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CARE FECONDAZIONE ASSISTITA STATO DELL'ARTE E PROSPETTIVE FUTURE - PDF
CARE FECONDAZIONE ASSISTITA STATO DELL'ARTE E PROSPETTIVE FUTURE
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Beniamino Abbate
1 CARE costi dell assistenza e risorse economiche regioni FECONDAZIONE ASSISTITA STATO DELL'ARTE E PROSPETTIVE FUTURE a Care n. 6 novembre-dicembre 2011 Bimestrale - Poste Italiane SpA - Spedizione Abbonamento Postale - 70% - DCB Roma In caso di mancato recapito inviare a CRP di Roma Romanina Stampe per la restituzione al mittente previo pagamento resi ISSN n n INCONTRI Inquadramento epidemiologico e Registro Nazionale Procreazione Medicalmente Assistita Giulia Scaravelli - Registro Nazionale della PMA, Istituto Superiore di Sanità 2 Inquadramento legislativo italiano e europeo Mauro Costa - Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia 6 Accesso alle cure in Italia e in Europa Luca Gianaroli, Anna Pia Ferraretti, Maria Cristina Magli, Serena Sgargi Società Italiana Studi di Medicina della Riproduzione (SISMeR) 9 Procreazione medicalmente assistita: non solo tecnologia Anna Pia Ferraretti, Luca Gianaroli, Maria Cristina Magli Società Italiana Studi di Medicina della Riproduzione (SISMeR) 15 Tassi di fertilità e implicazioni economiche Esmeralda Ploner, Barbara Polistena CEIS Sanità, Università degli Studi Tor Vergata, Roma 21 Diritti dei pazienti e problematicità attuali Filomena Gallo - Università di Teramo, Associazione Luca Coscioni e Amica Cicogna 26 FOCUS REGIONI Accessibilità ai centri di fecondazione assistita nelle Regioni italiane 29
2 L INQUADRAMENTO EPIDEMIOLOGICO E IL REGISTRO NAZIONALE PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA a colloquio con Giulia Scaravelli Responsabile Centro Operativo Adempimenti Legge 40/2004, Registro Nazionale della Procreazione Medicalmente Assistita, CNESPS, Istituto Superiore di Sanità CAREregioni CAREregioni nasce come supplemento a CARE per approfondire tematiche sanitarie a livello di singole Regioni, con l intento di fornire a medici, amministratori e operatori sanitari un ulteriore opportunità di riflessione su come conciliare l esistenza di risorse limitate con l irrinunciabile esigenza di garantire al cittadino il diritto fondamentale all assistenza. Supplemento a Care n. 6 novembre-dicembre 2011 Direttore Responsabile Giovanni Luca De Fiore Redazione Antonio Federici (editor in chief) Cesare Albanese, Giancarlo Bausano, Mara Losi, Maurizio Marceca, Fabio Palazzo Stampa Arti Grafiche TRIS - Roma Progetto grafico Doppiosegno - Roma Immagini 2011 Dreamstime.com Disegni Daniela Violi Registrazione del Tribunale di Roma n /99 del 19 ottobre 1999 Periodicità bimestrale. Finito di stampare dicembre 2011 Il Pensiero Scientifico Editore Via San Giovanni Valdarno Roma Internet://www.careonline.it Cos è l infertilità e qual è la dimensione del problema a livello internazionale e nazionale? L Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) considera l infertilità una patologia definita come l assenza di concepimento dopo 12/24 mesi di regolari rapporti mirati non protetti. Secondo l OMS l infertilità è una problematica che colpisce il 15%-20% delle coppie. Ciò significa che su scala mondiale sono infertili milioni di soggetti. In Italia, secondo alcune rilevazioni ISTAT, ci sono circa 15 milioni di coppie (dati riferiti al ). Quindi ipotizziamo che in Italia l infertilità potrebbe potenzialmente colpire più di un milione di coppie. Bisogna sottolineare che la prevalenza dell infertilità tende ad aumentare nei Paesi europei anche a causa del procrastinare nel tempo la nascita del primo figlio, che in l Italia avviene dopo i 31,5 anni, primato infausto, mentre in Francia si verifica a 29,8 anni e nel Regno Unito a 29,3 anni. Per quanto riguarda la natalità inoltre siamo sotto la soglia del mantenimento della specie, che prevede un numero minimo di 2,1 figli per coppia. In Italia l ultimo dato rilevato, riferito al 2009, è di 1,4 figli per coppia. Si tratta senza dubbio di un problema di salute complesso, che coinvolge una molteplicità di aspetti. Quali sono, a suo avviso, le principali dimensioni da considerare: clinica, sociale, economica, tutte queste dimensioni insieme o altre? Senza dubbio è una problematica che trova le sue motivazioni in un complesso di fattori e circostanze che concorrono a determinarla. Oltre alle obiettive difficoltà di ordine socioeconomico che possono incontrare le giovani coppie, l aspetto sul quale si è fatto troppo poco in questi ultimi anni è senza dubbio il campo della corretta informazione. Le migliori condizioni fisiche delle quarantenni di oggi non equivalgono ad una prolungata fertilità. La fertilità femminile è correlata in modo sostanziale all età e diminuisce con il crescere dell età biologica. Il patrimonio di gameti femminili (ovociti) infatti invecchia con noi. Già dalla nascita una bambina ha nelle ovaie il proprio patrimonio ovarico completo di due milioni circa di ovociti immaturi. Alla pubertà ne restano solo circa , che nell arco di una vita riproduttiva di 30 anni vengono rilasciati in cicli di ovulazione. Comunque negli anni gli ovociti non solo diminuiscono ma invecchiano, perdendo la loro funzionalità e dando luogo a una maggiore abortività in gravidanza e a maggiori aneuploidie, e quindi a patologie nei nascituri. Un sostanziale declino della fertilità femminile si riscontra intorno ai anni di età. La possibilità di un concepimento spontaneo, sempre in condizioni ideali, dopo questa età si riduce del 30%, mentre dopo i quarant anni del 50%. Il messaggio erroneo che i media a volte divulgano è quello che basta essere in forma o che con l applicazione delle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) le donne possano avere figli anche in età tardiva e con facilità. In realtà il successo delle tecniche di riproduzione assistita, come quello del concepimento e della gravidanza naturale, è strettamente correlato all età materna. Quindi le coppie e le donne debbono scegliere consapevolmente. Quali sono le cause principali dell infertilità in base ai dati epidemiologici disponibili? Dagli ultimi dati raccolti dal Registro Nazionale della PMA relativi all anno 2009, nel 31,1% dei casi di coppie trattate con la IUI (inseminazione in- 2
3 Efficienza del sistema di rilevazione dati negli anni Adesione dei centri di secondo e terzo livello e percentuale di gravidanze perse al follow-up ottenute con tecniche di secondo e terzo livello. Dati del Registro Nazionale Procreazione Medicalmente Assistita. % ,2 41,3 21,5 13,3 12,6 14, Adesione dei centri alla raccolta dati del Registro Nazionale PMA Percentuale di gravidanze perse al follow-up Su 15 milioni di coppie presenti in Italia circa un milione è a rischio di infertilità trauterina semplice) la diagnosi è stata di infertilità idiopatica o meglio non si sono riuscite ad identificare le cause dell infertilità della coppia; nel 26,4% la causa è dipesa da un fattore maschile, ossia si è riscontrato un basso numero di spermatozoi sani o sono stati evidenziati problemi nella funzionalità spermatica tali da rendere difficile la fertilizzazione dell ovocita in condizioni normali; nel 16,5% è stata fatta diagnosi di infertilità endocrina ovulatoria cioè di ovaie non funzionali, che non producono ovociti competenti; nel 16,2% è stato identificato un fattore sia femminile che maschile. In una percentuale minore l infertilità è stata causata da endometriosi di grado lieve, un anomalia dovuta alla presenza di un tessuto simile al rivestimento interno dell utero che si localizza al di fuori della cavità endometriale, e da moderate alterazioni della funzionalità tubarica. Per le coppie trattate con tecniche più complesse come la FIVET (fecondazione in vitro e trasferimento dell embrione) e la ICSI (microiniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo) in cicli a fresco di II e III livello, nel 34,7% dei casi era presente un fattore maschile; nel 18,2% la sterilità