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Timestamp: 2019-10-18 12:10:05+00:00

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Onere probatorio delle linee guida e rilevanza sul danno erariale - Torquati Assicurazioni
26 Lug, 2017 | Area Medica
nel giudizio di responsabilità iscritto al n. 44502 proposto ad istanza del Procuratore Regionale presso la Sezione Giurisdizionale per la Regione Emilia Romagna della Corte dei conti nei confronti di …..;
Uditi nella pubblica udienza del giorno 8.03.2017 il relatore Cons. Alberto Rigoni, il Pubblico Ministero nella persona del S.P.G. Filippo Izzo, e l’Avv. L. Cicognani per la convenuta …..;
Con atto di citazione regolarmente notificato la Procura Contabile cita in giudizio ….., medico presso l’AUSL di Reggio Emilia, Ospedale di Montecchio Emilia (RE), per sentirla condannare al risarcimento del danno erariale quantificato in euro 237.500,00 per un caso di malpractice sanitaria.
La Procura Regionale, nel ricostruire i fatti di causa, riferisce che in data 12.05.2009 il sig. …. Enzo si era presentato, accompagnato dalla moglie, al Pronto Soccorso dell’Ospedale di Montecchio (RE), accusando forti dolori addominali.
Secondo la ricostruzione operata dalla Procura attrice, ….. avrebbe disposto la somministrazione di un farmaco contente ketoprofene, il quale avrebbe provocato uno shock anafilattico al paziente, fino al decesso intervenuto nel volgere di pochi minuti.
Il procedimento penale terminava con la sentenza ex artt. 444 e ss. c.p.p. nei confronti della convenuta ….. del G.I.P. del Tribunale di Reggio Emilia del 20.10.2010, divenuta irrevocabile il 10.02.2011, con la quale veniva applicata alla convenuta la pena di mesi sei di reclusione, con la sospensione condizionale, per il reato di omicidio colposo.
In base a quanto esposto in atto di citazione, il menzionato accordo transattivo con gli eredi del Sig. …. Enzo avrebbe generato, al netto della franchigia contrattuale prevista con la compagnia di assicurazione dell’AUSL di Reggio Emilia, un esborso effettivo di euro 237.500,00 (somma comprensiva delle spese legali liquidate al difensore delle parti private) che rappresenta l’ammontare del danno erariale contestato alla convenuta …..
Richiamando l’art. 3, legge n. 189/2012, l’attrice, sostenendo che il mancato rispetto delle linee guida dimostri la colpa grave del medico, sul presupposto che detta norma esclude la responsabilità penale per colpa lieve, individuata come pedissequo rispetto delle linee guida medesime, rileva come la convenuta …. non abbia rispettato le minime regole di prudenza e perizia.
Si costituisce in giudizio ….. con gli avv.ti L. Cicognani del Foro di Bologna e C. Abbiati del Foro di Parma.
In tal senso, ….. afferma di aver effettuato l’anamnesi sulle dichiarazioni del solo paziente, il quale aveva riferito, come da attestazioni contenute nella cartella clinica, di non aver mai avuto problemi legati alla somministrazione di ASA, orientandosi, quindi, per la somministrazione di 2 fiale di 250 cc di fisiologica di Artrosilene, derivato del ketoprofene, quale farmaco utilizzato in via primaria nel trattamento della patologia rappresentata dal paziente.
La convenuta osserva come non esiste agli atti alcun documento che attesti le modalità di calcolo per le quali l’AUSL di Reggio Emilia avrebbe rimborsato la somma di euro 237.500,00 all’assicurazione sul maggior risarcimento di euro 337.400,00 (importo comprensivo di interessi e spese legali), concretamente versato agli eredi del Sig. …. Enzo. Infatti agli atti di causa risulta un bonifico da parte dell’azienda ospedaliera reggiana di rimborso del complessivo valore di € 703.855,12 per franchigia integrata.
