS ODONTOLOGICA», el asociado deberá abonar los honorarios correspondientes y luego solicitar reintegro, el que se establecerá en base a los valores determinados en el Nomenclador Nacional Odontológico y de acuerdo a las condiciones y topes del plan respectivo. Sin perjuicio de ello QUALITAS brindará las prestaciones odontológicas pertinentes en los términos del P.M.O. (según lo establecido en la ley y su remisión a las leyes , , y resoluciones dictadas en su consecuencia). A tal efecto ver el Punto XIX. 14. Servicio de Urgencia: Ver «Cómo usar los servicios». NOTA: : Todas las prestaciones incorporadas en cumplimiento de la ley , serán brindadas exclusiva- mente por Sistema Cerrado y con aquellas instituciones que QUALITAS haya designado. A tal efecto, ver el Punto XIX.
8 IX. PLANES ESPECIALES 1. PLANES QCa, QCap, QCb, QCbp, QCI y QCr: Estos planes se rigen exclusivamente a través del Sistema Cerrado, o sea recurriendo al Cuerpo Médico de QUALITAS y/o a instituciones adheridas a la misma, en un todo de acuerdo a lo establecido en el «Cuadro de Beneficios» que corresponda al plan al que se hallare adherido el asociado. Como excepción a lo establecido precedentemente, QUALITAS cubrirá los gastos de internación, derechos operatorios, terapia intensiva, intermedia y unidad coronaria, diagnóstico y tratamiento, medicamentos y material descartable, hasta los topes establecidos en el «Cuadro de Beneficios» del plan QV (Sistema Abierto), siempre y cuando la internación se realice en un sanatorio adherido a QUALITAS pero estuviere a cargo de un profesional no adherido a su Cuerpo Médico. Igualmente se hará cargo de la cobertura de las urgencias por accidentes que se produzcan a más de 100 kilómetros de un centro médico adherido a QUALITAS, reintegrándose dichos gastos hasta los topes establecidos en el «Cuadro de Beneficios» del plan QV (Sistema Abierto). 2. SISTEMA PARTICIP ARTICIPADO: ADO: El Sistema Participado de QUALITAS posibilita al asociado a abonar un porcentaje preestablecido sobre el valor de la cuota mensual de determinados Planes vigentes, durante el plazo de un año a contar desde su inscripción en dicho Sistema. El monto del descuento resultante durante un año formará el «Fondo de Participación» que constituirá el premio al asociado que no requiera prestaciones de QUALITAS en ese período. Si durante el año, el asociado utilizare los servicios ofrecidos a través del Plan, por un monto menor al del Fondo de Participación, obtendrá un premio equivalente a la diferencia entre uno y otro. El pago que efectúe el asociado nunca podrá exceder el valor total de la cuota anual sin el descuento establecido para el Plan a que pertenezca. Asimismo, toda variación del valor de la cuota mensual implicará automáticamente la del saldo del Fondo de Participación, aplicándole el mismo porcentaje de incremento de la cuota. 3. USO DE SERVICIOS: En caso que el asociado utilizare los servicios de QUALITAS a través del Sistema Cerrado, deberá abonar el importe de los mismos que se le facturará junto con la cuota mensual, descontando dicho importe del Fondo de Participación hasta su cancelación. Agotado éste, todos los gastos por prestaciones estarán a cargo de QUALITAS de acuerdo al Plan al que estuviere adherido el asociado. Al asociado que utilizare el Sistema de Reintegros, no se le abonarán los mismos mientras exista saldo a su favor en el Fondo de Participación, sino que los montos de los reintegros correspondientes se descontarán del Fondo de Participación hasta su extinción y a partir de entonces se pagarán al asociado. Los reintegros serán liquidados de acuerdo con las condiciones del Plan al que el asociado estuviere adherido. Los Planes con régimen de topes no se modificarán por la inscripción del asociado en el Sistema Participado. 4. CAMBIO DE PLAN ALTAS BAJAS: Los asociados a un Plan del Sistema Participado podrán cambiar a otro Plan del Sistema de acuerdo con lo dispuesto en el Punto XII del presente. Si el cambio de Plan fuere aprobado por QUALITAS el nuevo Fondo de Participación se calculará de acuerdo al porcentaje que represente el saldo restante en el Fondo de Participación sobre el monto inicial. Cuando se produzca el alta de un integrante del grupo familiar asociado que genere un cambio de categoría se producirá un incremento del Fondo de Participación que se calculará aplicando el porcentaje de descuento del Sistema Participado a la diferencia de precio entre ambas categorías, por la cantidad de meses que falten para finalizar el año de vigencia del Plan. El porcentaje restante aumentará la cuota que se facturará por el Sistema Participado. En el caso de una baja del grupo familiar del asociado que modifique la categoría, se producirá una disminución del Fondo de Participación que se calculará aplicando el porcentaje de descuento del Sistema Participado a la diferencia de precio entre ambas categorías, por la cantidad de meses que falten para finalizar el año de vigencia del Plan. El porcentaje restante disminuirá la cuota a facturar por el Sistema Participado. En las situaciones no previstas por este apartado de Planes Especiales se aplicarán las disposiciones generales de este Reglamento
