Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F14-12-2001-K_104-1999
Timestamp: 2016-10-22 16:17:31+00:00

Document:
K 104/99 (14.12.2001)
K 104/99 Vr
Pr�sident Sch�n, Bundesrichter Spira und Bundesrichterin Widmer; Gerichtsschreiberin Kopp K�ch
V.________, 1940, Beschwerdef�hrer, vertreten durch die X.________ AG,
Helsana Versicherungen AG, Rechtsdienst, Effingerstrasse 59, 3008 Bern, Beschwerdegegnerin,
A.- Der 1940 geborene V.________ trat am 1. April 1994 der Artisana Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 1997 Helsana Versicherungen AG [nachfolgend Helsana]) bei. Wegen eines metastasierenden Epipharynxkarzinoms musste er sich 1995 einer Strahlen- und Chemotherapie unterziehen. Am 5. Juni 1996 best�tigte Dr. med. S.________ zuhanden der Artisana die Diagnose "Status nach Strahlentherapie bei metastasierendem Epipharynxkarzinom 1995". Gleichzeitig hielt er fest, der Zahnapparat habe ganz im Strahlenfeld gelegen, was zu einer ausgepr�gten strahlenbedingten Sch�digung der Z�hne gef�hrt habe, die nun einer zahn�rztlichen Sanierung bed�rften. Dr. med. dent. P.________ erstellte am 10. Juni 1996 einen Kostenvoranschlag f�r die geplante Behandlung in der H�he von Fr. 14'134. 75. Nachdem die Krankenkasse mit Schreiben vom 16. August 1996 die �bernahme der Kosten f�r die Zahnsanierung abgelehnt hatte, erliess sie auf Wunsch des Versicherten am 10. Oktober 1996 eine entsprechende anfechtbare Verf�gung. Mit Einspracheentscheid vom 17. Februar 1997 best�tigte die Helsana die Ablehnung der Kosten�bernahme.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn mit Entscheid vom 2. August 1999 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst V.________ wiederum die Verg�tung der zahn�rztlichen Kosten durch die Helsana beantragen. Die Helsana schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
D.- Am 28. M�rz 2000 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht eine Expertengruppe mit der Erstellung eines zahnmedizinischen Grundsatzgutachtens beauftragt. Das vorliegende Verfahren wurde deshalb mit Verf�gung vom 3. April 2000 sistiert. Das Grundsatzgutachten ging am 31. Oktober 2000 beim Gericht ein und wurde am 16. Februar 2001 mit den Experten er�rtert. Am 21. April 2001 erstellten die Experten einen Erg�nzungsbericht.
1.- Da das Gericht im Hinblick auf die sich hier stellenden medizinischen Fragen Fachpersonen konsultiert hat, wurde das Verfahren sistiert. Nach Vorliegen des Berichtes mit Erg�nzungen ist der Grund der Sistierung weggefallen.
Sie ist daher aufzuheben.
2.- a) Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu �bernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes �ber die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der �rzte und �rztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von �rzten und �rztinnen Leistungen erbringen.
Die Leistungen der Zahn�rzte und Zahn�rztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgef�hrt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - wie die Vorinstanz zutreffend darlegt - nur in eingeschr�nktem Masse �berbunden werden, n�mlich wenn die zahn�rztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
b) Gest�tzt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung �ber die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der KLV zu jedem der erw�hnten Unterabs�tze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, n�mlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgez�hlt, bei denen daraus resultierende zahn�rztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahn�rztlicher Behandlung f�hren k�nnen und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgez�hlt, bei denen die zahn�rztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.
c) In BGE 124 V 185 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erw�hnten Erkrankungen, deren zahn�rztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu �bernehmen ist, abschliessend aufgez�hlt sind. Daran hat es in st�ndiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28. September 2001, K 78/98).
