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Timestamp: 2018-09-22 03:24:34+00:00

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Frank Dietrich | Lexikon (Terminologie)
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Abschlußkostenquote: Abschlußaufwendungen x 100 : Beitragseinnahmen. Der Koeffizient dokumentiert mit diesem Ergebnis die Kostenquote pro Vertragsabschluss des Unternehmens. Die Abschlußkostenquote dient gemeinsam mit der Schadenquote und der Verwaltungskostenquote zur Erläuterung der versicherungsgeschäftlichen Ergebnisquote.
Allgemeinärztliche Behandlung: Unter diesem Begriff versteht man die ärztliche Behandlung in einem Krankenhaus, wie sie von der Gesetzlichen Krankenkasse übernommen wird. Dem Patienten fehlt die Möglichkeit, auf die Behandlung Einfluss zu nehmen, z. B. durch Wahl eines Arztes seines Vertrauens (Privatärztliche Behandlung im Krankenhaus).
Altersrückstellung in der PKV Für privat Krankenversicherte werden mit jedem Beitrag auch Altersrückstellungen gebildet. Beim Wechsel von einem PKV Tarif in einen anderen Tarif oder beim Wechsel der PKV-Gesellschaft können die bereits erworbenen Altersrückstellungen mitgenommen werden,. Sofern der Vertrag nach dem 1.1.09 geschlossen wurde. Diese Mitnahme wurde mit Einführung des Gesundheitsfonds, begleitet von der Gesundheitsreform, ermöglicht. Hier wird für das Alter vorgesorgt. Alternative Heilmethoden Die sogenannte Wissenschaftlichkeitsklausel, die Leistungen dieser Art grundsätzlich ausschloss, ist für alle Privaten Krankenversicherungen nicht mehr gültig. Mittlerweile werden Kosten für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie Arzneimittel erstattet, wenn sie von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Dies ist bei den meisten Behandlungen, auch die des Heilpraktikers, der Fall. Darüber hinaus wird aber auch für alternative Methoden und Arzneien geleistet, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben, wie die schulmedizinischen Methoden (Schulmedizin Klausel). Einige Private Krankenversicherer haben sich auch darauf spezialisiert und haben Kataloge, in denen die Therapie- und Behandlungsmethoden aufgelistet sind. Aber Achtung. Hier handelt es sich i.d.R. nicht um existenzielle Risiken.
Ambulante Operationen Viele Operationen werden ohne stationäre Aufnahme in Facharztpraxen, Kliniken oder Tageskliniken durchgeführt. Oftmals ist das bei Behandlungen durch Spezialisten der Fall.
Anschlussheilbehandlung (AHB) Als Anschlussheilbehandlung werden solche stationären Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger oder der PKV Anbieter, die dies anbieten bezeichnet, die sich, teilweise im zeitlichen Abstand definiert, an eine Krankenhausbehandlung anschließen. Ihr Sinn ist die allmähliche, ärztlich überwachte Wiederanpassung des Patienten an die Belastungen des Alltags und des Berufslebens in einer dafür spezialisierten Klinik. Der Schwerpunkt liegt auf der rehabilitativen Therapie. In der PKV Welt ist dieser Bereich grundsätzlich nicht versichert, bis auf sehr wenige Ausnahmen. Das liegt in der Kalkulationsverordnung begründet.
Anwartschaftsversicherung (AWV). Die Anwartschaftsversicherung sichert der versicherten Person zu einem späteren Zeitpunkt die Wiederaufnahme der Krankheitskostenversicherung zu. Der Vorteil der Anwartschaftsversicherung (AWS) liegt darin, dass die versicherte Person sich den heutigen Gesundheitszustand (kleine AWS) oder auch das derzeitige Alter zusätzlich (großeAWS), für den späteren Zeitpunkt sichern kann. Eine spätere, erneute Gesundheitsprüfung, entfällt damit. Dies ist zur Minimierung des Risikos einer Verschlechterung des gesundheitlichen Zustandes oder einer neu auftretenden Krankheit sinnvoll. Die Anwartschaft kann für alle Krankheitskosten-, Krankenhaustagegeld- und Krankentagegeldtarife beantragt werden.
Anzeigepflicht. Nach § 19 VVG hat der Antragsteller bei Abschluss alle ihm bekannten Umstände anzuzeigen, die für die Übernahme der Gefahr (des Versicherungsrisikos ) erheblich sind. Es handelt sich dabei um Umstände, wonach der Versicherer ausdrücklich und schriftlich fragt. Besondere Beachtung liegt hier in der Rechtslage. Hier einige Hinweise: Der Antragsteller kann sich nicht darauf berufen, Krankheiten od. Beschwerden für unerheblich gehalten zu haben, die Entscheidung darüber liegt allein bei den Versicherungsunternehmen. Deshalb sollte nichts, aber auch gar nichts verschweigen werden. Immer wieder höre ich, es fällt doch in die SB, wenn ich Medikament kaufe. Das ist zwar richtig, wird sicherlich aber nicht immer so sein und dann wird es teure und der Vertrag könnte, weil hier etwas verschwiegen wurde, rückwirkend gekündigt werden. Im günstige fall gibt es ein Weiterführungsangebot. Oftmals ist dann ein Zuschlag, auch rückwirkend, zu zahlen.
Atemüberwachungsmonitore werden z.B. zur Überwachung der Atmungstätigkeit bei Säuglingen eingesetzt und gelten als Hilfsmittel. Ein Atemmonitor wird auch bei Schnarchern zur Überwachung der Atemtätigkeit und Messung von Atemaussetzern eingesetzt (Schlafapnoe).
Auslandsaufenthalt (GKV) Bei „vorübergehendem“ (?) Aufenthalt im Ausland besteht durch das Sozialversicherungsabkommen Krankenversicherungsschutz in folgenden Ländern: Belgien, Bosnien-Herzegowina, Dänemark, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Grossbritannien, Irland, Island, Italien, Kroatien, Lettland, Liechtenstein, Litauen, Luxemburg, Malta, Marokko, Mazedonien, Niederlande, Norwegen, Österreich, Polen, Portugal, Serbien und Montenegro, Schweden, Schweiz, Slowakei, Slowenien, Spanien, Türkei, Tunesien, Tschechien, Ungarn, Zypern. Seit dem 01.01.2006 erhält der Versicherte entweder eine zusätzliche in Europa gültige Krankenversichertenkarte oder die neue elektronische Gesundheitskarte, die sowohl in Deutschland als auch im Ausland gültig ist. Geleistet wird nach der Regelung des Gastlandes. In folgenden Ländern fehlt dieses noch: Israel, Kroatien, Mazedonien, Serbien/Montenegro, Tunesien und Türkei.
Auslandsreisen (PKV): Tariflich kann es geregelt sein, dass im Ausland die Erstattung von notwendigen Behandlungen zu ortsüblichen/landesüblichen Preisen erfolgt – ohne jedoch die “Ortsüblichkeit aus Sicht des Versicherers in Bezug auf den zugrunde gelegten medizinischen Standard (Hightech-Medizin oder Durchschnitt)” zu definieren. In diesen Fällen sollte darauf hingewiesen werden, dass mit einer Leistungskürzung zu rechnen ist, wenn die vom Behandler in Rechnung gestellten Leistungen über den orts-/landesüblichen Preisen liegen. 2008 wurde in die MB/KK aufgenommen, dass bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes innerhalb desEWR der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte.
Auslandskrankenversicherung: Der Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hat seine Grenzen. Gemeint ist das, bezogen auf Urlaubs- und Geschäftsreisen aber auch für Reisen zum Zwecke der Heilbehandlung. Wenn ein Vertrag mit dem entsprechenden Land besteht, in der Regel die EU-Staaten, werden die Kosten maximal bis zu der Höhe übernommen, die auch in der Bundesrepublik üblich gewesen wären. Alles darüber hinaus, muß selbst bezahlt werden oder wird über eine Auslandskrankenversicherung abgedeckt. Führt die Reise aber zum Beispiel in die USA, nach Australien oder Kanada, besteht überhaupt kein Versicherungsschutz über die Krankenkasse. Unterschieden wird bei Auslandskrankenversicherungen vor allem nach dem Zeitraum, für den der Vertrag geschlossen wird. Bei Versicherungen für den Urlaub, so genannte Reiseversicherungen, sind maximal sechs Wochen im Jahr abgesichert. Langfristige Verträge die bei beruflich bedingten Auslandsaufenthalten oder Auslandssemestern nötig werden, können über mehrere Jahre oder auch unbegrenzt abgeschlossen werden.
Basistarif Seit dem 01.01.2009 gibt es in der privaten Krankenversicherung den Basistarif. Jeder private Krankenversicherer ist verpflichtet diesen Tarif anzubieten. Für den Basistarif besteht Kontrahierungszwang, d. h. dass der Versicherer nur in Ausnahmefällen (z. B. arglistige Täuschung) den Antrag ablehnen kann. Die Leistungen des Basistarifs sollen dienen der gesetzlichen Leistungen entsprechen. Da die gesetzliche Kasse nur ein abstraktes Leistungsversprechen anbietet, ist das nicht möglich. In der gesetzlichen Krankenversicherung richtet sich der Höchstbeitrag nach der jeweils gültigen Beitragsbemessungsgrenze. Der Basistarif folgt dieser Größe.
Beihilfebemessungssatz. Der Beihilfebemessungssatz ist der Prozentsatz der Krankheitskosten, den der Dienstherr seinen Beamten erstattet. Für jede Person (Beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Angehörige) ist ein fester Beihilfebemessungssatz festgelegt. Die Sätze variieren von Bundesland zu Bundesland und verändern sich nach dem Familienstatus.
