Source: http://www.cmq.org/page/fr/utilisation-de-plateformes-web-pour-la-consultation-medicale.aspx
Timestamp: 2019-05-21 19:29:12+00:00

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Les soins de santé proposés par des entreprises qui offrent la possibilité de consultations en ligne se développent rapidement.
Certaines entreprises ont également recours à des spécialistes de l’intelligence artificielle pour concevoir leur portail Web visant à offrir des services médicaux. Les avancées dans ce domaine, notamment grâce au développement de logiciels d’aide à la décision clinique, amènent la création de plateformes Web permettant la consultation médicale à distance. Plusieurs médecins collaborent déjà avec les entreprises offrant ces services.
On constate également que certains employeurs ou assureurs offrent à leurs employés ou assurés ce type de consultations. À cet égard, comment assurer l’indépendance professionnelle des médecins collaborant avec ces entreprises tout en assurant un exercice sécuritaire, de qualité et éviter la confusion des rôles?
La télémédecine est définie comme étant l’exercice de la médecine à distance à l’aide des technologies de l’information et de la communication (TIC). La notion de distance signifie ici que le médecin et le patient ne sont pas en présence l’un de l’autre. Cette définition inclut l’utilisation de la téléphonie mobile et d’Internet, mais exclut la télécopie1.
La télémédecine est certes un outil additionnel à la disposition du médecin dans le contexte du suivi d’une clientèle déjà connue. On peut penser entre autres à la difficulté de certains patients à se déplacer en raison de leur problème de mobilité, au monitorage de problèmes de santé chroniques ou encore au suivi d’investigation, qui sont des exemples de situations propices à l’utilisation de la télémédecine.
La télémédecine s’avère aussi pertinente pour permettre aux patients habitant les régions éloignées d’accéder à des consultations spécialisées à la suite d’une demande de leur médecin traitant ou d’un autre professionnel de la santé.
Les limites de l’utilisation de plateformes web pour la consultation médicale
Le médecin qui souhaite effectuer des consultations médicales en ayant recours à une plateforme Web doit respecter les normes de bonne pratique afin d’exercer sa profession de façon sécuritaire. Il doit donc éviter de poser un diagnostic si les conditions pour le faire ne sont pas présentes.
Ainsi, pour la plupart des problèmes de santé courants, un examen physique sera nécessaire pour que le médecin puisse élaborer son diagnostic, ce que ne peut permettre la consultation médicale en ligne.
Toutefois, ce type de consultation pourra être utile pour un médecin afin d’assurer le suivi de la condition médicale d’un patient connu.
Les obligations déontologiques et professionnelles
À l’ère où la population exige plus de ses professionnels et où les moyens technologiques ouvrent la voie à de nouvelles façons de faire, les médecins sont de plus en plus incités à utiliser les TIC. S’ils décident de les intégrer dans leur quotidien, ils doivent s’assurer de le faire en respectant leurs obligations professionnelles, notamment le Code de déontologie des médecins, le Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin et le Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin.
Effectuer une évaluation complète et de qualité
Peu importe le type de consultation, l’obligation première du médecin est d’élaborer son diagnostic avec la plus grande attention, en utilisant les méthodes scientifiques les plus appropriées et, si nécessaire, en recourant aux conseils les plus éclairés. À cet égard, le médecin doit exercer sa profession selon les normes médicales actuelles les plus élevées possibles et s’abstenir d’exercer dans des circonstances susceptibles de compromettre la qualité de son exercice2.
Le médecin qui évalue un patient au moyen d’une consultation en ligne doit connaître les limites de ce type de consultation, notamment lorsqu’un examen physique est requis, et ainsi limiter son intervention. Il ne peut confier à une personne qui n’est pas médecin le soin de poser des actes qui relèvent de l’exercice de la médecine3. Ainsi, il n’est pas acceptable que le médecin confie à un autre professionnel de la santé, par exemple une infirmière, de procéder à l’examen physique du patient requis aux fins d’élaborer son diagnostic.
Lorsqu’un médecin émet une opinion à la suite de la réception de photographies, il doit s’assurer que la qualité des images transmises le permet.
La prudence est donc de mise avant de poser un diagnostic et le médecin doit s’assurer d’effectuer une évaluation adéquate et complète de la condition médicale du patient.
