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Timestamp: 2020-08-12 03:56:59+00:00

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Rapport Au Parlement Pem 2017 | France | Loi
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Les « étrangers malades » bénéficient en France d’un droit à un titre de séjour pour raisons de santé qui n’a pas son équivalent en Europe. Les personnes étrangères résidant habituellement 1 en France et nécessitant une prise en charge médicale, dont le défaut pourrait avoir des conséquences d’une exceptionnelle gravité, ont vocation à demeurer régulièrement en France, le temps de cette prise en charge, dans le cas où, eu égard à l’offre de soins et aux caractéristiques du système de santé dans le pays dont elles sont originaires, elles ne pourraient pas y bénéficier effectivement d’un traitement approprié.
Suite aux préconisations d’une mission conjointe de l’Inspection générale de l’administration et de l’Inspection générale des affaires sociales de mars 2013 2 , la loi du 7 mars 2016 3 relative aux droits des étrangers en France a confié la mission d’élaboration des avis médicaux transmis à l’autorité administrative, auparavant de la compétence des médecins des Agences régionales de santé (ARS), à des collèges de médecins du service médical de l’OFII, dans le cadre d’une procédure rénovée.
Désormais, le demandeur fait établir un certificat médical par son médecin traitant ou un praticien hospitalier, et l’adresse sous pli confidentiel au service médical de l’OFII. Un médecin de l’OFII, qui peut convoquer le demandeur et solliciter des examens complémentaires, rédige un rapport médical, au vu duquel un collège à compétence nationale composé de trois médecins émet un avis sur la nécessité de soins pour la pathologie, les conséquences d’un défaut de traitement, le bénéfice effectif du traitement dans le pays d’origine, la durée des soins et la capacité à voyager sans risque. Seul cet avis, non couvert par le secret médical, est transmis au préfet compétent. La démarche de demande du titre de séjour pour soins fait ainsi intervenir cinq médecins pour chaque dossier, dont quatre de l’OFII, garantie de sa fiabilité.
La loi du 7 mars 2016 modifie également la condition de fond relative à l’accessibilité des soins dans le pays d’origine. Les médecins du service médical de l’OFII fondent leur appréciation sur l’offre de soins ainsi que sur les caractéristiques du système de santé dans le
1 Les étrangers dont la durée de résidence en France n’est pas suffisante peuvent bénéficier dans ce cadre d’une autorisation provisoire de séjour. Toutefois, indépendamment de la demande de titre de séjour, tout étranger peut bénéficier du dispositif dit des « soins urgents », défini à l’article L. 254-1 du Code de l’Action Sociale et des Familles.
2 Diéderichs O., Vernhes M., Fournalès R., Chièze F., Rapport sur l’admission au séjour des étrangers malades, Inspection Générale de l’Administration - Inspection Générale des Affaires Sociales, mars 2013
3 Loi n° 2016-274 du 7 mars 2016
pays dont l’étranger est originaire, et non plus sur la seule disponibilité des traitements dans le pays d’origine 4 . Des outils documentaires, notamment une bibliothèque d’information sur le système de soins des pays d’origine (BISPO), ont été mis à leur disposition pour les aider dans cette tâche.
Enfin, l’article L. 313-11 (11°) du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile (CESEDA) prévoit désormais que, « chaque année, un rapport présente au Parlement l'activité réalisée au titre du présent 11° par le service médical de l'Office français de l'immigration et de l'intégration ainsi que les données générales en matière de santé publique recueillies dans ce cadre ».
A l’issue de la première année de fonctionnement de ce nouveau dispositif entré en vigueur le
1 er janvier 2017, le présent rapport se propose de présenter le cadre rénové de l’admission au séjour des étrangers pour raisons de santé, de dresser un premier bilan des moyens mis en œuvre et des résultats obtenus, et de suggérer quelques ajustements. Pour la première fois depuis que la procédure dédiée aux personnes faisant une demande de titre de séjour pour soins existe, un rapport présente, en toute transparence, les données statistiques de l’année précédente.
Cette première année a été marquée :
- par un démarrage progressif lié tant à des nécessités d’adaptations informatiques initiales qu’aux difficultés de recrutement de personnel médical dans un contexte démographique tendu ;
- par un temps de traitement des dossiers individuels qui a globalement été accru du fait de cette phase initiale, mais qui s’est réduit considérablement en fin d’année ;
- par un fort investissement du personnel médical et paramédical de l’OFII dans cette activité nouvelle pour l’Office, qui y a consacré des moyens importants notamment en termes de formation ;
- par un effort en matière de lutte contre la fraude qui, au-delà de la détection de cas avérés, est surtout de nature à prévenir les tentatives de détournement de la procédure.
Concernant le bilan de son activité, le présent rapport présente des données croisées en fonction de la nationalité des demandeurs, des pathologies dont ils sont atteints et de la nature de l’avis médical rendu sur leur demande : ces données sont le reflet, dans chaque cas, de la prévalence de la pathologie chez les demandeurs d’une nationalité donnée, mais aussi de l’offre de soins et de l’accessibilité de celle-ci dans leur pays d’origine.
En se référant aux résultats publiés antérieurement par le ministère de la santé et le ministère de l’Intérieur, il apparaît, à l’issue de l’année 2017, que les motivations des demandes sont diversifiées, certaines se rapportant plutôt à la recherche d’une prise en charge médico-sociale
4 Loi n° 2011-672 du 16 juin 2011
qu’à celle d’un traitement médical proprement dit. Les demandes relatives aux troubles mentaux et aux maladies infectieuses restent toujours prépondérantes, malgré une augmentation significative des affections chroniques liées au mode de vie (diabète, hypertension, obésité, apnée du sommeil, etc.).
Si les pathologies à l’origine des demandes et les nationalités des demandeurs ont peu varié, le sens des avis a évolué, passant d’environ trois quarts d’avis favorables à la moitié, aussi bien pour les premières demandes de titres de séjour que pour leur renouvellement. Ceci résulte de l’effet conjugué des différentes mesures : amélioration de la qualité des informations médicales, collégialité des avis, recours à une base de données, formations spécifiques pour les médecins de l’OFII.
Les autres données présentées dans ce rapport ne peuvent être comparées avec celles des exercices antérieurs, notamment du fait de nouvelles méthodes et de nouveaux outils, informatisés, qui permettent un suivi fin de l’activité et une restitution rapide.
NB : Au 27 juin 2018, 2% des dossiers avaient été clos sans suite (abandon de procédure, doublon,…) et près de 8% des demandes enregistrées en 2017 restaient en attente de traitement pour cause de non réception des certificats médicaux qui doivent être transmis par les demandeurs. Du fait de certificats transmis tardivement, environ 3100 avis restaient à émettre (36873 avis émis au 27/06/2018).
PARTIE 1 : ACTIVITÉ 2017
1.1 Une procédure dédiée sans équivalent en Europe
L’admission au séjour de plein droit pour motif médical en France
Un droit au séjour pour motif médical qui n’a pas d’équivalent en Europe
Une nouvelle mission pour l’OFII
1.2.1. Un rapport IGA/IGAS1 de mars 2013 très critique sur un système qui avait montré
L’intervention de l’OFII dans les procédures de demande de titre de séjour pour
Une procédure rénovée pour concilier efficacité et transparence
Une organisation territoriale fondée sur de nouvelles modalités d’animation
Des procédures restructurées
Un système d’information dédié et des outils harmonisés
Une plateforme unique d'information pour les usagers à l’OFII : Info EM
Des dispositions permettant de vérifier la sincérité des demandes
2. DES OBJECTIFS ATTEINTS MALGRE DES DIFFICULTES DE MISE EN
Une réforme effective malgré une mise en place difficile
2.1.1 Des objectifs globalement atteints
Les axes d’amélioration de fonctionnement
Une perspective à moyen terme
Les remarques principales
3. DES SITUATIONS ET PATHOLOGIES VARIEES
Des situations administratives diverses
3.1.1. Exemples de recours aux demandes de titre de séjour pour soins pour opportunités
3.1.2 Exemples de recours aux
titre de séjour pour
soins par des
Les pathologies invoquées dans les demandes
3.2.1. Les pathologies les plus fréquentes
3.2.2. Les pathologies ou situations complexes
PARTIE 2 : DONNEES STATISTIQUES
MALADES »,
1.1 Une procédure dédiée sans équivalent en Europe 1.1.1. L’admission au séjour de plein droit pour motif médical en France
A l'origine, le Conseil d'Etat a reconnu la possibilité pour un étranger de contester la légalité d'une mesure de reconduite à la frontière en faisant état de circonstances d'une exceptionnelle gravité sur sa situation personnelle, notamment sa santé, sous le seul contrôle d'une erreur manifeste d'appréciation. Cette faculté a ainsi été reconnue par la jurisprudence indépendamment de toute attache personnelle ou familiale de l'étranger sur le territoire français. La loi n° 97-396 du 24 avril 1997 portant diverses dispositions relatives à l'immigration, largement inspirée des principes dégagés par le juge administratif, a par la suite institué une protection légale de l’étranger malade.
Parallèlement, la maladie grave avec nécessité de soins est devenue un motif de délivrance d’un titre de séjour à la faveur d’une circulaire du 24 juin 1997 du Ministre de l’Intérieur relative au réexamen de la situation de certaines catégories d'étrangers en situation irrégulière, qui prévoyait l'attribution aux étrangers malades d'une carte de séjour temporaire, sur avis favorable du médecin inspecteur départemental de la santé. Cette carte, précisait la circulaire, « portera la mention ''salarié'' si l'étranger le demande et si le médecin inspecteur départemental de la santé estime que l'état de santé de l'intéressé est compatible avec une activité professionnelle ». Jusqu’alors, les autorisations provisoires de séjour pour soins, accordées à titre discrétionnaire par les préfectures, après avis consultatif d'un médecin inspecteur de la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales, interdisaient d'occuper un emploi.
Dès l’année suivante, la loi n° 98-349 du 11 mai 1998 relative à l'entrée et au séjour des étrangers et au droit d'asile, dite loi RESEDA, a reconnu aux étrangers gravement malades, qui ne peuvent bénéficier d’un traitement approprié dans leur pays d’origine, un droit à la délivrance « de plein droit » d'une carte de séjour temporaire d'une année. Portant la mention « vie privée et familiale », cette carte de séjour temporaire autorise son titulaire à travailler.
Depuis la loi du 24 juillet 2006, le demandeur est dispensé de l'obligation de justifier d'une condition d'entrée régulière sur le territoire national.
Les modifications ultérieures n’ont pas remis en cause le droit au séjour institué en 1998 en faveur des étrangers malades. Seule la notion d’accessibilité du traitement dans le pays d’origine a connu des évolutions. Initialement, la condition d’indisponibilité du traitement était appréciée in abstracto, sans que soit prise en compte la situation individuelle particulière du demandeur, notamment la modicité des ressources de l’intéressé, l’absence de régime de
sécurité sociale performant dans le pays d’origine ou l’absence de structures sanitaires dans la zone de provenance. A la suite d’un revirement de jurisprudence 5 intervenu en 2010, le Conseil d’Etat a jugé qu’il appartenait au préfet d’apprécier si l’intéressé pouvait effectivement bénéficier d’un traitement approprié au regard, d'une part, de l'accessibilité du traitement à la généralité de la population, eu égard notamment à ses coûts et aux modes de prise en charge, d'autre part, d'éventuelles circonstances exceptionnelles tirées des particularités de la situation personnelle de l'intéressé.
Pour contrer cette jurisprudence, la loi dite Besson du 16 juin 2011 a substitué au critère de l'accès effectif à un traitement approprié celui plus facilement objectivable d’ « absence d'un traitement approprié dans le pays dont il est originaire », tout en réservant la possibilité de prendre en compte des « circonstances humanitaires exceptionnelles », définies par la circulaire d’application comme « tout élément de fait touchant soit la situation dans le pays d’origine, soit la situation de l’étranger en France ».
Avec la loi du 7 mars 2016, le législateur est revenu à la notion de bénéfice effectif d’un traitement approprié « eu égard à l'offre de soins et aux caractéristiques du système de santé dans le pays dont il est originaire ». Les ressortissants algériens bénéficient quant à eux des stipulations plus favorables de l’accord franco-algérien du 27 décembre 1968 qui régit intégralement les conditions d’admission en France des ressortissants algériens. L’article 6 de l’accord franco-algérien faisant référence au bénéficie effectif à un traitement approprié, la jurisprudence du Conseil d’Etat du 7 avril 2010 lui est applicable.
Ces évolutions n’ont pas remis en cause le principe d’une délivrance de plein droit d’un titre de séjour aux étrangers malades qui remplissent les conditions pour l’obtenir. En ce sens, la procédure « étranger malade » n’est pas une voie de régularisation mais un motif à part entière d’admission au séjour pour les étrangers résidant habituellement en France, qu’ils soient en situation régulière ou irrégulière.
Le système français a considéré que le caractère particulier du motif invoqué, tenant à l’état de santé, nécessitait un double circuit d’instruction des demandes, administratif et médical. Dès l’origine, l’instruction du volet médical de la demande a été confiée à des médecins, tout d’abord aux médecins inspecteurs de santé publique des DDASS, puis aux médecins des Agences régionales de santé, et aujourd’hui aux médecins du service médical de l’OFII. L’avis rendu au préfet, qui ne le lie pas, ne comporte aucune donnée médicale susceptible de révéler la pathologie du demandeur.
5 Conseil d’Etat Section 7 avril 2010 Ministre de l'immigration, de l'intégration, de l'identité nationale et du développement solidaire, n° 316625 au Recueil conclusions M. Guyomar
Le législateur français a institué un droit au séjour pour raisons de santé particulièrement favorable et organisé une procédure d’instruction des demandes protectrices du secret médical. Ce régime n’est toutefois pas applicable aux ressortissants européens qui ne peuvent se prévaloir, même à titre subsidiaire, des règles d’admission au séjour applicables aux autres catégories d’étrangers.
1.1.2. Un droit au séjour pour motif médical unique en Europe
En France, la délivrance des titres de séjour pour motif humanitaire regroupent, entre autres, les titres de séjour pour soins et les titres délivrés dans le cadre de la demande d'asile mais font chacun l'objet d'une procédure indépendante. Entre 2007 et 2016, le nombre de premiers titres délivrés pour motif humanitaire est passé de 15 445 à 29862. Les titres de séjour délivrés pour soins représentant en moyenne 32% de ces titres humanitaires et 3% de l’ensemble des premiers titres délivrés tous motifs confondus.
Les premières estimations pour l'année 2017, non consolidées, font état de 4187 premiers titres de séjour délivrés en métropole, soit 11,7% des titres délivrés pour motif humanitaire et 1,7% de l'ensemble des premiers titres de séjour. Ces données ne concernent que les premières délivrances de titres (hors renouvellements, hors autorisation provisoire de séjour) ce qui rend difficile la comparaison avec les autres pays.
A ce jour, la Belgique est le seul pays à s'être doté d'un dispositif ressemblant à celui existant en France, sans faire de l’état de santé un motif de délivrance de plein droit d'un titre de séjour. Créé en 2006, le droit au séjour pour soins est consacré à l'article 9ter de la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers, qui dispose que « l'étranger qui séjourne en Belgique et qui démontre son identité (…) et qui souffre d'une maladie telle qu'elle entraîne un risque réel pour sa vie ou son intégrité physique ou un risque réel de traitement inhumain et dégradant lorsqu'il n'existe aucun traitement adéquat dans son pays d'origine ou dans le pays dans lequel il séjourne, peut demander l'autorisation de séjourner dans le Royaume au ministre ou à son délégué. »
Le dispositif belge se distingue de celui dont s'est doté la France en ceci qu'il inclut, à partir de 2012, un « filtre médical » au stade de la recevabilité des demandes. En charge des questions migratoires, l'Office des étrangers (OE), établissement placé sous la tutelle du Service Public Fédéral Intérieur, l'équivalent du ministère de l'Intérieur, a examiné 1 487 demandes pour raisons médicales en 2016. Les agents et médecins de l'OE en charge de l'instruction des dossiers ont émis 274 avis favorables 6 (18%).
L'écart est encore plus grand lorsqu'on compare la procédure « étrangers malades » avec les dispositifs existant en Europe du Nord (cf. annexe 1), le Danemark, la Finlande, la Norvège
6 Office des étrangers, Rapport statistiques 2016, p. 31.
et la Suède. Dans ces pays où il n'existe pas de dispositif dédié, la demande d'un permis de séjour pour motifs sanitaires se fait dans le cadre de la demande d'asile. En Suède, le seuil de gravité de la pathologie au regard duquel l'Office national des migrations attribue un permis de séjour est différent selon que le demandeur est mineur ou adulte : l'affection doit placer le premier dans une situation particulièrement éprouvante (particularly distressing circumstances), alors que les adultes doivent justifier d’une situation exceptionnellement éprouvante (exceptionally distressing circonstances) 7 . Au Danemark et en Norvège, les motifs sanitaires relèvent également de « considérations humanitaires » (humanitarian considerations), tandis que les services finlandais de l'immigration les englobent dans la catégorie « autres raisons » (other grounds).
Dans ces quatre pays, le permis de séjour pour soins constitue une alternative pour les étrangers dont la demande d'asile a été rejetée ou pour ceux ne bénéficiant pas d'une protection subsidiaire 8 . Provisoire au Danemark, en Finlande et en Norvège, le permis est en revanche presque toujours permanent en Suède. Comme en Belgique, le permis de séjour pour motifs sanitaires est délivré dans ces pays d'Europe du Nord à titre exceptionnel. Ainsi, en 2011, 143 personnes ont reçu des autorités finlandaises un permis de séjour humanitaire sur un total de 1 271 demandes d'asile accordées, soit un ratio de 11,2 %. L'année suivante, la Suède a attribué 1 060 permis de séjour humanitaires sur un total de 12 576 demandes d'asile (8,4 %), la Norvège 293 sur un total de 4 776 (6 %). Ces chiffres traduisent donc des pratiques plus restrictives dans ces pays qu'en France.
