Source: https://www.jusmeum.de/urteil/bsg/0842af03079809e91f7b85e27b56f10e5c30c566ea1272e1d05e139ffe11615d
Timestamp: 2018-06-20 03:51:07+00:00

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BSG, S 5 KA 4609/00: BSG: vergütung, versorgung, sicherstellung, zahl, kontrolle, anteil, gestaltungsspielraum, haus, bestandteil, berechtigung
Urteil des BSG vom 11.10.2006, S 5 KA 4609/00
S 5 KA 4609/00
BSG: vergütung, versorgung, sicherstellung, zahl, kontrolle, anteil, gestaltungsspielraum, haus, bestandteil, berechtigung
Vergütung, Versorgung, Sicherstellung, Zahl, Kontrolle, Anteil, Gestaltungsspielraum, Haus, Bestandteil, Berechtigung
Sozialgericht Stuttgart S 5 KA 4609/00
Landessozialgericht Baden-Württemberg L 5 KA 4486/03
Bundessozialgericht B 6 KA 47/05 R
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 2. November 2005 wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch für das Revisionsverfahren zu erstatten.
Die klagende Gemeinschaftspraxis, die gegenwärtig aus fünf und im Jahre 1999 aus vier Ärzten für Laboratoriumsmedizin bzw für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie besteht bzw bestand, legte gegen den Honorarbescheid der Rechtsvorgängerin der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV; im Folgenden nur: Beklagte) für das Quartal III/1999 Widerspruch ein, mit dem sie höheres Honorar für die von ihr in diesem Quartal erbrachten Laborleistungen begehrte. Ihr Honorar habe sich gegenüber dem entsprechenden Vorjahresquartal III/1998 um ca 40 % verringert. Ursächlich dafür seien die Änderungen, die der Bewertungsausschuss im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) hinsichtlich der Bewertung von Laborleistungen zum 1. Juli 1999 vorgenommen habe. Die Neubewertungen, insbesondere die Einführung des sog Wirtschaftlichkeitsbonus, hätten nicht nur zu einem massiven Rückgang der Fallzahl, sondern auch der pro Fall in Auftrag gegebenen Parameter geführt. Dies habe zu einer Verkürzung der Serienlängen und damit zu einer Verteuerung der Untersuchungen geführt. Die Umsatzrückgänge bei den Laborärzten seien weit über die vom Bewertungsausschuss kalkulierten 15 % der bisherigen Umsätze hinausgegangen und hätten insbesondere kleinere, nur regional tätige Laborarztpraxen in wirtschaftliche Schwierigkeiten gebracht.
Widerspruch, Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das Landessozialgericht (LSG) hat den angefochtenen Bescheid als rechtmäßig beurteilt. Der Bewertungsausschuss sei bei der Neukonzeption des Kapitels O EBM-Ä (Laborleistungen) von der Annahme ausgegangen, dass Laborleistungen in Relation zu anderen ärztlichen Leistungen überbewertet seien und sowohl bei den von den behandelnden Ärzten selbst erbrachten Laborleistungen als auch bei den auf Überweisung angefertigten Analysen erhebliche Wirtschaftlichkeitsreserven vorhanden seien. Diese sollten zu Gunsten anderer ärztlicher Leistungen erschlossen werden. Selbst wenn der tatsächliche Umsatzrückgang bei der klagenden Praxis höher sei als vom Bewertungsausschuss - bezogen auf die gesamte Bundesrepublik Deutschland - kalkuliert, habe das nicht zur Folge, dass die Laborreform rechtswidrig gewesen sei. Die Vertragspartner auf Bundesebene hätten im Übrigen auf den auch aus ihrer Sicht gravierenden Umsatzrückgang bei den Laborärzten reagiert und am 16. Februar 2000 rückwirkend zum Quartal I/2000 eine Erhöhung der Kostenerstattungssätze um 24 % sowie zum 1. April 2000 weitere Vergütungsverbesserungen beschlossen. Der Bewertungsausschuss habe damit seiner Beobachtungs- und Korrekturpflicht hinsichtlich solcher Regelungen entsprochen, deren Auswirkungen nicht von vornherein sicher abschätzbar gewesen seien. Eine Verpflichtung zur rückwirkenden Verbesserung der Honorierung auch für das hier streitbefangene Quartal bestehe nicht. Auch die Regelungen im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten seien nicht zu beanstanden. Diese habe einen Honorartopf bilden dürfen, aus dem alle Laborleistungen zu honorieren seien. Es sei nicht sachwidrig, dass aus diesem Honorarkontingent auch Leistungen anderer Arztgruppen als derjenigen der Laborärzte vergütet worden seien (Urteil vom 2. November 2005).
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin zunächst eine Verletzung der Sachaufklärungspflicht des Berufungsgerichts (§ 103 Sozialgerichtsgesetz (SGG)). Das LSG habe seine das Urteil tragende Erwägung, der Umsatzrückgang bei ihr - wie auch bei anderen laborärztlichen Praxen - sei zumutbar, vor allem darauf gestützt, dass die Gruppe der Laborärzte in der Vergangenheit überdurchschnittlich hohe Gewinne erzielt hätten. Dabei handele es sich nur um eine Vermutung, die nicht durch Feststellungen belegt sei. Das LSG habe sich ersichtlich auf Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) gestützt. Diese seien jedoch auf die Leistungsmenge und nicht auf die Umsätze labormedizinischer Praxen in der Vergangenheit bezogen gewesen. Das LSG habe nähere Feststellungen dazu ebenso wenig getroffen wie zu dem von ihm unterstellten Zusammenhang, höhere Umsätze in der Vergangenheit hätten auch zu höheren Gewinnen der Laborärzte geführt. Das LSG habe zudem sein Urteil auch damit begründet, dass die ihr - der Klägerin - angehörenden Ärzte es abgelehnt hätten, die Höhe ihres ärztlichen Einkommens bzw eventuelle negative Einkünfte aus vertragsärztlicher Tätigkeit konkret zur Begründung einer für sie unzumutbaren Vergütungssituation darzulegen. Das treffe jedoch nicht zu. Vielmehr habe das Gericht sie - die Klägerin - zu keinem Zeitpunkt zu derartigen Angaben aufgefordert. Das Gericht hätte sie auf die nach seiner Einschätzung maßgeblichen Annahmen hinsichtlich der Umsatz- und Ertragssituation laborärztlicher Praxen hinweisen müssen, um ihr Gelegenheit zu geben, dazu substantiiert vorzutragen.