è stata attribuita alla coppia (un fattore sia maschile sia femminile); nell 11,5% si è trattato di un danno alle tube di Falloppio che rende difficile sia la fertilizzazione dell ovocita che/o l arrivo dell ovocita fertilizzato nell utero (fattore tubarico); nel 13,4% dei casi è stato riscontrato un problema di infertilità idiopatica. Su percentuali inferiori è stata fatta diagnosi di fattore multiplo femminile, ridotta riserva ovarica, endometriosi, infertilità endocrina ovulatoria e poliabortività. Possiamo concludere quindi che nella maggior parte dei casi l infertilità riscontrata è un problema di coppia. Quando è stato istituito il Registro Nazionale della Procreazione Medicalmente Assistita e con quali finalità? Il Registro Nazionale della PMA è stato istituito nel 2005 con Decreto del Ministro della Salute, in attuazione della Legge 40/2004, presso l Istituto Superiore di Sanità, come registro nazionale delle strutture autorizzate all applicazione delle tecniche di PMA, degli embrioni formati e dei nati a seguito dell applicazione delle tecniche medesime. Il Registro si configura come centro operativo per gli adempimenti della Legge 40/2004, dotato di autonomia scientifica ed operativa. Vengono affidati al Registro numerosi e diversi compiti: il censimento dei centri di PMA presenti sul territorio; la raccolta e la diffusione, in collaborazione con gli osservatori epidemiologici regionali, delle informazioni necessarie al fine di consentire la trasparenza e la pubblicità delle tecniche di PMA adottate e dei risultati conseguiti; la raccolta delle istanze, delle informazioni, dei suggerimenti, delle proposte delle società scientifiche e degli utenti; la redazione di una relazione annuale da inviare al Ministro della Salute, che renda conto dell attività dei centri di PMA e 3
4 Il Registro della PMA raccoglie a livello nazionale tutte le informazioni sui cicli di trattamento, dando la possibilità di valutare l efficacia e la sicurezza delle tecniche di procreazione medicalmente assistita che consenta di valutare, sotto il profilo epidemiologico, le tecniche utilizzate e gli interventi effettuati. Il Registro, inoltre, in collaborazione con le Regioni attua la raccolta di tutte le autorizzazioni e di tutta la documentazione atta a svolgere la funzione di controllo. Al Registro sono iscritti solo i centri di PMA autorizzati dalle Regioni e vi è un contatto costante con i referenti regionali per aggiornamenti sullo stato di attività dei centri stessi. Il Registro promuove inoltre studi e ricerche ed è funzionalmente collegato con altri Registri europei e internazionali. Cos è esattamente questo Registro? Il Registro della PMA è uno strumento che raccoglie a livello nazionale tutte le informazioni sui cicli di trattamento di riproduzione assistita effettuati ogni anno nel nostro Paese. Valuta l efficacia e la sicurezza delle tecniche applicate, dando una visione costante del trend negli anni. Consente il confronto fra i dati italiani con quelli del Registro Europeo permettendo anche analisi e valutazioni a livello internazionale. Il suo strumento operativo, che è il sito web (www.iss.it/rpma), ha la funzione di raccogliere e diffondere i dati e le informazioni per collegare i centri tra loro e con l istituzione, per promuovere la ricerca e il dibattito sui temi della riproduzione umana e per favorire la collaborazione fra figure professionali e istituzioni diverse. Il sito rappresenta un servizio per i cittadini, che possono consultare l elenco dei centri autorizzati da ogni Regione, avere informazioni sulle loro caratteristiche e sulle prestazioni offerte. Inoltre tutte le coppie possono trovare sulla nostra homepage gli argomenti di attualità sulla infertilità e un area di approfondimento sui fattori epidemiologicamente e socialmente più rilevanti dell infertilità, con un analisi dettagliata dei fattori di rischio e delle strategie di prevenzione e di tutela della fertilità, e informazioni di supporto psicologico. I giovani vi trovano uno spazio dedicato, dove è contenuta la descrizione dell apparato riproduttivo maschile e femminile e la fisiologia del meccanismo della riproduzione, dalla fecondazione all impianto dell embrione nell utero. Hanno anche a disposizione un questionario-gioco di autovalutazione delle proprie conoscenze in tema di riproduzione e fertilità. È possibile consultare un glossario dei principali termini utilizzati, che viene aggiornato costantemente in ragione delle esigenze degli utenti e del progresso scientifico. Sono segnalate le principali iniziative scientifiche o culturali sui temi dell infertilità e la presenza di articoli a carattere scientifico pubblicati da riviste specializzate. Il sito rappresenta inoltre un servizio per i centri, che lo utilizzano per inserire annualmente dati anonimi sui cicli effettuati accedendo alle informazioni di loro competenza, e un servizio per le Regioni, che accedono alle informazioni relative ai centri che operano nel proprio territorio per monitorare ed elaborare i dati della loro attività in tempo reale. Quali sono stati i risultati ottenuti e quali gli sviluppi programmati per il futuro? Dall ultima raccolta dati riferita all anno 2009 abbiamo rilevato che in Italia, nei 350 centri di PMA attivi (150 di I livello e 200 di II e III livello), sono state trattate coppie e sono stati eseguiti cicli di trattamento, dai quali sono state ottenute gravidanze (le gravidanze monitorate sono state ); al termine delle gravidanze sono nati vivi bambini che rappresentano l 1,9% di tutti i bambini nati in Italia in quell anno. I centri censiti alla data del 31 gennaio 2011 e inseriti nel Registro sono stati 356, di cui 155 di primo livello (I livello), che applicano solo l inseminazione intrauterina e 201 di secondo e terzo livello (II e III livello), che applicano quindi le tecniche più complesse come la Fivet (fecondazione in vitro con trasferimento di embrione) o la ICSI (iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo nella cellula uovo). Dal 2005 il Registro ha raccolto ed analizzato un enorme mole di dati su cicli di trattamento e su coppie. Ha riportato dati su gravidanze e su bambini nati vivi. In questi cinque anni questo strumento si è dimostrato efficace e l adesione dei centri alle indagini del Registro Nazionale è stata sempre del 100%. La copertura totale dell attività dei centri ottenuta dal Registro ci ha permesso di seguire con precisione e valutare al meglio l evoluzione del fenomeno della PMA nel nostro Paese. In futuro il sito del Registro verrà implementato con approfondimenti su tematiche 4
5 relative all infertilità, verranno pubblicate per ogni centro delle schede di caratterizzazione, che daranno alle coppie maggiori strumenti per attuare scelte più consapevoli e coscienti, verrà realizzata una mappa dei centri che effettuano tecniche di crioconservazione ovocitaria per la preservazione della fertilità nelle pazienti oncologiche, si intensificheranno le collaborazioni già in atto con le società scientifiche di medicina della riproduzione e con le associazioni dei pazienti. Per chiudere, quali sono le attività e i servizi che l Istituto Superiore di Sanità ha sviluppato e svilupperà per sostenere lo sviluppo di servizi utili all area della fertilità e della procreazione assistita? Stiamo sviluppando diverse attività, seguendo due direzioni fondamentali. Da una parte quella di aumentare la diffusione dell informazione sui temi della prevenzione dell infertilità in generale e sull importanza che il fattore età esercita sulla capacità riproduttiva, rivolgendosi soprattutto ai giovani attraverso campagne informative come quella condotta nel , che offriva informazioni e visite ginecologiche e andrologiche gratuite, o tramite la creazione da parte dei ragazzi di materiale informativo e di siti e blog dedicati a questo argomento, come nel progetto condotto in collaborazione con il Ministero della Gioventù. Dall altra parte abbiamo avviato iniziative rivolte alla maggiore conoscenza delle tecniche di riproduzione assistita e al loro ruolo nella cura dell infertilità e nella preservazione della fertilità. In particolare stiamo lavorando anche nel campo della preservazione della fertilità nei pazienti oncologici o con malattie la cui cura metta a rischio la fertilità, promuovendo lo sviluppo di reti di informazione ed assistenza, come quelle sviluppate con l AIMAC (Associazione Italiana Malati di Cancro) e/o con diversi ospedali, università e istituti di assistenza e ricerca. Tali iniziative sono volte a cercare di modificare i fattori determinanti l attuale trend riproduttivo negativo, sia agendo con l informazione attraverso la divulgazione di alcune norme di prevenzione primaria nei giovani, sia facilitando la conoscenza e implementando la capacità decisionale delle coppie lungo un eventuale percorso terapeutico per l ottenimento di una gravidanza e di un figlio. n ML 5