Afferma di aver sottoscritto la clausola di estensione delle coperture denominata “Garanzia per la copertura della colpa grave”, il cui premio veniva regolarmente pagato dalla …. mediante una trattenuta stipendiale mensile. In questo senso non vi sarebbero i presupposti per l’avvio dell’azione erariale, atteso che l’azienda reggiana non avrebbe dovuto rimborsare l’assicurazione per alcuna franchigia in relazione al sinistro occorso al Sig. …., tanto che si potrebbe ipotizzare un danno erariale in capo all’AUSL di Reggio Emilia per l’avvenuto rimborso di somme a titolo di franchigia alla compagnia di assicurazione aziendale in realtà non dovute per la previsione contrattuale descritta.
Inoltre ….. osserva che il certificato del medico curante del paziente deceduto il 12.05.2009, che attesta l’allergia agli ASA, non era presente nella scheda di Triage, né era nella disponibilità della convenuta, essendo stato redatto successivamente alla data del decesso, come si evince dalla stessa consulenza del Pubblico Ministero penale laddove si fa riferimento alla nota del medico di base del Sig. …. rilasciata dopo l’avvenuto decesso, e quindi successiva ai fatti del 12.05.2009.
Riferisce che la scheda di Triage è stata depositata nella cartella clinica dopo la visita del paziente, come emerge da una consulenza di parte allegata alla memoria di costituzione, da cui si evince che tale modulo, sebbene riporti orario elaborazione delle ore 08,54.41, sarebbe stato materialmente portato nell’ambulatorio del medico solo in un momento successivo rispetto alla visita che la …. ha svolto sul paziente. A dimostrazione di ciò, la scheda sanitaria di accettazione al pronto Soccorso porta l’orario delle 9,05, momento nel quale l’anamnesi familiare del paziente era stata realizzata dalla convenuta basandosi sulle sue dichiarazioni orali all’interno dell’ambulatorio, quando la scheda di Triage non era ancora stata trasmessa dall’accettazione.
Rileva altresì che, durante l’anamnesi, la …. chiedeva espressamente al paziente se questi soffrisse di eventuali allergie, ottenendo in risposta dal Sig. …., vigile e collaborante, una sola indicazione di generica intolleranza all’ASA, se ingerito, con effetti di solo bruciore gastrico, tant’è che la convenuta attestava: “intolleranza ad ASA, non vengono riferiti dal paziente problemi in passato legati alla somministrazione di ASA”. Detta circostanza sarebbe attestata dalla scheda di dimissione ospedaliera (SDO), che è atto di pubblico ufficiale e fa fede fino a querela di falso.
All’udienza del 8.03.2017 erano presenti per la Procura Regionale il S.P.G. F. Izzo e per la convenuta ….. l’Avv. L. Cicognani, i quali si sono riportati alle rispettive conclusioni in atti.
La contestazione di responsabilità amministrativa per un danno indiretto da malpractice sanitaria, sulla quale la Sezione è tenuta a pronunciarsi nell’odierno giudizio, origina dal risarcimento versato in favore degli eredi del Sig. …. Enzo, deceduto nel Pronto Soccorso dell’Ospedale di Montecchio Emilia (RE) il 12.05.2009, presso il quale si era recato accusando forti dolori addominali, dopo che la convenuta ….., medico addetto al predetto reparto ospedaliero, aveva disposto la somministrazione di un farmaco a base di ketoprofene che, come sembrerebbe emergere dal referto autoptico, ha provocato uno shock anafilattico al paziente con conseguente arresto respiratorio e decesso.
Nel presente giudizio contabile l’unica convenuta è ….., medico del Pronto Soccorso che ha visitato il Sig. …. Enzo il giorno dell’accoglienza nel reparto, che la Procura attrice identifica come unica responsabile del decesso del paziente per colpa grave, avendo disposto la somministrazione di un farmaco a base di un principio attivo che avrebbe determinato una reazione allergica e il conseguente shock anafilattico.
La notificazione dell’invito a fornire deduzioni è stato notificato a ….. in data 26.02.2016, quindi prima del decorso del termine di prescrizione.
La seconda eccezione preliminare riguarda la nullità dell’atto di citazione per violazione dell’art. 86, comma 2, lett. c), e) ed f) del D.L.vo n. 174/2016 nella parte in cui la Procura attrice omette di esplicitare i criteri in base ai quali giunge ad una quantificazione del danno per euro 237.500,00.
