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Timestamp: 2019-08-21 19:18:17+00:00

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BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - dejure.org
https://dejure.org/2006,79
BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R (https://dejure.org/2006,79)
BSG, Entscheidung vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R (https://dejure.org/2006,79)
BSG, Entscheidung vom 07. November 2006 - B 1 KR 24/06 R (https://dejure.org/2006,79)
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Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher Vorschriften nach Maßgabe des BVerfG-Beschlusses vom 6. 12. 2005 - Einhaltung des Arztvorbehalts und Beachtung der Regeln der ärztlichen Kunst - Vorliegen einer lebensbedrohlichen Krankheit, Fehlen einer anwendbaren Standardtherapie und Prognose auf positive Einwirkung im Krankheitsverlauf sind ebenfalls nach den Regeln der ärztlichen Kunst zu beurteilen - kein Nachweis über hinreichende Erfolgsaussichten bei negativer Bewertung durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen bzw den Gemeinsamen Bundesausschuss
Streit um Therapie gegen Leberkrebs - Muss die Krankenversicherung Kosten alternativer Behandlungsmethoden übernehmen?
Laserinduzierte interstitielle Thermotherapie - Leberkarzinom
Zusammenfassung von "Anmerkung zum Urteil des BSG vom 07.11.2006, Az.: B 1 KR 24/06 R (Lebensbedrohliche Krankheit/Behandlung "LITT")" von RiLSG Ulrich Knispel, original erschienen in: SGb 2008, 48 - 51.
BSGE 97, 190
Der Erstattungsanspruch reicht, wie in der Rechtsprechung des BSG geklärt ist, nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr;… vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, jeweils RdNr 11 mwN;… zuletzt BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 12;… vgl zum Ganzen auch Hauck in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung Bd 1, 19. Aufl, 66. Lfg, Stand: 1.3. 2008, § 13 SGB V RdNr 233 ff).
Das BSG zieht die Verfassungsmäßigkeit dieser Art der Rechtsetzung nicht mehr grundlegend in Zweifel (…dazu und insbesondere zur hinreichenden demokratischen Legitimation des GBA vgl BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 57 ff mit ausführlicher Darstellung der Rechtsprechung des BVerfG; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 14;… BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 18;… BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 33) .
dd) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40;… BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN).
Der Erstattungsanspruch reicht, wie in der Rechtsprechung des BSG geklärt ist, nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr;… vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 11 mwN;… zuletzt BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 12; vgl zum Ganzen auch Hauck in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, Stand: 1.1.2012, § 13 SGB V RdNr 233 ff) .
Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40;… BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN).
Er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (…stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN; BSG, Urteil vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 12 RdNr 11 mwN, LITT, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; BSG, Urteil vom 27.3.2007 - B 1 KR 30/06 R - cannabinoidhaltige Schmerzmittel, SGb 2007, 287; zuletzt BSG…, Urteil vom 2.11.2007 - B 1 KR 14/07 R - RdNr 12, mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 11 mwN - LITT;… BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 13;… BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, RdNr 15;… vgl zum Ganzen: E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand: 1.1.2013, § 13 SGB V RdNr 233 ff) .
Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den KKn geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (vgl BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 12 - LITT;… BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, RdNr 16, stRspr; zur Bindungswirkung gegenüber allen Systembeteiligten vgl früher § 91 Abs. 9 SGB V idF des Art. 1 Nr. 70 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190; jetzt § 91 Abs. 6 SGB V idF des Art. 2 Nr. 14 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378; zur Verfassungsmäßigkeit und ihrer Überprüfung vgl grundlegend BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 14 ff mwN - LITT;… s auch zB BSGE 107, 261 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 5, RdNr 26 mwN) .
e) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40;… BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN).
Gleiches gilt schließlich für den Fall des sog Systemversagens, dh dann, wenn der GBA dem in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzten Auftrag nicht gerecht geworden ist, selbst für eine Aktualisierung der Richtlinien Sorge zu tragen (vgl BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 17 ff;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 44) .
cc) Darüber hinaus lag auch kein Systemversagen vor, auf das die Klägerin einen Erstattungsanspruch für die Kosten der Kopforthese stützen könnte (vgl zum ausnahmsweise leistungsauslösenden Systemversagen wegen nicht rechtzeitigen Tätigwerdens des GBA allgemein zB: BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 17 ff;… BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 23; E. Hauck, NZS 2007, 461, 464;… Plagemann in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 2 RdNr 56; Roters in Kasseler Komm, § 135 SGB V, RdNr 11, Bearbeitungsstand 09/2016) .
Es gibt keinen Grundsatz, nach dem alle innovativen Leistungen zeitnah vom GBA zu bewerten sind; ein solches Erfordernis ergibt sich erst dann, wenn nach der vorhandenen Studienlage hinreichende Aussicht auf eine positive Bewertung besteht (…vgl zum Ganzen zB BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 8 RdNr 27 ff; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 17 mwN) .
Ferner ist eine Ausnahme für sog Seltenheitsfälle anerkannt, die sich einer systematischen Erforschung entziehen (…vgl etwa BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 mwN;… BSGE 100, 104 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 30) , und schließlich für den Fall, dass der GBA dem in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzten Auftrag nicht gerecht geworden ist, selbst für eine Aktualisierung der Richtlinien Sorge zu tragen (vgl BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 17 ff mwN) .
LSG Bayern, 22.09.2011 - L 4 KR 29/09
Krankenversicherung - Sehbehinderter auf Grund diabetischer Retinopathie - keine …
SG Berlin, 27.11.2015 - S 166 KR 671/12
Krankenversicherung - künstliche Befruchtung - In-vitro-Fertilisation mit …

References: § 13
 § 27
 § 13
 § 13
 § 92
 § 27
 § 139
 § 35
 § 40
 § 27
 § 139
 § 92
 § 13
 § 27
 § 13
 § 13
 § 40
 § 27
 § 139
 § 92
 § 13
 § 27
 § 27
 § 31
 § 13
 § 13
 § 27
 § 13
 § 91
 Art. 1
 § 91
 Art. 2
 § 27
 § 35
 § 40
 § 27
 § 139
 § 92
 § 135
 § 27
 § 33
 § 27
 § 28
 § 2
 § 135
 § 27
 § 27
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 § 31
 § 135
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