Source: http://legal.legis.com.co/document.legis/sentencia-t-592-de-septiembre-25-de-2017?documento=jurcol&contexto=jurcol_a4f9f1aa300d47e2b35fadf16c45a7d3&vista=STD-PC
Timestamp: 2019-01-16 23:12:47+00:00

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SENTENCIA T-592 DE 25 DE SEPTIEMBRE DE 2017
CONTENIDO:PROTECCIÓN DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD INCLUYE EL RESPETO DE LAS CREENCIAS Y COSTUMBRES DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS, ASÍ COMO EL ACCESO OPORTUNO AL SERVICIO DE VACUNACIÓN PARA LOS NIÑOS Y NIÑAS. SE RECUERDA QUE EN SENTENCIA T-357 DE 2017 SE PRECISÓ, POR UN LADO, QUE LOS PUEBLOS INDÍGENAS TIENEN DERECHO A DESARROLLAR UN SISTEMA DE SALUD PROPIO, QUE ATIENDA A SU FACULTAD DE AUTOGOBIERNO, DE MANERA QUE OPERAN EL CONTROL SOBRE SU PRESTACIÓN Y LA POSIBILIDAD DE USAR SUS TRADICIONES Y MEDICINAS TRADICIONALES, EL CUAL SE DA A TRAVÉS DEL DESARROLLO DE UN SISTEMA DE SALUD PROPIO E INTERCULTURAL (SISPI). DE OTRA PARTE, SOSTUVO QUE TAMBIÉN TIENEN DERECHO A QUE EL SISTEMA DE SALUD MAYORITARIO LOS ATIENDA CON PLENO RESPETO A SUS COSTUMBRES Y CREENCIAS Y QUE TENGA EN CUENTA SU DIVERSIDAD, SU LOCACIÓN GEOGRÁFICA Y LOS DESAFÍOS QUE ESOS ELEMENTOS PARTICULARES SUPONEN, DE AHÍ QUE NO PUEDAN DESCONOCER LOS OTROS ELEMENTOS DEL DERECHO A LA SALUD, TALES COMO LA DISPONIBILIDAD, LA ACCESIBILIDAD Y LA CALIDAD. ESTO IMPLICA LA ADOPCIÓN DE UN ENFOQUE DIFERENCIAL EN EL SISTEMA DE SALUD.
TEMAS ESPECÍFICOS:ACCIÓN DE TUTELA, COMUNIDAD INDÍGENA, DERECHO A LA SALUD, SISTEMA DE SALUD, COSTUMBRE DE LA COMUNIDAD INDÍGENA, PLAN DE ENFOQUE DIFERENCIAL
Sentencia T-592 de septiembre 25 de 2017
SALA CUARTA DE REVISIÓN DE TUTELAS
Ref.: Expediente T-5.973.118
1.3. Hasta el año 2010, la Gobernación del Amazonas, a través de la secretaría departamental de salud, desarrolló la actividad de vacunación “por los ríos, quebradas y caños de los corregimientos y del Municipio de Puerto Nariño, visitando casa a casa la población objeto del programa ampliado de inmunizaciones (PAI)”. Indica que durante esas jornadas se actualizó el censo vacunal y de las familias, lo que permitía establecer las coberturas reales del servicio en el departamento(2).
1.4. En cumplimiento de la normatividad nacional sobre la contratación de acciones de vacunación con el sector público, entre el 2011 y 2013, la gobernación contrató las acciones del PAI con el Hospital San Rafael, único prestador público presente en la zona. Ante la falta de resultados esperados, el 10 de octubre de 2013 se dio la terminación por mutuo acuerdo del contrato con la ESE(3).
1.5. El ente territorial suscribió contrato con la Fundación Clínica Leticia, que también incumplió las metas nacionales establecidas para el departamento(4).
iii) El apoyo en la puesta en marcha del convenio interadministrativo con las EPS(5).
1.9. A través de memorando 0286 de 26 de febrero de 2016, la encargada de la estrategia de atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) entregó informe de gestión de 60 días del PAI, en el cual pidió la realización de los recorridos en el ente territorial(6).
1.10. El 4 de abril de 2016, la gobernación, el Hospital San Rafael y Mallamas EPS-I acordaron suscribir el convenio interadministrativo Nº 015 para realizar las jornadas de vacunación en comunidades y corregimientos del departamento. Sin embargo, aclara que el representante legal de la promotora no firmó el convenio(7).
1.11. El 31 de mayo de 2016 se realizó una reunión para tomar decisiones sobre la vacunación en comunidades indígenas, a la que asistieron representantes del Hospital San Rafael, la secretaría departamental de salud, el Ministerio de Salud, Fiduprevisora, Médicos Asociados, Cafesalud EPS, Mallamas EPS-I, la IPS indígena Trapecio Amazónico y la coordinadora del PAI. En ella se estableció que a más tardar el 3 de junio siguiente se debería tener la respuesta sobre la participación en el convenio de la vigencia 2016, así como los aportes de cada uno de los actores(8).
iv) Se solicitará a las EPS información sobre la población afiliada que debe ser objeto de vacunación(9).
Finalmente, se estableció que i) el 30 de septiembre Mallamas EPS-I concretaría su respuesta frente a la participación en el convenio e indicaría a quién se le solicitará el combustible; y ii) el 10 de octubre Nueva EPS y EPS Sanitas entregarían el informe y la base de datos que permitiera verificar el cumplimiento de los esquemas en su población afiliada, así como el seguimiento usuario a usuario(10).
1.14. El 19 de octubre de 2016, el secretario de salud remitió un informe(11) sobre la reunión del 29 de septiembre a la Procuradora Judicial I de Familia y al Procurador Regional de Amazonas en el que explicó que a la fecha Mallamas EPS-I no había dado respuesta sobre la suscripción del convenio ni atendía sus llamadas, y que Nueva EPS y EPS Sanitas no remitieron la información acordada sobre sus bases de datos. Afirmó que se inició el recorrido de vacunación en Puerto Nariño el 8 de octubre, para lo cual el Hospital asumió el pago del vacunador y el motorista, Nueva EPS el anotador y Mallamas EPS-I el combustible. Aclaró que el bote y el motor son de propiedad del municipio(12).
1.16. El 25 de octubre siguiente, la coordinadora del PAI dirigió oficio(13) a la Procuraduría Regional de Amazonas para comunicar, en relación con los compromisos de la reunión del 24 de octubre de 2016, que:
iii) El secretario de salud remitió oficio a la Superintendencia de Salud en el que ponía en conocimiento la situación de incumplimiento en los esquemas de vacunación(14).
1.19. Señala que la Resolución 518 de 2015(15) consagra como prioridad nacional el logro de coberturas útiles de vacunación para niños y niñas, la cual está a cargo de todos los actores del sistema de salud. En esa línea, destaca la concurrencia entre la Nación y las entidades territoriales para la gestión de la salud pública establecida en la Ley 715 de 2001(16). Así mismo, que a la luz de la Resolución 5521 de 2013(17), las EPS deben garantizar el acceso de los biológicos del PAI suministrados por el Ministerio de Salud.
2.1. La Secretaría de Salud de Amazonas, en comunicación de 2 de noviembre de 2016, sostuvo que la prestación del servicio de vacunación le corresponde a las IPS, razón por la cual solicitó su desvinculación. Además, manifestó que la entidad ha realizado brigadas de salud en las riberas de los ríos Amazonas, Putumayo y La Victoria y mensualmente hace entregas de insumos biológicos al Hospital San Rafael(18). Al escrito anexó:
2.1.1. El informe de actividades de salud oral y vacunación desarrolladas en el marco de la brigada integral en las riberas de los ríos Amazonas y Putumayo entre el 18 de mayo y el 18 de julio de 2016(19). Específicamente, se estableció que fueron vacunadas 294 personas(20).
Sostuvo que ha ofrecido asistencia a las IPS de La Chorrera, San Rafael del Encanto, Puerto Arica, Tarapacá. Puerto Nariño y La Pedrera y seguimiento a los compromisos adquiridos en los dos primeros corregimientos. Ha gestionado el proceso de certificación del personal vacunador a través del SENA y, en lo corrido del año ha realizado dos brigadas en Puerto Nariño, tres en Leticia, una Binacional con Perú en los corregimientos del río Putumayo y una en La Victoria(21). Finalmente, adujo que habían solicitado el acompañamiento de la Procuraduría, la Asamblea Departamental y la Superintendencia de Salud para que determinen las acciones correspondientes frente a cada EPS(22).
