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Timestamp: 2016-10-22 12:00:01+00:00

Document:
K 128/03 (07.04.2004)
K 128/03
Urteil vom 7. April 2004
Pr�sident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiber Hochuli
INTRAS Krankenkasse, Rue Blavignac 10, 1227 Carouge GE, Beschwerdef�hrerin,
O.________, 1951, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Advokat X.________
(Entscheid vom 27. August 2003)
Die 1951 geborene O.________ ist Mitglied der INTRAS Krankenkasse (nachfolgend: INTRAS oder Beschwerdef�hrerin) und bei dieser obligatorisch f�r Krankenpflege versichert; �berdies hat sie die Krankenzusatzversicherung "UNO+" abgeschlossen. Vom 2. Juni 2001 bis 16. April 2002 sowie vom 16. bis 24. Mai 2002 war sie im Zentrum Y.________ zur Rehabilitation hospitalisiert. Nach der seit Eintritt ins Zentrum Y.________ mehrfach durch die INTRAS verl�ngerten Kostengutsprache (zuletzt bis am 28. Februar 2002) ersuchte die behandelnde �rztin des Zentrums Y.________, Dr. med. S.________, am 28. Februar 2002 gest�tzt auf folgende Diagnosen um eine weitere Verl�ngerung f�r vier bis sechs Wochen ab 1. M�rz 2002:
1. "Epiduralabszess C5/6 mit konsekutiver beinbetonter Tetraparese bei Spondylodiszitis C5/6 und Status nach operativer Revision am 1. Juni 2001 und Status nach ventraler Spondylodese HWK4-HWK7 am 22. Juni 2001
- konsekutive neurogene Blasen- und Mastdarml�hmung
- konsekutive Sensibilit�tsst�rung unterhalb C4
2. Polytoxikomanie mit Status nach Heroinabh�ngigkeit, zur Zeit Substitution mit Methadon
3. Status nach rezidivierenden Harnwegsinfekten bei neurogener Blasenl�hmung
4. Status nach akuter eitriger Sinusitis rechts
5. Allergie auf Augmentin."
Statt dessen teilte die INTRAS dem Zentrum Y.________ gem�ss Schreiben vom 12. M�rz 2002 mit, vom 1. M�rz bis 30. April 2002 nur noch einen Pflegekostenbeitrag von Fr. 55.- pro Tag zu leisten, da "keine wesentliche medizinische Gr�nde [...] eine weitere Hospitalisation rechtfertigen" w�rden. Am 14. Juni 2002 begr�ndete die behandelnde �rztin des Zentrums Y.________ gegen�ber der INTRAS, weshalb der station�re Aufenthalt der Versicherten im Zentrum Y.________ zur medizinischen Rehabilitation indiziert gewesen sei. Dieses Schreiben schloss mit den Worten:
"Wir hoffen also, dass Sie jetzt dank der ausf�hrlichen Begr�ndung eine Kostengutsprache f�r die ausstehende Zeit geben und informieren gleichzeitig unseren Rechtsdienst, um gegebenenfalls juristische Schritte einleiten zu k�nnen."
Am 22. August 2002 erteilte O.________ auf einem Formular des Zentrums Y.________ zuhanden des Hausadvokaten des Zentrums Y.________, X.________, eine Rechtsvertretungsvollmacht in Sachen INTRAS Krankenkasse und Leistungen nach KVG. Daraufhin wandte sich dieser mit Schreiben vom 10. September 2002 - auf Briefpapier mit Briefkopf und Absenderadresse des Zentrums Y.________ und ohne jeden ausdr�cklichen Hinweis auf einen entsprechenden Auftrag der Versicherten - an die INTRAS und forderte diese "ein letztes Mal" auf, "die ausstehende Kostengutsprache zu erteilen und den Restbetrag unverz�glich zu begleichen" oder eine beschwerdef�hige Verf�gung zu erlassen (Unterzeichner: "X.________, Advokat, Rechtsdienst Zentrum Y.________"). Die INTRAS lehnte mit Verf�gung vom 10. Oktober 2002 die Spitalbed�rftigkeit vom 1. M�rz bis 16. April 2002 ab und �bernahm f�r diese Dauer nur noch eine Pflegetaxe von Fr. 55.- pro Tag. Auf Einsprache der Versicherten hin hielt die INTRAS an ihrer Verf�gung fest (Einspracheentscheid vom 28. Februar 2003).
