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Timestamp: 2018-05-27 15:35:29+00:00

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07 rev analesreumatologia by SORCOM - issuu
vol. 1 / nÂş 7
XII CONGRESO de la Sociedad de ReumatologĂ­a de la Comunidad de Madrid Madrid 11-12 de diciembre de 2008
pág. 6-13 Comunicaciones Póster
Publicaciones Madrid 2007
pág. 28-35
ISSN - 1887-2816 Diseño y Maquetación: MEED Comunicación, Avda. Condesa de Chinchón, 107 1ª planta, of. 12  Edificio Republic Space  28660 Boadilla del Monte (MADRID) Impresión: Gr'aficas Enar. Avda. de la Fuente Nueva, s/n. 28700 S.S. de los Reyes (MADRID)
vol. 1 / nº 7
Editorial "La búsqueda de los valores perdidos"
ivimos tiempos difíciles, atravesamos un período de crisis no solo económica sino también social. No están al uso todos aquellos valores que han guiado la vida de nuestros antecesores ni siquiera los que me enseñaron en mi infancia, ¡no hace tanto!
Se ha impuesto el culto al dinero y al consumismo, sobra la honradez, el respeto, el esfuerzo, el trabajo bien hecho, el valor de la palabra, la honestidad, Me he preguntado muchas veces cómo en tan pocos años hemos evolucionado hacia este modelo de sociedad. La salud se equipara a estado de bienestar, a calidad de vida y, por tanto, no se agradece, se exige. El paciente es el usuario informado y nosotros, los médicos, los proveedores de su felicidad. Se habla de la relación medico-paciente, como si de una transacción comercial se tratase y en la que prima la autonomía del paciente. Incluso está en debate en qué términos se debe realizar dicha negociación -empowerment-. Por otra parte, se nos recrimina la falta de empatía, humanismo y profesionalidad. Nuestros gestores nos exigen calidad y cantidad (habitualmente no en este orden), viéndonos obligados, en muchas ocasiones, a la clarividencia más que a la ciencia. El volumen de información científica es infinito pero, en su mayoría, poco fiable. Necesitamos ser políglotas, lectores críticos, epidemiólogos, estadísticos y un poco adivinos para poder descubrir en ese infinito no sólo lo relevante sino, también, lo que se nos oculta. Se considera que debemos ser hábiles gestores de los recursos que manejamos y, por tanto, conocedores de todos los avances tecnológicos y terapéuticos. En los últimos años, nuestro vademecum se ha cuadriplicado, los fármacos que utilizamos cada vez tienen mecanismos de acción más complejos que, en ocasiones, se escapan a nuestro entendimiento, así como los efectos colaterales que pueden producir; pero también es nuestra responsabilidad la farmacovigilancia. Se nos asume como innato el arte de la enseñanza y como un hobby la investigación. Los médicos, ante este imparable y progresivo avance científico-técnico y cambio social, nos hemos volcado en un proceso de súper especialización, que ha conllevado la fragmentación del paciente, así como la sumisión del mismo, ante el saber incuestionable del experto. No tratamos pacientes, sino síntomas o enfermedades y, con esta forma lineal de actuación, es verdad que hemos conseguido grandes avances en la medicina, pero también nos hemos encontrado con grandes limitaciones. Se impone, ante esta nueva realidad de ejercer la medicina, un cambio en la concepción del acto clínico, que va más allá del modelo de curación de la enfermedad, en el que el médico hace un diagnóstico y prescribe un tratamiento. El paciente es su enfermedad o sus síntomas y sus circunstancias y éstas, en muchas ocasiones, más determinantes para su curación que el tratamiento específico que pautemos. La expresión de los valores en el plano profesional, no puede ser sólo el resultado del mero conocimiento o puesta en práctica de las técnicas propias de nuestra especialidad; va más allá, es una manera de vernos en el ejercicio de nuestra profesión en la que volcamos nuestros valores humanos contextualizados y dirigidos a la misma y donde la ética sería la encargada de justificar el deber y su contenido. Es nuestra tarea reflexionar sobre la necesidad de recuperar los valores profesionales y hacerlos perceptibles en nuestro quehacer como médicos. En este sentido, han surgido por parte de las sociedades científicas algunas iniciativas. Así la Federación Europea de Medicina Interna elaboró la declaración de la profesionalidad (mal traducido profesionalismo), un juramento hipocrático actualizado, a modo de compromiso explícito de la
Medicina con la Sociedad. Esta declaración recoge unos principios y responsabilidades según los cuales, los médicos nos comprometemos a mantener los intereses del paciente, estableciendo y manteniendo estándares de competencia y de integridad así como a ofrecer asesoría experta a la sociedad en materia de salud. Sin embargo, se trata de plantear un cambio más profundo en el modo de ejercer la medicina a todos los niveles y en el que los protagonistas debemos ser, por supuesto, los propios médicos a través de nuestras sociedades científicas. Debemos estimular en los residentes, a través de nuestro trabajo, la adquisición no sólo de conocimientos, habilidades y actitudes sino, también, de valores profesionales como parte del camino a la excelencia. Asimismo, promover actividades de formación continuada, dirigidas a cultivar la vertiente humanística que nos ha diferenciado de otros profesionales y nos ha facilitado el respeto social durante tantos años. En esta línea de pensamiento, este año hemos introducido en el programa de nuestro congreso una conferencia inaugural que versará sobre ética y profesionalidad y que, sin duda, incrementará el elevado nivel científico al que ya estamos acostumbrados en estas jornadas, como queda plasmado en esta nueva edición de nuestra revista. Pero, también desde la Sociedad, quiero animaros a reflexionar y explorar en lo que podríamos llamar la búsqueda de los valores perdidos, con el compromiso de acoger todas aquellas iniciativas que no sólo puedan mejorar nuestros conocimientos o destrezas técnicas sino, también, aquellas que nos puedan ayudar a ser mejores profesionales.
Mónica Vázquez Díaz Presidenta de la Sociedad de Reumatología de la Comunidad de Madrid
PREVALENCIA DE CITOPENIAS EN UNA COHORTE DE PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES) E. Enríquez, E. Salgado, P.E. Carreira, M. Galindo. Servicio de Reumatología, Hospital 12 de Octubre, Avenida de Córdoba, s/n, 28041, Madrid. La osteoporosis es una complicación frecuente en pacientes con Artritis Reumatoide (AR). Recientemente se ha observado que el sistema RANK/RANK-L/OPG, que es clave en la formación y activación de osteoclastos, desempeña un papel importante en la patogenia de ambas enfermedades. OBJETIVOS: analizar la prevalencia de citopenias potencialmente graves así como las características clínicas y de respuesta al tratamiento en una cohorte de pacientes diagnosticados de LES. MATERIAL Y MÉTODOS: se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes diagnosticados de LES de acuerdo con los criterios ACR, valorados en nuestro servicio en los últimos 31 años (1976-2007). De éstos, se seccionaron aquellos que habían presentado citopenias potencialmente graves: 1) anemia hemolítica (AH) con hematocrito inferior a 0,35, reticulocitosis o extensión de sangre periférica compatible; 2) neutropenia inferior a 1000x106/L; 3) trombopenia con número de plaquetas inferior a100x109/L. Se analizaron datos demográficos, clínicos, analíticos, y de respuesta al tratamiento. Se realizó estadística descriptiva, tablas de contingencia para medir la fuerza de asociación entre variables, con OR e intervalo de confianza del 95%. RESULTADOS: de 439 pacientes (91% mujeres, 9% hombres), 35,3% habían presentado anemia (67,7% AH; 22,1% anemia de trastornos crónicos; y 17,1% anemia ferropénica); 40,8% leucopenia, 23,2% trombopenia y 6,6% pancitopenia. Se revisó detalladamente la historia clínica de 130 pacientes, 90% mujeres, con una edad media actual de 47±15 años y edad al diagnóstico de LES de 30±14 años. La afectación hematológica es síntoma de inicio de LES en el 87% de los pacientes y, en un 19,2%, puede aparecer previamente al diagnóstico, con un intervalo medio de 17,29 meses (0-170). La distribución de las diferentes citopenias fue: 45,4% AH, 70,8% leucopenia (13,8% neutropenia y 66,2% linfopenia), 61,5% trombopenia, 2 casos (1,5%) de Sd Evans, 2 casos (1,5%) de síndrome hemofagocítico, y 2 casos (1,5%) de púrpura trombótica trombocitopénica (PTT). En cuanto a los pacientes con AH, en el 97% de los casos fue el síntoma inicial de la enfermedad. El 93,2% de los pacientes presentaron test de Coombs directo positivo para IgG, y 81,4% para complemento, y en el 47,5% la extensión de sangre periférica confirmó la sospecha de hemólisis. Fue necesario el tratamiento con bolos iv de metilprednisolona en 9 pacientes (15,3%), aunque la mayoría (91,5%) respondió bien a dosis altas de esteroides (1 mg/kg/día) y posterior pauta de descenso. Además de los esteroides, los pacientes precisaron la asociación de los siguientes tratamientos: 27% antipalúdicos, 25,4% recibieron azatioprina, 12% ciclofosfamida oral, 3,4% ciclofosfamida iv, 6,8% IVIG, y 1,7% rituximab. Ningún paciente requirió esplenectomía. El 97% de los pacientes respondieron al tratamiento en un tiempo medio de 1,74 meses (1-24) y hasta el 28,8% presentaron recidiva posterior. En los pacientes con neutropenia, fue síntoma de inicio de la enfermedad en el 100% de los casos. Sólo en un caso (5,6%), la neutropenia se complicó con sepsis y requirió ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y el 27,8% de los pacientes requirió tratamiento con factor estimulante de colonias, además de esteroides a dosis elevadas. Por último, la trombopenia fue síntoma de inicio de le enfermedad en el 90% de los pacientes. Presentaron sangrado relacionado con trombopenia 11 pacientes (13,6%), que fue grave en 4 de ellos y dos requirieron ingreso en UCI. En 14 pacientes, la trombopenia se manifestó inicialmente como púrpura trombocitopénica idiopática (17,5%) y, en 2 casos (8%), como PTT. En 82,5% de los pacientes se analizó la presencia de anticuerpos antiplaquetarios que fueron positivos sólo en el 7,5%. En cuanto al tratamiento, 12,5% requirió el uso de bolos iv de metilprednisolona, aunque la mayoría respondió bien a dosis de 1mg/kg/día de esteroides (68,8%). Además de los esteroides, otros tratamientos fueron: azatioprina en 20%, IVIG en 12,5%, ciclofosfamida oral en 6,3%, ciclofosfamida iv en 7,5%, danazol en 2,5% y en 7 casos (8,8%) fue necesario practicar esplenectomía. 61,2% de los pacientes respondieron bien al tratamiento en un tiempo medio de 2,9 meses (1-68), aunque un 38% de los pacientes recidivaron o mantuvieron la trombopenia. Los dos casos que presentaron síndrome hemofagocítico, respondieron bien al tratamiento con bolos de metilprednisolona e inmunosupresores. En ningún caso se produjo éxitus relacionado con la afectación hematológica. CONCLUSIONES: la afectación hematológica severa es frecuente en los pacientes con LES y en la mayoría de los casos supone uno de los síntomas iniciales de la enfermedad. A pesar de ser una manifestación potencialmente grave, la respuesta al tratamiento es buena y rápida en más de la mitad de los casos.
ACTITUD DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA EN ARTRITIS SÉPTICA. REVISIÓN DE LA CASUÍSTICA 2007, HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMÓN Y CAJAL. C. Guillén, F. Antón, M. Vázquez, G. Gabilondo, A. Zea, R. Cantón. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Ctra. de Colmenar Viejo Km 9,100, 28034, Madrid INTRODUCCIÓN: La artritis séptica (AS) es una urgencia médica que demanda una atención rápida y un tratamiento precoz con la finalidad de evitar el daño permanente de las estructuras que condicionan la correcta funcionalidad articular. Aunque la literatura médica describe ampliamente las características clínicas y señala las técnicas exploratorias idóneas para su correcto
diagnóstico, no existe en España un consenso universal de manejo en urgencias. Por otro lado, una vez establecida la sospecha clínica deben realizarse medidas diagnósticas auxiliares e indicarse un tratamiento antibiótico empírico basado en las características epidemiológicas de cada paciente. El propósito del presente estudio ha sido el de explorar la conducta en urgencias en pacientes que fueron finalmente diagnosticados de artritis séptica y compararla con una guía de manejo validada en otro país. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo de tipo retrospectivo para el que se recabaron los resultados de los 241 líquidos articulares procesados por el laboratorio de Microbiología de nuestro hospital en el año 2007. Se obtuvieron datos epidemiológicos, antecedentes personales, anamnesis, exploración y pruebas complementarias en el primer contacto hospitalario por el motivo de consulta relacionado con el líquido articular estudiado y la evolución hospitalaria. Se comparó la actitud diagnóstica y terapéutica con la 'Guía para el Manejo de la Articulación Tumefacta y Caliente' que publicó en 2006 la Sociedad Británica de Reumatología, El Real Colegio de Médicos Británicos y la Sociedad Británica de quimioterapia antimicrobiana. RESULTADOS: Se revisaron los resultados de 241 líquidos articulares informados por el laboratorio de Microbiología de los cuales 148 (61,4%) procedían del servicio de traumatología, 43 (17,8%) del servicio de urgencias médicas, 26 (10,8%) de la consulta o de la planta de Reumatología, 14 (5,8%) de otras consultas o plantas médicas, 6 (2,5%) de Pediatría y 4 (1,7%) procedentes de centros de salud. Se obtuvieron las muestras de 175 pacientes. En 23 pacientes se alcanzó a confirmar el diagnóstico de AS por medio de un cultivo positivo y valorable. Población estudiada: En los 23 pacientes con AS, la edad fue de 65,3 ± 8,4 años (23 a 89), 47,8% de sexo masculino. 12 casos de artritis séptica de produjeron en pacientes con prótesis articulares (60,9%). Se recogió el antecedente de AS previa en 5 casos (21,7%) de pacientes, de apertura de la piel previa en 10 (43,5%), de infección de piel sin apertura en 4 (17,4%) y de artrocentesis previa en 6 (26,1%). Recomendaciones analíticas: La recomendación de obtención de una determinación basal de Proteína C Reactiva (PCR) y de Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) se siguió en 18 (78,3%) y 13 (56,5%) casos respectivamente. La solicitud de perfil hepático y renal se realizó en 12 (52,2%) y 20 (87,0%) casos respectivamente. La realización de hemocultivos se indicó en 9 casos (39,1%). Recomendaciones de artrocentesis y análisis del líquido articular: En la primera visita a consultas o a urgencias se establecieron 16 (69,8%) sospechas diagnósticas, y en 14 pacientes se practicó la primera artrocentesis en dicha consulta. En cuanto al destino de las primeras muestras de líquidos obtenidos en cada paciente -independientemente de obtenerse o no en la primera visita-, 12 (52,2%) fueron remitidas para estudio de tinción GRAM y 13 (56,5%) fueron remitidas para cultivo microbiológico. Los líquidos de 8 pacientes (34,7%) fueron remitidos para conteo de leucocitos. Ninguna muestra de líquido fue remitida para estudio de microcristales. Recomendaciones de tratamiento y seguimiento: Catorce casos de sospecha de AS (60,9%) fueron tratados de forma empírica con un antibiótico de acuerdo con las recomendaciones en función de las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes. En 14 casos (60,9%) se hizo un seguimiento evolutivo con VSG y/o PCR hasta el alta hospitalaria. Otros resultados: El tiempo de tratamiento antibiótico IV fue de 28,55 ± 22,04 días (7 a 79). El tiempo de tratamiento oral fue de 24,68 ± 21,41 (0 a 100) días. El tiempo total de tratamiento antibiótico fue de 39,02 ± 11,02 (21 a 110). El tiempo de hospitalización fue de 43,55 ± 29,86 (11 a 112) días. El tiempo entre la primera consulta y el inicio del antibiótico empírico fue de 5,5 ± 8,64 (0 a 26) días, aunque cabe destacar que en 11 casos el tratamiento se inició en la primera consulta. DISCUSIÓN: El presente estudio se ha limitado a revisar retrospectivamente los casos de AS demostradas por cultivos positivos. En un estudio paralelo hemos determinado que la sospecha diagnóstica triplica la casuística que hemos reportado. A pesar de ello, los resultados de este estudio permiten observar algunas carencias respecto al manejo diagnóstico durante la primera consulta que en algunos casos han retrasado el inicio de un tratamiento empírico apropiado y oportuno. En ese sentido creemos importante la difusión de las guías de manejo de AS para disminuir la falta de adherencia que hemos detectado.
INSTAURACIÓN DE TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS Y SU CUMPLIMENTACIÓN TRAS LA FRACTURA DE CADERA EN EL ÁREA SANITARIA 2 DE LA COMUNIDAD DE MADRID E. Toledano, M. A. Hernández**, R. Puñet** J.A. García-Vadillo*. S. de Reumatología*. S. de Rehabilitación**. Hospital Universitario de La Princesa. Diego de León 62, 28006, Madrid. OBJETIVOS: Conocer de manera prospectiva el grado de instauración y cumplimiento terapéutico contra la osteoporosis entre los pacientes que en el año 2006 han presentado una fractura de cadera osteoporótica en el Área Sanitaria 2 de la Comunidad de Madrid. Estimar la tasa de mortalidad en esta población durante el año siguiente a la fractura de cadera. MATERIAL Y MÉTODOS: El Hospital Universitario de La Princesa es el único centro público que atiende a la población adulta del Área 2. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes ingresados, pertenecientes al área 2, con fractura de cadera por traumatismo de bajo impacto desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2006. Para valorar el tratamiento instaurado tras la fractura y su cumplimiento terapéutico, se utilizaron los informes de alta de los Servicios de Traumatología y Rehabilitación, obtenidos a través del registro Hygeia. Cada trimestre se comprobó en la historia clínica informatizada de Atención Primaria las recetas prescritas para el tratamiento de la osteoporosis. En caso de ausencia de datos, se contactó telefónicamente con el paciente y/o familia. Los datos de mortalidad se obtuvieron de las historias informatizadas de Atención Primaria y se solicitaron al Instituto de Estadística en caso de pérdida de seguimiento. Para la descripción de los resultados se estimaron la media, la desviación estándar e intervalos de confianza para variables cuantitativas, así como proporciones estadísticas para variables cualitativas. Se utilizó el Test de McNemar para datos pareados. El tratamiento estadístico se realizó mediante el programa SPSS, versión 15.0. RESULTADOS: Tabla. Instauración y cumplimiento terapéutico durante el año siguiente a la fractura. Adherencia terapéutica a lo largo del seguimiento respecto al tratamiento instaurado al alta.
Calcio n(%)
Vit.D n(%)
Antirresor n(%)
262 (69,9)
266 (70,9)
179 (47,7)
86 (30,2%)
92 (32,4)
78 (28,5)
Adherencia respecto a los prescritos en seguimiento Seguimiento
70 (24,6)
84/279 (30,1)
87/273 (31,9)
70/285 (24,6)
67 (24,5)
77/268 (28,7)
83/262 (31,7)
67/273 (24,5)
82 (30,4)
91 (33,7)
78/264 (29,5)
83/259 (32)
67/270 (24,8)
84 (31,6)
94 (35,2)
70 (26,1)
79/260 (30,4)
84/256 (32,8)
70/268 (26,1)
Durante el año siguiente a la fractura se produjo un 20,2% de mortalidad entre todos los pacientes, con una distribución de edad media de 84,9 (9) años. La supervivencia presentó un tiempo mediano de 3,2 meses (p25 - p75: 1- 5,9). CONCLUSIONES: Inicialmente se prescribió tratamiento al 69,9% con Calcio, al 70,9% con Vitamina D y al 47,7% con antirresortivos. La adherencia terapéutica es escasa. Sólo el 30% continuaban con Calcio/Vitamina D a los 3 meses, y en torno al 25% para antirresortivos/osteoformadores. Aparece un patrón de estabilidad en la adherencia a lo largo del seguimiento. Los pacientes que continúan con el tratamiento a los 3 meses, se mantienen con una adherencia estable en los siguientes controles. Se produjo un 20,2% de mortalidad durante el primer año tras de la fractura. [Este trabajo de investigación ha sido financiado con una beca de Merck Sharp and Dohme de España -MSD-].
ACTIVIDAD POWER DOPPLER EN ECOGRAFÍA DE HOMBROS Y CADERAS EN UNA COHORTE DE PACIENTES CON POLIMIALGIA REUMÁTICA. M. Jiménez- Palop1, E. Naredo2, L. Humbrado3, J. Usón4, J. Medina5, F. Francisco6. Servicio Reumatología: Hospital Universitario Puerta de Hierro Madrid1, Hospital Severo Ochoa Madrid2, Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid3, Hospital de Móstoles Madrid4, Hospital del Río Carrión Palencia5 , Hospital Universitario Dr. Negrín Las Palmas de Gran Canaria6. OBJETIVO: Describir los cambios ecográficos en escala de grises y la actividad power doppler color (PDC) observados en hombros y caderas, en pacientes con diagnóstico clínico de PMR activa y no tratada en condiciones de práctica clínica habitual. MATERIAL Y MÉTODOS: Subanálisis de un estudio multicéntrico prospectivo en el que participaron 6 hospitales durante un periodo de 2 años. Se incluyeron pacientes con diagnóstico clínico de PMR en los que se decidía inicio de tratamiento 10-20 mg prednisona. Se realizo exploración clínica y ecográfica en la visita basal y en las semanas 4 y 12. La exploración clínica la realizo un reumatólogo recogiendo: Localización de las manifestaciones articulares, EVA de dolor, rigidez matinal, VSG y PCR. La exploración ecográfica fue realizada por reumatólogos experimentados en la técnica ecográfica con equipo General Electric Logic 5, con PDC , utilizando una sonda de 12 MHz para hombro y 7,5 MHz para cadera, similar en todo los centros y de acuerdo a los métodos de estudio estandarizados de ecografía de aparato locomotor . Se recogieron las medidas de la mayor distancia hipoecogénica en las bursas y articulaciones de hombros y caderas. Se aplicó el power doppler color en bursas y tendones superficiales que mostraban inflamación ecográfica. La presencia de sinovitis, bursitis y tenosinovitis se definió con arreglo a los valores de referencia (Schmidt WA. Ann Rheum Dis 2004;63:988-994), que consideran patológica por encima de dos desviaciones estándar de la media. La actividad PDC positiva cuando existía señal dentro de las bursas o tendones inflamados. RESULTADOS: La muestra estuvo formada por 53 pacientes con una edad media de 74 ± 7 años y una mayoría de mujeres (66%). Los lugares de afectación clínica más frecuente fueron los hombros (100%), seguidos por el cuello y las caderas (83%). Todos los participantes iniciaron tratamiento con corticoides tras la visita basal a una dosis media de 16 ± 8 mg. El tiempo medio de evolución fue de 3,9 ± 2,5 meses. Los valores medios de los parámetros clínicos en la visita basal fueron: EVA de 9, rigidez matinal de 102,2 minutos, VSG de 48mm y PCR de 34mg/L. De los 53 pacientes, 47 (89%) presentaron derrame ecográfico en al menos una localización y en 34 (69%) de ellos, el derrame fue bilateral. Las localizaciones bilaterales mas frecuentes fueron: Bursa Subacromiodeltoidea (SAD) (65%), tendón largo del bíceps (45%), articulaciones coxofemorales (30%) y recesos axilares (18%). De los 47 pacientes con derrame unilateral 22 (47%) presentaron actividad PDC positiva en al menos una localización. De los 34 pacientes que presentaban derrame ecográfico bilateral en 11 (32%), presentaron actividad PDC bilateral. La actividad PDC positivo se localizo exclusivamente en hombros: Tendón largo de bíceps y BSD. Los datos de inflamación ecográfica en escala de grises se normalizaron en la semana 4, en el 50% de los pacientes y la señal PDC desapareció en el 72% de ellos. CONCLUSIONES: La ecografía es capaz de detectar sinovitis en las articulaciones afectas por PMR en la práctica clínica diaria de forma bilateral en el 69% de los pacientes. La localización mas frecuente es la BSD y tendón largo del bíceps. La actividad PDC como dato de actividad inflamatoria en la PMR, debe ser explorado con aparatos más sensibles, pues solo el 32% de la actividad inflamatoria bilateral, que es el dato más específico de la PMR, la presenta. Evolutivamente existe una buena respuesta al tratamiento.
