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El Médico. Un debatido Registro Estatal de Profesionales Sanitarios SANIDAD Y SOCIEDAD
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Bernardo Pérez Hidalgo
1 Nº Diciembre 2013 Cubierta EL MEDICO 1149_Cubierta EL MEDICO 1107-Solapa portada 27/11/13 18:21 Página 1 El Médico SANIDAD Y SOCIEDAD LA SANIDAD DÍA A DÍA Acceda desde su teléfono móvil Nº Diciembre 2013 El Médico Un debatido Registro Estatal de Profesionales Sanitarios Sin título /09/13 10:56 Foro de Expertos Carlos Lens. Subdirector General de Calidad de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad Pilar Román. Presidenta de la Sociedad Española de Medicina Interna Gestión en Atención Primaria XVI Congreso SEDAP Gestión en Atención Hospitalaria VI Jornadas Nacionales de SEDISA
2 Ficha técnica en página 97
3 PRESENTACIÓN Planificar para mejorar La planificación de los recursos humanos en salud es un instrumento clave para impulsar la calidad de la atención. Una buena planificación tiene que ver, entre otras cosas, con mejorar los sistemas de información en esta materia y conocer las necesidades a medio y largo plazo de especialistas. Por tanto, contar con un estudio de dichas necesidades y un registro de los efectivos existentes parecen, sin duda, aspectos fundamentales a tener en cuenta. La creación del Registro Estatal de Profesionales Sanitarios, que da respuesta a una demanda histórica de este colectivo y será una herramienta clave en la política de RRHH, está contemplada en el Real Decreto-ley 16/2012, de Medidas Urgentes para Garantizar la Sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y responde también al objetivo de cumplir con las obligaciones que marca la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza. Será una herramienta imprescindible para la planificación y coordinación eficiente de los recursos humanos en todo el SNS y proporcionará datos precisos sobre el número de profesionales del sector. Por tanto, permitirá, en primer lugar, establecer un sistema de información que facilite la planificación de las necesidades de profesionales de la Sanidad en el ámbito estatal; y, en segundo, facilitará información para coordinar las políticas de recursos humanos en el ámbito del Sistema Nacional de Salud. Se trata de un registro independiente de los ya existentes en los servicios de salud de las comunidades autónomas, en los colegios profesionales y en los centros sanitarios privados, y no supone ninguna disminución de las competencias de estas entidades, ya que se trata de un registro estatal, como se ha puesto de manifiesto en numerosas ocasiones desde el Ministerio de Sanidad para acallar las críticas surgidas a este respecto. A este importante tema dedicamos la portada de esta edición, la última del año. Además, en la Revista se hace un repaso de la situación de la política farmacéutica. Revisando el alcance del RDL de precios de referencia y de agrupaciones homogéneas que tiene que ver la luz antes de finales de este año, y del RDL de precios y financiación, que aún es una asignatura pendiente dentro del Ministerio. En el primero también ahonda, en la sección de Foro de Expertos, el subdirector general de Calidad de Medicamentos y Productos Sanitarios. Acompañan a Carlos Lens en el apartado dedicado a las firmas, entro otros, la presidenta de la Sociedad Española de Medicina Interna, Pilar Román. Dentro de las entrevistas, se publican las declaraciones a nuestro medio del presidente del Consejo Andaluz del Colegios de Médicos y de expertos del Derecho Sanitario de nuestro país. En los temas de gestión, nos hacemos eco del congreso de la SEDAP y de las jornadas nacionales de SEDISA. Junto a estos asuntos se incluyen otros reportajes, y secciones que hacen un repaso a lo más destacado de la actualidad político-profesional y los principales avances médicos. Asimismo, les recordamos que en EL MÉDICO INTERACTIVO (www.elmedicointeractivo.com) puede seguir puntualmente toda la actualidad del sector; así como tener acceso a una completa y actualizada oferta formativa; y aprovechamos para desear a todos nuestros lectores y anunciantes una Feliz Navidad Nº Diciembre 2013 El Médico 3
4 SUMARIO EN PORTADA ENTREVISTAS FORO DE EXPERTOS REPORTAJE DE PORTADA Un debatido Registro Estatal de Profesionales Sanitarios 20 Francisco José Martínez Amo Presidente del Consejo Andaluz de Colegios de Médicos 28 Javier Moreno Alemán Presidente ejecutivo de ASJUSA LETRAMED CARLOS LENS Subdirector General de Calidad de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 10 PILAR ROMÁN Presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna 12 España por fin contará con un Registro Estatal de Profesionales Sanitarios, de obligada inscripción, en el que se aglutinará la información de 21 ítems diferentes, con el objetivo de conseguir una mejor planificación del SNS, pero también con el objetivo de cumplir con las obligaciones europeas que marca la Directiva 2011/24/UE. Eduardo Asensi Pallarés Socio director de ASJUSA LETRAMED 50 JESÚS PORTA-ETESSAM Unidad Integral de Neurología. Clínica La Luz de Madrid 16 REPORTAJES Una época de reformas en los precios de los medicamentos El RDL de precios de referencia y de agrupaciones homogéneas tiene que ver la luz antes de finales de este año, mientras que el RDL de precios y financiación aún es una asignatura pendiente dentro del Ministerio de Sanidad. Mientras tanto, el sector sigue debatiendo sobre las dudas que genera la nueva creación de conjuntos en el sistema de precios de referencia y sobre qué modificaciones podría suponer un nuevo modelo de financiación de fármacos basado en el valor real que aporten los mismos, y en el que la industria empiece a asumir riesgos El Médico Nº Diciembre 2013
5 Especialistas en Sistema Nervioso Central Lundbeck es la única multinacional farmacéutica a nivel mundial especialista en el tratamiento de patologías del Sistema Nervioso Central. En Lundbeck, la búsqueda de nuevos fármacos para el futuro es el eje de todas nuestras actividades. Nuestro objetivo es investigar y desarrollar fármacos que representen una innovación en el tratamiento de patologías psiquiátricas y neurológicas. Y nuestra misión es Mejorar la Calidad de Vida de los Pacientes que sufren Enfermedades Psiquiátricas y Neurológicas.
