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Timestamp: 2018-10-17 00:22:28+00:00

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Aziendalizzazione della Sanità PowerPoint Presentation
Aziendalizzazione della Sanità
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Aziendalizzazione della Sanità - PowerPoint PPT Presentation
Aziendalizzazione della Sanità.
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Legge 833/1978 – definizione U.S.L: “strutture operative dei comuni singoli o associati e delle comunità montane”, e più precisamente (art. 10) “il complesso dei presidi, degli uffici, dei servizi dei comuni, singoli o associati, e delle comunità montane” che in determinati ambiti territoriali avrebbero dovuto assolvere i compiti demandati al S.S.N.
Trasforma le vecchie unità operative in vere e proprie “aziende”, munite di personalità giuridica.
502/1992
Sposta l’ambito territoriale di riferimento di tali unità dal livello comunale a livello regionale.
Attribuisce all’ente “regione” numerose funzioni, specie di indirizzo e di controllo gestionale, quanto alla “determinazione dei principi sull’organizzazione dei servizi e sull’attività destinata alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle Unità sanitarie locali e delle Aziende Ospedaliere”, nonché funzioni di indirizzo tecnico, formazione e supporto delle Aziende Sanitarie (cfr. art. 2, comma 2, d. lgs. 502/1992).
Aggiunge il comma 1bis all’art. 3 del decreto legislativo 502/1992: “in funzione del perseguimento dei loro fini istituzionali, le unità sanitarie locali si costituiscono in aziende con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale; la loro organizzazione ed il funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di diritto privato, nel rispetto dei principi e criteri previsti da disposizioni regionali. L’atto aziendale individua le strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico professionale, soggette a rendicontazione analitica”.
Art. 3, comma 1quater d. lgs. 502/92:
Adotta l'atto aziendale di cui al comma 1bis
Ha la responsabilità della gestione complessiva
Art 3, comma 6 d. lgs 502/92:
Tutti i poteri di gestione nonchè la rappresentanza dell'unità sanitaria locale.
dovere di“verificare, mediante valutazioni comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati, la corretta ed economica gestione delle risorse attribuite ed introitate nonché l’imparzialità ed il buon andamento dell’azione amministrativa”.
La direzione dei “servizi sanitari ai fini organizzativi ed igienico- sanitari” e l’espressione di “parere obbligatorio al direttore generale sugli atti relativi alle materie di competenza”.
Direttore sanitario e direttore amministrativo:
partecipano, unitamente al direttore generale, che ne ha la responsabilità, alla direzione dell'azienda;
assumono diretta responsabilità delle funzioni attribuite alla loro competenza e concorrono, con la formulazione di proposte e di pareri, alla formazione delle decisioni della direzione generale.
La direzione dei servizi amministrativi dell’unità sanitaria locale.
“L’ organizzazione dipartimentale è il modello di gestione operativa di tutte le attività delle aziende sanitarie
“Il direttore di dipartimento è nominato dal direttore generale tra i direttori con incarico di direzione di strutture complesse aggregate nel dipartimento; il direttore di dipartimento rimane titolare della struttura complessa cui è preposto. La preposizione ai dipartimenti strutturali, sia ospedalieri che territoriali e di prevenzione, comporta sia l’attribuzione di responsabilità professionali in materia clinico – organizzativa e della prevenzione sia di responsabilità di tipo gestionale in ordine alla razionale e corretta programmazione e gestione delle risorse assegnate per la realizzazione degli obiettivi attribuiti. A tal fine il direttore di dipartimenti predispone annualmente il piano delle attività e dell’utilizzazione delle risorse disponibili, negoziato con la direzione generale nell’ambito della programmazione aziendale. La programmazione delle attività dipartimentali, la loro realizzazione e le funzioni di monitoraggio e di verifica sono assicurate con la partecipazione attiva degli altri dirigenti e degli operatori assegnati al dipartimento.
La regione disciplina la composizione e le funzioni del Comitato del dipartimento nonché le modalità di partecipazione allo stesso alla individuazione dei direttori di dipartimento”
