Source: http://marcoto.tripod.com/003-98-sa.htm
Timestamp: 2018-06-25 17:17:11+00:00

Document:
----14-04-98----
APRUEBAN NORMAS TECNICAS DEL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO Decreto Supremo No. 003-98-SA EL PRESIDENTE DE LA REPUBLICA
Que, mediante la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud N° 26790 se estableció un nuevo modelo de protección a la comunidad de trabajadores dependiente se independientes, activos y pensionistas, inspirado en los principios constitucionales que reconocen el derecho al bienestar y al libre acceso a las prestaciones a cargo de entidades públicas, privadas o mixtas y orientado hacia la universalización del sistema en un marco de equidad, solidaridad, eficiencia y facilidad de acceso a los servicios de salud; Que, dentro de este contexto, el Artículo 19 de la Ley N° 26790, reglamentado por el Decreto Supremo N° 009-97-SA, dispuso la sustitución del Régimen del Decreto Ley N° 18846 Ley de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profecionales por un nuevo sistema denominado Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo que comprende el amparo universal de los trabajadores, sean empleados u obreros, que laboran en los Centros de Trabajo de Entidades Empleadoras que desarrollan las actividades descritas en el Anexo 5 del referido Decreto Supremo N° 009-97-SA; Que mediante Decreto Supremo N° 001-98-SA se dispuso la expedición de Normas Técnicas sobre el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo orientadas a precisar el contenido y
condiciones de las coberturas y las normas mínimas de contratación de dicho seguro; Que es necesario aclarar los alcances del Artículo 88 del Decreto Supremo N° 009-97-SA; En uso de las atribuciones conferidas por el numeral 8 del Artículo 118 de la Constitución Política del Perú;
Artículo 1.- Apruébase el Reglamento adjunto denominado "Normas Técnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo" compuesto por siete Capítulos, cuarentidós Artículos, cuatro Disposiciones Transitorias y cuatro Disposiciones Finales.
Artículo 2.- Sustitúyase el Artículo 88 del Reglamento de la Ley N° 26790, Ley de la Modernización de la Seguridad Social de Salud; el cual queda redactado en los términos siguientes: "Sin perjuicio de las sanciones administrativas a que hubiere lugar, la Entidad Empleadora que no cumpla con inscribirse en el Registro referido en el artículo anterior o con la contratación del seguro complementario de trabajo de riesgo para la totalidad de los trabajadores a que esta obligado o que contrate coberturas insuficientes será responsable frente al IPSS y la ONP por el costo de las prestaciones que dichas entidades otorgarán, en caso de siniestro al trabajador afectado; independientemente de su responsabilidad civil frente al trabajador y sus beneficiarios, por los danos y perjuicios irrogados. La cobertura supletoria de la ONP a que se refiere el párrafo anterior sólo se circunscribe a los riesgos por invalidez total permanente y pensión de sobrevivencia, siempre y cuando la entidad empleadora se encuentre previamente inscrita en el Registro señalado en el Artículo 87 y dichas
prestaciones se deriven de siniestros ocurridos dentro del período de cobertura supletoria de la ONP. En estos casos las prestaciones que se otorguen serán establecidas por la ONP teniendo como referencia el nivel máximo de pensión del Sistema Nacional de Pensiones. La responsabilidad de la Entidad Empleadora por los costos de las prestaciones cubiertas por la ONP es por el valor actualizado de las mismas. Los Trabajadores a que se refieren los párrafos precedentes y sus beneficiarios, podrán accionar directamente contra la entidad empleadora por cualquier diferencial de beneficios o prestaciones no cubiertas en relación con los que otorga el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, que se derive de los incumplimientos a que se hace referencia en el presente artículo. Asimismo, en caso que la Entidad Empleadora omitiera inscribirse en el Registro referido en el Artículo 87, los trabajadores y sus beneficiarios tendrán acción directa contra la Entidad Empleadora por el íntegro de las prestaciones correspondientes a las Coberturas de Invalidez, Sobrevivencia y Gastos de Sepelio del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo."
Artículo 3.- El presente Decreto Supremo entrará en vigencia a partir del día siguiente de su publicación en el Diario Oficial El Peruano.
Artículo 4.- El presente Decreto Supremo será refrendado por el Presidente del Consejo de Ministros y por los Ministros de Salud, de Trabajo y Promoción Social y de Economía y Finanzas. Dado en la Casa de Gobierno, en Lima, a los trece días del mes de abril de mil novecientos noventa y ocho.
NORMAS TECNICAS DEL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
AMBITO DE APLICACION DEL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
Artículo 1.- Ambito de Aplicación El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo otorga coberturas por accidente de trabajo y enfermedad profesional a los trabajadores empleados y obreros que tienen la calidad de afiliados regulares del Seguro Social de Salud y que laboran en un centro de trabajo en el que la Entidad Empleadora realiza las actividades descritas en el Anexo 5 del Decreto Supremo N° 009-97-SA, Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud.
Artículo 2.- Accidente del Trabajo 2.1 De acuerdo con el inciso k) del Artículo 2 del Decreto Supremo N° 009-97-SA, se considera accidente de trabajo toda lesión orgánica o perturbación funcional causada en el centro de trabajo o con ocasión del trabajo, por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona del trabajador o debida al esfuerzo del mismo.
2.2 Se considera igualmente accidente de trabajo:
b) El que se produce antes, durante después de la jornada laboral o en las interrupciones del trabajo, si el trabajador ASEGURADO se hallará por razón de sus obligaciones laborales, en cualquier centro de trabajo de la Entidad Empleadora, aunque no se bate de un centro de trabajo de riesgo ni se encuentre realizando las actividades propias del riesgo contratado.
c) El que sobrevenga por acción de la Entidad Empleadora o sus representantes o de tercera persona, durante la ejecución del trabajo.
2.3 No constituye accidente de trabajo:
a) El que se produce en el trayecto de ida y retorno a centro de trabajo, aunque el transporte sea realizado por cuenta de la Entidad Empleadora en vehículos propios contratados para el efecto;
b) El provocado intencionalmente por el propio trabajador o por su participación en riñas o peleas otra acción ilegal;
c) El que se produzca como consecuencia del incumplimiento del trabajador de una orden escrita específica impartida por el empleador;
d) El que se produzca con ocasión de actividades recreativas, deportivas o culturales, aunque se produzcan dentro de la jornada laboral o en el centro de trabajo;
e) El que sobrevenga durante los permisos, licencias, vacaciones o cualquier otra forma de suspensión del contrato de trabajo;
f) Los que se produzcan como consecuencia del uso de sustancias alcohólicas o estupefacientes por parte de El ASEGURADO;
g) Los que se produzcan en caso de guerra civil o internacional, declarada o no, dentro o fuera del Perú; motín conmoción contra el orden público o terrorismo;
h) Los que se produzcan por efecto de terremoto, maremoto, erupción volcánica o cualquier otra convulsión de la naturaleza;
i) Los que se produzcan como consecuencia de fusión fisión nuclear por efecto de la combustión de cualquier combustible nuclear, salvo cobertura especial expresa.
Artículo 3-.- Enfermedad Profesional De acuerdo con lo establecido por el Inc.) n de Artículo 2 del Decreto Supremo N° 009-97-SA, se entiende como enfermedad profesional todo estado patológico permanente o temporal que sobreviene al trabajador como consecuencia directa de la clase de trabajo que desempeña o de medio en que se ha visto obligado a trabajar. La tabla de Enfermedades Profesionales y su vinculación causal con la clase de trabajo que la origina será aprobada por el Ministerio de Salud, a propuesta de la Comisión Técnica Médica a que se refiere el Art. 30 del presente Decreto Supremo. En caso que una enfermedad no aparezca en la Tabla de Enfermedades Profesionales a que se refiere el párrafo anterior pero se demuestre que existe relación de causalidad con la clase de trabajo que desempeña el trabajador o el ambiente en que labora, será reconocida como Enfermedad Profesional. El IPSS, las EPS, las ASEGURADORAS e Instituto Nacional de Rehabilitación y el Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, informarán a la Comisión Técnica Médica respecto de los casos que conozcan para que las incluya en la ulteriores propuestas de modificación de la referida Tabla.
Artículo 4.- Accidentes y Enfermedades Comunes Todo accidente que no sea calificado como accidente de trabajo con arreglo a las normas del presente Decreto Supremo, así como toda enfermedad que no merezca la calificación de enfermedad profesional, serán tratados como accidente o enfermedad comunes sujetos al régimen general del Seguro Social en Salud y al sistema pensionario al que se encuentre afiliado el trabajador.
Artículo 5.- Entidades Empleadoras Obligadas Las Entidades Empleadoras que realizan las actividades de riesgo señaladas en el Anexo 5 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA, están obligadas a contratar el seguro complementario de trabajo de riesgo, siendo de su cuenta el costo de las primas y/o aportaciones que origine su contratación. Están comprendidas en esta obligación las Entidades Empleadoras constituidas bajo la modalidad de cooperativas de trabajadores, Empresas de Servicios Especiales, sean Empresas de Servicios Temporales o sean Empresas de Servicios Complementarios, los contratistas y subcontratistas, así como toda institución de intermediación o provisión de mano de obra que destaque personal hacia centros de trabajo donde se ejecuten las actividades de riesgo previstas en el referido anexo 5 del Decreto Supremo N° 009-97-SA. Las Entidades Empleadoras que contraten obras, servicios o mano de obra proveniente de las empresas referidas en el párrafo anterior, están obligadas a verificar que todos los trabajadores destacados a su Centro de Trabajo, han sido debidamente asegurados conforme a las reglas del presente Decreto Supremo; en caso contrario, contratarán el seguro por cuenta propia a fin de garantizar la cobertura de dichos trabajadores, so pena de responder solidariamente con tales empresas proveedoras frente al trabajador afectado, al IPSS y a
la ONP, por las obligaciones previstas en el Artículo 88 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA.
Artículo 6.- Asegurados Obligatorios De acuerdo con lo establecido por el Art. 82 del Decreto Supremo N° 009-97-SA, son asegurados obligatorios del seguro complementario de trabajo de riesgo, la totalidad de los trabajadores del centro de trabajo en el cual se desarrollan las actividades de riesgo previstas en el Anexo 5 de dicho Decreto Supremo, sean empleados u obreros, sean eventuales, temporales o permanentes. Para estos efectos, se considera "Centro de Trabajo" al establecimiento de la Entidad Empleadora en el que se ubican las unidades de producción en las que se realizan las actividades de riesgo inherentes a la actividad descrita en el Anexo 5 del Decreto Supremo N° 009-97-SA. Incluye a las unidades administrativas y de servicios que, por su proximidad a las unidades de producción, expone al personal al riesgo de accidente de trabajo o enfermedad profesional propio de la actividad productiva. Cuando por la dimensión del "Centro de Trabajo", las unidades administrativas o de servicios se encuentren alejadas de las unidades de producción por una distancia tal que evidencie que los trabajadores de dichas unidades administrativas o de servicios no se encuentran expuestas al riesgo de accidente de trabajo o enfermedad profesional propio de la actividad desarrollada por la Entidad Empleadora, ésta podrá decidir, bajo su responsabilidad, la no contratación del seguro complementario de trabajo de riesgo para dichos trabajadores. Son también asegurados obligatorios del seguro complementario de trabajo de riesgo, los trabajadores de la empresa que, no perteneciendo al centro de trabajo en el que se desarrollan las actividades referidas en el Anexo 5 del Decreto Supremo N° 009-097-SA, se encuentran expuestos al riesgo por razón de sus funciones, a juicio de la Entidad Empleadora y bajo las responsabilidades previstas en el último párrafo del presente artículo. Sin perjuicio de las sanciones administrativas a que hubiere lugar, la Entidad Empleadora es responsable frente al IPSS o la ONP por el costo de las prestaciones que dichas entidades otorguen al trabajador afectado por un accidente o enfermedad
