Source: http://dev.gibagroup.com/parklandhmo/healthfirst/complaints-and-appeals/
Timestamp: 2017-07-24 06:30:28+00:00

Document:
Complaints and Appeals | Parkland HEALTHfirst
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What if I have a problem
or I am not happy with
Parkland HEALTHfirst
or my health care?
We want to help. You can always call or write to us to tell us about your problem. If you need help with a problem or have a complaint, please call our Member Services Department at 1-888-672-2277. Most of the time, we can help you right away or at the most within a few days.
Parkland HEALTHfirst’s Member Advocate can help you file a complaint. Just call 1-888-672-2277 or 214-932-4564 and the Member Advocate will write down your complaint. You can also send a written complaint to the Member Advocate. A written complaint should be mailed to:
Attention: Parkland HEALTHfirst Member Advocate
P. O. Box 569005
Dallas, TX 75356-9005
Resolution of a complaint
We will write you within five (5) days to let you know that we received your complaint. We have thirty (30) days to resolve your complaint. When we have resolved your complaint, we will write you a letter letting you know the decision.
If you do not agree with the resolution of your complaint, you can file an appeal. The Parkland HEALTHfirst Complaint and Appeal Panel will meet to hear your appeal. This Panel is made up of Parkland HEALTHfirst representatives who were not part of the resolution of your original complaint. If needed, a doctor who is a specialist in the field of practice relating to your appeal may also serve on the panel. You have the right to make your appeal in person or through a family member or friend.
Once you have exhausted the Parkland HEALTHfirst complaint process, you can complain to the Texas Health and Human Services Commission (HHSC). You can do this by calling toll-free 1-866-566-8989 or by writing:
Health Plan Operations H-320
If you can get on the Internet, you can send your complaint in an email to HPM_Complaints@hhsc.state.tx.us.
What if my doctor asks for a service or medicine for me that’s covered, but Parkland HEALTHfirst denies or limits it?
Parkland HEALTHfirst will notify you by letter of an action on a covered service your doctor requests. An action means the denial or limited authorization of a requested service. It includes:
the denial in whole or part of payment for a service
the denial of a type or level of service
the reduction, suspension, or termination of a previously authorized service
You have the right to request an appeal if you are not satisfied or disagree with the action. An appeal is the process by which you or a person authorized to act on your behalf, including your health provider, requests a review of the action. Call Member Services toll-free at 1-888-672-2277 to ask for an appeal. The Member Advocate can help you file your request for an appeal.
To ensure continuity of currently authorized services, you must file the appeal on or before the later of: 10 days following the HMO’s mailing of the notice of the action or the intended effective date of the proposed action.
Appeals must be in writing
All oral appeals received by Parkland HEALTHfirst must be confirmed by a written, signed appeal by you or your representative, unless you ask for an expedited appeal. Call Member services toll-free at 1-888-672-2277 and ask for the Member Advocate. You can also call the Member Advocate directly at 214-932-4564.
You get an extension of up to fourteen (14) calendar days of the appeal if you ask for the extension, or if Parkland HEALTHfirst can show that we need more information. We can only do this if the extension helps you. We will send you a letter telling you why we asked for the extension.
What is an expedited appeal?
An expedited appeal is when the health plan has to make a decision quickly based on the condition of your health, and taking the time for a standard appeal could jeopardize your health. You or your representative can ask for an expedited appeal by calling our Member Services Department at 1-888-672-2277 or calling the Member Advocate directly at 214-932-4564. You can also write to:
When you ask for an expedited appeal, and the appeal is about emergency care or to continue hospitalization, Parkland HEALTHfirst will let you know the decision in one (1) business day after we receive the appeal. Parkland HEALTHfirst will let you know the final decision in writing of the expedited appeal within three (3) business days.
Expedited Appeals do not have to be given to us in writing.
What happens if the health plan denies the request for an Expedited Appeal?
If Parkland HEALTHfirst believes that your appeal does not need to be expedited, we will let you know right away. We will still work on your appeal, but the resolution may take up to 30 days.
Resolution of an appeal
Each appeal is promptly investigated. For a standard appeal, Parkland HEALTHfirst will send you a letter within five (5) business days to let you know that we received your appeal request. Parkland HEALTHfirst will answer you in writing with a decision about your appeal within thirty (30) days of when we receive your appeal request. For an expedited appeal, the Member Advocate will call you to explain the appeal process. If your appeal is denied, the resolution letter will explain the reason why it was denied and tell you how to contact the State if you want to file a complaint.
What if I am not happy with the solution of my problem? (Can I ask for a State Fair Hearing?)
