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Nota informativa. Condizioni di assicurazione - PDF
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2 Fascicolo Informativo - Contratto di Assicurazione Infortuni Nota informativa Pagina A. IN FORMAZIONI SULL IMPRESA Dl ASSICURAZIONE 2 di 8 1. Informazioni generali 2 di 8 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell impresa 2 di 8 B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO 2 di 8 3. Coperture assicurative - Limitazioni ed esclusioni 2 di 8 4. Periodi di carenza contrattuali 3 di 8 5. Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio Questionario Sanitario 3 di 8 6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazione della professione 4 di 8 7. Premi 4 di 8 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate 4 di 8 9. Diritto di recesso 4 di Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto 4 di Legislazione applicabile 4 di Regime fiscale 4 di 8 C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 5 di Sinistri - Liquidazione dell indennizzo 5 di Reclami 5 di Arbitrato irrituale 5 di 8 Glossario 6 di 8 Condizioni di assicurazione Pagina Norme che regolano il contratto in generale 2 di 20 Cosa fare in caso di sinistro 4 di 20 Norme che regolano le singole Sezioni 9 di 20 Sezione infortuni 9 di 20 Sezione malattia 12 di 20 Condizioni Particolari 14 di 20 Norme di legge richiamate in polizza 18 di 20 Informativa privacy Pagina Informativa al Cliente sull uso dei Suoi dati e sui Suoi diritti 2 di 2
4 Fascicolo Informativo Contratto di Assicurazione Infortuni NOTA INFORMATIVA di 8
5 NOTA INFORMATIVA Fascicolo Informativo - Contratto di Assicurazione Infortuni Nota informativa relativa al contratto di assicurazione Infortuni (Regolamento Isvap n. 35 del 26 maggio 2010) Gentile Cliente, siamo lieti di fornirle alcune informazioni relative a UnipolSai Assicurazioni S.p.A. ed al contratto che Lei sta per concludere. Per maggiore chiarezza, precisiamo che: - la presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell IVASS; - il Contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. Le clausole che prevedono oneri e obblighi a carico del Contraente e dell Assicurato, nullità, decadenze, esclusioni, sospensioni e limitazioni della garanzia, rivalse, nonché le informazioni qualificate come Avvertenze sono stampate su fondo colorato, in questo modo evidenziate e sono da leggere con particolare attenzione. Per consultare gli aggiornamenti delle Informazioni sull Impresa di assicurazione contenute nella presente Nota informativa, si rinvia al link: Aggiornamento_Fascicoli_Informativi.aspx. UnipolSai Assicurazioni S.p.A. comunicherà per iscritto al Contraente le altre modifiche del Fascicolo informativo e quelle derivanti da future innovazioni normative. Per ogni chiarimento, il Suo Agente/Intermediario assicurativo di fiducia è a disposizione per darle tutte le risposte necessarie. La Nota informativa si articola in tre sezioni: A. INFOR- MAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICU- RAZIONE 1. Informazioni generali a) UnipolSai Assicurazioni S.p.A., in breve UnipolSai S.p.A., società soggetta all attività di direzione e di coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. e facente parte del Gruppo Assicurativo Unipol iscritto all Albo dei Gruppi Assicurativi presso l IVASS al n b) Sede Legale: Via Stalingrado Bologna (Italia). c) Recapito telefonico: , telefax: , siti internet: indirizzo di posta elettronica: d) È autorizzata all esercizio dell attività assicurativa con D.M. del 26/11/1984 pubblicato sul supplemento ordinario n. 79 alla G.U. n. 357 del 31/12/1984 e con D.M. dell 8/11/1993 pubblicato sulla G.U. n. 276 del 24/11/1993; è iscritta alla sezione I dell Albo delle Imprese di Assicurazione presso l IVASS al n Informazioni sulla situazione patrimoniale dell Impresa In base all ultimo bilancio approvato, relativo all esercizio 2013, il patrimonio netto dell Impresa è pari ad ,36, con capitale sociale pari ad ,65 e totale delle riserve patrimoniali pari ad ,82. L indice di solvibilità (da intendersi quale il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente) riferito alla gestione dei rami danni è pari a 1,52. B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Si precisa che il contratto è stipulato con clausola di tacito rinnovo. Avvertenza: il contratto, di durata non inferiore ad un anno, in mancanza di disdetta, mediante lettera raccomandata o telefax, spediti almeno trenta giorni prima della scadenza dell assicurazione, è prorogato per un anno e così successivamente. Si rinvia all articolo 1.10 Proroga dell assicurazione e periodo di assicurazione delle Norme che regolano il contratto in generale per gli aspetti di dettaglio. Se le parti hanno invece pattuito la non rinnovabilità della polizza, il contratto cessa alla scadenza senza obbligo di disdetta. Si rinvia all articolo 1.13 Pattuizione della non rinnovabilità della polizza delle Norme che regolano il contratto in generale per gli aspetti di dettaglio. 3. Coperture assicurative - Limitazioni ed esclusioni Le coperture offerte dal contratto, con le modalità ed esclusioni specificate nelle Condizioni di assicurazione e differenziate in base alle scelte effettuate dal Contraente, sono le seguenti: a) INFORTUNI: la Società indennizza gli infortuni che provochino la morte dell Assicurato, una invalidità permanente, una inabilità temporanea e/o una delle altre conseguenze previste dalle condizioni di assicurazione. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all articolo 3.9 Garanzie prestate - alle lettere A) B) C) O) E) delle Norme che regolano le singole Sezioni - Sezione infortuni. b) MALATTIA: la Società indennizza le malattie, manifestatesi successivamente alla data di effetto della polizza e prima della sua cessazione, che determinino per l Assicurato il ricovero in istituto di cura. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all articolo 4.1 Garanzie prestate - lettera A) - indennità per ricovero a seguito di Malattia - delle Norme che regolano le singole Sezioni - Sezione Malattia. Avvertenza: le coperture assicurative sono soggette a limitazioni, esclusioni e sospensioni della garanzia che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell indennizzo. Per gli aspetti di dettaglio si di 8 NOTA INFORMATIVA
6 rinvia agli articoli delle Norme che regolano il contratto in generale, Norme che regolano la liquidazione dei sinistri, Norme che regolano le singole Sezioni - Sezione Infortuni e Sezione Malattia e Condizioni Particolari. Si rinvia inoltre alle eventuali ulteriori clausole, espressamente pattuite tra le parti al momento della stipula e riportate in polizza e relativi allegati, che integrano e/o derogano al contratto. Avvertenza: le suddette coperture sono prestate con specifiche franchigie, scoperti, massimali/somme assicurate per il dettaglio dei quali si rinvia agli articoli delle Norme che regolano la liquidazione dei sinistri, Norme che regolano le singole Sezioni - Sezione Infortuni e Sezione Malattia e Condizioni Particolari. Si rinvia inoltre alle eventuali ulteriori clausole, espressamente pattuite tra le parti al momento della stipula e riportate in polizza e relativi allegati, che integrano e/o derogano al contratto. Per facilitarne la comprensione da parte del Contraente, di seguito si illustra il meccanismo di funzionamento di franchigie, scoperti e massimali I somme assicurate mediante esemplificazioni numeriche. Meccanismo di funzionamento della franchigia su indennizzo per Invalidità Permanente: 1 esempio Somma assicurata per Invalidità Permanente Totale (100%): ,00 Franchigia: 3% Invalidità Permanente accertata: 7% Indennizzo da liquidare: 7% (l.p. accertata) - 3% (franchigia) = 4% x ,00 = 4.000,00 2 esempio Somma assicurata per Invalidità Permanente Totale (100%): ,00 Franchigia: 3% Invalidità Permanente accertata: 2% Indennizzo da liquidare: nessuno, in quanto la franchigia 3% risulta superiore alla l.p. accertata. Meccanismo di funzionamento della franchigia su Indennità giornaliera per Inabilità Temporanea 1 esempio Indennità giornaliera assicurata per Inabilità Temporanea: 50,00 Franchigia: 10 giorni Giorni di Inabilità Temporanea accertati: 15 Importo da liquidare: 15 giorni (di inabilità accertati) - 10 giorni (franchigia) = 5 giorni x 50,00 al giorno = 250,00 2 esempio Indennità giornaliera assicurata per Inabilità Temporanea: 50,00 Franchigia: 10 giorni Giorni di Inabilità Temporanea accertati: 7 Importo da liquidare: nessuno, in quanto il numero dei giorni di franchigia è superiore a quello dei giorni di Inabilità Temporanea. Meccanismo di funzionamento dello scoperto e del limite della somma assicurata su garanzia Rimborso Spese Mediche: 1 esempio Somma assicurata per Rimborso Spese Mediche: 5.000,00 Spese effettivamente sostenute per Rimborso Spese Mediche: 300,00 Scoperto 10% con il minimo di 40,00 ed il massimo di 250,00. Rimborso da liquidare: 300,00-40,00 = 260,00 (perché lo scoperto del 10% del danno è inferiore al minimo non indennizzabile) 2 esempio Somma assicurata per Rimborso Spese Mediche: 5.000,00 Spese effettivamente sostenute per Rimborso Spese Mediche: 4.000,00 Scoperto 10% con il minimo di 40,00 ed il massimo di 250,00. Rimborso da liquidare: 4.000,00-250,00 = 3.750,00 (perché lo scoperto del 10% del danno è superiore al massimo non indennizzabile) 3 esempio Somma assicurata per Rimborso Spese Mediche: 5.000,00 Spese effettivamente sostenute per Rimborso Spese Mediche: 7.000,00 Scoperto 10% con il minimo di 40,00 ed il massimo di 250,00. Rimborso da liquidare: 5.000,00, in quanto l importo delle spese sostenute detratto lo scoperto previsto ( 7.000,00-250,00 = 6.750,00) risulta superiore alla somma assicurata in polizza Avvertenza: le coperture Infortuni e Malattia sono prestate fino alla scadenza annuale del premio successiva al compimento da parte dell Assicurato del settantacinquesimo anno di età o del manifestarsi delle gravi affezioni previste dall articolo 1.11 Persone non assicurabili e cessazione dell assicurazione delle Norme che regolano il contratto in generale, al quale si rimanda per gli aspetti di dettaglio. 4. Periodi di carenza contrattuale Avvertenza: la copertura Indennità per ricovero da Malattia è prestata con i termini di carenza previsti dall articolo 4.2 Termini di aspettativa e decorrenza della garanzia delle Norme che regolano le singole Sezioni - Sezione Malattia, al quale si rimanda per gli aspetti di dettaglio. 5. Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio - Questionario Sanitario Avvertenza: le eventuali dichiarazioni false o reticenti del Contraente o dell Assicurato sulle circostanze del rischio rese in sede di conclusione del contratto potrebbero comportare effetti sulla prestazione. Si rinvia all articolo 1.1 NOTA INFORMATIVA 3 di 8
7 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio delle Norme che regolano il contratto in generale per gli aspetti di dettaglio. Avvertenza: la Società presta la garanzia Indennità per ricovero da Malattia sulla base delle dichiarazioni rese dall Assicurato nel Questionario Sanitario, che deve essere compilato in maniera precisa e veritiera e formerà parte integrante del contratto. 6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazione della professione Il Contraente o l Assicurato devono dare comunicazione scritta alla Società dei mutamenti che diminuiscono o aggravano il rischio e delle variazioni nella professione. Si rinvia agli articoli 1.5 Aggravamento del rischio e 1.6 Diminuzione del rischio delle Norme che regolano il contratto in generale. Di seguito si illustrano in forma esemplificativa alcune ipotesi di circostanze rilevanti che determinano la modifica del rischio. 1 esempio (Aggravamento del rischio) Al momento della stipula del contratto il Contraente dichiara che gli Assicurati svolgono l attività professionale di Addetto al call-center (riconducibile alle Attività a Bassa Rischiosità ) di una ditta di trasporti. Successivamente, nel corso del contratto, ad alcuni degli Assicurati viene richiesto di svolgere anche la mansione di Addetti alla guida di autocarri senza carico e scarico della merce (riconducibile alle Attività a Media Rischiosità ) presso la stessa ditta. Se il Contraente non comunica alla Società questa modifica del rischio, in caso di sinistro che colpisca uno degli Assicurati che ha cambiato la propria occupazione professionale, la Società ridurrà l indennizzo in proporzione al maggiore premio che avrebbe avuto diritto di esigere se avesse conosciuto tale circostanza. 2 esempio (Diminuzione del rischio) Al momento della stipula del contratto il Contraente dichiara che gli Assicurati svolgono l attività professionale di Autotrasportatori con carico e scarico (riconducibile alle Attività ad Alta Rischiosità ). Successivamente, nel corso del contratto, uno degli Assicurati decide di interrompere la propria attività e di andare in pensione ( Pensionato riconducibile alle Attività a Bassa Rischiosità ). In questo caso la Società procederà, a decorrere dalla scadenza del premio o della rata di premio successiva alla comunicazione da parte del Contraente, ad una riduzione del premio in proporzione all avvenuta diminuzione del rischio. 7. Premi Il premio deve essere pagato per intero ed in via anticipata ad ogni annualità assicurativa all Agenzia/Intermediario assicurativo al quale è assegnato il contratto oppure alla Direzione della Società, tramite gli ordinari mezzi di pagamento e nel rispetto della normativa vigente. La Società può concedere il pagamento frazionato del premio annuale. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli 1.3 Decorrenza della garanzia e pagamento del premio e 1.4 Frazionamento del premio delle Norme che regolano il contratto in generale. Avvertenza: la Società o l intermediario assicurativo possono applicare sconti sul premio di polizza qualora vengano pattuite con il Contraente limitazioni della garanzia prevista dalle Condizioni di Assicurazione e/o sulla base di specifiche valutazioni di carattere tecnico/ commerciale. 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Le somme assicurate ed il relativo premio, non sono soggetti ad adeguamento automatico. 9. Diritto di recesso Avvertenza: qualora il contratto non preveda la garanzia Malattia, la Società e il Contraente possono recedere dal contratto, e per tutta la durata dello stesso, dopo ogni sinistro, come definito a termini di polizza, e fino al sessantesimo giorno dal pagamento o rifiuto dell indennizzo, dandone preventiva comunicazione, mediante lettera raccomandata all altra Parte. Qualora invece il contratto preveda anche la garanzia Malattia e sia di durata poliennale, il recesso per sinistro potrà essere esercitato dalla Società e dal Contraente entro un periodo massimo di due anni dalla data di effetto della polizza. Si rinvia all articolo 1.8 Recesso per sinistro delle Norme che regolano il contratto in generale per gli aspetti di dettaglio. Nel caso in cui la polizza abbia durata poliennale, la Società e il Contraente avranno comunque facoltà di recedere senza oneri dal contratto al termine di ogni ricorrenza annuale, mediante invio di lettera raccomandata o telefax, spediti almeno trenta giorni prima della scadenza. Tuttavia qualora sia stata resa operante la garanzia Malattia, tale facoltà potrà essere esercitata esclusivamente dal Contraente. Si rinvia all articolo 1.10 Proroga dell assicurazione e periodo di assicurazione delle Norme che regolano il contratto in generale per gli aspetti di dettaglio. 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto I diritti derivanti dal contratto assicurativo si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda (articolo 2952, comma 2, del Codice civile). 11. Legislazione applicabile Al contratto sarà applicata la legge italiana. 12. Regime fiscale Gli oneri fiscali e parafiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente. Il contratto prevede una pluralità di garanzie, per ciascuna delle quali il relativo premio è soggetto all imposta sulle assicurazioni secondo le seguenti aliquote attualmente in vigore: a) Infortuni: 2,50%; b) Malattia: 2,50%; c) Infortuni con estensione alla Responsabilità Civile del 4 di 8 NOTA INFORMATIVA
