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Timestamp: 2018-12-14 20:08:11+00:00

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Gesundheits-/Sozialwirtschaft aktuell, 31. August 2016
Einschnitte für die Eingliederungshilfe befürchtet
Am 28. Juni 2016 hat das Bundeskabinett den Entwurf eines Dritten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Drittes Pflegestärkungsgesetz – PSG III) beschlossen. Bis Dezember soll das Gesetz auch die notwendige Zustimmung des Bundesrates finden, sodass die überwiegenden Regelungen zum 1. Januar 2017 in Kraft treten können. Das PSG III reformiert eine Reihe vorhandener Gesetze, wobei die größten Änderungsbereiche das Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) und das Sozialhilfegesetz (SGB XII) betreffen.
Dem PSG III sind in der laufenden Legislaturperiode bereits zwei Pflegestärkungsgesetze vorausgegangen. Beim PSG I (2015) standen eine Stärkung und Flexibilisierung insbesondere der ambulanten und teilstationären Pflege sowie die Einführung eines Pflegevorsorgefonds im Fokus. Das PSG II bringt der Pflegebranche ab Januar 2017 den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff, eine weitere leistungsrechtliche Bevorteilung ambulanter Pflegesettings gegenüber der vollstationären Dauerpflege sowie einheitliche Zuzahlungsbeiträge in stationären Pflegeeinrichtungen.
Zielsetzung des PSG III ist insbesondere ein effektives Wirksamwerden der durch PSG I und II veränderten Leistungsansprüche für die Pflegebedürftigen. Im Fokus steht dabei die Stärkung der Pflegeplanung und -beratung vor Ort, also auf kommunaler Ebene.
Darüber hinaus regelt das PSG III die Aufnahme des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs in das Sozialhilferecht (SGB XII) und in eine Reihe weiterer Gesetze und Verordnungen sowie die Abgrenzung zwischen den Sozialversicherungs- und Sozialhilfeleistungen für Pflege und für die Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderung.
Vor dem Hintergrund der intensiven öffentlichen Debatte über Abrechnungsbetrug in der ambulanten Kranken- und Altenpflege wurde der Kabinettsentwurf kurzfristig noch um entsprechende Abwehrregelungen ergänzt.
Verbesserung der Pflegeberatung vor Ort
Zwischen September 2014 und Mai 2015 beschäftigte sich die sogenannte Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Stärkung der Rolle der Kommunen in der Pflege mit Strategien für kommunale Verantwortlichkeiten und Kompetenzen für die Einflussnahme auf die regionalen Pflegeangebote sowie mit Ansätzen für die Sozialraumentwicklung. Das PSG III soll primäre Empfehlungen dieser Arbeitsgruppe umsetzen. Es lassen sich zwei zentrale Ansatzpunkte unterscheiden: Die Pflegeberatung durch die Kommunen sowie die Pflegeplanung durch die Länder.
Bei der Pflegeberatung auf kommunaler Ebene liegt der Fokus insbesondere auf den Pflegestützpunkten. So soll der Abschluss von Landesrahmenverträgen zur Arbeit und Finanzierung der Pflegestützpunkte verpflichtend und gegebenenfalls durch neu einzurichtende Schiedsstellen begleitet werden. Zudem sollen sich Kommunen über Pflegestützpunkte künftig unmittelbarer in die Beratung von Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen einbringen können. Dafür ist ein auf fünf Jahre befristetes Initiativrecht der Kommunen für das Errichten von Pflegestützpunkten geplant. Bisher ist dies den Kassen vorbehalten. Zudem soll das Beratungsangebot von Pflegestützpunkten einen breiteren Personenkreis erreichen. Vorgesehen ist eine Erweiterung des Aufgabenspektrums um das Einlösen von Beratungsgutscheinen der Versicherten (Pflegeberatung nach § 7a SGB XI) sowie um Beratungen der Empfänger von Pflegegeld (§ 37 Abs. 3 SGB XI). Durch die Möglichkeit zur Beteiligung nicht-gewerblicher Einrichtungen wie Seniorenbüros, Mehrgenerationenhäusern oder lokalen Allianzen für Menschen mit Demenz und Einrichtungen der Selbsthilfe an der Arbeit der Pflegestützpunkte soll deren Beratungsqualität aufgewertet werden.
