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Timestamp: 2019-08-17 15:48:41+00:00

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Urt. v. 17.03.2005, Az.: B 3 P 2/04 R
Pflegeversicherung: Prognose für die Vergangenheit bringt höhere Stufe
Stellt ein schwerstbehinderter gesetzlich Pflegeversicherter einen Antrag auf Höherstufung von Pflegestufe II in III, so muss ihm auch für nur 3 Monate die höhere Stufe zugebilligt werden, wenn die Pflegekasse an sich eine entsprechende Zukunftsprognose für voraussichtlich mindestens 6 Monate (wie es vom Gesetz an sich verlangt wird) abgegeben hätte, sich aber noch während des Antragsverfahrens eine unerwartete Besserung des Gesundheitszustands einstellt. Pflegebedürftige würden ansonsten durch das lang dauernde Verwaltungsverfahren einen Nachteil erleiden.
Möglichkeit der befristeten Gewährung eines erhöhten Pflegegeldes; Voraussetzungen für die Pflegebedürftigkeit
Referenz: JurionRS 2005, 14842
Aktenzeichen: B 3 P 2/04 R
LSG Bayern - 05.09.2003
§ 14 Abs. 1 SGB XI
br 2005, 166 (Kurzinformation)
DStR 2005, 1866 (Kurzinformation)
NZS 2005, X Heft 4 (Kurzinformation)
NZS 2006, 40-41 (Volltext mit amtl. LS)
SGb 2005, 336 (Kurzinformation)
Nach § 14 Abs 1 SGB XI sind Personen pflegebedürftig, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Die Zuordnung zu einer der Pflegestufen erfolgt dann nach Maßgabe der Voraussetzungen des § 15 SGB XI, wobei zwischen erheblicher Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe I), Schwerpflegebedürftigkeit (Pflegestufe II) und Schwerstpflegebedürftigkeit (Pflegestufe III) unterschieden wird. In allen drei Tatbeständen des § 15 SGB XI wird über die erforderliche Dauer des jeweiligen Pflegebedarfs nichts gesagt. Da aber § 15 SGB XI auf der generellen Regelung der Pflegebedürftigkeit in § 14 SGB XI aufbaut, gilt die Zeitgrenze von "voraussichtlich mindestens sechs Monaten" (§ 14 Abs 1 SGB XI) für alle drei Pflegestufen gleichermaßen, und zwar unabhängig davon, ob es sich um eine erstmalige Einstufung oder um eine Höherstufung aus einer niedrigeren Pflegestufe handelt, wie der Senat bereits entschieden hat (Urteil vom 19. Februar 1998 - B 3 P 7/97 R - SozR 3-3300 § 15 Nr 1 = NZS 1998, 479; stRspr).
Nach den von der Beklagten im Revisionsverfahren nicht in Zweifel gezogenen und daher für den Senat bindenden (§ 163 Sozialgerichtsgesetz<SGG>) Feststellungen des LSG, die auf den im Berufungsverfahren nicht angegriffenen Feststellungen des SG beruhen, hatte der Kläger im fraglichen Zeitraum einen im Vergleich zu gesunden gleichaltrigen Kindern erhöhten Hilfebedarf (Mehrbedarf, vgl § 15 Abs 2 SGB XI) im Bereich der Grundpflege (einschließlich nächtlicher Pflege) von mehr als 240 Minuten und einen hauswirtschaftlichen Mehrbedarf von 60 Minuten. Damit waren die zeitlichen und sachlichen Voraussetzungen der Pflegestufe III (§ 15 Abs 1 Satz 1 Nr 3 i.V.m. Abs 3 Nr 3 SGB XI) erfüllt.
Entgegen der Ansicht der Beklagten war aber auch die allgemeine Tatbestandsvoraussetzung der "Pflegebedürftigkeit auf Dauer" des § 14 Abs 1 SGB XI zu bejahen, obgleich der erhöhte Pflegebedarf nur drei Monate lang bestanden hat. Das Gesetz verlangt nach seinem eindeutigen Wortlaut nicht eine tatsächliche Dauer der erheblichen Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe I), der Schwerpflegebedürftigkeit (Pflegestufe II) bzw der Schwerstpflegebedürftigkeit (Pflegestufe III) von "mindestens sechs Monaten", sondern nur "voraussichtlich für mindestens sechs Monate". Der MDK hat nach § 18 SGB XI in einem Gutachten den tatsächlichen Krankheits- bzw Behinderungszustand und den daraus folgenden Pflegebedarf des Versicherten festzustellen sowie eine Einschätzung über den zukünftigen Pflegebedarf nach Art, Umfang und Dauer abzugeben (§ 18 Abs 1 Satz 2 und Abs 4 Satz 1 SGB XI). Auf dieser Grundlage ist von der Pflegekasse jeweils eine Prognoseentscheidung über die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit zu treffen. Dabei hat sich der Gesetzgeber, wie die Regelung des § 17 Abs 1 Nr 1 Allgemeiner Teil des Sozialgesetzbuchs (SGB I) zeigt, davon leiten lassen, dass die Pflegekassen den Gutachtenauftrag an den MDK (§ 18 Abs 1 Satz 1 und Abs 2 Satz 1 SGB XI) alsbald nach Antragstellung durch den Versicherten erteilen, die Begutachtung zügig erfolgt und der Antrag dann unverzüglich beschieden wird, um dem Versicherten im Fall der Erfüllung aller Anspruchsvoraussetzungen die ihm zustehenden Leistungen zeitnah zukommen zu lassen. Das Verwaltungsverfahren dürfte deshalb auch in der Regel in deutlich weniger als sechs Monaten nach der Antragstellung abgeschlossen sein, also zu einem Zeitpunkt, bevor das Ende eines Sechsmonatszeitraums mit einem bestimmten Pflegebedarf erreicht ist. Ein Aufschub der Verwaltungsentscheidung bis zum Ablauf der Sechsmonatsfrist ist weder vom Gesetzgeber gewollt noch nach Wortlaut sowie Sinn und Zweck der Regelungen der §§ 14 SGB XI und 17 SGB I zulässig. Gefordert ist im Rahmen der gebotenen zügigen Antragsbearbeitung und -bescheidung stets (nur) eine Prognose über die voraussichtliche Dauer eines konkreten Pflegebedarfs, und dies ist durch die sprachliche Fassung des § 14 Abs 1 SGB XI ("voraussichtlich" für mindestens sechs Monate) auch kenntlich gemacht.
