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Timestamp: 2018-03-17 18:24:40+00:00

Document:
Bundessozialgericht, Urteil vom 18.03.1998 mit dem Az.: B 6 KA 18/97 R	/* Banner Ads */
Aktenzeichen: B 6 KA 18/97 R
GG Art 12 Abs 1 Satz 2
Az: B 6 KA 18/97 R
Prozeßbevollmächtigte: Gerd Lawall, Dr. Klaus Schmitt,
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 18. März 1998 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Engelmann, die Richter Dr. Wenner und Kruschinsky sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. Birkner und Dr. Sebald
Der Kläger ist Arzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Aufgrund einer Bescheinigung des Instituts für Pathologie der Kliniken der Stadt Wiesbaden vom 20. Juni 1979 über die dortige Ausbildung in gynäkologischer Zytodiagnostik erhielt der Kläger mit Bescheid der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) vom 6. August 1979 die Genehmigung zur Durchführung von zytologischen Untersuchungen im Rahmen der Früherkennung des Zervix-Karzinoms für eigene Patientinnen.
Nach Inkrafttreten der Vereinbarung zu Qualifikationsvoraussetzungen in der gynäkologischen Zytologie vom 12. Februar 1992 (DÄBl 1992, C-760 - Zytologie-Vereinbarung -) zum 1. Juli 1992 teilte die Beklagte dem Kläger mit Bescheid vom 19. Januar 1994 mit, daß er nach dieser Vereinbarung verpflichtet sei, bis zum 31. Dezember 1996 die präparatebezogene Prüfung abzulegen, wenn über diesen Zeitpunkt hinaus die Abrechnungsgenehmigung verlängert werden solle. Mit seinem Widerspruch verwies der Kläger darauf, daß er seit 1979 etwa 70.000 zytologische Untersuchungen selbst durchgeführt habe und daß die von ihm im Jahre 1979 abgelegte Prüfung umfangreicher gewesen sei, als die ihm jetzt abverlangte. Mit Bescheid vom 16. Mai 1994 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.
Klage und Berufung des Klägers sowie seine Klage gegen den während des Berufungsverfahrens ergangenen Bescheid der Beklagten vom 10. Januar 1996, sind ohne Erfolg geblieben (Urteil des Sozialgerichts <SG> Frankfurt vom 26. April 1995; Urteil des Hessischen Landessozialgerichts <LSG> vom 27. November 1996). Zur Begründung hat das LSG im wesentlichen ausgeführt, der Kläger sei zur Ablegung der Prüfung nach Abschnitt C. der Zytologie-Vereinbarung verpflichtet, weil er weder die Voraussetzungen des Abschnitts A.1.1 und A.1.2 der Zytologie-Vereinbarung noch die Voraussetzungen der Empfehlung der KÄBV, die als alternative Möglichkeit zum Fachkundenachweis drei Ausnahmetatbestände anerkenne, erfülle. Entgegen der Auffassung des Klägers sei § 135 Abs 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage für die Einführung einer Prüfungspflicht auch für sog Altrechtsinhaber. Die Vorschrift stehe mit dem Grundrecht der Berufsfreiheit nach Art 12 Abs 1 Grundgesetz (GG) in Einklang. Insbesondere sei die Maßnahme verhältnismäßig gewesen, um eine gesicherte Diagnostik der Krebsfrüherkennung auch der bereits zytologisch tätigen Ärzte zu gewährleisten. Sowohl die vor Abschluß der Zytologie-Vereinbarung in Niedersachsen durchgeführten Ringversuche als auch die sachverständigen Angaben des Dr. E. gegenüber dem LSG hätten ergeben, daß Defizite in der sicheren Diagnostik karzinomverdächtiger Abstriche vorhanden gewesen seien. Auch aus fachmedizinischen Veröffentlichungen sei zu entnehmen, daß ca 25 % bis ein Drittel der fehlerhaften Befunde auf Fehlern der zytologisch tätigen Ärzte beruhten. Damit sei die Erforderlichkeit der Einführung einer Qualitätssicherungsmaßnahme für sog Altrechtsinhaber ohne weiteres belegt. Schließlich sei die vorgeschriebene präparatebezogene Prüfung den Altrechtsinhabern auch zumutbar und somit insgesamt verhältnismäßig.