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Timestamp: 2019-06-17 11:54:31+00:00

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BSG, 30.09.1999 - B 8 KN 9/98 KR R - dejure.org
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BSG, 30.09.1999 - B 8 KN 9/98 KR R (https://dejure.org/1999,38)
BSG, Entscheidung vom 30.09.1999 - B 8 KN 9/98 KR R (https://dejure.org/1999,38)
BSG, Entscheidung vom 30. September 1999 - B 8 KN 9/98 KR R (https://dejure.org/1999,38)
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Krankenversicherung - behandlungsbedürftige Krankheit - erektile Dysfunktion - Arzneimittel - Zulassung - Alterserscheinung
Krankenkasse - Krankenversicherung - Erektion - Sex - Erektionsfähigkeit
Behandlungsbedürftige Krankheit im Sinn der Krankenversicherung
SG Duisburg, 10.01.1996 - S 2 Kn 169/94
LSG Nordrhein-Westfalen, 22.01.1998 - L 2 Kn 12/96
BSGE 85, 36
NJW 2000, 2764 (Ls.)
Demgegenüber hat der 8. Senat im Urteil vom 30. September 1999 (BSGE 85, 36, 50 f = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 51 ff - SKAT) auf die Bedeutung der arzneimittelrechtlichen Zulassung für die Einhaltung der im SGB V geforderten Qualitätsstandards verwiesen und gefordert, dass die Leistungspflicht der Krankenkasse auf die zugelassenen Anwendungsgebiete beschränkt bleiben müsse.
Auch lässt sich, wie der 8. Senat in dem zitierten Urteil vom 30. September 1999 (BSGE 85, 36, 53 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 54) näher ausgeführt hat, nicht ausschließen, dass das Mittel bei einem Gebrauch außerhalb des zugelassenen Anwendungsbereichs schädliche Wirkungen hat, die über ein nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft vertretbares Maß hinausgehen (§ 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 AMG).
Krankheit im Sinne dieser Norm ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (…stRspr, vgl zB BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, jeweils RdNr 4; BSGE 85, 36, 38 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 38;… BSGE 72, 96, 98 = SozR 3-2200 § 182 Nr. 14 S 64 jeweils mwN; zum Verhältnis zu den Ansprüchen aus dem SGB IX vgl BSG, Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 36/06 R - RdNr 18 f, Adaptionsmaßnahme, zur Veröffentlichung vorgesehen).
aa) Unter einer Krankheit iS des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V wird allgemein ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand verstanden, der ärztlicher Heilbehandlung bedarf oder - zugleich oder allein - den Betroffenen arbeitsunfähig macht (…BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 10;… BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 4; BSGE 85, 36, 38 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 38;… BSGE 72, 96, 98 = SozR 3-2200 § 182 Nr. 14 S 64;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 20 RdNr 10; stRspr) .
Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ist unter Krankheit ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand zu verstehen, der ärztlicher Behandlung bedarf oder - zugleich oder ausschließlich - Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (vgl BSGE 85, 36, 38 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 38;… BSGE 72, 96, 98 = SozR 3-2200 § 182 Nr. 14 S 64 jeweils mwN).
Es sei nicht Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung, solche Arzneimittel, welche erst durch eine Entscheidung im privaten Bereich der Sexualität ihre gegebene Anwendungsmöglichkeit erführen, als Sachleistung zur Verfügung zu stellen (Erläuterungen zur Beschlussvorlage des Arbeitsausschusses "Arzneimittel" - Nr. 17.1 f, vgl BSGE 85, 36, 46 f = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 46 f).
Wie der 8. Senat des BSG für die Behandlung der erektilen Dysfunktion mittels SKAT bereits entschieden hat, überschritt der Bundesausschuss mit der Regelung in Nr. 17.1 Buchst f AMRL seinen ihm im Bereich des Wirtschaftlichkeitsgebotes zustehenden Beurteilungsspielraum (vgl BSGE 85, 36, 43 f = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 43 f).
Der erkennende Senat teilt diese Ansicht und schließt sich ihr für das streitige Arzneimittel Viagra(r) an, für das insoweit nichts anderes gelten kann (ebenso: Schneider-Danwitz/Glaeske, MedR 1999, 164, 165; Zuck, NZS 1999, 167, 169; Werner/Wiesing, Gesundheitswesen 2002, 398; befürwortend auch: Siekmann, Der Arzt und sein Recht 2002, 178, 179; noch ausdrücklich offen lassend BSGE 85, 36, 48 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 48).
Im Ergebnis nichts anderes gilt, wenn man darauf abstellt, dass der Bundesausschuss nicht die Kompetenz besaß, in den AMRL einen verbindlichen Ausschluss bestimmter Gruppen von Arzneimitteln aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zu regeln, dieses vielmehr dem Gesetz- oder Verordnungsgeber vorbehalten war (vgl BSGE 85, 36, 45 f = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 45 f).
Ein Ende 1999 vom Bundesausschuss an das Bundesministerium für Gesundheit herangetragener Vorschlag für einen neuen § 91a SGB V, der den Bundesausschuss ausdrücklich ermächtigen sollte, die Verordnung, Gewährung und Erbringung von einzelnen Leistungen oder Maßnahmen zu Lasten der Krankenkassen einzuschränken oder auszuschließen (vgl dazu Jung, KrV 2000, 52, 57 f) wurde vom Gesetzgeber trotz der Urteile des BSG vom 30. September 1999 (BSGE 85, 36 ff = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 - SKAT) und vom 16. November 1999 (…BSGE 85, 132 ff = SozR 3-2500 § 27 Nr. 12: Unzulässigkeit des Ausschlusses medizinischer Fußpflege durch Richtlinien des Bundesausschusses) ebenfalls nicht aufgegriffen.