In der Sache verletze das Berufungsurteil ihr - der Klägerin - Grundrecht aus Art 12 Abs 1 Grundgesetz (GG) iVm Art 3 Abs 1 GG, vor allem, weil die Kostenerstattungen für Laborleistungen in dem streitbefangenen Quartal durch den Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (BMÄ) bzw die Ersatzkassen-Gebührenordnung (E-GO) zu niedrig festgesetzt worden seien. Schon die Kalkulation der Erstattungssätze sei fehlerhaft, weil sich die Normgeber des BMÄ und der E-GO allein an den Kostenstrukturen der 50 % kostengünstigsten Laborarztpraxen orientiert hätten. Zwar sei es den Vertragspartnern nicht von vornherein verwehrt, tatsächliche oder vermutete Unwirtschaftlichkeiten bei der Erbringung von Laborleistungen durch geeignete Veränderungen der Gebührenordnungen abzuschöpfen. Dieses Bestreben könne es allerdings nicht rechtfertigen, dass die Erstattungssätze nicht mehr kostendeckend seien. Das sei bei ihrer Praxis der Fall. Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts könnten die Partner der Vergütungsregelungen sich hier nicht auf eine besonders weite Gestaltungsfreiheit unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung berufen. Auf die strukturellen Probleme der geplanten Neuregelung sei bereits vor deren Inkrafttreten in mehreren Abhandlungen hingewiesen worden. Wenn sich die Normgeber gleichwohl zur übergangslosen Einführung derart einschneidender Änderungen der Vergütung von Laborleistungen entschlossen hätten, seien sie verpflichtet, entstandene Verwerfungen rückwirkend zu korrigieren. Sie - die Klägerin - habe deshalb Anspruch darauf, dass die Erhöhung der Kostenerstattungssätze, die mit Wirkung vom 1. Januar 2000 beschlossen worden sei, auch auf das streitbefangene Quartal III/1999 angewandt werde.
Entgegen der Auffassung des LSG seien die Regelungen über die Vergütung der Laborleistungen im HVM der (früheren) KÄV Nord-Württemberg rechtswidrig. Die KÄV habe ihren Gestaltungsspielraum bei der Bildung von Honorarkontingenten dadurch überschritten, dass sie einen einheitlichen Vergütungstopf für alle laborärztlichen Leistungen einschließlich derer anderer Arztgruppen gebildet habe. Das habe zur Folge, dass der Punktwert für die laborärztlichen Leistungen durch das Leistungserbringungs- und Anforderungsverhalten anderer Arztgruppen beeinträchtigt worden sei. Das sei unzulässig. Für den Mengenzuwachs im Bereich der Laborleistungen, der sich auf den Punktwert ausgewirkt habe, seien nicht in erster Linie die Laborärzte, sondern andere Arztgruppen verantwortlich.
Die Klägerin beantragt, die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 2. November 2005 und des Sozialgerichts Stuttgart vom 30. September 2003 aufzuheben und den Honorarabrechnungsbescheid vom 12. Januar 2000 sowie den Widerspruchsbescheid vom 24. Juli 2000 abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, über ihren - der Klägerin - Honoraranspruch für das Quartal III/1999 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden, hilfsweise, das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 2. November 2005 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an einen anderen Senat des Berufungsgerichts zurückzuverweisen.
Sie hält das Berufungsurteil für zutreffend. Das LSG habe sich für seine Feststellungen zur Umsatz- und Ertragssituation der Laborärzte auf eine Stellungnahme der KÄBV stützen können, die der Klägerin bekannt sei.
Das Berufungsgericht hat zutreffend entschieden, dass der angefochtene Honorarbescheid rechtmäßig ist. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf ein höheres als mit dem angefochtenen Bescheid festgesetztes Honorar. Die bundesrechtlichen Vorgaben für die Honorierung der Laborleistungen in dem streitbefangenen Quartal stehen mit höherrangigem Recht in Einklang (1). Soweit in diesem Zusammenhang tatsächliche Feststellungen von Bedeutung sind, hat das LSG diese ohne Verletzung von Verfahrensrecht getroffen (2). Auch die Ausgestaltung der Honorarverteilung im HVM der Beklagten ist - soweit der Senat darüber zu entscheiden hat - nicht zu beanstanden (3).
1. Mit dem angefochtenen Honorarbescheid werden die von der Klägerin erbrachten Leistungen auf der Grundlage der seit dem 1. Juli 1999 geltenden Bestimmungen des EBM-Ä sowie der vertraglich als Bestandteil von BMÄ und E-GO vereinbarten Kostensätze für spezielle Laboratoriumsuntersuchungen (Nr 3901 ff BMÄ und E-GO) honoriert. Der Bewertungsausschuss hat mit Wirkung zum 1. Juli 1999 das Kapitel O (Laborleistungen) des EBM-Ä tiefgreifend umgestaltet. Danach wird zwischen analytisch-technischen und spezifisch ärztlichen Leistungen unterschieden. Für die Analyseleistungen werden bundesweit einheitliche Kostensätze als Bestandteil von BMÄ und E-GO, nicht des EBM-Ä selbst, vereinbart. Diese Sätze gelten für alle Laborleistungen, während die spezifisch ärztlichen Leistungen in eigenen Behandlungsfällen anders als in Auftragsfällen vergütet werden.
