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LA ATENCIÓN EN LA MUTUA - PDF
LA ATENCIÓN EN LA MUTUA
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Lorena Valdéz Jiménez
1 LA ATENCIÓN EN LA MUTUA si el médico de la mutua te da el alta y no estás conforme? Lo primero es rellenar la hoja de reclamaciones de la mutua (si dispones de sindicato, abogado o conoces a algún médico de confianza, intenta que interceda por ti). Sólo dispones de 4 días para notificar la disconformidad con el alta ante la Inspección Médica (Art.3 RD1430/2009). Si tu estado de salud aún no es el adecuado, acude al médico de la Seguridad Social para solicitar la baja laboral por contingencias comunes y, acto seguido, reclama ante la Inspección Médica solicitando una revisión que obligue a la mutua a retomar el proceso. En caso de no disponer de la baja médica, deberás incorporarte al puesto de trabajo, con independencia de haber impugnado el alta, de lo contrario puedes ser objeto de sanción laboral. Puedes impugnar el alta de la mutua mediante reclamación administrativa ante el INSS, en los 30 días siguientes a la fecha de notificación del alta. En caso de negativa o no contestación no te quedará más remedio que acudir a la vía judicial antes de 2 meses (desde la notificación). Recuerda, en caso de accidente de trabajo sólo tendrás 4 días naturales para reclamar ante la Dirección Provincial de la Seguridad Social.(RD1430/2009). si la mutua nos da el alta, pero mantiene la rehabilitación? El primer requisito, en este caso, es que el trabajo que debemos desempeñar sea compatible con nuestro estado de salud. De no ser así, se debe solicitar a la mutua que nos facilite de nuevo la baja. La rehabilitación, en este caso, debe hacerse en tiempo efectivo de trabajo y se debe comunicar al servicio de prevención. Baja por enfermedad común (contingencias comunes) Si se trata de un accidente o enfermedad que no deriva del trabajo, estamos ante una Incapacidad Temporal (IT) por contingencias comunes. Las mutuas están autorizadas desde 1995 para gestionar la
2 prestación económica por IT si el empresario así lo concierta y previa consulta con la representación de lostrabajadores. A partir de 16 días de baja, la mutua puede requerirnos para hacer reconocimientos médicos, pero también debe hacerse cargo de los gastos de desplazamiento (tren o autobús), así como realizar pruebas diagnosticas e intervenciones quirúrgicas. Eso si, las pruebas o intervenciones son voluntarias y necesitan prescripción previa del sistema público, teniendo derecho el paciente a disponer de una copia de todo el expediente y remitirla al médico del INSS antes de una intervención para disponer de una segunda opinión. La mutua no puede darte de alta, pero si puede hacer propuestas de alta médica a la Seguridad Social, informándote previamente. En más ocasiones de las que serían deseables, las mutuas actúan de mala fe. Estas son algunas de las cosas que no pueden hacer bajo ningún concepto: Realizar revisiones médicas en el domicilio de la persona afectada. Solicitar una revisión antes del día 16. Es potestad de la empresa requerirnos durante los primeros 15 días para realizar un reconocimiento (Artículo 20.4 del Estatuto de los Trabajadores). Subcontratar con otras empresas el control de la incapacidad transitoria. Requerirnos datos vía telefónica, aunque se identifique la persona que llama. Dar el alta por contingencias comunes, ya que solamente puede proponer dicha alta. La mutua tampoco puede sancionar en caso de fraude, es potestad del INSS o la Inspección de Trabajo. Oficina Virtual de Reclamaciones Los trabajadores que estén disconformes con la atención que han recibido por parte de una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social pueden plantear ante el Ministerio de Trabajo e Inmigración la reclamación a través de la Oficina Virtual de Reclamaciones a Mutuas en la página de la Seguridad Social en la dirección
3 hhtp://www.ovrmatepss.es/virtual/. La oficina virtual se complementa con un servicio de atención telefónica que informará a los trabajadores sobre las prestaciones de las mutuas. Esas nuevas vías de reclamación se suman a la ya existente: presentar reclamaciones mediante formularios disponibles en las diversas ventanillas de cada una de las mutuas. Estas reclamaciones también se pueden gestionar desde los servicios de asesoramiento del sindicato, aclarando que se hace en nombre del trabajador y adjuntando sus datos personales Frente a las altas médicas emitidas en los procesos de IT derivados de contingencias profesionales con anterioridad al agotamiento del plazo de los 365 días de duración de dicha situación, el interesado podrá iniciar ante la Entidad gestora competente, el procedimiento administrativo especial de revisión de dicha alta, de acuerdo con lo previsto en los apartados siguientes: La tramitación del procedimiento debe considerarse preferente por la Entidad gestora, con el fin de que se dicte resolución en el menor tiempo posible. El interesado podrá instar la revisión del alta médica emitida por la entidad colaboradora en el plazo de 4 días naturales siguientes al de su notificación, mediante solicitud presentada a tal efecto ante la Entidad gestora, en la que manifestará los motivos de su disconformidad con dicha alta, a la que acompañará necesariamente el historial médico previo relacionado con el proceso de IT de que se trate o, en su caso, copia de la solicitud de dicho historial a la entidad colaboradora. El mismo día en que presente la solicitud o en el siguiente día hábil lo comunicará a la empresa. La mera iniciación del procedimiento suspenderá los efectos del alta médica emitida, debiendo entenderse prorrogada la situación de IT
