Source: https://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=113727&ti=362311&si=1146&searchkey=
Timestamp: 2020-01-21 20:05:27+00:00

Document:
Fig. 1: Embriología de la lengua
Fig. 5: Anatomía Lengua 3
Fig. 6: Anatomía Lengua 4
Fig. 7: RM secuencias: T1 y STIR
Fig. 8: RM secuencias: T1 contraste
Fig. 9: RM vs. TC
Fig. 10: ECOGRAFÍA
Fig. 11: PET/TC "pitfall"
Fig. 12: T1-T2
Fig. 13: T4
Fig. 14: T4a Lengua bucal
Fig. 15: T4a Base de Lengua
Fig. 16: Diseminación perimuscular
Fig. 17: Invasión del espacio sublingual
Fig. 18: Cruce de la línea media
Fig. 19: Afectación de la grasa pre-epiglótica
Fig. 20: Afectación ósea
Fig. 21: Adenopatías
Fig. 22: Márgenes quirúrgicos
Fig. 23: Tiroides lingual
Fig. 24: Hemangioma
Fig. 25: Anillo de Waldeyer
Fig. 26: Ránula
Fig. 27: Glositis media romboide
Fig. 28: Denervación lingual 1
Fig. 29: Denervación lingual 2
La lengua es la pieza central de la cavidad oral y de la orofaringe. Es el órgano del gusto, tiene un papel esencial en la formación del bolo alimenticio y en la deglución y forma parte del órgano fonatorio1.
Dado el importante papel que juega la lengua en la calidad de vida del paciente, el radiólogo de cabeza y cuello debe familiarizarse con su anatomía, las técnicas de imagen óptimas para su evaluación, así como con su espectro patológico. De este modo, la descripción radiológica reflejará con fiabilidad y detalle anatómico la extensión de una lesión, especialmente en el campo oncológico, y se podrá seleccionar el tratamiento más adecuado para cada paciente con tal de preservar lo máximo posible su función.
La RM es la técnica de elección para la caracterización de la patología lingual por su alta resolución de partes blandas, especialmente importante en este complejo espacio anatómico. La TC ofrece menor resolución y es útil para corroborar la sospecha de extensión ósea. Las técnicas avanzadas en RM y la PET/TC pueden aportar información útil, en especial en el seguimiento de la enfermedad.
EMBRIOLOGÍA Fig. 1
Hacia finales de la cuarta semana de la gestación embrionaria se observa una elevación triangular en el suelo de la faringe, llamada tubérculo impar (es la primera muestra del desarrollo de la lengua). Pronto se desarrollan dos yemas laterales, las protuberancias linguales. Estas tres tumefacciones provienen del mesénquima del primer arco faríngeo (o mandibular). Estas protuberancias linguales aumentan rápidamente de tamaño hasta que se fusionan, dejando entre ellas el surco medio o central de la lengua, y formando así el cuerpo lingual. Del extremo caudal del tubérculo impar se desarrola el primordio tiroideo, que posteriormente migrará por delante de la laringe y, en el sitio de invaginación en la base de la lengua, dejará atrás el agujero ciego.
El tercio posterior de la lengua deriva de la cópula y de la eminencia hipobraquial. La cópula está formada por el mesodermo del segundo y de la porción más craneal del tercer arco faríngeo y la eminencia hipobraquial deriva del tercer arco. La eminencia hipobranquial crece rápidamente por encima de la cópula y se fusiona con los abultamientos linguales laterales a lo largo de una línea de demarcación, representada en el adulto por el surco terminal de la lengua (al final el segundo arco no tiene representación mesenquimal en la lengua). El abultamiento epiglótico (cuarto arco) aparece en la línea medial y marca el desarrollo de la epiglotis. Inmediatamente por detrás aparece el orificio laríngeo, flanqueado por los abultamientos aritenoideos2 3.
La lengua es una masa de potentes músculos estriados entrelazados, con glándulas y tejido graso intercalados y cubierta por una membrana mucosa4.
Se sitúa entre la cavidad oral (lengua oral o bucal (LB), 2/3 anteriores) y la orofaringe (lengua faríngea o base de la lengua (BL), 1/3 posterior.