8 Contraente: 4,38% (se richiamata ed operante in polizza la clausola 14 Assicurazione per l infortunio del quale sia civilmente responsabile il Contraente delle Condizioni Particolari a cui si rinvia per gli aspetti di dettaglio). C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LI- QUIDATIVE E SUI RECLAMI 13. Sinistri - Liquidazione dell indennizzo Avvertenza: Coperture Infortuni Ai fini della denuncia il momento di insorgenza del sinistro è il giorno dell infortunio. Il Contraente o l Assicurato o i suoi aventi diritto devono darne avviso scritto all Agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure alla Società entro tre giorni dal sinistro o da quando ne hanno avuto la possibilità. Il fatto deve essere denunciato indicando con precisione il luogo, il giorno, l ora dell evento e le cause che lo hanno determinato, allegando alla denuncia i certificati medici. Per gli aspetti di dettaglio delle modalità e termini per la denuncia e delle procedure di accertamento e liquidazione del danno si rinvia all articolo 2.1 Obblighi in caso di sinistro delle Norme che regolano la liquidazione dei sinistri. Copertura Indennità per Ricovero a seguito di Malattia Ai fini della denuncia il momento di insorgenza del sinistro in caso di indennità per ricovero è considerato il primo giorno di ricovero. Il Contraente o l Assicurato deve denunciare alla Società la malattia entro tre giorni da quando ne ha avuto la possibilità; la denuncia deve essere sottoscritta dall Assicurato o, in caso di impedimento per le conseguenze riportate, dai suoi aventi diritto, e deve essere corredata da certificazione medica comprovante le cause e la durata del ricovero. Per gli aspetti di dettaglio delle modalità e termini per la denuncia e delle procedure di accertamento e liquidazione del danno si rinvia all articolo 2.1 Obblighi in caso di sinistro delle Norme che regolano la liquidazione dei sinistri. In caso di sinistro infortuni o malattia l Assicurato è tenuto a sottoporsi, in Italia, agli accertamenti, visite e controlli medici disposti dalla Società e a fornire tutta la documentazione sanitaria in originale, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici e gli Istituti di cura. L inadempimento degli obblighi sopra indicati può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo. Le spese relative ai certificati medici e ad ogni altra documentazione medica richiesta rimangono a carico dell Assicurato. 14. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto alla Società, indirizzandoli a UnipolSai Assicurazioni S.p.A. Reclami e Assistenza Clienti - Via della Unione Europea, 3/B San Donato Milanese (MI) - Fax: Indirizzo di Posta Elettronica: Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dell esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 giorni potrà rivolgersi all IVASS, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, Roma, telefono (+39) I reclami indirizzati all IVASS devono contenere: a) nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico; b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; c) breve descrizione del motivo di lamentela; d) copia del reclamo presentato alla Società e dell eventuale riscontro fornito dalla stessa; e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze. Le informazioni utili per la presentazione dei reclami sono riportate sui siti internet della Società In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. Per la risoluzione delle liti transfrontaliere, controversie tra un contraente consumatore di uno Stato membro e un impresa con sede legale in un altro Stato membro, il reclamante avente domicilio in Italia può presentare reclamo: - all IVASS, che lo inoltra al sistema/organo estero di settore competente per la risoluzione delle controversie in via stragiudiziale, dandone notizia al reclamante e comunicandogli poi la risposta; - direttamente al sistema/organo estero competente dello Stato membro o aderente allo SEE (Spazio Economico Europeo) sede dell impresa assicuratrice stipulante (sistema individuabile tramite il sito eu/fin-net), richiedendo l attivazione della procedura FIN- NET, rete di cooperazione fra organismi nazionali. Nel caso in cui il Cliente e la Società concordino di assoggettare il contratto alla legislazione di un altro Stato, l Organo incaricato di esaminare i reclami del Cliente sarà quello previsto dalla legislazione prescelta e l IVASS si impegnerà a facilitare le comunicazioni tra l Autorità competente prevista dalla legislazione prescelta ed il Cliente stesso. 15. Arbitrato irrituale Il contratto prevede che la Società e l Assicurato possano demandare la risoluzione delle controversie di natura medica sull indennizzabilità del sinistro e/o sulle sue conseguenze ad un collegio di tre medici, che risiede nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Per gli aspetti di dettaglio si rimanda all articolo 2.13 Arbitrato irrituale delle Norme che regolano la liquidazione dei sinistri. Avvertenza: resta comunque fermo il diritto della Società e dell Assicurato di rivolgersi all Autorità Giudiziaria. NOTA INFORMATIVA 5 di 8
9 GLOSSARIO Fascicolo Informativo - Contratto di Assicurazione Infortuni Alle seguenti definizioni, che integrano a tutti gli effetti la normativa contrattuale, le Parti attribuiscono il significato di seguito precisato: Aeromobili: si intendono sia quelli ad ala fissa (monomotori e plurimotori), sia ad ala rotante (monomotori e plurimotori), alianti, motoalianti, aerostati e dirigibili. Anno: periodo di tempo pari a trecentosessantacinque giorni, o a trecentosessantasei giorni in caso di anno bisestile. Assicurato: soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione. Assicurazione: contratto di assicurazione. Atto di Terrorismo: azione intenzionalmente posta in essere o anche solo minacciata da una o più persone espressione di gruppi organizzati, al fine di intimidire, condizionare o destabilizzare uno Stato, la popolazione o una parte di essa. Beneficiario: soggetto che viene designato a ricevere l indennizzo in caso di morte dell Assicurato. Classe di rischio: insieme delle attività che, ai fini dell assicurazione dei rischi professionali, presentano lo stesso grado di pericolosità del rischio. Contraente: soggetto che stipula il contratto di assicurazione. Convalescenza: il periodo successivo ad un ricovero necessario per il recupero dello stato di salute, compromesso da un infortunio a termini di polizza. Corpi speciali: intendendosi per tali i Corpi Militari e/o delle Forze dell Ordine che tra le loro mansioni prevedono una o più delle seguenti attività: - paracadutismo - attività subacquee in genere - scalata di rocce o di ghiacciai - pilota o membro dell equipaggio di aeromobili - speleologia Day Hospital: le prestazioni sanitarie relative a terapie chirurgiche e mediche praticate in Istituto di Cura in regime di degenza diurna e documentate da cartella clinica con scheda di dimissione ospedaliera per prestazioni di carattere diagnostico, terapeutico o riabilitativo che non richiedono la necessità di ricovero ma, per loro natura e complessità l esigenza di un regime di assistenza medica ed infermieristica continua. Difetto fisico/malformazione: alterazione/imperfezione/ mancanza di un organo o di un apparato congenito ovvero verificatosi nel corso dello sviluppo fisiologico, che sia noto o evidente o diagnosticato in epoca antecedente alla stipula del contratto. Documentazione sanitaria: gli originali della cartella clinica e/o di tutta la certificazione medica, costituita da diagnosi, pareri e prescrizioni dei sanitari, da radiografie, da esami strumentali e diagnostici e dalla documentazione di spesa (comprese le notule e ricevute dei farmaci). Ebbrezza alcolica: la condizione di alterazione determinata dalla presenza nel sangue di un tasso alcolico superiore a 0,8 grammi/litro. Fascicolo Informativo: l insieme della documentazione informativa da consegnare al potenziale cliente, composto da: Nota Informativa comprensiva del Glossario, Condizioni di Assicurazione, Informativa Privacy. Franchigia: la parte di danno che è esclusa dall indennizzo, espressa in percentuali di invalidità permanente o in giorni per le indennità e le inabilità temporanee o in importo per il rimborso spese. Gare di regolarità pura: manifestazioni, comportanti l uso di veicoli o natanti a motore, nelle quali il rispetto dei tempi prestabiliti e non la velocità per percorrere i diversi settori in cui deve essere suddiviso il percorso (controlli orari) e determinati tratti dello stesso (prove di classifica) costituisce il fattore determinante per la classifica. Immobilizzazione: stato temporaneo di incapacità fisica, totale o parziale, a svolgere le proprie occupazioni a causa di fratture scheletriche o lesioni capsulolegamentose che richiedono, a seguito di prescrizione medica, l applicazione di un mezzo di contenzione inamovibile, rigido ed esterno, costituito da: fasce, docce, apparecchi gessati o altro tutore di contenzione comunque immobilizzante, la cui applicazione e rimozione sia effettuata esclusivamente in Istituti di cura da personale medico. Rimangono pertanto esclusi i mezzi di contenzione amovibili e tutti i tutori preconfezionati. Inabilità temporanea: perdita temporanea, in misura totale o parziale, della capacità fisica dell Assicurato ad attendere all attività dichiarata in polizza. Indennizzo: somma dovuta dalla Società all Assicurato in caso di sinistro. Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche oggettivamente constatabili che abbiano per conseguenza la morte, una invalidità permanente, una inabilità temporanea e/o una delle altre prestazioni garantite dalla polizza. Intervento chirurgico: atto medico avente una diretta finalità terapeutica, perseguibile attraverso una cruentazione dei tessuti, ovvero mediante l utilizzo di sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa, nonché le riduzioni incruente di fratture o lussazioni. Sono considerati interventi chirurgici anche gli accertamenti diagnostici invasivi, intendendo come tali quelli che comportano il prelievo cruento di tessuti per indagini istologiche e quelli che comportano una cruentazione dei tessuti per l introduzione di idoneo strumentario all interno dell organismo. 6 di 8 NOTA INFORMATIVA
10 Invalidità permanente: perdita definitiva ed irrimediabile, in misura totale o parziale, della capacità fisica dell Assicurato allo svolgimento di un qualsiasi lavoro indipendentemente dalla sua professione. Invalidità Permanente specifica: perdita definitiva ed irrimediabile, in misura totale o parziale, della capacità fisica dell Assicurato all esercizio della propria professione dichiarata in polizza. Istituto di Cura: gli ospedali, le cliniche, le case di cura e gli istituti universitari, pubblici o privati, regolarmente autorizzati all assistenza ospedaliera. Per essere considerati tali, gli Istituti di Cura devono inoltre essere permanentemente sotto la direzione ed il controllo di un medico, devono disporre di adeguate attrezzature diagnostiche e terapeutiche e devono svolgere la loro attività secondo metodi scientifici riconosciuti e sulla base di una documentazione clinica completa comprensiva della Scheda di Dimissione Ospedaliera. Agli effetti contrattuali, non sono considerati Istituti di Cura: gli stabilimenti termali; le strutture che prestano prevalentemente cure con finalità dietologiche e di medicina non convenzionale; gli ospedali, le cliniche e le case di cura per convalescenza o per lunga degenza; le strutture di soggiorno per anziani o per la cura di malati cronici. IVASS: Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni, denominazione assunta da ISVAP dal 1 gennaio Lavoro aereo e attività pericolose di volo: intendendosi per tali le attività di volo comunque svolte per: voli di ambulanza con ala fissa - addestramento - passaggio macchina - lancio paracadutisti - traino alianti - traino striscioni - riprese aeree, cinefotogrammatiche - osservazione senza impianti fissi - lancio manifestini - radio misure - calibrazione apparati di terra per navigazione aerea - presentazione, esibizione, dimostrazione collaudo - voli prova - sorveglianza linee elettriche/condotte - soccorso e salvataggio anche con utilizzo del verricello - eliambulanza - gare acrobatiche - tentativi di primato - trasporto cose al gancio baricentrico - posa materiali - Off-shore - supporto pesca - appontaggio navi - spegnimento incendi. Lavoro manuale: personale e diretta partecipazione dell Assicurato alla materiale esecuzione di lavori. Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Malformazione: deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o (parti) di suoi organi con origine o predisposizione prenatale. Ha origine genetica oppure ambientale come anomalia dello sviluppo embrionale. Periodo di assicurazione - Annualità assicurativa: - in caso di polizza di durata inferiore a trecentosessantacinque giorni, è il periodo che inizia alle ore 24 della data di effetto della polizza e termina alla scadenza della polizza stessa; - in caso di polizza di durata superiore a trecentosesantacinque giorni, il primo periodo inizia alle ore 24 della data di effetto della polizza e termina alle 24 del giorno della prima ricorrenza annuale. I periodi successivi avranno durata di trecentosessantacinque giorni (trecentosessantasei negli anni bisestili) a partire dalla scadenza del periodo che li precede. Polizza: documento che prova l esistenza del contratto assicurativo. Premio: somma dovuta dal Contraente alla Società a corrispettivo dell assicurazione. Questionario sanitario: il documento che raccoglie le dichiarazioni dell Assicurato sul suo stato di salute. Deve essere compilato e sottoscritto dall Assicurato o da chi ne esercita la patria potestà, prima di stipulare la polizza. lì questionario sanitario fa parte integrante del contratto ed è sulla base delle dichiarazioni, in esso rilasciate, che la Società dà il consenso alla copertura assicurativa. Retribuzione: tutto quanto, al lordo delle ritenute, il dipendente effettivamente riceve a compenso delle sue prestazioni oltre lo stipendio, tutti gli elementi costitutivi della retribuzione aventi carattere continuativo, ivi comprese le provvigioni, i premi di produzione ed ogni altro compenso ed indennità, anche se non di ammontare fisso, con esclusione di quanto corrisposto a titolo di rimborso spese e di emolumenti di carattere eccezionale. Fa parte della retribuzione anche l equivalente del vitto e dell alloggio eventualmente dovuti al dipendente nella misura convenzionalmente concordata. Ricovero: degenza, documentata da cartella clinica, comportante pernottamento in Istituto di cura. Rischio: probabilità che si verifichi un sinistro. Sci alpinismo: la pratica dello sci con ascensioni ed escursioni in montagna - senza l utilizzo degli impianti di risalita - caratterizzate da notevole dislivello e discese fuori pista distanti dalle piste battute, escluso quanto previsto dall attività di sci estremo. Sci alpino: la pratica dello sci anche con discese fuoripista purché effettuate nelle zone immediatamente adiacenti le piste battute servite da impianti di risalita. Sci estremo: la discesa con sci, comunque effettuata, su pendii superiori a 55 gradi di pendenza. Scoperto: percentuale applicabile all ammontare dell indennizzo che per ogni sinistro rimane a carico dell Assicurato. Sforzo: impiego di energie muscolari, concentrate nel tempo, messe in atto dall Assicurato - anche volontariamente - che esorbitano per intensità dalle proprie ordinarie abitudini di vita e di lavoro. Sinistro: verificarsi di un fatto dannoso per il quale è prestata l assicurazione. Snowboard: attività sportiva che prevede la discesa di una NOTA INFORMATIVA 7 di 8
