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Timestamp: 2017-12-15 12:11:39+00:00

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1. Poursuivre le développement des services G dans les hôpitaux généraux 12
2. Une politique hospitalière opérationnelle en matière de soins aux personnes âgées 22
3. Développement de la consultation gériatrique 27 4. LHôpital de jour gériatrique 28
5. Développement de la Liaison interne gériatrique 35
6. Développement de la Liaison externe gériatrique 40
7. Normes de financement du PSPG 44
9. Évaluation linéaire des soins et échange transmural de données 60
Recommandations de la Plate-forme, au Ministre et aux hôpitaux, relatives à la mise en œuvre du programme de soins pour le patient gériatrique Introduction
Situation actuelle dans les hôpitaux
Publication du programme de soins pour le patient gériatrique
Alain Dejace Vice-président: Jean Pierre Baeyens
Dr Raf Van Hoeyweghen et Pr. Thierry Pepersack CNEH (section agrément): Pr. J.P. Baeyens M. Pierre Rondal
Mme Lia Huysmans, Mme Sabine Hans et Mme. Isabelle Méducin Conseil national des Professions paramédicales: Mme Martine De Clercq et Mme Pascale Tomsin
M. D’Alleine Bert, Mme Muriel Quinet, M. Timo Thibo, M. Henk Vandenbroele et M. Miguel Lardennois Recommandations
Note de recommandations relatives au programme de soins pour le patient gériatrique
Auteurs Plate-forme fédérale de concertation
pour le Programme de soins pour le patient gériatrique
1.a. Garantir un encadrement pluridisciplinaire suffisant au service de gériatrie 12
1.b. Besoin de personnel infirmier ayant suivi une formation en gériatrie 15
1.c. Besoin de personnel paramédical qualifié et de kinésithérapeutes spécialisés en gériatrie 17
1.d. Besoin de gériatres 18
2.a. Identification des patients ayant un profil gériatrique 22
2.b. Coordination du programme de soins par le gériatre chef de service 26
2.c. Coordination du programme de soins par l’infirmier en chef 26
3. Développement de la consultation gériatrique 27
4. L'Hôpital de jour gériatrique 28
4.a. Le concept d’hôpital de jour gériatrique 29
4.b. Effectifs en personnel et qualifications de celui-ci en HJG 30
4.c. Améliorer la collaboration entre les intervenants de première ligne (généralistes) et l’Hôpital de Jour Gériatrique. 31
4.d. Organisation et financement du transport vers l’hôpital de jour gériatrique 32
4.e. L’hétérogénéité de l’Hôpital de Jour Gériatrique 33
5.a Mise en œuvre du projet dans les hôpitaux généraux 36
5.b. « Infirmier relais pour les soins gériatriques» par service, chargé de la liaison interne 37
5.c Effectifs et qualifications du personnel de la Liaison interne gériatrique 38
5.d Transmission au généraliste du rapport de la liaison interne gériatrique 40
6.a. Collaboration entre 1ère et 2ème ligne de soins dans le cadre de la liaison externe 40
6.b. Non-concurrence mais collaboration entre le service social et le référent hospitalier 42
6.c. absence de reconnaissance du référent hospitalier et du service social 43
7a Financement du référent hospitalier 45
7.b. Projets pilotes : état d’avancement 45
7.c. Financement structurel 47
8. Questions supplémentaires 52
8.a. Les liaisons interne et externe formant une seule fonction de liaison ? 52
8.b. La kinésithérapie 54
8.c. Logopède (orthophoniste) 54
8.d. Encadrement adéquat au niveau des soins à domicile 55
8.e. La problématique des patients souffrant d’un début de démence (types Katz O et A) 56
8.f. La feuille de liaison (Ontslagformulier) 57
8.g. Garantir l'emploi des membres du personnel actifs dans le cadre des projets pilotes 59
9. Évaluation linéaire des soins et échange 'transmural' de données 60
9.a. Une option stratégique pour la poursuite de la mise en œuvre du RAI : la création d’un centre RAI ? 60
10. Perspectives d’avenir 61
10.a. Date à laquelle l’A.R. relatif au Programme de soins pour le patient gériatrique sera généralisé. 61