2.2. Mallamas EPS-I, en comunicación de 2 de noviembre de 2016, solicitó que se declarara la improcedencia del amparo. Al respecto, adujo que cuenta con contratos con el Hospital San Rafael para la vacunación en los corregimientos departamentales y con la IPS Trapecio Amazónico para Leticia, los cuales no se han cumplido. Indicó que no había firmado el convenio propuesto por la Secretaría por cuanto no se evidenciaba equilibrio con las demás promotoras que operan en el lugar. Sobre este punto, anexó escrito que remitió al Ministerio, en el que ponía en conocimiento el desequilibrio en las exigencias sobre el cumplimiento con el esquema de vacunación(23).
Manifestó que el agente oficioso no demostró que los agenciados no pudieran promover su propia defensa, ni expuso de manera concreta e individualizada las afectaciones de los niños y niñas del departamento, identificando sus diagnósticos, sus condiciones particulares y la EPS a la cual se encuentran afiliados. En todo caso, sostuvo que se debía declarar la existencia de un hecho superado, por cuanto los organismos de control ya habían intervenido y pronto se daría inicio a las jornadas de vacunación(24), para las cuales aportará el bote motor, el motorista, cuatro anotadores y combustible(25).
2.3. EPS Sanitas, en escrito de 2 de noviembre de 2016, pidió la desvinculación del trámite de tutela, porque no cuenta con afiliados en las comunidades indígenas ni en las zonas rurales del departamento. Explicó que en la actualidad realiza actividades de demanda inducida en vacunación, a través de la consulta médica y programas de control de crecimiento y desarrollo dentro del modelo de atención primaria en salud(26).
Para el efecto, anexó copia de la respuesta al requerimiento 12452 de septiembre de 2016 proferido por la Procuradora 197 Judicial de Familia, relacionado con el PAI. En ese documento relacionó la población afiliada en Leticia y las metas de vacunación, a 31 de diciembre de 2015. Afirmó que en agosto de 2016 inició el contrato por cápita con la Clínica Leticia para que dicha entidad se encargara de la prestación del servicio de vacunación en el municipio. Presentó los indicadores de cobertura administrativa entre enero y agosto de 2016, señalando que no se cumple con la meta establecida pero que ha mejorado en relación con años anteriores(27).
Remitió como anexo el plan de acción de las jornadas de vacunación(28) realizadas en enero, abril, julio y octubre(29).
2.1. Mediante correo electrónico de 21 de noviembre de 2016, el Gerente de Mallamas EPS-I impugnó el anterior fallo, al considerar que no se argumentó la forma en que se vulneró o amenazó los derechos fundamentales de una población infantil indeterminada(30). A su juicio, no se analizaron las pruebas allegadas con la contestación de la demanda, a partir de las cuales se podía establecer que ha dispuesto sus recursos administrativos para garantizar la vacunación. Al respecto indicó que su EPS “es de las pocas, por no decir que la única APBS, que se ha interesado en lograr una solución a la problemática de la vacunación a la población dispersa del departamento”(31).
Reiteró que convino con la IPS Trapecio Amazónico y el Hospital San Rafael para la materialización del PAI, este último como el único prestador habilitado que opera en los corregimientos del ente territorial. Por esa razón, se puede garantizar la vacunación a la población, sin desconocer la dificultad respecto de aquellos que habitan en zonas dispersas. No obstante, en conjunto con el Ministerio de Salud, se han adoptado acciones adicionales como la suscripción de un convenio en 2015 con la Gobernación para aunar esfuerzos “para realizar recorridos periódicos a dichos territorios para evitar la aparición de enfermedades inmunoprevenibles”. Especificó que Mallamas fue la única EPS que participó, a pesar de que Nueva EPS, EPS Sanitas, Servisalud Leticia y Cafesalud cuentan con afiliados en la zona. En virtud de dicho convenio, pudo realizar cinco correrías en los corregimientos de La Chorrera, El Encanto, Puerto Alegría, Puerto Santander, Tarapacá y La Pedrera.
Finalmente, criticó que no se vinculó a Cafesalud EPS, a pesar de que fue solicitado en la contestación. También reiteró que nunca se comprobó la falta de idoneidad y eficacia de la acción popular para lograr las pretensiones. Por todo lo anterior, solicitó se revocara el fallo de primera instancia(32).
2.2. A través de oficio de 21 de noviembre de 2016, EPS Sanitas impugnó la decisión, insistiendo en los argumentos presentados antes(33).
3.1. La Secretaría de Salud Departamental de Amazonas, en informe de 1 de noviembre de 2016, comunicó las acciones adelantadas en virtud del fallo de primera instancia y presentó el plan de contingencia formulado. Expuso que en el marco del servicio de vacunación sin barreras se iniciaron “correrías” a partir del 6 de noviembre en los corregimientos La Pedrera, La Chorrera, El Encanto, San Rafael, Puerto Arica, Tarapacá y en el Municipio de Puerto Nariño. Indicó que se realizaría toda la gestión pertinente para que en la vigencia 2017 se dieran las jornadas según los mandatos del Ministerio de Salud. Aclaró que la dispersión poblacional y geográfica dificulta el cumplimiento perentorio en algunos corregimientos, pero que el ente territorial y los actores del sistema de salud están actuando para cumplir las metas de vacunación(34).
3.2. El Hospital San Rafael, en oficio de 18 de noviembre de 2016, comunicó que realizó las salidas extramurales a La Pedrera, Tarapacá, Puerto Santander, San Rafael del Encanto, Puerto Arica y La Chorrera. Explicó que para Leticia se seguían realizando actividades casa a casa y se estaba programando una quinta correría en las comunidades de la ribera del río Amazonas. Respecto de Puerto Nariño, indicó que se había efectuado una jornada en el mes de octubre y se había programado otra para el 30 de noviembre(35).
En fallo de 13 de diciembre de 2016, la Sala de Decisión Civil-Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cundinamarca decidió confirmar parcialmente la decisión impugnada. Estimó que, según la Resolución núm. 0425 de 2008(36), las jornadas de vacunación hacen parte de los planes de salud pública a cargo de las entidades territoriales, que deben incluir “la promoción de la estrategia de vacunación sin barreras con la cooperación intersectorial y comunitaria para el logro de coberturas útiles de vacunación”(37). Adicionalmente, indicó que a los gobernadores y a los alcaldes les corresponde la contratación de las acciones colectivas de salud pública de su competencia, a la luz de la Ley 1438 de 2011(38).
“(...) es sabido que aquellas deben proveer el esquema de vacunación de sus afiliados bien sea en el régimen contributivo y subsidiado, por lo que no hay razón para incluir en el orden de tutela a las diferentes EPS que funcionan en el Departamento de Amazonas, pues como antes se explicó por tratarse de un asunto de salud pública, la promoción de la estrategia de vacunación incumbe al ente territorial; además no se probó que las EPS hayan incumplido con la labor que les corresponde”.
5. Informe de cumplimiento al fallo de segunda instancia.
El 2 de enero de 2017, el Hospital San Rafael remitió el listado de los niños y las niñas vacunados en las correrías realizadas en Puerto Alegría, La Pedrera, Puerto Arica y El Encanto en noviembre de 2016. En dicho documento aparecían como vacunados 439 menores de edad(39):
40. Kard Disnay Díaz
90. Daneila Díaz
92. Dairon Día
145. Víctor Tanimuca
148. Ángel Morales
149. Luis Ángel Tanimuca
156. Ángel Mauricio Letuama
166. Héctor Maluna
225. Andrés Córdoba
228. Shanel Yépez
252. Jhon Alex Yucuna
255. Félix Miraña
276. Sofía Matapi
301. Yanitefa López
313. Aidé Márquez
354. Ferney Yucuna
389. Ángela Matapi
429. Héctor Yucuna
Manifestó que a pesar de que en la actualidad se da cumplimiento al fallo de segunda instancia, la Procuraduría Regional solicitó apertura de incidente de desacato porque en reunión de 23 de mayo del año en curso, a la que asistieron el secretario de salud y el Gerente del Hospital San Rafael, fue informado que i) solo se había realizado una salida de vacunación en el año, ii) no se había cumplido con las metas de cobertura del PAI, y iii) no se realizó la segunda ronda de vacunación que debía darse en abril de 2017(40).