profesional que, estando expuestos al riesgo, no hubiera sido asegurado, en aplicación del Art. 88 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA.
Artículo 7.- Contratación Facultativa Los afiliados regulares del Seguro Social de Salud, sean empleados u obreros, que prestan servicios a una Entidad Empleadora obligada a la contratación del seguro complementario de trabajo de riesgo, pero cuyas labores se desarrollan en un centro de trabajo en el que no se
ejecutan las labores de riesgo especificadas en el Anexo 5 del Decreto Supremo N° 009-97-SA, no son asegurados obligatorio para los efectos del Capítulo 8 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA, salvo los que se indican en el penúltimo párrafo del artículo anterior. Las coberturas de salud y pensiones por accidente de trabajo y enfermedad profesional de los afiliados a que se refiere el presente artículo, se encuentran amparadas, dentro del régimen común del Seguro Social en Salud y de Pensiones, al cual se encuentren afiliados, respectivamente. La Entidad Empleadora puede optar por extender el seguro complementario de trabajo de riesgo a los trabajadores que no tengan la calidad de asegurados obligatorios, en cuyo caso las entidades referidas en el artículo anterior no podrán negarse a otorgar la cobertura solicitada.
Artículo 8.- Obligación de Admitir la Afiliación El IPSS, las Entidades Prestadoras de Salud, la ONP y las Compañías de Seguros están obligadas a admitir la afiliación del centro de trabajo que lo solicite, quedando prohibido todo mecanismo de selección entre los trabajadores. Pueden sin embargo exigir examen médico y/o declaración de salud previas a la celebración del contrato correspondiente, únicamente para delimitar la cobertura correspondiente a los trabajadores que ostenten una condición de invalidez previa al seguro. Así mismo, podrán supeditar la vigencia de la cobertura a la adopción de medidas de prevención o protección de cumplimiento obligatorio incluyendo las referidas en el Artículo 24.6 del presente Secreto Supremo.
Artículo 9.- Arbitraje
La sola suscripción de un contrato de seguro complementario de trabajo de riesgo, bajo cualquiera de sus coberturas, implica el sometimiento de las partes contratantes, así como de los ASEGURADOS Y BENEFICIARIOS a las reglas de conciliación y arbitraje a que se refieren los Artículos 90 y 91 del Decreto Supremo N° 009-97-SA y la segunda disposición complementaria del Decreto Supremo N° 006- 97-SA conforme al cual se resolverán en forma definitiva todas las controversias en la que se encuentren involucrados intereses de los ASEGURADOS, BENEFICIARIOS, INSTITUTO PERUANO DE SEGURIDAD SOCIAL, OFICINA DE NORMALIZACION PREVISIONAL, ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD, ASEGURADORAS Y ENTIDADES EMPLEADORAS.
Artículo 10.- Deberes del Trabajador
Son deberes del Trabajador:
c) Colaborar y velar por el cumplimiento de las obligaciones contraídas por la Entidad Empleadora
en virtud de este Decreto Supremo;
d) Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de los programas de seguridad y salud ocupacional de la Entidad Empleadora;
e) Participar en la prevención de riesgos profesionales que organice el IPSS, las Entidades Prestadoras de Salud las ASEGURADORAS y la propia Entidad Empleadora;
f) Si se encuentran gozando de pensión de invalidez, Proporcionar información actualizada acerca de su domicilio, teléfono, y demás datos que sirvan para efectuar las visitas dirigidas a evaluar la evolución de su estado de salud; así como informar a la ASEGURADORA que le abona la pensión respecto de cualquier variación que modifique o extinga la causa por la cual se le otorgó la pensión.
g) Cumplir con el tratamiento médico y rehabilitador que le fuere prescrito;
Artículo 11.- Deberes de la Entidad Empleadora Son deberes de la Entidad Empleadora:
a) Procurar el cuidado integral de los trabajadores y de los ambientes de trabajo;
b) Diseñar y ejecutar programas de salud ocupacional y seguridad industrial;
c) Informar al IPSS o la EPS, así como a la ONP o la Compañía de Seguros, sobre los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales detectadas en sus centros de trabajo, así como los cambios que se produzcan en sus centros de trabajo en materia de procesos de fabricación; ingresos, incapacidades, licencias, vacaciones, suspensiones de contratos de trabajo, modificación de salarios y ceses de sus trabajadores;
d) Facilitar la capacitación de los trabajadores del centro de trabajo en materia de saludocupacional y seguridad industrial;
e) Las demás obligaciones previstas en la legislación laboral y otras normas sobre salud ocupacional y seguridad industrial.
Artículo 12.- Negligencia Grave de la Entidad Empleadora En caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional que se produzcan como consecuencia directa del incumplimiento de las normas de salud ocupacional o de seguridad industrial o por negligencia grave imputables a "LA ENTIDAD EMPLEADORA" o por agravación de riesgo o incumplimiento de las medidas de protección o prevención a que se refiere el Artículo 8 del presente Decreto Supremo; el IPSS o la Entidad Prestadora de Salud y la ONP o la
ASEGURADORA, cubrirán el siniestro, pero podrán ejercer el derecho de repetición por el costo de las prestaciones otorgadas contra la Entidad Empleadora.
PRESTACIONES DE SALUD COBERTURA DE SALUD POR TRABAJO DE RIESGO
Artículo 13.- Prestaciones Mínimas La cobertura de salud por trabajo de riesgo otorga, como mínimo, las siguientes prestaciones:
I) Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional a la ENTIDAD EMPLEADORA y a los ASEGURADOS;
II) Atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica, cualquiera que fuere el nivel de complejidad; hasta la recuperación total del ASEGURADO o la declaración de una invalidez permanente total o parcial o fallecimiento. EL ASEGURADO conserve su derecho a ser atendido por el Seguro Social en Salud con posterioridad al alta o a la declaración de la invalidez permanente, de acuerdo con el Artículo 7 del Decreto
Supremo N° 009-97-SA.
III) Rehabilitación y readaptación laboral al ASEGURADO inválido bajo este seguro;
IV) Aparatos de prótesis y ortopédicos necesarios al ASEGURADO inválido bajo este seguro. Esta cobertura no comprende los subsidios económicos que son otorgados por cuenta del Seguro Social de Salud según lo previsto en los Artículos 15, 16 y 17 del Decreto Supremo N° 009-97-SA.
Artículo 14.- Entidades Prestadoras de la Cobertura en Salud. La cobertura de salud por trabajo de riesgo sólo puede ser contratada por la Entidad Empleadora, a su libre elección, con cualquiera de las siguientes
entidades prestadoras:
a) El IPSS, o
b) La EPS elegida conforme al Artículo 15 de la Ley Nº 26790;
Cuando no existiera una EPS elegida, la Entidad Empleadora podrá decidir la contratación de la cobertura de salud con cualquier otra EPS que opere en el mercado peruano.
Las ENTIDADES EMPLEADORAS que cuentan con establecimientos propios de salud, están obligadas a contratar la cobertura de salud por trabajo de riesgo con el IPSS o una EPS autorizada, pero podrán arribar a convenios especiales con dichas entidades con el objeto de que sus establecimientos propios cubran, por cuenta del IPSS o de la EPS elegida, parte de las prestaciones.
Artículo 15.- Normas Imperativas para la Cobertura de Salud de Trabajo de Riesgo. Los contratos que celebren las Entidades Empleadoras con el IPSS o con las Entidades Prestadoras de Salud, serán nominativos, constarán por escrito y se sujetarán estrictamente a las normas de la Ley N° 26790 y demás normas reglamentarias, siendo nulo de pleno derecho cualquier pacto en contrario. Las cláusulas que estipulen exclusiones, restricciones de cobertura o causales de pérdida de los beneficios de los asegurados o sus beneficiarios no previstas en dichas normas, se tienen por no puestas. En todo aquello que no se encuentre regulado por normas imperativas, rige el principio de libertad en la contratación.
Artículo 16.- Condiciones Mínimas Imperativas de los Contratos para la Cobertura de Salud por Trabajo de Riesgo Los contratos de servicios de salud que celebren las Entidades Empleadoras con el IPSS o con las Entidades Prestadoras de Salud, para el otorgamiento de las prestaciones correspondientes a la Cobertura de Salud de Trabajo de Riesgo, se sujetarán estrictamente a los siguientes términos y condiciones mínimas:
16.1 La cobertura que otorgue el IPSS o la Entidad Prestadora de Salud, es integral, comprendiendo obligatoriamente las prestaciones de salud tanto de la capa simple como de la capa compleja, sin perjuicio de los convenios previstos en el segundo párrafo in fine del Art. 83 del Decreto Supremo N° 009-97-SA.
16.2 Las condiciones de cobertura y las prestaciones serán iguales para todos los trabajadores, cualquiera que fuere su nivel remunerativo. La cobertura rige para los ASEGURADOS a partir del día de inicio de la vigencia del contrato, no pudiendo pactarse cláusulas que establezcanexclusiones de dolencias o enfermedades preexistentes, períodos de carencia, copagos, franquicias o pago alguno de los trabajadores con cargo a reembolso u otros mecanismos similares.
16.3 Las únicas exclusiones de cobertura que pueden pactarse son:
a) Lesiones voluntariamente autoinfligidas o derivadas de tentativa de autoeliminación;
b) Accidente de trabajo o enfermedad profesional de los trabajadores asegurables que no hubieren sido declarados por La Entidad Empleadora; cuyas lesiones se mantendrán amparadas por el Seguro Social de Salud a cargo del IPSS de acuerdo con el Art. 88 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA.
c) Procedimientos o terapias que no contribuyen a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria, cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras) cirugía plástica, odontología de estética, tratamiento de periodoncia y ortodoncia; curas de reposo y del sueño, lentes de contacto. Sin embargo, serán obligatoriamente cubiertos los tratamientos de cirugía plástica reconstructiva o reparativa exigibles como consecuencia de un accidente de trabajo o una enfermedad profesional.
16.4 Las exclusiones previstas en el Anexo 3 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA, reformado por el Decreto Supremo Nº 001-98-SA, así como las ulteriores modificaciones que experimenten, sólo serán de aplicación a la cobertura de salud por trabajo de riesgo en la medida en que sean incorporadas en norma expresa y específica al seguro complementario de trabajo de riesgo.
16.5 Podrán pactarse cláusulas de suspensión o resolución del contrato por mora en el pago de la prima total, o de una de las letras o cuotas acordadas en los casos que se haya pactado el pago fraccionado, o por inejecución de las medidas de protección o prevención señaladas en el Artículo
8 del presente Decreto Supremo. En estos casos, si se opta por la suspensión, el IPSS o la Entidad Prestadora de Salud continuará obligada a otorgar las prestaciones de salud en favor de los ASEGURADOS, sin perjuicio de su derecho de repetir contra la ENTIDAD EMPLEADORA por el costo del tratamiento. Si se opta por la resolución la cobertura de los trabajadores continuará a cargo de; IPSS hasta que se designe una nueva entidad que otorgue la cobertura de salud por trabajo de riesgo, siendo de aplicación el Art. 88 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA. Transcurridos treinta días naturales sin que se hubiera contratado a una nueva entidad prestadora, se entenderá que es voluntad de la Entidad Empleadora la contratación de la cobertura con el IPSS
entidad que procederá a extenderla cobrando las primas correspondientes.
