Source: http://www.neak.gov.hu/felso_menu/szakmai_oldalak/gyogyszer_segedeszkoz_gyogyfurdo_tamogatas/egeszsegugyi_vallalkozasoknak/gyogyszertartak/artamogatas_elszamolasa.html
Timestamp: 2020-08-10 17:07:43+00:00

Document:
Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő - Ártámogatás elszámolása
FőoldalFelső menüSzakmánakGyógyszer / Gyógyászati segédeszköz / Gyógyfürdő támogatásokEgészségügyi vállalkozásoknakGyógyszertárak
Ártámogatás elszámolása
Árhoz nyújtott társadalombiztosítási (a továbbiakban: tb.) támogatás elszámolására az a szolgáltató jogosult, aki erre az Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelővel (továbbiakban: NEAK) szerződést kötött.
Az elszámolás alapja a szolgáltató (pl. gyógyszertár, gyógyászati segédeszköz forgalmazó, javító, stb.) és a NEAK között létrejött szerződés, illetve a jogszabályokban meghatározottak szerint előállított érvényes vény, munkalap (a továbbiakban együtt: vény). Az ártámogatás elszámolását tartalmazó – a NEAK által közzétett feltételeknek megfelelő – jelentést elektronikus úton kell benyújtani az egészségbiztosítóhoz, a NEAK által minősített elszámolórendszer igénybevételével.
Az elszámolás ellenőrzését követően az elfogadott elszámolás szerinti összeg átutalásáról a NEAK intézkedik és erről, illetve az esetleges hibákról értesíti a szolgáltatót.
Az anyatej árához nyújtott támogatást az anyatejgyűjtő állomások és az anyatejet adományozó is elszámolhatja. Felhívjuk a figyelmet, hogy az anyatej támogatásra vonatkozó elszámolást nem a NEAK-nál, hanem a megyeszékhelyen működő járási hivatalnál, illetve Pest megyében és a fővárosban kizárólag Budapest Főváros Kormányhivatala XIII. Kerületi Hivatalánál lehet benyújtani.
I.	Vény és az elszámolás alapjául szolgáló egyéb dokumentumok
II.	Ártámogatás-elszámoló rendszerek
az ártámogatás elszámolórendszerei
a szolgáltató által használt elszámoló rendszer minősítése
NEAK elszámolórendszer
III.	Jelentés az ártámogatásról
gyógyszer, gyse, gyógyászati ellátás
az elszámolás (jelentés), a jelentés benyújtása
gyse, gyógyászati ellátás
elszámolás tartalma
nem támogatott készítmények a jelentésben
jelentés módosítása (korrekció)
szolgáltató kezdeményezésére
kényszerkorrekció
jelentés feldolgozása, ellenőrzése
elszámolt támogatás utalása
NEAK adatszolgáltatás az elszámolásról
engedményezés tilalma
anyatejhez nyújtott támogatás elszámolása
I. Vény és az elszámolás alapjául szolgáló egyéb dokumentumok
Az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér (továbbiakban: EESZT) bevezetését követően papír alapú és az EESZT útján kiállított, elektronikus vény alkalmazható.
Az ártámogatás elszámolásának alapjául az orvos által kiállított vény (esetenként a vényhez tartozó munkalap, kezelőlap, megrendelőlap), - elektronikus vény esetében - az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Térben kiadottként megjelölt vény szolgál.
A járóbeteg ellátás keretében igénybe vehető ártámogatást az orvos egyes esetekben vényt helyettesítő megrendelő lapon rendeli. A szemüveglencse és szemüvegkeret, kontaktlencse és kontaktlencse-tartozék rendelésére a 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet 14. számú mellékletében meghatározott vény nyomtatvány szolgál.
A tb. támogatással történő rendelésre felhasználható papír alapú vényt a NEAK bocsátja az orvos rendelkezésére, a papír alapú vényen szerepel az orvos neve, rendelőjének címe, azonosítója és telefonszáma.
A vényen az orvosnak az alábbiakat kell szerepeltetnie:
beteg nevát, lakcímét, születési idejét, TAJ –számát,
a beteg betegségének diagnózisát jelző kódot (BNO kód),
a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás pontos, NEAK közlemény szerinti megnevezését, darabszámát
a gyógyszer hatáserősségét, ha több hatáserősségben van forgalomban,
a gyógyszer összmennyiségének és adagolásának, alkalmazásának módját és gyakoriságát,
a rendelés (támogatás alapjául szolgáló) jogcímét,
papír alapú vény esetén azonosítható orvosi bélyegző lenyomatát és az orvos sajátkezű aláírását/kézjegyét,
elektronikus vény esetén az egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személyek alap- és működési nyilvántartásában szereplő alapnyilvántartási számát,
papíralapú vény esetén az extra vonalkódot.
A vényen szerepeltetni kell még továbbá:
A szakorvosi javaslatot adó orvos orvosi bélyegzőjének számát, valamint a szakorvosi javaslat keltét, amennyiben a háziorvos a gyógyszert emelt, kiemelt társadalombiztosítási támogatással csak szakorvos javaslata alapján rendelheti.
18 éves kor alatti csoportos gyógyúszás rendelése esetén a szakorvosi javaslatot adó orvos azonosítóját, a szakorvosi javaslat kiállításának dátumát, és a szakorvosi javaslatot adó orvos által végzett ellátást azonosító naplósorszámot is.
