Source: https://www.diritto.it/medici-si-difendono-codice-deontologico-si-confrontano-la-legge-gelli/
Timestamp: 2019-12-11 14:59:59+00:00

Document:
L'utilizzo del codice deontologico come difesa
“Medici che si difendono con il Codice Deontologico” si confrontano con la legge Gelli
Il “rischio clinico” viene considerato come la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, ossia subisca un danno o un disagio imputabile alle cure prestategli, che prolunghino la degenza, causando il peggioramento delle condizioni di salute o la morte.
il “rischio del cittadino-medico” potrebbe essere considerato, altresì, come la probabilità che il medico sia vittima di una causa frivola, ossia subisca un danno o un disagio imputabile alla rottura dell’“argine alla contenziosità” insito nel decreto del 1946 (art. 3, lett. g, della legge istitutiva del 13 settembre 1946, n. 233 relativa alla ricostituzione degli Ordini delle professioni sanitarie e per la disciplina dell’esercizio delle professioni) e quindi al mancato controllo deontologico sulle perizie medico-legali, con relativi problemi di salute e finanziari al professionista ed alla propria famiglia.
Oltre all’“argine alla contenziosità”, per comprendere la medicina difensiva, appare utile trattare delle armi di distrazione a cui è soggetto il medico. Esse verranno numerate nell’ordine in cui si presenteranno durante l’approfondendo degli articoli della legge Gelli.
L’articolo 1 della legge Gelli introduce in maniera obbligatoria, in ogni struttura pubblica e privata, la figura del risk management affinché professionisti possano elaborare il rischio, l’evento sentinella e, in qualche modo, impedire che quell’errore, quel rischio, possa effettivamente diventare un danno a carico del cittadino.
Con la legge Gelli sono riconosciute “ope legis” le peculiarità delle competenze dei medici legali nelle ctu, nelle attività di risk management e nel SSN senza mai fare riferimento alla deontologia professionale. La legge Gelli fornisce al medico-legale ed all’avvocato il ruolo di ridurre la contenziosità senza fare cenno su di un loro possibile conflitto di interessi.
Le armi di distrazione dell’articolo 1
Sottolineare il rischio clinico e dimenticare il rischio del cittadino-medico di essere coinvolto in una causa frivola (arma di distrazione n.1).
Eppure, il 70-80% delle cause civili e addirittura il 90% delle cause penali vedono il medico vincitore della causa stessa (********).
L’errore in medicina è sempre esistito ma per la “malasanità del consulente medico-legale” non sono previsti finanziamenti (arma di distrazione n.2).
Il problema della medicina difensiva è, principalmente, nell’arginare la contenziosità frivola. La nostra proposta è “revisione e controllo deontologico permanente delle cause medico-legali”.
Non considerare la possibilità che il medico debba-possa difendersi dalle cause frivole con la propria cultura deontologica (arma di distrazione n.3).
Non considerare la possibilità che il medico ed il cittadino debbano-possano difendersi con il Codice Deontologico (arma di distrazione n.4).
Si tratta, probabilmente, della più efficace arma di distrazione a favore della medicina difensiva perché viene sottovalutata la forza racchiusa nell’esposto all’Ordine professionale.
Per quale motivo il medico dovrebbe far riferimento soltanto al medico legale ed all’avvocato per le conclusioni tecnico-giuridiche-scientifiche richieste dal tribunale, pur sapendo che la giustizia distrae se stessa con la lentezza delle sentenze e con il giudice che eccede nelle compensazioni delle spese di lite?
Proponiamo di stilare esposti nei confronti dei consulenti medico-legali usando la sentenza come puntello.
Insufficiente considerazione delle leggi istitutive della FNOMCeO (arma di distrazione n.5).
Compito istituzionale dell’Ordine dei Medici è quello di
“interporsi, se richiesto, nelle controversie fra sanitario e sanitario, o fra sanitario e persona o enti a favore dei quali il sanitario abbia prestato o presti la propria opera professionale, per ragioni di spese, di onorari e per altre questioni inerenti all’esercizio professionale, procurando la conciliazione della vertenza e, in caso di non riuscito accordo, dando il suo parere sulle controversie stesse”.
Disporre un muro tra il medico ed il paziente ed invece siamo medici e siamo pazienti (arma di distrazione n.6).
Si può essere specializzati in qualsiasi branca ma, inevitabilmente, ci sono condizioni in cui ci si deve “affidare” al chirurgo (anche odontoiatra).
Si è pazienti per un periodo variabile di tempo.
Come paziente, al medico non può che dispiacere di perdere un numero elevato di cause. Come paziente informato, il medico dovrebbe sottolineare l’importanza dell’esposto nei confronti del professionista deontologicamente scorretto. Il medico constata di avere un nemico comune con il paziente che ha perso la causa.
Codice etico comportamentale delle ASL ma non controllo deontologico delle pratiche avverse (arma di distrazione n.7).
Anche le ASL possono inviare esposti all’Ordine dei Medici nei confronti dei consulenti avversi ma ciò sembra non avvenire.
Con l’articolo 2, le funzioni di Garante per il Diritto alla Salute verranno affidate al Difensore Civico, centro dell’interlocuzione con il paziente a livello regionale. Il paziente potrà chiedergli gratuitamente assistenza in tutti quei casi in cui ritenga di essere stato danneggiato e segnalare disfunzioni dell’assistenza sanitaria.
Di fatto, il medico viene considerato come una sorta di criminale, parafulmine di tutta la malasanità.
All’articolo 2, la legge rianima uno degli organismi più inutili e inefficaci degli ordinamenti regionali: il Difensore Civico erigendolo a “Garante del diritto alla salute”. Risulta veramente incomprensibile come si possa attribuire il compito della garanzia ai cittadini del diritto alla salute ad un organismo che versa da anni in un penoso stato vegetativo.
Dall’articolo 2 nasce un insegnamento ed una proposta per il gruppo “Medici che si difendono”: istituire, in ogni Regione, un Centro per la gestione del rischio del medico di essere coinvolto in una causa frivola e che raccolga i dati ad un Osservatorio nazionale.
Non è difficile, ad esempio, contestare incongruità deontologiche nei confronti dei consulenti medico-legali (articolo 62 e articolo 58) in queste conclusioni dei giudici:
1) “ è risultato palese che l’iter argomentativo delle consulenti è molto distante da quello delineato dalla giurisprudenza di legittimità per pervenire ad un giudizio di alta probabilità logica”;
2) “non appaiono superabili tutte le osservazioni sopra svolte in ordine all’assenza di rigore scientifico nei passaggi fondamentali dell’iter sul quale fonda la dimostrazione del nesso causale proposta dai consulenti degli opponenti”.
Le armi di distrazione dell’articolo 2
Tre armi di distrazione (n.1, n.5 e n.6), già descritte. In particolare, l’articolo 2 rafforza il muro tra medico e paziente: sarà inevitabile un aumento delle denunce.
Le nuove armi di distrazione:
Il medico viene considerato parafulmine di tutta la malasanità (arma di distrazione n.8).
L’idea che ne deriva è che il medico chiamato in causa sia colui che sbaglia a prescindere eppure: “le cause frivole ed inutili sono, secondo il Procuratore ******, in percentuale molto rilevante e rappresentano tentativi di arricchimento”.
L’articolo 2, in linea con il resto della legge Gelli, ha, in sé, un’arma di distrazione particolarmente subdola: far dimenticare il passato (arma di distrazione n.9).
Con questa arma, la legge Gelli rafforza il senso di impunità dei consulenti e degli avvocati deontologicamente scorretti.
La nostra proposta va in senso opposto: “revisione deontologica ed esposti con l’uso della sentenza come puntello”.
L’articolo 3 rimette ad un decreto del Ministro della Salute, previa intesa con la Conferenza Stato-Regioni, da emanare entro tre mesi dall’entrata in vigore della legge, l’istituzione presso l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (******) dell’Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità. Spetta all’Osservatorio il compito di acquisire dai Centri per la gestione del rischio sanitario di cui all’articolo 2, i dati regionali relativi ai rischi ed eventi avversi nonché alle caratteristiche del contenzioso e di individuare idonee misure, anche attraverso la predisposizione – con l’ausilio delle società scientifiche e delle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie di cui all’articolo 5 -, di linee di indirizzo, per la prevenzione e gestione del rischio sanitario e il monitoraggio delle buone pratiche per la sicurezza delle cure nonché per la formazione e aggiornamento del personale esercente le professioni sanitarie. L’Osservatorio, nell’esercizio delle sue funzioni, si avvale del Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità (*****).
