Source: http://www.senat.fr/cra/s20101115/s20101115_3.html
Timestamp: 2018-01-16 13:56:40+00:00

Document:
Sénat - Compte rendu analytique officiel du 15 novembre 2010
Mme la présidente. - L'ordre du jour appelle la suite de l'examen du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2011.
Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. - En application de l'article 44, alinéa 6, du Règlement, la commission demande la priorité sur les articles 44 à 47 inclus après l'amendement n°524 portant article additionnel après l'article 43.
Mme la présidente. - Amendement n°432, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
M. François Autain. - L'article impose la T2A, cette aberration économique et sociale, au secteur psychiatrique. Notre groupe a toujours été hostile à la T2A, qui n'est pas étrangère aux difficultés de l'hôpital et qui risque d'exclure les malades « non rentables ». Elle est pratiquement inadaptable à la psychiatrie. Nous demandons donc la suppression de cet article.
M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. - Il ne s'agit pas de tarifer la psychiatrie mais de distinguer celle-ci et les soins de suite : c'est une étape préalable à l'application de la T2A. Avis défavorable.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé. - Même avis.
M. Guy Fischer. - Le 5 mai, j'ai organisé avec M. Autain un colloque au Sénat sur la psychiatrie, avec tous les acteurs du secteur, inquiets du projet de réforme de l'hospitalisation sous contrainte.
L'intervention d'un gestionnaire d'établissement psychiatrique a été particulièrement éclairante : selon lui, le formalisme est poussé jusqu'à son terme et la certification qui, au départ, a été conçue pour tenir compte des pratiques soignantes est aujourd'hui affaire d'administratifs ou de qualiticiens qui, pour certains, ne sont même pas des soignants. La « démarche qualité » d'aujourd'hui est issue du secteur industriel et n'a rien à voir avec le soin.
Ces méthodes sont porteuses de risques et aboutissent à ce que les établissements aient à répondre à des exigences contradictoires : bien traiter leurs patients et développer une « démarche qualité ».
La T2A appliquée à la psychiatrie serait dangereuse. Cet article est un premier pas vers le traitement comptable des patients. (Applaudissements à gauche)
Mme la présidente. - Amendement n°505 rectifié, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc et Revet.
La première phrase de l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, est complété par les mots : « ainsi que les prestations de soins relatives au traitement de l'insuffisance rénale chronique par la pratique de l'épuration extra-rénale selon les modalités mentionnées au 1° de l'article R 6123-54 du code de la santé publique, afin de privilégier les modalités mentionnées au 2°, 3° et au 4° de l'article R 6123-54 du même code.
M. Marc Laménie. - M. Milon est l'instigateur de cet amendement qui concerne la tarification et le développement de la dialyse. La dialyse en centre, mieux tarifée, est privilégiée. La dialyse hors centre, moins coûteuse pour l'assurance maladie, pose des difficultés aux associations et en termes de couverture du territoire. Il faut développer la dialyse hors centre.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Nous partageons cet objectif. Mais il n'y a pas de référentiel pour la dialyse à domicile. Il faut en appeler au Gouvernement pour réaliser des avancées dans ce domaine. Quel est son avis ?
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Quelle est la meilleure prise en charge de l'insuffisance rénale ? La greffe. L'entente préalable n'y est pas adaptée. Mme Bachelot a demandé à l'Agence de biomédecine un nouvel élan pour la greffe. La Haute autorité de santé doit rendre ses conclusions sur la prise en charge la plus efficiente début 2012.
Une des priorités des ARS est de supprimer les freins qui entravent le développement de la greffe et de la dialyse à domicile. Retrait ou rejet.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Dans certains départements, il n'y a aucune dialyse à domicile ! Une circulaire -encore une !- auprès des directeurs des ARS pourrait améliorer la situation.
M. Marc Laménie. - Je comprends la complexité du sujet et j'espère des solutions rapides.
Mme la présidente. - Amendement n°254, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.
Après le sixième alinéa de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Pour les établissements privés mentionnés au d) et au e), les tarifs intègrent les honoraires des médecins libéraux qui y exercent. »
M. François Autain. - Le Gouvernement, avec la loi HPST, a engagé la privatisation du secteur public : j'en veux pour preuve l'instauration de nouvelles méthodes managériales dans les hôpitaux et la création des groupements de coopération sanitaire. A cela s'ajoute la convergence tarifaire... Mais vous diminuez artificiellement le coût des soins dans les cliniques en n'y intégrant pas les honoraires!
M. François Autain. - Un an après la loi HPST, qui accentue la concurrence entre le secteur public et le secteur privé lucratif, l'intégration des honoraires dans les GHS pour les cliniques privées est devenue urgente. (Applaudissements à gauche)
Mme la présidente. - Amendement n°340 rectifié, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
« Pour les établissements privés autres que les établissements privés non lucratifs, les tarifs intègrent les honoraires des médecins libéraux. »
M. Yves Daudigny. - Nous avons déjà dénoncé les effets de la T2A appliquée au secteur public. La Cour des comptes, elle-même, les a dénoncés. Notre amendement vise à intégrer les honoraires médicaux dans les tarifs des établissements privés. Dans les conditions actuelles, la convergence tarifaire s'effectuerait au détriment de l'hôpital public.
La T2A devait dynamiser la gestion des établissements publics et éliminer les disparités historiques de financement. Encore faut-il se référer à des bases comparables !
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Pour la convergence, nous tiendrons compte des honoraires des médecins. C'est la question des dépassements qu'il faut régler.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Laissons les négociations conventionnelles aboutir.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Retrait ou rejet.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - La convergence doit concerner des prestations homogènes. Aujourd'hui, le tarif du GHS ne s'applique pas aux mêmes charges dans le public et le privé.
La mesure que vous proposez paraît simple mais elle aurait de lourdes conséquences. Elle complexifierait le débat sur la convergence, créerait une confrontation entre cliniques et hôpitaux et poserait des problèmes d'harmonisation des prises en charge. Avis défavorable.
M. Guy Fischer. - Ça commence mal, madame la ministre !
M. François Autain. - Je ne suis pas convaincu. La Cour des comptes a souligné les problèmes de l'imagerie médicale : tous les radiologues vont dans le privé où ils sont rémunérés à l'acte ! Cela incite à la multiplication des actes.
Les dépassements ne pourront jamais être pris en compte dans les GHS ! Nous ne pouvons nous en remettre à la création d'un « secteur optionnel ».
L'intégration des honoraires dans les GHS du privé découragerait les médecins de pratiquer les dépassements.
M. Jean-Pierre Fourcade. - Je ne voterai pas ces deux amendements, trop simples : l'opposition du public et du privé est plus complexe. En outre, dans l'hôpital public, les activités libérales permettent des dépassements.
M. Jean-Pierre Fourcade. - Mais le problème de la convergence doit être approfondi : un groupe de travail permettrait d'écarter les idées fausses.
M. François Autain. - En attendant, les inégalités demeurent !
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Un groupe de travail se réunit depuis quelques mois sur la tarification.
M. François Autain. - Et rien ne change !
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Attendez ses conclusions !
L'amendement n°254 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°340 rectifié.
Mme la présidente. - Amendement n°257, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.
Le I de l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Le financement des mesures salariales concernant la fonction publique hospitalière intervenant en cours d'année fait l'objet d'un projet de loi rectificatif de financement de la sécurité sociale. »
M. Guy Fischer. - Les dispositions infra-annuelles qui augmentent les charges hospitalières sont subies par les établissements : c'est le cas des revalorisations salariales. Ces charges devraient être intégrées à l'Ondam par un PLFSS rectificative. Il est vrai que les revalorisations salariales dans la fonction publique ne sont plus d'actualité.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je connais les difficultés rencontrées par les établissements mais une loi rectificative est déjà possible.
