Source: http://toscanamedica.org/92-toscana-medica/medicina-legale/548-una-questione-aperta
Timestamp: 2019-01-21 07:28:17+00:00

Document:
Consenso/Dissenso alla esecuzione/interruzione di trattamento “salva vita”
GIAN ARISTIDE NORELLI, Professore Ordinario di Medicina Legale, Università degli Studi di Firenze, Direttore U.O. Medicina Legale AOU Careggi, Firenze.
MARTINA FOCARDI, Dirigente medico I Livello, U.O. Medicina Legale, AOU Careggi, Firenze.
MARCO PALANDRI, Specialista in Formazione in Medicina Legale, Università degli Studi di Firenze.
Un recente decreto emesso dal Giudice Tutelare presso il Tribunale di Cagliari ripropone la, a nostro avviso, irrisolta questione del rifiuto alle cure o, meglio, della richiesta di interruzione di trattamento, secondo uno schema che il caso Welby, anni addietro, propose in tutta la sua avvincente drammaticità. Un caso, giova ricordarlo, che non solo divise gli animi e le coscienze, ma che anche in punto di Diritto non consentì di pervenire a definita soluzione, persistendo scenari di proiezione e di auspicio verso altri, più definitivi interventi, sia nei pronunciamenti giurisprudenziali che nella Dottrina.
In tempi ancora più recenti è assurta alle cronache la vicenda di Fabiano “Fabo” Antoniani, vittima di un drammatico incidente stradale, a seguito del quale rimase non vedente e tetraplegico. Dopo numerosi appelli al Presidente della Repubblica e al Parlamento, in occasione dei quali fu richiesta a più riprese la promulgazione di una norma sul cosiddetto “Testamento Biologico”, in assenza di una risposta da parte del Legislatore l’uomo è stato accompagnato a concludere la propria vita in una clinica in Svizzera, previa auto-somministrazione di pentobarbitale di sodio.
Il caso di cui si è occupato il Giudice Tutelare di Cagliari, in estrema sintesi, riguarda un Soggetto affetto da anni da Sclerosi Laterale Amiotrofica, tracheotomizzato, in respirazione assistita, con nutrizione parenterale, cateterizzato ed affetto da sindrome da immobilizzazione. La comunicazione avviene con sistemi operati da comandi oculari.
Stante l’ulteriore aggravarsi dello stato ed in condizioni ritenute di perfetta capacità di intendere e di volere, a più riprese il soggetto richiede che si proceda all’interruzione del trattamento ed in tal senso si esprime anche l’Amministratore di Sostegno, nominato all’uopo.
Il P.M. appoggia con motivazioni la richiesta ed il Giudice Tutelare accoglie il ricorso. “Quanto alle modalità con cui attuare l’interruzione del trattamento di sostegno vitale, in via cautelativa – recita testualmente il decreto n.d.t. – si dispone che, in accordo con il personale medico e paramedico che attualmente assiste o verrà chiamato ad assistere il sig. W.P., l’interruzione del trattamento di respirazione artificiale o di altre procedure di assistenza strumentale avvengano in hospice o in altro luogo di ricovero confacente ed eventualmente – se ciò sia opportuno ed indicato dalla miglior pratica medica – con somministrazione di quei soli presidi atti a prevenire ansia e dolori e nel solo dosaggio funzionale a tale scopo, comunque con modalità tali da garantire un adeguato e dignitoso accudimento accompagnatorio della persona prima, durante e dopo la sospensione del trattamento…”
Si rammenta, inoltre, nel decreto, giusto una recente sentenza del TAR Lombardia (sentenza n. 650/2016, depositata in data 06/04/2016), ove il Tribunale Amministrativo “ha ritenuto la sussistenza del fatto lesivo e la sua ingiustizia, nella condotta dell’Ente Pubblico che abbia inteso negare l’effettuazione della richiesta prestazione sanitaria, frapponendo ostacoli all’esecuzione dell’autorizzazione rilasciata dalla autorità giudiziaria, rifiutandosi deliberatamente di darvi seguito e ponendo in essere un comportamento di natura certamente dolosa, condannando l’Ente al risarcimento dei danni”.
Orbene: senza voler entrare nel merito giuridico della questione, per carenza di titolo e di competenza, si ritiene che almeno un breve commento si imponga da parte della Medicina Legale, costantemente chiamata ad affrontare, per la parte di propria competenza, aspetti di siffatta indole, sia per il costante e doveroso richiamo alla Deontologia, sia per le connessioni insite nella Disciplina, fra gli aspetti tecnici ed il Diritto, sia, infine, per il ruolo che il medico legale può trovarsi ad assumere in qualità di consulente dell’Assistito, del Collega o dell’Ente di appartenenza che sia chiamato ad ottemperare ad un decreto o ad un’ordinanza del tipo di quella in epigrafe, in assenza di certezze – giova subito premetterlo – sulla concorde liceità della condotta.