Le armi di distrazione dell’articolo 3
Nell’impossibilità cronica di rinnovamenti, è verosimile che il vortice difficilmente quantificabile di denaro mosso dall’articolo 3 sarà utile soprattutto a coloro che, in questi ultimi decenni, non sono riusciti a comprendere ed a gestire l’attuale condizione della sanità.
È forte il sospetto che un’enorme quantità di denaro verrà controllata dagli stessi responsabili dell’attuale condizione sanitaria (arma di distrazione n.10).
Altre armi di distrazione, già note, possono appartenere anche all’articolo 3 ed in particolare, le armi di distrazione numero:
1) sottolineare il rischio clinico e dimenticare il rischio del cittadino-medico di essere coinvolto in una causa frivola;
6) disporre un muro tra il medico ed il paziente;
8) considerare il medico come parafulmine di tutta la malasanità;
9) tentare di far dimenticare il passato.
L’articolo 4 disciplina la trasparenza dei dati, assoggettando all’obbligo di trasparenza le prestazioni sanitarie erogate dalle strutture pubbliche e private nel rispetto della normativa in materia di protezione dei dati personali di cui al D.Lgs 196/2003. La direzione sanitaria della struttura entro sette giorni dalla presentazione della richiesta fornisce la documentazione sanitaria disponibile relativa al paziente, in conformità alla disciplina sull’accesso ai documenti amministrativi e a quanto previsto dal Codice in materia di protezione dei dati personali. Le eventuali integrazioni sono fornite entro il termine massimo di trenta giorni dalla presentazione della richiesta ed entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della legge le strutture sanitarie pubbliche e private adeguano i propri regolamenti interni, in attuazione della legge n. 241/1990, alle citate disposizioni sulla trasparenza. Viene infine previsto che le medesime strutture sanitarie pubbliche e private rendano disponibili mediante la pubblicazione sul proprio sito Internet, i dati relativi ai risarcimenti erogati nell’ultimo quinquennio.
Le armi di distrazione dell’articolo 4
Significativa è l’ultima frase in cui si prevede che le strutture sanitarie pubbliche e private (e quindi anche con pochi medici facilmente individuabili), di riportare i dati relativi ai risarcimenti erogati nell’ultimo quinquennio.
Una tale condizione non è prevista nemmeno per le società di immobili responsabili di disastri durante gli ultimi terremoti.
Il legislatore non ritiene importante che venga pubblicata la mole, il tipo di lavoro e le condizioni in cui il medico abbia svolto il proprio compito. Il medico che tratta esclusivamente di foruncoli in via di risoluzione risulterà il migliore professionista.
Con l’articolo 4, il legislatore supera sé stesso: fornisce una sorta di “timbro della delinquenza” in grado di colpire il cuore della buona sanità ovvero coloro che, con spirito di sacrificio (P.S. …), hanno combattuto e combattono le problematiche più complesse, rischiando una maggiore esposizione.
Chi sarà quel folle chirurgo che asporterà la linfadenopatia metastatica accanto all’aorta? Chi sarà quel folle ecografista che non chiederà un esame mammografico in più? (E tanto piacere se in Italia ci sono più di quindici milioni di donne con età superiore ai 40 anni e le Asl sono poco più di 100).
Il legislatore appare maestro della trasparenza unilaterale dei dati (arma di distrazione n.11). Non ritiene opportuno chiedere, al consulente medico-legale ed all’avvocato, quante cause abbiano perso e, con esse, quanto danno abbiano provocato ai medici ed alle loro famiglie nell’ultimo quinquennio. Soprattutto se si considera che il 90% delle cause penali sono vinte dal medico chiamato in causa.
Invece di colpire i consulenti medico-legali e gli avvocati deontologicamente scorretti,
responsabili dell’eccessiva ed inutile contenziosità di tutti questi anni, fornisce loro elementi in più per incrementare le denunce e rafforzare la logica mercantile della medicina difensiva.
L’errore è umano ed è sempre esistito ma il legislatore, ancora una volta, non contempla la “malasanità del consulente e dell’avvocato” (arma di distrazione n.2, già descritta). Risponderemo, come “medici che si difendono” con la messa a sistema di un archivio nazionale comprendente il numero sempre aggiornato degli esposti nei confronti del consulente, del medico-legale e dell’avvocato.
Per quanto riguarda “i dati relativi ai risarcimenti erogati” è bene far presente che non esistono casi assolutamente identici e gli accordi per un eventuale risarcimento possono rendere molto diverso il quantum.
L’articolo 4, inoltre:
a) incrementa la confusione tra medicina difensiva, derivante dall’eccesso di contenziosità e la malasanità rendendo, di fatto, tali aspetti equivalenti (arma di distrazione n.12);
b) complica i tentativi di creare un clima di fiducia tra i cittadini e gli operatori della sanità a favore del consulente medico-legale e dell’avvocato deontologicamente scorretti (arma di distrazione n.13).
L’articolo 5 disciplina le buone pratiche clinico-assistenziali e le raccomandazioni previste dalle linee guida prevedendo che gli esercenti le professioni sanitarie nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale, si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate ai sensi del comma 3 ed elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonché dalle società scientifiche e dalle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco istituito e disciplinato con decreto del Ministro della Salute da emanarsi entro 90 giorni dall’entrata in vigore della legge e da aggiornare con cadenza biennale. In mancanza delle suddette raccomandazioni, gli esercenti le professioni sanitarie si attengono alle buone pratiche clinico-assistenziali. Vengono poi disciplinati alcuni contenuti del decreto ministeriale diretto ad istituire e disciplinare l’elenco degli enti, delle istituzioni, delle società scientifiche e delle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie che elaborano le raccomandazioni e le linee guida cui si attengono gli esercenti le professioni sanitarie nell’esecuzione delle relative prestazioni. Le linee guida ed i relativi aggiornamenti sono integrati nel Sistema Nazionale per le linee guida (Snlg) disciplinato con decreto del Ministro della salute, previa intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni, da emanare entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore della legge. L’Istituto superiore di sanità pubblica sul proprio sito Internet gli aggiornamenti e le linee guida indicati dal Snlg previa verifica di conformità della metodologia adottata a standard definiti e resi pubblici dallo stesso Istituto.
Riguardo la responsabilità professionale viene ribadita, con maggiore specificità, rispetto al c.d. “Decreto Balduzzi”, l’importanza della adesione alle linee guida di provata efficacia ad evitare l’imputabilità di cui all’articolo 589 e 590 del codice penale (omicidio e lesioni colpose). Si introduce infatti un nuovo articolo del codice penale, il 590-ter, solo per gli esercenti la professione sanitaria, che esclude la colpa grave se vengono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida e dalle buone pratiche assistenziali.
Le armi di distrazione dell’articolo 5
Il testo pecca di provincialismo, normando le linee guida buone da quelle cattive, basandosi sulle affidabilità delle Società Scientifiche che le producono (arma di distrazione n.14). Affermare implicitamente che le linee guida prodotte dalle Società Scientifiche siano le migliori è smentito da una soverchiante mole di articoli scientifici, sia per potenziali, ed in non pochi casi dimostrati, conflitti di interessi, sia per l’approccio troppo spesso monodisciplinare.
Qui sotto sono riportate alcune importanti critiche riguardo la pedissequa osservanza delle linee guida. Da esse scaturiscono diverse armi di distrazione.
1) Commissione Parlamentare sull’errore in sanità e decreto ********
“Vincolare l’azione del medico alle linee-guida e alle buone pratiche generalmente accreditate scoraggia l’adozione di scelte terapeutiche meno standardizzate, ma possibilmente più adeguate al trattamento del singolo individuo (arma di distrazione n.15, ndr) ed è generalmente contrario alla tendenza attuale all’individualizzazione della medicina e alla definizione di protocolli personalizzati che tengano conto delle caratteristiche specifiche del paziente (arma di distrazione n.16, ndr).
Inoltre, la definizione di linee-guida e il riconoscimento ufficiale delle buone pratiche è un processo lento, che richiede generalmente una certa diffusione e affermazione di una tecnica prima che essa venga legittimata (arma di distrazione n.17, ndr). Tale processo rischia di venire ulteriormente rallentato dalla norma in parola (decreto ********, ndr), poiché gli operatori non sono incentivati a distaccarsi da quanto già definito, e le nuove pratiche, ancorché migliori, stenteranno quindi ad affermarsi (arma di distrazione n.18, ndr).
