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Timestamp: 2019-12-09 08:37:04+00:00

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Entwicklung eines praxisorientierten Konzepts zur Erhöhung der ...
Entwicklung eines praxisorientierten Konzepts zur Erhöhung der Effizienz für geburtshilfliche Abteilungen
von Kerstin Wöhlbrandt (Autor)
Diplomarbeit 2012 96 Seiten
Teil A: Problem, Ziel und theoretische Grundlagen dieser Arbeit
1 Rahmenbedingungen zur Leistungserbringung in der Geburtshilfe
2 Problemstellung und Herausforderungen
2.1 Erörterung der Problemstellung
2.2 Herausforderungen für das Management und die Mitarbeiter
3 Ziel dieser Arbeit
4 Zu den Grundlagen
4.1 Literaturanalyse und Informationssammlung
4.2 Verwendete Begriffe
4.3 Prozesse und Prozessmanagement
4.4 Zur Nutzung der Balanced Scorecard in der Konzeptentwicklung
4.4.1 Kurzvorstellung der Balanced Scorecard
4.4.2 Gründe und Grenzen der Nutzung in der Konzeptentwicklung
Teil B: Gesetzliche Regelungen und die Heterogenität der Ausgangslage
1 Gesetzliche Regelungen zur Leistungserbringung
1.1 Gesetzliche Regelungen zur Finanzierung
1.2 Gesetzliche Regelungen zur Sicherung der Qualität
1.3 Zusammenfassung weiterer Gesetze und Verordnungen
2 Die Heterogenität der Ausgangslage
2.1 Ausgangslage auf einer übergeordneten Ebene
2.2 Ausgangslage auf der Ebene der Finanzen
2.3 Ausgangslage auf der Ebene der Kunden
2.4 Ausgangslage auf der Ebene der Arbeitsablaufprozesse
2.5 Ausgangslage auf der Ebene der Ressourcen
2.5.1 Ausgangslage auf der Ebene der Mitarbeiter
2.5.2 Ausgangslage auf der Ebene der Ausstattung und Infrastruktur
Teil C: Entwicklung des Konzepts
1 Ist-Standermittlung durch Prozessanalyse
1.1 Auswahl der Prozesse zur Analyse
1.2 Prozessabgrenzung und Gliederung
1.3 Abbildung des ausgewählten Kernprozesses
1.4 Abbildung des Kern- und der Support- und Managementprozesse
1.5 Ermittlung des Ist-Standes
1.6 Bewertung der Ergebnisse
2 Ziele und die Strategie
2.1 Ziele und die Strategie des Krankenhauses
2.2 Ziele und die Strategie der geburtshilflichen Abteilung
3 Ziele und Maßnahmen zur Erhöhung der Effizienz
3.1 Ziele und Maßnahmen auf der Ebene der Finanzen
3.2 Ziele und Maßnahmen auf der Ebene der Kunden
3.3 Ziele und Maßnahmen auf der Ebene der Arbeitsablaufprozesse
3.4 Ziele und Maßnahmen auf der Ebene der Ressourcen
3.4.1 Ziele und Maßnahmen auf der Ebene der Mitarbeiter
3.4.2 Ziele und Maßnahmen auf der Ebene der Ausstattung/Infrastruktur
4 Zielorientierte Auswahl und Umsetzung von Maßnahmen
4.1 Zielorientierte Auswahl von Maßnahmen in das Konzept
4.2 Erfolgsfaktoren der Umsetzung von Maßnahmen in die Praxis
4.2.1 Allgemeine Erfolgsfaktoren
4.2.2 Projektarbeit als spezifischer Erfolgsfaktor
5 Controlling und Evaluation umgesetzter Maßnahmen
Teil D: Zur Umsetzung einer Maßnahme in die Praxis
1 Umbau, Renovierung und Erneuerung von Teilen der Ausstattung
1.1 Die Heterogenität der Ausgangslage
1.2 Ziele und Planung des Projekts
2 Durchührung des Projekts
2.1 Ist-Standermittlung zur Ausstattung und Infrastruktur
2.2 Erarbeitung von Vorstellungen über einen Soll-Stand
2.2.1 Soll-Stand auf der Ebene der Finanzen
2.2.2 Soll-Stand auf der Ebene der Kunden
2.2.3 Soll-Stand auf der Ebene der Arbeitsablaufprozesse
2.2.4 Soll-Stand auf der Ebene der Ressourcen
2.2.4.1 Soll-Stand auf der Ebene der Mitarbeiter
2.2.4.2 Soll-Stand auf der Ebene der Ausstattung und Infrastruktur
3 Projektzielorientierte Auswahl aus den Vorstellungen
4 Abschluss des Projekts
5 Evaluation des Projekts mit der Balanced Scorecard
Teil E: Zusammenfassung und Schlusswort
2 Schlusswort
Anlagen...
Abbildung 1: Funktions- und prozessorientierte Sicht auf die an der Erbringung geburtshilflicher Leistungen wesentlich beteiligten Bereiche
Abbildung 2: Der Kernprozess zur Leistungserbringung der DRG O60D
Abbildung 3: Der Kernprozess zur Leistungserbringung der DRG O60D im Zusammenhang mit Support- und Managementprozessen
Abbildung 4: Vision und Mission einer geburtshilflichen Abteilung
Abbildung 5: Prioritäten-Matrix zur Feinfilterung von Maßnahmen
Abbildung 6: Projektablauf als Prozess
Tabelle 1: Geburten in Deutschland
Tabelle 2: Krankenhäuser mit geburtshilflicher Abteilung
Tabelle 3: Arten und Aufgaben von Prozessen sowie Ablaufbereiche
Tabelle 4: Zielgruppen und Zweck des Qualitätsberichts
Tabelle 5: Zusammenfassung weiterer Gesetze und Verordnungen mit Beauftragten
Tabelle 6: Fragen zur Ist-Standermittlung
Tabelle 7: Informationsinhalte und Informationsquellen für Kennzahlen
Tabelle 8: Portfolio mit Beispielen für Stärken/Schwächen
und Chancen/Risiken
Tabelle 9: Strategische, dispositive und operative Ziele sowie Wirkung der Maßnahmen
Tabelle 10: Inhalte eines Leitfadens zur Kommunikation,
auch für Krisen- und Konfliktsituationen
Tabelle 11: Punkteverteilung und Rangordnung zur Umsetzung von Maßnahmen
Tabelle 12: Evaluation mit der BSC
Tabelle 13: Erlöse und Erlösunterschiede zwischen Bundesländern
Tabelle 14: Vorstellung der DRG O60D
Tabelle 15: Beispiele für die (Neu)Verteilung von Aufgaben zwischen den einzelnen Berufsgruppen
Anlage 1: Abbildung einer BSC
Anlage 2: Errechnung der Erlöse und Erlösunterschiede zwischen
Bundesländern für häufig erbrachte DRG´s
Anlage 3: Vorstellung der DRG O60D, weitere geburtshilflich relevante
DRG´s und und Datenfluss bis zur Einguppierung in eine DRG
Anlage 4: Qualifikationsorientierter Einsatz der Mitarbeiter
Anlage 5: Beispiel für die räumliche Anlage wesentlich beteiligter Bereiche
Krankenhäuser mit geburtshilflichen Abteilungen sind Anbieter und Erbringer medizinischer Leistungen im Zusammenhang mit Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Diese Leistungen werden unter komplexen Rahmenbedingungen, die dynamischen Veränderungen unterliegen und unter Wettbewerbsbedingungen erbracht. Wettbewerb zwischen geburtshilflichen Abteilungen um ausreichend viele Patientinnen besteht aufgrund der anhaltend sinkenden Geburtenzahlen seit mehr als zehn Jahren. Seit der verpflichtenden Umstellung der Vergütung stationärer Leistungen vom Selbstkostendeckungsprinzip auf das Fallpauschalensystem ab dem Jahr 2004 hat sich dieser Wettbewerb erweitert. Alle Leistungen sind seither auch wirtschaftlich - effizient zu erbringen.