6 SUMARIO GESTIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Innovación y alianzas para reorientar la Atención Primaria 34 RADIOGRAFÍA A... Alcohol, drogas y otras adicciones El alcohol es la droga que más impacto negativo causa en el entorno de la persona que bebe y está presente en el 90 por ciento de los policonsumos de drogas 68 El Médico EDITA: Redacción: Capitán Haya, Madrid. Teléfono: Administración: Capitán Haya, Madrid. Teléfono: Suscripciones: Capitán Haya, Madrid. Teléfono: Directora: Leonor Rodríguez Subdirector médico: Federico Pérez Redacción: Ana Villajos Diseño: La Boutique Maquetación: Pedro Pérez Programación en Internet: Pedro Manzano Secretaria de Redacción: Natalia Trancón Correo electrónico: Edición electrónica: GESTIÓN EN ATENCIÓN HOSPITALARIA Gestores y proveedores sanitarios, obligados a entenderse 42 OTROS TEMAS Presentación 3 Industria farmacéutica 78 Información terapéutica 84 On-line 86 Fue noticia 88 La instantánea médica 92 Próximo número 98 La Revista EL MÉDICO desea a todos sus lectores una Feliz Navidad y un Próspero Año Nuevo Permanezca informado de toda la actualidad sanitaria a través de Corresponsales colaboradores: Antonio Pais, Iñaki Alonso, Anna Borau, Jorge Sánchez, Silvia C. Carpallo, Javier Granda, Paco Romero, Ana Montero, Laura Fonseca, Luis C. Vaquero, Alejandro Blanco, Nerea Garay, Mónica de Haro. Agencia: Europa Press. Otras secciones: Derecho Sanitario: ASJUSA- LETRAMED y Ricardo De Lorenzo. Humanidades Médicas: Dr. José Ignacio de Arana, Dr. Antonio Castillo Ojugas, Dr. Fernando Ponte y Dr. Ángel Rodríguez Cabezas, Dr. José Antonio Trujillo. Publicidad Madrid: Capitán Haya, Madrid. Tel.: Publicidad Barcelona: Antón Fortuny, 14-16, Edificio B, 2º, 2ª Esplugues de Llobregat (Barcelona). Tel.: Fax: Imprime: GRUPO AGA. Distribuye: SERGRIM. Suscripciones: 11 números. España: 36 euros (individual); 48 euros (institucional). CE: 80 euros. Resto de países: 100 euros. Asociación de Prensa Profesional Sección de Ciencias de la Salud. Asociación Española de Prensa Técnica y Profesional. DEPÓSITO LEGAL: M EmpresaPeriodística n.º Soporte Válido M. Sanidad: SVR 295. ISSN: Copyright Prohibida la reproducción total o parcial del contenido de esta publicación sin autorización por escrito del titular del Copyright. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. 6 El Médico Nº Diciembre 2013
7 En nuestro planeta vivimos ya millones de personas, y cada día somos más. Cómo podemos alimentar a tantas y tantas personas sin dañar el medio ambiente? Cómo podemos mejorar la salud de todos y evitar las enfermedades? Cómo podemos desarrollar nuevos materiales que nos ayuden a conservar los recursos? Bayer se ha reposicionado para ofrecer mejores respuestas a estas preguntas. La Nueva Bayer se organiza en tres grupos: HealthCare, CropScience y MaterialScience. Bayer es ya un líder global en estos campos, de importancia crucial para el futuro de la humanidad.
