Source: http://www.juramagazin.de/88278.html
Timestamp: 2020-04-08 21:10:17+00:00

Document:
﻿ Sozialhilfeträger
Mit dem Argument, ein landesweit einheitliches Verwaltungsverfahren sicherzustellen und Schäden für den Landeshaushalt abzuwenden, hat die Senatsverwaltung entgegen der Rechtsauffassung ihrer Abteilung Soziales mit sieben gesetzlichen Krankenkassen(-verbänden) eine Rahmenvereinbarung geschlossen, in der sie den beteiligten Krankenkassen laufende Abschläge (Vorschüsse) zusagte. Nicht alle Krankenkassen sind der Vereinbarung beigetreten; sie rechnen weiterhin mit dem Land Berlin als Sozialhilfeträger - wie in § 264 Abs. 7 SGB V vorgesehen - vierteljährlich ab, ohne Vorschüsse zu verlangen. Die Rahmenvereinbarung ist unter Einhaltung einer Frist von einem Monat jeweils zum Jahresende kündbar.
Mit Abschluss der Rahmenvereinbarung wurden den vertraglich begünstigten Krankenkassen für die Quartale II/2004 bis II/2005 Vorschusszahlungen bis zu einer Höhe von 100 v. H. der Leistungsausgaben (einschließlich Verwaltungskosten) vorangegangener Quartale zugesichert. Schon zuvor hatte die Senatsverwaltung auch für das
I. Quartal 2004 allen Kassen Vorschusszahlungen zugesagt; für dieses Quartal hat der Rechnungshof Überzahlungen von 8,4 Mio. festgestellt, die zwar nachträglich verrechnet wurden, für die die Senatsverwaltung aber auf einen Zinsausgleich verzichtet hatte. Gezahlt wurden die Vorschüsse in der Quartalsmitte für den Zeitraum bis zur Vorlage der Quartalsabrechnung - in der Regel in der Quartalsmitte des folgenden Quartals.
Im Haushaltsjahr 2004 haben die für die Prüfung ausgewählten vier Krankenkassen - darunter die AOK Berlin mit den weitaus meisten Fällen - Vorschusszahlungen von über 104 Mio. (durchschnittlich 26 Mio. je Quartal) erhalten. Infolge dieser ungerechtfertigten Vorschusszahlungen hatte Berlin bei einem mittleren Zinssatz von 3,5 v. H. für die Aufnahme von Haushaltskrediten damit für das Jahr 2004 Zinsaufwendungen von über 900 000 zu tragen.
T 142:
Die Rahmenvereinbarung sah für das I. Quartal 2005 Vorschusszahlungen von 90 v. H. der Leistungsausgaben des
IV. Quartals 2004 vor. Bereits vor dem In-Kraft-Treten des SGB II zum 1. Januar 2005 war jedoch abzusehen, dass sich der Personenkreis der nicht versicherten Hilfeempfänger damit erheblich reduzieren würde, weil mehr als 70 v. H. der Berechtigten nun als Empfänger des Arbeitslosengeldes II („Hartz IV") der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht unterliegen und die Krankenkassenbeiträge von den Job-Centern gezahlt werden würden. Trotz entsprechender Hinweise und Nachfragen aus den Bezirksämtern sah die Senatsverwaltung keinen Anlass, die Vorschusszahlungen weiter zu senken. Der Rechungshof hat Überzahlungen von insgesamt 7,5 Mio. festgestellt.
