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Timestamp: 2018-09-23 22:38:07+00:00

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Bundessozialgericht, Urteil vom 25.08.1999 mit dem Az.: B 6 KA 48/98 R	/* Banner Ads */
Aktenzeichen: B 6 KA 48/98 R
Az: B 6 KA 48/98 R
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 25. August 1999 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Engelmann, die Richter Kruschinsky und Dr. Clemens sowie die ehrenamtliche Richterin Dr. Bert und den ehrenamtlichen Richter Dr. Bluttner
Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 8. Juli 1998 aufgehoben, soweit die Klage gegen die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale I/1995 bis IV/1995 und soweit die Klage gegen die Honorarbescheide der Beklagten für das Quartal II/1994 - in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. April 1995 - und für die Quartale III/1994 und IV/1994 hinsichtlich des Honoraranspruchs des Klägers für die Behandlung von Versicherten der Primärkassen abgewiesen worden ist. In diesem Umfang wird die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückverwiesen.
Der Kläger hat der Beklagten ein Drittel ihrer außergerichtlichen Kosten für das Revisionsverfahren zu erstatten. Soweit die Honoraransprüche des Klägers im Primärkassenbereich betroffen sind, hat das Sozialgericht über die Kosten des Rechtsstreits einschließlich derjenigen des Revisionsverfahrens zu entscheiden.
Der als Nervenarzt mit den Zusatzbezeichnungen "Psychotherapie" und "Psychoanalyse" zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger wendet sich gegen die Honorarbescheide der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) für die Quartale II/1994 bis einschließlich IV/1995.
Die Beklagte hatte über ihren Honorarverteilungsmaßstab (HVM) zum Quartal III/1993 im Primärkassenbereich für die psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt G IV des Bewertungsmaßstabs für die vertragsärztlichen Leistungen (BMÄ) einen gesonderten Honorartopf gebildet. Dies hatte dazu geführt, daß der Punktwert für diese Leistungen teilweise unter demjenigen für die übrigen Leistungen (allgemeiner Punktwert) lag (vgl hierzu das Urteil vom heutigen Tage im Verfahren B 6 KA 46/98 R). Daher hob sie diese Regelung nach drei Quartalen wieder auf, so daß die psychotherapeutischen Leistungen ab dem Quartal II/1994 sowohl im Primärkassen- als auch im Ersatzkassenbereich mit dem allgemeinen Punktwert vergütet wurden (HVM idF vom 24. März 1994, Hamburg. Ärzteblatt 1994, S 261), der nach Kassenart und Kasse differierte und überwiegend deutlich unter 10,0 Pf lag.
Gegen die Honorarbescheide für die Quartale II/1994 bis IV/1995 hat der Kläger - bezüglich des Quartals II/1994 nach Durchführung des Widerspruchsverfahrens (Bescheid vom 20. April 1995) - das Sozialgericht (SG) angerufen. Er hat geltend gemacht, die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen mit dem allgemeinen Punktwert verstoße wegen der bestehenden Besonderheiten gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Es handele sich im wesentlichen um zeitabhängige Leistungen, deren Menge zB nicht durch schnelleres Arbeiten oder Vermehrung der wöchentlichen Behandlungsstunden ausgeweitet werden könnte. Deshalb reichten der allgemeine Punktwert und die sich daraus ergebenden Stundensätze für eine angemessene Vergütung nicht aus.
