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Timestamp: 2019-01-19 14:07:20+00:00

Document:
Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V vom 20./21.03.2018, in Kraft seit 01.01.2018
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Umsetzung der Regelungen in § 62 für schwerwiegend chronisch Erkrankte ("Chroniker-Richtlinie") in der Fassung vom 22.01.2004, zuletzt geändert am 17.11.2017, BAnz AT 05.03.2018 B4, in Kraft getreten am 06.03.2018
Die Erstattung von gesetzlichen Zuzahlungen bzw. die Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen im laufenden Kalenderjahr für das restliche Kalenderjahr nach § 62 SGB V erfordern die Festlegung einer Belastungsgrenze für einzelne Versicherte ggf. einschließlich der im gemeinsamen Haushalt lebenden berücksichtigungsfähigen Angehörigen. Diese ist den im Laufe eines Kalenderjahres entstandenen und nachgewiesenen gesetzlichen Zuzahlungen gegenüber zu stellen. In Fällen des § 62 Abs. 2 Satz 5 und 6 SGB V ist der Familienverbund grundsätzlich als "Bedarfsgemeinschaft" i.S.d. Vorschrift anzusetzen. Sofern durch eine andere Behörde bereits eine "Bedarfsgemeinschaft" festgestellt wurde (insbesondere bei Leistungen nach dem SGB II oder SGB XII), ist diese als Familienverbund i.S.d. weiteren Erläuterungen zu übernehmen, soweit sie nicht mehr Personen umfasst, als nach den Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V vom 20./21.03.2018 Berücksichtigung finden.
Der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Krankenkassen haben am 13./14.06.2016 Verfahrensgrundsätze zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gem. § 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V (Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V, Stand: 20./21.03.2018) verabschiedet. Dadurch sollen Schwierigkeiten vermieden werden, wenn im Laufe eines Kalenderjahres
Dem Grunde nach haben alle Versicherten bis zu ihrer individuellen Belastungsgrenze Zuzahlungen zu leisten. Diese beträgt für Versicherte und ihre im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Vor der Ermittlung der Belastungsgrenze ist von den jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen ein Betrag i.H.v. 5.607,00 EUR im Kalenderjahr 2019 - 15 % der jährlichen Bezugsgröße - abzuziehen. Für jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen wird ein Betrag i.H.v. 3.738,00 EUR im Kalenderjahr 2019 - 10 % der jährlichen Bezugsgröße - abgezogen. Die Zehn-Prozent-Regelung ist jedoch nur für die landwirtschaftliche Krankenversicherung von Bedeutung, da nur dort sonstige Angehörige familienversichert werden können. Für jedes familienversicherte Kind sind die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt um den doppelten Kinderfreibetrag von 7.620,00 EUR zu mindern. Für weitere Kinder ist der in § 62 Abs. 2 SGB V festgesetzte Kinderfreibetrag in Abzug zu bringen. Sind berücksichtigungsfähige Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt - ggf. nach Abzug der Familienabschläge nach § 62 Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB V - nicht vorhanden, beträgt die Belastungsgrenze 0,00 EUR.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat am 22.01.2004 in Richtlinien (Chroniker-Richtlinie i.d.F.v. 22.01.2004, zuletzt geändert am 17.11.2017, BAnz AT 05.03.2018 B4, in Kraft getreten am 06.03.2018) beschlossen, dass als schwer chronisch krank nur gilt, wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet (nachgewiesen durch einen Arztbesuch pro Quartal wegen derselben Krankheit) und außerdem eines der nachfolgenden Kriterien erfüllt:
Es liegt eine Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3, 4 oder 5 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.
Die ehemaligen Krankenkassen-Spitzenverbände haben am 05./06.02.2004 beschlossen, dass die Verringerung auf die einprozentige Belastungsgrenze mit Beginn des Kalenderjahres wirksam wird, in dem der Versicherte die einjährige Dauerbehandlung erreicht.
Für Versicherte, die gemäß der Richtlinie nach § 92 SGB V wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind (chronisch Kranke), gilt eine Belastungsgrenze von 1 %. Die Entscheidung zum Vorliegen einer chronischen Erkrankung wird auf Basis der ärztlichen Bescheinigung (Muster 55) getroffen. Als chronisch krank gelten auch Pflegebedürftige mit Pflegegrad 3, 4 oder 5 nach dem 2. Kapitel des SGB XI nach Ablauf eines Jahres seit dem Beginn der Pflegebedürftigkeit nach einer dieser Pflegegrade.
Chronisch kranke Versicherte haben darüber hinaus grundsätzlich die regelmäßige Inanspruchnahme der in § 25 Abs. 1 SGB V genannten Gesundheitsuntersuchungen vor ihrer Erkrankung nachzuweisen. Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 19.07.2007 zur Umsetzung der Regelungen in § 62 SGB V für schwerwiegend chronisch Erkrankte (Chroniker-Richtlinie) in der Fassung vom 20.08.2008 (zuletzt geändert am 17.11.2017, BAnz AT 05.03.2018 B4, in Kraft getreten am 06.03.2018) sieht zu den in § 25 Abs. 1 SGB V genannten Gesundheitsuntersuchungen keine zwingende Inanspruchnahme vor. Darüber hinaus ist der Gemeinsame Bundesausschuss auf Basis der Neuregelung des § 62 Abs. 1 Satz 5 SGB V derzeit dabei Kriterien festzulegen. Aus diesen Gründen entfaltet diese Regelung zurzeit in der Praxis immer noch keine Relevanz.
Bei Überschreitung der Belastungsgrenze im Laufe eines Kalenderjahres befreit die Krankenkasse den Versicherten für den Rest des Jahres von Zuzahlungen. Im Einzelfall kann die Krankenkasse auch von Beginn des Jahres an eine Befreiung aussprechen, wenn die Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze im Voraus entrichtet werden. Dies wird i.d.R. in den Fällen erfolgen, in denen innerhalb kurzer Zeiträume die Belastungsgrenze erreicht würde.
Die vom Versicherten zuerst angegangene Krankenkasse hat bei der Ermittlung der zwischen bereits geleisteten Zuzahlungen und Belastungsgrenze des gesamten Familienverbundes liegenden Differenz - welche insoweit die noch zu leistende Vorauszahlung darstellt - nicht nur die bereits geleisteten Zuzahlungen des(r) bei ihr Versicherten, sondern auch die von den übrigen berücksichtigungsfähigen Angehörigen, die bei der(n) anderen Krankenkasse(n) versichert sind, bereits geleisteten Zuzahlungen miteinzubeziehen. Dies bedeutet konkret, dass die Krankenkasse nur die Differenz zwischen Belastungsgrenze und bereits entrichteten Zuzahlungen als Vorauszahlung einziehen kann (vgl. hierzu Besprechungsergebnis der ehemaligen Krankenkassen-Spitzenverbände vom 23./24.02.2005).

References: § 62
 § 62
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 § 62
 § 62
 § 62
 § 92
 § 25
 § 62
 § 25
 § 62