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Timestamp: 2016-10-22 23:56:50+00:00

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8C_232/2012 (27.09.2012)
8C_232/2012
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 30. Januar 2012.
Der 1947 geborene P.________ arbeitete bei der Firma X.________ und war bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend AXA), obligatorisch unfallversichert. Am 8. Dezember 2007 wurde er von einer Person in die rechte Hand gebissen. Gleichentags wurde die Wunde gen�ht; am 10. Dezember 2007 erfolgte eine operative Abszessexzision und Wundrevision. Zus�tzlich zu den Handbeschwerden rechts beklagte der Versicherte Schulterschmerzen rechts, die er auf einen Sturz am ersten postoperativen Tag zur�ckf�hrte. Die AXA erbrachte Heilbehandlung und Taggeld. Sie zog diverse Arztberichte und ein interdisziplin�res (orthop�disches und schmerzmedizinisches/psychosomatisches) Gutachten der Klinik Y.________, vom 23. Oktober 2009 bei. Am 1. Februar 2010 verf�gte sie die Leistungseinstellung per 30. April 2009, da die geklagten Handbeschwerden rechts nicht mehr und die Schulterbeschwerden rechts nur m�glicherweise unfallbedingt seien. Die dagegen gef�hrte Einsprache wies sie mit Entscheid vom 15. September 2010 ab.
Der Versicherte erhob Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich. Er legte unter anderem ein Gutachten des Dr. med. A.________, Facharzt FMH f�r Orthop�dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Facharzt f�r Handchirurgie und Chirurgie der peripheren Nerven, vom 1. November 2010 auf. Die Vorinstanz hiess die Beschwerde, soweit sie darauf eintrat, in dem Sinne gut, dass sie den Einspracheentscheid aufhob und die AXA verpflichtete, f�r die Folgen des Unfalls vom 8. Dezember 2007 �ber den 30. April 2009 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (Entscheid vom 30. Januar 2012).
Mit Beschwerde beantragt die AXA, in Aufhebung des kantonalen Entscheides sei zu erkennen, dass bei Leistungseinstellung per 30. April 2009 keine Leistungspflicht mehr bestanden habe; eventuell sei die Sache f�r weitere medizinische Abkl�rungen an sie zur�ckzuweisen; der Beschwerde sei aufschiebende Wirkung zu erteilen.
Der Versicherte schliesst auf Beschwerdeabweisung. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Mit Verf�gung vom 29. Mai 2012 wurde der Beschwerde die aufschiebende Wirkung erteilt.
Die Vorinstanz legte die Grundz�ge �ber die f�r die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers vorausgesetzte nat�rliche und ad�quate Unfallkausalit�t des Gesundheitsschadens und den Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 134 V 109 E. 2 S. 111 f. und E. 9.5 S. 125) sowie den Beweiswert von Arztberichten (BGE 134 V 231 E. 2.1 S. 232) richtig dar. Darauf wird verwiesen.
Der Versicherte reicht neu Fotos seines linken und rechten Zeigefingers ein, macht hierf�r aber keine nach Art. 99 Abs. 1 BGG relevanten Gr�nde geltend (BGE 135 V 194; nicht publ. E. 2.3 des Urteils BGE 135 V 163, in SVR 2009 BVG Nr. 30 S. 109 [9C_920/2008]; SVR 2010 UV Nr. 17 S. 63 E. 4 [8C_239/2008]). Sie sind somit unbeachtlich.
