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Timestamp: 2019-09-23 05:53:11+00:00

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Rechtsprechung: B 6 KA 14/09 - dejure.org
Weitere Entscheidung unten: BSG, 02.09.2009
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BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R (https://dejure.org/2010,2409)
BSG, Entscheidung vom 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R (https://dejure.org/2010,2409)
BSG, Entscheidung vom 18. August 2010 - B 6 KA 14/09 R (https://dejure.org/2010,2409)
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Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - kostenmäßige Zuordnung einer Verordnung - Ausschlussfrist und Fristbeginn für Regressfestsetzung wegen Verordnung von Sprechstundenbedarf - Verordnungszeitraum - Hemmung der Ausschlussfrist - Prüfantrag der ...
Vertragsärztliche Versorgung; Wirtschaftlichkeitsprüfung; kostenmäßige Zuordnung einer Verordnung; Ausschlussfrist und Fristbeginn für Regressfestsetzung wegen Verordnung von Sprechstundenbedarf; Verordnungszeitraum; Hemmung der Ausschlussfrist; Prü ...
§ 106 Abs 2 S 4 SGB 5 vom 22.12.1999, § 106 Abs 2 S 7 Halbs 2 SGB 5 vom 22.12.1999, § 106 Abs 3 SGB 5 vom 22.12.1999, § 106 Abs 5 SGB 5 vom 22.12.1999, § 161 Abs 1 SGG
Bei Wirtschaftlichkeitsprüfung des SSB beginnt Verjährungsfrist erst nach Abschluss des letzten Prüfquartals
Diese ist damit bindend geworden (vgl BSG Urteil vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 15;… BSG Urteil vom 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R - SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 22 f, jeweils mwN;… allgemein zur Bindungswirkung bei Bescheidungsurteilen vgl Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, 12. Aufl 2017, § 141 RdNr 11a) .
Rechtsgrundlage des angefochtenen Arzneikostenregresses ist § 106 Abs. 2 SGB V (hier zugrunde zu legen idF des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626, die auch in den weiteren Jahren 2001 bis 2003 galt;… zur Maßgeblichkeit des § 106 Abs. 2 SGB V für Verordnungsregresse in Fallkonstellationen der vorliegenden Art vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 17;… BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 14 iVm 21 ff mwN - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - RdNr 16 iVm 25 f mwN - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Über diese Prüfungsarten hinaus können die Landesverbände der KKn mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (KÄVen) gemäß § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 f mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 17; BSG vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - RdNr 16) .
Denn vorliegend steht ein Fehler der Verordnung selbst in Frage, wie dies bei Verstößen gegen die Arzneimittel-Richtlinie bzw bei Verordnungen nicht verordnungsfähiger Arzneimittel und auch bei Verordnungen außerhalb der nach dem AMG erteilten Zulassung der Fall ist (vgl BSG vom 18.8.2010 aaO RdNr 25 am Ende) .
Der Zulassungsbeschluss ist dann zwar fehlerhaft, aber dennoch wirksam und das Revisionsgericht an ihn gebunden (so zuletzt BSG vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 13 …und vom 9.2.2011 - B 6 KA 3/10 R - RdNr 16, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… vgl zur früheren Rspr: BSG BSGE 51, 23, 26 ff, 29 f = SozR 1500 § 161 Nr. 27 S 54 ff;… BSGE 64, 296, 297 f = SozR 1500 § 161 Nr. 33 S 69 f; BSG vom 11.12.2007 - B 8/9b SO 13/06 R - Juris RdNr 9) .
Eine Übertragungspflicht auf die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung hat das BSG in seinem Urteil vom 18.08.2010 (B 6 KA 14/09 R) nicht aufgestellt.
Das Bundessozialgericht (BSG) habe mit Urteil vom 18.08.2010 (- B 6 KA 14/09 R -, in juris) darauf erkannt, dass in die Prüfzuständigkeit der Prüfgremien nach § 106 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V; hier zu Grunde zu legen in der vom 23.07.2009 bis 31.12.2010 geltenden Fassung vom 17.07.2009; im Folgenden jeweils diese Fassung) nicht nur die Wirtschaftlichkeit von SSB-Verordnungen, sondern auch die Verordnungsfähigkeit der jeweiligen Gegenstände und Substanzen falle.
Etwas anderes folge auch nicht aus dem Urteil des BSG vom 18.08.2010 (B 6 KA 14/09 R, a.a.O.).
