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Timestamp: 2020-07-03 19:42:16+00:00

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Medizinwelt | Allgemeinmedizin | Praxisleitfaden | Prävention und Sozialmedizin
MedizinweltAllgemeinmedizinPraxisleitfadenBuchkapitelPrävention und Sozialmedizin
B978-3-437-22447-8.00031-7
10.1016/B978-3-437-22447-8.00031-7
Vorsorgeuntersuchungen im Vorsorgeuntersuchungenbei KindernKindesalter
Untersuchung Zeitpunkt Toleranzgrenzen
U2 3.–10. d 3.–14. d
U3 4.–5. Wo. 3.–8. Wo.
U4 3.–4. Mon. 2.–4½. Mon.
U5 6.–7. Mon. 5.–8. Mon.
U6 10.–12. Mon. 9.–14. Mon.
U7 1¾–2 J. (21.–24. Mon.) 20.–27. Mon.
U7a 2¾–3 J. (34.–36. Mon.) 33.–38. Mon.
U8 3¾–4 J. (46.–48. Mon.) 43.–50. Mon.
U9 5–5¼ J. (60.–64. Mon.) 58.–66. Mon.
U10 7.–8. J. 7. Geburtstag bis 1 Tag vor 9. Geburtstag
U11 9.–10. J. 8. Geburtstag bis 1 Tag vor 11. Geburtstag
Die 5 Säulen der SozialversicherungSäulenSozialversicherung
Gesetzliche Krankenversicherung Soziale Pflegeversicherung Gesetzliche Rentenversicherung Gesetzliche Unfallversicherung Arbeitsförderung
Leistungsträger Gesetzliche Krankenkassen, z. B. AOK, IKK, BKK, Ersatzkassen Gesetzliche Pflegeversicherung bei den Krankenkassen DRV-Bund, Dt. Rentenvers. Knappschaft-Bahn-See, Landwirtsch. Alterskassen Gewerbliche u. landwirtschaftliche Berufsgenossenschaften, Gemeindeunfallversicherungsverbände Agentur für Arbeit
Abgesichertes Risiko Krankheit, AU Pflegebedürftigkeit Alter, Erwerbsminderung Arbeitsunfälle, Berufskrankheiten (BK) Arbeitslosigkeit
Leistungen (Beispiele) Krankenbehandlung, Krankengeld, Vorsorge- u. Reha-Maßnahmen, Heil- u. Hilfsmittel Geld-/Sachleistungen, Betreuungsleistungen, Pflegehilfsmittel, sonstige Hilfen (z. B. Urlaubsvertretung. etc.) Med./berufliche Reha (ergänzende Reha-Leistungen, z. B. Übergangsgeld), Renten Med./berufliche Reha, Renten, ggf. Pflegeleistungen Arbeitslosengeld, berufl. Reha (z. B. Umschulung), Beratungsleistungen
Zuständigkeit verschiedener Rehabilitationsträger (31.3) RehabilitationLeistungsträger
Leistungen zur med. Rehabilitation zur Teilhabe am Arbeitsleben zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft Unterhaltssichernde u. a. ergänzende Leistungen
Gesetzliche Krankenversicherung ja nein nein ja
Gesetzliche Rentenversicherung ja ja nein ja
Alterssicherung für Landwirte ja nein nein ja
Gesetzliche Unfallversicherung ja ja ja ja
Bundesagentur für Arbeit nein ja nein ja
Kriegsopferfürsorge ja ja ja ja
Träger der öffentlichen Jugendhilfe Ja Ja Ja Ja
Träger der Sozialhilfe ja ja ja ja
ja = bietet an; nein = bietet nicht an
ErwerbsunfähigkeitRenteRentenformenRentenformen (ab 1.1.2001) Altersrente
A. Rente wegen Alters B. Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit
Rente wg. teilweiser Erwerbsminderung
Rente wg. voller Erwerbsminderung
„Alte“ Renten mit Übergangsregelungen
Altersrente wg. Arbeitslosigkeit o. nach Altersteilzeit
Rente wg. Berufsunfähigkeit
Rente wg. Erwerbsunfähigkeit
Die Bewertungssystematik im Überblick (SEP = Summe der Einzelpunkte; GP = gewichteter Punktwert PflegebedürftigkeitBewertungssystematikSelbstständigkeitBewertungssystematik
Tab. 31.5
Module (M) und Gewichtung Schweregrad der Beeinträchtigung von Selbstständigkeit oder Fähigkeiten SEP und daraus resultierender GP des Moduls
keine gering erheblich schwer schwerst
10 % 0–1 2–3 4–5 6–9 10–15 SEP M 1
0 2,5 5 7,5 10 GP M 1
M 2 0–1 2–5 6–10 11–16 17–33 SEP M 2
M 3 0 1–2 3–4 5–6 7–65 SEP M 3
Höchster Wert aus M 2 o. 3
15 % 0 3,75 7,5 11,25 15 GP für M 2 u. 3
40 % 0–2 3–7 8–18 19–36 37–54 SEP M 4
0 10 20 30 40 GP M 4
20 % 0 1 2–3 4–5 6–15 SEP M 5
0 5 10 15 20 GP M 5
15 % 0 1–3 4–6 7–11 12–18 SEP M 6
0 3,75 7,5 11,25 15 GP M 6
Leistungen der Pflegeversicherung ab 2017 in €/Mon. PflegeversicherungLeistungen
Tab. 31.6
Beeinträchtigung der Selbstständigkeit gering erheblich schwer schwerst schwerst mit bes. Anforderungen an die Pflege
Pflegesachleistung Anspruch nur über Entlastungsbetrag 689 1.298 1.612 1.995
Pflegevertretung (Aufwendungen bis 6 Wo. im Kalenderjahr)
erwerbsmäßig – 1.612 1.612 1.612 1.612
d. nahe Angehörige – 474 817,50 1.092 1.351,50
Kurzzeitpflege (Aufwendungen bis 8 Wo. im Kalenderjahr)
Anspruch nur über Entlastungsbetrag 1.612 1.612 1.612 1.612
Anspruch nur über Entlastungsbetrag 689 1.298 1.612 1.995
Anspruch nur über Entlastungsbetrag 770 1.262 1.775 2.005
– 266 266 266 266
Umwandlungsanspruch: Übertragung des ambulanten Sachleistungsanspruchs (40%)
Unterstützungsleistungen im Alltag – 275,60 519,20 644,80 798
Prävention Thomas Ledig1560
Krankheitsvorbeugung1560
Früherkennungsuntersuchungen1562
Sozialmedizin Martin Rieger1569
Wichtige sozialmedizinische Begriffe1569
Das System der sozialen Sicherung1573
Leistungen bei Arbeits- und vorübergehender Dienstunfähigkeit1574
Verordnung häuslicher Krankenpflege1578
Verordnung einer Haushaltshilfe oder eines landwirtschaftlichen Helfers1579
Rehabilitationsleistungen1580
Rentenleistungen1583
Sozialleistungen nach Schwerbehindertenrecht1585
Pflegeversicherung1587
Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Sozialleistungsträger1592
Internetadressen1593
PräventionPräventivmed. Ansätze in der Allgemeinmedizin gliedern sich in 4 Hauptgruppen:
Maßnahmen zur Verhütung des Auftretens von Erkr. (Krankheitsvorbeugung, primäre PräventionPrimärprävention): Dazu gehören:
Standard-/Indikationsimpfungen (9.2.3)
Anregung u. Unterstützung von Verhaltensweisen, die gesundheitsfördernd u. krankheitsvorbeugend wirken, z. B. regelmäßige Bewegungs-/Sportprogramme, ausgewogene Ernährung, Strategien zur Stressvorbeugung/-bewältigung
Vermeidung krankheitsauslösender Faktoren wie Rauchen, Alkohol-/Drogenkonsum, Übergewicht, einseitige/Mangelernährung
Früherkennung bereits bestehender Erkr. in einem Stadium, in dem diese noch wenig o. überhaupt nicht symptomatisch sind u. eine Behandlung eine wesentliche Verlängerung der Lebenserwartung bedeuten kann (sekundäre PräventionSekundärprävention, z. B. Test auf okkultes Blut im Stuhl, Zervixabstrich u. a. Screeningunters.)
Maßnahmen zur Verhinderung des Fortschreitens bereits bestehender Erkr., z. B. amb. Herz-/Diabetesgruppen, Einwirken auf Fähigkeitsstörungen in der Rehabilitation o. zur Wiederherstellung möglichst weitgehenden Wohlbefindens nach schweren Erkr., Unfällen, Malignomen (tertiäre PräventionTertiärprävention)
Quartäre PräventionQuartärprävention: Schutz des Pat. vor überflüssigen med. Maßnahmen u. daraus resultierenden Folgen. Diese Präventionsform gewinnt angesichts der Zunahme von technisch Machbarem, Leistungsausweitung u. „Doctor-Hopping“ in der Tätigkeit des Haus- u. Familienarztes zunehmend an Bedeutung.
Strategien für die PraxisPrimärpräventive Maßnahmen erreichen in Krankheitsvorbeugungder Praxis nur einen kleinen Teil der Bevölkerung. Bessere Breitenwirkung erzielt Engagement in örtlichen Vereinen, Arbeitskreisen, Initiativen u. Gruppen durch Seminare, Vorträge u. a.
Beratungen zur Führung einer gesunden Lebensweise sind tägl. Sprechstundeninhalt. Belehrung allein bewirkt keine dauerhafte Verhaltensänderung. Wirksamere Strategien:
Empathisches, verstehendes Zuhören u. nichtdirektives Erforschen der Gründe für gesundheitsschädliche Gewohnheiten u. Belastungsfaktoren
Veränderungen am besten durch kleine verhaltensther. Programme u. Aktivierung der Eigeninitiative der Pat.
Pat. möglichst kurzfristig wiedereinbestellen (Erfolgsbeobachtung u. häufige pos. Verstärkung der erzielten Fortschritte)
Broschüren zu nahezu jeder Facette gesundheitsbewussten Lebens in großer Auswahl bei den KK
Qualifiziertes u. produktneutrales Schulungs- u. Informationsmaterial: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Deutsche Krebshilfe, viele Selbsthilfegruppen (34.2, Adressen), Suchtberatungsstellen 31.3
Praxiseigene Materialien erstellen, Austausch in Qualitätszirkeln/Ärztenetzen, Gruppenangebote in eigener Praxis organisieren
PräventionsverträgeIn einigen KV-Bezirken mit Präventionsverträgeunterschiedlichen KK. Ziel: Motivation der Mitglieder zur Teilnahme an Präventionsmaßnahmen (Ernährung, Bewegung, Entspannung). Empfehlung auf Formblatt der zuständigen KK vermerken, von Pat. unterschreiben lassen.
Abrechnung gem. KV-Vereinbarung.
Nikotinentwöhnungsstrategien
AllgemeinNikotinsuchtEntwöhnungsstrategienRauchenEntwöhnungsstrategienAufklärung über krankheitsfördernde Wirkung des Rauchens in wiederholten kurzen Interventionen. Zielgruppe v. a. jugendliche Raucher (22.11.2).
Verschiedene Entwöhnungsstrategien, Entspannungs-/Stressbewältigungsübungen anbieten u. erläutern
Wenn Bereitschaft des Pat. zum Nikotinstopp: konkrete Planung, ggf. Nikotinersatz, häufige Sprechstundenkontakte, um Schwierigkeiten zu besprechen. Rauchertagebuch führen (Häufigkeit u. Anlässe des Rauchens). Rückfälle häufig, kein Grund zur Aufgabe der Bemühungen, u. U. begleitend Akupunktur (27.2.3), Hypnose, autogenes Training
Unterstützende Maßnahmen wie Nikotinkaugummi, -pflaster, -nasenspray fangen Entzugssymptome ab. Einsatz nur nach ausführlicher Aufklärung i. R. eines Gesamtkonzepts (verhaltensther. Maßnahmen). Cave: nur zur Überbrückung der akuten Entwöhnungszeit (ca. 2, max. 4 Wo.); auf rechtzeitige, selbstprogrammierte Reduktion achten, sonst verlängerte Nikotinabhängigkeit!
Einsatz von Bupropion (Zyban®)/Varenidin (Champix®): exakt auf einschleichende Dos./mögliche NW achten. Bei Medikationsbeginn Termin für die letzte Zigarette mit Pat. vereinbaren!
AllgemeinAlkoholabhängigkeit/-missbrauchPräventionErkennung gefährdeter o. DrogenabhängigkeitPräventionmanifest abhängiger Pat. oft sehr schwierig, solange diese sozial integriert sind. Frage nach tägl. konsumierter Alkohol-/Drogenmenge gehört zur Basisanamnese, auch wenn bei bereits Abhängigen unwahre Angaben gemacht werden (s. auch 1.8.4). Krankheitseinsicht oft stark eingeschränkt, bes. bei riskantem Alkoholkonsum ohne Leidensdruck; 22.10.2.
Bei Alkoholabhängigkeit(22.10.2).