Für die hier betroffenen Auftragsleistungen ist in Nr 3454 EBM-Ä eine "Grundpauschale für Ärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie bei Probeneinsendung, je kurativ-ambulanten Behandlungsfall mit Auftragsleistung(en) des Kapitels O" festgelegt. Die Bewertung mit 65 Punkten gilt für bis zu 6000 Behandlungsfälle. Sie beträgt 10 Punkte für den 6.001. bis 12.000. Behandlungsfall und 2 Punkte für jeden weiteren Behandlungsfall. Der Vergütungsanspruch der Ärzte für Laboratoriumsmedizin beruht danach seit dem 1. Juli 1999 auf den Komponenten der Grundpauschale nach Nr 3454, die der Abstaffelung unterliegt, und der Erstattung der Kosten der einzelnen Untersuchung, die bei Leistungen des Abschnitts O III EBM-Ä ab dem 450 001 Parameter je Praxis und Quartal ebenfalls abgestaffelt wird (Präambel des Anhangs zu Abschnitt O.III. BMÄ und E-GO; vgl Wezel/Liebold, Handkommentar BMÄ, E-GO und GOÄ, Stand 1. Januar 2002, S 9 O-4). Die Grundpauschale nach Nr 3456 EBM-Ä, die für in Nr 3454 nicht genannte Arztgruppen gilt, ist deutlich niedriger (vgl zu der Differenzierung zwischen Nr 3454 und Nr 3456 EBM-Ä: Senatsurteil vom 31. August 2005 - SozR 4-2500 § 87 Nr 11).
Der Senat hat sich bereits in seinem Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 55/03 R - (SozR 4-2500 § 87 Nr 9) mit der Umgestaltung der Vergütung von Laborleistungen im EBM-Ä zum 1. Juli 1999 befasst, soweit die Honorierung und der Wirtschaftlichkeitsbonus bei Laborleistungen betroffen sind, die von Allgemeinärzten selbst erbracht werden. Er hat entschieden, dass die im EBM-Ä vorgeschriebene Abhängigkeit einer besonderen, zusätzlichen Vergütung für die wirtschaftliche Erbringung und Veranlassung von Laboruntersuchungen von den Kosten der in einer Praxis insgesamt erbrachten und veranlassten Laborleistungen (Wirtschaftlichkeitsbonus) durch § 87 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gedeckt ist und nicht gegen das GG verstößt. Das bedarf hier keiner näheren Darlegung, weil sowohl das Berufungsgericht als auch die Klägerin von dieser Rechtsauffassung ausgehen.
Die Normen, die unmittelbar und mittelbar zu dem Umsatzrückgang bei den Laborärzten beigetragen haben, sind entgegen der Auffassung der Klägerin weder hinsichtlich der grundsätzlichen Zielrichtung noch hinsichtlich ihrer konkreten Umsetzung zu beanstanden. Das gilt sowohl für die Bestimmungen, die das Überweisungsverhalten
steuern, als auch für die Festsetzung der Kostensätze in BMÄ und E-GO. Die Neuordnung der Laborvergütungen zum 1. Juli 1999 betrifft nicht nur diejenigen Ärzte, die die Basislaborleistungen nach den Abschnitten O I/II EBM-Ä selbst erbringen und zur Durchführung spezieller Laborleistungen Überweisungen ausstellen. In erster Linie werden durch die Neuordnung die Laborärzte, die nach § 13 Abs 4 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) nur auf Überweisung anderer Vertragsärzte tätig werden dürfen (dazu BSG SozR 3-2500 § 72 Nr 7), tangiert. Unmittelbar wirken sich auf diese Arztgruppe die Regelungen über die punktzahlmäßige Bewertung der spezifisch ärztlichen Leistungen (Nr 3454 EBM- Ä) und die Vergütung der technisch-analytischen Leistungen (Nr 3901 - 4823 BMÄ/E-GO in der ab dem 1. Juli 1999 geltenden Fassung) mit festen DM-(später Euro-)Beträgen aus. Mittelbare Auswirkungen ergeben sich daraus, dass die Anreize für die überweisenden Ärzte zur wirtschaftlichen Anforderung von Laborleistungen einen deutlichen Rückgang von Anzahl und Volumen der Überweisungen an die Laborärzte nach sich gezogen haben.
Der Rückgang im Gefolge der Neuregelung der Vergütung von Laborleistungen und insbesondere der Einführung des Wirtschaftlichkeitsbonus lässt sich bezogen auf die Klägerin an der Fallzahl und auch an dem Fallwert im streitbefangenen Quartal im Vergleich zum entsprechenden Vorjahresquartal ablesen. Nach den von ihr nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen und deshalb für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des Berufungsgerichts ist ihre Fallzahl vom Quartal III/1998 zum Quartal III/1999 von 34.763 auf 25.102 zurückgegangen. Der Fallwert ist von 71,38 DM im Quartal III/1998 auf 61,62 DM im Quartal III/1999 abgesunken. Dem entsprechen die Daten, die die KÄBV dem Senat zugänglich gemacht hat. Danach ist das Honorarvolumen für alle laborärztlichen Leistungen in der Bundesrepublik Deutschland von 183.766.906 EUR im Quartal III/1998 auf 123.152.659 EUR im Quartal III/1999 und von 200.817.262 EUR im Quartal IV/1998 auf 130.290.901 EUR im Quartal IV/1999 zurückgegangen. Der Rückgang des pro Laborarzt gezahlten Honorars ist weniger stark ausgefallen, weil die Zahl der Laborärzte zum Quartal III/1999 um 9 % gegenüber dem Vorjahresquartal gesunken ist. Die Beteiligten stimmen überein, dass in erster Linie das veränderte Überweisungsverhalten der die Patienten behandelnden Ärzte für die beträchtlichen Umsatzeinbußen verantwortlich ist. Der Senat zweifelt nicht an der Richtigkeit dieser Annahme.
