Source: http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20101025/soc.html
Timestamp: 2018-07-19 15:38:51+00:00

Document:
Commission des affaires sociales : compte rendu de la semaine du 25 octobre 2010
Programmation des finances publiques pour les années 2011 à 2014 - Examen du rapport pour avis - Débat sur les prélèvements obligatoires et leur évolution - Communication
Loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 - Audition de M. Eric Woerth, ministre du travail, de la solidarité et de la fonction publique, et Mmes Nadine Morano, secrétaire d'Etat chargée de la famille et de la solidarité, et Nora Berra, secrétaire d'Etat chargée des aînés
Loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 - Audition de Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports
Contrôle de l'application des lois - Communication
- Présidence de Mme Muguette Dini -
La commission examine le rapport pour avis de M. Alain Vasselle, rapporteur général, sur le projet de loi n° 66 (2010-2011), adopté par l'Assemblée nationale, de programmation des finances publiques pour les années 2011 à 2014 et entend sa communication en vue de la tenue du débat sur les prélèvements obligatoires et leur évolution.
Mme Muguette Dini, présidente. - Au nom de la commission, je souhaite la bienvenue à Mme Catherine Deroche, devenue sénateur de Maine-et-Loire en remplacement de Christian Gaudin et affectée dans notre commission à la place de René Vestri. Elle a fait ses premières armes parmi nous lors de l'examen du projet de loi portant réforme des retraites, c'était un bon galop d'essai !
Avant de laisser la parole à Alain Vasselle, je rappelle que le projet de loi de programmation des finances publiques qu'il va vous présenter sera discuté en séance publique mercredi 3 novembre à 14 heures 30.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Pour la deuxième fois, nous examinons, ce matin, un projet de loi de programmation des finances publiques. La création de cette catégorie de lois, instituée lors de la révision constitutionnelle du 23 juillet 2008, s'inscrit « dans l'objectif d'équilibre des comptes des administrations publiques », peut-on lire au nouvel alinéa de l'article 34 de la Constitution. Désormais, la stratégie en matière de finances publiques élaborée par le Gouvernement, à l'occasion de la transmission du programme de stabilité à la Commission européenne début décembre, est soumise au vote du Parlement, ce qui constitue un réel progrès.
De même, avec cette catégorie de lois, nous disposons enfin d'une approche globale des comptes publics, qui intègre les finances de l'Etat, celles de la sécurité sociale et celles des collectivités territoriales dans une perspective pluriannuelle. Auparavant, le débat général se limitait à l'évolution des prélèvements obligatoires, et donc aux seules recettes, la réflexion sur les dépenses étant renvoyée aux projets de loi de finances et de financement. Toutefois, en matière sociale, nous disposions, depuis le vote de la loi organique du 2 août 2005, d'une annexe B au projet de loi de financement de la sécurité sociale. Celle-ci comportait une projection des recettes et des dépenses pour les quatre années à venir, tant pour le régime général que pour l'ensemble des régimes obligatoires de base. Malgré ses limites, que nous avions soulignées ces dernières années, cette annexe a pour mérite incontestable de faire apparaître des tendances, et donc le difficile chemin de retour à l'équilibre.
Avec ce projet de loi, nous disposons d'un outil de bonne gouvernance qui apportera un éclairage complet sur l'ensemble de nos finances publiques, soit environ la moitié de la richesse nationale. Toutefois, il ne constitue qu'une programmation : les prérogatives du législateur financier et celles du législateur financier social sont préservées. Cette situation évoluera si le Gouvernement retient la proposition du rapport Camdessus de créer une nouvelle catégorie de loi, les « lois-cadre de programmation des finances publiques » qui s'imposeraient juridiquement aux lois de finances et aux lois de financement, sous le contrôle du Conseil constitutionnel. Nous n'en sommes pas là. A ce stade, le Premier ministre a seulement lancé une consultation sur le pilotage des finances publiques et l'introduction dans la Constitution d'une règle d'équilibre des finances publiques, chère au groupe centriste. En la matière, l'expérience des deux dernières années, et singulièrement du premier projet de loi de programmation, incite à la prudence. De fait, la crise, qui venait de se déclarer, a eu tôt fait d'amoindrir la pertinence de l'exercice. Comme l'indique le Gouvernement dans l'exposé des motifs de ce texte, « la trajectoire des comptes publics inscrite dans la loi de programmation du 9 février 2009 a été rendue caduque par la crise économique et financière qui a conduit à une dégradation rapide et marquée des finances publiques ». Le Gouvernement ayant fait le choix, d'une part, de laisser jouer les stabilisateurs automatiques, d'autre part, de mettre en place un plan de relance significatif, nous devons désormais remettre nos comptes publics sur une trajectoire de désendettement, crédible et efficace.
La tâche sera plus complexe qu'elle ne l'était il y a deux ans. L'objectif clairement affiché par le Président de la République, repris dans le dernier programme de stabilité présenté à nos partenaires européens, est de ramener le déficit public à 3 % du Pib en 2013. Un objectif ambitieux ! A l'horizon 2011, il est prévu de le contenir à 6 % du Pib. Pour ce faire, le Gouvernement retient plusieurs principes : l'effort de redressement doit engager Etat, sécurité sociale et collectivités locales ; la maîtrise des dépenses est au coeur de la stratégie de consolidation des comptes publics ; enfin, le développement d'instruments de gouvernance des finances publiques, qui ont fait la preuve chez nos voisins, est essentiel pour infléchir les tendances.
Comment se présente le projet de loi ? Il définit pour la période 2011 à 2014 une « trajectoire en dépenses et en recettes » pour les finances publiques et une programmation triennale plus précise par mission pour les dépenses de l'Etat.
M. Guy Fischer. - Bref, de la super-austérité !
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Conformément au nouvel objectif d'équilibre des comptes des administrations publiques, inscrit à l'article 34 de la Constitution, il propose une stratégie de redressement dans la perspective d'une réduction du déficit à 2 % du Pib en 2014. Celle-ci, outre qu'elle s'appuie sur la définition de règles de comportement, repose sur une maîtrise ambitieuse des dépenses et une sécurisation des recettes. Le chapitre Ier du texte, qui fixe les objectifs généraux des finances publiques, contient la programmation du redressement des comptes sur la période 2011-2014 avec l'évolution du solde par catégorie d'administrations et une évolution de la dette publique, année après année. Le II porte sur l'évolution des dépenses de l'ensemble des administrations publiques, de l'Etat et de la sécurité sociale. Après le chapitre III relatif aux recettes de l'Etat et de la sécurité sociale, le IV vise à limiter le recours à l'endettement pour certains organismes publics. Enfin, le chapitre V tend à renforcer l'information du Parlement en organisant le suivi de la mise en oeuvre de la programmation, avec la réalisation d'un bilan annuel de la loi.
En outre, le projet de loi s'accompagne d'un rapport qu'il est proposé d'approuver à l'article 2. Ce rapport, assez détaillé, précise le contexte macro-économique et les hypothèses retenues, les objectifs poursuivis pour les finances de l'Etat, celles de la sécurité sociale et celles des collectivités locales, ainsi que les conditions de réalisation de la loi de programmation. S'agissant des finances sociales, les principales hypothèses macro-économiques, identiques à celles figurant à l'annexe B du projet de loi de financement pour 2011 que nous examinerons mercredi prochain en commission, sont : un redressement progressif de la croissance en 2010 et 2011 avec des taux respectifs de 1,5 % en 2010, 2 % en 2011, puis plus dynamique, avec un taux moyen de 2,5 % par an, à partir de 2012 ; une augmentation de la masse salariale estimée à 2 % en 2010, à 2,9 % en 20l1 et à 4,5 % par an les trois années suivantes ; une inflation hors tabac de 1,5 % en 2010 et 2011, puis de 1,75 % les années suivantes. Je rappelle que nous devons nous fixer des objectifs ambitieux, sans quoi nous nous ferons taper sur les doigts par l'Europe !
Dans ce cadre, l'objectif de réduction du déficit public à 2 % du Pib en 2014 et, pour les seules administrations de sécurité sociale à 0,5 % du Pib en 2014, repose sur un premier élément : la maîtrise de la dépense. Un objectif chiffré de dépenses est fixé pour l'ensemble des régimes obligatoires. Il correspond à une croissance annuelle moyenne des dépenses de 3,3 %, inférieure en volume d'environ un point à celle du Pib. La réforme des retraites permettra d'améliorer le solde de la branche vieillesse d'environ 10 milliards à l'horizon 2014. Pour la branche maladie, le taux d'évolution annuel de l'Ondam a été fixé, de manière ambitieuse, à 3 % en 2010, 2,9 % en 2011 puis 2,8 % en 2012 et les années suivantes. Cet objectif est exigeant mais pas inatteignable, comme le montrent les résultats de 2010. Nous devrions terminer cette année avec une progression de l'Ondam à 3 %, soit le plus bas niveau atteint depuis des années. De surcroît, ce sera le premier Ondam réellement respecté depuis 1997. Pour contenir la progression des dépenses de santé, dont l'évolution tendancielle est supérieure à 4 % par an, il faudra trouver chaque année au moins 2,3 milliards d'économies. Le rapport annexé au projet de loi fait état de la nécessité d'engager des réformes structurelles pluriannuelles : l'amélioration des synergies entre les différents types de prise en charge - ambulatoire, hospitalier, médico-social -, la modernisation des modes d'exercice des professionnels - nouveaux modes de rémunération, promotion du contrat d'amélioration des pratiques individuelles -, ou encore le renforcement de l'efficacité de l'hôpital. Si des économies peuvent être réalisées, prenons garde : la mise en oeuvre des décisions est souvent beaucoup trop lente. Pour les autres branches, le rapport comporte peu d'indications, sinon la nécessité d'assainir les finances de la branche AT-MP, et « l'impératif d'adapter la politique familiale aux évolutions économiques et sociales », ce qui reste assez flou, vous en conviendrez.
Deuxième élément : la sécurisation des recettes, qui passe par une dynamique suffisante des ressources du régime général et la poursuite de la stratégie de réduction des niches sociales. Le projet de loi de programmation prévoit une progression annuelle de 4,1 % des produits du régime général. Cet objectif exigeant, un peu supérieur à ce qui a été enregistré dans les années précédant la crise, est directement lié à l'évolution de la masse salariale. Or un point en moins pour celle-ci représente environ 2 milliards de ressources en moins pour la sécurité sociale. Autre méthode : contenir la progression des niches sociales. Bien des années avant le Gouvernement et l'Assemblée nationale, notre commission défendait l'idée d'une taxation des stock-options et de l'instauration d'une flat tax, dénommée aujourd'hui forfait social. L'an dernier, nous avions également proposé une annualisation du calcul de ces allégements pour dégager plus de 2 milliards par an, demande à laquelle le Gouvernement a opposé une fin de non-recevoir avant de la reprendre pour financer la réforme des retraites ! Je ferai de nouvelles propositions lors de l'examen du projet de loi de financement la semaine prochaine. En effet, la recherche de nouvelles recettes est indispensable pour assurer l'équilibre des finances sociales face au défi du vieillissement de la population et de l'amélioration des prises en charge. Je pense particulièrement au déficit structurel de la branche maladie que la seule maîtrise des dépenses, fût-elle extrêmement rigoureuse, ne suffira pas à combler.
Troisième élément, les règles de bonne gouvernance et d'encadrement des dépenses fiscales et des niches sociales. Les nouveaux principes de fixation d'un montant minimum de hausse des prélèvements obligatoires chaque année et de stabilisation en valeur du coût des niches fiscales et sociales durant la programmation, prévus à l'article 9, seront plus efficaces, je l'espère, que la règle de gage adoptée il y a deux ans. Je suis également favorable à la définition d'une durée de quatre ans pour toute niche nouvelle ou extension de dispositif dérogatoire, à l'article 9 bis, ainsi qu'au principe de l'affectation au désendettement de tout surplus de recettes à l'article 10, qui reprend, en somme, l'idée d'une clause de retour à meilleure fortune que je vous ai proposée lors du projet de loi organique sur la gestion de la dette sociale. Les derniers articles prévoient un meilleur suivi des niches sociales et fiscales : présentation du coût annuel des niches chaque année avant le 15 octobre ainsi que d'un bilan des dispositifs créés, modifiés ou supprimés au cours de l'année passée ; présentation d'un rapport d'évaluation d'une mesure dans les trois années suivant son entrée en vigueur ; enfin, chaque année avant la fin juin, un bilan de la mise en oeuvre de la loi. Ces articles répondent aux souhaits régulièrement exprimés par notre commission. Tout, en effet, n'est pas parfait : les prévisions sur le budget de l'Etat sont, hélas !, toujours plus précises que celles portant sur les finances de la sécurité sociale.
