Source: http://www.slideshare.net/gmisbal/monografia-infecciones-en-atencin-primaria2011
Timestamp: 2016-07-25 19:00:31+00:00

Document:
Monografia Infecciones en Atención Primaria-2011
Que podemos heredar los peruanos
by BRAYANDERSON
by Jean Cordero Vargas
by Luz Garza
laparoscopias Fisiopato
by tatis31
by Sakurita Kinomoto
Revisión bibliográfica de los principales artículos de enfermedades infecciosas de interés en el ámbito de la Atención Primaria. Se trata de una colaboración entre microbiólogos y miembros del Grupo de trabajo de infecciosas de la semFYC y de la SEIMC
MONOGRAFÍAMULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN ENATENCIÓN PRIMARIA”2011
Título: Monografía multidisciplinar de “Infección en Atención Primaria”, 2011Coordinación y edición: Grupos GEIAP-SEIMC, SoMaMFYC, SBMFiC,CAMFiC, SVMFiC© copyright Monografía multidisciplinar de “Infección en Atención Primaria”, 2011: los autoresReservados todos los derechos.Derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial deninguna parte de este libro, incluida la cubierta, ni su almacenamiento ensistemas de recuperación, ni su trasmisión por cualquier medio electrónicoo mecánico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el permiso previo ypor escrito del coordinador y del editor.ISBN: 978-84-615-5805-6Editor: Grupos GEIAP-SEIMC, SoMaMFYC, SBMFiC, CAMFiC, SVMFiCEdición patrocinada por Bayer HealthCareEl editor ha hecho todo lo posible para asegurar que la información contenidaen esta publicación sea precisa en el momento de la realización. El editory patrocinador no pueden aceptar ninguna responsabilidad por pérdidaocasionada a persona alguna que tome acciones o deje de tomarlas comoresultado del material en esta publicación.
MONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE “INFECCIÓN ENATENCIÓN PRIMARIA” 2011
ÍNDICE Pág.01 Colaboraciones 502 Prólogo 903 Revistas revisadas y su factor de impacto 11 Comentarios de artículos sobre: 04-1 Neumonía adquirida en la comunidad 14 04-2 Otitis, sinusitis y faringoamigdalitis 24 04-3 Otras infecciones respiratorias 32 04-4 Micobacterias 46 04-5 Vacunas 54 04-6 Resistencia y consumo de antibióticos 60 04-7 Infección del tracto urinario 69 04-8 Infecciones del aparato digestivo 80 04-9 Otros temas 8505 Comentarios de revisiones 94MONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 4
01COLABORACIONES
Realizadaen colaboRación poR:Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria de la Sociedad Españolade Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIAP-SEIMC)Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFYC)Societat Balear de Medicina Familiar i Comunitària (SBMFiC)Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC)Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria (SVMFiC)Las opiniones expresadas por los autores no reflejan necesariamente laposición de las Sociedades Científicas que patrocinan la obra.MONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 6
CON LA COLABORACIÓN DE:COMITÉ EDITORIAL•	Alós	Cortés,	Juan	Ignacio.	Servicio	de	Microbiología,	Hospital	Universitario	de	Getafe,	Getafe,	Madrid.	GEIAP-SEIMC.	(Coordinador).•	Batalla	Sales,	Manuel.	Centro	de	Salud	“Rafalafena”.	Castellón.	Grupo	de	Enfermeda- des	Infecciosas	de	la	SVMFiC.•	Boada	Valmaseda,	Albert.	CS	Maragall.	Barcelona.	CAMFiC.•	Giménez	Duran,	Jaume.	Servicio	de	Epidemiología,	D.G.	Salut	Pública	i	Participació.	Illes	Balears.	SBMFiC.•	Gómez	García,	Manuel.	CS	Mirasierra.	SERMAS.	Madrid.	SoMaMFYC.•	Llor	Vilà,	Carles.	CS	Jaume	I.	Universidad	Rovira	i	Virgili.	Tarragona.	GERMIAP-CAMFiC.	(Coordinador	adjunto).•	López	Cerero,	Lorena.	Unidad	de	Gestión	Clínica	de	Enfermedades	Infecciosas	y	Microbiología.	Hospital	Universitario	Virgen	Macarena.	Sevilla.	GEIAP-SEIMC.•	Molero	García,	José	María.	CS	San	Andrés	III.	SERMAS.	Madrid.	SoMaMFYC.•	Morató	Agustí,	María	Luisa.	Grupo	de	Vacunas	de	la	Sociedad	Catalana	de	Medicina	Familiar	y	Comunitaria	-	CAMFIC.•	Oteo	Iglesias,	Jesús.	Centro	Nacional	de	Microbiología,	Instituto	de	Salud	Carlos	III.	Majadahonda,	Madrid.	(Secretario	científico).MONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 7
01 COLABORACIONESColaboradores:•	Balagué	Corbella,	Montse.	CP	Barcelona.	GERMIAP– CAMFiC.•	Berges	Raso,	Irene.	CAP	Raval	Nord.	Barcelona.	GERMIAP–	CAMFiC.•	Cano	Romera,	Ángel.	ABS	Bon	Pastor.	Barcelona. GERMIAP–	CAMFiC.•	de	Frutos	Echaniz,	Elena.	Grupo	de	Vacunas	de	la	Sociedad	Catalana	de	Medicina	Familiar	y	Comunitaria	–	CAMFIC.•	Gómez	López,	Mónica.	CS	Malgrat	de	Mar.	Barcelona.	GERMIAP–	CAMFiC.•	Madurell	Fernandez,	Jordi.	CS	Breda.	Hostalric.	Girona.	GERMIAP–	CAMFiC.•	Moreno	Millán,	Nemesio.	Grupo	de	Vacunas	de	la	Sociedad	Catalana	de	Medicina	Familiar	y	Comunitaria	–	CAMFIC.•	de	la	Poza	Abad,	Mariam.	CS	Carles	Ribas.	Barcelona.	GERMIAP–	CAMFiC.•	Robles	Raya,	Purificación.	Grupo	de	Vacunas	de	la	Sociedad	Catalana	de	Medicina	Familiar	y	Comunitaria	–	CAMFIC.•	Sánchez	Callejas,	Andrea.	Grupo	de	Vacunas	de	la	Sociedad	Catalana	de	Medicina	Familiar	y	Comunitaria	–	CAMFIC.MONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 8
02PRÓLOGO
PRÓLOGO¡Cambiamos de formato! ¡Nos adaptamos a los tiempos actuales! En un momento deuso masivo de internet y de crisis económica nos hemos pasado al formato electrónico,más barato y muy asequible.Por segunda vez, y esperemos que no sea la última, el laboratorio que patrocina la Mono-grafía es Bayer HealthCare, al que expresamos nuestro sincero agradecimiento.La Monografía se ha elaborado revisando los números de entre junio de 2010 y enero de2011 de las revistas médicas más importantes que tienen interés para la patología infecciosaen atención primaria (se enumeran al principio, con su correspondiente factor de impacto). Sehan seleccionado ciertos artículos por consenso, no estrictamente los mejores sino los que anuestro juicio podrían decir algo nuevo a los que ejercemos en el ámbito de la atención pri-maria en España, y se ha hecho una breve exposición de lo que tratan y lo que aportan.También se ha realizado un pequeño comentario informativo de una selección de revisiones,editoriales y otros que sin ser “originales” figuran en las revistas revisadas. Como cada veztenemos menos tiempo, hemos hecho un esfuerzo de selección y el número de revistas y detrabajos comentados se ha reducido con respecto a años anteriores.La Monografía ha contado con la participación activa de 20 personas entre microbiólo-gos y médicos de familia.Esperamos que os guste, que os sea útil y que vuestros comentarios y críticas nos per-mitan continuar y mejorar el año que viene. Mª Luisa Morató Agustí José Mª Molero García Lorena López Cerero Carles Llor Vilà Manuel Gómez García Jaume Giménez Duran Albert Boada Valmaseda Manuel Batalla Sales Juan Ignacio Alós CortésMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 10
03REVISTAS REVISADASY SU FACTOR IMPACTO
Factor impacto delISI 2010 JCR SCIenCe edItIon(Consultado en julio de 2011)REVISTA FACTOR IMPACTOAmerican Family Physician 1,55American Journal of Epidemiology 5,74American Journal of Medicine 5,11Annals of Internal Medicine 16,73Antimicrobial Agents and Chemotherapy 4,67Archives of Internal Medicine 10,64Archivos de Bronconeumología 2,17Atención Primaria 0,67British Journal of General Practice 2,07British Medical Journal 13,47Bulletin of the World Health Organisation 5,46Canadian Family Physician 1,40Chest 6,52Clinical Infectious Diseases 8,19Clinical Microbiology and Infection 4,78Emerging Infectious Diseases 6,86Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 1,66European Journal of Clinical Microbiology 2,63Family Practice 1,71MONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 12
03 REVISTAS REVISADAS Y SU FACTOR IMPACTOGastroenterology 12,03Infectious Diseases in Clinical Practice (*)JAMA 30,01Journal of Antimicrobial Chemotherapy 4,66Journal of Clinical Microbiology 4,22Journal of Family Practice 1,43Journal of Infectious Diseases 6,29Lancet 33,63Lancet Infectious Diseases 16,14Medicina Clínica (Barcelona) 1,41Medicine (Baltimore) 4,26Nature Medicine 25,43New England Journal of Medicine 53,48Pediatric Infectious Disease Journal 3,06Pediatrics 5,39Public Library of Science (PLoS) Medicine 15,62Scandinavian Journal of Infectious Diseases 1,56Sexually Transmitted Diseases 3,27Thorax 6,52Tropical Medicine and International Health 2,84Vaccine 3,57Vacunas (*)(*) No tieneMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 13
04_1COMENTARIOSDE ARTÍCULOS:NEUMONÍAADQUIRIDAEN LA COMUNIDAD
NEUMONÍA ADQUIRIDAEN LA COMUNIDADComparación en las características clínicas y puntuación de gravedadde neumonía y CURB-65 entre los sujetos adultos jóvenes, ancianos ymuy ancianosComparison of clinical characteristics and performance of pneumoniaseverity score and CURB-65 among younger adults, elderly and very oldsubjectsChen JH, Chang SS, Liu JJ, et al.Thorax 2010; 65: 971–7Se estudiaron de forma prospectiva pacientes que se presentaban consecutivamentecon neumonía en un servicio de urgencias hospitalario en Taiwán. Se clasificaron comoadultos (edades comprendidas entre 18 y 64 años), ancianos (entre 65 y 84 años) y muyancianos (85 años o más). Se compararon las características clínicas, las complicacio-nes, los resultados y la validez de dos reglas predictivas de mortalidad a los 30 días, elPneumonia Severity Index (PSI) y el CURB-65, entre las tres categorías de edad estable-cidas por los autores.Se incluyeron 348 adultos (35,3%), 438 ancianos (44,3%) y 201 pacientes muy ancianos(20%). Comparados con los adultos, los ancianos y los muy ancianos presentaron mayorcomorbilidad asociada y un mayor porcentaje de complicaciones relacionadas con laneumonía. Los pacientes de 65 años o más presentaron menos taquicardia y sensaciónde fiebre pero más síncope y caídas que los adultos. El porcentaje de mortalidad a los 30días fue del 5,2% entre los adultos, del 7,1% entre los ancianos y del 9,5% entre los másancianos. El PSI presentó mayor sensibilidad y un alto valor predictivo negativo mientrasque el CURB-65 presentó una baja sensibilidad pero un valor predictivo negativo mejorpara predecir mortalidad a los 30 días. Tanto con el PSI como con el CURB-65, el valorpredictivo negativo permaneció estable en las tres categorías etarias mientras que elvalor predictivo positivo disminuyó a medida que aumentaba la edad de los pacientes. Elárea bajo la curva ROC para el PSI fue de 0,87 (IC95%: 0,77 a 0,97) para los adultos, de0,85 (IC95%: 0,8 a 0,9) para los ancianos y de 0,69 (IC95%: 0,6 a 0,79) para los muyancianos. En el caso del CURB-65 estos valores fueron de 0,8 (IC95%: 0,67 a 0,93), 0,73MONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 15
