Source: https://www.deutsche-anwaltshotline.de/rechtsberatung/113169-verhinderung-der-erhoehung-der-pflegestufe-des-vaters
Timestamp: 2018-02-21 23:22:18+00:00

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﻿ Verhinderung der Erhöhung der Pflegestufe des Vaters
Verhinderung der Erhöhung der Pflegestufe des Vaters
Ich weiß nicht, ob ein FA für Sozial- oder Medizinrecht mir am besten helfen kann.
Mein Vater, für den ich eine notarielle Generalvollmacht besitze, ist seit knapp 3,5 Jahren in einem privaten Alten- und Pflegeheim in Pflegestufe 2 untergebracht. Er leidet an Parkinson inkl. Demenz, wie sie die Parkinson-Krankheit mit sich bringt. In der esrten Januarhälfte 2015 musste er für 2 Wochen ins Krankenhaus. Ein Darmverschluss, um den es ging, konnte konventionell, also ohne OP, durch 2 Einläufe sehr erfolgreich behandelt werden. Die ersten Tage nach der Entlassung war er noch sehr schlapp und konnte nur liegen. Zwischenzeitlich kann er 2 x täglich mobilisiert werden, so dass er bis auf eine 2-stündige Mittagspause den ganzen Tag im Rollstuhl sitzt, wie schon zuvor. Er kann einigermaßen normal ohne Fremdhilfe essen. Ebenso kann er sich seine Zahnprothese, die sich manchmal lockert, selbst mit Haftcreme beschichten und in den Mund tun. Beides habe ich durch ein Video dokumentiert
Trotz dieser nicht zu erwartenden Besserung will mich das Heim nun zwingen, bei seiner Krankenkasse (KKH) eine Höherstufung zu beantragen. Aus meiner Sicht ist der Zeitaufwand für seine Pflege nicht höher als vor der Behandlung im Krankenhaus.
Durch eine Rechtsberatung weiß ich, dass das Heim auf einem Antrag meiner- oder seinerseits bestehen kann. Es wurde bereits heimseitig mit der Vertragskündigung gedroht, sollte ich keinen Antrag stellen.
Nach meinem Eindruck will das Heim versuchen, bei einer Untersuchung des MdK seine Demenz (keine Alzheimer!) als Argument vorzuschieben, obwohl die das Heim gar keine Zeit kostet. Dort bin ich fast jeden Tag als Besucher zugegen. Ich halte es sogar für möglich, dass man seine Medikamention so ansetzt, damit er bei der MdK-Untersuchung besonders "daneben" ist. Was kann ich da tun?
Außerdem fürchte ich, dass man die Pflegedokumentation, die man mir bislang vorenthalten hat, nun aber zeigen will, so manipuliert, dass sich daraus die Pflegestufe 3 ergeben könnte!
(Kann ich eigentlich auf einer Kopie zum mitnehmen bestehen?)
Mir wurde von Bekannten gesagt, bei Untersuchungen des MdK im Heim werde eine Demenz für eine Höherstufung berücksichtigt, bei einer Untersuchung des MdK zu Hause für die häusliche Pflege dagegen nicht. Daher habe man kaum eine Chance gegen eine Höherstufung im Heim, wenn ein Bewohner dement ist. Ist das zutreffend?
Übrigens: Das Krankenhaus stellte im Januar fest, dass mein Vater sich wund gelegen hatte. Damals hatte er kein Lust auf eine Mittagspause und blieb in der Folge oftmals den ganzen tag im Rollstuhl. Die Wunden waren so erheblich, dass krankenhausseitig sofort Fotos zur Dokumentation gemacht wurden. Wäre das ein Fall für die Heimaufsicht, bei der ich den Vorgang anzeigen sollte? Oder hätte dies das Krankenhaus von sich aus getan, wenn die Wunden noch gravierender gewesen wären, so dass meine Anzeige nichts bringen würde?
Sie haben sich wegen Ihres pflegebedürftigen Vaters an mich gewandt.
Ihnen geht es zum Einen darum, dass Sie befürchten, dass das Pflegeheim mehr Geld von der Pflegekasse verlangen könnte durch eine beabsichtigte Erhöhung der Pflegestufe, Sie aber befürchten, dass dies Ihrem Vater nicht zu Gute kommen könnte. So befürchten Sie, dass Ihr Vater bei der Untersuchung medikamentös so gestellt werden könnte, dass eine höhere Pflegestufe bewilligt wird.