Um in den Genuss des Wirtschaftlichkeitsbonus zu gelangen, verminderten die Vertragsärzte ersichtlich die Zahl der Fälle, in denen sie überhaupt Laboruntersuchungen veranlassten, sowie den Umfang der pro Fall erteilten Aufträge. Die Klägerin verweist in diesem Zusammenhang vor allem darauf, dass dies zu einem Rückgang der so genannten Serienlängen geführt habe und sich damit die Kosten für die Untersuchung der einzelnen Laborparameter erhöht hätten. Der Rückgang der Fallzahlen und des Volumens der angeforderten Laborleistungen pro Behandlungsfall war indessen von den Normgebern des EBM-Ä gewollt, weil diese davon ausgegangen sind, dass nach dem bis zum 30. Juni 1999 geltenden Rechtszustand Anreize zur wirtschaftlichen Veranlassung von Laborleistungen gefehlt haben. Das beruht vor allem darauf, dass die von einem behandelnden Arzt bei einem Laborarzt in Auftrag gegebenen Laborleistungen keiner effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterlagen. Die durch Überweisung veranlassten Leistungen konnten dem einzelnen Arzt nur mit unzumutbarem Aufwand zugeordnet werden, und die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei den Laborärzten scheiterte im Wesentlichen daran, dass diese an den Umfang der ihnen erteilten Aufträge gebunden und so nur eingeschränkt für deren Wirtschaftlichkeit verantwortlich sind (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 9 RdNr 18).
Soweit sich die Erwartung des Normgebers, ohne gravierende Auswirkungen auf die angemessene Versorgung der Versicherten seien deutliche Einsparungen im Bereich der Laborleistungen erzielbar, als zutreffend erwiesen hat, können die damit verbundenen Rückgänge bei Fallzahlen und Auftragsvolumen der Laborärzte nicht beanstandet werden. Die Rückgänge beruhen auf einer in der Vergangenheit unwirtschaftlichen Leistungsveranlassung und folglich auch Leistungserbringung insbesondere im Bereich des für die Laborärzte wirtschaftlich relevanten Speziallabors. Es ist eine wichtige Aufgabe der Vertragspartner auf Bundesebene, unwirtschaftliche Leistungserbringung in jedem dafür verantwortlichen Leistungsbereich einzuschränken, die sie nicht nur verfolgen können, sondern der sie sich nicht
einmal entziehen dürfen.
Die Einführung der Bewertungsfiguren "Laborbudget" und "Wirtschaftlichkeitsbonus" ist, wie der Senat bereits entschieden hat, mit § 87 Abs 2, 2a SGB V vereinbar (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 9). Das vom Bewertungsausschuss dabei verfolgte Ziel einer stärkeren Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes bei der Anforderung von Laborleistungen ist - auch nach Einschätzung der Klägerin - legitim. Hinsichtlich der rechtlichen Konstruktion, für die sich der Bewertungsausschuss im Hinblick auf die Zielerreichung entschieden hat, kommt diesem wie jedem Normgeber eine von den Gerichten zu beachtende Gestaltungsfreiheit zugute. Diese ist hier besonders weit, weil es sich um eine Anfangs- und Erprobungsregelung im Kontext einer komplexen Materie gehandelt hat (vgl zur Einführung eines Laborbudgets für Basislaborleistungen im Jahre 1994 bereits BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 16 S 66 sowie SozR 3- 2500 § 85 Nr 38 unter dem speziellen Aspekt der Auswirkungen der Laborreform auf die Honorarverteilung).
Es war weder dem fachkundig besetzten Bewertungsausschuss noch den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KÄBV möglich, genau zu prognostizieren, wie diejenigen Ärzte, die Laborleistungen veranlassen, nämlich die Haus- und die Fachärzte in der unmittelbaren Patientenversorgung, auf die Einführung eines Budgets auch für Speziallaborleistungen und den Wirtschaftlichkeitsbonus reagieren würden. Angesichts des Umstands, dass insofern keine Honorarkürzungen drohten, sondern die "schärfste Sanktion" darin bestand, dass bei Überschreiten eines bestimmten Grenzwertes für Laborleistungen dem einzelnen Arzt der Wirtschaftlichkeitsbonus nicht zugute kommen würde, war die Vermutung, die überweisenden Ärzte würden ihr bisheriges Anforderungsverhalten hinsichtlich von Leistungen des Speziallabors nur sehr behutsam korrigieren, genauso nahe liegend wie die Vermutung, die behandelnden Ärzte würden im Hinblick auf den Wirtschaftlichkeitsbonus ihre Überweisungen bei den Laborleistungen erheblich reduzieren. Da der vom Bewertungsausschuss gewählte Steuerungsmechanismus für sich genommen sachgerecht und zielgenau war, blieb diesem lediglich die Möglichkeit, dessen Auswirkungen in der Praxis zu testen, um nach Ablauf einer Testphase gegebenenfalls steuernd einzugreifen. Davon hat der Bewertungsausschuss mit Wirkung zum 1. Januar 2000 durch die Erhöhung der Kostenerstattungssätze um 24 % Gebrauch gemacht, um eine weitere und dauerhafte Reduzierung der Umsätze der Laborärzte zu verhindern (DÄ 2000 A-559 ff). Aus dem Umstand, dass der Bewertungsausschuss nach Bekanntwerden der Abrechnungsergebnisse des ersten Quartals nach der Laborreform (III/1999) Korrekturbedarf gesehen hat, lässt sich nicht schließen, dass bei rückblickender Betrachtung die Vergütungsregelungen für das hier streitbefangene Quartal rechtswidrig gewesen sind.