ENCUESTA SOBRE LA IMPLANTACIÓN DE LA ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA EN LAS UNIDADES DE REUMATOLOGÍA DE ESPAÑA T. Otón, J.L. Andreu, M. Jiménez-Palop, J. Campos, A. Prada. Servicio de Reumatología. H.U. Puerta de Hierro. c/Manuel de Falla, 1, 28222 Majadahonda (Madrid) OBJETIVOS: Conocer el grado de implantación de la ecografía musculoesquelética (EME) en las unidades de Reumatología de España, así como las características de su uso clínico. MÉTODOS: Se utilizó el listado de Unidades de Reumatología de la SER, contactando con los responsables de las 68 unidades mediante correo electrónico. Se usó la utilidad on-line Survey Monkey© para registrar las contestaciones. Se aplicaron herramientas de estadística descriptiva para la presentación de los resultados. RESULTADOS: Contestaron 42 unidades (61%). El 70% de las unidades estaban compuestas por al menos 4 reumatólogos, el 58% no tenían docencia MIR y el 67% tenían planta de hospitalización propia. El 88% de las unidades dispone de ecógrafo propio o de libre acceso. Hasta un 44% dispone de ecógrafo propio desde hace 2 a 5 años. El 75% dispone de Doppler Color. El 60% cuenta con un reumatólogo experto en ecografía pero, en el 41% de las unidades, cada reumatólogo hace sus propias ecografías. La EME se usa mayoritariamente (60% de las exploraciones) para el diagnóstico morfológico de lesiones locorregionales. El 16% de las exploraciones se realizan para punciones guiadas. La EME se utiliza fundamentalmente para hombro (41%) y rodilla (20%). Los encuestados otorgan a la técnica una relevancia media de 8,47 sobre 10. En el 55% de las unidades existe un programa formativo definido para los residentes. El 40% de las unidades dispone de huecos de agenda para EME, pero en el 82% de las unidades la EME no se contempla en el pacto de objetivos. CONCLUSIONES: El grado de implantación de la EME es elevado en las unidades de Reumatología españolas, la mayoría de las unidades dispone de ecógrafo propio y éste dispone de Doppler Color. La EME se usa fundamentalmente para el diagnóstico morfológico de lesiones locorregionales pero no es infrecuente su uso para otros fines diagnósticos o terapéuticos. La EME suele contemplarse en el diseño de las agendas pero no en los pactos de objetivos.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE PACIENTES DE ALTO RIESGO DE FRACTURA OSTEOPORÓTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. B. Arribas, O. Illera, J. Bachiller, M. Vázquez, A. Zea. Hospital Ramón y Cajal. Carretera de Colmenar Viejo Km 9,100, 28034, Madrid. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: La osteoporosis viene definida por el descenso de la masa ósea medido por densitometría ósea (DXA), validado como predictor de riesgo de fractura. Pero es responsable de un porcentaje menor de la resistencia ósea, que depende de propiedades estructurales o de la microarquitectura ósea, de la mineralización y el colágeno y del remodelado óseo. La DMO explica sólo entre el 4% y el 28% de la reducción del riesgo de fractura observada en los ensayos clínicos, muy variable según los tratamientos. Por lo tanto, para evaluar la eficacia del tratamiento, la DMO no es un buen parámetro. La estrategia para la prevención de fracturas osteoporóticas debe estar basada en la valoración individual del riesgo de fractura a partir de factores de riesgo clínicos, la edad y la densitometría. El objetivo principal de este estudio es evaluar si los pacientes derivados desde Atención Primaria son los que reúnen los factores de riesgo de mayor impacto involucrados en la aparición de fracturas osteoporóticas para valorar si se puede diseñar una estrategia de detección de casos de alto riesgo. El objetivo secundario del estudio es evaluar el riesgo en nuestros pacientes usando dos modelos distintos de algoritmos; por un lado el índice FRAX (recomendado por la OMS) y por otro lado el riesgo según las nuevas recomendaciones elaboradas por el Grupo de Trabajo en Osteoporosis de la Comunidad de Madrid (GTOCM) y, a partir de esto, determinar el grado de correlación entre ambos métodos para determinar su utilidad en la práctica habitual en Atención Primaria. MÉTODO: Se ha realizado un estudio observacional retrospectivo de una cohorte de 50 pacientes derivadas desde Atención Primaria a Reumatología para estudio de osteoporosis primaria. Se recogieron los antecedentes personales considerados relevantes e influyentes en el diagnóstico de osteoporosis a través de la revisión de las historias clínicas: Edad, ingesta de lácteos y de suplementos de calcio y vitamina D, caídas, IMC (peso/talla2), fractura vertebral morfométrica (Genant), fractura periférica previa, antecedentes familiares de fractura por fragilidad, uso de corticoides, edad de menopausia, antecedentes de Artritis Reumatoide, radiografía de columna y Densitometría (previa a consulta o a petición de reumatólogo cuando se estimó necesaria). Se han calculado los riesgos de fractura global y de cadera según el índice FRAX y según la nueva herramienta elaborada por el Grupo de Trabajo de Osteoporosis de la Comunidad de Madrid Se analizó la diferencia entre la media de los riesgos estimados por ambos métodos para el global de las fracturas y para las fracturas de cadera. Se comparó el acuerdo a la hora de decidir si se debe iniciar o no tratamiento entre ambas herramientas. RESULTADOS: Riesgo medio de fracturas globales calculado con el índice FRAX: 8,27% y de fractura vertebral con la nueva herramienta de GTOCM: 6,64% (p=0,11). Para la fractura de cadera fueron del 3,18% y del 4,89% (p=0,027). Sin tener en cuenta el valor de la DXA en FRAX: riesgo medio de fractura global: 9,33% y el riesgo medio de fractura de cadera: 4%. Es decir, hay un ligero aumento del riesgo medio de fractura global usando el mismo índice si no incluimos el valor de la DEXA. Cuando comparamos estos riesgos con los obtenidos por la herramienta del GTOCM (no tiene en cuenta el valor de la DXA) existen diferencias estadísticamente significativas en lo que concierne al riesgo de fractura global (p=0,003) pero no en cuanto al riesgo de fractura de cadera (p=0,126). El umbral para inicio del tratamiento en base al riesgo estimado de fractura por el FRAX es menor que el estimado para fractura vertebral por la herramienta elaborada por el GTOCM (el FRAX tiende a tratar más). En relación con la fractura de cadera no encontramos diferencias significativas en la intención de tratar. Cuando se realizó la comparación teniendo en cuenta el riesgo estimado por el FRAX sin incluir la DEXA en su cálculo, los resultados son similares. CONCLUSIONES:
2.- No existe un consenso claro en los criterios de derivación de pacientes a atención especializada. La estrategia para la prevención de fracturas osteoporóticas debe basarse en la valoración individual del riesgo de fractura a partir de factores de riesgo clínicos, la edad y la densitometría. No están definidos los umbrales de intervención terapéutica. Se podrían fijar en un 20% del riesgo si no se dispone de DEXA. 3.- Las pacientes derivadas desde Atención Primaria para estudio de osteoporosis presentan, en general, bajo riesgo de fractura. Ese riesgo podría ser mayor si se establece el consenso para recomendar RX de columna para la detección de fracturas morfométricas silentes entre la pacientes con otros factores de riesgo de fractura asociados. 4.- El índice FRAX sobrestima el riesgo de fractura vertebral cuando se compara con el modelo utilizado por el GTOCM.
DESCRIPCIÓN DE EVENTOS TROMBÓTICOS EN PACIENTES CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES TRATADOS CON CICLOS DE INMUNOGLOBULINAS IV I. Amil, P. Castro, F.J. Bachiller, J. Orte, A. Rodríguez, A. Zea. Hospital Ramón y Cajal. Carretera de Colmenar Viejo Km. 9,100, 28034, Madrid. INTRODUCCIÓN: Las inmunoglobulinas intravenosas (IGiv) han demostrado su eficacia en diversas enfermedades autoinmunes tales como púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), enfermedades neurológicas desmielinizantes, enfermedad de Kawasaki y dermato/polimiositis refractarias a otros tratamientos. Aunque se trata de una medicación habitualmente considerada segura, en ocasiones se han descrito efectos secundarios graves tras su administración destacando entre ellos los eventos trombóticos. OBJETIVO: Evaluar la incidencia y características de las complicaciones trombóticas tanto arteriales como venosas tras la infusión de IGiv en pacientes con enfermedades autoinmunes reumáticas y analizar posibles factores de riesgo asociados. MATERIAL Y METODOS: Se analizaron los datos de 7 pacientes del servicio de reumatología del H. Ramón y Cajal que recibieron tratamiento con IGiv entre enero de 1999 y septiembre de 2008. Los pacientes presentaban diferentes miopatías autoinmunes: 2 dermatomiositis (DM) ,1 polimiositis (PM), 1 miopatía inflamatoria indiferenciada (MII), 1 síndrome antisintetasa, 1 esclerosis sistémica difusa con PTI y 1 S. Sjögren primario con síndrome miasteniforme. De ellos, 5 eran mujeres y 2 varones, con una edad media al inicio de la enfermedad de 63 años. Todos ellos recibieron tratamiento estándar con IGiv a dosis de 400 mg/kg/día durante 5 días (56 ciclos en total, lo que supone una media de 8 ciclos por paciente) y se recogieron datos de coexistencia de factores de riesgo cardiovasculares, hábitos tóxicos y complicaciones trombóticas posterior a la infusión. RESULTADOS: De los 7 pacientes que recibieron IGiv, 2 de ellos (28%) presentaron 4 eventos trombóticos (7,14% de complicaciones en el total de las 56 infusiones) en los días posteriores al ciclo. En el primer caso la paciente comenzó con clínica de dolor en hemitórax derecho de características pleuríticas 24 horas tras la infusión evidenciando con posterioridad la existencia de un tromboembolismo pulmonar derecho (TEP) asociado a trombosis venosa profunda (TVP) de ambas extremidades inferiores. En el segundo caso la paciente presentó un progresivo deterioro cardiorrespiratorio que se incrementó tras la infusión falleciendo 5 días después, hallando en la necropsia realizada, la presencia de un infarto pulmonar izquierdo. En ambos casos se trataba de mujeres con al menos 2 factores de riesgo cardiovasculares ( HTA, DL) y edad superior a 60 años. CONCLUSIÓN: El tratamiento con IGiv aumenta la viscosidad sanguínea y favorece mecanismos de activación de la coagulación, por lo que, en individuos predispuestos podría favorecer la aparición de fenómenos trombóticos. El tratamiento con IGiv debería indicarse con precaución en pacientes de edad avanzada, aquellos que presenten algún factor de riesgo cardiovascular, antecedentes de accidente cerebrovascular o cardiovascular, HTA o situaciones conocidas de hipercoagulabilidad.
VARIABLES RELACIONADAS CON EL USO DE GLUCOCORTICOIDES EN PACIENTES CON ARTRITIS DE RECIENTE COMIENZO M. Ibáñez1, I. Carvajal 2, S. Castañeda3, I. Castrejón3, J.A. García-Vadillo3, A.M. Ortiz3, I. González-Álvaro3. Servicios de Reumatología: Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca1; Sanatorio Nuestra Señora del Rosario, Madrid2; Hospital Universitario de La Princesa. C/ Diego de León, 62, 28006, Madrid . INTRODUCCIÓN: El uso de glucocorticoides (GC) en Artritis Reumatoide (AR) permite un control rápido de la inflamación y retrasa la progresión radiológica. Sin embargo, no está exento de efectos secundarios por lo que la prescripción de GC requiere una valoración individualizada de la relación riesgo/beneficio en cada paciente. OBJETIVO: Describir el uso de GC en una consulta de artritis de reciente comienzo (ARC) y evaluar las variables que influyen en su prescripción. PACIENTES Y MÉTODOS: De nuestro registro de pacientes con ARC, 78 cumplían criterios de AR al final de los dos años de seguimiento y 38 eran Artritis Indiferenciadas (AI). La mediana de la edad al inicio fue 52 años [rango intercuartílico: 39-66], la duración de la enfermedad en la primera visita 6 meses [4-9] y el 78% fueron mujeres. Se recogieron de forma sistemática datos demográficos, HAQ, DAS28, fármacos modificadores de la enfermedad, dosis acumulada de GC, incluyendo infiltraciones locales, normalizada por mes de seguimiento para ajustar por la variabilidad en el tiempo de seguimiento (25 meses [24 -27]). Para el análisis de la variable GC/mes se utilizó la función zip de Stata, que estima una regresión de Poisson para variables con exceso de casos en los que el valor de la variable dependiente es cero (no uso de GC). En el modelo de regresión múltiple se incluyeron
1.- La DXA resulta inadecuada para evaluar la eficacia de los tratamientos. Existen muchos factores que contribuyen al riesgo de fracturas osteoporóticas, algunos independientes de la DMO y que se usan en la práctica clínica para identificar a pacientes con riesgo alto de fractura en la denominada "estrategia de búsqueda de casos".
todas las variables que habían alcanzado un valor p<0,15 en el análisis bivariado y el modelo final se obtuvo excluyendo todas aquellas variables que tenían un valor p>0,15. RESULTADOS: El 67% de los pacientes recibieron GC en algún momento de su seguimiento, con una mediana de la dosis acumulada de 1656 mg [855 - 3751] que se corresponde con 45 mg/mes de seguimiento [21 - 106]. El análisis multivariable demostró que la administración de GC fue mayor en varones (coeficiente ± desviación estándar: 1,4 ± 0,7; p= 0,041) y en pacientes de mayor edad (0,04 ± 0,02; p= 0,032). La dosis de GC/mes fue significativamente mayor en los varones (0,1 ± 0,04; p=0,022), en los pacientes de mayor edad (0,01 ± 0,001; p <0,001) y en los que cursaron con artritis seropositivas (0,52 ± 0,03; p <0,001), peor status funcional, (0,25 ± 0,03; p <0,001) mayor actividad basal (0,02 ± 0,01, p= 0,083) y en los que precisaron terapia combinada de FAME (0,42 ± 0,04; p=0,051). Se observó una asociación inversa entre dosis acumulada de GC y la duración de la enfermedad en la primera visita (-0,02 ± 0,004; p<0,001). Al ajustar por las variables antes descritas, padecer AI se asoció a una mayor dosis acumulada de GC en comparación con los pacientes que cumplían criterios de AR (0,12 ± 0,05; p=0,015). CONCLUSIÓN: Dos tercios de nuestros pacientes recibieron GC en los dos primeros años de seguimiento, principalmente pacientes de mayor edad, varones y con formas más agresivas de la enfermedad. Este trabajo ha sido financiado por lo proyectos FIS 03/0911 y 05/2044
REPRODUCTIBILIDAD DE LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DE LAS ENTESIS EN LA ESPONDILOARTRITIS PRECOZ C. Castillo1, A. Rodríguez2, E. Rejón3, C. Moragues4, E. Batlle5, J.J. Alegre-Sancho6, E. de Miguel1. Hospital Universitario La Paz (Madrid)1, Hospital Universitario Ramón y Cajal2, Hospital Nuestra Señora de Valme (Sevilla)3, Hospital de Bellvitge (Barcelona)4, Hospital General Universitario de Alicante5, Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia)6. INTRODUCCIÓN: La fiabilidad o reproducibilidad es una de las principales dimensiones de la validez de una prueba. Se dice que una prueba es fiable cuando el resultado es similar al repetirse por el mismo u otros exploradores. En los últimos años, la ecografía está mostrando los primeros datos de validez en el estudio de la entesis. No obstante, son todavía resultados preliminares y faltan estudios longitudinales y de sensibilidad al cambio en los que es básico demostrar previamente que la técnica a aplicar es fiable. OBJETIVO: Cuantificar la fiabilidad de la ecografía en la valoración de las lesiones elementales de la entesis en las espondiloartritis (EspA) de inicio. MATERIAL Y MÉTODOS: Ejercicio de fiabilidad interlector en el que participan 7 reumatólogos con experiencia en ecografía, procedentes de 6 hospitales. El taller de lectura consta de tres partes: a) formación teórica y discusión sobre la estandarización de las lesiones elementales de la entesis en las SpA (120 minutos); b) un primer ejercicio de lectura interlector y discusión en lesiones elementales en imágenes de entesis seleccionadas (30 minutos); c) estudio interlector propiamente dicho en el que se estudian imágenes almacenadas de 14 pacientes con sospecha de SpA de inicio que forman parte del programa Esperanza de la Fundación Española de Reumatología. Uno de los lectores sólo pudo leer 12 pacientes. Las imágenes habían sido adquiridas por un único explorador mediante un equipo General Electric Logiq9 con sonda linear de 9-14 MHz y frecuencia Doppler 5-7,5 MHz. A cada paciente se le habían explorado 6 entesis de forma bilateral: inserción proximal de la fascia plantar, distal del tendón de Aquiles, distal y proximal del tendón rotuliano, y distales del cuadriceps y tríceps braquial. En cada entesis se valoraba el índice MASEI que incluye: grosor, ecoestructura, calcificaciones/alteraciones de la cortical ósea, erosiones, bursas y señal Doppler. La lectura se hizo de forma independiente. El estudio estadístico se realizó con el programa SPSS 11,5 mediante el coeficiente de correlación intraclase para variables continuas y el coeficiente kappa para variables cualitativas. RESULTADOS: El coeficiente de correlación intraclase (CCI) alcanzado por los 7 lectores era de 0,9488 (IC 0,8938-0,9823; p<0,0000). El grado de acuerdo alcanzado en el interlector entre los 7 participantes a la hora de clasificar a los pacientes como sospechosos de padecer EspA, establecido mediante el punto de corte >17 puntos del índice MASEI era bueno, con un coeficiente kappa de 0,74. CONCLUSIONES: En EspA de inicio el índice MASEI muestra una alta fiabilidad en la valoración ecográfica de la entesis. Estos resultados avalan su reproducibilidad y permiten su utilización en estudios longitudinales y multicéntricos.
FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS QUE INFLUYEN EN LA VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD MEDIDA MEDIANTE EL HAQ. A. Casado, M.J. García-Arias, P. Talavera, J.M. Álvaro-Gracia, R. García-Vicuña, A. Humbría, J.P. Lopez-Bote, I. GonzálezÁlvaro. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de la Princesa. C/ Diego de León, 62. 28006, Madrid. INTRODUCCIÓN: Una de las principales consecuencias de las poliartritis crónicas es la discapacidad funcional que pueden originar a lo largo de su evolución. El Health Assessment Questionnaire (HAQ) es la herramienta utilizada de forma habitual en la práctica clínica diaria para evaluar dicha discapacidad. Sin embargo, además de la actividad de la enfermedad, otros factores pueden influir en la puntuación final obtenida mediante dicho cuestionario (nivel económico, cultural, edad, comorbilidad, etc.).
PACIENTES Y MÉTODOS: se estudiaron 169 pacientes (588 visitas) de nuestro registro de pacientes con artritis de reciente comienzo (ARC) (132 mujeres), con una edad de 52 años [41-64] y un tiempo de evolución de la enfermedad de 6,5 meses [4,3-9]. Al finalizar el seguimiento, el 70% cumplían criterios diagnósticos de AR y el 30% eran artritis indiferenciadas. El tiempo de seguimiento fue de 2 años, durante los cuales se llevaron a cabo 4 visitas en las que se registraron, de forma protocolizada, los siguientes datos: sexo, procedencia (españoles, sudamericanos, europeos del este), estado civil (casado, separado, soltero, viudo), estudios (ninguno, educación primaria, educación secundaria, universitarios), profesión (no esfuerzos, trabajo de intensidad moderada, trabajo de intensidad importante), edad al inicio de la enfermedad, dolor (EVA de 0 a 100 mm) y DAS28. Para el análisis estadístico se utilizó el programa Stata® y se realizó inicialmente un análisis bivariable (siendo la puntuación en el HAQ la variable dependiente) y, posteriormente, un análisis multivariante en el que se incluyeron todas las variables que habían alcanzado un valor p<0,15 en el análisis bivariable (quedaron excluidas procedencia y profesión). El modelo final se obtuvo excluyendo todas aquellas variables con p>0,15 (sexo y edad). RESULTADOS:
CONCLUSIÓN: nuestros datos sugieren que el HAQ es una herramienta sólida para evaluar la discapacidad del paciente con ARC ya que no se ve influenciado por variables sociodemográficas, a excepción de la asociación positiva entre el estado civil viudo y el HAQ, probablemente interferido por la edad. Este trabajo ha sido financiado con los proyecto FIS 03/0911 y 05/2044.