Límites y superfície
La lengua móvil (LB) se relaciona antero-lateralmente con mucosa lingual de cavidad oral y arcada dentaria, superiormente con el paladar duro, por debajo con el espacio sublingual y por detrás con la base de la lengua. La BL es la parte más anterior de la orofaringe y se relaciona lateralmente con el surco glosofaríngeo, superiormente con el paladar blando, inferiormente con la raíz de la lengua y el suelo de la boca y postero-inferiormente con las valléculas y la epiglotis laríngea (Fig. 2).
Externamente, consta de dorso, vértice o ápex, superficie inferior o ventral, bordes linguales laterales y raíz.
En la superficie del dorso lingual se identifica el surco medio (central) y el surco terminal o V lingual (abierta hacia delante), cuyo vértice es el foramen cecum. El surco terminal marca la interfase entre la LB y la BL1. La mucosa dorsal de la LB es un epitelio especializado con hasta 6 tipos de papilas que contienen corpúsculos gustativos y glándulas serosas que secretan parte de los componentes de la saliva; las papilas de mayor tamaño se sitúan por delante del surco terminal (papilas circunvaladas). La BL está recubierta tejido linfático (amígdalas linguales) (Fig. 3).
La superficie inferior está recubierta por mucosa no papilar. En la línea media se identifica el frenillo, receso fibroso de la mucosa que une la lengua móvil con la mucosa de la cara lingual del cuerpo mandibular y limita los movimientos. A ambos lados del frenillo se identifican los orificios de drenaje de las glándulas submaxilares o conductos de Wharton (los cuales discurren en profundidad por el espacio sublingual); también se localiza la salida de múltiples pequeños ductos de drenaje de las glándulas sublinguales, siendo el principal el conducto de Bartolino.
La raíz está formada por el septo lingual (fibroadiposo) y las fibras musculares inferiores del geniogloso y por las del genihioideo que la unen al hueso hioides y a la mandíbula.
El espacio sublingual es un área situada en la zona profunda de la lengua bucal, superomedial a los músculos milohioideos (suelo de la boca) y lateral al complejo geniogloso-genohioideo (raíz de la lengua), y no está encapsulada por fascia. Tiene forma de herradura, con ambos lados comunicándose anteriormente por debajo del frenillo, y posteriormente comunica con el espacio submandibular postero-superior y con espacio parafaríngeo inferior, en el borde posterior del milohioideo, sin fascia de separación. Está compuesto básicamente por tejido graso y estructuras vasculo-nerviosas y salivares. Encontramos lateralmente los nervios lingual e hipogloso, la glándula sublingual y el conducto de la glándula submaxilar (conducto de Wharton), y medialmente la arteria y vena linguales y el nervio glosofaríngeo; el músculo hiogloso (extrínseco de la lengua) marca el límite entre ambos lados (Fig. 4 y Fig. 5).
La lengua está compuesta por dos grupos musculares: intrínsecos y extrínsecos. Los intrínsecos no tienen inserciones óseas y se encuentran en el aspecto más superior de la lengua; se describen tres grupos musculares: longitudinal, transverso y vertical (no se individualizan con facilidad con la TC); existe un músculo longitudinal superior, por debajo de la mucosa y músculos pares (a ambos lados del septo) longitudinal inferior, transverso y vertical). Los extrínscos se originan fuera de la lengua y son pares: geniogloso (entre las apófisis geni mandibulares y la lengua, en abanico), hiogloso (músculo fino, cuadrilátero, desde cuerpo y asta hioideos a lengua; marca el margen lateral de la lengua), estilogloso (desde apófisis estiloides y ligamento estilomandibular, entre carótidas internas y externa, a lengua lateral) y palatogloso (de paladar blando a lengua lateral; éste forma el pilar anterior, que marca el límite con la orofaringe)1 (Fig. 3, Fig. 4, Fig. 5 y Fig. 6).
Irrigación, inervación y linfáticos
La arteria lingual, rama de la carótida externa, irriga la mayor parte de la lengua, con pequeñas contribuciones de la rama tonsilar de la arteria facial y de la faríngea ascendente. Existen anastomosis a través del septo central, lo que en cirugía permite sacrificar una arteria1.
La inervación de la lengua oral es compleja y ofrece múltiples vías de diseminación perineural. El gusto de las dos terceras partes anteriores de la LB es proporcionado por la cuerda del tímpano (rama del VII), y el del tercio posterior de la LB y de la BL por el glosofaríngeo (IX). La sensibilidad corre a cargo del nervio lingual, una rama de V3, y el nervio motor de toda la lengua es el hipogloso (XII)5.