8 La mirad
9 FORO DE EXPERTOS a maestra de la actualidad Carlos Lens Pilar Román Jesús Porta-Etessam Nº Diciembre 2013 El Médico 9
10 La mirada maestra de la actualidad Aplicación del R.D. por el que se regula el sistema de precios de referencia y agrupaciones homogéneas de medicamentos en el SNS Autor Carlos Lens. Subdirector General de Calidad de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. El sistema de precios de referencia en España constituye uno de los principales mecanismos para la sostenibilidad de la prestación farmacéutica del SNS. Como es bien sabido, un sistema de precios de referencia permite establecer precios máximos para medicamentos similares en composición, dosis, vía de administración y/o equivalencia terapéutica, de modo que el financiador de la prestación no pague más por un efecto terapéutico comparable. Existen mecanismos de precios de referencia en prestación farmacéutica dentro de numerosos sistemas nacionales de salud, pero existen excepciones notables como el Reino Unido donde este mecanismo no se aplica. En España existe una notable experiencia, como se ha puesto de manifiesto en sucesivas ocasiones, el sistema de precios de referencia es de los más desarrollados de la UE. Carlos Lens La base legal actualmente aplicable al sistema de precios de referencia español es la ley 29/2006 de Garantías y Uso Racional de Medicamentos y Productos Sanitarios. En su articulado se conforma el sistema sobre los criterios de igualdad de composición y vía de administración, sin que sea necesaria la intercambiabilidad. En la última modificación del texto legal, operada por el RDL 16/2012 se recogen estos principios y se establece la obligación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para actualizar anualmente el sistema de precios de referencia. Actualizar significa componer nuevos conjuntos homogéneos y revisar los ya existentes. Todos estos preceptos legales requieren desarrollo reglamentario y a estos efectos se ha elaborado y publicado un proyecto de Real Decreto que recoge todos los elementos necesarios para la actualización de precios de referencia. El proyecto se estructura en 3 capítulos: 1. Precios de referencia 2. Agrupaciones homogéneas 3. Sistemas de información En el momento actual se ha ultimado el trámite de alegaciones y se está procediendo a su evaluación. Son muy numerosas y requieren tratamiento en profundidad, a efectos de que el texto final sea coherente y recoja aquellas observaciones que sean compatibles con el ordenamiento legal y que redunden en beneficio de la salud de los pacientes. El proyecto recoge elementos que han sido objeto tanto de debate como de análisis. Merece la pena resaltar la inclusión del precio suelo o precio umbral, que limita la progresión descendente del sistema de precios de referencia, impidiendo que su automatismo lleve los precios hasta situaciones que hagan inviable la comercializa- 10 El Médico Nº Diciembre 2013
11 ción. Este concepto ha sido objeto de intensos debates porque es indiscutible que tiene difícil engarce con los postulados de libre mercado, opuestos a limitar los precios por arriba o por abajo, pero no es menos cierto que la plétora de medicamentos existentes (casi códigos nacionales) en precios de referencia hace posible que surjan este tipo de situaciones, en muchos casos indeseables. Nada ganaría el SNS si medicamentos clásicos claramente posicionados en el tratamiento de numerosas enfermedades se excluyen de la financiación pública por razones de rentabilidad. El sistema propuesto, no obstante, no hace que el suelo funcione de modo obligatorio ya que permite que la empresa titular de cualquier medicamento descienda los precios hasta el nivel que considere oportuno. Podemos afirmar, pues, que el precio umbral tiene su oportuno balance o contrapeso en la libertad de bajar el precio por parte de la empresa ofertante. Otro aspecto importante del proyecto es la posibilidad de articular métodos de cálculo que permitan modular los descensos en los precios, principalmente mediante métodos de ponderación. Este proyecto se elabora para regular los precios de medicamentos que entran en precios de referencia por haber transcurrido 10 años desde su comercialización, lo cual sucede por primera vez en la historia del sistema de precios de referencia. Se ven afectados no sólo los medicamentos con 10, 11 ó 12 años que pueden carecer de genérico o biosimilar pero también medicamentos con muchos mas años de presencia en el mercado y este fenómeno es algo que exige modulación para prevenir efectos indeseados. Aparecen por primera vez en texto reglamentario las agrupaciones homogéneas. Este sistema ha permitido complementar el La financiación de las innovaciones con precio muy elevado es posible gracias a los ahorros que los precios de referencia producen empujando medicamentos del tramo 30 / 70 recetas / gasto hacia el tramo 70 / 30 recetas / gasto sistema de precios de referencia y dotarle de una actualización continua sin que sea necesario esperar a las actualizaciones periódicas previstas en la Ley. En la sociedad