Für das I. Quartal 2005 haben nur noch drei Krankenkassen Vorschusszahlungen von insgesamt 25,3 Mio. beantragt und erhalten. Aus diesen insgesamt nicht gerechtfertigten Vorschusszahlungen ergibt sich ein Zinsschaden von etwa 200 000. T 143:
Über die Regelungen für prozentuale Vorschusszahlungen hinaus hat die Senatsverwaltung den Krankenkassen in der Rahmenvereinbarung außerdem die Möglichkeit eingeräumt, die Vorschussforderungen durch sog. Monatspauschalen für Arzneien und Hilfsmittel aus Apotheken sowie für Zahnersatz zu erhöhen. Der Grund für diese Verfahrensweise ist laut Vereinbarung, dass für die Versicherten diese Leistungsausgaben nicht personenbezogen gespeichert werden und die beteiligten Krankenkassen erst noch Regelungen technischer Art zu treffen hatten, um die personenbezogene Zuordnung dieser Leistungen sicherzustellen. Allerdings hat nur die AOK Berlin von dieser Erhöhungsmöglichkeit Gebrauch gemacht. Sie hat dann aber entgegen den vertraglichen Regelungen diese Monatspauschalen auch als tatsächliche Aufwendungen abgerechnet, ohne diese nachträglich im Einzelnen nachgewiesen zu haben. Die AOK Berlin hat gegenüber den zwölf Sozialämtern Berlins vom I. Quartal 2004 bis zum IV. Quartal 2004
Monatspauschalen für Zahnersatz von insgesamt 2,7 Mio. als Ausgaben abgerechnet. Im Mai 2005 wurden diese Beträge in voller Höhe auf dem Verrechnungswege wieder erstattet, da bereits einzelfallbezogene Abrechnungen für Zahnersatz vorlagen und diese zusätzlichen Monatspauschalen für Zahnersatz im Jahr 2004 offensichtlich nicht benötigt wurden. Darüber hinaus hat die AOK Berlin gegenüber den zwölf Sozialämtern vom I. Quartal 2004 bis zum II. Quartal 2005 Monatspauschalen für Arzneien und Hilfsmittel aus Apotheken von insgesamt 17,2 Mio. als tatsächliche Aufwendungen abgerechnet und erhalten, ohne diese nachgewiesen zu haben. Bis zum Abschluss der Prüfungen vor Ort (31.08.05) hatte die AOK Berlin weder Leistungsnachweise erbracht noch Rückzahlungen vorgenommen. Der Rechnungshof hat eine Prüfung angemahnt und die Bezirksämter aufgefordert, auch Zinsforderungen zu prüfen.
Insgesamt ist festzustellen, dass die Senatsverwaltung der AOK Berlin zulasten des Landeshaushalts erhebliche Liquiditätsreserven verschafft hat.
Die Vereinbarung der Zahlung der kritisierten Pauschalen entspricht dem (zunächst) nicht personengebundenen Abrechnungsverfahren. Den Leistungserbringern sind Sammelrechnungen zu begleichen. Die personengebundene Zuordnung ist erst im Nachhinein möglich. Die AOK Berlin führt hierzu aus, dass die den Leistungsbehörden in Rechnung gestellten, auf den von den jeweiligen Leistungserbringern eingereichten Sammelabrechnungen beruhenden Beträge für Arzneimittel, Hilfsmittel aus Apotheken und Zahnersatz auch tatsächlich von der Kasse verausgabt wurden und es sich somit um echte Liquiditätsabflüsse bei der AOK Berlin gehandelt habe. Für eine Rückforderung besteht danach keine Grundlage.
Das Berechnungsverfahren für die Verteilung der tatsächlich geleisteten Ausgaben wird durch die vereinbarten Abrechnungsgrundsätze vorgegeben: Die tatsächlich in einem Quartal für den jeweiligen Bereich (also Arznei- und Hilfsmittel aus Apotheken und Zahnersatz) angefallenen Leistungsausgaben werden durch die Anzahl der betreuten Haushaltsvorstände geteilt, die für die Zahlung der Kopfpauschalen an die Kassenärztliche bzw. Kassenzahnärztliche Vereinigung (KV bzw. KZV) in dem jeweiligen Quartal maßgeblich waren. Der sich daraus ergebende ProKopf-Betrag wurde dann auf die Leistungsbehörden je nach Anzahl der zu betreuenden Haushaltsvorstände verteilt. Sobald die personengebundene Abrechnung möglich ist, werden die Pauschalen mit den tatsächlichen Aufwendungen verrechnet.
Diese Verfahrensweise bietet aus Sicht der Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz keinen Anlass zur Beanstandung, der Vorwurf, durch diese Regelung würde den Krankenkassen ungerechtfertigt Leistungen aus dem Landeshaushalt zur Verfügung gestellt, ist nicht gerechtfertigt.
Ungeachtet dessen werden die Verrechnungen von den Bezirksämtern sorgfältig geprüft.
