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Timestamp: 2019-06-19 18:58:09+00:00

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GuíaSalud. Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave. Intervenciones rehabilitadoras.
Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave.
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Intervenciones rehabilitadoras de tipo psicosocial
5.1.1. Terapia cognitivo-conductual
5.1.2. Psicoterapias psicodinámicas y abordaje psicoanalítico
5.1.3. Terapia interpersonal
5.1.4. Terapia de apoyo
5.1.5. Intervenciones familiares
5.1.6. Intervenciones psicoeducativas
5.1.7. Rehabilitación cognitiva
5.1.8. Otras psicoterapias: terapia morita, dramaterapia, terapia de distracción e hipnosis
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5.1 Intervenciones psicológicas
5.2 Intervenciones sociales
5.3 Intervenciones de nivel de servicios
5.4 Intervenciones con subpoblaciones específicas
Como indican Gisbert et al.11 las intervenciones rehabilitadoras de tipo psicosocial, como parte de la atención integral a las personas con TMG, tienen como finalidad la superación o compensación de las dificultades psicosociales y de integración social que sufren estas personas, apoyándoles en el desarrollo de su vida cotidiana en la comunidad de la manera más autónoma y digna, así como en el desempeño y manejo de los diferentes roles y demandas que supone vivir, trabajar y relacionarse en los diferentes entornos comunitarios.
Este tipo de intervenciones se centran en el funcionamiento de la persona, mejorar sus capacidades personales y sociales, y apoyar el desempeño de los diferentes roles de la vida social y comunitaria. En definitiva, pretenden mejorar la calidad de vida de las personas afectadas y sus familias, apoyando su participación social en la comunidad de un modo lo más activo, normalizado e independiente posible.
Se articulan a través de un proceso individualizado que combina, por un lado, el entrenamiento y desarrollo de las habilidades y competencias que cada persona requiere para funcionar efectivamente en la comunidad y, por otro, actuaciones sobre al ambiente. Incluye desde psicoeducación y asesoramiento a las familias, hasta el desarrollo de soportes sociales destinados a ofrecer los apoyos necesarios para compensar o fortalecer el nivel de funcionamiento psicosocial del enfermo mental crónico21.
Las intervenciones psicosociales en rehabilitación han ganado en operatividad y eficacia con la incorporación de diferentes estrategias extrapoladas y adaptadas del campo de la psicología, del aprendizaje social, la modificación de conducta, la intervención social y los recursos humanos, incluyendo entre otras: entrenamiento y desarrollo de habilidades personales y sociales, estrategias psicoeducativas y de intervención psicosocial con familias y usuarios, desarrollo de redes sociales, apoyo social, etc. Este conjunto de estrategias de intervención psicosocial han demostrado su eficacia en la mejora del funcionamiento psicosocial de personas con TMG y en su adaptación y mantenimiento en la comunidad11.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un intervención psicológica que parte del supuesto de que la actividad cognitiva determina el comportamiento. Dentro de ella existen muchas diferencias al enfocar los aspectos cognitivos, ya que unos se centran en estructuras, creencias o supuestos básicos como principales entidades causales de las emociones y la conducta22,23 y otros en procesos tales como solución de problemas, distorsiones cognitivas24, o contenidos del pensamiento: autoinstrucciones, pensamientos automáticos, etc.23,25. Asimismo, existen importantes diferencias en las estrategias de intervención. A pesar de estas diferencias, se pueden señalar las siguientes características comunes a todas ellas:
El cambio conductual se haya mediado por las actividades cognitivas. Es decir, la identificación y la alteración sistemática de aspectos cognitivos desadaptativos producirá los cambios conductuales deseados.
La aceptación del determinismo recíproco entre el pensamiento, el ambiente y la conducta.
La terapia está diseñada para ayudar a la persona a identificar, probar la realidad y corregir concepciones o creencias disfuncionales. Se ayuda a los pacientes a que reconozcan las conexiones entre las cogniciones, el afecto y la conducta, junto con sus consecuencias, para hacerles conscientes del rol de las imágenes y pensamientos negativos en el mantenimiento del problema.
Las técnicas aplicadas en este enfoque son las de reestructuración cognitiva, solución de problemas, entrenamiento autoinstruccional, etc. En general, en la modificación cognitivo-conductual se utilizan manipulaciones ambientales como en otros enfoques, pero aquí tales manipulaciones representan ensayos de feedback informativos o experimentos que aportan una oportunidad para que la persona cuestione, revalorice y adquiera autocontrol sobre conductas, sentimientos y cogniciones desadaptativas, al mismo tiempo que practica habilidades entrenadas.
La relación terapéutica es colaborativa y se enfatiza el papel activo del cliente26.
Se entiende como habilidades sociales las capacidades de respuesta específica, necesaria para un desempeño social efectivo27. Por lo tanto, las habilidades sociales son un conjunto de conductas emitidas por un individuo en un contexto interpersonal que expresa los sentimientos, actitudes, deseos, opiniones o derechos de ese individuo de un modo adecuado a la situación, respetando esas conductas en los demás, y que generalmente resuelven los problemas de la situación mientras minimiza la probabilidad de futuros problemas28.
El entrenamiento en habilidades sociales consiste en técnicas de aprendizaje conductual que permiten a las personas con esquizofrenia y otros trastornos mentales incapacitantes adquirir un manejo interpersonal de la enfermedad y habilidades de vida independiente para mejorar su funcionamiento en la comunidad29. El modelo postula que la competencia social se basa en un conjunto de tres habilidades: la percepción social o habilidades de recepción, la cognición social o habilidades de procesamiento y la respuesta conductual o habilidades de expresión30. Siguiendo estas premisas, se ha incluido el entrenamiento en habilidades sociales dentro de la TCC porque es dentro de este paradigma donde principalmente se trabajan las habilidades sociales de las personas con esquizofrenia.
Para poder lograr el adquirir esta serie de actitudes y comportamientos, existen los programas de entrenamiento en habilidades sociales que integran intervenciones psicosociales estructuradas, grupal, individual o ambas, creada para mejorar el comportamiento social y reducir el estrés y la dificultad en el manejo de las situaciones sociales. Los componentes del procedimiento del entrenamiento en habilidades sociales se derivan de los principios básicos del aprendizaje que incluyen el condicionamiento operante, el análisis experimental de la conducta, la teoría del aprendizaje social, la psicología social y la cognición social29.
Los componentes claves son cuatro:
Valoración, comportamentalmente cuidadosa, de una lista de habilidades sociales interpersonales.
Énfasis en la comunicación, tanto verbal como no verbal.
Entrenamiento centrado en la percepción del individuo y el procesamiento de situaciones sociales relevantes, y la habilidad del individuo para ofrecer refuerzos sociales adecuados.
Tareas para realizar en casa, además de las intervenciones que se realizan en la clínica8.
Desde otra perspectiva el entrenamiento en habilidades sociales puede basarse en tres modelos: el básico basado en el aprendizaje correctivo, el de resolución de problemas sociales y el de rehabilitación cognitiva27. Para cualquiera de estos tres enfoques existe en la literatura poca definición en cuanto a sus efectos en la generalización de las conductas y la mejoría en el funcionamiento social31.
El fundamento para el uso del entrenamiento en habilidades sociales en esquizofrenia se basa en múltiples fuentes empíricas y conceptuales. Las habilidades sociales y la competencia social pueden ser consideradas como factores protectores dentro del modelo de diátesis estrés-vulnerabilidad para la esquizofrenia. Reforzar las habilidades y la competencia social de las personas con esquizofrenia –junto a otras intervenciones basadas en la evidencia– atenúa y compensa los efectos nocivos del déficit cognitivo, la vulnerabilidad neurobiológica, los acontecimientos estresantes y la desadaptación social29.
¿Es efectiva la intervención psicológica basada en el terapia cognitivo-conductual (TCC) en el tratamiento de las personas con TMG?
Los estudios encontrados analizan la efectividad de la TCC o bien orientada a personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados o dirigida a población con TMG y diagnóstico de trastorno bipolar. No se han encontrado estudios que discriminen intervenciones psicosociales para trastorno obsesivo compulsivo grave o trastorno mental grave como única población.
Terapia cognitivo-conductual (TCC) para personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados
Jones et al.32 realizan una RS compuesta por 19 ECA; se excluyeron estudios cuasi aleatorios. Ningún ensayo pudo utilizar una técnica de doble ciego, debido a las dificultades inherentes al proceso de encubrimiento en las intervenciones psicosociales. De todos los ECA, 7 estudios intentaron reducir cualquier sesgo resultante mediante el uso de evaluadores que desconocían la designación. La duración de los ensayos varió entre 8 semanas33 y 5 años34, pero el promedio de la duración fue de aproximadamente 20 meses.
Los 19 ensayos centraron su estudio en personas con psicosis, como la esquizofrenia, el trastorno delirante o el trastorno esquizoafectivo, y todos emplearon criterios operativos para los diagnósticos (DSM III-R, DSM-IV o ICD-10). Se informó de que muchas personas padecían otros trastornos mentales comórbidos, como depresión o trastorno de ansiedad. En solo un ensayo, la duración de la enfermedad fue inferior a 5 años35. Algunos autores intencionadamente seleccionaron personas con síntomas resistentes a la medicación36,37. Las edades de los participantes variaban entre 18 y 65 años.
En esta revisión se evalúan las siguientes intervenciones:
Terapia cognitivo-conductual: se ha utilizado para hacer referencia a distintas intervenciones, por lo que los revisores elaboraron los siguientes criterios concretos para poder definir una intervención cognitivo-conductual como tal:
La intervención debe suponer el establecimiento de relaciones entre los pensamientos, sentimientos y acciones de la persona con respecto al síntoma en cuestión.
Debe además suponer la corrección de las percepciones falsas, las creencias irracionales y los sesgos de razonamiento de la persona en relación con el síntoma en cuestión.
Debe implicar al menos una de las siguientes condiciones: un control por parte de la persona de sus pensamientos, sentimientos y conductas relacionadas con el síntoma en cuestión, y la proposición de alternativas para afrontarlo.
Tratamiento estándar: el tratamiento que una persona recibía normalmente, si no fuera incluida en el ensayo de investigación. La categoría “atención estándar” también incluye “grupos de control en lista de espera”, en los que los participantes reciben tratamiento farmacológico u otras intervenciones.
Medicación específica: cuando el grupo de control recibe un fármaco específico en comparación con TCC.
Ninguna intervención: grupos control sin tratamiento.
Intervenciones farmacológicas complementarias: cuando el tratamiento estándar ha sido complementado con medicación adicional.
Otras intervenciones psicosociales: cuando el tratamiento estándar ha sido complementado con intervenciones sociales o psicológicas adicionales, tales como la terapia no directiva, la terapia de apoyo y otras terapias de conversación.
De todos los ECA incluidos en la revisión de Jones et al.32, los obtenidos para responder este apartado provienen solamente de 9 ECA33-35,37-42. El equipo elaborador de esta GPC decidió excluir el resto de los ECA de la revisión de Jones et al.por considerar que no aportaban datos que pudieran interesar al tema de la pregunta.
Se incluyó también la GPC de Esquizofrenia del NICE8 que contiene una RS de Pilling et al.43 de cuyos 8 ECA el grupo NICE incluye 7 (el ECA de Carpenter et al.44 fue excluido porque no coincidía la definición que ellos habían elaborado) y además añadieron 6 ECA más. En total se incluyeron 13 ECA (n = 1297).
Todos los participantes de los estudios recibieron también antipsicóticos y el tratamiento cognitivo-conductual fue ofrecido mayoritariamente a las personas con más tiempo de evolución de la enfermedad o más resistentes al tratamiento. El grupo control recibe cuidados estándar, actividades recreativas o consejo.
Los estudios de TCC incluidos en esta revisión utilizaron terapeutas entrenados, con una supervisión regular y utilizando manuales de terapia, con la excepción de Turkington et al.45, que contó con un programa de entrenamiento de 10 días a un grupo de enfermeras especializadas en psiquiatría.
Finalmente, se seleccionó un metanálisis de Zimmermann et al.46, que incluye 14 estudios (n =1484), publicados entre 1990 y 2004. De todos los estudios, 11 aportaron datos de seguimiento. Un total de 540 personas tomaron parte en los análisis de seguimiento temprano (3–12 meses) (256 con TCC, y 284 con otro tratamiento con el que se compara), y un total de 353 personas tomaron parte en los análisis de seguimiento tardío (más de 12 meses) (127 de ellos con TCC, y 226 con otro tratamiento con el que se compara). Los criterios de inclusión utilizados en el metanálisis fueron que las comparaciones fueran de TCC vs. grupo control (lista de espera, tratamiento usual u otro tratamiento terapéutico); las personas cumplieran criterios DSM-III R o DSM-IV para esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno delirante; que los estudios fuesen completados entre 1990 y 2004, y que los resultados tuviesen información estadística.
El grupo elaborador de esta GPC decidió excluir los datos de esta revisión referentes a sintomatología aguda y extraer los definidos para casos crónicos.
Entrenamiento en habilidades sociales en personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados
En este subapartado se tuvo en cuenta las aportaciones de la GPC de Esquizofrenia del NICE 8, que incluye la revisión de Pilling et al.47, y a la que se le añade un ECA33. Todos los controles fueron definidos como “cuidados estándar” o “grupos de discusión”. Los estudios incluidos variaban en cuanto a la duración del tratamiento (de 4 semanas a 2 años), seguimiento (de 6 meses a 2 años), lugar del tratamiento (pacientes ambulatorios, ingresados, de día o mezclados), y sexo de los participantes (mezclados, o todos los participantes eran varones). Todos los estudios provienen del ámbito anglosajón.
También se tuvo en cuenta la revisión de Kurtz y Mueser48 en donde se evalúan los efectos de las habilidades sociales en personas con esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos y se comparan con otras terapias activas o intervención estándar. Un entrenamiento en las habilidades sociales, para ser considerado una intervención, debía incluir unas técnicas conductuales como instrucciones sobre habilidades, role play, entrenamientos, y feedback positivo o negativo.
En esta revisión se incluyen 23 estudios aleatorizados (n = 1599) y se diferencian las magnitudes de efectos para distintas medidas proximales (como ejecución de las habilidades entrenadas), intermedias (como funcionamiento social) o distales (como recaídas).
Parece existir una divergencia entre los estudios escogidos en cuanto a la fuerza de la recomendación o la magnitud del efecto. Esto lleva a divergencias, como ocurre en el caso de los datos aportados por la GPC de Esquizofrenia del NICE8, que no detecta evidencia como para apoyar esta intervención que en los criterios PORT49 se aconseja. Kurtz y Mueser48 argumentan que el estudio de Pilling et al.47, en el que se basa la GPC de Esquizofrenia del NICE8, es más restrictivo y mezcla medidas distales con proximales, por lo que es más difícil encontrar efectos significativos. Además, la revisión de Kurtz y Mueser48 es posterior a la GPC de Esquizofrenia del NICE8 e incluye más estudios.
La medida de los síntomas aislados no es suficiente para reflejar resultados significativos. Para evaluar resultados a largo plazo es esencial la información sobre la situación social de las personas; es decir, evaluar cómo viven, cómo funcionan en la sociedad y cómo desempeñan sus diversos roles, dando importancia a resultados lejanos (distales) y costosos frente a los psicopatológicos más cercanos (proximales)50.
El equipo elaborador de esta GPC optó por incluir ambos estudios al considerar que en muchos aspectos son congruentes y complementarios por el distinto enfoque de medidas que ofrecen. El impacto de esta intervención viene determinado por una parte por el bajo efecto en medidas distales detectado y por la población a la que va destinada. Cabe plantear que el impacto es bajo si lo que se pretende es que sea una intervención destinada a prevenir recaídas porque posiblemente la población destinataria presenta otros tipos de problemas, y puede ser más elevado si se pretende mejorar el funcionamiento psicosocial.
