Source: http://www.schizofreniforeningarna.se/index.php/r%C3%A4ttsl%C3%A4get/303-raettslaeget-foer-allvarligt-psykiskt-sjuka-personer
Timestamp: 2019-07-20 02:05:09+00:00

Document:
Rättsläget för allvarligt psykiskt sjuka personer - Schizofreniföreningen i Skåne
med allvarliga psykiska funktionsnedsättningar.
För referatet svarar Harald Wilhelmsson.
Inledning av förbundsordförande i Schizofreniförbundet Per Torell.
Välkomna! Det är spännande för mig som nyvald förbundsordförande att få hälsa Er välkomna till en väldigt viktig konferens om rättsläget.
Vi talar inte så mycket om rättsläget. Vi tänker nu på alla dem som inte riktigt alltid förstår och kan vara förutseende. I vårt land är det så att man förutsätter att vi som individer själv skall ta ansvar och att vi har förmåga till initiativ och att vi kan yttra oss om vår egen situation och om det går fel någonstans att vi har kraft och mod att göra det alldeles själv. Men så finns det en grupp i samhället som inte har den förmågan och som inte har dessa resurser alltid närvarande. Det är i det sammanhanget som den här konferensen är viktig. Hur gör man då för att medverka till att det blir rätt ändå. Vi har hittills inte riktigt talat om dessa frågor på den här nivån och på det här sättet. Inom intresseförbundet för schizofreni och liknande psykoser så har vi ganska läge haft en handbok som hjälp för att hitta de lagar och förordningar som är aktuella. Den är nu förnyad så att den är aktuell t o m 2011. Det handlar inte om att vara ställföreträdande uppifrån och ner för dem som inte orkar utan det skall ske med respekt och på samma nivå. Låt oss e vika möjligheter som finns för dem som inte orkar och kan men som längtar efter att bli en fullvärdig medlem av samhället. Välkomna hit allesammans till denna viktiga konferens. Moderator: Per sa att vi inte tänkt så mycket på rättsläget alltid och det är en av orsakerna till denna konferens. Vi tror att det är viktigt att tänka mer på detta i framtiden och så hoppas vi att den här konferensen skall ge ett underlag till förbundet för ett mera prioriterat och fokuserat arbete med att ändra rättsläget. Vissa saker borde ha ändrats men det har inte blivit så. Vi vill också ha den här konferensen som underlag för att höja medvetenheten om rättsfrågorna i vår region. Vi spelar in och vi kommer att lägga ut referat från konferensen på vår hemsida så att alla kan läsa det och vi kommer också att använda det som underlag i våra kontakter med politiker inom Region Skåne och Skånes kommuner. Rättsläget för personer med allvarlig psykisk sjukdom/ allvarliga psykiska funktionshinder Föredrag av Lotta Vahlne Westerhäll, Professor i offentlig rätt och socialrätt vid Göteborgs universitet.
Rättsligt avstamp: Vad menas med rättsstatsidén?
Rättvisa/likhet
Kommentarer: Tack för att jag fått komma hit. Det här är ett oerhört angeläget område. Jag och Harald var år 2000 med i RSMH´s rättsliga råd och vi skrev en artikel i DN år 2002 där vi föreslog en rad olika åtgärder som vi ville att man skulle genomföra för att förbättra situationen för de allvarligt psykiskt sjuka med allvarliga funktionsnedsättningar. Inför detta föredrag gick jag igenom förslagen igen och tänkte att efter tio år så måste de vara genomförda. Men när det gäller merparten av förslagen så hade det inte skett några förändringar alls. Det är ju ett enda stort frågetecken; varför händer det inget inom detta område ur rättslig synvinkel? Jag har inom min forskning inom olika områden använt mig av en rättslig idé som kallas för rättsstaten. I den bästa av all världar skulle rättsstaten existera men det är något som man strävar efter att uppnå. Jag vill inleda mitt föredrag genom att kort gå igenom vad det är för parametrar som kännetecknar rättsstaten och så se på den rättsliga materia som kännetecknar personer med allvarliga psykiska sjukdomar/funktionsnedsättningar. Jag kan redan nu avslöja att det finns många lagar som rätt använda skulle kunna tillvarata dessa personer rättsliga intressen på ett bra sätt.
