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Timestamp: 2019-03-21 08:47:02+00:00

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Rechtsprechung: NZS 2009, 281 - dejure.org
Weitere Entscheidungen unten: BSG, 12.06.2008 | BSG, 28.05.2008 | OLG Düsseldorf, 21.10.2008
Krankenversicherung - kein Anspruch auf Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung bei missbräuchlicher Verwendung einer Krankenversicherungskarte
Krankenversicherung; kein Anspruch auf Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung bei missbräuchlicher Verwendung einer Krankenversicherungskarte
Kostenrisiko für die stationäre Behandlung eines tatsächlich nicht mehr versicherten Patienten bei rechtswidriger Nutzung einer Krankenversichertenkarte; Umfang des Vertrauensschutzes eines Vertragsarztes bei unberechtigter oder missbräuchlicher Benutzung einer Krankenversichertenkarte; Voraussetzungen für den Rückzahlungsanspruch einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus wegen von ihr übernommener Behandlungskosten für einen nicht bei ihr versicherten Patienten; Unterscheidung zwischen einer Zustimmung zur Zulassung und der Zustimmung zur Einlegung einer Sprungrevision
Krankenversichertenkarte - Missbrauch und Vergütungspflicht der Krankenkasse
Krankenversicherung: Für erschlichene Krankenhausbehandlung trägt die Klinik das Risiko
Kostenrisiko des Krankenhauses bei missbräuchlich verwendeter Krankenversicherungskarte
Keine Vergütungspflicht der Krankenkasse bei Erschleichen einer Krankenhausbehandlung durch missbräuchliche Verwendung einer Krankenversichertenkarte
Kliniken bleiben bei Betrug mit Versichertenkarte auf Kosten sitzen - Kliniken können Risiken nicht auf Kassen abwälzen
Keine Vergütungspflicht bei missbräuchlicher Verwendung der Krankenversicherungskarte
Krankenversichertenkarte im Krankenhaus kein Identitätsnachweis
Ob die daneben abgegebene in der Praxis übliche "Kostenübernahmeerklärung" des Sozialhilfeträgers gegenüber der Einrichtung, verbunden mit der Bitte, die Kosten durch monatliche Rechnungen anzufordern, so verstanden werden kann oder muss, dass der Sozialhilfeträger gegenüber der Einrichtung für die Heimkosten im Sinne eines deklaratorischen oder gar abstrakten Schuldanerkenntnisses einstehen will, bedarf keiner Entscheidung (vgl dazu etwa BVerwGE 126, 295 ff und BVerwGE 96, 71 ff;… s aber auch BSGE 86, 166 ff = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 und BSG, Urteil vom 12. Juni 2008 - B 3 KR 19/07 R - RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, zum Krankenhausrecht der gesetzlichen Krankenversicherung).
Sie wies ein erhebliches Missbrauchspotential auf (vgl Borchers, Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte in das deutsche Gesundheitswesen, 2008, S 74; vgl zu einem Missbrauchssachverhalt auch BSGE 101, 33 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 9) , das deutlich höher war als jenes der eGK.
Zwar lässt die missbräuchliche Verwendung der Karte allein einen Anspruch gegen die Krankenversicherung nicht entstehen (vgl dazu BSGE 101, 33 ff = SozR 4-2500 § 109 Nr. 9) ; dem Krankenhaus kann aber im Anwendungsbereich des § 121 BSHG nicht vorgeworfen werden, die verspätete Kenntnisnahme vom Hilfefall durch den Träger der Sozialhilfe beruhe auf seiner fehlerhaften Einschätzung der Absicherung des Notfallpatienten.
Nur ganz besondere Risikoabwägungen können es rechtfertigen, Leistungserbringern einen Vergütungsanspruch zuzuerkennen, obwohl sie mit ihrer Leistung keinen Anspruch eines Versicherten erfüllen (vgl hierzu zB BSG GesR 2007, 276, RdNr 55;… BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 33; BSGE 101, 33 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 9;… BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, RdNr 23;… BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 20).
Dieser aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete Rechtsanspruch setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht worden sind (vgl BSGE 101, 33 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 9, RdNr 17).
c) Die Vorinstanzen haben auch zu Recht entschieden, dass sich die Beklagte weder auf den Einwand der Erfüllung einer Nichtschuld (§ 814 BGB, vgl dazu BSGE 101, 33 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 9, RdNr 34) berufen kann, noch dass Umstände für ein treuwidriges Verhalten (§ 242 BGB) der Klägerin vorgelegen haben.
