Source: http://docplayer.it/7917216-Condizioni-generali-di-assicurazione.html
Timestamp: 2018-05-28 08:49:43+00:00

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1 Premessa Condizioni Generali di Assicurazione Le seguenti condizioni (modello SALUTE 2 ed. 09/2005) costituiscono parte integrante della polizza sottoscritta dal contraente, identificata dal modello SALUTE 1 ed. 09/2005. L assicurazione è prestata esclusivamente per le partite per le quali è stata indicata la somma e/o massimali e corrisposto il relativo premio, salvi i limiti di indennizzo o risarcimento, gli scoperti e le franchigie eventualmente previsti sulla polizza stessa o nelle seguenti condizioni. Definizioni Assicurazione: Assicurato: Beneficiario: Benefit: Centro diagnostico: Circolazione: Contraente: Convalescenza: Day hospital: Difetto fisico o malformazione: Franchigia: Gessatura: Grande Cura: Inabilità temporanea: Indennizzo: Infortunio: Insorgenza: Intervento chirurgico: Invalidità Permanente: Istituto di cura: Malattia: Malattia improvvisa: Manifestazione: Massimale: Partita: Polizza: Premio: Ricovero: Risarcimento: Rischio: Rischio in itinere: Scoperto: Sforzo: Sinistro: TUA: il contratto di assicurazione. la persona fisica il cui interesse è protetto dall assicurazione. la persona fisica o giuridica designata dal contraente, alla quale TUA deve liquidare l indennizzo in caso di infortunio con decesso dell assicurato. In assenza di designazione specifica i beneficiari sono gli eredi legittimi o testamentari. la percentuale di danno indennizzabile al netto dello scoperto (esempio: benefit dell 80% comporta un indennizzo dell 80% del danno indennizzabile, pari all applicazione di uno scoperto del 20%). ambulatorio o poliambulatorio sanitario regolarmente autorizzato, in base ai requisiti di legge e delle competenti Autorità, per le indagini diagnostiche e/o per gli interventi chirurgici ambulatoriali. il movimento del veicolo, ivi compresa la sosta e la fermata dello stesso. il soggetto che stipula il contratto di assicurazione e che paga il premio. periodo di tempo successivo ad un ricovero, prescritto dai medici che hanno curato l assicurato, necessario per la guarigione clinica, ovvero per la stabilizzazione dei postumi permanenti, durante il quale l assicurato è costretto al riposo assoluto presso il proprio domicilio. la degenza in istituto di cura non comportante pernottamento, documentata da cartella clinica, finalizzata all erogazione di trattamenti terapeutici o chirurgici. alterazione, mancanza o imperfezione di un organo o di un apparato, anche di natura congenita. la parte di danno, espressa in misura fissa, che per ogni sinistro rimane a carico dell assicurato. ogni mezzo di contenzione, rigido e non rimovibile, comunque immobilizzante e prescritto da personale medico, comprese le osteosintesi e i fissatori esterni. Sono compresi i bendaggi elastici anche se adesivi limitatamente al trattamento o riduzione di una frattura radiograficamente accertata. l intervento terapeutico mediante uso di strumenti chirurgici, rientrante nella tabella 3 - Grandi Cure. la perdita temporanea, a seguito di infortunio, della capacità dell assicurato ad attendere in tutto o in parte alle attività professionali dichiarate in polizza. la somma dovuta da TUA all assicurato in caso di sinistro. ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche obiettivamente constatabili. epoca in cui ha inizio la malattia, anche asintomatica e/o non diagnosticata. l atto medico, con diretta finalità terapeutica, cruento, realizzato mediante l uso di strumenti chirurgici e/o idonee apparecchiature. Si considera intervento chirurgico anche la riduzione incruenta di fratture. la perdita definitiva, in misura totale o parziale, della capacità generica dell assicurato allo svolgimento di un qualsiasi lavoro proficuo. ospedale, clinica, casa di cura o istituto universitario, regolarmente autorizzati in base ai requisiti di legge e delle competenti Autorità, all erogazione dell assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna, e- sclusi gli stabilimenti termali, le case di convalescenza e soggiorno e le cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche. ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. malattia di acuta manifestazione che non sia manifestazione, seppure improvvisa, di malattia insorta nota all assicurato salvo che, benché nota, non abbia necessitato, nei 12 mesi antecedenti la manifestazione improvvisa, indagini diagnostiche, ricoveri ospedalieri, trattamenti terapeutici o sanitari in genere. epoca in cui si manifesta la malattia con sintomi oggettivi, indipendentemente dalla diagnosi della stessa. la somma, indicata in polizza, fino alla concorrenza della quale TUA presta la garanzia. singola garanzia o complesso di garanzie indicate in polizza che prevedono il pagamento di un premio. il documento che prova il contratto di assicurazione. il costo della copertura assicurativa dovuto dal contraente a TUA. la degenza comportante pernottamento in istituto di cura, documentata da cartella clinica, finalizzata all erogazione di trattamenti terapeutici o chirurgici. la somma dovuta da TUA all assicurato in caso di sinistro per provvedere a tacitare il terzo danneggiato. la probabilità che si verifichi il sinistro. infortunio verificatosi percorrendo il tragitto più agevole, in termini di tempo e spazio, per recarsi dal proprio domicilio, o residenza, al luogo di lavoro e viceversa, nel tempo strettamente necessario per percorrerlo. la parte di danno, espressa in misura percentuale, che per ogni sinistro rimane a carico dell assicurato. atto di forza straordinario, per intensità e rapidità nella contrazione muscolare, allo scopo di controbilanciare una potenza o vincere una resistenza. il verificarsi dell evento dannoso per il quale è prestata la garanzia assicurativa. l impresa assicuratrice TUA Assicurazioni S.p.A. sede legale in Largo Tazio Nuvolari, Milano (MI). 2 Sede: Largo Tazio Nuvolari 1, Milano (Italia)
2 Norme valide per tutte le sezioni di polizza Art. 1 Dichiarazioni e comunicazioni del contraente Le dichiarazioni inesatte o reticenti, dell assicurato o del contraente, rese al momento della stipulazione del contratto, relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al pagamento della somma dovuta da TUA in caso di sinistro, nonché la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 cod. civ. Art. 2 Altre assicurazioni L assicurato o il contraente deve comunicare per iscritto a TUA l esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio. L omissione dolosa di tale comunicazione determina la perdita del diritto all indennizzo. L assicurato o il contraente è esonerato dal comunicare l esistenza di altre assicurazioni derivanti da rapporti contrattuali con istituti di credito e finanziari (conti correnti, carte di credito, mutui, finanziamenti, ecc.) o da accordi collettivi di lavoro nazionali o aziendali. In caso di sinistro, l assicurato deve comunque darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi degli artt e 1913 cod. civ. Art. 3 Aggravamento del rischio L assicurato o il contraente deve dare immediatamente comunicazione scritta a TUA di qualsiasi variazione delle circostanze che hanno determinato la valutazione del rischio e che possano comportare l aggravamento del rischio stesso. Gli aggravamenti di rischio non noti o non accettati da TUA possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al pagamento della somma dovuta da TUA in caso di sinistro, nonché la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi dell art cod. civ. Art. 4 Diminuzione del rischio L assicurato o il contraente è tenuto a comunicare a TUA qualsiasi variazione delle circostanze che hanno determinato la valutazione del rischio e che possano comportare la diminuzione del rischio stesso. In caso di accertata diminuzione del rischio TUA, ai sensi dell art cod. civ., è tenuta a ridurre proporzionalmente il premio o le rate di premio a decorrere dalla prima scadenza successiva alla suddetta comunicazione. Art. 5 Assicurazione per conto altrui Se la presente assicurazione è stipulata per conto altrui, gli obblighi che derivano dal contratto devono essere adempiuti dal contraente, salvo quelli che per loro natura possono essere adempiuti da parte del solo assicurato, ai sensi dell art cod. civ. Art. 6 Durata La durata del presente contratto viene determinata concordemente tra le parti al momento della stipulazione dell assicurazione e viene indicata in polizza. Art. 7 Pagamento del premio e decorrenza della garanzia L assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento effettivo. Se il contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze ed il diritto di TUA di esigere il pagamento dei premi scaduti ai sensi dell art cod. civ. Il pagamento deve essere eseguito esclusivamente presso l agenzia cui è assegnato il contratto, la quale è autorizzata a rilasciare idonea quietanza di pagamento. Art. 8 Comunicazioni e modifiche al contratto Le comunicazioni tra le parti e le eventuali modificazioni dell assicurazione devono essere provate per iscritto. Art. 9 Periodo di assicurazione Per i casi nei quali la legge od il contratto si riferiscono al periodo di assicurazione, questo si intende stabilito nella durata di un anno, salvo che l assicurazione sia stata stipulata per una minore durata, nel qual caso esso coincide con la durata del contratto. Art. 10 Proroga, disdetta e variazione del premio alla scadenza del contratto In mancanza di disdetta mediante comunicazione spedita almeno 30 giorni prima della scadenza, l assicurazione di durata non inferiore ad un anno è prorogata per un anno e così successivamente. Qualora, alla scadenza del contratto TUA intenda apportare variazioni alle condizioni contrattuali, tariffarie o normative, rispetto a quelle precedentemente convenute, deve darne comunicazione al contraente almeno 90 giorni prima della scadenza. Se il contraente comunica di non accettare le nuove condizioni tariffarie, o non dichiara di accettare, il contratto si intende risolto alla scadenza. In ogni caso il pagamento del nuovo premio e il ritiro della relativa quietanza debbono intendersi come dichiarazione di accettazione delle nuove condizioni tariffarie proposte, mentre sarà richiesta la sottoscrizione per accettazione delle variate condizioni normative. Qualora in polizza sia richiamata la dicitura tacito rinnovo NO, quanto sopra previsto non opera e l assicurazione si intende estinta alle ore 24 del giorno di naturale scadenza in essa indicata. Art. 11 Aggiornamento annuale del premio all età degli assicurati - operante solo per la sezione Tutela della salute Alla scadenza di ciascuna annualità, i premi imponibili annuali in corso, per le sole garanzie della sezione Tutela della salute, sono rideterminati automaticamente in base ai coefficienti di variazione annuale riferiti all età di ogni assicurato a tale data. Tali coefficienti di variazione sono riportati, per età e per garanzia, nelle tabelle 1 e 2 Aggiornamento del premio all età degli assicurati. Sull importo così ottenuto viene applicata l indicizzazione prevista dall articolo seguente ed infine ripartito il premio per l eventuale frazionamento ed applicate le imposte di legge. Tale aggiornamento annuale è effettuato al fine di adeguare il premio all evolvere del rischio nel tempo. Art. 12 Indicizzazione Qualora indicato in polizza SI nella casella Indicizzata, le somme assicurate, i massimali, le franchigie, gli altri limiti di garanzia e i premi delle sezioni Tutela della salute e Tutela in caso di infortuni sono collegati all Indice nazionale dei prezzi al consumo per l intera collettività Servizi sanitari e spese per la salute pubblicato dall Istituto Centrale di Statistica, in conformità a quanto segue: - nel corso di ogni anno solare, sarà adottato, come base di riferimento iniziale e per gli aggiornamenti, l indice del mese di gennaio dell anno precedente; - alla scadenza di ogni rata annuale, la somma, i massimali, le franchigie, gli altri limiti di garanzia, non espressi in percentuale, ed i premi, verranno aumentati o ridotti in proporzione alla variazione dell indice; - l aumento o la riduzione decorreranno dalla scadenza della rata annuale, dietro rilascio all assicurato di apposita quietanza aggiornata in base al nuovo indice di riferimento. Le parti potranno recedere dalla presente clausola mediante lettera raccomandata da inviare almeno 30 giorni prima della scadenza annuale, sempre che le somme assicurate ed i massimali alla stipulazione della polizza siano aumentati almeno del 50% a seguito dell applicazione della presente clausola. In tal caso la clausola cessa di avere vigore, restando somme assicurate, massimali e premio quelli dell ultimo adeguamento effettuato. In caso di eventuale ritardo od interruzione nella pubblicazione degli indici, TUA proporrà l adeguamento tenendo conto delle variazioni notoriamente avvenute nei prezzi correnti rispetto all ultimo adeguamento; qualora il contraente non accetti l adeguamento, TUA ha facoltà di mantenere in vigore il contratto in base all ultimo adeguamento effettuato oppure di recedere dallo stesso con preavviso di 60 giorni mediante lettera raccomandata. Art. 13 Recesso in caso di sinistro Dopo ogni denuncia di sinistro, il Contraente, qualora rivesta la qualifica di consumatore ai sensi dell art bis cod. civ., o 2 Sede: Largo Tazio Nuvolari 1, Milano (Italia)
3 TUA hanno la facoltà di recedere dal contratto comunicando tale intenzione all altra parte a mezzo lettera raccomandata A.R. entro 60 giorni dal momento del pagamento o del rifiuto dell indennizzo o risarcimento. In tal caso il recesso ha effetto dal 30 giorno successivo alla data di ricevimento della comunicazione. In ogni caso di recesso TUA rimborsa al contraente, entro 15 giorni dalla data del recesso, la parte di premio versata, al netto dell imposta, relativa al periodo di garanzia non goduto. Relativamente alla sezione Tutela della salute le parti rinunciano alla facoltà prevista dal primo comma. Per le sezioni Assistenza alla persona e Tutela Legale il recesso è previsto esclusivamente nel caso in cui, a seguito di recesso dalle restanti sezioni, queste siano le sole sezioni di polizza a rimanere operanti. Art. 14 Persone non assicurabili Non sono assicurabili, le persone affette da dipendenza da sostanze psicoattive (alcool, stupefacenti, allucinogeni, farmaci, sostanze psicotrope), sindrome da immunodeficienza acquisita (A.I.D.S.), siero-positività da H.I.V., da Parkinson, nonché le persone affette dalle seguenti infermità: schizofrenia, forme maniaco depressive o stati paranoidi, altre infermità mentali caratterizzate da sindromi organiche cerebrali. L insorgenza di tali affezioni costituisce causa di risoluzione del contratto. In questo caso TUA restituisce al contraente la parte di premio versata, relativa al periodo di premio di garanzia non goduto. È fatto salvo quanto previsto dagli Artt. F.7 e G.25 qualora sottoscritte le relative partite. Art. 15 Foro Competente Foro competente è quello di residenza o di domicilio elettivo dell assicurato o del contraente. Art. 16 Oneri fiscali Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del contraente. Art. 17 Rinvio alle norme Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme legislative e regolamentari. Spazio lasciato intenzionalmente in bianco 2 Sede: Largo Tazio Nuvolari 1, Milano (Italia)
