Source: http://www.physio-awt.de/ueber-uns/rechtliche-informationen/
Timestamp: 2017-09-26 01:53:21+00:00

Document:
Wir Physiotherapeuten unterliegen der Heilmittelrichtlinie der Gesetzlichen Krankenkassen. Immer wieder werden wir von den Krankenkassen auf Einhaltung dieser Richtlinien geprüft.
Zur Gültigkeit der Heilmittelverordnung und damit wir unseren Patienten schnell helfen können, haben wir hier ein paar Informationen.
14 Tage Anfangsfrist
Bitte nicht lange warten: Eine Heilmittelverordnung, die Sie von Ihrem Arzt erhalten, muss innerhalb von 14 Tagen angefangen werden. Nur einen Tag später und das Rezept verliert seine Gültigkeit.
14 Tage sind schnell vorbei, deshalb am besten gleich sofort bei uns anrufen. Wir sind an fünf Tagen in der Woche für Sie da.
Prüfpflicht der Physiotherapeuten
Gemäß der Urteilsverkündung des Bundessozialgerichtes vom 27.10.2009 (AZ: B1 KR 4/09 R) sind Physiotherapeuten verpflichtet, Rezepte auf ihre Vollständigkeit, inhaltliche Plausibilität und Gültigkeit zu überprüfen. Krankenkassen müssen uns fehlerhaft ausgestellte oder inhaltlich falsche Rezepte nicht bezahlen. Es besteht somit die Gefahr, dass wir für die Behandlung nicht bezahlt werden!
Wir bitten Sie daher um Verständnis, dass wir vor Therapiebeginn Ihre Verordnung prüfen müssen und eine Therapie nur anfangen, bzw. durchführen können, wenn Ihre Verordnung vollständig und gültig ist
Die Rezeptgebühr beträgt – für nicht von der Zuzahlung befreite Krankenkassenmitglieder gesetzlicher Kassen 10,00 €. Darüber hinaus zahlen Sie für jede Behandlung 10 % des Rezeptwertes.
Zuzahlungen nach §32 Abs. 2 SGB Vi.V. m. §61Satz 3 SGB V sind von der Physiotherapiepraxis entsprechend der gesetzlichen Bestimmungen einzuziehen und gegenüber dem Patienten gem. §61 Satz 4 SGB V zu Quittieren. Die Zuzahlung je Verordnung ist bei der ersten Behandlung fällig, § 43 b SGB V bleibt unberührt
Eine Behandlung darf nicht länger als 14 Tage unterbrochen werden!
Eine Unterbrechung der Behandlung von mehr als 14 Tagen führt dazu, dass wir die Verordnung – also die Therapie – leider abbrechen müssen.
Gültigkeitsfristen müssen gewahrt werden.
Die Verordnung ist 12 Wochen gültig.
Terminabsagen / nicht wahrgenommenen Terminen
Unsere physiotherapeutische Praxis ist eine Bestell- / Terminpraxis. D.h. um für Sie unnötige Wartezeiten zu vermeiden, vereinbaren wir mit Ihnen individuelle, feste Behandlungstermine. Diese Termine sind nur und ausschließlich für Sie reserviert. Mit Abgabe Ihres Rezeptes und/oder Vereinbarung eines Behandlungstermins – auch telefonisch – gehen Sie mit uns einen "Dienstleistungsvertrag für Heilleistungen" ein. Die von uns erbrachten Leistungen werden bei gesetzlich Versicherten jeweils von den GKV's übernommen, d.h. von uns mit den gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet. Privat versicherten Patienten werden die erbrachten Heilmittelleistungen persönlich in Rechnung gestellt. Bei versäumten Terminen bzw. Terminen, die nicht mindestens 24 Std. vorher abgesagt werden, haben wir keine Gelegenheit, die bereits fest reservierten Zeiten erneut zu vergeben.
Daher bitten wir unsere Patienten ausdrücklich, Termine die nicht wahrgenommen werden können, rechtzeitig – mindestens 24 Std. vorher– abzusagen.
Dazu steht Ihnen 24 Stunden unser Anrufbeantworter zur Verfügung – gerne können Sie uns auch eine E-Mail schicken.
(1) Sobald ein Patient in unserer Praxis einen Behandlungstermin vereinbart, kommt ein Behandlungsvertrag in Form eines Dienstvertrages gemäß den § 611 ff BGB zwischen der Physiotherapie am Wasserturm und dem diesem Patienten zu Stande. Dabei ist es unerheblich, ob es sich um eine Kassen- oder Privatleistung handelt. Der Patient unterbreitet die Physiotherapie am Wasserturm ein Angebot zum Vertragsschluss (Bitte um Terminvereinbarung), das durch die Benennung eines konkreten Termins von uns schlüssig angenommen wird. Hierdurch kommt ein Dienstvertrag gemäß § 611 BGB wirksam zu Stande; die Einhaltung einer besonderen Abschlussform (zum Beispiel Schriftform) ist nicht erforderlich. Der Vertrag kann auch fernmündlich geschlossen werden.