Pour conclure, le Gouvernement promettait un retour à l'équilibre de la sécurité sociale en 2012 il y a deux ans, puis un déficit difficilement stabilisé à 30 milliards jusqu'en 2013 l'an passé, pour envisager cette année un déficit de 15 milliards en 2014. Si l'exercice de la programmation comporte de réelles limites, il nous oblige toutefois à inscrire nos débats financiers dans une perspective pluriannuelle et, partant, à mieux mesurer le chemin à parcourir pour réduire nos déficits. Cela est hautement souhaitable. De fait, c'est grâce à la prise de conscience de l'ampleur du déficit de l'assurance vieillesse que l'opinion publique a compris la nécessité de la réforme des retraites. Je vous propose donc de donner un avis favorable à l'adoption de ce projet de loi tout en présentant plusieurs demandes au Gouvernement. Celui-ci doit s'engager à respecter les trajectoires et à corriger le tir au fil de l'année, comme le préconise le rapport Briet sur l'Ondam ; à rendre compte fidèlement au Parlement de l'évolution des recettes et des dépenses, notamment, en matière sociale, celle des dépenses hospitalières ; à poursuivre la tâche ardue de la maîtrise des dépenses et de la révision des niches, tant fiscales que sociales. A la commission de veiller à ce que le Gouvernement soit au rendez-vous de ses attentes en assumant pleinement ses missions de contrôle et d'évaluation. La tâche sera compliquée par la perspective des élections en 2012, mais nous devons donner au Gouvernement le sentiment que nous sommes vigilants.
M. Gilbert Barbier. - Le Conseil des prélèvements obligatoires a rendu un rapport sur les niches fiscales et sociales des entreprises, dont la performance n'est pas avérée. Afin qu'il ne reste pas une déclaration d'intentions, va-t-on s'efforcer cette année de traduire ses préconisations en propositions concrètes ?
M. Guy Fischer. - Cet intéressant rapport jette une lumière crue sur l'état de nos finances sociales... En vérité, ce projet de loi de programmation constitue le premier acte du plan de super-austérité que la majorité lance pour répondre aux impératifs du pacte de stabilité européen. Après la réforme des retraites, le ton est donné ! La question des niches fiscales et sociales reste taboue : celles-ci s'élèvent à 172 milliards quand la dette sociale est de 130 milliards. En 2002, en d'autres conditions économiques certes, les comptes étaient à l'équilibre, puis on a laissé filer... Les hypothèses de taux de croissance et de progression de la masse salariale, retenues dans ce projet de loi, sont largement surestimées. Et nous savons ce que signifie la maîtrise ambitieuse des dépenses publiques : bientôt, la France rejoindra l'Angleterre ! Votre GVT - glissement-vieillesse-technicité -, qui assurerait une progression des traitements de la fonction publique, s'assimile plutôt à une glaciation générale des salaires et des retraites, qui n'a jamais été aussi forte. Sans compter que les collectivités territoriales vont voir leurs dotations diminuer, elles qui sont aujourd'hui les seuls moteurs de la croissance. Quant à la progression de l'Ondam, vous avez oublié de mentionner, dans votre présentation, qu'elle a été fixée par le Président de la République lui-même dans un discours ! Il est inacceptable de démanteler, au nom de la lutte contre les déficits, nos services publics, à l'heure où la précarité et la pauvreté explosent.
M. Marc Laménie. - Quelles sont les économies envisagées pour assurer la maîtrise des dépenses de la branche maladie, sujet également évoqué par le Premier président de la Cour des comptes ? De même, en matière de sécurisation des recettes - le terme est particulièrement bien choisi car il est raisonnable de ne pas espérer d'augmentation -, quelles mesures prendre ?
M. Yves Daudigny. - L'économie, comme les gros paquebots, supporte mal les changements brutaux de cap. Or, en quelques semaines à peine, nous sommes passés d'un plan de relance qui, malgré ses défauts, a permis de maintenir l'économie à flot avec le concours des collectivités territoriales, à une cure d'austérité qui dit désormais son nom et aggravera la précarité, la pauvreté et le chômage.
Pour réduire les déficits publics, vous choisissez d'agir d'abord sur les dépenses. Peine perdue ! Si des gains de productivité sont possibles, les dépenses de santé, par exemple, vont nécessairement augmenter en raison de l'accroissement de la demande et du renchérissement du coût des techniques médicales. Certains Français, déjà, reportent tel ou tel soin, faute de moyens. Nous refusons de mettre en danger nos services publics. Quant à l'action sur les recettes, elle est toujours abordée de manière déguisée en raison du diktat qui pèse dans notre pays sur toute hausse des prélèvements obligatoires. Posons, de manière ouverte, la question des recettes et des niches sociales qui sont totalement inutiles à l'essor économique de notre pays, et arrêtons cette mise en cause constante des collectivités territoriales. Non seulement elles participent à la croissance, mais elles n'empruntent que pour investir. Aujourd'hui, on porte atteinte au principe de libre administration des collectivités territoriales. Que se passera-t-il, demain, lorsque leurs ressources seront asséchées et qu'elles ne pourront même plus être donneurs d'ordres ?
Mme Marie-Thérèse Hermange. - L'image du paquebot est parlante : la difficile évolution des mentalités fait parfois obstacle aux réformes structurelles nécessaires au respect de l'Ondam mentionnées dans le rapport annexé au projet de loi. Il est question d'améliorer les synergies entre les différents types de prise en charge. Mais prenons l'exemple de l'accueil temporaire qui réduirait les prises en charge hospitalière et médico-sociale : un décret a été publié, et nous ne sommes toujours pas capables de prendre en charge les personnes les plus vulnérables. Cette situation pèse sur nos finances sociales. La commission ne pourrait-elle pas se pencher sur ce type novateur de prise en charge ? Autre sujet dont il est question dans le même rapport : l'adaptation de la politique familiale. Nous devons remettre à plat les prestations familiales, notamment la prestation d'accueil du jeune enfant, la Paje dont je suis l'une des promotrices, mais qui n'est plus adaptée.
M. François Autain. - La prévision est effectivement un art difficile... M. Douste-Blazy annonçait en 2004 un retour à l'équilibre en 2007 grâce au dossier médical personnalisé ; un peu plus tard, M. Bertrand avançait la date de 2009 et on nous parle aujourd'hui de 2012 ! Devant un réel problème de financement, le Gouvernement biaise en reportant la charge sur les générations futures - et je ne parle pas des retraites - via l'allongement de la durée de vie de la Cades. Quel manque de courage politique ! Même avec les hypothèses optimistes retenues dans le projet de loi, nous aurons un déficit.
En outre, pourquoi n'avoir rien dit la privatisation rampante de notre système de santé ? Les assurés, du fait de la politique de déremboursement et de l'augmentation du reste à charge, doivent nécessairement souscrire une mutuelle. Or de plus en nombreux sont ceux qui n'en ont pas les moyens. Résultat, les catégories les plus fragiles seront les premières victimes de ce refus d'augmenter les prélèvements obligatoires.
Enfin, l'hôpital ne doit pas être le bouc émissaire des problèmes de l'assurance maladie d'autant qu'il ne se résume pas à la prise en charge, dont l'efficacité, je le crains, risque de diminuer. On y utilise aussi des médicaments. Le renchérissement de 20 % du coût des médicaments hors T2A de la liste en sus par an posera un gros problème à long terme !
Mme Sylvie Desmarescaux. - M. Vasselle, dans son rapport, a fait un excellent exercice de lucidité. De fait, les économies ne suffiront pas pour faire face à un allongement de la durée de vie. Les familles fragiles, j'y insiste, ne doivent pas subir ces moindres remboursements. Certains dossiers n'avancent pas assez vite, notamment celui de l'hospitalisation à domicile et des dialyses. L'hôpital de Dunkerque accueille jour et nuit des patients alors que cette intervention se pratique parfaitement à domicile.
M. Jacky Le Menn. - La programmation est un exercice intéressant à condition de le pratiquer de manière exhaustive. A considérer l'hypothèse retenue pour la progression de la masse salariale, la marge est parfois ténue entre le volontarisme et l'irréalisme. Prenons garde au risque de démobilisation. Il faut mener une réflexion plus globale : sur les prélèvements obligatoires et l'amélioration de leur progressivité - je pense à la TVA qui frappe pauvres et riches à égalité ou encore à la fiscalité du patrimoine - ; je pense aux dépenses - loin d'être laxiste en la matière, je suis partisan, comme en Allemagne, d'un meilleur positionnement des dépenses dans le cadre d'une programmation - je pense aussi au sens de la restructuration à mener dans un contexte de vieillissement de la population - quid des affections de longue durée et des difficultés dans les années à venir avec les nouveaux médicaments et les nouvelles thérapies ? Je pense, enfin, aux collectivités territoriales - quelles seront les conséquences de la réforme de la taxe professionnelle en 2014 ? - elles qui sont déjà en difficulté tout en représentant pas moins de 70 % de l'investissement public. Le rapport, même s'il reste insuffisant, a le mérite de mettre le doigt sur les points sensibles.
Mme Gisèle Printz. - A lire ce rapport, le vieillissement de la population apparaît comme une cause du déficit public évalué à 47 milliards en 2018 et à 100 milliards en 2050. Est-ce un reproche adressé aux personnes âgées ? A qui va-t-on demander de faire des efforts ? J'espère que l'on ne suivra pas le modèle de l'Angleterre, qui consiste à ne pas soigner certaines maladies à partir d'un certain âge.
M. René Teulade. - Je passe rapidement sur les compliments et les réserves d'usage : des travaux de qualité suscitent une réflexion collective.
Nous restons ici confrontés à un problème de fond, que nous n'avons pas su résoudre malgré toutes les tentatives. Comment concilier des prescriptions libérales et des prestations socialisées ? On sent qu'une réponse suppose une modification des comportements. On ne fera rien sans les professionnels de santé, et c'est pourquoi j'avais en 1993 défendu la loi sur la maîtrise médicalisée des dépenses de santé - au moment de me succéder, Mme Veil m'avait avoué que sa majorité l'empêcherait d'utiliser les outils que je lui laissais... Je m'inquiète en outre de l'évolution du concept de solidarité. Il y a eu le ticket modérateur qui a provoqué la plus grande pétition de l'histoire, sous forme de cartes postales adressées au président de la République, avant que le Premier ministre ne revienne sur son projet ; nous avons ensuite essayé les franchises, mais la dérive du concept de solidarité s'accélère, et des organismes complémentaires qui osent s'intituler mutuelles proposent maintenant un bonus malus pour la maladie ! Nous assistons à une remise en cause de la solidarité et des principes sur lesquels la sécurité sociale est fondée. Nous pouvions être fiers d'un système dans lequel les plus modestes pouvaient être soignés comme les plus riches, mais cela est remis en question.
Mme Marie-Thérèse Hermange. - Allez à Tenon !
M. René Teulade. - En 1993, le déficit atteignait 17 milliards ... de francs. Combien aujourd'hui ? Informer et mettre un terme à la dérive du concept de solidarité représente un gros travail.
Mme Annie David. - Je partage ce qui a été dit par mes collègues de gauche, mais je rejoins aussi Mme Desmarescaux sur la dialyse et Mme Hermange sur le manque de réactivité sur l'hospitalisation à domicile. S'agissant des recettes, s'il y a accord sur le diagnostic, nous divergeons sur l'ordonnance. Bien sûr, il ne faut pas jeter l'argent par les fenêtres, mais il ne faut pas non plus que les économies pèsent sur les plus démunis. De même, on ne peut pas approuver la révision générale des politiques publiques (RGPP) et voter la suppression de 100 000 emplois dans la fonction publique, tout en tablant sur une augmentation de la masse salariale, comme si les économies réalisées par l'Etat ne se répercutaient pas sur d'autres budgets. Cela s'apparente à de la schizophrénie.
M. Jean-Louis Lorrain. - Quand même !
Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Oui, le Gouvernement va faire porter l'essentiel de l'effort sur les salariés. Quant aux niches fiscales, ce petit fascicule montre qu'on leur préfère des économies de bouts de chandelle. Certaines dispositions apparaissent redondantes. Les exonérations sur les heures supplémentaires coûtent 3 milliards, mais on préfère parler des exonérations des zones de revitalisation rurales. Les mesurettes ne servent à rien. La vraie question, je le vois bien quand je fais le budget de ma commune, c'est d'augmenter les recettes en s'adaptant à la réalité. Je suis d'accord avec Mme Hermange, on ne va pas dans le sens de l'innovation, qui a un coût mais qui en évite d'autres. Les réseaux médicalisés permettent, par exemple, d'éviter des hospitalisations.