Die Prognoseentscheidung ist unabhängig davon zu treffen, wann das Verwaltungsverfahren oder das Widerspruchsverfahren abgeschlossen wird, ob also im Zeitpunkt der jeweiligen Verwaltungsentscheidung bereits sechs Monate oder mehr seit der Antragstellung vergangen sind oder nicht. Dies kann dazu führen, dass die für die Vergangenheit nachgeholte Prognose durch den tatsächlichen Geschehensablauf nicht bestätigt wird. Damit wird die Prognose aber nicht unbeachtlich, sondern bleibt maßgeblich, wenn sie zum damaligen Zeitpunkt bei vorausschauender Betrachtung zutreffend gewesen wäre. Maßgeblich ist allein, ob im Zeitpunkt der Antragstellung, frühestens jedoch im Zeitpunkt des Eintritts von Pflegebedürftigkeit (vgl § 33 Abs 1 SGB XI), der Pflegebedarf nach den medizinisch-pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen unter Berücksichtigung aller erkennbaren Umstände auf voraussichtlich mindestens sechs Monate eingeschätzt werden muss. Nicht sicher vorhersehbare Umstände, wie hier das plötzliche Ende der Inkontinenz drei Monate nach der Antragstellung, können keinen Eingang in die nachträgliche Prognose finden und hindern die Bewilligung von Leistungen nach einer höheren Pflegestufe nicht.
Die vom Verlauf und Dauer eines Verwaltungsverfahrens unabhängige Beurteilung des Tatbestandsmerkmals der Pflegebedürftigkeit "auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate" anhand einer vorausschauenden Beurteilung zum Zeitpunkt der Antragstellung ist aus Gründen der Gleichbehandlung der Versicherten nach Art 3 Abs 1 Grundgesetz (GG) geboten. Auf den Zeitpunkt des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens abzustellen, wie es die Beklagte hier möchte, würde bedeuten, dass ein Versicherter allein durch die Dauer des Verwaltungsverfahrens einen Rechtsnachteil erleiden könnte, den er bei zügiger Prüfung und Entscheidung nicht gehabt hätte. Er wäre damit gegenüber einem in gleicher Lage befindlichen anderen Versicherten, dessen Antrag in der gebotenen Zügigkeit geprüft und - positiv - beschieden worden ist, ohne sachliche Rechtfertigung benachteiligt.
Der tatsächliche Geschehensablauf kann in solchen Fällen allerdings nur - wie hier - zu einer Befristung der (erstmaligen oder höheren) Leistungsbewilligung führen. Die befristete Leistungsbewilligung für einen Zeitraum von weniger als sechs Monaten ist weder vom Wortlaut des § 14 SGB XI noch von Sinn und Zweck der Regelung her ausgeschlossen. Sie entspricht ebenfalls dem Gebot der Gleichbehandlung (Art 3 Abs 1 GG) mit jenen Fällen, in denen die Pflegekasse zügig entschieden hat, die Leistung zunächst unbefristet bewilligt worden ist und dann - noch innerhalb der Sechsmonatsfrist - der Pflegebedarf entfallen ist oder sich verringert hat. Dann besteht nämlich die Möglichkeit einer Entziehung oder Herabsetzung der Leistung wegen wesentlicher Änderung der tatsächlichen Verhältnisse gemäß § 48 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) mit Wirkung ab dem Zeitpunkt der Änderung. Im Ergebnis ist es somit unerheblich, ob das den Pflegebedarf verringernde Ereignis bereits vor der Entscheidung des Leistungsantrags (dann Befristung) oder erst nach der Leistungsbewilligung (dann Verfahren nach § 48 SGB X) eingetreten ist.

References: § 14
 § 14
 § 15
 § 15
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 § 14
 § 15
 § 15
 § 14
 § 18
 § 17
 § 14
 § 33
 § 14
 § 48
 § 48