Die Betrachtung der gegenwärtigen und zukünftig zu erwartenden Veränderungen der Rahmenbedingungen zeigt die Notwendigkeit zur Erhöhung der Effizienz. Nur so stehen die zum Erhalt der Wettbewerbsposition notwendigen finanziellen Mittel in ausreichendem Umfang und zum richtigen Zeitpunkt zur Verfügung.
Übliche Maßnahmen zur Erhöhung der Effizienz sind die Reduktion der Sachkosten und des Personals. Auf diese Weise ist die Effizienz oft nur kurzfristig zu erhöhen. Kurz-, mittel- und langfristig wirksame Maßnahmen werden durch den häufig bestehenden Mangel an Prozessorientierung zu wenig fokussiert und genutzt. Vielfach fehlt es auch an einer individuellen Handlungsgrundlage, die ein systematisches, kontinuierliches Agieren innerhalb der Komplexität der Rahmenbedingungen und im Wettbewerb ermöglicht.
Hier setzt diese Arbeit an. Sie beschreibt die praxisorientierte Entwicklung eines Konzepts zur Erhöhung der Effizienz für geburtshilfliche Abteilungen. Mit einem individuell entwickelten Konzept steht eine solche Handlungsgrundlage zur Verfügung. Die Praxisorientierung bezieht sich auf die Berücksichtigung der Rahmenbedingungen und der heterogenen Ausgangslagen der Abteilungen.
Diese und theoretische Grundlagen sind Thema der ersten beiden Kapitel. Das dritte Kapitel beschreibt schrittweise die Konzeptentwicklung. Es zeigt vielfältige Maßnahmen zur kurz-, mittel- und langfristigen Erhöhung der Effizienz auf mehreren Ebenen im Prozess der Leistungserbringung. Die Umsetzung einer der Maßnahmen des Konzepts in die Praxis ist Inhalt des vierten Kapitels.
Die Arbeit endet mit der Zusammenfassung und einem Schlusswort.
Die Rahmenbedingungen sind dem Management wohl bekannt. Sie werden nachfolgend betrachtet, um den Mitarbeitern die Notwendigkeit zur Erhöhung der Effizienz zu verdeutlichen und so Veränderungsbereitschaft bei allen zu wecken.
Die Finanzierung der Investitionskosten ist eine gesetzlich vorgegebene Aufgabe der Bundesländer, der diese aufgrund angespannter Haushaltslagen immer weniger nachkommen (können). Die Zahlungen sind nicht zeit- und bedarfsgerecht sowie umfänglich nicht ausreichend. Kurzfristige Änderungen sind kaum zu erwarten. Deshalb werden auch zukünftig nicht unerhebliche finanzielle Mittel zum Erhalt der Infrastruktur und für Teile der Ausstattung von den Krankenhäusern investiert werden müssen, überwiegend aus erwirtschafteten Gewinnen (vgl. Pföhler, W. 2010: 284, Debatin et al. 2010: 37, 39).
Die Entwicklung der Erlöse (s. Glossar) und Kosten/Preise ist schwer voraussehbar. Sie hängt u.a. von der Konjunktur in Deutschland und von Entwicklungen der Weltwirtschaft ab. Globale Krisen, wie die Finanzkrise 2009/2010 oder der Schuldenabbau der Länder können zu unerwartet geringerem Wachstum der Erlöse führen. Epidemisch auftretende Krankheiten, wie die EHEC-Infektionen (s. Glossar) im Frühsommer 2011, verursachen nicht kalkulierte Kosten. Diese Kosten reduzieren die finanziellen Mittel des gesamten Gesundheitswesens. Auch deshalb können Erlöse unerwartet wenig wachsen. In den nächsten zehn Jahren werden jährliche Erlössteigerungen um etwa 2,5% und Kostensteigerungen um etwa 2,9% erwartet, letztere u.a. für
- das Personal (neue Tarifverträge) und medizinisch-technische Geräte
- Energie (Strom, Gas, Öl) und Wasser (vgl. Zehnder 2011: 58).
Deshalb sind aus Gewinnen Rücklagen zu bilden.
Die unterschiedlichen Landesbasisfallwerte (LBFW) werden während der laufenden Konvergenzphase bis 2014/2015 an einem bundeseinheitlichen Durchschnittswert, den Bundesbasisfallwert (BBFW), angeglichen. Krankenhäuser in Bundesländern mit hohen LBFW (u.a. in Rheinland-Pfalz und im Saarland) haben bis zu diesem Zeitpunkt mit sinkenden Erlösen zu rechnen
(vgl. Augurzky et al. 2010: 15, 16, 22; Neubauer, Beivers 2010: 10).
Ein Teil der Kosten wird nicht ausreichend bzw. gar nicht über Erlöse oder Investitionsmittel der Länder gedeckt, z.B. die Kosten zur Qualitätssicherung, für innovative Medizintechnik, zur Vorhaltung von Kapazitäten, für die Haftpflichtversicherung oder für Grundstückskosten. Sie sind u.a. aus Gewinnen zu finanzieren (vgl. Henke, Göpffarth: 2010: 37; Münzel, Zeiler 2010: 100).
Mitarbeiter erwarten Demokratie heute auch an ihrem Arbeitsplatz im Krankenhaus. Zielvorgaben, „hereingeworfene“ Informationen oder Entscheidungen finden ohne begründende Diskussion kaum mehr Akzeptanz. Selbstbewusster denn je fordern sie Rechte, z.B. die Einhaltung der Vorgaben des ArbZG, ein. Zukünftig wird daher mehr (Arbeits)Zeit für Interaktion, z.B. zur interdisziplinären Erarbeitung spezifischer Lösungen für Probleme nötig sein.
Geburtshilfe ist interventions- und damit kostenarm. Sie benötigt neben Wissen, Erfahrung und einem eingespielten Team vor allem Ruhe, Geduld und Zeit. Durch ausreichend viel Zeitaufwand für die Betreuung können Patientinnen Ängste ab- und Vertrauen aufbauen und die Geburtshelfer ein Gefühl für die Situation entwickeln. Dieses Gefühl ist Voraussetzung für „gekonntes Abwarten“. Bei Patientinnen ohne oder mit geringen Risiken sind der intermittierende Einsatz der Technik und wenig Schmerzmittel meist ausreichend.