M. Bernard Cazeau. - Soyons réalistes : ce texte programme la rigueur, que ses articles justifient très succinctement. On pose des principes, dont le premier est qu'il faut être en accord avec l'Europe, d'où les 3 %, d'où toute une série de mesures comme des fonctionnaires qu'on retire à l'Education nationale. L'on peut dégager des économies dans certains ministères, mais pas dans ce secteur ! On justifie aussi ce qui se passe au niveau des collectivités locales (la réforme, qui a du mal à passer en commission mixte paritaire, annonce la suppression de la région ou, plus probablement, du département). Quant à la santé, on justifie la régression que constitue un Ondam ramené à 2,8 %. On prend les choses par le mauvais bout. Si la santé a un coût, il ne faut pas oublier la demande de santé. Pour réaliser sur la dialyse les économies que souhaite M. Van Roeckeghem, il faut que les patients subissent des systèmes plus longs et plus douloureux. Puisque les coûts vont augmenter, l'Ondam doit l'être aussi. On préfère faire n'importe quoi et, dans deux ans, l'on changera de gouvernement... M. Vasselle arborait d'ailleurs, en présentant ce projet, le sourire qui lui est familier quand il ne croit pas à ce qu'il dit, tant les chiffres annoncés sont irréalistes. Mais ce document extrêmement important a failli passer inaperçu.
Mme Marie-Thérèse Hermange. - Les mots ne sont pas équivalents, et rigueur n'est pas nécessairement synonyme de rentabilité. M. Teulade a évoqué la dérive du concept de solidarité, mais il y aurait aussi à dire sur les prestations socialisées : à force de décharger les familles, elles s'en remettent entièrement à la société, ce qui a un coût. Nous sommes des élus de terrain, nous avons tous visité les urgences. Je connais bien les hôpitaux parisiens - j'ai été à l'improviste à Lariboisière comme dans la maternité de Tenon, ou d'autres établissements - : on ne peut laisser dire que l'on n'est pas accueilli dans les hôpitaux publics.
M. René Teulade. - Des opérations sont retardées d'un an !
Mme Marie-Thérèse Hermange. - On accueille même ceux qui sont en situation irrégulière.
M. François Autain. - On accueille même ceux qui devraient l'être en ambulatoire, ce qui est une partie du problème.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Il y a eu plus de commentaires que de questions. M. Marini répondra sur l'impact des mesures budgétaires, je m'en tiendrai pour ma part aux lois de financement de la sécurité sociale. Le débat général nous permettra d'aborder tous les sujets.
L'un des objectifs du texte est l'examen des niches fiscales évoquées par M. Barbier. Si l'on ne dispose pas d'un bilan pour chacune, l'idée est bien de les évaluer et de les limiter dans le temps. Je formulerai des propositions la semaine prochaine. Les solutions ne sont toutefois pas faciles à trouver, parce que l'on manque d'une estimation de leur impact. L'an dernier, le Gouvernement s'était opposé à l'annualisation en expliquant que 80 000 emplois étaient en jeu, mais il met aujourd'hui cette mesure en oeuvre. Quant aux allègements de charges sur les heures supplémentaires, qui coûtent de 20 à 30 milliards, il évoque entre 800 000 et un million d'emplois qui seraient en jeu, ce que confirme le rapport Tavernier, d'ailleurs non publié. La commission des finances est-elle en mesure de procéder à une évaluation ? Je n'ai pas pour ma part l'expertise nécessaire. On voit en revanche que certaines niches pourraient disparaître, mais cela ne concerne pas le PLFSS.
M. Fischer a fait beaucoup de commentaires. J'ai bien compris ses préoccupations. Les chiffres 2010-2011 sont assez proches de la réalité, les objectifs 2013-2014 sont très ambitieux. Personne ne nie que la croissance des dépenses sera plus dynamique que celle des recettes. Les nouvelles molécules sont plus coûteuses et la population vieillit - Mme Desmarescaux y a d'ailleurs fait allusion, nous aurons 200 000 centenaires dans quelques dizaines d'années ! Je reste persuadé que l'on peut dégager des marges à l'hôpital sans compromettre l'efficacité des soins : on peut mieux utiliser le potentiel et optimiser nos moyens. Quant à l'impact sur les complémentaires, cela nous fait entrer dans le périmètre des finances publiques. La mutualité parle de 7 % à 8 % d'augmentation, le Gouvernement de 1 % à 1,5 %. J'ai demandé au cabinet de M. Baroin de me communiquer les éléments sur lesquels il s'appuie pour justifier ses estimations. On avait en effet d'abord prévu 3,2 milliards d'euros pour financer la Cades, prélevés sur les assureurs, mais l'on a ensuite décidé, par amendement à l'Assemblée nationale, de passer par la branche famille.
M. Laménie m'a interrogé sur les recettes retenues pour l'assurance maladie. Ce sont celles que l'on connaît, pour 2,5 milliards d'euros : tarifs, déremboursements, dépenses de transports, référentiels, ambulatoire... J'entends parler de la sécurisation des recettes depuis que je suis parlementaire. Le seul remède est de sécuriser celles de la Cnaf par une disposition organique. Quand je l'ai proposé, le Gouvernement n'y était pas favorable et il n'y avait pas de majorité pour cela. On se heurte en outre à l'écueil maastrichtien. Si l'on avait suivi M. Camdessus on aurait mis dans la loi de finances toutes les dispositions à caractère fiscal avant de les ventiler entre les branches, ce qui nous aurait ramenés à la situation antérieure à 1996.
Je partage la préoccupation de Mme Hermange sur la lenteur à laquelle nous évoluons. Nous prendrons des initiatives. La même réponse vaut pour les dialyses : pourquoi certains départements ou régions sont-ils très dynamiques et d'autres pas du tout ?
Fidèle à lui-même, M. Autain m'a appelé à beaucoup d'humilité et il est vrai que la réalité dément souvent les prévisions de la veille. Nous tablions l'an dernier sur un déficit de 30 milliards en 2010 ; il ne sera que de 20 milliards, grâce à la progression des recettes comme au respect de l'Ondam. L'on peut néanmoins identifier d'autres recettes, le Gouvernement s'y est efforcé et nous avons pris des initiatives, ainsi sur le forfait social. M. Fischer en a énoncé d'autres à l'occasion de la CMP sur les retraites. Encore faut-il qu'elles ne nuisent pas à notre compétitivité : il faut trouver un point d'équilibre. La réforme fiscale, souhaitée par M. Le Menn, s'engagera au printemps prochain dans la perspective d'une harmonisation avec l'Allemagne.
Le remède au vieillissement de la population évoqué par Mme Printz réside dans la réforme des retraites. On ne peut jamais faire un copier-coller de la politique des Américains et des Anglais. La mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) a prévu d'aller en Angleterre ; si vous êtes intéressée, inscrivez-vous.
M. Teulade a opposé prescriptions libérales et prestations socialisées. Je préciserai juste à l'intention de Mme David que la masse salariale dont il s'agit n'inclut pas les fonctionnaires. Que M. Cazeau se rassure, je partage ses interrogations. La prévision est un exercice bien difficile. Un Ondam de 2,8 % marque-t-il une régression ? Nous verrons cela à la fin de l'année prochaine. Nous devons progresser vers une maîtrise médicalisée des dépenses. Nous avançons déjà d'année en année, mais il faut aller plus vite sur l'hôpital.
Les conclusions du rapport sont approuvées.
Mme Muguette Dini, présidente. - Après le projet de loi sur les retraites, il nous faut nous attaquer au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011. Nous entendons donc ce matin Eric Woerth, Nadine Morano et Nora Berra.
M. Eric Woerth, ministre du travail, de la solidarité et de la fonction publique. - J'ai plaisir à vous retrouver après cette longue période d'interruption...
Le déficit des comptes sociaux, qui était de 23,1 milliards en 2010, sera ramené à 21 milliards en 2011. Les mesures du PLFSS reflètent nos orientations : rationalisation des dépenses, mais engagement pour les publics les plus fragiles.
La branche famille aurait connu un déficit de 3,2 milliards en 2011 mais nous l'avons contenu à 3 milliards grâce à deux mesures. La première consiste en une harmonisation des modes de calcul de la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje), dont il résultera une économie de 64 millions ; la seconde concerne l'allocation logement, désormais calculée à compter du dépôt de la demande, sans effet rétroactif de trois mois, soit une économie de 140 millions. On préserve le caractère social de ces aides sans en modifier les règles d'accès et, dans le même temps, 200 000 places d'accueil pour les jeunes enfants seront créées, grâce à 1,3 milliard d'argent public accordé entre 2009 et 2012 dans le cadre d'une convention avec la Cnaf.
Pour le secteur médico-social, notre volonté se traduit par une hausse de l'Ondam pour 2011 de 3,8 %, ce qui est significatif. Nous changeons le mode de calcul et abandonnons une comptabilité d'engagement pour être plus près des réalités, c'est-à-dire de la création des places. Pour 2010, nous proposons de restituer 100 millions à l'assurance maladie : les maintenir à la CNSA ne créerait aucune place supplémentaire. Pour la première fois depuis 1997, nous respecterons l'Ondam en 2010. Le plan pour les personnes âgées se poursuit et le plan Alzheimer, qui commence à se traduire sur le terrain, reste une priorité.
Le sujet des retraites a été largement abordé. Le déficit de la branche vieillesse s'établira à 6,9 milliards d'euros, celui du FSV à 3,9 milliards. La réforme qui vient d'être adoptée évitera que le déficit de la branche passe à 10 milliards d'euros. Les mesures de recettes sont efficaces immédiatement alors que les mesures d'âge produisent progressivement leurs effets. Les premières dégageront 3,5 milliards d'euros, dont 3,2 milliards seront affectés à la Cnav. Sur le produit des mesures d'âge, soit 1,7 milliard d'euros, 200 millions iront au FSV.
La mesure clef pour la branche AT-MP est l'allongement du délai de prescription pour les dossiers des victimes de l'amiante. La Cour de cassation ayant mis en évidence un vide juridique, nous avons porté le délai de prescription de quatre à dix ans et prévu que les personnes qui avaient été touchées par le délai de quatre ans disposeront de deux années supplémentaires. Nous avons prévu un point de départ identique pour toutes les victimes, sans distinguer les contaminations au travail ou environnementales. Nous avons cherché la meilleure date et cela reste notre intention.
Mme Nadine Morano, secrétaire d'Etat chargée de la famille et de la solidarité. - Le déficit de la branche famille sera de 2,6 milliards d'euros en 2010 et de 3,2 milliards en 2011. Nous avons choisi de préserver une politique familiale ambitieuse et généreuse : je signerai très prochainement les arrêtés revalorisant les prestations familiales de 1,5 %. Nous consacrons 100 milliards d'euros à la politique familiale, soit 5,1 points de Pib.
Les mesures techniques d'harmonisation seront source d'économies. La suppression de la rétroactivité pour le versement de l'allocation logement représente 240 millions. Cette allocation, de 219 euros en moyenne, bénéficie à 6 290 000 personnes. La Paje sera versée à compter du mois suivant la naissance, ce qui dégagera un gain de 64 millions. Environ 800 000 personnes sont concernées. Les autres aides - prime pour la naissance, de 889 euros, Paje ou complément de libre choix de mode de garde - représentent 12,1 millions.
Nous avons signé une convention d'objectifs et de gestion avec la Cnaf pour augmenter l'offre de garde, grâce notamment aux récentes dispositions sur les assistants maternels. Enfin, l'augmentation du crédit d'impôt famille, de 25 % à 50 %, a favorisé la création de crèches d'entreprise. Nous tiendrons nos objectifs pour 2012.
L'Ondam pour les personnes handicapées connaîtra une progression de 3,3 % en 2011, après 2,8 % en 2010. Le Président de la République a confirmé, le 13 septembre dernier, devant les associations, qu'il n'y aurait pas d'économies dans le secteur du handicap : la solidarité sera totale. Le plan 2008-2012 prévoit l'ouverture de plus de 50 000 places ; nous avons pris de l'avance, et 45,5 % des places sont déjà notifiées. Les objectifs seront tenus en 2011, avec 4 600 places, dont 1 046 pour enfants.
Nous relevons le plafond de ressources de l'aide à la complémentaire santé pour éviter que les bénéficiaires de l'allocation adultes handicapés (AAH) n'en soient exclus. C'est un effort de 23 millions en 2011, de 45 millions en 2012 et de 82 millions en 2013 pour l'assurance maladie. Pour éviter la désinsertion professionnelle, les personnes en arrêt de travail à la suite d'un accident non professionnel pourront accéder à des actions de formation professionnelle tout en percevant des indemnités journalières. Enfin, nous créons quarante groupes d'entraide mutuelle (Gem), consacrés à l'accueil des personnes handicapées à la suite d'un traumatisme crânien.
