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Timestamp: 2020-02-28 12:29:45+00:00

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BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R - dejure.org
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BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R (https://dejure.org/2002,121)
BSG, Entscheidung vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R (https://dejure.org/2002,121)
BSG, Entscheidung vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R (https://dejure.org/2002,121)
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Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der Leistungen zu den einschlägigen Fallpauschalen und Sonderentgelten - kein eigenständiges Recht auf Einsichtnahme in Behandlungsunterlagen - Einschaltung des MDK bei Zweifeln an der sachlichen ...
Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse - Zahlung bestimmter Fallpauschalen - Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis - Entstehung der Zahlungsverpflichtung für Krankenhausbehandlungskosten - Einwendungen gegen die Richtigkeit der Abrechnung - Vorliegen ...
Kassen dürfen Patientenakten im Krankenhaus prüfen // Eingriff in Datenschutz gerechtfertigt
Krankenhäuser: Offene Rechnung
Die Krankenkassen haben kein eigenständiges Recht auf Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen zur Überprüfung einer Krankenhausabrechnung daraufhin, ob die Leistungen den Fallpauschalen und Sonderentgelten sachlich richtig zugeordnet sind
Zusammenfassung von "Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen nach § 294 a SGB V und Gesetzesinitiativen" von Ulrich Smentkowski, original erschienen in: VersR 2008, 465 - 468.
BSGE 90, 1
NJW 2003, 845
NZS 2003, 594
Dieses Begehren verfolgt die Klägerin zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG (stRspr; vgl zB BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 18, 20;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9) .
Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser iS des § 109 Abs. 4 S 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16 und 17 KHG in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird (…vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20) .
Da die Krankenkassen gehindert sind, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3) , hat das nach der oa Senatsentscheidung vom 16.5.2012 zur Folge, dass Krankenkasse und MDK bei einer einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfung nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung jeweils zur Verfügung gestellt hat (…Urteil vom 16.5.2012, aaO, RdNr 17 ff und 24 ff) .
Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern (vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 12 Nr. 3) ; das Krankenhaus ist zu deren Vorlage verpflichtet, weil in einem solchen Fall allein durch die Angaben gemäß § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist.
Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl BSGE 90, 1, 3 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 22;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1 RdNr 12) .
a) Der grundsätzlich unmittelbar durch die Inanspruchnahme der Leistung seitens des Versicherten ausgelöste und auf § 109 Abs. 4 S 3 SGB V beruhende Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses für eine stationäre Behandlung (…vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20) entsteht - wie bereits dargelegt - nur, soweit die stationäre Versorgung iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V "erforderlich" gewesen ist.
Bei einer auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine KK geht es um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (…BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).
a) Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs eines zugelassenen Krankenhauses für eine stationäre Behandlung ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V. Die Zulassung der vom Kläger betriebenen Hochschulklinik zur stationären Behandlung von Versicherten der gesetzlichen KKn folgt aus § 108 Nr. 1 SGB V. Wie der Senat bereits mehrfach ausgeführt hat, entsteht die Zahlungsverpflichtung der gesetzlichen KK unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (…BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).
In den §§ 284 bis 293 SGB V werden die Informationsgrundlagen, insbesondere die Datenerhebungsbefugnisse der Krankenkassen und KÄVen geregelt und spiegelbildlich dazu in den §§ 294 bis 303 SGB V die entsprechenden Pflichten der Leistungserbringer zur Datenübermittlung (BSGE 90, 1, 5 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 24).
Auch in der Begründung zum 2. SGB-Änderungsgesetz (BT-Drucks 12/5187 S 36 f - zu § 67a Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 SGB X) wird klargestellt, dass das BDSG und die Landesdatenschutzgesetze nicht zu den Rechtsvorschriften iS des § 67a Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 SGB X gehören, welche eine Datenerhebung zulassen, da der Sozialdatenschutz allein den Regelungen des Sozialgesetzbuches unterliegt (s auch BSGE 90, 1, 5 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 23; Rombach in Hauck/Noftz, SGB X, Stand: August 2002, K § 67a RdNr 92).
Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgten Vergütungsanspruchs (stRspr, vgl zB BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9) ist § 109 Abs. 4 S 3 SGB V iVm § 7 S 1 Nr. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) - (hier anzuwenden idF von Art. 2 Nr. 5 Buchst a Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und der Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2007 sowie dem am 1.11.1992 in Kraft getretenen Vertrag zu den Bereichen des § 112 Abs. 2 Ziff 1, 2, 4 und 5 SGB V zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den zuständigen Verbänden der Krankenkassen (nachfolgend: Landesvertrag).
Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser iS des § 109 Abs. 4 S 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16 und 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird (…vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20) .
Der erkennende Senat hat daraus abgeleitet, dass den Krankenkassen kein Recht zusteht, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3) .
Danach gilt: "Haben die Krankenkassen nach § 275 Abs. 1 bis 3 eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den Medizinischen Dienst veranlasst, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des Medizinischen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist." Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern (vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3) ; das Krankenhaus ist zu deren Vorlage verpflichtet, weil allein durch die Angaben gemäß § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist.
Die Auslagerung auf den rechtlich verselbstständigten MDK (vgl § 278 Abs. 1 SGB V) war anfangs vor allem von Gründen der Verwaltungseffizienz bestimmt (vgl BT-Drucks 11/2237 S 231) und soll zwischenzeitlich wesentlich auch dem Sozialdatenschutz dienen (vgl hierzu BSGE 90, 1, 4 ff = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 23 ff) .
Es war auch keine Klagefrist zu beachten (stRspr, vgl zB BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12).
Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser (§ 109 Abs. 4 S 2 SGB V) steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in den §§ 16, 17 KHG in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse festgelegt wird (…BSGE 86, 166 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).
Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10 mwN;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , aber unbegründet.
Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend, denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (…BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4).
Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser iS des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in den §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträgern festgelegt wird (…BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).
Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass dem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung ein nicht unerheblicher Teil der in der Pflegedokumentation enthaltenen sensiblen Gesundheitsdaten seines Versicherten (ärztliche Diagnose, Behandlungsweise, Verordnungen) aufgrund der Erbringung von Leistungen bereits bekannt ist, so dass dessen Geheimhaltungsinteresse entsprechend reduziert ist (vgl. zur Datenübermittlung von den Leistungserbringern an die Krankenkassen: §§ 106, 106a Abs. 1, 3, §§ 275, 277, 284, 294 ff., 301 SGB V sowie BSGE 90, 1;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16, Rn. 18 ff.;… Katzenmeier in Laufs/Katzenmeier/Lipp, aaO, Rn. 21).
Der Ansatz des Klägers, die Beklagte sei wegen des Fehlens eines Negativvotums nach § 137c Abs. 2 S 2 SGB V von einer Prüfung des Falles ausgeschlossen, widerspricht zudem der gesetzlichen Verpflichtung der Krankenkassen, auch Krankenhausabrechnungen beim Vorliegen von Auffälligkeiten zu überprüfen (…§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 5 RdNr 10; zu der zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des § 137c SGB V geltenden Fassung des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V bereits BSGE 90, 1, 3 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 22) .
Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer intensivmedizinischen …
Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (…BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 10) .
Die Inanspruchnahme der Behandlung durch den Versicherten löst - unabhängig von einer Kostenzusage - einen Vergütungsanspruch des Leistungserbringers gegenüber dem gesetzlichen Krankenversicherungsträger aus, wenn die stationäre Versorgung iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (…BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 12) .
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References: § 294
 § 54
 § 112
 § 39
 § 109
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 § 112
 § 112
 § 112
 § 275
 § 12
 § 301
 § 112
 § 109
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 § 112
 § 112
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 § 109
 § 108
 § 112
 § 112
 § 112
 § 67
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 § 67
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 § 109
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 § 7
 Art. 2
 § 112
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 § 112
 § 112
 § 112
 § 275
 § 112
 § 301
 § 278
 § 112
 § 112
 § 39
 § 109
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 § 112
 § 112
 § 112
 § 39
 § 109
 § 109
 § 54
 § 39
 § 112
 § 112
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 § 109
 § 112
 § 112
 § 109
 § 137
 § 275
 § 137
 § 275
 § 112
 § 54
 § 39
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 § 39
 § 109
 § 39
 § 112
 § 112
 § 109
 § 275