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Timestamp: 2016-10-27 16:52:33+00:00

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111 V 337
111 V 33763. Urteil vom 6. Dezember 1985 i.S. Koller gegen Schweizerische Krankenkasse Helvetia und Versicherungsgericht des Kantons Aargau
Art. 15 et 16 LAMA, art. 20 Ord. III. - En cas de traitement ambulatoire dans un �tablissement hospitalier, le choix de l'assur� est limit� aux �tablissements qui se trouvent � son lieu de s�jour ou dans les environs (consid. 3b). - Le droit de choisir de l'assur� selon l'art. 20 al. 2 Ord. III est limit� au sp�cialiste comp�tent qui est le plus rapproch� (consid. 2b). - La limitation territoriale pr�vue par l'art. 15 al. 1 LAMA s'applique �galement dans le cadre de l'art. 16 al. 1 LAMA (consid. 2b). Faits � partir de page 337
BGE 111 V 337 S. 337
A.- Die in Mellingen AG wohnhafte Margreth Koller ist bei der Schweizerischen Krankenkasse Helvetia f�r Krankenpflege versichert. Sie liess sich ab 1975 in der Augenklinik B. in St. Gallen von Dr. med. S. behandeln, wobei die Kosten von der Kasse �bernommen wurden. Seit 1983 ist Dr. S. Chefarzt in der Klinik am Rosenberg in Heiden AR und weiterhin behandelnder Arzt der Versicherten. Mit Verf�gung vom 13. Januar 1984 teilte die Kasse Margreth Koller mit, Leistungen f�r Behandlungen durch Dr. S. w�rden insk�nftig nicht mehr erbracht, da dieser nicht Vertragsarzt der Krankenkassen sei.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 8. Juni 1984 ab.
C.- Margreth Koller l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit den Antr�gen, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass die Kasse die Kosten f�r die Behandlungen durch Dr. S. zu �bernehmen habe.
BGE 111 V 337 S. 338
Die Kasse beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung schliesst ebenfalls auf Abweisung, sofern sich nach erg�nzenden Abkl�rungen herausstelle, dass sich das Wahlrecht nach Art. 15 bzw. 16 KUVG beurteile.
1. a) Wenn eine Kasse �rztliche Behandlung gew�hrt, so soll jedem erkrankten Mitglied die Wahl unter den an seinem Aufenthaltsort oder in dessen Umgebung praktizierenden �rzten freistehen (Art. 15 Abs. 1 KUVG). Die Kassen sind befugt, aufgrund der Tarife mit �rzten oder Vereinigungen von �rzten Vertr�ge abzuschliessen und ausschliesslich diesen �rzten die Behandlung ihrer Mitglieder anzuvertrauen. Die �rzte, die seit mindestens einem Jahr regelm�ssig im T�tigkeitsgebiet der Kasse praktizieren, k�nnen einem solchen Vertrag beitreten (Art. 16 Abs. 1 KUVG).
Bedarf der Versicherte einer spezial�rztlichen Behandlung, die keiner der an seinem Wohnort oder in dessen Umgebung praktizierenden �rzte zu gew�hren in der Lage ist, so erstreckt sich das Wahlrecht auf ausw�rtige Spezial�rzte (Art. 20 Abs. 1 Vo III [SR 832.140]). Bei gleicher Eignung mehrerer Spezialisten hat die Kasse nur die Kosten zu �bernehmen, die sich aus der Zuziehung des n�chstwohnenden ergeben w�rden (Art. 20 Abs. 2 Vo III).
b) Dem Versicherten steht gem�ss Art. 19bis die Wahl unter den inl�ndischen Heilanstalten frei (Abs. 1). Begibt sich der Versicherte in eine Heilanstalt an seinem Wohnort oder in dessen Umgebung, mit welcher die Kasse einen Vertrag abgeschlossen hat, so hat diese ihre Leistung mindestens nach den Taxen der allgemeinen Abteilung dieser Heilanstalt zu bemessen (Abs. 2). Begibt sich der Versicherte in eine andere Heilanstalt, so kann die Kasse ihre Leistungen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung der n�chstgelegenen Heilanstalt am Wohnort des Versicherten oder in dessen Umgebung bemessen, mit der sie einen Vertrag abgeschlossen hat (Abs. 3).