6 L INQUADRAMENTO LEGISLATIVO EUROPEO E ITALIANO a colloquio con Mauro Costa Responsabile per l Area Infertilità della Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia (SIGO) Past President Società Italiana Ospedaliera Sterilità Tre anni sono il periodo medio di tempo che trascorre in Italia perché una coppia prenda coscienza della propria infertilità e ricorra quindi a un trattamento di PMA: troppi, considerato che l età media delle donne che si rivolgono a un centro specialistico è di 34 anni Quanto tempo impiega una coppia a rendersi conto di essere infertile in Italia e a che cosa va incontro? La risposta a questa domanda è necessariamente articolata. Dai dati raccolti attraverso una ricerca che ha coinvolto una dozzina di centri italiani specializzati nell'infertilità, con l'intento di ricostruire il percorso delle coppie che si rivolgono a tali centri, è emerso innanzitutto un tempo estremamente lungo per la presa di coscienza da parte delle coppie dell'esistenza di un problema di infertilità. In altri termini, il concetto che, se dopo un anno di rapporti non protetti non è avvenuto un concepimento, una coppia debba considerarsi infertile, almeno da un punto di vista funzionale, e cominciare a preoccuparsi, non è ad oggi diffuso. Questo è il primo risultato di una cattiva informazione sulla fertilità. Cattiva informazione che genera dati molto preoccupanti: una coppia impiega in media un anno e mezzo per realizzare di avere un problema e quindi rivolgersi a qualcuno che possa aiutarla nella risoluzione dello stesso. Inoltre non è diffusa l idea che la fertilità con gli anni diminuisca in modo particolarmente evidente nella donna. Altro dato rilevante da segnalare è che dalla fase di presa di coscienza dell'esistenza di un problema, con relativa richiesta di consulenza ad un medico, alla realizzazione di un intervento terapeutico importante, come un intervento chirurgico o una tecnica di procreazione medicalmente assistita (PMA), quando ovviamente necessario, possono passare in media 14 mesi che, sommati all'anno e mezzo per la presa di coscienza, diventano tre anni. Un periodo di tre anni, anche se variabile, come risulta dalla ricerca, in funzione del livello di scolarità e di attività professionale delle coppie, è comunque troppo lungo, soprattutto se si considera che in Italia la ricerca di una gravidanza avviene in epoca molto tardiva. L'età media delle pazienti che si rivolgono a un centro specialistico di infertilità è di 34 anni, in metà delle coppie la donna ha più di 36 anni e in un quarto la donna ha già 38 anni, età in cui la fertilità è già diminuita di per sé. Bisogna, quindi, senz'altro aumentare la coscienza del problema e, allo stesso tempo, l efficienza del percorso diagnostico. Nel nostro Paese le coppie consultano in prima battuta soprattutto un ginecologo privato, seguito per frequenza da un medico di medicina generale (MMG). La fase diagnostica potrebbe correttamente svolgersi in due-tre mesi, mentre spesso si prolunga o si disperde in tentativi terapeutici empirici di efficacia poco provata. Penso che il MMG sia uno degli attori chiave su cui bisognerebbe lavorare con una corretta attività di informazione e formazione per far sì che diventi uno snodo importante di gestione della fase diagnostica e di invio ai vari livelli di ulteriore complessità. In base alla sua esperienza, esistono differenze tra il Nord e il Sud del Paese in termini di atteggiamenti nei confronti dell infertilità da parte delle coppie, di disponibilità di centri di assistenza e dei costi delle cure? Oggi direi che l'impatto emotivo sulle coppie di un problema di infertilità è sostanzialmente omogeneo, indipendentemente dalla provenienza regionale, e il problema non è più vissuto con la drammaticità di una volta. Ciò che al contrario cambia molto, considerando diversi contesti regionali, è l offerta di centri. Oggi un quarto delle terapie è somministrato in Lombardia; nel nord Italia esistono tanti centri pubblici e una grande quantità d centri privati. Nel sud Italia la proporzione è diversa: molto più alta la quota di privati e, in alcune situazioni, opera esclusivamente il privato. Questa situazione induce una grande migrazione di pazienti costretti allo spostamento perché incapaci di sostenere il costo dei trattamenti; costi necessariamente non trascurabili, stante la complessità dei 6
7 trattamenti somministrati. Come già accennato, rispetto a questo stato di cose è fondamentale rendere più efficienti i processi di diagnosi e cura. In questa prospettiva, in Liguria stiamo strutturando una rete che coinvolga i diversi operatori (MMG, consultori, specialisti e centri specializzati) per ridistribuire in modo appropriato i carichi di lavoro: il MMG deve mettere in atto innanzitutto il counselling di coppie che vogliono avere un bambino; se la gravidanza non si verifica dopo un congruo periodo dovrà prescrivere una serie di accertamenti per indagare le cause e eventualmente indirizzare a specialisti (ginecologi o andrologi) la coppia, che al centro specialistico arriverà solo in ultima istanza e se effettivamente necessario. Quali sono i riferimenti normativi utili in materia? Il quadro che norma la PMA è costituito dalla Legge 40/2004 con relative linee guida e dai decreti legislativi 191/2007 e 16/2010. Prima della Legge 40 già esistevano circolari, ordinanze ministeriali e norme deontologiche dell'ordine dei medici in materia. La Legge 40 ha inquadrato il tutto definendo le modalità in cui si può lavorare. La legge, in particolare, definisce cosa si può e non si può fare con gli ovociti, gli spermatozoi e gli embrioni. La norma è stata fortemente modificata da una sentenza della Corte Costituzionale del maggio del 2009, che ne ha messo in discussione i due cardini fondamentali: il divieto di inseminare più di tre ovuli e la possibilità di congelare eventuali embrioni soprannumerari. La Corte Costituzionale ha stabilito che in base alle esigenze della singola coppia si può inseminare il numero di ovociti necessario a garantire una ragionevole percentuale di successo ed ha anche stabilito che è possibile congelare gli embrioni, non soltanto in casi estremi di pericolo di vita della paziente o di rischio di compromissione dell embrione, come già previsto, ma anche soltanto per tutelare la salute della paziente, ad esempio per evitare gravidanze plurigemine che sono pericolose sia per la donna che per i feti. Questo ha cambiato la prassi avvicinandoci a altri Paesi europei, dove il congelamento è consentito a vari stadi di sviluppo embrionale. L'altro riferimento normativo importante riguarda la qualità e la sicurezza delle pratiche e si sostanzia nella trasposizione, nella legislazione italiana, di una Direttiva Europea del 2004 che affianca i trattamenti di fecondazione artificiale a quelli di trapianti di cellule e tessuti su corpo umano. In base a questa direttiva, e alle leggi che la hanno incorporata, oggi abbiamo dei requisiti di sicurezza da rispettare, è aumentato lo standard di sicurezza laboratoristico ed è obbligatorio avere un sistema di assicurazione qualità (qualcosa di simile alle norme ISO 9001/2008) per gestire tutta l attività di PMA. In Italia la Direttiva è stata trasposta in due decreti legislativi, il DLG 191 del 2007 e il DLG 16 del 2010, decreti recentemente traslati nelle stesse linee guida ministeriali della Legge 40, ancora in fase di approvazione. In estrema sintesi sono state compattate le linee guida della Legge 40, che dicono cosa si può fare, con le linee guida della direttiva sui tessuti che dicono, invece, come si può fare. Nonostante l iter delle linee guida non sia ancora concluso, i due decreti legge sono già operativi e, infatti, sono già iniziate le ispezioni dei centri per verificare l adeguamento alle nuove normative. 7
