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28.06.2011 · IWW-Abrufnummer 111370
Oberlandesgericht Karlsruhe: Urteil vom 31.03.2011 – 12 U 164/10
Zu den Voraussetzungen einer Herabsetzung eines vereinbarten Risikozuschlags in der Krankenversicherung.
12 U 164/10
1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Landgerichts Karlsruhe vom 22.10.2010 - 4 O 581/08 - im Kostenpunkt aufgehoben und im Übrigen wie folgt abgeändert.
I. Der Kläger macht Herabsetzung eines monatlichen Risikozuschlags ab 01.01.2008 und Rückzahlung der überzahlten Beiträge für eine bei der Beklagten bestehende private Krankenversicherung geltend.
1. Die Beklagte wird verurteilt, einer Herabsetzung eines monatlichen Risikozuschlags der zwischen den Parteien unter der Krankenversicherungs-Nr. 864721/6210051 abgeschlossenen Krankenversicherung von derzeit 123,56 € monatlich auf 0 € zuzustimmen.
Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten, mit der diese ihren erstinstanzlichen Antrag weiterverfolgt. Sie macht geltend, dass das Landgericht zu Unrecht unberücksichtigt gelassen hat, dass beim Anspruch auf Herabsetzung der Prämie die Risikoprüfungsgrundsätze der Beklagten maßgebend seien und dort auch die "altersgerechte" Spondylarthrose zu einem Risikozuschlag führe.
Das Urteil des Landgerichts Karlsruhe vom 22.10.2010 - 4 O 581/08 - wird aufgehoben.
1. Für das im Januar 2008 geltend gemachte Herabsetzungsverlangen (AS I 233) ist gemäß Art. 1 Abs. 1 EGVVG das VVG a.F. anzuwenden.
2. Gemäß § 41 a Abs. 1 VVG a. F. kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass die Prämie herabgesetzt wird, wenn wegen bestimmter, die Gefahr erhöhender Umstände eine höhere Prämie vereinbart wurde und diese Umstände nach Abschluss des Vertrages wegfallen oder ihre Bedeutung verlieren. Diese Bestimmung findet auch auf die Krankenversicherung Anwendung (Staudinger in Langheid/Wandt MünchKomm zum VVG, 2010, § 41 Rdn. 3; a.A. Boetius, ebenda, § 203 Rdn. 625). Weiterhin muss eine Gefahrminderung in dem Sinne vorliegen, dass der ungünstige, die Gefahr erhöhende Umstand dauerhaft weggefallen ist (Möller, in: Bruck/Möller, VVG-Kommentar, 8. Auflage 1961, § 41a, Anm. 5). Ist ein ausdrücklicher Zuschlag vereinbart und entfällt die Gefahr, so muss dieser wegfallen (Knappmann in Prölss/Martin, VVG 27. Aufl., § 41 a Rdnr. 3). § 41 a VVG a. F. ist allerdings unanwendbar, wenn zwar ein gefahrerhöhender Umstand weggefallen ist, sich insgesamt aber der Gefahrstand wegen hinzugekommener anderer gefahrerhöhender Umstände nicht verringert hat (Knappmann aaO. Rz 3).
a) Die Beklagte hat ihre für die Pr ämienberechnung entscheidenden Grundsätze dargelegt und ist damit ihrer besonderen Substantiierungspflicht für dem Kläger nicht bekannte und zugängliche Berechnungsgrundsätze nachgekommen. Die Prämienkalkulation und die Methodik des Zustandekommens von Risikozuschlägen ist dem Versicherten in der Regel unbekannt. Den Versicherer trifft daher eine besondere Substantiierungspflicht, wenn er sich gegen das Herabsetzungsverlangen wehrt (Römer in Römer/Langheid VVG, 2. Aufl. § 41 a Rz 4; Knappmann aaO. § 41 VVG Rz 6). Die Beklagte hat in der Berufungsinstanz zur Prämienberechnung bei Risikozuschlägen erläuternd vorgetragen, dass sie zur Berechnung eines etwaigen Risikozuschlages ein Bewertungstool "Aktuarmed" einsetze, das aus ihrer Anamnesedatenbank, den Vertragsstammdaten und der Leistungsdatenbank gespeist werde. Durch Auswertung und Abgleich der so gewonnenen Daten erfolge die Risikoentscheidung.
b) Dem insoweit beweispflichtigen Kläger ist der Nachweis nicht gelungen, dass die Beklagte nach ihren Grundsätzen bei der beim Kläger vorliegenden Spondylarthrose von keinem oder einem geringeren Risikozuschlag ausgegangen wäre.
Nicht entscheidend ist dabei, dass der Kläger trotz der degenerativen Veränderung seiner Wirbels äule, die nach Einschätzung des Sachverständigen altersgerecht ist, derzeit gesund ist. Nach Darstellung des Sachverständigen macht die beim Kläger festgestellte Spondylarthrose es nach heutigen wissenschaftlichen Erkenntnissen nicht einmal wahrscheinlicher, dass der Kläger an einem Rückenleiden erkranken bzw. wegen Rückenbeschwerden einen Arzt aufsuchen wird, als dies bei einer Vergleichsperson ohne diese Diagnose der Fall ist. Hierauf kommt es für den Anspruch des Klägers auf Prämienanpassung gemäß § 41 a VVG a.F. allerdings nicht an.
Zur Einschätzung des Risikos einer Spondylarthrose gab der Zeuge Dr. M, der von der Beklagten als Gesellschaftsarzt zur Frage der Risikobewertung in Zweifelsfällen herangezogen wird, plausibel und nachvollziehbar an, dass auch eine altersentsprechende Spondylarthrose nach den Risikogrundsätzen der Beklagten als gefahrerhöhender Umstand angesehen wird. Nach derzeitigem Stand der versicherungsinternen Risikoeinschätzung führe die Diagnose Spondylarthrose sogar dazu, dass Neuabschlüsse gänzlich abgelehnt würden. Der Risikoeinschätzung, inwieweit ein bestimmter Befund zu Leistungen der Versicherung führe, lägen die Daten des Versicherers zugrunde. Ob zwischen dem Befund und der Risikoeinschätzung tatsächlich ein wissenschaftlicher Zusammenhang bestehe, werde hierbei nicht geprüft. Nach Einschätzung des Versicherers liege bei der Diagnose Spondylarthrose ein regelwidriger Befund vor, der - wenn auch möglicherweise nur im Zusammenwirken mit anderen Faktoren - Leistungen des Versicherers auslösen kann. Dies beruhe auf Erfahrungswerten der Versicherung.
III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Ziff. 11, 713 ZPO. Anlass zur Zulassung der Revision gemäß § 543 Abs. 2 ZPO bestand nicht.

References: Art. 1
 § 41
 § 41
 § 203
 § 41
 § 41
 § 41
 § 41
 § 41
 § 41
 § 91
 § 543