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Timestamp: 2020-01-26 03:34:06+00:00

Document:
K 39/98 - 2001-12-19 - Krankenversicherung -
a) L'art. 25
LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, senza però contemplare quelle relative ai trattamenti dentari, i cui costi vengono assunti dall'assicurazione sociale solo se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal), da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi (art. 31 cpv. 1 lett. b
LAMal), oppure se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi (art. 31 cpv. 1 lett. c
b) L'art. 33 cpv. 2
LAMal assegna al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1
LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 lett. d
OAMal), il Dipartimento federale dell'interno ha concretizzato agli art. 17
dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre) la norma di legge e specificato i casi di trattamento dentario che danno luogo a un obbligo prestativo. Così, l'art. 17
OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio. Da parte sua, l'art. 18
OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b
LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari - si tratta di affezioni che non sono, come tali, malattie dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19
OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c
LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. Infine, l'art. 19a
KLV Art. 19a Geburtsgebrechen
1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn: 2
a die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind;
b die Behandlungen vor dem 20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG 3 , nicht aber bei der eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person notwendig sind.
1 Dysplasia ectodermalis;
10 Arthromyodysplasia congenita(Arthrogryposis);
11 Dystrophia musculorum progressivaund andere congenitale Myopathien;
12 Myositis ossificans progressiva congenita;
13 Cheilo-gnatho-palatoschisis (Lippen-, Kiefer--, Gaumenspalte);
14 Mediane, schräge und quere Gesichtsspalten;
15 Angeborene Nasen- und Lippenfistel;
17 Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens zwölf Zähne der zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und sofern bei diesen eine definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraussehbar ist;
18 Anodontia totalis congenitaoder Anodontia partialis congenitabei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne;
19 Hyperodontia congenita, sofern der oder die überzähligen Zähne eine intramaxilläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt;
2 Angeborene blasenbildende Hautkrankheiten ( Epidermolysis bullosa hereditaria, Acrodermatitis enteropathicaund Pemphigus benignus familiaris chronicus;
20 Micrognathia inferior congenitamit im ersten Lebensjahr auftretenden behandlungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen, oder wenn:
21 Mordex apertus congenitus, sofern ein vertikal offener Biss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 40 Grad und mehr (beziehungsweise von mindestens 37 Grad bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt;
22 Prognathia inferior congenita, sofern:
23 Epulis des Neugeborenen;
24 Choanalatresie;
26 Makro- und Microglossia congenita, sofern Operation der Zunge notwendig ist;
27 Angeborene Zungenzysten und -tumoren;
28 Angeborene Speicheldrüsen- und Speichelgangaffektionen (Fisteln, Stenosen, Zysten, Tumoren, Ektasien und Hypo- oder Aplasien sämtlicher grossen Speicheldrüsen);
28a Kongenitale Retention oder Ankylose von Zähnen, sofern mehrere Molaren oder mindestens zwei nebeneinander liegende Zähne im Bereich der Prämolaren und Molaren (exklusive Weisheitszähne) der zweiten Dentition betroffen sind; fehlende Anlagen (exklusive Weisheitszähne) sind retinierten und ankylosierten Zähnen gleichgestellt.