11 pista innevata su di una tavola che viene direzionata piegando le ginocchia e spostando il peso; anche se praticata fuoripista - purché effettuata nelle zone immediatamente adiacenti le piste battute servite da impianti di risalita. La pratica dello snowboard si divide in: - Disciplina Hard, intendendosi per tale la discesa effettuata in campo libero, nonché lo slalom praticato nelle varie forme. - Discipline Soft, intendendosi per tali: - Half Pipe: gli atleti si misurano con un canalone artificiale eseguendo vari tipi di figure ruotando sia sull asse verticale che su quella orizzontale. - Snowboardcross: gli atleti scendono in gruppo su un percorso comune contraddistinto da ostacoli quali salti, gobbe, cunette, curve paraboliche e in alcuni casi da oggetti come piscine. - Freeriding estremo: gli atleti scendono da pendii con inclinazioni superiori a 55 gradi. Società: l Impresa assicuratrice, UnipolSai Assicurazioni S.p.A. Sport ad alto rischio: intendendosi per tali quelli di seguito indicati: alpinismo con scalata di rocce o di ghiacciai oltre il terzo grado della scala di Monaco, pugilato, lotta e arti marziali che prevedano combattimenti con contatto fisico, football americano, freeclimbing, discesa di rapide, rafting, sollevamento pesi, salti dal trampolino con sci od idrosci, sci acrobatico, scialpinismo, sci estremo, discipline soft di snowboard, bob, bob-sleigh (guidoslitta), skeleton (slittino), rugby, hockey, immersione con autorespiratore, speleologia, bungeejumping (salto con l elastico), kite-surf. Sport aerei: intendendosi per tali quelli effettuati anche in qualità di pilota con: - aeromobili di peso non superiore a MTOM (Kg) 2700 sia con ala fissa, sia con ala rotante; - alianti, motoalianti, aerostati e dirigibili; - apparecchi per il Volo ULM (ultraleggeri); - apparecchi e/o attrezzi per il Volo da Diporto Sportivo o Volo Libero (quali a titolo esemplificativo e non limitativo deltaplani, paramotori e parapendii). E inoltre considerato sport aereo la pratica del paracadutismo. Sport agonistici: intendendosi per tali quelli effettuati sotto l egida delle Federazioni o Associazioni riconosciute dal CONI la cui pratica preveda allenamenti o prove finalizzate alla partecipazione, saltuaria o continuativa, a gare, competizioni o manifestazioni sportive, purché non rientranti nell ambito di sport professionisti-ci. In tale classificazione di attività sportiva, l eventuale presenza di remunerazione - in premi o in denaro - è ammessa purché non costituisca fonte di reddito esclusiva, né ricorrente e/o continuativa e comunque da considerarsi del tutto marginale ad altra fonte di reddito principale e venga perciò erogata a titolo gratuito, senza alcun obbligo contrattuale da parte di chiunque ed esclusivamente a titolo di una tantum e/o rimborso delle spese sostenute. Sport del tempo libero: intendendosi per tali quelli aventi finalità strettamente ricreative anche se effettuati sotto l egida delle Federazioni o Associazioni riconosciute dal CONI. L infortunio verrà considerato come avvenuto nell ambito della pratica di sport del tempo libero qualora si sia verificato durante allenamenti o prove non specificatamente finalizzati alla partecipazione, saltuaria o continuativa, a gare, competizioni o a qualsiasi manifestazione sportiva di carattere agonistico. Sport motonautici: intendendosi per tali quelli praticati con moto d acqua, idromoto, motoscafi o barche a motore conformi alle regole stabilite dalla UIM (Unione Internazionale Motonautica) o dall autorità nazionale escluse comunque le gare di Off-shore. Sport motoristici: intendendosi per tali quelli praticati con autoveicoli o motoveicoli su pista, circuiti o comunque durante lo svolgimento di gare e/o allenamenti con l utilizzo dei predetti veicoli. Sono escluse le gare Sprint e Grasstrack, nonché quelle effettuate con Monoposto, Prototipi, Dragster e Stock-car. Sport professionistici: intendendosi per tali quelli svolti in maniera continuativa, con qualsiasi tipo di remunerazione e/o contributo di qualunque natura che costituisca fonte di reddito e nell ambito di discipline regolamentate dal CONI. Terremoto: movimento brusco e repentino della crosta terrestre dovuto a cause endogene. Le scosse registrate nelle 72 ore successive ad ogni evento che ha dato luogo al sinistro indennizzabile sono attribuite ad un medesimo episodio tellurico ed i relativi danni sono considerati pertanto singolo sinistro. UnipolSai Assicurazioni S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota informativa. UnipolSai Assicurazioni S.p.A. Ed. 01/06/2014 L Amministratore Delegato (Carlo Cimbri) UnipolSai Assicurazioni S.p.A. Sede Legale: via Stalingrado, Bologna (Italia) - tel fax Capitale Sociale i.v. Euro ,65 - Registro delle Imprese di Bologna, C.F. e P.IVA R.E.A Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A., iscritta all Albo Imprese di Assicurazione e riassicurazione Sez. I al n e facente parte del Gruppo Assicurativo Unipol iscritto all Albo dei gruppi assicurativi al n di 8 NOTA INFORMATIVA
14 Fascicolo Informativo - Contratto di Assicurazione Infortuni CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE di 20
15 NORME CHE REGOLANO IL CONTRATTO IN GENERALE Fascicolo Informativo - Contratto di Assicurazione Infortuni 1. NORME CHE REGOLANO IL CONTRATTO IN GENERALE Art Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell Assicurato relative alle circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all Indennizzo e la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi degli Articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. Art Modifiche dell assicurazione Le eventuali modifiche dell assicurazione devono essere provate per iscritto. Art Decorrenza della garanzia e pagamento del premio L assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato nella polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Se non vengono pagati il premio o le rate di premio successivi, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze (Art del Codice Civile). I premi devono essere pagati all Agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure alla Direzione della Società. Art Frazionamento del premio Premesso che il premio annuo è indivisibile, la Società può concederne il pagamento frazionato. In caso di mancato pagamento delle rate di premio, trascorsi quindici giorni dalla rispettiva scadenza, la Società è esonerata da ogni obbligo ad essa derivante, fermo ed impregiudicato ogni diritto al recupero integrale del premio. L assicurazione avrà effetto dalle ore 24 del giorno in cui verrà effettuato il pagamento del premio arretrato. Art Aggravamento del rischio (valido per garanzie infortuni) Il Contraente, o l Assicurato, deve dare comunicazione scritta alla Società di ogni aggravamento del rischio. La Società può non accettare il rischio aggravato; in tal caso la stessa ne dà comunicazione al Contraente e si riserva la facoltà di recedere dal contratto dal giorno in cui ha avuto conoscenza dell aggravamento. In ogni caso gli aggravamenti di rischio non noti alla Società possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi dell Articolo 1898 del Codice Civile. Art Diminuzione del rischio (valido per garanzie infortuni) Nel caso di diminuzione del rischio la Società è tenuta a ridurre il premio, o le rate di premio successive alla comunicazione del Contraente o dell Assicurato, ai sensi dell Articolo 1897 del Codice Civile e rinuncia al relativo diritto di recesso. Art Forma delle comunicazioni Tutte le comunicazioni alle quali il Contraente, l Assicurato e la Società sono tenuti devono essere fatte con lettera raccomandata o altro mezzo certo. Art Recesso in caso di sinistro Contratti che non prevedono la garanzia Malattia Dopo ogni sinistro, come definito a termini di polizza, e fino al sessantesimo giorno dal pagamento o rifiuto dell indenizzo, ciascuna delle Parti può recedere dall assicurazione dandone preventiva comunicazione scritta all altra Parte mediante lettera raccomandata con preavviso di almeno trenta giorni rispetto alla data di efficacia del recesso. La Società, entro i trenta giorni successivi alla data di efficacia del recesso, rimborsa al Contraente la parte di premio relativa al periodo di rischio non corso, al netto degli oneri fiscali. L eventuale incasso dei premi venuti a scadenza dopo la denuncia del sinistro non potrà essere interpretato come rinuncia da parte della Società alla facoltà di recesso. Contratti che prevedono la garanzia Malattia Qualora il contratto sia di durata poliennale e preveda anche la garanzia Malattia, ciascuna delle Parti - entro due anni dalla data di effetto della polizza - avrà facoltà di recedere dall assicurazione dopo ogni sinistro, così come definito a termini di polizza, e fino al sessantesimo giorno dal pagamento o rifiuto dell indennizzo, dandone preventiva comunicazione all altra Parte mediante lettera raccomandata. Il recesso da parte del Contraente ha effetto dalla data di invio della comunicazione, salvo diversa indicazione, mentre il recesso da parte della Società ha effetto decorsi trenta giorni dalla data di ricevimento della comunicazione. La Società, entro i trenta giorni successivi alla data di efficacia del recesso, rimborsa la parte di premio, al netto dell imposta, relativa al periodo di rischio non corso. Inoltre, qualora la presente polizza ne sostituisca un altra della stessa Società nella quale non risulti completamente esaurito il predetto periodo di osservazione di due anni, quest ultimo è ripristinato: integralmente per le nuove garanzie e/o per gli incrementi di somme garantite alle persone già precedentemente assicurate con la polizza sostitutiva; per un periodo pari a quello necessario per l esaurimento del periodo di osservazione della polizza sostituita, per le persone, le garanzie e le somme assicurate precedentemente garantite con quest ultima. Art Altre assicurazioni Il Contraente, o l Assicurato, deve comunicare per iscritto alla Società l esistenza o la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio. L omessa comunicazione di cui sopra, se commessa con dolo, determina la decadenza del diritto all indennizzo. In ogni caso la Società può, tuttavia, recedere dal contratto entro sessanta giorni dalla denuncia con preavviso di giorni trenta. Il Contraente, o l Assicurato, è esonerato dall obbligo di comunicare l esistenza o la successiva stipula di altre assicurazioni per lo stesso rischio nei casi di: polizze stipulate a favore degli stessi assicurati dal datore di lavoro in adempimento a contratti di lavoro aziendali, nazionali od integrativi, a meno che il Contraente di di 20 NORME CHE REGOLANO IL CONTRATTO IN GENERALE