04_1 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD(IC95%: 0,65 a 0,82) y 0,6 (IC95%: 0,47 a 0,73), respectivamente. Modificando ambosíndices excluyendo la edad, mejoró el área bajo la curva en todas las categorías etarias.No se observó un efecto significativo de la edad en la mortalidad dentro de los primeros30 días después de ajustar por otras variables del PSI y CURB-65.Los pacientes ancianos con neumonía presentaron más manifestaciones clínicas atípicas ypeores resultados de salud. El hecho de que disminuya la validez de los índices predictoresde mortalidad entre los pacientes más ancianos puede ser debido al peso inadecuado quela edad presenta. Los autores de este estudio abogan por excluir la edad de ambos índicesentre los pacientes ancianos, ya que ésta sólo presenta un impacto marginal en la mortali-dad en los primeros 30 días cuando se corrige por gravedad del cuadro usando los otrosparámetros. Habrá que esperar nuevos estudios que confirmen estos resultados; mientrastanto, utilizando en sensu stricto los criterios del CURB-65, todos los pacientes ancianoscon neumonía confirmada radiológicamente deberán ser derivados al hospital.Comentado por Carles LlorEtiologías bacterianas definitivas, probables y posibles de la neumoníaadquirida en la comunidad con diferentes puntuaciones del CRB-65Definite, probable, and possible bacterial aetiologies of community-acquired pneumonia at different CRB-65 scoreStrålin K, Olcén P, Törnqvist E, et al.Scand J Infect Dis 2010; 42: 426–34De acuerdo con lo que recomiendan las guías suecas de práctica clínica sobre neumoníaadquirida en la comunidad, la selección del tratamiento antibiótico debe basarse en laregla predictiva CRB-65 (confusión, frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/minuto,tensión arterial sistólica < 90 mm Hg o diastólica < 60 mm Hg y edad ≥ 65 años). En estesentido, las guías recomiendan tratamiento empírico que cubra principalmente a Strep-tococcus pneumoniae en pacientes con puntuaciones bajas del CRB-65 (0 ó 1) y trata-miento antibacteriano de amplio espectro en pacientes con puntuaciones altas de estaregla. Los autores de este estudio quisieron evaluar la utilidad de estas recomendacio-nes. Para ello analizaron los datos de un estudio etiológico realizado anteriormente con235 adultos ingresados en un hospital sueco por neumonía adquirida en la comunidadentre noviembre de 1999 y abril de 2002.Se recogió la etiología definitiva, probable y posible en 194 casos (83%). Se consideróetiología definitiva si había hemocultivo positivo, cultivo de esputo positivo para Legione-MONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 16
04_1 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADlla, antigenuria positiva para Legionella, o aumento significativo de anticuerpos paraMycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae o Chlamydophila psittaci. Seconsideró etiología probable si no se identificó un agente etiológico definitivo, con cultivode esputo para algún germen o antigenuria positiva para S. pneumoniae y/o PCR positivapara M. pneumoniae o C. pneumoniae. Del total de 194 casos analizados, 112 corres-pondieron a S. pneumoniae (48%). Un total de 155 pacientes presentaron un CRB-65 ≤1 y 80 pacientes ≥ 2. Se observó una etiología definitiva o probable en 133 casos (57%).La etiología por S. pneumoniae se consideró definitiva o probable en el 30% de lospacientes con puntuaciones del CRB-65 ≤ 1 y en el 35% de los casos con CRB-65 ≥ 2.Se aislaron cepas de Haemophilus influenzae en el 6,5 y 14%, respectivamente; M. pneu-moniae en el 15% y 5% (p < 0,05), especies de Chlamydophila en el 2,6% y 1,2%, Legio-nella pneumophila en el 1,9% y 0%, y Staphylococcus aureus en el 1,3% y 1,2%,respectivamente.Son varios los mensajes de este estudio. En primer lugar, en una tercera parte de loscasos con diagnóstico definitivo o probable está presente la etiología neumocócica yésta se diagnostica tanto en pacientes graves como en leve-moderados. Por otra parte,la alta frecuencia de S. pneumoniae observada en este estudio apoya las recomendacio-nes de intentar cubrir esta bacteria a la hora de administrar de forma empírica un trata-miento antibiótico en la neumonía adquirida en la comunidad en pacientes conpuntuaciones bajas en el CRB-65. Sólo en caso de fracaso terapéutico estaría justificadocubrir otros gérmenes, como M. pneumoniae y H. influenzae y entonces se justificaría laadministración de antibióticos de amplio espectro.Comentado por Carles LlorIncidencia de neumonía adquirida en la comunidad en la cohorte pobla-cional de la base de datos en atención primaria (BIFAP)Incidence rate of community acquired pneumonia in a population co-hort registered in BIFAPChacón García A, Ruigomez A, García Rodrígez LAAten Primaria 2010; 42: 543–51La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de mor-bimortalidad en la población. La incidencia de la NAC es difícil de conocer. La neumoníano es una enfermedad de declaración obligatoria y en muchos casos se puede manejarambulatoriamente. El presente estudio se realizó en España, en atención primaria, con lainformación de la Base de Datos para la Investigación Fármaco-Epidemiológica en Aten-MONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 17
04_1 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADción Primaria (BIFAP). BIFAP pertenece a la Agencia Española de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios, su estructura es similar a la de otras bases de datos de atenciónprimaria del Reino Unido como la General Practice Research Database (GPRD) y la TheHealth Improvement Network (THIN).Se estudió una cohorte retrospectiva de pacientes de 20 a 79 años de ambos sexos yregistrados en BIFAP desde el 1 de enero de 2003 al 31 de diciembre de 2007. Unavez aplicados los criterios de selección, la cohorte del estudio fue de 1.411.261 pacien-tes con 3.592.201 personas/año de seguimiento. En esta cohorte se identificaron17.980 casos potenciales de neumonía. Tras una revisión exhaustiva sólo 9.658 (53,7%)fueron considerados casos finales. La tasa de incidencia (TI) global de NAC fue de 2,69casos/1.000 personas/año, siendo de 3,15 en hombres y de 2,28 en mujeres. La TIglobal obtenida en el Reino Unido utilizando la base de datos THIN fue de 1,21casos/1.000 personas/año (1,33 en hombre, 1,10 en mujeres). Éste es el primer estu-dio que aporta datos de la TI de NAC en España. Según estos resultados, el porcentajede ingresos por NAC es superior en España respecto al Reino Unido. Una de las limi-taciones del estudio es la posible infraestimación de la TI de neumonía en el ReinoUnido, que se puede producir por los diferentes criterios de práctica clínica existentesentre los médicos de ambos países. La Sociedad Española de Neumología y CirugíaTorácica recomienda la realización de radiografía de tórax a todos los pacientes consospecha de NAC; sin embargo, en el Reino Unido, la British Thoracic Society, no creenecesario el despistaje sistemático de neumonía. Así en el Reino Unido, ante un cuadrocompatible con NAC la solicitud de una placa radiológica se justificaría únicamente sila evolución del paciente no fuera favorable. De este modo en el Reino Unido muchasneumonías, al no confirmarse con una radiografía de tórax, son clasificadas y codifica-das como infecciones respiratorias bajas. La presente investigación constituye el pri-mer estudio poblacional que permite conocer de forma precisa la incidencia de la NACen España, y expone la utilidad de BIFAP como herramienta para estimar la prevalenciay la incidencia de enfermedades. Aporta datos claros e interesantes sobre todo convistas a futuros trabajos sobre el tema.Comentado por Manuel Batalla SalesVirus respiratorios en adultos con neumonía adquirida en la comu-nidadRespiratory viruses in adults with community-acquired pneumoniaLieberman D, Shimoni A, Shemer-Avni Y, et al.Chest 2010; 138: 811-6MONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 18
04_1 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADLa asociación etiológica entre virus respiratorios identificados y neumonía adquiridaen la comunidad en cada paciente no es clara, ya que el virus puede ser la principalo sólo única causa de la neumonía, pero también puede simplemente representar unfactor que predispone el tracto respiratorio a una sobreinfección por otro germen quees la causa primaria de la neumonía. El uso de técnicas de amplificación de los áci-dos nucleicos (PCR) permite la identificación de virus respiratorios en adultos conneumonía.Este estudio tenía como objetivos identificar los virus respiratorios en pacientes con neu-monía usando 3 muestras distintas y comparar las proporciones de virus respiratoriosrelacionados con la neumonía con 2 grupos de control.Se establecieron 3 grupos de estudio: uno de pacientes hospitalizados por neumonía,otro de pacientes hospitalizados por una infección respiratoria baja no neumónica y otrode control. En todos ellos se recogieron 3 muestras: un exudado orofaríngeo, un exu-dado nasofaríngeo y un lavado nasofaríngeo. Mediante PCR se realizó la detección de 12virus respiratorios.Se incluyeron 384 pacientes hospitalizados, 183 con neumonía y 201 con infección noneumónica. Además, se reclutaron 450 controles. Entre los pacientes con neumonía, en58 se encontró al menos un virus (31,7%), en comparación con el 7,1% del grupo controly el 51,7% del grupo con infección no neumónica (p < 0,01). Se identificaron coronavirusen 24 de los sujetos con neumonía (13,1%), en 17 del grupo control (3,8%) y en 21 delgrupo con infección no neumónica (10,4%). El virus respiratorio sincitial se identificó en13 (7,1%), 4 (0,9%) y 7 (3,5%), los rinovirus en 9 (4,9%), 2 (2%) y 15 (7,5%) y los virusinfluenza en 8 (4,4%), 2 (0,4%) y 63 (31,3%) pacientes con neumonía, controles e infec-ción no neumónica, respectivamente.Los autores concluyen que la proporción de virus respiratorios involucrados en la neu-monía es mayor de lo que se había indicado anteriormente. La proporción de virusrespiratorios en pacientes con infección no neumónica es mucho mayor que en pacien-tes con neumonía, como es natural, con el predominio de los virus influenza. Indicanque la proporción de virus respiratorios en pacientes sanos es significativamente menorque en los pacientes con neumonía, pero que no es nulo y podría ser una causa desobrestimación cuando se analizan las proporciones entre los pacientes.Comentado por Manuel GómezMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 19