Au terme de la consultation effectuée au moyen d’une plateforme Web, le médecin pourra être amené à proposer une investigation ou un traitement. Il doit donc s’assurer que le patient a reçu les explications pertinentes à sa compréhension de la nature, du but et des conséquences possibles de l’examen, de l’investigation et du traitement proposés. Il doit ainsi obtenir du patient un consentement libre et éclairé, comme il le ferait lors d’une consultation en personne avec le patient4.
Le médecin doit donc obtenir le consentement du patient à la téléconsultation. En effet, le médecin doit s’assurer que le patient accepte cette forme de consultation et qu’il en comprend les limites. Il doit s’assurer que ce consentement est obtenu sans contrainte ni pression indue, et que le patient a reçu toute l’information nécessaire pour pouvoir consentir aux actes qui seront posés. Dans tous les cas de télémédecine, cette information doit inclure ce qui concerne les moyens de télécommunication utilisés, dont les limites de l’exercice médical compte tenu des moyens de communication utilisés; les bris possibles de confidentialité liés aux moyens de communication utilisés et la conservation de renseignements sur support électronique. Ces aspects du consentement, particuliers à la télémédecine, doivent être documentés au dossier, au moyen par exemple d’une « convention de communication », qui mentionne les canaux de communication qui seront utilisés et les personnes qui recevront ces communications5.
Rédiger une ordonnance selon les règles
Lorsqu’il émet une ordonnance, le médecin doit respecter le droit du patient de la faire exécuter à l’endroit et auprès de la personne de son choix6. Ainsi, au terme de la consultation effectuée au moyen d’une plateforme Web, le médecin devra, lorsque requis, rédiger une ordonnance en respectant les normes relatives à l’ordonnance individuelle. Le médecin qui transmet une ordonnance en ayant recours aux technologies de l’information doit utiliser une technologie permettant d’en assurer la confidentialité et d’y apposer sa signature électronique7.
Suivant la Loi concernant le cadre juridique des technologies de l’information, une signature numérique doit comporter les quatre éléments suivants : une marque personnelle identifiant le médecin, par exemple un code de sécurité; la preuve que l’acte de signature représente l’acquiescement du médecin à titre de signataire, par exemple une demande de confirmation du signataire; un mécanisme créant un lien entre le médecin et le document; et un mécanisme assurant l’intégrité du document après qu’il a été signé.
Ainsi, le document ne doit absolument pas être modifié une fois qu’il a été authentifié par le signataire. Seuls les procédés regroupant ces quatre éléments peuvent être associés à la définition légale d’une signature numérique. Ces procédés sont basés sur la cryptographie (par exemple, dispositif Secursanté, certificat Notarius) ou sont incorporés dans un système informatique. Tous les autres procédés de signature qui remplissent partiellement ces conditions ont uniquement une valeur d’identification et ne constituent pas une signature numérique.
Exemples de signatures non valides8 :
Lorsque le médecin inscrit son nom qu’il compose au clavier de l’ordinateur dans un courriel.
Lorsque le médecin « colle » une signature préprogrammée à l’aide d’une fonction de son programme de traitement de texte.
Lorsque le médecin appose la copie d’une signature manuscrite numérisée à partir d’un document papier.
Par ailleurs, certains types d’ordonnances sont à proscrire à la suite d’une consultation effectuée au moyen d’une plateforme Web, notamment pour prévenir la fraude et le trafic de médicaments. Ainsi, il n’est pas permis de prescrire des narcotiques, des drogues contrôlées, des stupéfiants et des benzodiazépines. De même, les ordonnances de cannabis ne sont pas autorisées9. Pour toutes ces situations, l’évaluation du patient en personne est requise.
Le médecin doit également être prudent lorsqu’il procède au renouvellement d’ordonnances d’un patient qu’il ne connait pas. La rédaction d’une ordonnance n’est pas un geste anodin. Le processus qui y mène nécessite une démarche clinique rigoureuse adaptée aux circonstances cliniques, qui pourra requérir un questionnaire complet et une revue des antécédents, un examen physique adéquat et une investigation pertinente. Cette démarche permettra d’établir si l’ordonnance est médicalement nécessaire10.