Eine solche Zusage kann im Einzelfall zur Folge haben, dass die Krankenkasse mit allen Einwänden gegen den Vergütungsanspruch des Krankenhauses ausgeschlossen ist, die ihr im Zeitpunkt der Abgabe der Erklärung bekannt gewesen sind oder ohne Weiteres hätten bekannt sein können, wie der Senat wiederholt entschieden hat (…BSGE 86, 166 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; BSGE 101, 33 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 9, RdNr 21;… Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 109 RdNr 141 bis 144 mwN) .
Demgemäß sind - ähnlich wie im Bereich der Rückabwicklung von Zahlungsansprüchen bei zu Unrecht erfolgter Krankenhausbehandlung (…vgl zB BSG BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 11; BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 2/08 KR R, RdNr 11, juris; BSG BSGE 101, 33 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 9, RdNr 17 f) - auch die aus einer zu Unrecht erfolgten Zahlung folgenden Erstattungsansprüche einer KK dem öffentlichen Recht zuzuordnen (vgl bereits BSG…, Urteil vom 27.10.2009 - B 1 KR 7/09 R, RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 130a Nr. 4 vorgesehen;… BSG SozR 4-2500 § 129 Nr. 2 RdNr 19) .
Die entsprechende Anwendung des § 288 Abs. 2 BGB kann sich dann aber erst recht nicht auf hieran anknüpfende öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche erstrecken, die dem Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung nach § 812 BGB nachgebildet sind (vgl dazu zB Senatsurteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 2/08 KR R, RdNr 11; BSG, Urteil vom 20.11.2008 - B 3 KN 1/08 KR R, RdNr 16; BSG, Urteil vom 12.6. 2008 - B 3 KR 19/07 R, BSGE 101, 33 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 9, jeweils RdNr 17).
Nur ganz besondere Risikoabwägungen können es rechtfertigen, Leistungserbringern einen Vergütungsanspruch zuzuerkennen, obwohl sie mit ihrer Leistung keinen Anspruch eines Versicherten erfüllen (vgl hierzu zB BSG GesR 2007, 276, RdNr 55;… BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 33; BSGE 101, 33 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 9;… BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, RdNr 23;… BSGE 106, 303 = SozR 4- 2500 § 129 Nr. 6, RdNr 20).
Solange ein Versicherter im Besitz einer Krankenversicherungskarte ist, ist er bei der Inanspruchnahme von ambulanten Behandlungen nicht Zahlungsansprüchen der Leistungserbringer ausgesetzt, da diese gegenüber der Krankenkasse abrechnen können (vgl. hierzu BSG Urteil vom 12.06.2008 - B 3 KR 19/07 R = juris Rn 31).
Durch das Instrument der Kostenzusage im Fall der stationären Behandlung wird das Risiko, die Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung selbst zu tragen, weiter abgemildert (vgl. zu den Rechtswirkungen einer Kostenzusage: BSG Urteil vom 12.06.2008 - B 3 KR 19/07 R).
Dem Kläger steht ein Anspruch auf Freistellung von den Kosten der stationären Behandlung gegenüber der Beigeladenen zu 1) aufgrund einer der LWL-Klinik X erteilten vorbehaltlosen Kostenzusage nicht zu (vgl. zu den Rechtswirkungen einer Kostenzusage: BSG Urteil vom 12.06.2008 - B 3 KR 19/07 R = juris Rn 21).
Die Pflichtmitgliedschaft des Klägers bei der Beigeladenen zu 1) hat mit dem Ende des Bezugs der Leistungen nach dem SGB II zum 31.10.2005 geendet (vgl. zur Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse im Fall der stationären Behandlung nach § 19 Abs. 2 SGB V: BSG Urteil vom 12.06.2008 - B 3 KR 19/07 R = juris Rn 19).
Krankenversicherung - kein Beitritt als schwerbehinderter Mensch zur freiwilligen Versicherung bei Verfehlung der notwendigen Vorversicherungszeit und nicht genutztem möglichen anderweitigen Beitritt zur gesetzlichen Krankenversicherung
Krankenversicherung - kein Beitritt als schwerbehinderter Mensch zur freiwilligen Versicherung bei Verfehlung der notwendigen Vorversicherungszeit und nicht genutztem möglichen anderweitigen Beitritt zur gesetzlichen Krankenversicherung; Fristversäumnis; Wiedereinsetzung in den vorigen Stand
Krankenversicherung - kein Beitritt als schwerbehinderter Mensch zur freiwilligen Versicherung bei Verfehlung der notwendigen Vorversicherungszeit und nicht genutztem möglichen anderweitigen Beitritt zur gesetzlichen Krankenversicherung - Fristversäumnis - Wiedereinsetzung in den vorigen Stand
Voraussetzungen für einen zulässigen Beitritt eines Schwerbehinderten als freiwilliges Mitglied zur gesetzlichen Krankenversicherung; Wiedereinsetzung wegen der Versäumung der dreimonatigen Frist zur Anzeige eines Beitritts aufgrund allgemeiner Schwierigkeiten bei der Betreuung eines nicht kooperativen Geschäftsunfähigen; Entbehrlichkeit der für ein Beitrittsrecht erforderlichen Vorversicherungszeit
SG München, 25.11.2004 - S 18 KR 18/01
Die Entscheidung einer KK über die Mitgliedschaft nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V ist ein feststellender Verwaltungsakt (…vgl Baierl, aaO), die mit der kombinierten Anfechtungs- und Feststellungsklage angefochten werden kann (vgl BSG, Urteil vom 28.5.2008 - B 12 KR 16/07 R, juris Rn 10 ff; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 19.12.2007 - L 9 KR 167712, juris; zum Streit über das Vorliegen einer Familienversicherung: BSG, Urteil vom 29.6.1993 - 12 RK 48/91, juris Rn 13 f).
