Source: https://issuu.com/santesuisse/docs/iss_02_2011_de
Timestamp: 2017-05-23 08:44:17+00:00

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infosantésuisse Nr. 02/2011 deutsch by santésuisse - issuu
2/11info
santĂŠsuisseDie Fallpauschalen kommenDas Magazin der Schweizer KrankenversichererSeite 6Seite 12Seite 14Der Datenschutz ist eine
Kernkompetenz der Krankenversicherer. Medizinische Daten
von Patienten werden heute
und erst recht in Zukunft streng
geschützt. Auf Reportage bei Visana.Die Prämienzahler werden
von den Kantonen zur Kasse
gebeten. Spitzenreiter ist Basel
Stadt mit plus 7,6 Prozent.
Welche Kantone wälzen ihre
Kosten wie ab? Unsere Grafik
schafft Klarheit auf einen Blick.Wo man steht und was es noch
braucht, damit Spitäler gut mit
SwissDRG starten, wurde in
der Westschweiz untersucht.
Die Diagnose zeigt: öffentliche
Spitäler sind besser vorbereitet
als Privatspitäler.Inhalt
Fokus	4	SwissDRG: Der Systemwechsel kann gelingen
6	Die systematische Datenübermittlung vereinfacht die Rechnungskontrolle
9	Wissen zu SwissDRG im Zeitraffer
10	Das unverzichtbare Glossar zu SwissDRG
12	Die Prämienzahler werden von den Kantonen zur Kasse gebeten
14	Wie gut sind die Westschweizer Spitäler auf SwissDRG vorbereitet?
Gesundheitswesen Schweiz1	6	Die Zahl der Pflegebedürftigen verdoppelt sich bis 2030
18	Die Koordination ärztlicher Behandlungen ist in der Schweiz ungenügend
19	Die MKK senkt ihre Prämien um 9,5 Prozent. Der Präsident erklärts
Rubriken2	0	Service: Neue E-Learning-Angebote zu SwissDRG
20	Aus aller Welt: eHealth stösst in Europa zunehmend auf Interesse
21	Bild des Monats: Die äussere Erscheinung zwischen Traum und AlbtraumNr. 2, mai 2011.
Titelbild: Prisma/santésuisse
ISSN 1660-7228Ein Schritt in die Modernität
Noch acht Monate dauert es bis zur Einführung von SwissDRG.
Es gibt noch viel zu tun, doch der Systemwechsel wird kommen – für alle und schweizweit. Die neue Spitalfinanzierung
erschöpft sich nicht mit der Einführung von SwissDRG. Sie ist
lediglich der Startschuss für weiterreichende Umgestaltungen.
Dass neu schweizweit ein Preis für Leistungen bezahlt wird und
nicht einfach Kosten von Behandlungen übernommen werden,
ist ein Meilenstein. Dass ein Patient schweizweit das Spital frei
wählen kann, macht die kantonale Spitalplanung im Prinzip
überflüssig und mittelfristig genauso die 26 hoheitlichen Trutzburgen im Spitalreich Schweiz. Ab 2012 bietet sich die Chance,
überkommene Strukturen aufzuheben und ein modernes Zeitalter einzuläuten. Denn ein System, in das wir alle jährlich Milliarden von Prämien- und Steuergelder stecken, kann sich nicht
darauf beschränken, unzählige, wertvolle und wichtige Gesundheitsleistungen zu erbringen, sondern es ist auch für einen effizienten Umgang mit den Mitteln und eine gute Lebensqualität verantwortlich.
Dass dieser Wechsel nicht reibungslos geschieht, liegt auf der
Hand (S. 4). Die Kantone fürchten Mehrausgaben und haben
diese bereits auf die Prämienzahler abgewälzt (S. 12). Patienten
und Pflegende sehen die Qualität der Behandlung in Gefahr und
übersehen dabei, dass Fallpauschalen in der Schweiz schon seit
über zehn Jahren gang und gäbe sind (S. 14). Die Spitäler berufen sich auf den Datenschutz, um zu verhindern, dass sie Diagnosen für die gesetzlich vorgeschriebene Rechnungskontrolle
an die Krankenversicherer liefern müssen. Sie blenden aus, dass
der sorgfältige Umgang mit besonders schützenswerten Daten
bereits eine Kernkompetenz der Krankenversicherer ist und bleiben wird (S. 6). Und sie vergessen: ohne Rechnungskontrolle ist
das ganze System für die Katz.
Worum es bei der Spitalfinanzierung und SwissDRG geht und
welches die wichtigen aktuellen Fragen sind, erfahren Sie in diesem Heft. Falls Sie mehr über die Fallpauschalen selbst erfahren
möchten, empfehlen wir Ihnen infosantésuisse 8/2009. Es ist für
Abonennten auf der Homepage von santésuisse aufgeschaltet.
Wir wünschen spannende Lektüre!3 | Editorial 2/11Silvia Schütz
Chefredaktorin infosantésuisseKantone, Spitäler und Versicherer stehen in der PflichtDer Systemwechsel 2012 hat gute Chancen zu gelingen
Die Kantone haben ihren Anteil an der Vergütung in
der neuen Spitalfinanzierung geregelt. Nun stehen
die Spitäler in der Pflicht, den Versicherern die für die
Rechnungskontrolle nötigen Daten zur Verfügung zu
stellen.ten System zurück. Dies zeigte eine Umfrage des Deutschen
Krankenhausinstituts. Die Vorbereitungsarbeiten zur Einführung von SwissDRG (Diagnosis Related Groups) verlaufen
nach Plan. SwissDRG wird aber nicht von Anfang an sämtliche (Rand-)Bereiche und Sonderfälle der medizinischen Behandlungen abdecken. Das ist nicht der Anspruch und nicht
notwendig, da es sich um ein lernendes System handelt.Die neue Spitalfinanzierung ist keineswegs Neuland. Bereits
heute rechnen alle Spitäler im Bereich der Unfall-, Militärund Invalidenversicherung ihre stationären Leistungen nach
Fallpauschalen ab. Und in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) entschädigen die Krankenversicherer
seit mehreren Jahren die Spitäler der Westschweiz, des Kantons Bern und die meisten der Zentralschweizer Spitäler nach
Fallpauschalen und Diagnosegruppensystemen. Bereits seit
2003 rechnen Spitäler und Kliniken in Deutschland mit Fallpauschalen ab und wollen mehrheitlich nicht mehr zum al-Mehrfachrolle der Kantone problematischDie neue Spitalfinanzierung bestimmt, dass die Vergütung
zwischen Kantonen und Krankenversicherern auf mindestens 55 Prozent für die Kantone (Steuerzahler) und maximal
45 Prozent für die Krankenversicherer (Prämienzahler) aufgeteilt wird. Die Werte müssen innerhalb einer Übergangszeit von fünf Jahren erreicht sein. Ein Kanton darf mehr als
55 Prozent pro Fallpauschale bezahlen, wenn er die Prämienzahler entlasten möchte. Weil der Vergütungsteiler grund-Neuerungen aus Sicht der Betroffenen
Aus Sicht der KrankenversichererAus Sicht der KantoneAus Sicht der Versicherten
und Prämienzahler
•	Versicherte könnten auch mit der
Grundversicherung ins (gelistete) Privatspital. Medikamente, Unterbringung
und Verpflegung sind ebenfalls in den
Fallpauschalen enthalten. Es gibt keinen Unterschied mehr zwischen privaten
und öffentlichen Spitälern.
(Aktuell: An Privatspitäler, die sich auf
der Spitalliste befinden, zahlt die OKP
die vertraglich vereinbarten Preise.)•	Neu zahlen Krankenkassen auch an die •	Neu zahlen die Kantone auch an die LeisInvestitionen der öffentlichen Akut-Spitungs- und Investitionskosten der Privatspitäler. Bezahlt werden Investitionen, die
täler mit einem Vergütungsteiler von mines braucht, um die OKP-Leistungen zu
destens 55 Prozent.
erbringen (z.B. Operationstische, Geräte,
(Aktuell: Kantone zahlen allenfalls auf freiMedikamente und Immobilien). Der mawilliger Basis an die Investitionen und Leisximale Vergütungsteiler* beträgt 45 Protungen der Privatspitäler.)
•	Die Kantone zahlen universitäre Lehre und
(Aktuell: Krankenversicherer zahlen
Forschung (wie bisher) und neu an die nicht
50 Prozent der Betriebskosten, die anfaluniversitäre Lehre (Gesundheitsberufe) nur
len, um OKP-Leistungen zu erbringen.)
noch ihren Anteil gemäss Vergütungsteiler*. •	Für die freie Arztwahl, den Hotelkomfort
•	Neu zahlen Krankenkassen an die In(halbprivate bzw. private Unterbringung)
•	Der Wohnkanton eines Patienten überweist
vestitionen der privaten Spitäler mit
sowie die garantierte 1-Bett- bzw. 2-Betseinen OKP-Beitrag an denjenigen Kanton,
dem maximalen Vergütungsteiler* von
tenwahl schliesst er nach wie vor eine
in dem sich der Versicherte aufgrund der
künftigen freien Spitalwahl behandeln lässt.
(Aktuell: Die Leistungen der PrivatspitäDer Wohnkanton bezahlt höchstens seinen •	Das Portemonnaie wird durch die Spiler sind aus OKP und teilweise aus der
eigenen, kantonsüblichen Tarif. Den allfältalfinanzierung bzw. durch die von den
Zusatzversicherung [inkl. Investitionen]
ligen Preisunterschied muss der Versicherte
Kantonen gewählten Vergütungsteiler in
finanziert.)
selbst bezahlen oder durch eine Zusatzversi19 Kantonen zusätzlich zum Teil massiv
•	Neu: Krankenkassen zahlen an die nichtcherung abdecken.
universitäre Lehre (Gesundheitsberufe).
(Aktuell: Die Kanton bezahlten nichts an die
Die Krankenversicherer rechnen mit
Kosten von Versicherten, die ohne mediziMehrkosten.
nischen Grund ein ausserkantonales Spital
•	santésuisse rechnet aufgrund der Ändeaufsuchten. Ausnahmen: Notfälle und merung der Spitalfinanzierung mit Mehrdizinisch notwendige, ausserkantonale Beausgaben zwischen 150 und 650 Milliohandlungen. Der Kanton übernimmt seinen
Anteil an den Kosten des Leistungserbringers.)
Die Kantone rechnen mit Mehrausgaben
von rund 1,5 Mrd. Franken, weil sie neu an
die Privatspitäler zahlen und die freie Spitalwahl mitfinanzieren. Diese Schätzung ist gemäss santésuisse massiv zu hoch.
*Begriffserklärungen siehe Glossar Seiten 10/114 | Im Fokus 2/11PREISBILDUNG IN DER NEUEN SPITALFINANZIERUNG
(ÖFFENTLICHE SPITÄLER)VOLLKOSTENAB 2012
(ÖFFENTLICHE UND PRIVATE LISTENSPITÄLER)GEMEINWIRTSCHAFTLICHE
KOSTEN''KANTONGEMEINWIRTSCHAFTLICHE
KOSTEN' KANTONUNIVERSITÄRE LEHRE
UND FORSCHUNG' KANTONUNIVERSITÄRE LEHRE
UND FORSCHUNG''KANTONINVESTITIONENINVESTITIONENKANTON
MIND. 50%ANRECHENBARE
MAX. 50%KANTON
(INKL. INVESTITIONEN =
FÜR KVG-LEISTUNGEN UND
NICHT-UNIVERSITÄRE
AUSBILDUNG)VERSICHERER
MAX. 45%*	Die anrechenbaren Kosten teilen sich Kantone (mindestens 50 Prozent) und die Krankenversicherer mit maximal 50 Prozent.
**	Der Preis einer Behandlung basiert ab 2012 auf Fallpauschalen plus den Investitionen (= Anlagenutzungskosten für KVG-Leistungen).
Die Versicherer zahlen maximal 45 Prozent, der Kanton mindestens 55 Prozent.sätzlich Auswirkungen auf die Prämien hat, mussten ihn die
Kantone bis Ende März 2011 bekannt geben. Fazit: 19 Kantone entschieden sich mit der Wahl ihres Vergütungsteilers
für eine Mehrbelastung der Prämierzahler und schonten die
Steuerzahler. Auch die Spitallisten sind nun bekannt. An erster
Stelle der Vergütungsteiler, aber auch die Spitallisten haben
letztlich einen viel grösseren Einfluss auf die Prämien- und
Steuerbelastung 2012 als die eigentlichen Preisverhandlungen zwischen den Krankenversicherern und den Spitälern.
