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Timestamp: 2016-10-27 03:16:32+00:00

Document:
K 5/03 (15.04.2004)
Pr�sidentin Leuzinger, Bundesrichter R�edi und Kernen; Gerichtsschreiber Schmutz
Q.________, Beschwerdef�hrer,
Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Z�rich, Beschwerdegegnerin, vertreten durch F�rsprecher Andreas Gafner, Nidaugasse 24, 2502 Biel,
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern
(Entscheid vom 8. Dezember 2002)
Die 1979 geborene F.________ war bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Basis Eco) sowie der Zusatzversicherung allgemeine Abteilung ganze Schweiz (Hospital Eco VVG) versichert. Sie litt nach Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. U.________, Arzt f�r Allgemeine Medizin FMH, unter chronischen Nacken-Schulter-Armbeschwerden, die durch eine Hyperkyphose und verminderte Beweglichkeit der Brustwirbels�ule, Muskelverh�rtungen im Schulterbereich sowie eine beidseitige Mammahyperplasie verursacht wurden (Zeugnis vom 3. Juli 2000). Nach der Begutachtung durch den Vertrauensarzt Dr. med. M.________, Arzt f�r Allgemeine Medizin FMH, best�tigte die Helsana F.________ mit Schreiben vom 18. September 1998, die Kosten der vorgesehenen Operation (Mammareduktion) w�rden "im Rahmen der bestehenden Versicherung f�r die Allgemeinabteilung nach den geltenden Tarifen" �bernommen. Am 8. Februar 1999 bekr�ftigte sie die Kostengutsprache und empfahl der Versicherten, ein von Dr. med. Q.________, Spezialarzt FMH f�r Plastische und Wiederherstellungs-Chirurgie (nachfolgend: Arzt), in Rechnung gestelltes, vor dem Eingriff anzuzahlendes "aussertarifliches Honorar" von Fr. 2000.- f�r die von ihm als Belegarzt im Privatspital X.________ durchzuf�hrende Operation nicht zu entrichten. F.________ leistete jedoch die Anzahlung und der Arzt f�hrte die Operation am 2. M�rz 1999 durch. Der Spitalaufenthalt dauerte vom 1. bis 6. M�rz 1999. Die Helsana verg�tete dem Spital X.________ auf Grund der am 23. M�rz 1999 gestellten Rechnung den Betrag von Fr. 7307.95, enthaltend die Grundtaxe Allgemeine Abteilung, die Krankenpflegetaxe, das Narkosehonorar, verschiedenes Material, Laborkosten, Raumbenutzungskosten und medizinische Nebenleistungen. Der Arzt stellte F.________ am 18. M�rz 1999 f�r Spitalbesuch, Operationsbesprechung, Nachbehandlung chirurgischer Eingriff, Besprechung Weiterbehandlung, Mammareduktionsplastik und Assistenz Kosten von insgesamt Fr. 4115.50 direkt in Rechnung. Er erstellte unter den genannten Positionen nach dem regierungsr�tlichen Arzttarif und dem Spitalleistungskatalog (SLK) zwei R�ckerstattungsbelege f�r die Helsana �ber den Betrag von insgesamt Fr. 2215.50, welchen die Versicherung F.________ entsch�digte. Der Versicherten verblieb ein Anteil von Fr. 1900.-. Sie ersuchte die Helsana am 28. April 1999 um Mithilfe. Jene forderte den Arzt am 3. Mai 1999 auf, der Versicherten den von ihr angezahlten Betrag zur�ckzuerstatten.
Nach dem Verzicht der Parteien auf die Durchf�hrung eines Vermittlungsverfahrens erhob die Helsana am 26. September 2000 beim Kantonalen Schiedsgericht KVG/UVG/MVG (heute: Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern) Klage mit dem Begehren, der Arzt sei zu verurteilen, F.________ Fr. 1900.- (zuz�glich Verzugszins) r�ckzuerstatten, eventuell sei festzustellen, dass der Arzt zu Unrecht ein aussertarifliches Zusatzhonorar von Fr. 1900.- bezogen habe. Mit Entscheid vom 8. Dezember 2002 hiess das Schiedsgericht die Klage gut und verurteilte den Arzt zur R�ckerstattung von Fr. 1900.- an F.________, zur Bezahlung einer Parteientsch�digung an die Helsana und zur �bernahme der Verfahrenskosten.
