Source: http://docplayer.es/2855358-Pan-american-life-insurance-company-sucursal-ecuador.html
Timestamp: 2018-05-24 14:45:31+00:00

Document:
PAN-AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY SUCURSAL ECUADOR - PDF
Download "PAN-AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY SUCURSAL ECUADOR"
José Luis Salinas Carmona
1 PAN-AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY SUCURSAL ECUADOR No. de Caso SOLICITUD DE SEGURO INDIVIDUAL DE VIDA DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO PRINCIPAL 1. a) Primer Apellido Segundo Apellido b) Nombre(s) c) País de Nacimiento d) Número y Tipo de Documento de identidad e) Nacionalidad f) Seo g) Fecha de Nac. h) Edad Actuarial i) Clase de Riesgos (Marque la que corresponda.) DD MM AAAA H M No Consume Tabaco Consume Tabaco j) Dirección Residencial (Calle, N de Casa, Barrio) k) Ciudad l) Provincia m) Apartado Postal n) Correo Electrónico ( ) o) Teléfono (Código, ciudad y Número) p) Paises donde tiene residencia legal q) Estado Civil 2. a) Nombre de la empresa donde trabaja (Indique si es Profesional Independiente) b) Naturaleza del(los) negocio(s) c) Dirección de la Empresa d) Ciudad e) Provincia f) Apartado Postal g) Teléfono del Negocio (Código, ciudad y Número) h) Ingreso Anual i) Patrimonio Neto 3. a) Descripción de funciones y responsabilidades (Relacionadas a la Ocupación) b) Antigüedad en la ocupación c) Está trabajando actualmente? d) Otras ocupaciones o empleos en los últimos 3 años e) Lugares donde viaja y total de tiempo que viaja anualmente Sí No BENEFICIARIOS DEL PROPUESTO ASEGURADO PRINCIPAL 4. a) Nombre Completo de Beneficiarios Primarios Ced. Identidad Dirección Teléfono Edad Parentesco % b) Nombre Completo de Beneficiarios Secundarios Ced. Identidad Dirección Teléfono Edad Parentesco % 5. Se reserva el derecho a cambiar beneficiarios? (Indique No para Beneficiario Irrevocable) Sí No 6. Enviar Avisos de Prima a: Dirección Residencial Dirección Comercial Solicitante 7. Fecha de Póliza solicitada Otra (Proporcione la dirección completa en la sección 13) INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE DE PÓLIZA (SI DIFIERE DEL PROPUESTO ASEGURADO PRINCIPAL) 8. a) Primer Apellido Segundo Apellido b) Nombre(s) c) Seo d) Fecha de Nacimiento DD MM AAAA H M e) Dirección Residencial (o comercial) f) Ciudad g) Apartado h) Código Postal i) País j) Teléfono (Código, país, ciudad y N ) k) Relacción con el Propuesto Asegurado l) Número y Tipo de Documento de identidad m) Indique si es Empresa o Fideicomiso n) Correo Electrónico o) Si el Propuesto Asegurado es menor de 15 años, indique la suma total de seguro sobre el padre, madre o tutor. DETALLE DE COBERTURAS 9. PLANES Y ANEXOS a) Nombre del Plan Básico: b) Beneficio por Fallecimiento: Opción 1 (Nivelada) Opción 2 (Creciente) Otra: c) Propuesto Asegurado Principal e) Suma Asegurada f) Prima Monto Plan Básico de Seguros f1) Prima a pagar (Término) Aneo de Indemnización Adicional por Muerte y Desmembramiento por Causa Accidental. Aneo de Eención del Pago de Deducciones por Incapacidad. f2) Prima periódica planeada (Vida Universal) Aneo de Seguro Adicional (CSA). (Fleilife III, V, VI) Cada Aneo de Anticipo de Beneficio de Muerte por Enfermedad Terminal (Fleilife V, VI, Term) Otro: d) Otros Propuestos Asegurados Aneo para Cubrir al Cónyuge f3) Prima inicial pagada al Agente con la Solic. f4) Pago Adicional Aneo de Seguro para Hijos Dependientes del Asegurado Aneo de Asegurado Adicional (*) (Fleilife V, VI) g) Forma de Pago h) Frecuencia de Pago Si la suma asegurada total (Plan básico Pago Directo Débito Automático Bancario (ACH) Deducción por Nómina más Aneo ASA) ecede $500,000 Pago Unico Anual Semestral Débito Automático por Tarjeta de Crédito Otro: Trimestral Mensual no se le deberá entregar ningún pago (*) Para otros Asegurados Adicionales o Hijos Dependientes, por favor complete el formulario de Solicitud Complementaria. al Corredor de Seguros. B-1273 Rev Esta solicitud fue aprobada por la Superintendencia de Bancos y Seguros mediante Resolución No. SBS-INSP Registro Página 1