M. Guy Fischer. - Ce n'est jamais arrivé !
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Alors que Mme Bachelot y était opposée, nous avons fixé trois rendez-vous dans l'année : le 15 avril, le 15 juin et le 15 octobre. Le comité d'alerte devra faire le point sur le respect de l'Ondam.
En cas de dépassement significatif, une rectification sera nécessaire. Le dispositif me parait suffisant : avis défavorable.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Même avis, cet amendement est sans objet puisque les charges nouvelles sont déjà intégrées à l'Ondam et aux tarifs.
M. François Autain. - Sans modification de l'Ondam, les hôpitaux rencontrent déjà des difficultés Les charges fixes augmentent de 4 %, vous ne prévoyez que 2,9 %. Les hôpitaux devront donc réduire les effectifs. Voyez l'hôpital Tenon ! Aucun hôpital n'est à l'abri d'une fermeture de service.
M. Guy Fischer. - Durant le débat sur la réforme de la retraite, j'avais évoqué le conflit qui oppose les personnels de nuit des hospices civils de Lyon à leur direction.
En 1974, la direction des HCL a accordé une prime de nuit, représentant un mois de salaire. Mais en août, la direction l'a déclarée illégale et l'a supprimée au motif de la non-application d'une circulaire de 1999 sur la publicité des textes relatifs à la rémunération des fonctionnaires, non-application que la Cour des comptes avait relevée en 2006. C'est dire que depuis 1999, l'illégalité est connue et que rien n'a été fait. Le décret du 25 avril 2002 a créé un cadre pour l'indemnisation des heures supplémentaires dans la fonction publique hospitalière, auquel la direction des HCL s'est référée.
En conséquence, la portée de l'illégalité paraît sujette à caution. Les négociations sont dans l'impasse et les aides-soignants sont exclus du dispositif de substitution que la direction propose aux organisations syndicales. J'en appelle à vous, madame la ministre. Accepteriez-vous de nommer un médiateur ? Serait-il possible d'harmoniser cette question des primes qui varient d'un établissement à l'autre ? Sans cette prime, le personnel va refuser le travail de nuit ; le service public en pâtira.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Je vais me pencher sur la question et étudierai l'opportunité de nommer un médiateur.
L'amendement n°507 rectifié n'est pas défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°256, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.
Le II bis de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Les autres mesures prises en cours d'année par le Gouvernement en vue de compenser un éventuel dépassement de l'Ondam hospitalier portent de manière équilibrée sur les différentes modalités de financement des établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d de l'article L. 162-22-6. »
M. François Autain. - Cet amendement propose de partager de façon équitable les efforts entre les établissements publics et privés. Les fonds destinés aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) sont utilisés comme une variable d'ajustement ; c'est d'ailleurs grâce à leur mise en réserve partielle que l'Ondam est respecté cette année. Ce processus pèse exclusivement sur les établissements publics, alors qu'ils ne sont pas seuls responsables des dépassements.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Cet amendement ressort d'une pétition de principe. Le gel d'un certain nombre de dotations est prévu pour respecter l'Ondam, gel qui n'est pas lié à la couverture des soins. Votre proposition est incompatible avec la construction de l'Ondam. En revanche, le Gouvernement pourrait agir de façon pragmatique sur le fondement du travail du comité d'alerte ; si une meilleure péréquation est nécessaire, pourquoi pas... Défavorable.
L'amendement n°256 rectifié n'est pas adopté.
L'amendement n°532 n'est pas défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°349 rectifié, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali et M. Teulade.
Avant le dernier alinéa de l'article L. 221-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
Mme Gisèle Printz. - La meilleure façon de maîtriser les dépenses, c'est de procéder à une évaluation de la pertinence des actes, avec pour objectif l'égalité dans l'accès aux soins. Cette mission incomberait à la Cnam qui publierait un bilan national des actes par région. Il faut passer d'une gestion comptable à une gestion qualitative et médicale de l'offre de soins.
Mme la présidente. - Amendement identique n°433, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
M. Guy Fischer. - C'est l'amendement Yves Bur. (M. Nicolas About rit) Il serait difficile de ne pas y souscrire. Quand, chez l'adversaire, il y a quelque chose de bon, il faut le reconnaître.
Ce rapport ne déboucherait pas sur des sanctions mais serait purement informatif. Le chirurgien doit être évalué comme l'est régulièrement le pilote de ligne. Un rapport comparatif permettrait aux praticiens de s'ouvrir aux pratiques de leurs collègues et de se remettre en question si nécessaire.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Il semble que dans la pratique, ces amendements soient satisfaits. De nombreux organismes procèdent à de tels comparatifs, par exemple l'Observatoire de l'hospitalisation. Cela dit, l'idée est intéressante. Je m'en remets au Gouvernement.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Avis favorable. Un tel rapport permettrait de mieux contrôler l'activité hospitalière. Des données sont d'ores et déjà publiées mais une analyse d'ensemble permettrait d'accroître la prise de conscience des professionnels.
MM. François Autain et Guy Fischer. - Très bien !
Les amendements identiques nos349 rectifié et 433 sont adoptés ; l'article additionnel est inséré.
Mme la présidente. - Amendement n°345, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali et M. Teulade.
Après l'article L. 6113-11 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. ... - L'évolution des charges des établissements de santé publics et privés est mesurée par un indice santé hospitalier qui est publié par une institution publique et qui prend en compte l'ensemble des charges de personnel et des autres charges de l'établissement. »
M. Jacky Le Menn. - Encore une bonne idée d'un député de la majorité, soutenue par les trois fédérations hospitalières... Aucun indice composite n'existe aujourd'hui. Les évolutions budgétaires sont déconnectées de la réalité.
Mme la présidente. - Amendement identique n°499 rectifié, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc et Revet et Mme Sittler.
M. Marc Laménie. - Il est défendu.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - La rédaction de ces amendements n'est pas suffisamment précise. Des données sont déjà rassemblées par l'Observatoire de l'hospitalisation. Il n'empêche : la création d'un indicateur de charges aurait des avantages, même si Mme Bachelot a indiqué que les écarts étaient très faibles. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Les objectifs sont déjà fondés sur des estimations prévisionnelles sincères. J'ajoute que le comité d'alerte contrôle les hypothèses techniques sous-tendant la construction de l'Ondam. Ces amendements identiques sont sans objet.
Les amendements identiques nos345 et 499 rectifié ne sont pas adoptés.
Mme la présidente. - Amendement n°199, présenté par M. Leclerc, Mmes Bruguière, Sittler et Férat, MM. B. Fournier et Courtois, Mmes Malovry, Desmarescaux et Bout, MM. Cantegrit, Trillard, Milon et Gilles, Mme Rozier, MM. Gouteyron, Cléach et Couderc et Mmes Debré et Mélot.
Après le cinquième alinéa de l'article L. 6114-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les établissements de santé qui dépassent les objectifs quantifiés de l'offre de soins qui leur sont impartis, ainsi que l'ensemble des autres établissements qui le souhaitent, s'engagent pour une durée prévue au contrat dans une démarche permettant d'évaluer l'adéquation des soins et des conditions d'hospitalisation aux besoins des patients au regard des critères de pertinence des soins ou d'hospitalisation fixés par la Haute Autorité de santé. Ces établissements sont dispensés de l'application des dispositions de l'alinéa précédent relatives aux objectifs quantifiés de l'offre de soins et ne peuvent encourir les pénalités mentionnées. »
Mme Lucienne Malovry. - Une régulation par les prix dans le contexte de la tarification à l'activité s'ajoute à une régulation par les volumes. Cette régulation repose, depuis l'ordonnance du 4 septembre 2003, sur un dispositif dénommé « objectifs quantifiés de l'offre de soins » (OQOS) qui consiste à fixer à chaque établissement de santé, dans chaque activité de soins qu'il exerce, un minimum et un maximum de séjours ou d'actes à produire annuellement ou pluriannuellement. Or ce dispositif ne permet pas de réguler efficacement les volumes d'activité.