Beitragsanpassung. Die Beiträge zur privaten Krankenversicherung werden nach dem Äquivalenzprinzip berechnet. Die zu erwartenden Kosten für die gesamte Vertragsdauer sind Kalkulationsgrundlage. Der altersbedingte Ausgabenanstieg wird durch die Alterungsrückstellung berücksichtigt. Nicht berücksichtigt sind dagegen in der Beitragskalkulation die durch Kostenänderungen im Gesundheitswesen oder durch eine erhöhte “Schadenhäufigkeit” hervorgerufenen Ausgabensteigerungen.. Hier findet sich die Grundlage zur Anpassung der Beiträge. Ergibt eine Gegenüberstellung der Kosten zu den Einnahmen eine Abweichung von mehr als 5 % bzw. 10 %, werden die Beiträge dem geänderten Leistungsbedarf angepasst. Die Möglichkeit der Erhöhung des Selbstbehaltes ist hier involviert. Die Beitragsanpassung stellt ein Sonderkündigungsrecht der. Hierzu bitte beachten sie Paragraph 205 des Versicherungsvertragsgesetzes.
Beitragsbemessungsgrenze. In der gesetzlichen Krankenversicherung richtet sich der Höchstbeitrag nach der jeweils gültigen Beitragsbemessungsgrenze. Davon wird entsprechend eines festgelegten Prozentsatzes des Einkommens sein Beitrag errechnet. Seit ca. 30 Jahren hat sich der Beitrag um 1147 %!! erhöht. Der Wegfall von Leistungen kommt noch hinzu. Steigende Zuzahlungen runden das Bild ab.
Beitragsfälligkeit Nach § 8 (1) MB/KK bzw. MB/KT ist der Beitrag ein Jahresbeitrag. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden. Die Beitragsraten sind am 1. eines jeden Monats fällig. Bei Verzug werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind (§§ 8, 4 MB/KK bzw. MB/KT).
Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit zu mehr als 50 Prozent erwerbsunfähig ist (BfA/ LVA). Die Verdienstausfallversicherung (Krankentagegeldversicherung), die sich darin unterscheidet, dass eine absehbare Zeit der Erkrankung ist, endet zum Schluss des Monats, in dem die Berufsunfähigkeit eingetreten ist. Tritt die Berufsunfähigkeit im Verlaufe eines Versicherungsfalls ein, so endet das Versicherungsverhältnis spätestens drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit (Hierbei sind Leistungsunterschiede der Gesellschaften zu beachten!) Für die Dauer einer vorübergehenden Berufsunfähigkeit sollte eine Anwartschaftsversicherung beantragt werden. Bei Berufsunfähigkeit tritt die Gesetzliche Rentenversicherung und/oder die private Berufsunfähigkeitsversicherung ein.
Bindefrist Damit der Versicherer Zeit hat, den Antrag zu prüfen (Arztrückfragen usw.), wird im Antragsvordruck eine Bindefrist vereinbart. Diese Frist bedeutet: Sie gibt dem Versicherer seine Bearbeitungszeit vor, innerhalb der er den Vertrag schließen kann. Nach diesem Zeitraum ist der Antragsteller an seinen Antrag nicht mehr gebunden.
Bundesknappschaft Die in knappschaftlichen Betrieben Beschäftigten unterliegen – von wenigen Ausnahmen abgesehen – der Versicherungspflicht in der knappschaftlichen Krankenversicherung. Dieser Versicherungsträger unterscheidet sich insofern von den übrigen gesetzlichen Krankenkassen, als er kein Befreiungsrecht für Angestellte mit Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze kennt (die Krankenversicherungspflicht ist auf alle rentenversicherungspflichtigen Angestellten ohne Einkommensgrenze ausgedehnt) und den pflicht- oder freiwillig versicherten Angestellten nebst deren volljährigen familienversicherten Angehörigen gestattet, an Stelle der kassenärztlichen Behandlung privatärztliche Behandlung zu wählen.
Bundespflegesatzverordnung. Sie ist am 01.01.74 in Kraft getreten, wurde zum 01.01.86 geändert und hat den Berechnungsmodus bei Unterbringung im Krankenhaus neu geregelt und gleichzeitig die verschiedenen Pflegeklassen (1., 2. und 3. Klasse) abgelöst. Die Normalunterkunft erfolgt im Dreibett- oder Mehrbettzimmer. Daneben besteht die Möglichkeit, die Unterkunft in einem Ein- oder Zweibettzimmer zu wählen. Damit kann gleichzeitig die privatärztliche Behandlung in Anspruch genommen werden. Die Kosten für Privatpatienten setzen sich nach der Bundespflegesatzverordnung aus folgenden Positionen zusammen: allgemeiner Pflegesatz bzw. besonderer Pflegesatz (bei med. Sondereinrichtungen) gesondert berechenbare Nebenleistungen sog. Sonderentgelte (diagnostische. und therapeutische Verfahren sowie Medikamente, die nicht im Pflegesatz berücksichtigt sind) gesondert berechenbare Leistungen eines Belegarztes im Drei- oder Mehrbettzimmer Zuschlag für Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer (einschließlich Sonderverpflegung sowie Zimmerausstattung mit Bad, WC und Telefonanschluss privatärztliche Behandlung sowie Geburtshilfe. Immer mehr Kliniken unterwerfen sich nicht diese Abrechnung, was mit dem Versicherungsschutz in Übereinstimmung zu bringen ist.
Bürgerversicherung Derzeit sind lediglich Forderungen bzw. Vorschläge die gesetzliche Krankenversicherung zu “retten” und eine Bürgerversicherung einzuführen. Das Ziel der Bürgerversicherung ist die pauschale Versicherung für jeden Bürger der bis zur Beitragsbemessungsgrenze einen einheitlichen Prozentsatz in die gesetzlichen Krankenkassen einzahlen soll. Die Beiträge sollen auch neben den Arbeitseinkünften, Mieteinnahmen, Zinsen und Kapitalerträge zur Berechnung mit heranziehen. Die Probleme des Gesundheitssystems werden damit nicht gelöst, nur vertagt.
Chronische Krank Chronisch krank ist, wer eine Erkrankung über mindestens ein Quartal hat. oder Pflegestufe 2 oder 3 besitzt. Auch gelten Patienten als chronisch krank, wenn sie zu 60 Prozent behindert oder erwerbsgemindert ist. Ferner steht es dem Arzt zu einer chronischen Krankheit zu diagnostizieren wenn die Erkrankung sich lebensbedrohend zu verschlechtern droht, die Lebenserwartung sinkt oder die Erkrankung die Lebensqualität zu beeinträchtigen droht.
Eigenkapitalquote: Definition: Eigenkapital * x 100 : verdiente Bruttobeiträge *) ggf. zu kürzen um noch nicht eingeforderte ausstehende Einlagen Die PKV-Unternehmen müssen zur Sicherstellung der dauernden Erfüllbarkeit der Verträge ausreichendes Eigenkapital bilden. Die Höhe bemisst sich aufgrund einer zu bedeckenden Solvabilitätsspanne. Ein Maß für die Solvabilität eines Unternehmens ist die Eigenkapitalquote. Das Eigenkapital dient somit dem Unternehmen zum Ausgleich kurzfristiger Verluste. Die Eigenkapitalbildung ist nach § 53 c VAG ist gesetzlich vorgeschrieben.
Entbindungspauschale. Die privaten Versicherungsunternehmen zahlen teilweise Entbindungspauschalen, deren Höhe richtet sich oft nach dem jeweilig versicherten Tagegeld. Auch für Hausentbindungen wird i.d.R. ebenfalls eine Pauschale bezahlt, allerdings in der Höhe des stationären Tarifs, welcher je nach Gesellschaft variiert. Die gesetzlichen Krankenversicherungen haben diese Leistung, wie sehr viele andere, bereits 2004 aus dem Leistungskatalog gestrichen.
Erhöhung des Versicherungsschutzes. Für Mehrleistungen, die sich aus einem Tarifwechsel oder einer Erhöhung des Versicherungsschutzes ergeben, waren früher grundsätzlich Wartezeiten abzuleisten. Immer mehr Versicherer verzichten aber auf die Wartezeiten. Für Mehrleistungen wird fast immer eine erneute Gesundheitsprüfung gefordert. Bei Reduzierung des Versicherungsschutzes ist keine Risikoprüfung erforderlich aber ebenfalls ein Antrag.
Erziehungsgeld: Das Erziehungsgeld löste 1986 das so genannte Mutterschaftsurlaubsgeld ab und wurde für Kinder gezahlt, die nach dem 1. Januar 1986 geboren wurden. Seit 2007 gibt es anstelle des Erziehungsgeldes, gezahlt bis zum 2. Geburtstags des Kindes, das sog. Elterngeld. Das Erziehungsgeld wurde als Ausgleichsleistung konzipiert, um den Einkommensausfall des Elternteils zu kompensieren, der hauptsächlich für die Erziehung des Kindes zuständig war. Um den Anspruch auf Erziehungsgeld aufrecht zu erhalten, durfte maximal 19 Stunden pro Woche gearbeitet werden. In dem Fall wurden 450 Euro im Monat ausgezahlt. Ansonsten galt: Bis zum sechsten Monat betrug das Erziehungsgeld 300 Euro pro Monat. Ab dem siebten Monat erfolgte eine Staffelung, abhängig vom Einkommen. Um überhaupt Anspruch auf Erziehungsgeld zu haben, durfte das Einkommen nicht oberhalb fester Einkommensgrenzen liegen.