2 EVIDENCIAS DE ASEGURABILIDAD 10. Esta sección debe ser completada para cada persona en todos los casos, con o sin eamen médico Proporcione detalles para todas las respuestas afirmativas: a) Ha sido rechazada, cancelada, aplazada o modificada alguna vez una solicitud de seguro de vida, accidente o enfermedad? b) Tiene pendiente alguna solicitud de seguro de vida, salud o incapacidad, o su rehabilitación en alguna otra compañía? c) Ha desarrollado o piensa hacer alguna actividad de aviación como piloto, estudiante o tripulante? (Complete form. B-1200-sp) d) Ha participado o piensa hacerlo en carreras de autos, motos, buceo, paracaidismo, parapente, alas delta o cualquier otro deporte peligroso? (Complete form. B-1201-sp) e) Ha sido arrestado por conducir un vehículo bajo la influencia de alcohol y/o drogas? f) Es fumador activo de cigarrillos, pipa, cigarros (puros, habanos) o consume alguna forma de tabaco. Indique cantidad y frecuencia? g) Dejó de fumar? Indique cuando: 1 año 2 años 3 años 10 años o más h) Tiene o ha tenido un cargo político? Eplique: i) Está o ha estado en las Fuerzas Armadas? Eplique: j) Tiene o ha tenido algún cargo en el Gobierno elegido o nombrado? Eplique: k) Tiene dificultades domésticas, personales o financieras? Eplique: l) Ha participado alguna vez en algún pleito o riña armada? Indique cuándo: Ha sido alguna vez víctima de amenazas o intento de asesinato? Indique cuándo Fue arrestado(a) alguna vez por delitos comunes o por política? Indique cuándo m) Tiene Ud. conocimiento de alguna circunstancia desfavorable anterior o actual relativa a su salud, costumbres, carácter, reputación o modo de vida que pueda afectar su asegurabilidad? n) Ha sido o es actualmente alcohólico(a) o bebedor(a) habitual? Indique cantidad y frecuencia Ha estado alguna vez hospitalizado(a) por alcoholismo? Ha sufrido alguna vez síndrome de abstinencia del alcohol ( delirium tremens )? Detalles a las respuestas afirmativas, identifique el numeral, nombre del propuesto asegurado y subraye el término correspondiente. Sí No 11. Seguro en vigencia para cada propuesto asegurado (Vida, Salud, Incapacidad, etc.) en cualquier compañía. Reemplazo Compañía de Seguros N de Políza Año de Emisión Suma Asegurada Mte. Accidental Eención de Ded Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 12. Dentro de los últimos 12 meses, cualquiera de los propuestos asegurados: a) Ha sido diagnosticado o tratado por trastornos del corazón, derrame cerebral o cáncer? Sí b) Ha consultado a un médico por presión arterial elevada que requiere tratamiento médico o le han hecho electrocardiograma por cualquier otro motivo que no sea un chequeo de rutina? Sí c) Está contemplando un tratamiento médico, internación hospitalaria o cirugía en los próimos doce (12) meses? Sí Si la respuesta a cualquiera de los Incisos 12 a, b y c es afirmativa, no se deberá entregar ningún pago al Corredor de Seguros. 13. Instrucciones Especiales No No No B-1273 Rev Esta solicitud fue aprobada por la Superintendencia de Bancos y Seguros mediante Resolución No. SBS-INSP Registro Página 2
3 ANTECEDENTES DE SALUD DATOS PERSONALES ANTECEDENTES FAMILIARES 14a) PROPUESTO ASEGURADO PPAL. b) Parentesco Edad si vive Edad al morir Causa de muerte Estatura (Pies ó Cms) Padre Madre Peso (Kgs ó Lbs) Hnos. Hnas. 15. a) Nombre de su médico o del que haya consultado recientemente b) Dirección Completa de su médico o del que haya consultado c) Teléfono recientemente d) Correo Electrónico e) Fecha y motivo de la última consulta f) Tratamiento administrado o medicación 16. Cada propuesto asegurado a su leal saber y entender debe indicar si en los últimos 10 años ha tenido o le han informado tener o ha sido tratado por: SÍNTOMAS, PATOLOGÍA O CONDICIÓN Sí No SÍNTOMAS, PATOLOGÍA O CONDICIÓN Sí No m) Tiene cicatrices quirúrgicas y no quirúrgicas, cáncer de piel u otras lesiones o trastornos de la piel? a) Trastornos de los ojos, glaucoma, córnea? No