10.b. Calendrier rétro- et prospectif des implications financières du programme de soins pour le patient gériatrique 62
10.c. La collaboration structurelle de la première et de la deuxième lignes autour du patient gériatrique. 66
Recommandations de la Plate-forme, au Ministre et aux hôpitaux, relatives à la mise en œuvre du programme de soins pour le patient gériatrique
L’affirmation selon laquelle la population vieillit est devenue un cliché. L’espérance de vie, qui était de 46 ans en 1890, s’élève actuellement à 78,5 ans en moyenne. Par ailleurs, le nombre de centenaires augmente de façon exponentielle : en 1947, la Belgique ne comptait que 7 centenaires, alors qu’il y en avait 1381 au 1er janvier 2008 (INS).
Les individus atteignent des âges avancés parce que leur état de santé s’est beaucoup amélioré. La phase de vie au cours de laquelle une aide s’avère nécessaire est de plus en plus courte (actuellement une diminution de 2% par année) (J.F.Fries. Measuring and monitoring success in compressing morbidity. Ann.int.Med. , 2003, 139, 455-459). Il est dès lors normal que la pathologie se concentre au sein des groupes d’âges plus élevés.
Il s’ensuit que les médecins généralistes et les médecins spécialistes soignent de plus en plus de personnes âgées. Il s'agit principalement du groupe de patients les plus âgés , âge moyen de 82 ans (Société belge de Gériatrie et de Gérontologie, Visite des services de gériatrie par les pairs sur une base volontaire, Rapport SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement; 2006-2007) et des patients à profil gériatrique (profil gériatrique : plusieurs comorbidités, une homéostasie moins efficace, des problèmes psychosociaux etc.) - qui nécessite une approche particulière, à défaut de laquelle ces patients perdent leur autonomie, deviennent très dépendants et grabataires. Le profil du patient gériatrique requiert une approche pluridisciplinaire (médecin, infirmier, travailleur social, kinésithérapeute, psychologue, ergothérapeute, orthophoniste, aide-soignant.). A défaut d’une approche pluridisciplinaire, il faut recourir à des soins chroniques en institution, ce qui pourrait pourtant être évité dans de nombreux cas. (Rubenstein L.C. Effectiveness of a geriatric evaluation unit. NEJM 1984, 311, 1664-70 et Baeyens J.P. De gevaren van bedlegerigheid bij hoogbejaarden. Geriatrie Informatorium, 1984, A, 2005 :1-6 et Warren M., The care of the elderly. Brit.Med.J. 1943, 822-823).
Etant donné le nombre élevé et croissant de patients gériatriques, il est évident que ces soins médicaux doivent être dispensés, de manière privilégiée, par leur propre médecin de famille (généraliste) et les autres intervenants de la première ligne (Baeyens J.P., Geriatrie : een aanwinst voor iedereen. Tijdschrift voor Geneeskunde, 1986, 42 ; 765-771). Le renvoi du patient en deuxième ligne n’est indiqué que lorsque son indépendance fonctionnelle n’a pu être rétablie par le traitement prescrit par le médecin généraliste. Dès lors, le recours à la consultation gériatrique, à l’hôpital de jour gériatrique ou au service de gériatrie, si nécessaire, doit se faire aussi rapidement que possible. Par ailleurs, de nombreuses études ont montré que l’hospitalisation de patients gériatriques en services hospitaliers non gériatriques augmente la mortalité, la morbidité, le niveau de dépendance et que les chances de retourner au domicile sont beaucoup plus faibles (Rubenstein L. et al, Effectiveness of a geriatric evaluation unit. A randomized clinical trial. N Engl J Med. 1984 Dec 27;311(26):1664-70.). En effet, l’hospitalisation d’un patient gériatrique dans un service non gériatrique augmente fortement son degré de dépendance: après 2 semaines, toute récupération s’avère difficile, voire impossible. Une revalidation intensive est nécessaire dès le début de