Der Arzt f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei festzustellen, dass ein aussertarifarisches Honorar auf Grund einer Privatpatientenerkl�rung mit Vereinbarung eines Operationshonorars und mit ausdr�cklichem Verzicht auf Tarifschutz f�r Leistungen, die �ber das KVG hinausgehen (und effektiv erbrachten Zusatzleistungen entsprechen und einen �sthetisch-chirurgischen Eingriff betreffen), zul�ssig sei, auch wenn dieser Eingriff gleichzeitig einen funktionellen Anteil zur Behandlung kassenpflichtiger Beschwerden beinhaltet, der von der Krankenversicherung r�ckerstattet wird. Falls der ganze durchgef�hrte Eingriff eine Pflichtleistung darstellen solle, sei festzustellen, dass die Honorarforderung gem�ss KVG korrekt sei und nach dem Spitalleistungskatalog (SLK) abgerechnet Fr. 4224.- betrage. Schliesslich sei festzustellen, dass das Schiedsgericht zur Beurteilung der Frage des Zusatzhonorares gem�ss VVG nicht zust�ndig sei.
Versicherer, Versicherte und Bundesamt f�r Sozialversicherung, Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt f�r Gesundheit), schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt bejaht das Vorliegen eines Eingriffes, dessen funktioneller Teil den �sthetischen Anteil umfasse und der zu den Grundleistungen der Krankenpflegeversicherung z�hle. Darum sei der Tarifschutz gew�hrleistet und insofern bleibe kein Raum f�r zus�tzliche Vereinbarungen, die �ber die Tarife und Pflichtleistungen nach KVG hinausgehen.
Bei der vorliegenden Streitsache, in welcher sich erstinstanzlich vor dem kantonalen Schiedsgericht nach Art. 89 KVG ein Versicherer und ein Leistungserbringer gegen�ber gestanden haben und bei der es um die (R�ck-)Verg�tung von Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geht, handelt es sich nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen (nicht ver�ffentlichte Erw. 1b des in RKUV 1988 Nr. K 753 S. 3 ff. publizierten Urteils R. vom 3. September 1987, K 6/87). Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht hat daher nur zu pr�fen, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich �berschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollst�ndig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).
2.1 Die Frage der richtigen Behandlung der Eintretensvoraussetzungen durch das kantonale Gericht pr�ft das Eidgen�ssische Versicherungsgericht praxisgem�ss von Amtes wegen. Hat die Vorinstanz das Fehlen einer Eintretensvoraussetzung �bersehen und ist sie deshalb zu Unrecht auf eine Beschwerde oder Klage eingetreten, hebt das Eidgen�ssische Versicherungsgericht den Entscheid auf Verwaltungsgerichtsbeschwerde hin von Amtes wegen auf (BGE 128 V 89 Erw. 2a, 127 V 81 Erw. 2, 125 V 347 Erw. 1a, 123 V 283 Erw. 1 je mit Hinweisen).
2.2 Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist bei der Beurteilung der Zust�ndigkeit auf den von der klagenden Partei eingeklagten Anspruch und dessen Begr�ndung abzustellen (BGE 122 III 252 Erw. 3b/bb, 119 II 67 f. Erw. 2a, je mit Hinweisen). Sofern Ankn�pfungspunkt f�r die Zust�ndigkeit eine Tatsache darstellt, der auch materiellrechtlich entscheidende Bedeutung zukommt - so genannte doppelrelevante Tatsache -, ist dar�ber ausnahmsweise nicht im Rahmen der Eintretensfrage, sondern des Sachentscheides (Begr�ndetheit der Klage) zu befinden (BGE 122 III 252 Erw. 3b/bb mit Hinweisen auf Rechtsprechung und Lehre). Da vorliegend der Umfang der Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung strittig ist, und nicht ein Anspruch aus Privatversicherungsrecht, ist zur Beurteilung der R�ckforderungsklage entgegen dem Feststellungsbegehren in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht ein Zivilgericht, sondern das nach KVG daf�r vorgesehene Gericht zust�ndig.
