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Timestamp: 2018-07-22 19:16:34+00:00

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Emerg urg hosp mod 01 by lavcanleo - Issuu
Emergencias y Urgencias Hospitalarias Mรณdulo I
Sistema De Emergencias y Urgencias
La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud establece la necesidad de elaborar garantías de seguridad y calidad que deberán ser exigidas para la regulación y autorización por parte de las comunidades autónomas de la apertura y puesta en funcionamiento en su respectivo ámbito territorial de los centros, servicios y establecimientos sanitarios. El RD 1277/2003, de 10 de octubre, que establece las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios, define y relaciona aquellos que deben ser objeto de establecimiento de requisitos que garanticen su calidad y seguridad. Urgencias es la unidad 68 de la oferta asistencial incluida en esta normativa, que la define como una unidad asistencial que, bajo la responsabilidad de un médico, está destinada a la atención sanitaria de pacientes con problemas de etiología diversa y gravedad variable, que generan procesos agudos que necesitan de atención inmediata. En la serie de documentos de estándares y recomendaciones de unidades asistenciales desarrollada por el Ministerio de Sanidad y Política Social (MSPS), se define como unidad asistencial a una organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes que tienen una características determinadas, que determinan las especificidades organizativas y de gestión de la propia unidad. La unidad de urgencias hospitalaria (UUH) puede definirse como una organización de profesionales sanitarios, ubicada en el hospital, que ofrece asistencia multidisciplinar, cumpliendo unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender a las urgencias y emergencias. La UUH se configura como una unidad intermedia, que presta servicios (asistencia médica, cuidados de enfermería) hasta la estabilización del cuadro clínico a los pacientes que son finalmente ingresados en el hospital, y como un servicio final para aquellos pacientes que, habiendo acudido a la unidad, son finalmente dados de alta.
ÍNDICE INTRODUCCION....................................................................................................................................... 1 SISTEMA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS ............................................................................................ 3 1.
DEFINICIÓN .................................................................................................................................. 3
URGENCIA.................................................................................................................................... 3
EMERGENCIA ............................................................................................................................... 3
CAPITULO I ............................................................................................................................................. 4 1.
HISTORIA ..................................................................................................................................... 4
ASPECTOS GENERALES DE LA ASISTENCIA DE URGENCIA Y EMERGENCIA ................................. 5
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIADORAS ENTRE URGENCIA Y EMERGENCIA ................................. 6
EL PACIENTE ................................................................................................................................ 8
ABORDAJE INTEGRAL................................................................................................................... 9
EL EQUIPO DE TRABAJO ............................................................................................................ 11
EL ENTORNO .............................................................................................................................. 14
CAPITULO II .......................................................................................................................................... 16 1. URGENCIAS HOSPITALARIA ........................................................................................................... 16 CAPITULO II ........................................................................................................................................... 41 1.
SISTEMAS DE GARANTÍA DE CALIDAD EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS .................................. 41
SISTEMAS DE CALIDAD EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS ......................................................... 46
CAPITULO III .......................................................................................................................................... 51 1.
INDICADORES DE SALUD HOSPITALARIOS................................................................................ 51
CUESTIONARIO I.................................................................................................................................... 57 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ............................................................................................................ 64
SISTEMA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 1. DEFINICIÓN Desde el punto de vista sanitario, los conceptos de emergencia y de urgencia son similares, equiparándose la primera a la urgencia vital (grado mayor de urgencia) La atención urgente surge cuando se hace necesaria la asistencia inmediata, ya sea:   
Por accidente. Por la aparición súbita de un cuadro grave. Por empeoramiento de una enfermedad crónica.
2. URGENCIA Es la aparición fortuita de un problema de etiología diversa y de gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto o de sus allegados (OMS). Podemos definirla también como toda aquella patología cuya evolución es lenta y no necesariamente mortal, pero que obligatoriamente su atención no debe retrasarse más de seis horas. 3. EMERGENCIA Es toda situación urgente en la que está en peligro la vida de la persona o la función de algún órgano. Es aquel caso en el que la falta de asistencia sanitaria conduciría a la muerte en minutos (hora dorada) y en el que la aplicación de los primeros auxilios por cualquier persona es de importancia primordial. Algunos autores americanos promovieron el concepto de hora dorada como la primera hora de un suceso en la que la mortalidad es elevada por la alta frecuencia de aparición de complicaciones mortales. Ejemplo.        
La persona afectada está inconsciente. Se sospecha que ha sufrido un infarto o tiene un paro cardiaco. Hay una pérdida abundante de sangre. Se sospecha que puede haber huesos rotos. Se sospecha que puede haber heridas profundas, por ejemplo, de arma blanca. Cuando se observan dificultades para respirar. Cuando se observan quemaduras severas. Cuando se observa una reacción alérgica severa.(1)
CAPITULO I 1. HISTORIA
La preocupación por prolongar la vida está ligada a la propia existencia del hombre y el enfrentamiento a los problemas de salud que llevan a la muerte en corto período de tiempo fue siempre un reto para los médicos en todas las épocas. Hay evidencias de la conducta ante los traumatismos desde tiempos remotos y la descripción del manejo de heridas y enfermos agudos es recogida desde los papiros egipcios hasta los cantos épicos de la Iliada. La primera narración de lo que se conoce hoy como resucitación se recoge en el antiguo testamento. No obstante, la medicina de emergencias como especialidad es relativamente joven y en el último siglo ha estado marcada por los adelantos de la ciencia. La aplicación de nuevos conocimientos médicos y técnicos en la resucitación y el manejo de situaciones que pueden comprometer la vida, ha permitido salvar un número considerable de enfermos que, en otras circunstancias morirían por emergencias clínicas o quirúrgicas. Basados en las evidencias, en los últimos años, la estrategia ha sido acercar los servicios de emergencia e intensivo a la comunidad, procedimientos hasta hace algunos años solo privativos de los Cuidados Intensivos Hospitalarios, hoy son realizados con absoluta factibilidad y seguridad en las Áreas Intensivas Municipales (AIM). Por poner un ejemplo, en el 2004 el 41 % de los pacientes con Infarto Agudo del Miocardio ingresados en estas unidades fueron trombolizados y en el 2005 la cifra se elevó al 52 %. También hoy, es bien aceptado el papel del primer respondiente, que debe partir de la propia comunidad y es por ello que se trabaja en el entrenamiento de la población para que sepa qué hacer ante estas situaciones y participe activamente en el manejo de emergencias y desastres. Según la Organización Mundial de la Salud, urgencia es la aparición fortuita en cualquier lugar o actividad de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención, por parte del sujeto que lo sufre o de su familia. Esta es una definición válida para que un paciente acuda o solicite ayuda de los servicios médicos; no obstante, desde el punto de vista estrictamente médico, es necesario establecer la real condición clínica, pues por ejemplo, una aparente inconsciencia puede ser traducción desde una crisis nerviosa a una parada cardiaca, a ambos pacientes hay que tratar, pero no en el mismo orden de prioridad ni con los mismos recursos, ya que no tienen igual pronóstico en términos de sobrevida. (2)
En sentido general, el abordaje de la urgencia emergencia médica debemos enfocarlo en tres sentidos:
 El paciente  El equipo de trabajo  El entorno 2. ASPECTOS GENERALES EMERGENCIA
Las urgencias y emergencias tienen dos ámbitos principales de asistencia, el hospitalario, a través de los servicios de urgencias de los hospitales de agudos y extrahospitalario, que puede integrar a si vez diferentes recursos y tipos de asistencia según sea el modelo sanitario del país en cuanto a la integración o no de la asistencia primaria y especializada en un único servicio de salud y al tipo de provisión de los servicios. Entre las características del sistema sanitario peruano estructurado en torno al Sistema Nacional Salud está la integración de todos los recursos públicos en el servicio de salud de cada Comunidad Autónoma, siendo a su vez la provisión de estos servicios de gestión mayoritariamente pública. Asimismo la continuidad asistencial entre atención primaria y especializada es uno de los objetivos esenciales de este modelo sanitario. Boyd, en 1982, hablaba de que la atención urgente debe corresponderse con un Sistema integral de urgencias, como conjunto de actividades secuenciales complejas y ordenadas a través de protocolos dirigidos a optimizar la asistencia a pacientes críticos desde el momento de aparición del proceso hasta su incorporación a la vida social o laboral. En nuestros servicios regionales de salud contamos con diferentes ámbitos de asistencia a las urgencias: el de atención primaria más o menos incardinada con los servicios de emergencia, los servicios de emergencia y urgencia extrahospitalarios y las unidades de urgencias hospitalarias. Por otra parte, los servicios de emergencia médica extrahospitalaria se definen como una organización funcional que realiza un conjunto de actividades secuenciales humanas y materiales, con dispositivos fijos y móviles, con medios adaptados, coordinados, iniciados desde el mismo momento en el que se detecta la emergencia médica, que tras analizar las necesidades, asigna respuesta sin movilizar recurso alguno o bien desplaza sus dispositivos para actuar in situ, realizar transporte sanitario si procede y transferir al paciente al centro adecuado de tratamiento definitivo.
Se trata pues de un eslabón en la cadena asistencial sanitaria para atender al paciente crítico y no crítico, que habitualmente precisará cuidados hospitalarios y posthospitalarios a posteriori. Conviene tener en mente la idea de Boyd de un sistema integrado de atención, para permitir, a la hora de organizar y gestionar la asistencia de urgencia prehospitalaria y posthospitalaria, una adecuada continuidad y permeabilidad asistencial entre los dos ámbitos. Conseguir esta coordinación en nuestro sistema tiene como elemento a favor la integración en el sistema nacional de salud de todos los dispositivos sanitarios públicos. La palabra secuencial es determinante en ambas definiciones por ser una característica esencial en la atención de la emergencia y ser la base de la organización de estos servicios una cadena de eslabones que veremos posteriormente. 3. CARACTERÍSTICAS EMERGENCIA
Riesgo Vital a corto plazo
Necesidad de respuesta inmediata (en minutos).
Concurrencia de otros interviniente (Bomberos y Policía).
Necesidad de coordinación con otros servicios de emergencia
Alertante testigo
Imprescindible específico
La atención a una emergencia tiene como objetivo evitar la muerte y/o disminuir las posibles secuelas. El pronóstico de las patologías que clasificamos como emergencias está directamente relacionado con el tiempo transcurrido desde que se producen hasta que son atendidas. En la emergencia ha de primar la llegada rápida al lugar del incidente, con los recursos más adecuados disponibles, así como la capacidad para discernir la evolución prevista de los pacientes en los próximos minutos. Además, los pacientes que presentan una emergencia vital se pueden beneficiar de algunas maniobras sencillas efectuadas de forma inmediata. Aquel personal conocido globalmente como primeros actuantes (policía, bomberos, personal de transporte público, SAMU, etc.) podría ejercer estas maniobras, en razón de que serán los primeros en estar en el lugar del incidente en múltiples ocasiones. Por ello, este personal debería de ser un colectivo diana para la formación específica en una serie de maniobras y gestos simples pero de gran impacto en la atención correcta a las emergencias. El desarrollo de los servicios de emergencias actuales, centradas en la atención in situ prestada lo más rápidamente posible, se fomentó debido a la alta mortalidad extrahospitalaria de los pacientes por traumatismos (especialmente derivados de accidentes de tráfico) o con cardiopatía isquémica, así como por la mayor o menor incidencia de secuelas tanto en estos pacientes como en los afectados por un ictus. El tiempo transcurrido desde el primer evento hasta la aplicación de los primeros tratamientos críticos (desfibrilación, fibrinólisis) que se realizaban en el área de trauma shock era demasiado largo para lograr una recuperación adecuada de estos enfermos y se vio necesario dar una respuesta lo más inmediata posible en el lugar del suceso. La atención urgente atiende situaciones diferentes que, si bien requieren una adecuada asistencia en el tiempo, no necesitan la inmediatez anterior. La gravedad de la urgencia puede ser más o menos importante y el tiempo de respuesta mayor o menor. Como primer paso de la atención es necesaria la clasificación de la demanda para adjudicar a la misma los recursos apropiados en el tiempo requerido, en razón a protocolos establecidos. Esta atención puede realizarse bajo diferentes modalidades, desde los centros coordinadores sin movilización de recursos, consulta sanitaria telefónica, en los dispositivos de atención primaria constituidos para ello, o a domicilio, y más raramente en la calle con movilización de recursos.
Otra característica de estos servicios es su conexión con las emergencias no propiamente médicas (atendidas por los servicios de bomberos, policía, SAMU, y otros), constituyendo el entramado de seguridad pública de los diferentes territorios. El SAMU tiene un papel esencial que desempeñar en la respuesta a los efectos sanitarios de las catástrofes y crisis humanitarias. Tanta es su relación que el primer elemento que diferencia los diferentes modelos que veremos posteriormente es la integración o no, y el grado de la misma en el caso de existir, de los servicios de emergencia médicos con el resto de servicios relacionados con una emergencia o catástrofe (cuerpo de bomberos, policía, Defensa Civil, entre otros). Esta cuestión es, como veremos a lo largo de este estudio, motivo de debate y de evaluación para la planificación, organización y gestión de los servicios de emergencia. 4. EL PACIENTE Identificar cuándo un individuo está grave requiere de la integración de conocimientos, hábitos y habilidades que el profesional va adquiriendo con la práctica médica. Para el abordaje inicial al paciente con una necesidad sentida o evidente de atención médica, debemos comenzar con una evaluación de su estado (ver abordaje integral) y clasificarlo en dependencia de las condiciones con las que él mismo puede arribar o nosotros podemos detectar. De aquí se deriva una conducta completamente diferente. 4.1 ¿Cuándo se está grave? ¿Cómo clasificar un paciente? Se considera una emergencia médica a la condición en la que existe un peligro o riesgo inmediato para la vida, por estar afectados uno o varios índices vitales. Estos pacientes, que se consideran graves, se encuentran en una situación de inestabilidad fisiológica y pequeños cambios los pueden llevar a un daño orgánico irreversible o la muerte. Por ello, su tratamiento debe ser inmediato. Se considera una urgencia médica a los problemas de salud, que no generan un peligro inmediato, pero que potencialmente pueden afectar los índices vitales o tener peligro para la vida, algún órgano o función en un tiempo mediato. Con relación a la emergencia, este paciente puede esperar un tiempo prudencial para ser atendido. También existen las urgencias sentidas las cuales son problemas no urgentes, pero que son percibidas por el paciente o su familia como una prioridad. Por otro lado, lo que aparenta ser urgente no es siempre lo más grave, hay que recordar el componente social y cultural que se encierra ante la valoración de una situación aguda, por ejemplo: Todo aquello que sucede en la vía tiende a ser sobrevalorado, una herida que sangra puede tener más dramatismo que un individuo inconsciente por una hemorragia intracerebral; a una embarazada o
un niño pequeño se les brinda más atención aunque no presenten evidencias de compromiso vital; el profesional de la salud tiene que conocer esto para no equivocar las prioridades. Cuando existe más de un paciente, el procedimiento es el mismo, pero utilizamos lo que se conoce hoy internacionalmente como Triage. Esta es la denominación dada en medicina a la elección, selección o clasificación y concretamente el método usado en la práctica prehospitalaria para clasificar a pacientes víctimas de un suceso con gran número de afectados, antes de que reciban la asistencia precisa. Normalmente se pone en marcha ante situaciones que desbordan la capacidad habitual de asistencia, por lo que el objetivo primordial de esta clasificación será la de proporcionar a los equipos y medios de rescate una visión global del número de víctimas, alcance de las lesiones y las prioridades en cuanto a tratamiento inicial y evacuación 5. ABORDAJE INTEGRAL Existen tres aspectos que definen la asistencia al paciente grave: El primero es el que reconoce la necesidad de una primera evaluación enfocada a identificar y tratar rápidamente aquellas lesiones que constituyan una amenaza vital (diferenciar la parada cardiaca de otras emergencias y estas de las urgencias); lo segundo es el empleo de tratamientos inmediatos y especiales (permanente o intermitente; curativo o de sostén vital) y el tercero es el que se establece ejercer sobre él una serie de controles estrictos (monitoreo) destinados a detectar cambios en el estado clínico para su corrección oportuna. En el acercamiento a todo paciente grave, recomendamos utilizar el algoritmo universal para la emergencia: a. b.