3.- Streitig und zu pr�fen ist, ob die zahn�rztlichen Behandlungen des Beschwerdef�hrers, die - wie er geltend macht - auf sein malignes Tumorleiden und auf die deswegen erforderliche Strahlen- und Chemotherapie zur�ckzuf�hren sind, unter die Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fallen.
a) Der Beschwerdef�hrer stellt sich auf den Standpunkt, die Krankenkasse habe die Kosten seiner zahn�rztlichen Behandlung zu �bernehmen, da diese durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG bedingt sei. Wohl sei die maligne Tumorerkrankung in der abschliessenden Aufz�hlung von Art. 18 KLV nicht als anspruchsbegr�ndender Tatbestand aufgef�hrt, doch stelle sich die Frage, ob der in Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG gesetzlich einger�umte Leistungsanspruch in Art. 18 KLV gesetz- und verfassungsm�ssig konkretisiert worden sei und ob dieser Verordnungsbestimmung nicht aufgrund von Unvereinbarkeit mit �bergeordnetem Recht die Anwendung im zu beurteilenden Einzelfall zu versagen sei.
b) Die Beschwerdegegnerin demgegen�ber verweist auf das Fehlen der Erkrankung des Versicherten in der abschliessenden Aufz�hlung von Art. 18 KLV. Es entspreche dem klaren Wortlaut und dem klaren Willen des Gesetzgebers, dass Behandlungen von strahlenbedingten Zahnsch�den von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zu �bernehmen seien. F�r eine richterliche Erg�nzung des Leistungskataloges bestehe kein Raum.
c) Die Vorinstanz verneint ebenfalls eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, da die Erkrankung des Beschwerdef�hrers in der abschliessenden Aufz�hlung von Art. 18 KLV nicht enthalten sei und kein Anlass bestehe, eine Aufnahme des Leidens in die Liste der Verordnungsbestimmung in Erw�gung zu ziehen, wie es angezeigt w�re, wenn ein offensichtliches Versehen bzw. eine eindeutige L�cke und mithin eine willk�rliche Nichtaufnahme vorl�ge. Vielmehr sei von einem qualifizierten Schweigen des Verordnungsgebers auszugehen.
4.- Was zun�chst die Frage der anwendbaren Rechtsgrundlage anbelangt, sind alle Beteiligten davon ausgegangen, dass der vorliegende Fall gest�tzt auf Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV zu entscheiden ist. Unbestritten ist auch, dass die maligne Tumorerkrankung in der abschliessenden Aufz�hlung von Art. 18 KLV nicht aufgef�hrt ist, doch r�gt der Beschwerdef�hrer die Gesetz- und Verfassungsm�ssigkeit dieser Verordnungsbestimmung. Bevor eine diesbez�gliche Pr�fung des Art. 18 KLV in Betracht gezogen und gefragt wird, ob solche Leiden darin zu Unrecht nicht aufgef�hrt sind, was dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht nicht verwehrt ist, wobei es sich aber grosse Zur�ckhaltung auferlegt (BGE 124 V 185), ist die Anwendbarkeit der andern Verordnungsbestimmungen einer n�heren Pr�fung zu unterziehen.
a) Art. 19 KLV ist sowohl in der bis Ende 1998 wie auch in der seit Beginn 1999 g�ltigen Fassung nicht einschl�gig, weil darunter zahn�rztliche Behandlungen fallen, die zur Unterst�tzung der Behandlung der darin aufgef�hrten Krankheiten notwendig sind, w�hrend es hier um die Folgen der Behandlung geht.
b) Art. 17 KLV sodann, der die Kosten�bernahme von zahn�rztlichen Behandlungen bei Erkrankungen des Kausystems regelt, enth�lt f�r maligne Tumorerkrankungen zwei Ankn�pfungspunkte. So erw�hnt er in lit. b Ziff. 3 die Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien) zufolge irreversiblen Nebenwirkungen von Medikamenten, worunter auch eine Chemotherapie zu subsumieren ist (vgl. zum Ganzen: zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil J. vom 28. September 2001, K 78/98). Da es vorliegend um Zahnsch�den geht und weder der Beschwerdef�hrer eine Erkrankung des Zahnhalteapparates geltend macht noch eine solche aus den medizinischen Akten ersichtlich ist, steht eine Pflichtleistung gest�tzt auf Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV nicht zur Diskussion. In Art. 17 lit. c Ziff. 2 KLV sodann ist die �bernahme der Kosten der zahn�rztlichen Behandlungen, die durch maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich bedingt sind, vorgesehen. Die Anwendung dieser Bestimmung ist einer n�heren Pr�fung zu unterziehen.
