Source: http://docplayer.cz/834087-Tempus-medicorum-mate-diplom-celozivotniho-vzdelavani-vzp-vam-v-roce-2014-priplati-casopis-ceske-lekarske-komory-koalicni-smlouva-z-pohledu-clk.html
Timestamp: 2017-06-27 20:04:58+00:00

Document:
TEMPUS MEDICORUM MÁTE DIPLOM CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ. VZP vám v roce 2014 připlatí ČASOPIS ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY. Koaliční smlouva z pohledu ČLK - PDF
Download "TEMPUS MEDICORUM MÁTE DIPLOM CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ. VZP vám v roce 2014 připlatí ČASOPIS ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY. Koaliční smlouva z pohledu ČLK"
1 TEMPUS 1/2014 ROČNÍK 23 MEDICORUM ČASOPIS ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY MÁTE DIPLOM CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ DÁLE V TOMTO ČÍSLE: Koaliční smlouva z pohledu ČLK Jak budou vypadat nemocniční služby v roce 2014? Novela Helsinské deklarace Světové lékařské asociace OECD: ČR zbytečně snižuje výdaje na zdravotnictví Platí dojezdová doba 20 minut i pro rychlou lékařskou pomoc? Nové zákony odosobňují vztah lékaře a pacienta VZP vám v roce 2014 připlatí Důsledky psychické zátěže ve zdravotnictví2 EDITORIAL TEMPUS MEDICORUM Foto na titulní straně: Macciani Foto: archiv ČLK 2 Prosincová dohoda s VZP Ústavní soud sice označil plošně uplatňované regulace úhrady zdravotní péče, jejíž poskytování přitom nesmí v souladu se zákonem lékaři odmítat, za neústavní a tzv. úhradovou vyhlášku pro rok 2013 zrušil jako celek, avšak s účinností až od konce roku Tento odklad zdůvodnil obavou z dalšího prohlubování chaosu ve zdravotnictví. Ministerstvu zdravotnictví soud sice uložil povinnost, aby již při tvorbě úhradové vyhlášky pro rok 2014 respektovalo jeho rozhodnutí, ale zároveň dal zdravotním pojišťovnám možnost uplatnit při konečném vyúčtování zdravotní péče veškerá regulační omezení a srážky vyplývající z vyhlášky ministra Hegera. Jakkoli je tedy rozsudek Ústavní soudu průlomový, má význam spíše pro budoucnost zdravotnictví a není klíčem k řešení aktuálních finančních problémů zdravotnických zařízení. Česká lékařská komora se snaží plnit úlohu garanta kvality lékařské péče a strážce etiky výkonu lékařského povolání. Regulace, které ekonomicky motivují lékaře k tomu, aby na vlastní odpovědnost a bez zákonné opory omezovali oprávněné nároky svých pacientů na kvalitní péči, považuje komora za jen obtížně slučitelné s naším etickým kodexem. Plýtvání ve zdravotnictví nepodporujeme. Bezbřehé vyšetřování a zbytečné předepisování léků není ku prospěchu pacientů. Plošné regulace by však měl nahradit fungující revizní systém zdravotních pojišťoven. Ten by měl odhalit, které výkony a léky jsou ordinovány zbytečně, a pojišťovna je tedy nemusí platit. Při svých kontrolách se pojišťovny mohou zaměřit zejména na zdravotnická zařízení vykazující podezřelý nárůst výkonů či nákladů. Údajů k porovnání mají dostatek. A pokud se nakonec ukáže, že za stávající peníze není možné nároky pacientů zajistit, pak je třeba buď přidat peníze, nebo zákonem kvalitu zdravotní péče omezit. Přehazování zodpovědnosti za ekonomiku zdravotnictví na lékaře odmítáme. Výsledkem naší snahy získat z rozhodnutí Ústavního soudu pro lékaře nějaký bezprostřední prospěch je prosincová dohoda s VZP. Na jejím základě pojišťovna promine za rok 2013 veškeré regulace ambulantním specialistům, ambulantním gynekologům a praktickým lékařům, pokud jejich zdravotnické zařízení nepřekročilo vyhláškou stanovené limity o více než 200 tisíc korun. V případě, že zdravotnické zařízení překročilo stanovené limity ještě více, bude o odborné oprávněnosti takového překročení rozhodovat rozhodčí orgán složený z jednoho zástupce VZP, jednoho zástupce ČLK a jednoho odborníka z daného oboru. Teprve na základě tohoto posouzení pojišťovna rozhodne, zda k regulacím přistoupí, nebo je naopak promine. ČLK se konečně podařilo získat finanční bonifikaci alespoň pro část lékařů, kteří plní podmínky celoživotního vzdělávání. Druhou, neméně významnou částí mé dohody s generálním ředitelem VZP je závazek pojišťovny zvýšit o jeden haléř hodnotu bodu za výkony těm soukromým lékařům, kteří jsou držiteli Diplomu celoživotního vzdělávání ČLK. Zvýšení úhrady o jedno procento sice není pro ekonomiku našich soukromých praxí rozhodující, ale je to jistě lepší než nic. Klasická praxe ambulantního specialisty tímto způsobem získá zhruba 10 až 20 tisíc korun ročně, tedy peníze, které uhradí minimálně podstatnou část nákladů spojených s plněním povinnosti celoživotního vzdělávání. Dohoda je samozřejmě výhodná pro obě strany. VZP dává najevo, že považuje komoru ze svého nejdůležitějšího partnera a že si váží kvalitních a vzdělaných lékařů. Lékařské komoře se po mnoha letech marné snahy konečně podařilo prosadit alespoň pro část lékařů, kteří plní podmínky celoživotního vzdělávání, nějaké finanční zvýhodnění. Naším dalším cílem je vyjednání bonifikace pro nemocnice, které mají dostatek kvalifikovaných lékařů a splní podmínky získání certifikátu Nemocnice 21. století. Prosincová dohoda je po závazku smluvní jistoty pro ambulantní specialisty dalším příkladem prospěšnosti vzájemné spolupráce největší zdravotní pojišťovny a profesní lékařské samosprávy. Byl bych velmi rád, kdyby se k naší dohodě přidaly také ostatní zdravotní pojišťovny a daly tak jasně najevo, že také ony mají zájem o kvalitní lékařskou péči pro své klienty. Milan Kubek OBSAH DOHODA ČLK VZP 3 6 VZP omezí regulace a podpoří lékaře, kteří se trvale vzdělávají KOALIČNÍ SMLOUVA OČIMA ČLK 7 9 Kvalitní zdravotnictví dostupné všem PŘESČASOVÁ PRÁCE Jak to bude s nemocničními službami v roce 2014? ČINNOST ČLK Nízká účast delegátů na sjezdu Plná moc pro ČLK o.s. HELSINSKÁ DEKLARACE Novela Helsinské deklarace WMA ZE SVĚTA Zdravotnictví v zrcadle roku 2013 PRÁVNÍ PORADNA Týká se dojezdová doba 20 minut také rychlé lékařské pomoci? Řízení a léčba opioidy ČINNOST ČLK Poznatky z konference o lege artis Setkání prezidentů profesních komor Konference o syndromu vyhoření Univerzita medicínského práva Edice celoživotního vzdělávání ČLK SERVIS Vzdělávací kurzy ČLK Řádková inzerce Křížovka Pozvánka na ples MĚSÍČNÍK TEMPUS MEDICORUM Vydává: Česká lékařská komora, Dolní nám. 38, Olomouc Registr. číslo MK ČR 6582 ISSN IČO Adresa redakce: Časopis ČLK, Lékařská 2, Praha 5 tel fax Šéfredaktor: MUDr. Milan Kubek Redakční zpracování: EV public relations, s. r. o., Praha Odpovědná redaktorka: PhDr. Blanka Rokosová Příjem příspěvků: Pro Českou lékařskou komoru připravuje: Mladá fronta a. s. Generální ředitel: Ing. David Hurta Ředitel divize Medical Services: Karel Novotný, BA (Hons), Art Director: Petr Honzátko Grafická úprava, sazba: Mgr. Karolína Hejná Inzerce: Ředitelka distribuce a výroby: Soňa Štarhová, tel , Tisk: EUROPRINT a. s. Uzávěrka čísla 1: Vyšlo: Podávání novinových zásilek povoleno: Česká pošta, s. p., odštěpný závod Praha, čj. nov. 6139/96 ze dne Distribuce: Česká pošta, s. p., Postservis OZ Přeprava Předplatné pro nečleny ČLK 300 Kč/rok (přijímá redakce) Příspěvky se nemusejí shodovat se stanoviskem redakce. Ta si současně vyhrazuje právo na redakční úpravu textů. Řádková inzerce je pro lékaře do pěti řádků (včetně) zdarma. Větší rozsah a inzerát nelékaře je zpoplatněn. Při zadávání inzerátu je proto potřeba zadat fakturační kontaktní adresu, IČ, DIČ, telefon, . Bez těchto informací nebude inzerát zveřejněn. TEMPUS MEDICORUM / LEDEN 20143 DOHODA ČLK VZP VZP zmírní regulace a podpoří vzdělávání lékařů Informace prezidenta ČLK o závazku VZP ČR omezit po dohodě s ČLK uplatňování regulací vůči ambulantním lékařům a podpořit lékaře splňující podmínky celoživotního vzdělávání garantovaného ČLK. chce pojišťovna vyhovět nálezu Ústavního soudu, který označil plošně uplatňované regulace za neústavní, a zároveň chce podpořit své smluvní partnery lékaře, kteří poskytují kvalitní služby jejím klientům. VZP předpokládá, že díky naší dohodě nebude v porovnání s parametry tzv. úhradové vyhlášky pro rok 2013 uplatňovat vůči ambulantním lékařům regulační srážky v celkové výši zhruba 330 milionů korun. Foto: archiv ČLK Dne jsem jménem České lékařské komory uzavřel s generálním ředitelem Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR Ing. Zdeňkem Kabátkem dohodu, na jejímž základě se VZP zavázala výrazně omezit regulace uplatňované za rok 2013 vůči ambulantním specialistům, ambulantním gynekologům a praktickým lékařům. VZP se zároveň zavázala, že bude bonifikovat lékaře držitele Diplomu celoživotního vzdělávání ČLK. Zmírnění regulací Pokud zdravotnické zařízení poskytující lékařské služby v segmentu ambulantní specializované péče, ambulantní gynekologické péče nebo všeobecného praktického lékařství, respektive praktického lékařství pro děti a dorost nepřekročí limit stanovený vyhláškou č. 475/2012 Sb. o více než 200 tisíc korun, nebude VZP uplatňovat za rok 2013 žádné regulační srážky za předepsané léky a zdravotnické prostředky, za vyžádanou péči a za zvláště účtovaný materiál. Ani v případě, že lékař (zdravotnické zařízení) překročí limit o více než 200 tisíc korun, neznamená to ale automaticky, že vůči němu VZP uplatní regulace. V takovém případě totiž bude o odborné oprávněnosti pro překročení limitu rozhodovat rozhodčí orgán složený z jednoho zástupce VZP, jednoho zástupce ČLK a jednoho odborníka z daného oboru. Na základě posouzení tímto orgánem bude individuálně rozhodováno, zda pojišťovna přistoupí k regulacím, nebo je naopak promine. Vstřícným přístupem k regulacím, ke kterému se VZP rozhodla po jednáních s ČLK, Bonifikace lékařů za celoživotní vzdělávání Snahou o neustálé zvyšování kvality lékařských služeb je motivována i druhá část dohody ČLK s VZP odměňování lékařů za celoživotní vzdělávání. Po dohodě s Českou lékařskou komorou zvýší v roce 2014 Všeobecná zdravotní pojišťovna o jeden haléř za každý vykázaný bod platby těm lékařům, kteří doloží Diplom celoživotního vzdělávání ČLK. Obdobným způsobem bude těmto lékařům navýšena hodnota bodu v porovnávacím období, aby při stejném objemu poskytovaných služeb nedošlo k překročení regulačního limitu. Po předložení Diplomu celoživotního vzdělávání ČLK budou mít lékaři na uvedenou bonifikaci automaticky nárok bez jakéhokoli dalšího posuzování. VZP předpokládá, že v roce 2014 vyplatí na základě naší dohody lékařům držitelům Diplomu celoživotního vzdělávání ČLK navíc až 80 milionů korun. Připojí se ostatní pojišťovny k naší dohodě? Dne jsem jménem ČLK oslovil ředitele ostatních zdravotních pojišťoven s žádostí, aby se také jejich pojišťovna připojila k naší dohodě s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Pokud by parametry výše popsané dohody pro ně nebyly přijatelné, vyzval jsem je k jednání o podmínkách spolupráce při zajišťování kvalitní lékařské péče pro klienty jejich zdravotní pojišťovny. Milan Kubek, prezident ČLK TEMPUS MEDICORUM / LEDEN4 TEMPUS MEDICORUM VZP po dohodě s ČLK výrazně omezí regulace a podpoří lékaře, kteří se trvale vzdělávají Ambulantním specialistům, gynekologům a praktikům rozdělí až 410 