Terapia de resolución de problemas en personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados
La terapia de resolución de problemas es considerada como una forma breve y centrada de psicoterapia. Implica la realización de unas pocas sesiones prácticas en las que el terapeuta estructura un proceso con los pacientes para identificar sus problemas más inmediatos y diseñan tareas acordadas y maneras de resolverlos. La terapia de resolución de problemas tiene un componente cognitivo y conductual, trata de establecer un vínculo inicialmente entre los síntomas y las dificultades prácticas para desarrollarse en varias etapas (explicación sobre la terapia y su fundamento, identificación y descomposición del problema, establecer objetivos asequibles, generar soluciones, evaluarlas, implementarlas y evaluar el resultado de la solución implementada).
Los principales objetivos de la terapia son incrementar la comprensión de las personas acerca de la relación de sus síntomas y sus problemas, incrementar la capacidad de definir los problemas actuales e identificar los recursos que tienen para abordar el problema, enseñarles un procedimiento específico para resolver el problema de una manera estructurada, incrementar su confianza y autocontrol en una situación problemática y prepararles para problemas futuros.
Xia et al.51 hacen una revisión sistemática sobre la efectividad de la terapia de resolución de problemas y la comparan con otras terapias equivalentes o con la atención habitual para personas con esquizofrenia. Se identifican tres ECA (n = 61), de los cuales, en dos, aunque dicen ser aleatorios, no se indica el método de aleatorización y cegamiento.
Cleary et al.52 realizan una revisión sistemática (incluye 25 ECA) dentro de la terapia cognitivo-conductual (periodo de búsqueda hasta abril 2006), con el objetivo de valorar el efecto de las intervenciones psicosociales en la reducción de consumo de sustancias en personas con TMG (esquizofrenia, trastorno bipolar o depresión). Cinco de los ECA53-57 incluidos aportan información respecto a la eficacia de la entrevista motivacional en relación a la mejora del aspecto mental o disminución de consumo.
Los estudios seleccionados para poder responder a este subapartado de la pregunta presentan un buen nivel de generalización a la población de la GPC, ya que los participantes son en su mayoría personas con esquizofrenia y/o esquizo-afectivos, diagnosticados con criterios DSM y CIE y en población adulta.
El tamaño de la población es significativo y la magnitud del efecto es moderada en la mayor parte de los estudios, por lo que el impacto que este tipo de intervención puede tener en el Sistema Nacional de Salud puede ser significativo si está bien definido el subtipo de pacientes a los que va dirigida la intervención y las características de ésta (duración, número de sesiones, etc.).
Terapia cognitivo-conductual (TCC) para personas con TMG y diagnóstico de trastorno bipolar (TB)
Para este grupo de población, se utiliza los datos obtenidos por la RS de Beynon et al.58 en la que se incluye 20 ECA o estudios cuasi aleatorizados, con al menos 3 meses de seguimiento, de los que solamente 5 evaluaban la TCC. Los pacientes eran TB tipo I, o pacientes de tipo I y II combinados; ninguno presentó solo pacientes de tipo II. Los datos que se extraen de esta revisión son los aportados por el ECA de Cochran59.
También se ha tenido en cuenta la GPC de Trastorno Bipolar del NICE 7, que incluye 5 estudios (uno de ellos no publicado)60-63. La mayoría de estos estudios eligió pacientes eutímicos que se mantenían bien con medicación, y en el estudio de Scott et al.63 se incluía una proporción de pacientes en fase aguda, así como algunos pacientes sin medicación. Los datos proporcionados por este autor se obtuvieron excluyendo a estos pacientes que se encontraban en la fase aguda.
Terapia cognitivo-conductual para personas que sufren TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados
Terapia cognitivo-conductual (TCC) + tratamiento estándar (TE) vs. tratamiento estándar (TE)
Recaídas/reingresos
La TCC administrada junto con tratamiento estándar, comparada con tratamiento estándar solamente, no redujo significativamente los índices de recaída o de reingreso en el hospital a medio plazo (1 ECA; n = 61; RR=0,1; IC 95%: entre 0,01 y 1,7)38 y tampoco a largo plazo (4 ECA; n = 357; RR = 0,8; IC 95%: entre 0,5 y 1,5)32.
RS (1-)
Estado global general
A corto plazo, se observó una diferencia a favor de la TCC de acuerdo con mediciones realizadas con la escala de Global Assessment Scale (GAS) cuando se comparó con el tratamiento estándar. (2 ECA; n =100; DMP = 7,58; IC 95%: entre 2,93 y 12,22; p = 0,001)32; a medio plazo (1 ECA; n = 67; DMP = 12,6; IC 95% entre 5,8 y 1,43; p = 0,0003)39; a largo plazo este efecto dejó de ser significativo (2 ECA; n = 83; DMP = 4,51; IC 95%: entre -0,3 y 9,32; p = 0,07)32.
En la medida “ninguna mejoría clínicamente significativa”, los datos combinados mostraron una diferencia significativa a favor de la TCC administrada junto con tratamiento estándar, en comparación con el tratamiento estándar solo, cuando este resultado se midió entre las semanas 13 y 26 (2 ECA; n = 123; RR = 0,7; IC 95% entre 0,6 y 0,9; NNT = 4; IC 95%: entre 3 y 9). La diferencia dejó de ser significativa después de transcurrido un año (5 ECA; n = 342; RR = 0,91; IC 95%: entre 0,74 y 1,1)32.
Puntuaciones para los síntomas generales: No se observaron diferencias significativas a corto o medio plazo cuando la TCC administrada junto con tratamiento estándar se comparó con el tratamiento estándar solo (corto plazo; 2 ECA; n = 126; DMP = 0,05; IC 95%: entre -2,9 y 3; p = 1)32; (medio plazo, 1 ECA; n = 52; DMP= -1,7; IC 95%: entre -5,4 y -0,2; prueba del efecto global = -0,90; p = 0,4)40. Sin embargo, a los 18 meses se observó una mejoría estadísticamente significativa en las personas asignadas a la TCC (1 ECA; n = 47; DMP = -4.7; IC 95%: entre -9,2 y -0,2; p = 0,04)40.
Síntomas específicos: Cuando se evaluaron grupos de síntomas específicos, en el caso de las alucinaciones se observó un efecto significativo a largo plazo a favor de la TCC combinada con tratamiento estándar (1 ECA; n = 62; RR = 0,53; IC 95%: entre 0,3 y 0,9)34.
No se observó ningún efecto de la TCC en la convicción de las creencias delirantes durante el mismo periodo de tiempo (1 ECA, n = 62, RR = 0,8; IC 95% entre 0,4 y 1,3) 34.
Dos ensayos describieron efectos significativos a favor de la terapia cognitivo-conductual cuando se consideraron las subescalas de la PANSS. Se observó un efecto significativo para los síntomas positivos (2 ECA; n = 167; DMP = -1, IC 95%: entre -1,9 y -0,04; prueba del efecto global = -2,04 y p = 0,04), los síntomas negativos (2 ECA; n = 167; DMP = -2,3; IC 95%: entre -3,8 y -0,8; prueba del efecto global = -3,05; p = 0,002) y los síntomas globales (2 ECA; n = 167; DMP = -2,59; IC 95%: entre -4,91 y -0,3; prueba del efecto global = -2,20 y p = 0,03)32.
No se observaron efectos significativos en la calidad de vida según la escala (Quality of Life Scale) (1 ECA, n = 40, DMP = 9,7; IC 95%: entre -3,2 y 2,2; prueba del efecto global = 1,47; p = 0,14)33.
Un estudio informó de los resultados mediante la utilización de 7 subescalas del Social Functioning Questionnaire (Cuestionario sobre el funcionamiento social). No se observaron efectos significativos para el retraimiento (n = 133; DMP = 0,54; IC 95%: entre -0,4 y 1,5), la conducta interpersonal (n = 133; DMP = 0,5; IC 95%: entre -0,1 y 1,2), la independencia (desempeño) (n = 133; DMP = 1,9; IC 95%: entre -0,2 y 4), la independencia (competencia) (n = 133; DMP = -0,3; IC 95%: entre -1,5 y 1), la recreación (n = 133; DMP = 1,17; IC 95%: entre -0,7 y 3) o el empleo (n = 133; DMP = 0,9, IC 95%: entre -0,2 y 2). Sin embargo, se observó un efecto significativo a favor de la TCC para las conductas prosociales (n = 133; DMP = 4,9, IC 95%: entre 2 y 7,7)41.
Terapia cognitivo-conductual (TCC) + tratamiento estándar (TE) vs. psicoterapia de apoyo + tratamiento estándar (TE).
Los estudios no encontraron diferencias significativas en las ratios de recaída entre la TCC y la psicoterapia de apoyo, a medio plazo (1 ECA; n = 59; RR = 0,6; IC 95%: entre 0,2 y 2; prueba del efecto global = -0,75; p = 0,5)38 o largo plazo (2 ECA; n = 83; RR = 1,1; IC 95%: entre 0,5 y 2,4; prueba del efecto global = 0,12; p = 0,9)32.
Un ECA informó de datos a partir de la escala GAF y tampoco encontró efectos significativos (1 ECA; n = 30, DMP = -0,5; IC 95%: entre -7,6 y 6,6; prueba del efecto global = -0,14; p = 0,9)42.
La TCC no mejoró significativamente las ratios de mejoría clínicamente significativa a medio plazo (1 ECA; n = 59; RR = 0,8; IC 95%: entre 0,6 y 1,1; prueba del efecto global = -1,60, p = 0,11)38 o a largo plazo (2 ECA; n = 100; RR = 0,9; IC 95%: entre 0,8 y 1,1; prueba del efecto global = -0,62; p = 0,5)32.
Puntuaciones para los síntomas generales: En una medida continua del estado mental (medido con la escala BPRS) no se encontraron diferencias significativas entre la TCC y la psicoterapia de apoyo a corto plazo (1 ECA; n = 20; DMP = 8,5; IC 95%: entre -3 y 20; prueba del efecto global = 1,42; p = 0,16 )35.
Sin embargo, a medio plazo se advirtieron diferencias significativas a favor de la TCC (1 ECA; n = 37; DMP = -7,6; IC 95%: entre -14 y -0,9; p = 0,03)37.
En la puntuación total de la escala Positive and negative syndrome scale (PANSS), en un estudio no se encontraron efectos significativos a corto plazo (1 ECA; n = 149; DMP = 1,8; IC 95%: entre -4,0 y 7,6; prueba del efecto global = 0,60; p = 0,5)64, o a largo plazo (1 ECA, n = 40; DMP = -6,5, IC 95%: entre -18,9 y 5,9; prueba del efecto global = -1,02; p = 0,3)42.
Síntomas específicos: cuando la TCC se comparó con otros tratamientos psicológicos, no se observó un efecto positivo en la mejora de los delirios (1 ECA, n = 40; DMP = 1,4; IC 95%: entre -2,3 y 5,1; prueba del efecto global = 0,74; p = 0,5); pero sí se encontró respecto a las alucinaciones (1 ECA; n = 40; DMP = 1,24, IC 95%: entre 2,1 y 4,6; prueba del efecto global = 0,12; p = 0,9)42.
Terapia cognitivo-conductual (TCC) vs. tratamiento estándar (TE)
No hay suficiente evidencia para determinar si la TCC mejora las recaídas cuando se compara con cuidados estándar (cuidados rutinarios, Case Management y medicación) durante el tratamiento (n = 121; RR = 0,88; IC 95%: entre 0,46 y 1,66), cuando se compara con cuidados estándar a los 12 meses postratamiento (n = 61; RR = 1,51; IC 95%: entre 0,79 y 2,87) y a 1-2 años postratamiento (n = 154; RR = 0,82, IC 95%: entre 0,60 y 1,13)8.
Los programas de TCC de mayor duración (más de 3 meses) reducen las recaídas, comparados con otras intervenciones (n = 177; RR = 0,72; IC 95%: entre 0,52 y 0,99; NNT = 7; IC 95%: entre 4 y 100)8.
RS (1+)
Hay cierta evidencia que indica que la TCC, cuando se compara con el TE, reduce síntomas al final del tratamiento (no hay una importante mejoría tomada como la reducción del 40% en la puntuación total de la escala BPRS o como la reducción del 50% en los síntomas positivos de la escala BPRS (n = 121; RR = 0,78; IC 95%: entre 0,66 y 0,92; NNT = 5; IC 95%: entre 4 y 13)8.
La TCC mejora el estado mental, cuando se compara con tratamiento estándar al final del tratamiento (puntuaciones finales de las escalas PANSS/BPRS/CPRS: n = 580; SMD = -0,21; IC 95%: entre -0,38 y -0,04)8.
No hay suficiente evidencia que indique que la TCC reduce síntomas cuando se compara con otras intervenciones psicológicas al final del tratamiento (no hay una mejoría importante cuando se mide como la reducción del 50% en síntomas positivos de la escala BPRS: n = 121; RR = 0,76; IC 95%: entre 0,62 y 0,93; NNT= 5; IC 95% entre 3 y 15), ni a los 9–12 meses postratamiento (no hay una importante mejoría, tomada como la reducción del 20% en la puntuación total de la escala BPRS ni el 20% en la reducción de la puntuación de los síntomas positivos de la escala BPRS: n = 149; RR = 0,79; IC 95%: entre 0,63 y 1,00)8.
Sintomatología persistente
No se puede determinar si la TCC reduce síntomas a los 9 meses de seguimiento (no hay una importante mejoría cuando se mide como una reducción del 20% en BPRS: n = 60; RR = 0,53; IC 95%: entre 0,35 y 0,81; NNT = 3, IC 95% entre: 2 y 6)8.
Hay fuerte evidencia que indica que la TCC mejora el estado mental en la evaluación postratamiento (Escalas BPRS, CPRS: n = 182; SMD = -0,56; IC 95%:entre -0,85 y -0,26)8.
Hay limitada evidencia de mejoría cuando la TCC se compara con cuidados no estándar al final del tratamiento (Escala de funcionamiento de roles: n = 15; DMP = -4,85; IC 95%: entre -7,31 y -2,39)8.
Terapia cognitivo-conductual (TCC) vs. otros tratamientos
En la revisión sistemática de Zimmermann et al.46, que compara la TCC frente a otros tratamientos en la mejora de los síntomas positivos, los resultados indican que la TCC reduce los síntomas positivos en comparación con los otros tratamientos, y que el beneficio fue mayor para los pacientes con episodio agudo que para los pacientes crónicos. TCC vs. tratamiento no específico: crónicos (5 estudios; n = 246; RR = 0,32; IC 95%: entre 0,06 y 0,57); y TCC vs. tratamiento usual (medicación): crónicos (6 estudios; n = 569; RR = 0,26; IC 95%; entre 0,09 y 0,43).
Entrenamiento en habilidades sociales vs. tratamiento estándar (TE) u otros tratamientos
No hay una evidencia clara que indique que el entrenamiento en habilidades sociales vs. tratamiento estándar reduzcan las recaídas o reingresos (n = 64; RR = 1,14; IC 95%: entre 0,52 y 2,49 o cuando se compara con otros tratamientos (n = 80; RR= 0,94; I C 95%: entre 0,63 y 1,40)47.
No se puede determinar que el entrenamiento en habilidades sociales cuando se compara con el tratamiento estándar mejoren la calidad de vida de las personas (n = 40; DMP = -9,67, IC 95%: entre -22,56 y 3,22)33 y tampoco en comparación con otros tratamientos (n = 80; DMP = -0,09; IC 95%: entre -0,42 y 0,24)47.
No hay evidencia que indique que el entrenamiento en habilidades sociales, cuando se compara con tratamiento estándar, mejore el funcionamiento social (Escala Behavioural Assessment Task: n = 40; DMP = -2,61; IC 95%: entre -4,56 y 0,66)33.
No hay diferencias entre el entrenamiento en habilidades sociales o el tratamiento estándar respecto a la mejoría del estado mental (BPRS: n = 40; DMP = -7,18; IC 95%: entre -13,62 y -0,74); (SANS: n = 40; DMP = -8,03, IC 95%: entre -15,27 y -0,79)33.
