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Timestamp: 2013-12-06 06:04:47+00:00

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Se define Bocio como el crecimiento de la glándula tiroidea, el cual puede ser difuso o nodular101. El bocio difuso consiste en el crecimiento general de la glándula tiroidea sin alteración de las hormonas y el bocio nodular no es más que el crecimiento de nódulos o defectos tiroideos con forma redonda, la cual puede o no estar asociada a alteraciones de la producción hormonal102. Este estudio se enfocara en el bocio nodular.
Este posee una prevalencia estimada de 4 a 7% por palpación, 5% en mujeres y 1% en hombres que habitan en un área con suficiencia de yodo en la dieta.1 En el estudio de Framingham se encontraron nódulos tiroideos clínicamente palpable en 6.4% de las mujeres y en 1.6% de los hombres, con una incidencia anual estimada de 0.001. En ese mismo estudio también se determino que el riesgo de desarrollar un nódulo tiroideo es de 15%. Pese a esto, solo 5% de los nódulos clínicamente aparentes fueron malignos. 1 Se debe de tomar en cuenta que es posible que esta frecuencia dependa de factores genéticos, raciales, dietéticos, así como el estilo de vida y por tanto no es igual en todo el mundo.1
El estándar de oro en la evaluación de los nódulos tiroideos es la Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF).2 El método de la BAAFha sido usado en Europa desde hace mas de 30 años, desarrollado en el Radiumhelmet Hospital de Estocolmo, Suecia, en 1950.2 Fue considera por la OMS como método diagnostico a partir del 1977.12 El uso de la BAAF de tiroides permite establecer el diagnostico morfológico especifico, siempre que la muestra sea adecuada y bien procesada y que el examinador sea un citopatólogo con experiencia en esta patologías.2
A través de este método diagnostico se pretende determinar los diferentes tipos citológico del bocio nodular, y delimitar si estos presentan alguna correlación con las variables del sexo, edad, antecedentes heredo familiar y los niveles de TSH.
La glándula tiroides forma parte del sistema endocrino, la misma ejerce una importante función en el desarrollo y el metabolismo del cuerpo humano ya que esta se encarga de la producción de las hormonas T3 (triyodotironina) y T4 (tiroxina)3.
A menudo esta glándula se puede ver afectada por diferentes patologías de tipo funcional y orgánico, conllevando así a que se produzcan cambios funcionales y estructurales de la misma4. Dentro de estas patologías pueden presentarse nódulos, palpables o no, a esto se le conoce como enfermedad nodular tiroidea3.La mayor parte del tiempo estos nódulos llegan a ser asintomáticos en gran parte de los casos y se diagnostican de forma incidental, estos son llamados incidentalomas4.
Se conoce como nódulo tiroideo (NT), al aumento de volumen focalizado de la glándula tiroides, el cual puede ser único o múltiple; estas lesiones poseen tamaños mayores de 6 a 8 mm de diámetro y generalmente son benignas. El NT es un problema clínico común, su frecuencia es de 4 a 7 % en la población general si el diagnóstico se hace por palpación de cuello y hasta de 30 a 50% si es por ultrasonido o gammagrafía; la incidencia se
incrementa con la edad, es cuatro veces mayor en mujeres que en hombres5.. El segmento más afectado de la glándula es el lóbulo derecho en un 41.6% siendo una tumefacción solida en un 66.7%. De las afecciones benignas dentro de las más frecuentes se encuentran: el bocio multinodular en 48.1% y el adenoma folicular en un 21.1% y de las neoplasias malignas la más común en un 5.9% fue el carcinoma papilar de tiroides6.
Estos nódulos conforman parte de las patologías más frecuentemente encontradas en la práctica médica; su predominio dependerá según el método con el que se evalúen. En grandes estudios poblacionales, como el de Framingham, el diagnostico por palpación se realizo a 6.4% de las mujeres y 1.5% de los hombres. De igual manera, por año de observación aparecieron nuevos nódulos (0.1%) en ambos sexos3.
Los autores Jack et al.8, González F et al.4, muestran dentro de sus resultados que la prevalencia de formaciones nodulares se presento en el 30% de la población estudiada. Observando que de una totalidad de 4,703 pacientes, 3,337 fueron mujeres y 612 fueron hombres, con un rango de entre los 31 y los 60 años presentando el mayor numero de casos. Destacan a su vez que la presencia de nódulos tiroideos aumenta a partir de los 50 años de edad.
Según Torres et al.5, más del 90% de los nódulos tiroideos son benignos y solo 8% en promedio son malignos. La presencia de uno de estos posibilita la evolución a una neoplasia maligna, pero esto solo sucede en 5 a 10% de todos los casos de nódulos. Los factores de riesgo para el desarrollo de neoplasia maligna en pacientes con nódulos tiroideos son: sexo masculino, edad pediátrica y geriátrica; nódulos con crecimiento progresivo en cualquier edad y sexo; crecimiento rápido con síntomas de invasión local; nódulos hipofuncionales y palpables en pacientes con enfermedad de Graves- Basedow; además antecedentes familiares de cáncer papilar o medular de tiroides. Exposiciones anteriores a radiaciones es otro factor de riesgo para cáncer de tiroides.
A escala mundial, la BAAF está bien establecida como uno de los exámenes de mayor utilidad en el estudio de los nódulos tiroideos, es considerada el gold estándar en la conducta a seguir y siempre debe ser efectuada antes de proceder al tratamiento quirúrgico9.Ya que esta es excelente para hacer la selección de casos de escisión, seguimiento o quirúrgico7. Este método permite obtener un diagnostico definitivo con certeza al realizar el estudio citológico de las lesiones nodulares, según Ceballos Díaz et al.10
En el estudio realizado por los investigadores Cruz et al.6 y Moyano et al.11, comentan que ha existido una explosión en las décadas pasadas en el numero de los estudios en la evaluación de la función tiroidea; pero lo importante es determinar si estos nódulos son benignos o malignos, y para esto la BAAF ofrece los beneficios de una alta eficacia y en extremo segura, con un índice predictivo positivo del 90 al 95%, de ahí que este importante
estudio haya revolucionado la conducta que se seguiría ante un nódulo tiroideo. Las publicaciones al respecto presentan la BAAF como un método seguro, efectivo y con buena relación costo beneficio por su alta sensibilidad y especificidad para determinar malignidad o benignidad en la glándula tiroides.
La técnica de la citología del tiroides o punción por aguja fina consiste en la punción de los nódulos tiroideos sospechosos de los pacientes previamente informados y con consentimiento informado. El procedimiento comienza con una exploración del tiroides para caracterizar los nódulos. Luego de una asepsia local con alcohol, se procede a puncionar con la guía de ultrasonido Se utiliza una jeringa corriente de 10cc con aguja 21 G. Una vez que la punta de la aguja se ubica en el interior del nódulo, se aspira por 5 a 10 segundos recorriendo el nódulo. La muestra obtenida es extendida en tres portaobjetos identificados y se procede a fijar con cito spray11.
El diagnostico citológico se realiza mediante la técnica de hematoxilina eosina de los tres frotis citológicos y en los casos en que el material obtenido fuese liquido, se realiza centrifugado de este, extendido el precipitado en tres portaobjetos. Un citopatólogo especialista en tiroides analiza los resultados. Estos se califican como negativos, positivos, no concluyentes e insuficientes.Dentro de las limitaciones que presenta este método diagnostico se encuentran: la capacidad para establecer la sospecha de una neoplasia folicular debido a que los microfolículos se pueden observar en lesiones reactivas y en neoplasias benignas; la imposibilidad de diferenciar las neoplasias foliculares benignas de las malignas, pues estas requieren de un estudio histológico que evalúe arquitecturalmente todo el tumor; las lesiones quísticas que se presenta como citologías negativas o insatisfactorias y pueden ocultar un carcinoma con involución o necrosis11.
La base para clasificar las lesiones halladas mediante la citología de tiroides lo describen Cibas et al.12en su artículo “The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology”. El Sistema de Bethesda, tiene como objetivo facilitar la comunicación efectiva entre los cito patólogos, endocrinólogos, cirujanos, radiólogos y otros proveedores del cuidado de la salud, facilitar la correlación cito-histopatológica de la enfermedad tiroidea,
facilitar la búsqueda en la epidemiología, biología molecular, patología y diagnóstico de las enfermedades tiroideas en particular las neoplasias y por último, permitir que la transferencia de la información sea fácil y confiable entre diferentes laboratorios para los estudios colaborativos tanto nacionales como internacionales12.
El sistema de Bethesda para reportar la cito patología de tiroides recomienda que cada reporte inicie con una categoría diagnostica general. Las seis categorías diagnosticas generales son: I. Insatisfactorio, II. Benigno, III. Atipia de significancia indeterminada o lesión folicular de significancia indeterminada, IV. Neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular, V. Sospechoso de malignidad, VI. Maligno. Dentro de la categoría benigna se encuentran del 60 al 70% de las biopsias por aspiración con aguja fina. El beneficio de la BAAF consiste en su gran parte en su habilidad de hacer seguro un diagnóstico y una interpretación benigna que a su vez, evita una cirugía innecesaria12.
La forma más común de interpretar una biopsia benigna consiste en el nódulo folicular benigno. Este consiste en un espécimen celular adecuado compuesto por porciones variables de coloide y células foliculares benignas, dispuestas como macro folículos y fragmentos de macro folículos. Si se diseca, virtualmente todos los nódulos foliculares benignos resultan ser nódulos de un bocio multinodular o adenomas foliculares. Otro subcategoría benigna incluye la tiroiditis linfocítica (Hashimoto) y la tiroiditis granulomatosa. En la categoría Atipia de significancia indeterminada o lesión folicular de significancia indeterminada se agrupan los casos que no se categorizan ni como benignos, malignos o sospechosos. Son pocos los casos que caen dentro de esta categoría. La cuarta categoría, neoplasia folicular o neoplasia folicular sospechosa, se creó para identificar los nódulos que tienen el potencial de ser un carcinoma folicular. Para poder concretizar el diagnostico final de estos casos, se procede a una lobectomía quirúrgica. El término “neoplasia folicular sospechosa” es preferido en vez de “neoplasia folicular” por algunos laboratorios debido a que una significante proporción de casos prueban no ser neoplasias, sino proliferaciones hiperplásicas de células foliculares las cuales son sumamente comunes en los bocios multinodulares.
Aproximadamente de un 15 a un 30% de estos casos son malignos pero la mayoría de los casos son adenomas foliculares nódulos adenomatoides del bocio nodular. De los casos que demuestran ser malignos, muchos son carcinomas foliculares, pero una proporción significante son variantes de carcinoma papilar 12.
Existen muchos tipos de cáncer, especialmente el carcinoma papilar de tiroides, que pueden ser diagnosticados con certeza por la biopsia por aspiración con aguja fina. Esto es parcialmente cierto para la variante folicular del carcinoma papilar de tiroides, el cual puede ser difícil de distinguirlo de un nódulo folicular benigno. Si solo una o dos características demuestran un carcinoma papilar de tiroides presente, si estos solo son focal y no están dispersas abarcando la población de células foliculares o si la muestra es escasamente celular, entonces un diagnostico maligno no podrá ser posible con certeza. Estos tipos de casos ocurren con gran regularidad y son mejor clasificados como “malignidad sospechosa”, la cual es una de las categorías de Bethesda. Los nódulos que son categorizados con malignidad sospechosa son disecados por lobectomía o tiroidectomía. Estos principios generales también se le aplican a las malignidades tiroideas como carcinoma medular y linfoma. La última categoría es la de malignidad. Aproximadamente de un 3 a un 7% de las biopsias por aspiración con aguja fina tienen características conclusivas de malignidad y la gran mayoría resulta ser carcinoma papilar de tiroides. Los nódulos malignos usualmente son removidos por tiroidectomía, salvo algunas excepciones como los tumores metástasicos, linfoma no- Hodgkin y carcinomas indiferenciados. Cuando la biopsia por aspiración con aguja fina resulta ser maligna, esta interpretación es 97-99% segura12.
Rodríguez et al. 13, realizaron un estudio descriptivo y retrospectivo en 88 pacientes con nódulos de la glándula tiroides, atendidos en el Servicio de Cirugía del Hospital Oncológico Provincial Docente “Conrado Benitez’’ de Santiago de Cuba durante el trienio 2001-2003. Dentro de los resultados de la BAAF lesiones benignas fueron diagnosticadas en 57 pacientes (64.8%), con predominio del bocio nodular en 26 (29.5%) y del adenoma folicular en 20 (22.7%). En 31 integrantes de la serie (35.2%), el nódulo era maligno, con primicia del diagnostico histológico de carcinoma papilar (22.7%). Del total de
la casuística, 93.1% correspondían al sexo femenino, si bien todos los tipos histológicos prevalecieron también en las mujeres. Los adultos más afectados tenían entre 30-39 (30.6%), seguidos en orden de frecuencia por los de 40-49 (26.1%). Al igual que lo informado por otros autores, en este estudio preponderaron las mujeres y los pacientes de 30 a 49 años. Los nódulos tiroideos son menos frecuentes en el varón. Pero no así los malignos, que fueron diagnosticados en 50% de ellos.
En otro estudio realizado por Tafoya et al.14, dentro de los resultados de citología por punción de aguja fina mostraron: de 103, 90 casos benignos, 12 malignos y uno sin correlación. La lesión fue mas frecuente en las mujeres (96) con un 92% , los hombres (8) con 7% de frecuencia. En la hiperplasia el promedio de edad fue de 48 años, adenomas 40.9 , tiroiditis 33 y carcinoma 44.4 años. La sensibilidad fue de 100, la especificidad 98, valor predictivo positivo 92, valor predictivo negativo 100, los casos verdaderos positivos fueron 13, falsos positivos 1, y verdaderos negativos 89, con una exactitud diagnostica de 99.
La evaluación de riesgo de malignidad de un nódulo tiroideo esta basado en la integración de múltiples variables, como son: edad, sexo, historia personal, historia familiar, crecimiento, característica de la glándula, adenopatías, tamaño del nódulo, test de laboratorio, como los valores de TSH, la determinación de anti cuerpos y la punción de aspiración con aguja fina, considerada el parámetro mas fidedigno para destacar malignidad en el nódulo tiroideo19. (PROBONO)
Granados et al.15 presentan que el carcinoma folicular representa 4 al 10 porciento de los casos de malignidad tiroidea. Por lo general es un tumor único o asociado con bocio multinodular y algunas veces afecta a individuo con antecedentes. La diseminación a pulmones y hueso es común y mayor de 33 porciento tiene metástasis subclínica al diagnostico.
El estudio de los autores Alexander et al. 16, se enfocaron en el diagnostico de los nódulos tiroideos indeterminados, mediante estudios citológicos, ya que de un 15 a 30% de las punciones por aspiración de aguja
fina, dan como resultado nódulos indeterminados, dentro de los cuales, los clasifican dentro de tres subtipos, estos son: atipia indeterminada, neoplasia folicular o también llamada neoplasia folicular sospechosa y por último, neoplasia maligna sospechosa. La mayor parte de los nódulos tiroideos con atipia de significados incierto / lesión folicular de significado incierto terminan siendo benignos, lo cual descarta el manejo quirúrgico de esos pacientes17.
Según Gandofiet al.18, el carcinoma tiroideo es un tumor escaso pero es la forma más frecuente de cáncer en las glándulas endocrinas. Estos realizaron un estudio retrospectivo en pacientes que se habían sometido a una tiroidectomía total a causa de bocio multinodular en la unidad de otorrinolaringología en el Hospital Sanremo de Italia desde el 1 de enero 1995 hasta el 31 de diciembre del 2002. Se le realizo una biopsia por aspiración con aguja fina a los pacientes que tenían sospecha de nódulos y los que tenían nódulos se les realizo una tiroidectomía total. En los resultados se encontró que dentro de las 81 tiroidectomías realizadas, 58 casos tenían bocio multinodular y de estos, 8 casos eran de carcinoma tiroideo predominando el sexo femenino con 5 casos y el masculino solo con 3 casos. En conclusión, se determinó que tener un bocio multinodular es un factor de riesgo para desarrollar cáncer tiroideo y que el más común es el carcinoma papilar de tiroides.
Existen muchos factores que contribuyen al desarrollo y crecimiento de los nódulos tiroideos, la TSH(hormona estimulante de la tiroides) actúa como un factor de crecimiento y existe la posibilidad de que solo sea necesario disminuir su concentración en el organismo para que reduzca el volumen de los nódulos tiroideos y no sea necesario suprimir su concentración para obtener tal efecto5.En estudios clínicos realizados se han encontrado niveles de TSH normales en el 81.9% de los pacientes, en el 10% por encima del límite superior y en el 8% por debajo del límite inferior19.