milionů Foto: shutterstock.com Všeobecná zdravotní pojišťovna se po dohodě s Českou lékařskou komorou rozhodla přistoupit ke dvěma mimořádně vstřícným krokům vůči ambulantním specialistům, ambulantním gynekologům a praktickým lékařům. Při vyúčtování roku 2013 VZP výrazně omezí regulace, a navíc bude bonifikovat lékaře za celoživotního vzdělávání. Díky těmto dvěma opatřením VZP podpoří kvalitní soukromé lékaře částkou zhruba 410 milionů korun. Jen samotné omezení regulací bude znamenat celkové navýšení příjmů soukromých lékařů zhruba o 330 milionů oproti předpokladům vycházejícím z úhradové vyhlášky. Pokud lékař nepřekročí limit stanovený vyhláškou o více než 200 tisíc korun, nebude nijak regulována indikace za předepsané léky a zdravotnické prostředky, za vyžádanou péči a za zvláště účtovaný materiál. V průměru to pro jednoho lékaře znamená nárůst ročních příjmů zhruba o 50 tisíc korun v porovnání s úhradovou vyhláškou. Ani v případě, že lékař překročí limit o více než 200 tisíc korun, neznamená to ale automaticky, že vůči němu VZP uplatní regulace. V takovém případě bude o odborné oprávněnosti pro překročení limitu rozhodovat rozhodčí orgán složený z jednoho zástupce VZP, jednoho zástupce ČLK a jednoho odborníka z daného oboru. Na základě tohoto posouzení bude rozhodnuto, zda pojišťovna přistoupí k regulacím, nebo je naopak promine. Vstřícným přístupem k regulacím, ke kterému se VZP rozhodla po jednáních s ČLK, chce pojišťovna vyhovět nálezu Ústavního soudu a zároveň podpořit své smluvní partnery lékaře, kteří poskytují kvalitní služby jejím klientům. Právě snahou o neustálé zvyšování kvality lékařských služeb je pak motivován i druhý krok VZP odměňování lékařů za celoživotní vzdělávání. Opět po dohodě s ČLK zvýší příští rok pojišťovna o jeden haléř za každý vykázaný bod platby těm lékařům, kteří doloží Diplom celoživotního vzdělávání ČLK. Obdobným způsobem bude těmto lékařům navýšena hodnota v porovnávacím období, aby při stejném objemu poskytovaných služeb nedošlo k překročení regulačního limitu. Po předložení tohoto diplomu budou mít lékaři na uvedenou bonifikaci automaticky nárok bez jakéhokoli dalšího posuzování. V příštím roce by tak lékaři mohli získat od VZP navíc až 80 milionů korun. Již při vyúčtování roku 2012 se VZP snažila mírnit dopad regulací stanovených úhradovou vyhláškou a v tomto trendu chce i nadále pokračovat. Mgr. Oldřich Tichý, vedoucí tiskového oddělení a tiskový mluvčí, TEMPUS MEDICORUM / LEDEN 20145 DOHODA ČLK VZP Dohoda ČLK s VZP v otázkách a odpovědích? Mám diplom. Pokud chci získat bonifikaci za vzdělávání, musím jeho kopii poslat do VZP? Nemusíte. Snahou ČLK je nepřidělávat svým členům zbytečné starosti. ČLK k datu předá VZP seznam všech lékařů, kteří jsou držiteli platného Diplomu celoživotního vzdělávání. VZP na základě tohoto seznamu podle své metodiky navýší úhrady příslušným lékařům automaticky.? Nemám diplom, ale podmínky celoživotního vzdělávání splňuji. Co mám dělat? Neprodleně zažádejte kancelář vašeho OS ČLK o vydání Diplomu celoživotního vzdělávání. K žádosti doložte příslušný počet získaných kreditů (150 za uplynulých 5 let) dle Stavovského předpisu ČLK č. 16. Nově získaný diplom pak předejte regionální pobočce VZP, a to nejpozději do ? Nemám diplom a podmínky na jeho vydání nesplňuji. Bude možno získat bonifikaci později? Celoživotní vzdělávání je povinností každého lékaře. Diplom ČLK je pouze formálním dokladem o plnění určitého standardu. Pokud se nic mimořádného nestane, předpokládáme, že se komoře podaří obdobnou dohodu s VZP uzavřít i pro příští roky. V tom případě získáte od roku 2015 bonifikaci spolu s diplomem i vy. Pro rok 2014 již po není možno bonifikaci u VZP nárokovat, neboť výše úhrady je smluvním dodatkem stanovena na celý kalendářní rok.? Jsem lékař zaměstnanec a diplom mám. Přináší také mně dohoda s VZP nějakou výhodu? Platy lékařů zaměstnanců dohoda mezi ČLK a VZP neřeší. Pokud budou mít ředitelé nemocnic zájem vyjednat si s VZP bonifikace na základě dobrého personálního vybavení vzdělávajícími se lékaři, mohou počítat s podporou ze strany komory. Obdobně komora podpoří Lékařský odborový klub v jednáních o platech a mzdách lékařů.? Regulace za rok 2013 bude VZP uplatňovat jen ve výjimečných případech. Jak to však bude s regulacemi za rok 2014? Dohoda o prominutí regulací za rok 2013 se týká nejenom ambulantních specialistů včetně gynekologů, ale také praktických lékařů. Je třeba však zdůraznit, že se jedná skutečně pouze o regulace za rok 2013! Stran roku 2014 jsme sice z vedení VZP zaznamenali jistou vstřícnost, ta však neznamená automaticky jistotu uzavření obdobné dohody i za rok. Tedy pozor! ČLK Realizace dohody mezi ČLK a VZP o podpoře celoživotního vzdělávání lékařů pro rok 2014 Vnávaznosti na dohodu mezi VZP a ČLK o podpoře celoživotního vzdělávání lékařů bude Všeobecná zdravotní pojišťovna realizovat podporu celoživotního vzdělávání lékařů následujícím způsobem. Na základě seznamu lékařů držitelů Diplomu celoživotního vzdělávání ČLK, předaného pojišťovně lékařskou komorou k datu , bude navýšena úhrada za poskytnuté hrazené služby v roce 2014 v jednotlivých segmentech poskytovatelů tímto způsobem: 1. V segmentu poskytovatelů ambulantní specializované zdravotní péče VZP navýší výslednou hodnotu bodu o 0,01 Kč. Toto ustanovení bude obsaženo v návrhu úhradového dodatku ke Smlouvě pro rok V segmentu poskytovatelů ambulantní zdravotní péče v odbornostech 603 a 604 (gynekologie a dětská gynekologie) VZP navýší parametr INU (Index navýšení úhrady) o 0,01. Toto navýšení bude realizováno samostatným dodatkem ke Smlouvě. 3. Dodatky, které byly rozeslány ze strany VZP praktickým lékařům v těchto dnech, byly připraveny ještě před uzavřením dohody mezi VZP a ČLK. I přes dohodu učiněnou v dohodovacím řízení se SPL a PLDD je VZP připravena navýšit hodnotu bodu i pro praktické lékaře, kteří jsou držiteli Diplomu celoživotního vzdělávání ČLK. Toto navýšení bude realizováno po uzavření základního úhradového dodatku pro rok 2014, postup byl projednán se zástupci SPL a PLDD. V případě, že bude ze strany PL navrženo jiné řešení prostřednictvím ČLK, je VZP připravena o tomto jednat. 4. V případě, že lékař absolvoval celoživotní vzdělávání realizované ČLK a nebude mu tento fakt zohledněn v návrhu úhradového dodatku (lékař splnil podmínky celoživotního vzdělávání, ale nezažádal si o Diplom, administrativní chyba atd.), je mezní termín pro uplatnění požadavku vůči VZP na zvýhodnění stanoven do , v návaznosti na předložení platného Diplomu lékařem. MUDr. JUDr. Petr Honěk, náměstek ředitele VZP ČR pro zdravotní péči TEMPUS MEDICORUM / LEDEN6 TEMPUS MEDICORUM ČLK předala VZP seznam držitelů Diplomu celoživotního vzdělávání za účelem bonifikace při úhradách Jak už Česká lékařská komora informovala lékaře na svých webových stránkách a jak již tyto skutečnosti zveřejnily i některé sdělovací prostředky, na základě dohody, kterou prezident ČLK uzavřel s generálním ředitelem VZP ČR Ing. Zdeňkem Kabátkem, se Všeobecná zdravotní pojišťovna zavázala výrazně omezit regulace uplatňované za rok 2013 vůči ambulantním specialistům, ambulantním gynekologům a praktickým lékařům. VZP se zároveň zavázala, že bude v roce 2014 bonifikovat lékaře držitele Diplomu celoživotního vzdělávání České lékařské komory. Následující informace se týká druhé části dohody, podle které VZP zvýší v roce 2014 o jeden haléř za každý vykázaný bod platby těm lékařům, kteří doloží Diplom celoživotního vzdělávání ČLK (dále jen Diplom CŽV ). Obdobným způsobem bude těmto lékařům navýšena hodnota bodu v porovnávacím období, aby při stejném objemu poskytovaných služeb nedošlo k překročení regulačního limitu. Po předložení Diplomu CŽV budou mít lékaři na uvedenou bonifikaci automaticky nárok bez jakéhokoli dalšího posuzování. Za účelem co nejefektivnější realizace této části dohody se ČLK, vedena snahou nezatěžovat své členy zasíláním Diplomů CŽV na příslušné pobočky VZP a veškerou administrativou s tím spojenou, dohodla ústy prezidenta ČLK s ředitelem VZP na předání seznamu těch lékařů, kteří jsou v současné době držiteli platného Diplomu CŽV. Aby mohlo dojít ze strany pracovníků VZP k přesnému ztotožnění jednotlivých držitelů a nedocházelo ke zbytečným nedorozuměním, např. záměnou či shodou jmen, ve smyslu 11 odst. 1 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, tímto ČLK informuje, že seznam držitelů Diplomu CŽV bude VZP předán i s daty narození těchto držitelů, což je jediný společný a spolehlivý údaj, který je k dispozici oběma subjektům (v případě ČLK dle 2 odst. 1 písm. e) zákona č. 220/1991 Sb., o komorách, v platném znění, v případě VZP dle 40 odst. 6 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění). Není totiž možné postupovat jinou cestou, např. pomocí evidenčních čísel ČLK, která nejsou vedena u VZP, anebo pomocí IČZ, která nevede pro změnu ČLK. Poskytnutím seznamu držitelů Diplomu CŽV tedy nedochází k žádnému sdělování osobních údajů o lékařích, které by již nebyly VZP v rámci smluvního vztahu mezi ní a lékařem dříve známy. Tento postup a jeho soulad se zákonem byl konzultován s Úřadem pro ochranu osobních údajů, který legalitu tohoto kroku potvrdil. Jak ČLK, tak VZP jsou orgány, na které byla zákonem přenesena část výkonu veřejné správy. K předání seznamu držitelů Diplomu CŽV s uvedením data narození držitelů dojde v rámci povinností (a zároveň také kompetencí), které oběma orgánům svěřuje zákon. V případě ČLK jde o zaručování odbornosti členů, hájení jejich profesních zájmů a kompetence spojené s vedením seznamu členů, to vše dle 2 odst. 1 písm. b), c) a e) zákona č. 220/1991 Sb., v případě VZP o povinnost uhradit poskytnutou péči podle 13 odst. 1 a 40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. Poskytnutí jmenného seznamu držitelů Diplomu CŽV s uvedením jejich data narození je tedy v souladu s 5 odst. 2 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění. Mgr. Bc. Miloš Máca, právní oddělení ČLK Foto: archiv ČLK 6 TEMPUS MEDICORUM / LEDEN 20147 DOHODA ČLK VZP / KOALIČNÍ SMLOUVA OČIMA ČLK Kvalitní zdravotnictví dostupné všem Smluvní strany se zavazují prosazovat zdravotnictví jako veřejnou službu založenou na principu solidarity zdravých lidí s nemocnými, na principu neziskovosti, rovnosti a všeobecné dostupnosti kvalitní a vyspělé zdravotní péče. Budeme usilovat o schválení s účinností od 1. ledna 2015 snížení sazby DPH na léky Návrh ČLK. Patnáctiprocentní daň na léky patří k nejvyšším v Evropě. Česká republika si může s orgány EU vyjednat zavedení dalšího pásma snížené daňové sazby. Léky tak mohou být úplně osvobozeny od DPH. V současnosti existuje nulová sazba DPH u léků například ve Švédsku a ve Velké Británii a neexistuje žádný racionální důvod, proč by tomu nemohlo tak být i u nás. Snížením DPH na léky, ale například též na zdravotnický materiál, by ušetřili nejenom občané, ale především také pojišťovny a zdravotnická zařízení, která jsou z daňového hlediska v pozici konečného spotřebitele svých vlastních služeb. Díky vysokým sazbám DPH jsou skutečné výdaje na zdravotnictví