Source: https://www.scribd.com/document/296282194/Evaluacion-de-Estudios-Post-autorizacion-EPA-de-tipo-observacional
Timestamp: 2019-01-20 18:49:44+00:00

Document:
Guía con criterios de evaluación ética para diseños observacionales con medicamentos
Evaluación de Estudios Post-autorización (EPA) de ...
Guías operativas para los CEIC.
Francisco J. de Abajo y Javier García del Pozo
3. Base legal y requisitos administrativos
Tal como establece nuestro marco jurídico, un medicamento solo se puede autorizar para su
comercialización cuando ha demostrado su eficacia y seguridad en la población de pacientes a la
que va destinado. Esto no quiere decir, sin embargo, que sean conocidos todos los aspectos
relevantes del mismo. Es ampliamente aceptado, por ejemplo, que las reacciones adversas que
son infrecuentes, o que requieren periodos de exposición prolongados, o que ocurren solo o
preferentemente en subpoblaciones específicas de pacientes, son rara vez identificadas antes de
la comercialización del medicamento. Esta es la justificación principal de la farmacovigilancia y la
razón por la cual se estimula y, en ocasiones, se exige por parte de las autoridades reguladoras, la
realización de estudios que permitan detectar, caracterizar o cuantificar los riesgos de los
medicamentos una vez comercializados [1]. Pero no solo en la seguridad del medicamento hay
lagunas de conocimiento, tampoco su efectividad, esto es, su rendimiento en las condiciones
reales de uso, es del todo conocida, en especial la efectividad comparada con las alternativas
terapéuticas [2]. Tampoco se conoce su eficiencia, de ahí que interese la realización de estudios
farmacoeconómicos [3]. Y, en fin, la propia utilización cualitativa del medicamento es en muchas
ocasiones una incógnita que conviene resolver [4].
Este tipo de estudios ha recibido distintos nombres. Antes era frecuente referirse a ellos como
estudios de fase IV, o simplemente estudios de farmacovigilancia. Ahora, desde la Directiva
Europea 2001/83/CE, incorporada a nuestro ordenamiento jurídico a través del Real Decreto
711/2002, en lo que concierne a la farmacovigilancia, se les denomina genéricamente como
Estudios Post-autorización (EPA), y de forma más específica, si sus objetivos tienen que ver con
Por tanto. Así. o podrá tener la consideración de estudio observacional. las Comunidades Autónomas ejercen el control principal sobre ellos. en la medida de lo posible. Uno de los elementos importantes que incorporan las directrices es la evaluación ética por parte de los Comités Éticos de Investigación Clínica (CEIC). El Real Decreto 711/2002 de Farmacovigilancia define estudio post-autorización como “cualquier estudio clínico o epidemiológico realizado durante la comercialización de un medicamento según las condiciones autorizadas en su ficha técnica. La regulación se consideró necesaria después de que se constatara el escaso éxito de diversas directrices y recomendaciones oficiales para evitar su uso fraudulento con fines promocionales [6]. Aunque es verdad que los EPA observacionales tienen menos implicaciones éticas que los ensayos clínicos. 2. que han sido básicamente seguidas por las Comunidades Autónomas. no se considerará como EPA aquellos estudios epidemiológicos donde se recogen datos de medicamentos. al objeto de conseguir una cierta homogeneidad en los criterios y procedimientos. los elementos ligados a la privacidad y confidencialidad de los datos de carácter personal y los problemas que plantea el consentimiento informado (por ejemplo. y a todos aquellos que de alguna manera pudieran estar concernidos con los EPA observacionales. Es importante destacar que para que un estudio sea considerado como EPA. de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos. pero en los que éstos no son el factor de investigación fundamental investigado. los criterios y los procedimientos que hoy día se aplican a este tipo de estudios y. El propósito del presente capítulo es explicar a los miembros de los CEIC. Definición de términos Las primeras dificultades en relación con los EPA proceden de la propia terminología que se emplea. su misma exigencia o no). También desde entonces. los EPA observacionales están regulados desde la publicación del Real Decreto 711/2002 [5]. Estudios Post-autorización de Seguridad (EPAS) [5]. aunque siguen existiendo algunas divergencias que complican de manera notable la realización de estos estudios [8]. así como de su significado e interpretación. desde el año 2002 se prohíbe de un modo taxativo la utilización de este tipo de estudios con tal finalidad. de acuerdo con las condiciones establecidas en la autorización. Aunque un EPA puede adoptar la forma de un ensayo clínico. Los estudios observacionales se definen en el artículo 58 de la Ley 29/2006. Como mínimo. En España. o bien en condiciones normales de uso” [5]. en cuyo caso deberá seguir la normativa referente a los mismos. son asuntos sobre los que un CEIC debería pronunciarse para asesorar a los investigadores/promotores y a las instituciones de las que dependen. como “aquellos estudios en los que los medicamentos se prescriben de la manera habitual.los riesgos de los medicamentos. el medicamento o los medicamentos deben ser el factor de exposición fundamental investigado. es fundamental comenzar aclarando estas cuestiones. es erróneo pensar que la evaluación por parte de un CEIC resulta innecesaria para este tipo de estudios. La asignación de un paciente a una estrategia terapéutica concreta no estará decidida de antemano por el protocolo 2 . explicar las razones que hay detrás de ambos. debido a que los medicamentos se utilizan en las condiciones de uso autorizadas. es frecuente emplear este nombre para hacer referencia a los que son de tipo observacional. Por ello. la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) publicó unas directrices a través de la Circular 15/2002 [7]. No obstante. Un EPA puede adoptar la forma de un ensayo clínico.