incluya corrección habitual de la visión por medio de lentes o anteojos, o chequeos periódicos de visión. b) Trastornos de los oídos, nariz y garganta, disfonía persistente? c) Convulsiones, migraña severa, mareos, jaqueca, epilepsia, derrame o infarto cerebral, accidente cerebro vascular, aneurisma, parálisis, cuadriplejia, alteración mental o psicológica, o cualquier otro trastorno del cerebro? d) Neumonía, bronquitis, asma, enfisema, alergia, tos permanente, tuberculosis, hemoptisis, bronconeumonía, enfermedad pulmonar crónica o cualquier trastorno del sistema respiratorio o pulmones? e) Trastornos urinarios o genitales, cálculos o piedras en el riñón, insuficiencia renal, infecciones urinarias, quistes, prostatitis, enfermedades venéreas o de transmisión seual? f) Hepatitis, cirrosis, cálculos biliares, colecistitis, abcesos, colecistectomía o cualquier otro trastorno del hígado? g) Hipertiroidismo, hipotiroidismo, bocio, diabetes mellitus tipo I o II, hipoglicemia, lesiones en páncreas, paratiroides, o cualquier trastorno del sistema endocrino? h) Cáncer, tumores benignos o malignos, quistes, trastornos de los ganglios o sistema linfático? i) Úlcera duodenal o gástrica, dispepsia, indigestión, gastritis, sangrado intestinal, divertículos, hemorroides, colitis, estreñimiento, esofagitis, hernia hiatal o cualquier trastorno del sistema digestivo? j) Presión arterial alta o baja, infarto del miocardio, angina de pecho, dolor precordial, soplo, lesión valvular, várices, palpitaciones, enfermedad coronaria, fiebre reumática, enfermedad de Chagas, aneurisma o cualquier otro trastorno cardiovascular? k) Artritis, reumatismo, gota, ciática, trastornos de los músculos, huesos, espina dorsal, región lumbar, articulaciones, hernia de disco, artritis reumatoidea, osteoporosis o enfermedades inmunológicas o del colágeno? l) Anemia, leucemia, hemofilia, flebitis, tromboflebitis, trombosis venosa o arterial o cualquier trastorno de la sangre, bazo o sistema vascular? Recibió una transfusión de sangre? Indique fecha y circunstancias. n) Ha tenido una prueba con resultado positivo por haber estado epuesto a infección por el VIH o bien ha sido diagnosticado con SIDA o Complejos Relacionados causados por infección por el VIH u otra enfermedad o patología derivada de dicha infección? o) Le han practicado electrocardiograma, radiografías, tomografía, resonancia magnética u otros estudios de diagnóstico o tiene pendiente hospitalizarse o realizarse alguno en los próimos 12 meses? p) En los últimos cinco años, ha estado hospitalizado por enfermedad, accidente o cirugía? q) Algún familiar inmediato ha sido diagnosticado y/o tratado por diabetes, cáncer, enfermedad cardíaca, mental, hipertensión arterial o insuficiencia renal? r) El servicio militar de cualquiera de los Propuestos Asegurados, ha sido diferido, o ha sido rechazado o licenciado del mismo debido a condiciones físicas o mentales? s) Está actualmente bajo observación o tratamiento médico, farmacológico o institucional? t) Tratamiento por abuso de alcohol o drogas? u) Para hombres mayores de 50 años solamente: Se ha efectuado un chequeo de próstata? Se ha realizado una prueba de Antígeno Prostático Específico? Indique fecha(s), nombre del médico y resultados. v) Para mujeres solamente: 1) Trastornos del útero, ovarios, hemorragias, bultos en senos, quistes o cualquier otro trastorno ginecológico o de los senos? 2) Se ha realizado recientemente una mamografía, Papanicolaou o chequeo ginecológico? Indique fechas(s), nombre(s) del médico(s) y resultados. 3) Está embarazada? Indique cuántas semanas (o meses)? 17. Proporcione detalles de las preguntas contestadas afirmativamente. Identifique la pregunta y el o los Propuesto(s) Asegurado(s), subraye los puntos correspondientes e indique diagnósticos y tratamientos, fecha, duración, nombre, dirección de médicos y hospitales y su correo electrónico. Inciso Diagnóstico y tratamiento de enfermedades o chequeos. Nombre / dirección / / teléfono de médicos / hospitales Fechas N/A N/A B-1273 Rev Esta solicitud fue aprobada por la Superintendencia de Bancos y Seguros mediante Resolución No. SBS-INSP Registro Página 3