Geburtsmedizin ist interventionsreich und damit kostenintensiv. Sie wird vor allem in mittleren und größeren Abteilungen auch für Patientinnen ohne Risiken immer häufiger. Die Gründe sind vielschichtig. Sie sind an dieser Stelle nicht abschließend zu diskutieren. In Kürze kann dazu gesagt werden, dass u.a. zum Schutz vor Schadenersatzansprüchen vermehrt Interventionen durchgeführt werden , z.B. Labor- und Ultraschalldiagnostik, CTG-Überwachung (s. Glossar, CTG) und Mikroblutanalysen (s. Glossar). Auf diese Weise entstehen die höheren Kosten gegenüber der Geburtshilfe. Die mütterliche und perinatale Mortalität (s. Glossar) konnte mit Geburtsmedizin nicht verbessert werden. Sie liegt seit etwa zwanzig Jahren auf konstant niedrigem Niveau (vgl. Misselwitz 2010: 721, 724).
Inwiefern die DRG´s (Diagnosis Related Groups) diese Entwicklung zeitgerecht abbilden, ist fraglich. Fazit daraus ist, dass auch die höheren Kosten der immer häufiger werdenden Geburtsmedizin zur Erhöhung der Effizienz zwingen.
Demografische Entwicklung und Fallzahlen
Die Anzahl der Geburten in Deutschland und damit auch die Anzahl der Geburten bzw. Fälle (s. Glossar) in Krankenhäusern sinkt seit Jahren, s. Tab.1:
Tab.1: Geburten in Deutschland
(Quelle: Statistisches Bundesamt 2012a)
Tab.2: Krankenhäuser mit geburtshilflicher Abteilung
(Quelle: Statistisches Bundesamt 2008/2009/2010)
Jedes Jahr schließen deshalb geburtshilfliche Abteilungen, s. Tab. 2.
Der Erhöhung der Effizienz über vermehrte Geburten- bzw. Fallzahlen sind damit Grenzen gesetzt. Fallzahlerhöhungen sind nur über Umverteilungen zu erreichen.
Vermehrte bzw. hohe Fallzahlen sind kein Garant für Gewinne. Dies wird von Mitarbeitern häufig angenommen. Damit werden mehr Erlöse erzielt und es können Kostendegressionseffekte (s. Glossar) erwartet werden. Mit der Fallzahl steigen aber auch variable Kosten (s. Glossar). Kostendegressionseffekte treten aus den im Glossar genannten Gründen nicht zwingend ein. Die Annahme bleibt eine solche, bis Transparenz über Kosten und Erlöse vorliegt.
Ob gegenwärtig allen Krankenhäusern dazu permanent valide Kennzahlen (s. Glossar) vorliegen, ist ebenso fraglich (vgl. Schwentzer 2011: 791).
Nicht fraglich ist, dass Gewinne nur erzielt werden, wenn alle Kosten geringer sind, als die Erlöse. Dies gilt für hohe und geringe Fallzahlen. Bei Verlusten muss durch andere Abteilungen „quersubventioniert“ werden, was immer nur eine zeitlich begrenzte Zwischenlösung darstellen kann.
Zusammenfassend besteht die Notwendigkeit zur Erhöhung der Effizienz, weil
- die Investitionskostenfinanzierung der Bundesländer unzureichend bleibt
- die Erlös- und Kostenentwicklung Unvorhersehbarkeiten unterliegt
- Rücklagen für hohe Kosten-/geringe Erlösentwicklungen zu bilden sind
- in Krankenhäusern mit hohen LBFW die Erlöse sinken
- grundlegendende Kosten zur Leistungserbringung und dem Erhalt der Wettbewerbsfähigkeit zu decken sind, u.a. für mehr (Arbeits)Zeit
- Geburtsmedizin häufiger wird, der Fallzahlerhöhung Grenzen gesetzt sind.
Die Erhöhung der Effizienz des Gesundheitswesens steht durch steigende Kosten und begrenzte Ressourcen auch in anderen Industrieländern im Blickpunkt.
Das DRG-System mit seinen Anreizen zum wirtschaftlichen Ressourceneinsatz hat sich international in unterschiedlichen Formen durchgesetzt, z.B. in den USA, in Australien, Skandinavien und in der Schweiz (vgl. Hajen et al. 2010: 187, 247).
Die Reaktion auf diese Rahmenbedingungen sind überwiegend Ziel-Vorgaben. Sie beziehen sich in erster Linie auf finanzielle Ziele und auf die zu erreichende Anzahl der Geburten im Jahr. Damit ist auch die Art der Maßnahmen zur Erhöhung der Effizienz beschränkt. Auf der finanziellen Ebene dominieren die Reduktion der Sachkosten und des Personals. Die Reduktion des Personals erscheint inzwischen ausgeschöpft zu sein. Sie führt zudem nicht selten zu Zielkonflikten (s. Glossar), so dass die Effizienz oft nur kurzfristig steigt.
Zur Akquise von Patientinnen sind Umbau und/oder Renovierung der Abteilung bzw. die Erneuerung von Teilen der Ausstattung häufige Maßnahmen. Hier zeigt sich deutlich der Mangel an Prozessorientierung, denn diese Maßnahmen sind meist nicht an den vielfältigen Nutzeranforderungen und an den Komplexitätskosten (s. Glossar , auch unter Komplexitätsnutzen) orientiert. Mittel- und langfristig können die Prozesskosten auf diese Weise nicht signifikant sinken, u.a. weil zahlreiche Effizienzpotentiale ungenutzt bleiben.
Umbau- und Renovierungsmaßnahmen zeigen ebenso deutlich die vielfach bestehende bereichs- bzw. funktionsorientierte Sicht. So versuchen Mitarbeiter für ihre Berufsgruppe oder Bereiche, z.B. den Kreißsaal oder die Wochenbettstation, ihre spezifischen Interessen auf einzelne bzw. mehrere Räume und an deren Ausstattung durchzusetzen. Auch Einzelne stellen Ansprüche, z.T. durchaus lautstark. Geburtshilfliche Leistungen werden jedoch über weitere Bereiche hinweg in interdisziplinären Arbeitsablaufprozessen erbracht, z.B. durch die Operationsabteilung (OP), die Anästhesie oder die Neonatologie (s. Glossar). So wurden in Deutschland im Jahr 2010 mehr als 32% aller Kinder nicht im Kreißsaal, sondern im Operationssaal (OP) durch Sectio caesarea (SC) geboren, bei mehr als 24% aller Spontangeburten Epi-/Peridural- bzw. Spinalanästhesien gelegt (überwiegend durch Fachärzte für Anästhesie) und bei über 33% aller Geburten vor oder unmittelbar nach der Geburt ein pädiatrischer Facharzt hinzugezogen, meist in Begleitung einer Pflegekraft. Alle Zahlen sind gegenüber dem Vorjahr gestiegen (vgl. AQUA-Institut 2011: 60, 87, 88, 93).
