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Timestamp: 2020-08-06 23:01:13+00:00

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https://dejure.org/2017,48842
BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R (https://dejure.org/2017,48842)
BSG, Entscheidung vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R (https://dejure.org/2017,48842)
BSG, Entscheidung vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R (https://dejure.org/2017,48842)
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Krankenversicherung - Krankenhaus - stationäre Behandlung im Jahr 2013 - kein Vergütungsanspruch, wenn Methode (hier: Implantation von endobronchialen Nitinolspiralen) nicht dem Qualitätsgebot entspricht - kein Zahlungsanspruch auf Grundlage einer Preisregelung in einer ...
§ 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 2 Abs 1a SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 18 Abs 1 S 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5
Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Vergütungsanspruch: Methode und Qualitätsgebot
Kurznachricht zu "Krankenversicherungsrecht" von Direktor SG Dr. Carsten Schütz, original erschienen in: NZS 2019, 181 - 188.
NZS 2019, 181
SG Neuruppin, 02.03.2020 - S 20 KR 223/18
Im Übrigen begründe eine NUB-Vereinbarung nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ( Verweis auf Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 24ff ) ohnehin keinen Vergütungsanspruch für nicht erforderliche Krankenhausbehandlungen.
Die Klage, über die die Kammer gemäß § 105 des Sozialgerichtsgesetzes ( SGG ) durch Gerichtsbescheid entscheiden konnte, weil die Sache keine besonderen tatsächlichen und - entgegen der Auffassung der Klägerin und trotz des anhängigen bundesverfassungsgerichtlichen Verfassungsbeschwerdeverfahrens ( 1 BvR 562/18 ) - angesichts der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 19. Dezember 2017 ( B 1 KR 17/17 R ) auch keine besonderen rechtlichen Schwierigkeiten aufweist, der Sachverhalt geklärt ist, die Beteiligten zuvor mit Verfügung vom 28. Januar 2020 zu dieser beabsichtigten Entscheidungsform ordnungsgemäß angehört worden sind, eine ausdrückliche Zustimmung der Beteiligten hierzu nicht erforderlich ist und weil das Gericht - ebenso wie im Rahmen der mündlichen Verhandlung - weder zur Darstellung seiner Rechtsansicht ( vgl Bundessozialgericht, Beschluss vom 03. April 2014 - B 2 U 308/13 B, RdNr 8 mwN ) noch zu einem umfassenden Rechtsgespräch verpflichtet ist ( vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 30. Oktober 2014 - B 5 R 8/14 R, RdNr 23 ), hat keinen Erfolg.
Es ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung weiterer 3.087,60 Euro hatte; eine nähere Prüfung der erkennenden Kammer erübrigt sich insoweit ( vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 9 mwN ).
Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch aber dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten die Aufrechnung erklärte ( Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 10 mwN ).
Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig, der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar ( vgl zur Aufrechnung Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 10 mwN ).
Beachtlich ist ferner gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG iVm § 7 Abs. 1 S 1 Nr. 6 KHEntgG die zwischen der Klägerin ( als Vertragspartei nach § 18 Abs. 2 KHG iVm § 6 Abs. 2 S 1 KHEntgG sowie § 11 Abs. 1 S 1 KHEntgG ) und ua dem Verband der Ersatzkassen e. V. ( als Arbeitsgemeinschaft nach § 18 Abs. 2 Nr. 2 KHG iVm § 6 Abs. 2 S 1 KHEntG sowie § 11 Abs. 1 S 1 KHEntgG ), dem auch die Beklagte angehört, geschlossene "Vereinbarung über die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) gemäß § 6 Abs. 2 S 6 KHEntgG ( im Folgenden: NUB-Vereinbarung; zur Verbindlichkeit solcher Vereinbarungen für am Vertragsschluss nicht Beteiligte Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 12 mwN ).
b) Die auf diese Rechtsgrundlagen gestützte Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und sie - anders als hier - im Sinne von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist ( Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 13 mwN ).
Versicherte haben aufgrund des Qualitätsgebots ( § 2 Abs. 1 S 3 SGB V ) und aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebots ( § 12 Abs. 1 SGB V ) allerdings keinen Anspruch auf ungeeignete Leistungen, insbesondere auf Krankenbehandlung ( § 27 Abs. 1 SGB V ) einschließlich Krankenhausbehandlung ( Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 13 mwN ).
Die Leistungen der zur Versorgung der Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Krankenhäuser müssen nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der sich die Kammer nach eigener Prüfung anschließt, weil sie sie für überzeugend hält, grundsätzlich bereits dem Qualitätsgebot genügen, um überhaupt zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbar zu sein ( Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 13 aE mwzN ).
Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein ( Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 14 mwN ).
Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt ( Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 14 mwN ).
Die sich aus dem Qualitätsgebot ( § 2 Abs. 1 S 3 SGB V ) ergebenden, zuvor aufgezeigten zwingenden Anforderungen an Qualität und Wirksamkeit der zu erbringenden Leistungen der Krankenhäuser werden nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der sich die Kammer nach eigener Prüfung auch insoweit anschließt, weil sie sie für überzeugend hält, weder durch § 137c SGB V ( vgl zu den Einzelheiten ausführlich Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 20 ff mwN ) noch durch § 6 Abs. 2 KHEntgG ( vgl auch hier zu den Einzelheiten ausführlich Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 24 ff mwN ) außer Kraft gesetzt oder auch nur abgeschwächt.
Das Bestehen einer auf Indizien gestützten, nicht ganz fernliegenden Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf durch die angewandte Methode ist nach den Regeln der ärztlichen Kunst zu beurteilen ( Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 32 mwN ).
Das hat das Bundessozialgericht, dem die Kammer auch insoweit folgt, weil es diese Auffassung für überzeugend hält, für Arzneimittel - vom Bundesverfassungsgericht bestätigt - entschieden und der Gesetzgeber ist dem ebenfalls gefolgt ( vgl zu § 2 Abs. 1a SGB V Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R, RdNr 32 ua mit Hinweis auf Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 30. Juni 2008 - 1 BvR 1665/07 umwN ).
§ 137c SGB V in der hier noch maßgeblichen, ab dem 1.7.2008 geltenden Fassung (Art. 1 Nr. 112 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl zB BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 23 mwN) normiert lediglich einen Verbotsvorbehalt und steht dem nicht entgegen (…vgl BSG Urteil vom 28.7.2008 - B 1 KR 5/08 R - BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, RdNr 51 ff; zuletzt BSG Urteil vom 8.10.2019 - B 1 KR 3/19 R - juris RdNr 13) .
Das SG hat die (den Beteiligten auch geläufigen) Rechtsgrundlagen und Voraussetzungen für die Vergütung der (voll-)stationären Krankenhausbehandlungen gesetzlich Versicherter zutreffend dargelegt (vgl. nur etwa BSG, Urteil vom 19.12.2017, - B 1 KR 17/17 R - in juris Rdnr. 12, 13; LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 11.12.2018, - L 11 KR 206/18 -, in juris Rdnr. 25 unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 17.05.2000, - B 3 KR 33/99 R -, in juris;… Senatsurteil vom 31.01.2018, - L 5 KR 2399/16 -, in juris Rdnr. 32).
LSG Nordrhein-Westfalen, 23.01.2020 - L 16 KR 667/14
Ob dies der Fall ist, ist nach den Regeln der ärztlichen Kunst zu beurteilen, sodass allein wissenschaftliche Maßstäbe zur Beurteilung des möglichen Behandlungserfolgs heranzuziehen und maßgeblich sind, wie sie sich z.B. in § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V und auch in § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V niederschlagen (BSG, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R -, BSGE 125, 76-91, SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, Rn. 32).
Bei dieser Sachlage ist auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass es Ziel der grundrechtsorientierten Auslegung ist, die Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung an der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zu stellen (BSG, Urteil vom 19.12.2017, a.a.O), kein anderes Ergebnis gerechtfertigt.
Behandlungsmethoden, deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, die aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten, sind nicht von vornherein im Rahmen einer Krankenhausbehandlung ausgeschlossen (Anschluss an LSG Baden-Württemberg - L 11 KR 206/18, Abweichung von BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R).
Dabei muss sich der Erfolg aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der neuen Methode ablesen lassen (stRspr;… vgl BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 = Juris RdNr 22 ff;… BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 21; BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - für BSGE und SozR 4 vorgesehen, Juris RdNr 14).
LSG Hessen, 30.04.2020 - L 8 KR 511/16
Krankenversicherung - Kostenerstattung - PET-CT bei Prostatakarzinom zum Staging …
Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für selbstbeschaffte …
LSG Nordrhein-Westfalen, 20.03.2019 - L 11 KA 36/17
Kein Anspruch auf Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von …
LSG Sachsen, 18.12.2019 - L 1 KR 22/16

References: § 2
 § 2
 § 12
 § 18
 § 39
 § 105
 § 6
 § 7
 § 18
 § 6
 § 11
 § 18
 § 6
 § 11
 § 6
 § 39
 § 2
 § 12
 § 27
 § 2
 § 137
 § 6
 § 2

§ 137
 § 6
 § 109
 § 2
 § 18
 § 6
 Art. 2
 § 27
 § 2