Source: https://www.nossenateurs.fr/seance/1305
Timestamp: 2019-08-18 00:38:52+00:00

Document:
Séance en hémicycle du 13 novembre 2009 à 21h45 : NosSénateurs.fr
Séance en hémicycle du 13 novembre 2009 à 21h45
Article 21 et annexe c (voir le dossier)
Article 26 bis nouveau (voir le dossier)
Article additionnel après l'article 27 (voir le dossier)
Seconde délibération sur la troisième partie (voir le dossier)
Article 9 et annexe b (voir le dossier)
Articles additionnels avant l'article 28 (voir le dossier)
La parole est à M. Alain Milon, pour une mise au point au sujet d’un vote.
Monsieur le président, je souhaite faire une mise au point sur le vote intervenu par scrutin public sur l’amendement n° 4 de la commission des affaires sociales, à l’article 17 quater : mes collègues Mme Marie-Thérèse Bruguière et Mlle Sophie Joissains, MM. Pierre Martin, Jean-Claude Gaudin, Bruno Gilles, Jean Faure, Jean-François Humbert, Christian Demuynck, Jean-Claude Carle, François-Noël Buffet, Michel Thiollière, Gérard César, Philippe Dominati et Roland du Luart souhaitaient s’abstenir.
Acte vous est donné de votre mise au point, mon cher collègue.
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l’examen d’un amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 20.
L'amendement n° 225, présenté par M. P. Blanc, Mmes Debré, Henneron et Hermange, MM. Laménie et Milon et Mmes Procaccia et Rozier, est ainsi libellé :
La loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées a modifié le statut des ateliers protégés pour les insérer dans le champ du milieu ordinaire du travail : on parle désormais d’« entreprises adaptées ».
M. Paul Blanc, premier signataire de l’amendement n° 225, et tous les autres cosignataires de celui-ci, en particulier M. Laménie qui vient de le présenter, ont été bien inspirés, et je les en félicite, de présenter cet amendement qui tend vers plus d’équité et auquel la commission est très favorable.
Je souscris à l’esprit qui sous-tend l’amendement n° 225, lequel correspond d’ailleurs à un engagement que j’ai pris voilà fort longtemps, dans ma vie hors politique, en tant que responsable d’associations de personnes handicapées.
Monsieur Laménie, l'amendement n° 225 est-il maintenu ?
M. le rapporteur général avait émis un avis très favorable, et je l’en remercie ; mais, compte tenu des explications et des garanties que Mme la ministre a bien voulu nous donner, je retire cet amendement. (M. Guy Fischer proteste.)
L'amendement n° 225 est retiré.
§(En milliards d’euros)
M. Guy Fischer. Madame la ministre, s’agissant du précédent amendement, j’espère que vous tiendrez l’engagement que vous venez de prendre jusqu’au 30 juin 2010, car l’inquiétude quant à la mise en œuvre des budgets est réelle.
Malheureusement, il n’en est rien puisque vous prévoyez 404 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes, 288 milliards d’euros pour le régime général et 12, 9 milliards d’euros pour le FSV.
Ces recettes, que vous présentez comme volontaires, ne suffiront pas à financer notre système de protection sociale. Et je ne reviendrai pas sur le manque de réalisme de vos estimations, basées, je le rappelle, sur une augmentation de la masse salariale de 5 % d’ici à 2011 et sur une hausse du produit intérieur brut de près de 2, 5 %.
À cet égard, et au risque que l’on m’accuse de radoter – mais il faut bien que je le rappelle dans ma première intervention de la soirée, pour stimuler l’assemblée
Ma prise de parole vaudra pour l’article 21 et pour articles 22, 23 et 24, ce qui nous fera gagner du temps puisque j’étais inscrit sur chacun de ces trois articles. Ces articles vont d’ailleurs ensemble puisque l’article 21 concerne les prévisions de recettes pour 2010, et les articles suivants les tableaux d’équilibre pour 2010.
M. Philippe Marini, que l’on ne peut guère qualifier de « gauchiste », n’a pas été tendre avec vous à ce sujet, madame la ministre, puisque, lors de l’audition de la commission des finances du jeudi 15 octobre 2009, il a jugé ce chiffre de 0, 75 %, avancé par Mme Christine Lagarde, comme « peu vraisemblable ». Il a ajouté par ailleurs que, « à moins de supposer un rattrapage de la perte de PIB due à la crise, sans mesures nouvelles alourdissant les prélèvements obligatoires, ramener à moyen terme le déficit public à son niveau d’avant la crise – sans parler du fait d’atteindre un niveau proche de l’équilibre – semble un exercice très docile, pour ne pas dire impossible ».
La masse salariale, dont l’évolution est déterminante pour les recettes de la sécurité sociale, diminuerait en 2010 de 0, 4 %. Rappelons qu’1 point de masse salariale, c’est 5 milliards d’euros de moins dans les caisses de l’État. Le taux de chômage devrait aussi fortement augmenter en 2010, passant, selon le dernier rapport Marini, de 9, 4 % en 2009 à 10, 3 % en 2010. Par rapport à la situation antérieure à la crise, le taux de chômage augmenterait ainsi d’environ 3 points, ce qui ferait croître structurellement les dépenses d’indemnisation du chômage d’environ 12 milliards d’euros, soit 0, 6 point de PIB. Cette tendance lourde n’apparaît pas dans l’article 21.
Les chiffres des déficits sont à proprement apocalyptiques : 14, 2 milliards d’euros de déficit pour le régime maladie, 12, 2 milliards d’euros pour le régime vieillesse, 4, 4 milliards pour la famille et 0, 7 milliard pour les accidents du travail et les maladies professionnelles. Jamais, dans l’histoire de la sécurité sociale, nous n’avons connu un déséquilibre aussi élevé !
L’amendement n° 528, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Je défendrai à la fois les amendements n° 528 et 529, présentés sur cet article, l’amendement n° 530, présenté à l’article 22, et l’amendement n° 531, présenté à l’article 23.
Ces amendements modifient les objectifs de recettes des régimes de base de sécurité sociale. Ils tirent les conséquences des amendements votés dans la partie recettes et rectifient quelques erreurs matérielles.
Je reste bien sûr à la disposition des sénateurs souhaitant obtenir des précisions supplémentaires sur ces amendements, qui tendent à présenter les prévisions de recettes, les objectifs de dépenses, les soldes et les projections pluriannuelles du régime général et de l’ensemble des régimes obligatoires de base.
n’ont pu être examinés par la commission. Je n’ai toutefois pas jugé nécessaire de réunir cette dernière, car ces amendements ne tendent qu’à apporter des corrections à la marge aux tableaux figurant dans les articles.
Je vous propose donc, mes chers collègues, de voter ces amendements, sur lesquels la commission émet un avis favorable.
M. Guy Fischer fait de l’excès de zèle !
Il ne s’agit pas de dysfonctionnements, monsieur Fischer ! Ce type d’amendement ne peut être rédigé qu’au dernier moment, une fois que tous les amendements présentés dans la partie recettes ont été examinés. Cela se passe tous les ans de la même façon…
M. le président. Madame la ministre, même si les choses se passent tous les ans de la même façon, il est possible à nos collègues de dénoncer cet état de fait. C’est leur liberté de parole !
Mme la ministre sourit.
Je comprends les observations de Mme la ministre. Les amendements tendant à modifier les tableaux ayant été présentés tardivement, il est normal que Mme la ministre ne nous ait pas soumis ceux du Gouvernement plus tôt. Elle a, cette fois-ci, une bonne excuse pour déposer des amendements tardifs, ce qui n’est pas toujours le cas. Je lui en donne acte.
Nous prenons également acte, car nous n’avons pas d’autre choix, de la décision de Mme la présidente de la commission des affaires sociales de ne pas nous avoir réunis en urgence ; elle a pourtant l’habitude de le faire…
Je mets aux voix l’amendement n° 528.
L’amendement n° 529, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. - Alinéa 5 de cette annexe
II. - Alinéa 7 de cette annexe
III. - Alinéa 13 de cette annexe
IV. - Alinéa 15 de cette annexe
Cet amendement a déjà été défendu, et la commission a donné son avis.
Je mets aux voix l’article 21 et l’annexe C, modifiés.
L’article 21 et l’annexe C sont adoptés.
L’amendement n° 530, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Alinéa 2, tableau :
Après les recettes, dont nous venons de parler à l’article 21, vous nous proposez d’adopter le tableau d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base. Là encore, les chiffres font froid dans le dos : déficit de 31, 5 milliards d’euros pour 2010, de 12, 2 milliards d’euros pour l’assurance vieillesse, de 14, 2 milliards d’euros pour l’assurance maladie, de 4, 4 milliards d’euros pour la famille et de 0, 7 milliard pour les accidents du travail et les maladies professionnelles.
À la vue de ces montants, il y a de quoi s’inquiéter, et ce d’autant plus – faut-il le rappeler ? – que vous ne prévoyez rien pour assurer un financement suffisant, si ce n’est de petites – au sens de « mesquines » ! – économies faites sur le dos des assurés sociaux.
Je répondrai à M. Vasselle, qui préconisait une hausse de la CRDS, qu’il n’y a pas de petites augmentations ; il n’y a que des augmentations justes et d’autres, trop nombreuses, injustes. Si un euro de plus à la charge des personnes dont les rémunérations n’excèdent pas le SMIC n’est pas une somme insurmontable, elle est insupportable quand, dans le même temps, les plus riches en sont épargnés.
Au titre de ces mesures injustes, je prendrai l’exemple des 4 millions d’euros que devrait rapporter votre mesure sur la pension d’invalidité, ou celui des 145 millions d’euros que devrait procurer le déremboursement de 35 % à 15 % des médicaments, ou encore les 156 millions d’euros que devrait rapporter la hausse du forfait hospitalier.
Ces mesures sont insuffisantes et injustes. C’est pourquoi nous voterons contre cet article.
Je mets aux voix l’amendement n° 530.
L’article 22 est adopté.
L’amendement n° 531, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Je mets aux voix l’article 23, modifié.
Je mets aux voix l’article 24.
L’article 24 est adopté.
I. – Pour l’année 2010, l’objectif d’amortissement de la dette sociale par la Caisse d’amortissement de la dette sociale est fixé à 5, 0 milliards d’euros.
Cet amendement concerne l’objectif d’amortissement de la dette sociale par la CADES, la Caisse d’amortissement de la dette sociale, pour 2010.
L’objectif d’amortissement de la dette sociale est fixé à 5 milliards d’euros pour 2010, soit un niveau légèrement inférieur à celui qui était fixé pour 2009. Les taux d’intérêt devraient en effet rester modérés en 2010, mais à un niveau néanmoins supérieur à celui, exceptionnel, de 2009.