Infine, la norma (********) sortirà il paradossale effetto di incrementare il fenomeno della medicina difensiva: al fine di sollevarsi dalla rivendicazione di una possibile responsabilità, l’operatore tenderà a seguire pedissequamente protocolli e linee-guida, prescrivendo esami diagnostici o ricoveri quando siano astrattamente previsti per quel dubbio diagnostico o per quella patologia, e non quanto siano realmente necessari (arma di distrazione n.19, ndr).
Il rilevante costo della medicina difensiva a carico del SSN, stimato in oltre 10 miliardi di euro, sembra quindi destinato ad aumentare, mentre sicuramente negativo sarà l’impatto della disposizione sull’appropriatezza delle cure.”
2) Corte di Cassazione Sentenza nr. 35922-12
“… la diligenza del medico non si misura esclusivamente attraverso la pedissequa osservanza delle linee guida (arma di distrazione n.20, ndr). Le linee guida non possono fornire indicazioni di valore assoluto ai fini dell’apprezzamento dell’eventuale responsabilità, sia per la libertà di cura che caratterizza l’attività del medico, sia perché, in taluni casi, la stesura delle stesse può essere influenzata da motivazioni legate al contenimento dei costi sanitari o perché sono obiettivamente controverse e non unanimemente condivise (arma di distrazione n.21, ndr).
Il medico è sempre tenuto ad esercitare le proprie scelte considerando le circostanze peculiari che caratterizzano il caso concreto e la specifica situazione del paziente, nel rispetto della sua volontà, al di là delle regole cristallizzate nei protocolli medici (arma di distrazione n.22, ndr).
La posizione di garanzia che assume nei confronti del paziente gli impone l’obbligo di non rispettare quelle direttive laddove esse siano in contrasto con le esigenze di cura di quest’ultimo (arma di distrazione n.23, ndr).
Pertanto, non vi potrà essere esclusione da responsabilità per il fatto che siano state seguite linee guida se il medico non abbia compiuto colposamente la scelta che in concreto si rendeva necessaria (arma di distrazione n.24, ndr).”
Premessa all’articolo 6
Anche se la struttura ospedaliera applicasse tutti i requisiti organizzativi e strutturali imposti attualmente dal legislatore attraverso le Gazzette Ufficiali non sarà possibile ridurre la contenziosità senza un freno alle cause frivole (numerose secondo il procuratore ******), ricche di problematiche deontologiche e, quindi, fino a quando non si combatterà la “malasanità del consulente”.
L’esposto ha maggiore rilievo se viene utilizzata la sentenza come puntello.
Il controllo deontologico è l’argine alla contenziosità frivola. Ne sono a conoscenza il medico-legale (moniti deontologici dell’articolo 58 e 62 del C.D.), l’avvocato (conclusioni del CNF) ed il magistrato (numerosi sono gli esposti nei loro confronti).
In particolare, ne sono a conoscenza il medico-legale e l’avvocato delle Direzioni Sanitarie delle Asl visto che utilizzano il Codice Etico Comportamentale nei confronti dei dipendenti.
L’articolo 6 introduce nel codice penale il nuovo articolo 590-sexies, che disciplina la responsabilità colposa per morte o per lesioni personali in ambito sanitario. Viene previsto che, se i fatti di cui agli articolo 589 c.p. (omicidio colposo) e articolo 590 c.p. (lesioni personali colpose) sono commessi nell’esercizio della professione sanitaria, si applicano le pene ivi previste in caso di condotta negligente o imprudente del medico. Solo se l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa, purché risultino rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida o, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto. Il comma 2 dell’articolo in esame, infine, abroga, con finalità di coordinamento, il comma 1 dell’articolo 3 della legge 189/2012 (legge Balduzzi) che attualmente disciplina la materia.
In breve, con l’articolo 6 viene escluso l’illecito penale nel solo caso di imperizia (sempre ove siano rispettate le citate linee guida o le buone pratiche) e la punibilità dell’omicidio colposo e delle lesioni colpose causate dal sanitario per negligenza o imprudenza lieve.
Le armi di distrazione dell’articolo 6
L’articolo 6 può essere considerato un passo in avanti, ma quante centinaia di medici sono stati costretti a difendersi perché chiamati in causa per omicidio colposo e, successivamente, hanno constatato, con la sentenza favorevole, che, tutto sommato, gli anni passati in tribunale potevano essere risparmiati a loro ed alle loro famiglie in termini di preoccupazione?
Dieci anni, ad esempio sono stati necessari per venire a conoscenza che (Cassazione) “gli appelli delle parti civili sono infondati. Invero l’azione civile è stata mal diretta, attingendo persona a cui non possono essere mossi addebiti di responsabilità per il decesso del paziente”
Ancora una volta, consulenti-medici legali-avvocati deontologicamente scorretti non vengono considerati per quel che sono: il “nemico” del sanitario (arma di distrazione n.25).
È evidente, ad esempio, che in quei dieci anni hanno potuto creare indisturbati altri problemi a chissà quanti altri colleghi (e famiglie). Di essi e di quello che rappresentano nessuno ne parla (arma di distrazione n.26). Continueranno indisturbati a vessare ed a tormentare la sanità italiana.
Appare evidente come sia venuto a mancare il controllo deontologico auspicato dal legislatore del 1946 (articolo 3, lett. G, legge istitutiva della FNOMCEO) (arma di distrazione n.5, già descritta).
La nostra proposta di revisione e controllo deontologico permanente delle cause medico-legali è finalizzata all’esposto all’Ordine dei Medici.
Il conteggio degli esposti dovrebbe essere considerato come la riacquisizione, da parte del medico, di un’arma di difesa dimenticata-sottovalutata-nascosta. Risponderemo, come “medici che si difendono” con centinaia di esposti usando la sentenza come puntello poiché non è affatto vero che tutto si conclude con la sentenza (arma di distrazione n.27).
L’articolo 7 pone alcuni principi relativi alla responsabilità civile della struttura e dell’esercente la professione sanitaria.
Si prevede che la struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata che nell’adempimento della propria obbligazione si avvalga dell’opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e anche se non dipendenti dalla struttura, risponde delle loro condotte dolose e colpose ai sensi degli articoli 1218 (Responsabilità del debitore) e 1228 (Responsabilità per fatto degli ausiliari) del codice civile.
Tale disposizione si applica anche alle prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramuraria ovvero nell’ambito di attività di sperimentazione e di ricerca clinica ovvero in regime di convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale nonché attraverso la telemedicina. In ogni caso, l’esercente la professione sanitaria risponde ai sensi dell’articolo 2043 del codice civile, salvo che abbia agito nell’adempimento di obbligazione contrattuale assunta con il paziente. Nella determinazione del risarcimento del danno il giudice tiene conto della condotta dell’esercente la professione sanitaria ai sensi dell’articolo 5 – e quindi del rispetto delle buone pratiche clinico-assistenziali e delle raccomandazioni previste dalle linee guida – e dell’articolo 590-sexies c.p. introdotto dall’articolo 6 del provvedimento.
Le armi di distrazione dell’articolo 7
L’articolo 7 prevede un regime di doppia responsabilità civile qualificato come:
responsabilità extra-contrattuale per l’esercente la professione sanitaria (qualora direttamente chiamato in causa) a qualunque titolo operante in una struttura sanitaria e sociosanitaria pubblica o privata con onere della prova a carico del soggetto che si ritiene leso e termine di prescrizione di cinque anni.
Emerge chiaramente la scelta del legislatore di distinguere la responsabilità dei professionisti e delle strutture sanitarie in base alla natura extracontrattuale solo per i primi. Da tale distinzione emergono numerose conseguenze applicative. Tra le più importanti, occorre ricordare che, nell’illecito extracontrattuale, il termine di prescrizione è quinquennale.
Il nuovo modo di intendere la prestazione presente nell’articolo 7 è foriero di un notevole cambiamento nella gestione del contenzioso comportando per i medici conseguenze molto sfavorevoli in termini di ripartizione dell’onere della prova.
Ad esempio, il paziente deve solo allegare, ossia dedurre in giudizio, l’inadempimento del medico e non già necessariamente dimostrare (arma di distrazione n.28).
L’incertezza delle evidenze scientifiche non grava sul paziente (arma di distrazione n.29), ma sul professionista in quanto egli è tenuto a dimostrare per quale causa a sé non imputabile è stato impossibile procurare all’assistito il beneficio solitamente conseguito.