introduce un matiz que tiene que ver más con cuestiones éticas que metodológicas. en cumplimiento del punto noveno del artículo 17 de la Ley 29/2006. Esta definición tiene tres partes diferenciadas sobre las que conviene realizar algunas consideraciones. por lo tanto. inviable y en el peor. cuando ésta viene determinada por la pura práctica clínica. pero en su trasposición a nuestro ordenamiento jurídico se prefirió la denominación “observacional” por considerar que el término “ensayo no-intervencional” es un oxímoron que carecía de justificación. sino que estará determinada por la práctica habitual de la medicina. debería mantener actualizado el expediente y. la segunda exigencia: la disociación entre la prescripción y la selección del paciente para el estudio. 3 . En el primer caso. en el mejor de los casos. No obstante lo dicho. Pero. podrá realmente demostrarlo. Más problemática resulta. Se plantea. de acuerdo con las condiciones establecidas en la autorización de comercialización”. teniéndola. el uso “habitual” no se encuentre recogido en ella. si la práctica clínica avala el uso del medicamento en la indicación que se propone y éste es. su demostración práctica es poco menos que imposible. porque. el problema de aquellos medicamentos que carecen de ficha técnica. ya sea diagnóstica o de seguimiento. En inglés se han denominado como “non-interventional trials”. Se entiende que en el caso de que un EPA no se ajuste a esta definición podría considerarse como ensayo clínico [10]. éstos se limitan a recoger la realidad del uso que se hace de los mismos. el titular de la autorización de comercialización. la definición de estudio observacional establece que “la asignación de un paciente a una estrategia terapéutica concreta no estará decidida de antemano por un protocolo de ensayo. Con esta disociación es evidente que se pretende evitar formalmente que los estudios observacionales se utilicen con fines espúreos para inducir al médico a la prescripción (los estudios de “siembra”. arbitraria. aunque no esté recogido literalmente. o promocionales a los que hacíamos anteriormente alusión). habida cuenta que con frecuencia es el mismo médico el que realiza la prescripción y la selección del paciente y sólo él puede realmente saber si la selección del paciente ha sido posterior (correcto) o anterior (incorrecto) a la prescripción. que no sea la habitual de la práctica clínica. compatible con lo especificado en la ficha técnica. siendo loable la intención. no obstante. Hubiera sido preferible no haber introducido en una definición técnica ese elemento que es de estricta autorregulación ética del médico. llama la atención que siendo éste un aspecto tan crítico para que un estudio pueda ser considerado como observacional o ensayo clínico. sino que estará determinada por la práctica habitual de la medicina” y además. y se utilizarán métodos epidemiológicos para el análisis de los datos recogidos”1[9]. siendo la disociación conceptualmente válida. o en los que. “la decisión de prescribir un medicamento determinado estará claramente disociada de la decisión de incluir al paciente en el estudio”. aunque parece redundante respecto de la primera. en la medida que la palabra ensayo implica normalmente una intervención. su aplicación práctica por parte de agentes externos como los CEIC o las administraciones sanitarias es. se podría considerar que está de acuerdo con ella. En el segundo de los casos. Nadie fuera de su conciencia. No obstante. en los estudios observacionales “los medicamentos se prescriben de la manera habitual. En segundo lugar. En primer lugar.de un ensayo. Distinta situación es la que se presenta con los Estudios de Utilización de Medicamentos. entonces. no hayan calado en nuestro medio 1 Esta definición ha venido dada por la Directiva 2001/20/CE. solicitar una variación de la ficha técnica. de algún modo. y la decisión de prescribir un medicamento determinado estará claramente disociada de la decisión de incluir al paciente en el estudio. se podrían considerar condiciones normales de la práctica clínica las recogidas en el prospecto del medicamento o en textos de referencia. y por tanto. No se aplicará a los pacientes ninguna intervención. De ahí que. Conceptualmente es obvio que solo se puede considerar un estudio como observacional cuando el investigador no interviene en la asignación de la exposición. lo que es equivalente a decir que se utilizarán de acuerdo con la ficha técnica autorizada. independientemente de si están o no autorizados. Obviamente.
