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⭐SANITÀ E SPENDING REVIEW. Organizzazione, trasparenza, digitalizzazione
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1 SANITÀ E SPENDING REVIEW Organizzazione, trasparenza, digitalizzazione Novembre 20142 Sommario Premessa La spesa sanitaria Il sistema di remunerazione delle prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale Il sistema dei DRG Il mancato aggiornamento del Nomenclatore protesi e ausili Costi non solo standard Inefficienze e sprechi Innovazione digitale e nuovi modelli organizzativi Digitalizzazione Trasparenza e open data Centralizzazione degli acquisti Management e governance Alcune considerazioni conclusive Il Paper è stato coordinato da Linda Lanzillotta (Presidente Glocus) e Carlo Maria Medaglia (Coordinatore area innovazione Glocus). Hanno collaborato: Massimo Caruso (Direttore editoriale Mauro Ferrante, Lorenzo Orlando, Dario Tescarollo e Valentina Tonti (Ricercatori Glocus). 23 Premessa Anche quest anno, in occasione della presentazione della legge di stabilità, si è riproposto con forza nel dibattito pubblico il tema dei tagli alla spesa sanitaria delle Regioni e di come ciò si debba necessariamente tradurre in una riduzione dei servizi ai cittadini. In questo paper cerchiamo di rovesciare questa ottica e di rispondere a questa domanda: è possibile migliorare la qualità dei servizi anche in un contesto di riduzione della spesa? 1. La spesa sanitaria Il Rapporto Giarda (Marzo 2013) 1, analizzando la dinamica dei maggiori aggregati della spesa pubblica degli ultimi vent anni evidenzia alcuni rilevanti mutamenti strutturali. In particolare: una forte crescita della spesa sanitaria che nel 1990 assorbiva il 32,3% del totale della spesa, e sale fino al 37%, nel Nello stesso periodo la spesa sanitaria nel suo complesso aumenta dal 6,2% al 7,5% del PIL; un significativo aumento della spesa per la protezione sociale e per i servizi generali accompagnati da: o o una forte caduta della spesa per istruzione, dal 23,1% al 17,7%, che conseguentemente diminuisce in rapporto al PIL; una significativa caduta della spesa per ordine pubblico e sicurezza, che si è ridotta, nel periodo considerato, dall 8,9% al 7,9% del totale. Si registra, inoltre, l aumento della spesa per pensioni che, nonostante le ripetute riforme degli ultimi vent anni, ha continuato ad accrescere il proprio peso sul totale. Questi importanti mutamenti strutturali trovano la propria origine nei cambiamenti della struttura demografica del nostro paese più persone anziane e meno giovani oltre che nel diverso potere politico e negoziale assunto nel corso degli anni dai diversi soggetti istituzionali gestori dei principali aggregati di spesa. In particolare, nell ultimo quindicennio, le Regioni assumono un ruolo centrale. E infatti, la sanità trova nei governi regionali (per i quali la spesa sanitaria assorbe oggi circa il 70% della spesa complessiva) potenti interpreti dei bisogni delle popolazioni interessate, ai quali fanno eco i numerosi interessi economici coinvolti in questo settore. Ne deriva una eccezionale pressione per espandere la quota di risorse pubbliche destinate al finanziamento della sanità. Funzioni 1990 Totale PA Amm. Centr. Amm. Loc. Enti. Prev. Tot. PA Servizi generali 12,8% 5,7% 7,7% 13,4% +0,6% Difesa 6,8% 7,1% 0 7,1% +0,3% Ordine pubblico e sicurezza 8,9% 6,9% 1% 7,9% -1,1% Affari economici 5,1% 1,3% 3,15 4,5% -0,6% Protezione dell'ambiente 2,9% 0,3% 3% 3,3% +0,4% Abitazioni e territorio 1,7% 0,1% 1,8% 1,9% +0,2% Sanità 32,3% 0,4% 36,4% 0,1% 37% +4,7% Protezione sociale 4,2% 0,4% 2,6% 2% 5% +0,8% Attività ricr., culturali, di culto 2,2% 1,1% 1,3% 2,4% +0,1% Istruzione 23,1% 13,6% 4,1% 17,7% -5,4% Totale 100% 36,8% 61,1% 2,1% 100% 0 Tabella 1. Composizione per funzioni dei servizi pubblici, , Giarda Var. 2009/ Presidenza del Consiglio dei Ministri, Analisi di alcuni settori di Spesa Pubblica, marzo4 Tuttavia, se guardiamo alla dinamica della spesa sanitaria degli anni più recenti, si registra una graduale diminuzione (in linea con quella di molti altri paesi europei) come effetto del processo di riduzione di spesa pubblica volto a ridurre il deficit di bilancio e a rispettare i