v ČR nižší, než kolik se uvádí ve statistikách. Kvůli této dani totiž podstatná část peněz zdravotnictvím pouze proteče zpět do státního rozpočtu. Z těchto miliard nemůžeme využít ani korunu, ale přesto figurují v ekonomických statistikách. Systém úhrad zdravotní péče Vytvoříme předvídatelný, stabilní a průměrným nákladům odpovídající systém úhrad pro všechny typy zdravotní péče. Úhrady budou závazné pro všechny zdravotní pojišťovny: za stejné výkony zdravotnickým zařízením stejná úhrada a způsob plateb. Požadavek ČLK. Pokud nebude splněna podmínka, že všechna zdravotnická zařízení budou za shodné výkony dostávat zaplaceno stejně, a to bez ohledu na svého vlastníka, nikdy nebudeme moci porovnávat hospodaření jednotlivých zdravotnických zařízení. Ekonomické ukazatele jednotlivých zdravotnických zařízení v současnosti více než o efektivitě poskytování zdravotní péče vypovídají o jejich vazbách na zdravotní pojišťovny a o politické protekci. Stejně důležitou podmínkou, která musí být splněna, je povinnost všech zdravotních pojišťoven, jež od svých klientů vybírají pojistné podle identických právních předpisů, aby platily zdravotnickým zařízením stejně. V horizontu 2 až 3 let provedeme změnu koncepce úhradové vyhlášky včetně úpravy seznamu výkonů, které budou lépe reflektovat náklady zdravotnických zařízení na obnovu přístrojové techniky i nemovitého majetku. Požadavek ČLK, ale ČLK iniciovala návrh, na jehož základě Ústavní soud zrušil vyhlášku č. 475/2012 Sb. coby protiústavní. Svým rozsudkem, proti kterému není odvolání, Ústavní soud zároveň uložil Ministerstvu zdravotnictví ČR, aby již tzv. úhradová vyhláška pro rok 2014 byla v souladu s jeho rozhodnutím. Odklad 2 až 3 roky, uvedený v koaliční smlouvě, tedy nepřipadá v úvahu. Právníci ČLK posoudí text nové úhradové vyhlášky, a pokud ho vyhodnotí tak, že ministerstvo rozhodnutí Ústavního soudu nerespektuje, bude se prezident komory v souladu s usnesením XXVII. sjezdu ČLK snažit prosadit podání další stížnosti k Ústavnímu soudu. Formulace je dosti obecná. Seznam zdravotních výkonů je třeba změnit v reálný ceník tak, aby úhrady za výkony pokrývaly skutečné průměrné náklady zdravotnických zařízení a umožňovaly jim vytváření přiměřeného zisku. Dosavadní tzv. kultivace Seznamu zdravotních výkonů prováděná privátní firmou, která nezohlednila nezbytných nárůst osobních a dalších režijních nákladů spojených s poskytováním zdravotní péče, těmto požadavkům nevyhovuje. Ceny v novém Seznamu zdravotních výkonů budou muset být pro všechny pojišťovny závazné. A na závěr to nejdůležitější: pokud by skutečnou výši úhrady za jednotlivé výkony měla tak jako dnes i v budoucnu nějak deformovat tzv. úhradová vyhláška, zůstal by sebelepší ceník pouhým cárem papíru. Tento závazek bohužel v koaliční smlouvě není. Pravidelně valorizujeme platby za státní pojištěnce vázané na ekonomické parametry (růst inflace, růst průměrné mzdy ve zdravotnictví). Odvody plateb do zdravotního pojištění budou beze stropu. Požadavek ČLK. Stagnace platby za tzv. státní pojištěnce je základním důvodem ekonomických problémů zdravotnictví. Pokud bude stát za 60 % obyvatel platit pouhých 24 % příjmů systému veřejného zdravotního pojištění, zdravotnictví se ekonomicky nevzpamatuje. Je třeba změnit zákon tak, aby o výši platby nemohla rozhodovat vláda. Pravidelná valorizace v závislosti na vývoji průměrné mzdy je logická již z toho důvodu, že právě odvody z mezd představují hlavní zdroj peněz pro zdravotní pojištění. Vazba na růst průměrné mzdy ve zdravotnictví je asi spíše písařským překlepem než výsledkem úvahy, že čím více porostou platy zdravotníků, tím více bude stát přispívat na zdravotnictví. I když se přiznám k tomu, že jako bývalému předsedovi Lékařského odborového klubu by se mi taková konstrukce líbila. Spravedlnost v platbách pojistného je logickým požadavkem. Každý občan má stejné právo na čerpání zdravotní péče, měl by tedy logicky mít také povinnost platit na pojistné stejné procento svých skutečných příjmů. Zde zůstává koaliční smlouva na půli cesty, neboť se nezmiňuje ani o placení pojistného z některých dosud osvobozených příjmů, ani o řešení rozporu, že OSVČ mají v porovnání se zaměstnanci poloviční vyměřovací základ, a stát tak jejich podnikání podporuje nikoli na úkor svých příjmů, ale na úkor zdravotnictví. Odstraníme administrativní překážky pro kofinancování sociální a zdravotní péče ze zdrojů sociálního a zdravotního pojištění. TEMPUS MEDICORUM / LEDEN8 TEMPUS MEDICORUM Souhlas. Zdravotnictví nemůže donekonečna suplovat insuficientní sociální systém. Dostupnost lékařské péče Vytvoříme pravidla pro utváření sítě zdravotnických zařízení (ZZ) financované z veřejného pojištění všemi zdravotními pojišťovnami (ZP) a zajišťující srovnatelnou dostupnost péče. (U akutní nemocniční péče jde v ČR především o srovnatelnou kvalitu s důrazem na nezbytné ambulantní služby včetně lékárenských služeb v odlehlých oblastech a u následné péče navíc i o rozšiřování jejích kapacit s ohledem na stárnoucí populaci.) Formulace je velmi obecná. Pravidla pro tvorbu sítě smluvních zdravotnických zařízení pojišťoven existují, problémem je netransparentnost procesu navazování smluvních vztahů, rozdílné smluvní podmínky pro jednotlivá zdravotnická zařízení a přílišná moc zdravotních pojišťoven, které utlačují lékaře a přes hlavu přerostly již i politikům a představitelům státní správy. ČLK prosazuje model, kdy by se ve výběrovém řízení, které vypisuje MZ (lůžková péče) nebo kraj (ambulantní péče), zdravotnické zařízení ucházelo o zařazení do sítě ZZ poskytujících péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Tříčlenná výběrová komise ve složení stát + pojišťovny + ČLK. Výsledek by měl být závazný pro všechny pojišťovny. Nárok na zařazení do sítě je trvalý a lze ho pozbýt pouze z důvodů vyjmenovaných v zákoně. Nárok lze dědit a prodávat, nabyvatel musí splňovat příslušné podmínky. Pacient má svobodnou volbu nejenom lékaře, ale i zdravotnického zařízení. Jeho pojišťovna je povinna podle Seznamu zdravotních výkonů platit tomu ZZ, které si pacient zvolí. Právo pacienta zvolit si zdravotnické zařízení nezařazené do sítě s tím, že neztrácí nárok na úhradu předepsaných léků, zdravotnických pomůcek a vyšetření od své pojišťovny. Ostatní náklady v takovém případě pacient platí. Zlepšíme přístup pacientů k lázeňské péči (úprava indikačního seznamu posilující RHB péči a zamezující hrazení wellness služeb z veřejných prostředků). ČLK podpoří pouze takové změny, které budou podložené odbornými medicínskými argumenty. Zajistíme dostupnost lékárenských služeb v menších městech a obcích. Provedeme revizi lékové politiky a cenotvorby s cílem zajistit lepší dostupnost léků plně hrazených ze ZP v každé lékové skupině a přístup k vysoce inovativním lékům a léčebným metodám. Naopak omezíme úhrady léčivých přípravků a zdravotních pomůcek, které nemají jednoznačně klinicky prokázaný terapeutický efekt. ČLK navrhuje, aby Ministerstvo zdravotnictví ČR zřídilo komisi pro farmakoekonomiku, která by posuzovala efektivitu nových léků. Navrhujeme systém tzv. sdílení rizika, kdy by farmaceutické firmy finančně ručily za to, že jejich léky mají skutečně deklarované účinky. Jedním z členů této komise by byla ČLK. Řešení poplatků ve zdravotnictví Zrušíme poplatky ve výši 30 Kč v ambulancích praktických lékařů, specialistů a lékárnách. Poplatek za pohotovost zůstane ve výši 90 Kč, a to bez ohledu na způsob dopravy do zdravotnického zařízení. Nebudeme znovu zavádět poplatek za pobyt v nemocnici. Vzniklý výpadek příjmů pro poskytovatele v návaznosti se změnami poplatků bude kompenzován zdravotními pojišťovnami po příslušném navýšení zdrojů ze státního rozpočtu, zejména zvýšením platby za státní pojištěnce. Samotné vybírání tzv. regulačních poplatků lékařům žádnou radost nepřináší. V případě jejich zrušení však ČLK požaduje, aby stát prostřednictvím zdravotních pojišťoven v plné výši kompenzoval všem poskytovatelům zdravotních služeb poskytujícím lékařskou péči takto způsobený pokles příjmů. Zdravotní pojišťovny a zdravotnická zařízení Vytvoříme nediskriminační a transparentní podmínky při získávání smluv mezi ZP a ZZ. Zajistíme veřejný přístup ke všem smlouvám ZP a veřejný přístup k obchodním smlouvám ZZ a ZP jako prevenci předražených nákupů. Souhlas. Zřídíme dozorový orgán nad toky zdravotního pojištění. Zřizování dalšího úřadu je nesmysl. Tuto činnost by měli vykonávat úředníci Ministerstva zdravotnictví. Institucionalizujeme Národní referenční centrum (NRC) pod kontrolou a odpovědností státu. Souhlas. Není vhodné, aby tyto činnosti prakticky bez kontroly státu zajišťovaly komerční subjekty. Důsledně oddělíme vlastnictví zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven. Požadavek ČLK. Ekonomické propojení zdravotní pojišťovny s řetězcem zdravotnických zařízení je porušením pravidel volné hospodářské soutěže. Případné snížení počtu ZP bude realizováno až po projednání a se souhlasem koaličních stran. Formulace vypovídá o tom, že koalice nemá v této otázce jasno. ČLK rovněž nemá jednoznačný názor na to, zda by byl přechod na systém tzv. národní zdravotní služby možný a účelný. V Evropě fungují vedle sebe oba systémy, tedy jak tzv. národní zdravotní služby, tak zdravotní pojišťovny. Pokud bude zachována pluralita zdravotních pojišťoven, je však třeba zpřesnit pravidla přerozdělování vybraného pojistného a tlačit na další slučování pojišťoven. Veřejné neziskové zdravotnictví Přijmeme zákon o veřejných neziskových (veřejnoprávních) ZZ pro páteřní síť nemocnic, u fakultních nemocnic se spoluúčastí univerzit na jejich řízení. Požadavek ČLK. V těchto zařízeních bude zachován jednotný systém odměňování zaměstnanců s tarifními a nadtarifními složkami. Požadavek ČLK. Podpoříme systém zvyšování kvality poskytované péče. Vytvoříme podmínky pro tvorbu standardů odborné lékařské péče (především pro vysoce nákladnou). Neurčitá formulace. Proti zvyšování kvality zdravotní péče nelze nic namítat, pokud se však nezvýší výdaje na zdravotnictví, zůstane pouze u zbožného přání. Není ani jasné, jaké standardy mají autoři smlouvy na mysli. Má jít o odborná doporučení guidelines? Nebo o úhradové standardy? 