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Timestamp: 2020-01-18 17:42:17+00:00

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von Gertraud Rebmann (Autor)
2 Definitionen von qualitätsrelevanten Begriffen
2.1 Qualität (nach A. Donabedian)
2.4 Qualitätsverbesserung
3.1 aktuelle und zukünftige Anforderungen an das Krankenhaus
3.2 Probleme bei der Implementierung von Qualitätsmanagementsystemen vor dem Hintergrund interner und externer Honorierungs- und Belohnungssysteme im Krankenhaus
4 Grundlagen des Benchmarking
4.1 Definition von Benchmarking
4.2 Historische Entwicklung von Benchmarking
4.3 Kernidee, Aufgaben und Ziele des Benchmarking
4.4 Voraussetzungen für Benchmarking
4.5 Der Benchmarking- Prozess
4.6 Varianten von Benchmarking
4.6.1 Internes Benchmarking
4.6.2 Externes Benchmarking
5 Benchmarking im Krankenhaus
5.1 Besonderheiten von Benchmarking im Krankenhaus
5.2 Benchmarking als Instrument zur Qualitätssicherung im Krankenhaus
5.3 Organisationsumfassende Grundlagen im Hinblick auf Qualitätsmanagement
5.4 Das Krankenhaus als Betrieb und Organisation
5.5 Organisationsentwicklung im Krankenhaus
5.6 Das Krankenhaus als lernende Organisation
5.7 Nutzenpotentiale des Benchmarking im Krankenhaus
5.8 Grenzen und Probleme des Benchmarking im Krankenhaus
6 Umsetzungsmöglichkeiten von Benchmarking
6.1 Indikatoren und Qualitätsziele der Module als Grundlage zur Entwicklung von Benchmarking
6.2 Praktische Anwendung von Benchmarking
6.3 Beurteilung der Qualitätskriterien des Moduls vor dem Hintergrund ihrer Anwendbarkeit für eine qualifizierte Benchmarking- Studie
6.3.1 Prozess der Aufnahme
6.3.2 Pflegeprozess
6.3.3 Prozess der Entlassung: hier Prozess der Pflegeüberleitung
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmitteln angefertigt habe.
Alle Stellen, die wörtlich oder sinngemäß aus veröffentlichten oder nicht- veröffentlichten Stellen entnommen wurden, sind als solche kenntlich gemacht.
Rödermark, den 30.4.2003
Große Entdeckungen und Verbesserungen schließen ausnahmslos die Kooperation von vielen Köpfen ein.
Der stationäre Gesundheitssektor (dazu gehören Krankenhäuser, stationäre Altenpflegeeinrichtungen sowie Rehabilitationseinrichtungen) zählt zu den wichtigsten Wirtschaftszweigen der Bundesrepublik Deutschland.
Aber Gesundheit hat ihren Preis. Den vielfachen Anstrengungen, die permanent steigenden Gesundheitskosten zu reduzieren, steht eine demographisch und technologische bedingte Versorgungsanforderung der Bevölkerung gegenüber. So stehen die anhaltend steigenden Ausgaben im Gesundheitswesen und die Finanzierung der stationären Kosten immer wieder im Mittelpunkt der politischen Diskussion. Es gelingt nicht, die wachsenden Gesundheitsausgaben in den Griff zu bekommen. Das deutsche Gesundheitswesen befindet sich heute mehr denn je im Spannungsfeld zwischen der optimalen Versorgung der Leistungsempfänger und einem radikalen Sparkurs. Hierbei müssen die ohnehin schon knappen Ressourcen einer genauen Allokation unterliegen.
Primäres Ziel eines jeden Krankenhauses wird es in Zukunft sein, das wirtschaftliche Überleben zu sichern. Die neuen gesetzlichen Rahmenbedingungen gültig ab dem 1. Januar 2003 (ein Vergütungssystem basierend auf dem Prinzip der Australian Refined Diagnosis Related Groups (AR- DRGs)), bedeuten für die Krankenhäuser eine Umstellung von den bisherigen Fallpauschalen und Sonderentgelten hin zu den zukünftigen fallorientierten Entgelten auf Preisbasis.
Dies beinhaltet neue Anreize für die Krankenhäuser zu mehr Wirtschaftlichkeit und zur Verbesserung der medizinischen Leistungsfähigkeit. Neue Maßstäbe von medizinischer Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit müssen entwickelt werden.
Der Focus der aktuellsten Neuerung, der Gesundheitsreform 2000 vom 22.12.1999, liegt, zusammengefasst, auf der Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Die Leistungserbringer werden nach §135a SGB V dazu verpflichtet, Qualität zu sichern und weiter zu entwickeln[1]. Diese Zielsetzung beruht auch auf der Hypothese, dass im Gesundheitswesen noch bisher unerkannte und ungenutzte Wirtschaftlichkeitsreserven und Potentiale verborgen liegen.
Aber Qualität hat auch etwas mit den Zielen, den Erwartungen und den Anforderungen von Produzenten und Konsumenten zu tun. Qualität benötigt objektiv feststellbare Merkmale, anhand derer sie gemessen werden kann. Diese Merkmale zu definieren, ist für soziale Dienstleistungsunternehmen schwer. Qualität hängt ab von den jeweils geteilten Werten, Normen und Zielen der Beurteilungsmaßstäbe. Es besteht mithin ein Unterschied zwischen einem professionellen Qualitätsversprechen und der tatsächlich eingelösten Qualität der Arbeitsergebnisse. Hierzu ist es wichtig, einem einheitlichen Konzept zur Qualitätssicherung und deren Überprüfung in Krankenhäusern zu folgen. Dies bedeutet die Einführung neuer fortschrittlicher Organisations- und Managementkonzepte, um die Effizienz der Krankenhausleistungen zu erhöhen und die Kundenzufriedenheit zu steigern. Aber unbeachtet der Tatsache, dass die Krankenhäuser nicht nur eine hohe beschäftigungspolitische Relevanz haben, sondern auch einen so großen Wirtschaftssektor bilden, gelang es ihnen bisher, sich den organisatorischen Neuerungen weitestgehend zu widersetzen. Das Festhalten an alten Traditionen wird vor allem damit begründet, dass solche Innovationen, entgegen der eigentlichen Zielsetzung, zur Lasten der Patienten gehen.