Das SG hat die Klage abgewiesen. In dem Urteil vom 8. Juli 1998 ist ausgeführt, daß die den Honorarbescheiden zugrundeliegenden Regelungen des HVM nicht zu beanstanden seien. Sie entsprächen dem Erfordernis, daß die ärztlichen Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten seien. Was die Besonderheiten der psychotherapeutischen Leistungen, namentlich die Zeitgebundenheit der Leistungen, betreffe, so sei dies in erster Linie ein Problem des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für die ärztlichen Leistungen (EBM-Ä). Dem habe der Bewertungsausschuß durch die allmähliche Anhebung der Punktzahlen der Geb-Nrn 865, 875 und 877 (alt) bzw 871, 872 und 877 (neu) - zum Quartal IV/1994 auf 900 bzw 1.100 Punkte und zum Quartal I/1996 auf 1.450 Punkte - Rechnung getragen. Einen früheren Ausgleich durch einen Stützungspunktwert im HVM habe die Beklagte nicht vornehmen müssen. Denn sie habe den Gestaltungsspielraum, der ihr bei der Ausgestaltung ihres HVM eingeräumt sei, nicht überschritten. Sie habe berücksichtigen dürfen, daß dies zum weiteren Absinken der Punktwerte für die übrigen Leistungen und Arztgruppen geführt hätte, bei der Psychotherapie die Praxiskosten im Vergleich zu denen anderer Arztgruppen gering seien und sich als Folge eines Stützpunktwertes für Psychotherapeuten die Frage gestellt hätte, ob auch die psychotherapeutischen Leistungen anderer, nebenbei psychotherapeutisch tätiger, Vertragsärzte gestützt werden müßten. Anhaltspunkte dafür, daß die Versorgung mit psychotherapeutischen Leistungen gefährdet gewesen wäre oder die psychotherapeutisch tätigen Ärzte systematisch benachteiligt worden seien, seien nicht erkennbar. Die Beklagte habe vielmehr eine Erhöhung der Punktzahlen im EBM-Ä abwarten dürfen.
Mit seiner Sprungrevision rügt der Kläger eine Verletzung der § 72 Abs 2, § 85 Abs 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sowie der Art 3 Abs 1, Art 12 Abs 1 und Art 14 Abs 1 Grundgesetz (GG). Die ihm in Anwendung des HVM zustehende Vergütung sei nicht mehr angemessen iS des § 72 Abs 2 SGB V. Selbst wenn nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) aus dieser Vorschrift kein subjektiv-öffentliches Recht des einzelnen Vertragsarztes auf eine angemessene Vergütung oder auf eine Vergütung in bestimmter Höhe abzuleiten sei, sei jedenfalls der objektiv-rechtliche Charakter des Angemessenheitsgebotes verletzt, weil eine psychoanalytische bzw psychotherapeutische Vollzeitpraxis unter diesen Honorarbedingungen nicht mehr wirtschaftlich zu betreiben sei, wie er im Klageverfahren unter Vorlage verschiedener gutachtlicher Stellungnahmen und Übersichten über die bundesweit erzielten bzw erzielbaren Umsätze dargestellt habe. Die Anhebung der Punktbeträge im EBM-Ä zum Quartal I/1996 sei zu spät erfolgt. Dies hätte die Beklagte durch zB einen Stützpunktwert ausgleichen müssen, wie sie ihn schließlich - nachdem die Punktbetragserhöhung zum Quartal I/1996 aufgrund des zunehmenden Punktwertverfalls keine Wirkung mehr gezeigt habe - zum Quartal III/1996 eingeführt habe. Hier gehe es um strukturelle Besonderheiten einer ganzen Gruppe von Leistungserbringern. Diese bestünden in einem atypischen, eng begrenzten Leistungsspektrum durch die Beschränkung der Abrechnungsmöglichkeit auf im wesentlichen drei Ziffern des EBM-Ä sowie in dem damit verbundenen Wegfall einer Mischkalkulation zwischen besser und schlechter bewerteten Leistungen. Weiterhin sei atypisch die "Fremdbestimmung" des Leistungsumfangs und damit des Einkommens aus vertragsärztlicher Tätigkeit durch die Bindung an eine Zeitvorgabe von regelmäßig 50 Minuten, was faktisch - unter Berücksichtigung von Begrüßung und Verabschiedung des Patienten sowie der Dokumentation - zu einem echten "Stundenhonorar" führe. Ferner sei die Pflicht zur Einholung einer Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse vor Therapiebeginn zu berücksichtigen, wodurch eine individuelle Leistungsausweitung nach Entscheidung des einzelnen Arztes ausgeschlossen sei. Zudem seien alle Leistungen höchstpersönlich zu erbringen, weil im psychotherapeutischen Bereich auf Hilfskräfte nicht zurückgegriffen werden könne. Wegen der engen Bindung an den Patienten bestehe keine Vertretungsmöglichkeit, so daß die Praxen bei Krankheit und Urlaub geschlossen werden müßten. Schließlich sei zu beachten, daß aus psychischen und physischen Gründen ein Therapeut nicht mehr als 38 Behandlungsstunden pro Woche durchführen könne, was insgesamt - mit der Erstellung von Berichten und Gutachten, Dokumentationen, Supervisionen, telefonischen Beratungen usw - annähernd 50 Arbeitsstunden je Woche ergebe. Das Argument, die Psychotherapeuten hätten geringere Praxiskosten, greife nicht durch; dies sei bereits bei der Festlegung der Punktbeträge im EBM-Ä berücksichtigt worden. Überdies hätten sie erheblich höhere Kosten für notwendige Weiterbildungsmaßnahmen, die nämlich nicht in Kliniken, sondern in privaten, von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung anerkannten Instituten zu absolvieren seien.