Investitionskosten schlagen am meisten zu Buchesantésuisse, der Verband der Schweizer Krankenversicherer, hat auf der Datenbasis 2008 eine gesamtschweizerische
Mehrbelastung in der Grundversicherung – abhängig vom
gewählten Vergütungsteiler – von 150 Millionen bis maximal 650 Millionen Franken bzw. rund drei Prämienprozenten
berechnet. Der Löwenanteil geht auf das Konto der Investitionskosten, die in die Fallpauschalen einbezogen werden;
bisher wurden die Spitalbauten von den Kantonen alleine
finanziert. Neu wird auch die nichtuniversitäre Ausbildung
über die Fallpauschalen finanziert (siehe Grafik). Von Kanton zu Kanton unterschiedlich sind die Auswirkungen der
Zusammensetzung der Spitallisten sowie die Auswirkungen
aus der Anpassung des Vergütungsteilers. Nachdem alle Kantone ihren Anteil an den Kosten verbindlich festgelegt haben, lässt sich feststellen: Am meisten steigen die Prämien
mit +7,6 Prozent im Kanton Basel-Stadt, gefolgt von Appenzell Innerrhoden (+6,1 Prozent), Nidwalden (+5,2 Prozent)
und Zürich (4,9 Prozent). Schweizweit werden rund 350 Millionen Franken auf die Prämienzahler abgewälzt.
Die in den Kantonen laufende Bereinigung der Spitallisten
und die Festlegung des Vergütungsteilers* zeigen, dass die
Mehrfachrolle der Kantone als Spitalplaner, Spitalbetreiber,
Spitalzulassungs- bzw. -aufsichtsbehörden nicht konfliktfrei ist. Die Versicherer erwarten, dass die Kantone sich bewusst sind, dass sie nicht die Interessenvertreter der Spitäler
oder des Finanzdirektors sind, sondern der Prämienzahler.Knackpunkt DatenschutzEs versteht sich von selbst, dass mit strengen Datenschutzmassnahmen der Zugriff Unberechtigter auf die Rechnungsdaten – auch durch Mitarbeitende innerhalb der Versicherer
– verhindert werden muss. Bei jährlich mehr als 70 Millionen Leistungsabrechnungen steht der Datenschutz für die
Krankenversicherer ausser Frage. Unlängst haben die kantonalen Datenschützer die Einzelprüfung der Spitalrechnungen durch die Versicherer als nicht notwendig bezeichnet.
Die Datenschützer argumentieren, dass die stichprobenartige Rechnungsprüfung mit einer nachträglichen Kodierrevision ausreichend sei. Diese Argumentation ist für die Krankenversicherer nicht akzeptabel, weil die Kodierrevision nur
mit anonymisierten Daten erfolgt. Eine nachträgliche Korrektur falsch ausgestellter Rechnungen ist damit unmöglich,
die Geprellten wären die Prämienzahler. Die Krankenversicherer benötigen gemäss dem gesetzlichen Auftrag, der
insbesondere die Prüfung und Berechnung der Leistungspflicht gemäss Krankenversicherungsgesetz und die Wirtschaftlichkeitskontrolle umfasst, die Diagnose, die Nebendiagnose und Prozeduren – aber nicht die ganze Krankengeschichte – um ab 2012 die Spitalrechnungen verarbeiten
zu können. Sind aufgrund der Rechnungsprüfung genauere
Angaben nötig, gehen zusätzliche Daten ausschliesslich an
den vertrauensärztlichen Dienst. Dieser soll von organisatorischen Aufgaben des Datenschutzes möglichst entbunden
sein. Hingegen ist es sinnvoll, dass er als «Datenschützer»
im Zusammenhang mit Arztberichten, Operationsberichten,
Fotos usw. eingesetzt wird.
Stefan Kaufmann, Direktor von Santésuisse
und Vizepräsident der SwissDRG AG*Begriffserklärungen s. Glossar S. 10/115 | Im Fokus 2/11SwissDRG: Die systematische, elektronische Datenübermittlung vereinfacht
die Rechnungskontrolle und schont das Portemonnaie der Prämienzahler«Administrative Abläufe werden für Spital
und Versicherer viel einfacher»
Die systematische, elektronische Datenübermittlung
vom Spital an die Versicherer bringt Vorteile für alle.
Der Datenschutz wird dadurch nicht gelockert.
Ein Augenschein bei Visana.«Guten Morgen, bitte hier eintragen, Sie erhalten einen Badge
und werden abgeholt», sagt die nette Dame am Empfang am
Visana-Hauptsitz in Bern. Anschaulicher kann ein Meeting
zum Thema Datenschutz wohl kaum beginnen. Nicht nur
der Schutz vor unberechtigtem Zutritt greift, sondern auch
der Schutz vor der mündlichen Datenweitergabe: die zu unterzeichnende Schweigepflichtserklärung wurde der Besucherin bereits im Vorfeld des Treffens zugestellt.
Der am Empfang angegebene «interne Kontakt» heisst Hanspeter Pulfer Schöni, ist Datenschutzverantwortlicher von Visana und Besitzer eines Badges, der zwar viele Türen zu
öffnen vermag, aber nicht alle: Vor der massiven Drehtür
zum grossen Serverraum ist Endstation. «In diesem Raum
sind unter anderem die elektronisch übermittelten oder eingescannten Rechnungen abgelegt», erklärt Hanspeter Pulfer Schöni. Sie enthalten Angaben zum Versicherten und
zum behandelnden Arzt, Versichertennummer, Konsultati-Raffaella D’Amore: «Die
von Daten erleichtert die
Arbeit für alle Beteiligten
und gefährdet den
Datenschutz nicht.»onsdauer, verschriebene Medikamente und manchmal auch
den ICD-10 Code. ICD ist ein von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegebenes Diagnose-Schlüsselverzeichnis, das weltweit zur Klassifikation medizinischer Diagnosen eingesetzt wird. Physisch getrennt, in einem anderen Gebäude, werden die viel weiter reichenden medizinischen Daten der Patienten gelagert, etwa die Arztberichte
mit aufgeführten Behandlungen und weitere Angaben zum
Gesundheitszustand des Patienten. Sie werden auf Anfrage
der Krankenversicherer für die detaillierte Rechnungskontrolle vom Leistungserbringer an den Vertrauensärztlichen
Dienst geliefert.
Der Datenschutz ist seit Langem eine Kernkompetenz
der KrankenversichererMario Fregonese: «Wenn Krankenversicherer kontrollieren sollen,
ob die Mischung, die aus dem Mixer fliesst, stimmt, muss er schon
wissen, welche einzelnen Komponenten oben hineingesteckt
werden.»Zutrittskontrolle und die getrennte Aufbewahrung der Patientendaten sind nur zwei einer Fülle von Massnahmen, die
Krankenversicherer aufgrund des Datenschutzgesetzes schon
seit Langem zu erfüllen haben1. Diese reichen vom Schutz
der Datensysteme über «die Einhaltung des Verwendungszwecks» – konkret: die Angaben dürfen nur zur Kontrolle
der Rechnungen eingesetzt werden – bis zur Zugangskontrolle für unberechtigte Personen. Auch die Pflicht zur pseudonymisierten Aufbewahrung der diagnosebezogenen Daten ist im Gesetz festgeschrieben2. Und Art. 59 Abs. 1bis KVV
spricht ebenfalls eine eindeutige Sprache: Die Versicherer
müssen für die Bearbeitung der diagnosebezogenen Daten
die erforderlichen technischen und organisatorischen datensichernden Massnahmen treffen.
Darum kümmert sich bei Visana im Ressort Schaden Mario Fregonese, Leiter Fachsupport Informatiksystem. Er und
sein Team regeln die Zugriffsberichtigungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter auf die Kernsysteme und auf die
elektronisch übermittelten Rechnungsdaten. Die Art der Zugriffsberechtigung ist abhängig von der so genannten «Rolle»
des Mitarbeiters. Die Rollenzuteilung erfolgt aufgrund der
Stellenbeschreibung. Dass bei Visana insgesamt 127 «Rollen»
existieren, illustriert, wie detailliert die Zugriffsrechte geregelt sind. Grundsätzlich gibt es vier voneinander getrennte
Bereiche: solche, die für alle Visana-Mitarbeitenden zugänglich sind, solche, die nur für die Mitarbeitenden des Ressorts
Schaden freigegeben sind und zwei Bereiche, auf die nur6 | Im Fokus 2/11Hanspeter Pulfer Schöni. Auch Visana-CEO Peter Fischer
würde, falls er Informationen bräuchte, keinen Bericht von
Arthur Krähenbühl erhalten, sondern nur eine Empfehlung.
Systematische, elektronische Datenübermittlung ab 2012Wie Visana mit besonders schützenswerten Daten umgehtAuf dem Visana-Modellplan zum Datenschutz ist die dritte
Stufe orange eingefärbt. Auf dieser Stufe können besonders
schützenswerte Daten eingesehen werden (z.B. Diagnosen,
aber keine Arztberichte). Der Vertrauensärztliche Dienst gehört dem vierten, auf dem Visana-Datenschutzplan rot gefärbten Bereich an. Er ist der am strengsten geschützte Bereich und unterliegt der ärztlichen Schweigepflicht. Zugriff
haben hier einzig Mitarbeitende des Vertrauensärztlichen
Dienstes und fallbezogen ausgewählte Fachpersonen. Ein
externes, separates Postfach sorgt dafür, dass vertrauensärztliche Unterlagen nie in den normalen Postkreislauf gelangen.
«Die Berichte und Auskünfte zuhanden des Vertrauensärztlichen Dienstes werden im eigenen, zutrittsgeschützten Archiv aufbewahrt. Einzig Assistentinnen des Vertrauensärztlichen Dienstes haben Zutritt zu diesem Archiv. Anfragen von
Gruppenleitern beantwortet das Team der Vertrauensärzte
mit einer Empfehlung, die aufgrund der ärztlichen Berichte
erstellt wird. Dadurch wird garantiert, dass medizinische Daten das Büro des Vertrauensarztes nie verlassen. «Viele meinen, Datenschutz funktioniere nach dem Prinzip Käseglocke: schützenwerte Daten würden hermetisch wie mit einer
Käseglocke von der Umwelt abgeschlossen – drunter herrsche dann Gewusel. Stimmt nicht, auch die abgeschlossenen Bereiche sind durchstrukturiert und mit detaillierten Berechtigungen ausgestattet», sagt Dr. med. Arthur Krähenbühl,
Leiter des Vertrauensärztlichen Dienstes von Visana. «Jede
Person erhält nur diejenigen Daten, die sie braucht, um arbeiten zu können», ergänzt der DatenschutzverantwortlicheFotos: Silvia Schützwenige ausgewählte Spezialisten aus dem Ressort Schaden
und dem Vertrauensärztlichen Dienst Zugriff haben. Mitarbeitende aus dem ersten Bereich erhalten keine medizinischen Informationen und können keine Leistungen verarbeiten. Mitarbeitende aus dem zweiten Bereich können Papierrechnungen sowie elektronische Rechnungen kontrollieren,
verarbeiten und zur Auszahlung freigeben. Die Rechnungskontrolle ist ein gesetzlicher Auftrag der Krankenversicherer,
den sie ausführen müssen. Pro Jahr werden gemäss Branchenzahlen dank der Rechnungskontrolle gesamtschweizerisch über eine Milliarde an Prämiengelder gespart, die
Versicherten zahlen dadurch fünf Prämienprozent weniger.Raffaella D’Amore, Leiterin Leistungssupport, befasst sich intensiv mit der neuen Spitalfinanzierung und vor allem mit der
viel diskutierten Rechnungsprüfung ab 2012. «Neu ist nicht
der Inhalt, sondern die Technik: die stationären Rechnungen der Spitäler werden künftig standardisiert elektronisch
einlaufen und nicht wie heute vorwiegend auf Papier», erklärt sie. Auch Kostengutsprachen werden ab 2012 in elektronischer Form erfolgen. Wer in einer Diskussion systematische, elektronische Datenübermittlung sagt, hört zwangsläufig die Replik «gefährdeter Datenschutz!» Die Aufregung
rund um die künftige Lieferung der Daten kann Raffaella
D’Amore nicht nachvollziehen. Um Rechnungen unter dem
neuen Fallpauschalensystem kontrollieren zu können, sind
Informationen zu den Diagnosen notwendig. «ICD-10 Diagnosecodes, verschriebene Medikamente und die Zahlstellennummer des Arztes, die Auskunft über sein Spezialgebiet
gibt, liefern bereits heute viele Informationen und werden
bereits heute unter strengen rollenbasierten Datenschutzrichtlinien verarbeitet», sagt D’Amore. Die Diskussion um die
Übermittlung der SwissDRG-Daten (Diagnose, Nebendiagnose, Prozeduren) widerspiegelt für sie die Angst der Spitalverantwortlichen vor einer stärkeren Kontrolle. «Wenn der
Krankenversicherer kontrollieren soll, ob die Mischung, die
aus dem Mixer fliesst, stimmt, muss er schon wissen, welche einzelnen Komponenten oben hineingesteckt werden»,
ergänzt Mario Fregonese. Dazu kommen weitere Merkmale
wie Aufenthaltsdauer, Urlaubsstunden oder Angaben über
eine allfällige Fallzusammenführung. Fehlen diese Angaben,Hanspeter Pulfer Schöni: «Ein Datenschützer ist im Idealfall Jurist,
Informatiker und kennt alle Prozesse im Detail.»7 | Im Fokus 2/11kann nicht einmal nachvollzogen werden, ob der Fall der
richtigen Gruppe zugeordnet wurde. Die gesetzlich vorgeschriebene Rechnungskontrolle wird verunmöglicht.
