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CESÁREA SEGURA
Secretaría de Salud Subsecretaría de Prevención y Protección de la Salud Dirección General de Salud Reproductiva.
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Dr. Julio Frenk Mora Secretario de Salud Dr. Enrique Ruelas Barajas Subsecretario de Innovación y Calidad Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevención y Protección de la Salud Dr. Roberto Castañón Romo Subsecretario de Relaciones Institucionales Lic. Ma Eugenia de León-May Subsecretaria de Administración y Finanzas Dr. Eduardo González Pier Coordinador General de Planeación Estratégica Lic. Gustavo Lomelín Cornejo Director General de Comunicación Social Dra. Ma. de Lourdes Quintanilla Rodríguez Directora General de Salud Reproductiva
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Adrián Delgado Lara Dra. Ricardo Muñoz Soto Dr. Manuel Gea González Dr. María Elena Reyes Gutiérrez Dr. Juan D. Juan Carlos Ledezma Vázquez INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO Departamento de Salud Reproductiva Dr. Armando Valle Gay Hospital General Dr. Rodríguez Morales Instituto Nacional de Perinatología Dr.Cesárea Segura GRUPO T CNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACI N DEL LINEAMIENTO SECRETARÍA DE SALUD Dirección General de Salud Reproductiva Dr. Evelio Cabezas García Dr. Mario Lopez-Llera Méndez Dr. Salvador Gaviño Ambriz 5 . José Luis Pozos Cavanzo PROGRAMA IMSS SOLIDARIDAD Dr. Ramiro Moreno Ponce Dr. Horacio Suárez del Puerto Hospital General de México Dr. Luis Carlos Torres Contreras Hospital Juárez de México Dr. Víctor Hugo Pulido Olivares INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Coordinación de Salud Reproductiva y Materno Infantil Dr. Vitelio Velasco Murillo Dr.
Francisco Jesús Puente Tovar Dr. Porfirio Robledo Rodríguez PETRÓLEOS MEXICANOS Gerencia de los Servicios Médicos Hospital Pemex Norte Dr. Luis Iván Ruiz Pasos 6 .Cesárea Segura Dr. Alejandro Ortíz de la Peña y Carranza APOYOS TÉCNICOS Sra. Silvia Medina Arredondo FEDERACIÓN MEXICANA DE OBSTETRICIA Dr. Jorge Zepeda Zaragoza Dra. Clara Lilia Martínez López Sra. de Navío MC. Héctor Gabriel Arteaga Aceves SECRETARÍA DE LA DEFENSA NACIONAL Dirección General de Sanidad Militar Tte. José Antonio Ruiz Moreno ASOCIACIÓN MEXICANA OBSTETRICIA Dr. MC José Luis Larios Reyes SECRETARÍA DE MARINA / ARMADA DE MÉXICO Dirección General de Sanidad Naval Tte. René Bailón Uriza DE GINECOLOGÍA Y GINECOLOGÍA Y ASOCIACIÓN MEXICANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA INFANTO JUVENIL Dr.P. Lilia Salas Galicia C.C. Carlos Arturo Bonilla Barajas T. Corl.
3. Presentación pélvica Complicaciones Antibióticoterapia y operación cesárea Requisitos preoperatorios Cuidados preoperatorios y posoperatorios Estrategias para la reducción de la frecuencia de cesárea ANEXO I Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal mediante el registro cardiotocográfico. Desproporción cefalopélvica Cesárea previa Sufrimiento fetal Ruptura prematura de membranas 5. 4. 2. Bibliografía 7 .Cesárea Segura ÍNDICE Presentación Introducción Objetivos Definición Tipos de cesárea Indicaciones de la operación cesárea Indicaciones más frecuentes. Criterios para la toma de decisión 1.
8 . quirúrgicos y anestésicos. han unido esfuerzos para implementar estrategias tendientes a su disminución. con lo que esta técnica operatoria pierde su enorme efecto benéfico de salvar vidas de madres y recién nacidos cuando está bien indicada. Los aportes científicos y tecnológicos que ocurrieron en el siglo XX. El incremento tan notable en nuestro país en el número de cesáreas sin indicaciones justificadas en las instituciones del sector público y privado. en la época reciente ha ocurrido un aumento considerable en la práctica innecesaria de la operación cesárea. la Federación y la Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia y la Asociación Mexicana de Obstetricia y Ginecología Infanto Juvenil.Cesárea Segura PRESENTACIÓN La resolución quirúrgica de los eventos obstétricos a través de la operación cesárea constituye uno de los avances más importantes de la medicina perinatal contemporánea y ha tenido indiscutiblemente un impacto extraordinario en la disminución de la mortalidad materna y perinatal. permitieron la introducción de técnicas quirúrgicas con asepsia y anestesia confiables y de métodos sofisticados para la detección temprana del sufrimiento fetal agudo y crónico contribuyeron en forma por demás importante al incremento en el uso de la operación cesárea que se observó en la década de los años sesenta en todos los países alrededor del mundo. que ciertamente no es inocua y conlleva riesgos inherentes. ha sido motivo de preocupación para el Sistema Nacional de Salud. por lo que la Secretaría de Salud. Sin embargo.