16.6 Es obligación de la Entidad Empleadora informar a la entidad prestadora, respecto de los cambios en el centro de trabajo que impliquen una agravación del riesgo. Cursado el aviso, la Entidad Prestadora tendrá un plazo de quince días calendario para comunicar a la Entidad Empleadora su decisión de mantener la cobertura sin reajuste de primas o proponer el reajuste de las mismas o exigir la adopción de medidas de protección o prevención a que se refiere el Artículo 8 del presente Decreto Supremo. Vencido este plazo, se entenderá que ha optado por mantener la cobertura sin reajuste de primas y sin la exigencia de medidas de protección o prevención antes señaladas. En caso que la Entidad Empleadora no se encuentre de acuerdo con el reajuste de las primas o con las medidas de protección o prevención exigidas, podrá resolver el contrato concertando la cobertura con otra Entidad Prestadora, siendo de aplicación el Artículo 16.5 precedente.
16.7 Los contratos se celebrarán a plazo indefinido. Dentro de su vigencia, el IPSS o la Entidad Prestadora de Salud sólo podrán resolverlo por causal de incumplimiento imputable a la Entidad Empleadora. Es nulo de pleno derecho, el pacto por el cual el IPSS o la Entidad Prestadora de Salud se reserve el derecho de resolución del contrato sin expresión de causa. No obstante, la Entidad Empleadora si podrá resolver el contrato sin que medie causal de resolución, mediante un preaviso escrito no menor de 90 días calendario.
16.8 En cualquier caso de terminación o resolución del contrato, la cobertura de los trabajadores continuará a cargo del IPSS hasta que se elija la nueva Entidad Prestadora que otorgue la cobertura de salud; siendo de aplicación el Artículo 16.5 precedente. La resolución del contrato no podrá implicar la interrupción de tratamientos en curso ni de algún otro modo afectar los derechos devengados a favor de LOS ASEGURADOS durante la vigencia del contrato.
16.9 Salvo pacto en contrario, el contrato sólo es exigible respecto de tratamientos médicos practicados en el Perú salvo el caso de emergencias amparadas por el seguro ocurridas en el extranjero o tratamientos médicos que no puedan ser practicados en el país, los cuales se atenderán según los costos usuales en el Perú por tratamientos similares.
Artículo 17.- Atención de Siniestros
17.1 Inmediatamente de producido un accidente de trabajo o surgida la necesidad de tratamiento por una enfermedad profeslonal, el ASEGURADO comunicará el hecho a la Entidad Empleadora. En caso de impedimento del ASEGURADO, cualquier otra persona podrá dar el aviso correspondiente.
17.2 Conocido un accidente por la Entidad Empleadora ésta cursará aviso inmediato por escrito al IPSS o a la EPS que hubiere otorgado la cobertura de salud por trabajo de riesgo.
17.3 En casos de emergencia, la Entidad Empleadora esta obligada a prestar los primeros auxilios, así como procurar la asistencia médica y farmacéutica inmediata requerida por un accidente o enfermedad profesional, quedando facultado para recuperar del IPSS o la Entidad Prestadora de Salud a la que se encuentra afiliado el trabajador, los costos razonables que correspondan a las circunstancias. Las discrepancias que se produzcan por la aplicación de este artículo, serán resueltas por la Comisión Arbitral Permanente a que se refiere el Artículo 90 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA.
17.4 La Entidad Empleadora es responsable de trasladar al ASEGURADO accidentado al establecimiento de salud del IPSS o de la EPS que hubiere otorgado la cobertura de salud por trabajo de riesgo.
17.5 El IPSS o a Entidad Prestadora de Salud que hubiere otorgado la cobertura de salud por trabajo de riesgo, recibirá al paciente con la sola verificación de su condición de trabajador, prestándole la asistencia médica requerida, sin ningún requisito de calificación previa, aún cuando se trate de riesgos excluidos y sin perjuicio de su derecho de repetir contra quién corresponda por el costo del tratamiento.
17.6 El IPSS o la Entidad Prestadora de Salud no podrá referir al paciente a otro centro médico, sin observar los procedimientos señalados en el Capitulo 9 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA.
17.7 El IPSS o a la EPS contratada por la Entidad Empleadora, prestarán directamente los servicios médicos requeridos en sus propios establecimientos o dispondrán bajo su garantía y responsabilidad, la atención médica necesaria por los establecimientos médicos designados en el contrato de afiliación.
17.8 Los facultativos que intervengan en el tratamiento del paciente emitirán informe detallado que quedará adherido en la historia clínica del paciente, en el que conste el día y la hora de la atención, la clase de lesión sufrida por el ASEGURADO, la intervención particular practicada, el tratamiento iniciado y las recomendaciones médicas dispuestas para la recuperación total del paciente.
17.9 Las prestaciones médicas del IPSS o de la EPS que hubiere otorgado la cobertura de salud
por trabajo de riesgo, serán otorgadas hasta la recuperación total del paciente incluyendo el costo de la rehabilitación, prótesis, renovación y reparación de prótesis, así como aparatos ortopédicos
PRESTACIONES ECONOMICAS COBERTURA DE INVALIDEZ Y SEPELIO POR TRABAJO DE RIESGO
Artículo 18.- Riesgos Asegurados y Prestaciones Mínimas La cobertura de invalidez y sepelio por trabajo de riesgo protegerá obligatoriamente al ASEGURADO o sus beneficiarios contra los riesgos de invalidez o
muerte producida como consecuencia de accidente de trabajo o enfermedad profesional; otorgando las siguientes prestaciones mínimas:
a) Pensión de Sobrevivencia
b) Pensiones de Invalidez
c) Gastos de Sepelio
18.1 PENSION DE SOBREVIVENCIA:
18 1.1 "LA ASEGURADORA", pagará pensión de
sobrevivencia en caso de fallecimiento del
a) Ocasionado directamente por un accidente de trabajo o enfermedad profesional; o,
b) Por cualquier otra causa posterior después de configurada la invalidez o mientras se encuentre gozando de una pensión de invalidez, parcial o total, temporal o permanente; o,
c) Producido mientras EL ASEGURADO se encontrara gozando de subsidio por incapacidad temporal a cargo del Seguro Social de Salud como consecuencia de un accidente o enfermedad profesional siempre que la causa de la muerte se encuentre relacionada directamente con el accidente o enfermedad profesional;
18.1.2 Los montos de pensión serán calculados sobre el 100% de la "Remuneración Mensual" del ASEGURADO, entendida como el promedio de las remuneraciones asegurables de los 12 meses anteriores al siniestro, con el limite máximo previsto en el tercer párrafo del Artículo 47 del Decreto Supremo Nº 004-98-EF actualizado según el Indice de Precios al Consumidor de Lima Metropolitana que publica el INEI o el indicador que lo sustituya, de acuerdo con las reglas vigentes para los afiliados al sistema privado de pensiones. Para al fin la remuneración asegurablede cada mes no podrá exceder en ningún caso de la remuneración oportunamente declarada para el pago de los primeros. En caso el afiliado tenga una vida laboral activa menor a 12 meses se tomará el promedio de las remuneraciones que haya recibido durante su vida laboral, actualizado de la forma señalada precedentemente. Los montos de pensión serán los siguientes:
a) El 42 % de la "Remuneración Mensual" del ASEGURADO, Para el cónyuge o conviviente a que
se refiere el Art. 326 del Código Civil te 1984, si no existieran hijos a los que se refiere el literal c) de este inciso;
b) El 35 % de la "Remuneración Mensual" del ASEGURADO, para el cónyuge o conviviente a que se refiere el Art. 326 del Código Civil de 1984, en caso de existir hijos a los que se refiere el literal c) siguiente;
c) El 14% de la "Remuneración Mensual" del ASEGURADO a cada hijo menor de 18 años, así como a cada hijo inválido mayor de 18 años incapacitado para el trabajo en forma total y permanente, calificados conforme al presente Decreto;
d) El 14% de la "Remuneración Mensual" del ASEGURADO para cada uno de los padres del ASEGURADO que cumplan con alguno de los siguientes requisitos: . que sean calificados como inválidos total o arcialmente
en proporción superior al 50%, conforme
al presente Decreto Supremo; o, . que tengan más de 60 años de edad y que hayan dependido económicamente del causante, de cuerdo con las normas que fije la Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones para los afiliados el Sistema Privado de Pensiones que se aplicarán por analogía.
18.1.3 Cuando existan cónyuge o conviviente e hijos del "ASEGURADO" con derecho a pensión de sobrevivencia, estos gozarán la que les corresponde en forma concurrente pero si el monto total excede el 100% de la "Remuneración Mensual" del "ASEGURADO" dichas pensiones quedarán reducidas proporcionalmente de modo tal que, en conjunto, no superen dicha "Remuneración Mensual".
18.1.4 Cuando existan cónyuge o conviviente y padres del "ASEGURADO" con derecho a pensión de sobrevivencia estos concurrirán en el goce de las pensiones que les corresponda, sin lugar al recálculo previsto en el Articulo 18.1.3.
18.1.5 Cuando sólo existan hijos y padres del "ASEGURADO", con derecho a pensión de sobrevivencia, todos los hijos concurrirán en el goce de la pensión que les corresponda; pero la pensión de los padres sólo procederá si quedará algún remanente.
18.1.6 Cuando existan cónyuge o conviviente, hijos y padres del "ASEGURADO", con derecho a pensión de sobrevivencia, los padres gozarán de las pensiones que les corresponda, sólo si quedará algún remanente luego de aplicar el Art. 18.1.3 anterior.
18.1.7 De no existir cónyuge o conviviente con derecho a pensión, el porcentaje de la remuneración a que se refiere el inciso a) del Articulo 18.1.2 anterior, se asignará como pensión en caso que quedare un solo hijo como beneficiario aunque existan padres. De haber dos o más hijos con derecho a pensión, la pensión conjunta se incrementará en 14 puntos porcentuales sobre el porcentaje referido en el inciso a) del Articulo 18.1.2, tantas veces como hijos hubiese, distribuyéndose en parte iguales; pero la pensión de los padres sólo procederá si quedará algún remanente de acuerdo con el Articulo 18.1.5.
18.2 PENSIONES POR INVALIDEZ:
"LA ASEGURADORA" pagará al ASEGURADO que, como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad profesional, quedará en situación de invalidez, las pensiones quecorrespondan al grado de incapacidad para el trabajo conforme al presente Decreto Supremo, de acuerdo a las normas técnicas dictadas por el Ministerio de Salud a propuesta de LA COMISION TECNICA MEDICA. Los montos de pensión serán calculados sobre el 100% de la "Remuneración Mensual" del ASEGURADO, entendida como el promedio de las remuneraciones asegurables de los 12 meses anteriores al siniestro, con el límite máximo
Previsto en el tercer párrafo del Articulo 47 del Decreto Supremo N° 004-98-EF actualizado según el Indice e
Precios al Consumidor de Lima Metropolitana que publica el INEI o el indicador que lo sustituya, de acuerdo con las reglas vigentes para los afiliados al sistema privado de pensiones. Para tal fin la remuneración asegurable de cada mes no podrá exceder en ningún caso de la remuneración oportunamente declarada para
el pago de la respective prima. En caso el afiliado tenga una vida laboral activa menor a 12 meses se tomará el promedio de las remuneraciones que haya recibido durante su vida laboral, actualizado de la forma señalada precedentemente. Los montos de pensión serán los siguientes:
18.2.1 Invalidez Parcial Permanente:
"LA ASEGURADORA" pagará, como mínimo, una pensión vitalicia mensual equivalente al 50% de la "Remuneración Mensual" al "ASEGURADO" que, como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad profesional, quedará disminuido en su capacidad de trabajo en forma permanente en una proporción igual o superior al 50% pero menor a los dos tercios.
18.2.2 Invalidez Total Permanente:
"LA ASEGURADORA" pagará, como mínimo, una pensión vitalicia mensual equivalente al 70% de su "Remuneración Mensual", al "ASEGURADO" que, como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad profesional amparado por este seguro, quedará disminuido en su capacidad de trabajo en forma permanente en una proporción igual o superior a los dos tercios. La pensión será, como mínimo, del 100% de