Egyszerre két kúrának megfelelő gyógyúszás rendelése esetén jelezni kell azt az időpontot is, amikortól a gyógyúszás az adott vény alapján igénybe vehető.
Az ún. indikáción túli gyógyszerrendelés esetén a vényen ezt fel kell tüntetni, „off label” megjelöléssel, és a „teljes ár” jogcímet kell bejelölni.
Amennyiben a gyógyászati segédeszköz tb. támogatása az egészségbiztosító ellenjegyzéséhez kötött, a vényen szerepelnie kell a NEAK ellenjegyzésének is.
Gyógyászati segédeszköz kölcsönzése esetén az elrendelt kölcsönzés időtartamát naptári napokban is fel kell tüntetni. Az egy vényen egyszeri alkalommal rendelt kölcsönzés időtartama az egy évet nem haladhatja meg.
A vény hátoldalán az alábbiak szerinti nyilatkozatoknak kell szerepelni:
Gyógyászati segédeszköz rendeléséről szóló vény hátoldalán szerepelnie kell a beteg nyilatkozatának arról, hogy: a gyógyászati segédeszköz kihordási idején belül részére azonos rendeltetésű gyógyászati segédeszközt társadalombiztosítási támogatással nem váltottak ki. Nem szükséges a beteg nyilatkozata,
ha állapotváltozás történt,
ha méltányossági kérelem alapján rövidebb kihordási idővel szolgálták ki az eszközt, valamint
ha a rendelt eszközök különböző testrészek egy időben történő azonos kezelésére szolgálnak.
A beteg aláírásával igazolja továbbá, hogy az orvos tájékoztatta a gyógyászati segédeszközzel való ellátás alternatíváiról, és az azonos funkcionális csoportba tartozó gyógyászati segédeszközök beteget terhelő várható költségei közötti különbségekről.
A kihordási idő letelte előtt rendelt gyógyászati segédeszköz esetén a vény hátoldalán szerepelnie kell az ismételt rendelést megalapozó állapot- vagy méretváltozás tényének, okának és mértékének.
A gyógyászati ellátás rendeléséről szóló vény hátoldalán szerepelnie kell a beteg nyilatkozatának arról, hogy az adott naptári évben hány alkalommal vett már igénybe társadalombiztosítási támogatással gyógyászati ellátást.
Amennyiben a felsorolt adatok nem találhatók meg a vényen, azt érvénytelennek kell tekinteni, ezért nem lehet az alapján gyógyszert kiadni, illetve ártámogatást elszámolni.
A beteg lakcímét és születési idejét a terméket kiszolgáltató – a vényt átadó személytől szerzett, hitelt érdemlően bizonyított információi alapján – is kitöltheti, ha az hiányos.
A tb. támogatás elszámolásához az egyébként szabályszerűen kitöltött vényen a következőket kell aláírással (kézjeggyel) igazolni:
az orvos a rendelést,
a rendelt gyógyszer átvételét az átvevő személy az aláírásával, elektronikus vény esetén a kiadási igazolás aláírásával vagy az aláírást rögzítő vagy a jogosult átvevő személyét azonosító eszközzel igazolni kell. A bruttó 50.000,- Ft-ot meghaladó fogyasztói árú gyógyszert kiváltó személy a gyógyszer átvételét a papíralapú vényen, elektronikus vény esetén a kiadási igazoláson aláírásával és személyazonosításra alkalmas igazolványának számával igazolja
az átadó személy a termék expediálása során a termék átadását,
az önellenőrzést (retaxát) végző személy a vénybeváltás és az elszámolás benyújtása közt elvégzett önellenőrzést.
Gyógyászati segédeszköz rendeléséről szóló vény alapján akkor számolható el társadalombiztosítási támogatás, amennyiben a vény kiállítása és
a sorozatgyártású és adaptív gyógyászati segédeszköz eszköz kiadása (méltányossági kérelem alapján támogatott gyógyászati segédeszköz esetében az engedély véglegessé válása) és az eszköz kiadása között legfeljebb 150 nap telt el, vagy
egyedi méretvétel alapján készült gyógyászati segédeszköz kiadása (méltányossági kérelem alapján támogatott gyógyászati segédeszköz esetében az engedély véglegessé válása) között legfeljebb 180 nap telt el.
A vény alaki kellékeit a szolgáltató köteles ellenőrizni, illetve a megfelelő aláírásokkal ellátott vényt 5 évig megőrizni.
A tb. támogatással kiszolgált vények adatait a szolgáltató köteles az informatikai rendszerében rögzíteni.
A támogatás elszámolásához a vényen kívül szükséges okiratok:
Kiadási igazolás (elektronikus vény esetén)
Kizárólag az a – tárgyi elszámolási időszak alatt beváltott és kiszolgált – elektronikus vény számolható el, amely kiszolgáltatása során a kötelező adatrögzítést elvégezték és a terméket átvevő személy aláírását tartalmazó (átvevő személyét azonosító) kiadási igazolás készült.
Fogtechnikai eszköz rendelése esetén a támogatás elszámoláshoz a vényen kívül csatolni kell a „Munkalap a rögzített fogpótláshoz”, illetve a „Munkalap a lemezes fogpótláshoz” elnevezésű nyomtatványt (14/2007. (III. 14.) EüM rendelet 15. számú mellékletében meghatározott nyomtatvány).
