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Timestamp: 2016-10-27 08:54:51+00:00

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104 V 144. Urteil vom 17. M�rz 1978 i.S. Krankenkasse INTRAS gegen Schmuckli und Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft
Art. 12 al. 2 ch. 1 LAMA et art. 1 de l'Ordonnance 8 du D�partement F�d�ral de l'Int�rieur sur l'assurance-maladie. - La psychoth�rapie ex�cut�e par des psychoth�rapeutes et psychologues n'ayant pas qualit� de m�decin ne constitue pas une prestation obligatoire au sens de la LAMA (consid. 2). - De l'interpr�tation des dispositions internes des caisses (consid. 3). Faits � partir de page 14
BGE 104 V 14 S. 14
A.- Schmuckli schloss am 10. April 1975 mit der "Genfer Lebensversicherungs-Gesellschaft" eine Spitalversicherung ab; zus�tzlich versicherte er sich bei der Krankenkasse INTRAS f�r Arzt- und Arzneikosten.
Mit Zeugnis vom 29. Juni 1976 best�tigte Dr. med. M., Schmuckli ben�tige wegen hochgradiger vegetativer Dystonie eine Kur mit autogenem Training. Er wies den Versicherten an Dr. phil. F., welcher in der Zeit von Mai bis Juli 1976 w�hrend insgesamt 22 Stunden Psychotherapie durchf�hrte und hief�r Rechnung im Betrag von Fr. 2'200.- stellte.
Die Krankenkasse lehnte eine Kosten�bernahme der Behandlung ab mit der Begr�ndung, Dr. F. sei kein Arzt im Sinne von Art. 21 KUVG. Auf Einsprache des Versicherten erliess sie am 31. August 1976 eine gleichlautende Verf�gung (Art. 30 Abs. 1 KUVG).
B.- Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft hiess eine hiegegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 24. November 1976 gut und verpflichtete die Kasse, die Kosten der psychotherapeutischen Behandlung zu �bernehmen.BGE 104 V 14 S. 15
Als massgebend hief�r erachtete das Gericht eine Bestimmung des Kassenreglementes, gem�ss welcher die Kosten psychotherapeutischer Behandlungen von der 30. Sitzung an lediglich noch im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen und der geltenden kantonalen Arzttarife verg�tet werden. Mangels einer Bestimmung, wonach nur ein Arzt f�r solche Behandlungen in Betracht falle, m�sse hieraus geschlossen werden, dass die Kosten der vorangehenden Behandlung ohne Einschr�nkungen �bernommen w�rden. Selbst wenn das Reglement nicht als eindeutig zu erachten w�re, d�rfe es nicht zum Nachteil des Kassenmitgliedes ausgelegt werden. Dem Vertrauensprinzip komme um so gr�ssere Bedeutung zu, als die Versicherung bei der Krankenkasse INTRAS zus�tzlich zu einer Spitalversicherung bei einer Privatversicherungsgesellschaft abgeschlossen worden sei.
C.- Die Krankenkasse INTRAS erhebt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides. Sie macht geltend, nach Gesetz und Rechtsprechung seien die Kassen nicht verpflichtet, die Kosten der Behandlung durch Psychologen zu �bernehmen. Unerheblich sei die Rechtsform der Kasse und deren allf�llige Zusammenarbeit mit einer Privatversicherungsgesellschaft. Im �brigen begr�nde auch eine kantonale Bewilligung zur Berufsaus�bung noch keine Leistungspflicht der Kasse.
Schmuckli l�sst sich dahingehend vernehmen, die Pflicht der Kasse zur �bernahme der streitigen Behandlungskosten ergebe sich aus den gesetzlichen Bestimmungen, jedenfalls aber aus dem massgebenden Kassenreglement.
Das Bundesamt f�r Sozialversicherung �ussert sich zur Auslegung des Kassenreglementes und beantragt Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
1. a) Nach Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG haben die Leistungen der Krankenversicherung bei ambulanter Behandlung mindestens zu umfassen die �rztliche Behandlung (lit. a), die von einem Arzt angeordneten, durch medizinische Hilfspersonen vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen (lit. b), die von einem Arzt verordneten Arzneimittel (lit. c) und angeordneten Analysen (lit. d) sowie die Behandlung durch einen Chiropraktor (lit. e).BGE 104 V 14 S. 16