parametri europei, processo che, negli anni più recenti, è stato ancor più incisivo a causa degli effetti della crisi economica e finanziaria. Dai dati forniti dalla Ragioneria Generale dello Stato 2 emerge che dopo una fase di incremento della spesa sanitaria, che nel periodo evidenziava un tasso di crescita medio annuo pari addirittura al 7%, dal 2006 si è invece registrato un cambio di rotta, con un sensibile abbassamento del tasso annuo di crescita della spesa sanitaria che, nel periodo , è stato pari all 1,4%. Dal 2006 si è invece registrato un cambio di rotta, con una drastica riduzione del tasso di crescita che scende al 2,5% nel periodo e addirittura a -0,8% nel triennio Quest ultimo valore è evidentemente il risultato delle politiche fortemente restrittive realizzate negli anni 2011 e 2012, nei quali infatti la spesa sanitaria è diminuita non solo in termini reali ma, per la prima volta dal dopoguerra, anche in termini nominali. Per il 2013, l'ocse stima una riduzione della spesa sanitaria del -3% in termini reali rispetto all'anno precedente. Il contenimento del tasso di crescita ha riguardato tutte le componenti della spesa. In particolare, la riduzione della spesa farmaceutica è stata determinante. Tra il 2008 e il 2012, infatti, la spesa per i farmaci è scesa del 14% in termini reali: una riduzione dovuta al contenimento dei tetti a livello regionale, alla riduzione dei margini per grossisti e farmacie e al taglio del prezzo dei farmaci generici sulla base di un sistema di prezzi di riferimento. La quota di mercato dei farmaci generici in Italia, infatti, è aumentata negli ultimi anni (dal 6% del 2008 al 9% nel 2012), pur rimanendo inferiore a quella osservata in altri paesi OCSE. Per quanto riguarda la spesa per il personale, giunta nel 2011 a circa il 32% del totale, è ora in diminuzione per effetto del blocco del turn over. La spesa per beni e servizi dal 2000 al 2010 è aumentata, sebbene con un tasso di crescita medio annuo decrescente, pari al 9,1% nel periodo e al 6,3% per gli anni A partire dal 2010 vengono introdotte misure di razionalizzazione della spesa per gli acquisti di beni e servizi. L'articolo 15 del decreto legge 95/2012 (cd "decreto Spending Review") ha disposto l'immediata riduzione del 5% degli importi e delle prestazioni dei contratti in essere di appalto di servizi e di fornitura di beni e servizi stipulati da aziende ed enti del SSN. La legge di stabilità 2013 ha inasprito la misura della riduzione portandola al 10% ma ha contestualmente introdotto la possibilità, per le Regioni e le province autonome, di adottare misure alternative alla riduzione del 10% degli appalti, purché venga assicurato l equilibrio del bilancio sanitario regionale (comma 13, lettera a). Grazie a queste misure nel triennio il tasso di crescita della spesa per beni e servizi si è ulteriormente ridotto fino al 1,6% annuo. È stata inoltre prevista la possibilità di sperimentare nuovi modelli di assistenza per contenere la spesa, anche attraverso sinergie tra strutture pubbliche e private, ospedaliere ed extraospedaliere; si è infine intervenuti sulla regolazione della domanda di prestazioni sanitarie attraverso la compartecipazione alla spesa (con il sistema del ticket). In una prospettiva comparata, nel 2012 la spesa sanitaria rappresentava il 9.2% del PIL (vedi figura 1), livello molto vicino alla media dei paesi OCSE (9.3%). Per quanto riguarda il 2 Camera dei Deputati, La sfida della tutela della salute tra nuove esigenze del sistema sanitario e obiettivi di finanza pubblica, XVII Legislatura, documento approvato dalle commissioni riunite V (bilancio, tesoro e programmazione) e XII (affari sociali) nella seduta del 4 giugno5 finanziamento della spesa sanitaria, nel nostro paese nel 2012 il 77% del totale è stato finanziato da risorse pubbliche, quota superiore rispetto alla media OCSE (72%). Figura 1. Quota del PIL destinata alla spesa sanitaria, Paesi OCSE 2012 o anno più recente. Fonte OECD Health Statistics 2014 Nonostante i trend di diminuzione della spesa, il problema della sostenibilità finanziaria del sistema sanitario italiano nel lungo periodo rimane. Diversi sono i fattori in gioco, sia di carattere transitorio (come la recessione