La riforma non si è posta affatto il problema di cercare correttivi in grado di arginare l’eccessiva semplificazione probatoria. L’elevato numero di cause vinte dal medico chiamato in causa avrebbe dovuto far riflettere sull’estrema facilità con cui vengono stilate le perizie da parte del consulente deontologicamente scorretto. Nonostante il legislatore si dicesse intenzionato a ridurre il contenzioso in materia di malpractise, il consulente deontologicamente scorretto ne troverà giovamento (arma di distrazione n.30).
L’articolo 7 prevede di tenere conto della condotta ai sensi degli artt. 5 e 6 della legge in esame. Ma queste ultime disposizioni non fanno riferimento ad un comportamento preciso, in quanto, da un lato, richiamano al rispetto delle linee guida e, dall’altro, richiedono al medico di discostarsene in relazione alle specificità del caso concreto (arma di distrazione n.31).
L’articolo 7 induce a sostenere che il comportamento del medico legittimi anche un aumento del risarcimento. Non si ricollega la riduzione (o eventualmente l’aumento) del risarcimento alla natura contrattuale o extracontrattuale dell’azione, ma solo alla scelta del medico di seguire o meno le linee guida o le buone pratiche. Di conseguenza, l’effetto (riduttivo o accrescitivo) dovrebbe riguardare solo il soggetto che ha tenuto tale condotta, mentre nei confronti della struttura il risarcimento dovrebbe essere determinato senza tenere conto del comportamento del professionista.
La mera riduzione del risarcimento dovuta all’adesione alle linee guida determinerebbe un’incostituzionale disparità di trattamento rispetto ai pazienti che subiscono il medesimo danno biologico (o patrimoniale, essendo anch’esso oggettivo) a causa di una condotta medica non conforme alle linee guida. In ogni caso, tale problema non appare risolvibile neppure sostenendo che la norma si riferisce al solo danno morale. In effetti, sebbene sia vero che quest’ultimo, consistendo nella sofferenza e nel patema d’animo, deve essere risarcito in misura variabile a seconda, tra gli altri parametri, della maggiore o minore gravità della condotta, si pone comunque una diseguaglianza. Infatti, i sanitari che procurano un danno con imperizia grave, ma attenendosi alle linee guida e alle buone pratiche adeguate al caso concreto, avranno diritto ad una riduzione del risarcimento del danno morale in virtù di tale condotta. Mentre i professionisti che, per errore determinato da colpa lieve, applicano regole cautelari inadeguate rispetto alla situazione dello specifico paziente, dovranno risarcire integralmente anche il danno morale, nonostante la loro colpa sia meno grave. La disposizione in esame sembra porre profili di incostituzionalità difficilmente superabili (arma di distrazione n.32).
L’articolo 8 prevede un meccanismo finalizzato a ridurre il contenzioso per i procedimenti di risarcimento da responsabilità sanitaria mediante un tentativo obbligatorio di conciliazione da espletare da chi intende esercitare in giudizio un’azione risarcitoria. Più in particolare, viene disposta l’applicazione dell’istituto del ricorso (presso il giudice civile competente) per l’espletamento di una consulenza tecnica preventiva ai sensi dell’articolo 696-bis c.p.c. (ricorso che è, di regola, facoltativo) ai fini dell’accertamento e della relativa determinazione dei crediti derivanti dalla mancata o inesatta esecuzione di obbligazioni contrattuali o da fatto illecito. Sono previsti meccanismi procedurali volti a rendere improcedibile la domanda ove non sia stata esperito il tentativo di conciliazione. La domanda diviene, pertanto, procedibile, solo se la conciliazione non riesce o il relativo procedimento non si conclude entro il termine perentorio di sei mesi dal deposito del ricorso. La mancata partecipazione delle parti (comprese le assicurazioni) al procedimento di consulenza tecnica preventiva obbliga il giudice a condannarle, con il provvedimento che definisce il giudizio, al pagamento delle spese di consulenza e di lite, a prescindere dall’esito del giudizio, oltre che ad una pena pecuniaria, determinata equitativamente, in favore della parte che è comparsa alla conciliazione.
Le armi di distrazione dell’articolo 8
Il mediatore civile, adoperandosi affinché le parti raggiungano un accordo amichevole di definizione della controversia in tempi brevissimi rispetto all’attuale lunga durata delle cause, per assurdo, può essere in grado di distruggere il deterrente principale ad iniziare una causa, ovvero la lunghezza delle cause stesse (arma di distrazione n.33).
L’avvocato avrà un motivo in più per invogliare quei clienti recalcitranti ad iniziare una causa pur se di scarso valore.
L’articolo 8 permette al medico di confrontarsi con il consulente deontologicamente scorretto durante un tentativo di conciliazione.
Finora, il medico poteva incontrarlo in tre occasioni:
1) dopo aver richiesto all’Ordine dei Medici di interporsi sulla base dell’articolo 3, lett. g, della legge istitutiva della FNOMCEO del 1946, se presenti, parere personale, problematiche deontologiche nelle perizie avverse;
2) durante i momenti procedurali della causa;
3) di nuovo all’Ordine professionale dopo aver stilato un esposto usando la sentenza come puntello.
Durante l’incontro obbligatorio di conciliazione sarà possibile (e consigliabile -nostra proposta-) sottolineare le incongruità deontologiche presenti nelle perizie e far presente la possibilità di un nuovo incontro presso l’Ordine professionale. L’Ordine delibera in caso di mancato accordo e quindi anche se il consulente non dovesse presentarsi.
In seguito all’assenza del consulente all’incontro stabilito dall’Ordine, potrebbe seguire, ad esempio:
una richiesta di risarcimento per lesione del principio di “rispetto reciproco” presente nell’articolo 58 C.D.;
una segnalazione al Presidente del Tribunale qualora il consulente fosse iscritto in un registro di consulenti. Ad essi è richiesta la “specchiata moralità” ai sensi dell’articolo 15 delle disposizioni di attuazione del codice di procedura civile. Tale requisito ha natura discrezionale; non è nemmeno semplice contestare l’eventuale rigetto della domanda di iscrizione;
la segnalazione al Presidente del Tribunale qualora il consulente fosse iscritto in un registro di consulenti dopo qualche mese dall’aver ricevuto la delibera all’Ordine dei Medici. Particolarmente interessante se in tale delibera si rileva un richiamo nei confronti del consulente avverso e che questi non abbia informato il Tribunale. Il Giudice potrebbe, in tali condizioni, rivolgersi all’Ordine con sanzione disciplinare praticamente certa;
la segnalazione alla Direzione dell’Ordine dei Medici qualora il consulente fosse iscritto ad una qualsiasi Commissione ordinistica. Ai sensi dell’articolo 64 del Codice di Deontologia, potrebbe nascere opposizione a questa iscrizione;
ogni altra possibile segnalazione che possa comportare un potenziale danno economico al consulente-perito deontologicamente scorretto.
La sanzione disciplinare rende problematica la carriera ospedaliera (vedi Codice Etico Comportamentale delle Asl, facile ricerca su Google) ma anche i rapporti con un’eventuale società proprietaria ad esempio nel caso in cui il consulente svolgesse funzione di Direttore Sanitario o similare.
Anche il paziente-cliente che ha perso la causa può stilare un esposto nei confronti del proprio perito/consulente/medico-legale. Il paziente-cliente potrebbe, teoricamente, esigere copia del relativo verbale dell’Ordine dei Medici e citare il professionista a giudizio. In caso di sospetto di dolo, praticamente sempre presente quando le problematiche sono di tipo deontologico, il perito/consulente/medico-legale potrebbe non essere coperto dalla propria assicurazione.
Vi sono situazioni in cui la sanzione disciplinare è certa e che potrebbero essere sfruttate dallo stesso paziente-cliente per “convincere” il consulente a farsi restituire il denaro perso in seguito alla causa persa. Un esempio è rappresentato dal mancato-parziale-tardivo rilascio della fattura per lesione del principio di solidarietà presente nel Giuramento di *********.
Con le nostre proposte (“medici che si difendono”) di controllo deontologico permanente e revisione deontologica delle cause medico-legali potrebbero nascere numerose richieste di risarcimento da parte di chissà quanti medici vincitori della cause e di pazienti-clienti che, invece, le hanno perse e desiderano rivalersi.
Il consulente maturo, meglio di altri, ha ben chiaro la lunga durata delle cause e la conseguente possibilità di “lasciarle in eredità” ai congiunti, tra l’altro, senza un’assoluta certezza di copertura assicurativa. Possono derivare, nel perito e consulente, forti preoccupazioni e paura cioè quegli stessi sentimenti che, per altri motivi, presenti nel medico, hanno comportato il deleterio “successo” della Medicina Difensiva.
