Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=19.12.2017&Aktenzeichen=B%201%20KR%2019/17%20R
Timestamp: 2020-06-05 10:40:14+00:00

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BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - dejure.org
https://dejure.org/2017,48843
BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R (https://dejure.org/2017,48843)
BSG, Entscheidung vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R (https://dejure.org/2017,48843)
BSG, Entscheidung vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R (https://dejure.org/2017,48843)
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Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - Abrechnung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung - Erfordernis der wochenbezogenen Dokumentation - sozialgerichtliches Verfahren - Vorlage von bedeutsamen Behandlungsunterlagen zu Beweiszwecken ohne ...
§ 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 276 Abs 1 S 1 SGB 5, § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB 5 vom 13.06.1994, § 276 Abs 2 S 2 SGB 5 vom 10.12.2015
Krankenversicherung; Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung; Recht eines Beteiligten auf Einsichtnahme in Behandlungsunterlagen; Verletzung rechtlichen Gehörs
GG Art. 103 Abs. 1 ; SGG § 128 Abs. 2 ; SGG § 62
Bei unzureichender Dokumentation kein Anspruch auf höhere Vergütung wegen geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlung
medizinrecht-ra-mohr.de (Kurzinformation)
Einblick in die Behandlungsunterlagen durch gesetzliche Krankenkassen, Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (DRG B44B), Dokumentation, OPS-Kode 8-550, konkrete Beschreibung der wochenbezogenen Behandlungsergebnisse, konkrete Beschreibung der eigenständigen ...
Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 70 (Leitsatz und Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Einsichtnahme in Behandlungsunterlagen/Geriatrische frührehabilitative Komplexleistung
krahnert-medizinrecht.de (Entscheidungsbesprechung, auf der Grundlage der Pressemitteilung)
SG Stuttgart, 24.07.2014 - S 9 KR 2387/12
LSG Baden-Württemberg, 14.12.2016 - L 5 KR 4875/14
§ 128 Abs. 2 SGG beschränkt sich hierbei gegenüber dem inhaltlich weiteren § 62 SGG auf die tatsächlichen Grundlagen der Entscheidung (…vgl BSGE 117, 192 = SozR 4-1500 § 163 Nr. 7, RdNr 23; BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand 1.4.2018, § 128 Anm 10a) .
Das Recht auf rechtliches Gehör umfasst ua die Möglichkeit für die Beteiligten, in die Unterlagen Einsicht zu nehmen, die das Gericht in den Prozess eingeführt hat und auf die es sich stützen will (vgl zur Absicherung durch das GG BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .
Weder sind MDK-Ärzte Beistände noch (Prozess-)Bevollmächtigte der Klägerin gewesen (vgl § 73 Abs. 7 S 5 SGG, § 73 Abs. 6 S 7 SGG iVm § 85 ZPO, § 166 BGB) noch müssen sich KKn generell Verhalten oder Wissen des MDK zurechnen lassen (vgl BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 13 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .
Das LSG hat auch nicht die Möglichkeit genutzt, die vollständigen Behandlungsunterlagen von der Verwertung auszuschließen und nach den Grundsätzen der objektiven Beweislast zu entscheiden (vgl näher BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 26, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .
Dafür ist ein weiteres tatsächliches Vorbringen im Revisionsverfahren idR ohne rechtliche Relevanz (vgl BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 27, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand 1.4.2018, § 163 Anm 4d und 5c mwN) .
Legt das Krankenhaus dem Gericht im Vergütungsrechtsstreit zu Beweiszwecken Behandlungsunterlagen vor, hat die KK Recht auf Einsicht hierein, soweit das Krankenhaus dieses nicht ausschließt (§ 120 Abs. 1 SGG; ab 1.1.2018: § 120 Abs. 1 S 1 SGG;… § 202 S 1 SGG iVm § 142 ZPO, vgl BSGE 105, 210 = SozR 4-2700 § 33 Nr. 1, RdNr 32;… BSG SozR 4-1500 § 120 Nr. 2 RdNr 19; BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .
Dabei bestimmt es insbesondere die Abläufe bei der Übermittlung der Sozialdaten von den Leistungserbringern und KKn hin zum MDK und von dort zurück zu den KKn und den Leistungserbringern (vgl BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 14, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .
Es unterscheidet bei dem angesprochenen Informationsfluss hin zum MDK und von dort zurück für diesen zwischen der hier betroffenen sachlich-rechnerischen Prüfung der Krankenhausrechnung - die dafür erforderliche Übermittlung von Sozialdaten ist allein Gegenstand des § 276 Abs. 1 SGB V - und der Auffälligkeitsprüfung (…vgl BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, RdNr 15 und 25; BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .
Das Krankenhaus ist nicht etwa aus datenschutzrechtlichen Gründen zur irreführenden Falschabrechnung gezwungen (…vgl BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, RdNr 25, sowie zur entsprechenden Anwendung des § 276 Abs. 2 SGB V bei der Übermittlung von Behandlungsunterlagen durch die Krankenhäuser direkt an den MDK) noch ist sie ihm deshalb erlaubt (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 17 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .
Ein allgemeiner auf das Prozessrecht zu übertragender, die Auslegung des § 120 Abs. 1 SGG und des § 202 S 1 SGG iVm § 142 ZPO bestimmender Rechtsgedanke wohnt dem SGB V nicht inne (vgl BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .
Das bereichsspezifische Datenschutzrecht steht - wie dargelegt - einer Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen durch die KKn grundsätzlich nicht entgegen (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen, für die Rechtslage vor dem 24.5.2018) .
c) Das Grundrecht Versicherter auf informationelle Selbstbestimmung (Art. 2 Abs. 1 iVm Art. 1 Abs. 1 GG; grundlegend dazu BVerfGE 65, 1) steht dem Gebot nicht entgegen, im Abrechnungsstreit bei gerichtlicher Ermittlung des tatsächlichen Geschehens das rechtliche Gehör der KK zu wahren (vgl BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 22 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .
Das SGG ermöglicht, solche schutzwürdigen Sozialdaten von der Einsichtnahme in geeigneter Weise auszuschließen (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris RdNr 24 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4- 1500 § 120 Nr. 3 vorgesehen) .
(1) Für die Auslegung von vertragsärztlichen Vergütungs- und Abrechnungsbestimmungen ist in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich (…stRspr, zuletzt BSG Urteil vom 16.5.2018 - B 6 KA 16/17 R - RdNr 19, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen; ebenso für Regelungen zur Vergütung der Krankenhäuser zB BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - SozR 4-1500 § 120 Nr. 3 RdNr 32, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).
LSG Sachsen, 18.12.2019 - L 1 KR 527/17
Es ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Krankenhausbehandlung anderer Versicherter der Beklagten gegen diese einen Anspruch auf Zahlung von 741, 35 EUR hatte; eine nähere Prüfung erübrigt sich insoweit (zur Zulässigkeit dieses Vorgehens: BSG…, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 29; Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 7;… Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 28/15 R - juris Rn. 8).
Streitig ist zwischen den Beteiligten allein, ob dieser Zahlungsanspruch entsprechend § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) durch die Aufrechnung der Beklagten mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten teilweise erloschen ist (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung: BSG, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 8;… Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R - juris Rn. 33;… Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn. 8).
LSG Sachsen, 10.04.2019 - L 1 KR 170/15
Es ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Krankenhausbehandlung anderer Versicherter der Beklagten gegen diese einen Anspruch auf Zahlung weiterer 1.825,56 EUR hatte; eine nähere Prüfung erübrigt sich insoweit (zur Zulässigkeit dieses Vorgehens: BSG…, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 29; Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 7;… Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 28/15 R - juris Rn. 8).