EFECTOS ADVERSOS DE ANTAGONISTAS DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL Y PREDISPOSICIÓN GENÉTICA A ENFERMEDAD CELÍACA: ¿SOLO UNA OBSERVACIÓN DE TRES CASOS? C. Isasi, M.J. Castro, R. Ghiglino, J. Campos, Á. Prada, T. Otón, J. Mulero. Servicio de Reumatología. Hospital Puerta de Hierro Majadahonda, C/ Manuel de Falla 1, 28222, Majadahonda. Hospital Doce de Octubre, Avda. de Córdoba, s/n, 28041 Madrid. INTRODUCCIÓN: Entre los efectos adversos de los antagonistas del TNF figuran problemas autoinmunes y neurológicos. La enfermedad celíaca es frecuente e infradiagnosticada. Entre sus manifestaciones clínicas se incluyen múltiples problemas, incluidos los neurológicos, y a menudo cursa sin manifestaciones digestivas prominentes. Además la enfermedad celíaca se asocia a varías enfermedades autoinmunes como espondiloartritis y psoriasis. Comunicamos tres casos de efectos adversos neurológicos por antagonistas del TNF en pacientes con susceptibilidad genética a enfermedad celíaca. PRESENTACIÓN CLÍNICA: Caso 1.Mujer de 39 años. En tratamiento en Unidad del Dolor por dolor lumbar severo. Se realiza el diagnostico de Espondilitis Anquilosante sobre la base de la clínica y la presencia de sacroiliitis en Rx simple y en TC. HLA B27 negativo y reactantes de fase aguda normales La administración de Adalimumab fue seguida de cefalea severa que obliga a suspender Adalimumab. HLA: DQA1*0501- DQB1*0201 y DQA1*0505 - DQB1*0301. Ac anti transglutaminasa y biopsia duodenal normal. La cefalea remitió tras retirar adalimumab. El dolor y la situación clínica general de la paciente han mejorado tras dieta sin gluten. Caso 2. Mujer de 33 años con enfermedad de Crohn severa. Los tratamientos previos han incluido Infliximab. Remitida por fibromialgia. Se realiza diagnóstico de espondiloartritis indiferenciada ligada a enfermedad de Crohn sobre la base de cuadro clínico de dolor inflamatorio y RM de sacroilíacas compatible con sacroilitis. HLA B27 negativo. Reactantes de fase aguda normales. No toleró readministración de Infliximab. Se administra Adalimumab que va seguido de aparición de temblor que obliga a suspender la mediación. HLA DQA1*0201DQB1*0202 y DQA1*0102- DQB1*0602. Ac anti transglutaminasa y biopsia duodenal normal. La retirada del Adalimumab no resolvió el temblor que desapareció tras dieta sin gluten. No ha mejorado del dolor. Caso 3. Mujer de 29 años. Diagnóstico previo de fibromialgia. Diagnóstico de espondiloartritis sobre la base del cuadro clínico y RM de sacroilíacas compatible con sacroilitis. HLA B27 negativo. Reactantes de fase aguda normales. Tenía parestesias difusas que tras ser estudiadas con pruebas que resultaron normales fueron catalogadas como sin base orgánica. La administración de etanercept fue seguida de incontinencia de esfínteres. La RM del SNC ha sido normal. Posteriormente recaba antecedentes de posible enfermedad desmielinizante. HLA DQ8 homocigoto. Antitrasglutaminasa negativo. Biopsia duodenal pendiente. No ha mejorado tras retirada de mediación dieta sin gluten. CONCLUSIONES: 1) Es posible que la enfermedad celiaca o la susceptibilidad a enfermedad celíaca aumente el riesgo de efectos adversos
OBJETIVO: analizar la influencia de distintos factores sociodemográficos en la discapacidad funcional medida mediante el HAQ en pacientes con artritis de inicio.
con anti TNF, particularmente efectos adversos neurológicos graves de tipo desmielinizante. 2) Planteamos la existencia de la espondiloartritis indiferenciada enteropática ligada a enfermedad celíaca como problema infradiagnosticado entre nuestros pacientes.
Comunicaciones Póster póster 01
LESIONES DEL BÍCEPS BRAQUIAL Y SU CORREDERA: COMPARACIÓN ENTRE EL EXAMEN FÍSICO Y LA ECOGRAFÍA L. Silva, J.L. Andreu, P. Muñoz, M. Fernández-Castro, C. Barbadillo, J. Sanz, M. Jiménez-Palop, J.R. Godo, J. Campos, J. Mulero Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. C/ Manuel de Falla, 1, 28222, Majadahonda. OBJETIVO: La exploración física protocolizada del hombro doloroso incluye maniobras específicamente dirigidas a valorar el tendón del bíceps braquial y su corredera. La ultrasonografía de alta resolución del aparato locomotor permite un diagnóstico preciso de la afectación estructural de partes blandas en la patología del hombro. Nuestro objetivo es comparar la exploración física del bíceps braquial y su corredera con los hallazgos ecográficos en pacientes con hombro doloroso. MATERIAL Y MÉTODOS: Se incluyeron pacientes remitidos a nuestro centro para el estudio de dolor en el hombro. En el mismo día se realizó una exploración física protocolizada de manera independiente por dos reumatólogos, y una exploración ecográfica (GE Logic-5 Pro) por un tercer reumatólogo que desconocía los hallazgos de la exploración física. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y precisión de cada una de las maniobras de la exploración física para las diferentes afectaciones del tendón del bíceps braquial y su corredera. RESULTADOS: Se incluyeron 14 hombres y 16 mujeres con una edad media de 54,87 años (DT 13,8) y una mediana de duración de los síntomas hasta el momento de la exploración de 97,5 días. Para la tendinosis bicipital, tanto la maniobra de Yegarson como la maniobra del Palm-up alcanzaron una sensibilidad del 100%. La precisión de la maniobra de Yegarson fue del 83,33% y la del Palm-up del 36,67%. Con respecto al derrame en la vaina del bíceps, la maniobra de Yegarson tan sólo logró una sensibilidad del 27,77% con una precisión del 60%. La maniobra del Palm-up logró detectar el 81,82% de los casos de derrame en la vaina alcanzando una precisión del 53,33%. Ni la exploración física ni la ecografía detectaron ninguna rotura o luxación del tendón bicipital. CONCLUSIONES: La exploración física del hombro ha demostrado tener una alta sensibilidad para la detección de la tendinosis bicipital. La maniobra del Palm-up además es capaz de detectar un alto porcentaje de casos con derrame en la vaina del bíceps. Los datos obtenidos en este estudio no permiten extraer conclusiones sobre la rotura y luxación del tendón del bíceps.
UTILIDAD DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA EN EL DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES L. Silvaa, P. Muñoza, M. Fernández-Castroa, M. Pastranab, C. Barbadilloa, J. Sanza, J. Camposa, J.R. Godoa, J. Muleroa, J.L. Andreua Servicios de Reumatologíaa y Radiodiagnósticob. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Manuel de Falla, 1, 28222, Majadahonda. OBJETIVO: El hombro doloroso es uno de los motivos de consulta más habituales en reumatología, siendo el manguito rotador la estructura más frecuentemente afectada en este síndrome. Para su diagnóstico existen diversas maniobras de exploración dirigidas a evaluar cada uno de los tendones. La resonancia magnética (RM) proporciona una visión anatómica adecuada de las diferentes estructuras tendinosas del hombro y es considerada el patrón oro para el diagnóstico no invasivo de las lesiones del manguito. El objetivo de este estudio es valorar la precisión de las distintas maniobras de la exploración física en el diagnóstico de la patología del manguito de los rotadores. MATERIAL Y MÉTODOS: Consecutivamente se reclutaron sujetos con un episodio agudo de hombro doloroso que acudieron a los servicios de Urgencias y Reumatología. Tras obtener un consentimiento informado, a todos ellos se les realizó una exploración protocolizada del hombro de manera independiente por dos reumatólogos, que incluía diez maniobras dirigidas a explorar los tendones del supraespinoso e infraespinoso (Jobe, abducción pasiva y contra resistencia, Patte, rotación externa pasiva y contra resistencia, Neer, Hawkins, Yocum, Impingement), y dos maniobras exploratorias del tendón del subescapular (Gerber, rotación interna contra resistencia). En un plazo no superior a tres días desde la exploración física, se les realizó una RM del hombro doloroso (Siemens Avanto 1,5 TESLA bobina multicanal de hombro). Se calculó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos
RESULTADOS: Se incluyó un total de 29 pacientes con una edad media de 55 ± 14 años y una mediana de duración de los síntomas hasta el momento de la exploración de 83 días. Para la rotura total del manguito, las maniobras de Jobe, Yocum e impingement alcanzaron una sensibilidad del 100%, aunque ninguna de ellas superó el 45% de precisión. Para las roturas parciales, la maniobra más sensible fue la de Jobe, seguida de la abducción pasiva y las maniobras de Neer y Yocum. Para la tendinosis del manguito las maniobras más sensibles fueron la maniobra del impingement y la abducción pasiva. Todas ellas alcanzaron valores predictivos positivos por encima del 75% para la detección de tendinosis. La precisión en la detección de calcificaciones intratendinosas fue relativamente baja para todas las maniobras, siendo la más alta la de la maniobra de Jobe, que alcanzó un 62%. En cuanto a la rotura parcial del tendón del subescapular, la rotación interna contra resistencia resultó ser una maniobra precisa aunque poco sensible. Ni la maniobra de Gerber ni la rotación interna contra resistencia lograron una buena precisión para detectar las calcificaciones tendinosas. CONCLUSIONES: Las distintas maniobras de la exploración física del hombro doloroso poseen una precisión aceptable en cuanto a la localización de la lesión, pero no en cuanto a definir la naturaleza de la misma. La mejor maniobra para identificar una rotura total o parcial del tendón del supraespinoso/infraespinoso es la maniobra de Jobe. Las mejores maniobras para detectar una tendinosis del manguito son la maniobra del impingement y la abducción pasiva. La rotación interna contra resistencia es una maniobra precisa para detectar una rotura parcial del tendón del subescapular.
póster 03
PRECISIÓN DE LA ULTRASONOGRAFÍA DE ALTA RESOLUCIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES Y DEL SÍNDROME SUBACROMIAL L. Silvaa, M. Fernández-Castroa, P. Muñoza, M. Pastranab, J. R. Godoa, J. Camposa, J. Sanza, C. Barbadilloa, J. Muleroa, J.L. Andreua Servicios de Reumatologíaa y Radiodiagnósticob. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Manuel de Falla, 1. 28222. Majadahonda. OBJETIVO: Actualmente la resonancia magnética (RM) está considerada como la técnica más precisa en el estudio de la patología del hombro. Sin embargo, la ultrasonografía de alta resolución del aparato locomotor es una técnica cada vez más utilizada para el estudio de partes blandas, debido en parte a su mayor accesibilidad y su menor coste. Este estudio trata de comparar los hallazgos ecográficos del espacio subacromial y el manguito de los rotadores con los hallazgos de la RM en pacientes con hombro doloroso. MATERIAL Y MÉTODOS: De manera consecutiva, se seleccionaron pacientes con un episodio de hombro doloroso no traumático. Tras obtener un consentimiento informado, a todos ellos se les realizó una exploración ultrasonográfica (GE Logic-5 Pro) y una RM del hombro doloroso (Siemens Avanto 1,5 TESLA bobina multicanal de hombro), considerando ésta última como patrón oro. Fueron estimadas sensibilidad, especificidad, valores predictivos y precisión de la ecografía para el diagnóstico del pinzamiento subacromial y de las diferentes lesiones del manguito de los rotadores. RESULTADOS: Se incluyeron 29 pacientes con una edad media de 55±14 años y una mediana de duración de los síntomas de 83 días (intervalo: 9-738). En general, para el diagnóstico de lesiones del manguito rotador, la ecografía alcanzó especificidades altas, aunque resultó ser una técnica poco sensible. Para la rotura total del manguito, la ultrasonografía alcanzó una precisión del 89,7%. Para las roturas parciales la precisión fue de 68,97%. Con respecto a la tendinosis, la ecografía obtuvo una precisión del 55,17% y para las calcificaciones del 51,72%. En cuanto al síndrome subacromial confirmado por RM, la ecografía sólo detectó un 15,79% de los casos, alcanzando un valor predictivo positivo del 100% y una precisión del 44,83%. CONCLUSIONES: La ultrasonografía no ha demostrado ser una técnica sensible en el diagnóstico de lesiones del manguito rotador ni del síndrome subacromial. Sin embargo, es una técnica precisa en cuanto al diagnóstico de las roturas del manguito, tanto parciales como totales.
OSTEOARTROPATÍA HIPERTRÓFICA (OAH) SECUNDARIA. PRESENTACIÓN DE UN CASO F. Antón, P. Castro, O. Illera, C. Guillén, M. Vázquez. Hospital Ramón y Cajal. Carretera de Colmenar Viejo Km 9,100. 28034, Madrid INTRODUCCIÓN: La OAH o paquidermoperiostosis es definida como un síndrome caracterizado por artritis, acropaquias (en manos y pies) y reacción perióstica de huesos tubulares. Existen 2 tipos: primaria y secundaria; siendo esta más común, está asociada a enfermedad pulmonar, cardiaca, hepática o intestinal crónica y tumoral subyacentes y con una evolución más rápidamente progresiva. La base fisiopatológica fundamental es la neoangiogénesis, el edema y la proliferación osteoblástica en la porción distal de la diáfisis de los huesos tubulares. En la OAH asociada a cáncer de pulmón parece intervenir el factor de crecimiento endotelial de origen vascular (VEGF). La disminución del VEGF tras la resección del tumor se correlaciona con la mejoría clínica. PRESENTACIÓN CLÍNICA: Presentamos el caso de un varón de 50 años de edad, con antecedentes de tabaquismo activo, que acude a nuestras consultas hace año y medio por cuadro de 3 meses de evolución de poliartritis asimétrica e intermitente de predominio en manos y pies, de ritmo mixto y con leve limitación funcional; asociados a tumefacción articular ocasional sin deformidad evidente. No refería síndrome constitucional ni sintomatología respiratoria asociada. Se realizó el despistaje de patología inflamatoria-inmunológica encontrando únicamente serología+ para infección pasada por Chlamydia Pneumonie junto con elevación persistente de reactantes de fase aguda. Fue catalogado como probable Artritis Reactiva; iniciando tratamiento
y precisión de cada una de las maniobras de la exploración física para las diferentes afectaciones de los tendones del manguito rotador.
con dosis bajas de esteroides v.o. y Sulfasalacina con irregular respuesta sintomática. Varios meses después se evidencian acropaquias y uñas en vidrio de reloj, planteándose la posibilidad de osteoartropatía neumónica asociada al diagnóstico previo. En junio del 2008 ingresa por fiebre de 1 semana de evolución y pérdida de peso (7 Kg) en el mes previo, sin otra sintomatología focal acompañante. Se realizó Rx tórax. (Fig. 1). Exploración física: Hiperhidrosis cutánea (palmoplantar). Lesión verrucosa exofítica en tórax posterior de 1,3 cm de diámetro (aumento en 1 año en 4 veces su tamaño previo). Acropaquias en todos los dedos de manos y pies, uñas en vidrio de reloj, sin signos de paroniquia. (Fig. 2). No parecía tener derrame articular significativo en ninguna localización. Fue diagnosticado de Adenocarcinoma de pulmón (IIIA) con criterios de resecabilidad. Se le practicó lobectomía de LII + linfadenectomía ipsilateral con buena evolución postquirúrgica hasta la actualidad. Clínicamente a las pocas semanas permanece sin artritis/algias. Se han suspendido el corticoide y FAME. En Rx de manos, pies y rodillas (Fig.: 3, 4, 5): Se evidencia el característico aumento de partes blandas, hiperostosis cortical difusa con engrosamiento perióstico diafisario distal. No evidencia de acroosteólisis ni erosiones. CONCLUSIONES: La OAH secundaria es un síndrome cutáneo-osteo-articular de inicio y curso variables, que puede relacionarse con múltiples patologías, de las cuales, la artritis puede ser el primer síntoma y pasar desapercibida. Debemos incluirla en el diagnóstico diferencial de otras artropatías inflamatorias, especialmente si el dolor se extiende más allá de la articulación, en el hueso adyacente y el Factor Reumatoide es negativo y con mala evolución a pesar del tratamiento pautado. La periostitis con localización predominante en dedos de pies y manos puede aparecer en el Síndrome de Reiter y otras artropatías seronegativas., por lo que el reconocimiento de la OAH no debe ser subestimada. Todo paciente previamente sano con cualquier manifestación de OAH debería ser evaluado en la búsqueda de la enfermedad de base subyacente, con especial atención al pulmón.
póster 05
APARICIÓN PRECOZ DE UN SÍNDROME DE ACTIVACIÓN MACROFÁGICA EN EL DEBUT DE UN PACIENTE CON ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL P. Castro, B. Varas, M.L. Gámir, A. Ze. INTRODUCCIÓN: El Síndrome de Activación Macrofágica (SAM) es una complicación grave, potencialmente mortal, de las enfermedades inflamatorias del niño, sobre todo de la Artritis Idiomática Juvenil Sistémica (AIJs). Su causa es la activación y proliferación incontrolada de linfocitos T y macrófagos, llevando a una producción masiva de citoquinas proinflamatorias. Presentamos un caso de AIJs, de complejo manejo terapéutico, que en su debut hizo un SAM. CASO CLÍNICO: Varón de 14 años de edad que consulta hace un año por un cuadro de intenso dolor en codo derecho, inflamación local y fiebre de 10 días de evolución. Ante la sospecha de artritis séptica se realiza ecografía donde se objetiva derrame intraarticular y artrocentesis de 5 cc de líquido de aspecto turbio y se inicia antibioterapia empírica con cloxacilina que 6 días después, ante la persistencia de la fiebre, es modificada a doxiciclina y ceftriaxona. Posteriormente presenta fiebre alta en picos y poliartralgias inflamatorias. En la exploración física se objetivaba adenopatías palpables, exantema maculopapuloso, pruriginoso, confluente, que intensificaba con los picos febriles y de distribución universal, hepato-esplenomegalia y sinovitis franca a nivel de ambos codos, ambos carpos y ambas rodillas. Tras estudio sistémico completo que descarta proceso infeccioso y linfoproliferativo subyacente, se llega al diagnóstico de Artritis Idiopática Juvenil categoría sistémica (AIJs). Se inicia tratamiento con dosis altas de esteroides (1 mg/kg/día) con mejoría del cuadro. A la tercera semana de tratamiento se objetiva desarrollo de pancitopenia progresiva, elevación de marcadores de función hepática y ferritina y datos de coagulopatía, realizándose biopsia de médula ósea en la que se objetiva hiperplasia macrofágica y fenómenos de eritrofagocitosis que confirmó la sospecha de SAM. Se pauta tratamiento con bolos de esteroides asociados a ciclosporina con excelente respuesta y normalización de los parámetros analíticos. Durante el seguimiento desarrolla toxicidad hepática por ciclosporina que obliga a su suspensión, presentando desde entonces mal control de la enfermedad, con frecuentes brotes a pesar de tratamiento con corticoides a dosis altas y mantenidas. Por esta razón se inicia terapia con antagonista de la IL-1 (ANAKINRA) que también tiene que ser suspendida por toxicidad (hepática y neurológica) tras 2 meses de tratamiento. En la actualidad recibe terapia biológica con anticuerpo monoclonal anti-IL6 (TOCILIZUMAB). CONCLUSION: El SAM es una complicación grave que requiere un diagnóstico y tratamiento precoz. Es importante realizar diagnóstico diferencial con procesos infecciosos intercurrentes o efectos secundarios de fármacos. El manejo de la AIJs es distinto al de las otras categorías de AIJ siendo más efectivo el tratamiento con antagonistas de los receptores de las IL-1 e IL-6.
póster 06
ENFERMEDAD DE TAKAYASU. A. Boteanu*, C. Guillén*, A. Román*, M. Rubio **, V. García-Prieto**, A. Zea Mendoza* Servicios de Reumatología (*) y Cirugía Vascular (**). Hospital Universitario Ramón y Cajal. Carretera de Colmenar Viejo km 9,100. 28034, Madrid INTRODUCCIÓN: La arteritis de Takayasu (AT) es una vasculitis sistémica que afecta a grandes arterias, predominantemente a la aorta y a sus ramas principales, que conduce al engrosamiento de la pared vascular, fibrosis, estenosis y formación de trombos. La lesión de la capa media da lugar a la formación de aneurismas. Las primeras descripciones se referían casi exclusivamente a mujeres de raza oriental; sin embargo actualmente se le reconoce una distribución mundial, predominantemente en mujeres jóvenes. Su incidencia se estima en 2,6 casos por millón de habitantes y año, lo que la encuadra como una enfermedad rara. La presente serie está conformada por tres casos de AT documentados arteriográficamente.