Cerciórese que la víctima y demás testigos estén seguros Compruebe la capacidad de respuesta de la víctima –  Si responde, dejarlo en la posición, intente averiguar lo que ocurre y reevalúelo regularmente –  Si no responde: Pida ayuda (para la activación del sistema emergencia si está en la comunidad o para movilizar al resto del equipo y pedir un desfibrilador si se está dentro de una unidad de salud o terapia) y coloque al paciente en decúbito supino Compruebe que la víctima respira: Abra la vía aérea por el método más adecuado a su disposición, vea, oiga y sienta si existe respiración normal  Si respira normalmente y no tiene toma de conciencia averigüe qué ha pasado, pero si tiene toma de conciencia busque la etiología  Si está en insuficiencia respiratoria maneje la vía aérea, brinde oxigenoterapia y busque y trate la causa –
 Si no respira o la víctima está es estado agónico y no responde asuma que está en parada cardiaca, inicie la RCPC (Rehabilitación cardiopulmocerebral) básica y luego la avanzada, desfibrile si indicado en el menor tiempo posible d. Excepto para la parada cardiaca que como vemos, sigue un algoritmo propio, para el resto de las afecciones luego de la respiración y ventilación debe evaluarse la circulación (pulso y sus características, presión arterial y llene capilar) y desencadenar el manejo de sus alteraciones en dependencia del compromiso presente 5.1 Reevaluación La reevaluación y monitorización continua del paciente comienza tan pronto termina la fase de resucitación, pues el estado clínico puede cambiar en muy corto tiempo y esta es la única forma de asegurar que la evolución de la patología no comprometa las funciones vitales del enfermo. Es obligatorio realizarla cada cierto tiempo y si se va a trasladar, efectuarla antes de la partida hacia el centro de destino y frecuentemente durante el traslado. La reevaluación constante del lesionado incluye: Chequear signos vitales asegurar la ventilación y oxigenación adecuada; chequear estabilización del cuello si trauma, sangramiento, intervenciones (venoclisis, cánulas, férulas, etc.) y posicionamiento del paciente. 5.2 ¿De qué depende la supervivencia? Las acciones que se asocian a sobrevida en la más grave de las emergencias (Parada cardiaca) son conocidas como la cadena de la supervivencia y está formada por varios eslabones para el adulto: Rápido reconocimiento de la emergencia y llamada de ayuda (rápida activación del sistema de emergencia), rápida reanimación cardiopulmocerebral básica por testigos, rápida desfibrilación (su ejecución junto al eslabón anterior entre los 3-5 min. lleva a una tasa de supervivencia del 49-75 %), rápida RCPC avanzada y cuidados post-reanimación y en Cuba aceptamos rápidos Cuidados Intensivos. En el niño, se incluye un primer eslabón con la prevención de las condiciones que llevan al paro cardiaco, el inicio de la RCPC es antes de la rápida activación del sistema y como norma no se incluye la desfibrilación. La secuencia en las guías más actualizadas, simplifica pasos y la RCPC se inicia si se detecta falta de respuesta neurológica y fallas en la respiración. En sentido general, podemos afirmar que todos los eslabones de la cadena dependen del factor tiempo de atención, el cual se correlaciona inversamente con la mortalidad y la discapacidad. Internacionalmente se han fijado tiempos ideales de atención en casi todas las emergencias: 3-5 minutos para la RCPC y
desfibrilación en el paro cardiaco, 10 minutos para la escena y la hora dorada en el trauma, tiempo de ventana terapéutica para la enfermedad cerebrovascular, hasta 10 minutos para la respuesta de la Emergencia Médica Móvil (EMM) entre otros, que debemos considerar cuando evaluamos nuestros resultados. Otro de los aspectos a los que se le da en la actualidad la mayor atención es a los cuidados post-reanimación, comúnmente equipos jóvenes olvidan esto tras la euforia de una RCPC inicialmente exitosa. La viabilidad del cerebro, meta principal de la reanimación dependerá del control hemodinámico y respiratorio en esta etapa, por tanto, la interrupción de las medidas de resucitación deben minimizarse. Con el enfermo grave siempre hay que “jugar a ganar”, debe hacerse todo rápido pero bien (no se deben violar normas y procedimientos); en el mismo sentido, hay que trasmitir ánimo al resto del personal, no debemos dejar que el derrotismo lleve a calificar como irrecuperable a un paciente cuando puede existir aún una pequeña posibilidad de éxito y esto significa una vid 6. EL EQUIPO DE TRABAJO El avance impetuoso de las ciencias médicas, la especialización del personal, tanto médico como de enfermería y técnico, unido a la adquisición de procederes diagnósticos y terapéuticos cada vez más complejos, así como la necesidad de la permanencia de personal de guardia junto al paciente, hacen que la atención adecuada de un enfermo grave solo se pueda enfrentar por un colectivo altamente profesional; por ello, la participación de los miembros del equipo de trabajo en las decisiones con el paciente siempre que esto sea posible, se deben fomentar; todo caso es interesante y a veces único y siempre se pueden sacar experiencias que se pueden compartir. Los médicos que efectúan maniobras de reanimación deben contar con el entrenamiento y el equipamiento necesario para enfrentarse a la situación muchas veces cambiante y elegir un procedimiento específico en circunstancias apremiantes. Por ello, deben tener habilidades y conocimientos en reanimación cardiopulmocerebral, del monitoreo de las funciones vitales, de las técnicas de mantenimiento y de la terapéutica inicial y mediata de las principales patologías y síndromes que ponen en peligro la vida y de los factores desencadenantes y predisponentes de estos. La reanimación reta a los encargados de la atención a tomar decisiones rápidas, bajo presión y en escenarios a veces dramáticos, pero no por ello debemos olvidar nunca al paciente ni descuidar los factores psicológicos y de rehabilitación precoz. El trato competente y amable por parte de médicos, enfermeras y
personal auxiliar crea en el paciente grave y sus familiares o allegados un ambiente de seguridad emocional de gran valor. 6.1 Papel de la enfermería La enfermería, a lo largo de las últimas décadas, ha logrado incorporar a sus multifacéticas actividades, un papel principal en la actuación de primera urgencia en las instituciones asistenciales y en las ambulancias, que es en muchos casos decisivo, para lograr la calidad en el servicio. Mediante el cumplimiento de indicaciones médicas o por procederes o modos de actuar, que ejecuta de forma independiente, inciden en el propósito colectivo de aliviar, mejorar o eliminar el problema del paciente en el menor tiempo posible. Su labor es imprescindible en actividades fundamentales como son:  Recepción: El enfermero clasificador ubicado en un lugar estratégico en el área de urgencia, es la primera persona que recibe, clasifica al paciente y dirige su atención por prioridades, para ello, debe tomar las medidas vitales inmediatas y desencadenar la alarma ante una emergencia.  Evaluación: El enfermero evaluador es el encargado al arribo o a la llegada en una ambulancia de evaluar todos 10 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos Vol. 11, No. Especial 1 2006 aquellos síntomas y signos que refiere el paciente y realizar un diagnóstico preliminar, también del monitoreo y seguimiento de los casos una vez estabilizados.  Manejo: En dependencia de su calificación puede ejecutar acciones por prioridades vitales, reanimación, procederes e incluso instituir tratamiento medicamentoso según protocolos básicos y avanzados.  Organización: Tendrá la responsabilidad de mantener el local o ambulancia listos para la recepción del paciente que recibirá los primeros auxilios, esto incluye los medios y recursos necesarios para brindar la primera actuación de urgencia.  Capacitación: Participa en la labor docente de pregrado y postgrado y en especial en la replicación de los cursos y entrenamientos en apoyo vital.  Relación médico paciente: Los enfermeros deciden la satisfacción porque son los primeros o uno de los primeros en contactar con el paciente, son los que más tiempo están con ellos, son los que cumplen las indicaciones médicas que decidirán el resultado técnico, son los que más roce tienen con el paciente y su familia, por lo que podrán conocer más fácilmente sus insatisfacciones e incomprensiones.
6.2 Son principios en el manejo de una emergencia médica        
Responder con rapidez al paciente Diagnosticar y tratar los problemas funcionales y anatómicos (síndromes y estados fisiopatológicos) No desviar la atención hacia aquellos problemas que no sean de urgencia ni peligren la vida Seguir un orden de evaluación y de prioridades en el tratamiento No descuidar la seguridad del equipo médico y del paciente No investigar de inicio la causa nosológica (puede hacerse por evidencia clínica; pero no es la prioridad) La meta es mantener la vida y solucionar o mejorar el problema de urgencia Proporcionar una asistencia eficiente e inmediata (restablecer una ventilación adecuada, lograr una oxigenación suficiente y conservar una perfusión apropiada) Reevaluar frecuentemente los signos vitales y el estado de conciencia. Modificar la conducta de acuerdo a la situación presente y previendo la del futuro Tratar al paciente y no a lo que muestran los equipos Utilice equipos para la monitorización, pero no pierda la observación clínica El trabajo coordinado en equipo ofrece las mejores posibilidades Traslado rápido del paciente a la institución más adecuada
6.3 Aspectos éticos Quizás el campo de la medicina que ha generado los mayores retos éticos de nuestros tiempos es el relacionado con la atención médica de los enfermos graves; entre los temas introducidos en los últimos años se destacan: La muerte encefálica, la donación de órganos, la transplantología, la eutanasia, las órdenes de no resucitar, la muerte con dignidad, el consentimiento informado, la autonomía e integridad de los pacientes y la racionalización de los recursos, entre otros. El manejo de una emergencia se rige por los mismos principios y metas que el resto de la medicina, aunque para los primeros el criterio de prioridades puede variar según los aspectos históricos y culturales. La meta en la RCPC es revertir la muerte clínica, en especial las funciones cerebrales a toda costa; no obstante, se le imponen dos interrogantes éticas: ¿Cuándo no iniciarla? y ¿Cuándo detenerla? Para la primera se acepta: Cuando el PCR (Paro Cardiorrespiratorio) es el evento final de una enfermedad crónica incurable (aquí nuestro empecinamiento en un tratamiento intensivo puede conducir a agonías innecesarias y prolongadas y a esfuerzos baldíos y costosos, en un paciente en
el que debemos respetar su derecho a morir tranquilo); en casos de lesiones incompatibles con la vida como la decapitación, sección total del tórax o abdomen, inmersión prolongada y conocida, incineración; presencia de signos evidentes de muerte como el rigor, las livideces fijas y signos de putrefacción; maceración fetal entre otras. En algunos países es aceptado el consentimiento conjunto médico-pacientefamiliares de no resucitar. Por último, la controversia se solucionará siempre de forma individual y dependerá de la experiencia del resucitador: El recién fallecido debe ser tratado con respeto, al igual que sus deseos, pero quien sufre ahora es la familia y debe tenerse en cuenta y tratarse también con respeto. Para la segunda, un tiempo bastante aceptado es tras 20-30 minutos de RCPC avanzada y persistencia de parada en asistolia, en ausencia de algunas condiciones como la hipotermia y sobredosis de algunos fármacos; no obstante, en lugares apartados y sin posibilidad de acceder al apoyo vital avanzado o por cansancio de los rescatadores, puede tomarse esta decisión aún sin tener todos los criterios expuestos al inicio. Se considera no ético trasladar pacientes muertos o mantener la RCPC en ruta hacia un hospital excepto para programas de donación de órganos “a corazón parado”. (3) 7. EL ENTORNO El entorno puede estar definido como los aspectos institucionales (que puede interpretarse también como el sistema) y la comunidad. A la institución debemos enfocarla en dos aspectos: La estructura y la organización; ambas deben permitirnos un trabajo coherente y eficiente del equipo 11 Vol. 11, No. Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos de trabajo; con cobertura las 24 horas por equipos competentes; contar con áreas dedicadas al manejo de la emergencia (en el caso de la Emergencia Médica Móvil, disponer de ambulancias para tratamiento avanzado); disponer del equipamiento, medicamentos e insumos necesarios para el trabajo; permitir la capacitación continuada del personal; disponer de un sistema estadístico que permita la obtención de indicadores de calidad y procesos, capaces de lograr la mejoría continua de la calidad y proporcionar un ambiente de superación investigativa y científica de todo su personal. Otro aspecto muy importante es el de disponer de protocolos y guías de buenas prácticas; estas son recomendaciones diseñadas para ayudar a los profesionales y a los usuarios a seleccionar las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica en circunstancias concretas; pero basadas en la revisión sistemática de la evidencia científica; sin olvidar que el tratamiento es continuo, dinámico pero individualizado. Ambos
permiten: Orientar en la toma de decisiones clínicas, estandarizar las conductas con base a la mejor evidencia científica disponible, mejorar la calidad de la atención médica (indicadores de calidad), promover la adecuada utilización de las tecnologías, guiar en la priorización de la distribución de recursos, racionalizar los costos y reducir riesgos de litigios legales. 7.1 Papel de la comunidad La atención médica urgente es en esencia un servicio a la comunidad en el que se implican acciones asistenciales y organizativas dirigidas a salvar vidas en situaciones difíciles. El diseño del sistema engloba por tanto, voluntades y actividades políticas, económicas, estratégicas, funcionales y logísticas; por lo que es imprescindible clarificar las fórmulas que permitan una relación armónica con la comunidad, el resto de las instituciones que están llamadas a intervenir en situaciones de emergencia y la población que recibirá los beneficios. El sistema debe proporcionar accesibilidad a las demandas y equitatividad en la respuesta a la población; a la vez que hacer partícipe a la comunidad, de los aspectos organizativos, entrenamiento y muy importante, de la información relacionada con el sistema y a su actuación en este tipo de problema. En Cuba, al igual que en muchos países, disponemos de un numero único (104) y mediante el mismo de forma gratuita se posibilita el contacto desde cualquier lugar con el Centro Coordinador de Emergencias, el cual tras un breve contacto con el demandante brinda una respuesta acorde a la gravedad de la situación. 7.2 ¿Cuándo remitir? Un aspecto igualmente importante es la remisión del enfermo a otra institución, generalmente hacia un hospital de nivel secundario. El paciente se debe trasladar, excepto ante una necesidad de cirugía urgente, una vez estabilizado. Sin embargo, en algunas Áreas Intensivas Municipales, dada la disponibilidad de personal entrenado, contar con todos los recursos y luego de estar aprobado en sus protocolos, pueden mantenerse pacientes con emergencias por un mayor tiempo, incluso hasta concluir la fase de convalecencia. Consideramos que la decisión debe ser tomada de forma individual pero siguiendo los principios antes expuestos. El enfermo grave puede permanecer en una unidad de terapia extrahospitalaria, pero esta debe contar con profesionales calificados, los recursos necesarios para su seguimiento y el de las posibles complicaciones de su enfermedad; la seguridad sobre esto, debe transmitírsele al paciente y a los familiares.(4)
CAPITULO II 1. URGENCIAS HOSPITALARIA 1.1 UNIDAD DE URGENCIAS HOSPITALARIAS (UUH) Urgencia es la aparición fortuita (imprevista o inesperada), en cualquier lugar o actividad, de un problema de salud de causa diversa y gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte de sujeto que la sufre o de su familia (OMS). Emergencia es una situación urgente que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de algún órgano. La UUH se define como una organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar, ubicada en un área específica del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, que garantizan condiciones de seguridad, calidad y eficiencia para atender a la urgencias y la emergencia. Las características de la demanda de urgencias, atención no programada generada por diferentes necesidades de asistencia, requieren una adecuada disposición y dotación de recursos de la UUH, así como su estrecha coordinación con el resto de las unidades del hospital (cuidados intensivos; hospitalización convencional; quirófano; diagnóstico por imagen, laboratorio; etc.). Niveles de asistencia hospitalaria
Pacientes cuyas necesidades pueden ser atendidas en una unidad de hospitalización convencional de hospital de agudos.