Depuis sa création, la CADES a repris 134, 6 milliards d’euros de dette. La dernière reprise est intervenue à la fin de l’année 2008 et au début de l’année 2009. Elle a porté sur 27 milliards d’euros, correspondant aux déficits cumulés, à la fin de 2008, des branches maladie et vieillesse du régime général ainsi que du Fonds de solidarité vieillesse, le FSV. Au 31 décembre 2009, la dette amortie par la CADES devrait s’élever à 42, 6 milliards d’euros. En 2010, les abondements du Fonds de réserve pour les retraites, constitués par la fraction de 65 % du prélèvement social de 2% sur les revenus du capital, devraient représenter un montant voisin de 2009, soit 1, 5 milliard d’euros.
Il est essentiel de prendre conscience que, du fait de votre inaction, les transferts de dette à la CADES deviendront de plus en plus coûteux à l’approche de la date prévue pour la disparition de la Caisse, conjecturée théoriquement en 2021.
À cet égard, la commission des affaires sociales du Sénat avait adopté, la semaine dernière, un amendement proposant d’augmenter de 0, 15 % la CRDS en 2010. Nous réitérons notre refus de principe devant les modalités de cette nouvelle taxation des ménages : oui à l’augmentation des recettes de la CRDS ; non à l’augmentation des prélèvements sur les classes moyennes et populaires ! Pour notre part, c’est l’assiette que nous voulons élargir.
Cette hausse permettrait, nous disiez-vous, de transférer 20 milliards d’euros à la CADES. À notre grand soulagement, le Gouvernement s’est opposé à cette idée, qu’une partie de la majorité avait déjà essayé, en vain, de promouvoir à l’Assemblée nationale. Et, comme là-bas, la majorité sénatoriale ne vous a pas posé problème.
Vous nous dites, madame la ministre, qu’il est trop tôt pour relever certains prélèvements et que nous aurons ce débat en 2011, mais pas avant, la priorité étant de sortir de la crise. Il serait plus honnête de dire que nous aurons ce débat après l’élection de 2012 !
Nous sommes en total désaccord avec votre imprévoyance. C’est la raison pour laquelle nous ne voterons pas cet article.
Je mets aux voix l’article 25.
L’article 25 est adopté.
2° Le dernier alinéa de l’article L. 815-29 est ainsi rédigé :
3° Le dernier alinéa de l’article L. 821-5 est ainsi rédigé :
Mon intervention portera sur la situation de la CNSA, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.
L’article 26 décharge la sécurité sociale de la prise en charge financière de la majoration « parent isolé » de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé. En clair, la CNSA remplacera la CNAF pour le financement de cette allocation.
Cette mesure pourrait paraître anodine si elle n’était pas prise pas à un moment critique pour cette institution. Les moins-values de CSG et de contribution solidarité autonomie l’ont en effet forcé à réduire son budget par deux fois cette année. En conséquence, les fonds transférés aux conseils généraux pour financer l’APA à destination du 1, 1 million de personnes âgées dépendantes sont moins élevés que prévu, et les départements doivent prendre le relais. Pour la première fois, leur participation devrait même dépasser 70 % cette année.
La façon même dont la Caisse gère ses budgets fait l’objet de vives convoitises. À Bercy, on juge irrecevable que la CNSA ne parvienne pas à dépenser l’intégralité de ses crédits et que, en conséquence, elle se retrouve à la tête d’excédents de trésorerie, un comble en cette période de déficits abyssaux.
Du coup, une partie des crédits non consommés est gelée – 150 millions d’euros en 2009 –, ce qui réduit d’autant l’enveloppe budgétaire de l’année suivante.
À la CNSA, on justifie ces excédents par les délais d’ouverture des maisons de retraite. « Entre l’autorisation et l’ouverture d’un établissement, il peut se passer deux ans ou plus, » …
… « pendant lesquels les crédits sont ouverts mais non consommés », explique M. Laurent Vachey. Les acteurs du secteur médico-social et nous-mêmes dénonçons un tour de passe-passe budgétaire. Nous craignons que les crédits gelés ne soient pas réinjectés dans le circuit, à terme. Le Gouvernement nous rétorque que cela ne remet pas en question les programmes de créations de places en établissement.
Il n’en demeure pas moins que le transfert de la majoration « parent isolé » de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé de l’État à la CNSA retardera le financement des 7 500 places en maison de retraite que vous avez promises pour l’an prochain, madame la ministre.
L’évolution de l’APA est inquiétante. Les conseils généraux sont de plus en plus sollicités pour son financement, et on assiste à une inversion de la tendance. Du 50-50 qui existait à l’origine, nous évoluons vers un 30-70. Cela a des conséquences sur l’évolution des restes à charge payés par les familles, dont nous craignons qu’ils ne deviennent de plus en plus importants.
Je mets aux voix l'article 26.
Après l’article L. 225-1-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 225-1-4 ainsi rédigé :
« Art. L. 225 -1 -4. – Pour l’application des articles L. 225-1 et L. 225-1-3, il est créé un comité de pilotage de la gestion de la trésorerie de la sécurité sociale, présidé par le ministre chargé de la sécurité sociale ou son représentant, dont le secrétariat est assuré par le président de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale ou son représentant, et qui associe l’ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que les organismes et fonds mentionnés au 8° du III de l’article L.O. 111-4. Il comprend un membre de chacune des commissions de l’Assemblée nationale et du Sénat chargées des affaires sociales et des finances.
L'amendement n° 8 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 54 est présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.
La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 8.
L’article 26 bis a été inséré dans le projet de loi par l’Assemblée nationale sur l’initiative de Mme Marie-Anne Montchamp, qui, par ailleurs, n’a pas voté le PLFSS en commission des finances.
Nous ne partageons pas le point de vue de Mme Marie-Anne Montchamp, même si la commission des affaires sociales est convaincue, comme elle, de la nécessité de mobiliser toutes les trésoreries disponibles de la sphère sociale pour permettre à l'ACOSS, l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, de gérer au mieux l'important découvert du régime général. Je rappelle d’ailleurs que la commission s’était prononcée en ce sens au moment du vote de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.
Ce dispositif a d’ailleurs commencé à être mis en œuvre par l’ACOSS avec la mobilisation des excédents de trésorerie de la CNSA, qui porte des billets de trésorerie de l'ACOSS à hauteur de plusieurs centaines de millions d'euros. Des travaux de rapprochement sont également en cours avec le RSI, le régime social des indépendants, et le FSV, le Fonds de solidarité vieillesse, même si je doute que le FSV ait beaucoup de moyens.
La situation de la RSI doit être un peu meilleure.
L'institution d'un comité de pilotage de la gestion de la trésorerie de la sécurité sociale à cette seule fin ne paraît donc pas particulièrement utile ; il risquerait d'alourdir les procédures. La participation des parlementaires à ce comité – peut-être pour justifier sa création ? – pourrait être remplacée de façon sans doute plus efficace par des opérations de contrôle effectuées par les sénateurs et les députés rapporteurs de la loi de financement de la sécurité sociale ou en passant par les conseils de surveillance des organismes concernés, dont ils sont membres et qu'ils président.
J’en profite pour vous signaler, madame la ministre, que voilà bientôt plus de dix-huit mois que le conseil de surveillance de l’ACOSS, que je préside, ne peut se réunir car il n’a toujours pas été renouvelé et qu’il n’est donc pas complet.
Madame la ministre, il serait bon que vos services luttent contre cette forme d’inertie…
… et fassent en sorte de permettre au conseil de surveillance de l’ACOSS de se réunir.
M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. M. Fischer, qui est un fidèle des réunions du conseil de surveillance de l’ACOSS, est particulièrement marri de cette situation ; il me demande chaque jour quand le conseil va se réunir !
Je ne doute pas que vous allez nous rassurer, madame la ministre, et que nous allons pouvoir satisfaire Mme Marie-Anne Montchamp en permettant au conseil de surveillance de se réunir.
La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l’amendement n° 54.
L’amendement de la commission des finances est identique à celui de la commission des affaires sociales. S’il tend lui aussi à supprimer l’article 26 bis, ce n’est évidemment pas pour être désagréable avec Marie-Anne Montchamp, qui, de surcroît, est une élue de mon département !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. En plus !
L’ACOSS a, me semble-t-il, des soucis beaucoup plus importants à régler. Mieux vaut donc que le conseil de surveillance de l’ACOSS puisse se réunir – vous en avez pris note, avez-vous dit, madame la ministre – plutôt que de créer un comité Théodule dont on ne sait pas trop ce qu’il ferait.
J’ai été interpellée sur l’ACOSS. Je pense que cette interpellation s’adressait plus à mon collègue Éric Woerth qu’à moi-même, ministre de la santé, mais, soyez assurés, monsieur le rapporteur général, monsieur le rapporteur pour avis, mesdames, messieurs les sénateurs, que les collaborateurs d’Éric Woerth qui m’entourent ont pris note avec beaucoup d’attention de votre demande.
M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Le problème sera réglé dès demain matin !
Par ailleurs, vous pouvez compter sur moi pour faire part de votre demande au ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l'État.
Pour en revenir aux amendements identiques n° 8 et 54, je comprends tout à fait vos interrogations sur la pertinence d’une structure pérenne. Vous préférez laisser se poursuivre des liens plus informels et favoriser des rapprochements entre organismes. La présence de parlementaires dans les conseils de surveillance de ces organismes est l’occasion de rappeler la sensibilité qui est la vôtre sur ces sujets.
Sur ces amendements, monsieur le rapporteur général, monsieur le rapporteur pour avis, je m’en remettrai donc à la sagesse de la Haute Assemblée.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 8 et 54.
En conséquence, l'article 26 bis est supprimé.
J’évoquerai moi aussi l’ACOSS, dont il a déjà été question.
Que vont devenir les déficits colossaux de la sécurité sociale accumulés en 2009 et en 2010 et qui, ensemble, dépasseront largement les 50 milliards d’euros ? Le Gouvernement ne peut plus procéder de manière habituelle et les transférer à la CADES en relevant la CRDS. Pour ne pas augmenter les prélèvements, vous avez choisi de laisser la dette à l’ACOSS, la banque de la sécurité sociale – c’est en effet devenu une banque –, en portant à 65 milliards d’euros ses capacités de découvert.
L’ACOSS doit donc gérer des dettes d’un montant inédit. Or elle n’est pas équipée pour cela, comme elle l’a dit clairement. Le 6 octobre dernier, son conseil d’administration a émis, pour la première fois de son histoire, un avis défavorable sur le PLFSS. Le motif en est simple.
Dès lors qu’aucune reprise de dette n’est prévue dans le PLFSS pour 2010, une éventuelle reprise ne pourra intervenir qu’à la fin de l’année 2010 ou au début de l’année 2011. À cette date, les déficits cumulés portés par l’ACOSS et ceux du FSV devraient, selon les prévisions figurant dans les annexes du PLFSS, atteindre 63, 7 milliards d’euros.
Le transfert à la CADES de cette somme impliquerait alors une augmentation de la CRDS de 0, 54 point. Le taux de cette contribution, actuellement fixé à 0, 5 %, passerait alors à 1, 04 %. Si l’on attendait une année supplémentaire, la dette à transférer pourrait atteindre 99, 1 milliards d’euros à la fin de l’année 2011. Compte tenu des calculs de la CADES, il faudrait alors porter le taux de la CRDS de 0, 5 % à 1, 44 % en 2012.
