Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=13.09.2011&Aktenzeichen=B%201%20KR%2023/10%20R
Timestamp: 2019-10-16 16:06:34+00:00

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BSG, 13.09.2011 - B 1 KR 23/10 R - dejure.org
https://dejure.org/2011,9238
BSG, 13.09.2011 - B 1 KR 23/10 R (https://dejure.org/2011,9238)
BSG, Entscheidung vom 13.09.2011 - B 1 KR 23/10 R (https://dejure.org/2011,9238)
BSG, Entscheidung vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R (https://dejure.org/2011,9238)
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Krankenversicherung; Heilmittelerbringer; Vergütungsanspruch bei Leistung aufgrund vertragsärztlicher Verordnung; kein Vergütungsanspruch bei Verstoß gegen Höchstmengenvorgaben der Heilmittel-Richtlinien
§ 2 Abs 2 S 1 SGB 5, § 2 Abs 4 SGB 5, § 12 Abs 1 S 2 SGB 5, § 15 Abs 1 S 2 SGB 5, § 15 Abs 2 SGB 5
SG Mannheim, 18.02.2009 - S 5 KR 3270/08
LSG Baden-Württemberg, 26.10.2010 - L 11 KR 1322/09
BSGE 109, 116
NZS 2012, 296
Alle arbeitsteilig in die Krankenbehandlung eingebundenen Leistungserbringer sind im Interesse des Patienten, zur Sicherung eines geeigneten Vorgehens und zwecks Achtung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet, im Rahmen ihrer professionellen Kompetenz laufend zu prüfen, ob der ursprünglich aufgestellte Therapieplan weiter zu verfolgen ist (…vgl BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 22; entsprechend zu Heilmittelerbringern zB BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 7, RdNr 20).
Die Regelung des Arztvorbehalts greift bei vertragsärztlichen Verordnungen von nichtärztlichen Leistungen (…vgl zB BSGE 79, 257 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 13;… BSGE 80, 181 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14 = Juris RdNr 14, 16; BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 7, RdNr 13;… BSGE 109, 122 = SozR 4-2500 § 42 Nr. 1, RdNr 21;… zur Inanspruchnahme von Leistungen im EU-Ausland vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 3 LS 1).
(1) Die Krankenkasse erfüllt mit der Versorgung Versicherter mit vertragsärztlich verordneten Heilmitteln ihre im Verhältnis zum Versicherten bestehende Pflicht zur Krankenbehandlung (vgl. § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, § 32 SGB V; BSG, Urteile vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116, 117, juris Rn. 11;… vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 13/08 R, BSGE 105, 157, 162, juris Rn. 17).
Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (vgl. BVerfG…, Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98, BVerfGE 115, 25, 28, juris Rn. 11; BSG, Urteil vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116, 119, juris Rn. 15).
Dabei ergibt sich das Wirtschaftlichkeitsgebot insbesondere aus § 12 Abs. 1 und § 70 Abs. 1 SGB V sowie aus § 2 Abs. 4 SGB V, der den Adressatenkreis des Wirtschaftlichkeitsgebots, das sich nach dem Inhalt des § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V unmittelbar nur an die Krankenkasse richtet, auf alle Leistungserbringer und Versicherte erweitert (vgl. BSG, Urteil vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116, 119, juris Rn. 15 mwN; vgl. dazu auch Bülte, NZWiSt 2013, 346, 350).
Der Vertragsarzt erklärt mit der Heilmittelverordnung in eigener Verantwortung gegenüber dem Versicherten, dem nichtärztlichen Leistungserbringer und der Krankenkasse, dass alle Anspruchsvoraussetzungen des durch die Krankenversicherungskarte als berechtigt ausgewiesenen Versicherten auf das verordnete Heilmittel nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse aufgrund eigener Überprüfung und Feststellung erfüllt sind: Das verordnete Heilmittel ist danach nach Art und Umfang geeignet, ausreichend, notwendig und wirtschaftlich, um die festgestellte Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder die festgestellten Krankheitsbeschwerden zu lindern (zum Ganzen: BSG, Urteil vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116, 118, juris Rn. 13).