4.1 Die Klinik Y.________ stellte im Gutachten vom 23. Oktober 2009 folgende Diagnosen: Aus dem handchirurgischen Fachgebiet: Status nach Menschenbissverletzung dorso-ulnarer Handr�cken rechts (dominant) vom 8. Dezember 2007 mit/bei - Status nach Prim�rnaht am 8. Dezember 2007, - Status nach Abszessexzision und Wundrevision am 10. Dezember 2007, - Status nach postoperativem CRPS ("complex regional pain syndrom") Typ I Hand rechts; Heberden-Arthrose mit spontaner Ankylose/Fusion D2 rechts und beginnender Heberden-Arthrose D2 links; Dupuytren'sche Kontraktur Strahl IV rechts und Strahl V links (Status nach Strangentfernung Strahl V links 2/2009). Aus dem schulterorthop�dischen Fachgebiet: myofasziales Schmerzsyndrom der rechten Schulter. Aus dem schmerzmedizinisch/psychiatrischen Fachgebiet: mittelschwere (allenfalls schwere) depressive St�rung (chronische bzw. rezidivierende Depression). Aktuell f�nden sich keine Hinweise f�r ein persistierendes CRPS bzw. eine Sudeck'sche Dystrophie an der rechten Hand. Bis zur Abheilung des CRPS Typ I h�tten die Beschwerden der rechten Hand sicher im Zusammenhang mit dem Unfall vom 8. Dezember 2007 gestanden. Die spontane Fusion des Endgliedgelenks D2 bei Heberden-Arthrosen sei m�glicherweise durch die posttraumatische Inaktivit�t beg�nstigt worden. Nach dem Abklingen des CRPS seien die nicht unfallkausalen Diagnosen f�r die Arbeitsunf�higkeit verantwortlich. Die Schmerzen der rechten Hand im Finger I + II (bei ausgeheilten Schmerzen in den Fingern III, IV und V) seien durch die Heberden-Arthrose erkl�rbar und somit mit einem objektivierbaren Befund vereinbar. Aktuell seien in der rechten Schulter keine Befunde zu erheben, die auf den Unfall vom 8. Dezember 2007 zur�ckzuf�hren w�ren. Der Sturz w�hrend der Hospitalisation im Dezember 2007 trage m�glicherweise zum Beschwerdebild an der rechten Schulter bei, wobei auch die Fehlhaltung resp. Fehlbelastung resultierend aus den sich ergebenden Einschr�nkungen bez�glich der rechten Hand dazu beitrage. Eine Fehlbelastung der gesamten rechten oberen Extremit�t trage zum Beschwerdebild bei mit typischerweise angegebenem Muskelschmerz mit Ausstrahlung in den Oberarm, Vorderarm und zur rechten Hand sowie umgekehrt. Durch die Fehlhaltung/Fehlbelastung k�nnten Triggerpunkte aktiviert werden. Unfallbedingt best�nden keine Einschr�nkungen mehr; diese resultierten aus der Heberden-Arthrose, woraus insbesondere die myofaszialen Beschwerden der rechten Schulter aufgrund der Fehlbelastung der rechten oberen Extremit�t entstanden seien.
4.2 Dr. med. A.________ stellte im Gutachten vom 1. November 2010 folgende handchirurgische Diagnosen: Status nach Menschenbissverletzung dorsoulnarer Handr�cken rechts vom 8. Dezember 2007 bei: - Prim�rnaht am 8. Dezember 2007, - Abszessentlastung, Wundd�bridement und Drainage am 10. Dezember 2007, - postoperativem CRPS Misch-Typ I/II Hand rechts mit Residualbeschwerden Daumen und Zeigefinger; Fingerpolyarthrose beidseits bei: - Heberden-Arthrosen Dig II-V beidseits mit ausgepr�gten Gelenkverschleiss DIP II und V links, DIP V rechts und vollst�ndiger spontaner Ankylose DIP II rechts, - Bouchard-Arthrosen PIP II-V beidseits; Dupuytren Kontraktur Palma manus und digital bis PIP Gelenk Dig IV rechts; Status nach partieller Fasziektomie Palma manus bei Morbus Dupuytren V Strahl links Februar 2009; Status nach Carpaltunnelspaltung bei fraglichem Carpaltunnelsyndrom rechts am 6. Juli 2010. Das allodynische Schmerzsyndrom von Daumen und Zeigefinger sei �berwiegend wahrscheinlich als Residuum der Bissverletzung mit Infektfolge und CRPS-Erkrankung zur�ckzuf�hren. M�glicherweise sei es durch die CRPS-Entwicklung zu einem Fortschreiten der DIP-Gelenksarthrose mit schlussendlich Ankylosierung am rechten Zeigefinger gekommen.
