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PERCORRENDO LA VIA DELLA RESPONSABILITA CHIRURGIA FERRARA 24 MARZO 2007 Rosa Maria Gaudio RCU Medicina Legale Università degli Studi di Ferrara. - ppt scaricare
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PERCORRENDO LA VIA DELLA RESPONSABILITA CHIRURGIA FERRARA 24 MARZO 2007 Rosa Maria Gaudio RCU Medicina Legale Università degli Studi di Ferrara 2
Più frequentemente le vicende giudiziarie in cui sono coinvolti operatori sanitari per casi di colpa professionale riguardano l'ambito civile, piuttosto che quello penale. E facoltà del paziente intraprendere anche l'azione penale, che spesso non viene avviata allorché vi sia stato il risarcimento del danno in sede civile, ovvero utilizzata come grimaldello per incidere maggiormente sulla tempestività del risarcimento Più frequentemente le vicende giudiziarie in cui sono coinvolti operatori sanitari per casi di colpa professionale riguardano l'ambito civile, piuttosto che quello penale. E facoltà del paziente intraprendere anche l'azione penale, che spesso non viene avviata allorché vi sia stato il risarcimento del danno in sede civile, ovvero utilizzata come grimaldello per incidere maggiormente sulla tempestività del risarcimento L'azione penale procede in modo autonomo, per diretto intervento dell'Autorità Giudiziaria, solo nel caso di morte del paziente in cui può prospettarsi il reato di omicidio colposo, perseguibile d'ufficio. Secondo le norme del codice civile il responsabile è obbligato a risarcire il danno causato con il suo comportamento, danno patrimoniale o extrapatrimoniale (danno biologico o danno alla salute). Secondo le norme del codice civile il responsabile è obbligato a risarcire il danno causato con il suo comportamento, danno patrimoniale o extrapatrimoniale (danno biologico o danno alla salute). RESPONSABILITA CIVILE 4
Le obbligazioni derivano da contratto, da fatto illecito o da ogni altro atto o fatto idoneo a produrle in conformità dellordinamento giuridico. CODICE CIVILE Art (Fonti delle obbligazioni) 5
RESPONSABILITÀ CIVILE La responsabilità civile viene distinta in contrattuale ed extracontrattuale o aquiliana. La prima deriva da un rapporto precostituito tra le due parti, la seconda si costituisce ex novo, e deriva da un atto illecito in violazione del principio generale del neminen laedere. 6
Responsabilità civile La responsabilità contrattuale è regolamentata dallart c.c. (Responsabilità del debitore), che stabilisce che il debitore è tenuto al risarcimento dei danni nella misura in cui non esegue esattamente la prestazione convenuta, eccettuati i casi in cui lo stesso possa dimostrare che linadempimento è dovuto a causa a lui non imputabile La responsabilità contrattuale è regolamentata dallart c.c. (Responsabilità del debitore), che stabilisce che il debitore è tenuto al risarcimento dei danni nella misura in cui non esegue esattamente la prestazione convenuta, eccettuati i casi in cui lo stesso possa dimostrare che linadempimento è dovuto a causa a lui non imputabile 7
Responsabilità civile In campo sanitario, la struttura oltre ad essere erogatrice di prestazioni, ne è anche il garante contrattuale. Tra struttura sanitaria e paziente intercorre un contratto di prestazione dopera professionale; quando essa non adempie alla prestazione delle cure necessarie risponde, ai sensi dellart. 1218, di responsabilità contrattuale. 8
lart c.c. così recita: " Il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento del danno, se non prova che linadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile ". Il creditore, che abbia interesse al risarcimento del danno, ha lonere di provare in giudizio linadempimento del convenuto; questultimo, affinché sia esente da responsabilità contrattuale, deve provare che linadempimento non è a lui imputabile, e che egli ha tenuto il comportamento richiesto dalla legge e dalle pattuizioni contrattuali. Il creditore, che abbia interesse al risarcimento del danno, ha lonere di provare in giudizio linadempimento del convenuto; questultimo, affinché sia esente da responsabilità contrattuale, deve provare che linadempimento non è a lui imputabile, e che egli ha tenuto il comportamento richiesto dalla legge e dalle pattuizioni contrattuali. Nellambito della responsabilità contrattuale, il paziente deve, pertanto, provare linadempimento del sanitario e il danno conseguente, e non necessariamente il dolo o la colpa. Nellambito della responsabilità contrattuale, il paziente deve, pertanto, provare linadempimento del sanitario e il danno conseguente, e non necessariamente il dolo o la colpa. Deve, inoltre, dimostrare che lintervento concordato era di facile esecuzione, allo scopo di far valere la responsabilità per colpa lieve. Deve, inoltre, dimostrare che lintervento concordato era di facile esecuzione, allo scopo di far valere la responsabilità per colpa lieve. Il sanitario deve provare di aver adottato, con diligenza, tutti i mezzi e gli strumenti, acquisiti alla scienza del momento storico considerato. Il sanitario deve provare di aver adottato, con diligenza, tutti i mezzi e gli strumenti, acquisiti alla scienza del momento storico considerato. Secondo unautorevole giurisprudenza ( Cass. civ. sez. III 30 maggio 1996 n° 5005 ), poiché si tratta di unobbligazione di mezzi e non di risultati, la prova della relativa responsabilità è sganciata dallaccertamento del danno psicofisico. Secondo unautorevole giurisprudenza ( Cass. civ. sez. III 30 maggio 1996 n° 5005 ), poiché si tratta di unobbligazione di mezzi e non di risultati, la prova della relativa responsabilità è sganciata dallaccertamento del danno psicofisico. 9
Lart diligenza nelladempimento 1) Nelladempiere lobbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia. 2) nelladempimento delle obbligazioni inerenti allesercizio di unattività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dellattività esercitata. 10
Responsabilità civile La fonte dellobbligazione sanitaria ad una determinata prestazione può consistere nella prestazione dopera intellettuale (regolata dagli art c.c. e seguenti), ovvero da un contratto di lavoro subordinato presso una struttura pubblica o privata; Risarcimento per fatto illecito art c.c. Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno 11
– Responsabilità del prestatore d'opera. In ogni attività sanitaria è insito un momento imponderabile, che costituisce il rischio professionale, la cui intensità aumenta in proporzione delle difficoltà tecniche che si devono affrontare nella diagnosi e nella terapia determinando unattenuazione della responsabilità che la legge stessa riconosce quando la prestazione implichi la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà In ogni attività sanitaria è insito un momento imponderabile, che costituisce il rischio professionale, la cui intensità aumenta in proporzione delle difficoltà tecniche che si devono affrontare nella diagnosi e nella terapia determinando unattenuazione della responsabilità che la legge stessa riconosce quando la prestazione implichi la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà 12
Responsabilità civile Il sanitario risponde di responsabilità extracontrattuale secondo il principio generale del neminem laedere. Tuttavia, secondo una recente giurisprudenza, (Cass. Civ., , n. 589), anche nel campo della medicina pubblica il rapporto che lega i pazienti ai medici è di natura contrattuale. 13
Onere della prova Nel caso del rapporto contrattuale il danneggiato dovrà dimostrare il danno subito mentre il prestatore d'opera dovrà dimostrare che ha assolto agli oneri del contratto e che, pertanto, il mancato o inesatto adempimento è dovuto a cause a lui non imputabili. Nel caso della responsabilità extracontrattuale il danneggiato, oltre a dimostrare il danno, dovrà anche provare che questo dipende da un'azione od omissione del prestatore d'opera. 14
sentenza numero 589/1999 che sancisce lobbligo che nasce dal semplice contatto sociale e la sentenza 19564/2004 che ribadisce il rapporto professionale nasce anche in assenza di un vero e proprio contratto tra medico e malato, ma è sufficiente l'esistenza di un "contatto sociale", in quanto chi esercita la professione sanitaria ha precisi doveri di comportamento verso chi si è affidato alle sue cure "entrando in contatto con lui", indipendentemente dall'esistenza di un impegno formale. (05 novembre 2004) il rapporto professionale nasce anche in assenza di un vero e proprio contratto tra medico e malato, ma è sufficiente l'esistenza di un "contatto sociale", in quanto chi esercita la professione sanitaria ha precisi doveri di comportamento verso chi si è affidato alle sue cure "entrando in contatto con lui", indipendentemente dall'esistenza di un impegno formale. (05 novembre 2004) 15