Die interdisziplinär erbrachte Leistung wird mit einem Erlös je DRG vergütet. Damit wird klar, dass die funktionsorientierte Sicht auf Einzelbereiche Ineffizienzen bewahrt. Sie verdeckt die zahlreichen Effizienzpotentiale in den Arbeitsablaufprozessen, deren Nutzung für signifikante, mittel- und langfristige Erhöhungen der Effizienz zwingend notwendig ist. Abbildung 1 zeigt die funktionsorientierte und die notwendige prozessorientierte Sicht aller Mitarbeiter auf die wesentlich beteiligten Bereiche, auch auf die unterstützenden Bereiche, z.B. auf das Labor oder die Controllingabteilung (s. Glossar):
Abb.1: Funktions- und prozessorientierte Sicht auf die an der Erbringung geburtshilflicher Leistungen wesentlich beteiligten Bereiche (Quelle: eigene Darstellung, in Anlehnung an Zapp, Otten 2010b: 105, 111 [zitiert nach Zapp 2008a: 269, 273])
Probleme bestehen auch in der Umsetzung von Maßnahmen zur Erhöhung der Effizienz. Eine Systematik und Kontinuität in der Vorgehensweise sind nur wenig erkennbar. Informationen über bestehenden Handlungsbedarf, den Nutzen und Ziele von Maßnahmen fließen oft nur spärlich oder fehlen. Mangelnde Akzeptanz bis hin zu Widerständen schmälern dann in der Folge die (Aus)Wirkungen. Umgesetzte Maßnahmen werden nur selten evaluiert. So bleiben die Auswirkungen und auch der Sinn von Maßnahmen für die Mitarbeiter unklar. Insgesamt ist auf diese Weise die kurz-, mittel- und langfristige Erhöhung der Effizienz kaum zu erreichen. Damit sinken die Chancen auf den zukünftigen wirtschaftlichen Erfolg und den dauerhaften Erhalt der Abteilung.
Die Herausforderungen für das Management und die Mitarbeiter sind:
- Zielsetzungen zur kurz-, mittel- und langfristigen Erhöhung der Effizienz
- Zielsetzungen auch auf weiteren Ebenen der Arbeitsablaufprozesse
- das Umdenken von funktions- zu prozessorientierter Sicht
- das Zurückstellen von Bereichs-, Berufs- oder Einzelinteressen
- die Entwicklung eines Konzepts als Handlungsgrundlage mit Systematik
- eine zielorientierte Auswahl von Maßnahmen in das Konzept
- die kontinuierliche Umsetzung, Controlling (s. Glossar) und Evaluation
Ziel dieser Arbeit ist zu zeigen, wie praxisorientiert, d.h. vor dem Hintergrund bekannter Rahmenbedingungen und heterogener Ausgangslagen, ein Konzept zur Erhöhung der Effizienz entwickelt werden kann.
In der Konzeptentwicklung soll sich die Prozessorientierung widerspiegeln.
Mit einem individuell entwickelten Konzept steht geburtshilflichen Abteilungen eine Handlungsgrundlage zur Verfügung, die ein systematisches Agieren innerhalb der Komplexität und Dynamik der Rahmenbedingungen ermöglicht. Damit können kurz-, mittel- und langfristig die Effizienz erhöht und in der Folge der wirtschaftliche Erfolg sowie der Erhalt der Abteilung gesichert werden.
Zielgruppen dieser Arbeit sind das Management und die Mitarbeiter geburtshilflicher Abteilungen, denn die Erhöhung der Effizienz ist nur in interdisziplinärer Zusammenarbeit und unter Nutzung allen Wissens zu erreichen. Weitere Zielgruppen sind alle interessierten Leser, insbesondere Mitarbeiter anderer Fachabteilungen in Krankenhäusern, die vor ähnlichen Herausforderungen stehen. Das Glossar ist deshalb besonders umfangreich.
Es enthält Fachbegriffe und die Darstellung von Zusammenhängen mit Querverweisen, um das Verständnis der z.T. komplexen Thematik zu erleichtern. Im Fließtext wird, wie bereits gelesen, darauf hingewiesen.
Das Schreiben dieser Arbeit begann nach einer systematischen Literaturanalyse zum thematischen Standort. Dazu sind zahlreiche Publikationen aus frei zugänglichen Datenbanken, u.a. „Medline“, unter den Suchwörtern „Kosten, Erlöse, Geburtshilfe und DRG´s,“, „effiziente Leistungserbringung, Prozessmanagement in der Geburtshilfe“ u.ä. ab 2006 durchgesehen und ausgewertet worden. Zudem wurden mehr als 100 thematisch relevante Bücher und Fachzeitschriften mit Erscheinungsjahr ab 2001 gelesen.
Zur ergänzenden Informationssammlung besuchte die Autorin im April 2011 vier geburtshilfliche Abteilungen in Norddeutschland. Die anwesenden Mitarbeiter beantworteten offen die Fragen der Autorin zur Effizienz und Qualität ihrer Leistungen (s. Glossar), zur Organisation ihrer Arbeitsablaufprozesse und zu den infrastrukturellen Bedingungen. Letztgenannte konnten z.T. besichtigt werden. Diese Fragen wurden zusätzlich, bis zum Zeitpunkt der Fertigstellung dieser Arbeit im Mai 2012, mit zahlreichen Mitarbeitern aus unterschiedlichsten, geburtshilflichen Abteilungen Deutschlands, meist persönlich, erörtert.
Teile aus der Literaturanalyse und der Informationssammlung bereichern diese Arbeit, letztgenannte insbesondere durch Aktualität.
Weiter fließen persönliche Erfahrungen der Autorin aus mehr als 20 Jahren beruflicher Tätigkeit als Hebamme und erworbenes Wissen innerhalb des Studienganges „Pflegemanagement“ ein.
Die Standorte der besuchten Abteilungen und der, in welcher die Autorin derzeit arbeitet, werden aufgrund des Datenschutzes nicht genannt.
Aufzeichnungen zu den Besuchen liegen der Autorin vor.
Eine Bearbeitung des Themas, wie folgend, erscheint bisher nicht erfolgt zu sein.
Es besteht trotz sorgfältiger Recherche die Möglichkeit, dass aufgrund der Vielzahl von Publikationen nicht alle relevanten Medien berücksichtigt wurden.
Unter dem Begriff „geburtshilfliche Abteilung“ werden der Kreißsaal und die Wochenbettstation subsummiert (Haupt- mit Belegabteilung, s. Glossar), wobei der Begriff „Wochenbettstation“ eine (existente) präpartale Station einschließt.
Mit „Mitarbeitern“ sind die hier überwiegend beschäftigten Ärztinnen, Hebammen sowie Gesundheits- und (Kinder)Krankenpflegerinnen gemeint. Sprachlich wird überwiegend die weibliche Form genutzt. Sie entspricht dem hohen Frauenanteil in den Abteilungen. Der Begriff schließt männliche Mitarbeiter ein. Hebammen, Gesundheits- und (Kinder)Krankenpflegerinnen werden z.T. zur Vereinfachung als „ Pflegekräfte“ bezeichnet.
