Source: http://docplayer.cz/1244845-Zdravotne-socialni-problematika-u-deti-s-rozstepovou-vadou-obliceje.html
Timestamp: 2017-05-26 04:16:27+00:00

Document:
Zdravotně sociální problematika u dětí s rozštěpovou vadou obličeje - PDF
Download "Zdravotně sociální problematika u dětí s rozštěpovou vadou obličeje"
1 Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta Zdravotně sociální problematika u dětí s rozštěpovou vadou obličeje bakalářská práce Autor práce: Studijní program: Studijní obor: Barbora Syrová Rehabilitace Rehabilitační psychosociální péče o postiţené děti, dospělé a seniory Vedoucí práce: prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc., dr. h. c. Datum odevzdání práce:2 Abstrakt Tématem bakalářské práce je Zdravotně sociální problematika u dětí s rozštěpovou vadou. Rozštěp je vývojová vada a patří mezi vrozená tělesná postiţení. Dnes rozeznáváme viditelný rozštěp rtu, patra, jednostranný a oboustranný rozštěp rtu, čelisti a patra. Cílem práce je zjistit komplikace, které ovlivňují kvalitu ţivota těchto dětí a jejich rodin. Práce má teoretickou a výzkumnou část. Teoretická část se zabývá výskytem, příčinami, multidisciplinární léčbou rozštěpů, dále zdravotními a psychosociálními komplikacemi orofaciálního rozštěpu, ovlivňující kvalitu ţivota samotných dětí. Ve výzkumné části byla pouţita kvalitativní metoda sběru dat a to technikou dotazníku PedsQL obecná kvalita ţivota a strukturovaným rozhovorem s rodiči a dětmi do 15 let. Výzkumného šetření se zúčastnily rodiče a děti vedené v ordinaci pana Dr. Borského a paní Dr. Vokurkové. Dotazník PedsQL 4.0 byl podán 19 rodinám, z nichţ odpověděli všichni respondenti. Je rozdělen dle věku: 2-4 roky, 5-7 let, 8-12 let a let. Nejmladšímu byly dva roky a nejstaršímu šestnáct let. Dotazník obsahuje 23 otázek rozdělené do 4 kategorií činností: tělesné, psychické, sociální a školní. Strukturovaný rozhovor byl proveden u 15 rodin s dětmi do 15 let. Rozhovor obsahoval 19 otázek zaměřených na biologickou, psychologickou a sociální problematiku ovlivněnou rozštěpovou vadou obličeje. Prvním cílem je zjistit informovanost rodičů o zdravotní a psychosociální péči o děti s rozštěpem. Druhým cílem je zjistit informace ze zkušenosti rodičů z oblasti poskytování péče a zjistit moţné komplikace při psychosomatickém vývoji dítěte a způsob jeho přijetí do společnosti. Práce by měla zajistit větší informovanost o rozštěpové vadě na veřejnosti a být k dispozici těm, kteří o tyto děti pečují a přichází s nimi jakýmkoli způsobem do styku. Dále by měla poskytovat pomocné rady nebo vysvětlení uvedených problematik.3 Abstract This baccalaureate dissertation is titled The medical and social issues facing children with a cleft defect. A cleft is a developmental deficiency and is regarded as a congenital deformity. Nowadays we distinguish a visible cleft lip, palate, unilateral and bilateral cleft lip, jaw and palate. The aim of this piece of work was to ascertain the complications which affect the quality of life of these children and their families. Its secondary aim was to determine whether these complications have an influence on the psychosomatic development of the child. The dissertation has a theoretical and a research part. The theoretical part deals with the occurrence, causes, cross-discipline cleft therapy and furthermore with the medical and psychosocial complications of an orofacial cleft, which have an effect on the quality of life of the children affected. The theoretical part saw the use of qualitative methods of gathering data by means of the PedsQL 4.0 General quality of life questionnaire and structured interviews with families and children up to the age of 15. The participants in the research study were patients of Dr Borský s and Dr Vokurková s surgeries along with their parents. The PedsQL 4.0 questionnaire was presented to 19 families, all of whom responded. It was divided into subgroups according to age: 2 to 4 years, 5 to 7 years, 8 to 12 years and 13 to 18 years. The youngest participant was 2 years of age while the oldest was 15 years old. The questionnaire contained 23 questions divided into 4 activity categories: physical, mental, social and educational. A structured interview was conducted with 15 families with children up to the age of 15. The interview consisted of 19 questions aimed at the biological, psychological and social issues facing children suffering from a cleft deformity. The first aim was to assess parents awareness of the medical and psychosocial care that children with a cleft require. The second aim was to obtain information from parents who speak from experience regarding the provision of such care and to establish what possible complications may arise in the psychosomatic development of a child and its accession into society. The dissertation was meant to ensure greater awareness of cleft deformities among the general public and to be available to those who care for children affected by this4 condition or come into contact with them in any way. Furthermore, it should provide helpful advice or explanation regarding the issues mentioned.5 Prohlášení Prohlašuji, ţe svoji bakalářskou práci jsem vypracoval(a) samostatně pouze s pouţitím pramenů a literatury uvedených v seznamu citované literatury. Prohlašuji, ţe v souladu s 47b zákona č. 111/1998 Sb. v platném znění souhlasím se zveřejněním své bakalářské práce, a to v nezkrácené podobě v úpravě vzniklé vypuštěním vyznačených částí archivovaných fakultou elektronickou cestou ve veřejně přístupné části databáze STAG provozované Jihočeskou univerzitou v Českých Budějovicích na jejich internetových stránkách, a to se zachováním mého autorského práva k odevzdanému textu této kvalifikační práce. Souhlasím dále s tím, aby toutéţ elektronickou cestou byly v souladu s uvedeným ustanovením zákona č. 111/1998 Sb. zveřejněny posudky školitele a oponentů práce i záznam o průběhu a výsledku obhajoby kvalifikační práce. Rovněţ souhlasím s porovnáním textu mé kvalifikační práce s databází kvalifikačních prací Theses.cz provozovanou Národním registrem vysokoškolských kvalifikačních prací a systémem na odhalování plagiátů. V Českých Budějovicích dne Barbora Syrová6 Poděkování Ráda bych poděkovala svému vedoucímu práce panu prof. MUDr. Milošovi Velemínskému, CSc., dr.h.c. za odborné vedení, poskytnuté rady a konzultace k daným problematikám v této bakalářské práci. Dále bych chtěla poděkovat mé rodině a rodičům za pomoc, pevnou podporu a trpělivost. Poděkování také patří všem ochotným rodinám, které mi pomohly zrealizovat empirickou část této práce.7 Obsah Seznam pouţitých zkratek... 7 Úvod 8 1 Současný stav Terminologické vysvětlení Etiologie orofaciálních rozštěpů Příčina vzniku orofaciálních rozštěpů Prevence rozštěpových vad obličeje Klasifikace rozštěpové vady obličeje Terapie rozštěpových vad obličeje Historie léčby rozštěpových vad obličeje Východiska terapie rozštěpových vad obličeje Kompetence odborníků v multidisciplinární péči Komplikace psychosomatického vývoje dítěte s rozštěpovou vadou Zdravotně funkční komplikace Psychosociální komplikace Výchovně-vzdělávací komplikace Kvalita ţivota Definice a rozsah kvality ţivota Dimenze kvality ţivota Kvalita ţivota podmíněná zdravím (HRQoL) Vliv rozštěpové vady na kvalitu ţivota Vliv OFR na fyzické potřeby a činnosti Vliv OFR na psychické potřeby a činnosti Vliv OFR na sociální potřeby a činnosti Vliv OFR na výchovné a vzdělávací potřeby a činnosti Cíle práce Metodika práce Pouţité metody a techniky Charakteristika výzkumného vzorku Výsledky Vyhodnocení výsledků získaných dotazníkem PedsQL 4.0 obecné kvality ţivota Vyhodnocení výsledků získaných strukturovaným dotazníkem Diskuse Závěr Seznam pouţité literatury: Klíčová slova Přílohy Seznam příloh8 Seznam použitých zkratek OFR orofaciální rozštěp rozštěpová vada obličeje QOL - Quality of Live kvalita ţivota HRQoL Health Related Quality of Live- kvalita ţivota podmíněná zdravím WHO World Health Organization Světová zdravotnická organizace MKN mezinárodní klasifikace nemocí ORL - Otorhinolaryngologie FNKV Fakultní nemocnice Královské vinohrady FN USA Fakultní nemocnice U Svaté Anny 89 Úvod Rozštěp rtu, rozštěp patra nebo celkový rozštěp rtu a patra v obličeji se v naší populaci objevuje jiţ od jeho prvopočátku. Zmínky o rozštěpech obličeje jsou zaznamenávané uţ od středověku, dokonce byl objeven na staroegyptské mumii. V minulosti byli lidé s rozštěpy buď uctíváni jako bohové, nebo zatracováni či usmrceni. S rozvojem doby a s přínosem vědy a techniky došlo v posledních letech k velkému rozvoji informačních technologií, díky kterým je o stávající populaci postaráno na profesionální úrovni. V léčbě rozštěpových vad se o to v České republice zaslouţil zakladatel české plastické chirurgie a průkopník světové plastické chirurgie akademik František Burian ( ). Za svého ţivota se mu dostávalo nejrůznějších vyznamenání a členství ve světě. I v dnešní době je velmi váţeným a ctěným profesorem a lékařem. Má bakalářská práce pojednává o problematice rozštěpových vad obličeje. Zaměřuje se na zdravotní a sociální aspekty promítající se v ţivotě těchto dětí a jejich rodinách. Práce je rozdělena do dvou částí. V teoretické části se pojednává o etiologii, příčinách, klasifikaci a prevenci rozštěpových vad, patřičný důraz zde spatřuji v terapii, její historii, dále východiscích a především kompetencích jednotlivých odborníků. Důleţitou součástí této práce jsou kapitoly věnované zdravotním, psychosociálním a výchovně vzdělávacím problémům. S těmito tématy úzce souvisí jiţ zmíněná kvalita ţivota, její rozsah a dimenze. Dále uvádím pojmy týkající se kvality ţivota podmíněnou zdravím a vliv rozštěpové vady na ţivotní potřeby. Praktická část se zabývá porovnáním údajů z uvedené teorie a z praxe v oblasti obecné kvality ţivota a uvedenými odpověďmi rodičů a dětí. Touto prací bych chtěla zjistit problémy rodičů v oblasti zdravotní a sociální péče o tyto děti a také komplikace ovlivňující jejich psychosomatický vývoj a kvalitu ţivota. 910 1 Současný stav "Nebuďte nešťastná, Vy, která jste dala život děcku s rozštěpem. Není to hanba, je to jen náhoda vývoje, omyl přírody; vada se dá dnes dobře napravit. Máte plnou naději, že se z Vašeho děcka stane hodnotný člen společnosti. Akademik František Burian Zakladatel české plastické chirurgie 1.1 Terminologické vysvětlení Mezi základní termíny pouţívané v této bakalářské práci patří pojmy týkající se obličejových rozštěpů a s nimi související vzniklé komplikace v psychosomatickém vývoji těchto osob, v tomto případě dětí, dále také pojmy kvality ţivota a vliv rozštěpové vady na jednotlivé potřeby důleţité pro kaţdého člověka. Pro snadnější pochopení této zdravotně sociální problematiky vysvětlíme několik základních pojmů. Stěţejním termínem této problematiky je pojem rozštěp. Obecně patří rozštěpy mezi vrozená tělesná postiţení, která vznikají poruchou vývoje plodu v časném fetálním období. Mohou se týkat různých částí lidského těla: lebky, rtů, čelisti, patra, páteře (Renotiérová, Ludíková,2006). Pro zkonkrétnění a upřesnění rozštěpu se patří objasnit pojem orofaciální. Samotné slovo orofaciální je sloţeno ze dvou částí: oralis ústní a facialis- obličejový, tvářový (Kerekrétiová, 1993). Jak také uvádí Dvořák (2007), tento pojem se týká dutiny ústní a tváří. Naše téma se hlavně zaměřuje na děti a jejich zdravotní a sociální aspekty ovlivňující kvalitu ţivota. Dítě zařazujeme do období prenatálního, tedy od početí do doby porodu, perinatálního, tedy pouze období porodu a postnatálního, tedy doba po porodu aţ do konce ţivota. Z aspektu psychosociálních problémů je uvedeno osm důleţitých vývojových stádií: prenatální, perinatální období, období batolete (raný věk), věk 3-6 let, 6-10 let, let, teenagerský věk a dospělost (Peterson-Falzone et al. 2001; Kerekrétiová, 2008). 1011 Klíčovým termínem pro zdravotně sociální problematiku je pojem kvalita života. Definice kvality ţivota vychází z Maslowovy teorie potřeb, to znamená naplnění základních fyziologických potřeb (potřeba nasycení, spánku, úleva o bolesti) je předpokladem aktualizace a uspokojení potřeb subtilnější (potřeba bezpečí, potřeba blízkosti jiných, potřeba sebeúcty). V současné době existuje celá řada definic kvality ţivota, ale ţádná z nich není všeobecně akceptována. Jsou však společné v tom názoru, ţe pojem kvalita života by měl obsahovat údaje o fyzickém, psychickém a sociálním stavu jedince (Slováček et al., 2004). 1.2 Etiologie orofaciálních rozštěpů Rozštěpy rtu, čelisti a patra vznikají nikoliv rozštěpením, ale naopak nespojením příslušných anatomických struktur při vývoji obličejových částí v místech, kde jsou za normálních okolností v konečné podobě rtem, čelistí a patrem (Škodová, Jedlička, 2003). Rozštěpy rtu dle Klenkové vznikají v nejranějším období intrauterijního vývoje od 4. do 6. týdne. Rozštěpy patra vznikají následně do 8. týdne (Klenková, 2006). Orofaciální rozštěpy (OFR) jsou řazeny k vrozeným vývojovým vadám. Jedná se o orgánové postiţení postihující pevné útvary, které oddělují dutinu ústní od dutiny nosní nebo orgány velofaryngeálního uzávěru (Andrík in Kerekrétiová 2000). Sovák uvádí, ţe rozštěpy vznikají zadrţením vývoje v časném fetálním vývoji a to nejpozději do 7. týdne těhotenství (Sovák, 1978; Klenková, 1998). V prvním trimestru intrauterijního vývoje embrya přibliţně od týdne, se vytváří mezičelistní střední segment a střední část horního rtu. Jeho spojením s bočními částmi rtu, dásňových oblouků a patrových oblouků se formuje celá oblast obličeje, ústní a nosní dutiny. Pokud se tyto základy nespojí úplně nebo dojde jen k částečnému spojení (unilaterálně nebo bilaterálně, primárně i sekundárně), vznikají různé kombinace rozštěpových vad (Škodová, Jedlička, 2003). (viz příloha obrázek č.1). Četnost klasických rozštěpů v České republice se pohybuje v počtu asi 1:500 aţ 1:550 všech ţivě narozených dětí za rok v závislosti na četnosti porodnosti. V posledních letech dochází ke zdokonalení prenatální diagnostiky, která spolu s niţší porodností vede k mírnému postupnému sniţování počtu nově narozených dětí s rozštěpovou vadou. Poslední dobou je incidence cca 1 postiţený jedinec na12 porodů (Borský et al. 2007). Kombinované rozštěpy rtu a patra se častěji vyskytují u chlapců, zatímco izolované rozštěpy patra převaţují u dívek, coţ je vysvětleno tím, ţe u dívek srůstají patrové ploténky později neţ u chlapců (Leifer, 2004). Kaţdý rok v České republice evidují dvě rozštěpová centra (FN Královské Vinohrady a FN U Svaté Anny) nových případů rozštěpové vady a patří tak svým počtem pacientů mezi 22 největších center v Evropě (Dvořák, Operativa 2. díl, 2006). 1.3 Příčina vzniku orofaciálních rozštěpů Příčiny vzniku rozštěpu nejsou zcela objasněny. Hovoří se o multifaktoriálním podkladě, kdy se prolínají vnější a vnitřní příčiny. Kerekrétiová (2000) a Klenková (2006) se shodují, ţe příčiny vzniku mohou být endogenní (vnitřní) dědičné, které spočívají v porušení genu, nebo příčiny exogenní (vnější). Ve většině případů jde o multifaktoriální etiopatogenezi, ne vţdy jasnou a přesnou. Z endogenních (vnitřních) příčin je dědičnost. Sovák (1965) ukazuje, ţe dědičnost u rozštěpových vad je různá podle typu rozštěpové vady: přední rozštěpy, tj. rozštěpy rtu a čelisti se přenášejí dědičně asi ve 40%, rozštěpy zadní (rozštěpy měkkého patra, popř. měkkého i tvrdého patra) se dědí téměř ve 20%. Exogenní (vnější, zevní) příčiny se v prvním trimestru těhotenství uvádí různé teratogenní vlivy. K těmto vlivům můţeme zařadit virové infekce, rubeola (zarděnky), chřipky, syfilis, toxoplazmóza, nejrůznější chemické a toxické látky (léky, drogy, kofein, alkohol), RTG a jiné záření. Úrazy matek, které mohou poškodit plod v prvních týdnech, kde můţe dojít k poškození cév, které vyţivují hlavovou část plodu. Taktéţ nesprávná výţiva matky s nedostatkem vitamínu B a nadbytkem vitamínu A, její další choroby (např. Diabetes) a psychická traumata. Působí také klimatické a geologické vlivy, znečištěné ţivotní prostředí (Sovák, 1965). Přehledné zobrazení obsahuje tab. 1. Sovák (1978) shrnuje, ţe zřejmě jde o kombinaci obojího, ţe vývojové vady vznikají nejspíš u těch lidských zárodků, na jejichţ vadný dědičný základ zapůsobí 1213 různé zevní škodliviny. Kromě toho mohou rozštěpovou anomálii vyvolat různé škodliviny i u příslušníků zdravých, dědičně nezatíţených rodin. Nejnovější výzkum amerických vědců ukázal, ţe uţíváním kyseliny listové, jako doplňku stravy během těhotenství, lze sníţit vznik rozštěpu rtu a patra o 33%. Zabývali se vlivem kyseliny listové na vznik vrozených rozštěpových vad, které v jednom z pěti případů nejsou způsobené genetickým syndromem. (StomaTeam, 2007) Tabulka 1: Příčiny vzniku rozštěpových vad (Škodová, Jedlička, 2003, Balášová, 2003) Rozdělení příčin vzniku rozštěpů Vnitřní Vnější Dědičnost (20-40%) Infekce Fyzikálni vlivy Chemické vlivy Mateřské vlivy Bakteriální a virové (př. zarděnky) Mechanické poškození Léky Nepřiměřená výţiva Radioaktivní a RTG záření Malé mnoţství plodové vody Alkohol Drogy Toxiny Metabolické poruchy Diabetes mellitus Epilepsie Nadbytek vitamínu A Věk matky nad 38 let 1.4 Prevence rozštěpových vad obličeje Rozštěpové vady obličeje vznikají v počátku těhotenství a po jejich vzniku jiţ nemůţe být ţádná prevence účinná. Bohuţel o časném stádiu gravidity mnoho ţen ani neví. Nejčastěji a nejpřesněji je těhotenství potvrzováno aţ v šestém týdnu (Peterka, 2010). 1314 Veškerá preventivní opatření k zabránění vzniku orofaciálního rozštěpu musí být směřována do doby před početím. Účinnou metodou jak minimalizovat vznik vývojové vady obličeje, je plánované těhotenství. Samozřejmostí je vyloučení nevhodných potravin, kávy, nikotinu a jiných návykových látek. U ţen s chronickým onemocněním, které vyţadují trvalou medikaci, například Diabetes mellitus, bronchiální astma, různé koţní alergie, epilepsie, srdeční choroba, zvýšený krevní tlak, psychická onemocnění poruchy endokrinních ţláz a další chronické onemocnění, u kterých je třeba chorobou stabilizovat a upravit medikaci tak, aby minimálně ovlivňovala embryonální vývoj plodu. Důleţité je také omezení konzumace potravin obsahující vitamín A. Naopak se doporučuje uţívání kyseliny listové, vitamínu C, B a E (Peterka, 2010). Uvaţovat o prevenci vzniku rozštěpové vady lze v zásadě dvěma způsoby. Jedná se o prevenci vzniku vrozené vady před a během kritického období. V tomto případě se doporučuje změna ţivotního stylu, kam můţeme zařadit vyváţenou stravu, ovládání stresové situace, dostatek pohybové aktivity a pobyt v přírodě, dostatečný spánek a přiměřený odpočinek, zdravé interpersonální a sexuální vztahy, dále uţívání vyváţeného mnoţství vitamínu a stopových prvků oběma partnery nejméně tři měsíce před oplodněním. V těhotenství pak uţívat speciálně upravené vitamíny pro těhotné spolu s kyselinou listovou v prvních třech měsících gravidity (O rozštěpech, 2012). Druhá moţnost pak zahrnuje včasnou prenatální diagnostiku vady jiţ vzniklé a doporučení umělého přerušení těhotenství (Peterka, 2010). Před otěhotněním se doporučuje absolvovat běţná celková vyšetření a vyloučit tak výskyt infekcí v těle (gynekologické vyšetření, v případě vyskytujícího se rozštěpu v rodině je na místě návštěva genetické poradny). Dále v předstihu změnit prostředí, kde by mohlo dojít k působení škodlivých faktorů na začátku těhotenství. Samozřejmostí by mělo být nekouřit a nepít nadměrné mnoţství alkoholických nápojů (Kutálková, 2005). 