Denn der Vertragsarzt erklärt - wie ausgeführt - mit der Heilmittelverordnung in eigener Verantwortung, dass alle Anspruchsvoraussetzungen für das Heilmittel erfüllt sind: Das verordnete Heilmittel geeignet, ausreichend, notwendig und wirtschaftlich, um die festgestellte Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder die festgestellten Krankheitsbeschwerden zu lindern (BSG, Urteil vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116, 118, juris Rn. 13).
(dd) Ebenso wenig steht der Bewertung der sich aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot ergebenden Vermögensbetreuungspflicht eines Vertragsarztes als Hauptpflicht entgegen, dass auch der Heilmittelerbringer den Inhalt der ärztlichen Verordnung prüfen muss (vgl. BSG, Urteil vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116, 119, juris Rn. 15).
Denn dies ändert nichts daran, dass zunächst der Vertragsarzt über die Verordnung und auch deren Wirtschaftlichkeit entscheiden muss und ihm auch die Entscheidung über eine Änderung oder Ergänzung des Therapieplans, eine neue Verordnung oder die Beendigung der Behandlung obliegt (BSG, Urteil vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116, 121, juris Rn. 20; vgl. auch Bülte, NZWiSt 2013, 346, 349; Manthey, GesR 2010, 601, 603 f.; Geis, GesR 2006, 345, 352).
Daher bedürfen auch die diesbezüglichen Ausführungen in den Entscheidungen des Bundesgerichtshofs vom 29. März 2012 (…Großer Senat, GSSt 2/11, BGHSt 57, 202, 214, juris Rn. 36) und des Bundessozialgerichts vom 17. Dezember 2009 (…B 3 KR 13/08 R, BSGE 105, 157, 161, juris Rn. 15; vgl. ferner BSG, Urteile vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116, 117, juris Rn. 11; vom 28. September 2010 - B 1 KR 3/10 R, BSGE 106, 303) keiner weiteren Erörterung.
Dies entspricht dem allgemeinen Regelungskonzept des Vergütungsrechts der nicht vertragsärztlichen Leistungserbringer in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) (…vgl zur Krankenhausvergütung stRspr, zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 15;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13 mwN;… zur Apothekervergütung stRspr, vgl zB BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 12 f;… BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, RdNr 15; zur Heilmittelerbringervergütung vgl BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 7, RdNr 11).
Anders als noch unter Geltung der RVO erfasst die Hilfeleistung anderer Personen nach § 15 Abs. 1 S 2, § 28 Abs. 1 S 2 SGB V sowohl unselbstständig tätige Hilfspersonen als auch selbstständig tätige Leistungserbringer, insbesondere auch im Bereich der Heilmittel (…vgl stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 25 S 148;… BSGE 80, 181, 183 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14 S 69 f; BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 7, RdNr 13;… BSGE 109, 122 = SozR 4-2500 § 42 Nr. 1, RdNr 21;… ausführlich dazu E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Bd 1, 19. Aufl, Stand 90. Lieferung 2019, im Erscheinen begriffen, § 15 RdNr 50 ff).
Alle arbeitsteilig in die Krankenbehandlung eingebundenen Leistungserbringer sind im Interesse des Patienten, zur Sicherung eines geeigneten Vorgehens und zwecks Achtung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet, im Rahmen ihrer professionellen Kompetenz laufend zu prüfen, ob der ursprünglich aufgestellte Therapieplan weiter zu verfolgen ist (vgl entsprechend zB zu Heilmittelerbringern BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 7, RdNr 20).
