Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&Datum=2017-5&Sort=1&nr=14580&linked=pv
Timestamp: 2019-11-19 00:10:42+00:00

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Verknüpftes Dokument, siehe auch: Urteil des 3. Senats vom 11.5.2017 - B 3 KR 17/16 R -, Urteil des 3. Senats vom 11.5.2017 - B 3 KR 30/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 11.5.2017 - B 3 KR 6/16 R -, Urteil des 3. Senats vom 11.5.2017 - B 3 KR 22/15 R -, Urteil des 3. Senats vom 11.5.2017 - B 3 KR 1/16 R -
Terminvorschau Nr. 17/17
Der Termin um 11.15 Uhr in dem Verfahren B 3 KR 29/15 R wurde aufgehoben.
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 11. Mai 2017 im Jacob-Grimm-Saal sieben Revisionen aus dem Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mündlich zu verhandeln und zu entscheiden.
1) 9.30 Uhr - B 3 KR 22/15 R - J. S. ./. Handelskrankenkasse
Der bei der beklagten Ersatzkasse wegen Beschäftigung krankenversicherten Klägerin wurde zum 31.12.2012 gekündigt. Der Allgemeinmediziner Dr. S attestierte ihr wegen einer depressiven Episode vom 23.11.2012 bis 3.1.2013 ununterbrochen Arbeitsunfähigkeit (AU). Am 4.1.2013 stellte sich die Klägerin bei der Psychiaterin/Psychotherapeutin Dr. K vor, die ihr AU bis 25.1.2013 attestierte und auch für die Folgezeit AU-Bescheinigungen ausstellte. Nach Krankengeld (Krg)-Zahlungen der Beklagten ab 1.1.2013 verweigerte sie diese ab 4.1.2013, da bei der Klägerin - die seit 8.5.2013 Arbeitslosengeld (Alg) nach dem SGB III bezog - nicht durchgehend attestierte AU bestanden habe; die dazu nötige AU-Folgebescheinigung habe spätestens am 3.1.2013 ausgestellt werden müssen. Die Klägerin schilderte, sie sei zwar von ihrem Hausarzt an die Fachärztin überwiesen worden und habe dort einen Termin für den 4.1.2013 vereinbart, sie habe aber gleichwohl ihren Hausarzt noch am 3.1.2013 aufgesucht, sich in dessen Sprechstunde vorgestellt und ihn auf die Krankmeldung angesprochen. Dieser habe erklärt, es reiche aus, dass Dr. K sie am nächsten Tag weiter krankschreiben werde; dies sei ‑ auf ihre ausdrückliche Nachfrage - am 4.1. von einer Arzthelferin nach Rückfrage bei Dr. S nochmals bestätigt worden.
Das SG hat die Beklagte zu Krg-Zahlungen über den 3.1.2013 hinaus bis 7.5.2013 verurteilt, weil die Klägerin alles in ihrer Macht Stehende getan habe, um ihren Krg-Anspruch aufrechtzuerhalten. Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG die vorinstanzliche Entscheidung aufgehoben und die Klage abgewiesen: Der Krg-Anspruch entstehe nach § 46 S 1 Nr 2 SGB V (in der bis 22.7.2015 geltenden Fassung) bei AU erst von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen AU-Feststellung folge. Die Obliegenheit Versicherter, zur Aufrechterhaltung ihres Krg-Anspruchs die AU vor Ablauf jedes Krg-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich feststellen zu lassen, entfalle nicht deshalb, weil der behandelnde Arzt den Versicherten unzutreffend oder gar nicht rechtlich beraten habe. Die Pflichtmitgliedschaft der Klägerin sei gemäß § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V damit nur bis 3.1.2013 erhalten geblieben. Durch die AU-Feststellung vom 4.1.2013 habe daher ein Krg-Anspruch erst wieder ab 5.1.2013 entstehen können, als sie jedoch schon nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen sei. Ein Fall der ausnahmsweise rückwirkend nachholbaren AU-Feststellung liege nicht vor. Die Klägerin sei nämlich nicht durch eine von der Krankenkasse (KK) zu vertretende bzw dieser zuzurechnende Fehlentscheidung von Dr. S daran gehindert gewesen, ihre Krg-Ansprüche zu wahren.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 46 S 1 Nr 2 SGB V. Das Gesetz verlange nicht, dass die - hier gegebene - ärztliche AU-Feststellung nach außen dokumentiert werde, zumal nicht bei einer zweifellos durchgehend ärztlich bejahten AU. Selbst wenn man dem aber nicht folge, sei zu berücksichtigen, dass sie (die Klägerin) alles in ihrer Macht Stehende und Zumutbare getan habe, um ihre Krg-Ansprüche durch Erlangung einer zeitgerechten AU-Bescheinigung zu wahren. Zu ihren Gunsten sprächen insoweit die Grundsätze über den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch. Der Schutzzweck des Krg-Rechts gebiete in Situationen wie der vorliegenden den Vorrang der Belange des arbeitsunfähigen Versicherten vor dem Erfordernis formaler AU-Feststellung.