1.5 Klasifikace rozštěpové vady obličeje Dělení rozštěpů je podle místa vzniku různé a liší se podle jednotlivých autorů (Škodová, Jedlička, 2003). Davis a Ritchie v roce 1922 jako první uvedli klasifikaci pro rozštěpové vady obličeje. Rozdělili ji do tří skupin: prealveorální, postalveorální a kompletní alveorální 1415 rozštěpy (Kerekrétiová, 2000). V praxi je asi nejznámější dělení rozštěpů podle Buriana z roku 1954, ale světově nejpouţívanější je klasifikace dle Kernahana a Starka (1958 in Mašura, 1988), v níţ pouţili foramen incisivum jako hraniční bod (viz příloha obrázek č. 2). Foramen incisivum je otvor ve skeletu tvrdého patra ve střední čáře mezi premaxilou a patrovými výběžky horní čelisti. Je umístěn za horními prvními řezáky ve střední čáře. Jde o vyústění drobného kanálku mezi dutinou nosní a ústní, kterým vedou drobné nervy, tvoří orientační bod při popisu rozštěpu čelisti a patra (Dvořák, 2007). Níţe tedy uvádím dvě nejpouţívanější klasifikace a rozdělení rozštěpů dle WHO 10.revize - Mezinárodní klasifikaci nemocí 2 (tab. 2). Rozdělení rozštěpových a příbuzných obličejových vad dle Buriana (1954) Prof. Burian rozděloval rozštěpy typické a netypické (atypické). Typické rozštěpy dále rozdělil do dvou skupin: (viz příloha obrázek č. 3) I. skupina: - rozštěp rtu cheiloschisis (pravostranný, levostranný a oboustranný, neúplný, úplný), - rozštěp rtu a čelisti cheilognathoschisis (probíhá přes ret a premaxilu aţ k foramen incisivum), - celkový rozštěp cheilognathopalatoschisis (pravostranný, levostranný a oboustranný) II. skupina: - rozštěp patra izolovaný rozštěp měkkého patra staphyloschisis, rozštěp čípku uvula bifida, rozštěp tvrdého a měkkého patra palatostaphyloschisis - podslizniční (submukózní) rozštěp není viditelný, jelikoţ sliznice a podslizniční vrstva je neporušena, porušena je svalovina, někdy také i kost - vrozené zkrácení patra (velum, tj. měkké patro, není dostatečně dlouhé na to, aby se mohlo efektivně podílet na správné funkci velofaryngeálního uzávěru) 1516 Atypické rozštěpy: střední rozštěp rtu, rozštěp dolního rtu makrostomie (laterální rozštěp úst izolovaný nebo kombinovaný s deformacemi boltce; příčný rozštěp obličeje) šikmý rozštěp obličeje rozštěp nosu kolobom (rozštěp) víček rozštěpové mikroformy (dědičné orofaciální anomálie) Klasifikace dle Kernahana a Starka: (Mašura, 1988) I. skupina rozštěp primárního patra (ret, alveolární výběţek): - subdermální rozštěp rtu - částečný rozštěp rtu - celkový rozštěp rtu (jednostranný, oboustranný) - rozštěp rtu a alveolárního výběţku (maximálně po foramen incisivum) II. skupina rozštěp primárního a sekundárního patra (ret, alveolární výběţek, tvrdé a měkké patro, uvula): - jednostranný rozštěp rtu, alveolárního výběţku, měkkého a tvrdého patra - oboustranný rozštěp rtu, alveolárního výběţku, měkkého a tvrdého patra - submukózní rozštěp patra s rozštěpem rtu III. skupina rozštěp sekundárního patra (od foramen incisivum): - rozštěp tvrdého patra (vpravo i vlevo) - rozštěp měkkého patra (středem) - submukózní rozštěp patra s uvula bifida (= rozštěp patrového čípku) nebo bez IV. skupina vzácné atypické rozštěpy: - mediální rozštěp horního rtu - šikmé rozštěpy - příčné rozštěpy - rozštěp dolního rtu, nosu a další zřídka se vyskytující formy rozštěpů. 1617 Rozdělení orofaciálních rozštěpů dle WHO po úpravě, platné od Tabulka 2: Klasifikace rozštěpových vad obličeje dle MKN 2, 10 revize ROZŠTĚP PATRA Q35 Q36. 1 Rozštěp tvrdého patra. 3 Rozštěp měkkého patra. 5 Rozštěp tvrdého patra s rozštěpem měkkého patra. 7 Rozštěp čípku. 9 Rozštěp patra NS ROZŠTĚP RTU. 0 Oboustranný rozštěp rtu. 1 Středový rozštěp rtu. 9 Jednostranný rozštěp rtu Q37 ROZŠTĚP PATRA S ROZŠTĚPEM RTU. 0 Rozštěp tvrdého patra s oboustranným rozštěpem rtu. 1 Rozštěp tvrdého patra s jednostranným rozštěpem rtu. 2 Rozštěp měkkého patra s oboustranným rozštěpem rtu. 3 Rozštěp měkkého patra s jednostranným rozštěpem rtu. 4 Rozštěp tvrdého a měkkého patra s oboustranným rozštěpem rtu. 5 Rozštěp tvrdého a měkkého patra s jednostranným rozštěpem rtu. 8 Neurčený rozštěp patra s oboustranným rozštěpem rtu. 9 Neurčený rozštěp patra s jednostranným rozštěpem rtu (Zdroj: 1.6 Terapie rozštěpových vad obličeje Péče o dítě s rozštěpovou vadou je vţdy týmová a komplexní. Pro její zabezpečení je nezbytná a úzká spolupráce lékařských i nelékařských oborů a jejich vzájemná komunikace (Škodová, Jedlička, 2003) Historie léčby rozštěpových vad obličeje První písemné zprávy o výskytu rozštěpu pochází ještě z doby před naším letopočtem (Vohradník, 2001). Čínští lékaři jako první popsali techniky opravy 1718 rozštěpu rtu. Opravovali rozštěpy rtu jednoduchým sešitím segmentů dohromady. V polovině 17. století pouţívali při léčbě místní laloky. Tyto časné popisy léčby rozštěpů pomocí laloků tvoří základ operačních řešení dodnes (Karmacharya, 2009). Tvrdé patro se poprvé podařilo uzavřít ve 20. letech 19. století. Od té doby se chirurgie vyvíjela aţ na dnešní výbornou úroveň (Burian, 1956, Vohradník, 2001a). V České republice je hlavním zakladatelem plastické chirurgie akademik František Burian ( ). Velkou pozornost věnoval studiu vrozených vad, zvláště obličejových rozštěpů a stal se iniciátorem mezinárodního výzkumu, prováděného za účelem prevence vrozených deformit. Druhým hlavním předmětem jeho zájmu bylo studium transplantace tkání. Svých zkušeností z operování válečných veteránů brzy vyuţil také při operování vrozených vad. Prakticky o jednu generaci dříve, neţ se tak stalo ve většině pokrokových zemí Evropy a Ameriky, dovedl náš obor na vysokou úroveň a k prospěchu široké veřejnosti. V roce 1932 se mu podařilo vytvořit samostatnou stanici plastické chirurgie a v roce 1937 jako první na světě dosáhl uznání plastické chirurgie jako samostatného chirurgického oboru. Dobrého přítele nalezl Burian v oficiálním zakladateli americké plastické chirurgie, v dr. Jacquesovi W. Maliniacovi. Ten povaţoval nejen jeho chirurgický a výzkumný přínos pro obor za unikátní, ale dával za vzor i Burianovu organizaci československé plastické chirurgie. Příkladný byl Burianův vztah k pacientům. Dokázal navázat správný kontakt jak odborný tak i osobní, získávat snadno pacientovu důvěru k podstoupení dlouhodobé a často ne zrovna příjemné léčby. Velká byla Burianova ohleduplnost také k dětem. Běda lékaři, kterému při převazu nebo při ošetřování úrazu zaplakalo dítě. František Burian dosáhl světového významu v propagování šetrné práce s tkáněmi. Jeho kniha Fyziologické operování" z konce 40. let se stala podnětem k zamyšlení mnoha chirurgům. Dalšími jeho uznávanými světovými díly byly monografie Chirurgie rozštěpů, nebo třídílný Atlas plastické chirurgie (Tvrdek, Fára, 2007). 1819 1.6.2 Východiska terapie rozštěpových vad obličeje V důsledku stále stoupající úrovně lékařské vědy, zdokonalující se operační techniky, dokonalejší novorozenecké péče, kdy klesá novorozenecká úmrtnost, tedy i dětí s rozštěpy. S rozvojem operačních technik a komplexní péčí o pacienta, která obsahuje sloţku lékařskou i speciálně výchovnou, mají jedinci s rozštěpy dobrou řeč, estetický vzhled, dobře se zařazují do ţivota společnosti, uzavírají sňatky a následkem toho nastupuje nové potomstvo s genetickou predispozicí ke vzniku této vrozené vady (Klenková, 1998). Snaha o komplexní centralizovanou péči o děti s orofaciálním rozštěpem je záleţitostí posledních dvaceti let. V minulosti pracovali jednotliví odborníci samostatně a o dítěti měli informace jen z písemných zpráv, spolupráce mezi specialisty nebyla dostatečná, chybělo společné rozhodování a plánování péče, coţ zmenšovalo efektivitu péče ve srovnání s dnes uznávaným interdisciplinárním a transdisciplinárním přístupem (Kerekrétiová, 2008). Pomoc odborníků rodině a dítěti s orofaciálním rozštěpem je nezastupitelná. Mezi důleţité oblasti podpory patří nejen lékařské a chirurgické výkony, ale i další přístupy: - poskytovat nové informace; - být oporou při potížích; - poukazovat na to, v čem dítě prospívá, zlepšuje se; - seznámit rodiče s rodinami, které prošly stejnými problémy; - umožnit rodičům mluvit o problémech otevřeně; - pomoci rodičům projevit city, obavy; - mluvit o dítěti jako o osobě (ne diagnóze); - být pomocníkem rodičů v překonávání problému; - podávat rodičům co nejméně špatných zpráv najednou; - nemluvit jen o překážkách a obtížích, ale i o nových možnostech pokroku v medicíně a poukázat na jejich výborné výsledky (Kerekrétiová, 2008). Terapie rozštěpových vad je dlouhodobá, etapová a chirurgicko-konzervativního rázu. Plná rehabilitace těchto nemocných vyţaduje multidisciplinární léčbu, která začíná bezprostředně po narození a trvá aţ do dospělosti. Na komplexní léčbě se postupně, v závislosti na postnatálním vývoji, zdravotním stavu a růstu postiţeného, podílí specializovaný tým, jehoţ základ tvoří plastický chirurg, stomatolog, ortodontista, (maxilofaciální chirurg, stomatochirurg a protetik), logoped, foniatr, audiolog a v neposlední řadě klinický psycholog. Do pracovní skupiny patří samozřejmě také 1920 pediatr a anesteziolog. (Leamerová, 2011). V týmové spolupráci mají své místo i další odborníci: zdravotní sestry, sociální pracovnice, pedagogové (i speciální) v mateřské či základní škole, kterou děti s orofaciálními rozštěpy navštěvují. (Klenková, 2006; Kerekrétiová, 2008). Cílem komplexní péče je minimalizovat vrozenou anomálii a její důsledky a plně integrovat postiţeného do společnosti (Kerekrétiová, 2008) Kompetence odborníků v multidisciplinární péči Léčba má být soustředěna do centralizovaných rozštěpových center a prováděna týmem specializovaných odborníků. V naší republice existují dvě centra s multidisciplinární spoluprácí, jsou to: Klinika plastické a estetické chirurgie fakultní nemocnice U svaté Anny v Brně, Klinika plastické chirurgie fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze. (Kolínová, 2011). Genetik: Genetické poradenství pro rodiče sehrává důleţitou úlohu při rozhodování o dalším potomstvu (Kerekrétiová, 2008). Genetik ve spolupráci s teratologem určí přesnou syndromologickou diagnostiku, coţ umoţňuje stanovit prognózu genetického zatíţení rodičů (Kerekrétiová in Kolínová, 2011). Genetik vyšetří příčinu vzniku vady u dítěte a stanoví v rodině eventuelní riziko narození dalšího dítěte s touto vadou. Ke stanovení rizika je někdy nutné chromozomální vyšetření rodičů (Dvořák, 2006). Teratolog: Úkolem teratologa je zjištění moţné příčiny vzniku vrozené vývojové vady, případně dalších anomálií a syndromů. Informuje další odborníky o tom, jaké další příznaky nebo sdruţené vrozené vady mají vyhledávat (Kolínová, 2011). Pediatr: Pediatr (neonatolog) nejčastěji jako první diagnostikuje tuto vývojovou vadu a poskytuje matce (rodičům) dítěte všechny důleţité informace (zdravotní stav, léčba a důsledky vady, rehabilitace) (Kolínová, 2011). Pečuje o dobrý zdravotní stav dítěte a podílí se na předoperační přípravě a pooperační péči. Poučí rodiče 2021 o vhodné výţivě a potřebné péči o dítě v domácím prostředí (Kerekrétiová, 2008). Povinností pediatra je kromě úzké spolupráce s rodiči také zabezpečit, aby se rodiče s dítětem dostavili do centra pro rozštěpové vady do tří měsíců věku dítěte a na foniatrii v místě bydliště kolem jednoho roku věku (Škodová, Jedlička, 2003). V dalším období ţivota dítěte pediatr provádí pravidelné kontroly růstu a monitoring psychomotorického vývoje se zvláštním důrazem na jazyk, řeč a sluch pro častá onemocnění středního ucha. Pravidelně sanuje téţ akutní respirační infekty, ke kterým jsou děti s rozštěpem predisponovány (Dvořák et al. 2009). Chirurgická péče: Základním pilířem léčby orofaciálních rozštěpů je chirurgický zákrok. Dobře provedená operace usnadní postiţenému jedinci jeho další vývoj a po doléčení ostatními odborníky mu umoţní vést zdravý a plnohodnotný ţivot (Vokurková et al., 2011). Operace rtu a patra, korekce nosu, operace čelisti: Optimální doba pro neonatální rekonstrukci rtu a nosu pro rozštěpovou vadu je dva dny po porodu, resp. první týden ţivota. Novorozenec má vysokou fyziologickou adaptabilitu, přetrvává zbylé fetální hojení rány a mnoho antistresových mediátorů z těla matky. Podmínkou pro operaci je vysoce specializované pracoviště s erudovaným týmem a špičkovým vybavením. Díky zkušenostem sehraného týmu je moţné minimalizovat dobu umělé plicní ventilace po operaci, délku pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP) i délku celkové hospitalizace a urychlit nástup enterální výţivy dítěte včetně kojení. Časná neonatální operace má vţdy pozitivní psychosociální vliv na rodinu a tím pozitivní zpětnou vazbu i na dítě (Slade, 1999; Mchaik, 2006; Clarren 1987). Ve standardním plánu je však i uvedena operace - sutura rtu, kdy se provádí do třetího měsíce ţivota dítěte, obvykle pediatři pouţívají pravidlo 3 desítek jako nezbytný poţadavek stavu dítěte k operaci (tj. 10 liber=10kg, 10mg/l hemoglobinu a věk 10 týdnů). (Leamerová, 2011). Nejčastěji se uţívá metoda trojúhelníkovitého lalůčku podle Tennisona-Randala (Randal, 1959), nebo metoda rotačně-posuvného laloku publikovaná Millardem (Millard, 1957). U rozštěpu patra se sutura měkkého 2122 a tvrdého patra obvykle provádí do 1 roku věku metodami dvojlalokové plastiky, Wardillovou-Kilnerovou metodou nebo dvojitou reverzní Z-plastikou podle Furlowa (Furlow, 1986). Velofaryngeální insuficience u 2 3letých dětí přetrvává asi u 10 % pacientů. Pokud je indikována operace, provádí se obvykle prodlouţení měkkého patra podle Furlowa nebo velofaryngofixace (VFF) do čtvrtého aţ pátého roku. V předškolním věku je u některých dětí s oboustranným rozštěpem rtu indikováno prodlouţení kolumely, u jednostranných forem korekce měkkého nosu. Ve věku 9 10 let po předchozí indikaci ortodontisty a prořezaní jedné třetiny aţ jedné poloviny špičáku se uzavírá kostěný defekt alveolu štěpem z lopaty kyčelní kosti. V období časné dospělosti po dokončení růstu splanchnokrania se v indikovaných případech provádí korekce tvrdého nosu, septorinoplastiky, monomaxilární a bimaxilární operace čelistí (Dvořák et al. 2009). Kompletní operační plán uvádí Klinika plastické a estetické chirurgie fakultní nemocnice U svaté Anny v Brně (viz tab. 3) Tabulka 3: Orientační harmonogram léčebné péče o rozštěpové pacienty ve FN USA v Brně Spodní věková hranice 1.týden-2.měsíc ţivota 3.měsíc 2.-6.měsíc Konec 8.měsíce 9.měsíc Prováděná vyšetření a zákroky Vyšetření plastickým chirurgem, event. návrh předchirurgické ortopedické péče ortodontem Plastický chirurg - sutura (sešití) rtu Genetické vyšetření ORL vyšetření u dětí s rozštěpem patra (tympanometrie, audiometrie) Plastický chirurg - sutura (sešití) patra 15.měsíc Nácvik řeči hrou 2,5 roku Foniatrické vyšetření, ortodontické vyšetření (á 0,5 roku), stomatologická péče Plastický chirurg - moţné korekce tvaru nosu 2223 Spodní věková hranice Prováděná vyšetření a zákroky 3 roky Kontrolní vyšetření - plastický chirurg (foto), foniatrie, ortodoncie (u dětí s rozštěpem čelisti nebo patra + otisk zubů), ušní vyšetření (u děti s rozštěpem patra) 4 roky Případně plastický chirurg - prodlouţení patra 6 roků Kontrolní vyšetření - Plastický chirurg (foto), foniatrie, ortodoncie (u dětí s rozštěpem čelisti nebo patra + otisk zubů, po prořezání stálých stoliček léčba snímatelnými aparátky), ušní vyšetření (u děti s rozštěpem patra) 8 roků Plastický chirurg - vsazení kostního štěpu do čelisti 10 roků U dětí s rozštěpem patra - kontrolní vyšetření - plastický chirurg (foto), foniatrie, ortodoncie (otisk zubů, boční RTG snímek hlavy, léčba fixními aparáty), ušní vyšetření (tympanometrie, audiometrie) 13 roků U dětí s rozštěpem čelisti - kontrolní vyšetření protetikem 14 roků Plastický chirurg - moţné korekce měkkého nosu 17 roků Plastický chirurg, ortodont - operace skeletu obličeje, úprava čelistních vztahů 18 roků Kontrolní vyšetření - jako v šesti letech + boční RTG snímek hlavy, dotazník spokojenosti s léčebnými výsledky (Zdroj: Dvořák, 2006) Plastický chirurg: Plastický chirurg rozhoduje o operačním postupu a je za něj odpovědný. Cílem působení plastického chirurga je zajistit optimální rekonstrukci oblastí postiţených rozštěpem a přitom eliminovat vliv operace na negativní vývoj této oblasti. Principem operací je scelení rtu a patra, eventuálně jeho dostatečné prodlouţení vzad, aby bylo moţné vytvořit velofaryngeální neboli patrohltanový uzávěr (Kolínová, 2011). 2324 Anesteziolog: Vzhledem k řadě specifických potíţí dětí s orofaciálním rozštěpem by měl být v rozštěpovém týmu specializovaný anesteziolog, který úzce spolupracuje zejména s plastickým chirurgem (Kolínová, 2011). Stomatologická a ortodontická péče: Stomatologická péče začíná krátce po narození a končí aţ uzavřením vývoje čelisti. Podle typu rozštěpu můţe vyţadovat účast dalších specialistů na dentici: dětský stomatolog, ortodontista, čelistní chirurg, protetik a paradentolog. (Škodová, Jedlička, 2003). Děti s rozštěpem obličeje obvykle trpí vysokou kazivostí zubů. Proto je třeba pro ně zajistit kvalitní pedostomatologickou péči (Dvořák et al. 2009). Ortodontická péče je velmi náročná, protoţe rozštěpy mohou doprovázet četné deformace čelistí, nepravidelné prořezávání zubů a jejich častá rotace. Ortodontická péče a následná protetika je u dětí s orofaciálními rozštěpy vysoce specializovaná a probíhá aţ do dospělosti (Kolínová, 2011). Ortodontická léčba podporuje a stimuluje růst postiţené čelisti, koriguje postavení čelistí, postavení zubů, vytváří podmínky pro protetickou sanaci chrupu. Také opravuje vzhled pacienta nošení rovnátek, protéz apod. (Klenková, 1998). Cílem ortodontické terapie u dětí s rozštěpem je vytváření korespondujících zubních oblouků v obou čelistech pomocí snímatelných a fixních aparátů. Předchirurgická ortopedie je indikována u pacientů s širokým celkovým jednostranným a oboustranným rozštěpem. Cílem této metody je zúţení rozštěpové štěrbiny a usnadnění sutury rtu. Ve stálém chrupu je plně indikována léčba fixními aparáty na obou čelistech, společně s protetikem je téţ naplánován rozsah následné protetické rekonstrukce chrupu. Pacienti s nepříznivým růstem čelistí jsou připravováni na ortodonticko-chirurgické řešení mezičelistních vztahů po ukončení růstu (Dvořák et al. 2009). 