indipendentemente dalla natura dellobbligazione, contrattuale o extracontrattuale, quando il sanitario effettua una determinata prestazione ha l'obbligo di agire con la massima diligenza e secondo le leges artis per raggiungere il risultato auspicato dal paziente La giurisprudenza è concorde nell'ammettere che l'obbligazione assunta dal sanitario è un'obbligazione di mezzi e non di risultato poiché non è scientificamente possibile assicurare la guarigione, ma si deve comunque assicurare la corretta prestazione. 16
La responsabilità di tipo extracontrattuale riguarda l'operatore sanitario dipendente di una struttura ospedaliera. La responsabilità di tipo extracontrattuale riguarda l'operatore sanitario dipendente di una struttura ospedaliera. La responsabilità contrattuale, nell'ambito della prestazione professionale alle dipendenze, ricade sull'ente ospedaliero che non si rivale sui propri dipendenti, salvo il caso di dolo o colpa grave. La responsabilità contrattuale, nell'ambito della prestazione professionale alle dipendenze, ricade sull'ente ospedaliero che non si rivale sui propri dipendenti, salvo il caso di dolo o colpa grave. In tal caso il rapporto che si instaura tra il soggetto che richiede le cure e l'operatore sanitario prescinde dalla volontà e dalle scelte di entrambi e dipende dalla organizzazione del lavoro all'interno della struttura e dalle funzioni e compiti assegnati secondo principi gerarchici a ciascun operatore. In tal caso il rapporto che si instaura tra il soggetto che richiede le cure e l'operatore sanitario prescinde dalla volontà e dalle scelte di entrambi e dipende dalla organizzazione del lavoro all'interno della struttura e dalle funzioni e compiti assegnati secondo principi gerarchici a ciascun operatore. 17
In relazione alle diverse figure professionali degli operatori sanitari appaiono prospettabili varie ipotesi di condotte colpose. Per l'infermiere professionale potranno ravvisarsi comportamenti colposamente negligenti, imprudenti o imperiti allorché non siano stati raccolti e fedelmente registrati i dati riguardanti la pressione arteriosa, il polso, la temperatura, il peso corporeo, l'alvo e la diuresi o vi siano stati errori nella rilevazione di tali dati, nella somministrazione della terapia in relazione ad errori nella posologia o nella modalità di somministrazione dei farmaci. 18
In campo ostetrico la colpa professionale può riguardare una incongrua assistenza al parto oppure il mancato apprezzamento o la erronea valutazione di segni o sintomi indicativi o sospetti di minaccia d'aborto, sofferenza fetale, difficoltà nell'espletamento del parto, situazioni che impongono di far intervenire il medico. In campo ostetrico la colpa professionale può riguardare una incongrua assistenza al parto oppure il mancato apprezzamento o la erronea valutazione di segni o sintomi indicativi o sospetti di minaccia d'aborto, sofferenza fetale, difficoltà nell'espletamento del parto, situazioni che impongono di far intervenire il medico. Per i tecnici di laboratorio e di radiologia la tematica inerente eventuali aspetti di colpa professionale concerne essenzialmente le modalità di esecuzione delle indagini, in relazione alla correttezza delle metodologie utilizzate e alle verifiche delle procedure, dei reattivi e delle apparecchiature impiegate. Per i tecnici di laboratorio e di radiologia la tematica inerente eventuali aspetti di colpa professionale concerne essenzialmente le modalità di esecuzione delle indagini, in relazione alla correttezza delle metodologie utilizzate e alle verifiche delle procedure, dei reattivi e delle apparecchiature impiegate. Infine può configurarsi una condotta professionale viziata da colpa da parte del fisioterapista nella esecuzione del trattamento terapeutico allorché le modalità di esecuzione, manuali o strumentali, risultino scorrette o incongrue. Infine può configurarsi una condotta professionale viziata da colpa da parte del fisioterapista nella esecuzione del trattamento terapeutico allorché le modalità di esecuzione, manuali o strumentali, risultino scorrette o incongrue. 19
Doveri degli operatori sanitari La Colpa scaturisce nel momento in cui non si evitano fatti prevedibili ed evitabili. La Colpa scaturisce nel momento in cui non si evitano fatti prevedibili ed evitabili. Non cè responsabilità di fronte alle evenienze imprevedibili e/o inevitabili (caso fortuito e forza maggiore). Non cè responsabilità di fronte alle evenienze imprevedibili e/o inevitabili (caso fortuito e forza maggiore). Appare ovvio che fra comportamento ritenuto colposo ed evento avverso debba sussistere un nesso di causalità (Art. 40 del CP). Appare ovvio che fra comportamento ritenuto colposo ed evento avverso debba sussistere un nesso di causalità (Art. 40 del CP). 20
Doveri degli operatori sanitari Art. 40 CP - Rapporto di causalità Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se levento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione o omissione. Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se levento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione o omissione. Non impedire un evento, che si ha lobbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo. Non impedire un evento, che si ha lobbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo. 21
Evoluzione del concetto giuridico di colpa In passato gli operatori sanitari venivano portati in giudizio molto raramente e comunque venivano condannati solamente nei casi di colpa grave, cioè in caso di errore eclatante ed inescusabile, o dolo; In passato gli operatori sanitari venivano portati in giudizio molto raramente e comunque venivano condannati solamente nei casi di colpa grave, cioè in caso di errore eclatante ed inescusabile, o dolo; Fino agli anni 70: Colpa grave 22
2236 CC - Responsabilità del prestatore dopera Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore dopera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave. Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore dopera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave. 23
Evoluzione del concetto giuridico di colpa dalla fine anni 70 in poi cè stata una raffica di sentenze: la n del 94 della Cassazione Civile ha stravolto il concetto secondo il quale il medico poteva essere condannato per errori professionali solamente nei casi di colpa grave o dolo. dalla fine anni 70 in poi cè stata una raffica di sentenze: la n del 94 della Cassazione Civile ha stravolto il concetto secondo il quale il medico poteva essere condannato per errori professionali solamente nei casi di colpa grave o dolo. Cassazione Civile Sentenza n Anno 1994 24
Evoluzione del concetto giuridico di colpa la giurisprudenza di quegli anni stabilì che nei casi considerati ordinari e che non rivestano il carattere della speciale difficoltà ogni qual volta si verifichi un fatto avverso tale da determinare …un peggioramento delle condizioni del paziente…, la colpa del sanitario è presunta (res ipsa loquitur). la giurisprudenza di quegli anni stabilì che nei casi considerati ordinari e che non rivestano il carattere della speciale difficoltà ogni qual volta si verifichi un fatto avverso tale da determinare …un peggioramento delle condizioni del paziente…, la colpa del sanitario è presunta (res ipsa loquitur). Cassazione Civile Sentenza n Anno 1994 Nei casi ordinari la colpa del sanitario è presunta: res ipsa loquitur 25
Evoluzione del concetto giuridico di colpa Inversione dellonere della prova Il pz. oggi deve solo dimostrare di aver subito un danno. Il pz. oggi deve solo dimostrare di aver subito un danno. Il professionista se non vuole essere condannato deve dimostrare che levento avverso si è verificato per cause fortuite, non prevedibili, ed a lui non imputabili sotto il profilo dellimperizia, imprudenza o negligenza. Il professionista se non vuole essere condannato deve dimostrare che levento avverso si è verificato per cause fortuite, non prevedibili, ed a lui non imputabili sotto il profilo dellimperizia, imprudenza o negligenza. 26
Qualche dato statistico Lesame delle richieste di risarcimento mostra che: Lesame delle richieste di risarcimento mostra che: nel 20-25% circa dei casi vi è responsabilità certa dell'operatore; nel 20-25% circa dei casi vi è responsabilità certa dell'operatore; nel 20-25% l'evento è ascrivibile a caso fortuito o normale complicazione; nel 20-25% l'evento è ascrivibile a caso fortuito o normale complicazione; nei casi rimanenti gli elementi possono essere a favore di parte attrice o a favore del medico, dipende molto dall'opinione dei periti e del giudice nei casi rimanenti gli elementi possono essere a favore di parte attrice o a favore del medico, dipende molto dall'opinione dei periti e del giudice 27
Tribunale o accordo extragiudiziale? La maggioranza delle richieste di risarcimento danni che giungono alle Compagnie Assicurative vengono trattate in via extragiudiziale. La maggioranza delle richieste di risarcimento danni che giungono alle Compagnie Assicurative vengono trattate in via extragiudiziale. 28