Posizione apicale
ART 63 D.P.R. 761/1979
D. LGS. 502/1992:
D. lgs. 299/1999: nuovo
art. 15 d. lgs. 502/1992
Secondo livello: funzioni
di direzione e
organizzazione strutture
UNICO RUOLO DIRIGENZIALE
(comma 1): autonomia
COMPLESSA (comma 6)
ART. 63 D.P.R. 769/1979: il medico appartenente alla posizione apicale
svolge attività e prestazioni medico chirurgiche, attività di studio, di
didattica e di ricerca, di programmazione e di direzione dell'unità o
dipartimentale, servizio multizonale o ufficio complesso affidatogli. A tal
fine cura la preparazione dei piani di lavoro e la loro attuazione ed
esercita funzioni di indirizzo e verifica sulle prestazioni di diagnosi e cura
nel rispetto dell'autonomia professionale operativa del personale della
unità assegnatagli, impartendo all'uopo istruzioni e direttive ed eserci=
tando la verifica inerente all'attuazione di esse.In particolare [...] assegna
a sé e agli altri medici i pazienti ricoverati e può avocare casi alla sua
diretta responsabilità, fermo restando l'obbligo di collaborazione da parte
del personale appartenente alle altre posizioni funzionali
ART. 15, COMMA 6: “ai dirigenti con incarico di direzione di struttura
complessa sono attribuite oltre a quelle derivanti dalle specifiche
competenze professionali, funzioni di direzione e di organizzazione
della struttura, da attuarsi, nell'ambito degli indirizzi operativi e gestionali
del dipartimento di appartenenza, anche mediante direttive a tutto il
personale operante nella stessa, e l'adozione delle decisioni necessarie
per il corretto espletamento del servizio e per realizzare l'appropriatezza
degli interventi con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche e
riabilitative, attuati nella struttura loro affidata. Il dirigente è responsabile
dell'efficace ed efficiente gestione delle risorse attribuite.
a) divisione del lavoro tra medici
specialisti in diverse discipline
(profilo marginale)
Profili responsabilità
penale del “primario”
b) in che modo e fino a che punto il
primario è tenuto a monitorare
l'attività del personale della struttura
c) il primario è gravato da una specifica
posizione di controllo sulla struttura
sanitaria e sulle attrezzature che
a) “non può esimersi dal conoscere e
valutare l'attività precedente o contestuale
svolta da altro collega, sia pur specialista in
altra disciplina, e dal controllarne la
correttezza”
deve porre rimedio a errori
rimediabili ed emendabili
secondo le comuni conoscenze
scientifiche del professionista
NON SETTORIALI
Rilevabili ed emendabili
da un medico non
Prevedibili nella
concreta situazione
b) responsabilità in quanto figura apicale del reparto
ANTE RIFORMA 1992
POST RIFORMA 1992
Sentenza “Gulisano” - Cass.
Sez. IV, 7.12.1999
Cass. Sez. IV, 23.12.2005
Il primario è titolare di una
specifica posizione di garanzia
cui non può sottrarsi adducendo
che ai reparti fossero assegnati
altri medici o che il suo intervento
fosse dovuto solo in caso di
particolari difficoltà o complicazioni
L'eliminazione della figura del
primario nel d.lgs 502/1992
è questione solo
terminologica, in quanto al
dirigente di struttura complessa
continua a spettare la cura di
tutti i malati affidati alla divisione
da lui diretta
(art. 63 D.P.R. 769/1978)
Si prescinde da indagine concreta
ed effettiva sui fatti
Il primario ha il dovere:
Di carattere generale – di informarsi (costantemente) della situazione generale del reparto;
Di carattere specifico – una volta venuto a conoscenza (o avendone la possibilità) di una situazione in cui le leges artis necessitano di una particolare competenza per la complessità del caso, di fornire il proprio contributo determinante per la migliore assistenza medica che il caso richiede
“vi sono situazioni che assumono una particolare importanza, o perché trattasi di patologie non frequenti, e che richiedono una particolare conoscenza della professione medica, o perché vi è grave pericolo per la salute del ricoverato”
Il primario ha il potere:
Di fornire preventivamente le informazioni di carattere programmatico per un efficiente svolgimento dell'attività sanitaria, e quindi di emanare direttive tecnico – organizzative
Di “delegare” quei casi sicuramente risolvibili in base all'espletamento dei poteri organizzativi di carattere generale
Di verificare, vigilare, avocare
Formale segnalazione di carenze e funzionamenti
difettosi, richiedendo agli uffici aziendali le