2425 Foniatrická a ORL péče Foniatr: Foniatr diagnostikuje řeč, sledují sluch a průběţně hodnotí anatomicko-funkční podmínky pro řeč hlavně u velofaryngeálního mechanizmu (Kerekrétiová, 2008). U dětí s orofaciálními rozštěpy se často objevují záněty nosohltanu, Eustachovy trubice a středoušní záněty. Foniatr proto sleduje stav sluchu dítěte. Jeho snahou je včasné uzavření patra ještě neţ se vytvoří patologické řečové stereotypy (Klenková, 1998). Dále pravidelně sleduje dítě od provedení sutury patra aţ do dosaţení a ustálení správné řeči. Pravidelně sleduje u dítěte event. přítomnost nazality. Při pozitivním nálezu indikuje objektivizaci nazoendoskopií, videofluoroskopií a eventuelně elektromyografií (EMG) patrových svalů u neurogenních poruch motility měkkého patra (Dvořák et al. 2009). Foniatr sám nemá moţnost zajistit vlastní individuální péči o pacienta s rozštěpovou vadou. Jedinou moţností k zajištění optimálního vývoje řeči a výsledku terapeutického působení je úzká oboustranná a bezvýhradná spolupráce zejména s klinickým logopedem. Foniatr by měl tedy znát síť všech navazujících pracovišť klinické logopedie alespoň ve své spádové oblasti (Škodová, Jedlička, 2003). ORL lékař: Péče ORL lékaře se zaměřuje na sledování kvality sluchu a prevenci komplikací. Kvalita sluchu můţe být sníţena vzhledem k častým zánětům středouší, k němuţ děti s rozštěpovými vadami často inklinují. Někdy je nutné do ušního bubínku vloţit speciální drenáţní trubičku- grometu (tympanostomie), která odvádí sekret ze středouší a zabraňuje tak vzniku infekčních komplikaci. Sleduje také abnormality hybnosti měkkého patra, coţ můţe ovlivnit nejen stav sluchu, ale také patrohltanový uzávěr ovlivňující řeč, hlas a polykání (Kolínová, 2001). Logopedická péče: Logopedická terapie je součástí komplexní týmové péče o osoby s rozštěpy (Škodová, Jedlička, 2003). Specifikum péče o děti s velofaryngeální insuficiencí a s rozštěpy je rozdělení péče na předoperační a pooperační období. Vzhledem k tomu, ţe se postupně sniţuje věk vhodný pro operaci, výrazně se mění jejich náplň podle 2526 věku, v závislosti na tom, kdy k operaci dochází a jaký typ operace je proveden (je podstatný rozdíl mezi operací rtu v raném věku před rozvojem řeči, operací patra během vývoje řeči a korekcí nosu, čelisti a zubů po skončení vývoje řeči). Operací dojde k vytvoření vyhovujících anatomicko-funkčních podmínek pro rozvoj správného zvuku řeči. Reedukační postupy se pak řídí věkem dítěte a stupněm jeho zralosti, rozsahem palatolalie a sociokulturními podmínkami rodiny (Kutálková, Palodová, 2007). Klinický logoped: Klinický logoped je součástí komplexní týmové péče o děti s rozštěpem a jeho práce úzce souvisí s péčí foniatra a rodičů. Vzhledem k načasování operace dělíme logopedickou péči na předoperační a pooperační. Klinický logoped provádí konkrétní logopedickou péči a nápravu (Kolínová, 2011). Klinický logoped rodiče přiměřeně k jejich osobnosti a vzdělanosti informuje o funkcích, které byly u jejich dítěte poškozeny. V nepřímé individuální péči dítěte upozorní rodiče na problémy, které by mohly v průběhu vývoje řeči nastat a poučí je, jak těmto problémům předcházet. Naučí je také základním cvičením pro rozvíjení motoriky mluvidel a činnostem zdánlivě s řečí nesouvisejících, ale pro její vývoj důleţitých. Při opoţděném vývoji řeči postupuje podle speciálněpedagogických zásad a volí terapeutické metody a postupy úměrné dosaţenému vývojovému stupni. Přímá individuální logopedická péče začíná ihned, jakmile se dítě s logopedem ochotno přímo spolupracovat. Rodič nadále zůstává v terapii významným činitelem (Škodová, Jedlička, 2003). Rodiče: Rodiče sehrávají velmi důleţitou úlohu ve všech uvedených etapách ţivota dítěte. Jsou prvními a důleţitými spolupracovníky pro kaţdého z uvedených odborníků a proto jsou nezastupitelnými členy týmu (Kerekrétiová, 2008). Především na matce leţí největší zatíţení ať uţ při operačních zákrocích, nebo pobytech s dítětem v nemocnici a následné terapii (Škodová, Jedlička, 2003). 2627 Klinický psycholog: Klinický psycholog by měl být v týmu od počátku uţ při narození dítěte a poskytnout jakoby první pomoc zejména matce (Škodová, Jedlička, 2003). Akademik Burian řekl, ţe prvním pacientem po narození dítěte s rozštěpem je právě matka, která potřebuje psychicky podporovat především lékařem a psychologem. (Burian, 1956; Kutálková, 2005). Jiţ na počátku spolupráce s rodinou je třeba rodičům vysvětlit v psychologické rovině stav zdravotního postiţení jejich dítěte, ţe tento problém je sice závaţný, ale řešitelný a na přechodnou dobu. Rodina se musí díky jejich péči zbavit pocitu viny (Škodová, Jedlička, 2003; Kutálková, 2005). Nejistotu rodičů zvyšují i nestejné informace poskytované různými specialisty. Proto je velmi důleţitá koordinace péče i podáváním srozumitelných informací ze strany jednotlivých členů terapeutického týmu (Škodová, Jedlička, 2003). Úlohami klinického psychologa by měly být: pomoc, podpora a poradenství rodičům, kterým se narodilo dítě s OFR; sledování a diagnostika mentálního, řečového, emocionálního i sociálního vývoje dítěte; pomoc při řešení výchovně-vzdělávacích problémů; poradenství dětem při výběru povolání; předmanţelské poradenství, pomoc a poradenství při psychosociálních, emocionálních a osobnostních problémech zejména v pubertě, ale také v dospělosti (Kerekrétiová, 2008). Cílem terapie je plnohodnotné sociální zařazení pacienta, sebeuvědomění a plný intelektuální vývoj s včasným záchytem poruch čtení, paměti, jazykových poruch (dysnomie, dysfázie) a poruch chování (Dvořák et al., 2009). 1.7 Komplikace psychosomatického vývoje dítěte s rozštěpovou vadou Z hlediska verbální i nonverbální komunikace představují velmi důleţitou oblast ústa a obličej a rovněţ se podílí na zajišťování některých ţivotně důleţitých funkcí. Celkový výraz v našem obličeji ukazuje na náš vztah k okolí, ovlivňuje naše sympatie nebo antipatie k druhému člověku. Sebemenší defekt v této oblasti můţe mít nedozírné následky na psychiku a socializaci postiţené osoby i jeho okolí. Potíţe se projevují nejen u samotného dítěte, ale i u jeho rodičů a bliţších příbuzných dítěte hned po jeho narození (Klenková, 2006). 2728 1.7.1 Zdravotně funkční komplikace Rozštěpové vady orofaciální oblasti ovlivňují vývoj dítěte jiţ od intrauterijního vzniku rozštěpu. Tyto děti jsou postiţeny funkčními poruchami, které po narození narušují sání, polykání, dýchání, ovlivňují vývoj sluchu (Klenková, 2006). Převodní nedoslýchavost je způsobena nedostatečnou ventilační funkcí Eustachovy trubice. Je uváděna aţ v 90 % případů. Dochází ke sniţování tlaku v uzavřené středoušní dutině, vtahování bubínku do středouší a k vyplňování dutiny středoušní tekutinou. Tím se vytvoří ve středouší zánětlivý sekret a v některých případech je nutné zavedení drenáţních trubiček gromet do bubínků k ventilaci středouší. Tento stav se díky dnešní vyspělé a moderní léčbě daří vyléčit aţ z procent (Škodová, Jedlička, 2003). Opakující se záněty horních dýchacích cest jsou způsobeny zhoršenou neprůchodností nosu z důvodu deformace nosní přepáţky, stavby nosu a průchodností mezi dutinami nosní a ústní. Opakované a často vleklé rýmy, záněty nosohltanu, průdušek a sekretorické otitidy mohou být příčinou k odkladu operace patra (Škodová, Jedlička, 2003). Velofaryngeální insuficience neboli patrohltanový uzávěr má důleţitou roli jak v primárních - základních ţivotních funkcích jako je sání, polykání, dýchání, tak i ve vývoji řeči a s tím spojeným opoţděným vývojem řeči. Hlas se můţe tvořit nesprávným způsobem palatofonie. Důsledkem velofaryngeální insuficience je porucha zvuku řeči. Řeč je huhňavá a často i špatně srozumitelná. (Škodová, Jedlička, 2003; Klenková, 1998). Palatolálie je jednou z nejnápadnějších narušení komunikačních schopností, jejíţ příčinou je rozštěp patra. Je způsobena orgánovým defektem neuzavřením patrohltanového uzávěru, při kterém dochází k otevřené, uzavřené či smíšené huhňavosti řeči při výslovnosti jednotlivých hlásek. Oronazální komunikace vzniká v důsledku perforace patra, rozpadu švu (sutury) patra (Kerekrétiová, 2008; Klenková 1998). Palatolálie je vada vývojová a tudíţ se řeč vyvíjí na vývojově vadném základě (Klenková, 2006). 2829 Anomálie růstu zubů a čelisti jsou způsobeny rozštěpovou vadou a deformací obličeje a to kostních i měkkých tkání. Jsou častou příčinou komplikovaného příjmu potravy, na které je závislý fyzický vývoj dítěte. Z důvodu narušeného tělesného vývoje, nepřibýváním na váze, musí být zavedena enterální výţiva nasogastrickou sondou. S tím jsou spojena častá onemocnění uvedené výše (Klenková, 2006). Další komplikace - vady estetického rázu, pooperační jizvy, deformace částí obličeje, nosu, čelisti (zaostává v růstu, je zmenšená), poruchy chrupu, skusu mají vliv na vytváření osobnosti (Klenková, 1998) Psychosociální komplikace První komplikace začínají hned po narození dítěte. Rodiče často (aţ v 80 %) uvádějí jako reakci na narození postiţeného dítěte šok a další část rodičů této skutečnosti nechtělo uvěřit. Toto období je typicky spojeno s pocity lásky a potřeby ochrany dítěte, ale i bolesti, zklamání, zrady a nevole. Takové smíšené pocity mohou způsobovat nedostatek vzájemné a důleţité interakce matky s dítětem. Proţívání a chování obou rodičů prochází pěti stádii v reakci na narození dítěte s rozštěpovou vadou obličeje: 1. fáze šoku a popření, 2. fáze odmítnutí, 3. fáze smutku a hněvu, 4. fáze adaptace, 5. fáze reorganizace (Peterson-Falzone, 2001; Kerekrétiová, 2008). Velká míra nemocnosti a komplikací spojených s rozštěpem mají vliv na postoj dítěte k vlastní osobě. Narušení celistvosti jedince omezuje podstatně ochotu komunikovat a spolupracovat. Subjektivní proţívání poruchy nemusí být nutně přímo úměrné rozsahu poruchy. U psychicky citlivějšího jedince nebo i vlivem vnějších vztahů můţe celkem malá a dobře odstranitelná vada vyvolat značné narušení společenských vztahů. Ale jsou zde i opačné případy, kdy rozsáhlá porucha nemusí za výhodných okolností psychických i výchovných narušit osobnost jedince téměř vůbec (Kutálková, Palodová, 2007). Psychosociální problémy vyvolává rozštěp druhotně, kde vytváření osobnosti postiţeného dítěte je odrazem postoje rodiny (vztah matky k dítěti, dítěte k rodičům, socializace rodiny atd.) Tyto problémy jsou nezanedbatelné, neboť se mohou zpětně odrazit ve vztahu rodičů, dítěte a sociálního prostředí (Klenková, 1998). 2930 Pokud se ale nevyskytují kromě rozštěpu další závaţné okolnosti např. rozštěpové syndromy, mentální postiţení, ADHD, poruchy učení apod., a byla-li poskytnuta adekvátní péče, obvykle se dítě obvykle vyrovná se svým postiţením během předškolního a školního věku (Kutálková, Palodová, 2007). Častým problémem v rodině bývá čas věnovaný novorozenci a čas věnovaný ostatním dětem. To v některých případech způsobuje zvýšenou ţárlivost, agresivitu, změny v chování sourozenců narozeného dítěte. Často v rodině roste zbytečně stres a napětí. Proto je potřeba sourozence připravit na nadcházející změny. K jiţ zmiňovaným problémům, kterým museli rodiče čelit. Lze uvést obavy či problémy: jak, co a kdy vysvětlit a říci svému okolí o rozštěpové vadě; strach ze zvědavých pohledů kolemjdoucích dospělých a dětí; obavy z odmítnutí dítěte nejbliţšímu okolí nebo společností; způsob a plán, jak starším dětem podat a vysvětlit nově vzniklou situaci v rodině; jakým způsobem a okolnostmi přesvědčit okolí i sebe, ţe lékařský tým dá všechno do pořádku (Kerekrétiová, 2008). Je nutné si uvědomit význam rodičů při hospitalizaci dítěte a zabezpečení všech jeho potřeb a péče po operaci. Fyzický kontakt rodičů dává dítěti pocit bezpečí a ochrany. Následkem hospitalizace ve věku od 7 měsíců do 4 let mohou nastat emocionální poruchy, stavy úzkosti a dalších problémy a to aţ 6 měsíců od doby hospitalizace (Kerekrétiová, 2008) Postiţení dítěte si uvědomuje a samozřejmě i proţívá jeho nejbliţší sociální okolí. Při závaţném onemocnění, které vyvolává úzkostné chování rodičů je nebezpečí, ţe svou nejistotu přenesou na dítě a to ţe pak bude trpět strachem z postupu choroby a léčby. Také u dětí chronicky nemocných jsou mnohem častější depresivní stavy s pocity opuštěnosti a beznaděje, někdy i s pocitem vlastní viny. Sociální prostředí reaguje a vyrovnává se se změněnou situací rodiny. Nejistota rodičů a dalších lidí dítěti blízkých, jejich nálady a postoje, nezvyklé projevy a náhlé změny v chování, to vše se můţe silně dítěte dotýkat (Dunovský, 1999). Někdy můţe příchod do rodiny postiţeného dítěte s rozštěpovou vadou způsobit manţelskou krizi, avšak ve většině případů to znamená upevnění vzájemných vztahů. Je velmi důleţité, aby otcové povzbuzovali matky, které často truchlí nad ztrátou vysněného dítěte a proţívají velké 3031 zklamání, protoţe porodily postiţené dítě. Nemalé problémy také vyvstávají z častých návštěv a kontrol u lékařů rozštěpového týmu, který svým způsobem výrazně zasahuje do rodinného ţivota a mění jej (Kerekrétiová, 2000, 2008). Obavy rodičů se nejčastěji týkají estetického vzhledu dítěte, vývoje řeči, krmení, neodkladné operace, mentálního vývoje, reakce partnera, reakce dětí sourozenců, přátel, obavy o osud ještě nenarozených dětí v rodině a o finanční zabezpečení. Jako moţné aspekty pro vznik primárních a sekundárních problémů mohou být: viditelné deformace obličeje, které můţou vyvolávat negativní rekce rodičů, sourozenců a vrstevníků, učitelů apod.; Výraz obličeje má velký význam pro komunikaci, protoţe neverbálně vyjadřuje a odráţí své emoce, osobnost, charakter člověka; Řeč jako základní nástroj verbální komunikace můţe být narušena a působit opačně vůči komunikačnímu záměru; Porucha sluchu omezuje a narušuje komunikaci (Kerekrétiová, 2008). Reakce lidí na dítě s rozštěpem nejsou vţdy poučné a vstřícné. Hrozí zde velké riziko nepříjemných záţitků v sociální oblasti od raného věku, zejména u kosmeticky nápadných postiţení. Menší moţnost kontaktů s dětmi, s vrstevníky často ovlivňuje sociální vztahy. Např. kvůli odmítnutí skupinou, nebo i z rodinných důvodů a obav před vysmíváním a uráţením, své dítě nevodí mezi děti či do společnosti vůbec (Kutálková, Palodová, 2007) Výchovně-vzdělávací komplikace V prvních letech ţivota dítě samo většinou ţádné psychické problémy vyplývající z vrozené rozštěpové vady nemá. Ty se objevují tehdy, není-li dítě akceptováno rodiči, případně širší rodinou (zejména prarodiči) a okolím (Škodová, Jedlička, 2003). V počátečním období z hlediska ontogenetické psychologie je bezproblémové vyrovnání se s handicapem. Ovšem právě období novorozenecké a kojenecké je ohromně důleţité pro vytváření lidských vztahů a především emočního vztahu k matce či rodičům. Kvalitou tohoto vztahu skrze citovou investici je určována míra budoucího pozitivního vztahu jedince vůči okolí a přijetí světa vůbec (Jankovský, 2006). Fungující rodina má velkou příleţitost vytvořit v prvních letech ţivota dítěte takové prostředí, 3132 v němţ dítě umí přiměřeně řešit své psychosociální krize a být tak dobře připravené na příchod do školního, někdy stresového prostředí (Kerekrétiová, 2008). Dítě v předškolním věku se dostává do podobné situace jako jeho rodiče ve vztahu k dospělým. V tomto věku se zřídka kdy ostatní děti vysmívají svým vrstevníkům kvůli nějaké odchylce ve vzhledu, řeči, nebo v chování. Není to překáţkou v jejich společných hrách. Ba naopak. Zde se vytvářejí sociální návyky a vyhovující podmínky pro přijetí a socializaci. Situace se začíná měnit ve školním období. Děti s rozštěpovou vadou mají méně přátel neţ jejich vrstevníci avšak jejich přátelství jsou mnohem pevnější a trvalejší. Dokonce přetrvávají často aţ do dospělosti (Kerekrétiová, 2008). Výsměch je pravděpodobně jedním z největších obav rodičů. Zde velmi záleţí na tom, jaké místo ve skupině zaujímá vůči svým vrstevníkům. Záleţí na osobnostních charakteristikách, na reakcích provázené s výsměchem a také, jak na tuto situaci reagují rodiče. Méně se budou posmívat dítěti, které vše řeší s nadhledem a s humorem neţ dítěti, které hned reaguje agresí, hněvem nebo s pláčem (Kerekrétiová, 2008). Velký význam při řešení takové situace má vliv okamţitý zásah rodičů či učitelů, kde je třeba dát hned jasně najevo, ţe takovéto chování není ţádoucí a kaţdý si zasluhuje určitý respekt, obdiv a úctu (Kerekrétiová, 2008). Výkon dítěte, pochvala učitele a pozitivní odezva rodičů mají velmi důleţitý význam pro harmonický a vyrovnaný vývoj dítěte. Jejich nedostatek navozuje naopak silné pocity méněcennosti, které mohou přetrvávat v průběhu celého ţivota. Děti dle výsledků hodnocení IQ jsou srovnatelně na stejné úrovni jako jejich vrstevníci bez rozštěpové vady, ačkoli ve verbálních úlohách se mohou mírně opoţďovat (Kerekrétiová, 2008). Děti mohou dosahovat niţších výsledků v socializačních testech a jsou charakterizovány jako méně asertivní. (Škodová, Jedlička, 2003) I přes všechny uvedené faktory a ztěţující okolnosti probíhá integrace dítěte s orofaciálním rozštěpem velmi rychle a pozitivně, Rodiče a děti jsou schopni si vytvořit velmi kladné a pevné vztahy (Kerekrétová, 2008). Kritickým obdobím je nejčastěji označováno období puberty. Věkem se negativní sebehodnocení zvyšuje. Mladiství měli vůči své osobě více negativních pocitů neţ mladší děti. Sebehodnocení s estetickým vzhledem nápadně převyšuje zejména u dívek, 3233 neţ u chlapců. Nespokojenost se váţe na obličej a především na ústa, ale i na zuby, řeč a hlas (Moller, Starr, 1993 in Kerekrétiová, 2008). Ve společnostech západního typu a v dnešní době na našem území hraje pro úspěch v dalším profesním ţivotě velkou roli právě image, coţ zhoršuje situaci člověka s výraznou kosmetickou vadou (Škodová, Jedlička, 2003). Dospělí jedinci s rozštěpovou vadou se výrazně méně ţení a vdávají, za to však dosahují vyšší vzdělanosti a následného uznání. Můţe se u nich také vyskytovat koktavost (Škodová, Jedlička, 2003). Ačkoli se často vyskytují údaje o velmi dobrých výsledcích přizpůsobení a integrace, je pro některé rodiny, zvláště sociálně slabší, velmi důleţitá asistence při překonávání komplikací spojených s rozštěpovou vadou obličeje. Je to úloha, jíţ je pověřen kaţdý, kdo a jakýmkoli způsobem se účastní na péči o děti s orofaciálním rozštěpem. (Kerekrétiová, 2008). 