Obbligo di agire con prudenza Prudenza – E la capacità di scelta fra alternative diverse in grado di minimizzare danni o pericoli. Prudenza – E la capacità di scelta fra alternative diverse in grado di minimizzare danni o pericoli. E imprudente colui che ricorre a trattamenti rischiosi che, in identiche situazioni, la maggior parte dei colleghi avrebbe evitato. E imprudente colui che ricorre a trattamenti rischiosi che, in identiche situazioni, la maggior parte dei colleghi avrebbe evitato. Donato Creti – la Prudenza Collezione Comune di Bologna 29
Obbligo di agire con diligenza Diligenza – E la cura e lo scrupolo con cui si svolge lattività professionale. Diligenza – E la cura e lo scrupolo con cui si svolge lattività professionale. E negligente colui che omette di applicare senza giustificato motivo, esami o mezzi di cura che la maggioranza dei suoi colleghi applicherebbe. E negligente colui che omette di applicare senza giustificato motivo, esami o mezzi di cura che la maggioranza dei suoi colleghi applicherebbe. 30
Art CC - Diligenza nell'adempimento Nelladempiere lobbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia. Nelladempiere lobbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia. Nelladempimento delle obbligazioni inerenti allesercizio di unattività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dellattività esercitata. Nelladempimento delle obbligazioni inerenti allesercizio di unattività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dellattività esercitata. 31
Obbligo di agire con perizia Perizia – E labilità, la competenza, la bravura acquisita con lo studio e la pratica. Perizia – E labilità, la competenza, la bravura acquisita con lo studio e la pratica. Lobbligo di perizia è mitigato solo dal fatto che uno possa trovarsi di fronte a problemi di speciale difficoltà (la portata mitigatrice non si estende ai casi in cui la cattiva riuscita della prestazione sia dovuta a imprudenza o negligenza); Lobbligo di perizia è mitigato solo dal fatto che uno possa trovarsi di fronte a problemi di speciale difficoltà (la portata mitigatrice non si estende ai casi in cui la cattiva riuscita della prestazione sia dovuta a imprudenza o negligenza); Limperito è colui che non possiede il grado di abilità che la maggioranza dei suoi colleghi di pari esperienza o specializzazione possiede. Limperito è colui che non possiede il grado di abilità che la maggioranza dei suoi colleghi di pari esperienza o specializzazione possiede. 32
Quali differenze tra infermiere e medico? Il codice deontologico recita: Art. 3.3 – Linfermiere riconosce i limiti delle proprie conoscenze e competenze e declina la responsabilità quando ritenga di non poter agire con sicurezza. Ha il diritto ed il dovere di richiedere formazione e/o supervisione per pratiche nuove o sulle quali non ha esperienza; si astiene dal ricorrere a sperimentazioni prive di guida che possono costituire rischio per la persona. 33
Responsabilità dellinfermiere in determinate situazioni operative Infermiere in sala operatoria 35
Assistenza al paziente chirurgico Accertamento infermieristico preoperatorio Accertamento infermieristico preoperatorio Interventi infermieristici preoperatori Interventi infermieristici preoperatori Fasi dellassistenza infermieristica perioperatoria Fasi dellassistenza infermieristica perioperatoria Classificazione degli interventi chirurgici Classificazione degli interventi chirurgici Impatto dellintervento chirurgico sulla salute e qualità della vita (post-operatorio) Impatto dellintervento chirurgico sulla salute e qualità della vita (post-operatorio) 36
Fasi dellassistenza infermieristica Fase preoperatoria Fase preoperatoria Fase intraoperatoria Fase intraoperatoria Fase postoperatoria Fase postoperatoria 37
Nursing preoperatorio Accertamento infermieristico Anamnesi ed esame fisico: Anamnesi ed esame fisico: Peso e altezza Peso e altezza Parametri vitali Parametri vitali Precedenti esperienze chirurgiche Precedenti esperienze chirurgiche Anamnesi allergica Anamnesi allergica Storia di malattie croniche e abitudini di vita Storia di malattie croniche e abitudini di vita Stato cardiovascolare, respiratorio, renale Stato cardiovascolare, respiratorio, renale Esami ematochimici ed esami diagnostici Esami ematochimici ed esami diagnostici 38
Dati di esami diagnostici e di laboratorio Esami ematochimici Esami ematochimici - emocromo - elettroliti - prove di coagulazione Analisi delle urine Analisi delle urine Elettrocardiogramma Elettrocardiogramma Radiografia del torace Radiografia del torace Gruppo sanguigno e prova crociata Gruppo sanguigno e prova crociata Visita anestesiologica (ispezione vie aeree, auscultazione polmonare e cardiaca, registrazione segni vitali) Visita anestesiologica (ispezione vie aeree, auscultazione polmonare e cardiaca, registrazione segni vitali) 39
Interventi infermieristici Educazione del paziente Educazione del paziente Consenso informato Consenso informato Preparazione del paziente Preparazione del paziente - Stato di digiuno - Accesso endovenoso - Decompressione nasogastrica - Preparazione intestinale - Preparazione della cute Farmaci preoperatori Farmaci preoperatori Controllo del paziente prima dellintervento chirurgico Controllo del paziente prima dellintervento chirurgico 40
Il digiuno preoperatorio Il paziente viene messo in uno stato di digiuno prima dellintervento chirurgico per prevenire in particolare il vomito e laspirazione. Il paziente viene messo in uno stato di digiuno prima dellintervento chirurgico per prevenire in particolare il vomito e laspirazione. Nelle linee guida degli anestesisti americani, si raccomanda di non assumere liquidi due ore prima dellintervento (American Society of Anestesiologists 2000) Nelle linee guida degli anestesisti americani, si raccomanda di non assumere liquidi due ore prima dellintervento (American Society of Anestesiologists 2000) (valutazione del paziente) In alcuni pazienti è indicato il posizionamento del sondino nasogastrico per decomprimere lo stomaco e permettere la rimozione del suo contenuto In alcuni pazienti è indicato il posizionamento del sondino nasogastrico per decomprimere lo stomaco e permettere la rimozione del suo contenuto 41
Come si esegue la preparazione intestinale? La preparazione intestinale è particolarmente indicata per interventi chirurgici a carico del tratto gastroenterico e quando si prevede un prolungato periodo di allettamento o difficoltà nella mobilizzazione La preparazione intestinale è particolarmente indicata per interventi chirurgici a carico del tratto gastroenterico e quando si prevede un prolungato periodo di allettamento o difficoltà nella mobilizzazione La pulizia del colon favorisce la diminuzione della carica batterica e previene la possibile fuoriuscita di contenuto intestinale La pulizia del colon favorisce la diminuzione della carica batterica e previene la possibile fuoriuscita di contenuto intestinale Può essere eseguita con la somministrazione di clisteri, lassativi, antibiotici orali Può essere eseguita con la somministrazione di clisteri, lassativi, antibiotici orali 42
Informazione ed educazione del paziente Leducazione preoperatoria aiuta il paziente a comprendere che cosa si verificherà durante ogni fase dellesperienza chirurgica, favorisce la riduzione del suo stato ansioso. Leducazione preoperatoria aiuta il paziente a comprendere che cosa si verificherà durante ogni fase dellesperienza chirurgica, favorisce la riduzione del suo stato ansioso. Si forniscono al paziente informazioni relative alle modalità di preparazione allintervento chirurgico, al tipo di intervento, alle procedure postoperatorie Si forniscono al paziente informazioni relative alle modalità di preparazione allintervento chirurgico, al tipo di intervento, alle procedure postoperatorie 43
Linformazione e Il consenso Documenti legali che attestano che sono state fornite alla persona le informazioni relative al trattamento chirurgico e che il paziente acconsente al procedimento essendone stato informato Documenti legali che attestano che sono state fornite alla persona le informazioni relative al trattamento chirurgico e che il paziente acconsente al procedimento essendone stato informato Il chirurgo è responsabile dellottenere il consenso dopo aver spiegato al paziente in termini comprensibili il trattamento proposto, i rischi e le potenziali complicanze Il chirurgo è responsabile dellottenere il consenso dopo aver spiegato al paziente in termini comprensibili il trattamento proposto, i rischi e le potenziali complicanze Linfermiere collabora con il medico al fine di garantire che il paziente abbia compreso le implicazioni dellintervento Linfermiere collabora con il medico al fine di garantire che il paziente abbia compreso le implicazioni dellintervento Si accerta inoltre che il consenso sia firmato e presente nella cartella clinica 44