8 Oggi i farmaci di nuova generazione prevedono somministrazioni semplificate con vantaggi significativi sia di compliance sia di impatto emotivo per la donna Quali gli argomenti più caldi su cui si dibatte oggi nel nostro Paese? I punti su cui c'è una discussione molto calda, riaccesa dalle linee guida appena citate, è se si possa o meno stabilire se un embrione è sano o è portatore di una malattia genetica, nel qual caso si può decidere di non impiantarlo. Tecnicamente parliamo di diagnosi preimpianto, in Italia oggi vietata dalla Legge 40. Alcune sentenze di tribunali in varie occasioni hanno dato ragione a specifiche coppie, che chiedevano di poter effettuare questa ricerca, ma la sentenza vale per la coppia mentre non ha valore universale né la forza di una legge dello Stato. Altro tema caldo oggi è la possibilità di utilizzare gameti eterologhi, cosa consentita nella maggior parte dei Paesi europei. Le linee guida in discussione al Consiglio Superiore di Sanità prevedono il divieto di entrambi i punti. L'aspettativa della maggior parte dei pazienti e di una buona parte degli operatori era il recepimento di questi punti nelle linee guida, cosa che di fatto non è avvenuta anche perché le linee guida non possono tecnicamente modificare la legge. Bisogna aspettare altre sentenze della Corte Costituzionale perché ciò possa avvenire. Non si può non osservare, tuttavia, che il mancato recepimento dei punti discussi alimenta fenomeni di migrazione internazionale, generando un implicita discriminazione per le coppie meno abbienti, posto che il trattamento in altri Paesi è sempre a pagamento. Quali sono le aspettative future sulla fecondazione artificiale rispetto alle innovazioni tecnico-farmacologiche utili a migliorare la qualità dell'assistenza in questo campo? La nostra aspettativa è una semplificazione delle terapie, dal punto di vista sia dell'organizzazione che della somministrazione. Si cerca una semplificazione dell approccio terapeutico senza perdere in efficienza ed efficacia, con un occhio al necessario contenimento dei costi. Da un lato siamo diventati molto bravi a congelare gli ovociti, e quindi a migliorare la qualità e efficienza del trattamento compatibilmente ai paletti imposti dalla normativa vigente; dall'altro, esistono farmaci di nuova generazione che prevedono somministrazioni semplificate con vantaggi significativi sia in termini di compliance sia, sicuramente, di impatto emotivo per la donna che si sottopone a questo tipo di trattamento e quindi anche per la coppia. Per sintetizzare: semplificazione, razionalizzazione dell'impiego delle risorse, massimizzazione dei successi, qualità e sicurezza per il paziente sono le parole chiave del futuro in questo campo. n ML POLITICHE SANITARIE IN ITALIA Il futuro del SSN in una prospettiva storica di Francesco Taroni Presentazione di Elio Guzzanti Sullo sfondo delle varie fasi di sviluppo politico, economico e istituzionale della nazione, Taroni analizza la struttura e il finanziamento delle istituzioni sanitarie italiane: la rapida espansione e la lenta disgregazione del sistema mutualistico; lo sviluppo e la crisi di quello ospedaliero; l istituzione del Servizio Sanitario Nazionale; le riforme degli anni Novanta, culminate con la riforma del Titolo V della Costituzione. Tra elementi di continuità sul fronte delle istituzioni (inclusi quelli con il regime corporativo fascista inaugurato con la Carta del Lavoro del 1927) e momenti di rottura, dalla grande riforma del 1978 alle successive riforme e controriforme, emerge un affresco delle politiche sanitarie pubbliche in Italia fondato anche su una puntuale analisi comparativa con il National Health Service britannico e con il sistema americano. Il Pensiero Scientifico Editore Numero verde
9 ACCESSO ALLE CURE: STATO DELL ARTE IN ITALIA E CONFRONTO CON ALTRI PAESI EUROPEI di Luca Gianaroli, Anna Pia Ferraretti, Maria Cristina Magli, Serena Sgargi Società Italiana Studi di Medicina della Riproduzione - SISMeR, Bologna Il Parlamento europeo, [ ] rileva che l infertilità è una patologia riconosciuta dall Organizzazione Mondiale della Sanità, suscettibile di avere gravi conseguenze, come la depressione; sottolinea che la sterilità è in aumento e colpisce attualmente circa il 15% delle coppie; invita pertanto gli Stati membri a garantire il diritto delle coppie all accesso universale al trattamento contro l infertilità Risoluzione del Parlamento europeo del 21 febbraio 2008 sul futuro demografico dell Europa [2007/2156(INI)] Attualmente a livello globale 1 coppia su 6 è affetta da problemi riproduttivi. Per la maggior parte di questi individui, l unica possibilità di avere un figlio è ricorrere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA). L infertilità è una patologia multifattoriale. Può essere causata da fattori genetici, fattori congeniti e fattori esterni. I fattori esterni comprendo- no lo stile di vita (fumo, obesità, uso di droghe, stress, etc), gli inquinanti ambientali e l alimentazione (presenza di ormoni o altre sostanze tossiche nel cibo). Oltre ai fattori succitati, un ruolo rilevante è rivestito dal significativo aumento dell età alla prima gravidanza riscontrato a partire dagli anni Sessanta. L introduzione di contraccettivi affidabili come la pillola ha contribuito ad una serie di mutamenti socioculturali legati alla figura femminile (aumento del tempo dedicato all istruzione e al perseguimento di percorsi professionali di alto livello, cambiamento delle relazioni di coppia e della concezione della maternità, instabilità economica, etc) che hanno comportato un ritardo sempre più rilevante nella formazione familiare. È stato osservato che tra il 1970 e il 2008 l età media della prima gravidanza è cresciuta mediamente di 3 anni quasi ovunque, con un picco di 5,2 anni in Islanda. Nonostante il declino della fertilità legato all età possa essere solo parzial- Tabella 1 - Aumento del numero di cicli di procreazione medicalmente assistita effettuati in Europa dal 1997 al 2008 Anno Paesi europei Cicli Percentuale aumento , ,5 Fonte: ART in Europe, Results generated from European registers by ESHRE. Dati presentati durante il 27 Annual Meeting of ESHRE (Stoccolma, 2011). 9
10 Figura 1 - Percentuale dei trattamenti di procreazione medicalmente assistita effettuati in Europa. 3% 1% mente compensato dalla PMA, la domanda per questo tipo di trattamenti è costantemente in crescita. Tra il 1997 e il 2008, infatti, si è assistito ad un aumento del 158% del numero di cicli effettuati in Europa, il continente in cui queste tecniche sono maggiormente eseguite. 19% 53% 24% IVF ICSI FER ED PGD/PGS TIPOLOGIA DEI TRATTAMENTI ESEGUITI E RISULTATI Il trattamento maggiormente eseguito in Europa è la ICSI (inseminazione intracitoplasmatica dello spermatozoo), seguito dalla FIVET (fertilizzazione in vitro e trasferimento di embrioni), dal trasferimento di embrioni congelati, dall ovodonazione e da un trattamento innovativo e sofisticato come la PGD/PGS (diagnosi genetica preimpianto/screening genetico preimpianto). Tabella 2 - Percentuale di bambini nati in seguito a tecniche di procreazione medicalmente assistita Paese Austria - - 1, Belgio 4,0 4,1 3,3 1 1,5 - - Repubblica Ceca Danimarca - 4,9 4,1 3,9 3,9 3,2 2,6 Estonia 4, Finlandia 3,0 3,2 3,3 3,2 2,4 2,7 2,4 Germania 1,4 1,5 1,5 2, Islanda 3,7 3,7 3,4 2,0 2,8 3,6 3,5 Italia 1,3 1,2 1, Macedonia 2,4 1, Moldavia 0, Montenegro 1,8 0,8 0, Norvegia - 2,6 2,4 2,5 2,2 1,8 1,3 Portogallo 1,3 1, Romania 0, Slovenia 4,4 4,7 3,6 2,9 3,2 - - Svezia 3,3 3,1 3,3 2,9 2,8 2,6 2,3 Paesi bassi 2,4 2, Turchia 0,5 0, Regno Unito 1,9 1,8 1,7 1,5 1,1-1,0 Fonte: ART in Europe, Risultati generati dai registri europei attraverso l ESHRE e presentati in occasione del 27 congresso annuale dell ESHRE (Stoccolma, 2011). 10