DISCUSIÓN: El curso evolutivo de la AT varía en función del órgano cuya irrigación esté comprometida por la enfermedad. Los procedimientos quirúrgicos revascularizantes son finalmente la única técnica resolutiva. Para el seguimiento de esta enfermedad no es útil la medición seriada de reactantes de fase aguda sino la valoración clínica o analítica del órgano diana. Los glucocorticoides son sin duda los fármacos más utilizados como tratamiento conservador sin embargo no existe un patrón recomendado para su administración, sino que esta se rige por la evolución en cada caso. En esta revisión hemos citado tres casos de enfermedad de Takayasu en los que la presentación clínica se caracterizó por la presencia inequívoca de hipertensión arterial junto con el resto de criterios clínicos y analíticos. En los dos primeros casos los pacientes fueron diagnosticados de estenosis renal que justificaron el origen secundario de la HTA; mientras que en el tercer caso, la HTA no tiene un origen vascular renal. Creemos que este caso es importante porque traduce que la HTA como parte de la clínica de aparición de la enfermedad de Takayasu debe interpretarse no solamente como un fenómeno secundario a la isquemia renal sino como un probable hallazgo justificable simplemente por la estenosis a nivel de los troncos supraaórticos.
póster 07
ARTROPATÍA MUTILANTE EN EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. C. Guillén, F. Antón, A. Zea. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Carretera de Colmenar Viejo km 9,100, 28034, Madrid INTRODUCCIÓN: Las manifestaciones articulares son extremadamente frecuentes en los pacientes con Lupus Sistémico y varían desde artralgias leves hasta una artropatía deformante. Sin embargo la presentación más habitual es la artralgia con rigidez. La sinovitis es generalmente transitoria, migratoria y reversible. Sólo en algunas ocasiones la inflamación se cronifica, dando lugar a deformidades que afectan predominantemente a manos, carpos y rodillas. Más infrecuentes son la artropatía de Jaccoud y una forma de artritis que se asemeja a la de la artritis reumatoide, notablemente por presentar erosiones radiológicas, y conocida como Rhupus. Sin embargo, existe un tipo de afección articular, aún más inusual, caracterizada por la osteólisis distal mutilante de los dedos de las manos. El presente reporte describe un caso clínico con esta rara variedad de artritis. PRESENTACIÓN CLÍNICA: F.B.R, mujer de 40 años que acudió por primera vez a nuestra consulta en 1986 a causa de dolores articulares, astenia y fatigabilidad. La paciente había sido diagnosticada a los 31 años de Lupus Eritematoso Sistémico en base a la presencia de eritema malar, leucopenia, positividad de AAN y de anti-DNA y nefropatía que, biopsiada, resultó corresponder a una glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria. El interrogatorio fue negativo para fenómeno de Raynaud, disfagia y disnea, así como para psoriasis. En la exploración física se observaban placas eritematosas ligeramente descamativas dispuestas sobre la superficie de todos los dedos de las manos, asociadas a importante hipotrofia y acortamiento del 4º y 5º dedo bilateralmente ocasionando una retracción en flexión de ambos. Igualmente se apreciaba afilamiento distal de todos los dedos con pérdida de sustancia y restos de antiguas lesiones de vasculitis en los lechos subungueales y distrofias ungueales consistentes
PRESENTACIÓN CLÍNICA: Caso 1. Mujer de 24 años, a quien, durante una revisión rutinaria en 2005, se le detectaron cifras altas de tensión arterial en el MSD con diferencial sistólico de 50 mmHg respecto al MSI, así como una llamativa diferencia en el trofismo muscular de ambas extremidades. En la anamnesis refería como único dato astenia desde unos meses antes. La exploración física encontró un pulso débil en el MSI y enérgico en el derecho, un perímetro braquial 3 cm menor en el MSI respecto del MSD y un soplo carotídeo bilateral. Una angiografía de aorta y troncos supraaórticos (TSAo) mostró alteraciones concordantes con el diagnóstico de AT y se inició tratamiento con IECAs y antiagregantes. Seis meses después se detecta un déficit de función renal (ClCr: 55ml/min) sin proteinuria y anemia normocítica y normocrómica. Una arteriografía renal mostró estenosis crítica de la arteria renal izquierda por lo que se practicó una cateterización de dicha arteria y dilatación con balones de 3 y 4 mm. Se inició tratamiento con Prednisona 60 mg/día y descenso posterior hasta 10 mg/día. Ha presentado cifras de VSG entre 7 y 19 mm/h y de PCR entre indetectable y 88 mg/l. En la actualidad su situación es estable y mantiene un ClCr de 86 ml/min. Caso 2. Varón de 17 años, sin sintomatología y con antecedente de hipertensión arterial diagnosticada cuatro años antes con gradiente sistólico de 20 mmHg entre las extremidades superiores. En la exploración física se detectó un soplo abdominal y discreto diferencial de pulsos radiales. Progresivamente la TA se incrementó, llegando a requerir tratamiento con más de un fármaco. Por ese motivo se realizó una arteriografía renal en la que se objetivó doble arteria renal para cada riñón, estenosis periostial próxima al 50% en la arteria renal polar superior derecha; arteria renal polar inferior derecha sin anormalidades; estenosis preoclusiva en la arteria renal polar superior izquierda y oclusión de la arteria renal polar inferior izquierda. Se le practicó autotrasplante de riñón izquierdo con cirugía de banco. En el postoperatorio presentó obstrucción completa del injerto con pérdida funcional del riñón izquierdo y deterioro leve de la función renal del derecho (Cr: 1,8 mg/dl). Ha recibido corticoterapia intermitente en dosis de hasta 1mg/kg/día. A lo largo de su evolución la VSG y la PCR han sido siempre normales. En la actualidad su TA se controla satisfactoriamente con dosis bajas de betabloqueante, no recibe glucocorticoides y la creatinina sérica se mantiene en 1,3 mg/dl. Caso 3. Mujer de 39 años a quien su médico de Atención Primaria le diagnosticó HTA un año antes, para la que indicó un IECA y un betabloqueante. En diciembre de 2006 consulta en nuestro Servicio de Urgencias debido a una elevación de las cifras tensionales, que no se controla con la medicación habitual. Había presentado una semana antes, episodios de pérdida transitoria de la agudeza visual y debilidad en ambos miembros superiores, así como claudicación de ambos brazos ante esfuerzos moderados, síntoma éste que venía observando desde 5 años antes, pero al que no había prestado atención. En la exploración clínica se constató una TA de 200/80 en el brazo derecho y de 130/90 en el izquierdo, soplo carotídeo bilateral, soplo subclavio bilateral, soplo sistólico retroesternal multifocal y soplo abdominal. El pulso radial izquierdo estaba casi completamente abolido mientras que el radial derecho y los pulsos en las EEII eran normales. Ya en consultas se le encontró VSG 105, PCR 94,90, Hb 10,5 gr, VCM 76,8, HCM 25,7 y perfil lipídico normal. La radiografía de tórax y el ecocardiograma fueron normales. Una arteriografía de TSAo mostró oclusión completa de la carótida común derecha desde el origen, estenosis del 50% en el origen de la arteria vertebral derecha, estenosis aórtica en todo el trayecto de la carótida común izquierda desde su origen con oclusión completa ostial de la carótida interna izquierda, oclusión completa de la arteria subclavia derecha con vascularización distal a partir de flujo retrógrado desde la vertebral izquierda, circulación intracraneal de territorio carotideo desde vertebral derecha y en menor grado desde carótida externa izquierda. El Eco doppler de TSAo mostraba estenosis proximal de la arteria subclavia izquierda, estenosis crítica desde el origen de la carótida común izquierda y oclusión en el origen de la carótida común derecha y subclavia derecha. El Eco doppler renal no mostró cambios hemodinámicos en ese territorio. Estos hallazgos fueron constatados por una gammagrafía renal. Excluido el origen renal de la HTA se inició tratamiento con Prednisona 60 mg/día, Plavix 75 mg/día y amlodipino 10 mg/día. La dosis de prednisona se descendió al cabo de 15 días (VSG 27 y PCR <3,13). La paciente había notado mejoría de la sintomatología braquial, observando claudicación con esfuerzos mayores. Actualmente se encuentra en tratamiento con Prednisona 20 mg/día, Enalapril 10 mg/12 horas y amlodipino 10 mg/día.
en la presencia de pliegues longitudinales de las mismas e irregularidades en su superficie. Existían asimismo áreas de piel atrófica, fina y brillante en la superficie de los dedos y del dorso de las manos. No había esclerosis cutánea, edema ni úlceras en los pulpejos de los dedos, así como tampoco punteado ungueal ni otras lesiones sugestivas de psoriasis. La radiografía de las manos mostró claros fenómenos de acrosteólisis en los dedos 2º a 5º, más extensos en el 4º y 5º, con desaparición parcial de la falange distal del 4º dedo y prácticamente completa de la falange distal del 5º. Una capilaroscopia no mostró alteraciones específicas y fue interpretada como normal. Se indicaron glucocorticoides sistémicos, alcanzando sensible mejoría de las lesiones y de la clínica asténica. En sucesivas revisiones las lesiones descritas permanecieron estables, hasta 1989 en que se observan por primera vez lesiones eritematodescamativas en los dedos de los pies. Entre 1990 y 1992 la paciente acudió a controles en nuestras consultas refiriendo episodios de artralgias inflamatorias en carpos y MCFs, predominantemente en ambas terceras MCFs. Debido a la detección de compromiso renal, en 1993 se inició la administración mensual de ciclofosfamida IV asociada a prednisona 1 mg/kg/día, sin aparente eficacia sobre las lesiones descritas. En diferentes momentos de su evolución recibió hidroxicloroquina y azatioprina, las cuales tampoco parecieron ejercer ningún efecto sobre las mismas. En 1995 presentó una reagudización de la sintomatología articular con dolor en los dedos de los pies, así como en carpos y MCFs. Junto a ello, se incrementaron las lesiones cutáneas eritematodescamativas de manos y pies, que se extendieron también a piernas y cara y se acompañaban de alopecia difusa franca. Entre 1996 y 1998 recibió tratamiento con prednisona en dosis de hasta 20 mg/día. Entre 1998 y 2000, se mantuvo oligosintomática manifestando molestias articulares en manos, carpos, tobillos, caderas y pies. Los dolores se presentaban de manera intermitente y asimétrica. En algunas ocasiones se presentaba con clínica inflamatoria clara y precisaban cambios transitorios en la dosis de prednisona. En el año 2002 presentó un brote sistémico que requirió hospitalización. En las radiografías de manos se seguían observando signos de esclerosis de falanges distales con acrosteólisis y signos de osteopenia en MCFs e IFPs. En agosto de 2004, estando en su domicilio, la paciente falleció aproximadamente una hora después de presentar un dolor torácico atípico. DISCUSIÓN: El presente caso es el único que hemos observado con este peculiar tipo de artropatía en nuestra cohorte de 385 casos de LES, lo que hace que la artropatía mutilante pueda considerarse como una manifestación muy infrecuente, de la que se han comunicado en la literatura no más de 6 casos. La artropatía mutilante ha sido reportada previamente en la Artritis Psoriásica (APso), en la Esclerosis Sistémica (ES) y en la Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (EMTC). En el primer caso, la sinovitis psoriásica se caracteriza por un proceso de neoangiogénesis de características tortuosas (que la distingue de la observada en la Artritis Reumatoide), asociado a una proliferación infiltrativa predominantemente de linfocitos T CD4 cuya hiperexpresión condiciona los fenómenos resortivos distales característicos de esta enfermedad. En el caso de la EMTC y de la ES, la presencia de acrosteólisis se asocia a fenómenos isquémicos condicionados por la afectación de pequeño vaso y están estrechamente vinculados al fenómeno de Raynaud. En el presente caso no se identificaron datos que sugirieran ninguno de estos diagnósticos, el fenómeno de Raynaud estaba ausente y el patrón capilaroscópico era normal o inespecífico. Por el momento, no se dispone de una explicación fisiopatológica para la presencia de acrosteolisis en el LES. En la escasa casuística reportada sobre la artropatía lúpica mutilante, no se ha encontrado correlación entre la severidad de los cambios mutilantes y la severidad del LES.
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ARTROPATÍA NEUROPÁTICA DE CODO: EVOLUCIÓN SATISFACTORIA CON ARTROPLASTIA TOTAL. R. Almodóvar, P. Zarco, F.J. Quirós, R. Mazzucchelli. Unidad de Reumatología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid INTRODUCCIÓN: La siringomielia se caracteriza por una cavitación quística medular central, más frecuente a nivel cervical. El 20 -50% de los afectados presentan artropatía neuropática. La artropatía neuropática es un tipo de patología ósea que se caracteriza por presentar una importante destrucción articular, asociada a pérdida de la propiocepción de dicha articulación. La localización más frecuente es la articulación glenohumeral y menos el codo. Los cambios radiográficos son fundamentales para el diagnóstico y se evidencian a las 2-4 semanas. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con tumores óseos, sinoviales y artritis séptica. El diagnóstico definitivo se basa en un examen neurológico y una RM de la columna y fosa posterior. El tratamiento consiste en la inmovilización con férulas. Si no hay gran destrucción ósea se puede realizar artrodesis a nivel de extremidades inferiores. Una opción podría ser la artroplastia, pero algunos autores la contraindican por la inestabilidad que existe. PRESENTACIÓN CLÍNICA: Mujer de 55 años sin antecedentes de interés, que consulta por cuadro de 6 años de evolución de dolor a nivel del codo derecho de tipo mecánico, junto con tumefacción y parestesias del 4º y 5º dedos. A la exploración física destacaba una mano derecha en garra cubital y sinovitis del codo derecho con limitación para la flexión a 130º. Presentaba hipoestesia del 4º y 5º dedos de la mano derecha, pero la sensibilidad termo-analgésica fue normal. Todas las pruebas de laboratorio fueron normales. El cultivo y la citología del líquido sinovial fueron negativos, por lo que se descartó el origen infeccioso y tumoral. No se observaron cristales en el microscopio. La biopsia sinovial mostraba sinovitis crónica inespecífica. En la radiografía del codo derecho (Figura1) se apreciaba destrucción articular con erosiones, cambios esclerosos y pinzamiento articular. En la Resonancia Magnética (RM) del codo (Figura 2) había desestructuración articular con destrucción osteocondral, distensión de la cápsula articular y osteocondromatosis. El electromiograma objetivó signos de lesión axonal parcial del nervio cubital derecho a nivel del codo, de intensidad importante. La presencia de una artropatía destructiva del codo, sin antecedente de infección previa, hizo que sospecháramos la presencia de una artropatía neuropática. Por ese motivo se realizó una RM cervical (Figura 3) que mostró una cavidad quística centromedular compatible con siringomielia y una malformación de Chiari tipo l. El diagnóstico fue de artropatía neuropática por siringomielia. La paciente fue intervenida con colocación de prótesis total del codo y liberación del nervio cubital con buena evolución tras 4 años (Figura 4). Respecto al tratamiento para la siringomielia se decidió una actitud conservadora. CONCLUSIÓN: El interés del caso reside, en la evolución satisfactoria de la artropatía neuropática del codo tras 4 años de la realización de la artroplastia total. Por tanto, el tratamiento quirúrgico es una opción terapéutica que se podría plantear en determinados casos de artropatía neuropática.
OSTEOMIELITIS Y ENDOCARDITIS BACTERIANA. B. Varas, A. Boteanu, A. Rodríguez, F.A. Antón, P. Castro. Hospital Ramón y Cajal. Carretera Colmenar Viejo Km 9,100. 28034, Madrid. INTRODUCCIÓN: La endocarditis bacteriana es una enfermedad grave, cuyas manifestaciones sistémicas pueden pasar desapercibidas y manifestarse inicialmente por síntomas en el aparato locomotor, siendo el más frecuente la osteomielitis vertebral. Presentamos el caso de un paciente con osteomielitis en un pie y endocarditis bacteriana asociada. PRESENTACIÓN CLÍNICA: Varón de 63 años que comenzó 2 meses antes del ingreso con dolor agudo en dorso del pie derecho con edema, aumento de temperatura, eritema local e impotencia funcional. Acudió al Servicio de Urgencias donde se le diagnosticó de artritis gotosa y fue dado de alta. La evolución fue tórpida con mayor edematización en cara dorsal del pie y pico febril, por lo que se realizó drenaje con salida de abundante material purulento y se pautó tratamiento antibiótico con mejoría sintomática inicial pero persistiendo dolor y edema con signos inflamatorios en dorso del pie, motivo por el que es ingresado. No refería fiebre ni sensación distérmica y se mantenía con buen estado general. En los antecedentes personales destacaban hiperuricemia y gota de 10 años de evolución, neumonía adquirida en la comunidad en abril de 2008, ex fumador de 2 paquetes al día durante 49 años y soplo sistólico en estudio por cardiología. Los resultados analíticos mostraron anemia (Hb de 10,1 gr/DL, VCM 91) y elevación de reactantes de fase aguda (PCR: 84,2), Ácido Úrico 7,4 mg/DL, y resto de bioquímica dentro de límites normales. En la radiografía del pie derecho existía aumento de partes blandas, osteopenia en base de los tres primeros metatarsianos y cuñas, con pinzamiento articular y erosión en la primer cuña. En RMN se confirmaron los hallazgos de la radiología, sin poder descartar osteomielitis asociada. La gammagrafía ósea con galio evidenció afectación de 1ª y 2ª cuñas con inflamación de partes blandas. Presentó 2 hemocultivos positivos para Streptococcus Mitis por lo que se mantuvo tratamiento con Cloxacilina iv. El resto de pruebas complementarias (análisis y urocultivos, radiografía de tórax, EKG y ecocardiografía transtorácica) fueron normales. La evolución clínica del dorso del pie derecho fue favorable con resolución de la celulitis, buena cicatrización de la herida quirúrgica y disminución de los signos inflamatorios, permaneciendo el paciente afebril y con buen estado general. En la segunda semana de tratamiento antibiótico intravenoso presentó picos febriles de predominio nocturno, y en 2 hemocultivos persistía positividad para Streptococcus Mitis, por lo que, a pesar de no existir otros datos clínicos se decidió realizar ecocardiograma transesofágico (ETE) donde se detectó endocarditis bacteriana sobre válvula mitral con insuficiencia mitral severa. El paciente fue dado de alta tras completar cuatro semanas de tratamiento antibiótico intravenoso, con rifampicina y ciprofloxacino por vía oral. CONCLUSIONES: La bacteriemia persistente por Streptococcus Mitis (incluído dentro del grupo viridans) nos debe obligar a descartar endocarditis, aunque no exista sintomatología sistémica asociada, con la realización de un ecocardiograma transesofágico, "patrón oro" para el diagnóstico de esta enfermedad. Es importante el diagnóstico correcto de estos pacientes pues aunque estas infecciones graves suelen responder bien a una terapéutica antibiótica adecuada, requieren un tratamiento prolongado y costoso, tienen una mortalidad general cercana al 10% y suelen presentar complicaciones en el 30% de los casos.
CONDROBLASTOMA DE ASTRÁGALO: UNA LOCALIZACIÓN MUY INFRECUENTE M.C. Fernández-Espartero, V. Villaverde, J. Usón, M.J. Martínez, J.R. Godo, R. Miguélez. Sección de Reumatología del Hospital Universitario de Móstoles. c/. Río Júcar s/n. 28935 Móstoles. Madrid. INTRODUCCIÓN: El condroblastoma es un tumor benigno infrecuente, representa menos del 1% de las neoplasias primarias óseas. Asienta principalmente en las epífisis de los huesos largos de las extremidades y la localización en el astrágalo es excepcional. PRESENTACIÓN CLÍNICA: Paciente de 23 años que acude a consulta de reumatología por dolor difuso en tobillo izquierdo de un año de evolución, acompañado de tumoración de crecimiento progresivo en los tres últimos meses. En la radiografía se observa una amplia lesión lítica que ocupa gran parte del cuerpo del astrágalo. El TAC revela la presencia de una lesión lítica de 2x2x4 cm en apófisis posterior del astrágalo de borde parcialmente escleroso y con discreta expansión de cortical, con características de bajo nivel de agresividad. En la RMN se aprecia una lesión lítica geográfica de baja agresividad local, con niveles líquido-líquido hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 y que capta con gadolinio en su parte periférica con un componente inflamatorio de partes blandas asociado. Se remite el paciente a traumatología donde realizan curetaje de la lesión con toma de biopsia y relleno de la cavidad con injerto óseo autólogo de la metáfisis tibial proximal. El resultado de la biopsia es compatible con condroblastoma. El resultado clínico a los 18 meses de la cirugía es satisfactorio con movilidad del tobillo indolora y sin recidiva del tumor. CONCLUSIONES: El condroblastoma afecta a pacientes en la 2ª-3ª década de la vida y puede tener una agresividad local. Las metástasis son raras, y suelen aparecer, como nódulos pulmonares con una histología semejante a la lesión primaria. Su tratamiento es quirúrgico y su pronóstico depende de la completa exéresis quirúrgica. En nuestro caso había un gran peligro de fractura patológica del astrágalo por la cercanía del tumor a la cortical.
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CONDUCTA EN URGENCIAS ANTE LA PATOLOGÍA MUSCULOESQUELÉTICA: ADHERENCIA A UN PROTOCOLO DE CONDUCTA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA A. Lois, M. Prieto, C. Guillén. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Carretera de Colmenar Viejo Km 9,100. 28034 INTRODUCCIÓN: La patología musculoesquelética atraumática constituye uno de los más importantes motivos de consulta en el Servicio de Urgencias (SU) de nuestro hospital. Si bien, la complejidad de este tipo de patología permite un cierto margen para la toma de decisiones, hemos observado una creciente tendencia a la derivación inapropiada de pacientes a nuestro servicio de Reumatología con patología cuya resolución era posible en la propia urgencia o a cargo de la atención primaria. En otras situaciones, la derivación es correcta pero precoz. El propósito del presente estudio ha sido medir el grado de adherencia en urgencias a un protocolo de manejo de patología musculoesquelética en las tres consultas más frecuentes en nuestro SU. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un muestreo por conveniencia basado en la colaboración del médico clasificador de todos los casos de hombro doloroso, rodilla dolorosa y lumbalgia vistos en nuestro SU entre el 15 de junio y el 15 de septiembre de 2008. Se escogió como patrón de referencia los protocolos que publica la SER de manejo de patología musculoesquelética. Estos protocolos fueron diseñados para un estudio de intervención en incapacidad laboral por el Servicio de Reumatología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Se recogieron los datos consignados en las historias clínicas de los pacientes registrados y se compararon con los patrones de conducta citados en los respectivos protocolos. Para valorar el grado de adherencia se estableció un puntaje arbitrario basado en los aspectos individuales de cada recomendación. Se calificó de óptima una cumplimentación de al menos el 80% de la información sugerida, de la exploración física y complementaria recomendada y de la actitud terapéutica sugerida para el diagnóstico establecido. Se calificó de subóptima una cumplimentación entre el 50% y 79% y como inapropiada al resto de los casos. RESULTADOS: Se revisaron 276 historias clínicas del SU. Noventa (32,6%) correspondieron a gonalgias, 70 (25,3%) a omalgias y 116 (42,0%) a lumbalgias. La adherencia a las recomendaciones sobre la recogida de información fue óptima en un 40,5% de las gonalgias, 38,6% de las omalgias y 50,1% de las lumbalgias, mientras que subóptima en un 31,5% de las gonalgias, 39,9% de las omalgias y 25% de las lumbalgias. En cuanto a la conducta exploratoria y de utilización de pruebas complementarias, esta fue óptima en un 19,5% de las gonalgias, 25,5% de las omalgias y 29,9% de las lumbalgias, mientras que fue subóptima en 39,9% de las gonalgias, 40,3% de las omalgias y 28,4% de las lumbalgias. Las indicaciones de tratamiento según el diagnóstico consignado en cada historia clínica presentaron una adherencia a las recomendaciones calificable como óptima en un 45% de las gonalgias, 34,4% de las omalgias y 38,1% de las lumbalgias mientras que fue subóptima en un 42,6% de las gonalgias, 29,8% de las omalgias y 31,5% de lumbalgias. La derivación precoz a cualquier destino (antes del plazo recomendado por las guías) se observó en un 90,6% de todas las historias revisadas. La derivación a servicios de rehabilitación sin indicación clara se observó en un 6,6% de las historias. Finalmente, se detectó un 20,8% de pacientes derivados directamente a la valoración por un servicio de Reumatología y un 29,5% de historias clínicas en las que se estableció dicha derivación junto con otra a un servicio distinto. CONCLUSIONES: El presente estudio nos permite concluir que existe un insuficiente conocimiento del manejo de la patología musculoesquelética en nuestro SU. Probablemente esta situación explique la inapropiada o precoz derivación de pacientes que hemos objetivado. Consideramos que deben hacerse esfuerzos para promover el conocimiento de los protocolos de manejo de la patología musculoesqueléticas más allá del ámbito los especialistas en Reumatología.