Familienversicherung (§ 10 SGB V) Unter diesem Begriff ist die kostenlose Mitversicherung des Ehegatten und der Kinder in der GKV zu verstehen. Als Kinder gelten auch Stiefkinder und Enkel, die vom Hauptversicherten überwiegend unterhalten werden, sowie Pflegekinder. Familienversicherte können – wenn sie das 15. Lebensjahr vollendet haben – selbst Leistungsanträge stellen. Bei jüngeren Kindern stellt der gesetzliche Vertreter den Antrag. Anspruch auf Familienversicherung besteht für Kinder: bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres; bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres: wenn sie nicht erwerbstätig sind; weiterhin bis zum vollendeten 25. Lebensjahr, wenn sie sich in der Schule und Berufsausbildung befinden; über das 25. Lebensjahr hinaus für die Zeit, um die eine Schul- oder Berufsausbildung wegen Erfüllung des Wehr- oder des Zivildienstes unterbrochen oder verzögert wurde; ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande sind, selbst für Unterhalt zu sorgen. Nicht zum Gesamteinkommen, welches über die kostenfreie Versicherung entscheidet gehören z.B. • BAföG, • Kindergeld, • Erziehungsgeld.
Fallpauschale ist eine Bezeichnung, die zu den Aberechnungsmodalitäten gehört. Bekannt aus dem Bereich des Zahnersatzes, bezogen auf die vorliegende ärztliche Behandlung (Fallkostenpauschale) versteht man in der PKV darunter die Liquidation eines Behandlers, bezogen auf die notwendige Behandlung. Oftmals liquidieren Fachärzte auf diese Art. dieser Begriff definiert auch die Zahlung der Kasse an einen Behandler/Krankenhaus bei Nennung einer Diagnose, um die Therapie damit zu finanzieren.
Festkostenzuschüsse (GKV).Die prozentuale Beteiligung der gesetzlichen Krankenkassen an Zahnersatzkosten wurde ab Januar 2005 durch sogenannte befundorientierte Festzuschüsse (Fallpauschale) ersetzt. Diese legt der Gemeinsame Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen anhand von statistischen Erhebungen fest. Wieder wurden Leistungen eingeschränkt, obwohl Beiträge stiegen. Wurde das Bonusheft 5 bzw. 10 Jahre lückenlos geführt, erhöht sich der Festzuschuss um 20% bzw. 30%.
Freie Heilfürsorge. Die Krankheitskosten bestimmter Beamtengruppen werden im Rahmen der freien Heilfürsorge von ihren Dienstherren übernommen. Während der aktiven Dienstzeit erhalten z. B. Berufssoldaten, Angehörige des Bundesgrenzschutzes, Wehrpflichtige, Soldaten auf Zeit sowie Polizei- und Feuerwehrbeamte (Länderregelung) kostenlose truppenärztliche Versorgung. Ehepartner und Kinder von Freier-Heilfürsorge-Beziehern haben einen Beihilfeanspruch. Mit Ausscheiden (z. B. Pensionierung) aus dem aktiven Dienst, erlischt auch der Anspruch auf freie Heilfürsorge. Nach der Pensionierung hat der Beamte Anspruch auf Beihilfe (meist 70 %). Die restlichen 30 % müssen privat bei einem privaten Krankenversicherer versichert werden. Hier empfiehlt sich von Beginn an eine Anwartschaftsversicherung.
Fehlallokation bedeutet, dass Finanzmittel des Gesundheitsfonds nicht richtig/bedarfsgerecht verteilt werden. Dann stimmt die Summe der kassenindividuellen Zuweisungen nicht mit der Summe der kassenindividuellen Ausgaben überein: Die Folge sind Zusatzbeiträge und eine schlechte Leistungsfähigkeit bis hin zur Schließung von Kassen ist das Resultat.
Gebührenordnung PKV. Die Heilbehandler rechnen ihr Honorar nach einer Gebührenordnung ab, die 1996 zuletzt erneuert wurde. Unterschieden wird in: GOÄ = Gebührenordnung für Ärzte GOZ = Gebührenordnung für Zahnärzte GebüH = Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker Die Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte sehen einen Gebührenrahmen für die persönlichen ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen vom 1- bis zum 3,5-fachen; die medizinisch-technischen Leistungen vom 1- bis zum 2,5-fachen; die Leistungen der Laboratoriumsdiagnostik vom 1- bis zum 1,3-fachen der einfachen Gebührensätze vor. “In der Regel” darf eine Gebühr aber nur zwischen dem 1-fachen und dem 2,3-fachen (Regelhöchstsatz) des Gebührensatzes liegen, bei den medizinisch-technischen Leistungen zwischen dem 1-fachen und 1,8-fachen (Regelhöchstsatz) und bei den letztgenannten Leistungen zwischen dem 1-fachen und dem 1,5-fachen (Regelhöchstsatz). Erschwernisse der Behandlungen, die zur erhöhte Abrechnung führen können sein: die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung • die Umstände bei der Ausführung • die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwere der Krankheit begründet sein. Will der Arzt oder Zahnarzt über die genannten Regelhöchstsätze hinaus bis zum Höchstsatz (3,5 / 2,3 / 1,3) berechnen, so ist dies nur zulässig, wenn Besonderheiten der oben genannten Bemessungskriterien es rechtfertigen und er diese nachvollziehbar belegt. Dies hat der Arzt oder Zahnarzt schriftlich zu begründen. Darüber hinaus kann eine abweichende Vereinbarung (=Abdingung) mit Hilfe eines gesonderten Schriftstücks zwischen Arzt und Patient geregelt werden. Der Arzt oder Zahnarzt hat dem Patienten einen Abdruck der Vereinbarung, die keine anderen Erklärungen enthalten darf, auszuhändigen.
Generika sind Arzneimittel, die wirkstoffgleiche Inhalte eines bereits unter einem Markennamen auf dem Markt befindlichen Medikaments beinhalten. Von diesem Originalpräparat kann sich das Generikum bezüglich enthaltener Hilfsstoffe und Herstellungstechnologie unterscheiden. Generika sind in der Regel billiger als das Arzneimittel des Erstanbieters, da keine Forschungskosten anfallen und die Entwicklungskosten für ein Generikum sehr gering sind.
Geringverdienergrenze. Seit dem 01. April 2003 gibt es das sog. Mini-Job Gesetz, welches das Einkommen bis zu 400 Euro für den Arbeitnehmer steuer- und sozialabgabenfrei macht. Diese Grenze wurde jedoch für das Jahr 2009 für Ost und West auf 325 Euro herabgesetzt. Die Geringverdienergrenze gibt an, bis zu welcher Summe der Arbeitgeber den Gesamtsozialversicherungsbeitrag alleine tragen muss. Bei Auszubildenden deren Ausbildungsvergütung diese Grenze nicht überschreitet, muss der Arbeitgeber die Sozialversicherungsbeiträge alleine aufbringen.
Gesamtsozialversicherungsbeitrag. Der Gesamtsozialversicherungsbeitrag beziffert die Summe aller Sozialabgaben die ein Arbeitnehmer monatlich zahlt. Dieser Beitrag enthält sowohl den Arbeitgeber- als auch den Arbeitnehmeranteil. Die Beiträge zur Kranken-, Pflege-, Arbeitslosen- und Rentenversicherung werden als Gesamtsozialversicherungsbeitrag (GSV) durch den Arbeitgeber an die Krankenkassen abgeführt.
Gesundheitsreformgesetz (GRG) Im Gesundheitsreformgesetz (GRG) werden die aktuellen Bestimmungen und Gesetzesänderungen geregelt und ersetzen bzw. ergänzen alte Reformen. Das aktuellste Reformgesetz ist vom 01.01.2009 und regelt den einheitlichen Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung sowie den Gesundheitsfonds. Dies wurde zwischenzeitlich durch den möglichen Zusatzbeitrag wieder ausgehöhlt.
Gesundheitsfonds, eingeführt seit dem 01.01.2009 in Deutschland. Dieser beinhaltet neben anderen Veränderungen ebenso den einheitlichen Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung.
Gesundheitsstrukturgesetz(GSG).Das Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 regelt die Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung(!). Die seit dem 01.01.2009 eingeführte Reform basiert auf den Grundlagen des Gesundheitsstrukturgesetzes. Die einzelnen Bestandteile des GSG von 1993 sind u. a.: Zugang zur Krankenversicherung der Rentner wird weiter eingeschränkt (u.a. Neunzehntel – Regelung). Voraussetzung ist eine vorangegangene Pflichtversicherung (bisher freiwillige Mitgliedschaft). Dies hat zur Folge, dass voller Beitrag aus der gesetzlichen Rente, der betrieblichen Rente, aus Versorgungsbezügen sowie Miet- und Zinseinnahmen bis zur Bemessungsgrenze zu zahlen ist. Der Beitrag für die Selbständigen ist grundsätzlich (!) der Höchstbeitrag. Niederer Beitrag nur durch Nachweis des Einkommens von den Bruttoeinnahmen (bisher nur Gewinn). Risikostrukturausgleich: Spannbreite der Beitragsätze der einzelnen Kassen wird verringert. Freies Kassenwahlrecht ab 1996. Sozialhilfeempfänger werden ab 1997 alle versicherungspflichtig. Qualitätsanforderungen an die PKV: 1. Altersrückstellungen in den Beiträgen 2. Verzicht auf ordentliche Kündigung 3. Überschussbeteiligung Einführung eines Standardtarifes mit der Möglichkeit des Wechselns ab dem 65. Lebensjahr.
Gleichbehandlungsgesetz. Das allgemeine Gleichbehandlungsgesetz, welches am 01.01.2008 in Kraft getreten ist, beinhaltet das künftig die Kosten in der privaten Krankenversicherung für Schwangerschaft und Entbindung nicht mehr alleine die Beiträge der Frauen betreffen sollen. Für alle Versicherungsverträge seit dem 22. Dezember 2007 werden diese Kosten gleichmäßig auf Männer und Frauen verteilt um so eine Benachteiligung aufgrund des Geschlechts zu umgehen. Aus diesen Sachverhalt heraus erklärt es sich, dass sich auch die Antragsfragen im Bezug auf Schwangerschaft in der PKV verändert haben.
