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Timestamp: 2020-01-20 17:39:17+00:00

Document:
Werk: jurisPK-SGB IX
Bandherausgeber: Kreitner/Luthe
Autor: Nellissen
Zitiervorschlag: Nellissen in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB IX, 3. Aufl., § 42 SGB IX (Stand: 15.01.2020)
§ 42 SGB IX Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
(Fassung vom 23.12.2016, gültig ab 01.01.2018)
1. Behinderungen einschließlich chronischer Krankheiten abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder
2. Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern, eine Verschlimmerung zu verhindern sowie den vorzeitigen Bezug von laufenden Sozialleistungen zu verhüten oder laufende Sozialleistungen zu mindern.
1. Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und Angehörige anderer Heilberufe, soweit deren Leistungen unter ärztlicher Aufsicht oder auf ärztliche Anordnung ausgeführt werden, einschließlich der Anleitung, eigene Heilungskräfte zu entwickeln,
2. Früherkennung und Frühförderung für Kinder mit Behinderungen und von Behinderung bedrohte Kinder,
3. Arznei- und Verbandsmittel,
4. Heilmittel einschließlich physikalischer, Sprach- und Beschäftigungstherapie,
5. Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
6. Hilfsmittel sowie
7. Belastungserprobung und Arbeitstherapie.
1. Hilfen zur Unterstützung bei der Krankheits- und Behinderungsverarbeitung,
2. Hilfen zur Aktivierung von Selbsthilfepotentialen,
3. die Information und Beratung von Partnern und Angehörigen sowie von Vorgesetzten und Kollegen, wenn die Leistungsberechtigten dem zustimmen,
4. die Vermittlung von Kontakten zu örtlichen Selbsthilfe- und Beratungsmöglichkeiten,
5. Hilfen zur seelischen Stabilisierung und zur Förderung der sozialen Kompetenz, unter anderem durch Training sozialer und kommunikativer Fähigkeiten und im Umgang mit Krisensituationen,
6. das Training lebenspraktischer Fähigkeiten sowie
7. die Anleitung und Motivation zur Inanspruchnahme von Leistungen der medizinischen Rehabilitation.
A. Basisinformation
II. Vorgängervorschrift
IV. Untergesetzliche Vorschriften
V. Systematische Zusammenhänge
VI. Adressen, Internetadressen
VII. Ausgewählte Literaturhinweise
III. Tatbestandsmerkmale und Rechtsfolgen
1. Medizinische Rehabilitation
a. Abgrenzung zur Krankenbehandlung
b. Abgrenzung zu Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
c. Abgrenzung zu Leistungen zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben
d. Abgrenzung zu Leistungen der aktivierenden Pflege
3. Ziele der medizinischen Rehabilitation (Absatz 1)
4. Leistungsvoraussetzungen
5. Erforderlichkeit der Leistungen
6. Zuständiger Rehabilitationsträger
a. Gesetzliche Unfallversicherung
b. Gesetzliche Rentenversicherung
c. Träger der Kriegsopferversorgung
d. Gesetzliche Krankenkassen
e. Sozialhilfeträger, Jugendhilfeträger und Träger der Kriegsopferfürsorge
7. Leistungskatalog (Absatz 2)
a. Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und Angehörige anderer Heilberufe (Abs. 2 Nr.1)
b. Früherkennung und Frühförderung (Absatz 2 Nr. 2)
c. Arznei- und Verbandmittel (Absatz 2 Nr. 3)
d. Heilmittel einschließlich physikalischer, Sprach- und Beschäftigungstherapie (Absatz 2 Nr. 4)
e. Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung (Absatz 2 Nr. 5)
f. Hilfsmittel (Absatz 2 Nr. 6)
g. Belastungserprobung und Arbeitstherapie (Absatz 2 Nr. 7)
8. Psychosoziale Leistungen (Absatz 3)
9. Ergänzende Leistungen
Rn. 93
10. Medizinische Rehabilitation im Ausland
1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 und Art. 26 Abs. 1 des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) vom 23.12.20161 mit Wirkung ab dem 01.01.2018 eingeführt. Sie ist Teil des in Art. 1 verankerten Sozialgesetzbuchs Neun – Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen – (Neuntes Buch Sozialgesetzbuch – SGB IX). Anlass für das neue Teilhabegesetz war zum einen die im März 2009 in der Bundesrepublik Deutschland in Kraft getretene UN-Behindertenkonvention2, zum anderen der von den Koalitionsparteien CDU/CSU und SPD vereinbarte Koalitionsvertrag für die 18. Legislaturperiode3. Basierend darauf sollen die Vorschriften zur medizinischen Rehabilitation den leistungsberechtigten Personen mehr Klarheit über die vorhandenen Leistungen geben. Insbesondere sollen Schnittstellenprobleme4 bei der Erbringung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation vermieden werden. Daneben sollen die Vorschriften über die medizinische Rehabilitation den Zugang zu den Leistungen vereinfachen. So sollen Berechtigte und Angehörige die ergänzenden Leistungen der medizinischen Rehabilitation (vgl. § 42 Abs. 3 SGB IX) verlässlich und im individuell erforderlichen Umfang in Anspruch nehmen können.5
2 § 42 SGB IX befindet sich im 1. Teil des neu strukturierten SGB IX, welcher das für alle Rehabilitationsträger geltende Rehabilitations- und Teilhaberecht zusammenfasst. In Teil 2 wird die aus dem SGB XII herausgelöste und reformierte Eingliederungshilfe als „Besondere Leistungen zur selbstbestimmten Lebensführung für Menschen mit Behinderungen“ geregelt und wertet das SGB IX insoweit zu einem Leistungsgesetz auf.6 In Teil 3 befindet sich das weiterentwickelte Schwerbehindertenrecht, welches bis dahin in Teil 2 des SGB IX a.F. geregelt war.
3 Inhaltlich entspricht § 42 SGB IX der Vorgängervorschrift § 26 SGB IX.7 Den Absatz 2 Nr. 2 hat der Gesetzgeber gegenüber der Vorgängervorschrift redaktionell geändert. Er lautet nunmehr: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation umfassen insbesondere „Früherkennung und Frühförderung für Kinder mit Behinderungen und von Behinderung bedrohte Kinder“ statt wie in § 26 Abs. 2 Nr. 2 SGB IX: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation umfassen insbesondere „Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder“.
4 Nach § 42 Abs. 3 SGB IX sind Bestandteile medizinischer Rehabilitation auch medizinische, psychologische und pädagogische Hilfen, soweit diese erforderlich sind, um die Ziele des Absatzes 1 zu erreichen. Hier hat der Gesetzgeber die bisher in § 26 Abs. 3 SGB IX neben der Zielerreichung genannten weiteren Erforderlichkeitsgründe, nämlich die Vermeidung, Überwindung und Minderung von Krankheitsfolgen und die Verhütung von Verschlimmerung von Krankheitsfolgen gestrichen. Weiterhin wurde der Absatz 3 Nr. 2 um den Begriff „Hilfen“ zur Aktivierung von Selbsthilfepotentialen ergänzt. Absatz 3 Nr. 3 wurde – inhaltlich ohne Änderung – umformuliert. Er lautet nunmehr: Solche Leistungen sind insbesondere „die Information und Beratung von Partnern und Angehörigen sowie von Vorgesetzten und Kollegen, wenn die Leistungsberechtigten dem zustimmen“. Die Vorgängervorschrift lautete dagegen: Leistungen nach Absatz 1 sind auch „mit Zustimmung der Leistungsberechtigten Information und Beratung von Partnern und Angehörigen sowie von Vorgesetzten und Kollegen“.
5 Soweit der Gesetzgeber zur Vereinheitlichung der Terminologie bereits in § 26 Abs. 3 Nr. 5 SGB IX a.F. aufgrund eines Änderungsantrages der Koalitionsfraktionen8 das Wort „psychisch“ durch das Wort „seelisch“ ersetzt hat, ist es dabei geblieben.
6 Vorgängervorschrift von § 42 SGB IX war § 26 SGB IX, der durch Art. 1 und Art. 68 Abs. 1 SGB IX vom 19.06.20019 mit Wirkung ab dem 01.07.2001 eingeführt worden war. § 42 SGB IX unterscheidet sich von seiner Vorgängervorschrift im Wesentlichen durch redaktionelle Änderungen (vgl. dazu Rn. 2 ff.).
7 Parallelvorschriften zur medizinischen Rehabilitation finden sich in den Leistungsgesetzen der einzelnen Träger, die für die medizinische Rehabilitation im Einzelfall zuständig sein können. Zuständig können nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 und Nr. 3-7 SGB IX folgende Träger sein:
• nach Absatz 1 Nr. 1 die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung; die Vorschriften über die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen zur medizinischen Rehabilitation finden sich in den Vorschriften §§ 11 Abs. 2, 27 Abs. 1 Nr. 6, 40-43a SGB V;
• nach Absatz 1 Nr. 3 die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung; die Vorschriften über die Leistungen der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung zur medizinischen Rehabilitation finden sich in den Vorschriften §§ 26-34 SGB VII;
• nach Absatz 1 Nr. 4 die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung und die Träger der Altershilfe für Landwirte; die Vorschriften über die Leistungen der Träger der gesetzlichen Rentenversicherung zur medizinischen Rehabilitation finden sich in den Vorschriften §§ 9, 15 SGB VI und § 7 ALG;
• nach Absatz 1 Nr. 5 die Träger der Kriegsopferversorgung und die Träger der Kriegsopferfürsorge im Rahmen des Rechts der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden (§§ 10 Abs. 1, 11, 25 BVG);
• nach Absatz 1 Nr. 6 die Träger der öffentlichen Jugendhilfe; die Vorschrift über die Leistungen der Jugendhilfeträger zur medizinischen Rehabilitation ist § 35a SGB VIII und
• nach Absatz 1 Nr. 7 die Träger der Eingliederungshilfe; die Vorschriften über die Leistungen der Träger der Eingliederungshilfe zur medizinischen Rehabilitation befinden sich momentan noch im Sozialhilferecht (§§ 53, 54 SGB XII); ab dem 01.01.2010 dann in den §§ 90 ff. SGB IX.