Ohne Diagnose Adipositas ist die direkte
Rechnungskontrolle nicht möglichAls Beispiel nennt D’Amore die operative Adipositasbehandlung. Seit kurzem muss der Eingriff neu ab einem Body Mass
Index (BMI) von über 35 von der OKP bezahlt werden, falls
der Betroffene zuvor vergeblich während zwei Jahren erfolglos eine nicht-chirurgische Therapie durchgeführt hat. Bisher galt ein BMI von über 40. Um überhaupt zu erkennen,
ob es sich um einen solchen Eingriff handelt, muss die Diagnose auf der Rechnung übermittelt werden. «Nur so können wir die Rechnungsprüfung durchführen und bei Bedarf
entscheiden, ob eine weitere Abklärung notwendig ist», erklärt D’Amore. Die Übermittlung der Daten ermöglicht eine
effiziente und zum Teil automatisierte Rechnungskontrolle.
Die Rechnungen werden mittels Regelwerk verarbeitet und
gelangen nur in die manuelle Kontrolle, wenn das System
etwas nicht zuordnen kann.Der Datenschutz im Gesetz
Art. 33 ATSG: Schweigepflicht für alle: «Personen, die an der
Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der
Durchführung der Sozialversicherungsgesetze beteiligt sind, haben gegenüber Dritten Verschwiegenheit zu bewahren.»
Art. 42 Abs. 3 KVG: Der Leistungserbringer muss dem Krankenversicherer (Tiers payant bei stationären Behandlungen) eine
detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm
alle Angaben machen, um die Berechnung der Vergütung und
die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können.
Art. 59 Abs 1ter KVV: «Zur Aufbewahrung der diagnosebezogenen Daten werden Personalien der Versicherten pseudonymisiert. Die Aufhebung der Pseudonymisierung kann nur durch
den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin des Versicherers
Art. 84a KVG: Aus diesem Artikel geht hervor, dass die Krankenversicherer besonders schützenswerte Daten bearbeiten
(und logischerweise auch erhalten) dürfen.
Art. 84b KVG (tritt per 1.2.2012 in Kraft): Die Krankenversicherer müssen für den Schutz von diagnosebezogenen Daten
ein Bearbeitungsreglement erstellen, das dem Datenschützer
vorzulegen ist und öffentlich sein muss.
Art. 92 c KVG: Strafrechtliche Folgen: «Mit Geldstrafe (...) oder
einer höheren Strafe (...) wird bestraft wer: (...) wer namentlich die Schweigepflicht verletzt oder seine Stellung zum Nachteil Dritter, zum eigenen Vorteil oder zum unrechtmässigen Vorteil anderer missbraucht.Arthur Krähenbühl: «Die Berichte und Auskünfte zuhanden
des Vertrauensärztlichen Dienstes werden im eigenen,
zutrittsgeschützten Archiv aufbewahrt. Einzig VA-Assistentinnen
haben Zutritt zu diesem Archiv.»Vergessen wird in der Diskussion rund um den Datenschutz
auch oft, dass die Versicherer der Aufsicht der Behörden unterstehen und im Falle eines Verstosses Strafen riskieren.3
Auf den Zeitpunkt der Einführung von SwissDRG müssen
die Versicherer ein neues Bearbeitungsreglement erstellen,
das dem Datenschützer vorzulegen ist und öffentlich zugänglich sein muss4.
Automatische Kontrolle ist ein Gewinn für alleDie Rechnungsprüfung ist das eine, die Triage der Rechnungen das andere. D’Amore rechnet damit, dass unter SwissDRG dank der systematischen, elektronischen Diagnosenübermittlung mittelfristig ein Grossteil der stationären Rechnungen automatisch durch das System laufen. Die Rechnungsdaten, die datenschutzrechtlich unbedenklich sind,
bleiben für die Mitarbeitenden der Rechnungsprüfung jederzeit für die Rechnungsverarbeitung einsehbar. Sämtliche
medizinische Informationen sind nur dem Vertrauensärztlichen Dienst zugänglich.
Ein kleiner Teil der Rechnungen wird auch künftig den Vertrauensarzt auf den Plan rufen, weil sie eine medizinische
Einschätzung erfordern.
«Die systematische, elektronische Datenübermittlung bringt»,
so D’Amore, «nur Vorteile für alle Beteiligten: die administrativen Abläufe werden für Spital und Versicherer um ein vielfaches einfacher. Dadurch lassen sich Kontrollkosten sparen,
ohne dass der Datenschutz gelockert wird.»
Technisch ist der Datenschutz gewährt, bleibt der Faktor
Mensch. «Das schwächste Glied in der Kette ist beim Datenschutz der Mensch», sagt Hanspeter Pulfer Schöni. Das Mittel dagegen sind regelmässige Sensibilisierung, gekoppelt
mit verbindlichen Weisungen und Kontrollen.
Silvia Schütz	Art. 8 –10, Verordnung zum Bundesgesetz über den Datenschutz (VDSG)
Art. 59 Abs 1ter KVV
Art. 92 KVG
Art. 84b KVG
28 | Im Fokus 2/11Drei Fragen, drei AntwortenWissen zu DRG im Zeitraffer
Schnelles Grundwissen zu SwissDRG erhalten Dummies
und Fortgeschrittene, wenn sie die untenstehenden
Antworten lesen.Aus welchem Grund werden Fallpauschalen eingeführt?Foto: KeystoneDas neue Tarifsystem SwissDRG bietet Transparenz und Vergleichbarkeit und schafft damit Effizienz. Bislang ist die Vergütung von stationären Spitalbehandlungen in der Schweiz
sehr uneinheitlich geregelt. Einige Spitäler arbeiten bereits
seit einer Weile mit dem Fallpauschalensystem (AP-DRG),
andere wenden hingegen die Abgeltung nach Tagespauschale an. Das führt dazu, dass gleiche Leistungen von den
Krankenversicherern je nach Kanton unterschiedlich vergütet werden. Vergleichbarkeit und Transparenz werden dadurch verunmöglicht. Dazu kommt: Momentan haben die
Kantone die gesetzliche Pflicht zur Defizitdeckung, was die
Leistungsanreize für die Spitäler hemmt und den Wettbewerb
behindert. Die Defizite der Spitäler werden durch Steuergelder bezahlt. Mit den ab 2012 geltenden Pauschalpreisen jenach Diagnose und Behandlung werden jene Spitäler konkurrenzfähig sein, die den Patienten hohe Qualität zu günstigen Preisen bieten. Dank Fallpauschalen werden nicht mehr
Spitalkosten, sondern tatsächlich erbrachte Spitalleistungen
durch Kantone und Krankenversicherer gemeinsam bezahlt.
Die zum Teil heute angewandte Vergütung nach Tagespauschalen kann nicht nur zu Ineffizienzen führen (die Patienten werden z.B. länger als nötig im Spital behalten), sondern auch dazu, dass aufwändige Fälle zu niedrig und eher
unproblematische Fälle zu hoch vergütet werden.
Wie entsteht eine Fallpauschale?Das wichtigste Kriterium für die Zuordnung eines Patienten
zu einer Fallgruppe ist die Hauptdiagnose bei Spitalaustritt.
Weitere Klassifikationsmerkmale sind Nebendiagnosen, Prozeduren, Alter, Geschlecht, Art des Spitalaustritts, Schweregrad, bei Neugeborenen das Geburtsgewicht und weitere
Faktoren. Diese Angaben werden in die Gruppierungssoftware (Grouper) eingespeist und einer Fallgruppe zugewiesen
(DRG). Jede Fallgruppe (z.B. Blinddarm-OP) hat schweizweit dasselbe Kostengewicht*. Dieses wird mit dem Basispreis* des jeweiligen Spitals multipliziert und ergibt die Höhe
der entsprechenden SwissDRG-Fallpauschale. Verschlüsselt
werden Diagnosen und Prozeduren nach folgenden Regeln:
ICD-10: Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision. Sie wird zur Verschlüsselung von Diagnosen in der
medizinischen Versorgung eingesetzt. CHOP: Schweizerische
Operationsklassifikation. Sie wird zur Verschlüsselung von
Prozeduren (Operationen und Behandlungen) verwendet.
Welche Vorteile haben die DRG (Diagnosis Related
Groups)?Fallpauschalen sorgen für mehr Effizienz. Dadurch erhält der Patient
gute Qualität zu tragbaren Preisen.•	Mit Fallpauschalen werden die Kosten für medizinische
Leistungen in den Spitälern vergleichbar und transparent.
•	Eine leistungsgerechte Vergütung wird ermöglicht.
•	Fallpauschalen leisten einen Beitrag zu einem ökonomisch
tragbaren Gesundheitswesen in der Schweiz.
•	Fallpauschalen helfen den Spitälern, vorhandene Sparpotenziale zu nutzen und Prozesse zu optimieren.
•	Fallpauschalen fördern die Prozessorientierung innerhalb
des Spitals und zwischen unterschiedlichen Leistungserbringern. Damit stärken sie die Zusammenarbeit zwischen
den Fachdisziplinen und Institutionen.
•	Fallpauschalen vereinfachen die kantonsübergreifende Spitalplanung.
•	Fallpauschalen helfen dem medizinischen Fachpersonal,
seine Arbeit einheitlich und effizient zu erledigen.
•	Die Patientinnen und Patienten profitieren langfristig von
einem abgestimmten Behandlungsprozess und dem zunehmenden Qualitätswettbewerb zwischen den Leistungserbringern.
*Begriffserklärungen s. Glossar S. 10/119 | Im Fokus 2/11Glossar SwissDRG
Baserate/BasispreisDie Baserate (Basisfallwert) bezeichnet den Preis einer Behandlung in einem DRG-System. Die Baserate ist vergleichbar mit dem Taxpunktwert im TARMED. Grundlage für die
Berechnung ist der kalkulatorische Basispreis. Dazu werden die Gesamtkosten (Betriebskosten wie z.B. Personalkosten, die in den von der OKP bezahlten Bereichen anfallen) dividiert durch die Summe aller Kostengewichte.
Aufgrund dieser Basis verhandeln Krankenversicherer und
Spitäler den realen Basispreis. Dieser richtet sich nach den
Spitälern, welche die Behandlungen in der nötigen Qualität ökonomisch erbringen. Wenn dieser ausgehandelte Basispreis mit dem Kostengewicht einer SwissDRG multipliziert wird, erhält man den Preis der Behandlung bzw. die
BenchmarkEin Benchmark ist ein Vergleich mit klar festgelegten Massstäben. In der Regel gibt er Aufschlüsse darüber, wo ein
Unternehmen bezüglich bestimmter Eigenschaften im Vergleich zum Durchschnitt oder zu den Besten steht. Vom
DRG-System erhoffen sich die Akteure Benchmarks zu den
Kosten, zur Effizienz und zur Qualität.