Die Regelung trifft keine Ausnahme für beauftragte Vertragsärzte oder Krankenhäuser im Rahmen der Leistungserbringung nach § 115b SGB V. Sie erweitert vielmehr den Adressatenkreis des Wirtschaftlichkeitsgebots, das sich nach dem Inhalt des § 2 Abs. 1 S 1 SGB V unmittelbar nur an die KK richtet, auf alle Leistungserbringer und Versicherte (vgl BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 7, RdNr 15 mwN) .
Die Klage eines Leistungserbringers iS des § 133 SGB V auf Zahlung zu Unrecht nicht geleisteter Vergütung gegen eine KK - wie hier - ist ein sog Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (stRspr, vgl entsprechend zu Heilmittelerbringern BSG Urteil vom 13.9.2011 - B 1 KR 23/10 R - SozR 4-2500 § 125 Nr. 7 RdNr 9, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen) .
Dies entspricht dem allgemeinen Regelungsprinzip, das der erkennende Senat und der 3. Senat des BSG übereinstimmend dem Vergütungsrecht der nichtvertragsärztlichen Leistungserbringer zugrunde legen (zuletzt BSG Urteil vom 13.9.2011 - B 1 KR 23/10 R - SozR 4-2500 § 125 Nr. 7 RdNr 11 mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen;… s auch BSGE 85, 110, 112 f und 115 = SozR 3-2500 § 60 Nr. 4 S 22 f, 25) .
Den Leistungserbringer trifft im Übrigen bei nicht durch eine Vollständigkeits- und Plausibilitätsprüfung erkennbaren - hier auch nicht geltend gemachten - Verstößen der KK oder des Vertragsarztes gegen Leistungs- und Leistungserbringungsvorschriften grundsätzlich keine weitergehende Überprüfungspflicht (vgl BSG Urteil vom 13.9.2011 - B 1 KR 23/10 R - SozR 4-2500 § 125 Nr. 7 RdNr 14 ff, zur Veröffentlichung vorgesehen auch in BSGE) .
Der Gemeinsame Bundesausschuss entscheidet hierzu in Richtlinien (RL) gemäß § 92 Abs. 1 S 1 SGB V über die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten, auch speziell über die Verordnung von Heilmitteln (§ 92 Abs. 1 S 2 Nr. 6 iVm Abs. 6 SGB V) sowie über die Einführung neuer Heilmittel (§ 138 SGB V; vgl BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 7, RdNr 10).
Als Hilfeleistung einer nichtärztlichen Person darf die Leistung "Heilmittel" schließlich nur erbracht werden, wenn sie ärztlich angeordnet und verantwortet ist (§ 15 Abs. 1 S 2 SGB V; zum Bedeutungsgehalt der vertragsärztlichen Verordnung vgl BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 7, RdNr 13).
LSG Baden-Württemberg, 27.05.2014 - L 11 KR 4072/13
Krankenversicherung - Versorgung mit Heilmitteln - Langfristverordnung auch bei …
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) entscheidet hierzu in Richtlinien gemäß § 92 Abs. 1 S 1 SGB V über die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten, auch speziell über die Verordnung von Heilmitteln (§ 92 Abs. 1 S 2 Nr. 6 iVm Abs. 6 SGB V) sowie über die Einführung neuer Heilmittel (§ 138 SGB V; vgl BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 7, RdNr 10).
LSG Nordrhein-Westfalen, 23.02.2012 - L 1 KR 449/11

References: § 2
 § 2
 § 12
 § 15
 § 15
 § 109
 § 125
 § 13
 § 13
 § 125
 § 42
 § 13
 § 27
 § 32
 § 12
 § 70
 § 2
 § 2
 § 109
 § 109
 § 17
 § 129
 § 129
 § 125
 § 15
 § 28
 § 33
 § 13
 § 125
 § 42
 § 15
 § 125
 § 115
 § 2
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 § 133
 § 125
 § 125
 § 60
 § 125
 § 92
 § 125
 § 125
 § 92
 § 125