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Timestamp: 2016-10-28 21:44:11+00:00

Document:
K 200/00 (05.03.2002)
K 200/00 Gi
Urteil vom 5. M�rz 2002
B.________, 1940, Beschwerdef�hrer,
PROVITA Gesundheitsversicherung, Brunngasse 4, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Dr. iur. Urs Korner-Rauber, Pilatusstrasse 20, 6003 Luzern,
A.- Der 1940 geborene B.________ war seit Juni 1960 f�r die Firma S.________ AG (nachfolgend: Arbeitgeberin) t�tig und seit 1. Januar 1991 bei der PROVITA-Gesundheitsversicherung, ehemals X.________-Krankenkasse (nachfolgend:
PROVITA oder Beschwerdegegnerin), im Rahmen der Einzelversicherung taggeldversichert. Ab 4. November 1996 war er infolge nerv�ser St�rungen zu 50 % arbeitsunf�hig. Gem�ss Schreiben vom 4. Juni 1997 stellte ihn die Arbeitgeberin mit sofortiger Wirkung von der Arbeit frei und l�ste das Arbeitsverh�ltnis per 31. August 1998 auf.
Mit Schreiben vom 19. August 1998 k�ndigte die PROVITA B.________ an, die Taggeldversicherung werde mit dem Firmenaustritt (31. August 1998) automatisch erl�schen, wenn er nicht eine Weiterf�hrung der bestehenden Taggeldversicherung verlange. Am 1. September 1998 teilte sie ihm mit, in Bezug auf die fortdauernde Arbeitsunf�higkeit von 50 % habe die Arbeitgeberin ihre Lohnfortzahlungspflicht von 360 Tagen per 31. August 1998 erf�llt. Bei Taggeldversicherungen mit aufgeschobenem Leistungsbeginn werde die Wartefrist (hier: von 360 Tagen) bei gleichzeitiger Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber auf die maximale Leistungsdauer von 720 Tagen innert 920 (recte: 900) Tagen angerechnet, so dass ihm betreffend die Arbeitsunf�higkeit von 50 % ab
1. September 1998 noch ein (verbleibender) Leistungsanspruch von 360 Taggeldern zustehe. F�r den restlichen Teil der Taggeldversicherung (Fr. 135.- pro Tag) habe er das Recht, die Wartefrist auf 30 Tage (Leistungsfortdauer der Arbeitslosenversicherung bei Krankheit) zu reduzieren, sofern er den Nachweis erbringe, Anspruch auf Leistungen der Arbeitslosenversicherung zu haben; da die PROVITA davon ausgehe, dass er Arbeitslosenversicherungsleistungen erhalte, werde sie die Weiterversicherung wie folgt vorsehen:
Krankentaggeldversicherung MONETA f�r Fr. 135.- pro Tag ab dem 361. Tag sowie Krankentaggeldversicherung MONETA f�r Fr. 135.- ab dem 31. Tag. Mit Schreiben vom 15. September 1998 erkl�rte sich B.________ mit der vorgeschlagenen Versicherungsweiterf�hrung nicht einverstanden. Bisher habe er mit Leistungen von maximal 720 Taggeldern � Fr. 270.- (total Fr. 194'400.-) rechnen k�nnen, abz�glich die bereits von Arbeitgeberseite in Bezug auf die Arbeitsunf�higkeit von 50 % geleistete Lohnfortzahlung w�hrend 360 Tagen (360 x Fr. 135.- = Fr. 48'600.-); daraus resultiere f�r ihn eine verbleibende Restsumme von Fr. 145'800.-. Werde die Taggeldversicherung wie von der PROVITA vorgeschlagen in zwei Teile zerlegt, resultiere f�r ihn im Extremfall bei dauernder voller Arbeitsunf�higkeit eine Verminderung des Versicherungsschutzes aus dem Wechsel von der Taggeldsummenpriorit�t zur Leistungszeitpriorit�t. Der Leiter der PROVITA in R.________ habe ihm stets m�ndlich versichert, er habe keine solche Schm�lerung der Versicherungsleistungen zu bef�rchten.