Boelaert K, et al. 20, evaluaron parámetros clínicos y bioquímicos que podrían predecir la probabilidad de malignidad tiroidea en pacientes sometidos a citología por aspiración con aguja fina. Se determino que la prevalencia de malignidad fue baja en pacientes con niveles de TSH normales
(<0.4mU/litro). El mayor grado de malignidad fue encontrado en los pacientes con niveles de TSH por encima del rango normal (>5.5mU/litro). Por lo tanto la medición de la TSH está recomendada para estudiar la evaluación de pacientes que presentan bocio nodular para así, determinar si tiene este o no el riego de padecer una lesión maligna. Se demostró que pacientes masculino, de corta o larga edad, con un nódulo solitario y con niveles de TSH elevadas son los principales riesgo para padecer una lesión tiroidea maligna.
Pascual Corrales et al.103 presentan en su investigación que “ las causas que predisponen al desarrollo de cáncer diferenciado de tiroides (CDT) no son bien conocidas, si bien existen varios factores tales como la autoinmunidad, la concentración circulante de TSH y la presencia de nódulos, que parecen modular su prevalencia.” Dentro de los resultados demuestran que “ la aparición de CDT se ha relacionado con el bocio nodular, valores elevados de TSH circulantes, entre otros.”
Una de los factores que se encuentran implicados en la aparición del bocio nodular son los antecedentes heredo – familiar, en su estudio Bakhsh A, et al 21, demuestran que existen varios genes implicado en la aparición del bocio multinodular. El Pax 8 es un factor de transcripción expresado en tiroides y el riñón, el cual está involucrado en la génesis de varios tipos de tumor de Wilm’s. Mutaciones somáticas del gen NIS en la tiroides en una familia con mutaciones germinales en un alelo del gen NIS, podría darle una ventaja al crecimiento de las células foliculares afectadas, potencialmente conduciendo a la formación de un nódulo tiroideo.
Se ha demostrado que los pacientes que presentan antecedentes familiares de patología tiroidea tienen la probabilidad epidemiológica de ser portadores de tiroiditis dentro de las patologías benignas y dentro de las opciones etiológicas malignas, cáncer medular de tiroides22. En la investigación de Hayes et al.104 presentaron en los resultados que un 54% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto presentaron antecedentes familiares. De lo citado anteriormente queda enfatizado el alto porcentaje que presenta la relación heredo – familiar con la aparición de los tipos citológicos del bocio nodular, en este caso la tiroiditis de Hashimoto. La tiroiditis autoinmune
presenta dos manifestaciones clínicas, bocio e hipertiroidismo, este ultimo en el estudio de Marsiglia105 presento marcadores de antecedentes familiares de enfermedad tiroidea autoinmune.
Como por el contrario existen estudios que niegan la relación entre los niveles de TSH y los antecedentes heredo – familiares. Así plantean los autores Ureta et al.23, Hurtado et al.24, Lucena25 que al final de su estudio con estos resultados llegaron a la conclusión de que la prevalencia detectada fue similar a la literatura mundial, predomino en el sexo femenino con un promedio de edad de 45 años en las mujeres y 47.8 en los hombres y no se encontró asociación con la historia familiar. Como tampoco los niveles TSH no tuvieron relación con el nódulo ni con su causa, no se evidenció diferencias significativas en relación con la concentración de niveles séricos de TSH.
No obstante se deben de tomar en cuenta las distintas características que poseían las diversas poblaciones estudiadas en los artículos citados anteriormente, lo que a su vez traduce en diferencias entre los resultados de cada uno de ellos, ya que una condición que posea la población puede ayudar a la aparición del bocio nodular mientras que en otra puede que no produzcan ningún cambio en la glándula.
“Día a día en la práctica médica es muy frecuente el hallazgo de patología nodular tiroidea. Se ha demostrado que su prevalencia aumenta proporcionalmente con la edad, destacando que es más frecuente en la mujer que en el hombre con una frecuencia estimada de 10:1.Exposición a radiaciones y déficit del yodo son otros factores que influyen a la aparición de esta patología.” 26
“El Nódulo Tiroideo es la presentación clínica más frecuente de patología tiroidea a la que el clínico se debe enfrentar, es un punto clave en el diagnostico del mismo destacar la posible presencia de malignidad.”22 Atendiendo a Fernández et al.27, aproximadamente el 10% de la población presenta nódulos palpables en la glándula tiroidea, siendo del 5 al 10% de
estas lesiones cancerosas, por lo que siempre constituye una inquietud diagnostica conocer si esta lesión es maligna o no. Siendo el cáncer papilar la variedad histopatológica maligna más frecuente en un 86.6% de los casos.28
Moyano et al11, refieren que alrededor de un 4 a 7% de la población adulta presentan un nódulo palpable en el tiroides, siendo 8 veces más frecuente en las mujeres que en los hombre, aumentando su prevalencia con la edad. Sin embargo, estudios epidemiológicos han establecido que esta lesión es dos veces mas probablemente maligna en el hombre que en las mujeres. La incidencia de cáncer en pacientes con nódulos tiroideos seleccionados para BAAF es de un 9.2%-13%; siendo la mayoría de ellos carcinomas29.
“De los 165 pacientes a quienes se realizó la biopsia por punción con aguja fina de manera preoperatoria, 72 fueron malignos basado en la patología quirúrgica final. La distribución de los diagnósticos específicos son los siguientes: 52 de los 72 pacientes (72%) fueron carcinoma papilar, 9 de los 72 (12%) fueron carcinoma folicular, 3 de 72 (4%) fueron carcinoma de Hürthle, 6 de 72 (8%) fueron carcinoma medular, 1 de 72 (1%) fue anaplásico y 1 de 72 (1%) fue linfoma de células B 30.”
“En la literatura existe el consenso de que la prevalencia de nódulos tiroideos aumenta a partir de los 50 años de edad, lo que corresponde con los hallazgos de esta investigación donde se determino que los grupos de edad con mayor incidencia de formaciones nodulares tiroideas son los que se encuentran por encima de los 51 años.”4 De lo citado anteriormente podemos ver que es una afección común entre los pacientes del área de endocrinología, mayormente en la población femenina. Este a su vez, representa una gran importancia en el orden clínico, ya que una gran parte de las personas que padecen de esto llegan a desarrollar una neoplasia maligna, poniendo así un mayor énfasis en la población masculina. La edad de aparición del bocio nodular varía de un estudio a otro, pero sacando un promedio de los mismos se ve que afecta ambos sexos a una edad aproximadamente de los 51 años.
Otras características de importancia en el tema que estamos tratando, se encuentran lo que es niveles séricos de TSH y los antecedentes heredo- familiares del paciente. Dentro de las revisiones bibliografías realizadas se puede destacar la relevancia de cada una de estos factores. En cuanto a los niveles de TSH se pueden apreciar las dos caras de la moneda, es decir, algunos autores sustentan la teoría de que los niveles de TSH si influyen en la aparición del bocio nodular, mientras tanto hay otros autores que afirman todo lo contrario.
“Existen muchos factores que contribuyen al desarrollo y crecimiento de los nódulos tiroideos, la TSH actúa como un factor de crecimiento y existe la posibilidad de que solo sea necesario disminuir su concentración en el organismo para que reduzca el volumen de los nódulos tiroideos.”5 Se ha demostrado que concentraciones elevadas de TSH predispone al desarrollo de malignidad.31 Como también se ha observado mutaciones de los receptores de TSH y presencias de factores de crecimientos como el IGF- 1,los cuales juegan un papel importante en el crecimiento de la glándula según Haymart MR, et al.32
Por otra parte, dentro de los resultados y conclusiones del estudio realizado por Hurtado-López et al1., demuestran que dentro de una población de 2401 personas, 1620 casos presentaron niveles normales de TSH, es decir un 67.4% de esta población. Llegando a la conclusión de que estos niveles no tienen relación con el nódulo ni su causa. Por lo tanto, en esta investigación se buscara determinar si posee relevancia o no estos niveles de TSH en nuestra población seleccionada para el presente estudio.
En cuanto al aspecto heredo-familiar en el estudio de Cross G, et al 35, se realizo una evaluación a 79 familiares de 16 pacientes con carcinoma familiar papilar (CPF) provenientes de 7 familias diferentes, en los cuales los resultados presentaron que de 29%, es decir, 22 de estos 79 casos presentaron bocio. También, en el estudio realizado por Bakhsh et al21, se demuestra que el NIS por sus siglas en ingles Sodium Iodine Symporter, expresada en la tiroides, la mama y algunos otros tejido, da como resultado el transporte de yoduro que es esencial para la producción de la hormona
tiroidea y se postula tener un efecto directo sobre el crecimiento del tiroides. Mutaciones somáticas en el gen NIS en la tiroides en una familia con una mutación de línea germinal en un alelo NIS podría darle a las células foliculares afectadas una ventaja de crecimiento que puede conducir la formación de un nódulo.
Como parte de la presente investigación, se pretende establecer la relación que existe entre las variables: sexo, edad, antecedentes heredo familiar y los niveles de TSH con la aparición de los diferentes tipos citológicos del bocio nodular o nódulos tiroideos. El procedimiento diagnóstico para llevar a cabo la realización de este estudio será mediante la BAAF. Estrada et al33, refiere que la BAAF es uno de los métodos más utilizadas en el estudio de los nódulos tiroideos y a través de este procedimiento se obtienen células para fines diagnostico. Esta técnica ha demostrado, de forma evidente, ser confiable, económica, rápida, segura y presenta mínimas complicaciones.
Torres et al5, considera la BAAF como un método confiable, ya que puede diferenciar las lesiones benignas de las malignas, con las limitaciones ya señaladas para los tumores foliculares; no obstante este estudio tiene un incide de confiabilidad diagnostica que puede superar el 94%, siendo considerada así el mejor método diagnostico para el nódulo tiroideo. Por lo tanto es esencial tanto como en el diagnostico como en el manejo de los nódulos tiroideos.34
Se investigara si los niveles de TSH mayor de 3mlU/L, tiene una prevalencia significativa en los pacientes con patología nodular y si este hallazgo bioquímico se correlaciona con algún tipo citológico en particular. A su vez, se hará una corroboración de los resultados que se encontraron en la revisión de la literatura, con nuestras variables a medir, es decir, a qué edad es más frecuentes esta patología, cual de ambos sexos es el más afectado, que tipo citológico se ve más relacionado tanto en hombres como mujeres.
Establecer si de estos casos diagnosticados se encuentran presente en algún miembro de su familia, ya sea que padezca o que haya padecido de alguna enfermedad tiroidea, o que en alguna etapa de su vida haya
desarrollado este tipo de enfermedad para así poder observar si posee alguna relevancia importante o relación con su enfermedad actual. Ya que se ha podido observar que existe relación de los antecedentes familiares como en el estudio de Croos G et al.35 donde concluyen en que existe una elevada prevalencia de alteraciones tiroideas en familiares de pacientes con diagnostico de carcinoma papilar familiar.
Al final se englobaran todos estos factores y se procederá a cuantificar en valores porcentuales las variables ya descritas, de esta manera se podrán clasificar cuál de estos factores es el mayor predisponerte a desarrollar esta patología o más bien si el conjunto de todas estas variables son las que favorecen a su aparición.
Luego de una revisión extensa de la bibliografía en base a los datos epidemiológicos en la República Dominicana no se observo datos relevantes referentes al bocio nodular. Esto significa un problema para nuestra población, ya que hemos visto en estudios realizados internacionalmente, que todos llegan a la misma conclusión; ‘’El nódulo tiroideo constituye un trastorno extremadamente frecuente en la población general y es, en consecuencia, un motivo de consulta habitual en los pacientes que se atienden tanto en una consulta de medicina general como en la del especialista en endocrinología. La enfermedad nodular tiroidea por lo tanto es considera un trastorno de elevada prevalencia’’1.
Estudios revelan que su frecuencia en la población general es de un 4 a 7% si el diagnostico se hace por palpación de cuello y hasta un 30 a 50% si es por ultrasonido o gammagrafía; la incidencia se incrementa con la edad y es cuatro veces mayor en las mujeres que en hombres2.
En el estudio de González et al.8, se encontró una prevalencia de formaciones nodulares del tiroides en el 30% del universo objeto de estudio, predominando en el sexo femenino. Se concuerda con lo planteado en la
literatura internacional donde se ha reportado presencia de nódulos tiroideos desde el 5% hasta el 50% de las poblaciones estudiadas sobre todo en la población femenina.
Aproximadamente un 75% a 80% de los resultados obtenidos en los pacientes son benignos, según afirma Diez1 en su investigación. Garagorri JM4 afirma en su estudio que los nódulos tiroideos pueden relacionarse a diversos hechos como son el sexo, siendo más frecuente en el femenino; la edad, la cual aumenta linealmente con la misma y por último los antecedentes familiares de ciertas patologías tiroideas. Con la presencia de un nódulo tiroideo existe la posibilidad de neoplasia maligna, pero este solo sucede en un 5 a 10% de todos los nódulos.2
Según Garagorri4,la importancia del diagnostico esta principalmente vinculada a la posibilidad de su riego de malignidad. Al igual como refiere Corino et al.3, los hallazgos postquirúrgico han revelado que de un 5 a 15% de todos los nódulos enviado a cirugía resultan ser cáncer.
El carcinoma papilar de tiroides es el subtipo más frecuente de las lesiones malignas diferenciadas, generalmente diagnosticado en la población adulta, el cual normalmente ocurre de manera esporádica, pero la aparición familiar se estima entre un 3.5% a un 6.2%, afirma Cross et al5.
Dentro de los factores de riesgo que se pueden encontrar para que un paciente con nódulo tiroideo desarrolle una neoplasia malignas se presentan los siguientes: el sexo masculino, la edad tanto pediátrica como la geriátrica, nódulos con crecimiento progresivo en cualquier edad y sexo; crecimiento rápido con síntomas de invasión local; nódulos hipofuncionantes y palpables en pacientes con enfermedad de Graves-Basedow; además en pacientes con antecedentes familiares de cáncer papilar o medular de tiroides y pacientes que hayan tenido exposición previa a radiación es considera otro factor de riesgo para cáncer de tiroides refieren Torres et al2.
Garagorri JM en su estudio menciona que dentro de los factores hormonales, parece ser que la TSH puede inducir la hiperplasia focal tiroidea, seguida de diversos fenómenos de hemorragia y necrosis, que generan la
aparición de nuevas áreas de hiperplasia y nódulos. Por ello, la elevación de TSH en situaciones de bocio con dishormogénesis, deficiencia de yodo o tiroiditis linfocitaria, podrían interpretarse como factores generadores de nódulos intratiroideos. También afirma que parece existir una predisposición genética para cierta patología tiroidea. Así, hay formas hereditarias de carcinoma medular de tiroides que se transmiten de forma autosómica dominante. Además, para el bocio multinodular existen formas familiares y no- familiares. Para las formas familiares, hay evidencia de un locus de susceptibilidad, que ha sido mapeado en el cromosoma 14 y en el 19.
La estrategia diagnostica ideal se basa en diferenciar nódulos malignos de los benignos, para así poder definir la conducta terapéutica.6 Por lo tanto Hurtado et al.7, afirma que la Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) ha demostrado ser la prueba diagnóstica más útil en la identificación de los nódulos tiroideos por tener un alto valor diagnostico y bajo costo.
En base a todo lo que se ha mencionado anteriormente nos planteamos la siguiente interrogante que nosotras, como investigadoras de este estudio, pretendemos darle respuesta, ya que esta forman parte del problema:
- ¿Existe alguna relación entre los antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, edad, sexo y niveles de TSH superior de 3mlU/L con la aparición del bocio nodular y el tipo citológico, en la consulta del Dr. Robledo Oquet?
Esta investigación analizara la correlación citológica del bocio nodular que existe entre las variables heredo-familiar, edad, sexo y niveles de TSH, utilizando la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) como método diagnóstico. La información acerca de los resultados citológicos se obtendrá a través de los archivos de los pacientes que asistan a la consulta del Dr. Robledo Oquet en la Clínica Unión Medica del Norte, en el periodo de septiembre 2013 – diciembre 2013.
-Determinar si existe relación entre un paciente que posea antecedentes familiares de patología tiroidea con el bocio nodular.
-Determinar si la presencia de niveles de TSH mayor de 3mlU/L tiene relación el bocio nodular.