Pacientes en riesgo de que su condición se deteriore, o que provienen de un nivel más alto de cuidados, cuyas necesidades de cuidados pueden ser satisfechas en hospitalización convencional con asesoramiento y apoyo del equipo de cuidados críticos.
Pacientes que requieren observación más frecuente o intervención, incluido el soporte a un sistema orgánico, o cuidados postoperatorios o aquellos que provienen de niveles más altos de cuidados.
Pacientes que requieren soporte respiratorio avanzado o soporte respiratorio básico junto con, al menos, soporte a dos sistemas orgánicos. Este nivel incluye todos los pacientes complejos requiriendo soporte por fallo multiorgánico. Fuente: Comprehensive Critical Care. DH (2000).
Existe, para determinadas condiciones como ictus, politraumatismo y síndrome coronario agudo, una relación entre el tiempo de atención desde la presentación del problema y la efectividad de la asistencia en términos de disminución de la mortalidad o mejora de la esperanza y calidad de vida de futuro, por lo que resulta imprescindible establecer una estrecha coordinación entre el servicio de urgencia prehospitalario (que incluye el transporte sanitario), la UUH y la unidad de cuidados críticos. La UUH debe estar coordinada con atención primaria. Una elevada proporción de pacientes acude a la unidad por causas que pueden ser tratadas en atención primaria ya que no requieren atención inmediata (5)
1.2 DESARROLLO DEL SISTEMA INTEGRAL DE URGENCIAS 1.2.1 PREÁMBULO. Los antiguos griegos creían que Esculapio, el Dios de la Medicina, tenia dos hijas una de ellas Higia, era responsable de la Prevención, en tanto que la otra Panacea, era responsable de la curación, la distancia entre la prevención y la curación o el tratamiento guarda correspondencia estrecha con la diferencia entre las intervenciones de salud pública dirigidas a toda la población y las intervenciones clínicas dirigidas a un individuo; en este contexto podemos definir que los “Servicios de Urgencia” constituyen una extensión hacia la comunidad de la atención médica hospitalaria en la visión de la atención primaria y el Hospital Extramural y bajo el enfoque de la medicina basada en la evidencia. 1.2.2 HISTORIA.El concepto de ayuda médica urgente nace de la necesidad de coordinar los cuidados urgentes, cerca de enfermos y heridos, prestados por diferentes estructuras. Históricamente, la actuación “in situ” de patologías graves por personal sanitario se remonta a comienzos de la era cristiana. El Emperador Moricius, en el siglo VI creaba un cuerpo de caballería encargado de evacuar los heridos del campo de batalla. Hacia el año 1000, el gran médico, filósofo y matemático persa Avicenne recorría numerosos campos de batalla ofreciendo con sus colaboradores cuidados de primeros auxilios a heridos de guerra. Remontándonos en la historia, encontramos acciones similares, siempre en el entorno de conflictos bélicos: el Barón Dominique Larrey, durante las guerras napoleónicas de 1792 destacó por su “tropa” de ambulancias “volantes” capaces de transportar de 2 a 4 heridos en coche de caballos. Aproximándonos más a nuestra época Percy enviaba cirujanos, ayuda y material al campo de batalla por medio de furgones de artillería. En 1830, Hippolyte Larrey aplicaba la logística militar en el tratamiento de heridos civiles en la vía pública. Entre 1861 y 1865 (guerra de secesión norteamericana), el Dr. Letterman apoyándose en hospitales móviles crea un sistema de evacuación empleando ambulancias con médico y enfermera. En 1882 las ambulancias medicalizadas con internos del Hospital Hotel – Dieu de París comenzaban a circular por la ciudad y fueron especialmente
equipadas para transportar enfermos contagiosos de viruela durante la epidemia. Por esta época las ambulancias de Nueva York estaban medicalizadas y tenían su base en los hospitales por lo que podían ofrecer cuidados de mayor calidad. El Dr. Nachtel con la ayuda de Víctor Hugo y 4 años de proyecto consigue la medicalización civil ambulancias en París asegurando la cobertura sanitaria durante la Exposición Universal de 1900. En 1907 tras un desacuerdo entre la asistencia pública y la Prefectura de París se desmedicalizan las ambulancias y los internos de los hospitales dejan de participar en el transporte hasta 1956. Mientras tanto, las actuaciones de urgencia se encontraban dependientes del régimen de los bomberos (SapeursPompiers) bajo las órdenes del Prefet de la Policía. En 1930, el número de teléfono francés para las llamadas de urgencia es atribuido a la policía. En 1938, el Profesor Kirschner fundamenta las ventajas de la asistencia “in situ”. En 1956, durante la terrible epidemia de poliomielitis los médicos salen de su medio. En Copenhague, un anestesista – reanimador llamado Ibsen tuvo la idea de medicalizar las ambulancias con residentes para ventilar los enfermos afectados de parálisis respiratoria. También en Argentina, el Dr. Escudero, informó del transporte de 100 enfermos poliomielíticos transportándolos de igual manera. En París, la Assistance Publique solicita al Profesor Cara que organice un servicio similar para transportar los enfermos hacia el Hospital Bernard dónde se había creado un servicio de reanimación. En 1960 se sientan las bases de la R.C.P. con trabajos de Safar (referidos a las técnicas de ventilación) y de Kouwenhoven (relacionados con el efecto de las compresiones externas), y con la investigación realizada por Zoll y Lown sobre la desfibrilación externa. Demostrada en París la eficacia obtenida con el sistema de evacuación de poliomielíticos, se comenzó a aplicar también a nivel regional y en Toulouse, Louis Lareng (Profesor de Anestesia y Reanimación) fue el primero que pensó que de esta estructura se podían beneficiar los traumatizados en accidente de circulación. A petición de la Confederación de Sindicatos Médicos Franceses se aplica a todo el territorio por Decreto Ley de 2-12-1965. La primera ambulancia medicalizada por este decreto se inauguró en Montpllier bautizada por el Profesor Serres como SMUR (Servicio Móvil de Urgencias y
Reanimación). La faceta de innovador del Dr. Lareng se volvió a hacer evidente al creer que el desarrollo de los sistemas de comunicación podría tener interés en el ámbito del transporte sanitario permitiendo una comunicación instantánea entre la recepción de la llamada y la ambulancia, entre el hospital emisor y el receptor y entre los diferentes servicios implicados tras un accidente. En 1966 en Belfast, Pantridge y Geddes desarrollan tras 2 años de investigación un programa de atención urgente en las cardiopatías utilizando ambulancias medicalizadas con base en el hospital. En España se crea el Servicio de Auxilio en carretera dependiente de la Dirección General de Tráfico. En este año y también en España el Dr. Usparicha crea a cargo de la Asociación de Ayuda en Carretera DYA “Detente Y Ayuda”. En 1966 se emitió en Estados Unidos una Ley “National Highmay Safetyact”, que autorizaba a US Departament of Transportatión a dedicar parte de su presupuesto a la compra de ambulancias, sistemas de comunicación y programas de capacitación y destinarlos a servicios médicos Pre Hospitalarios. En 1968 nace en Toulouse, en un marco jurídico apropiado el primer SAMU moderno al que se unirán otros SMUR sobre el modelo de Montpellier. También en este año Safar y Brady crean el primer Servicio de Emergencia en un Concejo Comunitario Norteamericano. En 1973, el departamento de Transporte Norteamericano adopta la “estrella de la vida” como símbolo nacional para los Servicios de Emergencias. Posteriormente fue copiado por la mayoría de los sistemas de diferentes países occidentales. En 1973, el acta sobre el desarrollo de sistemas de Servicios de Asistencia Médica de Urgencia (EE.UU.) establece 15 componentes necesarios para su funcionamiento y 8 mínimos para su implantación. En 1973 la Ley pública 93-154 de EE.UU definió como objetivo la mejoría de los EMS (Emergency Medical Service) y que debe tener en cuenta lo siguiente:          
Personal Capacitación Comunicaciones Transportación Instalaciones Unidades de cuidados intensivos Organismos de seguridad pública Participación de la ciudadanía Acceso a la atención de urgencias Transferencia de Pacientes
Normalización de expedientes clínicos Información y orientación al público Evaluación independiente Coordinación en casos de desastre Convenios de ayuda mutua
En 1883 es elaborado el PASU (Plan de Actuación Sanitaria Urgente) por la sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronaria (SEMIUC). EN 1986 se promulga la Ley Federal de atención de urgencias en los Estados Unidos con el objetivo de garantizar que los pacientes asegurados al programa Federal de Medic Care recibieran tratamiento equivalente al de los beneficiarios de los seguros privados. En el decenio de 1980, la Organización Panamericana de la Salud, por medio de la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, dirigió sus esfuerzos al apoyo de los servicios de atención médica de urgencia de América Latina y el Caribe, contribuyendo a la organización del Seminario/Taller sobre Organización de los servicios de Urgencia en las Áreas Metropolitana de Costa Rica (1963). Durante el Seminario se estudiaron los siguientes temas. a. La necesidad de sistemas de urgencia  Tratamiento definitivo en el departamento de emergencia  Aspectos esenciales en la organización del departamento de emergencia.  Relación del departamento de emergencia con el resto de los servicios hospitalarios b. Atención prehospitalaria  Accidentes – enfermedades graves.  Detección de accidente y enfermedad grave  Notificación a las autoridades pertinentes  Recepción de las llamadas de auxilio  Notificación a los sistemas de transportación  Llegada a la escena del accidente  Prestación de atención en el sitio de accidente o enfermedad grave  Comunicación con el hospital y el sistema de transportación y  Llegada al Hospital c. Atención hospitalaria (departamento de emergencia)  Planta física  Personal  Horario de trabajo  Tecnología d. Proyección y relación con la comunidad
e. Educación y adiestramiento para el personal de emergencia f. Sistema de emergencia en desastre natural y provocado En 1983 la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud publicó la bibliografía “Servicios Médicos de Emergencia”. En su preparación participaron los doctores Jorge Castellanos, Mario Golocovsky y Josefa Ippolito-Shepherd. Esta bibliografía que sirvió de base al taller, contiene 151 notas bibliográficas. En enero de 1989 la Organización Panamericana de la Salud reunión a un grupo de trabajo para estudiar las “Políticas de Desarrollo del Sistema de Atención de Urgencia y Trauma”. El Grupo contó con la participación de expertos de Estados Unidos y América Latina, y con representantes de las Divisiones de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, Preparación para Emergencia y Socorro en Casos de Desastre y Salud y Ambiente. Las actividades del grupo fueron coordinadas por el Dr. Jorge Castellanos de la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud. Se consideraron los siguientes temas:  Los componentes básicos del sistema de atención de urgencia y trauma  Las opciones en el desarrollo del sistema de atención de urgencia y trauma en América Latina y el Caribe  La formación y el adiestramiento de personal para el desarrollo del sistema de atención de urgencia y trauma  Las normas que garantizan la calidad de la atención y la evaluación del sistema de atención de urgencia y trauma EN 1993 la XXXVII Reunión del Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud aprobó el Programa “Violencia y Salud”, dirigido a los estudios de los aspectos sociales que incitan la violencia urbana. Con ese propósito, la Reunión instó a los Gobiernos Miembros a:  Desarrollar políticas y planes nacionales de prevención y control de la violencia con la participación de todos los sectores sociales  Asignar prioridad al establecimiento de una red de servicios de apoyo, dirigida al control de la violencia, especialmente contra la mujer y el niño, con la participación de las organizaciones femeninas.  Identificar y movilizar los recursos necesarios para el desarrollo de programas multi-sectoriales de promoción y protección de la salud para el fortalecimiento de conductas saludables, la reducción de la exposición a riesgos innecesarios, y la adopción de normas jurídicas que contribuyan a la prevención y el control de la violencia.
 Promover estudios de investigación interdisciplinaria sobre el problema de la violencia, y a desarrollar los programas de capacitación requeridos. Con ese mismo propósito, se desarrolló el “Plan de Acción Regional para la Prevención y el Control de la Violencia en el Cuadrienio 1994 – 1997. El Plan abarca la ejecución de seminarios regionales y subregionales centrados en la etiología y prevención de la violencia. El esfuerzo regional estuvo orientado principalmente a los aspectos de la violencia familiar contra la mujer y el niño. Cabe señalar sin embargo, el enfoque deficiente en los servicios de salud responsables de la atención médica del trauma. En los mismos años 1993, la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, contribuyó a la realización del Seminario Taller Latinoamericano de Urgencias en Salud, que tuvo lugar en Medellín Colombia. Durante el Seminario, la División presentó el tema “Garantía de la Calidad de los Servicios de Emergencia en los Hospitales de la América Latina y El Caribe”. Algunos expertos de Estados Unidos y América Latina presentaron temas sobre la atención médica del paciente con múltiples traumas. En 1994, como iniciativa de los países, la Representación de la Organización Panamericana de la Salud y la División de Desarrollo de Servicios y Sistemas y Sistemas de Salud, con la colaboración de la Secretaría Municipal de Salud del país, publicaron el “Manual de Normas TécnicoAdministrativas para la prestación de Servicios de Urgencia en el Sistema Distrital de Salud” Como se puede ver, durante los últimos trece años, la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud ha tenido una función bastante limitada en el desarrollo de los servicios de atención médica de urgencia en los hospitales de referencia de las áreas metropolitanas. Es por esta razón que el Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de Salud contrató en 1997 al Dr. Manual Urgina de México, experto en el desarrollo de sistemas de servicios médicos, para la preparación de un documento de trabajo sobre el tema. En el mismo año se convocó a una reunión de expertos para considerar el trabajo de la OPS en este tema, en colaboración con la oficina de Preparativos para Situaciones de Emergencia y Socorro en casos de Desastre (PED). Asimismo En Julio del año 2000 Land y ROSS. OPS/OMS, formularon una encuesta para recabar información acerca de los “Sistemas de Emergencias Médicas” en 26 países de América Latina y el Caribe. Componentes de la Encuesta La información solicitada fue la siguiente.
País donde ser realizó la encuesta
Región cuberita por la encuesta
Informante que respondió a la encuesta, organización representada y dirección postal
Jefe del Departamentos de Servicios Médicos de Urgencias, SMU.