16 tali polizze sia il Contraente del presente contratto; garanzie Infortuni/Malattie provenienti automaticamente dalla titolarità di carte di credito, conti correnti bancari o da altre coperture provenienti da acquisti di beni o servizi non assicurativi. In caso di sinistro il Contraente, o l Assicurato, deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell Art del Codice Civile. Art Proroga dell assicurazione e periodo di assicurazione In mancanza di disdetta, mediante lettera raccomandata o telefax spediti da una delle Parti almeno trenta giorni prima della scadenza, il contratto, se di durata non inferiore a un anno, è prorogato per una durata pari ad un anno, e così successivamente. Per i casi nei quali la legge od il contratto si riferiscono al periodo di assicurazione, questo si intende stabilito nella durata di 1 anno, salvo che l assicurazione sia stipulata per una minor durata, nel qual caso esso coincide con la durata del contratto. Nel caso in cui il contratto sia di durata poliennale, la Società ed il Contraente avranno comunque facoltà di recedere senza oneri dal contratto al termine di ogni periodo di assicurazione mediante invio di lettera raccomandata o telefax spedita almeno trenta giorni prima della scadenza annuale. Tuttavia qualora sia stata resa operante la garanzia Malattia, tale facoltà potrà essere esercitata esclusivamente dal Contraente. Art Persone non assicurabili e cessazione dell assicurazione A) Per limite d età L assicurazione cessa alla scadenza annuale del premio successiva al compimento del settantacinquesimo anno di età dell Assicurato relativamente a quest ultimo. L eventuale erroneo incasso dei premi, scaduti successivamente, da parte della Società, non costituisce deroga a quanto sopra stabilito e dà diritto al Contraente di richiederne la restituzione, con la maggiorazione degli interessi legali, in qualunque momento. B) Per gravi affezioni Premesso che non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da: alcolismo, tossicodipendenza, sindromi organiche cerebrali, A.I.D.S. conclamato, schizofrenia, forme maniaco-depressive o stati paranoici, si conviene che la sopravvenienza di tale malattie durante la validità del contratto costituisce causa di automatica cessazione dell assicurazione alla prima scadenza annuale successiva al loro manifestarsi per l Assicurato affetto da tali patologie. L eventuale erroneo incasso dei premi, scaduti successivamente, da parte della Società, non costituisce deroga a quanto sopra stabilito e dà diritto al Contraente di richiederne la restituzione, con la maggiorazione degli interessi legali, in qualunque momento. Art Variazioni nelle persone assicurate L assicurazione vale per le persone designate in polizza. Le variazioni delle persone assicurate devono essere comunicate per iscritto alla Società, la quale ne prende atto con appendice. L assicurazione rispetto alle nuove persone vale dalle ore 24 del giorno del perfezionamento dell appendice, con pagamento del maggiore premio che risulti dovuto. La cessazione di singoli assicurati, non seguita da sostituzione, dà luogo a corrispondente riduzione di premio a partire dalla scadenza annuale successiva alla data di comunicazione. Art Pattuizione della non rinnovabilità della polizza Quando è pattuita la non rinnovabilità della polizza, questa cesserà automaticamente alla scadenza contrattuale senza obbligo di disdetta. Art Oneri fiscali Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente. Art Assicurazioni obbligatorie La presente assicurazione non è sostitutiva di eventuali assicurazioni obbligatorie per legge ma opera in aggiunta ad esse. Art Assicurazioni per conto altrui Qualora la presente assicurazione sia stipulata per conto altrui, gli obblighi derivanti dalla polizza devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall Assicurato, a sensi delle disposizioni dell Art del Codice Civile. Art Responsabilità del Contraente Poiché la presente assicurazione è stipulata dal Contraente anche nel proprio interesse quale possibile responsabile del sinistro, si conviene che qualora l infortunato o, in caso di morte, i beneficiari (o soltanto qualcuno di essi) di cui all Art. 2.4 (Liquidazione ai beneficiari per la morte dell Assicurato) non accettino a completa tacitazione dell infortunio l indennizzo dovuto ai sensi della presente polizza ed avanzino verso il Contraente maggiori pretese a titolo di responsabilità civile, detto indennizzo nella sua totalità viene accantonato, destinandolo all ammontare del risarcimento che il Contraente fosse tenuto a corrispondere per sentenza o transazione. Qualora l infortunato o gli anzidetti beneficiari recedano dall azione di responsabilità civile, o rimangano in essa soccombenti, l indennizzo accantonato viene agli stessi pagato sotto deduzione, a favore del Contraente, delle spese di causa da lui sostenute. Le disposizioni contenute nel presente articolo potranno non essere applicate su richiesta scritta alla Società da parte del Contraente. Art Validità territoriale L assicurazione è valida in tutto il mondo. Art Foro competente Per ogni controversia il foro competente è quello del luogo di residenza o domicilio elettivo del Contraente o dell Assicurato o dell avente diritto. NORME CHE REGOLANO IL CONTRATTO IN GENERALE 3 di 20
17 Art Prova È a carico di chi domanda l indennizzo di provare che sussistono tutti gli elementi che valgono a costituire il suo diritto ai termini di polizza. Art Rinvio alle norme di legge Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme della legge italiana. COSA FARE IN CASO DI SINISTRO Fascicolo Informativo - Contratto di Assicurazione Infortuni 2. NORME CHE REGOLANO LA LIQUIDAZIONE DEI SINI- STRI Norme comuni a tutte le Sezioni Art Obblighi in caso di sinistro In caso di sinistro, il Contraente o l Assicurato o i suoi aventi diritto devono darne avviso scritto all Agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure alla Società entro tre giorni da quando ne hanno avuto la possibilità. La denuncia del sinistro deve essere corredata da certificato medico e deve contenere l indicazione del luogo, giorno ed ora dell evento, nonché una dettagliata descrizione delle sue modalità di accadimento. Il decorso delle lesioni deve essere documentato da ulteriori certificati medici. L Assicurato o, in caso di morte, i beneficiari designati o gli eredi, deve consentire alla Società le indagini, le valutazioni e gli accertamenti ritenuti necessari dalla Società. L Assicurato è altresì tenuto a sottoporsi, in Italia, agli accertamenti, visite e controlli medici disposti dalla Società e a fornire tutta la documentazione sanitaria in originale, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici e gli Istituti di cura. L inadempimento degli obblighi sopra indicati può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo. Norme relative alla Sezione Infortuni Art Condizioni patologiche preesistenti - criteri di indennizzabilità La Società corrisponderà l indennizzo per le conseguenze dirette, esclusive ed oggettivamente constatabili dell infortunio, che siano indipendenti da minorazioni e da condizioni patologiche preesistenti. In