2) 10.15 Uhr - B 3 KR 12/16 R - U. R. ./. AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krg über den 10.6.2012 hinaus. Die Klägerin war bei der beklagten AOK zuletzt wegen des Bezugs von Alg mit Anspruch auf Krg in der GKV pflichtversichert. Ab 21.3.2012 bestand bei ihr AU, ua wegen eines ärztlich festgestellten Zustands nach Mamma-Carcinom und Chemotherapie. Nach Ablauf der Alg-Fortzahlung bezog die Klägerin von der Beklagten ab 2.5.2012 Krg. Zuletzt bescheinigte die Gemeinschaftspraxis Dr. K und M der Klägerin die AU am 29.5.2012 bis einschließlich Sonntag, den 10.6.2012. Eine Folgebescheinigung dieser Ärzte datiert sodann erst wieder von Montag, den 11.6.2012. Die Beklagte verfügte, dass die Klägerin ab 11.6.2012 keinen Anspruch auf Krg mehr habe, da ihre Pflichtmitgliedschaft mit Anspruch auf Krg zum 10.6.2012 geendet habe und ab dem Folgetag nur noch eine Familienversicherung bestehe. Ein Ausnahmefall, in dem ein rückwirkender Krg-Anspruch bestehe, liege nicht vor. Ein Attest des Dr. K, nach dem sie sich dort bereits am Freitag, dem 8.6.2012 vorgestellt habe, es an diesem Tag ärztlicherseits jedoch "leider ... verpasst" worden sei, eine AU-Bescheinigung auszustellen (sodass die AU-Feststellung erst am 11.6.2012 "nachgeholt" wurde) und nach dem sie "durchgehend arbeitsunfähig" gewesen sei, sei rechtlich ohne Belang.