5.- a) In Art. 17 KLV werden, wie bereits erw�hnt, die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgez�hlt, bei denen daraus resultierende zahn�rztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind. Die Enumeration dieser Krankheiten wird gegliedert. In lit. a werden die Erkrankungen der Z�hne genannt, in lit. b die Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien), in lit. c die Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile, in lit. d die Erkrankungen des Kiefergelenkes und des Bewegungsapparates, in lit. e die Erkrankungen der Kieferh�hle und in lit. f die Dysgnathien, die zu St�rungen mit Krankheitswert f�hren.
b) Die Umschreibung der Erkrankungen in Art. 17 KLV ist unterschiedlich. So begn�gt sich der Verordnungsgeber teils mit einzelnen Krankheitsbezeichnungen wie etwa der Kiefergelenksarthrose (Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV) oder der Mund-Antrumfistel (Art. 17 lit. e Ziff. 2 KLV), teils verwendet er Umschreibungen wie in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV, wo ihm die Begriffe "Verlagerung und �berzahl von Z�hnen und Zahnkeimen" f�r sich allein zu unbestimmt erscheinen, sodass er nur solche darunter verstanden wissen will, die "Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste)" erreichen. Damit stellt sich die Frage, ob dieser Krankheitswert ein anderer ist als jener Krankheitswert, der nach Art. 17 KLV zur allgemeinen Voraussetzung daf�r erhoben wird, dass die aus den in dieser Bestimmung aufgez�hlten Erkrankungen des Kausystems hervorgehenden Zahnleiden in den Leistungsbereich der sozialen Krankenversicherung fallen. Weiter ist danach zu fragen, ob der Krankheitswert, wie er in Art. 17 KLV allgemein oder in dessen lit. a Ziff. 2 bei verlagerten und �berz�hligen Z�hnen und Zahnkeimen verwendet wird, mit dem in Art. 2 Abs. 1 KVG definierten Begriff der Krankheit �bereinstimmt.
6.- Das Gericht hat dazu die von zwei verschiedenen Berufsgruppen zur Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 31 KVG herausgegebenen Leitf�den zu Rate gezogen (Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem [SSO-Atlas], herausgegeben von der Schweizerischen Zahn�rzte-Gesellschaft SSO, 1996; KVG-Leitfaden, Leistungspflicht im Fachbereich Kiefer- und Gesichtschirurgie, herausgegeben von der Gesundheitspolitischen Kommission der Schweizerischen Gesellschaft f�r Kiefer- und Gesichtschirurgie, 1999). In der Erkenntnis, dass diese Unterlagen einerseits auf die sich stellenden Fragen wenig grunds�tzliche Antworten geben und die Thematik mehr kasuistisch angehen und andererseits in vielen Einzelfragen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen gelangen, sowie angesichts der grossen praktischen Bedeutung mit allf�llig weit reichenden finanziellen Folgen f�r die Versicherten und die Versicherer hat das Gericht eine Expertengruppe mit der Ausarbeitung eines Grundsatzgutachtens beauftragt. Dieses hatte die gestellten Fragen grunds�tzlich, d.h. losgel�st von den anstehenden Einzelf�llen, zu beantworten und so dem Gericht eine Grundlage zu bieten, welche es ihm erlaubt, den gesetzlichen Bestimmungen einen Inhalt zu geben, der auf einem zutreffenden Verst�ndnis des der Regelung zu Grunde liegenden medizinischen Fachwissens beruht. Bei den drei Mitgliedern der Expertengruppe handelt es sich um PD Dr. med. dent. Urs Gebauer, Klinik f�r Kieferorthop�die, Bern, Dr. med. dent. Martin Chiarini, Ecole de M�decine Dentaire, Gen�ve, und Dr. med. dent. Wanda Gnoinski, Klinik f�r Kieferorthop�die, Z�rich. Diese Experten durften andere Fachpersonen kontaktieren.