Damit wird in der Rechtsprechung ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand umschrieben, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (BSGE 85, 36, 38 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 38;… BSGE 72, 96, 98 = SozR 3-2200 § 182 Nr. 14 S 64 jeweils mwN).
Ebenso wenig wie der Gemeinsame Bundesausschuss ermächtigt ist, den Begriff der Krankheit in § 27 Abs. 1 SGB V hinsichtlich seines Inhalts und seiner Grenzen zu bestimmen (BSGE 85, 36 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11), ist er befugt, medizinisch notwendige Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege auszunehmen, wie der Senat bereits entschieden hat (…Urteil vom 17. März 2005 - B 3 KR 35/04 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR bestimmt; unveröffentlichter Beschluss vom 17. August 2005 - B 3 KR 22/05 B).
Die Regelung des § 91 Abs. 9 SGB V über die Verbindlichkeit von Beschlüssen des GBA galt - mit dem Ziel umfassender Bindungswirkung der genannten Beschlüsse - in der Sache bereits vor ihrer Einführung zum 1.1.2004 (…anknüpfend an bereits zuvor ergangene Rechtsprechung des BSG, zB BSGE 78, 70, 75 = SozR 3-2500 § 92 Nr. 6 S 30;… BSGE 81, 73, 81 ff = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7 S 56 ff; BSGE 85, 36, 44 f = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 45;… BSGE 87, 105, 110 = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 7) .
Dieses Vorbringen verkennt, dass zu der Zeit, als sich die Versicherte dieses Mittel selbst beschaffte, eine höchstrichterliche Rechtsprechung, auf die sich ein Vertrauen in die Verordnungsfähigkeit von Ilomedin(r) außerhalb der zugelassenen Indikation hätte stützen können, mit Blick auf die Hinweise im Urteil des 8. Senats des BSG vom 30. September 1999 (BSGE 85, 36, 50 ff = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 51 ff - SKAT; zur Entwicklung der Rechtsprechung vgl Hauck, A&R 2006, 147 ff) nicht existierte.
Die Richtlinien des Beklagten stellen eine Form der Rechtsetzung durch die Exekutive dar (…so BSGE 78, 70, 75 mwN = SozR 3-2500 § 92 Nr. 6 S 30 zu den RL über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ;… BSGE 82, 41, 47 f mwN = SozR 3-2500 § 103 Nr. 2 S 17 zu den Bedarfsplanungs-RL;… im Ergebnis ebenso BSGE 81, 54, 63 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 18 ff;… BSGE 81, 73, 80 ff = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7 S 55 ff zu den NUB-RL;… BSGE 81, 240, 242 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 9 S 28 zu den Arzneimittel-RL;… BSGE 73, 271, 287 ff = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 27 ff zu den NUB-RL;… BSGE 81, 182, 187 f = SozR 3-2500 § 109 Nr. 5 S 39 f zu den NUB-RL; BSGE 85, 36, 44 f = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 45 zu den Arzneimittel-RL; Beschluß vom 9. Dezember 1997 - 10/4 BK 1/96 - zu den NUB-RL).
Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist unter Krankheit ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand zu verstehen, der ärztlicher Behandlung bedarf oder - zugleich oder ausschließlich - Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (vgl etwa BSGE 39, 167, 168 mwN; 35, 10, 12; 26, 240, 242 f; BSG SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 38).
Erst nachdem eine solche Prüfung des Beklagten stattgefunden hat, kann auch die Frage einer gerichtlichen Überprüfung unterzogen werden, ob dieser die mit einer Normgebung in Form von Richtlinien verbundenen erweiterten rechtlichen Grenzen seines Gestaltungs- und Beurteilungsspielraums eingehalten hat (…vgl BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 214 f;… BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 108 f ;… BSGE 66, 163, 164 = SozR 3-2200 § 182 Nr. 1 S 2;… BSGE 81, 240, 242 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 9 S 28 mwN; BSGE 85, 36, 44 f = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 45;… vgl auch BSG vom 16. November 1999 - B 1 KR 9/97 R - S 15 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Nach ständiger Rechtsprechung des Senats bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass die hier in Rede stehende Regelung des Bundesausschusses nicht von der Ermächtigungsgrundlage (§ 135 Abs. 1 Satz 1, § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V) gedeckt oder die Regelung nicht in dem dafür vorgesehenen Verfahren zu Stande gekommen ist (…vgl dazu allgemein zB BSGE 81, 73, 80 ff = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7 S 55 ff;… BSGE 82, 41, 46 ff = SozR 3-2500 § 103 Nr. 2 S 15 ff; BSGE 85, 36, 44 f = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 45 mwN).
BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 92/03 B
SG Hamburg, 27.03.2015 - S 33 KR 1376/12
Anspruch eines gesetzliche Krankenversicherten auf Kostenübernahme einer …
LSG Baden-Württemberg, 28.02.2003 - L 4 KR 516/02
Übernahme der Kosten für Viagra und Uprima durch die Krankenkasse zur Behandlung …
SG Düsseldorf, 12.12.2006 - S 4 KR 269/04

References: § 27
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