Am 27. Oktober 1998 verf�gte die PROVITA, sie habe mit der per 1. Januar 1996 in Kraft gesetzten �nderung des Reglementes �ber die Taggeldversicherung MONETA (Ausgabe 1/96, Art. 12 Ziff. 5) lediglich den durch das neue KVG erm�glichten Handlungsspielraum ausgesch�pft, ohne dadurch die Besitzstandsrechte zu verletzen. Auch sei sie nicht verpflichtet, im Rahmen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) eine Versicherung anzubieten, die �ber diejenige nach KVG hinausgehe. Sie halte deshalb unter anderem daran fest, B.________ ab 1. September 1998 folgenden Versicherungsschutz zu gew�hren: Krankentaggeldversicherung MONETA DD mit Fr. 135.- ab 361. Tag (50%-ige Arbeitsunf�higkeit und Taggeldzahlung durch PROVITA) sowie Krankentaggeldversicherung MONETA DD mit Fr. 135.- ab 31. Tag (der restliche Versicherungsschutz bleibe erhalten; die Wartefrist werde an die Leistungsdauer der Arbeitslosenkasse angepasst = 30 Tage).
Auf Einsprache hin hielt die PROVITA an ihrer Verf�gung fest (Einspracheentscheid vom 21. Dezember 1998).
B.- Hiegegen beantragte B.________ beschwerdeweise sinngem�ss, es sei festzustellen, dass die PROVITA Informations-, Kontroll-, Sorgfalts- und Aufsichtspflichten zum Nachteil der Versicherten verletzt habe und dass er auf die Richtigkeit der Angaben von PROVITA-Organen habe vertrauen d�rfen; gest�tzt auf die Haftung aus Vertrauensschutz sei die PROVITA zu verpflichten, nach Anrechnung der Lohnfortzahlungsleistungen der Arbeitgeberin weiterhin auch bei teilweiser Arbeitsunf�higkeit Taggeldzahlungen auf der Basis der Taggeldsummenpriorit�t zu leisten; sodann sei zu pr�fen, ob das Datum des Krankheitsbeginns auf einen Zeitpunkt vor dem 1. Januar 1996 festzulegen sei, und schliesslich sei ihm eine angemessene Prozessentsch�digung zuzusprechen.
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich hiess die Beschwerde in dem Sinne teilweise gut, als der Einspracheentscheid der PROVITA vom 21. Dezember 1998 dahingehend abge�ndert werde, "dass der Beschwerdef�hrer ab dem 1. September 1998 vorerst aus der seit dem 1. Januar 1991 bestehenden Taggeldversicherung nach KVG noch Anspruch auf maximal 360 Taggelder nach Massgabe der attestierten Arbeitsunf�higkeit habe und die Beschwerdegegnerin nach der Aussch�pfung dieses Anspruchs die dannzumal noch verbleibende Arbeitsunf�higkeit - mit einer Wartefrist von 30 Tagen - weiterzuversichern" habe. Im �brigen werde die Beschwerde - insbesondere soweit der Beschwerdef�hrer geltend mache, er habe aus der seit dem 1. Januar 1991 bestehenden Taggeldversicherung Anspruch auf die Summe der insgesamt 720 versicherten vollen Taggelder - abgewiesen.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt B.________ sinngem�ss einzig den Ersatz des angeblichen Vertrauensschadens von Fr. 48'600.- (360 Taggelder zu je Fr. 135.-) f�r 360 entgangene Krankentaggelder.
W�hrend die PROVITA auf Abweisung schliesst, verzichtet das Bundesamt f�r Sozialversicherung (BSV) auf eine Vernehmlassung.
1.- Der Entscheid der Vorinstanz wird hinsichtlich der Weiterf�hrung der Krankentaggeldversicherung ab 1. September 1998 zu Recht von keiner Seite bestritten. Streitig und mit Blick auf den angefochtenen Entscheid zu pr�fen ist einzig, ob der Beschwerdef�hrer auf Grund einer Falschinformation im Vertrauen auf deren Richtigkeit Dispositionen get�tigt hat, die nicht ohne Nachteil r�ckg�ngig gemacht werden k�nnen.
