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Timestamp: 2017-07-22 16:46:25+00:00

Document:
José Miguel Serrano Ruiz-Calderón -anti-bioética: Informe del Comité de Bioética de España acerca del Proyecto de Real Decreto por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos, los Comités de Ética de la Investigación con medicamentos y el Registro de estudios clínicos, José Miguel Serrano Ruiz-Calderón -anti-bioética
Informe del Comité de Bioética de España acerca del Proyecto de Real Decreto por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos, los Comités de Ética de la Investigación con medicamentos y el Registro de estudios clínicos, Por el Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad se
nos solicita al Comité de Bioética de España, al amparo del artículo 24.1 c)
de la Ley 50/1997, informe acerca del Proyecto de Real Decreto por el que se
regulan los ensayos clínicos con medicamentos, los Comités de Ética de la Investigación con
medicamentos y el Registro de estudios clínicos, a lo que se procede sobre la base de las
Antes de proceder a desarrollar las diferentes cuestiones
ético-legales que nos suscita el proyecto de texto normativo remitido,
consideramos oportuno aclarar algunos extremos en lo que se refiere tanto al
objeto de este informe y funciones de este Comité como, con carácter general, a la
materia de los ensayos clínicos con medicamentos.
Así, consideramos relevante recordar que las funciones de
este Comité, según establece expresamente el artículo 78 de la Ley
14/2007, de 3 de julio, de Investigación Biomédica, son, entre otras, informar a los
poderes públicos sobre asuntos con implicaciones bioéticas relevantes. De este
modo, las consideraciones y valoraciones que realizamos en relación con este proyecto
normativo se centran fundamentalmente en los aspectos bioéticos, excluyéndose lo
que excede lo estrictamente ético-legal.
Por ello, el Comité de Bioética de España entiende que su
papel fundamental es atender a las exigencias de garantía de la
protección de los derechos de los sujetos de la investigación. Ponderando,
indudablemente, la necesidad de promover y proteger la investigación, que no
sólo constituye un 3
derecho fundamental proclamado por la Constitución, sino que
imprescindible para la mejora de la atención sanitaria, la
evaluación bioética debe atender al modo en cómo se protegen los intereses de los
sujetos más vulnerables e, igualmente, debe apreciar en qué modo se cumplen las
exigencias ético-legales en lo que se refiere a principios básicos, entre otros, y
singularmente en este caso, el de autonomía y precaución. En este punto, debe prestarse
especial atención tanto a la información que debe facilitarse como elemento
constitutivo del consentimiento informado como a las garantías legalmente exigidas para la
protección de las personas sin capacidad de decidir o con capacidad limitada.
Este informe entiende igualmente que la valoración bioética
exige, junto a la formación en esta área de los investigadores y las
garantías legales consagradas en el conjunto de la legislación, la previsión correcta de
la composición y procedimiento de los órganos que deben realizar la
evaluación ética; de forma, que sin perjuicio de la necesaria agilidad reclamada por los
investigadores, se garantice el rigor y la independencia en el proceso de evaluación.
Desde dicha perspectiva, entendemos que es oportuna la
aprobación de un nuevo Real Decreto sobre ensayos clínicos, sobre todo, en lo
que se refiere a la exigencia de desarrollo en este ámbito de la investigación
de la ya citada Ley de Investigación Biomédica. A este respecto, debe recordarse
que dicha Ley establece de manera explícita en su Disposición Adicional Tercera que
“Los Comités Éticos de Investigación Clínica dejarán de existir a partir del
momento en que se constituyan los Comités de Ética de la Investigación, de lo que se deriva la
necesidad de regular la función de evaluación y autorización de los ensayos clínicos con
medicamentos”, lo que supone la necesidad de establecer una nueva regulación del régimen
jurídico de evaluación y autorización de los ensayos clínicos con medicamentos, como
una de las principales garantías institucionales de los derechos de los
sujetos del ensayo. Por otro lado, es importante destacar igualmente cómo el
proyecto del que ahora se nos da cuenta responde a una ya larga tradición
reguladora en el ámbito 4
de la investigación con medicamentos que se inicia con el
Real Decreto 944/1978 y se consolida con el posterior Real Decreto 561/1993, dictado
al amparo de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, y con el
vigente Real Decreto 223/2004. Así pues, muchos de los conceptos que se recogen
en el proyecto gozan de amplia tradición en nuestro sistema jurídico, de manera
que no han de presentar ninguna dificultad de interpretación, mostrándose
como absolutamente pacíficos. A este respecto, se comprueba cómo el proyecto no
supone una ruptura con las regulaciones anteriores, y menos aún con el vigente
Real Decreto 223/2004, al que viene a sustituir, sino que responde a la
conveniencia de aclarar algunas cuestiones que habían planteado problemas de interpretación
y aplicación en la práctica investigadora. En todo caso, tampoco debe olvidarse
que se trata de un ámbito de la regulación en el que ya existe un corpus
normativo común europeo, actualmente representado por la Directiva 2001/20/CE y que
en un futuro próximo lo será por el inminente Reglamento sobre esta materia que
pretende aprobarse en el marco de la Unión Europea. Entendemos, en este sentido,
que no es el momento de valorar decisiones normativas ya recogidas en el actual
Real Decreto en vigor sino que el informe se centra en las figuras y propuestas
nuevas incorporadas al Proyecto.