l’hospitalisation. Des techniques de revalidation adaptée doivent être mises en œuvre (Baeyens J.P., Cursus CZVW Leuven 16-01-1996). Une évaluation gériatrique globale ("comprehensive geriatric assessment" – CGA) doit être effectuée afin d'obtenir un tableau complet des problèmes auxquels le patient gériatrique est confronté. Le Comprehensive Geriatric Assessment détermine les ressources et les problèmes de la personne âgée sur le plan médical, psychosocial, fonctionnel et au niveau de son environnement. En outre, il ressort de la littérature qu’au terme de l’évaluation, du traitement et d’une revalidation en gériatrie, il convient d’assurer un suivi efficace au patient, sans quoi ce dernier retombe dans sa problématique initiale (Stuck A.E., Siu AL, Wieland GD, et al. Comprehensive Geriatric Assessment : a meta-analysis of controlled trials. Lancet, 1993 Oct 23; 342 (8878) :1032-1036). Ici encore, la mission du médecin généraliste s’avère essentielle. En l’occurrence, il apparaît clairement que la communication entre la première ligne et la deuxième ligne (et vice-versa) doit être organisée de façon professionnelle.
Une bonne communication ne suffit néanmoins pas. Il faut également veiller à ce que la première ligne puisse s’adapter adéquatement à cette nouvelle situation. En effet, un nombre accru de patients chroniques ou de patients qui nécessitent des soins lourds, doit être pris en charge à domicile, et ce afin de limiter le nombre d’hospitalisations, de réadmissions et de placements en institution. Pour ce faire, la première ligne doit travailler de façon multidisciplinaire et disposer de suffisamment de moyens pour une bonne organisation.
L’évolution rapide de la médecine entraîne un net vieillissement de la population hospitalière. L’âge moyen des patients hospitalisés est en augmentation. L’écart entre l’âge moyen en 2003 et l’âge moyen en 2005 s’élève déjà à six mois, et ce en seulement deux années (Résumé Clinique Minimum (RCM) du service Data Management de la DG1 du SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement, consulté le 2 juin 2008).
Le nombre de patients hospitalisés de 75 ans et plus représente, pour les hommes, 13,5% des hospitalisations en 1991, contre 18,4% en 2000 et, pour les femmes, 17,6% en 1991, contre 22,8% en 2000. Entre 1998 et 2050, le nombre d’admissions des plus de 75 ans aura triplé (Decoster C, Winter Meeting 2006: Perspectives de population 2000-2050, source INS, 2000).
Par ailleurs, le profil de l’ensemble des patients est en train de se modifier, comme on le constate en examinant le "Severity of Illness" - SOI. Le SOI est un classement en quatre catégories qui reflète la gravité de la maladie: mineure (SOI 1), moyenne (SOI 2), majeure (SOI 3) et extrême (SOI 4). L'attribution du classement s'effectue en fonction du diagnostic secondaire, de l'interaction entre le diagnostic secondaire, l'âge, le diagnostic principal et de la présence de certains schémas.
Le graphique ci-dessous indique que le nombre de patients avec un SOI 1 a diminué de 10% et que les autres niveaux de SOI ont augmenté de  3% en seulement 4 ans. (Résumé Clinique Minimum (RCM) du service Data Management de la DG1 du SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement, consulté le 2 juin 2008). Cela signifie que la charge en soins et la problématique médicale des patients ont considérablement augmenté.
Les patients plus jeunes ainsi que les patients ayant un profil de soins plus léger sont traités en ambulatoire ou en hôpital de jour. La durée de leur séjour est fortement raccourcie, grâce à de meilleures techniques et à une organisation plus efficace.
