Source: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-00112019000300229&lng=es&nrm=iso&tlng=es
Timestamp: 2019-12-06 15:05:48+00:00

Document:
El derecho a la salud y su impacto sanitario en Sudamérica. 2014-2015
http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v67n3.63585
The right to health and its impact on health in South America. 2014-2015
Gardenia Monroy1 , Olga Lucía Prieto1 * , Paula Ramírez1 , Martha Adriana Rivera1 , Jesús Ortega1
1 Universidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá - Facultad de Medicina - Departamento de Salud Pública - Bogotá D.C. - Colombia.
El derecho a la salud es reconocido constitucionalmente en Sudamérica; sin embargo, se desconoce si el respeto a este derecho tiene relación directa con los indicadores básicos de salud en la población.
Hacer una aproximación al derecho a la salud en los países de Sudamérica.
A partir de la indagación del derecho a la salud en el marco constitucional y tratados internacionales adoptados en cada país, relacionándolo con algunos indicadores básicos en salud y teniendo en cuenta los conceptos de derecho constitucional y salud como servicio público, se realizó una revisión narrativa de tipo cualitativo de fuente secundaria indexada sobre las categorías "Derecho en salud dentro del marco legal en cada país" e "Indicadores Básicos en Salud".
Los indicares básicos en salud comparados en los países de estudio son un reflejo de las políticas adoptadas que muestran su relación con el derecho a la salud en su contexto legislativo.
Las tendencias de los comportamientos sanitarios permitieron asociar los impactos encontrados con un avance positivo en el ejercicio del derecho sanitario.
Palabras-clave: Derecho a la salud; Esperanza de vida; Indicadores de salud; Mortalidad; América del Sur (DeCS)
The right to health is constitutionally recognized in South America; however, it is not known whether respect for this right is directly related to the basic health indicators of the population.
To approach to the right to health in South American countries.
A qualitative review of secondary sources was carried out based on a research on the right to health as addressed in the constitutions and international treaties adopted by each country. This was done associating the right to health with some basic health indicators and taking into account the concepts of constitutional right and health as a public service. The following concepts were considered for conducting the review: "Right to health within the legal framework in each country" and "Basic Indicators on Health".
The basic health indicators compared in the study countries reflect the adopted policies by country that are associated with the right to health in their legislative context.
Trends in health behavior allowed associating the impacts found as a positive progress regarding the practice of health law.
Key words: Life Expectancy; Health Status Indicators; Mortality; South America (MeSH)
La salud en Sudamérica es un derecho garantizado constitucionalmente, pero se desconoce si el respeto a este derecho tiene relación directa con los indicadores básicos en salud de estos países.
Al realizar la presente investigación, se encontró el libro del Instituto Suramericano de Gobierno (ISAGS) y de la Unión de Naciones Suramericanas Salud (UNASUR) "Sistemas de Salud en Suramérica: desafíos para la universalidad, la integralidad y la equidad" 1, en el que estaba implícito el derecho en salud en la región. En general, la evidencia mostró que los estudios de análisis acerca del derecho e impacto en salud son poco comunes en los últimos años y se restringen a algunos países.
El objetivo de este estudio fue reconocer el derecho a la salud en los países de Sudamérica a partir de la indagación de esta temática en el marco constitucional y los tratados internacionales adoptados en cada país, relacionándolo con indicadores básicos en salud y teniendo en cuenta los conceptos de derecho constitucional y salud como servicio público.
Los derechos constitucionales corresponden al procedimiento a través del cual se manifiesta el poder o la voluntad del Estado, así como el reconocimiento y la garantía de los derechos públicos subjetivos de los ciudadanos.