das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 8. Juli 1998 abzuändern, die Honorarbescheide der Beklagten für das Quartal II/1994 - in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. April 1995 - und für die Quartale III/1994 bis IV/1995 aufzuheben sowie die Beklagte zu verpflichten, über seine Honoraransprüche für die Quartale II/1994 bis IV/1995 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Einwände, die der Kläger gegen ihren HVM erhebe, griffen nicht durch. Sie habe mit der Änderung ihres HVM vom 24. März 1994 ihren Pflichten Rechnung getragen. Die Gleichstellung der psychotherapeutischen mit allen übrigen Leistungen sei nicht zu beanstanden. Besonderheiten von Art und Umfang der Leistungen würden durch die im EBM-Ä festgelegten unterschiedlichen Punktzahlen berücksichtigt. Eine Verpflichtung, dies durch Regelungen im HVM zu modifizieren, bestehe nicht. Sie - die Beklagte - habe die Höherbewertungen im EBM-Ä abwarten können.
Die Revision des Klägers hat iS der Zurückverweisung des Rechtsstreits Erfolg, soweit die angefochtenen Honorarbescheide die Honorarfestsetzungen im Primärkassenbereich in den Quartalen II/1994 bis IV/1995 und im Ersatzkassenbereich in den Quartalen I bis IV/1995 betreffen. Der Senat kann in diesem Umfang die Rechtmäßigkeit der Honorarbescheide auf der Grundlage der Feststellungen des SG nicht abschließend beurteilen. Die Revision ist hingegen zurückzuweisen, soweit das Honorar des Klägers im Ersatzkassenbereich in den Quartalen II bis IV/1994 betroffen ist.
Die Rechtmäßigkeit der den Gegenstand des Rechtsstreits bildenden Honorarbescheide für die Quartale II/1994 bis IV/1995 ist je nach Primär- und Ersatzkassenbereich getrennt zu prüfen. Denn die Bescheide enthalten jeweils eigenständige Regelungen iS des § 31 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X), soweit sie das Honorar des Klägers für den Primär- und für den Ersatzkassenbereich festsetzen. Die Regelungen sind zwar äußerlich in einem Schriftstück zusammengefaßt. Sie weisen jedoch jeweils getrennt für beide Kassenbereiche die Fallzahlen, die abgerechneten Leistungen, die erzielten BMÄ- bzw E-GO-Punkte sowie die maßgeblichen Verteilungspunktwerte aus.
Für beide Kassenbereiche hingegen übereinstimmend liegen den angefochtenen Bescheiden die punktzahlmäßigen Bewertungen der psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä (= Abschnitt G IV BMÄ bzw E-GO) in den Fassungen zugrunde, die in den Quartalen II und III/1994 bzw IV/1994 bis IV/1995 galten. Betroffen sind nach dem Vorbringen des Klägers in erster Linie die Leistungen nach den Nrn 865 EBM-Ä (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bis zu 25 Sitzungen - Kurzzeittherapie, je Sitzung - Dauer mindestens 50 Minuten), 875 EBM-Ä (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als Einzelbehandlung, je Sitzung - Dauer mindestens 50 Minuten) sowie 877 EBM-Ä (analytische Psychotherapie als Einzelbehandlung, je Sitzung - Dauer mindestens 50 Minuten). Diese Leistungen waren in den Quartalen II und III/1994 mit 900 Punkten (Nr 865 EBM-Ä) bzw 1.000 Punkten (Nrn 875, 877 EBM-Ä) und in den Quartalen IV/1994 bis IV/1995 mit 1.100 Punkten bewertet. Nach den Maßstäben, die von der Rechtsprechung für die Prüfung der Rechtmäßigkeit der punktzahlmäßigen Bewertung einzelner ärztlicher Leistungen in den Bewertungsmaßstäben entwickelt worden sind, ist dies nicht zu beanstanden. Das hat der Senat im einzelnen im Urteil vom 20. Januar 1999 - B 6 KA 46/97 R - (BSGE 83, 205, 209-211 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 215-218) dargelegt. Hiergegen wendet sich die Revision nicht, so daß weitergehende Ausführungen nicht veranlaßt sind.