Bloody ExitEin Bloody Exit ist ein Austritt aus dem Spital, bevor der
Gesundheitszustand des Patienten dies eigentlich erlauben würde. Das Phänomen wurde in der Realität weder in
Deutschland noch in der Schweiz festgestellt.ergibt sich für jede Fallgruppe ein Kostengewicht. Multipliziert man dieses mit dem Basispreis des Spitals, ergibt sich
der Preis, der von der Krankenversicherung vergütet wird.
FallpauschalenDas sind die Preise, welche die Leistungserbringer für eine
Behandlung erhalten. Sie richtet sich nach dem Preis, der
für eine effiziente Durchführung der Behandlung gerechtfertigt ist. Eine Operation am offenen Herzen zum Beispiel
hat ein höheres Kostengewicht und dadurch auch eine höhere Fallpauschale als eine Blinddarmentfernung (Fallpauschale = Kostengewicht «OP Herz» multipliziert mit dem verhandelten Basispreis des Spitals).
GrouperDRG-Grouper sind Computerprogramme, mit deren Hilfe
die Codierer Patienten in die korrekte Fallgruppe einordnen. Eingespeist werden Diagnosen, Prozeduren und soziodemographische Daten.
Höhercodierung/Upcoding/ÜbercodierungProfessionelle Codierung erbrachter Leistungen, die den
Spielraum, den die Codierregeln gewähren, in optimaler
Weise nutzt. Professionelle Codierer erzielen höhere Fallpauschalen als andere.
ICD-10ICD-10 ist ein internationales Klassifikationssystem von Diagnosen und Krankheiten. Es ist Basis der Diagnosen von
SwissDRG.Case Mix IndexDer Case Mix ist die Summe aller Kostengewichte eines
Spitals während einer bestimmten Zeitspanne. Dividiert
man den Case Mix durch die Anzahl Fälle, erhält man den
Case Mix Index. Je höher er ist, desto schwerere Fälle behandelt ein Spital im Durchschnitt.
Codierung/CodierrevisionBei der Codierung ordnen speziell ausgebildete Experten
jedem Fall die richtige Fallgruppe (DRG) zu. Die Codierer
entnehmen den ärztlichen Berichten die Diagnosen und
Prozeduren und bestimmen damit nach strengen Regeln
die Fallgruppe. Im Rahmen der Codierrevision überprüfen unabhängige Experten stichprobenartig, ob die Krankengeschichte in die korrekte DRG transferiert wurde. Die
Codierrevision ist nicht identisch mit der Rechnungskontrolle der Krankenversicherer und kann diese nicht ersetzen.
DRGDiagnosis Related Groups. In diesem Klassifikationssystem werden die Patienten anhand der Diagnosen und der
durchgeführten Behandlungsschritte (Prozeduren) in Fallgruppen (DRG) eingeteilt. Jede Fallgruppe wird nach dem
erforderlichen ökonomischen Aufwand bewertet. DarausKostengewichtJe nach Aufwand und Komplexität der Behandlung erhält
jede Fallgruppe ein Kostengewicht. Einfache Behandlungen haben ein tiefes (z.B. 0,8), komplexere ein höheres
Kostengewicht (z.B. 1,3). Der Durchschnitt aller Kostengewichte beträgt 1,0. Das Kostengewicht ist vergleichbar mit
der Anzahl Taxpunkte einer Behandlung nach TARMED.
Leistungsorientierte AbgeltungDiese Form der Vergütung entschädigt den durchschnittlichen ökonomischen Aufwand einer Behandlung. Das bedeutet: Die Leistungserbringer erhalten keine Entschädigung
für einzelne Schritte der Behandlung (wie im Tarmed)
oder für die Dauer einer Behandlung (Tagespauschalen in
Spitälern). Stattdessen erhalten sie einen gewissen Betrag
für eine Blinddarmoperation oder eine Gallensteinentfernung. Die Tarife orientieren sich dabei nicht an den Kosten des Spitals, sondern an einer effizienten Durchführung
der Behandlungen.
Minimum Data SetDas Minimum Data Set bezeichnet die Angaben, welche für
die Krankenversicherung zur Kontrolle der Spitalrechnun-10 | Im Fokus 2/11gen nötig sind. Dazu gehören alle abrechnungsrelevanten
Diagnosen und Prozeduren. Ein Urteil des Bundesgerichts
hat festgehalten, dass die systematische Lieferung solcher
Angaben an die Krankenkassen zulässig ist – allerdings nur
unter strikter Berücksichtigung des Datenschutzes.
OutlierAusreisser im Gegensatz zu Inlier (Normalfall). Grundsätzlich werden alle Patienten, die in die gleiche DRG-Fallgruppe eingruppiert werden, mit der gleichen Fallpauschale
vergütet. Neben diesen Normalfällen gibt es jedoch Ausreisserfälle (fünf Prozent). Wenn der Patient als Ausreisser
ungewöhnlich lange oder kurz liegt, erhöht oder reduziert
sich ihr Kostengewicht.
Der Kanton setzt Spitäler auf eine Liste, die nötig sind, um
die Versorgung der Bevölkerung in einem Kanton sicherzustellen. An die Leistungen und Investitionen der Spitäler, zahlt der Kanton mindestens 55 Prozent. Neu muss der
Kanton diesen Anteil auch an Privatspitäler auf der Liste
entrichten. Für nicht gelistete Spitäler (Vertragsspitäler) fällt
der Anteil des Kantons weg. Er wird durch die Zusatzversicherung bezahlt.
SwissDRGEin spezifisch auf die Schweiz angepasstes DRG-System.
Es basiert auf German DRG, das in Deutschland seit 2003
SwissDRG AGDie Hauptaufgaben der SwissDRG AG sind die Berechnung von Kostengewichten sowie die Pflege und Weiterentwicklung des Tarifsystems. In der SwissDRG AG haben
Vertreter der Kantone, der Versicherer, der Spitäler und der
FMH Einsitz.TarifBildet die von Spitälern, Ärzten, Physiotherapeuten erbrachten Leistungen ab. Bei einem Einzelleistungstarif wie dem
TARMED wird jede einzelne Leistung aufgelistet. Z.B. Diagnosestellung, Behandlung, Konsultation. Er umfasst über
4600 Positionen. Es gibt noch den Zeittarif (z.B. bei der Spitex), den Pauschaltarif oder DRG (Fallpauschalen).
TaxpunktwertDer ausgehandelte Frankenwert pro Taxpunkt. In SwissDRG
ist er vergleichbar mit der Baserate.
TaxpunktGewichtet die Leistung im Vergleich mit anderen Leistungen. Legt im TARMED die Wertrelation von Behandlungen
fest. Sterilitätsberatung für die Frau durch den Facharzt für
Gynäkologie, pro fünf Min. hat den Taxpunkt 9.57 für die
ärztliche Leistung. Der medikamentöse Schwangerschaftsabbruch von über 16-Jährigen ist pro 15 Minuten mit 41,37
Taxpunkten bewertet. In SwissDRG entspricht das Costweight/Kostengewicht dem Taxpunkt.
Vergütungsteiler/KostenteilerDer prozentuale Anteil der Vergütung an der Spitalfinanzierung, die Kanton und Krankenversicherer je übernehmen müssen. Nach einer Übergangsfrist bis 2017 beträgt
er für die Krankenversicherer maximal 45 Prozent, für die
Kantone minimal 55 Prozent. Festgelegt werden die Vergütungsteiler pro Kanton durch den Kanton. Kantone, welche
im Jahr 2009 unter dem Schweizer Prämiendurchschnitt lagen, dürfen während der Übergangsfrist einen tieferen Vergütungsteiler als 55 Prozent wählen.
VollkostenprinzipDas Vollkostenprinzip bedeutet, dass die Spitäler mit den
DRG-Tarifen sämtliche Kosten decken müssen – also auch
kostengewichtFallgruppe0.661Erkrankungen von Gallenblase und
Gallenwegen0.709Muskel- und Sehnenerkrankungen oder
Verstauchung, Zerrung und Luxation an
Hüftgelenk, Becken und Oberschenkel0.578Leichte bis moderate Verletzung von Schulter,
Arm, Ellenbogen, Knie, Bein und Sprunggelenk7.903Neuimplantation Kardioverter / Defibrillator
(AICD), Zwei-Kammer-Stimulation, mit
zusätzlichem Herz- oder Gefässeingriff0.624Appendektomie ausser bei Peritonitis, ohne
äusserst schwere oder schwere CC,
Alter > 13 Jahre11 | Im Fokus 2/11Der Effekt der Vergütungsteiler auf die PrämienWo der Prämienzahler zur Kasse gebeten wird
Die neue Spitalfinanzierung tritt unwiderruflich auf den
1. Januar 2012 in Kraft. Damit verbunden sind heute
zwar noch einige offene Umsetzungsfragen, doch ist
der fahrende Dampfer auf Kurs und kann nicht mehr
aufgehalten werden. Jetzt schon ist bekannt, dass
einzelne Kantone die Kosten auf die Prämienzahler
abwälzen.Spitallisten und Vergütungsteiler beeinflussen PrämienZum einen beeinflussen die von den Kantonen erstellten Spitallisten und die von den Kantonen festgelegte Aufteilung der
Vergütung zwischen Kanton und Krankenversicherer die Prämienhöhe (siehe auch Artikel S.4). Indem die Kantone neu alle
zur Versorgung notwendigen Spitäler auf die Spitalliste setzen
müssen, werden alle stationären Spitalleistungen – neu auch
die gelisteten Privatspitäler und Geburtshäuser – automatisch
mit dem entsprechenden Vergütungsteiler* zwischen Kanton
und Krankenversicherer mitfinanziert. Dass mehr Spitäler als
bis anhin auf den Spitallisten stehen werden, führt demnach
zu höheren Kosten.Die aufgezählten Änderungen machen offensichtlich, dass die
Schweizer Spitalwelt nachhaltig umgestaltet wird. Die Folgen
all dieser gesetzlichen Anpassungen sind schwierig abschätzbar. Dennoch haben sich die Spezialisten von tarifsuisse ag
an die Herausforderung gewagt und im Auftrag des Bundesamts für Gesundheit und im Namen der Versicherer eine Kostenschätzung erstellt. Dabei wird schnell klar, dass die Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben zu Mehrkosten in zwei unterschiedlichen Bereichen führt.K anto ne m i t Pr ämi e nans tie gFallpauschalen mit Preisen für die LeistungDas Kernstück der Änderungen ab 1.1.2012 sind zum anderen die Fallpauschalen (SwissDRG) für die Akutsomatik. Sie
finanzieren nicht die Kosten eines Spitals, sondern sie vergü-Ka n ton e ohne
Pr ä mie n a ns tiegBasel-Stadt7,6%Neuchâtel2,8%Tessin- 6,6%Appenzell Ir6,1%Uri2,7%Bern- 4,9%Nidwalden5,2%Schwyz2,6%Thurgau- 0,6%Zürich4,9%Vaud2,5%Appenzell Ar- 0,2%Fribourg / st. gallen4,7%Aargau1,9%GraubündenObwalden4,6%Schaffhausen1,8%Zug0,1%Luzern0,1%Anstieg Schweiz1,6%GENF4,5%Wallis1,7%Glarus3,2%Basel-Land1,1%Solothurn3,1%Jura0,5%0%12 | Im Fokus 2/1119 Kantone nehmen durch die
Festsetzung eines zu tiefen
Kostenteilers einen Prämienanstieg in
Kauf. Datenbasis der Berechnungen
von santésuisse ist das Jahr
2008. Abgebildet wird einzig der
Effekt des Systemwechsels auf
die neue Spitalfinanzierung.
Die jährliche Entwicklung der
Gesundheitsausgaben, die im Schnitt
pro Jahr um 4,5 Prozent steigen, ist
darin nicht enthalten.ten die Leistungen, die ein Versicherter beansprucht. Anders
ausgedrückt: Bezahlt wird der Preis einer Behandlung (z.B.
eine Blinddarmoperation) und nicht die Ausgaben, die einem (z.B. unwirtschaftlich arbeitenden) Spital anfallen. Damit
wird die Vergleichbarkeit auf nationaler Ebene gewährleistet.