Estos derechos son aquellos incluidos en la constitución de un Estado y que se consideran como esenciales en el sistema político, están especialmente vinculados a la dignidad humana y tienen un estatus importante en cuanto a garantías de tutela y reforma dentro del ordenamiento jurídico. Los derechos constitucionales se clasifican en:
Derechos fundamentales: tienen la misma eficacia jurídica que las demás normas constitucionales, además de eficacia directa, y son vinculantes para todos los poderes públicos. Se caracterizan por ser inalienables, imprescriptibles, universales e irrenunciables. Derechos económicos, sociales y culturales (DESC): su razón de ser es el pleno respeto a la dignidad del ser humano, a su libertad y a la vigencia de la democracia; solo son posibles si existen las condiciones económicas, sociales y culturales que garanticen el desarrollo de los hombres y los pueblos. Su vigencia se encuentra condicionada a las posibilidades reales de cada país, de allí que la capacidad para lograr su realización varíe en cada caso 2, y pueden exigirse al Estado en la medida que los recursos existan. A diferencia de los derechos subjetivos, civiles y políticos, que están provistos de mecanismos como la tutela o el amparo, los DESC no son derechos fundamentales ni exigibles ante los tribunales 3, a excepción de algunos países en Sudamérica. Derechos a un medio ambiente sano (de solidaridad o de los pueblos): contemplan cuestiones de carácter supranacional como el derecho a la paz y a un medio ambiente sano 4.
A pesar de esta clasificación, el principio de integralidad afirma que todos los derechos humanos son indivisibles e interdependientes y debe darse igual atención y consideración a la aplicación, promoción y atención de los DESC. No existe ninguna jerarquía y todos los derechos están relacionados entre sí de forma tal que es imposible su plena realización sin la satisfacción simultánea de los otros 5.
El principio de integralidad comprende dos elementos: garantizar la continuidad en la prestación del servicio y evitar a los accionantes la interposición de nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por los médicos adscritos a la entidad, con ocasión de la misma patología. La materialización del principio de integralidad conlleva a que toda prestación del servicio de salud se realice de manera oportuna, eficiente y con calidad, de lo contrario se vulneran los derechos fundamentales de los usuarios del sistema de salud 6.
La salud como servicio público
Se define como servicio público a aquella actividad desarrollada por los poderes públicos para atender necesidades de interés general que los individuos no pueden satisfacer aisladamente y que, en su organización y funcionamiento, se encuentra sometida a un régimen jurídico especial de derecho público 7.
La salud como servicio público obedece a la satisfacción de necesidades de interés general como un fin esencial del Estado que garantiza el acceso efectivo a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud a través de la participación de terceros 8 o prestados por el mismo Estado.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los indicadores básicos son una noción de la vigilancia en salud pública que define una medida de la salud (ocurrencia de una enfermedad o de otro evento relacionado con la salud) o de un factor asociado con la salud (el estado de salud u otro factor de riesgo) en una población específica 9.
Es un esquema de atención para establecer la forma de organización de los niveles de servicio y los sistemas de derivación dentro de la red asistencial. En este, además, se establecen las modalidades de atención (ambulatoria y hospitalaria) y el tipo de recurso humano que otorga la atención. Asimismo, determina el tipo de servicios que se entregarán por nivel y los recursos necesarios para ello. Algunos modelos incluyen las entidades prestadoras y las interrelaciones entre estas y los usuarios, la participación comunitaria, la coordinación intersectorial y los mecanismos de financiamiento 10.
Contexto histórico del derecho a la salud
El reconocimiento de la salud como derecho fundamental y su ratificación a través de la historia se han enfrentado a numerosos obstáculos. Por ejemplo, la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano 11 se considera como la primera declaración formal de derechos básicos con trascendencia en la opinión pública, sin embargo en esta no se incluye el derecho en salud.
Ahora bien, en abril de 1948, en el marco del congreso de constitución de la OMS, se consolidaron los elementos generales para definir el derecho a la salud: "la aspiración de todos los pueblos es el goce máximo de salud para todos los ciudadanos" (11, p5). En diciembre del mismo año, la Organización de Naciones Unidas (ONU) redactó la Declaración Universal de Derechos Humanos, en cuyo artículo 25 se menciona el derecho a la salud:
"Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad" (12, p7).
En 1966, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU, en el artículo 12, ratificó el derecho a la salud:
"1. Los Estados Partes en el presente pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental
d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad." (13, p1).
La convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer de 1979, en su artículo 12, habla al respecto:
"1. Los estados partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación de la familia.
2. [...] los estados partes garantizarán a la mujer servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto y el período posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario, y le asegurarán una nutrición adecuada durante el embarazo y la lactancia" (14, p15).