8 TEMPUS MEDICORUM / LEDEN 20149 KOALIČNÍ SMLOUVA OČIMA ČLK Zapojíme Českou republiku do evropské sítě center excelence (dovybavení špičkových specializovaných pracovišť) a zajistíme jejich efektivní dostupnost pro pacienty. Typický zásah vedle terče. Problémem našeho zdravotnictví není nedostatečné přístrojové vybavení špičkových center, ale personální devastace podfinancovaných regionálních nemocnic, nedostatek lůžek následné péče, ekonomická slabost soukromých lékařských praxí Prevence Zavedeme systém motivace občanů (včetně výchovy ve školách) ke zdravému životnímu stylu, vyšší odpovědnosti za své zdraví (bonusové programy za preventivní prohlídky) a uplatňování práv pacientů. Vytvoříme projekt realizace a financování zdravotních priorit státu se zaměřením na prevenci kardiovaskulárních, nádorových a dalších onemocnění, rozvoj rehabilitace, dlouhodobé péče, hospiců i péče o duševní zdraví, včetně zajištění finanční dostupnosti včasné léčby Alzheimerovy, Parkinsonovy choroby a dalších vážných nemocí zkracujících produktivní věk stárnoucí populace. Prevenci je třeba podpořit nejenom slovně, ale reálnými motivačními programy. Pozor na tunely" a na malé domů! Právní ochrana a vzdělávání zdravotnických pracovníků Zlepšíme právní ochranu zdravotníků včetně obrany před fyzickými útoky při výkonu zdravotnického povolání. Souhlas. Vyšší trestní sazbu za útoky vůči zdravotníkům při výkonu povolání se ČLK podařilo prosadit již dříve. Provedeme revizi systému dalšího vzdělávání zdravotnických pracovníků. Zajistíme důslednou státní kontrolu procesů specializačního vzdělávání zdravotníků a dohledu nad vzdělávacími programy ve smyslu zjednodušení jeho obsahu a usnadňující uplatnění na trhu práce v ČR i vzájemné uznávání kvalifikace v zemích EU. Souhlas, i když jde o formulace pouze obecné. Neutěšený stav specializačního vzdělávání lékařů patří spolu se špatným finančním ohodnocením jejich práce k hlavním důvodům, proč stále větší počet absolventů lékařských fakult opouští Českou republiku, aniž by vůbec začali pracovat v našem zdravotnictví. ČLK nesouhlasí s dalším drobením existujících lékařských oborů. Nerealistické požadavky kladené na mladé lékaře v rámci specializačního vzdělávání nezvyšují kvalitu tohoto vzdělávání, ale naopak vedou k formalismu a podvádění. ČLK má ucelenou představu, jak by mělo specializační vzdělávání lékařů vypadat. Samotný převod kompetencí na lékařské fakulty problémy nevyřešil, spíše naopak. ČLK požaduje zvýšení státního příspěvku lékařským fakultám tak, aby mohlo studovat více mediků. Systém specializačního vzdělávání je třeba zjednodušit a pokusit se o návrat k principu systému dvou atestací. Státní stipendium pro mladé lékaře a možnost absolvovat maximum specializačního vzdělávání ve zdravotnickém zařízení co nejnižšího typu by mohly lékařům vzdělávání usnadnit. Dále je vhodné zrušit nesmyslné poplatky za atestační zkoušky. Organizaci specializačního vzdělávání lékařů může převzít ČLK, která ho bude zajišťovat ve spolupráci s LF, IPVZ a zdravotnickými zařízeními. Usnadníme převod lékařských praxí mezi lékaři (dědictví, prodej). Požadavek ČLK. Přijmeme novou právní úpravu pro případy výhrady svědomí pro všechny pracovníky ve zdravotnictví. Posílíme postavení a odpovědnost ošetřovatelského personálu. Diskutabilní otázka. ČLK nesouhlasí s přesuny kompetencí z lékařů na jiné zdravotníky, pokud tyto změny nejsou motivovány prospěchem pacienta a odbornými důvody, ale snahou ušetřit peníze na pacientech. Jakýkoli přesun kompetencí musí být vždy spojen s přesunem odpovědnosti. Tuto premisu návrh koaliční smlouvy splňuje. Je třeba však zdůraznit, že lékaři jsou nejvíce kvalifikovanými zdravotnickými odborníky a přesun jakýchkoli kompetencí na méně kvalifikované odborníky zvyšuje riziko poklesu kvality a bezpečnosti zdravotní péče o pacienty. Zajistíme růst platového ohodnocení zdravotníků v souladu s finanční stabilizací zdravotnického systému. Požadavek ČLK. Vláda musí především splnit závazky přijaté ČR v roce 2011 podpisem memoranda s LOK-SČL, kterým byla ukončena akce Děkujeme, odcházíme. ČLK podporuje požadavek lékařských odborů na přijetí samostatného zákona o odměňování lékařů, který by se vztahoval na zaměstnance všech lůžkových zdravotnických zařízení, která čerpají prostředky veřejného zdravotního pojištění, bez ohledu na jejich právní formu. Informovanost pacientů Zavedeme systém srozumitelných informací pro pacienty o lécích, zdravotnických prostředcích, výkonech a preventivních programech hrazených z veřejného zdravotního pojištění a o kvalitě a bezpečí zdravotních služeb. Nic neříkající fráze. Neumožníme žádné opatření v rozporu s ochranou života od početí do přirozeného konce (ne aktivní eutanazii). Eutanazii ČLK rovněž neprosazuje. Zavedeme elektronický přístup pacientů k vlastním individuálním účtům s možností poskytnout vybraná data lékaři. K jakým účtům? Jde o přehled zdravotní péče a léků zaplacených pojišťovnou? Nebo má jít o elektronickou zdravotní dokumentaci? Revize dozorových orgánů Ministerstvo financí iniciuje mezirezortní jednání o revizi dozorových orgánů, které mají vliv na veřejné zdraví s cílem odstranit roztříštěnost dozoru v ČR, zrušit duplicitní, či naopak doplnit chybějící kompetence pro specifické oblasti. Revizi provedeme s ohledem na minimální požadavky EU. Souhlas. Zlepšíme regulaci cen léků a zdravotnického materiálu s cílem snížit náklady občanů a veřejného sektoru. Souhlas současný systém regulace selhává. Formulace je však pouze velmi obecná. ČLK navrhuje opětovné rozdělení kompetencí SÚKL tak, že SÚKL rozhoduje o bezpečnosti léku, Ministerstvo financí ČR stanoví maximální cenu léku. Ministerstvo zdravotnictví zřizuje komisi pro farmakoekonomiku, na základě doporučení této komise, jejímž jedním z členů je ČLK, stanoví výši úhrady z veřejného zdravotního pojištění. Text: Schválený návrh koaliční smlouvy Komentář: Milan Kubek TEMPUS MEDICORUM / LEDEN10 TEMPUS MEDICORUM Foto: shutterstock Nemocniční služby v roce 2014 jak dál? První leden 2014 měl být přelomovým datem v českém zdravotnictví, aspoň co se nemocnic týká. Toho dne mělo skončit to, co považovaly generace nemocničních lékařů za nemožné stovky a stovky hodin navíc strávených každý rok v nemocnici o nocích, víkendech a svátcích. Nestalo se tak. Proč se tak nestalo? Pro pochopení začnu krátkým exkurzem do historie. Problém přetěžování pracovníků určitých profesí není nijak nový a není divu, že se jím zabývala i Evropská unie. Výsledkem byl dokument nazvaný SMĚRNICE EVROPSKÉ- HO PARLAMENTU A RADY 2003/88/ES ze dne 4. listopadu 2003 o některých aspektech úpravy pracovní doby (kompletní znění je k dispozici na sr_2003_088.pdf ). Pro lékaře je tento dokument zásadní tím, že mj. jasně stanoví maximální délku pracovní doby na 40 hodin týdně + maximálně 8 hodin přesčasů. Toto nařízení samozřejmě neplatilo hned, členské státy dostaly pět let na jeho zavedení a tato doba se počítala až od data zakotvení této směrnice do zákonů příslušné země. Po tuto přechodnou dobu byla stanovena týdenní pracovní doba ve zdravotnictví včetně přesčasů na 56 (resp. 60 pro RZS) hodin týdně. Protože Česká republika zohlednila tuto směrnici ve svých zákonech až v nejzazším možném termínu (v roce 2008), získala celkem 10 let na přípravu. Deset let je dlouhá doba. Za tu dobu vyroste celá jedna generace kvalifikovaných lékařů, tedy je na řešení problému dost času. Stačí pouze zjistit, kolik lékařů a v jakých oborech bude potřeba, kolik to bude stát a začít. To bychom ale nesměli být v Česku. Místo cílené přípravy lékařů a zajištění finančních prostředků pro příští léta došlo k totálnímu rozkladu specializačního vzdělávání, rozvrácení sítě nemocnic a trvalému finančnímu přidušování celého sektoru. Vlády se k tomuto problému stavěly dle hesla po nás potopa. Pokud někdo problém připomněl, byl označen za šiřitele poplašné zprávy. Šance k řešení byly promrhány. Dohoda, kterou skončil protest Děkujeme, odcházíme, s omezením přesčasové práce počítala. Byla ale ze strany státu porušena. Od vlády jsme opakovaně slýchali, že žádný problém s přesčasy neexistuje. Toto tvrzení je pro zdejší Kocourkov typické. Fakticky je problém obrovský, ale úředně vlastně skoro není. Už stávající úprava (56 hodin týdně) byla porušována a různě obcházena. Státní statistiky o množství přesčasové práce v nemocnicích jsou zcela irelevantní, protože výkazy práce v nemocnicích jsou pravděpodobně více vzdálené skutečnosti nežli daňová přiznání Romana Janouška. 10 TEMPUS MEDICORUM / LEDEN 201411 PŘESČASOVÁ PRÁCE Je příznačné, že o problému se začalo ve sdělovacích prostředcích velmi opatrně mluvit až poté, co skončil ministr Heger, do té doby šlo o absolutní tabu. Ostatně ministr Heger svojí personální vyhláškou situaci pouze dále výrazně zhoršil. Na druhou stranu je třeba přiznat, že lékařská komunita také nese svůj díl viny. Dohoda o navýšení základních platů nebyla dodržena a odměny za služby tvoří až polovinu příjmu nemocničních lékařů. Řada lékařů tedy z ekonomických důvodů akceptuje neustálé přetěžování. Většinou do prvního infarktu. Mnohem větší medvědí službu lékařskému stavu ale v téhle oblasti udělali někteří mediálně známí odborníci. Veřejnost žije v domnění, že lékař je zvláštní živočišný druh, či spíše robot, který nemusí spát, nemusí jíst, a který funguje klidně 100 hodin v kuse bez chybičky. Prohlášení typu za osm hodin práce denně se ještě nikdo zde dosaď libovolný obor nenaučil toto jen přiživují. Přitom jsou zcela nepravdivá. Právě neustálé přetěžování a likvidace osobního života spolu s chaotickým systémem specializačního vzdělávání vyhání mladé lékaře z ČR možná více než nízké platy. To, že se o problému konečně pravdivě informuje, ale neznamená, že se pracuje na jeho řešení. Situaci navíc zhoršuje to, že přesčasy jsou řešeny (rozuměj zákon je obcházen) mnoha různými způsoby. Jen s lehkou nadsázkou se dá říci, že co nemocnice, to originál. Je šance na nápravu? Přechodná vláda samozřejmě neudělala nic, ostatně proč taky? Zda bude řešení hledat nová vláda, není jasné. Možná ano, ale koaliční dohoda v tomto bodu nic konkrétního neobsahuje. Zatím se objevily pouze zmatené pokusy o prodloužení výjimky o další dva roky. Teoreticky to totiž bylo možné ještě před půlrokem, nicméně nyní již to možné není. Naši politici zřejmě žijí v představě, že EU bude porušovat svoje vlastní zákony. Nelze se jim zcela divit, na úrovni České republiky s tím mají dobrou zkušenost již řadu let. Řešení se tedy hledá na lokální úrovni. Asi existují nemocnice, kde je tolik lékařů, že problém nemají. Odhaduji, že jich nebude více než deset. Jinde nastává prostor pro lidovou tvořivost. A Absurdistán pokračuje. Jen namátkou z tisku: Ředitel kolínské nemocnice Petr Chudomel pro MF Dnes: To nařízení je zcela nesmyslné a v našich podmínkách ho nelze zavést. To vám řekne každý rozumně uvažující ředitel tak velké nemocnice, jako je ta naše. Takže já ho neřeším. Přeloženo: Zákony, které se mi nehodí, prostě budu ignorovat. A pak, že je anarchie mrtvá. Zpráva ČTK: Omezení přesčasové práce lékařů, které od příštího roku nařizuje evropská směrnice, se nemocnic Pardubického kraje nedotkne. Vyřešily je už před lety tím, že doktoři mají kromě běžného pracovního úvazku a povolených hodin navíc také dohody o pracovní činnosti. Přeloženo: Zákon jsme porušovali vždycky, a nevidíme důvod, proč bychom to měli najednou měnit. MF Dnes: Elektronický docházkový systém za celkem 300 tisíc korun zavádí nemocnice v Karlových Varech i Chebu po půlročních přípravách. Podle ředitele Karlovarské krajské nemocnice Petra Svobody přinese změna i jeden velký problém související s novým zákoníkem práce a přesčasovými hodinami. Doktor si bude muset odpíchnout, že z práce odchází, a přitom bude v práci. Nějak to ale vyřešíme, řekl ředitel. Přeloženo: Ředitel asi zešílel. Kauzální řešení není, co tedy po 1. lednu? Jaká jsou možná řešení na lokální úrovni? Vynechejme zjevně fantazmagorické nápady typu: nemocnice si budou půjčovat doktory mezi sebou. 