1.8 Kvalita života Kvalita ţivota je multidimenzionální a stále se vyvíjející pojem pouţívaný v mnoha vědních oborech. Pravě jeho široká aplikovatelnost umoţňuje mnoţství definic a přístupů. Kvalita ţivota bývá vymezována nesčetnými způsoby, od velmi obecných definic, např.:,,schopnost vést normální ţivot",,,seberealizace", atp. aţ po komplexnější definice, které se zaměřují na jeden určitý aspekt kvality ţivota (Vaďurová, 2007). Práce je zaměřena na kvalitu ţivota týkající se zdraví (HRQOL), a proto nebudeme zmiňovat pojetí kvality ţivota z pohledu jiných vědních oborů Definice a rozsah kvality života Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje kvalitu života jako percepci jedince a jeho pozice v ţivotě v kontextu své kultury a systému hodnot a ve vztahu k jeho cílům, očekáváním, normám a obavám. Jedná se o velice široký koncept, multifaktoriálně ovlivněný jedincovým fyzickým zdravím, psychickým stavem, osobním vyznáním, sociálními vztahy a vztahem ke klíčovým oblastem jeho ţivotního prostředí (WHO, 1948). 3334 Z definice zdraví dle WHO vychází Nagpal, který definuje kvalitu ţivota jako komplexní měření fyzické, psychické a sociální pohody, štěstí, spokojenosti a naplnění tak, jak je vnímána kaţdým jedincem nebo skupinou (Dragomirecká, 1997). Autor v České republice pouţívaného dotazníku SQUALA M. Zannotti povaţuje kvalitu ţivota za veškeré vnímání spokojenosti či nespokojenosti jedince v celém jeho ţivotě, přičemţ spokojenost s různými aspekty má také různou důleţitost (Šefflová in Vaďurová, 2007). Světová zdravotnická organizace definuje zdraví jako stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody, nikoli jako nepřítomnost nemoci nebo vady (WHO, 1948), dále také jako přítomnost faktorů, které zvyšují fyzickou, duševní a sociální pohodu a vedou k širší konceptualizaci celkového zdraví, které se promítá do kvality ţivota. Stále častěji jsou úspěšnější výsledky léčby u dětí, které nejsou zahrnovány pouze z hlediska léčby, operace, nebo remise navrácení stavu. Výsledky tak vedou k rozšíření, zlepšení či udrţení kvality ţivota pacientů po léčbě. To platí zejména pro děti s chronickými zdravotními potíţemi, nebo s potíţemi, které vyţadují dlouhodobé léčebné postupy, jako jsou děti s kraniofaciálními abnormalitami. Kvalita rekonstrukčních a opravných postupů, které se dítěti s chronickým zdravotním stavem dostává, můţe mít vliv na jejich zdraví související s kvalitou ţivota (HRQoL) (Damiano, 2007). Na kvalitu ţivota je pohlíţeno jako na vícerozměrnou veličinu a obvykle je definována jako subjektivní posouzení vlastní ţivotní situace. Zahrnuje tedy nejen pocit fyzického zdraví a nepřítomnost symptomů onemocnění či léčby, ale v globálním pohledu také psychickou kondici, společenské uplatnění, náboţenské a ekonomické aspekty a další. Mezi další faktory ovlivňující kvalitu ţivota patří věk, pohlaví, polymorbidita, rodinná situace, preferované hodnoty ekonomická situace, vzdělání, religiozita, kulturní zázemí apod. Celková kvalita ţivota je pak souhrnem výše uvedených faktorů (Curtis et al. 2002). 3435 Měření kvality ţivota, co do jejího rozsahu, se neomezuje pouze na jednotlivce. Kvalita ţivota individua je pouze dílčí oblastí. Engel a Bergsma (Křivohlavý, 2002) rozlišují tři hierarchicky odlišné sféry: makro-rovina: Na této rovině jde o otázky kvality ţivota velkých společenských celků, např. dané země, kontinentu. Jedná se o nejhlubší zamyšlení nad problematikou QOL o absolutním smyslu ţivota. mezo-rovina: Na této úrovni se jedná o měření QOL v malých sociálních skupinách, např. podniku, škole, nemocnici. Do popředí vedle respektu k morální hodnotě ţivota člověka vystupují také otázky sociálního klimatu a vzájemných vztahů mezi lidmi, sdílení hodnot, uspokojování nebo neuspokojování základních potřeb kaţdého člena dané skupiny. personální rovina (mikro-rovina):ve středu zájmu stojí ţivot jednotlivce. Při hodnocení kvality ţivota zvaţujeme subjektivní hodnocení zdravotního stavu, bolesti, spokojenosti apod Dimenze kvality života Ke konceptu kvality ţivota můţeme přistupovat ze dvou hledisek, subjektivního a objektivního. V současné době se odborníci ve všech oborech výrazně přiklánějí k subjektivnímu hodnocení QOL jako zásadnímu a určujícímu způsobu ţivota člověka. (Vymětal, 2003). Objektivní kvalita života sleduje materiální zabezpečení, sociální podmínky ţivota, sociální status a fyzické zdraví. Lze ji tedy vymezit jako souhrn ekonomických, sociálních, zdravotních a environmentálních podmínek, které ovlivňují ţivot člověka. Subjektivní kvalita života se týká jedincova vnímání svého postavení ve společnosti v kontextu jeho kultury a hodnotového systému. Výsledná spokojenost je zhodnocením jednotlivých aspektů ţivota, jejich důleţitosti pro daného jedince a míry, do které jsou zasazeny (Vymětal, 2003). 3536 Dle Jesenského (2000) kvality ţivota představují velmi rozsáhlou oblast činitelů, které postiţenému jedinci umoţňují ţít ve společnosti. Tento pohled se dá zobecnit na celou populaci, nejen osoby s handicapem. Tyto činitele Jesenský rozděluje do dvou základních skupin: Vnitřní činitele: somatické a psychické vybavení ovlivněné onemocněním, poruchou, defektem. Mezi vnitřní činitele patří všechny aspekty ovlivňující rozvoj a integritu osobnosti handicapovaného. Vnější činitele: představují podmínky jejich existence. Jedná se ekologické, společensko-kulturní, výchovně vzdělávací, pracovní, ekonomické a materiálně technické faktory. Tato oblast obsahově koresponduje s objektivní dimenzí kvality ţivota (Vaďurová, Mühlpachr, 2005). Rozdělení dimenzí kvality života za účelem měření Světová zdravotnická organizace (WHO) zaloţila rozčlenění jednotlivých oblastí QOL na své definici kvality ţivota. Rozeznává čtyři základní oblasti, které vystihují dimenze lidského ţivota bez ohledu na věk, pohlaví, etnikum nebo postiţení: Fyzické zdraví a úroveň samostatnosti - energie a únava, bolest, odpočinek, mobilita, kaţdodenní ţivot, závislost na lékařské pomoci, schopnost pracovat atp. Psychické zdraví a duchovní stránka - sebepojetí, negativní a pozitivní pocity, sebehodnocení, myšlení, učení, paměť, koncentrace, víra, spiritualita, vyznání atp. Sociální vztahy - osobní vztahy, sociální podpora, sexuální aktivita atp. Prostředí - finanční zdroje, svoboda, bezpečí, dostupnost zdravotnické a sociální péče, domácí prostředí, příleţitosti pro získávání nových vědomostí a dovedností, fyzikální prostředí (znečištění, hluk, provoz, klima) atp. (Vaďurová, Mühlpachr, 2005). 3637 1.8.3 Kvalita života podmíněná zdravím (HRQoL) Světová zdravotnická organizace definuje zdraví jako stav celkové fyzické, duševní a sociální pohody a schopnost vést společensky a ekonomicky plnohodnotný ţivot a ne pouze absencí nemoci nebo tělesné vady. WHO, odbor duševního zdraví a prevence definuje kvalitu ţivota jako individuální vztah člověka k jeho vlastním cílům, očekávání, hodnotám a obavám. Pojetí kvality ţivota v tomto smyslu tedy zahrnuje stav jedince, jeho tělesné zdraví, psychický stav, míru svobody a úroveň nezávislosti s jeho okolím, se sociálními vztahy i jeho převědčením a vírou (WHOQOL). Obecný pojem kvalita ţivota se dnes pouţívá v mnoha oborech a setkáváme se s ním jak ve zdravotnictví a především v lékařských oborech a v ošetřovatelství, tak i mimo lékařské obory např.: ekonomická, pracovní a sociální sféra (Vaďurová, Mühlpachr, 2005). Ve zdravotnictví se jedná o kvalitu ţivota týkající se zdraví a nemoci. Lze tedy říci, ţe kvalita ţivota podmíněná zdravím se týká profesionálně poskytované zdravotní péče a stává se tak důleţitým indikátorem výsledku poskytované péče (Mareš, 2006). Kvalita ţivota měřená ve zdravotnictví a obecně v medicínských oborech nese své specifické označení. Zkratka HRQoL Health Related Qaulity of Live je dnes mezinárodně uţívaná. Bohuţel nelze jednotně vymezit přesnou definici tohoto pojmu. Varni (2003b) definuje kvalitu ţivota podmíněnou zdravím jako fungování, které zahrnuje somatické, emoční a sociální fungování, jakoţ i plnění určité role. Tato práce týkající se rozštěpových dětí je zaměřena na zdravotní a sociální problematiku a tedy zároveň na jejich kvalitu ţivota s touto vadou. Více o kvalitě ţivota a jejím měření píše autorka této práce v další kapitole Vliv rozštěpové vady na kvalitu života Vágnerová (1999) uvádí, ţe viditelná tělesná deformace má vţdy sociální a psychický dopad na jedince, který můţe být větší neţ je vliv funkční poruchy. Dále zdůrazňuje, ţe jakýkoli defekt ovlivňuje celou osobnost postiţeného jedince a vytváří specifikou sociální situaci. 3738 Vliv OFR na fyzické potřeby a činnosti Z hlediska aktuálních a vývojových potřeb především v kojeneckém období je nejvýznamnější příjem potravy a to jak kvantitativní, tak i kvalitativní (Dunovský, 1999). Krmení, v tomto případě kojení, představuje radostnou aktivitu, při níţ vzniká intimní vztah matky a dítěte, který je základem pro vytvoření silného a emocionálního pouta (Kerekrétiová, 2008). Z důvodu rozštěpové vady jsou postiţeny funkční mechanizmy, které narušují sání, polykání, dýchání a ovlivňují vývoj sluchu. Těmto problémům se snaţí zabránit plastická chirurgie a to aţ od 8. měsíce věku dítěte, kdy dochází k uzávěru patra (viz kap ) (Klenková, 2006). S tímto zákrokem jsou spojeny komplikace s pooperační péčí, kdy se dítě musí přizpůsobit novému a neznámému mechanizmu, tedy sání a vytváření podtlaku. Od této doby se rodiče a především matka, musí snaţit o posílení funkčnosti a hybnosti patra. Masáţ patra se provádí digitálně (prstem) pohybem prstu s dostatečným tlakem na patro odpředu za řezáky aţ dozadu - přes měkké patro k uvule, nejlépe aţ k vyvolání dávicího reflexu, při kterém je nejvýraznější stah patra. Provádí se zhruba po třech týdnech po operaci, třikrát denně a téměř desetkrát, nebo po dobu jedné minuty (Škodová, Jedlička, 2003). Vliv rozštěpu na fyzické potřeby a činnosti jsou patrné, pokud je rozštěp součástí ještě dalšího syndromu nebo somatického či mentálního postiţení (např. Kraniofaciální mikrosomie, kde je spolu s rozštěpem častá srdeční vada). Pacienti se syndromy spojenými s orofaciálními rozštěpy mohou mít zdeformovaný obličej, hlavu, ruce nebo jiné části těla. Velká většina pacientů podstupuje plastické operace s cílem zlepšit celkový vzhled, ale i jejich psychický stav (Kerekrétiová, 2008). V dalších vývojových obdobích téměř nejsou fyzické potřeby a činnosti z důvodu samostatných rozštěpových vad znatelně ovlivněny, avšak bez vzájemné interakce různých odborníků a rodiny, která je zaloţena na komunikaci, kooperaci a koordinaci, by nebylo moţné dosáhnout konečného cíle, integrace (Kerekrétiová, 2008). 3839 Vliv OFR na psychické potřeby a činnosti Dítě v prvních letech ţivota nemívá psychické problémy vyplývající z jeho vrozené vady. Ty mohou nastat aţ v době, kdy si dítě začíná uvědomovat svou odlišnost nebo není-li dítě pozitivně přijato rodiči či širší rodinou. Všeobecně je známo, ţe pokud dítě ţije v harmonické rodině a je milováno oběma rodiči, lépe se vyrovná se svým handicapem (Turner, Rumsey, Sandy, 1998). Psychické potřeby dítěte souvisejí více méně se sociálními potřebami, avšak s navázáním na biologické (fyzické) potřeby. Uspokojování těchto potřeb umoţňuje dítěti nejenom se přiměřeně rozvíjet v oblasti intelektu, citů a vůle, ale i v chování, interakci s okolím, chápání sebe a lidí, společenských hodnot i celého prostředí, jehoţ je součástí a stává se i samostatným plnoprávným jedincem (Dunovský, 1999). Tento sloţitý a celoţivotní proces závisí na uspokojování těch základních duševních potřeb, mezi které Dunovský zařazuje: potřebu náleţitého přívodu podnětů, potřebu smysluplnosti světa, potřebu jistoty a vědomí vlastní identity (vlastního já ) a potřebu otevřené budoucnosti (Dunovský, 1999). Rozsáhlá recenze psychologické literatury o dětech s rozštěpem obličeje a dalšími kraniofaciálními anomáliemi týkající se adaptace rodičů, sociální způsobilosti, sebepřijetí, emocionálního přizpůsobení a kognitivních funkcí ukázala, ţe 30-40% dětí ve většině studií má potíţe s internalizací či externalizací problémů, poruchami učení a se sociální způsobilostí. Tento výzkum se opíral o tři oblasti: faktory související s dítětem (rozsah postiţení, temperament a povahové charakteristiky, společenské schopnosti a nadání); faktory týkající se rodičů a rodiny (výchovný styl, manţelství, sociální podpora); faktory související s léčbou orofaciálních rozštěpů (řeč, estetický vzhled, sluch) (Endriga, Kapp-Simon, 1999). Postoj k sobě a sebeúcta, sebeakceptace či sebehodnocení jsou odrazem toho, jak nás hodnotí naše okolí, uţší i širší společnost. U starších dětí a zejména adolescentů se mohou objevit problémy v interpersonálních vztazích. Mohou být důsledkem přetrvávající stydlivosti z dětství a nízkého sebevědomí, které jsou spojeny s nízkým očekáváním ve vztazích (Kerekrétiová, 2008). 3940 Vliv OFR na sociální potřeby a činnosti Rodina s postiţeným dítětem má jinou sociální identitu, je něčím výjimečná. Tato spíše negativně hodnocená odlišnost se stává součástí sebepojetí všech jejich členů. Existence postiţeného dítěte je příčinou toho, ţe se určitým způsobem změní ţivotní styl rodiny, protoţe musí být přizpůsoben jeho moţnostem a potřebám (Jankovský, 2006). Narození dítěte s postiţením je pro rodiče šok, jsou narušeny jejich pocity štěstí, radosti a naděje (Richman, Eliason, 1993). Způsob, jakým je rodičům sdělena skutečnost, ţe se jim narodilo postiţené dítě, můţe ovlivnit jejich postoje k dítěti. Narození postiţeného dítěte mění určitým způsobem ţivotní styl všech členů rodiny, protoţe se musejí přizpůsobit potřebám dítěte (Vágnerová, 2007). Richman, Eliason (1993) uvádějí, ţe tito jedinci hůře navazují a udrţují vrstevnické vztahy. To vše má vliv na přijetí vlastního těla a na přijetí těchto lidí do společnosti. Tito pacienti se mohou setkat s diskriminací, šikanou nebo odmítáním. Odtud mohou vzrůstat psychické problémy (úzkost, asociální chování). Lidé se syndromy spojenými s orofaciálním rozštěpem mohou být více náchylní k proţívání stresu, úzkosti a depresí (Broder, Strauss, 1991). Turner, Rumsey, Sandy (1998) uvádějí častější výskyt psychických (behaviorálních, kognitivních, emocionálních a rodinných) problémů u muţů neţ u ţen. Podle Broderové a Strausse (1991) je socioekonomický status osob s orofaciálním rozštěpem niţší ve srovnání s ostatními jedinci bez orofaciálního rozštěpu Vliv OFR na výchovné a vzdělávací potřeby a činnosti Pro vývoj dítěte je velmi důleţité, jak ho přijmou rodiče, jak se vyrovnají s narozením postiţeného potomka, jaké postoje zaujmou a jaký zvolí výchovný styl. Nedostatek informací nebo pocity viny mohou vést k hyperprotektivnímu, úzkostnému nebo odmítavému výchovnému stylu (Škodová, Jedlička, 2003). V tomto případě toto platí i s prvním příchodem do školních zařízení. Důleţitost se klade na přijetí učitelů, spoluţáků i ostatních dětí do předem určené skupiny. V předškolním i školním věku mají zdravé a pěkné děti více přátel, jsou vůdci, a proto uţ jen být viděn v jejich 4041 společnosti se vnímá jako velký benefit. Učitelé také někdy hodnotí výkony pěkných dětí lépe a jsou tolerantnější. Podobně jako celková populace ani oni o rozštěpové vadě obličeje mnoho nevědí, a proto mohou mít zkreslené informace a nesprávné postoje (Kerekrétiová, 2008). Zapojení dítěte do motivačních a prohlubujících se sociálních dovedností, do vzdělávacích a sportovní aktivit mohou poskytovat oba rodiče. Děti místo poukazováním na problémy se cítí přijati do kolektivu, čehoţ je vyrovnání se svým vzhledem výsledkem. Tato náhrada je cenným prostředkem pro rodinu i širší společnost k vyrovnání se s rozštěpovou anomálií a poskytuje základ podpory a sebeúcty v rámci celé rodiny. Znetvořená tvář i obličej dítěte mohou ovlivnit negativní reakce rodičů jiţ od útlého věku, ale děti samy naštěstí také rozliší, ţe jejich rodiče jsou na ně pyšní i přes všechny rodinné úzkosti a napětí během jejich výchovy (Richman, Eliason, 1993). Jen dvacet procent rozštěpových týmů na celém světě provádí psychologické hodnocení pro své pacienty. Je tedy pravděpodobné, ţe výskyt psychických problémů je vyšší neţ se uvádí v literatuře. Celá multidisciplinární péče je primárně zaměřena na fyzickou rehabilitaci a psychologické otázky jsou v péči o pacienty často opomíjeny. Vnímání potřeb rodičů a pacientů je však rozhodující sloţkou efektivního výsledku, Rodinné prostředí je důleţitým faktorem rehabilitace dítěte s rozštěpem obličeje. Tyto postoje, očekávání a míra podpory ukazují, ţe rodiče mají obrovský vliv na dětské vnímání jejich rozštěpového postiţení. Pocity a zájem rodičů o jejich dítě s rozštěpovou vadou jsou povaţovány za prvořadé ve vývoji sebeúcty samotného dítěte (Turner, Rumsey, Sandy, 1998). 4142 2 Cíle práce Cíl práce 1: Zjistit kvalitu ţivota rodičů a dětí s touto vadou Cíl práce 2: Zjistit komplikace při psychosomatickém vývoji dítěte a způsob jeho přijetí či nepřijetí do společnosti 4243 3 Metodika práce 3.1 Použité metody a techniky K účelům výzkumné části práce byla pouţita kvalitativní metoda sběru dat, technika standardizovaného rozhovoru a technika dotazníku PedsQL TM Pediatric Quality of Life Inventory, tedy dotazník obecné kvality ţivota. Tento dotazník byl po řádném podání ţádosti zaslán společnosti MAPI Research Trust, Lyon, Francie a byl zpět zaslán v českém jazyce v elektronické podobě autorce této práce. Následující přílohy dotazníků obsahují utajované skutečnosti a jsou obsaţené pouze v archivovaném originále disertační práce uloţeném na Zdravotně sociální fakultě JU. Konkrétně byl pouţit dotazník PedsQL 4.0 Generic Core Scale (dotazník obecné škály kvality ţivota), který se pouţívá k měření obecné kvality ţivota u dětí a mladistvých. V souladu s definicí dle WHO, PedsQL 4.0 dotazník obecné škály hodnotí sociální, školní, emocionální a fyzické zdraví a činnosti respondenta. Tento dotazník je jediným empiricky validním měřítkem. Je dostupný v několika verzích pro sebehodnocení dítěte a pro rodiče. Dále je rozdělen na věkové kategorie, a to: 2-4 roky, 5-7 let, 8-12 let a 13-18let. U verze pro děti ve věku 2-4 roky vyplňují dotazníky pouze rodiče. Ve verzi pro věkovou skupinu 5-7 let, hodnotí respondenti kvalitu ţivota na třístupňové škále 0 = nikdy, 2 = někdy, 4 = často. U kategorie ve věku 8-12 let a let mají respondenti na výběr z pěti stupňové škály hodnocení jak velký problém pro tebe kaţdá z těchto věcí představovala za poslední JEDEN měsíc? 