La lengua tiene una rica red linfática que permite el drenaje de linfa de un lado de la lengua hacia cadenas de ambos lados del cuello, particularmente en la base de la lengua. La linfa del ápex lingual suele drenar a los ganglios submentonianos. Los linfáticos laterales del resto de la LB drenan a los ganglios ipsilaterales submandibulares o yugulodigástricos. La BL drena a la cadena yugular. Los 2/3 mediales de la LB drenan a ambos lados del cuello. Los tumores que se extiendan más de 5 mm del margen lateral de la lengua tienen un riesgo aumentado de adenopatías metastásicas bilaterales1.
Las técnicas de imagen tienen un papel crítico en la evaluación de la extensión de la enfermedad para el manejo terapéutico y pronóstico. Permiten obtener información acerca del grado de infiltración submucosa, muscular, ósea, perineurovascular así como de la diseminación linfática.
RM: es la técnica de elección para el estudio de la lengua puesto que permite obtener gran resolución anatómica. Se suele adquirir en los tres planos ortogonales del espacio. Un estudio RM básico de lengua debería incluir:
- SE T1: obtiene gran resolución anatómica por los planos grasos (los músculos se distinguen por los planos grasos entre ellos y por la proporción de grasa intramuscular; en T2 todos los músculos tienen la misma densidad)6 (Fig. 7).
- STIR o secuencias SE T2 con saturación grasa: permiten delimitar la lesión. Las glándulas salivares presentan mayor brillo que los músculos6 (Fig. 7).
- Secuencias adicionales:
SE T1 con contraste (generalmente con saturación de la grasa): permite delimitar la lesión. Las secuencias STIR o T2 con saturación de la grasa suelen delimitar con claridad la lesión1, por lo que en nuestro centro solemos usar secuencias con contraste en caso de duda) (Fig. 8).
SE T2, no permiten tan buen contraste muscular como el T1. Las glándulas sublinguales y submaxilares brillan más que los músculos6.
GE T2 o T2* pueden complementar el estudio de determinadas lesiones ante la sospecha de sangrado o de calcificación (p.e. flebolitos en angiomas venosos).
Secuencias angiográficas, permiten caracterizar malformaciones vasculares
Difusión: en la práctica clínica, las secuencias de difusión pueden ser útiles para la caracterización de una lesión, la diseminación nodal y la diferenciación entre tumor recurrente tras el tratamiento de quimioterapia-radioterapia (QT-RT) y tejido inflamatorio o necrótico7.
Contraste dinámico y perfusión: el estudio con contraste dinámico puede delimitar mejor las lesiones irradiadas8 y los exámenes de perfusión están demostrando ser útiles en la monitorización tras radioterapia9.
TC: Es la técnica alternativa a la RM en caso que esta no se pueda practicar (claustrofobia o incompatibilidades con la RM). Tiene menor resolución entre los grupos musculares, aunque la identificación de los planos grasos permite hacer una aproximación. Es la mejor técnica para la evaluación de la erosión de la cortical ósea en caso de sospecha de invasión tumoral10. Permite reconstrucciones multiplanares y es de adquisición rápida, especialmente importante en pacientes con dificultad respiratoria. Tiene mayor sensibilidad que la RM en la detección de necrosis y diseminación nodal extracapsular en ganglios de tamaño normal11.
RM frente a TC (Fig. 9)
Partes blandas: La RM tiene mejor resolución anatómica de las partes blandas.
Hueso: La TC es más sensible a la erosión hueso cortical y la RM a la infiltración del hueso medular.
Artefacto metálico: El artefacto metálico en la TC limita la valoración lingual más que el artefacto paramagnético en la RM11.
Tiempo de estudio: Los paciente con lesiones en lengua pueden tener dificultad respiratoria o estar tragando continuamente durante la adquisición de las imágenes, lo que ocasiona artefacto de movimiento en la RM.
Adenopatías necróticas: La TC es más sensible que la RM convencional a la necrosis central y a la diseminación extracapsular nodal11, aunque la RM con contraste y bobinas de superficie tiene una sensibilidad12.