T 144:
Im Gegensatz zum I. Quartal 2004 (T 141) hat die Senatsverwaltung für den Fall zu geringer oder zu hoher Vorschusszahlungen einen gegenseitigen Zinsausgleich vom II. Quartal 2004 bis zum I. Quartal 2005 vereinbart. Für jedes der vier betroffenen Quartale war der Differenzbetrag zwischen der Vorschusszahlung und dem zum Quartalsende tatsächlich abgerechneten Betrag zu dem banküblichen Zinssatz für kurzfristige Kredite zu verzinsen. Nach Kenntnis des Rechnungshofs ist das Land Berlin der einzige Sozialhilfeträger, der eine derartige Regelung getroffen hat. Bis zum Abschluss der Prüfung übersandte lediglich die AOK Berlin, beginnend von Mai 2005 an, den Bezirksämtern Zinsausgleichsberechnungen mit zum Teil erheblichen Zinsforderungen zulasten des Landes Berlin. Der Rechnungshof hat die Bezirksämter aufgefordert, ihrerseits Zinsausgleichsforderungen gegenüber den Krankenkassen zu prüfen.
T 145: Vereinbarungsgemäß sind von den Krankenkassen leistungsbegründende Unterlagen nicht vorzulegen. Die Vereinbarung enthält aber auch keine ausreichenden Vorgaben über die Gestaltung der Leistungsabrechnungen. Die Abrechnungsunterlagen der Krankenkassen sind sehr unterschiedlich strukturiert. Sie bestehen teils nur aus listenmäßigen Zusammenstellungen von Beträgen. Teils werden zwar auch personenbezogene Einzelangaben gemacht, die aber nicht in allen Fällen die Leistungen auch zeitlich datiert ausweisen. In Einzelfällen sind Mehrfachabrechnungen nur zufällig in den Bezirksämtern bemerkt worden.
Der Rechnungshof hat bei drei ausgewählten Bezirksämtern Leistungsabrechnungen der Krankenkassen stichprobenweise auch daraufhin geprüft, ob bei ambulanten Leistungen durch Vertragsärzte die gesetzlichen Vorgaben bei der Vergütung mit Kopfpauschalen Beachtung fanden. Er hat hierbei Überzahlungen von mindestens 100 000 festgestellt, weil für Hilfeempfänger in häuslicher Gemeinschaft, z. B. Ehegatten und haushaltsangehörige Kinder, von den Kassen Beträge in Rechnung gestellt wurden, obwohl nur die Abrechnung einer Kopfpauschale für den Haushaltsvorstand gesetzlich zulässig war. Hochgerechnet auf alle zwölf Bezirke könnte es im Jahr 2004 damit zu Überzahlungen von über 400 000 gekommen sein.
Zu T 144 und 145:
Die Abrechnung von Leistungen im Rahmen der Krankenhilfe ist eine komplizierte Aufgabe, für die nach § 52 Abs. 3 SGB XII das Vergütungsrecht der Ortskrankenkasse gilt. Daher wurde bereits in der Vergangenheit die AOK Berlin mit der Durchführung und Abrechnung zunächst der ambulanten medizinischen Versorgung hilfebedürftiger Personen vereinbarungsgemäß betraut, da der erforderliche Sachverstand bei den Bezirksämtern nicht aufgebaut wurde.
Noch während an der Modifizierung der Vereinbarung bzw. an der Suche nach einem neuen Vertragspartner gearbeitet wurde, trat im Rahmen des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes der § 264 Abs. 2 ­ 7 SGB V in Kraft. Damit wurde das Verfahren in die Hände der Institutionen gelegt, deren ureigenste Aufgabe dieses Geschäft ist. Den Bezirksämtern im Rahmen des Erstattungsverfahrens die begründenden Unterlagen vorzulegen, würde dem Sinn und Zweck der Regelungen des § 264 Abs. 2 ­ 7 SGB V widersprechen. Dies kann im Rahmen von Prüfungen nur dann erfolgen, wenn im Einzelfall Ansatzpunkte unwirtschaftlicher Leistungsgewährung vorliegen.
Auf Grund der Größenordnung der bearbeiteten Fälle können Fehler im Abrechnungsverfahren in Einzelfällen nicht völlig ausgeschlossen werden, aber sowohl die Krankenkassen als auch die Bezirksämter von Berlin sehen ihre Verantwortung darin, durch gewissenhafte Überprüfung und durch die maschinelle Unterstützung bei der Abrechnung Fehlerquellen weitestgehend zu erkennen und zu vermeiden.
