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SGMC Frühlingstagung 2010 Datenschutz unter DRG aus Sicht der Versicherer - PDF
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1 SGMC Frühlingstagung 2010 Datenschutz unter DRG aus Sicht der Versicherer Wolfram Strüwe, Helsana Versicherungen AG,
2 Agenda 1. Daten unter DRG 2. Gesetzliche Grundlagen 3. Gesetzesauslegung durch das Bundesverwaltungsgericht 4. Umsetzung im Tarifvertrag SwissDRG 5. Konkrete Umsetzung im Inselspital ab 2010 SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 2
3 1. Daten unter DRG,
4 Rechnungstriage: Daten notwendig "Filter" Krankengeschichte Diagnosen Prozeduren Falldaten + Kodierrichtlinien vertiefte Kontrolle der auffälligen Fälle auf Zweckmässigkeit + Wirtschaftlichkeit Selektionshilfe für Rechnungstriage + Kodierrichtlinien Grouper formale Rechnungskontrolle (Leistungspflicht, Preisprüfung etc.) Leistungskomponente Preiskomponente (Kostengewicht) DRG-Fallgruppe + Rechnung SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 4
5 Prüfung von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit im DRG-System 1/2 Rechnungskontrolle ist selbstverständlich und alltäglich Es geht darum zu prüfen, ob Leistungen - für die Rechnung gestellt wird, erbracht wurden - Krankheitsbild angemessen waren Helsana bearbeitete mehr als 150'000 akut-somatische Spitalrechnungen, hat aber nur für gut 2% davon die Krankengeschichte eingefordert Diagnosen und Prozeduren für jeden akut-somatischen Spitalfall, um Rechnungen zu triagieren SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 5
6 Prüfung von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit im DRG-System 2/2 ohne Triagemöglichkeit müsste für jeden Fall die Krankengeschichte eingefordert werden Einforderung der Krankengeschichte für jeden Spitalfall ist sowohl für Spitäler wie Krankenversicherer ein unzumutbarer administrativer Aufwand Diagnosen und Prozeduren sind erforderliche und geeignete Hilfsmittel um herauszufinden, welche Spitalrechnungen einfach abgerechnet werden können. Ausgelenkte Rechnungen werden geprüft, d.h. die Krankengeschichte wird eingefordert. SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 6
7 2. Gesetzliche Grundlagen,
8 Artikel 17 Absatz 2 DSG im Wortlaut Besonders schützenswerte Personendaten sowie Persönlichkeitsprofile dürfen sie nur bearbeiten, wenn ein Gesetz im formellen Sinn es ausdrücklich vorsieht oder wenn ausnahmsweise: a) es für eine in einem Gesetz im formellen Sinn klar umschriebene Aufgabe unentbehrlich ist; b) der Bundesrat es im Einzelfall bewilligt, weil die Rechte der betroffenen Person nicht gefährdet sind; oder c) die betroffene Person im Einzelfall eingewilligt oder ihre Daten allgemein zugänglich gemacht und eine Bearbeitung nicht ausdrücklich untersagt hat. SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 8
9 Artikel 84 KVG im Wortlaut Die mit der Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes betrauten Organe sind befugt, die Personendaten, einschliesslich besonders schützenswerter Daten und Persönlichkeitsprofile, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz übertragenen Aufgaben zu erfüllen, namentlich um: c) Leistungsansprüche zu beurteilen sowie Leistungen zu berechnen, zu gewähren und mit Leistungen anderer Sozialversicherungen zu koordinieren e) ein Rückgriffsrecht gegenüber einem haftpflichtigen Dritten geltend zu machen g) Statistiken zu führen SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 9
10 Artikel 84 KVG: Die Interpretation Mitarbeitende des Krankenversicherers in der Leistungskontrolle sind berechtigt, alle für ihre Aufgabe nötigen medizinischen Daten (besonders Diagnose- und Therapiedaten) zu bearbeiten, um Leistungsansprüche zu beurteilen Krankenversicherer dürfen Personendaten bearbeiten (einschliesslich besonders schützenswerter Daten und Persönlichkeitsprofile), soweit sie diese Informationen benötigen, um Leistungsansprüche zu beurteilen SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 10