VALOR DE LA ECOGRAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO Y MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO EN UN PACIENTE CON ESPONDILOARTRITIS DE RECIENTE COMIENZO C. Castillo, E de Miguel, G. Bonilla, D. Peiteado, E. Martín-Mola Hospital Universitario La Paz. C/ Paseo de la Castellana, 261. 28046, Madrid INTRODUCCIÓN: El diagnóstico de las espondiloartropatías en un estadío prerradiológico continúa siendo un desafío. Aunque la sensibilidad de los criterios del Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartropatías (ESSG) es de 82,5% y la especificidad de 96,9%, sólo el 46,6% de los pacientes con posible espondiloartropatía que cumplían estos criterios son finalmente diagnosticados por su reumatólogo como espondiloartropatía a los 5 años1. Se ha demostrado la validez y fiabilidad de la ecografía en la valoración de entesis, así como la utilidad del índice ecográfico de entesis MASEI2 (Madrid Sonographic Enthesis Index) en pacientes con espondiloartropatías de reciente comienzo, en este caso mostramos la utilidad en práctica clínica del índice en un paciente concreto. PRESENTACIÓN DEL CASO: Varón de 25 años que acude a consulta por dolor lumbar inflamatorio de siete meses de evolución y dolor alternante de nalgas. En la exploración física destacaba dolor a la presión en sacroilíaca izquierda. La puntuación obtenida en el BASDAI fue de 5,8, el BASFI fue 0 y en el BASMI 0.6. Se realizó una radiografía simple de sacroilíacas en la que se observó sacroileítis grado II izquierda. La VSG era de 10, la PCR < 3,36 y el HLA B27 fue negativo. Además, se realizó una ecografía de entesis en la que obtuvo una puntuación de 26 según el índice MASEI (normal <18 puntos) y se observó señal Doppler en ambas sacroilíacas. Finalmente, se solicitó una resonancia magnética de sacroilíacas en la que se confirmaron los hallazgos ecográficos mediante edema subcondral en ambas sacroilíacas, siendo diagnosticado de Espondiloartropatía Indiferenciada. EVOLUCIÓN: Se inició tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINES), con empeoramiento de la sintomatología axial y aparición de afectación entesítica periférica. El empeoramiento se reflejó también en una elevación de los reactantes de fase aguda y aumento en la puntuación del BASDAI, BASFI y BASMI, por lo que se decidió cambiar a Salazopirina 3 gramos al día, que también fue ineficaz. A los ocho meses y debido a la actividad tanto clínica como analítica de la enfermedad e ineficacia de los tratamientos previos se decide iniciar terapia biológica con terapia anti-TNF, con importante mejoría clínica.
CONCLUSIONES: El índice ecográfico de entesis MASEI es una herramienta útil en el diagnóstico monitorización de las Espondilartropatías.
FACTORES ASOCIADOS A INCREMENTO DE PROBABILIDAD DE POSITIVIDAD DEL CULTIVO DE LIQUIDOS ARTICULARES EN PACIENTES CON SOSPECHA DE ARTRITIS SÉPTICA C. Guillén, F. Antón, M. Vázquez, G. Gabilondo, A. Zea. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Carretera de Colmenar Viejo Km 9,100. 28034 INTRODUCCIÓN: La piedra angular del diagnóstico de Artritis séptica (AS), una vez establecida la sospecha, es la obtención y procesamiento analítico del líquido articular. No obstante, dadas las consecuencias de diferir el inicio de la administración de antibióticos debe hacerse de manera empírica. La rentabilidad de los cultivos de líquido articular en AS alcanza un 80 a 90%. Esto significa que una proporción de pacientes pueden ser eventualmente tratados correctamente de una infección que probablemente no alcance a ser demostrada microbiológicamente. Por otro lado, existen situaciones en las que la obtención de líquido articular puede no ser inmediatamente posible (articulaciones pequeñas, falta de guía ecográfica o falta de entrenamiento apropiado). A pesar de ello, dada la valoración riesgo-beneficio de tratar a un paciente con sospecha de AS, la conducta a favor del tratamiento empírico es la más recomendada. El propósito del presente estudio ha sido determinar los factores clínicos o analíticos que pudieran asociarse con una mayor probabilidad de positividad del cultivo de líquido articular. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo de tipo retrospectivo para el que se recabaron los resultados de los 241 líquidos articulares procesados por el laboratorio de Microbiología de nuestro hospital en el año 2007. Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes con cultivo positivo (23) y de todos pacientes en los que se haya sospechado de AS pero con cultivos estériles (49). Se confeccionaron tablas 2x2, 3x2 y 4x2 para el análisis estadístico de las variables en función de la confirmación por cultivo del diagnóstico de AS. RESULTADOS: La distribución por edad, el sexo y los antecedentes de diabetes con o sin neuropatía diabética conocida ni el uso de sintrom fueron similares en ambos grupos de pacientes. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el antecedente de artritis séptica previa (p=0,005) y de ser portador de una articulación protésica (p<0,001) con una positividad del cultivo de líquido articular. Los antecedentes de infección cutánea periarticular y de realizaciones previas de artrocentesis no tuvieron relación estadísticamente significativa. No encontramos relación estadísticamente significativa entre la presencia o ausencia de los signos clínicos cardinales de la monoartritis séptica una mayor probabilidad de positividad del cultivo de líquido articular. Cabe destacar que solo en un 15% de los casos, existió una completa descripción de estos hallazgos. Estudios de laboratorio: El valor de la medida de PCR basal en el grupo con diagnóstico confirmado fue de 139,37 ± 115,33 mientras que en el grupo con cultivos estériles fue de 20,80 ± 24,89 (p<0,001). La media de la medida de VSG en el grupo con diagnóstico confirmado fue de 57,66 ± 36,38 mientras que en el grupo con cultivos estériles fue de 14,37 ± 14,47 (p=0,005). La media del recuento de leucocitos en el líquido de pacientes con diagnóstico confirmado fue de 93525 ± 106116,25 mientras que en el grupo con cultivos estériles fue de 22483 ± 6571 (p<0,001). CONCLUSIONES: Basados en nuestros resultados, podemos concluir que las medidas más potentes para predecir la positividad de un cultivo de líquido articular ante la sospecha de AS son la determinación de VSG y PCR amén del recuento de leucocitos en el líquido articular. Los antecedentes con mayor relevancia en el mismo sentido son la existencia de una articulación protésica y/o de una AS previa. El presente estudio presenta la debilidad de que no discrimina a la monoartritis por microcristales como parte de aquellas sospechas clínicas de AS con cultivos finalmente estériles. Esta condición representa el principal diagnóstico diferencial de AS y consideramos oportuno el desarrollo de futuros trabajos para determinar la utilidad de las herramientas propuestas en este estudio en el contexto de la discriminación diagnóstica para ambas entidades.
FIEBRE Y PANCITOPENIA EN EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO: DISCUSIÓN A PROPÓSITO DE UN CASO J. J. González, O. Sánchez, C. Acebes, M.A. Contreras, G. Díaz, F. Romero Servicio de Reumatología, Fundación Jiménez Díaz (UAM). Avda. Reyes Católicos 2, 28040 Madrid. INTRODUCCIÓN: En el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) resulta difícil en ocasiones diferenciar manifestaciones propias de la enfermedad, toxicidad relacionada con el uso de inmunosupresores o infecciones concomitantes, siendo el diagnóstico correcto decisivo para el enfoque terapéutico. PRESENTACIÓN CLÍNICA: Paciente de 27 años de edad diagnosticada en 2003 de LES, que debuta con lupus discoide, afectación articular, leucopenia y trombopenia, con ANA + y Ac. anti-DNAds +. Inicialmente tratada con corticoides y antipalúdicos, desarrolla proteinuria en rango nefrótico con función renal conservada, por lo que se inicia azatioprina con buena respuesta clínica. En 2007 sufre un rebrote, desarrollando una vasculitis en manos que requiere tratamiento con corticoides y cinco pulsos de ciclofosfamida, obteniéndose respuesta completa. Cinco meses después de finalizado el tratamiento, presenta una neumonía
En cuanto a la monitorización mediante ecografía, además de la ecografía basal se realizó ecografía de control a los seis meses y otra a los doce meses. La puntuación total del índice ecográfico MASEI a los 6 meses fue de 25 y de 11 a los doce meses, que reflejaba la mejoría tras cuatro meses de tratamiento biológico. Si valoramos por separado los resultados en cuanto a actividad y daño estructural del índice MASEI, observamos que para actividad, es decir, señal Doppler observada en las diferentes entesis valoradas en el índice MASEI, la puntuación basal y a los seis meses era de 13, siendo 0 a los doce meses. En cambio a nivel de daño estructural prácticamente no había variaciones en la puntuación del índice MASEI (basal: 13 puntos; 6 meses: 12 puntos; 12 meses: 11 puntos).
por S.pneumoniae coincidiendo con nuevo brote de vasculitis cutánea severa y proteinuria (biopsia renal: GN clase III OMS). Tras la mejoría con corticoides y antibioterapia se instaura micofenolato mofetil. Posteriormente presenta nuevo episodio de infección respiratoria, resuelta con antibióticos. EPISODIO ACTUAL: Tres semanas después del último alta, ingresa nuevamente por clínica respiratoria y fiebre, con dudoso infiltrado en base derecha en la radiografía de tórax, y desarrolla progresivamente pancitopenia, elevación de enzimas hepáticas y una moderada esplenomegalia. Se realizaron cultivos, serologías a agentes infecciosos, estudio inmunológico, ecocardiograma, TC toracoabdominal y biopsia de médula ósea, llegándose al diagnóstico.
LA UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA EN LAS DACTILITIS CON ESCASA EXPRESIVIDAD CLÍNICA J. J. González, M.A. Contreras, J.C. Acebes Servicio de Reumatología, Fundación Jiménez Díaz (UAM). Avda. Reyes Católicos 2, 28040 Madrid. INTRODUCCIÓN: La dactilitis es una manifestación clínica característica de las espondiloartropatías, y especialmente de la artritis psoriásica. Aunque el diagnóstico de dactilitis es clínico, la ecografía del aparato locomotor (US) ha demostrado ser una técnica útil y capaz, no solo de identificar con exactitud los hallazgos patológicos que se producen en la dactilitis: artritis de las articulaciones Interfalángicas (IFs) y tenosinovitis o entesitis de los tendones flexores o extensores de los dedos, si no de establecer de una forma semicuantitativa el grado de la lesión por medio de la aplicación del Power Doppler (PD). CASO CÍNICO: Mujer de 27 años que consultó por historia de un mes de evolución de dolor impreciso en 3er dedo de la mano derecha, con limitación funcional para la flexión completa de sus articulaciones IFS, sin traumatismo, ni artritis a otros niveles. Había recibido tratamiento con AINES sin mejoría clínica. En la exploración física presentaba dolor a la presión de las articulaciones IFs, con leve tumefacción difusa del dedo. Se realizó una ecografía del 3er dedo, objetivándose una distensión moderada de los recesos capsulares de las articulaciones IFs proximales y distales por un material hipoecoico que presentaba alguna señal de PD aislada en su interior. También se objetivó una importante distensión de la vaina sinovial de los tendones flexores largo y corto del 3º dedo por un material hipoecoico que presentaba un importante grado de señal de PD en las paredes internas de la vaina tendinosa. Se realizo estudio comparativo con el dedo contra-lateral, asintomático. El diagnóstico ecográfico fue dactilitis: artritis moderada de articulaciones interfalángicas y tenosinovitis importante de los tendones flexor largo y corto. DISCUSIÓN: La dactilitis forma parte de los criterios diagnósticos de espondiloartropatía de algunas clasificaciones, como la de Bernard Amor (2 puntos). Aunque la sensibilidad de la presencia de una dactilitis en las espondiloartropatías es baja (alrededor del 25%), su especificidad se aproxima al 95%, por lo cual su identificación precoz puede ser decisiva para el diagnóstico de estas enfermedades. Los hallazgos ecográficos de las dactilitis han sido descritos y publicados por algunos autores con anterioridad(1, 2). En el caso que presentamos llamaba la atención la escasa expresión clínica de la dactilitis durante la exploración clínica de la paciente, contrastando con la importancia y gravedad de los hallazgos encontrados en la exploración ecográfica. Si, como sucede en nuestro caso, se demuestra que la ecografía tiene mayor capacidad que la exploración clínica para identificar los diferentes hallazgos que acontecen en las dactilitis, cabría considerar la indicación de esta exploración en aquellos casos con sospecha de dactilitis subclínica o con escasa expresividad, ayudando de esta manera en el diagnostico precoz de las espondiloartropatías. (1) Lalande Champetier de Ribes T. et al. Ultrasound features of entesopathy in patients with psoriatic dactylitis, J Radiol. 2006 Jun;87(6 Pt 1):639-45. French. (2) Ultrasonography in the diagnosis and management of psoriatic dactylitis. Kane D. et al. / J Rheumatol. 1999 Aug;26(8):1746-51.
DIETA SIN LACTOSA Y DOLOR GENERALIZADO. COMUNICACIÓN DE UNA SERIE DE CASOS R. Ghiglino, J. Campos, A. Prada, T. Otón, C. Isasi, J. Mulero Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda. INTRODUCCIÓN: Los pacientes con dolor músculo esquelético crónico generalizado en los que tras la asistencia clínica habitual no se llega a diagnóstico concreto o se realiza el diagnóstico de fibromialgia constituyen un problema muy relevante tanto desde el punto de vista clínico como social y económico. Un número no determinado de estos sujetos tienen procesos simuladores de fibromialgia, es decir enfermedades que se asocian con sintomatología superponible a la de estos pacientes, pero cuya búsqueda no forma parte de la práctica clínica habitual. La intolerancia a la lactosa es uno de los procesos gastrointestinales que se acompañan de síntomas sistémicos que pueden simular un cuadro fibromiálgico. Entre sus manifestaciones clínicas se incluyen el dolor músculo esquelético y otros síntomas característicos de la fibromialgia como la astenia intensa, cefalea, dificultad para la concentración, y aumento de frecuencia urinaria. La clínica digestiva típica es la diarrea pero la intolerancia a la lactosa también se presenta en muchos pacientes con síntomas digestivos altos y estreñimiento. MÉTODO: Comunicación de serie de casos observados: diez pacientes en edades comprendidas entre 33 y 68 años con dolor músculo esquelético crónico generalizado sin conclusión diagnóstica o con diagnóstico de fibromialgia y que además presentaban clínica digestiva. A todos se les recomendó intentar dieta sin lactosa. A posteriori se valoró el grado de mejoría en una escalada de 0 a 100 tanto de su clínica digestiva como de clínica músculo esquelética. RESULTADOS: Seis pacientes mejoraron al menos un 40% de sus dolores generalizados y seis al menos un 80 % de su clínica digestiva. Dos pacientes tuvieron mejoría transitoria de los dolores . Y otros dos no mejoraron. CONCLUSIÓN: A pesar de las limitaciones del estudio estos resultados indican que la dieta sin lactosa puede tener un papel relevante en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes y está justificado realizar un estudio prospectivo riguroso en este sentido.
MIELITIS LONGITUDINAL EN LES: A PROPÓSITO DE UN CASO TRATADO CON RITUXIMAB A. Prada, M. Fernández, J. Campos, T. Otón, J. Sanz, J. Mulero, J.L Andreu Servicio de Reumatología. H.U. Puerta de Hierro. c/Manuel de Falla 1; 28222 Majadahonda (Madrid) INTRODUCCIÓN: Hasta el 60% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) presentan manifestaciones neuropsiquiátricas. La mielitis transversal puede ocurrir hasta en el 2% de los casos. En cambio, la mielitis longitudinal (ML) es mucho menos frecuente. En la literatura hay descritos sólo 15 casos. Puede ser la primera manifestación de LES hasta en el 40% de los casos y presenta una estrecha relación con el síndrome antifosfolipídico y la neuritis óptica. PRESENTACIÓN CLÍNICA: Mujer de 29 años con LES de 15 años de evolución, caracterizado por artritis y lupus cutáneo subagudo anular policíclico. El LES se mantenía controlado con hidroxicloroquina y prednisona a dosis bajas. Serológicamente presentaba ANA positivo, anti-DNA positivo, antiENA negativo y anticuerpos anticardiolipina, anti?2GPI y anticoagulante lúpico repetidamente negativos. La paciente acudió por cuadro de mialgias, artralgias, mal estar general de 1 mes de evolución, a lo que se añadió en los últimos 5 días fiebre de hasta 40ºC, tiritona y dificultad para iniciar la marcha tras reposo. De forma brusca, la paciente presentó paraparesia, anestesia dolorosa, táctil y vibratoria con nivel D5-D6 y globo vesical. El líquido cefalorraquídeo mostró 960 células/mm3 (90% PMN), 341 mg/dL de proteínas, 25 mg/dL de glucosa, Gram negativo y cultivos negativos. La RM demostró una mielitis longitudinal desde C4 hasta cono medular. A pesar del tratamiento con bolus de metilprednisolona, plasmaféresis, pulsos de ciclofosfamida IV, no se produjo respuesta clínica. Se decidió tratamiento con rituximab, a una dosis de 375mg/m² semanal x 4 semanas, sin conseguir respuesta clínica. Tras seis meses, la paciente mantiene paraplejia e incontinencia de esfínteres y está recibiendo tratamiento rehabilitador en centro especializado. CONCLUSIONES: La ML se presenta habitualmente de manera brusca y con características clínicas muy heterogéneas. Es de vital importancia mantener un índice de sospecha elevado. El pronóstico es sombrío, incluso tras medidas terapéuticas intensivas, como nuestro caso ejemplifica.
LA DISCAPACIDAD EN LA ARTRITIS DE RECIENTE COMIENZO SE RELACIONA MÁS CON LA PRESENCIA DE DOLOR QUE DE TUMEFACCIÓN. P. Talavera, A. Casado, M.J. García-Arias, E. Patiño, E. Vicente, E. Tomero, A.M. Ortiz. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de la Princesa. C/ Diego de León 62. 28006 - MADRID INTRODUCCIÓN: Diversos estudios han demostrado que, en los pacientes con artritis de inicio, la discapacidad se asocia principalmente con la actividad inflamatoria. Actualmente, las herramientas que se emplean en la práctica clínica diaria para la cuantificación de ambas medidas son el Health Assessment Questionnaire (HAQ) para la discapacidad y el índice DAS28 para la actividad de la enfermedad. OBJETIVO: Analizar las variables, de las incluidas en el DAS28, que se relacionan con una puntuación mayor en el HAQ en los pacientes con artritis de reciente comienzo (ARC). PACIENTES Y MÉTODOS: Se estudiaron 169 pacientes (650 visitas) de nuestro registro de ARC (78% mujeres, 52 años [4164] de edad y un tiempo de evolución de la enfermedad de 6,5 meses [4,3-9] al inicio del seguimiento). Un 70% cumplían criterios diagnósticos de AR y un 30% eran artritis indiferenciadas tras dos años de evolución. A lo largo de los dos años de seguimiento se realizaron cuatro visitas en las que se registraron, de forma protocolizada, datos demográficos, clínicos (número de articulaciones dolorosas [NAD] y tumefactas [NAT], valoración general de la enfermedad por el paciente [VGEP]), de capacidad funcional (HAQ) y analíticos básicos (VSG y PCR [mg/dl]). El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el comando glm de Stata® que generó una regresión lineal multivariante en la que HAQ fue la variable dependiente y los cuatro parámetros incluidos en el DAS28 las variables independientes. RESULTADOS: Como se muestra en la tabla, el análisis multivariante mostró una correlación estadísticamente significativa entre cada una de las cuatro variables que incluye el DAS28 y el HAQ a excepción del NAT. La correlación más intensa fue con el NAD.
VGEP (0-100)
0,032 (0,024-0,04)
0,007 (-0,004-0,01)
0,01 (0,009-0,011)
0,008 (0,005-0,01)
n.s: no significativo CONCLUSIÓN: El dolor articular es la manifestación que más condiciona la discapacidad en pacientes con artritis de reciente comienzo.