Finalmente, el presente informe se divide, en cuanto a su
cuerpo principal, en tres apartados en los que se abordan, en primer lugar,
las garantías para los sujetos del ensayo y, singularmente, el nuevo régimen de
aseguramiento de los ensayos clínicos; en segundo lugar, los nuevos aspectos
organizativos que se recogen en el proyecto, sobre todo, en lo que viene referido
a los que se denominan Comités de Ética de la Investigación con medicamentos
(CEIm); y, por último, algunos aspectos formales que en general suscita el
2. Sobre el nuevo régimen de garantías para los sujetos del
Como ya hemos apuntado en la introducción a este informe, el
proyecto de Real Decreto no se aparta en sus líneas generales del
régimen jurídico por el que se han regido los ensayos clínicos desde 1978 y, especialmente,
desde 1993, en lo que se refiere a las garantías para los sujetos del ensayo. Sin
embargo, también es cierto que el proyecto introduce algunas novedades que podrían
afectar a tales garantías
y que, como vamos a exponer a continuación, podrían suponer,
a la postre y en su caso, una protección menos reforzada de los sujetos que
deciden someterse a un ensayo.
A este respecto, debemos recordar que el principio general
que vertebra el sistema regulador de los ensayos clínicos no sólo en nuestro
país, sino en el propio marco europeo y mundial es el de la protección cualificada
de los sujetos del ensayo, debiendo primar el bienestar de los sujetos por
encima de cualquier otro interés (vid. apartado 6 de la Declaración de Helsinki). Si
se compara el régimen general de protección de los pacientes que se someten a la
medicina asistencial, no experimental, recogido principalmente en la Ley 41/2002, con
el régimen de protección de los sujetos de un ensayo puede concluirse que
éste muestra mayores garantías que aquel. Ello responde a la propia naturaleza y
fines de un ensayo, el cual se diseña para determinar la eficacia y seguridad de un
medicamento o producto sanitario. Así pues, en un ensayo se parte de la
idea nuclear que no existe suficiente evidencia científica para que pueda aplicarse el
medicamento al paciente a través de los mecanismos ordinarios de prescripción. Tal
ausencia de evidencia sobre la eficacia y seguridad del medicamento en
investigación determina inexorablemente que ya no pueda hablarse, a diferencia de lo
que ocurre con la medicina asistencial, de una actividad que se desarrolla en
beneficio exclusivo del paciente (lo que ocurre cuando se prescribe un fármaco
autorizado), sino que la actividad supone, en mayor o menor medida según los casos y
las alternativas terapéuticas, de interés para la comunidad (como
explícitamente señala el proyecto al comienzo, para “desarrollar herramientas terapéuticas que
mejoren las ya disponibles y contribuyan al alivio y curación de las enfermedades y a la
mejora de la calidad de vida de la población”). Cierto es que en algunos supuestos concretos,
y, sobre todo, en relación 6
a determinadas patologías, puede apreciarse también un claro
paciente, cuando, por ejemplo, se hayan agotado otras
alternativas terapéuticas. Sin embargo, aunque ello no sea extraño, tampoco constituye
la regla general de los ensayos.
Por tanto, el carácter experimental de los ensayos, la
posible ausencia de beneficio para el sujeto y la imprevisibilidad de sus
consecuencias exige un estricto régimen jurídico que actúe como garantía de los derechos y
libertades de los sujetos y, particularmente, en el ámbito de la reparación de
los daños que para los mismos puedan derivarse del ensayo. Los ensayos clínicos han
de quedar sujetos a unas garantías que no pueden compararse con las que se
admitirían en otros ámbitos de la medicina. Y si bien, tampoco con ello puede
quedar soslayada la libertad de creación científica que, como derecho
fundamental, consagra el artículo 20 de la Constitución y de la que es titular el
investigador, al poder incidir dicha libertad en el derecho a la vida o integridad del paciente,
como ocurre con los ensayos con medicamentos, ha de quedar sujeta a especiales y
rigurosas garantías.
De tal régimen cualificado de garantías se hace eco el
propio proyecto cuando manifiesta en su Exposición de Motivos que “La
investigación clínica debe desarrollarse en un entorno que garantice la protección de
los sujetos que participan en ella como elemento vertebrador”.