Cesárea Segura El presente Lineamiento Técnico para la Cesárea Segura elaborado por un grupo de expertos y especialistas mexicanos. constituirá un valioso recurso de apoyo para la capacitación permanente del personal médico de las instituciones que brindan atención obstétrica y contribuirá a incrementar la calidad de los servicios de salud. 9 .
con base en evidencias científicas y experiencia clínica. En apoyo al proceso para incrementar la calidad en la atención perinatal. la Secretaría de Salud y el Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva elaboraron este Lineamiento Técnico que establece los criterios médicos en la práctica obstétrica de las principales indicaciones de la operación cesárea. Para ello se han implementado estrategias y acciones dirigidas a la vigilancia del embarazo saludable a fin de prevenir. así como y reducir la morbilidad y mortalidad materna e infantil. las infecciones puerperales y las complicaciones del aborto así como estrategias encaminadas a proporcionar un manejo integral del recién nacido sano y del niño hasta los dos años de edad. acorde a la normatividad oficial en esta materia. la hemorragia obstétrica. ha contribuido a la promoción de la atención prenatal y a la capacitación permanente de los equipos de salud. realizar el diagnóstico temprano y el manejo médico de las alteraciones del embarazo que constituyen las principales causas de muerte materna como son: la preeclampsia/eclampsia. en el contexto integral de la salud reproductiva tiene como propósitos fundamentales lograr que la maternidad sea una circunstancia saludable y sin riesgos. el sector privado y las instituciones académicas y de investigación. 10 . que los embarazos sean planeados acorde a la libre decisión de los individuos y las parejas.Cesárea Segura INTRODUCCIÓN El Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida. La vinculación de las instituciones de salud del sector público con la sociedad civil organizada.
Cesárea Segura Es de interés actual reforzar de manera especial las acciones exitosas en salud reproductiva. contribuirá a disminuir los riesgos tanto para la madre como para el neonato en el momento del nacimiento. 11 . haciendo un uso racional de este procedimiento. Agradecemos de manera particular la valiosa colaboración de los distinguidos médicos especialistas. que hicieron posible la elaboración de este lineamiento. por lo que el fomentar la correcta indicación de la operación cesárea.
Capacitar al personal de salud en las indicaciones precisas de la operación cesárea. Fortalecer la vigilancia de la práctica de la operación cesárea a nivel institucional. eliminando factores de riesgo a la salud perinatal de la población.Cesárea Segura OBJETIVOS GENERAL Establecer criterios precisos que integren las indicaciones médicas de la operación cesárea en la resolución del embarazo. que es una meta establecida por el Sistema Nacional de Salud. ESPECÍFICOS • Concientizar al personal médico y paramédico sobre los beneficios y riesgos del uso de la operación cesárea. Contribuir a disminuir la práctica de la operación cesárea no justificada. que contribuye a resolver un número importante de circunstancias obstétricas anormales y a disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. a través de diversas acciones. con el propósito de disminuir la frecuencia de su práctica injustificada. • • • 12 . manteniendo el número de cesáreas por debajo del 25% del total de los nacimientos atendidos en unidades médicas. como la revisión y actualización de protocolos de atención obstétrica y educación continua del equipo de salud.
Segmento arciforme (Tipo Kerr).* * Corporal o clásica.16. Previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior. Segmento corporal (Tipo Beck). Según técnica quirúrgica.50. • • Primera: Es la que se realiza por primera vez.50 La cesárea es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepción y sus anexos ovulares a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina. Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o más cesáreas. Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto. Según indicaciones • Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica. Según antecedentes obstétricos de la paciente. Para consultar en detalle la técnica quirúrgica de los diferentes tipos de cesárea. • B. • C.Cesárea Segura DEFINICIÓN 15.16. • • • * 15. TIPOS DE CESÁREA A. refiérase a alguno de los textos citados en la bibliografía 13 .
histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo. embarazo gemelar. anillo de retracción e histerorrafias corporales previas. procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior. Sus indicaciones más frecuentes son: cáncer cérvico-uterino invasor. mayor hemorragia. presentación pélvica. placenta previa en cara anterior. Sus principales indicaciones son: embarazo pretérmino. Las desventajas de esta técnica no difieren de la anterior.Cesárea Segura Corporal o clásica: La incisión es vertical se realiza en el cuerpo uterino. embarazo pretérmino. 14 . Segmento corporal: (Beck) La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. miomatosis uterina de grandes elementos y cuando después de la cesárea se realizará una histerectomía. situación fetal transversa con dorso inferior. adherencias más frecuentes. placenta previa en la cara anterior del útero. histerorrafia corporal previa. Segmento arciforme o transversal: (Kerr) Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas. cesárea posmortem. y permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina. Sus desventajas son: apertura y cierre más difícil. formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y así como pocas adherencias postoperatorias. situación fetal transversa con dorso inferior. Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior tiene las ventajas de producir menos hemorragia.
A) Causas maternas Distocia de partes óseas (desproporción cefalopélvica): • • • Estrechez pélvica. • Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta) Patología materna incluyendo nefropatias. cardiopatías. cérvix. Distocia de partes blandas: • Malformaciones congénitas. vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto. • • • Distocia de la contracción. etc. Cirugía previa del cervix. Fetales o Mixtas.50 La indicación para realizar una operación cesárea puede ser por causas: Maternas.Cesárea Segura INDICACIONES DE LA OPERACIÓN CESÁREA 49. Tumores óseos de la pelvis. Tumores del cuerpo o segmento uterino. vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo del parto. hipertensión arterial o diabetes mellitus. Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino. 15 . Pelvis asimétrica o deformada. incluyendo operaciones cesáreas previas. • B) Causas fetales: • Macrosomía fetal que condiciona desproporción cefalopélvica.
Cesárea Segura • Alteraciones de la situación. presentación o actitud fetal Prolapso de cordón umbilical Sufrimiento fetal Malformaciones fetales incompatibles con el parto Embarazo prolongado con contraindicación para parto vaginal Cesárea posmortem • • • • • C) Causas mixtas: • • • Síndrome de desproporción cefalopélvica Preeclampsia/eclampsia Embarazo múltiple Infección amniótica Isoinmunización materno-fetal • • 16 .
