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Timestamp: 2018-01-20 03:39:37+00:00

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BSG, 17.10.2012 - B 6 KA 41/11 R | anwalt24.de
Urt. v. 17.10.2012, Az.: B 6 KA 41/11 R
Referenz: JurionRS 2012, 32836
Aktenzeichen: B 6 KA 41/11 R
LSG Saarland - 01.10.2010 - AZ: L 3 KA 22/07
SG für das Saarland - S 2 KA 173/06
ArztR 2013, 192-193
GesR 2013, 301-305
MedR 2013, 614-616
ZMGR 2013, 101-106
Az: B 6 KA 41/11 R
L 3 KA 22/07 (LSG für das Saarland)
S 2 KA 173/06 (SG für das Saarland)
1. .......................................,
3. .......................................,
4. .......................................,
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 17. Oktober 2012 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , die Richter Prof. Dr. C l e m e n s und E n g e l h a r d sowie die ehrenamtlichen Richter N a c k e und Dr. L ö r z
Der Beigeladene zu 1., Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie, beantragte im Mai 2003 eine Sonderbedarfszulassung in der Gemeinschaftspraxis der Beigeladenen zu 2. bis 4., wo er bereits im Rahmen des Job-Sharing tätig war. Mit einem an den Zulassungsausschuss für Ärzte gerichteten Schreiben vom 30.5.2005 sicherte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) dem Beigeladenen zu 1. die Erteilung eines Versorgungsauftrages nach § 3 Abs 3 Buchst d der Anlage 9.1 Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassenvertrag Ärzte (BMV-Ä/EKV-Ä) in gemeinschaftlicher Berufungsausübung mit der Gemeinschaftspraxis Dres. H. zu. Die Gemeinschaftspraxis versorge kontinuierlich mehr als 150 Patienten. Eine Bewertung der wirtschaftlichen Auslastung der nephrologischen Praxen der Versorgungsregion habe ergeben, dass gemäß § 6 iVm § 7 Abs 2 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä der Anspruch auf Zusicherung eines Versorgungsauftrags bestehe. Der Zulassungsausschuss erteilte daraufhin mit Beschluss vom 29.6.2005 dem Beigeladenen zu 1. mit Wirkung zum 1.7.2005 eine Sonderbedarfszulassung zur ausschließlichen Erbringung von Leistungen im Bereich Nephrologie mit dem Vertragsarztsitz S., J. Straße . Den Beigeladenen zu 1. bis 4. wurde durch weiteren Beschluss vom selben Tag die Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in Form einer Gemeinschaftspraxis erteilt.
das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 1.10.2010 und das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 18.4.2007 sowie den Bescheid der Beklagten vom 30.5.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5.9.2006 aufzuheben, hilfsweise, das Urteil des LSG für das Saarland vom 1.10.2010 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen.