5.1 Streitig und zu beurteilen ist als Erstes die Handproblematik rechts. Die AXA anerkannte deren Kausalit�t zum Unfall vom 8. Dezember 2007 bis 30. April 2009. Somit muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen des Gesundheitsschadens �berwiegend wahrscheinlich nachgewiesen sein. Die Beweislast liegt bei der AXA; bevor sich aber die Beweislastfrage stellt, ist der Sachverhalt im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes richtig und vollst�ndig zu kl�ren (Art. 43 Abs. 1, Art. 61 lit. c ATSG; SVR 2010 UV Nr. 17 S. 63 E. 3.2 [8C_239/2008]; Urteil 8C_956/2011 vom 20. Juni 2012 E. 4.1; zum Gen�gen einer Teilurs�chlichkeit f�r die Bejahung der Kausalit�t: BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 125).
5.2 Die Vorinstanz stellte auf das Parteigutachten des Dr. med. A.________ vom 1. November 2010 ab; demnach seien die Schmerzen der rechten Hand �berwiegend wahrscheinlich auf das nach dem Unfall vom 8. Dezember 2007 erlittene CRPS zur�ckzuf�hren, das im Beurteilungszeitpunkt nicht vollst�ndig abgeheilt gewesen sei. Die AXA beruft sich auf das von ihr eingeholte Gutachten der Klinik Y.________ vom 23. Oktober 2009, wonach das unfallkausale CRPS I bis 30. April 2009 abgeheilt und die nicht unfallbedingte Heberden-Arthrose f�r die Handbeschwerden rechts verantwortlich sei.
5.3.1 Das CRPS ist eine zusammenfassende Bezeichnung f�r Krankheitsbilder, welche die Extremit�ten betreffen, sich nach einem sch�digenden Ereignis entwickeln und durch anhaltenden Schmerz mit St�rungen des vegetativen Nervensystems, der Sensibilit�t und der Motorik gekennzeichnet sind. Das CRPS I ist eine Erkrankung der Extremit�t, die ohne definierte Nervenl�sion nach relativ geringf�gigem Trauma ohne Bezug zum Innervationsgebiet eines Nervs auftritt. Eingeteilt wird es in drei Stadien: I: Entz�ndungsstadium; II: Dystrophie; III: Atrophie (irreversibel). Das CRPS II bezeichnet brennende Schmerzen und St�rungen des sympathetischen Nervensystems als Folge einer definierten peripheren Nervenl�sion (Pschyrembel, Klinisches W�rterbuch, 263. Aufl., Berlin 2012, S. 1875). Das CRPS ist eine neurologisch-orthop�disch-traumatologische Erkrankung und ein organischer bzw. k�rperlicher Gesundheitsschaden (Urteil 8C_1021/2010 vom 19. Februar 2011 E. 7).
5.3.2 Dr. med. A.________ ging am 1. November 2010 von einem postoperativem CRPS Misch-Typ I/II an der rechten Hand mit Residualbeschwerden am Daumen und Zeigefinger aus. Dem ist entgegenzuhalten, dass f�r eine CRPS II eine Nervenl�sion vorausgesetzt wird. Hierf�r enthalten die Akten jedoch keine Hinweise, auch nicht das Gutachten des Dr. med. A.________. Vielmehr ist - wie im Gutachten der Klinik Y.________ festgehalten wurde - zu beachten, dass die im Rahmen der neurologischen Abkl�rung im Kantonsspital Winterthur vom 4. M�rz 2008 durchgef�hrte Elektroneurographie vollumf�nglich unauff�llig war; es wurde ein dynamisches CTS mit normalen Nervenleitgeschwindigkeiten der somatischen Fasern festgestellt und eine Operationsindikation verneint. In diesem Lichte �berzeugt es nicht, wenn Dr. med. A.________ von einem teilweisen CRPS II ausging.