2. a) Die Vorinstanz ging davon aus, dass Dr. S. im Falle der Beschwerdef�hrerin in der Art eines freiberuflichen Arztes t�tig geworden sei und als solcher auch pers�nlich Rechnung gestellt habe. Sie erkannte, dass die Kasse damit berechtigt gewesen sei, die �bernahme k�nftiger Kosten f�r Behandlungen durch Dr. S. zu verweigern, da dieser ausserhalb der �rtlichen Begrenzung gem�ss BGE 111 V 337 S. 339Art. 15 Abs. 1 KUVG praktiziere. Dieser W�rdigung ist beizupflichten, wenn angenommen wird, dass ein Arzt in der Wohnortsregion der Beschwerdef�hrerin die ben�tigte spezial�rztliche Behandlung zu gew�hren in der Lage w�re. Dann m�sste sich die Beschwerdef�hrerin an diesen Arzt wenden, um Anspruch auf Kassenleistungen erheben zu k�nnen. Ein Recht auf die Wahl eines ausw�rtigen Spezialarztes nach Art. 20 Vo III best�nde nicht.
b) Ist dagegen anzunehmen, dass sich die Beschwerdef�hrerin aus medizinischen Gr�nden ausserhalb ihrer Wohnsitzregion behandeln lassen muss, so kommt Art. 20 Vo III zum Zuge. Dabei w�rde sich die von der Vorinstanz nicht gepr�fte und in BGE 97 V 11 (und im nichtver�ffentlichten Urteil Butikofer vom 29. August 1984) offengelassene Frage stellen, ob Abs. 2 dieser Bestimmung das Wahlrecht des Versicherten auf die n�chstgelegene �rztliche Praxis einschr�nkt und die Kasse nur f�r die dort erbrachten Leistungen aufzukommen hat oder ob die Wahl an sich frei ist und der n�chstwohnende geeignete Spezialarzt nur f�r die Bemessung der Leistungen massgebend ist. F�r letzteres spricht der deutsche Verordnungstext ("Bei gleicher Eignung mehrerer Spezialisten hat die Kasse nur die Kosten zu �bernehmen, die sich aus der Zuziehung des n�chstwohnenden ergeben w�rden"); die erstgenannte L�sung hat den franz�sischen und italienischen Verordnungstext f�r sich ("A valeur �gale de plusieurs sp�cialistes, la caisse n'est tenue de supporter que les frais r�sultant du traitement de celui qui est le plus rapproch�"; "Nel caso di pi� specialisti di ugual valore, la cassa � tenuta a sopportare soltanto le spese derivanti dal trattamento dello specialista pi� vicino").
Der Auslegung gem�ss dem franz�sischen und italienischen Text ist der Vorzug zu geben. Das Gesetz kennt kein Recht auf eine �rtlich freie Wahl des Arztes. Art. 15 Abs. 1 KUVG begrenzt die Wahl des Versicherten auf die an seinem Aufenthaltsort oder in dessen Umgebung praktizierenden �rzte, was auch im Rahmen von Art. 16 Abs. 1 KUVG gilt, jedoch mit der weiteren Einschr�nkung, dass sich das Wahlrecht nur auf die Vertrags�rzte bezieht (SCH�REN, Die Stellung des Arztes in der sozialen Krankenversicherung, Diss. Z�rich 1973, S. 205; BONER, Das Rechtsverh�ltnis zwischen den �rzten und den Krankenkassen nach dem revidierten Bundesgesetz �ber die Kranken- und Unfallversicherung, in SZS 1966 S. 187). Der Verordnungsgeber hatte sich im Rahmen des Art. 20 Vo III, der ja nur eine gesetzliche L�cke f�llt (BGE 97 V 10; EVGE 1968 S. 183), an diese Grundordnung zu halten.
BGE 111 V 337 S. 340Besondere Verh�ltnisse, die ein Abweichen hievon zu rechtfertigen vermocht h�tten, liegen nicht vor. Wohl mag es als w�nschenswert erscheinen, dass ein Versicherter unter mehreren ausw�rtigen Spezialisten soll w�hlen k�nnen. Doch garantiert das Gesetz auch im Normalfall grunds�tzlich keinen Anspruch auf eine Auswahl unter verschiedenen �rzten. Es findet sich kein hinreichendes Motiv, weshalb der Versicherte bei der Wahl eines ausw�rtigen Spezialisten gem�ss Art. 20 Vo III bessergestellt sein soll. Schliesslich fehlt eine Begr�ndung daf�r, dass Art. 20 Abs. 2 Vo III im Sinne der deutschen Fassung verstanden werden m�sste, bzw. weshalb bei �rtlich freier Spezialistenwahl die Verg�tungen der Kasse nach den Kosten bemessen werden sollten, welche bei der Behandlung durch den n�chstwohnenden geeigneten Spezialarzt entstanden w�ren. Sinn h�tte eine solche Regelung wohl nur dann, wenn dadurch in geeigneter Weise die Kassenausgaben begrenzt werden k�nnten, wie das etwa mit dem System der Referenztaxen gem�ss Art. 19bis Abs. 3 und 4 KUVG angestrebt wird (BBl 1961 I 1428; BONER/HOLZHERR, Die Krankenversicherung, 1969, S. 49). Eine solche Absicht d�rfte Art. 20 Vo III schwerlich zugrunde gelegt worden sein, da die Zuziehung des n�chstwohnenden Spezialarztes nicht immer auch eine kosteng�nstigere L�sung darstellt. Auch im Rahmen von Art. 20 Vo III steht Dr. S. mithin nicht im Wahlrecht der Beschwerdef�hrerin.
c) Aus dem Gesagten folgt, dass die Beschwerdef�hrerin unter der Annahme, dass Dr. S. freiberuflich t�tig ist, keinen gesetzlichen Anspruch darauf hat, sich auf Kosten der Kasse durch diesen Arzt medizinisch betreuen zu lassen, und zwar sowohl dann, wenn in ihrer Wohnortsregion eine Behandlungsm�glichkeit besteht, als auch dann, wenn sie gem�ss Art. 20 Vo III zum Beizug eines ausw�rtigen Spezialisten berechtigt ist.