Bref, nous vous présentons un budget de responsabilité, qui maintient les prestations familiales et où la solidarité envers les personnes handicapées est totale.
Mme Nora Berra, secrétaire d'Etat chargée des aînés. - Preuve que le secteur médico-social est une de nos priorités, les crédits consacrés aux aînés sont en hausse de 4,4 %, avec 412 millions de mesures nouvelles. La moindre progression par rapport aux années précédentes s'explique par le changement du mode de financement du médico-social. Il s'agit d'éviter les excédents de la CNSA tout en maintenant l'engagement de la Nation envers les plus fragiles.
Dans le cadre du plan solidarité grand âge, les ouvertures de places se poursuivront en 2011 : nous avons atteint 91 % des objectifs initiaux, avec 85 000 places financées sur les 93 000 prévues. Il faudra toutefois veiller à l'équilibre entre hébergement et soins à domicile. Enfin, nous ouvrons 80 000 places en maisons de retraite médicalisées.
Dans le cadre du plan Alzheimer, trente-cinq nouvelles maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (Maia) seront ouvertes en 2011, en sus des dix-sept en cours d'expérimentation. Pour diversifier l'appui aux aidants familiaux, soixante-quinze plateformes de répit seront déployées. Nous renforçons les pôles d'activités et de soins adaptés (Pasa), les services de soins infirmiers à domicile, l'accueil de jour, l'hébergement temporaire.
Pour le médico-social, 2011 sera une année de maturité, avec un cercle de financement vertueux : crédits votés en loi de financement de la sécurité sociale, gérés par la CNSA, engagés par l'ARS.
M. Gérard Dériot, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles. - L'allongement des délais de prescription pour l'indemnisation des victimes de l'amiante est une mesure de justice. Le délai courra à compter du premier certificat médical : s'agit-il de la première visite chez le médecin traitant ? La loi Hyest le faisait courir à compter la date de consolidation. N'est-ce pas préférable ?
M. Jean-Pierre Godefroy. - L'allongement du délai de prescription est une bonne chose. Mieux vaut toutefois s'en tenir à la date du premier certificat médical car la date de consolidation de la maladie est difficile à établir.
Je regrette que l'on n'ouvre pas de voie d'accès individuelle à l'indemnisation, comme le réclament les associations et comme le préconise le rapport Le Garrec. Un amendement de l'Assemblée nationale prévoit de combiner liste des métiers et liste des secteurs à risque. Comment combiner les deux critères ? Il faut prendre en compte les personnes qui ont travaillé dans une entreprise exposée sans en être salariés.
M. Eric Woerth, ministre. - Je suis d'accord avec M. Godefroy, une fois n'est pas coutume : la date du premier certificat est moins contestable que celle de la consolidation, qui pose un problème de définition juridique. En outre, attendre que la maladie se consolide suppose que l'on verse des avances entre-temps. Il peut y avoir un second certificat en fonction de l'évolution de la maladie : c'est sans doute un point à préciser.
Sur l'accès individuel au fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), nous attendons le rapport de l'agence nationale de sécurité sanitaire (Anses). Il n'est pas si simple de mêler les deux critères, métier et entreprise.
Mme Muguette Dini, présidente. - André Lardeux, notre rapporteur pour la famille, souhaite vous interroger sur le transfert de 0,28 point de CSG de la branche famille à la Cades, sachant que les compensations prévues ne sont pas pérennes. Est-il judicieux de fragiliser ainsi la branche famille et, partant, la jeunesse, pour rembourser la dette ? Pourquoi ne pas augmenter la CSG et la CRDS dès cette année ?
André Lardeux demande également si les prêts pour l'amélioration de l'habitat ouverts aux assistantes maternelles s'appliquent aux maisons d'assistantes maternelles (Mam). Le décret du 9 juin 2010 exclut de son bénéfice les assistantes maternelles qui n'exercent pas à domicile. Comment comptez-vous résoudre ce problème ?
M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse. - Nous serons très attentifs au financement de la réforme des retraites, qui s'étalera sur les deux lois de finances, avec des nouvelles dispositions fiscales pour 1 milliard d'euros. Cette année, les mesures d'âge rapporteront 200 millions. Le fonds de solidarité vieillesse (FSV) se verra affecter les 3 à 4 milliards restants. La branche vieillesse percevra également le produit du rabotage des niches.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Devons-nous interroger M. Baroin sur le financement ? La branche famille va se trouver fragilisée : moins 2,6 milliards en 2010, moins 3,2 en 2011. Il est curieux de financer la Cades en affaiblissant la branche famille alors que celle-ci est en difficulté... Pouvez-vous nous rassurer sur la dynamique de la recette venant du panier fiscal qui alimentera la branche famille ?
Quelles sont les conséquences de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) pour les conseils généraux ? Le Président de la République a annoncé une réforme avant la fin de l'année : qu'en est-il ? Quel en sera le contenu ? La solvabilisation des personnes atteintes de maladies neuro-dégénératives nécessite des moyens supplémentaires et un meilleur équilibre entre la contribution de l'Etat et celle des départements.
S'agissant des personnes handicapées, l'objectif est-il de maintenir l'aide à la complémentaire santé au niveau actuel ou d'ouvrir à tous le bénéfice de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) ? Dans sa grande générosité, Mme Aubry, alors ministre, en avait exclu les bénéficiaires de minima sociaux ! Ceux-ci n'ont qu'un crédit d'impôt, que l'on n'obtient qu'au terme de multiples démarches administratives, véritable parcours du combattant pour les familles. Il faut absolument simplifier les choses.
Enfin, et je reviens année après année sur ces deux points, sans que rien ne bouge en dépit des engagements des ministres successifs :
- la question de la présidence du conseil de la vie sociale n'est toujours pas réglée : est-il légitime qu'elle soit confiée, dans certains établissements, à des handicapés mentaux qui ne peuvent évidemment l'assurer eux-mêmes ? ;
- la maltraitance passive des handicapés perdure : certains règlements intérieurs interdisent aux adultes de quitter l'établissement plus de quarante-cinq jours par an, pour des questions purement financières : c'est insupportable de les priver ainsi de retourner dans leur famille lorsqu'ils ont la chance d'être entourés ! L'allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) n'est accordée que si l'adulte a quitté l'établissement un minimum de huit jours. Je fais, cette année encore, appel au dynamisme et à la ténacité de Mme Morano pour mettre un terme à ces iniquités.
Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur pour le secteur médico-social. - Je salue la décision de la CNSA de débloquer une enveloppe de 60 millions d'euros pour permettre de faire face à des besoins qui avaient été sous-évalués pour 2010.
S'agissant de la réforme de la dépendance, que pensez-vous de la proposition récemment émise de créer une nouvelle journée de solidarité, prise sur les RTT ? Pourquoi ne pas aligner, dès la loi de financement pour 2011, le taux de CSG applicable aux retraités imposables sur celui des actifs ? Quel sera le calendrier de cette réforme ?
L'amendement de l'Assemblée nationale prolongeant l'expérimentation de la réintégration des médicaments dans le forfait soins des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) est positif, mais pourriez-vous nous préciser les difficultés qui empêchent aujourd'hui sa généralisation ? Pourquoi les parlementaires n'ont-ils pas reçu le rapport d'étape de l'Igas ? Serait-il possible d'en disposer ?
La hausse de l'Ondam médico-social est moins importante que les années passées à cause des nouvelles méthodes de construction, soit. Mais les réserves de la CNSA financent l'investissement dans la réhabilitation d'établissements et l'action de la CNSA est souvent déterminante pour décider les autres financeurs... Comment pourra-t-elle continuer à mettre en place des plans d'aide à l'investissement ?
Pourquoi le Gouvernement refuse-t-il de prendre en compte dans la tarification le différentiel de charges des établissements privés lucratifs ou non lucratifs, différentiel dont l'existence est avérée ?
Enfin, un amendement de l'Assemblée nationale prévoit que les groupements de coopération sanitaire (GCS) prévus par la récente loi HPST n'ont pas le statut d'établissements médico-sociaux. Le Gouvernement va-t-il l'accepter ?
M. Alain Gournac. - Je regrette l'horaire qui nous est imposé pour cette audition et le peu de temps à consacrer à un sujet aussi important.
Mme Muguette Dini, présidente. - Tous les commissaires comprendront que le ministre ne pouvait être auditionné en même temps qu'il assurait, en séance publique pendant trois semaines, la défense du projet de loi sur les retraites.
M. Alain Gournac. - Je salue la politique familiale du Gouvernement. De plus en plus de femmes travaillent et peinent à faire garder leurs enfants. Les assistantes maternelles sont souvent très isolées : il faut multiplier les maisons de l'enfance.
Le plan Alzheimer prend un bon départ. Oui à l'ouverture de places pour les personnes handicapées, mais attention à certaines situations qui sont à la limite de la maltraitance. Je salue les avancées du plan solidarité grand âge. Il faut toutefois mieux équilibrer hébergement et soins à domicile car la demande est considérable.
Enfin, oui à l'aide aux hôpitaux mal gérés, mais ne pénalisons pas ceux qui sont bien gérés !
M. Guy Fischer. - Vous avez voté la loi HPST !
Mme Catherine Procaccia. - Quand commence le grand âge ? Est-ce une question d'âge ou d'état de santé ? Vous proposez de rééquilibrer les aides vers les soins à domicile, mais comment maintenir au domicile des personnes très dépendantes ?
Enfin, quelle est la part respective des collectivités locales et de l'Etat dans le financement des places en établissement ?
M. Claude Jeannerot. - N'y a-t-il d'autre choix que de redéployer l'excédent de la CNSA vers l'assurance maladie ? Sur les 15 millions que coûte l'allocation de compensation du handicap dans le Doubs, la CNSA n'en rembourse que 5. Ne pourrait-on redéployer ces excédents en direction des départements déficitaires ?
Quel est le calendrier du plan dépendance ? Avez-vous arrêté des principes de nature à éclairer les dispositions à venir ?
M. Paul Blanc. - Qu'en est-il du renouvellement des conventions tripartites dans les Ehpad ? La région Languedoc-Roussillon dit manquer de crédits pour renouveler la convention !
Par ailleurs, pourquoi n'avoir pas basculé plus tôt les crédits de la CNSA pour abonder la prestation de compensation du handicap (PCH) ?
M. Marc Laménie. - Quelle est l'évolution de l'allocation logement ? Quelles sont les perspectives pour la mise en place du cinquième risque ?
M. Guy Fischer. - Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 prévoit une économie de 2,4 milliards sur les dépenses d'assurance maladie, et de 7,2 milliards pour l'ensemble des branches. Cela nous inquiète. Le Gouvernement cherche à rétablir l'équilibre des comptes sociaux pour rentrer dans les clous du pacte de stabilité mais siphonne pour ce faire le fonds de réserve des retraites (FRR), la branche famille et la CNSA !
Combien d'emplois seront supprimés au sein des caisses ? On parle de six mille... La proximité entre les assurés et les organismes ne peut qu'en pâtir.
M. Jean-Louis Lorrain. - La Maia implantée en Alsace est un succès. Le concept d'intégration devrait être étendu à l'enfance en danger, au handicap, à l'insertion. Les conseils généraux sont codécideurs, mais aussi porteurs de projets. Quels partenariats peuvent-ils nouer ? Les groupes d'entraide mutuelle (Gem) sont-ils la meilleure solution ?
Mme Gisèle Printz. - Ma question porte sur l'égalité professionnelle hommes-femmes. Le projet de loi sur les retraites a prévu une pénalité pour les entreprises défaillantes en la matière. Comment ces sanctions seront-elles mises en place et à quoi servira l'argent ainsi récolté ?
M. Yves Daudigny. - Je veux enfoncer le clou concernant le cinquième risque : il est urgent d'agir, tous les présidents de conseils généraux le disent. Il serait de bonne politique de réaffecter les 100 millions d'excédents de l'Ondam médico-social au financement de l'Apa et de la PCH, plutôt que de les restituer à l'assurance maladie.
Enfin, le Figaro souligne la dégradation de la mortalité infantile en France : notre pays est passé du cinquième au quatorzième rang en Europe en la matière. Avez-vous un éclairage à apporter sur ce chiffre étonnant ?
Mme Isabelle Debré. - Quels seront les principes retenus pour le plan dépendance ? Il faut tout faire pour favoriser le maintien à domicile : c'est important psychologiquement pour les personnes et ce n'est pas non plus un mauvais calcul financier.
Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Le décalage dans le versement de la Paje aura un effet sur la trésorerie en 2011, mais après ? Idem pour l'ouverture de places dans les établissements médico-sociaux : on réalise des économies en 2011, mais après ? Pourquoi ne pas rechercher des financements complémentaires en augmentant la CSG ou la CRDS pour répondre aux besoins croissants de la CNSA ? Vous faites porter le poids de l'Apa et de la PCH aux seuls départements !
M. Bernard Cazeau. - Les syndicats de médecins dénoncent la volonté de maîtrise comptable qui fixe l'Ondam à 2,9 %, alors que les dépenses de maladie progressent de plus de 4 % par an et ne vont faire qu'augmenter avec le vieillissement de la population : une personne de quatre-vingts ans consomme six fois plus de soins de santé qu'une personne de vingt ans, et deux fois plus qu'une personne de soixante-dix ans.
Quelles seront les conséquences pour les hôpitaux ? Les revalorisations promises au personnel infirmier signifient-elles la suppression d'emplois ? La pente naturelle d'augmentation de l'Ondam pour l'hôpital est de 3,6 points par an.
Mme Annie David. - Comment les nouveaux modes de garde seront-ils répartis sur le territoire ? Il ne faut pas oublier les territoires ruraux où la demande est grande.
Quelle est la part du financement de l'Etat dans les Maia ?
Je regrette qu'il n'ait pas été question de recettes nouvelles, notamment pour financer la prévention des accidents du travail et maladies professionnelle. Ceux-ci sont trop souvent sous-déclarés. Quelles pénalités pouvez-vous imposer aux entreprises qui n'ont pas rempli leurs obligations en matière de prévention des accidents du travail et de la pénibilité ?
M. Eric Woerth, ministre. - M. Lardeux et M. Vasselle m'ont interrogé sur la solidité du financement de la branche vieillesse. La Cades reçoit désormais des recettes solides mais cela ne revient pas à fragiliser la branche famille puisque celle-ci va d'abord percevoir différentes taxes, qui devaient initialement aller à la Cades. Cela dit, tout cela va encore évoluer car il était prévu que le produit de ces taxes devait baisser en 2013. L'Etat garantit donc le financement en lui affectant les économies réalisées sur diverses niches. Nous supprimons, pour tenir compte des réserves exprimées, le « panier de recettes » affecté au financement de la sécurité sociale : les mesures fiscales seront affectées directement aux branches. Je vous renvoie à M. Baroin sur ce point. Nul doute que vous serez vigilants.
Concernant les 100 millions d'excédent, il n'y avait pas d'autre choix possible : la CNSA étant financée de façon étanche par l'assurance maladie, il est logique que les crédits qui ne sont pas dépensés reviennent à l'assurance maladie. Il n'y a pas lieu de prendre sur ces fonds pour palier les difficultés de gestion des départements.
M. Yves Daudigny. - L'objectif global des dépenses médico-sociales (OGD) est constitué pour 1,3 milliard de recettes propres. Il suffirait de passer à 1,2 milliard pour retrouver ces 100 millions !
M. Eric Woerth, ministre. - La question du cinquième risque a déjà été défrichée par divers rapports parlementaires. Pour l'heure, aucune piste n'est privilégiée : le débat doit avoir lieu. Le Président de la République a indiqué qu'il l'ouvrirait une fois la réforme des retraites passée.
Les conventions d'objectifs et de gestion appliquent aux salariés des organismes de sécurité sociale la règle du non-renouvellement d'un départ sur deux. Les transferts ou augmentations de charges, comme la création du RSA, ont toutefois été accompagnés de créations de postes.
L'effet rétroactif de l'allocation logement n'est pas justifié : il faut harmoniser les différentes prestations.
La pénalité de 1 % pour non-respect de l'égalité salariale, prévu dans la loi retraites, sera affectée à la Cnav.
Le financement de l'hôpital relève de la compétence de Roselyne Bachelot-Narquin. Les hôpitaux sont moins nombreux à être déficitaires. La progression de l'Ondam n'est pas une fatalité : 2,9 %, c'est déjà bien en période de sortie de crise, a fortiori 3,8 % pour le médico-social et 4 % pour les personnes âgées.
Les sous-déclarations des accidents du travail et maladies professionnelles sont compensées via une contribution spécifique de 710 millions par an de la branche AT-MP à l'assurance vieillesse.
Enfin, il est prévu que la masse salariale augmente de 2,9 % en 2011, contre 2 % en 2010.
Mme Nadine Morano, secrétaire d'Etat. - Les assistantes maternelles bénéficient d'un prêt à taux zéro de 10 000 euros pour aménager leur habitat si elles travaillent à domicile. Les regroupements ne peuvent en bénéficier car cette aide ne peut être allouée pour un local loué ou mis à disposition par la mairie. Une piste serait de créer un fond pour subventionner les collectivités mettant un local à disposition des Mam, des opérations petite enfance ou des pôles d'excellence rurale. À partir de 2011, la dotation d'équipement des territoires ruraux subventionnera les projets d'investissement. Les Mam, particulièrement adaptées aux territoires ruraux, pourraient être désignées comme investissement prioritaire. Enfin, un prêt à taux zéro pourrait être ouvert aux Mam constituées en association, sans qu'il soit besoin de passer par une loi.
Nous relevons le plafond pour l'accès à la complémentaire santé de 761 à 799 euros pour suivre l'augmentation de 25 % de l'AAH : il y aura 294 000 bénéficiaires supplémentaires fin 2012.
Je confirme à Alain Vasselle que les textes ne permettent pas à une personne handicapée mentale de présider le conseil de vie sociale. La DDASS est intervenue dans votre département. Si le problème n'a pas été résolu, je m'en occuperai personnellement.
L'extension de la PCH aux aides humaines coûterait 200 millions aux départements. Cela relève du débat sur la dépendance. Certains départements, dont le mien, ont été surdotés. Divers projets sont à l'étude concernant les aides ménagères ; la PCH a rendu de grands services.
Il faut regarder de près les cas de maltraitance affective que vous évoquez.
Les procédures administratives pour les personnes handicapées ont déjà été simplifiées, mais il faut aller plus loin, et créer un groupe de travail dédié. Je serai attentive à vos propositions.
L'Etat consacre 1,3 milliard à l'accueil individuel. Nous développons les relais-accueil petite enfance et consacrons 2,9 milliards par an aux prestations comme le contrat enfance et jeunesse ou la prestation de service unique (PSU). Le site internet www.mon-enfant.fr, qui sera amélioré en 2011, offre aux familles une carte recensant les modes de garde disponibles sur le territoire en temps réel.
Au passage, j'en profite pour signaler combien je regrette que certains départements adoptent une posture politicienne en refusant d'accorder le quatrième agrément aux assistantes maternelles. C'est fort dommageable pour les familles. Idem pour la création de jardins d'éveil, dont un rapport a pourtant démontré l'intérêt pour le développement du langage des jeunes enfants.
M. Guy Fischer. - Vous fermez les maternelles !
Mme Annie David. - Si l'Etat mettait de l'argent...
Mme Nadine Morano, secrétaire d'Etat. - Je confirme que l'Etat participe à ces projets à la hauteur de ses engagements. Je vous invite à vous emparer du dispositif.
L'alignement des prestations sera source d'économies pérennes : ce n'est pas un fusil à un coup, un one shot.
M. Guy Fischer. - Bref, on pourra toujours gagner des sous !
Mme Nadine Morano, secrétaire d'Etat. - C'est une bonne gestion !
Le Président de la République a été clair : nous aurons un grand débat sur la dépendance.
Monsieur Lorrain, les Gem sont la meilleure solution pour les traumatisés crâniens.
Sur la mortalité infantile, monsieur Daudigny, je vous répondrai par écrit.
Mme Nora Berra, secrétaire d'Etat. - L'intégration des médicaments dans le forfait soins est aujourd'hui en cours d'expérimentation. L'étude ayant démarré avec un an de retard, nous poursuivons l'expérimentation jusqu'à fin 2012. Je vous transmettrai le rapport d'étape.
Les excédents de la CNSA servent en effet à financer des investissements. Nous essaierons de pérenniser une ligne budgétaire pour poursuivre les investissements.
Le Gouvernement est défavorable à l'amendement sur le différentiel de charges : la nouvelle allocation des ressources vise à éviter les conséquences de ces écarts de charge. Nous responsabilisons les établissements.
Les groupements de coopération sociaux et médico-sociaux n'auront pas le statut d'établissement : nous sommes dans une logique de groupements de moyens, pas d'établissements.
M. Paul Blanc . - Très bien.
Mme Nora Berra, secrétaire d'Etat. - Le grand âge n'est pas une question d'années mais d'aptitudes, d'autonomie physique et mentale. C'est la question de la dépendance qui est posée.
La CNSA a débloqué 60 millions supplémentaires, soit 90 millions en tout, pour le renouvellement des conventions tripartites.
M. Paul Blanc . - Ils ne sont pas arrivés jusqu'à Montpellier !
Mme Nora Berra, secrétaire d'Etat. - Les Maia sont financées par la contribution solidarité à l'autonomie à hauteur de 12,2 millions. Chacune recrute un pilote et trois coordonnateurs de cas complexes. Les conseils généraux peuvent tout à fait conventionner pour se constituer en Maia.
La question du cinquième risque et de la dépendance ne se réduit pas à la réforme de l'Apa. La prévention de la dépendance passe par l'amélioration des conditions de vie. Nos aînés souhaitent rester chez eux le plus longtemps possible ; ils vieilliront mieux dans leur environnement. Il n'y a pas là de calcul financier : le maintien à domicile revient beaucoup plus cher que le placement en établissement ! Mais il faut retenir la réponse la plus appropriée pour l'autonomie de la personne. Nous n'avons pas de scénario tout prêt : la réforme de la prise en charge de la dépendance sera le fruit de la concertation, que le Président de la République ouvrira dès la réforme des retraites achevée. Le débat durera six mois, le temps d'évaluer tous les dispositifs. Je ne suis pas favorable à une deuxième journée de solidarité : de telles mesurettes ne suffiront pas pour financer la dépendance, il faut réfléchir à des financements innovants. L'Apa représente aujourd'hui 5 milliards : en 2040, ce sera 13 milliards ! Il faut mettre les choses à plat.
Mme Muguette Dini, présidente. - Je remercie très chaleureusement Mme Bachelot-Narquin d'avoir accepté de modifier son emploi du temps pour être présente ce matin.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. - Je ne pouvais résister à l'invitation de la commission des affaires sociales du Sénat...
La première idée-force de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est qu'il ne traduit pas une approche malthusienne mais développe l'investissement. L'Ondam, fixé pour 2011 à 2,9 %, représente un volume de dépenses supplémentaire de 4,7 milliards d'euros par rapport à 2010. Conformément au règlement arbitral, la consultation des médecins augmente d'1 euro, ce qui coûtera 260 millions d'euros. L'impact de l'accord LMD, qui reconnaît la qualification des infirmiers, est intégré à l'évolution de l'enveloppe des dépenses hospitalières. J'ai voulu, pour ce quatrième PLFSS, un taux identique d'augmentation de 2,8 % pour l'hôpital et pour la ville, ce qui représente 2 milliards d'euros de plus pour les établissements de santé. La poursuite de la convergence dégagera 150 millions d'euros d'économies et la performance à l'hôpital, pour laquelle j'ai créé une agence nationale d'appui, représente 145 millions d'euros. Nous voulons maîtriser les produits de la liste en sus, dont l'importante progression n'est pas toujours justifiée.
Les 2,4 milliards d'euros d'économies ne pénaliseront pas les malades. La maîtrise médicalisée (550 millions d'euros) passe par la promotion des référentiels, les ententes préalables mais aussi par la mobilisation des agences de santé, avec la fongibilité des dotations régionales. L'ajustement des tarifs de radiologie et de biologie (200 millions d'euros) prend en compte les gains de productivité. La baisse de prix sur les produits de santé correspond à une moindre dépense de 500 millions d'euros, le taux K étant par ailleurs fixé à 0,5 %. Les médicaments à service médical rendu faible verront leur remboursement passer de 35 % à 30 %, tandis que nous nous concentrons sur les produits plus coûteux et les plus utiles. Le taux de prise en charge des dispositifs médicaux baisse également de 5 points : il sera ramené de 65 % à 60 %. Le seuil de déclenchement de la contribution de 18 euros passe de 91 à 120 euros ; il n'avait pas bougé depuis 1992 et un strict rattrapage l'aurait porté à 130 euros. Cela ne touche pas les ALD ni les bénéficiaires de la couverture maladie universelle-complémentaire (CMU-c). Nous reprenons les propositions de l'Uncam sur les diabétiques non insulino-dépendants - je pourrai y revenir, tant de fausses rumeurs circulent à ce sujet. L'idée est d'éviter les gaspillages et de limiter les marges. L'assurance maladie a proposé d'adapter les critères des ALD pour les patients souffrant d'hypertension chronique, qui est plus un facteur de risque qu'une pathologie avérée.