Aber wer glaubt, dass er genau so weiterarbeiten kann wie bisher, wird in Zukunft große Wettbewerbsnachteile haben.
Krankenhäuser werden sich in Zukunft dem marktwirtschaftlichen Wettbewerb stellen müssen. Dieser hat künftig einen großen Einfluss auf die Entscheidung bei der Inanspruchnahme von Leistung durch den Patienten.[2] Hierbei werden Krankenhäuser auf der kontinuierlichen Suche und der Ausnutzung von Erfolgspotentialen sein. Größere Flexibilität, Reaktions- und Anpassungsfähigkeit sind in zunehmenden Maß solche Erfolgsfaktoren. Sie müssen ebenso groß sein, wie die Veränderungsgeschwindigkeit des Marktes und dessen Spielregeln. Dabei müssen sich die Krankenhäuser der Wirkungsbeziehungen zwischen den Markt- und Wettbewerbsparametern wie Qualität, Kosten und der Zeit bewusst sein. Dabei geht es nicht um die Verbesserung jeweils eines einzigen Parameters, sondern um die Optimierung aller drei Größen gleichzeitig.
An dieser Stelle setzt Benchmarking an.
Zu Beginn der 70er Jahre etablierte sich zunächst in Amerika, zunehmend aber auch in Europa mit Benchmarking eine Managementmethode, deren Ziel es ist, durch die Steigerung der Lernfähigkeit von Organisation und Unternehmen entscheidende Leistungsverbesserungen zu erzielen.[3] Das Prinzip, das dahinter steht, scheint auf den ersten Blick eher banal: Das Rad muss nicht immer neu erfunden werden. Man schaut, warum anderen Unternehmen erfolgreich sind, und versucht daraus zu lernen.
Benchmarking ist nicht nur für Wirtschaftsunternehmen interessant, sondern kann ebenso für alle möglichen Organisationsformen und Dienstleistungsunternehmen genutzt werden.[4] Als Vergleichspartner stehen für Krankenhäuser sowohl interne als auch externe Bereiche zur Auswahl. Krankenhäuser müssen sich nicht zwangsläufig mit Krankenhäusern vergleichen und messen. So sind im Aufnahmeprozess eines Krankenhauses Parallelen zu einer Rezeption in einem Hotel zu erkennen, als auch bei der Speisenversorgung von Fluggästen eines Transatlantikfluges mit der Patientenversorgung im Krankenhaus. Kernpunkt einer Benchmarking- Studie ist das Bestreben des Krankenhauses, eigene Leistungsdefizite dadurch zu bekämpfen, dass es andere, in den defizitären Bereichen besonders erfolgreiche Unternehmen oder Krankenhäuser studiert und dann versucht, dadurch Gelerntes in die eigene Organisation zu übertragen, um hier erhebliche Verbesserungen zu erzielen.[5]
Die Tatsache, dass sich beim Benchmarking sowohl Produkte; Prozesse und Methoden aber auch Dienstleistungen über mehrere Organisationen hinweg vergleichen lassen, macht eben diese Methode nicht nur für traditionelle Unternehmenstypen interessant. Sie führt zwangsläufig zu der Frage, ob Benchmarking nicht auch ein bedeutungsvolles Hilfsmittel für Krankenhäuser sein kann, die sich auf der schwierigen Suche nach Verbesserungsmöglichkeiten im Hinblick auf die zu erwartenden Wettbewerbskriterien wie Wirtschaftlichkeit und medizinische Leistungsfähigkeit befinden. Benchmarking als Managementmethode, um Qualitäts- und Effizienzverbesserungen in Krankenhäusern zu erreichen?
In Kapitel 2 werden die für das Verständnis von Qualität wichtigen Begriffe definiert und erläutert. Kapitel 3 beschäftigt sich mit verschiedenen Problemen, die bei der Implementierung von Qualitätssicherungsmaßnahmen im Krankenhaus entstehen können und geht auf diese genauer ein. In Kapitel 4 wird im weiteren Verlauf der Arbeit Benchmarking als ein ursprünglich von der Industrie stammendes Instrument zur kontinuierlichen und systematischen Verbesserung von Unternehmensstrukturen und –prozessen beschrieben und erläutert. Die Aufgaben und Ziele, aber auch die Voraussetzungen für Benchmarking werden ebenso in die Ausführungen miteinbezogen wie auch die unterschiedlichen Arten des Benchmarking als solches und die sich daraus entwickelnden Vor- und Nachteile.
Der praktische Teil der Arbeit beginnt mit Kapitel 5. Hier werden die Besonderheiten aufgeführt, denen Benchmarking im Krankenhaus unterliegt. Im weiteren Verlauf des Kapitels werden die spezifischen Merkmale des Krankenhauses als Betrieb und Organisation dargestellt, um die strukturellen Voraussetzungen für Benchmarking näher zu beleuchten. Innerhalb des Benchmarking in Unternehmen geht es aber auch darum, die Akzeptanz der eventuell notwendigen Veränderungen bei den Betroffenen herzustellen und zu verbessern.[6] Hierfür wird auf den Prozess der Organisationsentwicklung im Krankenhaus näher eingegangen. Es werden daraus notwendige Management- und Führungsaufgaben beschrieben, die zur Entwicklung und Implementierung von Qualitätssicherungsmaßnahmen wichtig sind. Dabei erfolgt die Betrachtung jeweils vor dem Hintergrund des Benchmarking als Managementinstrument.