Die Beklagte hat die Honorarverteilung im Primärkassenbereich ab dem 1. April 1994 auf der Grundlage ihres HVM idF vom 24. März 1994 (Hamburg. Ärzteblatt 1994 S 261) vorgenommen. Danach gab es keinen gesonderten Honorartopf für die Leistungen des Abschnitts G IV BMÄ sowie die entsprechenden Leistungen der nichtärztlichen Therapeuten (Psychotherapieleistungen) mehr. Die psychotherapeutischen Leistungen wurden nunmehr mit dem Punktwert für die übrigen Leistungen (allgemeiner Punktwert) vergütet. Somit lagen die Punktwerte im Primärkassenbereich je nach Krankenkasse
im Quartal II/1994 zwischen 7,83 Pf und 9,16 Pf,
im Quartal III/1994 zwischen 7,49 Pf und 8,70 Pf,
im Quartal IV/1994 zwischen 6,87 Pf und 8,55 Pf,
im Quartal I/1995 zwischen 6,25 Pf und 7,74 Pf,
im Quartal II/1995 zwischen 7,12 Pf und 7,95 Pf,
im Quartal III/1995 zwischen 6,68 Pf und 7,71 Pf und
im Quartal IV/1995 zwischen 5,44 Pf und 7,59 Pf.
Ob der Kläger durch die Honorarverteilung im Primärkassenbereich in den Quartalen II/1994 bis IV/1995 in seinen Rechten verletzt ist, soweit die Vergütung der zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt G IV BMÄ betroffen ist, vermag der Senat derzeit nicht abschließend zu beurteilen. Der Rechtsstreit ist insoweit zur weiteren Sachaufklärung an das SG zurückzuverweisen (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG).
Den hier angestellten Vergleichsberechnungen liegen Annahmen zugrunde, die eher zu Lasten als zugunsten der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte gehen. Das gilt in erster Linie dafür, daß nicht der durchschnittliche vertragsärztliche Honorarumsatz aus psychotherapeutischer Tätigkeit - berechnet auf der Grundlage eines Punktwerts von 10,0 Pf - mit dem durchschnittlichen Honorarumsatz anderer Gruppen von Vertragsärzten verglichen worden ist. Gegenübergestellt wird vielmehr der Umsatz eines optimal ausgelasteten und mit vollem persönlichen Einsatz arbeitenden Psychotherapeuten mit dem durchschnittlichen Umsatz bestimmter anderer Arztgruppen. Diese Auswahl der Vergleichsparameter ist einerseits notwendig, um dem Umstand Rechnung zu tragen, daß zahlreiche psychotherapeutische Praxen zumindest in der Vergangenheit nicht mit dem vollen zeitlichen Einsatz des Praxisinhabers geführt worden sind, enthält andererseits aber damit notwendigerweise auch benachteiligende Elemente für die Psychotherapeuten. Weiterhin ist zu berücksichtigen, daß bei allen Arztgruppen der Umsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit nicht mit dem gesamten Praxisumsatz identisch ist, weil zu diesem insbesondere auch die Einnahmen aus der Behandlung von Privatpatienten zählen. Diese beliefen sich im Durchschnitt der Jahre 1994 bis 1996 bei den Ärzten für Allgemeinmedizin und praktischen Ärzten auf knapp 50.000,-- DM im Jahr und bei den Nervenärzten auf 65.000,-- DM im Jahr (vgl Grunddaten, aaO, D 6, Spalten 1 und 7). Zwar haben auch die ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte sowie die im Delegationsverfahren tätigen nichtärztlichen Psychotherapeuten Einnahmen aus der Behandlung von Privatpatienten. Die oben angestellte fiktive Umsatzberechnung für die Psychotherapeuten beruht aber auf der Annahme, daß in 43 Wochen im Jahr durchschnittlich 36 einstündige zeitgebundene psychotherapeutische Leistungen gegenüber Versicherten der Krankenkassen erbracht werden, so daß