ECOGRAFÍA: El uso de la ecografía se suele reservar para la evaluación y punción de adenopatías. En ocasiones puede se útil para valorar la profundidad del tumor en casos en que la TC o la RM sean de valor limitado por artefactos de movimiento o metálicos (Fig. 10).
PET/TC: La PET/TC con FDG (18-fluorodesoxiglucosa), además de poder localizar neoplasia de origen desconocido11, frecuente en cabeza y cuello (base de lengua, senos piriformes, paladar blando, amígdalas palatinas…), puede determinar la extensión de la diseminación linfática y la presencia de enfermedad residual o recurrente. Es pues útil en la monitorización de la respuesta al tratamiento del cáncer de cavidad oral y de orofaringe y se empieza a incluir en algunos protocolos de manejo de centros con acceso a esta tecnología. Debido a su alto valor predictivo negativo, algunos han abogado por el aplazamiento de la disección del cuello en pacientes con resultados negativos después de QT-RT. En general, se recomienda esperar un periodo aproximado de 12 semanas tras la QT-RT para el primer control de PET/TC, siempre que no haya sospecha clínica de resto/recidiva intercurrente, en cuyo caso se aconsejaría la práctica de RM o TC 13. Sin embargo, esta técnica no está exenta de limitaciones, tanto por su baja resolución espacial así como por los pitfalls que representan captaciones fisiológicas de FDG por parte de algunas estructuras anatómicas (tejido linfoide en anillo de Waldeyer y úvula, músculos, glándulas salivares) o por procesos inflamatorios13 7 (Fig. 11).
LENGUA ONCOLÓGICA
La lengua es la localización más frecuente de cáncer de boca en la mayoría de países14. Fumar, el consumo de alcohol o tabaco de mascar así como la infección por el papilomavirus humano constituyen los factores de riesgo mayores de cáncer de cavidad oral, teniendo el consumo de tabaco y alcohol efectos sinérgicos15. Es más frecuente en hombres que en mujeres (2:1)14 15.
La estirpe más frecuente es el carcinoma epidermoide o escamoso (95%), y el resto tumores de glándulas salivares menores, linfomas o sarcomas16. En la población pediátrica, los cánceres de lengua más frecuentes son el teratoma y sarcoma17. Tres cuartas partes del cáncer de lengua son de la lengua móvil (LB), siendo el borde lateral el lugar más habitual de origen14 (en segundo lugar la superficie inferior y en tercer lugar el ápex18). Con frecuencia, el cáncer de LB se diagnostica tempranamente durante una exploración rutinaria, por dolor o por una úlcera que no cura (> 3 semanas), mientras que el de BL suele diagnosticarse más tardíamente por disfagia, odinofagia, sensación de ocupación en la garganta o masa en el cuello. Normalmente el cáncer de BL se presenta con al menos una adenopatía y el 30 % de los cánceres de LB con N0 inicial tienen metástasis microscópicas18 19. La supervivencia global a los 5 años del cancer de LB es del 60% mientras que en el de BL es del 50%18.
Lengua oral o bucal (LB):
La mayoría de tumores de la LB son del margen lateral e inferior. La mayoría de los de margen lateral ocurren en el tercio medio y posterior de la lengua oral. Cuando nacen en el dorso, se sitúan más cerca de la línea media y son más posteriores6.
Los tumores del tercio anterior de la lengua se extienden hacia el suelo de la boca, los del tercio medio infiltran la musculatura de la lengua y más tardíamente la parte lateral del suelo de la boca, y los del tercio posterior crecen hacia la musculatura de la lengua, el suelo de la boca, el pilar amigdalino anterior, la base de la lengua, el surco gloso-tonsilar o glosofaríngeo y la mandíbula16.
La linfa del ápex lingual suele drenar a los ganglios submentonianos. Los linfáticos laterales del resto de la LB drenan a los ganglios ipsilaterales submandibulares o yugulodigástricos. Los 2/3 mediales de la LB drenan a ambos lados del cuello. Los tumores que se extiendan más de 5 mm del margen lateral de la lengua tienen un riesgo aumentado de adenopatías metastásicas bilaterales1. Hasta el 35% de pacientes con cáncer de LB tienen adenopatías y el 5% tienen afectación adenopática bilateral. El 30% de los pacientes con N0 clínica tienen metástasis ocultas1.