Einzel- u./o. Familien- u./o. Partnergespräche anbieten
Vermittlung an lokale Beratungsstellen, Alkoholikergruppen (Adressen über Bundesverbände, 34.2)
Nach stat. Alkoholentgiftung unbedingt Anbindung an Beratungsstelle u./o. Selbsthilfegruppe (34.2). Abstinenzerhaltung in Einzelfällen mit Acamprosat (z. B. Campral®) wirksam unterstützen
Einleitung eines Heilverfahrens zur Entwöhnung
Bei Drogenabhängigkeit(22.11). Manifest Drogenabhängige suchen i. d. R. Praxis in vollem Bewusstsein ihrer Abhängigkeit auf (Substitutionswunsch).
Bei Gefährdung o. manifester Erkr. Angebot bzgl. Vermittlung von Beratungsstellen (Adressen über Bundesverbände, 34.2)
Beantragung eines Heilverfahrens, auf Wunsch des Pat. auch unter Einbeziehung des Betriebsarztes (BA)
Bei Erstkontakten, Vorsorgeunters. immer Impfprophylaxe Impfstatus erheben (s. auch 9.2).
Grund-, Auffrischungs-, Nachholimpfungen gem. Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am RKI (STIKO, 31.3), 9.2.2.
Aushang im Wartezimmer, praxisinternes Merkblatt
Zusätzliches Angebot: Impfberatungen bei Fernreisen (9.10.8)
Recall-System zur Erinnerung an fällige Impfungen anbieten. (Cave: Schriftliches Einverständnis des Pat. einholen!)
STIKO-Empfehlungen sind wissenschaftliche Grundlage für länderspez. verbindliche Impfempfehlungen. Einzelne Bundesländer können von STIKO-Empfehlungen abweichen.
Durch andere Ärzte vorgenommene Impfungen nicht nachträglich im Impfpass bestätigen (ungeklärte Haftungsfrage bei Irrtümern). Evtl. vorliegende Impfbescheinigungen einkleben o. Eintrag der Impfung mit Vermerk „lt. Angaben des Pat.“ ohne Unterschrift.
Impfberatungen, -leistungen in Zusammenhang mit Auslandsreisen je nach GKV evtl. abrechnungsfähig (31.3), ansonsten private Liquidation als IGeL-Leistung.
Zur Durchführung von Früherkennungsunters.Früherkennungsuntersuchungen sind berechtigt:
FÄ Allgemeinmedizin/praktische Ärzte, hausärztl. tätige FÄ Innere Medizin
Päd. Versorgung: alle Ärzte: U2–U9, J1; je nach KV mit bes. Qualifikationsnachweis: zusätzlich U10, U11, J2 (31.3)
Früherkennung bei Jgl., Erw.: Jugendarbeitsschutzunters.Jugendarbeitsschutzuntersuchung, Gesundheitsunters. ≙ Check-upCheck-up, Krebsfrüherkennung bei M
FÄ Innere Medizin (Schwerpunkt Gastroenterologie), FÄ Chirurgie (Subspezialisierung Koloskopie): Früherkennungskoloskopie
FÄ Urologie, Dermatologie, Chirurgie: Krebsfrüherkennung bei M
FÄ Gynäkologie: Krebsfrüherkennung bei F
FÄ Kinder-, Jugendmedizin: U2–U11, J1, J2
Hautkrebsscreening: FÄ Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Dermatologie nach standardisierter Schulung
Vorsorgeuntersuchungsqualität abhängig von angewendeter VorsorgeuntersuchungenSorgfalt:
Auffällige Befunde sehr ernst nehmen
Kontrollen in geeignetem Abstand in eigener Praxis o. beim spezialisierten FA veranlassen
Bei suspektem Befund Pat. immer umfassend aufklären u. Kontrolltermin vereinbaren
Es gibt wenig Schlimmeres für Gewissen u. Ruf als auch nur ein Pat., bei dem sich kurz nach der Vorsorge ein übersehener path. Befund herausstellt!
(s. auch 16.2, 16.4). Hausärztl. Angebot bzgl. Früherkennungsunters. bei Früherkennungsuntersuchungenbei KindernKindern (U2–U11, Tab. 31.1) erspart in ländlichen Gebieten Eltern die Fahrt zum Kinderarzt. Pädiatrische Erfahrung erforderlich. Ankündigung des Angebots im Praxiswegweiser (1.2.2), „Praxisbesonderheit“.
Dokumentation in Vorsorgeheft u. Praxis-EDV (Aufbewahrungspflicht: 10 J.).
Einzelheiten in „Kinder-Richtlinien“ (31.3).
Auf Toleranzgrenzen für Untersuchungszeitpunkt achten, sonst nicht abrechnungsfähig.
Früh-, Risikogeborene primär durch FA Pädiatrie untersuchen lassen.
Tipp: Entwicklungsschritte im Vergleich zur Entwicklung älterer Geschwister abfragen (16.2).
Einzelne KK erstatten zusätzliche Vorsorgeunters.: U10 mit 7–8 J., U11 mit 9–10 J., J2 mit 16–17 J. (vorher bei KK erkundigen). Dokumentationsheft für zusätzliche Vorsorgen vom Bundesverband der Kinder- u. Jugendärzte (31.3). Bei einzelnen KVen bestehen Selektivverträge ausschl. mit FÄ Pädiatrie bzgl. erweiterter Vorsorgeangebote (z. B. aktuell „Paed.Plus®“ bei BEK, vorher klären!).
Bei allen VorsorgeuntersuchungenVorsorgeuntersuchungenbei Kindern
Bei jeder Vorsorge Kind vollständig entkleidet untersuchen. Kindgerechte Atmosphäre, warme Umgebung wichtig bzgl. Untersuchungsqualität u. Akzeptanz
(Zwischen-)Anamnese mit Erfassung entwicklungsgefährdender Erkr. o. OP. Gezielte Fragen nach Meilensteinen der Entwicklung (16.2, Abb. 16.2), Abhängigkeitserkr. d. Eltern
Ernährungsanamnese; Ess-/Trinkverhalten, welche Speisen werden angeboten/angenommen
Gewichts-/Körpergrößenkontrolle, Kopfumfang, Eintragung in Somatogramm
Vollständige Unters, inkl. Bewegungsorgane u. Nervensystem
Überprüfung Schutzimpfungen (9.2.2), Vit.-D-, Fluoridprophylaxe, in Jodmangelgebieten jodiertes Speisesalz empfehlen (16.3.7, 16.3.8, 16.3.9)
U2Reifezeichen? Fehlbildungen? Neurolog. Defizite? Atemstörungen, Stridor, Tachypnoe, Zyanose? Trinkverhalten? Urin/Stuhl entleert? Falls bei U1 noch nicht durchgeführt, Abnahme von Fersenblut (NG-Screening bzgl. Stoffwechselstörungen, z. B. Hypothyreose, Galaktosämie, AGS, Phenylketonurie, Mukoviszidose u.a.) möglichst vor Ablauf des 3. Lebenstages. Beurteilung der Stuhlfarbe mit Farbtafel. Bei geringstem V. a. Ikterus Bili-Kontrolle (s. auch 32 u. 16.5.9). Rachitis-/Fluoridprophylaxe besprechen. Vit.-K-Prophylaxe: 0,2 ml Phytomenadion (Konakion®-Lsg.) p.o. Brückner-TestBrückner-Test (Ophthalmoskop): Katarakt-/Hyperopie-Detektion (aus 10–30 cm Entfernung prüfen).
Filterpapierkarte für erweitertes NG-Screening (TSH u. a., s. o.) umgehend einsenden.
Kind muss in den letzten 2 d Milch getrunken haben (Galaktosämie-Screening).
Kärtchen vorher mit Personalien beschriften.
Felder müssen vollständig mit Blut gefüllt sein.
Vorzeitige Hep.-B-Impfung bei HbSAg-Träger in der Familie
Cave NG-Screening (Fersenblut): keine sicher verwertbaren Ergebnisse unter laufender Antibiotikather.
U3Überprüfen, ob TSH-Test vorgenommen wurde, ggf. Ergebnis nachtragen. Entwicklungsfortschritte, zwischenzeitliche Erkr., Krämpfe, abnorme Stühle? Stuhlfarbtest mit Farbtafel. Rachitis-Fluorid-Jodidprophylaxe durchgeführt? Vollunters., Kontrolle der Reaktion auf laute Geräusche (V. a. Hörstörung?), Licht (Pupillenreaktion). Wdh. des Brückner-Tests. Kopfheben möglich? Ind. zu KG (z. B. Schiefhals, HWS-/Kopfgelenkblockierung), Sono Hüftgelenke (falls i. R. der U2 noch nicht durchgeführt), ggf. FA-Überweisung. Vit.-K-Substitution (Konakion®), 0,2 ml p.o. Rotavirusimpfung ab 6. Lebenswo. (2 bzw. 3 orale Impfdosen, Durchführung bis Vollendung 24. bzw. 32. Lebenswo.; 9.2).
U4Altersentsprechende Entwicklung (16.2), Motorik? Sensorik? Krampfanfälle? Rachitis-Fluorid-Jodidprophylaxe durchgeführt? Vollunters. Kopfbewegung zur Schallquelle? Reaktives Lächeln? Sicheres Kopfheben aus Bauchlage, Zusammenführen der Hände in der Mittellinie, anhaltender Blickkontakt? Handgreifreflex verschwindet. Beratung bzgl. Beikost. Beratung bzgl. Förderung der Mutter-/Gebärdensprache. Stuhlfarbtest mit Farbtafel. Beginn Schutzimpfungen: DPT, aP, Hib, HBV, Pneumok. Kontrollsono Hüftgelenke, falls notwendig.
U5Hochziehen zum Sitzen möglich, Drehen von Rücken- in Seiten- u. Bauchlage, Transfer eines Objekts von der einen in die andere Hand? Variationen in Vokalisierung (23.9.2), Reaktion auf Ansprache, „Dialog“? Beratung zu Suchtproblemen der Eltern. Verweis zum Zahnarzt (bei Auffälligkeiten). Schutzimpfungen abgeschlossen? Ggf. ergänzen.
U6Sicheres Stehen mit Festhalten, Pinzettengriff, offensichtlich „versteckte“ Objekte wiedergefunden? Reaktion auf leise Geräusche, Sprachentwicklung (Silbenverdopplung: „da-da, na-na“)? Stereotypien wie Kopfwackeln? Erste MMR-, Varizellen-, Meningokokken-Impfung.
U7Erste objektive Seh- u. Hörtests. Freies, sicheres Laufen, Umgehen von Hindernissen? Treppensteigen mit Festhalten am Geländer? Zeigen auf benannte Körperteile? Sprachvermögen (Zweiwortsätze: „Anna rennt“, auch einfache Kinderreime)? Befolgen einfacher Aufforderungen? Rollenspiele mit Tieren/Puppen? Verhaltensauffälligkeiten wie motorische Unruhe, Schlafstörungen, Aufmerksamkeitsdefizite? Gesundheitliche Entwicklung, gehäufte Infekte, Fieberkrämpfe? Schutzimpfungen weitergeführt/abgeschlossen?
U7aAusführlicher Elternfragebogen. Gesundheitliche Entwicklung: Krampfanfälle, Fieberkrämpfe? Zwischenzeitliche entwicklungsbedrohende Erkr., OPs? Motorische u. sprachliche/geistige Entwicklung (Drei- bis Fünfwortsätze, Zeigen auf benannte Körperteile)? Verhaltensauffälligkeiten wie Schlafstörungen, Einnässen, Stereotypien? Stottern? Differenzierte Seh-/Hörtests. Hinweis auf zahnärztl. Vorsorgeunters. (Kieferanomalien).
U8Gehäufte Inf.? Motorische Geschicklichkeit (Treppensteigen, Balltreten, Dreiradfahren)? Sprache: Mehrwortsätze möglich, Sprechen in Ich-Form, Stottern/Sprachfehler? Hörtest. Psychische Auffälligkeiten: Einnässen, unkonzentriertes Spielen, Aufmerksamkeit beim Fernsehen/Vorlesen? Verhalten Kindergarten/Krabbelgruppe (Aggressionen gegen Gleichaltrige, gemeinsames Spielen)? Gesundheitliche Entwicklung? Schutzimpfungen kontrollieren.
U9Gehäufte Inf.? Motorische Entwicklung: Treppengang freihändig, beidbeinig mit Beinwechsel, Basteln, Kleben, Ausmalen? Bei Anstrengung (Spiel/Rennen) gut belastbar, keine Zyanose/Dyspnoe? Sprachentwicklung (kleine Geschichten, Erlebtes erzählen, Sprachverständnis, Grammatik), Sprachfehler (Stottern, Phonation)? Verhaltensentwicklung, soziale Fähigkeiten (Rollenspiele, Spielregeln einhalten, Helfen im Haushalt, Trösten anderer Kinder)? Schutzimpfungen weitergeführt? Ggf. Adipositasberatung.