Dalle nostre proposte nasce un medico che difende la propria onorabilità con forme di persuasione molto chiare rivolte al consulente avverso deontologicamente scorretto.
L’articolo 8, associato alle nostre proposte, fornisce, al consulente deontologicamente scorretto, una possibilità di tornare sui propri passi.
L’articolo 9 reca un’ulteriore disposizione, a completamento del nuovo regime della responsabilità sanitaria, disciplinando l’azione di rivalsa o di responsabilità amministrativa della struttura sanitaria nei confronti dell’esercente la professione sanitaria, in caso di dolo o colpa grave di quest’ultimo, successivamente all’avvenuto risarcimento (sulla base di titolo giudiziale o stragiudiziale) ed entro un anno dalle’avvenuto pagamento. La decisione pronunciata nel giudizio promosso contro la struttura sanitaria o la compagnia assicuratrice non fa stato nel giudizio di rivalsa se l’esercente la professione sanitaria non è stato parte del giudizio. I commi da 2 a 4 e 6 dell’articolo 9 recano una disciplina specifica dell’azione di rivalsa summenzionata, mentre il comma 5 reca norme specifiche per l’azione di responsabilità amministrativa.
per l’importo della condanna in base all’azione di responsabilità amministrativa (con esclusione dei casi di dolo) si prevede un limite, per singolo evento, pari al valore maggiore della retribuzione lorda (o del corrispettivo convenzionale) conseguita nell’anno di inizio della condotta causa dell’evento (o nell’anno immediatamente precedente o successivo), non superiore al triplo; tale limite si applica sia all’importo della condanna suddetta sia all’importo dell’azione di surrogazione da parte dell’assicuratore che abbia pagato l’indennità (surrogazione, fino alla concorrenza dell’ammontare della suddetta indennità, nei diritti dell’assicurato verso il terzo responsabile);
In relazione all’azione di rivalsa, il comma 6 prevede che, se è accolta la domanda del danneggiato nei confronti della struttura sanitaria o sociosanitaria privata, o nei confronti dell’impresa di assicurazione titolare di polizza con la medesima struttura, l’azione nei confronti dell’esercente la professione sanitaria deve essere esercitata innanzi al giudice ordinario, e la misura della rivalsa e quella della surrogazione richiesta dall’impresa di assicurazione – ai sensi dell’articolo 1916, primo comma, del codice civile – per singolo evento, in caso di colpa grave, non possono superare una somma pari al valore maggiore del reddito professionale, ivi compresa la retribuzione lorda, conseguita nell’anno di inizio della condotta causa dell’evento o nell’anno immediatamente precedente o successivo, moltiplicato per il triplo. Tale limite non si applica nei confronti degli esercenti la professione sanitaria di cui all’articolo 10, comma 2. Nel giudizio di rivalsa e in quello di responsabilità amministrativa, il giudice può desumere argomenti di prova dalle prove assunte nel giudizio instaurato dal danneggiato nei confronti della struttura sanitaria o sociosanitaria o dell’impresa di assicurazione solo se l’esercente la professione sanitaria ne sia stato parte.
In breve, l’articolo 9 disciplina l’azione di rivalsa della struttura sanitaria nei confronti dell’esercente la professione sanitaria. Quest’ultima potrà essere esercitata solo in caso di dolo e colpa grave. La struttura sanitaria avrà l’obbligo di dare comunicazione all’esercente la professione sanitaria dell’instaurazione del giudizio risarcitorio mediante notifica nell’atto di citazione. L’omissione o la incompletezza di questa comunicazione preclude l’ammissibilità del giudizio di rivalsa. Infine, l’azione di rivalsa potrà avvenire nella misura massima di un quinto della retribuzione e, il medico, per i tre anni successivi al passaggio in giudicato della decisione pronunciata nel giudizio di rivalsa, non potrà vedersi assegnare incarichi professionali superiori rispetto a quelli ricoperti, né potrà partecipare a pubblici concorsi per incarichi superiori.
Le armi di distrazione dell’articolo 9
Dal testo (*************) “emergerebbero rivalse note (quella ad esempio della Corte dei Conti per i dipendenti pubblici) e rivalse nuove o totalmente inventate creando un totale di 4 possibili rivalse: a quella già citata si aggiungerebbe quella dell’azienda sanitaria, quella dell’impresa assicuratrice e infine quella del Fondo di garanzia (che accenniamo anche se fa parte di articoli successivi).
Queste tre rivalse rappresentano situazioni paradossali: nel primo caso l’azienda sanitaria, come scritto nel testo, potrebbe rivalersi sull’esercente la professione sanitaria competendo con la Corte dei Conti magari istituendo una specie di “Sant’Uffizio” e decidendo autonomamente ciò che per legge è demandato alla Procura della Corte dei Conti (arma di distrazione n.34, ndr).
Nel secondo caso la situazione è addirittura incredibile: l’esercente la professione sanitaria stipula una polizza per tutelare il proprio patrimonio, affidandosi ad una impresa assicuratrice e si ritrova a dover fronteggiare quest’ultima che gli richiederà denaro in conseguenza di un sinistro (arma di distrazione n.35, ndr).
Il terzo caso è indicativo della scarsa propensione dello Stato a tutelare i cittadini. Il Fondo di Garanzia (articoli successivi), come avviene in altri Paesi (ad esempio in Francia) è finanziato dallo Stato per tutelare specifiche situazioni in cui possono ricadere i sinistri (es. le infezioni ospedaliere ma non solo). Come vedremo in seguito, il Fondo interviene solo se l’impresa assicuratrice sia insolvente o il massimale non sia sufficiente a risarcire il danneggiato.
La prima anomalia è data dalla fonte del finanziamento. Sarà infatti a carico delle imprese assicuratrici le quali verseranno una percentuale sui premi incassati. Ergo, lo Stato non metterà un soldo e siamo certi che tali quote saranno prontamente riversate sui premi che pagheranno i professionisti sanitari con inevitabile aumento degli stessi.
La seconda anomalia che costituisce l’aspetto più disarmante (arma di distrazione n.36, ndr) è che anche questo Fondo potrà agire una azione di rivalsa nei confronti dell’esercente la professione.
Più che di rivalsa si dovrebbe parlare di accerchiamento e accanimento amministrativo-contabile”.
L’articolo 10 mira a integrare il quadro delle tutele per il ristoro del danno sanitario in coerenza con la disciplina sulla responsabilità civile.
l’obbligo, per le strutture in esame, di stipulare altresì una polizza assicurativa (o di adottare un’analoga misura) per la copertura della responsabilità extracontrattuale (ex articolo 2043 c.c.) verso terzi degli esercenti le professioni sanitarie (con riferimento all’ipotesi in cui il danneggiato esperisca azione direttamente nei confronti del professionista). Tali disposizioni tuttavia non si applicano agli esercenti la professione sanitaria di cui al comma 2.
In breve, l’articolo 10 prevede l’obbligo per tutte le strutture sanitarie pubbliche e private di essere provviste di una copertura assicurativa e si ribadisce l’obbligatorietà dell’assicurazione per tutti i liberi professionisti.
Tale misura viene estesa anche alle prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramuraria nonché attraverso la telemedicina. L’obbligo assicurativo per tutti gli esercenti la professione sanitaria viene previsto anche al fine di garantire efficacia all’azione di rivalsa da parte delle strutture nei confronti dei loro dipendenti.
Quanto alla trasparenza, le aziende saranno obbligate a pubblicare sul loro sito internet la denominazione dell’impresa che presta la copertura assicurativa, indicando per esteso i contratti, le clausole assicurative, oltre a tutte le altre analoghe misure che determinano la copertura assicurativa.
Le armi di distrazione dell’articolo 10
Il terzo comma dell’articolo 10 sancisce l’obbligo di assicurazione a carico di “ciascun esercente la professione sanitaria operante a qualunque titolo in presidi sanitari pubblici o nelle aziende del servizio sanitario nazionale o in strutture private” con oneri a carico del professionista. Per l’obbligo di stipula si utilizza, come da tradizione, la troppo vaga formula della “adeguata polizza di assicurazione”. L’inadempienza all’obbligo assicurativo non è sanzionata in alcun modo facendo venire meno, quindi, l’effettività dell’obbligo stesso e lo stesso dichiarato fine di garanzia dell’efficacia dell’azione di rivalsa (arma di distrazione n.37).