Le dispositif français se distingue également des procédures en vigueur dans deux pays d'Europe méridionale : l'Espagne et l'Italie. En Espagne, l'article 126 du décret royal du 20 avril 2011 prévoit l'attribution d'une autorisation temporaire de séjour à l'étranger dont l'état de santé « requiert une assistance sanitaire spécialisée, non accessible dans son pays d'origine, et dont l'interruption ou la non administration suppose un risque grave pour sa santé ou sa vie ». Cette autorisation est cependant conditionnée à la « survenue » de la maladie sur le sol espagnol. Cette condition est absente du droit français. En Italie, la législation en matière d'immigration ne prévoit pas de procédure ad hoc pour les étrangers malades. L'article 35 de la loi du 6 mars 1998 sur « l'assistance sanitaire dont peuvent bénéficier les étrangers non-inscrits au Système Sanitaire National » prévoit seulement que « [t]out ressortissant étranger qui est en situation irrégulière [pour ce qui a trait aux normes relatives à l'entrée et au séjour sur le territoire italien], a droit aux soins ambulatoires et hospitaliers urgents et essentiels, y compris les soins continus (pour maladie ou accident) ainsi qu'aux programmes de prévention pour la sauvegarde de la santé, tant individuelle que collective. » Dans le même esprit, le décret législatif n°286/1998 du 25 juillet 1998 reconnaît à ces mêmes ressortissants l'accès aux soins urgents et aux programmes de médecine préventive. Le décret du président de la République du 31 août 1999 précise que « [c]es soins
7 Aliens Acts, Chapter 5 (« Residence permits »), Section 6.
8 Bendixen M. C., The Characters of Exception. A report on humanitarian residence permit, 2013, p. 7 et pp. 37-41.
doivent être administrés sur présentation d'une carte de santé spécifique, réservée aux étrangers temporairement présents ».
Le dispositif d’admission au séjour spécifique aux étrangers malades n’existe pas en tant que tel en Allemagne. La régularisation des étrangers malades s'y fait au titre de la protection subsidiaire, un statut que le droit européen n’élargit pas aux cas médicaux, sans interdire cependant à un Etat de l'accorder au nom de la marge nationale d'appréciation 9 . Les alinéas (2), (3), (5) et (7) du §60 (« Interdiction d'expulsion ») de la loi relative à la résidence, l'activité économique et l'intégration des étrangers sur le territoire allemand (Gesetz über den Aufenthalt, die Erwerbstätigkeit und die Integration von Ausländern im Bundesgebiet) précisent les conditions selon lesquelles la protection subsidiaire peut être accordée. La raison médicale figure à l'alinéa (7) : « Un étranger ne devrait pas être expulsé vers un autre Etat dans lequel il fait face à des risques pour son intégrité physique, sa vie ou sa liberté. Il n'y a un risque important et concret pour la santé que lorsque cette personne présente des maladies potentiellement mortelles ou graves et qui s'aggraveraient considérablement du fait de l'expulsion ».
La législation allemande privilégie une interprétation in abstracto de l’accessibilité au traitement dans le pays d’origine. Ainsi, ce même alinéa (7) dispose qu'« [i]l n'est pas requis que la prise en charge médicale dans le pays d'origine soit équivalente à l'offre de soins disponible en République fédérale d'Allemagne. Une prise en charge médicale sera généralement considérée comme suffisante même si elle n'est offerte que dans une partie du pays de renvoi. ». L'autorité administrative allemande juge donc inopérants des arguments liés à la moindre qualité du système sanitaire dans le pays d'origine de l'étranger ou à l'existence de déserts médicaux dans le pays de renvoi. L’Allemagne dispose ainsi d’une réglementation qui ne repose pas sur la notion d’effectivité de l’accès aux soins dans le pays d’origine.
En Suisse, pays qui, contrairement à la France, n'a pas ratifié la Charte sociale européenne, en vertu de laquelle est consacré, comme évoqué plus haut, un « droit à la santé », la réglementation relative aux étrangers malades y apparaît plus limité. Si, comme en France, les demandeurs sans statut légal peuvent, au même titre que ceux admis provisoirement (permis F) et ceux en procédure d'asile ou déboutés (permis N), demander un permis B humanitaire, celui-ci ne leur est accordé que lorsque leur situation est jugée « d'extrême gravité » ou en « cas de rigueur ». L'administration helvète qualifie « d'extrême gravité » la situation personnelle des demandeurs au regard de critères établis à l'article 31 de l'Ordonnance relative à l'admission, au séjour et à l'exercice d'une activité lucrative (OASA). L'état de santé est l'un
9 Probst J., Instruire la demande d'asile : étude comparative du processus décisionnel au sein de l'administration allemande et
française, thèse de doctorat en sociologie, soutenue le 08-09-2012 à l'Université de Strasbourg en cotutelle avec la Philipps-Universität (Marbourg, Allemagne), sous la direction de Watier P., Kissler L., Schehr S., pp. 105-106 ; Klausser N., « Etrangers malades et droit de l'Union européenne : Entre accroissement et restriction des garanties juridiques », La Revue des droits de l'homme [En ligne], Actualités Droits-Libertés, mis en ligne le 09 janvier 2015, consulté le 30 septembre 2016 février, URL: http//revdh.revues.org/1044 ; DOI :
10.4000/revdh.1044.
de ces critères. Pour le tribunal administratif fédéral (TAF), la délivrance d'un permis B humanitaire ne peut se faire sur la base de ce seul critère. Si l'examen des candidatures nécessite l'appréciation d'une demi-douzaine d'autres critères, le TAF considère néanmoins l'intégration de la personne comme le critère le plus important 10 . En 2013, 328 droits au séjour ont été accordés à ce titre à des demandeurs sans statut légal (permis B humanitaire) et des personnes en procédure d'asile ou déboutées (permis N) 11 . Tout aussi exceptionnelle est la reconnaissance de raisons médicales dans la délivrance des admissions provisoires. Ainsi, en 2014, sur les 9 377 admissions provisoires prononcées, 3,4% l'ont été au titre de la maladie 12 . Ces admissions provisoires bénéficient potentiellement aux étrangers malades ne pouvant être expulsés, ce, en vertu de l'article 83 alinéa 4 de la Loi sur les étrangers (LEtr), qui dispose que « [l']exécution de la décision peut ne pas être raisonnablement exigée si le renvoi ou l'expulsion de l'étranger dans son pays d'origine ou de provenance le met concrètement en danger, par exemple en cas de guerre, de guerre civile, de violence généralisée ou de nécessité médicale. » Le TAF se refuse toutefois à assimiler l'article 83 alinéa 4 LEtr à un « droit à la santé » en dehors des cas où le non accès aux soins se traduira inéluctablement et rapidement par « une mise en danger concrète ou une atteinte sérieuse, durable et notablement plus grave de l'intégrité physique 13 . » Ce même accès aux soins est en principe examiné par les autorités suisses à l'aune d'éléments objectifs et d'éléments relatifs au pays d'origine du requérant et à sa situation personnelle 14 .
Seules la France et la Belgique 15 ont mis en place une procédure d’examen des dossiers par des médecins, dans le respect du secret médical. Dans les autres pays européens, tels que la Suisse, les dossiers sont examinés par du personnel administratif relevant du Secrétariat d’Etat aux migrations, à partir des certificats médicaux transmis directement par les médecins traitants des intéressés.
En France, aucune information médicale ne doit être communiquée aux services préfectoraux. Les avis rendus par des médecins ne comportent aucun élément diagnostic de la personne. Les informations médicales doivent être transmises par l’intéressé lui-même au médecin de
10 TAF, 130 II 39 du 26 novembre 2003.
11 SEM, « Statistiques des étrangers, Cas de rigueur », in Observatoire Romand du droit d'asile et des
étrangers/Groupe Sida Genève, Renvois et accès aux soins. Enjeux juridiques et conséquences sur le plan humain de la pratique suisse en matière de renvois d'étrangers à la santé précaire, 2ème édition actualisée 2015, pp. 4.
12 Ibid, pp. 4-5.
13 JICRA 2003/24, consid. 5b in Ibid. Précisons que depuis ATAF 2014/26, consid. 7.7.4, la mise en danger
qu'induit pour la santé de l'arrêt d'un traitement médical relève pour le Tribunal d'un pronostic et n'a, par
conséquent, pas à être prouvé.
14 Organisation Suisse d'Aide aux Réfugiés, Manuel de la procédure d'asile et de renvoi, 2009, p. 234 in
Observatoire Romand du droit d'asile et des étrangers/Groupe Sida Genève, ibid. 15 Le Luxembourg aussi
l’OFII et la demande d’informations complémentaires auprès du médecin traitant ne peut se faire qu’avec l’accord du demandeur.
Cette mission d’évaluation du volet médical des demandes de titre de séjour pour soins est, depuis le 1 er janvier 2017, confiée à l’OFII.
1.2. Une nouvelle mission pour l’OFII
1.2.1. Un rapport IGA/IGAS 2 de mars 2013 très critique sur un système qui avait montré ses limites
En septembre 2012, les ministres des affaires sociales et de l'intérieur ont confié à l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) et à l'inspection générale de l'administration (IGA), une mission conjointe sur «l'admission au séjour des étrangers malades-évaluation de l'application de l'article L. 313-11 du code de l'entrée et du séjour des étrangers », portant sur le bilan de la loi du 16 juin 2011, tant en matière d'organisation administrative que d’efficience de la prise en charge sanitaire des intéressés.
Le rapport de la mission conjointe IGA/IGAS, remis en mars 2013, a fait le constat d’une procédure d’instruction « mal maitrisée », pointant « des inégalités de traitement entre départements », la « solitude décisionnelle des M.ARS 16 », « l’absence de collégialité dans les avis », « le dénuement documentaire », l’« inconsistance des rapports médicaux transmis aux ARS », ainsi que « l’inadaptation des procédures d’agrément et de contrôle des médecins agréés ». La mission concluait à la nécessité de « professionnaliser les consultations et les avis » et de sécuriser la procédure et appelait une réforme profonde des méthodes pour un dispositif « à bout de souffle ».
La restructuration prônée par la mission s’articulait autour de quatre axes :
- garantir l’équité de traitement des étrangers demandeurs ;
- refonder l’ensemble du dispositif d’expertise médicale d’appui à la prise de décision ;
- optimiser la fonction de pilotage de cette politique publique ;
- renforcer la lutte contre les fraudes et les détournements de procédure.
La recommandation n°6 de la mission préconisait notamment d’« investir les médecins de l’OFII pour rendre un avis médical au préfet après examen clinique de l’étranger ». La mission d’inspection justifiait le transfert de cette compétence à l’OFII par l’existence de son maillage territorial bien ancré et de son réseau à l’étranger, de la bonne connaissance par les médecins de l'Office des pathologies des populations migrantes, de leur expérience de ce
16 Médecins des Agences Régionales de Santé
public et de l’interculturalité de l’établissement. La mission conjointe recommandait également la suppression des médecins agréés et la sécurisation des procédures par des consultations médicales et des analyses biologiques de contrôle. Par la réforme de 2016, le législateur a ainsi souhaité concilier les objectifs de préservation des intérêts de la personne malade, de respect du secret médical et de lutte contre la fraude, tout en garantissant une meilleure égalité de traitement pour les demandeurs sur tout le territoire.
Ces principes ont guidé la mise en œuvre du dispositif confié à l’OFII. Un groupe de travail réunissant la Direction générale des étrangers en France (DGEF), la Direction générale de la santé (DGS), le Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales, la Préfecture de Police de Paris, des Agences régionales de santé et de l’OFII a défini les bases de cette réforme.
Constats de la mission IGA- IGAS 2
Mesures mises en œuvre en 2017 par l’OFII
« Faiblesse de pilotage »
Animation par le pôle santé à la direction générale de l’OFII et en territoire par un médecin coordonnateur dans chaque zone (sept zones cf. carte p.22)
« Solitude décisionnelle du médecin ARS »
Collégialité de trois médecins Un dossier est examiné successivement par un médecin rapporteur et trois médecins du collège
- Certificat médical type et autres documents exigés
- Entretien médical avec convocation
- Demandes de précisions médicales complémentaires auprès du médecin du demandeur
« Dénuement documentaire »
- Analyses biologiques de contrôle sécurisées
- Bibliothèque d’information sur l’offre des soins et la capacité du système de santé des pays d’origine régulièrement réactualisée
- Référentiels médicaux
- Outils communs partagés
- Coordination par un médecin coordonnateur de zone
Hétérogénéité des pratiques, absence d’outils et de pratiques partagés
- Déterritorialisation des collèges
- Audit des services médicaux des DT
statistiques avec impact négatif
sur la connaissance des flux et stocks »
- Mise en place d’un système d’information dédié sécurisé (THEMIS).
- Pilotage et collecte en continu des flux et des données (en central et en territorial)
- Production de connaissances
« Absence d’outils techniques pour suivre une politique publique »
« Sous-estimation des risques de comportements frauduleux »
Identito-vigilance en particulier pour les analyses biologiques avec prélèvements in situ à l’OFII
1.2.2. L’intervention de l’OFII dans les procédures de demande de titre de séjour pour soins
Le service médical de l’OFII est depuis le 1er janvier 2017 chargé d’émettre des avis dans les procédures d’admission au séjour pour motif médical et de protection contre l’éloignement.
Les procédures d’admission au séjour permettent la délivrance d’une carte de séjour temporaire d’un an, d’une carte pluriannuelle pour la durée des soins ou d’une autorisation provisoire de séjour.
Les primo-demandeurs qui remplissent les conditions prévues par l’article L. 313-11 (11°) du CESEDA ne peuvent être mis en possession que d’une carte de séjour temporaire d’un an s’ils ne peuvent justifier d’une année de séjour régulier. Lors du renouvellement, si la durée des soins excède 12 mois, l’intéressé pourra se voir délivrer une carte pluriannuelle dans les conditions prévues par les articles L. 313-17 à L. 313-19 du CESEDA.
Les étrangers malades qui ne remplissent pas la condition de résidence en France depuis un an peuvent bénéficier d’une autorisation provisoire de séjour, en vertu de l’article R. 313-24 du CESEDA, soumise par ailleurs aux mêmes conditions de fond.
Les parents étrangers d’enfant malade et les responsables légaux titulaires d’un jugement leur conférant l’autorité parentale sur un mineur peuvent également solliciter une autorisation provisoire de séjour sur le fondement de l’article L. 311-12 du CESEDA, s’ils justifient qu’ils subviennent à l’entretien de leur enfant et ne constituent pas une menace pour l'ordre public. Depuis la loi du 7 mars 2016, les deux parents peuvent solliciter un droit au séjour et celui-ci les autorise à travailler.
La procédure d’instruction de ces demandes d’autorisation provisoire de séjour est identique à celle de la demande de carte de séjour pour soins, raison pour laquelle elles sont incluses dans les statistiques du présent rapport.
En revanche, il n’a pas été considéré que les demandes de protection contre l’éloignement devaient y figurer, dès lors que le rapport au Parlement ne porte que sur « l’activité réalisée au titre du 11° par le service médical de l’OFII » à savoir les admissions au séjour. Elles méritent néanmoins d’être mentionnées.
Les procédures de protection contre l’éloignement se caractérisent par des délais de traitement plus contraints et un processus de traitement différent selon la nature de l’éloignement. Il est possible de distinguer quatre cas de figure 17 :
- Etrangers faisant l’objet d’une mesure d’éloignement sans commencement d’exécution de la mesure (ni assignés ni retenus),
- Etrangers sous mesure d’éloignement placés en centre de rétention administrative (CRA) ou en lieu de rétention administrative (LRA) ou assignés à résidence (AAR),
- Etrangers en détention et en situation irrégulière sous le coup d’une mesure d’éloignement exécutable lors de la sortie de la détention
- Etrangers sous le coup d’une mesure d’expulsion.
Les étrangers faisant l’objet de ces mesures d’éloignement peuvent s’y opposer en invoquant leur état de santé. La protection contre l’éloignement prévue par l’article L. 511-4 (10°) du CESEDA en matière de mesure d’éloignement bénéficie également aux ressortissants européens. En revanche, elle ne vaut pas pour les autres mesures d’éloignement telles que les remises et réadmissions, ni pour les transferts des demandeurs d’asile placés sous procédure Dublin. Elle n’est pas suspensive de la mesure d’éloignement.
Cette procédure plus rapide et simplifiée compte tenu des délais se différencie de la procédure dite « séjour » par les éléments suivants :
 l’absence de rapport médical (pas de sollicitation du service médical de la direction territoriale pour rapport médical)
 Le certificat médical est établi par :
le médecin du lieu de rétention (CRA ou en LRA)
le médecin qui suit habituellement l’étranger en cas d’AAR ou pour les personnes faisant l’objet d’une mesure d’éloignement mais sans commencement d’exécution
le médecin de l’établissement pénitentiaire en cas de détention
17 Voir logigrammes en Annexe 8
 L’avis est émis :
soit par le seul médecin coordonnateur de zone (MEDZO), en cas d’assignation à résidence ou de placement en rétention (« annexe D » de l’arrêté du 27 décembre
soit par un collège de médecins de l’OFII dans le cas des personnes faisant l’objet d’une mesure d’éloignement sans commencement d’exécution ou des personnes détenues sous le coup d’une mesure d’éloignement (« annexe C » de l’arrêté du 27 décembre 2016).
La préfecture précise le type d’éloignement (avis C ou D - cf. annexe 6).
Dans tous les cas de figure, le MEDZO reste l’élément pivot ; il est le destinataire de toutes les demandes de protection contre l’éloignement. Il est également l’interlocuteur des médecins des CRA/LRA et des centres de détention.
La protection contre l’éloignement répond aux mêmes conditions de fond que l’admission au séjour à ceci près que l’accessibilité du traitement doit être appréciée au regard de l’accessibilité des soins dans le pays de renvoi et non dans le pays d’origine.
En 2017, 1 085 demandes de protection contre l’éloignement ont été traitées par les médecins de l’OFII, avec un taux d’avis favorables de 19,4% pour les retenus, 13,3% pour les assignés à résidence, 26,6% pour les étrangers sous mesure d’éloignement ni retenus ni assignés à résidence, et 19% pour les détenus.