-Determinar si el TSH mayor de 3mlU/L se correlaciona con algún tipo citológico en particular.
-Identificar cuál es el sexo más afectado en esta patología.
-Identificar cual sexo es el que presenta mayor número de lesiones maligna.
-Demostrar si la prevalencia del bocio nodular tiene relación con el envejecimiento.
-Demostrar si la mayoría de los bocios nodulares son neoplasias benignas.
-Determinar la lesión maligna más frecuente por medio de la Biopsia por aspiración con aguja fina.
-Determinar cual tipo citológico es más frecuente en relación al
- Determinar el tipo citológico más frecuente en la edad promedio de la aparición del bocio nodular.
3.1BOCIO
3.1.1 Generalidades de la glándula tiroides
En la publicación realizada por Salgado G.300 , titulada “estereología de la glándula tiroides humana” destacan que el nombre tiroides de esta proviene del término griegos Thyreos que significa escudo. En las características anatómicas describen que es una glándula de gran volumen, se podría describir que posee forma de mariposa ya que está compuesta por dos lóbulos y estos están unidos por una parte céntrica llamada itsmo, esto en conjunto ocupa la parte anterior del cuello y se encuentra al nivel de los quinto y sexto anillos traqueales. Su unidad funcional y estructural es el folículo tiroideo que. Estos a su vez están constituidos por un epitelio cubico simple que rodea a un espacio que contiene una sustancia viscosa llamada coloide.
La 3era edición del manual AMIR de endocrinología4, explica que dentro de las funciones principales de la glándula se encuentra generar la cantidad de hormona necesaria para satisfacer las demandas de los tejidos periféricos, controlando su metabolismo y distintas funciones fisiológicas, es decir, activa el metabolismo energético, incrementando el consumo calórico como también regula el crecimiento, la maduración de los tejidos y el recambio de casi todos los sustratos, vitaminas y hormonas. Para que lo mencionado anteriormente pueda ocurrir debe existir un control y de esto se encarga el eje hipotalámico-hipofisario-tiroideo, donde a nivel del hipotálamo es segregada la hormona liberadora de tirotropina (TRH) estimula la hipófisis para así liberar la hormona estimulante del tiroide o tirotropina(TSH) para que de esta forman se libere en la tiroides las hormonas T3 (triyodotironina) y T4 (tiroxina). Este eje posee una retroalimentación negativa porque dependiendo de los niveles de T3 y T4 libre en sangre se inhibe o se aumenta la secreción de TRH y TSH, es decir, si aumentan T4L ( T4Libre ) y T3L ( T3Libre ) disminuyen las secreciones de TRH y TSH, los mismo sucede al contrario.
Todo esto se debe fundamentalmente a la T3 que es considerada como la verdadera hormona.
3.1.2Enfermedades Tiroideas
Según la Revista Cubana de Endocrinología41, las enfermedades tiroideas o patologías del tiroides, a través del tiempo su frecuencia diagnostica sigue incrementando, específicamente la enfermedad nodular tiroidea y es esta la razón principal de una mayor asistencia a las consultas de endocrinología. Gran parte de la población que padecen de estas enfermedades cursan de forma latente o subclínica. Pero en los últimos años se han elaborado guías sobre estos temas para mejorar su diagnostico clínico, la optimización del diagnostico bioquímico y la decisión terapéutica.
3.1.2.1Bocio
El libro “La alimentación y la nutrición a través de la historia” escrito por Salas-Salvado et al.40, refieren que dentro de las enfermedades tiroideas la mas común es el bocio. Según datos estadísticos de la Organización Mundial de la Salud( OMS ) en 1990 se estimaba que había más 1,500 millones de personas en riesgo de padecer bocio ( 29% de la población mundial) y 655 millones padecían de la enfermedad del bocio. Ya para el 1999 indican que existía una población en riesgo de 2.225 millones (38% de la población) y 740 millones padecían de bocio.
Se observa entonces que en cuestión de tan solo 9 años las cifras a nivel mundial de las personas en riesgo a padecer la enfermedad aumenta a 725 millones más y de las personas que padecían de la enfermedad en el momento aumento 85 millones más. Afirmando así que esta es una patología que afecta a una gran parte de la población mundial y en esto radica la importancia de seguir estudiándola e investigándola, para así poder disminuir o mejor las complicaciones que esta produce.
3.1.2.2Definición de bocio y fisiopatología
En el apartado de “bocio” de la revista cubana de endocrinología41 se presenta queacorde con la OMS, se define como bocio a todo aumento de la glándula tiroidea, con un lóbulo lateral superior al tamaño de la falange terminal del dedo pulgar examinado. Otra definición puede ser: agrandamiento de la glándula tiroidea no consecuente con procesos inflamatorios o neoplásicos42 .
La fisiopatología del bocio consiste en una secreción insuficiente de hormonas tiroideas. Este déficit hormonal produce un aumento en la secreción de TSH que conlleva a una hipertrofia e hiperplasia de las células foliculares tiroideas y determina el aumento de tamaño de la glándula. En la mayoría de los casos el incremento del tejido tiroideo consigue la secreción de una cantidad suficiente de T4 y T3, esto normaliza los niveles de TSH. En estas condiciones el paciente se encuentra eutiroideo y presenta un bocio. Puede darse el caso en el que aun con el mecanismo compensador persiste el déficit de función tiroidea.Al conseguir el eutiroidismo, pueden desaparecer tanto la hipertrofia como la hiperplasia de las células y producirse acumulación de coloide en los folículos, formando una de las variantes del bocio que es el bocio coloide43.
Parla Sardiñas en su apartado de la Revista Cubana de Endocrinologia44, destaca que los factores que participan de la patogenia del bocio como son: factores de crecimiento epidérmico y de crecimiento similar a la insulina (IGF), mecanismo inmunitarios como citoquinas, Ig contra receptores de TSH, mutación de oncogenes, inflamación, proliferación o infiltración celular de forma sistémica (leucocitos, hitiocitos) o enfermedades metabólicas como la amiliodosis.
3.1.2.3Clasificaciones
El bocio puede ser clasificado de diversas formas, entre ellas se encuentra el bocio simple, que es también conocido como bocio esporádico o
bocio difuso eutiroideo (BDE), en la actualidad no se le relaciona a ninguna etiología. Hay que diferenciar el bocio simple esporádico del endémico (el que se da en más del 5% de una población). Lo más frecuente en este último es que sea por déﬁcit de yodo. Se produce cuando uno o más factores alteran la normal producción de hormonas tiroideas, lo quehace al tiroides más sensible al efecto estimulador de la TSH. Cuando la alteraciones mayor o progresa el paciente puede entrar en hipotiroidismo subclínico (T4 normal con TSH elevada) o incluso llegar a desarrollar hipotiroidismo. De hecho, las causas de bocio simple también lo son, en general, de hipotiroidismo con bocio. Todo esto descrito en el Manual CTO de Endocrinología45. También encontramos el nodular y el puberal44.
La Revista Cubana de Endocrinologia44propone otro tipo de clasificación que acorde con la Organización Mundial de la Salud (OMS), cataloga el bocio en grado 0 que corresponde a la inexistencia de bocio, el grado I como tiroides palpable, grado IA como bocio palpable pero no visible, grado IB como bocio palpable y visible con el cuello en extensión incluyendo los nódulos, grado II corresponde al bocio palpable y visible con el cuello en posición normal, grado III es el bocio voluminoso reconocible a distancia. Este mismo apartado también lo clasifican según su etiología, entre las cuales se encuentra el bocio endémico que es causado por el déficit de yodo y el bocio esporádico, que a su vez se subclasifica en trastornos genéticos como la dishormogénesis, que no es más que la alteración congénita de la síntesis de las hormonas tiroideas, también por defecto en la captación de yodo, defecto en la organificación, defecto en el acoplamiento, defecto en la proteólisis, defectos en la deshalogenación, defecto en la síntesis de tiroglobulina .Adquirido: por sustancias bociógenas que no son más que sustancias que se encuentran en el repollo, coles, mandioca, impidiendo la asimilación del yodo por parte del organismo, otra forma es por la enfermedad de Graves Basedow que se caracteriza por una tiroiditis causando hiperplasia de la glándula. Causas inflamatorias como la tiroiditis. Por aumento del aclaramiento renal de yodo y por adenoma hipofisario productor de TSH.
En la 11aedición del Williams Text Book of Endocrinology46 destacan que existe algunos fármacos, principalmente el litio, son causantes de bocio. Así como también los antitiroideos, acido para aminosalicílico, fenilbutazona, contrastes yodados, perclorato potásico, tiocianato. También las administraciones crónicas de yodo como la amiodarona y expectorantes.
Por último en la clasificación del bocio se encuentra el bocio coloide no es más que un bocio difuso, relativamente frecuente en las adolescentes. Puede ser familiar con un patrón de herencia autosómico dominante. Su etiología es desconocida. Histológicamente aparecen folículos de tamaños variables con un coloide denso. La función tiroidea es normal y no aparecen anticuerpos antitiroideos. Este disminuye en varios años. El tratamiento con T4 no modifica su evolución. Esto es en base a lo que se describe en la 1a Edición de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica47.
3.1.2.4Bocio Nodular
Este estudio se centrará en el bocio nodular, sus características, tipos, importancia, detección clínica, entre otros.
3.1.2.4.1Generalidades del bocio nodular
El bocio nodular se caracteriza por presentar un aumento de la glándula tiroides como consecuencia de la aparición de uno o varios nódulos. Hoy en día constituye la alteración más frecuente en el mundo de la medicina, la cual incrementa su incidencia conforme aumenta la edad del paciente.
La publicación nódulo tiroideo, un viejo problema ante un nuevo siglo48 refieren que la prevalencia de los nódulos tiroideos palpables en el adulto americano es de un 4 – 7 % ( 9 millones de adultos en los Estados Unidos, con un ritmo de aparición del 0.08 % anual ).
En el Consenso Colombiano para el diagnostico y manejo de las enfermedades tiroideas49, resaltan que cuando la población es estudiada mediante ecografía del cuello, o cuando se analizan los estudios de necropsia, entre 30 y 50 % se evidencia un nódulo tiroideo. De acuerdo con los resultados del estudio de Framinghan se estima que la posibilidad de desarrollar nódulo tiroideo a lo largo de la vida es de un 5 al 10 % . La frecuencia entre los 30 y los 59 años es de 1.5 % en el sexo masculino y un 6.4 % en el sexo femenino.
Por otra parte en el Revised American Thyroid Association Management Guide lines for Patients withThyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer50, destacan que estudios epidemiológicos muestran que la prevalencia del nódulo tiroideo palpable es aproximadamente de 5 % en mujeres y de 1 % en hombres que residen en zonas yodo suficientes. En contraste, los ultrasonidos de alta resolución en los Estados Unidos pueden detectar nódulos tiroideos en un 19 – 67 % de los individuos seleccionados al azar, con frecuencias más altas en las mujeres y las personas mayores.
La importancia clínica de los nódulos tiroideos recae en la necesidad de excluir cáncer de tiroides que ocurre en el 5 – 15 %dependiendo de la edad, el sexo, radiación, historial de exposición, los antecedentes familiares y otros factores.
Aparecen nuevos nódulos a un ritmo de 0,1% al año, multiplicándose por 20 en casos de irradiación de cabeza, cuello o tórax. Sin embargo, la verdadera prevalencia de nódulos tiroideos se ha demostrado muy superior. Cuando se consideran los datos de ultrasonografía o necropsia, las cifras son 10 veces superiores, con estudios en series de autopsias que revelan que el 50% de los adultos presentan dichos nódulos, si bien la mayoría de ellos son impalpables. La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos y el cáncer de tiroides es proporcionalmente raro, con una incidencia de cerca de 4 casos/100.000 individuos/año, constituyendo sólo el 1% de todos los procesos malignos y el 0,5% de las muertes relacionadas con cáncer. Sin embargo, datos de autopsias han demostrado que el cáncer oculto de tiroides, papilar en la mayoría de los casos, tiene una prevalencia del 6-28%. A pesar de que
la historia natural del cáncer de tiroides, en especial la de estos tumores (microcarcinomas) menores de 1 cm, implica habitualmente un curso lento e indolente, con una tasa de muertes de 6 por millón, también es cierto que tumores pequeños y aparentemente inocuos, menores de 1 cm, pueden producir metástasis importantes y precoces e incluso conducir a la muerte48.
En niños, la frecuencia del nódulo tiroideo es baja pero, su importancia radica en que hay que descartar un tumor tiroideo, ya que existe la posibilidad. Con una edad promedio de 10 a 13 años 51.
3.1.2.4.2Tipos de bocio nodular
Revised American Thyroid Association Management Guide lines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer50, define al bocio nodular como una lesión discreta dentro de la tiroides glándula que es distinta de la radiológicamente circundante del parénquima tiroideo. Se otorga esta definición ya que en ciertas ocasiones se da el caso de que algunas lesiones palpables no corresponden a anomalías radiológicas diferente. Estas anormalidades no cumplen con la definición estricta de los nódulos tiroideos. Existe el caso de nódulos no palpables detectadas en Estados Unidos por otros estudios de imágenes anatómicas se denominan nódulos descubiertos accidentalmente o incidentalomas.
Como variante del bocio nodular se encuentra el bocio nodular tóxico y por definición no es más que un aumento de tamaño de la glándula a expensa de nódulos, los cuales uno o varios de estos poseen la característica de producir un exceso de hormona tiroidea. Este crece a partir de un bocio simple existente y se presenta con mayor frecuencia en personas de edad avanzada. Ser del sexo femenino y tener más de 60 años de edad, son factores de riesgo para desarrollar este tipo de bocio 52.
El segundo subtipo es el bocio nodular intratorácico que conforme a lo que refiere el estudio en el que se muestran los resultados del tratamiento quirúrgico en 247 pacientes con bocio multinodular con componente
intratorácico53 , desde su descripción anatómica en 1749 por Haller, el bocio intratorácico ha recibido diversos nombres dependiendo de su ubicación anatómica, entre ellas se encuentra la retroesternal, subclavicular, mediastínico, entre otros. Su etiología más frecuente es el bocio multinodular (BM), y que dejando a su curso natural tiende a desarrollar multinodularidad, autonomía funcional y a tener una localización retroesternal. Posee una incidencia que oscila desde el 0,2 hasta del 45% del total de los bocios. En general, la incidencia de bocio intratorácico se correlaciona con la del bocio y, por tanto, es más frecuente en zonas geográficas endémicas de bocio.
3.1.2.4.3Patogenia del bocio nodular
Dentro de los estudios realizados para la investigación de la formación del nódulo del tiroides se han empleado modelos animales como el carnero murino de sur australia, el ganado vacuno africander y la cabra alemana (durante la cría) en los cuales con regímenes dietéticos con déficit de yodo, con el uso de derivados tiouracilos o con dietas con aniones que impiden la captación de yodo se produce elevación de la tirotrofina (TSH) con lo que se origina: hiperplasia, seguida de múltiples lesiones no encapsuladas (nódulos), posteriormente encapsuladas (adenomas) y, ocasionalmente, se desarrollan carcinomas. También en el hombre se ha podido establecer que: a) la TSH controla el crecimiento y la función del tiroides, b) las altas concentraciones de gonadotropina coriónica humana (HCG) son capaces de activar el tiroides, c) el déficit de yodo, aun en ausencia de TSH, es capaz de provocar una oleada de divisiones celulares, d) las hormonas tiroideas controlan el crecimiento de la glándula, e) la hormona de crecimiento (GH), quizás a través de los factores de crecimiento insulínico (IGF), y el péptido intestinal vasoactivo (VIP), inducen crecimiento pero no aumento de la función del tiroides y f) que la somatostatina inhibe el crecimiento glandular. Según lo mencionado en “Patogenia del nódulo de tiroides. Rev Cubana de Endocrinologia”54.
Partiendo de lo anterior se puede ver que tanto en el estudio realizado en modelos de animales como en el del hombre se observa que existe un factor común en ambos y es la presencia de la TSH en la aparición o desarrollo del bocio nodular.