Als �rztliche Behandlung im Sinne von lit. a der Bestimmung gilt gem�ss Verf�gung 8 des Eidgen�ssischen Departementes des Innern �ber die Krankenversicherung vom 16. Dezember 1965 auch die Psychotherapie, mit Ausnahme der analytisch-tiefenpsychologisch orientierten Methoden.
b) �rzte im Sinne des KUVG sind diejenigen Personen, welche das eidgen�ssische Diplom besitzen (Art. 21 Abs. 1 KUVG). Personen, denen ein Kanton auf Grund eines wissenschaftlichen Bef�higungsausweises die Bewilligung zur Aus�bung des �rztlichen Berufes erteilt hat, sind ihnen innerhalb der Schranken dieser Bewilligung gleichgestellt (Art. 21 Abs. 2 KUVG).
Gest�tzt auf Art. 21 Abs. 6 KUVG hat der Bundesrat mit der Vo VI �ber die Krankenversicherung vom 11. M�rz 1966 n�here Bestimmungen �ber die Zulassung von medizinischen Hilfspersonen in der Krankenversicherung erlassen. Gem�ss Art. 1 der Verordnung sind als medizinische Hilfspersonen, die auf Anordnung eines Arztes wissenschaftlich anerkannte Heilanwendungen im Sinne von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. b KUVG vornehmen, Personen zugelassen, die den Beruf eines Masseurs, Heilgymnasten, Physiotherapeuten, einer Krankenschwester oder eines Krankenpflegers selbst�ndig und auf eigene Rechnung aus�ben und die in der Verordnung genannten Zulassungsbedingungen erf�llen.
2. Nach der gesetzlichen Ordnung geh�rt die Psychotherapie, mit Ausnahme der analytisch-tiefenpsychologischen Methoden, zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen. Voraussetzung ist indessen, dass sie durch einen Arzt im Sinne von Art. 21 Abs. 1 und 2 KUVG vorgenommen wird. Keine gesetzliche Leistungspflicht besteht, wenn die Behandlung von einem Psychotherapeuten oder Psychologen, der nicht Arzt ist, durchgef�hrt wird. Die T�tigkeit dieser Personen kann nicht als �rztliche Behandlung im Sinne des KUVG gelten. Psychotherapeuten und Psychologen sind auch keine medizinischen Hilfspersonen nach Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. b des Gesetzes und der Vo VI �ber die Zulassung der medizinischen Hilfspersonen. Schliesslich hat ihnen der Gesetzgeber auch nicht eine dem Chiropraktor vergleichbare Stellung als Medizinalperson verliehen. Auf Grund dieser als abschliessend zu erachtenden Regelung kann die T�tigkeit der nicht�rztlichen Psychotherapeuten und Psychologen zu keinen Pflichtleistungen BGE 104 V 14 S. 17im Sinne des KUVG Anlass geben. Unerheblich ist, ob die Behandlung auf Anordnung eines Arztes erfolgt und ob der Psychotherapeut oder Psychologe �ber eine kantonale Bewilligung zur selbst�ndigen Berufsaus�bung verf�gt oder nicht. Entgegen der Annahme des Beschwerdef�hrers besteht daher auch im vorliegenden Fall keine Leistungspflicht der Kasse auf Grund der gesetzlichen Bestimmungen.
3. Ausser den gesetzlichen Pflichtleistungen haben die Kassen auch diejenigen Leistungen zu erbringen, zu welchen sie sich durch Vertrag und Statuten verpflichtet haben.
a) W�hrend die Statuten der Krankenkasse INTRAS keine Bestimmungen zur hier streitigen Frage enthalten, heisst es in Art. 10 des am 1. Januar 1976 in Kraft getretenen Reglementes betreffend die "Kombinierte Versicherung der Arzt- und Arzneikosten" (Ziff. 10.1):
"INTRAS verg�tet:
a) die Kosten f�r �rztliche Behandlung (Arzt- und Untersuchungskosten).
Indessen werden die Kosten psychotherapeutischer Behandlungen von der 30. Sitzung an lediglich noch im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen und der geltenden kantonalen Arzttarife verg�tet..."
