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Timestamp: 2020-08-15 07:42:03+00:00

Document:
K 31/00 - 2001-05-01 - Krankenversicherung -
K 31/00 Ws
Sentenza del 1° maggio 2001
Cassa malati Visana, Weltpoststrasse 21, 3000 Berna, ricorrente,
B.________, opponente, rappresentato dall'avv. Riccardo Schumacher, Via Cantonale 34/a, 6928 Manno,
A.- B.________, nato nel 1915, è assicurato contro le malattie presso la Cassa malati Visana. Da diversi anni è affetto da morbo di Alzheimer, oltre che da gravi disturbi motori e di vista, che lo hanno reso pressoché cieco. Da quando è insorta la malattia l'assicurato viene curato in casa. Operatori del servizio di cure domiciliari aiutano la moglie nell'assistenza dell'interessato.
Con decisione su opposizione 17 febbraio 1999, che confermava suoi precedenti atti amministrativi dell'11 settembre e del 19 ottobre 1998, la Cassa ha disposto che a far tempo dal 1° ottobre 1998 essa avrebbe versato all'assicurato un'indennità forfetaria giornaliera massima di fr. 54.--, pari alla tariffa applicata agli ospiti delle case per anziani medicalizzate.
B.- L'interessato è insorto al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, il quale, con giudizio 19 gennaio 2000, ha accolto l'impugnativa facendo obbligo all'assicuratore di assumere i costi dei trattamenti Spitex prestati all'assicurato. I giudici cantonali hanno ritenuto che i maggiori costi, causati dalle cure a domicilio, non erano in grossolana sproporzione rispetto alle spese di un eventuale trattamento in una casa per anziani medicalizzata, e non rendevano pertanto ineconomico il trattamento Spitex.
C.- La Cassa interpone al Tribunale federale delle assicurazioni un ricorso di diritto amministrativo, con il quale chiede l'annullamento della pronunzia cantonale e la conferma della decisione su opposizione 17 febbraio 1999.
La ricorrente sostiene che una differenza dei costi del 35/48%, così come è stata accertata dal Tribunale cantonale, rende ineconomica la cura a domicilio.
L'assicurato, tramite l'avv. Riccardo Schumacher, propone la reiezione del gravame. L'Ufficio federale delle assicurazioni sociali ha rinunciato a determinarsi.
1.- a) A norma dell'art. 24
LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25
, secondo le condizioni previste agli articoli 32
LAMal. Le prestazioni comprendono tra l'altro gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (art. 25 cpv. 2 lett. a
cifra 3 LAMal).
Giusta l'art. 7 cpv. 1 lett. b
KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs
1 Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:
a von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);
b von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
c von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 1994 1 , KVG). 2
2 bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:
1 Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken,
10 Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,
11 pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
12 Hilfe bei Medizinal-Teil- oder --Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen,
13 pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
14 Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
2 Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
3 Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,
4 Massnahmen zur Atemtherapie (wie O 2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen),
5 Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen,
6 Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,
7 Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,
8 enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,
9 Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,
a Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.
b Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann. 11
c Massnahmen der Grundpflege:
2ter Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden. 12
3 Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25 aAbsatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c. 13
OPre, l'assicurazione assume i costi degli esami, delle terapie e delle cure (prestazioni) effettuati da organizzazioni di cure e di aiuto a domicilio.
Le prestazioni sono definite in dettaglio al cpv. 2 dell'art. 7
OPre.
b) Secondo l'art. 32
LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25
LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'art. 56 cpv. 1
KVG Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen
a im System des Tiers garant(Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
b im System des Tiers payant(Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.
a ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
b Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
3bis Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden. 1
6 Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. 2
LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
L'art. 8a
KLV Art. 8a Bedarfsermittlung
1 Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Artikel 8 notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Artikel 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat.
2 Ergibt die Bedarfsermittlung, dass Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b notwendig sind, so wird für diese die ausdrückliche Zustimmung des Arztes oder der Ärztin benötigt. Erteilt dieser oder diese die ausdrückliche Zustimmung nicht, so ist die Bedarfsermittlung erneut durchzuführen. Die erneute Bedarfsermittlung erfolgt unter ärztlicher Mitwirkung, wenn der Arzt oder die Ärztin dies als notwendig erachtet.
3 Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes.
4 Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben.
5 Das für die Bedarfsermittlung verwendete Instrument muss die Erfassung der Daten zu medizinischen Qualitätsindikatoren nach Artikel 59 aAbsatz 1 Buchstabe f KVG 2 mittels Daten, die bei der Bedarfsermittlung routinemässig erhoben werden, ermöglichen.