Das SG hat die anschließende Klage abgewiesen, das LSG die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Das BSG habe für den Fall abschnittsweiser Krg-Bewilligung entschieden, dass eine Unterbrechung der AU-Feststellungen zum Ende des Krg-Bezugs führe (BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr 7). Die Pflichtmitgliedschaft der Klägerin sei nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V nur solange erhalten geblieben, wie ein Krg-Anspruch bestanden habe. Dieser Anspruch erfordere wiederum, dass der Versicherte am letzten Tag des Versicherungsverhältnisses mit Krg-Anspruch alle Voraussetzungen erfülle, damit nach § 46 S 1 Nr 2 SGB V (in der bis 22.7.2015 geltenden Fassung) spätestens mit Ablauf des Tages der AU-Feststellung ein Anspruch entstehe. Die Klägerin habe ihre AU aber nicht spätestens am 10.6.2012, sondern erst am 11.6.2012 ärztlich feststellen lassen. Eine Vorstellung beim behandelnden Arzt am 8.6.2012 führe nicht zu einem früheren Krg-Beginn, weil bei diesem Arztbesuch keine AU-Feststellung erfolgt sei. Das von der Klägerin dazu vorgelegte Attest beinhalte eine solche Feststellung nicht und eine AU-Feststellung erfordere die äußere Dokumentation durch eine AU-Bescheinigung. Es liege im Verantwortungsbereich der Klägerin, die AU rechtzeitig feststellen zu lassen und die Bescheinigung vorzulegen. Eine rückwirkende AU-Bescheinigung ändere daran nichts.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin sinngemäß die Verletzung des § 46 S 1 Nr 2 SGB V und des Art 3 Abs 1 GG. Sie meint, für den Krg-Anspruch komme es nicht auf eine förmliche AU-Bescheinigung, sondern nur auf die ärztliche Feststellung der medizinischen Voraussetzungen einer AU an. Sie (die Klägerin) habe rechtzeitig den Arzt aufgesucht, der die AU rechtzeitig festgestellt und dies nur versehentlich erst wenige Tage später schriftlich fixiert habe; sie selbst habe damit alles ihr Zumutbare getan, um im Sinne der Rechtsprechung des BSG (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5) eine lückenlose AU-Feststellung zu gewährleisten.
3) Der Termin wurde aufgehoben. Die Beteiligten haben vor dem Termin einen Vergleich auf Vorschlag des Senats hin geschlossen.
11.15 Uhr - B 3 KR 29/15 R - A. V. ./. BKK PricewaterhouseCoopers
Die Klägerin war bis 31.12.2011 als Rechtsanwältin und Steuerberaterin beschäftigt, bezog bis 27.10.2010 Arbeitsentgelt und war versicherungspflichtiges Mitglied der beklagten BKK ihrer damaligen Arbeitgeberin. Vom 11.10.2010 bis 21.2.2011 war die Klägerin aufgrund einer depressiven Episode arbeitsunfähig krank. Die behandelnden Ärztinnen händigten ihr die für die Arbeitgeberin und für die beklagte KK bestimmten Ausfertigungen der AU-Bescheinigungen zu den abschnittsweise attestierten Zeiträumen aus. Diese übersandte die Klägerin innerhalb weniger Tage an ihre Arbeitgeberin. Am 25.10.2010 informierte die Arbeitgeberin die Beklagte über die AU. Mit Schreiben vom selben Tag forderte die Beklagte die Klägerin zur Vorlage von AU-Bescheinigungen auf, die sie am 3.2.2011 übersandte. Seit diesem Datum zahlte die Beklagte Krg in Höhe von 80,52 Euro (netto) kalendertäglich. Der von der Beklagten am 3.2.2011 beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung hielt die ärztlich festgestellte AU medizinisch für begründet. Die Beklagte lehnte die Gewährung von Krg für die Zeit vom 28.10.2010 bis 2.2.2011 indessen gleichwohl unter Hinweis auf die verspätete Meldung der AU durch die Klägerin an die KK ab.
Das SG hat die Beklagte unter Aufhebung der ergangenen Bescheide verurteilt, der Klägerin Krg vom 28.10. bis 5.11.2010, vom 2.12.2010 bis 11.1.2011 und vom 13.1. bis 2.2.2011 zu zahlen, im Übrigen (= Zeitraum 6.11. bis 30.11.2010) hat es die Klage abgewiesen.
Die Beklagte hat gegen ihre Verurteilung Berufung eingelegt. Nach Rücknahme der Berufung wegen des Krg für den 2.2.2011 hat das LSG das SG-Urteil geändert und die Klage insgesamt abgewiesen; zudem hat es die von der Klägerin eingelegte unselbstständige Anschlussberufung (= Zeiträume 6.11. bis 30.11.2010 und 20.3. bis 12.4.2012) als unzulässig verworfen: Die AU-Meldung bei der Beklagten sei jeweils nicht innerhalb der Wochenfrist des § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V erfolgt, sodass der Krg-Anspruch ruhe. Die verspäteten Meldungen seien nicht dem Verantwortungsbereich der Beklagten zuzurechnen. § 5 Abs 1 S 1 Entgeltfortzahlungsgesetz (EntgFG), der den Arzt verpflichte, die AU des Arbeitnehmers der KK zu melden, suspendiere die Klägerin nicht von ihrer eigenen Meldeobliegenheit nach § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V.