de la información no tendría sentido prescindir de herramientas y metodologías que permitan que la oferta reduzca precios y que la demanda se beneficie de estas reducciones en un sector que se caracteriza por recorridos continuos a la baja en los precios. En cuanto a los sistemas de información, merece la pena reseñar que también por primera vez el nomenclator de medicamentos aparece impreso en un texto reglamentario. Han transcurrido 45 años desde que se inició la construcción del banco de datos ESPES, en los últimos años el extinguido Instituto Nacional de Previsión. De aquella iniciativa dimanan las sucesivas bases de datos de medicamentos que permiten el conocimiento exhaustivo de la oferta al SNS, y por extensión, de la totalidad de los medicamentos disponibles en España. Otros países han tardado mucho en adoptar iniciativas como ésta, sin las que es imposible gestionar adecuadamente la prestación farmacéutica. Era pues necesario que el nomenclator de medicamentos se viera refrendado en textos legales y reglamentarios. El sistema de precios de referencia es clave, como ya se ha dicho, para la sostenibilidad del sistema. Algunos datos nos informan sobre la estructura del consumo farmacéutico en España dentro del SNS: El 70 por ciento de las recetas facturadas significan el 30 por ciento del consumo expresado a PVP y su precio medio se sitúa en 5,88 euros. El 30 por ciento restante de recetas significa el 70 por ciento del consumo y el PVP medio por receta es de 28 euros. Profundizando en esta estructura nos encontramos que el sistema de precios de referencia responde al siguiente esquema: 52 por ciento de las recetas facturadas. 27 por ciento del gasto medicamentos. Traduciendo a hechos estos datos, resulta que la financiación de las innovaciones con precio muy elevado es únicamente posible gracias a los ahorros que el sistema de precios de referencia produce empujando medicamentos del tramo 30 / 70 recetas / gasto hacia el tramo 70 / 30 recetas / gasto. De otro modo, en la actual situación sería imposible dar entrada en la prestación farmacéutica a los nuevos medicamentos porque su elevado precio medio resultaría inasumible para las arcas públicas. El sistema de precios de referencia español tiene por delante varios retos. En un mundo de rápidos cambios los medicamentos no pueden apartarse de la dinámica general y esto debe traducirse en todos los sistemas administrativos de recursos públicos. Los mercados, no importa de qué tipo de bienes o servicios, cambian de día en día, y empresas y demandantes se adaptan con rapidez a estos cambios. Lo mismo debe exigirse al mercado farmacéutico y a todos los sistemas o subsistemas que en él convergen, incluidos los sistemas de precios de referencia Nota Extracto de la conferencia pronunciada por Carlos Lens, subdirector General de Calidad de Medicamentos y Productos Sanitarios, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en el workshop que la Fundación para la Investigación en Salud (FUINSA) organizaba el pasado mes de noviembre sobre la Aplicación del R.D. por el que se regula el sistema de precios de referencia y agrupaciones homogéneas de medicamentos en el Sistema Nacional de Salud. Nº Diciembre 2013 El Médico 11
12 La mirada maestra de la actualidad Guías de práctica clínica Son útiles para los pacientes con varias enfermedades? Autor Pilar Román. Presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna Gracias a los avances de la Medicina y al mayor nivel de vida de las últimas décadas, la expectativa de vida ha aumentado considerablemente en los países desarrollados. Actualmente los mayores de 65 años constituyen el 17 por ciento de la población española pero se estima que serán cerca del 60 por ciento en Somos capaces de curar muchas enfermedades agudas que antes provocaban la muerte y de poder sobrevivir a muchos episodios críticos. Pero, en contraposición, muchas personas padecen enfermedades crónicas para las que no disponemos de tratamiento curativo: diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc. Se presentan en todos los grupos de edad pero son mucho más prevalentes a medida que avanza la edad. Así, hasta el 50 por ciento de las personas entre 45 y 65 años padece alguna enfermedad crónica llegando al 80 por ciento en los mayores de 65 años. Y la van a padecer durante muchos años. Pilar Román La mayoría de los sistemas sanitarios están desarrollando estrategias para reorganizarse y orientarse en la asistencia a pacientes crónicos. España no es la excepción, aunque el grado de implantación varía entre las CC.AA. Pero, además, como muchas de estas enfermedades comparten los mismos factores de riesgo (tabaco, sedentarismo, obesidad, etc.), una gran proporción de pacientes padecen varias de ellas al mismo tiempo. Las personas entre 65 a 74 años tienen una media de 2,8 problemas o enfermedades crónicas, alcanzando un promedio de 3,23 en personas mayores de 75 años. Son enfermedades de larga duración y, generalmente, de progresión lenta que causan mortalidad prematura, conllevan una limitación en la calidad de vida de las