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MODULO 1 DI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE SUL POSSESSO DI REQUISITI AMMINISTRATIVI - PDF
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1 MODULO 1 DI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE SUL POSSESSO DI REQUISITI AMMINISTRATIVI Allegare fotocopia della Carta di Identità, ai sensi dell art. 38 DPR 445/2000 Spett.le A. O. S. Carlo Borromeo Via Pio II n Milano Oggetto : Servizio di consulenza e brokeraggio per un periodo di anni quattro per l Azienda Ospedaliera S. Carlo Borromeo di Milano Il sottoscritto nato il a in qualità di dell impresa (Ragione Sociale) con sede in via n. città cap prov. telefono fax Codice Fiscale Partita IVA DICHIARA Di partecipare alla gara in oggetto (segnare con una X il caso che ricorre) Quale unico soggetto concorrente Quale mandante in ATI Quale mandatario in ATI Quale consorzio A tal fine, presa visione del bando e del regolamento di gara consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per le falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché dell eventuale diniego di partecipazione alle gare future DICHIARA Ai sensi dell art. 46 lett. U) del DPR 445/2000, in sostituzione definitiva di dati contenuti nel certificato della Camera di Commercio, che il sottoscrittore dichiarante ricopre la carica di (segnare con una X la situazione che ricorre): Legale rappresentante della Ditta; Procuratore speciale con poteri di rappresentanza (nel caso di procuratore speciale autorizzato, allegare in calce alla presente, originale o copia conforme dell atto di procura in corso di validità)
2 Di essere iscritta all ALBO dei Mediatori ex art. 3 L.n 792/84 s.m.i. (numero iscrizione ), Ai sensi e con le modalità di cui all art. 46 lett. V del DPR 445/2000, in sostituzione definitiva di dati contenuti nel certificato della Camera di Commercio (o di documento equivalente, specie se il concorrente appartiene ad altro stato Ce), che la propria società o Ditta individuale è iscritta Alla Camera di Commercio di n. data per le tabelle merceologiche relative alla categoria di fornitura oggetto della gara Ai sensi degli art. 46 lett. e) del DPR 445/2000 e dell art. 38 lett. a) del D.Lgs. 163/2006, in sostituzione definitiva di dati contenuti nel certificato della Camera di Commercio (o del Casellario giudiziale o di documento equivalente, se il concorrente appartiene ad uno Stato CE), che la Società o Ditta individuale non è in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione analoga; Ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000 e dell art. 38 lett. a) del D.Lgs. 163/2006, in sostituzione definitiva del certificato di Sezione Fallimentare di Tribunale (o di estratto dal casellario giudiziario o di documento equivalente, se il concorrente appartiene ad altro stato CE), che la Società o Ditta individuale non è altresì oggetto di procedimenti di dichiarazione di fallimento di liquidazione coatta, di concordato preventivo oppure di qualunque altro procedimento simile; Ai sensi dell art. 46 lett. aa) del DPR 445/2000 (per sé) e dell art. 47 del DPR 445/2000 (per gli altri), nonché dell art. 38 lett.b) della D.Lgs. 163/2006, in sostituzione definitiva del certificato generale del Casellario giudiziale (o di estratto dal casellario o di documento equivalente), se il concorrente appartiene ad altro Stato CE), che non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 lett. L 27/12/1956, n. 1423, o di una delle cause previste dall art. 10 della L. 31/05/1965, n. 575, nei confronti dei seguenti soggetti (cancellare con un tratto di penna le voci che non interessano) Del titolare e del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; Del socio o del titolare tecnico se si tratta di Società o di Ditta individuale in nome collettivo; Dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di Società o Ditta Individuale in accomandita semplice; Degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di Società o di Ditta individuale di consorzio; Ai sensi dell art. 46 lett. aa) del DPR 445/2000 (per se) e dell art. 47 del DPR 445/2000 (per gli altri), nonché dell art. 38 lett. c) della D.Lgs. 163/2006, in sostituzione definitiva del certificato generale del Casellario giudiziale (o di estratto dal casellario o di documento equivalente, se il concorrente appartiene ad altro Stato CE), l insussistenza: nei confronti dei seguenti soggetti (cancellare con tratto di penna le voci che non interessano) del titolare e del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di Società o di Ditta individuale in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di Società o Ditta individuale in accomandita semplice; degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società o ditta individuale di consorzio, delle seguenti condanne
3 sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza della pena su richiesta delle parti ai sensi dell art. 444 C.P.P., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; condanne, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 paragrafo 1 Direttiva 2004/18; ai sensi dell art. 47 e dell art. 48 del DPR 445/2000 nonché dell art. 38 lett. d) del D.Lgs. 163/2006, che la Società o Ditta individuale non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art.17 della L. 19/03/1990, n. 55; ai sensi dell art. 47 e dell art. 48 del DPR 445/2000 nonché dell art. 38 lett. e) del D.Lgs. 163/2006, che la Società o Ditta individuale non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; ai sensi dell art. 47 e dell art. 48 del DPR 445/2000 nonché dell art. 38 lett. f.) del D.L.gs163/2006, dichiarazione sostitutiva di atto notorio, in via definitiva, che la Società o Ditta individuale non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che