Existencia en el país de un sistema organizado de servicios médicos de urgencias.
Disponibilidad de leyes o reglamentos que rigen el sistema de ambulancias de urgencia,
Disponibilidad de una norma sobre el tiempo de respuesta de los servicios al lugar donde ha ocurrido la emergencia
Necesidad de licencia estatal para la operación
Existencia de un número telefónico de acceso universal para emergencias.
10. Fuente principal de financiamiento para la prestación de servicios de ambulancia 11. Principales organizaciones que proveen servicios de atención de urgencias en el país. 12. Capacitación en universidades o escuelas superiores del personal de servicios pre hospitalarios en ambulancias 13. Existencia de un programa de educación estándar para el personal de ambulancias 14. Existencia de un programa de capacitación especial para el personal de despacho, destinado a determinar el tipo y nivel de emergencia reportada 15. Norma para determinar la respuesta de las ambulancias con luces de emergencias y sirena 16. Identificación del organismo que atiende las víctimas de accidentes o enfermedad súbita 17. Determinación del personal que debe atender a las víctimas o pacientes graves. 18. Determinación del personal de debe atender a las víctimas o pacientes no graves.
19. Disponibilidad de políticas y procedimientos para la administración de servicio de atención de urgencias médicas. 20. Identificación de diez personas de la más alta jerarquía con injerencia en el desarrollo de servicios de atención de urgencias médicas. 21. Conferencias, congresos o reuniones que se producen en el país sobre el desarrollo de servicios de atención de emergencias médicas, 22. Identificación de las organizaciones profesionales existentes en el país para la promoción de los servicios médicos de urgencia, 23. Identificación de los hospitales donde se transportan las víctimas de accidentes o enfermedades súbitas. 24. Tipo de médicos que atienden en las Salas de Emergencias de los hospitales adonde se transporta la mayor parte de los pacientes de emergencia. 25. Identificación de las tres prioridades más altas para el desarrollo de los servicios médicos de urgencia en los siguientes tres años. 26. Opinión sobre el rol que podría cumplir OPS/OMS para apoyar ese esfuerzo. A mediados del año 2001 habían dado respuesta por medios electrónicos doce países: Chile, Costa Rica, Cuba, Guatemala, Guyana, Honduras, Jamaica, México, Panamá, República Dominicana, Trinidad y Tobago y Uruguay. El análisis de la encuesta refleja la heterogeneidad en el desarrollo de los sistemas de urgencia en los ámbitos institucional, administrativo territorial jurídico y operativo. (6).
ENCUESTA OPS/OMS DE SISTEMAS DE EMERGENCIAS MÉDICAS EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE 2000
Existe Jefe del SMU Existe SMU Organizado Leyes para ambulancias Norma tiempo respuesta Licencia estatal ambulancias Requisitos para ambulancias Acceso telefónico universal Fuentes de Financiamiento Adm/prestador principal Capacitac. Universal de personal pre hospit Programas educación personal ambulancias Capacitación personal despacho ambulancias Quien atiende accidentes? Quien atiende al grave? Quien atiende al no grave? Manuales Disponibles Personas con mayor jerarquía Conferencias y congresos Organismos para promoción del SMU A que hospitales van los accidentados? Médicos atienden servicios de urgencia Tres prioridades para desarrollo de los servicios Papel de OPS
SI 10 Urb . 30 Si Rural
Do nac Estatal
Estatal Do no c Impuest.
Ho no rar Do nac Impuest.
Ho no rar
Impuest Suscrp
B o mb
CR B o mbr
B o mbr
CRSS B o mb
No Info rm
Urg. 113
P htls A tls A cls
SIUM CR
CR B o mbero
CR Estatal
B o mber Estatal P rivado
CRSS Estatal
CR B o mber Dir Em
B o mbr. Estatal
Ningun A diestr
Enfer P aramed
M édico a so licit
No rmal o ficial
P ro y SA M U
So cieda M édica
Cnac. Resuc
Seg. So cial
P úblico s
P úblico Sso cial
P úblico P rivado So cial
P úblico SS P rivado
P úblico So cial
P úblico Universal
M S P riv. Univers
M édico sin entr
Resident Capacit
M édico no calificad
Especialis Especialis tas tas
Especialista M édico s A diestrad
M édico Especialis co n adiestr tas
So co rro s Sist. Urg. Emg. Nac
Espec. En urgenc
Co o per Técnica
Financia Do cument
Capacit.T écnica
Técnico s
A nálisis Situació n
P o lit Nac. Uso eficient recurso s
Financ Técnico s
1.3 SITUACIÓN ACTUAL El desarrollo y la creciente urbanización de los Países Latinoamericanos han incrementado en forma considerable la morbi – letalidad por accidentes, especialmente en la población joven y en edad productiva entre los 5 y 35 años de edad. Asimismo las tasas de mortalidad violenta en los países con grandes desigualdades sociales son el doble que en los países más equitativos en su desarrollo, igualmente la mortalidad en adolescentes y jóvenes varones es 3 veces más por homicidios que en las mujeres adolescentes y jóvenes, así tenemos por ejemplo en la Argentina en los últimos 10 años el número de accidentes pasó de 88.000. En 1990 cerca de 180.000. En 1999 (176 % de incremento) donde los accidentes de tránsito fueron la causa en un 30 % generando 50.681 lesionados y 3.688 definiciones mayor a los 3.466 definiciones producto de homicidios. El año 2000 se ratificaron al SINAVE 589.258 eventos traumáticos 362.902 accidentes de hogar 106.912 viales y 119.444 sin especificar. En Brasil cerca del 15 % de defunciones son por causa externa, y la mortalidad masculina es 3 veces más que la femenina, las causas externas representan el 6 % de las hospitalizaciones y su costo diario es 60 % superior a otras causas de internación, sin embargo entre 1996 al 1999 la proporción de accidentes de tránsito como causa de mortalidad disminuyó del 30 al 25 %; pero las emergencias tóxico farmacológicas se incrementó en forma considerable ocasionando 79.000 casos y 450 definiciones en 1998 siendo las principales víctimas niños de 1 a 5 años (25 % de los casos); En Chile desde 1995 los accidentes ocupan el 4to. Lugar como causa de muerte y en 1997 la tasa fue de 57 muertes por 100.000 habitantes, el riesgo es 4,2 veces más frecuente en hombres. En Canadá en el período 1995 – 1996 hubo 217 mil ingresos a hospitales debido a lesiones, casi dos terceras partes de estos ingresos fueron el resultado de caídas accidentales o de lesiones en vehículos de transporte. Se calcula que el 90% de las lesiones no intencionales son prevenibles, las tasas de mortalidad por lesiones no intencionales han venido disminuyendo en el Canadá, esta disminución se debe principalmente al descenso en las muertes atribuibles por accidentes de tránsito. El número de defunciones atribuibles a los accidentes de tránsito ha disminuido, pasando de 5236 en 1977 a 3005 en 1997, esto debido a medidas estrictas de prevención como el uso del cinturón de seguridad y las multas a los conductores en estado de ebriedad
En Colombia la mortalidad por accidentes ha sido ascendentes, 7026 muertes por accidentes el año 1999, sin embargo es uno de los pocos países de la región donde la muerte por homicidios es tres veces más que por accidentes En Ecuador el año 1999 los accidentes de transporte dieron una tasa de mortalidad de 19 por cien mil habitantes. En Costa Rica la tasa de mortalidad por accidentes es de 45,4 X 100.000 habitantes y representaron el 11,6 % del total de definiciones en 1998 y los accidentes de tránsito el 37% de ese total que se incrementaron de 417 definiciones en 1996 a 630 en 1999. Sin embargo en Cuba la mortalidad por causas externas se redujo de 79 X 100.000 habitantes en 1996 a 68,9 X 100.000 el año 2000. En Panamá la tasa de accidentes del año 1996 fue de 13,8 por cada cien mil habitantes En Puerto Rico el año 1997 los accidentes fueron la cuarta causa de defunción 42 por cien mil habitantes mientras que en 1999 descendieron al quinto lugar 33 por cien mil habitantes. En Uruguay entre marzo 2000 y marzo de 2001 murieron 320 personas por accidentes de tránsito, cifra menor a la registrada entre el 1999 y 2000 donde murieron 521 personas, esta disminución parece responder al uso generalizado del cinturón de seguridad y el control del alcohol espirado en los automovilistas y a la selección de un conductor sobrio al regreso del sitio de consumo de bebidas alcohólicas En Venezuela los accidentes y la violencia contribuyen con el 12 del total de las defunciones, de las cuales los accidentes de tránsito son el 60% Si comparamos los eventos traumáticos que se producen en América Latina observamos que este fenómeno se presenta en todos los países del orbe “En 1995, en los quince estados miembros de la Unión Europea se produjeron aproximadamente 45.000 fallecimientos y 1,5 millones de víctimas derivados de accidentes de tráfico. Teniendo en cuenta el nivel de casos no declarados, se calcula que el número total de víctimas es casi 3,5 millones. De acuerdo con las actuales valoraciones monetarias de la prevención de fallecimientos y lesiones debidos a esta causa, los costes debidos a accidentes de tráfico representan unas pérdidas anuales de aproximadamente 162.000 millones de Ecus, cifra que incluye únicamente los cálculos de los costes por daños. Dichos costes socioeconómicos alcanzan un importe que duplica todo el presupuesto de la Unión Europea, representan el 97 % del coste total de los accidentes de tráfico, superan los gastos debidos a los atascos o a los afectos
medioambientales del tráfico rodado y causan una mayor pérdida de productividad que el cáncer de pulmón. Los esfuerzos para reducir el número de fallecimientos y lesiones deben aumentar, sobre todo teniendo en cuenta que la movilidad se va a incrementar debido a la recuperación económica y al crecimiento de las actividades transfronterizas en el Mercado Único. En la actualidad existe una diferencia de riesgo de siete veces mayor entre el Estado Miembro con mayor riesgo (Grecia) y el de menor nivel de riesgo” (Reino Unido). Este perfil epidemiológico de morbiletalidad por accidentes de tránsito nos muestra que programas de promoción y prevención en este campo y la existencia de sistemas integrales de urgencias médicas con calidad y equidad logran un gran impacto en la disminución de la morbiletalidad. Algunos investigadores sostienen que con servicios de urgencias adecuados y la activa participación de la sociedad en actividades de “promoción y prevención” se puede reducir la mortalidad por accidentes hasta un 50%. Como respuesta a este perfil epidemiológico se ha producido una evolución rápida pero heterogénea de los sistemas de urgencias y emergencias médicas en los países latinoamericanos, esta heterogeneidad responde a las estructuras socioeconómicas dispares y al desarrollo de sus sistemas sanitarios y a los presupuestos nacionales otorgados para este campo y a la capacidad instalada de sus servicios Esta evolución permitió que a finales de los años 60 se inicie la estrategia actual a la asistencia de urgencias “estrategia destinada a proporcionar una respuesta rápida dirigida a la atención en el mismo lugar donde se presentó la urgencia, el traslado bajo asistencia calificada y el ingreso al hospital más idóneo de acuerdo con la situación de la víctima y las disponibilidades del área.” Este desarrollo de urgencias en la última mitad del siglo XX se realizó básicamente por tres factores: el primero fue el desarrollo científico y tecnológico, el segundo fue el desarrollo de la medicina crítica y las unidades de cuidados intensivos hospitalarios y el tercero fue recoger las experiencias de la sanidad militar que logró disminuir la mortalidad de los heridos del 8.5% en la primera guerra mundial al 4.5% en la segunda guerra mundial y al 1.7% en la guerra de Vietnam, (Ballesteros 1988). Con la estrategia de proporcionar tratamiento inmediato a los heridos, de allí surge la clásica división en fases prehospitalaria y hospitalaria para el manejo de urgencias médicas Este escenario de la situación actual de las urgencias médicas ha generado en el último decenio diversas reuniones de consenso que constituyen importantes
instrumentos para tener un desarrollo homogéneo y una visión compartida del sistema de urgencias médicas. Entre estos documentos tenemos: (7) 1.4 DECLARACIÓN DE LISBOA SOBRE LA ÉTICA DE LAS URGENCIAS MÉDICAS (1989) Los Sistemas de Atención Médica de Urgencia en Europa deben obedecer los Principios Fundamentales de los Derechos del Hombre, debiendo:    
respetar absolutamente la autonomía de los seres humanos, Ofrecer el máximo beneficio para la Salud Producir el menor perjuicio posible Distribuir los cuidados provenientes de la comunidad de forma justa. El médico debe poder tomar sus decisiones en total libertad para poder aplicar estos cuatro principios éticos.
1.4.1 PRIMER PRINCIPIO: RESPETAR ABSOLUTAMENTE LA AUTONOMÍA DE LOS SERES HUMANOS, ES DECIR: AUMENTAR LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE RESPETANDO SU LIBERTAD AÚN EN LA URGENCIA La atención brindada por los médicos debe aportar la mayor autonomía posible, no sólo desde el punto de vista físico sino también desde el psíquico y el social. Todo ciudadano, aun enfermo, tiene derecho al respeto a su autonomía en cuanto a la libertad de elección de su tratamiento, aun cuando él sea más vulnerable en caso de una urgencia médica. El personal de los Servicios de Urgencia debe respetar este derecho fundamental del paciente y aceptar su posible rechazo de la atención, aunque ellos mismos la consideren indispensable. No obstante la libertad de elección del paciente en cuanto a su médico tratante resulta casi siempre imposible en caso de urgencia y particularmente en el área de los Cuidados Intensivos. El derecho a la confidencialidad es igualmente una resultante de esta misma libertad. Para ello los Servicios Médicos de Urgencia no deben permitir que las informaciones acerca de la salud y la vida privada sean difundidas bajo el pretexto de la urgencia. 1.4.2 SEGUNDO PRINCIPIO: OFRECER EL MÁXIMO BENEFICIO PARA LA SALUD, ES DECIR: LA MEJOR CALIDAD DE ATENCIÓN. LA ATENCIÓN DE URGENCIA DEBE TENER CALIDAD PROFESIONAL El paciente debe recibir el mayor beneficio posible por vía de la mejor calidad de atención con el menor costo posible aún en casos de urgencia. Por principio, cada Estado debe garantizar la seguridad de los ciudadanos, lo que implica que debe instalar un Sistema de Atención Médica adecuado. MODULO I
La Salud Pública y los Profesionales de la Salud deben organizarse para asegurar una real calidad de la atención de urgencia con la participación de los Servicios Hospitalarios, Centros de Regulación Médica de los SAMU, Servicios Móviles de Cuidados Intensivos (SMUR) y Unidades de Cuidado Intensivo que aseguren la permanencia de la atención necesaria y suficiente 24h/24. 1.4.3 TERCER PRINCIPIO: PRODUCIR LA MENOR CANTIDAD POSIBLE DE EFECTOS NEGATIVOS IMPUESTOS POR LA URGENCIA Las demoras en los diagnósticos y tratamientos, factores de agravamiento en las patologías sobreagudas y emergencias con riesgo de vida, imponen a los Servicios de Salud y a los médicos una organización que evite los efectos nocivos de las demoras. Los tratamientos de urgencia son más riesgosos que la atención « normal », dependiendo particularmente de una decisión personal, pero con la desventaja de la falta de recursos y de tiempo. Los médicos y las autoridades sanitarias así como toda la organización asistencial deben preocuparse de restringir al máximo esta decisión personal inherente a la atención de urgencia. Existe de igual modo el riesgo de que la decisión social de la comunidad sea la de utilizar los Servicios de Urgencia de una manera creciente, dado que salvo catástrofe o epidemia las necesidades de atención médica de urgencia son estables. El tercer principio de no provocar en lo posible efectos negativos al paciente impone rechazar la atención en las precarias condiciones de la urgencia de pacientes en los que su estado no necesita de atención de urgencia y orientarlos hacia los procedimientos y las estructuras de cuidados « normales » en tanto sea posible. 1.4.4 CUARTO PRINCIPIO: DISTRIBUIR LA ATENCIÓN DE LA COMUNIDAD CON CRITERIOS DE JUSTICIA, ASISTIENDO CON EQUIDAD A TODOS AQUELLOS QUE LO NECESITEN La Igualdad de los Derechos de los Ciudadanos exige que se haga beneficiario de la atención de urgencia al máximo posible de pacientes que tengan necesidad de ella, y esto con el máximo de su calidad. Por motivos de Justicia y de Equidad en la asignación de los recursos de la comunidad, los médicos son responsables en el marco de sus funciones en los Servicios de Urgencia de la regulación económica de estos recursos de la Salud dados su escasez y su alto costo. Los profesionales encargados de esta regulación deben establecer prioridades, no pudiendo seguir el principio habitual de « primero que llega, primero que se atiende ». Por el contrario, en un Servicio de Urgencia, y particularmente en caso de afluencia numerosa de pacientes, deberán
establecer con justicia las atenciones prioritarias. Si no existen otros criterios técnicos deben tratar en primer lugar las patologías que más rápidamente se agraven o aquellas en las que la rápida atención puede estabilizar o curar con el menor costo en tiempo y en recursos posible.
