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Timestamp: 2018-03-21 05:53:10+00:00

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OGGETTO: DOMANDA DI CONTRIBUTO ECONOMICO PER IL SOSTEGNO DELL AFFIDAMENTO FAMILIARE DI CUI ALL ART. 13, COMMA 4, LETT. C), DELLA L.R. 11/ PDF
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1 Al Comune di LATISANA Ente Gestore del Servizio Sociale dei Comuni dell Ambito Distrettuale di Latisana Piazza Indipendenza n LATISANA (UD) OGGETTO: DOMANDA DI CONTRIBUTO ECONOMICO PER IL SOSTEGNO DELL AFFIDAMENTO FAMILIARE DI CUI ALL ART. 13, COMMA 4, LETT. C), DELLA L.R. 11/ Dati personali del richiedente La/Il sottoscritta/o: cognome nome nata/o a il (gg/mm/aaaa) / / codice fiscale residente a provincia (sigla) in Via/Piazza n. CAP Tel. Tel. cell. CHIEDE ai sensi e per gli effetti di quanto disposto dall articolo 13, comma 4, lett. b) della legge regionale 7 luglio 2006, n. 11 (interventi regionali a sostegno della famiglia e della genitorialità), la concessione del contributo economico previsto dal Regolamento approvato con Decreto del Presidente della Regione 30 giugno 2009, n. 0168/Pres; ed a tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) e della decadenza dai benefici, ai sensi dell articolo 75 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la propria personale responsabilità D I C H I A R A 2 Pratica affidamento di avere in affidamento familiare uno o più minori
2 3 Progetto Personalizzato di essere consapevole che per quanto riguarda il rimborso delle spese derivati dagli interventi di sostegno scolastico, educativo e di integrazione sociale del minore, gli stessi dovranno essere previsti dal progetto personalizzato concordato con il Servizio Sociale dei Comuni e da questo non direttamente attivato; 4 Spese sostenute il costo sostenuto per servizi e interventi di sostegno scolastico, educativo, di integrazione specificatamente attivati a favore del minore dal Servizio Sociale dei Comuni qualora non garantiti da altri benefici normativi in materia di disabilità e affido familiare il costo sostenuto per interventi di sostegno scolastico, educativo, di integrazione nel contesto sociale a favore del minore nell ambito del progetto personalizzato concordato con il Servizio Sociale dei Comuni e da questo non direttamente attivato, per un periodo massimo di 12 mesi: ; il costo sostenuto direttamente per presidi sanitari e prestazioni sociosanitarie a favore del minore e non forniti dal sistema sanitario regionale, per un periodo massimo di 12 mesi: ; il costo sostenuto per interventi finalizzati all aiuto personale del minore nell ambito del progetto personalizzato concordato con il Servizio Sociale dei Comuni e non previsti da altri benefici normativi in materia di disabilità e di affidamento familiare, per un periodo massimo di 12 mesi: ;
3 6 - Modalità di pagamento di scegliere, in caso di ammissione al contributo richiesto, la seguente modalità di pagamento: In contanti (presso la tesoreria del Comune di Latisana Veneto Banca Piazza Matteotti 13 Latisana); In contanti (presso la tesoreria del Comune di Latisana Veneto Banca Piazza Matteotti 13 Latisana) al/la Sig./ra (a tal fine si allega la delega alla riscossione debitamente compilata e sottoscritta dal titolare del contributo); accredito su conto corrente bancario o postale Intestatario/i: Banca: Filiale: codice IBAN (Indicare con massima cura ed in stampatello maiuscolo i 27 caratteri alfanumerici) AVVERTENZE il conto corrente bancario o il banco posta devono essere intestati o contestati al beneficiario del contributo; nel caso in cui il codice IBAN indicato per l accredito in conto corrente risultasse errato o inesistente il pagamento sarà effettuato in contanti (presso la tesoreria del Comune di Latisana Veneto Banca Piazza Matteotti 13 Latisana) 7 - Eventuale recapito per invio comunicazioni (se diverso dalla residenza) di voler ricevere tutte le comunicazioni inerenti il procedimento al seguente indirizzo (diverso da quello di residenza): c/o Via n. Comune Prov. (sigla): 10 - Eventuali comunicazioni, note e/o precisazioni Lo/a scrivente dichiara inoltre di essere consapevole che: l Ente Gestore non si assume alcuna responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del recapito da parte del richiedente o da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento di indirizzo indicato nell istanza, né per eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o a forza maggiore;
4 la presentazione di una domanda di contributo economico per il sostegno delle spese sostenute derivanti dalle procedure di affido familiare con dati di cui ai requisiti previsti dal Decreto del Presidente della Regione 30 giugno 2009, n. 168/Pres., incompleti, inesatti o contraddittori determina l esclusione della stessa; la presentazione di una domanda di ammissione priva della sottoscrizione del richiedente ne determina l esclusione; dovrà comunicare tempestivamente l eventuale cambio di residenza o di recapito o di variazione delle modalità di pagamento. Dichiara altresì: - di aver preso visione dell avviso pubblico per la concessione del contributo economico per il sostegno delle spese sostenute derivanti dalle procedure di adozione internazionale di cui all art. 13, comma 3, lett. b) della L.R. 11/2006 (Interventi regionali a sostegno della famiglia e della genitorialità); - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Documentazione obbligatoria: 8 - Documentazione allegata Documentazione inerente l affidamento familiare; Fotocopie delle ricevute di pagamento delle spese sostenute e di cui si chiede il contributo; Dichiarazione rilasciata dal Distretto Sanitario, Azienda Sanitaria, attestante che i presidi sanitari e le prestazioni sociosanitarie oggetto del rimborso richiesto non vengono fornite dal sistema sanitario regionale; Fotocopia fronte/retro di un documento d identità valido del dichiarante (nel caso in cui la dichiarazione non venga sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto); Documentazione facoltativa: Eventuale delega alla riscossione del contributo, debitamente compilata dal richiedente con firma autenticata; Ogni altro documento ritenuto utile ai fini della domanda (specificare): Luogo e data Il richiedente (firma) Ai sensi dell'articolo 38, comma 3, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero è sottoscritta e presentata, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all'ufficio competente, a mezzo fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.

References: ART. 13
 ART. 13
 ART. 13
 articolo 13
 articolo 76
 articolo 75
 art. 13