Ebenfalls erfolglos ist das Vorbringen der Klägerin, die Auswirkungen der ohne hinreichende Übergangsvorschriften eingeführten Laborreform seien für die Laborarztpraxen unzumutbar. Gegenüber den gewünschten und im Interesse der Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung notwendigen Effekten der Laborreform steht den Laborärzten kein Abwehr- bzw Abfederungsanspruch zu, auch nicht - wie die Klägerin in erster Linie geltend macht - für eine Übergangszeit. Insofern gelten hier nicht die Grundsätze, die der Senat zu den Ausnahmevorschriften im Zusammenhang mit der Einführung der Praxisbudgets zum 1. Juli 1997 dargelegt hat (BSGE 86, 16, 19 ff = SozR 3- 2500 § 87 Nr 23 S 118 ff). Die Regelungen über die Erweiterung der Praxisbudgets und über die qualifikations- bzw bedarfsgebundenen Zusatzbudgets im EBM-Ä in der ab 1. Juli 1997 geltenden Fassung betrafen in erster Linie atypische Praxisausrichtungen und damit im Wesentlichen Fallgestaltungen, in denen das für die vertragsärztliche Versorgung wichtige, nicht überflüssige oder unwirtschaftliche Leistungsangebot von spezialisierten, über Jahre gewachsenen Praxen unter den Bedingungen der Praxisbudgets und der vielfach relativ kleinen Zusatzbudgets so hat nicht aufrecht erhalten werden können. Dem haben die Partner des Bewertungsausschusses durch Ausnahme- und
Härteregelungen umfassend Rechnung getragen, und zumindest im Kern waren sie dazu auch bundesrechtlich sowohl im Hinblick auf die rechtlich geschützten Belange der Vertragsärzte (Art 12 Abs 1 GG) als auch zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung (§ 75 SGB V) gehalten. Entsprechendes gilt für die Neuregelung der Vergütung von Laborleistungen nicht. Das Zusammenwirken von Laborbudget und Wirtschaftlichkeitsbonus, das zu einem Rückgang der in Auftrag gegebenen Laboruntersuchungen geführt hat, zeigt, dass bei den Laborleistungen deutliche Einsparungen ohne Gefährdung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten möglich gewesen sind. Einen Rechtsanspruch auf Aufrechterhaltung unwirtschaftlicher Strukturen auch nur für einen begrenzten Zeitraum kennt das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht.
Soweit die Klägerin mit ihren Beweisanträgen im Berufungsrechtszug nähere Ermittlungen dazu hat erreichen wollen, ob der Rückgang von Zahl und Umfang der in Auftrag gegebenen Laboruntersuchungen zu einer Gefährdung der Versorgung der Versicherten oder zu einer Steigerung der Zahl von meldepflichtigen Erkrankungen geführt hat, die nicht oder zu spät entdeckt worden sind, ist das LSG dem zu Recht nicht nachgegangen. Zunächst besteht eine Vermutung dahin, dass die Vertragsärzte ihre Patienten entsprechend den gesetzlichen Vorgaben nach den Regeln der ärztlichen Kunst in angemessener, das Maß des Notwendigen nicht übersteigender Weise behandeln, und nicht etwa notwendige diagnostische Maßnahmen, wie zB die Erhebung von Laborbefunden, im Interesse der Schonung ihrer Honorareinnahmen unterlassen. Soweit die Klägerin dem entgegentritt, erhebt sie inzident den Vorwurf massenhafter vertragsärztlicher Pflichtverletzungen seitens der die Patienten behandelnden Haus- und Fachärzte. Für die Berechtigung dieses Vorwurfs sind weder hinreichende Anhaltspunkte vorgetragen noch ersichtlich. Es ist gerichtsbekannt, dass es nach der Laborreform vor inzwischen mehr als sieben Jahren aufs Ganze gesehen nicht zu einer messbaren Verschlechterung des Gesundheitszustands der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung gekommen ist. Daraus ist wiederum zu schließen, dass das vom Gesetz vorgegebene Versorgungsniveau trotz erheblicher Einsparungen bei den in Auftrag gegebenen Laboruntersuchungen hat gehalten werden können. Im Übrigen ist die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Einklang mit dem Gesetz und den untergesetzlichen Vorschriften den KÄVen und den Krankenkassen gesetzlich überantwortet worden (§ 72 Abs 2, § 75 Abs 1 SGB V). Die staatlichen Aufsichtsbehörden wachen darüber, dass diese ihren Verpflichtungen nachkommen. Beanstandungen auf diesem vom Gesetz vorgesehenen Verfahrensweg sind nicht bekannt.
Zu Recht hat das LSG zunächst ausgeführt, dass die Vertragspartner auf Bundesebene generell berechtigt sind, für die Vergütung des technisch-analytischen Teils der Laboruntersuchungen feste Kostensätze in DM- bzw Euro- Beträgen vorzuschreiben. Die Kostensätze für die Leistungspositionen 3500 bis 4983 BMÄ/E-GO sind auf der
Grundlage des § 82 Abs 1 Satz 1 SGB V von den Vertragspartnern auf Bundesebene vereinbart worden. Der Senat hat es stets gebilligt, dass die Partner der Bundesmantelverträge Übergangsregelungen im Zuge von Neugestaltungen der einheitlichen Bewertungsmaßstäbe und auch ergänzende Abrechnungsregelungen zu einzelnen Leistungspositionen treffen können (vgl BSGE 78, 191, 200 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 11/12 zum zahnärztlichen Bereich; BSG SozR 3-2500 § 72 Nr 11 S 29 zum ärztlichen Bereich). Jedenfalls sind die Vertragspartner der Bundesmantelverträge berechtigt, für einen bestimmten Leistungsbereich von der für den Regelfall vorgeschriebenen punktzahlmäßigen Bewertung von Leistungen abzuweichen, wenn dies sachgerecht ist und den in § 87 Abs 1 und 2 SGB V niedergelegten Grundsätzen zur Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen nicht zuwiderläuft (vgl BSGE aaO, S 200 = SozR aaO S 12). Dem steht auch nicht entgegen, dass der Bewertungsausschuss die Kostensätze durch Beschluss vom 16. Februar 2000 mit Wirkung vom 1. Januar 2000 angehoben und sich damit die Festsetzung der Kostensätze zu eigen gemacht hat. Es bedarf hier keiner Entscheidung, ob der Bewertungsausschuss auf der Grundlage des § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V generell ärztliche Leistungen in DM-Beträgen hätte bewerten dürfen; denn dort ist formuliert, der Bewertungsmaßstab bestimmt "den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander". Dies ist hier auch hinsichtlich des ärztlichen Anteils der Laborleistungen durch die Festlegung der Laborgrundpauschalen und des Wirtschaftlichkeitsbonus geschehen. Die Vereinbarung der Partner der Bundesmantelverträge, für den technisch-analytischen Anteil der Laborleistungen Kostensätze als Festpreise festzulegen, und die spätere Anhebung dieser Kostensätze überschreitet mithin nicht die Kompetenz des Bewertungsausschusses aus § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V.
Die Klägerin beanstandet vor allem, dass die festgesetzten Beträge für alle Laborleistungen, die in den Positionen 3901 bis 4823 BMÄ/E-GO verzeichnet sind, zu niedrig seien. Dem kann in Übereinstimmung mit dem LSG nicht gefolgt werden. Schon im Ausgangspunkt unzutreffend ist ihre Annahme, bei den DM- bzw Euro-Beträgen für die einzelnen Laborparameter handele es sich um echte Kostenerstattungsregelungen. Wenn normativ bestimmt ist, dass in einem vertraglich geregelten Austauschverhältnis der eine Partner dem anderen dessen für eine bestimmte Verrichtung "entstandenen Aufwendungen" zu erstatten hat (zB §§ 670, 683 Bürgerliches Gesetzbuch), stellt der erstattungsberechtigte Teil dem erstattungspflichtigen die nachgewiesenen Aufwendungen in Rechnung. Der erstattungspflichtige Teil hat diese, soweit sie nicht offensichtlich unangemessen sind, im geltend gemachten Umfang zu vergüten. Ein solches Verständnis von Kostenerstattungen liegt den Bewertungen der analytischen Laborleistungen nach Nr 3901 ff BMÄ/E-GO ersichtlich nicht zu Grunde. Vielmehr haben die Vertragspartner auf Bundesebene Festpreise für alle im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung berechnungsfähigen Laborleistungen festgesetzt. Selbst wenn diese auf der Grundlage von betriebswirtschaftlichen Untersuchungen über die Kostenstrukturen einzelner Praxen vereinbart worden sind, ändert sich dadurch an dem Charakter einer Festpreisregelung nichts. Der einzelne Laborarzt erhält für eine bestimmte Laboruntersuchung den dafür im Anhang zu Abschnitt O III EBM-Ä vereinbarten Preis, unabhängig davon, wie hoch tatsächlich seine "Kosten" für diese Leistung sind.
Als Rechtsfehler kommen vor allem generelle Fehlannahmen und Fehleinschätzungen der Normgeber in Betracht, die sich auf alle oder zumindest auf nahezu alle festgesetzten Preise für die einzelnen Laboruntersuchungen ausgewirkt haben. Die Klägerin rügt nämlich nicht, dass bestimmte - etwa besonders kostenintensive oder besonders arbeitsaufwendige - Leistungen falsch bewertet worden sind, sondern sie macht insgesamt ein zu niedriges
Vergütungsniveau geltend. Derartige generelle Rechtsfehler lassen sich indessen nicht erkennen.
In erster Linie beanstandet die Klägerin, dass die Vertragspartner des BMÄ und der E-GO die Kosten von Laboruntersuchungen deshalb falsch kalkuliert hätten, weil sie sich im Anschluss an eine Untersuchung der Unternehmensberatung McKinsey auf eine Analyse der kostengünstigeren Hälfte der repräsentativ untersuchten Laborpraxen in Deutschland gestützt hätten. Diese Kalkulationsgrundlage ist jedoch grundsätzlich unbedenklich. Jeder Bewertung einer Dienstleistung mit einem bestimmten Preis liegt eine Einschätzung darüber zu Grunde, welche Kosten (Material- und Personalkosten) mit der Erbringung der Leistung verbunden sind. Da diese Kostenanteile in Arztpraxen unterschiedlich sind, weil sich die dafür maßgeblichen Umstände - von den Kosten einer Immobilie bis zu dem Gehaltsniveau der Mitarbeiter - unterscheiden, muss insoweit auf typische, durchschnittliche oder als wirtschaftlich eingeschätzte Kosten zurückgegriffen werden. Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 25. August 1999 - B 6 KA 57/98 R - (MedR 2000, S 201 ff) dargelegt, dass die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze für die Auslegungen von Vergütungstatbeständen jedenfalls dann auch für sog Erstattungstatbestände maßgeblich sind, wenn diese nicht auf Erstattung des konkreten Kostenaufwands angelegt sind, sondern Pauschalerstattungen vorsehen.
Entgegen der Auffassung der Klägerin waren die Vertragspartner auf Bundesebene auch nicht verpflichtet, die Kostenstrukturen kleinerer, nur regional arbeitender laborärztlicher Praxen besonders zu berücksichtigen. Ihrem Vorbringen liegt ersichtlich die Einschätzung zu Grunde, nur große, überregional arbeitende Praxen, die alle Rationalisierungsvorteile nutzen könnten, seien in der Lage, nach einer nur kurzen Umstellungszeit mit den seit dem 1. Juli 1999 geltenden Erstattungssätzen unter Berücksichtigung des Honorars für die Leistung nach Nr 3454 EBM-Ä mit Aussicht auf Gewinn zu arbeiten. Mit dieser Bewertung vermengt die Klägerin jedoch in unzulässiger Weise Aspekte der angemessenen Leistungsvergütung und der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung. Der Senat hat in seinem die Vergütung radiologischer Leistungen betreffenden Urteil vom 9. Dezember 2004 (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 148) ausdrücklich darauf hingewiesen, dass es in ganz bestimmten atypischen
Konstellationen im Interesse der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig oder zumindest sinnvoll sein kann, eine Praxis, die wegen ihrer Lage und ihres Leistungsangebotes unter den gegenwärtigen Vergütungsbedingungen nicht wirtschaftlich betrieben werden kann, durch Sonderzahlungen auf der Grundlage von Härtefallregelungen im HVM zu stützen, wenn die KÄV selbst und/oder die Krankenkassen der Auffassung sind, die entsprechende Praxis sei für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich. Das hat der Senat für eine konventionelle radiologische Praxis in einem ländlichen Gebiet näher ausgeführt, hinsichtlich derer die KÄV zu der Einschätzung gekommen war, unter Versorgungsgesichtspunkten, insbesondere im Hinblick auf Unfälle und andere Verletzungen sei die Existenz dieser radiologischen Praxis als einziger derartiger Praxis in einem Landkreis notwendig.