6 Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 betreffen.
7 Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung.
OPre stabilisce per le cure dispensate a domicilio una procedura di controllo della loro adeguatezza ed economicità. In particolare dispone che le prescrizioni o i mandati medici devono essere verificati se prevedono oltre 60 ore di cura per trimestre (art. 8a cpv. 3
OPre).
c) Per la degenza in casa di cura (art. 50 e
39 cpv. 3 LAMal) l'assicuratore retribuisce le medesime prestazioni che verrebbero dispensate in caso di cura ambulatoriale o a domicilio. L'assicuratore può convenire con le case di cura tariffe forfettarie.
d) Nel Cantone Ticino la Federazione Ticinese degli Assicuratori Malattia aveva concluso per il 1998 una convenzione con le case per anziani medicalizzate relativa alle tariffe di cura. Per gli ospiti il cui stato di salute richiede un trattamento e una cura importanti, la tariffa giornaliera forfettaria è stata concordata in fr. 53.10.
Donde la decisione da parte della Visana di limitare a fr. 54.-- l'indennizzo giornaliero forfettario massimo per le cure a domicilio prestate in favore dell'assicurato.
2.- a) Controversa nel caso concreto è la questione dell'economicità del trattamento a domicilio dell'interessato e quindi la presa a carico da parte della ricorrente delle prestazioni del Servizio di aiuto domiciliare nella misura in cui queste superano le spese di degenza in casa per anziani. Non più controversa è invece la questione relativa all'efficacia e appropriatezza del trattamento a domicilio e di una degenza in casa di cura. Il carattere appropriato ed efficace di entrambe le misure è stato, almeno implicitamente, riconosciuto dalle parti e accertato nella pronunzia cantonale.
b) Per costante giurisprudenza sviluppata vigente la LAMI e ripresa nell'ambito d'applicazione della LAMal (RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b), sono considerate non economiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure le misure che vanno al di là di ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. Di conseguenza, le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).
Secondo gli accertamenti dei giudici cantonali, che hanno ripreso i dati forniti dalla stessa ricorrente per il 1998, i maggiori costi causati dalle cure a domicilio non superano il 48% delle spese che la Cassa dovrebbe assumersi in caso di degenza in casa di cura secondo le tariffe suesposte.
c) Nella sentenza 18 dicembre 1998 in re D., pubblicata in RAMI 1999 n. KV 64 pag. 64, più volte evocata dalle parti e dai giudici cantonali, questa Corte ha avuto modo di pronunciarsi sull'efficacia, sull'appropriatezza e sull'economicità di una cura a domicilio, che comportava per l'assicuratore malattia spese di oltre cinque volte superiori a quelle che avrebbe ingenerato una degenza in casa di cura. Ritenendo in quella fattispecie che, dal profilo medico, sia un intervento allargato Spitex sia una degenza in una casa di cura erano da qualificare come efficaci ed appropriati, il Tribunale federale delle assicurazioni ha esaminato la fattispecie sotto il profilo dell'economicità, rilevando che un superamento dei costi di tale entità non consentiva di qualificare il trattamento a domicilio come economico ai sensi dell'art. 56
LAMal. Nella medesima sentenza, il Tribunale ha tuttavia rilevato come l'esame dell'economicità non possa avvenire sulla base di una stretta comparazione dei costi a carico dell'assicuratore malattia in caso di trattamento Spitex o di degenza in casa di cura.
Solo se i costi per prestazioni Spitex sono in una sproporzione grossolana rispetto al contributo che le casse dovrebbero versare in caso di degenza in casa di cura, il trattamento a domicilio risulta ineconomico (RAMI 1999 n.
KV 64 pag. 70 consid. 4b).
d) In un'altra sentenza, inedita, del 5 ottobre 2000 in re R. (K 66/00), questa Corte ha ricordato che l'applicabilità del principio dell'economicità del trattamento non autorizza automaticamente gli assicuratori malattia a limitare la retribuzione dei servizi Spitex alle prestazioni che le casse sarebbero tenute ad erogare in caso di degenza in casa di cura. Essa ha inoltre ritenuto che dai materiali risulta l'intenzione del legislatore di dare la preferenza, di principio, al trattamento a domicilio rispetto a quello in ospedale o in casa di cura e di permettere all'assicurato, nel limite del possibile, una cura a domicilio, in ambiente abituale (FF 1992 I 123; Boll. uff. CN 1993 pag. 1824 seg. e 1839). Per queste considerazioni, il concetto di economicità del trattamento non può essere interpretato in senso restrittivo (sentenza del 22 settembre 2000 in re F., K 37/00, destinata alla pubblicazione in DTF 126 V, ripresa in SVR 2001 KV n. 6 pag. 15; François-X. Deschenaux, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance - maladie sociale, in: Evoluzione del diritto delle assicurazioni sociali, miscellanea per il 75° anniversario del Tribunale federale delle assicurazioni, Berna 1992, pag. 536 seg.). A tale rilievo si
giunge anche mediante un'interpretazione delle norme in materia di assicurazione sociale in conformità alla Costituzione, in particolare alla libertà personale (art. 10
Cost.) e alla tutela della sfera privata (art. 13
Cost. ; DTF 113 V 32 con riferimenti; RAMI 2000 n.
KV 118 pag. 151; sentenza inedita 5 ottobre 2000 in re R., K 66/00).
e) In un altro caso ancora, dovendosi pronunciare sull'economicità di un trattamento a domicilio, laddove l'intervento richiesto dall'assicurato, affetto da una grave forma di poliomielite, era di 270 ore per trimestre, mentre l'assicuratore malattia intendeva riconoscere un indennizzo forfettario massimo di 90 ore per il medesimo periodo, codesta Corte, tenuto conto delle particolarità del caso, ha ugualmente qualificato come economico il trattamento richiesto dall'assicurato. Ha riconosciuto come verosimile la tesi dell'interessato, secondo cui un ricovero in una casa di cura ne avrebbe pregiudicato notevolmente la qualità di vita e lo stato di salute (sentenza 22 settembre 2000 in re D., K 59/00, pubblicata in PJA 2000 pag. 1404). Il Tribunale federale delle assicurazioni ha invece respinto le affermazioni della cassa malati che considerava le spese di cura a domicilio in rapporto di grossolana sproporzione rispetto alle spese di degenza in casa di cura, e, quindi, ineconomiche ai sensi dell'art. 56
LAMal.
Nel predetto caso 22 settembre in re F., infine, in cui si è dovuta esprimere sull'economicità di prestazioni Spitex, che, nella concreta fattispecie, risultavano notevolmente più efficaci ed appropriate di un'eventuale degenza, ma superavano di tre volte e mezzo le spese di quest'ultima, codesta Corte non ha ritenuto che la differenza di costi fosse in manifesta sproporzione. Essa non ha quindi considerato ineconomico il trattamento Spitex in oggetto.
f) In applicazione dei principi giurisprudenziali suesposti, risulta di tutta evidenza che, nel caso concreto, la continuazione della cura a domicilio, oltre a costituire misura altrettanto efficace ed appropriata di un'eventuale degenza in casa di cura, non provoca un aumento dei costi tale da creare una grossolana sproporzione tra le spese di cura Spitex e quelle di un'eventuale degenza in casa di cura e, quindi, da rendere il trattamento ineconomico.
La differenza di costi tra le misure in considerazione è lungi dall'avvicinarsi ai limiti evocati nei precedenti considerandi.
3.- Per quanto precede, il gravame si appalesa pertanto infondato, mentre merita conferma il giudizio cantonale.
III. La Cassa malati ricorrente verserà all'opponente la somma di fr. 2'500.- a titolo di indennità di parte per la procedura federale.
Lucerna, 1° maggio 2001
Decisione : K 31/00
Data : 01. Mai 2001
Pubblicato : 01. Mai 2001
Ramo giuridico : Krankenversicherung
Regesto :
Cost.: 10
Cost. Art. 10 Diritto alla vita e alla libertà personale
1 Ognuno ha diritto alla vita. La pena di morte è vietata.
2 Ognuno ha diritto alla libertà personale, in particolare all'integrità fisica e psichica e alla libertà di movimento.
3 La tortura nonché ogni altro genere di trattamento o punizione crudele, inumano o degradante sono vietati.
Cost. Art. 13 Protezione della sfera privata
1 Ognuno ha diritto al rispetto della sua vita privata e familiare, della sua abitazione, della sua corrispondenza epistolare nonché delle sue relazioni via posta e telecomunicazioni.
2 Ognuno ha diritto d'essere protetto da un impiego abusivo dei suoi dati personali.
LAMal: 24
SR 832.10 Legge federale sull'assicurazione malattie
LAMal Art. 24 Principio
1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
2 Le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento. 1
LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia
1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
2 Queste prestazioni comprendono:
1 dal medico,
2 dal chiropratico,
3 da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
a gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate:
b le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
c un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
d i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
e la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
fbis la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
g un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
h la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.
LAMal Art. 31 Cure dentarie
1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
a se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
b se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
c se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
2 Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b 1 .
LAMal Art. 32 Condizioni
1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
2 L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.
LAMal Art. 34 Entità
1 Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
2 Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
a i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;
b i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico. 1
3 Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2. 2
50e 56
LAMal Art. 56 Economicità delle prestazioni
1 Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
2 La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:
a nel sistema del terzo garante (art. 42 cpv. 1), l'assicurato oppure, giusta l'articolo 89 capoverso 3, l'assicuratore;
b nel sistema del terzo pagante (art. 42 cpv. 2), l'assicuratore.
3 Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:
a da un altro fornitore di prestazioni cui ha conferito mandato;
b da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.
3bis Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono mediante convenzione derogare all'obbligo di far usufruire il debitore della rimunerazione integralmente degli sconti di cui al capoverso 3 lettera b. Tali convenzioni vanno rese note su richiesta all'autorità competente. Esse devono garantire che il debitore della rimunerazione usufruisca della massima parte degli sconti e che gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti. 1
4 Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l'assicurato o l'assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.
5 I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni.
6 I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni. 2
OPre: 7
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie - Ordinanza sulle prestazioni
OPre Art. 7 Definizione delle cure
1 Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8, previa prescrizione o mandato medico:
a da infermieri (art. 49 OAMal);
b da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
c in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 1994 1 sull'assicurazione malattie; LAMal). 2
2 bis Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
1 cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
10 lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
11 cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,
12 assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,
13 assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
14 sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
2 provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
3 prelievo di materiale per esame di laboratorio,
4 provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
5 posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
6 cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,
7 preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,
8 somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
9 sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
a le prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;
b la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria. 11
c cure di base:
2ter Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte. 12
3 Sono considerate prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25 acapoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un medico dell'ospedale. 13
OPre Art. 8a Valutazione dei bisogni
1 I bisogni delle prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2, necessarie per attuare la prescrizione o il mandato medico di cui all'articolo 8 (valutazione dei bisogni), sono valutati da un infermiere di cui all'articolo 49 OAMal in collaborazione con il paziente o i suoi familiari. Il risultato della valutazione dei bisogni deve essere trasmesso immediatamente per informazione al medico che ha emesso la prescrizione o il mandato.
2 Per le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera b, che sono necessarie secondo la valutazione dei bisogni, occorre l'esplicito consenso del medico. Se quest'ultimo non accorda esplicitamente il consenso, occorre effettuare una nuova valutazione dei bisogni. La nuova valutazione dei bisogni avviene con il coinvolgimento del medico qualora quest'ultimo lo ritenga necessario.
3 La valutazione dei bisogni comprende anche l'analisi dello stato generale del paziente e dell'ambiente in cui vive.
4 Essa si basa su criteri uniformi. Il risultato è registrato in un formulario uniforme elaborato congiuntamente dai fornitori di prestazioni e dagli assicuratori. Nel formulario deve essere segnatamente indicato il tempo necessario previsto.
5 Lo strumento utilizzato per la valutazione dei bisogni deve consentire la registrazione di dati sugli indicatori medici della qualità di cui all'articolo 59 acapoverso 1 lettera f LAMal 2 per mezzo di dati di routine rilevati durante la valutazione dei bisogni.
6 L'assicuratore può esigere che gli siano comunicati gli elementi della valutazione dei bisogni concernenti le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2.
7 Dopo una proroga o un rinnovo di un mandato medico o di una prescrizione medica, è necessaria una nuova valutazione dei bisogni.
101-V-68 • 108-V-29 • 113-V-22
K_31/00 • K_37/00 • K_59/00 • K_66/00
cura a domicilio • questio • tribunale federale delle assicurazioni • assicuratore malattia • ricorrente • casa per anziani • decisione • tribunale cantonale • spese di cura • ricorso di diritto amministrativo • federalismo • decisione su opposizione • affetto • ufficio federale delle assicurazioni sociali • stato di salute • importanza • aumento • calcolo • tribunale delle assicurazioni • assicurazione sociale
1992/I/123

References: Art. 7
 Art. 56
 Art. 8
 Art. 10
 Art. 13
 Art. 24
 Art. 25
 Art. 31
 Art. 32
 Art. 34
 Art. 56
 Art. 7
 Art. 8