Finalmente, pidió 10 días hábiles para allegar la ratificación de los representantes de los menores de edad, debido a las difíciles condiciones de acceso y geográficas en la región(41).
4. En comunicación de 17 de julio de 2017, la Defensoría Regional de Amazonas indicó que no había presentado acción popular por los hechos narrados en el amparo y que no conocía si otra persona lo hubiera hecho. Tampoco sabía sobre el estado de cumplimiento del PAI en el departamento(42).
5. A través de oficio de 25 de julio de 2017, la Procuradora 220 Judicial I Administrativa con funciones de Procuradora Regional de Amazonas sostuvo que no había promovido acción popular por los hechos de la tutela y que, según informe rendido por el Juzgado Único Administrativo del Circuito Judicial de Leticia, no se había tramitado ninguna otra. Sobre el cumplimiento del PAI, afirmó que se inició investigación disciplinaria con radicado núm. IUS 2013-195227, porque el departamento no contaba con cuarto frío para almacenar las vacunas y el centro de acopio se encontraba en situación de abandono, acumulada a la núm. 2014-43077, la cual fue terminada y archivada mediante auto de 4 de abril de 2016(43),
Municipio Pob menor de 1 año (meta programática) %BCG recién nacido %HB %3ras dosis polio % triple viral 1 año %FA Proyección diciembre DPT <1 año 3ª dosis Proyección diciembre TV 1 año
Leticia 1167 43,2 41 37 40,1 47,7 88,8 96,2
El Encanto 38 68,4 36,8 60,5 57,5 72,5 145 138
La Chorrera 55 34,5 29 27,3 43,6 34,5 70 104,6
La Pedrera 71 23,9 22 8,5 30,1 35,6 20 72,2
La Victoria 2 0 0 0 0 0 0 0
Mirití-Paraná 16 68,8 12,5 0 20 36 0 48
Puerto Alegría 17 29,4 11,8 17,6 21,1 31,6 42 50,6
Puerto Arica 23 47,8 13 34,8 32 36 84 76,8
Puerto Nariño 189 22,8 21 37 31,8 43,1 89 76,3
Puerto Santander 52 19,2 17,3 19,2 33,3 33,3 46 79,9
Tarapacá 90 31,1 21 27,8 35,1 46,8 67 84,2
Total 1720 39,2 34,7 34,4 39,1 45,8 83 91,7
Se programó la realización de cinco recorridos al año por parte del Hospital en coordinación con las EPS y con el apoyo logístico de la secretaría de salud departamental y los municipios de Leticia y Puerto Nariño, para proteger la población infantil con las vacunas del PAI y la población en general contra la fiebre amarilla. Finalmente, aclaró que las entidades territoriales deben acatar la citada norma y los lineamientos anuales sobre el PAI que expide dicho Ministerio(44).
Destacó que remitió oficio(45) a la Superintendencia de Salud para que diera inicio a las respectivas acciones, ante la falta de medidas conjuntas e integradas para asegurar la vacunación de población indígena por Mallamas EPS-I y Nueva EPS(46).
Sostuvo que se adelantan las gestiones de su competencia en relación con la denuncia que el Ministerio realizó sobre el incumplimiento de las coberturas útiles del plan de inmunización por parte del departamento(47).
Territorios Grupos de edad
<1 año 1 año 18 meses 5 años 9-17 años (niñas) Mujeres edad fértil >60 años Total
Leticia 210 336 375 393 1531 3990 862 7697
Puerto Nariño 22 44 57 65 289 722 175 1374
Corregimientos 53 98 137 272 1755 4911 1223 8449
Total 285 478 569 730 3575 9623 2260 17520
Afirmó que le corresponde a las EPS el aseguramiento de la población y la contratación de la red prestadora de servicios de salud en cada territorio. Por esa razón, ha suscrito contratos con la IPS Trapecio Amazónico y el Hospital San Rafael, el cual tiene presencia en los dos municipios y en los nueve corregimientos departamentales, quienes garantizan la inmunización de sus afiliados. Justamente, esa dispersión supone un alto costo en la prestación del servicio. No obstante, siempre ha estado dispuesta a participar en las iniciativas de vacunación, como lo demuestra su aporte en el convenio suscrito en 2015(48).
10. EPS Sanitas, en oficio de 19 de julio de 2017, reiteró que solo está habilitada para afiliar usuarios de Leticia, en donde en la actualidad cuenta con 206 niños menores de 5 años afiliados, ninguno de ellos perteneciente a comunidades indígenas. Precisó que hace seguimiento mensual al cumplimiento de las metas de inmunización propuestas por el Ministerio(49).
11. En comunicación de 10 de agosto de 2017, el Hospital San Rafael indicó que las obligaciones de vacunación que ha asumido se han dado en el marco de los contratos que ha suscrito con Mallamas EPS-I, Sanidad Militar y la Gobernación de Amazonas, para la población pobre no asegurada. A pesar de que en las brigadas se administran las vacunas sin importar su estado de afiliación, resaltó que la obligación de su aplicación le corresponde a las EPS(50).
Sostuvieron que las comunidades aceptan las vacunas atendiendo a que el contacto con el “mundo no indígena” trajo nuevas enfermedades que requieren la inmunización. Finalmente, indicaron que aunque la mayoría de la población se encuentra afiliada al régimen subsidiado, lo cierto es que no se tiene el acceso al derecho a la identidad, por cuanto las condiciones geográficas hacen imposible obtener los registros civiles, la tarjeta de identidad y la cédula de ciudadanía. Por consiguiente, la mayoría de ellos no hacen parte del sistema de salud(51).
Municipio/corregimiento departamental Niños y niñas
El Encanto 558
La Chorrera 914
La Victoria 91
Puerto Alegría 176
Puerto Arica 261
Puerto Nariño 2386
Pedrera (casco urbano) 505
Pedrera (río Caquetá) 185
Mirití 394
Puerto Santander 554
Tarapacá 1180
De conformidad con lo previsto en los artículos 86 y el numeral 9º del artículo 241 de la Carta Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para conocer de los fallos materia de revisión.
3. La procedencia de la tutela para proteger el derecho fundamental a la salud de los niños y niñas indígenas de los corregimientos y zonas rurales del Departamento del Amazonas(52).
3.1. La acción de tutela fue establecida en el artículo 86 de la Carta Política como el mecanismo judicial para la protección de los derechos fundamentales. Su trámite es preferente y sumario porque pretende el amparo urgente de las garantías constitucionales y está regido por los principios de informalidad y de oficiosidad. Ellos imponen al juez de tutela un papel activo en su decisión, por lo que no le es permitido negarla en virtud de argumentos meramente formales u omitir su deber como director del proceso para proveer una solución efectiva y adecuada(53).
3.2. En virtud de la prevalencia del derecho sustancial, esta corporación ha admitido que en las solicitudes de amparo en las que se agencian los derechos de menores de edad, se debe eliminar el rigorismo procesal relativo a la manifestación que aquellos están imposibilitados para ejercer por sí mismo la defensa, por cuanto ello es obvio tratándose de niños y niñas(54). Al respecto, se recuerda que el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 permite que la acción sea presentada por un agente oficioso, “cuando el titular de los derechos fundamentales no está en condiciones de promover su propia defensa” y que esta circunstancia debe hacerse expresa o se debe poder inferir del escrito(55).
Adicionalmente, para lograr la materialización efectiva de sus garantías, el artículo 44 de la Constitución señala “objetivamente la necesidad de defensa, sin que interese realmente una especial calificación del sujeto que la promueve”(56). En ese sentido, se ha determinado que cualquier persona puede interponer acción de tutela ante la eventualidad de una vulneración o amenaza de sus derechos:
“La interpretación literal del último inciso del artículo 44 de la Carta, que permite a cualquier persona exigirle a la autoridad competente el cumplimiento de su obligación de asistir y proteger al niño, no puede dar lugar a restringir la intervención de terceros solamente a un mecanismo específico de protección de los derechos, v.gr. la acción de cumplimiento consagrada en el artículo 87 de la Constitución. Este entendimiento de la norma limitaría los medios jurídicos instituidos para la defensa de los derechos del menor, quien por su frágil condición debe recibir una protección especial”(57).