29 Angeborene Halszysten, --fisteln, --spalten und --tumoren (Reichert'scher Knorpel);
3 Chondrodystrophie (wie Achondroplasie, Hypochondroplasie, Dysplasia epiphysaria multiplex);
30 Haemangioma cavernosum aut tuberosum;
31 Lymphangioma congenitum, sofern Operation notwendig ist;
32 Angeborene Koagulopathien und Thrombozytopathien;
33 Histiozytosen (eosinophiles Granulom, Hand-Schüller-Christian und Letterer-Siwesche-Krankheit);
34 Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute ( Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningozele, Hydromyelie, Meningocele, Megalencephalie, Porencephalieund Diastematomyelie);
35 Heredo-degenerative Erkrankungen des Nervensystems (wie Friedreich'sche Ataxie, Leukodystrophien und progrediente Erkrankungen der grauen Substanz, spinale und neurale Muskelatrophien, familiäre Dysautonomie, Analgesia congenita);
36 Angeborene Epilepsie;
37 Angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, athetotisch, ataktisch);
38 Kongenitale Paralysen und Paresen;
39 Ptosis palpebrae congenita;
4 Angeborene Dysostosen;
40 Aplasie der Tränenwege;
41 Anophtalmus;
42 Angeborene Tumoren der Augenhöhle;
43 Atresia auris congenitainklusive Anotie und Microtie;
44 Angeborene Missbildungen des Ohrmuschelskelettes;
45 Angeborene Störungen des Mucopolysaccharid- und Glycoproteinstoffwechsels (wie Morbus Pfaundler-Hurler, Morbus Morquio);
46 Angeborene Störungen des Knochen-Stoffwechsels (wie Hypophosphatasie, progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engelmann, Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein, Vitamin D-resistente Rachitisformen);
47 Angeborene Störungen der Thyreoidea-Funktion (Athyreose, Hypothyreose und Kretinismus);
48 Angeborene Störungen der hypothalamo- hypophysären Funktion (hypophysärer Zwergwuchs, Diabetes insipidus und Prader-Willi-Syndrom, Kallmann-Syndrom);
49 Angeborene Störungen der Gonadenfunktion (Turner-Syndrom, Missbildungen des Ovars, Anorchie und Klinefelter-Syndrom);
5 Kartilaginäre Exostosen, sofern Operation notwendig ist;
51 Angiomatosis encephalo-trigeminalis(Sturge-Weber-Krabbe);
52 Kongenitale Dystrophien des Bindegewebes (wie Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Cutis laxa congenita, Pseudoxanthoma elasticum);
53 Teratome und andere Keimzellentumoren (wie Dysgerminom, embryonales Karzinom, gemischter Keimzellentumor, Dottersacktumor, Choriokarzinom, Gonadoblastom).
6 Angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern Operation notwendig ist;
7 Angeborene Schädeldefekte;
8 Kraniosynostosen;
9 Angeborene Wirbelmissbildungen (hochgradige Keilwirbel, Blockwirbel wie Klippel-Feil, aplastische Wirbel und hochgradig dysplastische Wirbel);
OPre concerne i trattamenti dentari
conseguenti a infermità congenite.
a) L'istanza precedente, allacciandosi in sostanza alla tesi sostenuta dalla Cassa, ha rifiutato ogni prestazione rilevando in particolare che l'art. 19
OPre prevederebbe, perlomeno nella sua versione valida fino al 31 dicembre 1998, l'assunzione solo di quelle cure dentarie necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica dispensate anteriormente alla terapia vera e propria, ciò che non si avvererebbe in concreto in quanto il trattamento dentario ha avuto luogo in una fase successiva alla radio- e chemioterapia, conclusasi nel corso del 1992. Similmente, i giudici cantonali non hanno ritenuto applicabile l'art. 18
OPre poiché il linfoma non hodgkin non figura nell'elenco, ritenuto esaustivo, delle malattie gravi sistemiche contenuto in tale disposto e non può nemmeno essere considerato una malattia delle ghiandole salivari ai sensi dell'art. 18 lett. d
OPre, come è stato riconosciuto dall'oncologo curante, dott. V.________. Infine, la pronunzia di primo grado ha escluso un caso di applicazione dell'art. 17 lett. c
, seconda cifra, OPre in quanto, pur potendo la patologia riscontrata, come accertato dallo stesso dott. V.________, configurare un tumore maligno al collo ai sensi del citato disposto, l'affezione dentaria
non è stata provocata dal linfoma in sé, quanto dalle cure instaurate per la cura di tale malattia.
