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Timestamp: 2019-11-22 23:22:01+00:00

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Vergütung teilstationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Abrechnung tagesbezogener teilstationärer Entgelte Kodierung der Gabe von Medikamenten mit Mengen- oder Zeitangaben / BSG / 2018 / Rechtsprechung / Rechtsprechung / Rechtsportal - Deubner Rechtsportal
Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung bei einer Fallzusammenführung Unmittelbar vorausgehende abrechenbare Fallpauschale Behandlungsepisoden in verschiedenen Basis-DRG
LSG Bayern (L 20 KR 148/18) | Datum: 19.03.2019
BSG, Urteil vom 19.06.2018 - Aktenzeichen B 1 KR 30/17 R
DRsp Nr. 2018/12648
1. Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. 2. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und Bewertungen und Bewertungsrelationen dabei außer Betracht bleiben.3 Die vorgenannten Grundsätze gelten auch für die Auslegung der DKR.
SGB V § 39 Abs. 1 S. 2; SGB V § 109 Abs. 4 S. 3; SGB V § 301 Abs. 2 ; KHG § 17b Abs. 1 S. 12; KHEntgG § 6 Abs. 1 S. 1; KHEntgG § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1; KHEntgG § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1-3;
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von §§ 39 Abs 1 , 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), Anlage 1 der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2012 iVm der Kodierregel P005k der DKR. Die einzelnen Tage der teilstationären Behandlung seien nach der FPV pro Quartal zu einem Abrechnungsfall zusammenzuführen und sämtliche Diagnosen und Prozeduren auf den Abrechnungsfall zu beziehen.
Die zulässige Revision der beklagten KK ist in vollem Umfang begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG ). Das LSG hat zu Unrecht deren Berufung gegen das Urteil des SG zurückgewiesen. LSG- und SG -Urteil verletzen revisibles Recht. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, vgl BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 9/17 R - Juris RdNr 7, vorgesehen für SozR 4), jedoch unbegründet. Der Klägerin stand wegen der stationären Behandlung des Versicherten neben den von der Beklagten gezahlten 15 257,95 Euro jedenfalls kein weitergehender Vergütungsanspruch in Höhe der darüber hinaus geforderten 2174,81 Euro und damit auch kein Zinsanspruch zu. Die Beklagte erkannte den Anspruch nach Überprüfung in der gezahlten Höhe an, er steht insoweit außer Streit.
1. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - auch bei teilstationärer Krankenhausbehandlung unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr 54, RdNr 20 zur teilstationären Krankenhausbehandlung). Diese Voraussetzungen waren nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG ) erfüllt.
a) Die Vergütung für teilstationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten ist nach der Gesetzeskonzeption an jene für vollstationäre Behandlung angelehnt (vgl BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr 54, RdNr 16). Sie bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin grundsätzlich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Nach § 1 Abs 1 KHEntgG (hier anzuwenden idF durch Art 2 Nr 2 Buchst a Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 [Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG] vom 17.3.2009, BGBl I 534) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der DRG-Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz ( KHG ) vergütet. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V (idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser [Fallpauschalengesetz - FPG] vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art 8 Nr 2 Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung [GKV-Finanzierungsgesetz - GKV-FinG] vom 22.12.2010, BGBl I 2309) und § 17b KHG (idF durch Art 6 Nr 3 Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung [GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG] vom 22.12.2011, BGBl I 2983; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 61 RdNr 10, auch für BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R - Juris RdNr 12, für SozR vorgesehen). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 9 Buchst a KHRG) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 11 KHRG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschalen in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, vereinbaren sie daneben auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 2 KHEntgG Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist (§ 17b Abs 1 S 12 KHG ; ab 1.1.2016 § 17b Abs 1 S 7 KHG ). Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV (§ 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG).
Besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, können zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden (§ 17b Abs 1 S 15 KHG ; ab 1.1.2016 § 17b Abs 1 S 10 KHG ). Für Leistungen, die ab dem Jahr 2005 noch nicht mit den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden können, und für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs 1 S 15 KHG vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG fall- oder tagesbezogene Entgelte oder in eng begrenzten Ausnahmefällen Zusatzentgelte, sofern die Leistungen oder besonderen Einrichtungen nach Feststellung der Vertragsparteien nach § 9 KHEntgG oder in einer Verordnung nach § 17b Abs 7 S 1 Nr 3 KHG von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte ausgenommen sind (§ 6 Abs 1 S 1 KHEntgG). Dies trifft auf - wie hier - noch unbewertete teilstationäre Leistungen zu (vgl § 7 Abs 1 S 1 Nr 2 FPV 2012). Dementsprechend haben die Rechtsvorgängerin der Klägerin und ua die Beklagte für das Jahr 2012 krankenhausindividuelle, tagesbezogene Entgelte für die Abrechnung der teilstationären Leistungen vereinbart (Entgeltvereinbarung nach dem KHEntgG, zuletzt geändert durch das GKV-FinG vom 22.12.2010 [im Folgenden: Entgeltvereinbarung 2012] nebst Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung [AEB] idF vom 30.6.2012 [Anlage]; genehmigt vom Ministerium für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie des Saarlandes mit Bescheid vom 10.10.2012). Deren Höhe steht - ebenso wie die der abgerechneten Zuschläge - außer Streit. Zusätzlich zu diesen Entgelten nach § 6 Abs 1 KHEntgG darf die Klägerin bundeseinheitliche Zusatzentgelte nach dem Zusatzentgelte-Katalog nach den 2012 durch Verordnung (vgl Verordnung zum DRG-Entgeltkatalog für das Jahr 2012 [DRG-Entgeltkatalogverordnung 2012 - DRG- EKV 2012] vom 28.11.2011, BAnz 2011, Nr 190, 4427 [Beilage]) festgesetzten Anlagen 2 und 5 DRG- EKV 2012 abrechnen (§ 5 Abs 1 S 1 FPV 2012).
Maßgebend sind vorliegend die FPV 2012 einschließlich der Anlagen 1 bis 5 DRG- EKV (insbesondere Anlage 5), der vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit ( BMG ) herausgegebene OPS (hier in der Version 2012), die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2012 (Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2012 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG ; zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 18), der Krankenhausbehandlungsvertrag für das Saarland (Landesvertrag gemäß § 112 Abs 1 , Abs 2 Nr 1 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Saarländischen Krankenhausgesellschaft eV einerseits und ua dem Verband der Beklagten andererseits vom 10.12.1996) sowie die Entgeltvereinbarung 2012.
Die Anwendung der normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen unterliegt zwar grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 51 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-5562 § 2 Nr 1 RdNr 15; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 12 ff). Dies gilt auch für die Auslegung der DKR ( BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R - Juris RdNr 14, für SozR vorgesehen). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG ) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr 21, RdNr 18 mwN; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 18 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 51 und Nr 52, jeweils RdNr 13; zur Bundespflegesatzverordnung : BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 14 mwN).
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO . Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG .
Vorinstanz: LSG Saarland, vom 25.08.2017 - Vorinstanzaktenzeichen L 2 KR 5/16
Vorinstanz: SG Saarbrücken, vom 23.11.2015 - Vorinstanzaktenzeichen S 15 KR 1196/14
NZS 2018, 872
Zitieren: BSG - Urteil vom 19.06.2018 (B 1 KR 30/17 R) - DRsp Nr. 2018/12648

References: § 39
 § 109
 § 301
 § 17
 § 6
 § 7
 § 9
 § 7
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 § 39
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 § 17
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 § 1
 § 109
 § 7
 § 17
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 § 9
 § 11
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 § 11
 § 9
 § 17
 § 7
 § 6
 § 17
 § 17
 § 112
 § 109
 § 17
 § 109
 § 2
 § 160
 § 109
 § 109
 § 109
 § 17
 § 109
 § 14
 § 197
 § 154
 § 197
 § 63
 § 52
 § 47