4 18. Endosos de la Aseguradora El (los) Propuesto(s) Asegurado(s), Padre, Madre o Representante Legal (si el Propuesto Asegurado es menor de quince (15) años) y 1) el Solicitante, si es una persona que no es el Propuesto Asegurado Principal, Padre, Madre o Tutor, declara que según su mejor saber y entender, las respuestas y declaraciones efectuadas en las Partes 1 y 2 (si la Parte 2 es requerida por la Compañía) de esta Solicitud son verdaderas y completas. El que suscribe acuerda que 1) ninguna eoneración o modificación de cualquiera de las cláusulas del contrato o cualquiera de los derechos o requisitos comprometerán a la compañía a menos que hayan sido emitidos por escrito y aprobados por la Compañía, y 2) la aceptación de todo contrato emitido ratificará cualquier cambio realizado por la Compañía en el espacio indicado como Endosos de la Aseguradora. Sin embargo, cambios en el plan de seguro, suma asegurada, edad a la fecha de emisión, clasificación de riesgo o beneficios serán efectuados únicamente con el consentimiento por escrito del Solicitante,. 3) Si dentro de los sesenta (60) días de la fecha de la Solicitud, no se recibe ninguna Póliza o se notifica de la aprobación o rechazo, esta Solicitud debe ser declarada nula. 4) La suma de $ para ser aplicada al Seguro de Vida ha sido pagada en efectivo y la responsabilidad de la Compañía se indicará en el Recibo Condicional. Ningún otro recibo se considerará válido. 5) Si no se realiza ningún pago con esta Solicitud, no eistirá cobertura de Seguro de Vida o responsabilidad alguna hasta que a) la Póliza sea entregada, b) la prima inicial completa sea pagada durante la vida del Asegurado y c) no haya ocurrido ningún cambio en la salud de cualquiera de las personas propuestas para seguro, que coloque a dicha persona en una clasificación de riesgo distinta a la que tenía al momento en que solicitó ésta Póliza de seguro. 6) Cualquier contrato que resulte de esta Solicitud será constituído de acuerdo con las leyes, donde ésta Solicitud fue firmada. El que suscribe, Propuesto Solicitante manifiesta a su leal saber y entender que todas las declaraciones efectuadas por o con respecto a su persona, tanto como las hechas por los Propuesto(s) Asegurado(s) (o respecto a ellos) que se encuentran en este documento son completas y verídicas. ADVERTENCIA Toda declaración falsa y/o tergiversación y/u omisión de información puede ser considerada como dolo u otro vicio del consentimiento y podría afectar la validez del contrato de seguro. Los párrafos siguientes se refieren a cada uno de los Propuestos Asegurados que firman en los lugares señalados a continuación. AUTORIZACIÓN PARA OBTENER Y PROPORCIONAR INFORMACIÓN Por este medio autorizo a cualquier médico, practicante, hospital, clínica o cualquier miembro de la profesión médica, compañía de seguros, agencias de intercambio de información médica o cualquier otra organización, institución o persona que pueda tener información o conocimiento sobre mi persona o sobre mi salud, o la de mis hijos menores para que divulgue esa información a Pan-American Life Insurance Company, Sucursal en Ecuador, sus compañías afiliadas o a sus reaseguradores con el objeto de evaluar mi solicitud para seguro de vida o incapacidad. Asimismo convengo en que esta autorización será válida por dos años y medio a contar desde la fecha en que ha sido firmada. Entiendo que puedo solicitar una copia de esta autorización. Esta autorización se etiende más allá de mi fallecimiento en caso de que la información médica sea requerida por mis beneficiarios o la compañía de seguros. Por este medio libero y relevo en mi nombre y en el de cualquier persona que tuviere o reclamare algún interés en cualquier póliza emitida o modificación a una póliza eistente en virtud de estas declaraciones, de toda restricción impuesta por la ley que