1.2.3. Un encadrement juridique renforcé
La loi du 7 mars 2016 et les textes règlementaires pris pour son application ont significativement renforcé l’encadrement juridique de la procédure d’admission au séjour pour raisons de santé.
L’article L. 313-11 (11°) du CESEDA définit les conditions de fond, renvoie à un décret en Conseil d’Etat le soin de déterminer la procédure de délivrance « après avis d'un collège de médecins du service médical de l'Office Français de l'Immigration et de l'Intégration » et prévoit que « les médecins de l'office accomplissent cette mission dans le respect des orientations générales fixées par le ministre chargé de la santé » (cf. annexe 2).
Les articles R. 313-22 et R. 313-23 18 du CESEDA précisent que l’avis est émis par un collège « à compétence nationale » composé de trois médecins de l'OFII, dans les conditions fixées par un arrêté du ministre chargé de l'immigration et du ministre chargé de la santé, au vu, d'une part, d'un rapport médical établi par un médecin de l'Office français de l'immigration et de l'intégration et, d'autre part, des informations disponibles sur les possibilités de bénéficier effectivement d'un traitement approprié dans le pays d'origine de l'intéressé. Il institue la faculté pour le service médical de l’OFII de solliciter le médecin traitant ou le praticien hospitalier qui a rédigé le certificat médical initial et de convoquer l’intéressé pour l’examiner et faire pratiquer des examens complémentaires le cas échéant, en justifiant de son identité (cf. annexe 3).
L’arrêté interministériel du 27 décembre 2016 détaille la procédure et comporte en annexe les modèles du certificat médical confidentiel initial remis à l’intéressé par le médecin le soignant habituellement (annexe A), du rapport médical confidentiel établi par le médecin de l’OFII (annexe B), de l’avis émis par le collège (annexe C) et de l’avis émis par le médecin coordonnateur de zone lorsqu’il statue seul sur les demandes de protection contre les mesures d’éloignement prises à l’encontre des personnes retenues et assignées à résidence (annexe D) (cf. annexe 4).
L’arrêté du Ministère de la santé (DGS) 19 du 5 janvier 2017 fixant les orientations générales pour l'exercice par les médecins de l'Office français de l'immigration et de l'intégration, de leurs missions, prévues à l'article L. 313-11 (11°) du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile, rappelle les règles déontologiques qui s’imposent à tout médecin et précise les critères d’appréciation des conditions de fond permettant la délivrance d’un titre de séjour pour soins. Il pose que la condition de conséquences d’une exceptionnelle gravité résultant d'un défaut de prise en charge doit être regardée comme remplie « chaque fois que l'état de santé de l'étranger concerné présente, en l'absence de la prise en charge médicale que son état de santé requiert, une probabilité élevée à un horizon temporel qui ne saurait être trop éloigné de mise en jeu du pronostic vital, d'une atteinte à son intégrité physique ou d'une altération significative d'une fonction importante » et compile en annexe un certain nombre d’outils d'aide à la décision et de références documentaires sur les principales pathologies (cf. annexe 5).
Enfin par deux décisions du 12 décembre 2016 et du 17 janvier 2017, le Directeur général de l’OFII a institué un comité des sages (cf. annexe 6) et fixé la composition et le fonctionnement du collège de médecins (cf. annexe 7).
18 Article 8 du décret n° 2016-1456 du 28 octobre 2016 pris pour l'application de la loi n° 2016-274 du 7 mars 2016 et portant diverses dispositions relatives à l'entrée, au séjour et au travail des étrangers en France
19 Direction générale de la santé
Les médecins de l’OFII sont, dans toutes leurs fonctions, indépendants dans l’exercice de l’art médical. Comme l’a rappelé le Conseil national de l’Ordre des médecins, tout médecin, quel que soit son mode d’exercice, est soumis à un principe d'indépendance dans l'exercice de ses fonctions médicales et obéit aux règles déontologiques liées à sa pratique. Ces obligations sont rappelées dans leur contrat.
L’organisation et le pilotage mis en place ci-dessous se font sans préjudice de leur indépendance et déontologie.
1.3.1. Une organisation territoriale fondée sur de nouvelles modalités d’animation
Au niveau national, le pôle santé, directement rattaché au directeur général, a été institué pour la mise en place de l’ensemble des réformes des missions médicales de l’OFII. Il comprenait un médecin de santé publique qui en assure la direction, un adjoint, un référent qualité et la mise à disposition d’un statisticien du Service des Etudes, du Rapport et des Statistiques (SERS) de l’Office. Il a mis en œuvre le déploiement de la procédure sur tout le territoire. En lien avec le pôle juridique, les directions des fonctions supports, la Direction du Système d’Information et la Mission Audit, il anime le réseau du service médical et apporte son appui permanent aux équipes médicales et aux Directions Territoriales.
Le pôle santé a réalisé des outils et organisé des formations pour l’ensemble des professionnels de santé de l’OFII dès fin 2016. Des groupes de travail, des sessions de formations, des référentiels diffusés tout au long de l’année 2017 ont contribué d’une part à l’appropriation de la nouvelle mission et des nouveaux processus et d’autre part au développement de l’harmonisation des pratiques. Des journées nationales en présence d’experts médicaux extérieurs reconnus se tiennent sous la présidence de la direction générale de l’établissement qui prend toute sa part dans le projet et témoigne de son soutien aux médecins et infirmiers. Une première série d’audits sur la mise en place de cette nouvelle mission dans les directions territoriales a été menée conjointement par le pôle santé et la mission de contrôle interne et d’audit de l’OFII entre septembre et décembre 2017. Une deuxième série aura lieu au premier semestre 2018.
Pour mener à bien cette mission, le pôle santé a mis en place :
 Un Collège national 20 composé, au 31 décembre 2017, de 77 médecins de l’OFII provenant de tout le territoire, désignés par une décision du directeur général de l’OFII. Chaque dossier fait l’objet d’un avis d’un collège composé de trois médecins issus du Collège national.
 Un Comité des sages 21 qui exerce une mission de conseil auprès de la direction de projet composée de la direction générale et du pôle santé de l’OFII. Il se compose de six personnalités indépendantes de l'établissement désignées intuitu personae par le directeur général de l’OFII au regard de leurs compétences techniques ou scientifiques reconnues dans leur secteur d'activité. Le comité est présidé par le Docteur Xavier Emmanuelli. Ce comité a notamment joué un rôle consultatif aux différentes étapes de la création de la documentation sur « l’offre de soins et les caractéristiques du système de santé dans les pays d’origine ».
Au niveau zonal, les médecins coordonnateurs de zone (MEDZO), nommés par le directeur général de l'OFII, membres du Collège national, pilotent l’instruction des dossiers de demande de titre de séjour pour soins dans leur zone géographique respective. La zone 22 regroupe plusieurs directions territoriales (DT) (cf. carte ci-dessous). Le MEDZO est rattaché à l’une d’entre elles :
 la DT de Lille pour la Zone Nord,
 la DT de Rennes pour la Zone Ouest et les départements Antilles-Guyane,
 la DT de Strasbourg pour la Zone Est,
 la DT de Montrouge pour la Zone IDF,
 la DT de Toulouse pour la Zone Sud-Ouest et les départements Océan indien,
 la DT de Lyon pour la Zone Sud-Est,
 la DT de Marseille pour la Zone Sud.
Outre leur mission de pilotage dans leur zone, les MEDZO président les collèges de médecins, rendent des avis pour les demandes de protection contre des mesures d’éloignement, assurent l’animation confraternelle des médecins en région et l’interface avec les acteurs extérieurs locaux. Des réunions régulières ou téléconférences sont organisées avec le pôle santé et les MEDZO. Le médecin coordonnateur de zone est assisté d’une infirmière coordonnatrice de zone et, le cas échéant, d’un médecin coordonnateur de zone adjoint.
20 Voir annexe 7
21 Voir annexe 6
22 Les zones sont calquées sur les zones de défense
Au niveau territorial, l’OFII dispose de services médicaux dans les directions territoriales. Ces 29 services médicaux au sein des directions territoriales de l'OFII assurent le maillage territorial en métropole et outre-mer. Ils comprennent des infirmiers et des médecins qui assurent les visites médicales. Les médecins qui ont accepté de participer à la procédure de demandes de titres de séjour pour soins réalisent les rapports médicaux, après avoir le cas échéant convoqué le demandeur et prescrit des examens complémentaires. Ce sont les « médecins rapporteurs ».
Ces médecins rapporteurs peuvent aussi assurer la fonction de membre des collèges pour les dossiers dont ils n’ont pas eu connaissance en tant que rapporteurs.
1.3.2. Des procédures restructurées
1. l’enregistrement de la demande en préfecture avec remise des documents types nécessaires
2. la réception des certificats médicaux rédigés par les médecins traitants, le contrôle de leur recevabilité et la rédaction d’un rapport médical par les services médicaux de la direction territoriale de l’OFII, correspondant à la région de dépôt de la demande
3. l’instruction du dossier et la rédaction des avis par un collège de trois médecins choisis sur une liste nationale
4. la transmission des avis aux préfectures par les directions territoriales de l’OFII
 une procédure dématérialisée
 une identito-vigilance avec transmission informatique des photos des demandeurs devant être prises en préfecture
 une notice d’information remise au demandeur
 un certificat médical type avec photo et signature de consentement, rempli par le médecin soignant inscrit à l’ordre des médecins
 la suppression des médecins agréés pour cette procédure 23
23 Le coût de la consultation du médecin pour remplir le CM est fixé à 2C (50 euros) par l’article 5 de l’arrêté du 5 janvier 2017 du ministère de la santé. Le coût chez un médecin agréé pouvait s’élever à plusieurs centaines d’euros (rapport IGA IGAS mars 2013).
 un rapport médical réalisé par le médecin de l’OFII (avec le cas échéant une visite médicale et/ou des analyses complémentaires à l’OFII 24 )
 un collège à compétence nationale pour rendre l’avis transmis au Préfet
 tout dossier recevable est instruit par l’OFII et finalisé par un avis (cf. annexe 9) :
il n’y a pas d’absence d’avis par carence du demandeur
 si la personne déroge à ses obligations (ne s’est pas présentée, n’a pas réalisé les examens complémentaires ou n’a pas justifié de son identité), ces manquements sont mentionnés dans l’avis final
24 Ces analyses complémentaires sont à la charge de l’OFII et donc gratuites pour le demandeur.
1.3.3. Un système d’information dédié et des outils harmonisés
1.3.3.1. Un système d’information dédié et des outils harmonisés
La procédure d’avis a été informatisée avec la création d’un logiciel spécifique à l’OFII intitulé THÉMIS. Cette plateforme de gestion dématérialisée de l'OFII pour la procédure de demande de titre de séjour pour soins permet l'attribution des dossiers à des collèges de médecins, mais aussi la centralisation et la traçabilité des dossiers : fiche d'identité du demandeur, pièces médicales, avis. Toutes ces informations permettent de réaliser un bilan annuel et un suivi dans le temps de ce dispositif.
Ce logiciel dispose d’une interface avec le système AGDREF des préfectures garantissant la bonne identification administrative des demandeurs et le respect du secret médical. Tout le volet administratif est renseigné par la préfecture (Etat-civil, nationalité, adresse, date d’entrée en France, primo-demande ou renouvellement) et la photo du demandeur transmise simultanément à l’OFII. THEMIS permet le traitement des dossiers et la transmission des informations entre les différents services médicaux de l’OFII et les médecins intervenant aux différentes étapes dans le strict respect du secret médical. La confidentialité des données médicales est assurée par la sécurité et le cloisonnement des fichiers répondant à des protocoles sécuritaires bien définis, conforme aux exigences de la CNIL.
Les flux informatiques entrant et sortant vers les préfectures ne portent que sur des informations non couvertes par le secret médical :
- le flux entrant informe l’OFII du dépôt de la demande ;
- un premier flux sortant informe la préfecture que le rapport médical a été réalisé, permettant la délivrance du récépissé par la préfecture ;
- un second flux sortant informe la préfecture en fin de procédure que l’avis du collège a été rendu.
Ce système d’information permet :
- une gouvernance réactive et la gestion de l’évolution des flux sur tout le territoire, l’identification des points de difficultés, et une meilleure affectation des ressources humaines en appui ;
- la déterritorialisation des dossiers et leur transfert dans des régions mieux dotées en ressources médicales pour pallier dans certaines régions le manque de médecins, chronique ou contingent ;
- l’utilisation des mêmes outils, permettant d’homogénéiser le processus de traitement des demandes sur tout le territoire ;
- l’information en temps réel des demandeurs sur l’état d’avancée de leur dossier par la plateforme InfoEM ;
- la production des statistiques régulières permettant une diffusion au premier semestre de l’année N+1, sans un « décalage de trois ans » 25 , grâce à un recueil de données comparables et exploitables. (Cf. partie 2 : données statistiques).
Par ailleurs, tous les services médicaux de l’OFII sont dotés d’un compte de messagerie nominatif MSSANTE sous le contrôle de l’ASIP (Agence Française de la Santé Numérique / esante.gouv.fr).
La dématérialisation des procédures de protection contre l’éloignement est prévue fin 2018.
1.3.3.2. Une bibliothèque d’aide à la décision
Avant 2017, une telle bibliothèque n’existait pas, ce qui ne permettait pas d’accéder à des informations fiables reconnues de manière partagée au niveau national. L’utilisation d’outils mis en avant dans le rapport IGA – IGAS 2 sur l’admission au séjour des étrangers malades, comme MEDCOI, est préconisée dans l’arrêté du 5 janvier 2017 du ministère chargé de la santé.
L’OFII a été amené à mettre en place une bibliothèque pour consolider le processus. Cette bibliothèque fournit une méthode commune de recherche d’informations.
L’accessibilité à des soins appropriés doit être évaluée par le collège de médecins du service médical de l’OFII « eu égard à l'offre de soins et aux caractéristiques du système de santé dans le pays dont il est originaire ».
« L’offre de soins doit être appréciée notamment au regard de l’existence de structures, d’équipements, de médicaments et de dispositifs médicaux, ainsi que de personnels compétents nécessaires pour assurer une prise en charge appropriée de l’affection en cause. » 26
Pour aider les médecins des collèges à remplir leur mission, l’OFII s’est donc doté d'une bibliothèque d'information sur le système de soins des pays d'origine (BISPO – cf. annexe
25 Diéderichs O., Vernhes M., Fournalès R., Chièze F., Rapport sur l’admission au séjour des étrangers malades, Inspection Générale de l’Administration - Inspection Générale des Affaires Sociales, mars 2013 26 Arrêté du 5 janvier 2017 fixant les orientations générales pour l’exercice par les médecins de l’OFII, de leurs missions prévues à l’article L.313-11(11°) du CESEDA
10). Elaborée par des médecins spécialistes en santé publique et ayant travaillé à l’Organisation mondiale de la santé (OMS), cette bibliothèque électronique permet de garantir aux médecins du collège un accès égal et homogène, en évitant des recherches longues et aléatoires, à des informations référencées et réactualisées sur la qualité du système de santé et de l’offre de soins et des traitements dans les différents pays dont sont originaires les demandeurs. En complément d’autres outils d’aide à la décision et de références documentaires, cette banque de données permet aux médecins de rendre leurs avis sur le fondement d’un faisceau d’informations tangibles et de critères internationaux valides. Elle tient compte aussi des indicateurs socio-médico-économiques du pays.
Cette bibliothèque répond à l’esprit de la loi issue des travaux parlementaires en permettant d’apprécier l’accès effectif aux soins au moyen d’une base de considérations objectives liées au système de santé du pays de référence. Pour la première année, elle porte sur les principaux pays concentrant le plus grand nombre de demandes. Elle pourra être enrichie à l'avenir par l'addition de données sur de nouveaux pays et de nouvelles pathologies en utilisant la même méthodologie générale. Elle fait l’objet de réactualisations régulières.
Pour des pays dont le nombre de demandeurs reste faible, les médecins de l’OFII disposent d’une méthodologie diffusée pour consulter différents sites, notamment ceux de l’Organisation Mondiale de la santé (OMS) qui présente, pays par pays, des indicateurs relatifs à la santé, de l’ONUSIDA, de l’Organisation internationale du Travail (OIT) qui publie un rapport mondial sur la protection sociale, du Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD), de la Banque Mondiale, ou de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE).
La bibliothèque intègre des sources issues des banques de données et des publications des grandes organisations internationales, en particulier sur celles de l'OMS, de l'ONUSIDA, de l'UNITAID, du Fond Mondial pour le Sida, la Tuberculose et le Paludisme, de la Banque Mondiale, de l'OCDE et d’autres bases de données comme GLOBOCAN et Global Burden of Disease de l’IHME. Cependant, pour certains pays, comme le Kosovo, peu de données comparatives sont disponibles.
Elle comporte deux entrées : une entrée par pays et une entrée par pathologie.
- L'entrée par pays présente, en première partie, des informations générales sur le pays, sa population, sa démographie, sa gouvernance et ses ressources. Une deuxième partie est consacrée au système et à la politique de santé : dépenses de santé, indicateurs généraux de l’état de santé de la population, infrastructures, ressources humaines et disponibilité des médicaments. Les données chiffrées du pays d'origine sont toujours mises en regard des données équivalentes françaises.
- L’entrée par pathologie concerne les maladies graves les plus fréquemment rencontrées dans les demandes d'admission au droit de séjour des étrangers malades :
les maladies cardiovasculaires, le cancer, le diabète, les maladies mentales, l’infection par le VIH, les hépatites B et C. Des données renseignent la mortalité, « la charge ou fardeau » de la maladie, la morbidité, les indicateurs d'infrastructures, les ressources humaines, les plateaux techniques, les médicaments et dispositifs médicaux et la gouvernance relative à la maladie. Pour certains groupes de pathologies infectieuses, en particulier l’infection au VIH, des pays bénéficient de l'aide internationale qui est dans ce cas présentée.