la evaluación de los riesgos para los sujetos de investigación. se establezca con claridad esta disociación prescripción-inclusión. por supuesto. participando. lo cual sería inaceptable desde un punto de vista metodológico. puede resultarnos razonable. Estos últimos. lo cual va en línea con la interpretación que aquí defendemos. pero no por la práctica clínica. los cuestionarios y las muestras de sangre” que se requieran en un estudio de este tipo puede ser considerados como práctica clínica habitual [11]. por ejemplo. como estas pruebas no pueden considerarse que formen parte de la práctica clínica habitual.propuestas más o menos imaginativas en las que. que no sea la habitual de la práctica clínica”. La única justificación que se atisba es que detrás de esta exigencia haya una razón de tipo ética: como en la mayor parte de los países europeos solo se regula el ensayo clínico y solo para ellos se ha establecido nítidamente la exigencia de la valoración ética por parte de un Comité. que “las entrevistas. Los EPA observacionales pueden ser transversales o longitudinales. ya sea diagnóstica o de seguimiento. cualquiera de ambos puede ser prospectivo o retrospectivo. por cuanto habitualmente los pacientes no son interrogados de forma tan exhaustiva. Las normativas estatales y autonómicas en España caminan en esta dirección y. Nuestra recomendación es. Estas consideraciones pueden hacerse extensivas a multitud de pruebas diagnósticas o de seguimiento adicionales que se justifican únicamente por el estudio. por tanto. que los evaluadores tanto de los CEIC como de las Administraciones Sanitarias tengan amplitud de miras a la hora de aplicar esta parte de la definición y que no se dejen llevar por una interpretación demasiado literal. En sentido estricto. otros profesionales sanitarios (médico/enfermería o médico/farmacéutico). no debería preocuparnos tanto la clasificación del estudio como su rigurosa evaluación ética. Se consideran prospectivos cuando el periodo de 4 . Apelar al sentido común y a la prudencia es siempre un buen consejo. Otro ejemplo: una simple encuesta a un paciente sobre algún aspecto relacionado con su salud podría considerarse como que no forma parte de la práctica clínica habitual. pero cuando se aplica a la práctica con demasiada literalidad puede producir efectos muy indeseables. Es evidente que la solución pasaría por exigir a los estudios observacionales una evaluación ética propia que incluyera. dado que podría dar lugar a clasificar como ensayo clínico estudios que muy pocos dudarían en considerar como observacionales. En la Circular 15/2002 de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios se definen como “todo aquel estudio postautorización de tipo observacional en el que los pacientes son seleccionados por su exposición a un determinado medicamento y son después seguidos durante un período de tiempo suficiente en relación con el acontecimiento de interés. debió pensar el legislador que sería preferible cometer la aberración metodológica de considerar un estudio observacional como un ensayo clínico. se establece en el capítulo sobre “Estudios Post-autorización de seguridad promovidos por compañías”. En el volumen 9A sobre Directrices de Farmacovigilancia para medicamentos de uso humano. a que pasaran sin una rigurosa evaluación ética estudios observacionales en los que se proponen unas pruebas diagnósticas o de seguimiento que implican unos riesgos superiores a los de la práctica clínica. A su vez. se les realizara una toma de muestra de sangre para analizar un determinado metabolito o una prueba genética. por tanto. exigiéndoles todo lo que un Comité considere legítimo exigir: desde el consentimiento informado hasta. Lo cual. por tanto. el estudio debería ser considerado como un ensayo clínico. si ha lugar. Piénsese por un momento en un estudio de casos y controles donde una vez seleccionados los pacientes. pueden ser de tipo cohorte (o de seguimiento) o de tipo caso-control. entre otros importantes elementos. es sobre ellos que recae el mayor control administrativo. la existencia de un seguro que cubra posibles daños para los sujetos de investigación. Solamente los estudios de seguimiento prospectivos tienen la posibilidad de interferir con la prescripción que realizan los médicos y. En la tercera parte de la definición se dice que en estos estudios “no se aplicará a los pacientes ninguna intervención. a primera vista. a su vez.
en trámite en el momento de escribir estas líneas. no pueden ser considerados como dos estudios transversales sino como uno de seguimiento. y que las condiciones de realización de estos estudios se ajustarán a las condiciones que se establezcan en la autorización de comercialización. En estos casos. Si el ensayo no ha concluido lo razonable es que se considere como una extensión del propio ensayo clínico. puede ser aceptable su consideración como un estudio observacional retrospectivo. asigna a la AEMPS la responsabilidad de mantener un registro común para todo el Estado de todas las propuestas de estudio que precisen autorización previa. los estudios postautorización se pueden clasificar en ensayos clínicos y estudios observacionales con medicamentos.estudio es posterior al inicio de la investigación y retrospectivos cuando el periodo de estudio es todo él anterior al inicio de la investigación” [7]. de farmacovigilancia. es decir aquellos estudios cuya realización viene impuesta desde autoridades reguladoras (bien sea la EMEA o la propia AEMPS). destacar la creciente importancia de los estudios complementarios en las autorizaciones de comercialización. Aunque no existe una definición legal de los mismos. parece claro que dos estudios de corte transversal sobre unos mismos sujetos.” 3. En principio se debe interpretar que esta afirmación se refiere exclusivamente al procedimiento de autorización del estudio por la AEMPS. En él se determina que “cuando la realización de un estudio post-autorización de tipo observacional sea una condición establecida en el momento de la autorización de un medicamento. Por último. según los procedimientos que se establecerán al efecto. Como consecuencia del mismo. por tanto un EPA. o forme parte del plan de gestión de riesgos que debe llevar a cabo el titular requerirá únicamente la autorización de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. El estatus de los estudios exigidos por las autoridades reguladoras quedará más claramente establecido en el Real Decreto de Farmacovigilancia. En ocasiones se han presentado estudios en los que se pretende investigar alguna característica de pacientes que tienen en común su participación en un ensayo clínico previo. A efectos de la interpretación de esta definición debe considerarse que el inicio de investigación como el momento en el que comienza el reclutamiento efectivo de los pacientes. Un estudio post-autorización donde los tratamientos sean asignados de manera aleatorizada se considera siempre como ensayo clínico y está sujeto al Real Decreto 223/2004 [13]. y aunque en ocasiones ha sido motivo de discusión. El Real Decreto 711/2002. y ambos con los mismos métodos y fundamentos. o bien constituya una exigencia de la autoridad competente para aclarar cuestiones relativas a la seguridad del medicamento. En este Real Decreto y en la Circular 15/2002 [7] que lo desarrolla se insta a las Comunidades Autónomas a establecer las condiciones en las que se llevarán a cabo los 5 . Por otra parte. siendo las administraciones de las Comunidades Autónomas las responsables de estas autorizaciones [5]. si el ensayo ya ha concluido y los datos se van a recoger de la historia clínica de los pacientes. Base legal y requisitos administrativos El marco legal de ámbito estatal aplicable a los estudios post-autorización se presenta en la tabla 1 y trae causa legal en el artículo 58 de la Ley 29/3006 de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios [9]. no siendo aplicables otras disposiciones relativas a los ensayos clínicos como la obligatoriedad de suscripción de seguro o el que los medicamentos sean suministrados gratuitamente por el promotor. la Orden SCO/3461/2003 [12] indica que en lo referente a autorización y control de los mismos se regirán por la normativa aplicable a ensayos clínicos.