la "Remuneración Mensual", si como consecuencia del accidente de trabajo o enfermedad profesional amparado por este seguro EL ASEGURADO calificado en condición de Invalidez Total Permanente, quedará definitivamente incapacitado para realizar cualquier clase de trabajo remunerado y, además, requiriera indispensablemente del auxilio de otra persona para movilizarse o para realizar las funciones esenciales para la vida. En esto caso la pensión resultante no podrá ser inferior a la Remuneración mínima legal para los trabajadores en actividad.
18.2.3 Invalidez Temporal:
En caso de Invalidez temporal, "LA ASEGURADORA" pagará al "ASEGURADO" la pensión mensual que corresponda, según el grado total o parcial de la invalidez a que se refieren los Artículos 18.2.1 y 18.2.2, hasta el mes en que se produzca su recuperación. El carácter temporal o permanente de la invalidez, se determine en función al grado de recuperabilidad que puede tener una persona al sucederle un siniestro que repute tal condición.
18.2.4 Invalidez Parcial Permanente Inferior al 50%:
En caso que las lesiones sufridas por EL ASEGURADO dieran lugar a una invalidez parcial permanente inferior al 50%, pero igual o superior al 20%; LA ASEGURADORA pagará por una única vez al ASEGURADO inválido, el equivalente a 24 mensualidades de pensión calculadas en forma proporcional a la que correspondería a una Invalidez Permanente Total. En estos casos, la Entidad Empleadora queda prohibida de prescindir de los servicios del trabajador basada en su condición de invalidez.
18.3 GASTOS DE SEPELIO: En caso de fallemmiento del "ASEGURADO" como consecuencia inmediata de un accidente de trabajo o enfermedad profesional amparado por este seguro o mientras se encuentre gozando de subsidios a cargo del Seguro Social de Salud por una causa relacionada con el accidente de trabajo o enfermedad profesional o por cualquier causa posterior a la obtención de una pensión de invalidez total o parcial, permanente o temporal bajo este seguro, "LA ASEGURADORA" reembolsará, como mínimo, los gastos de sepelio a la persona natural o jurídica que los hubiera efectivamente sufragado, hasta el límite correspondiente al mes del fallecimiento, señalado por la Superintendencia de Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones para los afiliados a dicho sistemas, contra la presentación de los documentos originales que sustenten dicho gasto.
18.4 BENEFICIOS DE LIBRE CONTRATACION:
Dentro del régimen de libertad de contratación, LAS ASEGURADORAS podrán, en las pólizas que emitan de acuerdo con lo establecido en el presente decreto supremo pactar pensiones y beneficios mayores a los establecidos en este Capítulo, así como ofrecer indemnizaciones o pensiones para los ASEGURADOS, cuya invalidez fuera inferior al 20%. En tal caso la mejora de las coberturas será concertada para la totalidad de los
asegurados obligatorios.
Artículo 19.- Inicio del goce de las Pensiones El derecho a las pensiones de invalidez del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo se inicia una vez vencido el período máximo de subsidio por incapacidad temporal cubierto por el Seguro Social en Salud. Para este efecto se acumularán los períodos de subsidio en la forma que establezca el IPSS.
Artículo 20.- Reajuste de las Pensiones Las pensiones pactadas en moneda nacional serán imperativamente reajustadas en la forma prevista por el Sistema Privado de Administración de Fondos de Pensiones, según el Indice de Precios al Consumidor que elabora el Instituto Nacional de Estadística e Informática o el indicador que lo sustituya, en los períodos que se inician los meses de enero, abril, julio y octubre, tomando en consideración la inflación acumulada en el trimestre anterior. Las pensiones pactadas en moneda extranjera se sujetarán a las reglas que para los afiliados al Sistema Privado de Pensiones apruebe la Superintendencia de
Administradoras de Fondos de Pensiones. Los beneficios de esta cobertura no pueden ser inferiores a los que brinda el Sistema Privado de Administración de Fondos de Pensiones (AFP), regido por el Decreto Ley Nº 25897 y sus reglamentos. En consecuencia, cualquier modificación dispuesta en la normatividad sobre esa materia, será automáticamente aplicable a los nuevos contratos de seguro que para la cobertura de Invalidez y Gastos de Sepelio se celebren con posterioridad al inicio de vigencia de la norma correspondiente.
Artículo 21.- Aseguradoras La cobertura de invalidez y sepelio por trabajo de riesgo será contratada por la Entidad Empleadora, a su libre elección con:
a) La Oficina de Normalización Previsional (ONP); o,
b) Compañías de Seguros constituidas y establecidas en el país de conformidad con la ley de la materia y autorizadas expresa y específicamente por la Superintendencia de Banca y seguros para suscribir estas coberturas, bajo su supervisión.
Artículo 22.- Modalidad Alternativa de Contratación Sin perjuicio del derecho a la libre elección de las Entidades Empleadoras conforme al artículo precedente; de acuerdo con el Artículo 83 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA, las EPS pueden ofrecer, conjuntamente con la cobertura de salud de trabajo de riesgo por cuenta propia, la cobertura de invalidez y gastos de sepelio por cuenta de una Compañía de Seguros o con la ONP, con el solo objeto de sumar esfuerzos de prevención, evaluación y administración de los riesgos No obstante, lo dispuesto en el párrafo anterior, los contratos correspondientes deberán ser celebrados en forma separada con la EPS y la Compañía de Seguros o la ONP fijándose en cada uno de ellos la retribución respectiva, en forma desagregada. Queda prohibido a la EPS, a la Compañía de Seguros y a la ONP, cobrar o abonar comisiones de intermediación por esta modalidad de contratación. El IPSS podrá, igualmente, ofrecer planes conjuntos con una Compañía de Seguros o con la ONP, para otorgar las Coberturas de Salud y de Invalidez y Gastos de Sepelio por Trabajo de Riesgo, en las mismas condiciones señaladas en este artículo y sin recurrir a mecanismos de subsidio.
Artículo 23.- Normas Imperativas Los contratos que celebran LAS ASEGURADORAS de la Cobertura de Invalidez y Gasto de Sepelio por Trabajo de Riesgo con LAS ENTIDADES EMPLEADORAS, serán nominativos, constarán por escrito y se sujetarán estrictamente a las normas de la Ley N° 26790 y sus reglamentos. Son, asimismo, de aplicación supletoria las normas legales y administrativas que regulan los contratos celebrados por las Administradoras de Fondos de Pensiones para las Coberturas de Invalidez, Sobrevivencia y Gastos de Sepelio. La Superintendencia de Banca y Seguros supervisará que las pólizas que emitan las ASEGURADORAS se ajusten a las disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia. Para este efecto, pondrán en conocimiento de la Superintendencia de Banca y Seguros sus formatos de póliza, antes de su utilización. Es nulo de pleno derecho cualquier pacto en contra del mandato imperativo de dichas normas. Toda cláusula que estipule exclusiones, restricciones de cobertura o causales de pérdida de los beneficios de los asegurados o sus beneficiarios no previstas en dichas normas, se tienen por no puestas. En todo aquello que no se encuentre regulado por normas imperativas, rige el principio de libertad en la contratación.
Artículo 24.- Condiciones Mínimas Imperativas de los contratos de seguro para la Cobertura de Invalidez y Sepelio por Trabajo de Riesgo Los contratos de seguro para la cobertura de Invalidez y Sepelio por Trabajo de Riesgo, se sujetarán estrictamente a los siguientes términos y condiciones mínimas:
24.1 Las condiciones de cobertura y las prestaciones serán iguales para todos los trabajadores, de acuerdo a su nivel remunerativo y no podrán estipular beneficios menores a los que rigen para los afiliados al Sistema Privado de Pensiones. Si, dentro del régimen de libertad de contratación, se pactaran subsidios a cargo de las ASEGURADORAS o se acordaran pensiones o indemnizaciones mayores a los establecidos en el presente Decreto Supremo, tales prestaciones serán concertadas para todos los trabajadores ASEGURADOS. Esta disposición no afecta el derecho de la Entidad Empleadora de contratar otros seguros privados, a favor de uno o más trabajadores, con coberturas adicionales a las previstas en el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, siempre que consten en pólizas independientes.
24.2 La cobertura que otorgue LA ASEGURADORA, es de aplicación a los ASEGURADOS a partir del día de inicio de la vigencia de la póliza y no podrá contemplar exclusiones de dolencias o lesiones preexistentes, períodos de carencia copagos, franquicias o mecanismos similares. Pueden,sin embargo pactarse penalidades contractuales aplicables a la Entidad Empleadora que declare remuneraciones inferiores a las efectivamente percibidas, pero en ningún caso tales penalidades afectarán a los trabajadores o sus beneficiarios en su derecho a obtener pensión ni al monto de las ismas. Por excepción a lo establecido en el Artículo 88 del Decreto Supremo N° 009-97-SA, LA ASEGURADORA pagará el íntegro de las pensiones que correspondan al trabajador o beneficiario, ejerciendo el derecho de repetición contra la Entidad Empleadora por el exceso no cubierto por el seguro.
24.3 Dentro de los riesgos asegurados las únicas exclusiones de cobertura que pueden pactarse son:
a) Invalidez configurada antes del inicio de vigencia del seguro cuyas prestaciones serán amparadas Por la ASEGURADORA que otorgó la cobertura al tiempo de la configuración de la invalidez o, en caso que el trabajador que tenga la calidad de asegurado obligatorio no hubiera estado asegurado, por la OFICINA DE NORMALIZACION PREVISIONAL. En este último caso, es de aplicación el Art. 88 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA.
b) Muerte o invalidez causada por lesiones voluntariamente autoinfligidas o autoeliminación o su tentativa.
c) La muerte o invalidez de los trabajadores asegurables que no hubieren sido declarados por EL CONTRATANTE cuyas pensiones serán de cargo de la OFICINA DE NORMALIZACION PREVISIONAL de conformidad con el Art. 88 del Decreto Supremo N° 009-97-SA.
d) La muerte del ASEGURADO producida mientras EL ASEGURADO se encuentra gozando del subsidio de incapacidad temporal a cargo del IPSS, por causas distintas a accidente de trabajo o enfermedad profesional.
24.4 Las partes pueden pactar que la demora en el pago de la prima total o de una de las letras o cuotas acordadas, en caso que hayan pactado el pago fraccionado, o la inejecución de las medidas de protección o prevención señaladas en el Artículo 8 del presente Decreto Supremo, dará lugar a la suspensión automática de la cobertura a partir de la fecha de tal incumplimiento, sin necesidad de previo aviso o declaración judicial; pero LA ASEGURADORA continuará obligada a otorgar las prestaciones que se generen durante el período de mora, sin perjuicio de su derecho de repetir contra la ENTIDAD EMPLEADORA por el costo de las mismas. Si, de acuerdo con las normas que regular los contratos de seguro LA ASEGURADORA opta por la
resolución del contrato, la cobertura de los trabajadores continuará a cargo de la ONP hasta que se designe una nueva entidad que otorgue la cobertura de Invalidez y Gastos de Sepelio por trabajo de riesgo, siendo de
aplicación el Art. 88 del Decreto Supremo N° 009-97-SA. Transcurridos treinta días naturales sin que se hubiera contratado a una nueva ASEGURADORA, se entenderá que es voluntad de la Entidad Empleadora la contratación de la cobertura con la ONP entidad que procederá a extenderla cobrando las primas correspondientes.
24.5 El contrato se celebrará a plazo indefinido. Dentro de su vigencia, LA ASEGURADORA sólo podrá resolverlo por causal de incumplimiento imputable a la Entidad Empleadora, de acuerdo con las normas que regular el contrato de seguro. Es nulo de pleno derecho, el pacto por el cual LA ASEGURADORA se reserva el derecho de resolución del contrato sin expresión de causa. No obstante, la Entidad Empleadora si podrá resolver el contrato, sin que medie causal de resolución; después de un año de vigencia de la cobertura y mediante un preaviso escrito no menor de 90 días calendario.