A gyógyászati ellátások (fürdőgyógyászati ellátás, gyógygázfürdő, gyógyúszás) esetén a vényen kívül kezelőlap is szükséges az ellátás kiszolgáltatásához és a támogatás elszámolásához (a vény és a kezelőlap együtt képezi a támogatás elszámolásának alapját).
Csak olyan kezelőlap alapján számolható el támogatás, amely az alábbiakat tartalmazza:
a beteg nevét, TAJ számát,
a rendelt kezelések kódszámát, megnevezését, darabszámát, a kezeléshez szükséges pontos orvosi utasítást,
a kezelendő testfelület megnevezését vagy testrajzon való megjelölését,
a rendelő orvos aláírását és bélyegzőlenyomatát,
a kezelések igénybevételi dátumait,
a beteg, valamint a szolgáltató aláírását, fürdőgyógyászati ellátás vagy szén-dioxid gyógygázfürdő igénybevétele esetén a beteg (cselekvőképtelen beteg esetén a törvényes képviselője vagy kísérője) az igénybevételt alkalmankénti aláírással igazolta.
Anyatej átadás-átvételének igazolása
Amennyiben az elszámolást az anyatejgyűjtő állomás nyújtja be, az elszámoláshoz a tárgyhónapban átvett vényeken kívül csatolni kell a vény alapján a tárgyhónapban átadott anyatej mennyiségét tartalmazó, az anyatejet átvevő aláírásával hitelesített átvételi nyilatkozatot is.
Amennyiben az elszámolást az anyatejet adományozó nyújtja be, a tárgyhónapban átvett vényeken kívül csatolni kell a vény alapján a tárgyhónapban átadott anyatej mennyiségét tartalmazó, az anyatejet átadó és átvevő aláírásával hitelesített átadás-átvételi nyilatkozatot (a nyilatkozaton az illetékes háziorvos, a házi gyermekorvos vagy a védőnő igazolja, hogy az anyatej adományozója a rá vonatkozó közegészségügyi feltételeknek való megfelelését hitelt érdemlően igazolta).
Vényt helyettesítő okiratok (megrendelőlapon rendelés)
Az orvos által a kézigyógyszertára számára rendelt gyógyszerek esetén
Az orvos az egészségügyi tevékenysége végzése során a betegellátásra felhasznált gyógyszer, magisztrális gyógyszerkészítmény rendeléséhez ún. megrendelőlapot használ. A megrendelőlapon fel kell tüntetni a rendelt gyógyszereket, a rendelő orvos nevét, bélyegzőjének azonosítható lenyomatát, sajátkezű aláírását, azon személyek számát, akik ellátására a gyógyszert rendelték, a gyógyszert felhasználó intézmény, vállalkozás megnevezését, címét, a rendelés dátumát. A megrendelőlapon a rendelt gyógyszer megnevezését, a gyógyszerformát, valamint – amennyiben a készítmény több hatáserősségben van forgalomban – a hatáserősségét és a gyógyszer összmennyiségét is fel kell tüntetni.
Hadirokkantak térítésmentes gyógyászati segédeszköz ellátása esetén
A hadirokkantak térítésmentes gyógyászati segédeszköz ellátása esetén a vénnyel egyenértékű a Hadigondozottak Közalapítványának Hadirokkant Irodája által a gyógyászati segédeszközre kiállított megrendelőlap, amely alapján a támogatás elszámolható.
II.	Ártámogatás elszámolórendszerei
Az ártámogatás elszámoló rendszerei
Az ártámogatás elszámolására irányuló „jelentést” elektronikus úton kell benyújtani a NEAK-hez. A NEAK informatikai rendszert alkalmaz az ártámogatás elszámolására, a gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer (továbbiakban együtt: gyógyszer), gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás és a különkeretes centrum egységes elszámolása érdekében, a vény alapú jelentés fogadása, feldolgozása, nyilvántartása, ellenőrzése céljából. Az informatikai rendszer elnevezése a korábbi mozaikszóból (Békéscsabai Vényellenőrző Rendszer) mára szakkifejezéssé vált, így BÉVER néven vált ismertté.
Tekintettel arra, hogy a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátások árának a NEAK, mint egészségbiztosító által fedezett összegét (ártámogatás) informatikai eszközök segítségével számolják el egymással az érintett felek, ennek érdekében megfelelő informatikai rendszert kötelesek használni az ártámogatás elszámolására szerződött szolgáltatók is.
A NEAK az ártámogatás elszámolására a gyógyszertárak, a gyógyászati segédeszköz forgalmazók, és a gyógyászati ellátást végző és különkeretes centrumok számítógépes rendszerei, elszámolási alrendszerei részére előírt formai és tartalmi követelményeit
a honlapján teszi közzé.
A szolgáltató által használt elszámoló rendszerek minősítése
A rendszerek együttműködésének biztosítása érdekében az elszámoláshoz szükséges forgalmazói elszámoló-rendszert – annak felhasználása előtt – a NEAK-kal minősíttetni kell.
A minősítést írásban, a helpdesk@neak.gov.hu címen kell kezdeményezni.