Appare evidente, al riguardo, che il citato decreto non può non evocare dubbi e perplessità di sostanza sia per il merito specifico di cui si occupa e per il modo con cui il Giudice Tutelare sembra risolvere una materia che da anni vede impegnati e coinvolti ampi settori della Società dinanzi a complesse e assai delicate questioni etico-giuridiche, sia per un pesante ed apodittico richiamo ad obblighi che deriverebbero alle Strutture Pubbliche in nome di ordinanze, peraltro, il cui limite di portata è, o dovrebbe essere, ampiamente noto, sia (e ci sia consentito osservare che questo è, forse, il punto che desta maggior dubbio), per l’opinione espressa dal Pubblico Ministero che avrebbe, forse, meritato un maggiore e più dettagliato approfondimento.
E proprio in ciò – a nostro avviso, risiede il maggior limite e la massima preoccupazione dinanzi ad un pronunciamento siffatto: nella constatazione, cioè, che la Giurisprudenza, ancorché quella di contenuta estensione del Giudice Tutelare, che è tuttavia soggetto di provata esperienza di Diritto – definisca in poche pagine la sostanza di anni di dibattito e questioni assai delicate e sfuggenti di carattere etico, deontologico e giuridico, riversando sul medico atti, funzioni ed obblighi la cui effettiva sussistenza ci sembra sia ancora tutta da dimostrare. Ma ci si è chiesti il motivo per cui, se la questione fosse di così agevole risoluzione, il Legislatore sarebbe stato tanto improvvido da non averla affrontata e definitivamente risolta nel trascorso decennio? Ci si è chiesti il motivo per cui disposizioni di matrice costituzionale, penalistica e civilistica si embricano e si intersecano tra loro creando una fitta maglia di pregiudiziali, spesso tra loro confliggenti, tanto da ostacolare l’esercizio sereno e nitido della Medicina, eppure nessuno, ancora, ha ritenuto di dovervi porre definitivamente mano, nonostante l’accorato richiamo che spesso la Medicina Legale ha evocato? Se i dubbi e le perplessità che sino ad oggi hanno imposto alla Categoria medica comportamenti antitetici a quelli che oggi sembrano essere nitidamente delineati dal decreto tutelare, lo si dica con chiarezza ai massimi e più opportuni livelli della Magistratura, ove il Legislatore ancora intenda defilarsi, ma ciò che sembra inopportuno è che, ancora una volta, siano i Medici che devono intervenire su una materia che non è di loro specifica competenza, per evitare di trovarsi ancora una volta fra l’“incudine” di un Diritto, forse obsoleto, ma sicuramente divergente rispetto alle attese sociali, ed il “martello” delle richieste della Società stessa, che una parte almeno della Magistratura sembra condividere, ma che ancora esprimono le riserve etiche e morali che hanno ispirato il contrario Diritto, cui sembra che si intenda imporre di contravvenire. Alcune questioni, nel decreto in commento, sono note e definite e su di esse ci sia consentito non tornare. La imprescindibilità del consenso al trattamento, definito dalla Carta Costituzionale e dai pronunciamenti internazionali, come dalle innumerevoli sentenze della Suprema Corte, è materia ormai ammessa, incontestata ed incontestabile, come incontestato ed incontestabile è il diritto dell’avente titolo a non consentire o a rifiutare il trattamento in ogni momento e fase esecutiva dello stesso. Incontestabile, del pari, il diritto di rifiutare il trattamento, anche se tale rifiuto ponga in pericolo reale e certo la vita di chi ne abbia titolo, come incontestabile, per ora, la necessità che il consenso, come il rifiuto, sia espressa da soggetto capace e perfettamente consapevole della natura e delle conseguenze, possibili o sicure, della espressione di volontà che intende dare, riferita al momento in cui l’espressione stessa sia fornita.
Ribadendosi, una volta per tutte, che, rebus sic stantibus in materia di norme e di interpretazione giuridica delle stesse, l’attualità del consenso è l’ostacolo ad oggi insuperabile per la definizione del problema noto delle “disposizioni anticipate”; impossibili da sottoscrivere validamente, fino a che non sia promulgata una norma che consenta di disporre, ora per allora, di beni disponibili (e si dia per scontato, anche se certo non lo è, che la vita sia da considerare tra quelli; ma l’approfondimento ci porterebbe lontano).