Großschadenversicherung. Tarife mit einer sehr hohen Selbstbeteiligung (2.500 € / 5.000 €) werden hierrunter verstanden.
Grundschutztarife in der PKV. Seit dem 01.01.2009 gibt es die sog. Grundschutztarife nicht mehr, diese wurden durch den Basistarif ersetzt.
Gnathologie: Das Beschwerdebild das so bezeichnet wird reicht von starken Schmerzen über geräuschvolles Knacken bis zu leichtem Reiben in den Kiefergelenken. Häufig sind die Beschwerden mit Muskelschmerzen verbunden und strahlen zum Kopf, zum Hals und zum Gesicht hin aus. Das Beschwerdebild geht häufig nicht nur auf eine sondern mehrere Ursachen zurück. Gründe vermehrter Aktivitäten der Kaumuskulatur sind u. a. Angewohnheiten wie Zungenpressen, vermehrtes Zusammenpressen und Knirschen der Zähne.
Gemischte Krankenanstalten. Unter Gemischten Krankenanstalten versteht man Krankenhäuser, die sowohl medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung, als auch Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder auch Rekonvaleszenten aufnehmen. Soll eine stationäre Heilbehandlung in einer gemischten Anstalt durchgeführt werden, so wird empfohlen eine schriftliche Zusage unbedingt vor Behandlungsbeginn einzuholen. Da das auch bei Notfalleinweisung gilt, real nicht möglich ist, empfiehlt sich die Wahl eines Anbieters, der auf diese vorhergehende Zusage verzichtet. Für Kur- und Sanatoriumsaufenthalt besteht grundsätzlich kein tariflicher Leistungsanspruch, nur einzelne Unternehmen zahlen freiwillige Leistungen.
Hausarztprinzip/Primärarztprinzip: Beim Primärarztprinzip können zur Erstbehandlung nur bestimmte, in den Bedingungen (AVB) genannte, Fachärzte konsultiert werden (z.B. Facharzt für Allgemeinmedizin, Frauenheilkunde, Augenheilkunde).Beim Hausarztprinzip ist die Erstbehandlung nur durch bestimmte, zuvor namentlich festgelegte Behandler versichert. Es drohen Kürzungen in der Erstattung. Bei der Wahl eines solchen Versicherungsschutzes ist auf die Definition der Erstbehandler, insbesondere auch im Ausland, zu achten.
Haushaltsbegleitgesetz 1984 GKV-Versicherte .Das Haushaltsbegleitgesetz 1984 führte wieder einmal zur erhöhten Beitragspflicht von Einmalzahlungen, wie z. B. Urlaubs- und Weihnachtsgeld. Das Krankengeld wurde von der Krankenkasse gekürzt. Davon werden als Arbeitnehmerbeitrag 9,6% zur gesetzlichen Rentenversicherung; 3,25% zur gesetzlichen Arbeitslosenversicherung und 0,85% zur sozialen Pflegeversicherung abgeführt. Seit dem 1. Januar 2005 müssen Kinderlose einen Beitragszuschlag von 0,25 % zahlen. Der Arbeitnehmeranteil erhöht sich somit für Kinderlose auf 1,1%. Ausgenommen sind alle Personen, die das 23. Lebensjahr noch nicht vollendet haben sowie kinderlose Mitglieder, die vor dem 01. Januar 1940 geboren sind. Die Krankenkasse überweist ihrerseits die Beiträge in gleicher Höhe. PKV-Versicherte .Versicherte Arbeitnehmer der privaten Krankenversicherung erhalten im Krankheitsfall das Tagegeld ungekürzt. Ob sich eine Zahlung von freiwilligen Beiträgen zur gesetzlichen Rentenversicherung nach Ablauf der sechswöchigen Lohn- oder Gehaltsfortzahlung lohnt, sollte beim Rentenversicherungsträger erfragt werden. Die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung werden im Umlageverfahren in voller Höhe während der Dauer der Tagegeldzahlung vom PKV – Verband übernommen.
Heilmittel. Als Heilmittel gelten die Anwendungen der physikalischen Medizin, wie z. B. Bäder, Bestrahlung, Massagen und Krankengymnastik sowie Inhalationen. Zu beachten ist hier besonders, dass Heilbehandler nicht in die Terminologie der Ärzte, versichert nach §1 MBKK, fallen und daher im vereinbarten PKV- Vertrag ausdrücklich erwähnt sein müssen, um die Leistung bei Bedarf zu erhalten. GKV: Die Selbstbeteiligung für Heilmittel beträgt 10 Prozent der Gesamtkosten zuzüglich 10 Euro je Verordnung. Es dürfen einmalig bis zu sechs Behandlungen für physikalische Therapien und zehn für Ergotherapien sowie Stimm-, Sprech- und Sprachtherapien verordnet werden, sofern die Erkrankung kurzfristig verläuft. Vom Arzt begründete und von der Kasse genehmigte Ausnahmen sind möglich. PKV: Die Heilmittel müssen vom Arzt oder Heilpraktiker verordnet werden. Heilapparate (z. B. Massagegeräte, Heizkissen, Bestrahlungslampen) sind nicht erstattungsfähig. Ansonsten besteht grundsätzlich ein tariflicher Leistungsanspruch.
Heilpraktiker. Für Heilpraktiker besteht ein tariflicher Leistungsanspruch. In der gesetzlich krankenversicherte kein Anspruch auf einen Heilpraktiker Heimdialysegerät wird zur Blutwäsche z.B. bei Nierenversagen benötigt und fällt unter die Hilfsmittel. Es mindert sich der Aufwand, der bei einer stationären Dialyse angefallen wäre.
Herzmonitor (e) dienen der Überwachung der Herztätigkeit des Erkrankten .Der Herzmonitor ist auf die kontinuierliche Überwachung Ihres EKGs, d.h. der Aktivität Ihres Herzens programmiert. Aus dem EKG sind sowohl die Herzfrequenz, Herzrhythmus und der Lagetyp (elektrische Herzachse, vgl. Cabrerakreis) bestimmt und die elektrische Aktivität von Herzvorhöfen und Herzkammern abgelesen werden. Für die Diagnostik von Herzrhythmusstörungen wie Extraschlägen (Extrasystolen) und Störungen der Erregungsleitung und -ausbreitung ist das EKG ebenso unverzichtbar wie zur Erkennung eines Herzinfarktes.
Hilfsmittel. Als Hilfsmittel gelten z. B. Brillengläser, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Arm- und Beinprothesen, Geh- und Stützapparate, Brillengestelle, Gipsschalen, orthopädische Schuhe, künstliche Augen, Bruchbänder, Leihbinden, Gummistrümpfe, Einlagen, Heimdialysegeräte, Krankenfahrstühle und alles, was dem Menschen, der erkrankt oder verunfallt ist, ein Leben ermöglich, wie er zuvor führte. Hier lauern exorbitant hohe Kosten. GKV Auf Hilfsmittel wie Gehhilfen oder Rollstühle beträgt 10% der Kosten, jedoch mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro. Für Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind, z.B. Inkontinenz-Windeln, gilt die Zuzahlungsregel: 10% je Verbrauchseinheit, aber höchstens 10 Euro im Monat. Sehhilfen erstattet die Krankenkasse nur noch für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sowie schwer Sehbehinderte. Die Ansprüche sind in der GKV nicht klar geregelt. Alles sind „Kann“ Bestimmungen, denn der MDK entscheidet und das jedes Mal anders. Ein echtes Trauerspiel. PKV: Die Hilfsmittel müssen vom Arzt oder Heilpraktiker verordnet werden. Es besteht ein klarer und garantierter Leistungsanspruch. Achtung: Nur was aufgeführt ist, ist auch versichert. Sehr viele Anbieter sind „extrem schlecht“ formuliert. Sanitäre Bedarfsartikel wie z. B. Fieberthermometer oder Blutdruckmessgeräte usw. sind nicht erstattungsfähig. Die stationär verordneten Hilfsmittel werden erstattet, wenn ein Tarif für ambulante Behandlungskosten gewählt wurde. Es empfiehlt sich grundsätzlich auf einen offenen Hilfsmittelkatalog zu achten.
Hufelandverzeichnis: Das Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen ist eine Abrechnungshilfe für naturheilkundlich tätige Ärzte und listet Behandlung außerhalb der Schulmedizin auf.
Honorarvereinbarung. Ärzte und Zahnärzte rechen i.d.R. im Rahmen der Gebührenordnung ab. In einigen Fällen, wenn es sich z. B. um besondere Maßnahmen handelt, wollen die Ärzte ein über den Rahmen der Gebührenordnung hinausgehendes Honorar mit dem Patienten vereinbaren oder die Leistung ist nicht in der überalterten Gebührenordnung zur Abrechnung enthalten. Es wird dann eine sogenannte Honorarvereinbarung vorgelegt. Die Rechtsgültigkeit hängt dann von folgenden Sie muss schriftlich getroffen werden Sie muss individuell auf den Behandlungsfall dieses Patienten abgestimmt sein Sie muss erläutern, welche medizinischen Gründe eine Höherberechnung rechtfertigen. Sie muss den Hinweis enthalten, dass eine Erstattung z. B. durch den Privaten Krankenversicherer oder Beihilfestellen nicht in vollem Umfang gewährleistet bzw. zu erwarten ist. Dem Patienten muss ein inhaltliches Gestaltungsrecht zugebilligt werden Arzt muss auf die Möglichkeit hinweisen, dass die beabsichtigte Behandlung eventuell durch andere Behandler auch ohne eine Honorarvereinbarung durchgeführt werden könnte. Sie muss vom Arzt persönlich mit dem Patienten ausgehandelt werden Arzt muss dem Patienten eine Kopie der Vereinbarung aushändigen Für alle medizinisch technischen Leistungen und Laboruntersuchungen sind Honorarvereinbarungen übrigens unzulässig! Einige privaten Krankenversicherer haben keine Anbindung an die Gebührenordnung, d.h. auch die Honorarvereinbarungen werden, wenn sie o.g. Voraussetzungen erfüllen, in vollem Umfang erstattet.