El médico debe mantener su libertad en estas decisiones de atención para poder seguir siendo justo y equitativo. 1.5 ACUERDO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA Santiago de Compostela, Galicia, España, viernes 8 de octubre de 1999 En el marco de la Jornada Internacional de Urgencias y Emergencias los abajo firmantes del presente acuerdo de intención, se reúnen para generar el desarrollo de una Asociación Internacional que englobe a profesionales de la Salud Pública de los distintos sistemas que brindan la Atención Médica de Urgencias y Emergencias en la etapa extrahospitalaria Son los objetivos fundacionales:  Favorecer la comunicación entre los distintos sistemas a nivel internacional,  Impulsar y colaborar en el establecimiento y desarrollo de nuevos sistemas similares en el mundo,  Establecer las pautas más comunes de funcionamiento operativo,  Propender a modelos de capacitación, para aquellos protocolos de aceptación y utilización más comunes,  Establecer convenios de colaboración, asesoría y apoyo en la materia. Este grupo técnico fundacional se compromete a formalizar la futura Asociación Internacional de Sistemas Públicos de Atención Médica de Urgencias y Emergencias en un plazo no mayor de un año, adoptando las siglas AISAMUE en español y IEMSA (International Emergency Medical Systems Association) en inglés. Asimismo, se conviene en este acto de común acuerdo, en designar interinamente como Presidente al Dr. Miguel Martínez Almoyna (SAMU de Francia), como Vicepresidente a la Dra. Carmen Rial Lobaton (061 GaliciaEspaña), como Secretario General al Dr. Marcelo R. Muro (SAME de Buenos Aires-Argentina), como Secretario General Adjunto al Dr. Oscar Valcárcel (SAME de Buenos Aires-Argentina), y como vocales a los Dres.: Álvaro Sosa Acosta (SIUM de La Habana-Cuba), Leoncio Tay (SAMU Metropolitano de Santiago de Chile-Chile ), Luis J. Montessi (SAME de Buenos Aires-Argentina), Naoto Morimura (SAMU de Yokohama-Japón), Pedro Kleeman Godínez (CERPAJ de Jalisco-México), Claude Lapandry (SAMU 15 Seine-St. DenisFrancia) y Gabriel Paredes (CRU 125 Bogotá-Colombia)
Refrendaron este Acuerdo de Santiago como miembros fundadores de la AISAMUE los siguientes Sistemas: SAMU de Paris, SAME de Buenos Aires, SAMU de Jalisco, SIUM de La Habana, 061-Galicia, SAMU de Yokohama, SAMU 125 de Colombia, adhiriendo posteriormente al mismo un total de 38 Sistemas pertenecientes a 16 países. 1.6 DECLARACIÓN DE JALISCO SOBRE SISTEMAS INTEGRADOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES Guadalajara, Jalisco, 2 de diciembre de 2000 Durante las actividades Ilevadas a cabo en la ciudad de Guadalajara, Jalisco, México, con motivo del 2° Encuentro Internacional de Sistemas de Atención Médica de Urgencias y Emergencias, con la presencia de participantes de Sistemas de Atención Médica a las Urgencias, Emergencias y Catástrofes de los países de Argentina, Bélgica, Canadá, Chile, Colombia, Cuba, España, Estados Unidos de América, Francia, México y Venezuela, se acordó, en consonancia con las declaraciones de la Organización Mundial de la Salud en su reunión de Leningrado en 1968 en la que se establece que: “No hay nada que justifique que se prive a una persona de los cuidados inmediatos y más modernos en el momento que se encuentra en un riesgo especialmente grave " Y en consideración a la experiencia de los participantes en los Servicios ya en funcionamiento, y por unanimidad, se acuerda firmar la siguiente Declaración con el objeto de sentar unas bases técnicas sobre las que cimentar el desarrollo de los Sistemas de Atención Médica a las Urgencias, Emergencias y Catástrofes: a. Entendemos un Sistema de Atención Médica a las Urgencias, Emergencias y Catástrofes (S.A.M.U.) como la organización que da el sector salud a todos sus recursos para la atención a las urgencias, emergencias y catástrofes. b. Compartimos los criterios enunciados por el Consejo de Europa en 1990 en el sentido de que la asistencia a las emergencias médicas es una actividad más dentro de los cuidados de la salud, que las intervenciones en este ámbito deben ser rápidas y eficientes utilizando recursos habituales y no extraordinarios, haciéndolos accesibles a toda la población. c. Entendemos que los S.A.M.U. deberán prestar servicio a través de profesionales de la salud, médicos, enfermeros y técnicos en emergencia en sus distintos niveles, apoyados por personal voluntario, formados en los procedimientos más avanzados y debidamente
actualizadas. Los S.A.M.U. deberán participar en el desarrollo normativo sanitario emitiendo su criterio técnico. Los S.A.M.U. deberán disponer de los recursos materiales de carácter sanitario y logístico debidamente certificado, homologado y compatible, requerido para prestar una asistencia de calidad y en cantidad suficiente para satisfacer las necesidades de los asistidos. Los gobiernos deberán garantizar la disponibilidad de estos sistemas para toda la población debidamente regulados, dirigidos y coordinados por las autoridades competentes en materia de salud. Los S.A.M.U. deberán participar en la promoción, prevención, y prestar formación, asistencia y evaluación de procesos en materia de urgencias, emergencias y catástrofes. El personal que desarrolle las tareas anteriormente referidas deberá disponer de formación específica de carácter teórico-práctico. Las administraciones facilitaran la elaboración de Criterios de formación con Carácter internacional y la acreditación de los programas formativos. Los S.A.M.U. participaran en la gestión, tutela y evaluación de la formación a la población, y prestaran educación continuada a la misma en la que se hará especial consideración al conocimiento del número telefónico único de emergencias sanitarias, mecanismo de activación del sistema, información a referir, primeros auxilios y maniobras básicas en reanimación. Los S.A.M.U. participarán en la gestión, tutela y evaluación de la formación y prestarán educación continuada a los voluntarios y a los profesionales de la salud en materias de su competencia y desempeño de acuerdo con los criterios internacionales que permitan certificar la formación impartida. Los S.A.M.U. colaborarán con las administraciones en la promoción, desarrollo y extensión de estos servicios a toda la población y territorio. Los S.A.M.U. pondrán a disposición de las autoridades sanitarias la información epidemiológica referida a su actividad, y propondrán y participarán en la elaboración de campañas de prevención. Los S.A.M.U. se compondrán de tres subsistemas; de coordinación de recursos, de asistencia extrahospitalaria y de asistencia hospitalaria y en su actuación deberán seguir protocolos homogéneos, estandarizados y reconocidos internacionalmente. La coordinación de los recursos de los S.A.M.U. se deberá realizar a través de un único centro de asesoría y regulación médica que deberá coordinarse con otras instituciones implicadas en la atención no médica a las urgencias, emergencias y catástrofes. Los médicos reguladores deberán recibir de forma continua información sobre los recursos existentes y su estado de disponibilidad.
o. Los médicos reguladores decidirán el recurso disponible más adecuado y eficiente para asistir la situación de necesidad después de analizar la demanda y deberá realizar el seguimiento de la asistencia hasta su finalización. p. El acceso al S.A.M.U. deberá realizarse a través de un número único telefónico sanitario idéntico y gratuito para toda la población. q. El S.A.M.U. deberá garantizar la confidencialidad de la información sanitaria. r. Los servicios extrahospitalarios de urgencia prestarán su asistencia desde el contacto con el paciente hasta que el mismo pueda ser puesto a disposición de la atención hospitalaria. s. La atención prestada por los S.A.M.U. estará sujeta a la regulación del médico del centro regulador, quien deberá tener la delegación de la autoridad sanitaria en el cumplimiento de sus obligaciones. t. La atención extrahospitalaria se deberá realizar en coordinación con el resto de los niveles asistenciales. u. Los S.A.M.U., para la resolución de las demandas podrán reorientar la misma, aconsejar telefónicamente al demandante, y activar un recurso en función de las necesidades. v. Los recursos de los distintos niveles asistenciales necesarios para atender las situaciones de urgencia, emergencia y catástrofe, deberán ser puestos a disposición de los S.A.M.U. w. Los S.A.M.U. desarrollarán estrategias de cooperación entre ellos de manera permanente y extraordinaria en caso de catástrofe para facilitar el cumplimiento de su misión gestando acuerdos a nivel local, regional, nacional e internacional y compartirán su información y conocimiento de manera gratuita x. Los S.A.M.U. deben generar estrategias de evaluación e investigación que le permitan mejorar la calidad y eficiencia de su gestión y servicio. y. El seguimiento de estas recomendaciones permitirá una disminución gradual de la morbilidad, mortalidad y letalidad en las situaciones de urgencia, emergencia y catástrofes de una manera eficaz, eficiente, efectiva y útil. Firman la declaración: SAMU de Francia; SERCAM de Madrid, España; SAME 107 de Buenos Aires, Argentina; SAMU de Créteil, Francia; Sistema de Urgencias de Venezuela; SIUM de La Habana, Cuba; Centre 100 Bruselas, Bélgica; CONAPRA, México; CEPAL de Jalisco, México; EMS Los Ángeles, California, EE.UU.; Directora del Plan Nacional de Urgencias, Chile; Director del Hospital de Talca, Chile.
1.7 DECLARACIÓN DE BUENOS AIRES SOBRE LOS NÚMEROS ÚNICOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS En la ciudad autónoma de Buenos Aires, capital de la República Argentina, a los veintinueve días del mes de agosto de 2003, los abajo firmantes, especialistas de América y de Europa, participantes en la IIIer Reunión de la Asociación Internacional de Sistemas de Atención Médica de Urgencias y Emergencias coinciden, en el espíritu emanado de la Declaración de Jalisco sobre Sistemas Integrados de Emergencias Médicas (2000) y dentro del marco de la Declaración de Lisboa sobre Ética en las Urgencias Médicas (1989), en: a. Apoyar enérgicamente la organización de sistemas públicos integrales de atención de las urgencias y emergencias médicas en el marco del fortalecimiento de los Sistemas Públicos Nacionales de Salud, que den respuestas universales, integrales y equitativas a las necesidades de las poblaciones de nuestros países; b. Exhortar a los gobiernos para que adopten y mantengan números telefónicos únicos abreviados nacionales, exclusivos para urgencias médicas, de acceso gratuito y que por razones de orden ética, de secreto profesional y de respeto a los derechos humanos, deberán ser independientes de otros organismos del aparato de seguridad y de la protección civil; c. Exhortar a los otros Centros de Emergencias No Sanitarias a garantizar la transferencia inmediata de las llamadas con contenido sanitario para la debida Regulación Médica de las mismas; d. Estimular una agenda política que conlleve a la creación futura de un número continental americano, único y exclusivo, de referencia para las urgencias médicas. Firman al pie los representantes de los siguientes Sistemas Públicos de Atención Médica de Emergencias 1.8 BASES PARA EL DESARROLLO DE SISTEMAS DE SERVICIOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS El resurgimiento de la salud como bien público y en un periodo donde el panorama epidemiológico se caracteriza por ser “acumulativo y polarizado” por la combinación de perfiles epidemiológicos en el que los problemas infecciosos, las altas tasas de morbimortalidad y la reemergencia de viejas enfermedades, coexisten con nuevos problemas producto de la creciente urbanización y la transnacionalización de estilos de vida, han producido en los países de ingresos bajo y medio modificaciones en sus principales causas de morbimortalidad producto de ello, las cardiopatías isquémicas ocupan el primer lugar de mortalidad con un 12.2% seguida por la enfermedad cerebro vascular
(8.1%) y lesiones por accidentes de tráfico (3.1%), este panorama hace imprescindible sistematizar y profundizar el desarrollo nacional de servicios de urgencias médicas en función de las capacidades instaladas en cada uno de los países de la región. En ese contexto se desarrolló la reunión Internacional Sobre Sistemas de Servicios de Emergencias Médicas en El Salvador del 4 al 6 de abril de 2004; en el mismo se analizaron los sistemas de servicios de emergencias médicas en las Américas, el desarrollo de servicios pre hospitalarios, el desarrollo de servicios hospitalarios, el manejo de víctimas en masa y respuesta a desastres y bioterrorismo Una sistematización de las conclusiones de la reunión nos permite englobar los mismos en tres dimensiones. 1.8.1 DIMENSIÓN POLÍTICA a. Estimular el desarrollo de una agenda política regional para introducir y estructurar la atención de las emergencias/urgencias en el interior de la OPS, para después ir insertando el tema en las agendas públicas de los estados nacionales y en el marco de los sistemas regionales del Pacto Andino, MERCOSUR, SICA, CARICOM, etc. b. Promover el diálogo de esta agenda de atención integral a las urgencias con las metas del milenio, sobretodo en el campo de la mortalidad infantil y materna y también con el esfuerzo del Año de enfrentamiento a los accidentes viales de OMS c. Promoción del concepto de la regulación de emergencias/urgencias dentro del ámbito oficial d. Estimular la adopción de un número único nacional para urgencias medico gratuito y accesible y en el futuro un número de referencia continental e. Favorecer el soporte legislativo de las medidas oficiales hacia la constitución y aplicación de las políticas de atención de las emergencias/urgencias. f. Buscar la perennidad del financiamiento g. Promover la participación institucionalizada de las sociedades científicas y académicas, conformando coaliciones para enfrentar las emergencias/urgencias, constituyendo espacios oficiales de diálogo y concertación de políticas. h. Promover el debate y la participación de las comunidades y la Sociedad Civil organizada en la construcción y el desarrollo de los sistemas de emergencias. i. Que la OPS gestione presupuesto a nivel central y a nivel de los países para el desarrollo en el campo de las emergencias/urgencias
La OPS debe favorecer el desarrollo de escenarios de complejidad progresiva de acuerdo a las demandas y características locales. k. Fomentar el rol de la OPS como facilitador para la cooperación técnica entre países facilitando el acceso a la información, intercambio técnico, apoyo a la implementación en el campo de emergencias/urgencias l. Conformar el equipo asesor regional 1.8.2 DIMENSIÓN SISTÉMICA a. La OPS debería reconocer al sistema de emergencias urgencias como una parte sustancial del sistema de salud donde se abarca el rol de la atención primaria (Como elemento clave para la estructuración de las respuestas a las urgencias de los servicios no hospitalarios de urgencias de la atención prehospitalaria móvil, de las urgencias hospitalarias y del sistema de rehabilitación y manejo de enfermedades ) todo incluido en una estrategia promocional donde también se incluyen la prevención de enfermedades y traumatismos, la prevención de la vida, la educación para la salud en una perspectiva transectorial considerando la adopción de visión cero para ciertos eventos posibles de ser erradicados. b. Desarrollar un estándar de estructura y funcionamiento para los hospitales que atienden pacientes agudos críticos buscando suficiencia de respuestas según el perfil de las necesidades identificadas, traduciendo estas en estándares nacionales c. Considerar las especificidades de las zonas metropolitanas de las zonas rurales, zonas de turismo y zonas industriales acerca de la organización de las emergencias/urgencias en la agenda de debates e iniciativa propuesta d. La OPS debe propiciar el establecimiento de estándares para el funcionamiento calificado de los servicios de emergencias/urgencia, abarcando tecnología, capacidades técnicas profesionales y definición de jerarquías y responsabilidades de los servicios. e. Estimular la conformación y/o fortalecimiento de coordinaciones nacionales de la política de atención a las urgencias junto a los ministerios de salud, incluyendo también la creación de coordinaciones provinciales/regionales y locales de atención a las urgencias incluyendo la participación de la comunidad para expresar sus necesidades f. Los Estados deben garantizar la calidad de los servicios de emergencia/urgencia a través de la implementación de sistemas de acreditación g. Fomentar el desarrollo de iniciativas destinadas a la profesionalización del sistema en cuanto a capacitación, entrenamiento, certificación y definición de roles.