Le dépassement d'un objectif d'activité ne saurait être opposé à un établissement qu'en cas de réalisation d'actes inutiles ou injustifiés. D'où notre amendement.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je comprends l'objectif recherché. Nos concitoyens ne comprendraient pas qu'un établissement ne pût poursuivre son activité s'il a atteint le plafond qui lui a été fixé. Je pense que les ARS sauront se montrer souples, étant entendu qu'il ne faudrait pas en arriver à dédouaner systématiquement les établissements qui dépassent leurs objectifs. Je souhaite le retrait.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Le fait de permettre à certains établissements de sortir du dispositif conçu par les ARS dans le cadre des SROS serait contraire à une bonne organisation de l'offre de soins. Cala dit, je partage votre souci, madame la sénatrice : l'évaluation de la pertinence des soins reste un objectif majeur. La HAS travaille sur un référentiel concernant dix gestes représentant un volume important. Retrait
Mme la présidente. - Amendement n°343, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
L'article L. 6114-2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsque les établissements publics de santé réalisent une activité supérieure aux engagements pris dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, l'appréciation portée par le directeur général de l'agence régionale de santé sur cet excédent d'activité tient compte des nécessités liées à l'accomplissement des missions de service public et aux besoins d'accès de la population à des actes de chirurgie à tarifs opposable. »
M. Ronan Kerdraon. - Il convient d'apprécier l'évolution de l'activité des établissements publics de santé au regard des missions de service public qu'ils assurent, notamment en termes d'accès aux soins à tarifs opposables.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je ne suis pas opposé à cet amendement. Les ARH n'en tenaient pas systématiquement compte dans les contrats d'objectifs et de moyens. Qu'en pense le Gouvernement ?
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Le fait de permettre aux établissements publics, au regard de certaines de leurs activités, de sortir du dispositif élaboré par les ARS n'est pas acceptable et créerait une distorsion de concurrence contraire à la réglementation européenne. Défavorable.
Mme la présidente. - Amendement n°344, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
À compter du 1er janvier 2011, une expérimentation sur trois ans est conduite par les agences régionales de santé afin d'organiser une péréquation interrégionale de l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie hospitalier, dont la répartition repose sur des indicateurs permettant de tenir compte des besoins de santé publique suivant les différentes régions.
M. Yves Daudigny. - Cet amendement vise à mener une expérimentation sous l'égide des ARS afin de mieux répartir l'enveloppe de l'Ondam entre les régions en tenant compte des besoins de la population, l'objectif étant de réduire les inégalités interrégionales.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Des objectifs régionaux seraient sans doute intéressants mais difficiles à mettre en oeuvre dès maintenant. Retrait.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - La T2A permet de redéployer les ressources entre régions, départements et établissements. L'annexe 7 du PLFSS montre que les inégalités entre régions et établissements sont faibles. En outre, une péréquation existe pour les activités non financées par la T2A. Avis défavorable.
M. Yves Daudigny. - J'ai été sensible à l'argumentation de M. le rapporteur général. Mais compte tenu de l'avis défavorable du ministre, je maintiens l'amendement.
Mme la présidente. - Amendement n°356, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Un rapport, établi par l'Inspection générale des affaires sociales et l'Inspection générale des finances, est remis au Parlement dans les six mois à compter de la promulgation de la présente loi, concernant la nature et le volume des dépenses de médicaments, d'examens radiologiques et biologiques et les transports sanitaires, et de toute autre charge significative dont l'imputation et ses difficultés sont associées à des transferts de patients entre les établissements de santé de court séjour entre eux, d'une part, et avec les autres établissements de santé autorisés en soins de suite et de réadaptation ou en psychiatrie ou en soins de longue durée ou dans les établissements sociaux et médico-sociaux d'autre part. Le rapport comporte l'analyse de l'impact sur le parcours de soins du caractère imprécis des règles en vigueur et de leur mise en application par les différents établissements de santé, les agences régionales de santé et les organismes d'assurance-maladie, ainsi que des propositions pour y remédier.
M. Jacky Le Menn. - Nous demandons à l'IGF et à l'Igas de publier un rapport sur les dépenses et les prestations inter-établissements. Le système est particulièrement opaque. Les difficultés constatées nuisent à la qualité des soins.
Mme la présidente. - Amendement identique n°514 rectifié, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc et Revet.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Sagesse.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Les règles de comptabilisation inter-établissements sont complexes. Une mission conjointe de l'IGF et de l'Igas aidera l'administration à faire évoluer la législation. Ce travail est programmé, et il ne relève pas de la loi. Retrait.
M. Jacky Le Menn. - La loi donnerait plus d'impact à une telle étude. Une régulation est indispensable. Je me méfie toujours du renvoi au domaine réglementaire.
M. Marc Laménie. - Compte tenu des explications qui m'ont été données, je retire mon amendement.
L'amendement n°514 rectifié est retiré.
Mme la présidente. - Amendement n°79, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
des mots : « de médicaments »
du mot : « médicaments »
L'amendement rédactionnel n°79, accepté par le Gouvernement, est adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°80, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'article 47 de la loi de financement pour 2010 prévoit que l'ARS peut conclure avec un établissement de santé un contrat d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins si les dépenses de médicaments remboursées sur l'enveloppe de ville mais prescrites par ses médecins connaissent une progression supérieure à un taux arrêté chaque année par l'État.
L'alinéa 9 de l'article 42 bis conditionne la mise en oeuvre de cette procédure au fait que ce dépassement n'est pas justifié au regard de l'activité et de la patientèle et qu'il résulte du non-respect des obligations des médecins d'observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins et des conditions de délivrance des médicaments en officine, y compris la substitution éventuelle par un générique.
Cette seconde condition semble superflue si l'on veut garder de l'efficacité à une mesure qui se met lentement en place.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État - Il n'y a pas, en réalité, de condition supplémentaire pour déclencher le mécanisme. Il s'agit de respecter le principe constitutionnel selon lequel il ne peut y avoir de sanction qu'en cas de manquement à une obligation. Retrait.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Comme c'est un ajout de l'Assemblée nationale, nous souhaitons en débattre en CMP. Je maintiens l'amendement.
Mme la présidente. - Amendement n°78, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
... - Le Gouvernement transmet chaque année au Parlement, avant le 15 septembre, un rapport présentant la mise en oeuvre par les agences régionales de santé des dispositions de l'article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale, ainsi que les résultats ainsi obtenus sur la progression des dépenses.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Il s'agit de la procédure de contrôle et de sanction évoquée à l'amendement précédent. Celui-ci demande que le Gouvernement transmette chaque année un rapport sur l'application par les ARS de cette procédure. Nous commençons par un rapport, nous verrons l'année prochaine.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Ce besoin d'information est déjà satisfait par un indicateur mis en place par la Cnam. Retrait ?
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Notre demande est loin d'être satisfaite. Les prescriptions à l'hôpital sont payées par l'Ondam de ville alors qu'elles sont intégrées aux tarifs de l'hôpital. Nous demandons depuis 2004 une clarification. Je veux bien retirer l'amendement mais s'il ne se passe rien d'ici l'an prochain, je demanderai, si je suis toujours là, de créer un Ondam « médicaments » ville et hôpital.