Das Ziel ist, dass sich in naher Zukunft die Preise für die gleiche Behandlung annähern werden. Dadurch wird der Wettbewerb unter den Spitälern lanciert, denn der Patient kann
neu schweizweit jedes Spital frei aufgrund von dessen Qualität und Preis auswählen. Seinen Anteil (Anteil Kanton und
OKP) am Preis der Behandlung kann er aufgrund der freien
Spitalwahl über die Kantonsgrenzen mitnehmen. Einzig die
Differenz zu einem höheren ausserkantonalen Preis muss er
selbst berappen. Die kantonale Spitalplanung wird dadurch
de facto überflüssig.
Investitionen erhöhen PrämienEbenfalls neu enthalten in den Spitaltarifen und damit in den
Fallpauschalen sind die Kosten der nichtuniversitären Aus- und
Weiterbildung. Wie die Investitionen wurden auch die Ausbildungskosten bis anhin von den Kantonen getragen. Auch
die Investitionskosten werden von den Kantonen grösstenteils via Vergütungsteiler auf die Versicherer übertragen. Welchen Effekt die Wahl des Vergütungsteilers auf die Prämien
hat, zeigt die Grafik.
Gefahren von SwissDRGDer Wechsel zu einem leistungsorientierten Tarifmodell wie
SwissDRG ist selbstverständlich mit Gefahren verbunden. Die
Versicherer erwarten einen Kostenschub, weil die Spitäler bei
der Codierung den zulässigen Spielraum innerhalb der Codierrichtlinien ausreizen werden (Höhercodierung*). Die Spitäler ihrerseits befürchten Ertragsausfälle. Art. 59 KVV sieht
aber klar vor, dass der Wechsel eines Tarifmodells zu keinen
Mehrkosten führen darf. Eine Kostenneutralität bzw. eine Ertragsgarantie, wie sie sich die Spitäler wünschen, würde de
facto zu einem Einfrieren auch überhöhter Tarife führen. Das
würde der Absicht des Parlamentes widersprechen. Minderkosten sind aber erwünscht und logische Folge des verstärkten Preiswettbewerbes. Dies will das revidierte KVG explizit
erreichen. Die Krankenversicherer werden die Faktoren (u.a.
die Case Mix Indizes*), die den Preis einer Fallpauschale bestimmen, vertraglich zugunsten der Prämienzahler absichern
und durch preisorientierte Verhandlungen dafür sorgen, dass
der Schaden für die Prämienzahler begrenzt wird.Die wichtigsten Änderungen:
•	Kantonale Spitallisten aufgrund wirtschaftlicher und qualitativer Kriterien.
•	Freie Spitalwahl für die Versicherten schweizweit.
•	Gleichstellung von öffentlich und privat finanzierten Spitälern.
•	Spitaltarife orientieren sich an denjenigen Spitälern, welche
die Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig
•	Einführung leistungsorientierter Pauschalen (SwissDRG in der
Akutsomatik).
•	Neuer Vergütungsteiler zwischen Kantonen und Krankenversicherern.
•	Möglichkeit der Vertragsabschlüsse zwischen Krankenversicherern und Spitälern, die zur Versorgung nicht notwendig
sind (= Vertragsspitäler werden nur von den Versicherern bezahlt).
•	Abgeltung der Investitionskosten (Anlagenutzungskosten) in
die Spitaltarife bzw. Fallpauschalen.
•	Neudefinition von universitärer Lehre und Forschung.zulasten der Krankenversicherer und damit der Prämienzahler. Die Mehrkosten entstehen dabei kaum durch den Wechsel auf SwissDRG sondern durch die zu tiefen Vergütungsteiler und den Einbezug der Investitionen in die Spitaltarife. Fazit: Den Versicherern werden kaum Mittel in die Hand gegeben, die Mehrkosten der Spitalfinanzierung zu verhindern. Die
Kantone hätten es demgegenüber in der Hand gehabt, durch
eine kluge Ausgestaltung der Spitallisten und einer angemessenen Wahl des Vergütungsteilers die Prämienzahler zu entlasten. Sie haben es stattdessen vorgezogen, ihre Staatshaushalte ein weiteres Mal zulasten der Prämienzahler zu sanieren.
Gleiche Preise pro Behandlung schweizweitDie Verhandlungen werden künftig streng nach Art. 49 KVG
geführt. Das heisst, dass jedes Spital einem Preis- und Qualitätswettbewerb ausgesetzt wird. Die Kosten des einzelnen
Spitals spielen dabei keine Rolle, da mit den leistungsorientierten Pauschalen die Leistungen eins zu eins vergleichbar
werden: Unabhängig von der Wahl des Spitals und unabhängig in welchem Kanton dieses steht, sollen die Preise je länger je mehr für einen bestimmten Eingriff und eine definierte
Behandlung gleich sein.
Michael Rolaz, Leiter Abteilung Spital stationär350 Millionen zulasten der PrämienzahlerIn der Summe beziffern die Experten von tarifsuisse ag die
Mehrkosten all dieser Elemente mit über 350 Millionen Franken*Begriffserklärungen s. Glossar S. 10/11Zahlen
313 Spitäler und Kliniken 39 539 freie Pflegebetzählt die Schweiz 2009.ten 2009.1 312 179 behandelte
Fälle 2009. Grundlage:
Zahl der Spitalaustritte.12 990 096 Hospitalisie- 20 519,4 Mio. CHF: Berungstage 2009.
triebsausgaben 2009.Quelle: Bundesamt für Statistik (BSF). Es handelt sich stets um die Zahlen sämtlicher Spitäler und Kliniken.13 | Im Fokus 2/11SwissDRG: Weitblick und Kommunikation lautet das Rezept für eine gute VorbereitungSind die Westschweizer Spitaleinrichtungen gerüstet?
Am 1. Januar 2012 werden die SwissDRG eingeführt.
Sind die öffentlichen und privaten Spitäler auf
die Herausforderung vorbereitet? Ein Genfer
Beratungsunternehmen stellt seine Diagnose.1 Die
Umsetzung der DRG wird hart werden, vor allem in den
Privatspitälern. Alles in allem ist die Situation aber nicht
ausweglos, Rezepte für das Gelingen gibt es.auf den Kauf der Grouper-Software, die für die DRG-Zuordnung benötigt wird. Für Letztere wird das Jahr 2012 sicherlich kritisch. Grundsätzlich lassen sich zwei Lager unterscheiden: die öffentlichen Spitäler und die Privatspitäler.
Insgesamt sind die öffentlichen Spitäler besser vorbereitet,
da sie sich auf ihre Erfahrung mit den APDRG und das Wissen der daran mitwirkenden Ärzte abstützen können. Ein
Wermutstropfen indes: Die Spitäler unterschätzen häufig
den Unterschied zwischen den APDRG und den SwissDRG.
Die Privatspitäler erreichen hingegen nur mittelmässige Resultate. Der Grund dafür ist einfach: Sie haben keine Erfahrung mit DRG, und das medizinische Personal ist weniger
in die administrative und organisatorische Struktur eingebunden (siehe Kasten).Nur noch wenige Monate trennen das Schweizer Gesundheitssystem von einer Mini-Revolution. Schluss mit den nach
Tagespauschalen abgerechneten Spitalleistungen – Platz den
SwissDRG mit diagnoseabhängigen Fallpauschalen. Doch
wie sind die Schweizer Spitäler darauf vorbereitet? Werden
sie die Hürde meistern und Effizienz beweisen? Oder wird
es ihnen wie zahlreichen deutschen Spitaleinrichtungen ergehen, die das Ausmass der organisatorischen Änderungen
unterschätzt hatten und während der ersten Jahre mit DRG
grosse finanzielle Verluste in Kauf nehmen mussten?Rezept Nr. 1: eine Dosis Information und KommunikationLösungen, um allfällige Rückstände wettzumachen, existieren, sowohl für die Westschweizer als auch für die Deutschschweizer Spitaleinrichtungen (nicht berücksichtigt für die
Studie). Das Zusammentragen der medizinischen Daten
durch die Ärzte und das Pflegepersonal erweist sich dabei
als eigentliches Gerippe des ganzen DRG-Systems. Denn
diese Daten werden nachher als DRG-Code verschlüsselt
und zeigen, wo das Spital im Vergleich mit anderen hinsichtlich Effizienz und Qualität steht. Diese Informationen
dienen als Basis für die strategische Ausrichtung. Es ist also
wesentlich, Ärzte und Pflegepersonal für die Relevanz der
Datenqualität zu sensibilisieren und sie entsprechend auszubilden. Erst danach muss man einen erfahrenen CodiererFür ihre Studie befragte das Beratungsunternehmen Newtone
Associates vierzehn Westschweizer Spitaleinrichtungen, darunter zwei Universitätsspitäler, verschiedene Regionalspitäler und mehrere Privatkliniken. Insgesamt wurden 25 Personen interviewt.
Vier Kriterien wurden hinzugezogen, um den Integrationsgrad der DRG in den verschiedenen Organisationseinheiten
der Spitaleinrichtungen zu messen: das Konzept, die menschlichen Ressourcen, die Organisation und die Instrumente.
Während beim «Konzept» der strategische Plan der Einrichtung beurteilt wird, geht es bei den «menschlichen Ressourcen» um die Involvierung und die Ausbildung des medizinischen, pflegerischen und administrativen Personals; desgleichen wird bei der «Organisation» die Übereinstimmung
mit den im «Konzept» festgehaltenen Zielen untersucht, unter Berücksichtigung der Sachzwänge, die mit den menschlichen oder materiellen Ressourcen verbundenen sind; das
Kriterium «Instrumente» schliesslich bewertet unter anderem, ob und auf welchem Kenntnisstand die Grouper-Software und das elektronische Patientendossier (EPD) usw.
verwendet werden.Foto: KeystoneUmfrage bei den Westschweizer SpitaleinrichtungenBefund: Öffentliche Spitäler besser vorbereitet
als PrivatklinikenRasch zeichnen sich grosse Unterschiede ab: Während sich
manche des Umfangs der bevorstehenden Strukturänderungen bewusst sind, beschränken andere ihre VorbereitungenDer Countdown läuft. In der Romandie ticken noch nicht alle Uhren im
SwissDRG-Rhythmus.14 | Im Fokus 2/11zusammenfassung der auswertung und noten auf einer skala von 1 bis 3
Konzeptnote
Die DRG werden defensiv und protektionistisch in die Überlegungen der Spitalleitung einbezogen. Die Spitäler müssen die Auswirkungen noch mehr antizipieren und eine proaktive Strategie entwickeln.privatspitäler
Nur wenige Einrichtungen verfügen über eine wirkliche Strategie,
die der Einführung der DRG Rechnung trägt.	Menschliche Ressourcen
Das medizinische Personal muss stärker involviert und der Dialog
zwischen dem administrativen, medizinischen und pflegerischen
Personal intensiviert werden. Alle müssen die Sachzwänge und
Ziele jedes Einzelnen verstehen.	Menschliche Ressourcen
Bis anhin waren die Ärzte bezüglich Rechnungsstellung und Wahl
der Behandlung relativ unabhängig. Die Notwendigkeit, sich innerhalb eines gemeinsamen finanziellen Rahmens zu bewegen, wird
eine grössere Solidarität zwischen der Einrichtung und dem Ärzteund Pflegepersonal erfordern.2,22,3
Eine gewisse Projekt- und Change-Management-Kultur ist festzustellen. Doch die strukturellen Projekte sind noch nicht genügend
auf eine Optimierung des finanziellen Ertrags ausgerichtet.2,2	Instrumente
Die Einführung des elektronischen Patientendossiers konkretisiert
sich. Was noch fehlt, ist eine zweckmässige Interpretation der Zahlen und deren Bereitstellung für die verschiedenen Abteilungen,
denen sie als Orientierungshilfe bei ihren Entscheidungen über die
Vorgehensweise dienen sollen.1,81,7	Organisation
Die Privatkliniken sind heute sehr flexibel und passen sich den Patienten wie den Ärzten an. Sie werden sich im Spannungsfeld zwischen diesen vielfältigen Abläufen einerseits und dem strengen
Rahmen der DRG andererseits zurechtfinden müssen.1,5	Instrumente
Die mangelnde Koordination zwischen den Arbeitsinstrumenten
der Kliniken, der Ärzte und der externen Stellen führt zu einem
Bruch in der Informationskette und mindert die Effizienz der administrativen Abläufe.Quelle: Newtone Associateseinstellen und eine leistungsstarke Software beschaffen. Um
eine Behandlung effizient gestalten zu können, braucht es
eine verstärkte Zusammenarbeit zwischen Verwaltungspersonen, Ärzteschaft und Pflegepersonal. Jeder muss das Tätigkeitsgebiet des andern kennen. Das Pflegepersonal wird
zur Brücke zwischen den Ärzten und dem Verwaltungspersonal, und das medizinische Personal akzeptiert, wenn in	die Wahl einer Behandlung auch wirtschaftliche Überlegungen einfliessen, selbst wenn diese an der Vorstellung der
Therapiefreiheit rütteln.Beispiel klinische Behandlungspfade oder ein Case-Management-System vorsieht.
