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Timestamp: 2020-03-29 11:03:45+00:00

Document:
Ökonomie 16452
Vergütungsklagen der Krankenhäuser mit Streitwerten bis EUR 2.000,00 weiterhin zulässig
BSG vom 8. Oktober 2014, Az. B 3 KR 7/14 R: Vergütungsklagen der Krankenhäuser mit Streitwerten bis EUR 2.000,00 weiterhin zulässig
Das Bundessozialgericht (BSG) hatte über die Frage zu entscheiden, ob eine von der Berliner Charité Ende 2013 erhobene Klage auf weitere Krankenhausvergütung in Höhe von EUR 1.018,00 zulässig ist, obwohl die Klägerin vor Klageerhebung nicht den Schlichtungsausschuss nach § 17c Abs. 4b Satz 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) angerufen hatte. ... [gelesen: hier]
FAQ-Liste zur Prüfverfahrensvereinbarung gem. § 17c Abs. 2 KHG
RA Mohr richtet als besonderen Service eine FAQ-Liste zur Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) ein. Dort werden die sich in der Praxis ergebenden grundsätzlichen Fragestellungen zum Inhalt der PrüfvV nach bestem Wissen beantwortet. Sollten sich nachträglich neue Erkenntnisse ergeben, z.B. anhand der Rechtsprechung wird die FAQ-Liste überarbeitet. Der Stand der Beantwortung wird daher mit einem Datum verstehen.
Gleichzeitig bietet Ihnen die FAQ-Liste die Möglichkeit, Ihrerseits grundsätzliche Fragestellungen einzubringen unter ra1@medizinrecht-ra-mohr.de unter Angabe des Stichwortes „FAQ PrüfvV“. Die FAQ-Liste dient dabei nicht der Lösung konkreter Einzelfälle, sondern einer allgemeinen Interpretation der in der PrüfvV getroffenen Regelungen. Soweit ihre Fragen grundsätzliche Bedeutung haben, werden sie in die FAQ-Liste mit der entsprechenden Antwort aufgenommen. Eine individuelle Beratung kann jedoch in diesem Forum nicht erfolgen ... [gelesen: hier - der Link führt auf die richtige Seite, die FAQ finden Sie im laufenden Text]
DKI: Auswirkungen der Prüfvereinbarung auf Bundesebene nach § 17c Abs. 2 KHG auf die Abrechnungsprüfung - 27.10.2014
Im Zuge des Beitragsschuldengesetzes wurden die Vorschriften zur Abrechnungsprüfung durch die Krankenkassen und den MDK in § 17c KHG neu geregelt. Das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V sollten die DKG und der GKV-Spitzenverband in einer Vereinbarung regeln. Nachdem bis zum 31.03.2014 trotz intensiver Verhandlungen kein Einvernehmen über eine inhaltlich ausgewogene Verfahrensregelung erzielt werden konnte, wurde die Bundesschiedsstelle angerufen.
Am 18.07.2014 fand die zweite mündliche Verhandlung der Bundesschiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG statt, im Rahmen derer sich die DKG und der GKV-SV auf eine Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren einigen konnten. Die neuen, für die Durchführung von MDK-Prüfungen nach § 275 Abs. 1c SGB V maßgeblichen Regelungen werden Ihnen in unserem hochaktuellen Seminar erläutert.
Vermeiden Sie Erlöseinbußen und machen Sie sich zeitnah mit den Neuregelungen zum Abrechnungs-Prüfverfahren vertraut. Außerdem gilt es, die Abläufe bei der Bearbeitung von Prüfanfragen entsprechend der neuen Prüfvereinbarung neu zu gestalten.
Nach dem Seminar kennen Sie die Inhalte der neuen Prüfvereinbarung nach § 17c Abs. 2 KHG, die wesentlichen Veränderungen des Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1c SGB V und deren Auswirkungen. So können Sie sich frühzeitig auf die veränderten Spielregeln einstellen und Ihre Abrechnung unter den neuen Rahmenbedingungen der Abrechnungsprüfung erfolgreich durchsetzen. Profitieren Sie von unserem bewährten Referententeam, das Ihnen Ihre Fragen sowohl aus juristischer Sicht als auch aus der Perspektive des Medizincontrollings praxisnah beantworten wird. Wichtige Tipps zur Erleichterung ihrer Arbeitsabläufe vor Ort runden dieses praxisbezogene Seminar ab.
Einzelheiten der Prüfvereinbarung nach § 17c Abs. 2 KHG, insbesondere zu folgenden Themen:
Zeitpunkt der Übermittlung zahlungsbegründender Unterlagen an die Krankenkasse
Vorverfahren vor Einschaltung des MDK
Zeitpunkt der Beauftragung des MDK
MDK-Prüfdauer
Ort der MDK-Prüfung
Abwicklung von Rückforderungen
Ausschließlich mit der Abrechnung und Abrechnungsprüfung und/oder der Vorbereitung von Klageverfahren betraute Mitarbeiter von Krankenhäusern und Krankenhausträgern
Krankenkassen sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung des Krankenhauses zu überprüfen
Das Überprüfungsrecht der Krankenkassen von Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unterliegt einem eigenen Prüfregime.
