Source: https://www.slideshare.net/LuisFernandoVillamilAcero/pamec-11122587
Timestamp: 2017-04-29 07:51:36+00:00

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S. auditoria y pamec
Luis Fernando Villamil Acero, Working
Liliana Jimenez Geovo
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 1 DE 50 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD Fecha de Vigencia: 11 / 02 / 08 Copia controlada: Código de archivo: Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 2.
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SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 3 DE 50 TABLA DE CONTENIDO PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD I. INTRODUCCION ........................................................................................................................................ 5 II. JUSTIFICACION ..................................................................................................................................... 5 III. DESCRIPCION DE LA ENTIDAD ........................................................................................................... 6 A. ANTECEDENTES HISTORICOS............................................................................................................ 6 B. DISTRIBUCION GEOGRAFICA ............................................................................................................. 6 C. ESTRUCTURA ORGANICA ................................................................................................................... 6 1. Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia................................................. 6 2. División de Servicios Asistenciales – Area de Garantía de Calidad................................................ 6 D. PLATAFORMA ESTRATEGICA ............................................................................................................. 7 1. Visión .............................................................................................................................................. 7 2. Misión.............................................................................................................................................. 7 3. Política de Calidad .......................................................................................................................... 7 4. Valores ............................................................................................................................................ 8 E. MANUAL DE FUNCIONES ..................................................................................................................... 8 F. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS.......................................................................................................... 8 G. POLITICA DE CALIDAD ......................................................................................................................... 8 1. Estructura de Apoyo a la Garantía de Calidad................................................................................ 8 IV. DESCRIPCION DEL SISTEMA DE GARANTIA DE CALIDAD............................................................. 12 A. MARCO JURIDICO ............................................................................................................................... 12 1. Constitución Política de Colombia: ............................................................................................... 12 2. Ley 100 de 1993: .......................................................................................................................... 12 3. Decreto 1011 de Abril 03 2006: ................................................................................................... 13 4. Resolución 1043 de Abril 03 de 2006: .......................................................................................... 13 5. Resolución 2680 de Agosto 03 de 2007: ...................................................................................... 13 6. Resolución 2955 de Agosto 27 de 2007: ...................................................................................... 13 7. Resolución 3763 de Octubre 18 de 2007:..................................................................................... 13 8. Resolución 1446 de Mayo 08 de 2006:......................................................................................... 13 9. Resolución 768 de 1998: .............................................................................................................. 13 10. Resolución 2983 de Agosto 20 de 2004 ....................................................................................... 14 11. Resolución 1995 de Julio 08 de 1999 ........................................................................................... 14 B. DEFINICIONES..................................................................................................................................... 14 1. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud: ..................................................................................................................... 14 2. Calidad de la Atención en Salud: .................................................................................................. 14 3. Características de la Calidad de la Atención en Salud: ................................................................ 14 4. Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud:....................................... 15 5. Características de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad:............................................. 15 V. OBJETIVOS Y METAS ......................................................................................................................... 17 A. GENERAL. ............................................................................................................................................ 17 B. ESPECIFICOS ...................................................................................................................................... 17 Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 4.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 4 DE 50 C. METAS.................................................................................................................................................. 17 VI. METODOLOGIA DE DESARROLLO E IMPLEMENTACIONDEL PAMEC........................................... 18 A. AUTODIAGNOSTICO ........................................................................................................................... 18 B. DEFINICION DE PRIORIDADES.......................................................................................................... 18 C. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA ......................................................................................... 19 D. MEDICION INICIAL DEL DESEMPENO............................................................................................... 19 E. FORMULACION, EJECUCION Y EVALUACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO ........................... 