24.6 Es obligación de la Entidad Empleadora informar a LA ASEGURADORA, respecto de los cambios en el centro de trabajo que impliquen una agravación del riesgo. Cursado el aviso, LA ASEGURADORA tendrá un plazo de quince días calendario para comunicar a la Entidad Empleadora su decisión de mantener la cobertura sin reajuste de primas o proponer el reajuste de las mismas o exigir las medidas de protección o prevención a que se refiere el Artículo 8 del presente Decreto Supremo. Vencido este plazo, se entenderá que ha optado por mantener la cobertura sin reajuste de primas y sin exigir las medidas de protección y prevención antes señaladas. En caso que la Entidad Empleadora no se encuentre de acuerdo con el reajuste de las primas o las medidas de protección o prevención exigidas, podrá resolver el contrato concertando la cobertura con otra ASEGURADORA, siendo de aplicación lo dispuesto por el Art. 24.4 precedente.
24.7 En cualquier caso de terminación o resolución del contrato, la cobertura de los trabajadores continuará a cargo de la ONP hasta que se elija la nueva ASEGURADORA que otorgue la cobertura de Invalidez y Sepelio; siendo de aplicación el Art. 88 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA y el Art. 24.4 precedente. La resolución del contrato no afectará los derechos devengados a favor de LOS ASEGURADOS durante la vigencia del contrato.
24.8 El contrato sólo es exigible sobre de los siniestros ocurridos dentro del territorio nacional, salvo las coberturas especiales expresamente pactadas para viajes en comisión de servicios o actividades de riesgo que por su propia naturaleza exigen el amparo de los accidentes de trabajo o enfermedades profesionales producidos en el extranjero.
Artículo 25.- Atención de Siniestros de la Cobertura de Invalidez y Sepelio La atención de los siniestros que se produzcan por la cobertura de Invalidez y Sepelio, se sujetará a las siguientes reglas:
25.1 Para determinar LA ASEGURADORA responsable de las prestaciones de este seguro, se entiende producido el siniestro que da origen a las pensiones de sobrevivencia e invalidez y gastos de sepelio: a) El día del accidente, en caso de invalidez o muerte inmediata por accidente de trabajo; b) El día de la configuración de la invalidez, en caso de enfermedad profesional c) El día de la configuración de la invalidez en caso de accidente cuya invalidez no se manifieste inmediatamente.
25.2 LA ENTIDAD EMPLEADORA comunicará por escrito a LA ASEGURADORA, dentro del plazo de 48 horas, o en un término mayor que sea razonable atendiendo a las circunstancias, la ocurrencia de todo accidente de trabajo, dé o no lugar a una reclamación bajo la cobertura de Invalidez y Sepelio por trabajo de riesgo, el cual contendrá necesariamente información sobre la fecha y hora del accidente; el nombre, apellidos, edad, domicilio y labor desempeñada por el ASEGURADO que ha sufrido el accidente; el lugar y circunstancia en que este ocurrió, así como el nombre y domicilio de los testigos.
25.3 En caso de enfermedad profesional, "LA ENTIDAD EMPLEADORA" comunicará por escrito dentro del plazo de 48 horas, o en un término mayor que sea razonable atendiendo a las circunstancias, el diagnóstico de la enfermedad profesional o la ocurrencia que la evidencie, lo que ocurra primero.
25.4 En caso de fallecimiento del ASEGURADO, LA ASEGURADORA puede exigir la autopsia o la exhumación del cadáver para establecer las causas de la muerte debiendo los sucesores o beneficiarios prestar su conformidad y su concurso para la obtención de las correspondientes autorizaciones oficiales, bajo pena de perder los beneficios. La autopsia o exhumación deberá efectuarse con citación de los sucesores o beneficiarios, los que podrán designar un médico para representarlos. Todos los gastos que ellas motiven serán por cuenta de LA ASEGURADORA.
25.5 Para obtener Pensión de Sobrevivencia, "LOS BENEFICIARIOS" se dirigirán directamente a la ASEGURADORA, solicitando la que le corresponda, con sujeción al siguiente procedimiento:
25.5.1 Presentarán la Solicitud de Pensión en el formato proporcionado por la ASEGURADORA, adjuntando la siguiente información y documentación:
a) Certificado Médico de defunción
b) Atestado Policial y Certificado de Necropsia, si el fallecimiento de "EL ASEGURADO" es a consecuencia de un accidente
c) Solicitud de Pensión de Sobrevivencia acompañada de la documentación que acredite su condición de BENEFICIARIO.
d) Declaración Jurada de "LA ENTIDAD EMPLEADORA" y de anteriores empleadores, de ser el caso, en la(s) que se acredite(n) las remuneraciones percibidas por EL ASEGURADO durante los 12 meses anteriores al siniestro. En caso que "EL ASEGURADO" cuente con una vida laboral activa menor a 12 meses, se acreditará la "Remuneración Mensual" por el número de meses laborados en función de los cuales se calculará la pensión.
25.5.2 El plazo de presentación de beneficiarios de pensiones de sobrevivencia es de 120 días calendario contados a partir de la fecha de fallecimiento o declaración judicial de muerte presunta de EL ASEGURADO. Los beneficiarios que se presenten después de este plazo, no perderán su derecho a las pensiones de sobrevivencia, pero éstas sólo se devengarán desde la fecha de presentación de su solicitud de pensión. 25.5.3 Recibida la solicitud con la documentación completa, LA ASEGURADORA procederá directamente a la evaluación de la documentación presentada y la calificación de la condición de la invalidez del BENEFICIARIO, en su caso, pronunciándose sobre la procedencia del reclamo en un plazo máximo de diez días calendario a contarse desde la presentación de la solicitud de pensión.
25.5.4 En caso de existir discrepancias respecto de la condición de inválido del BENEFICIARIO el expediente será elevado al Instituto Nacional de Rehabilitación para su pronunciamiento en instancia única administrativa. La parte que no se encuentre conforme con la decisión del Instituto Nacional de Rehabilitación, solicitará la intervención del Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, cuya resolución tendrá el carácter de cosa juzgada.
25.5.5 Si las discrepancias no versarán sobre la condición de invalidez del BENEFICIARIO, el asunto será directamente sometido al Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.
25.5.6 LA ASEGURADORA procederá a pagar las pensiones de los BENEFICIARIOS que no hubieren impugnado su decisión en el plazo establecido en el Artículo 26. Así mismo, resueltas las discrepancias conforme al procedimiento señalado en los artículos precedentes, LA ASEGURADORA procederá al pago de las pensiones que correspondan dentro del plazo señalado en el Artículo 26.
25.6 Para la obtención de la pensión de invalidez EL ASEGURADO deberá igualmente dirigirse directamente a la ASEGURADORA, con sujeción al siguiente procedimiento:
25.6.1 Presentará una solicitud en los formatos proporcionados por LA ASEGURADORA, acompañada de la siguiente documentación e información:
a) Certificado del médico que prestó los primeros auxilios al ASEGURADO, expresando las causas del accidente y las consecuencias inmediatas producidas en la salud del paciente.
b) Certificado del médico tratante, con indicación de la fecha de inicio y naturaleza del tratamiento recibido, así como la fecha y condiciones del alta o baja del paciente.
c) Certificado de inicio y fin del goce del subsidio de incapacidad temporal otorgado por el Seguro Social de Salud.
d) Declaración Jurada de "LA ENTIDAD EMPLEADORA" y de anteriores empleadores de "EL ASEGURADO", de ser el caso, en la(s) que se acredite(n) las 12 últimas remuneraciones, percibidas por "EL ASEGURADO" hasta la fecha de inicio de las prestaciones de invalidez, INCLUYENDO LOS SUBSIDIOS POR INCAPACIDAD TEMPORAL QUE HUBIERE PERCIBIDO A CARGO DEL IPSS. En caso que "EL SEGURADO" hubiere contado con una vida laboral activa menor a 12 meses, acreditará la "Remuneración Mensual" por el número de meses laborados, en función de los cuales se calculará su pensión.
25.6.2 Recibida la solicitud con la documentación completa, LA ASEGURADORA procederá directamente a la evaluación de la documentación presentada y la calificación de la condición de la invalidez del ASEGURADO, pronunciándose sobre la procedencia del reclamo en un plazo máximo de diez días calendario a contarse desde la presentación de la solicitud de pensión.
25.6.3 En caso de existir discrepancias respecto de la condición o grado de invalidez del ASEGURADO, el expediente será elevado al Instituto Nacional de Rehabilitación para su pronunciamiento en instancia única administrativa. La parte que no se encuentre conforme con la decisión del Instituto Nacional de Rehabilitación, solicitará la intervención del Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, cuya resolución tendrá el carácter de cosa juzgada.
25.6.4 Si las discrepancias no versaran sobre la condición o grado de invalidez del ASEGURADO, el asunto será directamente sometido al Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.
25.6.5 LA ASEGURADORA procederá a pagar la pensión del ASEGURADO que no hubieren impugnado su decisión en el plazo establecido en el Artículo 26. Así mismo, resueltas las discrepancias conforme al procedimiento señalado en los artículos precedentes, LA ASEGURADORA procederá al pago de la pensión que corresponda dentro del plazo señalado en el Artículo 26.
25.6.6 En caso que la invalidez, total o parcial, sea de naturaleza TEMPORAL una vez vencido el plazo señalado para la extinción de la incapacidad, será menester que el Instituto Nacional de Rehabilitación emita un dictamen previo examen médico, para la continuidad de la pensión. Si el segundo dictamen establece la condición de invalidez también TEMPORAL, total o parcial, la continuidad de la pensión estará sujeta a nuevos dictámenes semestrales hasta que cese la invalidez. 25.6.7 En caso que la invalidez, total o parcial, sea de naturaleza PERMANENTE, LA ASEGURADORA pagara la pensión que corresponda, pero solicitará al Instituto Nacional de Rehabilitación la emisión de nuevos dictámenes anuales una vez transcurrido el plazo de un (1) año contado desde la fecha del primer dictamen.
25.7 Las personas que reclamen GASTOS DE SEPELIO, deberán presentar a LA ASEGURADORA, una solicitud en los formatos proporcionados por aquélla, adjuntando los siguientes documentos:
a) Certificado de Defunción del ASEGURADO
b) Solicitud de Reembolso de Gastos de Sepelio;
c) Facturas, Boletas de Venta y Recibos originales que sustentenel gasto de sepelio efectuado. Estos documentos deben estar emitidos a nombre de la persona natural o jurídica que solicite el reembolso correspondiente.
25.7.1 LA ASEGURADORA evaluará directamente la procedencia del reclamo, pronunciándose en el plazo de diez días calendario.
25.7.2 En caso de existir discrepancias respecto de este beneficio la cuestión será resuelta en forma definitiva por el Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, cuya resolución tendrá el carácter de cosa juzgada.
25.7.3 LA ASEGURADORA pagará el beneficio que corresponda una vez consentida su decisión o resuelta las discrepancias surgidas, en el plazo señalado en el artículo siguiente.
Artículo 26.- Cálculo y Pago de las Prestaciones
26.1 Las Pensiones de Invalidez y de Sobrevivencia seráncalculadas sobre el 100% de la "Remuneración Mensual" del "ASEGURADO" tal como se define en este Decreto Supremo, aplicándose los mismos límites, requisitos, criterios y procedimientos vigentes para los afiliados al Sistema Privado de Administración de Fondos de Pensiones, en cuanto no se encuentren regulados en forma distinta por el presente Decreto Supremo.
26.2 Las pensiones de invalidez a favor del "ASEGURADO" se devengarán desde el día siguiente de finalizado el período de 11 meses y 10 días consecutivos, correspondiente al subsidio por incapacidad temporal que otorga el Seguro Social de Salud, siempre y cuando persista la condición de invalidez parcial o total, de naturaleza temporal o permanente.
26.3 Las pensiones de sobrevivencia se devengarán en la fecha de fallecimiento o declaración judicial de muerte presunta del "ASEGURADO".
26.4 LA COMPAÑIA pagará directamente al ASEGURADO o BENEFICIARIO (S) las pensiones que se devenguen dentro de la última semana de cada mes, a excepción del primer pago que se realizará a más tardar dentro de los 10 días útiles posteriores a la fecha de recibida la documentación completa exigible al ASEGURADO o la notificación de la resolución del Instituto Nacional de Rehabilitación o del Laudo Arbitral, en su caso.
