Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=17.11.2015&Aktenzeichen=B%201%20KR%2015/15%20R
Timestamp: 2020-07-10 07:21:40+00:00

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BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 15/15 R - dejure.org
https://dejure.org/2015,33707
BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 15/15 R (https://dejure.org/2015,33707)
BSG, Entscheidung vom 17.11.2015 - B 1 KR 15/15 R (https://dejure.org/2015,33707)
BSG, Entscheidung vom 17. November 2015 - B 1 KR 15/15 R (https://dejure.org/2015,33707)
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§ 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 91 Abs 1 SGB 5, § 91 Abs 4 S 1 Nr 1 SGB 5, § 91 Abs 4 S 1 Nr 2 SGB 5, § 91 Abs 6 SGB 5
Krankenversicherung - Krankenhaus - Planbarkeit von Krankenhausleistungen - Rechtmäßigkeit der Mindestmenge von jährlich 14 zu behandelnden äußerst geringgewichtigen Früh- und Neugeborenen in Perinatalzentren der obersten Kategorie - Gemeinsamer Bundesausschuss - ...
Rechtmäßigkeit der "Mindestmenge" von jährlich 14 Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1250g; Level-1-Geburten; für Perinatalzentren
Rechtmäßigkeit der "Mindestmenge" von jährlich 14 Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1250g - Level-1-Geburten - für Perinatalzentren
aerztezeitung.de (Pressemeldung, 07.12.2015)
Frühehen-Mindestmenge bekräftigt
Krankenversicherungsrecht | GBA: Mindestmenge für die Behandlung sehr geringgewichtiger Früh- und Neugeborener
NZS 2016, 301
Vor diesem Hintergrund geht der Senat davon aus, dass die Einführung von Mindestmengen im Bereich von DMP als Instrument der Qualitätssicherung - wie im Bereich der Krankenhausbehandlung - einen nach wissenschaftlichen Maßstäben wahrscheinlichen Zusammenhang zwischen Behandlungsmenge und -qualität voraussetzt (zur Krankenhausbehandlung vgl BSG Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 15/15 R - SozR 4-2500 § 137 Nr. 6 RdNr 28 f;… BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R - BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, RdNr 34 ff;… BSG Urteil vom 18.12.2012 - B 1 KR 34/12 R - BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 2, RdNr 31 ff) .
Nicht ausreichend ist jedoch die "landläufige Erfahrung", dass eine routinierte Praxis im Allgemeinen eine bessere Ergebnisqualität sichert als deren Fehlen (ebenso zur Krankenhausbehandlung vgl BSG Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 15/15 R - SozR 4-2500 § 137 Nr. 6 RdNr 29;… BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R - BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, RdNr 36;… BSG Urteil vom 18.12.2012 - B 1 KR 34/12 R - BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 2, RdNr 33; generell für "Verschärfungen" von Qualitäts- und Strukturvoraussetzungen bei DMP durch die Vertragspartner: Grüne, Disease-Management-Programme in Halbe/Schirmer, Handbuch Kooperationen im Gesundheitswesen, B 1600 RdNr 113) .
Die nach § 137 Abs. 3 S. 1 Nr. 2 SGB V (a. F.) bzw. § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V vorzusehenden Ausnahmetatbestände finden sich in Anlage 2 Mm-R. (zum Prüfungsprogramm und -umfang: BSG…, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, Rn. 19-22; BSG, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 15/15 R -, SozR 4-2500 § 137 Nr. 6, Rn. 16).
Insofern kann dahinstehen, ob Anlage 1 Nr. 4 Mm-R wirksam ist, d. h. insbesondere von der Ermächtigungsgrundlage des § 137 Abs. 3 S. 1 Nr. 2 SGB V (a. F.) bzw. § 136b Abs. 1 S. 1 2 SGB V gedeckt ist (zum Prüfungsprogramm und -umfang: BSG…, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, Rn. 26 ff. zu Nr. 6 Anlage 1 Mm-R (Knie-TEP); BSG, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 15/15 R -, SozR 4-2500 § 137 Nr. 6, Rn. 17 ff. zu Nr. 8 Anlage 1 Mm-R (Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von (1250 g) bejahend speziell für Nr. 4 der Anlage 1 Mm-R: SG Aachen, Urteil vom 06. November 2014 - S 15 KR 399/11, unveröffentlicht, auf Grund eines Gutachtens des Prof. Dr. med.