L'article 42 bis, modifié, est adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°81, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
Le programme de qualité et d'efficience visé au 1° du III de l'article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale relatif à la branche maladie comporte des éléments relatifs à la politique immobilière des établissements de santé.
L'amendement rédactionnel n°81, accepté par le Gouvernement, est adopté.
L'article 42 ter modifié est adopté.
M. Guy Fischer. - En ce qui concerne la chirurgie ambulatoire, les funestes conséquences de la loi HPST commencent à se faire sentir. La réorganisation interne des établissements de santé se fait au détriment des personnels. Je veux dire encore un mot des HCL et de ses bâtiments médicaux chirurgicaux flambant neufs. Le but est de rationnaliser la prise en charge des spécialités ; les maîtres mots sont mutualisation des moyens et polyvalence des personnels.
J'ai rencontré à plusieurs reprises les organisations syndicales ; les personnels, épuisés et désabusés, disent que la sécurité des patients est en cause. Improviser la polyvalence, c'est nier leurs choix, leur expérience, leur qualification.
Aujourd'hui, il manque trente ETPT pour garantir la sécurité. Une expertise indépendante que j'ai ici (l'orateur brandit le document) met en évidence les difficultés de la nouvelle organisation, particulièrement en réanimation.
On organise la pénurie des personnels de santé pour tout chambouler. Malgré les déclarations rassurantes de la direction, la situation est explosive. Voilà ce qu'il en est de la loi HPST et de la RGPP. On voit les difficultés auxquelles conduisent le dogme de la performance et la transposition des méthodes managériales du privé !
L'article 42 quater est adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°82, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
Le programme de qualité et d'efficience de la branche maladie prévu par le 1° du III de l'article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale présente un bilan des actes, prestations et médicaments prescrits dans les établissements de santé et dont le coût pèse sur l'enveloppe de soins de ville.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Cet amendement vise à donner de la transparence aux sous-objectifs de l'Ondam en identifiant clairement dans les annexes du PLFSS les dépenses prescrites dans les établissements de santé mais qui pèsent sur l'enveloppe de soins de ville.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Je m'engage à enrichir les informations sur l'évolution de l'Ondam et l'externalisation des dépenses pour les établissements publics. Néanmoins, je m'en remets à la sagesse du Sénat.
M. François Autain. - J'approuve cet amendement. Mais j'attire votre attention sur le fait que la médecine de ville se décharge sur l'hôpital ! Si les urgences sont surchargées, c'est à cause de carences de la médecine de premier recours, notamment parce que la plupart des médecins généralistes ne pratiquent pas le tiers-payant et payer 22 ou 23 euros à chaque consultation plusieurs fois dans le mois est insupportable pour les familles à revenus modestes. Une consultation dans un service d'urgence revient en revanche à 400 euros à l'assurance maladie ! J'aurais aimé que le rapporteur général s'intéresse à ce problème.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Il ne m'a pas échappé ! Comme Mme Bachelot avait réagi comme vous en commission, je ne doute pas que le Gouvernement abordera ce problème.
Mme la présidente. - Amendement n°483 rectifié ter, présenté par MM. P. Dominati et Beaumont, Mme Hermange, M. Gilles, Mme Sittler et MM. Mayet et Fouché.
Le programme de qualité et d'efficience visé au 1° du III de l'article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale relatif à la branche maladie présente un bilan du dispositif de la couverture maladie universelle, tel que défini à l'article L. 381-1 du code de la sécurité sociale, ainsi que les perspectives d'évolution notamment financières.
Mme Marie-Thérèse Hermange. - Cet amendement a pour objectif d'améliorer l'information du Parlement sur le bilan et les perspectives du dispositif de la couverture maladie universelle (CMU) de base et en particulier sur l'évolution du nombre de bénéficiaires et le coût du dispositif pour l'assurance maladie.
Mme Marie-Thérèse Hermange. - Je le maintiens ; le Gouvernement doit être informé sur l'évolution de la CMU afin de contrôler le dispositif.
L'amendement 483 rectifié ter est adopté et devient article additionnel.
Mme la présidente. - Amendement n°115, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.
Après l'article L. 6131-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6131-2-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 6131-2-1. - Aux fins mentionnées à l'article L. 6131-1, le directeur général de l'agence régionale de santé peut demander au service de santé des armées de signer une convention autorisant des coopérations entre les établissements publics de santé et les hôpitaux des armées situés dans le ressort territorial de ladite agence régionale de santé.
« Le directeur général transmet sa demande au service de santé des armées, en apportant toutes précisions sur les conséquences économiques et sociales et sur le fonctionnement de la nouvelle organisation des soins.
« Si sa demande n'est pas suivie d'effet, après concertation avec le service de santé des armées, le directeur général de l'agence régionale de santé peut prendre les mesures appropriées, notamment une diminution des dotations de financement mentionnées à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, pour qu'une telle convention soit signée. »
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances. - Dans un rapport particulier public récent, la Cour des comptes, tout en insistant sur le rôle essentiel du service de santé des armées, a mis en exergue la situation financière durablement dégradée des hôpitaux militaires : un déficit de 281 millions, représentant la moitié du déficit des hôpitaux civils, pour 2 % de la capacité hospitalière.
Il apparaît essentiel, si l'on veut préserver sur le long terme cet outil indispensable, de réfléchir à une rationalisation de l'offre de soins des hôpitaux d'instruction des armées. Il ne s'agit pas de démanteler ce service de qualité mais d'encourager la coopération et la mutualisation de moyens entre les hôpitaux militaires et les hôpitaux publics. Dans mon département, l'hôpital Bégin a ouvert son service d'obstétrique aux civils.
Cet amendement tend ainsi à transposer le dispositif existant aujourd'hui pour favoriser les rapprochements entre établissements civils.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Faut-il intégrer les hôpitaux militaires au schéma régional ? Le rapport de la Cour des comptes y invite. Mais il faut tenir compte de la spécificité de leurs missions et de leur organisation. Leur implantation dépend par exemple de celle des forces armées. Mes services et ceux du ministère de la défense vont engager une réflexion à ce sujet. Retrait.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Les gouvernements changent mais les mauvaises habitudes persistent. (Rires) Vous avez pris des engagements, madame la ministre, et je m'y fie : je retire l'amendement, mais la situation actuelle est intenable.
L'amendement n° 513 n'est pas défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°376 rectifié, présenté par Mme Payet et MM. Deneux, Amoudry et Détraigne.
Un rapport, établi par l'Inspection Générale des Affaires Sociales et l'Inspection Générale des Finances, est remis au Parlement dans les six mois à compter de la promulgation de la présente loi, sur les modalités selon lesquelles le ministère de la santé a établi l'enveloppe budgétaire relative à la permanence de soins hospitalière, sur la base des déclarations des établissements de santé publics et privés et d'autres éléments de méthode devant être objectivés et publiés, compte tenu de l'importance de la diminution opérée sur les tarifs en 2009 et en 2010 sur cette base.
Mme Anne-Marie Payet. - Il convient d'établir sur des bases objectives et transparentes les conditions dans lesquelles le ministère de la santé a retiré près d'un milliard d'euros de la masse tarifaire des établissements de court séjour, dans le cadre des campagnes tarifaires 2009 et 2010, pour établir l'enveloppe relative à la mission d'intérêt général sur la permanence des soins.
Ces données ont été demandées par les fédérations hospitalières à de multiples reprises, compte tenu de leur enjeu élevé. Il est proposé que le Parlement obtienne la transparence sur ce sujet, sur la base d'un rapport conjoint de l'Igas et de l'IGF.
