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Timestamp: 2016-10-21 00:40:35+00:00

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125 V 18828. Arr�t du 10 mai 1999 dans la cause R. contre SUPRA Caisse-maladie et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Art. 80 al. 1, art. 85 al. 1 et art. 86 al. 2 LAMal; art. 4 al. 1 Cst.: d�lai pour statuer sur une opposition. En l'absence de disposition sp�ciale sur le d�lai dans lequel l'assureur-maladie doit statuer sur l'opposition, il faut appliquer les principes d�velopp�s par la jurisprudence en mati�re de retard injustifi�. Faits � partir de page 188
A.- R., n�e en 1933, est assur�e aupr�s de la Caisse-maladie SUPRA, notamment pour l'assurance obligatoire des soins. Elle souffre de la maladie d'Alzheimer et elle s�journe, depuis le 1er novembre 1996, dans l'�tablissement m�dico-social X. Pour ce s�jour, la caisse a pris en charge un forfait dit "ambulatoire" de 60 francs par jour, conform�ment au tarif de la convention vaudoise d'h�bergement m�dico-social.
Par lettre du 25 juin 1997, le mari de l'assur�e a demand� � la caisse de verser pour son �pouse les prestations pr�vues en cas d'hospitalisation, en lieu et place du forfait journalier de 60 francs.
A la suite d'un �change de correspondance entre les parties, la caisse a rendu une d�cision, le 6 octobre 1997, par laquelle elle a refus� d'allouer les prestations demand�es.
Par �criture du 13 octobre 1997, le mari de l'assur�e a form� opposition.
B.- Faisant valoir que la caisse tardait � statuer sur son opposition, R. a saisi le Tribunal des assurances du canton de Vaud par acte du 30 janvier 1998, remis � la poste le 10 f�vrier suivant. Elle concluait � ce que la SUPRA pr�t en charge ses frais de s�jour dans l'�tablissement X, au titre de soins hospitaliers.
Par jugement du 14 septembre 1998, le tribunal des assurances a �cart� pr�judiciellement le recours. Il a consid�r� qu'il ne pouvait pas �tre saisi avant que la SUPRA ait statu� sur l'opposition du 13 octobre 1997 et il a au surplus ni� l'existence d'un retard injustifi� assimilable � un d�ni de justice.
C.- R. interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut � l'annulation du jugement attaqu� et au renvoi de la cause � l'autorit� cantonale pour qu'elle statue au fond.
La SUPRA conclut au rejet du recours. L'Office f�d�ral des assurances sociales ne s'est pas d�termin� � son sujet.
1. a) Selon l'art. 80 al. 1 LAMal, lorsque l'assur� n'accepte pas une d�cision de l'assureur, celui-ci doit la confirmer par �crit, dans les trente jours � compter de la demande expresse de l'assur�. Toute d�cision peut �tre attaqu�e, dans les trente jours, par voie d'opposition aupr�s de l'assureur qui l'a notifi�e (art. 85 al. 1 LAMal). Les d�cisions rendues sur opposition peuvent ensuite �tre attaqu�es par la voie du recours de droit administratif devant le Tribunal cantonal des assurances (art. 86 al. 1 LAMal). Le recours peut aussi �tre form� lorsque l'assureur n'a pas rendu de d�cision ni de d�cision sur opposition, en d�pit de la demande de l'assur� (art. 86 al. 2 LAMal).
La loi n'impose � l'assureur aucun d�lai pour statuer sur l'opposition. La recourante soutient cependant que le d�lai de trente jours dans lequel une caisse est tenue de rendre une d�cision, conform�ment � l'art. 80 al. 1 LAMal, doit aussi s'appliquer aux d�cisions sur opposition. Saisi d'une opposition, l'assureur devrait statuer dans le m�me d�lai, car l'opposition BGE 125 V 188 S. 190constitue une demande de l'assur� pour qu'il soit statu� sur ses droits dans un acte susceptible d'�tre d�f�r� au juge.
b) L'art. 80 al. 1 LAMal est destin� � obliger un assureur-maladie, lorsqu'il existe un d�saccord entre lui et un int�ress�, � confirmer � bref d�lai sa position dans un acte formel qui doit notamment permettre au destinataire de la d�cision de d�terminer exactement l'objet du litige, l'�tape suivante �tant alors la proc�dure de l'opposition, qui doit �tre form�e dans un d�lai de m�me dur�e.