rein zeitlich die Behandlung von Privatpatienten nur möglich ist, wenn der einzelne Psychotherapeut den Umfang seiner Tätigkeit noch darüber hinaus ausweiten kann. Dies verdeutlicht, daß nur bei einer in mehrfacher Hinsicht optimierten Vergleichsberechnung ein Punktwert von 10,0 Pf für die zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen nach den Nrn 871 ff EBM-Ä 1996 dem psychotherapeutisch tätigen Vertragsarzt überhaupt die Chance eröffnet, einen Praxisüberschuß aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu erzielen, wie ihn die Praxen anderer vergleichbarer Arztgruppen durchschnittlich erreicht haben bzw erreichen.
Diese Aussage ist nicht dahingehend zu verstehen, daß unabhängig von der Umsatz- und Ertragsentwicklung im gesamten vertragsärztlichen Bereich den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten auf Dauer ein Punktwert in Höhe von 10,0 Pf für die zeitabhängigen Leistungen zu garantieren wäre. Soweit die Entwicklung der Honorierung ärztlicher Leistungen in der Zukunft - sei es als Folge des Zugangs weiterer Leistungserbringer, sei es als Folge eines Anstiegs der Menge der erbrachten Leistungen, sei es schließlich als Folge einer strikten Begrenzung des Anstiegs der Gesamtvergütungen für alle vertragsärztlichen Leistungen - zu einem generellen Rückgang der Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit führen sollte, kann sich die Rechtslage anders darstellen. Das Gleichbehandlungsgebot gebietet nicht die Aufrechterhaltung eines Vergütungsniveaus für die psychotherapeutisch tätigen Ärzte, das möglicherweise höher liegt als das anderer Arztgruppen. Es stellt keine Handhabe dafür dar, überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte von dem Risiko eines sinkenden Ertrags aus vertragsärztlicher Tätigkeit völlig freizustellen, der sich als Folge eines Anstiegs der Menge der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen in Verbindung mit einem dahinter zurückbleibenden Anstieg der Gesamtvergütungen ergibt. Unter den gegebenen Bedingungen einer deutlichen Diskrepanz zwischen den durchschnittlichen Erlösen einerseits aus vertragsärztlicher Tätigkeit insgesamt und andererseits aus der vertragsärztlichen Tätigkeit der Psychotherapeuten besteht eine prinzipielle Verpflichtung der KÄV zur Stützung der Punktwerte für die zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen für die ausschließlich oder überwiegend psychotherapeutisch tätigen Ärzte auf 10,0 Pf unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung gleichwertiger vertragsärztlicher Tätigkeiten. Ein bestimmtes in DM-Beträgen auszudrückendes Niveau der Honorierung bei - unterstellt - generell rückläufigen Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit für die Zukunft ist damit nicht garantiert. Das gilt auch für den Fall, daß die Umsätze einzelner Arztgruppen aus vertragsärztlicher Tätigkeit in einem KÄV-Bereich signifikant hinter den hier zugrunde gelegten bundesweiten Durchschnittswerten zurückbleiben. In einer derartigen Situation reicht möglicherweise auch ein geringerer Punktwert für die zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen aus, um eine ungerechtfertigte Benachteiligung der Arztgruppe der Psychotherapeuten bei der Honorarverteilung auszuschließen. Dafür, daß solche besonderen Umstände im Bereich der Beklagten vorliegen, bestehen jedoch keine Anhaltspunkte.