In effetti, la determinazione del danno erariale indiretto del quale si chiede ristoro nel presente giudizio è apparsa di difficile inquadramento anche da parte del Collegio che, peraltro, ha ricostruito la somma oggetto dell’effettivo esborso dell’AUSL di Reggio Emilia sulla base della corrispondenza intercorsa tra la compagnia di assicurazione ASSIMOCO s.p.a. e la Direzione Generale della predetta azienda sanitaria, i cui passaggi fondamentali sono stati già in precedenza esplicitati (valore della transazione pari ad euro 337.440,00 liquidata direttamente dall’assicurazione agli eredi …., richiesta complessiva per franchigie complessivamente dovute dall’AUSL di Reggio Emilia all’assicurazione per euro 703.855,12, valore della franchigia specifica per il caso concreto pari ad euro 237.500,00).
Vi è da dire, inoltre, che l’atto di citazione introduttivo del presente giudizio è stato depositato nella Segreteria della Sezione Giurisdizionale il 16.05.2016, quando il D.L.vo n. 174/2016 non era ancora in vigore e quando vigeva il rinvio dinamico alle disposizioni corrispondenti del codice di procedura civile, tra cui, in particolare, gli artt. 163 e 164 c.p.c..
Sempre in via preliminare, non può trovare accoglimento l’osservazione, di parte convenuta, che vorrebbe attribuire ad altrui condotta il danno erariale cagionato all’AUSL di Reggio Emilia, partendo dal presupposto che ….. aveva sottoscritto la clausola di estensione della copertura denominata “Garanzia per la copertura della colpa grave” per la quale versava un premio fisso mediante trattenuta stipendiale, clausola che non sarebbe stata attivata dall’azienda sanitaria.
Si premette che, come giustamente evidenziato da parte della difesa della …., la consulenza del Dott. Giorgio Gualandri, resa nel corso del procedimento penale N. 3791/09 R.G.N.R. avanti la Procura della Repubblica presso il Tribunale di Reggio Emilia, non può essere considerata una consulenza tecnica d’ufficio proprio perché si tratta, come detto, di una consulenza di parte del Pubblico Ministero penale nel procedimento per il reato di cui all’art. 589 c.p. per l’omicidio colposo del paziente Sig. …. Enzo.
Infatti è onere dell’attrice dimostrare compiutamente tutti gli elementi della responsabilità amministrativa della convenuta, con particolare riferimento all’elemento soggettivo.
Il richiamo alle linee guida che, nella fattispecie, non sarebbero state osservate da ….., secondo la ricostruzione della Procura attrice, non è sufficiente a dimostrare la sussistenza dell’elemento soggettivo minimo per configurare una responsabilità erariale del medico (Sez. Emilia Romagna, n. 49/2016 e 74/2016).
Si osserva, infatti, che l’art. 3, primo comma, D.L. n. 158/2012, conv. in legge n. 189/2012, ora abrogato dall’art. 6, comma 2, legge n. 24/2017, richiamato in atto di citazione e assunto a parametro normativo dall’accusa quale valutazione dell’elemento soggettivo nei casi di malpractice, si riferisce espressamente alle ipotesi colpose delle fattispecie penali cui possono incorrere i medici, e non può trovare acritica applicazione anche nel giudizio di valutazione della colpa grave avanti alla Corte dei conti.
Pertanto, alla luce delle considerazioni che precedono, ai fini dell’affermazione della responsabilità amministrativa della convenuta ….. andrebbero dimostrati dall’attrice, all’interno della fattispecie, la sussistenza di tutti gli elementi oggettivi e soggettivi che ne stanno alla base, in particolare la colpa grave che va verificata sulla condotta concretamente tenuta dalla convenuta in occasione del ricovero del 12.05.2009.
Per quanto riguarda la conclusione della vicenda penale con sentenza emessa a seguito di applicazione della pena su richiesta della parte ex art. 444 e ss. c.p.p. del G.U.P. presso il Tribunale di Reggio Emilia, n. 1548/10 del 20.10.2010, irrevocabile dal 10.02.2011, la Sezione, nel riconoscere l’indirizzo giurisprudenziale maggioritario, in base al quale la sentenza di “patteggiamento”, pur non avendo gli effetti di cui all’art. 651 c.p.p. sul processo contabile come per le sentenze penali emesse a seguito di dibattimento, pone a carico di parte convenuta l’obbligo di dimostrare l’inattendibilità dei fatti contestati e i motivi per cui è stato chiesto di patteggiare la pena pur non essendo autore del fatto illecito (Sez. Campania, n. 113/2017), ritiene che detta sentenza non sia sufficiente a dimostrare l’effettiva colpa grave della …..