U10Ausführlicher Elternfragebogen. Seh-/Hörprüfung; Kiefer-/Zahnentwicklung altersgerecht? Hinweise auf Verhaltensstörung (ADHS)? Schulische Entwicklung? Anhalt für Lese-/Rechtschreib-/Rechenschwäche o. Sprach-/Sprechstörung? Motorische Entwicklung: Teilnahme am Sportunterricht, sonstige körperl. Aktivität, Adipositas? Auffällige Mediennutzung? Impfstatus?
U11Inhalte wie U10, Schwerpunkt auf Sozial-/Verhaltensauffälligkeiten, Anhalt für Lese-/Rechen-/Rechtschreibschwäche? Körperl. Aktivitäten, Mediennutzung. Für Mädchen: HPV-Impfung ab dem Alter von 9 J.
Früherkennung von Schwerhörigkeit bei Kindern
Häufigste Ursachen von Hörminderungen bei KindernSchwerhörigkeitFrüherkennung bei Kindern
Rezid. Otitiden/Sinusitiden, Adenoide (16.6.10, 16.6.11, 16.6.12).
Psychogen o. Ausdruck einer Hirnleistungsstörung (z. B. Geburtstrauma, Meningitis).
Drohende verzögerte/gestörte Sprachentwicklung → Früherkennung wesentlicher Bestandteil jeder Vorsorgeunters. (s. U3–U11).
Reaktion auf Ansprache, Geräusche. Reagiert Kind auch, wenn es Sprechenden nicht sieht?
Vergleich mit älteren Geschwistern
Fortschritte in Sprachentwicklung, Phonationsstörungen
Spez. Unters. (in Praxissituation oft schwierig, da Kind durch ungewohnte Umgebung erregt/abgelenkt)
Knistern mit Papier, Hochtonrassel (Kopf wenden), Händeklatschen (Erschrecken)
Ansprache mit Namen (ab ca. 9 Mon.)
Unters. Rachen, Gehörgänge, Trommelfelle
Hörtest (U8)
MaßnahmenBei V. a. Hörstörung Überweisung FA HNO o. Neurologie:
Tympanometrie, Stapediusreflexprüfung
Messung otoakustische Emissionen (OAE), akustisch evozierte Potenziale (AEP)
Frühzeitige Verordnung von Stimm-/Sprech-/Sprachther.
J1Alter: 12.–14. Lj. Schwerpunkte:Jugendgesundheitsberatung Ausführliche Anamnese/Familienanamnese, körperl. Unters., Abschätzung körperl./seelische Entwicklung, Beratung bzgl. individuellen Risikoprofils, Abbau bzw. Prävention gesundheitsschädigender Gewohnheiten (Alkohol, Rauchen, Drogen), Empfehlung gesundheitsfördernder Verhaltensweisen, Aufklärung bzgl. AIDS-Prophylaxe. Impfstatus überprüfen, ggf. ergänzen, bes. MMR-, Pertussis-, Hep.-B-Impfung auffrischen/beginnen, bei neg. Windpockenanamnese VZV-Impfung. Bei Mädchen HPV-Impfung überprüfen/nachholen.
J2Alter: 16.–17. Lj. Schwerpunkte: körperl., soziale, schulische, sexuelle Entwicklung, Aktivitätsprofil, Anhalt für Lern-/Verhaltensstörungen. Umgang mit Medien/Drogen, Früherkennung von Abhängigkeitsentwicklung. Hinweise auf Schilddrüsenerkr., Diab., Haltungsfehler? Impfstatus überprüfen, bei Mädchen HPV-Impfung ggf. nachholen.
Zur JugendarbeitsschutzuntersuchungVermeidung von gesundheitlichen Gefährdungen durch beabsichtigte Tätigkeit. Ist gem. Jugendarbeitsschutzgesetz verpflichtend durchzuführen, wenn Auszubildender < 18 J.
Erstunters.: vor Aufnahme Ausbildung/Tätigkeit
Nachunters.: vor Ablauf des 1. Beschäftigungsjahres (sofern Jgl. dann noch nicht 18. Lj. vollendet hat!)
Außerordentliche Nachunters.: wenn vom Erstuntersucher aufgrund des Gesundheitszustands als notwendig veranlasst
Gute Gelegenheit zur Impfstatusüberprüfung
DokumentationFormulare für Erst-/Nachunters. entweder von Berufsschule mitbringen lassen o. vom zuständigen Gewerbeaufsichtsamt anfordern (telefonisch, Homepage des zuständigen Gewerbeaufsichtsamts)
Anamnese (vollständig!), auf standardisiertem Fragebogen dokumentieren
Ganzkörperunters. (inkl. Sehtest für Nah-/Fernvisus, Farbtest, Hörprüfung mit einfachen Mitteln, Beurteilung Körperbau, Bewegungsapparat)
Urinunters. (Streifentest, bei Auffälligkeit Sediment)
Ergänzungsunters. bei abklärungsbedürftigen Befunden. Sofern ÜW spezialisierten FA erforderlich, entsprechende Formulare (s. u.) verwenden. Abschließende Beurteilung (mit Ausstellung Bescheinigungen für Arbeitgeber, Sorgeberechtigte) erst nach Vorliegen der Befunde
Keine Leistung der GKV! Abrechnung mit zuständigem Gewerbeaufsichtsamt (Rechnungsstellung: Vordruck gem. Ziff. 32 GOÄ)
Überweisungen zu Ergänzungsunters. nicht zulasten der KK, sondern auf gesonderten Formularen zur Abrechnung mit Gewerbeaufsichtsamt. In einigen Bereichen: Formulare über KV, Berechtigungsscheine vom Einwohnermeldeamt
Sofern in zeitlichem Zusammenhang andere Beratungen o. Unters. fällig werden, die nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit Jugendarbeitsschutzunters. stehen, erfolgen diese zulasten der KK
Berechtigt: alle KrebsfrüherkennungVorsorgeuntersuchungenKrebsfrüherkennungPflichtversicherte ab definierten Altersgrenzen (s. u.). Kostenerstattung auch bei fast allen Privatversicherten.
Gesetzlich vorgesehene Früherkennungsunters. werden derzeit nur von einem Teil der Berechtigten wahrgenommen (durchschnittlich ca. 50 % der berechtigten F u. 19 % der berechtigten M). Steigerung der Teilnahme möglich durch:
Gezieltes Ansprechen der Berechtigten, Ausgabe von Infoflyern
Gesonderte Vorsorge-Terminsprechstunde
Optimierte Organisation (z. B. Ausgabe „Vorsorgepaket“ mit Infoblatt, Anamnesebogen zur Vorbereitung etc.)
Ausgabe Terminkarte (Dokumentation der Durchführung/Erinnerung an nächsten Vorsorgetermin; 31.3)
Breites hausärztl. Angebot, d. h. Durchführung aller Vorsorgeunters. (v. a. in ländlichen Gebieten wichtig)
Einführung Recall-System: Pat. wird von der Praxis an Fälligkeit der Vorsorgeunters. erinnert (cave: setzt schriftliches Einverständnis des Pat. voraus; entsprechendes Formular vorbereiten u. unterschreiben lassen)
Dokumentation erfolgt gem. genormter Formulare. Veranlassung von Anschlussunters. bei verdächtigen Befunden.
Idealerweise mit KrebsfrüherkennungFrauenMöglichkeit zur Kolposkopie (keine Bedingung). Sorgfältige Auswahl des zytolog. Labors zur Einsendung der Zervixabstriche!
Umfang der jährlichen Vorsorgeuntersuchung
Ab dem Alter von 20 J. jährlich:
Abdomen palpieren, Einstellung Vagina, Portio: Fluor? Leukoplakie? Erythroplakie?
Abstrichentnahme von Portio u. Zervikalkanal (Zytologie)
Bimanuelle Unters. von Uterus u. Adnexen
Ggf. FA-Überweisung (kurativ)
Ab dem Alter von 30 J. zusätzlich: Unters. Mammae, Axillen, Haut auf suspekte Veränderungen u. Lk
Ab dem Alter von 50 J. zusätzlich: rektal-digitale Unters.
Mammografie-ScreeningAb dem Alter von 50 J. bis zum Ende MammografieScreening70. Lj. alle 2 J. Rö-Unters. der Brust (nur bei zertifizierten Radiologen). Mammografie 14.2.3.
Ab dem AlteKrebsfrüherkennungMännerr von 45 J. jährlich:
Unters. Haut, Leistenregion, äußeres Genitale, Analregion
Digitale Palpation Rektum u. Prostata
Gesundheitsuntersuchung („Check-up“)
VorsorgeuntersuchungenGesundheitscheckAb dem Alter von 35 J. Gesundheitsuntersuchungalle 2 J. gezieltes Ansprechen durch Check-upMFA sinnvoll, z. B. alle neuen Pat. > 35 J. Recall-System (s. o.).
Auf zeitliche Mindestabstände zwischen den Unters. achten (soweit aus Unterlagen ersichtlich).
Angebot einer Früherkennungssprechstunde außerhalb üblicher Arbeitszeiten erhöht die Akzeptanz berufstätiger Pat.
Risikoberatung, ggf. Lebensstilveränderung: Beratungssoftware (z.B. ARRIBA-Hausarzt) hilfreich
Eigen-/Familienanamnese, Erhebung kardiovaskuläres RF-Profil
Ganzkörperunters. gem. Vordruck Muster 30 (31.3)
Blutentnahme (Chol., BZ). Empfehlung: Fundierte Risikoberatung erfordert i. d. R. Bestimmung weiterer Laborparameter (BB, HDL-/LDL-Differenzierung): dem Pat. bei Blutentnahme empfehlen (z. B. als IGeL-Leistung)
Harnstreifentest (Eiweiß, Glukose, Erys, Leukos, Nitrit)
Beratung, Präventionsempfehlungen
Medizinisch sinnvolle Erweiterung der Check-up-Unters. auf Wunsch des Pat.: zusätzlich z. B. erweitertes Labor (z. B. BB, PSA, Transaminasen, Lipidprofil), EKG, Sono, Spiro, Doppler, Ergo (Selbstzahlerleistung, „IGeL“).
VorsorgeuntersuchungenKrebsfrüherkennungFür alle Versicherten ab 35. Lj.,Hautkrebsscreening alle 2 J.
Gezielte, strukturierte Anamnese bzgl. Risikofaktoren für malignes Melanom, Spinalzell-, Basalzellkarzinom
Standardisierte visuelle Unters. der gesamten Körperoberfläche (einschl. behaarte Kopfhaut) auf suspekte Hautveränderungen
Beratung zu Hauttyp, Sonnenexposition, Maßnahmen der Hautkrebsprophylaxe
Suspekte Befunde: ÜW → FA Dermatologie (zweite HKS-Stufe): Überprüfung des suspekten Befunds, ggf. Veranlassung Biopsie
Qualifikation zu HKS-Durchführung/-Abrechnung: Erwerb durch spezielle Schulung (hausärztl. tätige FÄ Allgemeinmedizin, FÄ Innere Medizin, praktische Ärzte, Ärzte ohne Gebietsbezeichnung, FÄ Dermatologie/Venerologie.
Darmkrebsfrüherkennung (Vorsorgekoloskopie)
Für alle DarmkrebsfrüherkennungVersicherten ab Beginn VorsorgeuntersuchungenKoloskopie50. Lj. Umfang altersabhängig.
Ab 50.–55. Lj.:
Information bzgl. Programm (Bestandteil hausärztl. Versorgung gem. Ordinations-/Konsultationsziffer)
Jährliche Testung auf okkultes Blut im Stuhl
Ab 56. Lj.:
Zweite Beratung zum Krankheitsbild u. dem Ziel der Vorsorge, Abwägung der Vor- u. Nachteile („Motivationsgespräch“ gem. Ziff. 01740 EBM 2000)
Ausgabe des Merkblatts (31.3)
Zwei Koloskopien im Abstand von 10 J.
Wenn Koloskopie nicht gewünscht: Test auf okkultes Blut im Stuhl alle 2 J.
Ab dem 1.10.2016 ist die Verwendung eines immunolog. Stuhltests auf okkultes Blut vorgeschrieben (iFOBT; 32.1.5)
Alle vorbereitenden Unters. (Labor, Besprechung, Beratung, Prämedikation) u. Maßnahmen zur Qualitätssicherung durch koloskopierenden Arzt.
Falls erste Koloskopie nach 65. Lj. durchgeführt wird, besteht kein Anspruch auf eine zweite!
Stuhlunters. kann auch unabhängig von Teilnahme an anderen Krebsfrüherkennungsmaßnahmen durchgeführt werden (Erhöhung Akzeptanz).
Pos. Testergebnis bzgl. okkultes Blut: Anspruch auf koloskopische Abklärung (keine Mengenbeschränkung).
Alle Früherkennungsunters./-beratungen auch zur Überprüfung des Impfschutzes nutzen!
Wichtige sozialmedizinische Begriffe
Unbestimmter RechtsbegriffArbeitsunfähigkeit, durch BSG-SozialmedizinBegriffeRechtsprechung geprägt, v. a. im Bereich der GKV (SGB V), aber auch z. B. im Entgeltfortzahlungsgesetz (EFZG).