Daneben haben Sie angefragt, was Sie wegen des Umstandes, dass Ihr Vater wund gelegen war, unternehmen sollen.
Neben der rein rechtlichen Beurteilung der Sachlage spielt für Sie auch eine erhebliche Rolle, dass Sie Ihren Vater gut versorgt wissen wollen. Hier haben Sie aber erhebliche Zweifel, zuletzt genährt durch die Befunde im Krankenhaus.
Ich möchte Ihnen zunächst dazu raten, dass Sie sich wegen des Wundliegens an die zuständigen Stellen (Heimaufsicht, gegebenenfalls auch Staatsanwaltschaft, sollte sich hier entsprechendes ergeben) wenden, um diese Umstände lückenlos aufzuklären. Der Pflegenotstand ist zwar ein allseits bekanntes Problem, das darf aber unter keinen Umständen dazu führen, dass dies auf dem Rücken der pflegebedürftigen Menschen geschieht. Hier darf man keine falsche Scheu haben und sollte entsprechende Untersuchungen einleiten. Hier könnten bei näherer Betrachtung durchaus auch strafrechtlich relevante Sachverhalte zum Tragen kommen.
Hinsichtlich dem Verfahren zur Höherstufung gelten die allgemeinen Regeln:
§ 18 SGB XI trägt die Überschrift »Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit«.
Das Gesetz selbst hat folgenden Wortlaut:
„Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
(1) 1Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. 2Im Rahmen dieser Prüfungen haben der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter durch eine Untersuchung des Antragstellers die Einschränkungen bei den Verrichtungen im Sinne des § 14 Abs. 4 festzustellen sowie Art, Umfang und voraussichtliche Dauer der Hilfebedürftigkeit und das Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz nach § 45a zu ermitteln. 3Darüber hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.
(3) 1Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter weiter. 2Dem Antragsteller ist spätestens fünf Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. 3Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung und
ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen; die Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden. 4Die verkürzte Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird. 5Befindet sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen und der Antragsteller seitens des Medizinischen Dienstes oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachter unverzüglich schriftlich darüber zu informieren, welche Empfehlung der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter an die Pflegekasse weiterleiten. 6In den Fällen der Sätze 3 bis 5 muss die Empfehlung nur die Feststellung beinhalten, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und 15 vorliegt. 7Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller unverzüglich nach Eingang der Empfehlung des Medizinischen Dienstes oder der beauftragten Gutachter bei der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. 8Der Antragsteller hat ein Recht darauf, dass mit dem Bescheid das Gutachten übermittelt wird. 9Bei der Begutachtung ist zu erfassen, ob der Antragsteller von diesem Recht Gebrauch machen will. 10Der Antragsteller kann die Übermittlung des Gutachtens auch zu einem späteren Zeitpunkt verlangen.
(3b) 1Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von fünf Wochen nach Eingang des Antrags oder wird eine der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. 2Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in stationärer Pflege befindet und bereits als mindestens erheblich pflegebedürftig (mindestens Pflegestufe I) anerkannt ist. 3Entsprechendes gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen. 4Die Träger der Pflegeversicherung und die privaten Versicherungsunternehmen veröffentlichen jährlich jeweils bis zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres eine Statistik über die Einhaltung der Fristen nach Absatz 3.
(6) 1Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter haben der Pflegekasse das Ergebnis seiner oder ihrer Prüfung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit unverzüglich zu übermitteln. 2In seiner oder ihrer Stellungnahme haben der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auch das Ergebnis der Prüfung, ob und gegebenenfalls welche Maßnahmen der Prävention und der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind, mitzuteilen und Art und Umfang von Pflegeleistungen sowie einen individuellen Pflegeplan zu empfehlen. 3Die Feststellungen zur medizinischen Rehabilitation sind durch den Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter in einer gesonderten Rehabilitationsempfehlung zu dokumentieren. 4Beantragt der Pflegebedürftige Pflegegeld, hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.