Die Beschreibung des Benchmarking- Prozesses und die Analyse einiger exemplarisch herausgegriffener Qualitätsindikatoren, der von der Bundesgeschäftstelle Qualitätssicherung bereits erarbeiteten Module 14/1, 17/1 und 17/2 zur Qualitätssicherung in der Pflege, im Hinblick auf die Durchführung einer qualifizierten den Benchmarking- Studie, dokumentiert den anwendungsbezogenen Charakter dieser Arbeit und werden in Kapitel 6 ausführlich dargestellt.
Kapitel 7 hat ein abschließendes Resümee zum Inhalt und versucht in einem abschließenden Ausblick, das Potential, den Stellenwert und die Lösungsmöglichkeiten von Benchmarking im Gesundheitswesen (explizit im Krankenhaus) einzuordnen.
„Natürlich findet man die wahre Bedeutung eines Begriffs, indem man beobachtet, was ein Mensch damit tut, nicht was er darüber sagt.“
P.W. Bridgeman
„Eine der größten Herausforderungen des heutigen Gesundheitswesen ist die Definition von Qualität“.[7] Sowohl dieser, als auch andere qualitätsrelevante Begriffe scheinen im Gesundheitswesen noch nicht einheitlich erklärt zu sein.
Eine allgemeingültige und eindeutige Definition dieser Begriffe ist aber Voraussetzung für die Entwicklung eines Qualitätsmanagementsystems. Dies gilt vor allem dann, wenn Dienstleister aus unterschiedlichen Fachgebieten zusammenarbeiten. Von daher werden in diesem Teil der Arbeit die elementaren und zum Verständnis des Themas wichtigen Begriffe definiert und erläutert.
Trotz aller Unklarheiten und Uneinigkeiten bezüglich der Definition der Begriffe ist der Ursprung des Wortes Qualität vom lateinischen „qualitas“, welches mit Eigenschaft oder Beschaffenheit übersetzt werden kann unzweifelhaft. Dennoch ist Qualität ein subjektiver Begriff, da Schwierigkeiten in der Messbarkeit von Qualität bestehen. „Die ‚Qualität an sich’ gibt es nicht, man müsste sie sonst messen können in bezug auf Wünsche, Erwartungen oder Forderungen des Kunden“.[8]
Nach der DIN ISO Norm 9001:2000 wird Qualität als: “Gesamtheit von Merkmalen einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen“ definiert.[9] Um die Qualität in sozialen Dienstleistungsunternehmen zu beschreiben wird häufig auf die vom amerikanischen Wissenschaftler Avedis Donabedian vorgenommene Qualitätskategorisierung in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zurückgegriffen.
Die Strukturqualität bezieht sich auf den organisatorischen und institutionellen Rahmen, sowie die makroperspektivischen Rahmenbedingungen, innerhalb derer die Versorgungsleistungen der jeweiligen Anbieter erbracht werden. Die Strukturqualität beeinflusst die Prozessqualität in erheblichen Maße. Optimale Voraussetzungen führen eher zu einem günstigen Versorgungsprozess und –ergebnis, als wenn die Rahmenbedingungen und damit die Strukturen unzulänglich gestaltet sind. Die Kompetenzen der Mitarbeiter, die Möglichkeiten der finanziellen und personellen Mittel sowie die Infrastruktur einer Einrichtung sind Bestandteil der Strukturqualität. Auch Aufbau- und Ablauforganisation wie zum Beispiel Abteilungen, Hierarchien und Verantwortlichkeiten werden in dieser Kategorie beschrieben.
Inwiefern sich die Strukturqualität eignet um Qualitätsmessungen durchzuführen bleibt aber umstritten. Vor allem die Strukturen des (Gesundheits-)Systems an sich sind von den Anbietern schwer oder gar nicht zu beeinflussen und daher auch nicht zur Strukturqualität zu zählen.[10] Die Struktur jeder Einrichtung entspricht den jeweiligen individuellen Maßstäben und ist von daher als Vergleichsmaßstab zur Qualitätsmessung nur bedingt geeignet.
Unter Prozessqualität werden alle Maßnahmen und Durchführungen, die im Laufe einer Behandlung ergriffen werden, verstanden. Die Prozessqualität ist der wichtigste Bestandteil der drei Qualitätskategorien, da alle einzelnen Aktivitäten der medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Versorgung Berücksichtigung finden. Letztendlich wird innerhalb dieser Kategorie das gesamte Leistungsspektrum einer sozialen Dienstleistung beschrieben. Kritik an der Prozesskategorie verlautet vor allem an der Tatsache, dass ein Prozess als solches schwer nach guter oder schlechter Qualität zu beurteilen ist, da er kaum als einzelne Kategorie abgrenzbar ist. Das Ergebnis einer Behandlung sagt letzten Endes nur wenig über die eigentliche Qualität des Prozesses aus.