Lengua faríngea o base de lengua (BL):
La extensión de estos tumores suele ser infraestimada tras la exploración clínica.
Los tumores de BL centrales suelen permanecer en la BL; los situados lateralmente o los diagnosticados muy tardíamente suelen crecer hacia amígdalas palatinas. Las lesiones de vallécula suelen diseminarse a través de la mucosa hacia la superficie lingual de la epiglotis, lateralmente hacia el repliegue faringo-epiglótico y la pared faríngea lateral y seno piriforme.
La evaluación de la extensión postero-inferior del cáncer de base de lengua es especialmente importante puesto que la invasión laríngea contraindica la glosectomía parcial; la infiltración del espacio graso pre-epiglótico suele ser indicativa de afectación laríngea (T4a) y suele traducir diseminación linfática nodal20. La primera estación linfática de diseminación son los ganglios yugulodigástricos, seguidos de los yugulares medios e inferiores. Los submaxilares pueden afectarse si existe invasión del tumor hacia adelante. El 65 % de los pacientes con cáncer de base de lengua tienen adenopatías en la presentación y el 30 % son bilaterales. Los pacientes con N0 clínico tienen 30-50% de posibilidades de tener metástasis ocultas1 20.
TNM y manejo 21 22 23
Estadificación de AJCC de la cavidad oral (2010)
T1 (Fig. 12)
T2 (Fig. 12)
> 2 cm, ≤ 4 cm
T4a (Fig. 13, Fig. 14, Fig. 15)
msc. extrínsecos lengua, hueso cortical -mandíbula o maxilar superior-, seno maxilar, piel cara
laringe, msc. pterigoideo medial, msc. extrínsecos lengua, paladar duro, mandíbula
espacio masticador, apófisis pterigoides, base de cráneo, rodea carótida interna
msc. pterigoideo lateral, apófisis pterigoides, nasofaringe lateral, base de cráneo, rodea carótida interna
*la extensión a mucosa de cara lingual de epiglotis por tumores de base de lengua o vallécula no se considera invasión laríngea. La infiltración de la grasa pre-epiglótica es indicativa de afectación laríngea.
Cabeza y cuello menos nasofaringe
un ganglio ipsilateral ≤ 3 cm
un ganglio ipsilateral > 3 cm, ≤ 6 cm
ganglios ipsilaterales ≤ 6 cm
ganglios bilaterales o contralaterales ≤ 6 cm
La propuesta de manejo terapéutico debe ser individualizada en cada caso y evaluada conjuntamente en un comité multidisciplinar. Como norma general, los tratamientos de iniciales de elección en función del estadiaje de la enfermedad son los siguientes:
Cirugía +/- RT o QT-RT
Estadío IVA
Estadío IV B
QT-RT +/- Cirugía
Estadío IVC
Hallazgos radiológicos con implicaciones terapéuticas
El radiólogo, además de detectar la presencia de la lesión cancerígena, debe describir el tamaño de la lesión, si existe extensión submucosa, diseminación perimuscular, afectación neurovascular, si la lesión cruza la línea media, si el hueso está afecto (maxilar o mandibular) o si existen adenopatías sospechosas.
- Diseminación perimuscular (Fig. 16): Si la lesión se limita a musculatura intrínseca la cirugía puede ser conservadora (glosectomía parcial). Si afecta a músculos extrínsecos de la lengua representa un T4a y generamente requerirá terapia combinada. Los músculos extrísecos son vías de diseminación, de manera que la invasión del genigloso e hiogloso facilita la extensión del tumor hacia el suelo de la boca y huesos (sobretodo en lesiones anteriores y del tercio medio de la LB). Las lesiones del tercio posterior pueden invadir el palatogloso y estilogloso y diseminarse hacia base de cráneo, orofaringe y espacio parafaríngeo16.
- Invasión del espacio sublingual (Fig. 17): Cuando se produce por extensión de lesiones linguales del tercio medio y posterior de la LB y de BL suele representar afectación neurovascular de arteria lingual y nervio hipogloso y por tanto, en caso de tratamiento quirúrgico, requiere hemiglosectomía. Las lesiones de ápex lingual o laterales anteriores que invadan el espacio sublingual generalmente podrán beneficiarse de glosectomía parcial20. La visualización del conducto de Wharton dilatado indica invasión de este espacio y representará resección de la glándula submaxilar en el acto quirúrgico11.