9 X. ARANCELES PREFERENCIALES Y DESCUENTOS ESPECIALES En las prestaciones que a continuación se detallan - no cubiertas por QUALITAS - han sido convenidos aranceles preferenciales con profesionales adheridos y descuentos especiales en beneficio de los asociados en: 1. Odontología. 2. Tratamientos de alergia. 3. Riñón artificial (hemodiálisis en insuficiencia renal crónica) 4. Cirugía plástica o estética. 5. Examen periódico de salud (check-up). 6. Preparación psicoprofiláctica para el parto. 7. Fonología. 8. Dietología. 9. Descuentos especiales en determinadas ópticas, ortopedias y farmacias. 10. Cosmetología 11. Enfermería. XI. ARANCEL COMPLEMENTARIO En aquellas prestaciones determinadas por QUALITAS el asociado abonará un arancel complementario, el que se facturará mensualmente de acuerdo a las condiciones del plan al que se halle adherido el asociado. XII. CAMBIO DE PLAN Con antelación no menor de Treinta (30) días al mes a partir del cual requiera la nueva cobertura, el asociado podrá solicitar el cambio a otro plan ofrecido por QUALITAS. En caso de que el asociado decida reducir su cobertura, la modificación tendrá vigencia el mes posterior a su solicitud. En caso de que el asociado decida pasar a un Plan de mayor cobertura, QUALITAS quedará facultada para aceptar o rechazar la solicitud sin invocación de causa. Si el cambio de Plan fuera aceptado, lo que sucederá cuando QUALITAS envíe al asociado la facturación correspondiente al Plan solicitado, el asociado, y sus incorporados deberán cumplir las carencias o tiempos de espera que QUALITAS determine para gozar los beneficios que se le amplíen por el cambio de Plan. XIII. VIGENCIA DE LOS BENEFICIOS Transcurridos los períodos que a continuación se indican, contados desde la fecha de ingreso registrada en su tarjeta QUALITAS, el asociado tendrá derecho: 1. A su ingreso: Consultas médicas, descuento en farmacias adheridas y atención de urgencias causadas por accidentes. 2. A los sesenta días: «Programa QUALITAS de Salud Mental» - excluida internación y atención odontológica (en caso de haber optado por este beneficio). 3. A los cuatro meses: Análisis de laboratorio, radiología y prácticas especializadas (anatomía patológica, ecografía, medicina nuclear, radio y cobaltoterapia, tomografía computada, etc.) 4. A los siete meses: Cirugía, internación, terapia intensiva, intermedia y unidad coronaria. 5. A los diez meses: Maternidad. Este beneficio alcanza solamente a la titular o a la cónyuge del titular registrada en la solicitud de ingreso y el período de carencia comienza a correr desde su inscripción como tal aunque se hubiere hallado inscripta anteriormente en carácter de incorporada. Sin perjuicio de ello QUALITAS brindará la cobertura de maternidad en los términos
10 del P.M.O. (según lo establecido en la ley y su remisión a las leyes , , y resoluciones dictadas en su consecuencia). A tal efecto ver el Punto XIX. Los recién nacidos de partos cubiertos por QUALITAS e incorporados por el titular gozarán de los mismos beneficios del plan de éste último. Si el parto no estuviere cubierto por QUALITAS, el recién nacido podrá ser incorporado por el titular presentando un certificado médico donde conste su estado de salud, a los efectos de su aprobación - en forma fehaciente - por la Dirección Médica de QUALITAS. Los asociados que hubieren cumplido períodos de espera en otras entidades de medicina prepaga, incluidas en la nómina que QUALITAS confeccione al efecto, estarán exentos de cumplir con los plazos fijados en los incisos 3 y 4 de este Punto. Esta exención no se aplica a enfermedades o lesiones preexistentes que hayan sido declaradas por el asociado y/o sus incorporados en la Declaración Jurada prevista en el Punto III y aceptadas expresamente por QUALITAS conforme lo establecido en el Punto VII. XIV. LIMITACIONES Y EXCLUSIONES QUALITAS no cubre las siguientes prestaciones: 1. Tratamiento de alteraciones mentales y nerviosas calificadas como «crónicas»: alcoholismo, toxicomanías e intoxicaciones autoprovocadas. Sin perjuicio de ello QUALITAS brindará estas prestaciones en tanto cuanto estén comprendidas en los términos del PMO (según lo establecido en la ley y su remisión a las leyes , , y resoluciones dictadas en su consecuencia). A tal efecto ver el Punto XIX. 2. Tratamiento de lesiones causadas por estado de enajenación mental, en estado de ebriedad o bajo influencia de estupefacientes o alcaloides, lesiones autoprovocadas o causadas por tentativas de suicidio o por participación en la comisión de delitos o infracciones, en duelos o desafíos o riñas, salvo los «casos de legítima defensa» en cuanto a estas últimas. 3. Tratamiento de incapacidades, enfermedades y/o lesiones preexistentes a la fecha de ingreso, que, habiendo sido declaradas por el asociado y/o sus incorporados en la Declaración Jurada prevista en el Punto III, no hayan sido expresamente aceptadas por QUALITAS conforme a lo establecido en el Punto VII. 4. Tratamiento de enfermedades crónicas tales como ejercicios de rehabilitación o terapéuticos en enfermedades cardiovasculares, neurológicas, reumatológicas y enfermedad pulmonar obstructiva. Oxigenoterapia. Se entiende por enfermedades crónicas aquellas que son permanentes, dejan incapacidad residual y son causadas por alteraciones patológicas irreversibles. 5. Tratamientos de hidroterapia, celuloterapia, curas de adelgazamiento, de rejuvenecimiento, de reposo o similares. Internación y/o tratamiento medico y/o quirúrgico de la obesidad. 