En la revisión sistemática de Kurtz y Mueser48 en la que compara el entrenamiento en habilidades sociales frente a otras terapias activas o TE, se indica que los ES (Effect Size) obtenidos en las distintas medidas (de proximales, o ejecución de habilidades entrenadas, a distales, que implica la mejora de sintomatología y ausencia de recaídas) fueron los siguientes:
No hay diferencia en la ejecución de las habilidades entrenadas (7 estudios, n = 330): ES: 1,20 (IC 95%: 0,96 a 1,43). Sí hay una significación a favor del entrenamiento en habilidades sociales en el resto de las medidas: habilidades sociales y de la vida diaria (7 estudios, n = 481): ES: 0,52 (IC 95%: entre 0,34 y 0,71); Funcionamiento Social (7 estudios, n = 371): ES: 0,52 (IC 95%: entre 0,31 y 0,73); Síntomas negativos (6 estudios, n = 363): ES: 0,40 (IC 95%: entre 0,19 y 0,61); Otros síntomas (10 estudios, n = 604): ES: 0,15 (IC 95%: entre -0,01 y 0,31); Recaídas (9 estudios, n = 485): ES: 0,23 (IC 95%: entre 0,04 y 0,41).
Resolución de problemas en personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados
Resolución de problemas vs. tratamiento estándar (TE)
Xia et al.51 indican que no hay diferencias entre la resolución de problemas y TE en cuanto a (1 ECA, n = 12) la capacidad de resolución de problemas (RR = 0,20; IC 95%: entre 0,03 y 1,2), conductas agresivas (RR = 0,09; IC 95%: entre 0,01 y 1,35), interacción con el personal (RR = 0,09; IC 95%: entre 0,01 y 1,35) y la interacción con compañeros (RR = 0,54; IC 95%: entre 0,22 y 1,11).
Resolución de problemas vs. habilidades de afrontamiento
Tampoco se detectaron diferencias entre la resolución de problemas y habilidades de afrontamiento en los siguientes parámetros:
• Número de ingresos (1 ECA; n = 14, RR = 3,00; IC 95%: entre 0,14 y 63,15).
• Reducción en 50% de puntuación en la escala BPRS después del tratamiento (1 ECA; n = 27, RR = 0,42; IC 95%: entre 0,14 y 1,21) o a los 6 meses(1 ECA; n = 23, RR = 0,87; IC 95%: entre 0,31 y 2,44)
• Abandono temprano del estudio (1 ECA; n = 16, RR = 1,00; IC 95%: entre 0,07 y 13,37)51.
Entrevista motivacional en la terapia cognitivo-conductual (TCC)
Terapia cognitivo-conductual + entrevista motivacional vs. tratamiento estándar
Cuando se incluye la entrevista motivacional en la TCC y se compara con el tratamiento estándar, no se encontraron diferencias en el consumo de sustancias entre ambas intervenciones en las personas con TMG que consumen diversos tipos de drogas a los 3 meses (n=119, DMP=0.37: IC95%: entre -0.01 y 0.8) ni a los 6 meses de la intervención (n=119, DMP=0.19: IC95%: entre -0.2 y 0.6)57.
Tampoco se encontró mejoría en el estado mental entre ambos grupos (medido con la escala PANSS; (n=32, DMP= -6.59; IC95%: entre -16.0 y 2.09)56.
Entrevista motivacional vs. tratamiento estándar
Sin embargo, cuando se compara la entrevista motivacional solamente con el tratamiento estándar en personas TMG parece ser eficaz en la obtención de abstinencia de alcohol a los 6 meses de la intervención (n = 28; RR = 0,36; IC 95%: entre 0,2 y 0,8; NNT = 2)53.
Respecto a la mejora del estado mental, no se han encontrado diferencias entre la entrevista motivacional solamente con el tratamiento estándar (1 ECA; n = 30; DMP = -4,2; IC 95%: entre -18,7 y -10,3)54
La entrevista motivacional parece ser más eficaz que el tratamiento estándar en la consecución de un mayor porcentaje de seguimientos tras la intervención (n = 93; 58% vs. 84%; RR = 0,69; IC 95%: entre 0,5 y 0,9; NNT = 4)55.
Terapia cognitivo-conductual para personas que sufren TMG y diagnóstico de trastorno bipolar
En un ECA en el que hay un seguimiento de 30 meses, no se encontraron diferencias significativas para prevenir recaídas maníacas n = 103; OR = 0,48; IC 95%: entre 0,21 y 1,13), pero sí se encontraron para recaídas depresivas (OR = 0,32; IC 95%: entre 0,13 y 0,74)61.
No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la reducción de reingresos entre ambas intervenciones (n = 28; OR = 0,30; IC 95%: entre 0,05 y 1,91)59.
Dos estudios del mismo autor encuentran que no hay evidencia que determine qué intervención es más efectiva a los 6 meses de seguimiento (n = 103; DMP = -0,13; IC 95%: entre -0,37 y 0,1)60,61. Tampoco a los 18 meses (n = 68; DMP = -0,3; IC 95% entre -0,5 y -0,1), ni a los 24 meses (n = 71; WMD = -0,2; IC 95%: entre -0,46 y 0,06)61.
Hay cierta evidencia a favor de la TCC en relación a los reingresos (n = 103; RR = 0,42; IC 95%: entre 0,23 y 0,8) a los 12 meses de haber comenzado el tratamiento61.
Hay una evidencia moderada a favor de la TCC comparada con el tratamiento estándar en cuanto a la presencia de recaídas a los 6 meses del comienzo del tratamiento (n = 155; RR = 0,61; IC 95%: entre 0,41 y 0,91)61, a los 12 meses de comenzar el estudio (n = 180; RR = 0,62; IC 95%: entre 0,39 y 0,98)60, 61, y a los 30 meses (n = 103; RR = 0,79; IC 95%: entre 0,63 y 0,99)61.
Personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados
1- La TCC + TE vs. TE no reduce los índices de recaídas o reingresos a medio38 o largo plazo32.
1- Se observa una mejoría en el estado global de las personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados cuando reciben TCC a corto32 y a medio plazo39. Sin embargo, este efecto deja de ser significativo a largo plazo32.
1- La aplicación de la TCC junto al tratamiento estándar es más efectiva en la mejora del estado clínico que cuando se aplica solamente el tratamiento estándar. Sin embargo, esta diferencia dejó de ser significativa después de haber transcurrido un año del tratamiento32.
1- No hay diferencias entre el TCC + TE vs. TE en síntomas generales a corto32 y medio plazo40. Sin embargo a los 18 meses hay una mejoría a favor del grupo de TCC40.
1- En el caso de las alucinaciones, TCC + TE vs. TE favorece los síntomas específicos a largo plazo34.
1- No se observó ningún efecto entre TCC + TE vs. TE respecto a la convicción de las creencias delirantes34.
1- Hay un efecto positivo a favor de TCC + TE vs. TE en relación a los síntomas positivos y negativos y los síntomas globales32.
1- No se han encontrado diferencias significativas entre TCC + TE vs. TE respecto a la mejoría de la calidad de vida33.
1- No hay diferencias entre TCC + TE vs. TE en el funcionamiento social de las personas que sufren TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados en lo que se refiere a retraimiento, conducta interpersonal, independencia en el desempeño y competencia. Sin embargo, sí hay un efecto positivo a favor de la TCC para las conductas prosociales41.
1- No se han observado diferencias entre la TCC + TE vs. psicoterapia de apoyo + TE en cuanto a las ratios de recaídas a medio42 o largo plazo32.
1- No hay diferencias entre la TCC + TE vs. psicoterapia de apoyo + TE respecto a la mejoría clínica a medio38 o largo plazo32. Sin embargo, en cuanto a los síntomas generales, no hay diferencias significativas en favor de la TCC a corto plazo35, pero sí a medio plazo37.
1- No hay diferencias entre TCC + TE vs. psicoterapia de apoyo + TE en relación a la mejora de los síntomas negativos y positivos a corto64 o largo plazo42.
1- Cuando se compara la TCC con otras intervenciones psicológicas, no se observa mejoría en los síntomas específicos respecto a los delirios, pero sí respecto a las alucinaciones42.
1+ No hay suficiente evidencia que indique que la TCC cuando se compara con TE reduzca las recaídas durante el tratamiento, ni a los 12 meses ni a los 2 años después de haberlo finalizado8.
1+ Los programas de TCC de más de 3 meses de duración reducen las recaídas8.
1- La TCC, cuando se compara con TE, reduce los síntomas al final del tratamiento8.
1+ La TCC, cuando se compara con el TE, mejora el estado mental al final del tratamiento8.
1- No hay evidencia en la mejoría de los síntomas cuando se compara TCC con otras intervenciones psicológicas al final del tratamiento o a los 9–12 meses después de haberlo finalizado8.
1- No hay evidencia que indique que TCC reduzca los síntomas persistentes a los 9 meses de seguimiento, cuando se compara con TE8.
1+ TCC, cuando se compara con el TE, mejora el estado mental (sintomatología persistente) después del tratamiento8.
1- Hay limitada evidencia que indique que la TCC produce una mejoría en el funcionamiento social de la persona con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados8.
1- Cuando la TCC es comparada con otros tratamientos se encuentra un mayor beneficio en la reducción de los síntomas positivos en pacientes con episodios agudos que en pacientes crónicos46.
1- No hay evidencia clara que indique que cuando se compara el entrenamiento en HHSS con TE o con otros tratamientos reduce recaídas o reingresos47
1- No se puede determinar que el entrenamiento en habilidades sociales cuando se compara con el TE mejora la calidad de vida33 o cuando se compara con otros tratamientos47.
1- No hay evidencia que indique que el entrenamiento en habilidades sociales, cuando se compara con el TE mejore el funcionamiento social33.
1- No se encuentran diferencias entre el entrenamiento en habilidades sociales vs. TE respecto a la mejoría del estado mental33.
1+ El entrenamiento en habilidades sociales produce una mejora en las habilidades de la vida diaria, funcionamiento social, síntomas negativos y recaídas, cuando se compara con otras terapias activas48.
1+ No se detectaron diferencias entre la resolución de problemas y tratamiento estándar en cuanto a capacidad de resolución de problemas, conductas agresivas, interacción con el personal profesional y con los compañeros51.
1+ Tampoco se detectaron diferencias entre la resolución de problemas y habilidades de afrontamiento en relación al numero de ingresos y reducción la puntuación en la escala BPRS después del tratamiento51.
Entrevista motivacional en la TCC
1- Cuando se incluye la entrevista motivacional en la TCC y se compara con el tratamiento estándar, no se encontraron diferencias entre ambas intervenciones en el consumo de sustancias en personas que consumen drogas ni a los 3 ni a los 6 meses de la intervención57. Tampoco se encontró mejoría en el estado mental en ambos grupos56
1- Sin embargo, cuando se compara la entrevista motivacional solamente con el tratamiento estándar en personas con TMG, la entrevista motivacional parece ser eficaz en la abstinencia de alcohol a los 6 meses de la intervención53 y hay mayor seguimiento después de la intervención55.
1- No hay diferencias entre la entrevista motivacional solamente y tratamiento estándar en la mejora del estado mental54
Personas con TMG y diagnóstico de trastorno bipolar
1+ No hay diferencias entre la TCC y TE en cuanto a prevenir recaídas maniacas, pero si para evitar recaídas depresivas a favor de la TCC (periodo de seguimiento de 30 meses) 61.
1- No hay diferencias entre la TCC y el TE en la reducción de reingresos hospitalarios59.
1+ Al comparar la TCC + TE con el TE solamente, no se han hallado diferencias que determinen que intervención es más efectiva en relación al funcionamiento social ni a los 660,61, 18 ó 2461 meses de seguimiento.
1+ La TCC + TE cuando se compara solamente con el TE, mejora los reingresos61 y las recaídas a los 661, 1260,61 y 3061 meses de haber comenzado el tratamiento.
C En las personas con TMG, el tratamiento cognitivo-conductual se puede utilizar combinado con tratamiento estándar, para disminuir la sintomatología positiva fundamentalmente las alucinaciones.
C A las personas con TMG y sintomatología positiva persistente, se les puede ofertar una intervención psicológica de orientación cognitivo-conductual específica para esta patología, de duración prolongada (más de un año), con el objetivo de mejorar la sintomatología persistente.
C Incorporar la terapia cognitiva a las estrategias dirigidas a prevenir las recaídas de sintomatología depresiva en personas con TMG y diagnóstico de trastorno bipolar.
B Cuando el objetivo principal de la intervención en las personas con TMG sea la mejora del funcionamiento social, es aconsejable incorporar el entrenamiento en habilidades sociales.
No existe evidencia suficiente como para realizar recomendaciones en el área de resolución de problemas para personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados.
En la terapia individual se aplican principios psicoanalíticos evolucionados desde los principios teórico-técnicos básicos del tratamiento psicoanalítico, por lo que, normalmente, el tratamiento se denomina psicoterapia psicodinámica o de orientación psicoanalítica. La parte central de estos tratamientos son el análisis de la transferencia que surge en la relación entre el paciente y el terapeuta, la observación de las reacciones contratransferenciales y los procesos relacionados con este fenómeno. Los estudios deben estar orientados hacia las necesidades de los pacientes y son las necesidades del paciente, y no las del investigador las que deben constituir el punto de partida65.
En el artículo de Bachmann et al.66 sobre tratamientos psicológicos para las psicosis se indica que los abordajes psicodinámicos y psicoanalíticos, aunque difieren, también tienen campos comunes. Hay tres modelos principales en el abordaje psicodinámico: el concepto de conflicto-defensa, el concepto de deficiencia del ego y el concepto de las representaciones del self y el objeto.
Actualmente hay acuerdo en los siguientes aspectos:
La psicoterapia es posible en las psicosis.
El encuadre psicoanalítico clásico está contraindicado.
Se debe enfatizar el presente sobre el pasado.
La interpretación debe ser usada con precaución.
Los objetivos de este tipo de intervenciones son: la experiencia del self y el objeto como dos entidades, separadas e independientes que están al mismo tiempo relacionadas con otra; la estabilización de los límites del yo y la identidad; la integración de la experiencia psicótica.
La frecuencia de las sesiones no debe exceder de tres sesiones semanales con una duración mínima de dos años.
Los terapeutas necesitan un alto nivel de tolerancia a la frustración e independencia de la recompensa narcisística.
¿Son efectivas la psicoterapia psicodinámica y el abordaje psicoanalítico en el tratamiento de las personas con TMG?
El beneficio de las intervenciones psicodinámicas o psicoanalíticas para el tratamiento de la esquizofrenia ha sido y es largamente debatido debido a que la evidencia científica existente es muy escasa y de baja calidad.
En Estados Unidos, en un intento de mejorar la calidad de las intervenciones sanitarias y promover la adopción de tratamientos que hayan mostrado científicamente su efectividad, hace ya algunos años, el Department of Health and Human Services, a través del organismo Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), conocido como the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), inició el programa Patient Outcomes Research Team (PORT). El programa de esquizofrenia de PORT recopila la literatura científica sobre la eficacia de los tratamientos y examina las prácticas y las implicaciones de su variabilidad en la calidad sanitaria. La recomendación que hace PORT acerca de la intervención psicodinámica, en personas con esquizofrenia y basándose en estudios de muy baja calidad y no concluyentes, es que no se debería aplicar la intervención psicodinámica a personas con esquizofrenia, debido a la ausencia de evidencia y al alto coste que supone la intervención49.
Existe una RS de Malmberg y Fenton67 (3 ECA, n = 492)68-70 en la que se comparan los efectos de la psicoterapia psicodinámica individual o el psicoanálisis con el tratamiento estándar (que puede incluir solamente medicación, psicoterapia de adaptación a la realidad o psicoterapia de grupo) y con ninguna intervención, en las personas con esquizofrenia o TMG. En esta revisión se han encontrado grandes variaciones en la duración del tratamiento, en el seguimiento y en la fase de la enfermedad en la que se aplica la intervención (primer episodio o posteriores), en los resultados y el comparador de la intervención, con sesgos en la aleatorización y cegamiento en los estudios. Este estudio no aporta ningún resultado sobre la efectividad o no de esta intervención.