Welcher Träger im Einzelfall für die medizinische Rehabilitation zuständig ist, richtet sich nach der Ursache der Behinderung, nach dem Versicherungsstatus und ggf. nach der Bedürftigkeit der betroffenen Person.
8 Der Umfang der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ist nicht bei allen Leistungsträgern identisch. Im Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung sind die Leistungen zur Früherkennung und zur Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder ausdrücklich von den zu erbringenden Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB VI ausgenommen. Gleiches gilt für den Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung. Hier schließt § 27 Abs. 1 Nr. 7 SGB VII Leistungen zur Früherkennung und zur Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder ausdrücklich aus.
9 Im sozialen Entschädigungsrecht umfasst der Leistungskatalog des § 11 Abs. 1 Nr. 11 BVG nunmehr auch Leistungen der Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung und die Soziotherapie. Nicht vorgesehen sind dagegen Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder.
10 Für die gesetzliche Krankenversicherung als Träger der medizinischen Rehabilitation gilt die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinie)10 vom 16.03.200411, zuletzt geändert am 15.10.201512, in Kraft getreten am 01.04.2016.
11 Erbringt die gesetzliche Krankenversicherung als für eine medizinische Rehabilitation zuständiger Träger Heil- und/oder Hilfsmittel, erfolgt die Leistungsgewährung auf der Grundlage der Heilmittel- Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 20.01.201113, zuletzt geändert am 19.05.201614, in Kraft getreten am 01.01.2017 und der Hilfsmittel-Richtlinie vom 21.12.201115, zuletzt geändert am 24.11.201616, in Kraft getreten am 17.02.2017. Die geänderte Heilmittel-Richtlinie enthält Vereinfachungen im Hinblick auf eine dauerhafte Heilmittelversorgung von Menschen mit schwerwiegenden Behinderungen und chronischen Erkrankungen. Diese können ohne erneute Überprüfung des Behandlungsbedarfs eine langfristige Genehmigung (mindestens für die Dauer eines Jahres) für Heilmittelbehandlungen von ihrer Krankenkasse bekommen. Daneben legt die geänderte Heilmittel-Richtlinie fest, dass Behandlungen für Kinder und Jugendliche mit schweren und langfristigen funktionellen Störungen nunmehr auch innerhalb einer Förder-Tageseinrichtung ohne Verordnung eines Hausbesuchs erbracht werden können.17 Näheres dazu vgl. Rn. 72.
12 Innerhalb der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bestimmt § 42 SGB IX bereichsübergreifend Ziele und Umfang der medizinischen Rehabilitation für alle in Betracht kommenden Rehabilitationsträger, ohne momentan Leistungsgesetz zu sein. Erst mit Inkrafttreten der aus dem SGB XII herausgelösten und in das SGB IX eingefügten Eingliederungshilfe zum 01.01.2020 wird das SGB IX auch zum Leistungsgesetz. Dies gilt aber nur dann, wenn der Sozialhilfeträger für die medizinische Rehabilitation zuständig ist. Ansonsten bleibt es – auch nach Inkrafttreten des Bundesteilhabegesetzes (BTHG) – bei dem vorhandenen gegliederten System. Danach sind Art, Umfang und Voraussetzungen der Leistungen der medizinischen Rehabilitation in den unterschiedlichen Leistungsgesetzen der unterschiedlichen Trägern (vgl. dazu Rn. 7 ff.) geregelt. Die Vorschriften des SGB IX gelten jedoch für alle Träger der medizinischen Rehabilitation, soweit sich aus den für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen nichts Abweichendes ergibt (vgl. § 7 SGB IX). Allerdings können die jeweiligen Leistungsträger im Einzelfall über den in § 42 SGB IX genannten Leistungskatalog hinausgehen, wenn dies im Einzelfall zur Zielerreichung erforderlich ist. Abweichungen können sich aus den unterschiedlichen Rehabilitationszielen der einzelnen Rehabilitationsträger und aus versicherungsrechtlichen Einschränkungen im Hinblick auf den anspruchsberechtigten Personenkreis ergeben. § 42 SGB IX ist daher immer im Zusammenhang mit den jeweiligen Vorschriften über die medizinische Rehabilitation des im Einzelfall zuständigen Leistungsträgers zu sehen. Etwaige Lücken in den speziellen Gesetzen der einzelnen Rehabilitationsträger sind im Lichte des § 42 SGB IX zu schließen.
13 Welcher Träger im Einzelfall für die Leistungen der medizinischen Rehabilitation zuständig ist, bestimmt sich ausschließlich nach den für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen (vgl. § 7 Abs. 1 Satz 2 SGB IX).
14 Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation e.V. (BAR) (www.bar-frankfurt.de, abgerufen am 06.12.2017) bietet auf ihren Internetseiten umfangreiche Informationen zur medizinischen Rehabilitation. Insbesondere gibt sie Empfehlungen zu verschiedenen Aspekten medizinischer Rehabilitation. Beschlussfassungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (www.g-ba.de, abgerufen am 06.12.2017) können, soweit sie die medizinische Rehabilitation durch die gesetzliche Krankenversicherung betreffen, den entsprechenden Seiten entnommen werden.
15 Die Deutsche Vereinigung für Rehabilitation (DVfR) bietet eine Plattform für den reharechtlichen Diskurs (www.reha-recht.de, abgerufen am 06.12.2017).
16 Bieritz-Harder, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, in: Neumann, Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, 2004, § 10, S. 164 ff.; Deutsche Rentenversicherung Bund, Rahmenkonzept zur medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung, 3. Aufl. 2009; Dillmann, Medizinische Rehabilitation in der Sozialhilfe – Reservefunktion der Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (Teil 2), in: forum Rehabilitations- und Teilhaberecht, Beitrag A 17/2013; Liebold, Der Anspruch auf medizinische Rehabilitation nach dem GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz, in: Rehabilitation 2008, 49-55; Kalina, Arbeitstherapie – eine Leistung der medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation, in: ZFSH/SGB 2012, 317-322; Oppermann, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, in: Luthe, Rehabilitationsrecht, 2009, S. 192 ff.; Sunder, Abgrenzungsfragen der medizinischen Rehabilitation nach dem SGB IX, in: NDV 2002, 332-338; Welti, Rehabilitation- und Teilhaberecht: die aktuelle Reformdiskussion, in: ArchsozArb 2014, Nr. 3, 4-17; Welti, Rechtliche Rahmenbedingungen für Leistungen der medizinischen Rehabilitation bei Sehverlust – Grundlagen der medizinischen Rehabilitation nach der UN- Behindertenrechtskonvention sowie Vorgaben und Finanzierungsmöglichkeiten auf Grundlage des SGB IX und des Leistungsrechts der Rehabilitationsträger, in: forum Rehabilitations- und Teilhaberecht, Beitrag D 16/2016.
16.1 Nowossadeck, Einfluss der demografischen Alterung auf die Inanspruchnahme der medizinischen Rehabilitation in Deutschland bis 2040, in: Rehabilitation 2019, 96.
Aktualisierung vom 21.06.2019 !
17 Die Vorschrift enthält die Grundsätze der medizinischen Rehabilitation. Der Absatz 1 benennt trägerübergreifend als Ziele einer medizinischen Rehabilitation die Abwendung, Beseitigung, Minderung, den Ausgleich oder die Verhütung einer Verschlimmerung von Behinderungen oder chronischen Krankheiten oder die Vermeidung, Überwindung, Minderung oder Verhinderung einer Verschlimmerung von Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit bzw. die Verhütung oder die Reduzierung des Bezuges laufender Sozialleistungen.
18 Absatz 2 bestimmt den Umfang der medizinischen Rehabilitation und enthält einen offenen Leistungskatalog der möglichen Leistungsarten, die im Einzelfall zur Zielerreichung erforderlich sein können
19 Absatz 3 erweitert den Katalog der möglichen Leistungsarten über die medizinischen Leistungen im engeren Sinne hinaus um psychosoziale Hilfen. Auch bei den in Absatz 3 genannten Hilfen handelt es sich nicht um eine abschließende Aufzählung.
20 Die Vorschrift legt trägerübergreifend die generelle Zielsetzung medizinischer Rehabilitation fest und bestimmt den Umfang der medizinischen Rehabilitation einheitlich für alle zuständigen Leistungsträger18, soweit in den für die jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen nichts Abweichendes bestimmt ist.19
21 Soweit der Sozialhilfeträger für die medizinische Rehabilitation zuständig ist, benennt § 90 Abs. 2 SGB IX die Ziele der medizinischen Rehabilitation für den Bereich der Eingliederungshilfe abweichend von § 42 SGB IX. Danach ist es die besondere Aufgabe der medizinischen Rehabilitation, eine Beeinträchtigung nach § 99 Abs. 1 SGB IX abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder die Leistungsberechtigten soweit wie möglich unabhängig von Pflege zu machen (vgl. dazu die Kommentierung zu § 90 SGB IX).