Im Rahmen des § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V a. F. bzw. § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V verfolgt der Gesetzgeber aber - wie dargelegt - exklusiv den Zweck, die Qualität der gesundheitlichen Versorgung dort zu erhöhen, wo die Güte der Leistungserbringung nach wissenschaftlichen Erkenntnissen hinreichend wahrscheinlich spezifisch von der Erfahrung und Routine des Versorgenden beeinflusst wird (BSG…, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, Rn. 34; BSG, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 15/15 R -, SozR 4-2500 § 137 Nr. 6, Rn. 29).
Auch das Bundessozialgericht geht offenbar davon aus, dass der G-BA mit den Ausnahmetatbeständen in Anl. 2 Nr. 3 und 4 Mm-R an die Beispiele aus den Gesetzesmaterialien anknüpft, sofern es unter Bezugnahme auf BT-Drs 14/7862, S. 5 ausführt, für die Ausnahmetatbestände fänden sich in den Gesetzesmaterialien zum Entwurf eines Fallpauschalengesetzes die Beispiele des Wechsels des behandelnden Arztes bzw. der Aufbau eines Leistungsbereiches durch einen bereits erfahrenen Arzt, die nunmehr in Anl. 2 Nr. 3 und 4 Mm-R geregelt seien (BSG, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 15/15 R -, SozR 4-2500 § 137 Nr. 6, Rn. 39;… BSG, vgl. auch Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, Rn. 57).
Mit Blick auf die Zielsetzung der Mm-R, eine hohe Qualität bestimmter Leistungen, bei denen das Versorgungsniveau nach bestehender Studienlage einen besonderen Zusammenhang zwischen Behandlungsmenge und Behandlungsqualität wahrscheinlich macht (BSG, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 15/15 R -, SozR 4-2500 § 137 Nr. 6, Rn. 29), zu gewährleisten, kann mit dem "bestehenden Leistungsbereich" nicht etwa eine gesamte Klinik (vorliegend etwa die chirurgische Klinik der Klägerin) adressiert sein.
Die Landesverbände der Krankenkassen und der Verband der Ersatzkassen (vdek) in Nordrhein-Westfalen (NRW) teilten der Klägerin (mit Schreiben vom 18.02.2016) erstmalig mit, dass eine Prognoseüberprüfung des Krankenhauses auf die Erfüllung der Anforderungen der Mindestmengenreglungen nach dem SGB V i.V.m. den Mindestmengenregelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (Mm-R) auf Basis der Maßstäbe der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 33/13 R; Urteil vom 27.11.2014, B 3 KR 1/13 R; Urteil vom 17.11.2015, B 1 KR 15/15 R, je juris) u.a. für den Bereich "Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas" im Kalenderjahr 2016 ergeben habe, dass diese zu verneinen sei.
Für 2016 sei indes auf Grundlage der bisherigen höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. BSG, Urteil vom 17.11.2015, a.a.O., Rn. 10) auf das abgelaufene Kalenderjahr abzustellen: Werde die maßgebliche Mindestmenge dort nicht erreicht, sei das Krankenhaus infolge negativer Prognose für das Folgejahr von der weiteren Leistungserbringung ausgeschlossen.
Dies erfordere eine kontinuierliche und fortlaufende Beübung und verdeutliche, dass eine Abweichung von den vorgeschriebenen Mindestmengen nur in Ausnahmefällen in Betracht kommen könne (vgl. BSG, Urteil vom 17.11.2015, a.a.O., Rn. 39 und 41).
Deswegen stelle das BSG (…Urteil vom 14.10.2014, a.a.O., Rn. 38, 52 ff.;… Urteil vom 27.11.2014, a.a.O. Rn. 42 ff; Urteil vom 17.11.2015, a.a.O., Rn. 10/39) im Rahmen der Prognose, ob ein Krankenhaus die erforderliche Mindestmenge im kommenden Jahr erreichen werde, nach- und ausdrücklich darauf ab, dass das Krankenhaus die Mindestmenge im zuvor abgelaufenen Kalenderjahr erreicht habe.
Es sind weder verfahrensrechtliche noch materiellrechtliche Mängel in der Beschlussfassung erkennbar, noch werden diese von den Beteiligten erhoben (zum Prüfungsprogramm und -umfang: BSG…, Urteil vom 14.10.2014, a.a.O. Rn. 26 ff. zu Nr. 6 Anlage 1 Mm-R = Knie-TEP; BSG, Urteil vom 17.11.2015, a.a.O., Rn. 17 ff. zu Nr. 8 Anlage 1 Mm-R = Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von 1250 g; bejahend speziell für Nr. 4 der Anlage 1 Mm-R: SG Aachen, Urteil vom 06.11.2014, S 15 KR 399/11, S 15 KR 399/11 unveröffentlicht).