14. Sufrimiento fetal 4.15. Cesárea previa 3. en nuestro país se ha observado que esta complicación condiciona un incremento relativo en el número de cesáreas. DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA 12.33. 1. deformada u obstruida y feto normal con buena actitud. Desproporción cefalopélvica 2. La desproporción cefalopélvica ocurre en las siguientes circunstancias: • Pelvis estrecha. Ruptura prematura de membranas 5.50.Cesárea Segura INDICACIONES MÁS FRECUENTES CRITERIOS PARA LA TOMA DE DECISIÓN Las principales indicaciones de la operación cesárea son: 12.62. fetal o mixto dependiente de la relación existente entre el feto y la pelvis.54. 1. que impide la resolución del parto por vía vaginal. Condición de origen materno. Presentación pélvica Aunque la ruptura prematura de membranas no se considera entre las principales indicaciones médicas.60. 17 .
Presentación cefálica abocada. la metodología para su ejecución y la decisión oportuna del momento de su terminación. • Pelvis y feto normales con diámetros fetopélvicos limítrofes. Prueba de trabajo de parto. venciendo obstáculos previstos y presumiblemente franqueables. • • 18 . Membranas rotas. El diagnóstico de la desproporción cefalopélvica se establece mediante una valoración clínica adecuada de los estrechos superior. Actividad uterina regular (espontánea o inducida con oxitócicos).15. A) Requisitos para iniciar la prueba • • • • • • • • Embarazo a término. anómalo (gigantismo o hidrocefalia) o con mala actitud. con el apoyo de estudios de inmagenologia. después de una prueba de trabajo de parto infructuoso. La presencia de tinte meconial en líquido amniótico es señal de alarma. aunque no contraindica la prueba. Dilatación de 4 cm o más. Toda prueba de trabajo de parto debe apegarse estrictamente a los requisitos para su inicio. medio e inferior de la pelvis materna y su relación con el feto.44. Evacuación de vejiga y recto. Es el procedimiento obstétrico a que se somete una parturienta con relación cefalopélvica límite y mediante su vigilancia y conducción sin riesgo materno. tiene por objeto conseguir la evolución del trabajo de parto. Buen estado materno y fetal.50. Ante la duda diagnóstica se deberá utilizar la prueba de trabajo de parto.Cesárea Segura • Pelvis normal y feto grande. 12. Puede estar indicada la analgesia/anestesia a criterio del médico tratante. Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimación del progreso del trabajo de parto que se espera obtener en un período determinado y vigilar cuidadosamente la evolución mediante un partograma.
flexión y modelaje de la cabeza fetal.36.13. Monitorización electrónica siempre que sea posible. Auscultación cardíaca fetal cada 15 a 30 minutos.53. • Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3-5 contracciones en 10 min.46.57. El propósito de esta conducta es evitar los posibles riesgos a la operación cesárea. De acuerdo a estudios de investigación recientes. logra un incremento en los nacimientos por vía vaginal sin complicaciones. signos de sufrimiento fetal o alguna otra indicación de cesárea que se presente en el transcurso de la prueba. se emplearán oxitócicos si es necesario.5. rotación. antes. Tacto vaginal cada 2 horas para precisar: dilatación.3.) según la etapa del trabajo de parto. siempre cesárea" ha prevalecido en el ámbito médico. Empleo de un apósito vulvar para vigilar cambios en las características del líquido amniótico. Se decidirá permitir un parto vaginal en mujeres con cesárea previa.56. La práctica del parto vaginal en casos seleccionados de pacientes con cesárea previa es cada vez más frecuente.Cesárea Segura B) Cuidados durante la prueba de trabajo de parto. • • • La prueba se suspenderá en caso de que exista falta de progresión del trabajo de parto en un periodo no mayor de 4 horas.18. 19 .24.25. sin embargo el concepto clásico de "una vez cesárea. CESÁREA PREVIA 1. por lo que esta condición representa una de las principales indicaciones de esta operación. grado de descenso de la presentación.8. la estrategia de permitir un parto vaginal a pacientes con cesárea previa bajo condiciones controladas.6. únicamente en unidades de segundo o tercer nivel de atención con personal capacitado para resolver cualquier complicación que pudiera presentarse. durante y después de la contracción.12. 2.
corporal o presencia de otras cirugías uterinas Antecedente de cesárea previa reciente (menor a 6 meses) Antecedentes histerorrafia de ruptura uterina o dehiscencia de • • • • Pelvis no útil clínicamente En embarazos pretérmino y postérmino. se decidirá únicamente en el segundo o tercer niveles de atención • • • 20 . gemelares o con productos macrosómicos. o preferentemente con medios electrónicos si se cuenta con este recurso.Cesárea Segura Contraindicaciones para permitir el parto vaginal en mujeres con cesárea previa • Antecedente de dos o más cesáreas previas segmento arciforme Antecedentes de cesárea previa tipo segmento-corporal. Precauciones durante el trabajo de parto en pacientes con cesárea anterior a) Primer periodo del parto (dilatación): • Estar debidamente preparados para realizar una cesárea de urgencia en un lapso menor de 30 minutos. se valorará cuidadosamente el caso. Vigilancia estrecha del trabajo de parto y monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) por medios clínicos: estetoscopio de Pinard o equipo Doppler. El uso de oxitocina para la conducción. Analgesia / anestesia a criterio del médico tratante.