hanno commesso un errore grave nell esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; ai sensi dell art. 47 del DPR 445/2000 e dell art. 38 lett. g) del D.Lgs. 163/2006, dichiarazione sostitutiva di atto notorio, in sostituzione definitiva di certificato, che la Società o Ditta individuale non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella della stato in cui sono stabiliti; ai sensi dell art. 47 del DPR 445/2000 e dell art. 38 lett. h) del D.L.gs: 163/2006, dichiarazione sostitutiva di atto notorio, in via definitiva,che la Società o Ditta individuale, nell anno antecedente la data di avvio della presente procedura, non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara; ai sensi dell art. 47 del DPR 445/2000 e dell art. 38 lett. i) del D.Lgs. 163/2006, dichiarazione sostitutiva di atto notorio, in sostituzione definitiva di certificazione di correntezza contributiva rilasciabile dall INPS ed INAIL (o in sostituzione dei certificato equivalente se il concorrente appartiene ad altro Stato CE), che la Società o Ditta individuale non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui sono stabiliti; ai sensi dell art. 47 del DPR 445/2000, dell art. 38 lett. l) del D.Lgs. 163/2006, e dell art. 17 della L. 68/1999 in materia di diritti dei disabili, dichiarazione sostitutiva di atto notorio, in via definitiva,che la Società o Ditta individuale è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e, in particolare, si trova in una delle seguenti condizioni (segnare con una X la situazione che ricorre): ha un numero di dipendenti inferiore a 15 e, dunque non è tenuto all osservanza delle disposizioni della L.68/1999; ha un numero di dipendenti compreso tra 15e 35 e, non avendo effettuato assunzioni dalla data di entrata in vigore della L. 68/99, ai sensi e nei limiti della circolare del
4 Ministero del Lavoro n. 41/2000, non è tenuto alla presentazione del certificato rilasciato dalla provincia; ha un numero di dipendenti superiori a n. 15 e non è tenuto all osservanza della disposizioni della L:68/1999, per le seguenti motivazioni: è tenuto all osservanza delle disposizioni della L.68/1999, quindi, dichiara di essere in regola con le disposizioni previste dalla legge citata; ai sensi dell art. 47 del DPr 445/2000 e dell art. 38 lett. m) del D.Lgs. 163/2006, dichiarazione sostitutiva di atto notorio, che nei confronti della Società o ditta individuale non sono state emesse sanzioni interdittive di cui all art. 9- comma 2 lett. c) D.Lgs. 231/2001, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000, che la sede dell ufficio delle imprese territorialmente competente è ; ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000 che la Società o Ditta individuale non si trova in una delle situazioni di controllo di cui all art c.c. con altre Società o intreccio di partecipazione o di organi amministrativi che lascino sussistere la teorica possibilità di reciproca conoscenza delle offerte (ovvero elenca le imprese/società in situazione di controllo); dell offerta, di non partecipare alla gara in più di una associazione temporanea o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione o consorzio; dell offerta, che la Società o Ditta individuale si obbliga ad effettuare a favore dei lavoratori dipendenti e, se di cooperative, anche verso i soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla categoria e nelle località in cui si svolgono i lavori e a rispettare le norme e procedure previste dalla Legge; dell offerta, di essere in regola con gli obblighi previsti dall art. n. 4 comma 4 del D.Lgs. 626/1994 relativo alla nomina del responsabile del servizio di prevenzione e protezione agli infortuni; dell offerta, di prendere atto e di accettare la facoltà che l ente appaltante si riserva di non aggiudicare in tutto o in parte la fornitura;
5 Note aggiuntive facoltative del dichiarante: DICHIARA inoltre Di acconsentire, ai sensi e per gli effetti degli art. 7 e 13 del T.U. 196/2003, al trattamento dei propri dati-anche se personali per le esigenze concorsuali e per la stipulazione di eventuale contratto; (luogo e data, sottoscrizione non autenticata del legale rappresentante con delega fotostatica di documento di identità del sottoscrivente le singole dichiarazioni di cui ai punti suddetti, sigle del dichiarante in ogni pagina del presente modulo di dichiarazione.)
Allegato "A" MODULO DI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE SUL POSSESSO DI REQUISITI AMMINISTRATIVI
Allegato "A" MODULO DI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE SUL POSSESSO DI REQUISITI AMMINISTRATIVI OGGETTO: Procedura aperta per l'affidamento del servizio di assistenza domiciliare respiratoria per L'ASREM per
in qualità di (carica sociale) Codice Fiscale Partita IVA,
Allegato alla Deliberazione n. 304 de 07.03.2012 ALLEGATO A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Spett.le ASL di Milano Corso Italia 19 20122 MILANO OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del servizio di gestione
Allegato 4 MODULO PER LE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DI PARTECIPAZIONE CIG CDF CUP F79E
Allegato 4 MODULO PER LE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DI PARTECIPAZIONE CIG 4283661CDF CUP F79E11003610002 (allegare fotocopia della Carta di Identità con la dichiarazione prevista

References: art. 38
 art. 76
 art. 46
 art. 3
 art. 46
 art. 46
 art. 38
 art. 46
 art. 38
 art. 46
 art. 47
 art. 38
 art. 3
 art. 10
 art. 46
 art. 47
 art. 38
 sentenza 
 art. 444
 sentenza 
 art. 45
 art. 47
 art. 48
 art. 38
 art.17
 art. 47
 art. 48
 art. 38
 art. 47
 art. 48
 art. 38
 art. 47
 art. 38
 art. 47
 art. 38
 art. 47
 art. 38
 art. 47
 art. 38
 art. 17
 art. 47
 art. 38
 art. 9
 art. 46
 art. 46
 art. 7