Über diese Maßnahmen hinaus sollen in 60 Modellkommunen (Kreise oder kreisfreie Städte) Beratungsaufgaben betreffend SGB XI mit sonstigen kommunalen Beratungsfeldern für alte und hilfebedürftige Menschen zu einer „Beratung aus einer Hand“ zusammengeführt werden. Die sonstigen Beratungsfelder beziehen sich u.a. auf Leistungen der Hilfe zur Pflege und der Eingliederungshilfe gem. SGB XII, Leistungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes, der Wohnberatung und des Förderns bürgerschaftlichen Engagements. Finanziert würde die Aufgabenerledigung durch die Kommunen und Pflegekassen gemeinsam auf Basis eines vorab zur Verfügung zu stellenden Budgets. Empfehlungen zur Durchführung der Modellvorhaben sollen vom Spitzenverband Bund der Pflegekassen erarbeitet werden. Angedacht ist eine Laufzeit der kontinuierlich zu evaluierenden Modellvorhaben von fünf Jahren.
Sowohl die kommunale Einflussnahme auf das Entstehen und das Leistungsspektrum von Pflegestützpunkten als auch das Realisieren von integrierter Beratung in Modellkommunen kann optional in das jeweilige Landesrecht aufgenommen werden.
Verbände der Freien Wohlfahrtspflege und der Kommunen befürworten grundsätzlich die vorgesehene Stärkung der Rolle der Kommunen bei der Beratung von Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen. Aufgrund des hohen Maßes an Unverbindlichkeit zur Umsetzung werden allerdings auch erhebliche Zweifel an der Wirksamkeit der Maßnahmen geäußert. Vertreter der privat-gewerblichen Pflegeanbieter warnen zudem vor dem Aufbau von unwirtschaftlichen Mehrfachstrukturen innerhalb des Akteurskreises der Pflegekassen, Kommunen und Leistungserbringern in der Beratung von Pflegebedürftigen. Die Kranken- bzw. Pflegekassen bemängeln insbesondere die Einschnitte im Mitspracherecht beim Einrichten von Pflegestützpunkten – speziell vor dem Hintergrund ihrer hiermit verbundenen Finanzierungsverpflichtungen.
Berücksichtigung von sektorübergreifenden und regionalen Versorgungsfragen bei der Pflegeinfrastrukturplanung
Durch zwei neue Pflegeausschüsse auf Länderebene sollen die Steuerungskompetenzen und -möglichkeiten im Blick auf die örtlichen Angebotsstrukturen unterstützt werden. Im Fokus sektorübergreifender Landespflegeausschüsse sollen die Zusammenarbeit u.a. in der pflegerischen und medizinischen Versorgung sowie entsprechende Schnittstellenprobleme stehen. Beispiele sind ein Überleitungsmanagement u.a. vom Krankenhaus in die ambulante oder stationäre Pflege, integrierte Versorgungsverträge und die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung in Pflegeeinrichtungen. Zur Mitarbeit in den sektorübergreifenden Landespflegeausschüssen verpflichtet wären die Landesverbände der Pflege-, Kranken- und Ersatzkassen, die Kassenärztlichen Vereinigungen sowie die Landeskrankenhausgesellschaften. Von den Landesgremien nach § 90a SGB V (Empfehlungen zu sektorenübergreifenden Versorgungsfragen im medizinischen Bereich) sowie nach § 8a SGB XI (Beratung über Fragen der Pflegeversicherung) würden sich die neuen sektorübergreifenden Landespflegeausschüsse insbesondere durch den Fokus auf die Versorgung des spezifischen Personenkreises der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen sowie einen breiteren thematischen Horizont, der auch Unterstützungsbedarfe bei der Alltagsbewältigung einschließt, abgrenzen. Eine Zusammenführung dieser Gremien stünde den Ländern frei.