7.- Gest�tzt auf das Grundsatzgutachten vom 31. Oktober 2000 und den Erg�nzungsbericht vom 21. April 2001 sieht das Gericht im Krankheitswert, der nach Art. 17 KLV bei den aus allen darin aufgef�hrten Erkrankungen hervorgehenden Zahnleiden erreicht sein muss, damit die Behandlung der Leistungspflicht unterliegt, einen gegen�ber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gem�ss Art. 2 Abs. 1 KVG qualifizierten Begriff. Ihm kommt Abgrenzungsfunktion zu in dem Sinne, dass er das Mass der Schwere der Erkrankung als Voraussetzung f�r die Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung gem�ss Art. 31 Abs. 1 KVG ausdr�ckt und so nicht schwere Leiden davon ausschliesst (vgl. zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28. September 2001, K 78/98).
8.- Vorliegend stellt sich die Frage, ob die Behandlung der unbestrittenermassen vorhandenen Sch�digung der Z�hne des Beschwerdef�hrers unter Art. 17 lit. c Ziff. 2 KLV zu subsumieren ist.
Das beim Versicherten diagnostizierte und mit Strahlentherapie behandelte Epipharynxkarzinom geh�rt zu den b�sartigen Nasen-Rachen-Raumgeschw�lsten, die eine hohe Metastasierungsrate aufweisen (Pschyrembel, Klinisches W�rterbuch, 258. A., S. 449). Es liegt somit ein maligner Tumor im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich vor, der eine schwere Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. c Ziff. 2 KLV darstellt. Die Kosten der durch dieses Leiden oder dessen Folgen bedingten zahn�rztlichen Behandlungen sind demzufolge grunds�tzlich von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen. Zu pr�fen ist daher, ob die Zahnsch�den Folge dieser schweren Erkrankung sind und ob sie Krankheitswert erreichen. Insoweit dies der Fall ist, sind die Behandlungskosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen. Die Kasse hat daher diese Abkl�rungen vorzunehmen, wobei darauf hinzuweisen ist, dass in der Diagnose des Dr. med. S.________ vom 5. Juni 1996 nichts auf eine andere Ursache deuten w�rde. Bei den Akten ist sodann nur der Kostenvoranschlag f�r die zahn�rztliche Sanierung des Dr. med. dent. P.________ vom 10. Juni 1996, obschon in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ausgef�hrt wird, die Sanierung sei im Zeitraum vom 13. Mai bis 28. September 1996 erfolgt. F�r die Neuverf�gung �ber ihre Leistungen hat die Beschwerdegegnerin daher zu pr�fen, inwieweit wirklich eine Behandlung erfolgt ist. Zudem wird sie zu beachten haben, dass sich der Umfang der Leistungspflicht in jedem Fall nach den Grunds�tzen der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit zu richten hat (Art. 32 Abs. 1 KVG).
II.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass das Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 2. August 1999 und der Einspracheentscheid der Helsana Versicherungen AG vom 17. Februar 1997 aufgehoben werden und die Sache an die Helsana Versicherungen AG zur�ckgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber den Leistungsanspruch neu verf�ge.
IV.Die Helsana Versicherungen AG hat dem Beschwerdef�hrer f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 2000. - (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
V.Das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn wird �ber eine Parteientsch�digung f�r das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
VI.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und dem Bundesamt f�r Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 14. Dezember 2001

References: Art. 25
 Art. 33
 Art. 33
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 18
 Art. 19
 Art. 17
 Art. 18
 Art. 19
 BGE 
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 18
 Art. 31
 Art. 18
 Art. 18
 Art. 18
 Art. 31
 Art. 18
 Art. 18
 Art. 18
 Art. 19
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 2
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 2
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 17