Urteil des BSG vom 01.07.2014, Az.: B 1 KR 29/13 R (PDF: hier)
Kliniklagen sind weiterhin zulässig
Das BSG begründet seine Entscheidungdamit, dass die verfassungsrechtliche Garantie auf effektiven Rechtsschutz das Vorhandensein entsprechender Ausschüsse voraussetzt ... [gelesen: hier]
Wenn der Gesetzgeber zur Entlastung der Sozialgerichte vor Erhebung von Klagen über umstrittene Krankenhausvergütungen die Anrufung eines Schlichtungsausschusses vorschreibt, muss dieser errichtet sein und die Aufgabe der Streitschlichtung effektiv wahrnehmen können. Solange das nicht gesichert ist, sind Klagen, mit denen Krankenhäuser umstrittene Vergütungen fordern oder Krankenkassen zu Unrecht gezahlte Vergütungen für Krankenhausleistungen zurückfordern, zulässig. ... [gelesen: hier]
BSG erlaubt weiter Klinikklagen ... [gelesen: hier]
RA Mohr:
Klagen auf Vergütung bis zu 2.000,00 € sind zulässig, solange nicht ein funktionsfähiger Schlichtungsausschuss nach § 17c Abs. 4 KHG eingerichtet wurde [PDF: hier].
Den zuständigen Verbänden der Krankenkassen und der Landeskrankenhausgesellschaft ist dies verbindlich anzuzeigen. Gleiches gilt für die Pflegesatzschiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG. Urteil des BSG vom 08.10.2014, Az.: B 3 KR 7/14 R ... [gelesen: hier]
Berlin: Krankenhäuser kritisieren Geschäftsbericht des MDK
Die Berliner Krankenhausgesellschaft (BKG) übt angesichts des vorsätzlichen Falschabrechnungsvorwurfs scharfe Kritik am Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Berlin-Brandenburg ... [gelesen: hier]
Falsche Abrechnungen der Kliniken
Der MDK hat 2013 in Berlin und Brandenburg 255.000 verdächtige Rechnungen überprüft: Die Hälfte war nicht korrekt. ... [gelesen: hier]
Ergebnisse - Frühjahrsumfrage 2014 - Krankenhausrechnungsprüfung
Frühjahrsumfrage 2014
MDK-Prüfung in deutschen Krankenhäusern - Bestandsaufnahme 2013 - Trend 2014
Nachdem die Teilnehmer unserer 8. Frühjahrsumfrage die sehr umfangreichen Detailergebnisse bereits seit einigen Wochen analysieren und diskutieren konnten, möchten wir nun auch der breiten Öffentlichkeit eine Zusammenfassung der Ergebnisse nicht weiter vorenthalten.
An der Umfrage 2014 haben sich 205 Kliniken aus 15 Bundesländern beteiligt. Die teilnehmenden Kliniken repräsentieren rund 75.250 Betten und knapp 3,2 Millionen stationäre Patienten.
Die mittlere Prüfquote für Einzelfallprüfungen nach § 275 SBG V im Jahr 2013 beträgt erneut exakt 12,0%. Nur 2 Häuser melden eine Prüfquote bis 4,9 Prozent, 47 Kliniken bewegen sich in einem Prüfkorridor von 5,0 bis 9,9 Prozent, 113 Krankenhäuser melden 10,0 bis 14,9 Prozent, 34 Kliniken liegen gar zwischen 15,0 und 19,9 Prozent und 9 Häuser über 20 Prozent. Kliniken in privater Trägerschaft melden mit 14,9 Prozent ein nochmals höheres Prüfaufkommen als die Krankenhäuser in anderen Trägerschaften. Wie in unseren vorherigen Untersuchungen nimmt die Prüfquote mit der Spezialisierung und dem Versorgungsgrad der Krankenhäuser zu. Kliniken die zur Primärcodierung überwiegend Kodierfachkräfte einsetzen liegen in diesem Jahr 1,6% über der Prüfquote von Häusern mit überwiegend ärztlicher Primärcodierung. Erneut melden Kliniken mit überwiegend Inhouse-Prüfungsverfahren eine um 0,7% höhere Prüfquote gegenüber denen mit vorwiegend schriftlichem Prüfungsverfahren.