04_1 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADUtilidad de la escala CRB-65 en la evaluación pronóstica de los pacien-tes mayores de 65 años con neumonía adquirida en la comunidadVila Córcoles A, Ochoa Gondar O, Rodríguez Blanco TMed Clin (Barc) 2010; 135: 97–102La neumonía adquirida en la comunidad es una importante causa de morbimortalidad yrepresenta la causa más frecuente de hospitalización y defunción de origen infeccioso enpaíses desarrollados. Calcular la gravedad es importante para poder orientar la decisiónen el manejo más adecuado (ambulatorio frente a hospitalario). Las 2 escalas más utili-zadas para valorar la gravedad son la PSI (Pneumonia Severity Index, que combina 20variables clínicas, exploratorias y analíticas y es de aplicación prácticamente hospitalaria)y la reducida CURB-65 (del acrónimo inglés de Confusión, Urea elevada, Taquipnea,Hipotensión y Edad ≥ 65 años), que presenta el inconveniente de requerir analítica parasu cálculo por lo que se ha propuesto la escala simplificada CRB-65 (que no incluye laurea) y posibilita su utilización en atención primaria.Este estudio evaluó la utilidad de la CRB-65 en el manejo de los pacientes de edad avan-zada con neumonía para clasificar el riesgo de mortalidad a corto plazo en una muestrarepresentativa (incluidos los casos hospitalizados y ambulatorios) de pacientes mayoresde 65 años con neumonía, mediante un estudio de cohortes de base poblacional queincluyó a 473 pacientes de 65 o más años diagnosticados de neumonía en la regiónsanitaria de Tarragona. Todos los casos de neumonía (hospitalizados y ambulatorios)fueron confirmados mediante radiología y validados mediante la revisión (2–3 meses trasel diagnóstico) de la historia clínica hospitalaria y/o de atención primaria, usándose unahoja de recogida de datos estandarizada. Se excluyeron las neumonías nosocomiales,reingresos u otros diagnósticos. Se valoraron el lugar de tratamiento y las variables clíni-cas, se calculó el índice CRB-65 y se consideró la mortalidad a los 30 días como variabledependiente.La proporción de pacientes que fueron hospitalizados se correlacionó directamentecon la puntuación del CRB-65, siendo del 70,6% para los casos con 1 punto, 88%para los casos con 2 puntos y 100% para los casos con 3 o más puntos. La proporciónde casos que requirió ingreso en la unidad de cuidados intensivos también se relacionódirectamente con la puntuación del CRB-65, siendo del 2,4% en pacientes con 1punto, 12,5% en pacientes con 2 puntos y 14,8% en pacientes con 3 o más puntos.La mortalidad global fue del 12,7% (15,5% entre los casos hospitalizados y 1,7% encasos tratados de forma ambulatoria). La mortalidad se correlacionó directamente conla puntuación CRB-65, siendo de 16,8% en casos con 1 punto (2,4% en pacientes de65–74 años y 10,1% en pacientes ≥75 años; p= 0,005), del 26,1% en casos con 2puntos, del 41,7% en casos con 3 puntos y del 66,7% en casos con 4 puntos. Para unMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 20
04_1 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADCRB-65 ≥2, la sensibilidad fue del 60% (IC95%: 42–78%) y la especificidad del 80%(IC95%: 76–84%).Los autores concluyen que la escala CRB-65 tiene una aceptable capacidad para discri-minar la necesidad de ingreso por el riesgo de mortalidad en las personas mayores de 65años con neumonía. Los pacientes con CRB-65 = 1 presentan un índice de mortalidadrelativamente bajo, lo que sugiere que podrían tratarse de forma ambulatoria.Comentado por Manuel GómezTratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en hospita-lización a domicilio: resultado clínico en casos con diferente nivel degravedadRegalado de los Cobos J, Aizpuru Barandiaran F, Oceja Barrutieta E, et al.Med Clin (Barc) 2010; 135: 47-51La modalidad asistencial de la hospitalización a domicilio pretende proporcionar unoscuidados sanitarios comparables a los prestados en una planta de un hospital con-vencional, pero con una mejor relación coste-beneficio y mejor aceptación de lospacientes. Esta modalidad podría sustituir con efectividad al ingreso en planta para eltratamiento de patologías agudas como los casos de neumonía adquirida en la comu-nidad (NAC).El estudio realizado por la unidad de hospitalización a domicilio de Vitoria-Gasteiz, queatiende a 250.000 pacientes, pretendía demostrar la efectividad del tratamiento en estasunidades de los pacientes diagnosticados de neumonía en un servicio de urgencias hospi-talarias. Al mismo tiempo, deseaban comprobar si la utilización, en el momento de la deri-vación a la hospitalización a domicilio, de las diferentes escalas de valoración de gravedady de riesgo de mortalidad de las NAC (PSI, CURB-65 y PSCURXO-80), junto con la inclu-sión de unos criterios adicionales de riesgo que pueden comprometer el tratamiento en elmedio extrahospitalario, influyen en la resolución del episodio. Tras revisar 327 casos deNAC atendidos en la unidad entre enero de 2000 y mayo de 2008, con una edad media de60,3 años, encontraron que 219 fueron dados de alta sin incidencias desde la unidad aatención primaria y 81 tras superar complicaciones que se resolvieron en el domicilio. Sólo25 pacientes fueron derivados al hospital (7,7%) y 6 fallecieron. De acuerdo con las reco-mendaciones basadas en las reglas de gravedad PSI y CRB-65, modificadas por los crite-rios adicionales, se deberían haber ingresado en un hospital convencional 227 y 165pacientes, respectivamente. Estos pacientes se ingresaron en la unidad de hospitalizacióna domicilio obteniéndose un 89,9% y un 87,9% de tratamiento exitoso. Además, los casosMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 21
04_1 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADenviados a hospitalización convencional eran generalmente los de mayor puntuación en lasescalas y habían permanecido menos días en la unidad y recibido mayor frecuencia devisitas, lo que indica que fueron identificados de forma precoz.A pesar de las limitaciones del estudio, como la realización en una única unidad, la inexis-tencia de un grupo control o de un protocolo de derivación a la hospitalización a domici-lio, los autores concluyen que el tratamiento de la neumonía mediante la modalidad dehospitalización a domicilio es efectiva en muchos pacientes en los que estaría indicado elingreso hospitalario, siendo menor en los pacientes con mayor gravedad definida pormedio de diferentes escalas de predicción clínica. El estudio plantea una posibilidad inte-resante, la de ofrecer alternativas de mayor eficiencia a la hospitalización convencional enuna de las patologías infecciosas agudas más costosas para el sistema sanitario y demayor gravedad. Además, demuestra que la utilización de una estrategia definida paradecidir sobre el ingreso de los pacientes con NAC disminuye la variabilidad de la prácticaclínica y contribuye a la disminución del consumo de recursos sanitarios.Comentado por José Mª Molero GarcíaValor de las escalas de gravedad en la predicción de mortalidad por neu-monía adquirida en la comunidad: revisión sistemática y metaanálisisValue of severity scales in predicting mortality from community-acqui-red pneumonia: systematic review and meta-analysisLoke YK, Kwok CS, Niruban A, et al.Thorax 2010; 65: 884-90Este artículo hace una revisión de estudios recientes, de tipo prospectivo, para elaborarcon sus datos un metaanálisis que sirva para valorar la predicción de mortalidad de algu-nas escalas de gravedad en pacientes afectos de neumonía adquirida en la comunidad.Las escalas sometidas a evaluación son básicamente dos, la PSI o Pneumonia SeverityIndex de los EE.UU., y la CURB-65 de los británicos. Esta última escala basada en elacrónimo: confusión, urea-nitrógeno, frecuencia respiratoria, blood pressure (tensiónarterial) y edad igual o superior a 65 años, está reiterada en otras dos formas diferentes:CURB (no incluye el criterio edad) y CRB-65 (no requiere laboratorio). Así pues, los auto-res evalúan el conjunto de las cuatro escalas.Seleccionaron artículos sólo en inglés, que reclutaran pacientes en los 10 últimos años,con datos prospectivos de neumonía definidas por signos, síntomas y radiología, conseguimientos de mortalidad hasta 4 a 8 semanas después de la presentación y que utili-MONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 22
04_1 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADzaran alguna de las escalas del estudio. La muestra final recogía 23 estudios, con 22.753participantes entre los que hubo 1.680 muertes (7,4%) procedentes mayoritariamente dehospitales de Europa y Norteamérica. La edad media de los casos estaba entre 60 y 70años. Globalmente, la escala PSI resultó la más sensible, con una baja tasa de falsosnegativos lo cual la hace más atractiva a los clínicos para descartar a quienes no necesi-tan ingreso hospitalario. Por el contrario, las escalas CURB (las tres modalidades) sonmás específicas y tienen un mayor valor predictivo positivo, lo que significa que clasificanmejor a los pacientes que puntúan como de alto riesgo en la escala. A pesar de todo, lascuatro escalas consiguen unos valores predictivos positivos muy limitados, que oscilanentre 0,14 (PSI) y 0,28 (CRB-65); mientras que sus valores predictivos negativos lo hacendesde 0,94 (CRB-65) hasta 0,98 (PSI).La escala PSI está formada por 12 parámetros clínicos, radiológicos y analíticos (inclu-yendo gasometría arterial), por tanto, aunque sea fácilmente disponible en la mayoría dehospitales, no es muy fácil de manejar según la carga de trabajo que tengan los clínicos.En cambio, la escala CRB-65 es posible aplicarla en atención primaria siempre y su bajasensibilidad no sería una desventaja importante en una comunidad donde haya una mor-talidad por neumonía relativamente escasa.La limitación principal de este artículo es que está muy sesgado hacia la atención hospi-talaria o de servicios de urgencia. Los mismos autores concluyen que se ha de continuarinvestigando para afinar las escalas. Tal vez sería bueno que los médicos de familia pudie-ran validar una escala simple y apropiada para el trabajo en la comunidad que les ayu-dara a mejorar las derivaciones hospitalarias por neumonía.Comentado por Jaume Giménez DuranMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 23
04_2COMENTARIOSDE ARTÍCULOS:OTITIS, SINUSITIS YFARINGOAMIGDALITIS