economica) sia strutturale (graduale invecchiamento della popolazione, probabili cambiamenti epidemiologici, stili di vita poco sani, crescita delle aspettative dei cittadini in materia di tutela della salute). In presenza di tali fattori, gli interventi di riduzione e stabilizzazione della spesa, se non accompagnati da misure di maggior efficienza nell utilizzo delle risorse, rischierebbero di generare forme di razionamento nella soddisfazione dei bisogni sanitari il cui effetto sarebbe anche quello di aumentare la differenziazione degli standard qualitativi già oggi esistente nelle diverse aree del nostro territorio. Il Patto per la Salute, sottoscritto dallo Stato e dalle Regioni, per gli anni rappresenta la presa d atto di tali fenomeni e la volontà di affrontarli in un ottica di medio periodo. L'intesa, sottoscritta il 10 luglio 2014, è un accordo finanziario e programmatico finalizzato a migliorare la qualità dei servizi, a promuovere l appropriatezza delle prestazioni e a garantire l unitarietà del sistema. Il Piano prevede, per il triennio, una crescita nominale del livello di finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale a cui concorre lo Stato: confermato in euro per l anno 2014; fissato in euro per l anno 2015; fissato in euro per l anno Per i prossimi tre anni, dunque, vengono aggiunti 8,4 miliardi: cifra che mostra un notevole sforzo di spesa, soprattutto se confrontato con il precedente Patto che, nel pieno della crisi, aveva pianificato un aumento del finanziamento di 4,4 miliardi, salvo poi doverne decurtare uno nel6 Occorre precisare che le cifre relative al triennio sono però soggette a possibili modifiche e correzioni, che potranno rendersi necessarie al conseguimento degli obiettivi di finanza pubblica e a variazioni del quadro macroeconomico. Secondo quanto disposto dal piano, in aggiunta, i risparmi derivanti dall applicazione delle misure contenute nel Patto della Salute stesso rimarranno nella disponibilità delle singole Regioni, che potranno utilizzarle per finalità legate sempre all ambito sanitario. Le Regioni hanno dunque fatto valere il principio dell'auto-revisione di spesa. Il disegno di legge di stabilità per il 2015, all articolo 35, prevede che per gli anni il contributo delle Regioni a statuto ordinario, al raggiungimento degli obiettivi di finanza pubblica, sia incrementato di milioni di euro annui. Sono conseguentemente rideterminati i livelli di finanziamento assegnati e le modalità di acquisizione delle risorse da parte dello Stato. In assenza di un accordo la misura del contributo dovuto da ciascuna regione è determinata con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri. Come afferma Vittorio Mapelli, "[ ] la sanità è comunque un'isola felice nel mare agitato del patto di Stabilità. Finora non ha subìto sostanziali decurtazioni, come ha riconosciuto la stessa Corte dei conti nella propria relazione. Sotto il pretesto del diritto costituzionale alla salute si è fatto passare il principio della inviolabilità della spesa sanitaria. Non solo la sanità non contribuisce al Patto di stabilità, come Enti locali e Regioni, ma crea nuovi deficit: nell'ultimo quinquennio 10,7 miliardi. Fortunatamente dimezzati dai 23,4 del Merito soprattutto delle Regioni in piano di rientro, a dimostrazione che inefficienze e sprechi si possono tagliare. 3 3 V. Mapelli, Patto per la salute, l errore del federalismo e il caos dei costi standard, Il Sole 24 Ore, 16 luglio7 2. Il sistema di remunerazione delle prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale Per superare la logica, tante volte lamentata, del taglio lineare nella sanità e dovendo necessariamente proseguire sulla strada del contenimento della spesa, anche per riequilibrare le risorse destinate ad altri settori strategici per la crescita economica (istruzione, ricerca, innovazione), occorre analizzare i fattori che concorrono a determinare la spesa complessiva. Il SSN garantisce l erogazione delle prestazioni sanitarie incluse nei Livelli essenziali di assistenza (Lea) attraverso l attività di soggetti erogatori pubblici (Aziende sanitarie e ospedaliere, Aziende ospedaliero-universitarie, Irccs pubblici), privati equiparati (Irccs privati, Ospedali