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Timestamp: 2018-12-18 20:10:42+00:00

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7.6 Ergebnisse einer Befragung zur integrierten Versorgung nach § 140a-d SGB V | 7. Effizienz- und Effektivitätsverbesserungen durch selektive Verträge | Sondergutachten 2012 | Gutachten | svr-gesundheit.de
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Teil I: Wettbewerb mit dem Ziel einer bedarfsgerechten Versorgung
1. Problemstellung und Schwerpunkte des Gutachtens
2. Wettbewerb als Instrument zur Realisierung einer effizienten und effektiven Gesundheitsversorgung
3. Voraussetzungen für einen zielführenden Wettbewerb im Gesundheitswesen
Teil II: Grundlegende Probleme und Lösungsansätze an der Schnittstelle zwischen ambulantem und stationärem Sektor
4. Sicherstellung von Versorgungskontinuität als Kernaufgabe des Schnittstellenmanagements
5. Sektorenübergreifender und populationsorientierter Qualitätswettbewerb
6. Wettbewerbsbedingungen an der Sektorengrenze zwischen ambulant und stationär
7. Effizienz- und Effektivitätsverbesserungen durch selektive Verträge
8. Wettbwerb im Leistungsbereich und Zusatzbeitrag
7.6 Ergebnisse einer Befragung zur integrierten Versorgung nach § 140a-d SGB
7.6.1 Befragung der Krankenkassen
207. Seit dem Auslaufen der Anschubfinanzierung Ende des Jahres 2008 gibt es keine detaillierten Daten mehr über das Vertragsgeschehen in der integrierten Versorgung nach § 140a-d SGB V. Dabei könnte gerade das Ende der Förderung einen wichtigen Struktur­bruch in der Entwicklung herbeigeführt haben. Vor diesem Hintergrund hat sich der Rat dazu ent­schlossen, eigene Erhebungen zum Thema integrierte Versorgung nach § 140a-d SGB V durchzuführen.
Methodisches Vorgehen und Responserate
208. Zwischen Juli 2011 und Januar 2012 wurden alle gesetzlichen Krankenkassen sowie die sechs BKK-Landesverbände und deren Vertragsarbeitsgemeinschaften mit Hilfe eines selbst entwickelten Erhebungsbogens befragt. Die Erhebung befasste sich schwerpunkt­mäßig mit dem Jahr 2010, da dies das zu Erhebungsbeginn aktuellste Jahr war, zu dem schon vollständige Daten vorlagen. Die Rücklaufquote war mit 69,2 % aller Krankenkassen hoch. Noch höher fielen die Rücklaufquoten aus, wenn man anstatt der Zahl der Kranken­kas­sen die Versichertenzahlen der antwortenden Krankenkassen betrachtet. Die ver­sicher­tenbezogene Rücklaufquote lag insgesamt bei 95 % und variierte je nach Kassenart zwischen 80,8 % und 100 %.
Entwicklung der integrierten Versorgung nach § 140a-d SGB V
209. Mit einer Ausnahme nehmen alle befragten Krankenkassen an der integrierten Ver­sorgung teil. Als Indikator für die Entwicklung integrierter Versorgungsformen wird den Vertragszahlen eine große Bedeutung beigemessen. Dabei ist zu beachten, dass die hier vor­genommene Zählung der Verträge auf Kassenebene eine "Brutto-Vertragszahl" ergibt, die deutlich über der Zahl der bestehenden unterschiedlichen Verträge ("Netto-Vertragszahl") liegt. Auch wird der Anteil der Betriebskrankenkassen am gesamten Vertragsgeschehen bei dieser Bruttozählweise überschätzt.
Die Entwicklung der integrierten Versorgung ist in Tabelle 5 dargestellt. Die Vertrags­zahlen wurden auf Basis der Zahl der Versicherten der antwortenden Krankenkassen für das Jahr 2008 hochgerechnet und von da an mit der relativen Entwicklung der Vertragszahlen der antwortenden Krankenkassen fortgeschrieben. Die Vertragszahlen stagnieren seit 2008 weitgehend.