15. Falta de progresión del trabajo de parto.21. 3. hipercapnia.50. c) Tercer periodo del parto (alumbramiento): • • Vigilancia estrecha del alumbramiento.Cesárea Segura b) Segundo periodo del parto (expulsivo): • Se recomienda la aplicación profiláctica de fórceps o extractor de vacío bajo. en caso de contar con personal entrenado. Estas alteraciones provocan un funcionamiento celular anormal que puede conducir a daños irreversibles. aunque no se considere un requisito indispensable para permitir un parto por vía vaginal. con secuelas e incluso la muerte fetal. a fin de abreviar el periodo expulsivo y evitar complicaciones maternas. Revisión sistemática y cuidadosa de la cavidad uterina incluyendo la histerorrafia previa.41.27. La prueba de trabajo de parto deberá suspenderse bajo las siguientes circunstancias: • • • Sospecha de dehiscencia de histerorrafia. Sufrimiento fetal agudo. hipoglicemia y acidosis. Los factores causales del sufrimiento fetal pueden ser reversibles (hipotensión materna. que ocasiona hipoxia. efecto Poseiro. 21 .10. d) Suspensión del trabajo de parto. SUFRIMIENTO FETAL 4.47. El sufrimiento fetal se define como una alteración causada por la disminución del intercambio metabólico maternofetal.37.
Puede presentarse antes o después del inicio del trabajo de parto. se establece generalmente durante el trabajo de parto y puede presentarse en una gran variedad de circunstancias relacionadas con problemas o accidentes propios del mismo. diabetes con daño vascular. en un feto con sufrimiento fetal crónico que tiene un episodio agudo durante el trabajo de parto. se valorará el momento y la vía más adecuada para la interrupción de la gestación. o irreversibles (causa fetal. Diagnóstico El diagnóstico de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto se sustenta fundamentalmente en: alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal. por lo que se ha recomendado utilizar: “alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal”. El sufrimiento fetal puede ser agudo o crónico. termino que ayuda a describir clínicamente el tipo y severidad de las modificaciones que existen. placentaria o del cordón umbilical). que se traducen generalmente en un retardo en el crecimiento fetal intrauterino y oligoamnios. El concepto de sufrimiento fetal no es suficientemente preciso. Estos embarazos se consideran de alto riesgo y deben ser vigilados con pruebas de bienestar fetal y en caso de encontrar alteraciones de las mismas. o bien.Cesárea Segura hipercontractilidad por uso de oxitócicos). generalmente relacionado con padecimientos materno-fetales con compromiso de la perfusión placentaria. anemia severa. en un feto previamente normal. como: infecciones. trastornos hipertensivos. Sufrimiento fetal agudo El sufrimiento fetal agudo. isoinmunización Rh. pudiendo acompañarse de la presencia o no de 22 .
Mediante la auscultación realizada por personal médico con experiencia. durante y después del acmé de una contracción uterina. -leve: entre 160 -169 latidos / min. La frecuencia cardíaca fetal puede ser evaluada a través de varios métodos: auscultación clínica con estetoscopio de Pinard. -moderada: 170-179 latidos / min. equipo Doppler o mediante el registro electrónico con un cardiotocógrafo. . a) Auscultación clínica. se pueden detectar alteraciones del ritmo de la Taquicardia: 23 . -moderada: entre 100-109 latidos/min. La sola presencia de meconio no es una indicación para la terminación inmediata del embarazo. a intervalos de 15 minutos durante el período de dilatación y de 5 minutos durante el período expulsivo. Se considerarán los siguientes parámetros para evaluar la frecuencia cardíaca: Basal (normal): Bradicardia: 120-160 latidos / min. -severa: por debajo de 100 latidos/min. este signo tiene valor para considerar la indicación de cesárea cuando se acompaña de alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal y cuando ocurren cambios en su coloración y densidad.leve: entre 110-119 latidos / min.Cesárea Segura meconio y alteraciones del pH de la sangre capilar obtenida del cuero cabelludo fetal (en los centros que cuentan con este último recurso). En el caso de utilizar el estetoscopio de Pinard o el equipo Doppler se auscultará la frecuencia cardíaca fetal antes. -severa: mayor de 180 latidos/min.
cuando exista la asociación de alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal. Se considerará la realización de una operación cesárea. cuando exista la asociación de dos o más de las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal antes señaladas. ni aceleraciones. * Ver ejemplos de trazos en el anexo no. En las unidades de atención que disponen de equipos de cardiotocografía se registrará la frecuencia cardíaca fetal y su relación con las contracciones uterinas.Cesárea Segura frecuencia cardíaca fetal tales como: taquicardia. sin observarse movimientos fetales.). Se considerará la operación cesárea. detectada por medios clínicos y la presencia de líquido amniótico meconial. de más de 60 seg. 24 . que persisten por más de 10 min. mantenida durante 5 minutos o más. • Taquicardia mayor de 170 latidos/min. • Desaceleraciones variables graves (menos de 70 latidos/min. de duración) en el 50 % de las contracciones. bradicardia y desaceleraciones. • Presencia de desaceleraciones tardías o dips tipo II en el 30 % o más de las contracciones. sobre todo si existieran cambios en la coloración y/o en la densidad de éste. • Variabilidad de la curva de 5 latidos/min. • Patrón sinusoidal (con amplitud menor de 5 latidos / min. Auscultación mediante cardiotocografía. o menos por más de 30 minutos. b. I. Las principales alteraciones que pueden observarse son:* • Bradicardia menor de 100 latidos/min.
20 en el período de dilatación y de < 7. pero tiene los inconvenientes de ser un procedimiento invasivo y no exento de riesgos y complicaciones.Cesárea Segura c. a) Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo b) Administrar oxígeno a la madre 8-10 litros/min. Alteraciones en el pH sanguíneo. dependiendo de las causas que lo originaron.10 en el período expulsivo deben considerarse como indicador de acidosis fetal grave. El manejo del sufrimiento fetal dependerá de la naturaleza de su origen: a) Si el factor causal es reversible • • • b) • • Corregir adecuadamente la causa. La determinación del pH sanguíneo fetal. para aumentar la presión parcial de este gas en los tejidos fetales. El tratamiento inicial del sufrimiento fetal agudo deberá ser in útero.. Reanimación fetal intraútero. La operación cesárea no es la primera opción terapéutica. 25 . una vez recuperadas las condiciones fetales. en muestras obtenidas por punción del cuero cabelludo o cordocentesis. Los valores de pH < 7. es un método que complementa el diagnóstico de sufrimiento fetal. Resolución del embarazo por la vía más rápida y menos agresiva para el feto. Si el factor es irreversible Reanimación fetal intraútero. Reanimación fetal intraútero. se puede continuar con el trabajo de parto bajo una estrecha vigilancia. Conducta ante la sospecha de sufrimiento fetal agudo. por lo que es fundamental la identificación temprana del factor etiológico. Una vez recuperado el feto.