caso di perdita anatomica o riduzione funzionale di un organo o di un arto già minorato, le percentuali di cui all Art. 2.5 (Determinazione dell invalidità permanente) sono diminuite tenendo conto del grado di invalidità preesistente. Art Determinazione dell indennizzo per il rischio professionale In caso di sinistro occorso nell esecuzione di un attività professionale, l indennizzo sarà corrisposto: integralmente, se il lavoro svolto al momento del sinistro rientra nella classe di rischio dichiarata dal Contraente/ Assicurato ed indicata in polizza, o rientra in una classe di minor rischio rispetto a quella indicata; con una riduzione percentuale, se il lavoro svolto al momento del sinistro rientra in una classe di maggior rischio rispetto alla classe dichiarata in polizza. In relazione a quanto sopra l indennizzo spettante a termini di polizza sarà liquidato secondo la seguente Tabella. Tabella correlata all articolo 2.3 Attività professionale svolta al momento dell infortunio Attività a Bassa rischiosità Attività professionale Dichiarata Attività a Media rischiosità Attività ad Alta rischiosità Attività a Bassa rischiosità Nessuna riduzione Nessuna riduzione Nessuna riduzione Attività a Media rischiosità -20% Nessuna riduzione Nessuna riduzione Attività ad Alta rischiosità -50% -30% Nessuna riduzione 4 di 20 NORME CHE REGOLANO IL CONTRATTO IN GENERALE / COSA FARE IN CASO DI SINISTRO
18 Art Liquidazione ai beneficiari per la morte dell Assicurato Se l infortunio ha come conseguenza la morte, secondo la previsione dell Art. 3.9 (Garanzie prestate) - lettera A), la Società corrisponderà la somma assicurata ai beneficiari designati o, in difetto di designazione, agli eredi dell Assicurato in parti uguali. Se dopo il pagamento di un indennizzo per invalidità permanente ed in conseguenza dell infortunio subito l Assicurato muore, la Società corrisponderà ai beneficiari soltanto la differenza tra l indennizzo per morte, se superiore, e quello già pagato per invalidità permanente. Qualora l Assicurato sia scomparso a seguito d infortunio indennizzabile a termini di polizza e, in applicazione degli Artt. 60 comma 3) e 62 del Codice Civile o dell Art. 211 del Codice della Navigazione, l Autorità Giudiziaria ne abbia dichiarato la morte presunta e di tale evento sia stata fatta registrazione negli atti dello stato civile, la Società corrisponderà ai beneficiari la somma assicurata per il caso di morte. Se dopo il pagamento dell indennizzo è provata l esistenza in vita dell Assicurato, la Società ha diritto di agire nei confronti sia dei beneficiari sia dell Assicurato stesso per la restituzione della somma corrisposta. Art Determinazione dell invalidità permanente Se l infortunio ha come conseguenza una invalidità permanente, secondo la previsione dell Art. 3.9 (Garanzie prestate) - lettera B), per la valutazione delle menomazioni si farà riferimento alla Tabella A (o alla clausola 3 - Tabella INAIL delle Condizioni Particolari - qualora espressamente richiamata). Nel caso di una invalidità permanente definitiva parziale, non determinabile sulla base dei valori previsti dalla Tabella A, si farà riferimento ai criteri di seguito indicati: per le minorazioni, anziché le perdite di un arto o di un organo e nel caso di menomazioni diverse da quelle elencate nella Tabella A, le percentuali ivi indicate sono ridotte in proporzione alla funzionalità perduta; per le menomazioni di uno o più dei distretti anatomici e/o articolari di un singolo arto, si procederà alla valutazione con somma matematica fino a raggiungere al massimo il valore corrispondente alla perdita totale dell arto stesso; nel caso di invalidità permanente non specificata nella Tabella A, l indennizzo è stabilito in riferimento ai valori e criteri sopra indicati, tenendo conto della complessiva diminuzione della capacità dell Assicurato allo svolgimento di un qualsiasi lavoro, indipendentemente dalla sua professione. La perdita anatomica o funzionale di più organi, arti o loro parti comporta l applicazione di una percentuale d invalidità, calcolata sulla base dei valori indicati nella Tabella A e dei criteri sopra richiamati, pari alla somma delle singole percentuali calcolate per ciascuna menomazione, fino a raggiungere al massimo il valore del 100%. Per la valutazione delle menomazioni visive ed uditive si procederà alla quantificazione del grado di invalidità permanente tenendo conto della applicabilità di presidi correttivi. Tabella A correlata all articolo 2.5 Perdita anatomica o funzionale di: un arto superiore... 70% una mano o un avambraccio... 60% un pollice...18% un indice...14% un medio... 8% un anulare... 8% un mignolo... 12% una falange ungueale del pollice... 9% una falange di altro dito della mano... 1/3 del valore del dito un arto inferiore al di sopra della metà della coscia... 70% un arto inferiore al di sotto della metà della coscia ma al di sopra del ginocchio... 60% un arto inferiore al di sotto del ginocchio ma al di sopra del terzo medio di gamba...50% un piede... 40% ambedue i piedi...100% un alluce...5% un altro dito del piede...1% la falange ungueale dell alluce... 2,5% Perdita totale, anatomica o funzionale, di: un occhio... 25% ambedue gli occhi...100% Perdita anatomica: di un rene senza compromissioni significative della funzione urinaria... 15% della milza senza compromissioni significative della crasi ematica... 8% Stenosi nasale assoluta: monolaterale... 4% bilaterale...10% Anchilosi: della scapola omerale con arto in posizione favorevole, con immobilità della scapola... 25% del gomito in angolazione compresa fra 120 e 70 con prono-supinazione libera...20% del polso in estensione rettilinea con prono-supinazione libera...10% dell anca in posizione favorevole... 35% del ginocchio in estensione... 25% della tibio-tarsica ad angolo retto...10% della tibio-tarsica con anchilosi della sotto astragalica... 15% Blocco della pronosupinazione in semipronazione dell avambraccio e della mano... 7% Paralisi completa del nervo: radiale... 35% ulnare...20% sciatico popliteo esterno... 15% Esiti di frattura scomposta di una costa...1% COSA FARE IN CASO DI SINISTRO 5 di 20
19 Esiti di frattura amielica somatica con deformazione a cuneo: di una vertebra cervicale... 12% di una vertebra dorsale...5% della dodicesima dorsale...10% di una vertebra lombare...10% Postumi di trauma distorsivo cervicale con contrattura muscolare e limitazione dei movimenti del capo e del collo...2% Esiti di frattura: del menisco laterale brachiale del ginocchio indipendentemente dal trattamento attuabile...3% del menisco mediale del ginocchio indipendentemente dal trattamento attuabile...2% di un metamero sacrale...3% di un metamero coccigeo con callo deforme e dolente...5% Lesione completa del legamento crociato anteriore del ginocchio... 9% Esiti di rottura sottocutanea: del tendine di Achille... 4% di un tendine del bicipite brachiale...5% di un qualsiasi altro tendine...2% Sordità completa di: un orecchio...10% ambedue gli orecchi... 40% Perdita della voce...30% Art Liquidazione dell indennizzo per invalidità permanente e relative franchigie La liquidazione per invalidità permanente verrà determinata con le modalità che seguono: sulla parte di somma assicurata sino a ,00, l indennizzo verrà liquidato in relazione al grado di invalidità permanente accertato, con deduzione della franchigia del 3%; non si farà luogo ad indennizzo qualora il grado di invalidità sia pari od inferiore alla prevista franchigia del 3%; sulla parte della somma assicurata eccedente ,00 e fino a ,00, l indennizzo verrà liquidato in relazione al grado di invalidità permanente accertato, con deduzione della franchigia del 5%; non si farà luogo ad indennizzo qualora il grado di invalidità sia pari od inferiore alla prevista franchigia del 5%; sulla parte della somma assicurata eccedente ,00 e fino a ,00, l indennizzo verrà liquidato in relazione al grado di invalidità permanente accertato, con deduzione della franchigia del 10%; non si farà luogo ad indennizzo qualora il grado di invalidità sia pari od inferiore alla prevista franchigia del 10%; sulla parte della somma assicurata eccedente ,00, l indennizzo verrà liquidato in relazione al grado di invalidità permanente accertato, con deduzione della franchigia del 15%; non si farà luogo ad indennizzo