19 VII. DEFINICION DE INDICADORES DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD. .............................................................................................................................................. 20 A. AUTOCONTROL................................................................................................................................... 20 B. AUDITORIA INTERNA SOBRE PROCESOS DEL FONDO PASIVO SOCIAL DE LOS FERROCARRILES NACIONALES DE COLOMBIA. .................................................................................... 20 1. AFILIACION. ................................................................................................................................. 21 2. HABILITACION RED DE SERVICIOS. ......................................................................................... 23 3. SUFICIENCIA RED DE PRESTADORES ..................................................................................... 24 4. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ........................................................... 27 5. PROGRAMA DE PROMOCION Y PREVENCION........................................................................ 29 6. ATENCION AL USUARIO ............................................................................................................. 31 C. AUDITORIA EXTERNA SOBRE PROCESOS PRIORITARIOS PRESTADOS DIRECTAMENTE POR ALS IPS........................................................................................................................................................ 32 1. ATENCION CONSULTA EXTERNA ............................................................................................. 33 2. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS Y COMPLEMENTO TERAPEUTICO ................................ 36 3. ATENCION DOMICILIARIA .......................................................................................................... 40 4. ATENCION DE URGENCIAS ....................................................................................................... 42 5. HOSPITALIZACION...................................................................................................................... 44 6. PROGRAMACION QUIRURGICA ................................................................................................ 45 7. PROGRAMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ...................................................... 47 8. ATENCION AL USUARIO ............................................................................................................. 49 Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 5.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 5 DE 50 INTRODUCCION El presente documento es producto del trabajo en equipo de los profesionales de la División de Servicios Asistenciales, en el se plasman los conocimientos y experiencia de estos profesionales, quienes han presentado sus aportes para construir esta guía orientadora de la aplicación del Sistema de Calidad en la prestación de los servicios de salud. Este PAMEC se convierte en una herramienta fundamental de la entidad hacia el logro del Aseguramiento de la Calidad, aún más allá de su responsabilidad como Entidad Aseguradora del Régimen Contributivo de Seguridad Social en Salud, en el se integra como valor fundamental la CALIDAD, entendida esta como “sobrepasar siempre las necesidades y expectativas de los afiliados orientada a la satisfacción del cliente y minimización del riesgo en la prestación de servicios de salud” JUSTIFICACION Toda evaluación que se pretenda hacer de la calidad de la atención en salud, debe enfocarse en el Mejoramiento Continúo de la Calidad, el cual se entiende como un proceso de autocontrol centrado en el cliente y sus necesidades, que lo involucra en sus actividades, y que consiste en la identificación permanente de aspectos del proceso de atención que resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos clientes. Para lograr lo anterior, se debe definir un programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de salud, el cual debe ser un proceso técnico que va inmerso en la misma prestación de los servicios y cuyo mecanismo de actuación se da mediante la retroalimentación al sistema de atención acerca de su desempeño comparado con el marco de estándares óptimo, a través del cual la organización o el profesional pueda implementar procesos de mejoramiento que le permitan optimizar la utilización de los recursos destinados a la atención, mejorar el impacto en la salud de los pacientes y la población y ofrecer al cliente los servicios que espera y a los cuales tiene derecho. Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 6.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 6 DE 50 DESCRIPCION DE LA ENTIDAD ANTECEDENTES HISTORICOS El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia, fue creado mediante Decreto Ley 1591 del 18 de julio de 1989. Es un establecimiento público, con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio propio, adscrita al Ministerio de la Protección Social. Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es una Entidad Adaptada, autorizada por el Ministerio de Salud mediante Decreto 489 de 1996, para brindar servicios de salud a los pensionados de la extinta empresa Ferrocarriles Nacionales de Colombia y sus beneficiarios. Mediante Decreto 1689 de 1997 se trasladó la prestación de los servicios de salud a los pensionados de la empresa Puertos de Colombia y sus beneficiarios, labor que se inició el primero de noviembre de 1998. DISTRIBUCION GEOGRAFICA Administrativamente el Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales se encuentra dividido en cuatro regiones geográficas que se incluyen en el anexo No. 1, contando con cinco oficinas de coordinación médica y atención al usuario asÍ: Región Central: Coordinación Médica en la ciudad de Bogotá Región Magdalena: Coordinación Médica en la ciudad de Santa Marta y oficinas de auditoria en las ciudades de Barranquilla y Cartagena. Región Antioquia - Santander: Coordinación Médica en las ciudades de Medellín y Bucaramanga Región Pacífico: Coordinación Médica en la ciudad de Cali y oficinas de auditoria en las ciudades de Buenaventura y Tumaco ESTRUCTURA ORGANICA Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia En el anexo No 1 se incluye el organigrama del Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. División de Servicios Asistenciales – Área de Garantía de Calidad En el anexo No 2 se incluye el organigrama de la División de Servicios Asistenciales – Área de Garantía de Calidad en Salud Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 7.