Der Begriff „Management“ umfasst alle Führungskräfte eines Krankenhauses mit Aufgaben des „Managements“. Damit sind Mitarbeiter der kaufmännischen Geschäftsführung, Chef- und Oberärzte sowie leitende Pflegekräfte gemeint.
Der im Gesundheitswesen umstrittene Begriff „Kunde“ wird in dieser Arbeit dennoch genutzt, weil die meisten Patientinnen in der Geburtshilfe selbst und bewusst ihr Krankenhaus vor der Geburt auswählen und über ihre Behandlung maßgeblich mitentscheiden, z.B. über die Art und den Verlauf der Geburt.
Der Kundenbegriff schließt einweisende Ärzte, Hebammen und Krankenkassen ein. Sie können wesentlichen Einfluss auf Entscheidungen ihrer Patientinnen für oder gegen ein Krankenhaus nehmen und so Patientenströme gezielt leiten.
Zunächst werden zum gemeinsamen Verständnis weitere verwendete Begriffe und deren Inhalte in Kürze zusammengefasst. In der Literatur existieren zahlreiche Definitionen zum Begriff „Prozess“ (lat. procedere, voranschreiten).
Mit der folgenden Definition sollen wichtigste Aspekte erfasst werden.
Prozesse sind Handlungsabfolgen, die in jeweils gleicher oder ähnlicher Form über mehrere Bereiche hinweg ablaufen. Sie enden mit dem Erreichen eines finanziellen, qualitativen oder eines anderen Zieles bzw. Ergebnisses innerhalb einer bestimmten Zeit (vgl. Kahla-Witzsch 2005: 69).
Jeder Prozess kann in Einzelhandlungen bzw. Teilprozesse zerlegt werden. Mit deren Aneinanderreihung entsteht wiederum eine Prozesskette. Prozesse sind u.a. nach der Art, z.B. Dienstleistungsprozessen, wie Leistungen der Geburtshilfe, oder nach ihrer Bedeutung zum Ergebnis zu unterscheiden. Tab. 3 zeigt Arten und Aufgaben von Prozessen sowie Ablaufbereiche (vgl. Haubrock 2009: 275-277).
Tab. 3: Arten und Aufgaben von Prozessen sowie Ablaufbereiche
(Quelle: Weigert 2008: 152-154)
Das Prozessmanagement umfasst Aufgaben der Prozessanalyse, u.a. die Ist-Standermittlung mit Auswahl, Abbildung und Bewertung der Ist-Prozesse.
Es beinhaltet weiter die Prozessgestaltung, u.a. mit der Entwicklung von Vorstellungen über einen Soll-Stand, der Auswahl von Maßnahmen, mit der Bestimmung von Kennzahlen und Zielwerten, der Umsetzung von Maßnahmen und dem Controlling bzw. der Evaluation (vgl. Zapp, Otten 2010b: 117).
Ein systematisches Prozessmanagement schafft Transparenz, die Voraussetzung zielorientierter Prozessoptimierung ist. Häufige Ziele sind die Erhöhung der Effizienz, der Qualität und die Reduktion von Zeitaufwand. Diese Aufgaben werden zunehmend Chef- und Oberärzten sowie leitenden Pflegekräften übertragen. Sie tragen damit nicht nur die Verantwortung für den qualitativen, sondern auch für den wirtschaftlichen Erfolg oder Misserfolg ihrer Abteilung.
Grundgedanken und wesentliche Elemente der Balanced Scorecard (BSC) sind Bestandteile des Konzepts. Sie werden deshalb nachfolgend in Kürze vorgestellt.
Die BSC ist eine umfassend - integrierende, ziel- und kennzahlenorientierte Managementmethode. Sie wurde ab Anfang 1990 von Kaplan und Norton in den USA entwickelt. Das Ziel war, neben finanziellen Kennzahlen, z.B. der Gewinn, auch nichtfinanzielle Kennzahlen zum Beitrag der Mitarbeiter am Gewinn des Unternehmens zu bilden und deren Messbarkeit zu gewährleisten. Eine nichtfinanzielle Kennzahl ist z.B. die Anzahl der Fortbildungen je Mitarbeiter pro Jahr. Das Management setzte die BSC in der Praxis schnell auch zur Ausrichtung des Unternehmens auf Ziele, zur Nutzung einer transparenten Strategie sowie zur Unterstützung bei deren Umsetzung ein.
In deutschen Krankenhäusern liegen nur geringe Erfahrungen mit der Anwendung der BSC vor (vgl. Kaplan, Norton 2001: VIII; Reinecke 2009: 84, 103).
Die Grundgedanken der BSC gehen von Überlegungen zur Vision (übergeordnete, strategische Ziele) und Mission (Aufgabe/Auftrag) aus. Daraus werden Kernaussagen und weitere strategische und operative Ziele abgeleitet, formuliert und den wesentlichen Ebenen des Leistungserbringungsprozesses zugeordnet. Diese Ebenen (auch Perspektiven) werden klassisch als Finanz-, Kunden-, interne Prozess- sowie Lern- und Entwicklungsebene bezeichnet. Die Bezeichnung der Ebenen, die inhaltliche Bedeutung und die Anzahl der Ebenen sind individuell wählbar (vgl. Kaplan, Norton 2001: 40, 41; 120).
Die Formulierung der Ziele erfolgt unter ausgewogenem (balanced) Einbezug aller vier Ebenen. Alle Ziele sind konsequent am Erreichen eines bzw. mehrerer übergeordneter Ziele orientiert. So können Zielkomplementaritäten (s. Glossar) gezielt genutzt sowie potentielle Zielkonflikte klar und vermieden werden.
Für jedes Ziel werden Maßnahmen abgeleitet und für jede Maßnahme eine Kennzahl mit Zielwert (bzw. eine Zielwertspanne) bestimmt. Die Messbarkeit ist Voraussetzung für das spätere Controlling bzw. die Evaluation. Im Ergebnis entsteht auf diese Weise ein Ziele- und Maßnahmenpaket. Dieses „Paket“ zeigt die Strategie eines Unternehmens, eines Krankenhauses, einer einzelnen Abteilung, auch die eines einzelnen Mitarbeiters, in einer transparenten und verständlichen Abbildung (als Scorecard) (vgl. Greulich et al. 2005: 61, 72-73).
Durch Analyse der Ursache-Wirkungsketten in horizontaler und vertikaler Form werden die kausalen Verknüpfungen aller Ziele und Maßnahmen mit dem übergeordneten Ziel logisch-plausibel. Nicht verknüpfte, unplausible Ziele und Maßnahmen werden entfernt.
An der der BSC wird u.a. häufig kritisiert, dass sich die logisch-plausiblen Verknüpfungen nur bedingt rechnerisch nachweisen lassen, z.B. auch aufgrund der Grenzen der Messbarkeit einzelner Kennzahlen (s. Glossar unter Kennzahlensystem) (Zapp et al. 2010a: 169).
Anlage 1 zeigt ein Beispiel einer BSC für eine geburtshilfliche Abteilung.