personas afectadas y provocan efectos económicos, psicológicos y sociales importantes en las familias, las comunidades y la sociedad en general. En Atención Primaria hasta el 40 por ciento de los pacientes pluripatológicos presentan tres o más enfermedades crónicas; el 94 por ciento está polimedicado; el 34 por ciento presenta dependencia; y el 37 por ciento tiene deterioro cognitivo. La prevalencia de pluripatología se puede estimar en un 1,38 por ciento de la población general o un 5 por ciento en mayores de 65 años de edad. Las enfermedades crónicas constituyen una verdadera epidemia y un gran reto para los sistemas sanitarios occidentales por dos motivos: Aumento en la utilización de servicios sanitarios. Se calcula que las enfermedades crónicas son la causa del 80 por ciento de las consultas de Atención Primaria y del 60 por ciento de los ingresos hospitalarios en España. El 85 por ciento de los pacientes que ingresan en los servicios de Medicina 12 El Médico Nº Diciembre 2013
13 interna son enfermos con patologías crónicas. En los últimos años se ha producido un incremento del gasto sanitario atribuible al incremento de la población con más edad y peor salud. El 5 por ciento de pacientes que padecen varias enfermedades crónicas genera casi el 70 por ciento del gasto sanitario. Los sistemas sanitarios están concebidos y organizados para atender patologías agudas. Y por eso la asistencia se realiza de forma reactiva, tratamos las descompensaciones de las patologías crónicas cuando se presentan y dejamos a su suerte a los pacientes hasta la nueva descompensación. No existe coordinación entre los distintos niveles asistenciales ni entre los sanitarios y sociales. El avance de los conocimientos médicos ha propiciado una progresiva especialización que ha supuesto un importante impacto positivo en la salud de las personas pero que, por otra parte, ha llevado a una fragmentación de la asistencia prestada a los pacientes. Un enfermo con más de cinco enfermedades es visitado por una media de trece especialistas diferentes al año y ello supone recibir consejos contradictorios, múltiples fármacos con interacciones entre ellos y sus consiguientes efectos adversos, inatención de los problemas psicológicos o sociales, hospitalizaciones e internamientos innecesarios. Estamos reaccionando ante el desafío de las enfermedades crónicas? La mayoría de los sistemas sanitarios están desarrollando estrategias para reorganizarse y orientarse en la asistencia a pacientes crónicos. España no es la excepción. El grado de implantación varía entre las comunidades autónomas pero ninguna de ellas es ajena a la necesidad del cambio. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publicó a finales de 2012 la Estrategia Nacional para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, con las aportaciones de todas las comunidades autónomas y aprobada en el Consejo Interterritorial. Establece objetivos y recomendaciones que permitirán orientar la organización de los servicios hacia la mejora de la salud de la población y sus determinantes, una atención integral y continuada y la prevención de las enfermedades y la dependencia. Los profesionales estamos acostumbrados a considerar lo que el paciente necesita basados en las GPC pero hemos de considerar, también, lo que el paciente quiere soportar y lo que puede soportar El objetivo número 12 dice: se deben garantizar intervenciones sanitarias efectivas, seguras, eficientes, sostenibles y proporcionadas, basadas en la mejor evidencia científica disponible. Y, entre las diferentes recomendaciones que establece para conseguir este objetivo, figura la utilización de protocolos de prevención, diagnóstico y atención según estándares de calidad. Es decir, debemos prestar asistencia según las mejores evidencias científicas que se recogen en las guías de práctica (GPC). clínica Y el objetivo 13: optimizar la terapia farmacológica en los pacientes con tratamientos crónicos, con especial atención a los pacientes polimedicados. Una de las recomendaciones para alcanzarlo es que la toma de decisiones debe estar basada en la evidencia. Disponemos de evidencias para el tratamiento de pacientes con varias enfermedades? Las evidencias clínicas y económicas se obtienen con ensayos clínicos en los que las personas participantes suelen tener una sola enfermedad y son, frecuentemente, de edad no avanzada. Las guías clínicas se basan en los ensayos con la mejor evidencia y en el consenso entre expertos cuando éstas no existen. Su Nº Diciembre 2013 El Médico 13