AU von Beschäftigten liegt vor, wenn Versicherter wg. Krankheit seine zuletzt vor der AU ausgeübte Tätigkeit nicht mehr o. nur unter der Gefahr der Verschlimmerung ausüben kann.
Nicht einheitlich geregelter BehinderungBegriff. „Behindert“ im Sinne des SGB IX (§ 2) sind Menschen, „wenn ihre körperliche Funktion, ihre geistigen Fähigkeiten oder ihre seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit > 6 Mon. von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist.“
In der weiter gefassten ICF (s. u.) wird jede Beeinträchtigung der funktionalen Gesundheit (Körperfunktionen u. -strukturen, Aktivitäten u. Teilhabe) Behinderung genannt.
Rechtsbegriff. Gesetzlich definiert, v. a. Berufsunfähigkeitim Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung (SGB VI alt, § 43.2), aber auch im Bereich der privaten Lebensversicherung, als BUZ (= Berufsunfähigkeitszusatzversicherung).
BU lag in der gesetzlichen Rentenversicherung vor bei Versicherten, „deren Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder Behinderung auf weniger als die Hälfte derjenigen von körperlich, geistig und seelisch gesunden Versicherten mit ähnlicher Ausbildung und gleichwertigen Kenntnissen und Fähigkeiten gesunken ist. … Berufsunfähig ist nicht, wer eine zumutbare Tätigkeit vollschichtig ausüben kann; dabei ist die jeweilige Arbeitsmarktlage nicht zu berücksichtigen.“ Seit 1.1.2001 gilt dies nur noch für Versicherte, die vor dem 2.1.1961 geboren sind.
Im Sinne des ab 1.1.2001 geltenden § 43 SGB VI Erwerbsminderungbedeutet Erwerbsminderung eine rentenrechtlich relevante Einschränkung der Erwerbsfähigkeit:
Teilweise erwerbsgemindert sind Versicherte, die wg. Krankheit o. Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des Arbeitsmarkts mind. 6 h tägl. erwerbstätig zu sein.
Voll erwerbsgemindert sind Versicherte, die im gleichen Sinne nicht mehr mind. 3 h täglich erwerbstätig sein können.
Begriff ist maßgebend für Rente Erwerbsunfähigkeitwg. EU nach dem bis 31.12.2000 geltenden § 44 SGB VI. Erwerbsunfähig sind danach Versicherte, die wg. Krankheit o. Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, eine Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit auszuüben o. mehr als ein geringfügiges Arbeitseinkommen monatlich zu erzielen o. die wg. der Art o. Schwere der Behinderung nicht auf dem allg. Arbeitsmarkt (z. B. nur in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen) tätig sein können. Bestand am 31.12.2000 Anspruch auf eine EU- o. BU-Rente, so besteht der jeweilige Anspruch längstens bis zum Eintritt der individuellen Regelaltersrente weiter, solange die für die Bewilligung maßgebenden med. Voraussetzungen weiterhin vorliegen.
Rechtsbegriff aus demGleichstellung SGB IX (§ 2) (31.2.8).
GdB (Grad der Behinderung)GdB im Sinne des Schwerbehindertenrechts Grad der Behinderung (GdB)kennzeichnet das Ausmaß einer bestehenden Behinderung mit den daraus für den behinderten Menschen in sämtliche Lebensbereichen resultierenden Funktionsbeeinträchtigungen u. deren Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft (Feststellung in 10er-Graden ab GdB 20, dann 30, 40 usw. bis 100).
GdS (Grad der Schädigungsfolgen)Grad der Schädigungsfolgen (GdS)Als Schädigungsfolge wird im sozialen Entschädigungsrecht mit kausaler (!) Betrachtungsweise jede Gesundheitsstörung bezeichnet, die im ursächlichen Zusammenhang mit einer Schädigung steht, die gem. dem entsprechenden Gesetz zu berücksichtigen ist. Zum sozialen Entschädigungsrecht zählen heute v. a. Ansprüche der Soldaten der Bundeswehr, der Zivildienstleistenden, der Opfer von Gewalttaten u. der Menschen, die infolge einer staatlich empfohlenen Impfung gesundheitliche Schädigungen erlitten haben. GdS-Bemessung analog zum GdB in Zehnergraden von 10–100.
Begriff aus dem Schwerbehindertenrecht, Heilungsbewährungspeziell der Versicherungsmedizinverordnung (2009). Heilungsbewährung ist bei einer Reihe von Gesundheitsstörungen, die zu Rezidiven neigen (z. B. maligne Tumoren, Systemerkr., Transplantationen, Abhängigkeitserkr.) abzuwarten. Während der Zeit des Abwartens, vor einer ggf. erforderlichen Rückstufung, wird ein höherer GdB als gerechtfertigt betrachtet, als er sich aus dem tatsächlich festgestellten Gesundheitsschaden ergibt.
Abkürzung für „Internationale ICF (internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit)Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung u. Gesundheit“ der WHO von 2001; Nachfolgerin der internationalen Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen u. Beeinträchtigungen (ICIDH der WHO von 1980). Klassifikation, mit welcher der festgestellte Zustand der funktionalen Gesundheit eines Menschen standardisiert dokumentiert wird. Dies geschieht vor dem Hintergrund möglicher Barrieren, welche die Leistung o. die Teilhabe erschweren o. unmöglich machen, o. Förderfaktoren, welche die Leistung o. Teilhabe trotz erheblicher gesundheitlicher Beeinträchtigungen wiederherstellen o. unterstützen. Ein wichtiges Ziel ist es, eine gemeinsame Sprache für die Beschreibung der funktionalen GesundheitGesundheit, funktionale darzustellen, um Kommunikation zwischen Fachleuten im Gesundheits- u. Sozialwesen sowie betroffenen Menschen zu verbessern.
Unterschiedliche Definition Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)MdE (Minderung der Erwerbsfähigkeit)in verschiedenen Sozialbereichen:
MdE in der gesetzlichen Unfallversicherung (SGB VII, § 56): Maß für den Umfang der sich aufgrund eines Arbeitsunfalls o. einer BK ergebenden Beeinträchtigung des körperl. u. geistigen Leistungsvermögens auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens. In einer abstrakten Betrachtung wird Erwerbsfähigkeit vor einem Arbeitsunfall/BK mit derjenigen danach verglichen. Prozentualer Verlust stellt Maß für zu gewährende Teilrente dar.
MdE im Recht der sozialen Entschädigung (z. B. Ausgleich von Kriegsfolgeschäden, Schäden i. R. von Wehr- u. Zivildienst) wurde seit dem 21.12.2007 begrifflich durch Grad der Schädigungsfolgen (GdS, s. o.) abgelöst.
In der gesetzlichen Rentenversicherung (SGB VI) ist die Minderung der Erwerbsfähigkeit eine erhebliche u. länger andauernde (> 6 Mon.) Einschränkung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben infolge gesundheitlicher Beeinträchtigungen. Aus der prozentualen Höhe einer MdE kann kein Rückschluss auf die Leistungsfähigkeit im ErwerbslebenErwerbsminderung gezogen werden!
Rechtsbegriff, der in etlichen SozialbereichenPflegebedürftigkeit Bedeutung hat, v. a. in der gesetzlichen Pflegeversicherung (PflegeversicherungSGB XI), aber auch in der gesetzlichen Unfallversicherung (SGB VII), dem sozialen Entschädigungsrecht (BVG) u. der Sozialhilfe (SGB XII).
Als pflegebedürftig im Sinne des § 14 SGB XI gelten Personen, die gesundheitliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit o. der Fähigkeiten aufweisen u. deshalb der Hilfe anderer bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperl., kognitive o. psychische Beeinträchtigungen o. gesundheitliche Belastungen nicht selbstständig kompensieren können. Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mind. 6 Mon., u. mit mind. einem der 5 Pflegegrade bestehen (31.2.6).
Grundsätzliches zur RehabilitationLeistung zur TeilhabeRehabilitation als Leistung zur Teilhabe findet sich in den §§ 5ff. SGB IX sowie den Kap. 4–7Kap. 4Kap. 5Kap. 6Kap. 7 SGB IX, spezielle Regelungen für die einzelnen sozialen Leistungsträger v. a. in SGB III, V u. VI. Rehabilitationsleistungen (31.2.6).
SchwerbehinderteKörperlich, geistig o. seelisch behinderte Personen, denen auf Antrag von der Versorgungsverwaltung ein GdB (s. o.) von wenigstens 50 zuerkannt wurde (§ 2 Abs. 2 SGB IX).
Von der Rechtsprechung geprägter Begriff, mit dem Vertrauensschutzgesichert werden soll, dass Personen/Versicherte, die bestimmte Leistungen (z. B. Pflegeleistungen o. Renten) erhalten haben o. in Kürze erwarten, aufgrund neuer gesetzlicher Regelungen nicht unzumutbar schlechter gestellt werden, ohne dass sie sich auf diese neue Rechtslage hätten einstellen können. Entweder werden ihnen früher erhaltene Sozialleistungen auf Dauer o. für eine Übergangsfrist weiter gewährt, o. es werden sonstige begünstigende Übergangsregelungen vereinbart.
Rechtsbegriff im SGB III (Arbeitsförderung). § Zumutbarkeit121 SGB III: Einem Arbeitslosen „zumutbare Beschäftigungen“ sind alle Tätigkeiten des allg. Arbeitsmarktes, „soweit allg. oder personenbezogene Gründe der Zumutbarkeit einer Beschäftigung nicht entgegenstehen.“
Allg. Gründe: Verstoß der Beschäftigung gegen gesetzliche, tarifliche o. in Betriebsvereinbarungen festgelegte Bestimmungen über Arbeitsbedingungen o. gegen Bestimmungen des Arbeitsschutzes.
Personenbezogene Gründe: Das erzielbare Arbeitsentgelt ist „erheblich“ niedriger als das der Bemessung des Arbeitslosengeldes zugrunde liegende (zuletzt erzielte) Arbeitsentgelt; d. h. um > 20 % in den ersten 3 Mon., um > 30 % im 4.–6. Mon. der Arbeitslosigkeit. Ab Beginn des 7. Mon. ist dem Arbeitslosen die Aufnahme einer Tätigkeit nur dann nicht zumutbar, wenn Nettoeinkommen niedriger ist als bezogene Sozialleistung (Arbeitslosengeld I o. II).
5 Säulen der Sozialversicherung Tab. 31.2.SozialversicherungSäulen
RisikoabsicherungSicherung gegen allg. Risiken des Lebens.
Gesetzliche GrundlageSozialgesetzbuch (SGB, bes. III, V, VI, VII, XI u. XII).
RisikoabsicherungAusgleich von Schäden durch Soziale EntschädigungKriegsdienst, Wehr- u. Zivildienst, nach Impfungen o. Gewaltverbrechen.
Gesetzliche GrundlageBundesversorgungsgesetz (BVG), Soldatenversorgungsgesetz (SVG), Zivildienstgesetz, Infektionsschutzgesetz, Opferentschädigungsgesetz (OEGOpferentschädigungsgesetz).
LeistungsträgerÖrtliche Versorgungsbehörden, Hauptfürsorgestellen. Versorgungsverwaltung
Leistungsbegründungz. B. Kriegsfolgen, Wehr- u. Zivildienstschäden (WDB), Impfschäden, Schäden durch Gewaltverbrechen.
Leistungen (Beispiele)Med., berufliche, ggf. soziale Reha, Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Renten.
RisikoabsicherungHilfen zur Sicherung der sozialen Soziale FörderungChancengleichheit in unterschiedlichen Bedarfslagen.
Gesetzliche GrundlageBundesausbildungsförderungsgesetz (BAföG), SGB IX (Rehabilitations- BAföGu. Behindertenrecht), Bundeskindergeldgesetz, Wohngeldgesetz.
LeistungsträgerVor allem Versorgungsverwaltung u. unterschiedliche Ämter der Kommunalverwaltungen, Arbeitsverwaltung, Wohnungsamt.
LeistungsbegründungAusbildungs-, Berufsbildungsförderung, Behinderung, Unterstützung von Familien.
Beispiele von Sozialleistungen zur Sicherung der ChancengleichheitBAföG, Kinder-, Eltern-, Wohngeld, med. Behandlung, Reha, ergänzende Leistungen (z. B. Beförderungskosten).
RisikoabsicherungBasissystem zur Sicherung des ExistenzminimumsSozialhilfe.
LeistungsträgerSozialämter der Gemeinden.
LeistungsbegründungÜbernimmt prinzipiell alle Leistungen des sozialen Systems, allerdings nur nach dem Prinzip der:
Nachrangigkeit (Subsidiaritätsprinzip)
Individualisierung (d. h. Bemessung ausschließlich am konkreten Fall)
ausschl. Deckung des aktuellen Bedarfs (d. h. nie rückwirkend)
Leistungen bei Arbeits- und vorübergehender Dienstunfähigkeit
Sozialversicherung Leistungen
AU lt. GKV: ArbeitsunfähigkeitVersicherter kann aus Krankheitsgründen seiner zuletzt ausgeübten Tätigkeit nicht mehr o. nur unter der Gefahr der Verschlimmerung nachgehen. Gemeint ist eine erhebliche Verschlimmerung innerhalb einer absehbar kurzen Zeitspanne, nicht theoretisch mögliche Verschlechterungen durch langfristige weitere Tätigkeit.
