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Timestamp: 2016-12-08 14:15:13+00:00

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Gesetzliche Krankenversicherung – Sefima Gmbh
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Die Gesetzliche Krankenversicherung wurde in Deutschland durch das „Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter“ vom 15. Juni 1883 eingeführt. Es trat zum 1. Dezember 1884 in Kraft.[2][3] Zu diesem Zeitpunkt gab es bereits durch Gesetz vom 29. April 1869 die gemeindliche Krankenpflegeversicherung in Bayern. Dabei handelte es sich um die ersten Gesetze überhaupt, die die soziale Sicherung der unteren Einkommensschichten bei Krankheit regelten. Der Personenkreis war begrenzt auf abhängig Beschäftigte mit einem Jahreseinkommen von höchstens 2000 Reichsmark in den Gewerbszweigen Bergbau, Industrie, Eisenbahn, Binnendampfschifffahrt, Handwerk und Gewerbe und gewährte im Krankheitsfall für höchstens dreizehn Wochen Arzt- und Arzneikosten, ein Krankengeld in Höhe der Hälfte des damals üblichen Tagelöhnerlohns, Wochenhilfeunterstützung und Sterbegeld. Die Finanzierung erfolgte zu zwei Dritteln durch die Arbeiter und zu einem Drittel durch die Arbeitgeber.
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Der Umfang der Leistungen bestimmt sich dabei einerseits nach den Prinzipien, die in der gesetzlichen Krankenversicherung für die Leistungserbringung gelten (§ 2Vorlage:§/Wartung/buzer Abs. 1 und § 12Vorlage:§/Wartung/buzer SGB V), andererseits nach Maßgabe der Richtlinien, die der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 92Vorlage:§/Wartung/buzer SGB V beschließt. Dabei werden grds. zugelassene Leistungserbringer tätig (Vertragsärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten). Geldleistungen werden von der Krankenkasse unmittelbar an den Versicherten ausgezahlt.
Die Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung werden nach Maßgabe des SGB V von den Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung wahrgenommen.
Eine Krankenkasse regelt ihren Haushalt eigenverantwortlich. Sie muss dabei gesetzgeberische Leistungsvorgaben erfüllen (Pflichtleistungen) und darf in einigen Fällen darüber hinausgehen (Satzungsleistungen). Ihre Betriebsmittel sollen das 1,5 fache einer Monatsausgabe nicht übersteigen. Durch Erhebung von Zusatzbeiträgen bzw. Zahlungen von Prämien an die Mitglieder ist dies entsprechend zu regulieren.[6]
Ersatzkassen, entstanden aus Selbsthilfevereinigungen, organisiert im Dachverband Verband der Ersatzkassen (vdek).
Die Unterscheidung zwischen primären Trägern (sog. Primärkassen) und Ersatzkassen hat heute aus Sicht der Versicherten keine praktische Bedeutung mehr, denn für Versicherte gibt es nach § 175 SGB V ein weitgehendes Kassenwahlrecht.
der Ortskrankenkasse des Beschäftigung- oder Wohnorts,
jeder Ersatzkasse, deren Zuständigkeit sich nach der Satzung auf den Beschäftigungs- oder Wohnort erstreckt,
der Krankenkasse, bei der vor Beginn der Versicherungspflicht oder Versicherungsberechtigung zuletzt eine Mitgliedschaft oder eine Versicherung nach § 10Vorlage:§/Wartung/buzer SGB V bestanden hat,
Der Versicherte kann nach § 175Vorlage:§/Wartung/buzer Abs. 4 SGB V frühestens nach 18-monatiger Mitgliedschaft seine Mitgliedschaft in einer Krankenkasse mit Ablauf von zwei Monaten nach Ablauf des Monats kündigen, in dem die Kündigung bei der Krankenkasse zugegangen ist. Wird eine Kündigung vor Ablauf der Bindungsfrist von 18 Monaten ausgesprochen, wird sie auf den nächstmöglichen Kündigungstermin umgedeutet. Wenn die Krankenkasse Zusatzbeiträge erhebt oder erhöht, besteht ein Sonderkündigungsrecht. Dabei ist es unerheblich, ob der erhobene Zusatzbeitrag im Zusammenhang mit einer Fusion entstanden ist (siehe Urteil des Bundessozialgerichts vom 2. Dezember 2004 Az. B12 KR 23/04 R u. a.) oder sonstige wirtschaftliche Gründe hat.
Nutzt man als Mitglied der Krankenkasse einen Wahltarif mit erweiterten Konditionen, so verlängert sich in diesem Fall die Bindungs- bzw. Kündigungsfrist auf mindestens ein Jahr und maximal drei Jahre. Zu beachten ist weiterhin, dass nur in eine Krankenkasse gewechselt werden kann, die für den Hauptwohnsitz oder den Arbeitsort des Versicherten geöffnet ist.