Los EPA que se consideran “estudios complementarios en autorizaciones de comercialización sometidas a condiciones especiales” se regulan en la Orden Ministerial OM SCO/3461/2003 de 26 de noviembre [12]. en especial cuando se trata de estudios requeridos por las autoridades competentes [11]. básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica [15]. independientemente de si ha sido previamente evaluado o no por otros CEIC. asegurándose que el estudio se lleva a cabo conforme al protocolo. que actúa como vínculo entre promotor e investigadores. lo que ha dado lugar a que las Comunidades Autónomas hayan producido una serie de normas de rango diverso (disponibles en la web www. Estos estudios deben ser evaluados y autorizados en cada una de las Comunidades Autónomas en las que se pretenda realizar. son EPAS). a menos que se establezca un procedimiento de disociación apropiado. Dado que la normativa explícitamente seguida por las Comunidades Autónomas para los EPA de seguimiento prospectivo son sus propias normas. incluso cuando se tengan dudas sobre si se ajusta o no a la definición de EPA o de estudio observacional. recomendamos que los promotores de los estudios revisen detalladamente las mismas.es). estudios post-autorización de segumiento prospectivo (EPA-SP). En la figura 1 se presenta un esquema general de los procedimientos administrativos aplicables a estudios clínico/epidemiológicos realizados con seres humanos o con registros médicos. se dan algunas diferencias y particularidades [8]. en coordinación con las Comunidades Autónomas. un número importante de Comunidades Autónomas aceptan el informe favorable de cualquier CEIC acreditado en España. Desde abril de 2004. hay que destacar que las Comunidades Autónomas de Andalucía y Galicia someten el protocolo a evaluación por el CEIC regional. Junto con las normativas estatales y autonómicas. los EPA deben cumplir la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal [14] y la Ley 41/2002. si los promotores de EPA son compañías farmacéuticas y el objetivo primario del estudio es la seguridad (es decir. En estas dos Comunidades la evaluación metodológica. y de los investigadores. para determinar. en relación con el CEIC que evalúa el protocolo. se describen las obligaciones de los responsables últimos de la investigación. se recomienda a los promotores que se remita a la AEMPS cualquier estudio de tipo observacional que se pretenda realizar. ética y administrativa tiene lugar en un solo acto. que 6 . el procedimiento administrativo que debe seguir cada estudio particular. Así. entre otras cosas. Desde un punto de vista administrativo se pueden distinguir cuatro tipos distintos de EPA observacionales: Estudios post-autorización ligados a la autorización o requeridos por la autoridad reguladora una vez comercializado (EPA-LA). a la confidencialidad de los datos de carácter personal referidos a la salud que se recojan y a la necesidad de recabar el consentimiento informado. deben también tener en cuenta las Directrices sobre EPAS del Volumen 9A. de 14 de diciembre. y en bastantes de las normas autonómicas con rango reglamentario. La Circular 15/2002 establece un procedimiento de registro y control que se aplica expresamente a aquellos estudios de seguimiento prospectivo. Por este motivo. pues aunque todas ellas tienen como sustrato común las disposiciones de la Circular 15/2002. También se definen y precisan las obligaciones del monitor del estudio. pero otras exigen que sea un CEIC de su comunidad el encargado de emitir informe favorable. y que afectan. En la Circular 15/2002. Por otra parte.agemed. la AEMPS se encarga de clasificar los EPA que se pretendan realizar en España. estudios post-autorización con otros diseños (EPA-OD) y otros estudios que no son post-autorización (No-EPA). que son el promotor del estudio (persona física o jurídica interesada en su realización) y el investigador coordinador (el profesional sanitario que dirige científicamente el estudio). Con independencia de las normas mencionadas.estudios post-autorización en el ámbito de sus competencias.