La bibliothèque fournit ainsi des informations précises et pratiques aux médecins pour les aider à apprécier la capacité du pays d'origine à prendre en charge une personne atteinte d'une maladie grave. Elle ne formule pas de solution en termes positif ou négatif. Chaque situation médicale reste complexe ou ambiguë et doit être examinée au cas par cas.
La bibliothèque est un outil innovant par sa mise à disposition électronique mais également par l'utilisation, en complément des indicateurs de santé classiques, d'indicateurs combinés tels que la « vie en incapacité », la « mortalité prématurée » ou « le fardeau de la maladie. »
1.3.4. Une plateforme unique d'information pour les usagers à l’OFII : Info EM
Pour répondre aux demandes d’information, un numéro unique national ainsi qu'une boîte de messagerie dédiée ont été mis en place au sein du pôle santé en janvier 2017. Des appels en provenance des services préfectoraux ou de médecins et services hospitaliers s’interrogeant sur la nouvelle procédure ont également été renseignés au cours du premier semestre. Six agents de liaison ont été recrutés et formés à la procédure et à la téléphonie de service public. Ils informent les appelants exclusivement sur l’état d’avancement de leur dossier, mais n’interviennent pas sur le fond du dossier et n’ont pas accès au volet médical. Ce service centralisé permet, d’une part, de mieux identifier les difficultés rencontrées, d’autre part, de réduire le nombre d’appels en direction territoriale. Ces six agents de liaison ont aussi la charge de constituer les collèges à réception de la notification « rapport médical fait », en fonction des disponibilités hebdomadaires déposées par les médecins de l’OFII sur tout le territoire. Ils constituent de la même manière les collèges prévus dans le cadre de certains types de demandes de protection contre l’éloignement.
Au 31 décembre 2017, les agents de liaison avaient ainsi traité 13 666 courriels (soit 1 139 mails par mois en moyenne), reçu 22 800 appels (soit 1 900 appels par mois en moyenne) et constitué 23 782 collèges.
1.3.5. Des dispositions permettant de vérifier la sincérité des demandes
Dans son rapport, la mission d’inspection IGA-IGAS 2 souligne des comportements frauduleux, en particulier des usurpations d’identité : « les médecins praticiens ne vérifient pas l’identité de la personne qui fait l’objet de la consultation et du rapport médical » ou « au seul vu du dossier médical sans même préciser qu’ils n’ont pas examiné le patient […] ». Pour mettre fin à ces dévoiements, la mission recommande qu’en cas de transfert de la compétence au médecin de l’OFII, celui-ci « ferait bénéficier l’étranger d’une véritable consultation médicale exhaustive, donnant lieu aux examens complémentaires utiles, avant de rendre un avis au préfet ».
De plus « le demandeur, porteur d’une maladie bénigne voire d’aucune maladie, présente […] des résultats d’examens d’une autre personne […] ». Le rapport explique que « ce type de fraudes est d’autant plus facile à pratiquer que les laboratoires vérifient rarement l’identité du patient au moment du prélèvement […] ».
La procédure mise en œuvre répond à cet objectif par un dispositif d’identitovigilance à différentes étapes :
 Au moment de la demande en préfecture
Depuis le 1 er janvier 2017, la photo d’identité du demandeur, qui doit être prise en préfecture, figure sur le certificat médical vierge à faire remplir par le médecin soignant.
 Au niveau de l’OFII
La procédure nouvelle, précisée par un arrêté interministériel du 27 décembre 2016, cosigné par le ministère de la santé et le ministère de l’intérieur, prévoit que le médecin-rapporteur peut faire pratiquer des examens complémentaires lors de l’examen médical de l’intéressé. Parmi les demandeurs dont les dossiers ont été instruits en 2017, 49,5% personnes ont bénéficié de l’examen médical soit 18 146 personnes ; 18% des personnes se sont vues proposer des analyses biologiques avec identitovigilance. Ces analyses, à la charge de l’OFII, sont réalisées dans le respect des règles déontologiques tenant à l’information du demandeur (notice d’information remise en préfecture, information orale lors de la convocation en direction territoriale, convocation mentionnant le prélèvement) et au recueil de son consentement (accord écrit de l’intéressé qui peut s’y opposer).
Un contrôle de l’identité est assuré par un agent de l’OFII avant l’examen médical et les éventuels prélèvements biologiques sont faits sur place le jour de la convocation.
L’OFII a ainsi signé des conventions avec des laboratoires extérieurs prévoyant que des prélèvements soient effectués au sein des directions territoriales. Ces prélèvements sont toutefois réalisés à l’extérieur de l’OFII lorsque les laboratoires ne peuvent se déplacer. Dans ce cas, un protocole d’identitovigilance est mis en place entre le service médical de la
direction territoriale et le laboratoire. La photo d’identité (celle prise en préfecture) figure sur le bordereau de liaison transmis laboratoire d’analyses médicales. Il comporte aussi le consentement écrit du demandeur pour ces analyses biologiques. Toutefois l’objectif à terme est que tous les prélèvements soient réalisés in situ. Ce dispositif systématise une pratique antérieure de certaines ARS (cf. annexe 11), dont la généralisation était recommandée par la mission d’inspection IGA/IGAS 2 .
DIFFICULTES DE MISE EN ŒUVRE
2.1 Une réforme effective malgré une mise en place difficile 2.1.1 Des objectifs globalement atteints
En 2017, 44 309 dossiers ont été reçus dans THEMIS, un chiffre inférieur à celui attendu et proche des 45 770 récépissés délivrés en 2011 et 42 329 avis rendus en 2013 2 . Les demandeurs sont des ressortissants de 129 pays. Parmi ces dossiers, 41,7% ont été enregistrés en préfecture en premières demandes et 58,3% en renouvellements. Le service médical a rendu 27 760 avis 27 , dont 52,7 % d’avis favorables au maintien sur le territoire contre 47,3 % d’avis défavorables 28 , avec un délai moyen de traitement de quatre mois et demi pour la première année de fonctionnement 29 .
Les principales pathologies invoquées 30 sont les troubles mentaux et du comportement (21,9 %) et les maladies infectieuses et parasitaires (21,6 %), loin devant les maladies endocriniennes dont le diabète (10,9 %), les cancers (8,9 %) et les maladies de l’appareil circulatoire (8,3 %). Ce classement diffère de celui des pathologies qui bénéficient d’avis favorables, à savoir les maladies du sang et des organes hématopoïétiques (85,1 %), les maladies infectieuses et parasitaires (76,4 %), les maladies de l’appareil génito-urinaire dont l’insuffisance rénale (73,1 %), les cancers (70,3 %) et les causes externes de morbidité et de mortalité (60,0 %) 31 . Les nationalités les plus représentées sont l’Algérie et la République Démocratique du Congo, devant les Comores, le Cameroun et la Côte d’Ivoire.
27 Soit 69,1% de l’ensemble des demandes pour lesquelles un certificat médical conforme a été reçu et qui n’ont pas été clôturées sans suite avant émission de l’avis. A la date de l’élaboration des statistiques, 11669 dossiers restaient en cours d’instruction et recevront un avis dans les prochaines semaines.
28 Le bilan de l’année 2013 concernant les avis rendus par les ARS mentionnait 77,7% d’avis favorable. Ces données sont difficilement comparables à nos chiffres sans éléments d’information complémentaires :
nombre d’avis correspondant aux dossiers de l’année précédente, nombre de primo-demandes,…
29 Le rapport IGA/IGAS de 2013 faisait état d’un délai moyen d’émission des avis de 15 mois à Paris
30 Nommées selon la classification de la CIM 10.
31 Principalement séquelles d'accidents de la route et réactions anormales à des actes médicaux
Classement des 5 pathologies les plus invoquées dans les demandes
Troubles de la santé mentale et comportement
Maladies endocriniennes (dont diabète)
Tumeurs (cancers)
Classement des 5 pathologies bénéficiant le plus d’avis favorables
Maladies du sang et des organes
Maladies de l’appareil génito-urinaire (dont insuffisance rénale)
Causes externes de morbidité et de mortalité 31
Nombre d’avis favorables pour les cinq nationalités les plus représentées
Tableau 1 – Nombre et part des avis favorables pour les cinq nationalités les plus représentées chez les demandeurs en 2017
De manière générale, les variations des taux d’avis favorables sont liées à la spécificité du demandeur (nationalité, pathologie).
Ces données chiffrées sont détaillées et commentées en partie 2 du rapport – Données statistiques.
2.1.1.1 La qualité de l’évaluation médicale s’est améliorée
L’examen sur pièces des dossiers s’est enrichi de la possibilité de convoquer l’intéressé et de lui permettre de bénéficier d’une consultation médicale.
Cette convocation pour les primo-demandes ou les renouvellements est importante pour connaitre la personne, et disposer d’un dossier le plus complet possible. Elle permet de mieux appréhender la situation du demandeur au cours d’une consultation individuelle. La procédure OFII offre une démarche plus personnalisée en permettant de rencontrer le demandeur. Elle favorise les échanges avec ce dernier, et est davantage clinique que par le passé.
Il est important de souligner que les médecins de l’OFII ont en majorité conservé une activité clinique libérale, hospitalière ou autre, et qu’ils examinaient déjà des personnes dans le cadre de la visite médicale des personnes étrangères autorisées à séjourner en France 32 .
En outre, le nouveau certificat médical type permet de disposer de plus d’informations que les certificats sur papier libre des médecins agréés. Les informations ainsi recueillies constituent un progrès dans la qualité du dossier médical. Par ailleurs, le fait de ne plus avoir à se prononcer sur l’accessibilité dans le pays d’origine, information difficile à obtenir et parfois source de pression, a été apprécié par des médecins hospitaliers de centres hospitaliers universitaires rencontrés.
Les primo-demandeurs ont fait l’objet d’une convocation sauf exception. La décision de convoquer des demandeurs en renouvellement est laissée à l’appréciation du médecin de l’OFII selon le type de pathologie et la qualité médicale du dossier.
Dans les directions territoriales souffrant d’un manque de médecins, toutes les visites médicales n’ont pas pu être faites. Les rapports médicaux ont été réalisés sur dossiers par des médecins d’autres directions territoriales.
Bien que ce soit au demandeur de faire diligence, les services médicaux de l’OFII ont fait preuve de bienveillance durant la première année de transition (nouvelle convocation, recherche de coordonnées où joindre l’étranger dont l’adresse donnée en préfecture est inexacte, appels téléphoniques, tolérance des certificats médicaux rédigés par des médecins agrées pour éviter une nouvelle consultation, …). Des situations particulières sont à souligner pour la Guyane et Mayotte, où les difficultés de déplacements, d’acheminement du courrier, ou des problèmes d’adresses postales rendent les convocations plus difficiles avec une plus forte proportion de non-présentation et un nombre plus faible de contrôles biologiques.
Le taux d’absentéisme à l’examen médical est en moyenne de 12,2% (13,8% chez les primo- demandeurs et 10,2% chez les renouvelants) ; il peut atteindre par exemple 21,6% à la direction territoriale de Bobigny. Les causes de non présentation pour cette première année peuvent être diverses : mauvaise information sur la nouvelle procédure, absence du domicile (hospitalisation, déplacement dans son pays d’origine), adresse erronée ou incomplète. Dans ces cas, le service médical de l’OFII tente de contacter la personne à partir des coordonnées
32 Arrêté du 11 juin 2006 relatif à la visite médicale des étrangers autorisés à séjourner en France
enregistrées en préfecture. La procédure de l’OFII prend en compte les motifs d’absence. Cependant une partie des non présentations, alors que les personnes ont été contactées au téléphone ou invitées à se présenter une nouvelle fois, peuvent laisser penser qu’elles ont eu la volonté de se soustraire aux convocations de l’OFII, notamment aux analyses biologiques.
2.1.1.2 La consultation de la BISPO et autres sources permet de disposer d’informations sur les pays de manière partagée
La mise à disposition des médecins participant à l’instruction des dossiers d’une base de données partagée sur les systèmes de soins des pays d’origine constitue une étape importante vers une harmonisation des pratiques au niveau national (cf. 1.3.3.2). Elle permet aux médecins de s’approprier les indicateurs de santé publique pour apprécier la qualité et l’accessibilité du système de santé du pays d’origine. Toutefois le médecin apprécie d’abord l’état de santé personnel du demandeur. La bibliothèque réduit la part de subjectivité liée à la sensibilité, l’intuition ou les représentations personnelles sur un pays. C’est un outil d’aide à la décision, qui n’est pas un système expert de type algorithmique. C’est un référentiel commun, non exclusif. Des formations de tous les médecins sur l’utilisation de cette base de données leur ont permis de confronter leur lecture de ces données.
2.1.1.3 La collégialité favorise la qualité et la solidité des avis
Les avis sont désormais rendus par un collège de trois médecins de l'OFII, ce qui représente une réforme majeure par rapport à « la solitude décisionnelle du M.ARS » 2 (cf. p15)
De plus, la « déterritorialisation » des médecins participant aux collèges à compétence nationale a réduit les disparités liées à des effets locaux relevés par le rapport IGA-IGAS 2 . Les disparités territoriales sont aujourd’hui surtout expliquées par des motifs propres aux demandes, tenant aux pathologies et aux nationalités.
Les taux d’avis favorables et défavorables peuvent ainsi être corrélés, selon les régions ou départements, aux pathologies et nationalités les plus fréquemment rencontrées dans ces zones géographiques.
Le taux d’avis défavorables (47%) est en augmentation par rapport aux années précédentes. En 2013, dernier taux officiellement connu, il était de 23%. Bien que ce pourcentage puisse encore évoluer (une partie des dossiers enregistrés en 2017 n’ayant pas encore reçu d’avis), une véritable rupture est observée par rapport aux années antérieures; entre 1999 et 2013, le taux d’avis défavorables était compris alors entre 22,3% et 37,3%.
Toutefois, la comparaison des statistiques 2017 avec celles des années antérieures 33 est limitée du fait de la non-compatibilité des données. En effet, l’OFII ne connait pas la méthodologie qui était employée antérieurement pour recueillir ces données. Par exemple, le bilan de l’année 2013 repose sur 42 329 avis rendus durant l’année, sans préciser si ce nombre correspond au nombre total de demandes déposées en 2013 ou s’il comprend des avis rendus sur des dossiers déposés l’année précédente. Les moyennes nationales étaient également faussées par des taux anormalement élevés d’avis favorables dans certains ressorts géographiques.
Le certificat médical type, l’amélioration des informations demandées, la convocation médicale, les analyses biologiques, la collégialité, la déterritorialisation, la formation et l’outillage des médecins de l’OFII ont contribué à rendre plus homogène et rigoureuse la démarche méthodologique dans l’examen des dossiers et à expliquer ces proportions d’avis favorables et défavorables.
Lorsque l’avis rendu est transmis au préfet, l’OFII est dessaisi du dossier : il n’y a pas de réexamen du dossier que ce soit à la demande de l’intéressé, d’une association ou d’une préfecture. C’est une garantie de l’indépendance des médecins de l’OFII.
L'OFII n'a pas d'information de la part des préfectures sur la suite donnée à la demande de titre. Dans le cas d'avis défavorable du collège médical, le préfet n'étant pas lié à l'avis du collège, il peut choisir de régulariser ou non le demandeur pour un motif autre que la demande de soins, à partir d’autres éléments.
Dans le cadre des recours contre les décisions prises par les préfets, l’OFII n’intervient pas, hormis dans la transmission légale de documents communicables. Le médecin de l’OFII ne peut communiquer aucune information relative à l’étranger malade qui serait couverte par le secret médical.
2.1.1.4 L’amélioration de la détection des fraudes par l’identitovigilance
Dans son rapport IGA-IGAS 2 , la mission d’inspection a relevé quatre principaux types de fraudes :
- « l’usurpation d’identité »,
- « les analyses biologiques « non sincères » »,
- « l’établissement de faux rapports médicaux »,
- « les médecins complaisants voire complices dans des affaires pénales ».
33 Arrêté du ministère de la santé du 5 janvier 2017, annexe III
 L’identitovigilance permet de protéger le système contre l’usurpation d’identité et les fraudes aux analyses biologiques
La photo d’identité enregistrée dans THEMIS, qui figure aussi sur le certificat médical, et les conventions passées avec les laboratoires visent à éviter les usurpations d’identité.
Après un an de mise en œuvre de ces nouvelles dispositions, le service médical a constaté que pour un certain nombre de demandeurs, la pathologie alléguée (VIH, hépatite B ou C, diabète) n’était pas confirmée par les résultats des analyses biologiques de contrôle de l’OFII. Ces fraudes se concentrent essentiellement en Ile de France (73,3%), où ces pathologies sont les plus fréquentes, et se situent au niveau national aux deuxième et troisième rangs des demandes.
Lorsque les résultats des analyses établissent l’absence de la pathologie, en contradiction avec les analyses communiquées dans le dossier, une lettre est adressée au médecin qui suit habituellement le demandeur pour l’informer de ces résultats discordants. Suite à ces signalements, certains services hospitaliers ont informé l’OFII qu’ils ont mis en place une procédure d’identitovigilance pour les analyses biologiques. Ces personnes non porteuses de la maladie alléguée ont parfois bénéficié de prescriptions médicales depuis de nombreuses années.
Part des fraudes rapportée aux demandes pour la pathologie concernée au niveau national
Part des fraudes rapportée aux demandes pour la pathologie concernée en Ile-de-France
recensées 34
- dont VIH
- dont Hépatite C
- dont Hépatite B
Lorsque la fraude est ainsi caractérisée, l’avis est désormais systématiquement défavorable.
Par ailleurs, 49,3% des fraudes concernent des demandeurs en renouvellement.
L’identitovigilance permet de sécuriser les dossiers des malades dont la pathologie est confirmée. Ils sont ainsi assurés de bénéficier d’une durée de soins prolongée dès lors que les soins appropriés ne leur sont pas accessibles dans leur pays d’origine.
34 Au 23/07/2018 sur les demandes enregistrées en 2017.
Ces chiffres ne représentent pas la réalité des fraudes. L’effet dissuasif que peut entrainer l’identitovigilance sur une réduction de demandes frauduleuses est certain mais ne peut être quantifié.