22 Der Begriff der medizinischen Rehabilitation wird in § 42 SGB IX weder definiert noch näher bestimmt.20 Eine Eingrenzung lässt sich über die in § 42 SGB IX beschriebenen Ziele und den nicht abschließend normierten Leistungskatalog vornehmen. Danach kann medizinische Rehabilitation als Einsatz von medizinischen Mitteln mit dem Ziel, die aus gesundheitlichen Gründen eingeschränkten Betätigungsmöglichkeiten und damit einhergehende funktionelle Leistungsunfähigkeit des Betroffenen möglichst weitgehend wiederherzustellen, verstanden werden.21 Allerdings bleibt auch mit dieser Definition das Problem der begrifflichen Unschärfe, die keine exakte Bestimmung des Begriffs der medizinischen Rehabilitation ermöglicht. Abgrenzungsprobleme bestehen insbesondere zu Maßnahmen der kurativen Krankenbehandlung im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) und der kurativen Heilbehandlungen der Unfallversicherungsträger (SGB VII) bzw. der Träger der sozialen Entschädigung (BVG), zu Maßnahmen der beruflichen und sozialen Teilhabe und zu Maßnahmen der aktivierenden Pflege (SGB XI). Die Zuordnung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation erfolgt in der Regel nach ihren Zielen und ggf. auch nach der Leitprofession des jeweiligen Trägers.22
22.1 Kommen für den Bedarf eines behinderten Menschen mehrere Leistungssysteme in Betracht, so hat die Abgrenzung nach dem Schwerpunkt des Bedarfs und der Maßnahme zu erfolgen (vgl. SG Osnabrück v. 22.08.2019 - S 43 AL 155/16).
Aktualisierung vom 11.09.2019 !
23 Zu den medizinischen Leistungen, die grundsätzlich nicht in den Bereich der Rehabilitation fallen, gehören insbesondere die kurative Krankenbehandlung der gesetzlichen Krankenversicherung und die kurative Heilbehandlung der Unfallversicherungsträger bzw. der Träger der sozialen Entschädigung. Eine Abgrenzung der medizinischen Rehabilitation gegenüber einer Kranken- bzw. Heilbehandlung ist immer dann erforderlich, wenn der Rehabilitationsträger zwar Leistungen erbringt, die medizinische Behandlungselemente enthalten, aber nicht einer kurativen Kranken- bzw. Heilbehandlung zuzuordnen sind. Während die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung oder der gesetzlichen Unfallversicherung sowohl Krankenbehandlung als auch medizinische Rehabilitation erbringen, ist der Träger der gesetzlichen Rentenversicherung nur für die medizinische Rehabilitation zuständig. Gleiches gilt für den Träger der Jugendhilfe, der nur für die medizinische Rehabilitation in Form der Eingliederungshilfe nach § 35a SGB VIII zuständig ist und keine kurative Krankenbehandlung erbringt.23 In diesen Fällen ist die Unterscheidung zwischen kurativer Krankenbehandlung und medizinischer Rehabilitation bereits für die Klärung der Zuständigkeiten notwendig.24
24 Übereinstimmung besteht darüber, dass sich die kurative Kranken- bzw. Heilbehandlung auf den Zustand der Krankheit, die medizinische Rehabilitation auf den Zustand der Behinderung bzw. der drohenden Behinderung richtet.25 Ist das vorrangige Ziel der Behandlung die Heilung, Beseitigung oder Vermeidung einer Verschlimmerung einer Erkrankung, handelt es sich um Krankenbehandlung.26 Geht es dagegen um das Beseitigen, Vorbeugen, Verbessern oder Abwenden von wesentlichen Verschlechterungen von Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen als mögliche Folge von Krankheit, handelt es sich um medizinische Rehabilitation.27 Während bei der Krankenbehandlung der Schwerpunkt auf der ärztlichen Behandlung liegt, ist für die medizinische Rehabilitation häufig ein Gesamtkomplex ineinandergreifender Leistungen charakteristisch.28 Diese können sowohl von Fachkräften wie Krankengymnasten, Therapeuten usw. als auch von Ärzten erbracht werden. Liegt der Schwerpunkt der Behandlung auf nichtärztlich erbrachten Therapieanteilen, handelt es sich meist um eine medizinische Rehabilitation.29 Anhaltspunkte für die Abgrenzung können sich auch aus den Behandlungsleitlinien der medizinischen Fachgesellschaften ergeben.30
25 Leistungen zur sog. medizinischen Frührehabilitation können jedoch Bestandteil einer stationären medizinischen Akutversorgung sein, wenn es darum geht, möglichst frühzeitig die Chancen einer medizinischen Rehabilitation zu nutzen. Entsprechend stellt § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V klar, dass die akutstationäre Behandlung auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation umfasst.
25.1 Gleiches gilt für die geriatrische Frührehabilitation. Auch sie gehört zu der von einem Krankenhaus zu erbringenden und abzurechnenden Akutversorgung (vgl. SG Halle v. 25.04.2018 - S 22 KR 336/14).
Aktualisierung vom 13.08.2018 !
26 Literatur und Pflegewissenschaften versuchen, eine Abgrenzung über die Unterscheidung zwischen bio-medizinischem Krankheitsmodell und bio-psycho-sozialem Modell vorzunehmen.31 Bezugssystem der kurativen Behandlung ist das bio-medizinische Krankheitsmodell, welches darauf ausgerichtet ist, Krankheiten und Schädigungen zu erkennen und zu heilen bzw. bei chronischen Krankheiten Verschlimmerungen zu vermeiden sowie Linderung der Leiden herbeizuführen und weitere Krankheitsfolgen zu vermeiden. Demgegenüber liegt der medizinischen Rehabilitation das bio-psycho-soziale Modell von Krankheit und Behinderung zugrunde, welches von einem Ineinandergreifen physiologischer, psychischer und sozialer Aspekte unter Berücksichtigung des gesamten Lebenshintergrundes der Betroffenen ausgeht.32 Im Vordergrund steht bei diesem Modell ein finaler Ansatz von medizinischer Rehabilitation, dessen Ziel es ist, durch eine möglichst frühzeitige Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen schädigungsbedingte Fähigkeitsstörungen oder drohende bzw. bereits erfolgte Beeinträchtigungen an der Teilhabe im beruflichen bzw. gesellschaftlichen Leben zu vermeiden.33
27 Die Eingrenzung des Begriffs der medizinischen Rehabilitation erfolgt letztlich im Wesentlichen anhand der Zielsetzung der jeweiligen rehabilitativen Maßnahme. Das bedeutet, dass die Abgrenzung letztlich immer nur am konkreten Einzelfall erfolgen kann.34 Pauschale Abgrenzungskriterien sind nicht geeignet und daher nur bedingt einsetzbar.
28 Bei der Abgrenzung zwischen Leistungen zur beruflichen Teilhabe und solchen der medizinischen Rehabilitation ist auf den Schwerpunkt der Maßnahme bzw. auf das zu erreichende Ziel abzustellen. Liegt der Schwerpunkt auf dem Erlernen beruflicher Kenntnisse und Fähigkeiten, handelt es sich um eine Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben.35 Geht es bei einer Maßnahme um die Wiederherstellung oder den Erhalt der Erwerbsfähigkeit, liegt in der Regel eine medizinische Rehabilitationsleistung vor. Im Einzelfall können die Übergänge fließend sein, da eine Verzahnung von medizinischer und beruflicher Rehabilitation nicht nur möglich, sondern geboten ist, wenn dies zur Erreichung des Teilhabezieles erforderlich ist.36
29 Überschneidungen zwischen medizinischer und beruflicher Rehabilitation können auch im Bereich der Hilfsmittelversorgung auftreten. Denn die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben umfassen wie die medizinische Rehabilitation die Versorgung mit den erforderlichen Hilfsmitteln. Hier ist jedoch zu beachten, dass berufliche Teilhabemaßnahmen die Kosten für Hilfsmittel umfassen können, aber nach § 49 Abs. 8 Satz 1 Nr. 4 SGB IX vorrangig die §§ 42 ff. SGB IX zu prüfen sind (vgl. dazu die Kommentierung zu § 49 SGB IX). § 49 Abs. 8 Satz 1 Nr. 4 SGB IX umfasst nur solche Hilfsmittel, die zum Ausgleich einer Behinderung für eine bestimmte Berufsausübung erforderlich sind und nicht Hilfsmittel, die generell für alle beruflichen Tätigkeiten benötigt werden.37
29.1 Das Hessische LSG bestätigt unter Bezugnahme auf das BSG (v. 30.10.2014 - B 5 R 8/14 R), dass Leistungen der medizinischen Rehabilitation, insbesondere im Bereich der Hilfsmittelversorgung, vorrangig gegenüber Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sind. Anderes gilt nur dann, wenn beispielsweise ein technisch aufwendigeres Hilfsmittel aufgrund der besonderen Anforderungen einer ausgeübten Erwerbstätigkeit benötigt wird und die beruflichen Anforderungen über diejenigen des Alltagslebens hinausgehen (vgl. Hessisches LSG v. 13.09.2018 - L 1 KR 229/17).
Aktualisierung vom 18.07.2019 !