Come si esegue la preparazione della cute? La rasatura dei peli nella zona di incisione, essenzialmente eseguita per migliorare la visione del campo operatorio da parte del chirurgo, aumenta il rischio di infezione del sito chirurgico, ne viene quindi suggerito labbandono La rasatura dei peli nella zona di incisione, essenzialmente eseguita per migliorare la visione del campo operatorio da parte del chirurgo, aumenta il rischio di infezione del sito chirurgico, ne viene quindi suggerito labbandono Quando necessaria deve essere eseguita immediatamente prima dellintervento con rasoio elettrico; questo è associato ad un minor tasso di infezione Quando necessaria deve essere eseguita immediatamente prima dellintervento con rasoio elettrico; questo è associato ad un minor tasso di infezione La doccia preoperatoria riduce lentità della colonizzazione cutanea (non ancora dimostrato il ruolo nellincidenza delle infezioni chirurgiche) La doccia preoperatoria riduce lentità della colonizzazione cutanea (non ancora dimostrato il ruolo nellincidenza delle infezioni chirurgiche) 45
Accesso venoso Può essere posizionato prima dellintervento chirurgico o in sala operatoria Può essere posizionato prima dellintervento chirurgico o in sala operatoria Accesso che consente somministrazione di liquidi ed elettroliti, farmaci, prodotti ematici Accesso che consente somministrazione di liquidi ed elettroliti, farmaci, prodotti ematici Può essere un accesso venoso periferico o centrale Può essere un accesso venoso periferico o centrale 46
Il controllo del paziente prima dellintervento chirurgico Identità del paziente Identità del paziente Tipo e sede di intervento chirurgico Tipo e sede di intervento chirurgico Rimozione di gioielli, protesi dentarie, occhiali Rimozione di gioielli, protesi dentarie, occhiali Allergie Allergie Indumenti appropriati Indumenti appropriati Firma del consenso Firma del consenso Stato di digiuno Stato di digiuno Documentazione clinica Documentazione clinica Disponibilità di sangue o emocomponenti Disponibilità di sangue o emocomponenti Somministrazione di farmaci Somministrazione di farmaci 47
La valutazione del paziente Durante la fase preoperatoria la continua valutazione della risposta del paziente viene controllata e documentata Durante la fase preoperatoria la continua valutazione della risposta del paziente viene controllata e documentata Questi dati sono essenziali per garantire unassistenza personalizzata in ogni fase del percorso di cura del paziente Questi dati sono essenziali per garantire unassistenza personalizzata in ogni fase del percorso di cura del paziente 50
Responsabilità dellinfermiere in sala operatoria Lattività infermieristica in sala operatoria non è mai stata regolamentata con norme Lattività infermieristica in sala operatoria non è mai stata regolamentata con norme con mansionario (specificava che competeva allinfermiere professionale lassistenza al medico nelle varie attività di reparto e di sala operatoria) con mansionario (specificava che competeva allinfermiere professionale lassistenza al medico nelle varie attività di reparto e di sala operatoria) Ruolo infermiere dovrebbe espandersi oltre il tradizionale ruolo di collaborazione con la presa in carico del paziente con nursing perioperatorio adeguato con vera assistenza infermieristica in sala operatoria e dotarsi di una scheda infermieristica di sala operatoria Ruolo infermiere dovrebbe espandersi oltre il tradizionale ruolo di collaborazione con la presa in carico del paziente con nursing perioperatorio adeguato con vera assistenza infermieristica in sala operatoria e dotarsi di una scheda infermieristica di sala operatoria 51
Classificazione degli interventi chirurgici SCOPOURGENZA Diagnostico Diagnostico Esplorativo Esplorativo Ricostruttivo Ricostruttivo Curativo Curativo Trapianto Trapianto Palliativo Palliativo Emergenza Emergenza Urgenza Urgenza Necessario Necessario 53
Classificazione interventi chirurgici Interventi puliti - non drenati, non traumatici, non infetti, - non interessano lapparato respiratorio, genitourinario, gastroenterico - assenza di processi infiammatori Interventi puliti- contaminati - interventi sullapparato respiratorio, genitourinario, gastroenterico - assenza di bile o urine infetta - assenza di bile o urine infetta Interventi contaminati - Secondari a traumi, ferite aperte, - Importante contaminazione per spandimento contenuto gastrointestinale Interventi sporchi - Secondari a traumi in presenza di tessuto devitalizzato, contaminazione fecale - perforazione di visceri, processo infiammatorio acuto purulento - perforazione di visceri, processo infiammatorio acuto purulento 54
Infermiere in sala operatoria (1) Tradizionalmente le figure riscontrabili allinterno delle sale operatorie italiane sono essenzialmente: 1)Infermiere professionale di sala 2)Infermiere strumentista o ferrista In alcuni centri ( non universitari ) 3)Infermiere di anestesia (limite allesercizio professionale anche in relazione al fatto che lanestesia è da considerarsi un atto medico specialistico). In america esiste la figura del nurse anesthesist e già nel 1984 il 65% delle anestesie venivano praticate dai certified nurse anesthesists* *Writter law Review 1985, pg 855 55
Infermiere in sala operatoria (2) Infermiere di sala: Compiti di maggior rilievo dellinfermiere di sala operatoria: Compiti di maggior rilievo dellinfermiere di sala operatoria: a) la preparazione delle apparecchiature e del materiale necessario allanestesia generale b) Verifica della pulizia, della disinfezione e della sterilizzazione delle apparecchiature e del materiale ocorrente per anestesia (e in alcuni centri diretta pulizia e non solo verifica) c) Preparazione del paziente in sala operatoria d) Verifica nome del paziente con la lista operatoria e sede di intervento e) Lassistenza allanestesista durante le manovre e le procedure anestesiologiche (posizionamento cateteri venosi, intubazione tracheale) f) Sorveglianza terapia di supporto (trasfusioni, cec, emogas arteriosi o venosi intraoperatori) g) Sorveglianza di parametri vitali (polso, pressione, respiro) nellimmediato periodo post operatorio e in sala risveglio h) La sorveglianza della regolarità del funzionamento degli apparecchi di respirazione automatica, di monitoraggio, di emorecupero di sangue intraoperatorio, del broncoscopio, delle lame del laringoscopio.. 56
Infermiere in sala operatoria (3) I compiti precedentemente delineati per linfermiere di sala: Non sono in realtà di molto aiuto al fine di delineare la responsabilità dellinfermiere di sala operatoria e si rende necessaria lanalisi dellattività interpretatrice e concretizzatrice della giurispudenza Non sono in realtà di molto aiuto al fine di delineare la responsabilità dellinfermiere di sala operatoria e si rende necessaria lanalisi dellattività interpretatrice e concretizzatrice della giurispudenza Un compito che un tempo era fonte di responsabilità era quello previsto dalla preparazione delle apparecchiature e del materiale necessario allanestesia poiché le prese dellimpianto per lossigenoi e per i gas anestetici erano identiche e la possibilità di inversione dei tubi era alta. Un compito che un tempo era fonte di responsabilità era quello previsto dalla preparazione delle apparecchiature e del materiale necessario allanestesia poiché le prese dellimpianto per lossigenoi e per i gas anestetici erano identiche e la possibilità di inversione dei tubi era alta. La Cassazione confermò una sentenza contro alcuni infermieri professionali che riconosceva la colpa di costoro in caso di: La Cassazione confermò una sentenza contro alcuni infermieri professionali che riconosceva la colpa di costoro in caso di: somministrazione in corso di intervento chirurgico di protossido di azoto anziché di ossigeno a causa dellinversione di innesto di tubi portanti i detti gas, anche se linversione è stata fatta materialmente da altri somministrazione in corso di intervento chirurgico di protossido di azoto anziché di ossigeno a causa dellinversione di innesto di tubi portanti i detti gas, anche se linversione è stata fatta materialmente da altri 57