11 Artikel 42 KVG im Wortlaut Absatz 3 Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung über-prüfen zu können. ( ) Absatz 4 Der Versicherer kann eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen. Absatz 5 Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Artikel 57 bekannt zu geben. SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 11
12 Artikel 42 KVG: Die Interpretation Datenflusskonzept des KVG erlaubt die Mitteilung dieser Daten an die Verwaltung des Versicherers und sieht darin die Regel in begründeten Fällen bzw. auf Verlangen des Versicherten gehen medizinische Angaben nur an den Vertrauensarzt SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 12
13 Artikel 59 KVV im Wortlaut 1/2 Absatz 1 Die Leistungserbringer haben in ihren Rechnungen folgende Angaben zu machen: a. Kalendarium der Behandlungen; b. erbrachte Leistungen im Detaillierungsgrad, den der massgebliche Tarif vorsieht; c. Diagnosen im Rahmen von Absatz 2; ( ) Absatz 1bis Für die Bearbeitung der diagnosebezogenen Daten treffen die Versicherer die nach Artikel 20 der Verordnung vom 14. Juni 1993 zum Bundesgesetz über den Datenschutz erforderlichen technischen und organisatorischen datensichernden Massnahmen. SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 13
14 Artikel 59 KVV im Wortlaut 2/2 Absatz 1ter Zur Aufbewahrung der diagnosebezogenen Daten werden die Personalien der Versicherten pseudonymisiert. Die Aufhebung der Pseudonymisierung kann nur durch den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin des Versicherers erfolgen. Absatz 2 Versicherer und Leistungserbringer können in den Tarifverträgen vereinbaren, welche Angaben und Diagnosen in der Regel nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Artikel 57 des Gesetzes bekannt zu geben sind. Im Übrigen richtet sich die Bekanntgabe der Diagnose nach Artikel 42 Absätze 4 und 5 des Gesetzes. SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 14
15 Artikel 59 KVV: Die Interpretation In Tarifverträgen ist zu regeln, welche Diagnosen an den Vertrauensarzt zu gehen haben. Versicherer haben entsprechende datensichernde Massnahmen zu ergreifen SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 15
16 Alles klar? SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 16
17 3. Gesetzesauslegung durch das Bundesverwaltungsgericht,
18 Entscheid K12/06 zu Pflegeheime Zürich Die Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG stellen eine formell-gesetzliche Grundlage im Sinne von Art. 17 Abs. 2 DSG dar Eine persönliche Einwilligung des Patienten in die Datenherausgabe ist nicht erforderlich, wenn dafür eine genügende gesetzliche Grundlage besteht Krankenversicherer und ihre Angestellten unterliegen der strafrechtlich sanktionierten Schweigepflicht Die Datenbearbeitung ist für die Krankenversicherer im KVG extra geregelt worden, da ihnen der Gesetzgeber mit den Art. 32, 34 Abs. 1 und 56 KVG die Überprüfung der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zugewiesen hat. SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 18
19 Entscheid C-6570/2007 zum Spitalvertrag Bern 1/2 Gemäss Art. 42 Abs. 4 und Abs. 5 KVG dürfen auch medizinische Informationen an die Verwaltung gesandt werden. Dies stellt die gesetzlich vorgesehene Regel dar. Die obligatorische Lieferung medizinischer Information an den Vertrauensarzt ist immer der Ausnahmefall. Die Tarifpartner dürfen also grundsätzlich vereinbaren, dass auch detaillierte Diagnosedaten auf der Rechnung aufgeführt werden. Hierfür besteht eine ausreichende gesetzliche Grundlage. Eine Aufteilung der Bekanntgabe der Diagnose in zwei Stufen zuerst eine allgemein gehaltene Diagnose und dann erst auf Verlangen und bei begründetem Verdacht eine detaillierte Diagnose ist weder praktikabel noch zielführend SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 19