0 = nikdy, 1 = téměř nikdy, 2 = někdy, 3 = často, 4 = téměř vţdy. Výsledky jsou na konci dotazníku převedeny na škálu 0-100, kde platí, čím vyšší skóre, tím lepší kvalita ţivota podmíněná zdravím (Varni, 2004). Dotazník PedsQL 4.0 obsahuje 23 otázek rozdělených do následujících kategorií: tělesné zdraví a činnosti, moje pocity, jak vycházím s ostatními a ve škole. Standardizovaný rozhovor obsahuje 19 pěvně stanovených otázek. Otázky se týkaly zdravotní a psychosociální problematiky, které jsou stěţejní pro téma bakalářské práce. 4344 3.2 Charakteristika výzkumného vzorku Předmětem výzkumu u dotazníku PedsQL byly děti a mladiství ve věku od 2 do 18 let. Výzkum byl proveden u dětí a mladistvých, kteří jsou v evidenci rozštěpových center v Praze a Brně na základě oslovovacího dopisu. Vzorek se skládal z 19 rodin, z toho bylo 12 dětí ve věku od 5 do 18 let včetně jejich rodičů a zbývajících 7 respondentů tvořili pouze rodiče dětí ve věku od 2 do 4 let. Na základě oslovovacího dopisu vyplňovali respondenti dotazník v ordinacích MUDr. Borského (Praha) a MUDr. Vokurkové (Brno) dobrovolně a anonymně. Standardizovaný rozhovor byl proveden s 15 respondenty. Na základě oslovovacího dopisu se jej dobrovolně zúčastnili rodiče s dětmi do 7 let. Rozhovor byl uskutečněn v rámci předvánočního setkání v Praze u osmi respondentů. U zbývajících sedmi byl z důvodu velké vzdálenosti uskutečněn formou zaslání strukturovaného rozhovoru prostřednictvím elektronické pošty. 4445 Bodová škála 4 Výsledky 4.1 Vyhodnocení výsledků získaných dotazníkem PedsQL 4.0 obecné kvality života Dotazník PedsQL zpráva dětí a rodičů věk 5-7 let; 5 respondentů Graf 1. Tělesné zdraví a činnosti, věk 5-7 let Chůze Běh Sport Zvedání Koupání Pomoc doma Děti Problémy v oblasti Rodiče Bolest Únava Zdroj: Vlastní výzkum V tomto grafu je zahrnuto hodnocení 5 respondentů - děti a 5 respondentů rodiče. Vypovídá o tom, ţe hodnoty uvedené u problémů v oblastech chůze, běhu, sportu, zvedání větších věcí, koupání ve vaně, pomáhání doma, pocitech bolesti a únavy ukazují na vyšší kvalitu ţivota. Děti a rodiče z celkového maximálního počtu 4000 bodů za tuto kategorii dosáhli vysokého skóre. Podle Varniho tvrzení (2004) platí, ţe čím vyšší je celková průměrná hodnota, tím vyšší je kvalita ţivota. Na základě výše uvedeného vyhodnocení mohu říci, ţe rodiče u svých dětí hodnotí vyšší kvalitu jejich ţivota, neţ uvádějí samy děti. 4546 Bodová škála Dotazník PedsQL zpráva dětí a rodičů věk 5-7 let; 5 respondentů Graf 2. Emocionální zdraví, věk 5-7 let Strach Smutek Hněv Spánek Starost děti rodiče Problémy v oblasti Zdroj: Vlastní výzkum V tomto grafu jsou zahrnuty odpovědi 5 respondentů děti a 5 respondentů rodiče. Z grafického vyhodnocení je patrné, ţe děti v této oblasti poukazují na niţší kvalitu ţivota, neţ tvrdí o dětech jejich rodiče a to v oblastech strachu, smutku, hněvu a potíţí se spánkem. V oblasti problému týkajícího se starosti hodnotili děti i rodiče stejně. Vyplývá to z celkového maximálního počtu 2500 bodů. Emocionální stránka, jako kategorie, je celkově nejníţe hodnocenou kategorií dotazníku pro děti od 5-7 let. Grafické vyhodnocení problémů ve výše uvedených oblastech vypovídá o skutečnosti, ţe na kvalitu ţivota můţe mít velký vliv právě rozštěpová vada dítěte. 4647 Bodová škála Dotazník PedsQL zpráva dětí a rodičů věk 5-7 let; 5 respondentů Graf 3. Společenské činnosti, věk 5-7 let Nerozumí dětem Nechtějí si hrát Posmívají se Nezvládá věci Drţí krok děti rodiče Problémy v oblasti Zdroj: vlastní výzkum Toto grafické znázornění vyhodnocuje u 5 respondentů (dětí a rodičů) problémy týkající se společenské oblasti. Zde děti nejníţe hodnotily oblast, kdy ostatní děti si s ním nechtějí hrát. Rodiče, ze svého pohledu na dítě, hodnotili všechny činnosti velmi vysoko. Z celkového maximálního počtu 2500 bodů tedy vyplývá, ţe děti u sebe uvádějí niţší kvalitu ţivota, neţ se o nich domnívají jejich rodiče. Tomuto nízkému hodnocení problému v oblasti hraní si s ostatními můţe u dětí této věkové kategorie nasvědčovat právě zvýšený pocit méněcennosti. 4748 Bodobý škála Dotazník PedsQL zpráva dětí a rodičů věk 5-7 let; 4 respondenti Graf 4. Školní činnosti- věk 5-7 let Poslouchání Zapomínání Plnění povinností Chybění ve škole Musí k lékaři děti rodiče problémy v oblasti Zdroj: Vlastní výzkum Tento graf vypovídá o hodnocení školních činností a tuto část dotazníku vyplnili 4 respondenti děti a jejich rodiče. Pátý respondent ještě nenastoupil do školy. V oblastech poslouchání při vyučování, zapomínání věcí, plnění školních povinností a chybění ve škole z důvodu nevolnosti hodnotili děti a rodiče dost vysoko. Problém v oblasti dítě musí k lékaři hodnotili děti i rodiče stejně. Z celkového maximálního počtu 2000 bodů opět uvádějí děti o sobě niţší hodnoty v kvalitě ţivota, neţ se o nich domnívají jejich rodiče. Důvodem by mohl být úhel pohledu na jednotlivé oblasti a jejich porovnání v širším nebo uţším kolektivu. 4849 bodová škála Dotazník PedsQL zpráva dětí a rodičů věk 8-12 let; 4 respondenti Graf 5. Tělesné zdraví a činnosti, věk 8-12 let Chůze Běh Sport Zvedání Koupání Pomoc doma děti Problémy v oblasti rodiče Bolest Energie Zdroj: Vlastní výzkum V tomto grafu odpovídali 4 respondenti děti a 4 respondenti rodiče. Děti a rodiče hodnotily tělesné činnosti téměř stejně a ukazují tím na vyšší kvalitu ţivota. Z celkové maximální hodnoty 3200 bodů vyplývá, ţe rodiče vidí niţší kvalitu ţivota u svých dětí, neţ uvádějí samy děti o sobě. V této kategorii má vliv na kvalitu ţivota především problém v oblasti bolesti a stavu energie. 4950 bodová škála Dotazník PedsQL zpráva dětí a rodičů věk 8-12 let; 4 respondenti Graf 6. Emocionální zdraví, věk 8-12 let děti rodiče strach smutek hněv spánek obavy problémy v oblasti Zdroj: Vlastní výzkum Tento graf zahrnuje hodnocení 4 respondentů děti a 4 respondentů rodiče. Z výše uvedeného vyplývá, ţe hodnoty vyplněné dětmi jsou vyšší neţ hodnoty jejich rodičů, nicméně poukazují na niţší kvalitu ţivota a to hlavně v oblastech smutku, obav a strachu. Oproti celkovému maximálnímu počtu 2000 bodů je patrné, ţe děti uvádějí vyšší kvalitu ţivota, neţ uvádějí jejich rodiče. Tato kategorie je však celkově nejníţe hodnocenou kategorií dotazníku pro děti 8-12 let. 5051 bodová škála Dotazník PedsQL zpráva dětí a rodičů věk 8-12 let; 4 respondenti Graf 7. Společenské činnosti, věk 8-12 let kamarádství děti rodiče nechtějí kamarádit utahují si nezvládají věci drží krok problémy v oblasti Zdroj: Vlastní výzkum V této kategorii dotazníku odpovídali 4 respondenti děti a 4 respondenti rodiče. Graf ukazuje, ţe problémy v oblasti kamarádství vycházení s ostatními dětmi, děti se se mnou nechtějí kamarádit a děti si ze mě utahují, jsou dětmi a především rodiči hodnoceny mnohem méně neţ další oblasti. Z celkového maximálního počtu 2000 bodů však uvádějí děti o sobě vyšší kvalitu ţivota, neţ o nich usuzují jejich rodiče. 5152 bodová škála Dotazník PedsQL zpráva dětí a rodičů věk 8-12 let; 4 respondenti Graf 8. Školní činnosti, věk 8-12 let pozornost zapomínání stíhání chybí ve škole musí k lékaři děti problémy v oblasti rodiče Zdroj: Vlastní výzkum Z tohoto grafu vyplývá, ţe děti, které vyplňovaly dotazník v této oblasti, stejně jako jejich rodiče, nejníţe hodnotí oblast zapomínání věcí, stíhání školních povinností a chybění ve škole z důvodu návštěvy lékaře či hospitalizace. Je patrné, ţe z celkového moţného počtu 2000 bodů, hodnotí opět vyšší kvalitu ţivota děti samy o sobě, neţ o nich uvádějí jejich rodiče. 5253 bodová škála Dotazník PedsQL zpráva dětí a rodičů věk let; 3 respondenti Graf 9. Tělesné zdraví a činnosti, věk let chůze běh sport zvedání koupání pomoc doma děti rodiče problémy v oblasti bolest energie Zdroj: Vlastní výzkum Tento graf znázorňuje hodnoty 3 respondentů - mladiství a 3 respondentů - rodiče. Z grafu vyplývá, ţe děti i rodiče odpovídali na otázky téměř shodně. V oblasti pomáhání doma uvedli rodiče nízkou hodnotu a mladiství uvedli jako nejniţší hodnotu stav energie. Z maximální celkové dosaţitelné hodnoty 2400 bodů je tedy patrné, ţe tělesné zdraví a činnosti ukazují na vyšší kvalitu ţivota dětí a jejich rodičů. Mladiství uvádějí opět vyšší kvalitu ţivota, neţ se o nich domnívají jejich rodiče. 5354 bodová škála Dotazník PedsQL zpráva dětí a rodičů věk let; 3 respondenti Graf 10. Emocionální zdraví, věk let strach smutek hněv spánek obavy děti problémy v oblasti rodiče Zdroj: Vlastní výzkum Z tohoto hodnotícího grafu vyplývá, ţe v oblastech strachu, smutku a obav uvedli jak mladiství, tak jejich rodiče niţší hodnoty neţ v dalších oblastech příslušného dotazníku. Oproti celkovému maximálnímu počtu 1500 bodů je zde kvalita ţivota dost nízká. Mladiství uvedli hodnoty ještě niţší, neţ uvedli jejich rodiče. Tato kategorie zabývající se emocionálním zdravím mladistvých ve věku od 13 do 18 let je celkově nejníţe hodnocenou kategorií dotazníku. 5455 bodová škála Dotazník PedsQL zpráva dětí a rodičů věk let; 3 respondenti Graf 11. Společenské činnosti, věk let děti kamarádství rodiče nechtějí přátelstství dělají si legraci problémy v oblasti nedělá si věci jako ostatní drží krok Zdroj: Vlastní výzkum Z uvedeného grafu a celkového maximálního počtu 1500 bodů vyplývá, ţe mladiství pociťují v hodnocené kategorii společenských činností niţší kvalitu ţivota, neţ o nich uvádějí jejich rodiče. Nejniţší hodnoty uvedli mladiství a jejich rodiče v oblasti kamarádství - vycházení s vrstevníky a vrstevníci si ze mě dělají legraci. 5556 bodová škála Dotazník PedsQL zpráva dětí a rodičů věk let; 3 respondenti Graf 12. Školní činnosti, věk let pozornost zapomínání stíhání povinností chybí ve škole musí k lékaři děti rodiče problémy v oblasti Zdroj: Vlastní výzkum Z tohoto grafu je patrné, ţe nejníţe hodnocenou oblastí v kategorii školních činností je problém ve stíhání školních povinností a to hlavně z pohledu rodiče. Z celkové maximální hodnoty 1500 bodů je však zřejmé, ţe mladiství u sebe spatřují vyšší kvalitu ţivota, neţ u nich uvádějí jejich rodiče. 5657 bodová škála Dotazník PedsQL zpráva rodičů o dítěti 2-4 roky; 7 respondentů Graf 13. Tělesné zdraví a činnosti, věk 2-4 roky chůze běh účast na hře zvedání věci koupání sbírání hraček bolest energie rodiče problémy v oblasti Zdroj: Vlastní výzkum V tomto grafu jsou vyhodnoceny problémy ve výše uvedených oblastech 7 respondentů - rodičů. Uvádějí hodnoty o svých dětech s přihlédnutím na věk. Z celkového maximálního počtu 5600 bodů je tělesné zdraví tedy méně ohodnoceno a vypovídá tak o niţší kvalitě ţivota. Nejniţší hodnoty v této kategorii se týkají oblastí bolesti, koupání a zvedání těţších věcí. 5758 bodová škála Dotazník PedsQL zpráva rodičů o dítěti 2-4 roky; 7 respondentů Graf 14. Emocionální zdraví, věk 2-4 let strach smutek hněv spánek starosti rodiče problémy v oblasti Zdroj: Vlastní výzkum Z tohoto grafu vyplývá, ţe rodiče u svých dětí jako nejvíce problémové registrují pocity hněvu a potíţe se spánkem. Z výše uvedeného souhrnného hodnocení oproti celkovému maximálnímu počtu 3500 bodů, je zřejmé, ţe i tato kategorie je z pohledu rodičů nejméně ohodnocena. 5859 bodová škála Dotazník PedsQL zpráva rodičů o dítěti 2-4 roky Graf 15. Společenské činnosti, věk 2-4 roky hra s dětmi nechtějí si hrát posmívání nedokáže zvládat rodiče věci problémy v oblasti 325 drží krok Zdroj: Vlastní výzkum Tento graf poukazuje na nízké hodnoty v oblasti hry s dětmi a drţení kroku při hře s dětmi, kde je brán v potaz opět věk dítěte. Vysoké hodnoty v oblastech, kdy ostatní děti si s ním (s ní) nechtějí hrát, posmívání a nedokáţe věci, které by měl zvládnout, uvádějí, ţe v tomto věku ještě děti nemají moţnost se s těmito problémy ve společnosti setkat. Z celkového maximálního počtu 3500 bodů je však hodnota kvality ţivota vyšší, neţ je uvedena v předchozí kategorii. 5960 bodová škála Dotazník PedsQL zpráva rodičů o dítěti 2-4 roky; 4 respondenti Graf 16. Předškolní činnosti, věk 2-4 roky stejné činnosti chybí ve škole musí k lékaři rodiče problémy v oblasti Zdroj: Vlastní výzkum Tuto kategorii hodnotili pouze 4 rodiči, jejichţ děti jiţ chodily do školského zařízení. Zbývající 3 děti ještě nenavštěvují školské zařízení. Z celkového maximálního počtu 1200 bodů je tedy zřejmé, ţe kvalita ţivota a jeho naplnění je niţší, a to především z důvodu věku dítěte. Tabulka 4. průměrná hodnota Fungování průměr děti průměr rodiče somatické psychické sociální školní průměr celkem 5462,5 5568,75 60 61 4.2 Vyhodnocení výsledků získaných strukturovaným dotazníkem Graf 17. Kolik je let dítěti? Rok a počet dětí 6 let; 1 7 let; 2 1 rok; 3 5 let; 2 2 roky; 2 4 roky; 1 3 roky; 4 Zdroj: Vlastní výzkum Tento graf znázorňuje věkovou strukturu dětí uvedenou ve standardizovaném rozhovoru. Z celkového počtu 15 dětí je uveden počet jednoletých = 3 děti; dvouletých = 2 děti; tříletých = 4 děti; čtyřletých = 1 dítě; pětiletých = 2 děti; šestiletých = 1 dítě a sedmiletých = 2 děti. Graf 18. Který typ rozštěpu má dítě? Typ rozštěpu jednostranný celkový rozštěp; 12 oboustranný celkový rozštěp; 2 jiný typ; 0 rozštěp rtu; 1 rozštěp patra; 0 Zdroj: Vlastní výzkum Tento graf ukazuje rozdělení typů rozštěpové vady u 15 dětí, kdy rozštěp rtu má 1 dítě, rozštěp patra nemělo ţádné, jednostranný celkový rozštěp má 12 dětí, oboustranný celkový rozštěp mají 2 děti a jiný typ neuvedl ţádný rodič. 6162 Graf 19. Kdy bylo dítě prvně operováno? operace rtu od 8 do 14 dnů; 1 do 7 dnů; 10 od 15. dne do 3. měsíce; 3 od 3.měsíce; 1 Zdroj: Vlastní výzkum V grafu jsou znázorněny dny ţivota dítěte, které bylo operováno po porodu, a to do 7 dnů = 10 dětí, od 8. do14. dne = 1 dítě, od 15. dne do 3. měsíce = 3 děti a od 3. měsíce = 1 dítě. Graf 20. Vyskytla se určitá komplikace u dítěte po propuštění do domácí péče? Komplikace Neklidný spánek Nechutenství zánětlivé onemocnění žádné 1; 6% 3; 20% 10; 67% 1; 7% Zdroj: Vlastní výzkum Z tohoto grafu je zřejmé, ţe ţádné komplikace po propuštění dítěte do domácího prostředí nemělo u dotazovaných 10 dětí 67%, nechutenství bylo uvedeno u 3 dětí 20%, neklidný spánek u 1 dítěte 7% a zánětlivé onemocnění také u 1 dítěte - 7 %. 6263 Graf 21. Kdo z odborníků se dodnes podílel na péči dítěte? Psycholog Sociální pracovník Ortodont Protetik Logoped Stomatolog ORL lékář Foniatr Plastický chirurg Anesteziolog Pediatr Genetik Zdroj: Vlastní výzkum Odborníci v multidisciplinární péči Počet respondentů Tento graf znázorňuje, kdo se u dětí do věku 7 let z odborníků podílel a stále podílí na léčbě a jeho rehabilitaci. Nejčastějších 15 odpovědí bylo zaznamenáno u pediatra, plastického chirurga a anesteziologa. Dalším důleţitým odborníkem byl foniatr 14 odpovědí. Dále stomatolog, logoped a ORL lékař po 13 odpovědích. 9 dětí bylo v péči genetika a 4 u protetika. S nejniţší spoluprací se zatím setkaly 3 rodiče u sociálního pracovníka, 2 rodiče u ortodonta a 2 rodiče u psychologa. 6364 Graf 22. Jste v kontaktu se specialisty v okolí bydliště? Kontakt se specialisty v okolí Ne; 3; 20% Ano; 12; 80% Zdroj: Vlastní výzkum Graf ukazuje, ţe 80 % dětí navštěvuje ve svém okolí specialisty, kteří se podílejí na rehabilitaci dětí a od raného věku na inkluzi, popřípadě integraci do společnosti. Uvedenými specialisty mohou být (kliničtí) logopedi, ortodontisté a protetici, ORL lékaři či psychologové a sociální pracovníci. Podle odpovědí z grafu 21 jsou to právě ti odborníci, o kterých se většina rodičů domnívá, ţe nemusí být součástí multidisciplinárního týmu. 20 % dětí uvádí, ţe ještě, nebo už kontakt se specialisty nepotřebují. 6465 Graf 23. Je automaticky dítě bráno do sociálního prostředí? Sociální prostředí ano ne počet respondentů Zdroj: Vlastní výzkum Tímto grafem je zřejmé, ţe všech 15 dětí je automaticky bráno do prostředí svého bydliště. Sociálním prostředím v tomto případě jsou různá zařízení, návštěvy rodiny a přátel, nákupní centra, sportovní areály a další. Zde je tedy uveden výsledek snahy všech odborníků, který se snaţí o celkovém přijetí dítěte do společnosti. Samozřejmě zde hrají velkou roli rodiče a jejich nejbliţší rodina, bez kterých by toto nebylo moţné. Graf 24. Jak se dítě vyrovnává s rozštěpem i s jeho léčbou? Vyrovnanost dítěte 9; 60% 2; 13% 4; 27% Zcela bez problému Zatím dobře, statečně S komplikacemi Zdroj: Vlastní výzkum Z tohoto grafu je patrné, ţe 27 % dětí s rozštěpovou vadou se vyrovnává zcela bez problému. 60 % dětí nese svou jedinečnost statečně a to hlavně při návštěvách odborníků rozštěpového centra. Pouze 2 děti, tuto vadu snášejí s komplikacemi. Podle vyjádření maminek těchto dětí, jsou to problémy se špatnou výslovností a pocitem vzteku. 65 66 Graf 25. Ovlivnění kvality života biologickými, psychosociálními potřebami? Počet odpovědí Zdroj: Vlastní výzkum 2 1 Ovlivnění života 4 Přechodná Horší výslovnost Rýma Vztek, zloba Žádné Nevím nedoslýchavost Problémy V tomto grafu mohli rodiče uvést více faktorů či problémů, které podle nich ovlivňují kvalitu ţivota jejich dítěte. 7 rodičů, uvedlo, ţe nepozorují u svého dítěte ţádné problémy. 4 rodiče uvedli, ţe největším problémem je častá rýma, která někdy ovlivňuje nejen dítě samotné, ale i celou rodinu. Dalšími uvedenými problémy jsou přechodná nedoslýchavost, která postihuje 2 děti, pocit hněvu/zloby uvedené u 1 dítěte a taktéţ u problému s horší výslovností. Poslední dva uvedené problémy jsou uvedeny v grafu 24. Pouze 3 rodiče neví, nebo nemohou posoudit, zda uvedené komplikace podle svého uváţení ovlivňují kvalitu ţivota v bio-psycho-sociálních potřebách. 6667 Graf 26. Má okolí vliv na kvalitu života dítěte a rodiny (rodina, sousedé, kamarádi, škola)? Vliv okolí 7; 47% 8; 53% ano ne Zdroj: Vlastní výzkum Tato otázka zjišťovala, zda má okolní prostředí vliv na kvalitu ţivota dítěte i rodiny. 8 rodičů z 15ti uvedlo, ţe prostředí ve kterém ţijí, ovlivňují jejich rodinu, jelikoţ jsou součástí dané společnosti, kterou tvoří sousedé, kamarádi, škola i jiná zařízení. 7 rodičů uvedlo, ţe nepociťují ţádný vliv ze strany svého prostředí a vše zůstalo stejné, jako před narozením dítěte s rozštěpovou vadou. Graf 27. Ovlivnila rozštěpová vada rodinný život, cíle, hodnoty, očekávání, priority či sociální stav? Ovlivnění životních hodnot 5; 33% 10; 67% Ano Ne Zdroj: Vlastní výzkum Tento graf je rozšiřujícím grafem předešlého (26.), který se ptá v případě ovlivnění okolí na kvalitu ţivota rodiny. 10 rodičů uvedlo, ţe narozením dítěte s rozštěpovou vadou změnilo své cíle, přehodnotilo své hodnoty a priority a posílilo jejich očekávání i sociální stav. 5 rodičů uvedlo, ţe svůj rodinný ţivot, jeho cíle, hodnoty, očekávání či priority a sociální stav nezměnilo narození dítěte a zůstalo u nich vše nezměněno. 