1. Směnný provoz. Řada ředitelů se touto možností zabývá. Má ale jednu vadu k zajištění provozu ve stejném rozsahu je při směnném provozu potřeba asi o 1/3 pracovníků více než v režimu práce/přesčas. Problém s nedostatkem lidí by tedy ještě vzrostl. 2. Smluvní platy (mzdy). Někteří ředitelé se s touhle myšlenkou přímo mazlí. Smluvní plat ale neznamená, že zaměstnanec může pracovat libovolný počet hodin. Znamená pouze to, že má v platu již předem započítánu případnou přesčasovou práci (tedy maximálně 416 hodin ročně). Pro zaměstnance to může být lákavé v tom, že dostane tento vyšší plat i v případě, když žádné přesčasové hodiny neodpracuje. Zaměstnavatel ale i v tomto případě musí vést evidenci práce přesčas. Osobně jsem přesvědčen o tom, že v těch nemocnicích, kde smluvní platy nabízejí, již ředitelé dopředu počítají s tím, že evidenci pracovní doby vést nebudou, nebo ji zfixlují (viz vyjádření ředitele z Karlových Varů). 3. Dohody o pracovní činnosti. Asi nejrozšířenější způsob obcházení zákona. Vždycky byly nezákonné. Vždycky byly tolerované i ze strany Státního úřadu inspekce práce. Pro lékaře ale obsahují jedno velké nebezpečí. V DPČ je obvykle uvedena nějaká podivně definovaná činnost, aby formálně nebyla na to samé jako hlavní pracovní poměr. Leckdy je uvedena třeba činnost administrativní. Oslovení právníci si nejsou jisti, jak by to bylo s právní odpovědností lékaře, pokud by měl při vykonávání administrativní činnosti závažnou komplikaci u pacienta, kterého takto administrativně léčil. Nicméně existuje názor, že v tomto případě by lékař nebyl chráněn odpovědností zaměstnavatele, ale nesl by důsledky pouze on sám. V souvislosti s novým občanským zákoníkem by pak mohl jednu službu splácet do konce života. Jak se tedy k problému postavit? V zásadě jsou možné čtyři přístupy. 1. Schovat hlavu do písku, natrvalo přijmout porušování zákona a rezignovat na to, že se stav někdy změní. Tohle řešení by asi uvítala drtivá většina ředitelů nemocnic, politiků a medicínských koryfejů. Veřejnosti to bude jedno. 2. Odmítnout dohody a odmítnout i práci přesčas nad 150 hodin ročně (416 hodin přesčasů ročně se bere jako automatické, ale dle zákona je možno nařídit pouze 150 hodin přesčasů za rok). Při důsledném uplatnění se systém složí během jednoho týdne. Je ale potřeba skutečně masivní podpora, a ta je asi iluzorní. Rychlé řešení ale ani tento postup stejně nepřinese. 3. Odpracovat povolených 416 hodin s tím, že se pak uvidí, a mezitím dosáhnout dohody o dlouhodobém řešení. V době, kdy budou zákonné hodiny vyčerpány, ale nemůže být hotovo řešení pouze jeho plán. Pak bude nutno porušovat zákon. 4. Přistoupit na DPČ na omezenou dobu. V podstatě jde o variantu bodu 3, pouze bude zákon porušován od samého začátku a doba k nalezení dohody bude delší. Promrhaných deset let se nepodaří nahradit během několika měsíců. To je fakt, který musíme přijmout. Ale na řešení se musí začít pracovat okamžitě. Nyní je to na budoucí vládě. Buď přijme tento problém za svůj, bude hledat řešení a splní závazky, které za ČR podepsala vláda minulá, nebo bude pokračovat v pštrosí politice. Ve druhém případě pak může čekat velké nepříjemnosti. U Evropského soudního dvora v Lucemburku již čelí žalobě v obdobném případu Francie, a nedopadá nijak dobře. Česká republika by zřejmě dopadla ještě hůře. Miloš Voleman TEMPUS MEDICORUM / LEDEN12 TEMPUS MEDICORUM Foto: shutterstock Nemocnice si neporadí s koncem nadměrných přesčasů Od 1. ledna 2014 končí České republice výjimka ze směrnice Evropské unie o pracovní době, která mimo jiné upravuje maximální počet přesčasových hodin nemocničních lékařů. Nynějších maximálně přípustných 16 hodin přesčasové práce týdně se tímto dnem sníží o polovinu na 8 hodin týdně. Řada nemocnic se tak může dostat do kritické situace, a pokud bude chtít dodržet zákon, nebude schopna zajistit současný 24hodinový provoz. Druhou možností je zákon obejít. Před tím ale LOK-SČL důrazně varuje a tuto variantu zásadně odmítá. Ohroženi by totiž byli především pacienti. Ostatní evropské země byly nuceny řešit tuto situaci tak, že nabíraly více lékařů. V českých nemocnicích je to ale jiné. Lékaři chybějí a stále odcházejí další, zejména ti mladí, a tak si přesčasy nebude mít kdo rozdělit. Neexistuje proto reálná šance, že by se s tím nemocnice v lednu dokázaly vypořádat, říká předseda LOK-SČL Martin Engel a doplňuje: Bohužel je ve hře opět klasické české řešení a hledá se cesta, jak toto nařízení EU reálně obejít a získat pro české zdravotnictví další výjimku. Na vyřešení této situace přitom měla Česká republika šest let času, kdy pro nás platila přechodná výjimka. Jako lékař bych řekl, že se stále potlačují symptomy, ale neřeší se příčina potíží. LOK-SČL zásadně nesouhlasí s tím, aby se jako řešení problému pouze hledal způsob, jak tuto směrnici EU obejít. Na úterním setkání předsedů místních organizací z nemocnic celé republiky bylo přijato usnesení, že LOK-SČL bude jednoznačně trvat na dodržení zákona. Současná situace s neúměrným množstvím přesčasových hodin je nebezpečná jak pro lékaře, tak pro pacienty. Žádný pacient přece nechce, aby ho operoval lékař po předchozí nepřetržité 48hodinové službě. Lékaři nejsou roboti a vlivem únavy se značně zvyšuje riziko pochybení. A bohužel toto je realita mnoha nemocnic, komentuje současný stav Miloš Voleman, místopředseda LOK-SČL a lékař z pražské nemocnice na Vinohradech. U řidičů, pilotů a dalších profesí se s přestávkami a přísným dodržováním pravidel počítá samozřejmě, jen u lékařů, kteří rozhodují o lidských životech, se to dlouhodobě zanedbává. LOK-SČL proto bude po kompetentních orgánech rozhodně požadovat, aby se situace konečně řešila systémově, nikoli stále stejnými záplatami. Chceme, aby provoz nemocnic a úroveň poskytování zdravotní péče zůstaly zachovány na stejné úrovni, nemůže to však být za cenu absolutního vyčerpání lékařů, dodává Voleman. S koncem výjimky přichází i další problém. Lékař, který bude ve službě déle, než by měl, se, pokud udělá chybu, zřejmě vystavuje nebezpečí nejen trestního, ale i civilního postihu. Pokud tedy v nemocnici pracuji v době, kdy už mám podle zákona vyčerpaný limit přesčasové práce, a udělám chybu, vystavuji se riziku, že případná občanskoprávní žaloba bude směřovat nikoli proti nemocnici, ale proti mně, vysvětluje právník České lékařské komory Mgr. Aleš Buriánek. Právní postavení lékaře vykonávajícího práci přesčas v době, kdy to již dle zákoníku práce není možné, je velmi problematické. Není totiž vůbec jisté, zda lékař za chybu v této době odpovídá jako zaměstnanec nemocnice (tedy pouze do výše čtyřapůlnásobku svého výdělku), nebo naopak jako svého druhu její smluvní partner stojící mimo zaměstnanecký vztah. V druhém případě by odpovědnost lékaře byla zcela neomezená. Ačkoli právní názory na tuto situaci mohou být různé a závazný právní výklad by v konkrétním případě mohl dát jedině soud, rizika takového výkonu práce ve zdravotnictví jsou v každém případě značná, uzavírá Buriánek. Tisková zpráva LOK-SČL 12 TEMPUS MEDICORUM / LEDEN 201413 PŘESČASOVÁ PRÁCE / ČINNOST ČLK Foto: Macciani Nízká účast delegátů na jednání sjezdu ČLK Sjezd delegátů ČLK je nejvyšším orgánem komory, který rozhoduje o nejzásadnějších otázkách činnosti naší profesní samosprávy. Právě sjezd volí vrcholné funkcionáře komory, kteří pak na jeho půdě skládají účty ze své práce. Delegáti sjezdu nejenom schvalují stavovské předpisy, jež ovlivňují profesní život každého z nás, ale rozhodují o hospodaření komory včetně výše členských příspěvků. Sjezd, který se tradičně koná jedenkrát ročně, svým usnesením určuje směr, jímž se naše komora bude v následujícím roce ubírat. Česká lékařská komora je největší profesní samosprávou v ČR. Sdružuje členů v 86 okresních sdruženích. Na XXVII. sjezd ČLK, který se konal ve dnech 16. a 17. listopadu 2013 v Brně, se akreditovalo 308 z celkového počtu 384 oprávněných delegátů. Celkem 76 zvolených delegátů tedy vůbec nevyužilo svého práva účastnit se sjezdového rokování. Vlastního jednání sjezdu se však ve skutečnosti účastnil ještě menší počet delegátů. Na základě těchto zjištění proběhla v rámci prosincové porady předsedů OS ČLK diskuse o možnosti redukce počtu delegátů sjezdu ČLK. Jde o velmi citlivou problematiku. Vysoký počet oprávněných delegátů na jedné straně přináší nemalé finanční náklady spojené s pořádáním sjezdu. Na druhé straně by však omezení počtu delegátů mohlo snížit jejich reprezentativnost, a zejména hlas lékařů z malých okresních sdružení by byl slyšet méně. Pokud bychom přistoupili k většímu zvýhodnění malých okresních sdružení, mohli by to zas negativně vnímat lékaři z velkých aglomerací, jejichž okresní sdružení nejvíce finančně přispívají na chod komory. Vzhledem k tomu, že o takto zásadní změně volebního řádu komory může rozhodnout pouze sjezd, není taková změna na pořadu dne. Předsedové okresních sdružení by však jistě měli věnovat větší pozornost tomu, aby zajistili účast svých delegátů na sjezdu. Právě na žádost předsedů OS ČLK zveřejňujeme tabulku dokumentující účast delegátů z jednotlivých okresních sdružení na listopadovém sjezdu. Členové komory mají právo vědět, zda jejich zvolení zástupci plní své povinnosti. Jednu velmi závažnou skutečnost však z přiložené tabulky nevyčtete. Na sjezd se sice akreditovalo 308 delegátů, ale z hlasování o jednotlivých bodech usnesení vyplývá, že se celého sjezdového jednání aktivně účastnilo pouhých zhruba 200 až 220 delegátů. Největší zájem byl o volbu viceprezidenta a i v té svůj hlas odevzdalo pouhých 274 delegátů. Nejméně čtyřicet delegátů tak přijelo do Brna ne na sjezd komory, ale vlastně jen na jakýsi výlet placený z peněz svých okresních sdružení. To považuji na celé záležitosti za nejtrapnější. Milan Kubek, prezident ČLK Okres Počet Nárok na členů delegáty Účast Benešov Beroun Blansko Brno-město Brno-venkov Bruntál Břeclav Česká Lípa České Budějovice Český Krumlov Děčín Domažlice Frýdek-Místek Havlíčkův Brod Hodonín Hradec Králové Cheb Chomutov Chrudim Jablonec nad Nisou Jeseník Jičín Jihlava Jindřichův Hradec Karlovy Vary Karviná Kladno Klatovy Kolín Kroměříž Kutná Hora Liberec Litoměřice Louny Mělník Mladá Boleslav Most Náchod Nový Jičín Nymburk Olomouc Opava Ostrava-město Pardubice Pelhřimov Písek Plzeň-jih Plzeň-město Plzeň-sever Praha Praha Praha Praha Praha Praha Praha Praha Praha Praha Praha-východ Praha-západ Prachatice Prostějov Přerov Příbram Rakovník Rokycany Rychnov nad Kněžnou Semily Sokolov Strakonice Svitavy Šumperk Tábor Tachov Teplice Trutnov Třebíč Uherské Hradiště Ústí nad Labem Ústí nad Orlicí Vsetín Vyškov Zlín Znojmo Žďár nad Sázavou Celkem TEMPUS MEDICORUM / LEDEN14 Již nyní je třeba myslet na budoucnost O tom, zda Česká lékařská komora bude mít dost síly hájit zájmy soukromých lékařů v dohodovacím řízení o úhradách zdravotních služeb pro rok 2015, se rozhoduje již nyní. Chcete, aby vaše ekonomické zájmy hájilo nejsilnější sdružení poskytovatelů s profesionálními právníky a ekonomy? Jste soukromým lékařem ambulantním specialistou, gynekologem, praktickým lékařem nebo provozujete vlastní laboratoř či radiodiagnostické pracoviště? Chcete se bránit ekonomické zvůli státu a zdravotních pojišťoven, které zneužívají nejednotnost nás lékařů? Pokud jste alespoň na jednu z těchto otázek odpověděli ANO, pak neváhejte a zašlete plnou moc pro ČLK o. s., abychom mohli v dohodovacích řízeních hájit také vaše oprávněné zájmy. Žádáme o vyplnění formuláře plné moci také ty poskytovatele zdravotních služeb, kteří svoji plnou moc ČLK o. s. udělili již dříve. zde odstřihněte P L N Á M O C Zmocnitel poskytovatel zdravotních služeb název: sídlo: IČ: IČZ 1 ): IČP 2 ): zastoupený: tímto zmocňuje Zmocněnce profesní (zájmové) sdružení poskytovatelů zdravotních služeb: Českou lékařskou komoru o. s. IČ: , se sídlem: Praha 5, Lékařská 2 aby jej jako smluvního poskytovatele zdravotních služeb zastupoval v dohodovacím řízení o rámcové smlouvě ve smyslu ust. 17 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění v dohodovacím řízení o hodnotě bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulačních omezeních dle ust. 