¿Mejora el régimen de garantías para los sujetos el proyecto
del que se nos ha dado traslado respecto del marco jurídico vigente? Pues
bien, entendemos que
el proyecto introduce algunas novedades que podrían afectar
a tales derechos de los sujetos o, en su caso, suponer una protección menos
reforzada de los mismos, y
A) La garantía que supone el deber de cobertura y reparación
por un seguro de los posibles daños para los sujetos del ensayos
verse debilitada7
En efecto, como vamos a exponer, existen dos aspectos del
proyecto que se presentan como novedosos respecto del régimen jurídico en
vigor y que podrían determinar que, por un lado, determinados ensayos puedan
llevarse a cabo sin seguro y, por tanto, sin posible cobertura y reparación de
los daños para los sujetos, y, por el otro, que determinados daños, aun
exigiéndose seguro para el desarrollo del correspondiente ensayo, sean excluidos de la
cobertura del seguro y por tanto no sean reparados económicamente en el caso de
a) Por lo que a la primera cuestión se refiere (ensayos sin
exigencia de suscripción de un seguro), el proyecto introduce ex novo en
nuestro ordenamiento la figura de los denominados ensayos de bajo riesgo,
considerando como tales los que cumplan las siguientes condiciones, literalmente (art. 2.4
del proyecto):
“- los medicamentos en investigación son asignados por
protocolo, están autorizados y no se modifican para la realización del ensayo
clínico; - según el protocolo del ensayo clínico, los medicamentos en
investigación se utilizan de conformidad con los términos de la autorización
de comercialización, o su uso constituye un tratamiento
estándar en España aún fuera de los términos de la autorización de
comercialización; - los procedimientos complementarios de diagnóstico o
seguimiento entrañan un riesgo y carga adicionales para la seguridad de los sujetos
que son mínimos comparados con los de la práctica clínica habitual”
La incorporación de dicha modalidad de ensayo al futuro Real
Decreto se considera muy adecuada y oportuna desde la perspectiva del
derecho a la salud, ya que seguramente permitirá el futuro desarrollo de
proyectos de investigación que promuevan la comparación entre medicamentos autorizados
en orden a estudiar su coste/eficacia. Además, se completa el régimen
legal que se recoge ya en el Real Decreto 223/2004, cuyo artículo 8.1 excluía del
régimen del seguro a los 8
ensayos con medicamentos autorizados y que implicaran de
facto una mera aleatorización del sujeto, es decir, su renuncia a elegir el
Sin embargo, el principal problema que pudiera presentar
figura reside en los términos en los que se redacta dicho
precepto, ya que de su lectura podría deducirse que quedan incluidos no sólo los
medicamentos autorizados y que se utilizarán de conformidad con los
términos de la autorización, como ya recogiera el citado Real Decreto
223/2004, sino también aquellos medicamentos cuyo uso constituye un tratamiento
comercialización. Ello pudiera permitir el desarrollo de verdaderos ensayos, denominados
tradicionalmente fase IV, sin la garantía del seguro. Por ello, consideramos que
el artículo al que nos referimos debería redactarse, en aras de evitar
interpretaciones que pudieran debilitar la protección de los sujetos, en términos más
precisos y limitar el recurso a esta nueva figura en aquellos proyectos de investigación en
los que se utilicen medicamentos en condiciones de uso no previstos en la
autorización. A tal fin,
podría ser conveniente que se exigiera, por ejemplo, cierta
evidencia científica que podría ir más allá de lo meramente “estándar”, de manera que
determinados proyectos en los que se pretendiese utilizar un medicamento
no autorizado o, sobre todo, en condiciones e indicaciones distintas a las de
la autorización, se exigiera la garantía del seguro. Ello entendemos no debe
plantear especiales problemas, ya que el riesgo en dichos ensayos puede ser
menor, aunque no inexistente, lo que habrá de tener una incidencia notable en
la determinación de la prima a pagar.
b) Por lo que a la segunda cuestión se refiere (daños
excluidos de la reparación por el seguro), el artículo 9.7 parece venir a
excluir del deber de resarcimiento, es decir, de la cobertura del seguro, ope
legis, a los siguientes daños en la salud o estado físico del sujeto:
- En primer lugar, los inherentes a la patología objeto de
- En segundo lugar, los que traigan causa de la propia
evolución de la enfermedad como consecuencia de la ineficacia del
tratamiento; - y a los que se incluyan dentro de las reacciones adversas
conocidas en el momento que el sujeto otorga el consentimiento informado
antes de iniciar su participación para los medicamentos que se
utilizarán durante el ensayo.
En relación a esta última exclusión se aclara en el mismo
artículo in fine que “A estos efectos, cuando el medicamento esté autorizado,
se considerarán reacciones adversas conocidas las indicadas en el prospecto. Cuando el
medicamento no tenga una autorización de comercialización, se considerarán reacciones
adversas conocidas las que se mencionen en la hoja de información al sujeto
aprobada por el CEIm”.
Pues bien, si la exclusión de cobertura de los dos primeros
supuestos ha de mostrarse pacífica, dado que no existe un nexo de causalidad
entre el medicamento en ensayo y el daño sufrido por el paciente, la última
exclusión, además, de suponer una novedad respecto del régimen anterior, creemos
que podría afectar al
régimen de garantías del sujeto que se recoge en el Real
Decreto 223/2004.