Cesárea Segura c) Administrar a la paciente solución glucosada al 10% en venoclisis con un goteo de 60 por minuto. El diagnóstico clínico se realiza mediante la observación directa de la salida espontánea de líquido amniótico. Utilizar fármacos úteroinhibidores de ser necesario: (terbutalina. 26 . excepto en pacientes diabéticas descompensadas las cuales se hidratarán con otra solución. fenoterol. a través del orificio cervical en el examen con espejo vaginal. con vigilancia estrecha de signos vitales. entre otros). RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 7. en algunas ocasiones puede ser difícil establecer el diagnóstico y se requiere del apoyo de métodos auxiliares de laboratorio y de gabinete.50. mientras que con la otra se rechaza ligeramente la presentación (maniobra de Tarnier) o se le indica a la paciente que puje (maniobra de valsalva). Antes de decidir realizar una operación cesárea por sufrimiento fetal agudo.35. Diagnóstico. se asegurará que la reanimación fetal ha sido efectiva. de iniciada la reanimación). descartando la posibilidad de muerte fetal.22. o mediante maniobras que hagan evidente la salida de liquido amniótico como: la compresión del fondo uterino con una mano.19. e) Vigilancia estrecha de la frecuencia cardíaca fetal (el feto se recupera aproximadamente a los 30 min. d) Disminuir la contractilidad uterina ∗ ∗ Suspender la oxitocina en los casos en que se estuviera utilizando. Es la salida de líquido amniótico a través de una solución de continuidad de las membranas ovulares en embarazos mayores de 20 semanas y/o por lo menos 2 hrs. 4. antes del inicio del trabajo de parto.
cristalografía.Cesárea Segura Exámenes de laboratorio y gabinete. adicionando algún colorante (índigo carmín o violeta de genciana) y la colocación de apósito vaginal para corroborar la ruptura de membranas a través de su tinción. y la realización de exámenes de laboratorio y gabinete para la detección oportuna de signos y síntomas de infección amniótica. tomada del fondo de saco vaginal posterior. Los estudios de gabinete incluyen: ultrasonido para medir la cantidad de líquido amniótico y amnioinfusión. Edad gestacional y madurez fetal. La conducta obstétrica en los casos de ruptura prematura de membranas. y fibronectina fetal. En aquellos casos en que la ruptura de membranas ocurra entre la semana 26 y 32. la atención de la embarazada en estos casos. requiere que la unidad médica cuente con servicios especializados para la atención del neonato. fosfatilglicerol. Los exámenes del laboratorio consisten en el análisis de la muestra del líquido amniótico. se requerirá de antibioticoterapia profiláctica y esquema de maduración pulmonar. en el que se determina: pH. es la siguiente: a) Menor de 26 semanas de gestación: interrupción del embarazo por vía vaginal con el consentimiento de la mujer. Cuando no existe evidencia de infección. y en casos específicos. En general. Conducta ante la ruptura prematura de membranas. limitando la práctica de tactos vaginales. se valorará el uso de úteroinhibidores. Condiciones obstétricas. La conducta obstétrica en estos casos depende de: • • • • Tiempo de evolución de la ruptura Sospecha o certeza de infección. 27 . y si es factible. se realizará un manejo conservador de la paciente. que deberá incluir: estrecha vigilancia clínica. identificación de células naranjas. alfafetoproteína.
En caso de que no se cuente con prostaglandinas se mantendrá una actitud expectante durante 24 hrs. 28 . cuando no se cuente con éstos. preferentemente se buscará el traslado de la paciente a otro nivel de atención. e) De la semana 37 en adelante: sin trabajo de parto. se procederá a la inducción del trabajo de parto con oxitocina. La insistencia en intentar un parto vaginal en estas pacientes puede resultar potencialmente peligrosa. se realizará operación cesárea. flexionada y sin sufrimiento fetal. d) Entre las semanas 33 y 36 de gestación: se valorarán las condiciones obstétricas y se resolverá el embarazo por la vía más favorable. con una inducto-conducción subsecuente del trabajo de parto con oxitocina. se inducirá maduración cervical con prostaglandinas durante 12 hrs. en espera del inicio espontáneo del trabajo de parto. independientemente de la edad gestacional y del grado de madurez pulmonar fetal. la conducta propuesta es no esperar más de 4 horas después de establecido el diagnóstico. además está indicado resolver inmediatamente el embarazo. En caso de que se sospeche de infección.Cesárea Segura b) Entre 26 y 28 semanas de gestación: cuando se cuente con los recursos mínimos para la atención del neonato. c) Entre 29 y 32 semanas de gestación: se realiza operación cesárea. si no es posible. la vía de elección para la resolución del embarazo será vaginal. de acuerdo a los protocolos del Comité para el uso racional de antibióticos de la unidad hospitalaria. de no suceder esto. con el feto en presentación cefálica.. debe tomarse una muestra de líquido amniótico para cultivo y antibiograma y establecer un esquema con antibioticoterapia.