AU lt. PKV: Versicherter kann seine berufliche Tätigkeit nach med. Befunden vorübergehend in keiner Weise erfüllen, übt sie tatsächlich nicht aus u. geht keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nach.
Dienstunfähigkeit bei Beamten, Richtern, Soldaten u. Wehdienstleistenden: DienstunfähigkeitPat. ist krankheits- o. unfallbedingt nicht in der Lage, seine Dienstpflichten zu erfüllen.
Sozialleistung und Leistungsträger
Entgeltfortzahlung (durch Arbeitgeber/Dienstherrn) sowie Krankengeld bzw. Krankentagegeld. Leistungsträger: GKV bzw. PKV.
Voraussetzungen für Anspruch auf Entgeltfortzahlung und Krankengeld
AU-EntgeltfortzahlungFeststellung durch Krankengeldärztl. Unters. mit genauer Klärung der aktuellen Tätigkeit (u. U. Arbeitsplatzbeschreibung anfordern) u. den damit verbundenen Anforderungen u. Belastungen – wichtig auch für Verlaufsbeurteilung (> 2 Wo.): Bei gleichem Wirbelsäulenbeschwerdebild kann z. B. eine halbschichtig tätige Verkäuferin mit wechselnd sitzender u. stehender Tätigkeit ihre Arbeit i. d. R. eher wieder aufnehmen als eine vollschichtig stehend tätige Verkäuferin.
Keine Arbeitsunfähigkeit bei nicht krankheitsbedingter Arbeitsverhinderung (AU-Richtlinie vom 1.12.2003, letzte Änderung 13.11.2013).
Arbeitsverhinderung, nicht krankheitsbedingte
Bei Beaufsichtigung/Betreuung eines erkrankten Kindes < 12 J.
Bei diagn./ther. Maßnahmen, sofern diese selbst keine AU bedingen
Bei Beschäftigungsverboten gem. Infektionsschutzgesetz
Bei Beschäftigungsverboten gem. Mutterschutzgesetz, z. B. für Arbeiten auf Beförderungsmitteln nach Ablauf des 3. Schwangerschaftsmon., für Arbeiten mit erhöhter Unfallgefahr, bes. der Gefahr auszugleiten, zu fallen, abzustürzen, Akkordarbeit, Arbeiten mit längerem Stehen (> 4 h)
Bei Organspendern; KV des Organempfängers ersetzt Lohnausfall des Spenders
Ausstellung einer Arbeits-, Dienstunfähigkeitsbescheinigung
GKV: Bescheinigung auf neuem ArbeitsunfähigkeitFormularFormular Muster 1 (Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung), das seit 1.1.2016 auch nach Ende der Entgeltfortzahlung verwendet wird (dann Feld „ab 7. AU-Woche o. sonstiger Krankengeldfall“ ankreuzen) (1.3.4); Beginn der AU am Tag der ärztl. Feststellung; Rückdatierung nur in Ausnahmefällen um max. 2 d möglich; Dauer muss im Voraus angegeben werden.
PKV, Dienstunfähigkeitsbescheinigung: formloses Attest für Arbeitgeber ohne Angabe der Diagnose. Besteht eine Krankentagegeldversicherung, erhalten Pat. meist ab Anspruchsbeginn einen Vordruck der Versicherung, auf dem Diagnose u. voraussichtliche Erkr.-Dauer einzutragen sind.
Dauer der Arbeits-/Dienstunfähigkeit: bei med. Ind. keine zeitl. Begrenzung. Initial eher kürzere Fristen (1–2 Wo.), bei Krankengeldbezug regelmäßige Kontrollen nach jeweils ca. 3. Wo. Entgeltfortzahlung bzw. Krankengeldanspruch wg. „derselben“ Krankheit sind zeitl. auf 78 Wo. innerhalb eines von der KK zu ermittelnden 3-Jahres-Zeitraums (Blockfrist) begrenzt!
Aufbewahrungspflicht: Durchschläge der AU-Bescheinigung 1 J.
Auf den Durchschlag, den die KK erhält, gehört nur die Diagnose (ICD-10 verschlüsselt), die die aktuelle AU tatsächlich verursacht. Die Nennung evtl. bestehender Begleiterkr. (die eigentlich keine AU verursachen) kann dazu führen, dass Anspruchsfristen für Krankengeldbezug falsch u. für Pat. ungünstiger errechnet werden.
Aufeinanderfolge von Arbeitsunfähigkeitszeiten
ArbeitsunfähigkeitAufeinanderfolge von AU-ZeitenBei längeren AU-Phasen wird oft von KK angefragt, ob diese mit früheren AU-Phasen in Zusammenhang stehen, um Anspruchsfristen für Entgeltfortzahlung u. Krankengeld genau zu bestimmen. Auf keinen Fall alle Begleiterkr. u. Risikofaktoren nennen, sondern stets nur AU-begründende Erkr., da sonst „Leistungsende“ für Ansprüche i. d. R. früher erreicht ist als bei korrektem Vorgehen.
Entgeltfortzahlung (Arbeitgeber)
Wird i. d. R. bei AU wg. ein Entgeltfortzahlungu. derselben Krankheit bis 6 Wo. (je nach Tarifvertrag auch länger) gezahlt. Cave: komplizierte Fristenberechnungen (Aufgabe der KK).
Anspruchsdauer verlängert sich nicht, wenn während AU zweite Erkr. hinzutritt, die ebenfalls AU begründet.
Für ≥ 2 AU-Phasen wg. verschiedener Erkr., die im Abstand von wenigen Tagen o. Wo. aufeinanderfolgen, besteht jeweils Anspruch auf Entgeltfortzahlung für volle 6 Wo.
Falls Zeitraum zwischen Beginn einer neuen u. Ende einer vorangegangenen AU wg. „derselben“ Krankheit < 6 Mon.: Anspruch auf Entgeltfortzahlung für nur max. 42 d.
Liegt bei Krankheit A das AU-Ende (mit voller 6-wöchiger Entgeltfortzahlung) zu Beginn von Krankheit B schon mehr als 6 Mon. zurück, hat Pat. erneut Anspruch auf 6-wöchige Entgeltfortzahlung. Bei anschließender erneuter AU wg. Krankheit B erhielte der Pat. aber erst nach > 12 Mon. erneut eine Entgeltfortzahlung über 6 Wo. → Arbeitgeber müssen i. d. R. bei chron. Kranken nur einmal pro J. Entgeltfortzahlung leisten.
Keine zeitliche Begrenzung. Wg. „Krankengeldderselben“ Krankheit allerdings längstens 78 Wo. innerhalb einer 3-jährigen Rahmenfrist (s. o.).
Beginn des Krankengeldanspruchs: ab dem Tag der ärztl. Feststellung der AU (kein „Karenztag“ mehr) o. ab Beginn einer Behandlung in einem Krankenhaus (KH) o. einer Vorsorge-/Reha-Einrichtung. Bei fortbestehender AU reicht Feststellung am nächsten Werktag (Samstag kein Werktag).
Anspruch auf Krankengeld ruht während Entgeltfortzahlungen, bei Bezug von Entgeltersatzleistungen wie z. B. Arbeitslosengeld, Mutterschaftsgeld, Übergangsgeld der DRV.
Wird von PKV gezahlt, Krankentagegeldsolange med. von einer vorübergehenden Einschränkung des Leistungsvermögens gesprochen werden kann. I.d.R. wird bei längerer AU vom Versicherungsträger ein Gutachten zur Abgrenzung ggü. dauernder BU u. EU veranlasst.
Wichtige Hinweise zur AU
Behandlungsbedürftigkeit u. Behandlungsfähigkeit sind keine zwingenden Voraussetzungen für AU. Ein Heizungsbauer mit schwersten u. nicht reparablen Knieschäden bleibt z. B. auf Dauer arbeitsunfähig, auch wenn ein nicht mehr behandlungsfähiger „Endzustand“ erreicht ist.
Auch Behinderte, die z. B. in Behindertenwerkstätten arbeiten, können arbeitsunfähig sein, ebenso Rentner, die noch einer regelmäßigen Beschäftigung nachgehen, o. „geringfügig Beschäftigte“. Auch sie haben Anspruch auf Entgeltfortzahlung.
Arbeitslose müssen bei AU bei der Agentur für Arbeit eine AU-Bescheinigung vorlegen. Sie erhalten ihre Bezüge für weitere 6 Wo., danach Krankengeld mit Bezug auf das zuvor bezogene Arbeitslosengeld I.
Bei Arbeitslosen (Empfänger von SGB-III-Leistungen) liegt AU vor, wenn sie krankheitsbedingt nicht mehr in der Lage sind, leichte Arbeiten in dem zeitlichen Umfang zu verrichten, für den sie sich der Arbeitsvermittlung zur Verfügung gestellt haben (BSG-Urteil vom 7.12.2004). Bezugspunkt bei der Feststellung ist somit allein der zeitliche Vermittlungsumfang (z. B. vollschichtig, erfragen!).
Arbeitslosengeld-II-Empfänger haben keinen Anspruch auf Krankengeld (§ 44 SGB V).
Vollschichtiger WiedereingliederungberuflicheArbeitsversuch mit AU-Beendigung.
Stufenweise Wiedereingliederung (Hamburger Modell).
I. d. R. soll mind. halbschichtiges Leistungsvermögen gegeben sein.
Pat. u. Arbeitgeber müssen zustimmen, in bestimmten Fällen auch BA.
Es besteht weiter AU → Arbeitgeber muss keinen Lohn zahlen; volle Anrechnung auf max. Dauer des Krankengeldanspruchs.
Dauer: 4–6 Wo.; länger nur bei nachvollziehbarer med. Begründung.
Cave: Nicht selten Forderung von Personalabteilungen mit vollkommen überzogenen Wiedereingliederungszeiten!
Rehabilitationsmaßnahmen bei erheblich gefährdeter/geminderter Erwerbsfähigkeit:
Bei Pat. > 40 J.: prim. med. Reha-Maßnahmen, vom Rentenversicherungsträger finanziert
Bei Pat. bis ca. 40 J.: prim. berufliche Reha-Maßnahmen, z. B. von Arbeitsagentur o. RV-Träger finanziert
Ist Tätigkeit am alten Arbeitsplatz auf Dauer nicht möglich:
Prüfung, ob technische Hilfsmittel das Arbeiten wieder möglich machen können
Prüfung, ob ein innerbetrieblicher Arbeitsplatzwechsel möglich ist; evtl. Kontakt mit Werks-/Betriebsarzt aufnehmen
Gutachten zur AU durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK)
MDK (medizinischer Dienst der Krankenversicherung)ArbeitsunfähigkeitIndikationArbeitsunfähigkeitMDK-GutachtenPrüfung einer AU bei auffällig langer Dauer, z. B. bei Zweifeln der Kasse o. des Arbeitgebers, zur Klärung von Reha-Bedürftigkeit u. -Prognose, für eine Stellungnahme bei V. a. geminderte o. erheblich gefährdeter Erwerbsfähigkeit u. evtl. daraus resultierender Möglichkeit, Leistungen des RV-Trägers beanspruchen zu können.
VorgehenDie MDKs gehen nach der Begutachtungsanleitung AU vor, vom GKV-Spitzenverband als Richtlinie erlassen (aktualisiert 12.12.2011). Verschiedene Instrumente zur Supervision der AU-Verordnungen bis hin zur persönlichen Unters. durch den MDK. Zur Untermauerung der AU ist es sinnvoll, dass der HA bei MDK-Einschaltung alle relevanten Unterlagen zur Verfügung stellt.
KonsequenzGutachten des MDK sind verbindlich. Weitere Attestierung einer AU allein nicht ausreichend. HA kann unter sorgfältiger Darlegung der Gründe „Einspruch“ bei der KK einreichen. Dies muss „unverzüglich nach Kenntnisnahme der abweichenden Beurteilung des MDK“ erfolgen. Die KK wird dann Zweitgutachten veranlassen.
„Missbrauch der Arbeitsunfähigkeit“ kann bestehen:
Arbeitsunfähigkeit Missbrauch
Bei chron. Arbeitsplatzkonflikten
Bei auslaufenden Arbeitsverhältnissen
Bei auslaufenden Sozialleistungsansprüchen ggü. anderen Trägern, die die Basis für die Bemessung des Krankengelds darstellen (z. B. Arbeitslosengeld o. Mutterschaftsgeld beim Übergang in den Erziehungsurlaub) u. die Gesamtbezugsdauer von Sozialleistungen verlängern
Ansehen des Arztes bei seinen Pat. hängt hier mehr von seiner Konsequenz als von seiner Nachgiebigkeit ab!
(Richtlinie des KrankenpflegehäuslicheG-BA über die Verordnung von „häuslicher KrankenpflegeHäusliche KrankenpflegeVerordnung“ (HKP) in der Neufassung vom 17.9.2009, zuletzt geändert am 13.12.2013).