classificati e Presìdi ) e privati accreditati, con i quali le Regioni e le Aziende stipulano accordi o contratti. Elemento fondamentale delle prestazioni erogate da tali soggetti sono le tariffe, onnicomprensive e predeterminate per singola prestazione sulla base di standard qualitativi predefiniti. Esse si applicano sia al settore pubblico che privato e si distinguono in tre tipologie: 1. tariffe nazionali, stabilite periodicamente dal Ministero della salute insieme al Ministero dell Economia; 2. tariffe regionali, stabilite periodicamente dagli Assessorati Regionali alla sanità; 3. tariffe utilizzate per la compensazione della mobilità interregionale (TUC, Tariffa Unica Convenzionale) stabilite annualmente dal 2003 tra tutte le Regioni per le sole attività di ricovero. Le prestazioni sanitarie per le quali sono determinate le tariffe sono definite in maniera univoca a livello nazionale, sono divise per tre categorie di attività assistenziale: 1. Nomenclatore dell assistenza specialistica ambulatoriale; 2. Nomenclatore tariffario protesi; 3. Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti. Oltre alle tariffe, il sistema di remunerazione prevede un secondo elemento costituito dalle cosiddette Funzioni assistenziali, remunerate sulla base del costo standard del corrispondente programma di assistenza. Al fine della revisione e dell'aggiornamento del sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie nel nuovo Patto per la Salute si conviene di istituire una commissione permanente costituita da rappresentanti dei Ministeri della Salute e dell'economia e delle Finanze, della Conferenza delle Regioni e Province Autonome nonché dell' Agenzia Nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas) al fine di: aggiornare e manutenere le tariffe massime di riferimento per la remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti, di assistenza ospedaliera di riabilitazione e di lungodegenza post acuzie e di assistenza specialistica ambulatoriale di cui al DM 18 ottobre 2012, nonché di assistenza protesica di cui decreto del Ministro della sanità 27 agosto 1999, n. 332; individuare le funzioni assistenziali ed i relativi criteri di remunerazione massima 4 ; definire criteri e parametri di riferimento per l individuazione delle classi tariffarie; 4 Articolo 8-sexies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502 e s.m.i. 78 promuovere la sperimentazione di metodologie per la definizione di tariffe per i percorsi terapeutici assistenziali territoriali. Il sistema così sinteticamente descritto rappresenta uno dei punti critici del finanziamento dell intero Sistema Sanitario Il sistema dei DRG Il Servizio Sanitario Nazionale, analogamente a ciò che avviene in altri paesi europei, si affida per la classificazione delle prestazioni al sistema DRG (Diagnosis-related groups, Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi). L acronimo identifica un numero piuttosto elevato di classi finali di ricovero, definite in modo da risultare significative sotto il profilo clinico ed omogenee dal punto di vista delle risorse assorbite e, quindi, dei costi di produzione dell'assistenza ospedaliera. Il sistema DRG è orientato a descrivere la complessità dell'assistenza prestata al paziente, partendo dal principio che malattie simili, trattate in reparti ospedalieri simili, comportano approssimativamente lo stesso consumo di risorse umane e materiali. Tale sistema è stato quindi creato per consentire di programmare e quantificare il tipo e la quantità di attività e di risorse da utilizzare in un determinato arco di tempo per l assistenza ai pazienti. La classificazione DRG consente di mettere in relazione tra loro, guardando all'ospedale visto come a una struttura produttiva, i seguenti elementi: gli input, cioè le risorse impiegate (uomini, materiali, attrezzature); gli output, cioè i servizi diagnostici, terapeutici ed alberghieri prestati ai pazienti; l'outcome, cioè il risultato conseguito dai pazienti in termini di miglioramento del loro stato di salute e la qualità, cioè la validità tecnico-scientifica dei procedimenti utilizzati. Il sistema si basa su alcune informazioni contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) ed, ad oggi, individua circa 500 classi di casistiche, tendenzialmente omogenee per quanto riguarda il consumo di risorse, la durata della degenza e, in parte, il profilo clinico. Diverse ricerche 5 hanno evidenziato come l aggiornamento periodico del sistema di codifica avvenga per un numero limitato di classi e in molti casi senza procedure e criteri appropriati. Per di più la frequenza negli aggiornamenti varia enormemente tra le Regioni. Al contrario, come si vede nella Tabella 2, negli altri Paesi europei la manutenzione dei codici e delle tariffe avviene con regolarità e frequenza. 