Die dagegen erhobene Beschwerde der O.________ hiess das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt mit Entscheid vom 27. August 2003 gut. Es verpflichtete die INTRAS, die "vollen Kosten des Aufenthalts [...] vom 1. M�rz bis 16. April 2002 im Zentrum Y.________ zu �bernehmen".
Die INTRAS f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit den Antr�gen, der kantonale Entscheid sei aufzuheben, eventuell sei die Sache unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides an das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt zur�ck zu weisen zur erg�nzenden Abkl�rung der Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Rehabilitation der Versicherten im Zentrum Y.________ vom 1. M�rz bis 16. April 2002.
W�hrend O.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt f�r Sozialversicherung, Abteilung Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt f�r Gesundheit), auf eine Vernehmlassung.
Das Urteil des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts wird in einer Amtssprache, in der Regel in der Sprache des angefochtenen Entscheides, verfasst; sprechen die Parteien eine andere Amtssprache, so kann die Ausfertigung in dieser Sprache erfolgen (Art. 135 in Verbindung mit Art. 37 Abs. 3 OG). Die Beschwerdef�hrerin fasste einzig die Verwaltungsgerichtsbeschwerde franz�sisch ab, bediente sich jedoch im kantonalen Verfahren der deutschen Sprache. Auch die �brigen Akten und insbesondere der vorinstanzliche Entscheid sind in deutscher Sprache gehalten. Unter diesen Umst�nden ist eine Abweichung vom Grundsatz, dass das Urteil des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts in der Sprache des angefochtenen Entscheides ergeht, nicht gerechtfertigt (vgl. Urteil S. vom 29. August 2003, K 15/01, Erw. 1).
Gem�ss Art. 128 OG beurteilt das Eidgen�ssische Versicherungsgericht letztinstanzlich Verwaltungsgerichtsbeschwerden gegen Verf�gungen im Sinne von Art. 97, 98 lit. b-h und 98a OG auf dem Gebiet der Sozialversicherung. Hinsichtlich des Begriffs der mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde anfechtbaren Verf�gungen verweist Art. 97 OG auf Art. 5 VwVG. Nach Art. 5 Abs. 1 VwVG gelten als Verf�gungen Anordnungen der Beh�rden im Einzelfall, die sich auf �ffentliches Recht des Bundes st�tzen (oder richtigerweise h�tten st�tzen sollen; BGE 116 Ia 266 Erw. 2a) und zum Gegenstand haben: Begr�ndung, �nderung oder Aufhebung von Rechten oder Pflichten, Feststellung des Bestehens, Nichtbestehens oder Umfanges von Rechten oder Pflichten, Abweisung von Begehren auf Begr�ndung, �nderung, Aufhebung oder Feststellung von Rechten oder Pflichten, oder Nichteintreten auf solche Begehren (BGE 124 V 20 Erw. 1; SVR 2002 KV Nr. 38 S. 137, je mit Hinweisen).
Gem�ss Art. 129 Abs. 1 lit. b OG ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde unzul�ssig gegen Verf�gungen �ber Tarife. Dies gilt allerdings nur, wenn sich das Rechtsmittel gegen Verf�gungen richtet, welche den Erlass oder die Genehmigung eines Tarifes als Ganzes zum Gegenstand haben, oder wenn unmittelbar einzelne Tarifbestimmungen als solche angefochten werden. Hingegen steht die Verwaltungsgerichtsbeschwerde offen gegen Verf�gungen, welche in Anwendung eines Tarifs im Einzelfall ergangen sind (BGE 125 V 104 Erw. 3b, SVR 2002 KV Nr. 38 S. 137, je mit Hinweisen).