3. a) Nach den vorliegenden Akten ist nicht hinreichend gesichert, dass Dr. S. die Beschwerdef�hrerin in der Eigenschaft eines freiberuflichen Arztes behandelt hat. Es k�nnte sich auch so verhalten haben, dass er als angestellter Arzt der Klinik am Rosenberg t�tig war und dass diese Klinik Rechnung stellte. Damit ist die M�glichkeit in Betracht zu ziehen, dass Dr. S. im Falle der Beschwerdef�hrerin auch k�nftig als angestellter Ambulatoriumsarzt der Klinik t�tig werden k�nnte. Doch auch unter dieser Annahme erweist sich die angefochtene Kassenverf�gung als Rechtens.BGE 111 V 337 S. 341
b) Im Urteil F. vom 9. Oktober 1984 (RKUV 1985 Nr. K 620 S. 76 Erw. 2) hat das Eidg. Versicherungsgericht erkannt, dass sich Art. 16 Abs. 1 KUVG grunds�tzlich allein auf die freipraktizierenden �rzte beziehe und Art. 19bis Abs. 1 KUVG einzig das Wahlrecht des Versicherten hinsichtlich station�rer Behandlung regle. Ambulatorien von Heilanstalten w�rden in diesem Zusammenhang nicht unter Art. 16 Abs. 1 oder 19bis Abs. 1 KUVG fallen. F�r das Wahlrecht mit Bezug auf Ambulatorien bestehe eine Gesetzesl�cke, die vom Richter zu f�llen sei, und zwar dahingehend, dass diesbez�glich grunds�tzlich ebenfalls ein freies Wahlrecht wie in Art. 15 Abs. 1 und 19bis Abs. 1 KUVG anzunehmen sei. Offengeblieben ist dagegen u.a., ob die Ambulatoriumswahl in gleicher Weise wie in Art. 15 Abs. 1 KUVG und auch im Rahmen von Art. 20 Vo III �rtlich zu begrenzen sei. Die Frage ist zu bejahen. Wie oben dargelegt, ist nach dem Gesetz im Bereiche der ambulanten Krankenpflege die Wahl des Arztes ausnahmslos nur innerhalb bestimmter �rtlicher Grenzen frei. Das hat auch f�r Ambulatorien zu gelten. Denn es w�re nicht einzusehen, weshalb ein Versicherter f�r ambulante Behandlung auf das Angebot an Arztpraxen an seinem Aufenthaltsort oder dessen Umgebung beschr�nkt wird, anderseits aber in seiner Wahl g�nzlich frei sein soll, wenn er die gleiche Behandlung in einem Ambulatorium durch angestellte Spital�rzte ausf�hren l�sst. Entsprechend ist im Rahmen von Art. 20 Vo III die Wahl auf das n�chstgelegene geeignete Ambulatorium zu beschr�nken.
4. Die Beschwerdef�hrerin hat sowohl im vorinstanzlichen wie im vorliegenden Verfahren eingewendet, die Kasse habe w�hrend Jahren die Kosten f�r die Behandlungen durch Dr. S. �bernommen, weshalb die Verweigerung k�nftiger Leistungen gegen Treu und Glauben verstosse. Dieser Auffassung kann nicht beigepflichtet werden. Die Kasse hat das Recht und die Pflicht, eine von ihr geschaffene unzul�ssige Rechtslage zu berichtigen und die regul�re Ordnung wiederherzustellen, soweit dem nicht das Vertrauensprinzip entgegensteht (RKUV 1984 Nr. K 564 S. 20 Erw. 3). Da die Kasse ihre Leistungsverweigerung auf k�nftige Behandlungen bezieht und sie der Beschwerdef�hrerin eine angemessene �bergangszeit einr�umte (siehe hiezu BGE 101 V 75; RSKV 1979 Nr. 374 S. 163 und 1982 Nr. 485 S. 97 Erw. 3), h�lt ihr Vorgehen unter dem Blickwinkel des Vertrauensschutzes stand; denn der Beschwerdef�hrerin kann zugemutet werden, die BGE 111 V 337 S. 342Behandlung durch einen Augenarzt fortsetzen zu lassen, der in ihrem Wahlrecht steht.
97 V 10,
101 V 75
Art. 15 et 16 LAMA,
Art. 19bis Abs. 3 und 4 KUVG suite... ,
Art. 19bis Abs. 1 KUVG

References: Art. 15
 art. 20

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 Art. 15
 Art. 19
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Art. 19

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