6768 Graf: 28: Kde se narodilo Vaše Dítě? Místo porodu FN Praha FN Brno jiná porodnice 7; 47% 5; 33% 3; 20% Zdroj: Vlastní výzkum Z tohoto grafu je zřejmé, ţe ve FN Praha porodilo dítě s rozštěpem 5 respondentek. Ve FN Brno porodili dítě s rozštěpem 3 respondentky a 7 respondentek rodilo v jiných porodnicích v rámci České republiky. Zde záleţí, jestli respondentky věděly o rozštěpové vadě v těhotenství a zda si přály rodit v centrech rozštěpových vad. Samozřejmě je také brán v potaz náhlý porod. Graf: 29: Poskytl vám zdravotnický personál dostatek informací o rozštěpové vadě a komplexní péči? informace o rozštěpu 11; 73% 2; 13.5% 2; 13,5% ano částečně ano ne Zdroj: Vlastní výzkum Na otázku o poskytnutí dostatečných informací o rozštěpu a komplexní péči odpovědělo 11 respondentek ano, 2 respondentky byly částečně informované a 2 respondentkám nebyly zodpovězeny o rozštěpové vadě dostatečné informace. Při dnešních moţnostech léčby a zvyšující se kvalifikaci zdravotnického personálu by se mělo budoucím matkám dostat dostatečné mnoţství informací nejen o vrozené vadě, ale i o její léčbě, moţných komplikacích a způsobech léčby. 68 69 Graf: 30: Byla jste dostatečně informována o výkonu a průběhu první operace? Informace o operaci rtu 9; 64% 4; 29% 1; 7% ano částečně ano ne Zdroj: Vlastní výzkum Tato otázka vyvstává z předešlé otázky a zjišťuje, zda kompetentní personál byl schopen a ochoten poskytnout informace ohledně první operace. Z celkového počtu 15 respondentek uvedlo 9 matek, ţe bylo dostatečně informováno, 4 matky byly informovány částečně a 1 respondentka nebyla dostatečně informována. Dnes je mnoho moţností dozvědět se o dané problematice co nejvíce informací a to nejen díky internetu, ale také díky svépomocným skupinám ve formě sdruţení. Graf: 31: Měla jste dostatek informací o dlouhodobé péči a léčbě při propouštění z nemocnice? informace o péči 1; 7% 8; 53% 6; 40% ano pouze základní ne Zdroj: Vlastní výzkum Tento graf navazuje na předešlý (32), kdy součástí poskytování informace o operaci rtu by měla být v návaznosti zodpovězena otázka týkající se dlouhodobé péče a rehabilitace dítěte s rozštěpem. 6 respondentek mělo dostatečné informace o péči, 8 respondentek uvedlo pouze základní souhrn informací a 1 respondentka neměla dostatek informací o dlouhodobé péči. Je zde však velký rozdíl, pokud má dítě pouze rozštěp rtu, rozštěp patra nebo celkový rozštěp. Dle závaţnosti je sestaven orientační léčebný plán (viz str. 22). 6970 Graf: 32: Do kterého typu zařízení dítě chodí? Zařízení 3; 20% 6; 40% 1; 7% 5; 33% Jesle, dětská centra Mateřská škola Základní škola Je doma Zdroj: Vlastní výzkum Tato otázka zjišťovala, kolik dětí navštěvuje zařízení, kde se setkávají skupiny vrstevníků. Z celkového počtu 15 dětí jich nejvíce - 40% zatím zůstává doma. 33 % navštěvuje mateřskou školku, 20% jiţ chodí do základní školy a 7% tedy jedno dítě navštěvuje dětské centrum. Tato otázka by měla uvést výsledek plné integrace dítěte do sociálního prostředí (viz graf 23). Graf: 33: Je dítě vystaveno výsměchu, stresu, ponižování ve společnosti? Vysmívání, stres 0; 0% 4; 27% ano ne nemohu posoudit 11; 73% Zdroj: Vlastní výzkum Otázka vyvstává z předešlého grafu (33), kdy jiţ dítě navštěvuje nějaké zařízení, zda se v nich dítě setkalo s poniţováním, výsměchem a následným stresem či depresemi. Z celkového počtu jich 11 odpovědělo, ţe se nesetkalo s uvedenými jevy a 4 respondentky nemohou posoudit tento stav z důvodu nízkého věku jejich dítěte. Odpověď ne neuvedl nikdo. 7071 Graf: 34. Jaké je pohlaví dítěte? 47% 7 Pohlaví 53% 8 chlapec dívka Zdroj: Vlastní výzkum Tento graf udává informaci o pohlaví dětí. Z celkového počtu 15 dětí tvoří 53% chlapci a 47% dívky do věku 7 let. Graf: 35: Myslíte, že čeká na dítě plnohodnotný život s rovnými příležitostmi a podmínkami? Plnohodnotný budoucí život 53% 47% doufám, že ano ne určitě ano Zdroj: Vlastní výzkum 0% V této otázce se odpovědi zaměřují na hodnocení budoucího ţivota, kde 53% respondentů zcela věří, ţe jejich dítě čeká plnohodnotný, kvalitní ţivot a 47 % přes jisté pochybnosti s okolnostmi s touto vadou spojenými doufá, ţe jejich dítě bude mí rovné příleţitosti a podmínky pro budoucí, rozvíjející se ţivot. Nikdo neodpověděl negativně. 7172 5 Diskuse Rozhodla jsem se zpracovat bakalářskou práci na téma: Zdravotní a sociální problematika u dětí s rozštěpovou vadou, nejen kvůli rostoucímu počtu dětí s vrozenou vývojovou vadou a její nízké informovanosti na veřejnosti, ale také z důvodu narůstajícího zájmu o hodnocení kvality ţivota podmíněné zdravím. V neposlední řadě mohu posoudit z vlastní zkušenosti kvalitu ţivota dítěte a jeho rodiče a rovněţ uvést komplikace provázející rozštěpovou vadu, neboť sama mám syna s celkovým jednostranným rozštěpem. Předmětem bakalářské práce bylo zjistit zdravotní a sociální problémy týkající se rozštěpové vady a dále moţné komplikace ovlivňující psychosomatický vývoj, který je důleţitý k zařazení do společnosti. Výsledky výzkumu vycházejí z výsledků dotazníkového šetření a ze strukturovaného rozhovoru. Na základě oslovovacího dopisu do rozštěpových center v Praze a v Brně bylo rozesláno 20 dotazníků PedsQL pediatrické hodnocení kvality ţivota zaměřené na obecnou kvalitu ţivota, z nichţ byla 95 % návratnost 19 řádně vyplněných dotazníků. Výsledky tohoto dotazníku jsou znázorněny v grafech Dotazník obecné kvality ţivota obsahuje vţdy 4 kategorie posuzující somatické, sociální, psychologické a školní fungování a součet hodnot udává celkovou hodnotu obecné kvality ţivota dítěte. Dotazník je určen dětem od 5 let a jejich rodičům a jsou rozdělené do věkových skupin podle věku dítěte (2-4 roky, kde odpovídají pouze rodiče, dále 5-7 let, 8-12 let a let) (Varni, 2004). Standardizovaný rozhovor byl uskutečněn téţ na základě oslovovacího dopisu, kde rodiče projevili zájem podílet se na empirické části této práce. Tento rozhovor byl dobrovolný a anonymní. Rodiče podepsali souhlas k poskytnutí uvedených údajů a k jejich anonymnímu zpracování do bakalářské práce. Výsledky tohoto strukturovaného rozhovoru jsou uvedeny v grafech Otázky strukturovaného rozhovoru byly sestaveny tak, aby mohly rozšířit jednotlivé otázky z dotazníku PedsQL a aby splnily cíle této bakalářské práce. 7273 Obecná kvalita života byla zjišťována pomocí dotazníku PedsQL 4.0. Dle návodu autora dotazníků se obecná kvalita ţivota hodnotí na škále od s tím, ţe není uvedena horní ani spodní hranice hodnoty, která určuje jak dobrá nebo špatná je kvalita ţivota, ale lze obecně říci, ţe platí, čím vyšší celková průměrná hodnota, tím vyšší je kvalita ţivota (Varni, 2004). Děti od 5-18 let vykázaly celkovou průměrnou hodnotu obecné kvality ţivota 5462,5 uvedenou v bodech, v porovnání s jejich rodiči, jejichţ průměrná hodnota v bodech byla 5568,75. (viz tabulka 4.). (Nebyly započteny průměrné hodnoty samostatných odpovědí rodičů o dětech 2-4 roky, jelikoţ chybí odpovědi dětí.) Z tohoto výsledku je zřejmé, ţe rodiče hodnotí vyšší kvalitu ţivota svých dětí, neţ jejich děti samy o sobě, kteří vykazují niţší hodnoty kvality ţivota. Tento výsledek lze chápat z rodičovské perspektivy tak, ţe rodiče své dítě vidí objektivně zdravé a neshledávají na něm komplikace spojené s tímto postiţením. Můţeme tomu přičíst fakt, ţe důsledky rozštěpové vady obličeje se v současnosti minimalizují, a to především právě díky rané a úspěšné chirurgické a jiné léčbě a včasné logopedické intervenci. Obavy rodičů týkající se biologických problémů i fyzické atraktivnosti jsou dnes jiţ většinou neopodstatněné (Kerekrétiová, 2008). Na druhou stranu by se potřeby, a tím spíše emocionální pocity dítěte, které byly v dotazníku nejníţe hodnocenou kategorií ve všech věkových skupinách, neměly zahlazovat, omlouvat, přehlíţet, ale měl by se jim věnovat dostatek času a nabídnout vhodnou příleţitost k dostatečnému projevu nebo naopak k samovolnému upuštění od problému, např. pocity hněvu, vzteku, smutku, strachu a obav. Můţeme tedy shrnout, ţe i přes všechny ztěţující faktory probíhá integrace dítěte velmi rychle, pokud má dítě hlubokou oporu, jistotu a lásku ve svých rodičích, kteří jsou ochotni mu naslouchat (Kerekétiová, 2008). Zajímavým zjištěním byly hodnoty uvedené rodiči, kteří uvedli jako nejniţší kvalitu ţivota svých dětí školní fungování. Lze se domnívat, ţe rodiče u svého dítěte v určitých činnostech např. stíhání školních povinností, nebo chybí ve škole z důvodu návštěvy lékaře, uvádějí jako nejslabší hodnotu kvality ţivota. Naopak nejvyšším hodnocením stejně jako děti, hodnotili tělesné fungování. Tyto tělesné funkce při posuzovaní obecné kvality ţivota, jsou u těchto dětí naprosto zbytečné. Pokud by se tyto 7374 funkce nechaly měnit dle charakteristiky výzkumného vzorku, mohly by obsahovat problémy v oblasti biologických funkcí, jako například ztíţená konzumace potravin, ztíţené dýchání (rýma, kontakt dutiny nosní a dutiny ústní), porucha sluchu z důvodu zánětu středouší a horší výslovnost, pocitu bolesti, stav energie, které by vystihovaly problémy i důsledky orofaciálních rozštěpů (Kutálková, Palodová, 2007). Cílem strukturovaného rozhovoru bylo získat konkrétnější informace v oblasti zdravotní a psychosociální, které ovlivňují zdravý psychosomatický vývoj, jeţ je pro kaţdého jedince důleţitým k zařazení do společnosti a také přijmutím mezi své vrstevníky. Výsledky těchto rozhovorů jsou zobrazeny v přehledných grafech 17 aţ 35. Výsledky ohledně pohlaví a typu rozštěpu (graf 34 a 18) uvádí, ţe u 8 chlapců a 4 dívek byl zjištěn celkový jednostranný rozštěp a jak uvádí Leiferová, (2004) kombinované rozštěpy rtu a patra se častěji vyskytují u chlapců, zatímco izolované rozštěpy patra převaţují u dívek. Z důvodů časného chirurgického zákroku byla operace rtu (graf 19) provedena u 10 dětí respondentek do 1 týdne po porodu. Podle Sladea et al.(1999) je nezanedbatelný pozitivní psychosociální vliv rané operace, kdy rodiče lépe přijímají postiţení svého dítěte a tuto informaci mohu z vlastní zkušenosti sama potvrdit. Komplikace (graf 20 a 25) spojené s rozštěpy se stávají nedílnou součástí kaţdodenního ţivota rodiny. 10 dětí respondentek však nemělo ţádné komplikace, další 3 děti respondentek měly pouze problém s nechutenstvím, které po příchodu do domácího prostředí vymizelo. Dalšími uvedenými komplikacemi byly neklidný spánek (7%) a nechutenství (7%). Podle Škodové a Jedličky patří záněty mezi nejčastější onemocnění nosních i vedlejších dutin, které z větší části zastihnou oblast středního ucha, kde se začíná tvořit infekční sekret. Děti s rozštěpovou vadou trpí opakovanými záněty horních dýchacích cest a následnou převodní nedoslýchavostí, která je způsobena nedostatečnou ventilační funkcí Eustachovy trubice (Škodová, Jedlička, 2003). Odborníci v léčbě rozštěpů hrají nesmírně důleţitou roli jiţ od prenatálního období. Graf 21 a 22 uvádí kompletní sloţení multidisciplinárního týmu v čele s plastickým chirurgem, pediatrem, foniatrem a anesteziologem. Dalšími důleţitými odborníky pro respondentky jsou stomatologové, logopedi, ORL lékaři a genetici. Podle Leamerové a Eurocleft projektu patří do tohoto týmu ještě protetik, ortodont, sociální 7475 pracovník a především psycholog, kterého uvedly pouze 2 respondentky. Z důvodu léčby a s hlavním cílem komplexní péče se všem odborníkům daří kaţdého jedince bez problémů integrovat do společnosti (graf 23,24). Děti vše snáší velmi dobře a statečně. Je zde vidět, jaké mají zázemí doma a jak se umí se svými problémy vyrovnat. Pouze 13 % (2 respondentky) uvedly mírné komplikace (vztek a hněv). Na otázku, zda je dítě dnes vystaveno poniţování, nikdo neřekl ano. (graf 33). 4 respondentky zatím nemohly posoudit tuto situaci z důvodu nízkého věku dítěte. Dle výzkumu Kerekrétiové (2008) však bylo vystaveno výsměchu 40 % dětí a vzhled obličeje byl důvodem ve 14,4 %. Děti na výsměch reagovaly v 60,5 % agresí a ve 39,4 % si jiţ nechtěli děti v kolektivu hrát. Další otázky týkající se kvality ţivota dětí a rodin (graf 26 a 27) odpovídala většina respondentek, ţe narození dítěte s rozštěpovou vadou více ovlivnilo jejich vztahy mezi sebou navzájem, kdy jako rodina přehodnotili své cíle, jednání, priority a chování ve věcech ţivotně důleţitějších, emocionálních a zabezpečovacích. Otázky ohledně informovanosti o rozštěpové vadě, jeho léčbě, o neonatální operaci rtu a informace o dlouhodobé péči (graf 29, 30 a 31), většina respondentek hodnotila informace jako dostatečné, přínosné a uspokojující. Při dnešních moţnostech léčby a zvyšující se kvalifikaci zdravotnického personálu by se mělo budoucím matkám ve zdravotnických zařízeních dostat uspokojujícího mnoţství informací nejen o vrozené vadě, ale i o její léčbě a její délce, moţných komplikacích, způsobech léčby. Dnes je mnoho moţností dozvědět se o dané problematice co nejvíce informací a to nejen díky internetu, ale také díky svépomocným skupinám ve formě sdruţení. V České republice nyní existují občanské sdruţení Za novým úsměvem při FNKV v Praze a občanské sdruţení a nadační fond Šťastný úsměv v Brně FN USA, která se snaţí svým stávajícím, ale i čekajícím maminkám usnadnit a ulehčit, pro ně ze začátku těţší, situaci díky svým radám, pomoci a povzbuzením. Bohuţel pro zjištění konkrétní kvality ţivota u dětí s rozštěpem obličeje není dosud dotazník k dispozici. V roce 2007 se pokoušela skupina lékařů na mezinárodní úrovni získat data s hodnocením kvality ţivota od matek s dětmi od 2-12 let v zahraničí, v Americké Iowe a konkrétně podle typu rozštěpové vady. 7576 6 Závěr V rámci realizace mé práce bylo dosaţeno jejích cílů: byla sesbírána a vyhodnocena data z dotazníku PedsQL 4.0 vypovídajícího o obecné kvalitě ţivota a vypracována data ze získaných standardizovaných rozhovorů. Touto bakalářskou prací jsem se chtěla dozvědět více informací ohledně dlouhodobé terapie, jaké hrozí komplikace při rozštěpových vadách obličeje, co s sebou přinášejí a také jak se na určité problémy připravit. Jaké komplikace, problémy, ale také radosti s sebou přinášejí různá období. Tato práce je celkovým souhrnem základních informací o rozštěpové vadě, jejím vzniku, prevenci, léčbě, je souhrnem komplikací ve fyzických, psychosociálních a výchovně-vzdělávacích aspektech, které s rozštěpovou vadou přicházejí do styku. Dále je zde zmíněno téma týkající kvality ţivota podmíněné zdravím. Na toto téma je v zahraničí publikováno nespočet monografií a článků, ale v Českém jazyce je to pouze pár základních kniţních publikací a jsou to především články, které nezahrnují celkové pojetí rozštěpové vady, ale zaměřují se pouze na určité téma. Tuto práci bych ráda věnovala všem, kteří se jakýmkoli způsobem podílejí na péči o děti s rozštěpovou vadou obličeje. 7677 7 Seznam použité literatury: 1) BALAŠOVÁ, Jana. Kapitoly z logopedie. Vyd. 1. Praha: Vysoká škola J. A. Komenského, 2003, 84 s. ISBN ) BORSKÝ, Jiří, Jiří KOZÁK, Miroslav TVRDEK et al. Rozštěpová vada v oblasti horního rtu. LKS: časopis České stomatologické komory. 2007, roč. 11, č. 11, s ISSN ) BRODER, Hillary L., STRAUSS, Ronald P.: Psychological problems and referrals among oral facial team patients. Journal of Rehabilitation [online]. 1991, vol. 57, [cit ], pp Dostupné z: 4) BURIAN, František. Chirurgie rozštěpů rtu a patra. Vyd.1. Praha: Státní zdravotnické nakl ) CLARREN, K. Starling, Barbara ANDERSON a Lynn WOLF. Feeding infants born with cleft lip, cleft palate, or cleft lip and palate. Cleft palate Jurnal. 1987, roč. 24, č. 3, s ) CURTIS, J.R. PATRICK, D.L. ENGELBERG, R.A., et al. Measure of the Quality of Dying and Death: Initial Validation Using After-Death Interviews with Family Members. J. Pain Sympt. Management, 2002, vol. 24, no.1, p ) DAMIANO, C. Peter et al. Health-Related Quality of Life Among Preadolescent Children With Oral Clefts:The Mother's Perspective. American Academy of Pediatrics. 2007, roč. 120, č. 2, s ISSN ) DRAGOMIRECKÁ, Eva, a Ctirad ŠKODA. Kvalita ţivota. Vymezení, definice a historický vývoj pojmu v sociální psychiatrii. ČS Psychiatrie., 1997, roč. 93, č. 2, s ISSN ) DUNOVSKÝ, Jiří. Sociální pediatrie: vybrané kapitoly; Psychické a sociální důsledky nemoci a zdravotního postiţení dítěte. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing s.r.o., 1999, 284 s. ISBN ) DUŠKOVÁ, Markéta - Editor. Pokroky v sekundární léčbě nemocných s rozštěpem. Hradec Králové: Olga Čermáková, 2007, 176 s. ISBN ) DUŠKOVÁ, Markéta. Následné operace u nemocných s rozštěpem rtu a patra. In: DUŠKOVÁ, Markéta et al. Plastická chirurgie: učební texty pro studenty 3. LF. 1. vyd. 7778 V Praze: Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta, Klinika plastické chirurgie 3. LF a FNKV, 2010, s. 73. ISBN ) DVOŘÁK, Josef. Logopedický slovník: [terminologický a výkladový]. 3. dopl. a rozš. vyd. Ţďár nad Sázavou: Logopedické centrum, 2007, 248 s. Logopaedia clinica. ISBN ) DVOŘÁK, Zdeněk et al. Standardy multidisciplinární péče o děti s rozštěpem obličeje. Česko-slovenská pediatrie. 2009, roč. 64, č. 5, s ISSN ) DVOŘÁK, Zdeněk. 2.díl - o spolupráci odborníků při léčbě rozštěpů. [online] [cit ]. Dostupné z: 15) ENDRIGA, C. Marya a Kathleen A. KAPP-SIMON.: Psychological issues in craniofacial care: state of the art. Cleft Palate Craniofacial Jurnal roč. 36, s ) FURLOW, Leonard T., Jr. Cleft palate repair by double opposing Z-plasty. Plastik and Reconstructive Surgery. 1986, roč. 78, s ) JANKOVSKÝ, Jiří. Ucelená rehabilitace dětí s tělesným a kombinovaným postiţením: somatopedická a psychologická hlediska. 2. vyd. Praha: Triton, 2006, 173 s. ISBN ) JESENSKÝ, Ján. Andragogika a gerontagogika handicapovaných. Vyd. 1. Praha: Univerzita Karlova, 2000, 354 s. ISBN ) KARMACHARYA, Jagajan. History of the Procedure. [online] [cit ]. Dostupné z: 20) KEREKRÉTIOVÁ, Aurélia. Orofaciálny rázštep v klinicko-logopedickej praxi. 2. vyd. Bratislava: Univerzita Komenského, 2000, 104 s. ISBN ) KEREKRÉTIOVÁ, Aurélia. Orofaciálny rázštep v klinicko-logopedickej praxi. 1. vyd. Bratislava: Univerzita Komenského, 1993, 102 s. ISBN ) KEREKRÉTIOVÁ, Aurélia. Terapie palatolalie a velofaryngeální dysfunkce. In: LECHTA, Viktor et al. Terapie narušené komunikační schopnosti. Vyd. 1. Překlad Jana Kříţová. Praha: Portál, 2005, 386 s. ISBN ) KEREKRÉTIOVÁ, Aurélia. Velofaryngální dysfunkce a palatolalie: [klinicko-logopedický aspekt]. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008, 208 s. Pedagogika (Grada). ISBN ) KLENKOVÁ, Jiřina. Kapitoly z logopedie II a III. Brno: Paido - edice pedagogické literatury, 1998, 101 s. ISBN79 25) KLENKOVÁ, Jiřina. Logopedie: narušení komunikační schopnosti, logopedická prevence, logopedická intervence v ČR, příklady z praxe. Vyd. 1. Praha: Grada, 2006, 224 s. Pedagogika (Grada). ISBN ) KOLÍNOVÁ, Miroslava. Současné trendy péče o dítě s orofaciálním rozštěpem. Praktický lékař. 