Leichsenring et al.71 publican un metanálisis en el que se evalúa la efectividad de la psicoterapia psicodinámica de larga duración. En este estudio se incluyen 11 ECA y 12 estudios observacionales, y los trastornos mentales incluidos son trastorno de conducta alimentaria, trastorno de personalidad, depresión y ansiedad, y trastornos heterogéneos. No se aportan datos sobre psicosis ni trastorno bipolar que es la población de estudio en esta guía.
No se ha encontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacionadas con la psicoterapia psicodinámica y abordaje psicoanalítico en el tratamiento de las personas con TMG.
El estilo de vida o los ritmos sociales de las personas con trastorno bipolar estabilizadas son diferentes de los de las personas que no padecen la enfermedad7. La Interpersonal and Social Rhythm Therapy (IPSRT) es una adaptación de la psicoterapia interpersonal que parte de la base de que la estabilidad y regularidad de la rutina social y las relaciones interpersonales actúan como factor protector en los trastornos del ánimo. El tratamiento se centra en la relación entre los síntomas del ánimo, la calidad de las relaciones y roles sociales, y la importancia de mantener con regularidad las rutinas diarias e identificar y gestionar los potenciales desencadenantes del ritmo circadiano o biológico72. En definitiva, la IPSRT intenta estabilizar los ritmos sociales y los patrones del sueño de las personas con TB, así como enseñar a gestionar el estrés interno y externo para evitar recaídas73.
¿Es efectiva la terapia interpersonal en el tratamiento de las personas con TMG?
Frank et al.72 realizan un ECA (n = 175) cruzado en dos fases, en el que se aleatoriza a los participantes en cuatro estrategias de tratamiento:
T1 Fase aguda y fase de mantenimiento IPSRT (IPSRT/IPSRT)
T2 Fase aguda y de mantenimiento ICM (ICM/ICM)
T3 Fase aguda IPSRT seguida de mantenimiento ICM (IPSRT/ICM)
T4 Fase aguda ICM seguido de mantenimiento IPSRT (ICM/IPSRT).
En la primera fase aguda, los pacientes son aleatorizados a una de las dos intervenciones. Una vez que los pacientes están estabilizados, entran en la segunda fase donde vuelven a ser aleatorizados a IPSRT o ICM (intensive clinical management). Los elementos que lo incluyen son: educación sobre la enfermedad, síntomas, medicación, patrones del sueño, efectos adversos y como gestionarlos. Las sesiones duran entre 20 y 25 minutos. Los pacientes son intervenidos semanalmente hasta que están estabilizados. Las visitas en la fase preventiva son cada dos semanas durante 12 semanas y después mensualmente hasta el final de los 2 años de la fase de mantenimiento.
Terapia interpersonal para personas que sufren TMG y diagnóstico de trastorno bipolar
Frank et al.72, al realizar la comparación entre (T1 + T3) vs. (T2 + T4) indican que los pacientes asignados al grupo IPSRT en la fase aguda del tratamiento están más tiempo sin episodios afectivos (P = 0,01).
Sin embargo, cuando Scott, Colom y Vieta73 reanalizan los resultados del estudio de Frank et al.72 en el que se compara ICM vs. IPSRT, señalan que no hay diferencias estadísticamente significativas en las ratios de recaídas, en aquellos que recibieron el mismo tratamiento en ambas fases (aguda y mantenimiento), [T1 (41%) y T2 (28%)]. Además afirman que, según dicen Frank et al. los participantes que fueron reasignados a la alternativa de tratamiento en la segunda fase (IPSRT seguido de ICM, o ICM seguido de IPSRT) tenían ratios mas altos de recaídas y síntomas, al monitorizarlos a los dos años sugiriendo que el modelo estable y constante de la terapia puede ser más importante que el tratamiento que se utilizó en esta población (no aportan datos).
1+ La IPSRT aplicada a las personas con diagnóstico de trastorno bipolar en fase aguda, mantiene a estos pacientes más tiempo sin episodios afectivos72.
C Las estrategias dirigidas a prevenir recaídas en personas con TMG y diagnóstico de trastorno bipolar deberían valorar el incorporar la terapia interpersonal y de ritmo social (IPSRT) al tratamiento.
Hay diferentes tipos de psicoterapias que se pueden utilizar en el tratamiento de personas con esquizofrenia y que están basadas en modelos teóricos y técnicos diferentes. A pesar de estas diferencias, todas comparten una serie de factores, como que la intervención tiene que tener cierta duración y formato, y que se tiene que establecer una relación terapéutica con el paciente.
Según la GPC de Esquizofrenia del NICE8, “terapia de apoyo” se define como la intervención psicológica en la cual “la intervención es facilitativa, no dirigida y centrada en la relación terapéutica, con un contenido de sesiones determinadas por el usuario”. Para que se considere terapia de apoyo, este tipo de intervención no tiene que cumplir los criterios de los otros tipos de intervenciones psicológicas (TCC, psicoanálisis, etc.).
La terapia de apoyo puede incluir cualquier intervención realizada por una sola persona, con la finalidad principal de mantener el funcionamiento presente o ayudar a los pacientes con sus habilidades preexistentes y puede estar destinada a individuos o grupos de personas. Los elementos de apoyo clave son mantener una situación existente o brindar ayuda en relación a habilidades preexistentes74.
La terapia de apoyo es una técnica no costosa, que si se sabe utilizar y se cuenta con profesionales disponibles, puede ser útil de forma temporal y ante la ausencia de otras formas de tratamiento más efectivas.
¿Es efectiva la terapia de apoyo en el tratamiento de las personas con TMG?
La RS de Buckley et al.74 (21 ECA; n =1683), evalúa la efectividad de la terapia de apoyo en las personas con esquizofrenia en comparación con la atención estándar (tratamiento que se recibe en el medio habitual, que incluye las preferencias de los pacientes, y esta condicionado por ellas, el criterio de los profesionales, y la disponibilidad de los recursos) u otros tratamientos (TCC, psicoeducación, intervención familiar, programa de rehabilitación social, etc.). La mayoría de los estudios de esta revisión están diseñados para examinar terapias de apoyo específicas, como terapia cognitivo-conductual, y la terapia de apoyo es utilizada como grupo de comparación. La duración general de los ensayos varió desde 5 semanas a 3 años. Las medidas de resultados que se presentan son a corto plazo (hasta 12 semanas), a medio plazo (13 a 26 semanas), o largo plazo (más de 26 semanas).
En el grupo experimental, todos los pacientes reciben terapia de apoyo además de atención estándar (incluida la medicación antipsicótica). La mayoría de los estudios realizaron 2 sesiones por semana, sesiones semanales o quincenales. En la RS se tiene en cuenta ta que puede haber diferencias en la practica de la terapia de apoyo, según el país, con respecto a la frecuencia y duración de las sesiones.
En la GPC de Esquizofrenia del NICE8, se compara la terapia de apoyo o counselling frente a tratamiento estándar. Se incluyeron 14 ECA (n = 1143) (periodo de 1973 a 2002). Los estudios incluían duración y frecuencia de las sesiones, (10 – 90 minutos; 1 – 4 veces por semana). La duración del tratamiento variaba desde 3 semanas a 3 años. Incluía diagnóstico de esquizofrenia, desde primeros episodios hasta casos crónicos. Los tratamientos se solían aplicar en hospitalización, consultas externas, domicilio, y en la comunidad. La gran mayoría de los estudios incluidos en este apartado de la GPC han seleccionado ECA en los que utilizan o contemplan la terapia de apoyo (grupo control) y la comparan con otras formas de intervención psicológica (grupo experimental). Solo en 4 estudios aparece la terapia de apoyo y counselling como grupo experimental (3 de estos estudios los comparan con la terapia cognitivo conductual; el otro, con tratamiento estándar). Esto implica que los estudios no fueron seleccionados en base a la aplicabilidad de esta intervención, sino a la intervención del grupo experimental.
Terapia de apoyo para personas que sufren TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados
Terapia de apoyo vs. atención estándar
No hay diferencias significativas en las ratios de hospitalización entre las personas que recibieron terapia de apoyo o counselling y las que recibieron atención estándar (n = 48; RR = 1,00; IC 95%: entre 0,07 y 15,08)74.
En la GPC de Esquizofrenia del NICE se indica que no hay suficiente evidencia para determinar que la terapia de apoyo o counselling mejora las ratios de recaídas al final del tratamiento (n = 54; RR= 0,86; IC 95%: entre -10,13 y 1,29) o después de un periodo de seguimiento una vez finalizado el tratamiento (no se indica el periodo de seguimiento) (n = 54; RR = 1,08; IC 95%: 0,51 y 2,29)8.
No hay suficiente evidencia que determine que la terapia de apoyo o counselling mejora el estado mental al final del tratamiento (PANSS: n =123; DMP = -2,90, IC 95%: entre -10,01 y 4,21) o después de un periodo de seguimiento una vez finalizado el tratamiento (no se indica el periodo de seguimiento) (PANSS: n = 131, DMP = -4,42, IC 95%: entre -10,13 y 1,29)8.
No se puede determinar que la terapia de apoyo o counselling disminuya los casos de muerte al final del tratamiento y después de un periodo de seguimiento una vez finalizado el tratamiento (no se indica el periodo de seguimiento) (n = 208; RR = 2,89; IC 95%: entre 0,12 y 70,09)8.
Terapia de apoyo vs. terapia cognitivo-conductual
Parece que hay evidencia en favor de la terapia cognitivo-conductual cuando se compara con la terapia de apoyo en la mejora del funcionamiento general (2 ECA; n = 78; DME = -0,50; IC 95%: entre -1,0 y -0,04)74.
No hay diferencia en el número de hospitalizaciones entre ambos grupos de intervención (2ECA; n = 88; RR = 1,59; IC 95%: entre 0,79 y 3,22)74.
Terapia de apoyo vs. cualquier otra terapia psicológica o psicosocial
Hay insuficientes datos para determinar si la terapia de apoyo o counselling mejora los índices de recaídas al final del periodo de tratamiento (n = 361; RR = 1,33; IC 95%: entre 0,80 y 2,21) o tras un periodo de seguimiento no determinado (n = 154; RR = 1,21; IC 95%: entre 0,89 y 1,66)8.
Estos resultados son concordantes con los revisados por Buckley et al.74, que indican que no hay diferencias entre ambas intervenciones en relación a recaídas (5 ECA; n = 270; RR = 1,18; IC 95%: entre 0,91 y 1,53).
Hay evidencia que indica que la terapia de apoyo o counselling no lleva a una mejora en el estado mental al final del tratamiento (BPRS/ PANSS/CPRS: n = 316; DMP = 0,02, IC 95%: entre -0,20 y 0,24) o tras un periodo de seguimiento no determinado (BPRS/PANSS/CPRS: n = 284; DMP = 0,20; IC 95%: entre -0,03 y 0,44)8.
Terapia de apoyo o counselling no produce una reducción de los síntomas positivos de la esquizofrenia al final del tratamiento (BPRS síntomas positivos: n = 59; RR = 1,27, IC 95%: entre 0,95 y 1,70), ni después de un periodo de seguimiento (no se indica el periodo en la revisión) una vez finalizado el tratamiento (CPRS síntomas positivos: n = 90; RR = 1,66; IC 95%: entre 1,06 y 2,59)8.
No se puede determinar que la terapia de apoyo o counselling disminuya los casos de muerte al final del tratamiento y después de un periodo de seguimiento una vez finalizado el tratamiento (no se indica el periodo de seguimiento) (n = 281; RR = 2,86; IC 95%: entre 0,12 y 69,40)8.
1- No hay evidencia de que la utilización de la terapia de apoyo o counselling, cuando se compara con el tratamiento estándar, mejore las ratios de hospitalización74, recaídas, estado mental y muerte 8.
1- Cuando se compara terapia de apoyo o counselling con TCC, los resultados son positivos a favor de TCC en relación al funcionamiento general74.
1- Hay insuficientes datos para determinar que la terapia de apoyo o counselling cuando se compara con cualquier otra terapia psicológica o psicosocial, mejore el índice de recaídas y el estado mental, reduzca los síntomas positivos o disminuya los casos de muerte8.
No se ha encontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacionadas con la terapia de apoyo o counselling en el tratamiento de las personas con TMG.
Parece que existe un consenso general en cuanto a que el TMG afecta de manera considerable las relaciones en las familias de las personas que lo sufren, y que las relaciones familiares también pueden afectar de algún modo el curso de la enfermedad.
Algún estudio demuestra que las personas con esquizofrenia provenientes de familias con altos niveles de “emoción expresada”, es decir, que muestran altos niveles de sobreprotección, criticismo y hostilidad, tienen más probabilidad de recaída que aquellas personas con el mismo tipo de patología, pero con niveles de “emoción expresada” menores dentro de la familia8.
En la actualidad, hay una gran variedad de métodos para ayudar a las personas con enfermedades mentales y a sus familias a gestionar de una forma más efectiva la enfermedad. Estas intervenciones están diseñadas con el fin de mejorar las relaciones entre los miembros de la familia, reducir los niveles de “emoción expresada” y, de algún modo, llegar a reducir las ratios de recurrencias, y mejorar la calidad de vida tanto del paciente como del familiar.
Se han revisado las intervenciones psicosociales y las pruebas que existen acerca de su eficacia en las personas con TMG en cuanto a su aplicación aislada frente a tratamiento estándar u otras intervenciones; no obstante a lo largo de la revisión se han encontrado estudios en los que el grupo experimental recibe dos o más intervenciones. La cuestión de cómo deben combinarse estas intervenciones, no solo entre sí sino también añadidas a otro tipo de intervenciones, está directamente relacionada con la necesidad de integrar tratamientos y con el debate de la delimitación artificial entre tratamiento y rehabilitación. En esta GPC no se ha contemplado una pregunta específica para definir que combinación de intervenciones psicosociales es más eficaz; no obstante sí que se considera oportuno señalar que existen estudios que plantean la aplicación de intervenciones que combinan la terapia familiar y otras.
Para algunos autores existe acuerdo internacional sobre la necesidad de ofertar en el tratamiento de los pacientes con trastorno esquizofrénico y relacionados una combinación de tres intervenciones que resultan esenciales: dosis óptimas de medicación antipsicótica, educación de usuarios y sus cuidadores para un afrontamiento más efectivo del estrés ambiental, y tratamiento asertivo comunitario que ayude a resolver necesidades sociales y crisis, incluida la exacerbación sintomática75. A pesar de las evidencias que lo soportan, pocos son los planes de salud mental que proveen estos programas de manera rutinaria. Sin embargo, para otros autores, es la combinación de tratamiento familiar, entrenamiento en habilidades sociales y el tratamiento farmacológico la que puede ser el tratamiento adecuado para evitar recaídas76.
En 1994 comenzó un proyecto de tratamiento psicosocial combinado que incluía intervención familiar y otras intervenciones psicosociales (Optimal Treatment Project, OPT) multicéntrico (en 21 países y con 35 sedes) con el objetivo de evaluar costes y beneficios de aplicar estrategias psicosociales y biomédicas óptimas y basadas en la evidencia, para el tratamiento del trastorno esquizofrénico y otras psicosis no afectivas, a través de la implementación y evaluación de intervenciones terapéuticas óptimas en recursos de salud mental ordinarios –no investigadores– tras el adecuado entrenamiento de equipos profesionales multidisciplinares y con un periodo de seguimiento de 5 años77. Aunque el proyecto planeaba incorporar a los pacientes tan pronto fuese posible tras el debut de la enfermedad (en los primeros diez años), algunas sedes incorporaron pacientes con más de 10 años de evolución, en los que el tratamiento se focalizó en mejorar su calidad de vida a través de entrenamiento en habilidades sociales y ocupacionales, y en proporcionar estrategias farmacológicas y psicosociales frente a los síntomas persistentes. Las intervenciones incluidas eran estrategias farmacológicas, psicoeducación de pacientes y cuidadores, tratamiento asertivo comunitario, entrenamiento en habilidades sociales, manejo farmacológico y psicosocial de síntomas persistentes y residuales.