30 Die Abgrenzung der Leistungen der medizinischen Rehabilitation von Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft erfolgt nicht nach den in Betracht kommenden Leistungsgegenständen. Maßgebend ist hier, welchen Zwecken und Zielen die Maßnahme dienen soll.38 Überschneidet sich der Leistungszweck der medizinischen Rehabilitation mit dem der sozialen Rehabilitation, ist ausschlaggebend, wo der Schwerpunkt der Zielsetzung der in Frage stehenden Maßnahme liegt.39 Dient eine Maßnahme im Einzelfall der Verbesserung der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, steht aber der medizinische Leistungszweck im Vordergrund, so ist sie allein der medizinischen Rehabilitation zuzuordnen.40 Nicht entscheidend für die Abgrenzung ist, welche positiven Auswirkungen eine Maßnahme generell haben kann oder hat.41
30.1 Eine Leistung ist nicht automatisch eine Leistung der sozialen Rehabilitation, wenn sie sich auch positiv auf die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft auswirkt. Entscheidend für die Beurteilung ist, welcher Leistungszweck im Vordergrund steht. Dient eine Leistung der Förderung und Verbesserung des Stehens und Laufens an Stöcken, der Verbesserung der Körperhaltung in der Sitzposition auf einem Hocker mit Stärkung der Rückenmuskulatur und der Lockerung der Gelenke und Stärkung der Körpermuskulatur, steht die medizinische Rehabilitation im Vordergrund, auch wenn sie sich gleichzeitig positiv auf die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft auswirkt (Schleswig-Holsteinisches LSG v. 14.12.2016 - L 9 SO 57/13 mit Anmerkung Zieglmeier, Eingliederungshilfe – Hilfen zu einer angemessenen Schulbildung – Petö-Therapie – Abgrenzung zur medizinischen Rehabilitation, NZS 2017, 596).
Aktualisierung vom 15.01.2018 !
30.2 Maßgebend für die Abgrenzung von medizinischer und sozialer Rehabilitation ist, ob die Therapie direkt an der Behandlung der behinderungsbedingten Störung ansetzt oder unmittelbar die sozialen Folgen einer Behinderung beseitigen bzw. mildern will. Lediglich mittelbar verfolgte Zwecke und Ziele bleiben außer Betracht. Leistungen der medizinischen Rehabilitation setzen an der Krankheit selbst und ihren Ursachen an. Sie dienen nach § 42 Abs. 1 SGB IX dazu, Behinderungen einschließlich chronischer Krankheiten abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern, eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug von laufenden Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern. Leistungen der sozialen Rehabilitation zielen hingegen darauf, den Menschen, die aufgrund ihrer Behinderung von (Teil-)Bereichen des gesellschaftlichen Lebens ausgegrenzt sind, den Zugang zur Gesellschaft zu ermöglichen, oder den Personen, die in die Gesellschaft integriert sind, die Teilhabe zu sichern, wenn sich abzeichnet, dass sie von gesellschaftlichen Ereignissen und Bezügen abgeschnitten werden. Daher dienen die Leistungen der sozialen Rehabilitation unter Zugrundelegung eines individualisierten Förderverständnisses dazu, soziale Folgen einer Behinderung zu beseitigen oder zu mildern (BSG v. 28.08.2018 - B 8 SO 5/17 R).
Aktualisierung vom 06.12.2018 !
30.3 So auch das LSG Berlin-Brandenburg, welches sich mit der Frage beschäftigen musste, ob ein beantragtes Hilfsmittel der medizinischen oder der sozialen Rehabilitation zuzuordnen war. Maßgebend für das LSG – in Anlehnung an die Rechtsprechung des BSG – war, ob das Hilfsmittel dem Ausgleich der behinderungsbedingten Störung diente oder ob es die sozialen Folgen einer Behinderung beseitigen bzw. mildern sollte (LSG Berlin-Brandenburg v. 07.02.2019 - L 15 SO 183/15).
Aktualisierung vom 18.03.2019 !
30.4 Das SG Berlin hält die Mitgliedschaft in einer Sportschule von ihrer Zielrichtung her nicht für eine Leistung der medizinischen Rehabilitation. Zwar sei davon auszugehen, dass sich Sport positiv auf den körperlichen und psychischen Zustand behinderter Menschen auswirke. Die Mitgliedschaft in einer Sportschule diene aber in der Regel nicht dazu, eine behinderungsbedingte Störung zu behandeln, sondern dem Kontakt mit anderen Menschen im Rahmen des gemeinschaftlichen Sports (SG Berlin v. 09.08.2019 - S 195 SO 263/16).
Aktualisierung vom 16.10.2019 !
30.5 Für die Abgrenzung zwischen medizinischer und sozialer Rehabilitation beruft sich das OVG Schleswig- Holstein auf die Rechtsprechung des BSG (vgl. BVerwG v. 18.10.2012 - 5 C 15/11) und stellt fest, dass die Abgrenzung danach zu erfolgen hat, welche Bedürfnisse mit der Leistung befriedigt werden sollen bzw. welcher Leistungszweck im Vordergrund steht (OVG Schleswig-Holstein v. 15.08.2019 - 3 LB 7/18).
Aktualisierung vom 15.01.2020 !
31 Bildet eine Maßnahme in organisatorischer und fachlicher Hinsicht eine Einheit und dient sie der Unterstützung des medizinischen Behandlungsprozesses, so handelt es sich um eine Maßnahme der medizinischen Rehabilitation.42 Liegt der Schwerpunkt auf der sozialen Betreuung und der Persönlichkeitsentwicklung und ist die Maßnahme ausschließlich dazu bestimmt, eine für das Leben in der Gesellschaft unverzichtbare Grundlagen zu vermitteln, handelt es sich um eine Leistung zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben.43
32 Auch bei der Hilfsmittelversorgung können Überschneidungen zwischen medizinischer und sozialer Rehabilitation auftreten. Die Abgrenzung erfolgt danach, welche Bedürfnisse mit dem Hilfsmittel befriedigt werden sollen.44 Hilfsmittel der medizinischen Rehabilitation dienen vorrangig dem Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktionen. Darüber hinaus sollen sie vor allem die mittelbaren Folgen einer Behinderung, soweit es sich um Grundbedürfnisse handelt, kompensieren. Liegt daher der Schwerpunkt des Hilfsmitteleinsatzes auf der möglichst weitgehenden Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktion einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbständiges Leben zu führen und um die Anforderungen des Alltags meistern zu können, handelt es sich in der Regel um ein Hilfsmittel im Rahmen der medizinischen Rehabilitation.45 Zu den Hilfsmitteln innerhalb der medizinischen Rehabilitation vgl. die Kommentierung zu § 47 SGB IX.
33 § 5 SGB XI betont den Vorrang von Prävention und Rehabilitation vor Pflege und stellt klar, dass Rehabilitationsleistungen auch nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu erbringen sind. Das SGB XI selbst sieht jedoch keine Rehabilitationsleistungen vor. Lediglich durch die „aktivierende Pflege“ sollen Potentiale der Pflegebedürftigen erhalten und gefördert oder soweit wie möglich zurückgewonnen werden (§ 2 SGB XI). Hier können Abgrenzungsprobleme zur medizinischen Rehabilitation auftreten. Denn auch nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit können Leistungen der medizinischen Rehabilitation eingesetzt werden, um Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder um eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Die Abgrenzung zwischen „aktivierender Pflege“ und medizinischer Rehabilitation erfolgt nach dem Schwerpunkt der Leistung. Leistungen der aktivierenden Pflege liegen immer dann vor, wenn der Schwerpunkt der Leistungen auf der Pflege liegt. Das ist dann gegeben, wenn sich die Leistungen auf die Unterstützung der gesundheitlich beeinträchtigten Selbständigkeit oder Fähigkeiten im Sinne des § 14 SGB XI beziehen. Werden dagegen nach einem ärztlichen Behandlungsplan neben den Pflegeleistungen weitere nichtärztliche Leistungen wie z.B. Krankengymnastik erbracht, handelt es sich in der Regel um Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation.46
34 Im Einzelfall, insbesondere wenn es um Maßnahmen zur Förderung der Entwicklung geistig behinderter Kinder geht, bereitet die Abgrenzung Schwierigkeiten. Zielen derartige Maßnahmen allgemein darauf ab, die Fähigkeit zur eigenständigen Lebensführung zu stärken, so dienen sie vorrangig dem Ziel, den Pflegeaufwand in späteren Lebensabschnitten zu vermeiden oder zu verringern, und sind daher dem Bereich der medizinischen Rehabilitation und nicht der Pflege zuzuordnen.47
35 Einen Anspruch auf Leistungen der medizinischen Rehabilitation besitzen Menschen mit Behinderungen oder die von Behinderung bedroht sind. Was unter einer Behinderung bzw. dem Drohen einer Behinderung zu verstehen ist, bestimmt § 2 SGB IX. Anders als der bisherige Behinderungsbegriff trägt der „neue“ Behinderungsbegriff der UN-BRK und der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Rechnung. Danach wird Behinderung als Wechselwirkung von individueller Beeinträchtigung und von der Gesellschaft geschaffener Barrieren verstanden.48 Der Behinderungsbegriff des § 2 SGB IX ist für alle in Betracht kommenden Träger medizinischer Rehabilitation bindend.
36 Der Absatz 1 legt unabhängig von den speziellen Leistungsgesetzen der unterschiedlichen Rehabilitationsträger die generelle Zielsetzung der medizinischen Rehabilitation fest. Hierbei unterscheidet die Vorschrift zwei Gruppen. Absatz 1 Nr. 1 nennt als Ziel der medizinischen Rehabilitation das Abwenden, das Beseitigen, die Minderung, den Ausgleich und die Verhütung einer Verschlimmerung von Behinderungen und chronischen Krankheiten.