14 FORO DE EXPERTOS La mirada maestra de la actualidad objetivo es ayudar al clínico en la toma de decisiones en una enfermedad específica, mejorando la calidad asistencial y disminuyendo la variabilidad de los profesionales. Básicamente se centran en una única enfermedad Los estudios sobre los que se fundamentan habitualmente excluyen a un porcentaje muy importante de los pacientes Las consideraciones pronósticas son escasas y no incluyen a todo tipo de pacientes Si utilizamos la combinación de recomendaciones de cada una de las guías de enfermedad específica para cada una de las enfermedades que padece un paciente con varias patologías, puede que sean contradictorias o imposibles de seguir e, incluso, resultar peligroso y gravoso para el paciente. La polifarmacia es una importante consecuencia de seguir recomendaciones de múltiples guías, especialmente en los pacientes frágiles. No es fácil comparar el beneficio neto de cada uno de los tratamientos de las diferentes guías para seleccionar los imprescindibles, especialmente para los tratamientos preventivos. Sabemos que: Alrededor del 20 por ciento de pacientes en la población reciben más de 10 fármacos Recibir múltiples fármacos se asocia a falta de adherencia, mayor probabilidad de recibir medicación inapropiada y dificultad de financiación Aumenta exponencialmente la probabilidad de efectos adversos tanto específicos como generales (caídas, pérdida de peso, deterioro cognitivo) Los efectos adversos se producen en un 5-35 por ciento y son responsables del 10 por ciento de las hospitalizaciones El 14 por ciento de los pacientes vulnerables a padecer efectos adversos de los fármacos (mayor edad, enfermedades concomitantes, fármacos concomitantes) reciben fármacos considerados de alto riesgo por sus efectos secundarios. Y la probabilidad de recibirlos es mayor en los pacientes con tratamientos de larga duración. Ya en 2005 Boyd expuso un ejemplo sencillo de lo que puede suceder en la vida diaria si aplicamos las GPC más reconocidas con el siguiente ejemplo. Cómo deberíamos tratar a una mujer de 76 años, independiente y activa, que padeciera osteoporosis, artrosis de ambas rodillas, diabetes, hipertensión arterial y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, todas ellas moderadas? Se seleccionaron 9 GPC de las distintas patologías entre las más reconocidas por los profesionales por su rigurosidad. Intentando realizar el plan más simple posible, la paciente debería llevar: - 12 fármacos - 19 dosis por día - 5 tomas distintas al día - y además albuterol a demanda y alendronato semanal - Se detectaron 3 interacciones graves y 5 interacciones leves Y hemos de considerar, además, las recomendaciones no farmacológicas: - 14 recomendaciones (si las dietéticas se agrupan en una sola) - 29 recomendaciones (si la dietéticas se individualizan) - 1 visita médica semanal de promedio - 7 estudios complementarios/año Todo esto supone un verdadero esfuerzo para los pacientes. Es lo que se ha empezado a llamar la carga del paciente. Los profesionales estamos acostumbrados a considerar lo que el paciente necesita basados en las GPC pero hemos de considerar, también, lo que el paciente quiere soportar y lo que el paciente puede soportar (Montori, 2013). Las recomendaciones son apropiadas para cada uno de los problemas de salud pero, en conjunto: No siempre están coordinadas Es un problema alcanzar y mantener el grado de cumplimiento. La adherencia a los tratamientos disminuye con Contexto PUEDE el número, la duración, la complejidad de estos y con los efectos secundarios. En casos de prescripciones muy complejas, si el médico no hace esta priorización, será el paciente quien la haga, con mucha menos información al respecto Es preciso construir toda una organización alrededor de la atención sanitaria Por todo esto Montori ha acuñado el concepto de la Medicina mínimamente impertinente que tiene en cuenta todos estos problemas. Para conseguirlo de debe establecer la carga del tratamiento, coordinar la atención, mejorar el conocimiento clínico de la complejidad y la comorbilidad y priorizar la perspectiva del paciente. Solución? Valores QUIERE CARGA/CAPACIDAD Evidencia NECESITA GPC Ante la perentoria necesidad de disponer de guías adaptadas a los pacientes con varias patologías crónicas, la Sociedad Española de Medicina Interna, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria y la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria hemos elaborado un documento, revisado por expertos internacionales de reconocido prestigio, donde se realiza una propuesta metodológica sobre el abordaje de la comorbilidad y pluripatología por los grupos elaboradores de GPC. Se identificarán los conjuntos o clusters de enfermedades más prevalentes y Guía Salud, la agencia oficial de elaboración de GPC del Sistema Nacional de Salud, será la encargada de elaborarlas 14 El Médico Nº Diciembre 2013
15 Sebastián Ferreira, sin título Obra procedente de las National Art Exhibitions of the Mentally Ill Inc. Nuestro compromiso: transformar el futuro en presente. En Janssen tenemos un compromiso firme con la innovación. Innovar para aportar soluciones en áreas terapéuticas clave como neurociencia, enfermedades infecciosas, oncología, inmunología, cardiovascular y metabolismo. Campos donde la frontera entre la vida y la muerte se estrecha, donde solo el valeroso es valioso. Así es como acercamos nuevas respuestas a nuestros pacientes. Personas que, como nosotros, creen en el futuro. En el valor de innovar. Ese es nuestro compromiso. Transformar incógnitas en respuestas. Futuro, en presente. Janssen-Cilag S.A.