prohiba a los médicos, centros asistenciales o de diagnóstico que me hayan atendido, revelar cualquier información que figure en la historia clinica archivo o registro nacional de las instituciones indicadas más arriba. La anterior declaración tiene como fin descartar cualquier negativa aduciendo la reserva contemplada en las normas que regulan o lleguen a regular el suministro de información sobre mi estado de salud. Cuando usted lo solicite, la Oficina de Información Médica, MIB, le informará sobre toda información contenida en su epediente. Si usted no está de acuerdo, o duda de la eactitud del contenido del epediente del MIB, puede solicitar su corrección, de acuerdo con las reglas establecidas por la Ley Federal del Informe del Crédito Imparcial (Federal Fair Credit Reporting Act). El Departamento de Informaciones del MIB es 50 Braintree Hill Park, Suite 400, Braintree, Massachusetts , Estados Unidos de Norteamérica. El número de teléfono es: (781) La página de web es Entiendo que puedo ser entrevistado por un tercero, si la compañía solicita un informe de inspección o investigación sobre el consumidor relacionado con esta Solicitud de seguro. Asimismo entiendo que la compañía puede solicitarme que me someta a determinadas pruebas consideradas necesarias para evaluar mi Solicitud de seguro. Dichas pruebas incluirán, pero no se limitarán a análisis de orina, electrocardiogramas, radiografías, análisis de sangre que incluya y no se limite a determinación de colesterol, lipidos, glucemia, funciones hepáticas y renales, e infección por el virus de inmunodeficiencia humano. Una fotocopia de esta autorización es tan válida como el original. Firmado en el de de 20. Firma del Propuesto Asegurado Principal (Padre, madre o tutor, en caso de que sea menor de 15 años) Firma del Propuesto Asegurado Adicional o Cónyuge (Padre, madre o tutor, en caso de que sea menor de 15 años) Firma del Solicitante si es distinto del Propuesto Asegurado (Si es persona jurídica, deberá firmar un socio o representante legal que no sea el Propuesto Asegurado) FIRMAS Certifico que he registrado en esta Solicitud de manera veraz y fiel la información proporcionada por el Solicitante, y que he visto personalmente a cada persona para la cual se solicita seguro mediante esta Solicitud. Hasta donde es de mi conocimiento, esta transacción implica no implica un reemplazo de seguro. Firma del Corredor de Seguros Firma del Corredor de Seguros B-1273 Rev Esta solicitud fue aprobada por la Superintendencia de Bancos y Seguros mediante Resolución No. SBS-INSP Registro Página 4
5 INFORME DEL CORREDOR DE SEGUROS 1. Conozco al (los) Propuesto(s) Asegurado(s): Muy bien por años Bien por años Casualmente por años Conocido con motivo de esta solicitud Familiar: Parentesco Ingresos correspondiente al año anterior 2. Propósito del Seguro Protección familiar Jubilación Acuerdo de compraventa Continuación de ingresos Obsequio a familiares cercanos Retroventa de Acciones (en caso de socios) Persona clave Garantía de préstamo hipotecario Otro: Bono para ejecutivos Gastos de herencia y sucesión Otro: 3. a) He visto personalmente a cada uno de los Propuestos Asegurados al momento de completar esta solicitud Sí No b) (Si la respuesta es No, por favor eplique.) 4. Otros nombres por los cuales se conoce al (los) Propuesto(s) Asegurado(s). Incluya otros apellidos, sobrenombres o apellidos de soltera. 5. Requisitos para esta solicitud: Adjunto Solicitado, por Enviarse Eamen médico Análisis de orina Perfil de química sanguínea Electrocardiograma de reposo Ergometría (ECG de Esfuerzo) Formulario financiero Informe de inspección Informe de médico tratante (IMT o APS) Dr. Informe del médico u hospital Otro 7. Referencias Proporcione el nombre completo de dos referencias personales o comerciales que puedan dar información sobre el (los) Propuesto(s) Asegurado(s) y que puedan ser contactados por la compañía de Informes de Inspección si es necesario. Nombre completo Relación Teléfono(s) Horario en que