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 7 DE 50 PLATAFORMA ESTRATEGICA Visión Dado que contamos con la infraestructura adecuada, recurso humano calificado, experiencia y bajos costos en la prestación de los servicios de reconocimiento y pago de las prestaciones económicas y la administración de servicios de salud con transparencia en la gestión; nuestro reto es consolidarnos como la entidad líder que asuma los compromisos que resulten de la fusión o supresión de otros entidades que a nivel nacional presten servicios análogos, contribuyendo con las políticas de Gestión Pública para el cumplimiento de los fines esenciales del Estado en el sector de la Seguridad Social. Misión Somos un establecimiento público de orden nacional, adscrito al Ministerio de la Protección Social; reconocemos prestaciones económicas y convencionales a los extrabajadores, pensionados y beneficiarios de la liquidada empresa Ferrocarriles Nacionales de Colombia y administramos la prestación de los servicios de salud a los pensionados y los beneficiarios de las Empresas de Ferrocarriles Nacionales de Colombia y Puertos de Colombia. Contamos con la infraestructura tecnológica y el talento humano calificado y comprometido en brindar una excelente prestación de nuestros servicios; razón por la cual tanto el Ministerio de Hacienda como el de la Protección Social han suscrito convenios a efectos del manejo de las nóminas de la Fundación San Juan de Dios e Instituto Materno Infantil y Prosocial respectivamente. Política de Calidad En concordancia con nuestra misión, buscamos satisfacer totalmente las expectativas y necesidades de nuestros usuarios, mediante el trabajo competente, responsable y transparente, orientado por los códigos de ética y buen gobierno. Nuestro sistema integral de gestión se mantiene a través de la participación activa del talento humano, la asignación de recursos y el compromiso de la alta dirección en la mejora continua de nuestros procesos, identificando los usuarios como nuestra razón de ser. Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 8.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 8 DE 50 Valores En el anexo No. 3 se incluye la Resolución No. 2937 de diciembre 12 de 2005, que establece el Decálogo de Valores del Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia y que modificó la Resolución No. 2607 de 2000 MANUAL DE FUNCIONES En el anexo No. 4 se incluye la Resolución 589 de 2007 “Por la cual se ajusta el Manual Específico de Funciones y de Competencias Laborales para los empleos de planta del personal del Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia” MANUAL DE PROCEDIMIENTOS En el anexo No. 5 se incluye la Resolución 1200 de junio 6 de 2002 que define el Manual de Procedimientos del Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia De igual manera en el anexo No. 6 se incluyen los flujogramas de los procesos para la atención de los usuarios de servicios de salud por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en todos los puntos de atención definidos por el Fondo y que deberán ser implementados en todos los casos POLITICA DE CALIDAD Estructura de Apoyo a la Garantía de Calidad El Fondo contará con la siguiente estructura de Apoyo a la Garantía de Calidad: 1. Comité de Calidad 2. Area de Garantía de Calidad 3. Unidad de Atención al Usuario Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 9.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 9 DE 50 Comité de Calidad: Tiene como misión básica iniciar un programa permanente de calidad e institucionalizarlo, definir el plan de mejoramiento de calidad y hacerle seguimiento Sus funciones son: Aprobar la política y estrategias de calidad Definir los objetivos y metas anuales de calidad para la entidad y para cada área Asegurar los medios necesarios para la consecución de este plan Efectuar el seguimiento del plan de mejoramiento de calidad Tomar las decisiones precisas para garantizar la ejecución de las soluciones de problemas Dada la responsabilidad de las acciones de este comité idealmente debe estar conformado por las siguientes personas: Director General : Presidente del Comité Secretario General Subdirector de Prestaciones Sociales Subdirector Financiero Jefe Oficina Jurídica Jefe Oficina Planeación y Sistemas Coordinador Control Interno: Secretario del Comité Area de Garantía de Calidad en Salud Sus funciones son: Poner en funcionamiento, coordinar y evaluar la implementación del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en salud. Brindar metodología y pautas, capacitar y dar apoyo a las áreas para documentar procesos críticos Recopilar los datos de medición de calidad en cada una de las áreas, apoyar su análisis y suministrar la información al Comité de Calidad y al Coordinador de Garantía de Calidad Buscar, detectar problemas que afecten la calidad y ayudar a construir soluciones. Esta área estará conformada así: Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 10.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 10 DE 50 (1) Coordinador de Garantía de Calidad: Que corresponderá al Jefe de División de Servicios Asistenciales (2) Médicos Auditores. Conformado por el equipo mínimo de nueve auditores con que cuenta el Fondo actualmente, uno en cada una de las ciudades en que el Fondo tiene oficina. (3) Odontólogos auditores. (4) Técnicos en auditoria: Para el desarrollo de las funciones asignadas se requiere formación en profesional de enfermería, técnico en auditoría, o técnico en administración de servicios o instituciones de salud. Para dar cumplimiento a los cambios establecidos en lo documentos citados anteriormente y como se establece en las funciones se requiere un técnico de tiempo completo en cada una de las siguientes oficinas del Fondo: Bogotá, Santa Marta, Barranquilla, Cartagena, Bucaramanga, Medellín. Cali y Buenaventura Las funciones a desarrollar por cada uno de estos funcionarios son: El Coordinador de Garantía de Calidad tendrá como funciones dentro del Area de Garantía de Calidad en Salud Manejar el Area de Garantía de Calidad en Salud, ser el enlace entre la Dirección General del Fondo y el quipo de garantía de calidad Realizar la programación de las actividades de auditoria semestral y anual. Fomentar la cultura del autocontrol en todos los miembros de su equipo colaborador. Coordinar la reunión semestral del equipo de auditoria. Revisar los informes de calidad y de plan de mejoramiento de la calidad presentado por cada uno de los auditores médicos y presentar a la dirección general las recomendaciones de las áreas críticas que deben ser incluidas en el plan de mejoramiento. Revisar y aprobar el plan de mejoramiento presentado por el auditor médico en conjunto con el contratista. Ajustar la documentación de Garantía de Calidad según los cambios establecidos en la normatividad Liderar el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. Los auditores médicos tendrán como función: Levantar la información relacionada con el acto médico mediante trabajo de campo en cada una de las localidades donde se preste servicio médico asistencial. Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 11.