Ob der Kläger die in § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V geregelte Vorversicherungszeit erfüllte (näher dazu: BSG, Urteil vom 28.5.2008 - B 12 KR 16/07, juris Rn 17 ff), bedarf keiner abschließenden Beurteilung.
§ 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V stellt die Ermächtigungsgrundlage für die Regelung einer Altersgrenze dar (BSG, Urteil vom 28.5.2008 - B 12 KR 16/07, juris Rn 15).
Zweck der in § 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V genannten Voraussetzungen ist es, das Beitrittsrecht zu beschränken, um Missbrauch zu begegnen, nachdem in der Vergangenheit der Beitritt erst erfolgte, wenn Krankheitskosten entstanden bzw zu erwarten waren (BSG, Urteil vom 28.5.2008 - B 12 KR 16/07, juris Rn 19).
Der Kreis der Schwerbehinderten mit Zugang zur GKV wurde durch § 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V begrenzt, um die KKn durch die Verringerung der Zahl der Beitrittsberechtigten finanziell zu entlasten und damit entsprechend dem Ziel des KVEG die Leistungsfähigkeit der KKn zu sichern, zumal Behinderte ein besonders ungünstiges Risiko in der KV darstellen (BSG, Urteil vom 28.5.2008 - B 12 KR 16/07, juris Rn 19).
Krankenversicherungsschutz nach Beitritt als schwerbehinderter Mensch zur …
In diesem Fall war die Nichterfüllung der in dieser Norm geforderten Vorversicherungszeit (in den letzten 5 Jahren mindestens 3 Jahre) nicht nur und ausschließlich behinderungsbedingt, denn ohne die Behinderung hätte sie ein Bleiberecht mit der Möglichkeit, einer versicherungspflichtigen Tätigkeit nachzugehen, nicht erwerben können (im Anschluss an BSG, Urteil vom 28.05.2008, B 12 KR 16/07 R).
Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 28.5.2008, B 12 KR 16/07 R) ist höchstrichterlich geklärt, dass die Nichterfüllung der Vorversicherungszeit einem Beitritt als Schwerbehinderter nur dann nicht entgegensteht, wenn sie alleine behinderungsbedingt verfehlt wird (…BSG aaO. Rn. 18).
Zweck des § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V sei es, das Beitrittsrecht zu beschränken, um Missbrauch zu begegnen, nachdem in der Vergangenheit der Beitritt erst erfolgte, wenn Krankheitskosten entstanden bzw. zu erwarten waren (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 28. Mai 2008 - B 12 KR 16/07 R - SozR 4-2500 § 9 Nr. 2).
Die Begrenzung diene durch Verringerung der Zahl der Beitrittsberechtigten der finanziellen Entlastung der Krankenkassen, um deren Leistungsfähigkeit zu sichern, zumal behinderte Menschen ein besonders ungünstiges Risiko in der Krankenversicherung darstellten (BSG, Urteil vom 28. Mai 2008 - B 12 KR 16/07 - a.a.O.).
Unter Berücksichtigung von Sinn und Zweck der Regelung gemäß § 9 Abs. 2 SGB V sowie der Schutzbedürftigkeit Geschäftsunfähiger ist die Regelung gemäß § 210 BGB auf die Frist gemäß § 9 Abs. 2 SGB V entsprechend anzuwenden (vgl. hierzu BSGE 19, 173 ff. für die entsprechende Anwendbarkeit des § 206 BGB a.F. auf die Frist gemäß § 313 Abs. 2 RVO; BSG Urteil vom 28.05.2008 - B 12 KR 16/07 R - obiter dictum bezüglich der Frist gemäß § 9 Abs. 2 SGB V; BSG Urteil vom 08.09.1983 - 5b RJ 56/82 -, BSGE 36, 267 ff. bezüglich der Antragsfrist gemäß § 1290 Abs. 2 RVO; BSGE 34, 22 ff. bezüglich der Frist gemäß Art. 2 § 44 ArVNG; a.A. SG Chemnitz Urteil vom 23.10.2008 - S 10 KR 41/04 -).