58.35. • Bolsa amniótica íntegra.23. • Embarazo a término • Pelvis clínicamente útil • Inicio espontáneo del trabajo de parto. PRESENTACIÓN PÉLVICA 15. • Posibilidad de monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal y de las contracciones uterinas.50. • Peso fetal estimado entre 2300 y 3600 gramos. El parto vaginal en presentación pélvica se permitirá únicamente bajo ciertas condiciones: • Experiencia del médico en la atención del parto en presentación pélvica. con buena actitud de la cabeza y de los miembros superiores.Cesárea Segura 5. En la mayoría de las unidades obstétricas. Las complicaciones de la operación cesárea se pueden presentar en forma a) Transoperatorias b) Postoperatorias 29 . La presentación pélvica ocurre en el 3-4 % del total de los embarazos.50.55. • Variedad de presentación franca de nalgas. COMPLICACIONES 15. • Presentación en un segundo o tercer plano de Hodge. esta modalidad de presentación constituye una indicación de cesárea (excepto cuando la paciente acude en periodo expulsivo). • Antecedentes de cuando menos un parto vaginal previo.26.
taquicardia. • • Complicaciones F e t a l e s : tr a u m a t i s m o s . y cardiovasculares: hipertensión. La anestesia puede condicionar complicaciones en la madre que pueden ser respiratorias: hipoventilación. hemorragias. Tardías: ruptura uterina en embarazos subsecuentes y procesos adherencias. broncoconstricción.Cesárea Segura a) Transoperatorias: estas complicaciones pueden ocurrir en la madre. hematomas. vejiga. así como tromboembolismo del líquido amniótico y prolongación de la histerorrafia que pueda desgarrar o lacerar las arterias uterinas. bradicardia. depresión respiratoria. respiratoria. lesiones de intestino delgado o grueso. b) Postoperatorias: Complicaciones Maternas: • Inmediatas: hipotonia uterina. broncoaspiración. urinaria. intestino e íleon paralítico. edema laríngeo. hemorragia por retención de restos placentarios. en el feto o en ambos Complicaciones Maternas: hipotonia o atonía uterina hemorragia. paro respiratorio. depresión respiratoria. lesiones en vejiga. insuficiencia cardíaca y paro cardíaco. anemia. dehiscencia de la histerorrafia entre otras. 30 . Complicaciones Neonatales: • • • Taquipnea transitoria del recién nacido y síndrome de adaptación pulmonar. uréter. absorción masiva de anestesia. broncoaspiración. arritmia. Mediatas: infecciones: puerperal.
Contaminada: Se considera de este modo cuando existen: Trabajo de parto de más de 6 hrs. la frecuencia y severidad de las infecciones depende de las condiciones en las que se realiza y con base en ello. puede considerarse como: a) b) c) a) Limpia Contaminada Séptica Limpia: Se considera que una operación cesárea es limpia cuando se realiza en condiciones asépticas. Líquido amniótico meconial b) • • • • • • • Se utilizarán antibióticos de manera profiláctica desde el momento en el que se realiza el pinzamiento del cordón umbilical.28. c) Séptica: Cuando hay evidencia de infección clínica. Anemia severa (Hb.Cesárea Segura ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA OPERACIÓN CESÁREA 23. supuración o presencia de materia fecal. en esta categoría se incluyen las cesáreas con uno o más de los siguientes factores: 31 . menor de 9 mg /dl). la realización de la operación cesárea conlleva riesgo de infección. sin defectos de la técnica. Como en otras intervenciones quirúrgicas. Antecedentes de aminiocentesis o instrumentaciones. Alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica. Más de 6 tactos vaginales Membranas rotas entre 6 y 24 hrs. En ésta no hay necesidad de utilizar antibióticos.64. No hay reacción inflamatoria en la vecindad y la cavidad uterina no está contaminada. ni lesiones en los aparatos gastrointestinal o urinario.
en el caso de que la paciente opte por un método anticonceptivo transcesárea o postcesárea.Cesárea Segura • • • • Cuadro febril. Estas acciones deberán reforzarse al ingreso de la paciente y durante su estancia en la sala de labor. se revalorará la conducta y se adecuará el antibiótico. Previamente se informará a la paciente el motivo de la operación cesárea. Ruptura de las membranas ovulares de más de 24 hrs. Antes de la operación cesárea deberán cubrirse los siguientes requisitos preoperatorios: • Historia clínica perinatal completa.59. La antibioticoterapia se mantendrá por vía endovenosa 72 hrs y se completará el esquema según la evolución de la paciente. así como los riesgos que esto implica. La orientación y consejería en salud reproductiva se deberá iniciar desde la etapa prenatal.43. de acuerdo a los protocolos del Comité para el uso racional de antibióticos de la unidad hospitalaria. Líquido amniótico fétido o caliente. • Consentimiento informado de la mujer o de un familiar responsable. y firma de la autorización para realizar la operación cesárea. Cesáreas con alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica. incluyendo exámenes de laboratorio y gabinete. oclusión tubaria bilateral o anticonceptivos hormonales que sólo contienen progestina) y se deberá contar con el 32 . haciendo especial énfasis en la prolongación del periodo intergenésico y promoviendo la lactancia materna y el alojamiento conjunto. REQUISITOS PREOPERATORIOS 42.52. se recomendarán aquellos que no interfieran con la lactancia materna (dispositivo intrauterino medicado con cobre. si ésta es desfavorable.
de acuerdo a los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificación Familiar • Nota preoperatoria en el expediente clínico en la que se fundamente la indicación de la operación cesárea. después de retirar la sonda vesical. • Vigilancia de la diuresis durante las primeras 12 hrs y del inicio de la micción espontánea. por ser un método anticonceptivo permanente se requiere además la firma de consentimiento de la paciente en el formato institucional específico. Los cuidados preoperatorios incluyen: • Valoración preanestésica de acuerdo a la NOM-170-SSAl-1998. • Administración de líquidos por vía oral después de 8 hrs. • La decisión de la mujer de que se le practique oclusión tubaria bilateral en la resolución del embarazo actual. CUIDADOS PREOPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS 45. 33 . una vez iniciado el peristaltismo intestinal se indicará dieta blanda. con especial énfasis en la vulva y perineo • Colocación de sonda vesical • Disponibilidad de sangre segura y compatible Los cuidados postoperatorios consistirán en: • Medición horaria de signos vitales durante las primeras cuatro horas y posteriormente cada 8 hrs hasta el alta de la paciente. no constituye por sí misma una indicación para realizar una operación cesárea.59.Cesárea Segura consentimiento informado de la mujer. En el caso de la oclusión tubaria bilateral. Para la Práctica de Anestesiólogia • Ayuno preoperatorio de 8 hrs o más (cuando el caso lo permita) • Rasurado suprapúbico y aseo completo.