5.3.3 Die Klinik Y.________ stellte bei der Untersuchung vom 29. Mai 2009 auffallend eine persistierende Schwellung und F�ltelung des rechten Zeigefingerstrahls dorsal und teilweise auch beugeseitig mit zunehmender Einsteifung und spontaner vollst�ndiger Ankylose des Gelenks fest. Diese spontanen Fusionen im Rahmen der Heberden-Arthrose k�nnten teilweise sehr rasch mit einem erheblichen inflammatorischen Prozess ablaufen und eine erhebliche Schmerz- und Schwellsituation verursachen. Auffallend sei eine erhebliche Ber�hrungsempfindlichkeit des Zeigefingerstrahls und teilweise auch des ulnarseitigen Daumens. Unklar blieben die Beschwerden im Handgelenk, die wahrscheinlich eher im Sinne einer funktionellen �berlastung bei persistierenden Beschwerden am Zeigefinger bzw. Daumen zu erkl�ren seien. Es f�nden sich keine Hinweise f�r ein persistierendes CRPS.
Dr. med. A.________ f�hrte in der Stellungnahme zum Gutachten der Klinik Y.________ aus, die Residualbeschwerden von Zeigefinger und Daumen einzig auf die degenerativen Ver�nderungen zur�ckzuf�hren, sei nicht statthaft, da der allodynische Daumenstrahl keinerlei degenerative Ver�nderungen aufweise und ein vollst�ndig ankylosiertes Fingerendgelenk, wie im Zeigefinger rechts vorhanden, in der Regel schmerzfrei sei. Die spontan eingetretene Ankylose entspreche aus handchirurgischer Sicht dem vorgeschlagenen operativen Prozedere im Sinne einer definitiven Arthrodese des schmerzhaften degenerativen Gelenks, was hier die Natur bereits spontan durchgef�hrt habe. Zudem liege eine fast symmetrische Fingerpolyarthrose beidseits vor, wobei die linke Hand v�llig asymptomatisch sei. Insbesondere verursache das Zeigefingerendgelenk links keine Beschwerden, obwohl noch keine Ankylose eingetreten sei. Die Schlussbeurteilung der Klinik Y.________ sei somit nicht nachvollziehbar. Die atrophen Weichteile im Bereich des Zeigefingers rechts seien �berwiegend wahrscheinlich auf die stattgehabte CRPS-Erkrankung zur�ckzuf�hren und m�ssten als Unfallfolge geltend gemacht werden. Ein vollst�ndig abgeheiltes CRPS liege nicht vor. Das Carpaltunnelsyndrom erachtete Dr. med. A.________ nicht als Mitverursacher des allodynischen Schmerzsyndroms.
Die Vorinstanz erwog, die Argumentation der Klinik Y.________ w�re plausibel, wenn lediglich der rechte Zeigefinger schmerzhaft w�re. Allerdings klage der Versicherte �ber �hnlich gelagerte Schmerzen im Daumen, in dem sich keine arthrotischen Ver�nderungen zeigten. Der Vorinstanz ist insofern beizupflichten, als aufgrund der Ausf�hrungen des Dr. med. A.________ nicht ohne Weiteres gesagt werden kann, das unfallbedingte CRPS I sei bis 30. April 2009 vollumf�nglich ausgeheilt. Indessen ist die Sache angesichts der widerspr�chlichen Aktenlage an die Vorinstanz zur�ckzuweisen, damit sie eine Stellungnahme der Klinik Y.________ zum Gutachten des Dr. med. A.________ vom 1. November 2010 einholt (vgl. zur W�rdigung von Administrativgutachten BGE 135 V 465 E. 4.4. S. 470 und von Parteigutachten BGE 125 V 351 E. 3b/dd S. 353). Erforderlichenfalls hat sie eine weitere medizinische Begutachtung anzuordnen. Danach hat sie �ber die Beschwerde betreffend die Handproblematik rechts neu zu entscheiden (vgl. Urteil 8C_492/2011 vom 19. Oktober 2011 E. 5.2).