h. Diagnóstico comprensivo de la atención de las urgencias en los países destinado a la identificación de fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas considerando la respuesta efectiva que se brinda a las personas 1.8.3 DIMENSIÓN ETICA Reconocer el imperativo ético de atender las emergencias/urgencias como un derecho fundamental relacionado a la preservación de la vida de las personas más allá de la organización política de los servicios de salud que necesitan organizarse para dar respuesta universal equitativa e integral a las urgencias Estas conclusiones nos permiten construir una “Ruta Crítica” para el desarrollo de sistemas de servicios de emergencias médicas, cuyos programas pueden sistematizarse en: a. b. c. d.
Estructuración de Servicios No Hospitalarios de Urgencia Atención pre hospitalaria Atención hospitalaria de urgencias Rehabilitación e reinserción social
El objetivo central es “la atención de salud a pacientes en condiciones de emergencia, El sistema de servicios de urgencia médica presta atención al ciudadano desde el momento en que se presenta la emergencia, durante su traslado hasta su tratamiento definitivo en la institución de salud más eficaz para su condición (Desarrollo de sistemas nacionales de servicios de urgencias médicas). Para cumplir este enunciado es necesario que la OPS reconozca ala sistema de emergencias/urgencias como parte institucional del sistema de salud e incorpore en su nueva agenda esta temática e impulse la incorporación del desarrollo de los sistemas de servicios de emergencias médicas en las agendas públicas de los Estados y en los sistemas regionales de integración y convierta este programa de atención integral en un componente importante para cumplir las Metas del Milenio especialmente en el componente materno infantil. La introducción de este sistema de Servicios de Emergencias Médicas en una organización sanitaria puede ser la oportunidad para generar una profunda reingeniería de los modelos de atención médica e insertarlos en la “3ra. Revolución Sanitaria” que es la búsqueda de calidad, equidad y solidaridad de dicha atención; por ello la misión debe ser la de contribuir a elevar el nivel de salud de la población a través de acciones coordinadas de atención, traslado, rescate, manejo de víctima, en los niveles pre hospitalario, hospitalario e interhospitalario y el servicio a otorgar será
medicalizado de amplia cobertura de fácil acceso y otorgado en forma oportuna equitativa, digna, eficiente y eficaz. Recogiendo el concepto elaborado por Boyd y que sirvió de base para el desarrollo de “Emergency Medical Service” de Estados Unidos debe considerarse al sistema integral de urgencias médicas como un conjunto de actividades secuenciales complejas y ordenadas a través de protocolos que optimicé la asistencia a los pacientes críticos desde el momento de la aparición del proceso hasta su reincorporación a la vida familiar, social o laboral. (Dr. Narciso Perales Rodríguez – Creador del Plan Nacional de RCP).(8)
CAPITULO III 1. SISTEMAS DE GARANTÍA DE CALIDAD EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS 1.1 JUSTIFICACIÓN El tema SISTEMAS DE GARANTÍA DE CALIDAD EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS pretende acercar a los profesionales que trabajan en urgencias y emergencias el enfoque de la calidad en nuestra actividad, tanto la calidad científico - técnica de los medios que empleamos en el tratamiento de los pacientes con un problema agudo, de inicio súbito, como la calidad percibida por el paciente. Para ello se exponen los motivos por los que la calidad debe estar presente en nuestro sistema organizativo y cuáles son los conceptos más usados en lo relativo a calidad asistencial. De igual forma, se explican someramente las dimensiones o componentes de la calidad asistencial, es decir, que factores debemos tener en cuenta al diseñar un sistema de garantía de calidad, algunos tan importantes como la accesibilidad al sistema sanitario y la continuidad asistencial entre los distintos servicios hasta la resolución del proceso que llevó al paciente a consultar con un servicio de urgencias. Por último, se detalla esquemáticamente como desarrollar un sistema de garantía de calidad en un servicio de urgencias, partiendo de la definición del sistema (misión, visión y líneas estratégicas), el establecimiento de un sistema de monitorización de nuestras actuaciones (criterios relevantes, indicadores y estándares), tanto de estructura y proceso, como de resultado y como emplear los ciclos de mejora, ya que una de características fundamentales de la calidad asistencial es su dinamismo, es decir, siempre se puede mejorar, dado que en la ciencia médica, los principios incuestionables de hoy, dejaran de serlo mañana y habrá que aplicar nuevas tecnologías y nuevas terapéuticas que harán que replanteemos el sistema.(9)
1.2 INTRODUCCIÓN Desde hace algunos años el término calidad asistencial está de moda. En todas partes oímos hablar de calidad asistencial. ¿Por qué está de moda la calidad?. Fundamentalmente por tres razones: a.
Es una exigencia ciudadana. Generalmente cuando compramos un determinado producto anteponemos su calidad a cualquier otro factor, incluso al precio. Esto hace que las distintas organizaciones y empresas, tengan al cliente en el centro de sus decisiones. La idea principal está en satisfacer al cliente, pero además, con el objetivo de proporcionarle un producto o servicio que incorpore un valor adicional, no esperado o sugerido por aquél, al mismo precio que otro producto similar. En el terreno sanitario esto se traduce en que ya no es suficiente curar al enfermo con la técnica adecuada y con un trato humano correcto, sino que además, el enfermo debe estar satisfecho con la atención recibida. Los términos enfermo/ paciente/usuario/cliente van adquiriendo otros significados. Así, la palabra enfermo o paciente se ha complementado con la de usuario, para reflejar que, como tal, puede opinar y participar en general sobre cualquier estructura u organización sanitaria, usando la palabra cliente cuando hacemos referencia a la capacidad del paciente para elegir y recabar información para decidir sobre aquellos temas que él crea más convenientes para su estado de salud o de enfermedad.
Hasta un 80% de los problemas de calidad que se detectan están relacionados con deficiencias en la organización, entendiendo esta de un modo amplio: formación, protocolización, normativización, control, etc. Estas deficiencias son susceptibles de mejoras sin necesidad de recursos adicionales. Los costes de la no-calidad pueden llegar a suponer un 25% del coste total de la producción. Ejemplos de costes de no-calidad en los servicios sanitarios de urgencias y emergencias son las peticiones innecesarias y repeticiones de exploraciones complementarias (ECG, Rx, analíticas) por errores técnicos o extravíos, uso de material o medicamentos inadecuados, reclamaciones por mala práctica, demoras injustificadas, etc. Los costes de la no-calidad y las mejoras organizativas que pueden obtenerse sin apenas costes adicionales, junto con las exigencias de los ciudadanos, son potentes razones que explican por qué la calidad es una variable estratégica en cualquier plan de gestión de un hospital, un servicio o una unidad funcional.(10)
1.3 CONCEPTO DE CALIDAD Y CALIDAD ASISTENCIAL. CALIDAD DE LOS SERVICIOS SANITARIOS. El concepto de calidad tiene su origen en los procesos industriales. Así, en el ámbito de las empresas se habla de Calidad total como el conjunto de principios, de métodos organizados y de estrategia global que intentan movilizar a toda la empresa con el fin de integrar los esfuerzos de mejora continua de todas las personas y estamentos de la organización para proveer productos y servicios que satisfagan las necesidades de los consumidores al menor coste. Juran define la Calidad como la idoneidad o aptitud para el uso de un determinado producto o servicio; es decir, un producto o servicio será de Calidad si sirve para lo que está previsto que sirva. Este concepto exige una definición previa de qué necesidades y expectativas están previstas que sean satisfechas por el producto o servicio a evaluar. Deming define la Calidad en función del sujeto que ha de juzgar el producto o servicio. Para Ishikawa el concepto de Calidad es muy parecido, ya que la Calidad del producto o servicio es la satisfacción de los requisitos de los consumidores de ese producto o servicio. La American Society for Quality Control define la Calidad como la totalidad de funciones y características de un producto o servicio dirigidas a satisfacer las necesidades de un cierto usuario. En los manuales de normas ISO (ISO 29004-2) se define la calidad como el conjunto de especificaciones y características de un determinado producto o servicio referidas a su capacidad de satisfacer las necesidades que se conocen o presuponen. Hasta aquí hemos visto lo que es la Calidad en el campo industrial. En lo referente al terreno sanitario, también ha ido evolucionando el concepto de Calidad. Existe una definición clásica (IOM 1972) que dice que una asistencia médica de Calidad es aquella que es efectiva en la mejora del nivel de salud y grado de satisfacción de la población, con los recursos que la sociedad y los individuos han elegido destinar a ella. La OMS (1985) define que la Calidad de la asistencia sanitaria es asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente durante el proceso.
Podríamos seguir dando definiciones, pero personalmente creo que como punto de partida para desarrollar un sistema de calidad en el ámbito sanitario, la definición más completa es la del Programa Ibérico, que define la Calidad de la atención sanitaria como la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario. Esta definición incluye dimensiones incuestionables en cualquier sistema de calidad (calidad cientifico-técnica, satisfacción y accesibilidad), pero existen otras dimensiones, las cuales veremos a continuación, que se pueden incorporar al sistema de calidad asistencial que queramos diseñar. Hablar de Calidad total en el sistema sanitario es hacerlo sobre un sistema de gestión de la calidad (11). 1.4 DIMENSIONES MENSURABLES DE LA CALIDAD ASISTENCIAL Las dimensiones (también denominadas factores, componentes, atributos) de la calidad representan hacia donde hay que mirar para valorar si existe calidad o no. A continuación veremos las dimensiones más habituales, recordando que el sistema de calidad puede funcionar con solo algunas de ellas, dependiendo siempre de lo ofertado. a.
Calidad cien tífico-técnica - Se refiere a la capacidad de los proveedores de utilizar el más avanzado nivel de conocimientos existentes para abordar los problemas de salud, es decir, para producir salud y satisfacción en los usuarios, ya que incluye tanto los aspectos científico- técnicos en sentido estricto, como los de trato interpersonal. Esta es la dimensión que mejor se entiende y la más medida como representante de la calidad de los servicios sanitarios. Accesibilidad - Es la facilidad con la que la atención sanitaria puede obtenerse en relación con los aspectos (barreras) organizacionales, económicos, culturales y emocionales respecto a los usuarios. Palmer incluye en la accesibilidad otra dimensión, la equidad, que no es otra cosa que la capacidad de ofrecer mayor atención a quién más lo necesita e igual atención a igual necesidad. Así, para este autor, la accesibilidad es la distribución equitativa y oportuna de la atención sanitaria apropiada para aquellos con necesidades equivalentes. Uno de los criterios o indicadores de calidad más directa y con frecuencia medida en relación con la accesibilidad es la cobertura; P.ej., baja cobertura en pacientes previamente diagnosticados de SCA (Síndrome Coronario Agudo) equivale a mala calidad por probable defecto en la accesibilidad, fundamentalmente en aspectos culturales.
Otro aspecto importante referente a la accesibilidad, una vez conseguido el contacto con el sistema sanitario por parte del usuario, es la accesibilidad interna, que englobaría los tiempos de espera, tiempos de respuesta, descoordinaciones, etc., es decir, todo lo que impide la fluidez normal de un proceso asistencial visto en su totalidad, incluyendo la necesaria coordinación entre niveles asistenciales. c.
Efectividad, Eficiencia y Eficacia- Son tres dimensiones generalmente no bien comprendidas, pero básicas en un sistema de calidad asistencial, especialmente en los dedicados a urgencias y emergencias. Se entiende por efectividad la medida en que una determinada práctica o atención sanitaria mejora el estado de salud de la población concreta que la recibe, o dicho de otra forma, el grado en que la asistencia médica al paciente se presta de manera correcta, según el estado actual del conocimiento, para alcanzar el resultado deseado por el paciente. La eficiencia sería la relación entre coste y producto, es decir, la relación entre los resultados de la asistencia y los recursos utilizados para prestar asistencia al paciente. Ser eficientes nos permite hacer más cosas con el mismo dinero. Por supuesto se asume que una mayor eficiencia proporciona una mejor calidad. La eficacia sería el grado en la asistencia médica se ha mostrado capaz de alcanzar los resultados deseados por el paciente. Satisfacción.- La satisfacción puede definirse como la medida en que la atención sanitaria y el estado de salud resultante cumplen con las expectativas del usuario. Aquí es importante destacar el hecho de que un mejor trato personal se asocia con una mayor satisfacción. La satisfacción debe contemplar también al cliente interno, es decir, al profesional. Adecuación - No existen definiciones uniformes acerca de la adecuación. Para la Joint Comission la adecuación es la medida en que la atención médica se corresponde con las necesidades del paciente. Vuori considera que la adecuación es la relación entre la disponibilidad de los servicios y las necesidades de la población. Continuidad - Es la dimensión más compleja y difícil de definir. Shortell la define como la medida en que la atención necesaria se provee de forma ininterrumpida y coordinada. Para otros autores, la continuidad sería el tratamiento del paciente como un todo en un sistema de atención integrado dentro de la dimensión científico-técnica de la calidad asistencial. (12)
1.5 IMPORTANCIA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD Para que la división de la calidad asistencial en sus dimensiones tenga sentido para muchos puntos de vista, cada dimensión debe reflejar valores que cuenten con un amplio respaldo social. A estos valores respaldados socialmente y respetados por todos se les denomina principios. Pues bien, una atención sanitaria de calidad implica tener en cuenta cuatro principios básicos: a. Beneficencia.- Significa que hay que ser efectivos y se mide por la efectividad de la atención prestada. b. No maleficencia.- Significa que hay que evitar riesgos. Se mide por la calidad científico- técnica. c. Autonomía.- Consiste en que una atención de calidad tiene que respetar en la medida de lo posible las preferencias del paciente, haciéndolo partícipe de las decisiones que le atañen. Este principio está muy relacionado con la información que recibe el paciente y la relación pacienteprofesional, sin olvidar las cuestiones relativas al confort (todas ellas relacionadas con la satisfacción). d. Justicia.- La atención de calidad debe ser equitativa, dando más al que más necesite, sin discriminar a nadie por sus características personales o por las de su enfermedad. La justicia se mide por la accesibilidad y equidad, especialmente si se focaliza en los grupos más vulnerables que son los que más necesidad tienen.