- Cruce de la línea media (Fig. 18): Suele representar invasión del paquete neurovascular contralateral (o inclusión de éste en el acto quirúrgico) y por tanto containdica la hemiglosectomía; la glosectomía total o subtotal, que podría ser tratamiento curativo, se considera inaceptable en la mayoría de protocolos quirúrgicos por la gran morbilidad que representa20.
- Afectación de la grasa pre-epiglótica (Fig. 19): en tumores de BL, la extensión inferior y posterior es particularmente importante porque la afectación de la laringe contraindica la glosectomía. La afectación de la grasa pre-epiglótica suele ser indicativa de infitración laríngea (y se correlaciona con un aumento de la prevalencia de diseminación linfática cervical)20.
- Afectación ósea (Fig. 20): La afectación del hueso mandibular traduce un T4a. Requiere que el radiólogo defina su extensión para planificar la cirugía. La TC es adecuada para la invasión cortical pero la RM caracteriza mejor la invasión de la médula ósea. Si hay dudas diagnósticas de invasión se puede efectuar una mandibulectomía marginal para asegurar márgenes20. Puesto que determinados abordajes quirúrgicos pueden requerir osteotomía mandibular, aunque no existan signos de invasión ósea, siempre se debe evaluar la integridad del hueso mandibular11.
- Adenopatías (Fig. 21): La presencia de adenopatías es el factor predictivo más significativo de mal pronóstico en cáncer de cabeza y cuello24. La diseminación nodal extracapsular empeora el pronóstico y los pacientes se benefician de tratamientos más agresivos. La TC tiene más sensibilidad en la visualización de necrosis y diseminacion extracapsular en ganglios de tamaño normal que la RM11.
- Margen de resección (Fig. 22): Es sabido que el factor más importante que determina la recurrencia local tras cirugía es el margen de resección25. Tumores con márgenes profundos son difíciles de resecar quirúrgicamente. Mientras que 1 cm de margen libre es considerado suficiente para la mayoría de carcinomas epidermoides, los márgenes del carcinoma de lengua deberían ser 1,5-2 cm1. La RM previa al tratamiento permite definir la extensión del tumor de manera que el cirujano pueda determinar si existirán márgenes suficientes.
El manejo de gran parte de la patología lingual no oncológica es clínico y no suele requerir diagnóstico por la imagen. Las anomalías congénitas, los cambios inflamatorios persistentes a pesar de tratamiento o las disfunciones linguales (motoras o sensitivas) pueden ser motivo de estudio radiológico. En este apartado mostraremos hallazgos de lengua no oncológica de nuestro servicio o de casos cedidos por otros centros de referencia:
Macroglosia. Al ser aparente con la inspección física no suele requerir estudio radiológico. Hay múltiples causas de macroglosia difusa en niños como síndrome de Down, hipotiroidismo, mucopolisacaridosis, síndrome de Beckwith-Wiedemann17.
Tiroides lingual y quiste tirogloso (Fig. 23). La presencia de tejido tiroideo ectópico es una entidad poco frecuente que representa una anomalía en la migración del primordio tiroideo glandular durante su embriogénesis en su recorrido desde la lengua a la región pretraqueal. La localización más frecuente es la lengua, en la región del foramen ciego. Los pacientes se pueden presentar con disfagia, disfonía o sensación de ocupación de garganta. La gamagrafía es la prueba de elección para el diagnóstico de tejido tiroideo ectópico26. El quiste tirogloso es un remanente quístico congénito del conducto tirogloso. Es la causa más frecuente de masa en la línea media del cuello y se sitúa en un 65% de los casos por debajo del hueso hioides aunque pueden situarse en cualquier lugar a lo largo del recorrido. Son sintomáticos si se infectan27.
Lesiones vasculares (Fig. 24) . Se pueden clasificar en hemangiomas infantiles (los cuales son proliferaciones endoteliales que regresan tras el primer año de vida) y malformaciones vasculares, que pueden ser de bajo flujo (linfangiomas o hemangiomas venosos) o de alto flujo (malformaciones arteriovenosas)17 28. Las malformaciones vasculares de cabeza y cuello suelen representar únicamente un problema estético, sin embargo, en la lengua estas lesiones pueden debutar con hemorragia espontánea u ocasionar un crecimiento asimétrico de la lengua, limitando su función. La RM es la técnica de elección para definir la localización, extensión y origen vascular de estas lesiones29. La TC permite identificar fácilmente los flebolitos y es la alternativa a la RM30.