Rättsstaten kännetecknas av att lagarna är konstruerade så att de är rättssäkra. De skall kunna tillämpas på ett rättssäkert sätt. Rättvisa är ju nästa krav för att man skall kunna tala om en rättsstat och sen har vi även kravet på maktdelning. När det gäller rättssäkerhet skiljer vi mellan formell rättssäkerhet och materiell rättssäkerhet. Formell rättsäkerhet innebär att den enskilde skall kunna förutse hur hans situation skall gestalta sig om något inträffar. Det skall finnas lagregler som skall kunna förutse. Om man då kommer i en situation att men får en allvarlig psykisk störning då skall de beskrivna åtgärderna vidtas och det skall man kunna förutse. I efterhand skall man kunna kontrollera vad som skett. De åtgärder som fanns beskrivna i lagarna vidtogs. Och då har både förutsebarheten och kontrollerbarheten uppfyllts. Den formella rättssäkerheten är viktig och den får man inte tumma på för då kommer man utanför lagen. Visst kan man tänka sig att det finns oetiska lagar som tillämpas korrekt som i t ex nazityskland. Men lagarna var inte etiskt korrekta.
1 Rättssäkerhet
Formell rättssäkerhet:
a) förutsebarhet
b) kontrollerbarhet = ”det korrekta beslutet” Nu är vi inne på den materiella rättssäkerheten. Det måste hela tiden ske en avvägning mellan förutsebarheten och etiska hänsyn av olika slag. Detta blev tydligt under 1950-talet då vi fisk europakonventionen och institutionella garantier för mänskliga rättigheter. Det räcker alltså inte med att ett beslut är korrekt, att vi kan förutse det och att vi kan kontrollera det. Det måste hela tiden vägas mot en etisk referensram. Det måste även vara ett gott beslut för att rättssäkerhet skall vara för handen. Detta skall vi ha i åtanke när vi går genom de olika reglerna för psykiskt sjuka.
Materiell rättssäkerhet:
a) rimlig avvägning mellan den förutsebarhet som regeln ger och etiska hänsyn av olika slag;
b) institutionella garantier för mänskliga fri- och rättigheter = ”det goda beslutet”. Rättvisa är ett mycket mångfacetterat begrepp. Rättvisa står egentligen för att lika skall behandlas lika och det är en formell rättvisa men det finns en gammal regel som säger att i den högsta rätten kan den högsta rättsosäkerheten finnas. Det räcker inte bara med formell rättvisa. Om vi tar ett exempel som t ex barnbidrag så betalas ju en bestämd summa ut lika till alla oavsett i vilken ekonomisk situation de befinner sig. Det är ju formellt rätt men det är ju en stor skillnad mellan mångmiljonären och den som lever under existensminimum. Vissa behöver mer hjälp än andra därför att utgångsläget för dem ser inte ut på samma vis. Det här är den materiella rättvisan där reglerna är baserade på olika etiska regler. Vi har i Sverige ofta fokuserat på formell rättstillämpning. Detta hänger nog i Sverige samman med vad en grupp rättsfilosofer som kallats Uppsalaskolan sa i början 1900-talet. De ansåg att det var metafysik allt som hade en etisk eller värdemässig grund. Man skulle bara se på det formella och formerna. Kanske att denna fokusering på formell rättstillämpning inte alltid har varit så bra.
Rättvisa/likhet Formell rättvisa/likhet: det formellt lika skall behandlas lika Materiell rättvisa/likhet: likhet baserad på olika etiska principer
1. Formell rättstillämpning: rationell teknik, subsumtion
2. Materiell rättstillämpning: Teleologisk tolkning; Ändamålstolkning. Vad är syftet med denna lagstiftning? Vid tolkning på det offentligrättsliga området: (RF 1:2 ”Den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet”) dvs baserad på värderingar såsom människovärdesprincipen, autonomiprincipen, godhetsprincipen, solidaritetsprincipen m. fl. Vid tolkningen uppstår det ofta en maktdiskrepans. Staten är ju så mycket starkare än den enskilde. Det gäller här den lagstiftning som är till för att skydda den enskilde i olika situationer. Här måste man verkligen tillämpa den aktuella lagen så att syftet kommer fram. Om man tillämpar detta så finns det förutsättningar att förverkliga materiell rättstillämpning.
Maktdelningen är en grundbult i rättsstaten. De flesta av Er känner säkert till Montesquieus maktdelningslära från 1700-talet: Den styrande makten Den verkställande makten Den dömande makten I den svenska grundlagen har vi inte den här maktdelningen. Den svenska maktdelningsprincipen: RF 1:1 (folksuveränen) Det är vi som representerar folksuveränen och det är vi som är ansvariga för vilka lagar vi har och det är vi som har ansvar för rättstillämpningen. Man kan inte skylla ifrån sig på någon annan. Alla har ett ansvar. Jag skall nu gå in på några offentligrättsliga/socialrättsliga områden som är aktuella för den som drabbats av en allvarlig psykisk sjukdom/ funktionsnedsättning. Självklart är det så i den lagstiftning som jag går igenom att i de flesta fall är det generella rättsregler. De avser alltså inte bara personer med psykisk funktionsnedsättning utan de avser oss alla.