Ziele von regionalen Pflegeausschüssen auf Kreisebene wären eine stärkere Berücksichtigung örtlicher Unterschiede bei der Weiterentwicklung des lokalen Angebotsspektrums und die Förderung sozialraumorientierter Versorgungsstrukturen. Einzubringen hätten sich die örtlich verantwortlichen Sozialhilfeträger und die Landesverbände der Pflegekassen.
Einzurichten wären die neuen Pflegeausschüsse durch die Länder durch die Aufnahme entsprechender Regelungen in das jeweilige Landespflegegesetz. Jedoch soll dies nicht verpflichtend vorgeschrieben werden.
Bedeutsam ist, dass die Beschlüsse beider Ausschüsse einen reinen Empfehlungscharakter hätten. Zwar haben die Empfehlungen beim Abschluss von Versorgungs-, Rahmen- und Vergütungsverträgen Berücksichtigung zu finden. Eine verbindliche Koppelung mit Zulassungsvoraussetzungen für verschiedener Pflege- und Betreuungsangebote kann es aber aufgrund des Kontrahierungszwangs der Pflegekassen gegenüber Einrichtungen und Diensten, welche die gesetzlichen Qualitäts- und Zulassungsanforderungen erfüllen, nicht geben. Insofern ist die Wirksamkeit der Ausschussarbeit in Frage zu stellen. Zudem bemängeln Vertreter der Anbieterseite ihren teilweisen Ausschluss aus diesen Gremien.
Ausschöpfen von Fördermitteln zur Weiterentwicklung der Versorgungsstruktur
Gemäß § 45 c SGB XI fördern die Soziale Pflegeversicherung und private Versicherungsunternehmen mit bis zu 25 Millionen Euro je Kalenderjahr den Auf- und Ausbau von niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsangeboten sowie Modellvorhaben zur Erprobung neuer Versorgungskonzepte und -strukturen insbesondere für demenzkranke Pflegebedürftige. Mitsamt der vorgeschriebenen Kofinanzierung der einzelnen Fördermaßnahmen durch das jeweilige Land oder die Kommune, kann das Fördervolumen bis zu 50 Millionen Euro im Kalenderjahr erreichen.
Bislang ist die Höhe der Ausschöpfung dieser Fördermittel in den einzelnen Bundesländern sehr unterschiedlich. Deshalb soll mit dem PSG III den Ländern, die ihre Fördermittel weitgehend (mind. 80 %) ausgeschöpft haben, die Möglichkeit gegeben werden, die von anderen Ländern und Kommunen noch nicht verbrauchten Fördermittel für zusätzliche Maßnahmen auszugeben. Darüber hinaus soll die Kofinanzierung durch die Kommunen auf eine breitere Basis gestellt werden, indem sie ihren Förderanteil künftig auch in Form von Personal- oder Sachmitteln einbringen können.
Auch mit diesen Neuregelungen finden Empfehlungen der Bund-Länder Arbeitsgruppe zur Stärkung der Rolle der Kommunen in der Pflege ihre Berücksichtigung. Sie werden von den verschiedenen Verbänden grundsätzlich begrüßt.
Berichterstattung über Investitionskosten und Qualitätssicherung in neuen Wohnformen
Mit dem PSG III soll eine jährliche Berichtspflicht der Länder gegenüber dem Bundesministerium für Gesundheit bezüglich des Umfangs der finanziellen Förderung von Pflegeeinrichtungen sowie der durchschnittlichen Investitionskosten für die Pflegebedürftigen eingeführt werden. Die Berichtserstattung hätte jeweils differenziert für den ambulanten, teil- und vollstationären Bereich bezogen auf Ebene der Landkreise und kreisfreien Städte zu erfolgen. Die mit dieser Neuregelung angestrebte größere Transparenz findet breite Zustimmung. Unklar ist allerdings, welche Konsequenzen aus den Erkenntnissen folgen würden.
Darüber hinaus sieht das PSG III den Auftrag an die Pflege-Selbstverwaltung auf Bundesebene vor, bis zum 31. März 2018 ein Konzept für die Qualitätssicherung in neuen Wohnformen – insbesondere in ambulant betreuten Wohngemeinschaften – zu entwickeln und zu erproben.
Übertragung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs in das Sozialhilferecht
Richtlinien der Sozialen Pflegeversicherung (SGB XI) finden auch bei der Leistungskategorie „Hilfe zur Pflege“ des Sozialhilferechts (SGB XII) Anwendung. Folglich ergeben sich durch die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs zum 1. Januar 2017 auch Anpassungsbedarfe im SGB XII. Mit dem PSG III sollen die neuen Rahmenbedingungen der Sozialen Pflegeversicherung weitgehend inhaltsgleich für die Hilfe zur Pflege übernommen werden. Basis für die Leistungsansprüche werden das neue Begutachtungsverfahren und die Pflegegrade. Korrespondierend mit dem neuen Verständnis von Pflegebedürftigkeit erweitern sich im Sozialhilferecht sowohl der Kreis der Anspruchsberechtigten als auch die künftigen Leistungsinhalte. So finden u.a. pflegerische Betreuungsmaßnahmen für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz – also Unterstützungsleistungen zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens sowohl im häuslichen Umfeld als auch in der stationären Pflege – Einzug in den Leistungskatalog der Hilfe zur Pflege. Ebenfalls dem Duktus des PSG II entsprechend, sollen Leistungen für Personen mit geringeren Unterstützungsbedarfen – Pflegegrad 1 oder darunter – erheblich eingeschränkt bzw. gänzlich ausgeschlossen werden.
Auf Unverständnis stoßen – insbesondere bei Verbänden der Leistungsanbieter – bestimmte Leistungsausschlüsse aus der Hilfe zur Pflege. Sie sehen hierin z.T. eine Abkehr vom Bedarfsdeckungsprinzip der Sozialhilfe. Darüber hinaus gibt der Deutsche Städtetag zu bedenken, dass selbst bei Abschluss des Gesetzgebungsverfahrens noch in diesem Jahr es den Städten an der notwendigen Zeit fehle, die Änderungen zum 1. Januar 2017 verwaltungsorganisatorisch und leistungsrechtlich vorzubereiten. In einigen Bundesländern seien außerdem vorab auch noch landesrechtliche Ausführungsregelungen zu ändern.
Abgrenzung zwischen Sozialleistungen für Pflege und Eingliederungshilfe
Mit der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs werden künftig auch die pflegerischen Betreuungsmaßnahmen im häuslichen Umfeld zu den Leistungsbereichen sowohl der Sozialen Pflegeversicherung als auch der Hilfe zur Pflege gehören. Nach Einschätzung des Gesetzgebers verschärft dies Abgrenzungsfragen gegenüber Leistungen der Eingliederungshilfe nach SGB XII. Mit einer Vorrang-/Nachrangregelung, welche sowohl für § 13 SGB XI als auch in § 63b SGB XII vorgesehen ist, soll das PSG III hier für Klarheit sorgen.
Im häuslichen Umfeld im Sinne von § 36 SGB XI sollen Leistungen der Pflegeversicherung sowie der Hilfe zur Pflege gegenüber den Leistungen der Eingliederungshilfe grundsätzlich vorrangig sein, es sei denn, bei der Leistungserbringung steht die Erfüllung der Aufgaben der Eingliederungshilfe im Vordergrund. Letzteres gelte insbesondere, wenn eine Maßnahme integraler Bestandteil von Leistungen der Eingliederungshilfe ist. Vermeiden möchte der Gesetzgeber, dass mit den Neuregelungen einheitliche Lebenszusammenhänge von Menschen mit Behinderung zerrissen und eine bisher praktizierte einheitliche Leistungserbringung durch einen hierfür qualifizierten Anbieter in Zukunft in mehrere Bestandteile aufgesplittet werden. Zuordnungskriterien sind neben einer Leistungserbringung innerhalb oder außerhalb des häuslichen Umfelds (z.B. Kita, Schule, Arbeitsstätte) insbesondere ein enger sachlicher Bezug zur Pflege oder zur Eingliederungshilfe sowie die erforderliche fachliche Qualifikation der Mitarbeitenden (vorrangig pflegefachliche oder pädagogische bzw. psychosoziale Kenntnisse).