Isokinetische Behandlung – ein speziell in der med. Rehabilitation operativ versorgter Sportverletzungen eingesetztes Verfahren. Die Fortschritte auf dem Gebiet der medizinischen Rehabilitation Sportverletzter haben zu neuartigen Untersuchungs- und Trainingsverfahren geführt. Unter dem Fachbegriff “Isokinetik” konnte hier eine Methode gefunden werden, die in einer Vielzahl von Kliniken Einzug gefunden hat und insbesondere bei der Beurteilung von Sportverletzungen als ein Messergebnis die Diagnostik erleichtert. Bei dem Verfahren werden Geräte zur Anwendung gebracht. Eine Kraftentwicklung unter einer im voraus festgelegten Bewegungsgeschwindigkeit gegen einen Widerstand erfolgt, der sich mittels elektronisch gesteuerter Mechanik während der Bewegung entsprechend der Kraft des Patienten aufbaut ist die eigentliche Behandlung. Bei einer durch Schmerz oder Ermüdung verminderten Leistungsfähigkeit passt sich die Elektronik der Trainingssituation an. Überlastetungen weden vermieden und andererseits ist gewährleistet, dass möglichst früh mit dem Training begonnen werden kann, um dem drohenden Muskelschwund (Athrophie) nach einer längeren Ruhigstellung vorzubeugen
Implantate: Zahnimplantate sind künstliche Verankerungen im Kiefer des Patienten. Diese tragen den Zahnersatz. Inlays sind Einlagefüllung aus Gold oder Keramik als hochwertiger Ersatz für Amalgam- o. Kunststofffüllungen.
Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG). Die Jahresarbeitsentgeltgrenze auch Versicherungspflichtgrenze genannt, ist die Grenze bei welcher der Arbeitnehmer versicherungsfrei wird. Er hat nun die Wahl der Systeme. Wenn das regelmäßige Einkommen des Arbeitnehmers ein Jahr vor der Aufnahme in die private Krankenversicherung die JAEGüberschreitet, so ist dieser versicherungsfrei. Zum regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt gehören i.d.R. alle regelmäßigen und garantieret Zahlungen, die der Arbeitnehmer erhält. Arbeitsentgelt (Lohn bzw. Gehalt) ;Regelmäßige Sonderzahlungen (Urlaubs- und Weihnachtsgeld) ;Pauschale Überstundenvergütung ;Sachbezüge ;Vertraglich geregelter Bereitschaftsdienst bzw. Rufbereitschaft; Vermögenswirksame Leistungen. Dem entgegen gehören nicht in diese Rechnung: Einnahmen, die kein Arbeitsentgelt sind (z.B. lohnsteuerfreie Fahrkostenerstattung); Einnahmen, die unregelmäßig gezahlt werden (regelmäßig = min. 1 x jährlich); Familienzuschläge ( Verheiratetenzuschläge, Ortszuschlag). Diese Grenze wird in der Regel jährlich um 1300 € angehoben und stellt damit eine indirekte Beitragsanpassung von 5,9 % in der GKV da.
Kalkulation von Krankenversicherungsbeiträgen gesetzliche Krankenversicherung: Nach dem Grundgedanken des Solidaritätsprinzips werden die zu erwartenden Ausgaben mit den zu erwartenden Einnahmen jährlich gegenübergestellt. Das Geld hat bisher nie gereicht und daher werden zum Nachteil des Einzelnen, Leistungen reduziert. Das soziale Netz wird hier oftmals als „Ruhelager“ verstanden und mangelnde Selbstverantwortung führt zu weiteren exorbitanten Kosten. Private Krankenversicherung: Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung wird der Beitrag bei der privaten Krankenversicherung nach der individuellen Situation berechnet. Eintrittsalter, Geschlecht* und der persönliche Gesundheitszustand regeln den Beitragssatz sind gegenüber dem gewünschten Versicherungsschutz zu kalkulierten. Mit dem Anwartschaftsdeckungsverfahren soll das mit dem im Alter ansteigende Krankheitsrisiko ausgeglichen werden. In der ersten Phase der Vertragsdauer wird ein höherer Beitrag erhoben als zur Abdeckung des eigentlichen Krankheitsrisikos notwendig wäre. Diese Beitragsteile werden als sog. Altersrückstellung verzinslich angesammelt. Ab dem Zeitpunkt, an dem der Beitrag nicht mehr ausreicht, um die allein durch das Lebensalter gestiegenen Leistungen zu finanzieren, wird die Altersrückstellung zum Ausgleich dieser Mehrkosten verwendet. Hier liegt ein wesentlicher Punkt der Solidarität der PKV, bei der der Versicherte sein Risiko aus der Gesellschaft heraus hält und selber dafür eintritt.
Kostenerstattungsprinzip. Vorherrschend ist dieses Prinzip vor allem in der privaten Krankenversicherung. Beim Kostenerstattungsprinzip tritt der Patient als Selbstzahler auf und kann die Rechnung, welche er vom behandelnden Arzt erhält seiner Krankenkasse zur Erstattung vorlegen. Die zuvor vereinbarte Versicherung zahlt dann entsprechend des Tarifes. Der Versicherte ist hier also der Vertragspartner des Behandlers und der Versicherung. Der größte Vorteil des Kostenerstattungsprinzips ist die transparent der Behandlungskosten für den Patient. Hier weigerte sich die GKV erfolgreich, obwohl damit definitiv Kostenminderungen einher gegangen wären.
Körperersatzstücke fallen unter den Bereich der Hilfsmittel. Nicht zu verwechseln mit Kunstglieder, denn das wäre ein sehr große Einschränkung der mögliche Dinge, die dem Körper ein selbständiges Leben ermöglichen sollen.
Kölner Systematik / Hamburger Systematik Die Vorerkrankungen der Versicherungsnehmer können das Krankheitsrisiko des Versicherers erhöhen. Die Kölner bzw. die Hamburger Systematik sind Krankheitsartenverzeichnisse, in denen die einzelnen Krankheitsarten nach der Dauer ihrer durchschnittlichen Risikoerheblichkeit klassifiziert werden. Sie teilen Krankheiten in risikounerhebliche und risikoerhebliche auf. Ausschlaggebend für die Risikobeurteilung ist nicht die “Lebensgefährlichkeit” einer Krankheit (Mortalitätsrisiko), sondern das Risiko, erhöhte Behandlungskosten durch Rezidive und Folgekrankheiten (Morbititätsrisiko) erbringen zu müssen.
Krankentagegeld– (Verdienstausfall-) Versicherung Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf der Arzt vollständige Arbeitsunfähigkeit feststellt (§ 1 Abs. 2 MB/KT). Die pauschale Aussage, dass es immer bei Krankheit gezahlt ist falsch. Achten Sie auf die AVBen.
Kuren GKV. Bei nachgewiesener ärztlicher Notwendigkeit werden die Kosten von der gesetzlichen Krankenversicherung voll übernommen. Jedoch ist ein Eigenanteil wie beim stationären Aufenthalt vorgesehen. Die Dauer der Zahlung ist nicht begrenzt, sondern gilt für den gesamten Zeitpunkt des Kuraufenthaltes. Ist eine ärztliche Notwendigkeit nicht nachgewiesen, müssen die Kosten des Kuraufenthaltes selber getragen werden; lediglich ein Zuschuss kann von der gesetzlichen Krankenversicherung gewährt werden. Achtung, auch hier gibt es zeitliche Begrenzungen.
Kuren PKV. Kosten für eine ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort sind i.d.R. vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Von vielen PKV-Unternehmen werden die Kosten einer ambulanten Kur (Arzt, physikalische Leistungen, Kurplan, Arzneien und Kurtaxe) tariflich erstattet. Soweit die Voraussetzungen erfüllt sind, übernehmen auch für PKV-Versicherte die BfA bzw. LVA als Leistungsträger die Kosten. Es sollte immer ein Antrag gestellt werden, auch wenn zur Zeit keine Mitgliedschaft mehr besteht, aber einmal bestanden hat. Bei Tbc – Erkrankungen wird im vertraglichen Umfang bei einer stationären Behandlung in Tbc – Heilstätten und Sanatorien geleistet. Stationäre REHA im Krankenhaus ist mitversichert.
Künstliche Ernährung: Präparate oder Mittel zur künstlichen Ernährung sind medikamentenähnliche Nährstoffe, d.h. sie enthalten notwendige Eiweiße, Kohlenhydrate, Fette, Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente in optimaler Zusammensetzung, die für den Versicherten lebensnotwendig sind. Nach MB/KK sind grundsätzlich Arzneimittel versichert zu denen diese Dinge nicht gehören. Künstliche Ernährung ist der Oberbegriff für Enterale und parenterale Ernährung. Bei der Enteralen Ernährung werden die Nährstoffe entweder als Trink- oder Sondernahrung über den Magen-Darm-Trakt durch den Mund oder mit Hilfe einer Sonde zugeführt. Die Kosten sind überaus hoch.
Kurortklausel bezieht sich auf Kosten für eine ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort sind i.d.R. vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Die meisten Tarife verzichten jedoch bedingungsgemäß auf die Anwendung dieser Klausel. Damit wird der Arzt am Kurort dem Arzt am Wohnort gleich gestellt. Krankenhaustagegeldversicherung sichert bei der stationären Heilbehandlung ein Einkommen. Der Versicherungsfall beginnt hier mit dem Tag der Aufnahme im Krankenhaus und endet mit dem Tage der Entlassung.