37 Ziel der Nr. 2 ist die Vermeidung, die Überwindung, die Minderung und die Verhütung von Verschlimmerungen im Hinblick auf Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit, um so einen vorzeitigen Bezug von Sozialleistungen zu verhindern oder laufende Sozialleistungen zu mindern. Für beide Ziele ist das Vorliegen einer Behinderung oder einer drohenden Behinderung Voraussetzung.
38 Die in Absatz 1 genannten Ziele der medizinischen Rehabilitation entsprechen im Wesentlichen den in § 4 Abs. 1 Nr. 1 und Nr. 2 SGB IX aufgelisteten Zielen von Rehabilitation und Teilhabe. Sie sind trägerübergreifend formuliert und gelten für alle Träger, die zuständig sein können. Welches der Ziele für den jeweiligen Träger relevant ist, hängt von der Aufgabenstellung des in Betracht kommenden Trägers ab. Eine strenge Aufteilung der beiden möglichen Rehabilitationsziele auf die unterschiedlichen Leistungsträger im Sinne einer eindeutigen Zuordnung widerspricht der trägerübergreifenden Benennung der Ziele als gemeinsame Klammer für alle Rehabilitationsträger.49
39 Die Einbeziehung chronischer Krankheiten unter das Rehabilitationsziel der Nr. 1 hat lediglich deklaratorischen Charakter. Entsprechend der Definition von Behinderung nach § 2 SGB IX gehören Personen mit chronischen Erkrankungen zum Kreis der behinderten oder von Behinderung bedrohten Personen, soweit die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1 oder Abs. 2 SGB IX bei ihnen gegeben sind.50
40 Beide Ziele der medizinischen Rehabilitation stehen alternativ nebeneinander. Dem Gesetzeswortlaut entsprechend dient die medizinische Rehabilitation entweder dem einen oder dem anderen Ziel. Tatsächlich unterscheiden sich die Ziele aber nicht voneinander. Die in der Nr. 2 genannten Ziele sind letztlich nur Konkretisierungen der umfassender formulierten Ziele der Nr. 1.51
41 Die jeweiligen Leistungsgesetze konkretisieren die umfassend formulierten Ziele des Absatzes 1 entsprechend der spezifischen Aufgabestellung der einzelnen Rehabilitationsträger.
42 Die Leistungsvoraussetzungen für die persönliche Inanspruchnahme medizinischer Rehabilitation werden nicht in § 42 SGB IX geregelt. Dies erfolgt vielmehr in den jeweiligen Leistungsgesetzen der zuständigen Träger, vgl. dazu Rn. 6-8 (z.B. § 11 Abs. 2 SGB V, § 9 Abs. 1 SGB VI). Soweit der Sozialhilfeträger für die medizinische Rehabilitation zuständig ist, finden sich die Leistungsvoraussetzungen ab dem 01.01.2020 nicht mehr im SGB XII, sondern in den Vorschriften der §§ 99 ff. SGB IX.
43 Liegen die anspruchsbegründenden Voraussetzungen für eine medizinische Rehabilitation vor, steht die Auswahl der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im pflichtgemäßen Ermessen des jeweiligen Leistungsträgers.52
44 Grundsätzliche leistungsrechtliche Vorgabe ist die Erforderlichkeit bzw. Notwendigkeit der Leistungen, um das jeweilige Ziel der Rehabilitation zu erreichen. Erforderlich sind diejenigen Leistungen, die für die Zweckerreichung unentbehrlich sind, weil ohne sie das Ziel einer Rehabilitation nicht erreicht werden kann. Dies schließt auch nachsorgende Leistungen als Bestandteil einer rehabilitativen Versorgungskette ein.53
45 Ausgangspunkt für die Beurteilung der Erforderlichkeit einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation ist die Feststellung des zuständigen Leistungsträgers, welche Teilhabedefizite bzw. -einschränkungen in medizinischer Hinsicht bei der betroffenen Person vorliegen. Basierend auf den festgestellten Teilhabedefiziten ist zu überlegen, welche Leistungen der medizinischen Rehabilitation am ehesten geeignet sind, um das konkrete Ziel zu erreichen. Es handelt sich hierbei um eine prognostische Einzelbetrachtung. Im Rahmen dieser vorzunehmenden Prognose muss der Leistungsträger abklären, ob eine Behinderung droht oder bereits vorliegt, welches Ausmaß die (drohende) Behinderung hat bzw. annehmen wird und mit welchen Mitteln der medizinischen Rehabilitation das angestrebte Ziel am ehesten erreicht und ggf. dauerhaft verfestigt werden kann.54 Kommen mehrere Maßnahmen oder Leistungen in Betracht, ist die Leistung geeignet und damit erforderlich, die das angestrebte Ziel am ehesten erreichen wird.55 Bei der Wahl zwischen einer ambulanten oder stationären Maßnahme ist die stationäre Maßnahme nur dann erforderlich, wenn das Rehabilitationsziel mit der ambulanten Maßnahme nicht erreicht werden kann.56
46 Die Erforderlichkeit einer medizinischen Rehabilitation entfällt, wenn im konkreten Einzelfall aufgrund des bisherigen Verhaltens des Antragstellers eine positive Erfolgsprognose hinsichtlich der Zielerreichung fehlt. Auch wenn an die Erfolgsprognose keine übertriebenen Anforderungen gestellt werden dürfen, müssen doch Anhaltspunkte erkennbar sein, aus denen sich ergibt, dass die medizinische Rehabilitationsmaßnahme das angestrebte Rehabilitationsziel positiv beeinflusst.57
46.1 Auch bei einer an Alzheimer mit fortgeschrittener Demenz erkrankten Person ist eine positive Rehabilitationsprognose möglich, wenn die vorhandene Symptomatik mittels rehabilitativer Maßnahmen wie Bewegungs-, Erinnerungs- oder einer tiergestützten Therapie gebessert werden kann (vgl. LSG Stuttgart v. 17.07.2018 - L 11 KR 1154/18).
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47 Die Erforderlichkeit einer Maßnahme setzt ferner voraus, dass sie in einem angemessenen Mittel-Zweck-Verhältnis steht. An einer angemessenen Mittel-Zweck-Relation kann es fehlen, wenn die Kosten der Maßnahme in einem unangemessenen Verhältnis zum möglichen Erfolg stehen.58
48 Zuständig für die medizinische Rehabilitation können nach § 6 SGB IX die gesetzlichen Krankenkassen, die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, die Träger der Kriegsopferversorgung und die Träger der Kriegsopferfürsorge, die Träger der öffentlichen Jugendhilfe und die Sozialhilfeträger sein. Die Trägerzuständigkeit richtet sich nach der Ursache der Behinderung, nach dem Versicherungsstatus und ggf. der Bedürftigkeit der betroffenen Person.
49 Versicherte Risiken in der Unfallversicherung sind der Arbeitsunfall (§ 8 SGB VII) und die Berufskrankheit (§ 9 SGB VII). Sind Leistungen der medizinischen Rehabilitation als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit erforderlich, besteht eine vorrangige Zuständigkeit der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung. Diese erbringen nach §§ 26, 27 Abs. 1 Nr. 7 SGB VII i.V.m. § 42 SGB IX medizinische Rehabilitationsleistungen, wenn die Anspruchsteller zum versicherten Personenkreis nach den §§ 2, 3 und 6 SGB VII gehören und ein Versicherungsfall vorliegt.
50 Die gesetzliche Rentenversicherung ist zuständig für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, wenn dadurch Beeinträchtigungen und Auswirkungen auf das Erwerbsleben, die durch eine (drohende) Behinderung eintreten können, verhindert, beseitigt oder reduziert werden (§ 9 SGB VI) und die betroffene Person die (renten-)versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt (§ 11 SGB VI). Für Personen vor oder nach der Erwerbsphase scheidet eine Zuständigkeit der gesetzlichen Rentenversicherung aus, da sie die rentenversicherungsrechtlichen Voraussetzungen nicht erfüllen.
51 Der Träger der Kriegsopferversorgung bzw. der Versorgungsträger ist für die medizinische Rehabilitation (§ 10 BVG) zuständig, wenn das ursächliche Geschehen, welches eine medizinische Rehabilitation erfordert, Folge eines Sonderopfers der betroffenen Person ist. Gegenüber einer gleichzeitig vorliegenden Zuständigkeit des Trägers der gesetzlichen Rentenversicherung ist der Träger der Kriegsopferversorgung vorrangig zuständig.
52 Die gesetzlichen Krankenkassen sind für die medizinische Rehabilitation (§ 40 SGB V) zuständig, wenn eine Zuständigkeit der bisher genannten Träger ausscheidet und die betroffene Person zum Kreis der Versicherten (§§ 5, 9 und 10 SGB V) zählt.
53 Der Sozialhilfeträger erbringt Leistungen der medizinischen Rehabilitation als Eingliederungshilfeleistungen nach § 54 Abs. 1 Satz SGB XII59, wenn eine Zuständigkeit der vorrangig genannten Träger nicht in Betracht kommt und die betroffenen Personen bedürftig sind. Geht es um minderjährige Kinder, die aufgrund einer seelischen Behinderung medizinische Rehabilitation benötigen, findet sich eine Sonderzuständigkeit im Kinder- und Jugendhilferecht (§ 35a SGB VIII). In diesen Fällen ist der öffentliche Jugendhilfeträger nach § 35a SGB VIII der zuständige Rehabilitationsträger. Abzugrenzen von dieser rehabilitativen Zuständigkeit des öffentliche Jugendhilfeträgers sind erzieherische Maßnahmen nach den §§ 27 ff. SGB VIII. Handelt es sich um erzieherische Maßnahmen, die der öffentliche Jugendhilfeträger vornimmt, wird er nicht als Rehabilitationsträger tätig.60 Für Kriegsopfer und gleichgestellte Personen, die der Kriegsopferfürsorge (§ 25 BVG) unterliegen, ist der Träger der Kriegsopferfürsorge zuständig für die medizinische Rehabilitation.