ANÁLISIS DE LA EFICACIA Y DE LA SEGURIDAD DE LA TERIPARATIDA EN NUESTRO HOSPITAL. V. Villaverde, MC. Fernández-Espartero, J. Usón, MJ. Martínez-Blasco, JR. Godó, R. Miguélez. Unidad de Reumatología. Hospital de Móstoles. C/ Río Júcar s/n. 28935 Móstoles. INTRODUCCIÓN: La teriparatida (rhPTH [1-34]) es el primer agente anabólico aprobado para el tratamiento de la osteoporosis. Diversos ensayos clínicos han mostrado el perfil de seguridad de este fármaco, su eficacia en la reducción de las fracturas vertebrales y no vertebrales y el mantenimiento de dicha eficacia hasta 39 meses, aun después de interrumpir el tratamiento. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad de la teriparatida en pacientes de la práctica clínica habitual. PACIENTES Y MÉTODOS: Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes que hubieran recibido tratamiento con rhPTH [1-34] durante 18 meses. Según protocolo se recogieron basalmente y tras terminar el tratamiento: datos demográficos, factores de riesgo de osteoporosis, tratamientos concomitantes, marcadores de remodelado óseo, datos de laboratorio y densidad mineral ósea lumbar y femoral (DMO), determinada mediante absorciometría de rayos x con energía dual. RESULTADOS: 20 mujeres habían finalizado el tratamiento con teriparatida. La edad media fue de 77 ± 5 años. La edad media de las pacientes en el momento del diagnóstico de osteoporosis era de 72 ± 3 años. Ninguna de las pacientes había sido diagnosticada con anterioridad ni había recibido ningún tratamiento de osteoporosis, hasta que fueron remitidas a nuestra Unidad. El 5% (1) tenía menopausia precoz. El 10% (2) no cumplía una dieta rica en calcio y un 5% (1) presentaba antecedentes familiares de fractura de cadera. No se encontraron otros factores de riesgo de osteoporosis. Ninguna paciente tomaba corticoides. En cuanto a la presencia de fracturas antes de iniciar el tratamiento con teriparatida, todas las pacientes tenían como mínimo 1 fractura vertebral (2,8 ± 0,8). El 10% (2) presentaba fracturas periféricas (1 fractura de húmero proximal, 1 fractura de Collex y 1 de cadera; estas dos últimas en la misma paciente).Tras finalizar el tratamiento, únicamente se observó un aumento significativo de los marcadores de formación ósea (fosfatasa alcalina). No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la calcemia, calciuria y vitamina D pre y postratamiento con rhPTH. En 2 pacientes (10%), se observó una disminución de los valores de PTH endógena. Durante el tratamiento con rhPTH, no se detectaron nuevas fracturas. En cuanto a la DMO, se observó un aumento significativo del 4,9 ± 1,2% en columna lumbar y del 1,3 ± 0,5% en cuello femoral. En las tres pacientes que habían recibido tratamiento con bifosfonatos antes de la rhPTH, el aumento observado de la DMO fue menor (p<0,05). Después del tratamiento con rhPTH, todas las pacientes excepto 1, recibieron otros tratamientos de osteoporosis. En esta paciente, se observó una disminución de la DMO en columna lumbar del 6,5% y del 6,1% en cuello femoral, al año de la suspensión del tratamiento con rhPTH. CONCLUSIONES: Este estudio demuestra el perfil de seguridad de la teriparatida y su utilidad como tratamiento anabólico de la osteoporosis en la práctica clínica habitual. No obstante, es necesario un mayor número de pacientes para confirmar estos resultados.
IMPORTANCIA DE LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA AUTOADMINISTRACION Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO CON TERIPARITIDE Y HORMONA PARATIROIDEA (PTH) SUBCUTANEA M. Gil *, MC. Herrero **, L. González, I. Mateo. Servicio de Reumatología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. * DUE Reumatología CEP Orcasitas. **DUE Reumatología Hospital 12 de Octubre. INTRODUCCIÓN: En los últimos años estamos asistiendo a un aumento en los tratamientos subcutáneos para diferentes patologías reumatológicas. La PTH precisa de administración diaria, precisando la implicación del paciente para un buen cumplimiento del tratamiento por lo que una buena educación sanitaria es fundamental para este objetivo. OBJETIVO: Comprobar la eficacia de la educación sanitaria en la autoadministración y adherencia al tratamiento con PTH subcutánea. MATERIAL Y MÉTODOS: Todos los pacientes diagnosticados de osteoporosis severa en la consulta de reumatología tanto hospitalaria como del centro de especialidades a los que el facultativo les prescribió tratamiento con PTH sc. Fueron derivados al personal de enfermería especializada, que les suministra el material necesario para su tratamiento (libro, pluma, agujas) para ir leyendo y practicando en casa, recalcando la importancia de la autoadministración, aunque la información se imparte tanto al paciente como al familiar dado que la patología es más prevalente en ancianos. Se concreta cita para educación y administración de la 1ª dosis en consulta. En este segundo contacto con el paciente se realiza una explicación detallada del manejo de la pluma, lugares de administración, posibles reacciones adversas, solucionando todas las dudas que el paciente plantee .Tras esta educación de aproximadamente 45 minutos, el paciente se auto administra la 1ª dosis, ofreciendo al paciente el acceso a enfermería si fuera necesario. Se realiza una observación en consulta durante los 30 minutos siguientes a la inyección para vigilar posibles efectos secundarios inmediatos. Se revisan las historias clínicas de los pacientes de forma retrospectiva, recogiendo edad, sexo, finalización o no del tratamiento y se realiza contacto telefónico con todos los pacientes para confirmar el cumplimiento de tratamiento y su autoadministración. RESULTADOS: Se revisaron un total de 91 historias (84,6% mujeres). La edad media de los pacientes fue de 72 ± 6 años. Solo 8 pacientes rechazaron el inicio del tratamiento (8,79%) siendo las causas más frecuente la económica (4 pacientes). De los 83 pacientes que iniciaron el tratamiento 12 suspendieron (7 por efectos secundarios, 2 por cirugía, 2 pacientes fallecieron, solo 1 por decisión propia). Ningún paciente presentó un efecto secundario durante los 30 minutos siguientes a la inyección. El 66,26% de los pacientes se autoinyectó el producto durante todo el periodo de tratamiento y con buena aceptación de su situación. Entre las causas que encontramos de no autoadministración, cabe destacar el miedo al pinchazo y la impotencia funcional (disminución de la agudeza visual, deformidades articulares en la mano, temblor esencial, etc). No encontramos diferencias significativas entre la edad media de los pacientes que se autoinyectaron el fármaco y el grupo de pacientes en el que la administración del fármaco lo realizaba otra persona.
ECOGRAFÍA DINÁMICA Y SÍNDROME DE PINZAMIENTO SUBACROMIAL G. Díaz, F. Romero, O. Sánchez, J.C. Acebes. Hospital Fundación Jiménez Díaz. Avda. Reyes Católicos, 2 - 28040, Madrid INTRODUCCIÓN: El hombro doloroso constituye un síndrome clínico muy frecuente en la práctica diaria. En la mayoría de los pacientes, el origen del dolor es de localización periarticular y la lesión se localiza en los tendones rotadores. En la patología del hombro, la ecografía se presenta como una técnica no invasiva, barata y precisa, que presenta 2 grandes ventajas sobre otras técnicas de imagen como la RM: permite la realización de una exploración dinámica durante la movilización activa del hombro y posibilita el estudio comparativo con el hombro contralateral asintomático durante la misma exploración. PRESENTACIÓN CLÍNICA: Mujer de 47 años que acude a consulta por cuadro de dolor de ritmo mixto (mecánico e inflamatorio) en hombro derecho de 1 año de evolución. Había sido evaluada por Traumatología practicándose infiltraciones locales con esteroides (2) y fisioterapia, sin mejoría. En la exploración física presentaba dolor a la palpación en interlínea anterior, arco doloroso a 110º, y limitación a la movilización activa en la rotación externa del brazo. En la radiología simple se objetivó una calcificación localizada en el espacio subacromial. Se practicó una ecografía de alta resolución de ambos hombros que puso de manifiesto, tanto en el plano transversal como en el longitudinal, la presencia de una imagen hiperecogénica de con sombra acústica posterior localizada en el tendón supraespinoso. En la ecografía dinámica se objetivaba una limitación con bloqueo del desplazamiento del tendón supraespinoso a través del espacio subacromial durante la abducción-elevación del miembro superior. Estos hallazgos eran más aparentes aún cuando se comparaban con los obtenidos de la exploración dinámica del hombro contralateral asintomático. El síndrome de pinzamiento subacromial, es una entidad clínica propuesta por Neer en 1972, originada como consecuencia del compromiso de espacio de los tendones supra e infraespinoso entre la cabeza humeral y el acromion, y que produce una irritación crónica del tendón supraespinoso contra la superficie inferoanterior del acromion, el ligamento coracoacromial y la articulación acromioclavicular. En el estudio ecográfico dinámico del hombro, el pinzamiento subcoracoacromial del manguito de los rotadores, se diagnostica mediante la abducción y elevación del brazo. Farin en 1990 lo describe ecográficamente como: 1) la dificultad en el paso del manguito bajo el arco coracoacromial en la abducción del brazo, 2) la aparición de irregularidades ondulares en la superficie superior del manguito cuando éste pasa bajo el arco coracoacromial, 3) aumento de líquido en la bursa subacromiodeltoidea y 4) paso de líquido intrabursal desde la parte subacromial hacia la porción subdeltoidea durante la elevación del brazo. El engrosamiento bursal sin aumento de líquido en su interior así como los signos de tendinitis del manguito y/o las roturas tendinosas, son hallazgos inespecíficos pero sugestivos de pinzamiento. Recientemente Bureau et al en 2006, han descrito una clasificación del impingement subacromial con el objetivo de caracterizar el espectro de anormalidades relacionadas con las potenciales causas intrínsecas o extrínsecas de este síndrome.
Tendinosis, Calcificaciones, Artritis inflamatoria, Gota Infecciones, Patología sinovial
Fatiga muscular del manguito rotador, Rotura tendinosa, Tendinosis, Inestabilidad de la articulación del hombro
En nuestro caso clínico, que correspondería a un grado 2 de la clasificación de Bureau, la exploración ecográfica no solo puso de manifiesto la presencia de una calcificación heterogénea en los tendones supra e infraespinoso, si no que además, en el estudio dinámico, fue capaz de determinar que dicha calcificación era la causa del dolor y de la limitación funcional durante la abducción y rotación del hombro del paciente. Igualmente, en este caso, la ecografía orientó la decisión terapéutica del paciente después del fracaso de los tratamientos previos. CONCLUSIONES: Aunque en la práctica asistencial la sospecha clínica del Síndrome de pinzamiento subacromial es frecuente, la evaluación dinámica de los tendones rotadores por ecografía, no siempre pone de manifiesto los hallazgos exploratorios característicos descritos con anterioridad. Sin embargo, teniendo en cuenta la rapidez y simplicidad del procedimiento y la gran especificidad de los hallazgos, cuando estos aparecen, debería indicarse la exploración dinámica ecográfica en todos aquellos casos de sospecha clínica y, en especial, en aquellos en que las medidas terapéuticas habituales hubiesen fracasado.
CONCLUSIÓN: Ante medicaciones subcutáneas de larga duración es imprescindible una buena educación sanitaria y apoyo del personal de enfermería para la administración, autosuficiencia del paciente y buen cumplimiento del tratamiento independientemente de la edad.
EL USO DE GLUCOCORTICOIDES EN PACIENTES CON ARTRITIS DE INICIO AUMENTA LA MASA ÓSEA EN REGIÓN ULTRADISTAL DE ANTEBRAZO, PERO LA DISMINUYE EN LA REGIÓN MEDIA. M. Ibáñez1, I. Carvajal2, S. Castañeda3, I. Castrejón3, J.A. García-Vadillo3, A.M. Ortiz3, I. González-Álvaro3. Servicios de Reumatología: Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca1; Sanatorio Nuestra Señora del Rosario, Madrid2; Hospital Universitario de La Princesa. C/ Diego de León, 62. 28006, Madrid3. INTRODUCCIÓN: Los pacientes con artritis reumatoide (AR) tienen una mayor prevalencia de osteoporosis (OP) que la población general, siendo su origen multifactorial: citoquinas pro-inflamatorias, inactividad, glucocorticoides (GC), fármacos modificadores de la enfermedad (FAMES), además de los factores de riesgo clásicos de OP. OBJETIVO: Analizar la influencia de los GC en la evolución de la densidad mineral ósea (DMO) en pacientes con artritis de reciente comienzo (ARC). Pacientes y Métodos: Se estudiaron 116 pacientes de nuestro registro de ARC, 78 cumplieron criterios de AR al final de los dos años de seguimiento del estudio y 38 Artritis Indiferenciadas (AI). La mediana de la edad en la primera visita fue 52 años [rango intercuartílico: 39 - 66], la duración de la enfermedad 6 meses [4 - 9], 90 casos eran mujeres y de ellas, 50 postmenopáusicas (edad menopausia 50 [44 - 52]). Se recogieron de forma sistemática datos demográficos, HAQ, DAS28, valoración global de la enfermedad por el médico (VGEMed) y el paciente (VGEEnf), uso de FAME y dosis acumulada de glucocorticoides (GC). Se realizó densitometría en antebrazo no dominante, mediante DXA, con un densitómetro Hologic QDR4500W Elite en la visita basal y tras dos años de seguimiento. Se generó la variable DMO= (DMOfinal - DMObasal)* 365/nº de días de seguimiento en las 3 regiones de antebrazo (ultradistal [UD], distal [D] y media [M]). Para el análisis estadístico se utilizó el programa Stata®. Se hicieron regresiones lineales cuya variable dependiente era DMO en cada región, incluyendo en el modelo de regresión múltiple todas las variables que habían alcanzado un valor p<0,15 en el análisis bivariado. El modelo final se obtuvo excluyendo todas aquellas variables independientes con p>0,15. RESULTADOS:
Análisis Multivariable (coeficiente ± DE; p)
DMO mg/año
DAS28 media
GC mg/mes
-0,5[-6 - 5] n.s.
8,7 ± 4,1; p=0.032
-6,4 ± 3,3; p=0.057
-; n.i.
-10,3 ± 4; p=0.01
-2,3 ± 1,6; p=0,145
0,05 ± 0,02; p=0,024
-0,5[-6 - 2] n.s.
-3,5 ± 1,4; p=0.01
-; n.s.
-0,001 ± 0,009; n.s
-2 [-9 - 4] p<0.01?
-10,3 ± 5,3; p=0.05
-0,05 ± 0,02; 0,025
UD: ultradistal; D: distal; M: medial; DMO: variación de la densidad mineral ósea; n.s: no significativo; n.i: no incluido en el análisis; DM: diabetes mellitus, DAS28: media del disease activity score en 28 articulaciones. CONCLUSIÓN: En nuestros pacientes con ARC, las variaciones de la DMO en antebrazo se asociaron con la presencia de menopausia, diabetes y disfunción tiroidea. Los GC parecen ejercer un efecto dual con mejoría de la DMO a nivel yuxtaarticular y pérdida a nivel proximal. Este trabajo ha sido financiado por lo proyectos FIS 03/0911 y 05/2044.
póster 23 VÉRTEBRA PLANA.
P. Navarro, R. Veiga, J. Cabezudo*, M. Cantalejo, A. Díaz. Unidad de Reumatología. Hospital de Fuenlabrada. Madrid. *Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Fuenlabrada. Madrid. Camino del Molino Nº 2. 28942. Fuenlabrada. Madrid. INTRODUCCIÓN: Están descritos defectos en el gen del colágeno tipo II, que predisponen a diversas combinaciones fenotípicas en familias con displasia esquelética, y/o enfermedad por deposito de microcristales y/o artrosis precoz y/o osteocondromatosis sinovial. Entendemos que el aplanamiento vertebral, podría ser un tipo de displasia vertebral, y la definimos como vértebras con aplanamiento de su cuerpo, de superficie irregular o con nódulos de Schmörl, a diferencia de la enfermedad de Scheurmann, en las que el aplanamiento vertebral es anterior, con la consiguiente vértebra acuñada y cifosis. OBJETIVO: Poner de manifiesto con los criterios definidos, la de vértebra plana, y sus confusiones diagnósticas. MATERIAL Y MÉTODO: Se seleccionaron para el estudio los pacientes que acudieron a consulta durante el año 2007, en los que se sospechaba enfermedad del colágeno tipo II o displasia vertebral. Se revisaron las Rx lateral de tórax en busca de vértebra plana, triple observador, dos Reumatólogos, y un Radiólogo sin acceso a historia clínica. Se consideraron criterios de exclusión la osteoporosis, con T score mayor de -0,8 por AccuDEXA, y el traumatismo con afectación axial. Se registró el lugar de nacimiento del paciente y de sus progenitores. RESULTADOS: Se estudiaron 17 pacientes (10 mujeres y 7 varones) con una edad media de 46 años (rango de 18 a 73 años).
CONCLUSIONES: La vértebra plana, existe, y es de diagnóstico difícil al no existir medidas objetivas, y tener que diferenciarla con la enfermedad de Scheurmann. El observador sin datos clínicos añadidos, esto es, el radiólogo, confirma la existencia, y da el diagnóstico en 4 casos remitidos como osteoporosis y en otros 2 con alta sospecha en defectos del colágeno tipo II. De los 7 casos remitidos como osteoporosis, 4 son vértebra plana, 2 enfermedad de Scheurmann, y 1 sin alteraciones significativas, que confirma que la vértebra plana es un problema de diagnóstico también en atención primaria.
AUMENTO DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN UNA POBLACIÓN REUMATOLÓGICA CON UN ENTRENAMIENTO DE VIBRACIÓN CORPORAL SEMANAL J.C. Adsuar, P.R. Olivares, J.A. Parraca, N. Gusi Facultad de Ciencias del Deporte, Universidad de Extremadura. Avda. de la Universidad S/N. Cáceres. C.P. 100. E-mail jadssal@unex.es OBJETIVOS: El objetivo de este estudio es evaluar la efectividad de un programa basado en vibraciones corporales sobre la calidad de vida medida con el 15-D en mujeres con fibromialgia. MÉTODOS: Cuarenta mujeres con fibromialgia fueron asignadas aleatoriamente al grupo control y ejercicio. La intervención consistió en 3 sesiones semanales durante 12 semanas. Las sesiones consistieran en 6 series de vibración en la plataforma Galileo Fitness (Galileo, Germany), a una frecuencia de 12,5 Hz y una duración progresiva de 30 segundos en las 4 primeras semanas, 45 segundos en los 4 meses siguientes y 60 segundos en las 4 últimas semanas. La cualidad de vida fue medida con el cuestionario de cualidad de vida 15-D. RESULTADOS: La práctica totalidad del grupo de ejercicio vibratorio corporal (96%) ha obtenido un incremento en la puntuación en la dimensión de la movilidad en el cuestionario 15-D (p<.05).Estudios anteriores con trabajos aeróbicos han demostrado incrementos en la movilidad y en el sueño, pero el entrenamiento vibratorio corporal tiene una componente de activación más neuromuscular. Se podría añadir a este tipo de ejercicio series con mayor duración o implementar algún componente aeróbico una vez que con eso se podría haber incrementado la capacidad del sueño. CONCLUSIONES: Doce semanas de entrenamiento vibratorio corporal con series de corta duración producen un incremento en la dimensión de la movilidad en el cuestionario 15D y una disminución en la dimensión del sueño en el mismo cuestionario.
DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS EN UNA POBLACIÓN REUMATOLÓGICA CON UN ENTRENAMIENTO DE VIBRACIÓN CORPORAL SEMANAL J.C. Adsuar, P.R. Olivares, J.A. Parraca, N. Gusi Facultad de Ciencias del Deporte, Universidad de Extremadura. Avda. de la Universidad S/N. Cáceres. C.P. 100. E-mail jadssal@unex.es OBJETIVOS: El objetivo de esta investigación es evaluar la eficacia de un programa de ejercicio vibratorio de 12 semanas a 12,6 hercios de frecuencia, con repeticiones de entre 30 segundos y un minuto, es útil, seguro y aplicable en mujeres con síndrome de FM para la mejora del equilibrio dinámico. MÉTODOS: En este estudio han participado 36 mujeres con síndrome de fibromialgia, repartidas de forma aleatoria en 2 grupos: 18 dentro del grupo control y 18 dentro del grupo ejercicio. Se ha medido la fuerza isométrica utilizando el dinamómetro isocinético system 3 y el equilibrio dinámico a través de la plataforma de equilibrio "Biodex Balance". El entrenamiento fue con la máquina de vibración corporal Galileo 900 la duración fue de 12 semanas, con tres sesiones semanales. Cada sesión consistió en 6 repeticiones a 12,5 Hz con una duración inicial de 30 segundos incrementada mensualmente en 15 segundos. Entre cada repetición existió un descanso de un minuto. RESULTADOS: El grupo de intervención en relación con el grupo control ha mejorado de forma significativa su equilibrio dinámico mejorando más aquellas que partían de un nivel de fuerza isométrica menor y aquellas que tenían un peso mayor dado que la carga de entrenamiento relativa fue mayor. CONCLUSIONES: Se puede concluir que la intervención realizada es útil seguro y aplicable para mejorar el equilibrio dinámico en mujeres con FM.
De ellos, 7 pacientes fueron remitidos a consultas de Reumatología para estudio de osteoporosis, al observar como hallazgo casual una disminución de altura de los cuerpos vertebrales dorsales. El resto de los pacientes, presentaban combinaciones fenotípicas de interés reumatológico: 3 Osteocondromatosis sinovial. 2 Condrocalcinosis. 3 Escoliosis. 1 Artritis por pirofosfato cálcico dihidratado. 1 Artrosis familiar. 1 Artrosis atípica. 1 Artrosis precoz. 1 Espina bífida. 1 Tendinitis calcificante. 1 Paget. 1 monosomía del cromosoma 21. La revisión por el radiólogo dio como resultado: 4 casos de Enfermedad de Scheuermann. 3 artrosis vertebrales. 1 osificación del ligamento intervertebral común anterior. 3 sin alteraciones patológicas significativas. Y confirmó el diagnóstico de vértebra plana en 6 pacientes. 2 de esos 6 casos, asociaban escoliosis, 1 artrosis familiar, 1 condrocalcinosis. 1 artritis por microcristales de pirofosfato cálcico dihidratado. 1 Espina bífida. Los progenitores de estos 6 pacientes, menos 2, eran naturales de pueblos, con último censo de menos de 1000 habitantes, que hace sospechar endogamia.
ALTA SOSPECHA DE ENFERMEDAD CELÍACA EN UNA CONSULTA DE REUMATOLOGÍA. RESULTADO DE REALIZAR TIPADO HLA A PACIENTES CON DIAGNÓSTICO FIBROMIALGIA Y A OTROS PACIENTES. R. Ghiglino, M.J. Castro, C. Isasi, J. Campos, Á. Prada, T. Otón, J. Mulero. Servicio de Reumatología. Hospital Puerta de Hierro Majadahonda, C/ Manuel De Falla 1, 28222 Majadahonda. Hospital Doce de Octubre, Avda. de Córdoba s/n 28041 Madrid. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO: La enfermedad celíaca es frecuente e infradiagnosticada. Entre sus manifestaciones clínicas se incluyen múltiples problemas, incluida la fibromialgia, el colon irritable, la fatiga crónica, y la migraña. A menudo cursa sin manifestaciones digestivas prominentes. Además la enfermedad celíaca se asocia a varías enfermedades autoinmunes como espondiloartritis y psoriasis. El objetivo es tener datos sobre la presencia de susceptibilidad a enfermedad celíaca en nuestros pacientes, particularmente en los pacientes con diagnóstico de fibromialgia MÉTODO: Mediante microlinfocitotoxicidad y Dot blot reverso se ha realizado tipado HLA en los locus DRB1*, DQA1* y DQB1* a pacientes de la consulta de reumatología, especialmente pacientes con fibromialgia en los que dos de los investigadores (CI y RG) han sospechado enfermedad celíaca. RESULTADOS: Se ha realizado el tipado HLA en 59 pacientes. La tabla muestra el número absoluto de cada resultado, la frecuencia en la población de estudio, y la frecuencia de referencia en la población general española.