Ungeachtet dessen ist auch noch vor dem Ablauf der Rechtsmittelfrist für diesen Beschluss vom Zulassungsausschuss erneut eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Dr. D. und Frau S. genehmigt worden. Damit wurde zwar formal die zuvor bestehende Berufsausübungsgemeinschaft nicht fortgeführt. Die neue Berufsausübungsgemeinschaft bestand aber aus zwei der verbliebenen Mitglieder der früheren Berufsausübungsgemeinschaft und übte fortlaufend ihre Tätigkeit in den ursprünglichen Praxisräumen aus. Sie hat damit nahtlos die Tätigkeit der zuvor bestehenden Gemeinschaftspraxis fortgesetzt. Ein Beteiligtenwechsel, der als Klageänderung im Sinne des § 99 Abs 1 SGG zu werten wäre, ist damit nicht eingetreten. Eine derartige Konstellation, in der tatsächlich eine personelle Kontinuität gewährleistet ist, steht vielmehr der Situation gleich, in der lediglich ein Mitgliederwechsel innerhalb der bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft stattfindet. Auch das Ausscheiden eines Mitglieds aus einer mehr als zweigliedrigen Berufsausübungsgemeinschaft ändert nichts an deren Fortbestand, sondern führt lediglich zur Anpassung des Rubrums (vgl BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17; vgl auch zum Fortbestand der GbR BGHZ 187, 344 RdNr 13; BGH NJW 2011, 1449 RdNr 16 ff), wie sie hier auch schon vorgenommen worden ist. In die Berufsausübungsgemeinschaft sind mittlerweile Prof. Dr. M. und - im Anschluss an Dr. Z. - Dr. G. eingetreten, die ebenfalls in das Rubrum aufgenommen worden sind. Soweit das LSG mit dem Verhältnis der personellen Besetzung zum Umfang des etwaigen Konkurrentenschutzes argumentiert, betrifft dies nicht den Bestand einer Berufsausübungsgemeinschaft, sondern eine materielle Frage des Drittschutzes. Ob ungeachtet des Fortbestandes der Berufsausübungsgemeinschaft das Rechtschutzbedürfnis entfallen wäre, wenn der Berufsausübungsgemeinschaft kein Arzt mehr mit der Berechtigung zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten angehört hätte, kann hier offen bleiben.
b) Da die Genehmigung für Versorgungsaufträge nach § 7 Abs 2 iVm § 4 Abs 1 Satz 2 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä im Einvernehmen mit den zuständigen Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene zu erteilen ist, ist deren Beiladung zum Verfahren gemäß § 75 Abs 2 SGG notwendig. Mit ihrem Einverständnis konnte der Senat die Beiladung der AOK - Die Gesundheitskasse Rheinland-Pfalz/Saarland -, des BKK-Landesverbandes Mitte, der IKKSüdwest, der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland sowie des Verbandes der Ersatzkassen gemäß § 168 Satz 2 SGG noch im Revisionsverfahren vornehmen.
bb) Das Begehren der Klägerin hat sich weder durch die Erteilung der Genehmigung noch durch den Beschluss des Zulassungsausschusses, mit dem die Beendigung der Sonderbedarfszulassung zum 31.3.2007 festgestellt wurde, iS des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG erledigt. Damit wurde die Zusicherung des Versorgungsauftrags an den Beigeladenen zu 1. nicht gegenstandslos. Die Zusicherung wurde erteilt nach § 7 Abs 2 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä iVm § 5 Abs 7 BlutreinigungsVf-VB. Gemäß § 5 Abs 7 Buchst c Satz 5 Nr 2 BlutreinigungsVf-VB ist bei mehr als 100 Patienten und je weiteren 50 Patienten pro Jahr jeweils ein weiterer Arzt erforderlich. Werden nach diesem Arzt-Patienten-Schlüssel Genehmigungen für Versorgungsaufträge für weitere Ärzte von einer Dialysepraxis beantragt, ist nach § 7 Abs 2 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä für die Genehmigung die Erfüllung aller Voraussetzungen des § 4 Abs 1 Satz 2 Nr 1 bis 3 erforderlich, soweit nicht die Qualitätssicherungsvereinbarung hinsichtlich der Qualifikation eine andere Regelung vorsieht. § 4 Abs 1 Satz 2 Nr 1 und 2 Anlage 9.1 BMVÄ/EKV-Ä verweisen hinsichtlich der arztbezogenen und betriebsstättenbezogenen Voraussetzungen zunächst auf die Qualitätssicherungsvereinbarung. Nr 3 nennt als weitere Voraussetzung eine kontinuierliche wirtschaftliche Versorgungsstruktur für die Dialysepraxis. Ob eine wirtschaftliche Versorgungsstruktur gewährleistet ist, richtet sich gemäß § 6 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä nach dem Auslastungsgrad der im Umkreis bestehenden Dialysepraxen. Nach Erteilung der Zulassung wird die zuvor zugesicherte Genehmigung des Versorgungsauftrags erteilt. Verfahrensrechtlich tritt diese Genehmigung, die dasselbe Rechtsverhältnis betrifft und dieselben materiellen Regelungen enthält wie die Zusicherung, an deren Stelle.