Der Kreis der versicherten Personen wird durch Gesetz (§ 5 SGB V bzw. § 2Vorlage:§/Wartung/buzer KVLG 1989) bestimmt. Die dort genannten Personen haben Versicherungsschutz kraft einer Pflichtversicherung. Sie können sich nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen des § 8Vorlage:§/Wartung/buzer SGB V bzw. § 4Vorlage:§/Wartung/buzer KVLG 1989 von der Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung befreien lassen. Versicherungsfrei sind die in § 6 SGB V genannten Personen. Hierzu zählen u.a. Beamte und Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt.
sind seit den Gesetzesänderungen zum 1. April 2007 (vgl. § 5Vorlage:§/Wartung/buzer Abs. 1 Nr. 13 SGB V bzw. § 2Vorlage:§/Wartung/buzer Abs. 1 Nr. 7 KVLG 1989) verpflichtet, sich bei ihrer ehemaligen Krankenkasse bzw. einer Krankenkasse ihrer Wahl anzumelden. Auf diese Weise soll sichergestellt werden, dass kein in Deutschland lebender Bürger ohne Versicherungsschutz im Fall einer Krankheit ist. Dies ist die Auffangversicherungspflicht, welche grundsätzlich der freiwilligen Versicherung vorgehen soll.[18]
Gehört jemand zu der unter a) genannten Personengruppe, ist eine gesetzliche Krankenkasse nur zuständig, wenn sie kraft einer Pflichtversicherung, freiwilligen Versicherung oder Familienversicherung als letzte den Krankenversicherungsschutz dieser Person sichergestellt hat. Dies ist zum Beispiel nicht der Fall, wenn die betreffende Person zuletzt privat krankenversichert war oder Anspruch auf freie Heilfürsorge (zum Beispiel wegen Wehr- oder Zivildienst) hatte.[20] Indes ist die überwiegende gegenwärtige Praxis der Krankenkassen, Personen, für die eine andere Versicherungspflicht als die Auffangversicherungspflicht nicht durchgeführt werden kann, lediglich die Möglichkeit der Weiterversicherung in der Freiwilligen Versicherung aufzuzeigen.[21] Bei nachrangiger Freiwilliger Versicherung ist den Krankenversicherungen bekannt, dass jene Versicherten, denen sie das Ausscheiden aus ihrer bisherigen Versicherungspflicht anzeigen, zuletzt gesetzlich krankenversichert waren und daher möglicherweise die Auffangversicherungspflicht für sie durchzuführen wäre. Weisen die Krankenkassen aber nicht ausdrücklich darauf hin, dass sowohl die Durchführung der Auffangversicherungspflicht in Frage kommt als auch die Möglichkeit besteht, sich freiwillig gesetzlich weiter zu versichern, werden die Versicherten, um den Versicherungsschutz nicht zu verlieren, entweder zu einer privaten Krankenversicherung wechseln oder die Freiwillige Versicherung wählen. Dabei ist dann fraglich, ob diese Form der Versicherung tatsächlich „freiwillig“ gewählt wurde. So setzen die Versicherten unwissentlich selbst den Ausschlussgrund des § 5Vorlage:§/Wartung/buzer Abs. 8a Satz 1 Variante 2 SGB V für die Auffangversicherungspflicht. Ob die Aufklärungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen hinter der Pflicht des Einzelnen zur Anmeldung dieser Versicherungspflicht zurücktritt, darf bezweifelt werden.
Die gesetzliche Krankenversicherung bietet auch die Möglichkeit, sich freiwillig zu versichern (§ 9 SGB V bzw. § 6Vorlage:§/Wartung/buzer KVLG 1989). Das gilt insbesondere für Personen, die aus einer Pflichtversicherung oder Familienversicherung ausgeschieden sind. Diese müssen den Beitritt innerhalb von drei Monaten nach dem Ende der Pflichtmitgliedschaft anzeigen.
Wer aus dem Ausland nach Deutschland zurückkehrt, muss sich in derjenigen Krankenversicherung versichern, in der er zuletzt versichert war.[23]
Wer vor seinem Auslandsaufenthalt in Deutschland in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert war, kehrt auch in die gesetzliche Krankenversicherung zurück. Die Wahl der gesetzlichen Krankenkasse steht ihm dabei frei.
Eine Anwartschaftsversicherung kann notwendig werden, wenn das Mitglied seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt vorübergehend außerhalb der Grenzen der Bundesrepublik Deutschland hat, sodann nach Deutschland zurückkehrt und wieder Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse werden will.
Krankenkassen, die ihren Finanzbedarf nicht durch Beiträge aus dem Gesundheitsfonds decken können, müssen seit 2009 einen Zusatzbeitrag erheben. Dieser ist seit 2011 in seiner Höhe nicht mehr begrenzt. Im Gegenzug dürfen gut wirtschaftende Krankenkassen die Gewinne in Form von Prämien an ihre Mitglieder auszahlen. Sowohl die Streichung einer Prämie als auch die Erhöhung oder Einführung eines Zusatzbeitrages berechtigen zur Kündigung.
Sozialhilfebezieher in vollstationären Einrichtung können aufgrund ihrer eingeschränkten Leistungsfähigkeit ein sog. Zuzahlungsdarlehen in Anspruch nehmen und in monatlich gleichmäßige Raten zurückzahlen (§ 37 Abs. 2 SGB XII). Für diesen Personenkreis sowie für Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung wird als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands nach § 28 Abs. 2 SGB XII maßgeblich. Bei Versicherten, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II erhalten, ist als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur die Regelleistung nach § 20 Abs. 2 SGB II maßgeblich.
Gesetzlich Krankenversicherte werden gemäß § 55 SGB V beim Zahnersatz von den Eigenanteilen weitgehend befreit, wenn sie dadurch unzumutbar belastet würden.
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References: § 12
 § 92
 § 175
 § 10
 § 175
 § 2
 § 8
 § 4
 § 6
 § 5
 § 2
 § 5
 § 6
 § 28
 § 20
 § 55