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 11 DE 50 Analizar la información remitida por los contratistas, relacionada con los indicadores Capacitar al técnico en auditoria sobre la información que deberá recolectar y los formularios a utilizar Definir el cronograma de actividades del técnico en auditoria para la recolección de la información correspondiente Calcular los diferentes indicadores contenidos en el manual de auditoria con base en la información recolectada por el técnico en auditoria. Analizar los indicadores obtenidos con base en la información recolectada en las diferentes fases de la auditoria y el Informe de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. Rendir los informes periódicos según el cronograma establecido. Diseñar en conjunto con el contratista el plan de mejoramiento y hacer seguimiento del mismo según las directrices generadas por la Jefatura de Servicios Asistenciales. El técnico en auditoria tendrá como funciones: Recolectar la información no médica claramente definida en el Manual de Garantía de Calidad. Tabular y organizar la información recolectada. Rendir informe al Médico Auditor para la construcción de indicadores. Acompaña al Médico Auditor en el seguimiento del plan de mejoramiento Atender los usuarios que se dirijan a las oficinas del Fondo a radicar las ordenes de procedimientos quirúrgicos y procedimientos complementarios de alta complejidad según los nuevos procesos establecidos Radicar las ordenes de procedimientos quirúrgicos y procedimientos complementarios de alta complejidad en los formatos establecidos en el proceso Entregar al Médico Auditor los listados de ordenes de procedimientos quirúrgicos y procedimientos complementarios de alta complejidad radicados para la programación de los mismos con el Coordinador Médico del contratista Recibir los listados de ordenes de procedimientos quirúrgicos y procedimientos complementarios de alta complejidad remitidos por las Coordinaciones Médicas de las localidades que dependen de la División en las cuales no hay oficina del Fondo. Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 12.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 12 DE 50 Revisar los listados de cirugías realizadas directamente en salas de cirugía en la localidad central y a partir de los informes remitidos por el Coordinador Médico en las localidades externas, para determinar los procedimientos realizados frente a los ordenados y programados para determinar el cumplimiento de la programación quirúrgica Entregar al Médico Auditor los listados de los procedimientos no realizados y/o cancelados para su evaluación DESCRIPCION DEL SISTEMA DE GARANTIA DE CALIDAD MARCO JURIDICO Constitución Política de Colombia: Artículo 48: Define la Seguridad Social como un servicio público, bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con principios de EFICIENCIA, UNIVERSALIDAD Y SOLIDARIDAD. Artículo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control. Ley 100 de 1993: Artículo 153: Fundamentos del Servicio Público: Dentro de los cuales se encuentran Equidad, Obligatoriedad, Protección Integral, Libre Escogencia, Autonomía de las Instituciones, Descentralización Administrativa, Participación Social, Concertación y CALIDAD. La CALIDAD Caracterizada como la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional. Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se incluyen: “Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”. Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud: Establece la responsabilidad del Gobierno de definir el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud para garantizar la adecuada calidad en la prestación de servicios de salud. Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 13.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 13 DE 50 Decreto 1011 de Abril 03 2006: Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Resolución 1043 de Abril 03 de 2006: Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones. Resolución 2680 de Agosto 03 de 2007: Por la cual se modifica parcialmente la resolución 1043 de 2006 y se dictan otras disposiciones. Resolución 2955 de Agosto 27 de 2007: Por la cual se modifican algunos numerales del Manual de Condiciones Esenciales y Procedimientos del Servicio Farmacéutico, adoptado mediante Resolución 1403 de 2007 y se dictan otras disposiciones Resolución 3763 de Octubre 18 de 2007: Por la cual se modifican parcialmente la Resolución 1043 y 1448 de 2006 y la Resolución 2680 de 2007 y se dictan otras disposiciones Resolución 1446 de Mayo 08 de 2006: Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoría del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud Resolución 768 de 1998: Por la cual se adopta el Manual de Funciones del Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales. Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 14.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 14 DE 50 Resolución 2983 de Agosto 20 de 2004 Por la cual se adopta el Manual de Procedimientos del Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales Resolución 1995 de Julio 08 de 1999 Por la cual se establecen las normas para el manejo de historias clínicas. DEFINICIONES Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud: Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país. Calidad de la Atención en Salud: Se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios. Características de la Calidad de la Atención en Salud: Para efectos de evaluar la calidad de la Atención en Salud debe cumplir las siguientes características: Accesibilidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el SGSSS. Oportunidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que se requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 15.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 15 DE 50 Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en evidencias científicamente probadas, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. Pertinencia: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. Continuidad: Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico. Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud: Es el mecanismo sistemático y continúo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios. Características de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad: Objetiva: La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad debe corresponder a hechos reales contenidos en la Historia Clínica del caso sometido a su análisis. En consecuencia, el Auditor Médico utiliza para su estudio y análisis los elementos contenidos en la misma. Documentada: El análisis y evaluación que realiza la auditoria se refieren exclusivamente sobre documentos que proporcionan la información sobre la Atención de Salud, en consecuencia se debe aplicar el método de análisis documental. Sin embargo, el auditor puede complementar o aclarar la información documental, con datos que le suministren las personas que se relacionen con la Atención del Servicio de Salud en el caso objeto de la Auditoria, Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 16.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 16 DE 50 Planeada: Porque se persiguen unos objetivos y se prevén unos aspectos concretos a analizar, que obedecen a una política institucional y a un programa para ejecutar en el tiempo que requiere una asignación determinada de recursos. Es planeada porque responde al para qué, el cuándo, al cómo al cuánto se va a auditar. Confidencial: Los resultados que se obtengan de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad son reservados, únicamente podrán conocerlos el Director de la Entidad, el Médico y las personas directamente relacionadas con el caso. Se pueden dar a conocer los resultados sin incluir nombres de personas, sino como un caso genérico para fines educativos o de investigación científica. Permanente: La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad debe ser una actividad continua y parte integrante de los planes y programas institucionales. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad no debe obedecer a casos fortuitos como muerte o daño al paciente o conflictos legales, sino que debe ser una tarea de rutina propia de una Empresa de Salud. Participativa: En el sentido que en la discusión de los datos y los resultados, deben hacer parte, por lo menos, las personas implicadas en el caso. Si es necesario, también podrían participar en este análisis y discusión los profesionales interdisciplinarios que se considere puedan aportar conocimientos y experiencia para un mejor estudio del caso. Es aconsejable, también, que si el Auditor lo considera necesario, debe asesorarse de especialistas en los diferentes puntos objeto de auditaje. Flexible: Cada caso particular de atención de salud tiene sus propias características, por lo que las técnicas y procedimientos generales aceptados en la profesión, deben interpretarse de acuerdo con los hallazgos concretos de cada caso. En consecuencia, el Auditor no puede ser dogmático en el sentido considerar que todos los casos se resuelven bajo los mismos parámetros, en este orden de ideas el Auditor debe apreciar y valorar las circunstancias concretas en que se desenvolvió el caso objeto de estudio. Los Auditores: LOS AUDITORES: Otra característica de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad es que ella debe ser realizada por especialistas de reconocido prestigio profesional y que no hayan intervenido en el caso objeto de Auditoria. Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 17.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 17 DE 50 OBJETIVOS Y METAS GENERAL. Determinar la calidad de la atención general e integral que se brinda a los usuarios e introducir las correcciones que fueren necesarias para superar las deficiencias que se detecten y contribuir a su mejoramiento. ESPECIFICOS 1. Fomentar en el Fondo de Pasivo Social de FCN una cultura de la calidad, que con base en el mejoramiento continuo de los procesos de la atención en salud, produzca unos altos estándares de calidad. 2. Lograr la satisfacción integral de los clientes externos e internos de la entidad 3. Estimar el grado de coordinación alcanzado entre los diferentes servicios que conjuntamente intervienen en la atención en salud. 4. Garantizar el cumplimiento por parte de los contratistas de servicios de salud de las características principales de la calidad, como son la accesibilidad, la oportunidad, la seguridad y la racionalidad técnico-científica 5. Concientizar a los prestadores de servicios de salud y a los usuarios, acerca de la necesidad de buscar la calidad en todos los procesos de la atención en salud. 6. Evaluar la calidad de la atención en salud que brinda la red de servicios contratada y, con base en el resultado obtenido, tomar los correctivos necesarios para garantizar la adecuada prestación de los servicios de salud. 7. Contar con un sistema de información general y de la calidad de los servicios, que permita la adecuada y oportuna toma de decisiones. 8. Minimizar las quejas de los usuarios. METAS 1. Existencia de una cultura de calidad en todos los procesos de atención de los usuarios de servicios de salud del Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 18.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 18 DE 50 2. Altos niveles de satisfacción de los usuarios 3. Existencia de un efectivo sistema de información de la calidad 4. Definición de los indicadores y estándares necesarios para la evaluación y control de los procesos 5. Equipo humano responsable de la estrategia del mejoramiento continuo operando 6. Programa de capacitación continua para los funcionarios operando adecuadamente. 7. Evaluación periódica de la satisfacción de usuarios 8. Minimización del riesgo relacionado con la prestación de servicios de salud. METODOLOGIA DE DESARROLLO E IMPLEMENTACIONDEL PAMEC Se aplicó la metodología establecida por el documento expedido por el Ministerio de la Protección Social: Pautas y Guías básicas para la implementación del Plan de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. AUTODIAGNOSTICO Se adelantó el proceso de autodiagnóstico realizando la identificación y evaluación de los procesos Internos de la entidad y de las entidades prestadoras de servicios de salud de la red con el fin de detectar las fallas de calidad u oportunidades de mejoramiento, utilizando la estrategia de “lluvia de ideas”, obteniendo como resultado el listado de procesos susceptibles de mejorar que impactan en la calidad del servicio. DEFINICION DE PRIORIDADES Tomando como herramienta la matriz de priorización se procedió a definir los factores críticos de éxito los cuales se cruzaron con los procesos afectados por falla de calidad, asignando los siguientes niveles de impacto 1. nivel de impacto bajo, 3. nivel de impacto medio, 5. nivel de impacto alto Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 19.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 19 DE 50 Se conformaron 2 equipos de trabajo los cuales realizaron la calificación en forma independiente, posteriormente se estableció una reunión entre grupos para establecer consenso de los resultados, lo cual llevó a la definición de seis (6) procesos críticos Internos y diez (10) procesos de auditoria externa sobre las IPS que van a conformar la base del plan de auditoria para el mejoramiento de la calidad del Fondo de Pasivo Social de los Ferrocarriles Nacionales de Colombia. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA Para cada uno de los procesos definidos o seleccionados como prioritarios se procedió a definir la calidad esperada, partiendo de la identificación del producto, el cliente y las necesidades o expectativas de los clientes. A partir de esta matriz de la calidad esperada se realizó la definición de los indicadores que se utilizaran para la evaluación y seguimiento de cada uno de los procesos prioritarios. MEDICION INICIAL DEL DESEMPENO El equipo de trabajo diligenció el formato de planeación del procedimiento de auditoria estableciendo los objetivos, el alcance, las técnicas a aplicar, la identificación de las fuentes de información, los instrumentos para captura de datos, el personal encargado y el cronograma de auditoria. Se realizó el ajuste para el informe final de auditoria, en el cual se incluirán los hallazgos de calidad encontrada frente a calidad esperada, la identificación de las posibles causas de no cumplimiento de la calidad establecida y las recomendaciones de mejoramiento. FORMULACION, EJECUCION Y EVALUACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO Una vez detectados los problemas de calidad se realiza la formulación del plan de mejoramiento para lo cual se definió un formato de plan de mejoramiento que contiene la información básica, período evaluado, nombre de la entidad, fecha de formulación del plan de mejoramiento, persona responsable, nombre del proceso, problema identificado, objetivo, causas que generan el problema, actividades a realizar para bloquear las causas, personas responsables de la ejecución de las actividades, cronograma de aplicación con fechas claras de cumplimiento e indicadores para medir los avances en el cumplimiento de las metas. Se procedió a definir la forma como se realizará el seguimiento a la ejecución del plan de mejoramiento establecido y el formato para reporte del mismo. Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 20.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 20 DE 50 DEFINICION DE INDICADORES DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD. AUTOCONTROL. El Autocontrol hace referencia al conjunto de tareas de planeación, ejecución, verificación, y ajuste, que lleva a cabo cada miembro de la entidad sobre los procedimientos a su cargo, para que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organización. Para el autocontrol, la institución cuenta con manuales de procesos que definen claramente cada uno de las actividades a realizar y las personas responsables de realizar las mismas, los cuales fueron socializados y se encuentran disponibles en el S.I.P. para ser consultados. Concomitantemente la entidad realiza capacitación a sus funcionarios en la cultura del autocontrol. AUDITORIA INTERNA SOBRE PROCESOS DEL FONDO PASIVO SOCIAL DE LOS FERROCARRILES NACIONALES DE COLOMBIA. Se establecen como procesos prioritarios internos los siguientes: 1. AFILIACIÓN. 2. CONTROL DE RECAUDO. 3. COMPENSACIÓN. 4. VERIFICACIÓN PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 4.1 AUDITORIA MEDICA DE PUNTOS DE ATENCIÓN. 4.1.1 SUFICIENCIA RED DE PRESTADORES 4.1.2 SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 4.2 PROGRAMA DE PYP. 4.3 COMITÉ CIENTÍFICO DE MEDICAMENTOS. 4.4 COMITÉS AC-DOC 4.5 HABILITACIÓN. 4.6 COMITÉS DE EVALUACIONES 4.7 ATENCIÓN AL USUARIO. 5. VALORACIONES MEDICO LABORALES. 6. GENERACIÓN DE INFORMES DE GESTIÓN. Luego de aplicar la matriz de priorización se establecieron los siguientes procesos objeto de mejora: Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 21.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 21 DE 50 1. AFILIACION. Falta de oportunidad en afiliación. 2. VERIFICACION PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD. 2.1. HABILITACION RED DE SERVICIOS Inclusión de prestador no habilitado en red de IPS por modificación de la red. 2.2. AUDITORIA MEDICA EN PUNTOS DE ATENCION 2.2.1. SUFICIENCIA RED DE PRESTADORES. Insuficiencia de la red para cumplir la capacidad instalada exigida por el FPSFCN. 2.2.2. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA No existe conocimiento y aplicación de protocolos de contrarreferencia 2.3. PROGRAMA DE PROMOCION Y PREVENCION Falta implementación actividades demanda inducida 2.4. ATENCION AL USUARIO Insatisfacción en atención y respuesta dada por funcionarios de FPSFCN AFILIACION. Acciones de seguimiento: FICHA TECNICA-INDICADOR FPS 01 Nombre OPORTUNIDAD EN AFILIACIONES Código FPS 01 Justificación Necesidad de evaluar y medir el proceso de afiliaciones por cuanto es la puerta de acceso del usuario a los servicios de salud. Categoría Indicador de proceso que identifica la oportunidad entre el momento en que se recibe la documentación completa y el momento en que entrega el carné al usuario. Dominio 1. Accesibilidad/Oportunidad DEFINICIÓN OPERACIONAL Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 22.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 22 DE 50 Sumatoria del número de días transcurridos entre la recepción completa de Numerador la documentación requerida para el proceso de afiliación al servicio médico y la entrega del carné al usuario. Denominador Total de afiliaciones tramitadas Unidad de medición Días Fórmula de cálculo Se divide el numerador entre el denominador VARIABLES Numerador Denominador Coordinación de afiliaciones y Coordinación de afiliaciones y Origen de la información compensación FPS compensación FPS FORMATO FPS 01 CONTROL FORMATO FPS 01 CONTROL Y Fuente primaria Y REGISTRO AFILIACIONES REGISTRO AFILIACIONES Periodicidad recomendada de generación de la Mensual información Periodicidad de remisión de la información Trimestral (obligatoria) Responsable de la obtención y remisión de la Coordinación de afiliaciones y compensación del fps información del indicador ANÁLISIS NO requiere ajuste por X Ajuste por riesgo riesgo Ajuste por edad Ajuste por sexo Umbral de desempeño NO Carné expedido después de dos (2) días hábiles. aceptable ADECUADO: MENOR O IGUAL A DOS (2) DIAS HABILES Estándar meta INADECUADO: MAYOR DE 2 DIAS HABILES Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 23.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 23 DE 50 HABILITACION RED DE SERVICIOS. Acciones preventivas: Se definen como acciones preventivas para el proceso de habilitación de red de IPS las siguientes: Definición de IPS incluidas en la red de prestadores ofertada por cada IPS contratada por el FPSFCN en cada región: Durante el proceso de oferta objeto de licitación para la contratación de las IPS encargadas de la atención de los servicios de salud, se exige que todas las IPS ofertadas se encuentren debidamente habilitadas, bien sea mediante la presentación del formulario de inscripción en el registro especial de prestadores debidamente radicado ante la ETS vigente o la certificación de habilitación expedida por la ETS correspondiente. Requisitos para inclusión o modificación de IPS en la red de prestadores ofertada: Está claramente establecido en los términos que regulan la contratación de las IPS deberán garantizar la permanencia de la red incluida en la oferta, tanto en el recurso humano como físico. De igual manera, para realizar cualquier modificación en la red prestadora ofertada inicialmente, deberá ser presentada al Fondo para verificación y aprobación, debiendo incluir dentro de los documentos obligatorios la copia del formulario de inscripción en el registro especial de prestadores debidamente radicado ante la ETS vigente o la certificación de habilitación expedida por la ETS correspondiente Acciones de seguimiento: FICHA TECNICA-INDICADOR FPS 02 Nombre INCLUSION DE PRESTADOR NO HABILITADO EN RED DE IPS POR MODIFICACION DE LA RED. Código FPS 02 Justificación Garantizar una Red de prestadores debidamente habilitada. Categoría Indicador de estructura que identifica el cumplimiento a las exigencias establecidas en la normatividad para la prestación de servicios de salud. Dominio 1. Calidad Técnica DEFINICIÓN OPERACIONAL Numerador Número total de IPS nuevas no habilitadas Denominador Total de IPS nuevas incluidas en la red Unidad de medición Relación porcentual Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 24.