 Les autres types de fraudes sont plus difficiles à déceler
A. La fraude documentaire
Elle concerne la falsification de documents existants, de vols de papiers à entête, de duplication de documents. Elle est plus difficile à déceler par les infirmiers ou médecins. Elle représente par exemple 0,5% des dossiers traités par la DT de Bobigny. Lors de l’existence d’un doute sur l’authenticité des documents, une demande d’authentification est formulée auprès des médecins ou des services concernés. L’OFII n’obtient pas toujours de réponse à ces demandes.
B. Les autres types de fraudes (médecins complaisants ou complices, filières, etc.)
La lutte contre ces fraudes ne relève bien entendu pas de la compétence du service médical de l’OFII mais de l’autorité judiciaire. Ainsi, courant 2017, une filière impliquant médecins agréés, psychiatres et associatifs a été mise au jour grâce à des signalements au procureur faits par l’ARS Ile de France (Cf. dépêche AFP ci-dessous). L’OFII a été confronté en 2017 à près d’une centaine de certificats qui se sont avérés avoir été rédigés par un psychiatre qui aurait été impliqué dans un système de fraude organisée.
Ainsi, les mesures d’identitovigilance ont permis de réduire le nombre de fraudes. En outre l’organisation mise en place par l’OFII a permis de constater que :
- 8% des demandeurs convoqués à un examen complémentaire se soustraient au prélèvement biologique ou le refusent ;
- 12% de demandeurs convoqués ne se présentent pas aux convocations ;
- Une baisse non mesurable des primo-demandes pouvant être due à des personnes qui renoncent à faire une demande.
En psychiatrie, premier motif des demandes, des documents falsifiés ou des certificats de complaisance sont plus difficiles à déceler.
En cas de fraude ou de suspicion de fraude, le dossier est instruit jusqu’à l’émission de l’avis car il n’y a pas actuellement de possibilité de répondre par un éventuel « avis de carence en l’état du dossier ». D’autre part, le médecin de l’OFII est tenu au secret médical (cf. infra). Si la fraude est caractérisée, elle est mentionnée dans le rapport médical pour en informer le collège.
AFP - Ile-de-France / Cinq médecins poursuivis pour avoir rédigé de faux certificats à des étrangers
Paris, France | AFP | mardi 19/12/2017
Cinq médecins ont été mis en examen pour avoir délivré de faux certificats médicaux à des étrangers leur permettant de rester en France légalement et escroqué l'Assurance maladie à hauteur de près de 3,9 millions d'euros, a-t-on appris mardi de sources concordantes. Deux présidents d'associations à vocation humanitaire et deux de leurs rabatteurs ont également été mis en examen notamment pour "aide au séjour irrégulier en bande organisée, escroquerie et abus de confiance". Les neuf suspects, arrêtés en Ile-de- France entre le 10 octobre et le 28 novembre, ont été placés sous contrôle judiciaire, a précisé une source judiciaire. Les enquêteurs de la sous-direction de la lutte contre l'immigration irrégulière, rattachés à la préfecture de police de Paris, avaient débuté leurs investigations à la suite d'une dénonciation de l'Agence Régionale de Santé (ARS) à l'encontre de plusieurs médecins.
Les médecins, dont trois psychiatres, délivraient moyennant quelques centaines d'euros des certificats médicaux faisant état de fausses pathologies mentales et en profitaient pour escroquer massivement les caisses d'assurance maladie en déclarant notamment des consultations fictives.
Plus de 489.000 euros, quatre appartements d'une valeur de 1,285 million d'euros, des articles de luxe et deux voitures ont été saisis par les enquêteurs, assistés des effectifs
de la PIAC (Plate-forme d'identification des avoirs criminels).
2.1.2. Des difficultés surmontées
2.1.2.1. Des difficultés au démarrage de la réforme
La réforme de l’évaluation médicale des demandeurs de titre de séjour pour soins a été un véritable défi, en particulier pour la modernisation du dispositif et son informatisation, avec la création d’un système dédié THEMIS.
Les six mois précédant sa création, délai extrêmement restreint, ont été marqués par des modifications itératives du développement de l’application, dues aux nombreux arbitrages lors de l’élaboration des textes réglementaires qui précisaient la procédure. L’arrêté relatif aux conditions d'établissement et de transmission des certificats médicaux, rapports médicaux et avis est paru le 27 décembre 2016 pour un démarrage de la réforme au 1er janvier 2017. En dépit de la parution tardive de ces textes dont le dernier étant paru le 5 janvier 2017, le système d’information THEMIS a néanmoins pu être opérationnel dès cette date.
Au premier trimestre de 2017, la procédure de télétransmission des demandes vers le nouveau système informatique THEMIS a fait l’objet d’une mise en place progressive grâce à la nouvelle interface entre la base AGDREF des préfectures et THEMIS.
Après cette phase de démarrage, les télétransmissions en provenance de la base AGDREF sont à ce jour généralisées sur l’ensemble du territoire.
Toutes les directions territoriales sont dorénavant pratiquement à jour et traitent les dossiers des demandeurs en temps réel, avec encore quelques difficultés en Ile de France qui concentre 38% des demandes de tout le territoire.
2.1.2.2. Les contraintes liées à la démographie médicale
Selon la nouvelle procédure, un dossier est examiné successivement par quatre médecins de l’OFII, un médecin rapporteur puis par les trois médecins composant le collège. L’OFII dispose à la fin de l’année 2017 de 85 médecins à temps incomplet avec des disponibilités fluctuantes de 3 à 20 jours par mois.
En ce qui concerne les dossiers enregistrés en 2017, 36 622 rapports médicaux ont été réalisés, 27 760 avis de collèges ont été rendus ce qui correspond à 83 280 avis de médecins.
Actuellement, des services médicaux dans certaines directions territoriales manquent de médecins. Les médecins de l’OFII exercent en majorité une autre activité (cabinet libéral, hôpital, …) et ne sont pas suffisamment disponibles. Certains médecins de l’OFII, pour effectuer les visites médicales auxquelles sont assujetties certaines catégories d’étrangers autorisés au séjour pour plus de trois mois 35 , n’ont pas souhaité participer à la procédure spécifique de demande de titre de séjour pour soins. Les recrutements souffrent de la démographie médicale comme dans d’autres secteurs, même si la dématérialisation des dossiers et leur transfert vers d’autres directions territoriales ont permis de résorber en partie les retards dans certaines directions. Tous les dossiers reçus dans THEMIS en 2017, pour lesquels les certificats médicaux ont été réceptionnés, ont été instruits ou sont en cours d’instruction.
Cette faiblesse en disponibilité médicale a des conséquences sur les délais de traitement des demandes, que l’OFII doit améliorer. Les retards dans l’instruction des dossiers doivent toutefois être relativisés, dès lors qu’ils existaient déjà de manière chronique dans l’ancienne procédure 36 .
2.1.2.3 La situation particulière à Mayotte
Disposer de dossiers médicaux satisfaisants est difficile à Mayotte. En effet, très peu de demandes sont complètes en raison souvent de l’impossibilité d’identifier le médecin (soit signature uniquement, soit nom indéchiffrable). Les demandes d’éléments complémentaires médicaux auprès des médecins rédacteurs du certificat médical font rarement l’objet de réponses.
Le système de médecin « traitant » applicable en métropole n’est pas applicable à Mayotte. Très peu d’étrangers malades sont suivis par un médecin en particulier. L’AME et la CMU n’étant pas applicables à Mayotte, les malades vont voir en priorité le médecin qui soigne « gratuitement », en dispensaires du centre hospitalier de Mayotte (CHM) ou au CHM. En raison du turn-over très important des médecins et remplaçants au CHM (ils ne restent souvent que quelques mois), le malade peut ne jamais retrouver le médecin qui a rédigé son certificat médical. Toute demande de compléments est envoyée au demandeur qui doit aller consulter son médecin et lui remettre le courrier à son attention.
35 Arrêté du 11 janvier 2006 relatif à la visite médicale des étrangers autorisés à séjourner en France.
36 https://www.aides.org. Droit au séjour pour soins. Rapport de l'Observatoire malades étrangers. Juin 2015, p.
Enfin, en raison de l’absence de cadastre à Mayotte, du défaut d’adressage qui en découle et des difficultés des services postaux, les personnes reçoivent leurs courriers dans un délai dépassant largement la norme métropolitaine. Les quelques retours de pièces complémentaires se font dans des délais largement supérieurs à 15 jours (1 mois ½ et plus).
En conséquence une grande partie des demandes soumises au médecin rapporteur sont peu étayées, les membres du collège doivent néanmoins rendre un avis sur ces éléments.
2.2. Des axes d’amélioration
A l’issue d’une année d’activité, les médecins de l’OFII ont constaté certaines limites actuelles du dispositif, qui mériteraient d’être mieux définies.
2.2.1. Des clarifications
2.2.1.1 Clarifier la notion de « bénéfice effectif » dans le pays d’origine et sa portée
Lors des travaux parlementaires, le ministre de l’Intérieur, M. Bernard Cazeneuve, avait précisé devant le Parlement 37 la condition d’accessibilité du traitement dans le pays d’origine en ces termes : « Il ne s’agira pas de se plonger dans la biographie du demandeur, ni de regarder si sa situation pécuniaire ou son origine géographique lui permettent d’avoir accès aux soins – ce serait une mission impossible pour les services –, mais de savoir si son État d’origine est effectivement en mesure de dispenser à ses ressortissants un traitement approprié à cette pathologie. Cela supposera d’examiner deux paramètres : premièrement, le traitement est-il possible dans le pays d’origine ? Deuxièmement, le système de soins de ce pays permet-il à ses ressortissants d’y accéder ? ».
Cependant, les contours de la notion de bénéfice effectif restent imprécis. En pratique, une telle appréciation est par nature subjective et dépend de situations individuelles difficiles à appréhender, pour lesquelles les médecins de l’OFII ne disposent pas d’informations ou dont la preuve est impossible à leur niveau 38 : difficultés financières, absence d’étayage familial,
37 http://www.assemblee-nationale.fr/14/cri/2014-2015-extra/20151022.asp#P585890
38 Il faudrait pour cela mener pour chaque cas une « enquête sociale internationale » selon les termes du rapport de l’IGA-IGAS
éloignement géographique, rupture de stocks ou corruptions, minorité discriminée dans l’accès aux soins dans le pays d’origine, etc. La complexité de cette définition de l’accessibilité se pose même pour des grandes puissances (Amérique du Nord, Russie, Chine, Inde, etc.) dont les ressortissants se font soigner en France pour des difficultés d’accessibilité à leur propre système de santé. Ils bénéficient d’un avis favorable lorsqu’ils sont en cours d’un traitement qui ne peut être médicalement interrompu, alors même que les Etats-Unis ont un système de santé parmi les plus évolués au monde tandis que la Chine est la deuxième puissance scientifique mondiale notamment en recherche médicale 39.
L’exemple du Brésil et de l’accès aux traitements antirétroviraux illustre également la complexité de la situation pour les dossiers des demandeurs brésiliens en Guyane.
Le Brésil a été à l’avant-garde, dans les années 2000, sur les questions d’accès aux traitements VIH pour les pays en développement. Il a été un des premiers pays à disposer des traitements
à des tarifs très avantageux. De plus, il a récemment démarré un accès renforcé à une des
nouvelles molécules de première ligne. Alors que ONUSIDA 40 41 affirme en juillet 2017 qu’il
y a « un accès universel aux médicaments haut de gamme au Brésil » et que « le système de
santé unique du Brésil continue de montrer la voie et a récemment intégré les techniques scientifiques et médicales les plus avancées dans les services de suivi anti-VIH », les acteurs locaux en Guyane impliqués dans la lutte contre le VIH contestent ces données et estiment
que les Brésiliens de la zone frontalière de l’Etat de l’AMAPA n’ont pas accès, ne serait-ce que géographiquement, à ces traitements et, en substance, que la qualité des soins en Amérique latine est inférieure à celle de la Guyane. Sans méconnaitre les difficultés propres aux ressortissants brésiliens de cette région frontalière de l’AMAPA, aucun élément, à l’exception du lieu de naissance déclaré, ne permet aux médecins de l’OFII de savoir où ces demandeurs s’installeraient lorsqu’ils rentreraient dans leur pays d’origine.
Toujours selon les données d’ONUSIDA de 2017, au Brésil, 9 personnes sur 10 porteuses du VIH et sous traitement ont une charge virale négative, ce qui témoigne d’un programme de soins efficace dans ce pays.
Les recommandations de l’OMS pour le traitement de première ligne font encore référence à des produits disponibles à prix très réduits partout dans le monde. A ce titre, prodiguer ces traitements en lieu et place des dernières molécules prescrites en Guyane, ne saurait être reconnu comme une perte de chance pour les patients, même si une prise en charge sur le territoire français apporte une meilleure qualité de confort.
39 Huet S. (2018) Recherche scientifique : La Chine numéro deux mondial, la France dépassée par l'Inde, LeMonde.fr, [en ligne], 6 avril 2018. Disponible sur https://www.lemonde.fr/sciences/article/2018/04/06/la-
chine-bouscule-le-palmares-scientifique-mondial_5281475_1650684.html
40 http://www.unaids.org/fr/resources/presscentre/featurestories/2017/july/20170714_brazil
41 http://www.unaids.org/fr/regionscountries/countries/brazil
Les pays de cette région d’Amérique latine utilisent des stratégies conformément aux recommandations de l’OMS et de la PAHO 42 , qui tiennent compte de l’efficacité, de la tolérance des produits et de leurs coûts, dans une perspective régionale de lutte contre le VIH.
Par ailleurs, les personnes transsexuelles brésiliennes subiraient des discriminations sociales avec pour conséquences des problèmes d’accès aux soins, même si des programmes dédiés pour ce public existent au Brésil. L’OFII a interrogé l’OFPRA 43 sur cette question de discrimination qui relève de sa compétence.
De manière générale, la France contribue déjà à l’accessibilité des soins dans des pays d’origine, car elle est le 2 ème contributeur mondial du Fonds mondial de lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme. Elle a contribué à hauteur de 4,8 milliards USD depuis sa création et de 385 Millions USD en 2017.
2.2.1.2. Permettre au collège de médecins d’émettre un « avis défavorable en l’état » en cas de carence du demandeur
La procédure impose au collège d’émettre un avis alors même que l’étranger ne s’est pas présenté à la convocation en vue d’une visite médicale, l’a refusée ou s’est soustrait aux analyses biologiques. Les médecins sont alors tenus de rendre un avis sans que l’état de santé de l’intéressé ait pu être vérifié ou sa situation médicale précisée, et sans qu’une justification de son identité ait pu être faite en amont. En effet, les médecins sont tenus de statuer sur le fondement des éléments médicaux déclarés.
Dans toute autre procédure administrative, un dossier « incomplet » ne permet pas à l’administration de se prononcer. Or dans la procédure actuelle « étrangers malades », alors même que l’absence de l’étranger ne permet pas de réaliser un examen médical permettant d’apprécier effectivement son état de santé, les médecins, en l’état de la réglementation, sont tenus d’émettre un avis à partir des informations médicales transmises qui ne peuvent être occultées. Ils se prononcent donc « dans le vide » en toute inutilité. Dans une telle situation, le dossier devrait être regardé comme « incomplet », conduisant à un avis négatif en l’état. Un rejet en l’état dans un tel cas ne serait pas préjudiciable à l’étranger de bonne foi puisqu’il pourrait à tout moment solliciter un nouvel examen de sa situation.
42 Pan American Health Organization
43 Office Français de Protection des Réfugiés et Apatrides
2.2.1.3 Consolider la crédibilité du système dans l’intérêt des malades étrangers
Le rapport de la mission d’inspection IGA-IGAS 2 fait état de nombreuses saisines du parquet
au titre de l’article 40 du code de procédure pénale par les médecins des ARS ou par le médecin de la Préfecture de police de Paris.
Dans ses conclusions, la mission préconisait « en cas de détection d'anomalies ou de fraudes caractérisées, […] [que les services] recourent systématiquement à l'article 40 du code de procédure pénale » et « le signalement aux préfets […] des dossiers présentant des insuffisances ou suscitant des suspicions en matière d'identitovigilance ».
L’usage de faux documents par le demandeur auprès de l'OFII en vue de faire constater un
droit au séjour constitue une infraction délictuelle prévue par l’article 441-2 du code pénal et punie d’une peine d’emprisonnement de deux ans et d’une amende de 30 000 euros en vertu
de l’article 441-3 du même code.
Le médecin qui procure frauduleusement un certificat médical de complaisance est également passible, outre les poursuites disciplinaires qui pourraient être diligentées par l’ordre des médecins, des peines prévues par l’article 441-5 du code pénal et par l’article L. 622-1 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile qui répriment l’aide au séjour irrégulier.
Dans ce contexte se pose la question pour les médecins du service médical de l’OFII, au regard des obligations déontologiques auxquels ils sont soumis, notamment celle du secret médical, de signaler au procureur de la République les infractions dont ils pourraient avoir connaissance lors de l’instruction des dossiers d’admission au séjour pour raison de santé.
En effet, actuellement, le code de santé publique (le I de l’article L.1110-4) précise que les dérogations au secret médical doivent être expressément prévues par la loi, ce qui n’est pas le cas pour cette procédure.
A la date d’élaboration du présent rapport, le Conseil national de l’ordre des médecins
(CNOM) a été saisi officiellement par le directeur général de l’OFII pour recueillir son avis
sur les conditions dans lesquelles les médecins du service médical de l’OFII peuvent, au regard des obligations déontologiques auxquelles ils sont soumis, notamment du secret
médical, signaler au Procureur de la République en application de l’article 40 du code de procédure pénale, les infractions dont ils pourraient avoir connaissance lors de l’instruction
des dossiers d’admission au séjour pour raisons de santé. Le conseil de l’ordre dans sa réponse (cf. annexe 12), considère « qu’aucun texte ne prévoit la levée du secret dans cette situation. L’obligation générale de l’article 40 du code de procédure pénale qui pèse sur les fonctionnaires peut être en contradiction avec les obligations propres à la mission exercée par certains d’entre eux » et que « le signalement au procureur d’un délit ou d’un crime par un fonctionnaire appartenant à une catégorie de professionnels soumis au secret ne revêt pas de caractère obligatoire ». Il estime enfin « qu’il n’appartient pas au médecin d’informer le préfet d’une suspicion de fraudes ».