2.- Der in Art. 9 BV verankerte Grundsatz von Treu und Glauben sch�tzt den B�rger und die B�rgerin in ihrem berechtigten Vertrauen auf beh�rdliches Verhalten und bedeutet u.a., dass falsche Ausk�nfte von Verwaltungsbeh�rden unter bestimmten Voraussetzungen eine vom materiellen Recht abweichende Behandlung der Rechtsuchenden gebieten. Gem�ss Rechtsprechung und Doktrin ist eine falsche Auskunft bindend,
1. wenn die Beh�rde in einer konkreten Situation mit Bezug
auf bestimmte Personen gehandelt hat; 2. wenn sie f�r die Erteilung der betreffenden Auskunft
zust�ndig war oder wenn die rechtsuchende Person die
Beh�rde aus zureichenden Gr�nden als zust�ndig betrachten
r�ckg�ngig gemacht werden k�nnen; 5. wenn die gesetzliche Ordnung seit der Auskunftserteilung
keine �nderung erfahren hat (BGE 127 I 36 Erw. 3a,
126 II 387 Erw. 3a; RKUV 2000 Nr. KV 126 S. 223, Nr.
KV 133 S. 291 Erw. 2a; zu Art. 4 Abs. 1 aBV ergangene,
weiterhin geltende Rechtsprechung: BGE 121 V 66 Erw. 2a
3.- a) Das kantonale Gericht hielt zur sinngem�ss geltend gemachten Verletzung des Grundsatzes des Vertrauensschutzes (Erw. 4d S. 11 ff.) fest, die bisherige Rechtspraxis unter der Herrschaft des KUVG, wonach sich die Bezugs- und Berechnungsperiode proportional zur restlichen Arbeitsf�higkeit (�ber die Bezugsdauer von 720 Tagen hinaus) verl�ngert habe (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd.
Soziale Sicherheit, Rz 373 mit Hinweisen auf die altrechtliche Praxis in Fn 931), sei mit dem Inkrafttreten des KVG auf den 1. Januar 1996 (vgl. Art. 72 Abs. 4 KVG) ge�ndert worden und stelle f�r sich allein keine ausreichende Vertrauensgrundlage dar. Zus�tzlich sei der Beschwerdef�hrer durch M.________, Leiter der PROVITA-Zweigstelle R.________, falsch informiert worden. Dennoch habe der Beschwerdef�hrer nicht mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisen k�nnen, worin die nicht ohne Nachteil r�ckg�ngig zu machende Disposition bestanden habe, die er gerade gest�tzt auf diese Falschinformation get�tigt habe.
b) Der Beschwerdef�hrer wendet dagegen sinngem�ss ein, die nachteilige Disposition habe in der von falschen Voraussetzungen ausgehenden Vorsorgeplanung hinsichtlich des beabsichtigten vorzeitigen R�ckzugs aus dem Erwerbsleben bestanden. Seine seit mehr als zwanzig Jahren als Direktionssekret�rin erwerbst�tig gewesene Ehefrau habe bereits anfangs 1997 mit ihrem direkten Vorgesetzten vereinbart, dass sie sich gleichzeitig mit dessen Pensionierung im Sommer 1999 aus dem Erwerbsleben zur�ckziehen wolle. Noch bei Austritt aus der Firma S.________ AG (per Ende August 1998) habe er gutgl�ubig davon ausgehen k�nnen, dass er im schlimmsten Fall bei fortbestehender Arbeitsunf�higkeit von 50 % durch weitere Taggeldleistungen von total Fr. 145'800.- (Fr. 270.- x 720 Tage abz�glich Arbeitgeber-Lohnfortzahlung von Fr. 135.- x 360 Tage) materiell abgesichert sei. Erst im September 1998 habe ihm die PROVITA ihre von seinem Vorsorgedispositiv abweichende Leistungsinterpretation zur Kenntnis gebracht. Zu diesem Zeitpunkt habe er seinerseits aber am bestehenden Dispositiv absolut keine �nderungen mehr vornehmen k�nnen. H�tte er rechtzeitig (sp�testens per Juni 1997) von den tats�chlich zu erwartenden Krankentaggeldleistungen der PROVITA Kenntnis gehabt, so w�re die schwer verkraftbare Einkommensl�cke durch die vorzeitige Pensionierung seiner Ehefrau per Ende September 1999 und den fast gleichzeitigen Ablauf der Krankentaggeld-Bezugsdauer von 720 Tagen per Ende August 1999 dadurch vermeidbar gewesen, dass seine Gattin bei ihrem bisherigen Arbeitgeber noch um eine einj�hrige Verl�ngerung ihres Erwerbslebens h�tte nachsuchen k�nnen.