4 Definizioni Assistenza alla persona - Infortuni Assicurato: gli assicurati con le prestazioni Assistenza alla persona nella forma Infortuni. Centrale Operativa: è la struttura di Europ Assistance Italia S.p.A. - Piazza Trento, Milano, costituita da: medici, tecnici, operatori, che è in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell anno, che in virtù di specifica convenzione sottoscritta con TUA provvede, per incarico di quest ultima, al contatto telefonico con l assicurato ed organizza ed eroga, con costi a carico di TUA stessa, le prestazioni di assistenza previste in polizza. Decorrenza e durata: dalla data di decorrenza della polizza e per tutta la durata della stessa. Estensione Territoriale: Mondo. Prestazioni: sono le assistenze prestate dalla Centrale Operativa all assicurato. Sinistro: il singolo fatto o avvenimento che si può verificare nel corso di validità del Servizio e che determina la richiesta di assistenza dell assicurato. Norme comuni alle prestazioni di assistenza Art. A.1 Come richiedere i servizi di assistenza Dovunque si trovi ed in qualsiasi momento, l assicurato potrà telefonare alla Centrale Operativa in funzione 24 ore su 24 facente capo al numero verde: oppure al numero di Milano: Oppure se non può telefonare può inviare un telegramma: EUROP ASSISTANCE ITALIA S.p.A. Piazza Trento, Prestazioni Infortuni Art. A.3 Consulenza medica telefonica Qualora l assicurato, a seguito di infortunio, necessiti di una consulenza medica, può mettersi in contatto direttamente o tramite il proprio medico curante con i medici della Centrale Operativa che valuteranno quale sia la prestazione più opportuna da effettuare in suo favore. Art. A.4 Informazioni sanitarie (Prestazione operante da lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 18.00, esclusi i festivi infrasettimanali) Qualora l assicurato necessiti di informazioni riguardanti il Servizio Sanitario pubblico e/o privato potrà ottenerle telefonando alla Centrale Operativa, la quale fornirà informazioni relativamente a: - diritti dei vari tipi di assistiti (liberi professionisti, dipendenti pubblici e privati, pensionati, ecc. ); In ogni caso dovrà comunicare con precisione: 1) il tipo di assistenza di cui necessita; 2) nome e cognome; 3) numero di posizione preceduto dalla sigla TUAI. Le prestazioni della presente sezione operano se sul simplo di polizza è riportato Tipo assistenza: INFORTUNI - ADI: NO; 4) indirizzo del luogo in cui si trova; 5) il recapito telefonico dove la Centrale Operativa provvederà a richiamarlo nel corso dell assistenza. La Centrale Operativa potrà richiedere all assicurato - e lo stesso è tenuto a fornirla integralmente - ogni ulteriore documentazione ritenuta necessaria alla conclusione dell assistenza; in ogni caso è necessario inviare gli ORIGINALI (non le fotocopie) dei giustificativi, fatture, ricevute delle spese. In ogni caso l intervento dovrà sempre essere richiesto alla Centrale Operativa che interverrà direttamente o ne dovrà autorizzare e- splicitamente l effettuazione. Art. A.2 Esclusioni ed effetti giuridici relativi a tutte le prestazioni 1) Tutte le prestazioni non sono dovute per sinistri provocati o dipendenti da: a) guerra, terremoti, fenomeni atmosferici aventi caratteristiche di calamità naturale, fenomeni di trasmutazione del nucleo dell atomo, radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche; b) scioperi, rivoluzioni, sommosse o movimenti popolari, saccheggi, atti di terrorismo e di vandalismo; c) dolo dell assicurato; d) suicidio o tentato suicidio; e) infortuni derivanti dallo svolgimento delle seguenti attività: alpinismo con scalata di rocce o accesso a ghiacciai, salti dal trampolino con sci o idrosci, guida ed uso di guidoslitte, sport aerei in genere, atti di temerarietà, corse e gare automobilistiche, motonautiche e motociclistiche e relative prove e allenamenti, nonché tutti gli infortuni sofferti in conseguenza di attività sportive svolte a titolo professionale; f) infortuni conseguenti e derivanti da abuso di alcolici o psicofarmaci nonché dall uso non terapeutico di stupefacenti e allucinogeni. 2) Tutte le prestazioni vengono fornite per ciascun assicurato per un massimo di tre volte per anno di validità della polizza. 3) Qualora l assicurato non usufruisca di una o più prestazioni, TUA non è tenuta a fornire indennizzi o prestazioni alternative di alcun genere a titolo di compensazione. 4) Ogni diritto nei confronti di TUA si prescrive entro il termine di un anno dalla data del sinistro che ha dato origine al diritto alla prestazione in conformità con quanto previsto all art cod.civ. 5) Il diritto alle assistenze fornite da TUA decade qualora l assicurato non abbia preso contatto con la Centrale Operativa al verificarsi del sinistro. 6) L assicurato libera dal segreto professionale, relativamente ai sinistri formanti oggetto della presente assicurazione, i medici che lo hanno visitato o curato dopo o anche prima del sinistro, nei confronti della Centrale Operativa e/o dei magistrati eventualmente investiti dall esame del sinistro stesso. 7) La polizza è regolata dalla legge italiana. Tutte le controversie relative alla polizza sono soggette alla giurisdizione italiana. - ubicazione dei vari uffici ASL e degli istituti di cura; - strutture sanitarie nazionali e internazionali ed eventuali specializzazioni; - consigli sull espletamento delle pratiche, documenti e uffici competenti; - assistenza sanitaria all estero, trattati di reciprocità con paesi CE ed extra CE; - cliniche private, ospedali, centri di pronto soccorso; - medici specialisti; - farmaci. 2
5 Art. A.5 Ricerca e prenotazione di centri diagnostici e specialistici Qualora l assicurato debba sottoporsi ad intervento chirurgico o ad accertamenti diagnostici, potrà telefonare alla Centrale Operativa che, previa approfondita analisi del quadro clinico del paziente e sentito il medico curante, individua e prenota, tenuto conto delle disponibilità esistenti, l istituto di cura attrezzato od il centro diagnostico ritenuto più idoneo per il caso. Art. A.6 Invio di un medico al domicilio Qualora l assicurato, a seguito di infortunio, necessiti di un medico dalle ore 20 alle ore 8 o nei giorni festivi e non riesca a reperirlo, la Centrale Operativa, accertata la necessità della prestazione, provvederà ad inviare uno dei medici convenzionati, tenendo TUA a proprio carico la relativa spesa. In caso di impossibilità da parte di uno dei medici convenzionati ad intervenire personalmente, la Centrale Operativa organizzerà, in via sostitutiva, il trasferimento dell assicurato nel centro medico i- doneo più vicino mediante autoambulanza. Art. A.7 Trasporto in autoambulanza Qualora l assicurato, a seguito di infortunio, necessiti di un trasporto in autoambulanza, successivamente al ricovero di primo soccorso, la Centrale Operativa invierà direttamente un autoambulanza, tenendo TUA a proprio carico i relativi costi fino alla concorrenza di un importo pari a quello necessario per compiere 200 km di percorso complessivo (andata/ritorno). Art. A.8 Invio di un infermiere al domicilio Qualora l assicurato, nella settimana successiva al rientro da un ricovero in ospedale a seguito di infortunio, abbia bisogno di essere assistito da un infermiere, la Centrale Operativa procurerà direttamente all assicurato un infermiere professionale, assumendone TUA l onorario fino ad un massimo di 150 euro complessivi per sinistro. Art. A.9 Segnalazione ed invio di una baby sitter Qualora l assicurato, ricoverato o dimesso da un ricovero in ospedale a seguito di infortunio, necessiti di un baby sitter che accudisca i figli minori di 15 anni, la Centrale Operativa segnalerà ed invierà una baby sitter presso il domicilio dell assicurato, compatibilmente con le disponibilità locali, per il periodo di ricovero e convalescenza. L onorario della baby sitter rimane a carico di TUA fino ad un massimo di 150 euro per sinistro. Art. A.10 Segnalazione ed invio di una collaboratrice familiare Qualora l assicurato, ricoverato o dimesso da un ricovero in ospedale a seguito di infortunio, necessiti di una colf per disbrigo delle principali incombenze domestiche, la Centrale Operativa segnalerà ed invierà una collaboratrice familiare presso il domicilio dell assicurato, compatibilmente con le disponibilità locali, per il periodo di ricovero e convalescenza. L onorario della collaboratrice familiare rimane a carico di TUA fino ad un massimo di 150 euro per sinistro. Art. A.11 Traduzione della cartella clinica Qualora l assicurato, a seguito di infortunio, necessiti del consulto con uno specialista straniero ovvero del trasferimento in un istituto di cura all estero, la Centrale Operativa provvederà alla traduzione della cartella clinica dell assicurato e dell eventuale diagnosi, tenendo TUA a proprio carico il relativo costo. L assicurato potrà altresì richiedere la traduzione in lingua italiana della cartella clinica rilasciata dall istituto di cura straniero presso cui l assicurato stesso abbia avuto la necessità di ricoverarsi in seguito ad infortunio. Le prestazioni che seguono sono fornite a seguito di un sinistro occorso all assicurato quando si trovi ad oltre 50 km dal proprio comune di residenza: Art. A.12 Rientro sanitario Qualora a seguito di infortunio le condizioni dell assicurato, accertate tramite contatti diretti e/o con altri mezzi di telecomunicazione tra i medici della Centrale Operativa ed il medico curante sul posto, rendano necessario il suo trasporto in ospedale attrezzato in Italia o alla sua residenza, la Centrale Operativa provvederà ad effettuare il trasporto con il mezzo che i medici della stessa ritengono più idoneo alle condizioni del paziente: - aereo sanitario; - aereo di linea classe economica eventualmente in barella; - treno prima classe e, occorrendo, il vagone letto; - autoambulanza (senza limiti di chilometraggio). Il trasporto è interamente organizzato dalla Centrale Operativa ed effettuato a spese di TUA, inclusa l assistenza medica od infermieristica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della stessa. La Centrale Operativa utilizzerà l aereo sanitario solo nel caso in cui il sinistro avvenga in Paesi Europei. La Centrale Operativa, qualora abbia provveduto al rientro dell assicurato a spese di TUA, ha il diritto di richiedere all assicurato stesso, se ne fosse in possesso, il biglietto aereo, ferroviario, ecc. non utilizzato. Non danno luogo alla prestazione le infermità o lesioni che a giudizio dei medici possono essere curate sul posto o che non impediscono all assicurato di proseguire il viaggio. La prestazione non è altresì operante nel caso in cui l assicurato o i suoi familiari addivengano a dimissioni volontarie contro il parere dei sanitari che lo hanno in cura. Art. A.13 Viaggio di un familiare Qualora l assicurato, trovandosi in viaggio da solo, a seguito di infortunio necessiti di un ricovero in istituto di cura per un periodo superiore a 10 giorni, la Centrale Operativa metterà a disposizione di un componente della famiglia residente in Italia un biglietto aereo (classe economica) o ferroviario (prima classe) di andata e ritorno per consentirgli di raggiungere l assicurato ricoverato, tenendo TUA a proprio carico il relativo costo. Art. A.14 Interprete a disposizione all estero Qualora, in caso di ricovero in ospedale a seguito di infortunio, l assicurato trovi difficoltà a comunicare nella lingua locale, la Centrale Operativa provvederà ad inviare un interprete, tenendone TUA a proprio carico i costi fino ad un massimo di 8 ore lavorative per sinistro. La prestazione non è operante nei paesi in cui non esistono filiali o corrispondenti della Centrale Operativa. Spazio lasciato intenzionalmente in bianco 2 Cattolica di Assicurazione Società Cooperativa - Verona
6 Definizioni Assistenza alla persona - Salute Assicurato: gli assicurati con le prestazioni Assistenza alla persona nella forma Salute. Network Internazionale di riferimento: l insieme delle strutture sanitarie, dei centri clinici e dei Medici Specialistici, selezionati a livello internazionale sulla base di criteri di specializzazione e di eccellenza, che provvede alla formulazione della seconda opinione medica a seguito della trasmissione dei quesiti e della documentazione medica. Centrale di Telemedicina: è la struttura di SOIT - Second Opinion Italy s.r.l. costituita da: medici ed operatori che è in funzione dalle ore 9.00 alle ore 18.00, dal lunedì al venerdì, esclusi i giorni festivi infrasettimanali, che in virtù dell accordo con il Network Internazionale di riferimento provvede alla gestione ed all erogazione della seconda opinione medica. Centrale Operativa: è la struttura di Europ Assistance Italia S.p.A. - Piazza Trento, Milano, costituita da: medici, tecnici, operatori, che è in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell anno, che in virtù di specifica convenzione sottoscritta con TUA provvede, per incarico di quest ultima, al contatto telefonico con l assicurato ed organizza ed eroga, con costi a carico di TUA stessa, le prestazioni di assistenza previste in polizza ed intrattiene i contatti con la Centrale di Telemedicina. Decorrenza e durata: dalla data di decorrenza della polizza e per tutta la durata della stessa. Estensione Territoriale: Mondo. Prestazioni: sono le assistenze prestate dalla Centrale Operativa all assicurato. Sinistro: il singolo fatto o avvenimento che si può verificare nel corso di validità del Servizio e che determina la richiesta di assistenza dell assicurato. Norme comuni alle prestazioni di assistenza Art. B.1 Come richiedere i servizi di assistenza Dovunque si trovi ed in qualsiasi momento, l assicurato potrà telefonare alla Centrale Operativa in funzione 24 ore su 24 facente capo al numero verde: oppure al numero di Milano: Oppure se non può telefonare può inviare un telegramma: EUROP ASSISTANCE ITALIA S.p.A. Piazza Trento, Prestazioni Salute In ogni caso dovrà comunicare con precisione: 1) il tipo di assistenza di cui necessita; 2) nome e cognome; 3) numero di posizione preceduto dalla sigla TUAS. Le prestazioni della presente sezione operano se sul simplo di polizza è riportato Tipo assistenza: SALUTE - ADI: NO; 4) indirizzo del luogo in cui si trova; 5) il recapito telefonico dove la Centrale Operativa provvederà a richiamarlo nel corso dell assistenza. La Centrale Operativa potrà richiedere all assicurato - e lo stesso è tenuto a fornirla integralmente - ogni ulteriore documentazione ritenuta necessaria alla conclusione dell assistenza; in ogni caso è necessario inviare gli ORIGINALI (non le fotocopie) dei giustificativi, fatture, ricevute delle spese. In ogni caso l intervento dovrà sempre essere richiesto alla Centrale Operativa che interverrà direttamente o ne dovrà autorizzare e- splicitamente l effettuazione. Art. B.2 Esclusioni ed effetti giuridici relativi a tutte le prestazioni 1) Tutte le prestazioni non sono dovute per sinistri provocati o dipendenti da: a) guerra, terremoti, fenomeni atmosferici aventi caratteristiche di calamità naturale, fenomeni di trasmutazione del nucleo dell atomo, radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche; b) scioperi, rivoluzioni, sommosse o movimenti popolari, saccheggi, atti di terrorismo e di vandalismo; c) dolo dell assicurato; d) suicidio o tentato suicidio; e) infortuni derivanti dallo svolgimento delle seguenti attività: alpinismo con scalata di rocce o accesso a ghiacciai, salti dal trampolino con sci o idrosci, guida ed uso di guidoslitte, sport aerei in genere, atti di temerarietà, corse e gare automobilistiche, motonautiche e motociclistiche e relative prove e allenamenti, nonché tutti gli infortuni sofferti in conseguenza di attività sportive svolte a titolo professionale; f) malattie e infortuni conseguenti e derivanti da abuso di alcolici o psicofarmaci nonché dall uso non terapeutico di stupefacenti; g) malattie nervose e mentali. 