16 La mirada maestra de la actualidad La situación legal del paciente con demencia Autor Dr Jesús Porta-Etessam.Unidad Integral de Neurología. Clínica La Luz de Madrid La incidencia de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias ha aumentado en los últimos años. La mayoría de estas enfermedades presentan una progresión lenta, de tal manera que en las fases iniciales el paciente tiene capacidad de decisión sobre su enfermedad y sus bienes. En las fases avanzadas es absolutamente dependiente y suele ser el cuidador o representante el que toma las decisiones por él. Especialmente delicadas son las fases levesmoderadas, donde el papel del neurólogo en el proceso es fundamental. En esos momentos posiblemente las decisiones deben ser adecuadas y basadas en conocimientos médicos, pero también legales y buscando siempre el beneficio del paciente. De cualquier manera, es necesario dotar a los médicos de una mayor formación legal en torno a esta realidad, incluso desde la propia formación académica. La universalización de la Sanidad y la mejora de la asistencia médica y social, que han permitido que en España la esperanza de vida aumente hasta situarse entre las más altas de Europa, ha significado un incremento en la detección de las enfermedades neurodegenerativas, hasta el punto de que algunos estudios hablan de una prevalencia mayor del 40 por ciento en personas por encima de los 85 años. En el estudio NEDICES que realizamos con ayuda de la OMS, las cifras de incidencia se sitúan en el 10,6 por ciento, aumentando claramente con la edad. Jesús Porta-Etessam La mayoría de las demencias presentan una progresión lenta de la enfermedad, de tal manera que en las fases iniciales el paciente tiene capacidad de decisión sobre su enfermedad y sus bienes. Este momento es clave a la hora de informarle de la enfermedad, dado que mantiene una capacidad suficiente para planificar su futuro y realizar las acciones que considere oportunas. En las fases avanzadas de la enfermedad desgraciadamente el paciente es absolutamente dependiente y suele ser el cuidador o representante el que toma las decisiones por él. Especialmente delicadas son las fases leves-moderadas, donde el papel del neurólogo en el proceso es fundamental. En esos momentos posiblemente las decisiones deben ser adecuadas y basadas en conocimientos médicos, pero también legales y buscando siempre el beneficio del paciente. En este contexto, y si el paciente no está incapacitado por vía judicial, el médico que le trata se encuentra, en el día a día, con una serie de respuestas de difícil respuesta: Hasta dónde llega la capacidad de tomar decisiones sobre su propia salud de nuestro paciente con un determinado grado de deterioro cognitivo o demencia? Tiene el médico la potestad suficiente para instar a la familia o la autoridad judicial a iniciar el proceso de incapacitación pese a la oposición del paciente? Puede el especialista dar información a los familiares o allegados del paciente sobre la marcha del proceso aunque éste, que da signos de no tener la capacidad suficiente, no lo haya autorizado de forma previa? Puede el médico instar a la familia a proceder al internamiento del paciente en una residencia aunque éste, con sus capacidades mermadas, no vea conveniente tal opción? Puede hacer algo el médico si advierte que su paciente, con problemas de orientación espacio-temporal por estar transitando por las primeras fases del Alzhéimer, siga conduciendo o manejando maquinaria peligrosa si es el caso? Hasta qué punto el paciente es responsable de sus actos cuando estos son punibles? Qué medidas se 16 El Médico Nº Diciembre 2013
17 deben tomar en las fases finales de la enfermedad? Si existe testamento vital, debemos recurrir a la alimentación por gastrostomía u otros procedimientos? Estos y otros muchos interrogantes fueron puestos encima de la mesa en la III Jornada sobre Demencia y Leyes que nuestra Unidad de Neurología organizó recientemente en la Clínica La Luz de Madrid, que resultó especialmente interesante al contar con expertos de los distintos colectivos afectados por esta problemática, como los médicos, los profesionales del derecho, las administraciones y los propios pacientes y sus familiares. Al término del encuentro, y al margen de otras consideraciones, llegamos a una conclusión general en torno a la figura del facultativo: es necesario dotar a los médicos de una mayor formación legal en torno a esta realidad, incluso desde la propia formación académica. Es sorprendente la dificultad que puede tener un médico para contestar una sencilla pregunta sobre aspectos legales del paciente y la facilidad que tiene para resolver complejos problemas médicos. Es innegable que el siglo XXI el tratamiento del paciente debe ser integral. Yo no entiendo integral como el tratamiento multidisciplinar de la enfermedad; entiendo integral como el tratamiento del paciente dentro de su familia y en el marco de una sociedad. Esto nos obliga a tener conocimientos sobre aspectos no directamente médicos, pero que son consecuencia de la enfermedad, destacando especialmente los aspectos legales y sociales. El soporte legal y social del paciente es básico. En ocasiones, y frente a problemas complejos, el mejor recurso es tener una línea accesible con profesionales del derecho que en un tiempo razonable solventen nuestras Es innegable que el siglo XXI el tratamiento del paciente debe ser integral. Esto nos obliga a tener conocimientos sobre aspectos no directamente médicos, pero que son consecuencia de la enfermedad, destacando especialmente los aspectos legales y sociales dudas. Desde las asociaciones y la fiscalía se están creando estas vías que pueden ayudar a facilitar la vida de nuestros pacientes y especialmente de los cuidadores. Las personas que conviven con nuestros pacientes sufren la enfermedad, pero también pueden sufrir las consecuencias de no haber dirigido adecuadamente al paciente. En este sentido ventas inadecuadas, compras compulsivas o regalos inesperados pueden suponer un autentico problema. El orientar en el momento adecuado a la familia y paciente ayuda a evitar estas situaciones y es la expresión del buen hacer médico. Quizá la manera más armónica y adecuada Nº Diciembre 2013 El Médico 17