HKP wird im Haus des Pat. o. seiner Familie erbracht, kann aber auch z. B. in Schulen, betreuten Wohnformen o. Arbeitsstätten gewährt werden, weil sich Pat. dort regelmäßig aufhält u. wenn verordnete Leistung dort zuverlässig erbracht werden kann.
Grundpflege: Hilfe bei der Körperpflege (z. B. Waschen, Zahnpflege, Kämmen); bei der Ernährung (z. B. Füttern) u. bei der Mobilität (z. B. Aufstehen, An- u. Auskleiden).
Unterschiede bzgl. Pflegemaßnahmen, verrichtungsbezogene krankheitsspezifischeBehandlungspflege (nicht abschließend definiert): Behandlungspflege
„Einfache“ Leistungen können i. d. R. von Laien, d. h. auch von Angehörigen, erbracht werden, z. B. RR-Messung, evtl. auch BZ-Messungen, Geh- u. Bewegungsübungen, Einreibungen, Abgabe von Medikamenten
Leistungen, die grundsätzlich von geschultem Fachpersonal erbracht werden sollen o. müssen (z. B. Wundpflege, Einläufe, Spülen von Körperhöhlen)
Hauswirtschaftliche Versorgung: z. B. Bettenmachen, Putzen, Zubereiten von Mahlzeiten
Verordnungsfähige Maßnahmen sind den Richtlinien in einer übersichtlichen Anlage beigefügt.
Leistungsträger: GKV; Genehmigungsvorbehalt!
Voraussetzung für die Bewilligung häuslicher Krankenpflege
KH-Behandlung ist geboten, aber nicht ausführbar oder Häusliche KrankenpflegeVoraussetzungen
KH-Behandlung kann durch Verordnung vermieden/verkürzt werden oder
Verordnung sichert das Ziel der ärztl. Behandlung.
Außerdem: Es gibt keine im Haushalt lebende Person (nicht notwendigerweise naher Angehöriger), die den Kranken in ausreichendem Umfang pflegen u. versorgen kann.
Neu seit 1.1.2016: bis zu 4 Wo HKP in Versorgungskonstellationen wg. schwerer Krankheit o. akuter Verschlimmerung einer Krankheit nach KH-Aufenthalt, nach amb. OPs/KH-Behandlungen.
KH-Vermeidungspflege: Grund- u. Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung
Sicherungspflege: nur Behandlungspflege
Leistungen der „psychiatrischen Krankenpflege“ (Nr. 27 a der Richtlinien „Häusliche Krankenpflege“) bei einer Reihe von F-Diagnosen: Verordnung nur von Ärzten für Psychiatrie/Neurologie/Psychother. Medizin o. Zusatzbez. Psychotherapie. Sie können durch Leistungen der Soziotherapie mit anderer Zielsetzung ergänzt werden.
Ist Pflegebedürftigkeit nach SGB XI (Pflegeversicherung, 31.2.9) anerkannt, ist Verordnung zusätzlicher Leistungen zur Grundpflege u. hauswirtschaftlichen Versorgung nicht zulässig, aber Verordnung von Behandlungspflege (s. o.). Nach Pflegegraden fragen!
Formular „Verordnung häuslicher Krankenpflege“. Häusliche KrankenpflegeVerordnung
Cave: Zunehmend konsequente Prüfung durch Kassen, ggf. mit MDK-Begutachtung auf Basis relativ restriktiver Richtlinien, daher gilt:
Jede verordnete Leistung muss durch angegebene Diagnose eindeutig erklärt sein.
Damit ein KH-Aufenthalt als „abgekürzt“ gilt, muss sich Erstverordnung unmittelbar an den Aufenthalt anschließen.
Keinesfalls ist die Abwesenheit von Angehörigen, die z. B. einen alten Menschen versorgen, alleiniger Grund für einen KH-Aufenthalt.
Nicht vergessen, Verordnungen, die nach Besserung des Krankheitsbilds nicht mehr indiziert sind, wieder abzusetzen!
Die Erstverordnung soll i. d. R. Zeitraum von 14 d nicht überschreiten. Häusliche KrankenpflegeDauer
Vermeidung/Verkürzung von KH-Aufenthalten: Behandlungs- u. Grundpflege 4 Wo. je Krankheitsfall, in begründeten Ausnahmefällen nach Befürwortung durch den MDK auch länger.
Sicherung der ärztl. Behandlung:
Behandlungspflege: keine zeitliche Begrenzung
Grundpflege u. hauswirtschaftliche Versorgung: von KK zu KK, je nach Satzung, unterschiedlich
Verordnung einer Haushaltshilfe oder eines landwirtschaftlichen Helfers
LeistungsträgerHelfer, landwirtschaftlicherGKV,Haushaltshilfe andere Reha-Träger.
Verhinderung der Haushaltsführung wg. KH-Behandlung, amb./stat. Reha-Maßnahmen, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben o. Pflegebedürftigkeit (§ 38 SGB V, § 54 SGB IX).
Neu seit 1.1.2016: bis zu 4 Wo. Haushaltshilfe in Versorgungskonstellationen wg. schwerer Krankheit o. akuter Verschlimmerung einer Krankheit nach KH-Aufenthalt, nach amb. OPs/KH-Behandlungen.
Im Haushalt lebt mind. 1 Kind, das das 12. Lj. (lt. SGB V; in der Satzung mancher Kassen heißt es 14. Lj.) noch nicht vollendet hat o. behindert ist.
Keine andere „im Haushalt lebende Person kann den Haushalt weiterführen“.
Je nach Satzung der KK kann nach § 38 SGB V eine Leistung auch gewährt werden, wenn „wg. Krankheit“ eine Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist.
VerordnungFormlos (1.15); mit Begründung zu Art u. Schweregrad der Erkr. sowie Angabe der voraussichtlichen Dauer u. der erforderlichen Stundenzahl.
Es ist nicht ausreichend, das Formular für die „Verordnung häuslicher Krankenpflege“ (nach § 37 SGB V) zu verwenden u. lediglich „hauswirtschaftliche Versorgung“ anzukreuzen.
DauerFallabhängig, zunächst eher restriktive Handhabung. Landwirtschaftliche Betriebshelfer werden i. d. R. für bis zu 28 d/J. zur Verfügung gestellt. Cave: Sonderregelungen!
Ziele von Rehabilitationsleistungen: RehabilitationZiele
Abwendung drohender Beeinträchtigung der Teilhabe (am gesellschaftlichen o. Arbeitsleben). Bei Betroffenen bestehen aufgrund von Schädigungen bereits alltagsrelevante Beeinträchtigungen, die nicht nur vorübergehend sind.
Beseitigung, Verminderung, Verhütung einer Verschlimmerung bereits eingetretener Beeinträchtigung der Teilhabe.
Man unterscheidet drei unterschiedliche Rehabilitationsleistungen: RehabilitationLeistungen
Leistungen zur med. Rehabilitation mit dem Ziel, möglichen Behinderungen o. möglicher Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie zu beseitigen o. Verschlimmerungen zu verhüten.
Leistungen zur beruflichen Rehabilitation, die eine Eingliederung in das Arbeitsleben fördern (keine GKV-Leistung).
Leistungen zur sozialen Rehabilitation, welche die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft fördern. Sie zielen auf Bewältigung der alltäglichen Anforderungen u. der Wiedereingliederung in das soziale Umfeld (keine GKV-Leistung).
Zuständigkeit für med. Reha wird ganz wesentlich von jeweils trägerspezifischer Zielsetzung bestimmt (Tab. 31.3):
RV: Leistungen zur Rehabilitation von Erwerbstätigen mit dem Ziel, einer drohenden Gefährdung der Erwerbsfähigkeit entgegenzuwirken o. möglichst frühzeitig die geminderte o. aufgehobene Erwerbsfähigkeit wiederherzustellen
GKV: Ziel der Wiederherstellung einer eigenständigen Lebensführung u. Vermeidung/Verminderung von Pflegebedürftigkeit
Allein aus diesen Zielvorgaben können Pat. u. Arzt frühzeitig erkennen, welcher Leistungsträger am ehesten zuständig ist, immer ist jedoch die Unterstützung eines Reha-Trägers erforderlich, sie sind verpflichtet, den ggf. zuständigen Träger zu ermitteln!
Medizinische Rehabilitation durch Krankenkassen
RehabilitationmedizinischeMed. Reha umfasst ganzheitlichen, multiprofessionellen Ansatz, der über das Erkennen, Behandeln u. Heilen einer Krankheit hinaus wechselseitige Beziehungen zwischen Gesundheitsproblemen eines Betroffenen berücksichtigt, um bestmöglichen Rehabilitationserfolg im Sinne der Teilhabe an Familie, Arbeit u. Gesellschaft zu erreichen.
Sozialmed. Ind. zur RehabilitationRehabilitationsozialmedizinische Indikation hat nicht allein eine med. Diagnose (z. B. Koxarthrose) zur Voraussetzung, sondern ergibt sich aus zusammenfassender Analyse u. Bewertung bestehender Schädigungen von Körperstrukturen u. -funktionen (z. B. Bewegungseinschränkung, Schmerzen), Beeinträchtigungen der Aktivitäten (z. B. Hilfebedarf beim An- u. Auskleiden, Treppensteigen) u. der Teilhabe (z. B. Hilfe bei der Haushaltsführung). Berücksichtigt werden auch wichtige sog. Kontextfaktoren (z. B. Wohnung im 3. Stock ohne Aufzug).
RehabilitationsbedürftigkeitRehabilitationBedürftigkeit besteht, wenn aufgrund körperl., geistiger o. seelischer Schädigung voraussichtlich nicht nur vorübergehend Beeinträchtigungen der Aktivitäten bestehen, die bereits zu Beeinträchtigungen der Teilhabe geführt haben o. in absehbarer Zeit dazu führen (beinhaltet auch Pflegebedürftigkeit), u. Möglichkeiten der hausärztl. KH-Behandlung erschöpft sind: Mehrdimensionaler u. interdisziplinärer Ansatz der Rehabilitation ist erforderlich.
Reha-FähigkeitRehabilitationFähigkeit: notwendige Belastbarkeit zur Mitwirkung u. Motivation sind vorhanden.
Reha-Ziel: Realistische alltagsrelevante Reha-Ziele leiten sich aus den Beeinträchtigungen ab: Im oben genannten Beispiel soll Erreichen einer Selbstständigkeit beim An- u. Auskleiden, Treppensteigen wieder möglich sein.
Bes. wichtig ist es, den Pat. zur Eigeninitiative zu motivieren, z. B. Teilnahme an Selbsthilfegruppen, Reha-Sport, Koronarsportgruppe u. a. Angehörige einbinden!
Bewilligung einer Rehabilitationsmaßnahme
RehabilitationBewilligungVersicherter muss selbst für jede einzelne Reha-Leistung Antrag bei jeweiligem Träger stellen (Anträge erhältlich bei Auskunfts- u. Beratungsstellen u. Gemeinsamen Servicestellen für Rehabilitation, gesetzlichen KK u. Versicherungsämtern). Ausnahmen:
Gesetzliche Unfallversicherung muss von Amts wegen tätig werden.
Anschlussrehabilitationen nach schweren Erkr. mit KH-Behandlung werden vom KH veranlasst. Kostenträger: Renten- o. Krankenversicherung (AR-Verfahren).
Frühere Maßnahmen müssen korrekt (vom Pat.) angegeben werden, auch bei Maßnahmen anderer Träger (wichtig für gesetzlich geforderten Reha-Abstand von 4 J.).
Vertragsärzte können auf neuem Muster 61 Teil A ergänzende Beratung des Versicherten durch KK veranlassen (auch zu Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten) o. zuständigen Träger ermitteln lassen, z. B. bei gleichrangiger Zuständigkeit für Leistungen der Kinderrehabilitation o. bei onkolog. Reha für Altersrentner.
Besteht Klarheit über die Zuständigkeit der KK: direkt Muster 61 Teil B–D ausfüllen u. med. Reha verordnen. Wert gelegt wird bei Bearbeitung auf Angaben zu alltagsrelevanten Beeinträchtigungen, bisherigen Maßnahmen der amb. KH-Behandlung sowie nachvollziehbare u. realistische Reha-Ziele.
Das Wunsch-/Wahlrecht der Reha-Einrichtung wurde in § 40 SGB V für die GKV-Versicherten erweitert.
Bei Ablehnung einer stat. Reha vom Rentenversicherungsträger kann Pat. noch Antrag bei der KK stellen, da unterschiedliche Zielsetzungen der beiden Reha-Träger.
Med. Reha: i. d. R. 3 Wo., bei entsprechender Ind. auch länger
Berufliche Reha: unterschiedlich, von wenigen Wo. bis 2 J.
„Vorzeitige“ Rehabilitationsmaßnahmen
Vor Ablauf der 4-J.-Frist: Rehabilitationvorzeitige
Nur, wenn alle amb. möglichen Maßnahmen tatsächlich ausgeschöpft sind und von stat. Maßnahme wesentliche Verbesserung zu erwarten ist. (Cave: Häufig nicht gegeben!)