If you, as the Member of the Medicaid health plan, disagree with the health plan’s decision, you have the right to ask for a fair hearing. You may name someone to represent you by writing a letter to the health plan telling them the name of the person you want to represent you. A doctor or medical provider may be your representative. You may ask for a Fair Hearing anytime during the Appeals Process. To ask a fair hearing, you or your representative should either send a letter to the health plan at:
Attention: Member Advocate
P.O. Box 569005
or call Parkland HEALTHfirst Member Services at: 1-888-672-2277 or the Member Advocate directly at 214-932-4564.
You have the right to keep getting any service the health plan denied or reduced, at least until the final hearing decision is made if you ask for a fair hearing by the later of: (1) 10 days from the date you get the health plan’s decision letter, or (2) the day the health plan’s letter says your service will be reduced or end. If you do not request a fair hearing by this date, the service the health plan denied will be stopped.
What is an Expedited Fair Hearing?
An expedited Fair Hearing is when the HMO is required to make a decision quickly based on your health status and taking the time for a standard appeal could jeopardize your life or health.
¿Qué sucede si tengo un problema o si no estoy satisfecho con Parkland HEALTHfirst o mi atención de salud?
Queremos ayudarlo. Siempre puede llamarnos o escribirnos para contarnos su problema. Si necesita ayuda con un problema o tiene una queja, por favor llame a nuestro Departamento de Servicios al Cliente al 1-888-672-2277. La mayoría de las veces podemos ayudarlo de inmediato o, a más tardar, en pocos días.
El defensor de miembros de Parkland HEALTHfirst puede ayudarlo a presentar una queja. Llame al 1-888-672-2277 or 214-932-4564 y el defensor de miembros tomará nota de su queja. También puede enviar una queja por escrito al defensor de miembros. La queja por escrito debe enviarse por correo a la siguiente dirección:
Resolución de una queja
Le escribiremos en el transcurso de cinco (5) días para informarle que hemos recibido su queja. Contamos con treinta (30) días para resolver su queja. Cuando la hayamos resuelto, le escribiremos una carta para informarle sobre nuestra decisión.
Si no está de acuerdo con la resolución de su queja, puede presentar una apelación. El panel de apelación de quejas de Parkland HEALTHfirst se reunirá para escuchar su apelación. Este panel está formado por los representantes de Parkland HEALTHfirst que no participaron de la resolución de su queja original. Si es necesario, un médico especialista en el área de práctica relacionada con su apelación puede participar del panel. Usted tiene derecho a presentar su apelación en persona o por medio de un miembro de su familia o un amigo.
Una vez que haya agotado el proceso de queja de Parkland HEALTHfirst, puede presentar una queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (Texas Health and Human Services Commission, HHSC). Puede hacerlo llamando al número gratuito 1-866-566-8989 o por escrito a:
Si tiene acceso a Internet, puede enviar la queja por correo electrónico a: HPM_Complaints@hhsc.state.tx.us.
¿Qué sucede si mi médico solicita un servicio o un medicamento para mí que está cubierto pero Parkland HEALTHfirst lo rechaza o limita?
Parkland HEALTHfirst le notificará por medio de una carta acerca de una medida tomada sobre un servicio cubierto que su médico solicita. Una medida es el rechazo o la autorización limitada de un servicio solicitado. Esto incluye lo siguiente:
el rechazo, completo o parcial, del pago de un servicio
el rechazo de un tipo o nivel de servicio
la reducción, suspensión o terminación de un servicio autorizado previamente
Usted tiene derecho a solicitar una apelación si no está conforme o está en desacuerdo con la medida tomada. Una apelación es el proceso por el cual usted o una persona autorizada a actuar en su nombre, incluido su proveedor de salud, solicita la revisión de dicha medida. Comuníquese con el número gratuito de Servicios al Cliente al 1-888-672-2277 para solicitar una apelación. El defensor de miembros puede ayudarlo a presentar su solicitud para una apelación.
Continuidad en la atención
Para garantizar la continuidad de los servicios actualmente autorizados, usted debe presentar la apelación antes de que se cumplan los 10 días a partir del envío por correo de la notificación de la medida tomada por HMO o la fecha de vigencia efectiva pretendida de la medida propuesta.
Las apelaciones deben presentarse por escrito
Todas las apelaciones recibidas en forma oral por Parkland HEALTHfirst deben confirmarse por medio de una apelación escrita y firmada por usted o su representante, a menos que solicite una apelación acelerada. Llame al número gratuito de Servicios al Cliente al 1-888-672-2277 y pregunte por el defensor de miembros. También puede llamar al defensor de miembros directamente al 214-932-4564.
¿Qué sucede si necesito una extensión?
Usted recibe una extensión de su apelación de hasta catorce (14) días calendario si solicita la extensión o si Parkland HEALTHfirst puede demostrar que necesitamos más información. Solo podemos hacerlo si la extensión es de utilidad para usted. Le enviaremos una carta informándole por qué se solicita la extensión.