¿Las intervenciones familiares en sus diferentes formatos presentan beneficios frente a la no intervención, u otros tipos de intervención psicosocial, en personas con TMG?
¿En qué momento del curso de la enfermedad es más adecuado iniciar la intervención familiar para personas con TMG y sus familias?
¿Cuál es el marco temporal más adecuado de los programas y/o sesiones de intervenciones familiares para personas con TMG y sus familias?
Toda la evidencia encontrada hace referencia a TMG con trastorno de esquizofrenia y/o trastorno bipolar. La GPC de Esquizofrenia del NICE 8 incluye una RS43 y 2 ECA78,79 (total de ECA 18; n = 1458). En esta GPC se evalúa la intervención familiar en diferentes formatos (individual, grupal o multifamiliar), y la duración y frecuencia de las intervenciones. Consideran como intervención familiar las sesiones que se realizan con la familia y con un apoyo específico basado en principios sistémicos, cognitivo-conductuales y/o psicoanalíticos. Las intervenciones que se incluyen deben tener un contenido psicoeducacional, trabajo orientado al “tratamiento de crisis”, y una duración de 6 semanas como mínimo.
En la revisión sistemática de Pharoah et al.80, que incluye un total de 43 ECA (n = 1765), se evalúa la efectividad de la intervención familiar en personas con esquizofrenia y se compara con el tratamiento estándar (entendido como niveles habituales de intervención psiquiátrica que incluye tratamiento farmacológico). En los estudios incluidos en esta revisión, las terapias familiares tienen algún componente educativo con el objetivo de mejorar la atmósfera familiar y reducir la recurrencia de la esquizofrenia81-86.
Los resultados que provienen de estudios como el de Pharoah et al.80, hay que tomarlos con precaución porque incluyen una gran variedad de edades, y personas con antecedentes de enfermedad de larga duración y primeros episodios, con lo que parcialmente son aplicables a la población diana de la GPC. Además, hay que recordar que estos estudios provienen de culturas y entornos diferentes, que hay que tener en cuenta a la hora de realizar estrategias y tomar decisiones.
Bressi et al.87 realizaron un ECA (n = 40) en el que se comparó la efectividad de la terapia familiar sistémica + tratamiento estándar frente al tratamiento estándar (que consistía solamente en tratamiento farmacológico), en personas con esquizofrenia, en relación a reingresos, recaídas y adherencia al tratamiento, y con un periodo de seguimiento de dos años. La intervención familiar consistía en una serie de 12 sesiones con familiares, de 1,5 horas de duración, una vez al mes y durante un año.
En nuestro entorno, en el estudio de Montero et al.88 se comparan dos técnicas de terapia familiar, una intervención en formato grupal (grupo de familias) y otra individual de corte cognitivo-conductual. Estas intervenciones son aplicadas a una muestra de 87 personas con diagnóstico de esquizofrenia y sus familias durante 12 meses (semanalmente los primeros 6 meses, cada dos semanas los siguientes 3 meses y mensualmente los últimos 3 meses de intervención).
Falloon junto al OPT Collaborative Group89 publican los resultados preliminares (n = 603) de un ECA multicéntrico a los dos años de seguimiento de su proyecto. Los resultados extraídos son de grupos de pacientes con diagnóstico de psicosis no afectivas de inicio reciente, y con una mayoría de pacientes con más de 10 años de evolución de la enfermedad, resultados de los que se podrían extrapolar más fácilmente a los criterios de nuestra GPC.
En el ECA realizado por Hogarty et al. (incluyeron 103 pacientes con diagnóstico de trastorno esquizofrénico o esquizoafectivo y que procedían de hogares con elevada emoción expresada), fueron aleatorizados a cuatro condiciones de tratamiento: psicoeducación familiar (PF) y tratamiento farmacológico (PF+FCO); entrenamiento en habilidades sociales y tratamiento farmacológico (HHSS+FCO); psicoeducación familiar, entrenamiento en habilidades sociales y tratamiento farmacológico (PF+HHSS+FCO), y tratamiento farmacológico (FCO)76. El mismo autor publica los resultados del mismo estudio a los dos años de tratamiento90.
En el estudio español de Lemos et al.91 someten a comprobación la efectividad de los programas de terapia psicosocial añadidos al tratamiento farmacológico en la prevención de recaídas, el control de los síntomas y la mejora funcional de los pacientes con trastorno esquizofrénico tras un seguimiento de 4 años. De 46 pacientes iniciales se asignaron por orden de llegada al centro al grupo control de tratamiento estándar (n = 15) y al programa de intervención psicosocial (n = 20), consistente en psicoeducación y terapia psicológica integrada, IPT de Brenner y Roder92-93 para pacientes, y psicoeducación y terapia familiar (mejora de la comunicación, resolución de problemas y manejo del estrés) para los familiares.
En cuanto a las personas que sufren TMG y diagnóstico de trastorno bipolar, la GPC de Trastorno Bipolar del NICE7 que incluye 3 ECA94-96 (n = 246), de los cuales, el grupo elaborador de esta GPC descartó el estudio de Rea et al.96 porque el 40% de la muestra corresponde a personas con un primer episodio de la enfermedad, de una muestra de n = 53, y no cumple con los criterios de inclusión establecidos en esta GPC. Los estudios observan diferentes formatos de intervención familiar y los comparan con otras intervenciones o con tratamiento estándar. Consideran intervención familiar las sesiones que se realizan con la familia y con un apoyo específico basado en principios sistémicos, cognitivo-conductuales y/o psicoanalíticos. Las intervenciones que se incluyen deben tener un contenido psicoeducacional, y/o trabajo orientado al “tratamiento de crisis”.
Justo et al.97, en la RS que realizan, analizan la efectividad de la intervención familiar frente a la no intervención u otras intervenciones psicosociales en personas que sufren trastorno bipolar. El periodo de búsqueda es hasta 2006, e incluye 7 ECA (n = 393), de los cuales se obtuvieron los datos para responder a esta apartado de 6 ECA98-103. Todas las personas estaban tomando medicación en el momento del estudio. Las intervenciones psicosociales familiares incluyen cualquier tipo de terapia psicológica o método psicoeducativo (acerca de la enfermedad y las posibles estrategias para hacer frente a la misma) para el tratamiento de las personas y sus familias o cuidadores (parejas o familiares de un persona bipolar, o grupo de familias de diferentes personas bipolares, con la asistencia del persona bipolar o sin ella). También incluyen las terapias de pareja y las terapias con grupos de familias, y que pueden ser administradas por psiquiatras, psicólogos u otros profesionales de la salud.
Reinares et al.104 llevaron a cabo un estudio (ECA, n = 113) con el objetivo de valorar la eficacia de un grupo de intervención psicoeducativa para familiares de personas con diagnóstico de trastorno bipolar en fase eutímica y con un seguimiento de 12 meses.
Hasta dos familiares por paciente de los 113, fueron aleatorizados entre un grupo de doce sesiones de 90 minutos en el que se ofreció información y pautas de afrontamiento frente al grupo control. No hubo ocultamiento de la asignación cuando fueron aleatorizados, pero la valoración fue ciega. No se especifica la condición de TMG pero la descripción de la muestra indica gravedad clínica y curso prolongado: 10 años de evolución, 82% tipo I, el 66% había presentado síntomas psicóticos, con una media de 7 episodios y 1,5 hospitalizaciones por paciente.
Las intervenciones con familias y usuarios pueden ser aplicables en al Sistema Nacional de Salud; sin embargo, y para que puedan ser efectivas, se requiere una importante inversión de tiempo y de formación de los profesionales que las van a utilizar.
Ningún estudio indica o analiza posibles efectos adversos de estos tipos de intervención.
Intervención familiar para personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados
Intervención familiar vs. otras intervenciones (tratamiento estándar, psicoeducación, apoyo familiar, psicoterapia de apoyo, etc.)
La intervención familiar, comparada con otras intervenciones, reduce las recaídas durante el tratamiento (n = 383; RR = 0,57; IC 95%: entre 0,37 y 0,88)8, y a los 4 – 15 meses de haber finalizado el tratamiento (n = 305; RR = 0,67; IC 95%: entre 0,52 y 0,88)8.
Disminuye las recaídas a los 12 meses de tratamiento, en personas que habían recaído durante los 3 meses previos a la intervención (n = 320; RR = 0,55; IC 95%: entre 0,31 y 0,97; NNT = 5)8.
Dyck et al.79 indican que la intervención familiar frente a la intervención estándar reduce los síntomas persistentes a los 12 meses de tratamiento (n = 63; RR = 0,57, IC 95%: 0,33 a 0,97; NNT = 5).
ECA (1–)
La intervención familiar de menos de 5 sesiones, o de número desconocido de sesiones, redujo significativamente las recaídas (5 ECA; n = 600; RR = 0,41; IC 95%: entre 0,31 y 0,53; NNT = 4) al año de la intervención80.
Las ratios de recaídas a los 2 años también fueron inferiores en el grupo de intervención (n = 225; RR = 0,45; IC 95%: entre 0,28 y 0,71; NNT = 5)80. Los resultados a los 3 años (n = 326; RR = 0,31; IC 95%: entre 0,20 y 0,49; NNT = 4) y a los 10 años (n = 196; RR = 0,24; IC 95%: entre 0,15 y 0,38; NNT = 2) indican además que favorecieron significativamente a la intervención familiar frente a la intervención estándar 80.
La intervención familiar de más de 5 sesiones muestra ser más efectiva en la reducción de ingresos hospitalarios a los 18 meses de seguimiento (3 ECA; n = 228; RR = 0,46; IC 95%: entre 0,3 y 0,69; NNT = 4)80.
La intervención familiar, comparada con la intervención estándar, no reduce la probabilidad de reingreso a los 2 años de haber finalizado el tratamiento, (n = 330; RR = 1,01; IC 95%: entre 0,79 y 1,28)8.
Efecto de la intervención familiar en los usuarios y cuidadores
En pacientes cuyos familiares recibieron una intervención familiar de más de 5 sesiones, cuando se compara con tratamiento estándar, se observa un mejor cumplimiento del tratamiento farmacológico (7 ECA, n = 369; RR = 0,74; IC 95% entre: 0,6 y 0,9; NNT = 7)80.
La intervención familiar de más de 5 sesiones indica una reducción significativa de la carga percibida por los cuidadores familiares (n = 48; DMP = -7,01; IC 95%: entre -10,8 y -3,3)81 y (n = 60; DMP= -0,4; IC 95%: entre -0,7 y -0,1)82.
La intervención familiar de más de 5 sesiones, frente al tratamiento estándar, favorece la reducción de los niveles de emoción expresada dentro de la familia (3 ECA; n = 164; RR = 0,68; IC 95%: entre 0,5 y 0,9; NNT = 4; IC 95%: entre 3 y 10)80.
Los pacientes que han recibido intervención familiar tienen un mayor nivel de calidad de vida que los que no la recibieron (n = 213; DMP = 19,18; IC 95%: entre 9,8 y 28,6) a los dos años de tratamiento80.
No hay suficiente evidencia para determinar si las intervenciones familiares reducen los niveles de síntomas negativos (MSANS: n = 41; DMP = -1,20; IC 95%: entre -2,78 y 0,38) 79 o mejoran el funcionamiento social (Social Functioning Scale: n = 69; DMP= -1,60; IC 95%: entre -7,07 y 3,87)78.
Tampoco se ha encontrado suficiente evidencia que determine si la intervención familiar reduce el índice de suicidio (7 ECA, n = 377; RR = 0,79; IC 95%: entre 0,35 y 1,78)80.
RS (1–)
Cuando el programa es proporcionado por un periodo de 6 meses o superior, o por más de 10 sesiones planificadas, hay evidencia que indica que la intervención familiar reduce las recaídas a los 4–15 meses de seguimiento después del tratamiento, (n = 165; RR= 0,65; IC 95%: entre 0,47 y 0,90)8.
Formatos de intervención familiar
Intervención unifamiliar vs. intervención multifamiliar
No hay diferencias entre la intervención multifamiliar y las intervenciones unifamiliares respecto a las recaídas a los 13–24 meses (n = 508; RR = 0,97; IC 95%: entre 0,76 y 1,25)8.
Tampoco se encontraron diferencias entre los dos tipos de intervenciones familiares en cuanto a experimentar una mayor adherencia al tratamiento farmacológico (n = 172; RR = 1,0; IC 95%: entre 0,5 y 2,0)84.
Leff et al.85 indican que las personas que recibieron intervención unifamiliar, comparadas con las que recibieron intervención multifamiliar, pudieron llevar una vida más independiente (n = 23; RR = 2,18; IC 95%: entre 1,1 y -4,4).
En el estudio de Montero et al.88 se señala que (aunque ambas técnicas mejoraron la situación clínica del paciente), las familias que recibieron terapia individual de enfoque conductual, tuvieron mejores resultados en el funcionamiento social, dosis de medicación antipsicótica y síntomas psicóticos (p< 0.05), que las familias que recibieron formato grupal ( no hubo diferencias en cuanto a tasas de recaída o reingresos)
Intervención familiar conductual vs. intervención de apoyo familiar (>5 sesiones)
No hay diferencias entre ambas intervenciones en relación a reingresos hospitalarios (n = 528; RR = 0,98; IC 95%: entre 0,1 y 1,12)86.
Terapia familiar sistémica vs. tratamiento estándar
Se observa que en los pacientes que reciben terapia familiar sistémica mejoran durante el tratamiento en las tasas de reingresos (p = 0,273); recaídas (p = 0,030) y adherencia al tratamiento (p = 0,009). Sin embargo, a los 2 años no se producen diferencias entre ambos grupos87.
Inclusión del paciente en las intervenciones familiares
Cuando el usuario es incluido en las sesiones familiares, hay evidencia que demuestra que la intervención familiar reduce los niveles de recaídas una vez finalizado el tratamiento (n = 269; RR = 0,68; IC 95%: entre 0,50 y 0,91)8.
Intervenciones familiares combinadas con otras intervenciones
Al compararse las intervenciones familiares que incorporaban otra intervención psicosocial (grupo OPT) vs. tratamiento estándar, aquel presentó mejorías significativas en los índices de gravedad clínica (41%), discapacidad (39%) y estrés percibido por cuidadores (48%) a los 24 meses de la intervención89.
El 35% de los pacientes del grupo OPT cumplió los criterios de recuperación completa a los 24 meses, frente al 10% de los pacientes del grupo de tratamiento estándar. El observar mejorías significativas en todos los parámetros al aplicar durante 24 meses el tratamiento estándar refleja los elevados estándares clínicos existentes en los centros que participaron en el proyecto89.
En uno de cada cuatro casos con esquizofrenia de inicio reciente o con un primer episodio de esquizofrenia, así como el 40% de los casos crónicos no se observó ningún tipo de mejoría al cabo de dos años de tratamiento OPT89.
De los pacientes que recibían tratamiento (n=90) los del grupo que recibió PF+ HHSS + FCO no presentaron ninguna recaída en 12 meses; los del grupo de PF+FCO un 19%; los del grupo de HHSS+FCO un 20% y los del grupo control un 38% (p=0.007).
Al hacer el mismo análisis con el subgrupo de los pacientes que no mostraban dificultad para tomar la medicación (n=78) se observó un menor porcentaje de recaídas en el grupo PF+FCO (11%; p=0.012), similar porcentaje de recaídas en el grupo HHSS+FCO (17%; HHSS p=0.084), similar porcentaje en el grupo control FCO (32%) y de nuevo un claro efecto aditivo en el grupo combinado sin recaídas en 12 meses (0%)76.