Hiergegen richtet sich die Revision der Klägerin. Sie rügt die Verletzung von § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V und § 5 Abs 1 S 5 EntgFG. Da die Meldung der AU Ende Oktober 2010 rechtzeitig erfolgt sei, müsse ihr Krg gewährt werden. Auch ihre Anschlussberufung sei zulässig und begründet.
In den Revisionsverfahren 4) bis 7) geht es jeweils um die Erstattung von Kosten für in Rechnung gestellte Kopforthesen zur Behandlung einer auffälligen Kopfform (Schädelasymmetrie, Schädeldeformation) von Säuglingen in ihren ersten Lebensmonaten. Die Kopforthese ist ein leichter Helm, der nach einem Schädelabdruck oder einem 3D-Schädelscan individuell angefertigt und in der Regel mehrere Monate lang für 23 Stunden täglich vom Säugling getragen wird. In dieser Zeit wird sie dem Kopfwachstum entsprechend mehrfach angepasst (vgl Therapiekommission der Gesellschaft für Neuropädiatrie und der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin aus 2012, http://www.neuropaediatrie.com/info_fuer_aerzte/stellungnahmen.html).
4) 13.00 Uhr - B 3 KR 30/15 R - B. P. ./. pronova BKK
Die beim Kläger seit seiner Geburt vorliegende rechtsseitig abgeflachte Asymmetrie des Schädels (Plagiocephalus rechts) konnte mittels Lagerungstherapie, Krankengymnastik und osteopathischer Behandlung nicht ausgeglichen werden. Deshalb beantragten seine Eltern am 30.4.2013 bei der beklagten BKK die Versorgung mit der ärztlich verordneten dynamischen Kopforthese und ließen am 21.5.2013 den Schädel des Klägers per Scan vermessen. Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 28.5.2013 ab, da die Versorgung mit einer Kopforthese eine nicht anerkannte Behandlungsmethode sei, deren medizinischer Nutzen nicht hinlänglich durch Studien nachgewiesen sei und wies den dagegen gerichteten Widerspruch zurück. Die Firma für Orthopädietechnik, die die Kopforthese nach Scan gefertigt und mehrfach angepasst hatte, stellte den Eltern dafür insgesamt 1965,34 Euro in Rechnung. Die Klage auf Erstattung dieses von den Eltern des Klägers gezahlten Betrages ist in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, es habe sich nicht um eine unaufschiebbare Leistung gehandelt. Ob der notwendige Kausalzusammenhang zwischen der ablehnenden Entscheidung der Beklagten und der Selbstbeschaffung der Leistung durch den Kläger bestanden habe, könne dahingestellt bleiben, denn die Beklagte habe den Antrag nicht zu Unrecht abgelehnt. Es handele sich um eine neue Therapiemethode, die nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) enthalten sei und für die der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) keine positive Empfehlung ausgesprochen habe. Ein Ausnahmefall, in dem auch ohne eine solche Empfehlung ein Anspruch in Betracht komme, habe nicht vorgelegen. Deshalb sei unerheblich, ob der Plagiocephalus überhaupt Krankheitswert gehabt habe.