Die Qualität des Ergebnisses wird anhand der Veränderungen bei Kunden oder Patienten gemessen und stellt somit eine eindeutige Bezugsbasis für die Beurteilung von Qualität dar. „Analog zur betriebswirtschaftlichen Leistungslehre ist das Endresultat der direkteste und unmittelbarste Indikator für die Qualität der Behandlung, in dem sich alles zuvor Geschehene dokumentiert.“[11] Wichtig für die Beurteilung eines Ergebnisses ist die jeweilige Zielsetzung, an der das Ergebnis dann letztendlich gemessen wird. Auch hängt die Qualität des Ergebnisses ab vom Zeitpunkt der Erhebung. Demnach ist die Ergebniskategorie die schwierigste der drei Qualitätskategorien, da das Ergebnis nicht unmittelbar mit dem Prozess in Verbindung stehen muss, sondern auch mittel- und langfristig beurteilt werden kann. Auch wird die qualitative Beurteilung eines Ergebnisses erschwert durch das Problem, messbare Resultate, Produkte oder Ergebnisse im Einzelnen zu benennen. Vergleichsgrößen liegen aufgrund der Individualität der Problematik häufig nicht vor.
Insgesamt lässt sich über den Ansatz von Avedis Donabedian sagen, dass er die Grundlage für eine relativ breit geführte Qualitätsdiskussion bietet. Die Unterscheidung in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität ist eine gute Basis, um Qualität in ihrer Gesamtheit zu erfassen. Aber um tatsächlich Qualität zu verbessern oder zu erhalten, müssen viele sich gegenseitig beeinflussende Faktoren erkannt und berücksichtigt werden.
Qualitätsmanagement ist eine in sich geschlossene und erprobte Sammlung von Ansätzen der Managementlehre. Ausgehend von Formen statistischer Qualitätskontrollen in den dreißiger Jahren in den USA, fand diese Methode nach dem zweiten Weltkrieg zunächst in Japan, später auch in den USA immer mehr Anwendung. Vor allem im Bereich der Industrie wurde diese Methode weiterentwickelt und führte zu einer Verbesserung der Qualität von Produkten, vor allem der Automobilindustrie. Innerhalb eines Qualitätsmanagements werden alle Tätigkeiten, die zum Leiten und Lenken einer Organisation hinsichtlich Qualität wichtig sind, koordiniert.[12] Ebenso werden innerhalb eines solchen Managementsystems die wirtschaftlichen Kriterien zur Entwicklung von Qualitätsmaßnahmen berücksichtigt. Qualitätsmanagement in der Medizin verfügt, wie der Ansatz von Donabedian zeigt, über eine relativ lange Tradition. Qualitätsmanagement in der Medizin soll insgesamt helfen, bei gegebenen Rahmenbedingungen die best mögliche Versorgung für die Patienten zu gewährleisten. Zielsetzung eines Qualitätsmanagement-Systems ist es, die Qualität der Arbeitsprozesse zu verbessern. Dadurch soll die Fehlerquote reduziert, die Mitarbeiterzufriedenheit erhöht und somit letztendlich die Qualität der Produkte (der Dienstleistung) zunehmen. Dadurch steigt die Zufriedenheit bei Kunden und Patienten. Qualitätsmanagement dient auch dazu, das Image der Einrichtung nach außen nachhaltig zu verbessern. Ein systematisches Qualitätsmanagement dient als Orientierungsrahmen für die Aufbau- und Ablauforganisation einer Einrichtung und wird mit der Absicht entwickelt, eine optimale und effiziente Organisation zu schaffen. Unterschiedliche Sichtweisen sollen im Hinblick auf die zu leistende Qualität aufeinander abgestimmt und miteinander verbunden werden, um einen gemeinsamen Focus zu entwickeln. Davon hängt letztendlich die Qualität und die Effektivität des Systems ab. Qualitätsmanagement ist eine strategische Aufgabe der Unternehmensführung, also der Krankenhausleitung.
Der Focus der Qualitätssicherung liegt auf den Maßnahmen, die ergriffen werden müssen, um eine bestimmte Qualität erreichen zu können. Hierbei geht es darum, bestimmte vorgegebene Qualitätsanforderungen zu erfüllen.[13] In die Qualitätssicherung sollte das gesamte Management des Krankenhauses mit einbezogen sein. Im Krankenhaus ist die klassische Qualitätssicherung alleine schon auf das Berufsverständnis der Ärzte zurückzuführen, die durch Maßnahmen wie Visiten, Gutachten, Konsile und ähnliches dazu beitragen, eine hohe Qualität der medizinischen Behandlung zu erreichen.[14] Für die Pflege beinhaltet Qualitätssicherung die Tatsache, dass alle Aktivitäten zur bestmöglichen pflegerischen Versorgung der Patienten ergriffen werden. „Die Qualitätssicherung umfasst alle geplanten und systematischen Tätigkeiten, die innerhalb des Qualitätsmanagement- Systems verwirklicht sind und gegebenenfalls dargelegt werden, um ausreichendes Vertrauen zu schaffen, dass eine Einheit die Qualitätsanforderungen erfüllen wird.“[15] Alle Leistungen bedürfen einer an den Zielen der Einrichtung ausgelegten genauen Planung, um die Ergebnisse in allen Bereichen optimieren zu können. Die Qualitätsplanung, die Qualitätslenkung und die Qualitätsprüfung sind die fundamentalen Bestandteile der Qualitätssicherung. Alle Verfahrensabläufe innerhalb der Organisation können in Teilprozesse zerlegt und diese dann analysiert werden. Die Prozesse greifen aber alle ineinander und beeinflussen sich gegenseitig.
Umfassende Qualitätssicherung schließt die Mitarbeiter einer Organisation mit ein. Nutzen und Erfolg (und damit die Sicherung) eines Qualitätsmanagementsystems sind in starken Maße abhängig von der Akzeptanz dieses Systems bei allen Mitarbeitern. „Die unternehmensweite Qualitätssicherung beruht zu einem wesentlichen Teil auf der Schulung, Motivation und Beteiligung der Mitarbeiter des Unternehmens an qualitätsrelevanten Aufgaben. Sie sind entscheidende Grundlage für den Erfolg der Qualitätssicherung.“[16]
J. Katz und E. Green definieren Qualitätssicherung als einen ständigen Prozess. Es werden die Anpassungen an die Anforderungen gewährleistet, das heißt: „Die Qualitätssicherung garantiert, daß (!) Festgelegtes auch tatsächlich eingehalten wird, und zwar wie beabsichtigt und zu jeder Zeit.