2) Tutte le prestazioni vengono fornite per ciascun assicurato per un massimo di tre volte per anno di validità della polizza. 3) Qualora l assicurato non usufruisca di una o più prestazioni, TUA non è tenuta a fornire indennizzi o prestazioni alternative di alcun genere a titolo di compensazione. 4) Ogni diritto nei confronti di TUA si prescrive entro il termine di un anno dalla data del sinistro che ha dato origine al diritto alla prestazione in conformità con quanto previsto all art cod.civ. 5) Il diritto alle assistenze fornite da TUA decade qualora l assicurato non abbia preso contatto con la Centrale Operativa al verificarsi del sinistro. 6) L assicurato libera dal segreto professionale, relativamente ai sinistri formanti oggetto della presente assicurazione, i medici che lo hanno visitato o curato dopo o anche prima del sinistro, nei confronti della Centrale Operativa e/o dei magistrati eventualmente investiti dall esame del sinistro stesso. 7) La polizza è regolata dalla legge italiana. Tutte le controversie relative alla polizza sono soggette alla giurisdizione italiana. Art. B.3 Consulenza medica telefonica Qualora l assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di una consulenza medica, può mettersi in contatto direttamente o tramite il proprio medico curante con i medici della Centrale Operativa che valuteranno quale sia la prestazione più opportuna da effettuare in suo favore. Art. B.4 Informazioni sanitarie (Prestazione operante da lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 18.00, esclusi i festivi infrasettimanali) Qualora l assicurato necessiti di informazioni riguardanti il Servizio 2
7 Sanitario pubblico e/o privato potrà ottenerle telefonando alla Centrale Operativa, la quale fornirà informazioni relativamente a: - diritti dei vari tipi di assistiti (liberi professionisti, dipendenti pubblici e privati, pensionati, ecc. ); - ubicazione dei vari uffici ASL e degli istituti di cura; - strutture sanitarie nazionali e internazionali ed eventuali specializzazioni; - consigli sull espletamento delle pratiche, documenti e uffici competenti; - assistenza sanitaria all estero, trattati di reciprocità con paesi CE ed extra CE; - cliniche private, ospedali, centri di pronto soccorso; - medici specialisti; - farmaci. Art. B.5 Ricerca e prenotazione di centri diagnostici e specialistici Qualora l assicurato debba sottoporsi ad intervento chirurgico o ad accertamenti diagnostici, potrà telefonare alla Centrale Operativa che, previa approfondita analisi del quadro clinico del paziente e sentito il medico curante, individua e prenota, tenuto conto delle disponibilità esistenti, l istituto di cura attrezzato od il centro diagnostico ritenuto più idoneo per il caso. Art. B.6 Invio di un medico al domicilio Qualora l assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di un medico dalle ore 20 alle ore 8 o nei giorni festivi e non riesca a reperirlo, la Centrale Operativa, accertata la necessità della prestazione, provvederà ad inviare uno dei medici convenzionati, tenendo TUA a proprio carico la relativa spesa. In caso di impossibilità da parte di uno dei medici convenzionati ad intervenire personalmente, la Centrale Operativa organizzerà, in via sostitutiva, il trasferimento dell assicurato nel centro medico i- doneo più vicino mediante autoambulanza. Art. B.7 Trasporto in autoambulanza Qualora l assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di un trasporto in autoambulanza, successivamente al ricovero di primo soccorso, la Centrale Operativa invierà direttamente un autoambulanza, tenendo TUA a proprio carico i relativi costi fino alla concorrenza di un importo pari a quello necessario per compiere 200 km di percorso complessivo (andata/ritorno). Art. B.8 Invio di un infermiere al domicilio Qualora l assicurato, nella settimana successiva al rientro da un ricovero in ospedale a seguito di infortunio o malattia, abbia bisogno di essere assistito da un infermiere, la Centrale Operativa procurerà direttamente all assicurato un infermiere professionale, assumendone TUA l onorario fino ad un massimo di 150 euro complessivi per sinistro. Art. B.9 Segnalazione ed invio di una baby sitter Qualora l assicurato, ricoverato o dimesso da un ricovero in ospedale a seguito di infortunio o malattia, necessiti di un baby sitter che accudisca i figli minori di 15 anni, la Centrale Operativa segnalerà ed invierà una baby sitter presso il domicilio dell assicurato, compatibilmente con le disponibilità locali, per il periodo di ricovero e convalescenza. L onorario della baby sitter rimane a carico di TUA fino ad un massimo di 150 euro per sinistro. Art. B.10 Segnalazione ed invio di una collaboratrice familiare Qualora l assicurato, ricoverato o dimesso da un ricovero in ospedale a seguito di infortunio o malattia, necessiti di una colf per disbrigo delle principali incombenze domestiche, la Centrale Operativa segnalerà ed invierà una collaboratrice familiare presso il domicilio dell assicurato, compatibilmente con le disponibilità locali, per il periodo di ricovero e convalescenza. L onorario della collaboratrice familiare rimane a carico di TUA fino ad un massimo di 150 euro per sinistro. Art. B.11 Traduzione della cartella clinica Qualora l assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti del consulto con uno specialista straniero ovvero del trasferimento in un istituto di cura all estero, la Centrale Operativa provvederà alla traduzione della cartella clinica dell assicurato e dell eventuale diagnosi, tenendo TUA a proprio carico il relativo costo. L assicurato potrà altresì richiedere la traduzione in lingua italiana della cartella clinica rilasciata dall istituto di cura straniero presso cui l assicurato stesso abbia avuto la necessità di ricoverarsi in seguito ad infortunio. Le prestazioni che seguono, ad esclusione dell Art. A.18, sono fornite a seguito di un sinistro occorso all assicurato quando si trovi ad oltre 50 km dal proprio comune di residenza: Art. B.12 Rientro sanitario Qualora a seguito di infortunio o malattia improvvisa le condizioni dell assicurato, accertate tramite contatti diretti e/o con altri mezzi di telecomunicazione tra i medici della Centrale Operativa ed il medico curante sul posto, rendano necessario il suo trasporto in ospedale attrezzato in Italia o alla sua residenza, la Centrale Operativa provvederà ad effettuare il trasporto con il mezzo che i medici della stessa ritengono più idoneo alle condizioni del paziente: - aereo sanitario; - aereo di linea classe economica eventualmente in barella; - treno prima classe e, occorrendo, il vagone letto; - autoambulanza (senza limiti di chilometraggio). Il trasporto è interamente organizzato dalla Centrale Operativa ed effettuato a spese di TUA, inclusa l assistenza medica od infermieristica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della stessa. La Centrale Operativa utilizzerà l aereo sanitario solo nel caso in cui il sinistro avvenga in Paesi Europei. La Centrale Operativa, qualora abbia provveduto al rientro dell assicurato a spese di TUA, ha il diritto di richiedere all assicurato stesso, se ne fosse in possesso, il biglietto aereo, ferroviario, ecc. non utilizzato. Non danno luogo alla prestazione le infermità o lesioni che a giudizio dei medici possono essere curate sul posto o che non impediscono all assicurato di proseguire il viaggio. La prestazione non è altresì operante nel caso in cui l assicurato o i suoi familiari addivengano a dimissioni volontarie contro il parere dei sanitari che lo hanno in cura. Non danno luogo alla prestazione prevista le malattie infettive nel caso in cui il trasporto implichi violazione di norme sanitarie nazionali o internazionali. Art. B.13 Viaggio di un familiare Qualora l assicurato, trovandosi in viaggio da solo, a seguito di infortunio o malattia improvvisa necessiti di un ricovero in istituto di cura per un periodo superiore a 10 giorni, la Centrale Operativa metterà a disposizione di un componente della famiglia residente in Italia un biglietto aereo (classe economica) o ferroviario (prima classe) di andata e ritorno per consentirgli di raggiungere l assicurato ricoverato, tenendo TUA a proprio carico il relativo costo. Art. B.14 Interprete a disposizione all estero Qualora, in caso di ricovero in ospedale a seguito di infortunio o malattia improvvisa, l assicurato trovi difficoltà a comunicare nella lingua locale, la Centrale Operativa provvederà ad inviare un interprete, tenendone TUA a proprio carico i costi fino ad un massimo di 8 ore lavorative per sinistro. La prestazione non è operante nei paesi in cui non esistono filiali o corrispondenti della Centrale Operativa. Art. B.15 Consegna esiti al domicilio Qualora l assicurato, a seguito di infortunio o malattia improvvisa, si sia sottoposto ad accertamenti diagnostici in strutture situate nella provincia di residenza e non possa allontanarsi dal proprio domicilio per gravi motivi di salute certificati dal medico curante, la Centrale Operativa provvederà a recapitare gli esiti di tali accertamenti o all assicurato o al medico da lui indicato. Restano in ogni caso a carico dell assicurato i costi degli accertamenti. L assicurato dovrà comunicare il motivo della sua richiesta e specificare il luogo in cui si trova e il recapito telefonico. Art. B.16 Consegna medicinali ed articoli sanitari urgenti a domicilio Qualora l assicurato, a seguito di infortunio o malattia improvvisa, abbia bisogno, come da prescrizione medica scritta, di medicine 2
8 e/o articoli sanitari e non possa allontanarsi dal proprio domicilio per gravi motivi di salute certificati dal medico curante, la Centrale Operativa, dopo aver ritirato la relativa ricetta presso l assicurato, provvederà alla consegna di quanto prescritto dal medico curante. Il costo dei medicinali e/o degli articoli sanitari rimane a carico dell assicurato. L assicurato dovrà comunicare il motivo della sua richiesta e specificare il luogo in cui si trova e il recapito telefonico. Art. B.17 Rientro anticipato Qualora l assicurato debba rientrare alla propria residenza prima della data che aveva programmato, con un mezzo diverso da quello inizialmente previsto, a causa di avvenuto decesso di un familiare in Italia (coniuge, figlio/a, fratello, sorella, genitore, suocero/a, genero, nuora), come da data risultante su certificato di morte rilasciato dall anagrafe, la Centrale Operativa organizzerà il viaggio in treno, prima classe, o in aereo, classe economica, fino al luogo dove è deceduto in Italia il familiare o al luogo ove il familiare deceduto viene inumato. TUA terrà a proprio carico le relative spese. Art. B.18 Second Opinion (La seguente prestazione è operante dalle ore 9.00 alle ore dal Lunedì al Venerdì, esclusi i festivi infrasettimanali) Qualora l assicurato, a seguito di malattia o infortunio diagnosticati o trattati terapeuticamente, necessiti di consulenza medica relativa ad un approfondimento del proprio stato di salute, l assicurato stesso potrà contattare i medici della Centrale Operativa al fine di ottenere una consulenza sulla diagnosi effettuata nei suoi confronti. Nel caso si ritenga opportuno richiedere una seconda valutazione clinico-diagnostica, la Centrale Operativa metterà in contatto l assicurato con la Centrale di Telemedicina ed effettuerà la seconda opinione medica avvalendosi dell esperienza dei propri medici specialisti qualificati a livello internazionale. Per beneficiare della prestazione, l assicurato dovrà spiegare ai medici della Centrale di Telemedicina il caso clinico per il quale richiede l approfondimento o la seconda opinione medica. I medici della Centrale di Telemedicina, inquadrato il caso con l assicurato e concordata la necessità della seconda opinione medica, procedono alla raccolta della documentazione clinica e diagnostica necessaria ed elaborano i quesiti che verranno sottoposti ai medici specialisti. La richiesta di seconda opinione medica così formulata sarà trasmessa al Network Internazionale di riferimento che, eseguite le opportune valutazioni cliniche e diagnostiche ed ottenuti i pareri da parte dei propri medici specialisti, formula una risposta scritta, che verrà inviata all assicurato per il tramite della Centrale Operativa. Entro 7 giorni dalla data di ricevimento della seconda opinione medica è facoltà dell assicurato richiedere di conferire, alla presenza del direttore medico della Centrale Operativa ed eventualmente con l assistenza del proprio medico curante, con il consulente del Network Internazionale di riferimento mediante collegamento telefonico o video conferenza. Spazio lasciato intenzionalmente in bianco 2