Kündigung/Wechsel der gesetzlichen Krankenkasse. Alle gesetzlich Versicherten können mit einer Frist von zwei Monaten zum Monatsende kündigen. Das gilt nach einer Mindestvertragslaufzeit von 18 Monaten bei einer der GKVen. Die Versicherung endet in diesem Fall also mit Ablauf des übernächsten Monats, der auf die Kündigung folgt. Die Kündigung muss in jedem Fall schriftlich (per Einschreiben) ausgesprochen werden. Ein Sonderkündigungsrecht besteht dann, wenn die gesetzliche Krankenversicherung einen Zusatzbeitrag erhebt. Bis zum fällig werden des Zusatzbeitrages (meist teilen die Versicherungen dies einen Monat vorher an) hat der Versicherte das Sonderkündigungsrecht, danach erlischt es jedoch.
Künstlersozialversicherung (KSK) Unter das Künstlersozialversicherungsgesetz fallen Künstler und Publizisten, die nicht nur vorübergehend selbständig erwerbstätig Musik, darstellende oder bildende Kunst schaffen, ausüben oder lehren oder als Schriftsteller, Journalist oder in anderer Weise publizistisch tätig sind. Das ist ggf. per Einzelfall zu prüfen. Personen, die z.B. aufgrund anderer Vorschriften (z.B. § 5 SGB V) krankenversichert sind oder wegen Überschreitens der Jahresarbeitsverdienstgrenze nicht der Versicherungspflicht nach § 5SGB V unterliegen, werden nicht nach dem KSK krankenversichert. Für die Künstler oder Publizisten, die nicht zum vorstehenden Personenkreis gehören, besteht in den ersten 5 Jahren nach Aufnahme der Tätigkeit eine Krankenversicherungspflicht bei einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung oder einem privaten Anbieter. Auf Antrag kann sich ein selbständiger Künstler oder Publizist von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen, wenn er in drei aufeinanderfolgenden Kalenderjahren insgesamt ein Arbeitseinkommen erzielt hat, das über der Summe der Jahresarbeitsverdienstgrenzen liegt, die nach § 5 SGB V für diese Jahre festgelegt waren. Sinkt das Arbeitseinkommen wieder ab, kann die Befreiung von der Künstlersozialkasse widerrufen werden.
Leistungsausschlüsse. Die allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie die einzelnen Tarife regeln einerseits, was vereinbart ist und andererseits, was vom Versicherungsschutz ausgeschlossen bleiben muss. Um den Beitrag tragbar zu halten (Kalkulationsverordnung), können nicht für jede Aufwendung Leistungen erbracht werden. Generelle Ausschlüsse: Die wichtigsten Einschränkungen der Leistungspflicht sind in § 5 der Musterbedingungen geregelt. Individuelle Ausschlüsse: Wenn wegen der Art der Vorerkrankung für die zu erwartenden Kosten ein angemessener Risikozuschlag nicht festgesetzt werden kann, wird Versicherungsschutz nur mit einem entsprechenden Leistungsausschluss angeboten. Das ist grundsätzlich zu vermeiden.
Leistungsquote ist: Schadenaufwand bvag zerfb zprfb • 100 : verdiente Bruttobeiträge (bvag = Beiträge gem. §12a VAG; zerfb = Zuführung zur erfolgsabh. RfB; zprfb = Zuführung zur poolrelefvanten RfB ) Gezeigt werden kann, wieviel ein Versicherter in der PKV von seinen bezahlten Beiträgen – direkt oder indirekt – zurück erhält. Die Leistungsquote eignet sich vor allem zur Darstellung der Leistungsfähigkeit der PKV im Verhältnis zur GKV.
Mammografie. Die Mammographie ist eine Röntgenuntersuchung (ein Verfahren der Radiologie) welche überwiegend zur Früherkennung von Krebs eingesetzt wird. Am bekanntesten ist die Mammografie bei der Vorsorgeuntersuchungen der Frauen zur Früherkennung von Brustkrebs (Mammakarzinom). ´
Modifizierter Standardtarif. Am 01. Juli 2007 wurde im Rahmen der Gesundheitsreform ein modifizierter Standardtarif in der Privaten Krankenversicherung eingeführt. Die in diesem Tarif Versicherten wurden ab dem 01.01.2009 in den neu geschaffenen Basistarif überführt. In diesem Tarif werden u.a. auch ohne Risikoprüfung Personen versichert, die ihren privaten Krankenversicherungsschutz verloren haben, nie versichert waren oder aufgrund ihrer beruflichen Tätigkeit (Selbständige) der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind. Der Leistungsumfang muss etwa dem der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen und die privaten Krankenversicherungsunternehmen dürfen berechtigte Personen in diesem Tarif nicht ablehnen (Kontrahierungszwang). Darüber hinaus ist es nicht möglich Risikoausschlüsse oder Risikozuschläge bei Vorerkrankungen zu erheben. Die Beitragshöhe ist abhängig vom Alter und vom Geschlecht, nicht aber vom Gesundheitszustand.
Musterbedingungen gelten einheitlich für alle Tarife der PKV – Unternehmen. Sie basieren auf den BGB Vertragsrecht und dem Versicherungsvertragsrecht. Für die Krankheitskosten-/Krankenhaustagegeldversicherung und die Krankentagegeldversicherung gelten unterschiedliche Musterbedingungen (MB/KK bzw. MB/KT). Da diese von Zeit zu Zeit den aktuellen Erfordernissen angepasst werden, sind die inhaltlichen Formulierungen möglichst „offen“ zu vereinbaren.
Nachmeldepflicht. Die Anzeigepflicht betrifft auch die Zeit zwischen Antragstellung und Antragsannahme durch Zusendung des Versicherungsscheins. Eventuelle Veränderungen des Gesundheitszustandes, ggf. Gebisszustandes bzw. Schwangerschaften müssen der Gesellschaft unbedingt nachgemeldet werden.
Nettoverzinsung:: Kapitalanlageergebnis • 100: Mittlere Kapitalanlagen Diese Kennzahl gibt an, welche Verzinsung ein Unternehmen aus den Kapitalanlagen erzielt.
Obliegenheiten sind Pflichten, die der Versicherungsnehmer erfüllen muss, um die Leistungen aus dem Versicherungsvertrag zu erhalten (z.B. Anzeige-, Mitteilungs- und Auskunftspflichten). Sowohl vor als auch nach Vertragsabschluss sind diese gültig. Die Verletzung von Obliegenheiten kann zur Leistungsfreiheit und zur Kündigung des Vertrages durch den Versicherer führen (§§ 9, 10 MB/KK und MB/KT).
Ombudsmann. Seit Oktober 2001 hat die Versicherungswirtschaft einen Ombudsmann. Seine Aufgabe besteht darin, in Streitfällen zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Versicherer zu schlichten und dadurch den Weg zum Gericht zu vermeiden. Sie werden von der Versicherungswirtschaft finanziert, sind aber neutral und unabhängig. Damit der Ombudsmann in Anspruch genommen werden kann, müssen zwei Voraussetzungen erfüllt sein: Das BAV ist noch nichteingeschaltet und es läuft noch kein Gerichtsverfahren. Bis zu 5.000 Euro Streitwert darf der Ombudsmann entscheiden. Wenn der Streitwert darüber liegt, kann er nur Empfehlungen abgeben. Es gibt zwei Ombudsmänner : Private Kranken- und Pflegeversicherung www.pkv-ombudsmann.de Alle weiteren Versicherungssparten www.versicherungsombudsmann.de
Option Unter diesem Begriff wird i.d.R. die Möglichkeit verstanden, Versicherungsschutz im laufenden Vertrag zu verändern. Es geht um höherwertigen Versicherungsschutz, denn eine Verschlechterung benötigt keine Option, ist also jederzeit möglich. Es gibt hauptsächlich fixe Optionen, die also zu einem gewissen Zeitpunkt realisiert werden müssen. Das macht eher weniger Sinn, denn wer meint alles zu haben, sucht keine Verbesserung und lässt den Zeitpunkt verstreichen. Variable Optionen, die bei Bedarf gezogen werden können, sind der “Joker”.
Pflegebedürftigkeit ist, wer wegen einer körperlichen, seelischen oder geistigen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens auf Dauer in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedarf. Die Dauerhaftigkeit des Hilfebedarfes ist gegeben, wenn der Bedarf für mindestens 6 Monate besteht. Die Pflegebedürftigkeit wird nach Antragstellung des Versicherten vom “Medizinischen Dienst” (MDK) geprüft und von der Pflegekasse festgestellt. Maßgeblich sind die Pflegebedürftigkeitsrichtlinien. Pflegepflichtversicherung Die drei Stufen der Pflegepflichtversicherung (PV): seit 1.1.1995 sind Beiträge zur Pflegepflichtversicherung zu entrichten seit 1.4.1995 gibt es Leistungen der “Häuslichen Pflege” seit 1.7.1996 gehört auch die stationäre Pflege zum Leistungskatalog. Das Pflegestärkungsgesetz 2 ist mit Beginn 2017 bereits am Markt.
Pflegepflichtversicherung :Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, gemäß den Pflegestufen in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen (§ 1 Abs. 2 MB/PPV 1995). Übertritt aus der GKV: Personen, die aus einer gesetzlichen Krankenversicherung ausscheiden, wird die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeit angerechnet. Voraussetzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung beantragt wurde und der Versicherungsschutz im unmittelbaren Anschluss beginnt. Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Das VVG ist die vertragliche Grundlage für alle Versicherungssparten mit Ausnahme der Rückversicherung. Es sind in diesem eine Reihe grundsätzlicher Regelungen enthalten, von denen nicht zu Ungunsten der Versicherten abgewichen werden darf. Es wurde zum 01.01.2008 grundlegend reformiert und deshalb sollte jeder Vertrag inhaltlich geprüft werden.