Mme la présidente. - Amendement identique n°543 rectifié bis, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc et Revet.
M. Marc Laménie. - Il est défendu. La transparence est nécessaire.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Ces amendements sont intéressants. En 2009, les Migac ont pris en compte cette dotation. Mais les modalités de fixation de l'enveloppe manquent de transparence. Avis favorable.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - L'enveloppe budgétaire destinée à la permanence des soins est établie selon une méthodologie rigoureuse, sur le fondement d'une enquête. La même procédure est utilisée pour chaque région et chaque établissement. Un rapport de l'Igas en 2009 a validé les orientations retenues. Retrait.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Ce rapport ne concerne que certains aspects de la dotation. Nous allons y regarder de plus près ; si l'information est insuffisante, nous reviendrons à la charge l'an prochain. Je demande le retrait des amendements.
Les amendements identiques nos376 rectifié et 543 rectifié bis sont retirés.
Mme Odette Terrade. - Cet article tend à aligner les règles de cumul de la pension d'invalidité et des revenus d'une activité non salariée sur celles qui valent pour les activités salariées, conformément à une demande ancienne du Médiateur de la République. Nous y sommes très favorables.
Mais nous sommes hostiles aux cumuls : une personne invalide devrait avoir de quoi vivre sans reprendre une activité ! Un jour, il s'agira même des invalides de deuxième catégorie, incapables de travailler ! On a déjà vu des ballons d'essai lancés par l'UMP à propos du télétravail pour les malades et les femmes en congé maternité.
Le régime juridique de l'invalidité devrait être mieux articulé avec celui du handicap.
Les pensionnés les plus modestes bénéficient de l'allocation spéciale d'invalidité (ASI), moins favorable que l'AAH. La Cour des comptes a depuis longtemps recommandé la fusion de ces deux allocations, dont la revalorisation a pourtant été déconnectée en 2009. C'est parfaitement injuste.
L'amendement n°524 n'est pas défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°280, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC-SPG.
M. Guy Fischer. - Depuis le PLFSS de 2009, les personnes en arrêt de travail pour accident professionnel peuvent suivre des actions de formation continue ou d'évaluation ou d'accompagnement. Cet article généralise ce dispositif. Il s'agit de remettre les malades et accidentés au travail le plus vite possible afin d'écourter le versement des indemnités journalières.
L'arrêt de travail sert à se soigner, à se reposer, pas à améliorer son employabilité. Nous sommes hostiles au transfert à Pôle Emploi de la formation qui incombe aux entreprises, d'autant que Pole Emploi recourt à des prestataires qui se font grassement rémunérer.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Pourquoi un assuré en arrêt maladie ne pourrait-il suivre à sa demande une formation ? Avis défavorable.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Même avis. Notre objectif n'est pas de remettre à tout prix les salariés au travail, mais d'éviter une perte de capital humain liée à l'inactivité. Nous prévenons le risque de désinsertion professionnelle tout en respectant la volonté des salariés.
Mme la présidente. - Amendement n°85, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
au 10° de
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a ouvert la possibilité aux assurés en arrêt de travail à la suite d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle de suivre des actions de formation professionnelle en vue de leur retour à l'emploi.
L'article 44 élargit cette mesure positive aux assurés en arrêt au titre de la maladie, mais restreint fortement le champ des actions de formation que le salarié peut suivre, puisque seuls les bilans de compétences seraient dorénavant concernés alors que d'autres actions peuvent être mieux adaptées à la situation de telle ou telle personne.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Je partage le souhait d'éviter une perte de capital humain. Mais toutes les actions de formation ne sont pas adaptées aux salariés en arrêt de travail.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'assurance maladie empêchera les abus. Je maintiens l'amendement.
Mme la présidente. - Amendement n°86, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Le financement par l'Eprus de la « pandémie grippale » a fait couler beaucoup d'encre et de salive. On pourrait parler de gestion schizophrénique de l'assurance maladie. Cette année encore, alors que les dépenses pour la couverture de la maladie sont calculées au plus juste, certaines dépenses sont mises à la charge de l'assurance maladie alors qu'elles devraient relever du budget de l'État. La Cour des comptes s'en est émue.
L'État emprunte largement aux finances sociales.
La dotation à l'Eprus pour 2010 traduit un nouveau déséquilibre entre les participations de l'État et de l'assurance maladie alors qu'elles devraient être à parité. Nous invitons le Gouvernement à respecter ses engagements.
Mme la présidente. - Amendement identique n°116, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - J'enfonce le clou.
Les comptes de l'Eprus étaient déjà opaques avant la grippe A, mais les choses ont empiré depuis. Comment expliquer le niveau élevé de dépenses prévisionnelles de l'Eprus ?
Des renouvellements de produits sont-ils envisagés ? Quid de la gestion de la péremption de ces produits ? Faute de réponse claire, nous maintiendrons l'amendement.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Vous voulez supprimer la contribution de 20 millions d'euros de l'assurance maladie à l'Eprus. En réalité, cela privera l'Eprus de 40 millions d'euros, puisque le financement est paritaire alors que la programmation prévoit 104 millions d'euros de produits de santé !
La programmation 2011 prévoit de nouveaux engagements : 28,2 millions d'euros pour un entrepôt de stockage à Vitry-le-François, 22,2 millions d'euros pour la logistique et le stockage, 9,4 millions d'euros pour le renouvellement de médicaments périmés. La mesure proposée aurait pour conséquences l'annulation de la construction de l'entrepôt et du traitement des stocks de produits en poudre.
La parité des dotations de l'État et de l'assurance maladie est d'ailleurs strictement respectée.
Je répondrai ultérieurement aux questions que vous venez de me poser.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je maintiens l'amendement. En 2007, la dotation de l'État a été de 66 millions et celle de l'assurance maladie de 75 millions ! Le déséquilibre est récurent d'année en année.
Nous corrigerons le tir si nécessaire lors de la CMP.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Je propose d'adopter ces amendements à titre conservatoire. Nous pouvons en reparler jeudi, si la CMP a bien lieu ce jour-là, à condition que le Gouvernement nous apporte des précisions. Le flou demeure.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Pour la période triennale précédente, le déséquilibre de 331 millions a été corrigé. Mais ce déséquilibre se reproduit aujourd'hui ! L'an dernier, la grippe H1N1 a bouleversé les prévisions. Nous reviendrons sur le sujet en CMP.
M. François Autain. - Il est paradoxal que M. Jégou veuille empêcher la construction d'un entrepôt qu'il a réclamé !
J'ai toujours été réservé sur le financement de l'Eprus par l'assurance maladie : c'est à l'État de financer les réserves de médicaments, qui sont du ressort de la santé publique.
Les réserves de l'Eprus sont considérables. Faut-il y ajouter ? Je n'en suis pas sûr. Faut-il transformer la poudre en comprimés, ce qui accélérera leur péremption ? Le 1,7 milliard de masques achetés l'an dernier seront-ils un jour utilisés ? J'en doute fort !
Je voterai ces amendements, en attendant des précisions, car je ne crois pas que l'Eprus ait besoin de fonds aussi importants.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - La parité sera respectée d'ici 2012. Si les crédits versés par l'assurance maladie ne sont pas utilisés, ils peuvent être retirés. Enfin, il est nécessaire d'améliorer la gestion logistique.
Les amendements identiques nos86 et 116 sont adoptés.
Mme la présidente. - Amendement n°597, présenté par le Gouvernement.