Tabelle 5: Entwicklung der integrierten Versorgung
Verträge (brutto)
6 400 6 262 6 374 6 339
1 661 283 1 635 270 1 771 949 1 926 133
1 225 064 973 1 224 214 367 1 353 068 055 1 352 305 185
Quelle: Eigene Berechnungen, KJ1, KV 45
210. Allerdings ist die Entwicklung der Brutto-Vertragszahlen sehr heterogen verlaufen. Die Zahl der Verträge ohne Beteiligung von Betriebskrankenkassen wies im Übergang vom Jahr 2008 auf das Jahr 2009 einen deutlichen Strukturbruch auf. Sie ging um rund 25 % zurück und blieb ab dem Jahr 2009 nahezu unverändert. Die Zahl der Selbstabschlüsse der Betriebskrankenkassen (also die Verträge außerhalb von Vertragsarbeitsgemeinschaften und Landesverbänden) ist seit dem Jahr 2008 leicht zurückgegangen und blieb auch 2011 unter dem Ausgangsniveau.
211. Die Fremdabschlüsse der Betriebskrankenkassen machen rund zwei Drittel der geschätzten Brutto-Vertragszahlen ab dem Jahr 2009 aus, obwohl es sich "netto" nur um rund 200 Verträge handelt. Dies ist der wichtigste Grund dafür, dass die für das Jahr 2010 geschätzte Zahl von 1 600 Netto-Verträgen nur rund ein Viertel der Brutto-Vertragszahl dieses Jahres beträgt. Während Betriebskrankenkassen einen Anteil von über drei Vierteln an den Brutto-Verträgen haben, sind es nur 22 % bei den Netto-Verträgen. Bei letzteren dominieren die Ersatzkassen mit einem Anteil von 40 %.
212. Auch wenn für die Jahre 2008 und 2009 keine exakte Netto-Vertragszahl berechnet werden kann, so ist doch davon auszugehen, dass es in diesem Zeitraum zu einem deutli­chen Rückgang gekommen ist. Die Anzahl der Teilnehmer wurde auf Basis der Ausgaben der jeweiligen Krankenkassen für die integrierte Versorgung nach § 140a-d SGB V laut KJ1-Statistik geschätzt. Bei den Teilnehmerzahlen ergibt sich ein etwas anderes Bild als bei den Vertrags­zahlen. Nach einem leichten Rückgang um 1,6 % vom Jahr 2008 zum Jahr 2009 kam es zu einem kontinuierlichen Anstieg bis zum Jahr 2011. Im Jahr 2011 war die Teilnehmerzahl um 16 % höher als im Jahr 2008.
213. Die Zahlen zu der in Tabelle 1 dargestellten Ausgabenentwicklung basieren auf der KJ1 (bzw. der KV45-Statistik für das Jahr 2011). Nach Rücksprache mit einigen Krankenkassen wur­den aber Korrekturen vorgenommen. Die Ausgaben in den Jahren 2008 und 2009 sind fast identisch (marginaler Rückgang um unter 0,01 %). 2010 stiegen sie dann relativ stark um über 10 % und sanken 2011 wiede­rum minimal.
Die Knappschaft tätigt mit 44 % fast die Hälfte der Ausgaben in der integrierten Versor­gung. Hierfür sind insbesondere die populationsbezogenen und indikationsübergreifenden Modelle "prosper" und"proGesund" ausschlaggebend. Doch auch einige andere Kranken­kas­sen haben einen relativ hohen Anteil, so dass vier Krankenkassen rund 70 % der Gesamtausgaben verantworten.
214. Die Ausgaben liegen auch nach Sektoren aufgeschlüsselt vor. Es zeigt sich, dass wie in der herkömmlichen Versorgung die Ausgaben für Krankenhausbehandlung mit zwischen 44 % und 46 % den höchsten Anteil in den Jahren 2008 bis 2011 hatten. Mit 33 % bis 37 % war der Anteil der ambulanten ärztlichen Versorgung in diesem Zeitraum ebenfalls höher als in der herkömmlichen Versorgung. Geringer war hingegen der Anteil der Arzneimittel, der zwischen 9 % und 11 % lag.
Art und Ausgestaltung der Verträge
215. Die im Folgenden dargestellten Anteilswerte und absoluten Zahlen beziehen sich auf die Rohergebnisse und wurden nicht hochgerechnet.