11. por lo que se ha considerado necesario establecer estrategias puntuales que contribuyan a disminuir la frecuencia de la operación cuando no está debidamente indicada e implementar un sistema de vigilancia y seguimiento de la cesárea con cobertura nacional.32. de la toma de decisión para la indicación de la operación cesárea con la participación del personal médico involucrado.Cesárea Segura • Deambulación paulatina a partir de las 12 hrs de postoperatorio. Vigilancia del indicador hospitalario del número de cesáreas en relación al número de nacimientos • Revisión y análisis permanente del indicador hospitalario de cesáreas en relación a las metas institucionales establecidas.40. En nuestro país.29. en los últimos años. Las estrategias deberán lograr un descenso gradual del uso de cesáreas innecesarias en el corto plazo. 1. • Estrecha vigilancia de la hemorragia transvaginal. • Retiro de puntos de sutura totales a los 7 días.34. el análisis periódico.17. • Vigilar sangrado de herida quirúrgica.63. 34 .31. • Reforzamiento de la orientación-consejería en salud reproductiva a través de comunicación interpersonal. • Incorporar como una acción sustantiva del Comité Institucional de Prevención. De no tomarse acciones en los niveles interinstitucional e intersectorial.48. Estudio y Seguimiento de la Morbilidad y Mortalidad Materna y Perinatal.38.20. la tendencia indica que la frecuencia de uso de la operación cesárea irá en aumento. retrospectivo.65. el número de operaciones cesáreas ha tenido una tendencia creciente dentro de las instituciones del sector público y particularmente del sector privado.30. ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE CESÁREA 9.
2. • Instalar. 3. • Fortalecer la capacitación del personal de salud en técnicas de comunicación interpersonal y de orientaciónconsejería en salud reproductiva. para la referencia oportuna de la mujer con embarazo de riesgo a las unidades de salud. • Reforzar la enseñanza del personal médico. con énfasis en la identificación oportuna de signos y síntomas de alarma. Capacitación permanente del equipo de salud sobre las indicaciones de la operación cesárea • Integrar el Lineamiento Técnico para una Cesárea Segura en el programa de capacitación de cada unidad hospitalaria. • Capacitar al personal en el uso de la tecnología perinatal moderna. • Capacitar en forma permanente a las parteras tradicionales y a las auxiliares de salud en la atención del embarazo. • Capacitar al personal del primer nivel de atención para realizar control prenatal de calidad. con el fin de lograr un embarazo seguro.Cesárea Segura • Establecer procedimientos intrahospitalarios que contribuyan a disminuir el número de cesáreas innecesarias • Seguimiento de las acciones y compromisos establecidos y retroalimentación al personal de salud de la unidad. difundir y utilizar la Biblioteca Electrónica de Salud Reproductiva elaborada por la Organización Mundial de la Salud. haciendo la detección y manejo temprano de signos y síntomas de alarma durante la gestación. incluyendo a los médicos residentes de gineco-obstétricia. Establecimiento de estrategias en las unidades de salud • Vigilar la observancia de la Norma Oficial Mexicana para la 35 .
los signos y síntomas de alarma. cuando está correctamente indicada y sobre los riesgos anestésicos y quirúrgicos cuando se practica innecesariamente. Las sesiones educativas deberán incluir información sobre los cambios que ocurren durante la gestación. educación comunicación (IEC) en salud perinatal • y Realizar sesiones educativas dirigidas a las embarazadas y al público en general para desalentar falsas expectativas ante la operación cesárea. etapas del trabajo de parto. • Utilizar correcta y sistemáticamente el partograma • Promover el uso adecuado del carnet perinatal y de la cartilla nacional de salud de la mujer • Identificar a través de una marca (sello) los expedientes clínicos y carnets perinatales de las mujeres con embarazo de alto riesgo. Establecer en las unidades hospitalarias un área de • • 36 . NOM-007-SSA2-1993. así como de los Lineamientos Técnicos. Puerperio y del Recién Nacido. Un aspecto muy relevante es el de informar sobre los beneficios del uso de la operación cesárea. sociales y operativas. basadas en ideas relacionadas con evitar el dolor del trabajo de parto o para conservarla la estética corporal. que identifiquen los factores asociados al incremento de la cesárea en las diferentes instituciones y las estrategias exitosas para su disminución. incluyendo los prodromos del mismo. Parto. Acciones d e información. Investigación • Realizar investigaciones clínicas. sobre todo en mujeres primíparas. • Difundir los resultados de estudios de investigación para incrementar la calidad de la práctica obstétrica. notificando a la jurisdicción sanitaria para su vigilancia y seguimiento 4.Cesárea Segura Atención de la Mujer Durante el Embarazo. 5 .