A minősítés kezdeményezése során közölni kell a
minősítést kérő természetes vagy jogi személy nevét/elnevezését, elérhetőségi adatait,
a kapcsolattartó, képviseletre jogosult személy nevét és elérhetőségi adatait,
adatvédelmi nyilatkozatot, és
azt, hogy a minősíttetni kívánt elszámolórendszert gyógyszertári, gyógyászati segédeszköz forgalmazó, vagy gyógyászati ellátást nyújtó szolgáltató részére kívánják alkalmazni.
A szenzitív adatok (így különösen az egészségi állapotra, a kóros szenvedélyre vonatkozó személyes adatok) védelmének biztosítása érdekében az elszámolórendszerek szerzőinek a kezelt adatok védelmére és biztonságára vonatkozó jognyilatkozatokat kell tenni, amelyet a minősítésre irányuló kérelemhez csatolni kell.
A minősítés során a NEAK tesztüzemi körülmények között azt vizsgálja, hogy a szolgáltató elszámoló rendszere megfelel-e a NEAK által meghatározott és kiadott elszámolási minta alapján előállított tesztelszámolásnak és képes-e a NEAK felé nyújtandó adatszolgáltatási kötelezettségek teljesítésére.
Az alkalmazás elszámolásra való megfelelőségének vizsgálata tesztüzemi körülmények között, a bemutatott elszámoló-rendszer elszámolással összefüggő funkcióinak vizsgálatával történik.
Az eljárás során a bemutatott elszámolórendszert a NEAK kizárólag a tb. támogatás elszámolására való alkalmassága szempontjából vizsgálhatja, ezért felhívjuk a figyelmet, hogy a NEAK minősítése pusztán azt igazolja, hogy a rendszer alkalmas a NEAK rendszeréhez csatlakozva ártámogatás elszámolásának benyújtására, de a minősítés nem vonatkozik a tb. támogatástól független működési vagy szakmai megfelelőség vizsgálatára.
Amennyiben a vizsgálat során az elszámolórendszer megfelelőnek minősül, a NEAK minősítési tanúsítványt állít ki arról, hogy az adott elszámolórendszer által előállított elektronikus elszámolás megfelelő.
A minősítési tanúsítvány egy informatikai azonosítót, az ún. NEAK Minősítési Számot is tartalmazza, amely az ártámogatás elszámolását benyújtani kívánó szolgáltató részére igazolja, hogy az elszámoló rendszer megfelel a NEAK követelményeinek. A NEAK Minősítési Szám ezt követően az elszámoló rendszer részét képezi.
Felhívjuk a figyelmet, hogy a minősítés elvégzését nem csak új elszámoló rendszer esetén, hanem annak minden módosítása során is kezdeményezni kell.
Az érvényes minősítéssel rendelkező vényelszámoló rendszereket a NEAK honlapján közzéteszi.
A NEAK elszámolórendszere az elszámolások fogadására, feldolgozására, nyilvántartására és ellenőrzésére alkalmas informatikai rendszer.
Az informatikai rendszer kezeli az ártámogatás elszámolására kötött szerződéseket és a szerződött szolgáltatók adatait, az ártámogatás elszámolása érdekében benyújtott „jelentéseket”, illetve ezek pénzügyi adatait is.
Az elszámolás (jelentés)
Az ártámogatás elszámolására vonatkozó jelentést az elszámolási időszakot követő 3 munkanapon belül az elektronikus elszámolási rendszeren keresztül kell benyújtani a NEAK részére, a minősített elektronikus elszámolórendszer segítségével. Az elszámolást az azt benyújtó szolgáltató érvényesítheti (nyugtázhatja) a rendszerben. Ha a jelentés beküldési határideje lejárt, az elszámolórendszer automatikusan elvégzi a nyugtázást, ezzel jóváhagyva a jelentést.
A beküldött jelentés annak nyugtázásáig szabadon javítható, újraküldhető. Az elszámolás nyugtázását követően az elszámolás módosítására a következő elszámolási időszakokban, kizárólag elektronikus úton – a NEAK elszámoló rendszeren keresztül – korrekciót tartalmazó új jelentés benyújtásával van lehetőség.
Amennyiben azonos időszakra vonatkozóan több jelentést is beküldtek, akkor a rendszer az utolsóként a NEAK-ra érkezett elszámolásban foglaltakat veszi figyelembe az elszámolás feldolgozása során.
Az elszámolás során a NEAK által a tb. támogatott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök áráról, a támogatás mértékéről és összegéről vezetett közhiteles hatósági nyilvántartásban, illetve a gyógyászati ellátások támogatási összegét meghatározó jogszabályban foglalt összegek figyelembe vételével kell megállapítani az elszámolásra benyújtott tételeket.
Felhívjuk a figyelmet, hogy amennyiben a gyógyászati segédeszköz forgalomba hozója és forgalmazója nem azonos, úgy társadalombiztosítási támogatással csak olyan gyógyászati segédeszköz ártámogatása számolható el, amelyet a forgalmazó az eszköznek a NEAK által a társadalombiztosítási támogatásba befogadott gyógyászati segédeszközökről vezetett közhiteles hatósági nyilvántartásában megnevezett forgalomba hozójától, vagy olyan - a közbeszerzésekről szóló 2015. évi CXLIII. törvény 3. § 10. pontja szerinti - gazdasági szereplőtől szerzett be, amely az áru átvételére szolgáló bizonylattal igazolja, hogy az eszköz a fenti nyilvántartásban megnevezett forgalomba hozótól származik.