5 Per tutte vedasi G. Gallea, Impatto dei sistema di finanziamento a DRG sull innovazione tecnologica in sanità. Evidenze e proposte emerse dal caso italiano, Cergas Università Bocconi. 89 Tabella 2 Frequenza di aggiornamento delle tariffe DRG in 12 paesi europei. Fonte: Scheller-Kreinsenet al., Tutto ciò, oltre a costituire un elemento di forte inefficienza dell'intero sistema sanitario, costituisce un vero e proprio freno all'innovazione e all'adozione di nuove tecnologie. Più in generale, un sistema DRG costantemente e adeguatamente aggiornato costituirebbe uno strumento flessibile capace di garantire la giusta remunerazione per i nuovi dispositivi e le nuove terapie, il controllo dei costi, della qualità e dell'appropriatezza delle prestazioni. Ulteriore elemento di riflessione si ricava dal fatto che DRG che incorporano alti livelli di inefficienza e, dunque, costi impropri, determinano nella gran parte delle strutture private un significativo livello di utili e, al contrario, producono deficit del conto economico di molte strutture pubbliche. Avviene ad esempio che lo Stato rimborsa all ospedale le spese degli interventi sulla base di quotazioni effettuate 20 anni orsono, quando non c erano le giuste tecnologie e l approccio all intervento era totalmente diverso da quello che avviene oggi. Vista la velocità dell innovazione tecnologica e della dinamica della prestazione medica, non è possibile utilizzare questo sistema in maniera efficace senza un periodico aggiornamento. 2.2 Il mancato aggiornamento del Nomenclatore protesi e ausili Fenomeni analoghi si registrano per il Nomenclatore Tariffario. Esso stabilisce quali ausili possano essere erogati al disabile che abbia la prescrizione da parte di un medico specialista che ne attesti la necessità 6. La spesa pubblica in protesi e ausili è stimata in circa 1,9 miliardi. L ultimo aggiornamento di questa lista risale al 1999: come è facile immaginare, l impatto sempre crescente della ricerca e delle nuove tecnologie nella sanità ha profondamente modificato anche il mondo e il mercato delle protesi e degli ausili sanitari, imponendo standard non paragonabili con quelli di appena cinque anni fa. Il ritardo nell aggiornamento del nomenclatore si ripercuote su più livelli: 6 D.M. 332/99 art.4 c. 2. 910 i disabili, in primo luogo, si trovano costretti a misurarsi con l obsolescenza degli ausili che sono messi a loro disposizione di fronte a un mercato in continua evoluzione e rischiano di essere privati, nella terapia, di prodotti e strumenti tecnologicamente avanzati; i produttori sostengono un aumento generale dei costi di produzione (costo del lavoro, costo delle materie prime, costo dei componenti delle protesi, costo per la sicurezza, costi ambientali) a fronte di un prezzario paralizzato (essendo il prezzo di riferimento quello del Nomenclatore Tariffario) 7. Si stima che l'aggiornamento del Nomenclatore consentirebbe un ribasso del 70% del prezzo di molti ausili Costi non solo standard La legge n. 133 del 6 agosto 2008 definisce il costo standard in sanità come parametro che individua il consumo di risorse per prodotto calcolato sulla base di strutture preventivamente selezionate secondo criteri di efficienza, appropriatezza e qualità dell assistenza sulla base dei costi standard già disponibili presso le Regioni e le province autonome 9. Come già esposto, nel Sistema Sanitario italiano i costi concorrono a determinare le tariffe, per cui la corretta e trasparente misurazione dei costi costituisce condizione essenziale per la sostenibilità economica e sociale del sistema. Il decreto legislativo 6 maggio 