Bedenken gegen die materielle Rechtmäßigkeit der NICU-Vereinbarung 2008 bestünden mit Blick auf die Urteile des Bundessozialgerichts vom 18.12.2012 - B 1 KR 34/12 R sowie vom 17.11.2015 - B 1 KR 15/15 R nicht und seien von der Klägerin auch nicht geltend gemacht worden.
Die Regelungen der NICU-Vereinbarung 2008 seien außenwirksam und für die Beteiligten bindend (…§ 91 Abs. 6 SGB V sowie Bezugnahme auf BSG, Urteile vom 18.12.2012 - B 1 KR 34/12 R Rn. 13…, vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R Rn. 10a und vom 17.11.2015 - B 1 KR 15/15 R Rn. 10).
Durch Mindestmengen können Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas mit einer geringeren Mortalitätsrate erbracht werden, ohne dass dieses Qualitätssicherungsmittel substituierbar ist (st. Rspr., BSG, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 15/15 R, juris, Rdnr. 40 ff.;… Urteil vom 18. Dezember 2012 - B 1 KR 34/12 R, juris, Rdnr. 54 ff.;… Urteil vom 27. November 2014 - B 3 KR 1/13 R, juris, Rdnr. 44;… zum signifikanten Zusammenhang zwischen der Eingriffsmenge und der Ergebnisqualität bei Pankreasresektionen und einem deutlich erhöhten Sterberisiko bei Operationen in Kliniken mit niedrigen Eingriffszahlen vgl. Mansky et al., in: Klauber/Geraedts/Friedrich/Wasem, Krankenhaus-Report 2017, S. 95 ff.).
Selbst wenn § 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V seinem Wortlaut nach lediglich auf das "Potenzial" einer Behandlungsmethode abstellt und vor diesem Hintergrund die Schlussfolgerung gezogen werden könnte, die Zuordnung zur Evidenzklasse 3 spreche für ein solches Potenzial, ist nichts dafür ersichtlich, dass der Gesetzgeber die grundsätzliche Ausrichtung der Leistungsansprüche Versicherter am Qualitätsgebot bei Krankenhausbehandlung aufweichen oder gar beseitigen wollte (vgl. BSG, Urteil v. 17.11.2015 - B 1 KR 15/15 R, NZS 2016, 301 Rn. 30).
Bedenken gegen die materielle Rechtmäßigkeit der NICU-Vereinbarung 2008 bestehen zur Überzeugung der Kammer nicht (vgl. zur Rechtmäßigkeit der Mindestmengenregelungen nach den Beschlüssen des GBA vom 20.08.2009 und vom 17.06.2010 zur Änderung der NICU-Vereinbarung: BSG Urteile vom 18.12.2012 - B 1 KR 34/12 R und vom 17.11.2015 - B 1 KR 15/15 R).
Die Beschlüsse des GBA sind für seine Träger, deren Mitglieder und Mitgliedskassen sowie für die Versicherten und die Leistungserbringer verbindlich (vgl. § 91 Abs. 6 SGB V i.d.F. des Gesetzes vom 26.3.2007, BGBl. I 378;… vgl. dazu BSG, Urteile vom 18.12.2012 - B 1 KR 34/12 R, juris Rn. 13…, vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R, juris Rn. 10 a.E. sowie vom 17.11.2015 - B 1 KR 15/15 R, juris Rn. 10).
An dieser Rechtsprechung hat sich auch durch die Einfügung des Abs. 3 in § 137c SGB V mWv 23.07.2015 (GKV-VSG vom 16.07.2015, BGBl I S 1211) nichts geändert (BSG 17.11.2015, B 1 KR 15/15 R, SozR 4-2500 § 137 Nr. 6).
Zu Recht weist der Kläger zwar darauf hin, dass die Einführung von Mindestmengen im Bereich von Disease-Management-Programmen als Instrument der Qualitätssicherung - wie im Bereich der Krankenhausbehandlung - einen nach wissenschaftlichen Maßstäben wahrscheinlichen Zusammenhang zwischen Behandlungsmenge und -qualität erfordert (zur Krankenhausbehandlung vgl. BSG, Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 15/15 R - BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R - BSG, Urteil vom 18.12.2012 - B 1 KR 34/12 R; zu Disease-Management-Programmen BSG, Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 32/16 R).

References: § 2
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