1 Socialförsäkringssystemet
Det är ett jättestort offentligrättsligt system som ha till syfte att skapa trygghet för den enskilda människan t ex vid sjukdom och nedsatt arbetsoförmåga. Det finns mycket att säga om detta men jag skall välja ut några exempel.
Rätten till sjukpenning och sjukersättning enligt de traditionella rättskällorna: Sjukdomsbegreppet där det rättsliga innehållet skall motsvara det medicinska innehållet enligt WHOs klassifikation. Det skall då också vara sjukdom i rättslig mening. Arbetsoförmågebegreppet Andra kunskapskällor: FK:s interna normbildning. Försäkringskassan är ju den första instans som skall tillämpa lagen. Den kan sedan överklagas. Men försäkringskassan använder sig av en normbildning som den själv har skapat i hög utsträckning. De godtar bara sjukdom som är objektivt verifierbar. Det står inget om detta i de traditionella rättskällorna. Försäkringskassan säger att detta är regler som skall var internt normerande. Men eftersom de flesta av dessa ärenden stannar på försäkringskassenivå så kommer det att innebära att man har detta mycket snävare sjukdomsbegreppet. En grupp som särskilt drab6 bas av detta är de psykiskt sjuka för dom har ofta sådana diffusa diagnoser som inte alltid är objektivt verifierbara. DE faller då utanför trygghetssystemet. Liknande är det med arbetsoförmågebegreppet. Där tillämpar man regler som arbetats fram med t ex socialstyrelsen, försäkringsläkare etc. som innebär att man skall jämföra arbetsoförmågan med en schablon. Det är inte som det står i de traditionella rättskällorna som förarbeten etc. att ”Var och en är försäkrad i befintligt skick”. Är man en person med försäkringsmässigt stor risk då skall den offentliga försäkringen även omfatta den personen. Den offentliga försäkringen skal omfatta alla I en privat försäkring innebär det att man får betala en högra premie. Men genom att man har en schablon som innebär en normalmänniska blir det så att svagare personer kan falla utanför. Det gäller speciellt den grupp som vi här talar om. Detta är då exempel från socialförsäkringsystemet som skulle kunna göras många fler.
Socialtjänstlagen 1:1
Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund och främja människornas. - ekonomiska och sociala trygghet, - bygga på människors självbestämmande och integritet - jämlikhet i levnadsvillkor, - aktiva deltagande i samhällslivet. Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Detta ser ju jättebra ut. Varför är det då så att de psykiskt sjuka har en helt annan ekonomisk ställning än gemene man har? Deras sociala trygghet är inte lika skyddad som det som gäller för gemene man. Man har försökt att komma tillrätta med det här genom att hänvisa till att detta bara är portalparagrafer. Men när det är en person som har behov av insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten skall man upprätta en individuell plan. Det var ett sådant krav som vi hade i rapporten år 2000 från RSMH´s rättsliga råd.
§ 2:7 När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs, 2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för, 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.
§ 5:7 Socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. Kommunen skall inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd av sådana svårigheter som avses i första stycket behöver ett sådant boende. Allt detta låter jättebra men hur ser verkligheten ut? När det gäller meningsfull sysselsättning, studier eller arbete är väldigt liksom en bostad är ju central för personer med allvarlig psykisk sjukdom. Myndigheterna har ju var och en sin pengapåse som de håller hårt i vilket hindrar verkställigheten av dess lagar. Helhetssynen har svårt att slå igenom – människan delas upp.
§ 5:8 a Kommunen ska ingå en överenskommelse med landstinget om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. Det finns svårigheter för psykiskt funktionshindrade att få det ekonomiska bistånd som ryms i Socialtjänstlagen. Biståndet är inte tänkt att var en långtidsfinansiering för enskilda personer. Även socialförsäkringssystemet har numera genom rehabiliteringssträvan utvecklats till att ge mycket kortsiktiga insatser. Det finns exempel på att det har att det blivit direkt negativt för personer med psykisk sjukdom. Socialtjänsten har krävt att den enskilde säljer sin bostadsrätt för att han/hon skall kunna få bistånd enligt socialtjänstlagen. Detta har lett till att den enskilde har blivit både bostadslös och hemlös. Vi har idag inte någon finansieringsform som långsiktigt skyddar svaga människor. Detta gör att de allvarligt psykiskt sjuka blivit allt fattigare under de senast 20 åren.
Lagen om stöd och service åt vissa funktionshindrade. (LSS)
1 § Denna lag innehåller bestämmelser om insatser för särskilt stöd och särskild service åt personer.
3. med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service. "Förorsakar betydande svårigheter ------ omfattande behov av stöd eller service" har i tillämpningen blivit ett mycket rigoröst krav som i verkligheten utestängt åtskilliga personkategorier från lagens stöd.
§ 6 Verksamheten enligt denna lag skall vara av god kvalitet och bedrivas i samarbete med andra berörda samhällsorgan och myndigheter. Verksamheten skall vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet. Den enskilde skall i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges. Kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Även detta låter väldigt bra.
§ 9 Insatserna för särskilt stöd och service är 1-7 Ej återgivna här.
10. Daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder som saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig. Vi vet här att behovet är mycket större än hur man tillgodoser detta idag.
LSS och vissa delar av Socialtjänstlagen är s. k rättighetslagar. Hälso- och sjukvårdslagen är däremot ingen rättighetslag. Patienträttigheter i vanlig rättslig bemärkelse existerar ej. Lagen reglera skyldigheter för de inblandade myndigheterna som inte motsvaras av några rättigheter för den enskilde. Man har utifrån prioriteringsutredningen förslag sagt att man måste prioritera vilka som skall få vård och detta innebär att en del faller utanför. Det finns inte resurser till alla. Den som har det största behovet skall ges företräde till vården. Vilka är de då som har störst behov? Utredningen har listat ett antal tillstånd.
1 Livshotande och mycket allvarliga tillstånd.
2 Medicinskt färdigbehandlade.
3 Medelallvarliga sjukdomar.
4 Speciella grupper.
5 Tillstånd som man får ta hand om själv.
Var hamnar då psykiska sjukdomar. Många gånger hamnar de utanför listan. Det är så att de psykiskt sjuka inte får den somatiska vård som de skulle behöva. Vården skall enligt målen för hälso- och sjukvården fördelas på ett rättvist sätt till alla. Det gör den helt klar inte till de psykiskt funktionsnedsatta. Generaldirektör Holm har i en artikel i Sv dagbladet konstaterat att de har en 30 procentigt högre dödlighet i en del fysiska sjukdomar och när det gäller t ex lungcancer har de 50 procent högre dödlighet. När det gäller hjärtinfarkt har man fått ned dödligheten med 10 procent för hela befolkningen men detta gäller inte de psykiskt sjuka.
Läkemedelshanteringen skall även den ske på ett rättvist sätt enligt läkemedelslagen. Så sker inte. De psykiskt funktionshindrade har ofta gamla läkemedelslistor och inte heller de senaste läkemedlen som har bättre effekt. Det är bara hälften av de psykiskt sjuka som har diabetes som får den behandling som finns tillgänglig jämfört med. De får inte heller del av specialistvård i samma utsträckning som befolkningen i övrigt. Detta är förhållande som verkar starkt negativt för de psykiskt sjuka. Det innebär att man inte tillämpar likställighetsprincipen eller rättssäkerhetsprincipen för de psykiskt sjuka.
§ 2 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.