4 derivada de contingencia profesional durante la tramitación del procedimiento, manteniéndose, en su caso, el abono de la prestación en la modalidad de pago delegado, sin perjuicio de que posteriormente puedan considerarse indebidamente percibidas las prestaciones económicas de la IT, en los términos previstos los párrafos siguientes. El INSS o el ISM, en su caso, comunicará a la Mutua de AT y EP competente el inicio del procedimiento especial de revisión para que, en el plazo improrrogable de 2 días hábiles, aporte los antecedentes relacionados con el proceso de IT e informe sobre las causas que motivaron la emisión del alta médica. Si no se presentara la mencionada documentación, se dictará la resolución que proceda, teniendo en cuenta la información facilitada por el interesado. La Mutua podrá pronunciarse reconociendo la improcedencia del alta emitida, lo que motivará sin más trámite el archivo inmediato del procedimiento iniciado por el interesado ante la Entidad gestora. Asímismo, la Entidad gestora competente comunicará a la empresa el inicio del procedimiento en el plazo de los 2 días hábiles siguientes a la presentación de la solicitud por parte del interesado. Cuando el interesado hubiera presentado a la empresa parte médico de baja emitido por SPS, aquélla, con el fin de coordinar las actuaciones procedentes, deberá informar de dicha circunstancia al INSS o al ISM, con carácter inmediato. A su vez, cuando el interesado solicite una baja médica derivada de contingencia común y, del reconocimiento médico, se desprendiera la existencia de un proceso previo de IT derivado de contingencia profesional en el que se hubiera emitido un alta médica, el SPS deberá informar al interesado sobre la posibilidad de iniciar, en el plazo de los 4 días naturales siguientes al de notificación del alta médica emitida por la entidad colaboradora, este procedimiento
5 especial de revisión y, además, comunicará con carácter inmediato a la Entidad gestora competente la existencia de dos procesos distintos de IT que pudieran estar relacionados. En estos casos, se iniciará el abono de la prestación de IT por contingencias comunes hasta la fecha de la resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando el alta expedida por la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social no produzca efecto alguno, ésta deba reintegrar a la Entidad gestora la prestación abonada al interesado y a éste la diferencia que resulte a su favor. El Director provincial competente de la Entidad gestora correspondiente dictará, en el plazo máximo de 15 días hábiles, a contar desde la aportación de la documentación por parte de la entidad colaboradora, la resolución que corresponda, previo informe preceptivo del equipo de valoración de incapacidades que debe examinar y valorar el caso concreto. La resolución que se dicte determinará la fecha y efectos del alta médica o el mantenimiento de la baja médica fijando, en su caso, la contingencia de la que deriva el proceso de IT, así como, en su caso, la improcedencia de otras bajas médicas que pudieran haberse emitido durante la tramitación de este procedimiento especial por el SPS. En consecuencia, el procedimiento terminará con alguno de los siguientes pronunciamientos: Confirmación del alta médica emitida por la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social y declaración de la extinción del proceso de IT en la fecha de la mencionada alta. Mantenimiento de la situación de IT derivada de contingencia profesional por considerar que el interesado continúa con dolencias que le impiden trabajar. Por tanto, el alta médica emitida por la entidad colaboradora no producirá efecto alguno.
6 Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de IT, cuando coincidan procesos intercurrentes en el mismo período de tiempo y, por tanto, existan distintas bajas médicas. Asímismo, se fijarán los efectos que correspondan, en el proceso de IT, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante. Cuando el interesado hubiera recuperado la capacidad laboral durante la tramitación del procedimiento, se podrá declarar sin efectos el alta médica emitida por la entidad colaboradora por considerarla prematura. En estos casos, la resolución determinará la nueva fecha de efectos del alta médica y de extinción del proceso de IT. Cuando la Entidad gestora competente confirme el alta médica emitida por la entidad colaboradora o establezca una nueva fecha de extinción de la situación de IT, se considerarán indebidamente percibidas las prestaciones económicas de la IT, derivada de contingencias profesionales, que se hubieran abonado al interesado a partir de la fecha establecida en la resolución. Las comunicaciones efectuadas entre las EEGG, la entidad colaboradora, el SPS y la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos que permitan la mayor rapidez en la información. Si durante la tramitación de este procedimiento especial, se cumpliera el plazo de los 365 días de duración de la situación de IT, la Entidad gestora competente resolverá de conformidad con lo previsto en el 128.1a) de la LGSS.
7 El abono de la prestación, durante la tramitación de este procedimiento, será incompatible con las rentas derivadas del ejercicio de la actividad profesional. Las resoluciones emitidas por la Entidad gestora, en el ejercicio de las competencias establecidas en este procedimiento, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el art. 71 del texto refundido de la Ley de Procedimiento Laboral, aprobado por RD Legislativo 2/1995, de 7 de abril, lo que se hará constar en la resolución que se dicte. Sindicato Vasco de Policía y Emergencias SVPE/PLES 2013/3/29
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