6. Tratamiento y operaciones no reconocidos por instituciones oficiales o científicas o no incluidos en el Nomenclador Nacional. En relación al tratamiento del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida, las prestaciones se brindarán según lo establecido en el acápite QUALITAS PLUS si éste adicional optativo hubiera sido contratado. De no haber tomado tal adicional, QUALITAS brindará las prestaciones que corresponden en los términos del P.M.O. (según lo establecido en la ley y su remisión a las leyes , , y resoluciones dictadas en su consecuencia). A tal efecto ver el Punto XIX. 7. Tratamientos de alergia, odontología y radiología bucodental, salvo cuando fueren consecuencia de un accidente ocurrido con posterioridad al ingreso del asociado o cuando éste hubiere optado por el plan odontológico. 8. Tratamiento de lesiones sufridas por la participación como conductor o acompañante en competencias, pruebas o demostraciones de pericia o de velocidad y de la práctica o uso de la aviación deportiva. 9. Operaciones de cirugía plástica o estética (salvo que las mismas deban ser realizadas a consecuencia de accidentes). Tratamientos fleboesclerosantes, lipoaspiración, dermolipectomía, etc. 10. Gastos extra fuera o durante una internación, acompañantes de mayores de Doce (12) años, enfermería, sangre o plasma y derivados (albúmina, plaquetas, eritropoyetina, etc.) pruebas de compatibilidad, medios de contraste, películas, material radioactivo, etc.
11 11. Prótesis médicas u odontológicas (aún en caso de accidente), suturas mecánicas o similares y vendas plásticas, etc.; anteojos y lentes de contacto; riñón artificial (hemodiálisis en insuficiencia renal crónica), salvo el caso de insuficiencia renal aguda, por única vez y hasta los treinta días de tratamiento. 12. Implante y/o transplante de tejidos u órganos; fecundación «in vitro» u otras técnicas de «fecundación asistida»; de estimulación de la ovulación y/o estudios, análisis y/o procedimientos vinculados a tratamientos de esterilidad tales como monitoreo de la ovulación, inseminación artificial, etc., cualquiera sea su indicación. Todo gasto por maternidad derivado de las mencionadas prestaciones y por la atención del/de los recién nacido/s será prestado exclusivamente por QUALITAS en los términos del P.M.O. (según lo establecido en la ley y su remisión a las leyes , , y resoluciones dictadas en su consecuencia). A tal efecto ver el Punto XIX. 13. Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales; exámenes periódicos de salud; internaciones para exámenes complementarios, análisis o estudios y tratamientos de clínica o cirugía que, a criterio de QUALITAS, puedan efectuarse en forma ambulatoria. Aquellos exámenes no cubiertos por QUALITAS según su contrato pero que el P.M.O. pone a cargo de los prestadores médicos serán brindados por QUALITAS según los procedimientos y en los términos y condiciones que surgen del Punto XIX. 14. Fonología (según planes). 15. Internaciones posteriores al alta médica. 16. Dietología, cosmetología y podología. 17. Preparación psicofísica para el parto (según planes). 18. Reintegro por medicamentos bajo receta comprados en el exterior del país; medicamentos de venta libre, productos alimenticios y/o dietéticos. 19. Todo gasto de análisis, estudios especializados, cirugía, internación, etc. por enfermedades, situaciones y/o lesiones no cubiertas por QUALITAS. XV. PAGO DE LA CUOTA MENSUAL Y DE IMPORTES FACTURADOS AL ASOCIADO - MORA El pago de la cuota mensual y el de los importes que se facturen mensualmente al asociado deberá efectuarse hasta la fecha de vencimiento indicada en la factura en los lugares habilitados a tal efecto. La no recepción de la factura de la cuota mensual y demás conceptos no exime al asociado de la obligación de cancelarla en término. La falta de pago en término de alguno de dichos rubros hará incurrir en mora de pleno derecho al asociado y causará la suspensión automática de la cobertura de todas las prestaciones a partir de la cero hora del día siguiente al del vencimiento del plazo para el pago. En tanto no medie resolución del contrato por falta de pago, si el asociado abonare la totalidad de los importes adeudados y sus intereses, la cobertura suspendida se reanudará a partir de la cero hora del día siguiente al del pago total de lo adeudado. Si el asociado o sus incorporados hicieren uso de alguna prestación hallándose suspendida la cobertura, QUALITAS tendrá derecho a requerir el reintegro de cualquier prestación efectuada durante el período de suspenso si se tratara de prestación en Sistema Cerrado y a rechazar todo pedido de reintegro. En el primer supuesto la restitución de los importes abonados por QUALITAS deberá efectuarse actualizada al día del pago por el arancel de la prestación correspondiente vigente a la fecha de pago. El asociado moroso deberá abonar las cuotas devengadas por el monto que éstas tengan establecido a la fecha de pago y los importes facturados impagos por el valor de las prestaciones que tengan fijado a dicha fecha; en ambos casos, con más intereses punitorios equivalentes a una vez y media la tasa activa que para sus operaciones de descuento a Treinta (30) días aplica el Banco de la Nación Argentina, gastos administrativos y/o de rehabilitación.