(2) Aufgrund des wirksam geschlossenen Vertrages sind wir verpflichtet, die für die Behandlung erforderlichen Räumlichkeiten, Behandlungsmaterialien und Therapeuten zur Verfügung zu stellen. Des Weiteren muss ausreichend Behandlungszeit reserviert werden. Im Gegenzug erhalten wir den vereinbarten Vergütungsanspruch für die Behandlung. Der Patient ist vertraglich berechtigt, die Behandlung von uns einzufordern. Er ist verpflichtet, den Vergütungsanspruch zu bezahlen (bei gesetzlich Versicherten wird der Vergütungsanspruch durch den Versicherer erstattet).
Die Physiotherapie am Wasserturm wird – bezogen auf den versäumten Behandlungstermin – von seiner Pflicht zur Behandlung befreit, behält aber seine Vergütungsanspruch gemäß § 615 S.1 BGB. Der Inhalt dieses Paragraphen (§ 615 S.1 BGB) lautet: Kommt der Dienstberechtigte mit der Annahme der Dienste in Verzug, so kann der Verpflichtete für die infolge des Verzugs nicht geleisteten Dienste die vereinbarte Vergütung verlangen, ohne zur Nachleistung verpflichtet zu sein. Der Grundgedanke des Gesetzes ist, dass der Dienstleister im Rahmen seiner Erwerbstätigkeit auf den Vergütungsanspruch angewiesen ist. Er stellt Zeit, Personal, Räumlichkeiten und Behandlungsmaterialien zur Verfügung. Es sind also kostenintensive Dispositionen zu treffen. Er soll deshalb seinen Vergütungsanspruch nicht aufgrund von Vorkommnissen verlieren, die im Risikobereich des Dienstberechtigten (hier: des Patienten) liegen. Der Vergütungsanspruch bleibt daher unabhängig davon bestehen, ob der Patient schuldlos (Krankheit, Stau o.ä.) an der Wahrnehmung des Termins gehindert war, oder ob ein schuldhaftes Verhalten zu Grunde lag.
(4) Aus den obigen Ausführungen ergibt sich, dass auch im Falle der Nichtwahrnehmung oder Absage eines vereinbarten Behandlungstermins der Vergütungsanspruch für diesen Termin grundsätzlich bestehen bleibt. Allerdings sind wir gemäß § 615 S. 2 BGB verpflichtet, das durch die Nichtwahrnehmung des Behandlungstermins freiwerdenden Behandlungspotenzial anderweitig zu nutzen und den Termin möglichst mit anderen Patienten zu belegen. Soweit dies gelingt, kann und wird der Vergütungsanspruch gegen den säumigen Patienten nicht realisiert. Darüber hinaus sehen wir von der Geltendmachung des Vergütungsanspruchs generell dann ab, wenn der Behandlungstermin 24 Std. vorher abgesagt wird. Andererseits aber muss der Vergütungsanspruch immer dann geltend gemacht werden, wenn der Patient ohne jede Rücksprache einfach nicht zum Behandlungstermin erscheint. Die Physiotherapie am Wasserturm hat in diesem Fall grundsätzlich keine Möglichkeit den Termin anderweitig zu vergeben. Wird der Termin zwar abgesagt, so sind wir bemüht den Termin an andere Patienten zu vergeben. Soweit dies nicht gelingt muss auch in diesem Fall der Vergütungsanspruch geltend gemacht werden.
Unsere physiotherapeutische Praxis stellt, wie andere vergleichbare Behandlungseinrichtungen, ihren Patienten für den Fall, dass von diesen Behandlungstermine nicht wahrgenommen oder nicht rechtzeitig (mindestens 24 Std. vor dem Behandlungstermin) abgesagt werden, den kassenüblichen Vergütungssatz, bei privaten Behandlungen oder Gutscheinen den vereinbarten Wert der Behandlung in Rechnung.
Obwohl dies gängige Praxis ist, ist diese Vorgehensweise bereits mehrfach bei Betroffenen auf Unverständnis und Ablehnung gestoßen. Daher erläutern wir hier die Rechtsgrundlage für diese Vorgehensweise: Die Vergütung der Krankenkassen erlaubt uns keinen Spielraum für Kulanz.
Gerade Privat Versicherte Patienten sind immer wieder erstaunt darüber, dass ihre Kasse nur einen Teil der Kosten übernimmt z. B. 90%. Die Privaten Krankenversicherungen begründen dies mit verschiedenen Argumenten. Allerdings ist das nicht rechtmäßig. Ihre private Krankenversicherung muss 100% Ihrer Kosten tragen (soweit vertraglich nicht anders vereinbart).
Hier einige Anhaltspunkte die Ihre privaten Krankenkassen oft verwenden werden um nicht die vollen Kosten übernehmen zu müssen und dazu Argumente die diese entkräften.
Rechtsprechung zum Thema Privatpreis:
Mit der Wendung „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ in § 1 Abs. 2 S. 1 MD/KK 76 hat der Versicherer keine Beschränkung seiner Leistungspflicht auf die kostengünstigste Behandlung erklärt.