Nach st�ndiger Rechtsprechung pr�ft das Eidgen�ssische Versicherungsgericht von Amtes wegen die formellen G�ltigkeitserfordernisse des Verfahrens, insbesondere auch die Frage, ob die Vorinstanz zu Recht auf eine Beschwerde oder Klage eingetreten ist. Hat die Vorinstanz �bersehen, dass es an einer Prozessvoraussetzung fehlte, und hat sie materiell entschieden, ist dies im Rechtsmittelverfahren von Amtes wegen zu ber�cksichtigen mit der Folge, dass der angefochtene Entscheid aufzuheben ist (BGE 128 V 89 f. Erw. 2a mit Hinweisen).
Streitig ist (vgl. Einspracheentscheid vom 28. Februar 2003 S. 1 unten), ob die Beschwerdef�hrerin dem Zentrum Y.________ f�r den station�ren Aufenthalt der Versicherten zwischen 1. M�rz und 16. April 2002 die ab 1. Februar 2002 g�ltige Tagespauschale von Fr. 1'134.- gem�ss Vertrag vom 16. Dezember 1998 oder bloss eine Pflegetaxe von Fr. 55.- pro Tag nach Anhang II zum Basler Spitalvertrag 2001-2003 zu verg�ten hat. Die Fakturierung der Leistungen des Zentrums Y.________ an die INTRAS (vgl. Teil-Faktur per 8. April 2002) l�sst darauf schliessen, dass die Beschwerdef�hrerin den Rechnungsbetrag als Honorarschuldnerin im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG) direkt an das Zentrum Y.________ zu verg�ten hatte. Gem�ss Ziffer 2 des genannten Anhanges II gilt in Bezug auf die Pflegetaxe:
"Bedarf der Patient / die Patientin weder Behandlung und Pflege noch Rehabilitation (Art. 49.3 KVG) werden weitere Aufenthalte zu einem vom Regierungsrat festgelegten Tarif pro Tag verrechnet (nicht verhandelter Tarif). Der Versichereranteil am jeweiligen Tarif betr�gt pro Tag pauschal 55 SFr."
Die Anwendung des massgebenden Tarifs h�ngt von der Beantwortung der Frage ab, ob die Versicherte vom 1. M�rz bis 16. April 2002 spitalbed�rftig war, was das Zentrum Y.________ bejaht und die Beschwerdef�hrerin bestreitet.
5.1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet gem�ss Art. 89 Abs. 1 KVG ein (kantonales) Schiedsgericht. Diese Bestimmung �ber die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichtes geht als lex specialis derjenigen �ber das kantonale Versicherungsgericht (Art. 86 Abs. 1 KVG) vor (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 233 Rz. 415; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 172; vgl. zum alten Recht BGE 121 V 314 Erw. 2b, 116 V 128 Erw. 2c mit Hinweis). In Bezug auf "Streitigkeiten im Sinne von Art. 89 Abs. 1 KVG" ist gem�ss Lehre und Rechtsprechung von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen (SVR 2002 KV Nr. 38 S. 138 Erw. 4a mit Hinweisen). Entscheidend f�r die Abgrenzung der Zust�ndigkeiten zwischen kantonalem Versicherungsgericht einerseits und Schiedsgericht anderseits ist auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts, welche Parteien einander in Wirklichkeit im Streit gegen�berstehen (RKUV 2002 Nr. KV 230 S. 471 f. Erw. 3 mit Hinweis). Es muss gepr�ft werden, welche Parteien in materieller Hinsicht vom Prozessausgang unmittelbar betroffen sind (Eugster, a.a.O., S. 233 Rz. 415).