Suite à la réponse de l’ordre des médecins, les médecins de l’OFII, contrairement à la préconisation de la mission d’inspection, ne signalent donc pas les dossiers frauduleux au Procureur de la République. Aucun usage de l’article 40 n’a été fait en 2017.
Par ailleurs, le service médical de l’OFII émet un avis défavorable sans pouvoir informer le préfet de l’existence d’une fraude, ce qui prive l’administration de prendre une décision en connaissance de cause ou de la défendre en cas de recours contentieux.
2.2.1.4. Simplifier la procédure spécifique à Mayotte
La loi du 7 mars 2016 prévoit que l’un des médecins de l’OFII composant le collège doit exercer à Mayotte 44 . Cette disposition n’existe que pour ce département. Après un an de recul et d’expérience accumulée par les médecins de l’OFII, cette contrainte n’apparaît plus justifiée. En effet, si l’avis d’un médecin de Mayotte peut être utile sur un certain nombre de dossiers, l’obligation d’un avis pour tous les dossiers mahorais (environ 2 000) est aujourd’hui contre-productive. Les spécificités mahoraises sont aujourd’hui bien identifiées par le service médical de l’OFII. Par ailleurs, l’obligation qu’un médecin de Mayotte participe au collège médical pose un certain nombre de problèmes en termes de disponibilité de ce médecin. Des retards sont donc constatés sur les avis qui peuvent être dommageables pour les demandeurs. En outre, un médecin exerçant à Mayotte se trouve souvent être le médecin traitant du demandeur, et ne peut donc faire partie du collège 45 .
L’île manque dramatiquement de médecins (STATISS au 1 er janvier 2016 : 58 médecins généralistes pour 100.000 habitants, contre 141 pour La Réunion et 156 pour la Métropole). Il convient donc de mieux utiliser ce temps médical. La possibilité de décharger ce(s)
44 Article L. 832-1 (16°) du CESEDA
45 Un amendement visant à aligner le département de Mayotte sur les autres départements de France et outre-mer a été adopté dans le projet de loi pour une immigration maîtrisée, un droit d’asile effectif et une intégration réussie.
médecin(s) exerçant à Mayotte de leurs participations aux collèges permettra de libérer du temps médical pour les visites médicales, améliorant ainsi la qualité des dossiers. L’OFII aura recours, autant que de besoin et le plus souvent possible, aux avis d’un médecin résident à Mayotte, mais en libérant du temps, il améliorera l’accueil des demandeurs.
2.2.1.5. Eviter les ruptures de droits des personnes en situation de renouvellement de titre
Compte tenu des délais de traitement des demandes, des personnes interrogent régulièrement l’OFII sur la remise du récépissé.
Dès que le rapport médical est rédigé, la préfecture en est informée (R.311-23 CESEDA) par un flux informatique de THEMIS afin de permettre la délivrance du récépissé. Seule la date de rédaction est visible par la préfecture, le contenu étant couvert par le secret médical.
Dès janvier 2017, la DGEF, par des instructions, demandait aux préfectures de remettre le récépissé au demandeur dans les situations où il pouvait y avoir une rupture des droits.
A la date de la rédaction du présent rapport, un décret du 4 mai 2018 permet la délivrance du récépissé pour les demandes de renouvellement à réception du certificat médical conforme par le service médical de l’OFII. Cette disposition réglementaire associée à une amélioration dans les délais de traitement permettra d’éviter des situations de rupture de droits ou de travail.
2.2.2. Les axes d’amélioration de fonctionnement
2.2.2.1 Réduire les délais de traitement des demandes
Les délais de traitement des dossiers méritent d’être sensiblement améliorés, même si des délais anormalement longs étaient déjà pointés en 2013 31 .
L’étape intermédiaire du rapport médical, qui n’existait pas dans la procédure antérieure, et la collégialité, avancée majeure de la réforme, impliquent nécessairement un allongement des délais d’instruction.
En outre, 2017 a été une année de mise en œuvre et d’appropriation d’une mission nouvelle tant pour l’OFII, en particulier pour ses professionnels de santé, que pour les préfectures. L’organisation du service médical de l’OFII, les modalités de travail de ses infirmiers et médecins, leur statut, qui diffèrent de ceux des médecins de santé publique des ARS, ont été adaptés.
Il n’existait pas, à l’OFII, un corps médical d’Etat homogène formé à la pratique administrative ni présent en permanence. La plupart des médecins et infirmiers de l’OFII occupent d’autres activités professionnelles en parallèle. Leur travail à l’OFII se limitait jusqu’alors à un examen médical. Mettre en place en quelques mois, une structure à même de rendre environ 45 000 avis par an, a constitué un défi dont on peut considérer qu’il a été relevé avec succès par l’Office. Les médecins et infirmiers de l’OFII se sont bien approprié cette nouvelle mission en même temps qu’ils la déployaient. Des difficultés subsistent, dues à la faible disponibilité de certains médecins, aggravée par les problèmes de démographie médicale sur tout le territoire, en particulier à Paris et en Ile de France où les flux sont les plus importants.
Des mesures permettant d’étendre les recrutements à des médecins retraités dans le projet de loi Asile Immigration et Intégration devraient contribuer à assurer une présence médicale plus continue dans les directions territoriales.
En outre, la qualité des informations fournies par le médecin qui suit habituellement le demandeur, dans le certificat médical ou dans les éléments l’accompagnant, est déterminante pour l’appréciation du dossier. La simplification des modalités d’échanges avec le médecin du demandeur, avec son accord, ne peut qu’être en faveur du demandeur en réduisant les délais et les risques liés aux problèmes d’adresses postales. Une disposition en ce sens a également été introduite dans le projet de loi Asile Immigration et Intégration.
D’autre part, une automatisation de l’intégration des photos des demandeurs dans le système d’information Thémis depuis AGDREF permettrait de limiter les erreurs de saisie et ainsi d’améliorer les délais de traitement des dossiers.
2.2.2.2. Améliorer l’information du demandeur
La plateforme d’information a connu en 2017 une activité de très forte intensité liée au démarrage d’une nouvelle procédure et aux délais. Outre une meilleure qualité de l’information apportée aux demandeurs, une dématérialisation plus avancée de la plateforme THEMIS avec des notifications (par mail ou SMS) aux demandeurs sur l’état d’avancement de leur dossier permettrait un meilleur service rendu au public.
Une évolution du système d’information THEMIS « Nouvelle génération » est programmée pour 2019.
2.2.2.3. Renforcer les échanges entre les médecins et travailler à l’harmonisation des pratiques notamment pour les pathologies les plus complexes
Formations, échanges de pratiques, renforcement des informations disponibles dans les pays d’origine et travail avec des experts doivent se poursuivre dans les prochaines années.
2.2.3. Une perspective à moyen terme
 Nouer des partenariats concrets à l’international ayant pour objectifs de développer le système de santé du pays d’origine
Une telle démarche varie à l’évidence selon les pays d’origine.
Dans un premier temps, les priorités de coopération internationale devraient porter sur les zones transfrontalières de la Guyane et de Mayotte, dont les systèmes de santé seraient en grande difficulté pour offrir une qualité des soins nécessaires, avec des évacuations sanitaires (EVASAN) vers les Antilles ou La Réunion, voire vers la métropole.
Une réflexion devrait être menée sur le niveau d’aide (partenariale, financière, logistique,
) à apporter aux systèmes de santé locaux, en particulier dans les
pays frontaliers d’où proviennent des flux significatifs de personnes étrangères entrant sur le territoire français pour s’y faire soigner. Les cas du Surinam, frontalier de la Guyane, et des Comores pour Mayotte, pourrait en particulier faire l’objet d’actions prioritaires. L’accès à
l’insuline et à la dialyse rénale à Mayotte et l’accès à la dialyse au Surinam seraient notamment des axes prioritaires. Courant 2017, l’OFII a échangé sur ces sujets avec l’Agence Française du Développement, France Expertise et la Direction des affaires européennes et internationales du Ministère des affaires sociales.
L’OFII a rencontré Dominique Voynet, ex ministre, Inspectrice Générale des Affaires et le Préfet Marcel Renouf, chargés par le Président de la République et le Premier Ministre d’une mission visant à alléger la charge du système de santé et de redéfinir la coopération sanitaire dans un contexte de forte pression migratoire en Guyane et à Mayotte.
scientifique, médicale,
S’il est vrai que la première raison d’être du dispositif de demande de titre de séjour pour soins est de nature humanitaire, celui-ci ne bénéficie qu’aux personnes qui ont pu se rendre en France, les plus démunis n’étant probablement pas en mesure de migrer. De ce point de vue,
un soutien plus développé aux centres de soins et programmes de santé locaux dans les pays d’origine, notamment dans les zones frontalières, s’inscrirait davantage à la réduction des inégalités de santé au bénéfice du plus grand nombre de leur population. Il contribuerait à l’empowerment des systèmes de santé locaux, et corrigerait les effets pervers désincitatifs de ces flux migratoires sur leurs propres systèmes de soins 46 , tout en réduisant le poids du dispositif « étrangers malades » sur les structures hospitalières françaises dans les territoires particulièrement exposés.
 Echanger avec les partenaires européens
Des pays européens développent une base de données en santé des pays d’origine, dans un autre contexte (cf. 1.1 : L’exception française). Ainsi, l’outil MEDCOI est un projet entrepris en 2010 réunissant la Belgique, les Pays Bas, et 14 autres pays européens. En 2019, l’outil sera transféré au Bureau européen d’appui en matière d’asile (EASO) 47 . Il conviendrait de développer des échanges avec ces autres Etats membres de l’Union européenne ou de l’espace Schengen pour partager les connaissances et s’inscrire dans une démarche européenne cohérente.
46 «Pour le Pr Bouzid, l’Algérie n’a aucune raison d’envoyer des malades en France » (cf. annexe 13) -
https://www.tsa-algerie.com/pour-le-pr-bouzid-lalgerie-na-aucune-raison-denvoyer-des-malades-en-
france/ 47 European Asylum Support Office
2.2.4. Les remarques principales
1. Clarifier la notion de « bénéfice effectif » dans le pays d’origine et sa portée
2. Permettre au collège de médecins d’émettre un « avis défavorable en l’état » en cas de carence du demandeur
3. Consolider la crédibilité du système dans l’intérêt des malades étrangers
4. Simplifier la procédure spécifique à Mayotte
5. Eviter les ruptures de droits des personnes en situation de renouvellement de titre
6. Améliorer les délais de traitement des demandes
7. Poursuivre l’information au demandeur par les nouvelles technologies d’information et de communication
8. Renforcer les échanges entre les médecins et travailler à l’harmonisation des avis notamment pour les pathologies les plus complexes
Dans une vision à moyen terme
9. Nouer des partenariats concrets à l’international
L’un des critères majeurs d’appréciation des dossiers par les médecins de l’OFII est celui des conséquences d’une exceptionnelle gravité en l’absence de soins pour les demandeurs.
Selon l’arrêté du 5 janvier 2017 de la direction générale de la santé, les conséquences d’une exceptionnelle gravité sont « appréciées sur la base des trois critères suivants : degré de gravité (mise en cause du pronostic vital de l'intéressé ou détérioration d'une de ses fonctions importantes), probabilité et délai présumé de survenance de ces conséquences. »
Il y a conséquences d’une exceptionnelle gravité dès lors que « l'état de santé de l'étranger concerné présente, en l'absence de la prise en charge médicale que son état de santé requiert, une probabilité élevée à un horizon temporel qui ne saurait être trop éloigné de mise en jeu du pronostic vital, d'une atteinte à son intégrité physique ou d'une altération significative d'une fonction importante ». « Lorsque les conséquences d'une exceptionnelle gravité ne sont susceptibles de ne survenir qu'à moyen terme avec une probabilité élevée (pathologies chroniques évolutives), l'exceptionnelle gravité est appréciée en examinant les conséquences sur l'état de santé de l'intéressé de l'interruption du traitement dont il bénéficie actuellement en France (rupture de la continuité des soins) ».
L’acception de la notion « des conséquences d’une exceptionnelle gravité » a fait l’objet d’une appréciation variable par les médecins qui pensent avant tout à apporter des soins.
Dans l’esprit de la loi de 1997 relatif à l’entrée et au séjour des étrangers en France et au droit d'asile, dite « loi Chevènement », comme l’indiquaient les travaux préparatoires de cette loi, le législateur visait essentiellement les risques vitaux à court terme et non les pathologies au long court (cf. annexe 14).
Dans les autres pays européens, les conséquences d’une exceptionnelle gravité impliquent que le pronostic vital est engagé à court terme et sont appréciées dans le respect de l’article 3 de la Convention européenne des droits de l’homme (interdiction des traitements inhumains ou dégradants) 48.
Comme évoqué ci-dessous, la pratique s’est relativement écartée de la volonté initiale du législateur. Ce glissement dans la pratique vient du fait que cette notion est subjective et difficile à manier, mais également du fait de l’évolution de l’épidémiologie mondiale (maladies chroniques) et de l’existence de nouveaux traitements.
48 CEDH, Affaire Paposhvili C. Belgique, 13 décembre 2016, 41738/10
Le présent bilan des pathologies montre que les raisons de santé présentées par les personnes étrangères pour l’admission au séjour en France sont très diverses.
Bien que des données statistiques sur la procédure antérieure jusqu’en 2015 soient disponibles dans l’arrêté du 5 janvier 2017 (annexe III), la comparaison avec les statistiques de l’OFII de 2017 est difficile du fait des différences méthodologiques mises en œuvre dans la production des chiffres respectifs. Par exemple, dans le bilan 2013 des avis rendus par les médecins des Agences Régionales de Santé, l’ensemble de l’analyse porte sur les avis rendus et non sur les demandeurs, ce qui est le cas dans le présent rapport. On ne dispose pas des bilans croisés des avis rendus par pathologies et par nationalités. Enfin, le regroupement des pathologies utilisé dans le bilan 2013 ne correspond pas tout à fait à celui utilisé dans ce rapport, lequel est basé sur la Classification Internationale des Maladies (CIM-10). Ainsi, la comparaison avec les exercices antérieurs ne peut déboucher que sur des tendances, des estimations, avec les précautions d’usage nécessaires à l’interprétation de données dont l’OFII ne maîtrise pas la production. La priorité sera donc, dans les futurs rapports sur la procédure de demande de titre de séjour pour soins, de produire des données statistiques comparables dans le temps.
3.1. Des situations administratives diverses
A ce jour, les différentes situations rencontrées sont celles de :
 Etrangers en situation régulière ou irrégulière présentant une pathologie survenue sur le territoire français (dont des enfants nés en France présentant une pathologie)
 Etrangers présentant une pathologie survenue dans le pays d’origine et souhaitant accéder aux soins en France (cancer, maladies rares, greffes, handicaps)
 Etrangers en rémission ou ayant un simple suivi pour certaines pathologies, qui font des allers retours avec leur pays d’origine
 Etrangers présentant une pathologie qui ne répond pas aux critères du CESEDA et souhaitant demeurer sur le territoire, en travaillant et en ayant le droit de travailler
 Etrangers vivant dans un pays de l’Union Européenne, venant se faire soigner en France
 Etrangers handicapés ou âgés avec des poly-pathologies liées à l’âge, récemment arrivées, relevant plus d’une nécessité d’une prise en charge sociale de dépendance.
3.1.1. Exemples de recours aux demandes de titre de séjour pour soins pour opportunités médicales
Bien que ceci ne puisse faire l’objet d’une présentation statistique détaillée 49 , des médecins de l’OFII ont constaté, au travers des documents médicaux remis par les demandeurs, que nombre d’entre eux sont arrivés en France dans le but d’être pris en charge pour leur maladie. Les dates d'entrée relevées dans AGDREF par les préfectures divergent de celles qui ressortent des documents médicaux.
Des recours à cette procédure de demande de titre de séjour pour soins sont constatés dans le cadre d’un phénomène croissant généralisé au niveau mondial bien décrit dans la littérature scientifique notamment anglo-saxonne 50 , celui des migrations d’opportunité médicale (« medical tourism »). L’étranger est à la recherche de soins dans un pays donné pour une maladie grave ou dont le traitement est soit particulièrement coûteux, soit innovant, soit au stade de la recherche ou parce qu’il n’existe pas dans son pays d’origine.
Ci-dessous quelques exemples illustrant des situations diverses :
Homme géorgien de 37 ans, en France depuis 18 mois ; vient à la convocation d'aujourd’hui à l'OFII avec son épouse. Arrivés en France avec un visa Schengen émis par les Pays-Bas, ont atterri à Madrid, puis sont venus en France pour raisons médicales.
Se savait (sans connaître son mode de contamination exact) séropositif pour l’hépatite C
depuis 2006 : a été traité au CHU de
séropositif pour VIH depuis 2010 : sous traitement avec consultation tous les trois mois.
pendant 6 mois ;
49 Données non collectées
50 Implications of Medical Tourism, Cesario, Sandra K.,Nursing for Women's Health , Volume 22 , Issue 3 , 269 - 273 Globalization and healthcare: understanding health and medical tourism, Percivil M Carrera & John FP Bridges (2014) Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research, 6:4, 447-454, DOI:
Medical tourism: The trend toward outsourcing medical procedures to foreign countries, Diane York MS, CRC, First published: 02 June 2008, https://doi.org/10.1002/chp.165
Homme bangladais. Vit en UK depuis 9 ans, vient se faire opérer en France. Insuffisance rénale sur diabète non insulinodépendant, greffe rénale, traitement anti immunosuppresseurs (renouvellement)
Homme mongol de 25 ans, en France depuis 1 an. Se sachant atteint d'une Insuffisance Rénale Chronique IRC nécessitant dialyse, arrive en France avec sa sœur. Les séances de dialyse avaient commencé au pays, mais étaient irrégulières, payantes et chères (100 euros/séance).