§ 2 a Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Vården skall vila på kunskap i form av vetenskap och beprövad erfarenhet och tjäna sitt ändamål, d v s förebygga, bota och lindra. Vetenskapen för de psykiska sjukdomarna är inte lika långt kommen som för de fysiska sjukdomarna utan den bygger på mera på de enskilda läkarnas egna uppfattningar. Exempel från artikel av professor Martin Ingvar i schizofreniförbundet tidning Phrenicus som visar detta. I Göteborg har man sammandragningar där man diskuterar hur man skall kunna gör psykiatrin mera modern och koppla den mer till hjärnforskningen i stort. Det finns fortfarande en hel del ålderdomliga behandlingsmetoder inom psykiatrin. En god hälso- och sjukvård bygger på etiska principer, varav självbestämmandeeller autonomiprincipen, godhetsmaximeringsprincipen och skademinimeringsprincipen ses som de mest centrala och de har stor betydelse både för den frivilliga psykiatriska vården och för den vård som sker med tvång.
§ 2 b Patienten ska ges individuellt anpassad information om
4. vårdgarantin. Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället lämnas till en närstående till patienten. Inte heller informationen till psykiskt sjuka är så omfattande som den är till fysiska sjuka personer.
§ 2 h Innan en ny diagnos- eller behandlingsmetod som kan ha betydelse för människovärde och integritet börjar tillämpas i hälso- och sjukvården, ska vårdgivaren se till att metoden har bedömts från individ- och samhällsetiska aspekter.
§ 3 a När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Landstinget ska ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. Om den enskilde önskar KBT så finns det rättsfall som visar att den enskilde inte har fått denna behandling. Viktigt att denna bestämmelse synliggörs av dem som jobbar med patienter inom det psykiatriska området.
§ 8 a Landstinget ska ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen.
Psykiatrisk tvångsvård Den etiska problematiken är omfattande när frågan om tvångsvård aktualiseras. Den grundläggande självbestämmandeprincipen, en viktig del i människovärdet, sätts åsido vid tvångsvård. Hur går detta ihop rättsligt och etiskt? I hälso- och sjukvårdslagen (HSL) stadgas som ett grundläggande kriterium att den vård som skall tillhandahållas skall vara ”en god vård”. Hälso- och sjukvårdslagens regler skall ligga som grund för psykiatrisk tvångsvård. Kan en tvångsvård vara ”en god vård”? Vilka etiska skäl kan rättfärdiga en tvångsvård?
Självbestämmandeprincipen är således satt ur spel vid psykiatrisk tvångsvård, även om vården i görligaste mån skall genomföras i samförstånd med den enskilde. Att underlåta att behandla en person som saknar sjukdomsinsikt, om det finns något så när effektiva metoder att lindra sjukdomen, kan inte anses etiskt acceptabelt, eftersom det skulle strida mot godhetsmaximerings- och skademinimeringsprinciperna.
Socialstyrelsen har analyserat begreppet ”god vård” i en vägledning till föreskriften (SOSFS 2006:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. De menar att det går att ha en ”god psykiatrisk tvångsvård”. Med detta menas en kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård, en säker vård och en patientfokuserad vård. Vården skall också vara effektiv, jämlik och ges i rimlig tid. Att få dessa värdebegrepp realiserade inom psykiatrisk tvångsvård kommer att bli svårt.
1) Öppen psykiatrisk tvångsvård
2) Samtyckeskonstruktionen
3) LPT i preventivt syfte?
4) Fara för patientens eget liv och hälsa. Tiden räcker tyvärr inte för att gå in på dessa områden utan det är dags för mig att sätt punkt.
Harald : Tack så mycket Lotta. Det här föredraget er en fantastiskt bra översikt över hur eftersatt rättsläget för dem som drabbats av allvarlig psykisk sjukdom och funktionsnedsättning i verkligheten är. År 2000 skrev vi en liten blå bok på uppdrag av RSMH och även uppföljande artikel i SVD år 2002 med tio punkter som krav på förbättringar. De är värda att läsa. De representerar idag en katalog över allt det som inte blev gjort mellan år 2000 och 2011. I stort sett inget av det som föreslogs i boken och artikeln är gjort och man kan därför läsa boken för att se framåt som en katalog över förslag till vad som bör göras. De är lika aktuella idag som de var år 2000-2002. Man kan ju även reflektera över varför så lite har gjort sedan riksdagen beslöt om psykiatrireformen i juni 1994. Än en gång ett stort tack Lotta.

References: § 2

§ 5

§ 5

§ 6

§ 9

§ 2

§ 2

§ 2

§ 2

§ 3

§ 8