„… Zudem ist für den Versicherungsnehmer nicht erkennbar, nach welchen Maßstäben die medizinische Gleichwertigkeit von Heilbehandlungen zu beurteilen sein soll. Übernimmt der Versicherer … die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkung, so kann er ihn grundsätzlich nicht auf einen billigeren oder den billigsten Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleichwertig hält …“ Bundesgerichtshof, 12.03.2003 (AZ: IV ZR 278/01)
Eine pauschale Honorarbeschränkung, auf eine aus Sicht der PKV angemessenen Höhe, ist nicht zulässig.
„Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lässt sich aus § 1 Absatz 2 Satz 1 MB/KK im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Aus der dafür maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ist die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Er versteht die Klausel so, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Heilbehandlung erstattet werden, sondern nur für solche, die objektiv geeignet sind, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Ihm erschließt sich nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will.“ Bundesgerichtshof, 12.03.2003 (AZ: IV ZR 278/01)
Das Kürzungsrecht des Versicherers bei sog. Übermaßbehandlungen gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK 76 erstreckt sich nicht auf Übermaßvergütungen.
„… Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann schon dem Wortlaut des Paragraphen 5, Abs. 2 MB/KK 76 nicht entnehmen, dass mit der Überschreitung des medizinisch notwendigen Maßes auch ein wirtschaftliches Übermaß gemeint ist… Auch wenn man als Ziel der Übermaßregelung erkennen kann, dass der Versicherer sich vor einer unnötigen Kostenbelastung schützen will, bezieht er die Kürzungsbefugnis auf Heilbehandlungsmaßnahmen, die aus medizinischer Sicht nicht mehr oder nicht in dem abgerechneten Umfang notwendig waren. Immer hält sich indes nicht, dass er trotz uneingeschränkter medizinischer Notwendigkeit der Heilbehandlung reduzierte Versicherungsleistungen erhalten soll…“ Bundesgerichtshof, 12.03.2003 (AZ: IV ZR 278/01)
Die private Krankenversicherung muss die Kosten für Heilmittel auch dann erstatten, wenn die Preise deutlich über den Tarifen der gesetzlichen Krankenversicherungen liegen.
„… Soweit die Beklagte (die PKV) meint, sie schulde nur das, was die Kassen der gesetzlichen Versicherten oder der Beihilfestellen den Beihilfeberechtigten erstatten, entspricht dies nicht dem zwischen den Parteien geschlossenen Vertrag und deckt sich auch nicht mit der Realität. Die Beklagte verspricht ein Höchstmaß an Leistung und eine Person, die sich privat krankenversichert, tut dies in der Erwartung, besser behandelt zu werden, als ein gesetzlich Versicherter. Entsprechend entspricht es auch der Realität, dass Privatpatienten höher abgerechnet werden als gesetzlich Versicherte. Eben weil die gesetzlich Versicherten oder die Beihilfeberechtigten derartige Mehr- bzw. Besserleistungen nicht erstattet bekommen, bieten private Krankenversicherer wie die Beklagte Ergänzungstarife an, um auch dem ansonsten nicht privat versicherten Personenkreis die Leistungen von privat Versicherten zu sichern und zu erstatten. Die Beklagte setzt sich damit in Widerspruch zu ihrem Selbstverständnis, wenn sie auch Privatpatienten lediglich das erstatten möchte, was gesetzlich Versicherte erhalten…“ AG Frankfurt, 15.11.2001 (AZ: 32 C 24248/98-84)
Argument der Privaten Krankenversicherungen:
Die Kosten werden nicht in voller Höhe erstattet, weil die Kasse nur bis zur Höhe der beihilfefähigen Höchstsätze bezahlt.
Beihilfevorschriften haben keine Relevanz für den Vergütungsvertrag zwischen dem Versicherten und dem Heilmittelerbringer. Sie sind lediglich eine allgemeine Verwaltungsvorschrift, die das Verhältnis zwischen Dienstherrn und Beamten und anderen Versorgungsempfängern regelt. Das Bundesministerium des Inneren weist in seiner Pressemitteilung vom 7. Februar 2004 ausdrücklich darauf hin, dass die beihilfefähigen Höchstbeträge für Heilmittel nicht kostendeckend sind und dass, aus Sicht des Dienstherrn, eine Eigenbeteiligung für den Versicherten unumgänglich ist.
Der Preis geht über den ortsüblichen Preis hinaus und ist damit gemäß § 612 BGB nicht erstattungspflichtig.
Im § 612 Absatz 2 des BGB steht: „Ist die Höhe der Vergütung nicht bestimmt, so ist bei dem Bestehen einer Taxe die taxmäsige Vergütung, in Ermangelung einer Taxe die übliche Vergütung als vereinbart anzusehen.“ Der Begriff Taxe steht hier für „offiziell festgelegte Preisliste“.
Da eine allgemein verbindliche Gebührenordnung, wie Sie zur Bewertung von privatärztlichen Leistungen vereinbart wurde, im Bereich der Heilmittel fehlt, ist dieses Argument nicht haltbar.

References: §32
 §61
 §61
 § 43
 § 611
 § 611
 § 615
 § 615
 § 1
 § 1
 § 5
 § 612
 § 612