OTITIS, SINUSITIS YFARINGOAMIGDALITISTendencias nacionales de promedio de visitas médicas y prescripciónde antibióticos en niños con sinusitis agudaNational trends in visit rates and antibiotic prescribing for children withacute sinusitisShapiro DJ, Gonzales R, Cabana MD, et al.Pediatrics 2011; 127: 28-34La sinusitis aguda (SA) es una infección común en atención primaria. En EEUU hay másde 3 millones de consultas al año por esta infección. En su mayoría se trata con antibió-ticos, por lo que contribuye de forma importante al consumo de estos fármacos.Tras la introducción de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente hubo en EEUUuna importante disminución del número de consultas médicas por otitis media aguda(OMA). También hubo un importante aumento del uso de amoxicilina para la OMA, con laconsiguiente disminución del uso de otros antibióticos, tras la publicación de las guíassobre OMA de la American Academy of Pediatrics (ACP) que recomendaban amoxicilinacomo primera opción.Los autores se plantean conocer si ha ocurrido algo parecido en la sinusitis aguda (SA)en niños. En este caso había unas guías de la ACP que también recomendaban amoxi-cilina como primera opción.Analizan dos importantes bases de datos americanas entre 1998 y 2007, una de aten-ción primaria y otra que incluye urgencias hospitalarias. En 538 niños menores de 18años con diagnóstico de SA examinan las tendencias en los tratamientos antibióticos.En los años de estudio las consultas por SA permanecieron estables, entre 11 y 14 por1.000 niños/año (p = 0,67). Tampoco hubo cambios estadísticamente significativos enlos que eran tratados con antibióticos, globalmente el 82%. Por el contrario, la propor-ción de niños que recibían amoxicilina aumentó significativamente, del 19% al 58% (p <0,01).MONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 25
04_2 OTITIS, SINUSITIS Y FARINGOAMIGDALITISConcluyen que, a diferencia de la OMA, no ha habido en niños una variación significativaen las consultas por SA ni en los que reciben tratamiento antibiótico por SA. Sin embargo,sí ha habido cambios importantes en los antibióticos usados, se aproximan cada vezmás a lo que recomiendan las guías, aunque consideran que hay margen de mejora.Aunque las guías de los pediatras estadounidenses recomiendan amoxicilina como pri-mera opción en la SA, en España tenemos casi un cuarto de los aislados de Haemo-philus influenzae resistentes a ese antibiótico, por lo que habría que tener en cuentatambién otros antibióticos, como amoxicilina-clavulánico, por ejemplo.Comentado por Juan Ignacio AlósPrevalencia de faringitis estreptocócica y portadores de estreptococosen niños: Un metaanálisisPrevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage inchildren: A meta-analysisShaikh N, Leonard E, Martin JPediatrics 2010; 126: e557-e564Los clínicos se enfrentan habitualmente ante la decisión de recoger un exudado pararealizar una prueba rápida y/o realizar un cultivo para descartar la presencia de Strepto-coccus pyogenes en caso de faringitis. Además es conocido que hay un subgrupo deniños que son portadores sanos de S. pyogenes. Conocer la prevalencia de faringitis poreste germen así como la prevalencia de portadores sanos puede ayudar en la decisióndel tratamiento mediante el uso correcto de las pruebas de diagnóstico. Este metaanáli-sis se llevó a cabo para estimar el porcentaje de las faringitis que eran estreptocócicas yla prevalencia de portadores sanos.De las 579 referencias que se consiguieron por Medline (sólo se incluyeron en inglés,francés, español, italiano y alemán), 370 no eran relevantes. De las 209 restantes, sólo seincluyeron 29 pues las 180 restantes no tenían todos los datos completos. De los 29estudios incluidos, 18 hacían referencia a niños asintomáticos y 14 a niños con gargantaroja. En 3 de los estudios se incluían ambos.Entre los niños que presentaban la garganta roja, la prevalencia de S. pyogenes con-junta de todos los estudios fue del 37% (IC95%: 32–43%), que bajaba al 24% (IC95%:21–26%) entre los menores de 5 años. La prevalencia de portadores sanos de S. pyo-genes en niños sin síntomas o signos de faringitis fue de 12% (IC95%: 9–14%). HabíaMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 26
04_2 OTITIS, SINUSITIS Y FARINGOAMIGDALITISuna gran heterogeneidad entre los estudios (p < 0,001) que no se relacionó con nin-guna causa.De este estudio puede desprenderse que la etiología estreptocócica en caso de farin-gitis en niños puede alcanzar aproximadamente una tercera parte, pero varía en fun-ción de la edad, siendo menor en menores de 5 años, y existiendo un alto número(alrededor del 10-12%) de portadores sanos de S. pyogenes. Puede criticarse ya quesólo se limitó a 5 idiomas para incluir los distintos estudios, si bien es verdad que sonlos idiomas principales.Comentado por Manuel GómezEl tratamiento de la otitis media aguda en niños menores de 2 años deedadTreatment of acute otitis media in children under 2 years of ageHoberman A, Paradise JL, Rockette HE, et al.N Engl J Med 2011; 364: 105-15Las recomendaciones de diferentes instituciones sobre el tratamiento antibiótico inme-diato de los casos de otitis media aguda en menores de 2 años no son coincidentes. Lasacademias americanas de pediatría y de familia proponen la espera vigilada en los casosprobables de la enfermedad “no grave” y en los de diagnóstico incierto en niños de entre6 y 24 meses de edad (AAP/AAFP. Pediatrics 2004;113:1451-65). Este ensayo clínicopretende determinar si el tratamiento antimicrobiano afecta el curso de los síntomas ysignos de la otitis media aguda, con independencia de la gravedad de la enfermedad,entre los niños 6 a 23 meses de edad con diagnóstico altamente probable de otitismedia.Entre noviembre de 2006 y marzo de 2009, 291 niños de 6 a 23 meses de edad condiagnóstico de otitis media aguda, atendidos en un hospital infantil de Pennsylvaniafueron aleatorizados en dos grupos. Uno fue tratado con amoxicilina-clavulánico (90mg/kg) y otro con placebo durante 10 días, midiéndose la respuesta sintomática y lastasas de fracaso clínico. La resolución sintomática inicial en el grupo tratado con anti-bióticos fue del 35%, 61% y 80% al 2º, 4º y 7º días respectivamente, frente al 28%,54% y 74% del grupo placebo (p = 0,14). La resolución mantenida de los síntomas fuedel 20%, 41% y 67% con amoxicilina-clavulánico, comparado con 14%, 36% y 53%con placebo (p = 0,04) en ese tiempo. Las puntuaciones medias de síntomas durantelos 7 primeros días fueron menores para los niños tratados con amoxicilina-clavulánicoMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 27
04_2 OTITIS, SINUSITIS Y FARINGOAMIGDALITIS(p = 0,02), independientemente de la aparente gravedad de la enfermedad. La tasa defracaso también fue significativamente menor entre los niños tratados con amoxicilina-clavulánico, siendo en ambos grupos mayor en los pacientes más graves. La diarrea yla dermatitis del pañal eran más comunes entre los niños que recibieron amoxicilina-clavulánico, sin necesidad de retirar el tratamiento. No hubo cambios significativos enninguno de los grupos en las tasas de colonización nasofaríngea por Streptococcuspneumoniae no sensible a penicilina. Los autores concluyen que el tratamiento conamoxicilina-clavulánico durante 10 días entre los niños de 6 a 23 meses de edad conotitis media aguda, tiende a reducir el tiempo de resolución de los síntomas con unarespuesta sintomática sostenida y la tasa de signos persistentes de la infección agudaen el examen otoscópico. El estudio confirma el beneficio de la antibioterapia en loscasos de otitis media aguda probable en menores de 2 años, con independencia de lagravedad. Estudios anteriores ya habían observado beneficios en niños menores de 2años con otitis bilateral o con presencia de otorrea (Rovers MM, Lancet 2006;368:429-35). No obstante, la posible aparición de las resistencias bacterianas obliga a manteneruna actitud restrictiva en los casos menos graves de diagnóstico incierto.Comentado por José Mª Molero GarcíaDiagnóstico precoz de faringitis estreptocócica en pediatría: validaciónde una técnica antigénica rápidaFlores Mateo G, Conejero J, Grenzner E, et al.Aten Primaria 2010; 42: 356-61La faringitis por estreptococo del grupo A es la infección bacteriana más común de laorofaringe en los niños entre 5–14 años. Las pruebas microbiológicas, como las técnicasde diagnóstico antigénico rápido están reemplazando a las escalas clínicas para estable-cer el diagnóstico etiológico de infección por estreptococo del grupo A, por los pobresresultados de éstas. A diferencia de lo que ocurren en la población adulta, no existenestudios que analicen su validez en la población infantil.El objetivo del estudio era evaluar la validez de una técnica antigénica rápida comparadacon el cultivo de exudado faríngeo para el diagnóstico de faringitis estreptocócica enniños de 1–14 años que acudieron a 2 centros de atención primaria (9 consultas depediatría). Los autores diseñaron un estudio observacional, con una comparación pros-pectiva y a ciegas de una técnica antigénica rápida con el cultivo del frotis faríngeo, enuna serie consecutiva de niños que acudieron por dolor faríngeo de menos de 5 días,entre marzo de 2008 y abril de 2009. Se recogieron 2 muestras faríngeas a cada niñopara la realización de la técnica antigénica rápida y del cultivo. La prevalencia de faringitisMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 28
04_2 OTITIS, SINUSITIS Y FARINGOAMIGDALITISestreptocócica en los 211 niños estudiados fue del 34,1%, siendo más elevada entre losindividuos que presentaban más criterios de Centor positivos. La sensibilidad de la pruebafue del 90,3% (IC95%: 81–96%) y la especificidad del 78,4% (IC95%: 70,6–84,9%). Latécnica antigénica rápida presentó un valor predictivo positivo del 68,4% (IC95%: 58,1–77,6%), con un 31,6% de falsos positivos y un valor predictivo negativo del 94% (IC95%:88–97,5%) con un 9,7% de falsos negativos. La técnica antigénica rápida presentó unsesgo del espectro, con una mayor sensibilidad en los pacientes con una clínica másgrave según los criterios de Centor (mayor de 3).Los autores concluyeron que la técnica antigénica rápida tiene un alto valor para el diag-nóstico etiológico de faringitis estreptocócica en pacientes menores de 14 años atendi-dos en atención primaria. No obstante, por el elevado porcentaje de falsos positivos ynegativos y la baja sensibilidad en pacientes con una clínica menos grave, hacen acon-sejable complementarla con un cultivo. Las técnicas antigénicas desarrolladas en losúltimos años ofrecen la posibilidad de diagnosticar de forma rápida la etiología estrep-tocócica de la faringoamigdalitis. Las estrategias de tratamiento propuestas en las guíaclínicas se basan en la realización del StrepA, previa selección de pacientes mediante loscriterios de Centor (McIsaac et al. JAMA 2004;291:1587-95). Estos resultados confirmanlas actuales recomendaciones de no realizar las técnicas antigénicas rápidas a pacientescon baja probabilidad de etiología bacteriana así como la necesidad de más ensayos quepermitan la validación del StrepA en la población infantil.Comentado por José Mª Molero GarcíaTratamiento antimicrobiano para la otitis media aguda. Ensayo contro-lado con placeboA placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for acute otitismediaTähtinen PA, Laine MK, Huovinen P, et al.N Engl J Med 2011; 364: 116-26.La eficacia del tratamiento antimicrobiano en niños con otitis media aguda (OMA) esdesde hace tiempo controvertido. Los autores intentan analizar este aspecto y la adecua-ción de la antibioterapia en niños con OMA mediante este ensayo aleatorizado a dobleciego.Como objetivo principal, se plantea conocer la eficacia del tratamiento antimicrobiano enrelación a la resolución de los síntomas y signos de los casos de OMA. La hipótesis plan-MONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 29