Le secteur hospitalier doit pouvoir apporter une réponse appropriée à la nouvelle demande de la population. L’étude réalisée par Luc Cannoodt à la demande du SPF Santé publique est arrivée au même constat. (Cannoodt L, Les besoins futurs en établissements hospitaliers aigus en Belgique, Rapport du SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement, 2005.). Il conclut que le nombre de lits hospitaliers en Belgique est aujourd'hui suffisant, mais qu'il faudra reconvertir un certain nombre de lits C et D en lits G.
L’arrêté royal du 29 janvier 2007 fixant, d'une part, les normes auxquelles le programme de soins pour le patient gériatrique doit répondre pour être agréé et, d'autre part, des normes complémentaires spéciales pour l'agrément d'hôpitaux et de services hospitaliers, a été publié au Moniteur belge le 7 mars 2007. Les messages-clés de ce programme de soins sont les suivants :
Poursuivre le développement du service de gériatrie (indice G) dans chaque hôpital général. Le service de gériatrie reste la référence en matière de soins gériatriques. C'est pourquoi la programmation des lits G a été augmentée de 5 à 6 pour mille habitants âgés de plus de 65 ans. L'AR du 9 mai 2008 “modifiant l'arrêté royal du 21 mars 1977 fixant les critères qui sont d'application pour la programmation des différents types de services hospitaliers ” a été publié au MB du 5 juin 2008.
Mener une politique cohérente au niveau de l’hôpital pour ce groupe de patients, avec un programme de soins permettant de détecter immédiatement les patients à profil gériatrique depuis leur admission et ce, dans chaque unité.
Viser le développement maximal des soins gériatriques ambulatoires (consultations gériatriques et hôpital de jour gériatrique) en collaboration étroite avec le médecin généraliste et la première ligne.
Développer la liaison interne en gériatrie pour les patients à profil gériatrique hospitalisés dans l’ensemble de l’hôpital avec, par unité de soins, un « infirmier relais » ayant suivi une formation en gériatrie.
Développer la liaison externe, dans le cadre de laquelle la collaboration entre le médecin généraliste et le gériatre (et leurs équipes pluridisciplinaires respectives) occupe une place centrale, en vue d’assurer la continuité des soins et d’éviter ainsi des réadmissions répétitives à l’hôpital et des placements en MRS.
A terme, à l’exception des services de gériatrie isolés, tout hôpital général disposant d’un service de gériatrie agréé doit disposer d'un programme de soins agréé pour le patient gériatrique. Tout hôpital général ne disposant pas d'un service de gériatrie agréé, à l'exception des hôpitaux qui disposent uniquement de services spécialisés pour le traitement et la revalidation (indice Sp), combinés ou non à des services d'hospitalisation simple (indice H), ou à des services neuropsychiatriques pour le traitement de patients adultes (indice T), doit disposer d'un accord de collaboration fonctionnelle avec l'hôpital général le plus proche disposant d'un programme de soins agréé pour le patient gériatrique. Tout service de gériatrie isolé, combiné ou non avec des services spécialisés pour le traitement et la revalidation (indice Sp), doit disposer soit d'un programme de soins agréé pour le patient gériatrique, soit d'un accord de collaboration fonctionnelle avec l'hôpital général le plus proche disposant d'un programme de soins agréé pour le patient gériatrique.
Forte de ce projet, la Belgique se retrouve en tête des pays du monde entier. Il importe donc de mettre progressivement et correctement en œuvre ce programme ambitieux. C’est dans ce but que les autorités ont créé « la plate-forme fédérale de concertation pour le programme de soins au patient gériatrique ».