Quiste epidermoide / dermoide: Son las menos frecuentes de la lesiones congénitas en el cuello. Se trata de lesiones quísticas por inclusiones o restos epiteliales congénitos (epidermoide) que pueden asociar anejos dérmicos (dermoide). Aparecen con frecuencia en la línea media y cuando afectan a la lengua se suelen situar en la raíz (otras localizaciones frecuentes en la cavidad oral y suelo de boca son el espacio sublingual y el espacio submandibular). Suelen presentarse como masas indoloras en adultos hombres jóvenes. Las técnicas de imagen muestran quiste en la línea media de señal o densidad bastante homogénea el quiste epidermoide y señal o densidad heterogénea con focos de calcio y grasa en quiste dermoide. Ambas lesiones suelen mostrar restricción en la difusión18.
Lenguas inflamadas
A pesar de su exposición a múltiples agentes patógenos potenciales, la lengua es relativamente inmune a la infección. Algunas de las razones de esta inmunidad son la constante movilidad de la lengua, que ayuda a la saliva en su efecto de limpieza permanente, su gruesa capa de mucosa queratinizada, que no es fácilmente penetrada por los microorganismos, y su rica vascularización y drenaje linfático. Cuando alguna de estas barreras se rompe por inmunoeficiencia o por cuepos extraños (como pierciengs), se puede producir una infección, cuya complicación grave es el absceso lingual, el cual se debe drenar.
Existen múltiples enfermedades sistémicas que pueden cursar con inflamación no infecciosa de la lengua como la amiloidosis, hipotiroidismo, acromegalia, deficiencia de vitamina B12 y déficit de hierro) 31.
El anillo de Waldeyer es la primera gran barrera inmunológica de la vía aérea y digestiva, compuesta por la amígdala nasal, el tejido linfoide de paladar blando, las amígdalas palatinas y la amígdala lingual. Es común su inflamación difusa en edad pediátrica32. También es una localización frecuente de linfoma extranodal en cabeza y cuello y puede manifestarse como una inflamación difusa o amigdalar focal33 (Fig. 25).
Ránula. Quiste de retención como consecuencia de una inflamación o un traumatismo de una glándula salivar menor en el espacio sublingual o de la glándula sublingual). Puede ser simple, si está confinada en el espacio sublingual, o profunda, cuando rompe al espacio submandibular (menos frecuente). Suele ser indolora y cuando es profunda suele presentarse como un masa submandibular18 (Fig. 26).
Glositis romboide: La glositis romboidal media se presenta como una placa eritematosa bien circunscrita en la línea media del dorso lingual, comunmente asociada a infección por cándida. Puede ser indicativa de inmunodeficiencia34 (Fig. 27).
Denervación lingual
La denervación lingual se suele presentar clínicamente como flacidez hemilingual que se desvía hacia el lado denervado. El perfil clínico suele ser un paciente mayor con lesión tumoral en base de cráneo o en cuello que invade el canal hipogloso, tras vaciamiento ganglionar cervical radical e incluso se ha descrito en pacientes con neuropatía radioinducida35. En los estudios por imagen se aprecia una asimetría del aspecto de la lengua con cierto prolapso posterior por la falta de tono muscular y marcada delimitación lineal que varía con el tiempo. La RM es la técnica de imagen más sensible a los cambios evolutivos del proceso de denervación18 35 36:
fase aguda (< 1 mes): se aprecia un aspecto edematoso con aumento de señal en T2/STIR de la mitad de la lengua afecta y descenso sutil de la intensidad en T1 (el realce es variable).
fase subaguda (1-20 meses): aumenta la señal por infiltración grasa progresiva en T1 y persiste cierta hiperseñal en T2/STIR así como realce (Fig. 28).
fase crónica (> 20 meses): atrofia lingual con importante señal grasa en T1 y sin realce (en esta fase también es muy aparente en la TC) (Fig. 29).
Es importante diferenciar el edema de denervación de otros procesos que aumentan la señal en T2 como infiltración tumoral o infección.

References: resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución