Source: https://www.wohnsinn.org/blog/ratgeber/233-gkv-richtlinien
Timestamp: 2020-08-07 22:02:08+00:00

Document:
Können pflegebedürftige Menschen bald nicht mehr inklusiv wohnen? - WOHN:SINN - Plattform für inklusives Wohnen
Von Tobias Polsfuß, Initiator von WOHN:SINN – Bündnis für inklusives Wohnen e.V.
+++ Update vom 4. November 2019 +++
Die Bundestagsabgeordnete der Grünen Corinna Rüffer hat die Bundesregierung gefragt, was sie tun wird, um zu verhindern, dass die neuen GKV-Richtlinien Menschen mit hohem Pflegebedarf von inklusiven Wohnformen ausschließen. Die Bundesregierung hat in ihrere Antwort angekündigt, bei der Prüfung der Richtlinie genau darauf zu achten, dass sich keine Verschlechterung für inklusiv wohnende Menschen ergeben wird.
>> Hier findest Du die ausführliche Anfrage und Antwort.
Die in diesem Artikel befragten Expert*innen sind mehrheitlich skeptisch, dass mit dieser Antwort die Gefahr abgewendet ist. Es besteht weiterhin das Risiko, dass behinderte Menschen, die neu in eine inklusive Wohnform ziehen, nur die Pauschale zugesprochen bekommen.
Der Deutsche Behindertenrat hat die GKV-Richtlinien bei einem Termin mit Bundesgesundheitsminister Spahn thematisiert. Dabei sagte er zu, sein Haus halte genau wie das Sozialressort an dem gemeinsamen Ziel fest, dass die derzeitige Deckelung der Leistungen der Pflegeversicherung in stationären Einrichtungen der Behindertenhilfe nicht auf Wohngemeinschaften ausgedehnt wird.
>> Mehr Informationen in der Pressemitteilung des Deutschen Behindertenrats.
Der neue Entwurf der GKV-Richtlinien ist nicht einfach zu durchblicken. Wir werden an der Sache dranbleiben und uns dafür einsetzen, dass die GKV-Richtlinien dem Versprechen von Minister Spahn nachkommen.
>> Hier findest Du den neuen Entwurf.
Einige Anmerkungen zu diesem Artikel
Komplizierte Sachen einfach verständlich zu machen, ist ein schwieriges Unterfangen. In diesem Artikel geht es um einen Paragraphen im Sozialgesetzbuch, diesbezügliche Richtlinien des Spitzenverbands der Krankenkassen und die möglichen Folgen von alledem auf Menschen mit Behinderungen, insbesondere solche mit hohem Pflegebedarf. Es wird mir nicht gelingen, den Sachverhalt in leichter Sprache erklären. Ich hoffe jedoch, dass der Artikel auch für Menschen ohne größeres Rechtswissen Licht ins Dunkle rund um den ominösen § 43a bringt – schließlich bin ich selbst kein Jurist. Viel wichtiger als die genauen juristischen Auslegungen ist es mir, dass alle relevanten Perspektiven zu Wort kommen. Ausführlichere Informationen sind immer entsprechend verlinkt.
Genug der Vorrede, worum geht es nun eigentlich?
Im elften Sozialgesetzbuch gibt es den Paragraphen 43a (im Folgenden kurz § 43a SGB XI). Dieser besagt verkürzt: Menschen, die einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen leben, bekommen unabhängig von ihrem Pflegebedarf nur einen Abgeltungsbetrag von bis zu 266 € im Monat.
>> Hier geht´s zum Gesetzestext von § 43a SGB XI.
Außerhalb dieser Einrichtungen stehen jedem Menschen umfassende Leistungen der Pflegeversicherung entsprechend des eigenen Pflegegrads zu. Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen dabei in etwa von 125 € bei Pflegegrad 1 bis zu etwa 2000 € bei Pflegegrad 5 in einer Einrichtung (z.B. in einem Altenheim).
>> Hier findest Du mehr Informationen zu den Pflegegraden.
Im Rahmen des neuen Bundesteilhabegesetzes (kurz BTHG) soll die Unterscheidung in ambulant und stationär unterstütze Wohnformen aufgehoben werden. Trotz größerer Proteste wurde der § 43a SGB XI im Rahmen des BTHGs nicht abgeschafft. Immerhin konnte verhindert werden, dass er auf andere – ursprünglich ambulante – Wohnformen ausgeweitet wird.
Genau das steht jedoch wieder zur Debatte. Da es die Unterscheidung „ambulant/stationär“ ja nicht mehr geben soll, müssen neue Richtlinien her, wann der § 43a SGB XI Anwendung findet und damit nur die Pauschale von bis zu 266 €/Monat gezahlt wird. Zuständig für diese Richtlinien ist der Spitzenverband der Kranken- und Pflegekassen (kurz GKV-Spitzenverband). Und in dem Entwurf des GKV-Spitzenverbands sieht es nun ganz danach aus, dass zukünftig auch behinderte Menschen in anderen Wohnformen als den (ehemals) vollstationären Einrichtungen nur noch die Pflegepauschale bekommen könnten.
Wann steht behinderten Menschen zukünftig nur noch ein Abgeltungsbetrag von 266 € zu?
Diese Frage wird in § 71 Absatz 4 SGB XI geregelt. Zur zukünftigen Auslegung dieses Paragraphen dienen die genannten Richtlinien des GKV-Spitzenverbands. In der Präambel dieser Richtlinien heißt es:
„Um die bisherigen, an der Wohnform orientierten Leistungsansprüche im SGB XI auch unter der personenzentrierten Neugestaltung der Eingliederungshilfe aufrecht erhalten zu können, erfasst die Regelung des § 71 Abs. 4 SGB XI in ihrer neuen Fassung ab 01.01.2020 auch Räumlichkeiten, in denen der Zweck des Wohnens von Menschen mit Behinderungen und die Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe im Vordergrund stehen. Weitere Kriterien sind die Anwendung des Wohn- und Betreuungsvertragsgesetzes sowie der Umfang der Gesamtversorgung der dort wohnenden Menschen mit Behinderungen durch Leistungserbringer, der regelmäßig einen Umfang erreicht, der weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht. Damit erfasst § 71 Abs. 4 SGB XI diejenigen Räumlichkeiten, die bislang in der bis zum 31.12.2019 geltenden Fassung durch § 43a SGB XI erfasst wurden oder die eine Erscheinungsform annehmen, die diesen gleichzustellen sind.“ (Präambel, Seite 2)
In den weiteren Richtlinien wird diese Aussage konkretisiert.
>> Hier geht´s zum ausführlichen Richtlinien-Entwurf des GKV-Spitzenverbands.
Eltern behinderter Bewohner*innen eines inklusiven Wohnprojekts haben Angst um ihre pflegebedürftigen Angehörigen
Mein Anstoß mich mit dem Thema zu beschäftigen, war ein Offener Brief der Eltern von Bewohner*innen des Inklusiven Verbundwohnens der Zukunftssicherung e.V. in Berlin. Darin äußern sie die Angst, dass Ihre Angehörigen mit hohen Pflegebedarfen zukünftig nicht mehr inklusiv wohnen können. Denn mit einer monatlichen Pauschale von 266 € könnte ihr Pflegebedarf mit Sicherheit nicht gedeckt werden. Selbst wenn ihre Angehörigen durch einen Bestandsschutz „davon kommen“ könnten, ist es wahrscheinlich, dass das inklusive Wohnprojekt langfristig durch Wechsel von Bewohner*innen nicht mehr finanziert werden könnte.
>> Hier kannst Du den Offenen Brief lesen.
Auch die Interessenvetretung Selbstbestimmt Leben in Deutschland e.V. ist empört
„Sollte diese Richtlinie Gültigkeit erlangen, dann werden Kostenträger Menschen mit hohem Assistenzbedarf bald wieder vorschreiben, in Heimen statt in Wohngemeinschaften oder anderen ambulanten Wohnformen zu leben“, kritisiert Dr. Sigrid Arnade, Geschäftsführerin der Interessenvertretung Selbstbestimmt Leben in Deutschland e.V. – ISL in einer Pressemitteilung. Anscheinend sollte der Entwurf ohne großes Aufhebens klammheimlich durchgewunken werden, vermutet Arnade, „denn der Deutsche Behindertenrat wurde in dieser entscheidenden Frage nicht beteiligt“.
Zwar hält sie es grundsätzlich für ungerecht und nicht gerechtfertigt, Leistungen der Pflegeversicherung unabhängig vom Pflegegrad zu deckeln, auf der anderen Seite wurden ambulant unterstützte Wohnformen gerade dadurch attraktiv, dass Sie nicht von § 43a betroffen waren. „Wenn der bisherige Kostenvorteil der ambulanten Wohnformen zunichte gemacht wird, werden alle Sonntagsreden zur Inklusion endgültig als Lippenbekenntnisse entlarvt“, bringt sie Ihre Empörung über den Richtlinienentwurf des GKV-Spitzenverbands auf den Punkt.
>> Hier ist die gesamte Pressemitteilung zu lesen.
Inklusionsaktivist Constantin Grosch sieht die GKV-Richtlinien weniger kritisch
Die Regelung der Pauschalabgeltung durch § 43a SGB XI findet Grosch ähnlich wie Sigrid Arnade „eine himmelschreiende Ungerechtigkeit“. Diese Regelung zu kippen, erscheint ihm derzeit als politisch schwierig. Für diese Einschätzung verweist er auf die Webseite des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales:
"Auf Grund eines politischen Kompromisses beteiligt sich die Pflegeversicherung mit einem monatlichen Pauschalbetrag in Höhe von zehn Prozent des nach § 75 Absatz 3 SGB XII vereinbarten Heimentgelts (§ 43a SGB XI), höchstens mit einem Betrag von derzeit 266 Euro an dem Aufwand für die pflegerische Versorgung, soweit behinderte Menschen, die in der gesetzlichen Pflegeversicherung pflichtversichert sind, in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen betreut werden. An diesem politischen Kompromiss soll festgehalten werden."
Er weist darauf hin, dass die Kriterien 3.1 – 3.4 der Richtlinie kumulativ (also alle zusammen) zutreffen müssen und dann nochmals in einer Gesamtschau betrachtet werden. Trotzdem ist ihm die Gefahr bewusst, dass die Richtlinie durch Sachbearbeiter*innen zu den Ungunsten von inklusiven Wohnprojekten bzw. den darin wohnenden Menschen mit hohen Pflegebedarfen ausgelegt werden könnte.
In den Richtlinien des GKV-Spitzenverbands sieht er jedoch nicht nur eine Gefahr für ambulante und inklusive Wohnformen. „Die Richtlinie und das Gesetzesvorhaben kann auch als ein Steuerungssystem hin zu mehr ambulant und vor allem zu mehr Trennungen von Leistungen gesehen werden, welches im Idealfall die Stellung der Betroffenen hinsichtlich Wahlmöglichkeiten und ihrer Verhandlungsposition stärkt.“
Diesbezüglich empfiehlt er:
„Für die Wohnprojekte ist sicher noch einmal eine Sensibilisierung dahingehend sinnvoll, dass sie sich nicht als Paketanbieter verstehen und präsentieren sollten und insbesondere auch echte Inklusion leben. Denn sobald ein nicht unerheblicher Teil der Bewohner - ob WG oder Mehrfamilienhaus - gar keine Menschen mit Behinderungen sind, fällt man recht schnell aus der GKV-Richtlinie heraus und hat diese Problematik nicht.“
>> Hier kannst Du auf der Webseite von Constantin Grosch mehr über ihn erfahren.
Träger inklusiver Wohnformen sind beunruhigt
Bereits 2016 erschien in unserem Blog ein Interview mit Rudi Sack, dem Geschäftsführer des Vereins Gemeinsam Leben Lernen e.V., der in München seit 30 Jahren sehr erfolgreich inklusive Wohngemeinschaften betreibt. Schon damals – während der Ausarbeitung des BTHGs – warnte er vor den drastischen Folgen, die eine Pauschalabgeltung des Pflegegelds von 266 € für inklusive Wohngemeinschaften haben könnte:
„Besonders betroffen sind die Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf. Bei ihnen spielen die Leistungen der Pflegekasse eine ganz wichtige Rolle. Wir müssten uns dann überlegen, ob wir sie überhaupt noch bedarfsdeckend in unsere WGs aufnehmen können. Das wollen wir aber auf gar keinen Fall.“
Auch heute ist diese Gefahr für ihn noch real. Als Wurzel der ganzen Problematik sieht er die strategische Entscheidung der Politik, die Pflegeversicherung möglichst günstig zu halten, um die Belastung für Arbeitnehmer*innen und –geber*innen gering zu halten. Diese Sparpolitik sei in Zeiten des demographischen Wandels und den damit verbundenen wachsenden Zahlen an Pflegebedürftigen nicht zukunftsgewand.
>> Hier findest Du das ganze Interview mit Rudi Sack.
Auch die Lebenshilfe betreibt in vereinzelten Ortsvereinen inklusive Wohngemeinschaften. Auf Anfrage gibt Ulrich Niehoff, Referent für Wohnen und Leben in der Gemeinde der Bundesvereinigung Lebenshilfe, an, die Lebenshilfe setze sich gemeinsam mit den anderen Fachverbänden seit langem dafür ein, dass der § 43a SGB XI abgeschafft werde. Im Rahmen des Beteiligungsverfahrens der GKV-Richtlinien haben die Fachverbände für Menschen mit Behinderungen eine offizielle Stellungnahme abgegeben, in der sie ihre Forderung konkretisieren.
>> Hier geht es zur Stellungnahme der Fachverbände.
Der Richtlinienentwurf des GKV-Spitzenverbands befindet sich aktuell im Anhörungsverfahren. Mittlerweile regt sich nicht nur in der Zivilgesellschaft, sondern auch in der Politik Widerstand gegen den Entwurf.