La plate-forme souhaite mettre l’accent sur deux aspects importants. Tout d'abord, le programme de soins pour le patient gériatrique procède d’un concept de réseau de soins pour les personnes âgées. Le programme apporte des solutions pour les hôpitaux, mais propose également une meilleure collaboration avec le monde extrahospitalier. Dans le cadre du programme de soins, une collaboration doit être instaurée avec les différents partenaires de soins (médecins généralistes, SISD, MRPA, centres de soins de jour, SIT/SEL, soins à domicile, MRS, projets de formes alternatives de soins dans le cadre des protocoles 3 et 4,…). Ceci doit permettre d’optimiser la communication au sein du réseau et d’assurer la continuité des soins pour les personnes âgées.
Ensuite, nous tenons à souligner qu’il est clair que la mise en place de la liaison interne est une mesure dont le but est de pallier un besoin aigu. La plus-value que présente la liaison interne, hormis la résolution occasionnelle de problèmes concrets de nature diagnostique, thérapeutique ou concernant la réadaptation fonctionnelle, ainsi que la préparation plus efficace de la sortie, est de faire en sorte que les 'bons' patients soient admis au service de gériatrie. Dans ce contexte, il convient de préciser que la référence en matière de soins hospitaliers pour les patients gériatriques est le “service de gériatrie” et non la “liaison interne gériatrique”. Ainsi tout doit être mis en œuvre pour développer plus avant et optimiser le service de gériatrie.
En raison de la mise en œuvre progressive de ce plan, plusieurs articles de l’A.R. relatif au programme de soins pour le patient gériatrique ne sont pas encore entrés en vigueur au 1er septembre 2007:
Art. 2: Obligation de disposer d’un programme de soins agréé/accord de collaboration fonctionnelle
Art. 6: Subdivision du programme de soins en 5 composantes
Art. 7: L’ensemble des composantes est offert au moins sur l’un des sites.
Art. 12: Composition de l’équipe gériatrique pluridisciplinaire
Art. 15: Hôpital de jour pour le patient gériatrique (*)
Art. 16: Liaison interne (*)
Art. 23 § 1, 1°: Description des accords de collaboration fonctionnelle dans le manuel gériatrique pluridisciplinaire
Art. 30-33: Normes architecturales pour l’hôpital de jour pour le patient gériatrique (*)
(*) Pour plusieurs hôpitaux, il existe cependant des obligations contractuelles prévues dans le cadre des projets pilotes en cours.
Les raisons pour lesquelles la date d’entrée en vigueur de ces articles n’a pas encore été fixée sont multiples:
Projets pilotes et études en cours
Adaptation des hôpitaux sur le plan de l’organisation
Le problème des ressources humaines disponibles et formées
Il serait souhaitable de fixer la date d’entrée en vigueur de ces articles. Pour ce faire, il convient de mener une réflexion approfondie sur une série de questions fondamentales. Dans cette note, la “Plate-forme” souhaite formuler des recommandations et surtout, proposer des solutions aux hôpitaux et à la Ministre, conformément à la mission officielle qui lui a été assignée.
Membres de la Plate-forme fédérale de concertation pour le programme de soins au patient gériatrique :
Soutien logistique et administratif:
SPF SPSCAE:
Cellule Personnes âgées, Soins Chroniques et Palliatifs
Secrétaire de la plate-forme: Bert D’Alleine
Collège pour le patient gériatrique: Pr. Nele Van Den Noortgate et Dr Jean Claude Lemper
Société belge de Gérontologie et de Gériatrie: Dr Raf Van Hoeyweghen et Pr. Thierry Pepersack
CNEH (section agrément): Pr. J.P. Baeyens & M. Pierre Rondal
CNEH (section financement): M. Luc Seaux et M. Patrick Rutten
Confédération nationale des Etablissements de soins: Mme Catharina Mertens et M. Alain Dejace
Conseil national de l'Art infirmier: Mme Lia Huysmans, Mme Sabine Hans et Mme. Isabelle Méducin
Conseil national des Professions paramédicales: Mme Martine De Clercq et Mme Pascale Tomsin
INAMI : M. Ri De Ridder, M. Daniël Crabbe et M. Alex Van Bunnen
SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement : M. D’Alleine Bert, Mme Muriel Quinet, M. Timo Thibo, M. Henk Vandenbroele et M. Miguel Lardennois

References: Art. 2

Art. 6

Art. 7

Art. 12

Art. 15

Art. 16

Art. 23
 § 1

Art. 30