Noch acht Monate bis zur Einführung der SwissDRG – der
Count-down läuft. Die letzten Details müssten jetzt langsam geklärt sein. Der 1. Januar 2012 wird zeigen, ob die
Spitäler die Einsichten und Empfehlungen der Studie umgesetzt haben.Rezept Nr. 2: Vorsorgen ist besser als Heilen1Die andere goldene Regel besteht darin, sich auf alle mit
dem Inkrafttreten der SwissDRG einhergehenden Änderungen einzustellen und diese zu planen. Die Codierer müssen im Voraus geschult, die DRG so früh wie möglich in die
Strategie der Spitaleinrichtung eingebunden und die Finanzsimulationen mehrfach wiederholt werden, damit man beispielsweise bereits vorab über die wirtschaftlichen Auswirkungen im Bilde ist, welche die Festsetzung der Baserate
mit sich bringt. Mit diesem Instrument in der Hand wird es
aus Sicht der Spitäler einfacher sein, die Verhandlungen mit
den Tarifpartnern erfolgreich anzugehen.
Die andere entscheidende Veränderung, die es zu berücksichtigen gilt, ist die Aufenthaltsdauer. Das gegenwärtige
Fakturierungsmodell beruht teilweise auf der Anzahl Spitaltage, während die DRG diesem Umstand keine oder nur
wenig Rechnung tragen. Eine schlechte Handhabe der Aufenthalte kann teuer zu stehen kommen (egal ob der Aufenthalt zu kurz ist und damit eine erneute Spitaleinweisung
nach sich zieht oder ob er zu lang ist). Der Ein- und Austritt
der Patienten muss also optimiert werden, indem man zummaud hilaire schenker	Stefan Stefaniak, Marie-Luce Margaine-Berthon, Michael Chaille, SwissDRG:
diagnostic à 500 jours du choc, Newtone Associates, August 2010.
Die Studie ist unter http://www.newtone-associates.com/ in französischer
Siehe Definition auf Seite 10.befragte einrichtungen
anzahl bettenanzahl befragte
einrichtungen0 – 50250 – 1002100 – 2504250 – 5004> 5002Quelle : Newtone Associates15 | Im Fokus 2/11Eine Obsan-Studie liefert Grundlagen zur PflegeheimplanungWie viele Pflegeheimplätze brauchen wir?
Die Zahl der über 80-Jährigen
wird weiter stark zunehmen, und
zwar von heute knapp 400 000
auf fast 700 000 im Jahre 2030.
Zunehmen wird ebenso, wenn
auch nicht in gleichem Masse,
die Zahl der Menschen, die der
Langzeitpflege bedürfen. Ein
Bericht des schweizerischen
Gesundheitsobservatoriums
(Obsan) legt dar, was
diese Entwicklung für die
Pflegeheimplanung bedeutet.1Der Bericht verfolgt einen doppelten Zweck: Er skizziert eine Methodik zur regionalen Pflegeheimplanung
und liefert gleichzeitig aufschlussreiche kantonale Kennzahlen zur Bevölkerungsentwicklung und Pflege­
bedürftigkeit. Dazu stellt er fest, dass
wir in der Schweiz inzwischen über
eine gute Datenbasis verfügen, um statistische Grundlagen zur Pflegeheimplanung in den Kantonen und Regionen zu erarbeiten. Diese besteht aus
den demografischen Szenarien des
Bundesamts für Statistik (BFS), den Ergebnissen der Gesundheitsbefragung
(SGB), den empirisch abgestützten, alters- und geschlechtsspezifischen Pflegequoten für die Schweiz sowie den
(noch nicht optimalen) Daten zum
Pflegebedarf in den Alters- und Pflegeheimen (SOMED). Gestützt darauf
legt die Obsan-Studie die Grundlagen
zur Pflegeheimplanung in vier Schritten dar.
Vier Planungsschritte•	Im ersten Schritt wird anhand der
BFS-Bevölkerungsszenarien die Zahl
der Personen in den Alterklassen ab
65 für die Jahre 2010 bis 2030 geschätzt.
•	Im zweiten Schritt wird die Zahl
pflegebedürftiger Menschen im Jahr
2008 berechnet und davon ausgehend die mögliche Entwicklung der
Zahl pflegebedürftiger Menschen invier Szenarien aufgezeigt. Das Szenario I (Referenzszenario) setzt voraus, dass die Zeitspanne der Morbidität im Verhältnis zur gesamten
Lebensdauer kürzer wird, das pessimistische Szenario II geht von einer Verlängerung der Morbidität und
das optimistische Szenario III von einer absoluten Abnahme der Morbidität aus. Das vierte Szenario geht
sowohl von einer Verlängerung der
Morbidität wie von einer verstärkten Alterung aus.
•	Im dritten Schritt wird die Situation der stationären und ambulanten Langzeitpflege im Jahr 2008 dargestellt und die Verteilung der Pflegebedürftigen auf die stationäre und
ambulante Pflege im Referenzjahr
•	Im vierten Schritt werden Prognosen zum stationären Pflegebedarf
(Bedarf an Pflegebetten) erstellt. Dabei werden einerseits die Szenarien
zur Entwicklung der Zahl pflegebedürftiger Menschen (Schritt 2) zugrunde gelegt und andererseits mögliche Verschiebungen von der stationären zur ambulanten Pflege oder
umgekehrt einberechnet.
um 50 ProzentDie Bandbreite der Prognosen ist zwar
gross, aber allen Szenarien ist gemeinsam, dass sie mit einer Zunahme der
Betagten und Hochbetagten und damit auch einem erhöhten Bedarf an
Langzeitpflege rechnen. Geht man
vom mittleren BFS-Szenario aus, so
wird die über 65-jährige Bevölkerung
von heute rund 1,35 Mio. Personen bis
2030 um knapp 60 Prozent auf über
2,1 Mio. Personen anwachsen (vgl.
Grafik 1). Besonders stark zunehmen
wird dabei die Altersgruppe der über
80-Jährigen, nämlich um rund 80 Prozent von 381 000 auf 685 000 Personen. Sollte das Szenario verstärkte Alterung zutreffen, ist sogar mit einem
noch deutlich stärkeren Anstieg zu
rechnen. Zwischen den Kantonen variiert das Wachstum der über 65-jährigen Bevölkerung allerdings sehr stark.
Am schwächsten wird es mit nur zehn
Prozent für den Kanton Basel-Stadtgeschätzt. Die Kantone Schwyz, Nidwalden und Freiburg hingegen müssen mit einer Verdoppelung rechnen.
Die starke Zunahme der über 80-jährigen Bevölkerung wird sich auch auf
die Zahl der pflegebedürftigen Personen auswirken. Der Obsan-Bericht
geht gemäss einem mittleren Szenario von einer Zunahme von knapp
50 Prozent aus, nämlich von heute
120 000 Pflegebedürftigen auf 170 000
bis 180 000 im Jahre 2030 ( vgl.Grafik 2). Bei einem pessimistischen Szenario werden dann sogar 230 000 ältere
Personen pflegebedürftig sein, bei einem optimistischen nur 160 000.
Wie wirkt sich diese Zunahme auf den
stationären Pflegebedarf aus? Werden
heute rund 70 000 ältere Menschen stationär gepflegt, so rechnet der Bericht
in seinem mittleren Szenario für 2030
mit einem Bedarf von rund 100 000
Pflegebetten (plus 43 Prozent). Dabei
geht er von einer gleichbleibenden
Quote an stationärer Pflege aus. Unter
optimistischsten Annahmen (schwächere Alterung, Verschiebung zur ambulanten Pflege) würde im Jahr 2030
ein Pflegebettenbedarf von 85 000 resultieren, unter pessimistischsten Annahmen (Verlängerung der Morbidität, verstärkte Alterung, Verschiebung
zum stationären Sektor) würde ein Bedarf von über 140 000 Pflegebetten entstehen.
Der Pflegebettenbedarf
in den KantonenIn den einzelnen Kantonen wird sich
die Zahl der pflegebedürftigen betagten Personen ganz unterschiedlich entwickeln. Dafür massgebend sind vor
allem die Altersstruktur der heutigen
Bevölkerung und die demografische
Entwicklung in den nächsten Jahrzehnten. Eine Prognose zum künftigen
Bedarf an Pflegebetten macht der Bericht aber nur in 17 Kantonen. Bei den
übrigen (darunter auch Zürich, St. Gallen und Waadt) hält er die Datenqualität für ungenügend. Sehr stark wird der
Bedarf an Pflegebetten in den nächsten 20 Jahren in den Kantonen Schwyz,
Wallis, Zug und Aargau zunehmen.
Ebenfalls deutlich über dem schweizerischen Durchschnitt liegen die Kan-16 | Gesundheitswesen 2/112500QUELLE: BFSSTÄNDIGE WOHNBEVÖLKERUNG (IN TAUSEND)GRAFIK 1: ENTWICKLUNG DER BEVÖLKERUNG 65PLUS IN DER SCHWEIZ
(BFS-SZENARIO «MITTEL», NACH GESCHLECHT UND ZWEI ALTERSKLASSEN)200015001000Der Spielraum der Politik
FRAUEN 65 BIS 7920102015FRAUEN 80 PLUS2020
MÄNNER 65 BIS 7920252030MÄNNER 80 PLUSDie Grafik widerspiegelt die Tendenz, dass Männer und Frauen zunehmend älter werden
und länger leben. Die über 65-Jährigen nehmen bis 2030 um knapp 60 Prozent zu.GRAFIK 2: ENTWICKLUNG DER PFLEGEBEDÜRFTIGEN 65PLUS IN DER SCHWEIZ
(MITTLERES SZENARIO, NACH ZWEI ALTERSKLASSEN UND GESCHLECHT, 2010 – 2030)
200QUELLE: BFSPFLEGEBEDÜRFTIGE PERSONEN (IN TAUSEND)tone Freiburg, Thurgau und BaselLandschaft. Um den Durchschnitt
bewegen sich die Kantone Schaffhausen, Tessin und Graubünden.
Mit einer unterdurchschnittlichen
Zunahme müssen die Kantone Luzern, Uri, Bern, Genf und Jura rechnen, während im Kanton BaselStadt gar kein zusätzlicher Bedarf
besteht.180
MÄNNER 65 BIS 7920252030MÄNNER 80 PLUSVor allem die über 80-Jährigen beider Geschlechter werden künftig die Pflege
in Anspruch nehmen. Um knapp 50 Prozent steigt der Anteil der pflegebedürftigen
Menschen bis 2030 an.Der Obsan-Bericht bemerkt abschliessend, dass die Kantone einen Einfluss darauf haben, welches
Szenario bei ihnen eintritt. Vorgegeben ist die demografische Alterung, beeinflussbar ist hingegen
die Zunahme der Pflegebedürftigkeit, und zwar durch Prävention
und Gesundheitsförderung. Mit einer systematischen Gesundheitsund Alterspolitik kann ein Kanton
darauf hinwirken, dass betagte Personen ihren Alltag möglichst lange
selbstständig bewältigen können.