Das übergeordnete Ziel ist hier ein finanzielles Ziel. Die Bezeichnung der ersten drei Ebenen entspricht der klassischen Form, die Lern- und Entwicklungsebene wird als Ebene der Ressourcen bezeichnet. Inhaltlich sind
- der Finanzebene finanzielle Ziele, z.B. zu Erlösen und Kosten
- der Kundenebene Ziele zu relevanten Kunden, zur Qualität erbrachter Leistungen und zu deren (Außen)Darstellung
- der Prozessebene Ziele zu Kern-, Support- und Managementprozessen
- der Ebene der Ressourcen Ziele im Bezug auf die Mitarbeiter, auf die Ausstattung (s. Glossar) und auf die Infrastruktur zugeordnet.
Die Gestaltung dieser BSC wurde im Hinblick auf das Ziel dieser Arbeit gewählt. Sie wird im Folgenden in der beschriebenen Form weiter genutzt.
Die Grundgedanken und wesentlichen Elemente der BSC eröffnen den umfassend - integrierenden Bick auf wesentliche Ebenen im Prozess der Leistungserbringung. Damit werden wechselseitige Zusammenhänge deutlich. Deren Transparenz ist hilfreich, einseitig, funktionsorientierte oder auf die finanzielle Ebene reduzierte Betrachtungsweisen zu vermeiden. Die BSC eröffnet den Blick auf vielfältige Maßnahmen zur Erhöhung der Effizienz. Sie zeigt die Bedeutung von Zielen und einer Strategie. Deren plausible Abbildung kann zur Verständlichkeit, Akzeptanz und Motivation der Mitarbeiter in der Umsetzung von Maßnahmen beitragen. So wird wiederum die Wirkung von Maßnahmen zur Erhöhung der Effizienz unterstützt (vgl. Kaplan, Norton 2001: 3).
Die Nutzung der BSC in der Konzeptentwicklung hat Grenzen.
Kennzahlen und Zielwerte werden nur an wenigen Beispielen gezeigt, denn deren Definition ist von individuellen Zielen der Abteilung abhängig.
Im Folgenden werden die wichtigsten gesetzlichen Regelungen kurz erläutert.
Sie sind in allen Abteilungen der Krankenhäuser bei der Formulierung von Zielen, der Strategie und letztlich zur Auswahl von Maßnahmen zu berücksichtigen.
Die wirtschaftliche - effiziente Leistungserbringung ist nicht optional, sondern im Wirtschaftlichkeitsgebot des §12 SGB V festgeschrieben. Dort heißt es, dass erbrachte Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen. Das Maß des Notwendigen darf nicht überschritten werden.
§17b KHG schreibt seit 2004 verpflichtend die Vergütung stationärer Krankenhausleistungen mit Fallpauschalen vor (einschl. der Geburtshilfe, für die Psychiatrie verpflichtend ab 2013 vorgesehen)
(vgl. Münzel, Zeiler 2010: 21-25, 100-103, 132, 146).
Anpassende Regelungen zur Krankenhausfinanzierung trifft das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG). Es ist seit 2009 in Kraft. Danach können die Länder seit dem 1.1.2012 Pauschal- und Einzelförderung zu sogenannten „leistungsorientierten Investitionspauschalen“ zusammenlegen.
Im KHRG werden im Einzelnen die Regelungen und Ausnahmetatbestände zur derzeit laufenden Konvergenzphase an einen weitgehend einheitlichen BBFW bestimmt. Dieser soll künftig landesweit ein einheitliches Erlösniveau für gleiche Leistungen sichern (vgl. Neubauer, Beivers 2010: 9; Augurzky et al.: 15, 16).
Nach §108 SGB V zugelassene Krankenhäuser sind entsprechend §135a SGB V zur Sicherung der Qualität ihrer erbrachten Leistungen verpflichtet. Diese müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. Zur externen Qualitätssicherung besteht die Pflicht, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen zu beteiligen, die insbesondere auf die Verbesserung der Ergebnisqualität zielen.
Dazu übermitteln Krankenhäuser Kennzahlen zu definierten Qualitätsindikatoren (QI) von medizinischen und pflegerischen Leistungen ihrer Fachabteilungen an das AQUA-Institut (Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen). Die Ergebnisse werden jährlich durch das Institut ausgewertet und können unter www.aqua-institut.de eingesehen werden.
Der Zweck ist die Möglichkeit zum bundesweiten Benchmarking zwischen Fachabteilungen, das Hinweise für Verbesserungspotentiale aufzeigen kann.
Nach §137 SGB V haben Krankenhäuser seit 2005 alle zwei Jahre einen strukturierten Qualitätsbericht zu erstellen und im Internet zu veröffentlichen. Inhalt und Umfang sind weitgehend vorgegeben, u.a. die Veröffentlichung von Struktur- und Leistungsdaten. Optional können ergänzende Informationen gezeigt werden, z.B. zu medizinischen Leistungs- oder zu nichtmedizinischen Serviceangeboten (vgl. Hahne 2011: 26, 32,33).
Die Zielgruppen und den Zweck des Qualitätsberichts zeigt Tab. 4:
Tab. 4: Zielgruppen und Zweck des Qualitätsberichts
(Quelle: Hahne 2011: 32, 33)
Zur internen Qualitätssicherung ist nach §135a SGB V ein Qualitätsmanagementsystem (QM-System) einzuführen und dieses stetig weiterzuentwickeln. Das System/Modell ist frei wählbar, z.B. ein QM-System aus der DIN EN ISO 9000-Familie bzw. das EFQM-Modell (European Foundation for Quality). Derzeit besteht für Krankenhäuser keine Zertifizierungspflicht, z.B. nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) oder abteilungsspezifisch zum „Babyfreundlichen Krankenhaus“. In der Rehabilitation ist die Zertifizierung gesetzliche Pflicht. Die Verpflichtung kann daher auch für Krankenhäuser zukünftig erwartet werden (vgl. Ertl-Wagner et al. 2009: 17, 170).
Die Einführung eines Risikomanagementsystems (RMS) zur Identifikation und Bewältigung u.a. wirtschaftlicher, technischer oder klinischer Risiken bzw. Krisen ergibt sich für Krankenhäuser mit den Rechtsformen AG und GmbH aus einer Reihe von Gesetzen, u.a. dem Gesetz zur Kontrolle und Transparenz im Unternehmensbereich (KonTraG) (vgl. Hahne 2011: 223-225).
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) fasst nach §137 SGB V Beschlüsse über Mindestmengen. So sind z.B. zur Versorgung Früh- und Neugeborener Mindestmengen definiert (s. Glossar unter Neonatologie). Werden diese voraussichtlich nicht erreicht, dürfen Leistungen nicht erbracht werden. Ausnahmen sind auf Antrag des Krankenhauses bei der Landesbehörde möglich, z.B. zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung.
Eine Zusammenfassung weiterer Gesetze und Verordnungen mit thematischer Relevanz (im Auszug) sowie Beauftragten zu deren Überwachung zeigt Tab. 5:
Tab. 5: Zusammenfassung weiterer Gesetze und Verordnungen mit Beauftragten
(Quelle: Ertl-Wagner et al. 2009: 131-135)
Geburtshilfliche Abteilungen sind keine Inseln, sondern eng in die Strukturen ihres Krankenhauses bzw. des -trägers, in ihre regionale (Stadtstaat, Landkreis) und überregionale Umwelt (Bundesland) eingebunden. Daraus resultiert die heterogene Ausgangslage, die Vor- oder Nachteile für die einzelnen Abteilungen im Bezug auf die Ausgangseffizienz und auf die Wettbewerbsposition generiert.
Die heterogene Ausgangslage wird nachfolgend zunächst auf einer übergeordneten Ebene zusammengefasst, danach auf den vier Ebenen der BSC.
Zur Lage: Die regionale Standortverteilung geburtshilflicher Abteilungen in Krankenhäusern reicht von Inselstandorten, etwa dem in Bergen auf Rügen, über vereinzelte Standorte in ländlichen Gebieten, z.B. von zwei im Vogelsbergkreis in Hessen, bis hin zu dichter Verteilung, z.B. in großen Städten. So befinden sich z.B. in Hamburg mehr als zehn Krankenhäuser mit geburtshilflichen Abteilungen (vgl. Klauber et al. 2012: 484, 477, 478; Göbel, Wolff 2012: 143).
Zu Trägerschaft und Rechtsform: Geburtshilfliche Abteilungen sind in Krankenhäusern diverser Trägerschaft, z.B. privater, kommunaler, universitärer oder frei-gemeinnütziger Trägerschaft und Rechtsform, z.B. GmbH oder AG, integriert. Im Allgemeinen ist die Effizienz bei privaten Trägern höher. Neben Geldern vom Land sind ihnen weitere Kapitalquellen leicht zugänglich, z.B. AG´s die Börse. Die meisten privaten Träger, wie die Rhön-Klinikum-AG, nutzen dies. Sie investieren diese Gelder stetig in den Erhalt der Attraktivität ihrer Krankenhäuser und zur Senkung der Prozesskosten. Damit werden finanzielle Mittel frei, die gezielt reinvestiert werden und zu weiteren Effizienzerhöhungen führen sollen bzw. können (vgl. Reschke 2010a: 36; Pföhler, W. 2010: 283, 284).
Zur Versorgungsstufe und Größe: Krankenhäuser haben je nach Versorgungsstufe, z.B. Grund-, Regel- oder Maximalversorgung, eine unterschiedliche Anzahl von Fachabteilungen. Im Allgemeinen führt ab etwa 10 Fachabteilungen die Existenz jeder weiteren Fachabteilung zur Erhöhung der Gesamteffizienz des Krankenhauses (vgl. Werblow et al. 2010: 41).
In den kleinsten geburtshilflichen Abteilungen werden weniger als 100 Geburten verzeichnet, z.B. in der Inselklinik auf Amrum 65 Geburten im Jahr 2011 .
In den größten finden mehr als 2000 Geburten pro Jahr statt , z.B. im Südstadt-Krankenhaus Rostock etwa 2400 Geburten pro Jahr (vgl. Geburten auf Amrum; Geburten in Rostock). Tendenziell bilden sich (Geburts)Zentren durch die Schließung kleinerer Abteilungen. Vorteile bestehen in mittleren und größeren Abteilungen, weil hier Kostendegressionseffekte zu erwarten sind.
Die Investitionskostenfinanzierung erfolgt in den Bundesländern in unterschiedlichem Verhältnis zwischen Einzel- und Pauschalförderung. Diese Unterschiede werden durch die o.g. optionale Zusammenlegung weiter verstärkt. Vorteilhaft sind jährliche Pauschalbeträge. Sie werden ohne Antrag im Rahmen einer investiven Zweckbindung zur Verfügung gestellt. Einzelförderung muss beim Land für (zweck)bestimmte Investitionen aufwändig beantragt werden.
Die Bewilligung kann mehrere Jahre dauern, so dass der Zweck bei Zahlung u.U. nicht mehr existiert oder inzwischen ein anderer ist. Den Umfang der finanziellen Mittel bestimmt der mehr oder weniger begrenzte Haushaltsrahmen des Bundeslandes (vgl. Münzel, Zeiler 2010: 103, 104; Debatin et al. 2010: 37, 39).
Vorteile im Wettbewerb haben Krankenhäuser, die ihre Investitionskosten prospektiv beantragen und sich in Bundesländern mit solider Haushaltslage, die überwiegend pauschal fördern, befinden.
Krankenhäuser in Bundesländern mit niedrigen Landesbasisfallwerten (LBFW) können während der laufenden Konvergenzphase mit steigenden Erlösen rechnen, z.B. in Schleswig-Holstein, in Mecklenburg-Vorpommern oder in Thüringen. Krankenhäuser mit hohen LBFW haben sinkende Erlöse zu erwarten, z.B. neben den o.g. auch in Berlin und in Bremen (vgl. Augurzky et al. 2010: 15, 16).
Die Kosten je allgemeinem, stationärem (Behandlungs)Fall waren 2010 auf Länderebene in Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen am geringsten, in Bremen und Hamburg am höchsten (vgl. Statistisches Bundesamt 2012b).
Anlage 2 zeigt am Beispiel häufiger geburtshilflicher Leistungen (Fälle) die Erlöserrechnung und gegenwärtige Erlösunterschiede zwischen Bundesländern.
Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK, s. Glossar) stellt im Datenportal weitere Struktur- und Leistungsdaten der Kalkulationskrankenhäuser (s. Glossar) aus dem Jahr 2010 für Nutzer zur Verfügung. Diese Daten sind nicht zur Veröffentlichung bestimmt und deshalb hier nicht Thema (vgl. InEK 2012).
Wirtschaftlicher Erfolg setzt permanente Transparenz über Leistungen, Erlöse, Kosten und das Ergebnis (Gewinn oder Verlust) für das Management voraus (vgl. Bienert 2005: 29).
Transparenz entsteht durch Informationen, z.B. aus Daten bzw. Kennzahlen. In Krankenhäusern werden unterschiedliche Kennzahlen und -systeme verwendet. Üblich ist die Nutzung finanzieller Kennzahlen, z.B. zu Kosten und Leistungen und als System u.a. das KLEE - Rechnungssystem (s. Glossar). Fraglich ist, wie o.g., ob permanente Transparenz inzwischen in allen Krankenhäusern vorliegt.
Nicht immer werden effektive Kennzahlen auf allen Ebenen erhoben (die richtigen, z.B. adäquate, und richtige, z.B. valide). Teilweise sind sie nicht aktuell, werden nur unregelmäßig kommuniziert, sind für Mitarbeiter des Managements unverständlich aufbereitet oder fehlen. Die Informationsbasis wird so geschmälert und kann nicht zeitgerechte, fehlerhafte oder fehlende Entscheidungen mit Beeinträchtigungen der Effizienz nach sich ziehen. Letzteres ist auch der Fall, wenn redundante bzw. irrelevante Kennzahlen erhoben werden.
Die (Weiter)Entwicklung der Kennzahlen und -systeme wird z.B. durch unklare Zuständigkeiten, Mängel in der Zusammenarbeit der dafür verantwortlichen Mitarbeiter und/oder fehlende Bereitschaft Einzelner, sich mit Kennzahlen auseinanderzusetzen, behindert (vgl. Melchert 2010: 362).