Tornando, quindi, all’effettiva condotta tenuta dalla convenuta in occasione della visita del defunto Sig. …. Enzo presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale di Montecchio Emilia il 12.05.2009, la Sezione ritiene che la colpa grave di ….. non sia stata dimostrata dall’accusa per vari aspetti in fatto che sono emersi nel corso del giudizio.
b) è emerso in maniera incontrovertibile che la scheda di Triage non era in possesso di ….. al momento della visita del Sig. ….. Questo dato di fatto affiora chiaramente dalle dichiarazioni di Brozzi Maura, operatrice di Triage in Pronto Soccorso il 12.05.2009, laddove afferma, nella relazione consegnata alla Direzione Generale del nosocomio, che il Sig. …. aveva a lei dichiarato “…allergia ad Aspirina e derivati”, e che si era alternata tra l’attività di Triage e l’ambulatorio e aveva apportato modifiche ortografiche alla predetta scheda, e solo successivamente a detti concitati incombenti aveva consegnato detto documento nell’ambulatorio ove si trovava la …., dopo che la visita al Sig. …. si era conclusa, essendo lo stesso presente già in sala d’attesa alle 9,39, al momento in cui ha presentato i primi sintomi di shock anafilattico. Questo dato di fatto è altresì confermato dalla scheda di accesso al Pronto Soccorso, da cui si evince che il paziente è entrato effettivamente in ambulatorio alle ore 9,05, e che in quella sede l’anamnesi, attività tipica del Triage, è stata ripetuta dalla stessa …. in quanto la stessa riporta una riferita (dal paziente e in quel contesto) intolleranza agli ASA, e che lo stesso Sig. …. le aveva comunicato che, in passato, non aveva avuto problemi legati alla somministrazione di ASA;
c) è indubitabile che le annotazioni del medico di base del paziente deceduto, Dott. Mitaritonna, indicanti le allergie sofferte dal Sig. …., non fossero nella disponibilità della …. al momento della visita, sia perché detto documento viene indicato dal Dott. Gualandri tra la documentazione che aveva disponibile al momento dell’autopsia, e quindi dopo diversi giorni dal fatto, sia perché di tale documento non viene fatta alcuna menzione nella scheda di accesso al Pronto Soccorso né nella scheda di Triage che, come detto, riportano annotazioni di intolleranze meramente riferite dal paziente, ma non supportate dalla descrizione, da parte dello stesso, di episodi acuti a seguito dell’effettiva somministrazione di queste molecole.
In conclusione, non sembra al Collegio che la gestione del paziente da parte della …. sia stata superficiale o priva delle attenzioni che rientrano nel normale esercizio della professione medica, tenuto conto della fisiologica concitazione del reparto in cui la convenuta ha prestato la propria attività professionale. La prescrizione del ketoprofene è stata decisa in assenza della scheda di Triage, ma sulla base dell’anamnesi effettuata in prima persona dal medico sulla base delle dichiarazioni del Sig. …., il quale, nel riferire una generica intolleranza, ha altresì rassicurato i sanitari affermando di non aver mai avuto in passato problemi legati alla somministrazione di detti farmaci.
Queste circostanze inducono ad escludere la esistenza della colpa grave, e a determinare il rigetto delle domande della Procura attrice, per l’insussistenza della responsabilità amministrativa della convenuta ….. dovuta alla mancanza dell’elemento soggettivo minimo richiesto.
In conclusione va rigettata la domanda attorea, e conseguentemente la convenuta ….. va assolta dagli addebiti attribuiti in citazione, liquidando nel dispositivo della presente sentenza l’ammontare degli onorari e dei diritti per la difesa costituita.

References: sentenza 
 sentenza 
 art. 444
 sentenza 
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