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění a to za skupinu poskytovatelů praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost skupinu poskytovatelů ambulantních gynekologických služeb skupinu poskytovatelů mimolůžkových ambulantních specializovaných služeb, vysokoškolsky vzdělaných pracovníků ve zdravotnictví (zejména klinických psychologů a klinických logopedů) a ortoptistů skupinu poskytovatelů mimolůžkových laboratorních a radiodiagnostických služeb (příslušnou skupinu zmocnitel označuje křížkem) Pozn.: IČZ, IČP jsou fakultativními údaji, na jejichž základě ČLK o. s. získává komplexní představu o smluvních poskytovatelích zdravotních služeb, které v rámci dohodovacích řízení reprezentuje. Nevyplnění těchto údajů nezakládá neplatnost plné moci. 1. IČZ identifikační číslo zařízení, nebo části zařízení: jednoznačný osmimístný číselný kód ve vztahu k Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR. Číslo přiděluje vždy místně příslušná okresní pojišťovna VZP ČR na základě žádosti té zdravotní pojišťovny, která první uzavře smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb s daným poskytovatelem. 2. IČP identifikační číslo pracoviště: jednoznačný osmimístný číselný kód ve vztahu k Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR, který blíže identifikuje konkrétní zdravotnické pracoviště poskytovatele nebo části poskytovatele, případně samostatné lékaře, kteří mají s některou ze zdravotních pojišťoven uzavřenu smlouvu pouze na preskripci léčivých přípravků pro rodinné příslušníky. Potvrzuje jej vždy místně příslušná okresní pojišťovna VZP ČR. Zmocněnec je oprávněn zastupovat zájmy zmocnitele v plném rozsahu úkonů, stanoveném pro účastníky dohodovacího řízení zákonem č. 48/1997 Sb. Zmocněnec je oprávněn ustanovit si za sebe zástupce, a pokud jich ustanoví více, souhlasí s tím, aby každý z nich jednal samostatně v plném rozsahu tohoto zmocnění. Tato plná moc nabývá účinnosti dnem jejího podpisu zmocnitelem a je vyhotovena ve dvou stejnopisech, z nichž jeden si ponechá zmocněnec a druhý zmocnitel. V dne: Zmocnitel (podpis a razítko)15 NADAČNÍ FOND NA PODPORU VĚDY Vyhlašujeme grantovou soutěž pro mladé vědce na rok 2014 Nadační fond NEURON na podporu vědy vyhlašuje 4. ročník grantového řízení pro mladé vědce do 40 let. Uzávěrka přihlášek prvního kola je 31. března Podrobné informace k požadavkům na granty naleznete na webových stránkách. Podpořeny budou projekty týkající se vědy a výzkumu v těchto oblastech: Fyzika Chemie Matematika Medicína klinický výzkum Společenské vědy. Věda a výzkum posouvá civilizaci dopředu, a proto z peněz mecenášů podporujeme nadějné české vědce.16 TEMPUS MEDICORUM Foto: archiv ČLK Novela Helsinské deklarace Vpořadí sedmou novelizaci zažil na 64. výročním zasedání Světové lékařské asociace (WMA) klíčový dokument pro oblast etiky lékařského výzkumu prováděného na lidských bytostech Helsinská deklarace. Delegáti, kteří se sjeli na konci října do brazilského města Fortaleza, podpořili drtivou většinou změny týkající se jak zvýšení ochrany vulnerabilních skupin a jednotlivců, tak kompenzace jedinců poškozených v důsledku zkoumání na zdraví. Dokument čítá oproti poslední verzi o dva body více, dostalo se mu také nového rozčlenění do jedenácti menších kapitol. Změny formální Původně text sestavený pouze v bodech má nyní o poznání přehlednější strukturaci. Změny patrné na první pohled doznala Helsinská deklarace, pokud jde o formální podobu, kterou nově vystihuje jedenáct tematických úseků. Kromě explicitní formulace úvodu a obecných principů se patří zmínit především část o vulnerabilních jednotlivcích a skupinách nebo novou kapitolku věnovanou vztahu rizik, zátěže a pozitivních aspektů lékařského výzkumu na lidských bytostech. S výše uvedeným samozřejmě souvisejí také obsahové změny, kdy kromě nového zavedení bodů došlo nezřídka k precizaci formulací, ale také k zachování formulací původních. V tomto textu se však zabýváme především právě změnami. Změny obsahové U změn v kapitole o obecných principech vyzdvihněme tezi o propojení činnosti výzkumníka a lékaře (bod 14). Taková osoba by měla pacienty zahrnout do výzkumu pouze do té míry, pokud pro to existuje patřičný preventivní, diagnostický nebo léčebný přínos. Výzkum lze navíc provádět, když má lékař důvod se domnívat, že účast nebude pro pokusnou osobu znamenat újmu na zdraví. Ve stejné kapitole přibyl bod o odpovídající kompenzaci a léčbě, které mají jako součást odpovídajícího etického chování přijít, jestliže jedinci utrpěli při své účasti na výzkumu újmu (bod 15). Je-li dále řeč o vulnerabilních jednotlivcích a skupinách lidí (bod 19 a 20), Helsinská deklarace považuje za nutnost těmto poskytnout zvláštní stupeň ochrany a podrobit je výzkumu jen tehdy, když to povede k prospěchu jejich zdraví, což se uvádělo již ve verzi předchozí. Nově by však lékaři navíc měli a priori předpokládat, že u vulnerabilních existuje zvýšená pravděpodobnost, že utrpí újmu. Drobnější kapitola o rizicích, zátěži i pozitivech zase vyzývá lékaře, aby před každým započetím výzkumu pečlivě zvážili vztah rizik a zátěže k předvídatelnému prospěchu pro jednotlivé zúčastněné osoby nebo skupiny osob (bod 16 a 17). Neméně důležitá je konečně rozšířená část Helsinské deklarace o tom, že by lidé zahrnutí do lékařského výzkumu měli být informováni o jeho výsledcích (bod 26), a také, že by jim měl být umožněn přístup k novým medicínským postupům nebo přesněji řečeno léčbě (bod 34). Badatelé jsou také nově povinováni zveřejnit výsledky bádání, včetně těch neúplných a negativních (bod 36). Změny mají za cíl poskytnout vyšší stupeň ochrany lidem, kteří se účastní výzkumu. Strávili jsme dva roky konzultacemi s našimi členskými organizacemi, externími experty i veřejností. Jsme spokojeni s verzí Helsinské deklarace, která u výzkumů vyžaduje vyšší transparentnost, odpovědnost a která zvyšuje bezpečí pacientů, řekla prezidentka WMA Margaret Munghererová s tím, že změny kladou vyšší nároky také mj. na sponzory výzkumu a výzkumníky samotné. Stručná obecná informace k Deklaraci Dodejme na závěr, že Helsinská deklarace se od svého přijetí v červnu 1964 dočkala celkem sedmi novelizací a dvou drobných zpřesnění (2002 a 2004). Stěžejní dokument Světové lékařské asociace (WMA) lze označit za jeden nejvýznamnějších mezinárodních etických předpisů v oblasti biomedicínského výzkumu. Současná verze se podle oficiálních informací považuje za jedinou platnou, předchozí dokumenty tedy nejsou validní a není možné je citovat. Mezi experty, kteří se při revizi Deklarace angažovali připomínkami, patří známý americký medicínský etik Ezekiel Emanuel. PŘIPOMÍNKY SI VYNUTILY DALŠÍ NOVELU ZNĚNÍ Když ČLS JEP v roce 2009 publikovala překlad osmé novely Helsinské deklarace Světové lékařské asociace (World Medical Association WMA) ze Soulu, předpověděli jsme relativně brzkou další novelu, neboť k Deklaraci byla řada připomínek. Deklarace je světově uznávaným návodem k dodržování etických zásad pro lékařský výzkum zahrnující Lukáš Pfauser lidské bytosti. Její poslední deváté novelizované znění bylo schváleno na Valném výročním zasedání WMA v brazilské Fortaleze v říjnu MUDr. Milan Kubek prezident České lékařské komory prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc. předseda České lékařské společnosti J. E. Purkyně, emeritní prezident WMA 16 TEMPUS MEDICORUM / LEDEN 201417 HELSINSKÁ DEKLARACE Helsinská deklarace WMA Etické zásady pro lékařský výzkum s účastí lidských bytostí Přijata na 18. valném shromáždění Světové lékařské asociace (WMA), Helsinky, Finsko, červen 1964 a pozměněna na: 29. valném shromáždění WMA, Tokio, Japonsko, říjen valném shromáždění WMA, Benátky, Itálie, říjen valném shromáždění WMA, Hongkong, září valném shromáždění WMA, Somerset West, Jihoafrická republika, říjen valném shromáždění WMA, Edinburgh, Skotsko, říjen valném shromáždění WMA, Washington, USA, říjen valném shromáždění WMA, Tokio, Japonsko, říjen valném shromáždění WMA, Soul, Jižní Korea, říjen valném shromáždění WMA, Fortaleza, Brazílie, 2013 Preambule Světová lékařská asociace (WMA) předkládá Helsinskou deklaraci jako návod k etickým zásadám lékařského výzkumu zahrnujícího lidské subjekty, včetně výzkumu na identifikovatelném lidském materiálu a datech. Deklarace tvoří jeden celek a každý paragraf je třeba číst v souvislostech s ostatním relevantním textem. V souladu s mandátem Světové lékařské asociace je Deklarace adresována v prvé řadě lékařům. Světová lékařská asociace však vybízí i další osoby podílející se na lékařském výzkumu, aby si tyto zásady osvojily. shodě s naplňováním této povinnosti. Lékařský pokrok je založen na výzkumu, který nutně zahrnuje i studie na lidských subjektech. Prvotním účelem lékařského výzkumu zahrnujícího lidské subjekty je pochopení příčin, průběhu a účinků nemocí a zlepšení preventivních, diagnostických a terapeutických zákroků (metod, procedur a léčby). I nejlepší prověřené zákroky je třeba vytrvale zkoumat a vyhodnocovat z hlediska jejich bezpečnosti, efektivity, úspornosti, dostupnosti a kvality. Lékařský výzkum podléhá etickým normám, jež prosazují a zajišťují respekt vůči lidským bytostem a chrání jejich zdraví a práva. Prvořadým smyslem lékařského výzkumu je zjišťovat nové poznatky, ale tento cíl nesmí být nikdy nadřazen nad práva a zájmy zkoumaných jednotlivců. Povinností lékařů, kteří se účastní lékařského výzkumu, je chránit život, zdraví, důstojnost, integritu, právo na sebeurčení, soukromí a osobní data zkoumaných subjektů. Odpovědnost za ochranu zkoumaných subjektů leží vždy na lékaři nebo jiném zdravotnickém profesionálovi, nikdy na zkoumaných, byť dali svůj souhlas k účasti na výzkumu. Lékaři musí brát v potaz etické, právní a regulační normy a standardy výzkumu na lidských subjektech, které platí v jejich zemích, stejně jako ty, jež platí mezinárodně. Žádná národní ani mezinárodní etická, Foto: archiv ČLK právní