Assurer le suivi médical pour éviter tout délai de prise en charge
Le médecin qui a examiné, investigué ou traité un patient est responsable d’assurer le suivi médical requis par l’état du patient à la suite de son intervention, à moins de s’être assuré qu’un autre médecin, un autre professionnel ou une autre personne habilitée puisse le faire à sa place11.
À la suite de la réception d’un résultat d’examen anormal qui requiert une investigation supplémentaire ou une prise en charge, le médecin doit s’assurer que le patient a été informé et que son médecin de famille ou un autre médecin accepte d’en assurer le suivi. Le but est d’établir un filet de sécurité pour éviter tout délai préjudiciable pour le patient. À cet égard, le fait de se limiter à inscrire le nom du médecin de famille du patient en copie conforme des examens prescrits, en tenant pour acquis que ce dernier assurera le suivi, ne répond pas à cette exigence.
De même, le médecin qui accepte de recevoir, d’analyser et d’interpréter des images, notamment en télédermatologie, engage pleinement sa responsabilité professionnelle. Il est donc responsable du suivi médical du patient jusqu’à ce qu’un autre médecin puisse le faire à sa place et que ce dernier ait accepté de le faire.
Le médecin ne peut limiter son implication à la seule analyse et interprétation d’un résultat sans s’assurer du suivi des résultats anormaux identifiés.
Constituer et maintenir un dossier médical – Protéger l’information
Le médecin doit obligatoirement rédiger une note médicale pour toute personne qui le consulte, même s’il s’agit d’une consultation utilisant une plateforme Web. Les mêmes règles s’appliquent pour assurer une tenue de dossiers conforme au règlement. Le médecin doit également constituer et tenir un registre dans lequel sont inscrites toutes les personnes qui l’ont consulté12.
Lorsque des photos sont prises à l’aide d’appareils intelligents ou lorsque des images échographiques ou radiologiques sont échangées par les professionnels de la santé, elles doivent être versées dans le dossier du patient. Il en va de même pour les visioconférences qui sont enregistrées13.
Il appartient au médecin d’assurer la conservation et la sécurité des dossiers pour une période minimale de 5 ans. Cette obligation ne peut être transférée à l’entreprise, à l’employeur, à l’assureur ou au fournisseur du portail Web. En outre, le médecin doit répondre aux demandes d’accès conformément à la réglementation applicable14. Il doit assurer la confidentialité des dossiers médicaux et en restreindre l’accès aux seules personnes autorisées. Notamment, il ne peut permettre à l’employeur, à l’assureur et au développeur du portail Web d’accéder aux dossiers.
Advenant une cessation de son exercice ou la fin de l’entente avec l’entreprise offrant les services de consultation utilisant une plateforme Web, le médecin doit assurer la conservation des dossiers médicaux des patients qui l’ont consulté à moins de les céder à un cessionnaire, qui doit obligatoirement être un autre médecin15.
Le médecin doit garder confidentiel ce qui est venu à sa connaissance dans l’exercice de sa profession et prendre les moyens raisonnables pour que soit préservé le secret professionnel lorsqu’il utilise ou que des personnes qui collaborent avec lui utilisent les technologies de l’information16.
Les entreprises à l’origine des plateformes Web peuvent avoir un intérêt à accéder aux données des patients, notamment aux profils médicamenteux ou à certains résultats de laboratoire. Le médecin doit ainsi être prudent lorsqu’un tiers désire obtenir des informations confidentielles contenues au dossier des patients à la suite d’une consultation utilisant une plateforme Web, même si les demandes ou les accès se font de façon anonymisée. Le médecin n’est donc pas autorisé à permettre un tel accès sans obtenir au préalable l’accord des patients.
Éviter toute situation potentielle de conflit d’intérêts
Le médecin doit sauvegarder en tout temps son indépendance professionnelle et ne doit adhérer à aucune entente ni accepter aucun bénéfice susceptible d’influencer son exercice professionnel tant au regard de la qualité des soins que de leur disponibilité et de la liberté de choix du patient. Ainsi, le médecin doit s’abstenir de rechercher ou d’obtenir un avantage financier par l’ordonnance et d’accepter toute commission, toute ristourne ou tout avantage matériel. Le médecin doit également s’assurer que la priorité d’accès à des soins médicaux soit donnée à un patient strictement en fonction de critères de nécessité médicale17,18.