2011, n.68 prevede (articolo 27 comma 6) che i costi standard siano computati a livello aggregato per ciascuno dei tre macrolivelli di assistenza: assistenza collettiva, assistenza distrettuale e assistenza ospedaliera. Il valore di costo standard è dato, per ciascuno dei tre macrolivelli di assistenza, dalla media pro-capite pesata del costo registrato dalle Regioni di riferimento. Quest ultime sono le tre Regioni, tra cui obbligatoriamente la prima, che siano state scelte dalla Conferenza Stato-Regioni tra le cinque indicate dal Ministro della salute, in quanto migliori cinque Regioni che, avendo garantito l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizione di equilibrio economico (comunque non essendo assoggettate a piano di rientro e risultando adempienti) sono individuate in base a criteri di qualità dei servizi erogati, appropriatezza ed efficienza definiti con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri sulla base degli indicatori allegati al decreto legislativo. Nel dicembre 2013 sono state individuate le tre Regioni di riferimento per i costi standard in sanità: Umbria, Emilia Romagna e Veneto. È stato dunque calcolato il costo medio pro-capite sanitario delle tre Regioni e questo numero è stato poi moltiplicato per la popolazione "pesata" (ovvero tenendo conto delle differenze di età dei residenti delle singole Regioni) suddividendo poi i risultati per singoli Livelli Essenziali di Assistenza (attività, servizi e prestazioni che il nostro Servizio Sanitario garantisce a tutti i cittadini in base al DPCM del 29 novembre 2001). L incidenza della loro applicazione non ha prodotto significative variazioni sul riparto della spesa tra le singole Regioni. Anche il riparto 2014 conferma che l applicazione dei costi standard non determina grandi spostamenti rispetto al trend storico. 7 Questo sistema determina antieconomicità, aumento dei costi a carico del SSN e disincentivo alla ricerca. Alcune recenti inchieste hanno tra l altro denunciato come questo sistema determini paradossali e perversi effetti. in alcuni casi infatti il SSN, infatti, rimborsando esattamente la cifra elencata nel nomenclatore rimborsa di più di quello che oggi è il prezzo di mercato del prodotto. 8 Dati del Centro studi e ricerca per persone disabili di Federvarie - Confindustria. 9 Art. 79, comma 1-quinquies. 1011 Regione FABBISOGNO - RIPARTO SSN TOTALE FINALE 2012 TOTALE FINALE 2013 TOTALE FINALE 2014 Piemonte Valle d'aosta Lombardia P.A. Bolzano P.A. Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia - Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilic ata Calabria Sicilia Sardegna ITALIA Tabella 3. Elaborazione su Riparto tra le Regioni delle disponibilità finanziarie per il SSN per gli anni 2012, 2013, Oltre a ragioni di valutazione dell efficienza e di programmazione delle risorse, i costi standard dovrebbero consentire il superamento della logica della spesa storica e dei tagli lineari e garantire una maggiore analiticità nella determinazione del costo delle singole prestazione. Tuttavia, già dal primo anno di applicazione, sono emersi alcuni problemi di fattibilità, a partire dalla carenza della grande mole di dati che una analisi del product costing richiederebbe. Peraltro, media e politica hanno semplicisticamente interpretato il metodo dei costi standard come centralizzazione degli acquisti, per cui grazie alla loro applicazione il mitico costo della siringa sarebbe risultato uguale in tutta Italia e ciò avrebbe risolto i problemi del finanziamento del SSN. In realtà esistono altre metodologie per la determinazione dei costi standard diverse da quella definita dal D. lgs 68/11 poi riproposto dal Patto per la Salute, che hanno semplicemente ponderato la spesa delle tre Regioni definite virtuose con la struttura demografica della popolazione senza procedere alla identificazione del costo capitario standard per ogni specifica patologia. Questa seconda metodologia, seppur più complessa, permetterebbe a posteriori di 1112 verificare se per ogni regione si siano registrati costi e/o quantità di ricoveri superiori o inferiori allo standard. Il metodo, basato sulla prevalenza delle patologie croniche e sul costo standard per malattia, è la nuova