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Timestamp: 2019-07-16 07:36:33+00:00

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BGH, 29.11.1978 - IV ZR 175/77 - dejure.org
BGH, 29.11.1978 - IV ZR 175/77
https://dejure.org/1978,85
BGH, 29.11.1978 - IV ZR 175/77 (https://dejure.org/1978,85)
BGH, Entscheidung vom 29.11.1978 - IV ZR 175/77 (https://dejure.org/1978,85)
BGH, Entscheidung vom 29. November 1978 - IV ZR 175/77 (https://dejure.org/1978,85)
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Einstufung von Fettleibigkeit (Adipositas) als Krankheit - Zeitpunkt der Beurteilung eines notwendigen Heileingriffs - Unterscheidungsmerkmal zwischen notwendigen und vertretbaren ärztlichen Heileingriffen - Versicherungsrechtliche Notwendigkeit der stationären Behandlung bei gleichzeitiger Möglichkeit einer ambulanten Überwachung
NJW 1979, 1250
MDR 1979, 480
VersR 1979, 221
Im Streitfall wird es demgemäß regelmäßig erforderlich sein, die Einschätzung des behandelnden Arztes der sachverständigen Nachprüfung zu unterziehen (vgl. schon Senatsurteil vom 29. November 1978, aaO., unter III).
Bereits in seiner Entscheidung vom 29. November 1978, aaO., unter III, hatte der Senat darauf hingewiesen, daß es medizinisch durchaus umstritten sein könne, welche Therapie bei einer bestimmten Krankheit richtig und notwendig sei, daß sich die "Richtigkeit" der einen oder anderen Auffassung oft erst nach Jahren erweise.
Darlegungs- und Beweislast des Versicherers bei Leistungskürzungen in der …
Bei dieser Beurteilung ist das Berufungsgericht zu Recht von einem objektiven Maßstab ausgegangen (vgl. Senatsentscheidung vom 29. November 1978 - IV ZR 175/77 - VersR 1979, 221 unter III).
Grundsätzlich hat der Versicherungsnehmer zwar die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung darzutun und im Bestreitensfalle auch zu beweisen, daß nach den medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, diese als medizinisch notwendig durchzuführen (Senatsurteil vom 29. November 1978 aaO).
Ist dagegen ein besonderes Verfahren für die Überprüfung nicht vorgesehen, kann der Versicherer sich auf einen Leistungsausschluss allenfalls erst dann berufen, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen nicht mehr vertretbar war, die KH-Behandlung als notwendig anzusehen (vgl BGH NJW 1979, 1250 f in Abgrenzung zu BGH VersR 1977, 833; BGHZ 133, 208 ff = LM AVB f Krankheitskosten- u Krankenhaustagegeldvers Nr. 26); auf die Auffassung des behandelnden Arztes kommt es dagegen nicht an (vgl zB BGHZ 133, 208, 212 f).
a) Allerdings verkennt das Berufungsgericht nicht, daß nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung (BGH Urt. vom 29. November 1978 - IV ZR 175/77 - VersR 1979, 221;… zustimmend: Bach/Moser, Private Krankenversicherung § 1 Rdn. 49;… Prölss/Martin, VVG 23. Aufl. Zusatz zu §§ 159 bis 178, MBKK § 1 Anm. 1 C; Ullmann/Schäfer in Balzer/Jäger, Leitfaden der Privaten Krankenversicherung Teil D, S. 16) als Krankheit im Sinne der Tarifbestimmungen unabhängig von den subjektiven Vorstellungen des Versicherungsnehmers ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler Körper- oder Geisteszustand zu verstehen ist.
Von der Notwendigkeit einer Behandlung ist auszugehen, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar ist, sie als medizinisch notwendig anzusehen (BGH Urt. vom 29. November 1978 - IV ZR 175/77 - VersR 1979, 221, 222 unter III.;… ebenso Bach/Moser aaO § 1 Rdn. 18 f.).
Dabei kann dahinstehen, ob und inwieweit durch eine Adipositas bedingte Minder- oder Schlechtleistungen einem Arbeitnehmer vorwerfbar sind und ob eine Adipositas als solche im Allgemeinen und im konkreten Einzelfall als eine Krankheit einzustufen ist (vgl. in diesem Zusammenhang nur: BGH 19.11.1978 - IV ZR 175/77 - zu I. der Gründe, NJW 1979, 1250; BGH 19.12.1980 - I ZR 157/78 - zu II. der Gründe, NJW 1981, 1316; BSG 19.2.2003 - B 1 KR 1/02 R, BSGE 90, 289;… BSG 27.2.2008 - B 14/7b AS 32/06 R - Rn. 40, BSGE 100, 83).
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Auch kosmetische Aspekte müssen berücksichtigt werden

References: BGH 
 BGH 
 § 1
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 BGH 
 BGH