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 24 DE 50 Fórmula de cálculo Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100 VARIABLES Numerador Denominador Visita de auditoría y reporte de Origen de la información Visita de Auditoría cambios en la red del prestador. Reporte mensual de Reporte mensual de cumplimiento cumplimiento en el envío de la Fuente primaria en el envío de la información por información por parte del parte del contratista contratista Periodicidad recomendada de generación de la Mensual información Periodicidad de remisión de la información Trimestral (obligatoria) Responsable de la obtención y remisión de la Médicos Especialistas y Auditores del FPS información del indicador ANÁLISIS NO requiere ajuste por X Ajuste por riesgo riesgo Ajuste por edad Ajuste por sexo Umbral de desempeño NO Mayor del cero por ciento (0%) aceptable ADECUADO: cero por ciento (0%) Estándar meta INADECUADO: Mayor de cero por ciento (0%) SUFICIENCIA RED DE PRESTADORES Acciones preventivas: Se definen como acciones preventivas para el proceso de suficiencia de la red de prestadores de servicios de salud los siguientes: Determinación de las horas de disponibilidad de recurso humano, calculadas con base en los datos históricos de utilización de servicios por parte de los usuarios afiliados, los cuales son superiores a los promedios nacionales, debido a las característica demográficas de nuestra población, así: Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 25.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 25 DE 50 CONSULTA HORAS DISPONIBILIDAD Medicina General 6 horas médico / día por cada 1000 usuarios Odontología General 5 horas odontólogo / día por cada 1000 usuarios Pediatría 2 horas pediatra / día por cada 1000 usuarios Medicina interna, ginecología, 0.8 horas profesional / día por cada 1000 usuarios ortopedia, urología, oftalmología, cirugía general Dentro de los parámetros de contratación con las IPS se establecen los parámetros de oportunidad de citas de medicina general, medicina especializada, odontología general, consultas paramédicas y programación quirúrgica, siendo esta oportunidad revisada permanentemente dentro de los procesos prestados directamente por las IPS en el presente PAMEC. Acciones de seguimiento: FICHA TECNICA-INDICADOR FPS 03 Nombre INSUFICIENCIA DE LA RED PARA CUMPLIR LA CAPACIDAD INSTALADA EXIGIDA POR EL FPSFCN Código FPS 03 Justificación Garantizar la disponibilidad de recursos en la Red contratada según los parámetros exigidos por el FPS de acuerdo a las frecuencias de utilización de la población y definidos en los términos de referencia. Categoría Indicador de estructura que identifica el cumplimiento a las exigencias establecidas en los términos de referencia. Dominio 1. Calidad Técnica. DEFINICIÓN OPERACIONAL Numerador Número de horas profesional diarias contratadas. Denominador Total de población objetivo. Unidad de medición Numero de horas profesional dia por mil usuario. Fórmula de cálculo Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por mil. VARIABLES Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 26.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 26 DE 50 Numerador Denominador Si hay exclusividasd de horas corresponde al numero total de usuario incluidos en base de datos Anexo formato 25 de términos del FPS. Si no hay exclusividad se Origen de la información de referencia y visita de obtendra de la informacion auditoria. suministrada por el contratista incluyendo la totalidad de la poblacion objetiva del servicio. Formato FPS 03 registro Formato FPS 03 registro capacidad Fuente primaria capacidad instalada instalada Periodicidad recomendada de generación de la Mensual información Periodicidad de remisión de la información Trimestral (obligatoria) Responsable de la obtención y remisión de la Médicos Especialistas y Auditores del FPS información del indicador Se aplicara el indicador a medicina general, odontologia general, Segmentación medicina interna, cirugia general, ortopedia, oftalmologia, ginecologia, urologia. ANÁLISIS NO requiere ajuste por X Ajuste por riesgo riesgo Ajuste por edad Ajuste por sexo Para Medicina General menor de 6 horas día por cada 1000 usuarios Umbral de Para Odontología General menor de 2 horas día por cada 1000 usuarios desempeño NO aceptable Para medicina interna, cirugia general, ortopedia, oftalmologia, ginecologia, urologia., menor de 0.8 horas día por cada 1000 usuarios Para Medicina General Adecuado: mayor o igual a 6 horas día por cada 1000 usuarios Inadecuado: menor de 6 horas día por cada 1000 usuarios Para Odontología General Adecuado: mayor o igual a 2 horas día por cada Estándar meta 1000 usuarios Inadecuado menor de 2 horas día por cada 1000 usuarios Para medicina interna, cirugia general, ortopedia, oftalmologia, ginecologia, urologia, Adecuado: mayor o igual a 0.8 horas día por cada 1000 usuarios Inadecuado menor de 0.8 horas día por cada 1000 usuarios. Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 27.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 27 DE 50 SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Acciones preventivas: Se definen como acciones preventivas para el proceso de referencia y contrarreferencia la definición del Protocolo del Sistema de Referencia y Contrarreferencia que deberá ser aplicado en todas las IPS contratadas por el Fondo de Pasivo Social de FCN para la atención de los usuarios afiliados, que forma parte integral de los términos de la contratación suscrita. El protocolo citado se encuentra en el anexo No. 7 del presente documento Acciones de seguimiento: FICHA TECNICA-INDICADOR FPS 04 Nombre APLICACIÓN DE PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Código FPS 04 Justificación Garantizar la aplicación de los protocolos de referencia y contrarreferencia establecidos por el fondo para optimizar la accesibilidad y oportunidad entre los diferentes niveles de atención. Categoría Indicador de proceso que identifica el conocimiento, cumplimiento y aplicación de los protocolos de referencia y contrarreferencia estipulados por el Fondo Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Dominio 1. Accesibilidad/oportunidad. DEFINICIÓN OPERACIONAL Número de I.P.S evaluadas cuyos funcionarios responsables del proceso de Numerador referencia y contrarreferencia conocen, cumplen y aplican los protocolos establecidos por el fondo. Denominador Total de I.P.S evaluadas. Unidad de medición Porcentual. Fórmula de cálculo Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. VARIABLES Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 28.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 28 DE 50 Numerador Denominador Origen de la información visita de auditoria. visita de auditoria. FPS 04: Formato de Formato de evaluación a evaluación a funcionarios funcionarios responsables del Fuente primaria responsables del proceso en proceso en cada una de las IPS cada una de las IPS evaluadas. evaluadas. Periodicidad recomendada de generación de la Mensual. información Periodicidad de remisión de la información Trimestral. (obligatoria) Responsable de la obtención y remisión de la Médicos Especialistas y Auditores del F.P.S. información del indicador ANÁLISIS NO requiere ajuste por X Ajuste por riesgo riesgo Ajuste por edad Ajuste por sexo Umbral de desempeño NO Menor del 90%. aceptable Adecuado: Mayor o igual a 90%. Estándar meta Inadecuado: Menor del 90%. Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 29.