frontiera verso cui si sono incamminati numerosi Paesi (Germania, Svizzera, Israele, Sud Africa), dopo l'esempio del Medicare Usa (2004) e dei Paesi Bassi (2006). Il costo standard, infatti, ha senso a costanza di tecnologie e procedure adottate per una determinata patologia (al netto delle complicazioni). Per quanto riguarda le procedure, esse dovrebbero essere dettate dalla scienza corrente, che formula delle linee guida di diagnosi e trattamento per ogni patologia, che comportano protocolli diagnostici terapeutici; la non aderenza alle linee guida può comportare un costo maggiore (ad esempio in termini di tempo o di costo per esami inutili) oppure un esito peggiore, che a sua volta si traduce in ulteriori costi. In questo senso è necessaria anche una maggiore responsabilità dell'atto medico. Per quanto riguarda il livello tecnologico, come accennato già a proposito dei DRG, è ovvio che con l'uso di tecnologie più moderne il costo può essere maggiore. A tal proposito sarebbe opportuno sottoporre tutte le tecnologie che vengono acquistate dagli ospedali a Health Technology Assessment (HTA) 10, la cui applicazione può comportare un costo maggiore nel breve periodo ma un risparmio nel lungo termine ed evitare fenomeni di corruzione o di sperpero di risorse pubbliche (fattori che vengono poi incorporati nei costi standard) Inefficienze e sprechi Non tutte le risorse a disposizione del Sistema sanitario nazionale sono utilizzate nel migliore dei modi. Dando uno sguardo agli ultimi dati pubblicati on-line dal Ministero della Salute e relativi all attività economico-sanitaria (2011) emergono evidenze di possibili sprechi e inefficienze. Dividendo i costi messi a bilancio da ogni ospedale con il numero di posto letto, emerge che la spesa differisce in maniera sostanziale tra un ospedale e l altro. Ad esempio 12 i costi per la pulizia di alcune strutture della Campania sono più del doppio rispetto a quelli dell'emilia Romagna e rappresentano il record a livello nazionale: mila euro per posto letto contro i del Sant Orsola, con un media di euro. Al De Lellis di Catanzaro la spesa per le utenze telefoniche è il triplo di altri ospedali italiani (2.782 euro contro 910 a posto letto). Tra il Careggi di Firenze e il Niguarda di Milano - a parità di dimensioni - c'è una differenza di dieci volte per l elettricità (6.737 euro contro 604 a posto letto). Per la spesa di medici e infermieri, suddivisi tra dipendenti, universitari e precari, il Policlinico Giaccone di Palermo sopporta un costo di 182 mila euro per ciascun letto contro i 130 mila dell ospedale universitario di Parma. La situazione dei bilanci attuali va ad abbattere anche i consolidati luoghi comuni sull efficienza del Nord. L ospedale universitario di Udine costa 170 mila euro in più a posto letto rispetto al suo omologo di Messina; nella stessa Sardegna il Brotzu di Cagliari spende per tecnici, amministrativi e, 10 L Health Technology Assessment è un approccio multidimensionale e multidisciplinare per l analisi delle implicazioni medico-cliniche, sociali, organizzative, economiche, etiche e legali di una tecnologia attraverso la valutazione di più dimensioni quali l efficacia, la sicurezza, i costi, l impatto sociale e organizzativo. L obiettivo è valutare gli effetti reali e/o potenziali della tecnologia, sia a priori che durante l intero ciclo di vita, nonché le conseguenze che l introduzione o l esclusione di un intervento ha per il sistema sanitario, l economia e la società. 11 A proposito dell'health Technology Assessment, un fattore da considerare è anche il tasso di utilizzo: se tale tasso è basso si determina scarsa competenza nell' utilizzo dello strumento e diagnosi omesse, che rappresentano un costo. Il problema è monitorare l'uso delle macchine, cosa che al momento non avviene perché gli esami clinici non sono geo-localizzati. 12 Dati che emergono da un'inchiesta condotta dal Corriere della sera con l aiuto del Centro studi sanità pubblica dell Università Bicocca di Milano, La sanità degli sprechi, ecco gli ospedali che spendono di più, 6 ottobre Vedere altro
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 Art. 32
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 Articolo 4