11 Figura 2 - Classifica dei Paesi in base al numero di cicli di procreazione medicalmente assistita iniziati nel Francia Germania Regno Unito N. di cicli Italia Turchia Spagna Russia Belgio Olanda Tabella 3 - Cicli disponibili per milione di abitanti, 2008 Paese Austria Belgio Repubblica Ceca Danimarca Estonia Finlandia Germania Islanda Italia Macedonia Moldavia Montenegro Paesi Bassi Norvegia Portogallo Romania Slovenia Svezia Turchia Regno Unito Fonte: ART in Europe, Risultati generati dai registri europei attraverso l ESHRE e presentati in occasione del 27 congresso annuale dell ESHRE (Stoccolma, 2011). DIFFERENZE TRA I PAESI EUROPEI Analizzando i dati dei singoli Paesi, la riflessione si fa più complessa, in quanto emergono significative differenze relative all accessibilità dei trattamenti e alle tipologie di tecniche eseguite. La classifica dei Paesi in base al numero di cicli iniziati nel 2008 vede ai primi posti la Francia ( cicli), la Germania ( cicli) e il Regno Unito (50.555). L Italia, con cicli, si posiziona al 4 o posto. Per comprendere correttamente il significato di questi dati non bisogna limitarsi ad analizzarli in modo assoluto, ma è necessario interpretarli alla luce di diversi fattori. Innanzitutto bisogna considerare il dato in rapporto alla popolazione. Paesi relativamente piccoli, come i Paesi Bassi, presentano infatti dati molto superiori in rapporto a Paesi più grandi e popolati. Oltre a ciò, bisogna tenere presenti i fattori che possono avere un impatto sull accesso alle tecniche, come per esempio: l politiche di rimborso dei trattamenti; l restrizioni legislative sui trattamenti eseguiti; l disponibilità dei trattamenti nell ambito dei sistemi sanitari nazionali; l percentuale di pazienti provenienti da altri Paesi (cross-border reproductive care). Attualmente il panorama legislativo europeo in materia di PMA è estremamente variegato non solo per quanto riguarda le tecniche ammesse, ma anche per le modalità e le tecniche di rimborso previste. Mentre la maggior parte degli Stati ha già provveduto a regolamentare queste tecniche con leggi specifiche, in alcuni Paesi, come Malta e la Polonia, la legislazione in materia di PMA è ancora oggetto di dibattito. Le differenze legislative causano varie problematiche in quanto sottopongono i cittadini europei a normative diverse che ampliano o riducono le loro possibilità di trattamento secondo il Paese di residenza, provocando di fatto una discriminazione degli individui provenienti dagli Stati in cui le leggi sono più restrittive. Ciò ha fatto sì che i ricorsi presso la Corte Europea e i tribunali nazionali si siano moltiplicati, portando in alcuni casi a modificazioni significative, che permettono di comprendere come questi aspetti influiscano sull accessibilità ai trattamenti. 11
12 Figura 3 - Panoramica dei rimborsi per i trattamenti di procreazione medicalmente assistita. Rimborso per i trattamenti di PMA Nessun rimborso per i trattamenti di PMA (*) Rimborso totale solo nelle strutture pubbliche (*) (*) (*) (*) (*) In Italia la Sentenza 151/2009 della Corte Costituzionale ha apportato modifiche sostanziali alla Legge 40/2004, come illustrato in dettaglio nel paragrafo sulla situazione italiana a pag. 14. In Austria, la condanna della Corte Europea per il divieto alla donazione di ovociti ha fatto sì che il dibattito sulla fecondazione eterologa venisse riaperto con possibilità di modifiche alla normativa vigente. In Danimarca, i tagli ai rimborsi previsti per i trattamenti di PMA hanno portato ad una contrazione dei cicli eseguiti in un Paese in cui quasi il 5% dei bambini nasce grazie a queste tecniche, con evidenti implicazioni sociali e demografiche. In Germania, infine, il Parlamento ha approvato, seppure con alcune restrizioni, la legalizzazione della diagnosi preimpianto, che permetterà alle coppie portatrici di patologie genetiche di sottoporsi a tecniche di PMA per selezionare gli embrioni in grado di generare un feto non affetto dalla malattia. CROSS-BORDER REPRODUCTIVE CARE Una delle principali conseguenze della diversa regolamentazione della PMA nei Paesi europei è il cosiddetto cross-border, spesso volgarmente tradotto con il termine turismo riproduttivo. Tale fenomeno comporta lo spostamento di cittadini in Paesi diversi da quelli di provenienza per avere accesso a trattamenti di PMA. Nonostante la mancanza di dati ufficiali, uno studio condotto dalla Task Force della Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia (ESH- RE), dedicata al monitoraggio di questo fenomeno, ha stimato che esso riguarda cicli di trattamento per anno, coinvolgendo quindi un elevatissimo numero di coppie. Le principali motivazioni che spingono i pazienti a recarsi all estero sono restrizioni legislative nei Paesi di origine, liste di attesa e ricerca di maggiore qualità a seguito di tentativi falliti. Questo fenomeno dilagante presenta numerosi effetti negativi, in quanto priva i cittadini del diritto di ricevere le migliori cure nel loro Paese costringendoli ad affrontare notevoli spese ed esponendoli al rischio di rivolgersi a strutture che non garantiscono elevati standard di sicurezza e qualità. Come si evince dalla Tabella 5, a causa delle restrizioni imposte dalla Legge 40/2004, i cittadini italiani sono quelli che più frequentemente sono 12
13 Tecniche PMA Tabella 4 - Panoramica delle tecniche di procreazione medicalmente assistita consentite dalle diverse legislazioni in Europa AID AIH ED FET ICSI IVF IVM MESA NIVF OD PGD PGS SET SD TESE Uso postmortem di embrioni e gameti Maternità surrogata Austria P P F P P P P P P F F P P F P F F Belgio P P P P P P P P P P P P P P P P* P Bulgaria P P NR P P P P P P P* P P P P* P F F Cipro P P P P P P P P P P P P P P P P P Repubblica Ceca P P P P P P P P P P* P P P P* P P* F Danimarca P P F P P P P P P P* P P P P* P F F Estonia P P P P P P P P P P P P P P P P P Finlandia P P P P P P P P P P* P P P P P F F Francia P P P P P P P P P P* P F NR P* P F F Germania P P F P P P P P P F P* F P* P* P F F Grecia P P P P P P P P P P* P P NR P* P F P Ungheria P P P* P P P P P P P* P NR P P* P P* F Irlanda P P NR P P P P P P P P P P P P P P Italia F P F P P P P P P F P P P F P F F Lettonia F P P P P P P F F P F F F P F F F Lituania F P F P P P F P F F F F P F P P F Lussemburgo P P P P P P P P P P P P P P P F F Malta NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR Paesi Bassi P P P P P P P P P P* P P P P* P P* P* Polonia NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR Portogallo P P P P P P P P P P* P P P P* P F F Romania P P P P P P P P P P P P P P P P P Slovacchia P P NR P P P P P P P* NR P NR P* P P P Slovenia P P F P P P P F P P* P F P P* P F F Spagna P P P* P P P P P P P* P* P NR P* P P* F Svezia P P F P P P P P P P* P F P P* P F F Regno Unito P P P P P P P P P P* P P P P* P P* P* * = ammesso con limitazioni (P*); = ammesso (P); = vietato (F); = non regolamentato (NR) 13