Infermiere in sala operatoria (4) linfermiere di sala: Uno degli incidenti intraoperatori in cui può sussistere la responsabilità professionale dellinfermiere di sala, può essere Uno degli incidenti intraoperatori in cui può sussistere la responsabilità professionale dellinfermiere di sala, può essere Errato posizionamento sul lettino operatorio Errato posizionamento sul lettino operatorio Un posizionamento scorretto può provocare lesioni nervose, muscolari, tendinee attraverso stiramenti, rotazioni, abduzioni degli arti Un posizionamento scorretto può provocare lesioni nervose, muscolari, tendinee attraverso stiramenti, rotazioni, abduzioni degli arti Il posizionamento del paziente in sala operatoria è un peculiare compito dellinfermiere di sala Il posizionamento del paziente in sala operatoria è un peculiare compito dellinfermiere di sala Non è un compito che può effettuare in maniera autonoma ma costituisce invece come ha specificato la Corte di Cassazione una attività ausiliaria di assistenza al medico * Non è un compito che può effettuare in maniera autonoma ma costituisce invece come ha specificato la Corte di Cassazione una attività ausiliaria di assistenza al medico * * Cass. Sez penale, sez IV, 27 luglio 1983 * Cass. Sez penale, sez IV, 27 luglio 1983 lo stesso articolo 2 del mansionario, specificava sul punto in questione, che linfermiere assiste il medico nelle varie attività di reparto e di sala operatoria lo stesso articolo 2 del mansionario, specificava sul punto in questione, che linfermiere assiste il medico nelle varie attività di reparto e di sala operatoria La stessa Suprema corte precisa che detta attività deve essere svolta sotto il controllo del sanitario, e più precisamente, del medico anestesista, il quale deve vigilare al regolare posizionamento del paziente La stessa Suprema corte precisa che detta attività deve essere svolta sotto il controllo del sanitario, e più precisamente, del medico anestesista, il quale deve vigilare al regolare posizionamento del paziente * Cass. Sez penale, sez IV, 27 luglio 1983 * Cass. Sez penale, sez IV, 27 luglio 1983 58
Infermiere in sala operatoria (5) Errato posizionamento sul lettino operatorio * Cass. Sez penale, sez IV, 27 luglio 1983 * Cass. Sez penale, sez IV, 27 luglio 1983 Si può ipotizzare, al di là dello specifico caso appena visto, che laddove il posizionamento sia routinario, semplice e privo di difficoltà e linfermiere vi provveda in modo negligente o imperito possa rispondere assieme al medico anestesista. Si può ipotizzare, al di là dello specifico caso appena visto, che laddove il posizionamento sia routinario, semplice e privo di difficoltà e linfermiere vi provveda in modo negligente o imperito possa rispondere assieme al medico anestesista. 59
Infermiere in sala operatoria (6) Non corretto posizionamento della piastra dellelettrobisturi Manovra atta ad evitare i rischi di elettrocuzione del paziente Manovra atta ad evitare i rischi di elettrocuzione del paziente Dallanalisi delle cause che portano a questo tipo di incidenti fatto salva la responsabilità della casa produttrice in caso di placca difettosa, vi è: Dallanalisi delle cause che portano a questo tipo di incidenti fatto salva la responsabilità della casa produttrice in caso di placca difettosa, vi è: Negligenza nellesecuzione del posizionamento della placca si segnalano nei seguenti casi: Negligenza nellesecuzione del posizionamento della placca si segnalano nei seguenti casi: infermiere riutilizza la placca, contravvenendo alle indicazioni specifiche delle case produttrici e alla sua natura di materiale monouso infermiere riutilizza la placca, contravvenendo alle indicazioni specifiche delle case produttrici e alla sua natura di materiale monouso linfermiere non effettua la preventiva opera di tricotomia, indispensabile per la perfetta aderenza della placca al corpo del paziente, favorendone con ciò lo scollamento linfermiere non effettua la preventiva opera di tricotomia, indispensabile per la perfetta aderenza della placca al corpo del paziente, favorendone con ciò lo scollamento linfermiere adatta placche di misure maggiori provvedendo a tagliarne una parte. Facendo ciò la placca perde dal lato tagliato la sua capacità autoisolante e permette di conseguenza possibile infiltrazione di liquidi intraoperatori linfermiere adatta placche di misure maggiori provvedendo a tagliarne una parte. Facendo ciò la placca perde dal lato tagliato la sua capacità autoisolante e permette di conseguenza possibile infiltrazione di liquidi intraoperatori linfermiere o il caposala conservano in luoghi e a temperature non idonee la placca, favorendo lessicamento del gel. linfermiere o il caposala conservano in luoghi e a temperature non idonee la placca, favorendo lessicamento del gel. In questi casi linfermiere professionale risponde in concorso colposo con il medico anestesista degli evenuali danni che ne derivino al paziente In questi casi linfermiere professionale risponde in concorso colposo con il medico anestesista degli evenuali danni che ne derivino al paziente 60
Infermiere in sala operatoria (7) Un altro problema che si pone frequentemente è rappresentato dal Recupero del sangue intra e post operatorio Riguardo questo punto è intervenuto il decreto del 1 settembre 1995 denominato Disciplina dei rapporti tra le strutture pubbliche provviste di servizi trasfusionali e quelle pubbliche e private, accreditate e non accreditate, dotate di frigoemoteca Riguardo questo punto è intervenuto il decreto del 1 settembre 1995 denominato Disciplina dei rapporti tra le strutture pubbliche provviste di servizi trasfusionali e quelle pubbliche e private, accreditate e non accreditate, dotate di frigoemoteca Art 3, comma 4, specifica che: le procedure che non comportano conservazione di emocomponenti, come lemodiluizione perioperatoria, lemorecupero intra e post operatorio, sono consentite sotto la responsabilità dellanestesista che presiede allintervento chirurgico e del Direttore Sanitario della struttura di ricovero Quindi linfermiere può operativamente procedere (è quindi a luiconsentito) alle manovre e alle azioni che caratterizzano lemorecupero sotto la responsabilità dellanestesista e in subordine al direttore sanitario della struttura 61
Linfermiere strumentista (1) Nonostante il silenzio legislativo e regolamentare si delineano le seguenti attribuzioni di cui linfermiere è responsabile Nonostante il silenzio legislativo e regolamentare si delineano le seguenti attribuzioni di cui linfermiere è responsabile 63
Linfermiere strumentista (2) Corretta preparazione allatto chirurgico Corretta preparazione allatto chirurgico Mantenimento della sterilità della sua persona e della rilevanza di eventuali manovre e movimenti non sterili che si effettuano in corso di intervento Mantenimento della sterilità della sua persona e della rilevanza di eventuali manovre e movimenti non sterili che si effettuano in corso di intervento Sterilità del contenuto del tavolino chirurgico Sterilità del contenuto del tavolino chirurgico Vestizione sterile del chirurgo Vestizione sterile del chirurgo Scelta dei ferri chirurgici e dei fili (in collaborazione con il chirurgo) Scelta dei ferri chirurgici e dei fili (in collaborazione con il chirurgo) Conoscenza dei tempi chirurgici sporchi e puliti Conoscenza dei tempi chirurgici sporchi e puliti Conta delle garze e dei ferri (in collaborazione con il chirurgo) Conta delle garze e dei ferri (in collaborazione con il chirurgo) Sterilizzazione del materiale Sterilizzazione del materiale 64
Linfermiere strumentista (3) Smarrimento o dimenticanza di corpi estranei nellorganismo Rappresenta uno dei principali incidenti operatori Rappresenta uno dei principali incidenti operatori Corpi estranei: garze, tamponi, lunghette, pezze laparotomiche, ferri chirurgici o parti di essi Corpi estranei: garze, tamponi, lunghette, pezze laparotomiche, ferri chirurgici o parti di essi dimenticati : abbandonati nel corpo del pz per linosservanza delle comuni norme di diligenza dimenticati : abbandonati nel corpo del pz per linosservanza delle comuni norme di diligenza smarriti: corpi che siano insensibilmente sfuggiti al chirurgo, indipendentemente dal suo zelo, dalla sua diligenza e dalla sua perizia, smarriti: corpi che siano insensibilmente sfuggiti al chirurgo, indipendentemente dal suo zelo, dalla sua diligenza e dalla sua perizia, Infermiere è senza dubbio esente da colpa nel caso di smarrimenti a meno che non si dimostri la conoscenza di difetti dei ferri chirurgici complessi che potevano ragionevolmente far prevedere la perdita accidentali di parti di essi durante luso (giunture difettose, viti ecc) Infermiere è senza dubbio esente da colpa nel caso di smarrimenti a meno che non si dimostri la conoscenza di difetti dei ferri chirurgici complessi che potevano ragionevolmente far prevedere la perdita accidentali di parti di essi durante luso (giunture difettose, viti ecc) più complesso il discorso della dimenticanza: più complesso il discorso della dimenticanza: in questo caso linfermiere strumentista partecipa alla conta delle garze e degli strumenti alla fine dellintervento. Inoltre lui, è a conoscenza dellesatto numero di garze e tamponi e lunghette usate complessivamente durante lintervento e dellesatta quantità di ferri preparati sul tavolo servitore in questo caso linfermiere strumentista partecipa alla conta delle garze e degli strumenti alla fine dellintervento. Inoltre lui, è a conoscenza dellesatto numero di garze e tamponi e lunghette usate complessivamente durante lintervento e dellesatta quantità di ferri preparati sul tavolo servitore 65
