Source: http://docplayer.pl/25102722-W-n-i-o-s-e-k-na-okres-lat-wpisac-liczbe-lat-nie-mniejsza-niz-2-nie-wieksza-niz-50-na-obszarze-miasta-i-gminy-blonie.html
Timestamp: 2019-07-22 08:10:12+00:00

Document:
W N I O S E K. na okres..lat ( wpisać liczbę lat nie mniejszą niż 2, nie większą niż 50) na obszarze miasta i gminy Błonie. - PDF
Download "W N I O S E K. na okres..lat ( wpisać liczbę lat nie mniejszą niż 2, nie większą niż 50) na obszarze miasta i gminy Błonie."
1 Błonie,dnia (imię i nazwisko/ nazwa przedsiebiorcy) ( adres siedziby lub adres zamieszkania) (Nr w rejestrze przeds.krs/ceidg) Burmistrz Błonia (numer NIP) ( tel/tel.kom./fax/adres ) W N I O S E K o wydanie l i c e n c j i na wykonywanie przewozów osób taksówką osobową (TAXI) zmiany licencji w związku ze zmianą danych zawartych w dotychczasowej licencji numer.. z powodu.. na okres..lat ( wpisać liczbę lat nie mniejszą niż 2, nie większą niż 50) na obszarze miasta i gminy Błonie. (podstawa prawna: art. 8 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym t.j.dz.u. z 2013, poz.1414 z późn.zm.).. podpis wnioskodawcy
2 W załączeniu przedkładam następujące wymagane przepisami prawa dokumenty: 1. Oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy-osoby prowadzącej działalność gospodarczą, że spełnia wymogi, o którym mowa w art. 5c ust.1 pkt 1 pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań- załącznik nr 1 2. Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki wykonywania zawodu kierowcy, o których mowa w art.6 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r o transporcie drogowym albo oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, spełniającymi warunki o których mowa w art.5c ust.1 pkt 4 załącznik nr 2 3. Oświadczenie o spełnieniu wymagań określonych w art. 39a ust.1 pkt 1-4 ustawy o transporcie drogowym załącznik nr 3 4. Wykaz pojazdów zawierających następujące informacje: markę, typ, rodzaj, przeznaczenie, numer rejestracyjny, numer VIN, wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem załącznik nr 4 5. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji Do wglądu 1. Tytuł prawny do dysponowania pojazdem spełniającym wymagania techniczne określone przepisami prawa o ruchu drogowym, którymi transport drogowy ma być wykonywany, 2. Odpowiednie uprawnienia do kierowania pojazdem samochodowym, określone w ustawie z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami 3. Dokumenty potwierdzających brak przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy i brak przeciwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy, o których mowa w art. 39a ust.1 pkt 3 i 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r o transporcie drogowym
3 Załącznik nr 1. Błonie, dnia... ( ulica, nr domu). OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż nie zostałem skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo inne mające związek z wykonywaniem zawodu oraz że nie wydano względem mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego, o którym mowa w art. 5c ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym ( Dz.U. z 2013r., poz.1414 z póżn. zm.) Ponadto oświadczam, że nie byłem/łam skazany/a za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano przeciwko mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy o którym mowa w art. 6 ust.1 pkt 2 ustawy o transporcie drogowym. Oświadczenie powyższe składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia zgodnie z art. 8 ust. 6 ustawy o transporcie drogowym (czytelny podpis przedsiębiorcy)
4 Załącznik nr 2 Błonie, dnia (ulica, nr domu) OŚWIADCZENIE Dotyczy przedsiębiorcy osobiście wykonującego przewóz osób taksówką Na podstawie art. 8 ust.3 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym oświadczam, że przewóz osób taksówką będę wykonywał osobiście. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*. (podpis przedsiębiorcy) Dotyczy przedsiębiorców zamierzających zatrudniać kierowców Na podstawie art. 8 ust.3 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001r o transporcie drogowym oświadczam, że zamierzam zatrudniać kierowców: 1. (imię i nazwisko, data urodzenia) 2. (imię i nazwisko, data urodzenia) którzy nie byli skazani za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano im prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*. (podpis przedsiębiorcy) Zakreślić właściwe * zgodnie z art. 8 ust. 6 ustawy o transporcie drogowym oświadczenie składa się po rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Klauzula oświadczenia zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
5 Załącznik nr 3 Błonie, dnia (ulica, nr domu) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 Kodeksu karnego Dz.U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) i oświadczam, iż spełniam wymagania określone w art. 6 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 o transporcie drogowym (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz.1414 z późn. zm.) oraz posiadam Prawo jazdy kategorii...nr...wydane przez... Zaświadczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy, nr... wydane przez...ważne do dnia... Orzeczenie psychologiczne stwierdzające brak przeciwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy nr...wydane przez...ważne do dnia.... (podpis osoby składającej oświadczenie)
6 Załącznik nr 4 Błonie, dnia (ulica, nr domu) WYKAZ POJAZDÓW Ja niżej podpisany/a oświadczam, że będę wykorzystywał/a do wykonywania transportu drogowego taksówką pojazd samochodowy: Marka,typ... Rodzaj/przeznaczenie... Numer rejestracyjny... Numer VIN... Wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem.... (podpis)

References: art. 8
 art. 5
 art.6
 art.5
 art. 39
 art. 39
 art. 5
 art. 6
 art. 8
 art. 8
 art. 8
 art. 8
 art. 6