Así las cosas, el funcionario judicial de tutela debe garantizar la efectividad de los derechos, y ante el conocimiento de que están en juego los de un menor de edad, tiene que “desplegar de inmediato su gestión investigativa y probatoria, pues la función constitucional que se le confía es la de resolver, haciendo que imperen los postulados básicos de la Constitución en el caso concreto, con apoyo en la directa verificación de los hechos, en un plano sustancial y no puramente formal”(58). Esa flexibilización en los requisitos de la agencia oficiosa se predica también de cualquier persona que goce de especial protección a la luz de la Carta, siempre que se haga evidente la imposibilidad de acudir al juez constitucional por sí misma, como en los casos de salvaguarda de los derechos de los indígenas individualmente considerados o de las comunidades a las que ellos pertenecen(59). Ello tiene como sustento la vulnerabilidad derivada de la situación histórica de discriminación y abandono que han sufrido.
“En primer lugar, se desprende del material probatorio que en el departamento existen amenazas y violaciones de derechos fundamentales de estas comunidades en razón al funcionamiento de la prestación del servicio de salud. En segundo lugar, si bien primae facie no pareciera que se trata de sujetos individualizables por su número, la Sala no comparte ese acercamiento. En el trámite de la acción se conoció que en el departamento existen 255 comunidades indígenas de 25 y 30 etnias diferentes que se organizan geográficamente en tres resguardos en ese territorio(60) y equivalen al 66% de la población de esa entidad territorial.
3.4. De otra parte, la acción de tutela es un mecanismo de carácter subsidiario y residual, en tanto sólo procede cuando el afectado no cuente con otro medio de defensa judicial, o cuando existiendo este, sea presentada como mecanismo transitorio para evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable. Justamente, para evitar que el juez constitucional invada órbitas de otras jurisdicciones, la Corte ha planteado la necesidad de verificar la i) idoneidad de los medios de defensa, consistente en su capacidad para proteger derechos fundamentales y solucionar el problema jurídico propuesto; y ii) la eficacia, relativa a su potencial hacerlo de manera oportuna e integral(61).
Por tanto, se debe realizar un análisis detallado del caso concreto, porque la sola existencia de un medio alternativo de defensa judicial, no implica automáticamente la improcedencia de la acción de tutela(62). De igual manera, se debe prestar especial cuidado a “las solicitudes de personas vulnerables o en condición de debilidad manifiesta, con el propósito de establecer si la exigencia de agotar los medios ordinarios es razonable o desproporcionada”(63).
3.5. Ahora bien, esta corporación ha explicado que es posible que una acción u omisión de una autoridad pública o de un particular afecte a un número plural de personas, todas ellas identificadas o identificables. Esa circunstancia, por sí misma, no supone una situación de “interés colectivo” susceptible de protección mediante una acción popular(64). Por tanto, ha determinado que le corresponde al juez en cada caso particular realizar un examen juicioso de los hechos y las implicaciones jurídicas, “con el fin de poder determinar claramente si resulta posible o no, la protección de los derechos fundamentales de las personas mediante la vía de la acción de tutela, o mediante la de otras acciones que se encuentran consagradas en el ordenamiento jurídico colombiano, entre ellas, las acciones populares”(65).
En todo caso, ha expresado este tribunal que la acción de tutela es procedente de manera excepcional respecto de asuntos que involucran derechos o intereses colectivos, cuando se use como mecanismo transitorio para evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable o cuando su afectación suponga la vulneración o amenaza a un derecho fundamental individual(66).
3.6.1. En cuanto a la legitimación por activa para la presentación del amparo, se tiene que el agente oficioso goza de legitimidad para exigir la defensa del derecho fundamental a la salud de los niños y niñas indígenas ubicados en las zonas dispersas del Amazonas, en virtud de la necesidad de dar prevalencia a sus derechos y la protección especial que señala la Carta Política(67). Como se mencionó, no resultaba necesario expresar las razones por las cuales los menores de edad no podían ejercer directamente su defensa ni se requiere tener alguna calidad especial o un lazo familiar con ellos, para activar el mecanismo judicial, por cuanto el artículo 44 Superior habilita a cualquier persona para hacerlo.
Sobre este punto, se destaca que los niños y niñas son indígenas que se encuentran en zonas apartadas del territorio, lo que impide que ellos, sus acudientes o los representantes de su comunidad acudan directamente a la justicia para obtener la protección de sus derechos(68). Se recuerda que seis autoridades indígenas remitieron un documento en el que reiteraron sus necesidades en salud, específicamente en vacunación. Incluso mencionaron que el traslado desde su lugar de residencia podía tomar hasta doce horas en bote y que la mayoría de personas no contaba con los medios económicos para el combustible que supone el viaje(69).
Ahora bien, se observa que se trata de sujetos concretos determinables, debido a que la falta de puesta en marcha de las labores de vacunación durante el año 2016 en los territorios apartados se desprende claramente de la evidencia obrante en el expediente. Esta información fue brindada no solo por el agente oficioso, sino por la secretaría departamental de salud, el Hospital San Rafael y el Ministerio de Salud. Justamente, esa falla ha llevado a la realización de múltiples reuniones con los actores del sistema y a tratar de encontrar fórmulas para conjurarlas, sin que alguna haya tenido éxito. Además, se tiene que aunque se trata de un número plural de personas, parte de ellos fueron individualizados en sede de revisión, por parte del Hospital San Rafael, que remitió un listado de 439 niños y niñas que fueron vacunados en las correrías realizadas en noviembre de 2016 en Puerto Alegría, La Pedrera, Puerto Arica y el Encanto(70). El resto de ellos son individualizables porque se trata de la población infantil indígena que vive en lugares apartados del departamento, que de conformidad con el censo preliminar presentado por el agente oficioso, se trata de 7204 niños y niñas(71).
3.6.3. En lo tocante a la inmediatez, se observa que la acción de tutela fue presentada el 27 de octubre de 2016 para remediar la falta de las jornadas de vacunación anuales que exige el PAI en los lugares alejados del ente territorial en lo corrido del año 2016. Por ello, se puede predicar que los reclamos son actuales y la afectación de la salud es inminente. Además, se advierte, con fundamento en las pruebas recaudadas en sede de revisión, que a pesar de que el fallo de segunda instancia ordenó garantizar el esquema de vacunación, la secretaría departamental de salud sostuvo que a mayo de 2017 estaban rezagados en 5.2% en la aplicación de la tercera dosis de antipolio, en 3.5% en el segundo refuerzo de difteria-tétano-tos ferina, y en 4.9% en la de hepatitis B, sin que fuera posible alcanzar la cobertura útil de 39.5% correspondiente al mes indicado. En la misma línea, la entidad destacó que aún no se habían podido concertar acciones conjuntas con las demás entidades involucradas en la vacunación extramuros(72). Tal falta de cumplimiento en los esquemas comprueba que persiste la vulneración, siendo necesario un pronunciamiento por el juez de tutela.
3.6.4. En relación con la subsidiariedad, Mallamas EPS-I sostuvo que el agente oficioso no había justificado las razones por las cuales la acción popular no resultaba idónea y eficaz para lograr las pretensiones(73). No obstante, la Sala advierte que el presente asunto no hace referencia a la defensa de derechos e intereses colectivos que debe ser tramitada como una acción popular a la luz del artículo 88 Superior(74). Por el contrario, se refiere al goce individual del derecho a la salud de los 439 menores de edad identificados durante las correrías realizadas en Puerto Alegría, La Pedrera, Puerto Arica y el Encanto en noviembre de 2016, así como de los demás niños y niñas indígenas que habitan fuera de los cascos urbanos del Departamento de Amazonas, que según el censo preliminar remitido por el agente oficioso, ascienden a 7204, en el marco de la puesta en marcha del programa de vacunación.