2011, roč. 91, č. 3, s ISSN ) KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Psychologie nemoci. Vyd. 1. Praha: Grada, 2002, 198 s. ISBN ) KUTÁLKOVÁ, Dana a Daniela PALODOVÁ. Palatolalie a afázie: metodika reedukace. 1. vyd. Praha: Septima, 2007, 48 s. ISBN ) KUTÁLKOVÁ, Dana. Logopedická prevence: průvodce vývojem dětské řeči. Vyd. 4. Praha: Portál, 2005, 213 s. Speciální pedagogika (Portál). ISBN ) LEAMEROVÁ, Eva. Vrozené vady obličeje. In: DUŠKOVÁ, Markéta et al. Plastická chirurgie: učební texty pro studenty 3. LF. 1. vyd. V Praze: Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta, Klinika plastické chirurgie 3. LF a FNKV, 2010, s ISBN ) LEIFER, Gloria. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, 2004, 951 s. ISBN ) LEJSKA, Mojmír. Poruchy verbální komunikace a foniatrie. Brno: Paido - edice pedagogické literatury, 2003, 160 s. ISBN ) MAREŠ, Jiří. Kvalita ţivota u dětí a dospívajících. Brno: MSD, 2006, 228 s. ISBN ) MAŠURA, Silvester. Logopédia I. Bratislava: SPN, ) MATĚJČEK, Zdeněk. Co, kdy a jak ve výchově dětí. Vyd. 1. Praha: Portál, 1996, 144 s. ISBN ) MCHAIK, N. Jiad, Guillaume LEVARD. Neonatal cleft lip repair psychological impact on mothers. Archiv de Pediatrie. 2006, roč. 13, č. 4, s ) MILLARD, David Ralph, Jr. A primary camouflage of the unilateral harelook. In: Skoog T. (ed). Transactions of the First International Congress of Plastic Surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1957, s ) MKN 10 (Mezinárodní klasifikace nemocí); Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidruţených zdravotních problémů. Mzcr [online] [cit ]. Dostupné z: 7980 39) O rozštěpech. In: Rozštěpy [online] [cit ]. Dostupné z: 40) PETERKA, Miroslav a Boţena NOVOTNÁ. Úvod do teratologie: příčiny a mechanizmy vzniku vrozených vad. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2010, 89 s. ISBN ) PETERSON-FALZONE, Sally J, Mary A HARDIN-JONES, Michael P KARNELL a Betty Jane MCWILLIAMS. Cleft palate speech. 3rd ed. /. St. Louis: Mosby, c2001, 371 s. ISBN ) RANADALL, Peter. A triangular flap operation for the primary repair of unilateral clefts of the lip. Plastik and Reconstructive Surgery. 1959, roč. 23, s ) RENOTIÉROVÁ, Marie a Libuše LUDÍKOVÁ. Speciální pedagogika. 4. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2006, 313 s. Učebnice (UP Olomouc). ISBN ) RICHMAN, Lynn C., ELIASON, Michéle J.: Psychological Characteristics Associated with Cleft Palate. In: MOLLER, Karlind T. a Clark D. STARR. Cleft palate: interdisciplinary issues and treatment. Austin, Tex.: Pro-Ed, c1993, str ISBN ) SLADE, P., D. EMERSON a E. FREEDLANDER. A longitudinal comparison of the psychological impact on mothers of neonatal and 3 month repair og cleft lip. British of Jurnal Plastic Surgery. 1999, roč. 52, č. 1, s ) SLOVÁČEK, Ladislav, Brigita SLOVÁČKOVÁ, Martin JEBAVÝ et al. Kvalita ţivota nemocných - jeden z důleţitých parametrů komplexního hodnocení léčby. Vojenské zdravotnické listy: vědecký orgán Čs. Vojenských Lékařů, Vet. Lékařů a Lékárníků. 2004, roč. 33, č. 1, s ISSN ) SOVÁK, Miloš. Logopedie. Praha: Státní pedagogické nakl a ) STOMATEAM. Kyselina listová můţe předcházet rozštěpu rtu a patra. StomaTeam [online] [cit ]. Dostupné z: 49) ŠKODOVÁ, Eva a Ivan JEDLIČKA et al.: Poruchy hlasu a řeči při vrozených anomáliích orofaciálního systému. In: ŠKODOVÁ, Eva a Ivan JEDLIČKA et al.: Klinická logopedie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2003, s ISBN ) The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL): Measuring quality of life [online]. c1997 [cit ]. Dostupné z: 8081 51) TURNER, Sarah. R., RUMSEY, Nicky, SANDY, Jonathan R.: Psychological aspects of cleft lip and palate. European Journal of Orthodontics [online]. 1998, no. 20 [cit ], pp Dostupné z: 52) TVRDEK, Miroslav a Miroslav FÁRA. Připomenutí výročí prof. Františka Buriana (125 let od narození). Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaca. 2007, roč. 74, č. 6, s ISSN ) VAĎUROVÁ, Helena a Pavel MÜHLPACHR. Kvalita ţivota: teoretická a metodologická východiska. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita v Brně, 2005, 143 s. ISBN ) VAĎUROVÁ, Helena. Vliv nelékařských sluţeb na kvalitu ţivota pečovatelů o děti s onkologickým onemocněním. Brno, Disertační práce. Masarykova Univerzita; Pedagogická fakulta. Vedoucí práce doc. PhDr. Pavel Mühlpacher. 55) VÁGNEROVÁ, Marie. Psychopatologie pro pomáhající profese. Variabilita a patologie lidské psychiky. 1.vyd. Praha: Portál, 1999, 444 s. ISBN ) VÁGNEROVÁ, Marie. Základy psychologie. Vyd. 1. V Praze: Karolinum, 2007, 356 s. ISBN ) VARNI, W. James, Tasha M.BURWINKLE a Michael SEID. The PedsQL 4.0 as a pediatric population health measure: feasibility, reliability and validity. Ambulatory pediatrics: the official journal of the Ambulatory Pediatric Association. 2003b, roč. 3, č. 6, s ISSN ) VOHRADNÍK, Miloš. Historie léčby rozštěpových vad obličeje. Diagnostika a terapie poruch komunikace: víceoborové odborné periodikum pro oblast normy a patologie mezilidské komunikace, rozvoje diagnostických a terapeutických postupů u poruch řeči, jazykového systému a komunikačních schopností. 2001a, roč. 4, č. 2, s ISSN ) VOHRADNÍK, Miloš. Poruchy řečové komunikace u velofaryngeální insuficience: hlas, řeč a sluch u dětí s rozštěpovými vadami obličeje. 1. vyd. Panenské Břeţany: SCRIPTORIUM, 2001b, 134 s. ISBN ) VOKURKA, Martin. Velký lékařský slovník. 5. aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf, 2005c, 1001 s. ISBN82 61) VOKURKOVÁ, Jitka et al. Vývoj neonatální péče a zhodnocení zkušeností prvních pěti let operací rozštěpu rtu v neonatálním období. Československá pediatrie. 2011, roč. 66, č. 6, s ISSN ) VRTÍŠKOVÁ, Jitka. Péče o děti s rozštěpovými vadami In: Děti a my: časopis pro rodiče, učitele a pracovníky pomáhajících profesí. Praha, 2003, roč. 33, č. 2, s ISSN ) VYMĚTAL, Jan. Lékařská psychologie. 3. aktualiz. vyd., 1. vyd. v nakl. Portál. Praha: Portál., 2003, 397 s. ISBN X. 64) WHO : World Health Organization; 1948, [online]. [cit ]. Dostupné z: 8283 8 Klíčová slova Rozštěp rtu Celkový rozštěp rtu a patra Zdravotní komplikace Psychosociální komplikace Výchovně vzdělávací komplikace Kvalita ţivota podmíněná zdravím 8384 9 Přílohy 9.1 Seznam příloh Tabulka 1: Příčiny vzniku rozštěpových vad (Škodová, Jedlička, 2003, Balášová, 2003) Tabulka 2: Klasifikace rozštěpových vad obličeje dle MKN 2, 10 revize Tabulka 3: Orientační harmonogram léčebné péče o rozštěpové pacienty ve FN USA v Brně Tabulka 4. průměrná hodnota Obrázek 1: Fyziologický a patologický vývoj embrya Obrázek 2: Foramen incisivum Hraniční bod k rozlišení rozštěpové vady dle Kernahana a Starka Obrázek 3: Typy orofaciálních rozštěpů Graf 1. Tělesné zdraví a činnosti, věk 5-7 let Graf 2. Emocionální zdraví, věk 5-7 let Graf 3. Společenské činnosti, věk 5-7 let Graf 4. Školní činnosti- věk 5-7 let Graf 5. Tělesné zdraví a činnosti, věk 8-12 let Graf 6. Emocionální zdraví, věk 8-12 let Graf 7. Společenské činnosti, věk 8-12 let Graf 8. Školní činnosti, věk 8-12 let Graf 9. Tělesné zdraví a činnosti, věk let Graf 10. Emocionální zdraví, věk let Graf 11. Společenské činnosti, věk let Graf 12. Školní činnosti, věk let Graf 13. Tělesné zdraví a činnosti, věk 2-4 roky Graf 14. Emocionální zdraví, věk 2-4 let Graf 15. Společenské činnosti, věk 2-4 roky Graf 16. Předškolní činnosti, věk 2-4 roky Graf 17. Kolik je let dítěti? Graf 18. Který typ rozštěpu má dítě? Graf 19. Kdy bylo dítě prvně operováno? Graf 20. Vyskytla se určitá komplikace u dítěte po propuštění do domácí péče? Graf 21. Kdo z odborníků se dodnes podílel na péči dítěte? Graf 22. Jste v kontaktu se specialisty v okolí bydliště? Graf 23. Je automaticky dítě bráno do sociálního prostředí? Graf 24. Jak se dítě vyrovnává s rozštěpem i s jeho léčbou? Graf 25. Ovlivnění kvality ţivota biologickými, psychosociálními potřebami? Graf 26. Má okolí vliv na kvalitu ţivota dítěte a rodiny (rodina, sousedé, kamarádi, škola)? Graf 27. Ovlivnila rozštěpová vada rodinný ţivot, cíle, hodnoty, očekávání, priority či sociální stav? Graf: 28: Kde se narodilo Vaše Dítě?85 Graf: 29: Poskytl vám zdravotnický personál dostatek informací o rozštěpové vadě a komplexní péči? Graf: 30: Byla jste dostatečně informována o výkonu a průběhu první operace? Graf: 31: Měla jste dostatek informací o dlouhodobé péči a léčbě při propouštění z nemocnice? Graf: 32: Do kterého typu zařízení dítě chodí? Graf: 33: Je dítě vystaveno výsměchu, stresu, poniţování ve společnosti? Graf: 34. Jaké je pohlaví dítěte? Graf: 35: Myslíte, ţe čeká na dítě plnohodnotný ţivot s rovnými příleţitostmi a podmínkami? Příloha 1: PesQL 4.0 Generic Core Scale, dotazník obecné kvality ţivota pro rodiče dětí ve věku 2-4 roky (Varni 2004) Příloha 2: PesQL 4.0 Generic Core Scale, obecné kvality ţivota pro děti ve věku 5-7 let (Varni 2004) Příloha 3: PesQL 4.0 Generic Core Scale, obecné kvality ţivota pro rodiče dětí ve věku 5-7 let (Varni 2004) Příloha 4: PedsQL 4.0 Generic Core Scale, dotazník obecné kvality ţivota pro děti ve věku 8-12 let (Varni 2004) Příloha 5: PedsQL 4.0 Generic Core Scale, dotazník obecné kvality ţivota pro rodiče dětí ve věku 8-12 let (Varni 2004) Příloha 6: PedsQL 4.0 Generic Core Scale, dotazník obecné kvality ţivota pro děti ve věku let (Varni 2004) Příloha 7: PedsQL 4.0 Generic Core Scale, dotazník obecné kvality ţivota pro rodiče dětí ve věku let (Varni 2004) Příloha 8. STRUKTUROVANÝ ROZHOVOR: KVALITA ŢIVOTA RODINY S ROZŠTĚPEM Příloha 9: Oslovovací dopis 86 Obrázek 1: Fyziologický a patologický vývoj embrya týden nákres Fyziologický a patologický vývoj 6 7 týden Patro se vyvíjí z 2 základů primárního patra a sekundárního patra. Primárí patro vzniká vzájemným splýváním mediálních nasálních výběţků v šestém týdnu vývoje, které vytvoří premaxilární část maxily (úsek před foramen incisivum). Sekundární patro se formuje po horizontalizaci laterálních palatinálních výběţků maxily srůstem s primárním patrem a nosním septem. Celý proces formování patra je ukončen aţ ve 12 týdnu těhotenství srůstem uvuly (fétus délky 80 mm). V oblasti linie srůstu laterálních patrových výběţků vzniká středový šev raphe palatinum týden Poruchou utváření sekundárního patra vzniká izolovaný rozštěp patra od uvuly proximálně v rozsahu daném tíţí vady. Příčinou vzniku rozštěpu je buď porucha horizontalizace patrových desek při nedostatečném supraliguálním prostoru v 8. týdnu gravidity, nebo hypoplázie patrových desek produkující vznik rozštěpu patra v týdnu gravidity. Zdroj: Dvořák Zděněk, Brno 2009, Disertační práce, Klinika plastické a estetické chirurgie v Brně Obrázek 2: Foramen incisivum Hraniční bod k rozlišení rozštěpové vady dle Kernahana a Starka Zdroj: Zobrazit více
10leté zkušenosti s korekcí rozštěpu maxilofaciální oblasti u novorozenců Borský J., Jurovčík M., Černý M, Velemínská J., Biskupová V., Skřivan J., Straňák Z., Janota J., Zach J., Peterková R., Peterka Více Časná ultrazvuková diagnostika rozštěpových vad obličeje u plodu
Časná ultrazvuková diagnostika rozštěpových vad obličeje u plodu MUDr. Vlašín P., MUDr. Pavková Š., Centrum prenatální diagnostiky Brno, Veveří 39, 60200, Brno www.prenatal.cz cpd@prenatal.cz Vyšetření Více Downův syndrom. Renata Gaillyová OLG FN Brno
VÝUKOVÝ MATERIÁL: VY_32_INOVACE_ DUM 1, S 20 JMÉNO AUTORA: DATUM VYTVOŘENÍ: 25.1. 2013 PRO ROČNÍK: OBORU: VZDĚLÁVACÍ OBLAST. TEMATICKÝ OKRUH: TÉMA: Bc. Blažena Nováková 2. ročník Předškolní a mimoškolní Více PREVENCE ZUBNÍHO KAZU A
PREVENCE ZUBNÍHO KAZU A HYPOPLAZIE ZUBNÍ SKLOVINY U PŘEDČASNĚ NAROZENÝCH DĚTÍ Fakultní nemocnice Olomouc Novorozenecké oddělení Oddělení intermediární péče Vypracovala: Miroslava Macelová a Světlana Slaměníková Více 2 Vymezení normy... 21 Shrnutí... 27
Obsah Předmluva ke druhému vydání........................ 15 Č Á ST I Základní okruhy obecné psychopatologie............... 17 1 Úvod..................................... 19 2 Vymezení normy.............................. Více http://www.vrozene-vady.cz
Primární prevence vrozených vývojových vad MUDr. Antonín Šípek,CSc., odd. lékařské genetiky, Fakultní Thomayerova nemocnice v Praze Vrozená vada je následek nebo projev abnormálních vývojových pochodů, Více Péče na úseku stomatologie I.
Péče na úseku stomatologie I. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje duben 2011 Bc. Zouharová Klára Stomatologie lékařský obor, zabývající se Více Mgr. Miroslav Raindl
Mgr. Miroslav Raindl Středisko poskytuje služby Poradenské, odborné informace apod. Mediace mezi klientem a jeho rodiči aj. Diagnostické Vzdělávací Speciálně pedagogické a psychologické Výchovné a sociální Více 3. Výdaje zdravotních pojišťoven
3. Výdaje zdravotních pojišťoven Náklady sedmi zdravotních pojišťoven, které působí v současné době v České republice, tvořily v roce 2013 více než tři čtvrtiny všech výdajů na zdravotní péči. Z pohledu Více Metodické doporučení č.j. 14 712/2009-61 k zabezpečení logopedické péče ve školství
Metodické doporučení č.j. 14 712/2009-61 k zabezpečení logopedické péče ve školství Metodické doporučení se týká podmínek organizačního zabezpečení logopedické péče v resortu školství (dále jen logopedická Více Ošetřování dítěte a prevence ve stomatologii. Mgr. Marcela Křiváková
Ošetřování dítěte a prevence ve stomatologii Mgr. Marcela Křiváková Dětská stomatologie: Vznikla z potřeby poskytnout dětem systémově koncipovanou péči o orální zdraví na bázi vědeckých poznatků zaměřenou Více MASARYKOVA UNIVERZITA
MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra speciální pedagogiky Názory rodičů dětí s orofaciálními rozštěpy na ranou intervenci Bakalářská práce Brno 2013 Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Pavla Sychrová, Více Úvodem Ontogeneze v psychologii 2 Psychologie nemocných
Obsah Úvodem... 9 1 Ontogeneze v psychologii... 11 Obecné zákonitosti psychického vývoje... 11 Vliv dědičnosti a prostředí... 11 Obecné zákonitosti vývoje... 12 Zrání a učení... 13 Přehled jednotlivých Více LÉKAŘSKÉ OBORY A JEJICH NÁPLŇ
Koncepce oboru Dětská chirurgie Deklarace dětské chirurgie podle světové federace společností pediatrických chirurgů (W.O.F.A.P.S.): Děti nejsou jen malí dospělí a mají interní i chirurgické problémy a Více Vyhodnocení dotazníků Kvalita očima pacientů
TERMÍNY Změna termínu či místa konání vyhrazena. Aktuální informace naleznete vždy na našich webových stránkách www.ieducare.com. Název Datum Čas Místo Agresivita a agrese v současné společnosti 18.12.2007 Více Duševní hygiena. Mgr. Kateřina Vrtělová. Občanské sdružení Gaudia proti rakovině v Praze a v Brně. www.gaudia.org./rakovina
Klinické ošetřovatelství zdroj www.wikiskripta.eu úprava textu Ing. Petr Včelák vcelak@kiv.zcu.cz Obsah 1 Klinické ošetřovatelství... 3 1.1 Psychiatrická ošetřovatelská péče... 3 1.1.1 Duševní zdraví... Více Obecným obsahem poradenských služeb je tedy činnost přispívající
A. Koncepce činnosti, aktivity, orientace B.1. Základní charakteristika zařízení Pedagogicko-psychologická poradna (PPP) zajišťuje spektrum psychologických a speciálně pedagogických služeb, které jsou Více 1. Pojetí speciálně pedagogické diagnostiky
SPECIÁLNĚ PEDAGOGICKÁ DIAGNOSTIKA 1. Pojetí speciálně pedagogické diagnostiky Cílem je poznání člověka s postižením. Cílem není léčba, ale výchova a vzdělávání. Diagnostika zkoumá průběh vývoje člověka. Více Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2007. Activity of the branch of diabetology, care for diabetics in 2007
KLÍČOVÉ KOMPETENCE V OBLASTI ZDRAVÉHO ŢIVOTNÍHO STYLU SEMINÁŘ POŘÁDÁ: REGIONÁLNÍ KONZULTAČNÍ CENTRUM PRO ÚSTECKÝ KRAJ: LEKTOR SEMINÁŘE: MGR. BC. ANNA HRUBÁ GARANT SEMINÁŘE: ING. MICHAELA ROZBOROVÁ Obsah Více Děti s perinatální zátěží - multidisciplinární péče jako základ sekundární a terciární prevence
Děti s perinatální zátěží - multidisciplinární péče jako základ sekundární a terciární prevence MUDr. Martina Kašparová Centrum komplexní péče pro děti s poruchami vývoje, Pediatrická klinika 2.LF UK a Více Obsah a časové rozmezí všeobecné preventivní prohlídky dětí
Obsah a časové rozmezí všeobecné preventivní prohlídky dětí Systém preventivních prohlídek v ČR je dlouhodobě propracovaný preventivní program, který umožňuje u Vašeho dítěte odhalit a včas léčit nejrůznější Více Stomatologická péče v Jihomoravském kraji
Stomatologická péče v Jihomoravském kraji porovnání s ČR a ostatními moravskými kraji ÚZIS ČR Jihomoravský krajský odbor MUDr. Jaroslava Pazourková Úvodem Péče poskytovaná praktickým zubním lékařem patří Více VZDĚLÁVACÍ PROGRAMY PRO UČITELE ODBORNÝCH PŘEDMĚTŮ NA STŘEDNÍCH ZDRAVOTNICKÝCH ŠKOLÁCH
Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě - Více 14. 1. 2013. Popis využití: Výukový materiál s úkoly pro žáky s využitím dataprojektoru,
VY_32_INOVACE_PSYPS13260ZAP Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0883 Název projektu: Rozvoj vzdělanosti Číslo šablony: III/2 Datum vytvoření: Více Hygiena a školní zdravotnictví. Ontogeneze člověka
Hygiena a školní zdravotnictví Ontogeneze člověka věk Oplození 0 Prenatální období (celková délka v průměru 280 dní, 40 týdnů, 10 lunárních měsíců Embryonální období Fetální období Začátek 2. týdne konec Více ZÁSADY PRÁCE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY
ZÁSADY PRÁCE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY DEFINICE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY Operace kýly je jedním z nejčastějších chirurgických výkonů nejen v ČR, ale i v Evropě a ve světě s nemalým sociálním i ekonomickým dopadem Více ORTODONCIE. 1. Cíl specializačního vzdělávání. 2. Minimální požadavky na specializační vzdělávání
ORTODONCIE 1. Cíl specializačního vzdělávání Cílem specializačního vzdělávání v oboru ortodoncie je získání potřebných teoretických znalostí a praktických dovedností v oblasti diagnostiky, indikací, plánování Více Děti hospitalizované v nemocnicích ČR v letech 1999-2001
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 30.5.2003 32 Děti hospitalizované v nemocnicích ČR v letech 1999-2001 Předkládaná data se týkají všech dětí, ve věku Více Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce Activity of the branch of diabetology, care for diabetics in 2006
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 5. 11. 2007 55 Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2006 Activity of the branch of diabetology, care Více Jak se objednat na vyšetření?