Nicht zu folgen ist weiterhin der Ansicht der Klägerin, es stelle eine gleichheitswidrige Benachteiligung der Laborärzte gegenüber allen anderen Arztgruppen dar, dass ihre Vergütung maßgeblich durch bundeseinheitlich festgesetzte Preise für den Kernbereich der ärztlichen Tätigkeit bestimmt werde. Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG ist deshalb nicht verletzt, weil sich die Leistungsbedingungen laborärztlicher Tätigkeit wesentlich von denjenigen anderer Arztgruppen unterscheiden. Die Laborärzte werden nach § 13 Abs 4 BMV-Ä nur auf Überweisung tätig und können die Patienten nicht unmittelbar behandeln. In laborärztlichen Praxen werden unter Einsatz unterschiedlicher biologischer und chemischer Verfahren Körperflüssigkeiten auf ihre Zusammensetzung und das Vorhandensein bestimmter Substanzen untersucht. Die spezifisch ärztliche Leistung besteht in der Beurteilung der durch rein technische Prüfverfahren ermittelten Resultate und der Interpretation von Befunden. Diese Leistungsbedingungen unterscheiden sich wesentlich von denjenigen der meisten anderen Arztgruppen. Für diese ist kennzeichnend, dass die Patienten den Arzt in der Praxis aufsuchen und dort von ihm persönlich untersucht und behandelt werden. Auch das zahlenmäßige Verhältnis zwischen Ärzten und Praxismitarbeitern unterscheidet sich bei Laborpraxen gravierend von dem der Mehrzahl der haus- oder fachärztlichen Praxen. So ist der klagende Laborarzt im parallel gelagerten Verfahren B 6 KA 49/05 R, das der Senat ebenfalls am heutigen Tage entschieden hat, in einer Einzelpraxis tätig und beschäftigt nach seinen eigenen Angaben auf seiner Homepage (Stand: 1. September 2006) 40 Mitarbeiter(innen). Ohne nähere Ermittlungen kann als gerichtsbekannt unterstellt werden, dass diese Relation bei anderen Vertragsärzten bei 1:2 bis 1:4 Mitarbeitern - jeweils Vollzeitkräften - beträgt. Es liegt auf der Hand, dass die Vergütung von Leistungen, die in mittelständischen Unternehmen weitgehend ohne persönliche Einflussnahme des Arztes erbracht werden, anderen Regeln folgen darf als die von Leistungen, die in hausärztlichen oder - vielfach ganz ohne Mitarbeitern arbeitenden - psychotherapeutischen Praxen erbracht werden.
Im Übrigen beachtet die Klägerin mit ihrem Verweis auf eine vermeintliche Ungleichbehandlung der Laborärzte gegenüber den anderen Arztgruppen nicht hinreichend, dass tatsächlich nicht die gesamte Gruppe der Laborärzte durch die Umstellung des Vergütungsregimes für den technisch-analytischen Teil der Laborleistungen von Punkten auf feste DM- bzw Euro-Beträge nachhaltig betroffen worden ist. Belastet worden sind im Wesentlichen kleinere, nur regional tätige Laborpraxen, deren Kostenstrukturen ungünstiger sind als diejenigen von Großlaboren. Das richtige Vergleichspaar für die Anwendung des Art 3 Abs 1 GG sind danach die großen und die kleinen Labore, und aus den obigen Ausführungen ergibt sich, dass die Vertragspartner auf Bundesebene insoweit nicht zu einer differenzierenden Festsetzung der Preise verpflichtet waren.
Darüber hinaus hat der Senat in seinen Entscheidungen, in denen die Angemessenheit der vertragsärztlichen Vergütung Streitgegenstand war, darauf hingewiesen, dass Ausgangspunkt jeder Beurteilung nur eine optimal ausgelastete, wirtschaftlich geführte vertragsärztliche Praxis sein kann (zuletzt BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 146). Es bedarf hier keiner Entscheidung, wie diesem Grundsatz bei den untypisch strukturierten laborärztlichen Praxen Rechnung zu tragen ist. Jedenfalls ergibt sich aus den vom LSG festgestellten Umständen,
dass die Klägerin in dem streitbefangenen Quartal in Relation zu den durchschnittlichen laborärztlichen Praxen nur unterdurchschnittlich ausgelastet war. Das galt schon vor Einführung der Laborreform, hat sich aber seit dem Beginn des Quartals III/1999 in Folge der veränderten Vergütungsregelungen aus der Perspektive der Klägerin bedrohlich verschärft. Im Quartal III/1998 belief sich die Fallzahl der Klägerin auf insgesamt 34.763, diejenige der Fachgruppe bezogen auf den einzelnen Arzt auf 40.054. Ausgehend von dieser durchschnittlichen Fallzahl hätte die Fallzahl in der von vier Ärzten betriebenen Praxis der Klägerin ca 160.000 betragen müssen, um den durchschnittlichen Werten zu entsprechen. Tatsächlich lag die Fallzahl jedoch um ca.120.000 Fälle niedriger. An diesen Relationen änderte sich im Quartal III/1999 nichts grundsätzlich. Die Fallzahl der Klägerin betrug 25.102, diejenige der Fachgruppe je Arzt 24.769. Unter Zugrundelegung durchschnittlicher Auslastungszahlen hätte die Klägerin ca. 99.000 Fälle behandeln müssen. Sofern eine unterdurchschnittlich ausgelastete laborärztliche Praxis Umsatzrückgänge schlechter verkraften kann als eine durchschnittlich oder überdurchschnittlich große laborärztliche Praxis, gehört das zu den Umständen, für die nicht die Vertragspartner auf Bundesebene verantwortlich zu machen sind. Diese trifft - sieht man von dem oben erörterten Aspekt der Sicherstellungsnotwendigkeiten im Einzelfall ab - keine Verpflichtung, die wirtschaftliche Existenz wenig kostengünstig arbeitender laborärztlicher Praxen zu erhalten.