Die Qualitätssicherung ist ein Mittel und nicht das Ziel. Sie ist der Prozeß (!), mit dem die Qualität garantiert wird.“[17]
Nach der DIN ISO Norm 9001:2000 wird Qualitätsverbesserung als: „Teil des Qualitätsmanagements, der auf die Erhöhung der Fähigkeit zur Erfüllung der Qualitätsanforderungen gerichtet ist“, beschrieben.[18]
Im Rahmen von Qualitätsverbesserungsmaßnahmen werden Schritte unternommen, die die Effizienz und die Effektivität aller Prozesse und der dazugehörigen Tätigkeiten im Krankenhaus erhöhen sollen. Dies gilt sowohl für retrospektive Fehleranalysen als auch für die frühzeitige Erkennung von Fehlerpotentialen. Qualitätsverbesserungsmaßnahmen stellen einen Indikator für die Dynamik der Qualitätsbestrebungen innerhalb eines Krankenhauses dar. Die Einrichtung eines Innerbetrieblichen Vorschlagwesen ist ein Beispiel für die Beteiligung der Mitarbeiter. Hier werden die Mitarbeiter dazu aufgefordert sich aktiv am bestehenden Qualitätssystem zu beteiligen, indem sie Lösungsmöglichkeiten und Verbesserungsvorschläge für bestehende Probleme vorschlagen können.[19] Ein Anreiz für die Mitarbeiter kann hierbei sein, dass bei einer erfolgreichen Umsetzung der Verbesserungsvorschläge der jeweilige Mitarbeiter dafür individuell entlohnt wird. Dies kann dann auch dementsprechend Motivation sein, sich auch weiterhin mit der Qualität der einzelnen Prozesse innerhalb der Einrichtung auseinander zu setzen. Bezeichnend für Qualitätsverbesserungsmaßnahmen ist die Tatsache, dass es sich hierbei um einen kontinuierlichen Prozess handelt. Jede Qualitätsverbesserungsmaßnahme schließt eine genaue Planung der daraus resultierenden Schritte ein. Hierbei wird das Qualitätssystem durch einzelne Handlungsweisen an die Veränderungen adaptiert und somit aktualisiert. Wichtig ist, dass Qualitätsverbesserung das gesamte Leistungsspektrum eines Krankenhauses mit einschließt, das heißt, sowohl rein verwaltungsspezifische Tätigkeiten, Speisenversorgung und ähnliches bis hin zu behandlungs- und pflegespezifischen Arbeiten.[20] Der kontinuierliche Prozess der Qualitätsverbesserung wird noch einmal durch den PDCA- oder Deming- Zyklus verdeutlicht:
Abb. 2 Deming- Zyklus der ständigen Verbesserung[21]
„Das höchste Verdienst des Menschen ist es immer, äußere Umstände so weit wie möglich zu beherrschen und sich so wenig wie möglich von ihnen beherrschen zu lassen.“
Qualität spielt in der heutigen Gesellschaft in jeder Branche eine immer wichtigere Rolle. In der Marktwirtschaft sind Auseinandersetzungen mit diesem Thema schon traditionell. Auch auf dem Gebiet der gesundheits- und krankheitsbezogenen Dienstleistungsunternehmen wird Qualität in allen Bereichen und auf allen Ebenen zum vorherrschenden Thema der Zukunft. Zudem werden in diesen Einrichtungen die ohnehin schon knappen gesellschaftlichen Ressourcen verbraucht. Diese Tatsache nimmt die Einrichtungen in die Verpflichtung, den Nachweis darüber zu bringen, die Mittel mit höchster Effektivität und unter angemessener Kosten- Nutzen Relation einzusetzen. Immer mehr „Kunden“ (der Patient wird in vielen Einrichtungen nicht mehr als Patient, sondern als Kunde bezeichnet) fordern eine Transparenz bezüglich der Geschehnisse und Abläufe während ihres Krankenhausaufenthaltes. Letztendlich schreibt aber auch das Gesundheits- Reform- Gesetz (GRG) den Einrichtungen die Teilnahme an Maßnahmen zur Qualitätssicherung vor.[22] Ein wesentlicher Eckpfeiler der jüngsten Reform ist hierbei die verpflichtende Einführung für Krankenhäuser von Qualitätsmanagementsystemen. Dieses beinhaltet sowohl einen internen als auch einen externen Aspekt. Krankenhäuser sind verpflichtet, ein innerbetriebliches Qualitätsmanagement zu implementieren, wobei deren Qualitätsinhalte individuell von Krankenhaus und Krankenkasse definiert werden. Forciert wird diese Maßgabe mit der Auferlegung von Sanktionen finanzieller Art, die die Krankenhäuser bei Nicht- einhalten der Maßgabe zu zahlen haben.