2. SISTEMAS DE CALIDAD EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS Para trabajar con Calidad se necesita tener Cultura de Calidad, es decir, conocimientos y comportamientos. Los conocimientos los deben aportar la empresa, pero los comportamientos dependen de cada uno. A este nivel es importante el trabajo en equipo, ya que la calidad va a ser el resultado del trabajo de todos, pero es igual de importante la existencia del liderazgo directivo, entendiendo que el líder debe ser un facilitador, debe ayudar al profesional a trabajar cada vez mejor y, además, es fundamental que el líder sea un ejemplo para los demás, tanto de capacidad de trabajo como de comunicación y accesibilidad. El diseño de un sistema de calidad de un determinado producto o servicio en el ámbito sanitario va a depender en esencia de nosotros mismos, es decir, tenemos que definir nuestro producto sanitario como la suma de dimensiones que hacen que la actividad sanitaria, en nuestro caso la asistencia urgente y emergente, solucione la enfermedad y los problemas de toda índole que de ella se derivan, con la participación de todos los miembros del equipo sanitario, asumiendo los principios de participación, mutua confianza e identificación con los objetivos de
nuestro servicio, e incluyendo las características que ha de tener para que sea de calidad y para que después intentemos medirlas de forma directa o indirecta. Para verlo de una forma más didáctica dividiremos el diseño en cuatro apartados, pero teniendo en cuenta que los cuatro están tan imbricados entre sí mismos que no sirve de nada actuar sobre alguno de ellos por separado. Estos apartados serían: P PLANIFICAR, DEFINIR EL
D HACER MEJOR LAS COSAS
A AJUSTAR, ADAPTAR
C MONITORIZAR, CONTROL (APLICAR MEJORAR)
2.1 DEFINICIÓN DEL SISTEMA.Es nuestro punto de partida. Tenemos que tener en cuenta tres cosas fundamentales: a. Misión.- La misión de una organización es la función o tarea fundamental que la sociedad asigna y espera de esa organización. En nuestro caso sería la programación del servicio que vamos a ofrecer, es decir, quienes somos y para qué existimos. Esta definición de la misión es muy importante que sea asumida por todos los integrantes del servicio, ya que uno de los problemas más importantes que suele presentarse es la no implicación inicial de algunos de los integrantes del mismo. b. Visión.- Consiste en describir lo que queremos ser como algo posible y deseable, basándonos en nuestra misión previamente asumida. Aquí incluiremos las dimensiones de la calidad (accesibilidad, equidad, eficiencia y efectividad, calidad cientifico-técnica, etc.) que creamos necesarias para nuestra misión, teniendo en cuenta las necesidades y expectativas de los usuarios. Para esto existen formas de participación de los usuarios, bien de forma activa mediante la elección de proveedores de sus necesidades o mediante la presentación de quejas o
reclamaciones, o bien de forma pasiva mediante las encuestas de satisfacción, opinión, expectativas, mediante la creación de grupos focales, informadores clave, etc. c. Líneas estratégicas.- Son los caminos que vamos a tomar para el logro de nuestra misión y visión (estructura física y recursos materiales, comunicaciones, transporte, reciclajes, protocolización, investigación, sesiones clínicas, estudio de reclamaciones, grupos de mejora, integración y coordinación interniveles, responsabilidad en el uso de recursos, círculos de calidad y equipos de mejora, etc.). Necesita de la identificación de los parámetros y resultados a conseguir. El objetivo inmediato de esta definición del sistema es diseñar los procesos asistenciales, con las estructuras necesarias, para conseguir los resultados deseados predeterminados. 2.2 MONITORIZACIÓN. Consistiría en la identificación de los aspectos relevantes del servicio que vamos a ofrecer y construir los indicadores sobre su calidad. La validez de un indicador es el grado en que este consigue su objetivo, es decir, la identificación de situaciones en las que la calidad del proceso asistencial debería mejorarse. A partir de aquí podemos identificar los problemas de calidad u oportunidades de mejora. El dimensionado e identificación de problemas relativos a la atención a urgencias y emergencias pueden ser los circuitos de pacientes dentro del sistema de urgencias (hospitalario o extra hospitalario), el estudio de las áreas estructurales (espacio físico, sistemas de información, sistemas de registro, etc.), las tareas que se realizan en el sistema de atención, los diagnósticos más frecuentes y los problemas en relación con los mismos, etc. Un indicador es una medida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar y valorar una actividad o la calidad de la misma. El indicador expresa la información como un suceso (indicador centinela) o como una ratio (índice) de sucesos. A cada indicador que determinemos hay que asociarle un estándar o grado de cumplimiento exigible para que nos sirva de guía en el control y valoración de la actividad que queremos medir. Podemos determinar indicadores de calidad científico-técnica de una actividad (como se realiza dicha actividad) e indicadores de calidad percibida (la opinión de los pacientes es importante a la hora de diseñar un sistema de calidad). Un indicador centinela es aquel que mide un hecho específico no deseable, evitable y de serias consecuencias, que requiere siempre una investigación detallada del caso para averiguar las causas que lo han desencadenado. Un
ejemplo de indicador centinela en urgencias y emergencias sería el fallecimiento de un paciente en sala de espera de un servicio de urgencias tras conocer el motivo de consulta y haber sido objeto de una primera evaluación (triage). En relación con los aspectos mensurables, podemos obtener indicadores brutos de actividad de un determinado servicio de urgencias (promedio de asistencias/día, ingresos/pacientes asistidos, etc.) e indicadores relacionados con los elementos de una determinada actividad. Así, podemos determinar indicadores de: a. Estructura; son indicadores que miden la existencia (o ausencia) de medios físicos necesarios para realizar una actividad. Por ejemplo, si determinamos que en los casos de pacientes cuyo motivo de consulta es el dolor torácico se debe realizar un electrocardiograma a su llegada, debe existir la posibilidad de realizar el mismo en el área de triage. El indicador sería el porcentaje de electrocardiogramas realizados en triage ante un cuadro de dolor torácico. b. Proceso; son indicadores que miden el funcionamiento de una actividad o aspecto interno del proceso asistencial que es crítico para el resultado final del mismo. En este apartado se pueden establecer múltiples indicadores, como el tiempo medio de respuesta (hora de inicio de asistencia menos la hora de llegada, expresado en minutos), porcentaje de electrocardiogramas realizados a pacientes con urgencia hipertensiva, porcentaje de trombolisis realizadas en los primeros 30 minutos de la llegada de un síndrome coronario agudo, etc. c. Resultado; miden lo que ocurre (o no) después de haber realizado una actividad o proceso. Aquí podrían determinarse indicadores como el índice de resolución, mortalidad tras demanda de asistencia urgente, sesiones específicas de mortalidad, porcentaje de reclamaciones (indicador de calidad percibida). 2.3 CICLOS DE MEJORA.Consisten en la identificación de un problema de calidad en algún aspecto de los servicios que se ofrecen con el objetivo de intervenir, priorizar, analizar las causas que lo originan, analizar las soluciones y su forma de aplicarlas, reevaluar y en definitiva, conseguir una mejora del sistema.
No hay posibilidad de mejora si no sabemos de dónde partimos. Precisamos datos para que, una vez que hayamos implantado las mejoras, sepamos si realmente hemos mejorado o no. Además, la información sobre el propio trabajo puede ser un importante estímulo para el profesional. Todo proceso es mejorable, y nuestra labor es definir cuáles de nuestros procesos en urgencias y emergencias son esenciales, y aquellos que son tan importantes que forzosamente debemos hacerlos bien deben ser analizados y evaluados de forma periódica y si es necesario, deben ser corregidos hasta lograr el nivel de cumplimiento que consideramos satisfactorio.(13)
CAPITULO IV 1. INDICADORES DE SALUD HOSPITALARIOS 1.1. FINALIDAD Promover el proceso metodológico que logre el análisis y estrategias para una adecuada gestión de los recursos hospitalarios mediante la óptima evaluación y valoración de los procesos administrativos asistenciales, el uso racional de los recursos y cumplimiento de resultados, bajo criterios de calidad y oportunidad. 1.2. OBJETIVO Establecer la mejora de procesos hospitalarios mediante la medición y análisis del desempeño a través de la relación cuantitativa entre dos variables que participan en un mismo proceso. 1.3. ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente Directiva es de aplicación en todos los establecimientos de salud del Sector Salud. 1.4. BASE LEGAL     
Ley N° 26842: Ley General de Salud. Ley N° 27657: Ley del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N° 013-2002-SA: Reglamento de la Ley 27657. Decreto Supremo Nº 014-2002-SA: Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de salud. Resolución Ministerial N° 573-2003_SA/DM: que aprueba los reglamentos de Organización y Funciones de las Direcciones de Salud y de las Direcciones de Red de Salud. Resolución Ministerial Nº 751-2004-MINSA, que aprobó la NT N° 018MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contra referencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud”. Resolución Ministerial Nº 769-2004-MINSA, que aprobó la NT Nº 021MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica sobre Categorías de Establecimientos del Sector Salud”. Resolución Ministerial Nº 776-2004-MINSA, que aprobó la NT N° 022MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y privado.(14)
1.5. DISPOSICIONES GENERALES 1.5.1 DEFINICIONES
a. Estándar Método estadístico que permite cuantificar de manera deseable el logro de metas u objetivos de una gestión predeterminada. Es la medida del desempeño esperado. b. Gestión Hospitalaria Es la función básica del proceso administrativo hospitalario que permite optimizar la oferta hospitalaria a una demanda de necesidades de atención de salud utilizando las herramientas de gestión de manera objetiva y permite una adecuada planeación, toma de decisiones y gestión administrativa de manera eficiente y oportuna. c. Indicador
Es la expresión objetiva del desempeño a través de la relación cuantitativa entre dos variables que intervienen en un mismo proceso, siendo estas relaciones las que proporcionan la objetividad necesaria y precisa para analizar y valorar la realidad del comportamiento de los recursos hospitalarios, utilización adecuada de la infraestructura, desarrollo y logros de las estrategias y programas así como el impacto de las acciones de salud en la población usuaria del hospital. d. Objetivos Son expresiones cualitativas de lo que se pretende lograr al realizar una función, actividad, acción, tarea u operación.
e. Metas Son objetivos que se han establecido en términos cuantitativos en un determinado tiempo. f. Rango de variación Es el intervalo predeterminado de variación de dicho desempeño. Los rangos de variación de algunos indicadores son pasibles de expresarse estadísticamente aplicando la media aritmética, desviación estándar, cuartil y otras medidas de dispersión. El diseño de un rango de variación corresponde a un propósito normativo o desempeño deseado.
g. Variable Comprende a las características o rasgos de manera cualitativa o cuantitativa del objeto de estudio. Se tiene dos tipos de variable: a) variable determinante: corresponde a la variable que participa en un proceso determinado y afecta de manera directa en el resultado. b) variable interviniente: comprende a la variable que participa en un proceso determinado y que puede o no afectar el resultado (15) 1.6. CARACTERÍSTICAS DE LOS INDICADORES  Validez.  Objetividad.  Sensibilidad.  Especificidad.  Consistenciabilidad.  Confiabilidad. 1.7. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Desarrollo de indicadores de gestión hospitalaria según Unidades de Producción de Servicios de acuerdo al Nivel de Atención y la categorización de establecimientos de salud. 1.7.1. DE CONSULTA EXTERNA Rendimiento Hora Médico: Es la relación entre el número de atenciones médicas en consulta externa y el número de horas efectivas Utilización de Consultorios Físicos: Es la relación de los consultorios funcionales y físicos. Concentración de Consultas: Es la relación entre el número de atenciones en un periodo de tiempo con el número de atendido, sumando a pacientes atendidos (nuevos y re ingresantes) en el mismo periodo de tiempo. a. Grado de Cumplimiento de Hora Médico: Es el grado de cumplimiento de la programación de las horas médico en cualquier área del establecimiento donde se desee cuantificar (consulta externa), sea de manera individual o de un grupo de médicos de una especialidad o del conjunto de médicos de consulta externa. 1.7.2 DE EMERGENCIA a. Porcentaje de Pacientes en Sala de Observación con Estancias iguales o mayores a 24 horas: Es el porcentaje de pacientes que
permanecen hospitalizados en sala de observación con estancias iguales o mayores a 24 horas. b. Tasa de Reingresos a Emergencia < de 24 horas: El indicador expresado en términos porcentuales se obtiene relacionando el número de pacientes que reingresan a emergencia en períodos menores de 24 horas y el número de egresos que se generan en el mismo servicio. c. Promedio de Tiempo de Espera en Emergencia para ser Atendido: Es la relación entre el tiempo total de espera para atención en emergencia entre el total de pacientes atendidos encuestados.