54 Bei ungeklärter Zuständigkeit gilt der § 14 SGB IX (vgl. dazu die Kommentierung zu § 14 SGB IX), der den betroffenen Personen einen schnellen Zugang zu den Rehabilitationsleistungen eröffnen soll.
55 Der Absatz 2 enthält einen Katalog der wichtigsten Leistungsarten, die von einer medizinischen Rehabilitation erfasst sein können. Wie sich aus der Formulierung ergibt, handelt es sich nicht um eine abschließende Aufzählung. Soweit zur Verwirklichung der Rehabilitationsziele andere Leistungen notwendig sind, können die Rehabilitationsträger von dem Katalog des Absatzes 2 abweichen. Eine solche Situation kann beispielsweise aufgrund neuerer wissenschaftlicher Erkenntnisse entstehen.61
56 Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gehen von einem ganzheitlich orientierten, individuellen und komplexen Ansatz aus.62 Sie beinhalten Maßnahmen vom Beginn des Erkennens einer Krankheit bis hin zum Entgegenwirken von Beeinträchtigungen durch Krankheiten auf das berufliche oder gesellschaftliche Leben. Entsprechend handelt es sich auch nicht immer um originär medizinische Maßnahmen. Für die Beurteilung, ob es sich um eine Maßnahme der medizinischen Rehabilitation handelt, ist letztlich maßgebend, mit welcher Zielrichtung sie erbracht wird. Im Gegensatz zur kurativen Behandlung nach dem SGB V, die allein auf Heilung bzw. Besserung einer Krankheit ausgerichtet ist, beschäftigen sich die Leistungen der medizinischen Rehabilitation auch mit den weitergehenden Belastungen des Lebens.
57 Die in Absatz 2 aufgelisteten Leistungen der Früherkennung (Nr. 2) und die Hilfsmittel (Nr. 6) werden in § 46 SGB IX und § 47 SGB IX weitergehend definiert und erläutert.
58 Absatz 2 Nr. 1 nennt an erster Stelle die Behandlung durch Ärzte. Die ärztliche Behandlung umfasst sowohl ambulante als auch stationäre Maßnahmen und kann nur von approbierten Ärzten ausgeführt werden. Mit der Benennung der ärztlichen Behandlung wird auch für das Rehabilitationsgeschehen die besondere Stellung der Ärzte betont.63 Diese tragen – wie auch bei der Krankenbehandlung – die Verantwortung für die medizinische Rehabilitation, indem sie die medizinische Rehabilitation durch eigenhändige Behandlung durchführen oder durch Anordnung, Überwachung oder Leitung festlegen.
59 Neben der Behandlung durch Ärzte nennt Absatz 1 ausdrücklich auch die zahnärztliche Behandlung als Leistung medizinischer Rehabilitation. Anders als bei der Krankenbehandlung, die nach § 27 Abs. 1 Nr. 2a SGB V auch die Versorgung mit Zahnersatz vorsieht, enthält Absatz 1 Nr. 1 keine ausdrückliche Erwähnung der Versorgung mit Zahnersatz. Das bedeutet aber nicht, dass die Versorgung mit Zahnersatz im Rahmen medizinischer Rehabilitation nicht möglich ist. Zwar ist die Versorgung mit Zahnersatz in der Regel Leistungsbestandteil einer Krankenbehandlung nach dem SGB V, aufgrund der umfassenden Zielbestimmungen des Absatzes 1 kann sie aber auch Teil einer medizinischen Rehabilitation sein.64 Dieses ist insbesondere dann gegeben, wenn ohne den Zahnersatz Beeinträchtigungen oder Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit entstehen. Entsprechend findet sich bei allen Leistungsträgern, die medizinische Rehabilitation zum Erhalt oder der Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit erbringen, Vorschriften, die auch die Gewährung von Zahnersatz vorsehen, wenn dieser unmittelbar der Wiederherstellung oder dem Erhalt der Erwerbsfähigkeit dient.65 So schränken beispielsweise fehlende Zähne die Erwerbsfähigkeit eines Blechbläsers ein. Das Rehabilitationsziel der Verhinderung von Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit kann hier nur durch Zahnersatz erreicht werden.66 Zum Zahnersatz können auch zahnimplantologische Leistungen zählen.67
60 Der Absatz 1 Nr. 1 umfasst auch die Behandlung durch Angehörige anderer Heilberufe. Soweit Angehörige nichtärztlicher Berufe (anderer Heilberufe) Rehabilitationsmaßnahmen durchführen, unterliegen sie immer der ärztlichen Aufsicht bzw. können ihre Tätigkeit im Rahmen eines rehabilitativen Geschehens nur auf Grund einer ärztlichen Anordnung ausführen.68
61 Die Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und Angehöriger anderer Heilberufe umfasst auch die Anleitung der Betroffenen, eigene Heilungskräfte zu entwickeln. Die Betroffenen sollen durch eine entsprechende Unterstützung befähigt werden, sich gesundheitsgerecht zu verhalten, um so den Erfolg einer Rehabilitation zu sichern bzw. aktiv am Erfolg einer Rehabilitation mitzuarbeiten. Als mögliche Maßnahmen kommen hier Beratung, Information oder Anleitung im Hinblick auf ein bestimmtes Verhalten in Betracht. Seit Inkrafttreten des SGB IX besteht keine Verpflichtung der Betroffenen mehr, aktiv an der Rehabilitation mitzuarbeiten.69 Vielmehr soll die freiwillige Mitwirkung der Betroffenen gefördert und sie in ihrem Bemühen um ein gesundheitsgerechtes Verhalten während und nach der Rehabilitation unterstützt werden.
62 Zu den Leistungen der medizinischen Rehabilitation gehören nach Absatz 2 Nr. 2 die Früherkennung und Frühförderung für Kinder mit Behinderungen und für solche, die von Behinderung bedroht sind.
63 Der Begriff der Früherkennung findet sich bereits im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Nach § 26 Abs. 1 SGB V haben versicherte Kinder Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten.70 Im Bereich der medizinischen Rehabilitation bedeutet Früherkennung in Abgrenzung zur Früherkennung von Krankheiten eine frühzeitige Diagnostik, um eine bestehende oder drohende Behinderung zu erkennen, um dann durch wirksame Therapien Schädigungen vorzubeugen, zu mindern oder zu beseitigen.
64 Die Frühförderung basiert auf der Früherkennung und umfasst häufig als Komplexleistung ärztliche, psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Leistungen.71 In der Regel wird sie durch Interdisziplinäre Frühförderstellen oder Sozialpädiatrische Zentren (SPZ) erbracht.
65 Früherkennung und/oder Frühförderung im Rahmen einer medizinischen Rehabilitation umfasst ausschließlich medizinische Maßnahmen. Werden innerhalb von Früherkennung und Frühförderung nichtärztliche psychologische, heilpädagogische oder psychosoziale Leistungen erbracht, müssen diese in ein medizinisches Gesamtkonzept eingebettet sein bzw. unter ärztlicher Aufsicht erfolgen. Anderenfalls handelt es sich um Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft.72 Was im Einzelnen zu den Leistungen der Früherkennung und Frühförderung gehört, führt § 30 SGB IX weiter aus.
66 Absatz 2 Nr. 3 stellt klar, dass auch die im Rahmen einer medizinischen Rehabilitation erforderlichen Arznei- und Verbandmittel vom Leistungskatalog erfasst werden. Zwar handelt es sich in der Regel bei Arznei- und Verbandmittel um Leistungen im Rahmen einer Krankenbehandlung73, soweit diese Mittel jedoch bei der Durchführung einer medizinischen Rehabilitation notwendig sind, übernimmt der zuständige Leistungsträger die Kosten der Versorgung mit Arznei- und Verbandmittel nach dem Grundsatz der einheitlichen Leistungserbringung.
67 § 26 Abs. 1 Satz 1 SGB VII enthält eine gesetzliche Definition von Arznei- und Verbandmitteln. Danach sind Arznei- und Verbandmittel alle ärztlich verordneten, zur ärztlichen und zahnärztlichen Behandlung erforderlichen Mittel. Allerdings konkretisiert die Vorschrift nicht, welche Mittel darunter zu verstehen sind.
68 Das BSG orientiert sich bei der Klärung der Begrifflichkeiten Arznei- und Verbandmittel am Arzneimittelgesetz (AMG).74 Arzneimittel sind nach der Definition des § 2 AMG i.d.F. der Bekanntmachung vom 12.12.200575, zuletzt geändert durch Gesetz vom 23.11.200776, Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die dazu bestimmt sind, durch ihre Anwendung im menschlichen Körper Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder krankhafte Beschwerden zu heilen, zu lindern, zu verhüten oder zu erkennen.77 Unter Verbandmitteln versteht man nach § 4 AMG Textilien oder ähnliche Stoffe, die dazu bestimmt sind, oberflächengeschädigte Körperteile zu bedecken oder deren Körperflüssigkeit aufzusaugen. Im Gegensatz zu den Arzneimitteln beruht ihre Wirkung nicht auf pharmakologischen, immunologischen oder metabolischen Vorgängen.78
69 Ist die gesetzliche Krankenkasse Träger der medizinischen Rehabilitation, werden Inhalt und Umfang der Leistungspflichten im Bereich der Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln durch die Arzneimittelrichtlinie79 des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 konkretisiert.