Il rischio di dimenticanza di garze, tamponi, pezze laparotomiche, ferri nella cavità addominale deve essere evitato con metodi rigorosi di controllo: 1. Scheda di accesso alla sala operatoria 2. Scheda di intervento 3. Scheda di uscita dalla sala operatoria 66
Linfermiere strumentista (4) La procedura della conta delle garze La procedura della conta delle garze È riconosciuta importante sia per la dottrina medico legale, sia per la giurispudenza È riconosciuta importante sia per la dottrina medico legale, sia per la giurispudenza Sentenza corte di appello di Roma 25 luglio 1965: Giustizia Penale 1966 II pg 982 la conta delle garze deve costituire sia per il chirurgo sia per linfermiere strumentista un imperativo categorico a operazione ultimata la conta delle garze deve costituire sia per il chirurgo sia per linfermiere strumentista un imperativo categorico a operazione ultimata Sussisterà senzaltro colpa per negligenza allinfermiere strumentista che ometta o non presti attenzione a tale importante procedura Sussisterà senzaltro colpa per negligenza allinfermiere strumentista che ometta o non presti attenzione a tale importante procedura Assumono naturalmente grande importanza il comportamento e la responsabilità del chirurgo, essendo il lavoro di sala operatoria Assumono naturalmente grande importanza il comportamento e la responsabilità del chirurgo, essendo il lavoro di sala operatoria un tipico lavoro di equipe multidisciplinare un tipico lavoro di equipe multidisciplinare Per i singoli membri dellequipe vale il principio dellaffidamento, non assoluto ma relativo, nel corretto comportamento altrui tribunale penale di Firenze II sez bis, sentenza 9/12/97- 4/03/1998 il medico è indubbiamente loperatore al quale nella circostanza, al di là della sua mera qualifica e della sua posizione, sono da attribuire in concreto linserimento in addome della garza, e quindi innanzitutto la sua mancata rimozione, terminato lintervento tribunale penale di Firenze II sez bis, sentenza 9/12/97- 4/03/1998 il medico è indubbiamente loperatore al quale nella circostanza, al di là della sua mera qualifica e della sua posizione, sono da attribuire in concreto linserimento in addome della garza, e quindi innanzitutto la sua mancata rimozione, terminato lintervento 67
Linfermiere strumentista (5) La procedura della conta delle garze La procedura della conta delle garze Secondo la recente giurisprudenza della Cassazione, deve avvenire in 2 fasi: una precedente e una successiva alla chiusura della ferita. Secondo la recente giurisprudenza della Cassazione, deve avvenire in 2 fasi: una precedente e una successiva alla chiusura della ferita. è opportuno il conteggio, prima della chiusura della ferita, per rimuovere eventuali pezi dimenticati (talvolta è successo con garze o cotone idrofilo)senza procedere poi alla scucitura subito dopo lintervento, ma è altrettanto evidente che regole semplici di diligenza di perizia e di prudenza..impongono di controllare che tutti i ferri siano stati rimossi dopo la sutura della ferita…causa di lesioni gravi o addirittura della morte del paziente. è opportuno il conteggio, prima della chiusura della ferita, per rimuovere eventuali pezi dimenticati (talvolta è successo con garze o cotone idrofilo)senza procedere poi alla scucitura subito dopo lintervento, ma è altrettanto evidente che regole semplici di diligenza di perizia e di prudenza..impongono di controllare che tutti i ferri siano stati rimossi dopo la sutura della ferita…causa di lesioni gravi o addirittura della morte del paziente. Cassazione penale sez IV 26 maggio 2004 n 39062: Il dovere professionale di procedere al conteggio dei ferri non può ritenersi eseguito eseguendolo prima della sutura delle ferita..ma va completato con unulteriore verifica subito dopo la sutura per controllare la rimozione degli ulteriori pezzi..poichè è possibile che per cause diverse siano lasciati nel corpo della persona operata Il dovere professionale di procedere al conteggio dei ferri non può ritenersi eseguito eseguendolo prima della sutura delle ferita..ma va completato con unulteriore verifica subito dopo la sutura per controllare la rimozione degli ulteriori pezzi..poichè è possibile che per cause diverse siano lasciati nel corpo della persona operata 68
Linfermiere strumentista (6) La procedura della conta delle garze La procedura della conta delle garze Pretura circondariale di Pavia sentenza 10 marzo aprile 1999 Pretura circondariale di Pavia sentenza 10 marzo aprile 1999 principio di affidamento:..ogni componente di un gruppo impegnato in un intervento chirurgico dovrebbe poter confidare sulla capacità dei collaboratori di adempiere alle mansioni affidate con la necessaria competenza e diligenza fermo restando il potere di controllo di chi, in un dato momento, assume la qualifica di responsabile del gruppo o del capo equipe. principio di affidamento:..ogni componente di un gruppo impegnato in un intervento chirurgico dovrebbe poter confidare sulla capacità dei collaboratori di adempiere alle mansioni affidate con la necessaria competenza e diligenza fermo restando il potere di controllo di chi, in un dato momento, assume la qualifica di responsabile del gruppo o del capo equipe. Labbandono di garze laparotomiche nel corpo di un paziente è il frutto di un errore da addebitarsi contemporaneamente alle concorrenti condotte colpose del chirurgo responsabile e allinfermiere ferrista che ha, tra le sue mansioni specifiche, anche quella delle pezze e dei ferri. Labbandono di garze laparotomiche nel corpo di un paziente è il frutto di un errore da addebitarsi contemporaneamente alle concorrenti condotte colpose del chirurgo responsabile e allinfermiere ferrista che ha, tra le sue mansioni specifiche, anche quella delle pezze e dei ferri. la suddivisione delle mansioni del personale che effettua o coadiuva in un intervento chirurgico non è codificata per legge, ma trova la sua espressione riconosciuta come valida nella prassi chirurgica. la suddivisione delle mansioni del personale che effettua o coadiuva in un intervento chirurgico non è codificata per legge, ma trova la sua espressione riconosciuta come valida nella prassi chirurgica. Non è condivisibile la distinzione tra abbandono e smarrimento di corpi estranei nellorganismo del paziente in quanto appaiono come sinonimi Non è condivisibile la distinzione tra abbandono e smarrimento di corpi estranei nellorganismo del paziente in quanto appaiono come sinonimi 69
LINEE GUIDA – SALA OPERATORIA Contenitori metallici a norma per ogni intervento Contenitori metallici a norma per ogni intervento Ogni contenitore deve essere contraddistinto da un numero e deve essere accompagnato da un foglio su cui è scritto: Ogni contenitore deve essere contraddistinto da un numero e deve essere accompagnato da un foglio su cui è scritto: Quali ferri sono contenuti Quali ferri sono contenuti Quanti ferri sono contenuti Quanti ferri sono contenuti Quando sono stati sterilizzati Quando sono stati sterilizzati La firma di chi li ha controllati La firma di chi li ha controllati La firma di chi li ha sterilizzati La firma di chi li ha sterilizzati Al termine di ogni intervento la strumentista conta i ferri utilizzati e li ripone nel contenitore firmando il foglio di controllo Al termine di ogni intervento la strumentista conta i ferri utilizzati e li ripone nel contenitore firmando il foglio di controllo Sul computer il caposala riporta giornalmente la lista con il numero dei contenitori usati e con i nomi dello strumentista utilizzatore ed infermiere sterilizzatore Sul computer il caposala riporta giornalmente la lista con il numero dei contenitori usati e con i nomi dello strumentista utilizzatore ed infermiere sterilizzatore Marcatura delle garze al tavolo operatorio Marcatura delle garze al tavolo operatorio Conteggio delle garze a fine intervento Conteggio delle garze a fine intervento Uniformità di procedure nei diversi poli chirurgici Uniformità di procedure nei diversi poli chirurgici 70
Registro operatorio (1) Il registro operatorio non è previsto da unapposita fonte legislativa Il registro operatorio non è previsto da unapposita fonte legislativa È il verbale di ogni intervento È il verbale di ogni intervento Costituisce parte integrante e rilevante della cartella clinica Costituisce parte integrante e rilevante della cartella clinica Rappresenta la verbalizzazione di unattività di diagnosi e cura da trascrivere successivamente in cartella clinica Rappresenta la verbalizzazione di unattività di diagnosi e cura da trascrivere successivamente in cartella clinica Ministero della Sanità Dipartimento II (già Divisione II DGO n /2.7/190 oggetto: registro operatorio Ministero della Sanità Dipartimento II (già Divisione II DGO n /2.7/190 oggetto: registro operatorio 71