Nous continuons la modernisation de notre système de santé, tout en consolidant un taux de couverture quasi intégral / le reste à charge est ainsi revenu de 9,5 % à 9,4 % et il n'est que de 3 % à l'hôpital. On ne le dit pas assez car on préfère parler de désengagement de l'Etat... Le Gouvernement revendique la politique qui consiste à se concentrer sur les dépenses et les soins les plus utiles et les plus coûteux car elle répond à une exigence. Afin de faciliter l'accès aux soins, nous allons augmenter de six points le plafond de ressources pour l'accès à la complémentaire santé, puis de quatre points en 2012, soit une augmentation de 30 % dont 80 000 personnes bénéficieront. S'il reste des progrès à accomplir, beaucoup a déjà été fait : l'aide à la complémentaire santé concerne 515 000 personnes et a progressé de 10 % au premier trimestre. Cette augmentation résulte à la fois du relèvement progressif du plafond d'accès et des campagnes d'information que nous menons. J'ai demandé à l'Uncam des propositions sur la lisibilité des contrats des complémentaires, car j'ai le sentiment qu'il faut aider les Français à se repérer dans les conditions de prise en charge. Des avancées ont déjà été réalisées et le dialogue se poursuivra. Les difficultés concernent quasi exclusivement l'optique et les soins dentaires. Les Français ne renoncent pas à se soigner, comme certains le prétendent, mais ils renoncent parfois à certains soins.
Au-delà des nécessaires discussions, des formes nouvelles d'organisation permettent des baisses de prix substantielles, exploitons-les. J'ai demandé à la Dress et à la direction de la sécurité sociale de poursuivre le travail sur ce sujet parce qu'il est indispensable de disposer de chiffres solides. Le Haut Conseil pour l'assurance maladie étudie pour sa part la question du reste à charge. Les résultats contradictoires des sondages suscitent en effet quelques doutes... J'ai enfin souhaité la mise en place d'un plan de contrôle des dépassements d'honoraires et les négociations conventionnelles devraient permettre la mise en place d'un secteur optionnel.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Quoique vous nous ayez déjà bien éclairés sur le PLFSS, je souhaite avoir des précisions sur l'Ondam. Après le rapport Briet, la conférence nationale des finances publiques avait envisagé que le seuil d'alerte en cas de dépassement soit ramené de 0,75 % à 0,5 %, qu'en est-il ? Elle avait également acté des gels de crédits, lesquels et dans quelles proportions ?
Des questions récurrentes font l'objet de débats passionnés sur l'hôpital.
M. Guy Fischer. - Il y a de quoi !
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Notre information sur les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) s'améliore ; la loi HPST a prévu un rapport annuel. Quelle enveloppe leur réservez-vous en 2011 ? J'aimerais également savoir où nous en sommes sur la convergence et si vous avez prévu des étapes pour atteindre l'objectif 2018.
Quelles sont vos intentions sur les restructurations de l'offre de soins ? Il avait été question de fermer cent quatre-vingts plateaux techniques, puis la mesure a été reportée. Comment le Gouvernement favorise-t-il les alternatives à l'hospitalisation ? Mme Hermange regrettait hier l'insuffisance des structures de court séjour et d'autres se sont inquiétés des moyens pour les dialyses à domicile. On a déjà réalisé des progrès sur l'ambulatoire mais ne peut-on dresser un bilan de manière à renforcer ces actions ?
Nous aimerions mesurer l'interaction entre l'Ondam hospitalier et l'Ondam de ville. Il semblerait que des établissements externalisent sur l'ambulatoire des actes ou prestations dont le coût est pourtant compris dans les groupes homogènes de séjours qui leur sont remboursés par l'assurance maladie. Un peu plus de transparence serait la bienvenue.
J'aimerais aussi savoir comment ont été utilisés les fonds dédiés aux agences régionales de santé l'an dernier et connaître les intentions du Gouvernement sur la responsabilité civile médicale. En effet, si une avancée a été réalisée à l'Assemblée nationale, nous n'avons pas eu le rapport Johanet.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Lequel, le premier ou le second ?
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Nous n'en avons reçu aucun.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ils vous seront communiqués.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Le sujet est sensible...
S'agissant des renoncements aux soins, contre lesquels le Gouvernement a pris des mesures de solvabilisation, vous semblez dire qu'ils concernent surtout l'optique et les soins dentaires. Se fait-on des idées fausses là-dessus ? Il serait opportun de faire le point. Je voudrais d'ailleurs connaître l'impact des mesures prévues dans le PLF comme dans le PLFSS sur les complémentaires santé : selon la Mutualité, les tarifs des contrats responsables devraient augmenter de 8 % à 10 % ; la progression ne serait que de 1 % selon le Gouvernement.
Les professionnels sont-ils demandeurs du contrat d'amélioration des performances individuelles (Capi) ? Vous êtes favorable à un secteur optionnel, les professionnels aussi de même que la Cnam, mais les organismes complémentaires seraient réservés. Puisque les avis semblent converger, pouvez-vous nous dire où se situent les blocages ?
M. Bernard Cazeau. - Les années se suivent et se ressemblent, madame la ministre. Le déficit reste à un niveau élevé : 11,5 milliards d'euros prévus pour 2011 après 11,4 milliards en 2010 et 10,6 milliards en 2009, soit trois fois plus qu'en 2008. C'est toujours la même méthode et je rappelle, au risque de vous irriter, que quand vous parlez de maîtrise médicalisée, les syndicats professionnels dénoncent une maîtrise comptable. Je vous souhaite bien du plaisir pour la radiologie et la biologie ! Bien sûr, certaines économies sont de bonnes économies mais quand le déficit reste aussi important, on n'en est plus à 2 milliards d'euros près... On ne résoudra pas le problème par des économies de bouts de chandelle. Est-ce une absence de courage ou faut-il incriminer la proximité des élections ? Je n'ai pas vu de réforme structurelle. La réforme du paiement à l'acte serait la méthode la plus rentable contre les déficits mais vous n'y touchez pas. Pourtant, le succès du Capi montre que la nouvelle génération des médecins est différente de la précédente. Peut-être vous déciderez-vous, en 2013, à rentrer dans une réforme structurelle...
Comment tenir un Ondam aussi ambitieux quand le coût des soins médicaux est sur une pente de 4 % et de 3,6 % pour l'hôpital ? Vous serez obligée d'en rabattre. Je suis extrêmement déçu et c'est avec pessimisme que nous aborderons le débat. Mais peut-être des amendements du Gouvernement nous rendront-ils un peu de moral ?
Mme Catherine Procaccia. - Contrairement à Bernard Cazeau, je crois que c'est en cumulant les petites économies qu'on luttera contre le déficit de l'assurance maladie, même s'il est structurel. Sans avoir la hauteur de vues d'Alain Vasselle, je m'interroge sur l'augmentation de cotisations des complémentaires car, en fin de compte, ce sont les assurés qui paient. Ne vont-ils pas renoncer à la couverture de certains soins ? La sécurité sociale ne rembourse que 15 euros sur une paire de lunettes dont le coût est d'une centaine d'euros pour un enfant et de 600 à 700 euros pour un adulte si j'en juge par les différents devis que j'ai pu faire établir. Comment les gens font-ils ? J'entends dire que les opticiens multiplient les prix par deux ou trois. Quel est votre sentiment à ce sujet ?
Nous avions eu un grand débat l'an passé sur la vaccination H1N1, notamment sur les parts prises en charge par l'assurance maladie et par les complémentaires. Depuis, vous avez pu revendre des vaccins et renégocier les contrats. Les sommes dues aux laboratoires leur seront-elles réglées par un versement ou par une déduction fiscale ?
Est-il légitime que la Cnam contribue de plus en plus à des dépenses hors assurance maladie, comme l'Eprus, établissement de préparation et de réponse à l'urgence sanitaire, ou le Fmespp, fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés ? Enfin, de nombreux hôpitaux de mon département m'ont posé la question de savoir comment seront réorganisées les interventions chirurgicales urgentes durant la nuit ? De quel horaire s'agit-il précisément ?
M. Bernard Cazeau. - C'est une proposition de Claude Evin !
Mme Catherine Procaccia. - Les urgences réaliseraient 80 % de leur activité avant minuit.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - D'une part, il n'y a aucune proposition de M. Evin ; d'autre part, il est vrai que les interventions ont massivement lieu avant minuit, on ne pratiquerait selon certaines sources que quinze opérations entre minuit et 6 heures sur toute la France.
M. Guy Fischer. - Ce budget, comme la réforme des retraites, tend à lutter contre les déficits publics. L'assurance maladie n'échappe pas à cette tendance, qui supportera 2,4 milliards d'euros des 7,2 milliards d'euros d'économies prévues. Cette stratégie de financement pose des problèmes fondamentaux. Pouvez-vous nous parler un peu plus précisément des réductions décidées pour les hôpitaux ? On a parlé de fermetures ou de restructurations de trois cents à quatre cents établissements et, à terme, de 20 000 suppressions d'emplois dans la fonction publique hospitalière.
Vous avez beau réaffirmer que nous avons un très haut niveau de couverture, il n'y a pas moins transfert de l'assurance maladie obligatoire vers les complémentaires, dont les tarifs vont augmenter de 5,5 % - on parle même de 8 %. Cela concerne l'optique et le dentaire, cela touche surtout les milieux populaires et il suffit de se promener sur le marché des Minguettes pour voir combien il est difficile pour une large part de la population de conserver sa dentition en bon état. Il faut faire évoluer les choses afin que le reste à charge ne soit pas aussi important. Comment s'y prendre ? On parle des dépassements d'honoraires de spécialistes. Si l'augmentation d'1 euro de la consultation des généralistes est légitime, l'accès aux médecins spécialistes devient de plus en plus difficile.
Mme Isabelle Debré. - Pourquoi tout le monde n'a-t-il pas sa photo sur sa carte Vitale et ce nouveau type de document permet-il de lutter contre la fraude ? Par ailleurs, comment évolue l'aide médicale d'Etat (AME) ? En rédigeant le rapport sur les mineurs étrangers isolés que je viens de remettre à Mme Alliot-Marie, j'ai aussi rencontré des jeunes majeurs et je voudrais savoir si l'AME concerne plus de jeunes.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'Etat finance cette aide à 100 %, l'assurance maladie assurant la trésorerie en payant les factures aux établissements hospitaliers. Or, il semble que certains établissements hospitaliers s'en servent de variable d'ajustement et pratiquent un tarif spécifique, différent des GHS habituellement utilisés.
M. Jacky Le Menn. - M. Vasselle a évoqué les liens entre l'Ondam hospitalier et l'Ondam de ville. Nous sommes assaillis de messages soulignant que quand les ordonnances établies à l'hôpital sont présentées en ville, elles sont comptabilisées en ambulatoire : l'enveloppe soins de ville est finalement pilotée par l'enveloppe hôpital.
J'aimerais également en savoir plus sur la mobilisation de l'administration sanitaire. La fongibilité des fonds des agences régionales de santé (ARS) concernera-t-elle également l'enveloppe médico-sociale ? La mise en place des ARS produit-elle déjà ses effets ? Qu'en est-il des communautés hospitalières de territoire ? Les groupements de coopération de taille moyenne ne rencontrent-ils pas des difficultés ?
Quels effets le secteur optionnel aura-t-il sur le secteur 2, votre optimisme à ce sujet n'est-il pas excessif ? Je note néanmoins que le directeur de la mutualité française est très favorable au secteur optionnel. Enfin, j'aimerais savoir quelle est la part respective de l'effet coût et de l'effet volume, dus au vieillissement de la population.
Mme Annie David. - Je partage les propos de Guy Fischer sur les recettes. Les économies sont bonnes à prendre... à partir du moment où les recettes sont à la hauteur nécessaire. Or, ce n'est pas le cas et notre système gardera un problème de recettes tant que vous maintiendrez les exonérations de cotisations patronales. Oui, madame la ministre, nous avons un bon système de soins et les comparaisons sont bonnes si elles vous permettent de le promouvoir auprès de vos homologues européens ; elles cessent de l'être si elles justifient qu'on en rabatte. Quand vous concentrez l'effort sur les médicaments les plus coûteux, êtes-vous sûre de privilégier les plus utiles et non ceux qui rapportent le plus aux laboratoires ? Si le résultat des comparaisons n'est pas favorable aux malades, nous n'en voulons pas ! Vous voulez vous attaquer aux dépassements d'honoraires : allez-vous aussi regarder les consultations privées dans les hôpitaux publics ?