La Comunidad Autónoma dispone de un plazo que oscila entre 60 y 90 días. aspectos éticos. se puede conceder que para algunos diseños (estudios de casos y controles. Aunque cada uno de ellos tiene sus obligaciones específicas. Estas podrán ser realizadas durante el curso del estudio o tras su finalización. Para ello. El promotor del estudio. se establece que deberá conservarse la documentación del estudio por parte del promotor y del investigador coordinador durante un plazo de cinco años. Si el estudio es clasificado como EPA-LA (ligado a la autorización) requerirá solo la autorización de la AEMPS. comunicará la fecha efectiva de comienzo del estudio a los órganos competentes de las Comunidades Autónomas concernidas y a la AEMPS. Según Comunidades. antes de los seis meses tras la finalización del estudio. el promotor informará a los responsables de las entidades proveedoras de servicios de atención a la salud donde prevea llevarse a cabo el estudio. la comprobación de los documentos fuente de la información. lo comunicará al CEIC. En la tabla 2 se presenta la estructura que debe adoptar. De acuerdo con lo establecido por las Directrices de Estudios Postautorización de Seguridad del Volumen 9A. según la Comunidad Autónoma. para emitir un dictamen. la transparencia y el rigor es el común denominador que debe presidir la actuación de cada uno de estos agentes. En la figura 1 se presenta de forma esquemática el procedimiento administrativo que debe seguir un EPA. o antes si así se le solicita. el promotor deberá presentar la conformidad de las gerencias donde se vaya a realizar el estudio antes o después de la resolución administrativa. 7 . En la tabla 3 se presenta la normativa específica y los aspectos éticos que son requeridos en las distintas Comunidades Autónomas. Si el estudio es clasificado como EPASP (seguimiento prospectivo). de las incidencias relevantes que pudieran tener lugar y comunicar en el plazo máximo de 15 días. El promotor. el protocolo de un EPA. etc. si el estudio es clasificado como EPA-OD (otros diseños diferentes al de “seguimiento prospectivo”) o No-EPA (no se considera un EPA) no requerirá la aprobación por parte de la AEMPS o de las Comunidades autónomas (salvo que éstas hayan regulado esta materia). fuera favorable o terminara el plazo sin un dictamen desfavorable (considerándose entonces aprobado por silencio administrativo positivo). Entre los aspectos que se recogen como inspeccionables se pueden citar la existencia de un responsable. Deberá informar. la comunicación de reacciones adversas. la comunicación y aprobación por las autoridades sanitarias. además. debe presentar el protocolo junto con el material informativo que se prevé enviar a los profesionales sanitarios a la AEMPS para su clasificación. deberá remitirse a las Comunidades Autónomas y a la AEMPS un informe final del mismo. al promotor y a la AEMPS.son los profesionales que contribuyen al estudio recogiendo información [7]. de acuerdo con las Directrices del Volumen 9A [11]. las sospechas de reacciones adversas graves que se detecten al punto de contacto designado por el órgano competente de la Comunidad Autónoma donde haya ocurrido el caso. Si por el contrario. podrá comenzar el estudio. En este sentido. de forma general. estudios de cohorte retrospectivos…) la notificación expeditiva (de casos individuales en periodos máximos de 15 días) no será necesaria si se acredita que la evaluación individual de la causalidad no es posible o no se considera apropiada [11]. Finalmente. igualmente. una vez éste ha sido sometido a consideración de un CEIC acreditado. Un aspecto notable es la posibilidad de verificar el cumplimiento de las prescripciones legales relativas a EPA mediante inspecciones. Por último. Si éste fuera desfavorable. y les entregará el protocolo y el documento que acredite la aprobación del CEIC y la presentación del mismo a las autoridades sanitarias. y enviará un informe de seguimiento anual. el promotor deber enviar a los órganos competentes de la Comunidad o Comunidades donde se pretenda iniciar el estudio y esperar su resolución.
Cuando el objetivo primario es la “identificación de efectos adversos no descritos” debe tenerse en cuenta que la experiencia tiempo-persona del EPA tiene que superar con creces la base de datos del propio desarrollo clínico del medicamento si se quiere tener garantías de cumplir con dicho objetivo. teniendo en cuenta las posibles pérdidas. Aspectos metodológicos Se suele considerar que las primeras exigencias éticas de un estudio es que sea científicamente correcto y útil socialmente. lo cual no es apropiado al menos por dos razones: en primer lugar porque entre las funciones de los CEIC previstas en el art. igualmente. es decir. los CEIC deben fijar especialmente su atención en los siguientes: el diseño. La experiencia nos indica. que algunos CEIC no prestan la misma atención a la valoración de los aspectos metodológicos que a los legales y éticos. porque la falta de cumplimiento de esta valoración metodológica da lugar a discrepancias no deseables entre los CEIC y las Administraciones sanitarias encargadas de la valoración y aprobación de los estudios en su ámbito de competencia. Por último. c) autorización única por parte de la AEMPS cuando la realización de un estudio post-autorización de tipo observacional sea una condición establecida en el momento de la autorización de un medicamento. se debe ser consciente de que son pocas las situaciones reales donde la efectividad o la seguridad (los objetivos más frecuentemente planteados por los estudios) se pueden medir de manera adecuada sin contar con un grupo de comparación adecuado. Respecto al diseño. o forme parte del plan de gestión de riesgos que debe llevar a cabo el titular. precisamente aportar información sobre los efectos a largo 8 . integrado por todas las Comunidades Autónomas y la AEMPS. los objetivos.000 o inferior) podría plantearse un EPA sin grupo de comparación. 4. Es dudoso si en estos casos se debe requerir o no un grupo de comparación. Cuando los posibles acontecimientos adversos tienen un incidencia basal próxima a cero (por ejemplo: 1 por 100. d) establecimiento de procedimientos simplificados cuando se trate de estudios promovidos por las administraciones sanitarias o financiados con fondos públicos. nuestro consejo es que a la hora de valorar un EPA. o bien constituya una exigencia de la autoridad competente para aclarar cuestiones relativas a la seguridad del medicamento. De los aspectos metodológicos. y en segundo lugar. En el caso de que en el estudio no se contemple ningún grupo de comparación debe exigirse del promotor/investigador una justificación apropiada.En el momento de escribir estas líneas se encuentra en trámite el nuevo Real Decreto de Farmacovigilancia que sustituirá al Real Decreto 711/2002 y que modifica lo establecido para los EPA en los siguientes aspectos: a) establecimiento de un Comité de Coordinación de EPA. la duración del seguimiento prevista debe ser coherente con los objetivos planteados. que el esfuerzo que se vaya a realizar y los eventuales riesgos para los sujetos de investigación no sean baldíos sino que tenga la previsión de aportar un conocimiento que resulte aplicable. b) el registro de estudios se hace extensivo a todos los EPA y se indica que la AEMPS hará una clasificación previa para establecer el procedimiento a seguir (como en este trabajo se adelanta). éticos y legales del protocolo propuesto. asumiendo que todos los casos que ocurran con dicho evento adverso serán atribuibles al medicamento. el cálculo del tamaño de la muestra y la duración del seguimiento (en el caso de que sea un estudio de cohorte) [6]. lo cual dependerá fundamentalmente de la incidencia basal de los problemas de seguridad que puedan atribuirse al medicamento. que se expliciten los cálculos del tamaño de la muestra y que éstos sean realistas. Resulta relevante. sin embargo. con los subsiguientes perjuicios para todas las partes implicadas. 60 de la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios se encuentra la ponderación de los aspectos metodológicos.