Concrètement, sur un bulletin de salaire mensuel médian de 1 400 euros net, un Français pourrait voir son prélèvement de CRDS, qui s’élève aujourd’hui à 56, 23 euros par an, passer à 161 euros par an en 2012, soit 127 euros de plus par an ! Dois-je rappeler que ce gouvernement a fait la promesse de ne pas alourdir les prélèvements obligatoires ?
En vérité, vous avez décidé de jouer la montre afin de reporter les décisions douloureuses au lendemain de l’élection présidentielle de 2012. Une purge terrible menace les Français. Il sera alors, pour reprendre les termes de M. Philippe Marini, « impossible » aux salariés d’échapper à l’augmentation massive des impôts.
Cela ne vous étonnera guère, mais nous voterons contre cet article 27, qui fixe les plafonds d’avance de trésorerie pour 2010, c’est-à-dire l’autorisation de découverts, de huit organismes, parmi lesquels l’ACOSS. Comme vient de le souligner M. Cazeau, l’ampleur de ce plafond est historique.
L’avance de trésorerie est une technique habituelle qui permet de dissimuler l’ampleur des déficits et des difficultés à venir. La politique gouvernementale du « laisser filer » trouve ici ses limites, car ces avances créeront des frais qu’il faudra bien payer un jour. Les générations futures peuvent vous remercier…
L’ACOSS ne peut plus se fournir entièrement auprès de la Caisse des dépôts et consignations. Elle doit donc se tourner vers les marchés…
Et les billets de trésorerie !
… et les billets de trésorerie. Or nous savons l’utilisation qui en est faite. Et tout cela a bien entendu un coût.
Dans ce contexte, l’article 27 est inadmissible. En réalité, une telle disposition sert plus les spéculateurs et les détenteurs de fonds de pension que les assurés sociaux. Cette politique va générer des intérêts estimés entre 4 milliards et 7 milliards d’euros, qui vont malheureusement alimenter la dette.
Une telle mesure est très inquiétante. Le propre des marchés étant leur instabilité, qu’adviendrait-il à l’avenir si les taux venaient à croître considérablement, comme cela est à craindre ? La réponse est incertaine. En revanche, ce qui est sûr, c’est que nous en percevrons les conséquences lors de l’examen des prochains projets de loi de financement de la sécurité sociale.
Bien entendu, comme il y aura des élections, certaines décisions ne seront pas prises… C’est une raison de plus pour ne pas voter cet article.
L'amendement n° 9 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 55 est présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.
Alinéa 2, tableau, deuxième colonne
À la deuxième ligne de cette colonne, remplacer le nombre :
Ces amendements n’ont effectivement plus d’objet, compte tenu du retrait de notre amendement portant sur la CRDS.
L’amendement n° 9 était un amendement de coordination : il visait à abaisser le plafond d’avance de trésorerie de l’ACOSS de 65 milliards d’euros à 45 milliards d’euros, ce qui aurait permis de rendre la gestion de trésorerie moins difficile pour l’Agence. En effet, l’ACOSS aurait pu se cantonner au concours de la Caisse des dépôts et consignations et à l’émission de billets de trésorerie, alors qu’elle va devoir faire appel aux marchés.
Comme le soulignait notre collègue Jean-Pierre Fourcade, en cumulant endettement de l’État, endettement de l’ACOSS et emprunts de trésorerie, nous prenons un risque non négligeable de voir la cotation de l’État touchée et d’avoir des taux d’intérêt qui progressent en cours d’année, ce qui aurait pour effet d’augmenter globalement les frais financiers et la dette de l’État.
Nous avons donc préféré reporter les décisions à l’année prochaine et créer une commission pour travailler sur cette question. Nous verrons bien ce qu’il en résultera.
Les membres du groupe socialiste voteront évidemment contre cet article.
Le plafond d’avance de trésorerie de 65 milliards d’euros pour l’ACOSS, au sein du régime général, est non seulement historique, mais également injustifiable et porteur de graves dangers.
Nous avons bien compris la stratégie du Gouvernement, qui est de ne pas nuire à la relance. Nous savons bien que la crise a joué un rôle décisif dans l’augmentation du déficit de la sécurité sociale. Mais le choix de recourir à un emprunt aussi massif en 2010 ne pourrait se justifier que si le déficit était, au moins en partie, conjoncturel. Or tous les spécialistes s'accordent pour constater que le déficit de 30 milliards d’euros à la fin de cette année sera essentiellement structurel.
En effet, si ce déficit était conjoncturel, un retournement de conjoncture devrait permettre de le résorber. Or, même avec les prévisions économiques du Gouvernement pour les années à venir, prévisions qui sont volontaristes et optimistes, le déficit ne se comble pas ; dans les meilleures hypothèses, il se maintient au même niveau. Cela prouve bien que la situation constatée en fin d’année ne s’explique pas par des facteurs conjoncturels.
Pour pouvoir combler le déficit par une progression du produit intérieur brut, il faudrait un taux de croissance de l’ordre de 5 %, de 10 %, de 15 %, voire de 20 %, ce qui, nous le savons bien, est complètement irréaliste.
Dans ces conditions, fixer un plafond d’avance de 65 milliards d’euros pour l’année 2010 est porteur de très graves dangers pour les années à venir. Cela revient à demander un énorme effort d’emprunt sans garantie de résultat !
Madame la ministre, à titre personnel, je suis au regret de devoir voter contre cet article. J’aimerais vous expliquer pourquoi.
Malgré toutes les discussions que nous avons eues avec M. Éric Woerth et l’amitié que je lui porte, je constate qu’on ne m’a pas apporté de justification satisfaisante à une telle mesure. Mes chers collègues, je ne sais pas si vous êtes conscients de ce que vous vous apprêtez à faire en adoptant cet article !
J’observe également que les sénateurs du groupe socialiste voteront contre l’article 27, mais qu’ils n’ont rien fait pour permettre à la CADES de pouvoir éventuellement reprendre une partie de la dette.
Nous nous sommes expliqués !
Peut-être, mais reconnaissez avec moi que l’explication de vote de votre collègue Yves Daudigny n’était pas convaincante.
Pour ma part, je trouve votre position peu cohérente.
Pour ma part, je suis cohérent, et j’estime que le dispositif visé à cet article est dangereux. La ligne de trésorerie n’en est même plus une ; c’est un trou énorme et béant dans lequel l’ACOSS risque de plonger. Nous sommes au bord de la rupture !
D’ailleurs, M. Éric Woerth a, me semble-t-il, déclaré qu’il s’agissait de son plus grand souci en matière de dette sociale, plus inquiétant même que la dette de l’État. Comment allons-nous faire ?
Si je m’apprête à voter contre cet article – et je précise que c’est avec regret –, c’est parce que l’on ne nous a pas apporté de solution. M. le ministre a même confirmé ce que j’avais souligné en séance publique mardi après-midi, c'est-à-dire qu’il n’y avait pas de solution.
Nous ne pourrons pas faire la même chose en 2011. À ce moment-là, l’ACOSS crèvera tous les plafonds. Il y a d’autant moins de solutions que la Caisse des dépôts et consignations est bloquée à 31 milliards d’euros. Il reste les billets de trésorerie. D’ailleurs, l’agence France Trésor, l’AFT, va en acheter.
La seule bonne nouvelle qui nous a été apportée par M. Éric Woerth est que l’État – et c’est très courageux de sa part compte tenu de sa situation budgétaire – remboursera quelque 2 milliards ou 3 milliards d’euros à la sécurité sociale. C’est un petit ballon d’oxygène.
Toutefois, madame la ministre, je suis obligé, à regret, de voter contre cet article.
Fossoyeurs !
L'amendement n° 411, présenté par M. Revet, est ainsi libellé :
Le deuxième alinéa de l'article L. 314-4 du code de l'action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Ces règles tiennent compte de coefficients correcteurs, s'appliquant aux tarifs plafonds, adaptés aux écarts de charges financières résultant d'obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale. »
Mes chers collègues, je vous informe que la France a battu l’Afrique du Sud par 20 à 13.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La suppression du droit à l’image collective ne les a apparemment pas démoralisés !
Monsieur le président, en vertu de l’article 47 bis - 1 A du règlement du Sénat, je demande une seconde délibération sur l’article 9 et l’annexe B, c'est-à-dire les tableaux pluriannuels.
En application de l’article 47 bis – 1 A, alinéa 1, du règlement, la seconde délibération est de droit lorsqu’elle est demandée par le Gouvernement ou la commission des affaires sociales.
Quelle est la durée de la suspension de séance souhaitée par la commission pour lui permettre de présenter son nouveau rapport ?
La commission souhaite une suspension de séance de quelques minutes pour examiner l’amendement du Gouvernement.
Nous allons procéder à la seconde délibération sur l’article 9 et l’annexe B.
Le scénario économique retenu est identique à celui présenté dans le cadre du rapport économique, social et financier annexé au projet de loi de finances pour 2010. Il tient compte des hypothèses retenues dans le cadre de la programmation pluriannuelle des finances publiques en termes de croissance, avec une évolution du PIB de 2, 5 % par an à partir de 2011. Le rebond de croissance à partir de 2011 repose sur l’hypothèse d’un retour de l’environnement international sur un sentier de croissance moyen et un rattrapage partiel des retards de croissance accumulés entre 2008 et 2010. Ce même effet de rattrapage est envisagé pour la masse salariale après deux années consécutives de décroissance.
La perte de recettes imputable à la chute de la masse salariale en 2009 et 2010 sera difficile à résorber. Par rapport à une progression moyenne de la masse salariale privée de 4, 1 % constatée sur la période 1998-2007, le régime général perd plus de 12 milliards d’euros de recettes en 2009 et 9 milliards supplémentaires en 2010.
L’effort de maîtrise des dépenses d’assurance maladie, avec un objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) fixé à 3 % par an, doit se prolonger sur toute la période. C’est une condition indispensable pour infléchir le rythme tendanciel des dépenses et éviter une aggravation des déficits. Respecter cet objectif de 3 % en 2010, 2011, 2012 et 2013 nécessite de réaliser chaque année 2, 3 milliards d’euros d’économies nouvelles par rapport à une progression naturelle des dépenses de l’ordre de 4, 5 %. Ces efforts doivent permettre de recentrer progressivement l’assurance maladie sur le financement des dépenses les plus utiles médicalement et d’améliorer l’efficacité du système de soins.
En matière d’assurance vieillesse, la réflexion sur la réallocation de certaines dépenses et recettes au sein du système de protection sociale doit se poursuivre. La possibilité de diminuer les cotisations d’assurance chômage et d’augmenter à due concurrence les cotisations vieillesse voit son horizon repoussé compte tenu de la dégradation de la situation financière du régime d’assurance chômage sous l’effet de la crise économique. En revanche, au sein de la sécurité sociale, certaines réallocations de charges gardent toute leur raison d’être. Ainsi, dans la logique de prise en charge des avantages non contributifs par le Fonds de solidarité vieillesse, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit que le FSV finance les validations gratuites de trimestres accordées au titre des périodes d’arrêt maladie, maternité, ou d’invalidité, qui sont aujourd’hui prises en charge par la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV). Cette opération sera conduite en deux temps, pour environ 600 millions d’euros en 2010 et autant en 2011. Elle sera neutre financièrement pour le FSV. Celui-ci profite en effet du transfert progressif sur trois ans de l’intégralité du financement des majorations de pensions pour enfants à la Caisse nationale d’allocations familiales (CNAF), voté en loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.