riparazioni e gli acquisti necessari
Obblighi del sanitario
Se l'intervento è procrastinabile,
trasferimento del malato presso
struttura sanitaria idonea a
rendere in sicurezza il trattamento
c) posizione di controllo
del primario sull'adeguatezza
(sempre art. 15 d.lgs.502/92
Cass. Sez. IV, 9.2.2000: cd.
Colpa medica per assunzione
Esclusa nel caso in cui
la struttura sia stata
ritenuta inidonea ex
post ed in concreto,
complicanza imprevedi=
bile secondo il parametro
dell'agente modello del
Esclusa nel caso di
urgenza terapeutica
tale da rendere impro=
crastinabile l'evento
Cass. Sez.IV
5.12.2007, n.
15553, sul
“l'obbligo di direzione del primario
appare riservato e funzionalizzato
alla più professionale e più proficua
effettuazione delle prestazioni ospe=
daliere [...] ma non può abbracciare
l'organizzazione di ogni e qualsiasi
servizio e non si può rivolgere al
controllo della regolarità anche delle
mansioni più propriamente esecutive”
Cass. 26.3.1992
Giurisprudenza meno
Il primario ospedaliero non può
chiamato a rispondere di ogni
che si verifichi, in sua assenza
all'interno del reparto affidato
alla sua responsabilità
Cass. 25.2.2005
Il suo dovere di vigilanza implica che si procuri quantomeno
informazioni precise sulle iniziative intraprese dagli altri medici
con riguardo a possibili, non del tutto imprevedibili, eventi che
possano intervenire, per adottare i provvedimenti necessari
“l'instaurazione di una relazione medica tra medico e paziente è la fonte della posizione di garanzia che il primo assume nei confronti del secondo e da cui deriva l'obbligo di agire a tutela della salute e della vita [...] tale obbligo non può assumere una dimensione astratta e illimitata, bensì deve essere definito nell'ambito di organizzazioni mediche complesse tenendo conto delle competenze specialistiche specifiche dei sanitari coinvolti nel trattamento terapeutico e delle relazioni gerarchiche tra gli stessi intercorrenti”
Cass. Sez. IV, 2.12.2008, n. 1866
Primario e sicurezza sui luoghi di lavoro
Art. 1, comma 4bis: il datore di
lavoro [...] e, nell'ambito delle
rispettive attribuzioni, i dirigenti
e i preposti che dirigono o
sovraintendono le stesse attività
sono tenuti all'osservanza delle
disposizioni del presente decreto
D. lgs. 626/1994
destinatari della
Art. 1, comma 4ter:nell'ambito
degli adempimenti previsti dal
presente decreto, il datore di
lavoro non può delegare quelli
previsti dall'art. 4, commi 1,2,4
lett. a), e 11, primo periodo
Quid juris del dirigente di struttura complessa nell'ambito della normativa antinfortunistica? E' “dirigente” o “preposto”?
amministrativi, compresi gli
atti che impegnano la p.a.
Il “dirigente” - art.4 d.lgs.
165/2001: ai dirigenti
La gestione finanziaria, tecnica
e amministrativa mediante
autonomi poteri di spesa e di
umane, strumentali e di controllo
La responsabilità in via esclusiva,
dell'attività amministrativa, della
gestione e dei relativi risultati
La Cassazione: la qualifica
dirigenziale segue i poteri
di spesa e di gestione
Cass. Pen. Sez. III,7.10.2004,
n.39268:
la posizione del dirigente
quale datore
di lavoro comporta una capacità
gestionale di natura patrimoniale,
poteri di gestione e l'esercizio di
non esauriti in attività riconducibili
esclusivamente alla categoria degli
Cass. Pen. Sez. lav. 22.12.2006,
n. 27464:
è l'alter ego dell'imprenditore,
preposto alla direzione dell'intera
organizzazione aziendale o di un
ramo di essa, ed investito di fun=
zioni che gli consentono di
imprimere un indirizzo al governo
complessivo dell'azienda, con la
relativa responsabilità ad alto
Si tratta sicuramente dei direttori amministrativo e sanitario
(e il direttore di dipartimento? Art. 17bis d.lgs. 501/1992)
Cass. Pen. Sez. III, 17.2.2005, n. 14017:
ha l'obbligo di controllare l'ortodossia
antinfortunistica delle prestazioni
E' quindi un mero responsabile
esecutivo, che agisce nell'ambito
delle direttive impartite dal datore
e dal dirigente: fa osservare “sul
campo” le misure di prevenzione
già adottate
Il “preposto”
Cass. Pen. sez. IV, 5.3.1991: ha
il dovere di vigilare a che i
lavoratori osservino le misure e
usino i dispositivi di sicurezza e
gli altri mezzi di protezione e ha
mansioni normalmente limitate
alla mera sorveglianza
sull'andamento dell'attività di
Il principio di effettività: per individuare, all’interno dell’azienda,
il soggetto cui addebitare il mancato impedimento dell’evento