Actuellement, bénéficie de 3 dialyses hebdomadaires au CHU de
3.1.2 Exemples de recours aux demandes de titre de séjour pour soins par des demandeurs d’asile
En 2017, on constate aussi un nombre important de demandes de titre de séjour pour soins qui ont été déposées par des demandeurs d’asile.
Certains d’entre eux engagent cette démarche parce qu’ils sont atteints de problèmes de santé graves (cancers, dialyses nécessitant notamment un recours à la transplantation d’organe), tout en présumant qu’elle n’aboutira pas du fait de leur pays d’origine ou bien ont été déboutés. Cependant durant ce temps d’instruction de leur demande d’asile, ils entreprennent des soins, et ils pourront déposer ultérieurement ou parallèlement une demande de titre de séjour pour soins.
Lorsque la demande de titre de séjour pour soins concerne une personne dont la demande d’asile a été rejetée (information figurant dans le certificat médical pouvant décrire le récit du parcours de vie et de migration, ou relatée par l’intéressé lors de la visite médicale à l’OFII), les médecins de l’OFII ne fondent leur avis que sur les aspects médicaux du dossier et pas sur les motifs ayant fondé la demande d’asile.
Femme nigériane de 26 ans, en France depuis 4 ans.
Dit avoir assisté au bombardement d'une église dans son pays, puis avoir souffert de tensions inter-religieuses, ces deux motifs étant avancés pour expliquer la migration. Elle aurait voyagé avec de faux-papiers qu'on lui aurait fournis, vers la France (choix de la destination portée par la filière de passeurs), où elle a vécu d'abord dans l'ouest, puis en Région parisienne puis dans l'Est, ces déplacements étant le fruit de rencontres qu'elle a faites "avec des hommes africains qui l'ont aidée".
Elle a été déboutée du droit d’asile, dont elle avait fait la demande en arrivant en France. Suivie par un psychiatre libéral pour état dépressif atypique.
Albanais de 30 ans, arrivé à Metz en aout 2015, suivi en psychiatrie pour état anxio- dépressif, débouté du droit d’asile par l’OFPRA et de la Cour nationale du droit d’asile CNDA (motifs de la demande : vengeance familiale).
Enfin, les médecins de l’OFII sont confrontés à des situations sociales complexes, qui nécessitent des décisions au cas par cas. Des effets pervers de la procédure pour les troubles de la santé mentale sont désormais identifiés, puisque « c’est le titre de séjour qui est thérapeutique » comme l’écrivent certains psychiatres sur les certificats médicaux. Ainsi le cas de ce demandeur qui, souffrant d’un TSPT 51 , après plus de « 144 consultations psychiatriques en 12 ans, ne présente toujours pas d’amélioration notable ». Des comptes rendus hospitaliers préconisent encore qu’« une mise sous traitement permettrait de régler le problème des papiers ». La procédure de demande de titre de séjour pour soins engendre ainsi un stress certain chez des demandeurs, et s’avère être tout à la fois le remède et la cause de leurs maux. Pour nombre d’entre eux, la supériorité pronostique d’une prise en charge en France reste à démontrer.
Les cas de demandes pour les enfants sont un autre exemple de la complexité des situations rencontrées, comme lorsque le trouble de ces enfants est un handicap, par ailleurs souvent fixé, relevant plus d’une prise en charge socio-éducative que médicale. La démarche administrative pour ces enfants mineurs est toujours portée par des adultes, ce qui crée souvent l'existence d'un enjeu autour de l'enfant avec une dynamique de groupe familial, porteuse tout à la fois d’espoirs et de risques sociaux.
51 Trouble du stress post-traumatique
Les pathologies invoquées dans les demandes 52
En 2017, dans les demandes de titre de séjour pour soins, les troubles de la santé mentale et du comportement sont les pathologies les plus fréquentes, puis ce sont les maladies infectieuses dont le VIH et les hépatites. Ensuite viennent les maladies chroniques 53 (diabète, maladies cardiovasculaires, insuffisance rénale, obésité, cancers etc.) qui sont en forte progression ce qui traduit l’évolution épidémiologique dans les pays d’origine pour ces maladies liées au mode de vie. Ces dernières constituent un défi pour tous les systèmes de santé du monde, dont le système de santé français. Les situations à Mayotte et en Guyane illustrent les limites apportées par le système actuel pour répondre à une prise en charge de qualité (manque de prévention, d’éducation thérapeutique, de suivi des règles hygiéno- diététiques).
Des situations médico-sociales (troubles du spectre de l’autisme, handicaps, infertilité, etc.) ou médicales (greffes rénales, syndrome d’apnée-hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS)) particulières et complexes sont aussi constatées.
La grande diversité de nature et de gravité des diagnostics ainsi relevés, même s’ils sont faibles en proportion, a conduit les médecins de l’OFII à s’interroger sur l’acception des « conséquences d’une exceptionnelle gravité » pouvant résulter de l’inaccessibilité à un traitement approprié dans le pays d’origine. Ainsi, l’infertilité pourrait répondre aux critères actuels, puisqu’elle nécessite des soins médicaux dont l’absence entrainerait « une altération significative d'une fonction importante », celle de la reproduction, et que les traitements coûteux et sophistiqués ne sont pas le plus souvent accessibles dans les pays d’origine.
3.2.1.1. Les troubles de la santé mentale et du comportement
Après une forte augmentation entre 2005 et 2015 (de 12,6% à 22,7% des pathologies enregistrées), la part des troubles psychiatriques est devenue depuis 2009 le premier motif de demande des titres de séjour pour soins.
En 2017, l’OFII recense 8006 personnes faisant une demande de titre de séjour pour soins pour troubles de la santé mentale soit 21,9% du total des demandeurs. Bien que les données
52 cf. Partie 2 : Données Statistiques
53 « Les maladies chroniques sont des affections de longue durée qui en règle générale, évoluent lentement. Responsables de 63% des décès, les maladies chroniques (cardiopathies, accidents vasculaires cérébraux,
sont la toute première cause de mortalité dans le
cancer, affections respiratoires chroniques, diabète monde ». OMS
ne soient pas totalement comparables avec les données antérieures, on peut néanmoins constater que le taux des demandes pour troubles psychiatriques reste en tête des pathologies.
La mission assignée aux collèges de médecins de l’OFII s’apparente à celle d’une démarche d’expertise : elle ne vise pas à faire le diagnostic, lequel figure déjà dans le certificat médical, mais à disposer d’informations suffisantes pour les réponses à apporter dans l’avis final sur un panel de questions précises, exigeant ainsi une bonne connaissance des maladies psychiatriques, du contexte dans lequel elles peuvent survenir, et des enjeux qu’elles sous- tendent éventuellement. Dans la majorité des collèges appelés à statuer sur un dossier psychiatrique, il y a la présence d’un psychiatre. De plus, des formations par des psychiatres ont été dispensées aux médecins de l’OFII en 2016 et 2017.
Bien que, la plupart du temps, les certificats médicaux portant mention d’une maladie psychiatrique soient renseignés par un psychiatre, des médecins de l’OFII ne disposent parfois pas d’informations suffisantes sur l’état clinique du patient et donc sur ce que le psychiatre a constaté. Ces mêmes certificats reprennent le récit de vie - tragique ou violent - du demandeur avec un plaidoyer sur l’inaccessibilité des soins dans le pays d’origine. Ces éléments d’ordre biographique sont importants à connaître en matière de troubles mentaux, mais ils doivent être résumés et circonstanciés, et ne sauraient remplacer les éléments cliniques, pas plus en quantité qu’en qualité. Contrairement à beaucoup de maladies non psychiatriques, les troubles mentaux ne sont souvent pas objectivables ni quantifiables par des examens paracliniques ; seule l’analyse du tableau clinique du psychiatre permet de poser le diagnostic. L’absence de renseignement clinique aux rubriques listées peut se traduire en défaveur du demandeur.
Par ailleurs, certains psychiatres en arrivent à considérer dans leurs certificats initiaux que la demande de titre de séjour pour soins est la cause et le remède au trouble psychiatrique du demandeur et qu’il conviendrait d’en tirer les conséquences, en délivrant un « titre de séjour thérapeutique », ce qui n’existe pas dans les textes à ce jour.
Des psychiatres ont rempli chacun près de 200 certificats médicaux dans certaines régions en 2017. Les pathologies les plus souvent invoquées sont le TSPT (Trouble de stress post- traumatique) 54 (cf. annexe 15) ou en anglais PTSD (Post Traumatic Stress Disorder), rangées dans la catégorie des troubles anxieux 55 ; viennent ensuite les états dépressifs et les troubles psychotiques. Une association entre différents troubles psychiatriques est également souvent rapportée (notamment TSPT et état dépressif).
54 CIM10 - F43.1 55 Dans le DSM-5 ainsi que dans la CIM-11, le trouble stress post-traumatique n’appartient plus à la catégorie des troubles anxieux, mais à la catégorie des "troubles spécifiquement associés au stress" (CIM-11) ou des "troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress" (DSM-5) Hinton DE, Lewis-Fernández R. The cross-cultural validity of posttraumatic stress disorder: implications for DSM-5. Depress Anxiety. 2011 Sep;28(9):783-801.
Le TSPT est le motif le plus fréquent de demandes de titre de séjour pour soins, notamment chez les personnes déboutées de leur demande d'asile (mentionné dans le certificat médical). Le problème de la réalité de l'affection se pose parfois, notamment quand le diagnostic repose essentiellement sur des éléments déclaratifs, problème auquel s'ajoute souvent celui des conditions de leur recueil (traduction). La gravité de ces affections reste difficile à apprécier, de même que l'effet des psychothérapies lorsque la langue française n'est pas maîtrisée. Enfin, les durées de traitement constatées posent parfois question, quand ce n'est pas la pertinence dudit traitement lui-même (benzodiazépines à long terme sous forme d'anxiolytiques ou d'hypnotiques).
Des ressortissants en provenance de pays dits « sûrs » 56 mettent plus volontiers en avant des perturbations psychiques imputées à un déterminisme d’ordre individuel (menaces d’ordre politique ou privé à la suite d’un engagement générant une dynamique conflictuelle).
Le classement suivant donne la part de TSPT dans les pathologies psychiatriques chez les demandeurs pour les vingt nationalités les plus concernées :
% des TSPT dans le total des pathologies psychiatriques des demandeurs
CONGOLAISE (BRAZZA)
56 Art.38 de la directive européenne de 2013 dite « directive Procédure », « si les autorités compétentes ont acquis la certitude » que les demandeurs n’ont à craindre pour aucun des motifs de la Convention de Genève de 1951 relative au statut de réfugié.
Tableau 2 - Part des TSPT dans le total des pathologies psychiatriques des 20 nationalités les plus concernées
*Lecture : « 25,8% des pathologies psychiatriques des demandeurs EM algériens sont des TSPT »
La description des situations que les étrangers malades déclarent avoir eu à subir est également particulière : une grande similitude dans les certificats médicaux reçus est observée par des médecins de l’OFII, notamment dans certaines régions, dans les récits et exactions rapportées (tortures, viols, menaces, sévices, …), ainsi parfois qu’une corrélation entre discours rapporté et pays d’origine.
Parfois, c’est la cohérence évolutive, clinique ou thérapeutique qui interroge : par exemple, un patient présenté comme « suicidaire » ou « mélancolique » depuis des années, et sans hospitalisation en psychiatrie.
Témoignage d’un psychiatre participant aux collèges pour l’OFII :
« Les dossiers sont analysés pour voir s’il y a des soins médicaux réels et susceptibles d’être efficaces. Le diagnostic psychiatrique le plus souvent invoqué est le trouble de stress post- traumatique (TSPT). Ce diagnostic n’est pas justifié :
1) s’il n’y a pas d’antécédents de traumatisme vital (critère A du DSM-5) ;
2) s’il n’y a pas de symptômes et de souffrance cliniquement significatifs, et s’il n’y a pas d’altération du fonctionnement familial, social, professionnel.
Le diagnostic de TSPT repose essentiellement sur des éléments énoncés par le patient, ce qui rend souvent difficile à la lecture seule du certificat médical d’apprécier l’intensité de la symptomatologie ou l’existence réelle du critère A car il est souvent très peu renseigné.
La prise en charge doit être capable d’entraîner une amélioration mesurable et un changement du comportement du patient, ce qui implique des consultations assez fréquentes, des techniques psychothérapiques et des médicaments correspondant aux recommandations scientifiques internationales.
En pratique, les psychothérapies qui ont prouvé leur efficacité dans des études contrôlées sont des thérapies cognitivo-comportementales. Les psychothérapies dites « de soutien » ont un effet générique comme toute écoute ou tout soin et peuvent par nature être réalisées dans le pays d’origine, dans un environnement culturel plus favorable pour le patient. »
Cependant, le titre de séjour pour soins, par sa durée limitée, participe certainement aux troubles anxieux associés à la précarité. Ce titre est attribué de manière non pérenne puisqu’il est destiné à prodiguer des soins jusqu’à stabilisation ou guérison de troubles comportant initialement un risque létal ou la perte imminente d’une fonction importante.
Or certains demandeurs sont engagés dans des demandes de renouvellement de leur titre de séjour pour soins depuis de longues années : le fait de risquer d’être privé du renouvellement du titre de séjour n’incite pas à s’afficher comme patient en état d’amélioration clinique. La présence depuis des années en France fait aspirer à une stabilité légitime que le statut « de demande de titre de séjour pour soins » ne peut apporter.
D’autre part, des traitements poursuivis pendant des années sans qu’aucune amélioration ne soit constatée peuvent poser la question de leur efficacité, à mettre en regard d’une prise en charge socioculturelle dans le pays d’origine en l’absence de guerre, persécutions ou menaces.
La situation de cette personne citée ci-dessous illustre les situations souvent retrouvées dans les demandes :
Homme ressortissant xxxxx, arrivé en France depuis octobre 2016, commence à consulter en avril 2017 en France (21 consultations en 8 mois), Etat de stress post-traumatique chronique (depuis 2004). Venu par visa touristique pour se soigner. Famille au pays (épouse et filles). Il était semble-t-il suivi dans son pays depuis 2004. Traitement conséquent mais perte d'efficience au vu de la barrière linguistique.
Enfin, en cas d’avis défavorable, la question est de savoir comment peut être assurée la continuité du traitement jusqu’au retour dans le pays d’origine où il peut accéder au traitement.
3.2.1.2 L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
Après un pic à 18% en 2008, l’infection par le VIH tend à être moins représentée chez les demandeurs ; en 2017, 13,6% de demandeurs porteurs du VIH ont été recensés.
Les données statistiques concernant les infections à VIH sont détaillées dans la partie 2 :
Les personnes porteuses du VIH, pour lesquelles un traitement est prescrit, bénéficient d’un avis favorable pour le maintien sur le territoire pour se faire soigner dès lors que les traitements ne sont pas accessibles dans leur pays d’origine. Les sources de documentation proviennent essentiellement d’ONUSIDA (cf. annexe 15 : fiche VIH). Des avis défavorables concernent des dossiers avec une fraude caractérisée (sérologies négatives), avec un refus de soins du demandeur, avec une absence d’indication de traitements 57 et simple surveillance pouvant être faite dans le pays d’origine, ou avec des traitements disponibles dans le pays d’origine. Sur le plan épidémiologique et de santé publique, des travaux de recherche plus approfondis seraient à mener pour analyser les parcours des personnes porteuses du VIH dans ce cadre de demande de titre de séjour pour soins : dates et modalités de début de l’infection, date de mise sous traitement, parcours migratoire. Nombre d’entre elles étaient antérieurement traitées dans leur pays d’origine, d’autres présentent des contaminations récentes 58 , notamment chez des sujets jeunes et sont un sujet de préoccupation en termes de prévention.
Figure 1 - Prévalence du VIH chez les 15-49 ans dans le monde en 2016 (en % de la population dans le pays) - Source : ONUSIDA 59
57 Déterminée par le médecin qui suit habituellement le demandeur
58 Cf. Desgrées du Loû A, Pannetier J, Ravalihasy A, Gosselin A, Supervie V, Panjo H, et al; groupe ANRS-Parcours. Migrants subsahariens suivis pour le VIH en France : combien ont été infectés après la migration ? Estimation dans l’Étude Parcours (ANRS). Bull Epidémiol Hebd. 2015;(40-41):752-8. http://www.invs.sante.fr/beh/2015/40-41/2015_40-
59 https://donnees.banquemondiale.org/indicateur/SH.DYN.AIDS.ZS
En 2016, selon ONUSIDA, 36,7 millions de personnes vivaient avec le VIH à travers le monde, dont 2,1 millions d’enfants âgés de moins de 15 ans. La prévalence mondiale du VIH était de 0,8% chez les 15-49 ans cette même année.
3.2.1.3 Les Hépatites B et C
La part des hépatites virales chez les demandeurs ne semble pas fluctuer significativement au cours du temps (avec les mêmes réserves en termes de comparaison de données) : elle était de 8,2% en 2005 et 9,5% en 2015. En 2017, elle est de 10,8%, l’hépatite B représentant plus de la moitié des demandeurs ayant déclaré une hépatite virale (57%). Les données statistiques concernant les hépatites sont détaillées dans la partie 2 : données statistiques.
Les étrangers trouvés porteurs chroniques du virus de l’hépatite B, le plus souvent fortuitement, posent une difficulté spécifique aux médecins de l’OFII : en effet, si les termes de l’arrêté du 5 janvier 2017 peuvent laisser penser que toutes ces personnes devraient faire l’objet d’un avis favorable, la réalité statistique de l’évolution de la maladie montre que seul un petit nombre d’entre elles présentera une complication, et en général très tardivement. Les médecins, qui ne peuvent évidemment fonder leurs avis sur des données statistiques, doivent donc s’efforcer de distinguer les situations où la probabilité d’évolution rapidement défavorable est avérée, ce qui est généralement le cas des malades sous traitement.