Il primo e più significativo spunto di commento proviene dalla persistente validità dell’art. 579 c.p. che contempla l’ipotesi dell’“Omicidio del consenziente”. Al di là della – nota – lettera dell’articolo, ciò che soprattutto rileva è l’intento, insuperato, del Legislatore, di punire la soppressione della vita di colui che, pur validamente, lo richieda. E ciò, si badi, non solo e potrebbe dirsi non tanto perché il bene cui si riferisce il consenso non sia disponibile; se ciò fosse, infatti, l’espressione del consenso sarebbe addirittura da ritenere pleonastico, configurandosi gli estremi dell’atto omicidiario doloso. Ed invece, nella fattispecie di cui ci si occupa, è bene ammessa la validità del consenso (onde la consapevolezza delle conseguenze e la disponibilità del bene), ma del pari è ritenuto contrario alla legge dare seguito alla richiesta, anche se, ovviamente, debba prevedersi una gravità minore dell’atto e, di conseguenza, del reato. Non si specifica, nella previsione codicistica, alcuna motivazione a sostegno del consenso dell’avente titolo, per cui non può rilevare che la richiesta stessa derivi dalla percezione di uno stato di malattia o da qualsiasi altra motivazione: della vita, sembra dire il Legislatore, la persona ha diritto di disporre come meglio crede (ed infatti non è reato il tentativo di suicidio), ma altri non possono intervenire, pena la sussistenza del reato, a sopprimere la vita o ad aiutare il titolare del diritto a farlo. L’orientamento giurisprudenziale al riguardo appare, tuttavia, sostanzialmente conforme e puntualmente riassunto in un Pronunciamento della Procura di Sassari (23/01/2008), secondo cui “Non integra il reato di omicidio del consenziente il comportamento del medico che lascia morire di inedia un paziente affetto da una grave patologia invalidante, senza imporgli quella nutrizione ed idratazione da questi consapevolmente rifiutate; tale rifiuto è giuridicamente efficace, perché rientrante nell’art. 32, comma 2, cost., per il quale nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non nei casi previsti dalla legge. Pertanto, quando viene opposto un rifiuto ad un trattamento sanitario, la relativa omissione del medico non è tipica e non è penalmente rilevante: viene infatti meno l’obbligo giuridico ex art. 40, comma 2, c.p., anzi scatta per il medico il precipuo dovere di rispettare la volontà del paziente”.
Ed ancora, tornando a citare il Caso Welby: “La scelta di rifiutare o di interrompere o meno la terapia, spetta e deve essere esercitata unicamente dal titolare dei diritti e segnatamente dal paziente. L’individuo può rifiutare trattamenti medici e la sua volontà consapevole deve essere rispettata anche quando il rifiuto riguardi terapie salvavita. Non è l’esistenza dell’accanimento terapeutico a connotare di legittimità la condotta del medico che lo faccia cessare; bensì è la volontà espressa dal paziente di voler interrompere la terapia a escludere la rilevanza penale della condotta del medico che interrompa il trattamento. Pur se la condotta posta in essere dal medico integra l’elemento materiale del reato di omicidio del consenziente (il distacco della vittima dal respiratore artificiale effettuato dal medico determinava il suo decesso dopo poco) e, pur sussistendo l’elemento psicologico (il medico ben sapeva che l’interruzione della terapia di ventilazione assistita era antigiuridica e avrebbe comportato il decesso del paziente) sussistono tutti gli elementi per l’applicabilità dell’esimente dell’adempimento di un dovere, con conseguente liceità della condotta posta in essere dall’imputato” (Ufficio Indagini preliminari Roma, sentenza n. 15381 del 17/10/2007).
Il principio ispiratore della giurisprudenza di merito appare dunque quello secondo cui: “non si rinviene traccia costituzionale (e non potrebbe essere diversamente) che imponga un obbligo di curarsi o che assegni un diritto del medico a curare chi tali cure rifiuti, poiché non può immaginarsi un ‘bene vita’ come entità esterna all’individuo e che all’individuo possa essere imposto contro la sua volontà (cfr. comb. disp. artt. 2, 13 e 32 Cost.)” (GIP Tribunale Torino, sentenza del 16/01/2013).
Alla luce di tali premesse, peraltro, non v’è chi non veda come possa permanere ancora un dubbio, in merito alla differenza sostanziale che esiste fra un rifiuto cosciente a qualsiasi trattamento e la richiesta di intervenire ad un trattamento che si sia preventivamente autorizzato, non astenendosi dalla sua prosecuzione, ma tramite un intervento attivo idoneo ad interromperne l’efficacia. Nulla quaestio! relativamente alla prima ipotesi, allorché cioè un Soggetto, validamente titolato a consentire, rifiuti la prosecuzione di un trattamento alla cui omissione il medico è certamente tenuto; diversamente, invece, occorre argomentare, nel caso in cui il trattamento sia in essere e sia richiesto un atto commissivo per interromperne le finalità. In tal caso, l’atto rappresenta l’azione necessaria e sufficiente a produrre l’interruzione della vita, di cui è fatto divieto a chiunque a mente dell’art. 579. c.p.. Essere medico, anzi, non può che rappresentare un’aggravante, per certi aspetti, nella misura in cui sussiste indubbiamente la competenza per individuarsi la piena coscienza e volontà dell’azione e delle conseguenze che, sotto ogni profilo, dall’azione stessa certamente derivano.