Los tirocitos como otras células también responden a una serie de sustancias conocidas como factores de crecimiento, los que pueden ser producidos por ellas (autocrinas) o por tejidos o células vecinas (paracrinas) entre las que se cita: el factor de crecimiento epidérmico (EGF), factor de crecimiento de fibroblasto (FGF), el factor de crecimiento insulínico (IGF II), el factor de crecimiento derivado de plaqueta (PDGF), interleukina 1, gamma interferón, transferrina, prostaglandina y los oncogenes, los que estimulan el crecimiento tiroideo, mientras que el factor beta transformador del crecimiento (TGF B) inhibe el crecimiento tiroideo. Muchas de estas sustancias también actúan sobre las células endoteliales y los fibroblastos. Al parecer, cada paso en la síntesis hormonal y del crecimiento tiroideo presenta elementos que lo controlan y que tanto pueden estimularlas como inhibirlas, así la proliferación celular es regulada por protooncogenes promotores del crecimiento contrabalanceadas por genes tumorales supresores del crecimiento. Mediante mutaciones los protooncogenes se transforman en oncogenes que influyen en el crecimiento y que ellos o sus productos pueden mimetizar, reemplazar factores de crecimiento, inducir receptores para el crecimiento, originar señales de transducción o factores de transcripción. Las vías mediante las cuales las sustancias antes mencionadas controlan la proliferación celular son 3 y todas parten de la interrelación hormona--receptor con posterior estimulación de diferentes sistemas intracelulares como son: 1. adenilciclasa- c- AMP-protein quinasa A, fosforilación proteica y síntesis de DNA al nivel del núcleo, este sistema es utilizado por la TSH y las TSab, 2) vía tirosina quinasa, la que tiene 2 vertientes, a) diacilglicerol, protein quinasa C, fosforilación proteína y luego respuesta nuclear y b) trifosfato de inositol, calcio, fosforilación proteica, estas vías son emplea das por EGF, insulina, FGF e IGF, y 3 cascada fosfolipasa C, fosforilación proteica y acción nuclear, mecanismo utilizado por la TSH, el trifosfato de adenosina (ATP), acetilcolina54.
Entre los factores que intervienen en el crecimiento tiroideo se encuentran54: Hormonales y factores de crecimiento (TSH Factor beta transformador, TSaBdel crecimiento, TGISomatostatina, HCGAdenosina, VIP, GH), factores de crecimiento como el epidérmico, insulínicos, fibroblastos, interleukina 1, factor derivado de plaquetas y prostaglandinas E.
3.1.2.4.4Etiología del bocio nodular
Según el agente causal es que dependerá el tipo de bocio nodular que desarrolle el paciente. Tenemos que dentro de los diversos agentes causales se encuentran:
Para la aparición del bocio nodular, que es considerada como una enfermedad evolutiva que comienza como un bocio o hiperplasia difusa infantil o juvenil que a través del tiempo, por lo general en años, se van creando agrupaciones celulares o clones celulares que responden al estimulo de la TSH de forma distinta a las células tiroideas normales. También se considera actualmente que en el fondo de la alteración puede existir una predisposición genética, en otras palabras, que desde la formación embrionaria de la glándula existe una heterogeneidad en el tipo de células que la forman, dicho de otra forma, existen algunos grupos celulares diferentes de las células tiroideas normales, con distinta capacidad de reacción ante la TSH. Las más sensibles tienen tendencia a proliferar de manera mas rápida en condiciones de estímulos mínimo de la TSH y acaban formando agrupaciones celulares de tipo nodular, que con el paso del tiempo tienden a crecer. En zonas con deficiencia de yodo, en donde existe una síntesis de hormonas tiroideas en el límite de los niveles normales y existe una permanente estimulación de la glándula por la TSH para aumentar su rendimiento, este proceso se producirá más precozmente y con más frecuencia55.
En el caso del bocio nodular tóxico la etiología consiste en que episodios sucesivos de hiperplasia e involución conducen a la tercera fase
evolutiva o fase de modularidad del bocio simple. Sucede que algunos de estos nódulos son considerados “fríos” y corresponden a zonas involutivas y funcionales del bocio, así como a quistes o a zonas de fibrosis o hemorragia. Por el contrario, otros son “calientes”, entendiendo por calientes que son nódulos pseudoadenomatosos con una rica vascularización. Un aporte excesivo de yodo y otras causas aun no conocidas producen el aumento de la función de uno o varios de estos nódulos, originando así hipertiroidismo. En esta fase, la actividad de los nódulos es independiente de la regulación por la TSH endógena, y la hipersecreción de hormonas tiroideas por estos nódulos produce una inhibición de la secreción de la TSH, que origina el reposo funcional del resto del parénquima tiroideo48.
3.1.2.4.5Factores Asociados al Bocio Nodular.
El Bocio nodular es con frecuencia relacionado con múltiples factores de riesgo, los cuales conllevan a cambios funcionales y estructurales de la tiroides. Garagorri62 en su estudio afirma que la aparición del bocio nodular está relacionado a diversas variables como son el sexo, siendo más frecuente en el femenino; la edad, la cual aumenta linealmente con la misma y los antecedentes familiares de ciertas patologías tiroideas.
Según Diez JJ59, el sexo y la edad son variables de importancia para el desarrollo del bocio nodular. Los nódulos tiroideos son más frecuentes en mujeres, sin embargo, la probabilidad de carcinoma es superior en los hombres. Las edades extremas de la vida, especialmente en los hombres, también suponen un riesgo adicional para la presencia de cáncer tiroideo. El antecedente de radiación de cabeza y cuello se relaciona con la aparición de tumores benignos y malignos. La presencia en la familia con miembros con otros tumores tiroides, especialmente el carcinoma medular, o con poliposis familiar incrementa el riesgo de cáncer.
Entre los factores hormonales, parece ser que la TSH puede inducir la hiperplasia focal tiroidea, generando así la aparición de nuevas áreas de hiperplasia y nódulos. Por ello, la elevación de TSH en situaciones de bocio
con dishormogénesis, deficiencia de yodo o tiroiditis linfocitaria, podrían interpretarse como factores generadores de nódulos intratiroideos. Parece existir una predisposición genética para cierta patología tiroidea, donde existen formas hereditarias de carcinoma medular de tiroides, los cuales se transmiten de forma autosómica dominante. Para el bocio multinodular existen formas familiares y no familiares. Dentro de las formas familiares, existe la evidencia de un locus de susceptibilidad, que ha sido mapeado en el cromosoma 14 y en el 19. El riesgo de malignidad en adultos con formas no- familiares de bocio multinodular varia del 1 al 13%, siendo mayor para las formas familiares, refiere Garagorri62.
La Asociación Colombiana de Endocrinología49 considera como factores de riesgo la ingesta o exposición a cantidades de yodo, la cual es evaluada en la anamnesis. La toma de medicamentos puede alterar la síntesis, transporte o pruebas de la función hormonal pudiendo desarrollar un bocio nodular. La radioterapia que involucre cabeza, cuello o tórax es considerado otro factor de riesgo, al igual que la presencia de alguna alteración metabólica o endocrina tales como la hipercolesterolemia, la hiperprolactinemia, la talla baja o el incremento o la reducción de peso sin causa aparente. También afirma que muchas de las enfermedades tiroideas tienen una clara transmisión genética.
La Hormone Health Network105 afirma también que existen factores que aumentan el riesgo de padecer bocio nodular, dentro de estos se encuentran: ser mujer, tener más de 40 años de edad, estar embarazada o menopáusica, tener antecedentes familiares de enfermedad autoinmune o bocio, haber estado expuesto a radiación de niño o radioterapia en el cuello o tórax, tener una dieta baja en yodo y por ultimo considera que algunos medicamentos también pueden aumentar el riesgo de bocio.
3.1.2.4.6Manifestaciones clínicas
Esta patología suele ser asintomática, al menos que este bocio se convierta en intratorácico en el que comprima estructuras vecinas
provocando: disfagia, disnea, compromiso del retorno venoso el cual se ve marcado al momento de elevar los brazos ( también llamado signo de Pemberton ) produciendo mareo y sincope. En ocasiones se llega a comprimir el nervio recurrente provocando ronquera, pero esto es menos frecuente y sugiere neoplasia. Puede aparecer dolor por hemorragia local46.
En el bocio nodular tóxico, los síntomas que se presentas son iguales a los del hipertiroidismo; con la salvedad de que en estos pacientes no se evidencia el exoftalmo ni el engrosamiento de la piel en el
área de la barbilla como en la enfermedad de Graves. Entre los síntomas que presenta la enfermedad podemos encontrar52: fatiga, defecaciones frecuente, intolerancia al calor, aumento del apetito, aumento de la transpiración, períodos menstruales irregulares, calambres musculares, nerviosismo, inquietud, pérdida de peso
3.1.2.4.7 Diagnóstico
El diagnostico del bocio nodular se basa en los siguientes aspectos que son: la anamnesis y examen físico completo, pruebas complementarias destinas para la detección de alteraciones morfológicas y funcionales como la evaluación de las analíticas, los estudios de imágenes tales como, la sonografía y la gammagrafía y por último los estudios citológicos a partir de la punción de aspiración con aguja fina.
3.1.2.4.7.1Anamnesis y Examen Físico
El clínico debe de iniciar con una historia clínica con mucho cuidado, atendiendo todos los aspectos, en otras palabras, de manera minuciosa, donde se deberá tomar en cuenta dentro de los antecedentes, la zona o pueblo de procedencia de estos pacientes, ya que se ha comprobado
que existen aéreas endémicas. También es importante saber si el paciente ha sido expuesto con anterioridad a radiaciones del cuello durante su infancia
o adolescencia por patologías benignas o malignas58. Como bien explica esta cita, el examen clínico es el primer paso a realizar cuando nos llega un paciente. Es un paso sencillo, pero a la vez, debe realizarse a consciencia y cuidadosamente. Debe completarse la historia clínica del paciente, sin olvidar su lugar de procedencia, dadas razones endémicas, tocar su historia familiar y si ha sido sometido a radiaciones en algún momento de su vida.
Para la Asociación Colombiana de Endocrinologia49, en la evaluación de los antecedentes personales del paciente con enfermedad tiroidea es importante tener en cuenta los siguientes aspectos que son fundamentales para el diagnostico y tales son: la ingesta aproximada de yodo o exposición a cantidades extra de yodo. Esta variable puede ser evaluada interrogando acerca del consumo de sal yodada y de medicamentos o preparados vitamínicos que contienen este halógeno. También hay que cuestionar
al paciente acerca de la toma de medicamentos que puedan alterar la síntesis, el transporte o las pruebas de función hormonal. Por igual es importante conocer si se ha estado expuesto a tratamientos de radioterapia que involucre la cabeza, el cuello o el tórax. Del mismo modo que reconocer si tiene alteraciones metabólicas o endocrinas como la hipercolesterolemia, la hiperprolactinemia, la talla baja o el incremento o la reducción de peso sin causa aparente pueden estar relacionadas a la aparición del bocio nodular. De esta manera queda claramente expuesto que también debe tomarse en consideración la ingesta del paciente, sobre todo el tipo de sal que consume en su dieta cotidiana y si consume preparados vitamínicos con halógeno. También es importante indagar sobre si consume medicamentos que afecten sus hormonas y, como señalamos en el párrafo anterior, si ha recibido radiaciones en su cabeza, cuello o tórax.
Según Diez JJ59, el sexo y la edad son variables también de gran importancia en el estudio del paciente. Los nódulos tiroideos se presentan con más frecuencia en las mujeres, sin embargo, la probabilidad de carcinoma es superior dentro de la población masculina. Las edades extremas de la vida, especialmente en los varones, también suponen un riesgo adicional para la presencia de cáncer tiroideo, al igual que la existencia
de un nódulo tiroideo en un paciente portador de enfermedad de Graves que conlleva también a un mayor riesgo de malignidad.
Otro dato importante que hay que tomar en cuenta según Diez JJ59, es la presencia en la familia de miembros con otros tumores tiroideos, especialmente el carcinoma medular, o con poliposis familiar (síndrome de Gadner) es de gran importancia y utilidad recocerse dentro de la historia clínica ya que también incrementan el riesgo de cáncer.
En atención a la Asociación Colombiana de endocrinología, muchas de las enfermedades tiroideas tienen una clara transmisión genética. Es común ver que en una misma familia existan varios miembros con tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica autoinmune o enfermedad de Graves. Con lo cual queda demostrada la importancia de tomar en consideración los antecedentes familiares del paciente a diagnosticar. Igualmente se puede observar bocio multinodular o difuso o no toxico en varios miembros de una familia no residente en zona endémica de bocio.
El patrón de crecimiento del nódulo y la sintomatología compresiva acompañante son datos que no deben olvidar en la anamnesis del paciente. La existencias de dichos síntomas compresivos como la disnea o disfagia son indicativos de la presencia de invasión local originada por un tumor maligno. La afectación de los nervios recurrentes, que también es un dato de sospecha de malignidad, solo se presenta en raras ocasiones59. En esta cita queda explicitada la importancia que tiene la especial atención a la sintomatología que presenta el paciente, ya que a través de estos nos podemos hacer la presunción de una posible lesión maligna, aunque solo se presente en raras ocasiones.
Un cuidadoso examen físico al paciente es fundamental, para realizar el mismo se deberá de tener expuesto todo el cuello, es importante
contar con una buena iluminación. Muchas veces a la simple inspección de la región anterior del cuello puede resultar muy reveladora. Cuando el paciente pasa la saliva, es suficiente para detectar la presencia de un nódulo. Luego con la palpación encontraremos nueva e importante información como, si este
es móvil, si hay o no presencia de dolor, que consistencia y tamaño tiene y si existen más nódulos. No se debe olvidar examinar el resto del cuello, ya que también aporta datos relevantes para un buen diagnostico y se deberá conocer las vías linfáticas que drenan la glándula, ya que los
linfonódulos paratraqueales, pretraqueales, prelaríngeos y ganglios yugulares medios y bajos son los mayormente afectados por probables metástasis según Morón Rodríguez J et al58.
Morón Rodríguez et al58, considera que es importar remarcar que cuando en el examen físico hay signos de invasión local, nódulos extratiroideos (metástasis), alteración de la voz (cuerdas vocales) y compresión de las vías aéreo digestivas casi siempre estaremos frente a un cáncer tiroideo algo avanzado. Es importante poner atención a las palabras de Morón Rodríguez, cuando nos invita a ser cuidadosos en el examen físico, ya que síntomas como la alteración de la voz y compresión de las vías aéras y digestivas nos dan una alerta ante un posible cáncer tiroideo en un nivel avanzado.
Según la experiencia de Tejero Redondo et al60 y Diez JJ59, cuando se realiza la palpación de un bocio cuya consistencia es dura y esta adherido a estructuras vecinas o palpación de adenopatías, esto nos sugiere un proceso maligno. Mientras que un bocio multinodular, sin nódulo dominante sugiere benignidad.
Los nódulos tiroideos superiores de 3 cm, consistencia dura, adheridos y aquellos que se acompañan de adenopatías locales deben de mirarse con recelo desde el punto de vista clínico como plantea el investigador Diez JJ59.
En conclusión, según las investigaciones de Tejero Redondo Al, et al60, cuando se realiza una palpación al paciente lo que se busca es una aproximación de la posición del nódulo tiroideo, su modularidad, consistencia y movilidad de la glándula, además de detectar la presencia de bocio intratorácico o la presencia de adenopatías.
3.1.2.4.7.2Evaluación de Analíticas
Según Diez JJ59, la determinación de las concentraciones séricas de la tiroxina (T4) y libre y la tirotropina (TSH) es más que suficiente en el estudio funcional del paciente con enfermedad nodular. En la mayoría de los casos, los nódulos solitarios se acompañan de una situación de normofunción tiroidea. Cuando encontramos una elevación de los niveles de T4 libre, junto con una inhibición de la secreción de TSH, es diagnostica de hipertiroidismo y por lo tanto nos orientara al diagnostico hacia la existencia de un nódulo autónomo hiperfuncionante, en enfermedad casi siempre benigna y que responde bien al tratamiento. La aparición de un nódulo hipofuncionante en un paciente con enfermedad de Graves, debe considerarse sospecha de malignidad. La existencia de una situación funcional de hipotiroidismo (hormonas tiroideas bajas con elevación de la concentración de TSH), rara vez es expresión de un tumor maligno. En cuanto a la cuantificación del título de anticuerpos anti tiroideos y la concentración de tiroglobulina, carecen de valor predictivo en el estudio del paciente con un nódulo tiroideo.
De acuerdo a Tejero Redondo et AI60, la tirotropina (TSH) es la determinación hormonal mas importante en la valoración de la funcionalidad del bocio y es la prueba inicial recomendada, a partir de esta prueba podemos continuar con el estudio de la situación del paciente. Aunque la gran mayoría de los bocios son eutiroideos, pueden presentarse valores inadecuados de TSH, lo que nos llevara a vigilar la tiroxina (T4) libre y T4 total. Este es un aspecto muy importante, los niveles de TSH resultan reveladores para el diagnostico, con lo cual, como dice la cita, es necesario que
nos mantengamos atentos ante los resultados del TSH. Si la TSH se encuentra disminuida, la T4 estará normal siendo un hipertiroidismo subclínico o elevada comportándose como un hipertiroidismo clínico. Si la TSH esta incrementada por lo tanto probablemente la T4 estará descendida siendo un hipotiroidismo clínico o normal comportándose como un hipotiroidismo succínico.