Wichtig ist von vornherein plausible med. Begründung der Vorzeitigkeit, z. B. extrem schwer einstellbarer Diab. mell., Reinfarkt, Rückfall einer Abhängigkeitserkr. I. d. R. kommen nur Reha-Fachkliniken (keine Sanatorien) bei Wiederholungsmaßnahmen mit dringlicher Ind. infrage.
Frühere Vorsorgeleistungen u. amb. Reha-Maßnahmen werden auf stat. Maßnahmen nicht angerechnet. Reha-Maßnahmen für Kinder dauern i. d. R. 4–6 Wo.
RentenleistungenDas Rentenrecht wurde in den letzten Jahren wiederholt geändert. Übergangsregelungen u. Vertrauensschutzbestimmungen gelten für Personen der sog. rentennahen Jahrgänge, die von den neuen Bestimmungen u. U. unverhältnismäßig hart betroffen wären. Dadurch ist das Rentenrecht (Rentenformeln, diverse rentenrechtliche Zeiten, Hinzuverdienstgrenzen u. a.) insgesamt so kompliziert, dass nur Fachleute korrekt u. umfassend Auskunft geben können.
Zur Klärung von Rentenansprüchen u. Rentenhöhen Pat. immer an Auskunfts- u. Beratungsstellen der RV verweisen.
Leistungsträger: RV
Antragsformulare bei Gemeindeverwaltungen, z. T. auch bei Sozialverbänden (z. B. VdK) erhältlich.
Vor Bewilligung einer Rente wg. Erwerbsminderung ist Träger zur Prüfung verpflichtet, ob festgestellte Minderung der Erwerbsfähigkeit durch Leistungen zur med. Reha o. zur Teilhabe am Arbeitsleben behoben werden kann.
Hat Reha-Maßnahme keinen Erfolg, kann Reha-Antrag (ohne erneute Antragstellung) in Rentenantrag „umgedeutet“ werden.
Bei Ablehnung kann innerhalb einer gesetzten Frist Widerspruch eingelegt werden; i. d. R. entscheiden dann paritätisch besetzte Widerspruchsausschüsse nach Einholung weiterer Unterlagen.
Nach Abschluss des Widerspruchsverfahrens ist Klageweg offen (Sozialgericht).
Gemäß derzeitiger Konzeption wird Minderung der RentenformenErwerbsfähigkeit grundsätzlich nicht mehr am ausgeübten Beruf, sondern an der Fähigkeit gemessen, jede denkbare Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt unter den üblichen Bedingungen ausüben zu können.
AltersrenteVersicherte können bei allen Altersrenten (Tab. 31.4) wählen, ob sie sie als Voll- o. als Teilrente in Anspruch nehmen wollen (§ 42 SGB VI). Beabsichtigt ein Versicherter, vorzeitig seine Arbeitsleistung einzuschränken u. eine Teilrente zu beanspruchen, kann dieser von seinem AG verlangen, zu seinen Vorschlägen Stellung zu nehmen.
Kürzungen gelten für Gesamtdauer des Altersrentenbezugs, also auch nach Erreichen der Regelaltersgrenze.
RegelaltersrenteWird seit 1.1Regelaltersrente.2008 mit Vollendung des 67. Lj. erreicht.
Altersrente für langjährig VersicherteVorzeitige Inanspruchnahme ist nach 35 J. Wartezeit mit Vollendung des 63. Lj. u. Abschlägen möglich. Mit Gültigkeit ab 1.1.2012 kann Altersrente abschlagsfrei mit Vollendung des 65. Lj. in Anspruch genommen werden, wenn Wartezeit von 45 J. erfüllt ist.
Altersrente für SchwerbehinderteVorzeitige Inanspruchnahme bei Wartezeit von 35 J. nach Vollendung des 62. Lj. möglich. Bei Beginn muss Versicherter als Schwerbehinderter anerkannt sein.
Seit dem 1.1.2001 werden keine neuen Renten mehr wg. Berufsunfähigkeit o. Erwerbsunfähigkeit BerufsunfähigkeitRentegewährt (Tab. 31.4). Neues Rentenrecht kennt ErwerbsunfähigkeitRentediese Begriffe nicht mehr; sie existieren aber als sog. BestandsrentenBestandsrente weiter, die vor dem 1.1.2001 zuerkannt wurden. An die Stelle dieser beiden Renten treten Renten wg. teilweiser bzw. voller Erwerbsminderung (§ 43 SGB VI neu).
Rente wegen voller ErwerbsminderungSetzt voraus, dass ErwerbsminderungRenteRestleistungsvermögen auf dem allg. Arbeitsmarkt < 3 h gesunken ist. Diese Geringfügigkeitsgrenze ist identisch für Renten- u. Arbeitslosenversicherung. Betroffene stehen auch nicht mehr zur Vermittlung der Agentur für Arbeit zur Verfügung. Höhe orientiert sich an der Altersrente (Rentenartfaktor 1,0).
Rente wegen teilweiser ErwerbsminderungWenn noch Restleistungsvermögen auf dem allg. Arbeitsmarkt von 3 bis ≤ 6 h besteht, liegt teilweise Erwerbsminderung vor. Diese Rente hat (wie bisherige BU-Rente) keine volle Lohnersatzfunktion (Rentenartfaktor 0,5). Es wird davon ausgegangen, dass zusätzlich noch Einkommen erzielt werden kann.
Für beide Renten gilt: Erwerbsgemindert ist nicht, wer unter den üblichen Bedingungen des allg. Arbeitsmarktes mind. 6 h tägl. erwerbstätig sein kann; dabei ist jeweilige Arbeitsmarktlage nicht zu berücksichtigen.
„Anspruch haben Versicherte bis zum Erreichen der Regelaltersgrenze, wenn sie:
Die allgemeine Wartezeit (5 J.) erfüllt haben;
in den letzten 5 J. vor Eintritt der Erwerbsminderung 3 J. Pflichtbeiträge für eine Versichertenbeschäftigung o. -tätigkeit entrichtet haben.“
Bestandsrenten, also BerufsunfähigkeitRentevor dem 1.1.2001 zuerkannte Renten bleiben unverändert, wenn sie „auf Dauer“ zuerkannt wurden. Neue BU-Renten nach altem Recht gibt es nicht mehr.
Wer vor dem 2.1.1961 geboren ist u. nach altem Recht Anspruch auf eine BU-Rente gehabt hätte, behält prinzipiell diesen Anspruch, bekommt im Fall des Vorliegens der Voraussetzungen aber „nur“ die nach dem neuen Rentenrecht vorgesehene Rente wg. „teilweiser Erwerbsminderung“, die exakt halb so hoch ist wie die Rente wg. „voller Erwerbsminderung“.
Wer nach dem 1.1.1961 geboren ist, hat keinen Anspruch mehr.
Rente wegen ErwerbsunfähigkeitErwerbsunfähigkeitRenteBestandsrenten bleiben intakt. Neugewährungen gibt es nicht mehr, da alte EU-Rente durch neue Rente „wg. voller Erwerbsminderung“ ersetzt wurde.
Dauernde Dienstunfähigkeit bei Beamten
VoraussetzungenDienstunfähigkeitBeamte„Der Beamte auf Lebenszeit ist in den Ruhestand zu versetzen, wenn er in Folge eines körperlichen Gebrechens oder wegen Schwäche seiner körperlichen oder geistigen Kräfte zur Erfüllung seiner Dienstpflicht dauernd unfähig (dienstunfähig) ist“.
„Als dienstunfähig kann der Beamte auch angesehen werden, wenn er infolge Erkr. innerhalb eines Zeitraums von 6 Mon. mehr als 3 Mon. keinen Dienst getan hat und keine Aussicht besteht, dass er innerhalb weiterer 6 Mon. wieder voll dienstfähig wird.“
Vor allem durch Ärzte des Gesundheitsamts.
Befunde der behandelnden Ärzte gehen in Beurteilung ein → Koordination durch HA.
Folgen: Versetzung in den Ruhestand o. Entlassung, dabei kann Dienstherr eigene Erfordernisse, z. B. Erstellen eines den Richtlinien entsprechenden Stundenplans, geltend machen.
Sozialleistungen nach Schwerbehindertenrecht
„Behindert“BehinderungDefinition sind Menschen (§ 2 SGB IX), „wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit > 6 Mon. von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist“. Menschen sind „von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist“. Die „Auswirkung“ der Funktionsbeeinträchtigung wird als Grad der Behinderung (GdBGdB (Grad der Behinderung))Grad der Behinderung (GdB), in Zehnergraden abgestuft, von der Versorgungsverwaltung festgestelltVersorgungsverwaltung (§ 69 SGB IX).
Aus der GdB-Höhe ist kein Rückschluss auf berufliche Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben zulässig.
Schwerbehinderte: SchwerbehinderteDefinitionBehinderungschwerePersonen mit GdB von mind. 50.
Gleichgestellte: BehinderungGleichstellungPersonen mit einem GdB von mind. 30, die (nach Antragstellung) von Arbeitsverwaltung in einzelnen Aspekten (z. B. Kündigungsschutz) Schwerbehinderten gleichgestellt werden. Voraussetzung: Aufgrund der Behinderung kann ohne Gleichstellung ein Arbeitsplatz nicht gefunden o. behalten werden (§ 68f SGB IX).
Zusätzliche Behinderungsmerkzeichen (Mz) bzw. Nachteilsausgleiche
Nachteilsausgleich Behinderung Merkzeichen
G („erheblich beeinträchtigt in der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr“; gehbehindert): Mz erhält, wer infolge einer altersunabhängigen Einschränkung des Gehvermögens Wegstrecken bis 2 km bei einer Gehdauer von etwa ½ h nicht ohne erhebliche Schwierigkeiten o. Gefahren gehen kann. Gehbehinderung kann auch durch innere Leiden, Anfälle o. Orientierungsstörungen verursacht sein.
aG („außergewöhnliche GehbehinderungGehbehinderung“): Merkzeichen erhält, wer sich wg. der Schwere seines Leidens dauernd nur mir fremder Hilfe o. nur mit großer Anstrengung außerhalb seines Kraftfahrzeugs bewegen kann (z. B. querschnittsgelähmte, doppelober-/unterschenkelamputierte Menschen).
H („Hilflos“): Als hilflosHilflosigkeit ist derjenige anzusehen, der infolge seiner Behinderung nicht nur vorübergehend (also > 6 Mon.) für eine Reihe von häufig regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung seiner persönlichen Existenz im Laufe eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedarf (z. B. bei An- u. Auskleiden, Essen u. Körperpflege).
Bl („Blind“): Vollständiges Fehlen des Augenlichts. BlindBlindheit ist aber auch der behinderte Mensch, dessen Sehschärfe auf keinem Auge u. auch nicht bei beidäugiger Prüfung > 1/50 der normalen Sehschärfe beträgt o. wenn andere Störungen des Sehvermögens von einem solchen Schweregrad vorliegen, dass sie dieser Beeinträchtigung der Sehschärfe gleichrangig sind.
Gl („Gehörlos“): GehörlosGehörlosigkeit ist ein Mensch mit Taubheit bds. o. mit einer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit bds., wenn daneben schwere Sprachstörungen bestehen.
RF („Die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Befreiung von der Rundfunk- u. Fernsehgebührenpflicht liegen vor“): Mz erhalten schwerbehinderte Menschen, die wesentlich sehbehindert bzw. schwer hörgeschädigt sind o. die einen GdB von mind. 80 haben u. wg. ihres Leidens allg. von öffentlichen Veranstaltungen ausgeschlossen sind.
1. Kl („Die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Benutzung der 1. Klasse mit einer Fahrkarte 2. Klasse in der Eisenbahn liegen vor“): Mz erhalten unter bestimmten Voraussetzungen schwerkriegsbeschädigte Menschen (ab 70 % MdE).
B (Notwendigkeit ständiger Begleitung): Voraussetzungen sind regelhaft beim Vorliegen der Voraussetzungen für die Mz aG u. H mitgegeben. Im Übrigen existiert hierzu eine umfangreiche Rechtsprechung.
Antrag auf Anerkennung als Schwerbehinderter
Formular: wird von SchwerbehinderteAnerkennungVersorgungsverwaltung zur Verfügung gestellt; muss vom Antragsteller selbst o. von bevollmächtigter Person ausgefüllt werden; eingetragen werden:
Leiden, die als Behinderung anerkannt werden sollen
Zusätzlich gewünschte Mz, wenn sie mit beantragt werden sollen
Alle behandelnden Ärzte, Krankenanstalten, Reha-Kliniken, die Aussagen zu den Leiden u. den dauerhaften Auswirkungen machen können
Einzel-GdB: Für jedes einzelne GdB (Grad der Behinderung)Leiden wird ein separater GdB ermittelt; Grundlage sind die „Versorgungsmedizinischen Grundsätze“ gem. Anlage der seit 1.1.2009 geltenden Versorgungsmedizinverordnung (VersMedV). Bis Ende 2008 galten „Anhaltspunkte für die ärztl. Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht u. nach dem Schwerbehindertengesetz“.