¿Qué es una apelación acelerada?
Una apelación acelerada es cuando el plan de salud tiene que tomar una decisión rápida sobre la base de la condición de su salud, porque esperar el tiempo para una apelación estándar podría poner en peligro su salud. Usted o su representante pueden solicitar una apelación acelerada llamando a nuestro Departamento de Servicios al Cliente al 1-888-672-2277 o al defensor de miembros directamente al 214-932-4564. También puede escribir a la siguiente dirección:
Cuando solicite una apelación acelerada y la apelación esté relacionada con la atención de emergencia o con la continuación de la hospitalización, Parkland HEALTHfirst le informará la decisión en un (1) día hábil después de recibir la apelación. Parkland HEALTHfirst le comunicará la decisión final de la apelación acelerada por escrito dentro de los tres (3) días hábiles.
No es necesario que nos envíe las apelaciones aceleradas por escrito.
¿Qué sucede si el plan de salud rechaza la solicitud para una apelación acelerada?
Si Parkland HEALTHfirst considera que su apelación no necesita ser acelerada, le informaremos enseguida. Continuaremos trabajando en su apelación, pero la resolución podría tardar hasta 30 días.
Resolución de una apelación
Se investigará rápidamente cada apelación. En el caso de una apelación estándar, Parkland HEALTHfirst le enviará una carta dentro de los cinco (5) días hábiles para informarle que recibimos su solicitud de apelación. Parkland HEALTHfirst le enviará una decisión por escrito sobre su apelación dentro de los treinta (30) días a partir de que recibamos su solicitud de apelación. En el caso de una apelación acelerada, el defensor de miembros lo llamará para explicarle el proceso de apelación. Si se rechaza su apelación, la carta de resolución explicará las razones por las que se rechazó y le informará cómo comunicarse con el estado si desea presentar una queja.
¿Qué ocurre si no estoy satisfecho con la solución a mi problema? (¿Puedo solicitar una audiencia imparcial estatal?)
Si usted, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan de salud, tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial. Puede designar a alguien para que lo represente escribiendo una carta al plan de salud para informarle el nombre de la persona que usted desea que lo represente. Un médico o un proveedor médico puede ser su representante. Si desea cuestionar una decisión tomada por su plan de salud, usted o su representante deben solicitar una audiencia imparcial dentro de los 90 días a partir de la fecha de la carta del plan de salud donde se informa la decisión. Si no solicita la audiencia imparcial dentro de los 90 días, puede perder el derecho a ese tipo de audiencia. Para solicitar una audiencia imparcial, usted o su representante deben enviar una carta al plan de salud a la siguiente dirección:
o llamar a Servicios al Cliente de Parkland HEALTHfirst al 1-888-672-2277, o al defensor de miembros al 214-932-4564.
Tiene derecho a seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le haya negado o reducido, por lo menos hasta que se tome la decisión final de la audiencia imparcial si usted solicita una audiencia imparcial después de: (1) 10 días desde la fecha en que recibe la carta con la decisión del plan de salud, o (2) el día en que su plan de salud le informa por carta que se reducirá o terminará su servicio. Si usted no solicita una audiencia imparcial para esta fecha, se dejará de brindar el servicio que el plan de salud rechazó.
Si usted solicita una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información donde se le informará la fecha, la hora y el lugar donde tendrá lugar la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se realizan por teléfono. En ese momento, usted o su representante pueden explicar las razones por las que usted necesita el servicio que el plan de salud rechazó.
La Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) le comunicará la decisión final dentro de los 90 días a partir de la fecha en que usted solicitó la audiencia.
¿Qué es una audiencia imparcial acelerada?
Una audiencia imparcial acelerada es el proceso por el cual se le pide a la Organización de Atención Administrada (HMO) que tome una decisión rápida sobre la base de su estado de salud, porque esperar el tiempo para una apelación estándar podría poner en peligro su vida o su salud.
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Do you travel from place to place to work on farms or ranches?
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Call 1-800-327-0016 for more information.
Parkland Community Health Plan quiere qui usted obtenga los servicios de salud que su niño pueda necesitar. Nosotros le ayudeameros a planificar exámenes y vacunas con el doctor de su niño antes de que usted salga fuera del área para trabajar.
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1-888-672-2277
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Parkland HEALTHfirst Medicaid uses the services of Aetna Life Insurance Company (Aetna). Aetna is not the insurer or sponsor of Parkland HEALTHfirst Medicaid.
Parkland HEALTHfirst Medicaid utiliza los servicios de Aetna Life Insurance Company (Aetna). Aetna no es la aseguradora ni patrocinadora de Parkland HEALTHfirst Medicaid.
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Plan Details | Detalles del plan
Provider ManualRevised Oct 2013
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