Frecuencia de referencia %
DAQ1*0501 DQB1*0201 (DQ2 DR17)
DAQ1*03xx DQB1*0302 (DQ8)
DAQ1*0201 DQB1*02xx (DQ2 DR7)
DAQ1*05xx DQB1*0301
Con respecto a los pacientes con diagnóstico previo de fibromialgia, de 44 pacientes, 32 tienen susceptibilidad genética a enfermedad celíaca. CONCLUSIONES: En nuestros pacientes, y muy concretamente en los pacientes diagnosticados de fibromialgia la frecuencia de susceptibilidad genética a enfermedad celíaca es muy superior a lo esperable para la población general. Parece muy probable que un número muy relevante de pacientes diagnosticados de fibromialgia tengan una enfermedad celíaca.
EFICACIA DEL TRATAMIENTO ANTI-TNF SOBRE LA INFLAMACIÓN INTESTINAL SUBCLÍNICA EN PACIENTES CON ESPONDILITIS ANQUILOSANTE, OBJETIVADA MEDIANTE GAMMAGRAFÍA INTESTINAL CON LEUCOCITOS AUTÓLOGOS MARCADOS CON 99MTC-HMPAO. R. Almodóvar, P. Zarco, M. Mitjavila*, R. Mazzucchelli, F.J. Quirós. Unidad de Reumatología. Unidad de Medicina Nuclear*. Fundación Hospital Alcorcón, Madrid. OBJETIVOS: Analizar la eficacia del tto. antiTNF sobre la inflamación intestinal subclínica, objetivada mediante gammagrafía intestinal con leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO, en pacientes con espondilitis anquilosante (EA) sin síntomas GI. Correlacionar los hallazgos gammagráficos con las características de los pacientes. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo de 24 semanas de duración, en el que se incluyeron 11 pacientes diagnosticados de EA (según los criterios modificados de New York) que iban a recibir "de novo" tratamiento biológico anti-TNF (infliximab o etanercept) y que no habían presentado síntomas GI a lo largo de su evolución. Se estableció como criterio de "enfermedad activa articular": una o más articulaciones ó entesis inflamadas ó un EVA de dolor lumbar >4 ó un BASDAI >4 con VSG>20 y/o PCR >5 mg/dl. A todos los pacientes se les realizó un estudio gammagráfico intestinal con leucocitos autólogos marcados con 99mTc-HMPAO antes de iniciar la terapia anti-TNF y a las 24 semanas del tto. Se obtuvieron imágenes a los 30 minutos y 2 horas de la reinyección de los leucocitos marcados en proyección anterior y axial. Se consideró como patológico la captación del radiotrazador abdominal en áreas no fisiológicas (hígado, bazo, vejiga y eliminación renal) y se valoró la intensidad comparando con la captación en médula ósea (leve, menor que médula ósea; moderado, igual que médula ósea; severo, mayor que médula ósea). Se recogieron: datos sociodemográficos (edad actual, edad de inicio, sexo, tiempo de evolución de la enfermedad), clínicos (tipo de EA, AF de EA, Nº articulaciones dolorosas, Nº de entesis dolorosas), el BASDAI, el dolor nocturno por el paciente mediante una escala analógica visual (EAV), el BASFI, datos analíticos (PCR, VSG y HLA B27) y tratamientos concomitantes (Esteroides, AINES, FAME). Se usó el test de Student para variables cuantitativas y el test Chi-cuadrado para variables cualitativas. El estudio estadístico se realizó con el SPSS versión 12. RESULTADOS: Un total de 11 pacientes con EA (6 varones, 5 mujeres) con una edad media de 41,45±6,4 años y una duración de la enfermedad de 15,1±9 años fueron evaluados. El 36,4 % (4) de los pacientes tenían antecedentes familiares de EA. El 90% (9) de los pacientes eran HLA B27 positivo. El 54,5% tenían EA forma axial y el 45,5% EA forma mixta. Ocho (72,7%) pacientes recibieron etanercept (50 mg/semanal) y tres (27,3%) infliximab (3 a 5 mg/kg/8 semanas). Al inicio del estudio la
CONCLUSIÓN: En nuestro estudio, sorprende la persistencia de inflamación intestinal subclínica tras 6 meses de tto. anti-TNF (tanto con infliximab como con etanercept) a pesar del control de los parámetros de actividad articular. Lo que podría indicar que otros mecanismos diferentes del TNF alpha estarían implicados en su patogenia. Se necesita un mayor número de pacientes para poder confirmar estos resultados.
Publicaciones Madrid Año 2007 publicación 01
EVALUATION OF A CLINICAL PATHWAY FOR SEPTIC ARTHRITIS Merino Muñoz R, Martín Vega A, García Caballero J, García-Consuegra Molina J. Sección de Reumatología Pediátrica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España. rmerino.hulp@salud.madrid.org An Pediatr (Barc). 2007 Jul;67(1):22-9. INTRODUCTION: Clinical pathways are tools that coordinate clinical work, reducing interclinican variability and improving patient care and management. The use of clinical pathways in septic arthritis is appropriate, as this disease has a predictable course and there is considerable variation in its management. The aim of this study was to evaluate a septic arthritis clinical pathway 2 years after its introduction and to describe the characteristics of the patients included. MATERIAL AND METHODS: Clinical pathway documents: pathway matrix sheet, variance form, parent information sheet, satisfaction survey and evaluation indicators sheet. RESULTS: Thirty-five patients were included, seven with a definitive diagnosis of septic arthritis and 28 with probable septic arthritis. No differences were found between the two groups, with good outcomes in both. Laboratory analyses were performed at admission in all patients, at discharge in 51%, and at the end of treatment in 97%. The indicators that best met the standard were clinical pathway coverage, performance of arthrocentesis/arthrotomy, and satisfaction with dealings with staff and the information received. The indicators furthest from the standard were admission shorter than 7 days (77 % vs > 95 %) and obtaining articular fluid prior to antibiotic therapy (76% vs > 90%). CONCLUSIONS: The clinical pathway is useful for standardizing the process of septic arthritis diagnosis and treatment. With adequate clinical support, application of this pathway allows decisions to be made on hospital discharge following the clinical criteria of improvement without worsening prognosis. Our immediate challenges are to reduce inpatient stay and to obtain synovial fluid before starting antibiotic therapy.
HOW GOOD IS TO SWITCH BETWEEN BIOLOGICS? A SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE. Carmona L, Ortiz A, Abad MA. Unidad de Investigación, Fundación Española de Reumatología, Madrid, Spain. lcarmona@ser.es Acta Reumatol Port. 2007 Apr-Jun;32(2):113-28. Despite the biological rationale for switching between TNF-antagonists, there is not a definitive answer from a clinical point of view. METHODS: We performed a systematic review. The strategy for the literature search included synonyms for the active drugs, trade names, and different synonyms for biologic therapies, plus the words "switch" or "switching", limited to studies in humans. The time limit was March 1st 2007. From 256 initial hits in Medline and Embase, plus 13 abstracts from rheumatology meetings, we finally included 33 studies. RESULTS AND DISCUSSION: The most frequently died switches are those between etanercept and infliximab. The mean number of patients studied per type of switch was 126. There are, apart from retrospective observational studies and cases series, 5
gammagrafía fue positiva en 7 (63,6%) pacientes. La zona más afectada fue el colon descendente (85%). Cinco (71,4%) pacientes tenían un score leve y 2 (29%) un score moderado. Tras 24 semanas de tto. anti-TNF, la gammagrafía persistió positiva en 5 (71%) de los 7 pacientes, con un score leve en 4 (80%) y un score moderado en 1(20%). De estos 5 pacientes, 3 estaban recibiendo etanercept y 2 infliximab. Curiosamente ninguno de estos 5 pacientes, tenía ya criterios de actividad acticular. No hubo asociación entre la inflamación intestinal subclínica con: el sexo, edad de inicio, duración de la enfermedad, tipo EA, AF de EA, positividad HLA B27, tipo de anti-TNF utilizado, presencia de artritis periférica, BASDAI, BASFI, elevación VSG, PCR, ni con la actividad de la enfermedad.
prospective cohorts from biologic registries, 1 randomised open-label clinical trial and 1 phase IV clinical trial, all seven of which are of moderate to good quality. There results are promising but not excellent. Any switch, especially those between monoclonal antibodies, have an effect size that is usually lower than that of a first biologic. When the switch is due to an adverse event with the first TNF-antagonist, however, the response rate of the second one is high. Perhaps the best alternative when a first TNFantagonist fails is to start a different type of biologic, and leave the switch to another TNF-antagonist in the case of adverse event to the previous one.
ETANERCEPT: LONG-TERM CLINICAL EXPERIENCE IN RHEUMATOID ARTHRITIS AND OTHER ARTHRITIS. Cobo-Ibáñez T, Martín-Mola E. Hospital Universitario La Paz, Servicio de Reumatología, Paseo de la Castellana 261, 28046 Madrid, Spain. Expert Opin Pharmacother. 2007 Jun;8(9):1373-97. Etanercept is a dimeric fusion protein based on the p75 TNF-alpha receptor. It binds to TNF-alpha and blocks its biologic activity. In randomized, double-blind, placebo-controlled trials, etanercept has therapeutic activity in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, polyarticular-course juvenile idiopathic arthritis and ankylosing spondylitis. Etanercept improves joint inflammation, physical function and slows/halts structural damage, especially when combined with methotrexate. A sustained response is observed in a substantial percentage of patients. Although some safety issues should be considered before starting etanercept treatment, in general terms, etanercept is a well tolerated drug with an acceptable safety profile. The use of any TNF-alpha antagonist must be in agreement with the National Recommendations for Biologic Therapy, and in difficult clinical situations, a balance between risk/benefit needs to be obtained.
publicación 04
VARIABILITY IN THE USE OF ORTHOPEDIC SURGERY IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS IN SPAIN. Loza E, Abásolo L, Clemente D, López-González R, Rodríguez L, Vadillo C, Fernández-Gutiérrez B, Macarrón P, Jover JA, Hernández-García C. Servicio de Reumatología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Spain. J Rheumatol. 2007 Jul;34(7):1485-90. Epub 2007 Jun 1. OBJECTIVE: To analyze sociodemographic and clinic-associated factors of patients with rheumatoid arthritis (RA) undergoing any orthopedic surgery (AOS) and total joint replacement (TJR) in Spain. METHODS: A retrospective medical record review was performed in a probabilistic sample of 1379 RA patients from 46 centers distributed in 16 of 19 regions in Spain. Sociodemographic and clinical features, use of drugs, and arthritis-related joint surgeries were recorded following a standardized protocol. Gross domestic product (GDP) data were obtained from the National Statistical Index. RESULTS: Of 1379 patients, a total of 358 (26%) underwent one or more joint surgeries, and 194 (14%) had a TJR. The median time to first orthopedic procedure was 12.5 years from presentation of RA and the estimated rate was 5.6 surgeries per 100 person-years. The rate of AOS was increased in women, patients with RA with extraarticular complications, with longterm RA (>10 yrs), with functional grade III-IV, and with persistent inflammatory disease. The risk factors for undergoing a TJR were longterm RA, functional grade III-IV, and extraarticular complications. Patients from regions with higher GDP per capita were more likely to undergo a procedure. CONCLUSION: Clinical variables reflecting disease activity and severity are predictors of orthopedic surgery, but geographic and socioeconomic variables were also independently associated with the rate of orthopedic surgery.
ANTIBODIES TO CITRULLINATED PEPTIDES IN RHEUMATHOID ARTHRITIS Balsa A, Pascual-Salcedo D, Martín J. Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España. abalsa.hulp@salud.madrid.org Med Clin (Barc). 2007 May 5;128(17):668-73. Rheumatoid arthritis is a systemic autoimmune disease characterized by chronic inflammation of the synovial joints leading to progressive joint destruction. The serum of these patients contains a large repertoire of autoantibodies, mainly rheumatoid factor, which is part of the ACR classification criteria in spite of having only moderate specificity. Antibodies directed to citrullinated proteins provide clinicians with a valuable tool for early diagnosis. It has been shown that these antibodies can be detected years before presentation of the first symptom and are very useful for diagnosis and prognosis, due to good sensitivity and specificity and prediction of development of erosive disease. The immune response against citrullinated antigens is characteristic of an immuno-genetic subtype of disease, in which the combined role of genes, environmental factors and autoimmunity has become the prime suspected for disease pathogenesis. A model is proposed of how these antibodies are produced and lead to chronic synovial inflammation.
HENOCH-SCHÖNLEIN PURPURA. STUDY OF FACTORS ASSOCIATED WITH THE DEVELOPMENT AND COURSE OF THE DISEASE Martínez López MM, Rodríguez Arranz C, Peña Carrión A, Merino Muñoz R, García-Consuegra Molina J. Sección de Reumatología Pediátrica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain. An Pediatr (Barc). 2007 May;66(5):453-8. INTRODUCTION: Henoch-Schönlein purpura (HSP) is the most common form of pediatric vasculitis. The objective of this study was to determine the factors associated with the development and course of this disease. PATIENTS AND METHODS: A case-control study was performed. The case group included patients with HSP followed-up at the pediatric rheumatology and nephrology units of a tertiary university hospital over a 2-year period. The control group included children followed-up at the pediatric rheumatology unit for mechanical or non-inflammatory conditions. A medical history including data on infectious conditions and previous medication was taken. A throat culture was performed and antistreptolysin 0 levels were quantified. The seroprevalence of different viruses was investigated. Subsequently, the patients were prospectively followedup and disease manifestations were compared with reported epidemiological factors. RESULTS: Seventy patients and 58 controls were studied. A history of a recent upper respiratory infection (URI) and antibiotic intake were independently associated with development of HSP. Palpable purpura was present in 100% of the patients. Gastrointestinal manifestations were recorded in 63%, articular in 50%, and renal in 18.6%. Arthralgias were more frequent in girls and purpura duration was longer when disease onset occurred in spring or summer. Other factors studied were not associated with disease development or with a worse clinical course. CONCLUSIONS: Factors associated with the development of HSP were a history of URI and antibiotic administration. Other epidemiological factors studied were not associated with either the development or the course of the disease.
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SYSTEMATIC REVIEW: ARE MAJOR OPIOIDS EFFECTIVE IN THE TREATMENT OF MUSCULOSKELETAL PAIN? Abásolo L, Carmona L Servicio de Reumatología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España. lydia.abasolo@ser.es Med Clin (Barc). 2007 Mar 3;128(8):291-301. BACKGROUND AND OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of major opioids in the treatment of musculoskeletal pain. MATERIAL AND METHOD: Systematic review. A sensitive search strategy was undertaken in MEDLINE and EMBASE up to April 2005. The Cochrane Library and the abstracts of the 2004-2005 meetings of the American College of Rheumatology were also hand searched. All randomized controlled trials of major opiods in patients with musculoskeletal pain were selected. An analytical review was performed and evidence tables produced. A meta-analysis was run when appropriate. RESULTS: We obtained 427 references from the search, (27 duplicated from MEDLINE and EMBASE, 2 from the Cochrane Library, and 5 abstracts), of which 68 articles plus one meeting abstract were selected for detailed analysis. Of these, 23 finally met the inclusion criteria. Combined analysis of oral major opioids versus placebo showed significant improvement in pain relief in patients with osteoarthritis. CONCLUSIONS: Specific major opioids can reduce pain in patients with chronic musculoskeletal disorders. The clinical trials report positive effects on pain and the meta-analysis confirms these effects.
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ECTOPIC LYMPHOID NEOGENESIS IN PSORIATIC ARTHRITIS. Cañete JD, Santiago B, Cantaert T, Sanmartí R, Palacin A, Celis R, Graell E, Gil-Torregrosa B, Baeten D, Pablos JL Servicio de Reumatología, Hospital 12 de Octubre, 28041 Madrid, Spain. Ann Rheum Dis. 2007 Jun;66(6):720-6. Epub 2007 Jan 12. BACKGROUND: Ectopic lymphoid neogenesis (LN) occurs in rheumatoid synovium, where it is thought to drive local antigendependent B cell development and autoantibody production. This process involves the expression of specific homing chemokines and the development of high endothelial venules (HEV). OBJECTIVE: To investigate whether these mechanisms occur in psoriatic arthritis (PsA) synovium, where autoantibodies have not been described and the organisation and function of B cells is not clear, and to analyse their clinical correlates. METHODS: Arthroscopic synovial biopsy specimens from patients with PsA before and after tumour necrosis factor alpha blockade were characterised by immunohistochemical analysis for T/B cell segregation, peripheral lymph node addressin (PNAd)positive HEV, and the expression of CXCL13, CCL21 and CXCL12 chemokines in relation to the size of lymphoid aggregates. RESULTS: Lymphoid aggregates of variable sizes were observed in 25 of 27 PsA synovial tissues. T/B cell segregation was often
publicación 06
observed, and was correlated with the size of lymphoid aggregates. A close relationship between the presence of large and highly organised aggregates, the development of PNAd+HEV, and the expression of CXCL13 and CCL21 was found. Large organised aggregates with all LN features were found in 13 of 27 tissues. LN in PsA synovitis was not related to the duration, pattern or severity of the disease. The synovial LN pattern remained stable over time in persistent synovitis, but a complete response to treatment was associated with a regression of the LN features. CONCLUSIONS: LN occurs frequently in inflamed PsA synovial tissues. Highly organised follicles display the characteristic features of PNAd+HEV and CXCL13 and CCL21 expression, demonstrating that the microanatomical bases for germinal centre formation are present in PsA. The regression of LN on effective treatment indicates that the pathogenic and clinical relevance of these structures in PsA merits further investigation.
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HUMAN PARVOVIRUS B19, VARICELLA ZOSTER VIRUS, AND HUMAN HERPESVIRUS-6 IN MESENCHYMAL STEM CELLS OF PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS: ANALYSIS WITH QUANTITATIVE REAL-TIME POLYMERASE CHAIN REACTION. Rollín R, Alvarez-Lafuente R, Marco F, Jover JA, Hernández-García C, Rodríguez-Navas C, López-Durán L, FernándezGutiérrez B Servicio de Reumatología, Hospital Clínico San Carlos, and Departamento de Biología Molecular, Centro de Biología Molecular, Severo Ochoa, Facultad de Ciencias, Universidad Autonoma de Madrid, Spain. Osteoarthritis Cartilage. 2007 Apr;15(4):475-8. Epub 2007 Jan 3. OBJECTIVE: To investigate whether there is a possible viral transmission using mesenchymal stem cells (MSCs) in autologous or allogeneic transplantation in the context of osteoarthritis (OA) patients. The presence of parvovirus B19 (B19), varicella zoster virus (VZV), and human herpesvirus-6 (HHV-6) was studied in MSCs from bone marrow of patients with OA and healthy controls. METHODS: MSCs were prepared from bone marrow aspirates obtained from 18 patients undergoing joint replacement as a result of OA and from 10 healthy controls. DNA was extracted from primary MSCs' culture established from these cells and quantitative real-time polymerase chain reaction was performed to analyse the prevalence and viral load of B19, VZV and HHV-6. RESULTS: The prevalence of total viral DNA among patients with OA was 16.7% (3/18), with a mean viral load of 29.7 copies/microg of DNA. One out of 18 was positive for B19 (viral load, 61.2 copies/microg of DNA), two for VZV (mean viral load, 14.4 copies/microg of DNA), and none for HHV-6. The prevalence of total viral DNA in the control group was 20% (2/10), with a mean viral load of 13.4 copies/microg of DNA. Both positive results were of B19 parvoviruses. There were no statistically significant differences among patients and controls. CONCLUSIONS: This first approach to the viral prevalence in MSCs of bone marrow in OA patients and healthy controls seems to show a very low risk of viral transmission or reactivation in a possible MSCs' transplantation.
FAILURE OF ISONIAZID CHEMOPROPHYLAXIS DURING INFLIXIMAB THERAPY Fernández-Guerrero ML, Esteban J, Acebes C, Górgolas M. Emerg Infect Dis. 2007 Sep;13(9):1428-9.
COMMON VARIABLE IMMUNODEFICIENCY IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS Fernández-Castro M, Mellor-Pita S, Citores MJ, Muñoz P, Tutor-Ureta P, Silva L, Vargas JA, Yebra-Bango M, Andreu JL. Department of Rheumatology, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Spain. Semin Arthritis Rheum. 2007 Feb;36(4):238-45. OBJECTIVE: The development of common variable immunodeficiency (CVID) or hypogammaglobulinemia in systemic lupus erythematosus (SLE) is rare. The purpose of this article is to provide a detailed review of lupus-associated CVID and to identify clinical characteristics and laboratory features in patients with SLE-associated CVID. METHODS: We describe 2 patients with SLE and CVID and review the cases published in the English literature highlighting both the demographic and the clinical characteristics and the laboratory and therapeutic aspects of this disorder. RESULTS: Detailed descriptions of 18 patients were available; 89% were females with a mean age at the onset of SLE of 23.8 years. In 50% of patients CVID developed within the first 5 years after the diagnosis of SLE. All patients had been treated with corticosteroids and 72% had also received immunosuppressive therapy. Sinopulmonary infections were the most frequent symptom. SLE disease activity decreased after the development of CVID in 67% of patients. Most patients (89%) were treated with gammaglobulin therapy. The most notable immunological feature was a reduced number or percentage of B-cells in 60% of patients. CONCLUSIONS: CVID should be suspected in any SLE patient with recurrent sinopulmonary infections in the absence of SLE activity and/or immunosuppressive treatment.