14 Paese di residenza Questionari ricevuti Percentuale di questionari per Paese in cui viene eseguito il trattamento N. % Belgio Repubblica Ceca Danimarca Slovenia Spagna Svizzera Italia ,8 13,0 2,6 0,3 1,0 31,7 51,4 Germania ,4 10,2 67,2 11,9 0,0 10,7 0,0 Paesi Bassi ,1 96,6 0, 0,0 3,4 0,0 Francia 107 8,7 85,0 7,5 0, 7,5 0,0 Norvegia 67 5,5 0,0 1,5 98,5 0, 0,0 Regno Unito 53 4,3 7,55 52,8 11,3 0,0 28,3 0,0 Svezia 53 4,3 0,0 5,7 92,4 0,0 1,9 0,0 Altri Paesi europei ,0 12,1 38,1 5,2 34,7 9,8 0,0 Paesi extraeuropei 46 3,7 54,3 35,2 4,3 0,0 6,5 0,0 Non specificato 14 1,1 78,6 7,1 0,0 7,1 7,1 0,0 Totale cliniche Totale questionari Tabella 5 - Percentuale di pazienti che ricorre al cross-border verso sei Paesi europei che effettuano trattamenti di procreazione medicalmente assistita N % ,7 20,5 12,5 5,3 15,7 16,3 Shenfield F et al, Cross border reproductive care in six European countries. Hum Reprod 2010; 25 (6): costretti a trasferirsi all estero per sottoporsi a trattamenti di PMA. Al momento l unica soluzione possibile per arginare questo fenomeno è un armonizzazione a livello europeo delle legislazioni in materia di PMA adottate nei vari Paesi. SITUAZIONE ITALIANA In Italia la PMA è regolata dalla Legge 40/2004, che prevede che l accesso a queste tecniche sia consentito solo alle coppie formate da maggiorenni eterosessuali, coniugate o conviventi, in cui entrambi siano viventi e in età potenzialmente fertile. L accesso alle tecniche di PMA è consentito solo qualora l infertilità non sia risolvibile altrimenti e le tecniche devono essere eseguite secondo un principio di gradualità. Sono vietati la maternità surrogata e l utilizzo di gameti esterni alla coppia (fecondazione eterologa), anche se è atteso un pronunciamento della Corte Costituzionale sulla donazione di gameti dopo il rinvio dell udienza prevista il 20 settembre u.s. Nel 2009, la sentenza 151/2009 della Corte Costituzionale ha dichiarato l illegittimità dell articolo 14 della legge limitatamente alle parole ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre embrioni. La Corte ha anche dichiarato incostituzionale il comma 3 dello stesso articolo nella parte in cui non prevede che il trasferimento degli embrioni, da realizzare non appena possibile, debba essere effettuato senza pregiudizio della salute della donna. Tale sentenza, quindi, ha restituito al medico la responsabilità di stabilire secondo i principi della buona pratica medica e in accordo con i pazienti, le modalità di trattamento più sicure ed efficaci da applicare in ogni singolo caso a seconda della storia clinica della coppia. Inoltre, la sentenza ha ripristinato la possibilità di eseguire la diagnosi preimpianto anche se limitatamente alle coppie infertili. In riferimento a questa restrizione, sono numerosi i ricorsi di coppie fertili, ma portatrici di gravi patologie genetiche, che richiedono la possibilità di accedere a questa tecnica per poter avere figli sani. n 14
15 PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA: NON SOLO TECNOLOGIA di Anna Pia Ferraretti, Luca Gianaroli, Maria Cristina Magli Società Italiana Studi di Medicina della Riproduzione - SISMeR, Bologna I trattamenti per l infertilità sono in grado di offrire reali possibilità di gravidanza anche in presenza di fattori gravi di infertilità L Organizzazione Mondiale della Sanità definisce l infertilità una malattia in quanto altera lo stato di completo benessere fisico, mentale e sociale che non è solo l assenza di malattia, ma che riguarda tutte le fasi del sistema riproduttivo e delle sue funzioni (sia femminili che maschili). Le reazioni allo stato di infertilità implicano infatti una serie di emozioni e sentimenti negativi, ben delineati da varie analisi, che hanno ripercussioni importanti sulla vita individuale, di coppia e relazionale: rabbia, delusione, ansia, vergogna, isolamento, senso di incapacità, sentimento di vuoto, ripercussioni nella sfera sessuale e, da ultimo, depressione cronica. L incapacità riproduttiva, o infertilità, fa inoltre parte oggi di un concetto più generale di salute riproduttiva, così come articolato nella Conferenza Internazionale del Cairo su Popolazione e Sviluppo del 1994 (ripresa dalla Conferenza di Pechino nel 1995). L infertilità non è più solo un problema di salute del singolo o della coppia, ma ha assunto anche un importante ruolo sociale, culturale e, di conseguenza, politico. In un mondo, quale quello occidentale, dove il tasso di fertilità continua a ridursi (si fanno sempre meno figli!) e la popolazione continua ad invecchiare (si stima che nel 2050 la popolazione di età superiore a 65 anni sarà circa il 30%), l infertilità non volontaria e le sue possibili cure stanno assumendo un interesse anche demografico. In Paesi come la Danimarca e la Svezia, dove l accessibilità ai trattamenti per l infertilità è considerata un impegno sociale e politico, circa il 5% dei bambini nasce ogni anno da coppie infertili grazie alle cure oggi per loro disponibili. Oggi i trattamenti per l infertilità sono in grado di offrire reali possibilità di gravidanza anche in presenza di fattori severi di infertilità. Oltre il 50% delle coppie ottiene un figlio e si stima che, nel mondo, siano nati ad oggi più di 4 milioni di bambini grazie alle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA). Il nostro centro, grazie al lavoro di tutta l équipe, ha potuto assistere ed aiutare il concepimento e la venuta al mondo di oltre 3000 bambini. Dopo tanti anni niente di questo lavoro è diventato routine e ogni nuova nascita continua ad essere motivo di grande emozione. Vedere negli occhi delle coppie una nuova luce, quando ottengono il figlio desiderato, riesce sempre a compensare i sacrifici di una vita dedicata al lavoro. Ma sappiamo che molte coppie che si affidano a noi con grande speranza non riusciranno ad avere il figlio desiderato ed ognuno di questi casi può essere vissuto come un fallimento completo sia per il paziente sia per il medico. Se la coppia, alla fine del percorso, ci ringrazia per la nostra professionalità ed umanità anche in caso di fallimento, l emozione che proviamo è forse ancora maggiore. Come medici, speriamo di aver contribuito al raggiungimento di una loro serenità nonostante l insuccesso dei trattamenti, serenità con la quale possono affrontare le scelte future. Siamo però certi che, alla fine del percorso, molte coppie o individui si sentono privati delle energie psicofisiche necessarie per mantenere una buona qualità di vita anche senza un figlio e che, in qualche misura, ci considerano responsabili del loro insuccesso. Ognuna di queste coppie rappresenta forse la fase più critica del nostro lavoro. Il nostro ruolo di medici deve essere quello di condividere con le coppie, fin dall inizio, un percorso diagnostico-terapeutico vissuto come un percorso di maturazione consapevole verso l obiettivo primario della nascita del figlio desiderato, che in caso di fallimento non si deve trasformare in un processo di regressione verso la depressione. COME FARE? L approccio all infertilità non si risolve con un unico intervento terapeutico, come per molte altre malattie, ma si articola in varie tappe che possono richiedere tempo, impegno ripetuto di energie fisiche e mentali, e che non garantiscono la risoluzione del problema. È quindi fondamentale impostare fin dal primo incontro un pro- 15
16 gramma nel quale la coppia abbia una parte attiva e consapevole di ogni scelta diagnostica e/o terapeutica, di ogni possibile esito delle scelte e dei possibili risvolti non solo medici. Questo significa dedicare molto tempo e attenzione alla comunicazione tra medico e paziente, e ascoltare i loro dubbi e le loro esigenze. È anche importante concentrare tutto il percorso, di per sé lungo, in un tempo che sia comunque il più breve possibile. Il tempo, nell infertilità, è preziosissimo non solo per ovvi motivi psicologici, ma anche per motivi strettamente clinici. L età della donna è il fattore più importante per determinarne la sua fecondità e quindi per influire sulle possibilità di successo dei trattamenti. Il centro specializzato deve quindi mettere a disposizione della coppia un équipe di operatori (medici e no) in perfetta sincronia e tutte le procedure diagnostiche e terapeutiche più avanzate. La coppia deve avere la certezza di ricevere le cure mediche più idonee alla sue necessità e con il livello di qualità maggiore che la medicina possa oggi offrire nel campo specifico. IL PERCORSO CLINICO DELL INFERTILITÀ Generalmente la condizione di infertilità è definita come l incapacità di concepire un figlio dopo un anno di rapporti non protetti. Nel momento in cui una coppia