Ahora bien, si en gracia de discusión se aceptara que el presente amparo busca la defensa de un derecho fundamental en cabeza de un colectivo, se debe tener en cuenta que en la Sentencia C-313 de 2014, que estudió la constitucionalidad de la Ley Estatutaria en Salud (LES), este Tribunal sostuvo que tanto la faceta individual como la colectiva de ese derecho eran “protegibles por vía de la tutela”. Al respecto, se recuerda que el artículo 2º de esa norma señala que “[e]l derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo”. Tratándose de comunidades indígenas, la Corte ha sostenido que el colectivo tiene la titularidad del derecho fundamental a la salud de sus integrantes y que este puede ser protegido directamente mediante la acción de tutela, en aras de defender la conservación y supervivencia de su salud, tanto dentro como fuera de su territorio(75). Al respecto, se destaca que la protección de derechos fundamentales de los miembros de una comunidad indígena como colectivo difiere de las acciones que buscan proteger meramente la salubridad pública o la correcta prestación del servicio de salud, la cual debe darse a través de la acción popular, por tratarse de intereses colectivos y difusos y no de derechos individuales.
4.1. A partir del desarrollo jurisprudencial realizado por esta Corte(76) y su posterior reconocimiento en la Ley Estatutaria en Salud(77), se ha establecido que el derecho fundamental a la salud consiste en la garantía “que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser”(78). Se ha señalado, además, que se debe garantizar en condiciones de dignidad dado que su materialización resulta indispensable para el ejercicio de otros derechos fundamentales(79).
4.2. Este tribunal ha adoptado la definición de la salud establecida por el comité de derechos económicos sociales y culturales como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente como ausencia de afecciones o enfermedades”(80). Para asegurar el disfrute del “más alto nivel posible de salud física y mental”(81), se deben crear condiciones de “acceso igual y oportuno a los servicios de salud básicos preventivos, curativos y de rehabilitación, así como a la educación en materia de salud; programas de reconocimientos periódicos; tratamiento apropiado de enfermedades, afecciones, lesiones y discapacidades frecuentes, preferiblemente en la propia comunidad; el suministro de medicamentos esenciales, y el tratamiento y atención apropiados de la salud mental”(82).
iv) la calidad se vincula con la necesidad de que la atención integral en salud sea apropiada desde el punto de vista médico y técnico, y con el personal idóneo y calificado que, entre otras, se adecúe a las necesidades de los pacientes o usuarios(83).
4.3. A su vez, la accesibilidad supone cuatro factores: la no discriminación, la accesibilidad física, la accesibilidad económica y el acceso a la información. Por ende, los servicios de salud i) deben ser accesibles, de hecho y de derecho, a los sectores más vulnerables y marginados de la población, sin discriminación alguna por cualquiera de los motivos prohibidos; ii) deben estar al alcance geográfico de todos los sectores de la población, en especial los grupos vulnerables o marginados, como las minorías étnicas y poblaciones indígenas, las mujeres, los niños, los adolescentes, las personas mayores, las personas con discapacidades y las personas con VIH/SIDA; iii) los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos; y iv) se debe asegurar el derecho a solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud(84).
4.4. Por su parte, la aceptabilidad “comprende el derecho a recibir un trato digno que respete las creencias y costumbres, así como las opiniones sobre los procedimientos”(85). La Corte ha identificado que su alcance está dado por la protección del derecho a la identidad cultural, que a su vez se desprende del principio de respeto a la diversidad étnica y cultural reconocido en los artículos 7º y 8º de la Constitución(86). En virtud de ese derecho, las comunidades ostentan las garantías a “i) ser reconocidas por el Estado y la sociedad como tales, en virtud de una conciencia de identidad cultural diversa, y; ii) a que no se pueda negar arbitrariamente la identidad real de la comunidad y de sus miembros”(87). Así mismo, supone la asignación de derechos específicos, como integrantes de la sociedad pluriétnica y multicultural que reconoce la Carta Política. Entre otros, la Sentencia C-882 de 2011 estableció el derecho de las comunidades a “emplear y producir sus medicinas tradicionales y conservar sus plantas, animales y minerales medicinales”.
Explicó, además, que el principio de interculturalidad, definido en la Ley Estatutaria en Salud como “el respeto por las diferencias culturales existentes en el país y en el ámbito global, así como el esfuerzo deliberado por construir mecanismos que integren tales diferencias en la salud, en las condiciones de vida y en los servicios de atención integral de las enfermedades, a partir del reconocimiento de los saberes, prácticas y medios tradicionales, alternativos y complementarios para la recuperación de la salud en el ámbito global”(88), es de aplicación transversal al derecho a la salud de esas comunidades(89).
4.6. De otra parte, se tiene que el derecho a la salud también está regido por el principio de integralidad. Este se orienta a asegurar la efectiva prestación del servicio de salud, que incluye “servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, paliación y todo aquello necesario para que el individuo goce del nivel más alto de salud posible, o al menos, padezca el menor sufrimiento”(90). Por tanto, se refleja en la atención antes, durante y después de presentar la enfermedad o patología que lo afecta, de manera integral y sin fragmentaciones administrativas de la responsabilidad en la prestación(91), como lo indica el artículo 8º de la ley estatutaria.
En esa línea, se debe entender que los esfuerzos de promoción y prevención de la enfermedad hacen parte primordial del ejercicio del derecho, por cuanto su finalidad es disminuir los riesgos de adquirir algunas enfermedades, garantizando la preservación de la salud. Al respecto, se recuerda que esta Corte ha concedido en casos particulares(92) vacunas que están por fuera del plan de beneficios, al considerar estas contribuyen a “garantizar una vida en condiciones dignas y un estado de salud apropiado”.(93)
4.7. En cuanto a la competencia normativa para el suministro de las vacunas, la Ley 715 de 2001 asigna a la Nación la competencia de “42.13. Adquirir, distribuir y garantizar el suministro oportuno de los biológicos del plan ampliado de inmunizaciones (PAI), los insumos críticos para el control de vectores y los medicamentos para el manejo de los esquemas básicos de las enfermedades transmisibles y de control especial”. Además, con la adopción de la política de atención integral en salud (PAIS)(94), que busca la “interacción coordinada de las entidades territoriales, a cargo de la gestión de la salud pública, de las entidades administradoras de planes de beneficios (EAPB) y de los prestadores de servicios de salud”(95), al ministerio le fueron encargadas las funciones de: “desarrollar las [rutas integrales de atención en salud] RIAS de acuerdo con las prioridades en salud definidas para el país según las condiciones epidemiológicas de la población colombiana” y de “prestar asesoría y asistencia técnica para desarrollar y/o fortalecer capacidades para la adopción, adaptación, implementación, seguimiento y evaluación de las RIAS, a los integrantes del SGSSS y demás entidades que tengan a su cargo acciones en salud”(96). En desarrollo de ellas, específicamente la Ruta integral de atención para la promoción y mantenimiento de la salud, emitió los Lineamientos para la Gestión y Administración del programa ampliado de inmunizaciones (PAI) 2017, cuyo objeto es orientar el proceso de planeación, organización, gestión, monitoreo y evaluación, de manera concertada con todos los actores del sistema, para lograr coberturas con resultados iguales o superiores al 95% de todos los biológicos del esquema nacional del PAI.
Por su parte, de manera clara, el artículo 21 de la Resolución 6408 de 2016(97), que contiene el plan de beneficios vigente, señala que es obligación de las EPS o de quienes hagan sus veces suministrar las vacunas contenidas en el PAI, en los siguientes términos:
“ART. 21.—Aplicación de vacunas. El plan de beneficios en salud con cargo a la UPC cubre la aplicación de los biológicos del plan ampliado de inmunizaciones, PAI, así como aquellos descritos en el presente acto administrativo para casos especiales. Es responsabilidad de las entidades promotoras de salud (EPS) o las entidades que hagan sus veces garantizar el acceso y la administración de los biológicos del PAI, suministrados por el Ministerio de Salud y Protección Social y según las normas técnicas aplicables”.
De otro lado y en relación con la necesidad de que entes territoriales y EPS actúen mancomunadamente en la realización de las acciones de promoción de la salud, la Resolución 518 de 2015(98), en su artículo 11.2.1, dispone: “La formulación y ejecución del PIC [plan de salud pública de intervenciones colectivas] se realizará de manera articulada y complementaria a las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a cargo de las entidades administradoras de planes de beneficios”. A renglón seguido, se refiere a la necesidad de establecer un diálogo intercultural en los territorios donde habiten grupos étnicos, a saber: “En las entidades territoriales con población perteneciente a grupos étnicos, la formulación y ejecución del PIC debe incluir la consulta y concertación, en cumplimiento de la normatividad prevista para el efecto”.