Außerhalb des häuslichen Umfelds sollen die Leistungen der Eingliederungshilfe gegenüber den entsprechenden Leistungen der Pflegeversicherung und der Hilfe zur Pflege vorgehen, beispielsweise bei Ausflügen zu Freizeiten oder bei der Begleitung zu Behördengängen. Die Regelungen entsprechen wortgleich dem Regierungsentwurf zum Bundesteilhabegesetz hinsichtlich der Abgrenzung zwischen den Aufgaben der Eingliederungshilfe und der Pflege.
Verschiedene Verbände melden in mehrfacher Hinsicht Bedenken bezüglich dieser Vorrang-/Nachrangregelung an. Aufgrund zahlreicher Abgrenzungsprobleme – u.a. fehle eine Legaldefinition für das häusliche Umfeld – drohe eine Flut von Einzelfallstreitigkeiten. Auch sei eine Verlagerung der Finanzierung von Betreuungs- und Unterstützungsleistungen von der Eingliederungshilfe zur Pflegeversicherung zu befürchten. Generell gefährde ein Vorrang von Leistungen der Pflegeversicherung und der Hilfe zur Pflege den Zugang zur vollumfänglichen und effektiven Teilhabe.
Ausweitung der pauschalen Abgeltung der Pflegeleistungen auf neue Wohnformen
Wird ein Mensch mit Behinderung in einer stationären Einrichtung betreut, in welcher Leistungen der Eingliederungshilfe im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen, beteiligt sich seine Pflegekasse mit einem pauschalen Zuschuss in Höhe von maximal 266 Euro monatlich an den Aufwendungen für Betreuung und Pflege (§ 43 a SGB XI). Für diese Regelung sieht das PSG III grundsätzlich keine Veränderung vor.
Allerdings soll die pauschale Abgeltung von Pflegeleistungen auf alle Räumlichkeiten ausgeweitet werden, in denen der Zweck des Wohnens von Menschen mit Behinderungen sowie Leistungen der Eingliederungshilfe im Vordergrund stehen und bei denen zusätzlich – aufgrund der Koppelung von Miet- und Betreuungsverträgen – das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz Anwendung findet. Hierzu zählen z.B. ambulant betreute Wohngemeinschaften, bei denen der Leistungserbringer auch den Wohnraum bereitstellt.
Nach Berechnungen der Bundesvereinigung Lebenshilfe würde dies den Pflegekassenzuschuss in entsprechenden Wohnsettings je nach Pflegegrad um 423 Euro bis 1.729 Euro monatlich reduzieren. Dies ist gleichbedeutend mit entsprechenden Kostensteigerungen für den Bewohner bzw. den subsidiär leistungspflichtigen Sozialhilfeträger. Folglich würden diese Wohnsettings unter finanziellen Gesichtspunkten an Attraktivität gegenüber anderen ambulant betreuten Wohnformen außerhalb des Wohn- und Betreuungsvertragsgesetzes verlieren. Zudem wird befürchtet, dass Sozialhilfeträger verstärkt auf einen Umzug insbesondere in eine stationäre Pflegeeinrichtung hinwirken könnten.
Diese Neuregelung soll gegebenenfalls erst zum 1. Januar 2020 in Kraft treten. Der Kabinettsentwurf zum PSG III sieht eine Besitzstandsregelung derart vor, dass die am 1. Januar 2017 bestehenden Ansprüche pflegebedürftiger Menschen mit Behinderung auch nach dem 1. Januar 2020 fortbestehen, sofern kein Wechsel der Wohnform stattfindet.