Mehrfachabrechnungen bzw. die Berücksichtigung mehrerer Familienangehöriger bei der Abrechnung der Kopfpauschale an die Kassenärztliche bzw. Kassenzahnärztliche Vereinigung hatten z. T. ihre Ursache in unkorrekten Meldungen der Leistungsbehörden. Hier ist zwischenzeitlich korrigierend eingegriffen worden.
Selbstverständlich ist dem Träger der Sozialhilfe eine detaillierte Prüfung der Abrechnungsunterlagen, u.U. mit Unterstützung externen Sachverstandes eingeräumt. So regelt es das Gesetz in § 264 Abs. 7 SGB V.
Als Voraussetzung werden Anhaltspunkte für unwirtschaftliche Leistungsgewährung gefordert.
Ob diese vorliegen, können nur die Bezirksämter einschätzen.
Aus Stellungnahmen der Bezirksämter gegenüber der Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz sind Vorschläge zu entnehmen, wie das Abrechnungsverfahren modifiziert werden kann; diese werden in naher Zukunft hinsichtlich der Umsetzbarkeit geprüft.
Die Vereinbarung über einen gegenseitigen Zinsausgleich stellte einen sachgerechten Interessenausgleich zwischen dem Land Berlin und den Krankenkassen dar, da in Anbetracht der bereits genannten erheblichen Unsicherheiten über die Höhe der nach § 264 Abs. 2 ­ 7 SGB V anfallenden Kosten hierdurch sicher gestellt wurde, dass keiner der Vertragsparteien einseitig Vor- oder Nachteile im Ergebnis des tatsächlichen Betreuungsgeschäfts erwachsen.
Seitens der Bezirksämter wird nach der Prüfung des Rechnungshofs verstärkt darauf geachtet, dass die Regelungen zum Zinsausgleich von den Krankenkassen eingehalten werden, damit hieraus kein finanzieller Nachteil für den Landeshaushalt resultiert.
T 146:
Die Senatsverwaltung hat die Vorwürfe des Rechnungshofs, dass dem Land Berlin durch die geschlossene Rahmenvereinbarung erhebliche finanzielle Nachteile entstanden sind, zurückgewiesen. Sie geht im Gegenteil davon aus, dass der Abschluss der Rahmenvereinbarung einschließlich der vom Rechnungshof beanstandeten Regelungen unabdingbar geboten war, um eine landeseinheitliche und praktikable Grundlage für das Handeln der Leistungsbehörden im Zusammenhang mit der Umsetzung der neuen Rechtslage zu schaffen. Die Senatsverwaltung verweist darüber hinaus auf das Ergebnis einer Umfrage im Juni 2005, wonach auch einige andere Träger der Sozialhilfe Vorschusszahlungen leisten. Für eine Kündigung der Vereinbarung sieht sie keinen Anlass.
Demgegenüber vertritt der Rechnungshof die Auffassung, dass allein die Rechtslage maßgeblich ist und nicht die Verfahrensweise einer im Verhältnis zur Gesamtzahl geringen Anzahl von Sozialhilfeträgern. Überdies lassen die von der Senatsverwaltung angeführten Vorschussvereinbarungen anderer Sozialhilfeträger generell deutlich niedrigere Vorschusszahlungen erkennen.
T 147:
Der Rechnungshof beanstandet, dass die Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz in der Rahmenvereinbarung mit sieben Krankenkassen kreditähnliche Regelungen getroffen hat, die zu finanziellen Nachteilen für den Landeshaushalt in Höhe von über 1 Mio. geführt haben. Sie hat damit gegen die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit (§ 7 LHO) verstoßen.
Der Rechnungshof erwartet, dass die Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz die Rahmenvereinbarung mit den Krankenkassen zur Vermeidung weiterer finanzieller Nachteile für den Landeshaushalt kündigt und für eine nachprüfbare Abrechnung durch die Krankenkassen sowie die unverzügliche Geltendmachung von Rückforderungsansprüchen und Zinsforderungen sorgt.

References: § 264
 § 52
 § 264
 § 264
 § 264
 § 264