26.5 Las pensiones de sobrevivencia de los "BENEFICIARIOS" menores de edad, se pagarán a la madre o al padre según corresponda. A falta de éstos, deberá pagarse a la persona llamada porla ley.
26.6 Los Gastos de Sepelio serán pagados a mas tardar dentro de los 10 días útiles posteriores a la fecha de recibida la documentación completa exigible al ASEGURADO o la notificación del Laudo Arbitral, en su caso.
26.7 La mora en el pago de las prestaciones es automática desde el día de su vencimientodevengando intereses moratorios a razón de la tasa del interés legal en favor del pensionista, salvo que el atraso se origine en la propia mora del "ASEGURADO" o de los "BENEFICIARIOS" en el cumplimiento de las obligaciones que fueren de su cargo.
Artículo 27.- Vigencia de las Prestaciones
27.1 El derecho a las pensiones permanecerá vigente hasta el fallecimiento del "ASEGURADO", del último "BENEFICIARIO" con derecho a pensión o del cumplimiento de la mayoría de edad de los menores, si los hubiere.
27.2 Las prestaciones que se otorguen en virtud de la cobertura de Invalidez y Sepelio tienen como base la veracidad y subsistencia de la información proporcionada por "LA ENTIDAD EMPLEADORA" en la declaración del siniestro y por el "ASEGURADO" en cuanto a los documentos médicos, exámenes clínicos,
elementos auxiliares o informes que respaldan su condición de invalidez y los "BENEFICIARIOS" en cuanto
la declaración de su estado de salud en la Solicitud de Pensión de Sobrevivencia y documentos con los que acrediten su derecho.
27.3 "EL ASEGURADO" o los "BENEFICIARIOS" presentaran a "LA ASEGURADORA " semestralmente, un Certificado de Supervivencia a fin de constatar la subsistencia de su derecho a la pensión. LA ASEGURADORA podrá retener el pago de las subsiguientes pensiones hasta que se cumpla con este requisito. Adicionalmente, LA ASEGURADORA podrá solicitar la presencia física del ASEGURADO o BENEFICIARIO en fechas que determinara y avisara oportunamente. Asimismo, LA ASEGURADORA podrá efectuar la verificación de la Supervivencia y/o domicilio del ASEGURADO o BENEFICIARIO.
27.4 Ante el fallecimiento de algún "BENEFICIARIO", la pensión de sobrevivencia que estuviere percibiendo no se transmite a sus herederos ni a los otros beneficiarios sobrevivientes, salvo las devengadas y no pagadas con anterioridad al fallecimiento, de acuerdo con las normas sucesorias.
27.5 La pensión de invalidez total o parcial de naturaleza TEMPORAL deja de percibirse desde el momento en que el Instituto Nacional de Rehabilitación verifique la inexistencia de la condición de inválido o la disminución del grado de invalidez. En este último caso, se reajustará la pensión al grado de invalidez que corresponda, conforme a las normas a ser aprobadas por el Ministerio de Salud a propuesta de la COMISION TECNICA MEDICA.
27.6 La pensión de invalidez, total o parcial, de naturaleza PERMANENTE, o la pensión de sobrevivencia, en su caso se deja de percibir o se reajusta, según las normas aprobadas por el Ministerio de Salud a propuesta de la COMISION TECNICA MEDICA, en el momento en que el Instituto Nacional de Rehabilitación certifique la inexistencia de la condición de inválido del ASEGURADO o BENEFICIARIO, o la disminución del grado de invalidez.
27.7 EL ASEGURADO inválido que se compruebe que esta laborando en una condición de salud (capacidad productiva) mayor a la que dio origen a la pensión de invalidez, según el dictamen del Instituto Nacional de ehabilitación, quedará obligado a devolver las pensiones indebidamente percibidas o, en su defecto, LA ASEGURADORA quedará facultada para efectuar descuentos de las pensiones de invalidez futuras hasta completar el total del monto de las pensiones indebidamente percibidas, conjuntamente con los intereses legales, gastos y tributos, sin perjuicio del derecho de EL ASEGURADO a recibir pensiones futuras que le correspondan.
27.8 El representante de los BENEFICIARIOS que no notifique a LA ASEGURADORA el fallecimiento de alguno de los BENEFICIARIOS con derecho a pensión, dando lugar a que se efectúe el cobro ilícito de la pensión que correspondía al BENEFICIARIO fallecido, quedará obligado a devolver las pensiones indebidamente percibidas o, en su defecto, LA ASEGURADORA quedará facultada para efectuar descuentos de las pensiones de sobrevivencia futuras hasta completar el total del monto de las pensiones indebidamente percibidas, conjuntamente con los intereses legales, gastos y tributos; sin perjuicio de las acciones civiles y
penales a que hubiere lugar.
Artículo 28.- El Instituto Nacional de Rehabilitación El Instituto Nacional de Rehabilitación, en adición a las funciones que le son propias, prestará los servicios de calificación de invalidez y otros que le son confiados con sujeción al presente Decreto Supremo y demás normas que emita el Ministerio de Salud a propuesta de la COMISION TECNICA MEDICA. En forma especial corresponde al Instituto Nacional de Rehabilitación resolver en instancia unica administrativa recurrible en vía de arbitraje ante el Centro de Solución de Controversias de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud:
a) Las discrepancias surgidas entre los ASEGURADOS o BENEFICIARIOS con las ASEGURADORAS sobre la calificación de la invalidez, el grado de la misma y sus causas;
b) Reevaluar el grado de invalidez de los asegurados;
c) Emitir nuevo dictamen en caso que la invalidez sea total o parcial de naturaleza parcial o permanente, una vez vencido el plazo de vigencia de la calificación de la invalidez, previo examen médico;
d) Elevar al Centro de Conciliación y Arbitraje de la EPS los reclamos de los asegurados que no se encuentren conformes con la resolución del Instituto Nacional de Rehabilitación;
e) Contratar médicos representantes residentes fuera de la Provincia de Lima y de la Provincia Constitucional del Callao, para que brinden los servicios inherentes a las funciones que por este Decreto Supremo se le encomiendan;
f) Contratar médicos consultores en las diversas especialidades en el ámbito nacional;
g) Obtener del Ministerio de Salud el IPSS y las EPS a, como de los centros médicos y hospitalarios y, en general, de toda entidad pública o privada los antecedentes médicos del asegurado a ser evaluado. Dichas entidades se encuentran obligadas a brindar al Instituto Nacional de Rehabilitación sin costo alguno, todas las facilidades del caso en cuanto otorgamiento de la información solicitada para el mejor ejercicio de sus funciones;
h) Las demás que se señalen en el presente Decreto Supremo y otras normas complementarias.
Artículo 29.- Dictámenes del Instituto Nacional de Rehabilitación El Instituto Nacional de Rehabilitación emitirá sus informes en un plazo que no puede exceder de diez (10) días de presentada la solicitud de calificación. Sus Dictámenes, debidamente fundamentados, deben se notificados a la ASEGURADORA obligada y al ASEGURADO o a sus beneficiarios, de ser el caso, en un plazo de tres (3 días de emitidos. En caso de disconformidad con los Dictámenes del Instituto Nacional de Rehabilitación, el asunto se resolverá en forma definitiva bajo el procedimiento de Arbitraje previsto en el presente Decreto Supremo. El Instituto Nacional de Rehabilitación se encuentre autorizado a cobrar derechos por los servicios que preste el aplicación del presente Decreto Supremo siendo de cargo de LA ASEGURADORA el costo correspondiente.
Artículo 30.- La Comisión Técnica Médica
Mediante Resolución Ministerial, el Ministerio de Salud designara una COMISION TECNICA MEDICA, integrada por 5 miembros:
a) Uno en representación del Ministro de Salud;
b) Uno propuesto por el Instituto Peruano de Seguridad Social;y,
c) Uno propuesto por la Asociación Peruana de Empresa, de Seguros.
d) Uno propuesto por la ONP.
e) Uno propuesto por las Entidades Prestadoras de Salud que operen en el Perú.
La COMISION TECNICA MEDICA queda encargada de proponer al Ministerio de Salud, previa coordinación con el Instituto Nacional de Rehabilitación, las normas para la evaluación y calificación del grado de invalidez de los trabajadores asegurados a que deben sujetarse las ASEGURADORAS y el Instituto Nacional de Rehabilitación. Esta Comisión podrá proponer también la adopción y/o adecuación de las normas que rigen para los afiliados al sistema privado de pensiones, en lo que fuere aplicable.
Artículo 31.. Responsabilidad de las Instituciones de Salud Las instituciones publicas o privadas de Salud proporcionaran gratuitamente, bajo responsabilidad, a LAS ASEGURADORAS o al Instituto Nacional de Rehabilitación , en su caso; las historias clínicas correspondientes a afiliados siniestrados, así como toda información complementaria que al efecto sea requerida. Las ASEGURADORAS y el Instituto Nacional de Rehabilitación, son responsables por la confidencialidad de la información contenida en las historias clínicas
mencionadas. El Ministerio de Salud dictará las normas pertinentes en materia de sanciones en caso de incumplimiento de la obligación prevista en el presente artículo.
REGIMENES ESPECIALES DE SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
Artículo 32.- Regímenes Especiales de Seguridad Social en Salud Los trabajadores a los que por norma específica corresponda estar afiliados a un régimen de seguridad social en salud distinto del previsto en la Ley N° 26790 serán considerados como "asegurados regulares" sólo para los efectos del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
Artículo 33.- Cobertura de Salud por Trabajo de Riesgo Aclarase la Primera Disposición Complementaria del Decreto Supremo N° 001-98-SA en el sentido que en los casos previstos en el artículo anterior, LA ENTIDAD EMPLEADORA se encuentra obligada a contratar la Cobertura de Salud del Seguro Complementario por Trabajo de Riesgo, eligiendo entre:
a) La Entidad Prestadora que atiende las coberturas de salud de sus trabajadores para los casos de enfermedad y accidente comunes, conforme a su régimen especial de seguridad social;
b) El Instituto Peruano de Seguridad Social;
c) Una Entidad Prestadora de Salud constituida conforme a la Ley N 26790.
Artículo 34.- Cobertura de Invalidez y Sepelio Aclarase la primera Disposición Complementaria del Decreto
Supremo N° 001-98-SA en el sentido que en los casos referidos en el Artículo 32 del presente Decreto Supremo LA ENTIDAD EMPLEADORA se encuentra igualmente obligada a contratar la cobertura de Invalidez y Sepelio del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, eligiendo entre:
a) La Entidad Prestadora que atiende las coberturas de Invalidez y Gastos de Sepelio por enfermedad y accidente comunes, conforme a su régimen especial de seguridad social;
b) La Oficina de Normalización Previsional
c) Una Compañía de Seguros.
Artículo 35.- Subsidio de Incapacidad Temporal En los casos señalados en este capitulo, el subsidio de incapacidad temporal -cuando corresponda- deberá ser cubierto por la entidad prestadora que atiende las coberturas de salud de sus trabajadores para los casos de enfermedad y accidente no comprendidos en el seguro complementario de trabajo de riesgo, conforme a su régimen especial de seguridad social; hasta por los mismos límites y plazos señalados en el Artículo 15 de la Ley N 26790. Alternativamente, LA ENTIDAD EMPLEADORA podrá optar por concertar el subsidio por incapacidad temporal como una extensión de la cobertura de invalidez y sepelio por trabajo de riesgo contratada con una compañía de seguros o con la ONP.
Artículo 36.- Cobertura y Prestaciones Las coberturas, prestaciones y demás condiciones del seguro complementario de trabajo de riesgo de los trabajadores a que se refiere este capítulo, son las mismas que corresponden a los afiliados regulares al Seguro Social de Salud, siéndoles de aplicación el Capítulo 8 del Decreto Supremo N° 009-97-SA y las normas del presente Decreto Supremo, sin excepción.
Artículo 37.- trabajadores de la actividad pesquera y similares Los trabajadores de la actividad pesquera se sujetan al régimen previsto en este capitulo, debiendo considerarse como accidente de trabajo únicamente los que se produzcan durante el período en que se realicen efectivamente las labores de riesgo. El mismo principio será de aplicación a la construcción y demás actividades laborales sujetas a suspensión del contrato de trabajo.
CAPITULO V AFILIADOS POTESTATIVOS