Schärfere Kontrollen gegen Abrechnungsbetrug in der häuslichen Krankenpflege
Um Unregelmäßigkeiten in der Abrechnung von Pflegeleistungen noch besser entgegentreten zu können, sollen im SGB V sowie im SGB XI Regelungen zur Prävention, Aufdeckung und Bekämpfung von Abrechnungsbetrug eingeführt bzw. erweitert werden. Im Fokus steht die Kontrolle der häuslichen Krankenpflege (HKP).
Bisher konnte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen nur bei solchen ambulanten Pflegediensten durchführen, die neben HKP auch Pflegeleistungen im Auftrag der Pflegekasse erbringen. Künftig sollen auch Pflegedienste von den Regel-, Anlass- und Stichprobenprüfungen erfasst werden, die sich auf HKP spezialisiert haben. Zudem ist geplant, die Dokumentationspflichten in der HKP an die Regelungen der ambulanten Altenhilfe anzupassen. Durch die zusätzliche Erfassung des aufgewendeten Zeiteinsatzes sollen fehlerhafte Abrechnungen schneller identifiziert werden können.
Bei Anhaltspunkten für ein fehlerhaftes Abrechnungsverhalten sollen Abrechnungsprüfungen auch unabhängig von den Qualitätsprüfungen des MDK möglich sein. Diese Anlassprüfungen sollen auch von den Landesverbänden der Pflegekassen veranlasst werden können.
MDK-Prüfungen sollen künftig auch in Wohngruppen stattfinden, in denen mindestens zwei Personen stationsähnliche Leistungen der häuslichen Krankenpflege erhalten („Intensivpflege-WGs“). Als Grundlage für die erweiterten Prüfbefugnisse soll mit PSG III eine neue Anzeigepflicht für die in Intensivpflege-WGs tätigen Pflegedienste gegenüber der jeweiligen Krankenkasse implementiert werden.
Des Weiteren ist geplant, die Pflegeselbstverwaltung auf Länderebene zu verpflichten, die Voraussetzungen für Versorgungsverträge so zu gestalten, dass wirksamer gegen die Neuzulassung von Pflegediensten durch bereits auffällig gewordene Anbieter vorgegangen werden kann.
Hinsichtlich des Pflegemarktes sind vom PSG III insgesamt nur eingeschränkte Auswirkungen auf die Betriebsführung und die Investitionsentscheidungen der Einrichtungen und Dienste zu erwarten. So bleibt bei den neuen Planungs- und Beratungsansätzen vieles unverbindlich. Bedeutsam ist vor allem, dass der Gesetzgeber nach jetzigem Stand die Empfehlungen neuer Planungsausschüsse nicht unmittelbar mit Zulassungsvoraussetzungen für Pflege- und Betreuungsangebote koppeln wird.
Ungelöste Regelungsbedarfe und Zukunftsthemen der Sozialen Pflegeversicherung werden auch mit dem PSG III nicht aufgegriffen. Hierzu zählen u. a. die nachhaltige Finanzierungsstabilität dieses Sozialversicherungszweiges, die effektive Öffnung der Sektorengrenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung sowie Lösungen für den Fachkräftemangel. Deshalb sind in den nächsten Jahren weitere Reformschritte in der Pflegeversicherung zu erwarten.
Von größerer Tragweite könnte das PSG III für den Bereich der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderung sein. Insbesondere die geplante Ausweitung der Pauschalabgeltung von Pflegeleistungen auf neue Wohnformen könnte die Marktfähigkeit entsprechender Versorgungssettings negativ tangieren.
Nach aktuellem Stand ist der weitere Gesetzgebungsprozess wie folgt terminiert: 22. / 23. September: 1. Lesungen in Bundestag und Bundesrat, 2. Dezember: 2. und 3. Lesung im Bundestag, 16. Dezember: 2. Durchgang Bundesrat. Am 1. Januar 2017 soll das Gesetz in Kraft treten. Die mit dem Bundesteilhabegesetz verbundenen Änderungen würden zum 1. Januar 2020 wirksam.
Gesundheits-/Sozialwirtschaft aktuell 8/2016:

References: § 7
 § 90
 § 8
 § 45
 § 13
 § 63
 § 36