Schließlich macht die Klägerin zu Unrecht geltend, der Bewertungsausschuss sei verpflichtet gewesen, für das Quartal III/1999 die Kostensätze rückwirkend pauschal um 24 % zu erhöhen, wie dies auf der Grundlage des Beschlusses vom 16. Februar 2000 mit Wirkung zum Quartal I/2000 geschehen ist. Soweit sich die Klägerin zur Begründung ihres Anspruchs auf eine Nachbesserungspflicht des Normgebers stützt, wie sie in der Rechtsprechung des Senats anerkannt sei, liegt dem eine unzutreffende Interpretation der Senatsrechtsprechung zu Grunde. Der Senat billigt im Anschluss an die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts den Normgebern in der vertragsärztlichen Versorgung bei der Neuregelung komplexer Materien einen relativ weiten Gestaltungsspielraum unter dem Gesichtspunkt von Anfangs- und Erprobungsregelungen zu (st Rspr seit Urteil vom 29. Januar 1997 - SozR 3-2500 § 87 Nr 15 S 60). Mit dieser weiten Gestaltungsfreiheit bei Anfangs- und Erprobungsregelungen korrespondiert allerdings eine Beobachtungs- und gegebenenfalls Nachbesserungspflicht des Normgebers, wenn sich "im Vollzug von ursprünglich gerechtfertigten Regelungen" herausstellt, dass ... Auswirkungen für einzelne betroffene Adressaten unzumutbar geworden sind (aaO, S 60 f; s auch BSGE 83, 1, 4 bis 6 = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 186 bis 188; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, jeweils RdNr 31). Diese Nachbesserung kann regelmäßig nur "für die Zukunft" gefordert werden, wie der Senat ausdrücklich entschieden hat (BSG SozR 3-5533 Nr 763 Nr 1 S 5).
Die Klägerin beachtet bei ihrer Forderung, eine Nachbesserung bezogen auf den Zeitpunkt des Inkrafttretens der Neuregelung vorzunehmen, nicht hinreichend, dass der Verweis des Senats auf den weiten Gestaltungsspielraum des Normgebers bei Anfangs- und Erprobungsregelungen ein Element zur Begründung der Rechtmäßigkeit der Neuregelung darstellt. Rechtmäßige untergesetzliche Normen muss der Normgeber nicht rückwirkend zu Gunsten einzelner Arztgruppen korrigieren. Er dürfte daran sogar gehindert sein, wenn damit Nachzahlungen aus den für das aktuelle Quartal gezahlten Gesamtvergütungen verbunden wären. Der Senat hat in unterschiedlichen Zusammenhängen mehrfach betont, dass die Vergütungsvorschriften so zu handhaben sind, dass die Gesamtvergütungen, die für ein bestimmtes Quartal entrichtet werden, möglichst vollständig und ausschließlich für die Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen in diesem Quartal zur Verfügung stehen (zB BSGE 82, 50, 53 f = SozR 3-1300 § 44 Nr 23 S 52; BSGE 89, 62, 70 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 350; BSG SozR 4-1300 § 44 Nr 6 RdNr 13). Das steht der aus dem allgemeinen Polizei- und Ordnungsrecht abgeleiteten Überlegung der Klägerin entgegen, sie müsse zwar die (unterstellt) unzureichende Honorierung ihrer Leistungen in den ersten Quartalen nach einer Neuregelung zunächst - quasi als "Nichtstörer" - hinnehmen, habe aber später einen entsprechenden Ausgleichsanspruch. Für dieses "Dulde und Liquidiere-Prinzip" ist im vertragsärztlichen Vergütungsrecht kein Raum. Wenn eine Neuregelung unter Beachtung des Gestaltungsspielraums des Normgebers rechtmäßig ist, bleibt es endgültig bei den in korrekter Umsetzung dieser Norm erzielten Abrechnungsergebnissen. Korrekturen auf der Normebene können nur für die Zeit beansprucht werden, ab der der Normgeber sein Regelwerk nachbessern muss.
2. Soweit die Klägerin rügt, das LSG habe die tatsächlichen Feststellungen, die für seine Beurteilung der Bewertung der technischen Laborleistungen tragend gewesen seien, unter Verletzung von Verfahrensrecht getroffen, trifft das nicht zu. Nach den Ausführungen unter 1. sind die nach Ansicht der Klägerin unzulänglich mit tatsächlichen Feststellungen unterlegten Erwägungen des LSG zu den Möglichkeiten der Laborärzte generell oder der Klägerin speziell, Kostenunterdeckungen in dem streitbefangenen Quartal durch Gewinne aus der Zeit davor zu kompensieren, nicht entscheidungserheblich. Sollte dem Berufungsgericht in diesem Zusammenhang eine unzureichende Sachaufklärung unterlaufen sein, würde sein Urteil darauf nicht beruhen.
Das LSG hat im Rahmen der Prüfung, ob eine Kostenunterdeckung wegen einer (unterstellt) zu geringen Höhe der
Erstattungsbeträge der analytischen Leistungen für die Dauer von einem Quartal noch zumutbar ist, auch darauf abgestellt, dass die Klägerin nicht mehr geltend mache, weiter in ihrer wirtschaftlichen Existenz bedroht zu sein. Diese Feststellung wird von der Klägerin nicht angegriffen. Zumindest missverständlich ist allerdings die Wendung im Berufungsurteil, die der Klägerin angehörenden Ärzte hätten abgelehnt, die Höhe ihres gesamten Einkommens aus ärztlicher Tätigkeit offen zulegen. Dazu hatte das LSG ihnen - anders als der Senat den Klägern in den am 9. Dezember 2004 entschiedenen Verfahren (zB BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 143) - nicht ausdrücklich Gelegenheit gegeben. Die der Klägerin angehörenden Ärzte hätten dies jedoch von sich aus anbieten können,

References: § 87
 § 87
 § 87
 § 13
 § 72
 § 87
 § 87
 § 87
 § 87
 § 85
 § 87
 § 75
 § 82
 § 368
 § 72
 § 87
 § 87
 § 87
 § 72
 § 13
 § 72
 § 87
 § 85
 § 85
 § 44
 § 85
 § 44
 § 72