70 Zum Umfang der medizinischen Rehabilitation gehört nach Absatz 2 Nr. 4 auch die Versorgung mit Heilmitteln, einschließlich physikalischer Therapien und Sprach- und Beschäftigungstherapien, soweit sie im Einzelfall erforderlich sind.
71 Das SGB IX enthält keine eigene Definition des Begriffs Heilmittel. Im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) werden unter Heilmitteln alle ärztlich verordneten Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heilerfolg sichern und von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden dürfen, verstanden.80
72 Im Unfallversicherungsrecht findet sich in § 30 SGB VII eine Definition von Heilmittel. Danach versteht man unter Heilmitteln alle ärztlich verordneten Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heilerfolg sichern und nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden dürfen. Nach Satz 2 dieser Vorschrift zählen hierzu auch Maßnahmen der physikalischen Therapie sowie der Sprach- und Beschäftigungstherapie. Da das SGB IX die Klammer für die speziellen Leistungsgesetze darstellt, kann hier auf die Definitionen des SGB V bzw. SGB VII zurückgegriffen werden.
73 Die Verordnung von Heilmitteln innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegt der mit Wirkung vom 01.07.2011 neugefassten Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Absatz 6 i.V.m. § 138 SGB V.81 Die neue Heilmittel-Richtlinie enthält Vereinfachungen im Hinblick auf eine dauerhafte Heilmittelversorgung von Menschen mit schwerwiegenden Behinderungen und chronischen Erkrankungen. Diese können nunmehr ohne erneute Überprüfung des Behandlungsbedarfs eine langfristige Genehmigung (mindestens für die Dauer eines Jahres) von Heilmittelbehandlungen von ihrer Krankenkasse bekommen (§ 8 Abs. 5 HeilM-RL). Zum anderen wird Kindern mit schweren und langfristigen funktionellen Störungen, die in einer Förder-Tageseinrichtung untergebracht sind, der Zugang zu Heilmitteln erleichtert.82 Auch ohne Verordnung eines Hausbesuchs können Kinder und Jugendliche mit einer besonders schweren und langfristigen Schädigung und Beeinträchtigung nach § 11 Abs. 2 Sätze 3 und 4 HeilM-RL eine Heilmittelbehandlung in bestimmten Einrichtungen außerhalb der Praxis erhalten.
74 Die HeilM-RL enthält einen Katalog, der die in der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähigen Heilmittel benennt. Ausdrücklich ausgeschlossen wird dort die Hippotherapie, da der Gemeinsame Bundesausschuss deren therapeutische Wirksamkeit nach § 138 SGB V verneint hat.83 Nicht von diesem Ausschluss berührt wird die Möglichkeit, eine Hippotherapie nach § 42 Abs. 3 SGB IX zu erbringen. Anders als bei der Hippotherapie handelt es sich beim heilpädagogischen Reiten um eine heilpädagogische Leistung, die nicht der medizinischen Rehabilitation zugeordnet wird und die für nicht eingeschulte Kinder nach § 79 Abs. 2 Nr. 2 SGB IX erbracht werden kann.84
75 Nach Absatz 2 Nr. 5 umfasst die medizinische Rehabilitation auch eine Psychotherapie, die von einem Arzt oder einem nichtärztlichen Psychotherapeuten erbracht wird. Der Absatz 2 Nr. 5 hat klarstellende Funktion im Hinblick auf eine psychotherapeutische Behandlung durch einen nichtärztlichen Psychotherapeuten. Das Psychotherapeutengesetz vom 16.06.199885 hat die psychotherapeutische Behandlung durch nichtärztliche Psychotherapeuten unter bestimmten Voraussetzungen derjenigen von ärztlichen Psychotherapeuten gleichgestellt. Entsprechend kann dieser Personenkreis nunmehr gleichberechtigt neben Ärzten psychotherapeutische Behandlungen in eigener Verantwortung durchführen und unterliegt nicht den Einschränkungen des Absatzes 2 Nr. 1.
76 Zum Leistungskatalog der medizinischen Rehabilitation gehören nach Absatz 2 Nr. 6 auch die im Einzelfall erforderlichen Hilfsmittel. Eine Definition zum Hilfsmittelbegriff findet sich in § 47 SGB IX, der die Versorgung mit Hilfsmitteln näher konkretisiert (vgl. dazu die Kommentierung zu § 47 SGB IX). Danach zählen zu den Hilfsmitteln Körperersatzstücke, orthopädische Hilfsmittel und andere Hilfsmittel, die von den Leistungsberechtigten getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können.
77 Unter Körperersatzstücken versteht man Gegenstände, die unmittelbar einen Körperteil ersetzen, wie z.B. Kunstglieder.86 Orthopädische Hilfsmittel gleichen auf sonstige Weise, unter Umständen auch nur teilweise, den Ausfall oder die erhebliche Störung einer Funktion in dem der Orthopädie zugeordneten Stütz- und Bewegungsapparat aus.87 Andere Hilfsmittel sind solche Gegenstände, die die gleiche Aufgabe wegen der Beeinträchtigung einer anderen Körperfunktion, insbesondere eines Sinnesorganes, haben.88 Gemeinsame Anforderung an alle drei Arten von Hilfsmitteln ist die Ausgleichsfunktion und ihre Mobilität.
78 Der Leistungskatalog umfasst nicht nur die Versorgung mit den erforderlichen Hilfsmitteln, sondern auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie die Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel (vgl. § 47 Abs. 2 SGB IX).
79 Soweit die gesetzliche Krankenversicherung für die Versorgung mit Hilfsmitteln im Rahmen der medizinischen Rehabilitation zuständig ist, stützt sie ihre Entscheidungen auf die vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossene Hilfsmittel-Richtlinie vom 16.10.2008.89 Umstritten ist die Frage der Verbindlichkeit dieser Richtlinie.90 Nach der Rechtsprechung des BSG ist die Hilfsmittel-Richtlinie eine unverbindliche Auslegungshilfe für die Krankenkassen und die Gerichte, die keine Außenwirkung gegenüber den versicherten Personen entfaltet.91 Maßgebend für die Versorgung mit einem Hilfsmittel ist, ob das Hilfsmittel im Einzelfall erforderlich ist, um das Ziel der medizinischen Rehabilitation zu erreichen. Auch das BVerfG hat in einer späteren Entscheidung bekräftigt, dass den Richtlinien keine normverbindliche Maßstabsfunktion zukommt.92
80 Erbringt die gesetzliche Krankenversicherung ein Hilfsmittel nach § 33 SGB V ist zu unterscheiden zwischen der Versorgung mit einem Hilfsmittel im Rahmen einer Krankenbehandlung nach § 27 SGB V und der Versorgung mit einem Hilfsmittel zu rehabilitativen Zwecken. Aus der Benennung der Hilfsmittel als Leistungen der medizinischen Rehabilitation in Abs. 2 Nr. 6 folgt kein deckungsgleiches Verständnis im SGB V. Maßgebend für die Beurteilung ist, in welcher Funktion das Hilfsmittel erbracht worden ist. Ist es Teil einer Krankenbehandlung, sind die Vorschriften des SGB IX nicht relevant.93
80.1 Ob ein Hilfsmittel der medizinischen Rehabilitation dient oder der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung, hängt davon ab, ob mit dem Hilfsmittel positiv auf eine Krankheit eingewirkt werden soll oder ob vielmehr eine Behinderung ausgeglichen oder sonst günstig beeinflusst oder ihr Eintritt verhindert werden soll (LSG Mainz v. 08.11.2018 - L 5 KR 21/18; BSG v. 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R; BSG v. 15.03.2018 - B 3 KR 4/16 R).
Aktualisierung vom 13.12.2018 !
81 Zum Leistungsumfang der in Absatz 2 Nr. 6 genannten Hilfsmittel vgl. die Kommentierung zu § 47 SGB IX.
82 Die medizinische Rehabilitation umfasst nach Absatz 2 Nr. 7 auch eine Belastungserprobung und eine Arbeitstherapie. Die Belastungserprobung im Rahmen einer medizinischen Rehabilitation dient der Ermittlung der verbliebenen gesundheitlichen Leistungsfähigkeit einer Person. Sie soll mittels einer Bestandsaufnahme der psychischen und physischen Leistungsfähigkeit klären, zu welchen Leistungen der Betroffene unter den spezifischen Anforderungen seines Arbeitsverhältnisses (Erfüllung arbeitsvertraglicher Verpflichtungen) in der Lage ist. Hierdurch sollen die beruflichen Eingliederungschancen und die Dauer der Belastbarkeit auf Dauer im Berufsleben abgeklärt werden. Die Ergebnisse der Erprobungsmaßnahme bilden die Grundlage für die Auswahl der im Einzelfall noch erforderlichen Therapien. Wenn kein Arbeitsverhältnis besteht, soll die Belastungserprobung die Belastbarkeit der betroffenen Person unter beruflichen Bedingungen ermitteln. Ggf. erfolgt die Klärung der Belastbarkeit im Zusammenspiel mit den Integrationsfachdiensten nach den §§ 192 ff. SGB IX. Demgegenüber besteht bei einer stufenweisen Eingliederung nach § 44 SGB IX bereits eine Teilarbeitsfähigkeit für den geplanten Tätigkeitsumfang94, so dass es sich hier nicht um eine Belastungserprobung handelt.