Einen Spielraum haben die Kantone zudem bei der Ausgestaltung der Strukturen der Langzeitpflege. Mit der Förderung der ambulanten Langzeitpflege können
sie den Bedarf an Pflegebetten reduzieren. Gleichzeitig müssten allerdings Angebote zur Entlastung
der pflegenden Angehörigen geschaffen werden. Unabhängig von
den Pflegestrukturen sind die Kantone mit einer weiteren Herausforderung konfrontiert, der stark
wachsenden Nachfrage nach qualifiziertem Pflegepersonal. Einer Entwicklung müssen die Kantone besonders Rechnung tragen, nämlich
der starken Zunahme der Demenzkranken. Sie stellt hohe Ansprüche an die Pflege, erfordert aber
auch eine rechtzeitige Anpassung
der Pflegestrukturen.
Walter Frei1	17 | Gesundheitswesen 2/11Statistische Grundlagen zur regionalen
Pflegeheimplanung in der Schweiz –
Methodik und kantonale Kennzahlen, Lucy
Bayer-Oglesby, François Höpflinger (2010)Grafik des MonatsKoordination der Behandlungen:
Hier hapert es in der Schweiz nochErgebnisse nicht gerade
zufriedenstellendSo geben etwa 25 Prozent der Befragten an, dass ihre Hausärztin bzw. ihr
Hausarzt durch den Spezialisten nicht
über den neuesten Stand von dessen
Behandlung informiert worden sei (Grafik 3). Hier figuriert die Schweiz im hinteren Teil der Liste. Nur Neuseeland,
Schweden und Norwegen schneiden
noch schlechter ab. Etwas besser steht
es um die Informationen, die der Spezialist vom Hausarzt erhält. Hier geben
15,1 Prozent der Bevölkerung an, dass
der Spezialist nicht durch den Hausarzt
informiert werde (Grafik 2). Auch finden
24 Prozent der Bevölkerung (Grafik 1),
dass die Behandlungen nur gelegentlich
oder selten durch den Hausarzt koordiniert bzw. organisiert würden. Unter Koordination versteht man das Vereinbaren
eines Termins beim Spezialisten, den Informationsfluss zwischen dem Hausarzt
und anderen behandelnden Ärzten sowie das Sicherstellen, dass der Patient
die richtige Behandlung erhalten hat.	Heisst die Lösung Managed Care?Die Lösung zur Verbesserung dieser Ergebnisse liegt greifbar nah und heisst
Managed Care. Das Ziel von Managed
Care/Integrierter Versorgung ist es ja gerade, solche Mängel zu beheben undeine intensivere Betreuung des Patienten in der gesamten Behandlungskette
Wenn alle Akteure (Patient, Arzt, Pflegepersonal) über die verschiedenen Etappen hinweg gut informiert sind, kommt
das im Endeffekt der Behandlungsqualität zugute: Der Patient erhält eine angemessene Behandlung, Doppelspurigkeiten und medizinische Fehler werden
maud hilaire schenkerGRAFIK 1: KOORDINATION/ORGANISATION VON BEHANDLUNGEN DURCH ARZT/ÄRZTIN,
QUELLE: OBSAN100%
NZGBUSIMMER/HÄUFIGAUCACHDENOFRNLSEMANCHMAL/SELTEN ODER NIEGRAFIK 2: SPEZIALIST/IN WURDE VON GEWOHNTEM/R ARZT/ÄRZTIN NICHT INFORMIERT,
100%QUELLE: OBSANDie Fragen decken ein breites Themenspektrum ab. Dieses reicht von der
Wahrnehmung des Gesundheitssystems
und seiner Leistungen über die Gesundheitsausgaben bis zum selbst bewerteten
Gesundheitszustand der befragten Personen. Die Schweiz schneidet im internationalen Vergleich bei allen Themen
relativ gut ab. In einem Bereich hapert
es allerdings noch: Die Koordination der
Behandlungen und der Informationsfluss zwischen (Haus-)Ärzten und Spezialisten sind noch verbesserungswürdig.In Bezug auf die Koordination und den
Informationsfluss liegt die Schweiz im
Mittelfeld, während Grossbritannien und
Australien obenaus schwingen. Schweden und Neuseeland bilden auch hier
die Schlusslichter.80%
FRAUNEINNLNOCAGBCHUSDENZSEJAGRAFIK 3: GEWOHNTE/R ARZT/ÄRZTIN WURDE VON SPEZIALIST/IN NICHT INFORMIERT,
100%QUELLE: OBSANDas Gesundheitsobservatorium
(Obsan) publizierte in einem
Bericht die Ergebnisse der Umfrage
«International Health Policy Survey»
2010 des Commonwealth Fund,
durchgeführt bei der Bevölkerung
von 11 Ländern. Die Schweiz nahm
2010 erstmals an dieser Umfrage
teil. 1306 Personen ab 18 Jahren,
wohnhaft in der Deutschschweiz,
in der Romandie und im Tessin,
beantworteten am Telefon 25 Fragen.80%
NEINAUDENLFRCAUSCHNZSENOJADer Informationsfluss zwischen Spezialisten und Allgemeinpraktikern ist in
allen Ländern noch stark verbesserungsfähig. Die Schweiz befindet sich im
europäischen Mittelfeld.18 | Gesundheitswesen 2/113 Fragen an Göpf Spirig, Präsident Männerkrankenkasse Diepoldsau-Schmitter«Wir senken die Prämien um 9,5 Prozent»Hätte die Meldung schweizweit
Gültigkeit, wäre sie eine Sensation:
Ihre Kasse senkt die Prämien um sagenhafte 9,5 Prozent! Wie ist es
dazu gekommen?Gemäss Statuten müssen Neumitglieder männlich sein, im Alter zwischen
18 und 55 Jahren, im Dorf wohnhaft,
willig, bei Bedarf mindestens eine
Amtsdauer im Vorstand mitzuarbeiten
– und sie müssen den Jahresbeitrag im
Voraus bezahlt haben. Die aktuell angefragten und bereits um den Jahresbeitrag angegangenen Neumitglieder
sind aus Versicherungs-Sicht «gute Risiken». Das heisst: männlich, um die
dreissig Jahre alt, gesund, in gesunden
finanziellen und stabilen persönlichen
Verhältnissen, im Dorf aufgewachsen,auf der Rheininsel verwurzelt. Nicht
umsonst heissen gemäss Mitgliederliste ein Drittel der Prämienzahler Hutter, Spirig oder Frei.
Zudem ist das Vermögen in den letzten
Jahren laufend gewachsen. Die bezogenen Leistungen lagen konstant bei
1000 bis 2000 Franken. Deshalb schlug
der Vorstand am vergangenen 4. März
eine Prämiensenkung um 9,5 Prozent
von 36 auf 33 Franken vor.
Und wenn ein Mitglied eine ernsthafte Erkrankung oder einen Unfall
hat? Droht der Männerkasse dann
die Pleite?Eine ernsthafte Erkrankung oder ein
Unfall eines einzigen Mitglieds kann
zwar nicht die Kasse, aber das Budget in Schieflage bringen: Wenn jemand die jährlich maximal möglichen
180 Taggelder zu 3,50 Franken bezieht, kostet das die Kasse 630 Franken. Letztes Jahr wurden gesamthaft
1000 Franken an Taggeldern ausbezahlt – an ein paar wenige Erkrankte.
Häufig melden Mitglieder ihre Ansprüche gar nicht an. Das Hauptversammlungs-Nachtessen war teurer gewesen
als die Ausgaben der Kasse für bezogene Leistungen.
Wie werben Sie um Neumitglieder
und wie halten Sie die Administrationskosten tief?Stichwort MKK
Der Verein, dessen gesellschaftliche Bedeutung inzwischen relevanter ist als
seine Not lindernde, wurde 1881 als Solidaritäts- und Selbsthilfe-Kasse der Stickerei-Arbeiter gegründet, war also eine
Art Gewerkschafts-Krankenkasse der
dörflichen Stickerei-Angestellten. Männerkrankenkasse heisst die Diepoldsauer
Institution erst seit 1977. Zuvor hiess sie
«Kranken- und Unterstützungsverein
Diepoldsau-Schmitter».Foto: ZVGGute Nachrichten aus einem nicht
erfolgsverwöhnten Bereich: Die
«Männer-Krankenkasse (MKK)
Diepoldsau-Schmitter» senkt die
Prämien massiv. Dank engagierten
Pflegern und treuen Mitgliedern
im Dorf, die nicht jede Krankheit
melden und abrechnen, steht die
Kasse gut da. Ebenfalls ein Plus:
Die Mitglieder sind ausschliesslich
senkrechte, im Rheintal sesshafte
Männer zwischen 18 und 55 Jahren.Der Werbe- und damit Rekrutierungschef schlägt jeweils, falls Not am
Manne ist, an der Hauptversammlung
zwei, drei handverlesene Neumitglieder zur Aufnahme in die Kasse vor.
Dies wird erst nötig, wenn jeweils ein
paar verstorben oder aus dem Dorf
weggezogen sind. Er hält im AuftragSpricht grosse Zahlen gelassen aus.
Göpf Spirig von der Männerkrankenkasse
Diepoldsau-Schmitter.des Vorstands als eine Art «Talentspäher» Ausschau nach Neumitgliedern.
Laut Statuten dürfen einheimische,
verdienende, sesshafte Männer zwischen 18 und 55 Jahren beitreten –
also «gute Risiken». Der Bestand hat
sich zwischen 120 und 150 Mitgliedern eingependelt. Auch heute noch,
das ist Ehrensache, wird der Jahresbeitrag übrigens bei den Mitgliedern an
der Haustür eingezogen. Von Hand.
Cash. Das hält die Administrationskosten tief und fördert den Gemeinsinn. Vor vielen Jahren wollte der Vorstand auf Posteinzahlung umstellen –
und fiel an der Hauptversammlung mit
dem Antrag durch.
silvia schütz19 | Gesundheitswesen 2/11Die einen mögens trocken, die anderen interaktiv, eine dritte Gruppe lernt
am besten im Unterricht. Für alle Lerntypen existieren E-Learning-Angebote, die aktuelle Themen im Gesundheitswesen abdecken.
Die eHealth Online Academy setzt auf Experten, die ihr fundiertes Wissen
im eKurs «Gesundheitswesen Schweiz» im Vorlesungsstil in einer Videoübertragung weitergeben. Synchron dazu erscheint das Gesagte in Worten auf Folien. Referenten sind unter anderen Gesundheitsökonom Willy
Oggier, Urs Stoffel, Co-Präsident der Konferenz der Kantonalen Ärztegesellschaft und Felix Schneuwly, Delegierter Public Affairs und Mitglied
der Direktion von santésuisse. Der eKurs bietet gefilmte Vorlesungen
von rund 90 Minuten Dauer auf inhaltlich hohem Niveau ohne Schnickschnack. Die Einheiten dauern insgesamt 7,5 Stunden, der Lernende kann
jederzeit zurückspulen und eine Sequenz nochmals hören. Auditive Lerntypen und Heimwehstudenten kommen hier voll auf ihre Rechnung. Die
Einführung ins Gesundheitswesen Schweiz gibt es auch in einem viertägigen Präsenz-Kurs. Mehr unter: www.ehealthcare.ch
Mit Wort und Visualisierung zum ZielVeranschaulichende Darstellungen zur Stimme aus dem Off, Grafiken,
ein interaktiver Selbsttest zum Schluss der Sequenz – diese Art des Lernens spricht Menschen an, die auf verschiedenen Kanälen Wissen aufnehmen wollen.
Die E-Learning-Angebote von santésuisse zu SwissDRG, TARMED und
weiteren Themen bieten inhaltlich Hochstehendes, das anschaulich vermittelt wird. Die produzierten Einheiten sind benutzerfreundlich, einfach
gestaltet, klar strukturiert und kompakt aufgebaut.
Beispiel SwissDRG: Eine Sprecherin erklärt, wie eine Fallpauschale berechnet wird. Dazu sieht der Lernende auf Folien, wie Hauptdiagnose,
Nebendiagnose und Komplikationen, Prozeduren (Behandlungen), Alter,
Geschlecht und weitere Faktoren in einen Trichter (den Grouper) fliessen.