Il s’agit d’un simple amendement technique, qui vise à modifier les objectifs de recettes, de dépenses, de solde, ainsi que les projections pluriannuelles du régime général et de l’ensemble des régimes obligatoires de base.
Il tend à tirer les conséquences d’un certain nombre d’amendements qui ont été adoptés au cours de nos débats.
C’est une mesure technique classique au cours de l’examen d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Je mets aux voix l'amendement n° A-1.
Je mets aux voix l'article 9 et l’annexe B, modifiés.
Nous avons achevé l’examen de l’article et de l’annexe soumis à la seconde délibération.
Je mets aux voix l'ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.
Je rappelle que, lorsque le Sénat n’adopte pas les dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale relatives aux recettes et à l’équilibre général pour l’année à venir, la quatrième partie du projet de loi est considérée comme rejetée.
Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 71 :
Nous allons maintenant examiner la quatrième partie du projet de loi concernant les dispositions relatives aux dépenses pour 2010.
L'amendement n° 181 rectifié est présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Gilles, Mlle Joissains et M. Gournac.
L'amendement n° 457 est présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et Houpert et Mmes Sittler et Panis.
Le premier alinéa de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Les organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés prennent part avec voix consultative à la négociation entre l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie et les organisations syndicales représentatives des professionnels de santé concernés dès lors que les dispositions conventionnelles négociées sont susceptibles de comporter des incidences sur le financement et le fonctionnement des établissements de santé. »
La parole est à M. Marc Laménie, pour présenter l'amendement n° 181 rectifié.
Cet amendement est dû à l’initiative de notre collègue Paul Blanc. La négociation des conventions et avenants relatifs, notamment, à la classification commune des actes médicaux est aujourd’hui conduite par l’UNCAM avec les seuls représentants des professionnels libéraux.
Bien que le contenu de ces conventions puisse avoir un impact important sur le fonctionnement et le financement des établissements de santé, les fédérations représentatives de ces établissements n’y sont pas associées.
Cela illustre la nécessité d’autoriser les fédérations hospitalières à être parties prenantes avec voix consultative aux négociations conventionnelles qui concernent les établissements de santé qu’elles représentent.
La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l'amendement n° 457.
Cet amendement est identique à celui que vient de présenter mon collègue Marc Laménie.
Il vise à faire en sorte que les fédérations hospitalières – la Fédération hospitalière de France, ou FHF, la Fédération de l’hospitalisation privée, ou FHP, la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne, ou FEHAP – puissent être associées aux discussions conventionnelles entre l’UNCAM et les organisations syndicales représentatives des professionnels de santé dès lors que sont prises des dispositions qui concernent directement les établissements.
Ce point est extrêmement important, d’autant que nous souhaitons simplement que les organisations aient voix consultative au cours des délibérations.
Je n’apprendrai rien à Mme la ministre puisqu’elle veille sur toutes ces questions.
Nos collègues le savent bien, les négociations conventionnelles se font aujourd'hui sur la base d’une relation bilatérale entre la CNAM et les organisations représentatives des médecins libéraux.
Pas plus tard que l’année dernière, nous avons décidé de permettre à l’UNCAM de s’asseoir autour de la table des négociations pour les sujets pouvant la concerner. Un premier protocole a été signé avec l’UNCAM relatif au secteur optionnel.
Cependant, pour le moment, nous n’avons pas franchi le pas qui consiste à ouvrir également la table des négociations conventionnelles aux fédérations hospitalières, car cela modifierait un peu l’esprit des discussions.
Je comprends la demande qui vient d’être exprimée par M. Alain Milon, qui souhaite limiter l’invitation à la négociation aux sujets intéressant les fédérations.
Je crois savoir qu’une telle consultation se pratique déjà de manière informelle et non officielle. Vous voudriez simplement que l’informel devienne officiel, mes chers collègues.
Je ne veux point préjuger la question et je laisse le soin à Mme la ministre de la santé de livrer son sentiment ; mais tout en comprenant la démarche de nos collègues, il me semblerait préférable que ces amendements soient retirés.
En tout état de cause, je ne doute pas que Mme Roselyne Bachelot-Narquin saura pleinement rassurer nos collègues dans un instant.
M. le rapporteur général a rappelé les termes des négociations conventionnelles entre, d’un côté, les syndicats représentant les médecins et, de l’autre, l’assurance maladie au sens large puisque cette dernière comprend maintenant l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire.
Le financement et les modalités d’organisation des établissements relèvent d’autres textes et d’autres procédures. La disposition proposée ne ferait à mon avis qu’ajouter une certaine confusion et ne serait absolument pas comprise par les partenaires conventionnels en l’état actuel des négociations.
Bien sûr, le ministre de la santé, qui bénit, en quelque sorte, les négociations conventionnelles, fait entrer de manière informelle dans le périmètre de la discussion les fédérations hospitalières, par exemple, si les sujets abordés concernent celles-ci. Mais cette participation, comme l’a souligné excellemment Alain Vasselle, reste informelle.
Dans une récente décision, le Conseil d’État a rejeté la requête d’un établissement de santé portant sur certaines dispositions de l’avenant n° 24 relatives à la baisse des forfaits techniques au motif d’ordre public que cet établissement n’avait pas intérêt à agir.
La mesure que vous souhaitez introduire serait véritablement un élément perturbateur.
Je préfère, pour ma part, m’en tenir à la démarche actuelle, c'est-à-dire au contact informel sur des sujets pouvant avoir une incidence sur les établissements hospitaliers.
Par conséquent, dans le même esprit que M. le rapporteur général, je vous invite, messieurs les sénateurs, à retirer ces amendements.
Monsieur Laménie, l'amendement n° 181 rectifié est-il maintenu ?
Compte tenu des informations que Mme la ministre vient de nous donner, je retire cet amendement.
L'amendement n° 181 rectifié est retiré.
Monsieur Milon, l'amendement n° 457 est-il maintenu ?
Je souhaite, avec la bénédiction de Mme la ministre, revenir sur l’avenant n° 24, qui a provoqué la réaction des trois fédérations hospitalières.
En effet, cet avenant conclu entre les radiologues libéraux et l’UNCAM avait abouti à une baisse des forfaits techniques de scanners et d’IRM.
Or ces forfaits sont dans leur large majorité perçus par les établissements de santé eux-mêmes, et non par les radiologues.
Une négociation a donc eu lieu entre des professionnels et l’UNCAM sur le dos de ceux qui étaient directement les bénéficiaires des forfaits versés aux établissements.
Je souhaite que l’on puisse convoquer d’une manière informelle les fédérations lorsqu’elles sont concernées par les décisions pouvant être prises dans le cadre des conventions, mais je pense malgré tout que le caractère informel de cette convocation pourrait aboutir à des jugements dans le sens indiqué tout à l’heure par Mme la ministre.
Cela dit, je retire mon amendement, mais nous serons vraisemblablement amenés à en reparler ultérieurement.
L’amendement n° 457 est retiré.
L’amendement n° 182 rectifié, présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Gilles, Mlle Joissains et M. Gournac, est ainsi libellé :
Avant l’article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l’article L 162-21-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. 162 -21 -4. - Afin de mettre en œuvre une régulation partagée de la politique économique des établissements de santé et garantir la transparence des méthodes de détermination des tarifs des prestations prévues aux articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6, l’État et l’assurance maladie concluent avec les organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé un accord-cadre déterminant les relations entre les partenaires et notamment :
« 1° Le partage des informations sur les productions de séjours, l’activité des établissements et la prise en charge par les régimes obligatoires des catégories de prestations ainsi que la mise en commun des études produites à cet effet dans le cadre de l’observatoire prévu à l’article L.162-21-3 ;
« 2° Le suivi commun des dépenses et de leurs projections pluriannuelles y compris des dépenses relevant des autres secteurs de la santé ;
« 3° La mise en œuvre commune d’une politique de régulation des dépenses des établissements de soins dont l’objectif est la recherche de sources d’économies et, le cas échéant, la détermination des orientations en matière de choix de prise en charge des prestations dans un but d’efficience ;
« 4° La signature d’accords de bonnes pratiques et de maîtrise médicalisée prévus à l’article L. 6113-12 du code de la santé publique ;
« 5° Les modalités de déclinaison dans les financements des établissements de santé des plans nationaux de santé publique ou d’actions ciblées sur certaines activités ;
L’accord-cadre visé ci-dessus pourra déterminer un cadre pluriannuel d’évolution des tarifs de certaines prestations sur le fondement des résultats des études citées au 1° du présent article.
Cet amendement a également été déposé sur l’initiative de notre collègue Paul Blanc.
Le fait que les tarifs des séjours hospitaliers soient administrés n’est pas contesté, car il revient à l’État et à l’assurance maladie d’établir un équilibre entre les différents objectifs que sont la réponse aux besoins de soins de la population ou l’accès à des thérapeutiques et à des techniques de soins nouvelles, afin d’améliorer l’état de santé global de la population, mais également la maîtrise des dépenses d’assurance maladie, qui suppose une régulation.
Cependant, pour favoriser l’adhésion des établissements de santé aux mesures de régulation mises en œuvre, et pour garantir à leurs représentants une transparence et une anticipation accrues, une politique conventionnelle pourrait être menée à l’instar de celle qui est mise en place dans le domaine du médicament depuis 1994.
L’amendement n° 458, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et Houpert et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :
Après l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-21-4 ainsi rédigé :
« 1° Le partage des informations sur les productions de séjours, l’activité des établissements et la prise en charge par les régimes obligatoires des catégories de prestations ainsi que la mise en commun des études produites à cet effet dans le cadre de l’observatoire prévu à l’article L. 162-21-3 ;
« 5° Les modalités de déclinaison dans les financements des établissements de santé des plans nationaux de santé publique ou d’actions ciblées sur certaines activités.
« L’accord-cadre visé ci-dessus pourra déterminer un cadre pluriannuel d’évolution des tarifs de certaines prestations sur le fondement des résultats des études citées au 1° du présent article.
« Les modalités d’application du présent article, et notamment les conditions de mise en œuvre de l’accord-cadre visé ci-dessus, sont définies par décret en Conseil d’État. »
Les fédérations hospitalières ne pouvant siéger autour de la table des négociations conventionnelles, elles essaient d’obtenir qu’un accord-cadre conclu entre l’État et elles-mêmes définisse leurs relations réciproques.