Psychotherapie (Delegationsverfahren) Unter dem Delegationsverfahren bei Psychotherapie versteht man die Übertragung einer Behandlung an einen nichtärztlichen Behandler (z. B. Diplompsychologen). Folgende Voraussetzungen müssen hierfür erfüllt sein: Der Arzt muss vor Beginn der Behandlung die medizinische Notwendigkeit feststellen, die Form der Psychotherapie bestimmen, den Behandlungsumfang festlegen, die nichtärztliche Behandlung kontrollieren, die erforderlichen Auskünfte erteilen, d. h. er muss berichtsfähig sein.
Reha. Unter dem Kürzel Reha versteht man in der Medizin Rehabilitations-maßnahmen zur Wiederherstellung von Körperfunktionen oder Organfunktonen. Auch die Behandlung durch Physiotherapeuten oder Ergo-Therapeuten können Maßnahmen einer Reha-Behandlung sein. Rehamaßnahmen werden überwiegend ambulant durchgeführt. Die Kosten für Rehabilitationsmaßnahmen werden in der Regel von den Rentenversicherungsträgern BfA und LVA sowie den Berufsgenossenschaften übernommen.
RfB-Zuführungsquote: Zuführung zur erfolgsabhängigen RfB* • 100: Beitragseinnahmen *) Zuführung zur erfolgsabhängigen RfB zuzüglich poolrelevante RfB aus der PPV Die RfB-Zuführungsquote gibt an, wie viel für die Finanzierung zukünftiger beitragsentlastender Maßnahmen oder Barausschüttungen der Rückstellung für Beitragsrückerstattung (erfolgsabhängige RfB zuzüglich poolrelevante RfB aus der PPV) zugeführt wird. Diese Kennzahl ist immer in Verbindung mit der RfB-Quote zu sehen.
Risikobeurteilung, Risikozuschlag Die Beitrag in der privaten Krankenversicherung werden risikogerecht kalkuliert. Deshalb wird dieses Risiko per Antrag erfragt, erfasst und geprüft. Ein erhöhtes Risiko liegt vor, wenn Vorerkrankungen festgestellt werden, Behandlungen angekündigt sind oder ein Rezidiv (Möglichkeit der wiederkehrenden Erkrankung besteht.) Erhöhte Risiken können nicht zum Tarifbeitrag versichert werden. Ein Zuschlag ist hier zu kalkulieren. Anhand des Krankheitsbildes kann festgestellt werden, mit welcher Wahrscheinlichkeit die Vorerkrankungen behandlungsbedürftig und welche Kosten dafür aufzuwenden sind. Aus dem Ergebnis von Wahrscheinlichkeit und Kosten wird der jeweils erforderliche Risikozuschlag individuell ermittelt.
Risikostrukturausgleich Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz wurde ein einnahmeorientierter bundesweiter Finanzausgleich zwischen allen Krankenkassen und Kassenarten eingeführt. Der Risikostrukturausgleich ist seit dem 01.01.1994 in Kraft. Gleichzeitig wurden die bisherigen kasseninternen Finanzausgleiche außer Kraft gesetzt. Der KVdR(Krankenversicherung der Rentner) – Finanzausgleich ist seit dem 01.01.1995 in den Ausgleich eingebunden. Damit es nicht zu hohe Unterschiede in den Beitragssätzen der Krankenkassen gibt, wurden bestimmte Risikounterschiede nach einem festgelegten Rechenschema durch das Bundesversicherungsamt ausgeglichen. Dazu gehören: • bei den beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Versicherten, • bei der Anzahl der familienversicherten Angehörigen • in der Alters- und Geschlechtsstruktur ihrer Versicherten Im Rahmen der Einführung des Gesundheitsfonds im Jahr 2009 wurde der sogenannte morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich eingeführt. Er zeigt die Krankheitshäufigkeit bei einer bestimmten Bevölkerungsgruppe an. Die Krankenkasse erhält demzufolge für Versicherte der festgelegten Risikogruppen mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds. Pro Versichertem werden eine einheitliche Grundpauschale sowie ergänzende Zu- und Abschläge je nach Alter, Geschlecht und Morbidität veranschlagt. Berechnet wird der „Morbiditätsfaktor“ anhand der Erfahrungswerte, die in der Vergangenheit mit der Behandlung einzelner Bevölkerungsgruppen und bestimmten Krankheiten gemacht wurden. Die Einbeziehung von Krankheitsrisiken in den RSA ergänzt die bereits genannten Faktoren wie Alter, Geschlecht und die Anzahl familienversicherter Mitglieder, die zuvor für den Risikostrukturausgleich zwischen den Kassen berücksichtigt wurden. Es lohnt also dem Arzt, sofern er „kranke“ Kunden hat. Das System ist kontraproduktiv ausgerichtet. Krankheit, so scheint es, wird belohnt.
Rückversicherung ist die Versicherung der Versicherer. Rückversicherung bedeutet, dass der Erstversicherer einen mehr oder minder großen Teil seines aus jedem Versicherungsverhältnis zu übernehmenden Risikos mit dem entsprechenden Beitrags-/Prämienanteil an einen anderen Versicherer (Rückversicherer) überträgt. Der Rückversicherer schafft sich wiederum einen Risikoausgleich, indem er die “Überrisiken” mehrerer Erstversicherer übernimmt. Durch die Rückversicherung schützt sich der Erstversicherer vor der Gefahr, durch sehr hohe Einzelrisiken.
Sachleistungsprinzip. Das Sachleistungsprinzip wird vor allem in der gesetzlichen Krankenversicherung angewandt. Hierbei muss der Patient keine Vorleistung erbringen, sondern erhält im Krankheitsfall von der Krankenkasse „Naturalleistungen“. Seit dem 01. April 2007 haben die gesetzlichen Krankenversicherungen aufgrund des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes die Möglichkeit ihren Versicherten im Rahmen der Wahltarife einen Kostenerstattungstarif anzubieten. Die gesetzlich versicherten Patienten können somit Leistungen wie privat Versicherte in Anspruch nehmen. Erschwerung (Risikozuschlag). Ist das Risiko durch Vorerkrankungen erhöht, so kann die Annahme des Antrages von einer besonderen Bedingung (Erschwerung) abhängig gemacht werden. Dies kann ein Risikozuschlag oder ein Ausschluss sein. Ein solcher Ausschluss ist grundsätzlich nicht zu empfehlen.
Schadensquote : Schadenaufwand • 100: verdiente Bruttobeiträge Diese Quote bezeichnet, in welchem Umfang die Beitragseinnahmen unmittelbar in Versicherungsleistungen und Alterungsrückstellungen fließen. Der Schadenaufwand beinhaltet nicht nur die Aufwendungen für gegenwärtige Er-stattungsleistungen (Rückerstattungen), sondern auch die Zuführungen zu den Rückstellungen für das mit dem Alter wachsende Risiko (Alterungsrückstellungen). In dieser Hinsicht unter-scheidet sich die so neu definierte Schadenquote auch von der bisherigen Schadenquote, bei der ausschließlich die Aufwendungen für gegenwärtige Erstattungsleistungen auf die Beitragseinnahmen bezogen sind.
Solidarität der GKV. Gleichgültig wie hoch der gezahlte Beitrag zur GKV ist, alle gesetzlich kranken Versicherte erhalten die gleichen medizinisch notwendigen Leistungen, die ständig geringer werden und grundsätzlich nicht garantiert sind (MDK). Gleichheit ist oberstes Gebot. Das Problem liegt darin, dass zu wenig für alle da ist und die vielgepriesene Solidarität vor dem einzelnen oftmals stoppt.
Solvabilität bezeichnet die von der Zusammensetzung des Versicherungsbestandes abhängige Relation zwischen Beitragseinnahmen und Schäden einerseits und Eigenkapital andererseits, oder kürzer ausgedrückt, die Ausstattung mit Eigenmitteln. Nach § 53c VAG sind Versicherungsunternehmen verpflichtet, zur Sicherstellung der dauernden Erfüllbarkeit der Verträge Eigenmittel mindestens in Höhe einer Solvabilitätsspanne zu bilden
Standardtarif. Seit dem Wirksamwerden der dritten Schadenversicherungsrichtlinie zum 01.07.94 wird von jedem PKV-Unternehmen ein brancheneinheitlicher Standardtarif für ältere Versicherte angeboten. Der Standardtarif garantiert dem Privatversicherten, dass er keinen höheren Beitrag zahlen muss als den durchschnittlichen Höchstbetrag der GKV. Da Privatversicherte damit rechnen müssen, dass die Beiträge unbezahlbar werden, war es sinnvoll diesen Tarif einzuführen. Bestandsversicherte, die bereits vor 2009 privatversichert waren, können weiterhin in den Standarttarif wechseln. Ab Januar 2009 Privatversicherte haben diese Möglichkeit nicht mehr. Aufnahmefähig sind Personen, die das 55. Lebensjahr vollendet haben und deren Einkommen die Beitragsbemessungsgrenze von derzeit 45.000 Euro (2010) nicht überschreitet. Wird eine Rente oder Pension z.B. aufgrund von Erwerbsunfähigkeit bereits vor dem 55sten Lebensjahr bezogen, dann ist bereits ein früherer Zugang zum Standardtarif möglich. Er gilt darüber hinaus für alle, die mindestens 65 Jahre alt sind. Die Leistungen des Standardtarifs liegen in den Kernbereichen auf dem Leistungsniveau der GKV. Es müssen u.a. Leistungseinschränkungen wie der Verzicht auf eine Behandlung durch einen Heilpraktiker oder eine 20-Prozentige Selbstbeteiligung an den Kosten für Heil- Hilfs- und Arzneimitteln (maximal 306 Euro im Jahr) hingenommen werden. Zahnersatzkosten werden nur noch bis 66% übernommen. Der Tarif wurde mit dem neuen VVG durch den Basistarif abgelöst.