ECA (1++)
A los dos años de tratamiento, y teniendo en cuenta el diseño del estudio, en el que estaba previsto una disminución en la frecuencia en ambas intervenciones en el segundo año, se observa un mantenimiento del efecto de la terapia familiar (PF) en la prevención de recaídas (29%) y no se mantiene el efecto del entrenamiento en habilidades sociales (HHSS) (50%). Esta pérdida del efecto es tardía (a los 21 meses) volviendo a tasas similares en el grupo control (62%) y se pierde el efecto aditivo de la PF y HHSS con un 25% de recaídas (p=0,004). El incumplimiento de la medicación fue menos frecuente en los grupos experimentales que en el grupo control (21% y 40% respectivamente). El no cumplimiento de la medicación se asoció con la recaída (26 de las 28 personas no cumplimentadores recayeron)90.
El grupo con intervención psicosocial experimentó una mejoría clínica significativa en el periodo de intervención y se mantuvo a los 4 años de seguimiento (p<0.05), en comparación con el grupo control en el que no se observaron cambios sustanciales. En la valoración a los 4 años de intervención psicosocial, el estado clínico y el funcionamiento social fue similar en ambos grupos (p>0.05); sí que hubo diferencias significativas en la presencia de criterios clínicos de recaída en algún momento del seguimiento, que fueron satisfechos por el 29,4% de los pacientes del grupo experimental y por el 50% del grupo control91.
Intervención familiar para personas con TMG y diagnóstico de trastorno bipolar
Intervención familiar vs. intervención individual
No hay diferencias entre las intervenciones psicosociales familiar e individual en personas que sufren TMG y diagnóstico de trastorno bipolar al final del tratamiento (12 meses) en cuanto a recaídas (n =53; RR = 0,89, IC 95%: entre 0,52 y 1,54), reingresos (n = 53; RR = 0,71; IC 95%: entre 0,33 y 1,52) y al final del tratamiento (24 meses) en cuanto a adherencia al tratamiento (n = 29; DME = 0,08; IC 95%: entre -0,65 y 0,82)98.
Intervención familiar vs. tratamiento dirigido a la crisis (también administrada a la familia, pero en una forma menos intensiva y compleja)
La intervención familiar supuso una disminución de las recaídas a los 24 meses (n = 101; RR = 0,59; IC 95%: entre 0,39 y 0,88; NNT = 3 )99. Existe una mejoría en cuanto a la adherencia al tratamiento durante el seguimiento en el grupo de intervención familiar (n = 65; DMP = -0,45; IC 95%: entre -0,97 y 0,0799.
La intervención familiar favorece la remisión de los síntomas a los 3 meses (n = 101; RR = 0,54; IC 95%: entre 0,33 y 0,89) y a los a los 15 meses: (n = 101; RR = 0,59; IC 95%: entre 0,39 y 0,88)94. No está claro si la intervención empezó durante la fase aguda de la enfermedad.
Psicoeducación grupal para familiares de personas con TMG y diagnóstico de trastorno bipolar
Los pacientes cuyos familiares siguieron un programa psicoeducativo grupal presentaron un periodo de tiempo, hasta cualquier recurrencia, significativamente mayor que los del grupo control (p=0.044). Cuando el análisis pormenorizó el tipo de recaída, sólo fue significativo el tiempo hasta recaída hipomaniaca o maniaca (P=0.015) pero no para las recaídas depresivas104
Además, los pacientes cuyos familiares siguieron un programa psicoeducativo grupal presentaron recaídas en un 42% comparado con el 66% en el grupo control a los 12 meses de seguimiento (p=0.011). En un análisis pormenorizado, esta diferencia se debía exclusivamente al menor porcentaje de recaídas hipomaniacas y maniacas en el grupo experimental (37,5% p=0,017)104
Intervención familiar vs. intervención multifamiliar
En un estudio realizado cuando el paciente se encuentra en fase aguda, no se ha encontrado que la intervención familiar individual sea más efectiva que la intervención multifamiliar respecto a la mejoría en los síntomas al final del tratamiento (28 meses) (n = 92; RR = 0,67; IC95%: entre 0,34 y 1,32)95.
Intervención familiar vs. no intervención
No se encuentran diferencias en la mejoría clínica entre ambos grupos (al terminar el tratamiento) (n = 26; RR = 0,49; IC 95%: entre 0,10 y 2,45), ni a los 6 meses de seguimiento (n= 26; RR = 0,73; IC 95%: entre 0,05 y 10,49)101.
Las personas del grupo de intervención familiar presentaron un aumento en los niveles de ansiedad, en comparación con el grupo que no recibió ninguna intervención (n = 39; DMP = 0,69; IC 95%: entre 0,05 y 1,34)102.
No se hallan diferencias entre los grupos de intervención familiar de psicoeducación para cuidadores y la no intervención en las relaciones en el ámbito familiar (expresividad, cohesión y conflicto). Expresividad (n = 45; DMP = -0,03; IC 95%: entre -0,65 y 0,59); cohesión (n = 45; DMP = 0,10; IC 95%; entre -0,52 y 0,72), y conflicto (n = 45; DMP = -0,33; IC 95%: entre -0,95 y 0,29)103.
Van Gent y Zwart102 señalan que no hay diferencias entre los grupos de intervención familiar de psicoeducación conyugal para parejas vs. ninguna intervención (n = 45; DMP = -0, 33; IC 95%: entre -0,95 y 0,29). Tampoco hay diferencias entre ambos grupos respecto a la adherencia al tratamiento al final del estudio (12 meses) (n = 36; RR = 1,06; IC 95%: entre 0,73 y 1,54).
Respecto a la recuperación de la persona al final del estudio (28 meses), no se han encontrado diferencias entre la intervención psicoeducativa grupal multifamiliar y ninguna intervención (n = 59; RR = 1,49; IC 95%: entre 0,76 y 2,95), ni en personas con manía (n = 45; RR = 1,57; IC 95%: entre 0,67 y 3,68)100.
Intervención familiar vs. otras intervenciones psicosociales
No hay diferencias en las ratios de recuperación entre la terapia familiar sistémica centrada en la resolución de problemas y la terapia grupal psicoeducativa multifamiliar al final del estudio (28 meses) en todas las personas (n = 63; RR=1,72; IC 95%: entre 0,91 y 3,25) ni en personas con manía (n = 47; RR = 1,57; IC 95%: entre 0,67 y 3,68)100.
Personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionado.
1+ La intervención familiar en personas con esquizofrenia reduce las recaídas8.
1- La intervención familiar reduce los síntomas persistentes a los 12 meses de tratamiento79.
1- La intervención familiar de menos de 5 sesiones, o de número desconocido, reduce las recaídas al año de tratamiento, a los 2, 3 y 10 años de seguimiento80.
1- La intervención familiar de más de 5 sesiones reduce ingresos hospitalarios a los 18 meses de seguimiento80.
1+ No se encuentran diferencias entre la intervención familiar y la intervención estándar en la reducción de reingresos hospitalarios a los 2 años de haber finalizado el tratamiento8.
1- Hay mejor cumplimiento del tratamiento farmacológico cuando la intervención familiar es de más de 5 sesiones80.
1- La intervención familiar de más de 5 sesiones implica una reducción significativa de la carga percibida por los cuidadores familiares81,82.
1- La intervención familiar de más de 5 sesiones reduce los niveles de emoción expresada dentro de las familias80.
1- Los pacientes que han recibido intervención familiar tienen mayor nivel de calidad de vida83.
1- No se hallan diferencias que determinen que la intervención familiar reduce los niveles de síntomas negativos de las personas con esquizofrenia79 o mejora el funcionamiento social78,79.
1- La evidencia encontrada no es suficiente para determinar si la intervención familiar reduce los índices de suicidio80.
1+ La intervención familiar de 6 meses o superior, o de más de 10 sesiones planificadas, reduce recaídas a los 4–15 meses de seguimiento después del tratamiento8.
1+ No hay diferencias entre la intervención multifamiliar y la intervención unifamiliar en relación a las recaídas a los 13–24 meses8.
1- No hay diferencias entre la intervención multifamiliar y la intervención unifamiliar en relación a la adherencia al tratamiento farmacológico84.
1- Las personas con esquizofrenia que recibieron intervención unifamiliar, frente a las que recibieron intervención multifamiliar, pueden llevar una vida más independiente85.
1- La terapia familiar individual de enfoque conductual mejora los resultados de funcionamiento social, dosis de medicación antipsicótica y síntomas psicóticos frente a la terapia familiar grupal88.
1- No hay diferencia entre la intervención familiar conductual y la intervención de apoyo familiar de más de 5 sesiones respecto a reingresos hospitalarios86.
1- Las personas que reciben terapia familiar sistémica obtienen una mejoría respecto a los reingresos, recaídas y adherencia al tratamiento; sin embargo, esta mejoría no se mantiene a los 2 años de seguimiento87.
1+ Cuando se incluye a la persona afectada por la enfermedad en las intervenciones familiares se reducen los niveles de recaídas8.
1+ El tratamiento psicosocial combinado produce mejorías del 40% en la valoración de la gravedad clínica, funcionamiento social y estrés percibido por el cuidador en la valoración a 24 meses89.
1+ El tratamiento psicosocial combinado consigue un 25% más casos de recuperación completa en un periodo de 24 meses89.
1+ En un 25% de los casos de esquizofrenia de inicio reciente (<10 años de evolución) y en el 40% de los casos crónicos (>10 años) el tratamiento psicosocial combinado aplicado durante 24 meses no consigue ningún tipo de mejoría89.
1++ La terapia familiar de corte psicoeducativo junto al entrenamiento en HHSS y el tratamiento farmacológico en personas con trastorno esquizofrénico provenientes de hogares con emoción expresada elevada no presentaron ninguna recaída en 12 meses76.
1++ Respecto al grado de adherencia al tratamiento se observan porcentajes de recaídas menores en el grupo de intervención familiar de corte psicoeducativo76.
1- A los dos años de tratamiento se observa un mantenimiento del efecto de la terapia familiar en la prevención de recaídas pero no se mantiene el efecto del entrenamiento HHSS observando porcentajes similares a los del grupo control90.
1+ En relación a la adherencia al tratamiento farmacológico, el incumplimiento de la medicación fue menos frecuente en los grupos experimentales que en el grupo control (21% y 40% respectivamente)90.
1- La intervención psicosocial combinada de pacientes y familiares consigue mejorías clínicas superiores al grupo control, manteniéndose dicho efecto durante 4 años91.
1- A los 4 años de seguimiento, el estado clínico y el funcionamiento social de las personas que siguieron una intervención psicosocial combinada fueron similares al grupo control, pero aquellas consiguieron un 40% menos de recaídas91.
1- No se han hallado diferencias entre la intervención psicosocial familiar y la intervención individual en relación a recaídas, reingresos y adherencia al tratamiento al final del tratamiento (12 meses)98.
1+ La intervención familiar reduce las recaídas, frente a tratamiento en crisis, a los 24 meses99.
1+ Hay una mejoría, en cuanto a la adherencia al tratamiento, en las personas que han recibido intervención familiar, frente a las que recibieron tratamiento en crisis99.
1- La intervención familiar favorece la remisión de síntomas a los 3 y 15 meses de la intervención, frente al tratamiento en crisis94.
1+ Los pacientes cuyos familiares siguieron un programa psicoeducativo grupal presentaron un periodo de tiempo, hasta cualquier recurrencia de tipo hipomaniaca o maniaca, significativamente mayor que los del grupo control y presentaron menor recaídas a los 12 meses de seguimiento103.
1- No se han encontrado diferencias entre la intervención familiar individual y la multifamiliar respecto a la mejoría de los síntomas95.
1- No hay diferencias en la mejoría clínica entre la intervención familiar y la no intervención en personas con trastorno bipolar ni al final del tratamiento, ni a los 6 meses de seguimiento101.
1- Hay mayor aumento de niveles de ansiedad entre las personas que recibieron la intervención familiar que entre las que no la recibieron102.
1- En cuanto a las relaciones en el ámbito familiar (expresividad, cohesión y conflicto), no se han hallado diferencias entre los grupos de intervención familiar de psicoeducación para cuidadores y la no intervención103.
1- Parece no encontrarse diferencias entre los grupos de intervención familiar de psicoeducación conyugal para parejas y la no intervención102.
1- Tampoco entre la intervención familiar y la no intervención respecto a la adherencia al tratamiento102.
1- Cuando se compara la intervención psicoeducativa grupal multifamiliar frente a ninguna intervención, no se han encontrado diferencias respecto a la recuperación del paciente al final del estudio (28 meses)100.
1- No hay diferencias entre la terapia familiar sistémica centrada en la resolución de problemas y la terapia grupal psicoeducativa multifamiliar en las ratios de recuperación al final del estudio (28 meses)100.
1+ La psicoeducación en formato grupal de familiares de personas con trastorno bipolar en fase eutímica, disminuye el número de recaídas, en particular hipomaniacas y maniacas, y prolonga el tiempo hasta las mismas104.
B A las personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados, y a sus familias, se recomienda ofrecer intervención familiar como parte integrada del tratamiento.
B En las intervenciones familiares que se realizan con personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados, se recomienda la intervención en formato unifamiliar.
B La duración recomendada en las intervenciones familiares dirigidas a personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados debe ser de al menos 6 meses y/o 10 ó más sesiones.
A Hay que ofrecer programas de intervención psicosocial que incluyan intervención familiar con componente psicoeducativo y técnicas de afrontamiento y entrenamiento en habilidades sociales, añadido al tratamiento estándar a las personas con TMG y diagnóstico de psicosis no afectivas.
B A los familiares y cuidadores de personas con TMG y diagnóstico de trastorno bipolar, se les debe ofrecer programas psicoeducativos grupales, que incluyan información y estrategias de afrontamiento que permitan la discusión en un clima emocional distendido.
El abordaje de corte psicoeducativo es utilizado frecuentemente en la intervención con el paciente afecto de trastorno esquizofrénico y trastorno bipolar, tanto a nivel hospitalario como ambulatorio. Esta intervención implica la transmisión de información sobre la enfermedad a paciente y familiares; no siempre se lleva a cabo de forma estructurada y la inclusión de los familiares no es una práctica habitual. Es importante conocer la efectividad de estas intervenciones, que son habituales en la práctica.
Se han encontrado problemas para focalizar la búsqueda de la evidencia científica debido a que la mayoría de estudios asocian psicoeducación como parte esencial de la intervención familiar, aunque las encuestas sobre la actividad clínica nos informan de que la incorporación familiar es muy escasa y no generalizada en la práctica clínica.
El grupo elaborador de esta GPC decidió centrar la búsqueda en programas de psicoeducación de usuarios que se comparasen con un grupo control inactivo. Se incluyeron estudios que valorasen el impacto de la psicoeducación de familiares/cuidadores en formato grupal sobre resultados en los pacientes con trastorno bipolar. Se excluyeron los estudios que incluían intervenciones cognitivo-conductuales no específicas para la psicoeducación de las personas con trastorno bipolar.
Se observa un importante solapamiento entre psicoeducación dirigida a usuarios y tratamiento estándar cuando el tratamiento estándar incluye transmisión de información relevante y estrategias de afrontamiento y manejo de la enfermedad, tanto si se realiza a nivel individual como con incorporación de familiares.
Existe desconocimiento sobre si la mera implicación familiar en el tratamiento es de por sí el factor determinante de la mejora de cumplimiento de los tratamientos (farmacológicos) y estos condicionan los resultados; o si lo importante es el dar adecuada información, o conseguir un cambio en los patrones transaccionales105. Es difícil encontrar grupos control que incorporen a la familia sin realizar con ella ninguna intervención específica.
La protocolización y estandarización de la intervención psicoeducativa (por ejemplo, inclusión de contenidos en un manual, con un encuadre temporal determinado) puede ser un motivo de no aceptación de la intervención para un subgrupo no desdeñable de pacientes, sobre todo si no se adapta el contenido al momento evolutivo del trastorno o al estado actitudinal del paciente. También hay que tener en cuenta que cuando la presentación es más interactiva, incorpora más componentes conductuales y el contenido se comprende y acepta mejor, se optimiza el impacto de la intervención.
