Source: https://www.gegen-hartz.de/news/hartz-iv-pkv-jetzt-ueberpruefungsantrag-stellen
Timestamp: 2020-01-24 17:07:15+00:00

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Wichtige Information zur Deckungslücke bei der Übernahme von Krankenversicherungskosten bei privat versicherten Leistungsberechtigten des SGB II und SGB XII (Hartz IV)
Seit dem 1. Januar 2009 werden zuvor privat krankenversicherte Personen nicht mehr in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) pflichtversichert, wenn sie SGB II Leistungen (Hartz IV) beziehen. Auch eine freiwillige Versicherung in der GKV ist nicht möglich. Sie verbleiben in der privaten Krankenversicherung bzw. müssen von dieser wieder aufgenommen werden, wenn sie zuletzt privat krankenversichert waren. Ein anderer Versicherungsschutz ist nicht möglich. Als in der Regel günstigster Tarif ohne Selbstbeteiligung gilt der Basistarif, den die privaten Krankenversicherungen (PKV) seit 1. Januar 2009 anbieten müssen. Dieser Tarif ist auf den Höchstbeitrag in der GKV beschränkt, den gesetzlich Versicherte leisten müssen. Der Höchstbeitrag beträgt aktuell 558,75 €. Bei Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II oder des SGB XII müssen die privaten Versicherungen auf die Hälfte des Basistarifs verzichten.
Die tatsächlichen Kosten für die PKV betragen dann für Leistungsberechtigte des SGB II und des SGB XII ca. 280,- Euro.
1. Wenn Hilfebedürftigkeit allein aufgrund des privaten Krankenkassenbeitrags besteht, wird er in voller Höhe übernommen (in der Praxis wichtig für Selbständige, die nur aufgrund der hohen Versicherungsbeiträge bedürftig werden).
2. Sofern unabhängig von der Höhe des Beitrags zur PKV Hilfebedürftigkeit besteht, zahlt der zuständige Träger bei Halbierung des PKV-Beitrages jedoch nur den Betrag, der auch für Personen, die Arbeitslosengeld II erhalten und in der GKV sind, zu tragen ist. (Dieselbe Regelung gilt gemäß § 26 Abs. 2 SGB II n.F. auch für versicherungsfreie Bezieher von Sozialgeld.) Dies sind zur Zeit ca. 130,- €.
Darüber hinaus kann die PKV jederzeit Zwangsvollstreckungsmaßnahmen einleiten, die – auch wenn nichts zu pfänden ist – zu erheblichen Nachteilen für die Betroffenen werden (z.B. Schufa-Eintrag). Bei Überwindung der Hilfebedürftigkeit führen die Schulden allerdings dazu, dass die PKV nur noch absolut lebensnotwendige Leistungen gewährt.
Viele Betroffene haben in Ihrer Not die Sozialgerichte angerufen, damit diese per einstweiliger gerichtlicher Anordnung den Leistungsträger verpflichten, die Krankenversicherungsbeiträge voll zu übernehmen. Dieses ist in vielen Fällen erstinstanzlich und auch auf der Ebene der Landesozialgerichte gescheitert. Die ablehnenden Gerichte behaupteten, dass keine akut zu behebende Notlage vorhanden sei, da das Auftürmen von Schulden bei der PKV nicht zu Nachteilen bei der medizinischen Versorgung führen würde. Die entstehenden Schulden seien kein Anordnungsgrund.
L 7 AS 1453/09 B ER v. 25 März 2010 LSG Niedersachsen-Bremen
L 10 AS 817/10 B ER v. 02 Juni 2010 LSG Berlin (allerdings wurde der Prozesskostenhilfe zumindest zugestimmt, die das SG Berlin wg. offensichtlich fehlendem Anordnungsgrund abgelehnt hat)
L 19 AS 236/10 B v. 23 März 2010 LSG NRW
L 15 AS 1048/09 B ER 03 Dezember 2009 LSG Niedersachsen-Bremen
S 9 AS 5003/09 ER 13 August 2009 SG Stuttgart
Auf dem Klageweg waren bisher von der Deckungslücke Betroffene meines Wissens alle erfolgreich. Da die negative Regelung erst zum 1 Januar 2009 in Kraft trat, gab es bisher noch nicht viele erledigte Klagen. Insbesondere gibt es auch keine rechtskräftigen Urteile, da die Leistungsträger bisher immer in die Berufung bzw. Revision gegangen sind. Zwei Verfahren sind mittlerweile beim Bundessozialgericht anhängig. Eine Sprungrevision B 14 AS 36/10 R des SG Stuttgart (SG Stuttgart, S 9 AS 5449/09) und ein Revisionsverfahren B 4 AS 108/10 R, Vorinstanz LSG Saarbrücken, L 9 AS 15/09.
SG Mannheim vom 12 Juli 2010, 9 Kammer, – S 9 SO 1354/10
Das SG Mannheim argumentiert hier mit dem BVerfG – Urteil vom 9 Februar 2010: „Aus der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichtes vom 9 Feb. 2010 (1 BvL 1/09) ist für eine Übergangszeit abzuleiten, dass die Beiträge zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung nach § 32 Abs. 5 SGB XII zumindest in Höhe des vollen Basistarifes zu übernehmen sind. § 12 Abs. 1 c VAG steht dem nicht entgegen.” (aus der Begründung)
Rechte wahren! Wenn das Bundessozialgericht sich der Mehrheit der bisherigen Urteile anschließt, bedeutet dies, dass die Leistungsträger die vollen Kosten der privaten Krankenversicherung übernehmen müssen.
Im SGB II: Im § 40 SGB II wird auf § 330 SGB III verwiesen, der damit auch für das SGB II gilt. Dieser regelt, dass eine Überprüfung und Korrektur für Zeiträume der Vergangenheit (§ 44 SGB X) bei einer der Verwaltungspraxis widersprechenden höchstrichterlichen Rechtsprechung nur dann vorgenommen wird, wenn die Bescheide über die vergangenen Zeiträume (vor der Rechtsprechung) noch anfechtbar sind.
Oben genannte Sonderregelung zur eingeschränkten Anwendbarkeit des § 44 SGB X existiert für das SGB XII nicht. Allerdings sind hier andere Regelungen zu beachten. Bei vorliegender Rechtswidrigkeit wird Hilfe für vergangene Notlagen nur dann geleistet, wenn weiterhin Bedürftigkeit vorliegt und die vergangene Notlage in die Gegenwart wirkt. Dies ist bei Schulden, die auf die genannte Deckungslücke zurück gehen, sicherlich der Fall. (Für Interessierte: ausführlich zur Abkehr des BSG von der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts bezüglich der Anwendbarkeit des § 44 SGB X vgl. Bundessozialgericht Urteil vom 26 August .2008, B 8 SO 26/07 R und Urteil – vom 29 September 2009 – B 8 SO 16/08 R)
„Der Staat erfülle seinen Schutzauftrag aus Art. 1 und Art. 20 GG hier ausreichend dadurch, dass er den privaten Versicherungsunternehmen in § 193 VVG die Pflicht auferlege, hilfebedürftigen Versicherten auch dann vollen Versicherungsschutz zu gewähren, wenn sie die PKV-Beiträge nur in Höhe des nach § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB II gewährten Zuschusses entrichteten. Würden die Versicherten in den Basistarif wechseln, worauf sie einen Anspruch hätten, seien die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigung nach § 75 Abs. 3a Satz 1 SGB V zur Sicherstellung der Behandlung verpflichtet, im Gegenzug würden die Leistungserbringer (Ärzte und Krankenhäuser) nach § 192 Abs. 7 VVG einen Vergütungsanspruch erlangen, den sie direkt gegen das Versicherungsunternehmen geltend machen könnten. Der im Basistarif Versicherte sei also nicht zwingend auf das Kostenerstattungsverfahren angewiesen, womit eine unzulässige Aufrechnung auf die Beitragsansprüche mit Erstattungsansprüchen von vorneherein ausscheide. Im Übrigen sei eine solche Aufrechnung auch im Normaltarif eine unzulässige Umgehung der Schutzregelung aus § 193 Abs. 6 Satz 5 VVG.” (zitiert nach LSG Saarbrücken Urteil vom 13.4.2010, L 9 AS 15/09; das Gericht verneint allerdings, dass somit der grundgesetzliche Schutzauftrag erfüllt sei.) Nochmals: Wichtig ist, dass Betroffene jetzt handeln und nicht warten bis das BSG entschieden hat!
(Quelle: Fortbildungen für die sozialpädagogische Beratung Martina Beckhäuser und Bernd Eckhardt)
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References: § 26
 § 32
 § 12
 § 40
 § 330
 § 44
 § 44
 Art. 1
 Art. 20
 § 193
 § 26
 § 75
 § 192
 § 193