04_2 OTITIS, SINUSITIS Y FARINGOAMIGDALITISteada es que el tratamiento con amoxicilina-clavulánico reduciría el riesgo de fracasoterapéutico.Para el estudio se han escogido niños de 6 a 35 meses de edad con OMA diagnosticadamediante criterios clínicos. La muestra inicial fue de 319 pacientes de los que 161 reci-bieron tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico y 158 recibieron placebo, con unaduración del tratamiento de 7 días.Se valoró el riego de fracaso terapéutico, entendido como la no mejoría a los 3 días detratamiento, el deterioro del estado general del niño durante el proceso, la no mejoría delos signos otoscópicos al final del tratamiento (día 8), la perforación de la membrana tim-pánica, la infección grave (por ejemplo, mastoiditis o neumonía), o la suspensión del tra-tamiento.El fracaso terapéutico se produjo en el 18,6% de los niños que recibieron amoxicilina-ácido clavulánico en comparación con el 44,9% de los niños que recibieron placebo (p <0,001). La diferencia entre los grupos ya era evidente en la primera visita programada (día3), momento en el que tan sólo el 13,7% de los niños que recibieron amoxicilina-ácidoclavulánico, en comparación con el 25,3% de los que recibieron placebo, tuvo fracasoterapéutico.En general, el tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico redujo el riego de fracasoterapéutico en un 62% (p < 0,001).El 84,2% de los niños tratados con amoxicilina-ácido clavulánico recibió tratamiento conanalgésicos o antipiréticos, frente a un 85,9% de los niños del grupo placebo.Los efectos adversos fueron significativamente más frecuentes en el grupo de amoxici-lina-ácido clavulánico (diarrea, exantema cutáneo) que en el grupo placebo.Se evidencia pues un beneficio del tratamiento antimicrobiano en comparación con elplacebo en los niños con OMA, aunque presentan con más frecuencia efectos secunda-rios.Los autores concluyen que sería prudente poder realizar nuevos estudios que permitie-ran identificar a los pacientes que puedan obtener el máximo beneficio de la antibiotera-pia, con el fin de disminuir el tratamiento innecesario con antibióticos y la posible apariciónde resistencias bacterianas.En nuestro medio, las recomendaciones terapéuticas de la OMA en adultos indican laabstención inicial de la antibioterapia. En niños no queda tan clara esta recomendaciónMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 30
04_2 OTITIS, SINUSITIS Y FARINGOAMIGDALITISya que diversos estudios avalan el tratamiento antimicrobiano inicial, principalmente enniños menores de dos años de edad.La justificación del tratamiento sintomático inicial en adultos y niños mayores viene dadapor el hecho de que no hay evidencia de un aumento de las complicaciones ni las recu-rrencias en los casos no tratados con antibiótico, ni tampoco una mejoría en la evoluciónclínica de la enfermedad.Comentado por Mónica Gómez LópezMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 31
04_3COMENTARIOSDE ARTÍCULOS:OTRASINFECCIONESRESPIRATORIAS
OTRAS INFECCIONESRESPIRATORIASDosis bajas de eritromicina durante largo tiempo para pacientes contos crónica no explicada: un ensayo clínico doble ciego controlado conplaceboLong-term low-dose erythromycin in patients with unexplained chroniccough: a double-blind placebo controlled trialYousaf N, Monteiro W, Parker D, et al.Thorax 2010; 65: 1107-10Los casos de tos crónica que no tiene explicación, no son infrecuentes y los tratamientosson poco satisfactorios. Aunque se desconoce la causa, en estudios previos se ha suge-rido que puede estar ocasionada por inflamación neutrofílica de la vía aérea.En este estudio se prueba la hipótesis de que un tratamiento largo con dosis bajas deeritromicina, que se pretende reduzca el número de neutrófilos en esputo, puede dismi-nuir la frecuencia de tos en pacientes con tos crónica no explicada.Se incluyeron 30 pacientes con tos crónica no explicada que duraba más de 8 semanasy se alaeatorizaron para recibir 250 mg de eritromicina una vez al día (n = 15) o placebo(n = 15), durante 12 semanas. Se registraron durante el tiempo del estudio la frecuenciade tos, la sensibilidad refleja de tos y el grado de tos en el momento del inicio, a las 6, 12y 24 semanas.La variable principal era que hubiese cambios en la frecuencia de tos durante 24 horasevaluada a las 12 semanas.No observaron diferencias entre los dos grupos en la variable principal (diferencia decambio 1,1; IC95% = 0,7-1,5; p = 0,585) a las 12 semanas ni en otros momentos tem-porales. Lo que sí notaron era una diferencia estadísticamente significativa de los neutró-filos en el esputo a las 12 semanas, pero no en otros momentos. No hubo diferenciasentre los grupos en otras medidas efectuadas sobre la tos.MONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 33
04_3 OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIASConcluyen que el tratamiento con dosis bajas de eritromicina durante 12 semanas reducelos neutrófilos en esputo pero no la frecuencia o grado de la tos en los pacientes con toscrónica no explicada.Aunque no reclutaron el número de pacientes que tenían como objetivo, sí demuestranque el uso de eritromicina a esas dosis no tiene ningún beneficio clínico en esta patología.Mientras no se demuestre lo contrario no se deberían usar antibióticos para la tos crónicasin explicación.Comentado por Juan Ignacio AlósEfecto del síndrome gripal y otras enfermedades respiratorias eninvierno sobre la productividad laboral: Estudio (CHIEF) del síndromegripal en los niños y los miembros del hogar y su efecto en el trabajadorEffect of influenza-like illness and other wintertime respiratory illnesseson worker productivity: The child and household influenza-illness andemployee function (CHIEF) studyPalmer LA, Rouscup MD, Johnston SS, et al.Vaccine 2010; 28: 5049-56Las infecciones respiratorias agudas (IRA) en invierno tienen un efecto negativo tanto enla salud como en la economía de un país y la productividad de los trabajadores. Esteestudio de cohortes prospectivo se realizó entre noviembre de 2007 y abril de 2008 paracuantificar el impacto de la gripe en el absentismo o presentismo del trabajador, el efectode la enfermedad en los miembros del hogar y el impacto de otras IRA. De 3.686 candi-datos de diferentes empresas de Estados Unidos, 2.013 participantes cumplían los cri-terios de inclusión y además respondieron mensualmente a las 7 encuestas electrónicas.Se observó que un 81,6% de los empleados, el 72,4% de familiares adultos y el 80,2%de familiares niños presentaron un episodio de IRA, con el pico de incidencia en diciem-bre. La mayor incidencia del síndrome gripal (13,5%) se presentó en febrero. Un 92,7%de los trabajadores, el 91,1% de los familiares adultos y el 69,1% de los niños presenta-ron, además de fiebre, al menos 3 síntomas asociados al síndrome.Los trabajadores que presentan un síndrome gripal reportan más ausencias que los queno lo presentan (72% vs. 30%, p < 0,001). Los que tienen al menos un familiar con unaIRA pierden más días de trabajo relacionados con el cuidado de estos (0,7 días vs. 0,3días) que los que no, igualmente que si es un hijo el afectado (0,8 días vs. 0,3 días). Ade-más, aquéllos que tienen un miembro con síndrome gripal pierden más días que los queMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 34
04_3 OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIAStienen un miembro con otra IRA (0,9 días vs. 0,3 días). El 61,2% de los trabajadores tuvie-ron al menos un hijo con síndrome gripal, éstos pierden más días de trabajo debido a laenfermedad de su familiar que los que tienen un hijo afecto con otra IRA (0,9 días vs. 0,5días). Sólo el 18% del absentismo de los trabajadores es debido a la enfermedad de unfamiliar (9% IRA y 6% síndrome gripal). Los trabajadores con influenza fueron menosproductivos, con una media de 4,8 horas al día perdidas.Comentado por Andrea Sánchez CallejasEchinacea para el tratamiento del resfriado comúnEchinacea for the common coldBarrett B, Brown R, Rakel D et al.Ann Intern Med 2010; 153: 769-77El resfriado es la enfermedad humana más frecuente. Excluyendo la gripe, los costeseconómicos que supone se estiman en unos 40 mil millones de dólares anuales. Existenmuchos tratamientos para aliviar los síntomas pero ninguno acorta la duración. Las plan-tas Echinacea purpurea y Echinacea angustifolia han evidenciado cierta inmuno-activi-dad, por lo que los autores del estudio comparan su uso con placebo en el tratamientode las infecciones respiratorias de vías altas.Este artículo describe un ensayo clínico llevado a cabo durante 1999-2000 en el con-dado de Dane, Wisconsin. Se evaluó la eficacia de Echinacea vs. placebo, así como elefecto enmascaramiento. Se incluyeron 719 personas que presentaban al menos uno delos siguientes criterios de Jackson: rinorrea, obstrucción nasal, estornudos, odinofagia,desde las 36 horas previas a la inclusión en el estudio. Los síntomas se clasificaron enintensidad del 0 (ausente) al 3 (severo). Se excluyeron los pacientes con historia de aler-gia, asma, enfermedades autoinmunes o inmunodeficiencias, embarazadas y pacientesen tratamiento con algún fármaco. Se dividieron aleatoriamente en 4 grupos: sin trata-miento, placebo “a ciegas”, tratamiento con Echinacea y Echinacea “a ciegas”. Las pas-tillas contenían 600 mg de E. angustifolia y 675 mg de E. purpurea. La variable principalfue el área bajo la curva para gravedad de los síntomas mediante la Wisconsin UpperRespiratory Symptom Survey short version (WURSS-21). Las variables secundarias fue-ron: niveles de interleucina-8 y recuento de neutrófilos del lavado nasal, así como diferen-tes escalas psicosociales. No se describió ningún efecto adverso mayor. Aunque seencontró un discreto beneficio en cuanto a la duración y gravedad de los síntomas delcatarro en el grupo tratado con Echinacea, estas diferencias no fueron estadísticamentesignificativas (p = 0,075).MONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 35