infertile si rivolge ad un centro specializzato per richiedere assistenza medica, ha inizio un percorso di durata variabile composto di due fasi principali: la fase diagnostica e la fase terapeutica. LA FASE DIAGNOSTICA E LA ONE STOP CLINIC Il percorso diagnostico è finalizzato alla ricerca delle cause dell infertilità anche se non sempre è possibile giungere ad una diagnosi certa, data la complessità del processo della riproduzione e dei numerosi fattori che lo influenzano. L iter diagnostico prevede inizialmente un accurata anamnesi della coppia e una serie di esami obiettivi, che possono essere integrati da analisi più complesse in presenza di determinate condizioni. Questi esami, oggi ben definiti e relativamente semplici, prevedono: l una valutazione degli organi pelvici femminili (utero, tube e ovaio) attraverso indagini ecografiche (ecografia transvaginale, sonosalpingografia) o endoscopiche (isteroscopia e, raramente, laparoscopia); l una valutazione dei parametri del liquido seminale e un esame andrologico ed ecografico dei genitali; l se necessario, una valutazione ormonale maschile e/o femminile. Troppo spesso però questi esami diagnostici vengono diluiti nel tempo (consiglio, prescrizione, effettuazione) e negli spazi (strutture sanitarie di diversa tipologia), richiedendo un consumo di tempo e di energie che non possono che creare ansia. La coppia infertile vive il tempo come un bene prezioso sotto tutti i punti di vista. Ridurre e razionalizzare i tempi là dove è possibile può aiutare le coppie a vivere con minor ansia la condizione di infertilità. Il nostro centro, mettendo insieme un gruppo di professionisti e coordinandoli per eseguire tutti gli esami necessari, è in grado di concentrare la fase diagnostica in una sola giornata. Questo approccio, denominato One Stop Clinic, richiede la disponibilità della coppia dalle 8.30 alle Il partner maschile incontra l andrologo per una visita specialistica e una ecografia. Deve poi produrre un campione di liquido seminale che viene utilizzato per la valutazione dei parametri di base (numero, motilità, morfologia), ma anche, quando necessario, per analisi più sofisticate in grado di mettere in evidenza alterazioni più complesse. La partner femminile incontra il ginecologo per una visita specialistica e un ecografia. Viene poi sottoposta ad indagini strumentali per la valutazione della pervietà tubarica e della cavità uterina. Per entrambi i partner vengono eseguiti dosaggi ormonali con esito in giornata e il prelievo di sangue per eventuali esami genetici e/o trombofilici. Durante la giornata la coppia partecipa inoltre a un incontro collettivo con altre coppie in trattamento, dove vengono spiegate e discusse le problematiche connesse all infertilità in presenza dello psicologo, utilizzando materiale visivo. Alla fine della giornata, e con l esito degli esami eseguiti, la coppia ha il colloquio con lo specialista per la valutazione finale e l impostazione del programma successivo. Alla fine del percorso diagnostico le coppie infertili vengono suddivise in categorie: l coppie con fattore di sterilità assoluta; l coppie con infertilità idiopatica o inspiegata; 16
17 Ridurre e razionalizzare i tempi dove è possibile può aiutare le coppie a vivere con minore ansia la condizione di infertilità l coppie sub-fertili o con ridotta funzionalità degli organi riproduttivi; l coppie con abortività ricorrente. Sulla base di questa classificazione e dei risultati delle analisi preliminari il medico definisce, in accordo con i pazienti, il percorso terapeutico considerato ottimale in base a possibilità di successo, criteri di invasività e rischi. È sempre opportuno prevedere una gradualità nella scelta dei trattamenti da effettuare (dai più semplici ai più complessi ed invasivi) e tenere in considerazione fattori quali l età della partner femminile e la durata dell infertilità. PERCORSO TERAPEUTICO Il primo obiettivo nella cura dell infertilità è quello di cercare di ripristinare la fertilità spontanea del soggetto con trattamenti medici e/o chirurgici. Purtroppo questo è oggi possibile solo per alcune forme di infertilità e in casi quasi eccezionali. Molto più spesso l unica cura possibile è rappresentata dai trattamenti di PMA che, in base alla complessità, si dividono in tre livelli. Tecniche di I livello: prevedono un concepimento in vivo, con semplici stimolazioni e inseminazioni intrauterine. Tecniche di II livello: prevedono un concepimento in vitro e si articolano nelle seguenti fasi: l la stimolazione ovarica; l il prelievo di ovociti (manovra chirurgica di aspirazione dei follicoli per via ecoguidata transvaginale); l un inseminazione in vitro degli ovociti con tecnica FIVET o ICSI, in base alla qualità del liquido seminale; l la coltura in vitro degli embrioni per 2-5 giorni; l il trasferimento in utero degli embrioni. Tecniche di III livello: prevedono una laparoscopia o un prelievo chirurgico di spermatozoi dal testicolo. Le tecniche d PMA di II o III livello possono prevedere la crioconservazione di seme, ovociti e embrioni, e varie altre procedure specifiche di laboratorio che, caso per caso, possono essere utili alla coppia. Per i dettagli delle varie fasi della PMA, si rimanda agli innumerevoli fascicoli informativi oggi a disposizione dei pazienti. GLI ASPETTI FONDAMENTALI DA SOTTOLINEARE Le tecniche di PMA sono oggi procedure considerate standardizzate nelle loro fasi fondamentali, 17
18 ma sappiamo bene che ogni soggetto è biologicamente diverso e che ogni coppia ha una diversa capacità riproduttiva legata alla qualità dei gameti (ovociti e spermatozoi) che mettono a disposizione per il trattamento. Il processo deve quindi essere tenuto sotto controllo in ogni minimo dettaglio e deve essere in grado di adattarsi alle singole esigenze per ottimizzare ogni tappa per ogni singola coppia. Il continuo progresso tecnologico registrato negli anni sia in campo tecnologico sia farmacologico ha reso i trattamenti PMA sempre più efficaci e sempre più capaci di affrontare forme anche severissime di infertilità. Un centro di eccellenza può mettere a disposizione tecnologie sempre più sofisticate e modulare il trattamento in base alle caratteristiche delle coppie. Ma nello stesso tempo un centro di eccellenza deve anche essere in grado di rendere i trattamenti sempre più semplici, con minori rischi di complicanze e meno stressanti per le coppie. Questo approccio è oggi considerato una conquista nel campo della PMA. Ma semplificare una procedura in campo medico è sempre il risultato di anni di lavoro e di ricerca e richiede ancora di più professionalità e perfetta organizzazione di ogni fase del processo. In questo contesto il nostro centro ha da anni messo a punto un trattamento di PMA denominato IVF Lite. LA IVF LITE Quando si parla di trattamenti per l infertilità, è necessario che ciascuna coppia si sottoponga a più cicli di terapia. La riproduzione umana non è così efficiente come a volte può sembrare: quando una coppia si espone alla gravidanza (cioè quando ha rapporti non protetti nel periodo fertile), la possibilità in ogni ciclo di ottenere un concepimento e la gravidanza non supera il 35%, anche in condizioni ottimali. Se la coppia non ha problemi di fertilità, entro 6-8 mesi riuscirà a raggiungere l obiettivo. Come per la riproduzione spontanea, ogni coppia infertile che si sottopone ai trattamenti per l infertilità deve quindi prevedere, di per sé, più cicli di terapia per poter ottenere da quella procedura terapeutica il massimo delle possibilità di successo. Health Technology Assessment Guarda le interviste su CARE Online Marina Cerbo HTA: l importanza del lavoro di squadra La complessità dell HTA dell EBM Verso una cultura dell HTA Health Technology Assessment in Italia Educare alla valutazione 18