9 Definizioni Assistenza alla persona - Salute Plus Assicurato: gli assicurati con le prestazioni Assistenza alla persona nella forma Salute Plus. Network Internazionale di riferimento: l insieme delle strutture sanitarie, dei centri clinici e dei Medici Specialistici, selezionati a livello internazionale sulla base di criteri di specializzazione e di eccellenza, che provvede alla formulazione della seconda opinione medica a seguito della trasmissione dei quesiti e della documentazione medica. Centrale di Telemedicina: è la struttura di SOIT - Second Opinion Italy s.r.l. costituita da: medici ed operatori che è in funzione dalle ore 9.00 alle ore 18.00, dal lunedì al venerdì, esclusi i giorni festivi infrasettimanali, che in virtù dell accordo con il Network Internazionale di riferimento provvede alla gestione ed all erogazione della seconda opinione medica. Centrale Operativa: è la struttura di Europ Assistance Italia S.p.A. - Piazza Trento, Milano, costituita da: medici, tecnici, operatori, che è in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell anno, che in virtù di specifica convenzione sottoscritta con TUA provvede, per incarico di quest ultima, al contatto telefonico con l assicurato ed organizza ed eroga, con costi a carico di TUA stessa, le prestazioni di assistenza previste in polizza ed intrattiene i contatti con la Centrale di Telemedicina. Decorrenza e durata: dalla data di decorrenza della polizza e per tutta la durata della stessa. Estensione Territoriale: Mondo. Prestazioni: sono le assistenze prestate dalla Centrale Operativa all assicurato. Sinistro: il singolo fatto o avvenimento che si può verificare nel corso di validità del Servizio e che determina la richiesta di assistenza dell assicurato. Norme comuni alle prestazioni di assistenza Art. C.1 Come richiedere i servizi di assistenza Dovunque si trovi ed in qualsiasi momento, l assicurato potrà telefonare alla Centrale Operativa in funzione 24 ore su 24 facente capo al numero verde: oppure al numero di Milano: Oppure se non può telefonare può inviare un telegramma: EUROP ASSISTANCE ITALIA S.p.A. Piazza Trento, Prestazioni Salute Plus In ogni caso dovrà comunicare con precisione: 1) il tipo di assistenza di cui necessita; 2) nome e cognome; 3) numero di posizione preceduto dalla sigla TUSP. Le prestazioni della presente sezione operano se sul simplo di polizza è riportato Tipo assistenza: SALUTE PLUS - ADI: NO; 4) indirizzo del luogo in cui si trova; 5) il recapito telefonico dove la Centrale Operativa provvederà a richiamarlo nel corso dell assistenza. La Centrale Operativa potrà richiedere all assicurato - e lo stesso è tenuto a fornirla integralmente - ogni ulteriore documentazione ritenuta necessaria alla conclusione dell assistenza; in ogni caso è necessario inviare gli ORIGINALI (non le fotocopie) dei giustificativi, fatture, ricevute delle spese. In ogni caso l intervento dovrà sempre essere richiesto alla Centrale Operativa che interverrà direttamente o ne dovrà autorizzare e- splicitamente l effettuazione. Art. C.2 Esclusioni ed effetti giuridici relativi a tutte le prestazioni 1) Tutte le prestazioni non sono dovute per sinistri provocati o dipendenti da: a) guerra, terremoti, fenomeni atmosferici aventi caratteristiche di calamità naturale, fenomeni di trasmutazione del nucleo dell atomo, radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche; b) scioperi, rivoluzioni, sommosse o movimenti popolari, saccheggi, atti di terrorismo e di vandalismo; c) dolo dell assicurato; d) suicidio o tentato suicidio; e) infortuni derivanti dallo svolgimento delle seguenti attività: alpinismo con scalata di rocce o accesso a ghiacciai, salti dal trampolino con sci o idrosci, guida ed uso di guidoslitte, sport aerei in genere, atti di temerarietà, corse e gare automobilistiche, motonautiche e motociclistiche e relative prove e allenamenti, nonché tutti gli infortuni sofferti in conseguenza di attività sportive svolte a titolo professionale; f) malattie e infortuni conseguenti e derivanti da abuso di alcolici o psicofarmaci nonché dall uso non terapeutico di stupefacenti; g) malattie nervose e mentali. 2) Tutte le prestazioni vengono fornite per ciascun assicurato per un massimo di tre volte per anno di validità della polizza. 3) Qualora l assicurato non usufruisca di una o più prestazioni, TUA non è tenuta a fornire indennizzi o prestazioni alternative di alcun genere a titolo di compensazione. 4) Ogni diritto nei confronti di TUA si prescrive entro il termine di un anno dalla data del sinistro che ha dato origine al diritto alla prestazione in conformità con quanto previsto all art cod.civ. 5) Il diritto alle assistenze fornite da TUA decade qualora l assicurato non abbia preso contatto con la Centrale Operativa al verificarsi del sinistro. 6) L assicurato libera dal segreto professionale, relativamente ai sinistri formanti oggetto della presente assicurazione, i medici che lo hanno visitato o curato dopo o anche prima del sinistro, nei confronti della Centrale Operativa e/o dei magistrati eventualmente investiti dall esame del sinistro stesso. 7) La polizza è regolata dalla legge italiana. Tutte le controversie relative alla polizza sono soggette alla giurisdizione italiana. Art. C.3 Consulenza medica telefonica Qualora l assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di una consulenza medica, può mettersi in contatto direttamente o tramite il proprio medico curante con i medici della Centrale Operativa che valuteranno quale sia la prestazione più opportuna da effettuare in suo favore. Art. C.4 Informazioni sanitarie (Prestazione operante da lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 18.00, esclusi i festivi infrasettimanali) Qualora l assicurato necessiti di informazioni riguardanti il Servizio 2
10 Sanitario pubblico e/o privato potrà ottenerle telefonando alla Centrale Operativa, la quale fornirà informazioni relativamente a: - diritti dei vari tipi di assistiti (liberi professionisti, dipendenti pubblici e privati, pensionati, ecc. ); - ubicazione dei vari uffici ASL e degli istituti di cura; - strutture sanitarie nazionali e internazionali ed eventuali specializzazioni; - consigli sull espletamento delle pratiche, documenti e uffici competenti; - assistenza sanitaria all estero, trattati di reciprocità con paesi CE ed extra CE; - cliniche private, ospedali, centri di pronto soccorso; - medici specialisti; - farmaci. Art. C.4 Ricerca e prenotazione di centri diagnostici e specialistici Qualora l assicurato debba sottoporsi ad intervento chirurgico o ad accertamenti diagnostici, potrà telefonare alla Centrale Operativa che, previa approfondita analisi del quadro clinico del paziente e sentito il medico curante, individua e prenota, tenuto conto delle disponibilità esistenti, l istituto di cura attrezzato od il centro diagnostico ritenuto più idoneo per il caso. Art. C.6 Invio di un medico al domicilio Qualora l assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di un medico dalle ore 20 alle ore 8 o nei giorni festivi e non riesca a reperirlo, la Centrale Operativa, accertata la necessità della prestazione, provvederà ad inviare uno dei medici convenzionati, tenendo TUA a proprio carico la relativa spesa. In caso di impossibilità da parte di uno dei medici convenzionati ad intervenire personalmente, la Centrale Operativa organizzerà, in via sostitutiva, il trasferimento dell assicurato nel centro medico i- doneo più vicino mediante autoambulanza. Art. C.7 Trasporto in autoambulanza Qualora l assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di un trasporto in autoambulanza, successivamente al ricovero di primo soccorso, la Centrale Operativa invierà direttamente un autoambulanza, tenendo TUA a proprio carico i relativi costi fino alla concorrenza di un importo pari a quello necessario per compiere 200 km di percorso complessivo (andata/ritorno). Art. C.8 Invio di un infermiere al domicilio Qualora l assicurato, nella settimana successiva al rientro da un ricovero in ospedale a seguito di infortunio o malattia, abbia bisogno di essere assistito da un infermiere, la Centrale Operativa procurerà direttamente all assicurato un infermiere professionale, assumendone TUA l onorario fino ad un massimo di 400 euro complessivi per sinistro. Art. C.9 Segnalazione ed invio di una baby sitter Qualora l assicurato, ricoverato o dimesso da un ricovero in ospedale a seguito di infortunio o malattia, necessiti di un baby sitter che accudisca i figli minori di 15 anni, la Centrale Operativa segnalerà ed invierà una baby sitter presso il domicilio dell assicurato, compatibilmente con le disponibilità locali, per il periodo di ricovero e convalescenza. L onorario della baby sitter rimane a carico di TUA fino ad un massimo di 400 euro per sinistro. Art. C.10 Segnalazione ed invio di una collaboratrice familiare Qualora l assicurato, ricoverato o dimesso da un ricovero in ospedale a seguito di infortunio o malattia, necessiti di una colf per disbrigo delle principali incombenze domestiche, la Centrale Operativa segnalerà ed invierà una collaboratrice familiare presso il domicilio dell assicurato, compatibilmente con le disponibilità locali, per il periodo di ricovero e convalescenza. L onorario della collaboratrice familiare rimane a carico di TUA fino ad un massimo di 400 euro per sinistro. Art. C.11 Traduzione della cartella clinica Qualora l assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti del consulto con uno specialista straniero ovvero del trasferimento in un istituto di cura all estero, la Centrale Operativa provvederà alla traduzione della cartella clinica dell assicurato e dell eventuale diagnosi, tenendo TUA a proprio carico il relativo costo. L assicurato potrà altresì richiedere la traduzione in lingua italiana della cartella clinica rilasciata dall istituto di cura straniero presso cui l assicurato stesso abbia avuto la necessità di ricoverarsi in seguito ad infortunio. Le prestazioni che seguono, ad esclusione dell Art. A.18, sono fornite a seguito di un sinistro occorso all assicurato quando si trovi ad oltre 50 km dal proprio comune di residenza: Art. C.12 Rientro sanitario Qualora a seguito di infortunio o malattia improvvisa le condizioni dell assicurato, accertate tramite contatti diretti e/o con altri mezzi di telecomunicazione tra i medici della Centrale Operativa ed il medico curante sul posto, rendano necessario il suo trasporto in ospedale attrezzato in Italia o alla sua residenza, la Centrale Operativa provvederà ad effettuare il trasporto con il mezzo che i medici della stessa ritengono più idoneo alle condizioni del paziente: - aereo sanitario; - aereo di linea classe economica eventualmente in barella; - treno prima classe e, occorrendo, il vagone letto; - autoambulanza (senza limiti di chilometraggio). Il trasporto è interamente organizzato dalla Centrale Operativa ed effettuato a spese di TUA, inclusa l assistenza medica od infermieristica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della stessa. La Centrale Operativa utilizzerà l aereo sanitario solo nel caso in cui il sinistro avvenga in Paesi Europei. La Centrale Operativa, qualora abbia provveduto al rientro dell assicurato a spese di TUA, ha il diritto di richiedere all assicurato stesso, se ne fosse in possesso, il biglietto aereo, ferroviario, ecc. non utilizzato. Non danno luogo alla prestazione le infermità o lesioni che a giudizio dei medici possono essere curate sul posto o che non impediscono all assicurato di proseguire il viaggio. La prestazione non è altresì operante nel caso in cui l assicurato o i suoi familiari addivengano a dimissioni volontarie contro il parere dei sanitari che lo hanno in cura. Non danno luogo alla prestazione prevista le malattie infettive nel caso in cui il trasporto implichi violazione di norme sanitarie nazionali o internazionali. Art. C.13 Viaggio di un familiare Qualora l assicurato, trovandosi in viaggio da solo, a seguito di infortunio o malattia improvvisa necessiti di un ricovero in istituto di cura per un periodo superiore a 10 giorni, la Centrale Operativa metterà a disposizione di un componente della famiglia residente in Italia un biglietto aereo (classe economica) o ferroviario (prima classe) di andata e ritorno per consentirgli di raggiungere l assicurato ricoverato, tenendo TUA a proprio carico il relativo costo. Art. C.14 Interprete a disposizione all estero Qualora, in caso di ricovero in ospedale a seguito di infortunio o malattia improvvisa, l assicurato trovi difficoltà a comunicare nella lingua locale, la Centrale Operativa provvederà ad inviare un interprete, tenendone TUA a proprio carico i costi fino ad un massimo di 8 ore lavorative per sinistro. La prestazione non è operante nei paesi in cui non esistono filiali o corrispondenti della Centrale Operativa. Art. C.15 Consegna esiti al domicilio Qualora l assicurato, a seguito di infortunio o malattia improvvisa, si sia sottoposto ad accertamenti diagnostici in strutture situate nella provincia di residenza e non possa allontanarsi dal proprio domicilio per gravi motivi di salute certificati dal medico curante, la Centrale Operativa provvederà a recapitare gli esiti di tali accertamenti o all assicurato o al medico da lui indicato. Restano in ogni caso a carico dell assicurato i costi degli accertamenti. L assicurato dovrà comunicare il motivo della sua richiesta e specificare il luogo in cui si trova e il recapito telefonico. Art. C.16 Consegna medicinali ed articoli sanitari urgenti a domicilio Qualora l assicurato, a seguito di infortunio o malattia improvvisa, abbia bisogno, come da prescrizione medica scritta, di medicine 2