Nach dem Willen der Vertragsschließenden sei die inhaltliche Prüfung einzelner SSB-Verordnungen also nicht zwingend Gegenstand einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V. Auch in der Rechtsprechung fänden sich Hinweise auf die Möglichkeit von von § 106 SGB V abweichenden Regelungen für den SSB (BSG, Urteil vom 18.08.2010, - B 6 KA 14/09 R - …und Urteil vom 20.10.2004, - B 6 KA 41/03 R -, beide a.a.O.).
Etwas anderes ergebe sich auch nicht auf der Grundlage des Urteils des BSG vom 18.08.2010 (B 6 KA 14/09 R, a.a.O.).
Auch das LSG habe noch nach Erlass des vom Kläger angeführten Urteils des BSG vom 18.08.2010 (B 6 KA 14/09 R, a.a.O.) in seinem Urteil vom 23.10.2013 (…L 5 KA 683/12, a.a.O).
Er trägt vertiefend vor, das BSG habe in seiner bisherigen Rechtsprechung die Zuständigkeitszuweisung zu den KVen gebilligt, diesbezüglich jedoch mit Blick auf die zwischenzeitliche Entwicklung seiner Judikatur mit Urteil vom 18.08.2010 (B 6 KA 14/09 R, a.a.O.) zumindest erhebliche Zweifel angemeldet.
Zur Begründung weist sie unter Bezugnahme auf ihr bisheriges Vorbringen vertiefend noch einmal darauf hin, dass das BSG in seinem Urteil vom 18.08.2010 (- B 6 KA 14/09 R -, in juris) eine Verpflichtung zur Übertragung der Zuständigkeit auf die Wirtschaftlichkeitsprüfgremien oder gar deren originäre ausschließliche Zuständigkeit nicht ausgesprochen habe.
Auch das Urteil des BSG vom 18.08.2010 (B 6 KA 14/09 R, a.a.O. Rdnr. 26) vermag zu keinem anderen Ergebnis zu führen.
Dies ist zwar fehlerhaft; ungeachtet dieses Mangels ist der Zulassungsbeschluss aber wirksam und das Revisionsgericht an die Zulassung der Sprungrevision gebunden (…vgl BSG Großer Senat BSGE 51, 23, 26 ff = SozR 1500 § 161 Nr. 27 S 54 ff;… BSGE 64, 296, 297 f = SozR 1500 § 161 Nr. 33 S 69 f; BSG vom 11.12.2007 - B 8/9b SO 13/06 R - juris RdNr 9; Urteil des Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 13) .
Rechtsgrundlage des angefochtenen Arzneikostenregresses ist § 106 Abs. 2 SGB V (hier zugrunde zu legen idF des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626, die auch in den weiteren Jahren 2000/2001 galt;… zur Maßgeblichkeit des § 106 Abs. 2 SGB V für Verordnungsregresse in Fallkonstellationen der vorliegenden Art vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 17;… BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 14 iVm 21 ff mwN - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - RdNr 16 iVm 25 f mwN - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
In diesen Fällen ist eine ausschließliche Zuständigkeit der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung gegeben, soweit sich die Prüfgremien nicht auf eine Randzuständigkeit (…vgl. BSG, Urt. v. 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, juris Rdnr. 19;… BSG, Urt. v. 29.11.2006 - B 6 KA 39/05 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 3, juris Rdnr. 17;… BSG, Urt. v. 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10, juris Rdnr. 19; BSG, Urt. v. 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 29, juris Rdnr. 52) berufen können.
Liegt aber der Schwerpunkt der Beanstandungen bei einer fehlerhaften Anwendung der Gebührenordnung, müssen die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung das Prüfverfahren abschließen und der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung Gelegenheit geben, sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen (…vgl. BSG, Urt. v. 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, juris Rdnr. 19;… BSG, Urt. v. 29.11.2006 - B 6 KA 39/05 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 3, juris Rdnr. 17;… BSG, Urt. v. 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10, juris Rdnr. 19; BSG, Urt. v. 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 29, juris Rdnr. 52).
Diese Frist habe zwar hinsichtlich des Quartals II/2001 am 1.7.2001 begonnen (Hinweis auf BSG 18.8.2010 B 6 KA 14/09 R).
Die Frist hat, worüber zwischen den Beteiligten kein Streit mehr besteht, am 1.7.2001 (Tag nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums; vgl BSG 18.8.2010 B 6 KA 14/09 R, juris) begonnen.
Denn der Fristablauf war wegen des gestellten Prüfantrags gehemmt, nachdem die Klägerin die Mitteilung (Schreiben vom 6.6.2002) über die Einleitung des Prüfverfahrens durch den Prüfungsausschuss erhalten hatte (vgl BSG 18.8.2010 aaO).