En resumen, la recomendación es la siguiente: iniciar con la determinación de la TSH sensible, si el resultado es anormal, se continuara
con una T4 libre. La medición combinada de T4 y TSH diagnosticaría el 95% en los pacientes con hipo o hipertiroidimos como lo refiere la Asociación Colombiana de Endocrinologia4 De esta manera queda explicado claramente el protocolo a seguir cuando encontramos un resultado anormal de TSH.
Atendiendo a los estudios realizados por Diez JJ61, considera que ni la anamnesis ni la exploración física presentan suficiente sensibilidad y especificidad en la detección de nódulos malignos, y sabemos la importancia de esta detección, por lo tanto, sugiere que para un adecuado y
certero diagnostico siempre es necesario el auxilio del laboratorio y pruebas complementarias de las cuales definitivamente hay que apoyarse.
En resumen, no podemos solamente apoyar nuestro diagnostico en base a solo un buen examen físico y a la historia clínica del paciente. Es necesario ir más allá, apoyarnos de las pruebas de laboratorio y pruebas complementarias y, con toda esta información, así poder realizar un diagnostico preciso sobre la situación real de nuestro paciente.
3.1.2.4.7.3Ecografía
Es sin duda una prueba complementaria de un gran valor en el estudio de la enfermedad nodular tiroidea. Aporta información en varios sentidos: en primer lugar, determina con una gran precisión el tamaño del nódulo y, en segundo lugar, permite precisar la naturaleza solida o quística de la lesión. Con lo cual podemos apreciar la importante información que nos aporta. En algunos casos este estudio nos permite describir bocios multinodulares que en la exploración física aparentaban ser simples nódulos solitarios. La ecografía tiroidea es una exploración simple, reproducible y muy segura. A través de los modernos ecógrafos de alta resolución es posible detectar lesiones de 1 mm de tamaño, lo que hace que esta técnica sea superior a la exploración física, gammagrafía, tomografía axial computarizada y resonancia magnética en la detección de nódulos y determinación del
tamaño tiroideo, según los estudios de Diez JJ59.Por tanto, es tan importante, dado estos beneficios de diagnostico, el tenerla en consideración.
Atendiendo a Arancibia et al63, la ecografía está basado en la transmisión de sonido de muy baja frecuencia a través de un tejido. Así, los ultrasonidos tienen un gran poder de resolución con una alta sensibilidad pero escasa especificidad.62Es considerado el método de imagen más utilizado, es una técnica de primera línea, que permita la evaluación morfológica y vascular de la tiroides. Además permite la ubicación intraoperatoria de lesiones y sirve como guía en procedimientos invasivos. El resultado de la ultrasonografía o ecografía es que determina conductas de diagnostico, terapéuticas o ambas en un 63% de los pacientes con nódulos palpables.
Morón Rodríguez et al58, afirma que es una técnica diagnostica relativamente barata, no invasiva y rápida. Sus beneficios hablan de ella. De los cuales podemos decir que es de gran sensibilidad y nos identifica anormalidades de la glándula, que a veces es imposible detectarlas por el examen físico, no obstante, a través de ella podemos hacerlo. El mejor papel del ultrasonido es detectar si el nódulo es sólido o quístico y evaluar el remanente de la glándula tiroides. Lo cual evidencia la importancia de este método de diagnostico. Además, es de gran utilidad para guiar la aguja de la punción de la biopsia. Como podemos aprecias, la ecografía es una guía para llevar la aguja fina al punto donde queremos obtener la muestra y así realizar la aspiración de la manera más adecuada.
Según Arancibia et al63, en una ecografía la gran mayoría de los nódulos tiroideos benignos son fundamentalmente quísticos, pudiendo presentar tabiques, sedimento y ser negativos a la señal doppler color. Estas características representan la degeneración coloidea de un nódulo adenomatoso. Son benignos también aquellos que son sólidos, ecogénicos y con calcificaciones en cascara. Los nódulos malignos se caracterizan en su mayora por ser sólidos, hipogénicos y mal delimitados. Si presentan halo, microcalcificaciones y sombras, alcanzan un valor predictivo positivo de un 70%. Otro hallazgo de la ultrasonografía cervical en el contexto de un cáncer tiroideo, son las metástasis ganglionares, las cuales tienden a ser
redondeadas y con pérdida de definición de los hilios. Cuando la neoplasia presenta calcificaciones, las adenopatías pueden compartir esta característica histológica.
Como se ha mencionado anteriormente el USG es útil para determinar las características de los nódulos tiroideos, gran parte de estas lesiones con benignas y para la mayoría de los pacientes con nódulos no palpables en cuello, detectados incidentalmente por USG, el seguimiento con exploraciones de cuello es más que suficiente. Más del 20% de los pacientes que clínicamente presentan un nódulo tiroideo solitario tendrán un segundo nódulo de 10mm a la exploración por USG. A pesar de que de que el ultrasonido se ha convertido en una rutina en la evaluación de la glándula tiroides, su aporte real al manejo del nódulo tiroideo sigue siendo controversial64. Es importante prestar atención a lo que hace referencia esta cita, aunque la ecografía cada día mas forma parte de la rutina evaluativa del paciente, no hay consenso sobre esto, existen autores que guardan su reserva respecto a este tema.
Tejero Redondo AI et al60, refieren que la ecografía probablemente no sea coste-efectiva en la evaluación de pacientes con bocio. Esto es debido a que el aumento de tamaño tiroideo es una patología muy frecuente y en muy pocos casos se asocia a malignidad. Dentro de sus virtudes se incluye una importante sensibilidad para conocer la anatomía tiroidea y extensión subesternal, objetivando el crecimiento tiroideo y permitiendo valorar la presencia de nódulos de hasta 2mm de tamaño palpables o no, siendo posible el estudio individual de cada uno de ellos. Asimismo se utiliza en aquellos casos en los que se haya recomendado la punción y aspiración del nódulo y no sea posible la punción directa de la masa.
Batalles et al65, afirman que mediante la ecografía de alta resolución nos permite detectar nódulos de tiroides cada vez más pequeño. Los ecógrafos de mayor resolución de imágenes nos permiten identificar nódulos e hasta 2mm de diámetro. Entre el 5 y 24% de los nódulos hallados son microcarcinomas de tiroides. Existen características distintivas de los nódulos tiroideos que los convierten en sospechosos de malignidad, tanto en la
ecografía bidimensional en escala de grises como en la secuencia Doppler color.
Penfold A, et al67, aportan que múltiples hallazgos ultrasonográficos aportan datos para poder diferenciar las lesiones benignas de las malignas. Dentro de los cuales de plantearon 5 criterios sospechosos para determinar la maligna y consistieron en: la hipoecogenecidad, donde se determino que al tener un aumento de la celularidad con la consecuente disminución de la sustancia coloidea, produce un aumento del factor de dispersión del sonido, hallándose esta característica presente en el 68% al 95% de los canceres; otro criterio es el flujo intranodular, la hiper vascularización está asociada generalmente con nódulos; los contornos irregulares, los cuales están altamente asociados con malignidad; las microcalficaciones, las cuales pueden ser detectadas con los transductores de alta frecuencia y aparecen como focos ecogénicos menores de 2mm y las encontramos en el 85%-90% de los canceres papilares y como ultimo criterio de malignidad tenemos la ausencia de halo de seguridad.
También afirman que en diversos estudios se ha demostrado que no existen hallazgos ecográficos que por sí mismo sean patognomónicos de malignidad; sin embargo, la combinación de la información brindada por la ecografía (sólidos, microcalcificaciones) y el doppler color (alta vascularización) juegan un rol manifiesto para decidir realizar un punción aspiración de aguja fina bajo guía ecográfica o tratarlo
quirúrgicamente. Batalles et al67, Concluyeron que la ecografía aporta factores sospecha de malignidad en los bocios nodulares que luego son constatado por la punción de aspiración de aguja fina65. En otras palabras, la ecografía debe servirnos como un método complementario para el diagnostico y no único.
Mediante el estudio de Pendolf A, et al 67, el llego a la conclusión de que la ecografía de alta resolución con Doppler color, resulto ser de gran utilidad en la patología nodular tiroidea, sobre todo para predecir la presencia de malignidad. Sin embargo, no existe un patrón ecográfico patognomónico
de malignidad, la incidencia aumenta significativamente si se reúnen 3 o más criterios de sospecha en la patología nodular múltiple.
3.1.2.4.7.4Gammagrafía tiroidea
La gammagrafía tiroidea consiste en una exploración funcional del tiroides, en la que la imagen obtenida es resultado de la captación de un radiotrazado por las células foliculares tiroideas, por lo tanto permite delinear las áreas funcionales, que son4 aquellas que captan el radiotrazado , de las áreas no funcionales de la glándula lo refiere Diez JJ59.Esta técnica permite detectar la existencia de nódulos y su funcionalidad, siempre que su diámetro sea superior a 1cm refiere Garagorri JM62.
Las gammagrafías tiroideas se realizan utilizando como radiotrazador el tecnecio-99 metaestable (99mTc) en forma de pertecnetato, aunque en ocasiones puede ser necesario el empleo de un isotopo del yodo, generalmente el yodo 131 o yodo 12759. No obstante, según la Asociación Colombiana de Endocrinologia49, afirma que la célula folicular solo puede organificar al yodo por lo que puede dar resultado discordante entre los dos exámenes.
Por otra parte Garragori62, afirma que algunos nódulos tiroideos malignos presentan defectos de su organificación y, por ello, captan el tecnecio pero el yodo no. El 123I proporciona imágenes de mayor resolución y debería ser el de elección en niños al ser el menos radioactivo, pero su elevado precio lo hace menos disponible.
La captación de yodo radioactivo (gammagrama) nos permite conocer la morfología de de la glándula y el patrón de captación radioisotipica de yodo o de tecnecio marcados, también nos permite diferenciar a los pacientes con hipertiroidismo de aquellos que presentan nódulo autónomo, bocio toxico multinodular o tiroiditis subaguda68.
Atendiendo a los estudios de Diez JJ59 y la Asociación Colombiana de Endocrinología49, según el comportamiento gammagráfico de los nódulos tiroideos estos se clasifican en tres grupos:
-Hipocaptantes: también llamados hipofuncionales o nódulos fríos, son aquellos que concentran el isotopo con menor intensidad que el tejido circundante.
-Isocaptantes: también conocidos como nódulos isofuncionales o nódulos templanodos, son aquellos que capta el radiotrazador igual que el tejido circundante,.
-Hipercaptantes: también conocidos como hiperfuncionantes o nódulos calientes, son aquellos que capta concentra el isotopo con mayor intensidad que el tejido circundante.
En resumen, podemos decir que encontraremos tres tipos de nódulos los cuales son clasificados en consideración a la cantidad de isotopos que concentren: hipofuniconaes o nódulos fríos los isocaptantes o tempanodos y los hipercaptantes, también llamados hiperfuncionantes o nódulos calientes.
Diez JJ59 plantea que el 80% de los nódulos tiroideos se comportan como hipofuncionantes, mientras que un 15% son isofuncionantes y un 5 hiperfuncionantes. Mediante este estudio se ha encontrado una cierta relación entre el comportamiento gammagráfico de los nódulos y la posible existencia de malignidad, siendo aproximadamente el 16% de los nódulos fríos malignos, mientras que solo un 9% de los nódulos isocaptantes y un 4% o menos de los nódulos hipercaptantes son expresión de un cáncer tiroideo.. A la hora de interpretar una gammagrafía hay que tener encueta algunos detalles como es en el caso de los carcinomas tiroideos, los cuales habitualmente no capta el radiotrazador, una captación normal o aumentada en ningún caso excluye este diagnostico, y en segundo lugar encontramos que la mayoría de los nódulos tiroideos solitarios se comportan como hipocaptantes en la gammagrafía y sin embargo, no debemos olvidar que la mayoría de estos son
benignos. Por ello, la gammagrafía tiroidea no puede diferenciar adecuadamente las lesiones benignas y malignas.
Garagorri JM62, en sus estudio refiere que la gammagrafía tiroidea tiene una serie de limitaciones y una de ellas es el diámetro de los nódulos; aquellos que tengan un diámetro inferior a 1 cm no serán detectados por esta técnica. Otra limitación es que la imagen gammagrafía tiroidea superpone tejido tiroideo funcional normal con tejido patológico.
Diez JJ59, establece que la gammagrafía tiroidea, como sucede con la ecografía no pueden diferenciar adecuadamente un tumor benigno de otro maligno. No obstante, la exploración gammagráfica es especialmente útil para determinar si un nódulo en un paciente con hipertiroidismo es hipercaptante, ya que las lesiones funcionales rara vez con malignas. También es una exploración imprescindible para precisar la funcionalidad de un nódulo con citología de proliferación folicular. Por tanto, podemos decir que la gammagrafía es un estudio complementario para el diagnostico y no definitivo por si solo. Es un excelente apoyo para el diagnostico, pero no debe ser el único método para determinar si un tumor es benigno o maligno.
3.1.2.4.7.5Biopsia tiroidea por punción - aspiración con aguja fina (BAAF)
La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) es un método simple, rápido y económico para efectuar biopsias de tumores superficiales en la práctica clínica. Esta técnica es bien aceptada por los pacientes y sus complicaciones son mínimas. El Dr. Hayes Martin, cirujano y radioterapeuta estadounidense, publico por primera vez en 1930 el método de aspiración con aguja fina, con el uso de una aguja de calibre 18. En 1952, los suecos Soderstrom y Lowhagen y colaboradores utilizaron extensamente la técnica para el diagnostico de nódulos tiroideos en el Hospital Karolinska de Estocolmo, dando así el paso decisivo para su aceptación mundial64. Aunque en el ambiente hospitalario de los Estados Unidos su aceptación general fue
lenta hasta que, desde hace aproximadamente veinte años, gran cantidad de estudios epidemiológicos y clínicos establecieron que es una importante prueba de primera línea para el diagnostico preoperatorio del nódulo tiroideo solitario o de un nódulo dominante en enfermedades multinodulares
refirió Portillo-Vásquez S, et al69.
La BAAF tiroidea es un procedimiento que ha ido paulatinamente introduciéndose en la práctica clínica y que, sin perder su vigencia constituye actualmente el método de elección en la aproximación diagnostica de la patología tiroidea. Su principal objetivo es determinar la naturaleza de la lesión punzada, siempre que la muestra remitida sea apta o satisfactoria, siendo lo más importante la búsqueda de malignidad en la misma, informando al médico de cabecera de manera que el resultado pueda ser bien interpretado, sin dar lugar a confusiones. Teniendo siempre presente que no solo se emite un diagnostico sino que además se contribuye a la decisión terapéutica que definirá eventualmente el futuro del paciente, afirma Silvia et al71. Como hemos podido ver, son muchos e importantes los beneficios de la punción aspiración con aguja fina, con lo cual no es de extrañar que cada vez sea más popular su uso para el diagnostico, por tanto, cada día está más generalizado la elección de dicho método.
Según Garagorri62, esta técnica fue introducida en los años 50, es la única que informa sobre la morfología y etiología de los nódulos tiroideos. En la actualidad se considera el método más idóneo para el diagnostico de los nódulos tiroideos. En manos de un citopatólogo experto es un procedimiento seguro y de fácil realización, que evita operaciones innecesarias. Ocasionalmente se considera una técnica terapéutico dado que permite hacer desaparecer alrededor del 50% de las formas quísticas.
Diez JJ59 afirma que la BAAF constituye hoy en día la piedra angular en el estudio de un paciente portador de un nódulo tiroideo. Se trata de una exploración prácticamente inocua, barata, de fácil ejecución y desprovista de efectos adversos clínicamente significativos. La prueba puede realizarse de forma ambulatoria, en escasos minutos y sin necesidad de anestesia local59.
El examen microscópico de las preparaciones citológicas obtenidas mediante la BAAF debe ser realizado por un patólogo experto, ya que la seguridad diagnostica de esta prueba está en razón directa de la experiencia del citólogo en la interpretación de la citología, expresa en su estudio Diez JJ59.