Estamos, pues, ante una modificación de dicho régimen que,
parcial, podría producir tanto problemas en su aplicación
práctica como dar lugar a prácticas abusivas en posible detrimento de los derechos
de los sujetos. El artículo, en los términos en los que está redactado, y salvo
error en su interpretación por nuestra parte, parece que podría
convertir al protocolo de consentimiento informado en un instrumento de exención de
responsabilidad, pudiendo producirse una práctica que promoviera, a la
postre, una mayor inclusión de presuntos efectos adversos en las hojas de
consentimiento con el fin de evitar futuras responsabilidades. Así pues, lo que parece
constituirse como una de las garantías principales del derecho a la información y
autorización del paciente a participar en el ensayo clínico podría transformarse, por la
práctica, en un mero
instrumento que viniera a limitar o afectar sensiblemente a
los derechos de los 10
pacientes en lo que se refiere a la cobertura por un seguro
de los daños que puedan producirse como consecuencia del ensayo, es decir, en los
que concurra una relación de causalidad entre el medicamento en ensayo y el
daño sufrido por el paciente.
Por ello, consideramos que podría ser conveniente, en orden
a introducir seguridad jurídica, que se aclararan los términos en los que
está redactado este apartado y se refuercen las garantías del sujeto que vienen
exigidas por nuestro ordenamiento jurídico, más aún, cuando el beneficio directo
para el paciente por su inclusión en el ensayo no es evidente.
De este modo, podría, por ejemplo, establecerse que la mera
mención de reacciones adversas en la hoja de información no ha de
impedir necesariamente el resarcimiento al sujeto cuando tales reacciones no aparezcan
suficientemente avaladas por la experiencia en otros ensayos con el mismo
medicamento objeto de investigación. A tales efectos, el promotor podría verse
obligado a incluir en la documentación del ensayo, por exigencia legal explícita, la
documentación científica suficiente que avale que las reacciones adversas
que se describen en la hoja de información son efectivamente conocidas a la fecha
de la aprobación del ensayo.
En similares términos, podría también exigirse por previsión
legal expresa que dicha alternativa únicamente pudiera ser, en su caso,
aplicable a aquellos ensayos en los que exista un posición prevalente de los
beneficios para el sujeto frente a los potenciales beneficios para la colectividad, es
decir, restringir su ámbito de virtualidad a los ensayos en lo que se aprecie un interés
particular evidente y prevalente para el sujeto.
Así, consideramos conveniente, salvo error nuestro en la
interpretación de dicho precepto, que la previsión contenida en el proyecto
estableciera mecanismos y requisitos que vinieran a impedir que se produjera la
práctica que antes hemos 11
descrito, pudiéndose convertir la hoja de información en un
mero documento de exclusión y también limitar su ámbito de virtualidad a
aquellos casos en los que exista un interés terapéutico evidente para el paciente que
ha de primar de manera notable sobre el interés colectivo.
Esta misma idea podría recogerse igualmente en otro de los
artículos del proyecto que se refiere a esta misma cuestión, el artículo
20.2 y 3, de manera que se le exigiera al promotor acreditar la evidencia científica de
las reacciones adversas conocidas que se describen en la hoja de información para el
sujeto del ensayo y acudir a dicha forma de exclusión en el caso concreto de
interés prevalente del ensayo para el paciente.
Igualmente, podría incorporarse algo similar en los Anexos
que abordan también esta materia.
B. La exclusión de cobertura de las actuaciones propias de
la asistencia médica al sujeto del seguro del ensayo se expresa en
términos algo
El artículo 9.10 dispone que “Las actuaciones de los
investigadores clínicos contratados respecto de la asistencia médica de los
pacientes incluidos en el ensayo clínico, deberán estar amparadas por los mismos seguros que amparan
al resto del personal de plantilla del centro para los aspectos no cubiertos por el
seguro del ensayo clínico”.