nebo regulační opatření by však neměla zmenšovat či odnímat kterýkoli druh ochrany zkoumaných subjektů stanovený touto Deklarací. Lékařský výzkum by měl být veden způsobem, který minimalizuje možnou škodu na životním prostředí. Lékařský výzkum na lidských subjektech by měli provádět pouze ti, kdo mají příslušnou etickou a vědeckou výchovu, trénink a kvalifikaci. Výzkum na pacientech nebo zdravých dobrovolnících vyžaduje supervizi kompetentním a příslušně kvalifikovaným lékařem nebo jiným zdravotnickým profesionálem. Skupiny, které nejsou v lékařském výzkumu dostatečně zastoupeny, by měly získat možnost účastnit se v něm. Lékaři, kteří kombinují lékařský výzkum s lékařskou péčí, by měli své pacienty zahrnovat do výzkumu pouze do takové úrovně, jež je pro ně opodstatněná potenciálními pre- Všeobecné zásady Ženevská deklarace WMA zavazuje lékaře těmito slovy: Zdraví mého pacienta je pro mne na prvním místě a Mezinárodní kodex lékařské etiky stanovuje: Při poskytování lékařské péče jedná lékař v nejlepším zájmu pacienta. Je povinností lékaře prosazovat a chránit zdraví, blaho a práva pacientů, a to včetně těch, kteří jsou účastníky lékařského výzkumu. Lékařovy znalosti a svědomí musí být ve Foto: archiv ČLK TEMPUS MEDICORUM / LEDEN18 TEMPUS MEDICORUM ventivními, diagnostickými či terapeutickými výhodami, a tehdy, mají-li dobrý důvod věřit, že účast ve výzkumné studii neovlivní negativně zdraví těchto zúčastněných pacientů. Těm, kteří byli při účasti ve výzkumu poškozeni, náleží vhodná kompenzace a léčba. Rizika, zátěže a prospěch V lékařské praxi a výzkumu většina intervencí obsahuje rizika a zátěže. Lékařský výzkum zahrnující lidské subjekty smí být prováděn pouze tehdy, když význam cíle převažuje nad riziky a nežádoucími účinky pro zúčastněné. Veškerému lékařskému výzkumu s účastí lidských subjektů musí předcházet pečlivé vyhodnocení předvídatelných rizik a zátěží pro zúčastněné jednotlivce i skupiny ve srovnání s předpokládaným prospěchem pro ně i další jednotlivce či skupiny postižené zkoumaným stavem. Je třeba zavádět opatření k minimalizování rizik. Rizika musí výzkumníci trvale monitorovat, vyhodnocovat a dokumentovat. Lékaři by neměli provádět vědecké studie zahrnující lidské subjekty, pokud si nejsou jisti, že byla adekvátně zhodnocena rizika a lze je uspokojivě zvládnout. Když lékaři shledají, že rizika převažují nad potenciálními výhodami nebo že již získali přesvědčivý důkaz o konečných výsledcích, musí zvážit, zda mají ve studii pokračovat, modifikovat ji či okamžitě zastavit. Ohrožené skupiny a jednotlivci Některé skupiny a jednotlivci jsou obzvláště v ohrožení a je u nich vyšší pravděpodobnost újmy a dodatečného poškození. Foto: archiv ČLK Všem ohroženým skupinám a jednotlivcům by měla být poskytnuta specificky promyšlená ochrana. Lékařský výzkum na ohrožené skupině je opodstatněn jedině tehdy, když se vztahuje ke zdravotním potřebám nebo prioritám této skupiny a výzkum nelze provádět na skupině, která ohrožena není. Navíc by taková skupina měla těžit z poznatků, praxe nebo intervencí, jež budou výsledkem daného výzkumu. Vědecké požadavky a protokol o výzkumu 21. Lékařský výzkum s účastí lidských subjektů musí podléhat všeobecně přijímaným vědeckým zásadám, musí být založen na důkladné znalosti vědecké literatury a dalších relevantních zdrojů informací a na adekvátních laboratorních pokusech či, kde je to vhodné, na pokusech na zvířatech. Přitom je nezbytné nepoškodit zvířata používaná při výzkumu. 22. Plán i průběh každé výzkumné studie zahrnující lidské účastníky musí být jasně popsán a zdůvodněn v protokolu o výzkumu. Protokol by měl obsahovat etické prohlášení a uvádět, jak jsou dodržovány zásady této Deklarace. V protokolu by měly být uvedeny informace týkající se financování, sponzorů, institucionální příslušnosti, potenciálních konfliktů zájmů, podnětů pro účastníky a informace o způsobu zacházení a/nebo kompenzaci vůči těm, kteří byli poškozeni v důsledku své účasti ve výzkumné studii. U klinických studií se musí v protokolu rovněž popsat vhodná opatření navržená pro období po skončení studie. Etické komise ve výzkumu 23. Před zahájením studie se musí předložit protokol o výzkumu k posouzení, připomínkování, dohledu a schválení příslušné etické komisi. Tato komise musí fungovat transparentně, musí být nezávislá na výzkumnících, sponzorech a jakémkoli jiném nepatřičném vlivu a musí být řádně kvalifikovaná. Musí brát v úvahu zákony a vyhlášky země či zemí, v nichž má výzkum probíhat, jakož i příslušné mezinárodní normy a standardy. Nelze však připustit snížení či upuštění od ochrany účastníků výzkumu, jak ji stanovuje tato Deklarace. Komise musí mít právo monitorovat probíhající studie. Výzkumník musí komisi předložit informace o monitoringu, zejména o vážných nežádoucích účincích. V protokolu by se neměly dělat úpravy bez posouzení a souhlasu komise. Na konci studie musí výzkumníci komisi předkládat závěrečnou zprávu, která obsahuje souhrn výsledků a závěry studie. Ochrana soukromí a zachování mlčenlivosti 24. K ochraně soukromí účastníků výzkumu a zachování mlčenlivosti o jejich osobních datech je třeba podniknout veškerá preventivní opatření. Informovaný souhlas 25. Účast jednotlivců schopných dát informovaný souhlas k účasti v lékařském výzkumu musí být dobrovolná. I když může být vhodné konzultovat se členy rodiny nebo komunitními představiteli, nemůže být do výzkumu zařazen nikdo proti své vůli, nebo není-li schopen dát informovaný souhlas. 26. V lékařském výzkumu s účastí lidských subjektů schopných dát svůj informovaný souhlas musí být každý potenciální účastník studie adekvátně informován o cílech, metodách, financování, možných konfliktech zájmů a institucionální příslušnosti výzkumníků, o očekávatelném prospěchu a možných rizicích studie a nepohodlí, které může s sebou nést, dále o opatřeních po skončení studie a všech jejích dalších relevantních aspektech. Potenciální subjekt musí být informován, že má právo odmítnout účast ve studii nebo svůj souhlas kdykoli stáhnout bez represí. Zvláštní pozornost by měla být věnována specifickým informačním potřebám jednotlivých potenciálních subjektů, jakož i způsobům předávání těchto informací. Poté, co se lékař či jiná příslušně kvalifikovaná osoba ujistí, že potenciální subjekt porozuměl podaným informacím, musí získat bez nátlaku informovaný souhlas potenciálního subjektu, nejlépe písemně. Pokud nelze souhlas písemně získat, musí být formálně zadokumentován a osvědčen. Všichni zkoumaní účastníci lékařského výzkumu by měli mít možnost dostat informace o celkovém výsledku a závěrech studie. 27. Při získávání informovaného souhlasu k účasti ve výzkumné studii musí být lékař velmi obezřelý, aby s ním nebyl potenciální subjekt v závislém postavení či nepodléhal jeho nátlaku. Pokud se tak stalo, musí informovaný souhlas získat jiná příslušně kvalifikovaná osoba, která je na daném vztahu zcela nezávislá. 28. Za potenciální subjekt výzkumu, jenž není schopen dát sám informovaný souhlas, musí lékař získat souhlas od právního zástupce. Takové osoby nesmí být zahrnovány do 18 TEMPUS MEDICORUM / LEDEN 201419 HELSINSKÁ DEKLARACE studie, která jim pravděpodobně nepřinese žádný prospěch, pokud ovšem není smyslem studie podpora zdraví takové skupiny, jakou potenciální subjekt reprezentuje, a pokud nemůže být výzkum namísto toho proveden na osobách schopných dát informovaný souhlas a přinést jen minimální riziko a minimální zátěž. 29. Je-li potenciální výzkumný subjekt považovaný za nezpůsobilého dát informovaný souhlas přesto schopen rozhodnout o své účasti ve výzkumu, musí si lékař vedle souhlasu jeho právního zástupce opatřit i tento souhlas. Nesouhlas potenciálního subjektu výzkumu by měl být respektován. 30. Výzkum s účastí lidských jedinců, kteří jsou fyzicky či mentálně neschopni dát svůj souhlas, např. pacienti v bezvědomí, lze provádět pouze tehdy, pokud je právě takový fyzický či mentální stav zabraňující vyjádření souhlasu nezbytnou charakteristikou zkoumané skupiny. Za takových okolností musí získat lékař informovaný souhlas od právních zástupců. Pokud není právní zástupce k dispozici a výzkum nelze odložit, může studie pokračovat i bez informovaného souhlasu za předpokladu, že specifické důvody pro zahrnutí subjektu ve stavu, který neumožňuje poskytnutí informovaného souhlasu, jsou zaznamenány v protokolu o výzkumu a že studie byla schválena etickou komisí. Souhlas se setrváním ve výzkumu je nezbytné získat od subjektu nebo jeho právního zástupce co nejdříve. 31. Lékař musí pacienta úplně informovat o tom, které aspekty péče o něj se vztahují k danému výzkumu. Nesouhlas pacienta s účastí ve studii nebo pacientovo rozhodnutí o odstoupení nesmí nikdy nepříznivě poznamenat vztah lékař pacient. 32. Pro lékařský výzkum využívající identifikovatelný lidský materiál či data, jako je např. výzkum materiálu nebo dat v biologických bankách nebo podobných repozitářích, musí lékaři získat informovaný souhlas k jejich shromažďování, ukládání a/nebo opakovanému použití. Mohou existovat výjimečné situace, kdy je získání souhlasu pro takový výzkum nemožné nebo neproveditelné. V takových případech lze výzkum provádět jen po zvážení a souhlasu etické komise. Foto: archiv ČLK Použití placeba 33. Přínos, rizika, zátěže a efektivita nového zákroku se musí testovat a porovnávat s prokazatelně nejlepšími současnými postupy s výjimkou těchto okolností: Jestliže neexistuje žádná prověřená intervence, je přípustné použít placebo nebo neléčit; když je z pádných a rozumných vědeckých metodických důvodů proveden méně efektivní zákrok, než je ten, který je prokazatelně nejlepší, používá se kontrola placebem či neléčení k posouzení účinku či bezpečnosti zákroku; když je pacientovi proveden méně efektivní zákrok, placebo či neléčení pro něj v důsledku toho nepředstavují další riziko závažné a nezvratné újmy. Je nezbytné věnovat mimořádnou snahu, aby se takové případy nezneužívaly. Opatření přijímaná po ukončení testování 34. Před zahájením klinického testování by měli sponzoři, výzkumníci a vlády pořádajících zemí přijmout opatření pro období po jeho skončení, které zajistí dostupnost intervence označené v průběhu testování za prospěšnou všem účastníkům. Účastníci o tom musí být informováni v průběhu získávání jejich informovaného souhlasu. Zaregistrování výzkumu a publikování a šíření výsledků 35. Každá výzkumná studie zahrnující lidské subjekty musí být zaregistrována ve veřejně přístupné databázi, než do ní vstoupí první účastníci. 