12 Además de la facturación del arancel complementario, cuando correspondiere, QUALITAS facturará mensualmente al asociado los importes devengados por prestaciones indebidamente requeridas durante los períodos de espera, excedentes de topes, otras prestaciones no cubiertas, etc. XVI. REGIMEN DE TOPES Los aumentos de topes que se otorguen con motivo de las modificaciones del «Cuadro de Beneficios» se aplicarán proporcionalmente sobre el monto disponible del beneficio existente antes del aumento. XVII. REGIMEN DE REINTEGROS Los reintegros por prestaciones efectuadas por profesionales, laboratorios y entidades no adheridas se efectuarán exclusivamente hasta los topes del «Cuadro de Beneficios - Sistema Abierto» y bajo las condiciones del plan al que se hallare adherido el asociado, que estuvieren vigentes al tiempo en que se efectuó la prestación y cualquiera fuera el monto de la erogación efectuada por éste último. La solicitud de reintegro deberá ser acompañada de la documentación que más abajo se indica y presentada dentro de los Treinta (30) días de la fecha de la prestación cuyo reintegro se solicite; transcurrido este plazo caducará el derecho de reintegro salvo causa de fuerza mayor o ausencia del país en cuyos supuestos el plazo se extenderá Noventa (90) días corridos. Si QUALITAS requiere información o documentación adicional el asociado deberá suministrarla en el plazo de Quince (15) días corridos a contar del requerimiento. En cualquier supuesto, el derecho de reintegro caducará a los Noventa (90) días corridos de la fecha de solicitud respectiva o del requerimiento de información complementaria. La documentación que se debe acompañar a la solicitud de reintegro será rechazada en caso de presentar enmiendas, entrelíneas o sobrerraspados no salvados de puño y letra del que la hubiere extendido. QUALITAS podrá deducir del importe de los reintegros las deudas que registre el asociado. Cuando el reintegro fuere procedente será efectuado en el acto si se tratare exclusivamente de consultas médicas, medicamentos adquiridos en farmacias no adheridas, diagnóstico y tratamiento; a las 48 horas en caso de estudios especiales; y en supuesto de internación y honorarios de cirugía y maternidad dentro de los Siete (7) días. REINTEGRO DE GASTOS SANATORIALES Y DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Deberá presentarse el recibo de pago y la factura correspondiente con el detalle de cada prestación, del tipo de análisis, la clase de radiografía o de examen especial, fecha de cada prestación y nombre y apellido del paciente. REINTEGRO DE HONORARIOS Deberá presentarse el recibo de pago acompañado de un detalle en recetario del profesional, firmado por éste, en el que consten: a. Nombre y apellido del paciente. b. Cada atención médica o intervención quirúrgica, su diagnóstico y tratamiento, la fecha y en su caso, el lugar de la prestación. c. El honorario por cada consulta o intervención, detallando en este último caso el honorario de cada uno de los integrantes del equipo quirúrgico. XVIII. COMO USAR LOS SERVICIOS 1. Con la exhibición de su tarjeta QUALITAS, los asociados podrán requerir asistencia médica y/o servicios de radiología y laboratorio de nuestros profesionales y/o instituciones adheridas (Sistema Cerrado) sin más cargo que los aranceles complementarios, si correspondieran de acuerdo al plan.
13 Sin perjuicio de ello, abonarán en el acto de las prestaciones de laboratorio, radiología y exámenes especiales, el costo de los medicamentos, medios de contraste, material radioactivo, películas y todo otro material descartable necesario para los estudios. En el supuesto de recurrir a profesionales, laboratorios y/o radiólogos no adheridos (Sistema Abierto), el asociado abonará la correspondiente erogación y gestionará reintegro, que se le efectuará dentro de las condiciones del plan al que estuviere incorporado y de conformidad con el «Cuadro de Beneficios - Sistema Abierto». 2. Con la exhibición de su tarjeta QUALITAS el asociado tendrá derecho a ventajas exclusivas en institutos asistenciales adheridos; y en las prestaciones no cubiertas, a aranceles preferenciales con los especialistas adheridos y a descuentos en ópticas, ortopedias y farmacias adheridas. 3. La tarjeta QUALITAS es de uso personal e intransferible y su uso por terceros o hallándose en mora el asociado, es causal de resolución del contrato. La misma es propiedad de QUALITAS y deberá serle devuelta en caso de resolución o anulación del contrato. 4. Si la tarjeta QUALITAS fuere extraviada o sustraída, el titular deberá comunicarlo a QUALITAS. Si no lo hiciere, responderá de los perjuicios que de ello se deriven y será causal de resolución del contrato. 5. Es obligación del asociado respetar los reglamentos de los consultorios, sanatorios y laboratorios a los que concurra y cancelar con antelación suficiente las entrevistas o reservas que hubiere solicitado, cuando no pudiere concurrir a ellas. 6. Si un profesional o entidad adheridos no pudiere prestar atención al asociado, éste deberá recurrir a profesionales e instituciones no adheridos. En este supuesto se le reintegrarán los importes que tuviere que abonar según las condiciones del plan al que estuviere adherido y de acuerdo al respectivo «Cuadro de Beneficios - Sistema Abierto». 