lesivo, si deve aver riguardo alla concreta ed effettiva
ripartizione delle incombenze nell’organigramma aziendale,
prescindendo del tutto dall’investitura formale dei singoli,
sia essa originaria oppure derivata
Cass. 20 agosto 2006, n. 7669:
la qualifica di preposto deve
essere attribuita, più che in base
alle formali qualificazioni giuridiche
con riferimento alle mansioni
effettivamente svolte nell'ambito
Cass. Civ. Sez. Lavoro n. 13191
del 9.9.2003: il dirigente deve
grado di imprimere un indirizzo
al governo aziendale
dei mezzi produttivi
Cass. SS. UU. 14.10.1992, n. 9874, Giuliani:“i soggetti penalmente responsabili debbono essere individuati in relazione sia alle mansioni da ciascuno effettivamente esercitate, sia all’oggettività delle carenze rilevate, e, quindi, le deficienze strutturali debbono essere addebitate al presidente dell’unità sanitaria locale, mentre le deficienze occasionali relative all’ordinario buon funzionamento delle strutture vanno riferite ai titolari dei servizi tecnici”
IL PRINCIPIO DI EFFETTIVITA' VALE ANCHE PER LA SICUREZZA ALL'INTERNO DELLE STRUTTURE SANITARIE
Cons. Stato, sez. V, 24.12.2001, n. 6370 - sia pure in un contesto del tutto differente da quello oggetto del nostro studio – “ai sensi dell'art. 63 d.P.R. 20 dicembre 1979 n. 761 sono attribuite al primario specifiche ed esclusive funzioni di indirizzo e di verifica nelle prestazioni diagnostiche e di cura dei pazienti, mentre esulano i profili di organizzazione manageriale, di risorse umane e materiali, assegnati ai vertici amministrativi delle aziende sanitarie”IN LINEA DI PRINCIPIO, IL PRIMARIO DEVE QUALIFICARSI COME “PREPOSTO”
Cass. Sez.III,31.7.1997, n. 7726, Medulla e altri, non riconobbe efficacia liberatoria alla delega al primario di radiologia dei poteri decisionali in ordine all’approntamento di ambienti idonei per lo sviluppo di lastre radiografiche, giacché l’iniziativa comportava un impegno di spesa da parte dell’ente, e dunque spettava al rappresentante legale dello stesso il compito di predisporre le strutture idonee al corretto espletamento del servizio
Tra gli imputati con l’accusa di omicidio colposo plurimo era presente anche il primario del reparto di anestesia e rianimazione, che dirigeva il servizio di ossigenoterapia iperbarica. In questa seconda qualità, secondo i giudici di primo grado, egli "aveva il potere di programmare e dirigere l'unità operativa che gli era stata affidata curando la preparazione dei piani di lavoro e la loro attuazione, esercitando funzioni di indirizzo e verifica sulle prestazioni di diagnosi e cura, impartendo all'uopo istruzioni e direttive ed esercitando la verifica inerente all'attuazione di esse. In tale sua qualità era anche chiamato a vigilare sull'attività e sulla disciplina del personale sanitario, tecnico, sanitario ausiliario ed esecutivo assegnato alla sua divisione o servizio e a curare la preparazione e il perfezionamento tecnico professionale del personale da lui dipendente"
Cass. 5.12.2003, n. 4981, riguardante la tragica vicenda dell’incendio nella camera iperbarica dell’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano, avvenuto il 31 ottobre del 1997.
Dall'analisi di queste funzioni il Tribunale aveva dunque tratto la conclusione che il prof. O. avesse assunto la posizione di “garante della sicurezza del lavoro”, addebitandogli di aver separato nettamente, nella formazione del personale, i problemi relativi all'emergenza sanitaria da quelli relativi all'emergenza sicurezza con conseguente dequalificazione del personale sotto questo secondo aspetto anche per la sottovalutazione dei pericoli di incendio che l'imputato avrebbe dimostrato.
Escluso che questi potesse essere qualificato "datore di lavoro", andava esclusa anche la qualifica dirigenziale essendo egli privo di autonomi poteri decisionali e di spesa all'interno dell'unità produttiva e subordinato ad altre figure dirigenziali (direttore sanitario e direttore amministrativo). L’imputato andava dunque considerato un mero preposto, con l'esclusivo compito di assicurare la vigilanza sull'esecuzione del lavoro e non certo sull'efficienza dei dispositivi antincendio; compito che fuoriusciva dal suo ambito di attribuzioni e competenze.
TESI DIFENSIVA DELL'IMPUTATO