BASELINE SERUM RANKL LEVELS MAY SERVE TO PREDICT REMISSION IN RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS TREATED WITH TNF ANTAGONISTS. González-Alvaro I, Ortiz AM, Tomero EG, Balsa A, Orte J, Laffon A, García-Vicuña R. Rheumatology Service, Hospital Universitario de la Princesa, c/Diego de León 62, 28006 Madrid, Spain. isidoro.ga@ser.es Ann Rheum Dis. 2007 Dec;66(12):1675-8. Epub 2007 Jul 31. AIMS: The objective of this study was to investigate whether baseline receptor activator for nuclear factor kappa B ligand (RANKL) and osteoprotegerin (OPG) serum (s) levels can predict the therapeutic response to TNF antagonists (a-TNF). METHODS: We studied 75 rheumatoid arthritis patients (81% female) with a longstanding refractory disease. The variables of disease activity, physical function and sRANKL and sOPG levels were determined before and after both 12-14 and 28-30 weeks of a-TNF therapy (65 adalimumab, 10 infliximab). Remission was defined by a 28 joint count disease activity score (DAS28) </=2.6 and clinical response by a reduction in DAS28>/=1.2 at both 3- and 7-month follow-up visits. RESULTS: In most patients, disease activity was severe, as reflected by a baseline DAS28 score of 5.9+/-1 (mean+/-SD), an HAQ of 1.6 (1.1 to 2.1) (median (interquartile range (IQR))) and a CRP 15 mg/l (IQR: 9 to 24). The sRANKL levels and RANKL/OPG ratio in patients that achieved remission were significantly lower at baseline than in the remaining patients at both 3 and 7 months of follow-up. The sOPG levels correlated with the HAQ and the physician's disease assessment and diminished significantly after a-TNF treatment. However, no significant association was detected between the therapeutic response profile and sOPG levels. CONCLUSIONS: These data suggest that in patients receiving a-TNF treatment, lower serum levels of RANKL and RANKL/OPG ratio may serve to predict remission.
MUSCULOSKELETAL WORK DISABILITY FOR CLINICIANS: TIME COURSE AND EFFECTIVENESS OF A SPECIALIZED INTERVENTION PROGRAM BY DIAGNOSIS. Abásolo L, Carmona L, Hernández-García C, Lajas C, Loza E, Blanco M, Candelas G, Fernández-Gutiérrez B, Jover JA. Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Spain. Arthritis Rheum. 2007 Mar 15;57(2):335-42. OBJECTIVE: To evaluate how an intervention program modifies the clinical course of work disability in musculoskeletal diagnoses. METHODS: All patients with temporary work disability related to musculoskeletal disorders (MSDs) in 3 health districts of Madrid, Spain were randomized into standard care (control group) or the intervention group. Intervention consisted of a specific program, run by rheumatologists, following detailed proceedings. Inclusion and follow up lasted 12 months each. According to the cause, every temporary work disability episode was classified into 11 syndrome categories. For each we calculated efficacy, as the difference between groups in the number of days on sick leave per temporary work disability episode; relative efficacy, or the percentage of days saved in the intervention group; and time of maximum program effect. Analyses were performed on an intent-to-treat basis. Survival techniques were run and results were expressed as the hazard ratio (HR) in the intervention versus control group. RESULTS: A total of 13,077 patients were included, generating 16,297 temporary work disability episodes. The most frequent cause was back pain. Temporary work disability episodes were significantly shorter in the intervention group than in the controls in all syndrome categories except knee pain (excluding osteoarthritis). Program relative efficacy varied from 28-72%. The program was highly efficacious in carpal tunnel syndrome (HR 2.09, 95% confidence interval [95% CI] 1.17-3.75), peripheral osteoarthritis (HR 1.58, 95% CI 1.14-2.19), and inflammatory diseases (HR 1.52, 95% CI 1.09-2.12). The maximum effect of the program always took place within the first 2 months. CONCLUSION: The implementation of this type of specialist-run, protocol-based early intervention program would be very beneficial in the treatment of patients with work disability related to MSDs, except for those with knee pain (excluding osteoarthritis).
ALL-CAUSE AND CAUSE-SPECIFIC MORTALITY IN RHEUMATOID ARTHRITIS ARE NOT GREATER THAN EXPECTED WHEN TREATED WITH TUMOUR NECROSIS FACTOR ANTAGONISTS. Carmona L, Descalzo MA, Perez-Pampin E, Ruiz-Montesinos D, Erra A, Cobo T, Gómez-Reino JJ; BIOBADASER and EMECAR Groups. Research Unit, Spanish Foundation of Rheumatology, Madrid, Spain. Ann Rheum Dis. 2007 Jul;66(7):880-5. Epub 2007 Feb 26. BACKGROUND: Mortality is increased in rheumatoid arthritis (RA), mainly because of cardiovascular (CV) events, cancer and infections. Recent data suggest that treatment with tumour necrosis factor (TNF) antagonists may affect this trend. OBJECTIVE: To assess whether treatment with TNF antagonists is associated with reduction in CV events, cancer and infection rates, and in mortality in patients with RA treated and not treated with TNF antagonists.
METHODS: BIOBADASER is a registry for active long-term follow-up of safety of biological treatments in patients with RA. It includes 4459 patients with RA treated with TNF antagonists. EMECAR is an external RA cohort (n = 789) established to define the characteristics of the disease in Spain and to assess comorbidity. The incidence density (ischaemic heart disease) of CV events, cancer and infections was estimated and compared. The standardised mortality ratio was compared with the rate in the general population. A propensity score was used to match cohorts by the probability of being treated. RESULTS: Rates of CV and cancer events are significantly higher in EMECAR than in BIOBADASER (RR 5-7 for different CV events, and RR 2.9 for cancer), whereas the rate of serious infections is significantly higher in BIOBADASER (RR 1.6). Mortality ratio of BIOBADASER by EMECAR is 0.32 (0.20-0.53) for all causes of death, 0.58 (0.24-1.41) for CV events, 0.52 (0.21-1.29) for infection and 0.36 (0.10-1.30) for cancer-related deaths. CONCLUSION: Morbidity, other than infection, and mortality are not higher than expected in patients with RA treated with TNF antagonists.
LONGITUDINAL POWER DOPPLER ULTRASONOGRAPHIC ASSESSMENT OF JOINT INFLAMMATORY ACTIVITY IN EARLY RHEUMATOID ARTHRITIS: PREDICTIVE VALUE IN DISEASE ACTIVITY AND RADIOLOGIC PROGRESSION. Naredo E, Collado P, Cruz A, Palop MJ, Cabero F, Richi P, Carmona L, Crespo M. Hospital Severo Ochoa, Madrid, Spain. esnaredo@eresmas.com Arthritis Rheum. 2007 Feb 15;57(1):116-24. OBJECTIVE: To evaluate the sensitivity to change of power Doppler ultrasound (PDUS) assessment of joint inflammation and the predictive value of PDUS parameters in disease activity and radiologic outcome in patients with early rheumatoid arthritis (RA). METHODS: Forty-two patients with early RA who started therapy with disease-modifying antirheumatic drugs underwent blinded sequential clinical, laboratory, and ultrasound assessment at baseline, 3 months, 6 months, and 1 year and radiographic assessment at baseline and 1 year. For each patient, 28-joint Disease Activity Score (DAS28) was recorded at each visit. The presence of synovitis was investigated in 28 joints using gray-scale ultrasonography and intraarticular power Doppler signal. Active synovitis was defined as intraarticular synovitis detected with power Doppler signal. The ultrasound joint count for active synovitis and an overall joint index for power Doppler signal were calculated. Sensitivity to change of PDUS variables was assessed by estimating the smallest detectable difference (SDD) from the intraobserver variability. RESULTS: The SDD for ultrasound joint count for active synovitis and ultrasound joint index for power Doppler signal was lower than mean changes from baseline to 3 months, 6 months, and 1 year. Time-integrated values of PDUS parameters demonstrated a highly significant correlation with DAS28 after 1 year (r = 0.63, P < 0.001) and a stronger correlation with radiographic progression (r = 0.59-0.66, P < 0.001) than clinical and laboratory parameters (r < 0.5). CONCLUSION: PDUS is a sensitive and reliable method for longitudinal assessment of inflammatory activity in early RA. PDUS findings may have a predictive value in disease activity and radiographic outcome.
publicación 16 ADULT ONSET STILL'S DISEASE. Carreño Pérez L, López Longo FJ. Med Clin (Barc). 2007 Jul 14;129(7):255-7.
REPRODUCIBILITY OF METACARPOPHALANGEAL BONE MASS MEASUREMENTS OBTAINED BY DUAL-ENERGY X-RAY ABSORPTIOMETRY IN HEALTHY VOLUNTEERS AND PATIENTS WITH EARLY ARTHRITIS. Castañeda S, González-Álvaro I, Rodríguez-Salvanés F, Quintana ML, Laffon A, García-Vadillo JA. Department of Rheumatology, Hospital de la Princesa, Universidad Autónoma, Madrid, Spain. scastas@tiscali.es J Clin Densitom. 2007 Jul-Sep;10(3):298-305. Epub 2007 Jun 18. The prognostic value of measuring hand bone mineral density (BMD) in patients with early arthritis (EA) has been recently assessed. In this work, we evaluate the reproducibility of measuring juxta-articular BMD by dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) at the second to fifth metacarpophalangeal (MCP) joints. We obtained whole hand (WH) and MCP joint BMD measurements from 16 healthy subjects and from 22 patients with EA. The coefficient of variation, intraclass correlation coefficient (ICC), and smallest detectable difference (SDD) were calculated. The coefficient of variation ranged from 1.3% to 0.7% at MCP joints and from 1.4% to 0.9% in the WH measurements, respectively. The intra- and interobserver ICC for both WH and MCP joints ranged from 0.97 to 0.99. The SDD at the different anatomical locations analyzed ranged from 0.006 to 0.022 g/cm2 in healthy controls and from 0.005 to 0.010 g/cm2 in EA. Interestingly, patients who fulfilled rheumatoid arthritis criteria showed a lower bone mass than those with undifferentiated arthritis. Therefore, BMD measurements obtained by DXA at MCP joints were reproducible and it might be useful in the study of patients with EA.
OSTEOPOROSIS INCREASES THE SEVERITY OF CARTILAGE DAMAGE IN AN EXPERIMENTAL MODEL OF OSTEOARTHRITIS IN RABBITS. Calvo E, Castañeda S, Largo R, Fernández-Valle ME, Rodríguez-Salvanés F, Herrero-Beaumont G. Department of Orthopaedic Surgery, Fundación Jiménez Díaz, Universidad Autónoma, Madrid, Spain. ecalvo@fjd.es Osteoarthritis Cartilage. 2007 Jan;15(1):69-77. Epub 2006 Jul 24. OBJECTIVE: To evaluate the effect of osteoporosis (OP) in cartilage damage developed in an experimental model of osteoarthritis (OA) in mature female rabbits in order to investigate the relationship between OP and OA. METHODS: OA was experimentally induced by anterior cruciate section and partial medial meniscectomy in the left knee of 12 rabbits. OP was experimentally induced prior to OA in six rabbits by bilateral ovariectomy (OVX) and systemic corticosteroid administration during 4 weeks. Knees were evaluated with high resolution magnetic resonance imaging (MRI) before knee surgery to rule out any detrimental effect of corticosteroids on cartilage. Gross and microscopic cartilage changes were assessed 16 weeks after surgery in bilateral knees. Left knees were considered osteoarthritic or osteoarthritic plus osteoporotic. Right knees were used as osteoporotic and healthy controls, respectively. Bone mineral density (BMD) was measured with dual energy Xray absorptiometry (DXA) at the lumbar spine, global knee and subchondral knee bone, and its variations correlated with cartilage abnormalities. RESULTS: MRI before knee surgery disclosed no cartilage or bone abnormalities in any of the studied groups. OP increased the severity of cartilage abnormalities in experimental knee OA significantly (P<0.05). Cartilage damage was inversely correlated with BMD variations measured at the lumbar spine (r=-0.74; P=0.015). BMD changes in global and subchondral knee bone also showed a trend to correlate inversely with cartilage damage. CONCLUSIONS: Prior induction of OP increases the severity of cartilage damage in experimental OA. Increase in cartilage damage correlates with bone loss. These findings suggest a direct relationship between OP and OA.
THE REVERSE GLUCOSAMINE SULFATE PATHWAY: APPLICATION IN KNEE OSTEOARTHRITIS. Herrero-Beaumont G, Rovati LC, Castañeda S, Álvarez-Soria MA, Largo R. Rheumatology Department, Joint and Bone Research Laboratory, Fundación Jiménez Díaz-Capio, Autonomous University of Madrid, Avenida Reyes Católicos 2, 28040 Madrid, Spain. gherrero@fjd.es Expert Opin Pharmacother. 2007 Feb;8(2):215-25. Glucosamine is a natural amino sugar and a normal constituent of glycosaminoglycans in the cartilage matrix and synovial fluid of joints. Crystalline glucosamine sulfate salt has been approved as a medicinal product for the treatment of osteoarthritis in several European countries. Nevertheless, although it has been prescribed for more than 10 years, it is only due to the research in the last 5 years that the scientific basis underlying its beneficial effects are starting to be clarified. In randomised, double-blind, placebo-controlled trials, this compound clinically controls pain and produces beneficial effects in patients with knee osteoarthritis, possibly delaying the appearance of long-term structural changes in the joint (i.e., it has a structure-modifying effect). Furthermore, it has an excellent toxicity profile. Despite the different lines of investigation that have been followed, the mechanism of action of glucosamine sulfate still remains to be clearly defined. However, the activity of glucosamine sulfate has recently been related to its capacity to downregulate the catabolic effects of pro-inflammatory molecules, such as IL-1, which are present in osteoarthritic cartilage.
A SONOGRAPHIC ENTHESITIC INDEX OF LOWER LIMBS IS A VALUABLE TOOL IN THE ASSESSMENT OF ANKYLOSING SPONDYLITIS. Alcalde M, Acebes JC, Cruz M, González-Hombrado L, Herrero-Beaumont G, Sánchez-Pernaute O. Department of Rheumatology, Fundación Jiménez Díaz, UAM, Avda, Reyes Católicos 2, 28040 Madrid, Spain. Ann Rheum Dis. 2007 Aug;66(8):1015-9. Epub 2006 Dec 7. BACKGROUND: Enthesitis is a remarkable feature of ankylosing spondylitis (AS) not specifically approached by the available measuring tools for the disease. Ultrasonography (US) has proved to be an excellent technique for the assessment of tendon pathology. OBJECTIVE: To test a Sonographic Entheseal Index (SEI) of the lower limbs in a cohort of patients with AS, as a potential measuring tool. METHODS: 44 patients with AS and 10 healthy controls were enrolled. Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index and Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, pain at entheseal points, severity of symptoms, acute-phase reactants, Schober's test and stage of sacroiliitis were recorded. Patients underwent US examination of five entheseal regions from both lower limbs by two experts. Hypoechogenicity, increased tendon thickness, peritendinous oedema and bursitis were considered signs of active inflammation. Insertional bone erosions, intratendinous calcifications, decreased thickness and tears were considered signs of chronic injury. Each alteration independently scored one point. Data were analysed with Spearman's correlation method.
RESULTS: A significant interobserver correlation in SEI scores (p<0.001) and a fine discriminative power between controls and patients were observed. Acute entheseal lesions predominated (63% vs 37%), the most frequent alteration being tendon hypoechogenicity (43%). 72% of all lesions were located at the foot. The SEI correlated with reduction of Schober's test (p<0.02), but not with other activity or severity parameters. CONCLUSIONS: A scoring method such as the SEI may be of help in characterising entheseal injury in AS, and for decision making in these patients.
GLUCOSAMINE SULFATE IN THE TREATMENT OF KNEE OSTEOARTHRITIS SYMPTOMS: A RANDOMIZED, DOUBLEBLIND, PLACEBO-CONTROLLED STUDY USING ACETAMINOPHEN AS A SIDE COMPARATOR. Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen Trabado M, Blanco FJ, Benito P, Martín-Mola E, Paulino J, Marenco JL, Porto A, Laffon A, Araújo D, Figueroa M, Branco J. Rheumatology Department, Fundación Jiménez Díaz-Capio, Madrid, Spain. gherrero@fjd.es Arthritis Rheum. 2007 Feb;56(2):555-67. OBJECTIVE: To assess the effects of the prescription formulation of glucosamine sulfate (1,500 mg administered once daily) on the symptoms of knee osteoarthritis (OA) during a 6-month treatment course. METHODS: Three hundred eighteen patients were enrolled in this randomized, placebo-controlled, double-blind trial in which acetaminophen, the currently preferred medication for symptomatic treatment of OA, was used as a side comparator. Patients were randomly assigned to receive oral glucosamine sulfate 1,500 mg once daily (n = 106), acetaminophen 3 gm/day (n = 108), or placebo (n = 104). The primary efficacy outcome measure was the change in the Lequesne index after 6 months. Secondary parameters included the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) and response according to the Osteoarthritis Research Society International criteria. These outcome measures were assessed using an intent-to-treat analysis. RESULTS: At baseline, the study patients had moderately severe OA symptoms (mean Lequesne index approximately 11 points). Glucosamine sulfate was more effective than placebo in improving the Lequesne score, with a final decrease of 3.1 points, versus 1.9 with placebo (difference between glucosamine sulfate and placebo -1.2 [95% confidence interval -2.3, -0.8]) (P = 0.032). The 2.7-point decrease with acetaminophen was not significantly different from that with placebo (difference -0.8 [95% confidence interval -1.9, 0.3]) (P = 0.18). Similar results were observed for the WOMAC. There were more responders to glucosamine sulfate (39.6%) and acetaminophen (33.3%) than to placebo (21.2%) (P = 0.004 and P = 0.047, respectively, versus placebo). Safety was good, and was comparable among groups. CONCLUSION: The findings of this study indicate that glucosamine sulfate at the oral once-daily dosage of 1,500 mg is more effective than placebo in treating knee OA symptoms. Although acetaminophen also had a higher responder rate compared with placebo, it failed to show significant effects on the algofunctional indexes.
OSTEOPOROTIC FRACTURES: RISK ASSESSMENT IN CLINICAL PRACTICE Vázquez Díaz M, López García Franco A, Isasi Zaragozá C, Aguado Acín P. Servicio de Reumatología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España. Med Clin (Barc). 2007 Sep 29;129(11):418-23. Links
Abad M.A.
Abásolo L.
29,30, 32
Citores M.J.
Acebes J.C.
20, 21, 24, 31, 34
Cobo-Ibáñez T.
Contreras M.A.
Álvarez-Soria M.A.
Álvaro-Gracia J.M.
Descalzo M.A.
Amil Casas I.
Almodóvar R. Álvarez-Lafuente R.
Andreu J.L.
9, 13, 14, 22 , 31
Díaz Oca A.
Antón Pagés F.
6, 14, 16, 18, 20
Enríquez Merayo E.
Araújo D.
Bachiller Corral F.J. Baeten D.
Erra A. Esteban J. Fernández Castro M. Fernández-Espartero M.C.
Balsa A.
Fernández-Guerrero M.L.
Barbadillo C.
29 29, 32 33 20, 21
34 11, 19 32 20, 24 25 6 32 31 13, 14, 22, 31 18, 23 31 29, 31, 32
Fernández-Valle M.E.
Gabilondo Álvarez G.
Bonilla Hernán G. Boteanu A.
Gámir Gámir M.L.
8 6, 20 6 15
García Caballero J.
López García Franco A.
García Vadillo J.A.
Cabero F.
García-Arias M.J.
Cabezudo Pedrazo J.
García-Consuegra Molina J.
García-Prieto V.
9, 12, 13, 14, 21, 22, 27
28 7, 10, 25, 33
15 11, 32
Ghiglino R.
Cantaert T.
Gil Sáez M.
Cantalejo Moreira M.
Gil-Torregrosa B.
Cantón Moreno R.
Cañete J.D.
Carreira P.E. Carreño Pérez L. Carvajal I. Casado A. Castañeda S.
Godó J.R. Gómez-Reino J.J. González J.J. González-Álvaro I. González-Hombrado L.
Graell E.
10, 25, 33, 34
Guillén Astete C.
30 13, 14, 18 32 20, 21 10, 11, 25, 32, 33 23, 34 31 30 6, 14, 15, 16, 19, 20
Castillo Gallego C.
Gusi N.
Castrejón I.
Hernández García M.A.
Herrero Manso M.C.
Castro M.J. Castro Pérez P.
pág. Herrero-Beaumont G. Humbrado L. Humbría A. Ibáñez M. Illera Martín O. Isasi C. Ivorra J.A. Jiménez- Palop M.
pág. Pastrana M.
Patiño E.
Peiteado López D.
Peña Carrión A.
Perez-Pampin E.
10, 25 9, 14 12, 21, 27, 35 35
9, 12, 21, 22, 27
Jover J.A.
Prieto Morales M.
Laffon A.
Puñet Pellise R.
Lajas C.
Quintana M.L.
Quiros F.J.
Lois Iglesias A.
Rejón E.
López Longo F.J.
López-Bote J.P.
López-Durán L.
Rodríguez Arranz C.
López-González R.
Rodríguez García A.
33 17, 27
Lucica Boteanu A.
Rodríguez-Navas C.
Macarrón P.
Rollín R.
Marenco J.L.
Román Pascual A.
Martínez López M.M.
Martín Vega A.
Rubio Montaña M.
Ruiz-Montesinos D.
Martínez-Blasco M.J.
19, 29, 35
Sanchez Pernaute O.
Sanmartí R.
Martín-Mola E. Mateo Bernardo I. Mazzucchelli R. Medina J. Mellor-Pita S.
31 33, 34
Merino Muñoz R.
Miguélez R.
Talavera P.
Mitjavila M.
Toledano MartÍnez E.
Moragues C.
Tomero E.G.
12, 13, 14, 21, 22, 27
Trabado M.C.
Tutor-Ureta P.
Usón J.
11, 22 7 22, 32 35 31 8, 18, 23
Navarro Alonso P.
Vadillo C.
Varas de Dios B.
Orte A.
Vargas J.A.
Orte J.
Vázquez Díaz M.
6, 9, 14, 20, 35
Veiga Cabello R.
Ortiz A.M. Otón T.
8, 10, 22, 25, 32 9
Vicente E. Villaverde V.
Pablos J.L.
Yebra-Bango M.
Palop M.J.
Zea A.
Parraca J.A.
Pascual-Salcedo D.
29 15, 18 31
22 18, 23 31 17, 27 6, 9, 10, 15, 16, 20
07 rev analesreumatologia

References: resolución 
 RESOLUCIÓN 
 resolución 
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