Registro operatorio (2) Deve documentare il numero e le modalità esecutive degli interventi chirurgici Deve documentare il numero e le modalità esecutive degli interventi chirurgici La tenuta del registro operatorio è obbligatoria La tenuta del registro operatorio è obbligatoria Il registro agli effetti della norma sul falso documentale, è un atto pubblico con precisi requisiti formali (elementi identificativi del paziente, data, ora inizio e fine intervento, nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente allintervento) e sostanziali (veridicità, completezza e chiarezza) Il registro agli effetti della norma sul falso documentale, è un atto pubblico con precisi requisiti formali (elementi identificativi del paziente, data, ora inizio e fine intervento, nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente allintervento) e sostanziali (veridicità, completezza e chiarezza) 72
Registro operatorio (3) requisiti formali: requisiti formali: Elementi identificativi del paziente, Elementi identificativi del paziente, Data Data Ora inizio e fine intervento, Ora inizio e fine intervento, Nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente allintervento Nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente allintervento Diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita Diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita Tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che lhanno condotta Tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che lhanno condotta Descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura attuata Descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura attuata Sottoscrizione da parte dl primo operatore Sottoscrizione da parte dl primo operatore Le modalità pratiche tutela dei registri devono dipendere dalla Direzione Sanitaria Le modalità pratiche tutela dei registri devono dipendere dalla Direzione Sanitaria Il Primario/Direttore dellUnità Operativa è direttamente responsabile della corretta compilazione, tenuta e conservazione del registro operatorio Il Primario/Direttore dellUnità Operativa è direttamente responsabile della corretta compilazione, tenuta e conservazione del registro operatorio Il Ministero non ha proposto un modello di registro ma ha indicato soltanto i presupposti minimi suscettibili ad integrazione Il Ministero non ha proposto un modello di registro ma ha indicato soltanto i presupposti minimi suscettibili ad integrazione 73
Terminologia chirurgica p rincipali prefissi e suffissi Prefissi Definizione Definizione ArtroArticolazione Cole Bile, colecisti EnteroIntestino IsteroUtero MastoMammella MioMuscolo NefroRene PneumoPolmone ToracoTorace 74
Principali suffissi Suffissidefinizione Oma Tumefazione, tumore Ectomia Rimozione dorgano Scopia guardare allinterno Stomia Creare unapertura Tomiataglio 75
Impatto dellintervento chirurgico sulla salute e sulla qualità della vita Percezione e mantenimento della salute (sostegno emotivo e sicurezza fisica) Percezione e mantenimento della salute (sostegno emotivo e sicurezza fisica) Esercizio e attività Esercizio e attività Nutrizione e metabolismo Nutrizione e metabolismo - Nutrizione - Infezioni - Termoregolazione Eliminazione Eliminazione - funzione urinaria - funzione intestinale 76
Impatto dellintervento chirurgico sulla salute e sulla qualità della vita Sonno e riposo Sonno e riposo Concetto di sé Concetto di sé Coping e tolleranza allo stress Coping e tolleranza allo stress Cognizione e percezione Cognizione e percezione - Confusione - Dolore 77
Il dolore del paziente chirurgico Il dolore dipende: Il dolore dipende: dallintervento (tipo, estensione, durata) dallintervento (tipo, estensione, durata) dalle condizioni psicofisiche del paziente (convinzioni sul dolore e suo trattamento, ansia pre e postoperatoria, preparazione fisica, psicologica e farmacologica) dalle condizioni psicofisiche del paziente (convinzioni sul dolore e suo trattamento, ansia pre e postoperatoria, preparazione fisica, psicologica e farmacologica) dal trattamento dal trattamento Dal lavoro dello staff Dal lavoro dello staff 78
Il dolore del paziente chirurgico Un adeguato trattamento del dolore postoperatorio contribuisce significativamente al miglioramento della morbilità postoperatoria: Un adeguato trattamento del dolore postoperatorio contribuisce significativamente al miglioramento della morbilità postoperatoria: Minor incidenza di complicanze postoperatorie Minor incidenza di complicanze postoperatorie Riduzione del periodo di degenza Riduzione del periodo di degenza Riduzione del disagio del paziente Riduzione del disagio del paziente 79
Considerazioni sulle fasi della vita Bambino Bambino Adolescente Adolescente Adulto Adulto Anziano (rischio chirurgico maggiore per lanziano affetto da malattie croniche) Anziano (rischio chirurgico maggiore per lanziano affetto da malattie croniche) 80
LA PROFILASSI DELLE INFEZIONI ESOGENE Sono determinate da batteri provenienti dallambiente o da individui che contattano il paziente (corsie, sale operatorie, personale sanitario, cute del paziente) 1.PRINCIPI GENERALI DI AUTODISCIPLINA 2.LA PREPARAZIONE DELLEQUIPE CHIRURGICA 3.LA PREPARAZIONE DEL CAMPO OPERATORIO 81
RISULTATI (scheda 2) Il lavaggio antisettico non è eseguito correttamente da: 21,9% degli anestesisti 15,8% degli infermieri 82
RISULTATI (scheda 2) Tutti i tipi di gioielli (%): SINO NON NOTO CHIRURGHI11,685,43 STRUMENTISTI22,174,93 ANESTESISTI56,136,77,2 INFERMIERI44,949,75,4 ALTRO46,346,86,9 83
RISULTATI (scheda 2) Non portare gioielli a mani e braccia (II) Non portare gioielli a mani e braccia (II) Gioielli (anelli – braccialetti - orologi): ABRO CHIRURGHI (1727) 101 STRUMENTISTI (798) 105 ANESTESISTI (736) INFERMIERI (1346) ALTRO (363) 84
RISULTATI (scheda 2) Indossare la maschera in modo Indossare la maschera in modo che copra completamente naso e bocca (IB) La maschera non è indossata correttamente dal: 6% dei chirurghi 6% dei chirurghi 0,9% degli strumentisti 0,9% degli strumentisti 29,3% degli anestesisti 29,3% degli anestesisti 12% degli infermieri 12% degli infermieri 22% di altre persone presenti in sala 22% di altre persone presenti in sala 85
RISULTATI (scheda 2) Indossare il copricapo in modo che copra tutti i capelli (IB) Indossare il copricapo in modo che copra tutti i capelli (IB) Tutte le persone presenti in sala, ad eccezione di un anestesista, indossano il copricapo; non è indossato correttamente dal 7,1% dei chirurghi 7,1% dei chirurghi 4% degli strumentisti 4% degli strumentisti 18,8% degli anestesisti 18,8% degli anestesisti 8,9% degli infermieri 8,9% degli infermieri 14% di altre persone presenti in sala 14% di altre persone presenti in sala 86
RISULTATI (scheda 2) La divisa di sala è indossata dal 98% delle persone presenti in sala La divisa di sala è indossata dal 98% delle persone presenti in sala I Dispositivi di Protezione Individuale per gli occhi sono indossati da: I Dispositivi di Protezione Individuale per gli occhi sono indossati da: DPI CHIRURGHI24,6% STRUMENTISTI41,4% ANESTESISTI10,4% Occhiali da vista 5,3% 3,5% 4,1% 87
EQUIPE E AFFIDAMENTO Allinterno dellequipe vige il c.d. principio dellaffidamento. Allinterno dellequipe vige il c.d. principio dellaffidamento. Concetto di equipe in medicina: attività che comportano una contestuale prestazione diagnostico o terapeutica da parte di un gruppo di sanitari che svolgono insieme, ma con compiti differenziati, un determinato trattamento diagnostico o terapeutico. Concetto di equipe in medicina: attività che comportano una contestuale prestazione diagnostico o terapeutica da parte di un gruppo di sanitari che svolgono insieme, ma con compiti differenziati, un determinato trattamento diagnostico o terapeutico. (fonte: Fiori, A. Medicina legale e delle Assicurazioni, Vol. I pag. 523.), 88
What is a Team? Small number of people Small number of people Complimentary skills Complimentary skills Committed to a common purpose Committed to a common purpose Performance goals Performance goals Working approach Working approach Mutually accountable Mutually accountable 89
Il principio dellaffidamento è uneccezione alle regole generali del diritto. Il principio dellaffidamento è uneccezione alle regole generali del diritto. Consiste nel principio in base al quale un soggetto può confidare nel comportamento lecito di altri soggetti. Consiste nel principio in base al quale un soggetto può confidare nel comportamento lecito di altri soggetti. Ha dei limiti: il capo dellequipe normalmente ha lobbligo di prevedere ed evitare i comportamenti illeciti degli altri membri dellequipe. Ha dei limiti: il capo dellequipe normalmente ha lobbligo di prevedere ed evitare i comportamenti illeciti degli altri membri dellequipe. 90
Nellattività del lavoro di equipe la regola ordinaria è che ciascuno risponde solamente dellinosservanza delle leges artis del proprio specifico settore, perché il lavoro in questione implica, per il suo stesso esito, fiducia nel corretto comportamento degli altri; 91