puede ser llamado Nombre completo Relación Teléfono(s) Horario en que puede ser llamado 9. Observaciones y comentarios 6. Si uno de los Propuesto Asegurados es menor de 15 años, indique: a) Con quién vive? b) Cuántos hermanos(as) tiene? c) Estan todos asegurados? Sí No Por sumas iguales? Sí No Con qué Compañía? d) Tiene seguro el padre? Sí No Compañía Suma Asegurada e) Tiene seguro la madre? Sí No Compañía Suma Asegurada 8. Indique el teléfono celular personal del (los) Propuesto(s) Asegurado(s) y el horario o fecha en que pueden ser contactados por la compañía de Informes de Inspección si es necesario: Teléfono 1 Teléfono 2 Fecha y hora solicitada Fecha y hora alternativa Permita un tiempo hasta que contactemos a la Compañía de Inspecciones. B-1273 Rev Esta solicitud fue aprobada por la Superintendencia de Bancos y Seguros mediante Resolución No. SBS-INSP Registro Página 5
6 RECIBO PAN-AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY SUCURSAL EN ECUADOR ESTE RECIBO DEBE ADJUNTARSE A LA SOLICITUD A MENOS QUE SE HAYA RECIBIDO UN PAGO DE PRIMA CON LA SOLICITUD (en cuyo caso, queda en poder del Propuesto Asegurado) Por la presente acusamos RECIBO de la suma de en concepto de Prima por el Seguro o Seguros solicitado(s) sobre la vida de para el (los) cual(es) se ha completado una solicitud de Pan-American Life Insurance Company, Sucursal en Ecuador, en uno de sus formularios impresos que lleva la misma fecha que este Recibo, y que está sujeto a los términos y condiciones estipulados por la Compañía. Fechado el de de. Corredor de Seguro CONVENIO DE SEGURO CONDICIONAL El Asegurado: El Propuesto Asegurado que aparece en la solicitud. El Beneficiario: Según la solicitud y autorizaciones adjuntas. Monto de Seguro: El veinte porciento (20%) de la Suma Asegurada solicitada en la Solicitud, la cual es definida como la Suma Asegurada del plan básico más el convenio de seguro adicional sobre el asegurado principal, y las autorizaciones adjuntas, siempre y cuando la Suma Asegurada solicitada no eceda de 500,000, o la Suma Asegurada, la que resulte menor. Cuando la Suma Asegurada solicitada eceda los 500,000, no habrá ninguna cobertura de seguro condicional. Incontestabilidad, Edad y Suicidio: Este seguro condicional está sujeto a las mismas limitaciones y condiciones que se encuentran en la Póliza solicitada. El Seguro Condicional caducará cuando ocurra la primera de las siguientes condiciones: 1. Pasar sesenta (60) días contados a partir de la fecha de la Solicitud; o 2. Aprobación o rechazo por parte de la Compañia de la Solicitud a la cual se adjunta este recibo. El Seguro Condicional no entrará en vigor en caso de: 1. La falta por parte del Propuesto Asegurado de suministrar datos, muestras, pruebas, resultados de estudios o análisis, etc. a la Compañia; 2. La prima recibida junto con la Solicitud para cubrir las retenciones y deducciones resulta insuficiente (incluyendo aquéllas para riesgos subnormales si la salud del Propuesto Asegurado así lo requiere) aplicables al plan de seguro solicitado de acuerdo con la edad y salud de Propuesto Asegurado; o 3. Pagar la prima que acompañe la Solicitud con un cheque que no sea pagadero a Pan-American Life Insurance Company, Sucursal en Ecuador. Condiciones Esenciales para que eista Seguro Condicional: 1. El solicitante y el Propuesto Asegurado tienen que contestar negativamente las preguntas 12 a, b y c de la Solicitud; 2. En la fecha efectiva de la Solicitud, el Propuesto Asegurado tiene que haber sido aceptable como riesgo asegurable a tarifa normal en los términos y bajo las condiciones del plan de seguro solicitado, sin modificación alguna, de acuerdo con el reglamento y las prácticas de suscripción de riesgos de la Compañia; 3. Debe haber concordancia eacta entre (1) los nombres del(los) Propuesto(s) Asegurado(s), (2) la fecha, y (3) el número, como aparecen en la Solicitud y en este recibo; 4. Este recibo no puede haber sufrido alteración o modificación alguna; y 5. Que la prima haya sido pagada. Si el pago se hizo a través de cheque, el mismo haya sido cobrado sin contratiempo. Si el cheque no es pagado por el banco, esta condición será considerada como no cumplida. Término Máimo del Seguro Condicional: Sesenta (60) días a partir de la fecha de la Solicitud. PAN-AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY SUCURSAL EN ECUADOR B-1273 Rev Esta solicitud fue aprobada por la Superintendencia de Bancos y Seguros mediante Resolución No. SBS-INSP Registro Página 6