La revisión del protocolo por un CEIC se considera una garantía para asegurar los estándares éticos de la investigación y que los derechos de los pacientes sean respetados. Sensu estricto. Aspectos éticos La primera consideración ética que refiere la Circular 15/2002 es que el estudio debe estar bien diseñado y debe cumplir con los principios básicos contenidos en la última versión de la Declaración de Helsinki (a día de hoy la aprobada en Edimburgo en el año 2000) [16]. En aquellos estudios en los que se requiera entrevistar al sujeto o en los que. sea mínimo. apuntando que se trata 9 . el CEIC podrá valorar la posibilidad de hacer una excepción al mismo. lo exigen siempre que la información no sea de dominio público [17]. el estudio podría tener la consideración de ensayo clínico y no le sería aplicable la normativa de EPA. La Circular 15/2002 apunta que cuando la obtención del consentimiento informado requiera poner en marcha medios desproporcionados que hagan inviable el estudio. en cambio. es recomendable que en el protocolo se recojan y expliciten los procedimientos previstos para la comunicación de sospechas de reacciones adversas graves. De no ser así. en principio todos los EPA deben someterse a la consideración de un CEIC acreditado. utilizando otras fuentes de información. 5. incluido el riesgo de vulneración de su confidencialidad. Otro aspecto relevante es la verificación de que los medicamentos se utilizan de acuerdo con las condiciones establecidas en la autorización de comercialización. cuando los EPA se realizan utilizando registros que no contienen datos de carácter personal. son de menor alcance que las de los ensayos clínicos. Otros. no se pueda adoptar un procedimiento de disociación seguro. Un aspecto de cierta controversia es la obligatoriedad o no de solicitar el consentimiento informado a los pacientes en los estudios retrospectivos cuando no se va a entrevistar a los pacientes. pero se van a consultar datos de salud de carácter personal.plazo de los tratamientos (tanto adversos como beneficiosos) es uno de los objetivos más relevantes de los EPA. pero los aspectos relacionados con la confidencialidad de los datos de carácter personal pueden ser de igual o mayor envergadura. siendo necesario en este caso que el estudio se considere de indudable interés para la salud pública y el riesgo para el sujeto. Por último. parece razonable que si el CEIC considera que no es necesaria. se considera innecesario el sometimiento del mismo a un CEIC. Es evidente que las derivaciones éticas de este tipo de estudios. Por esta razón. como la posible repercusión de los resultados para el grupo al que pertenecen los pacientes. En algunos países. se deberá solicitar el consentimiento informado expreso del sujeto (por ejemplo: oral ante testigo o por escrito) o del representante legal si es menor de edad o incapaz. En las Directrices sobre EPAS del Volumen 9A se discuten diferentes tipos de diseño y se sugieren los elementos que debe reunir tanto el protocolo del estudio (tabla 2) como los informes finales [11]. y aunque el tratamiento planteado sea una “práctica habitual”. sin embargo. aunque se aconseja hacerlo siempre que existan dudas sobre ciertos aspectos del estudio. y por tanto recogidas en las fichas técnicas autorizadas. entendemos que estos estudios requerirían la obtención del consentimiento informado. aunque se trate de estudios observacionales. especialmente en lo que afecta a la valoración de riesgos.
en los estudios de seguimiento prospectivo se deberá expresar específicamente en el protocolo los procedimientos que se seguirán para garantizar que no se van a modificar los hábitos de prescripción o de dispensación de los profesionales involucrados.de la excepción prevista en la Circular 15/2002. Con el fin de confirmar la ausencia de intenciones promocionales. cuando entre en vigor [19]. Acrónimos utilizados en este capítulo: AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios EPA: Estudio Post-autorización EPAS: Estudio Post-autorización de Seguridad EPA-LA: Estudio Post-autorización a requerimiento de las autoridades reguladoras EPA-OD: Estudio Post-autorización – Otros diseños diferentes al de seguimiento prospectivo EPA-SP: Estudio Post-autorización observacional de seguimiento prospectivo No-EPA: Estudio epidemiológico que no cumple las características de un Estudio Post-autorización CEIC: Comités Éticos de Investigación Clínica 10 . pero debería disociarse o codificarse la información de salud de los datos de carácter personal una vez extraída. Si quien accede a la historia clínica es el equipo médico que atiende al paciente se facilitarían las cosas. pueda aceptarse una exención. Cuando en el EPA se considere la posibilidad de extraer muestras biológicas se deberán seguir directrices específicas como las publicadas por el Comité de Ética del Instituto de Investigación de Enfermedades Raras [18]. así como la normativa legal vigente. como la Ley de Investigación Biomédica.