1.7.3 DE HOSPITALIZACION
a. Promedio de Permanencia: Es el número de días promedio que permanecen los usuarios en los servicios de hospitalización. b. Porcentaje de Ocupación Cama: El indicador expresado en términos porcentuales se obtiene dividiendo el total de pacientes días y las camas días disponibles, en un determinado periodo de tiempo. c. Rendimiento Cama: Es la relación entre el número de egresos hospitalarios registrados en un periodo de tiempo y el número de camas promedio registrado en dicho periodo. d. Intervalo de Sustitución: El indicador se obtiene relacionando la diferencia de los días camas disponibles y pacientes días de un determinado periodo de tiempo con respecto al número de egresos hospitalarios en el mismo periodo de tiempo. e. Tasas de Reingresos (< de 07 días): Es el porcentaje de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización afectado por la misma patología. f. Tasa de Infecciones Intrahospitalarias: Es el porcentaje de pacientes que presentan infección a las 36 horas luego de su hospitalización. g. Tasa Bruta de Letalidad: Es la relación entre las defunciones por determinadas causas y el número total de la pacientes hospitalizados en un determinado periodo. h. Tasa de Abortos: Es la relación del número de abortos y el número de partos atendidos en un determinado periodo expresado en términos porcentuales.
i. Coberturas de Partos: Es la relación del número total de partos atendidos y el total de gestantes controladas por el Programa de la Mujer / Mujer Gestante. 1.7.4 DE CENTRO QUIRÚRGICO a. Rendimiento de Sala de Operaciones: Es la relación del número de intervenciones quirúrgicas realizadas y el número de sala de operaciones del establecimiento de salud en un determinado periodo de tiempo. b. Porcentaje de Operaciones Suspendidas: Es el porcentaje de cirugías suspendidas con respecto a las cirugías programadas. c. Porcentaje de Intervenciones Quirúrgicas de Emergencia: Es el porcentaje de cirugías realizadas de emergencias. d. Porcentaje de Horas Quirúrgicas Efectivas: Es el porcentaje de horas efectivas quirúrgicas respecto al número horas programadas. e. Tasa de Pacientes que presentan Encefalopatía Hipoxica post-acto quirúrgico: Es la relación entre el número de pacientes que presentan encefalopatía hipoxica intra o post operatoria en un periodo determinado y el total de pacientes intervenidos quirúrgicamente en el periodo en mención. f. Tasa de Mortalidad de Centro Quirúrgico: Es la relación del número de pacientes fallecidos en la sala de operación y recuperación entre el total de pacientes intervenidos quirúrgicamente. g. Tasa de Pacientes Re intervenidos: Es la relación entre el número de pacientes Re intervenidos y el total de pacientes intervenidos quirúrgicamente. 1.7.5 DE PATOLOGÍA CLINICA a. Promedio de Análisis de Laboratorio por Consulta Externa: Es la relación entre el número de análisis de laboratorio realizados en consulta externa y el total de consultas médicas, en un determinado periodo de tiempo. b. Promedio Análisis de Laboratorio en Emergencia: Es la relación entre el número de número de análisis de laboratorio realizados en el servicio de emergencia y el número total de atenciones de emergencia.1.7.6 DE RADIODIANOSTICO E IMÁGENES
a. Promedio de Exámenes Radiológicos por Consulta Médica: Para determinar el valor se divide el número de exámenes radiológicos realizados en consulta externa y el total de consultas médicas, en un determinado periodo de tiempo. b. Promedio de Exámenes Radiológicos en Emergencia: Es la relación entre número de exámenes radiológicos realizados en el servicio de emergencia y el total de atenciones de emergencia. 1.7.7 DE FARMACIA a. Promedio de Recetas por Consulta Médica: Es la relación del número de recetas otorgadas en consulta externa y el total de consultas médicas. b. Promedio de Recetas por Emergencia: Es la relación del número de recetas otorgadas en emergencias y el número total de atenciones de emergencia.(16) 1.8. RESPONSABILIDADES Son responsables del cumplimiento de la presente directiva: 
1.9 DISPOSICIONES FINALES 1.
La presente Directiva será revisada y/o modificada a propuesta de la Dirección General de Salud de las Personas.(17)
EMERGENCIAS Y URGENCIAS HOSPITALARIAS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Recuerde enviar el cuestionario resuelto a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe
CUESTIONARIO I 1)
En los servicios sanitarios, el concepto de calidad puede incluir: a) b) c) d) e)
Mejora del nivel de salud. La satisfacción de la población. La calidad científico-técnica. La accesibilidad. Todas ellas.
En calidad asistencial, la eficiencia se define como: a) b) c) d) e)
El grado en que la asistencia médica se presta de manera correcta. La relación entre los resultados y los recursos utilizados. El grado en que la asistencia es capaz de alcanzar los resultados deseados. Todas son válidas. Ninguna es correcta.
3) Los resultados que se obtienen de una actuación sanitaria en condiciones ideales: a)
Es la efectividad.
Es la eficiencia. Es la eficacia. Es la satisfacción. Ninguna de ellas.
4) En el diseño de un sistema de calidad sanitario en Urgencias, el 1° paso corresponde: a)
Identificar los aspectos relevantes del servicio.
Definir la misión de la Urgencias.
Construir los indicadores de calidad de Urgencias.
Valorar la calidad cinético-técnica del personal.
Cualquiera de ellas puede ser el punto de partida.
5) El fallecimiento de un paciente en la sala de espera de urgencia, tras triage, constituye:
Un indicador de calidad científico-técnica.
Un indicador centinela.
Un indicador fortuito.
Un indicador de resultados.
La calidad percibida por el usuario, es un indicador que corresponde a: a)
El tiempo de espera para una Rx de Tórax se relaciona con: a)
e) 8)
El diseño de un sistema de calidad en Urgencia depende: a)
Del Director-Gerente.
Del Coordinador de Urgencias.
De todo el Equipo médico de Urgencias.
De todo el Equipo sanitario de Urgencias.
Los costes de la no-calidad en Urgencias pueden llegar hasta un: a)
10) La calidad científico-técnica en relación con la asistencia sanitaria incluye: a)
Utilizar el nivel de conocimiento más avanzado para abordar problemas
Utilizar la tecnología más cara.
El trato interpersonal.
El término Beneficencia en calidad asistencial, hace referencia a: a)
La gratuidad del servicio sanitario.
La efectividad de la asistencia prestada.
La excelencia del servicio sanitario.
12) En el diseño de un Sistema de Calidad en Urgencias, el punto de partida corresponde a:
14) de:
Establecer los indicadores de calidad.
Definir los servicios que se van a ofrecer.
Analizar los problemas actuales.
Revisar los resultados a monitorizar.
La Accesibilidad al sistema sanitario se relaciona con: a)
El porcentaje de ECG realizados en Crisis hipertensivas, es un Indicador
Si hablamos del cliente interno, nos referimos al: a)
Paciente en observación.
El liderazgo directivo en un sistema de calidad conlleva: a)
Facilitación de tareas
Un indicador de calidad es: a)
Una medida de líneas estratégicas
Una medida cuantitativa de una actividad
Una dimensión de la calidad
Una forma de expresar la información de un índice de sucesos
Un estándar es: a)
El grado de cumplimiento exigible a una actividad
Una medida de medios físicos necesarios en una actividad
La medida de la calidad cientifico-técnica
El principio de Justicia en un sistema de calidad hace referencia a: a)
Igualdad de actuaciones en todos los casos
Respeto de las preferencias del paciente
Equidad, dar más al que más lo necesite
Valoración de la actuación sanitaria
20) Una de las siguientes actuaciones supone un coste innecesario (nocalidad): a)
Realización de un ECG en un esguince de tobillo
Determinación de CPK-mb en un Síndrome Coronario Agudo
Realización de una Rx simple de tórax ante un proceso febril no filiado
Repetición de una Rx diagnóstica de fractura de Colles a un paciente previamente derivado desde Atención Primaria por el mismo motivo
22) Señale la definición falsa: a) La misión de una organización es la función o tarea fundamental que la sociedad asigna y espera de esa organización b) La validez de un indicador es el grado en que este consigue identificar las situaciones en que el proceso asistencial debería de mejorarse c) Los indicadores de estructura miden el funcionamiento de una determinada actividad o aspecto interno del proceso asistencial d) Las líneas estratégicas son necesarias para el logro de la misión y visión de un servicio de urgencias e) El ciclo de mejora sirve para identificar situaciones de mejora del sistema 22)
Señale la definición falsa: a) La misión de una organización es la función o tarea fundamental que la sociedad asigna y espera de esa organización b) La validez de un indicador es el grado en que este consigue identificar las situaciones en que el proceso asistencial debería de mejorarse c) Los indicadores de estructura miden el funcionamiento de una determinada actividad o aspecto interno del proceso asistencial d) Las líneas estratégicas son necesarias para el logro de la misión y visión de un servicio de urgencias e) El ciclo de mejora sirve para identificar situaciones de mejora del sistema
Un ciclo de mejora consiste en: a) Identificación de un problema de calidad b) Análisis de las posibles soluciones ante un problema detectado c) Aplicación de la solución más adecuada a un problema de calidad detectado
d) Realización de una reevaluación del sistema posterior a la aplicación de la solución más adecuada al problema detectado e) Todas son correctas 24)
En el ciclo de Shewart para la gestión sistemática de procesos: a) Lo más importante es planificar b) Lo más importante es hacer bien las actividades c) Lo más importante es monitorizar y aplicar mejoras d) Lo más importante es ajustar y adaptar las mejoras percibidas e) Todas las fases tienen igual valor y no sirve de nada actuar sobre alguna de ellas por separado
La continuidad asistencial es: a) Es la medida en que la atención médica se corresponde a las necesidades del paciente b) Es la medida en que la atención sanitaria se provee de forma ininterrumpida y coordinada c) Es la distribución equitativa y oportuna de la asistencia sanitaria para aquellos con necesidades equivalentes d) La medida en que la atención sanitaria cumple con las expectativas del paciente e) Ninguna de las definiciones anteriores es correcta
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Análisis de los Sistemas y Servicios de Urgencias Médicas – Dr. Nelson R. Morales Soto, 1998 2. Algunas Consideraciones sobre la Investigación en la Urgencia Médica – Dr. Armando Sanchez y Dr. Mario Santiago Puga , 3. Manual SAMU Maule – Dr. Luis Campor Cerda, 2001III Encuentro de Red de Sociedades Científicas de Venezuela Soto Rivera, 1957Ballesteros, 1988 4. Los Sistemas Integrales de Emergencia : Una visión de un médico especialista español 1999 – Dr. Narciso Perales y Rodríguez de Viguri 5. Desarrollo de Sistemas de Servicios de Emergencias Médicas – OPS/OMS, 2003 6. Tejedor Fernández M. El sistema de calidad en el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Ponencia en las Jornadas de Primavera de SEMES-A. Sevilla, Abril 1997. 7. Saturno PJ, Quintana O, Varo J. Tratado de Calidad Asistencial en Atención Primaria. 1998. 8. Juran JM. Conceptos básicos. En Manual de Control de Calidad, 2a ed. Ed. Reverté, Barcelona 1990, cap.2. 9. Institute of Medicine. Advancing the Quality of health Care: key issues and fundamentals principles. Washinton DC, National Academy of Science, 1974,1. 10. Vuori HV. El control de calidad en los servicios sanitarios. Conceptos y metodología. SG Masson, Barcelona 1988: 37-102. 11. Palmer RH. Evaluación de la asistencia ambulatoria. Principios y práctica. Dirección General de Planificación Sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1989. 12. Concejo Badorrey C. Implantación de un programa de calidad en un servicio de urgencias hospitalario (ponencia). Rev calidad asistencial 1997, 12:240-52. 13. Pérez-Montaut Merino I. Calidad Asistencial en Urgencias de Atención Primaria (ponencia). Rev calidad Asistencial 1997, 12: 252-6. 14. Roca Guiseris et al. La Medicina Intensiva ante los retos del siglo XXI. Estrategias de adaptación y de cambio. Documento Sierra Nevada 1997. En Med Intensiva 1998; 22: 254-8. 15. Ruiz Moreno J. Benchmarking en Medicina Intensiva. En Med Intensiva 1998; 22: 308-12. 16. De la Peña, J. Calidad Asistencial. Principios Generales. Documento. Curso de Gestión. Distrito Sanitario Costa del Sol. Enero 1999. 17. Manual de Indicadores de Actividad y Calidad para Urgencias y Emergencias Sanitarias. Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud. Diciembre 2000.
ANEXOS Anexo N° 01 Indicadores y Estándares de Salud Hospitalarios según Nivel de Atención. INDICADORES DE CONSULTA AMBULATORIA
INDICADOR Rendimiento Hora / médico Utilización de Consultorios Físicos Concentración de Consultas Grado de Cumplimiento de Hora medico
ESTÁNDAR HOSPITAL HOSPITAL HOSPITAL II-1 II-2 II-3 5 4 4 2 2 2 90 %
INDICADORES DE HOSPITALIZACIÓN ESTÁNDAR INDICADOR HOSPITAL HOSPITAL HOSPITAL II-1 II-2 II-3 Promedio de Permanencia 4 6 9 Intervalo de Sustitución 1 1 1 Porcentaje de Ocupación 80 80 80 Rendimiento-Cama 6 4 3 Tasa de Infecciones Intrahospitalarias 7% 7% 7% Tasa Bruta de Letalidad 4% 4% 4% Tasa de Reingreso < de 7 días 1% 2% 3% Tasa de abortos Cobertura de partos 100 % 100 % 100 %
INDICADOR % de pacientes en Sala de Observación con estancia > o = a 24 horas % de reingresos a Emergencia en menos de 24 horas Promedio de Tiempo de espera en minutos
ESTÁNDAR HOSPITAL HOSPITAL HOSPITAL II-1 II-2 II-3 5% 8% 10%
1% Prioridad
I = inmediata II = 10 minutos III = 20 minutos
INDICADOR Rendimiento de la Sala de Operaciones (12 h) Porcentaje de Operaciones Suspendidas Porcentaje de Horas Quirúrgicas Efectivas Porcentaje de Intervenciones Quirúrgicas de Emergencia Tasa de Pacientes que presentan Encefalopatía Hipóxica post-acto quirúrgico Tasa de Mortalidad de Centro Quirúrgico Tasas de Pacientes Reintervenidos
ESTÁNDAR HOSPITAL HOSPITAL HOSPITAL II-1 II-2 II-3 5 4 3 5%
0.25/10,000 0.5/10,000 pac. pac.
0.25/5,000 pac. 0.5
1/5,000 pac. 2
0.5/5,000 pac. 1
INDICADOR Promedio de análisis de laboratorio por consulta externa Promedio de análisis de laboratorio por emergencia
ESTÁNDAR HOSPITAL HOSPITAL HOSPITAL II-1 II-2 II-3 0.4 0.7 1 0.2
INDICADOR Promedio de exámenes radiológicos por consulta externa Promedio de exámenes radiológicos por emergencia
ESTÁNDAR HOSPITAL HOSPITAL HOSPITAL II-1 II-2 II-3 0.05 0.10 0.20 0.02
INDICADORES DE FARMACIA INDICADOR Promedio de recetas por consulta externa Promedio de recetas por emergencia
ESTÁNDAR HOSPITAL HOSPITAL HOSPITAL II-1 II-2 II-3 1 1.5 2 2
ANEXO N° 2 TABLA INFORMATICA DE INDICADORES DE SALUD HOSPITALARIOS DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD
INDICADORES DE CONSULTA AMBULATORIA Rendimiento Hora / médico Utilización de Consultorios Físicos Concentración de Consultas Grado de Cumplimiento de Hora medico INDICADORES DE HOSPITALIZACIÓN Promedio de Permanencia Intervalo de Sustitución Porcentaje de Ocupación Rendimiento-Cama Tasa de Infecciones Intrahospitalarias Tasa Bruta de Letalidad Tasa de Reingreso < de 7 días Tasa de abortos Cobertura de partos
% de pacientes en Sala de Observación con estancia > o = a 24 horas % de reingresos a Emergencia en menos de 24 horas Promedio de Tiempo de espera en minutos INDICADORES DE CENTRO QUIRÚRGICO Rendimiento de la Sala de Operaciones (12 h) Porcentaje de Operaciones Suspendidas Porcentaje de Horas Quirúrgicas Efectivas Porcentaje de Intervenciones Quirúrgicas de Emergencia Tasa de Pacientes que presentan Encefalopatía Hipóxica post-acto quirúrgico Tasa de Mortalidad de Centro Quirúrgico Tasas de Pacientes Reintervenidos % de Ocupación de Salas INDICADORES DE PATOLOGÍA CLINICA
Promedio de análisis de laboratorio por consulta externa Promedio de análisis de laboratorio por emergencia INDICADORES DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGENES Promedio de exámenes radiológicos por consulta externa Promedio de exámenes radiológicos por emergencia INDICADORES DE FARMACIA Promedio de recetas por consulta externa Promedio de recetas por emergencia
Emerg urg hosp mod 01

References: resolución 
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 Resolución 
 Resolución 
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