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung des Art 12 Abs 1 Satz 2 GG. Zu Unrecht habe das LSG § 135 Abs 2 SGB V als ausreichende Ermächtigungsgrundlage für die Freiheit der Berufsausübung einschränkende Zytologie-Vereinbarung angesehen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) müsse der Gesetzgeber Inhalt, Zweck und Ausmaß der delegierten Regelungsmaterie mit hinreichender Deutlichkeit selbst bestimmen. Dies sei entgegen der Annahme des LSG bei § 135 Abs 2 SGB V nicht der Fall. Vielmehr seien dort die wesentlichen Entscheidungen nicht selbst vom Gesetzgeber getroffen worden. Es würden nur lediglich grob "Qualifikationserfordernisse" erwähnt, wobei unklar und ungeregelt bleibe, auf welche spezifischen Ausübungsfelder der ärztlichen Tätigkeit sich diese beziehen sollen. Insbesondere sei die Formulierung, daß die ärztlichen Methoden "ihrer Eigenart nach besondere Kenntnisse und Erfahrungen des Arztes voraussetzen" zu unbestimmt. Derartige Kenntnisse und Erfahrungen seien bei schlechthin jeder ärztlichen Tätigkeit erforderlich. Jede noch so alltägliche Diagnose eines Schnupfens durch einen Arzt setze bereits besondere Kenntnisse des Arztes voraus, die ihn gerade zur Abgabe der Diagnose befähigten. Dementsprechend erlaube § 135 Abs 2 SGB V den Vertragspartnern des Bundesmantelvertrages, nach eigenem Gutdünken zu entscheiden. Die Absurdität der gegenteiligen Auffassung des LSG werde deutlich, wenn man sich vorstelle, der Gesetzgeber würde einen Sekundärnormgeber dazu ermächtigen, Qualifikationsanforderungen für Richter oder Rechtsanwälte festzulegen, in denjenigen Gebieten, in denen "besondere Kenntnisse und Erfahrungen" des Richters oder Rechtsanwalts vorausgesetzt würden. Damit würde bisher allen auf den verschiedenen rechtlichen Gebieten tätigen "Volljuristen" nachträglich der Wert ihres zweiten Staatsexamens aberkannt und die weitere Berufsausübung vom Bestehen einer neuen Qualifikationsprüfung abhängig gemacht. Um dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgebot zu entsprechen, hätte der Gesetzgeber in § 135 Abs 2 SGB V die Zytologie ausdrücklich erwähnen müssen.
Darüber hinaus verstießen die Übergangsregelungen der Zytologie-Vereinbarung gegen den allgemeinen Gleichheitssatz. Obwohl § 135 Abs 2 SGB V von "einheitlichen" Qualifikationserfordernissen spreche, würden die aufgrund dieser Vorschrift ergangenen Vereinbarungen unterschiedlich gestaltet. Die meisten dieser Vereinbarungen enthielten Übergangsregelungen, nach denen Anträge, die vor Inkrafttreten der Neuregelung gestellt worden seien, nach den zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Bestimmungen zu entscheiden seien. In der Zytologie-Vereinbarung fehle eine dementsprechende Übergangsregelung. Hierfür sei ein sachlicher Grund nicht zu erkennen.
Schließlich stehe die Zytologie-Vereinbarung mit dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit nicht in Einklang. Zweifelsohne diene die Zytologie-Vereinbarung dem Interesse der Bevölkerung am Gesundheitsschutz durch frühzeitiges und fehlerfreies Erkennen von Krebserkrankungen des weiblichen Genitale. Die Zytologie-Vereinbarung lasse aber unberücksichtigt, daß dieses frühzeitige Erkennen der Karzinome besondere Erfahrungen und Kenntnisse des behandelnden Frauenarztes voraussetze. Bei der Regelung für Altrechtsinhaber sei völlig unberücksichtigt gelassen, daß gerade die Frauenärzte durch langjährige Tätigkeit eine erhebliche Erfahrung im Bereich der Zytodiagnostik gesammelt hätten. Daher sei es mindestes erforderlich gewesen, bezüglich der Altrechtsinhaber eine für jeden Fall vorgeschriebene Einzelfallprüfung vorzusehen.
Einen Rechtsverstoß zu Lasten des Klägers habe das LSG auch dadurch begangen, daß es die beantragte Vernehmung des Zeugen Prof. R. abgelehnt habe. Die von ihm - dem Kläger - bei Prof. R. abgelegte Prüfung sei nämlich wesentlich umfangreicher gewesen als die jetzt ihm abverlangte. Hätte das LSG den Zeugen vernommen, hätte es festgestellt, daß die früher absolvierte Prüfung "nach Inhalt und Umfang" der in Abschnitt C. der Zytologie-Vereinbarung beschriebenen Prüfung mindestens gleichwertig gewesen ist.
die Urteile des Sozialgerichts Frankfurt/Main vom 26. April 1995 und des Hessischen Landessozialgerichts vom 27. November 1996 sowie den Bescheid der Beklagten vom 19. Januar 1994 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Mai 1994 und den Bescheid vom 10. Januar 1996 aufzuheben und festzustellen, daß er auch nach dem 31. Dezember 1996 ohne Ablegung der nach der Zytologie-Vereinbarung geforderten Prüfung befugt ist, Leistungen der gynäkologischen Zytologie abzurechnen.