297. Volume 10 . de 7 de febrero de 2004. Madurga M. De la efectividad clínica a la eficiencia social.europa. 2. Uso de ticlopidina en España: un estudio de utilización en oficinas de farmacia. De Abajo FJ. 298. Procedimientos de comunicación en materia de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano entre la Industria Farmacéutica y el Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano. de 12 de diciembre de 2003. Clinical Trial Documents.es. Martin-Serrano G.Rules Governing Medicinal Products in the European Union. Situación administrativa. 173. 5429-5443). de 13 de diciembre. García del Pozo J. 11 . 19: 209-218. Med Clin 1990. Sacristán JA. Montero D. De Abajo FJ. Ley Orgánica 15/1999. de 27 de julio de 2006. 43088-43099). 28122-28165). 26876-26882). Improving pharmacovigilance practice beyond spontaneous reporting. Med Clin (Barc) 2000. (BOE núm. (BOE núm.europa. registro y condiciones de dispensación de especialidades farmacéuticas y otros medicamentos de uso humano fabricados industrialmente. por el que se regula la evaluación. de 15 de noviembre de 2002. Notice to Applicants. de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE núm. 4. Med Clin (Barc). autorización. Real Decreto 223/2004. por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano.Bibliografía 1. Estudios post-autorización de tipo observacional en España. pp. Disponible en: http://ec. Prieto L. de 14 de noviembre. 95: 385-388. Evaluación económica en medicina. Agencia Española del Medicamento. pp. de 6 de febrero. García Del Pozo J. García-Alonso F. Disponible en: www. 3. Real Decreto 711/2002. (BOE núm. 40126-40132). pp. Calidad de los estudios postautorización de tipo observacional registrados en España antes de su regulación. 10. de 26 de julio. 14. Volume 9A . 13. ICB digital 2004 (24):2-13. 33. de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. De Abajo FJ. 2004: 122: 379-382. pp. Rovira J.eu/enterprise/pharmaceuticals/eudralex/homev9. Med Clin (Barc) 2006. pp87-102. Volumen 10. Orden SCO/3461/2003. (BOE núm. 4429244316).pdf. 7. Circular 15/2002 de 10 de Octubre. de 21 de mayo. Aguilar A.115: 211-213. April 2006. Disponible en: http://ec. 5. pp. de 14 de diciembre de 1999.agemed. 15.eu/enterprise/pharmaceuticals/eudralex/vol-10/clinical_trial_qa_april_2006. Del Pino AM. Ley 41/2002. 274. 6. 9. Cap. Rodríguez-Artalejo F. Questions & Answers. 12. por el grupo ECOMED. 11. 7. 8.126: 607-10. Pérez-Zafrilla B. Ley 29/2006. Ortún-Rubio V. Ortún-Rubio V. básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE núm.htm. de 26 de noviembre. de 20 de julio de 2002. 178. De Abajo FJ. por la que se actualiza el anexo II del Real Decreto 767/1993.Rules Governing Medicinal Products in the European Union –Guidelines on Pharmacovigilance for Medicinal Products for Human Use-. de 19 de julio. Intern J Pharm Med 2005. pp. por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos.
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Directrices sobre estudios post-autorización de tipo observacional para medicamentos de uso humano*. por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos. por el que se regula la evaluación. por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano*. de 21 de mayo. Anexo VI. de 26 de noviembre. 2)*. por la que se actualiza el anexo II del Real Decreto 767/1993. Volumen 9A of the Rules Governing Medicinal Products in the European Union – Guidelines on Pharmacovigilance for Medicinal Products for Human Use-. de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. • • • • • • Ley 29/2006. autorización. de 6 de febrero. Circular 15/2002 de 10 de Octubre de la Agencia Española del Medicamento. registro y condiciones de dispensación de especialidades farmacéuticas y otros medicamentos de uso humano fabricados industrialmente (art. Orden SCO/3461/2003.Tabla 1. *Estas tres normas serán sustituidas próximamente en el nuevo Real Decreto de Farmacovigilancia y posteriores desarrollos. de 19 de julio. Marco normativo de ámbito estatal aplicable a estudios post-autorización con medicamentos de uso humano. Real Decreto 223/2004. de 26 de julio. Real Decreto 711/2002. 13 .
hitos y cronología Objetivos generales y específicos y fundamentos Revisión crítica de la literatura Métodos Diseño y justificación Población de estudio Fuente de información Definición operativa de variables de resultado.Tabla 2.cfm. 14 .pharmacoepi. Incluido también en el Volume 9A of the Rules Governing Medicinal Products in the European Union –Guidelines on Pharmacovigilance for Medicinal Products for Human Use. de la fuente de información y de los métodos de análisis Aspectos éticos/protección de los sujetos participantes Manejo y comunicación de reacciones adversas Planes para la difusión de los resultados Recursos para la realización del estudio y asignación de tareas Financiación Bibliografía Modificaciones del protocolo Anexos *Disponible en: http://www.org/resources/guidelines_08027. Estructura del protocolo (Tomado con variaciones del documento “Guidelines for Good Pharmacoepidemiology Practices (GPP)” de la International Society for Pharmacoepidemiology) Título y versión del protocolo Responsables del estudio Promotor (Titular de la autorización de comercialización) Resumen Tareas. exposición y otras Tamaño de la muestra previsto y bases para su determinación Métodos para la extracción Manejo de datos Análisis de los datos Control de calidad Limitaciones del diseño.