In den Quartalen II/1994 bis IV/1995 sind die Leistungen des Klägers nach den Nrn 865, 875, 877 BMÄ in der 1994/1995 geltenden Fassung im Primärkassenbereich mit Punktwerten von deutlich unter 10,0 Pf honoriert worden, wobei die Werte in den verschiedenen Kassenbereichen (AOK, BKK, IKK, Seekasse) schwankten. Ob dadurch der aus dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit abzuleitende Anspruch des Klägers auf Gleichbehandlung mit anderen Arztgruppen verletzt worden ist, läßt sich auf der Grundlage der Feststellungen des SG nicht abschließend beurteilen.
Im Gegensatz zu anderen Arztgruppen führt bei den Psychotherapeuten, die überwiegend oder ausschließlich Leistungen nach dem Abschnitt G IV BMÄ/E-GO erbringen, jeder Rückgang der Punktwerte notwendig zu einem Umsatzrückgang in entsprechender Größenordnung. Deshalb erweist sich für die Psychotherapeuten nicht die Punktwertdifferenz im Verhältnis zu anderen Leistungen als das unter Gleichbehandlungsaspekten entscheidende Problem. Ausschlaggebend ist vielmehr die absolute Höhe des Punktwertes für die fraglichen Leistungen. Ob die überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte gegenüber anderen Arztgruppen benachteiligt sind, hängt somit gegenwärtig weniger davon ab, wie sich der Punktwert für die zeitabhängigen Leistungen nach Abschnitt G IV BMÄ/E-GO zum Punktwert für andere Leistungen verhält, als vielmehr davon, welchen Honorarumsatz die betroffenen Ärzte in Relation zu demjenigen der anderen Arztgruppen überhaupt erreichen können.
Die Gruppe der Psychotherapeuten kann im wesentlichen lediglich die in den Nrn 871 -884 BMÄ/E-GO 1996 beschriebenen Leistungen der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie, der analytischen Psychotherapie und der Verhaltenstherapie - jeweils als Kurzzeit- oder Langzeittherapie sowie als Einzel- oder Gruppenbehandlung - abrechnen. Alle damit erfaßten Leistungen sind an strikte Zeitvorgaben gebunden. Der im oben dargestellten Sinne optimal ausgelastete psychotherapeutisch tätige Arzt kann auf einen Punktwertrückgang weder durch eine Steigerung der generell oder pro Behandlungsfall zu erbringenden Leistungen noch durch eine vermehrte Abrechnung höher bewerteter Leistungen oder durch eine Änderung seines Behandlungsspektrums im Rahmen seines Fachgebietes reagieren. Die anderen Arztgruppen machen von diesen Möglichkeiten - die hier nicht rechtlich zu bewerten sind - in mehr oder weniger großem Umfang Gebrauch. Das ergibt sich schon aus der Tatsache, daß der durchschnittliche Honorarumsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit pro Arzt im Zeitraum von 1994 - 1996 in Relation zum Zeitraum 1993 - 1995 in den meisten Arztgruppen trotz durchweg sinkender Punktwerte im wesentlichen konstant geblieben oder sogar noch geringfügig angestiegen ist, und zwar stärker als die Zahl der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte (vgl Grunddaten, aaO, D 6).