Az adott elszámolási időszakban elszámolható tételek:
•	a tárgyi elszámolási időszak alatt beváltott és kiszolgált vények szerinti tételek,
•	korábbi elszámolási időszak(ok)ra vonatkozó vények vonatkozásában:
o	a forgalmazók önellenőrzése során feltárt elszámolási hiba miatti korrekciós tételek,
o	a NEAK által végzett ellenőrzés során feltárt elszámolási hiba miatti korrekciós tételek.
Gyógyszertár esetén
A gyógyszertár az általa kiszolgált termékekre vonatkozó ártámogatást havi négy alkalommal számolhatja el.
Ennek megfelelően a gyógyszertár elszámolási gyakorisága (ún. dekád) az adott hónap
1-jétől 7-éig,
8-ától 15-éig,
16-ától 23-áig,
24-étől a hónap utolsó napjáig terjed.
Az ártámogatás elszámolására vonatkozó jelentést az adott elszámolási időszakot követő 3 munkanapon belül lehet a NEAK-hoz benyújtani.
Gyógyászati segédeszköz forgalmazó, javító, kölcsönző és a gyógyászati ellátást nyújtó szolgáltatók esetén
A gyógyászati segédeszköz forgalmazók (ideértve a javításra vagy kölcsönzésre szerződött szolgáltatókat is) és a gyógyászati ellátást nyújtó szolgáltatók választhatnak a havi egyszeri, havi kétszeri és a havi négyszeri elszámolás közül, azzal, hogy a választott elszámolási időszakot az ártámogatás elszámolására kötött szerződésben rögzíteni kell.
A választott elszámolási gyakoriságról át lehet térni más elszámolási gyakoriságra. Az elszámolási gyakoriság megváltoztatását írásban, a NEAK-nál kell kezdeményezni, azzal, hogy az újonnan választott elszámolási időszak legkorábban csak a bejelentést követő tárgyhónap során alkalmazható.
Elszámolási gyakoriság és időszak:
Havi egyszeri elszámolás esetén a vonatkozó naptári hónap 1-jétől az adott hónap utolsó napjáig tart az elszámolási időszak.
Havi kétszeri elszámolás esetén a vonatkozó naptári hónap 1-jétől 15-éig, illetve 16-ától az adott hónap utolsó napjáig tart az elszámolási időszak.
Havi négyszeri elszámolás esetén a vonatkozó naptári hónap
•	1-jétől 7-éig,
•	8-ától 15-éig,
•	16-ától 23-áig,
•	24-étől az adott hónap utolsó napig tart az elszámolási időszak.
Az ártámogatás elszámolására vonatkozó jelentést havonta, a választott elszámolási gyakoriságnak megfelelően, az elszámolási időszakot követő 3 munkanapon belül kell benyújtani a NEAK-hoz.
Az elszámolás tartalma:
Az ártámogatás elszámolására vonatkozó formai és tartalmi követelményeket a NEAK a honlapján közzéteszi.
Felhívjuk a figyelmet, hogy az Országos Statisztikai Adatgyűjtési Program adatgyűjtéseiről és adatátvételeiről szóló 388/2017. (XII. 13.) Korm. rendelet 3. számú mellékletében foglalt 1501 nyilvántartási számon a közforgalmú gyógyszertárak és intézeti gyógyszertárak közvetlen lakossági gyógyszerellátást végző részlegei részére a támogatott és nem támogatott gyógyszerforgalmukról – gyógyszertáranként, gyógyszerenként, megyénként és országos összesítésben – előírt adatgyűjtési kötelezettség teljesítése érdekében a vényelszámolásokat tartalmazó jelentésnek a nem támogatott készítményeket is tartalmazniuk kell.
Önellenőrzési kötelezettség (retaxa)
A szolgáltató a vény beváltása és az ártámogatás elszámolásának benyújtása közti időszakban köteles a tárgyi elszámolási időszak alatt beváltott és kiszolgált vények önellenőrzését elvégezni.
Az önellenőrzés során ellenőrizni kell, hogy:
a vényen rendelt vagy a helyettesítés szabályai szerint kiadható termék került-e kiszolgáltatásra, és
a vényen rendelt vagy a helyettesítés szabályai szerint kiadható termékre megállapított támogatás kerül-e elszámolásra.
Az önellenőrzést az önellenőrzés tényének feltüntetésével, kell igazolni, papír alapú vényen az ellenőrzést végző kézjegyével elektronikus vény esetén az önellenőrzést végző személy azonosításával, ellenőrzöttként kell megjelölni.
A jelentés módosítása (korrekció)
Az elszámolási időszakban a tárgyi elszámolási időszak alatt beváltott és kiszolgált vények mellett lehetőség van – korábbi elszámolási időszakra vonatkozó – elszámolási hibából eredő tétel javítására is.
Javítás nyugtázás előtt
Felhívjuk a figyelmet, hogy az elektronikus elszámolórendszerben a NEAK részére beküldött jelentés annak nyugtázásáig (jóváhagyásáig) szabadon javítható, az nem számít korrekciónak.
Javítás nyugtázást követően
Az elszámolást az azt benyújtó szolgáltató nyugtázza a rendszerben, azonban a jelentés beküldési határidejének lejárát követően ezt az elszámolórendszer is automatikusan elvégzi.
Az elszámolás nyugtázását követően az elszámolás módosítására a következő elszámolási időszakokban, kizárólag elektronikus úton – a NEAK elszámoló rendszeren keresztül – korrekciós jelentés benyújtásával van lehetőség.