Subsidiarität Das Subsidiaritätsprinzip ist ein wesentlicher Baustein der à “Ordnungsprinzipien einer sozialen Marktwirtschaft”. Es fordert, daß alles, was der einzelne Mensch und die kleinen sozialen Gemeinschaften (Familie, Nachbarschaft u. ä.) aus eigener Initiative zu leisten vermögen, nicht der Gesellschaft als Aufgabe zugewiesen werden darf. Das Gegenstück zum Subsidiaritätsprinzip ist das Solidaritätsprinzip. Ludwig Erhard, der “Vater” des deutschen Wirstschaftswunders, warnte übrigens schon 1956 (ohne das Subsidiaritätsprinzip namentlich zu erwähnen) ausdrücklich davor, “private Initiativen bei der Versorgung für die Wechselfälle und Notstände des Lebens auszuschalten.
Solidarität: Nach dem Solidaritätsprinzip ist es ausschließlich Aufgabe von Staat und Gesellschaft, den notleidenden Menschen zu helfen und den Ausgleich zugunsten der wirtschaftlich und sozial Schwachen zu bewerkstelligen. Eine Sozialordnung, die vorwiegend auf dem Subsidiaritätsprinzip aufgebaut ist, lässt sich als System der Selbsthilfe definieren. Eine Sozialordnung, die rein nach dem Solidaritätsprinzip organisiert ist, führt zum Wohlfahrts- und Versorgungsstaat. Die praktische Gestaltung wirtschaftlicher Entscheidungen bewegt sich immer in diesem Spannungsfeld. Der Begriff Solidarität ist niemals definiert worden. Ein politischer Philosoph, der in der Zeitschrift „Welt“ dazu geschrieben hat, zeigte auf, dass immer dort, wo das Wort Solidarität sich findet die er, der sonst das Geld seines Gegenüber möchte. Leider führt die Solidarität des einzelnenooftmals dazu, sorglos ich zu sein und damit dem Egozentrischen zu folgen.
Tarifwechsel sind per Option (ohne Gesundheitsprüfung) oder mit Hilfe eines Antrags zu realisieren. Sofern sich der Versicherungsschutz beim Wechsel mindern soll, ist beides nicht nötig. Es wird dann eine Willenserklärung benötigt. Sind hingegen entzieht Tarif Mehrleistungen vertraglich fixiert, so können diese entweder ausgeschlossen werden oder auch über eine Risikoprüfung mit entsprechenden Risikozuschlag, wenn eine Erkrankung vorliegt, die dieses begründet, belegt werden.
Transportkosten gehören zu den „anderen im Vertrag genannten Ereignissen“ und deren Formulierung sollte genau geprüft werden. Für Versicherte kann die Entstehung von Kosten in diesem Bereich vielseitige Gründe haben: Unfall, Krankheit, chronische Erkrankung und Gehunfähigkeit, um nur die wichtigsten zu nennen.
Versicherungsfall: Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung
Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung (Untersuchung und Behandlung) wegen Krankheit oder Unfallfolgen und/oder „andere im Vertrag genannte Ereignisse“. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach med. Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht ein neuer Versicherungsfall.
Vertragsdauer: Verträge werden für die Dauer von zwei Versicherungsjahren (gegebenenfalls gleich Kalenderjahr) geschlossen. Sie verlängern sich stillschweigend um jeweils ein Jahr, soweit sie nicht mit einer Frist von drei Monaten zum Ende des Versicherungsjahres gekündigt werden (§ 13 Abs. 1 MB/KK und MB/KT). Eine längere Bindung als drei Jahre ist generell nicht zulässig.
Vertragsgrundlage PKV: Zu den Vertragsgrundlagen der Privaten Krankenversicherungen zählen: Gesetzliche Bestimmungen (z. B. VVG, SGB, BGB);Krankenversicherungsantrag; Versicherungsschein; Satzung des Unternehmens; Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und die Krankentagegeldversicherung ; Teil I Musterbedingungen 1994 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK); Teil II Tarifbedingungen (TB/KK) Teil III Tarif; Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung ; Teil I Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KT); Teil II Tarifbedingungen (TB/KT); Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Auslandsreisekrankenversicherung; Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegekrankenversicherung; Teil I Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/PV) ; Teil II Tarifbedingungen (TB/PV); Besondere Versicherungsbedingungen
Vorerkrankung. Bei Beantragung von Versicherungsschutz wird in der Regel nach Krankheiten, oftmals auch nach Beschwerden (?) Und anderen Dingen gefragt. Die Angaben müssen wahrheitsgemäß und vollständig sein und deren Beurteilung, wenn es um die Einschätzung des Risikos geht, obliegt allein dem Versicherer. Anzeigepflicht nachkommen, um seinen Versicherungsschutz nicht zu gefährden. Vorerkrankungen können vom Versicherer ausgeschlossen werden
Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Das VVG ist die vertragliche Grundlage für alle Versicherungssparten mit Ausnahme der Rückversicherung. Es sind in diesem eine Reihe grundsätzlicher Regelungen enthalten, von denen nicht zu Ungunsten der Versicherten abgewichen werden darf. Es wurde zum 01.01.2008 grundlegend reformiert und deshalb sollte jeder Vertrag inhaltlich geprüft werden.
Wartezeiten. Bei Versicherungsbeginn in der privaten Krankenversicherung sind Wartezeiten abzuleisten. Erst ab diesem Zeitpunkt besteht eine Leistungspflicht der Versicherungsgesellschaft. Die Wartezeiten setzten mit dem Versicherungsbeginn ein und sollen verhindern, dass der Versicherungsnehmer Leistungen für Krankheiten abrechnen will, die schon vor Vertragsabschluss vorhanden waren. Diese Wartezeiten entfallen bei nahtlosem Übertritt aus einer anderen PKV, aus der GKV oder durch ein aktuelles ärztliches Zeugnis. Man unterscheidet dabei zwischen allgemeinen und besonderen Wartezeiten. Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate und gilt für die Krankheitskosten-, die Krankenhaustagegeld-, die Krankentagegeld-Versicherung (§ 3 Abs. 3 AVB KKV/KTV). Sie entfällt bei Unfällen und Kindernachversicherungen / Adoption je nach Tarif. Besondere Wartezeiten in Höhe von acht Monaten bestehen bei: Entbindung; Psychotherapie; Zahnbehandlung; Zahnersatz; Kieferorthopädie
Widerrufsrecht. Mit der der Neugestaltung des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) wurde auch das Widerrufsrecht grundlegend reformiert. Seit dem 01.01.2008 ist der Versicherer dazu verpflichtet, dem Versicherungsnehmer alle Vertragsunterlagen (Allgemeine Versicherungsbedingungen und Versicherungsinformationen) bereits bei der Antragsstellung zukommen zu lassen. Sofern dies ordnungsgemäß geschehen ist, kann der Versicherungsnehmer innerhalb einer 14-tägigen Frist nach dem Erhalt der Versicherungspolice und einer schriftlichen Belehrung über das Widerrufsrecht den Versicherungsvertrag widerrufen. Der Widerruf muss in Schriftform erfolgen
Zahnbehandlung / Zahnersatz.
In der gesetzlichen Krankenversicherung: Die Kassen übernehmen die Kosten für die Regelversorgung, z.T. mit Einschränkungen. Diese beinhaltet zwei jährliche Vorsorgeuntersuchungen (für die keine Praxisgebühren anfallen), davon eine mit Zahnsteinentfernung, sowie Zahnbehandlungen (Kariesentfernung, Zahnfüllungen u.v.m.), bei denen kein Zahnersatz erforderlich ist. Die prozentuale Beteiligung an Zahnersatzkosten (Kronen, Brücken, Prothesen etc.) wurde ab Januar 2005 durch befundorientierte Festzuschüsse ersetzt.
In der privaten Krankenversicherung: Bei Zahnbehandlung werden die Kosten für folgende Leistungen in der Regel voll bzw. bis zum gewählten Satz (z.B. 80%) erstattet. Die tariflichen AVBen sind hier wiederum maßgeblich. Achtung vor Einschränkungen wie einer „Preisliste“.
Zahnlaborkosten (Material- und Laborkosten).Zahntechnische Labors rechnen ihre Kosten nach unterschiedlichen Grundlagen ab. Im Wesentlichen sind das zum einen das BEL (Bundeseinheitliches Verzeichnis zahntechnischer Leistungen) und zum anderen die BEB (Bundeseinheitliche Benennungsliste für zahntechnische Leistungen). Die jeweils angewandte Berechnungsbasis ist Gegenstand des Behandlungsvertrages zwischen dem Patienten und dem Zahnarzt. Ein Heil- und Kostenplan ist immer empfehlenswert.
Zahnstaffel/ -begrenzung. Die Zahnstaffel /-begrenzung bedeutet, dass die Leistungen für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie in den ersten Versicherungsjahren begrenzt sind. Kosten für Zahnersatzbehandlungen, die die Maximalbeiträge überschreiten, muss der Versicherungsnehmer selbst bezahlen.Diese Begrenzungen gelten meist nicht für den Fall eines Unfalls.Die Höhe der Begrenzung und die Dauer sind je nach Gesellschaft und Tarif ganz unterschiedlich. Einige Gesellschaften haben überhaupt keine Zahnstaffel /-begrenzung oder verzichten nach Vorlage eines positiven zahnärztlichen Befundberichtes auf eine Begrenzung. Das ist kalkulatorisch eher bedenklich.

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