11 e/o articoli sanitari e non possa allontanarsi dal proprio domicilio per gravi motivi di salute certificati dal medico curante, la Centrale Operativa, dopo aver ritirato la relativa ricetta presso l assicurato, provvederà alla consegna di quanto prescritto dal medico curante. Il costo dei medicinali e/o degli articoli sanitari rimane a carico dell assicurato. L assicurato dovrà comunicare il motivo della sua richiesta e specificare il luogo in cui si trova e il recapito telefonico. Art. C.17 Rientro anticipato Qualora l assicurato debba rientrare alla propria residenza prima della data che aveva programmato, con un mezzo diverso da quello inizialmente previsto, a causa di avvenuto decesso di un familiare in Italia (coniuge, figlio/a, fratello, sorella, genitore, suocero/a, genero, nuora), come da data risultante su certificato di morte rilasciato dall anagrafe, la Centrale Operativa organizzerà il viaggio in treno, prima classe, o in aereo, classe economica, fino al luogo dove è deceduto in Italia il familiare o al luogo ove il familiare deceduto viene inumato. TUA terrà a proprio carico le relative spese. Art. C.18 Second Opinion (La seguente prestazione è operante dalle ore 9.00 alle ore dal Lunedì al Venerdì, esclusi i festivi infrasettimanali) Qualora l assicurato, a seguito di malattia o infortunio diagnosticati o trattati terapeuticamente, necessiti di consulenza medica relativa ad un approfondimento del proprio stato di salute, l assicurato stesso potrà contattare i medici della Centrale Operativa al fine di ottenere una consulenza sulla diagnosi effettuata nei suoi confronti. Nel caso si ritenga opportuno richiedere una seconda valutazione clinico-diagnostica, la Centrale Operativa metterà in contatto l assicurato con la Centrale di Telemedicina ed effettuerà la seconda opinione medica avvalendosi dell esperienza dei propri medici specialisti qualificati a livello internazionale. Per beneficiare della prestazione, l assicurato dovrà spiegare ai medici della Centrale di Telemedicina il caso clinico per il quale richiede l approfondimento o la seconda opinione medica. I medici della Centrale di Telemedicina, inquadrato il caso con l assicurato e concordata la necessità della seconda opinione medica, procedono alla raccolta della documentazione clinica e diagnostica necessaria ed elaborano i quesiti che verranno sottoposti ai medici specialisti. La richiesta di seconda opinione medica così formulata sarà trasmessa al Network Internazionale di riferimento che, eseguite le opportune valutazioni cliniche e diagnostiche ed ottenuti i pareri da parte dei propri medici specialisti, formula una risposta scritta, che verrà inviata all assicurato per il tramite della Centrale Operativa. Entro 7 giorni dalla data di ricevimento della seconda opinione medica è facoltà dell assicurato richiedere di conferire, alla presenza del direttore medico della Centrale Operativa ed eventualmente con l assistenza del proprio medico curante, con il consulente del Network Internazionale di riferimento mediante collegamento telefonico o video conferenza. Spazio lasciato intenzionalmente in bianco 2
12 Definizioni Assistenza alla persona - Infortuni con ADI Assicurato: gli assicurati con le prestazioni Assistenza alla persona nella forma Infortuni con ADI. Network Internazionale di riferimento: l insieme delle strutture sanitarie, dei centri clinici e dei Medici Specialistici, selezionati a livello internazionale sulla base di criteri di specializzazione e di eccellenza, che provvede alla formulazione della seconda opinione medica a seguito della trasmissione dei quesiti e della documentazione medica. Centrale di Telemedicina: è la struttura di SOIT - Second Opinion Italy s.r.l. costituita da: medici ed operatori che è in funzione dalle ore 9.00 alle ore 18.00, dal lunedì al venerdì, esclusi i giorni festivi infrasettimanali, che in virtù dell accordo con il Network Internazionale di riferimento provvede alla gestione ed all erogazione della seconda opinione medica. Centrale Operativa: è la struttura di Europ Assistance Italia S.p.A. - Piazza Trento, Milano, costituita da: medici, tecnici, operatori, che è in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell anno, che in virtù di specifica convenzione sottoscritta con TUA provvede, per incarico di quest ultima, al contatto telefonico con l assicurato ed organizza ed eroga, con costi a carico di TUA stessa, le prestazioni di assistenza previste in polizza ed intrattiene i contatti con la Centrale di Telemedicina. Decorrenza e durata: dalla data di decorrenza della polizza e per tutta la durata della stessa. Estensione Territoriale: Mondo. Prestazioni: sono le assistenze prestate dalla Centrale Operativa all assicurato. Sinistro: il singolo fatto o avvenimento che si può verificare nel corso di validità del Servizio e che determina la richiesta di assistenza dell assicurato. Norme comuni alle prestazioni di assistenza Art. D.1 Come richiedere i servizi di assistenza Dovunque si trovi ed in qualsiasi momento, l assicurato potrà telefonare alla Centrale Operativa in funzione 24 ore su 24 facente capo al numero verde: oppure al numero di Milano: Oppure se non può telefonare può inviare un telegramma: EUROP ASSISTANCE ITALIA S.p.A. Piazza Trento, Prestazioni Infortuni Art. D.3 - Consulenza medica Qualora l assicurato, a seguito di infortunio, necessiti di una consulenza medica, può mettersi in contatto direttamente o tramite il proprio medico curante con i medici della Centrale Operativa che valuteranno quale sia la prestazione più opportuna da effettuare in In ogni caso dovrà comunicare con precisione: 1) il tipo di assistenza di cui necessita; 2) nome e cognome; 3) numero di posizione preceduto dalla sigla TADI. Le prestazioni della presente sezione operano se sul simplo di polizza è riportato Tipo assistenza: INFORTUNI - ADI: SI; 4) indirizzo del luogo in cui si trova; 5) il recapito telefonico dove la Centrale Operativa provvederà a richiamarlo nel corso dell assistenza. La Centrale Operativa potrà richiedere all assicurato - e lo stesso è tenuto a fornirla integralmente - ogni ulteriore documentazione ritenuta necessaria alla conclusione dell assistenza; in ogni caso è necessario inviare gli ORIGINALI (non le fotocopie) dei giustificativi, fatture, ricevute delle spese. In ogni caso l intervento dovrà sempre essere richiesto alla Centrale Operativa che interverrà direttamente o ne dovrà autorizzare e- splicitamente l effettuazione. Art. D.2 Esclusioni ed effetti giuridici relativi a tutte le prestazioni 1) Tutte le prestazioni non sono dovute per sinistri provocati o dipendenti da: a) guerra, terremoti, fenomeni atmosferici aventi caratteristiche di calamità naturale, fenomeni di trasmutazione del nucleo dell atomo, radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche; b) scioperi, rivoluzioni, sommosse o movimenti popolari, saccheggi, atti di terrorismo e di vandalismo; c) dolo dell assicurato; d) suicidio o tentato suicidio; e) infortuni derivanti dallo svolgimento delle seguenti attività: alpinismo con scalata di rocce o accesso a ghiacciai, salti dal trampolino con sci o idrosci, guida ed uso di guidoslitte, sport aerei in genere, atti di temerarietà, corse e gare automobilistiche, motonautiche e motociclistiche e relative prove e allenamenti, nonché tutti gli infortuni sofferti in conseguenza di attività sportive svolte a titolo professionale; f) infortuni conseguenti e derivanti da abuso di alcolici o psicofarmaci nonché dall uso non terapeutico di stupefacenti. 2) Tutte le prestazioni vengono fornite per ciascun assicurato per un massimo di tre volte per anno di validità della polizza. 3) Qualora l assicurato non usufruisca di una o più prestazioni, TUA non è tenuta a fornire indennizzi o prestazioni alternative di alcun genere a titolo di compensazione. 4) Ogni diritto nei confronti di TUA si prescrive entro il termine di un anno dalla data del sinistro che ha dato origine al diritto alla prestazione in conformità con quanto previsto all art cod.civ. 5) Il diritto alle assistenze fornite da TUA decade qualora l assicurato non abbia preso contatto con la Centrale Operativa al verificarsi del sinistro. 6) L assicurato libera dal segreto professionale, relativamente ai sinistri formanti oggetto della presente assicurazione, i medici che lo hanno visitato o curato dopo o anche prima del sinistro, nei confronti della Centrale Operativa e/o dei magistrati eventualmente investiti dall esame del sinistro stesso. 7) La polizza è regolata dalla legge italiana. Tutte le controversie relative alla polizza sono soggette alla giurisdizione italiana. suo favore. Art. D.4 - Invio di un medico generico in Italia Qualora l assicurato, a seguito di infortunio, necessiti, in Italia, di un medico dalle ore 20 alle ore 8 o nei giorni festivi e non riesca a reperirlo, la Centrale Operativa, accertata la necessità della presta- 2
13 zione, provvederà ad inviare, a spese di TUA, uno dei medici convenzionati. In caso di impossibilità da parte di uno dei medici convenzionati ad intervenire personalmente, la Centrale Operativa organizzerà, in via sostitutiva, il trasferimento dell assicurato nel centro medico idoneo più vicino mediante autoambulanza. Art. D.5 - Trasporto in autoambulanza in Italia Qualora l assicurato, a seguito di infortunio, necessiti di un trasporto in autoambulanza, successivamente al ricovero di primo soccorso, la Centrale Operativa provvederà ad inviarla direttamente, tenendo TUA a proprio carico la relativa spesa fino alla concorrenza di un importo pari a quello necessario per compiere 200 km di percorso complessivo (andata/ritorno). Art. D.6 - Trasferimento in un centro ospedaliero attrezzato Qualora l assicurato, a seguito di infortunio, sia affetto da una patologia che viene ritenuta non curabile nell ambito dell organizzazione ospedaliera della Regione di residenza, per caratteristiche obiettive accertate dai medici della Centrale Operativa previa analisi del quadro clinico e d intesa con il medico curante, la Centrale Operativa provvederà: a) ad individuare e a prenotare, tenuto conto delle disponibilità esistenti, l istituto di cura italiano o estero ritenuto più attrezzato per la patologia dell assicurato; b) ad organizzare il trasporto dell assicurato con il mezzo più idoneo alle sue condizioni: - aereo sanitario; - aereo di linea, classe economica, eventualmente barellato; - treno prima classe, e occorrendo, il vagone letto; - autoambulanza, senza limiti di percorso (la Centrale Operativa utilizzerà l aereo sanitario solo per i trasferimenti verso Paesi Europei); c) ad assistere l assicurato durante il trasporto con personale medico o paramedico se ritenuto necessario dai medici della Centrale Operativa. Non danno luogo alla prestazione le lesioni che a giudizio dei medici possono essere curate presso l unità o- spedaliera della Regione di residenza dell assicurato, nonché le terapie riabilitative. Art. D.7 - Rientro dal centro ospedaliero attrezzato Quando l assicurato, in conseguenza della prestazione di cui all Art. B.6 che precede, viene dimesso dal centro ospedaliero dopo la degenza, la Centrale Operativa provvederà al suo rientro con il mezzo che i medici della Centrale Operativa stessa ritengono più idoneo alle condizioni dell assicurato: - aereo di linea, classe economica, eventualmente barellato; - treno, prima classe, e, occorrendo, il vagone letto; - autoambulanza, senza limiti di percorso. Il trasporto è interamente organizzato dalla Centrale Operativa ed effettuato a spese di TUA, inclusa l assistenza medica ed infermieristica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della stessa. Art. D.8 - Informazioni medico sanitarie Le seguenti prestazioni sono operanti dalle ore 8.00 alle ore dal Lunedì al Venerdì, esclusi i festivi infrasettimanali. Qualora l assicurato, in seguito alla prescrizione da parte del medico curante di un ricovero in una Struttura sanitaria, necessiti di ricevere indicazioni riguardanti le prassi amministrative di accesso al Sistema Sanitario Nazionale, con particolare riguardo a: - accesso alle pratiche di rimborso indiretto da parte del S.S.N. (patologie ed interventi interessati, documentazione richiesta, uffici di riferimento,...), con particolare riguardo ai ricoveri avvenuti in strutture sanitarie all estero; - strutture sanitarie pubbliche che svolgono attività liberoprofessionale intra-moenia; potrà mettersi in contatto con la Centrale Operativa che fornirà le informazioni richieste. Le prestazioni che seguono, ad esclusione dell Art. B.14, sono fornite a seguito di un sinistro occorso all assicurato quando si trovi ad oltre 50 km dal proprio comune di residenza: Art. D.9 - Rientro sanitario Qualora a seguito di infortunio le condizioni dell assicurato, accertate tramite contatti diretti e/o con altri mezzi di telecomunicazione tra i medici della Centrale Operativa ed il medico curante sul posto, rendano necessario il suo trasporto in ospedale attrezzato in Italia o alla sua residenza, la Centrale Operativa provvederà ad effettuare il trasporto con il mezzo che i medici della stessa ritengono più idoneo alle condizioni del paziente: - aereo sanitario; - aereo di linea, classe economica, eventualmente in barella; - treno prima classe e, occorrendo, il vagone letto; - autoambulanza (senza limiti di chilometraggio). Il trasporto è interamente organizzato dalla Centrale Operativa ed effettuato a spese di TUA, inclusa l assistenza medica od infermieristica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della stessa. La Centrale Operativa utilizzerà l aereo sanitario solo nel caso in cui il sinistro avvenga in Paesi Europei. La Centrale Operativa, qualora abbia provveduto al rientro dell assicurato a spese di TUA, ha il diritto di richiedere all assicurato stesso, se ne fosse in possesso, il biglietto aereo, ferroviario, ecc. non utilizzato. Non danno luogo alla prestazione: - le infermità o lesioni che a giudizio dei medici possono essere curate sul posto o che non impediscono all assicurato di proseguire il viaggio; - le malattie infettive nel caso in cui il trasporto implichi violazione di norme sanitarie nazionali o internazionali. Art. D.10 - Invio di medicinali urgenti Qualora a seguito di infortunio l assicurato per le cure del caso, necessiti urgentemente, secondo parere medico, di specialità medicinali (sempre che commercializzate in Italia) irreperibili sul posto, la Centrale Operativa provvederà ad inviarle con il mezzo più rapido tenuto conto delle norme locali che regolano il trasporto dei medicinali. Restano a carico dell assicurato i costi di acquisto dei medicinali. Art. D.11 - Rimpatrio salma Qualora l assicurato sia deceduto a seguito di infortunio, la Centrale Operativa organizzerà ed effettuerà il trasporto della salma fino al luogo di sepoltura in Italia, tenendo TUA a proprio carico le relative spese fino ad un massimo di euro per sinistro, ancorché siano coinvolti più assicurati. Se tale prestazione comportasse un e- sborso maggiore di tale importo, la prestazione diventerà operante dal momento nel quale in Italia la Centrale Operativa avrà ricevuto garanzie bancarie o di altro tipo ritenute da essa adeguate. Sono escluse le spese relative alla cerimonia funebre e l eventuale recupero della salma. Art. D.12 - Rientro anticipato Qualora l assicurato in viaggio debba rientrare alla residenza prima della data che aveva programmato, con un mezzo diverso da quello inizialmente previsto, a causa di avvenuto decesso di un familiare in Italia (coniuge, figlio/a, fratello, sorella, genitore, suocero/a, genero, nuora), come da data risultante su certificato di morte rilasciato dall anagrafe, la Centrale Operativa organizzerà, tenendo TUA a proprio carico le relative spese, il viaggio in treno, prima classe, o in aereo, classe economica, fino al luogo dove è deceduto in I- talia il familiare o al luogo ove il familiare deceduto viene inumato. Art. D.13 - Viaggio di un familiare Qualora a seguito di infortunio occorsi in viaggio l assicurato necessiti di un ricovero in istituto di cura per un periodo superiore a 10 giorni, la Centrale Operativa metterà a disposizione di un componente della famiglia residente in Italia un biglietto aereo (classe economica) o ferroviario (prima classe) di andata e ritorno, tenendo TUA a proprio carico le relative spese. Art. D.14 - Second Opinion (La seguente prestazione è operante dalle ore 9.00 alle ore dal Lunedì al Venerdì, esclusi i festivi infrasettimanali) Qualora l assicurato, a seguito di infortunio diagnosticato o trattato terapeuticamente, necessiti di consulenza medica relativa ad un approfondimento del proprio stato di salute, l assicurato stesso potrà contattare i medici della Centrale Operativa al fine di ottenere una consulenza sulla diagnosi effettuata nei suoi confronti. Nel caso si ritenga opportuno richiedere una seconda valutazione clinico-diagnostica, la Centrale Operativa metterà in contatto 2