La Convención Sobre los Derechos del Niño, en su artículo 24, también alude al derecho en salud:
"1. Los Estados Partes reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios.
a) Reducir la mortalidad infantil y en la niñez; [...]
c) Combatir las enfermedades y la malnutrición en el marco de la atención primaria de la salud [...];
d) Asegurar atención sanitaria prenatal y postnatal apropiada a las madres [.].
3. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas eficaces y apropiadas posibles para abolir las prácticas tradicionales que sean perjudiciales para la salud de los niños [...]" (15, p19-20).
Finalmente, la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, en su artículo 25, afirma:
"Los Estados Partes reconocen que las personas con discapacidad tienen derecho a gozar del más alto nivel posible de salud sin discriminación por motivos de discapacidad. Los Estados Partes adoptarán las medidas pertinentes para asegurar el acceso de las personas con discapacidad a servicios de salud que tengan en cuenta las cuestiones de género, incluida la rehabilitación relacionada con la salud" (16, p20).
Se realizó una búsqueda de datos y documentos de fuentes secundarias sobre las categorías de "Derecho a la Salud" e "Indicadores Básicos en Salud". Se consultaron documentos publicados entre 2015 y 2018 en SciELO y en los portales del Banco Mundial, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Comisión Económica para América Latina (CEPAL) (Figura 1). Se usaron las palabras claves: derecho fundamental, salud, esperanza de vida, indicadores de salud, mortalidad y América del Sur. La categoría Derecho a la Salud se construyó con información secundaria de clasificación del derecho constitucional y las constituciones vigentes de los países estudiados.
Figura 1 Flujograma de búsqueda bibliográfica.
Los criterios de inclusión y exclusión tenidos en cuenta en la búsqueda se plantean en la Tabla 1.
Tabla 1 Criterios de búsqueda.
Se realizó cruce de indicadores básicos con gráficas elaboradas en el programa Numbers a partir de datos del Banco Mundial (porcentaje de población por grupos de edad, esperanza de vida, tasa de mortalidad y tasa de mortalidad materna y neonatal), la OPS (esperanza de vida) y la CEPAL (bajo peso para la edad y bajo peso para la talla).
A continuación, en las Tablas 2 y 3 se presentan los tratados y el respectivo año de ratificación de cada uno de los países de internacionales que presentan relación con el derecho en salud Sudamérica.
Tabla 2 Evolución en derecho en salud, 1948-2006.
Fuente: Elaboración con base en 12-16.
Tabla 3 Marco constitucional, sistemas de salud y modelos de atención en Sudamérica.
APS: atención primaria en salud.
Fuente: Elaboración propia basada en (1,1-33).
Impacto en salud en Sudamérica 2014-2015
Los resultados del análisis comparado de los países suramericanos en relación al impacto en salud revelaron que, para el 2015, Bolivia presentaba la mayor población entre 0 y 14 años con 32%, mientras que Chile tenía la menor con 20%. Dentro del grupo mayor de 65 años, Uruguay tiene la mayor población con 14% y Guyana la menor con 5% (Figura 2).
Fuente: Elaboración con base en 34-36
Figura 2 Porcentaje de población por grupos de edad, 2015.
Otros desenlaces obtenidos fueron los indicadores de mortalidad general y esperanza de vida durante el 2014; en estos se observó un promedio de esperanza de vida de 74 años en todos los países. El menor rango fue Guyana con 66 años y el mayor, Chile con 81 (Figura 3).
Fuente: Elaboración con base en 37,38.
Figura 3 Esperanza de vida versus tasa de mortalidad, 2014.
En la Figura 4 se observa que las dos mayores tasas de mortalidad para menores de 5 años las tuvieron Bolivia con 39.8 (también con el mayor porcentaje de bajo peso para la talla con 27.2% y bajo peso para la edad con 4.5%) y Guyana con 40.2 (también con alto porcentaje de bajo peso para la talla con 19.5% y bajo peso para la edad con 8.5).
Fuente: Elaboración con base en 39,40.
Figura 4 Relación porcentaje bajo peso para la edad y peso para la talla versus tasa de mortalidad en menores de cinco años, 2014.