L'"opposition" ou la "r�clamation" est une demande adress�e � l'auteur d'une d�cision, dont elle vise l'annulation ou la modification ou tend � faire constater la nullit� (GRISEL, Trait� de droit administratif, p. 938). Elle constitue une sorte de proc�dure de reconsid�ration qui conf�re � l'autorit� ayant statu� la possibilit� de r�examiner sa d�cision avant que le juge soit �ventuellement saisi (ATF 123 V 130 sv. consid. 3a et les r�f�rences cit�es). Du moment que la demande est adress�e par une personne qui a qualit� de partie, selon des exigences d�termin�es, � une autorit� qui est oblig�e de statuer, l'opposition est un v�ritable moyen juridictionnel (ATF 123 V 131 consid. 3a; GRISEL, op.cit., p. 884; MOOR, Droit administratif, vol. II, p. 344, � 5.3.1.1; RHINOW/KOLLER/KISS, �ffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, no 587, p. 114 et no 1191, p. 229; K�LZ/H�NER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2�me �d., p. 169 ch. 566). En mati�re d'assurance-maladie, comme en mati�re d'assurance-accidents (voir l'art. 105 al. 1 LAA), la contestation �clate donc au moment o� l'assur� forme son opposition; c'est � partir de ce m�me moment, d'ailleurs, que commence � courir le d�lai raisonnable dans lequel toute personne a droit � ce que sa cause soit entendue au sens de l'art. 6 par. 1 CEDH et qui couvre l'ensemble de la proc�dure, y compris la phase administrative ayant pr�c�d� la saisine du tribunal comp�tent (voir sur ce point la d�cision de la Commission europ�enne des droits de l'homme du 16 octobre 1996, JAAC 1998 no 122 p. 1010). Dans cette mesure, la proc�dure d'opposition fait partie du contentieux administratif au sens large (sur cette notion, voir MOOR, ibidem); en cela, elle se distingue de la proc�dure de prise de d�cision selon l'art. 80 al. 1 LAMal, dont elle n'est pas la simple r�p�tition. Compte tenu de cette diff�rence et en l'absence d'une norme qui obligerait l'assureur � se prononcer dans un d�lai d�termin� sur l'opposition, on ne saurait appliquer, m�me par analogie, le d�lai de trente jours pr�vu par cette disposition.
La recourante s'appuie principalement sur l'avis d'EUGSTER (in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Krankenversicherung, note 1046 ad chiffre 411), qui ne peut toutefois pas �tre interpr�t� en faveur de la th�se qu'elle soutient. Cet auteur consid�re, en effet, que le d�lai de trente jours fix� par l'art. 80 al. 1 LAMal a une simple valeur indicative pour la proc�dure d'opposition, en pr�cisant bien qu'il peut �tre prolong� si des circonstances objectives le justifient (dans ce sens �galement, arr�t non publi� O. du 29 mars 1999).
c) On ajoutera que le but de la proc�dure d'opposition est d'obliger l'assureur � revoir sa d�cision de plus pr�s, parfois m�me en confiant l'examen du dossier � une autre personne que l'auteur de la d�cision contest�e (ATF 123 V 131 consid. 3a, 118 V 186 sv. consid. 2b). Elle doit lui permettre, en particulier, de compl�ter au mieux le dossier, par des mesures d'instruction appropri�es - souvent n�cessit�es par les nouveaux all�gu�s de l'assur� - afin de d�charger les tribunaux, ce qui est le but final recherch� (MORGER, Das Einspracheverfahren im Leistungsrecht des Unfallversicherungsgesetzes [UVG], in: RSAS 1985, p. 241; MOOR, op.cit., vol. II p. 349 sv., ch. 5.3.2.2). Dans bien des cas, ce but ne pourrait pas �tre atteint si l'assureur �tait tenu, sous peine de commettre un d�ni de justice, de rendre sa nouvelle d�cision dans le d�lai - tr�s bref - de trente jours � compter du d�p�t de l'opposition.