Woher aber weiß man, was gute Qualität ist? Mit herkömmlichen Strategien und Methoden kann dem bereits begonnenen Wettbewerb im Gesundheitswesen kaum noch begegnet werden. Mit der Einführung von internen Qualitätskonzepten sollen die Krankenhäuser sich an organisationsübergreifenden Vergleichen beteiligen, welche dann den externen Aspekt darstellen. Umfassende Qualitätsmanagementsysteme, die zur Kostensenkung und Qualitätssteigerung beitragen können, sind ein Schritt in die richtige Richtung. Umfassende Qualität ist sowohl Kernkompetenz als auch eine Grundvoraussetzung für Krankenhäuser, wollen sie im Wettbewerb bestehen. Qualität geht eigentlich weit über das hinaus, was der Gesetzgeber ursprünglich beabsichtigt. Dabei ist zu beachten, dass Wirtschaftlichkeit, Leistungs- und Wettbewerbsorientierung nicht per se Qualität beinhalten, sondern sogar entgegengesetzt dieser Prämisse stehen können. Von daher ist ebenso eine kritische Auseinandersetzung mit dem Qualitätsbegriff als solchen geboten.
Auf die zukünftigen Anforderungen für Krankenhäuser und welche Probleme, vor dem Hintergrund der zur Zeit angewendeten Entlohnungssysteme im Krankenhaus, bei der Implementierung von Qualitätsmanagementsystemen zu beachten sind, wird in den folgenden Ausführungen genauer eingegangen. Dies aus dem Grund, um die strukturellen Voraussetzungen für die Anwendung von Benchmarking im Krankenhaus näher zu beleuchten.
Die Aufgabenstellung der Krankenhäuser ist nicht nur allein durch die neue Gesetzgebung im Umbruch. Politische Forderungen nach Qualitätssicherung und Steigerung der Kosteneffizienz stellen schon seit mehreren Jahren die bis dahin herrschenden Strukturen in Frage. Wenn von Fortschritt im Gesundheitswesen gesprochen wird, so ist damit in aller Regel der medizinisch- technische Fortschritt gemeint. Neue, fortschrittliche Organisations- und Managementkonzepte halten bis jetzt nur in wenigen Krankenhäusern Einzug. Mit der Einführung der neuen Finanzierungsformen (auf Grundlage der AR-DRGs) den sogenannten Diagnosis Related Groups (DRGs) ab 2003/2004 wird es aber elementar wichtig für alle Krankenhäuser sein, Qualitäts- und Effizienzverbesserungen zu erreichen. Durch diesen Abrechnungsmodus wird transparent, welches Krankenhaus ein höherwertiges Leistungsspektrum erbringt. Manchen Krankenhäusern scheint es zu gelingen, kosteneffizient ihre Dienstleistung anbieten zu können und wirtschaftlich „auf gesunden Füßen“ zu stehen, anderen weniger. Ein Weg, um die bestehenden Probleme zu beheben und den wirtschaftlichen und qualitativen Herausforderungen kompetent und auf professionelle Art zu begegnen, kann darin liegen, dass sie zum einen voneinander, aber auch von anderen Branchen lernen, um sich zu verbessern. Gefordert sind also „lernfähige Krankenhäuser“ und Krankenhäuser und Unternehmen, die bereit sind, ihr Wissen in bestimmten Teilbereichen preiszugeben. Der Focus der zukünftigen Verhandlungen zwischen Leistungsträger und Krankenhaus wird auf der Menge und Anzahl der Leistungen liegen, mit dem Ziel für jedes einzelne Krankenhaus, seine Dienstleistung so effizient wie möglich anbieten zu können. Als Konsequenz hieraus ist jetzt schon zu beobachten, dass die durchschnittliche stationäre Verweildauer abnimmt bei einem gleichzeitigen Bestreben der Krankenhäuser, die Bettenauslastung insgesamt zu erhöhen.[23] Überkapazitäten werden abgebaut werden.[24] Dies belegt auch folgende Tabelle des Statistischen Bundesamtes:
Abb.1 Aktualisiert am 29.01.2002[25]
Aufgrund dieser veränderten Rahmenbedingungen werden von Krankenhäusern und deren Mitarbeitern[26] Kompetenzen verlangt, welche in den bisherigen traditionellen System noch keine Rolle spielten. Eine konsequente ökonomische Personalwirtschaft in Verbindung mit sozialer und kommunikativer Kompetenz sind dabei unerlässlich. Wichtig wird sein, dass es Krankenhäusern möglich ist, ihre organisatorische, rechtliche und wirtschaftliche Eigenständigkeit zu stärken. Um die Qualität der Leistung unter dem zunehmenden Kostendruck noch zu steigern, können genaue interne Prozessanalysen beitragen, die Inhalt einer jeden Benchmarking- Studie sind. Vor allem die Optimierung der medizinischen Prozesse kann nicht nur allein zur Kostensenkung, sondern auch zur Erhöhung der Kundenzufriedenheit beitragen. Aus Sicht der Patienten können verbesserte interne Prozesse unter anderem zu einer Verkürzung der Wartezeiten bei einer Behandlung, zu einer generell kürzeren Verweildauer in der Einrichtung bei einer gleichzeitig hohen Qualität der Medizin- und Servicequalität führen. Auch einweisende Ärzte profitieren von einer verbesserten direkten und schnelleren Kommunikation und Information, sowie letztlich alle an der Behandlung involvierten Personen und Einrichtungen.
Um sich im Wettbewerb positionieren zu können, müssen alle Leistungsprozesse einer Effektivitäts- (Tun wir die richtigen Dinge?) und einer Effizienzanalyse (Tun wir die Dinge richtig?) unterzogen werden. Hierbei stehen die Kosten- und Qualitätsziele im Mittelpunkt. Das Management im Krankenhaus muss sich vorausschauend, eigenverantwortlich, kosten- und marktorientiert präsentieren, will es dem erhöhten wirtschaftlichen Druck standhalten.[27]
Im Rahmen von Qualitätssicherungsmaßnahmen ist es wichtig, dass Ziele, Methoden und die Instrumente des Qualitätsmanagements im Krankenhaus sowohl mit den Qualitätskriterien der Behandlungsergebnisse für die Patienten im Einklang stehen, als auch mit den Vorstellungen der Mitarbeiter über die zu erbringenden Leistungen. Innerhalb eines funktionierenden Qualitätssystems darf es kein Unterschied zwischen dem abgegebenen professionellen Qualitätsversprechen und der tatsächlich eingelösten Qualität der Arbeitsergebnisse geben. Ein einheitliches Konzept zur Qualitätssicherung ist daher unerlässlich.