VI. - Le montant de la subvention de l'assurance maladie à l'Établissement français du sang mentionnée à l'article L. 1222-8 du code de la santé publique est fixé à 35 millions d'euros pour l'année 2011.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - L'article 39 issu de l'Assemblée nationale ayant été modifié pour maintenir la subvention de l'EFS à l'Oniam pour financer l'indemnisation, par l'Oniam, des victimes de contaminations par le virus de l'hépatite C causées par une transfusion de produits sanguins ou une injection de médicaments dérivés du sang, il convient d'en tirer les conséquences financières : la dotation de l'assurance maladie à l'Oniam doit être diminuée du coût des indemnisations concernées, estimé à 35 millions d'euros.
Afin que l'EFS, qui peut recevoir, en application de l'article L. 1222-8 du code de la santé publique, des subventions de l'assurance maladie, puisse assurer le financement de ces indemnisations par l'Oniam, il recevra une subvention de l'assurance maladie d'un montant de 35 millions d'euros. Parallèlement, le tarif des produits sanguins labiles payés par les établissements de santé à l'EFS intégrait une fraction dédiée aux financements des contentieux transfusionnels, à hauteur de 10 millions d'euros, qui n'aura plus lieu d'être.
Ces dispositions permettent d'assurer l'indemnisation des victimes dans les meilleures conditions de sécurité financière.
L'amendement n°597, accepté par la commission, est adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°585, présenté par le Gouvernement.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Cet amendement a pour objet d'ajuster la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement des agences régionales de santé à 153 millions d'euros au lieu des 151 millions votés en première lecture à l'Assemblée nationale.
Compte tenu de la date de création des ARS au 1er avril 2010 et de la mise en oeuvre échelonnée des transferts des agents de l'assurance maladie, il n'a pas été possible de disposer des données consolidées du montant des transferts lors du dépôt du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Les données récemment consolidées permettent de disposer d'un calibrage affiné, suivant une approche au coût réel et non plus de manière forfaitaire, de la masse salariale correspondant aux emplois transférés et conduisent à ajuster de 2 millions le montant voté en première lecture à l'Assemblée nationale.
Ce montant de 153 millions intègre les efforts de gestion appliqués aux agences régionales de santé comme à l'ensemble des services publics.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - La dotation aux ARS, à la suite d'une bataille que nous avons menée lors de la loi HPST, est inscrite au PLFSS. Le Gouvernement considère que la dotation votée l'an dernier est insuffisante.
Mais nous n'avons pas obtenu d'informations sur le mode de calcul du montant de cette dotation !
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Vous allez penser qu'on est des affreux mais ce n'est pas toujours comme ça.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Pas d'étude d'impact, pas de réponse à nos questionnaires : c'est un chèque en blanc au Gouvernement ! Il faut voir clair dans les financements des ARS pour pouvoir faire des économies. C'est pourquoi, avec regret, nous sommes défavorables à cet amendement.
Mme Marie-Thérèse Hermange. - Je partage ce qui vient d'être dit. Comment en quinze jours peut-on augmenter la dotation de 2 millions ?
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Nous avons récemment affiné les projections réalisées.
Par rapport à ce qui avait été voté à l'Assemblée nationale, 2 millions sont nécessaires. L'adoption de cet amendement faciliterait l'ajustement des ARS au budget réellement constaté.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Vos explications sont alambiquées. Nous n'avons aucune information sur la situation des budgets des ARS. Ces 2 millions ont fait déborder le vase ! Nous verrons en CMP.
M. Jean-Pierre Fourcade. - Le passage de l'Assemblée nationale au Sénat se traduisant par 2 millions de plus n'est pas raisonnable. Mais le problème actuel des ARS, c'est la fragilisation de leur financement. C'est toujours au niveau central que l'on décide de tout et il n'y a pas de prime aux ARS les plus performants. Ce qui compte, ce n'est pas les 5 millions, mais la fluidité du fonctionnement financier de ces organismes.
L'amendement n°585 est adopté.
... - Le montant de la contribution de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie au financement des agences régionales de santé au titre de leurs actions concernant les prises en charge et accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées est fixé à 52 millions d'euros pour l'année 2011, selon une répartition fixée par arrêté des ministres chargés des personnes âgées et des personnes handicapées.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - L'article 43 bis nouveau du projet de loi adopté par l'Assemblée nationale en première lecture permet de sécuriser le financement des Maisons de l'autonomie et de l'intégration des malades d'Alzheimer (Maia), ainsi que de clarifier et simplifier le circuit de financement des Groupes d'entraide mutuelle (GEM).
Il permet aux ARS de financer ces actions sur leur budget via la contribution versée à ce titre par la CNSA tel que le prévoit l'article L. 1432-6 du code de la santé publique.
Ce même article indique que la contribution de la CNSA doit être fixée par le PLFSS. En conséquence, il convient de compléter cet article afin de préciser le montant de la contribution de la CNSA au budget des ARS pour l'année 2011 au titre de leurs actions de prises en charge et d'accompagnement des personnes âgées ou handicapées.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Il s'agit d'un amendement tardif que nous n'avons pu examiner. Il est logique de pouvoir financer les maisons. Sagesse.
Mme Marie-Thérèse Hermange. - Il ne faudrait pas que la création de ces maisons se fasse au détriment des Epad ou des places créées dans certains hôpitaux.
Mme Sylvie Desmarescaux. - Je suis tout à fait d'accord avec ma collègue. N'est-ce pas aller un peu vite pour les Maia ?
M. Yves Daudigny. - Les conditions d'examen de ce PLFSS sont étranges. Nous discutons du financement par les CNSA des Maia alors que nous n'avons pas encore examiné l'article qui les crée !
La CNSA procède à ces financements : quelle est l'origine des fonds?
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Ces maisons ne pénalisent pas d'autres structures.
L'amendement n°601 est adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°89, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
Dans la première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale, les mots : « arrêté par l'État en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie » sont remplacés par les mots : « fixé par la loi de financement de la sécurité sociale ».
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Les amendements n°s87, 88 et 89 doivent être examinés ensemble.
L'amendement n°87 concerne le Migal. La Cour des comptes estime que ces dotations doivent être examinées plus à fond. L'amendement n°88 concerne l'Ondam. Enfin, l'amendement n°89 a trait à l'OQN.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Je ne peux que partager votre souci d'information, mais il est satisfait par des rapports semestriels et annuels sur le suivi des dépenses. De plus, certaines informations sont difficiles à fournir a priori. Je demande donc le retrait de ces amendements.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je ne suis pas convaincu. Nous avons des informations a posteriori mais pas a priori. Il faut adopter ces trois amendements et en discuter en CMP. Nous les retirerons si l'exercice est trop difficile mais nous les réexaminerons l'an prochain.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Si ces amendements étaient votés, le Gouvernement serait en difficulté.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - C'est pourquoi nous en parlerons avec les députés... Mais il faudra vous y préparer pour 2012.
L'amendement n°89 est adopté et devient un article additionnel.
Mme la présidente. - Amendement n°87, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
Le troisième alinéa de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Le montant de la dotation nationale est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale. L'État détermine, après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés, le montant des dotations régionales et la part des dotations régionales affectée à l'ensemble des missions d'intérêt général ou à une ou plusieurs de ces missions ainsi que les critères d'attribution aux établissements. »
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Il est défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°88, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
Dans la première phrase du onzième alinéa de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « l'État » sont remplacés par les mots : « la loi de financement de la sécurité sociale ».
Mme la présidente. - Amendement n°336 rectifié, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali et M. Teulade.
La première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « ainsi qu'une dotation de financement des charges de structures des missions de service public hospitalier ».
Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Cet amendement crée une dotation de financement des charges de structures des missions de service public hospitalier au sein de l'Ondam.