Szolgáltató által kezdeményezett korrekció
A szolgáltató korrekciós kód alkalmazásával kezdeményezheti a nyugtázott jelentésében szereplő, javítandó tételek korrekcióját az elszámolást követő 5 éven belül.
A következő esetekben lehet korrekciót kezdeményezni:
még le nem jelentett vények elszámolása,
korábbi elszámolásból valamilyen hibára tekintettel kizárt vény,
korábbi elszámolásban szereplő, NEAK által már elfogadott vények javítása.
Tekintettel arra, hogy a NEAK ellenőrzi az elszámolásokat, illetve a korrekciókat, felhívjuk a figyelmet arra, hogy korrekciót tartalmazó jelentés esetén a NEAK ellenőrzést folytathat.
A szolgáltatónál végzett NEAK ellenőrzés megállapításai alapján a NEAK hivatalból is foganatosíthat korrekciót, ez az ún. kényszerkorrekció.
Kényszerkorrekciót vényellenőrzés során tapasztalt eltérés esetén, egy vény több alkalommal történt elszámolásának észlelése (ún. vényduplikáció) esetén vagy a szolgáltató kezdeményezésére végez a NEAK.
Amennyiben az elszámolás ellenőrzése során a NEAK vényduplikációt észlel, bekéri az érintett vényeket és kivizsgálja az azonos vényazonosító több szolgáltató elszámolásában való megjelenésének okát.
Az elszámolórendszerben a NEAK oldalán jelentkező központi, informatikai jellegű technikai vagy rendszerhiba esetén, illetve, ha a NEAK elszámoló rendszer „kizárt tétel” hibaüzenetet küld, és annak oka a szolgáltató számára nem értelmezhető, a szolgáltató kérheti, hogy a korrekciót a NEAK végezze el.
A jogalap nélkül elszámolt támogatási összeg visszavonását a NEAK a szolgáltató következő elszámolásai során vagy, ha az nem lehetséges, egyéb jogi úton érvényesíti.
A támogatás akkor folyósítható, ha az elszámolás alapját képező vényszintű adatállományt a NEAK elfogadta. Ennek érdekében, ha a szolgáltató nyugtázta az elektronikus úton benyújtott jelentését, vagy letelt az elszámolásra nyitva álló határidő, a NEAK folyamatba épített, és/vagy utóellenőrzést végez.
A NEAK az elszámolórendszerén keresztül, alapvetően informatikai eszközökkel, formai és a – rendelkezésre álló adatok alapján elvégezhető – szakmai szempontok alapján ellenőrzi a beérkezett jelentést.
Amennyiben az elszámolás nem alkalmas a feldolgozásra, a NEAK azt – a hiba okának megjelölésével – elektronikus úton jelzi a szolgáltatónak.
A folyamatba épített ellenőrzés keretében a NEAK vizsgálja a jelentés tartalmát és az elszámolás szabályszerűségét, a hibás tételeket hibalistára gyűjti, és szükség szerint további ellenőrzéseket kezdeményez.
Az egészségbiztosító az ellenőrzés eredménye alapján dönt az ártámogatás összegének átutalásra való előkészítéséről, az esetleges utóellenőrzés szükségességéről, vagy az elszámolásban foglaltak visszautasításáról.
Amennyiben az elszámolás ellenőrzése során hiba merül fel, a hiba jellege alapján a NEAK az alábbiak szerint jár el:
A hiba jellege alapján a NEAK dönthet úgy, hogy a felismert hibát tartalmazó tételt elszámolja, azzal, hogy a támogatás igénybevételének jogszerűségét utóellenőrzés során vizsgálja meg.
Utóellenőrzés során a NEAK az elszámolás alapjául szolgáló dokumentációt, vényeket is ellenőrizheti azok bekérésével, vagy akár helyszíni ellenőrzést is kezdeményezhet a szolgáltatónál, illetve szükség szerint adategyeztetést az ártámogatást igénybe vevő biztosítottnál is. A NEAK által lefolytatható ellenőrzésekről bővebben itt olvashat.
Egyes hibák esetén a NEAK elszámolórendszere az elszámolást visszautasítja, s jelzi a hibákat, amelyeket a korrekcióról szóló részben leírtak szerint a szolgáltató kijavíthat a következő elszámolás benyújtása során.
Felhívjuk a figyelmet, hogy a NEAK-hoz benyújtott jelentésben foglalt elszámolás kifizetése ellenére a NEAK jogosult a későbbiekben a vény és a pénzügyi dokumentáció megőrzési ideje alatt is ellenőrizni az elszámolás valódiságát, jogszerűségét.
Az egészségbiztosító által végzett ellenőrzésekről, illetve a támogatás nem jogszerű igénybevételének vagy elszámolásának következményeiről a NEAK szerződéses kapcsolatain alapuló ellenőrzésekről szóló tájékoztatóban található részletes ismertető.
Az elszámolás benyújtásának (NEAK-ra érkezésének) pontos időpontját a NEAK elszámolórendszere rögzíti. Utalásra csak az elszámolórendszerben nyugtázott jelentések kerülhetnek, a NEAK formai-, szakmai és pénzügyi ellenőrzését követően.