Stanislas Pol . Épidémiologie et histoire naturelle de l’infection par le virus de l’hépatite B. Hépato-Gastro & Oncologie Digestive. 2008;14(5):6-15. doi:10.1684/hpg.2007.0139
Seuls des programmes massifs de vaccination permettraient l’éradication de l’hépatite B, endémique dans de vastes régions du globe. Peu fréquente sur les continents américain et européen (avec des prévalences estimées inférieures à 2%), l’hépatite B est, selon l’Organisation Mondiale de la Santé 60 , surtout présente sur les continents africains
60 World Health Organization, « GLOBAL HEPATITIS REPORT, 2017 », April 2017, p. 12.
(prévalence estimée entre 4,6% et 8,5%), asiatique (prévalence entre 5,1% et 7,6%) ainsi qu’aux Proche et Moyen-Orient (prévalence entre 2,6% et 4,3%). Des programmes de vaccination permettraient d’éradiquer cette maladie.
L'hépatite C, quant à elle, est à présent guérissable dans la majorité des cas en 12-24 semaines : l’avis est favorable quand les personnes sont en cours de traitement ou quand les
nouveaux médicaments (antiviraux à action directe) ne sont pas accessibles dans le pays d’origine. Les indications de mise sous traitement ont été récemment élargies à tous les stades de l’infection par le Ministère de la santé. Les collèges de l’OFII ont pu émettre des avis
défavorables pour des ressortissants de pays qui ont pu acquérir des traitements à un coût plus faible. En France, ces traitements coûtaient initialement 42 000 euros par cures de 12 semaines, et coûtent actuellement environ 28 700 euros par cure. Ces mêmes molécules sont au prix coutant voire 10 à 100 fois moins chers dans certains pays, suite à des négociations avec les laboratoires pharmaceutiques, ou quand des pays les fabriquent pas eux-mêmes. Le traitement est gratuit dans les pays où il existe un programme dédié. L’OMS estime que, depuis 2016, dans le monde, 86% des personnes mises sous traitement contre l’hépatite C bénéficient des antiviraux à action directe (AAD). Ceux-ci sont ainsi désormais accessibles dans des pays comme l’Egypte, le Pakistan, la Géorgie, la Mongolie, le Maroc, le Brésil, la Chine ou le Rwanda 61 .
En 2017, les fraudes aux analyses biologiques concernaient surtout l’hépatite C.
3.2.1.4 Les maladies chroniques
Parmi les pathologies chroniques des demandeurs, la pathologie qui a augmenté le plus est le diabète : 13,9% en 2017 contre 5,2% en 2005 62 . Le taux des cancers est aussi en augmentation : de 8,9% en 2017 contre 3,7 % en 2005.
Enfin, bien qu’il n’y ait pas encore de données statistiques précises dans le cadre de cette procédure, le surpoids et l’obésité occupent, selon nos observations, une part non négligeable dans les pathologies des demandeurs.
En 2017, le diabète arrive donc en tête des maladies chroniques pour les demandes de titre de séjour pour soins ; le diabète de type 2 (non insulino-dépendant) représente les deux-tiers des cas de diabètes.
Les données statistiques concernant le diabète sont détaillées dans la partie 2 : données statistiques.
Le diabète de type 2, dit non insulino-dépendant, se manifeste généralement après 40 ans, favorisé par une baisse de sensibilité des cellules à l’insuline (on parle d’insulino-résistance), notamment sous l’effet de l’obésité ou de la sédentarité 63 .
61 Progress report on access to hepatitis C treatment, focus on overcoming barriers in low- and middle-income countries, march 2018: http://www.who.int/hepatitis/publications/hep-c-access-report-2018/en/
62 Arrêté Ministère de la santé du 5 janvier 2017 annexe III
63 https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/diabete-type-2
Le diabète de type 2, véritable endo-pandémie, pouvant devenir insulino-requérant, est en relation avec une consommation excessive de sucres, tout comme un sous-type, le diabète dit « africain » mais touchant aussi d’autres populations dans le monde caractérisées par une grande consommation de boissons sucrées et d’alimentation très déséquilibrée, riche en sucre et gras (cf. fiche en annexe 15). La prévalence dans le monde 64 chez les adultes est passée de 4,7% (1980) à 8,5% (2014), avec une augmentation plus rapide dans les pays à revenus faibles ou intermédiaires. Le diabète est une cause majeure de cécité, d’insuffisance rénale, d’accidents cardiovasculaires…
Pour ces pathologies liées à l’obésité ou au surpoids, l’éducation thérapeutique et les règles hygiéno diététiques ne sont pas mentionnées dans le certificat médical alors que les indices de masse corporelle (IMC) sont souvent très élevés : l’insulinothérapie (diabète de type 2 insulino-requérant), l’appareillage des syndromes d’apnée du sommeil ou la chirurgie bariatrique ou des prothèses orthopédiques sont les réponses apportées. La personne ne parlant pas français, même après de nombreuses années passées en France, l’accès à ces mesures hygiéno-diététiques ou à l’éducation thérapeutique reste difficile actuellement.
Les diabètes sont répartis sur l’ensemble du globe et touchent, selon les estimations, 425 millions de personnes dans le monde (soit 8,8% des personnes âgées de 20 à 79 ans) 65 . Les Etats du Pacifique ouest (et notamment les îles) sont les plus touchés, avec des prévalences supérieures à 20% sur la population âgée de 20 à 79 ans. Les pays du Moyen-Orient, de l’Afrique du Nord, de l’Amérique du Nord et de l’Asie sont également très touchés par le diabète.
Figure 2 – Prévalence normalisée selon l’âge du diabète chez les 20-79 ans dans le monde en 2016 (en % de la population dans le pays) – Source : International Diabetes Federation 66
64 OMS, Diabète, principaux faits, 15 décembre 2017
65 International Diabetes Federation, « IDF DIABETES ATLAS », 8th edition, 2017, p. 43.
66 Ibid, p.42.
3.2.2.1. Autisme ou Troubles du spectre de l’autisme (TSA)
Nombre de services de pédo-psychiatrie publics font face, dans leurs pratiques quotidiennes, à des difficultés pour répondre au nombre croissant de demandes pour les enfants de 2 ans ayant un TSA relevant de leur secteur 67 . Les enfants les plus jeunes sont prioritaires car ils ont un meilleur pronostic, en particulier ceux qui sont âgés de moins de 2 ans. Chaque année sans soins qui passe peut grever le pronostic de moitié. L’autisme (les TSA) est aujourd’hui considéré comme un trouble neurologique (« neuro-atypie ») qui évolue peu dans le temps ; les soins sont symptomatiques, essentiellement éducatifs, il n’existe pas de traitement médicamenteux 68 . La procédure diagnostique ainsi que les principes de base de la thérapeutique éducative sont accessibles sur le site de la Haute Autorité de la Santé, HAS, pour les francophones et sur le site du National Institute of Mental Health, NIMH, USA.
Dans les Troubles du Spectre de l’Autisme (TSA), l’intervention précoce est une prise en charge le plus tôt possible dans la vie et avant l’âge de 4 ans, le meilleur âge de pronostic étant actuellement considéré à 18 mois. L’intervention précoce ne guérit pas, le trouble étant fixé, mais elle peut influencer le développement des fonctions supérieures et l’amélioration des relations cognitives (avec des réserves en cas de certains troubles associés comme parfois le retard mental). Tout TSA associé à une déficience intellectuelle (le diagnostic de retard mental a bien été établi) est de mauvais pronostic, même si la déficience peut parfois être amoindrie. Cette comorbidité est estimée à environ 40%. Il peut y avoir d’autres comorbidités comme des troubles de l’anxiété qui génèrent des comportements perturbateurs, notamment en relation avec un environnement socio-familial qui ne parvient pas à s’adapter. Selon l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament, ANSM, les prescriptions médicamenteuses exclusivement réservées à certaines comorbidités psychiatriques, ne doivent pas dépasser 6 semaines. Ces molécules sont largement diffusées dans le monde pour un coût faible en euros.
Les critères de pronostic favorable sont ainsi en général les suivants : l’âge précoce du démarrage de la prise en charge (remédiation cognitive, accompagnement dédié personnalisé), l’absence de déficience intellectuelle, l’acquisition de la communication, l’acquisition du langage avant 5 ans (orthophonie), la qualité de l’environnement socio-familial. L’efficacité des soins est d’autant plus faible que la déficience intellectuelle est élevée. L’espérance de vie dans les pays développés est d’environ 68 ans.
67 Le principe de la sectorisation en psychiatrie vise à soigner les personnes en souffrance psychique au plus près de leur lieu de résidence. Ainsi, l’ensemble des départements français fait l’objet d’un découpage géographique par zone.
68 Il existe des thérapies de remédiation neurocognitive (TEACCH, PECS, ABA, etc.)
L’arrivée à l’école primaire est souvent déterminante. Les enfants dont l’intégration est difficile relèvent alors du médico-social. Or les recommandations de la HAS sont une prise en charge dans le milieu naturel et ordinaire de l’enfant et non une structure médico-sociale. Tous ces enfants sont accompagnés par la MDPH 69 sous réserve de remplir les critères d’accès pour l’ouverture des droits aux prestations préconisées par la CDA-PH (formulaire de demande, certificat médical, justificatif de domicile, justificatif d’identité ou titre de séjour en cours de validité au moment du dépôt de la demande).
Toute entrée dans le dispositif mis en place par la MDPH signifie le plus souvent une prise en charge à vie, qui débute à l’arrivée de l’enfant sur le territoire et se poursuit tout au long de sa vie adulte. L’amendement Creton (1996) permet de maintenir des adultes handicapés dans des établissements d’enfants. Les places créées pour les adultes (FAM, MAS) sont très insuffisantes. En l’absence d’admission dans un établissement spécialisé, la famille perçoit une compensation financière supérieure - environ 1200 euros mensuels-. Elle dispose d’un droit d’option entre le Complément de l’AEEH (Allocation d’éducation de l’enfant handicapée) versé via la CAF70 ou la PCH (Prestation compensation du handicap) versée via le département. L’obtention d’un titre de séjour valide ouvre l’accès à ces prestations financières (AEEH ou PCH) ainsi qu’à la CMI (carte mobilité inclusion).
Quand la prise en charge médicale ou médico-sociale n’est plus efficace ou n’est pas mise en place, il reste à assurer à l’enfant un environnement socio-familial « fait de bienveillance et d’esprit éducatif».
Dans ce contexte, les enfants étrangers âgés de plus de 2 ans atteints de TSA qui arrivent dans le cadre de la procédure de demande de titre de séjour pour soins sont à un âge où leur prise en charge relève davantage de l’accompagnement du handicap que des soins médicaux.
Ces enfants arrivent en France où ils peuvent être scolarisés d’après la CIDE (convention internationale des droits de l’enfant). En déposant une demande à la MDPH, ils peuvent bénéficier d’une AESH (Accompagnant des élèves en situation de handicap) ou d’une scolarisation en dispositif ULIS (Unités localisées pour l’inclusion scolaire). La triade classique des TSA (troubles du langage, troubles du comportement, troubles des interactions sociales) explique la plus grande notification d’AESH individuelle pour permettre une attention soutenue et continue à l’école.
Si la situation dans les services médicaux est en tension, elle semble plus critique dans le secteur médico-social. Ainsi, dans une région, les services en charge de la MDPH dans le département rappellent que plusieurs centaines d’enfants de plus de 6 ans, dans l’attente d’une
69 Maison départementale des personnes handicapées
70 Caisse d’allocations familiales
place en institut médico-éducatif (IME) ou équivalents, ne sont pas pris en charge alors qu’ils devraient l’être.
Selon des professionnels du champ, le diagnostic de TSA serait sans doute le mieux codifié de toute la pédopsychiatrie. Les médecins de certains pays seraient tout à fait compétents pour faire le diagnostic et assurer la prise en charge précoce. Mais certains parents sont victimes du mythe d’une toute-puissance de la médecine française.
198 cas d’autisme ont été recensés parmi les demandeurs de titre de séjour pour soins, soit 0,5% de l’ensemble des demandeurs. 175 de ces cas d’autisme concernent des mineurs.
Les nationalités les plus concernées :
part des demandeurs faisant état de TSA pour chacune des nationalités parmi les principales nationalités les plus concernées par les TSA dans la procédure de demande de titre de séjour pour soins :
Un avis favorable est rendu pour un dossier sur trois (enfant né en France ou pris en charge précocement ou bénéficiant d’un projet thérapeutique en cours).
3.2.2.2. Les greffes d’organes (greffes rénales)
L’insuffisance rénale chronique arrivée au stade terminal aboutit à une détérioration du fonctionnement des reins nécessitant la mise en place d’un traitement de suppléance par dialyse ou transplantation rénale (greffe à partir de donneur décédé ou vivant). La dialyse est une thérapeutique vitale, la greffe améliore significativement la qualité de vie.
La greffe est, en l’absence de contre-indication médicale, toujours le premier choix dans les pays où elle se pratique parce qu’au-delà du gain en termes d’espérance de vie, elle améliore la qualité de vie (confort, autonomie) et permet la réinsertion dans le travail et donc dans le système socio-économique. La dialyse est le choix thérapeutique le plus utilisé du fait que tout patient n’a pas un donneur vivant et que le nombre d’organes de donneurs décédés est limité.
Le rapport GODT (Global Observatory on Donation and transplantation) montre que les enjeux de la greffe d’organes sont coûteux bien que numériquement limités en nombre de personnes concernées dans le monde. La greffe d’organes peut être perçue comme un privilège des systèmes de santé très développés. Seuls ceux qui disposent de moyens iront chercher la greffe partout et par tous les moyens, et ce pour longtemps encore. En effet, même dans les pays où elle se pratique, la pénurie de greffons ne répond pas aux besoins de la file active de la population.
La décision de transplanter un organe résulte nécessairement d’un long parcours préalable de prise en charge. Les étrangers qui sollicitent un titre de séjour pour ce motif, lorsque leur entrée en France est récente, arrivent sur le territoire avec le projet d’obtenir une transplantation dans un contexte de pénurie ou d’absence dans leur pays d’origine. Une fois arrivés sur le sol français, ils sont pris en charge médicalement en France, quel que soit le mode d’entrée (cf. annexe 16 et 18). Pour les personnes antérieurement dialysées dans leur pays d’origine, dès lors que le bilan pré-greffe ne présente pas de contre-indication médicale ou qu’ils sont inscrits sur la liste nationale d’attente de greffe, ils bénéficient d'un avis favorable du collège de l’OFII compte tenu des difficultés d’accès à la greffe d’organe et des traitements immunosuppresseurs dans leur pays.
Des médecins de l’OFII ont été interpellés par des médecins de services de dialyse et de transplantation de plusieurs centres hospitaliers universitaires (CHU) sur l’existence d’un nombre croissant d’étrangers arrivant aux urgences pour être dialysés ou greffés.
Cette augmentation qui été observée dans un grand service de dialyse à partir de 2006 se poursuit avec une augmentation des arrivées et un élargissement des nationalités. Ainsi, en
2017, sur 72 nouveaux inscrits en dialyse dans ce service, 14 étaient étrangers. Pour le 1er trimestre 2018, ils étaient 5 sur les 23 nouveaux inscrits. Le service assure qu’il n’y a aucun refus de dialyse quel que soit le patient. Les modalités d’arrivée de ces patients désorganiseraient le service de dialyse, car ils proviennent des urgences, obligeant le service à prioriser les malades. Il déclare être confronté à un problème éthique, car obligé de « déprogrammer et reporter la dialyse d’un autre patient qui a un bilan biologique moins
défavorable ». En outre, la bonne prise en charge de ces patients dès les urgences aurait suscité une augmentation d’arrivée de cas similaires.
D’après lui, au sein de ce flux, il y a des patients, de même nationalité, qui seraient déposés devant les urgences selon un procédé qui leur semble répétitif et avec une histoire médicale identique. Le service inscrirait ainsi en dialyse en moyenne 15% d’étrangers par an. Ce même service de dialyse observerait, à l’arrivée, des patients qui seraient dans un état relativement satisfaisant du fait d’une bonne prise en charge de leur dialyse dans leur pays d’origine, le motif d’arrivée étant une demande de greffe.
D’autres, surtout en provenance de pays d’Afrique subsaharienne, arriveraient dans un état très dégradé du fait de l’absence d’accessibilité à la dialyse dans leur pays d’origine 71 .
Un malade en insuffisance rénale chronique terminale meurt en l’absence de dialyse. Les patients des pays où il n’existe pas de dialyse bénéficient d’un avis favorable des médecins de l’OFII.
Par ailleurs, d’après un centre greffeur, pour sa région, 15% des nouveaux patients à inscrire sur la liste nationale de greffe seraient des étrangers.
Ces services font part d’un sentiment de grand isolement dans la gestion de ce type de situation. Celle-ci leur pose des problèmes éthiques, mais ils alertent aussi sur le risque médical permanent du fait de la tension dans la gestion des places. Ils constateraient aussi une hétérogénéité des pratiques, selon les centres greffeurs, pour l’inscription sur la liste nationale de greffe.
Un état des lieux pourrait être réalisé par les sociétés savantes telles que la Société Française de Néphrologie et la Société Française de Transplantation, apportant leur expertise pour faire des recommandations.
71 Cf annexe : lettre à la Ministre de la santé du Collectif national des PASS et de la Collégiale des Néphrologues de l’APHP du 23 mars 2018
Chiffres relatifs à l’insuffisance rénale chronique :
1318 demandeurs ont une insuffisance rénale comme pathologie, soit 3,6% de l’ensemble des demandeurs.
Le tableau donne la part de demandeurs faisant état d’une insuffisance rénale pour chaque nationalité parmi les principales nationalités concernées par l’insuffisance rénale dans la procédure de demande de titre de séjour pour soins :
% (n = 1 318)

References: l'article 9
 l'article 126
 L'article 35
 §60
 l'article 31
 l'article 83
 l'article 83
 l'article 40
 Art.38