Der Beschwerdegegner macht geltend, daraus gehe e contrario hervor, dass die Kasse f�r die Kosten psychotherapeutischer Behandlungen bis zur 29. Sitzung vorbehaltlos aufzukommen habe. Die Vorinstanz hat dieser Auffassung unter Hinweis auf den Grundsatz von Treu und Glauben im Ergebnis beigepflichtet. Als massgebend hief�r erachtete sie, dass es im Reglement an einer Bestimmung fehlt, dergem�ss lediglich ein Arzt f�r eine solche Behandlung in Betracht f�llt.
b) Es ist unbestritten, dass die Kasse auf Grund von Art. 10 des Reglementes bei psychotherapeutischen Massnahmen Leistungen gew�hrt, die �ber die gesetzlichen Pflichtleistungen hinausgehen. Streitig ist der Umfang dieser freiwilligen Leistungen.
Weil die anerkannten Krankenkassen auch mit Bezug auf die freiwilligen statutarischen Leistungen den Grunds�tzen des KUVG unterliegen, sind die Kassenbestimmungen - jedenfalls soweit sich aus ihnen nicht eindeutig etwas anderes ergibt - im Sinne der gesetzlichen Begriffe zu verstehen (vgl. EVGE 1967, S. 131). Dies gilt im vorliegenden Fall um so mehr, als Ziff. 1 der Reglementsbestimmung in der Systematik wie auch BGE 104 V 14 S. 18im Wortlaut weitgehend mit Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG �bereinstimmt. Die Kosten�bernahme von Psychotherapie wird in lit. a von Art. 10 Ziff. 1 geregelt, wo von den Kosten f�r �rztliche Behandlung die Rede ist. Es spricht nichts daf�r, die Kasse habe diesem Begriff eine andere Bedeutung als der Gesetzgeber beigemessen und die psychotherapeutische Behandlung auch bei Vornahme durch nicht�rztliche Psychotherapeuten und Psychologen �bernehmen wollen. Anderseits l�sst sich aus lit. b der Bestimmung nicht schliessen, die Kasse habe diese Personen entgegen Art. 1 Abs. 1 der Vo VI �ber die Krankenversicherung als medizinische Hilfspersonen anerkennen wollen. Das Kassenreglement kann daher nur dahingehend ausgelegt werden, dass die psychotherapeutische Behandlung durch einen Arzt bis zur 29. Sitzung ohne Einschr�nkungen hinsichtlich der Behandlungsmethode, d.h. mit Einschluss der nicht als gesetzliche Pflichtleistung geltenden analytisch-tiefenpsychologischen Methoden �bernommen wird. Die gem�ss Kassenreglement erweiterte Kosten�bernahme f�r Psychotherapie bezieht sich somit auf die Art der Therapie und nicht auf die Person des Therapeuten.
4. An diesem Ergebnis vermag der auch im Sozialversicherungsrecht zu beachtende Grundsatz von Treu und Glauben nichts zu �ndern. Zwar sind nach der Rechtsprechung kasseninterne Bestimmungen so auszulegen, wie sie der Versicherte bei pflichtgem�sser Aufmerksamkeit verstehen kann (RSKV 1969, S. 85), und es darf sich eine mangelnde Bestimmtheit der Kassenstatuten nicht zum Nachteil des Versicherten auswirken (RSKV 1971, S. 67). Nach dem Gesagten kann das massgebliche Reglement mit Bezug auf die vorliegende Streitfrage jedoch nicht als unklar gelten. Auch unter Ber�cksichtigung des Umstandes, dass die Versicherung bei der Krankenkasse INTRAS zus�tzlich zu einem Privatversicherungsvertrag erfolgte, geht die Schlussfolgerung der Vorinstanz �ber das hinaus, was der Beschwerdegegner gest�tzt auf die Reglementsbestimmung annehmen durfte. Es muss daher mit der Feststellung sein Bewenden haben, dass die Kasse f�r die streitigen Massnahmen nicht aufzukommen hat.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der vorinstanzliche Entscheid aufgehoben.
Art. 21 Abs. 1 KUVG suite... ,
Art. 21 Abs. 2 KUVG,
Art. 21 Abs. 6 KUVG,
Art. 21 Abs. 1 und 2 KUVG

References: Art. 12
 art. 1

BGE 
 Art. 21
 Art. 12
 Art. 21
 Art. 1
 Art. 12
 Art. 21
 Art. 12
 BGE 
 Art. 10
e contrario
 Art. 10
 BGE 
 Art. 12
 Art. 10
 Art. 1

Art. 21

Art. 21

Art. 21

Art. 21