Für die erstgenannte Fallvariante ist in der höchstrichterlichen Rechtsprechung bereits entschieden, dass die Frist zur Anzeige des Beitritts erst zu laufen beginnt, wenn der Versicherte geschäftsfähig wird oder der Mangel der Vertretung aufhört (vgl. BSGE 19, 173 ff.; BSG Urteil vom 28.05.2008 a.a.O.).
Er legt insbesondere nicht dar, dass er selbst (bzw ggf ein [Ehe-]partner) die für einen Beitritt zur gesetzlichen Krankenversicherung nach § 9 Abs. 1 S 1 Nr. 4 SGB V erforderlichen Vorversicherungszeiten erfülle bzw er diese allein aufgrund seiner Behinderung nicht erfülle (vgl ausführlich zu dieser Voraussetzung BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 12 KR 16/07 R - SozR 4-2500 § 9 Nr. 2).
Andere Gelegenheiten zum Beitritt verbieten es dem Schwerbehinderten nur dann, sich auf das behinderungsbedingte Fehlen von Vorversicherungszeiten zu berufen, wenn das anderweitige Beitrittsrecht in die Fünfjahresfrist (Rahmenfrist) des § 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V fiel (BSG, Urteil vom 28.5.2008, B 12 KR 16/07 R - BeckRS 2008, 55776;… Peters a.a.O.).
Die Beigeladene als Krankenkasse kann Beratungs- und Hinweispflichten haben, so dass insbesondere eine Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand nach § 27 SGB X wegen der Versäumung der Frist für den Beitritt zur freiwilligen Versicherung in Betracht kommen kann (vgl. BSG, Urteil vom 28. Mai 2008 - B 12 KR 16/07 R, abgedruckt in SozR 4-2500 § 9 Nr. 2; BSG…, Urteil vom 14. Mai 2002 - B 12 KR 14/01 R, abgedruckt in SozR 3-2500 § 9 Nr. 4; BSG…, Urteil vom 11. Mai 1993 - 12 RK 36/90, abgedruckt in SozR 3-2200 § 176 b Nr. 1).
Beide Institute fänden nebeneinander Anwendung (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 28. Mai 2008 - B 12 KR 16/07 R).
Das LSG hat sich auf den Standpunkt gestellt, dass eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gegen die Versäumung der Drei-Monats-Frist nur in Betracht kommt, wenn auch der Betreuer ohne Verschulden verhindert war, die Frist einzuhalten, und ist damit der Rechtsprechung des Senats gefolgt (…vgl Urteil vom 14.5.2002, aaO, S 15; zuletzt Urteil vom 28.5.2008, B 12 KR 16/07 R, SozR 4-2500 § 9 Nr. 2 RdNr 14).
OLG Düsseldorf, 21.10.2008 - 24 K 54/08
Kurznachricht zu "Anmerkung zum Beschluss des OLG Düsseldorf vom 21.10.2008, Az.: 24 K 54/08 (Pflichtverletzung von Krankenkassenvorständen)" von Robert Kobel, original erschienen in: NZS 2009, 281 - 284.
NZS 2009, 281
Wird nämlich ein aus mehreren selbständigen Ansprüchen resultierender Teilanspruch geltend gemacht, muss der Kläger angeben, mit welchem Anteil die einzelnen Ansprüche geprüft werden sollen (vgl. BGH NJW 1990, 2068; NJW-RR 1997, 441; BGH, Urteil vom 12. Januar 2006, Az. III ZR 138/05, zitiert nach Juris, Leitsatz: JA 2006, 564; Senat, NZS 2009, 281 f.;… Zöller/Greger, ZPO, 29. Auflage, § 253 Rn. 15).

References: § 112
 § 109
 § 109
 § 121
 § 39
 § 109
 § 129
 § 129
 § 109
 § 109
 § 112
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 130
 § 129
 § 288
 § 812
 § 109
 § 39
 § 109
 § 129
 § 129
 § 19
 § 9
 § 9

§ 9
 § 9
 § 9
 § 9
 § 9
 § 9
 § 210
 § 9
 § 206
 § 313
 § 9
 § 1290
 Art. 2
 § 44
 § 9
 § 9
 § 9
 § 27
 § 9
 § 9
 § 176
 § 9
 BGH 
 § 253