c) Zu Recht macht der Beschwerdef�hrer nicht geltend, seine Ehefrau habe ab September 1998 (d.h. gut ein Jahr vor ihrer urspr�nglich geplanten vorzeitigen Pensionierung) einen konkreten Versuch unternommen, um zur Abwendung einer angeblich schwer verkraftbaren Einkommensl�cke bei ihrem Arbeitgeber um eine Verl�ngerung ihrer Erwerbst�tigkeit nachzusuchen. Den Akten sind denn auch keine entsprechenden Hinweise zu entnehmen. Es sind keine Gr�nde ersichtlich, warum die bestens qualifizierte Direktionssekret�rin nicht im September 1998 auf entsprechende Anfrage hin ihre bisherige Erwerbst�tigkeit �ber das erst auf einen Zeitpunkt zw�lf Monate sp�ter geplante Ende hinaus h�tte verl�ngern k�nnen. Zudem legt der Beschwerdef�hrer keine konkreten Zahlen vor, die belegen k�nnten, dass ihm als direkte Folge der Falschinformation durch den Leiter der PROVITA-Zweigstelle R.________ eine finanzielle Einbusse entstanden w�re.
Es fehlt somit am Nachweis daf�r, dass der Versicherte gerade im Vertrauen auf die Richtigkeit der Angaben der PROVITA eine Disposition getroffen habe, die er nicht ohne Nachteil h�tte r�ckg�ngig machen k�nnen. Fest steht jedoch, dass f�r die Entwicklung des Einkommenssituation des Beschwerdef�hrers in erster Linie die Ver�nderungen auf Arbeitgeberseite massgebend waren. So geht aus dem Schreiben der Y.________ AG an den Beschwerdef�hrer vom 11. Mai 1999 hervor, dass dieser davon ausging, sich ab dem 55. Altersjahr (1995) vorzeitig pensionieren lassen zu k�nnen, weshalb er bereits "weit vor der K�ndigung" (vor Juni 1997) diesbez�gliche Gespr�che gef�hrt hatte. Dem Schreiben ist weiter zu entnehmen, dass in der Austrittsvereinbarung vom 7. August 1998/6. Januar 1999 unter anderem eine Austrittsleistung der Arbeitgeberin gem�ss Sozialplan geregelt und das Recht zugesichert worden war, sich mit Erreichung des
60. Altersjahres (Oktober 2000) vorzeitig pensionieren lassen zu k�nnen. Schliesslich kann offen bleiben, welche finanziellen Auswirkungen die Tatsache gehabt hat, dass die ersten 360 Tage der Bezugsdauer von 720 Tagen nach Angaben der Beschwerdegegnerin erst mit der Beendigung der Lohnfortzahlungspflicht der Arbeitgeberin und dem Austritt des Beschwerdef�hrers aus der Firma S.________ AG per 31. August 1998 abgelaufen waren, obwohl die krankheitsbedingte Arbeitsunf�higkeit von 50 % angeblich bereits am 4. November 1996 eingetreten war. Nach dem Gesagten �ndert nichts daran, dass die Vorinstanz im angefochtenen Entscheid zu Recht erkannt hat, der Beschwerdef�hrer habe den Nachweis einer nicht leicht r�ckg�ngig zu machenden nachteiligen Disposition nicht erbracht. Diesem stehen somit aus der per
31. August 1998 bestehenden Krankentaggeldversicherung gegen�ber der PROVITA - abgesehen von den unbestrittenen, in Dispositiv-Ziffer 1 des angefochtenen Entscheids vorgesehenen Leistungen - keine weitergehenden Anspr�che mehr zu.
4.- Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend steht dem unterliegenden Beschwerdef�hrer keine Parteientsch�digung zu (Art. 159 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 135 OG).
Luzern, 5. M�rz 2002

References: Art. 12
 Art. 9
 Art. 4
 BGE 
 Art. 72
 Art. 135