Jak se objednat na vyšetření? Ke genetické konzultaci nebo vyšetření v těhotenství odesílá praktický lékař, specialista nebo ošetřující gynekolog, který vystaví žádanku k vyšetření. Vyšetření provedená Více O b s a h : Úvod. Struktura a obsah profilové části maturitní zkoušky. Maturitní témata povinné profilové zkoušky
O b s a h : Úvod Struktura a obsah profilové části maturitní zkoušky Maturitní témata povinné profilové zkoušky Hodnocení zkoušek profilové části maturitní zkoušky Úvod Studijní obor SOCIÁLNÍ ČINNOST připravuje Více Internalizované poruchy chování
Internalizované poruchy chování VOJTOVÁ, V. Inkluzivní vzdělávání žáků v riziku a s poruchami chování jako perspektiva kvality života v dospělosti. Brno: MSD, 2010 ISBN 978-80-210-5159-1 Internalizované Více Management porodní asistence. Věra Vránová Ústav teorie a praxe ošetřovatelství LF UP v Olomouci
Management porodní asistence v České republice Věra Vránová Ústav teorie a praxe ošetřovatelství LF UP v Olomouci Mezinárodn rodní definice porodní asistentky Porodní asistentka je osoba, která byla řádně Více Hodnocení žáků základní školy speciální vyjadřuje míru zvládnutí vědomostí a dovedností a stupeň samostatnosti žákovy činnosti.
Pravidla pro hodnocení ţáka Úvod Hodnocení ţáků je součástí běţné výchovně vzdělávací činnosti pedagogických pracovníků, kterou vykonávají podle dohodnutých pravidel ve výuce i mimo ni. Hodnocení, probíhající Více OBSAH SEXUÁLNĚ REPRODUKČNÍ ZDRAVÍ - OBECNÁ TÉMATA
ÚVOD 12 ODDÍL I SEXUÁLNÍ ZRÁNÍ A FORMOVÁNÍ SEXUÁLNÍ IDENTITY 1 Prenatální vývoj 16 1.1 Prenatální vývoj a diferenciace pohlaví 16 1.2 Prenatální vývoj 31 1.3 Časné těhotenské ztráty 35 2 Porod 42 2.1 Prenatální Více Huntingtonova choroba
Huntingtonova choroba Renata Gaillyová OLG FN Brno Huntingtonova choroba je dědičné neurodegenerativní onemocnění mozku, které postihuje jedince obojího pohlaví příznaky se obvykle začínají objevovat mezi Více Ukázka knihy z internetového knihkupectví
TRITON Psychologická setkávání Jan Poněšický Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky Souvislosti mezi zvládáním životních problémů, tělesným zdravím a nemocí Jan Poněšický Psychosomatika pro Více Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN. Mgr Marta Želízková Vrchní sestra
Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN Mgr Marta Želízková Vrchní sestra Historie kliniky Neurochirurgická klinika ÚVN Praha vznikla 29. října 1959. Zakladatelem kliniky byl generálmajor Více Vrozené vady u narozených v roce Congenital malformations in births in year 2011
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 7. 10. 2013 47 Souhrn Vrozené vady u narozených v roce 2011 Congenital malformations in births in year 2011 V roce Více Poruchy řeči Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje
Poruchy řeči Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Leden 2010 Mgr.Ladislava Ulrychová ŘEČ Typicky lidská duševní funkce Umoţňuje komunikovat Více http://vtm.zive.cz/aktuality/vzorek-dna-prozradi-priblizny-vek-pachatele
http://vtm.zive.cz/aktuality/vzorek-dna-prozradi-priblizny-vek-pachatele Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. Dostupné z Metodického portálu www.rvp.cz ; Více 4. Kulatý stůl na téma: Systém prevence a léčby dekubitů v ČR. Světový den STOP dekubitům
4. Kulatý stůl na téma: Systém prevence a léčby dekubitů v ČR Světový den STOP dekubitům Brno, 12. 11. 2016 Dekubity/proleženiny téma NEJEN pro zdravotnictví Uspořádání již 4. Kulatého stolu je známkou Více KVALITA OČIMA PACIENTŮ psychiatrické léčebny - II. díl
KVALITA OČIMA PACIENTŮ psychiatrické léčebny - II. díl Měření kvality zdravotní ve vybraných psychiatrických léčebnách přímo řízených MZ ČR Únor 2010 / Závěrečná zpráva z projektu / Řešitel projektu: RNDr. Více Možnosti terapie psychických onemocnění
Možnosti terapie psychických onemocnění Pohled do světa psychických poruch a onemocnění a jejich léčby bez použití léků. Mgr.PaedDr.Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická léčebna Kroměříž Osobnost Biologická Více http://www.vrozene-vady.cz
Prevence vrozených vad z pohledu genetika MUDr. Vladimír Gregor, RNDr. Jiří Horáček odd. lékařské genetiky, Fakultní Thomayerova nemocnice v Praze Genetické poradenství Klinická genetika se zabývá diagnostikou Více CENTRUM KÝLY ZÁSADY PRÁCE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY PRO ŘEŠENÍ
CENTRUM PRO ŘEŠENÍ KÝLY ZÁSADY PRÁCE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY DEFINICE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY Operace kýly je jedním z nejčastějších chirurgických výkonů nejen v ČR, ale i v Evropě a ve světě s nemalým sociálním Více Univerzita Karlova v Praze Pedagogická fakulta
Univerzita Karlova v Praze Pedagogická fakulta Zajištění interdisciplinárního přístupu z pohledu rodičů dětí s orofaciálním rozštěpem The implementation of the interdisciplinary approach from the perspective Více SMĚRNICE č.503 /2013. Poradenské služby ve škole
SMĚRNICE č.503 /2013 Poradenské služby ve škole Obsah: ČL.1 - ČL.2 - ČL.3 - ČL.4 - ČL.5 - ČL.6 - ČL.7 - ČL.8 - ČL.9 - ČL.10 - ČL.11 - Úvod Obsah poradenských služeb Pracovníci poskytující poradenské služby Více Vladana Skutilová, OLG FN Hradec Králové
Vladana Skutilová, OLG FN Hradec Králové Proč KBT v genetickém poradenství? skloubení medicínského a psychoterapeutického pohledu těhotenství obecně radostná doba, ve skutečnosti řada vyšetření přinášejících Více Příloha č. 1: Tabulka 31 PŘÍZNAKY. U dětí nepřibírání na váze a pomalý růst, hubnutí, apatie, únava a neklid. Celkové
Příloha č. 1: Tabulka 31 PŘÍZNAKY Celkové Interní U dětí nepřibírání na váze a pomalý růst, hubnutí, apatie, únava a neklid. Anémie z nedostatku železa, nadýmání, nevolnost, bolest břicha, krvácivost, Více Studijní program : Bakalář ošetřovatelství - prezenční forma
Studijní program : Bakalář ošetřovatelství - prezenční forma Zařazení výuky : 2. ročník, 3. semestr Rozvrh výuky : 24 hodin seminářů Způsob ukončení : Zkouška po ukončení praktické části výuky v letním Více REHABILITACE NA ORTOPEDICKÉM ODDĚLENÍ. Mgr. Michaela Veselá KTLR FNUSA
REHABILITACE NA ORTOPEDICKÉM ODDĚLENÍ Mgr. Michaela Veselá KTLR FNUSA Definice rehabilitace Dle WHO: RHB zahrnuje všechny prostředky, směřující ke zmírnění tíže omezujících a znevýhodňujících stavů a umožňuje Více Vestibulární clona k odstranění zlozvyků u dětí
Vestibulární clona k odstranění zlozvyků u dětí - cucání palce - sání rtů - navyklé dýchání ústy - používání dudlíku - cpaní jazyka mezi zuby Sací zlozvyky deformují dentální oblouk, a to především do Více Obsah. Předmluva k českému vydání 11 Úvodem 13
Obsah Předmluva k českému vydání 11 Úvodem 13 KAPITOLA 1 Metody a techniky logopedické terapie, principy jejich aplikace (Viktor Lechta) 15 1.1 Trendy vývoje 16 1.2 Vymezení 18 1.3 Východiska 20 1.4 Cíle Více TEMATICKÉ OKRUHY K STÁTNÍ ZAVĚREČNÉ ZKOUŠCE AKADEMICKÝ ROK 2010/2011
TEMATICKÉ OKRUHY K STÁTNÍ ZAVĚREČNÉ ZKOUŠCE AKADEMICKÝ ROK 2010/2011 STUDIJNÍ PROGRAM: Ošetřovatelství 53-41-B STUDIJNÍ OBOR: Všeobecná sestra R009 FORMA STUDIA: Prezenční PŘEDMĚT: BEHAVIORÁLNÍ VĚDY 1. Více Obezita v evropském kontextu. Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu
Obezita v evropském kontextu Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu OBEZITA CELOSVĚTOVÁ EPIDEMIE NA PŘELOMU TISÍCILETÍ 312 milionů lidí na světě je obézních a 1,3 miliardy lidí Více 1. Vymezení normality a abnormality 13
Úvod 11 1. Vymezení normality a abnormality 13 1.1 Druhy norem 15 Statistická norma 15 Sociokulturní norma 17 Funkční pojetí normality 19 Zdraví jako norma 20 M ediální norma 21 Ontogenetická norma 21 Více ZDRAVOTNÍ STAV V OSMNÁCTI MĚSÍCÍCH
P N 18 /4 Světová zdravotnická organizace, Kodaň, Dánsko Ústav zdraví dítěte při Univerzitě v Bristolu, Velká Británie Výzkumné pracoviště preventivní a sociální pediatrie, Lékařská fakulta, Masarykova Více PORADENSKÁ ŠKOLA W. GLASSERA: REALITY THERAPY
PORADENSKÁ ŠKOLA W. GLASSERA: REALITY THERAPY PRO PORADENSKOU PRAXI NENÍ NIC PRAKTIČTĚJŠÍHO NEŢ DOBRÁ TEORIE Proto odborná výuka poradců má obsahovat především teoretické principy, na jejichţ základě lze Více Chrup člověka EU peníze středním školám Didaktický učební materiál
Chrup člověka EU peníze středním školám Didaktický učební materiál Anotace Označení DUMU: VY_32_INOVACE_BI1.19 Předmět: Biologie Tematická oblast: Biologie člověka Autor: RNDr. Marta Najbertová Datum vytvoření: Více Studie o zkušenostech se špatným zacházením v dětském věku (ACE) realizovaná v ČR Úvodem. Velemínský Miloš
Studie o zkušenostech se špatným zacházením v dětském věku (ACE) realizovaná v ČR Úvodem Velemínský Miloš Realizace studie v rámci Dvouleté smlouvy o spolupráci mezi Ministerstvem zdravotnictví ČR a Regionálním Více Člověk a společnost. 10. Psychologie. Psychologie. Vytvořil: PhDr. Andrea Kousalová. www.isspolygr.cz. DUM číslo: 10. Psychologie.
školní vzdělávací program Asistent zubního technika Asistent zubního technika Střední zdravotnická škola a vyšší odborná škola zdravotnická Karlovy Vary Zřizovatel: Krajský úřad Karlovarského kraje, Závodní Více HOSPICOVÁ PÉČE. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje
HOSPICOVÁ PÉČE Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Srpen, 2010 Bc. Höferová Hana HOSPICOVÁ PÉČE Bc. Höferová Hana Hospicová péče Je to forma Více Psychologická problematika nemocných Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje
Psychologická problematika nemocných Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Srpen 2009 Mgr.Ladislava Ulrychová Rozdíly mezi postojem nemocného Více Výběr z nových knih 11/2007 psychologie
Výběr z nových knih 11/2007 psychologie 1. Mé dítě si věří. / Anne Bacus-Lindroth. -- Vyd. 1. Praha: Portál 2007. 159 s. -- cze. ISBN 978-80-7367-296-6 dítě; výchova dítěte; strach; úzkost; sebedůvěra; Více Komplexní léčba dětí s DMO (CP) a jinými neurogenními postiženími v LÁZNÍCH TEPLICE
Komplexní léčba dětí s DMO (CP) a jinými neurogenními postiženími v LÁZNÍCH TEPLICE Smetana V., Smetana P. Klinika CLT Teplice Ortopedická klinika UK 2. LF FN v Motole Praha 5 Richard z Yorku, pozdější Více Vytvoření sítě služeb péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje. Mgr. Barbora Wenigová Karlovy Vary, Kulatý stůl, 6.2.
Vytvoření sítě služeb péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje Mgr. Barbora Wenigová Karlovy Vary, Kulatý stůl, 6.2.2013 Člověk s duševní nemocí Vítáme zástupce: sociálních služeb Více Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U Nemocnice 2, Praha 2
Poslední aktualizace 6. května 2016. Klinika Oční klinika Vyšetření, výkon Vyšetření dětského pacienta Vyšetření v makulární poradně Neurooftalmologické vyšetření Oftalmodiabetologické vyšetření Vyšetření Více Vyšší odborná škola a Střední škola Varnsdorf, příspěvková organizace. Šablona 16 VY 32 INOVACE 0114 0316
Vyšší odborná škola a Střední škola Varnsdorf, příspěvková organizace Šablona 16 VY 32 INOVACE 0114 0316 VÝUKOVÝ MATERIÁL Identifikační údaje školy Vyšší odborná škola a Střední škola, Varnsdorf, příspěvková Více Výchovně-vzdělávací terapie pro děti se speciálními potřebami v Rumunsku
Výchovně-vzdělávací terapie pro děti se speciálními potřebami v Rumunsku Jeden ze základních principů speciálního vzdělávání je princip zajištění jednoty výuky, výchovy, kompenzace, zotavení a (nebo) převýchovy. Více Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0649
Výukový materiál zpracován v rámci projektu EU peníze školám Název školy: Střední zdravotnická škola a Obchodní akademie, Rumburk, příspěvková organizace Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0649 Více Ergonomické aspekty a výskyt muskuloskeletálních onemocnění zubních lékařů v ČR.
Ergonomické aspekty a výskyt muskuloskeletálních onemocnění zubních lékařů v ČR. Zdeňka Šustová, Lenka Hodačová Stomatologická klinika LF UK a FN a Ústav sociálního lékařství LF UK v Hradci Králové Zubní Více Střední průmyslová škola strojnická Olomouc, tř. 17. listopadu 49
Střední průmyslová škola strojnická Olomouc, tř. 17. listopadu 49 Výukový materiál zpracovaný v rámci projektu Výuka moderně Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0205 Šablona: III/2 Přírodovědné Více SEKCE Q ZDRAVOTNÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE
SEKCE Q ZDRAVOTNÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE 86 Zdravotní péče 86.1 Ústavní zdravotní péče 86.10 Ústavní zdravotní péče 86.10.1 Ústavní zdravotní péče - krátkodobou nebo dlouhodobou ústavní zdravotní péči, tj. lékařskou Více Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U Nemocnice 2, Praha 2
Poslední aktualizace 24. října 2016. Klinika Oční klinika Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Radiodiagnostická klinika Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky Vyšetření, Více Ošetřování N se zánětem VDN
Ošetřování N se zánětem VDN Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje duben 2010 Bc. Zouharová Klára Charakteristika onemocnění: sinusitis = zánět Více Speciálně pedagogické centrum pro vady řeči
KONCEPCE VZDĚLÁVÁNÍ DĚTÍ SE SPECIÁLNÍMI VZDĚLÁVACÍMI POTŘEBAMI Název školy: ZŠ Liberec, Sokolovská Adresa: Sokolovská 328, Liberec 13, 460 14 IČO: 68 97 46 39 I. Společná ustanovení Základní charakteristika Více Ošetřování N u adenoidní vegetace
Ošetřování N u adenoidní vegetace Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje duben 2010 Bc. Zouharová Klára Charakteristika onemocnění: adenoidní Více Digitální učební materiál
Digitální učební materiál Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova Více K čemu slouží záznam provedených výkonů logbook?
Jméno a příjmení školence: K čemu slouží záznam provedených výkonů logbook? Předkládaný Záznam provedených výkonů ve specializačním vzdělávání neboli logbook je součástí vzdělávacího programu a slouží Více Vybrané příklady spolupráce na návrhu klasifikačního systému CZ-DRG
Vybrané příklady spolupráce na návrhu klasifikačního systému CZ-DRG Ladislav Plánka Česká pediatricko-chirurgická společnost ČLS JEP Fakultní nemocnice Brno Konference DRG Restart 2016 9. 11. 2016 Nevýhody Více Akutní respirační poruchy spojené s potápěním a dekompresí... Úvod Patofyziologie Klinické projevy Diagnostika Léčba Prognóza postižení Praktické rady
1 Hemoptýza 1.1 Úvod a definice 1.2 Patofyziologie hemoptýzy 1.3 Příčiny hemoptýzy 1.4 Klasifikace hemoptýzy 1.5 Vyšetřovací metody 1.6 Diagnostické algoritmy 1.7 Diferenciální diagnostika hemoptýzy 1.8 Více Práce výchovného poradce Oblasti činnosti, úkoly a harmonogram pro školní rok 2013/2014
Práce výchovného poradce Oblasti činnosti, úkoly a harmonogram pro školní rok 2013/2014 Výchovný poradce: Ing. Monika Hodaňová Konzultační hodiny: Konzultace se domlouvají individuálně osobně, telefonicky Více -Vyhláška č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015
Vyhlášky platné od 1.1.2015: -Vyhláška č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015 -Vyhláška č. 325/2014 Sb., o nákladových indexech věkových Více SYMPTOMATOLOGIE A DIAGNOSTIKA
STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÁ ŠKOLA A VYŠŠÍ ODBORNÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ ŽĎÁR NAD SÁZAVOU SYMPTOMATOLOGIE A DIAGNOSTIKA Mgr. Pavlína Lysá ANAMNÉZA ANAMNESE - "VZPOMENOUT SI" ANAMNÉZA rozhovor lékaře s pacientem, Více Rozhodování žáků absolventských ročníků základních škol o další vzdělávací a profesní dráze
21. 11. 2013, Bratislava Inovatívne technológie včasnej prevencie v poradenských systémoch a preventívnych programoch Rozhodování žáků absolventských ročníků základních škol o další vzdělávací a profesní Více STOB. Program Stop obezitě. PhDr. Jana SEVEROVÁ,CSc. Ústav psychologie a psychosomatiky LF MU
STOB. Program Stop obezitě PhDr. Jana SEVEROVÁ,CSc. Ústav psychologie a psychosomatiky LF MU Etiologie obezity - ranné dětství Rodinné prostředí - hodnocení vztahu k jídlu u dětí z hlediska matek. Nejistota Více Alergický pochod. Alergie v dětském věku- od atopického ekzému k respirační alergii
Alergický pochod Alergie v dětském věku- od atopického ekzému k respirační alergii Kateřina Kopecká Centrum alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce Things we knew, things we did Things we Více Dlouhodobý plán výchovného poradenství
Základní škola, Zruč nad Sázavou, Okružní 643 Dlouhodobý plán výchovného poradenství Zpracovala: Mgr. Zdeňka Kunčická, výchovná poradkyně Schválila: Mgr. Jana Marečková, ředitelka školy Ve Zruči nad Sázavou Více 45 let oficiální registrace vrozených vad v České republice
45 let oficiální registrace vrozených vad A. Šípek 1, 2, V. Gregor 1 1 Oddělení lékařské genetiky, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha 2 3.Lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Pracovní den Společnosti Více Moravské gymnázium Brno s. r.o.
Číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0743 Název školy Moravské gymnázium Brno s. r.o. Autor Mgr. Kateřina Proroková Tématická oblast Základy společenských věd Téma Vývojová psychologie II. Pracovní list Ročník Více 2017 © DocPlayer.cz Ochrana osobních údajů | Podmínky obsluhování | Kontaktní formulář

References: zákona č. 111
 zákona č. 111
 ČL.1
 ČL.2
 ČL.3
 ČL.4
 ČL.5
 ČL.6
 ČL.7
 ČL.8
 ČL.9
 ČL.10
 ČL.11