Un seul point me paraît gênant dans la signature d’un accord-cadre de cette nature : il faudra bien, à un moment donné, qu’une autorité prenne une décision et puisse exiger, par exemple, l’instauration d’une véritable maîtrise médicalisée des dépenses à l’hôpital. Je ne pense pas uniquement à la fédération de l’hospitalisation privée, la FHP, ou à la fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne, la FEHAP, mais aussi à la fédération hospitalière de France, la FHF. Pour l’instant, cette dernière n’est pas concernée, mais elle le serait si une telle disposition était adoptée, encore que des conventions d’objectifs et de moyens soient appelées à définir, à l’avenir, les relations entre les futures agences régionales de santé, l’État et les fédérations hospitalières.
J’attire cependant l’attention de Mme la ministre sur un point souvent évoqué lors des auditions que j’ai organisées : depuis plusieurs années, les fédérations hospitalières insistent sur le manque de transparence dans la prise des décisions qui s’imposent à elles. Chaque année, elles font donc des propositions en vue d’obtenir du Gouvernement des informations suffisamment en amont, afin de profiter d’une certaine lisibilité dans la gestion des tarifs et des moyens dont elles disposent pour faire fonctionner leurs établissements.
Madame la ministre, si vous pouviez apporter quelques apaisements à ces fédérations et démontrer la volonté du Gouvernement d’aller plus loin dans la transparence, vous pourriez peut-être obtenir des auteurs de ces amendements qu’ils les retirent.
Je suis d’accord avec les propos des auteurs de ces amendements et de M. le rapporteur général sur la nécessité d’instaurer une plus grande transparence et d’intensifier les échanges d’informations dans ce secteur.
L’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée a été mis en place voilà trois ans, avec l’objectif de suivre l’évolution de l’activité des établissements ainsi que des dépenses d’assurance maladie relatives aux soins. En sont membres des représentants de l’État, des fédérations d’établissements et de l’assurance maladie, c’est-à-dire des institutions qui seraient parties à l’accord-cadre que les auteurs des amendements appellent de leurs vœux. Je rappelle également que les fédérations d’établissements sont consultées dans le cadre des travaux du Conseil de l’hospitalisation. Ces instances doivent évidemment jouer pleinement leur rôle.
D’une manière générale, les échanges avec les fédérations hospitalières publiques et privées sont constants, que ce soit au niveau de mon cabinet ou de mes services. Tous les aspects de la politique hospitalière font l’objet d’un débat permanent : je peux ainsi vous garantir que, lors de l’élaboration du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, les fédérations ont été consultées de façon continue et approfondie.
Je souscris évidemment aux réticences exprimées par M. le rapporteur général sur l’accord-cadre, mais je souscris également à sa demande de transparence et je m’engage à y répondre de la meilleure façon. Nous disposons des outils à cet effet, et je veillerai à leur bon fonctionnement. Pour toutes ces raisons, je demande le retrait de ces amendements.
Monsieur Laménie, l’amendement n° 182 rectifié est-il maintenu ?
Compte tenu des explications données par M. le rapporteur et des réponses de Mme la ministre, je retire cet amendement, monsieur le président.
Monsieur Milon, l’amendement n° 458 est-il maintenu ?
J’observe que la création de l’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, même si elle permet un meilleur travail entre les fédérations hospitalières et l’ensemble des décideurs, ne donne pas entière satisfaction aux fédérations en termes de transparence. M. le rapporteur général a rappelé leurs demandes dans ce domaine, et je le rejoins sur ce terrain.
Cela étant, je vais retirer cet amendement. Mais il est probable qu’il sera redéposé l’année prochaine, à moins que tout le monde ait fait des efforts d’ici là.
L’amendement n° 458 est retiré.
L’amendement n° 114 rectifié, présenté par MM. Barbier, Charasse et Milhau, est ainsi libellé :
« IV- En sus de la participation mentionnée au I, pour la période 2010-2013, une franchise annuelle exceptionnelle est laissée à la charge de l’assuré pour les frais relatifs aux prestations prévues aux 1°, 2° et 3° de l’article 321-1.
« Le montant de la franchise est forfaitaire et varie en fonction des revenus de l’assuré soumis au barème de l’impôt sur le revenu fixé en loi de finances. Il est calculé selon les modalités suivantes :
« - 50 euros pour l’assuré dont le revenu est supérieur au plafond de la première tranche,
« - 150 euros pour l’assuré dont le revenu est supérieur au plafond de la deuxième tranche,
« - 300 euros pour l’assuré dont le revenu est supérieur au plafond de la troisième tranche,
« - 500 euros pour l’assuré dont le revenu est supérieur au plafond de la quatrième tranche.
« Un décret fixe les modalités de mise en œuvre du présent paragraphe. »
Voilà trois jours que nous débattons pour essayer d’améliorer les recettes de la sécurité sociale. Je n’ai pas complètement assimilé le nouveau tableau qui nous a été fourni pour l’article 9 et l’annexe B, mais je n’ai pas l’impression que le montant du déficit, initialement fixé à 30, 6 milliards d’euros, soit fondamentalement modifié. Si nous ne pouvons pas combler le déficit avec des recettes nouvelles, nous devons envisager la possibilité de réduire les dépenses obligatoires.
Tout au long du débat, on nous a dit que ce déficit était conjoncturel et que tout irait mieux d’ici à quelques années. Même si je reste sceptique sur ce point, peut-être pouvons-nous, puisque nous sommes dans une mauvaise passe, adopter des mesures spécifiques et transitoires ? Dans cette optique, nous avons instauré, en 2007, des franchises qui font participer le malade, d’une manière ou d’une autre, au coût de son traitement.
Je ne doute pas que Mme la ministre considérera mon amendement comme une provocation : en effet, il tend à instaurer, en fonction des revenus du patient, une franchise qui varierait selon le barème de l’impôt sur le revenu et permettrait, sur une année voire plus si la situation ne s’améliore pas, d’obtenir une recette pour ce que l’on peut appeler le « petit risque ». Un jour ou l’autre, nous y viendrons : malgré toutes les mesures proposées, malgré les travaux de la commission sur le financement de la sécurité sociale dont M. Woerth nous a annoncé la création, nous savons que l’ensemble des dépenses de maladie, d’une manière inéluctable, va augmenter plus vite – et c’est souhaitable ! – que le PIB de la nation. Les deux courbes divergent et continueront à le faire.
Je ne souhaite pas que l’on restreigne les dépenses globales de l’assurance maladie ; en revanche, nos concitoyens devront un jour admettre que leur participation puisse être sollicitée en fonction de leurs revenus.
Tel est donc le sens de cet amendement. J’ai essayé de retenir des montants de franchise à partir de 50 euros en fonction des différentes tranches d’imposition. Ce calcul n’est certes pas très élaboré, mais l’essentiel, à mes yeux, est de faire admettre par nos concitoyens le principe d’une participation annuelle, en fonction de leur situation financière, au financement de ce « petit risque ».
Mon cher collègue, votre amendement est intéressant parce qu’il provoque une réflexion sur ce sujet et démontre la nécessité de travailler, sans a priori, sur toutes les solutions envisageables pour trouver, à terme, un équilibre entre les dépenses et les recettes et, surtout, pour définir des recettes aussi dynamiques que les dépenses.
La franchise – c’est en quelque sorte un « bouclier sanitaire » – fournira-t-elle la solution miraculeuse qui comblera le déficit de nos finances sociales ? Je ne pense pas qu’elle y parvienne à elle seule, mais cette solution peut être combinée avec d’autres.
Depuis 2004, les différents gouvernements y ont déjà eu recours, puisqu’il existe un forfait. Devons-nous aller plus loin en établissant une franchise variable par tranche de revenu ? Ce sujet fait partie de ceux dont nous aurons à débattre dans le cadre de la commission que M. Woerth, ministre des comptes publics, souhaite mettre en place dans les jours prochains. Cette commission devra se pencher sur la question de la dette, mais le Gouvernement commettrait une erreur s’il la limitait à cela, : il doit aussi se poser la question des moyens à mettre en œuvre demain pour équilibrer nos comptes avec un déficit structurel de 30 milliards d’euros – il sera même supérieur pour l’exercice 2010, puisque nous avons voté tout à l’heure des tableaux qui fixent le déficit, tous régimes confondus, à plus de 32 milliards d’euros ! Ce sujet de préoccupation nous est donc commun.
Une telle décision pourra-t-elle être arrêtée sans avoir pris la précaution d’organiser, en amont, un minimum de concertation avec l’ensemble des partenaires sociaux, des représentants des usagers, des professionnels de santé, etc., même sans s’enfermer dans des négociations interminables ? Ce sujet est tellement sensible – il risque en effet de provoquer un nouveau basculement de nos modes de financement et de notre type de protection sociale – que nous ne manquerons pas d’entendre du côté gauche de cet hémicycle un certain nombre de réactions dénonçant la privatisation…
Rampante !
Elle a déjà commencé !
… de notre système de santé. C’est pourquoi nous devons, à mon avis, engager en amont la négociation la plus large possible.
Monsieur Barbier, vous en avez conscience, votre amendement ne peut pas être retenu en l’état à l’occasion de la discussion de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. La mesure que vous proposez emporte trop de conséquences et change trop la donne pour que nous puissions l’adopter au détour d’un amendement. Mais ce dernier, je le répète, présente l’intérêt de placer chacun face à ses responsabilités et nous amène à prendre en considération cette solution parmi d’autres, sans considérer qu’elle réglera à elle seule la totalité du problème.
Madame la ministre, je trouve cet amendement très sympathique ! J’en avais déposé un identique, voilà deux ans, en qualité de rapporteur pour avis, et je ne vais donc pas le trouver mauvais aujourd’hui !
Cet amendement pose une vraie question. En effet, je me sens sincèrement gêné de ne payer que cinquante euros de franchise quand une personne disposant de nettement moins de moyens que moi paie la même somme.
Lorsque j’avais déposé cet amendement, quelques collègues de la commission des finances s’étaient écriés qu’on touchait à la sécurité sociale de 1945. Mais, comme je leur ai répondu à l’époque, en sommes-nous encore là ?
Cela nous ramène à tout ce que vient de dire M. le rapporteur général, à l’objet et à l’exposé des motifs de l’amendement de notre collègue Gilbert Barbier, ainsi qu’à l’interrogation que j’ai soulevée, devant l’ensemble des partenaires sociaux, lors de la commission des comptes de la sécurité sociale : dans le fond, les partenaires sociaux se soucient-ils de la dette ? Je me pose la question…
D’ailleurs, nous avons évoqué, au cours de ce débat, une sécurité sociale étatisée. Nous devons tout de même envisager une certaine forme de solidarité. L’article XIII de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen stipule bien que chacun doit contribuer en raison de ses facultés !
Je serais donc prêt à voter cet amendement, s’il était maintenu.
Nous devons effectivement nous poser la question de savoir si, un jour, il ne faudra pas faire évoluer le système et prendre en compte les moyens des assurés. Si certains d’entre eux achètent sans problème une boîte de paracétamol, d’autres, dépourvus de moyens, vont d’abord consulter un médecin pour obtenir une ordonnance : ils se font ensuite rembourser la consultation et la boîte de médicament.