Da parte sua, l'insorgente fa valere un obbligo prestativo della Cassa sulla base dell'art. 17 lett. c
, seconda cifra, OPre o comunque in virtù dell'art. 31 cpv. 1 lett. c
LAMal, rilevando che in quest'ambito dovrebbero trovare spazio pure le cure dentarie resesi necessarie a seguito del trattamento di una malattia sistemica.
b) In sostanza, la Corte cantonale ha correttamente ritenuto inapplicabile la norma dell'art. 19
OPre, nella sua versione determinante, valida fino al 31 dicembre 1998 (DTF 121 V 366 consid. 1b e riferimenti). Pur non limitandosi tale disposto a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantendo in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) se la cura dentaria era necessaria al trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (cfr. DTF 124 V 199 consid. 2d; Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal - KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243), va osservato che siffatta condizione non si realizza in concreto, in quanto i trattamenti dentari in questione - a differenza della fattispecie regolata in DTF 124 V 196 segg. , concernente una domanda di ricostruzione dentaria che faceva seguito a un intervento di estrazione necessario ai fini di una sostituzione di una valvola cardiaca - non risultano essere (stati) necessari per le cure della grave malattia che aveva colpito l'interessato. Si deve pertanto ritenere che le affezioni
riscontrate sono unicamente conseguenza della malattia, rispettivamente dei suoi postumi. Per completezza si osserva che tale valutazione non modifica nemmeno il nuovo testo di ordinanza, in vigore dal 1° gennaio 1999.
Parimenti, il Tribunale cantonale, osservando come la norma - anche nella sua nuova versione in vigore dal 1° gennaio 1999 - non contempli nel proprio elenco, ritenuto esaustivo da questa Corte (DTF 124 V 185), la patologia accusata dal ricorrente, ha pure rettamente escluso un'applicazione dell'art. 18
OPre, per cui le conseguenze lamentate, che renderebbero necessario un risanamento totale della cavità orale, non possono essere poste a carico dell'assicuratore nemmeno in virtù di tale disposto. Merita invece di essere esaminato il disposto dell'art. 17
OPre, la cui applicabilità è stata esclusa dall'istanza precedente.
4.- a) Secondo l'art. 17
OPre, l'assicurazione di base assume i costi delle cure dentarie attinenti, tra l'altro, alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal), la condizione essendo che l'affezione abbia il carattere di malattia e la cura andando assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti consultati, richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle assicurazioni, come già ha avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze (sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale), associandosi alle considerazioni degli esperti, ne conclude che il concetto di malattia ai sensi dell'art. 17
OPre non è identico a quello altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1),ilprimodovendosiqualificareperdaremaggiorerilievoalrequisitodigravitàesattodallegislatoreincasoditrattamentodentario.
c) La norma in esame offre due appigli ai fini di un'assunzione a carico dell'assicurazione di base delle spese di trattamento dentario connesse con la trattazione di affezioni tumorali maligne. Così, come ha appena osservato questa Corte, da un lato possono ricadere sotto il disposto dell'art. 17 lett. b
, terza cifra, OPre le cure dentarie resesi necessarie a seguito di un trattamento di chemioterapia originante malattie del parodonto (parodontopatie), tali affezioni potendo essere considerate effetti secondari irreversibili di medicamenti (cfr. sentenza citata del 28 settembre 2001 in re J.). Dall'altro, contrariamente a quanto ritenuto dal Tribunale cantonale, il trattamento di affezioni dentarie conseguenti alla cura di tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo può essere posto a carico dell'assicurazione obbligatoria in applicazione diretta della lett. c, seconda cifra, OPre, anche se il danno dentario non è stato provocato (direttamente) dal tumore in quanto tale, bensì dalle cure instaurate per il trattamento di tale malattia (sentenza del 14 dicembre 2001 in re V., K 104/99).

References: art. 17
 Art. 19
 DTF 
 Art. 31
 DTF 
 sentenza