Según Portillo-Vásquez S, et al69, esta técnica puede ser realizada por endocrinólogos, cirujanos, patólogos y los respectivos residentes en entrenamiento, en una clínica de atención ambulatoria. Se realizara una previa palpación de la tiroides y se ordenara al paciente a sentarse, posteriormente se procederá a limpiar el área con alcohol etílico al 70%, sin anestesia, y utilizando una jeringa desechable con aguja de calibre de 23 a 25que, montada en un dispositivo en forma de pistola que consiste en el aspirador. La muestra es tomada con una mano por el médico para así con la otra mano poder palpar, inmovilizar o situar mejor la tiroides. Esta será puncionada en forma de abanico hasta obtener la muestra, que puede consistir desde fragmentos sólidos hasta líquido transparente o hemorrágico que son colocados sobre un portaobjetos de vidrio, y que extendidos homogéneamente forman una ideal película delgada en la cual las células se disponen en una sola capa. Luego esta capa es secada al aire o fijadas en alcohol etílico y finalmente son tenidas, ya sea mediante el método de Papanicolaou y o con las tinciones de hematoxilina y eosina, o con la tinción de MayGrunwald-Giemsa. La evaluación diagnostica la hace un patólogo entrenado en citopatología.
Diez JJ59 afirma, que desde su introducción en la clínica, la BAAF ha demostrado ser la prueba complementaria que mejor selecciona a los pacientes a la hora de tomar una decisión quirúrgica. El empleo sistemático de esta prueba diagnóstica en el estudio de los nódulos tiroideos ha permitido reducir aproximadamente a la mitad el mero de pacientes sometidos a cirugía y ha incrementado el hallazgo de malignidad dentro del grupo de pacientes intervenidos quirúrgicamente.
La BAAF es la prueba diagnóstica que presenta el mejor costo beneficio de todas las que se emplean en el diagnostico del paciente con
enfermedad nodular tiroidea, además en muchos la punción con aspiración de aguja fina evita una intervención quirúrgica innecesaria. Por lo tanto es técnica es recomendada por la mayoría de los autores como el primer escalón en el estudio del paciente con un nódulo tiroideo solitario así refiere Diez JJ59 en su estudio. Como podemos ver, Diez JJ enumera razones poderosas que avalan la elección de este método diagnostico, lo describe de manera muy precisa, sencilla y contundente.
Según los resultados de la citología, los nódulos pueden agruparse o clasificarse en tres grandes grupos: malignos, indeterminados o sospechosos de malignidad y benignos. En un 7 a un 17% de los casos de la obtención de material es insuficiente o inadecuada para el diagnostico, refiere Diez JJ59 en su investigación.
Al igual que Cadena Lleras ML et al70, afirman que para la interpretación de los resultados citológicos se requería de patólogos bien entrenados para así poder llegar a un diagnostico preciso, sobre todo en algunos campos como el de las lesiones de células foliculares, donde los parámetros citológicos no son tan claros para poder diferenciar entidades malignas de benignas.
La eficacia de la BAAF ha sido evaluada en múltiples estudios de los cuales revelan que el procedimiento tiene un sensibilidad que oscila entre el 83% y el 99% y una especificidad que va de 70% a un 90%. Esta alta seguridad que tiene este método diagnostico ha permitido disminuir dramáticamente el porcentaje de cirugías practicas a pacientes con bocio y/o nódulos. Anteriormente se observa que el 90% de los pacientes con nódulos tiroideos eran operando mientras que en la actualidad gracias a la utilización de la biopsia aspirativa con aguja fina solo se intervienen entre un 20% y un 50% de ellos. De esta manera se ha podido reducir de una formas más que significativa las intervenciones quirúrgicas, de manera que los pacientes son tratados de forma mucho menos invasivas. Aproximadamente un 75-80% de los exámenes patológicos tiroideos corresponden a lesiones no neoplásicas o sea benignas, dentro de las cuales podemos destacar el bocio coloide, la tiroiditis lesiones foliculares benignas como el adenoma y nódulo hiperplásico;
de un 3 a 33% corresponderán a extendidos inadecuados, que no permiten hacer un diagnostico claro pero si sospechoso y por ultimo de un 5 a 10% corresponderá a lesiones malignas como el carcinoma papilar, medular y folicular, refiere la Asociación Colombiana de Endocrinologia49.
Cadena Llera ML, et al70 y Diez JJ59, expresan que existe un grupo que presenta mayor dificultad de diagnosticar y esto los constituyen las lesiones de células foliculares, ya que mediante citología no es posible distinguir entre el adenoma y el carcinoma folicular, por lo que desde un punto de vista práctico una proliferación folicular debe considerarse como una lesión sospechosa de malignidad. Al igual que en la diferenciación entre lesiones benignas y malignas que contienen las células de Hürthle también presentan una gran dificultad para diferenciarlas.
Diez JJ59 refiere, que el porcentaje de diagnósticos falsos positivos mediante la BAAF es muy escaso, siendo menor de 2%, mientras que el de falsos negativos es algo más elevado en un 1 a 6%. La seguridad diagnostica de este procedimiento se ha calculado entre el 75 y el 97%, esto representa que esta prueba diagnóstica presenta un gran valor predictivo de carcinoma tiroideo cuando el resultado es sospechoso o maligno, aunque puede haber nódulos con citología benigna que escondan un carcinoma.
Dentro de las contraindicaciones Portillo-Vásquez et al 69, refieren que son pocas, de las cuales podemos citar que dentro de las únicas contraindicaciones que encontramos están aquellas que son relacionadas con los pacientes poco cooperadores, lo cuales pueden mover la cabeza repentinamente durante el procedimiento provocando así complicaciones.
Atendiendo a Portillo-Vásquez et al 69, las complicaciones más frecuente que se podrán encontrar son las formaciones de hematomas, los cuales desaparecen espontáneamente; hemorragia dentro de la lesión que pueden oscurecer un posterior diagnostico histológico; también pueden producirse punciones inocuas de la tráquea; necrosis hemorrágica del nódulo y por ultimo una de las más temidas la tormenta tiroideas sobre todo en pacientes con nódulos hiperfuncionantes. Como podemos ver, las
complicaciones son mínimas y de poca envergadura, con lo cual lo hace un apoyo más para la elección de este método de diagnostico.
Dentro de las ventajas de este método encontramos la rapidez, con una duración aproximada de 10 minutos, es económico, es una técnica sencilla y fácil de aprender, la cual no quiere de anestesia y sus resultados preliminares son inmediatos, provoca un traumatismo mínimo de la lesión y se pueden utilizar técnicas sofisticadas para mejorar la calidad del diagnostico como es la ecografía que sirve como guía, según Gil León R72.
La combinación del estudio ecográfico con la biopsia con aspiración de aguja fina en el nódulo tiroideo y la valoración cito-histológica del mismo parece ser lo más rentable desde el punto de vista diagnostico. El control ecográfico de la punción no solo reduce la posibilidad de error en el muestreo, sino que permite valorar adecuadamente uno o varios nódulos en el caso de bocios multinodulares, aumenta la sensibilidad y especificidad de la técnica y permite muestrear las áreas solidas de lesiones quísticas. Por lo tanto parece razonable utilizar la guía ecográfica de forma sistemática en el estudio de cualquier nódulo tiroideo.
La biopsia por punción de aguja fina guiada solo mediante la palpación tiene clases de limitaciones sobre la guiada por imagen. Esta es menos precisa en el acceso a la lesión, no discrimina entre las áreas liquidas de la lesión y las solidas (que son las que deben ser muestreadas), no diferencia las lesiones tiroideas de las situadas en vecindad, y no diferencia las lesiones difusas, como las tiroiditis, que no precisan punción, de las lesiones focales. Como consecuencia, la punción guiada por ecografía es más fiable y fiable y presenta menos falsos negativos que la realizada mediante palpación según López JI et al73.
Antes de realizar el procedimiento es preciso realizar una ecografía de control y seleccionar el trayecto de entrada más adecuado. El procedimiento guiado por ecografía se puede realizar utilizando dos técnicas para guiar la aguja: mediante sistemas de guiado adaptados a la sonda o usando la técnica de manos libre. Los primeros, son dispositivos que se
acoplan al transductor y a través de los cuales se introduce la aguja, la cual sigue una dirección prefijada marcada en el plano de corte. En cuanto a la técnica de manos libres, consiste en la introducción de la aguja desde uno de los laterales de la zona, siguiendo el plano de corte del ecógrafo mientras se controla con la sonda que se sostiene libremente, con la otra mano procurando mantener el trayecto de la aguja los más paralelos posibles a la superficie del transductor. Esta ultima técnica permite una mayor libertad al elegir el trayecto de entrada y al ajustar el trayecto durante el procedimiento y es la utilizada por los autores, refiere López et al73.Por lo tanto Sadowsky56, afirma que a través de la combinación de estos dos métodos diagnostico aumentamos aun mas su seguridad y fiabilidad. Esta cita resume como la combinación de la ecografía y la punción con aguja fina presenta una mutual excelente en la realización de diagnostico. Como el uso de la ecografía favorece la seguridad y la fiabilidad de las mismas.
Por lo tanto podemos concluir al igual que la bibliografía revisada, que la biopsia de aspiración con aguja fina es una técnica sumamente recomendada y utilizada para la evaluación pre quirúrgica de los nódulos tiroideo, debido principalmente a que es una técnica rápida, económica, bien tolerada, se puede llevar a cabo en forma ambularía y que el riesgo de complicaciones es mínimo. Otra punto que hay que destacar en las nuestras conclusiones es que este método diagnostico nos brinda una alta especificidad, la cual variara de un 94% a un 100% y una sensibilidad que ira de un 92% a un 98%, tienen una exactitud de aproximación al 100% en el diagnostico de malignidades epiteliales según Guzmán UR, et al74 en su investigación. Esta nueva cita avala lo dicho anteriormente con respecto a la biopsia de aspiración con aguja fina, recalcando una vez más su eficacia, su bajo riesgo de complicaciones, su especificidad y sensibilidad al emitir el diagnostico.
3.1.2.4.8 Sistema de Reporte Citológico de Bethesda
La BAAF fina tiene un papel de suma importancia en la evaluación de un paciente eutiroideo con la presencia de un nódulo tiroideo. Como se ha mencionado anteriormente, la biopsia por aspiración con aguja fina reduce notablemente el número de cirugías tiroideas innecesarias en los pacientes con nódulos benignos y ubica apropiadamente a los pacientes con cáncer tiroideo a la cirugía que en realidad ese paciente necesita. Antes del uso rutinario de la BAAF, el porciento de los nódulos tiroideos malignos que eran removidos quirúrgicamente, era un 14%. Ahora, con el gran uso de la biopsia por aspiración con aguja fina, el porciento de los nódulos tiroides malignos que son removidos a través de una cirugía, sobrepasa el 50%. Es de suma importancia que los cito patólogos le comuniquen lo resultados de BAAF al doctor de la manera más clara y entendible posible, En el pasado, la terminología de la biopsia por aspiración con aguja fina para tiroides ha variado significativamente desde un laboratorio a otro, creando gran confusión en algunas instancias y se dificultaba así, el intercambio de datos clínicos significativos entre múltiples instituciones de salud. El sistema de Bethesda para reportar la citopatología de tiroides con la BAAF, fue creada luego de que se realizara una conferencia por el Instituto Nacional de Cáncer (NCI) llamada “The NCI Thyroid Fine Needle Aspiracion State of the Science Conference”. Este sistema de Bethesda fue inspirado por el sistema de Bethesda para los resultados de la citología cervical, el cual fue creado en 1988 y grandemente utilizado en los Estados Unidos para reportar los resultados del Papanicolaou12.
El sistema de Bethesda por BAAF de tiroides surgió para clasificar las lesiones halladas mediante la citología exfoliativacervicovaginal, sin embargo es posible usar este sistema para clasificar otros tipos de lesiones75.El desacuerdo entre especialistas, junto con los avances en el conocimiento de la carcinogénesis cervical y en el diagnostico citológico, motivaron una reunión de representantes de organismos internacionales, científicos y profesionales, en el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos en Bethesda, Maryland el 30 de abril del 2001. Fruto de dicha reunión fue un
nuevo sistema de nomenclatura para informes citológicos ginecológicos llamado Sistema o Clasificación de Bethesda, en el que se unifican criterios y se adoptaron recomendaciones que la experiencia general acumulada aconsejaban76. Los participantes de la conferencia del NCI estaban de acuerdo con que era de suma importancia el desarrollo de una terminología uniforme para el reporte de los resultados de las BAAF en la tiroides. Los preparativos para la conferencia iniciaron con unos 18 meses de anticipación con la designación del comité, la coordinación de las organizaciones copatrocinadoras y el establecimiento de una página web permanente y dedicada12.
Cibas et al12, plantean que el sistema de Bethesda enfocado en tiroides tiene como objetivo: facilitar la comunicación efectiva entre los cito patólogos, endocrinólogos, cirujanos, radiólogos y otros proveedores del cuidado de la salud, facilitar la correlación cito-histopatológica de la enfermedad tiroidea, facilitar la búsqueda en la epidemiologia, biología molecular, patología y diagnóstico de las enfermedades tiroideas en particular las neoplasias y por último, permitir que la transferencia de la información sea fácil y confiable entre diferentes laboratorios para los estudios colaborativos tanto nacionales como internacionales. Según Kunz Martínez et al77, la clasificación de los especímenes puede ser también de acuerdo al sistema descrito por la British Thyroid Association, siendo esta preferida por muchos autores porque, además de organizar de mejor manera los hallazgos de la citología, provee un lineamiento concerniente a la acción a tomar frente al resultado.
Lacruz Pelea78 expone en su estudio que el consenso de Bethesda (2007), aun en discusión, recomienda las siguientes categorías diagnosticas: 1. Lesión benigna, 2. Lesión indeterminada, no conclusiva, con dos apartados: a. sugiere hiperplasia y b. sugiere neoplasia, 3. Patrón folicular, 4. Lesión sospechoso de malignidad, 5. Lesión maligna y por último, 6. Muestra no satisfactoria. Atendiendo a Cibas et al12, las seis categorías diagnosticas generales son: I. Insatisfactorio, II. Benigno, III. Atipia de significancia indeterminada o lesión folicular de significancia indeterminada, IV. Neoplasia
folicular o sospecha de neoplasia folicular, V. Sospechoso de malignidad y VI. Maligno. Aparte de esta categoría en general, el citopatólogo tiene la libertad de agregar comentarios descriptivos adicionales.
Notas y recomendaciones no son necesarias, pero pueden ser útiles en ciertas circunstancias. El sistema reporta los resultados de tres formas los cuales son diagnóstico, muestra inadecuada o descripción de la lesión. En el primer caso, la muestra ha revelado el diagnostico. En el segundo caso, la muestra es inadecuada y por lo tanto no aporto ninguna información relevante. En el último caso, el cual es descripción de la lesión, la lesión encontrada se describe detalladamente porque no encaja en ninguna categoría del sistema, a pesar de que la muestra es adecuada, la lesión no es identificable75.
3.1.2.4.8.1 Categoría I: Insatisfactoria
Cibas et al12, refieren que cada BAAF debe de ser evaluada para saber si esta es una biopsia adecuada o no. Las biopsias que son consideradas inadecuadas pasan a ser reportadas bajo la categoría de “insatisfactorio.” Para poder categorizar la biopsia en insatisfactorio, este debe de contar con una biopsia que contenga sangre que se encuentre en proceso de oscurecerse, manchas demasiadas gruesas, frotis fijados con alcohol secados al aire o un inadecuado número de células foliculares. Para que la biopsia sea satisfactoria para la evaluación, al menos seis grupos de células foliculares benignas son requeridas y cada grupo debe de estar compuesto por al menos diez células. Existen algunas excepciones para el requerimiento numérico de las células benignas. Cualquier espécimen que contenga una gran cantidad de coloide, es considerado adecuado o benigno, aun si los seis grupos de células foliculares no se hacen posibles poder identificarlos. El Dr. Ibarra et al79 refieren en su estudio que “las lesiones no diagnosticadas en esta clasificación corresponden usualmente a un material hemorrágico antiguo, rico en histiocitos, obtenido desde lesiones quísticas antiguas en las cuales no hay componente epitelial folicular.”