Los estudios que evalúan los programas psicoeducativos exclusivamente dirigidos a usuarios no “continúan” con el paciente tras la finalización y no implican un apoyo e intervención en incorporar lo tratado en su vida diaria. Así, la evaluación de los resultados a largo plazo puede producir evidencias de inefectividad, al ser comparadas con las intervenciones que incorporan a los familiares y que por lo tanto consiguen “co-terapeutas” en el hogar más allá del tiempo de intervención. Las ratios de recaída parecen estar fuertemente relacionadas con la adherencia a la medicación, y aún no se puede contestar si la eficacia de las intervenciones psicoeducativas familiares es la consecuencia principalmente del incremento de la adherencia106.
El proporcionar información adecuada sobre el trastorno con el objetivo de mejorar el manejo de la misma, por parte del paciente o sus familiares, es un acto que se realiza desde el momento de la derivación, en los momentos en los que se decide el ingreso, cuando se propone y prescribe el tratamiento, o cuando se aconseja seguir tratamiento farmacológico, o cuando se realiza una revisión periódica, etc., por lo que un buen conocimiento de la efectividad de esta intervención puede ayudar a mejorar la utilización de los recursos y la práctica clínica.
¿Son efectivas las intervenciones psicoeducativas en personas con TMG?
¿Qué componentes resultan clave en las intervenciones psicoeducativas en personas con TMG?
¿Qué nivel de intervención psicoeducativa —individual, grupal o familiar— es el más adecuado?
La revisión realizada por Lincoln et al.107 (18 estudios; n = 1543) fue diseñada con el objetivo de evaluar la eficacia a largo y corto plazo de la psicoeducación dirigida solo a usuarios y la dirigida a usuarios y familias, tomando como variables de resultado la reducción de recaídas y gravedad sintomática, la mejoría del conocimiento del trastorno, la adherencia a la medicación y el funcionamiento global de pacientes con diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados (esquizoafectivo, trastorno delirante, trastorno psicótico breve y trastorno esquizotípico). Ambas intervenciones se compararon con tratamiento habitual o intervención no específica sin eficacia probada. Los estudios incluidos debían cumplir el requisito de que la psicoeducación (entendida como transmisión de información relevante sobre el trastorno y su tratamiento mientras se promueve un mejor afrontamiento) fuese el elemento principal de la intervención.
Bauml et al.108 realizaron un estudio (n=101) en el ámbito europeo cuyo objetivo era valorar la efectividad de la intervención psicoeducativa bifocal paralela y su efecto a largo plazo. Las personas con diagnóstico de trastorno esquizofrénico y a sus familiares, fueron aleatorizados o a una intervención psicoeducativa grupal, ambos grupos por separado, o al grupo control que consistía en el tratamiento usual.
En la GPC de trastorno bipolar del NICE7 se incluyen 3 ECA de los cuales, dos de ellos (n = 170) de Colom et al.109,110 comparan el efecto de un programa psicoeducativo grupal complejo (incluye psicoeducación sobre el trastorno bipolar y entrenamiento en mejora de la comunicación y en resolución de problemas) con un grupo control de intervención de apoyo no directivo complementario al tratamiento psicofarmacológico. Los programas consistían en 20 sesiones de psicoeducación, de intervención semanal, y con un seguimiento de 24 meses, y se realiza en pacientes eutímicos.
Perry et al.111 realizó un ECA (n = 69), en el que comparó un programa psicoeducativo individual en personas que sufren trastorno bipolar que incorporaba entrenamiento en reconocimiento de pródromos y tratamiento farmacológico frente al tratamiento farmacológico solamente. La intervención duró de 3–6 meses, y el seguimiento fue de 18 meses.
Psicoeducación para personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados
Psicoeducación vs. no intervención
La psicoeducación, cuando se compara con la no intervención o intervención no específica, no produce un descenso significativo de las recaídas o reingresos (seguimiento de más de 12 meses) (3 ECA; n = 144; p = 0,07)107.
No hay datos que apoyen que la psicoeducación suponga una reducción de síntomas al término de los programas (6 ECA; n = 313; p = 0,08) ni en seguimientos a 7–12 meses (3 ECA; n = 128; p = 0,14)107.
La psicoeducación mejora el conocimiento de la enfermedad cuando este conocimiento se evalúa al final de los programas (4 ECA; n = 278; p = 0,00), sin existir datos de los periodos de seguimiento107.
No se ha hallado evidencia que indique que la psicoeducación tiene algún efecto en la mejora del funcionamiento social cuando se mide al término de los programas a los 7–12 meses de seguimiento (2 ECA; n = 112; p = 0,32)107.
No hay datos que indiquen que la psicoeducación consiga una mejora de adherencia al tratamiento al término de los programas (2 estudios; n = 171; p = 0,31)107.
RS (1++)
Psicoeducación con incorporación de la familia vs. psicoeducación sin familia vs. Tratamiento Estándar (TE)
Solo la psicoeducación que incorpora a la familia produce un descenso significativo de recaídas o reingresos a los 7–12 meses de seguimiento (6 ECA; n = 322; p = 0,32); no siendo así cuando la psicoeducación se focaliza exclusivamente en el paciente (2 ECA, n=101; p=0,30)107.
Psicoeducación grupal de usuarios y familiares en paralelo
De los 48 pacientes que permanecieron en seguimiento durante 7 años, el grupo que siguió un programa psicoeducativo grupal para usuarios y otro para familiares en paralelo tuvo menos rehospitalizaciones (54%) frente al 88% que hubo en el grupo control (ratio de reingreso por paciente de 1,5 y 2,9 respectivamente; p<0,05)108.
Psicoeducación para personas con TMG y diagnóstico de trastorno bipolar
Los programas de psicoeducación compleja (que incluye psicoeducación sobre el trastorno bipolar, entrenamiento en mejora de la comunicación y en resolución de problemas) reducen el número de recaídas en 2 años, comparados con una intervención grupal no directiva de la misma intensidad (n = 170; RR = 0,71; IC 95%: entre 0,6 y 0,84)109,110.
No se observan datos que apoyen que la psicoeducación compleja reduzca el número de reingresos a los 2 años de seguimiento, al compararla con una intervención grupal no directiva de la misma intensidad (n = 170; RR = 0,47; IC 95%: entre 0,17 y 1,3)109,110.
La intervención psicoeducativa que incorporó entrenamiento en reconocimiento de pródromos redujo las recaídas en fase maniaca [n = 69 (27% vs. 57% en el grupo control); DMP = -1,97; IC 95%: entre -3,2 y -0,74], aunque no redujo las recaídas en la fase depresiva a los 18 meses de estudio (n = 68; DMP = 1,1; IC 95%: entre -1,41 y 3,61)111.
No se encuentran datos que apoyen que el programa psicoeducativo con reconocimiento de pródromos disminuya el número de hospitalizaciones a los 12 meses del inicio del tratamiento, comparado con el tratamiento estándar (n = 68, RR = 0,93; IC 95%: entre 0,66 y 1,31)111.
1++ La psicoeducación, comparada con la no intervención o intervención no específica, no produce un descenso significativo de recaídas o reingresos, una mejora de síntomas o del funcionamiento social, o mejora la adherencia al tratamiento, en personas con esquizofrenia107.
1++ La psicoeducación mejora el conocimiento de la enfermedad en personas con esquizofrenia107.
1++ En personas con esquizofrenia, y cuando en la intervención psicoeducativa se incorpora a la familia, se reducen las recaídas o los reingresos107.
1+ Los efectos de la psicoeducación grupal a usuarios y a familiares en paralelo reduce el numero de reingresos que son efectivos hasta 7 años después de la intervención108.
1+ Los programas de psicoeducación compleja (que incluye psicoeducación sobre el trastorno bipolar, entrenamiento en mejora de la comunicación y en resolución de problemas) reducen el número de recaídas en 2 años en personas con trastorno bipolar. Sin embargo, no hay evidencia que indique que reduce el numero de reingresos109,110.
1+ La intervención psicoeducativa que incorporó entrenamiento en reconocimiento de pródromos en personas con trastorno bipolar, redujo las recaídas en fase maniaca, pero no en la fase depresiva111.
1+ El programa psicoeducativo que incorporó reconocimiento de pródromos disminuyó el número de hospitalizaciones en personas que sufren trastorno bipolar111.
A Hay que proporcionar información de calidad sobre el diagnóstico y el tratamiento, dar apoyo y estrategias de manejo a las personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados, a los familiares y a las personas con las que convivan.
A En los programas psicoeducativos que se oferten a las personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados, se deberá incorporar a la familia.
B Los programas psicoeducativos grupales dirigidos a las personas con TMG y diagnóstico de trastorno bipolar deberán incorporar técnicas psicológicas especificas, realizarse en un periodo relativamente estable de su trastorno y siempre como complemento al tratamiento psicofarmacológico.
√ Los programas psicoeducativos para personas con TMG deberán estar integrados como una intervención complementaria en un plan de tratamiento individualizado, de duración proporcional con los objetivos propuestos, considerando un mínimo de 9 meses de duración del programa intensivo y la necesidad de sesiones de recuerdo indefinidas.
Un elevado porcentaje de personas que sufren de esquizofrenia muestran un bajo rendimiento en diferentes aspectos del procesamiento cognitivo, como la velocidad de procesamiento, el mantenimiento de la atención, la memoria de trabajo, el aprendizaje verbal, el funcionamiento cognitivo o la cognición social. Estas alteraciones cognitivas limitan, además, el aprendizaje en otras intervenciones psicosociales y programas de rehabilitación, así como en el funcionamiento social y laboral.
Por lo tanto, la rehabilitación cognitiva consiste en una “intervención con el objetivo de mejorar el funcionamiento cognitivo, aplicando la práctica repetida de tareas cognitivas o el entrenamiento de estrategias para compensar los déficit cognitivos”106.
A lo largo de la pasada década se han venido desarrollando distintos abordajes de entrenamiento cognitivo para mejorar los déficit cognitivos en personas con esquizofrenia, que han seguido distintos métodos106:
Ejercicios repetitivos de tareas cognitivas en versión computerizada o lápiz y papel.
Estrategias compensatorias, lo que implica el aprendizaje de estrategias para organizar la información (por ejemplo, categorización); o adaptativas, con utilización de recordatorios u otras ayudas en el entorno.
Técnicas conductuales y de aprendizaje didáctico, como refuerzos positivos, instrucciones, etc.
Estos métodos han sido empleados solos o combinados en distintos programas de entrenamiento tales como:
IPT (Integrated Psychological Therapy), de Brenner et al.{Brenner, 1994 1073 /id}
CRT (Cognitive Remediation Therapy), de Delahunty y Morice112
NEAR (Neuropsychological Educational Approach to Rehabilitation), de Medalia et al.113
CET (Cognitive Enhancement Therapy), de Hogarty et al.114
CAT (Cognitive Adaptation Training), de Velligan et al.115
NET (Neurocognitive Enhancement Therapy), de Bell et al.116
APT (Attention Process Training) de Sohlberg y Mateer117
Attention Shaping, de Silverstein et al.118
Errorless learning, de Kern et al.119
¿Las intervenciones de rehabilitación cognitiva son eficaces en personas con TMG y deterioro cognitivo?
¿Qué formato de estas intervenciones es el más adecuado para personas con TMG y deterioro cognitivo?
La GPC de esquizofrenia del NICE 8 aborda esta cuestión e incluye la revisión sistemática de Pilling et al.47, que contiene a su vez 5 ECA. Además, el grupo elaborador de la GPC del NICE añade 2 ECA más haciendo un total 7 ECA (n = 295).
Roder et al.93 realizan una RS de 29 ECA (n = 1367) en la que comparan Integrated Psychological Therapy (IPT) frente a tratamiento estándar y/o atención placebo. La revisión diferencia 7 estudios (n = 362) de alta calidad (de los cuales sólo uno figura como excluido en la GPC del NICE8), con estudios controlados, incluyendo aleatorización de pacientes a diferentes grupos de tratamiento, dosis fijas de antipsicóticos o cambios de medicación estadísticamente controlados, evaluaciones ciegas claramente definidas y explicación completa de los datos de los diferentes dominios sintomáticos y funcionales que fueron evaluados. Los datos referidos en esta evaluación de evidencia relativos a este estudio serán los de este grupo de estudios de alta calidad, salvo que se especifique lo contrario.
En la RS de Krabbendam y Aleman120 se incluyen 12 ECA (n = 543) y los criterios de inclusión de los estudios eran que tenían que evaluar la efectividad de la cognitive remediation en pacientes con esquizofrenia, y que el tratamiento implicara la práctica o el aprendizaje de habilidades cognitivas en formato individual o grupal. Se excluyeron estudios que evaluaban el impacto de técnicas conductuales operantes como modelado, excepto cuando algún tipo de refuerzo conductual se combinó con cognitive remediation. También se excluyeron intervenciones limitadas al entrenamiento de una sola tarea cognitiva. Los efectos de la intervención se compararon con placebo, otra intervención, o tratamiento estándar. Los métodos de entrenamiento debían ser distintos a los test empleados para medir. En esta revisión se excluyeron 7 estudios por no incluir condición control, (de los cuales 4 también habían sido excluidos por la GPC del NICE8), y 12 estudios, porque la intervención implicaba el entrenamiento en un solo paradigma o el entrenamiento de tareas también se utilizó como medida evaluadora.
En el metanálisis realizado por McGurk et al.121, en el que se recogen 26 ECA (n = 1151), los estudios incluidos son controlados, aleatorizados y utilizan una intervención psicosocial destinada a mejorar la función cognitiva. La evaluación debía incluir medidas neuropsicológicas que tuvieran el potencial de reflejar generalización, más que evaluar la tarea entrenada.
El único ECA122 incluido en esta pregunta recoge datos de 121 pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, asignados aleatoriamente o a Cognitive Enhancement Therapy (CET) (n = 67) o a terapia de apoyo enriquecida (EST) (n = 54) y son tratados durante 2 años. Los pacientes estaban estabilizados y cumplían criterios de discapacidad social-cognitiva y neurocognitiva para participar en el estudio.
En la GPC de Esquizofrenia del NICE8 no se encontró evidencia consistente como para sugerir que cognitive remediation mejorara las funciones cognitivas señaladas o los síntomas en personas con esquizofrenia. También se observó que la evidencia era insuficiente como para determinar al final del tratamiento mejoras en el estado mental, y sugerir que los pacientes con esquizofrenia mejoran al final del tratamiento en áreas como memoria visual, memoria verbal, vida independiente o razonamiento no verbal.
La recomendación final de esa GPC es que no existe evidencia suficiente como para recomendar el uso de cognitive remediation en el tratamiento de rutina de las personas con esquizofrenia. Sin embargo, las revisiones posteriores, que incluyen más estudios y más pacientes parecen mostrar resultados más favorables a la rehabilitación cognitiva. En la revisión de McGurk et al.121 se incluyeron 26 artículos; de ellos, 2123,124 fueron excluidos de la GPC de esquizofrenia del NICE8. De los 7 artículos incluidos en la revisión que hace la GPC del NICE, 4 se incluyen en la RS de McGurk et al.121y un total de 14 ECA son posteriores a la GPC del NICE.
Parece existir un solapamiento de los estudios incluidos entre la GPC de esquizofrenia del NICE y los artículos de McGurk et al.121 y Krabbendam y Alemán120, con mayor capacidad de inclusión de estudios en estos dos últimos quizás por aplicar criterios menos restrictivos, especialmente en el caso del estudio de McGurk et al.121. Mención aparte merece la revisión de Roder et al.93, que trata sobre IPT, un programa integrado en el que se incluye rehabilitación cognitiva, habilidades sociales y estrategias de resolución de problemas, y cuyo ámbito es claramente distinto del encuadrado por la GPC de Esquizofrenia del NICE8.