In allen Bundesländern finden neben und/oder anstatt des vom Gesetzgeber vorgesehenen MDK-Prüfungsverfahrens bereits "direkte Fallbesprechungen" mit den Kostenträgern statt. Wie im Vorjahr bestätigen 36% der teilnehmenden Krankenhäuser dieses Verfahren mit einer durchschnittlichen Prüfquote von 20,1% der stationären Fälle (Median: 9%).
Damit liegt die nach Fallzahlen gewichtete Gesamtprüfungsquote für Krankenhausrechnungen im Jahr 2013 bei 18,8 Prozent (Vorjahr: 21%).
Drei teilnehmende Krankenhäuser mussten sich im Jahr 2013 einer so genannten 17c Prüfung unterziehen.
Für das aktuelle MDK-Jahr 2014 stellen die Kliniken wieder ein gleichbleibendes Prüfverhalten der Kostenträger fest (MW: +0,1%, Median: 0,0%).
Hinsichtlich der Prüfquoten der einzelnen Kostenträger ergibt sich eine Spannweite von 8,3% für die PKV bis 18,7% für die AOK. Im oberen Mittelfeld platzieren sich ebenfalls die Knappschaft (16,3%), DAK (13,8%) und die Barmer GEK (13,7%).
Die Verpflichtung mit jeder MDK-Prüfungsanzeige einen konkreten Prüfgrund zu benennen erfüllen im Mittel weiterhin 73% der Prüfanfragen.
Unangefochtener Spitzenreiter bei den Prüfgründen bleibt erwartungsgemäß die Verweildauer. Die Kliniken geben als Top-Prüfgründe der Kostenträger die primäre Fehlbelegungsprüfung in Kombination mit Bezug auf die untere Verweildauer (MW: 43,4%) sowie die sekundäre Fehlbelegungsprüfung in Bezug auf die obere Verweildauer (MW: 20,5%) an. Dann folgen die Hauptdiagnosen-Kodierung (MW: 19,5%) und die korrekte Kodierung von Nebendiagnosen (MW: 15,7%).
Bei der Überprüfung der primären und sekundären Verweildauer zeigen sich aus Sicht der Kostenträger fortgesetzt die besten Erfolgsquoten: 43% für Prüfungen in Bezug auf G-AEP und untere Grenzverweildauer und 23% in Bezug auf die obere Grenzverweildauer. Rund 16% der Prüfung auf korrekte Kodierung der Haupt- und Nebendiagnosen gehen ebenfalls zu Gunsten der Kassen aus.
Fast 71% der Krankenhausrechnungsprüfungen waren zum Umfragezeitpunkt bereits abgeschlossen und 29% weiterhin in Bearbeitung. Die Bearbeitungsquote liegt damit rund 3% über den Vorjahreswerten. Kaum Unterschiede waren hinsichtlich der Klinikträgerschaft und des Versorgungsgrades festzustellen. Dagegen konnten mittels MDK-Inhouse-Prüfungsverfahren erneut deutlich mehr Fälle abgearbeitet werden (82%) als im schriftlichen Prüfungsverfahren (66%).
Für die MDK-Fälle des Jahres 2012 meldeten die Kliniken noch 15,1% offene Prüfungen, für das Jahr 2011 noch 9,4% und für 2010 noch 5,1% nicht abgeschlossenen Fälle.
Der Einsatz von Kodierfachkräften zur Primärkodierung ist insbesondere in Kliniken höherer Versorgungsstufen fest etabliert. Ihr Anteil beträgt im Mittel bereits 76%. Dagegen geht der prozentuale Anteil von MDK-Inhouse-Prüfung wieder leicht zurück und beträgt jetzt nur noch 30% (Vorjahr 34%).
Die mittlere Dauer zwischen Rechnungslegung und dem Vorliegen eines 1. MDK-Gutachtens wurde von den Kliniken mit 146 Tagen (Median: 143, Min: 10, Max: 450) angegeben. Diesem 1. MDK-Gutachten wird im Mittel zu 22% mit einer Erfolgsquote von 44% widersprochen. Einem 2. MDK-Gutachten wird in 6% der Fälle mit einem Erfolg von 36% widersprochen.
Der mit der MDK-Prüfung entstehende Zeitaufwand im Krankenhaus ist um 5 Minuten auf einen Mittelwert von 71 Minuten pro Fall (Median:60, Min: 20, Max:180) angestiegen.
Die Aufwandspauschale bei abgeschlossenen MDK-Prüfungen „ohne Erlösminderung“ wird in 82 Prozent der Fälle seitens der Kostenträger gezahlt (+5% gegenüber dem Vorjahr).