68 % der Verträge waren in den Jahren 2010 und 2011 sektorenübergreifend. Im Jahr 2010 wurde nur bei 1,5 % der Verträge eine Bereinigung der ambulanten ärztlichen Vergü­tung durchgeführt. Im Jahr 2011 stieg dieser Wert auf 2,2 %. 18 % aller Verträge hatten in den Jahren 2010 und 2011 ambulantes Operieren zum Gegenstand. Nur 10 % aller Verträge sahen eine dauerhafte Einschreibung vor. 26 % der Verträge im Jahr 2010 (2011: 28 %) sahen eine Teilnahme für einen längeren, aber begrenzten Zeitraum vor. 64 % der Verträge im Jahr 2010 (2011: 62 %) bezogen sich nur auf einen definierten Leistungsanlass oder nur ein Quartal. 70 % der Verträge wurden von mehreren Krankenkassen gemeinsam abge­schlos­sen. 20 % der Verträge wurden mit Beteiligung von Krankenkassen anderer Kassen­arten geschlossen.
Im Jahr 2010 bestanden 57 Verträge mit Pflegeeinrichtungen, im Jahr 2011 waren es 58. Dies macht jeweils einen Anteil von knapp 1 % der Verträge aus. Hierbei ist zu berücksichti­gen, dass dieses Ergebnis noch Mehrfachzählungen enthält. Lediglich 17 Verträge wurden unter Beteiligung von Pflegekassen geschlossen. 11 % der Krankenkassen haben Verträge mit Beteiligung von Medizinprodukteherstellern abgeschlossen und 10 % planten konkret, solche Verträge zu schließen. 13 % der Krankenkassen haben Verträge unter Beteiligung von Unternehmen der pharmazeutischen Industrie geschlossen und 11 % planten konkret solche Abschlüsse.
216. Die bestehenden Verträge zur integrierten Versorgung werden nicht umfassend eva­luiert. 17 % der Krankenkassen evaluieren ihre Verträge nie, 56 % nur gelegentlich. Dem stehen lediglich 5 % der Krankenkassen gegenüber, die ihre Verträge immer evaluieren, im­merhin 22 % evaluieren meistens. Fast ein Viertel der Krankenkassen, die Evaluationen durchführen, veröffentlichen die Ergebnisse nie und 68 % nur teilweise. Lediglich 10 % publi­zieren die Evaluationsergebnisse meistens und nur eine Krankenkasse immer. 49 % der Krankenkassen evaluieren ausschließlich oder überwiegend intern, 51 % ausschließlich oder überwiegend extern. Zusammengenommen ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Vertrag extern evaluiert wird und die Ergebnisse zur Publikation gelangen, äußerst gering.
Des Weiteren wurde erhoben, welche Maßnahmen die Krankenkassen zur Gestaltung der Schnittstelle zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor ergreifen. Am häu­figsten werden Maßnahmen zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen angewandt. Andere häufig genannte Maßnahmen umfassen einen verbesserten Informationsaustausch und transsektorale Behandlungspfade. Umfassendere Maßnahmen zur Überwindung der sektoralen Trennung wie eine gemeinsame elektronische Patientenakte oder eine längere Betreuung von Patienten durch das Krankenhaus werden dagegen auch in der integrierten Versorgung eher selten angewendet.
Beendete Verträge
217. In den Jahren 2008 und 2009 kam es zu einem starken Anstieg der Vertragsbeendi­gungen. Das Rohergebnis für das Jahr 2008 betrug 701 beendete Verträge, für das Jahr 2009 waren es 741. Im Ergebnis für 2009 sind vermutlich auch viele Verträge enthalten, die zum Beginn dieses Jahres (z. B. 1. Januar 2009) ausgelaufen sind, sodass das Ende der Anschub­finanzierung auch in diesem Jahr noch eine wesentliche Rolle gespielt haben dürfte. Im Jahr 2010 ging die Zahl der beendeten Verträge wieder deutlich zurück, es ergab sich ein Roh­ergebnis von 545 beendeten Verträgen.
218. Die Krankenkassen gaben an, dass 552 Vertragsbeendigungen auf ein Ende der An­schubfinanzierung zurückgingen. Diese Zahl ist aber erheblich beeinflusst von einer einzi­gen großen Krankenkasse. Ohne Berücksichtigung dieser Krankenkasse beträgt der Anteil der aus diesem Grund beendeten Verträge knapp 21 % aller 1442 Vertragsbeendigungen in den Jahren 2008 und 2009. Überdies gaben die Krankenkassen an, dass (nach Elimination eines Ausreißers) 10,5 % der 545 Vertragsbeendigungen im Jahr 2010 auf die Sorge vor der Notwendigkeit eines Zusatzbeitrages zurückgingen.