Je vous connais, madame la ministre, et je doute que vous ne soyez pas sur une longueur d’onde voisine. Mais je reconnais qu’on ne peut pas, au détour d’un simple amendement, déclencher, non pas un tremblement de terre – il s’agit tout de même d’un changement progressif –, mais une transformation profonde.
Pour faire barrage à cette idée, on m’a indiqué que la sécurité sociale ne connaissait pas les revenus. Certes. Néanmoins, dans un monde où, sans évoquer un quelconque Big Brother, tout le monde sait à peu près tout sur tout, est-ce aussi vrai que cela ? Des rapprochements de fichiers sont possibles, comme je le vois bien en tant que maire. Ainsi, s’agissant des fraudes sur la situation de famille en vue de faire baisser le prix de journée de la crèche – des concubinages notoires qui ne sont pas déclarés, par exemple –, la caisse d’allocations familiales parvient désormais à disposer d’informations précises sur la situation de chacun.
Par conséquent, je suis convaincu que nous ne rencontrerons pas de difficulté de ce côté-là. Au-delà, serons-nous capables d’un élan de solidarité nationale, compte tenu de la situation ? Je n’en sais rien… Mais je félicite en tout cas M. Barbier d’avoir présenté cet amendement.
Effectivement, M. Barbier aborde, par son amendement, un sujet tout à fait fondamental.
Monsieur Jégou, le pacte de 1945 n’est pas une clause de style : il a un contenu. Comme je l’ai dit dans la discussion générale, en réponse aux orateurs – j’avais ainsi déjà réagi sur cette proposition de M. Barbier –, le concept du pacte de 1945 est le suivant : chacun paie selon ses moyens et reçoit selon ses besoins.
Le réglage en fonction des moyens s’opère au niveau des cotisations, et non au niveau des prestations.
Or, dans votre proposition, monsieur Barbier, vous introduisez un double réglage : vous maintenez l’ajustement au niveau des cotisations, mais vous intégrez également un ajustement au niveau du versement des prestations. C’est effectivement un débat tout à fait important et central !
Toutefois, selon moi, le décor d’un tel débat ne peut être qu’une élection présidentielle : seul un candidat à l’élection présidentielle peut en effet poser ce débat et le soumettre à l’opinion. Ce sera peut-être d’ailleurs le thème principal de l’élection présidentielle de 2012 : quelle sécurité sociale voulons-nous ? Comment la bâtissons-nous ? Allons-nous rénover ce pacte social qui nous mène depuis cinquante ans ? Ce n’est pas un débat médiocre, et bien malins sont ceux qui peuvent dire où sont les bons et les méchants dans cette discussion !
Cela étant dit, mesdames, messieurs les sénateurs, un certain nombre de problèmes demeurent.
Dans cette affaire, je ne suis pas restée inerte ! J’ai confié une mission de réflexion à MM. Briet et Fragonard, dont je tiens le rapport à votre disposition. Ces militants du bouclier sanitaire, que vous connaissez sans doute, …
Nous les avons auditionnés !
… ont conclu qu’un tel dispositif présentait une très grande difficulté en termes de faisabilité. Voici quelques-uns des problèmes rencontrés.
Premièrement, l’échelle prévue pour ce bouclier sanitaire – de 1 à 10 – me paraît insuffisante. Par exemple, le bouclier sanitaire mis en place en Allemagne est fixé à 2 % des revenus. Ici, le montant de la franchise va de 50 euros à 500 euros, ce qui ne couvre pas l’éventail des revenus. En particulier, monsieur Barbier, permettez-moi de vous dire que la limite supérieure que vous fixez pour ce bouclier est bien modeste, même pour M. Jégou !
M. le rapporteur pour avis acquiesce.
Deuxièmement, les difficultés en matière informatique ne proviennent pas tant du croisement des fichiers que du concept qui sous-tend leur architecture. Le fichier des impôts est basé sur la notion de foyer fiscal ; un fichier d’assurance maladie l’est sur la notion d’ayant droit et d’assuré. Ces deux concepts n’ont rien à voir, ce qui rend le rapprochement des fichiers très complexe.
Troisièmement, il n’y a aucun accord des partenaires sociaux sur cette affaire. À la suite du rapport de MM. Briet et Fragonard, j’ai eu de longs entretiens avec ces partenaires sociaux : à la fois du côté des syndicats de salariés et du côté des acteurs du secteur des organismes complémentaires, c’est un rejet total !
Vous comprenez bien, mesdames, messieurs les sénateurs, que l’orientation dont nous débattons conduirait plus ou moins à faire disparaître les organismes complémentaires du paysage de l’assurance maladie. Cela peut être un but recherché, mais nous ne pouvons pas avancer masqués sur cette question. Les citoyens, qui auront à en débattre, doivent avoir toutes les cartes en main pour pouvoir se prononcer.
C’est pourquoi, monsieur Barbier, tout en vous remerciant d’avoir suscité cet échange sur le bouclier sanitaire et sur le mode de financement de l’assurance maladie, j’estime que c’est un débat que nous aurons sans doute en 2012.
Madame la ministre, je vous rassure, je ne serai pas candidat aux prochaines élections présidentielles ! (Sourires.)
Je suis assez peu convaincu par vos arguments quant à l’informatique : nous disposons maintenant de systèmes assez sophistiqués qui nous permettent de recouper les foyers fiscaux et les ayants droit.
La prise en charge du petit risque est un problème que nous repoussons d’année en année. Or, madame la ministre, vous savez très bien qu’il existe, plus ou moins formellement, une différence d’accès aux soins, point dont nous reparlerons certainement au cours de ce débat : les personnes qui disposent de moyens financiers suffisants ont accès à des soins différents de ceux dont peuvent bénéficier les personnes sans moyens.
Nous sommes dans une situation difficile : nous n’avons pas trouvé de solution concernant les recettes, et je ne sais pas quel sera le résultat des économies que nous allons voter en termes de dépenses. De nombreux pays ont déjà adopté cette voie d’une participation des patients à la non-prise en charge du petit risque. S’agissant de la France et du pacte de 1945, peut-être, un demi-siècle plus tard, pouvons-nous sans trop choquer revenir sur une décision qui s’imposait au lendemain de la guerre pour offrir à chacun la possibilité d’être soigné ?
Je retire cet amendement n°114 rectifié, que je savais un peu provocateur, mais j’espère que nous pourrons revenir très prochainement sur ce sujet.
L'amendement n° 114 rectifié est retiré.
I. – En 2010, le surcoût induit par les dépenses exceptionnelles liées à la pandémie grippale n’est pas pris en compte par le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie pour l’évaluation, en application de l’article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, d’un risque de dépassement de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie.
II §(nouveau). – L’indemnisation des personnels médicaux et paramédicaux libéraux et de ceux ayant cessé leur activité professionnelle requis, en application de l’article L. 3131-8 du code de la santé publique, pour procéder à la vaccination de la population contre la pandémie grippale H1N1, est financée en 2009 et 2010 par le fonds national d’assurance maladie de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés. Ce fonds finance également l’indemnisation des personnels médicaux et paramédicaux salariés, des étudiants et internes requis dans les mêmes conditions et pour la même mission en dehors de leurs obligations de service, de stage ou de scolarité. Les employeurs ou les organismes de formation versent l’indemnité pour le compte de l’assurance maladie, qui les rembourse du montant de l’indemnité majoré des cotisations et contributions sociales auxquelles cette indemnité est soumise.
Le fonds national d’assurance maladie de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés rembourse également à l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires, défini à l’article L. 3135-1 du code de la santé publique, l’indemnisation versée aux réservistes sanitaires au titre de leur participation à la campagne de vaccination de la population contre la pandémie grippale A/H1N1.
Le financement est réparti entre les régimes obligatoires d’assurance maladie dans les conditions prévues à l’article L. 162-37 du code de la sécurité sociale.
Cet article tend à préciser que le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie ne pourra pas être activé si les dépassements sont liés aux frais liés à la pandémie grippale.
Nous comprenons l’esprit de cet article. L’épidémie de grippe va en effet entraîner des dépenses exceptionnelles. La Caisse nationale d’assurance maladie et les professionnels de santé engagés dans une demande d’efficience et de contenance des dépenses de soins ne peuvent être rendus responsables des charges supplémentaires liées à la pandémie. Il serait difficile de leur demander des efforts qui ne sont pas justifiables.
Toutefois, cet article appelle deux réserves de notre part.
Tout d’abord, nous ne savons pas – mais vous allez certainement nous l’expliquer, madame la ministre – comment ces dépenses spécifiques liées au virus de la grippe A/H1N1 seront prises en compte.
Depuis quelques mois, des médecins généralistes et des pédiatres sont amenés à voir, en consultation ou lors de visites, des patients victimes du virus. Le recensement n’est toutefois pas systématiquement effectué. Dès lors, comment imputer à la pandémie ces consultations, ces visites, les examens biologiques et les traitements ? Nous nous interrogeons donc sur la faisabilité de cette affaire.
Par ailleurs, ce que vous entendez inscrire dans la loi peut constituer un précédent ambigu. En effet, ne faudra-t-il pas, à chaque crise sanitaire, extraire les dépenses correspondantes des éléments pris en compte par le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie ? On ouvre là, peut-être, la boîte de Pandore.
L'amendement n° 10 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 56 est présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.
L'amendement n° 139 est présenté par M. Le Menn, Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 295 est présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 10.
Il s’agit d’un amendement de suppression, que nous présentons pour les motifs suivants.
L’article 28 a deux objets : il prévoit d’exclure les dépenses liées au virus de la grippe A/H1N1 du calcul du seuil à partir duquel le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie se réunit en cas de risque de dépassement de l’ONDAM ; il met à la charge de l’assurance maladie l’indemnisation des praticiens chargés de procéder à la vaccination contre cette grippe.
La commission des affaires sociales considèrent ces deux dispositions comme contestables.
L’exclusion des dépenses liées au virus de la grippe A/H1N1 du seuil d’alerte de l’ONDAM pose un problème d’application pratique.
Les dépenses identifiables liées à la grippe sont déjà exclues de l’ONDAM. C’est notamment le cas de l’achat des vaccins, qui a été financé par l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires, l’EPRUS, ou de la rémunération des personnels chargés de la vaccination.
Les autres dépenses, notamment celles qui correspondent aux consultations des médecins et aux indemnités journalières, ne pourront pas être identifiées avec précision, ce qui obligera à calculer ces sommes selon des règles statistiques peu satisfaisantes.
En outre, il ne paraît pas justifié de neutraliser ces dépenses dans le seuil de déclenchement de l’alerte, sauf à procéder de même à chaque fois que surviendra un événement inhabituel ayant des conséquences sur les comptes de l’assurance maladie. Compte tenu du montant proposé pour l’ONDAM en 2010, le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie se réunira en cas de dépassement prévisible supérieur à 1, 2 milliard d’euros. Il n’est pas souhaitable de retirer certaines dépenses du calcul de ce montant au motif qu’elles ne surviendront pas chaque année.
