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Timestamp: 2017-10-19 05:35:52+00:00

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BSG B 3 KR 4/03 R: Krankenhausbehandlung Leistungen Operationen
Zur Frage der Abgrenzung stationärer Leistungen von ambulanten Leistungen in einer Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie.
BSG, Urteil vom 4. März 2004 - B 3 KR 4/03 R - nichtamtlicher Leitsatz
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 4. März 2004
Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 10. Dezember 2002 und des Sozialgerichts Kiel vom 24. Mai 2002 geändert.
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 24. Februar 2001 auf 339,16 Euro zu zahlen.
Im Übrigen wird die Revision zurückgewiesen, soweit der Rechtsstreit nicht durch das Teilanerkenntnis der Beklagten erledigt ist.
Am 14. Oktober 1998 wurden einer damals 14 Jahre alten Versicherten der beklagten Krankenkasse (KK) in der vom klagenden Krankenhausträger betriebenen Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in Kiel die retinierten und verlagerten Weisheitszähne operativ entfernt. Nach komplikationslosem Verlauf wurde die Versicherte noch am selben Tag wieder entlassen. Der Klinikaufenthalt dauerte von 7.00 bis 17.00 Uhr. Für die Behandlung stellte der Kläger der Beklagten den Fachabteilungspflegesatz in Höhe von 912,20 DM und den Basispflegesatz für eine vollstationäre Behandlung in Höhe von 165,55 DM, insgesamt also 1.077,75 DM (jetzt: 551,04 Euro), in Rechnung. Die Beklagte erklärte sich aber nur bereit, die Behandlung als ambulante Operation zu vergüten und bat um eine entsprechend spezifizierte neue Rechnung. Der Kläger lehnte dies ab und machte geltend, die vier Weisheitszähne würden in solchen Fällen zwar regelmäßig durch niedergelassene Kieferchirurgen in zwei ambulanten Behandlungen unter Lokalanästhesie entfernt. Wegen großer Ängstlichkeit der Versicherten sei aber eine ambulante Behandlung in Lokalanästhesie nicht möglich gewesen. Der Versicherten seien daher nach Prämedikation in Dämmerschlafnarkose mit zusätzlicher örtlicher Betäubung die vier Weisheitszähne entfernt worden. Die postoperative Intensivüberwachung auf der Station habe sechs Stunden gedauert. Dies stelle einen stationären Eingriff mit Gewährung von Krankenhauspflege, Intensivüberwachung und ärztlicher Behandlung dar.
Das Sozialgericht (SG) hat die Klage mit Urteil vom 24. Mai 2002 abgewiesen. Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung des Klägers mit Urteil vom 10. Dezember 2002 zurückgewiesen. Beide Gerichte haben die Durchführung einer stationären Behandlung verneint, weil die Patientin nicht über Nacht in der Klinik verblieben sei. Es handele sich - so das LSG - um eine Operation, die in den Katalog der nach § 115b Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) von Krankenhäusern ambulant durchführbaren Operationen aufgenommen worden sei, und deshalb bestehe eine rechtliche und tatsächliche Vermutung dafür, dass der Eingriff habe ambulant erbracht werden können und auch ambulant erbracht worden sei. Der Kläger habe nicht dargetan, dass eine ambulante Behandlung nicht hinreichend gewesen sei. Die Einstufung als zumindest teilstationäre Behandlung komme nicht in Betracht, weil es am Einsatz spezifischer Mittel des Krankenhauses fehle, über die eine Praxis eines niedergelassenen Arztes, die für ambulante Operationen dieser Art eingerichtet sei, nicht verfüge. Die Vergütung der Behandlung als ambulante Operation scheitere - so das SG - daran, dass der Kläger die nach § 115b Abs 2 Satz 2 SGB V notwendige Mitteilung über die Teilnahme am Programm für das ambulante Operieren im Krankenhaus bisher nicht abgegeben habe (S 13 des SG-Urteils).
Der Kläger rügt mit der Revision eine Verletzung des § 39 Abs 1 SGB V sowie des § 1 s Abs 1 Bundespflegesatzverordnung (BPflV). Er macht geltend, es komme nicht darauf an, ob ein solcher Eingriff auch ambulant in der Praxis eines niedergelassenen Arztes hätte durchgeführt werden können. Für eine stationäre Behandlung sei entscheidend, dass der Patient in das Versorgungssystem des Krankenhauses eingegliedert werde. Dies geschehe mit der Entscheidung des Arztes zur stationären Aufnahme, wie sie hier (mit Zuweisung eines Bettes in der Station III) vorgelegen habe.
Im Revisionsverfahren hat die Beklagte anerkannt, für die Behandlung entsprechend einer vertraglichen Vergütung für eine ambulante Operation einen Betrag von 339,16 Euro (663,32 DM) zu zahlen; der Kläger hat das Teilanerkenntnis angenommen.
das Urteil des Schleswig-Holsteinischen LSG vom 10. Dezember 2002 sowie das Urteil des SG Kiel vom 24. Mai 2002 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, weitere 211,88 Euro nebst vertraglicher Zinsen auf 551,04 Euro, hilfsweise Prozesszinsen zu zahlen.
Die Revision des Klägers ist unbegründet, soweit die Hauptsache nicht durch das angenommene Teilanerkenntnis gemäß § 101 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) erledigt worden ist, das Klagebegehren also den über den anerkannten Betrag von 339,16 Euro hinausgehenden Zahlungsanspruch betrifft. Hinsichtlich des Zinsanspruchs erweist sich die Revision für die Zeit ab Rechtshängigkeit der Klageforderung in der anerkannten Höhe als begründet.
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• § 109 SGB V
• § 115a SGB V
• § 115b SGB V
• § 301 SGB V
• § 303 SGB V
• § 94 SGG
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 § 39
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 § 101
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