36. Výzkumníci, autoři, sponzoři, editoři a vydavatelé jsou eticky vázáni, co se týče publikování a šíření výsledků výzkumu. Výzkumníci mají povinnost zveřejňovat výsledky svého výzkumu na lidských subjektech a jsou zodpovědní za úplnost a přesnost svých zpráv. Všechny strany by měly dodržovat přijatá pravidla publikační etiky. Pozitivní, ale i negativní a neprůkazné výsledky se musí zveřejnit či učinit veřejně přístupnými. Při publikování se musí uvádět i zdroje financování, institucionální příslušnost a konflikty zájmů. Zprávy o výzkumu, který nebyl v souladu se zásadami této Deklarace, by neměly být přijaty k publikování. Neověřené zákroky v klinické praxi 37. Jestliže neexistují prověřené postupy nebo nejsou dosud známé postupy účinné, individuální léčbu pacienta musí lékař konzultovat s experty a teprve pak může s jeho informovaným souhlasem nebo souhlasem jeho právního zástupce použít neověřený postup, pokud podle jeho mínění skýtá naději na záchranu života, uzdravení nebo úlevu při utrpení. Takový zákrok by se měl následně prozkoumat s cílem vyhodnotit jeho bezpečnost a účinnost. Nové informace se musí v každém případě zaznamenat a zveřejnit, je-li to vhodné. Z anglického originálu přeložila PhDr. Jaroslava Veselá, sekretariát ČLS JEP Praha, listopad 2013 TEMPUS MEDICORUM / LEDEN20 TEMPUS MEDICORUM Zdravotnictví v zrcadle roku 2013 Health at a Glance 2013 OECD INDICATORS Tisková zpráva ÚZIS k vydání publikace OECD Health at a Glance 2013 zpomalení růstu výdajů na zdravotnictví, protože vlády snížily v době krize Významné rozpočty, říká OECD ve své m nejnovějším vydání publikace Health at a Glance Celkové výdaje na zdravotnictví mezi roky 2009 a 2011 klesly ve třetině zemí OECD. Podle nové zprávy OECD jde o významný zvrat v porovnání se silným růstem v letech před krizí. Výdaje na jednoho obyvatele v tomto období klesly v 11 z 33 zemí OECD, nejvýrazněji v Řecku (o 11,1 %) a v Irsku (o 6,6 %). Ke snižování výdajů docházelo v důsledku snižování cen zdravotnických prostředků, zejména léčiv, snižování rozpočtů a mezd pracovníků v nemocnicích. V zemích OECD jsou nejvíce postiženy nízkopříjmové skupiny obyvatel, které mohou rezignovat na potřebnou péči, např. léky a preventivní prohlídky, uvádí OECD. Toto může mít dlouhodobý zdravotní a ekonomický dopad na nejzranitelnější skupiny společnosti. V některých ukazatelích je vliv krize na zdravotnictví různorodý: počet sebevražd se na začátku krize zvýšil, ale v dalším období dochází k jejich stabilizaci, úmrtnost při dopravních nehodách se snížila, což může být pravděpodobně dáno tím, že krize vedla ke snížení počtu vozidel na silnicích a tím i nehod, spotřeba alkoholu a tabáku v mnoha zemích klesla. K dalším závěrům patří: 1. V roce 2011, poprvé v historii, průměrná střední délka života při narození za země OECD překročila 80 let. Od roku 1970 to představuje zvýšení o 10 let. Mezi zeměmi OECD mají nejdelší naději dožití ve Švýcarsku, Japonsku a Itálii. Česká republika, i přes mimořádné tempo růstu střední délky života po roce 1990, je stále pod průměrem zemí OECD, a to o více než 2 roky za obě pohlaví dohromady. 2. Výskyt chronických nemocí, jako je diabetes a demence, se stále zvyšuje. V roce 2011 trpělo diabetem odhadem téměř 7 % obyvatel zemí OECD ve věku let, což představuje přes 85 milionů diabetiků. Tento počet se pravděpodobně v následujících letech zvýší vzhledem k rostoucí prevalenci obezity napříč rozvinutými zeměmi. Koncem roku 2011 (resp. roku 2012) Health at a Glance 2013 OECD INDICATORS 20 TEMPUS MEDICORUM / LEDEN 2014 Zobrazit více
Programové teze ČLK 1 Lékaři a pacien, Zákon o právech pacientů a lékařů upravující základní vztahy. Zachování a ochrana plné autonomie lékařů v rozhodování o odborných otázkách léčby jako základní podmínka Více Název okresu BYT 2+1*
Praha 1 1 427 23 778 28 264 2 507,1 86 80 29 579 23 626-7 159 8 524 10 689 18 752 40 061 60 212 72 434 1 Praha 2 2 282 12 557 17 321 1 536,4 72 58 17 416 15 615 22 344 5 980 6 961 9 697 14 591 23 837 30 Více Úřad práce České republiky krajská pobočka v Karlových Varech. Měsíční statistická zpráva
Úřad práce České republiky krajská pobočka v Karlových Varech Měsíční statistická zpráva leden 2014 Zpracovala: Mgr. Petra Dolejšová https://portal.mpsv.cz/upcr/kp/kvk/tiskove_zpravy Informace o nezaměstnanosti Více 5-1a. PRŮMĚRNÉ KUPNÍ CENY STAVEBNÍCH POZEMKŮ V ČR DLE OKRESŮ A VELIKOSTI OBCÍ V LETECH (v Kč/m 2 )
Úřad práce České republiky krajská pobočka v Karlových Varech Měsíční statistická zpráva srpen 2014 Zpracovala: Bc. Veronika Dankanicsová https://portal.mpsv.cz/upcr/kp/kvk/tiskove_zpravy Informace o nezaměstnanosti Více Úřad práce České republiky krajská pobočka v Plzni
Úřad práce České republiky krajská pobočka pro hl. m. Prahu Měsíční statistická zpráva září 2014 Zpracovala: Nikola Králová http://portal.mpsv.cz/upcr/kp/pha Informace o nezaměstnanosti v Praze k 30.9.2014 Více Krajská pobočka Úřadu práce ČR ve Zlíně. Měsíční statistická zpráva
okres: Městský výbor Praha.. Sektor včelstev k.. k.. a,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, včelstev včelstev včelstev Vykoupeno medu v kg v r. kočujících kočovných vozů kočovných přívěsů, včelstev včelstev včelstev nad Více Sreality.cz. Cena inzerce pro soukromé osoby. Cena za každou další jednotku inzerce/den pro klienty s aktivací. Cena inzerce pro klienty s aktivací
Úřad práce České republiky krajská pobočka v Karlových Varech Měsíční statistická zpráva listopad 2015 Zpracovala: Bc. Veronika Dankanicsová https://portal.mpsv.cz/upcr/kp/kvk/tiskove_zpravy Informace Více Úřad práce České republiky krajská pobočka v Karlových Varech. Měsíční statistická zpráva duben 2015
Úřad práce České republiky krajská pobočka ve Zlíně Měsíční statistická zpráva červen 2015 Zpracoval: Ing. Ivona Macůrková http://portal.mpsv.cz/upcr/kp/zlk/statistika Informace o nezaměstnanosti ve Zlínském Více Úřad práce České republiky krajská pobočka v Karlových Varech. Měsíční statistická zpráva leden 2016
Úřad práce České republiky krajská pobočka ve Zlíně Měsíční statistická zpráva duben 2016 Zpracoval: Ing. Ivona Macůrková http://portal.mpsv.cz/upcr/kp/zlk/statistika Informace o nezaměstnanosti ve Zlínském Více 1. Pojištěnci Pojiš ovny 5 A Pojištěnci Pojiš ovny a jejich pohyb 7 B Pojištěnci Pojiš ovny dle způsobu platby pojistného 11. 2. Výběr pojistného 17
Vážení přátelé, dnes se vám dostává do rukou Ročenka Všeobecné zdravotní pojiš ovny České republiky za rok 2003. Vydali jsme ji v elektronické i tiskové podobě. Pokud máte zájem o Ročenku za rok 2001 a Více 16 VYHLÁŠKA ze dne 29. prosince 2004 o organizaci školního roku. ve znění vyhlášky č. 322/2008 Sb.
Krajská pobočka Úřadu práce ČR v Karlových Varech Měsíční statistická zpráva říjen 2016 Zpracovala: Ing. Veronika Považanová https://portal.mpsv.cz/upcr/kp/kvk/tiskove_zpravy Informace o nezaměstnanosti Více Krajská pobočka Úřadu práce ČR v Olomouci. Měsíční statistická zpráva
Krajská pobočka Úřadu práce ČR v Olomouci Měsíční statistická zpráva listopad 2016 Zpracoval: Bc. Jaroslav Mikšaník http://portal.mpsv.cz/upcr/kp/olk/statistiky Informace o nezaměstnanosti v Olomouckém Více Vysvětlivky k vyplnění tiskopisu Příloha k žádosti o dávku nemocenského pojištění
Úřad práce České republiky krajská pobočka ve Zlíně Měsíční statistická zpráva srpen 2014 Zpracoval: Ing. Ivona Macůrková http://portal.mpsv.cz/upcr/kp/zlk/statistika Informace o nezaměstnanosti ve Zlínském Více Přehled o počtu OSVČ
podle stavu k 30.6.2016 OSOBY SAMOSTATNĚ VÝDĚLEČNĚ ČINNÉ K r a j vykonávají platí zálohy na hlavní celkem hlavní celkem Hl. m. Praha 103 070 66 147 169 217 102 997 19 878 122 875 72 8 325 Středočeský 81 Více III. NEHODY V OKRESECH
III. NEHODY V OKRESECH V této části jsou uvedeny základní ukazatele o nehodách v jednotlivých okresech České republiky v roce 2013. Pro porovnání není zohledněn počet nehod na území hlavního města Prahy Více Případová studie: Vymáhání dlužných televizních poplatků hromadnáelektronická podání v podmínkách české justice
Úřad práce České republiky krajská pobočka pro hl. m. Prahu Měsíční statistická zpráva únor 2015 Zdroj: Geoportál Praha (www.geoportalpraha.cz) Zpracovala: Nikola Králová http://portal.mpsv.cz/upcr/kp/pha Více Krajská pobočka Úřadu práce ČR v Ústí nad Labem. Měsíční statistická zpráva
Krajská pobočka Úřadu práce ČR v Ústí nad Labem Měsíční statistická zpráva leden 2017 Zpracoval: Bc. Michal Tuček http://portal.mpsv.cz/upcr/kp/ulk/informace/bulletiny Informace o nezaměstnanosti v Ústeckém Více SEZNAM SLUŽEBNÍCH ÚŘADŮ
SEZNAM SLUŽEBNÍCH ÚŘADŮ 1 Úřad vlády ČR 2 Ministerstvo dopravy 3 Drážní inspekce 4 Drážní úřad 5 Státní plavební správa 6 Úřad pro civilní letectví 7 Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod Více Krajská pobočka Úřadu práce ČR v Hradci Králové. leden 2017
Krajská pobočka Úřadu práce ČR ve Zlíně Měsíční statistická zpráva leden 2017 Zpracoval: Ing. Ivona Macůrková http://portal.mpsv.cz/upcr/kp/zlk/statistika Informace o nezaměstnanosti ve Zlínském kraji Více Sreality.cz. Cena inzerce pro soukromé osoby. Cena za každou další jednotku inzerce/den pro klienty s aktivací. Cena inzerce pro klienty s aktivací
Úřad práce České republiky krajská pobočka ve Zlíně Měsíční statistická zpráva prosinec 2015 Zpracoval: Ing. Ivona Macůrková http://portal.mpsv.cz/upcr/kp/zlk/statistika Informace o nezaměstnanosti ve Více TERMÍNOVÝ KALENDÁŘ SOUTĚŽÍ ČMSHb ročník
ANALÝZA SOUČASNÉHO STAVU PERSONÁLNÍCH PROCESŮ VE SPRÁVNÍCH ÚŘADECH PŘÍLOHA 1 Přehled služebních úřadů a termínů jimi dodaných dotazníků SEZNAM SLUŽEBNÍCH ÚŘADŮ Datum odevzdání 1 Úřad vlády ČR 10.7.2015 Více Podpora bydlení segmentace trhu
C. Grafická příloha Podpora bydlení segmentace trhu Cílová skupina Forma bydlení Forma podpory Domácnosti s vyššími příjmy Vlastnické bydlení Soukromý nájemní ziskový sektor Daňové úlevy Úrokové dotace Více Úřad práce České republiky krajská pobočka v Karlových Varech. Měsíční statistická zpráva květen 2015
Krajská pobočka Úřadu práce ČR v Plzni Měsíční statistická zpráva říjen 2016 Zpracoval: Tomáš Moravec, DiS. http://portal.mpsv.cz/upcr/kp/plk/statistiky Informace o nezaměstnanosti v Plzeňském kraji k Více ZBIERKA ZÁKONOV SLOVENSKEJ REPUBLIKY. Ročník Vyhlásená verzia v Zbierke zákonov Slovenskej republiky
ZBIERKA ZÁKONOV SLOVENSKEJ REPUBLIKY Ročník 1990 Vyhlásené: 29.12.1990 Vyhlásená verzia v Zbierke zákonov Slovenskej republiky Obsah tohto dokumentu má informatívny charakter. 594 Z Á K O N České národní Více Úřad práce České republiky krajská pobočka v Karlových Varech. Měsíční statistická zpráva leden 2015
Úřad práce České republiky krajská pobočka v Liberci Měsíční statistická zpráva leden 2015 Zpracoval: Ing. Petr Malkovský https://portal.mpsv.cz/upcr/kp/lbk/kop/liberec/statistiky Informace o nezaměstnanosti Více Úřad práce České republiky krajská pobočka pro hl. m. Prahu. Měsíční statistická zpráva
Úřad práce České republiky krajská pobočka pro hl. m. Prahu Měsíční statistická zpráva duben 2015 Zdroj: Geoportál Praha (www.geoportalpraha.cz) Zpracovala: Nikola Králová http://portal.mpsv.cz/upcr/kp/pha Více Úřad práce České republiky krajská pobočka v Liberci. Měsíční statistická zpráva
Úřad práce České republiky krajská pobočka pro hl. m. Prahu Měsíční statistická zpráva leden 2015 Zdroj: Geoportál Praha (www.geoportalpraha.cz) Zpracovala: Nikola Králová http://portal.mpsv.cz/upcr/kp/pha Více Krajská pobočka Úřadu práce ČR v Hradci Králové. Měsíční statistická zpráva

References: soud 
 soud 
 zákona č. 101
 zákona č. 220
 zákona č. 48
 zákona č. 220
 zákona č. 48
 zákona č. 101
 soud 
 soud 
 zákona č. 48
 zákona č. 48