04_3 OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIASLos autores explicitan las limitaciones del estudio como la baja representación racial, quetodos los participantes eran del condado de Dane, que no se utilizaron los diversos tiposde Echinacea existentes y que la aleatorización pudo enmascarar pequeños grupos enlos que sea útil este tratamiento. Serán necesarios más estudios con Echinacea parapoder recomendar su utilidad desde nuestras consultas para el tratamiento del resfriadocomún.Comentado por Elena de Frutos EchanizPrescripción antibiótica diferida retardada versus prescripción anti-biótica diferida habitual en atención primaria: ¿Hay reducción en lautilización de antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio?Postdated versus usual delayed antibiotic prescriptions in primary care:Reduction in antibiotic use for acute respiratory infections?Worrall G, Kettle A, Graham W, et al.Can Fam Physician 2010; 56: 1032–6La primera evidencia de que la prescripción diferida de antibióticos era efectiva parareducir el consumo real de antibióticos se publicó en 1997. Ese año, Little et al.observaron, en pacientes con faringitis, que cuando se les entregaba una receta deantibiótico y se les pedía que sólo la utilizaran a partir del tercer día si no se encon-traban mejor, el consumo de ese antibiótico se reducía de un 99% a un 31%. Poste-riormente, algunos trabajos demostraron que el consumo se podía reducir aún mássi se ponían impedimentos para que el paciente consiguiera la prescripción de unantibiótico, como por ejemplo obligándole a que pasara por el centro para retirar lareceta.El objetivo de este estudio fue determinar si la prescripción antibiótica diferida retardadaconseguía reducir la utilización de antibióticos comparándola con la prescripción diferidahabitual. Para ello, los autores llevaron a cabo un ensayo clínico en una pequeña aldeade Terranova (Canadá) en 149 pacientes con infecciones del tracto respiratorio superiory en los cuales los médicos pensaban que no era necesario tratar con antibióticos. Des-pués de explicar a los pacientes que las infecciones que presentaban eran benignas,probablemente de causa viral y que se autolimitarían sin tratamiento alguno, se aleatori-zaron a los pacientes en dos grupos: uno asignado a prescripción diferida, en la cual seentregaba la receta de antibiótico el mismo día de la visita pero explicando que no lahiciera efectiva hasta pasadas 48 horas; y otro que se asignó a prescripción diferidaretardada que se entregaba dos días después de la visita. Se registró si los pacientesMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 36
04_3 OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIASfueron a retirar la medicación y el tiempo que tardaron en hacerlo, información que fuesuministrada por las cuatro farmacias de la localidad.Treinta y dos de los 74 pacientes asignados a prescripción diferida (43,2%) fueron a reti-rar el tratamiento antibiótico en el mismo día de la visita, y 32 de los 75 asignados aprescripción diferida retardada (44%). Un total de 16 pacientes en cada uno de los dosgrupos fueron a retirar la medicación antes de las primeras 48 horas. Las diferenciasentre los grupos no fueron significativas, por lo que los autores recomiendan no compli-car la prescripción diferida haciendo venir a los pacientes unos días más tarde y, en cam-bio, realizarla en el mismo momento de la visita, intentando convencer al paciente de queno la utilice hasta pasadas 48-72 horas si no se produce una mejoría clínica.Comentado por Carles LlorProcalcitonina versus proteína C reactiva como marcadores predictoresde la respuesta al tratamiento antibiótico en las exacerbaciones agudasde la enfermedad pulmonar obstructiva crónicaProcalcitonin vs. C-reactive protein as predictive markers of response toantibiotic therapy in acute exacerbations of COPDDaniels JM, Schoorl M, Snijders D, et al.Chest 2010; 138: 1108–15En España, más del 90% de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructivacrónica (EPOC) se tratan con antibióticos. Los autores de este estudio analizan si la utili-zación de biomarcadores de inflamación sistémica puede predecir la respuesta a losantibióticos en las exacerbaciones de la EPOC. Para ello, utilizaron datos de 243 exacer-baciones de un total de 205 pacientes de un ensayo clínico controlado en el que secomparaba doxiciclina y placebo en pacientes tratados además con corticosteroidessistémicos. Se analizaron en todos ellos la respuesta clínica y microbiológica, los nivelesde proteína C reactiva (utilizando los puntos de corte de 5 y 50 mg/L) y los niveles deprocalcitonina (con puntos de corte en 0,1 y 0,25 μg/L).Se aislaron patógenos bacterianos en 142 exacerbaciones (58%). Observaron unamoderada correlación positiva entre las concentraciones de proteína C reactiva y deprocalcitonina (r: 0,46; p < 0,001). El 75% de los pacientes presentaban niveles bajosde procalcitonina (< 0,1 μg/L), y entre ellos el 27% de los casos presentaban concen-traciones de proteína C reactiva > 50 mg/L. Las medianas de los niveles de procalci-tonina fueron de 0,06 μg/L [rango intercuartil (RIC): 0,04-0,11] cuando lasMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 37
04_3 OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIASexacerbaciones de la EPOC se asociaban a etiología bacteriana, y de 0,06 μg/L (RIC:0,04-0,08) entre aquéllos en los que no se detectaron bacterias, sin observarse dife-rencias estadísticamente significativas. Por contra, la mediana de proteína C reactivaen las exacerbaciones en las que se documentó etiología bacteriana fue mayor (33mg/L; RIC: 9,7-77,2) que cuando no se observaron bacterias (17 mg/L; RIC: 5-61; p< 0,005).Tanto la procalcitonina como la proteína C reactiva se comportaron de forma parecidacomo marcadores de curación clínica, observándose un porcentaje de curación clínicadel 90% de los pacientes agudizados con niveles de proteína C reactiva ≤ 5 mg/L, del76% con niveles entre 6 y 50 mg/L y del 64% con niveles superiores a 50 mg/L. El por-centaje de curación clínica fue ligeramente más alto entre los pacientes que habían sidotratados con antibióticos que en aquéllos que fueron asignados a placebo (80% vs. 69%;p = 0,057). Asimismo, se observó un efecto significativo con doxiciclina en pacientes conniveles de procalcitonina < 0,1 μg/L (efecto del tratamiento del 18,4%; p < 0,005), perono entre aquéllos con niveles superiores de procalcitonina. En cambio, el efecto del tra-tamiento antibiótico fue gradualmente más elevado a medida que aumentaban las con-centraciones de proteína C reactiva (6% entre aquéllos con niveles de proteína C reactiva≤ 5 mg/L, 10% entre aquéllos con niveles entre 6 y 50 mg/L y 18% en aquéllos con nive-les > 50 mg/L).Concluyen que la correlación entre procalcitonina y proteína C reactiva es baja en lasexacerbaciones de EPOC, que sólo esta última se asocia a presencia de agentes bacte-rianos y que, a diferencia de lo observado en otros estudios, los pacientes con nivelesbajos de procalcitonina mejoran con el tratamiento antibiótico. Por todo ello, en estospacientes resulta ser más útil la proteína C reactiva que la procalcitonina.Comentado por Carles LlorTratamiento de la tos aguda en infecciones del tracto respiratorioinferior con diferentes antibióticos, asociación de resultados: Estudioobservacional en 13 países Europeos en atención primariaTreatment of acute cough/lower respiratory tract infection by antibio-tic class and associated outcomes: a 13 European country observationalstudy in primary careButler CH, Hood K, Kelly M, et al.J Antimicrob Chemother 2010; 65: 2472–78MONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 38
04_3 OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIASLos estudios demuestran que hay muy pocas probabilidades de que el tratamientoantibiótico sea beneficioso en la tos aguda, pero la prescripción de antibióticos siguesiendo una práctica común para tratarla. Antibióticos como las fluoroquinolonas se hanjustificado en ocasiones para el tratamiento de la tos aguda en base a las resistenciaslocales. También se ha justificado la utilización de macrólidos por las propiedades anti-inflamatorias de estos agentes. De todas maneras, una vez el médico decide prescribirun antibiótico, existe una gran controversia sobre qué clase de antibiótico debería ele-gir.Este estudio trata de investigar si el tratamiento con algún tipo de antibiótico en particularse relaciona con una mayor rapidez en la resolución o mejoría de la tos aguda en infec-ciones respiratorias de vías bajas (IRVB).Se reclutaron pacientes mayores de 18 años que consultaron por tos aguda o empeora-miento de la tos, con un diagnóstico compatible con IRVB, y con una duración de hasta28 días. Participaron médicos de atención primaria de 14 redes de investigación en 13países diferentes. Los antibióticos prescritos por los médicos fueron: tetraciclinas, amoxi-cilina, cefalosporinas, sulfonamidas/trimetoprim, macrólidos/lincosaminas, quinolonas,fenoximetilpenicilina, penicilina G, amoxicilina/ácido clavulánico y otros. Un total de 387profesionales incluyeron a 3.402 pacientes. La mayoría de los pacientes fueron tratadoscon macrólidos/lincosaminas (n = 386) o amoxicilina (n = 379). En relación al tratamientocon amoxicilina, ninguna clase de antibióticos se asoció significativamente con un tiempomás corto de recuperación.En este estudio no se encontró evidencia clínicamente significativa que justifique el usode cualquier antibiótico para el tratamiento de la tos y los síntomas que acompañan a lasIRVB. No se demostraron diferencias significativas entre los pacientes tratados con lasdistintas clases de antibióticos, ni entre los pacientes tratados en relación con los notratados. Al final, en la práctica clínica, si los médicos deciden prescribir antibióticos ladecisión sobre qué antibiótico se debe utilizar debe basarse principalmente en conside-raciones tales como el coste, la incidencia de efectos secundarios y el impacto en laselección de microorganismos resistentes.Queda claro en este estudio que el uso de antibióticos para el tratamiento de la tos en lasIRVB no está justificadoComentado por Manuel Batalla SalesMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 39