20 Entscheid C-6570/2007 zum Spitalvertrag Bern 2/2 Es ist aus Sicht des Datenschutzes besser, wenn Diagnosedaten in codierter Form als in Klartextform übermittelt werden. Diagnose- und Eingriffscode sind geeignete und adäquate Ausgangspunkte und eben nicht Endpunkte - zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit Heikle Sachverhalte und Diagnosen sind von der direkten Weitergabepflicht an die Administration der Krankenversicherer ausgenommen: Diese sollen nur an den Vertrauensarzt bekannt gegeben werden. Die Versicherten sollen über ihr Recht, die Weitergabe an den Vertrauensarzt zu verlangen, durch den Leistungserbringer informiert werden. SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 20
21 Nun alles klar? SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 21
22 4. Umsetzung im Tarifvertrag SwissDRG SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 22
23 Art. 8.1: Grundsätze der Rechnungsstellung 1/2 Absatz 1 Auf Basis des Urteils des Bundesverwaltungsgerichts (BVGer) C-6570/2007 vom 29. Mai 2009 anerkennen die Vertragsparteien den Grundsatz der systematischen Datenübermittlung von Diagnose- und Prozedurencodes an die Versicherer sowie die Prinzipien der Verhältnismässigkeit und des Datenschutzes, die tarifvertraglich zu regeln sind. Absatz 2 Die auf der Rechnung übermittelten Informationen müssen detailliert genug sein, um eine Wirtschaftlichkeitskontrolle zu erlauben. Die gruppierungsrelevanten Diagnose- und Prozedurencodes sind in voller Länge gemäss den anwendbaren Klassifikationen zu übermitteln. SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 23
24 Art. 8.1: Grundsätze der Rechnungsstellung 2/2 Absatz 3 Die Tarifpartner legen in Tarifverträgen jene Diagnose- und Prozedurencodes fest, welche in der Regel nur dem Vertrauensarzt weitergeleitet werden dürfen. Die Vertragspartner erarbeiten hierzu eine nationale Richtlinie. SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 24
25 Art. 8.2: Datenübermittlung Absatz 1 Das Spital übermittelt dem Krankenversicherer alle Angaben über die in der fakturierten Behandlungsperiode durchgeführten Prozeduren, die dafür zugrunde gelegten Diagnosen und über die weiteren abrechnungsrelevanten Elemente. Absatz 2 Die Datenübermittlung erfolgt in elektronischer Form, weder anonymisiert noch pseudonymisiert. Absatz 4 Die Rechnungsstellung an den Versicherer und die Übermittlung der abrechnungsrelevanten Daten bei der Rechnungsstellung erfolgen unentgeltlich. SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 25
26 Art. 8.3: Datenspezifikation Absatz 1 Für jeden abgerechneten Fall übermittelt das rechnungsstellende Spital dem rechnungsempfangenden Krankenversicherer die gruppierungsrelevanten Daten der Medizinischen Statistik. ( ) SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 26
27 Art. 8.4: Persönlichkeits- und Datenschutzschutz Absatz 2 Im Tarifvertrag wird festgehalten, wie das Spital seine Informationspflicht an den Patienten sicherstellt. Insbesondere informiert das Spital über den Umgang mit den medizinischen Daten und das Recht des Patienten, deren Weitergabe nur an den Vertrauensarzt zu verlangen. Absatz 3 Die Krankenversicherer stellen sicher, dass die im Rahmen dieser Vereinbarung erhaltenen nicht anonymisierten und nicht pseudonymisierten diagnosebezogenen Daten ausschliesslich für die Zwecke der Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitskontrolle verwendet werden. ( ) Massgeblich für die konkrete Umsetzung dieser Bestimmungen ist das jeweilige Bearbeitungsregelement des datenempfangenden Krankenversicherers. ( ) SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 27