Mit der Revision rügt der Kläger, es habe sich um eine unaufschiebbare Leistung iS von § 13 Abs 3 Alt 1 SGB V gehandelt, da die Behandlung einer Schädelasymmetrie während der erheblichen Wachstumsphase eines Säuglingskopfes innerhalb eines nur sehr kurzen Zeitfensters begonnen werden müsse. Eine Anerkennung des GBA sei nicht erforderlich, da es eine EBM-Ziffer gebe, welche die Behandlung mittels Kopforthese ausreichend abbilde. Zudem müsse die Therapie zur Vermeidung einer notstandsähnlichen Situation erbracht werden, weil die Lagerungsasymmetrie zu Hirnveränderungen mit motorischen und kognitiven Defiziten führen könne, Standardtherapien (mittels Lagerung und Physiotherapie) nicht ausreichten und der GBA ein Verfahren zur Überprüfung der Methodik der Kopforthesen-Behandlung nicht zeitgerecht durchgeführt habe.
5) 13.00 Uhr - B 3 KR 17/16 R - R. V. ./. BKK firmus
Die bei der Klägerin von Geburt an bestehende Schädelasymmetrie (nichtsynostotische Plagiocephalie) mit Gesichtsskoliose konnte mit krankengymnastischen und osteopathischen Behandlungen nicht gebessert werden. Deshalb beantragte die Mutter der Klägerin am 24.1.2013 die Kostenübernahme für eine ärztlich verordnete Kopforthesen-Therapie. Sie gab die Fertigstellung der Kopforthese nach Maß in Auftrag und zahlte am 11.3.2013 hierfür inkl 3-D-Vermessung, CAD-Modellierung und Versand 1819 Euro. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme dafür ab (Bescheid vom 12.3.2013, Widerspruchsbescheid vom 23.5.2013).
Die Klage ist in den Vorinstanzen erfolglos geblieben: Es bestehe kein Anspruch auf Kostenerstattung, da - so das LSG - mit der Therapie schon begonnen und die Kopforthese bereits bezahlt worden sei, bevor die Beklagte eine Entscheidung getroffen habe. Es fehle daher an der Kausalität zwischen Leistungsablehnung und entstandenen Kosten. Eine unaufschiebbare Leistung habe nicht vorgelegen. Im Übrigen stelle die Kopforthesentherapie eine neue Behandlungsmethode dar, selbst wenn die Kopforthese ein Hilfsmittel sei. Der GBA habe hierüber noch keine positive Empfehlung abgegeben. Ein Ausnahmefall, der keiner Empfehlung durch den GBA bedürfe, liege nicht vor.
Hiergegen richtet sich die Revision der Klägerin. Sie rügt die Verletzung von § 13 Abs 3 S 1 und § 135 SGB V. Die Versorgung mit einer Kopforthese sei keine neue Behandlungsmethode. Auch sei der Beschaffungsweg eingehalten worden. Nach ärztlichem Rat habe mit der Kopforthesen-Behandlung spätestens im 6. Lebensmonat begonnen werden müssen. Dieser zeitliche Aspekt sei angesichts der Schwere der Asymmetrie zu berücksichtigen. Da sie (die Klägerin) zu Beginn der Behandlung bereits 9 Monate alt gewesen sei, sei ein Abwarten nicht zumutbar gewesen. Schließlich habe die Kopforthesen-Behandlung zur Rückbildung aller funktionalen und optischen Asymmetrien geführt.
SG Osnabrück - S 3 KR 23/14 -
6) 13.00 Uhr - B 3 KR 6/16 R - F.-N. D. ./. BIG direkt gesund
Bei dem Kläger bestand nach der Geburt eine Asymmetrie des Schädels (Plagiocephalus), die durch eine Atlastherapie, Krankengymnastik nach Voijta und mit Hilfe eines privat beschafften Lagerungskissens nicht ausgeglichen werden konnte. Der behandelnde Kinderorthopäde verordnete ihm deshalb eine Kopforthese, für die die Eltern des Klägers bei der Beklagten am 20.4.2009 Kostenübernahme beantragten und deren Anfertigung sie am 14.5.2009 in Auftrag gaben. Die beklagte KK lehnte die Kostenübernahme 13 Tage später ab und wies den dagegen gerichteten Widerspruch zurück. Die Klage auf Erstattung des gezahlten Anfertigungspreises (1320,57 Euro) ist in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt: Es könne dahingestellt bleiben, ob die sog Helmtherapie zum Leistungskatalog der GKV gehöre; jedenfalls scheide ein Kostenerstattungsanspruch aus, da sich der Kläger die streitige Behandlung selbst besorgt habe, ohne zunächst eine Entscheidung der KK hierzu abzuwarten. Eine Dringlichkeit der Behandlung habe insoweit unter medizinischen Gesichtspunkten nicht bestanden.