Los términos en los que se expresa este apartado se muestran
algo confusos y entendemos que podrían dar lugar a problemas de
interpretación en su aplicación práctica, sobre todo, en un ámbito que se muestra
tan complejo jurídicamente como es el de la concurrencia de pólizas que
cubren la
responsabilidad civil, pudiendo, por tanto, afectar a las
garantías de los sujetos del ensayo.12
Por ello, consideramos que podría ser conveniente que el
precepto se redactara en términos algo más claros que permitieran, en su
caso, establecer que dicha exclusión de cobertura con cargo al seguro del ensayo
va referida a aquella
asistencia médica al sujeto que, concurriendo en el tiempo
con el desarrollo del ensayo, se lleve a cabo por razones ajenas al mismo o no
traiga causa del mismo. C. Los términos que se emplean al regular el régimen
jurídico de la información no se corresponden exactamente con los que se
recogen en el régimen general de la información que consagra la Ley
La regulación de la garantía de información al sujeto del
ensayo parece presentar algunas novedades respecto del régimen jurídico
vigente contenido en el Real Decreto 223/2004. Tales novedades también podrían
incidir en tal garantía en un doble sentido:
a) En primer lugar, los términos en los que aparece
redactado el artículo 4.2 del proyecto podrían presentar en su aplicación práctica
dudas de interpretación en la medida que vienen a incorporar
expresiones relativas a la información que parecen ajenas a nuestra tradición en la
regulación de tal derecho en el ámbito sanitario y biomédico y que, por tanto, no se
corresponden con los que se recogen en las normas generales que regulan dicha
figura, principalmente, la Ley 41/2002. Ciertamente, el derecho a la información y
la propia garantía que constituye el consentimiento informado no ha de gozar de la
misma naturaleza, extensión y forma en el ámbito de la medicina asistencial
que en el de la investigación. A este respecto, la propia Ley 41/2002
dispone en su artículo 10.2, en términos generales y sin referirse específicamente a los
ensayos clínicos que “El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto
más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo
consentimiento por escrito del paciente”.13
Por tanto, no se exige un régimen único y común de la
información en ámbitos que presentan naturaleza y objetivos diferentes como
son la práctica asistencial ordinaria y los ensayos clínicos con
medicamentos. Sin embargo, dichas especificidades que, por ejemplo, en el ámbito de los
ensayos informan a favor del principio general de información escrita y no solamente oral
como con carácter general establece la Ley 41/2002, no entendemos que supongan
que deba olvidarse
de la conveniencia de trabajar normativamente con conceptos
comunes, sobre todo, cuando ambas prácticas, la ordinaria y la de ensayos
clínicos se presentan habitualmente de manera conjunta (véase, paciente al que se
propone incorporarse como sujeto a un ensayo).
Así pues, si el artículo 4.2 de la Ley 41/2002 establece
como características de la información el ser verdadera, comprensible y adecuada
a las necesidades del paciente, ayudándole a tomar decisiones de acuerdo con su
propia y libre voluntad, podría no mostrarse como adecuado modificar por
norma especial estos términos e incorporar otros que no gozan de la tradición de
éstos, como son los de sucinta, clara, pertinente y comprensible. Siendo, pues, el
marco jurídico general de la información en el ámbito de la sanidad claro en sus
conceptos, no parece muy
adecuado introducir otros, salvo aquellos que vengan a
reforzar, como hace la propia Ley 41/2002, las exigencias de una información que,
por venir referida, no a un tratamiento asistencial habitual, sino a un medicamento
en investigación, ha de ser más precisa, matizada y, a todas luces, extensa, con
alteración del principio general de información oral que preside dicha Ley por el de
b) En segundo lugar, tampoco parece muy oportuno exigir
precisamente en este ámbito de los ensayos que la información sea
sucinta, cuando el paciente se someterá, en el caso de otorgar el consentimiento, a un tratamiento
sin un beneficio terapéutico particular claro. Ello, obviamente, no debe
interpretarse en el sentido de que se venga ahora a dar validez ético-legal a protocolos
de información excesiva y desproporcionadamente extensos, como ha venido
ocurriendo en la 14
práctica de la investigación con fármacos, por influencia,
quizás, de modelos jurídicos no europeos y excesivamente presididos por el
temor a la judicialización de los conflictos. Sin embargo, parece que el proyecto, con
el fin de acabar con dicha práctica propia de lo que puede tildarse de
encarnizamiento informativo, opta ahora por un término que, en la práctica, pudiera reducir
sustancialmente la información a facilitar al sujeto, cuando la exigencia de
que la información sea adecuada y comprensible, según recoge la regulación
contenida en el actualmente en vigor Real Decreto 223/2004 son suficientes para acabar
con dicha práctica, sin
que parezca indispensable exigir en este ámbito que la
información sea sucinta.
c) Por otro lado, y en relación con este mismo artículo,
pudiera ser adecuado ampliar el contenido mínimo de la información que
el investigador ha de facilitar al sujeto del ensayo a cinco elementos que, en
la práctica, vienen ya exigiendo muchos de los Comités de Ética de la Investigación
- Información acerca de las alternativas terapéuticas.
- Información, en su caso, sobre el significado del término
placebo y de qué manera va a ser éste, en su caso, empleado en el ensayo.
- Información más completa sobre datos esenciales del seguro
de responsabilidad civil que el promotor deberá haber suscrito,
incluyendo los datos de la aseguradora y número de póliza.
- Información sobre la remuneración o compensación económica
o similar que el investigador o el equipo va a recibir, en su
caso, directa o indirectamente, del promotor, es decir, información sobre
los intereses económicos del investigador y del equipo en el ensayo.