Artículo 38.- Contratación Voluntaria del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo Los afiliados potestativos del Seguro Social de Salud microempresarios, Titulares de Empresas Individuales de Responsabilidad Limitada y demás trabajadores que no tienen la calidad de asegurados obligatorios del Seguro Social de Salud, que desarrollen las actividades de riesgo previstas en el Anexo 5 del Decreto Supremo N° 009-97-SA, se encuentran facultados para contratar las coberturas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, en las mismas condiciones referidas en el Capítulo IV del presente Decreto Supremo. Las Empresas Prestadoras y ASEGURADORAS están obligadas a otorgar las coberturas solicitadas, dentro del marco de la Ley N° 26790, su reglamento y demás normas complementarias.
INFORMACION DE SINIESTRALIDAD Y LISTA DE ACTIVIDADES COMPRENDIDAS EN EL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
Artículo 39.- Siniestralidad
El IPSS, la ONP, Las Entidades Prestadoras de Salud y las Compañías de Seguros, están obligadas a registrar la siniestralidad de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, de forma tal que pueda identificarse el tipo de actividad de las cuales proceden, aun cuando dichas actividades no se encuentren en el Anexo 5 del Decreto Supremo N° 009-97-SA.
Artículo 40.- Deber de Informar
La Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud y la Superintendencia de Banca y Seguros recabarán la información referida en el artículo anterior de las EPS y las Compañías de Seguros, respectivamente, para fines estadísticos. La Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, la Superintendencia de Banca y Seguros, la ONP y el IPSS están obligadas a proporcionar a la COMISION PERMANENTE ENCARGADA DE MONITOREAR LA EVOLUCION DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - OMSSS, la información que solicite para el cabal cumplimiento de las funciones previstas en la Primera Disposición Transitoria del Decreto Supremo Nº 009-97-SA.
Artículo 41-.- Lista de Actividades Comprendidas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo Mediante Decreto Supremo refrendado por el Ministro de Salud, el Poder Ejecutivo podrá aumentar o disminuir la lista de actividades comprendidas en el Anexo 5 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA, tomando en consideración la innovación tecnológica en materia de seguridad y salud ocupacional, la información sobre la siniestralidad reportada conforme a las normas del presente capítulo y la evolución del sistema de seguridad
social en salud y del seguro complementario de trabajo de riesgo.
Artículo 42 .- Supervisión y Sanción
El Ministerio de Trabajo y Promoción Social supervisará el cumplimiento de las obligaciones de las Entidades Empleadoras respecto del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, aplicando las sanciones que correspondan en aplicación del Art. 87 del Decreto Supremo N° 009-97-SA y demás normas concordantes.
CAPITULO VII DISPOSICIONES TRANSITORIAS
Primera.- AMIGABLES COMPONEDORES
En tanto el Instituto Nacional de Rehabilitación y el Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud no hayan asumido las funciones que por este Decreto Supremo se le encomiendan, las discrepancias entre los ASEGURADOS o BENEFICIARIOS y LAS ASEGURADORAS, así como los demás conflictos que se susciten entre LOS ASEGURADOS y el IPSS, las EPS o la ONP, serán resueltas por el procedimiento de arbitraje común, conforme a la legislación sobre la materia. El Tribunal Arbitral estará integrado por tres miembros, uno designado por cada una de las partes y un tercero que será el Presidente del Tribunal Arbitral, designado por los miembros designados por las partes, entre los médicos especialistas en la enfermedad o dolencia del "ASEGURADO", prefiriendo a quienes actúan o han actuado como miembros de los comités médicos o como consultores en el Sistema Privado de Administración de Fondos de Pensiones. El plazo de duración de este procedimiento de arbitraje no excederá los 30 días calendario desde la fecha en la que se solicita su intervención.
Segunda.- CONTRATACION INMEDIATA DEL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO Hasta que se constituyan las Entidades Prestadoras de Salud, las ENTIDADES EMPLEADORAS contratarán obligatoriamente esta cobertura con el Instituto Peruano de Seguridad Social, entidad que no podrá negarse a otorgar la cobertura. Las tasas que cobre deberán reflejar los costos reales de operación, no pudiendo recurrir a mecanismos de subsidio.
Tercera.- COBERTURAS DURANTE EL PERIODO DE TRANSICION
Los siniestros de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales producidos desde la vigencia del Decreto Legislativo N° 887 - sustituido por la Ley N° 26790 - hasta el trigésimo día natural ulterior a la fecha de inicio de vigencia del presente Decreto Supremo serán atendidos, bajo responsabilidad de los funcionarios competentes, por el IPSS con cargo a sus propios recursos y a los previstos en la Tercera Disposición Transitoria y Final del Decreto Supremo N° 00198-SA, tomando como referencia las prestaciones económicas y de salud previstas en el derogado Decreto Ley N° 18846 y su reglamento; salvo que la ENTIDAD EMPLEADORA hubiere contratado las coberturas previstas en el Capítulo 8 del Decreto Supremo N° 009-97-SA. Una vez transferidos los recursos señalados en la Tercera Disposición Transitoria y Final del Decreto Supremo N° 001-98-SA a la Oficina de Normalización Previsional, esta entidad continuará otorgando las prestaciones devengadas a favor de LOS ASEGURADOS. Entiéndase prorrogado el plazo para que las Entidades Empleadoras se inscriban en el Registro establecido en el Art. 87 del D.S. N° 009-97-SA, hasta el trigésimo día natural ulterior a la fecha de vigencia del presente Decreto Supremo. Así mismo, concédase un plazo perentorio de treinta días naturales contados a partir de la fecha de vigencia de este Decreto Supremo, para que las Entidades Empleadoras cumplan con contratar las coberturas previstas en el Capítulo 8 del D.S.
Nº 009-97 SA, así como para que adecúen las que hubieren ya contratado a las normas del presente Decreto Supremo.
Cuarta.- CRITERIOS PARA DETERMINAR LA INVALIDEZ Mientras el Ministerio de Salud, a propuesta de la COMISION TECNICA MEDICA, no emita las normas técnicas para la calificación de invalidez, LAS ASEGURADORAS, el Instituto Nacional de Rehabilitación o quien haga sus veces, emplearán los mismos criterios utilizados en el sistema privado de administración de fondos de pensiones para tal efecto. Para el caso de Enfermedades Profesionales recurrirá a las listas y criterios utilizados en el régimen del derogado
Decreto Ley N° 18846 y su reglamento.
Primera.- AVISO
Las Entidades Empleadoras que desarrollan las actividades previstas en el Anexo 5 del Decreto Supremo N° 009-97-SA están obligadas a difundir entre los trabajadores de cada uno de sus centros de trabajo de riesgo las coberturas y procedimientos del seguro complementario de trabajo de riesgo, con indicación expresa de] nombre y domicilio de las entidades con las que se han contratado estas coberturas. El incumplimiento de esta obligación, será sancionado por el Ministerio de Trabajo mediante las multas que correspondan.
Segunda.- EJECUCION COACTIVA
EL IPSS y la ONP gozan de atribuciones para ejecutar coactivamente la cobranza de primas pactadas con las Entidades Empleadoras por las coberturas del seguro complementario de trabajo de Riesgo, así como para cobrar las demás acreencias derivadas de la aplicación del Artículo 88 del Decreto Supremo N° 009-97-SA y demás normas complementarias contenidas en este Decreto Supremo.
Tercera.- DEFINICIONES
Los conceptos utilizados en este Decreto Supremo tienen el significado que a continuación se indica:
Contratante del seguro complementario de trabajo de Riesgo que se obliga al pago de la prima. Sólo LA ENTIDAD EMPLEADORA, en su calidad de CONTRATANTE puede solicitar enmiendas al contrato de seguro de trabajo de Riesgo bajo cualquiera de sus coberturas.
Es el trabajador que en sí mismo está expuesto al riesgo asegurado y a cuyo favor se hubiere extendido el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo bajo cualquiera de sus coberturas.
Personas que, de acuerdo a lo indicado en la Ley N° 26790 y normas reglamentarias, tienen derecho a las prestaciones de sobrevivencia y gastos de sepelio del seguro complementario de trabajo de riesgo frente al fallecimiento de EL ASEGURADO.
Estado de incapacidad total o parcial para el trabajo habitual ocasionada por accidente de trabajo o enfermedad profesional, teniendo en cuenta factores asociados a la disminución orgánica, funcional o mental tales como edad, educación y experiencia laboral.
Disminución en la capacidad de trabajo en una proporción igual o mayor al 20% de la existente antes de la enfermedad o accidente, pero menor o igual a los dos tercios.
Disminución en la capacidad de trabajo en una proporción igual o mayor a los dos tercios de la existente antes de la enfermedad o accidente.
CONFIGURACION DE LA INVALIDEZ:
Es el momento en que en el asegurado se evidencia o manifiesta un menoscabo en su capacidad de trabajo continuo e ininterrumpido igual o mayor al porcentaje establecido en este Decreto Supremo para determinar la invalidez.
"REMUNERACION MENSUAL":
Se entiende por "Remuneración Mensual" al promedio de las remuneraciones asegurables de los 12 meses anteriores al siniestro, con el límite máximo previsto en el tercer párrafo del Artículo 47 del Decreto Supremo Nº 004-98-EF actualizado según el Indice de Precios al Consumidor de Lima Metropolitana que publica el INEI o el indicador que lo sustituya, de acuerdo con las reglas vigentes para los afiliados al sistema privado de pensiones. Para tal fin la remuneración asegurable de cada mes no podrá exceder en ningún caso de la remuneración oportunamente declarada para el pago de las primas. En caso el afiliado tenga una vida laboral activa menor a 12 meses, se tomará el promedio de las remuneraciones que haya recibido durante su vida laboral actualizado de la forma señalada precedentemente.
REMUNERACION ASEGURABLE:
La Remuneración Asegurable está constituida por el total de las rentas provenientes del trabajo personal del afiliado percibidas en dinero, cualquiera que sea la categoría de renta a que deban atribuirse de acuerdo a las normas tributarias sobre la materia. En el caso de los trabajadores dependientes, se considera remuneración asegurable a la remuneración computable a que se refiere el Texto Unico Ordenado de la Ley de Compensación por Tiempo de Servicios, aprobado por Decreto Supremo N° 001-97-TR y sus normas reglamentarias o las que las sustituyan. Los subsidios de carácter temporal que perciba el trabajador cualquiera sea su naturaleza, se consideran dentro del concepto de remuneración para el cómputo de la "Remuneración Mensual y se encuentran afectos a las primas por las Coberturas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. El mismo tratamiento recibirán las gratificaciones ordinarias, es decir aquellas que se
otorguen en períodos regulares y estables en el tiempo. Para estos efectos se considera que una gratificación adquiere regularidad cuando es abonada por el empleador a la generalidad de trabajadores o a un grupo de ellos, durante dos (2) años consecutivos, cuando menos en períodos semestrales. En el caso que un trabajador reciba un reintegro de remuneración, éste será declarado como parte de la remuneración del mes en que se paga.
Entidad que suscribe riesgo de invalidez y gastos de sepelio por trabajo de riesgo. El concepto se extiende a la ONP cuando es suscriptora de este riesgo. ONP: Oficina de Normalización Previsional que con arreglo a su propia legislación otorga pensiones a los afiliados al Sistema Nacional de Pensiones y otros regímenes especiales. Así mismo, tiene la calidad de prestador supletorio de las pensiones de invalidez total permanente y de sobrevivencia con derecho de repetición contra la entidad empleadora, en aplicación del Artículo 88 del Decreto Supremo N° 009-97-SA.
Cuarta: ANEXO 5 DEL DECRETO SUPREMO Nº 009-97-SA Modifícase el Anexo 5 del Decreto Supremo N° 009-97-SA cuyo texto queda redactado en los términos siguientes:
"ANEXO 5
ACTIVIDADES COMPRENDIDAS EN EL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
(Ver en el diario oficial El Peruano publicado en la fecha)