(7) 1Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes werden durch Ärzte in enger Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften und anderen geeigneten Fachkräften wahrgenommen. 2Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit von Kindern ist in der Regel durch besonders geschulte Gutachter mit einer Qualifikation als Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder als Kinderärztin oder Kinderarzt vorzunehmen. 3Der Medizinische Dienst ist befugt, den Pflegefachkräften oder sonstigen geeigneten Fachkräften, die nicht dem Medizinischen Dienst angehören, die für deren jeweilige Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu übermitteln. 4Für andere unabhängige Gutachter gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend.“
Entgegen dieser Überschrift ist ein Verwaltungsverfahren allerdings nicht auf die Feststellung der Pflegebedürftigkeit hin ausgerichtet. Gegenstand des Verwaltungsverfahrens ist die Feststellung, ob Leistungsansprüche bestehen. Die Frage, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt, ist ein Tatbestandselement, dessen Vorliegen geprüft werden muss. Insoweit handelt es sich um einen unselbstständigen Verfahrensschritt zur Vorbereitung einer Entscheidung über einen Anspruch gegen die Pflegekasse.
Das Verwaltungsverfahren bestimmt sich nach den allgemeinen Bestimmungen im SGB X. Es beginnt nach § 18 SGB X insb. auf Antrag.
Die Einrichtung kann von Ihnen aufgrund des Pflegevertrages tatsächlich verlangen, einen entsprechenden Antrag zu stellen. Die Einrichtung kann von sich aus ja nicht tätig werden. Andererseits läuft sie aber Gefahr, ihren Verpflichtungen nicht nachkommen zu können, wenn tatsächlich eine höhere Pflegebedürftigkeit bestünde.
Wir haben jetzt die Problematik, dass Sie und die Einrichtung hier unterschiedlicher Auffassung sind. Deswegen hat der Gesetzgeber auch das Verfahren wie nachstehend beschrieben ausgestaltet:
Dessen ungeachtet kommt der Feststellung, ob der Versicherungsfall der Pflegebedürftigkeit vorliegt, ob also zumindest erhebliche Pflegebedürftigkeit vorliegt, eine erhebliche Bedeutung bei. Es handelt sich dabei um die Feststellung medizinischer und pflegerischer Tatsachen.
Insoweit misst das SGB XI mit den ergänzenden Regelungen zum Verfahren in § 18 SGB XI diesem Punkt erhebliche Bedeutung bei. Auch in der Praxis zeigt sich, dass die Feststellung der Pflegebedürftigkeit häufig der eigentliche Streitpunkt des gesamten Verfahrens ist. Für die Praxis ist deshalb zu empfehlen, diesem Punkt ein besonderes Augenmerk zu widmen.
Im Feststellungsverfahren herrscht nach § 20 SGB X der Untersuchungsgrundsatz. Die Pflegekasse hat den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln.
Sie hat sich dabei gem. § 21 Abs. 1 SGB X nach pflichtgemäßem Ermessen aller geeigneter Beweismittel zu bedienen. Als solche Beweismittel kommen Auskünfte jeder Art, die Anhörung von Beteiligten, Zeugen und Sachverständigen, die schriftliche Einholung von Äußerungen von beteiligten sachverständigen Zeugen, die Beiziehung von Urkunden und anderen Akten sowie die Vornahme eines Augenscheins in Betracht.
Daraus wird aber auch ersichtlich, dass Sie, wenn Sie schon das Verfahren einleiten müssen – weil Sie letztlich gar keine andere Möglichkeit haben, wollen Sie den Vater in der Einrichtung belassen – Sie die Pflegekasse auch darauf aufmerksam machen können, was Ihr Vater tatsächlich selbst leisten kann. Hier können Sie auch Ihre Videodokumentation einbringen.
Steht die Einholung von Beweisen im pflichtgemäßen Ermessen der Pflegekasse, so legt § 18 Abs. 1 SGB XI bestimmte Maßnahmen zur Beweiserhebung verbindlich fest.
Nach § 18 Abs. 1 SGB XI haben Pflegekassen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder durch einen unabhängigen Gutachter prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt.
Will die Pflegekasse einen unabhängigen Gutachter beauftragen, hat sich dem Versicherten unter Hinweis auf die Qualifikation und Unabhängigkeit drei Gutachter zu Auswahl zu benennen. Der Versicherte hat seine Wahl binnen einer Woche mitzuteilen (§ 18 Abs. 3a SGB XI).
Sie haben aber keinen Einfluss darauf, ob die Begutachtung vom MDK oder von einem unabhängigen Gutachter durchgeführt werden soll.
Nach § 18 Abs. 2 SGB XI ist der MDK oder der Gutachter verpflichtet, den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Eine Untersuchung im häuslichen Umfeld des Pflegebedürftigen kann nach § 18 Abs. 2 Satz 3 SGB XI nur ausnahmsweise unterbleiben, nämlich dann, wenn aufgrund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis einer medizinischen Untersuchung bereits feststeht.