Se resalta el comportamiento positivo de índices en Chile respecto a la tasa de mortalidad, que fue la menor con 8.3.
Tanto para mortalidad materna como neonatal, Guyana muestra las tasas más altas y le precede Bolivia, mientras que el menor indicador se encuentra en Uruguay (Tabla 4).
Tabla 4 Tasa de mortalidad materna versus tasa de mortalidad neonatal, 2015.
Fuente: Elaboración con base en 41,42.
"El derecho a la salud es por naturaleza un derecho inclusivo que incorpora dos dimensiones: los determinantes de la salud y los sistemas institucionalizados para la protección de la salud y la atención de la enfermedad. En la primera dimensión es necesario considerar aspectos estructurales, como la garantía de otros derechos (económicos, sociales, culturales y ambientales) y colocar la salud en el centro de todas las políticas. [...]
La segunda dimensión hace referencia al sistema de salud y a las políticas del sector, donde el Estado es el sujeto obligado para proteger, promover y satisfacer este derecho, dotándolo de contenido político, jurídico, normativo y programático a través de las diversas instancias de la administración pública" (43, p7-8)
En Latinoamérica, en los últimos siglos se han dado cambios sociopolíticos y económicos que han llevado a reformas en sus sistemas de salud. Como lo señala Laurell 44, la política de salud tiene dos grandes patrones: el de Cobertura Universal en Salud (CUS) o "pluralismo estructurado", que es un modelo promovido por el Estado neoliberal, y el Sistema Único de Salud (SUS), que corresponde al Estado social. El objetivo de la CUS es introducir el mercado y la competencia, tanto en la administración de fondos y compra de servicios como en la prestación de los servicios médicos; en ambos casos se introducen agentes privados y públicos. Por su parte, el SUS está encaminado a garantizar el derecho universal a la salud como responsabilidad del Estado; este se basa en el modelo inglés y tiene como características la gratuidad, la solidaridad, la redistribución y la universalidad con cobertura integral e integrada de servicios para toda la población, además se financia con recursos fiscales.
La misma autora también señala que tanto los gobiernos-Estados neoliberales como los gobiernos-Estados sociales de izquierda o progresistas han tenido problemas para instrumentar la política de salud que parecería corresponder a sus idearios político-ideológicos. Las razones de ello son variadas, complejas y de orden económico, político, institucional e ideológico 44.
Dentro de la revisión se identificó una relación positiva en la ratificación de los tratados internacionales dentro del derecho constitucional de cada país, resaltando la protección a la niñez, la discapacidad y la no discriminación a la mujer. Asimismo, se evidenció que la adopción de la Declaración Universal de Derechos Humanos de 1948 12 en los países estudiados fue solo del 50% a nivel constitucional; esta se dio gracias a las reformas constitucionales que surgieron en Suramérica a partir de los años 70 y el único país que no se acogió al tratado fue Guyana.
Los resultados presentados muestran que en la mayoría de los países de Sudamérica la salud no es considerada un derecho fundamental, pues solo se observa redactado en las constituciones políticas de Bolivia, Paraguay y Colombia -en este último desde 2015 con la Ley Estatutaria 23-.
En la Figura 2 se observa que el porcentaje de mayor grupo de edad se ubica entre 15 y 64 años, lo que evidencia un comportamiento homogéneo entre países y que el promedio de esperanza de vida se encuentra en los 74 años; es de resaltar que la mayoría de sistemas de salud son mixtos y dependen de ese grupo de edad para su contribución.
Por su parte, la Figura 4 evidencia que Chile, contrario a Bolivia, presenta indicadores positivos respecto a bajo peso para la edad, peso para la talla y tasa de mortalidad en menores de cinco años, aun cuando en los dos países la salud es un derecho fundamental y se adoptó el tratado internacional de la Convención de los Derechos del Niño 15.
Respecto a los indicadores, no se encontraron muchos datos actualizados sobre nutrición (peso/talla para la edad), por lo que solo se analizaron los encontrados en las base de datos consultadas, sin tener información directa en algunos países. Este es un indicador básico que refleja el desarrollo y afecta directamente la población vulnerable.