219. Unter den weiteren Gründe für Vertragsbeendigungen nahmen Kostenprobleme die klar dominierende Rolle ein. Das wichtigste Einzelmerkmal sind "Zu hohe Kosten", aber auch "Mengenausweitungen durch die Leistungserbringer". Ein "Zu langer Amortisations­zeit­raum" deutet ebenfalls darauf hin, dass die beendeten Verträge zumindest kurzfristig für die Krankenkassen nicht wirtschaftlich waren.
Ein anderes gewichtiges Problemfeld stellte die Partizipation der Patienten dar: Als zweit­wichtigster Grund für die Beendigung von Verträgen wurde eine "Zu geringe Teilnehmer­zahl" genannt, an fünfter Stelle liegen "Fehlendes Interesse oder Skepsis bei den Patienten". Die Budgetbereinigung, Rechtsunsicherheit und IT-Probleme haben für die Beendigung der Verträge in diesen Jahren eine geringere Rolle gespielt.
220. Der größte Unterschied zwischen weitergeführten und beendeten Verträgen zeigt sich beim Merkmal "Amortisationsdauer": 58,8 % der Krankenkassen geben an, dass diese bei den weitergeführten Verträgen geringer sei als bei den beendeten. 27 % aller beendeten Verträge können der Hauptdiagnosegruppe "Erkrankungen von Muskeln, Skelett und Binde­­gewebe" zugeordnet werden. Verträge mit einer Zuordnung zu dieser Kategorie wurden in stark überproportionalem Maße beendet. Ebenfalls überproportional häufig wurden Verträge zu psychischen Erkrankungen beendet, unterproportional häufig dagegen Verträge zur Palliativversorgung.
Erwartungen an die integrierte Versorgung nach § 140a-d SGB V aus Sicht der Krankenkassen und Umsetzungshindernisse
221. Der wichtigste Aspekt für die Teilnahme an der integrierten Versorgung ist aus Sicht der Krankenkassen die Steigerung der Qualität, gefolgt von Kostensenkungen und der Steigerung der Zufriedenheit der Patienten. Auch die Vermeidung von Krankenhausaufent­halten und eine bessere Abstimmung zwischen den Sektoren sind von großer Bedeutung. Der Imagegewinn für die Krankenkasse, erweiterte Handlungsmöglichkeiten durch selektive Auswahl von Leistungserbringern und Gestaltung der Vergütung sowie die Möglichkeit zur Anwendung innovativer Behandlungsmethoden im ambulanten Bereich erweisen sich als Aspekte von mittelgroßer Bedeutung. Die Verbesserung von Prävention und die Gewährung von Vergünstigungen für die Versicherten spielen dagegen eine untergeordnete Rolle.
Die Erwartungen der Krankenkassen hat am ehesten die Möglichkeit zur selektiven Aus­wahl von Leistungserbringern erfüllt, gefolgt von der Steigerung der Patientenzufriedenheit und dem Imagegewinn für die Krankenkassen. Am wenigsten haben sich die Erwartungen an die Verbesserung von Prävention, Kostensenkungen und die Abstimmung zwischen den Sektoren erfüllt.
Die Erwartungslücke ist mit Abstand am größten bei dem Aspekt "Kostensenkungen". Dieses Ergebnis passt auch gut zu dem Befund, dass zu hohe Kosten der wichtigste Grund für die Beendigung von Verträgen waren. Auch bei Aspekten der Versorgungsverbesserung ist die Erwartungslücke vergleichsweise groß: Qualitätssteigerungen, die Vermeidung von Krankenhausaufenthalten sowie die Abstimmung zwischen den Sektoren folgen unmittelbar darauf.
222. Als gravierendstes Hindernis für den Abschluss zukünftiger Verträge sehen die Kran­kenkassen die Notwendigkeit zur Anwendung eines formalisierten Ausschreibungs­verfahrens. Der damit verbundene Aufwand dürfte die ohnehin evidenten Kostenprobleme bei Integrationsverträgen noch weiter verschärfen. Dies gilt in besonderem Maße für kleinere Krankenkassen, bei denen solche Kosten pro Vertragsteilnehmer stärker ins Gewicht fallen.