Im Hinblick auf die Untersuchung im häuslichen Umfeld hat der Gesetzgeber die Mitwirkungspflichten von antragstellenden Personen im Vergleich zu den allgemeinen Regelungen in §§ 60 ff. SGB I erweitert. Zu den Mitwirkungspflichten im Verfahren über Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gehört auch das Einverständnis des Antragstellenden zum Betreten der Wohnung durch den Gutachter bzw. den Mitarbeiter des MDK. Der Zutritt zur Wohnung kann allerdings nicht erzwungen werden. Bei Verweigerung des Zutritts hat die Pflegekasse die Möglichkeit, die beantragte Leistung zu verweigern. Neben dieser Verweigerung steht es auch im Ermessen der Pflegekasse, Leistungen nach § 66 SGB I zu versagen.
Dies gilt aber wie gesagt nicht im Umfeld der Einrichtung.
Befindet sich der Antragsteller noch im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung und liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, so ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingabe des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen, § 18 Abs. Abs. 4 SGB XI.
Zur Vorbereitung der Untersuchung im häuslichen Umfeld soll der MDK bzw. der Gutachter nach § 18 Abs. 4 SGB XI mit Einwilligung des Versicherten die behandelnden Ärzte des Versicherten in die Begutachtung einbeziehen und dort ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit einholen. Mit seinem Einverständnis sollen auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden, § 18 Abs. 4 SGB XI. Zu beachten ist, dass eine unterbliebene Untersuchung des Antragstellers durch den MDK bzw. den Gutachter im häuslichen Umfeld nach § 18 Abs. 1 SGB XI oder nach § 18 Abs. 3 SGB XI im Krankenhaus den Bescheid zwar wegen eines Verfahrensfehlers rechtswidrig macht, jedoch noch keine Nichtigkeit nach § 40 Abs. 3 Nr. 4 SGB X begründet.
Entgegen der Formulierung des § 18 SGB XI, wonach der MDK bzw. der Gutachter zu prüfen hat, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind, treffen diese keine Entscheidung über das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit.
Wie bereits erwähnt, ist eine solche isolierte Entscheidung nicht zulässig.
Eine Entscheidung erfolgt immer über einen geltend gemachten Anspruch. Nur in diesem Rahmen kommt der Pflegebedürftigkeit als Tatbestandselement Bedeutung zu. Dies bedeutet, dass die Pflegekasse durch Verwaltungsakt i.S.d. § 31 SGB X einem Antrag entweder ganz oder teilweise stattgibt oder ihn ablehnt. Eine Bindung an die Feststellung im Rahmen der Begutachtung zur Frage der Pflegebedürftigkeit besteht nicht.
Gerade in der Praxis zeigt sich häufig, dass viele Pflegekassen von ihrem Selbstverständnis her von einer solchen Bindung ausgehen.
Herrin des Verwaltungsverfahrens ist die Pflegekasse.
Sie hat ein Gutachten auf Schlüssigkeit und Plausibilität hin zu überprüfen.
Keinesfalls hat sie insoweit die Entscheidung, die letztendlich den gesamten Anspruch erfasst, in die Hände des MDK oder eines Gutachters zu geben.
Abgesehen davon, dass eine Bindung an die Feststellungen eines Gutachtens tatsächlich nicht besteht, ist es einer öffentlich-rechtlichen Körperschaft nicht angemessen, den Eindruck zu erwecken, Dritte seien Entscheidungsträger.
Daraus folgt nun aber letztlich für Sie, dass Sie sich wegen des weiteren Verfahrens und der Begutachtung am Besten direkt mit der Pflegekasse auseinandersetzen sollten.
Ich hoffe, dass ich Ihnen die Unterschiede in der Untersuchung im häuslichen Umfeld oder in der Einrichtung verständlich und plausibel darstellten konnte. Auf alle Fälle ist wichtig zu wissen, dass nicht der MDK die Entscheidungsbefugnis inne hat sondern nur eine Begutachtung abgibt, die ihrerseits durchaus diskussionswürdig ist.
Unabhängig von diesen rechtlichen Themenstellungen sollten Sie sich aber auch darüber Gedanken machen, ob es nicht eine bessere Pflegeeinrichtung für Ihren Vater geben könnte. Das Vertrauen scheint mir doch insgesamt schwer in Mitleidenschaft gezogen zu sein.
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 § 18
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