Intransparenz im Prozess der Erhebung und Aufbereitung wirft z.T. Fragen nach der Qualität, etwa der Richtigkeit (Objektivität) dieser Kennzahlen auf, z.B. die Gemeinkostenschlüsselung einer Abteilung für Energie, Reinigung usw.
Erbrachte Leistungen werden dokumentiert, überwiegend durch Ärzte kodiert und ein Rechnungsdatensatz erzeugt. Der Datensatz wird danach an die Krankenkasse der Patientin zur Erlösvergütung übermittelt (vgl. Münzel, Zeiler 2010: 143).
Die Dokumentation und Aktenführung sind häufig mangelhaft, z.B. aufgrund von Unvollständigkeit oder unleserlicher Schrift. Bei der Kodierung fehlt nicht selten Wissen, „ob das was bringt“. So wird zu wenig, zu viel oder fehlerhaft, z.B. unplausibel kodiert (wenn Prozeduren nicht mit Diagnosen übereinstimmen).
Mindererlöse können die Folge sein. Auffallend häufig fehlerhafte Kodierung kann vermehrte Rechnungsprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) nach sich ziehen. Sie beeinträchtigen die Effizienz durch Mehraufwand, z.B. die Rechnungsüberarbeitung oder/und durch die zeitlich verzögerte Erlösvergütung (vgl. Rapp 2010: 19, Waldmann 2010: 322, 323).
Die Anzahl relevanter Kunden kann nicht unabhängig von der Effizienz der Leistungserbringung gesehen werden, weil erst über dem „Break-Even-Point“ (s. Glossar) Gewinne erzielt werden können (vgl. Thiex-Kreye 2005: 119).
Relevante Kunden geburtshilflicher Abteilungen sind selbstverständlich Patientinnen, die Leistungen direkt in Anspruch nehmen. Niedergelassene Ärzte, freiberufliche Hebammen und Krankenkassen können indirekt die Inanspruchnahme von Leistungen durch Zu- oder Abweisung steuern. Deshalb sind auch sie als relevante Kunden anzusehen. Das Beziehungs- und Kommunikationsmanagement berücksichtigt nicht immer alle relevante Kunden und deren spezifische Bedürfnisse, u.a. zur Art und dem Umfang an Informationen, den Zeitpunkten und im Hinblick auf bevorzugte Medien.
Solche Mängel wirken sich negativ auf die Anzahl relevanter Kunden aus.
Die Kundenakquise hängt zunehmend von der Qualität erbrachter Leistungen und deren transparenter Darstellung ab. Qualität ist kein Zufall, sondern in erster Linie das Ergebnis zielorientierter Arbeit. Qualitätsziele existieren jedoch selten. Die Qualität ist nicht allen Mitarbeitern der Abteilung bekannt, obgleich Kennzahlen zu einzelnen Indikatoren im Krankenhausinformationssystem (KIS) vorliegen, z.B. pH-Werte (s. Glossar unter Blutgasanalyse) oder E-E-Zeiten (Entschluss zur SC - Entwicklungszeit bis zur Geburt des Kindes).
Die Auswertung der (Ergebnis)Qualität erfolgt z.B. in Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen. Sie sind nicht überall und z.T. nur für Ärztinnen etabliert. Vielfach beschränken sie sich auf Feststellungen. Nicht immer werden alle möglichen Ursachen, z.B. die Arbeitsbedingungen oder die infrastrukturellen Bedingungen in die Auswertung einbezogen.
Oft fehlen die Einordnung der erreichten (Ergebnis) Qualität im Zeitverlauf und ein Benchmarking, z.B. anhand bundesdurchschnittlicher Kennzahlen.
Die Darstellung der (sofern hohen) Qualität in den strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser ist für relevante Kunden häufig intransparent. Trotz zahlreicher Verbesserungen in den letzten Jahren sind viele dieser Berichte selbst für Mediziner, erst recht aber für Laien, schwer lesbar und unverständlich. Damit entfällt die effiziente Nutzung dieser ohnehin zu erstellenden Berichte als Marketinginstrument (vgl. Hahne 2011: 35-39).
Zu Kernprozessen: Prozessorientierte Arbeitsablauforganisation, d.h. bereichsübergreifende, interdisziplinäre Zusammenarbeit, war und ist in kleineren Abteilungen meist eine Selbstverständlichkeit.
Jede einzelne Geburt bedeutet hier die existentielle Legitimation.
In mittleren und großen Abteilungen überwiegt die funktionsorientierte Organisation. Die Aufgaben der Geburtshelfer werden hier unter Arbeitsbedingungen erfüllt, die durch Arbeitsverdichtung mit permanent hohem Volumen und punktuellen Spitzen, u.a. durch Notfallversorgung, gekennzeichnet ist. Die Arbeitsverdichtung geht mit Zeitdruck, Unruhe, einer lauten Geräuschkulisse und häufigen Betreuungs- und Arbeitsunterbrechungen einher. Bei Patientinnen sorgt dies nicht für die nötige Entspannung, u.a. weil die Mitarbeiter weniger lächeln, (ab)gehetzt wirken oder ungeduldiger sind.
Die Notfallversorgung erfordert mehrere Mitarbeiter. Währenddessen wird der laufende Betrieb durch wenige, z.T. Einzelne, kompensiert. Besonders brisant sind zeitgleich auftretende Notfälle. In mittleren und großen Abteilungen ist das keine Seltenheit. Unzureichend zur Verfügung stehende Ressourcen, z.B. qualifizierte, eingearbeitete Mitarbeiter, erschweren dann die Versorgung.
Ruhepausen (s. Glossar) im Sinne des ArbZG werden u.a. deshalb selten eingehalten. Für die Mitarbeiter, insbesondere für Ältere, ist dies sehr belastend.
Diese Arbeitsbedingungen führen regelmäßig zu Mängeln in der Betreuung und zu Fehlern, z.B. vergessenen/zu späten Medikamentengaben, unvollständiger, unleserlicher Dokumentation oder außeracht gelassenem Arbeitsschutz. Verluste des Image (s. Glossar), von Erlösen oder Krankheit der Mitarbeiter belasten in der Folge die Effizienz. Weitere Fehler, z.B. „vergessene“ Informationen bei der Dienstübergabe, ereignen sich nicht selten an den Schnittstellen (s. Glossar).
Die Verlagerung von immer mehr Aufgaben auf Ärzte hat in den vergangenen Jahren dazu geführt, dass Pflegekräfte ihre beruflichen Potentiale nicht ausschöpfen. Dies führt zu Überlastung bei einer bzw. vielfacher Unzufriedenheit bei anderen Berufsgruppen. Dagegen werden z.T. Aufgaben übernommen, die nicht Teil der Ausbildung sind, z.B. die Anlage des CTG bei Schwangeren auf der Wochenbettstation durch Gesundheits- und (Kinder)Krankenpflegerinnen. Die mangelnde Fähigkeit zur Beurteilung der Kurve kann bei Pathologien, z.B. Bradycardien (s. Glossar), zu hohen Kosten für Schadenersatzansprüche führen.
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