Ein ähnlich schwerwiegendes Hindernis stellen die Regelungen zur Budgetbereinigung dar. Auch hier ist der administrative Aufwand hoch. Überdies besteht die Gefahr, dass in den Verhandlungen mit den KVen einige im Rahmen des Selektivvertrages erbrachten Leis­tungen nicht als bereinigungsrelevant anerkannt werden und dass der für einen Versicherten zu bereinigende Betrag deutlich unter seinem tatsächlichen Leistungsbedarf liegt. Diese Beur­teilung des bestehenden Bereinigungsverfahrens durch die Krankenkassen unter­streicht die Notwendigkeit von Reformen, wie beispielsweise in Abschnitt 7.4 empfohlen.
Entwicklung der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung nach § 73c SGB V
223. Die in Tabelle 6 dargestellten Werte sind das Ergebnis einer Hochrechnung auf Basis der Versichertenzahl der antwortenden Krankenkassen. Sowohl bei den Vertragszah­len als auch bei den Teilnehmerzahlen und den Ausgaben zeigt sich ein kräftiger Anstieg.
Tabelle 6: Entwicklung der besonderen ambulanten Versorgung nach § 73c SGB V
168 322 422 538
136 520 144 090 584 330 716 281
23 636 803 26 803 772 46 784 759 62 553 342
n=61 Krankenkassen
Der wichtigste Aspekt für das Scheitern erfolgversprechender Konzepte zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung waren aus Sicht der Krankenkassen Mengenausweitun­gen durch die Leistungserbringer. Mehrere Krankenkassen haben in Freitextfeldern an­gemerkt, dass Mengensteigerungen Verträge nach § 73c SGB V zu Kostentreibern machen. Dieses Problem steht der kostengünstigen Beschaffung von Versorgungsleistungen entgegen, die die Hauptmotivation der Krankenkassen für die Teilnahme an der besonderen ambulanten Versorgung darstellt. Ähnlich wie bei der integrierten Versorgung spielten außerdem Prob­leme mit der Bereinigung eine wesentliche Rolle. Bei einer Gewichtung nach der Zahl der Versicherten ist dieser Aspekt auch in diesem Kontext der gravierendste. Das geringste Prob­lem scheint die mangelnde Fähigkeit der Krankenkassen zur Beurteilung der Qualität der Ärzte zu sein.
7.6.2 Befragung der Krankenhäuser
Teilnahmequoten und Vertragszahlen
224. 37,1 % der Krankenhäuser haben im Jahr 2010 an der integrierten Versorgung teilge­nommen. Die Beteiligung unterscheidet sich stark nach der Bettenzahl. Nur 21,6 % der Krankenhäuser mit einer Bettenzahl zwischen 50 und 149 nehmen teil und 31,4 % der Häuser mit einer Bettenzahl zwischen 150 und 299. Bei einer Bettenzahl zwischen 300 und 499 beläuft sich der Anteil bereits auf 45,5 % und 61,6 % der Häuser ab 500 Betten beteiligen sich an solchen Verträgen.
Erheblich sind die Unterschiede auch, wenn nach der Versorgungsstufe differenziert wird: Während nur rund ein Drittel der Grund- und Regelversorger teilnehmen, sind dies bei den Maximalversorgern über zwei Drittel. Ferner bestehen signifikante Unterschiede nach Siedlungsstrukturtyp. Während sich im ländlichen Raum nur 18,3 % der Häuser an der integrierten Versorgung beteiligen, sind es in Kernstädten 54,9 %. Die Ausprägungen der Variablen Versorgungsstufe und Siedlungsstrukturtyp korrelieren allerdings stark mit der Bettenzahl, so dass die unterschiedlichen Teilnahmequoten partiell auch auf Größeneffekte zurückzuführen sind.
225. Für das Jahr 2010 ergab sich bei den teilnehmenden Krankenhäusern ein Rohergeb­nis von 626 Verträgen zur integrierten Versorgung, für das Jahr 2011 von 637 Ver­trägen. Eine Schätzung der Gesamtzahl der Verträge auf Basis der Bettenzahl ergab für das Jahr 2010 ein Ergebnis von 1 490 Verträgen, für das Jahr 2011 von 1 518.