Viene resa obbligatoria l’assicurazione per tutti i professionisti dipendenti senza una disposizione di “obbligo a contrarre” da parte delle imprese assicurative simile a quella presente nel settore RC auto (arma di distrazione n.38). Tale condizione, associata al fatto che la fonte del finanziamento del Fondo di garanzia (prossimi articoli) per i soggetti danneggiati da responsabilità sanitaria è a carico delle imprese assicuratrici, comporterà che tali quote saranno prontamente riversate sui premi dei professionisti sanitari con loro inevitabile aumento di prezzo (arma di distrazione n.39).
Il Ministero della Salute, la Commissione Parlamentare sugli errori in medicina, gli Ordini professionali, le Direzioni Sanitarie, il Sindacato (che con i suoi dirigenti ha sempre occupato posti di rilievo in sede ordinistica), quale esempio di massima vitalità, hanno sempre auspicato una maggiore presenza delle assicurazioni nella vita professionale del sanitario pur sapendo che tale auspicio si infrangerà su un muro se non verrà arginato il numero delle cause (arma di distrazione n.40).
La stessa Commissione Parlamentare, riportando che le assicurazioni professionali sono sotto il controllo di dodici principali società, ha affermato che una di esse (la Faro Assicurazioni) è già fallita. Se il rischio di fallimento è valido per una grande assicurazione, figuriamoci per quelle piccole (arma di distrazione n.41). Tralasciando le problematiche dei numerosi dipendenti di questa compagnia, molte Asl erano coperte dalle sue polizze e, in simili casi, il singolo assicurato (ad esempio medico) potrebbe dover risarcire in prima persona il danno, se condannato, per poi sperare di riuscire a recuperare con l’azione del commissario liquidatore della compagnia.
Le agenzie assicurative, evidentemente, non sono quell’áncora di salvezza che molti ritengono o auspicano (arma di distrazione n.42).
È bene tener presente, inoltre, che in Italia non vi sono rilevazioni assolutamente attendibili circa il tasso di errori in ambiente sanitario e tanto meno è conosciuto il numero delle vertenze promosse dal medico chiamato in causa nei confronti della propria assicurazione (arma di distrazione n.43).
Le cause intentate contro i professionisti si risolvono, in media, dopo 4-5 anni e nell’80% dei casi il medico viene assolto per insussistenza del fatto. Nel 20% dei casi in cui viene accertata la responsabilità del medico, il paziente viene liquidato con un risarcimento di 2/3 inferiore rispetto alla cifra inizialmente richiesta. Le assicurazioni, però, per legge, immobilizzano il capitale richiesto, lo portano in detrazione nel bilancio, anche se non lo utilizzano. In seguito a ciò, considerano il medico colpevole e, dopo due o tre accuse, anche non passate in giudicato, diffidano il professionista, che è costretto ad un nuovo contratto, ben più oneroso, ed è, probabilmente, innocente (********) (arma di distrazione n.44).
Sembrerebbe, a questo punto, che i premi assicurativi siano destinati a crescere e tale aumento difficilmente potrà essere contemporaneamente sopportato dall’utente e adeguato a coprire i maggiori costi sostenuti dalle imprese di assicurazione (arma di distrazione n.45).
L’assicurazione non può risolvere i problemi collegati con una seria attività di prevenzione dell’errore classicamente inteso e nemmeno dell’errore deontologico presente nelle citazioni e nelle perizie ovvero la “malasanità del consulente” (arma di distrazione n.46).
L’articolo 11 definisce i limiti temporali delle garanzie assicurative. In particolare, la garanzia assicurativa deve prevedere un’operatività temporale anche per gli eventi accaduti nei dieci anni antecedenti la conclusione del contratto assicurativo, purché denunciati all’impresa di assicurazione durante la vigenza temporale della polizza.
Inoltre, in caso di cessazione definitiva dell’attività professionale per qualsiasi causa, deve essere previsto un periodo di ultrattività della copertura per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta entro i dieci anni successivi e riferite a fatti generatori della responsabilità verificatisi nel periodo di efficacia della polizza, periodo nel quale è incluso quello suddetto di retroattività della copertura.
Ricordiamo, ad esempio, che la clausola Claims made copre solo i comportamenti colposi posti in essere nel corso di validità del contratto obbligando il professionista a ulteriormente tutelarsi con i periodi di retroattività e di postuma rischiando, in caso contrario, di non trovare tutela assicurativa, pur avendo sempre avuto una polizza di assicurazione.
Le armi di distrazione dell’articolo 11
A chi si rivolge il legislatore?
Ad una delle più importanti compagnie assicuratrici per malpractise mondiali come la Saint Paul Cos (USA) che ha lasciato il mercato per le notevoli perdite? All’australiana United Medical Protection che è fallita lasciando senza copertura 32.000 medici? All’italica Faro Assicurazioni, tra le più importanti società italiane, anch’essa fallita? Alle agenzie assicurative che hanno lasciato deserte le aste assicurative coprendo di pernacchie un’infinità di Asl? Ad una piccola agenzia sapendo che sarà probabile il suo fallimento nel futuro visto quello delle più grandi?
Il legislatore è fiducioso: le agenzie assicurative risponderanno così numerose da ritenere di poter definire, addirittura, i loro limiti temporali.
Incredibilmente, il legislatore è sicuro di riuscire a porre un tetto sulle rate assicurative (arma di distrazione n.47).
Con l’articolo 11, il legislatore ricorda a tutti che è possibile trattare con le assicurazioni. Dimentica, purtroppo, che numerose Asl sono state costrette ad un’autoassicurazione per l’assenza di società assicurative alle aste predisposte.
La necessità di agenzie assicurative, che sembrerebbe non discutibile nella legge Gelli, in verità, è un’opzione e rappresenta il fallimento della dirigenza medica di questi ultimi decenni (arma di distrazione n.48).
Se, in questi anni, ci fosse stato un controllo su ogni perizia (deontologico ovviamente non tecnico-giuridico-scientifico che spetta al tribunale) si sarebbe potuto creare un freno all’odierna proliferazione di cause frivole ed al loro costo elevato. Si sarebbero potute creare basi solide per un’autoassicurazione nazionale di medici o almeno le condizioni per contratti assicurativi più vantaggiosi.
se il medico effettuerà il controllo e la revisione deontologica permanente delle cause medico-legali?
se verranno stilati 1.000, 10.000 … esposti all’Ordine dei Medici usando la sentenza come puntello? Ed altrettante richieste di interposizione durante lo svolgimento della causa?
Sicuramente si ridurrà la straripante contenziosità finora non arginata ed il medico (che si difende con il C.D.) avrà occupato un giusto ruolo nella sua difesa. Considerare soltanto le conclusioni tecnico-giuridiche-scientifiche del Tribunale ed il controllo legale classicamente inteso è stato, in questi ultimi anni, l’errore primordiale del medico oltre ad essere una gigantesca arma di distrazione utilizzata da chi specula sulla contenziosità.
L’auspicabile controllo deontologico tra “sanitario e sanitario” era previsto dal legislatore fin nel 1946!
L’articolo 12 introduce una novità nel sistema del contenzioso in ambito sanitario con la previsione di una ulteriore modalità di azione per il danneggiato ovvero l’azione diretta nei confronti dell’impresa di assicurazione della struttura sanitaria e del libero professionista. L’esercizio dell’azione, subordinato al fallimento del tentativo di conciliazione obbligatorio (di cui all’articolo 8), potrà comunque portare, al massimo, al riconoscimento delle somme per le quali la struttura o il sanitario hanno stipulato il contratto di assicurazione. Si prevede, inoltre:
Le armi di distrazione dell’articolo 12
Dall’articolo 9, come abbiamo visto, emergono rivalse note (quella ad esempio della Corte dei Conti per i dipendenti pubblici) e rivalse nuove o totalmente inventate creando un totale di 4 possibili rivalse: a quella già citata si aggiungerebbe quella dell’azienda sanitaria, quella dell’impresa assicuratrice e infine quella del Fondo di garanzia (fa parte di articoli successivi).
Con l’articolo 12 si introduce un’ulteriore novità nel sistema del contenzioso in ambito sanitario: la previsione di un’ulteriore modalità di azione per il danneggiato ovvero l’azione diretta nei confronti dell’impresa di assicurazione della struttura sanitaria e del libero professionista.
Il paziente può ritrovarsi danneggiato e gli errori andrebbero resi noti (con i limiti della privacy) per poterli evitare nel futuro, ma, con questo articolo, siamo in condizioni di paranoia.