5.3. A partir de las intervenciones allegadas en el trámite de tutela, resulta claro que en el año 2016 no se cumplió con las metas de cobertura útil de las vacunas y no se realizaron los recorridos por las zonas alejadas del departamento, que son la única forma de lograr la aplicación de biológicos(99) y que en el 2017 tampoco se cumplieron los porcentajes esperados a mayo(100). Al respecto, la procuraduría regional(101) y el Ministerio de Salud han elevado voces de alerta. El organismo de control ha convocado reuniones e inició proceso preventivo y la última entidad efectuó jornadas de capacitación técnica a las EPS y también ha generado espacios de discusión, sin que se haya logrado la adopción de una estrategia común que permita el cumplimiento de la obligación a cargo de las entidades involucradas(102).
En el año 2017 se efectuaron correrías en virtud de las órdenes de tutela, pero el Ministerio de Salud llamó la atención sobre su oportunidad y frecuencia, que impide, por ejemplo, aplicar la vacuna contra la hepatitis B porque solo es posible hasta los 28 días de nacido o que disminuye la efectividad por la ausencia de las dosis de seguimiento, como en el caso de la vacuna contra la polio o la pentavalente(103).
5.4. Con base en las normas citadas en el acápite 4.7 anterior, se tiene que la competencia en la aplicación de vacunas en condiciones de accesibilidad física y sin discriminación a sus afiliados corresponde a cada una de las EPS que operan en la zona. Ahora bien, en cuanto a la población pobre no asegurada, se tiene que ese deber le corresponde al departamento.
Por ende, tanto la entidad territorial como las promotoras(104) tenían el deber de articular sus acciones con las IPS habilitadas que pudieran llevar las jornadas de vacunación a los territorios distantes, con la frecuencia exigida por el PAI. No hacerlo o escudarse en el alto costo del desplazamiento, la falta de colaboración de las demás EPS, o en el hecho de haber suscrito convenios para la prestación del servicio intramural, a donde los usuarios deben acudir a pedir su aplicación, desconoce la realidad geográfica, económica y social de la región. Al mismo tiempo, vulnera de manera grave el derecho fundamental a la salud de los 439 niños y niñas identificados en las correrías realizadas en noviembre de 2016, así como del resto de la población infantil indígena habitante de las zonas dispersas, que de conformidad con el censo preliminar presentado por el agente oficioso, se trata de 7204 niños y niñas, que gozan de una especial protección ordenada por la Carta Política.
Aunque se destaca que la secretaría de salud ha buscado las formas de conjurar la situación de violación de derechos, no ha adelantado investigaciones en contra de las promotoras incumplidas, en ejercicio de su función de vigilancia del sector salud en su jurisdicción(105). Lo mismo puede decirse de la actuación de la Superintendencia Nacional de Salud, que informó que respecto del cumplimiento del PAI en el departamento había iniciado una investigación, pero que la había archivado(106), sin adelantar otras investigaciones sobre las condiciones de prestación del servicio(107)
Tampoco resulta de recibo la respuesta de Mallamas EPS-I, quien aduce que no ha suscrito el convenio interadministrativo porque las demás EPS no lo han hecho. A pesar de que es claro que su participación ha sido más activa, la actitud de las demás promotoras no la exime de sus obligaciones constitucionales y legales respecto de sus afiliados.
5.5. Con fundamento en lo anterior, se ordenará a las EPS que operan en la zona que presenten a la secretaría departamental de salud y a la Superintendencia Nacional de Salud los planes, contratos o convenios adoptados y/o celebrados con el objeto de garantizar el cumplimiento de las metas en el acceso y administración de los biológicos del plan ampliado de inmunizaciones (PAI), respecto de la totalidad de sus afiliados en el departamento, con indicación del cronograma, de los costos y de las fuentes de financiación de los mismos. Si tales planes, contratos o convenios no garantizan el cumplimiento de las metas en el cubrimiento de la totalidad de sus afiliados en las zonas rurales, dentro del mismo plazo deberán comunicar a la secretaría departamental de salud la forma en que participarán, en proporción a sus afiliados en dichas zonas, en las jornadas de vacunación que dicha entidad y el Hospital San Rafael están desarrollando en cumplimiento del fallo de segunda instancia, de forma que se asegure la cobertura útil del 95% establecida por el Ministerio de Salud en los Lineamientos para la Gestión y Administración del PAI. Al respecto, se advertirá que la distribución de responsabilidades a cargo de los actores del sistema no puede tener repercusiones negativas en el derecho a la salud de las personas(108).
En relación con EPS Sanitas, se debe aclarar que a lo largo del expediente no dio respuesta a los requerimientos de la Secretaría de Salud sobre las bases de datos de sus afiliados y el cumplimiento de sus esquemas de vacunación(109). En su intervención en sede de revisión indicó que no tenía usuarios en las zonas rurales del departamento(110). No obstante, el Ministerio de Salud la incluyó como una de las EPS que prestan sus servicios en esas zonas(111), por lo que será destinataria de la orden de tutela, previa verificación por parte de la Superintendencia de Salud y de la Secretaría Departamental de Salud de Amazonas de la existencia de usuarios afiliados que residan en las zonas rurales. De encontrar esas entidades que no cuenta con ningún usuario en la zona, no será destinataria de la orden de tutela.
5.6. Ahora bien, dentro de las “prerrogativas de las comunidades indígenas” en relación con su derecho a la salud se encuentran “(...) iii) organizar y prestar los servicios de salud por los miembros de las comunidades indígenas conforme a sus convicciones y creencias y iv) intervenir en la planeación, administración y ejecución de los servicios de salud”(112). Esas facultades tienen relación directa con el principio de interculturalidad presente en la Ley Estatutaria en Salud que se mencionó(113). Se advierte que no tener en cuenta la visión de las comunidades indígenas en la programación de las jornadas de vacunación desconoce su derecho fundamental a la identidad cultural.
Se ordenará al Ministerio de Salud, en virtud de su función de “garantizar el suministro oportuno de los biológicos del plan ampliado de inmunizaciones (PAI)”, señalada en la Ley 715 de 2001(114), así como en su función de desarrollar la Ruta integral de atención para la promoción y mantenimiento de la salud y de prestar asesoría y asistencia técnica para que los distintos actores del sistema de salud la adopten e implementen(115), encargarse de evaluar los resultados de la implementación de los lineamientos en el departamento, con el fin de determinar si se requieren ajustes en los lineamientos para mejorar la coordinación entre los distintos actores del sistema de salud y lograr la cobertura deseada del PAI. Así mismo, verificar el proceso de intervención de las comunidades indígenas en la planeación, administración y ejecución del programa de vacunación territorial, correspondiente al año 2018.
5.7. De otra parte, atendiendo las observaciones de las coordinadora del PAI(116), de la Procuraduría Regional y de las autoridades indígenas(117), se ordenará a la secretaría departamental de salud y al Hospital San Rafael que presenten un plan de adecuación del centro de acopio del material biológico a las condiciones de frío, electricidad y seguridad necesarias para su funcionamiento, atendiendo a los lineamientos del Ministerio de Salud. En el caso de que en el presupuesto de la actual vigencia no se hubieren apropiado los recursos necesarios para la adecuación del centro de acopio, la Secretaría adelantará las gestiones que se requieran para su incorporación.
1. CONFIRMAR PARCIALMENTE la sentencia proferida el 13 de diciembre de 2016 por la Sala de Decisión Civil-Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cundinamarca que, a su vez, confirmó parcialmente la emitida por el Juzgado Primero Promiscuo del Circuito de Leticia, el 15 de noviembre del mismo año, en la que se concedió la protección del derecho fundamental a la salud de los 439 niños y niñas identificados en las correrías realizadas en noviembre de 2016, así como del resto de la población infantil indígena habitante de los corregimientos y zonas rurales del Departamento del Amazonas, por las razones expuestas en la parte considerativa de esta sentencia.