Mit der Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts. Der Beschaffungsweg sei eingehalten worden, weil sowohl die Rechnungslegung als auch die Zahlung der Kopforthese erst erfolgt seien, als die ablehnende Entscheidung bereits vorgelegen habe. Zudem hätten seine Eltern die Pflicht gehabt, die sicherste und effektivste Heilbehandlung zu wählen. Es sei allein ihrem schnellen Handeln sowie dem Kinderarzt zu verdanken, dass er (der Kläger) keine Folgeschäden davongetragen habe. Bei der Behandlung mit einer Kopforthese gehe es nicht um eine neue Behandlungsmethode, sondern um ein Hilfsmittel, dessen Wirkprinzipien und medizinische Wirkung - wie von Orthesen im Allgemeinen - bekannt und anerkannt seien.
SG Osnabrück - S 3 KR 323/09 -
7) 13.00 Uhr - B 3 KR 1/16 R - L. J. ./. Kaufmännische Krankenkasse - KKH
beigeladen: AOK Baden-Württemberg - Die Gesundheitskasse
Der zunächst bei der Beklagten und ab August 2013 bei der Beigeladenen versicherte Kläger litt an einer den gesamten Hinterkopf betreffenden Abflachung (Brachycephalus) bei gleichzeitiger Asymmetrie des Schädels (Lagerungsplagiocephalus links), die mittels Lagerungswechseln und Physiotherapie nicht ausgeglichen werden konnte. Seinen Antrag auf Übernahme der Kosten für eine Kopforthese lehnte die Beklagte mangels ausreichend nachgewiesener Wirkung der Kopforthese ab. Die Eltern des Klägers ließen die dynamische Kopforthese zum 7.6.2013 von einem Sanitätshaus anfertigen und beglichen den Rechnungsbetrag von 2013,21 Euro. Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, da die Beklagte innerhalb von drei Wochen über den Antrag entschieden habe, ergebe sich der Anspruch nicht aus § 13 Abs 3a SGB V. Die Kopforthesen-Behandlung gehöre nicht zu den von der GKV zu erbringenden Leistungen, da es an einer positiven Empfehlung des GBA für diese neue Behandlungsmethode fehle. Als Hilfsmittel sei die Kopforthese untrennbar mit einer neuen Therapie verbunden. Es liege auch kein Ausnahmefall vor, in dem ein Anspruch ohne Empfehlung des GBA in Betracht komme. Randomisierte Studien zur Wahrscheinlichkeit einer drohenden Behinderung oder mit Hinweisen auf funktionelle Störungen gebe es nicht. Auf den Krankheitswert eines Plagiocephalus bei Säuglingen komme es daher nicht an. Ebenso unerheblich sei, ob die Therapie positiv verlaufen sei oder ob einzelne Ärzte die Therapie befürworteten.
Mit der Revision macht der Kläger geltend, das Berufungsgericht habe zu der Frage, ob es sich um eine neue Behandlungsmethode oder um die Versorgung mit einem Hilfsmittel handele, ein Sachverständigengutachten einholen müssen. Kopforthesen seien seit vielen Jahren bekannt. Eine positive Empfehlung des GBA sei für die Versorgung mit einem Hilfsmittel nicht erforderlich.
SG Heilbronn - S 11 KR 2848/13 -

References: § 46
 § 192
 § 46
 § 192
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 § 46
 § 46
 § 192
 § 49
 § 5
 § 49
 § 49
 § 5
 § 13
 § 13
 § 135
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