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Timestamp: 2017-06-23 15:28:26+00:00

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Genehmigungsfiktion in der Praxis: Krankenkasse muss Cannabis bezahlen
Home	Patienten	Ärzte	Sachverständige	Onlineberatung	Aktuelles	Aktuelles Genehmigungsfiktion in der Praxis: Krankenkasse muss Cannabis bezahlen	Sozialgericht Dortmund, Urteil vom 22.01.2016 (nicht rechtskräftig), S 8 KR 435/14
Muss die beantragte Leistung zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören und medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, um die Genehmigungsfiktion gelten zu lassen?
Der klagende Versicherte litt nach einem schweren Badeunfall mit mehrfacher Halswirbelsäulenkörperfraktur und schweren Nachfolgeschäden an schweren chronischen Schmerzzuständen. Er erhielt eine Zusage für die betäubungsmittelrechtliche Sondergenehmigung nach §3 Betäubungsmittelgesetz (BtMG) zum Erwerb von Medizinal-Cannabisblüten von der Bundesopiumstelle des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte im Rahmen einer ärztlich begleiteten Selbsttherapie. Bei seiner gesetzlichen Krankenversicherung, der Barmer GEK, beantragte er am 09.09.2013 daraufhin die Übernahme der Kosten. Dem Antrag lag ein Schreiben des behandelnden Arztes Dr. aus bei, der ausführte, dass der Kläger über 4 Wochen einen Bedarf von 56g Cannabisblüten habe. Dies verursache laut eines Kostenvoranschlags der in Kosten in Höhe von 1356,99 EUR. Das sei vom Kläger nicht finanzierbar. Eine Behandlung mit Cannabisblüten sei dringend erforderlich.
Mit Schreiben vom 13.09.2013 wandte sich die Krankenkasse an den Kläger und führte folgendes aus: Der Kläger habe zwar eine Sondergenehmigung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte erhalten und könne so unter Betreuung seines Arztes Cannabisblüten über eine bestimmte Apotheke unter Überwachung der Behörde zur Selbstbehandlung beziehen. Damit werde aber lediglich die juristische Strafverfolgung des Betäubungsmittelgesetzes ausgesetzt. Die Genehmigung sage jedoch nichts über die Verordnungsfähigkeit zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung aus. Die Rechtslage dazu sei unverändert. Weder gebe es zugelassene Arzneimittel in Deutschland noch habe der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine Bewertung erteilt. Zudem sei medizinisch die Gabe von Cannabis bei chronischem Schmerzsyndrom nicht erwiesen und umstritten. Daher könne weder aus der Rechtslage heraus noch medizinisch/pharmazeutisch eine Kostenübernahme empfohlen werden. Um über den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüfen zu lassen, welche zugelassenen Alternativen für den Kläger in Betracht kommen könnten, werde um Übersendung ausführlicher Befundunterlagen über Art und Dauer der Schmerzzustände sowie der bisher erfolgten Behandlung gebeten.
Mit Bescheid vom 18.09.2013 erhielt der Kläger die Erlaubnis zum Erwerb von Medizinal-Cannabisblüten nach § 3 Abs. 1 BtMG.
Mit Schreiben vom 26.09.2013 bat der Kläger die Beklagte um einen schriftlichen Ablehnungsbescheid.
Mit Schreiben vom 01.10.2013 bat die Beklagte erneut um die Übersendung der ärztlichen Unterlagen, um eine Begutachtung durch den MDK zu veranlassen.
Am 08.10.2013 reichte der Kläger bei der Beklagten einen ausführlichen ärztlichen Bericht es behandelnden Arztes Dr. vom 09.07.2013 ein, den dieser im Rahmen des Verfahrens über die Erteilung der Ausnahmegenehmigung nach § 3 BtMG erstellt hatte.
Die Beklagte holte daraufhin ein Gutachten des MDK ein.
Der Gutachter Dr. kam in seinem Gutachten vom 16.10.2013 im Wesentlichen zu dem Ergebnis, dass der Kläger bereits fünf Medikamente auf Morphinbasis erhalte und ein cannabishaltiges Präparat. Das Erfordernis der Hinzunahme eines weiteren Betäubungsmittels lasse sich nicht herleiten. Auch stünden alternativ viele andere analgetisch wirkende Medikamente zur Verfügung.
Schließlich lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers vom 09.09.2013 mit Bescheid vom 28.11.2013 ab.
Entscheidung des Sozialgerichts:
Das Sozialgericht gab dem Kläger Recht.
Der Kläger hat einen Anspruch darauf, dass die Beklagte die Kosten für eine monatliche Versorgung mit Medizinal-Cannabisblüten trägt, und zwar aufgrund einer gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetretenen Genehmigungsfiktion. Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
Die Beklagte hat die hier einschlägige 5-Wochen-Frist nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht eingehalten und dem Kläger die Gründe hierfür nicht vor Ablauf der Frist und damit rechtzeitig mitgeteilt.
Es kommt nach der Auffassung des SG nicht darauf an, ob die Leistung zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört und medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich sei. Diese Frage ist in der Rechtsprechung umstritten.
Die Genehmigungsfiktion nach § 13 SGB V verfolgt das Ziel, die Entscheidungsprozesse der Krankenkassen im Interesse der Patienten zu beschleunigen. Deshalb werden der Krankenkasse durch diese Vorschrift im Verwaltungsverfahren bestimmte Fristen auferlegt, die verhindern sollen, dass Versicherte unzumutbar lange auf eine Entscheidung warten müssen. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

References: §3
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 § 13
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