Par ailleurs, l’imputation à l’assurance maladie de l’ensemble des indemnisations des personnes chargées de la vaccination est contraire à tous les principes prévus dans un tel cas. L’article du code de la santé publique relatif aux réquisitions de personnes dans le cadre d’une menace sanitaire prévoit l’indemnisation de ces personnes par l’État, selon des règles qui figurent dans le code de la défense.
C’est d’ailleurs sur la base de cet argument, mes chers collègues, que vous avez accepté de suivre certaines des propositions que j’ai formulées au sujet de la grippe A/H1N1. Le Gouvernement ne partage pas ce point de vue, et Mme Roselyne Bachelot-Narquin a déjà eu l’occasion de s’exprimer à plusieurs reprises devant la Haute Assemblée sur ce sujet.
L’article 28 nous offre l’occasion d’aborder cette question portant sur l’intégration de ces dépenses dans l’ONDAM, sachant que le Gouvernement souhaite éviter que la pandémie ne déclenche le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie et n’entraîne des mesures tendant à diminuer l’ensemble des dépenses. Sur le premier point, donc, le débat est ouvert.
Je ne m’attarde pas plus longtemps sur l’exposé des motifs. J’y reviendrai, si nécessaire, au cours du débat.
La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l’amendement n° 56.
À l’instar de la commission des affaires sociales, la commission des finances propose de supprimer cet article 28, et je vais développer à peu près les mêmes points que M. le rapporteur général, certes avec quelques variantes.
Dans un premier temps, j’insisterai sur le fait que l’exclusion des dépenses liées à la grippe A/H1N1 de la procédure d’alerte crée un précédent préjudiciable pour la régulation des dépenses. Vous l’avez dit, madame la ministre, et nous en sommes pratiquement convaincus, d’autres risques pandémiques, d’une nature différente, à caractère peut-être annuel, pourraient apparaître dans les années à venir. Faudra-t-il à chaque fois exclure ces dépenses qui seront théoriquement exceptionnelles, mais en réalité annuelles ?
Comme j’ai déjà eu l’occasion de le dire, casser le thermomètre quand la température monte n’est pas une bonne solution !
Ensuite, bien qu’exceptionnelles, ces dépenses nécessiteront de toute façon des mesures de redressement à un moment ou à un autre. Comme pour les déficits, structurel ou conjoncturel, une fois la crise passée, la question n’est plus de connaître l’origine de ces dépenses ou de ces déficits ; l’important est de savoir comment les financer.
Surtout, il m’a été confirmé – aucun dépistage systématique n’ayant été effectué, je ne vois d'ailleurs pas comment on pourra isoler les dépenses effectivement liées à la grippe A – que des dépenses non liées à la grippe A pourraient ainsi ne pas être prises en compte dans l’évaluation du risque du dépassement de l’ONDAM – je n’ose le croire ! – pour éviter le dépassement.
Les dépenses relatives à l’indemnisation des professionnels de santé réquisitionnés, comme vient de le dire excellemment le rapporteur général, relèvent du domaine régalien de l’État, qui doit en assurer la prise en charge. Le droit en vigueur repose d’ailleurs clairement sur ce principe, comme l’a souligné Alain Vasselle.
La parole est à M. Jacky Le Menn, pour présenter l'amendement n° 139.
La pédagogie étant l’art de se répéter, je vais reprendre ce qui a été dit par mon collègue Bernard Cazeau, mais aussi par le rapporteur général de la commission des affaires sociales et par le rapporteur pour avis de la commission des finances.
Cet amendement vise donc à supprimer la disposition selon laquelle le surcoût induit par les dépenses exceptionnelles liées à la pandémie grippale ne serait pas pris en compte par le comité d’alerte dans la perspective de l’évaluation d’un risque de dépassement de l’ONDAM.
Si nous comprenons effectivement – et mon collègue Bernard Cazeau y a insisté – les motivations de cet article, nous sommes un peu étonnés.
Nous sommes là au cœur de la contradiction de la politique gouvernementale en ce qui concerne la grippe et la manière de la prendre en charge : d’un côté, en demandant que le comité d’alerte n’en tienne pas compte pour l’appréciation de l’évolution des dépenses, on reconnaît pleinement la place de cette pandémie dans la part du budget de l’État consacrée aux politiques de santé publique ; d’un autre côté, on demande de regarder ce qui se passe en termes de conséquences pour la sécurité sociale.
Par ailleurs, il nous semble du rôle du comité d’alerte de déterminer lui-même ce qu’il doit prendre en compte pour l’appréciation d’éventuels dérapages financiers du côté de la sécurité sociale.
Le caractère très directif de l’article 28 ne peut que nous amener à nous interroger. On pourrait imaginer que cette prescription soit étendue et que, chaque fois qu’interviendraient des dépenses potentiellement problématiques pour la sécurité sociale ou pour le Gouvernement, la loi fasse injonction au comité d’alerte de ne pas en tenir compte.
Enfin, une fois le principe posé et quelles que soient les réserves qu’il suscite, comment fera-t-on la différence entre les dépenses qui relèvent de la pandémie et celles qui n’en relèvent pas ?
Il s’agit là d’éléments très pragmatiques : quand on consulte un médecin et qu’on a la grippe, la consultation doit-elle être intégrée ou non dans les dépenses de l’ONDAM ? Lorsque l’on consulte un médecin parce que l’on pense avoir la grippe et qu’on ne l’a pas, comment cela sera-t-il pris en compte ? Les dépenses devant être écartées sont-elles uniquement celles qui concernent des personnes qui vont passer par le circuit de la vaccination ?
Je ne suis même pas certain que l’on ait les moyens de faire la différence dans les consultations médicales elles-mêmes : les médecins ne vont en effet pas envoyer un rapport après chaque consultation pour expliquer qu’elle était liée à la grippe ou qu’elle ne l’était pas !
De plus, cette décision risque de constituer un précédent regrettable, et va remettre en cause la vocation du comité d’alerte, qui apporte un éclairage utile sur le respect des objectifs de dépenses de santé votés par le Parlement.
Tels sont les arguments qui nous conduisent à demander la suppression de cet article.
La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 295
À l’instar du rapporteur général de la commission des affaires sociales, notre groupe propose la suppression de cet article 28, dont j’aimerais faire remarquer qu’il concentre l’opposition de la quasi-totalité des groupes de notre assemblée.
L’article 28 prévoit de ne pas prendre en compte le surcoût engendré par la pandémie grippale dans le déclenchement du seuil d’alerte à partir duquel les caisses d’assurance maladie doivent prendre des mesures de redressement.
Cette proposition est étonnante tant elle nous semble peu facile à réaliser. En effet, compte tenu de l’achat des vaccins par l’EPRUS, en partie financé par les mutuelles, et des dispositions particulières proposées dans ce PLFSS s’agissant de la rémunération des professionnels qui seront appelés à procéder à la vaccination, nous avions l’impression que les dépenses liées à la pandémie de grippe n’étaient pas intégrées dans l’ONDAM.
Pour ce qui est des soins de ville, il me semble bien difficile d’opérer une distinction entre les visites effectuées en raison de la grippe A/H1N1 et celles qui n’en relèvent pas.
Tout cela nous donne l’impression que le Gouvernement veut tout faire pour éviter le déclenchement des mesures prévues par le comité d’alerte. Si ce dernier venait à s’apercevoir qu’il existe un risque sérieux que les dépenses d’assurance maladie dépassent l’ONDAM, avec une ampleur supérieure à un seuil qui ne peut excéder 1 % et qui est fixé par décret à 0, 75 %, il serait fondé, devant une telle situation, à demander au Gouvernement de prendre les mesures adéquates.
Et comme cette situation résulte avant tout d’un manque de financement et non d’une explosion des dépenses de santé, vous seriez obligés soit de réduire l’offre de soins, ce qui n’est pas acceptable aux yeux de nos concitoyens, soit de refinancer la sécurité sociale en procédant à une augmentation de l’ONDAM. Cette augmentation pourrait être financée, par exemple, par le remboursement de la dette sociale de l’État à l’égard de la sécurité sociale.
En réalité – et c’est sans doute là le cœur du problème –, l’ONDAM est peut-être tout simplement très en dessous des besoins réels de la population. Votre refus de l’augmenter doit donc être accompagné de dispositifs de contournement, dont celui-ci, que nous ne pouvons accepter.
Le Gouvernement doit prendre ses responsabilités. C’est pourquoi se dégage dans cet hémicycle, à travers les amendements présentés, une certaine unanimité à supprimer cet article.
Vous savez tous ici mieux que moi – vous suivez en effet des PLFSS et des fixations d’ONDAM depuis de nombreuses années – que l’ONDAM est construit à partir des perspectives des dépenses de santé telles qu’on les connaît.
Nous n’étions pas en situation de pandémie l’an dernier. La pandémie s’est annoncée le 25 avril dernier, et nous avons pris la mesure de ses conséquences au fur et à mesure des semaines et des mois qui se sont écoulés.
Certes, l’ONDAM est ambitieux – il est fixé à 3 % dans le cadre de la progression de notre produit intérieur brut –, car nous avons décidé d’investir sur la santé de nos concitoyens.
Les dépenses liées à la pandémie seront bien entendu prises en compte dans l’ONDAM. Mais nous vous demandons de ne pas en tenir compte dans le déclenchement de la procédure d’alerte, car ce serait d’une grande injustice vis-à-vis des assurés et des professionnels de santé.
Le déclenchement de la procédure d’alerte, ce n’est pas un coup de pistolet en l’air ! Il ne s’agit pas simplement de constater que l’on a dépassé de 0, 75 % l’ONDAM tel qu’il avait été fixé. C’est l’obligation pour les différents administrateurs du système – État, assurance maladie – de prendre des décisions lourdes pour les professionnels de santé, pour les assurés, afin de revenir dans la ligne de l’épure, par des diminutions de tarifs, des déremboursements.
Il serait donc totalement injuste de punir les différents acteurs du système de soins par le déclenchement du système d’alerte à cause de dépenses qui sont évidemment exceptionnelles et dont il a été tout à fait impossible de tenir compte dans l’ONDAM. Nous connaîtrons évidemment, au fur et à mesure des semaines à venir, le montant exact des dépenses liées à la pandémie. Mais déclencher l’alerte alors que les acteurs du système de soins n’y sont pour rien serait d’une totale injustice.
Il faut donc véritablement en revenir au rôle du comité d’alerte, c'est-à-dire à la vigilance continue qu’il exerce sur le respect de l’ONDAM, fixé à partir des dépenses de santé prévues, dès lors que les dérapages laissent les acteurs sans réaction.
Quant aux dépenses d’assurance maladie qui seront liées à l’épidémie de grippe, nous aurons les moyens de les évaluer au fur et à mesure des semaines qui vont s’écouler.
Pour les consultations, il sera possible de s’appuyer sur les données de plusieurs réseaux, en particulier du réseau Sentinelles qui regroupe 1 260 médecins généralistes libéraux, bénévoles et volontaires, répartis sur le territoire métropolitain français pour la veille et l’observation épidémiologiques. Ce réseau comptabilise chaque semaine le nombre des consultations pour syndrome de grippe clinique, c'est-à-dire caractérisé par une fièvre supérieure à 38 degrés, accompagnée de douleurs musculaires et de signes respiratoires. Nous disposons également du réseau des groupes régionaux d’observation de la grippe, les GROG, qui recensent toutes les infections respiratoires aiguës. Un certain nombre de techniques permettent de déceler la grippe A/H1N1. En plus des consultations ainsi enregistrées, nous disposons de bons outils de mesure.