47,8 % aller Häuser tauschen im Rahmen integrierter Versorgungsformen zusätzlich zur herkömmlichen Versorgung strukturierte Einweisungs- und Entlassungsinformationen aus. Ebenfalls 47,8 % der Krankenhäuser wenden zusätzlich spezielle Behandlungspfade und Leit­­linien an. Mit deutlichem Abstand dahinter folgen mit 31 % Qualitätszirkel, mit 29,4 % Patientenbefragungen, mit 27,8 % zusätzliche Qualitätsindikatoren und mit 26,3 % Patien­ten­­schulungen. Von äußerst geringer Bedeutung sind dagegen zusätzliche Maßnah­men zur Erkennung und Vermeidung von Fehlern und qualitätsorientierte Vergütung (Pay for Performance). Mit 7,1 % auf dem letzten Platz liegt die gemeinsame elektronische Fall- oder Patientenakte.
Gründe für die Nichtteilnahme an der integrierten Versorgung nach § 140a-d SGB V
226. Zwei Gründe sind für Krankenhäuser entscheidend, sich nicht an der integrierten Versorgung zu beteiligen: für 46,9 % der nicht teilnehmenden Häuser die Unsicherheit des wirtschaftlichen Erfolges und für 43,5 % der hohe bürokratische Aufwand. Der mit 28,5 % am dritthäufigsten genannte Grund sind fehlende Vertragspartner aufseiten der Krankenkas­sen. Ähnlich wie bei der Erbringung von Leistungen nach § 116b SGB V spielen zudem für 25,6 % der Häuser potenzielle Konflikte mit nicht teilnehmenden Leistungs­erbrin­gern, wie z. B. Einweisern, eine durchaus wichtige Rolle. Immerhin 23,8 % der Kran­ken­häuser können ferner keine nennenswerten Probleme an den Schnittstellen der Versorgung feststellen und beteiligen sich deshalb nicht an der integrierten Versorgung.
Fehlende Kooperationspartner aufseiten der Leistungserbringer, mangelndes Interesse bei den behandelnden Ärzten und Rechtsunsicherheit sind offenbar nur von mittelgroßer Bedeutung für die Nichtteilnahme. Fehlende Teilnahmevoraussetzungen des Krankenhauses wie eine zu geringe Größe oder fehlende Kapazitäten spielen dagegen kaum eine Rolle. Am seltensten werden schließlich Desinteresse oder Skepsis aufseiten der Patienten genannt.
21,7 % aller befragten Krankenhäuser, die bisher nicht an integrierten Versorgungs­formen teilnehmen, würden dies innerhalb der nächsten zwei Jahre gerne ändern. Dieses Ergebnis deutet auf ein durchaus erhebliches noch nicht genutztes Potenzial von Krankenhäu­sern hin.
227. Die Krankenhäuser, die in den Jahren 2008 bis 2010 schon einmal an der integrier­ten Versorgung nach § 140a-d SGB V teilgenommen haben, wurden gebeten anzugeben, wie viele ihrer Verträge von Ende 2008 bis Ende 2010 ausgelaufen sind oder beendet oder gekün­digt wurden. Die 273 Krankenhäuser, die zu dieser Frage Angaben gemacht haben, haben zusammen in diesem Zeitraum 197 Verträge beendet. Dabei haben aber nur 41,7 % dieser Häuser einen oder mehrere Verträge beendet, 58,3 % haben keinen Vertrag beendet.
Die Initiative zur Vertragsbeendigung ging in der großen Mehrheit der Fälle von den Kran­kenkassen aus. 46,6 % der von Vertragsbeendigungen betroffenen Krankenhäuser geben an, dass sie diese Verträge gerne weitergeführt hätten.
Der mit Abstand wichtigste Grund für die Beendigung von Verträgen waren aus Sicht der Krankenhäuser zu geringe Fallzahlen. Dieses Ergebnis passt zu den Angaben der Kranken­kassen, dass eine zu geringe Teilnehmerzahl ein entscheidender Anlass für die Been­digung von Verträgen war. An zweiter Stelle nennen die Krankenhäuser eine zu geringe Vergütung. Insgesamt waren aus Sicht der Krankenhäuser also vor allem wirtschaftliche Gründe für die Beendigung von Verträgen verantwortlich, genauso wie für die Nichtteil­nahme an der integrierten Versorgung. Mangelndes Interesse bei den behandelnden Ärzten scheint an dritter Stelle eine größere Rolle für die Beendigung von Verträgen als für die Nichtteilnahme gespielt zu haben.