Un espécimen de baja densidad celular con abundante coloide es un nódulo macro folicular predominante y por lo tanto, es con casi toda seguridad una biopsia benigna. Las BAAF que resultan pertenecer a la categoría de insatisfactorio, ocurren de un 2 a un 20% de todos los casos pero idealmente deberían de ser limitados a no más de 10% de las BAAF de tiroides, excluyendo las muestras compuestas exclusivamente de macrófagos. Biopsias que solo consistan de contenido quístico (macrófagos) son problemáticos. Tradicionalmente, muchos laboratorios han considerado que las muestras que solo contengan macrófagos caen dentro de la categoría de insatisfactorio, con el entendimiento de que solo porque al parénquima del nódulo no se la ha podido tomar muestras de biopsias, no se puede excluir un posible carcinoma papilar quístico. En dichos laboratorios, las biopsias que solo tenían contenido de macrófagos usualmente constituían la gran mayoría de los casos insatisfactorios, abarcando desde un 15 a un 30% de los casos. En la conferencia del NCI en el 2007, se decidió que los casos en los cuales las biopsias solo contenían fluido quístico deberían ser considerados como un subconjunto claramente identificados bajo la categoría de insatisfactorio. La importancia clínica del resultado de una biopsia que solo contenga fluido quístico depende en gran parte de la BAAF pero acompañado de una correlación ecográfica. Si el nódulo es prácticamente en su totalidad compuesto con contenido quístico, sin características ecográficas preocupantes, un endocrinólogo podría abordarlo como si la biopsia con contenido quístico fuera un resultado benigno. De lo contrario, podría ser un caso clínicamente equivalente a un resultado insatisfactorio si las características ecográficas fueran preocupantes y más aún si el endocrinólogo no está convencido de que la muestra sea representativa en ese caso. Muchos cito patólogos consideran que las biopsias que resultan ser insatisfactorias o con características preocupantes en la ecografía, deben de realizarse nueva vez para poder obtener un diagnóstico definitivo. Al realizarse la BAAF nueva vez, el diagnóstico es posible lograrse dentro de un 50 a un 88% de los casos pero aun así, algunos nódulos aún persisten siendo insatisfactorios. Los nódulos que persisten siendo insatisfactorios después de varias biopsias proceden a ser removidos quirúrgicamente ya que se ha comprobado que el 10% de estos casos tienden a presentar malignidad12.
3.1.2.4.8.2Categoría II: Lesión Benigna
Cibas et al12 expone en su investigación que la categoría benigna se encuentra entre un 60% a un 70% de las BAAF. El beneficio de la BAAF consiste en su gran parte en su habilidad de hacer seguro un diagnóstico y una interpretación benigna que a su vez, evita una cirugía innecesaria. Los comentarios descriptivos que utilizan los cito patólogos son utilizados para subclasificar la interpretación benigna. La forma más común de interpretar una biopsia benigna es el nódulo folicular benigno. Este consiste en un espécimen celular adecuado compuesto por porciones variables de coloide y células foliculares benignas, dispuestas como macro folículos y fragmentos de macro folículos. Si se diseca, virtualmente todos los nódulos foliculares benignos resultan ser nódulos de un bocio multinodular o adenomas foliculares. Esta distinción no puede ser realizada por una BAAF y esta no tiene ninguna consecuencia para el paciente que está siendo examinado. La tasa de falsos negativos de una interpretación benigna es relativamente baja, abarcando desde un 0 a un 3% de los casos. Aun así, los pacientes deben de ser seguidos con una evaluación repetida ya sea por medio de una palpación o por el método de ecografía en intervalos de 6 a 18 meses. Otro subcategoría benigna incluye la tiroiditis linfocítica (Hashimoto) y la tiroiditis granulomatosa.
Atendiendo a Sarita Valdez et al80, la tiroiditis linfocítica o también llamada tiroiditis de Hashimoto, es una afección autoinmune, especifica de la glándula tiroides, la cual es común que afecte en su mayoría al sexo femenino entre los 30 y 50 años de edad. La forma más común de un paciente presentar dicha patología es generalmente un bocio difuso. La tiroiditis de Hashimoto se ha relacionado a otros trastornos tanto autoinmunes como genéticos y por lo tanto, ya se sabe que la herencia forma un gran vínculo con esta. Según Castro Morillo et al81, la tiroiditis granulomatosa, también llamada tiroiditis subaguda, tiroiditis de células gigantes o tiroiditis De Quervain fue descrita por primera vez en 1904. En su gran mayoría, esta afectación es precedida por un cuadro infeccioso viral del tracto respiratorio superior, con dolor en la porción baja del cuello acompañado de un cuadro
febril y malestar general. La glándula está hiperplásica en forma asimétrica con consistencia firme. Sin los datos clínicos, la tiroiditis granulomatosa se puede confundir con una neoplasia. Esta es una lista parcial la cual no incluye una gran variedad de otras condiciones benignas como infecciones y bocio amiloideo los cuales son ocasionalmente examinados por una BAAF12.
3.1.2.4.8.3Categoría III: Atipia de Significancia indeterminada/ Lesión folicular de significancia indeterminada.
En la categoría “atipia de significancia indeterminada” o “lesión folicular de significancia indeterminada” se agrupan los casos que no se categorizan ni como benignos, malignos o sospechosos. Son pocos los casos que caen dentro de esta categoría. La necesidad para incluir esta categoría fue parte de un debate en la conferencia del NCI en el cual fue por una votación, resultado ser que la mayoría de los participantes de dicha conferencia votaron a favor de que esta categoría formara parte del sistema de clasificación de Bethesda. La heterogeneidad de esta categoría impide que se detalle todas las situaciones en el cual una interpretación de atipia de significancia indeterminada es apropiada. Es importante saber que solo los nódulos con atipia que no tengan un significado determinado, deberían ser categorizados como atipia de significado indeterminado. Cambios celulares benignos que son reconocibles no deberían ser interpretados como “atipia de significancia indeterminada”. En una muestra celular moderada e incluso alta por sí misma, no se puede calificar un nódulo para una interpretación de “atipia de significancia indeterminada”. Un resultado de “atipia de significancia indeterminada” es obtenido en un 3 a 6% de las BAAF de tiroides. El manejo recomendado para esta categoría es la correlación clínica y volver a repetir una BAAF en un intervalo de tiempo apropiado. En la mayoría de los casos, una repetición de la BAAF resulta en una interpretación más definitiva. Un aproximado de 20% de los nódulos son sometidos a una BAAF repetida. Sin embargo, en algunos casos, el médico que está tratando al paciente puede tener como opción no elegir una repetición de la BAAF, sino, darle seguimiento clínico al nódulo o alternativamente, referir al paciente a cirugía
debido a hallazgos clínicos y/o ecográficos preocupantes. El riesgo de malignidad para un nódulo con atipia con significancia indeterminada es difícil de acertar ya que solo una poca cantidad de casos que se encuentran dentro de esta categoría tienen un seguimiento quirúrgico. Los casos en los que los nódulos son removidos representan una población selectiva de pacientes con resultado de atipia de significancia indeterminada repetida o pacientes con hallazgos clínicos o ecográficos preocupantes. En esta pequeña población, de un 20 a un 25% de los pacientes con atipia de significancia indeterminada resultan tener cáncer después de la cirugía pero esto es sin duda alguna, una sobre estimación del riesgo para todas las interpretaciones de atipia con significancia indeterminada12.
3.1.2.4.8.4Categoría IV: Neoplasia Folicular/ Neoplasia Folicular Sospechosa
La cuarta categoría, “neoplasia folicular” o “neoplasia folicular sospechosa”, se creó para identificar los nódulos que tienen el potencial de ser un carcinoma folicular. Para poder concretizar el diagnostico final de estos casos, se procede a una lobectomía quirúrgica. La BAAF es un método diagnóstico para muchas condiciones tiroideas pero con respecto al carcinoma folicular, es mejor considerado como una prueba de detección. Los carcinomas foliculares tienen características citomorfológicas que las diferencian de los nódulos foliculares benignos. Aunque estas características citomorfológicas no permiten diferenciarlo de una atipia folicular, pueden ser reportadas con “neoplasia folicular” o “neoplasia folicular sospechosa”, el cual conduce a un procedimiento diagnóstico definitivo, usualmente una lobectomía12.
Cibas et al12 afirma que el término “neoplasia folicular sospechosa” es preferido en vez de “neoplasia folicular” por algunos laboratorios, debido a que una significante proporción de casos, cerca de un 35%, demuestran no ser neoplasias, sino proliferaciones hiperplasicas de células foliculares las cuales son sumamente comunes en los bocios multinodulares. Acerca de un
15% a un 30% de estos casos son malignos, pero la mayoría de los casos son adenomas foliculares o nódulos adenomatoides del bocio nodular, los cuales ambos son más frecuentes que el carcinoma folicular de tiroides. De los casos que demuestran ser malignos, muchos son carcinomas foliculares, pero una proporción significante son variantes de carcinoma papilar. Típicamente, las preparaciones citológicas tiene una alta cantidad de células y el coloide es escaso o está ausente. El sello de esta categoría diagnostica es una cito arquitectura alterada, el cual consta de células foliculares que están predominantemente organizadas en organizaciones micro foliculares o trabeculares. Los casos que demuestran las características nucleares del carcinoma papilar de tiroides son excluidos de esta categoría. La multitud y la superposición de las células son visibles y las células foliculares usualmente son más grandes de lo normal. La atipia nuclear y la mitosis son muy poco frecuentes. Una pequeña población de micro folículos puede estar presente. Celularidad visible por sí sola no califica al nódulo para una interpretación “sospechosa.” Si la muestra es celular pero más que nada macro folicular, una interpretación benigna es apropiado. Los nódulos foliculares benignos usualmente tienen una población pequeña de micro folículos y grupos en multitud. Si esto comprende la minoría de las células foliculares, entonces estas tienen poca importancia y la BAAF puede ser interpretada como benigna. Se determina una interpretación sospechosa únicamente cuando la mayoría de las células foliculares están dispuestas en agrupaciones con una arquitectura anormal.
Las células de Hürthle consisten en células foliculares modificadas, caracterizada por un citoplasma acidófilo y un rico contenido en mitocondrias. Estos cambios no son exclusivos de la tiroides ya que también se propagan a otros órganos como la hipófisis, parótida y glándula paratiroidea. En la tiroides, las células de Hürthle aparecen frente a diferentes situaciones de lesión, como radio o quimioterapia, en el envejecimiento y acompañan a numerosas patologías tiroideas, expone Reyes82.
La categoría general para “neoplasia folicular” o “neoplasia folicular sospechosa”, es una interpretación auto suficiente y cualquier comentario
narrativo que le siga a la categoría es opcional para el médico que está tratando al paciente. En la clasificación del World Health Organization, el adenoma de células de Hürthle y el carcinoma de células de Hürthle son considerados variantes oncocíticas de adenoma folicular y carcinoma folicular respectivamente. Sin embargo, algunos estudios sugieren que los tumores foliculares y de células de Hürthle tienen diferentes genéticas subyacentes. Tanto por esta razón como por el hecho de que tengan tan diferentes características morfológicas, es muy útil especificar que una muestra incremente la posibilidad de una célula de Hürthle en comparación con una neoplasia folicular. Esta interpretación es aplicada en las muestras celulares que están compuestas exclusivamente de células de Hürthle. Las células oncocíticas que tienen características nucleares de carcinoma papilar son excluidas de esta categoría general. Una proporción significativa de estos casos, entre un 16 y un 25%, resulto no ser una neoplasia sino más bien, una tiroiditis linfocítica. Aproximadamente entre un 15 y un 45% de los nódulos son malignos y el resto de las neoplasias resultan ser adenomas de células de Hürthle12.
3.1.2.4.8.5Categoría V: Lesión Maligna Sospechosa
Según refiere el Dr. Severino Rey83 en su estudio del cáncer de tiroides, es de gran importancia el poder diferenciar una lesión benigna de una lesión maligna en un nódulo tiroideo ya que esta constituye la principal estrategia en el manejo de un nódulo tiroideo. Para poder lograr esta diferenciación, es importante tener en cuenta tanto los elementos clínico- epidemiológicos, así como los resultados de la exploración ecográfica y de BAAF. En este mismo estudio se encontró que algunos elementos sugerentes de malignidad son: a) el sexo masculino ya que un nódulo tiroideo tiene mayor probabilidad de ser maligno en un hombre que en una mujer, b) edades extremas como lo son los individuos que son menores de 20 años de edad y los individuos mayores de 65 años de edad, c) la velocidad de crecimiento y consistencia ya que la historia natural de los nódulos benignos es de crecimiento lento, pero un nódulo tiroideo que presente un crecimiento rápido
obliga al doctor a descartar una hemorragia o degeneración quística y luego debe descartar una malignidad, sobre todo linfomas o carcinoma anaplásico. Es de suma importancia evaluar la consistencia de un nódulo ya que un nódulo que se encuentre con características tales como firmeza, consistencia dura y adherido a tejidos adyacentes es lógico sospechar de una lesión maligna. Otro elemento que sugiere malignidad es d) historia de radiación de región de cabeza y cuello ya que se ha demostrado que los pacientes que en el pasado recibieron radiaciones debido a hiperplasia adenoidea, amigdalitis y otras lesiones han tenido mayor incidencia de cáncer de tiroides a medida que van pasando los años. E) La historia familiar es importante ya que los pacientes que tienen historia familiar de Síndrome de Neoplasia Endocrina
Múltiple II tienen mayor frecuencia de padecer de carcinoma medular el cual es un cáncer poco común en la glándula tiroidea. Por último, f) los síntomas de invasión local como lo son la parálisis de cuerda vocal, adenopatías cervicales y compresión de la vía aérea. La American Cancer Society84 cita que la mayoría de los canceres de tiroides son diferenciados y las células se parecen mucho al tejido normal de la tiroides al ser observadas en un microscopio.
La gran mayoría de los canceres como el carcinoma papilar de tiroides pueden ser diagnosticados con certeza por la BAAF pero los cambios tanto en el núcleo como en la arquitectura de algunos de los carcinomas papilares de tiroides son sutiles y focales. Esto es parcialmente cierto para la variante folicular del carcinoma papilar de tiroides, el cual puede ser difícil de distinguirlo de un nódulo folicular benigno. Otros carcinomas papilares de tiroides pueden ser parte de una muestra incompleta y abarca solo un pequeño número de células anormales. Si solo una o dos características demuestran un carcinoma papilar de tiroides presente, si estos solo son focal y no están dispersas abarcando la población de células foliculares o si la muestra es escasamente celular, entonces un diagnostico maligno no podrá ser posible con certeza. Estos tipos de casos ocurren con gran regularidad y son mejor clasificados como “malignidad sospechosa”, la cual es una de las categorías de Bethesda. Los nódulos que son categorizados con malignidad
sospechosa son disecados por lobectomía o tiroidectomía. La mayoría, entre un 60 y un 75% de los casos, resultan ser carcinoma papilar de tiroides y el resto usualmente son adenomas foliculares de tiroides. Estos principios generales también se le aplican a las malignidades tiroideas como carcinoma medular y linfoma pero estos aparecen en menos cantidades de casos que el carcinoma papilar de tiroides. Las pruebas auxiliares, como son la inmunohistoquímica y la citometría de flujo, en los casos limite usualmente son más útiles en los casos de carcinoma medular y linfomas en comparación con el carcinoma papilar de tiroides12.
3.1.2.4.8.6Categoría VI: Lesión Maligna
La última categoría es la de malignidad, la cual es utilizada en los casos en los cuales las características cito morfológicas son conclusivas para malignidad. Los comentarios descriptivos que le siguen a esta categoría son utilizados para subclasificar la malignidad y resumir los resultados de estudios especiales, si existen algunos. Aproximadamente de un 3 a un 7% de las BAAF tienen características conclusivas de malignidad y la gran mayoría resulta ser carcinoma papilar de tiroides. Los nódulos malignos usualmente son removidos por tiroidectomía, salvo algunas excepciones como los tumores con metástasis, linfoma no-Hodgkin y carcinomas indiferenciados. Cuando la BAAF resulta ser maligna, esta interpretación es 97-99% segura2. Dentro de las lesiones malignas encontramos: el carcinoma papilar de tiroides, carcinoma folicular, carcinoma medular, carcinoma anaplásico y por último el linfoma tiroideo12.
3.1.2.4.8.6.1Carcinoma Papilar de Tiroides
El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente siendo el carcinoma papilar de tiroides el subtipo que representa el 75-80% de los casos. Este se presenta con mayor frecuencia como un nódulo tiroideo palpable, que puede ser único o en el contexto de un bocio multinodular,
afirma González et al85. La American Cancer Society84, refiere que aproximadamente ocho de cada diez canceres de tiroides son carcinomas papilares de tiroides, los cuales suelen crecer muy lentamente y por lo general, se originan en un solo lóbulo de la glándula tiroidea. A pesar de su crecimiento lento, los carcinomas papilares suelen propagarse a los ganglios linfáticos en el área cervical. Sin embargo, el carcinoma papilar de tiroides tiene tratamiento exitoso y es muy raro que cause muerte en el paciente que lo padezca. Existen varios subtipos del carcinoma papilar como es el subtipo folicular, el cual es el más común. Ambos tienen pronósticos positivos si se descubren a tiempo y ambos llevan el mismo tratamiento. Existen otros subtipos de carcinoma papilar como son los de células altas, células cilíndricas y el esclerosante difuso pero estos son poco comunes.