qualora il grado di invalidità sia pari od inferiore alla prevista franchigia del 15%. Quando in conseguenza di infortunio indennizzabile a termine di polizza, l invalidità permanente accertata risulti: di grado pari o superiore al 25% della totale, la Società liquida l indennità senza deduzione di franchigie sulla parte di somma assicurata fino a ,00; di grado pari o superiore al 50% della totale, la Società liquida l indennità senza deduzione di franchigie; pari o superiore al 66% della totale, la Società liquida l indennità al 100%. Art Liquidazione delle ernie traumatiche o da sforzo Per le ernie determinate da sforzo si conviene quanto segue: qualora l ernia non risulti - secondo giudizio medico - operabile, la Società corrisponderà un indennizzo per invalidità permanente in base al grado eventualmente residuato, valutabile - in ogni caso - in misura non superiore al 10% della totale; qualora l ernia risulti - secondo giudizio medico - operabile e la stessa non abbia residuato una Invalidità Permanente, la Società corrisponderà una Indennità giornaliera pari ad 1/1000 della somma assicurata per Invalidità Permanente, con il massimo di 100,00 giornaliero, per una durata pari al periodo di ricovero necessario al relativo intervento chirurgico. Tale Indennità è cumulabile con l indennità di solo ricovero e/o ricovero e convalescenza - purché prevista in polizza. Restano comunque fermi i criteri di liquidazione di cui all Art Art Anticipo dell indennizzo A richiesta dell Assicurato, la Società, quando abbia preventivato un grado di invalidità permanente, ha facoltà di anticipare 1/3 (un terzo) del presumibile grado di invalidità, con il massimo di ,00. Art Liquidazione dell inabilità temporanea e relative franchigie Se l infortunio ha come conseguenza una inabilità temporanea, secondo la previsione dell Art. 3.9 (Garanzie prestate) - lettera C), la Società corrisponderà la somma assicurata: integralmente, per ogni giorno in cui l Assicurato si è trovato nella totale incapacità fisica ad attendere all attività dichiarata in polizza; al 50% per ogni giorno in cui l Assicurato non ha potuto attendere anche in parte all attività dichiarata in polizza. L indennizzo per inabilità temporanea sarà corrisposto per un periodo massimo di trecentosessantacinque giorni per ogni infortunio e decorre dalle ore 24 del giorno dell infortunio regolarmente denunciato o, in caso di ritardo, dalle ore 24 del giorno della denuncia e cessa alle ore 24 dell ultimo giorno di inabilità. Nel caso in cui l Assicurato non abbia inviato successivi certificati medici, la liquidazione dell indennizzo sarà effettuata considerando data di guarigione quella prognosticata dall ultimo certificato regolarmente inviato. 6 di 20 COSA FARE IN CASO DI SINISTRO
20 La liquidazione dell indennizzo sarà calcolata con l applicazione della seguente franchigia: sette giorni in caso di somma assicurata di importo fino a 25,00 dieci giorni in caso di somma assicurata di importo superiore a 25,00 e fino a 50,00 quindici giorni in caso di somma assicurata di importo superiore a 50,00 L inabilità temporanea al di fuori dell Europa è indennizzabile limitatamente al periodo di ricovero ospedaliero. Tale limitazione cessa dalle ore 24 del giorno di rientro in Europa. Art Liquidazione del rimborso spese mediche da infortunio e relativa franchigia Se l infortunio ha come conseguenza spese mediche, secondo la previsione dell Art. 3.9 (Garanzie prestate) - lettera D), la Società rimborserà le stesse all Assicurato, nel limite del massimale pattuito per ciascun infortunio. Il rimborso viene effettuato a cura ultimata, dopo la presentazione delle relative notule, distinte e ricevute di pagamento in originale, debitamente quietanzate, previa deduzione di uno scoperto del 10% con il minimo di 40,00 e con il massimo di 250,00 per ogni infortunio che rimane a carico dell Assicurato. La Società non applica deduzioni quando l infortunio comporti: a) il ricovero in Istituto di cura; b) un Day Hospital di almeno due giorni consecutivi; c) una immobilizzazione, anche senza ricovero, per almeno venti giorni. Sono ammesse a risarcimento le spese sostenute non oltre due anni dalla data dell infortunio, salvo per le protesi dentarie, se indennizzabili, per le quali resta fermo il termine di un anno. Quando l Assicurato fruisca di altre forme di assistenza sanitaria anche mutualistica, la presente polizza assumerà la funzione di garanzia integrativa, per cui la Società sarà tenuta ad effettuare il rimborso delle spese solo per l eventuale eccedenza fino a concorrenza della somma assicurata e senza applicazione della precitata franchigia. Gli originali delle ricevute presentati dall Assicurato, a sua richiesta, vengono restituiti previa apposizione della data di liquidazione e dell importo rimborsato. Qualora l Assicurato abbia presentato a terzi l originale delle notule, distinte e ricevute per ottenerne il rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini del presente contratto dietro dimostrazione delle spese effettivamente sostenute al netto di quanto a carico dei predetti terzi. Per le spese sostenute all estero il rimborso sarà effettuato in italia ed in Euro, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall Assicurato ricavato dalle quotazioni dell Ufficio italiano dei Cambi. Art Liquidazione della indennità per ricovero a seguito di infortunio Se l infortunio ha come conseguenza un ricovero in istituto di cura, secondo la previsione dell Art. 3.9 (Garanzie prestate) - lettera E), la Società corrisponderà: in caso di ricovero, l indennità giornaliera indicata in polizza per ogni giorno di degenza; in caso di Day Hospital, purché la degenza si sia protratta almeno per due giorni consecutivi, una indennità pari al 50% della somma indicata in polizza, per ogni giorno di degenza diurna. Si conviene, inoltre, tra le Parti che: a) la durata massima del periodo indennizzabile non potrà superare, in ogni caso, trecentosessantacinque giorni per infortunio; b) l indennizzo sarà effettuato dalla Società a guarigione clinica ultimata, su presentazione da parte dell Assicurato dei documenti giustificativi comprovanti la durata del ricovero o del Day Hospital e la causa; c) il giorno di entrata e quello di uscita dall istituto di cura sono considerati una sola giornata, qualunque sia stata l ora dell accettazione in reparto e della dimissione; d) la domanda per ottenere l indennizzo, corredata dei documenti giustificativi di cui sopra, deve essere presentata alla Società entro il trentesimo giorno successivo a quello in cui è terminata la degenza. Art Rinuncia al diritto di surrogazione La Società rinuncia, a favore dell Assicurato o dei suoi aventi diritto, al diritto di surrogazione di cui all Art del Codice Civile verso i terzi responsabili dell infortunio. Art Arbitrato irrituale Le controversie di natura medica sull indennizzabilità dell infortunio, sulle sue conseguenze, nonché sull applicazione dell Art. 2.5 (Determinazione dell invalidità permanente), possono essere demandate - in alternativa al ricorso all Autorità giudiziaria ordinaria - con apposito atto scritto, affinché siano decise a norma delle Condizioni di polizza, ad un collegio di tre medici, nominati uno per parte e il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Presidente del Consiglio dell Ordine dei medici avente sede nel luogo dove deve riunirsi il Collegio dei medici. Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato; l onere delle spese e competenze per il terzo medico rimane sempre a carico della parte soccombente. È data facoltà al Collegio medico di rinviare, ove ne riscontri l opportunità, l accertamento definitivo dell invalidità permanente ad epoca da definirsi dal Collegio stesso, nel qual caso il Collegio può intanto concedere una provvisionale sull indennizzo. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin d ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli altri arbitri nel verbale definitivo. COSA FARE IN CASO DI SINISTRO 7 di 20

References: articolo 1
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 Articolo 1898
 Articolo 1897
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 sentenza 
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 Art. 3
 Art. 211
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