7. Los reclamos que tengan que efectuar los asociados deberán presentarse por escrito, suscriptos por el titular. 8. SERVICIO DE URGENCIA: En razón de la importancia que reviste la atención de las urgencias, por las situaciones que las mismas provocan y con el objeto de optimizar al máximo la eficiencia de este servicio tan prioritario, QUALITAS ha incorporado un sistema de radio - comunicación, «Call Doctors», mediante el cual la central operativa del mismo se encuentra en contacto permanente con los médicos de urgencia domiciliaria y las ambulancias, a fin de dar una respuesta inmediata al pedido de urgencia. Para comunicarse con esta central el asociado deberá llamar al teléfono , y solicitar la atención necesaria (ver Cuerpo Médico - Servicio de Urgencia). Para aquellos asociados domiciliados en distintas zonas del Gran Buenos Aires, QUALITAS ha organizado en cada una de ellas un sistema de Atención Domiciliaria que actuará en aquellos casos en que el asociado esté incapacitado para concurrir a los consultorios de los profesionales o a los centros médicos de atención integral adheridos en la zona respectiva (ver Servicio de Atención Domiciliaria). Si por alguna razón dichos profesionales adheridos no pudieran concurrir al domicilio del paciente con la debida premura o si por cualquier circunstancia el asociado no pudiera trasladarse a alguno de los centros mencionados, QUALITAS ofrece a sus asociados un régimen de reintegros ágil y eficiente mediante el cual podrán recurrir a cualquier profesional de su elección o a instituciones cercanas a su domicilio, solicitando luego el reintegro que corresponda de acuerdo a las condiciones y topes del plan al que se hallaren adheridos. El servicio de ambulancias de QUALITAS será sin cargo dentro del radio de la Capital Federal. En caso de recurrir a servicios de terceros o en zonas del Gran Buenos Aires, QUALITAS se hará cargo del costo que demande el traslado del paciente a través del Régimen de Reintegros y de acuerdo a los aranceles preestablecidos que estarán a disposición del asociado para su consulta. Dichos reintegros sólo se efectuarán en aquellos casos de necesidad debidamente certificados, cuando el traslado haya sido hasta el establecimiento asistencial más cercano y dentro de un radio de acción de hasta veinte kilómetros. El Servicio de Atención Domiciliaria en las zonas del Gran Buenos Aires se extiende hacia el Norte, desde la Avenida General Paz hasta el Tigre. En lo que respecta al Noroeste, Oeste y Sur del Gran Buenos Aires, este servicio se ofrece en las zonas de San Miguel,
14 Bella Vista, Ramos Mejía, Morón, Castelar, Ituzaingó, Avellaneda, Quilmes, Lomas de Zamora, y Adrogué respectivamente. Queda claramente establecido que tanto el Servicio de Urgencia de Capital Federal como el Servicio de Atención Domiciliaria en las zonas del Gran Buenos Aires no están obligados ni capacitados para ofrecer al asociado información alguna de tipo administrativo, siendo su función específica la atención médica en situaciones de emergencia. Es necesario destacar (ver Reglamento, Capítulo «Anulación y Resolución de la Vinculación») que el requerimiento injustificado del servicio de urgencia es causal de resolución del contrato. 10. En los casos de intervención quirúrgica el asociado podrá recurrir a un cirujano adherido que lo atenderá sin otro cargo que el arancel complementario, o a un profesional ajeno a QUALITAS a través del Régimen de Reintegros. En ambos casos deberá exhibir la tarjeta QUALITAS tanto para la atención en el primer supuesto, como para pedir el reintegro en el segundo y presentar la prescripción médica suscripta por el profesional que ordene la intervención. El pedido de reintegro deberá ajustarse a los recaudos prescriptos en el capítulo «Régimen de reintegros». 11. La internación del asociado en sanatorios o instituciones adheridos requiere la previa «Orden de Internación» que se otorgará contra la presentación de la prescripción médica correspondiente suscripta por el profesional que la indique y en la que conste su objeto, el sanatorio elegido y el médico a cargo del paciente. La «Orden de Internación» exime de depósito previo respecto de los gastos en ella detallados, pero el sanatorio podrá exigir un depósito por los rubros no incluidos en ella para responder a honorarios médicos particulares, excedentes de topes, gastos extra, de acompañantes, etc. QUALITAS tomará directa y exclusiva-mente a su cargo los rubros detallados en la «Orden de Internación» que serán facturados por el sanatorio; los gastos no incluidos en dicha orden deberán ser abonados por el asociado sin perjuicio de su reintegro conforme al plan al que estuviere adherido y su «Cuadro de Beneficios». No se requerirá «Orden de Internación» previa en los sanatorios adheridos que atiendan urgencias de QUALITAS durante las 24 horas del día. En este caso la orden deberá gestionarse y presentarse el primer día hábil siguiente a la internación. Si el asociado optare por sanatorios no adheridos deberá abonar los gastos de internación y solicitar reintegro, que le será acordado dentro de los límites del plan al que estuviere adherido. Las internaciones en sanatorios no adheridos deberán comunicarse a QUALITAS por escrito dentro de las 48 horas; de no cumplirse con este requisito QUALITAS queda facultada para rechazar el respectivo pedido de reintegro. 