Soweit der Kläger auf höhere Kosten für alternative Therapien (Insulinpumpe, Dialyse) hingewiesen hat, ist dem entgegenzuhalten: Im Rahmen von Regressen in der gesetzlichen Krankenversicherung ist kein Raum für die Berücksichtigung des Gesichtspunktes, dass bei Nicht-Durchführung einer unzulässigen Arzneimitteltherapie dieselben oder gar höhere Kosten für andere Behandlungsarten angefallen wären (BSG…, Urteil vom 20.03.2013 - B 6 KA 17/12 R - juris RdNr. 36 f. = SozR 4-5540 § 48 Nr. 2;… Urteil vom 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R - juris RdNr. 44 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 30; Urteil vom 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R - juris RdNr. 51 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 29;… Urteil vom 03.02.2010 - B 6 KA 37/08 R - juris RdNr. 47 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 26).
Das Verbot der reformatio in peius, das grundsätzlich auch im Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss gilt (BSG…, Urteil vom 15.08.2012 - B 6 KA 27/11 R - juris RdNr. 34 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 37), stand dem nicht entgegen, weil der Beschwerdeausschuss im selben Verwaltungsverfahren als weitere Instanz entschied, nachdem die zu 1 beigeladene Krankenkasse den ihr zustehenden Rechtsbehelf des Widerspruchs eingelegt hatte (vgl. BSG, Urteil vom 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R - juris RdNr. 42 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 29).
LSG Hamburg, 29.05.2013 - L 1 KA 13/10
https://dejure.org/2009,14082
BSG, 02.09.2009 - B 6 KA 14/09 B (https://dejure.org/2009,14082)
BSG, Entscheidung vom 02.09.2009 - B 6 KA 14/09 B (https://dejure.org/2009,14082)
BSG, Entscheidung vom 02. September 2009 - B 6 KA 14/09 B (https://dejure.org/2009,14082)
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Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren - Verschulden des Prozessbevollmächtigten bei der Versäumung der Notierung der Revisionsbegründungsfrist: Fehler der Angestellten - Wiedereinsetzung in den vorigen Stand
SG München, 29.01.2007 - S 28 KA 295/06
LSG Bayern, 08.10.2008 - L 12 KA 354/07
Weder aus § 95 Abs. 6 SGB V noch aus der Rechtsprechung des Senats sind Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass eine gröbliche Pflichtverletzung nur im Falle strafbaren Verhaltens angenommen werden darf (BSG Beschluss vom 2.9.2009 - B 6 KA 14/09 B - Juris RdNr 18) .
Eine Nichteignung im Sinne des § 21 Ärzte-ZV sei nicht nur in Fällen strafbaren Verhaltens anzunehmen (Hinweis auf BSG, Beschluss vom 2. September 2009 - B 6 KA 14/09 B, juris Rn. 18).
Daran fehlt es, wenn die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des vorliegenden Einzelfalls einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG, Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 50/07 B - RdNr 6 iVm 11; BSG, Beschluss vom 11.3.2009 - B 6 KA 53/08 B - RdNr 9; BSG, Beschluss vom 2.9.2009 - B 6 KA 14/09 B - RdNr 11) .
Daran fehlt es, wenn die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des vorliegenden Einzelfalls einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 50/07 B - RdNr 6 iVm RdNr 11; BSG Beschluss vom 11.3.2009 - B 6 KA 53/08 B - RdNr 9; BSG Beschluss vom 2.9.2009 - B 6 KA 14/09 B - RdNr 11).
Dies gilt allerdings nur, wenn es sich dabei um Aufgaben handelt, die der Bevollmächtigte delegieren durfte (BSG Beschluss vom 2.9.2009 - B 6 KA 14/09 B - juris RdNr 9 mwN).
Daran fehlt es, wenn die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des vorliegenden Einzelfalls einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG, Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 50/07 B - RdNr 6 iVm 11; BSG, Beschluss vom 11.3.2009 - B 6 KA 53/08 B - RdNr 9; BSG, Beschluss vom 2.9.2009 - B 6 KA 14/09 B - RdNr 11).
LSG Nordrhein-Westfalen, 27.01.2010 - L 19 B 29/09
Fehler von Angestellten sind dem Bevollmächtigten und damit der Prozesspartei dann nicht zuzurechnen, wenn der Prozessbevollmächtigte die betroffene Aufgabe deligieren durfte und die mit der Aufgabe beauftragen Angestellten sorgfältig ausgewählt, angeleitet und überwacht hat (zusammenfassend BSG, Beschluss vom 02.09.2009 - B 6 KA 14/09 B -).

References: § 106
 § 106
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 § 106
 § 161
 § 106
 § 141
 § 141
 § 106
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 § 161
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 § 161
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 § 106
 § 106
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 § 106
 § 48
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 95
 § 21