Soweit im Senatsurteil vom 20. Januar 1999 ergänzende Feststellungen zur Auslastung der von den dortigen Klägern betriebenen Praxis mit psychotherapeutischen Leistungen gefordert worden sind, bedarf dies der Modifizierung. In dem damals entschiedenen Fall stand nicht fest, in welchem Umfang beide in einer Gemeinschaftspraxis tätigen Kläger sich auf die Erbringung psychotherapeutischer Leistungen konzentriert hatten, und ob die geltend gemachten Praxiskosten sich auf eine rein psychotherapeutische Praxis bezogen oder evtl durch eine (auch) neurologisch-psychiatrische Tätigkeit zumindest eines Mitglieds der Gemeinschaftspraxis verursacht waren (BSGE 83, 205, 217 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 223). Aus den Ausführungen des Senats zum Umfang der Feststellungsverpflichtung der Vorinstanz kann indessen nicht abgeleitet werden, nur ein überwiegend bzw ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Arzt, dessen Praxis maximal ausgelastet ist und in vollem Umfang betriebswirtschaftlich optimal geführt wird, habe Anspruch auf eine Punktwertstützung für seine zeitabhängigen Leistungen. Diese Gesichtspunkte spielen zwar eine entscheidende Rolle bei der Ermittlung des erzielbaren Umsatzes sowie des sich daraus ergebenden Ertrages aus vertragsärztlicher Tätigkeit. Sie sind damit im Rahmen der Prüfung einer gleichheitswidrigen Benachteiligung der Psychotherapeuten durch die Honorarverteilung generell von Bedeutung. Ergeben diese Berechnungen, daß insoweit derzeit ein Punktwert von 10,0 Pf erforderlich ist, ist der Anspruch des einzelnen Arztes auf Honorierung seiner Leistungen mit diesem Punktwert jedoch nicht davon abhängig, daß er konkret 36 50-minütige Einzelleistungen pro Woche erbringt und "nur" 40,2 % Praxiskosten hat. Der aus dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit abzuleitende Anspruch auf diesen Punktwert steht auch dem Arzt zu, der seine psychotherapeutische Praxis stärker beschränkt oder mangels einer ausreichenden Zahl von Patienten beschränken muß, und der - evtl aus diesem Grund - nicht das betriebswirtschaftlich optimale Verhältnis von Umsatz und Kosten erreichen kann oder zB aus eigener Entscheidung mehr Hilfskräfte beschäftigt, als für eine rein psychotherapeutische Praxis unerläßlich sind. Die praxisindividuellen Verhältnisse sind weder Maßstab für die Ermittlung einer Stützungsverpflichtung der KÄV noch schließen sie einen Stützungsanspruch aus, wenn ein solcher nach den oben dargelegten generellen Maßstäben begründet ist. Soweit sich aus dem Senatsurteil vom 20. Januar 1999 (BSGE 83, 205, 217/218 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 223/224) etwas anderes ergibt, hält der Senat daran nicht fest.
Soweit die Revision die Honorarfestsetzungen im Ersatzkassenbereich betrifft, ist zu differenzieren. Sie hat - ebenso wie gegen die Festsetzungen im Primärkassenbereich - Erfolg hinsichtlich der Festsetzungen für die Quartale I bis IV/1995. Hier lagen die Punktwerte jeweils unter 10,0 Pf (im Quartal I/1995 8,31 Pf <VdAK> bzw 8,26 Pf <AEV>; II/1995 8,28 Pf <VdAK> bzw 8,34 Pf <AEV>; im Quartal III/1995 8,44 Pf <VdAK> bzw 7,54 Pf <AEV>; im Quartal IV/1995 8,39 Pf <VdAK> bzw 7,52 Pf <AEV>). Insoweit ist der Rechtsstreit - entsprechend obigen Ausführungen - zur weiteren Sachaufklärung an das SG zurückzuverweisen. Die Revision hat indessen keinen Erfolg hinsichtlich der Honorarfestsetzungen im Ersatzkassenbereich für die Quartale II bis IV/1994, denn die Punktwerte betrugen hier sowohl bei den Angestellten-Ersatzkassen (VdAK) als auch bei den Arbeiter-Ersatzkassen (AEV) jeweils mehr als 10,0 Pf (im Quartal II/1994 10,48 Pf <VdAK> bzw 11,93 Pf <AEV>; im Quartal III/1994 10,62 Pf <VdAK> bzw 10,75 Pf <AEV>; im Quartal IV/1994 10,12 Pf <VdAK> bzw 10,02 Pf <AEV>). Insoweit ist die Revision des Klägers zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG. Soweit die Revision des Klägers zurückgewiesen worden ist, hat der Senat abschließend auch über die Kosten entschieden und ihm die Erstattung von einem Drittel der außergerichtlichen Kosten für das Revisionsverfahren auferlegt. Im übrigen - auch hinsichtlich der Ersatzkassen-Quartale des Jahres 1995 - wird das SG bei seiner erneuten Entscheidung über die Kosten des Rechtsstreits mit zu entscheiden haben.

References: § 72
 § 85
 § 72
 § 31
 § 85
 § 85
 § 85
 § 193