- Información sobre las medidas a adoptar en el caso que se
produzca un daño/efecto adverso durante el ensayo.15
D. Se modifica el régimen del consentimiento informado tanto
en lo que se refiere a los menores de doce o más años como respecto del denominado menor maduro
El proyecto introduce, en la regulación de la capacidad de
los menores en relación a los ensayos clínicos, algunas modificaciones
respecto del régimen general que se contiene en la Ley 41/2002 que pudieran
presentar problemas en su interpretación y aplicación práctica.
a) En cuanto al menor de doce o más años, el artículo 5.1 e)
del proyecto dispone que “Cuando el menor tenga 12 o más años, deberá
haber prestado además su asentimiento para participar en el ensayo”
El precepto viene a recoger la figura jurídica del
asentimiento para los menores de doce o más años, con lo que parece que pretenden
resolverse los conflictos que podían plantearse al amparo de la regulación
contenida en el Real Decreto 223/2004, el cual, al exigir el consentimiento de
consuno, no establecía ninguna regla, ni siquiera principio, para resolver aquellos
casos en los que no se produjera dicho consuno. Sin embargo, consideramos que no
debería olvidarse
que, si bien dicha figura del asentimiento está recogida en
algún Derecho foral y también en el ámbito estatal en lo que se refiere a la
adopción, no parece estar
consagrada en la regulación estatal de los derechos de los
menores en el ámbito sanitario, conforme resulta de la citada Ley 41/2002. Por
ello, podría ser adecuado
que el proyecto se pronunciara, respecto del menor de doce o
más años, en los mismos términos que dicha Ley.
b) El cuanto al denominado menor maduro, el artículo 5.1 g)
dispone que “El investigador aceptará el deseo explícito del menor de
negarse a participar en el ensayo o de retirarse en cualquier momento, cuando éste sea capaz de
formarse una opinión en función de la información recibida”16
Se considera también más adecuado adaptar la regulación del
menor de dieciséis o más años a lo previsto en el régimen general
contenido en la Ley 41/2002. De este modo, podrían aclararse los términos ya
recogidos en el Real Decreto 223/2004 y establecer que el menor de dieciséis o
más años goza de capacidad para decidir acerca del ensayo clínico, salvo en
aquellos casos en los que su rechazo ponga en grave riesgo su vida o integridad física
o psíquica, es decir, aquellos casos en los que el ensayo suponga un beneficio
terapéutico claro para el menor maduro, no existiendo otra alternativa terapéutica.
Ciertamente, la Ley 41/2002 parece exigir en el ámbito de
clínicos la mayoría de edad, al igual que ocurre con otro
ámbito específico como es la reproducción humana asistida. Sin embargo, también es
cierto que dicha previsión se remite, finalmente, al régimen especial de los
ensayos y, a este respecto, aunque los ensayos muestran ciertas singularidades
respecto de la medicina asistencial, podría ser conveniente unificar ambos
regímenes en cuanto a los menores maduros se refiere, en orden a introducir mayor
3. La tutela externa de los sujetos de la investigación: los
Comités de Ética de la Investigación y sus funciones de evaluación
Si el consentimiento del sujeto de la investigación
biomédica es uno de los ejes sobre los que descansa la legitimidad ética de aquélla,
pronto se vio que siendo necesario aquél no es, sin embargo, suficiente. Es
imprescindible también un órgano externo e independiente de control que evalúe las
dimensiones metodológicas, éticas y jurídicas de cada proyecto de
investigación que implique a seres humanos, sus materiales biológicos o sus datos de
carácter personal, velando por sus derechos e intereses. Esto es, los Comités de Ética
de la Investigación (CEI). De ahí la extraordinaria importancia que se otorga a una
cuidadosa regulación de 17
todo lo que afecta a estos comités, buscando cohonestar tan
capital misión y agilizar el proceso de evaluación, no prolongándolo en
A todas luces éste parece ser el objetivo marcado en el
proyecto del Real Decreto al haberse decidido incluir en él el régimen de unos
CEIs con funciones de evaluación de ensayos clínicos con medicamentos (y productos
sanitarios, que aparecen y desaparecen a lo largo del Real Decreto). Estos
CEIs se denominan Comités de Ética de la Investigación con medicamentos
(CEIm), a modo de segregación y de creación de facto de comités diferenciados
El Comité de Bioética de España tiene dudas sobre si,
circunscribiéndose al marco legal vigente (Ley 14/2007, de Investigación
Biomédica, arts. 12 y Disposición Transitoria 3ª) es oportuna esta segregación de
los CEIm. Tal vez con una redacción poco afortunada, la Ley indica con toda
claridad que los Comités Éticos de Investigación Clínica (CEICs), creados con ese
nombre en el RD 223/2004, desaparecerán y que sus funciones serán asumidas por los
CEIs, estableciendo un régimen transitorio por el que los CEICs podrán asumir las
competencias de aquéllos –en tanto no se constituyan- en los centros en los
que se realice investigación biomédica. En resumen, la Ley establece que en
el futuro sólo habrá CEIs, que asumirán todas las competencias de evaluación
sobre investigación biomédica, incluida la relativa a medicamentos (ensayos
clínicos) y productos sanitarios, pero no excluye que puedan estar especializados.
