Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%203-2500%20%C2%A7%2013%20Nr.%2022
Timestamp: 2020-04-01 05:25:36+00:00

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BSG, 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R - dejure.org
https://dejure.org/2000,176
BSG, 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R (https://dejure.org/2000,176)
BSG, Entscheidung vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R (https://dejure.org/2000,176)
BSG, Entscheidung vom 25. September 2000 - B 1 KR 5/99 R (https://dejure.org/2000,176)
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Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - unaufschiebbare Leistung - Erlaubnisvorbehalt bei neuartigen Krankheiten (hier: Chronic Fatigue Syndrome) - keine Kostenerstattung bei Inanspruchnahme eines
Freiwilliges Ersatzkassenmitglied - Behandlung auf Privatrechnung - Chronisches Erschöpfungssyndrom - Erstattung von Behandlungskosten - Erstattung von Medikamentenaufwendungen - Schwerwiegendes Krankheitsbild - Neue Behandlungsmethoden - Unwirtschaftliche ...
NJW 2001, 1816 (Ls.)
NZS 2001, 319
Die beantragte Leistung war im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung so dringlich, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubes mehr bestand (vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105;… BSGE 73, 271, 287 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 26).
Die Vorschrift ersetzt den primär auf die Sach- oder Dienstleistung gerichteten Anspruch, wenn das Sachleistungs- bzw Naturalleistungssystem versagt und sich die Versicherten die Leistungen selbst beschaffen (…vgl zB BSGE 73, 271, 276 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 9, 15; BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 106) .
Eine unaufschiebbare Leistung iS der 1. Alternative der Vorschrift lag hier mangels medizinischer Dringlichkeit nicht vor (hierzu BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 23).
Die Vorschrift ersetzt den primär auf die Sach- oder Dienstleistung gerichteten Anspruch, wenn das Sachleistungssystem versagt und sich die Versicherten die Leistungen selbst beschaffen (…vgl zB BSGE 73, 271, 276 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 9, 15; BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 106) .
Soweit der erkennende Senat früher hierzu formuliert hat, dass der Kostenerstattungsanspruch mit dem Unvermögen der KK zur rechtzeitigen Erbringung einer unaufschiebbaren Leistung nur begründet werden kann, wenn es dem Versicherten - aus medizinischen oder anderen Gründen - nicht möglich oder nicht zuzumuten war, vor der Beschaffung die KK einzuschalten (vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105), hält der Senat hieran nicht fest.
Unaufschiebbar kann danach auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn der Versicherte mit der Ausführung so lange wartet, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, um den mit ihr angestrebten Erfolg noch zu erreichen (vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105) oder um sicherzustellen, dass er noch innerhalb eines therapeutischen Zeitfensters die benötigte Behandlung erhalten wird.
Daran fehlt es, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (ständige Rechtsprechung des Senats;… vgl Beschluss vom 15. April 1997 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 74 mwN; Urteil vom 25. September 2000 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105 f;… Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 18/01 R - SozR 4-2500 § 135 Nr. 10;… zuletzt zB Urteil vom 4. April 2006 - SozR 4-2500 § 13 Nr. 8 RdNr 23, 24, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).
Sie knüpft an die Regel an, dass Versicherte vor Selbstbeschaffung einer Leistung der KK ermöglichen müssen zu prüfen, ob ihre Leistungspflicht besteht (vgl BSG, Urteil vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 9/05 R - RdNr 22; BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22).
Dabei kann eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung unaufschiebbar werden, wenn mit der Ausführung so lange gewartet wird, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, damit der mit ihr angestrebte Erfolg noch erreicht werden kann (BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22;… BSGE 73, 271, 287 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 26).
Denn grundsätzlich regeln die Vorschriften des § 13 SGB V nur Kostenerstattungsansprüche für selbst beschaffte Leistungen, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören (BSG, Urteil vom 25. September 2000 - B 1 KR 5/99 R - juris, Rn. 11; BSG…, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - juris, Rn. 14 m.w.N.; BSG…, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 19/08 R - juris, Rn. 10); eine Ausnahme bildet lediglich ein Teil des Anwendungsbereiches des § 13 Abs. 3 SGB V; nur in engen Grenzen kommt ein Kostenerstattungsanspruch für Leistungen außerhalb des Leistungskataloges in Betracht (…dazu etwa Helbig, in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 Rn. 40 m.w.N.).
Daran fehlt es, wenn die KK - wie hier - vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (stRspr des Senats;… vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 74 mwN; BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105 f;… BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 10;… zuletzt zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 23, 24; BSG, Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R - RdNr 10).
Denn nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats scheidet bei einer auf persönlicher Unkenntnis beruhenden bloßen fehlenden "subjektiven Verfügbarkeit" der Leistung ein Unvermögen der KK, rechtzeitig eine unaufschiebbare Leistung zu erbringen, sogar ohne Ermittlung ihrer objektiven Verfügbarkeit aus, wenn der Versicherte seiner KK nicht die Prüfung ermöglicht hat, ob eine Systemlücke besteht (BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22; BSG, Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 9/05 R - RdNr 22, USK 2006-79).
Unabhängig davon, ob die Versicherte erst die Entscheidung der Beklagten hätte abwarten müssen, oder ob ihr dies angesichts der Gesamtumstände nicht zumutbar war (…vgl hierzu BSGE 73, 271, 287 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 26; BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105; zuletzt Senat, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 7/05 R - RdNr 13 mwN - Tomudex(r)), fehlte es jedenfalls daran für den Einsatz des Arzneimittels Ilomedin(r) bei der Versicherten mangels arzneimittelrechtlicher Zulassung (dazu a).
Das Abwarten einer abschlägigen Verwaltungsentscheidung der Krankenkasse ist selbst dann nicht entbehrlich, wenn die Ablehnung des Leistungsbegehrens - etwa auf Grund von Erfahrungen aus anderen Fällen - von vornherein feststeht (…stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 75 mwN; BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105 f;… BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 23); dies gilt auch, wenn es - wie hier - um Leistungen geht, die kraft Gesetzes oder durch untergesetzliche Regelwerke (vermeintlich) ausgeschlossen sind (…vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 12 RdNr 10 ff, für einen gesetzlichen Leistungsausschluss).
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SG Köln, 12.02.2003 - S 5 KR 127/02

References: § 13
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