2. ORDENAR a Mallamas EPS-I, a Nueva EPS, a Servisalud Leticia EPS, a EPS Sanitas y a Prestasalud, a través de Medimás EPS que, en el término de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de este fallo, presenten a la secretaría departamental de salud y a la Superintendencia Nacional de Salud los planes, contratos o convenios adoptados y/o celebrados con el objeto de garantizar el cumplimiento de las metas en el acceso y administración de los biológicos del plan ampliado de inmunizaciones (PAI), respecto de la totalidad de sus afiliados en el departamento, con indicación del cronograma, de los costos y de las fuentes de financiación de los mismos. Si tales planes, contratos o convenios no garantizan el cumplimiento de las metas en el cubrimiento de la totalidad de sus afiliados en las zonas rurales, dentro del mismo plazo deberán comunicar a la secretaría departamental de salud la forma en que participarán, en proporción a sus afiliados en dichas zonas, en las jornadas de vacunación que dicha entidad y el Hospital San Rafael están desarrollando en cumplimiento del fallo de segunda instancia, de forma que se asegure la cobertura útil del 95% establecida por el Ministerio de Salud en los lineamientos para la gestión y administración del PAI.
3. ORDENAR a la Secretaría Departamental de Salud de Amazonas que, en el término de un mes siguiente a la notificación de este fallo, dé inicio al proceso de participación de las comunidades indígenas en la planeación, administración y ejecución del programa de vacunación para el año 2018, el cual deberá garantizar condiciones de diálogo real e intercultural con los representantes de los pueblos que habiten la zona.
4. ORDENAR a la Secretaría Departamental de Salud de Amazonas que, en el término de un mes siguiente a la notificación de este fallo, presente un plan de adecuación del centro de acopio del material biológico a las condiciones de frío, electricidad y seguridad necesarias para su funcionamiento, atendiendo a los lineamientos del Ministerio de Salud. En el caso de que en el presupuesto de la actual vigencia no se hubieren apropiado los recursos necesarios para la adecuación del centro de acopio, la Secretaría adelantará las gestiones que se requieran para su incorporación.
5. ORDENAR al Ministerio de Salud que, en el término de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de este fallo, dé inicio a la evaluación de los resultados de la implementación de los lineamientos del plan ampliado de inmunizaciones (PAI) en el Departamento de Amazonas en el año anterior, con el fin de determinar si se requieren ajustes en los mismos para mejorar la coordinación entre los distintos actores del sistema de salud y lograr la cobertura deseada. Así mismo, deberá verificar el proceso de intervención de las comunidades indígenas en la planeación, administración y ejecución del programa de vacunación territorial, correspondiente al año 2018.
6. ORDENAR a la Procuraduría Regional del Amazonas que, en el ejercicio de sus funciones, verifique el cumplimiento de las órdenes impartidas en la presente sentencia y cada tres (3) meses envíe informes de dicho cumplimiento al juez de primera instancia en el trámite de la acción de tutela.
7. INSTAR a la Superintendencia Nacional de Salud para que en el marco de sus funciones inicie las actuaciones correspondientes en relación con las posibles faltas de los responsables del sistema de salud en el cumplimiento de sus obligaciones en la implementación y/o ejecución del plan ampliado de inmunizaciones (PAI) en el Departamento de Amazonas.
Magistrados: Antonio José Lizarazo Ocampo—Gloria Stella Ortiz Delgado, con aclaración de voto—José Fernando Reyes Cuartas.
1 El presente capítulo resume la narración hecha por el agente oficioso, así como otros elementos fácticos y jurídicos observados en el expediente, los cuales se consideran relevantes para comprender el caso.
2 Información brindada por el accionante, extraída de la comunicación del 28 de enero de 2016 remitida por la coordinadora del PAI al secretario de salud. Cdno. 1, fls. 11-14.
5 Cdno. 1, fls. 13-14.
6 Cdno. 1, fls. 15-17.
7 Cdno. 1, fls. 19-30.
8 Cdno. 1, fls. 31-35.
9 Cdno. 1, fls. 36-37.
10 Cdno. 1, fls. 38-41.
11 Con radicado GSP-151-5130.
12 Cdno. 1, fls. 43-44.
13 Con radicado GSP-151-5222.
14 Cdno. 1, fls. 45.
15 “Por la cual se dictan disposiciones en relación con la gestión de la salud pública y se establecen directrices para la ejecución, seguimiento y evaluación del plan de salud pública de intervenciones colectivas (PIC)”.
16 “Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (A.L. 01/2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros”.
17 “Por la cual se define, aclara y actualiza integralmente el plan obligatorio de salud (POS)”.
18 Cdno. 1, fls. 56-58.
19 El reporte fue realizado por el Hospital San Rafael, contratado por la entidad territorial según consta en la factura de venta por 55 millones de pesos (cdno. 1, fl. 59).
20 Cdno. 1, fls. 60-68.
21 Al respecto, allegó el informe presentado por la coordinadora PAI en el que sostiene que en el desplazamiento realizado entre el 6 y el 12 de octubre de 2016 fueron vacunadas 391 personas, y que se debe dar una nueva jornada en el mes de noviembre y adquirir un refrigerador para dicho corregimiento (cdno. 1, fls. 73-74).
22 Cdno. 1, fls. 69-72. Fue anexada respuesta similar remitida a la Asamblea Departamental de Amazonas (cdno. 1, fls. 82-84)
23 Cdno. 1, fls. 135-136.
24 Para el efecto, allegó acta de la reunión de 28 de octubre de 2016, a la que asistieron representantes del Hospital San Rafael y de la secretaría de salud (cdno. 1, fls. 130-131)
25 Cdno. 1, fls. 123-128.
26 Cdno. 1, fls. 137-138.
27 Cdno. 1, fls. 140-141 y 281-282.
28 Cdno. 1, fls. 162-164, 166-168, 171, 173-174, 176-177, 178, 214.
29 Cdno. 1, fls. 142-148.
30 Sobre este punto, recordó que la Corte Constitucional, en Sentencia T-1073 de 2007, estableció la “improcedencia de la acción de tutela frente a actos de carácter general, impersonal y abstracto”. Además, en Sentencia T-581 de 2007, sostuvo que la procedencia depende de que “se trate de una situación en la que se puedan presentar argumentos válidos y suficientes de relevancia constitucional (...)”.
31 Al respecto, allegó los contratos de prestación de servicios con el objeto de “apoyo a la coordinación de promoción y prevención realizando actividades de anotadores de vacunación” a cargo de dos personas y cuatro órdenes de pago por el concepto de anotador en jornadas del 5 al 16 de noviembre (cdno. 1, fls. 252-256 y 269-276).
32 Cdno. 1, fls. 263-268.
33 Cdno. 1, fls. 277-280.
34 Cdno. 1, fls. 237-250.
35 Cdno. 1, fls. 242-243.
36 “Por la cual se define la metodología para la elaboración, ejecución, seguimiento, evaluación y control del Plan de Salud Territorial, y las acciones que integran el plan de salud pública de intervenciones colectivas a cargo de las entidades territoriales.”
37 Al respecto citó los artículos 1 y 17, que consagran: “ART. 1º—Objeto y campo de aplicación. La presente resolución tiene por objeto definir la metodología que deberán cumplir las entidades territoriales para la elaboración, ejecución, seguimiento, evaluación y control del plan de salud territorial y las acciones que integran el plan de salud pública de intervenciones colectivas de obligatorio cumplimiento a cargo de las entidades territoriales”. “ART. 17.—Componentes. El plan de salud pública de intervenciones colectivas está compuesto por las intervenciones, procedimientos y actividades cuya ejecución se ceñirá a los lineamientos técnicos que para el efecto expida la dirección general de salud pública del Ministerio de la Protección Social y que se señalan a continuación: || 1. Promoción de la salud y calidad de vida. (...) b) Promoción de la estrategia de vacunación sin barreras con la cooperación intersectorial y comunitaria para el logro de coberturas útiles de vacunación (...)”.
38 Citó el artículo 11 que indica en su segundo inciso: “Los gobernadores y alcaldes contratarán las acciones colectivas de salud pública de su competencia con las redes conformadas en el espacio poblacional determinado por el municipio con base en la reglamentación establecida por el Ministerio de la Protección Social, para la prestación de servicios de salud, conforme a la estrategia de atención primaria en salud.”