6.1 Strittig und zu pr�fen ist weiter die Schulterproblematik rechts; hierzu nahm Dr. med. A.________ am 1. November 2010 nicht Stellung. Unbestritten und aufgrund der Akten nicht zu beanstanden ist die vorinstanzliche Feststellung, dass dieser Gesundheitsschaden nicht auf den vom Versicherten angegebenen Sturz einen Tag nach der Handoperation zur�ckzuf�hren ist. Die Vorinstanz erwog weiter, gem�ss dem Gutachten der Klinik Y.________ vom 23. Oktober 2009 seien die Schulterbeschwerden rechts zumindest teilweise Folge einer Fehlhaltung bzw. Fehlbelastung aufgrund der Einschr�nkungen in der rechten Hand. Da diese Handbeschwerden in einem nat�rlichen Kausalzusammenhang mit der Bissverletzung vom 8. Dezember 2007 st�nden, seien auch die Schulterbeschwerden rechts zumindest teilweise hierauf zur�ckzuf�hren, was zur Leistungspflicht der AXA f�hre.
6.2 Gest�tzt auf das Gutachten der Klinik Y.________ ist davon auszugehen, dass hinsichtlich der Schulterproblematik rechts einzig das myofasziale Schmerzsyndrom mit aktivierbaren Triggerpunkten als Unfallfolge in Frage steht (E. 4.1 hievor). Dies ist kein organisch objektiv ausgewiesener Gesundheitsschaden (BGE 138 V 248 E. 5.1 S. 251; SVR 2012 UV Nr. 5 S. 17 E. 4.1 [8C_310/2011]; Urteile 8C_730/2011 vom 9. Dezember 2011 E. 4.1 und 8C_217/2008 vom 20. M�rz 2009 E. 6.2). Es ist daher eine gesonderte Ad�quanzpr�fung nach der Praxis f�r psychische Unfallfolgen vorzunehmen (BGE 138 V 248 E. 4 S. 250; Urteil 8C_291/2012 vom 11. Juni 2012 E. 5).
Der Versicherte schilderte den Unfall vom 8. Dezember 2007 im Rahmen der Begutachtung durch die Klinik Y.________ wie folgt: Als er mit dem angewinkelten Arm und der rechten Hand vor dem Gesicht versucht habe, eine vor dem Gesch�ft X.________ sich aufhaltende Person wegzuweisen, habe diese ihn unverhofft in die rechte Hand gebissen; danach sei sie verschwunden. Dieser Unfall ist als leicht einzustufen (SVR 2008 UV Nr. 8 S. 26 E. 5.3.1 [U 2/07]), weshalb die ad�quate Unfallkausalit�t des Gesundheitsschadens und damit die Leistungspflicht der AXA zu verneinen ist. Ein Grund, die Ad�quanzbeurteilung ausnahmsweise nach den von der Rechtsprechung f�r mittelschwere Unf�lle entwickelten Kriterien vorzunehmen, ist nicht gegeben (vgl. BGE 115 V 133 E. 6a und 6c/aa S. 139 f.; RKUV 1998 Nr. U 297 S. 243; Urteil 8C_673/2009 vom 22. M�rz 2010 E. 6.2 f.). Demnach er�brigen sich weitere Erhebungen zur Frage der nat�rlichen Kausalit�t (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 3c).
Der unterliegende Versicherte tr�gt die Verfahrenskosten (Art. 66 Abs. 1, Art. 68 Abs. 2 BGG; BGE 132 V 215 E. 6.1 S. 235). Der AXA steht keine Parteientsch�digung zu (Art. 68 Abs. 3 BGG; SVR 2009 UV Nr. 11 S. 45 E. 11 [8C_606/2007]).
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 30. Januar 2012 wird aufgehoben. Die Sache wird an die Vorinstanz zur�ckgewiesen, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der AXA vom 15. September 2010 neu entscheide. Im �brigen wird die Beschwerde abgewiesen.

References: Art. 99
 BGE 
 Art. 61
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 Art. 68
 BGE