À défaut de financement spécifique, il faudrait prévoir un tarif spécifique.
Mme la présidente. - Amendement identique n°436 rectifié, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
M. François Autain. - Je n'ai rien à ajouter à cette excellente présentation.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Nous demandons déjà au Gouvernement un effort sensible. Demander de nouveaux chiffres, c'est peut être beaucoup ! Retrait.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Les missions de service public sont financées de diverses façons. Il n'est pas pertinent de créer une dotation spécifique. Avis défavorable.
Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Nous disposons de très peu d'informations sur qui finance quoi. Nous aimerions avoir beaucoup plus de précisions l'année prochaine, surtout en fonction des équipements des établissements.
Mme Marie-Thérèse Hermange. - Faute d'affinement des dépenses, on ne peut plus s'y retrouver. Par exemple, les maladies pédiatriques étaient largement sous-évaluées par rapport aux pathologies adultes. La T2A ne doit pas aboutir aux mêmes résultats que le point ISA.
M. François Autain. - Cet amendement, qui va dans le sens des souhaits de la Fédération des hôpitaux de France, répond aux inquiétudes suscitées par le rapport Briet, qui ne propose rien de moins que le gel des crédits. Nous avons déposé cet amendement en raison des observations de la Cour des comptes. (Applaudissements sur les bancs CRC)
Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Je maintiens également mon amendement.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Le gel ne concerne qu'une partie des crédits en question.
Les amendements identiques n°s336 rectifié et 436 rectifié ne sont pas adoptés.
Mme la présidente. - Amendement n°352 rectifié, présenté par M. Fichet et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Le Gouvernement présente au Parlement un rapport avant le 31 décembre 2010 sur les conditions de création d'un fonds de financement spécifique consacré à l'accompagnement des nouvelles formes d'organisation professionnelle.
M. Yves Daudigny. - Cet amendement répond aux attentes des élus locaux et des médecins concernant l'égal accès aux soins de tous sur l'ensemble du territoire.
Très souvent, la création d'une maison médicale se heurte à des problèmes de financement. Il faut donc prévoir un fonds spécifique.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Un rapport au 31 décembre ? C'est un peu court ! Et quid du périmètre ? Il serait plus sage de retirer l'amendement.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Je partage l'objectif, mais le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins permet déjà un tel accompagnement. Défavorable.
L'amendement n°352 rectifié est retiré.
Article 45 bis (appelé en priorité)
Mme la présidente. - Amendement n°90, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
... - Le VIII de l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Le rapport annuel mentionné au précédent alinéa, ainsi que l'avis de la commission de surveillance du fonds, sont transmis par le Gouvernement au Parlement avant le 1er septembre de chaque année. »
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement a pour objet d'assurer également une information régulière du Parlement sur le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés.
Mme la présidente. - Sous-amendement n°602 à l'amendement n°90 de M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, présenté par le Gouvernement.
Au dernier alinéa de l'amendement n°90, remplacer la date : « 1er septembre" » par la date : « 1er octobre ».
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Pour l'instant, le rapport est uniquement transmis au ministre de la santé. Mais les choses vont évoluer : il sera transmis au Parlement chaque 1er octobre. Il faut donc modifier la date de transmission.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Nous avons douze jours pour lire le rapport avant l'examen du PLFSS ! Je considère que c'est un hommage du Gouvernement à la productivité du Sénat... (Sourires) Soit, mais nous verrons l'an prochain.
Le sous-amendement n°602 est adopté.
L'amendement n°90 sous-amendé est adopté.
L'article 45 bis, modifié, est adopté.
Article 45 ter (appelé en priorité)
Mme la présidente. - Amendement n°91, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
Le IV de l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est ainsi modifié :
1° Dans le deuxième alinéa, les mots : « à son profit » sont supprimés ;
« Les sommes prescrites en application des deux alinéas précédents sont restituées aux régimes obligatoires d'assurance maladie. Elles sont versées à la Caisse nationale de l'assurance-maladie des travailleurs salariés, qui les répartit entre les régimes dans des conditions fixées par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget. »
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Le présent amendement a pour objet de modifier le mécanisme de déchéance des fonds non délégués ou non utilisés du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, adopté l'an dernier dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, à l'initiative de Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances.
Il tend à prévoir que les crédits « déchus » ne seront pas restitués au fonds, mais à ses financeurs, les régimes d'assurance maladie obligatoires. Ils pourront ainsi être utilisés conformément à leur objet.
Mme la présidente. - Amendement identique n°117, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Deux pour le prix d'un ! (Sourires)
La fragilité des crédits des deux fonds rend complexe le suivi des crédits affectés à l'un et à l'autre. Commençons par améliorer la gestion de ces fonds.
Mme la présidente. - Sous-amendement n°561 à l'amendement n°117 de M. Jégou, au nom de la commission des finances, présenté par le Gouvernement.
Amendement n°117, dernier alinéa
« L'année de sa constatation, la totalité des sommes ainsi prescrites vient en diminution de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au Fonds pour l'année en cours. Le montant de la dotation du Fonds pour la modernisation des établissements publics et privés ainsi minoré est pris en compte en partie rectificative de la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année suivante. »
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Les amendements identiques nos91 et 117 prévoient que les crédits issus de la déchéance applicable aux crédits du FMESPP, Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, le soient au profit des régimes d'assurance maladie et non du Fonds, comme cela est actuellement le cas.
Cette proposition tend à diluer le bénéfice de l'utilisation des crédits déchus à l'amélioration du solde de gestion des régimes obligatoires d'assurance maladie alors qu'il est préférable d'en limiter le périmètre d'utilisation au seul Ondam sanitaire : c'est l'objectif à l'origine de la budgétisation de ces crédits, et cela permettrait d'en limiter, le cas échéant, le dépassement.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je vous comprends, madame la ministre.
Il faudrait néanmoins rectifier votre sous-amendement. La restitution ne doit pas être une réduction des dotations à venir. Il suffirait de donner les informations nécessaires au législateur. Je vous propose donc une rectification qui se lit ainsi : « Le montant total des sommes ainsi restituées aux régimes obligatoires d'assurance maladie et les conditions de cette restitution sont retracés dans l'annexe 8 du projet de loi de financement de la sécurité sociale ».
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Position identique. Je suis favorable à cette rectification au sous-amendement du Gouvernement.
La séance, suspendue à 18 heures 55, reprend à 19 heures.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat. Un débat aura lieu en CMP.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Vous pouvez donc retirer votre sous-amendement... (Sourires)
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - C'est entendu.
Le sous-amendement n°561 est retiré.
Les amendements identiques n°s91 et 117 sont adoptés ; l'article 45 ter est ainsi rédigé.
Mme la présidente. - Amendement n°598, présenté par le Gouvernement.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - La loi du 13 août 2004 et le décret du 3 février 2006 ont prévu l'interopérabilité des réseaux de communication radioélectriques des services publics qui concourent aux missions de sécurité civile. Dans ce cadre ont été créés deux réseaux qui peuvent se connecter : Acropole pour les services de police et Antarès pour les pompiers et les Samu.
Ce dernier réseau est déployé notamment dans les établissements sièges de Samu, mais demeure financé dans sa globalité par le ministère de l'intérieur ; l'assurance maladie doit s'acquitter d'une participation aux frais d'investissement et de fonctionnement.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 l'a prévue ; il convient de la prévoir également pour 2011.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Il est difficile d'y voir clair entre les dépenses d'équipement, de fonctionnement et d'investissement pour les pompiers, la sécurité civile et le Samu. Quelle est la participation de chacun ? Comme l'an dernier, je suis enclin à rejeter cet amendement.