De entrada, el propósito de la creación de los CEIm
separados de hecho de otros CEIs, no sólo suscita dudas sobre la fidelidad a la
Ley citada (principio de jerarquía de normas), sino que puede generar confusión con
otros CEIs que se tengan que crear y -lo que es aquí más importante- regular
en el futuro, como si fueran diferentes, y conduce a una desintegración de la
perspectiva integradora y unitaria –en el sentido que vamos a explicar brevemente más
abajo- que parece buscar la Ley. Es, además, insuficiente la argumentación que
expone el Proyecto de Real Decreto, pues no parece haber tenido presente, en
relación con los CEIm, que 18
en la actualidad una parte muy significativa de los ensayos
clínicos que se realizan en España llevan asociados estudios complementarios muy
relevantes, para los que es necesario obtener muestras biológicas de los sujetos
de la investigación que gozan de la máxima protección en la Ley de Investigación
Biomédica y su normativa de desarrollo (RD 1716/2011) y llevar a cabo
investigación en el pleno sentido del término. Según el Proyecto de Real Decreto esta
competencia tendría que ser asumida de forma explícita por los previstos CEIm,
lo que puede afectar a los requisitos de su acreditación –tal como el perfil
multidisciplinar del mismo- y a tener que valorar ciertas previsiones o decisiones relativas
a las muestras biológicas. El destino de las muestras, por ejemplo, una vez
concluido el ensayo, incluida la posición al respecto del sujeto fuente no se ve
tratado con nitidez en el proyecto de RD.
Estas tensiones normativas se acentuarán y se pondrán en
evidencia cuando se proceda a la regulación específica de los CEIs que
no vayan a asumir las competencias de los CEIm. Ya sólo explicar este proceso
resultaría arduo, pues esencialmente no son distintos. Más aún, aunque se haga de
forma paralela y se aprueben al mismo tiempo las normas respectivas (este
proyecto de Real Decreto y el que regule los CEIs en general) no podrán evitar
solapamientos, roces y desajustes, lo que a la postre podrá ir en detrimento tanto
de los sujetos de las investigaciones biomédicas (sean o no ensayos clínicos) como
de la comunidad investigadora, incluidos aquí los promotores.
Para prevenir este tipo de problemas este Comité entiende
que la regulación de los CEIs debe de hacerse de forma conjunta en
relación con los CEIm, bien en una norma independiente, bien en este mismo
proyecto de Real Decreto. En resumen, la cuestión clave consiste en reconocer
o aceptar, precisamente en la misma línea que adopta el proyecto de
Real Decreto, que los CEIs pueden asumir todas las competencias de evaluación de
la investigación biomédica, consista o no en ensayos clínicos, o solo parte
de ellas, en función de las 19
características del centro o centros a los que se vincule el
CEI y de las propias Comunidades Autónomas en las que opere (que tendrán mayor o
menor potencial investigador). No se olvide que éstas serán las que, salvo
contadas excepciones, deberán acreditar a sus propios CEIs, según sus necesidades
específicas. Por consiguiente, es pensable que, conforme al nuevo marco
legal que se estableció en 2007, se acrediten CEIs con todo tipo de
competencias, para los que se marcarán unos requisitos, en principio, más amplios; otros
que sean acreditados para evaluar tan sólo ensayos clínicos con medicamentos (y
con productos sanitarios), cuyos requisitos de acreditación serán amplios,
pero menores, sin olvidar que deberán estar acreditados para evaluar
sub-estudios de farmacogenética y otros similares que comporten el uso de
material biológico. Este hecho requiere que los miembros de los CEIs tengan
específicos requisitos y cualificaciones. Igualmente los CEIs deberán estar
acreditados para evaluar otros proyectos de investigación biomédica que no consistan en
ensayos clínicos, cuyas características sean más heterogéneas y cambiantes, en
función del desarrollo y aparición de nuevas técnicas y grandes líneas de
investigación. Ante este estado de cosas es difícil predecir que haya unos
CEIs más específicos que otros por razón de la materia objeto de
evaluación. De hecho podría haber CEIs con competencias (A, B, C, etc.)
diferentes según la acreditación obtenida y los requisitos fijados para cada uno de ellos.
Este sistema, que no coincide con el descrito en el proyecto de RD, presenta la
ventaja de que se mantienen unos elementos (requisitos) mínimos comunes a
todos los CEIs, y se añaden otros específicos en función de las tareas concretas
de evaluación que vayan a abarcar, facilitando así la adaptación de los CEIs
(sus competencias) en función de la evolución de la investigación en cada
Comunidad Autónoma, de la capacidad de absorber o no más trabajo por cada CEI, etc.,
sin tener que cambiar su nombre y otros aspectos internos.
El Comité de Bioética de España entiende que soluciones en
la vía ofrecida a modo de reflexión ejemplificadora, puede garantizar con
mayor intensidad la observancia de la Ley, la claridad normativa en beneficio de
la ciudadanía en general y de los sujetos de la investigación y la comunidad
científica en particular, y puede prevenir distorsiones y desajustes en favor de un
régimen más dinámico y coordinado, lo que agradecerán los promotores y las
autoridades correspondientes de las CCAA y de la Administración General del Estado.