04_3 OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIASPrescripción diferida en infecciones de las vías respiratorias altas: Estu-dio cualitativo, desde el punto de vista y la experiencia de los médicosde familiaDelayed prescribing for upper respiratory tract infections: a qualitativestudy of GPs’ views and experiencesHøye S, Frich J, Lindbœk MBr J Gen Pract 2010; 60: 907-12El posponer la prescripción antibiótica ha sido en ocasiones utilizado como una estrate-gia en el tratamiento de las infecciones de vías respiratorias. En general suele ser bienaceptada por los pacientes y ayuda a reducir el uso innecesario de antibióticos.Este trabajo se planteó como un estudio de tipo cualitativo que pretendía explorar los pun-tos de vista de los médicos de familia, y su experiencia, sobre el retraso en la prescripciónde antibióticos en pacientes con infecciones agudas del tracto respiratorio superior.En el estudio se incluyeron 33 médicos de atención primaria que participaron en un pro-grama de mejora de la calidad de la prescripción de antibióticos en Noruega.Se realizó un análisis cualitativo de los datos recogidos a partir de cinco grupos de enfoque.Se observaron diferentes opiniones entre los médicos que participaron en el estudio, notodos fueron partidarios de posponer el tratamiento. Entre los partidarios de retrasar eltratamiento se destacaba esta práctica como una oportunidad de toma de decisionescompartida y de educación al paciente. Se encontró también mayor predisposición a pos-poner la prescripción cuando se consideraba que las consecuencias del retraso podríantener menos consecuencias futuras para el paciente. Las patologías que se considerabanmás propicias para la prescripción tardía fueron la sinusitis aguda y la otitis media.Un argumento importante a favor de la prescripción tardía fue que, con esta práctica, seayudaba a los pacientes a no volver a consultar por el mismo proceso más adelante.Para aplicar la solución de ”esperar y ver”, la mayoría de los médicos requirieron que elpaciente estuviera “bien informado”, fuera capaz de entender las indicaciones para el usode antibióticos, y estuviera motivado para la toma de decisiones compartida.Aunque no todos los médicos están de acuerdo en la táctica de retrasar el tratamiento,parece ser un enfoque viable para el manejo de pacientes con síntomas iniciales de infec-ciones leves del tracto respiratorio superior de posible origen bacteriano. Informar a lospacientes adecuadamente es esencial.MONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 40
04_3 OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIASAunque el acuerdo no sea unánime, la prescripción diferida de antibióticos se confirmacada vez más como una táctica útil en el día a día y que contribuye a disminuir el usoinnecesario de antibióticos.Comentado por Manuel Batalla SalesInfecciones víricas de las vías respiratorias superiores, biomarcadores yexacerbaciones de la EPOCUpper-respiratory viral infection, biomarkers, and COPD exacerbationsKherad O, Kaiser L, Bridevaux PO, et al.Chest 2010; 138: 896–904La etiología viral de las infecciones que causan exacerbación aguda de la enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EA-EPOC) ha sido confirmada en múltiples estudios. En elmás reciente, mediante la reacción en cadena de la polimerasa, se demostró la presenciade ADN vírico en el 30-60% de los casos de EA-EPOC. Sin embargo, el papel de los virusde reciente identificación, tales como el coronavirus NL63, el bocavirus HKU1 y el nuevorinovirus humano C, que son descritos como los más frecuentes en la comunidad, aúnno ha sido establecido plenamente. La procalcitonina (PCT), cuando está elevada, se hapropuesto como marcador indirecto de enfermedad bacteriana. Indirectamente, se con-sidera que una PCT dentro de los valores normales confirma una infección vírica. Lasguías de práctica clínica, recomiendan la administración de antibióticos basándose prin-cipalmente en criterios clínicos, lo que lleva inevitablemente a un uso excesivo de antibió-ticos, se administran aproximadamente en el 55% de todas las EA-EPOC.El objetivo de este estudio fue describir el papel de los virus, incluyendo las cepas dereciente identificación. Los virus nunca han sido estudiados como patógenos en la EPOCmediante la comprobación de su presencia durante una EA-EPOC y su desaparicióndespués de la recuperación clínica. Otro objetivo del estudio fue explorar el potencial delos marcadores biológicos como proteína C reactiva (PCR) y PCT para distinguir entre lainfección vírica y bacteriana.Desde junio de 2007 a diciembre 2008 se reclutaron de forma prospectiva 86 pacientesadultos ingresados en un servicio de urgencias con una EA-EPOC. Se realizó frotis naso-faríngeo al ingreso y después de la recuperación. Se realizó la prueba de la transcriptasainversa/reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) para 14 virus respiratorios. Laedad media de los pacientes fue de 72 años, y el 64 % fueron hombres.MONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 41
04_3 OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIASDurante la EA-EPOC se detectaron infecciones víricas de vías altas en 44 (51%) pacien-tes. Después de la recuperación, los virus fueron detectados en sólo 8 (11%) de 71pacientes (p = 0,001).La prevalencia de la infección vírica respiratoria superior es alta en EA-EPOC y baja des-pués de la mejoría clínica, lo que sugiere que la EA-EPOC con frecuencia es provocadapor infecciones víricas de inició en el tracto respiratorio superior. En este estudio, la PCTen suero y la PCR no pudieron discriminar las exacerbaciones asociadas a virus de lasdemás.Se trata de un estudio que confirma el origen mayoritariamente vírico de la EA-EPOC, hayque meditar más sobre la utilización de antibióticos en todos los casos. Lástima que laspruebas de laboratorio sigan teniendo problemas prácticos para su utilización clínica.Comentado por Manuel Batalla SalesFluoroquinolonas para tratar la tos aguda sin complicaciones en aten-ción primaria: factores predictivos de prescripción injustificada de anti-bióticosFluorquinolones to treat uncomplicated acute cough in primary care:predictors for unjustified prescribing of antibioticsAltiner A, Wilm S, Wegscheider K, et al.J Antimicrob Chemother 2010; 65: 1521-5La hipótesis de este artículo es que la prescripción inadecuada de fluorquinolonas paratratar la tos aguda sin complicaciones en Atención Primaria puede servir como marca-dor de mala prescripción antibiótica en general. Para ello tomaron los datos de pres-cripción basal de un grupo de 104 médicos de primaria que voluntariamente iban aparticipar en una actividad formativa sobre prescripción antibiótica. Incluyeron 2.745pacientes mayores de 16 años que hicieron una primera consulta por tos aguda y notuviesen antecedentes de EPOC, asma o inmunodeficiencias. Se recogieron las carac-terísticas de los pacientes, de los médicos y la valoración subjetiva que hicieron sobrela gravedad del caso.Prescripción de antibióticos: Globalmente se prescribieron antibióticos en el 46,8%de los casos, y fueron fluorquinolonas en el 11,4% de estas prescripciones. Tomandocomo referencia al paciente, los factores que predecían mejor que obtuviera unareceta de antibiótico fueron: gravedad (subjetivamente clasificada por el médico) conMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 42
04_3 OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIASun odds ratio (OR) de 5,83; fiebre (OR: 2,2); tabaquismo (OR: 1,43); tiempo de iniciohasta consultar (OR 1,03) y edad (OR: 1,01). Desde la perspectiva médica los facto-res predictores significativos resultaron ser la proporción de casos con fiebre (OR:1,03) y la gravedad media (OR: 0,34) de los pacientes que hubiera visitado el profe-sional. Parece que los clínicos tendían a recetar más antibióticos cuando visitaban unmayor número de pacientes con fiebre y menos antibióticos cuando veían más casosgraves en la consulta, independientemente del estado de salud del paciente con-creto.Prescripción de fluorquinolonas: Se recetaron fluorquinolonas ocasionalmente porel 60% de los profesionales que prescribieron antibióticos. Desde la perspectiva delpaciente los factores que predecían mejor el uso de fluorquinolonas fueron: la grave-dad -subjetivamente clasificada por el médico- (OR: 3,56), el tiempo de inicio hastaconsultar (OR: 1,09) y la edad (OR: 1,01). En referencia a los clínicos, los predictoresdel uso de fluorquinolonas fueron: ser generalista sin formación postgraduada espe-cífica (OR: 3,1), ser internista trabajando en atención primaria (OR: 2), la tendenciaindividual a recetar antibióticos (OR: 1,02), duración antes de consultar (OR: 0,81) ygravedad subjetivada (OR: 0,27). Hay que destacar que los médicos generalistas sinformación postgraduada específica y los internistas que trabajan en atención primariase han formado en el hospital y quizá por ello son más proclives a prescribir fluorqui-nolonas que los médicos de atención primaria que han tenido una formación especí-fica como tales.Los autores proponen desarrollar estrategias de mejora de la prescripción antibiótica enatención primaria basadas en un mejor conocimiento de los factores predictores de pres-cripción inadecuada.Comentado por Jaume Giménez DuranIncidencia y números reproductivos de la tos ferina: estimaciones basa-das en datos serológicos y de contacto social en cinco países europeosIncidence and reproduction number of pertussis: estimates from serolo-gical and social contact data in five European countriesKretzschmar M, Teunis PFM, Pebody RGPLoS Med 2010; 7: e1000291Actualmente la vacuna anti-tos ferina (incluida en la DTP) tiene una cobertura globalsuperior al 80% entre los niños europeos durante sus primeros meses de vida. SinMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 43
04_3 OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIASembargo, la incidencia de tos ferina está aumentando en todos los países occidentales.Una posible razón es que la inmunidad que confiere la vacuna se desvanece con eltiempo y, por ello, están apareciendo casos leves de enfermedad en adolescentes y adul-tos, algunos infradiagnosticados, que ponen en riesgo a los bebes todavía no vacuna-dos.Los autores han obtenido datos de 5 países europeos (Finlandia, Alemania, Italia, Holanday Reino Unido) durante la década de los años 90 y han aplicado dos nuevas metodolo-gías estadísticas para estimar la incidencia real de la tos ferina en esos países y calcularel “R0” -número básico de reproducción- que indica la media de casos secundarios queproduce cada caso primario de la enfermedad. El primer método utiliza datos de encues-tas de seroprevalencia de anticuerpos anti-tos ferina en población general y teniendo encuenta su disminución progresiva tras una exposición (bien vacunal o por enfermedad)han llegado a estimar una incidencia anual de la enfermedad desde el 1% anual en ReinoUnido hasta el 6% en Italia o Alemania. Se producen dos picos de frecuencia, uno entreadolescentes y otro más leve entre adultos jóvenes.En el segundo método combinan los datos de seroprevalencia con información deencuestas sobre grado de contacto social diario en los mismos países. La incidenciaanual estimada con este método oscilaba entre el 1% y el 4%, también con un pico defrecuencia entre adolescentes. El R0 obtenido fue de 5,5.Los autores concluyen que la incidencia real está por encima de los datos obtenidos porlos sistemas nacionales de vigilancia epidemiológica. Esto lo atribuyen tanto a falta denotificaciones de los clínicos a salud pública como al infradiagnóstico en casos levesmalinterpretados como otras enfermedades respiratorias. La recomendación de losinvestigadores es aplicar esfuerzos para intentar eliminar la tos ferina mediante la conse-cución de inmunidad persistente a lo largo de más tiempo en la vida. Para ello las posi-bilidades son dos: modificar los calendarios vacunales para introducir dosis de recuerdoen adolescentes o adultos jóvenes, o conseguir vacunas que produzcan una inmuniza-ción más duradera.Un artículo cuya metodología sólo está al alcance de unos pocos, pero cuyos resultadosy recomendaciones son fácilmente entendibles para todos los médicos de familia y per-sonal del ámbito de salud pública.Comentado por Jaume Giménez DuranMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 44