El equipo elaborador de esta GPC ha optado por tomar como base las tres revisiones citadas anteriormente93,120,121 por ser más recientes, incluir artículos que no habían sido publicados en el momento de redactarse la GPC de Esquizofrenia del NICE8, y por abordar todo tipo de intervenciones psicosociales destinadas a mejorar el funcionamiento cognitivo.
No existe un marco teórico homogéneo acerca de la manera en que las intervenciones de rehabilitación cognitiva mejoran la cognición y las áreas de funcionamiento social, por lo que las intervenciones incorporan elementos específicos según el paradigma en el que se mueven. Por una parte, existen intervenciones basadas en el paradigma rehabilitador (repetición) y otras basadas en el compensador. Además, no es lo mismo centrar las medidas en funciones cognitivas moleculares (funciones cognitivas que pueden ser atomizadas y analizadas como un sistema de respuestas simples), el rendimiento en determinados test, o en el funcionamiento psicosocial, que exige una generalización.
La aplicabilidad al sistema sanitario español de este tipo de intervención viene limitada por el número de horas requerido para su aplicación, lo que dificulta su inclusión en la práctica habitual de los centros de Salud Mental, en comparación con las unidades específicas. Además, son técnicas que precisan de una capacitación específica del personal y su efecto es moderado: el objetivo distal es la mejoría en el funcionamiento social, aspecto que abordan también otras intervenciones como, por ejemplo, el entrenamiento en habilidades sociales. Además, se corre el riesgo de detraer recursos de otras intervenciones.
Rehabilitación cognitiva en personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados
La rehabilitación cognitiva produce los siguientes efectos (datos del ES según el effect size de Cohenb)125.
En relación a la cognición global en el metanálisis realizado por Krabendam y Alemán, se sugiere que la rehabilitación cognitiva puede mejorar el desarrollo de tareas (ES= 0,45; IC95%: entre 0,26 y 0,64) pero no se ha detectado diferencia significativa en la mejoría cognitiva en función del número de sesiones (si son < 15 sesiones comparado con > 15 sesiones) (p=0,978)120. MacGurk et al.121 también indican que la rehabilitación cognitiva mejora la cognición global (significativos para 6 de los 7 dominios cognitivos evaluados) (n=1.214; p<0,001), y el funcionamiento psicosocial (n=615; p<0,05) y los síntomas (n=709; p<0,001).
Los pacientes que recibieron IPT (programa que combina intervención neuro-cognitiva con enfoques en habilidades sociales en personas con esquizofrenia) vs. grupo control fue superior para el efecto global de la terapia durante el tratamiento (n=710; p<0,01) y mostraron mejoría en los 3 dominios evaluados: neurocognición (ESw = 0,48; IC 95%: entre 0,27 y 0,70), funcionamiento psicosocial (ESw = 0,62; IC 95%: entre 0,33 y 0,92) y psicopatología (ESw = 0,49; IC 95%: entre 0,26 y 0,72) (p<0,01)93.
Sin embargo, los pacientes que recibieron solamente subprogamas de IPT de diferenciación cognitiva, percepción social y comunicación verbal obtuvieron mayores efectos en el dominio neurocognitivo (ECA= 12; ES = 0,72; IC 95%: entre 0,51 y 0,90) y menores efectos en el de funcionamiento psicosocial (ECA=7; ES = 0,38; IC 95%: entre 0,13 y 0,61)93.
McGurk et al.121 también indican que los programas de rehabilitación cognitiva, que proporcionaron rehabilitación psiquiatrica adyuvante, mostraron mejorías en las funciones psicosociales (p < 0,01) que los que no proporcionaron rehabilitación psiquiátrica.
En relación al tipo de entrenamiento, las intervenciones que incluyen diseño de estrategias (compensadoras) ofrecieron mejores resultados que las que no lo hacían o que las basadas en repetición (rehabilitador) para el área de funcionamiento psicosocial pero no para el área cognitiva (ES = 0,52; IC 95%: entre 0,25 y 0,78) vs. (ES = 0,34; IC 95%: entre -0,03 y 0,70)120.
Los datos aportados en relación al mantenimiento del efecto de los programas una vez finalizados indican que:
En la revisión de McGurk et al.121 los resultados postratamiento se mantienen a los 8 meses (p <0,001); y en el IPT de Roder se muestra que los efectos observados se mantienen en la fase de seguimiento a los 8 meses después de finalizar los programas (p<0,05)93.
En el estudio realizado por Hogarty et al.en donde se compara Cognitive Enhancement Therapy (CET) con terapia de apoyo enriquecida se observa mayor efecto a favor de CET, en cuanto a las medidas de velocidad de procesamiento (p = 0,012), cognición social (p = 0,002), estilo cognitivo (p = 0,007), y ajuste social ( p = 0,006), pero no para neurocognición (p = 0,195)122. También se indica que el efecto se mantiene 36 meses después de la finalización de la intervención.
1+ La rehabilitación cognitiva mejora la cognición global (manteniéndose a los 8 meses de seguimiento), el funcionamiento psicosocial y los síntomas 121.
1+ Los programas de rehabilitación cognitiva que además proporcionan rehabilitación psiquiátrica, mejoran las funciones psicosociales 121.
1+ La rehabilitación cognitiva puede mejorar el desarrollo de tareas120.
1+ No se ha detectado diferencia significativa en la mejoría cognitiva en función del número de sesiones de la rehabilitación cognitiva 120.
1+ Las intervenciones que incluyen diseño de estrategias (compensadoras) ofrecieron mejores resultados que las que no lo hacían, o que las que estaban basadas en repetición (rehabilitador), para el área de funcionamiento psicosocial, pero no para el cognitivo120.
1+ El IPT es superior para el efecto global de la terapia durante la fase de tratamiento y en la fase de seguimiento (a los 8 meses)93.
1+ El IPT es más efectivo en los dominios de neurocognición, funcionamiento psicosocial y psicopatología 93.
1- La aplicación solamente de los subprogamas de IPT de diferenciación cognitiva, percepción social y comunicación verbal obtuvieron mayores efectos en el dominio neurocognitivo y menor efecto en el de funcionamiento psicosocial 93.
1++ Al comparar Cognitive Enhancement Therapy (CET) con terapia de apoyo enriquecida se observan un mayor efecto en CET respecto a las medidas de velocidad de procesamiento, cognición social, estilo cognitivo y ajuste social; pero no para neurocognición. Estos resultados se mantienen a los 36 meses después del término de la intervención 122.
B A las personas con TMG y diagnóstico de esquizofrenia y relacionados que presenten deterioro cognitivo se debe ofertar programas de rehabilitación cognitiva.
B Los programas de rehabilitación cognitiva dirigidos a personas con TMG y deterioro cognitivo deben de estar integrados en programas más amplios de rehabilitación psicosocial.
C De los programas o intervenciones de rehabilitación cognitiva dirigidos a personas con TMG, se recomienda optar por aquellos que incluyan o vengan acompañados de intervenciones “compensadoras”, es decir de cambios de estrategia, y entrenamiento en habilidades o técnicas de afrontamiento.
Terapia morita para personas que sufren TMG
La terapia morita es una psicoterapia sistemática basada en la psicología oriental. Esta terapia fue creada para el tratamiento de las neurosis, y se ha ampliado para el uso en la esquizofrenia, aunque, hasta la fecha, su efectividad no se ha comprobado sistemáticamente. La terapia incluye un programa conductual estructurado para promover las relaciones con los demás y en consecuencia, un mayor funcionamiento social.
Existe una revisión sistemática realizada por He et al.126 (11 ECA, n = 1041) en donde se analiza los efectos de la terapia morita en ámbitos hospitalarios para las personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados, y los compara con la atención estándar en relación a funcionamiento social (actividades de la vida diaria-AVD) y estado mental (sintomatología negativa, medida a través de la SANS y el estado mental general, según las puntuaciones obtenidas en la BPRS). Los estudios incluidos variaron en cuanto al número de fases de tratamiento y la duración del tratamiento.
La atención estándar consiste en tratamiento farmacológico, y los resultados se agruparon a corto plazo (hasta 12 semanas), a medio plazo (13–52 semanas), y a largo plazo (>52 semanas). Este tipo de terapia no constituye una práctica habitual ni muy conocida entre los profesionales del SNS debido a que procede de la cultura asiática (en particular, Japón y China); además, no se han encontrado suficientes estudios ni se dispone de datos sobre su práctica aplicables a las personas que sufren TMG en contextos culturales diferentes.
Técnicas de distracción para personas que sufren TMG
Las técnicas de distracción se consideraron estrategias de afrontamiento que incluyen métodos para desviar la atención. Puede tratarse de una técnica de distracción pasiva, como mirar la televisión, escuchar música, utilizar auriculares o practicar relajación. Alternativamente, la distracción puede involucrar actividades, como tocar un instrumento, escribir, leer, practicar jardinería, caminar o realizar cualquier tipo de ejercicio. Otras técnicas de distracción incluyen la socialización, la supresión de pensamientos no deseados y la resolución de problemas para los eventos futuros127.
Crawford-Walker et al.128 (5 ECA, n = 186) examinan los efectos clínicos de las técnicas de distracción para la desviación de la atención de las alucinaciones en las personas con esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia. En esta RS se comparan las técnicas de distracción con la atención estándar (tipo de atención que una persona recibiría habitualmente y que incluye intervenciones como medicación, hospitalización, utilización del personal de enfermería psiquiátrico comunitario u hospital de día), otros tratamientos psicológicos (terapia de resolución de problemas, psicoeducación, terapia cognitivo- conductual, terapia familiar o psicoterapia psicodinámica) o tratamientos sociales (incluyen los entrenamientos en habilidades sociales y para la vida). En este estudio hubo una tasa de abandono antes de su finalización de cerca del 30% de las personas incluidas. Las técnicas de distracción no parecieron promover ni limitar el abandono prematuro de los estudios. Podría argumentarse que las técnicas de distracción no lograron comprometer a los participantes en los estudios de una manera más significativa que las actividades de control. La técnica de distracción es una práctica utilizada en el ámbito de la salud mental en España, que requiere de formación profesional específica.
Dramaterapia para personas que sufren TMG
La dramaterapia es una forma de tratamiento que promueve la espontaneidad y la creatividad. Puede promover la expresión emocional, pero no necesariamente requiere que el participante comprenda su enfermedad o actitud psicológica.
En el estudio llevado a cabo por Ruddy et al.129 (5 ECA, n =120) compara la dramaterapia con tratamiento estándar. Todos los estudios se realizaron con pacientes hospitalizados que sufren de esquizofrenia, se compararon la intervención y la atención hospitalaria estándar. Debido a las deficiencias de los informes, se pudieron utilizar muy pocos datos de los 5 estudios, y no existió ningún hallazgo concluyente sobre los daños o beneficios de la dramaterapia para los pacientes hospitalizados con esquizofrenia. Existen diferencias entre la descripción de psicodrama en China, de donde proceden algunos de los estudios que se incluyen en esta revisión (Qu et al.130, y Zhou y Tang131). Hay que tener en cuenta también, que los resultados reflejan distintas versiones de dramaterapia (psicodrama, drama social y representación de roles) lo que dificultan la generalización de los resultados de estos estudios a la dramaterapia occidental.
Hipnosis para personas que sufren TMG
La American Psychological Association define hipnosis como el “procedimiento durante el cual un profesional o investigador de la salud sugiere a un cliente, paciente o sujeto cambios en las sensaciones, percepciones, pensamientos o conducta”132.
Izquierdo y Khan132 (3 ECA, n = 149) evalúan la hipnosis en pacientes con esquizofrenia comparándola con tratamiento estándar (el nivel normal de atención psiquiátrica que se proporciona en el área donde se realiza el ensayo: medicación, hospitalizaciones, intervención familiar, etc.) u otras intervenciones. La intervención de hipnosis consistía en una única sesión de 90 minutos. En esta RS solo se aportan resultados cuando se compara hipnosis con TE o relajación en relación al estado mental (estos datos provienen de una tesina)133, ya que se excluyeron aquellos artículos que tenían grandes perdidas (>50%) durante el seguimiento.
¿Son efectivas la terapia morita, la dramaterapia, la terapia de distracción o la hipnosis en personas con TMG?
Terapia morita (TM) + tratamiento estándar (TE) vs. TE
No hay diferencia entre terapia morita + TE vs. TE en relación a la mejora de los síntomas negativos a corto plazo (medidos según escala SANS) (1 ECA, n = 50; RR = 0,89; IC 95%: entre 0,41 y 1,93). Sin embargo sí se ha encontrado diferencias significativa a favor de la TM a medio plazo (1 ECA, n = 42; RR = 0,25; IC 95%: entre 0,08 y 0,76)126.
Se han obtenido resultados a favor de la terapia morita + TE en relación al estado mental, según la escala BPRS, a medio plazo (1 ECA, n = 76; disminución >25% a 30% en BPRS; RR = 0,36; IC 95%: entre 0,14 y 0,89; NNT = 5; IC 95%: entre 4 y 25)126.
La terapia morita + TE mejoró significativamente la capacidad de realizar actividades de la vida diaria (funcionamiento social) a corto plazo en comparación con el tratamiento estándar solamente (1 ECA; n = 104; DMP = -4,1; IC 95%: entre -7,7 y -0,6), y a medio plazo (n = 48, DMP: -10,50; IC 95% entre -12.50 y -8.50)126.
Técnicas de distracción (TD)
No hay diferencias entre TD + tratamiento estándar (TE) vs. promoción de la salud + TE, en relación a la mejoría del estado mental a corto plazo (medido a través de la escala BPRS) (1 ECA; n = 60; DMP = 1,60; IC 95%: entre -0,49 y 3,69)128.
Dramaterapia + TE vs. terapia grupal + TE
Los resultados indican que no hay mejoría significativa del estado mental de las personas con esquizofrenia hospitalizadas que han recibido como intervención la dramaterapia, comparada con terapia grupal (n = 24; RR: 0,5; IC 95%: entre 0,05 y 4,81)130.
Psicodrama + medicación + estancia hospitalaria vs. medicación + estancia hospitalaria
En el estudio realizado por Zhou y Tang131, se encontró que existe mejores niveles de autoestima a favor del grupo de psicodrama (medida a través de la escala SES) que en el grupo control (n = 24; DMP = 4; IC 95%: entre 0,80 y 7,20).
Hipnosis vs. TE
No se ha hallado evidencia que indique que la hipnosis mejore el estado mental a la semana de la intervención medido con la escala BPRS (1 ECA; n = 60; DMP = -3,63; IC 95%: entre -12,05 y 4,79)133.
Hipnosis vs. relajación
No se ha encontrado mejoría o deterioro del estado mental entre la hipnosis y la relajación, valorados con la escala BPRS, a la semana de la intervención (1 ECA; n = 60; DMP = -3,38; IC 95%: entre -11,40 y 4,64)133.
ECA(1-)
1- En la terapia morita aplicada a personas con esquizofrenia, no se han encontrado resultados significativos en cuanto a la mejora de los síntomas negativos, o la mejora del estado mental134. Sin embargo, sí se ha encontrado diferencias significativa a favor de la terapia morita a medio plazo135.
1- La terapia morita + tratamiento estándar mejora el estado mental a medio plazo136.
1- La terapia morita mejora la capacidad de realizar actividades de la vida diaria en personas con esquizofrenia a corto137 y medio plazo138.
1- No hay diferencias entre la técnica de distracción y el tratamiento estándar en relación a mejorar el estado mental en personas con esquizofrenia139.
1- La dramaterapia no mostró mejoría en el estado mental de las personas con esquizofrenia hospitalizadas140.
1- La dramaterapia puede ayudar a mejorar la autoestima de las personas con esquizofrenia131.
1- No hay evidencia que indique que la hipnosis mejora el estado mental en personas con esquizofrenia)133.
No se ha encontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacionadas con la terapia morita, dramaterapia, terapia de distracción e hipnosis en el tratamiento de las personas con TMG.
bLos valores del effect size de Cohen (d) oscilan entre : efecto pequeño (d= 0.2), medio (d= 0.5) y grande (d= 0.8 en adelante)
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