Die Beklagte, die antragstellenden Beigeladenen sowie die Beigeladenen zu 3. und 4. schließen sich dem angefochtenen Urteil an und tragen ergänzend vor, aus dem Fehlen einer gesetzlichen Übergangsregelung in § 135 Abs 2 SGB V könne ein Verstoß gegen Art 12 GG nicht hergeleitet werden. Da § 135 Abs 2 SGB V eine Vertragsermächtigung enthalte, könne eine ggf notwendig werdende Übergangsregelung immer nur in den vertraglichen Regelungen selbst verankert werden. Diesbezüglich sei mit den Punkten 13 und 14 des Abschnitts D. der Zytologie-Vereinbarung eine ausreichende Übergangsbestimmung getroffen worden. Vom Inkrafttreten der Vereinbarung am 1. Juli 1992 bis zum Ablauf der Übergangsfrist am 31. Dezember 1996 hätten die sog Altrechtsinhaber ausreichend Zeit gehabt, die Voraussetzungen der geänderten Richtlinien zu erfüllen. Die in der Zytologie-Vereinbarung vorgesehene Nachprüfung kollidiere auch nicht mit der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG). In der von dem Kläger zitierten Entscheidung des BVerfG habe dieses das Fehlen einer Übergangsbestimmung bei einfacheren Bauvorhaben beanstandet. Hier handele es sich aber nicht um einfache medizinische Methoden, sondern im Gegenteil um ein schwieriges diagnostisches Verfahren. Dem Einwand des Klägers, das Gesetz selbst habe die wesentlichen Punkte des Prüfungsverfahrens und die Qualifikation der Prüfer selbst regeln müssen, weil die Leistungsbewertung auf höchstpersönlichen Einschätzungen und Wertungen der Prüfer beruhe und einer gerichtlichen Kontrolle nur schwer zugänglich sei, träfen nicht zu. Es gehe gerade nicht um die Beurteilung eines Prüfgesprächs, sondern um eine weitgehend objektivierte Prüfung, deren Ergebnisse sich aus den Richtlinien selbst ergäben.
Der vom Kläger geltend gemachte Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz des Art 3 Abs 1 GG ist gleichfalls nicht zu erkennen. Denn die Zytologie-Vereinbarung enthält - wie schon dargelegt - entgegen der Auffassung des Klägers eine auch ihm zumutbare Übergangsregelung für Altrechtsinhaber.
Die als Verfahrensfehler gerügte Nichtvernehmung des Prof. R. verhilft der Revision auch nicht iS einer Zurückverweisung an das LSG zum Erfolg. Gemäß §§ 162, 160 Abs 2 Nr 3 SGG kann der geltend gemachte Verfahrensmangel nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 (Untersuchungsmaxime) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist; zudem muß die angefochtene Entscheidung auf dem geltend gemachten Verfahrensmangel beruhen (§ 162 SGG). Eine unterlassene Tatsachenfeststellung kann somit nur dann revisionsrechtlich erheblicher Verfahrensfehler sein, wenn es für die Entscheidung über den Streitgegenstand nach der materiellen Rechtsansicht des LSG auf das Vorliegen der Tatsache ankommt. Das LSG indessen hat insoweit eingehend begründet (Urteilsumdruck S 12 und 20), daß es aus seiner materiell-rechtlichen Sicht gerade nicht darauf ankommt, ob, was Prof. R. bestätigen sollte, die vom Kläger dort absolvierte Prüfung der präparatebezogenen Prüfung nach Abschnitt C der Zytologie-Vereinbarung mindestens gleichwertig gewesen ist.
Darüber hinaus ist die dargestellte Rechtsauffassung des LSG, daß die Beklagte entsprechend der Empfehlung der Beigeladenen zu 1) nach Abschnitt D.14 der Zytologie-Vereinbarung allein die drei mehrfach genannten Ausnahmetatbestände als der Prüfung nach Abschnitt C gleichwertig anerkannte, nicht zu beanstanden. Es ist iS der Praktikabilität und insbesondere der Gleichbehandlung aller Altrechtsinhaber in Deutschland hinzunehmen, wenn die Ausnahmetatbestände bundesweit einheitlich festgelegt und angewendet werden. Im übrigen ist nach dem eigenen Vorbringen des Klägers und nach Aktenlage der Tatbestand des Abschnitts D.14 der Zytologie-Vereinbarung nicht erfüllt. Nach dieser Bestimmung behalten Ärzte, die vor dem 1. Juli 1992 die Genehmigung zur Durchführung zytologischer Untersuchungen zur Diagnostik der Karzinom des weiblichen Genitale aufgrund einer von der Kassenärztlichen Vereinigung anerkannten oder durchgeführten Fachkundeprüfung erhalten haben, diese Berechtigung, wenn nachgewiesen werden kann, daß diese Fachkundeprüfung der in Abschnitt C. beschriebenen Prüfung nach Inhalt und Umfang gleichwertig ist. Der Bescheid der Beklagten vom 6. August 1979 beruht bereits nicht auf einer "von der Kassenärztlichen Vereinigung anerkannten oder durchgeführten Fachkundeprüfung", sondern, wie es darin wörtlich heißt, auf dem "Nachweis einer ausreichenden Vorbildung und Erfahrung auf dem Gebiet der gynäkologischen Zytodiagnostik".

References: § 135
 § 135
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 § 135
 § 135
 § 135
 § 135
 § 103