Streitig ist zwischen den Beteiligten allein, ob dieser Zahlungsanspruch entsprechend § 387 Bürgerliches Gesetzbuch durch die Aufrechnung der Beklagten mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten in der Zeit vom 16.06.2014 bis 28.06.2014 erloschen ist (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung: BSG, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 8;… Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R - juris Rn. 33;… Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn. 8).
Die Verbindlichkeit der in der FPV und den DKR angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in das vertraglich vereinbarte Fallpauschalensystem und insbesondere in dessen Kern, den Grouper, einbezogen sind (BSG…, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 13; Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 31;… Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - juris Rn. 12;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 24).
Streitig ist zwischen den Beteiligten allein, ob dieser Zahlungsanspruch entsprechend § 387 Bürgerliches Gesetzbuch durch die Aufrechnung der Beklagten mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten im April und Mai 2010 erloschen ist (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung: BSG, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 8).
LSG Sachsen, 30.10.2019 - L 1 KR 197/15
Es ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Krankenhausbehandlung anderer Versicherter der Beklagten gegen diese einen Anspruch auf Zahlung weiterer 1.217,75 EUR hatte; eine nähere Prüfung erübrigt sich insoweit (zur Zulässigkeit dieses Vorgehens: BSG…, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 29; Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 7;… Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 28/15 R - juris Rn. 8).
Streitig ist zwischen den Beteiligten allein, ob dieser Zahlungsanspruch entsprechend § 387 Bürgerliches Gesetzbuch durch die Aufrechnung der Beklagten mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten in der Zeit vom 05.02.2009 bis 18.02.2009 erloschen ist (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung: BSG, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 8;… Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R - juris Rn. 33;… Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn. 8).
SG Osnabrück, 13.06.2018 - S 34 KR 554/16
Diese enthalten ausreichend konkrete Zieldefinitionen und Problembeschreibungen (vgl. BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017, Az.: B 1 KR 19/17 R, juris).
SG München, 14.11.2019 - S 15 KR 783/18
Andernfalls stellt sich die Frage der sinnvollen Abgrenzung der geriatriespezifischen Frührehabilitation von einer bloßen Frühmobilisation (so die Stellungnahme des Bundesverbands Geriatrie, der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie und der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie zum Urteil des Bundessozialgerichts B 1 KR 19/17 R aus Juni 2018).
Hierzu sind alle Teilnehmer individuell und nach ihren Berufsgruppen zu bezeichnen" (BSG, Urteil vom 19.12.2017, Az. B 1 KR 19/17, Rn. 35, juris).
Es finden sich im OPS lediglich als Hinweis gelistete Mindestmerkmale (vgl. hierzu auch BSG, Urteil vom 19.12.2017, B 1 KR 19/17 R, juris) zu den Behandlungsmodalitäten (u.a. Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung überwiegend in der geriatrischen Einheit; standardisiertes geriatrisches Assessment zu Beginn etc.).
Dies gilt sowohl für die vorprozessuale Übermittlung als auch für die Übermittlung der Daten im Gerichtsverfahren (vgl. dazu BSG, Urt. v. 19.12.2017, B 1 KR 19/17 R, Rn. 16 ff.), sodass die Klägerin der ihr obliegenden objektiven Beweislast trotz bestehender Möglichkeit der Übersendung der Daten nicht nachgekommen ist.
VGH Bayern, 25.02.2019 - 14 B 17.2493
Vollstationärer Krankenhausaufenthalt im Privatkrankenhaus

References: § 109
 § 275
 § 276
 § 276
 § 276
 Art. 103
 § 128
 § 62

§ 128
 § 62
 § 163
 § 120
 § 128
 § 120
 § 73
 § 73
 § 85
 § 166
 § 120
 § 120
 § 120
 § 163
 § 120
 § 202
 § 142
 § 33
 § 120
 § 120
 § 120
 § 276
 § 301
 § 120
 § 301
 § 276
 § 120
 § 120
 § 202
 § 142
 § 120
 § 120
 Art. 1
 § 120
 § 120
 § 120
 § 387
 § 387
 § 387
 § 387