19 con tecniche FIVET o ICSI, senza crioconservare eventuali ovociti in soprannumero. Rispetto al trattamento convenzionale, la IVF Lite ha quindi il vantaggio di: l ridurre il tempo che la paziente deve mettere a disposizione del centro; l ridurre i costi per ciclo di trattamento; l ridurre il rischio di OHSS; l permettere più facilmente la ripetizione del trattamento in tempi brevi. Questo approccio è comune per le stimolazioni ovariche, per le inseminazioni intrauterine e per le terapie mediche in genere, che vengono quasi sempre ripetute almeno tre e spesso anche sei volte. Ma diventa più complesso per i trattamenti PMA (FIVET/ICSI) a causa del maggiore impegno che questa procedura terapeutica richiede sotto vari punti di vista: disponibilità di tempo, stress psicologico, invasività della tecnica, costo economico. L atteggiamento comune delle coppie è quindi quello di affrontare un ciclo PMA alla volta e di non considerare fin dall inizio un trattamento che preveda almeno tre cicli. Diventa di conseguenza un imperativo per i medici offrire in quel singolo ciclo un trattamento il più possibile personalizzato, applicare tutte le tecnologie oggi disponibili, adattare ogni fase del trattamento alla singola coppia. Alla luce di queste considerazioni, il nostro centro offre alle coppie la possibilità di entrare in un programma innovativo, denominato IVF Lite, che può essere scelto in alternativa al singolo ciclo convenzionale. Lo scopo è quello di rendere più leggero ogni singolo ciclo per favorire fin dall inizio la programmazione di tre cicli. La IVF Lite prevede una stimolazione leggera (utilizzando un protocollo fisso e un dosaggio minimo di farmaci) e un numero ridotto di monitoraggi. Un massimo di 3 ovociti viene inseminato Ha lo svantaggio della non flessibilità e dell impossibilità di utilizzare altre tecniche (congelamento di ovociti, biopsia del globulo polare, coltura a blastocisti), ma la novità è nel valutare l efficacia del trattamento in toto, nel contesto dei tre cicli. Per entrate nel programma di IVF Lite con buone possibilità di successo, la coppia deve però avere alcune caratteristiche specifiche: l età della partner femminile non deve superare i 38 anni, i cicli devono essere regolari, non deve essere presente una forma severa di endometriosi o di infertilità maschile, non devono associarsi all infertilità malattie metaboliche e/o autoimmuni. Le coppie che hanno le caratteristiche idonee per la IVF, hanno una probabilità cumulativa di gravidanza del 55%. Qualora non si ottenga una gravidanza, obiettivo di questo primo approccio leggero alla PMA è lasciare spazio fisico e psicologico alla coppia qualora decida di proseguire per ulteriori trattamenti, dove possono essere messe in atto tecnologie più complesse o sofisticate. Circa il 30% potrà ancora sperare di raggiungere la gravidanza. Di contro, se la coppia decide di fermarsi, può avere la serenità di avere comunque completato un percorso terapeutico. Considerate tutte le problematiche connesse ad ogni atto medico, i trattamenti per l infertilità dovrebbero essere vissuti da tutti (pazienti e no) con l atteggiamento positivo delle nuove possibilità rese disponibili dal progresso medico. Non più di 25 anni fa la coppia infertile aveva ben poco da scegliere. Il poter scegliere può creare ansia, a volte confusione, ma è sempre una conquista sia a livello individuale che sociale. Una coppia infertile, informata correttamente, può responsabilmente decidere di proseguire il percorso riproduttivo, di scegliere altre strade (per esempio, l adozione), di accettare la propria condizione di infertilità. 19
20 I trattamenti per l infertilità dovrebbero essere vissuti da tutti (pazienti e no) con l atteggiamento positivo delle nuove possibilità rese disponibili dal progresso medico Ogni individuo e ogni coppia può vivere la propria condizione in maniera diversa, ma ogni scelta dovrebbe essere non solo rispettata, ma anche socialmente supportata. In questo percorso esistono sia per la coppia sia per il medico momenti critici. I MOMENTI CRITICI Se le coppie infertili sono messe in grado e possono completare il percorso di PMA, il 60% potrà avere un figlio. Ci sono però due grandi ma... Ma... Molte coppie arrivano alla nostra attenzione quando la possibilità di successo della PMA è ormai altamente compromessa da fattori biologici. Mi riferisco in particolare alle innumerevoli donne che si trovano nella condizione di poter cercare un figlio solo quando l età riproduttiva è biologicamente avanzata e alle quali sappiamo in partenza di non poter dare una risposta positiva alla loro richiesta di aiuto. I trattamenti di PMA possono superare molti fattori di infertilità maschile e femminile, ma non sono in grado di superare il naturale declino della fertilità legato all età della donna. Attenti da anni alle problematiche anche sociali e culturali della riproduzione nel mondo attuale, sappiamo bene che il posticipare la ricerca di un figlio non è un capriccio o un esigenza egoistica di soddisfare prima altri desideri, come invece spesso pensa il cosiddetto immaginario collettivo. Questo fenomeno, sempre più frequente, è il risultato di cambiamenti sociali ai quali tutti abbiamo partecipato negli ultimi cinquant anni. Cambiamenti considerati un bene comune, quando la donna può completare il proprio percorso educativo e inserirsi con impegno e alta professionalità nel mondo del lavoro, ma che la lasciano socialmente isolata se non ha potuto o non è riuscita a rendere compatibili lavoro, figli e carriera. Senza poi considerare che indagini recenti hanno chiaramente messo in evidenza come le donne di età superiore ai 35 anni che non hanno ancora figli non hanno semplicemente trovato ancora un compagno che condivida il desiderio di prole. Come medici specialisti nella riproduzione consideriamo un momento critico, e di grande frustrazione, dover confermare a queste donne che ci considerano l ultima ancora di salvezza che la medicina poco o nulla può fare per loro. Ma come professionisti di una disciplina che non è solo pura tecnologia, ma che è anche umanistica e, quindi, possiede risvolti socioculturali, possiamo per loro impegnarci in campagne di informazione per una solidarietà almeno sociale e, magari, per promuovere politiche vere di salute riproduttiva. Ma... Circa il 40% delle coppie infertili, in normale età riproduttiva, completa i trattamenti senza ottenere un figlio. Non riescono a capire perché, fanno fatica a rassegnarsi, ci chiedono spiegazioni e suggerimenti. A volte siamo in grado di dare risposte precise alla causa del fallimento e di dare quindi una motivazione chiara perché possano decidere di sospendere ulteriori trattamenti. Ma spesso anche noi non siamo in grado di capire perché una gravidanza non si sia mai instaurata pur avendo completato ogni trattamento senza ostacoli o problematiche specifiche. Sappiamo comunque che, per il bene della coppia, non è possibile andare avanti ad oltranza perché non esiste una certezza del risultato e che, quindi, prima o poi si deve porre una fine al trattamento. Se non è stato efficace fino a quel punto, diventerebbe un accanimento terapeutico, con tutte le conseguenze fisiche e psicologiche degli accanimenti terapeutici in ogni campo della medicina. Dobbiamo quindi aiutare la coppia a prendere la decisione di sospendere il trattamento, pur sapendo che il momento può essere molto critico per la vita individuale e di coppia, e che per noi può essere considerato un fallimento, soprattutto se la coppia ci ritiene in parte responsabili del fallimento. Per un medico non è una cosa facile da accettare. In questi casi, come descritto nella parte introduttiva, la nostra speranza è di avere almeno creato un rapporto di collaborazione e di fiducia con i pazienti stessi, di lasciare la coppia con la serenità sufficiente perché possa affrontare il futuro ancora assieme, di non avere avuto la sensazione di aver perso inutilmente tempo ed energie e di avere la certezza di aver ricevuto il massimo della qualità nei trattamenti. Forse adesso è più facile capire perché proviamo grande emozione quando la coppia ci ringrazia anche in caso di fallimento! n 20

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