Handliche Auszüge sind über Geschäftsstellen des VdK o. HauptfürsorgestelleHauptfürsorgestellen/Integrationsämter erhältlich.
Gesamt-GdB: festgelegt in Form einer „med. Gesamtwürdigung“ der Einzel-GdBs
Bescheid: geht dem Antragsteller in jedem Fall zu, enthält den Gesamt-GdB, die festgestellten Behinderungen u. die zuerkannten Nachteilsausgleiche
SchwerbehindertenausweisSchwerbehindertenausweis: BehinderungAusweiswird ausgestellt, wenn Schwerbehinderung festgestellt wurde
Bzgl. des Schwerbehindertenstatus besteht bei gezielter Frage in einem Bewerbungsgespräch Auskunftspflicht → bei arbeitslosen o. von Arbeitslosigkeit bedrohten Pat. vor Antragstellung auf Vor- u. Nachteile hinweisen: Ein einmal ergangener Bescheid kann nicht zurückgegeben werden.
Vergünstigungen bei Schwerbehinderung/Minderung der Erwerbsfähigkeit
Steuerminderung: SchwerbehinderteVergünstigungen
Es gelten steuermindernde Pauschbeträge für den festgestellten GdB u. GdS (Grad der Schädigungsfolgen) nach dem sozialen Entschädigungsrecht wie auch nach dem Recht der gesetzlichen Unfallversicherung (MdE), allerdings sind hier auch 5er-Prozentsätze üblich.
Pauschbeträge bei Werten < 50 werden nur gewährt:
wenn ein Anspruch auf Rente/andere laufende Bezüge besteht oder
wenn Behinderung (ab GdB 30) zu dauernder Einbuße der körperl. Beweglichkeit geführt hat oder
wenn Behinderung (ab GdB 30) auf einer BK beruht.
Blinden (Mz Bl) u. dauernd Hilflosen (Mz H) wird derzeit ein Pauschbetrag von € 3.700/J. zuerkannt.
Kündigungsschutz: Nach der Probezeit ist Kündigung nur mit Zustimmung Kündigungsschutzder Integrationsämter möglich; dies gilt auch für „IntegrationsamtGleichgestellte“. Kündigungsschutz besteht bereits ab Antragstellung auf Schwerbehinderung o. GleichstellungGleichstellung.
Urlaub: Anspruch auf 5 zusätzliche Urlaubstage
Vorgezogene Altersrente (31.2.7)
Paradigmenwechsel mit Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs ab 1.1.2017 durch das 2. PflegestärkungsgesetzPflegestärkungsgesetz (PSG II): Im Zentrum der Betrachtung stehen noch vorhandene Selbstständigkeit des Versicherten, seine Ressourcen u. Beeinträchtigungen. Damit wurde die defizitorientierte Bemessung des Hilfebedarfs in Min. verlassen.
Als pflegebedürftig im Sinne des § 14 SGB XI gelten Personen, die gesundheitliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit o. der Fähigkeiten aufweisen u. deshalb der Hilfe anderer bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperl., kognitive o. psychische Beeinträchtigungen nicht selbstständig kompensieren können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mind. 6 Mon. u. mit mind. einem der 5 Pflegegrade bestehen.
PflegebedürftigkeitDurch den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff verändert sich Begutachtungsverfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit grundlegend: Er berücksichtigt umfassend Auswirkungen somatischer u. psychischer/kognitiver Beeinträchtigungen. Bedarf an allg. Beaufsichtigung u. Betreuung, Beeinträchtigungen bei Tagesgestaltung u. sozialen Kontakten werden ebenso einbezogen wie Unterstützung bei krankheits- u. therapiebedingten Anforderungen u. Belastungen. Ebenfalls dazu gehören Darstellung der Teilnahmemöglichkeiten an sozialen, kulturellen u. a. außerhäuslichen Aktivitäten sowie Selbstständigkeit bei der Haushaltsführung.
Grad der Selbstständigkeit: 5 Pflegegrade
Pflegeversicherungneues Begutachtungsassessment (NBA)SelbstständigkeitPflegegradeNeuer Maßstab ist Grad der Selbstständigkeit u. wird erfasst mit neuem Begutachtungsassessment (NBANBA (neues Begutachtungsassessment))Neues Begutachtungsassessment (NBA): Einbußen der Selbstständigkeit führen zur Abhängigkeit von personeller Hilfe nicht nur bei einigen Verrichtungen der Grundpflege, sondern in allen Bereichen der elementaren Lebensführung. Das NBA umfasst acht Module, von denen aus Modul 1–6 die Ergebnisse mit unterschiedlicher Gewichtung (Tab. 31.5) in den Pflegegrad einfließen:
Verhaltensweisen u. psychische Problemlagen
Selbstversorgung (Alltagsverrichtungen)
Gestaltung des Alltagslebens u. sozialer Kontakt
Die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit wird mit Punktescore (0–3) gemessen:
0 Selbstständig
Die Person kann die Aktivität i.d.R. selbstständig durchführen
1 Überwiegend selbstständig
2 Überwiegend unselbstständig
3 Unselbstständig
Die Person kann die Aktivität in der Regel nicht selbstständig durchführen bzw. steuern, auch nicht teilweise.
Der Pflegegrad ergibt sich nicht aus der Summe der Einzelpunkte (SEP), sondern aus der Summe gewichteter Punktwerte (GP).
In den Modulen 1–6 wird der Schweregrad der Beeinträchtigungen in fünf Punktbereichen abgebildet.
Jedem Punktbereich werden GPs zugeordnet.
Gewichtete Punktwerte (Tab. 31.5) aus den 6 Modulen werden zu einem Gesamtwert addiert. Skala dafür liegt zwischen 0 u. 100 Punkten, zeigt den Pflegegrad an. Pflegegrad 1 ab 12,5 Punkten, Pflegegrad 5 ab 90 Punkten.
Neue Begutachtungsrichtlinien (BRi in der Fassung 2016) des GKV-Spitzenverbandes setzen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff um u. dienen einer einheitlichen Begutachtung in der gesetzlichen u. privaten Pflegeversicherung. Gelten für alle Anträge, die ab 1.1.2017 gestellt werden.
Gutachten enthält auch Empfehlungen zu Reha- u. präventiven Maßnahmen, z. B. zur Sturzprophylaxe o. ergänzenden Beratung.
Pflegebedürftigkeit „auf Dauer“ liegt auch dann vor, wenn verbleibende Lebensspanne voraussichtlich < 6 Mon. beträgt.
Art u. Schwere der Krankheit (z. B. Krebs, AIDS) o. Schädigungen (z. B. Blindheit, Taubheit) haben keinen dir. Einfluss auf die Einstufung.
Antrag und Bewilligung von Leistungen der Pflegeversicherung
Voraussetzung: PflegeversicherungAntragsteller ist der Pflegebedürftige o. eine von ihm bevollmächtigte Person.
Formblätter: bei Kranken-/Pflegekasse erhältlich; variieren von KK zu KK.
Auftrag für ein Gutachten: gesetzliche Pflegekassen → MDK; private Versicherung → Gutachter von Medicproof (Gutachterdienst der privaten Versicherungsunternehmen)
Begutachtung mit Pflegegradempfehlung: durch Arzt o. Pflegefachkraft des MDKMDK (medizinischer Dienst der Krankenversicherung)Pflegebedürftigkeit bzw. einen von Medicproof beauftragten Arzt i. R. eines Haus- o. Alten-/Pflegeheimbesuchs; ggf. Einholen med. Untersuchungsbefunde. Honorierung der HA-Leistungen für Befundzusendungen o. unterschiedlich ausführliche ergänzende Berichte je nach Absprache des MDK mit zuständiger KV.
Einstufung durch Pflegekasse (Leistungsentscheid).
Gegen den Bescheid kann vom Antragsteller (nicht vom Arzt) formlos Widerspruch eingelegt werden, der dem MDK mitgeteilt wird. Dies führt zu einer Zweitbegutachtung „nach Aktenlage“ o. einem erneuten Besuch durch einen anderen Gutachter.
Um Widerspruch wirkungsvoll zu untermauern, sollte HA Gutachten kennen u. mit wesentlichen Anspruchsvoraussetzungen für verschiedene Pflegegrade vertraut sein.
Auf Basis des Zweitgutachtens entscheidet i. d. R. der Widerspruchsausschuss der KK, wobei Betroffene zuvor gehört werden.
Gegen den Widerspruchsbescheid, der i. d. R. eine Rechtsbehelfsbelehrung enthält, kann vor dem zuständigen Sozialgericht geklagt werden.
Pflegekassen halten i. d. R. formularähnliche PflegetagebücherPflegetagebücher vor, in die der konkrete Hilfebedarf eingetragen werden kann. Realistische u. nachvollziehbar begründete Eintragungen erleichtern sowohl den Begutachtungsprozess als auch die Argumentation im Widerspruch.
PflegeversicherungLeistungenPflegebedürftige in PG 1 erhalten u. a. Pflegeberatung, Beratung in eigener Häuslichkeit, Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, Zuschüsse zur Verbesserung des Wohnumfelds sowie einen sog. Entlastungsbetrag in Höhe von 125 €, der z. B. für Betreuungsangebote verwendet werden kann. Leistungen ab 2017 Tab. 31.6
HA hat stabilisierende Funktion der gesamten Pflegesituation, s. a. DEGAM-Leitlinie „Pflegende Angehörige“.
Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Sozialleistungsträger
Sozialleistungen der Arbeitsverwaltung wie Zahlung von Arbeitslosengeld I, Arbeitsplatzvermittlung, berufliche Reha stehen i. d. R. nicht im Zusammenhang mit gesundheitlichen Leistungseinbußen → HA hat vergleichsweise selten mit Arbeitsagenturen zu tun.
Häufigste Fragestellung aller Träger: Beschreibung des Leistungsvermögen, BeurteilungLeistungsvermögens des gesundheitlich beeinträchtigten Arbeitnehmers o. Arbeitslosen.
Aufgabe des Hausarztes
Hausarzt Sozialleistungsträger, Zusammenarbeit
Pflicht: Übermittlung aller vorliegenden relevanten Befundberichte an ärztl. Gutachter, um falsche Einschätzung aufgrund lückenhafter Informationen zu vermeiden
Mitteilung der beim Pat. bestehenden Leiden u. Funktionseinschränkungen; hilfreich ist detaillierte Beschreibung tatsächlich bestehender Leistungseinbußen bei gleichzeitiger Würdigung der Fähigkeiten u. Fertigkeiten (formloses Attest)
Entbindung des Arztes von der Schweigepflicht durch Pat. erforderlich!
Anfragen an HA dienen häufig zur Klärung folgender Fragen:
Bei längerer AU Abschätzung, ob Erwerbsminderung droht o. mit erkennbarem Reha-Bedarf bereits eingetreten ist
Klärung der Frage, ob bei Arbeitslosigkeit voraussichtlich dauernde (> 6 Mon.) Leistungsunfähigkeit vorliegt, d. h. nicht > 3 h/d gearbeitet werden kann
Klärung der med. Notwendigkeit bei der KK beantragter Leistungen, z. B. Hilfsmittel
Bei Beschreibung der Leistungsfähigkeit Folgen sorgfältig abwägen:
Je höhergradig die Leistungseinbußen, desto stärker sinken Chancen auf eine berufliche Wiedereingliederung.
Eine zu pos. Einschätzung des Leistungsvermögens hingegen kann Arbeitnehmer zwingen, eine neu angetretene Stelle bereits nach kurzer Zeit wieder aufzugeben.
Schulungs-, Infomaterial für Pat. bzgl. präventiver Maßnahmen: www.bzga.de, www.krebshilfe.de
Impfprophylaxe: Robert Koch-Institut (RKI), Ständige Impfkommission Deutschlands (STIKO): www.rki.de
Kostenerstattung reisemed. Impfungen durch GKV: www.crm.de
Richtlinien bzgl. Kindervorsorgeuntersuchungen: www.g-ba.de
Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V.(BVKJ); u. a. Bestellung grünes Vorsorgeheft (U10, U11, J2): www.bvkj.de
„Vorsorge-Checker“ (KBV): www.kbv.de/media/sp/kbvFlyerVorsorge.pdf
Bestellung „Terminkarte“ zur optimierten Organisation von Früherkennungsuntersuchungen: www.krebshilfe.de
Merkblatt Vorsorgekoloskopie: www.g-ba.de/downloads/83-691-84/2010-07-27_Merkblatt%20Darmkrebs.pdf
DEGAM-Leitlinie „Pflegende Angehörige“: www.degam.de/degam-leitlinien-379.html
Muster 1 (AU), Muster 30 (Check-up), Muster 61, Teil A–D (med. Reha): www.kbv.de/media/sp/02_Mustersammlung.pdf
Zuständigkeit verschiedener Reha-Träger: www.deutsche-rentenversicherung.de
Weblinks zur Pflegeversicherung:
Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. www.mds-ev.de
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung: www.mdk.de
GKV-Spitzenverband: www.gkv-spitzenverband.de

References: § 43
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 § 44
 § 56
 § 14
 § 54
 § 38
 § 37
 § 40
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