39 Cdno. 2, fls. 28-86.
40 Cdno. 3, fl. 45.
41 Cdno. 3, fl. 43.
42 Cdno. 3, fl. 46.
43 Cdno. 3, fl. 47.
44 Cdno. 3, fls. 63-65.
45 Con radicado SSD-150-2937.
46 Cdno. 3, fls. 82-86.
47 Cdno. 3, fls. 128-134.
48 Cdno. 3, fls. 159-165.
49 Cdno. 3, fls. 186-187.
50 Cdno. 3, fls. 203-205.
51 Cdno. 3, fls. 212-213.
52 Este acápite se fundamenta de manera principal en los considerandos 4 y siguientes de la Sentencia T-357 de 2017.
53 Sentencia C-483 de 2008.
54 Sentencia T-541A de 2014.
55 Este Tribunal ha indicado que la manifestación de no poder promover su propia defensa se fundamenta en el respeto de la autonomía personal, que se refleja “en que las personas, por sí mismas, decidan si hacen uso o no, y en qué momento, de las herramientas que la Constitución y la ley ponen a su alcance, para la protección de sus derechos en general, trátese de los fundamentales o de los simplemente legales”. También halla sustento en la preservación de la dignidad humana, puesto que la informalidad de la tutela “no puede llegar hasta el desconocimiento de lo que realmente desea la persona interesada” (Sent. T-503/98).
56 Sentencia T-541A de 2014.
57 Sentencias T-462 de 1993, T-864 de 2002, T-262 de 2007, T-625 de 2008, entre otras.
58 Sentencia T-409 de 1998.
59 Sentencias T-342 de 1994, T-113 de 2009, T-669 de 2011, T-081 de 2015, entre otras.
60 Cuaderno 5. Folio 157. Respuesta entregada por Germán Zuluaga Ramírez, director del grupo de estudios en sistemas tradicionales de salud de la Universidad del Rosario, el 15 de noviembre de 2016.
61 Sentencias T-262 de 1998, T-742 de 2011, T-291 de 2014, T-357 de 2017, entre otras.
62 Sentencia T-580 de 2006.
63 Sentencia T-357 de 2017.
64 Sentencia T-28 de 1994.
66 Sentencia T-659 de 2007. La Corte Constitucional ha indicado que para que la acción de tutela proceda frente a la acción popular se debe acreditar el cumplimiento de los siguientes requisitos: “i) [Q]ue exista conexidad entre la vulneración de un derecho colectivo y la violación o amenaza a un derecho fundamental de tal suerte que el daño o la amenaza del derecho fundamental sea ‘consecuencia inmediata y directa de la perturbación del derecho colectivo’. Además, ii) el peticionario debe ser la persona directa o realmente afectada en su derecho fundamental, pues la acción de tutela es de naturaleza subjetiva; iii) la vulneración o la amenaza del derecho fundamental no deben ser hipotéticas, sino que deben aparecer expresamente probadas en el expediente. Y iv) finalmente, la orden judicial debe buscar el restablecimiento del derecho fundamental afectado y no del derecho colectivo en sí mismo considerado, pese a que con su decisión resulte protegido, igualmente, un derecho de esta naturaleza” (Sent. SU-1116/2001).
67 Sentencias T-462 de 1993, T-864 de 2002, T-137 de 2006, T-551 de 2006, T-262 de 2007, T-625 de 2008, T-541A de 2014, entre otras.
68 Esta consideración también fue tenida en cuenta en la Sentencia T-357 de 2017 para justificar la agencia oficiosa de parte del Defensor del Pueblo Regional de Vaupés.
69 Acápite 12 de las actuaciones en sede de revisión. Cdno. 1, fls. 212-213.
70 Cdno. 2, fls. 28-86.
71 Cdno. 3, fls. 214-215.
72 Cdno. 3, fls. 83-84.
73 Cdno. 1, fls. 263-268.
74 “ART. 88.—La ley regulará las acciones populares para la protección de los derechos e intereses colectivos, relacionados con el patrimonio, el espacio, la seguridad y la salubridad públicos, la moral administrativa, el ambiente, la libre competencia económica y otros de similar naturaleza que se definen en ella. || También regulará las acciones originadas en los daños ocasionados a un número plural de personas, sin perjuicio de las correspondientes acciones particulares. || Así mismo, definirá los casos de responsabilidad civil objetiva por el daño inferido a los derechos e intereses colectivos”.
75 Sentencias T-652 de 1998 y T-357 de 2017.
76 En la Sentencia T-206 de 2013, se hizo un recuento de la evolución jurisprudencial del carácter fundamental del derecho a la salud, indicando que en un primer momento, “se justificó la procedibilidad de la tutela en virtud de la conexidad con los derechos fundamentales contemplados en el texto constitucional. Al mismo tiempo, la protección autónoma de la salud se concedía solamente cuando el accionante era menor de edad, en concordancia con lo prescrito en el artículo 44 superior y, en general, cuando el titular del derecho era un sujeto de especial protección”. Posteriormente, en la Sentencia T-859 de 2003, la Corte sostuvo que por su relación y conexión directa con la dignidad humana, el derecho a la salud era “instrumento para la materialización del Estado social de derecho y por tanto, ostenta[ba] la categoría de fundamental”.
77 En su artículo 2, la Ley 1751 de 2015 dispone que el derecho a la salud es fundamental, autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo.
78 Sentencia T-597 de 1993.
79 Sentencia T-311 de 2012.
80 Observación General Nº 14 de 2000.
83 Sentencia T-121 de 2015.
84 Sentencia T-357 de 2017.
87 Sentencia T-760 de 2012.
88 Artículo 6, literal l.
89 Sentencia T-357 de 2017.
91 Sentencia T-121 de 2015.
92 Sentencias T-270 de 2003, T-1211 de 2004, T-903 de 2005, T-977 de 2006, T-492 de 2007 y T-300 de 2009.
93 Sentencia T-1211 de 2004.
94 Resolución 429 de 2016, “por medio de la cual se adopta la política de atención integral en salud”.
95 Ibídem, artículo 1.
96 Resolución 3202 de 2016, “por la cual se adopta el manual metodológico para la elaboración e implementación de las rutas integrales de atención en salud (RIAS), se adopta un grupo de rutas integrales de atención en salud desarrolladas por el Ministerio de Salud y Protección Social dentro de la política de atención integral en salud (PAIS) y se dictan otras disposiciones”, artículo 9º.
97 “Por la cual se modifica el plan de beneficios en salud con cargo a la unidad de pago por capitación (UPC)”.
98 “Por la cual se dictan disposiciones en relación con la gestión de la salud pública y se establecen directrices para la ejecución, seguimiento y evaluación del plan de salud pública de intervenciones colectivas (PIC)”.
99 Según lo acordado en la reunión del 29 de septiembre de 2016 (cdno. 1, fls. 36-37).
100 Cdno. 3, fls. 83-84.
101 Cdno. 1, fls. 36-37.
102 Cdno. 3, fls. 63-65.
103 Cdno. 3, fls. 63-65.
104 Según la Secretaría Departamental de Salud, en Amazonas la Población Pobre No Asegurada (PPNA) asciende a 3225 personas, el régimen subsidiado cuenta con 52797 afiliados y el contributivo 14987 (cdno. 3, fls. 128-134).
105 Ley 715 de 2001, artículo 43.
106 Cdno. 3, fls. 128-134.
107 El Decreto 2462 de 2013, en su artículo 6º, numeral 10 señala que le corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud: “Inspeccionar, vigilar y controlar que la prestación de los servicios de salud individual y colectiva, se haga en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad, en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación en los diferentes planes de beneficios (...)”.
108 Ley 1751 de 2015, artículo 8º.
109 Acápite 1.12. de los antecedentes.
110 Cdno. 3, fls. 186-187.
111 Cdno. 3, fl. 63.
112 Sentencia T-920 de 2011.
113 Acápite 4.5. de las consideraciones de la Corte.
114 Artículo 42.13.
115 Resolución 3202 de 2016, artículo 9º.
116 Cdno. 1, fls. 11-14.
117 Cdno. 3, fls. 212-213.

References: Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 artículo 241
 artículo 86
 artículo 10
 artículo 44
 artículo 44
 artículo 87
 artículo 44
 artículo 88
 artículo 2
 artículo 8
 artículo 21
 Resolución 
 Resolución 
 artículo 11
 resolución 
 artículo 11
 artículo 44
 artículo 2
 Artículo 6
 Resolución 
 artículo 1
 Resolución 
 artículo 9
 artículo 43
 artículo 6
 artículo 8
 Artículo 42
 Resolución 
 artículo 9