Fehlendes Interesse oder Skepsis der Patienten hat für die Krankenhäuser genau wie für die Krankenkassen zumindest eine gewisse Rolle bei der Beendigung von Verträgen gespielt, im Gegensatz zu den Gründen für die Nichtteilnahme. Andererseits sind poten­zielle Konflikte mit Einweisern, die von den nicht teilnehmenden Krankenhäusern befürchtet werden, offenbar fast ohne Bedeutung für die Beendigung von Verträgen. Dies könnte entweder daran liegen, dass nur solche Krankenhäuser an der integrierten Versor­gung teilnehmen, bei denen voraussichtlich keine Konflikte zu erwarten sind, oder daran, dass nicht teilnehmende Häuser dieses Problem überschätzen.
Erwartungen an die integrierte Versorgung nach § 140a-d SGB V und Zufriedenheit
228. Wichtigster Grund für die Teilnahme an der integrierten Versorgung war nach Aus­kunft der Krankenhäuser die Steigerung der Zufriedenheit der Patienten. Die Erfüllung der Erwartungen erreicht bei diesem Aspekt ebenfalls ihren höchsten Wert. Eine Erhöhung der Fallzahlen und eine verstärkte Einweiserbindung sind die zweit- und drittwichtigsten Gründe für die Teilnahme. Auch hier dominiert das Motiv der Einnahmesteigerung, und zwar insbesondere die Mengenkomponente noch vor der Preiskompo­nente. Eine bessere oder zusätzliche Vergütung folgt erst auf dem sechsten Platz. Der Image­gewinn für das Krankenhaus auf dem vierten Rang dürfte langfristig ebenfalls das Ziel haben, die Zahl der Patienten mindestens konstant zu halten oder zu erhöhen.
Die für dieses Gutachten besonders interessanten Aspekte der Reduzierung der Schnitt­stel­lenprobleme zwischen verschiedenen Sektoren der Gesundheitsversorgung spielen dagegen nur eine untergeordnete Rolle für die Teilnahme der Krankenhäuser an inte­grierten Versorgungsformen. Auf den letzten fünf Plätzen finden sich (neben den sons­tigen Kostensenkungen) eine bessere Abstimmung mit niedergelassenen Ärzten, ein ver­bessertes Aufnahme- und Entlassungsmanagement, verkürzte Liegezeiten sowie eine Er­leichterung der ambulanten Leistungserbringung durch das Krankenhaus. Eine bessere Ab­stimmung zwischen den Sektoren spielt für die Krankenkassen eine etwas größere Rolle, mög­licherweise weil sie selbst stärker von den finanziellen Folgen von Abstimmungsproble­men betroffen sind.
Am stärksten wurden die Erwartungen der Krankenhäuser in Bezug auf die Bindung der Einweiser enttäuscht. Ebenfalls groß ist die Erwartungslücke bei den Fallzahlen und bei der Steigerung der Zufriedenheit der Patienten.
Vergleich zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern
229. 71,6 % der Krankenkassen halten die Qualität in den integrierten Versorgungsformen für besser als in der herkömmlichen Versorgung, 27,2 % für genau gleich gut und nur eine Kran­kenkasse ist der Ansicht, dass die herkömmliche Versorgung besser sei. Anders als bei den Krankenkassen hält eine große Mehrheit von 69,2 % der Krankenhäuser die Versorgung für genau gleich gut. 5,3 % halten die herkömmliche Versorgung sogar für besser. Nur knapp über ein Viertel der Häuser schätzt die Versorgung in den integrierten Versorgungsformen besser ein. Die Krankenhäuser sind also hinsichtlich der Qualitätseinschätzung deutlich skepti­scher als die Krankenkassen.
Ähnliches gilt für die Erfüllung der Erwartungen an die integrierten Versorgungsformen insge­samt. Während knapp die Hälfte der Krankenkassen ihre Erwartungen erfüllt sieht, sind dies bei den Krankenhäusern nur 32 %.
Die geringere Zufriedenheit der Krankenhäuser scheint zunächst im Widerspruch zu der Tatsache zu stehen, dass es insbesondere die Krankenkas­sen waren, die Verträge beendet haben. Bedenkt man aber, dass die Unzufriedenheit der Kran­kenhäuser insbesondere daher rührt, dass nicht genug Patienten an den Verträgen teil­nehmen und letztlich zu wenig Umsatz generiert wird, so erscheinen diese beiden Befunde kompatibel.
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Stand: 18. December 2018

References: § 140
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 § 73
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 § 116
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