References: Artículo 19
 Artículo 88
 Artículo 118

Artículo 1

Artículo 2
 Artículo 88
 Artículo 87
 Artículo 87

Artículo 3

Artículo 4

Artículo 1

Artículo 2
 Artículo 2

Artículo 3
 Artículo 2

Artículo 4

Artículo 5
 Artículo 88

Artículo 6

Artículo 7

Artículo 8
 Artículo 24

Artículo 9

Artículo 10

Artículo 11

Artículo 12
 Artículo 8

Artículo 13
 Artículo 7

Artículo 14
 Artículo 15

Artículo 15

Artículo 16
in fine
 resolución 
 Artículo
8
 resolución 
 Artículo 8
 Artículo 16
 resolución 
 resolución 
 Artículo 16
 resolución 

Artículo 17
 Artículo 90

Artículo 18
 Artículo 47

Artículo 19

Artículo 20

Artículo 21

Artículo 22
 Artículo 83

Artículo 23

Artículo 24
 Artículo 88
 Artículo 8

resolución 
 resolución 
 Artículo 8
 resolución 
 resolución 

Artículo 25
 resolución 
 Artículo 26
 Artículo 26
 resolución 
 Artículo 26
 Artículo 26
 resolución 

Artículo 26
 resolución 

Artículo 27

Artículo 28
 resolución 

Artículo 29

Artículo 30
 Resolución 

Artículo 31

Artículo 32

Artículo 33

Artículo 34
 Artículo 32

Artículo 35
 Artículo 15

Artículo 36

Artículo 37

Artículo 38

Artículo 39

Artículo 40

Artículo 41

Artículo 42
 Artículo 88
 Artículo 47
 Artículo 88