capacitación y comunicación. 6. Estrategias del Sistema Nacional de Salud. A nivel federal. las instituciones apoyarán las acciones en el nivel operativo. cuando sea necesario. con énfasis en la prevención de operaciones cesáreas sin justificación o indicación médica.Cesárea Segura comunicación educativa y social en salud reproductiva. a través de asistencia técnica. las autoridades de las instituciones de salud revisarán y vigilarán la evolución del indicador de operaciones cesáreas con el apoyo del Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva y los Comités Estatales. • Las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud deberán implementar estrategias de vigilancia del indicador del número de operaciones cesáreas. • En el nivel regional y/o estatal. • 37 . con relación al número de nacimientos y mantener esquemas de capacitación permanente al personal operativo en salud perinatal.
el equipo registra en forma simultánea estas variables. sin embargo la mayoría no diagnostican la presencia o ausencia de patologías determinadas. 38 . sino las repercusiones que éstas podrían producir en el feto. La prueba posee baja sensibilidad pero alta especificidad. muchas de ellas han sido modificadas.Cesárea Segura ANEXO I ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL (FCF) MEDIANTE EL REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO. La cardiotocografía es un procedimiento no invasivo que evalúa el estado del feto. La mayoría de las pruebas utilizadas para conocer el bienestar fetal han sido incorporadas a la práctica clínica sin haberse completado debidamente la evaluación de su eficacia y utilidad diagnóstica. por lo que es muy útil en la discriminación de fetos sanos en poblaciones de alto riesgo. mediante la observación de la respuesta de la frecuencia cardíaca fetal a las contracciones uterinas y a los movimientos fetales. pero no resulta así en el caso de la detección de fetos enfermos en grupos sin riesgo.
A continuación se ejemplifican los trazos de las principales alteraciones referidas en el texto. El parámetro normal oscila entre 120 y 160 lat. Para su uso. Y debe ser valorada entre las contracciones uterinas./min. Frecuencia cardíaca fetal basal La FCF basal se define como la “media imaginaria” sobre la cual varía la frecuencia cardíaca.Cesárea Segura La interpretación de los valores predictivos de la prueba depende de la prevalencia de la patología que origina la hipoxia. 1. pues debido a apreciaciones erróneas ha sido observada una mayor frecuencia de diagnósticos incorrectos que se relacionan con un incremento en el uso de la cesáreas por sufrimiento fetal. se requiere que el médico se encuentre capacitado para interpretar correctamente los trazos. IMAGEN 1 39 .
independientemente de la profundidad de la desaceleración. no muy profundas (15 lat/min. Desaceleraciones tardías (dips ll) Son desaceleraciones con forma de “U”. Estos pueden ser secundarios a hipoxia transitoria fetal producida por disminución en la perfusión placentaria asociada con una contracción uterina. y alcanzan su nadir luego del pico de la contracción. pero cuando se tornan persistentes son considerados peligrosos. de descenso y retorno gradual. Estos DIPS pueden ser ocasionales o intermitentes. IMAGEN 3 40 . por tal razón se les llama “imagen en espejo de la contracción uterina”. IMAGEN 2 3.Cesárea Segura 2. con un decalaje de 15 seg.). Desaceleraciones tempranas (dips l) Son desaceleraciones transitorias de la FCF que guardan relación con la contracción uterina. éstas generalmente son secundarias a la compresión de la cabeza fetal que produce la contracción y para muchos autores son consideradas como fisiológicas. El punto más profundo o nadir de esta desaceleración coincide con el acmé de la contracción.
de profundidad. y > 60 seg. Desaceleraciones variables Se definen como “desaceleraciones transitorias” de la FCF que no guardan relación con la contracción uterina. Se asocia frecuentemente con episodios de sufrimiento fetal severo. IMAGEN 5 41 . estos DIPS son variables en profundidad.Cesárea Segura 4. duración y forma. Se consideran peligrosos cuando son profundos y prolongados de manera persistente (> 70 lat/min. IMAGEN 4 5. puede presentarse con un descenso y retorno brusco y frecuentemente precedido y seguido por pequeñas aceleraciones de la FCF. Curva Basal Silente Está caracterizada por ausencia de oscilaciones rápidas o de amplitud de 5 latidos o menos. Estas se producen por compresión del cordón umbilical y ocasionalmente de la cabeza fetal. pero generalmente coinciden en tiempo y duración con la compresión del cordón y con la duración de la contracción uterina. de duración).
se puede clasificar en: leve 160-169 lat/min. tiene una frecuencia fija de 3-5 ciclos/min. IMAGEN 6 7.Cesárea Segura 6. La taquicardia persistente puede ser un dato de sufrimiento fetal incipiente. moderada 170-179 lat/min o severa de 180 lat/min o más. Patrón sinusoidal Se refiere a la oscilación regular de la variabilidad basal durante largos periodos simulando una onda sinusoidal. pero hay que considerar que el uso de algunos medicamentos o la presencia de hipertermia materna también pueden producirla. Taquicardia fetal Es un aumento de la frecuencia cardíaca fetal por arriba de 160 lat/min durante más de 10 minutos. pero aunque éstos son raros. y una amplitud de 5-15 latidos/min.. este patrón ondulado de por lo menos 10 min. de duración. Es posible confundirlos con las pequeñas y frecuentes aceleraciones de baja amplitud o con falsos patrones sinusoidales asociados al uso de drogas como la alfaprolina y otras. IMAGEN 7 42 . por encima y por debajo de la línea base. los verdaderos son siempre peligrosos.
IMAGEN 8 43 .Cesárea Segura 8. así como de manera importante de la frecuencia y progresión de la recurrencia. éstas generalmente son producidas por compresión de la cabeza fetal. polisistolía e hipoxia fetal importante. sostenidas por más de 5 mins. duración. Bradicardia fetal Son desaceleraciones prolongadas por debajo de 120 lat/min. Su gravedad está en relación con la profundidad. pérdida de la variabilidad y respuesta del feto durante el periodo de recuperación.
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