2.3 Aus der Bejahung der Aktivlegitimation des Versicherers, d.h. der Zul�ssigkeit, zu Unrecht geleistete (gesetzlich nicht geschuldete) Verg�tungen vom Leistungserbringer zur�ckzufordern, ergibt sich nach dem Rechtspflegesystem des KVG zwingend auch die Zust�ndigkeit der Vorinstanz als kantonales Schiedsgericht nach Art. 89 KVG f�r die Beurteilung des R�ckforderungsstreites zwischen Versicherer und Leistungserbringer. Entscheidend f�r die Abgrenzung der Zust�ndigkeiten zwischen kantonalem Versicherungsgericht einerseits und Schiedsgericht anderseits ist auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts, welche Parteien einander in Wirklichkeit im Streit gegen�ber stehen (vgl. RKUV 1991 Nr. K 874 S. 237 Erw. 2b sowie Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, Rz 415; ferner BGE 124 V 129 Erw. 2 e contrario). Dies l�sst sich ebenfalls aus Art. 89 Abs. 3 KVG ableiten. Nach dieser Bestimmung ist das Schiedsgericht auch dann zust�ndig, wenn die versicherte Person die Verg�tung schuldet, in welchem Fall der Versicherer sie auf eigene Kosten vertritt. Die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts bestimmt sich auch hier danach, welche Parteien einander gegen�berstehen, und das sind nach dem klaren Wortlaut des Art. 89 Abs. 1 KVG Versicherer und Leistungserbringer. Art. 89 Abs. 3 KVG sieht ausdr�cklich vor, dass die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts unabh�ngig davon besteht, ob Schuldner der Verg�tung die versicherte Person (Tiers garant) oder der Krankenversicherer (Tiers payant) ist.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), sind die neuen Bestimmungen nicht anwendbar (BGE 129 V 4 Erw. 1.2).
4.1 Nach RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357 Erw. 3 richtet sich die Kosten�bernahme f�r operative Massnahmen, insbesondere Reduktionsplastiken, bei Mammahypertrophie, Mammadysplasie oder Asymmetrie der Mammae im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - neben den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen (Art. 32 Abs. 1 KVG) - nach der unter dem KUVG g�ltig gewesenen (Gerichts- und Verwaltungs-) Praxis (vgl. BGE 121 V 213 f. Erw. 4 und 5a sowie RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 Erw. 2b, 1992 Nr. K 903 S. 231 Erw. 2c). Die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie gilt somit dann als Leistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, wenn die Hypertrophie k�rperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und deren Behebung das eigentliche Ziel des Eingriffs ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem �sthetische Motive gen�gend zur�ckdr�ngen. Dabei gen�gt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht �blichen Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 121 V 208 Erw. 6b, 119 V 9 Erw. 3c/aa) erstellt sind; die blosse M�glichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (BGE 121 V 213 Erw. 4 mit Hinweisen). Nach den selben Gesichtspunkten beurteilt sich der Pflichtleistungscharakter einer Reduktionsplastik bei einer Mammadysplasie oder einer Asymmetrie der Mammae (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 59 Erw. 3d, 1992 Nr. K 903 S. 231 Erw. 2c; vgl. auch BGE 121 V 215 Erw. 6b). Die Vorinstanz hat diese Rechtsprechung zutreffend dargelegt.
4.2 Des Weitern hat das kantonale Gericht zu Recht erwogen, dass bei Erbringen von Pflichtleistungen nach KVG Zusatzhonorare an Leistungserbringer verboten sind, da sich diese an die vertraglich oder beh�rdlich festgelegten Tarife und Preise halten m�ssen und f�r Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Verg�tungen berechnen d�rfen (Tarifschutz; Art. 41 KVG). Der Tarifschutz findet seinen besonderen Sinn im System des Tiers garant, wo die Versicherten selber Schuldner der Verg�tungen sind. Im Rahmen der T�tigkeit f�r die soziale Krankenversicherung ist es den Leistungserbringern nicht gestattet, mit den Versicherten �ber die vertraglichen oder beh�rdlichen Tarife hinausgehende Leistungen zu vereinbaren. Der Tarifschutz ist schliesslich auch im vertragslosen Zustand zu respektieren (Eugster, a.a.O., S. 171 f. Rz 321 mit Hinweisen zu dem schon unter dem alten Recht des KUVG geltenden Grundsatz; einschr�nkend Rz 325 zu den sog. "Privatpatientenverh�ltnissen"). An den Tarifschutz m�ssen sich alle Leistungserbringer halten. Er gilt f�r alle �rzte (angestellte oder externe Beleg�rzte), welche in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (das die Zulassungsvoraussetzungen von Art. 39 KVG erf�llt) praktizieren; dies unabh�ngig davon, ob es sich um ein �ffentliches Spital oder um eine Privatklinik handelt. Gleiches gilt auch f�r jedes Krankenhaus; es darf f�r die in seiner allgemeinen Abteilung behandelten Patienten kein zus�tzliches Honorar fordern und muss sich an den Tarif der sozialen Krankenversicherung halten (Conti, Die Pflichten des Patienten im Behandlungsvertrag, Bern 2000, S. 70 f.; derselbe, Zusatzhonorar des Arztes und KVG, in: AJP 10/2001 S. 1152).