Les applications proposées peuvent à première vue paraître utiles, faciliter le travail du médecin et sembler avantageuses pour les patients. Toutefois, ces outils peuvent orienter les décisions cliniques du médecin et favoriser le choix d’un examen ou d’un médicament selon les volontés du développeur de l’application et de ses intérêts financiers. À cet égard, il est nécessaire de rappeler que le médecin doit ignorer toute intervention d’un tiers qui pourrait influer sur l’exécution de ses devoirs professionnels au préjudice de son patient19.
Certains employeurs ou assureurs offrent à leurs employés ou à leurs assurés la possibilité d’obtenir une consultation au moyen d’une plateforme Web, notamment pour diminuer le taux d’absentéisme ou pour réduire la période d’invalidité.
Le médecin qui accepte d’évaluer ces patients doit clairement déterminer son rôle. Si le médecin accepte d’agir comme médecin-conseil d’une entreprise ou d’un assureur, il doit obligatoirement faire connaître à la personne soumise à l’évaluation le but de son travail et les objets de l’évaluation avec objectivité et impartialité. Il doit également informer le patient du destinataire de son rapport d’évaluation20.
Par contre, le médecin qui évalue le patient à sa demande, via la plateforme Web mise à la disposition d’un employé ou d’un assuré, doit s’assurer d’agir de façon confidentielle et indépendante de l’employeur et de l’assureur. Aucune information découlant de la consultation ne doit être transmise à ceux-ci à moins d’une autorisation explicite du patient. Ainsi, le médecin doit s’assurer que ceux-ci n’aient pas accès au dossier du patient21.
Certaines plateformes Web offrent un partenariat avec une pharmacie ou d’autres dispensateurs de soins. Le médecin ne doit en aucune façon porter atteinte au libre choix exercé par le patient et éviter toute forme de dirigisme22.
Malgré ses attraits, la consultation en ligne ne peut remplacer la rencontre en personne qui doit demeurer la base essentielle d’une relation médecin-patient afin d’assurer un exercice de qualité. Cette manière d’évaluer un patient ne peut être un premier choix et doit être réservée à des situations particulières tout en permettant au médecin d’agir dans le meilleur intérêt du patient et de respecter ses obligations professionnelles. Il ne faut surtout pas oublier que ce sont de vrais patients qui utilisent ces plateformes Web!
1 Collège des médecins du Québec (2015). Le médecin, la télémédecine et les technologies de l’information et de la communication : guide d’exercice.
2 Code de déontologie des médecins, art. 43, 44, 46 et 47.
3 Code de déontologie des médecins, art. 62.
4 Code de déontologie des médecins, art. 28 et 29.
5 Collège des médecins du Québec (2015). Le médecin, la télémédecine et les technologies de l’information et de la communication : guide d’exercice.
6 Code de déontologie des médecins, art. 27.
7 Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin, art. 4, 9, 14, 16 et 23.
8 Collège des médecins du Québec (2016). Les ordonnances individuelles faites par un médecin : guide d’exercice.
9 Collège des médecins du Québec (2018). Ordonnance de cannabis à des fins médicales : directives.
10 Code de déontologie des médecins, art. 50.
11 Code de déontologie des médecins, art. 32.
12 Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin, art. 4, 5, 6, 9 et 19.
13 Collège des médecins du Québec (2015). Le médecin, la télémédecine et les technologies de l’information et de la communication : guide d’exercice.
14 Code de déontologie des médecins, art. 94 et 98.
15 Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin, art. 32.
16 Code de déontologie des médecins, art. 20.
17 Code de déontologie des médecins, art. 63, 63.1 et 73.
18 Collège des médecins du Québec (2017). Indépendance professionnelle et frais réclamés aux patients (mise à jour).
19 Code de déontologie des médecins, art. 64.
20 Code de déontologie des médecins, art. 67.
21 Code de déontologie des médecins, art. 20.
22 Code de déontologie des médecins, art. 26 et 27.

References: art. 43
 art. 62
 art. 28
 art. 27
 art. 4
 art. 50
 art. 32
 art. 4
 art. 94
 art. 32
 art. 20
 art. 63
 art. 64
 art. 67
 art. 20
 art. 26