14 l assicurato con la Centrale di Telemedicina ed effettuerà la seconda opinione medica avvalendosi dell esperienza dei propri medici specialisti qualificati a livello internazionale. Per beneficiare della prestazione, l assicurato dovrà spiegare ai medici della Centrale di Telemedicina il caso clinico per il quale richiede l approfondimento o la seconda opinione medica. I medici della Centrale di Telemedicina, inquadrato il caso con l assicurato e concordata la necessità della seconda opinione medica, procedono alla raccolta della documentazione clinica e diagnostica necessaria ed elaborano i quesiti che verranno sottoposti ai medici specialisti. La richiesta di seconda opinione medica così formulata sarà trasmessa al Network Internazionale di riferimento che, eseguite le opportune valutazioni cliniche e diagnostiche ed ottenuti i pareri da parte dei propri medici specialisti, formula una risposta scritta, che verrà inviata all assicurato per il tramite della Centrale Operativa. Entro 7 giorni dalla data di ricevimento della seconda opinione medica è facoltà dell assicurato richiedere di conferire, alla presenza del direttore medico della Centrale Operativa ed eventualmente con l assistenza del proprio medico curante, con il consulente del Network Internazionale di riferimento mediante collegamento telefonico o video conferenza. ADI - Assistenza Domiciliare Integrata Art. D.15 - Operatività della garanzia Le prestazioni della sezione ADI, sono riservate agli assicurati in caso di infortunio che comporti ricovero in istituto di cura di almeno: - 8 giorni se con intervento chirurgico; - 12 giorni se senza intervento chirurgico. Le modalità di accesso ai servizi di Assistenza Domiciliare Integrata verranno definite dalla Centrale Operativa in accordo con l Assicurato e/o con il suo medico curante ed a tal fine la Centrale Operativa dovrà essere attivata con almeno 48 ore di anticipo per poter organizzare il servizio stesso. Art. D.16 - Ospedalizzazione domiciliare La Centrale Operativa organizza e gestisce, su richiesta del medico curante, la prosecuzione del ricovero in forma domiciliare mediante prestazioni di proprio personale medico e paramedico per un massimo di 30 giorni. Le modalità per l accesso al servizio, accertata la necessità della prestazione, verranno definite dal servizio medico della Centrale Operativa in accordo con i medici curanti dell iscritto. Art. D.17 - Prestazioni Professionali Qualora l assicurato necessiti di assistenza dalle ore alle ore nei giorni feriali o nei giorni festivi, la Centrale Operativa, accertata la necessità della prestazione, garantisce l invio di personale medico (medico generico o specialista cardiologo, internista, chirurgo) e/o paramedico (infermiere professionale, fisiokinesiterapista, operatore assistenziale) fino ad un massimo di 30 giorni dopo le dimissioni dall istituto di cura. Art. D.18 - Servizi Sanitari Qualora l assicurato necessiti di eseguire presso il proprio domicilio prelievi del sangue, ecografie, esami radiografici e di usufruire della consegna e del ritiro degli esiti degli esami e dell invio di farmaci urgenti, la Centrale Operativa, accertata la necessità della prestazione, provvederà ad organizzare il servizio fino ad un massimo di 30 giorni dopo le dimissioni dall istituto di cura. Art. D.19 - Servizi non Sanitari Qualora l assicurato non possa lasciare il proprio domicilio, la Centrale Operativa, accertata la necessità della prestazione, garantisce l invio di personale di servizio per l esecuzione di attività connesse con lo svolgimento della vita familiare quotidiana come pagamenti, acquisti, incombenze amministrative, collaborazione familiare, sorveglianza minori, fino ad un massimo di 30 giorni dopo le dimissioni dall istituto di cura. Spazio lasciato intenzionalmente in bianco 2
15 Definizioni Assistenza alla persona - Salute con ADI Assicurato: gli assicurati con le prestazioni Assistenza alla persona nella forma Salute con ADI. Network Internazionale di riferimento: l insieme delle strutture sanitarie, dei centri clinici e dei Medici Specialistici, selezionati a livello internazionale sulla base di criteri di specializzazione e di eccellenza, che provvede alla formulazione della seconda opinione medica a seguito della trasmissione dei quesiti e della documentazione medica. Centrale di Telemedicina: è la struttura di SOIT - Second Opinion Italy s.r.l. costituita da: medici ed operatori che è in funzione dalle ore 9.00 alle ore 18.00, dal lunedì al venerdì, esclusi i giorni festivi infrasettimanali, che in virtù dell accordo con il Network Internazionale di riferimento provvede alla gestione ed all erogazione della seconda opinione medica. Centrale Operativa: è la struttura di Europ Assistance Italia S.p.A. - Piazza Trento, Milano, costituita da: medici, tecnici, operatori, che è in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell anno, che in virtù di specifica convenzione sottoscritta con TUA provvede, per incarico di quest ultima, al contatto telefonico con l assicurato ed organizza ed eroga, con costi a carico di TUA stessa, le prestazioni di assistenza previste in polizza ed intrattiene i contatti con la Centrale di Telemedicina. Decorrenza e durata: dalla data di decorrenza della polizza e per tutta la durata della stessa. Estensione Territoriale: Mondo. Prestazioni: sono le assistenze prestate dalla Centrale Operativa all assicurato. Sinistro: il singolo fatto o avvenimento che si può verificare nel corso di validità del Servizio e che determina la richiesta di assistenza dell assicurato. Norme comuni alle prestazioni di assistenza Art. E.1 Come richiedere i servizi di assistenza Dovunque si trovi ed in qualsiasi momento, l assicurato potrà telefonare alla Centrale Operativa in funzione 24 ore su 24 facente capo al numero verde: oppure al numero di Milano: Oppure se non può telefonare può inviare un telegramma: EUROP ASSISTANCE ITALIA S.p.A. Piazza Trento, Prestazioni Salute In ogni caso dovrà comunicare con precisione: 1) il tipo di assistenza di cui necessita; 2) nome e cognome; 3) numero di posizione preceduto dalla sigla TADS. Le prestazioni della presente sezione operano se sul simplo di polizza è riportato Tipo assistenza: SALUTE - ADI: SI; 4) indirizzo del luogo in cui si trova; 5) il recapito telefonico dove la Centrale Operativa provvederà a richiamarlo nel corso dell assistenza. La Centrale Operativa potrà richiedere all assicurato - e lo stesso è tenuto a fornirla integralmente - ogni ulteriore documentazione ritenuta necessaria alla conclusione dell assistenza; in ogni caso è necessario inviare gli ORIGINALI (non le fotocopie) dei giustificativi, fatture, ricevute delle spese. In ogni caso l intervento dovrà sempre essere richiesto alla Centrale Operativa che interverrà direttamente o ne dovrà autorizzare e- splicitamente l effettuazione. Art. E.2 Esclusioni ed effetti giuridici relativi a tutte le prestazioni 1) Tutte le prestazioni non sono dovute per sinistri provocati o dipendenti da: a) guerra, terremoti, fenomeni atmosferici aventi caratteristiche di calamità naturale, fenomeni di trasmutazione del nucleo dell atomo, radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche; b) scioperi, rivoluzioni, sommosse o movimenti popolari, saccheggi, atti di terrorismo e di vandalismo; c) dolo dell assicurato; d) suicidio o tentato suicidio; e) infortuni derivanti dallo svolgimento delle seguenti attività: alpinismo con scalata di rocce o accesso a ghiacciai, salti dal trampolino con sci o idrosci, guida ed uso di guidoslitte, sport aerei in genere, atti di temerarietà, corse e gare automobilistiche, motonautiche e motociclistiche e relative prove e allenamenti, nonché tutti gli infortuni sofferti in conseguenza di attività sportive svolte a titolo professionale; f) malattie e infortuni conseguenti e derivanti da abuso di alcolici o psicofarmaci nonché dall uso non terapeutico di stupefacenti; g) malattie nervose e mentali. 2) Tutte le prestazioni vengono fornite per ciascun assicurato per un massimo di tre volte per anno di validità della polizza. 3) Qualora l assicurato non usufruisca di una o più prestazioni, TUA non è tenuta a fornire indennizzi o prestazioni alternative di alcun genere a titolo di compensazione. 4) Ogni diritto nei confronti di TUA si prescrive entro il termine di un anno dalla data del sinistro che ha dato origine al diritto alla prestazione in conformità con quanto previsto all art cod.civ. 5) Il diritto alle assistenze fornite da TUA decade qualora l assicurato non abbia preso contatto con la Centrale Operativa al verificarsi del sinistro. 6) L assicurato libera dal segreto professionale, relativamente ai sinistri formanti oggetto della presente assicurazione, i medici che lo hanno visitato o curato dopo o anche prima del sinistro, nei confronti della Centrale Operativa e/o dei magistrati eventualmente investiti dall esame del sinistro stesso. 7) La polizza è regolata dalla legge italiana. Tutte le controversie relative alla polizza sono soggette alla giurisdizione italiana. Art. E.3 - Consulenza medica Qualora l assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di una consulenza medica, può mettersi in contatto direttamente o tramite il proprio medico curante con i medici della Centrale Operativa che valuteranno quale sia la prestazione più opportuna da effettuare in suo favore. Art. E.4 - Invio di un medico generico in Italia Qualora l assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti, in Italia, di un medico dalle ore 20 alle ore 8 o nei giorni festivi e non riesca a reperirlo, la Centrale Operativa, accertata la necessità del- 2
16 la prestazione, provvederà ad inviare, a spese di TUA, uno dei medici convenzionati. In caso di impossibilità da parte di uno dei medici convenzionati ad intervenire personalmente, la Centrale Operativa organizzerà, in via sostitutiva, il trasferimento dell assicurato nel centro medico idoneo più vicino mediante autoambulanza. Art. E.5 - Trasporto in autoambulanza in Italia Qualora l assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di un trasporto in autoambulanza, successivamente al ricovero di primo soccorso, la Centrale Operativa provvederà ad inviarla direttamente, tenendo TUA a proprio carico la relativa spesa fino alla concorrenza di un importo pari a quello necessario per compiere 200 km di percorso complessivo (andata/ritorno). Art. E.6 - Trasferimento in un centro ospedaliero attrezzato Qualora l assicurato a seguito di infortunio o malattia improvvisa sia affetto da una patologia che viene ritenuta non curabile nell ambito dell organizzazione ospedaliera della Regione di residenza, per caratteristiche obiettive accertate dai medici della Centrale Operativa previa analisi del quadro clinico e d intesa con il medico curante, la Centrale Operativa provvederà: a) ad individuare e a prenotare, tenuto conto delle disponibilità esistenti, l istituto di cura italiano o estero ritenuto più attrezzato per la patologia dell assicurato; b) ad organizzare il trasporto dell assicurato con il mezzo più idoneo alle sue condizioni: - aereo sanitario; - aereo di linea, classe economica, eventualmente barellato; - treno prima classe, e occorrendo, il vagone letto; - autoambulanza, senza limiti di percorso (la Centrale Operativa utilizzerà l aereo sanitario solo per i trasferimenti verso Paesi Europei); c) ad assistere l assicurato durante il trasporto con personale medico o paramedico se ritenuto necessario dai medici della Centrale Operativa. Non danno luogo alla prestazione le lesioni che a giudizio dei medici possono essere curate presso l unità o- spedaliera della Regione di residenza dell assicurato, nonché le terapie riabilitative. Art. E.7 - Rientro dal centro ospedaliero attrezzato Quando l assicurato, in conseguenza della prestazione di cui all Art. B.6 che precede, viene dimesso dal centro ospedaliero dopo la degenza, la Centrale Operativa provvederà al suo rientro con il mezzo che i medici della Centrale Operativa stessa ritengono più idoneo alle condizioni dell assicurato: - aereo di linea, classe economica, eventualmente barellato; - treno, prima classe, e, occorrendo, il vagone letto; - autoambulanza, senza limiti di percorso. Il trasporto è interamente organizzato dalla Centrale Operativa ed effettuato a spese di TUA, inclusa l assistenza medica ed infermieristica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della stessa. Art. E.8 - Informazioni medico sanitarie Le seguenti prestazioni sono operanti dalle ore 8.00 alle ore dal Lunedì al Venerdì, esclusi i festivi infrasettimanali. Qualora l assicurato, in seguito alla prescrizione da parte del medico curante di un ricovero in una Struttura sanitaria, necessiti di ricevere indicazioni riguardanti le prassi amministrative di accesso al Sistema Sanitario Nazionale, con particolare riguardo a: - accesso alle pratiche di rimborso indiretto da parte del S.S.N. (patologie ed interventi interessati, documentazione richiesta, uffici di riferimento,...), con particolare riguardo ai ricoveri avvenuti in strutture sanitarie all estero; - strutture sanitarie pubbliche che svolgono attività liberoprofessionale intra-moenia; potrà mettersi in contatto con la Centrale Operativa che fornirà le informazioni richieste. Le prestazioni che seguono, ad esclusione dell Art. B.14, sono fornite a seguito di un sinistro occorso all assicurato quando si trovi ad oltre 50 km dal proprio comune di residenza: Art. E.9 - Rientro sanitario Qualora a seguito di infortunio o malattia improvvisa le condizioni dell assicurato, accertate tramite contatti diretti e/o con altri mezzi di telecomunicazione tra i medici della Centrale Operativa ed il medico