83 Die Arbeitstherapie dient der Verbesserung und Belastbarkeit der betroffenen Person. Sie soll unter möglichst realitätsnahen Arbeitsbedingungen sowohl Grundfertigkeiten, wie beispielsweise Hand- und Fingerfertigkeiten, als auch Grundfähigkeiten, wie beispielsweise Ausdauer- und Konzentrationsfähigkeit, trainieren, die für eine berufliche Wiedereingliederung erforderlich sind. Auch Arbeitsqualität und Arbeitsquantität sind wichtige Faktoren der Arbeitstherapie.95 Während die Arbeitstherapie berufsneutral ausgerichtet ist, findet die Arbeitserprobung als Maßnahme der beruflichen Rehabilitation (§ 49 Abs. 4 SGB IX) immer an einem konkreten Arbeitsplatz statt. Sie dient im Gegensatz zur Arbeitstherapie dazu, den bisherigen Arbeitsplatz fortzuentwickeln, individuell geeignete andere Einsatzmöglichkeiten im bisherigen Berufsfeld oder einen neuen, geeigneten Beruf zu finden.96 Da die Arbeitstherapie immer zu therapeutischen Zwecken erfolgt, begründet sie auch bei Zahlung eines Entgelts kein Arbeitsvertragsverhältnis.97
84 Die Arbeitstherapie als medizinische Therapie setzt voraus, dass sie in einen begleitenden ärztlichen Kontext eingebettet ist und insgesamt ärztlich verantwortet wird.98 Das bedeutet, dass sie einem ärztlichen Behandlungsplan zu folgen hat, der, je nach medizinisch- therapeutischen Erfordernissen, anzupassen ist. Hierfür bedarf es der ständigen Bereitschaft und Möglichkeit zur Rückkoppelung mit dem ärztlichen Behandler. Er muss sicherstellen, dass sich die Therapie nicht primär an Produktions-, sondern an den Therapieinteressen ausrichtet.99
85 Die Arbeitstherapie ist von der Beschäftigungstherapie abzugrenzen. Während die Arbeitstherapie auf die Erlangung und Verbesserung von Grundarbeitsfähigkeiten abzielt, dient die Beschäftigungstherapie eher der Wiedereingliederung der betroffenen Person in das Alltagsleben.
86 Sowohl die Belastungserprobung als auch die Arbeitstherapie können unselbständiger Bestandteil einer stationären Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) oder einer stationären medizinischen Rehabilitation (§ 40 Abs. 2 SGB V, § 15 SGB VI) sein.100 Als unselbständiger Teil einer solchen Gesamtbehandlung sind die Belastungserprobung und die Arbeitstherapie in diese integriert und wie diese zu beurteilen.101 Belastungserprobung und Arbeitstherapie können aber auch unabhängig von einer stationären Behandlung erbracht werden. Sie stellen dann eine eigenständige (isolierte) Leistung der medizinischen Rehabilitation dar.102 Für die eigenständig durchgeführte Belastungserprobung oder Arbeitstherapie ist in der Regel der Träger der Rentenversicherung nach § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB VI i.V.m. § 42 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX zuständig.103
87 Absatz 3 stellt klar, dass der zuständige Rehabilitationsträger weitere medizinische, psychologische und pädagogische Hilfen, die über den Katalog des Absatzes 2 hinausgehen, im Einzelfall erbringen kann, wenn sie für die Zielerreichung der medizinischen Rehabilitation erforderlich sind. Hierzu zählen insbesondere psychosoziale Hilfen, die Absatz 3 in einem beispielhaften Katalog aufzählt. Gemäß den Nrn. 1-7 zählen dazu Hilfen zur Unterstützung bei Krankheits- und Behinderungsverarbeitung, zur Aktivierung von Selbsthilfepotentialen, Information und Beratung von Partnern, Angehörigen, Kollegen und Vorgesetzten, Vermittlung von Kontakten zu Selbsthilfe- und Beratungseinrichtungen, Hilfen zur Stabilisierung und zur Förderung sozialer Kompetenz, Training lebenspraktischer Fähigkeiten und Anleitung und Motivation zur Inanspruchnahme von Leistungen der medizinischen Rehabilitation.
88 Bei den psychosozialen Hilfen handelt es sich um begleitende Hilfen. Sie treten nicht an die Stelle der Leistungen nach Absatz 1, sondern unterstützen bzw. ergänzen den Prozess der medizinischen Rehabilitation, um so das angestrebte Ziel der Rehabilitation zu erreichen. Der Einsatz psychosozialer Leistungen erfolgt daher immer im Zusammenspiel mit den primär erforderlichen medizinischen Leistungen und ist Teil der Leistungen nach Absatz 1.104 So kann beispielsweise neben den originär erforderlichen medizinischen Leistungen nach Absatz 1 eine Hippotherapie in Betracht kommen, um körperliche oder seelische Schädigungen durch Reiten zu heilen, solange der Schwerpunkt der Maßnahme auf der medizinischen Rehabilitation liegt.105
89 Der Absatz 3 entspricht im Wesentlichen dem § 49 Abs. 6 SGB IX, der einen fast identischen Hilfekatalog im Bereich der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben enthält. Die ausdrückliche Benennung psychosozialer Leistungen als Annexleistungen zu den medizinischen Hilfen resultiert aus einem Grundanliegen des SGB IX, nämlich der Stärkung der Selbstbestimmung und Förderung einer vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe behinderter Menschen am Leben in der Gesellschaft, wie sie § 1 SGB IX als Zielbestimmung formuliert.
90 Soweit im Bereich der psychosozialen Hilfen Abgrenzungsprobleme zu Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft entstehen, ist entscheidend, welches Ziel die psychosozialen Hilfen verfolgen. Dienen die Hilfen gezielt der Unterstützung des medizinischen Behandlungsprozesses im Sinne der Einwirkung auf den Gesundheitszustand des Betroffenen und bilden sie mit den hierfür erforderlichen Maßnahmen in organisatorischer und fachlicher Hinsicht eine Einheit, handelt es sich um Maßnahmen, die im Kontext einer medizinischen Rehabilitation gewährt werden.106 Weist die medizinische Rehabilitation dagegen eine „überschießende“ Innentendenz sozialer Teilhabeelemente auf, kann nicht mehr von einer medizinischen Rehabilitation ausgegangen werden.107
91 Leistungserbringer im Bereich der psychosozialen Hilfen sind nicht nur Ärzte. Neben Sozialarbeitern, Sozialpädagogen und Psychologen können im Einzelfall auch familienentlastende und -unterstützende Dienste treten, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen bzw. zu sichern.
92 Die Gewährung psychosozialer Leistungen im Bereich der medizinischen Rehabilitation ist nicht neu. Bereits nach altem Recht waren psychosoziale Hilfen Bestandteil ambulant oder stationär durchgeführter medizinischer Rehabilitationsleistungen, vornehmlich bei der Rehabilitation von Suchtkranken108 oder psychisch behinderten Personen. Der Katalog des Absatzes 3 beruht im Wesentlichen auf Empfehlungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation. Diese stellte schon vor Jahren fest, dass bei bestimmten Indikationen neben der primär notwendigen medizinischen Rehabilitation begleitende psychosoziale Hilfen erforderlich sind, um das Rehabilitationsziel zu erreichen bzw. zu sichern. Begleitende psychosoziale Hilfen gehören auch zum Therapiekonzept der von den Rentenversicherungsträgern belegten Rehabilitationseinrichtungen für psychisch Kranke und Behinderte.109
93 Die Leistungen der medizinischen Rehabilitation werden flankiert von unterhaltssichernden und anderen ergänzenden Leistungen (vgl. dazu die Kommentierung zu § 64 SGB IX ff.). Zu den unterhaltssichernden Leistungen zählen alle Lohnersatzleistungen oder sonstigen Leistungen, die den Lebensunterhalt der betroffenen Person während der Durchführung einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme sichern. Bei den ergänzenden Leistungen handelt es sich um Leistungen, die die konkrete Durchführung der rehabilitativen Maßnahme sichern, z.B. Fahrt- oder Reisekosten zum Ort der Maßnahme.110
94 Leistungen der medizinischen Rehabilitation im Ausland (außerhalb der EU, des EWR und der Schweiz) kommen nur dann in Betracht, wenn eine qualitative und quantitative Versorgungslücke in der Binnenversorgung besteht. Kann die medizinische Rehabilitation im Einzelfall nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nur im Ausland durchgeführt werden, weil es im Inland keine qualitativ und quantitativ gleichwertige Leistung gibt, besteht ein Anspruch auf Leistungen der medizinischen Rehabilitation im Ausland.111 Kann die medizinische Rehabilitation im Ausland lediglich wirtschaftlicher ausgeführt werden als im Inland, reicht das für einen Anspruch auf Durchführung einer medizinischen Rehabilitation im Ausland nicht aus.112 Zur Frage der Kostenerstattung für eine im Ausland durchgeführte medizinische Rehabilitation vgl. die Kommentierung zu § 18 SGB IX.
94.1 Ein Anspruch auf eine medizinische Reha-Maßnahme im EU/EWR-Ausland besteht auch dann, wenn der im EU/EWR-Ausland praktizierten Behandlungsmethode ein qualitativer Vorrang gegenüber einer im EU/EWR-Inland angewandten Methode gebührt. Letzteres ist der Fall, wenn die begehrte ausländische Behandlung einer EU/EWR-Inlandsbehandlung aus medizinischen Gründen eindeutig überlegen ist (vgl. LSG Saarland v. 01.03.2018 - L 1 R 7/17).
Aktualisierung vom 14.06.2018 !

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§ 42
 Art. 1
 Art. 26
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 § 42
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 § 35
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 § 26
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 § 11
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 § 79
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 § 15
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