Aus zuverlässiger Quelle ist mir bekannt, dass insbesondere aus den Reihen der Bundesländer und ihrer relevanten Ministerien die Kritik gegen den Entwurf wächst. Demnach ist es nach aktuellem Stand nicht zu erwarten, dass die Richtlinien in der derzeitigen Fassung verabschiedet werden.
Allerdings kann ich zum jetzigen Zeitpunkt keine feste Aussage treffen, ob und wie die Richtlinien überarbeitet werden.
Zum aktuellen Zeitpunkt können wir von WOHN:SINN – Bündnis für inklusives Wohnen e.V. zwei Dinge empfehlen:
Wenn Du Dich gegen die grundsätzliche Diskriminierung von pflegebedürftigen Menschen durch die Pauschalabgeltung von 266 € einsetzen willst, mache die Öffentlichkeit und insbesondere Deine Landes- und Bundespolitiker*innen auf diese Regelung in § 43a SGB XI aufmerksam. Je mehr Menschen sich dagegen einsetzen, desto eher wird diese Regelung gekippt.
Wenn Du aktuell ein inklusives Wohnprojekt planst und Du verhindern möchtest, dass Dein inklusives Wohnprojekt unter den § 43a SGB XI fällt und Du deshalb womöglich pflegebedürftige Bewerber*innen abweisen musst, kannst Du gewisse Vorkehrungen treffen, die dies unwahrscheinlicher machen. So solltest Du unter anderem darauf achten, dass das Konzept eindeutig auf keine pauschale "Versorgung" der Bewohner*innen sondern auf eine individuelle Assistenz zum selbstbestimmten Leben der behinderten Menschen ausgerichtet ist.
>> Mehr Hinweise dazu, was Du bei der Gründung einer inklusiven Wohnform beachten solltest, findest Du in unserem Leitfaden „In 5 Schritten zur eigenen inklusiven WG“.
Ich hoffe, Dir hat der Artikel gefallen und Du kannst die Debatte nun einigermaßen durchblicken. Gib mir gerne Feedback, Tipps und Anmerkungen in den Kommentaren.
Autor: Tobias PolsfußE-Mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!
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#4 Inge Rosenberger 2019-11-05 10:07
2/2 Link zur Petition: https://epetitionen.bundestag.de/petitionen/_2007/_11/_21/Petition_560.nc.html
Link zur Begründung der Ablehnung: https://epetitionen.bundestag.de/petitionen/_2007/_11/_21/Petition_560.abschlussbegruendungpdf.pdf
Ein Bestandsschutz ist - wie schon geschrieben wurde - auf Dauer nicht hilfreich.
Die betroffenen Menschen brauchen klare Gesetze, damit sie die ihnen zustehenden Rechte nicht erst durch jahrelange Kämpfe erstreiten müssen.
#3 Inge Rosenberger 2019-11-05 10:06
1/2 Vor mehr als 10 Jahren hatte ich bereits eine Petition zu §43a eingereicht.
Der Anlass für diese Petition war die Bestrebung des Sozialhilfeträgers, für Menschen, die keine WfbM besuchen können, ein Pflegeheim nach SGB XI mit allen negativen Auswirkungen anzustreben, um die Leistungen der Pflegekasse zur Kostensenkung einzubeziehen.
Die Errichtung eines Pflegeheims konnten wir abwenden, wobei es in unserer Region nach wie vor ausschließlich getrennte Einrichtungen gibt, in denen die Menschen nach ihrer Arbeitsfähigkeit in der WfbM bzw. zugeordnet werden.
#2 Nina Hila 2019-10-11 07:45
Vielleicht versteht sich die Inklusion nicht in Zusammenhang mit Menschen mit Behinderung. Wir Wissen leider alle, das die GKV sich als privatwirtschaftlich geführtes Unternehmen ansieht. Doch das ist es nicht. Man muss die Kassen vom Gesetzgeber mehr an ihre Aufgaben binden. Laut dem Artikel auf https://pflegeversicherungen-testsieger.de/ wird das nicht der einzigste Fall sein, wo Menschen mit Behinderung nachhaltig diskriminiert werden.
#1 Andreas Galts 2019-09-30 12:23
Lieber Herr Polsfuß,
vielen Dank für Ihren Artikel zu diesem wichtigen Thema. Nachdem auch wir bei der Lebenshilfe Stuttgart den kommunalen Forderungen, stationäre Wohnangebote in inklusive, ambulante Wohnangebote umzuwandeln nachgekommen sind, sehen auch unsere Wohnkunden und deren Angehörige einer ungewissen Zukunft entgegen. Sollten die Richtlinien der GKV im §71 SGB XI bestehen bleiben, käme dies einer massiven Diskriminierung von Menschen mit Behinderung gleich und hätte mit Inklusion in der Tat nur wenig zu tun.
Andreas Galts, Lebenshilfe Stuttgart

References: § 43
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