b) Ob die Anfechtungsklage der Klägerin begründet ist, vermag der Senat mangels ausreichender Feststellungen nicht zu entscheiden. Die Prüfung der Begründetheit von Drittanfechtungen vertragsärztlicher Konkurrenten erfolgt nach der Rechtsprechung des Senats zweistufig (s zuletzt BSGE 105, 10 [BSG 28.10.2009 - B 6 KA 42/08 R] = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 17 ff). Zunächst ist zu klären, ob der Vertragsarzt berechtigt ist, die dem konkurrierenden Arzt erteilte Begünstigung (zB Zulassung, Ermächtigung) anzufechten. Ist das zu bejahen, so muss geprüft werden, ob die Entscheidung in der Sache zutrifft.
Unter welchen Voraussetzungen Vertragsärzte berechtigt sind, zugunsten anderer Ärzte ergangene Entscheidungen anzufechten (sog defensive Konkurrentenklage), hat das BSG in seinem Urteil vom 7.2.2007 - im Anschluss an die Entscheidung des BVerfG vom 17.8.2004 (BVerfG [Kammer] SozR 4-1500 § 54 Nr 4) - im Einzelnen dargestellt (BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10). Danach müssen erstens (1) der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten, weiterhin (2) dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt werden, und ferner (3) der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig sein. Letzteres ist der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhängt, der von den bereits zugelassenen Ärzten nicht abgedeckt wird (BSGE 98, 98 [BSG 07.02.2007 - B 6 KA 8/06 R] = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, RdNr 19 ff; in der Folgezeit weiterführend BSGE 99, 145 [BSG 17.10.2007 - B 6 KA 42/06 R] = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 17 f, 20, 22 bis 24; BSGE 103, 269 [BSG 17.06.2009 - B 6 KA 25/08 R] = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 19 ff; BSGE 105, 10 [BSG 28.10.2009 - B 6 KA 42/08 R] = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 17 ff).
Das BVerfG hat in einem Beschluss vom 23.4.2009 an diese Rechtsprechung angeknüpft (BVerfG [Kammer], Beschluss vom 23.4.2009 - 1 BvR 3405/08 - GesR 2009, 376 = NVwZ 2009, 977 [BVerfG 23.04.2009 - 1 BvR 3405/08]) und ausgeführt, dass eine unter dem Aspekt der Berufsfreiheit nach Rechtsschutz verlangende Verwerfung der Konkurrenzverhältnisse dann in Frage steht, wenn den bereits zum Markt zugelassenen Leistungserbringern ein gesetzlicher Vorrang gegenüber auf den Markt drängenden Konkurrenten eingeräumt ist (BVerfG aaO unter II.1.a unter Bezugnahme auf seinen früheren Beschluss vom 17.8.2004).