Non solo, ma ulteriori perplessità non possono non derivare allorché si consideri, per il medico, non solo una sorta di cogenza a sospendere la funzione delle attrezzature utili a fornire il sostegno vitale, ma addirittura ad assistere la persona somministrando “presidi atti a prevenire ansia e dolori”, ancorché “nel solo dosaggio funzionale a tale scopo”. Si ritiene che il Giudice di Cagliari abbia adottato tale aggiunta onde evitare che un sovradosaggio farmacologico potesse rappresentare una concausa del decesso se sommato all’interruzione del trattamento meccanico; evidentemente considerando, ma erroneamente a nostro avviso, un atto commissivo sostenuto e validato dal consenso, l’arresto indotto della funzione meccanica, mentre un sovradosaggio farmacologico, pur del pari consentito, non avrebbe assunto le medesime caratteristiche di liceità. Una differenziazione, sia consentito dirlo, bizantina e scientificamente non fondata, nella misura in cui entrambe le circostanze presuppongono un’azione volontaria e cosciente di cui sono note le conseguenze; ed anche il dosaggio di un farmaco che sia impiegato a scopo analgesico in circostanze del tipo di quella proposta deve avere un dosaggio che credibilmente può agire in senso acceleratore della morte, sul centro respiratorio della persona.
In ogni modo e pur volendo prescindersi da argomentazioni di tipo tecnico, non si riesce a comprendere quale sia la differenza di un atto così perpetrato ed altro che configuri gli estremi, come si è detto, di un omicidio del consenziente ovvero, per ciò che attiene l’assistenza, di un evidente “aiuto al suicidio” (art. 580 c.p.) che verrebbe a perpetrarsi nel momento in cui il rifiuto alla prosecuzione del trattamento esprima la volontà dell’assistito di interrompere le proprie funzioni vitali, indirettamente in quanto induce il medico ad omettere il trattamento, sulla base del rifiuto di esso, ma il medico incorre nell’altra presunzione di reato, nel momento in cui assiste la persona nella sua autosoppressione tramite “una innegabile condotta interventista, che non può essere assimilata, e non solo dal punto di vista naturalistico, alla condotta, essa sì, omissiva del medico che si limiti a non iniziare una terapia non voluta dal paziente” (Ufficio Indagini preliminari Roma, sentenza n. 15381 del 17/10/2007).
Nell’un caso e nell’altro palesandosi i presupposti della violazione della legge penale con riferimento ad atti per i quali innegabilmente sussiste la coscienza e la volontà delle caratteristiche dell’azione e delle sue conseguenze.
Che dire, poi, della possibilità per il medico di opporsi ad una condotta del tipo di quella postulata nel decreto, pacificamente affermata in circostanze analoghe anche da parte di chi sosteneva la piena liceità dell’intervento, con convincenti argomentazioni giuridiche e neppure sfiorata nel decreto relativo alle circostanze di specie.
Quanto, poi, al riferimento alla sentenza n. 650/2016 (trattasi della nota sentenza inerente il caso Englaro), non volendo entrare in un dettaglio che meriterebbe di per sé uno specifico ed attento commento, si può rapidamente e solo affermare che questo appare per più ragioni improprio: anzitutto, infatti, la questione era assai diversa rispetto a quella di specie, segnatamente per le caratteristiche della validità del consenso. Né può dimenticarsi, inoltre, che a seguito dell’evento il padre della ragazza fu indagato per omicidio volontario e 13 persone lo furono con lui in concorso, anche se il caso fu poi rapidamente archiviato e che il sussidio “vitale” somministrato alla ragazza era di natura assai diversa e tale da conferire una precarietà di equilibrio opposta, rispetto ad una assistenza strutturata, tramite apparecchiature, del tipo di quella evidente nel caso di cui ci si occupa e che conferiva una stabilità positiva e duratura dei parametri vitali. Onde una chiosa del tipo di quella adottata dal Giudice Tutelare, riferendosi ad un “comportamento di natura certamente dolosa” in relazione all’Ente Pubblico che neghi l’effettuazione della prestazione sanitaria richiesta, appare discutibile e soprattutto fuorviante, segnatamente nei confronti di un Ente Pubblico che possa trovarsi nella medesima situazione e che potrebbe essere ben lungi dall’interpretare un decreto del tipo di quello del Giudice cagliaritano come indicativo di un percorso obbligato e lecito e soprattutto conforme ai più consolidati presupposti dell’Etica e del Diritto.

References: sentenza 
 art. 40
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
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 sentenza