18 FORO DE EXPERTOS La mirada maestra de la actualidad de aconsejar a la familia es aconsejar al paciente desde el inicio de la enfermedad, ser el consejero y ver cuando el deterioro es propio de la enfermedad y debemos tomar decisiones, y cuando es por un proceso intercurrente y debemos ver la evolución. Sin embargo, la realidad es que nuestro día a día nos obliga a dar respuesta a preguntas complejas. Por desgracia las respuestas pueden no estar claras. Creemos que existen importantes lagunas de información al respecto. En la práctica cotidiana de nuestra especialidad no sentimos ninguna reserva al hablar con el paciente y su familia acerca de la enfermedad con total libertad. Sin embargo, cuando los familiares o incluso el paciente nos preguntan acerca de cuestiones legales, que son para ellos de la máxima importancia, no tenemos ni los mismos conocimientos ni, sobre todo, la misma seguridad. Y claro, si al final transmitimos inseguridad sobre una parte tan relevante del proceso, aunque no sea nuestro ámbito principal de actuación, corremos el riesgo de que esa inseguridad se transmita a la familia y al paciente. Estas dudas, en ocasiones, podrían poner en duda todo el proceso médico con las importantes implicaciones que ello conlleva. Si bien es cierto que, como comentaba en nuestro encuentro Blanca Clavijo, representante de la Asociación Nacional de Alzhéimer AFALcontigo, es muy difícil determinar la capacidad de obrar que tiene un paciente en un momento determinado, el médico debería tener la formación suficiente, desde que sale de la facultad, para conocer de forma adecuada las herramientas jurídicas que existen para acotar la capacidad jurídica de una persona llegado el momento, así como para expresar su voluntad de forma anticipada. No se trata, por supuesto, de convertir al médico en experto en derecho civil o familiar, ya que para eso están los Parece evidente que, pese al amplio abanico de posibilidades existentes para tomar las decisiones más apropiadas en pro del paciente, es precisamente la incapacitación judicial la herramienta más sólida profesionales del derecho, sino en dotarle de las herramientas necesarias para que, llegado el caso, sepa orientar a la familia de la forma más conveniente. El doctor Alberto Villarejo, que dirige la Unidad de Demencias de nuestro servicio, expuso casos clínicos que ponían de manifiesto cómo una adecuada acción y conocimiento por parte del médico puede cambiar totalmente la visión de los actos realizados por el paciente. Esto evidencia lo importante que es la formación y la implicación directa del médico en estas circunstancias. Porque aunque no disponga de extensos conocimientos legales, es probablemente, el que mejor conoce la enfermedad del paciente y la naturaleza de sus actos. La enorme variedad de posibilidades que se pueden presentar (pacientes incapacitados judicialmente pero con capacidad de expresar su voluntad; pacientes capaces de derecho, pero no de hecho; personas que llegan a situaciones críticas por la evolución de su enfermedad sin haber expresado su voluntad a través de un documento de voluntades previas, etcétera) hacen que satisfacer esa necesidad de conocimientos legales sea hoy más urgente que nunca. Creemos que las universidades y las sociedades científicas deben hacer un esfuerzo y ofertar la posibilidad de formación para los médicos implicados en el tratamiento de pacientes con deterioro cognitivos. Parece evidente que, pese al amplio abanico de posibilidades existentes para tomar las decisiones más apropiadas en pro del paciente (tutela y autotutela, guarda de hecho, voluntades previas, etcétera) es precisamente la incapacitación judicial (con la consiguiente tutela del paciente por parte de un familiar u otra persona) la herramienta más sólida. Sin embargo, ni siquiera esta posibilidad está exenta de interrogantes; incluso en el caso de las personas incapacitadas hay veces en las que éstas son capaces de expresar su opinión de forma fundada, y en esos casos no tiene que ser necesariamente negativo para el paciente actuar en consonancia siempre que no se ponga en peligro un determinado tratamiento. Es más, debemos buscar el límite de la autonomía del paciente, por un lado porque se lo merece y por otro porque es beneficioso para el proceso de su enfermedad. Hay que tener en cuenta que una incapacitación judicial siempre tiene como objetivo, como bien recordaba en el encuentro mi compañero al frente de la Unidad de Neurología de La Luz, el doctor Valentín Mateos, que el objetivo de una incapacitación no es privar al paciente de sus derechos sino todo lo contrario, protegerle. Esta frase debe reflejar el espíritu de nuestras acciones y como médicos nuestra obligación es conseguir que se cumpla. Otro aspecto que se debe valorar es la temporalidad de las medidas. En ocasiones las conductas disruptivas son temporales y no se necesita que las acciones sean durante todo el proceso. En otras, desgraciadamente, son el reflejo de un cambio que no tiene retorno y por lo tanto las acciones se deberán prolongar en el tiempo. Proteger al paciente, en cualquier caso, es el primer y último objetivo que debe guiarnos a todos: médicos y personal sanitario, profesionales del derecho y familiares. El paciente debe ser siempre lo primero, y es por ello el primer interesado en que, entre todos, logremos dar respuesta a los interrogantes que dificultan en ocasiones los tratamientos de estos enfermos. Creo, por ello, que ha llegado el momento de poner de una vez por todas este asunto sobre la mesa para que, tanto desde el mundo académico como desde la administración y los ámbitos colegial y profesional, tomemos las medidas necesarias para solventar cuanto antes este déficit de los médicos (y otros profesionales sanitarios) en el terreno legal. Estoy seguro de que la sociedad en general, y nuestros pacientes y sus familias en particular, nos lo agradecerán 18 El Médico Nº Diciembre 2013
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