Finalmente, el Comité de Bioética de España quiere llamar muy
someramente la atención sobre algunos aspectos muy
relevantes relativos a los CEIs, que tal vez no estén expresados o resueltos con
suficiente nitidez en el proyecto de Real Decreto o que, de otro modo, invitan a la
reflexión ética y jurídica sobre sus consecuencias y en favor de la seguridad jurídica
de los potenciales destinatarios de la norma. Salvo error, he aquí algunos:
a) Se dejan sin definir o desarrollar conceptos decisivos
como “un CEIm del territorio nacional” (art. 16.1), “facilitar una evaluación
única por estudio clínico, válida para todo el Estado” (art. 10.2). Se
alude en diversas partes a una “autoridad nacional”, cuyo fundamento
y competencias generales no se mencionan (es posible que se
haya postergado a otra regulación), pero se le atribuyen ya
algunas competencias. Estas referencias no pueden ser más
distorsionadoras y muy poco atentas a la seguridad jurídica.
b) No se indica cuál es el procedimiento de evaluación sobre
la Parte I del anexo I al que se refieren los arts. 21 y 22, mientras sí lo
hace para la Parte II. No se puede excluir que no se haya previsto ningún
c) Algunas previsiones sobre las actuaciones de los CEIs
(CEIms) están muy ligadas a competencias que se atribuyen a la Agencia
Española del Medicamentos y PP SS (arts. 10.2 y 3, 18.1, etc.). Sin
perjuicio de que en 21
algunos casos no se conocen precedentes, este hecho puede
plantear reservas sobre si realmente se salvaguarda la independencia de
los CEIs respecto de la AEM y PP SS.
d) No se percibe con claridad cuál es el procedimiento para
determinar el CEI que actúe como de referencia cuando se trate de un
ensayo multicéntrico. No parece adecuada la práctica actual (sin
base normativa alguna, por lo demás), de que el evaluado elija a
su evaluador (el promotor designe al CEI de referencia), sin
ninguna razón tasada. En lo posible, debería darse preferencia a
procedimientos objetivos y automáticos.
e) La frecuencia quincenal de las reuniones de los CEIs, sin
perjuicio de su pertinencia, puede conducir, bien a la disminución de
candidatos a formar parte de ellos, por falta de tiempo (téngase en
cuenta que algunos CEIs han creado subcomités sobre Seguimiento de la
ejecución de los protocolos, de Calidad, etc., que comportan reuniones
adicionales), bien a la profesionalización de sus miembros,
lo que implica, entre otros aspectos, complementos retributivos,
descargas laborales, etc. El mero anuncio en el proyecto de RD de
incentivos profesionales parece ser ambiguo e insuficiente para
soslayar esta dificultad.
Desde el punto de vista semántico e incluso gramatical, en
aras de la precisión y rigor debidos, se observa cierta confusión en la
descripción de algunos conceptos o en la redacción de ciertos apartados. Sin
intención de exhaustividad se mencionarán solo algunos ejemplos de lo antedicho,
puntualizando unas veces el sentido del texto o proponiendo cambios alternativos.22
a) La frase que se recoge en el artículo 2.4 b) del proyecto
y que señala que “…o su uso constituye un tratamiento estándar en España…”,
debiera precisar qué se entiende por “estándar” en este contexto.
b) También, si bien el citado artículo 2 intenta diferenciar
“Acontecimiento adverso” (2.30) de “Reacción adversa” (2.31), en el
siguiente parágrafo (2.32) resultan prácticamente equiparables “Acontecimiento
adverso grave o reacción adversa grave”.
c) El término “Carga mínima” (art. 2.35) es inusual y
confuso. Se entiende mejor hablar de “mínimas molestias”.
d) La remisión que el artículo 3.11 hace al Convenio de
Oviedo no es correcta, debiéndose recoger de manera que quede patente que
el Convenio de Oviedo es norma jurídica con plena eficacia en
nuestro ordenamiento, mientras que la Declaración de Helsinki es una
declaración de una organización no gubernamental.
e) En relación a lo que se dispone en el artículo 6.1 b, en
el lenguaje médico habitual no se habla de ‘enfermedad debilitante’ o ‘potencialmente mortal’, primero por su total imprecisión y
segundo porque en tales casos habría que establecer de antemano los
criterios para incluir los procesos a los que referirse.
f) En el mismo artículo (6.1 d) se emplea el término
voluntades previas cuando el término jurídicamente correcto, según el tenor de
la Ley 41/2002, es el de instrucciones previas.
g) La referencia que el artículo 9.7 hace al prospecto
debiera hacerse a la ficha técnica.
Madrid, a 23 de julio de 2013

References: Real Decreto 
 Real Decreto 
 artículo 24
 Real Decreto 
 artículo 78
 Real Decreto 

Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 

Real Decreto 

Real Decreto 
 Real Decreto 
 artículo 20
 Real Decreto 
 artículo 8
 Real Decreto

 artículo 9
in fine
 artículo
20
 artículo 9
 Real Decreto 
 artículo 4
 artículo 10
 artículo 4
 Real Decreto 
 artículo 5
 Real Decreto 
 artículo 5
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 artículo 2
 artículo 2
 artículo 3
 artículo 6
 artículo 9