Aunque en Bolivia el derecho a la salud es fundamental a nivel constitucional y el sistema de salud tiene como objetivo la universalidad y un modelo de atención con los principios de participación comunitaria, intersectorialidad, interculturalidad e integralidad, este país cuenta con una tasa de mortalidad materna y neonatal alta.
Tal como lo resaltan Vieira-Machado & Días-de Lima 45, varias naciones latinoamericanas presentaron en la década de 2010 inestabilidad económica y política, ascenso de gobiernos de perfil neoliberal y neoconservador y amenazas a la democracia y a los derechos sociales duramente conquistados en años anteriores.
La lucha por la salud como un derecho ciudadano no es compatible con una concepción mercantil y restringida, por lo cual es importante movilizar la participación social y combatir la idea de que el sector privado puede disminuir la presión sobre el sector público. Esta idea segmenta el sistema de salud e incrementa la desigualdad en el acceso a los servicios requeridos y refuerza la concepción del sistema público como un sistema pobre para los pobres 44.
Es importante hacer visibles los derechos que han sido vulnerados a nivel de salud porque aunque hay mecanismos legales que los garantizan, esto no significa que las personas tengan acceso efectivo a esta. Los indicadores son una herramienta que enlaza las políticas que pretenden garantizar la salud y el desarrollo de este derecho en las comunidades, así se pueden observar las carencias que sufre tanta gente en la satisfacción de sus necesidades básicas, siendo el primer paso para restituir los derechos y generar acciones específicas en materia de prácticas sociales participativas vinculadas con derechos humanos 46.
La OMS define a la salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades" 47. Para llegar a este estado y garantizarlo como derecho fundamental, es necesaria la articulación de diferentes entes y políticas en relación con los determinantes sociales de la salud, teniendo en cuenta el principio de integralidad en donde todos los derechos humanos son indivisibles e interdependientes.
Aunque el derecho a la salud sea reconocido en el nivel constitucional más alto y los países adopten los tratados internacionales, no se garantiza su cumplimiento y su impacto no se ve reflejado en los indicadores de la mayoría de estos. Este derecho no debe ser soportado solo legalmente, pues también depende de la voluntad política y la disposición de recursos económicos que designe cada país.
No es suficiente que los países cuenten con un derecho a la salud constitucional, ya que existen leyes y sistemas de salud que restringen y son barreras para la prestación oportuna de servicios integrales; en este sentido, es necesaria una voluntad política y de formulación de políticas públicas que busquen una visión de humanización en la atención y una participación activa de la población en la salud individual y colectiva.
A pesar de que algunos países no adhieren formalmente los tratados de derechos humanos, en sus constituciones se observa que los artículos están orientados a garantizarlos. Es de anotar que las leyes de cada país están enmarcadas en la normatividad internacional y el cumplimiento de las obligaciones son responsabilidad de los estados, sin embargo el desconocimiento de la población sobre los instrumentos que garanticen el derecho a la salud la hace más vulnerable.
Se observa un vacío en la adopción de los tratados internacionales como la Convención de los derechos del niño y La Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer en relación con las altas tasas de mortalidad materna, neonatal y de menores de 5 años y la relación de porcentajes de bajo peso para la edad y bajo peso para la talla en algunos países. Esto es reflejo de la calidad de los servicios de salud y hace necesario adoptar medidas para abolir las prácticas sociales que afecten de forma negativa la salud de los niños.
La pirámide poblacional en la mayoría de países estudiados cambiará hacia una población mayor de 65 años, por lo que los sistemas de salud y modelos de atención deben prepararse para el cambio generacional de acuerdo a las necesidades que requiera este grupo etario.
A cada uno de los autores por su tiempo y dedicación.
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Conflicto de intereses Ninguno declarado por los autores
Recibido: 27 de Marzo de 2017; Aprobado: 12 de Enero de 2018
* Correspondencia: Olga Lucía Prieto. Universidad Nacional de Colombia. Calle 44 No. 45-67, Unidad Camilo Torres, bloque: B7, oficina: 502. Teléfono: +57 1 3165000, ext.: 10662; celular: +57 310 3090173. Bogotá D.C. Colombia. Correo electrónico: olprietop@unal.edu.co.

References: artículo 25
 artículo 12
 artículo 12
 artículo 24
 artículo 25
 Resolución 
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