Tesi della Cassazione: “quando gli adempimenti richiesti in tema di sicurezza non siano tali da richiedere scelte gestionali di tipo strategico o da impegnare l'impresa in ingenti investimenti - ma si tratti soltanto di porre in efficienza opere già esistenti e fornite dalla casa produttrice dell'impianto - il livello di poteri e responsabilità attribuiti al dirigente o al preposto perde la gran parte del suo rilievo”
Se ha i poteri decisionali
e di spesa, dovrà provvedere
“chi è investito, sotto qualsiasi forma
e con qualsiasi qualifica, dei poteri di
direzione e organizzazione di un
settore aziendale è tenuto, nell'ambito
delle sue attribuzioni, ad adottare le
iniziative necessarie a garantire la
sicurezza dei dipendenti e di coloro
che frequentano gli ambienti ove si
svolge l'attività d'impresa”
Se non li ha, dovrà segnalare
al datore l'esigenza di
Mai potrà disinteressarsi del problema,
specie quando l'intervento sia privo di costi
“È evidente che il medico non può essere ritenuto responsabile della morte di un paziente che sia rimasto coinvolto nell'incendio di un ospedale perché non incombono su di lui, in generale, obblighi di prevenzione contro gli incendi.[…] Ma se il rischio dipende dal tipo di terapia praticata il medico non può ritenersi esente da ogni conseguenza ipotizzabile per quel tipo di terapia. […] E così l'uso di qualsiasi strumento terapeutico potenzialmente pericoloso avrà come conseguenza quella di ampliare gli obblighi di garanzia su di lui normalmente incombenti con un'opera di informazione del paziente e del personale ospedaliero e di controllo delle strumentazioni usate al fine di garantirne, nei limiti del possibile, l'uso in sicurezza”.
Infine, la Cassazione introduce il tema della delimitazione del rischio nelle terapie in generale
Potrà essere chiamato a sostenere responsabilità maggiori, specie - a nostro avviso, così come sostenuto da qualche autore a pochi anni di distanza dall’emanazione della normativa - in relazione alla manutenzione degli apparecchi (e dunque alla somministrazione delle relative terapie)
CONCLUSIONE: il criterio per giudicare se il singolo primario, nel caso specifico, possa considerarsi effettivamente “preposto” o “dirigente” è unicamente quello del complesso di attribuzioni che nel caso di specie gli sono conferite all’interno della struttura aziendal - ospedaliera (o perlomeno, questo è l’obiettivo cui aspira la giurisprudenza con i criteri ermeneutici formulati)
nella generalità dei casi sarà gravato dagli obblighi tipici della figura del “preposto”
Merita ricordare che l'art. 5 d.p.r. 128/1969 disponeva che il direttore
sanitario propone all'amministrazione d'intesa con i primari [...] l'acquisto e
la scelta degli apparecchi, attrezzature ed arredi sanitari
Dirigente: persona che in ragione delle
competenze professionali e nei limiti
di poteri gerarchici e funzionali adeguati
alla natura dell'incarico conferitogli, attua
le direttive del datore di lavoro organizzando
l'attività lavorativa e vigilando su di essa
Art. 2 d.lgs 81/2008:
definizioni dei destinatari
della normativa in tema
Preposto: persona che in ragione delle
alla natura dell'incarico conferitogli,
sovrintende alla attività lavorativa e
garantisce l'attuazione delle direttive
ricevute, controllandone la corretta
esecuzione da parte dei lavoratori
ed esercitando un funzionale potere
Deve risultare da atto scritto avente data certa
Il delegato deve possedere tutti i requisiti
di professionalità ed esperienza richiesti
dalla specifica natura delle funzioni delegate
Art. 16 d.lgs. 81/2008:
Al delegato devono essere attribuiti tutti i
poteri di organizzazione, gestione e
controllo richiesti dalla specifica natura
delle funzioni delegate
Al delegato deve essere attribuita l'autonomia
di spesa necessaria allo svolgimento delle
La delega deve essere accettata per iscritto
“Le posizioni di garanzia relative ai soggetti di cui all', comma 1, lettere b), d) ed e) [ossia del datore di lavoro, del dirigente e del preposto] , gravano altresì su colui il quale, pur sprovvisto di regolare investitura, eserciti in concreto i poteri giuridici riferiti a ciascuno dei soggetti ivi definiti”.
ART. 299 D. LGS. 81/2008: codificazione del principio di effettività
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References: art. 2

Art. 3

art. 15

ART. 63

ART. 15

Sentenza 
 Cass.

Cass. Sez. 
 art. 15

Cass. Sez. 

Cass. 

Cass. 

Cass. 

Cass. Sez. 

Art. 1

Art. 1
 art.4

Cass. 

Cass. 
 Art. 17

Cass. 

Cass. 

Cass. 

Cass. 

Cass. 

Cass. 

Cass. 

Art. 2

Art. 16

ART. 299