Von den bereits abgeschlossenen MDK-Prüfungen der teilnehmenden Kliniken erzielten die Kostenträger im Prüfungsjahr 2013 im Mittel bei 40,7% eine Erlösminderung. Das entspricht -0,8 Prozent weniger als in unserer Umfrage 2013. Private Krankenhausträger (42,9) und Frei-gemeinnützige Häuser (42,8%) müssen dabei nach unserer Analyse mehr Fälle abtreten als Häuser in Öffentlich-Rechtlicher Trägerschaft (37,5%). Fachkrankenhäuser verlieren, wie im Vorjahr, 11,3% weniger Fälle als Maximal-Versorger. Im Vergleich der Prüfungsverfahren Inhouse- (40,5%) vs. schriftlichem Prüfungsverfahren (40,9%) zeigten sich im Prüfungsjahr 2013 keine Unterschiede mehr.
Die Krankenhäuser verlieren im nach Fallzahl gewichteten Mittel 0,199 Bewertungsrelationen, respektive 543 Euro pro abgeschlossenen MDK-Prüfungsfall (berechnet auf die Bezugsgröße des InEK für den Fallpauschalenkatalog 2013 in Höhe von 2.729,96 €). Es zeigen sich Unterschiede bei der Trägerschaft (Privat > Öffentlich> Frei-gemein), beim Versorgungsgrad (Maximal- > Schwerpunkt-, Grund-Regel-Versorger > Fach) sowie beim MDK-Management (Schriftlich > Inhouse).
Der Erlösverlust pro stationären Fall (unter Berücksichtigung der zum Umfragezeitpunkt benannten MDK-Bearbeitungsquote) beträgt für das Betrachtungsjahr Jahr 2013 im Mittel 67,70 Euro (berechnet auf die Bezugsgröße des InEK für den Fallpauschalenkatalog 2011 in Höhe von 2.729,96 €).
Der mittlere Streitwert je MDK-Prüfungsfall ist gegenüber dem Vorjahr auf 0,468 Bewertungsrelationen (respektive 1.277,621 € bei Zugrundelegung des InEK-Bezugswertes 2.729,96 €) abgesunken.
Im Jahr 2013 wurden lediglich 0,5% der MDK-Prüfungen an das Sozialgericht übergeben. Am klagefreudigsten zeigten sich Schwerpunktversorger mit 0,8%.
Dagegen geben die Kliniken im Mittel erneut ein „Sozialgerichts-Potential“, von 5,9% an. Gemeint sind damit Prüffälle "mit einer Erlösminderung" die trotz vermeintlich guter Chancen wegen des zu erwartenden finanziellen und personellen Aufwands nicht einer sozialgerichtlichen Klärung zugeführt wurden.
Überträgt man die Ergebnisse unserer nicht repräsentativen Umfrage auf die bundesweite Krankenhausrechnungsprüfung, so ergeben sich folgende Daten:
Von den 18,8 Mio. stationär behandelten Patienten wurden seitens der Krankenkassen nach eingehender EDV gestützter Vor-Prüfung rund 3,53 Mio. Krankenhausrechnungen (18,8%) als auffällig eingestuft und einer Rechnungsprüfung über den MDK oder im direkten Verfahren unterzogen. Davon sind 2,50 Mio. Prüfungen bereits abgeschlossen und 1,03 Mio. Verfahren weiter in Bearbeitung.
Von den abgeschlossenen Verfahren gingen 1,48 Mio. Prüfungen „ohne Erlösminderung“ zugunsten der Krankenhäuser aus. 1,02 Mio. Prüfverfahren „mit Erlösminderung“ führten zu einer Rückzahlung von 1,359 Mrd. Euro an die Kostenträger (Bezugsgröße des InEK für den Fallpauschalenkatalog 2011 in Höhe von 2.729,96 €). Die Kostenträger zahlten an die Krankenhäuser für Fälle ohne Erlösminderung Aufwandspauschalen in Höhe von 365 Mio. Euro. Rund 80 Mio. Euro fällige Aufwandspauschalen wurden nicht gezahlt.
Unterstellt man schließlich für die noch offenen 1,04 Prüfungsverfahren die gleichen Konditionen so ergibt sich eine Gesamtrückzahlung von Krankenhausrechnungsbeträgen in Höhe von 1,923 Mrd. Euro! Aus Aufwandspauschalen erhalten die Kliniken 515,6 Mio. Euro, rund 113,2 Mio. Euro werden ihnen vorenthalten.
Download PDF "Ergebnisübersicht 2007-2014": hier
Abschließend bedanken wir uns ganz ausdrücklich bei den teilnehmenden Kliniken für das entgegengebrachte Vertrauen. Ebenso gilt der Dank der DKG e.V., den Landes-Krankenhausgesellschaften, Herrn B. Sommerhäuser (myDRG.de) und der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM) für Ihre Unterstützung.
Biberach, den 25.09.2014
Vorjahresergebnisse: (2007 [Link: hier], 2008 [Link: hier], 2009 [Link: hier], 2010 [Link: hier], 2011 [Link: hier], 2012 [Link: hier]) und 2013 [Link: hier]
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References: § 17
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 § 275
 § 18
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