aa) Die Voraussetzung für die Anfechtungsberechtigung, dass der Anfechtende und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen erbringen, ist erfüllt. Dafür muss ein faktisches Konkurrenzverhältnis vorliegen, durch das plausibel wird, dass der bereits zugelassene Arzt bzw die Berufsausübungsgemeinschaft eine nicht nur geringfügige Schmälerung seiner/ihrer Erwerbsmöglichkeiten zu befürchten hat (BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 22 bis 24; BSGE 103, 269 [BSG 17.06.2009 - B 6 KA 25/08 R] = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 25; BSGE 105, 10 [BSG 28.10.2009 - B 6 KA 42/08 R] = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 21). Dabei kommt es maßgeblich darauf an, ob sich faktisch der Patientenkreis des Anfechtenden mit dem Patientenkreis desjenigen, dessen Berechtigung angegriffen wird, in relevantem Maße überschneidet (BSGE 99, 145 [BSG 17.10.2007 - B 6 KA 42/06 R] = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 24: mehr als 5 %; ebenso BSGE 103, 269 [BSG 17.06.2009 - B 6 KA 25/08 R] = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 25 f). Das Bestehen eines faktischen Konkurrenzverhältnisses ist im Verhältnis von zwei weniger als 10 km voneinander entfernt liegenden Dialysepraxen plausibel. Bei solcher Nähe und einem so engen Leistungszuschnitt bedarf es weder näherer Darlegungen des Anfechtenden noch näherer Ermittlungen durch die Zulassungsgremien oder die Gerichte, sondern ist ohne Weiteres ein real bestehendes Konkurrenzverhältnis anzunehmen (hierzu und zur Darlegungslast vgl BSGE 103, 269 [BSG 17.06.2009 - B 6 KA 25/08 R] = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 26 f, 30; BSGE 105, 10 [BSG 28.10.2009 - B 6 KA 42/08 R] = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 22 f).
bb) Die Anfechtungsberechtigung scheitert nicht daran, dass es sich bei der Zusicherung der Genehmigung eines Versorgungsauftrags nicht um eine Statusentscheidung handelt. Der Senat hat in seiner Entscheidung vom 7.2.2007 (BSGE 98, 98 [BSG 07.02.2007 - B 6 KA 8/06 R] = SozR 4-1500 § 54 Nr 10) zur Dialysegenehmigung nach der BlutreinigungsVf-VB vom 16.6.1997 entschieden, dass bloße Abrechnungsgenehmigungen nicht von Konkurrenten angefochten werden können, weil sie nur die Erweiterung des durch die Facharztqualifikation eröffneten Kernbereichs ärztlicher Tätigkeit, nicht aber diesen Kern selbst und den ihm zugrundeliegenden Basis-Status betreffen (vgl dazu SG Marburg, GesR 2008, 523). Der entschiedene Fall betraf einen bereits zugelassenen Arzt, dem die Dialysegenehmigung einen zusätzlichen Leistungsbereich eröffnete. Die Erteilung der Genehmigung war allein an Qualitäts- bzw Qualifikationsgesichtspunkten auszurichten. Eine solche Konstellation liegt hier aber nicht vor. Die Zusicherung der Genehmigung eines Versorgungsauftrags ist zum einen Voraussetzung für eine Sonderbedarfszulassung nach § 24 Satz 1 Buchst e BedarfsplRL und untrennbar mit dieser Statusentscheidung verbunden. Sie ist, wie sich aus § 5 Abs 7 Buchst c Satz 7 BlutreinigungsVf-VB ergibt, an die Praxis iS des § 1a Nr 18 BMV-Ä/EKV-Ä gebunden. Vor allem aber sind, soweit es sich nicht um eine nach Übergangsvorschriften zu erteilende Genehmigung handelt, Voraussetzung für die Zusicherung nicht nur die in der Qualitätssicherungsvereinbarung genannten Qualifikations- und Qualitätsmerkmale, sondern auch die nach § 6 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä durchzuführende Bedarfsprüfung. Diese Bedarfsprüfung vermittelt, wie der Senat in seiner Entscheidung vom 17.8.2011 (SozR 4-1500 § 54 Nr 26) ausgeführt hat, Drittschutz für diejenigen, die bei der Ermittlung des Bedarfs zu berücksichtigen sind.

References: § 3
 § 6
 § 7
 § 99
 § 141
 BGH 
 § 7
 § 4
 § 75
 § 168
 § 131
 § 7
 § 5
 § 5
 § 7
 § 4
 § 4
 § 6
 § 24
 § 54
 § 54
 § 54
 § 116
 § 54
 § 24
 § 116
 § 54
 § 24
 § 116
 § 54
 § 54
 § 24
 § 54
 § 24
 § 5
 § 1
 § 6
 § 54