Il legislatore non considera la logica mercantile che è alla base dell’attuale, eccessiva contenziosità e quindi della nascita e dello sviluppo della medicina difensiva.
Nulla conta la vita famigliare del cittadino-medico che dopo anni di procedimento civile, subendo rinvii di udienze, la presenza casalinga dell’avvocato, le preoccupazioni traslate ai figli ed al partner verifica, poi, con la sentenza che, tutto sommato, nel 70-80% dei casi, il procedimento si sarebbe potuto evitare.
Increduli davanti ad un articolo di legge così sbilanciato (arma di distrazione n.49), nato, evidentemente, dall’attuale delegittimazione del medico, potremmo consumare le nostre forze in lunghe critiche feroci con il rischio reale di perdere, anche se momentaneamente, il nostro obiettivo principale: la lotta al consulente deontologicamente scorretto.
Il legislatore del 1946, con la possibilità del controllo deontologico (anche sulle perizie), aveva fornito al suo ideale di medico, la strada da percorrere per ridurre i costi dell’organizzazione sanitaria, gli sprechi, la sostenibilità e l’equità dei sistemi sanitari ed infine la qualità della vita dei cittadini. Di questa visione, non c’è traccia nella legge Gelli e, per non dimenticare, nemmeno nella relazione della Commissione parlamentare sull’errore in sanità. In essa è assente il termine “deontologia” nonostante molti esponenti della Legge Gelli e della Commissione Parlamentare siano stati alti dirigenti dell’Ordine dei Medici.
L’articolo 13 prevede che le strutture sanitarie e sociosanitarie e le compagnie di assicurazione comunichino all’esercente la professione sanitaria l’instaurazione del giudizio promosso nei loro confronti dal danneggiato, entro dieci giorni dalla ricezione della notifica dell’atto introduttivo, mediante posta elettronica certificata o lettera raccomandata con avviso di ricevimento contenente copia dell’atto introduttivo del giudizio. Il suddetto obbligo (con i relativi effetti, in caso di inadempimento) è esteso anche alla comunicazione (all’esercente la professione sanitaria) dell’avvio di trattative stragiudiziali con il danneggiato (comunicazione che deve recare l’invito a prendervi parte): l’omissione, la tardività o l’incompletezza delle comunicazioni preclude l’ammissibilità delle azioni di rivalsa o di responsabilità amministrativa di cui all’articolo 9.
Le armi di distrazione dell’articolo 13
Riprendiamo parte di un articolo pubblicato da Quotidiano Sanità: “Contenzioso medico-legale. Problema aggravato da legge Gelli”. ******** (Aaroi-Emac):
L’orientamento giurisprudenziale secondo il quale, fino alla Legge “Gelli”, tutta la responsabilità professionale sanitaria rientrava nell’alveo della c.d. “responsabilità contrattuale”, ha fatto sì che molto spesso il paziente presunto danneggiato da malpractice agisse civilmente esclusivamente nei confronti dell’Azienda (Pubblica o Privata) presso la quale aveva fruito di una prestazione sanitaria, o più raramente chiamando in causa, “solidarmente”, anche il medico da essa dipendente che lo aveva curato.
Su questa iniqua criticità, la Legge Gelli 24/2017 è intervenuta con l’articolo13 (rubricato: “Obbligo di comunicazione all’esercente la professione sanitaria del giudizio basato sulla sua responsabilità”), che si sta rivelando, in concreto, una soluzione di gran lunga peggiore rispetto al problema in ambito civilistico, con riflessi inevitabili e di poco meno devastanti anche in quello penalistico (arma di distrazione n.50, ndr).
Perché questo è esattamente uno dei più sconcertanti risultati concreti della Legge 24/2017: una valanga di comunicazioni inviate acriticamente dalle Aziende, per ogni singolo caso di presunta malpractice, ad una moltitudine di medici che risulteranno, alla fine, estranei a qualunque ipotesi di colpa (arma di distrazione n.51, ndr). Una valanga montante, che sta moltiplicando a dismisura le comunicazioni, già spropositatamente incongrue, che fino a ieri hanno già vergognosamente intasato la giustizia in ambito sanitario.
Grazie alla nuova legge, per questi motivi, il girone infernale nel quale i medici si trovano oggi a lavorare è divenuto ancor più ingiustamente ed intollerabilmente punitivo (arma di distrazione n.52, ndr).
La prima: nel caso delle comunicazioni di cui all’articolo13 della Legge “Gelli”, per il medico che ha ricevuto l’informazione dell’apertura delle trattative con il danneggiato o della notifica del riscorso, è evidente che quel fatto si trasforma in un “fatto noto”.
In conclusione, l’articolo 13 della Legge “Gelli” va riformulato, a garanzia sia dei professionisti, sia dei cittadini, sia delle strutture sanitarie, oltre che per non compromettere l’efficienza e l’efficacia di funzionamento della giustizia, e per non aumentare a dismisura i relativi costi che gravano, oltre che sui singoli malcapitati, anche sulle pubbliche finanze.
Un’ulteriore disposizione volta a tutelare i soggetti danneggiati è l’articolo 14, che prevede l’istituzione, nello stato di previsione del Ministero della salute, di un Fondo di garanzia per i danni derivanti da responsabilità sanitaria. Il Fondo di garanzia è alimentato dal versamento di un contributo annuale dovuto dalle imprese autorizzate all’esercizio delle assicurazioni per la responsabilità civile per i danni causati da responsabilità sanitaria. A tal fine il predetto contributo è versato all’entrata del bilancio dello Stato per essere riassegnato al fondo di garanzia. Il Ministero della salute con apposita convenzione affida alla CONSAP spa (Concessionaria servizi assicurativi pubblici) la gestione delle risorse del Fondo di garanzia. Con regolamento adottato con decreto del Ministro della salute, da emanare entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore della legge, di concerto con il Ministro dello sviluppo economico e con il Ministro dell’economia e delle finanze, sentita la Conferenza Stato-Regioni, sono definiti la misura del contributo dovuto dalle imprese autorizzate all’esercizio delle assicurazioni per la responsabilità civile per i danni causati da responsabilità sanitaria, le modalità di versamento dello stesso, i principi cui dovrà uniformarsi la convenzione tra il Ministero della salute e la Consap s.p.a, le modalità di intervento, di funzionamento e di regresso del Fondo di garanzia nei confronti del responsabile del sinistro. Il Fondo di garanzia concorre al risarcimento del danno nei limiti delle effettive disponibilità finanziarie. La misura del contributo è determinata e aggiornata con cadenza annuale con apposito decreto del Ministro della salute, di concerto con quello dello sviluppo economico e dell’economia e delle finanze, in relazione alle effettive esigenze del Fondo di garanzia.
Le armi di distrazione dell’articolo 14
Dalla legge Gelli emergerebbero (come già descritto) rivalse note (quella ad esempio della Corte dei Conti per i dipendenti pubblici) e rivalse nuove o totalmente inventate creando un totale di 4 possibili rivalse: a quella già citata si aggiungerebbe quella dell’azienda sanitaria, quella dell’impresa assicuratrice e infine quella del Fondo di garanzia.
Queste tre rivalse rappresentano situazioni paradossali: nel primo caso l’azienda sanitaria, come scritto nel testo, potrebbe rivalersi sull’esercente la professione sanitaria competendo con la Corte dei Conti magari istituendo una specie di “Sant’Uffizio” e decidendo autonomamente ciò che per legge è demandato alla Procura della Corte dei Conti.
Nel secondo caso la situazione è addirittura incredibile: l’esercente la professione sanitaria stipula una polizza per tutelare il proprio patrimonio, affidandosi ad una impresa assicuratrice e si ritrova a dover fronteggiare quest’ultima che gli richiederà denaro in conseguenza di un sinistro.
Il terzo caso è indicativo della scarsa propensione dello Stato a tutelare i cittadini. Il Fondo di Garanzia, come avviene in altri Paesi (ad esempio in Francia) è finanziato dallo Stato per tutelare specifiche situazioni in cui possono ricadere i sinistri (es. le infezioni ospedaliere ma non solo).
Nell’articolo 14 invece tale Fondo interviene solo se l’impresa assicuratrice sia insolvente o il massimale non sia sufficiente a risarcire il danneggiato.
La seconda anomalia che costituisce l’aspetto più disarmante è che anche questo Fondo potrà agire una azione di rivalsa nei confronti dell’esercente la professione.