12. Maternidad: Sin perjuicio del eventual arancel complementario, de optarse por un obstetra adherido, su honorario será a cargo exclusivo de QUALITAS e igualmente el correspondiente al neonatólogo adherido, siempre que sus servicios fueren requeridos por dicho obstetra. Los gastos de internación por maternidad estarán a cargo de QUALITAS hasta los límites indicados en el «Cuadro de Beneficios» del plan al que estuviere incorporado el asociado. De recurrir a un profesional ajeno a QUALITAS el asociado deberá abonar la erogación respectiva y solicitar reintegro, el cuál se le acordará según las condiciones y topes del plan al que estuviere incorporado. 13. Las consultas y servicios de especialistas y laboratorios adheridos serán requeridos directamente al respectivo profesional. En el caso de radiografías, análisis y exámenes especiales, el asociado deberá entregar la prescripción firmada por el médico tratante. Exhibiendo su tarjeta QUALITAS, el asociado no deberá pagar honorarios profesionales en oportunidad de efectuar consultas o de requerir servicios de especialistas y laboratorios adheridos. El arancel complementario, si correspondiere, le será facturado mensualmente. En el supuesto de recurrir a profesionales o laboratorios ajenos a QUALITAS el asociado abonará la correspondiente prestación pudiendo solicitar reintegro de acuerdo a las condiciones del plan al que se encuentre incorporado y según el «Cuadro de Beneficios - Sistema Abierto» correspondiente al mismo. Para ciertos exámenes especializados tales como ecocardiografías, ergometrías, radio y cobaltoterapia, etc. prescriptos por profesionales no adheridos a QUALITAS y que se efectúen con profesionales o entidades adheridos, deberá presentarse una «Orden» previa emitida por ésta.
15 En todos los casos de análisis, radiografías y exámenes especiales, el asociado deberá abonar los gastos correspondientes a material descartable y/o radioactivo, películas, medios de contraste y similares. XIX. PRESTACIONES DEL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO (P.M.O.) Las prestaciones incorporadas a la cobertura por imperio de la Resolución 247/96 M.S.A.S. y sus modificatorias y/o ampliatorias, aplicables a las empresas de Medicina Prepaga por la Ley , serán brindadas a los beneficiarios exclusivamente en los servicios asistenciales y bajo las modalidades que en cada caso determine la Auditoria Médica de QUALITAS aún cuando los prestadores afectados a dichos servicios no se incluyan en las Cartillas y Guías de Profesionales y Servicios aplicables al plan. XX. INALTERABILIDAD DEL EQUILIBRIO CONTRACTUAL Siendo el contrato de medicina prepaga uno de aquellos caracterizado como moderno, en el sentido de no asimilarse a ninguno de los denominados típicos o nominados, sino por el contrario un contrato que nacido bilateral, se inserta en un sistema propio con efectos plurilaterales, en el cual el equilibrio del mismo no se agota en las prestaciones entre las partes inmediatas, sino en la subsistencia de una ecuación económica-prestacional-financiera; es que deben preservarse los elementos constitutivos, las modalidades de cumplimiento y fundamentalmente la integración técnica prestacional, frente a un objeto (salud) cuya natural evolución irradia complejas convergencias cuantitativas y cualitativas. Las características propias y especificas del contrato, como así también las normas de la Ley Nº y las resoluciones que reglamentan el extremo (Resolución SCT Nº 9/2004 y modificatorias), requieren un análisis amplio que evite circunscribirlo al cartabón tipificado por la legislación, ya que el mismo es innominado, de tracto sucesivo, prestaciones móviles, vitalicio, integrador de un sistema plurilateral, aleatorio, conmutativo, oneroso, de adhesión y de naturaleza mercantil. Por lo expuesto y a falta de una legislación integral específica, la inteligencia interpretativa del contrato debe integrarse con aquellos que mayor analogía o similitud detenten en el caso concreto, sin que ello autorice agotar el análisis a uno en particular. Acuden en respaldo normativo integrador, entre otros, el contrato de seguro, ahorro, locación de servicios y diversos contratos asociativos, todo lo cual ha conducido a denominar al co-contratante como afiliado, adherente, asociado, asegurado, etc., sin que ninguna de las denominaciones sea omnicomprensiva del todo normado. La voluntad de las partes al contratar y la causa fin de las obligaciones reciprocas, constituyen el objeto del contrato, marco referencial en el cual deberán encontrarse la vías interpretativas en el supuesto de controversia. Especificado el cuadro general regulador y descriptas las obligaciones de las partes en el presente instrumento, corresponde determinar aquellas conductas debidas en pos de preservar los efectos multilaterales que se irradian a partir de la participación en el sistema referido y