Atendiendo a González et al85, una vez que se ha confirmado el diagnostico del carcinoma papilar de tiroides, como en cualquier cáncer, se debe realizar la etapificación. Aunque existen múltiples clasificaciones para el carcinoma papilar de tiroides, en esta investigación se utilizo el sistema TNM de la American Joint Committee on Cancer. El TNM, al igual que otras clasificaciones, toman en cuenta ciertos factores como la diseminación del tumor y la edad del paciente al momento que es diagnostico, siendo considerada la edad como el factor pronostico más importante del carcinoma papilar de tiroides.
En el estudio del Dr. Severino Rey83 citan que, “el carcinoma papilar en todo el mundo ha aumentado su incidencia. En Estados Unidos en el año 1980 se diagnosticaron 10.000 carcinomas papilares del tiroides y en el 2004 fueron 22.000 casos. Esta tendencia se mantiene de manera similar en varios países de Europa y América latina. Según reportes de la OMS, la prevalencia en autopsias y en especímenes quirúrgicos por otras causas alcanza entre un 5-35%. Esta cifra podría ser aún mayor pero se debe reconocer la tendencia decreciente de la práctica de la autopsia en muchos países.”
3.1.2.4.8.6.2Carcinoma Folicular de Tiroides
Según La American cáncer Society84, el carcinoma folicular, también denominado cáncer folicular o adenocarcinoma folicular, es el próximo tipo más común, representando alrededor de uno de cada 10 cánceres de tiroides. Éste es más común en los países donde las personas no reciben suficiente yodo en la alimentación. Por lo general, estos cánceres no se propagan a los ganglios linfáticos, aunque se pueden propagar a otras partes del cuerpo, tal como los pulmones o los huesos. Probablemente, el pronóstico para el carcinoma folicular no es tan favorable como el del carcinoma papilar, aunque sigue siendo muy favorable en la mayoría de los casos.
Así también, el Dr. Severino Rey83 describe al carcinoma folicular en su estudio refiriendo que, “este cáncer representa el segundo más frecuente tumor originado en el epitelio folicular ya sea normo situado como ectópico (strumaovarii) y que tiene diferenciación folicular. En las células neoplásicas no se observan las características nucleares indispensables para el diagnóstico del carcinoma papilar. En este subtipo se excluyen la variante folicular del carcinoma papilar, el carcinoma insular, y el carcinoma mixto medular-folicular. Este tumor también tiene predilección por el sexo femenino pero se presentan una década mayor (alrededor de la 5ta década) comparados con el carcinoma papilar. Representa entre el 10-15% de las neoplasias malignas del tiroides. Es muy raro en niños. La frecuencia del carcinoma folicular ha disminuido en la actualidad. Se han involucrado varias alteraciones en los cromosomas 2, 3p, 6, 8,9, 11,13q en la etiopatogénesis de este carcinoma.”
Campos Rojas86, expone que hoy en día, se considera que el carcinoma folicular de tiroides no excede el 10% de los tumores tiroideos y estos se consideran como aquellos que presentan cambios en la arquitectura folicular, atipia y pleomorfismo celular. En conjunto con esa serie de cambios se demuestra en ellos la presencia de metástasis a distancia o invasión de la capsula y de los vasos sanguíneos.
3.1.2.4.8.6.3Carcinoma Medular Tiroideos
Atiendo a la American Cancer Society84, el carcinoma medular de tiroides representa aproximadamente un 4% de los cánceres de tiroides. Este tipo de cáncer se origina de las células C de la glándula tiroides, la cual normalmente produce calcitonina, una hormona que ayuda a controlar la cantidad de calcio en la sangre. Algunas veces este cáncer se puede propagar a los ganglios linfáticos, los pulmones o al hígado, incluso antes de que se detecte un nódulo tiroideo. A menudo, el cáncer medular secreta demasiada calcitonina y una proteína llamada antígeno carcino embrionario (CEA) en la sangre. Estas sustancias se pueden detectar con análisis de sangre. Debido a que el cáncer medular no absorbe el yodo radioactivo, el pronóstico no es tan favorable como para los cánceres de tiroides diferenciados. Existen dos tipos de carcinoma medular de tiroides: A) el carcinoma medular de tiroides esporádico, el cual representa aproximadamente ocho de cada 10 casos, no es hereditario. Esto significa que no abunda en las familias. Éste ocurre principalmente en adultos de edad avanzada y afecta sólo un lóbulo tiroideo. B) El carcinoma medular de tiroides familiar se hereda y puede presentarse en cada generación de una familia. A menudo, estos cánceres se desarrollan durante la niñez o en la adultez temprana y se puede propagar temprano. Los pacientes usualmente tienen cáncer en varias áreas de ambos lóbulos.
3.1.2.4.8.6.4Carcinoma Indiferenciado (Anaplásico)
El carcinoma anaplásico, también llamado carcinoma indiferenciado, es un cáncer de tiroides poco común, representando alrededor de 2% de todos los cánceres de tiroides. Se cree que algunas veces se origina del cáncer papilar o folicular que ya está presente. A este cáncer se le llama indiferenciado debido a que las células cancerosas no se parecen mucho a las células normales de la tiroides cuando son observadas con el microscopio. Este cáncer a menudo se disemina rápidamente hacia el cuello y otras partes
del cuerpo, y es muy difícil de tratar, exponen los autores Pol et al87 y la American Cancer Society84.
Guerra Mesa88 expresa al igual que los demás autores que el carcinoma anaplásico de tiroides es uno de los tumores sólidos más agresivos que se conoce. La quimioterapia, la radioterapia o la cirugía aplicas de forma independiente son prácticamente infectivas en el tratamiento con intención curativa, pero cada una de ellas puede ofrecer diversos grados de paliación. Aunque no existe una terapéutica estándar, el tratamiento multimodal agresivo es el que logra mejores resultados.
3.1.2.4.8.6.5Linfoma Tiroideo
La American Cancer Society84, afirma que el linfoma tiroideo es muy poco común entre las lesiones malignas de la glándula tiroides. Los linfomas son cánceres que se originan de los linfocitos y estos no son más que las células principales del sistema inmunitario. La mayor parte de los linfocitos se encuentran ubicados en los ganglios linfáticos, los cuales son grupos de células inmunitarias del tamaño de un guisante esparcidos por el cuerpo.
La forma de presentación más habitual es la aparición de una masa cervical, indolora, de crecimiento rápido, usualmente relacionada con pacientes que portan bocio de larga evolución o que tienen historia anterior de tiroiditis linfocítica crónica. Muchas veces el diagnóstico es hecho posterior a una tiroidectomía realizada con la sospecha de carcinoma indiferenciado de tiroides refiere Gámez Oliva et al89. En fin, cuando se hace un diagnostico con BAAF en tiroides para determinar en qué categoría cae ese resultado se debe de conocer los riesgos de malignidad que tiene cada categoría para poder abordar ese resultado
3.1.2.4.9 Tratamiento
Como parte del tratamiento se recomienda que los paciente que posean una historia clínica de benignidad, los que son ecográficamente quísticos o mixtos, los que son gammagráficamente templados o calientes y los que permanecen estables o se observa una reducción significativa tras administrarles una terapia hormonal con T4. A pesar de que la administración de hormonas tiroideas puede ser una "terapia supresiva" beneficiosa en el bocio difuso coloide, una vez que se ha desarrollado la formación de nódulos su beneficio, según algunos estudios, parece ser escaso48.
Sin embargo, existen otros estudios no aleatorizados que sugieren que el tratamiento con tiroxina disminuye en un 50% o más el tamaño nodular en aproximadamente el 30% de los pacientes. De cualquier modo, fallan en el adecuado control de los grupos, pues no siempre se excluían los pacientes con hipotiroidismo subclínico y los nódulos no siempre se han medido con métodos objetivos48.
A pesar de los resultados a corto plazo, no hay datos de eficacia a largo plazo lo que, junto a la posibilidad de efectos indeseables, hace controversial el uso de la terapia supresiva en los nódulos tiroideos, así como la duda sobre si es preferible, en caso de emplearse, una supresión marcada o media48.
Dentro de los efectos indeseables a causa de la terapia supresora, se producen a largo plazo disminuciones de la densidad mineral ósea de un 5- 9% en mujeres posmenopáusicas, pero no se han observado los mismos efectos en varones y mujeres pre-menopáusicas, y la terapia sustitutiva con estrógenos en mujeres postmenopáusicas aminora las mencionadas pérdidas óseas48.
Otros de los efectos indeseables es que puede producir asimismo fibrilación auricular en mayores de 60 años e hipertrofia de ventrículo izquierdo con posible disfunción, si bien los resultados de los estudios
realizados en este sentido son dispares. En cualquier caso, se aconseja no mantener la terapia más allá de 2-3 meses si en este tiempo no se aprecian disminuciones de tamaño. Por otra parte, la supresión de TSH con la administración de T4 también reduce el tamaño de un nódulo maligno hasta en un 16% de casos, por lo que hay que tener precaución con este tipo de tratamientos48.
También se puede utilizar Levotiroxina, la cual está indicada en pacientes con ATPO positivos, jóvenes sin autonomía con un nódulo pequeño y en áreas con déficit de yodo. Este tratamiento está contraindicado en cardiópatas crónicos, pacientes con osteoporosis severa. Es recomendable una dosis que logre una TSH de 1.2 a 1.5 de mUI/L. El tiempo de tratamiento no debe ser menor de 6 meses pero no así superando los 24 meses. Se considera respuesta satisfactoria a la disminución del tamaño nodular ( 50% o más ) y/o la no aparición de nuevos nodulos56.
Yodo 131(I131)56: En la literatura europea, el uso del Yodo radiactivo es utilizado en pacientes con bocios uni o polinodulares con y sin evidencias de autonomía. La desventaja de este tratamiento es la imposibilidad de obtener citología e histología en bocios grandes y con prolongación endotorácica. Otra de las objeciones es que el I131 actuaría en BPN sobre tejido captante y no en masas con captación ausente. Por ello se ha propuesto que el tratamiento del BPNNT con I131 puede verse favorecido con la administración previa de dosis bajas de TSH humana recombinante (rh TSH), la cual aumenta la efectividad del mismo permitiendo disminuir la dosis de I131 administrada.
Otro tipo de tratamiento es el quirúrgico. Este es eficaz ya que permite la confirmación histológica de la naturaleza del nódulo. No obstante, por su morbilidad asociada, su costo y la etiología benigna en la mayoría de los casos no se justifica su indicación indiscriminada. Dentro de las indicaciones para realizar una cirugía se encuentran: certeza o sospecha de enfermedad maligna por PBA, si hubo cambio de citología de benigna a maligna, crecimiento rápido y compresión de vías aéreas, quistes recidivantes, bocio intratorácico, razones cosméticas, nódulos mayor de 4 cm
con autonomía, eco doppler con vascularización intranodular (autonomía descartada ) . Como contraindicaciones se encuentra el riesgo elevado o la negativa del paciente 56 .
La conducta a seguir según los diferentes tipos de lesiones encontradas:
Nódulo solitario57:
Si la citología del nódulo es benigna, mantener observación, y repetir US entre 6 y 18 meses.
El uso de dosis supresivas de levotiroxina (LT4) es controversial en la actualidad. Se sugiere tratamiento con LT4 en nódulos de pacientes que habitan en zonas yodo deficientes, en lesiones pequeñas, en pacientes jóvenes y con la certeza de que no exista hiperfunción tiroidea.
La repetición de una BAF es a consideración del médico de asistencia. Estárecomendada en casos en los que se observe en el seguimiento un aumento de volumen de más de un 50 %.
Quiste tiroideo57:
Los quistes puros no requieren de citología diagnóstica.
Los quistes pequeños serán seguidos mientras se mantengan
Si crecen se hace una simple evacuación de líquido que será analizado (el coloide del tiroides es claro y amarillo, si es transparente se debe pensar en un quiste paratifoideo, y si es hemorrágico existe riesgo de malignidad).
El área sólida debe ser analizada citológicamente.
Después del drenaje, si recurre o se acompaña de síntomas, casi siempre terminan siendo tratados quirúrgicamente.
En estas lesiones se puede emplear la inyección percutánea de alcohol después de asegurar que es benigna la lesión. La recurrencia será
menor del 5 %, y en las lesiones en lasque el componente quístico es mayor del 75 %.
Neoplasia folicular57:
Los pacientes con citología indeterminada necesitarán de tratamiento quirúrgico, pero la extensión del tratamiento quirúrgico sigue siendo controversial. Si se trata de una lesión folicular, considerando el bajo riesgo de malignidad (10 %), se realizará lobectomía más istmectomía.
Bocio multinodular57:
Seguimiento bajo observación es la conducta apropiada, sobretodo, cuando se trata de un paciente anciano con comorbilidades asociadas.
Si se decide tratamiento quirúrgico, el recomendado será una tiroidectomía total o subtotal.
El radio yodo en pacientes con bocio normofuncionante ha mostrado mejoría en los síntomas de compresión por la reducción del volumen tiroideo. Esmás efectivo en bocios de pequeño y moderado tamaño, y será una alternativa al tratamiento quirúrgico cuando este represente un alto riesgopara el paciente.
Incidentaloma tiroideo57:
Estas lesiones son frecuentes en el anciano, la mujer y en pacientes donde la ingesta de yodo es insuficiente. La conducta será la misma planteada para un nódulo de aparición no incidental.
1.1 Antecedentes del problema ............................................................................
1.2 Importancia y justificación del estudio ........................................................
1.3 Planteamiento del problema .........................................................................
OBJETIVOS .............................................................................................
2.1 Objetivo general: .............................................................................................
2.2 Objetivos específicos:.....................................................................................
MARCO TEÓRICO ...................................................................................
3.1 BOCIO ...............................................................................................................
3.1.1 Generalidades de la glándula tiroides .....................................................
3.1.2 Enfermedades Tiroideas ............................................................................
3.1.2.1 Bocio ...........................................................................................................
3.1.2.2 Definición de bocio y fisiopatología ........................................................
3.1.2.3 Clasificaciones ..........................................................................................
3.1.2.4 Bocio Nodular............................................................................................
3.1.2.4.1 Generalidades del bocio nodular .......................................................
3.1.2.4.2 Tipos de bocio nodular.........................................................................
3.1.2.4.3 Patogenia del bocio nodular ...............................................................
3.1.2.4.4 Etiología del bocio nodular..................................................................
3.1.2.4.5 Factores Asociados al Bocio Nodular...............................................
3.1.2.4.6 Manifestaciones clínicas......................................................................
3.1.2.4.7 Diagnóstico.............................................................................................
3.1.2.4.7.1 Anamnesis y Examen Físico...........................................................
3.1.2.4.7.2 Evaluación de Analíticas ..................................................................
3.1.2.4.7.3 Ecografía .............................................................................................
3.1.2.4.7.4 Gammagrafía tiroidea .......................................................................
3.1.2.4.7.5 Biopsia tiroidea por punción - aspiración con aguja fina ...........
3.1.2.4.8 Sistema de Reporte Citológico de Bethesda .................................
3.1.2.4.8.1 Categoría I: Insatisfactoria...............................................................
3.1.2.4.8.2 Categoría II: Lesión Benigna...........................................................
3.1.2.4.8.3 Categoría III: Atipia de Significancia indeterminada...................
3.1.2.4.8.4 Categoría IV: Neoplasia Folicular...................................................
3.1.2.4.8.5 Categoría V: Lesión Maligna Sospechosa ...................................
3.1.2.4.8.6 Categoría VI: Lesión Maligna..........................................................
3.1.2.4.8.6.1 Carcinoma Papilar de Tiroides ....................................................
3.1.2.4.8.6.2 Carcinoma Folicular de Tiroides .................................................
3.1.2.4.8.6.3 Carcinoma Medular Tiroideos......................................................
3.1.2.4.8.6.4 Carcinoma Indiferenciado (Anaplásico).....................................
3.1.2.4.8.6.5 Linfoma Tiroideo.............................................................................
3.1.2.4.9 Tratamiento ...........................................................................................
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................

References: resolución 
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