Unten erscheint dann die SwissDRG-Nummer, aufgrund der die Fallpauschale mit dem entsprechenden Kostengewicht (Costweigth) im Fallpauschalenkatalog gefunden wird. Online wird der Lernende auf den Fallpauschalenkatalog (www.swissdrg.org) geführt und lernt am konkreten
Beispiel. Die einzelnen Sequenzen dauern wenige Minuten.Steine auf dem Weg
zu eHealth in Europa
Weshalb ist es so schwierig, eine
eHealth-Strategie einzuführen? Diese
Frage versuchte eine Studie des University College London zu beantworten. Für eine kosteneffiziente,
qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung ist die Anwendung
der Informations- und Kommunikationstechnologien im Gesundheitssystem unverzichtbar. Beim elektronischen Patientendossier hapert
es allerdings. Oft gelingt es nicht,
den erwarteten Nutzen nachzuweisen. Die Studie stützt sich auf die Erfahrungen von Personen, die für die
Umsetzung verantwortlich sind.
Studie: www.implementationscience.com/
content/6/1/6eHealth-Infrastrukturen
in europäischen LändernFoto: PrismaE-Learning und Unterricht
«Nicht allen liegt das Lernen vor
dem Bildschirm. Deshalb verfügen wir seit Januar über ein umfangreiches E-Learning-Angebot
in Kombination mit herkömmlichem Unterricht», sagt Thomas
Meyer, Projektleiter Grund- und
Vertiefungskurse bei santésuisse.
Auf Themen wie das Gesundheitswesen Schweiz (Grundlagen), KVG, VVG, UVG, KVG-Leistungen und weitere Bereiche bereiten sich Interessierte zuhause
online vor. E-Learning ist im jeweiligen Kurspreis inklusive.
Mehr Info: www.santesuisse.ch –	Ausbildung – E-Learning.Aus aller WeltPer Klick zu SwissDRG-WissenServiceE-Learning zum Gesundheitswesen ist auf dem VormarschEine Studie evaluierte, welche Fortschritte in Europa im Bereich eHealth
erreicht wurden. Berücksichtigt wurden nationale Politiken und Strategien, die Entwicklung von Anwendungen (elektronisches Rezept,
Anwendung von Telemedizin), die
bestehenden Infrastrukturen (elektronischer Benutzername, elektronische Versichertenkarte usw.), die
rechtlichen Fragen und die Institutionen. Es wurden dreissig Länder bewertet, darunter die Schweiz. Die Ergebnisse zeigen in praktisch allen
untersuchten Ländern ein zunehmendes Interesse der Politiker und
der betroffenen Kreise für eHealth
sowie für die Planung und Bereitstellung nationaler und regionaler Infrastrukturen.
Ein zusammenfassender Bericht sowie
die Berichte der unterschiedlichen
Länder sind in Englisch erhältlich auf:
www.ehealth-strategies.eu20 | Service 2/11MonatsFoto: KeystoneIm Mai stehen zwei Ereignisse an: der Europäische Adipositas-Tag am 21. Mai 2011 sowie das Filmfestival
Cannes vom 11. bis 22. Mai 2011. Wo besteht hier ein Zusammenhang? Bei beiden Ereignissen steht die äussere Erscheinung im Zentrum. Sie kann zum Träumen verleiten, Sehnsüchte wachrufen, Wünsche generieren und
Hoffnungen wecken. Der Körper kann aber auch der Grund für tiefes Elend und anhaltende Frustration sein.
In Cannes wird nicht die oberflächliche Äusserlichkeit gefeiert; die Zeiten von Strass und Pailletten sind passé
und dem engagierten, feinfühligen Kino gewichen. Thematisiert wird stattdessen der Platz, den man Molligen
einräumt in einer Gesellschaft, in der schlank, jung und perfekt sein das oberste Gebot ist. Anders als üblich liefern in Cannes ein paar Pfunde mehr auf den Hüften keinen Anlass für Spott und Häme. Im Gegenteil. Einigen
Filmen gelingt die Kunst, ihren pummeligen Darstellern Glanz zu verleihen. Ein Beispiel dafür ist «Precious» von
Lee Daniels mit der Schauspielerin Gabourey Sidibe. Dann gibt es jene, die mit dem Finger auf Probleme (konkret: Junkfood) zeigen, so geschehen in «Super Size me». Kritisiert wird auch die Welt des äusseren Scheins, etwa
in der bittersüssen Filmkomödie «Schwer verliebt». Die Komödie «Hairspray» stellt die Diskriminierung über­
gewichtiger Menschen an den Pranger. Im Mittelpunkt steht eine spritzige amerikanische Teenagerin, die zur
Zeit der Rassentrennung in den sechziger Jahren trotz atypischem Aussehen und üppigen Körperformen Tänzerin in einer TV-Show wird. Dass der problematische Umgang mit Essen auf schwerwiegende Probleme hinweisen
kann, zeigt der französische Film «Ein Tag in Europa».
Übergewicht ist zweifellos ein volksgesundheitliches Problem; die Betroffenen leiden an ihrem Körper und an
der darauf beruhenden Stigmatisierung. Mehr Bewegung, bessere Ernährung – wir alle kennen diese Lösung.
Doch ist es so einfach? Wäre dies der Fall, bräuchte es den Adipositas-Tag nicht.21 | Service 2/11BildAchtung, Kamera läuft – für Action sorgen die «Dicken»Das Krankenversicherungsgesetz (KVG):
2012 – Was bringt die neue
Spitalfinanzierung?Centris ist der führende IT-Outsourcer für Kranken- und
Unfallversicherer in der Schweiz. Über 4‘500 Versicherungsangestellte nutzen täglich die Produkte und Dienstleistungen
der Centris. Professionalität, Effizienz und Sicherheit stehen
im Vordergrund unseres Handelns.
Wir suchen per sofort oder nach Vereinbarung eine/nTeam- und Projektleiter/inDonnerstag, 25. August 2011, Grand Casino Luzern
Spitalplanung und Spitalliste ab 2012
•	Neue	Spitalfinanzierung:	Wozu	auch	eine	neue	Spitalplanung?
Nationalrätin lic. iur. Ruth Humbel, Mitglied SGK-N,
Beraterin im Gesundheitswesen, Birmensdorf
•	Leistungsorientierte	Abgeltung	verlangt	auch	leistungsorientierte	Planung
Regierungsrat Dr. iur. Thomas Heiniger, Gesundheitsdirektor Kanton Zürich, Zürich
•	Rolle	und	Sichtweise	des	Bundes
lic. iur. Andreas Faller, Vizedirektor, Leiter Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung, BAG, Eidgenössisches Departement des Innern (EDI), Bern
•	Der	Versicherer:	Partner	des	Kantons	oder	der	Institutionen?
Dr. med. Peter Indra MPH, Generaldirektor, SWICA Gesundheitsorganisation, Winterthur
•	Bedingt	die	Neuregelung	der	Spitalfinanzierung	mehr	Markt	oder	mehr	Planung?
Dr. rer. pol. Heinz Locher, Berater im Gesundheitswesen,
•	Diskussion	mit	den	Referierenden	des	VormittagsUmsetzung der neuen Finanzierung
•	Bedingungen	für	ein	Leben	mit	SwissDRG
PD Dr. med. Simon Hölzer, Geschäftsführer
Verena Nold, mag. oec. HSG, Direktorin tarifsuisse ag,
Dr. med. Markus Trutmann, Generalsekretär fmCh, Biel
anschliessend Diskussion mit den Referierenden
•	Fit4SwissDRG!
Dr. med. Andreas Gattiker, MBA INSEAD, Vorsitzender
der Geschäftsleitung, GZO AG, Wetzikon
Markus Hehli, Direktor Spital Davos, Davos
Bruno Letsch, Vorsitzender der Geschäftsleitung, Spitalzentrum Biel AG, Biel
Prof. Dr. med. Christoph A. Maurer, Chefarzt Chirurgie,
Kantonsspital Liestal, Liestal
anschliessend Diskussion mit den Referierenden„Workflow & Archiv“Ihre Aufgaben
 Auf-/Ausbau der strategisch wichtigen Marktdurchdringung der
Produkte Workflow und Archiv für die „Swiss Health Platform“
 Leiten eines Teams mit Projekt-, Support- und Fachaufgaben für
die Systeme Workflow und Archiv
 Erarbeiten und Beurteilen von Lösungsvarianten hinsichtlich
Funktionalität, Qualität und Wirtschaftlichkeit
 Planen, Überwachen und Mitarbeit bei der Analyse, Umsetzung
und Einführung von IT-Lösungen für Kunden-Geschäftsprozesse
auf Basis vorhandener Systeme (IBM/FileNet, Java-Framework)
 Wahrnehmen der Vertretung des Teams, insbesondere auf der
fachlichen Ebene bei Kunden
Erfahrung und Fachkenntnisse in der Kranken- und/oder
Unfallversicherung, auch in Bezug auf Geschäftsabläufe
 Analytisches, methodisches und vernetztes Denkvermögen
 Ausbildung in Informatik und/oder Betriebswirtschaft
 Mehrjährige Teamführungs- und Projektleitererfahrung
Ihre Perspektiven
Interessante und abwechslungsreiche Aufgabe in einem
IT-Dienstleistungsunternehmen für Kranken- und Unfallversicherer
 Mitarbeit beim Aufbau von neuen, strategischen
Business-Feldern
 Projektleitung in einem kleinen Spezialistenteam
 Fortschrittliche Arbeitsbedingungen mit flexiblen Arbeitszeiten
 Angenehme und kollegiale Arbeitsumgebung
Wollen Sie sich in einem innovativen Umfeld weiterentwickeln
und mit Eigeninitiative einen aktiven Beitrag zum Erfolg unseres
Unternehmens leisten? Dann nehmen Sie mit uns Kontakt auf.
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Telefon + 41 43 340 58 43, www.helsana.ch
Stellencode RERÜ273319.04.2011 10:52:38Nationale Tagung für betriebliche Gesundheitsförderung 2011
Mittwoch, 7. September 2011, Universität St. GallenStress und Arbeit:
Das Thema Stress gehört heute zu den grossen
Die Tagung geht dieser Problematik auf den Grund
und bietet Lösungsvorschläge an. Präsentiert
werden Handlungsanleitungen, um die Ursachen
von Stress am Arbeitsplatz zu finden und zu
beseitigen. Es werden neue Ansätze zum StressAbbau sowie zur Förderung von Engagement und
Leistungsfähigkeit am Arbeitsplatz vorgestellt.
Programme zur Stressprävention und -intervention
werden aufgezeigt, deren Wirkung und ökonomischer Nutzen belegt sind. Beispiele aus Betrieben
zeigen, worauf es in der Praxis ankommt. In Symposien gibt es zudem Gelegenheiten, Werkzeuge
und Methoden kennenzulernen. Aus rechtlicher
Sicht wird die Frage der Stresshaftung von Unternehmen erörtert.
CHF 300.– (EUR gemäss Tageskurs), inkl. Mittagessen, Pausenverpflegung und TagungsmappeVeranstalter
Gesundheitsförderung Schweiz in Kooperation
mit dem Staatssekretariat für Wirtschaft SECO
und der Suva
Kanton St. Gallen – Volkswirtschaftsdepartement
des Kantons St. Gallen | Universität St. Gallen |
Tagungspartner und Unterstützer
Schweizerischer Verband für Betriebliche Gesundheitsförderung SVBGF | Schweizerische Gesellschaft für Arbeits- und Organisationspsychologie
SGAOP | Suva | EKAS – Eidg. Koordinationskommission für Arbeitssicherheit | Die Schweizerische
Post | santésuisse | Swiss Re | Helsana Versicherungen AG | SWICA Gesundheitsorganisation |
Vivit Gesundheits AG | Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG | Bundesamt für Gesundheit BAG | Dachverband der Fachgesellschaften für Sicherheit
und Gesundheit am Arbeitsplatz suissepro | bfu
– Beratungsstelle für Unfallverhütung | FSP
Föderation Schweizer PsychologInnenDetailprogramm und Anmeldung:
www.gesundheitsfoerderung.ch/tagungin Kooperation mitAll pages:23456789101112131415161718192021222324InfoSaveLikeShareDownloadMoreinfosantésuisse Nr. 02/2011 deutsch Published on Apr 27, 2011 infosantésuisse Nr. 02/2011 deutschsantesuisseFollowRead moreRead moreSimilar toPopular nowJust for youGo explore

References: Art. 59

Art. 33

Art. 42

Art. 59

Art. 84

Art. 84

Art. 92
	Art. 8

Art. 59

Art. 92

Art. 84
 Art. 59
 Art. 49