Allez-vous veiller au bon respect des référentiels par les prescripteurs ? Dans certains territoires, on prescrit plus facilement une prothèse de la hanche ou une consultation chez un kinésithérapeute que dans d'autres.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La situation de notre système de santé ne me paraît pas justifier la réforme structurelle qui s'imposait pour les retraites. En consacrant 11,2 % de son Pib aux dépenses de santé, la France se situe sur la deuxième marche du podium, derrière les Etats-Unis, où la rémunération des prestations est bien supérieure ; avec l'effet volume, nous nous classons en tête.
Faut-il augmenter les budgets consacrés à la santé ? Je ne suis pas particulièrement une adepte d'Ivan Illich et d'André Gorz, mais l'augmentation de l'espérance de vie dépend avant tout de l'amélioration de la qualité de vie, de l'éducation, du logement, de l'environnement. Un grand humanitaire disait que si l'on veut accroître l'espérance de vie d'une population, mieux vaut construire un tout-à-l'égout qu'un hôpital !
On ne pourra nous faire éternellement le coup des prélèvements sur le capital, déjà mis à contribution pour financer les retraites. L'assurance maladie est financée à 47 % par les cotisations sur les salaires, à 37 % par la CSG, à 15 % par des taxes affectées : augmenter le budget, c'est alourdir les prélèvements sur les ménages. Réfléchissons d'abord aux mesures d'efficience ! C'est ce que je vous propose avec ce budget, qui n'est pas un budget d'austérité. Le débat aura lieu.
M. Bernard Cazeau. - La dette de la Cades est de 200 milliards !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous mettons en oeuvre les mesures annoncées le 28 mai : gel des provisions non engagées sur la liste en sus à l'hôpital, pour 135 millions ; gel des crédits issus de la déchéance quadriennale du Fmespp, pour 105 millions ; baisse de prix de médicaments, pour 100 millions ; gel sur les Migac, pour 300 millions ; prévision de sous-exécution du médico-social, pour 100 millions ; mesures sur la chirurgie de la cataracte, pour 10 millions.
Sur les 530 millions mis en réserve pour 2011, 400 millions concernent l'hôpital, 30 millions le Fiqcs, 100 millions le médico-social. Les soins de ville n'ont qu'une faible part de dotations budgétaires. Plusieurs mesures de régulation pourront couvrir les risques de dépassement. Le délai de six mois avant toute revalorisation tarifaire est un précieux stabilisateur automatique. L'extension de ce mécanisme est préconisée par le rapport Briet, qui conditionne la revalorisation au respect de l'Ondam. La majeure partie des dépassements étant imputable à l'hôpital, il n'est pas illégitime d'imputer la majorité des mises en réserve, hors médico-social, à partir des dotations Migac et Fmespp.
L'Ondam hospitalier est fixé à 2,8 % : c'est beaucoup. La politique tarifaire est l'un des outils à ma disposition pour faire respecter ce taux. Contrairement à M. Cazeau, je ne suis pas pessimiste ! J'ai respecté l'Ondam à 3 % en 2010 : c'est historique ! La convergence tarifaire participe à l'effort d'efficience et nous en modifions la définition afin de prendre pour cible les tarifs les plus bas, que ce soient ceux du public ou du privé. Je vous ferai parvenir une note technique sur la convergence ainsi que sur la tarification à l'activité (T2A).
L'identification des transferts entre ville et hôpital dans la présentation de l'Ondam est sans doute insuffisante car les interactions réciproques sont complexes à retracer. Les efforts de l'assurance maladie en la matière seront poursuivis. La mise en service du registre partagé des professionnels de santé (RPPS), cher à Alain Vasselle, sera une étape décisive pour l'identification individuelle des prescripteurs. Il faut aussi tenir compte des passages aux urgences hospitalières qui auraient dû faire l'objet d'une prise en charge ambulatoire, sachant toutefois que les échanges ont lieu dans les deux sens... Je vous communiquerai les textes réglementaires en la matière. Pour assurer la traçabilité du registre, il faut l'intégrer au logiciel des pharmacies, des professionnels libéraux, des transporteurs sanitaires. Les nécessaires adaptations seront achevées prochainement.
Le financement des ARS, fixé par le code de santé publique, est assuré par une subvention de l'Etat pour 79 % et par une contribution des régimes obligatoires de l'assurance maladie pour 21 %, qui atteindra 151 millions en 2011, en année pleine.
Il est difficile d'évaluer précisément le renoncement aux soins pour raisons financières. La Tribune indique qu'un quart des Français renonceraient à se faire soigner, en s'appuyant sur une étude effectuée auprès de quatre cents personnes âgées de plus de dix-huit ans dans six pays de l'Union européenne : c'est un peu léger ! Une enquête de l'Irdes, portant sur huit mille ménages en France, indique que 15 % de la population métropolitaine renonceraient à certains soins, définitivement pour un cinquième, provisoirement pour les quatre cinquièmes. Les soins reportés sont très ciblés : il s'agit pour les deux tiers de soins bucco-dentaires, pour un quart d'optique, pour un sixième de soins chez un spécialiste.
En France, le reste à charge des ménages est l'un des plus faibles du monde. La prise en charge publique, via le régime obligatoire et les complémentaires, est particulièrement élevée. Je vous ferai parvenir un tableau détaillé retraçant l'impact des mesures d'économies sur les complémentaires. Celles-ci devront absorber 470 millions de charges nouvelles, mais bénéficient aussi des mesures d'économies, comme la baisse des tarifs et du prix de certains médicaments : le solde est en réalité de 129 millions de charges supplémentaires. Or la hausse d'un point de cotisation leur rapporte 320 millions ! Rien ne justifie donc d'augmenter les cotisations de 5 % à 10 % !
Certes, le projet de loi de finances assujettit les complémentaires à la taxe sur les conventions d'assurance (TCA), ce qui représente 1,1 milliard de charges nouvelles pour elles - sachant que la Cour des comptes chiffre à 7 milliards les aides qui leur sont accordées sous forme de détaxations. Cette aide s'établirait donc à 6 milliards d'euros. Il ne paraît pas illégitime de faire participer les complémentaires au financement de la dette sociale, d'autant que celles-ci bénéficient chaque année d'un déport de 600 millions avec les malades en ALD, qui sont pris en charge à 100 % par l'assurance maladie. Je mets chacun devant ses responsabilités !
Je suis pour le développement d'alternatives à la rémunération qui mettent en jeu la performance. La mise en oeuvre du Capi en 2009 s'inscrit dans cette logique. Près de 16 000 médecins se sont portés volontaires. Il faudra une étude fine sur ce dispositif : nul doute que votre rapporteur général y sera attentif ! Les contrats ont été signés sur une base pluriannuelle : les intégrer dans les conventions médicales dès l'année prochaine risquerait d'être source d'instabilité et d'en détourner les médecins.
Sur la responsabilité civile médicale, je défendrai un amendement qui tire les conclusions du rapport Johanet. Ce rapport, qui vous sera transmis, prône la mutualisation des risques exceptionnels entre les assureurs et l'ensemble des praticiens potentiellement concernés : c'est la solution dite de place. Nous proposons une réécriture a minima de l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, sans attendre le rapport complémentaire, pour en étendre le bénéfice aux sages-femmes. J'espère qu'Alain Vasselle aura le triomphe modeste, lui qui avait suggéré cette solution ! La mission Johanet II permettra de mieux prendre en compte un certain nombre de pathologies.
Le coût de la campagne de vaccination contre la grippe H1N1 est évalué à 500 millions d'euros ; compte tenu de la résiliation d'une partie de la commande, la contribution exceptionnelle des complémentaires n'a été que de 110 millions, contre les 250 millions initialement attendus. Le PLFSS pour 2011 régularise le taux de contribution, pour éviter que les complémentaires n'aient à faire des avances de trésorerie.
Depuis l'origine, l'aide médicale d'Etat (AME) est facturée à l'assurance maladie par les établissements de santé sur la base du tarif journalier de prestation (TJP) et non sur celle du groupe homogène de séjour (GHS). Or le TJP a beaucoup augmenté au point que nous en avons plafonné le taux d'évolution à 3 %. Calculer le remboursement sur la base du GHS aurait fait économiser 178 millions d'euros à l'Etat - mais le manque à gagner pour les établissements de santé devant être compensé, autant recourir à la technique du sapeur Camember... Cela représenterait par exemple une perte de 58 millions pour l'AP-HP, de 7,5 millions pour l'AP-HM.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Pourriez-vous nous donner des précisions sur la restructuration des hôpitaux et des plateaux techniques, sur le secteur optionnel et sur la facturation individuelle ?
M. Jacky Le Menn. - Et sur la fongibilité !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je compte publier prochainement un décret car je souhaite ramener à 1 500 le nombre d'actes de chirurgie requis, en prévoyant une période transitoire pour permettre aux établissements de nouer des coopérations ou de réviser leurs pratiques afin de maintenir ces activités. Ma démarche est proactive et bienveillante : on peut concilier proximité et qualité des soins. Ni laxisme, ni rigueur extrême : c'est ce que j'ai signifié à l'association des maires de petites villes. Une mission d'accompagnement, composée d'experts politiques et techniques, sera à la disposition des acteurs de ces restructurations hospitalières et une enveloppe de 50 millions y sera consacrée.
Les négociations conventionnelles sur le secteur optionnel vont reprendre. L'accord conclu est un rapport d'étape, et de nombreuses questions restent en suspens, à commencer par la participation des organismes complémentaires au financement des dépassements d'honoraires.
Nous constatons des progrès importants en matière de facturation individuelle. Je vous ferai parvenir une note précise sur le sujet.
Concernant la carte Vitale avec photo d'identité, le dispositif monte en charge. Idem pour la carte des bénéficiaires de l'AME.
M. Guy Fischer. - Les pharmaciens connaissent leurs clients !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Contrairement à ce qu'on entend souvent, les dépenses de santé des bénéficiaires de l'AME croissent moins vite que celles des assurés du régime général. Ce qui augmente, c'est le nombre des bénéficiaires.
Il ne faut pas confondre gardes et urgences de nuit. Au coeur de la nuit, entre minuit et 6 heures du matin, il n'y aurait qu'une quinzaine d'interventions sur tout le territoire. L'allocation des ressources, des intelligences et des expériences n'est manifestement pas adaptée. Le directeur général de l'ARS d'Ile-de-France a entamé une large concertation sur le sujet.
M. Bernard Cazeau. - Que ferez-vous quand vous aurez besoin d'une césarienne à 3 heures du matin ? C'est un système idiot.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La fongibilité des enveloppes doit-elle se faire au niveau de l'Ondam, entre les différents sous-objectifs, ou via des objectifs régionaux, en chargeant le directeur général de l'ARS de distribuer les crédits entre médecine de ville, hôpital et médico-social en fonction des spécificités régionales ? Comme je l'ai dit hier à M. Méhaignerie, la démarche de l'Ordam est intéressante mais il faut un support administratif solide. Je présenterai un amendement sur la fongibilité entre le Fiqcs et le Fmespp : cela pourrait être un début.
Mme Isabelle Debré. - Pourriez-vous nous faire parvenir une note sur l'état d'avancement du dossier médical personnel (DMP) et sur le différentiel de coût entre hospitalisation à domicile et à l'hôpital ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les études de coût sont indispensables. La question du différentiel se pose aussi pour le médico-social.
Puis la commission entend une communication de Mme la présidente sur l'application des lois.
Mme Muguette Dini, présidente. - Conformément aux instructions du Bureau du Sénat, les commissions permanentes présentent, chaque année, un bilan de l'application des lois intervenues dans leur domaine de compétences. La synthèse de leurs travaux fait l'objet d'une communication du Président du Sénat en Conférence des présidents et est annexée au compte rendu des commissions.
Permettez-moi de rappeler combien cet exercice est fondamental, d'abord pour mesurer le degré de difficulté pratique d'application de la législation que nous votons mais, plus encore, pour savoir si les lois adoptées cette année et au cours des précédentes sessions s'appliquent réellement. Cela devrait aller de soi, mais qu'en est-il exactement ?
Pour la période allant du 1er octobre 2009 au 30 septembre 2010, c'est-à-dire pour nous entre la loi HPST et la loi sur les retraites, le bilan de l'année parlementaire écoulée s'établit ainsi : cinquante-neuf lois adoptées par le Parlement, contre trente-huit l'an passé, notre sentiment d'une activité législative intense était donc bien fondé. Sur ces cinquante-neuf lois, cinq ont été examinées, au fond, par notre commission, c'est-à-dire exactement autant que l'an dernier : la loi de financement pour 2010, la loi créant une allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, la loi visant à garantir de justes conditions de rémunération aux salariés concernés par une procédure de reclassement, la loi créant les maisons d'assistants maternels et la loi tendant à suspendre la commercialisation des biberons produits à base de bisphénol A.