Les dépenses de médicaments liées à la pandémie grippale – hors le Tamiflu, bien entendu, qui est pris en charge par l’EPRUS – devraient être modérées. Elles concerneraient essentiellement la prescription d’antibiotiques et de paracétamol, pour un coût relativement négligeable par rapport aux autres postes concernés.
Les indemnités journalières induites par la grippe A/H1N1 pourront, quant à elles, être évaluées, par extrapolation, à partir des données transmises par les médecins, ce qui permettra de déterminer la proportion d’assurés arrêtés et la durée moyenne de l’arrêt.
Nous disposons donc d’un certain nombre d’outils qui sont parfaitement fiables et qui nous permettront de quantifier, au moment de l’évaluation du respect de l’ONDAM – vous connaissez aussi bien que moi, monsieur le rapporteur général, monsieur le rapporteur pour avis, les dates exactes de vérification –, les dépenses qui seront liées à la pandémie grippale. Mais, bien sûr, nous le ferons . C’est d’ailleurs la raison pour laquelle il est tout à fait impossible de fixer aujourd'hui un ONDAM tenant compte des dépenses liées à la pandémie.
Peut-être, mesdames, messieurs les sénateurs, savez-vous lire dans une boule de cristal ? Pour ma part, je ne sais pas le faire ! Je me prépare à cette pandémie, mais je ne peux pas apporter de réponses maintenant. C’est pourquoi nous nous fondons sur un ONDAM classique et proposons de sortir du comité d’alerte. Je ne souhaite pas sanctionner dans ce cadre les médecins et les assurés, et je trouve que votre proposition est vraiment injuste.
Ensuite, vous avez évoqué l’indemnisation des professionnels de santé requis pour la vaccination.
La campagne qui a débuté dans les 1 060 centres de vaccination mobilise un grand nombre de professionnels de santé, notamment libéraux, des salariés, des étudiants, des retraités. Ces professionnels, dès lors qu’ils interviennent en dehors de leurs heures de service, de stage ou de scolarité, doivent être indemnisés. Volontariat ne veut pas dire bénévolat, et il serait très préjudiciable au bon déroulement de la campagne que plane une incertitude sur l’indemnisation des professionnels de santé requis.
J’ai bien indiqué que c’était la présentation galénique des vaccins qui nous avait amenés à proposer une vaccination collective, afin d’assurer une traçabilité et une sécurité parfaites de l’administration de ces vaccins. Si nous avions pu bénéficier d’une forme galénique individuelle, la vaccination aurait eu lieu chez les professionnels de santé libéraux classiques, et l’assurance maladie aurait alors été convoquée sans même qu’il soit nécessaire d’organiser un débat devant le Parlement.
C'est la raison pour laquelle il me paraît tout à fait légitime que l’assurance maladie prenne en charge les dépenses liées à la campagne de vaccination contre la grippe A, comme elle le fait pour la grippe saisonnière, et qu’elle indemnise à ce titre les professionnels de santé.
Mesdames, messieurs les sénateurs, telles sont les raisons pour lesquelles je suis défavorable à ces amendements. Il serait injuste de ne pas garantir l’indemnisation des professionnels de santé, qui est tout à fait légitime. Supprimer l’article 28 reviendrait à introduire pour ces derniers un facteur d’incertitude et de démobilisation, alors que nous avons tant besoin d’eux pour la campagne de vaccination.
Cet après-midi, nous avons encore eu un cas de grippe fulminante : une femme de vingt-sept ans en parfaite santé, emportée en deux heures, est morte dans l’ambulance sans avoir pu atteindre le service de réanimation. Avec ces cas dramatiques, nous voyons bien que la grippe A sort des modèles habituels.
Madame la ministre, votre longue intervention montre bien dans quelle contradiction vous vous débattez.
Vous savez tout mieux que tout le monde !
Non, mais il aurait été plus simple…
Vous pouvez peut-être me dire comment la grippe va évoluer !
Madame la ministre, il ne me serait pas venu à l’esprit de vous interrompre, alors laissez-moi m’exprimer !
De deux choses l’une. Soit les dépenses relatives à cette pandémie relèvent de la santé publique, conformément à ce que nous vous avons suggéré ; elles ne doivent alors pas être incluses dans l’ONDAM et doivent être prises en charge par l’État; soit ces dépenses relèvent de l’assurance maladie.
Mais vous avez choisi une solution mi-chèvre mi-chou, avec un financement de la CNAM pour environ la moitié des dépenses. Si vous sollicitez l’assurance maladie, madame la ministre, ces dépenses relèvent nécessairement de l’ONDAM !
Dans ce cas, vous devez laisser au comité d’alerte, dont la mission est de vérifier à mi-parcours si les objectifs de l’ONDAM peuvent être respectés, la responsabilité de la décision en la matière ; et si les objectifs ne peuvent être respectés, ce comité doit prévoir des mesures d’économie. En cas de ressources insuffisantes, il reste toujours la possibilité d’un collectif budgétaire en matière de sécurité sociale, possibilité qui n’a jamais été utilisée mais qui est prévue par la loi organique. Vous pourriez ainsi ajuster les recettes aux nouvelles dépenses découlant d’une épidémie.
Si vous excluez de l’ONDAM les dépenses liées à la pandémie, il faudra bien trouver un système pour que ces dépenses supplémentaires soient prises en charge. C’est sans doute la trésorerie de l’ACOSS qui sera chargée de les financer. Mais, madame la ministre, vous êtes incapable, tout comme moi, d’évaluer le coût des dépenses supplémentaires liées à la pandémie ! Imaginez qu’il soit d’un milliard d’euros : il faudrait alors prévoir pour l’ACOSS un supplément d’avance de trésorerie, puisque le plafond a été fixé à 65 milliards d’euros, étant entendu que vous excluez bien évidemment la possibilité d’augmenter les prélèvements obligatoires.
Extraire ces dépenses de l’ONDAM revient à empêcher l’intervention du comité d’alerte en 2010, puisque tout dépassement de 0, 75 % de l’objectif pourra être imputé à la grippe. Madame la ministre, vous estimez avoir les instruments permettant de calculer exactement la dépense résultant de cette pandémie. Moins optimiste que vous, je pense que nous aurons de grandes difficultés pour parvenir à distinguer les dépenses liées aux maladies courantes de celles qui relèvent de la grippe A.
Telles sont les raisons pour lesquelles, mes chers collègues, nous devons voter les amendements de suppression de l’article 28. Tout serait plus simple si l’État prenait en charge les dépenses qui relèvent de la santé publique.
En commission, j’avais voté la proposition du rapporteur général demandant la suppression de l’article 28. Mme la ministre m’a complètement convaincu qu’il est difficile d’inclure dans l’ONDAM le coût, que l’on ne connaît pas, d’une grippe qui n’existe pas encore. Je voterai finalement contre les amendements de suppression.
Je ne suis pas insensible à un argument développé par Mme la ministre. Si les dépenses supplémentaires liées à la pandémie grippale entraînent un dépassement de l’ONDAM, le comité d’alerte sera amené à proposer des économies de dépenses, ce qui risque de pénaliser les patients souffrant de pathologies classiques.
Pour autant, il est difficile de faire porter à l’assurance maladie une dépense dont il est impossible d’évaluer le montant exact. Pour faire face à la dépense, il a bien fallu prévoir un montant prévisionnel, qui s’élève à 2 milliards d’euros…
Non, 1, 1 milliard d’euros !
Pour les vaccins ! Au total, c’est bien 2 milliards d’euros.
Comme l’a fait remarquer Mme la ministre, nous serons amenés à constater en fin d’année si cette dépense est ou non réalisée.
La fixation de l’ONDAM consiste à appliquer à une base de référence un taux d’évolution, qui synthétise les effets de l’augmentation tendancielle des dépenses corrigée des économies attendues, notamment par l’application des mesures de maîtrise médicalisée. Nous pensons que le taux de progression de cet objectif pourra être contenu à 3 %.
Puisque l’assurance maladie devra à terme supporter les dépenses liées à la pandémie grippale, il faudra bien trouver les recettes correspondantes. Il ne me paraît pas illogique que ces dépenses soient intégrées dans l’ONDAM, au risque que l’alerte puisse être déclenchée par le comité. Cela nécessitera peut-être alors – comme l’a fait remarquer à juste titre M. Autain, cela ne s’est encore jamais produit – un collectif budgétaire pour recaler les prévisions.
Dans ce cas, le comité d’alerte demandera à la CNAM de proposer des mesures pour respecter l’objectif, et un échange s’engagera inévitablement entre le ministre de la santé et le directeur de l’assurance maladie. Ce dernier devra en effet tenir compte des dépenses liées à la pandémie grippale qui pèseront sur le budget de la CNAM, puisque c’est elle qui les supportera.
Ne nous voilons pas la face ! Ce n’est pas en mettant à part les dépenses liées à la pandémie que nous trouverons des solutions miraculeuses pour que la CNAM les finance en plus de toutes les autres dépenses qu’elle supporte chaque année ! Je le répète, il va bien falloir trouver une recette correspondante.
En effet, si l’on décidait de réaliser des économies, cette mesure pèserait alors sur les autres patients alors qu’il n’y a pas de raison qu’ils subissent les conséquences d’une pandémie grippale totalement indépendante de leur volonté. On pourrait aussi choisir de reporter le déficit jusqu’à la fin de l’année. Mais une recette devrait être trouvée pour la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, et il faudrait intégrer l’effet de la pandémie dans le prochain ONDAM, voire dans les budgets des années suivantes puisque Mme le ministre a indiqué que ce phénomène pourrait durer.
Cinq ans, voire dix !
Mes chers collègues, je vous rappelle que nous nous sommes déjà prononcés sur la réquisition des médecins.
En tant que rapporteur général, j’invite donc le Sénat à porter son point de vue jusqu’à la commission mixte paritaire durant laquelle nous aurons un échange avec les députés, qui ont approuvé le dispositif proposé par le Gouvernement. Nous déciderons alors ensemble de la solution la moins mauvaise pour la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. Pour l’instant, je vous invite à voter les amendements tendant à la suppression de l’article 28.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 10, 56, 139 et 295.
En conséquence, l'article 28 est supprimé.
Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée au samedi 14 novembre 2009, à neuf heures trente, à quatorze heures trente et le soir :
- Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale (n° 82, 2009-2010).
Rapport de MM. Alain Vasselle, Dominique Leclerc, Gérard Dériot, André Lardeux et Mme Sylvie Desmarescaux, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 90, 2009-2010).
Avis de M. Jean-Jacques Jégou, fait au nom de la commission des finances (n° 91, 2009-2010).

References: l'article 27
 l'article 28
 l'article 26
 l'article 33
 l'article 26
 l'article 9
 l'article 28