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 29 DE 50 PROGRAMA DE PROMOCION Y PREVENCION Acciones preventivas: Se definen como acciones preventivas para el cumplimiento de las actividades de promoción y prevención, la implementación de las actividades de demanda inducida de obligatorio cumplimiento en todo el país que garantizarán la ubicación y seguimiento de los usuarios inscritos en cada uno de los programas. Estas actividades serán aplicadas en forma mensual en cada localidad según el perfil epidemiológico de la población afiliada, debiendo realizar una programación de actividades a realizar, cuyo cumplimiento será verificado posteriormente por el auditor del FPSFCN. En el anexo No. 8 se incluye el cuadro de descripción de actividades de demanda inducida. Acciones de seguimiento: FICHA TECNICA-INDICADOR FPS 05 Nombre IMPLEMENTACION DE ACTIVIDADES DEMANDA INDUCIDA EN PROGRAMAS DE PROMOCION Y PREVENCION. Código FPS 05 Justificación Implementar las actividades de demanda inducida contenidas en los términos de referencia del programa de promoción y prevención para ampliar la cobertura y cumplir las metas establecidas por el ministerio de la protección social. Categoría Indicador de proceso que identifica el cumplimiento de las actividades de demanda inducida por el Fondo Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales para este programa. Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 30.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 30 DE 50 Dominio 1. Calidad tecnica. DEFINICIÓN OPERACIONAL Número de actividades de demanda inducida realizadas durante el periodo Numerador evaluado. Denominador Numero de actividades de demanda inducida exigidas durante el periodo evaluado. Unidad de medición Porcentual. Fórmula de cálculo Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. VARIABLES Numerador Denominador Anexo I y L definido en los Anexo I y L definido en los términos términos de referencia del Origen de la información de referencia del programa de programa de promoción y promoción y prevención de la salud. prevención de la salud. Anexo I y L definido en los Anexo I y L definido en los términos términos de referencia del Fuente primaria de referencia del programa de programa de promoción y promoción y prevención de la salud. prevención de la salud. Periodicidad recomendada de generación de la Mensual. información Periodicidad de remisión de la información Trimestral. (obligatoria) Responsable de la obtención y remisión de la Médicos Especialistas y Auditores del F.P.S. información del indicador ANÁLISIS NO requiere ajuste por X Ajuste por riesgo riesgo Ajuste por edad Ajuste por sexo Umbral de desempeño NO Menor del 80%. aceptable Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 31.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 31 DE 50 Adecuado: Mayor o igual al 80%. Estándar meta Inadecuado: Menor del 80%. ATENCION AL USUARIO Acciones preventivas: El Fondo de Pasivo Social de FCN ha incluido en su Manual de Procesos la definición clara del proceso de atención de peticiones, quejas y reclamos presentados por los usuarios, para garantizar la atención y solución oportuna de todos los requerimientos presentados por los usuarios. Acciones de seguimiento: FICHA TECNICA-INDICADOR FPS 06 Nombre INSATISFACCIÓN EN LA ATENCIÓN Y RESPUESTA DADA POR FUNCIONARIOS DEL FONDO PASIVO SOCIAL DE FERROCARRILES NACIONALES DE COLOMBIA. Código FPS 06 Justificación Evaluar y medir la insatisfacción en la atención y respuesta dada por funcionarios del Fondo Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia a fin de implementar correctivos que permitan mejorar la atención de nuestros usuarios brindándola con todos los criterios de calidad. Categoría Indicador de resultados que evalúa la insatisfacción en la atención y respuesta dada por funcionarios del Fondo Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia cuando acuden a solicitar cualquier servicio brindado por la Entidad. Dominio 4.Satisfaccion/Lealtad. DEFINICIÓN OPERACIONAL Numero total de encuestas insatisfechas realizadas a usuarios atendidos en Numerador las oficinas del fondo. Denominador Numero total de encuestas realizadas. Unidad de medición Porcentual. Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 32.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 32 DE 50 Fórmula de cálculo Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. VARIABLES Numerador Denominador Origen de la información Usuario Usuario. Fuente primaria Formato de encuesta. Formato de encuesta. Periodicidad recomendada de generación de la Mensual. información Periodicidad de remisión de la información Trimestral. (obligatoria) Responsable de la obtención y remisión de la Médicos Especialistas y Auditores del F.P.S. información del indicador ANÁLISIS NO requiere ajuste por X Ajuste por riesgo riesgo Ajuste por edad Ajuste por sexo Umbral de desempeño NO Menor del 20% de usuarios insatisfecho. aceptable Adecuado: Menor del 20%. Estándar meta Inadecuado: Mayor o igual al 20%. AUDITORIA EXTERNA SOBRE PROCESOS PRIORITARIOS PRESTADOS DIRECTAMENTE POR ALS IPS Luego de aplicar la matriz de priorización se establecieron los siguientes procesos objeto de mejora: 1. ATENCION AMBULATORIA. 1.1. ATENCION CONSULTA EXTERNA. Falta de oportunidad entre la fecha de solicitud y fecha de atención. Insatisfacción de usuario con atención ambulatoria. 1.2. SUMINISTRO DE MEDICAMENTO Y COMPLEMENTOS TERAPEUTICOS. Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. 33.
SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD) PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN (MECI – CALIDAD)VERSIÓN: 1 CÓDIGO: MIGSSDSAPO01 FECHA DE VIGENCIA: 11 DE FEBRERO DE 2008 PAGINA 33 DE 50 Complicaciones medicamentosas por entrega errada de medicamentos diferentes a los ordenados por el profesional tratante. Falta de oportunidad entre la fecha de la orden y la fecha de entrega. 1.3. ATENCIÓN DOMICILIARIA. Falta de oportunidad en la visita. 2. ATENCION HOSPITALARIA. 2.1 ATENCIÓN DE URGENCIAS. Falla de calidad por reconsulta en urgencias por la misma patología. 2.2 HOSPITALIZACIÓN: GENERAL, QUEMADOS, UCI, E INTERMEDIO. Insatisfacción de usuarios hospitalizados. 2.3 PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA: AMBULATORIA Y HOSPITALARIA. Falta de oportunidad entre fecha de orden por el medico tratante y fecha de realización. 3. APOYO 3.1 SISTEMA REFERENCIA-CONTRARREFERENCIA. Falta de oportunidad de remisión a consulta especializada a localidades de nivel superior. 3.2 ATENCION AL USUARIO Presentación de Quejas y Reclamos por inconformidad en la prestación del servicio. ATENCION CONSULTA EXTERNA Acciones preventivas: Dentro de los parámetros de contratación con las IPS se establecen los parámetros de oportunidad de citas de medicina general, medicina especializada, odontología general, consultas paramédicas y programación quirúrgica, siendo esta oportunidad revisada permanentemente y realizando los ajustes que se requiera en forma oportuna; permitiendo garantizar el cumplimiento de la misma. Acciones de seguimiento: Este documento es propiedad de El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Prohibida su reproducción por cualquier medio, sin previa autorización. Recommended
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 Artículo 49
 Artículo 153
 Artículo 178
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