Pour autant, on ne peut considérer que la session écoulée ait été très paisible, surtout si on ajoute à notre plan de charge les huit rapports que nous publions au titre de notre contribution à l'examen de la loi de finances ; le rapport de mission consacré à la réforme de la couverture assurance maladie par l'administration Obama ; les cinq textes sur lesquels nous étions saisis pour avis - jeux d'argent et de hasard en ligne, récidive criminelle, contrôle de l'action du Gouvernement et évaluation des politiques publiques, dialogue social dans la fonction publique et violences faites au femmes - ; les trois propositions de loi étudiées à l'initiative des groupes : adaptation de la directive services, fiscalisation des indemnités journalières et MDPH.
Enfin, n'oublions pas que la commission a conduit, seule, une mission d'information sur le mal-être au travail, qu'elle a assuré la commission d'enquête sur la grippe H1N1, qu'elle a publié cette année neuf rapports d'information, dont trois rédigés au nom de la Mecss, parmi lesquels celui établi sur les retraites, et qu'elle a par ailleurs organisé un cycle de conférences préparatoire à la prochaine révision des lois de bioéthique.
Après ce petit moment d'autosatisfaction que, j'espère, vous me pardonnerez, j'en viens à l'application des lois proprement dite.
Première observation, un peu décourageante car les années précédentes étaient plus favorables : si, sur cinq lois, deux sont déjà pleinement applicables - « reclassement » et « bisphénol A » - c'est uniquement parce qu'elles étaient d'application directe. La loi de financement pour 2010 n'est applicable qu'à 22 %, soit dix textes sur quarante-cinq, et les deux dernières n'ont encore reçu aucun décret. C'est ainsi le cas de la loi « accompagnement de fin de vie » pourtant très attendue par les familles ; pour ce qui concerne les maisons d'assistants maternels, l'absence des trois textes réglementaires attendus n'empêche pas l'application de la loi car ils ne se rapportent qu'à des dispositifs annexes : la création ou le fonctionnement des maisons d'assistants maternels ne nécessitent aucun décret d'application, contrairement à ce que prétendent certains conseils généraux.
Globalement, les lois votées cette année appelaient soixante et une mesures d'application, ce qui est dérisoire rapporté aux trois cent quarante textes réglementaires attendus l'an dernier, dont cent quatre-vingt-treize pour la seule loi HPST.
Sur cet objectif de soixante et une mesures, les services n'en ont publié que dix, soit un taux de 16 % : c'est moitié moins bien que l'an dernier (32 %) et très loin du record de 2008 (45 %).
Enfin, dernier élément décevant : les mesures effectivement publiées n'ont respecté que dans la moitié des cas le délai de six mois prévu par la circulaire du Premier ministre du 1er juillet 2004. Ce taux était de 76 % l'an dernier, ce dont nous nous étions réjouis.
J'en viens maintenant aux lois plus anciennes pour lesquelles la situation est infiniment plus favorable.
Cette année, cent quatre-vingt-douze nouvelles mesures réglementaires ont été prises pour les lois votées lors de sessions antérieures, soit bien plus que lors des deux années précédentes où l'on en comptait respectivement cinquante-sept et cinquante-huit. Sur ces cent quatre-vingt-douze, cent cinq concernent la loi HPST : cet effort vigoureux a porté son taux d'application à 55 % - contre 1 % au 30 septembre 2009 !... On peut y ajouter deux des sept rapports attendus par cette loi - c'est assez rare pour le souligner - et la production de vingt et une mesures réglementaires non expressément prévues.
Autre satisfecit pour la loi « formation professionnelle », promulguée il y a moins d'un an, en novembre 2009, et déjà applicable à 59 %.
Enfin, des efforts ont été engagés pour écluser le stock, notamment sur les lois de financement pour 2007, 2008 et 2009, désormais applicables respectivement à 77 %, 92 % et 80 % ; sur la loi Dalo, « droit au logement opposable », dont le taux d'application est passé de 61 % à 86 %. Trois lois adoptées, enfin, lors des sessions 2007-2008 et 2008-2009 sont désormais pleinement applicables : celle relative au RSA, la loi « rénovation de la démocratie sociale et réforme du temps de travail » et celle d'avril 2008 ratifiant l'ordonnance d'« adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament ».
En ce qui concerne les délais de parution, la situation est également plus satisfaisante : les textes parus dans un délai d'un an représentent désormais 58 % du total, soit un résultat très supérieur à celui des deux dernières années, où il s'établissait entre 28 % et 34 %. Ce résultat appréciable est, ici encore, le fait de la loi HPST.
A ce constat positif, j'opposerai aussitôt quelques critiques : l'effort semble s'être concentré sur ces lois emblématiques aux dépens d'autres, oubliées.
J'évoquerai la loi « participation et actionnariat salarié », votée le 30 septembre 2006, qui plafonne à 71 % d'applicabilité depuis octobre 2008, aucune activité nouvelle ne pouvant être décelée sur ce texte. Même encéphalogramme plat pour la loi « organisation de certaines professions de santé » de janvier 2007 ou pour la loi « adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament » de février 2007.
Si l'on étudie la situation de lois plus anciennes encore, la loi « handicap » de 2005 est désormais applicable à 95 % - c'est évidemment presque parfait mais on peut légitimement se demander pourquoi le travail n'est toujours pas achevé cinq ans plus tard - ; enfin, et cela va vous faire sourire, la réforme des retraites de 2003 n'est aussi applicable qu'à 95 % : il manque notamment un décret pour organiser la procédure d'allongement de la durée d'assurance après 2012, dispositif que nous venons entièrement de réécrire. Il était finalement inutile de se presser...
Si cet exercice de statistique n'est pas inutile, permettez-moi tout de même d'en souligner les limites techniques. Notre source principale d'information est le site Légifrance, qui retrace les échéanciers de parution des textes réglementaires établis à partir des informations transmises par le secrétariat général du Gouvernement. Or, bien que très utile, il demeure imparfait car il ne reflète que l'état de parution des décrets, simples ou en Conseil d'Etat : il faut rappeler que le Gouvernement a, le plus souvent, le choix du bon vecteur, par exemple en recourant à des arrêtés qui ne seront pas recensés. A l'inverse, il arrive parfois que la parution d'une mesure ne corresponde qu'imparfaitement aux souhaits du législateur et ne suffise pas à rendre la loi applicable. Sur le plan pratique, certaines mesures réglementaires ne précisent pas l'article de la loi auquel elles se rapportent, ce qui trouble l'exactitude statistique. Pire encore, il arrive que des décrets soient d'un volume si considérable qu'ils restent d'une appréciation impossible pour les parlementaires que nous sommes, sans parler du citoyen qui ambitionnerait de s'y retrouver. Un décret en Conseil d'Etat du 31 mars 2010 se proclamant, avec orgueil, le moyen de « tirer les conséquences, au niveau réglementaire, de la loi HPST » comporte trois cent soixante-douze articles et plusieurs annexes sur quatre-vingt-quinze pages...
Nous faisions traditionnellement un petit point sur l'urgence - on doit dire désormais « procédure accélérée » -, afin de contrôler si elle produit un effet d'accélération sur les délais de parution des mesures réglementaires et nous en concluions d'ailleurs chaque année qu'elle produisait l'effet inverse avec des performances plus médiocres encore qu'en procédure classique. Cette année, la statistique n'est pas probante car les dix mesures publiées ne portent que sur la seule loi de financement de l'année, pour laquelle la procédure accélérée est de droit.
J'en viens au suivi réglementaire des dispositions législatives issues d'initiatives sénatoriales votées en 2009-2010. La performance de 75 % d'application de 2008 fait définitivement figure d'accident statistique car ce taux, tombé à 19 % l'an dernier, n'est plus que de 12 % cette année. Pour des raisons qui m'échappent, il est d'ailleurs moitié moindre pour les initiatives sénatoriales que pour celles des députés (25 %) sans que je puisse m'expliquer cet écart.
Cela étant, on constatera, pour s'en réjouir, que sur nos cinq lois de l'an dernier, seul le PLFSS était - évidemment - d'origine gouvernementale. Les quatre autres provenaient d'initiatives parlementaires : deux du Sénat (« maisons d'assistants maternels » et « bisphénol »), deux de l'Assemblée nationale (« accompagnement d'une personne en fin de vie » et « reclassement des salariés »). Sans doute est-ce l'effet des nouvelles modalités de répartition de l'ordre du jour résultant de la révision constitutionnelle de juillet 2008.
Je finirai par les fameux rapports régulièrement demandés au Gouvernement. Les statistiques confirment notre sentiment : ils sont bien peu opérants. Sur les cent cinquante-neuf rapports réclamés par les lois adoptées entre 1997 et 2009, soixante-sept seulement ont été effectivement déposés. Ce taux illustre de lui-même l'efficacité de la méthode, même si l'on comprend qu'il s'agisse parfois de la seule façon, pour les parlementaires, d'attirer l'attention du Gouvernement sur un sujet sans encourir les foudres de l'article 40.
Pour cette raison, nous avions réduit nos exigences au fil des ans : les vingt-sept rapports demandés par notre commission en 2004 n'étaient plus que huit en 2009, dont un seul résultant d'un amendement sénatorial. Ceci étant, je crains que la loi retraites que nous venons d'adopter ne fasse flamber nos statistiques l'année prochaine.
Telles sont, mes chers collègues, quelques observations générales. Le rapport complet peut être consulté auprès de notre secrétariat.
Mme Catherine Procaccia. - Je suis sensible, madame la présidente, à la tonalité de vos propos. J'observe que ce rapport traite de la loi relative à la formation professionnelle, pour l'examen de laquelle une commission spéciale avait été constituée, dont j'ai assuré la présidence. Mais pourquoi, dès lors, ne pas aborder le cas de la loi sur le service minimum dans les transports, qui avait donné lieu à une commission spéciale à laquelle j'avais également participé ?
Mme Muguette Dini, présidente. - Ce dernier texte, qui relève d'une session précédente, est désormais totalement applicable. Nous n'avions donc pas besoin d'y revenir.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je vous remercie de ce rapport que j'attends toujours avec beaucoup d'impatience. Après la révision constitutionnelle, conçue pour conférer plus de pouvoir au Parlement et, en même temps, donner à ce dernier les moyens de se consacrer davantage à sa mission de contrôle et d'évaluation, ne serait-il pas bon de présenter une synthèse de ces conclusions à la Conférence des présidents, afin d'en éclairer les membres, qui ont encore beaucoup de chemin à faire pour satisfaire l'esprit et la lettre de la Constitution nouvelle ? Cela aiderait sans nul doute le Parlement à remplir sa mission.
Sur le terrain, c'est bien nous qui sommes en butte aux remarques parfois acerbes de nos concitoyens, alors que nous constatons ici que la volonté du législateur n'est pas toujours respectée, en particulier à travers la définition de l'ordre du jour, qui est aussi de la responsabilité du Gouvernement. Il mériterait bien d'être destinataire de sa part de doléance...
Mme Annie David. - Je partage l'analyse d'Alain Vasselle. Une question : le texte relatif au dialogue social dans les très petites entreprises a concerné notre commission. Pourquoi n'en est-il pas question dans le rapport ?
Mme Muguette Dini, présidente. - Cette loi a été débattue en septembre mais la loi n'a été promulguée qu'en octobre : l'analyse fera donc partie du champ temporel du rapport de l'an prochain. J'indique à Alain Vasselle que sa suggestion est déjà satisfaite : la direction du service des commissions établit un rapport d'ensemble à partir des rapports de chaque commission, dont la synthèse est présentée à la Conférence des présidents.
Mme Isabelle Debré. - A-t-on idée de la façon dont nous organiserons nos travaux sur la dépendance ?
Mme Muguette Dini, présidente. - Il existe au Sénat une mission d'information commune aux membres de notre commission et de la commission des finances, qui devait rendre ses ultimes conclusions avant fin octobre. L'examen du projet de loi sur les retraites a quelque peu perturbé ce calendrier : les conclusions de la mission ont été reportées. A ce stade, aucun projet de loi n'a été mis à l'ordre du jour du conseil des ministres. Je vois mal nos travaux commencer avant le premier trimestre de l'an prochain. L'examen de ce texte sera confié à une commission spéciale, qui fera suite, en pratique, à la mission d'information que préside Philippe Marini et dont Alain Vasselle est le rapporteur.
La commission donne acte à la présidente de sa communication.

References: l'article 34
 l'article 34
 l'article 2
 l'article 9
 l'article 9
 l'article 10
 l'article 44
 l'article 40