fundamentalmente la correspectividad de las prestaciones en un contrato cuya nota relevante es la larga duración fundada en la prestación vitalicia y en la indeterminación del plazo. Consecuencia de lo expuesto es que QUALITAS se obliga a: a) Preservar las condiciones prestacionales para brindar una adecuada protección a la salud equiparable a la contratada (único parámetro valido para ponderar la voluntad de las partes y la ecuación económica resultante); b) Sostener la oferta de prestadores en niveles equiparables a la cartilla ofrecida al tiempo de celebrar el contrato (siendo la contratación de terceros un hecho que no depende sólo de la voluntad de la empresa, la obligación se limita a sostener el nivel cuantitativo y cualitativo merituado); c) No resolver el contrato en forma unilateral y sin que se produzcan algunas de las causales expresamente establecidas por las partes; d) A ofrecer y sostener un nivel de internación en condiciones similares a aquellas que determinaron la voluntad de adhesión al sistema;
16 e) A no modificar unilateralmente las obligaciones reciprocas entre las partes; f) A preservar la ecuación económica-financiera existente al tiempo de contratar y con ello proteger el sistema prestacional integral. A tales fines y de común acuerdo entre las partes la movilidad de las prestaciones reciprocas sólo podrá responder a la causa fin del contrato y a las expresamente previstas en el presente. Las cuotas mensuales, aranceles adicionales o complementarios y coseguros deberán ser aumentadas por QUALITAS, en los siguientes casos: a) aumento de los gastos administrativos, b) aumento de los costos de prestación del servicio, c) incorporación de servicios, tecnología, prestaciones, medicamentos, prácticas e innovaciones médicas, d) incrementos de impuestos, tasas y servicios, e) incrementos salariales y de honorarios profesionales o asistenciales, y f) aumentos en la tasa de consumo. Con la finalidad de evitar y/o disminuir tales aumentos QUALITAS podrá disponer la inclusión de coseguros; g) A reestablecer el equilibrio de la ecuación económica financiera del contrato, de conformidad con los parámetros previstos en el inciso precedente, notificando con no menos de treinta (30) días de antelación al vencimiento del pago del mes en que se efectivice dicho reestablecimiento.. El plazo mencionado sólo podrá ser disminuido en el supuesto de que existan hechos extraordinarios ajenos a la voluntad de las partes, tales como hiperinflaciones, períodos de alta inflación, devaluaciones, emergencias económicas, conmociones interiores o exteriores, etc., que desequilibren la economía del sector y del contrato; y h) A facultar al contratante asociado, que no aceptare las modificación de las cuotas, a resolver el contrato sin cargo alguno; y XXI. PERIODICIDAD Y MONTO DE LOS AUMENTOS Los incrementos de las cuotas mensuales, aranceles adicionales o complementarios y/o coseguros podrán realizarse con una periodicidad no inferior a Tres (3) meses. En cada caso, el incremento no podrá ser superior al Veinticinco por ciento (25%) de la cuota vigente. No obstante ello, en caso de hiperinflación, incrementos superiores al Veinticinco por ciento (25%) en la paridad cambiaria, aumentos superiores a dicho porcentaje en los rubros mencionados en el inciso f) del Punto XX, y en caso de que se produzca cualquier otro proceso económico extraordinario y ajeno a la voluntad de las partes que desequilibre la ecuación económico-financiera existente al tiempo de contratar, QUALITAS quedará facultada a preservar el sistema prestacional mediante el incremento de las cuotas mensuales, aranceles y/o coseguros. XXII. AFILIACIONES CORPORATIVAS (EMPRESAS) El asociado que se incorpore a QUALITAS en virtud de un convenio corporativo celebrado por ésta última con otras Empresas, mantendrá su condición de tal hasta tanto la Empresa a través de la cual se ha incorporado comunique en forma fehaciente a QUALITAS la finalización del vínculo que dio lugar a dicha incorporación, o cuando finalice la vigencia del convenio corporativo oportunamente celebrado por QUALITAS. El asociado incorporado mediante un Convenio Corporativo, podrá solicitar su continuidad como Particular contratando, mediante esa modalidad, un plan equivalente y en las condiciones de comercialización vigentes a dicha data para los mismos, obligándose a suscribir la correspondiente documentación. A tal fin el asociado deberá: a) No registrar mora por las obligaciones a su cargo con QUALITAS y/o cualesquiera de sus prestadores; b) Notificar su voluntad de continuar la afiliación como asociado particular dentro de los Treinta (30) días de producido el distracto laboral y/o la rescisión o resolución del convenio corporativo, previo cumplimiento del procedimiento establecido en el último párrafo del artículo 10 de la Ley Nº ; c) Contar con al menos Dos (2) años de afiliación al sistema a la fecha de cualquiera de los dos eventos mencionados en el punto b), acreditando fehacientemente la fecha en que se produjo el primero de ellos ; d) Abonar la cuota correspondiente al plan equivalente suscripto desde la fecha de cualquiera de los dos eventos mencionados en el punto b).
17 XXIII. AFILIACIONES NO CORPORATIVAS A TRAVES DE OBRAS SOCIALES (LEY 23660/23661) El asociado que se incorpore, o aquel que siendo ya asociado adhiera al Sistema de libre Elección de Obras Sociales previsto en el Dto. 1141/96, sus modificatorios y/o ampliatorios, tendrá a su exclusivo cargo el pago a QUALITAS de una suma de dinero igual a la diferencia entre el valor del plan elegido y el monto de aportes y contribuciones que la Obra Social derive efectivamente a QUALITAS, como así también los copagos, aranceles y extras que se establecen en las Condiciones Particulares del plan. Dadas las características propias del sistema de medicina prepaga -pago adelantado- y del Régimen de Obras Sociales -aporte a mes vencido-, el monto derivado de la efectiva acreditación de los aportes se producirá en un período posterior al correspondiente al de devengamiento de los mismos. Dicha circunstancia no significará reconocimiento alguno respecto del eventual diferimiento de la fecha de vencimiento de las cuotas, las que mantendrán su condición de pago adelantado. XXIV. RESOLUCION Y NULIDAD DEL CONTRATO QUALITAS tendrá derecho a resolver el contrato en forma automática y sin necesidad de interpelación judicial o extrajudicial alguna, quedando facultada para exigir al asociado el pago de lo adeudado y los daños y perjuicios que hubiere causado, en los siguientes casos: 1. Maltrato de palabra o de hecho al personal o profesionales adheridos aunque no mediare reiteración. La resolución del contrato en este supuesto sólo se aplicará respecto del autor del hecho. 2. Falta de pago durante dos (2) meses consecutivos o tres (3) meses alternados, sea de la cuota mensual y/o de importes que le fueran facturados al asociado por aranceles complementarios, excedentes de topes y/o prestaciones no cubiertas. 3. Falta de denuncia del extravío de la tarjeta QUALITAS del asociado y/o sus incorporados si en el ínterin la misma fuera utilizada por terceros. 4. Uso de la tarjeta QUALITAS hallándose suspendida la cobertura de las prestaciones por mora del asociado. 5. Inasistencia reiterada e injustificada a entrevistas concertadas con profesionales adheridos salvo que las hubiere cancelado con la debida antelación. El reclamo que efectúen los profesionales respecto de las circunstancias apuntadas constituirá prueba suficiente de las mismas. 6. Demora o incumplimiento en el pago a institutos asistenciales, laboratorios y otras entidades adheridas, de prestaciones no cubiertas y/o excedentes de topes respecto del plan al que el asociado estuviere adherido. 7. Permitir a terceros la utilización de la tarjeta QUALITAS del asociado, aunque ello no implique daño alguno a QUALITAS. 8. Requerir injustificadamente el servicio de urgencia. 9. El pedido de reintegro de prestaciones fraguadas. 10. Cualquier falsedad, omisión y/o inexactitud en relación a los médicos que hayan tratado al asociado y/o sus incorporados en los Doce (12) meses anteriores a la suscripción de la solicitud de ingreso prevista en el Punto III. 11. Acción, omisión o actitud de parte del asociado y/o sus incorporados que impida o frustre el ejercicio de la subrogación establecida en el punto VI. 12. La falta de sometimiento por parte del asociado y/o sus incorporados al procedimiento previsto en el punto VII. Si se determinara que el solicitante omitió informar, en la Declaración Jurada prevista en el Punto III, una enfermedad y/o patología secuelar preexistente, se generará sin más la facultad de resolver el contrato por exclusiva culpa del solicitante o asociado, debiendo tan sólo notificarse en forma fehaciente la voluntad en tal sentido, quedando QUALITAS facultada para exigir el reintegro de las prestaciones que hubiere efectuado con más los daños y perjuicios que se le hubieren causado. Lo expuesto lo es sin mengua del derecho de QUALITAS de solicitar la nulidad del presente contrato, acción esta que podrá ejercerse por vía de acción y/o de excepción y/o de reconvención judicial. Notificada la resolución podrá pedirse la nulidad solo por vía de excepción y/o reconvención. En todos los casos y como requisito
18 indispensable, el asociado deberá reintegrar sus credenciales y las de sus incorporados, responsabilizándose civil y penalmente por el uso indebido de las mismas. XXV. COMUNICACIONES Las notificaciones previstas en el presente podrán realizarse por cualquier medio, inclusive a través de los boletines informativos emitidos periódicamente por QUALITAS y remitidos al asociado. XXVI. AUTORIZACION El asociado y sus incorporados autorizan a QUALITAS a brindar los datos previstos en el articulo 5, párrafo 2, inciso c) de la Ley Nº a las sociedades controladas, controlantes o vinculadas a QUALITAS en los términos de la Ley Nº , a fin de recibir información relativa a los distintos servicios o productos ofrecidos por ellas. La Dirección General de Defensa y Protección al Consumidor, con domicilio en Esmeralda 340 de la Ciudad de Buenos Aires (te ), brinda asesoramiento gratuito y recibe eventuales denuncias por incumplimientos contractuales. Existen prestaciones obligatorias de cobertura médico asistencial. Infórmese de los términos y alcances del Programa Médico Obligatorio en la siguiente dirección de Internet
REGLAMENTO GENERAL DE CONTRATACION DE SWISS MEDICAL S.A. El presente Reglamento contiene las condiciones de contratación y los lineamientos generales de cobertura, razón por la cual, a los efectos de regir
Requisitos para Asociarse 1 - Ingreso 1.1 Tipos de asociados Podrán ser socios mutuales las personas de existencia visible que soliciten expresamente su ingreso a la Mutual y que reúnan los requisitos

References: resolución 
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 artículo 34
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 artículo 10
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