7 La siguiente traducción es una cortesía al Asegurado ESTE AVISO DEBE ENTREGARSE AL PROPUESTO ASEGURADO PRINCIPAL AL MOMENTO DE COMPLETAR LA SOLICITUD AVISO REFERENTE A LA OFICINA DE INFORMACIÓN MÉDICA La información referida a su asegurabilidad es tratada en forma confidencial. Pan-American Life Insurance Company Sucursal Ecuador o sus reaseguradores pueden hacer un breve informe a la Oficina de Información Médica (Medical Information Bureau ó MIB) una organización sin fines de lucro formada por compañías de seguros de vida, que opera un sistema de intercambio de información entre sus miembros. Si usted solicita seguro de vida, seguro por incapacidad o presenta un siniestro o solicita reclamo por beneficios con otra compañía miembro, a pedido de dicha compañía el MIB le proporcionará la información que disponga en sus archivos. Si usted lo solicita por escrito, el MIB le proporcionará toda información que disponga acerca suyo. Si usted cuestiona o tiene dudas sobre la eactitud de la información eistente en su epediente, puede contactar al MIB y solicitar una corrección de acuerdo con los procedimientos indicados en la Ley de Informe de Crédito Equitativo (Fair Credit Reporting Act). La dirección del MIB es 50 Braintre e Hill Park, Suite 400, Braintree, Massachusetts , Estados Unidos de Norteamérica. El número de teléfono es: (781) La página de web es Pan-American Life Insurance Company Sucursal Ecuador, o sus reaseguradores puede divulgar información a otras compañías de seguros a las que usted haya solicitado o pueda solicitar seguros de vida, incapacidad o presente un siniestro o solicite beneficios. THIS NOTICE MUST BE DELIVERED TO THE PRINCIPAL PROPOSED INSURED WHEN THE APPLICATION IS COMPLETED. NOTICE CONCERNING THE MEDICAL INFORMATION BUREAU Information concerning your insurability will be treated as confidential. Pan-American Life Insurance Company Sucursal Ecuador, or its reinsurers may, however make a brief report thereon to the Medical Information Bureau, a non-profit organization of life insurance companies, which operates an information echange on behalf of its members. If you apply to another bureau member company for life insurance coverage, disability insurance coverage, or a claim for benefits is submitted to such a company, the Bureau, upon request will supply such company with the information in its file. Upon receipt of a request form from you, the Bureau will arrange disclosure of any information it may have in your file. If you question the accuracy of information in the Bureau s files, you may contact the Bureau and seek a correction in accordance with the procedures set forth in the Federal Fair Credit Reporting Act. The address of the Bureau s information office is Post Office Bo 105, Esse Station, Boston, Massachusetts 02112, telephone number (617) Pan-American Life Insurance Company Sucursal Ecuador, or its reinsurers may also release information in its file to other life insurance companies to whom you may apply for life insurance, disability insurance, or to whom a claim for benefits may be submitted. B-1273 Rev Esta solicitud fue aprobada por la Superintendencia de Bancos y Seguros mediante Resolución No. SBS-INSP Registro Página 7
PAN-AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY No. de Caso SUCURSAL EL SALVADOR Edificio PALIC - Alameda Dr. Manuel E. Araujo, Calle Nueva Nº1 Col. Escalón, San Salvador El Salvador SOLICITUD DATOS DE LOS PROPUESTOS

References: Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
in fine
 Resolución