Az elszámolt támogatás átutalására vonatkozó megbízást a NEAK a Magyar Államkincstárnak legkésőbb az elszámolás benyújtását követő 5. banki napon adja át. A Magyar Államkincstár legkésőbb a NEAK támogatás átutalására vonatkozó megbízás átvételét követő napon teljesíti a Giro-rendszer felé az elszámolt támogatás átutalását. Az átutalást a szolgáltató ártámogatás elszámolására kötött szerződésében meghatározott bankszámlájára teljesítik.
Felhívjuk a figyelmet, hogy az ártámogatás elszámolására vonatkozó általános szerződési feltételek alapján, amennyiben a szolgáltató bankszámlája megváltozik, az új számlaszám NEAK-ra való bejelentését követő 15. napot követően tud a NEAK az új számlaszámra átutalást kezdeményezni.
A NEAK a beérkezett jelentést a feldolgozását követően elektronikusan visszaigazolja az ún. bizonylatmelléklettel.
ténylegesen elszámolt tételeket,
el nem számolt hibás tételeket,
átutalt támogatási összegeket,
korrekciós tételeket.
Minden év február 25-éig a NEAK írásban is visszaigazolja a megelőző évi elszámolásokat, ennek során a megelőző naptári évben felmerült támogatási összegekről egy összesítő, eredményszemléletű kimutatást is küld a szolgáltatóknak.
Amennyiben a NEAK nem teljesíti az ártámogatás elszámolása során vállalt kötelezettségeit, és ezért az elfogadott elszámolásban szereplő összeget a szolgáltató önhibáján kívül nem kapja meg az előírt határidőig, a NEAK késedelmi kamatot köteles fizetni.
A késedelmi kamatot az elfogadott elszámolás esedékességének napját követő naptól a teljesített átutalás napjáig kell felszámítani, a polgári jog szabályai szerint.
A kamat mértéke a jegybanki alapkamathoz igazodik, azzal, hogy a késedelemmel érintett naptári félév első napján érvényes jegybanki alapkamat irányadó az adott naptári félév teljes idejére (új Ptk. 6:48. §). Az így kiszámított késedelmi kamatot csak akkor kell a NEAK-nak megfizetnie, ha a kamat összege meghaladja az 1.000,- Ft-ot.
A járóbeteg-ellátás keretében rendelt gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyfürdőellátások árához nyújtott támogatások elszámolásáról és folyósításáról szóló 134/1999. (VIII. 31.) Korm. rendelet 5. § (2) bekezdése alapján az elszámolt támogatás, mint követelés nem engedményezhető. Az engedményezés során a jogosult (jelen esetben az ártámogatást elszámoló szolgáltató) a kötelezettel (itt: egészségbiztosítóval) szembeni követelését szerződéssel átruházza másra, és ennek eredményeként az engedményes az engedményező helyébe lép.
Az ártámogatás összegére vonatkozó engedményezés tilalmának célja, hogy az ártámogatási szerződés keretében kapott összeg feletti rendelkezési jogosultság ne kerüljön ki a szolgáltató rendelkezése alól, így felhasználása biztosított legyen az ártámogatási szerződés szerinti célra (a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz beszerzés, gyógyászati ellátás nyújtása).
A NEAK vizsgálja, hogy a szolgáltató alkalmaz-e – kifejezetten a jogszabály megkerülése érdekében – az engedményezés helyett más, nem tiltott, az ártámogatás összegére közvetlen rendelkezési jogot biztosító jogintézményt. Ezen jogalkotói célt az egészségbiztosítónak a jogi lehetőségek nyújtotta keretek között figyelembe kell vennie, ezért felhívjuk a figyelmet, hogy e védendő cél érdekében az elszámolt ártámogatás összegén közvetlen rendelkezési jogot lehetővé tevő (pl. zálog vagy óvadék) szerződéseket az egészségbiztosító megvizsgálja, annak érdekében, hogy a választott jogintézmény alkalmas-e az e körben tiltott engedményezés leplezésére.
Tekintettel arra, hogy az ártámogatási szerződés keretében kapott összeg biztosítékként adását a jogszabály nem tiltja, ezért elsődleges vizsgálati szempont a felek követelés átruházására irányuló szándékának vizsgálata. Ez alapján a biztosíték nyújtására vonatkozó szerződésben foglalt jogosultságok és kötelezettségek jellege alapján vizsgálja, hogy a biztosíték célját szolgáló szerződésben felmerülhet-e a követelés sajátos átruházásának szándéka.
Az anyatejhez nyújtott társadalombiztosítási támogatás elszámolása
Anyatej támogatás elszámolására jogosult
A vényen rendelt anyatej támogatásának elszámolására az anyatejgyűjtő állomások, valamint az anyatejet a biztosítottnak adományozó személyek közvetlenül is jogosultak.
Elszámolás benyújtása
Felhívjuk a figyelmet, hogy az anyatej támogatásra vonatkozó elszámolást nem a NEAK-nál, hanem a lakóhely (anyatejgyűjtő állomás székhelye) szerint illetékes fővárosi- és megyei kormányhivataloknál kell benyújtani. A lakóhelye (tartózkodási helye) vagy anyatejgyűjtő állomás esetén székhelye szerint illetékes fővárosi/megyei kormányhivatal (egészségbiztosítási pénztári feladatait ellátó osztály) elérhetőségének megadásához kérjük, adja meg lakóhelyének (tartózkodási helyének) vagy székhelyének irányítószámát: Hibás irányítószám!