Revisión económica y firma del contrato con las Gerencias de los centros participantes. Orden de 25-11-2004. No normativa específica.investigacion. http://www.juntaandalucia. Aprobación por CEIC de la Comunidad. Normativa específica y aspectos éticos para la autorización de estudios post-autorización en las CC. Instrucción 1/2003 de la Dirección General de Recursos Sanitarios. Se sigue circular 15/2002.AA. Se sigue circular 15/2002. Procedimientos Normalizados de Trabajo públicos para Promotores e investigadores.htm CCAA Normativa/aspectos éticos Andalucía Decreto 232/2002. Se admite cualquier CEIC acreditado. Se sigue circular 15/2002. Autorización por la AEMPS. En fase de Borrador. Se admite cualquier CEIC acreditado. Revisión metodológica ética y legal por el CEIC de Galicia. Normas disponibles en http://www. Financiación del medicamento. Se sigue circular 15/2002. Se admite cualquier CEIC acreditado. Orden de 8 de marzo de 2004. de la Conselleria de Sanidad. Silencio administrativo negativo. Plazo de resolución 90 días. No normativa específica. CEIC de Castilla-La Mancha. informe del CEIC de Navarra. Se sigue circular 15/2002. Orden 730/2004. Se admite cualquier CEIC acreditado.es/salud/docencia.es/library/plantillas/externa. Autorización por la AEMPS.gencat. La documentación solicitada disponible en la página web del CEIC (www. Financiación del medicamento. No normativa específica.pdf http://www. Se admite cualquier CEIC acreditado.net/salut/depsan/units/sanitat/html/ca/farmacia/index. Decreto 102/2005. Se admite cualquier CEIC acreditado. En fase de Borrador.ht ml. Se admite cualquier CEIC acreditado.csalud. Se sigue circular 15/2002. No normativa específica. Departamento de Salud. Dictamen favorable del CEIC de la Comunidad Autónoma del País Vasco.es/actividad/invClinica/estudiosPostautorizacion.juntaandalucia.asp?pag=\contenidos\profesionales /ensayosclinicos\decreto232_2002. Se admite cualquier CEIC acreditado. Si no ha sido autorizado por otra Comunidad anteriormente. Aragón Asturias Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña Comunidad de Madrid Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Illes Balears Navarra País Vasco La Rioja Región de Murcia Ciudad Autónoma de Ceuta Ciudad Autónoma de Melilla 15 .es apartado investigación clínica). No normativa específica. Se admite cualquier CEIC acreditado.Tabla 3. Se admite cualquier CEIC acreditado.asp?pagina=ecnormas No normativa específica. por el que se regula la realización de estudios postautorización de tipo observacional con medicamentos. Se admite cualquier CEIC acreditado. http://www.cfnavarra. En fase de Borrador. Se sigue circular 15/2002. Se admite cualquier CEIC acreditado. Documentación disponible en: www. por la que se crea la Comisión Asesora de la Conselleria de Sanidad para la evaluación de los estudios post-autorización observacionales prospectivos.es/principal/documentos.csalud. creado por Decreto 3/2005.sergas. Se admite cualquier CEIC acreditado.agemed. Se sigue circular 15/2002. Se sigue circular 15/2002.
Gerencias y contratos con centros* Inicio del estudio 16 . Procedimientos a seguir para todos aquellos estudios clínico/epidemiológicos realizados con seres humanos o con registros médicos que pudieran ser considerados como Estudios Post-autorización (EPA).Figura 1. Estudio clínico/epidemiológico realizado con seres humanos o registros médicos (Posible EPA) Consulta previa a la AEMPS y clasificación del estudio Ensayos clínicos EPA ligados a la autorización (EPA-LA) E.B. Observacionales No-EPA EPA RD 223/2004 EPA seguimiento prospectivo (EPA-SP) Aprobación por un CEIC Aprobación por un CEIC Presentación a la AEMPS Presentación a las CCAA Autorización por la AEMPS Evaluación en 60/90 días o silencio positivo Denegación Otros EPA (EPA-OD) Aprobación por un CEIC Presentación a la AEMPS Aprobación por un CEIC Presentación a la AEMPS Registro Autorización por cada CA No requiere autorización previa de las CCAA/AEMPS V.
en alguna Comunidad Autónoma este paso es previo a la autorización de la Administración sanitaria correspondiente. EPA-OD: Estudios post-autorización con diseño diferente al de seguimiento prospectivo. etc. EPA-SP: Estudio post-autorización de seguimiento prospectivo No-EPA: Estudios en los que el factor de exposición fundamental investigado no es un medicamento.* Este paso podría se innecesario en estudios que no son EPA-SP o EPA-LA. Con el nuevo Real Decreto de Farmacovigilancia se incluyen en esta vía administrativa tanto los estudios ligados a la autorización como los estudios de seguridad a requerimiento de las autoridades sanitarias y los incluidos en los planes de gestión de riesgos. estudios transversales o retrospectivos. EPA-LA: Estudios post-autorización cuya realización tiene lugar a instancia de las autoridades reguladoras y ligada a la autorización de comercialización (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios o Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos). Pie de figura: EPA: Estudio post-autorización. por ejemplo estudios de incidencia o de prevalencia de enfermedades. Asimismo. por ejemplo. 17 .
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