5.1 Vorliegend ist unbestritten, dass die grunds�tzliche Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gegeben ist und die Vorinstanz den Betrag des streitigen Zusatzhonorars (Fr. 1900.-) richtig festgesetzt hat.
5.2 Die Vorinstanz hat diesbez�glich zu Recht entschieden, dass keine Zusatzleistungen vorlagen und dass die entsprechende Vereinbarung zwischen Arzt und Patientin vom 25. Februar 1999 - nach erfolgter Kostengutsprache durch die Versicherung - krankenversicherungsrechtlich nichtig ist. Insbesondere trifft zu, dass es sich bei der durchgef�hrten Operation um eine Pflichtleistung im Sinne der Rechtsprechung (vgl. Erw. 4.1) handelte, da die beidseitige Mammahyperplasie nach Aussage des behandelnden Arztes Dr. med. U.________ und der Vertrauens�rzte Dres. med. M.________ und S.________ erhebliche k�rperliche und psychische Beschwerden verursachte (und der Eingriff somit medizinisch indiziert war). Damit wurden �sthetische Momente offensichtlich in den Hintergrund gedr�ngt, denn auch der Beschwerdef�hrer erw�hnte in seinem Schreiben vom 15. Februar 1999 an die Beschwerdegegnerin, es handle sich um einen Eingriff, bei dem "der funktionelle Anteil im Vordergrund steht". Nach seinen Ausf�hrungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde will er die Patientin darauf aufmerksam gemacht haben, dass "f�r eine ausreichende Entlastung des R�ckens mehr Gewebe entfernt werden sollte, um damit bessere Aussichten f�r eine Linderung der Beschwerden zu haben". Entgegen der Auffassung des Beschwerdef�hrers kann kein Zusatzhonorar gefordert werden und seine Ausf�hrungen hinsichtlich "WZW-Kriterien" ("Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit, Wirtschaftlichkeit") gehen an der Sache vorbei.
5.3 Auf das gestellte Begehren, falls der ganze durchgef�hrte Eingriff eine Pflichtleistung darstellen solle, sei festzustellen, dass die gestellte Honorarforderung gem�ss KVG korrekt sei und nach dem Spitalleistungskatalog (SLK) abgerechnet Fr. 4224.- betrage, ist nicht einzutreten. Der Beschwerdef�hrer hat gegen�ber der obligatorischen Krankenversicherung nie eine entsprechende Forderung gestellt und im vorliegenden Verfahren ist kein schutzw�rdiges Feststellungsinteresse zu bejahen.
6.1 Da es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Entsprechend dem Prozessausgang gehen die Kosten zu Lasten des Beschwerdef�hrers (Art. 156 in Verbindung mit Art. 135 OG).
6.2 Nach Art. 159 Abs. 2 OG darf im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde obsiegenden Beh�rden oder mit �ffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientsch�digung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht der SUVA und den privaten UVG-Versicherern sowie - von Sonderf�llen abgesehen - den Krankenkassen keine Parteientsch�digungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit �ffentlich-rechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 361 Erw. 6 mit Hinweisen). Das hat grunds�tzlich auch f�r die Tr�gerinnen oder Versicherer der beruflichen Vorsorge gem�ss BVG zu gelten (BGE 126 V 150 Erw. 4a, 118 V 169 Erw. 7, 117 V 349 Erw. 8 mit Hinweis).
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern, dem Bundesamt f�r Gesundheit (BAG) und F.________ zugestellt.

References: Art. 89
 Art. 104
 Art. 105
 Art. 89
 BGE 
e contrario
 Art. 89
 Art. 89
 Art. 89
 BGE 
 BGE 
 Art. 41
 Art. 39
e contrario
 Art. 135
 Art. 159