„Mitarbeiter sind die wichtigste Ressource, die ein Unternehmen hat. Sie sind die Augen, Ohren und Gehirne, die Pläne entwickeln und sie durchführen, damit der Wert einer Firma wächst. (...) . (...) ,dass Beteiligung- an Entscheidungen wie auch an Belohnungen- eine Voraussetzung des Erfolges ist.“[28] Anreizsysteme, welche die Mitarbeiter zum qualitätsorientierten Verhalten motivieren, können innerhalb eines Qualitätsmanagementsystems geschaffen werden, um die Qualität der Arbeitsprozesse dem Qualitätsversprechen anzugleichen.
Die Übertragung von Verantwortlichkeiten auf Mitarbeiter verfolgen zum Beispiel das Ziel, die Mitarbeiter durch die Arbeit an sich zu motivieren. Maßnahmen, bei denen die Mitarbeiter über ein Belohnungssystem für qualitätsorientiertes Verhalten motiviert werden, sind ebenso geeignet.[29] Hier sind jedoch den meisten Krankenhäusern die Hände gebunden, da sie sich an die tarifrechtliche Entlohnung des Bundesangestelltentarif (BAT) halten müssen, der wenig Spielraum für die Ausgestaltung der Entlohnung der Mitarbeiter bietet. Er ist der heute noch am weitesten verbreitete Entgeldtarif im Krankenhaus. Die Grundstruktur des BAT richtet sich nach den Vorgaben des öffentlichen Dienstes. Diese können aber den umfassenden Anforderungen, die das Dienstleistungsunternehmen Krankenhaus mit sich bringt nicht mehr gerecht werden.[30] Individuelle Belohnungssysteme sind nicht vorgesehen. Qualitätsmanagement zielt unter anderem darauf ab, die Schranken zwischen den Berufsgruppen abzubauen und zu einer Abflachung der Hierarchien beizutragen. Die starren Regelungen und die fehlenden Leistungsanreize des BAT stellen aber diesbezüglich zunehmend eine Hürde dar. Die Zielsetzung von Qualitätsmanagement muss sich auch in der Entlohnung widerspiegeln können. Dennoch gibt es einzelne Handlungsalternativen für Krankenhäuser, um strukturell- organisatorische Veränderungen bewirken zu können. Das sog. Outsourcing (Teile der Dienstleistung werden an externe Anbieter übergeben, welche dann bei der Entlohnung ihrer Mitarbeiter nicht mehr an die tariflichen Vorgaben gebunden sind) kann die Personalkosten für Krankenhäuser erheblich reduzieren. Auch können hierdurch individuelle Anreizsysteme geschaffen werden, welche sich positiv auf die Produktion auswirken können.[31] Outsourcing wird vor allem schon im Servicebereich, aber zunehmend auch in den medizinischen Bereichen wie Diagnostik, Pathologie und physikalische Therapie praktiziert. Aber auch der Trend hin zur Umwandlung von Einrichtungen mit öffentlicher Rechtsform (Eigen- und Regiebetriebe) hin zu privatrechtlichen Formen (GmbH, AG) ist deutlich zu erkennen. Auch die Entwicklung eines eigenständigen Krankenhaustarifs ist möglich. Hier kann dann individuell auf das Leistungspotential der Mitarbeiter eingegangen werden.
Individuelle Entlohnungssysteme sind für Mitarbeiter Motivation, bestehende Qualifikationen auszubauen und zu vertiefen und in den Arbeitsprozess einzubringen.
Solche Anreizsysteme müssen aber stark genug und nachvollziehbar sein, um tatsächlich eine Verhaltensänderung bei den Mitarbeitern im Hinblick auf die einzulösende Qualität der Arbeitsergebnisse zu erzielen.[32]
Zukünftige Honorierungssysteme im Krankenhaus vor dem Hintergrund gesetzlicher Grundlagen (GSG) haben aber ebenso Einfluss auf die Qualitätssicherungsmaßnahmen. Da sich das Entgeld in Zukunft nicht mehr nach den tatsächlich entstandenen Kosten richtet, können dabei für das Krankenhaus Überschüsse oder Defizite entstehen.[33] Demnach steigt für die Krankenhäuser der Ansporn in Erfahrung zu bringen, was eine bestimmte Leistung kosten darf. Die knappen finanziellen Mittel drohen über Rationalisierungsmechanismen die Qualität in Krankenhäusern einzuschränken. Aber nicht nur das Krankenhaus als Institution, sondern auch die im Krankenhaus tätigen Führungskräfte und Mitarbeiter müssen sich nach Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit beurteilen lassen. Leistungsfähige und wirtschaftliche Verhaltensweisen werden auch von ihnen erwartet. Motivations- und Anreizsystemen kommt unter diesen Gesichtpunkten eine hohe Bedeutung zu.[34] Hierbei liegt die Erwartung auf der Tatsache, dass sich über die dadurch verbesserte Motivation auch die Produktivität der Mitarbeiter erhöht.
Gesetzliche Vorgaben verpflichten die Krankenhäuser dazu, zukünftig Transparenz in die Qualität ihrer Leitungsprozesse und in die Effizienz ihrer Kostenstrukturen zu bringen. Die Gesetzgebung schreibt den in § 108 SGB V aufgezählten zugelassenen Krankenhäuser vor, die Qualität zu sichern und vor allem weiterzuentwickeln.[35] Überdies hat der Gesetzgeber mit der Gesundheitsreform die Spitzenverbände der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Trägerverbände dazu verpflichtet, einen sogenannten Krankenhausvergleich regelmäßig durchzuführen. Diese Verpflichtung wird im § 5 BPflV geregelt und hat zum Ziel, Qualitäts- und Kostenstandards als Verhandlungsbasis für die Anpassung und Fortschreibung der Entgelte zu entwickeln. Das Hauptkriterium des Krankenhausbetriebsvergleichs ist die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der einzelnen Leistungsbereiche innerhalb der Krankenhäuser. Kritisiert wird aber , dass innerhalb des Vergleichs eine negative Differenz zwischen der bewerteten Fachabteilung und dem vergleichbaren Durchschnittswert nur teilweise zu einer Verbesserung führen kann. Dies aus dem Grund, da die Daten, die miteinander verglichen werden, anonym sind. Daher ist im Ergebnis nicht nachzuvollziehen, warum eine Abteilung besser ist als die anderen, da die Prozesse und Strukturen, die zu dem guten Abschneiden beitragen, nicht bekannt sind.[36] Entscheidend wird für die Krankenhäuser sein, wie die Kostenträger auf die Ergebnisse der Vergleich reagieren. Welche Folgen ergeben sich bei einem schlechten Abschneiden und bei Nichteinhalten von bestimmten Kriterien? Hier sind Sanktionen in Erwägung zu ziehen, die entweder den Entzug eines Versorgungsvertrages beinhalten, oder auch von finanzieller Art sein können
[1] Vgl. GKV Gesundheitsreformgesetz vom 22.12.1999 § 135a SGB V Absatz 1 und 2
[2] Vgl. Ollenschläger, G. in BzgA, Band 15,(2001), S.98
[3] Vgl. Watson, G. H. (1993), S.20
[4] Vgl. Watson, G.H. (1993), S.17
[5] Vgl. Naegler, H. in: Haubrock, M. /Schär, W. (2002), S. 240
[6] Vgl. Naegler, H. in: Haubrock, M/ Schär, W. (2002), S.240
[7] Vgl. Katz, J./ Green, E.(1996), S.4
[8] Vgl. Kaltenbach, T.(1993), S.67 (zit. Nach Deutsches Institut für Normung /1987), Teil11
[9] Vgl. DIN ISO Norm 9001:2000
[10] Vgl. Kaltenbach, T. (1993), S. 85
[11] Vgl. Kaltenbach, T. (1993), S. 92f
[12] Vgl. Gietl,G. (2001), S.101
[13] Vgl. Kaltenbach, T. (1993), S.62f
[14] Vgl. Gorschlüter, P. (2001), S. 14
[15] Vgl. Gietl, G. (2001), S. 103
[16] Vgl. Kaltenbach, T. (1993), S.65f
[17] Vgl. Katz, J./ Green, E. (1996), S. 12
[18] Vgl. Gietl, G. (2001), S. 103
[19] Vgl. Hierzu auch Haubrock, M. in Haubrock, M./ Schär, W. (2002), S.134ff und
Eichhorn, S. (1997), S. 37f
[20] Vgl. Eichhorn, S. (1997), S. 37f
[21] modifiziert übernommen aus Haubrock, M. in Haubrock, M./ Schär, W. ( 2002), S. 136, über Benchmarking mit dem PDCA- Zyklus vgl. auch Patterson, J. (1996), S. 62ff
[22] Vgl. GKV, Gesundheitsreformgesetz, §136 SGB V, Absatz 2, Satz 1
[23] Vgl. hierzu auch Haubrock, M. in: Haubrock, M./ Schär, W.(2002), S. 352f
[24] Vgl. hierzu auch Gorschlüter, P. (2001), S.9ff
[25] Quelle: Statistisches Bundesamt Deutschland unter: http://www.destatis.de/basis/d/gesu/gesutab1.htm vom 12.01.2003
[26] Hier und im folgenden Text habe ich mich für die allgemeine Schreibweise entschieden. Auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass Mitarbeiter sowohl männlichen als auch weiblichen Geschlechts sind.
[27] Vgl. Haubrock, M. in: Haubrock, M./ Schär, W. (2002), S. 132
[28] Vgl. Dertouzos, M. (1989), S. 137, (zit. nach: Leibfried, K.H.J./ McNair, C. (1993), S. 22)
[29] Vgl. Gorschlüter, P.(2001), S.152
[30] Vgl. Hartwig, R. in Arnold, M./ Klauber, J./ Schellschmidt, H.(2001), S. 133ff
[31] Vgl. Hartwig, R. in Arnold, M./ Klauber, J./ Schellschmidt, H.(2001), S. 133ff
[32] Vgl. hierzu auch Kubon- Gilke, G. (2003), S. 9ff
[33] Vgl. Breyer, F./ Zweifel, P. (1997), S. 345
[34] Vgl. Eichhorn, S. in: Eichhorn, S./ Schmidt- Rettig, B. (1995), S. 375
[35] Vgl. § 108 SGB V, § 135aSGB V, Absatz 1+2, § 136 SGB V Absatz 2, § 137 SGB V Absatz 1-3
[36] Vgl. hierzu auch Naegler, H. in Haubrock, M./ Schär, W. (2002), S. 238ff
9783832471002
9783838671000
v222419
Evangelische Hochschule Darmstadt, ehem. Evangelische Fachhochschule Darmstadt – Pflege- und Gesundheitswissenschaft
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Gertraud Rebmann (Autor)

References: §135
 § 108
 § 5
 § 135
 §136
 § 108
 § 135
 § 136
 § 137