L'an dernier, Mme Bachelot nous avait indiqué que la participation de l'assurance maladie couvrait 7 % de frais de fonctionnement estimés à 9 millions d'euros ; mais on constate que cette participation s'élève chaque année à 4,5 millions d'euros, pour un service de sécurité civile qui relève des missions régaliennes de l'État... Je ne comprends pas. Sous réserve d'éclaircissements, avis défavorable. J'ajoute qu'il est surprenant de présenter cet amendement à ce stade du débat ! C'est à se demander comment est construit l'Ondam...
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - À l'aube du dixième anniversaire de la Lolf, tout cela n'est pas sérieux : on mélange les choux et les carottes ! La commission des finances est défavorable à l'amendement.
M. François Fortassin. - Le réseau Antarès n'est-il pas financé conjointement par l'État et les conseils généraux ?
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Il s'agit de 4,77 millions d'euros par an pour 2009, 2010 et 2011. Mais à partir de 2012, il n'y aura plus de dépenses d'investissement.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'assurance maladie n'a pas à assumer ces dépenses d'investissement.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Il est logique que le Samu soit financé par l'assurance maladie.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Seulement pour les frais de fonctionnement.
L'amendement n°598 n'est pas adopté.
L'article 46 (appelé en priorité) est adopté.
Article 47 (appelé en priorité)
Mme la présidente. - Amendement n°350, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Alinéa 2, tableau, dernière colonne
I. - À la deuxième ligne de cette colonne, remplacer le nombre :
II. - En conséquence, à la dernière ligne de cette colonne, remplacer le nombre :
M. Jean-Marc Todeschini. - Cet amendement vise à diminuer l'Ondam pour les soins de ville d'un milliard pour abonder le Fonds d'intervention de la qualité et la coordination des soins (FIQCS) et lui donner les moyens de remplir pleinement ces missions. Ce fonds a pour objet de moderniser notre système de santé, qui devrait être une priorité de ce PLFSS. Sa sous-alimentation est symptomatique de l'absence de toute politique structurelle. (M. Jean-Louis Carrère applaudit)
Mme la présidente. - Amendement n°526, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et J. Blanc.
Objectifs en dépenses (en milliards d'euros)
Contribution de l'assurance-maladie aux dépenses
M. Marc Laménie. - L'opportunité d'une meilleure reconnaissance des professionnels infirmiers, associée à la réforme LMD, n'est pas discutée par les trois fédérations hospitalières. Les modalités selon lesquelles cette réforme est conduite présentent cependant de nombreux risques pour les établissements de santé de tous statuts comme pour les personnels infirmiers qui y exercent, et dans un second temps, pour tous les professionnels paramédicaux apparentés qui vont revendiquer un alignement.
Mme la présidente. - Amendement n°378, présenté par Mme Payet et MM. Deneux et Amoudry.
Objectifs en dépenses
Autres dépenses relatives aux établissements
Contribution de l'assurance-maladie
aux dépenses en établissements et services
aux dépenses en établissements et
0,7 (chiffre diminué de 400 millions d'euros
en compensation)
Mme Anne-Marie Payet. - Cet amendement a le même objet.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Défavorable à l'amendement n°350 ; il eût fallu en prévoir les conséquences à l'article 45.
Quant aux deux autres amendements, leurs auteurs soulignent l'inquiétude légitime des fédérations hospitalières et s'interrogent sur la prise en compte dans l'Ondam des conséquences de la réforme LMD. Sagesse.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Le Gouvernement a proposé d'accroître la fongibilité des enveloppes régionales du FIQCS et du FMESPP, afin que les directeurs des ARS disposent de marges de manoeuvre plus étendues. Le FIQCS a accumulé 69 millions d'euros d'excédents ; il pourra financer ses missions, notamment les maisons de santé et les maisons médicales de garde. Si l'objectif de dépenses de soins de ville était diminué d'un milliard d'euros, il faudrait dégager autant d'économies nouvelles...
La préoccupation des auteurs des deux autres amendements a été prise en compte dans la construction de l'Ondam 2011 ; les conséquences de la réforme LMD ont été intégrées à hauteur de 250 millions. Il est inopportun de diminuer de 400 millions le sous-objectif « Autres prises en charge ». Avis défavorable aux trois amendements.
L'amendement n°350 n'est pas adopté.
L'amendement n°526 est retiré.
Mme Anne-Marie Payet. - La commission a-t-elle changé d'avis ?
Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. - C'était un avis de sagesse réservé...
L'article n°47 est adopté.
Mme la présidente. - Nous en revenons aux articles précédemment réservés.
Mme la présidente. - Amendement n°173 rectifié, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
I. - L'article L. 222-4 du code de l'action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les aides financières prévues au dernier alinéa de l'article L. 222-3, versées sous forme d'allocations mensuelles ou de secours exceptionnels dans les conditions fixées aux premier et au second alinéa du présent article ne sont pas soumises à cotisations sociales ».
M. Yves Daudigny. - Les allocations mensuelles de l'aide sociale à l'enfance et les aides exceptionnelles sont versées aux délégués aux prestations sociales puis, en partie, reversées aux adolescents au titre de l'organisation de leur vie quotidienne et de leur entretien. Or certaines Urssaf considèrent que ces aides exceptionnelles constituent malgré tout des éléments de la rémunération desdits délégués et les soumettent aux cotisations sociales -lesquelles sont en grande partie à la charge des conseils généraux...
Compte tenu de l'autonomie relative des Urssaf, et pour éviter de longs et coûteux contentieux injustifiés par la nature même de ces transferts qui ne constituent pas des rémunérations mais des dépenses engagées au profit de tiers par des personnes habilitées, notre amendement clarifie les choses. Cette clarification législative est d'autant plus nécessaire que ces pratiques de régularisation par certaines Urssaf s'appuient sur des instructions internes non communiquées aux conseils généraux et interprétées de manière variable d'un organisme à l'autre.
Mme la présidente. - Amendement identique n°480 rectifié bis, présenté par MM. Collin, Alfonsi et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.
M. François Fortassin. - Cet amendement est identique au précédent. Je sais bien que l'État a l'habitude de faire les poches des collectivités, mais point trop n'en faut. Il faut clarifier le régime de ces prestations.
Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social. - De telles initiatives relèvent plutôt d'une circulaire. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Les allocations de l'aide sociale à l'enfance ne sont naturellement pas sujettes à cotisations sociales, malgré quelques erreurs que les services sont en train de résoudre. Avis défavorable.
M. Guy Fischer. - Les aides exceptionnelles ne doivent pas être considérées comme des rémunérations des délégués aux prestations mais des dépenses engagées au profit des tiers par des personnes habilitées. Nous voterons ces amendements.
Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Mme la ministre s'engage-t-elle à adresser aux Urssaf une circulaire ?
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Je m'y engage, très rapidement.
M. François Fortassin. - Nous ne sommes pas rassurés. Les Urssaf ont des pratiques qui relèvent presque du racket ! Une simple recommandation ne suffira pas. Les départements sont pris en otage !
M. Roland Courteau. - La réponse de la ministre est bien floue.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Il s'agit d'un problème technique. Je m'engage à ce que cette circulaire soit envoyée avant la fin de l'année.
Les amendements identiques nos173 rectifié et 480 rectifié bis sont adoptés ; l'article additionnel est inséré.
(Marques de satisfaction à gauche)

References: l'article 44
 l'article 43
 L'article 47
 l'article 42

L'article 42

L'article 42

L'article 42

L'article 44
 L'article 39
 L'article 43
 l'article 40

L'article 45
 l'article 40
 l'article 45

L'article 46
 l'article 45