curante sul posto, rendano necessario il suo trasporto in ospedale attrezzato in Italia o alla sua residenza, la Centrale Operativa provvederà ad effettuare il trasporto con il mezzo che i medici della stessa ritengono più idoneo alle condizioni del paziente: - aereo sanitario; - aereo di linea, classe economica, eventualmente in barella; - treno prima classe e, occorrendo, il vagone letto; - autoambulanza (senza limiti di chilometraggio). Il trasporto è interamente organizzato dalla Centrale Operativa ed effettuato a spese di TUA, inclusa l assistenza medica od infermieristica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della stessa. La Centrale Operativa utilizzerà l aereo sanitario solo nel caso in cui il sinistro avvenga in Paesi Europei. La Centrale Operativa, qualora abbia provveduto al rientro dell assicurato a spese di TUA, ha il diritto di richiedere all assicurato stesso, se ne fosse in possesso, il biglietto aereo, ferroviario, ecc. non utilizzato. Non danno luogo alla prestazione: - le infermità o lesioni che a giudizio dei medici possono essere curate sul posto o che non impediscono all assicurato di proseguire il viaggio; - le malattie infettive nel caso in cui il trasporto implichi violazione di norme sanitarie nazionali o internazionali. Art. E.10 - Invio di medicinali urgenti Qualora a seguito di infortunio o malattia l assicurato per le cure del caso, necessiti urgentemente, secondo parere medico, di specialità medicinali (sempre che commercializzate in Italia) irreperibili sul posto, la Centrale Operativa provvederà ad inviarle con il mezzo più rapido tenuto conto delle norme locali che regolano il trasporto dei medicinali. Restano a carico dell assicurato i costi di acquisto dei medicinali. Art. E.11 - Rimpatrio salma Qualora l assicurato sia deceduto a seguito di infortunio o malattia improvvisa, la Centrale Operativa organizzerà ed effettuerà il trasporto della salma fino al luogo di sepoltura in Italia, tenendo TUA a proprio carico le relative spese fino ad un massimo di euro per sinistro, ancorché siano coinvolti più assicurati. Se tale prestazione comportasse un esborso maggiore di tale importo, la prestazione diventerà operante dal momento nel quale in Italia la Centrale Operativa avrà ricevuto garanzie bancarie o di altro tipo ritenute da essa adeguate. Sono escluse le spese relative alla cerimonia funebre e l eventuale recupero della salma. Art. E.12 - Rientro anticipato Qualora l assicurato in viaggio debba rientrare alla residenza prima della data che aveva programmato, con un mezzo diverso da quello inizialmente previsto, a causa di avvenuto decesso di un familiare in Italia (coniuge, figlio/a, fratello, sorella, genitore, suocero/a, genero, nuora), come da data risultante su certificato di morte rilasciato dall anagrafe, la Centrale Operativa organizzerà, tenendo TUA a proprio carico le relative spese, il viaggio in treno, prima classe, o in aereo, classe economica, fino al luogo dove è deceduto in I- talia il familiare o al luogo ove il familiare deceduto viene inumato. Art. E.13 - Viaggio di un familiare Qualora a seguito di infortunio o malattia improvvisa occorsi in viaggio l assicurato necessiti di un ricovero in istituto di cura per un periodo superiore a 10 giorni, la Centrale Operativa metterà a disposizione di un componente della famiglia residente in Italia un biglietto aereo (classe economica) o ferroviario (prima classe) di andata e ritorno, tenendo TUA a proprio carico le relative spese. Art. E.14 - Second Opinion (La seguente prestazione è operante dalle ore 9.00 alle ore dal Lunedì al Venerdì, esclusi i festivi infrasettimanali) Qualora l assicurato, a seguito di malattia o infortunio diagnosticati o trattati terapeuticamente, necessiti di consulenza medica relativa ad un approfondimento del proprio stato di salute, l assicurato stesso potrà contattare i medici della Centrale Operativa al fine di ottenere una consulenza sulla diagnosi effettuata nei suoi confronti. Nel caso si ritenga opportuno richiedere una seconda valutazione clinico-diagnostica, la Centrale Operativa metterà in contatto 2
17 l assicurato con la Centrale di Telemedicina ed effettuerà la seconda opinione medica avvalendosi dell esperienza dei propri medici specialisti qualificati a livello internazionale. Per beneficiare della prestazione, l assicurato dovrà spiegare ai medici della Centrale di Telemedicina il caso clinico per il quale richiede l approfondimento o la seconda opinione medica. I medici della Centrale di Telemedicina, inquadrato il caso con l assicurato e concordata la necessità della seconda opinione medica, procedono alla raccolta della documentazione clinica e diagnostica necessaria ed elaborano i quesiti che verranno sottoposti ai medici specialisti. La richiesta di seconda opinione medica così formulata sarà trasmessa al Network Internazionale di riferimento che, eseguite le opportune valutazioni cliniche e diagnostiche ed ottenuti i pareri da parte dei propri medici specialisti, formula una risposta scritta, che verrà inviata all assicurato per il tramite della Centrale Operativa. Entro 7 giorni dalla data di ricevimento della seconda opinione medica è facoltà dell assicurato richiedere di conferire, alla presenza del direttore medico della Centrale Operativa ed eventualmente con l assistenza del proprio medico curante, con il consulente del Network Internazionale di riferimento mediante collegamento telefonico o video conferenza. ADI - Assistenza Domiciliare Integrata Art. E.15 - Operatività della garanzia Le prestazioni della sezione ADI, sono riservate agli assicurati in caso di infortunio o malattia che comporti ricovero in istituto di cura di almeno: - 8 giorni se con intervento chirurgico; - 12 giorni se senza intervento chirurgico. Le modalità di accesso ai servizi di Assistenza Domiciliare Integrata verranno definite dalla Centrale Operativa in accordo con l Assicurato e/o con il suo medico curante ed a tal fine la Centrale Operativa dovrà essere attivata con almeno 48 ore di anticipo per poter organizzare il servizio stesso. Art. E.16 - Ospedalizzazione domiciliare La Centrale Operativa organizza e gestisce, su richiesta del medico curante, la prosecuzione del ricovero in forma domiciliare mediante prestazioni di proprio personale medico e paramedico per un massimo di 30 giorni. Le modalità per l accesso al servizio, accertata la necessità della prestazione, verranno definite dal servizio medico della Centrale Operativa in accordo con i medici curanti dell iscritto. Art. E.17 - Prestazioni Professionali Qualora l assicurato necessiti di assistenza dalle ore alle ore nei giorni feriali o nei giorni festivi, la Centrale Operativa, accertata la necessità della prestazione, garantisce l invio di personale medico (medico generico o specialista cardiologo, internista, chirurgo) e/o paramedico (infermiere professionale, fisiokinesiterapista, operatore assistenziale) fino ad un massimo di 30 giorni dopo le dimissioni dall istituto di cura. Art. E.18 - Servizi Sanitari Qualora l assicurato necessiti di eseguire presso il proprio domicilio prelievi del sangue, ecografie, esami radiografici e di usufruire della consegna e del ritiro degli esiti degli esami e dell invio di farmaci urgenti, la Centrale Operativa, accertata la necessità della prestazione, provvederà ad organizzare il servizio fino ad un massimo di 30 giorni dopo le dimissioni dall istituto di cura. Art. E.19 - Servizi non Sanitari Qualora l assicurato non possa lasciare il proprio domicilio, la Centrale Operativa, accertata la necessità della prestazione, garantisce l invio di personale di servizio per l esecuzione di attività connesse con lo svolgimento della vita familiare quotidiana come pagamenti, acquisti, incombenze amministrative, collaborazione familiare, sorveglianza minori, fino ad un massimo di 30 giorni dopo le dimissioni dall istituto di cura. Spazio lasciato intenzionalmente in bianco 2
18 Tutela della salute Cure mediche Art. F.1 Durante il ricovero o l intervento chirurgico TUA si impegna a tenere indenne l assicurato per le spese sanitarie che debba sostenere a seguito di: - ricovero, con o senza intervento chirurgico; - intervento chirurgico in day hospital, ambulatoriale o presso un Pronto Soccorso; per trattamenti resi necessari da malattia, infortunio o parto fino alla concorrenza del massimale indicato in polizza per anno assicurativo. Sono indennizzabili le seguenti spese: a) onorari del chirurgo e di ogni altro componente l équipe operatoria, diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi compresi gli apparecchi terapeutici, protesici e le endoprotesi applicate durante l intervento; b) rette di degenza; c) assistenza medica ed infermieristica, cure, trattamenti fisioterapici rieducativi, medicinali ed esami, forniti dall istituto di cura durante il periodo di ricovero; d) di pernottamento e vitto, di un accompagnatore per un periodo non superiore ai 30 giorni per ciascun ricovero e per un importo massimo giornaliero di 60 euro; e) trasferimento da un istituto di cura ad un altro; f) nel caso di trapianto di organi o di parti di essi, quelle sostenute per il prelievo sul donatore, compreso il trasporto, nonché, in caso di donazione da vivente, le spese sostenute per prestazioni effettuate in favore del donatore durante il ricovero per le spese di cui alle lettere a), b), c). Art. F.2 Prima e dopo il ricovero o intervento chirurgico Fermo restando il massimale indicato in polizza, in caso di sinistro indennizzabile a termini dell articolo che precede, è previsto altresì il rimborso delle seguenti spese: g) per esami di laboratorio e analisi, accertamenti diagnostici, compresi gli onorari dei medici, erogati nei 120 giorni precedenti il ricovero o l intervento chirurgico; h) per esami, acquisto di medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 120 giorni successivi il ricovero o l intervento chirurgico; i) sostenute nei 120 giorni successivi il ricovero o l intervento chirurgico, con il massimo di euro per: l acquisto di apparecchi protesici ed ortopedici sostitutivi di parti anatomiche, nonché il noleggio o l acquisto di carrozzelle ortopediche, purché prescritti da medico specialista; protesi dentarie a seguito di infortunio (solo per la prima protesi); j) per il trasporto dell assicurato con mezzo sanitariamente attrezzato, con il massimo di euro: - per il tragitto fino al pronto soccorso o all istituto di cura; - per il rientro al domicilio al momento della dimissione. Le spese saranno rimborsate purché direttamente connesse con la malattia o infortunio che ha determinato il ricovero o l intervento chirurgico indennizzabile, sino alla concorrenza di euro per anno e per persona, con un benefit dell 80%. Per i ticket a carico dell assicurato, qualora le prestazioni siano erogate dal Servizio Sanitario Nazionale, il benefit è elevato al 100%. Art. F.3 - Prestazioni in day hospital L assicurazione vale anche per le spese di cui alla lettera c) dell Art. F.1 per trattamenti resi necessari da malattia o infortunio, erogati in regime di day hospital, fino alla concorrenza di euro per anno assicurativo. Art. F.4 - Prestazioni gratuite per il feto e per il neonato A partire dal 180 giorno successivo a quello in cui ha effetto l assicurazione, si intendono compresi in garanzia anche gli interventi finalizzati alla correzione di difetti fisici o malformazioni del feto, purché la gravidanza abbia avuto inizio in un momento successivo all effetto della polizza che assicura la madre. I neonati, la cui madre sia con la partita di polizza Cure mediche, sono gratuitamente assicurati con tale partita per i primi 180 giorni di vita, o fino alla scadenza annuale di polizza qualora precedente, entro il limite di indennizzo di euro. Si intendono compresi in garanzia anche gli interventi sul neonato finalizzati alla correzione di difetti fisici o malformazioni congenite. Art. F.5 - Sottolimiti di garanzia Per l insieme delle prestazioni previste dalla partita Cure mediche, per persona e per anno assicurativo sono operanti i seguenti sottolimiti di indennizzo: - parto non cesareo (compreso quello fisiologico avvenuto a domicilio) e parto cesareo successivo al primo (anche se quest ultimo è avvenuto prima dell effetto di polizza): euro; - primo parto cesareo: euro; - tonsilliti, interventi su vegetazioni adenoidi, emorroidi e/o ragadi, varici, cataratta, interventi per alluce valgo, interventi per sindromi del tunnel carpale: euro; - calcoli uretrali, appendiciti, meniscectomia: euro; - ernie (non discali): euro; - colecistectomia laparoscopica: euro; - ernie discali: euro. Art. F.6 - Indennità sostitutiva Qualora l assicurato non sostenga alcuna delle spese di cui all Art. F.1, TUA corrisponderà un indennità di 100 euro per ogni giorno di ricovero. Tale indennità verrà corrisposta per un periodo non superiore a 50 giorni per ciascun ricovero ed a 100 giorni per anno assicurativo. Tale indennità sarà liquidata con le modalità previste per la garanzia Indennità per ricovero di cui all Art. F.13. Art. F.7 - Assistenza in caso di A.I.D.S., Alzheimer, Parkinson Fermo quanto previsto dall Art. 14, in caso di malattia o infortunio che comporti l insorgenza delle seguenti patologie - sindrome da immunodeficienza acquisita (A.I.D.S.), Alzheimer o Parkinson -, TUA indennizza fino alla concorrenza di euro le spese per e- sami, acquisto di medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche per 120 giorni dalla manifestazione della malattia. Trascorso tale periodo troverà applicazione il disposto dell Art. 14. Grandi cure Art. F.8 Oggetto della garanzia Sono resi operanti gli articoli della partita Cure mediche esclusivamente per gli interventi chirurgici, compresi nell elenco della tabella 3 - Grandi cure, resi necessari da malattia o infortunio. La garanzia è prestata fino alla concorrenza del massimale indicato in polizza per anno assicurativo e fermi i sottolimiti di garanzia e gli scoperti previsti dalla partita Cure mediche. Cure mediche pre e post ricovero Art. F.9 Oggetto della garanzia TUA si impegna a tenere indenne l assicurato per le spese sanitarie che debba sostenere a seguito di: - ricovero, con o senza intervento chirurgico; - intervento chirurgico in day hospital, ambulatoriale o presso un Pronto Soccorso; per trattamenti resi necessari da malattia, infortunio o parto. Sono indennizzabili le spese di cui all Art. F.2. sino alla concorrenza del massimale indicato in polizza, per anno e per persona, e con indennizzo in misura del benefit indicato in polizza. Per i ticket a carico dell assicurato, qualora le prestazioni siano erogate dal Servizio Sanitario Nazionale, il benefit è elevato al 100%. 2