Az elszámolási időszak a tárgyhónap első napjától a tárgyhónap utolsó napjáig tart. Az összegző elszámolást a tárgyhónapot követő 8 napon belül kell az illetékes kormányhivatalhoz benyújtani.
Az elszámoláshoz az alábbi dokumentumok csatolása szükséges:
Anyatejgyűjtő állomások esetében:
elszámolás nyomtatvány
tárgyhónapban átvett vények;
a vény alapján tárgyhónapban átadott anyatej mennyiségét tartalmazó, az anyatejet átvevő aláírásával hitelesített átvételi nyilatkozat
Anyatejet adományozó személyek esetében:
a vény alapján tárgyhónapban átadott anyatej mennyiségét tartalmazó, az anyatejet átadó és átvevő aláírásával hitelesített átadás-átvételi nyilatkozatot (a nyilatkozaton az illetékes háziorvos, a házi gyermekorvos vagy a védőnő igazolja, hogy az anyatej adományozója a rá vonatkozó közegészségügyi feltételeknek való megfelelését hitelt érdemlően igazolta).
Elszámolható anyatej mennyisége
A tárgyhónapra az átvételi nyilatkozatokban meghatározott, a vényen rendelt mennyiségű anyatej számolható el, azonban az elszámolásra benyújtott anyatej mennyisége az anyatejet adományozó személyenként nem haladhatja meg a napi 800 millilitert.
Az anyatej támogatásra vonatkozó elszámolást a fővárosi- és megyei kormányhivataloknál kell benyújtani, azok eseteleges hiánypótlásáról is a kormányhivatal gondoskodik, a támogatás összegének utalványozásáról azonban a NEAK gondoskodik, anyatejgyűjtő állomások esetén a Magyar Államkincstáron keresztül, az anyatejet adományozó személyeknek közvetlen átutalással.
korrekciót kezdeményező adatlap
anyatej nyomtatványok
átvételi nyilatkozat
átadás-átvételi nyilatkozat
1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól; érintett szakaszok: 3-4. §, 5/B. § aa), b)–g), 15. § (1), 16.§ (1) a), 18. § (6) k), 21–21/A. § 23. § a) c), 26. § 29. § (1)-(4), 30. § (2)–(3a), 30/A. § 31. § (2) 32. § (1), 33-33/A. §, 38. § 38/B-38/C. §
1997. évi XLVII. törvény az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről; érintett szakasz: 14/A. §
2011. évi CXII. törvény az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról; érintett szakasz: 3. § 3. pont
2013. évi V. törvény a Polgári Törvénykönyvről; érintett szakasz: 6:193-195. §
1959. évi IV. törvény a Polgári Törvénykönyvről (2014. március 15. előtt kötött szerződésekre); érintett szakasz: 328-329. §
217/1997. (XII.1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról (Ebtv. Vhr.); érintett szakaszok: 1. § 5. § (3)–(4), 7/A–10/F. § 11/D–11/F § 12/A § (4) (5), 13-13/A § 14. § (4)–(5), 22-25. §
134/1999. (VIII. 31.) Korm. rendelet a járóbeteg-ellátás keretében rendelt gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyfürdőellátások árához nyújtott támogatások elszámolásáról és folyósításáról,
386/2016. (XII. 2.) Korm. rendelet az egészségbiztosítási szervekről, érintett szakasz: 4. § (1), 7. § 12. §
448/2017. (XII. 27.) Korm. rendelet az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek egyedi rendelésének és felhasználásának engedélyezéséről
452/2017. (XII. 27.) Korm. rendelet a gyógyszerek társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásának, a befogadás és a támogatás mértéke megállapításának, valamint a támogatás megváltoztatásának részletes szabályairól
14/2007. (III. 14.) EüM rendelet a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről,
47/1997. (XII.17.) NM rendelet a kötelező egészségbiztosítás keretében járó anyatejellátás feltételeiről,
8/2002 (X.4.) ESzCsM rendelet az anyatej társadalombiztosítási támogatás alapját képező áráról, valamint a támogatás elszámolásának módjáról,
44/2004. (IV. 28.) ESzCsM rendelet az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról,
5/2007. (I. 24.) EüM rendelet a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerek kereskedelmi árréséről,
1/2003. (I. 21.) ESzCsM rendelet a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerekről és a támogatás összegéről,
32/2004. (VI. 26.) ESzCsM rendelet a törzskönyvezett gyógyszerek és különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek társadalombiztosítási támogatásba való befogadásának szempontjairól és a befogadás vagy a támogatás megváltoztatásáról,
50/2015. (XI. 12.) EMMI rendelet az orvosi bélyegzőkről,
5/2004.(XI.19) EüM rendelet az orvosi rehabilitáció céljából társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátásokról,
Az Európai Parlament és a Tanács 2016/679 számú, a természetes személyeknek a személyes adatok kezelése tekintetében történő védelméről és az ilyen adatok szabad áramlásáról, valamint a 95/46/EK rendelet hatályon kívül helyezéséről szóló rendelete (általános adatvédelmi rendelet).

References: § 10
 § 23
 § 29
 § 31
 § 38
 §
1997
 §
2011
 § 3
 §
1959
 §
217
 § 5
 § 11
 § 12
 § 14
 §
134
 § 12
 §
448