04_3 OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIASEfectividad y seguridad de los inhibidores de la neuroaminidasa en lareducción de las complicaciones de la gripe: meta-análisis de ensayosclínicos controlados y aleatorizadosEffectiveness and safety of neuraminidase inhibitors in reducing in-fluenza complications: a meta-analysis of randomized controlled trialsFalagas ME, Koletsi PK, Vouloumanou EK, et al.J Antimicrob Chemother 2010; 65: 1330-46Existen bastantes estudios en los que los inhibidores de la neuraminidasa (IN) demues-tran su utilidad en la reducción de la duración de la sintomatología de los pacientes congripe estacional. Sin embargo, no existe una clara evidencia del efecto de los IN en lareducción de las complicaciones de la gripe. Este trabajo evalúa variables como las com-plicaciones y la mortalidad de la gripe estacional mediante un meta-análisis de ensayosclínicos controlados y aleatorizados indexados en Pubmed, Cochrane Central Register ofControlled Trials y Scopus databases, en los que se compare IN con placebo.En los 11 ensayos clínicos (10 doble ciego) se incluyeron 5.315 pacientes de los que3.491 (65,7%) tenían la infección confirmada. Los resultados sugieren que las complica-ciones totales de los pacientes tratados con IN fueron menores que con placebo en elgrupo de pacientes sanos (RR = 0,74; IC95% = 0,58-0,95). El subgrupo de pacientes dealto riesgo tuvo menos complicaciones clínicas que el grupo tratado con placebo (RR =0,37; IC95% = 0,24-0,59) respecto el grupo de pacientes sanos. Por ejemplo, se detec-taron menos casos de otitis media en los pacientes tratados con IN.No se documentaron muertes en los pacientes de los ensayos analizados.Aun con los datos de estos estudios, se precisan más y mejores estudios de seguridad,complicaciones graves, mecanismos de resistencia a los antivirales (IN), efectos adver-sos y mortalidad. Nos interesa conocer el grado de resistencia a los antivirales y sobrequé virus gripales actúan. La gripe estacional tiene anualmente una vacuna efectiva, otrotema sería el de las gripes pandémicas donde la mortalidad puede ser alta y los datos deefectividad y resistencia no están bien estudiados.En esta revisión no se ha evaluado el coste/beneficio del tratamiento. Llama la atenciónque en ningún caso se registró una defunción, cuando en la gripe estacional, y en funcióndel perfil del paciente, la mortalidad nunca es cero. Probablemente se deba a sesgos deinclusión en los estudios analizados.Comentado por Jordi Madurell FernándezMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 45
04_4COMENTARIOSDE ARTÍCULOS:MICOBACTERIAS
MICOBACTERIASPauta de tres meses de rifampicina e isoniazida para el tratamiento dela infección latente tuberculosaSalinas C, Pascual Esquicia S, Diez R et al.Med Clin (Barc) 2010; 135: 293–9En el tratamiento de la infección tuberculosa latente (TITL) la isoniazida (H) es el fármacode referencia. La larga duración del tratamiento (6 a 9 meses) así como su hepatotoxici-dad representan un obstáculo para su cumplimentación. Distintas guías clínicas reco-miendan la pauta de 3 meses con rifampicina e isoniazida (3HR) como una alternativaaceptable a isoniazida. En esta serie de casos se presenta la experiencia acumulada dela pauta 3HR entre los años 2000 y 2008 para el TITL. A partir del año 2001 se empezóa ofertar la pauta 3RH a los individuos mayores de 14 años que se reclutaban en losestudios de contactos. Se consideró buena adherencia cuando el paciente así lo indicóy acudió a los controles mensuales programados. Se realizaron análisis con perfil hepá-tico basal en aquellos pacientes que tenían riesgo de hepatotoxicidad y en los mayoresde 35 años. En todos los casos se realizó un control hepático al primer mes de trata-miento y si presentaban síntomas de intolerancia. Se cruzaron las bases de datos decontactos y casos de tuberculosis para estimar el número de individuos que enfermaronde tuberculosis. Entre los años 2000–2008 se indicó TITL en 547 contactos. El l7,8%rechazó el tratamiento.Al 34,1% de los pacientes se le pautó la pauta de seis meses con isoniazida (6H), al63,5% la pauta de 3RH y al 2,3% otras pautas. Un total de 147 de 173 (85%) con lapauta de 6H y de 302 de 322 (92,5%) con la pauta de 3RH completaron el tratamiento(p = 0,024). Abandonaron por hepatotoxicidad 4 de 169 (2,4%) en la pauta 6H y 5 de 313(1,6%) en la pauta 3HR (p = 0,33). No hubo enfermos entre los pacientes que completa-ron el tratamiento en ninguna de las 2 pautas.Los autores concluyen que hubo una mayor adherencia (estadísticamente significativa) ymenor hepatotoxicidad con la pauta de 3RH. Ambas pautas demostraron una total efec-tividad. Puede criticarse la forma de determinar la adherencia, ya que en distintos estu-dios se ha podido determinar el altísimo grado de incumplimiento cuando el paciente esMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 47
04_4 MICOBACTERIASquien indica la adherencia. Podría haberse realizado control de orina (existen métodospara determinar la presencia de isoniazida) que permitiese dentro del estudio medir elgrado de adherencia, aunque lo que se debe perseguir es determinar la pauta más ade-cuada que prevenga el desarrollo de la enfermedad tuberculosa, que aquí se previno enel 100%.Comentado por Manuel GómezPatrones de transmisión de la tuberculosis en las poblaciones de origenespañol y nacidos en el extranjero en la ciudad de BarcelonaTuberculosis transmission patterns among Spanish-born and foreign-born populations in the city of BarcelonaBorrell S, Español M, Orcau A, et al.Clin Microbiol Infect 2010; 16: 568–74 El estudio tenía como objetivo conocer los patrones de transmisión de la tuberculosis ylos factores relacionados con dicha transmisión, entre la población española de origen ylos nacidos en el extranjero. Los datos fueron obtenidos durante 2003 y 2004, a partir decasos de tuberculosis y de registros de contactos. Para los estudios de epidemiologíamolecular se empleó la técnica RFLP-IS6110.El 65,3% (583) de 892 casos de tuberculosis declarados corresponden a españoles deorigen y 309 (34,6%) a nacidos en el extranjero.Se identificaron mediante cultivo las cepas de 687 pacientes (77%), de las que un 67,4%(463) fueron tipificadas molecularmente. Un 60,5% tenían un patrón molecular único (seconsideraron como reactivación endógena) y un 39,5% un patrón compartido. Estoscasos fueron agrupados en 65 “clusters” de M. tuberculosis. Los miembros de cada“cluster” se asume que pertenecen a la misma cadena de transmisión reciente. De los 65“clusters” identificados, 36 estaban formados por pacientes autóctonos, 7 por extranje-ros y 22 eran mixtos. El agrupamiento de los individuos nacidos en el extranjero se asociócon el VIH (p = 0,051; OR: 3,1, IC95%:1-10,9) y el abuso de alcohol (p = 0,022), mientrasque en los individuos de origen español, con la edad de 21 a 50 años (p = 0,024). Engrupos mixtos, el caso índice era de origen español en el 53% y nacido en el extranjeroen el 47%. Entre los nacidos en el extranjero, el 2,8% estaban enfermos a su llegada, el30% desarrollaron la tuberculosis durante el primer año de estancia y 50,3% en los pri-meros 2 años. Un 58,3% procedían de América del Sur.MONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 48
04_4 MICOBACTERIASLos autores concluyen que la mitad de los pacientes con tuberculosis nacidos en elextranjero desarrollaron la enfermedad durante los primeros 2 años después de su lle-gada, que, en la mayoría de los casos, fue el resultado de la reactivación endógena. Lapresencia de “clusters” mixtos indica la existencia de transmisión cruzada entre ambaspoblaciones. Esta transmisión bidireccional junto a la transmisión reciente de la tubercu-losis entre las poblaciones de origen español y nacidos en el extranjero, han incremen-tado los casos de tuberculosis en Barcelona y obliga a mejorar las intervenciones enSalud Pública en ambas poblaciones.Los importantes cambios demográficos que se han producido en nuestro país en laúltima década han facilitado el resurgimiento de la tuberculosis. Este estudio, al igual quealgunos otros publicados en zonas de alta prevalencia de inmigración, proporciona unainformación sobre patrones de transmisión (Lucerna MA, et al. Enferm Infecc MicrobiolClin 2011;29:74-8; Gil M. Gac Sanit 2011;25:122-6). Esta información es de especialinterés para mejorar las estrategias de prevención.Comentado por José Mª Molero GarcíaImpacto de la finalización del tratamiento, la intolerancia y los eventosadversos en los costes del sistema de salud en un ensayo aleatorizadode 4 meses de rifampicina o 9 meses de isoniazida para la tuberculosislatenteImpact of treatment completion, intolerance and adverse events onhealth system costs in a randomised trial of 4 months rifampin or 9 mon-ths isoniazid for latent TBAspler A, Long R, Trajman A, et al.Thorax 2010; 65: 582-7El tratamiento de la infección tuberculosa latente con isoniazida durante 9 meses (9H),presenta muchos problemas de cumplimiento (inferior al 50%) y de efectos adversosgraves. El tratamiento durante 4 meses con rifampicina (4R) es una alternativa en casosde resistencia o intolerancia a isoniazida, con mejores resultados de cumplimiento ymenos hepatotoxicidad (Ziakas PD, et al. Clin Infect Dis 2009;49:1883-9). El objetivo delestudio era comparar las tasas de cumplimiento, de efectos adversos y los costes sani-tarios de ambos tratamientos (4R vs. 9H). Se diseñó un ensayo abierto, aleatorizado ycontrolado que se realizó en 5 centros sanitarios canadiense, uno brasileño y uno deArabia Saudí. Los pacientes fueron seguidos por su médico habitual, que adoptó todaslas decisiones de gestión clínica. Se consideró completado si el paciente tomó al menosMONOGRAFÍA MULTIDISCIPLINAR DE“INFECCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” 2011 49
BRAYANDERSON
Jean Cordero Vargas
Luz Garza
tatis31
jefersonbeltranpineda
Modulo completo saneamiento basico ops mb 2008
Cryptosporidium ya

References: resolución 
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