19 Integrazione Servizio Sanitario Nazionale Art. F.10 Oggetto della garanzia L assicurazione opera per le garanzie previste dagli Artt. F.1, F.2, F.3, F.4 della partita Cure mediche, fino alla concorrenza del massimale per ogni DRG (Diagnostic Related Group), medico o chirurgico, compreso nella tabella 5 - Integrazione SSN, senza sottolimiti e con benefit al 100%. Tale massimale costituisce il massimo esborso per TUA per tutte le spese delle quali si chiede il rimborso, per ogni: - ricovero, con o senza intervento chirurgico; - intervento chirurgico in day hospital, ambulatoriale o presso un Pronto Soccorso; - insieme di prestazioni erogate in regime di day hospital, riferite ad uno stesso ciclo di cura e determinate dalla medesima causa. Qualora in un unico sinistro siano interessati più DRG le indennità previste dalla tabella 5 non si cumulano, ma l indennizzo sarà effettuato sulla base del DRG che prevede il massimale più elevato. Per singolo assicurato non sono indennizzabili più di tre sinistri per anno assicurativo. Visite mediche Art. F.11 Oggetto della garanzia TUA indennizza l assicurato, fino alla concorrenza del massimale indicato in polizza, per anno assicurativo e per persona, per le spese sostenute per le seguenti prestazioni sanitarie ambulatoriali, rese necessarie da malattia o infortunio, indipendentemente da ricoveri ospedalieri o interventi chirurgici: - onorari per visite specialistiche o per consulti, escluse comunque le visite ginecologiche, pediatriche, odontoiatriche ed ortodontiche; - analisi ed esami diagnostici. L indennizzo sarà liquidato in misura del benefit indicato in polizza e con un minimo comunque non indennizzabile di 75 euro, intendendo per tale anche il cumulo delle prestazioni per il quale si chiede il rimborso, purché riferite ad uno stesso ciclo di cura e determinate dalla medesima causa. Per i ticket a carico dell assicurato, qualora le prestazioni siano erogate dal Servizio Sanitario Nazionale, il benefit è elevato al 100% senza applicazione del minimo. Alta diagnosi Art. F.12 Oggetto della garanzia TUA indennizza l assicurato, fino alla concorrenza del massimale indicato in polizza per anno assicurativo e per persona, per le spese sostenute per le seguenti prestazioni sanitarie ambulatoriali, rese necessarie da malattia o infortunio, indipendentemente dal ricovero o- spedaliero: analisi spettrale, angiografia, artrografia ed artroscopia diagnostiche, broncoscopia e broncografia, coronarografia, densitometria ossea, ecocardiografia, ecocontrastografia, eco-doppler ed eco-color-doppler, ecografia endo-cavitaria, ecografia intravascolare, ecografia trans-esofagea, elettrocardiografia da sforzo con o senza test ergometrico, elettrocardiografia Holter, endoscopie dell apparato digerente ed urologico, esami istopatologici, flebografia, fluorangiografia oculare, laparoscopia dignostica, mielografia, PET e SPET, polichemioterapia antiblastica, RMN (risonanza magnetica nucleare), scintigrafia, TAC (tomografia assiale computerizzata), terapie radianti a scopo antiblastico. L indennizzo sarà liquidato in misura del benefit indicato in polizza e con un minimo comunque non indennizzabile di 75 euro, intendendo per tale anche il cumulo delle prestazioni per il quale si chiede il rimborso, purché riferite ad uno stesso ciclo di cura e determinate dalla medesima causa. Per i ticket a carico dell assicurato, qualora le prestazioni siano erogate dal Servizio Sanitario Nazionale, il benefit è elevato al 100% senza applicazione del minimo. Il minimo non sarà applicato anche in caso di cumulo con la garanzia di cui all articolo che precede. Indennità per ricovero Art. F.13 Oggetto della garanzia TUA, in caso di ricovero in istituto di cura dell assicurato per infortunio, malattia o parto, corrisponde allo stesso l indennità giornaliera prevista in polizza per ciascun giorno di degenza, per un massimo dei giorni indicati in polizza, per sinistro e per anno assicurativo. Il giorno di dimissione dall istituto di cura non viene considerato nel conteggio dei giorni. In caso di ricovero originato da eventi compresi nella tabella 4 - Malattie gravi, ovvero all estero, l importo dell indennità giornaliera viene raddoppiato. Per interventi su tonsille, vegetazioni adenoidi, nonché per appendiciti, emorroidi e/o ragadi, varici, cataratta, ernie, parto o aborto post-traumatico, la diaria viene corrisposta per una durata massima di 5 giorni. Tali indennità, nel caso in cui in polizza sia indicata una franchigia in giorni, vengono corrisposte dal giorno successivo a quello della franchigia stessa. In caso di day hospital, purché per un ciclo di cura continuativo, non inferiore a 3 giorni, salvo giorni festivi, la garanzia è operante per una indennità pari al 50% dell indennità giornaliera prevista in polizza per il caso di ricovero. Art. F.14 Limitazione a malattia o parto Qualora indicato SI nella casella solo malattia la garanzia di cui all articolo che precede non opera in caso di infortunio, fermo quant altro in esso disciplinato. Art. F.15 Indennità per convalescenza post-ricovero Qualora indicato SI nella casella convalescenza in caso di convalescenza domiciliare, successiva ad un ricovero indennizzabile a termini dell Art. F.13, prescritta dai medici che hanno avuto in cura l assicurato e corredata da certificato medico, TUA corrisponde un indennità supplementare pari al 50% dell indennità dovuta per il caso di ricovero con il massimo di euro. La garanzia non opera per ricoveri che abbiano previsto solo un pernottamento e per il caso di day hospital. Invalidità permanente da malattia Art. F.16 Oggetto della garanzia TUA corrisponde un indennizzo in caso di malattia dell assicurato che abbia per conseguenza una invalidità permanente, purché la malattia sia insorta nel corso del contratto e si sia manifestata entro un anno dalla cessazione dell assicurazione. Art. F.17 Limitazione a malattie gravi Qualora indicato SI nella casella solo malattie gravi la garanzia opera, per il singolo assicurato, esclusivamente per le invalidità permanenti: - derivanti da malattie comprese nella tabella 4 - Malattie gravi - di grado pari o superiore al 66%. Art. F.18 Criteri di indennizzabilità TUA corrisponde l indennizzo a guarigione clinica avvenuta per le sole conseguenze dirette causate dalla sola malattia denunciata. Se la malattia colpisce l assicurato non fisicamente integro e sano, sono indennizzabili soltanto le conseguenze che si sarebbero comunque verificate qualora la malattia avesse colpito una persona fisicamente integra e sana. Pertanto, le invalidità permanenti già accertate durante la vigenza di questo contratto non saranno ulteriormente 2
20 valutate sia in caso di aggravamento, sia in caso di concorrenza con la malattia manifestatasi e denunciata, mentre l invalidità per malattia insorta successivamente verrà valutata in modo autonomo. La percentuale di invalidità permanente viene accertata in un periodo compreso fra 6 e 12 mesi dalla data in cui viene certificata l avvenuta guarigione clinica e comunque entro un termine massimo di 24 mesi dalla data della denuncia nel caso in cui non si siano stabilizzati gli esiti della malattia. In caso di malattia neoplastica la valutazione dei postumi viene effettuata trascorsi almeno 18 mesi dalla denuncia, indipendentemente dalla guarigione clinica. Se a giudizio medico un adeguato trattamento terapeutico può modificare positivamente la prognosi della malattia e l assicurato non vuole sottoporvisi, la valutazione dell invalidità permanente viene calcolata come se l assicurato si fosse sottoposto al trattamento. Art. F.19 Modalità di accertamento dell invalidità permanente da malattia e calcolo dell indennizzo La valutazione dell invalidità permanente viene effettuata secondo la tabella delle percentuali di invalidità permanente prevista dall allegato 1 del D.P.R. 30 giugno 1965 n.1124, con esclusione delle modifiche intervenute successivamente all approvazione della tabella stessa (ed in particolare delle tabelle di cui al D.P.R 23 febbraio 2000 n. 38). Nei casi di invalidità permanente non previsti da detta tabella, la valutazione verrà effettuata tenendo conto, con riguardo ai criteri in essa previsti, della misura nella quale è per sempre diminuita la capacità generica dell assicurato ad un qualsiasi lavoro proficuo, indipendentemente dalla sua professione. L indennizzo viene calcolato in base ad una percentuale della somma ottenuta applicando all invalidità permanente accertata le corrispondenti percentuali riportate nell allegata tabella G Invalidità permanente da malattia. Art. F.20 Decesso anteriore all indennizzo Il diritto all indennizzo per invalidità permanente è di carattere personale e quindi non è trasmissibile agli eredi. Tuttavia, se l assicurato muore per cause indipendenti dalle lesioni subite prima che l indennizzo per invalidità permanente, già concordato o determinato, sia stato pagato, TUA corrisponde agli eredi l importo determinato sulla base delle risultanze mediche acquisite prima dell avvenuto decesso dell assicurato. Norme comuni alla sezione Art. F.20 Periodo di attesa Fermo quanto previsto dall Art. 7, disciplinante il giorno di effetto dell assicurazione, le garanzie decorrono: a) per gli infortuni e per l aborto post-traumatico, dalle ore 24 del giorno di effetto dell assicurazione; b) per le malattie insorte dopo la sottoscrizione del contratto, dal 30 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione, e- levato a 60 per il caso di invalidità permanente; c) per le malattie manifestatesi, diagnosticate, sottoposte ad accertamenti o curate anteriormente alla stipulazione dell assicurazione, dichiarate dall assicurato e non espressamente escluse da TUA, dal 180 giorno successivo a quello in cui ha effetto l assicurazione; d) per le malattie insorte, secondo giudizio medico, prima della sottoscrizione del contratto, dal 180 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione; e) per il parto dal 300 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione. Per le malattie dipendenti da gravidanza o puerperio, tale termine è ridotto al 120 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione, purché la gravidanza abbia avuto inizio in un momento successivo a quello di effetto dell assicurazione. Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione di un altra, stipulata con TUA, e comunque senza soluzione di continuità, per i medesimi rischi e per i medesimi assicurati per data di effetto si intende: - il giorno di effetto della garanzia di cui alla polizza sostituita, per le somme e le prestazioni risultanti sia nella polizza sostituita che nella presente; - il giorno di effetto della garanzia di cui alla presente polizza, limitatamente alle diverse somme o diverse prestazioni da questa previste. Quanto valido per il caso di emissione in sostituzione, analogamente vale per le variazioni e/o sostituzioni che dovessero intervenire nel corso di validità della presente polizza. Art. F.21 Le esclusioni L assicurazione non è operante per: 1) le conseguenze e/o recidive, di: infortuni, malattie, stati patologici, difetti fisici o malformazioni, diagnosticati, sottoposti ad accertamenti, curati o comunque noti all assicurato prima della stipula del contratto, sottaciuti con dolo o colpa grave, all atto della stipula del contratto. Tuttavia se tali circostanze sono state dichiarate nel questionario sanitario, l assicurazione non sarà operante solo per le patologie per le quali TUA dichiari e- spressamente di escluderle. Con riferimento alla garanzia invalidità permanente sono comunque escluse le conseguenze relative a malattie, difetti fisici o malformazioni, stati patologici insorti prima della sottoscrizione della polizza. Tuttavia, qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione di un altra, stipulata con TUA, e comunque senza soluzione di continuità, per i medesimi rischi e per i medesimi assicurati, la garanzia è estesa alla invalidità derivante da malattia insorta nel corso di validità della polizza sostituita e manifestatasi nel corso della presente polizza. In tal caso, l indennità sarà valutata, sulla base delle disposizioni contenute nella presente polizza e sul minore dei capitali assicurati con le due polizze; 2) le malattie mentali e i disturbi psichici in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici, nonché la psicoterapia e/o altre prestazioni terapeutiche relative a depressione, stati d ansia o paranoidi, anoressia, bulimia, ecc.; 3) acquisto, applicazione, manutenzione e riparazione di apparecchi protesici e terapeutici, nonché di mezzi ausiliari a sostegno di handicap, salvo il caso degli apparecchi previsti dall Art. F.1 lettera a) e dall Art. F.2 lettera i); 4) le prestazioni sanitarie e le cure aventi finalità estetica, salvo gli interventi di chirurgia plastica o stomatologia ricostruttiva resi necessari da malattia o infortunio indennizzabile, purché effettuate nei 360 giorni successivi all intervento e comunque durante la validità del contratto; 5) le prestazioni e le cure non riconosciute dalla medicina ufficiale, quali quelle omeopatiche, fitoterapiche, agopuntura, nonché quelle effettuate da medici o paramedici non abilitati all esercizio dell attività professionale; 6) le prestazioni sanitarie e le cure dietetiche e, salvo quanto previsto dall Art. F.2 lettera h), termali; 7) le prestazioni sanitarie e le cure per infertilità, sterilità, fecondazione assistita e simili, impotenza; 8) l aborto volontario non terapeutico; 9) day hospital e ricoveri con finalità diagnostica; 10) la correzione della miopia, astigmatismo, ipermetropia; 11) le prestazioni sanitarie e le cure odontoiatriche ed ortodontiche, qualora non siano rese necessarie da infortunio indennizzabile a termini di polizza; 12) gli infortuni conseguenti a reati o ad azioni dolose compiute o tentate dall assicurato. Sono compresi quelli sofferti in conseguenza di imprudenza o negligenza anche gravi dell assicurato stesso; 13) gli infortuni conseguenti ad assunzione di sostanze psicoattive (alcool, stupefacenti, farmaci, sostanze psicotrope), assunte non a scopo terapeutico; 14) le malattie correlate all abuso di alcool o al consumo di stupefacenti e sostanze psicotrope, assunte non a scopo terapeutico; 15) gli infortuni conseguenti alla pratica di sport aerei in genere (compreso il volo da diporto o sportivo deltaplani, ultraleggeri, paracadutismo, parapendio) o dalla partecipazione a gare o competizioni sportive, ed alle relative prove e allenamenti, che 2

References: Art. 1
 Art. 2
 Art. 3
 Art. 4
 Art. 5
 Art. 6
 Art. 7
 Art. 8
 Art. 9
 Art. 10
 Art. 11
 Art. 12
 Art. 13
 Art. 14
 Art. 15
 Art. 16
 Art. 17
 Art. 14
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 Art. 7