28 5. Konkrete Umsetzung im Inselspital ab 2010,
29 Anhang 3 Tarifvertrag: Art. 1: Grundsätze 1/2 Absatz 1 Das Spital übermittelt dem Krankenversicherer bei der Rechnungsstellung alle für die fakturierte Behandlungsperiode codierten Diagnosen und Prozeduren in vollständiger Länge gemäss den anwendbaren Klassifikationen (gültige Versionen des ICD-10 und CHOP) sowie alle weiteren abrechnungsrelevanten Elemente. Absatz 2 Das Spital informiert den Patienten über die Datenübermittlung. SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 29
30 Anhang 3 Tarifvertrag: Art. 1: Grundsätze 2/2 Absatz 3 Die Rechnungsstellung erfolgt immer an den Krankenversicherer. Dabei bildet die Übermittlung der codierten Diagnosen und Prozeduren an den Krankenversicherer (Administration / Verwaltung) den Regelfall, die Übermittlung an den Vertrauensarzt den Ausnahmefall. Absatz 4 Die Übermittlung der medizinischen Angaben erfolgt an den Vertrauensarzt der Krankenversicherung, wenn der Patient dies verlangt oder wenn ein begründeter Fall vorliegt (Art. 42 Abs. 5 KVG). SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 30
31 Anhang 3 Tarifvertrag: Art. 2: Patienteninformation Absatz 1 Das Spital klärt den Patienten über Form und Inhalt der Datenübermittlung an den Krankenversicherer sowie über den Verwendungszweck (Rechnungsprüfung und Wirtschaftlichkeitskontrolle durch den Krankenversicherer) der Daten auf. Die Umsetzung ist Sache des einzelnen Spitals. Absatz 4 Ist der Patient nicht in der Lage, sich in der Frage der Datenübermittlung zu äussern, übernimmt das Spital seine Interessenwahrung. SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 31
32 Anhang 3 Tarifvertrag: Art. 3: Vorliegen begründeter Fall 1/2 Absatz 1 Ein begründeter Fall ( ) liegt vor, wenn der Patient urteilsunfähig war und/oder eine kodierte Erkrankung oder Behandlung vorliegt, welche eine Übermittlung an den Vertrauensarzt rechtfertigt. Die Übermittlung an den Vertrauensarzt muss diesem begründet werden. Absatz 2 Die Übermittlung an den Vertrauensarzt ist gerechtfertigt bei Erkrankungen, welche für den Patienten in der Regel eine stark stigmatisierende Wirkung haben. ( ) Bei der Beurteilung eines solchen Sachverhalts kommt dem Leistungserbringer ein erheblicher Spielraum zu. Er hat dabei jedoch den Grundsatz zu beachten, wonach die Übermittlung an den Krankenversicherer (Administration / Verwaltung) den Regelfall und die Übermittlung an den Vertrauensarzt den Ausnahmefall darstellt. SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 32
33 Anhang 3 Tarifvertrag: Art. 3: Vorliegen begründeter Fall 2/2 Absatz 3 Die Übermittlung an den Vertrauensarzt ist nicht notwendig, wenn sich die Erkrankung nach Absatz 2 aus der Bezeichnung oder der Hauptdiagnosekategorie der abgerechneten Fallpauschale ergibt. Absatz 5 Liegt kein begründeter Fall vor, erfolgt die Datenübermittlung gemäss Artikel 5 [Anmerkung Verfasser: BfS-Datensatz] ohne Einschränkung an den Krankenversicherer. SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 33
34 Hoffentlich ist nun alles klar! SGMC 2010; Helsana Versicherungen AG 34
35 Vielen Dank!, Wolfram Strüwe Helsana Versicherungen AG Abteilung Gesundheitsökonomie / -politik Telephon +41 /
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Erschienen in: Swiss Medical Informatics 2011, n 71, p. 27-33. Spitalfinanzierung 2012: Datenschutz adé? Summary In 2012 hospital financing in Switzerland changes fundamentally. For example inpatient health

References: Art. 42
 Art. 84
 Art. 17
 Art. 32
 Art. 42
 Art. 8
 Art. 8
 Art. 8
 Art. 8
 Art. 8
 Art. 1
 Art. 1
 Art. 2
 Art. 3
 Art. 3
 Art. 27
 Art. 27
 Art.8
 Art.8
 Art.1
 Art. 59