5.2 Vor Erlass der Verwaltungsverf�gung pr�sentierte sich die Interessenlage der Beteiligten so, dass einerseits die mittellose und Erg�nzungsleistungen zu einer Invalidenrente empfangende Versicherte die Krankenpflegeleistungen des Zentrums Y.________ (als station�re Patientin zur medizinischen Rehabilitation) mit Unterst�tzung der hausinternen behandelnden �rztin w�hrend der streitigen Periode vom 1. M�rz bis 16. April 2002 bereits bezogen hatte und aus ihrer Sicht kein ins Gewicht fallendes eigenes finanzielles Interesse erkennbar war. Andererseits bem�hte sich der Leistungserbringer (das Zentrum Y.________) im System des Tiers payant um eine volle Deckung der erbrachten Leistungen durch die INTRAS, w�hrend diese den station�ren Aufenthalt der Versicherten zwischen 1. M�rz und 16. April 2002 statt mit der vollen Tagespauschale von Fr. 1'134.- nur mit einer Pflegetaxe von Fr. 55.- pro Tag verg�ten wollte. Daraus erhellt, dass sich im hier zu beurteilenden Streit (vgl. Erw. 4 hievor) in Wirklichkeit Leistungserbringer und Versicherer gegen�ber stehen (vgl. Art. 89 Abs. 1 KVG). Dass im Rahmen des Streitgegenstandes auch die Frage nach der Spitalbed�rftigkeit der Versicherten zu beantworten ist, �ndert nichts daran, dass der vorliegende Streit in die Zust�ndigkeit des kantonalen Schiedsgerichts nach Art. 89 Abs. 1 KVG f�llt, zumal das Eidgen�ssische Versicherungsgericht in einem das System des Tiers garant betreffenden Fall das schutzw�rdige Interesse einer Krankenkasse an der schiedsgerichtlichen Feststellung dar�ber bejahte, ob Spitalbed�rftigkeit bestanden habe oder nicht (Urteil S. vom 30. Mai 2001, K 176/00, teilweise publiziert in RKUV 2001 Nr. KV 173 S. 286 ff., insbesondere S. 289 Erw. 2c).
5.3 F�llt der Streit um die Verg�tung des station�ren Aufenthalts der Versicherten im Zentrum Y.________ zwischen 1. M�rz und 16. April 2002 in die Zust�ndigkeit des kantonalen Schiedsgerichtes im Sinne von Art. 89 KVG, durfte das Sozialversicherungsgericht auf die erhobene Beschwerde mangels Sachurteilsvoraussetzung nicht eintreten, weshalb sein Entscheid vom 27. August 2003 aufzuheben ist (vgl. Erw. 3 hievor). Dabei stellen sich weitere verfahrensrechtliche Fragen.