eccezione: insorge un obbligo di controllo e di sorveglianza, e quindi di intervento, quando lo stesso collegamento funzionale e ambientale, che contrassegna lattività dequipe, consenta al soggetto partecipante di constatare circostanze fattuali e concrete che facciano prefigurare contegni scorretti e inadeguati (es., percezione di altrui atteggiamenti distratti o incerti, o delle precarie condizioni fisiche di un membro dellequipe) o di cogliere veri e propri errori di condotta in cui un membro dellequipe sia incorso. 92
Un obbligo di controllo e di sorveglianza compete, poi, per definizione, al soggetto che, per la particolare sua posizione giuridica di supremazia gerarchica, è chiamato proprio a dirigere e coordinare le prestazioni dei collaboratori. 93
Quindi, lo stabilire se esista un obbligo di controllo e di sorveglianza sulloperato altrui dipende, da un lato, dalla posizione gerarchica che ciascun partecipante occupa in seno allequipe e, dallaltro, dallesistenza di ragioni oggettive o soggettive che fanno dubitare del fatto che il collaboratore tenga un comportamento conforme a diligenza. 94
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA INCIDENT REPORTING:ANALISI DELLE CAUSE 95
Lavoro di equipe La responsabilità in equipe si realizza quando si verifica un danno al paziente nel corso di di un trattamento al quale hanno partecipato più sanitari: medici e loro collaboratori. 96
Lavoro di equipe: ripartizione della colpa Civilmente di norma risponde lente o il gruppo nel suo insieme; La responsabilità penale è sempre personale; Principio dellaffidamento: ognuno è tenuto allosservanza dei propri obblighi e conta sullaltrui osservanza; Ciascuno ha lobbligo di attivarsi quando ragioni obiettive facciano dubitare della diligenza altrui. 97
Quando più persone siano coinvolte nello stesso reato l'art. 113 C.P. prevede che Quando più persone siano coinvolte nello stesso reato l'art. 113 C.P. prevede che "nel delitto colposo, quando l'evento è stato cagionato dalla cooperazione di più persone, ciascuna di queste soggiace alle pene stabilite per il delitto stesso. La pena è aumentata per chi ha determinato altri a cooperare nel delitto, quando concorrono le condizioni stabilite nell'ari. 111 e nei numeri 4 e 5 dell'ari. 112"; "nel delitto colposo, quando l'evento è stato cagionato dalla cooperazione di più persone, ciascuna di queste soggiace alle pene stabilite per il delitto stesso. La pena è aumentata per chi ha determinato altri a cooperare nel delitto, quando concorrono le condizioni stabilite nell'ari. 111 e nei numeri 4 e 5 dell'ari. 112"; Responsabilità professionale 98
Tali articoli fanno riferimento a chi ha "... diretto l'attività delle persone che sono concorse nel reato medesimo" e chi "... nellesercizio della sua autorità, direzione o vigilanza ha determinato a commettere il reato persone ad esso soggette". Tali disposizioni consentono di individuare specifiche responsabilità nell'ambito delléquipe gerarchica in cui vige una suddivisione dei compiti basata sul grado di esperienza dei singoli componenti, gerarchicamente ordinati dal responsabile all'ultimo dei collaboratori (ad esempio l'équipe di sala operatoria con il primo operatore, i suoi assistenti e gli strumentisti). In questa situazione la quota maggiore di responsabilità sarà a carico del capo équipe, per cui egli potrà trovarsi a dover rispondere di errori commessi dai suoi assistenti in virtù dei principi della colpa in "eligendo", cioè nell'aver assegnato un determinato compito ad una persona non adeguatamente preparata a svolgerlo, e della colpa in "vigilando", cioè per non aver sorvegliato sull'attività dei propri collaboratori. Al di là delle particolari responsabilità del capo équipe ogni componente dell'équipe risponde comunque personalmente degli errori commessi nello svolgimento delle funzioni a lui affidate in base alla sua preparazione ed esperienza. Tali articoli fanno riferimento a chi ha "... diretto l'attività delle persone che sono concorse nel reato medesimo" e chi "... nellesercizio della sua autorità, direzione o vigilanza ha determinato a commettere il reato persone ad esso soggette". Tali disposizioni consentono di individuare specifiche responsabilità nell'ambito delléquipe gerarchica in cui vige una suddivisione dei compiti basata sul grado di esperienza dei singoli componenti, gerarchicamente ordinati dal responsabile all'ultimo dei collaboratori (ad esempio l'équipe di sala operatoria con il primo operatore, i suoi assistenti e gli strumentisti). In questa situazione la quota maggiore di responsabilità sarà a carico del capo équipe, per cui egli potrà trovarsi a dover rispondere di errori commessi dai suoi assistenti in virtù dei principi della colpa in "eligendo", cioè nell'aver assegnato un determinato compito ad una persona non adeguatamente preparata a svolgerlo, e della colpa in "vigilando", cioè per non aver sorvegliato sull'attività dei propri collaboratori. Al di là delle particolari responsabilità del capo équipe ogni componente dell'équipe risponde comunque personalmente degli errori commessi nello svolgimento delle funzioni a lui affidate in base alla sua preparazione ed esperienza. 99
Compiti del capo equipe: coordinamento e controllo Affidamento compiti (es. conta garze e tamponi; preparazione farmaci e materiali per anestesia, approvvigionamento materiali ecc.; Ogni collaboratore è tenuto ad attenersi alle disposizioni impartite secondo il principio dellautorità razionale: la disposizione deve essere giustificata da adeguata motivazione; quando lincarico assegnato sia palesemente errato, incongruo e/o pericoloso lincaricato ha dovere di astenersi. 100
Attività peculiari di sala operatoria Posizionamento del pz Piastra elettrobisturi Conteggio garze e ferri chirurgici Sterilità materiali Ecc. 101
Come agire per operare bene minimizzando il rischio di sbagliare? Basandosi su: Linee guida Protocolli Procedure Protocolli, Procedure e Linee Guida 102
Linea Guida Insieme di indicazioni finalizzate ad assistere gli operatori nel decidere quali siano le modalità assistenziali più adeguate in specifiche circostanze cliniche. Insieme di indicazioni finalizzate ad assistere gli operatori nel decidere quali siano le modalità assistenziali più adeguate in specifiche circostanze cliniche. Non sono strettamente vincolanti, ma orientano nella scelta della migliore opzione possibile, distinguendo ciò che è necessario da ciò che non lo è. Servizio di soccorso a mezzo ambulanza --- Linee guida per la redazione dei protocolli di afferenza ai PS e PPS, rif. int. 581 del 10/03/1999 103
Protocolli, Procedure e Linee Guida Protocollo (Istruzione Operativa) Complesso di regole da osservare rigidamente per lo svolgimento di una determinata attività. Complesso di regole da osservare rigidamente per lo svolgimento di una determinata attività. Il protocollo è una regola precisa che non lascia autonomia, anche se concordato localmente con gli operatori coinvolti nellattività descritta. In genere si utilizzano i termini: protocollo per le attività sanitarie; protocollo per le attività sanitarie; istruzione operativa per le attività tecniche o organizzative. istruzione operativa per le attività tecniche o organizzative. Protocollo DP - per 1 soccorritore - per 2 soccorritori - per dialisi - per ambulatorio - per laici 104
Protocolli, Procedure e Linee Guida Procedura Serie di operazioni da compiere per raggiungere un obiettivo. In generale: è la maniera specifica di compiere una attività. Serie di operazioni da compiere per raggiungere un obiettivo. In generale: è la maniera specifica di compiere una attività. Nota: scopo delle procedure nei modelli di riferimento di Sistema Qualità ISO 9000 è la riproducibilità di unattività. Nota: scopo delle procedure nei modelli di riferimento di Sistema Qualità ISO 9000 è la riproducibilità di unattività. Una procedura deve esprimere, cosa si fa, come viene fatto, chi fa, dove, quando, perché e chi è il responsabile delle attività descritte. Una procedura deve esprimere, cosa si fa, come viene fatto, chi fa, dove, quando, perché e chi è il responsabile delle attività descritte. Procedura E un protocollo non concordato con gli operatori… 105
Le cose devono essere semplici quanto si può, ma non di più Le cose devono essere semplici quanto si può, ma non di più Albert Einstein 106
stato di necessità art. 54 C.P. Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.stato di necessità art. 54 C.P. Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. 107
L. Aiken, Univ. of Pennsylvania Onerous Nurse Workloads and Chaotic Environments: Latent Errors Waiting to Happen Scaricare ppt "PERCORRENDO LA VIA DELLA RESPONSABILITA CHIRURGIA FERRARA 24 MARZO 2007 Rosa Maria Gaudio RCU Medicina Legale Università degli Studi di Ferrara."
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22/02/20141 LA RESPONSABILITA CIVILE E PENALE: discussione di casi reali, o simulati, nei quali sia coinvolto il personale infermieristico Rosa Maria Gaudio.

References: Cass. 
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