L'argumentation de la recourante n'est d�s lors pas fond�e.
2. a) Il reste que la proc�dure d'opposition est soumise aux garanties de proc�dure de l'art. 4 al. 1 Cst. (voir � ce sujet RUMO-JUNGO, Das Verwaltungsverfahren in der Unfallversicherung, in: Schaffhauser/Schlauri (�d.), Verfahrensrecht in der Sozialversicherung, St. Gall 1996, p. 204 sv.), qui exige notamment qu'une proc�dure soit achev�e dans un d�lai raisonnable (ATF 119 II 389 consid. 1b et les r�f�rences; cf. aussi l'art. 29 al. 1 de la Constitution f�d�rale du 18 avril 1999). Ainsi, en l'absence de dispositions sp�ciales sur le d�lai dans lequel l'assureur-maladie doit statuer sur l'opposition, il faut appliquer les principes d�velopp�s par la jurisprudence en mati�re de retard injustifi�.
Il y a retard injustifi� de la part de l'autorit� lorsque celle-ci diff�re sa d�cision au-del� de tout d�lai raisonnable. Le caract�re raisonnable de la dur�e de la proc�dure s'appr�cie en fonction des circonstances particuli�res de la cause. Il faut notamment prendre en consid�ration l'ampleur et la difficult� de celle-ci, ainsi que le comportement du justiciable (ATF 119 Ib BGE 125 V 188 S. 192325 consid. 5b et les r�f�rences cit�es; RAMA 1997 no U 286, p. 339; SJ 1998, p. 247), mais non des circonstances sans rapport avec le litige, telle une surcharge de travail de l'autorit� (ATF 108 V 20 consid. 4c, ATF 103 V 195 consid. 3c).
b) En l'occurrence, le mari de l'assur�e a form� opposition le 13 octobre 1997. Il a notamment fait valoir qu'il existait une indication m�dicale pour l'hospitalisation de son �pouse. Il all�guait, en outre, que l'�tablissement X r�pondait � la d�finition d'un �tablissement hospitalier, du fait que les soins y �taient donn�s sous direction m�dicale et que l'�tablissement disposait du personnel et d'installations ad�quates. Par un courrier du 27 novembre 1997, il a �crit � la caisse pour lui faire savoir qu'il attendait une d�cision jusqu'au 10 d�cembre 1997, faute de quoi il saisirait le tribunal des assurances. Cette correspondance a crois� une lettre du 26 novembre 1997, par laquelle la caisse informait l'opposant qu'elle avait demand� des renseignements m�dicaux compl�mentaires. Le 17 d�cembre 1997, la caisse a confirm� � celui-ci que ces renseignements compl�mentaires �taient indispensables.
On doit admettre que la nature de l'affaire justifiait une instruction assez approfondie de la part de la caisse, sur le plan m�dical notamment. Juridiquement, le litige posait en outre une question relativement complexe, � laquelle d'ailleurs le mandataire de la recourante a consacr� plusieurs publications (par exemple DUC, Statut des assur�s dans des �tablissements m�dico-sociaux selon la LAMal, in: RSAS 1996 p. 257 ss) et qui se situe dans le contexte d'un arr�t de principe que vient de rendre le Tribunal f�d�ral des assurances (ATF 125 V 177). Il s'est �coul� moins de quatre mois entre l'opposition et le recours devant le Tribunal des assurances. Cette dur�e n'appara�t pas excessive en regard des circonstances. L'appr�ciation du juge cantonal doit donc �tre confirm�e.
123 V 131,
119 II 389,
108 V 20 suite... ,
Art. 80 al. 1, art. 85 al. 1 et art. 86 al. 2 LAMal,
art. 86 al. 1 LAMal suite... ,
art. 86 al. 2 LAMal,

References: Art. 80
 art. 85
 art. 86
 art. 4
 ATF 

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