Anders als die kantonalen Versicherungsgerichte urteilen die Schiedsgerichte nicht auf Verf�gung hin als Beschwerdeinstanzen, sondern auf Klage hin im Sinne der urspr�nglichen Gerichtsbarkeit (vgl. Maurer, a.a.O., S. 175; BGE 119 V 314 Erw. 3b, 114 V 326 Erw. 4a). Dass die Erledigung des vorliegenden Streites in die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichtes nach Art. 89 KVG f�llt, schliesst den vorg�ngigen Erlass einer Verf�gung somit aus. Eugster (a.a.O., S. 228 Rz. 408) und Maurer (a.a.O., S. 175) verneinen die Verf�gungskompetenz der Versicherer gegen�ber den Leistungserbringern (vgl. BGE 114 V 327 Erw. 4a). Aus diesem Grunde war die Beschwerdef�hrerin, obgleich mit der Wahrnehmung �ffentlich-rechtlicher Aufgaben betraut und als solche Tr�gerin hoheitlicher Gewalt, nicht befugt, im Streit nach Art. 89 Abs. 1 KVG r�ckwirkend �ber den anwendbaren Tarif betreffend die Verg�tung der zwischen 1. M�rz und 16. April 2002 durch das Zentrum Y.________ erbrachten Leistungen zu verf�gen und dadurch die eigenen Leistungen zu beschr�nken. Weil die Beschwerdef�hrerin somit in einem Bereich verf�gt hat, der ihrer Kompetenz entzogen ist, erweisen sich sowohl ihre Verf�gung vom vom 10. Oktober 2002 als auch ihr Einspracheentscheid vom 28. Februar 2003 als mit einem so schweren Mangel behaftet, dass auf Nichtigkeit zu schliessen ist (BGE 127 II 47, 119 V 314 Erw. 3b, 114 V 327 Erw. 4b; SVR 2002 KV Nr. 38 S. 138 f. Erw. 4c mit Hinweisen; vgl. auch Imboden/Rhinow, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, 6. Aufl. Basel 1986, Bd. I, Nr. 40 B V a1 S. 242, sowie Rhinow/Kr�henmann, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, Erg�nzungsband, Basel 1990, Nr. 40 S. 120). Entsprechend dem Grundsatz, dass die Nichtigkeit eines Verwaltungsaktes jederzeit und von s�mtlichen rechtsanwendenden Beh�rden von Amtes wegen zu beachten ist (BGE 127 II 48 mit Hinweisen), h�tte das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt diesen Rechtsmangel feststellen und die Parteien sowie das Zentrum Y.________ auf den schiedsgerichtlichen Weg verweisen m�ssen.
Es steht dem Leistungsbringer (dem Zentrum Y.________), welcher durch denselben Advokaten vertreten wird wie die als Partei am vorliegenden Verfahren beteiligte Versicherte, offen, beim kantonalen Schiedsgericht im Sinne von Art. 89 KVG Klage gegen die Beschwerdef�hrerin einzureichen.
Da es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen, sondern um eine prozessrechtliche Frage geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Dem Prozessausgang entsprechend h�tte die Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 156 Abs. 1 Verbindung mit Art. 135 OG). Angesichts ihrer offensichtlichen Bed�rftigkeit (vgl. Erw. 7 hienach) sind keine Gerichtskosten zu erheben (nicht publizierte Erw. 7 des Urteils BGE 121 V 17).
Die unentgeltliche Rechtspflege (im Sinne der unentgeltlichen Verbeist�ndung) kann gew�hrt werden (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG), da die Bed�rftigkeit aktenkundig ist und die Vertretung geboten war (BGE 125 V 202 Erw. 4a und 372 Erw. 5b, je mit Hinweisen). Es wird indessen ausdr�cklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die beg�nstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie sp�ter dazu im Stande ist.
Eine Parteientsch�digung wird nicht zugesprochen, weil die obsiegende Beschwerdef�hrerin als Krankenversicherer eine �ffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen f�r eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entsch�digung nicht gegeben sind (BGE 119 V 456 Erw. 6b; SVR 2002 KV Nr. 38 S. 139 Erw. 5 mit Hinweis).
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt vom 27. August 2003 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Einspracheentscheid vom 28. Februar 2003 und die Verf�gung vom 10. Oktober 2002 der INTRAS Krankenkasse nichtig sind.
Zufolge Gew�hrung der unentgeltlichen Verbeist�ndung wird Advokat X.________ f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse eine Entsch�digung von Fr. 1500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Zentrum Y.________, dem Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt und dem Bundesamt f�r Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 7. April 2004

References: Art. 37
 Art. 128
 Art. 97
 Art. 97
 Art. 5
 Art. 5
 BGE 
 Art. 129
 Art. 89
 BGE 
 Art. 89
 Art. 89
 Art. 89
 Art. 89
 BGE 
 Art. 89
 BGE 
 Art. 89
 Art. 89
e contrario
 Art. 135
 BGE 
 Art. 135
 Art. 152
 Art. 159