Appare evidente che quanto riferito dalla CPS nei confronti del decreto ******** può essere riferito anche per la legge Gelli.
Facendo riferimento al decreto ********, la Commissione Parlamentare sull’errore in sanità CPS ha affermato che, tale decreto “sortirà il paradossale effetto di incrementare il fenomeno della Medicina Difensiva: al fine di sollevarsi dalla rivendicazione di una possibile responsabilità, l’operatore tenderà a seguire pedissequamente protocolli e linee-guida, prescrivendo esami diagnostici o ricoveri quando siano astrattamente previsti per quel dubbio diagnostico o per quella patologia, e non quanto siano realmente necessari. Il rilevante costo della Medicina Difensiva a carico del SSN, stimato in oltre 10 miliardi di euro, sembra quindi destinato ad aumentare, mentre sicuramente negativo sarà l’impatto della disposizione sull’appropriatezza delle cure”.
Articoli 15 – 16 – 17 – 18
L’articolo 15 riforma la disciplina sulla nomina dei CTU (consulenti tecnici d’ufficio) in ambito civile e dei periti in ambito penale; tali modifiche appaiono di particolare rilievo, costituendo le perizie i cardini del giudizio nell’ambito del contenzioso e dei giudizi sanitari. Sono, in particolare, rafforzate le procedure di verifica delle competenze e resi trasparenti i possibili conflitti d’interesse rendendo di fatto disponibili al giudice tutti gli albi presenti a livello nazionale, da aggiornare ogni 5 anni.
l’inapplicabilità ai componenti del collegio della disciplina dei compensi di cui all’articolo 53. Le spese di giustizia (secondo cui, quando l’incarico è stato conferito ad un collegio di ausiliari, il compenso globale è determinato sulla base di quello spettante al singolo, aumentato del 40%).
La legge 24/2017 (legge Gelli) ha previsto che in tutti i procedimenti, sia penali che civili, con oggetto la responsabilità sanitaria, in caso di conferimento di incarico peritale o consulenziale (CTU), vi sia un necessario affiancamento di almeno due professionalità.
Il “collegio” deve comprendere il medico legale e almeno uno specialista nella materia di cui si discute nel procedimento. Questi specialisti devono avere una specifica e pratica conoscenza dell’oggetto del procedimento e devono essere scelti tra gli iscritti negli albi come prevedono le disposizioni di attuazione. Ebbene, secondo la settima commissione del Consiglio superiore della Magistratura, queste indicazioni “paiono del tutto insoddisfacenti oltre che spesso non aggiornate”. Secondo la Commissione, i professionisti devono anche “precisare gli incarichi conferiti e quelli revocati”.
Negli ultimi quindici anni si sono celebrate migliaia di cause inutili con la nascita di problematiche ai medici ed alle loro famiglie e 100 miliardi di euro di medicina difensiva (duecentomila miliardi di lire). Oggi, la settima Commissione del Consiglio Superiore della Magistratura ha affermato che i requisiti per scegliere un CTU o un consulente di tribunale “paiono del tutto insoddisfacenti oltre che spesso non aggiornate”. Inevitabilmente si resta basiti.
Comunque, senza il controllo deontologico, si tiene fuori il medico dalla sua difesa a favore di un totale controllo delle controversie da parte del consulente, del medico-legale e dell’avvocato (arma di distrazione n.53).
Appare evidente, inoltre, che il controllo deontologico sulle perizie rappresenta una formidabile arma di difesa per il medico chiamato in causa.
La madre di tutte le armi di distrazione
Aggiornamenti riguardanti la responsabilità in sanità sono auspicabili ma l’idea stessa che sia necessaria una legge per vincere la medicina difensiva appare come “la madre di tutte le armi di distrazione”.
Per decenni i medici sono stati distratti. Ma, distratti da cosa?
Leggiamo questa frase che il giudice rivolgeva ai consulenti di parte: “ … sono altresì mancanti consolidate acquisizioni scientifiche in ordine al tipo di danno …”
Chi era il medico ingiustamente coinvolto nella causa?
Un senologo, un chirurgo, un anestesista …? Non ha nessuna importanza; a differenza delle conclusioni peritali di un tribunale, tutti i medici possono essere in grado di contestare ai consulenti l’articolo 62 e l’articolo 58 del Codice Deontologico (scarsa prudenza, mancato rispetto dell’attività professionale del collega …) stilando un esposto.
Il controllo deontologico tra “sanitario e sanitario, sanitario ed enti, sanitario e persone” proposto nella legge istitutiva della FNOMCEO del 1946 rappresenta l’argine alla contenziosità utile per colpire il mondo deontologicamente scorretto.
Ebbene, il medico è stato distratto dalla possibilità di revisionare le migliaia di cause vinte, le migliaia di perizie avverse che attendono soltanto un confronto con la sentenza e gli articoli del Codice Deontologico, è stato distratto dalla possibilità di inviare centinaia di esposti all’Ordine dei Medici nei confronti del consulente deontologicamente scorretto con ciò che potrebbe conseguire (anche pag.13):
emersione del dolo nella perizia (inevitabile quando si evidenziano problemi deontologici);
ostacoli nella carriera del consulente come CTU inviando segnalazioni al Tribunale per assenza agli incontri fissati dall’Ordine dopo richiesta di interposizione-esposto o, se, nella delibera dell’Ordine dei Medici, sono riportare problematiche riconducibili a mancata “specchiata moralità”;
ostacoli nella carriera del consulente alla segreteria e nelle commissioni dell’Ordine dei Medici, nel sindacato, nella ASL, all’Università; nelle direzioni sanitarie (per gli stessi motivi descritti in precedenza);
cooperazione con il paziente che ha perso la causa nella stesura di esposti nei confronti dei consulenti di parte;
esposti all’Ordine degli avvocati.
Il medico è stato distratto dalla possibilità di ottenere tutto ciò soprariportato in tempi relativamente brevi e dalla possibilità di far dimettere la Presidenza dell’Ordine professionale in caso di inerzia votando contro l’approvazione del bilancio durante l’assemblea ordinaria.
Medici distratti dalle formidabili armi di difesa a loro disposizione.
Armi di difesa dimenticate-sottovalutate-nascoste che difficilmente emergeranno nella loro pienezza fino a quando nei convegni sulla responsabilità sanitaria sarà assente il “medico che si difende con il Codice Deontologico” con tempi propri e nelle sedi opportune.
“Medici che si difendono con il Codice Deontologico”
1) controllo deontologico permanente;
2) revisione deontologica delle cause medico-legali
Si tratta, in breve, di stilare esposti nei confronti di periti-consulenti-avvocati ritenuti deontologicamente scorretti usando anche la sentenza come puntello.
Le proposte all’Ordine dei Medici
Per realizzare il controllo deontologico ovvero l’argine alla contenziosità secondo quanto deducibile dal decreto del 1946, sono state presentate le seguenti proposte al Presidente dell’Ordine dei Medici di Roma ed all’ultima assemblea dell’Ordine dei Medici di Roma (marzo 2017).
Divulgazione dell’art. 3, lett. g, della legge istitutiva del 13 settembre 1946, n. 233 relativa alla ricostituzione degli Ordini delle professioni sanitarie e per la disciplina dell’esercizio delle professioni, secondo cui, compito istituzionale dell’Ordine è quello di: ” interporsi, se richiesto, nelle controversie … “.
Ovvero, l’argine alla contenziosità è rappresentato dal controllo deontologico.
Divulgazione della sentenza della Corte di Cassazione, quarta sezione penale, n. 42576/2016: “non commette diffamazione colui che invia all’Ordine professionale un esposto contenente dubbi o perplessità sulla correttezza professionale di un professionista”.
Pubblicazione da parte dell’Ordine professionale, mensile o comunque sistematica, del numero degli esposti ricevuti e della loro rappresentanza.
Ad esempio, nel mese di Aprile: tre casi riguardanti la Pubblicità, due casi di Violazione Privacy, tre casi riguardanti la Refertazione medico-legale …
L’esposto riguardante le perizie medico-legali è la formidabile arma di difesa a disposizione del medico, apparentemente dimenticata-sottovalutata.
È stato utilizzato l’articolo “Responsabilità professionale. Articolo per articolo cosa è cambiato dopo il passaggio alla Commissione Sanità del Senato” Quotidiano Sanità.
di Caterina Ambrosio 26 giugno 2019

References: sentenza 
 articolo 58
 sentenza 
e contrario
 Sentenza 
 sentenza 
 articolo 590
 articolo 589
 articolo 590
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 articolo 2043
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza