Source: http://www.sozial-krankenkassen-gesundheitsforum.de/index.php/Thread/2116-Systemversagen-G-BA-KBV-GKV-Spitzenverband-Patienten-Beauftragter-und-UPD-als-%E2%80%9EB/?s=d971857ad59eecd77e6e456270c8ee20670383f2
Timestamp: 2017-12-11 02:02:29+00:00

Document:
Systemversagen: G-BA, KBV, GKV Spitzenverband, Patienten-Beauftragter und UPD als „BSG-Krankengeld-Fallen-Schubser“ ? - Krankengeld - Sozial-Krankenkassen-Gesundheitsforum
6. Oktober 2013, 10:12
Dieser Beitrag wurde bereits 5 mal editiert, zuletzt von „Machts Sinn“ ( 13. Oktober 2013, 11:46 ) aus folgendem Grund: Überschrift angepasst
Mail an diesen
sind heute raus.
Bin mal gespannt ob hier eine Antwort kommt.
Habe ich vor Monaten auch gemacht -
bei beiden vergeblich!
ich mit LINK nach hier
7. Oktober 2013, 14:51
habe ich doch bekommen von VdK
Die Problematik ist uns sehr wohl bewusst und wird auch in unseren Texten - sowohl des VdK als auch der UPD so dargestellt.
Z.B. folgendes Zitat:
"Krankengeldanspruch entsteht aber erst am Tag, der auf die ärztliche Feststellung folgt"
Das ist unserer Meinung nach verständlicher als "überschneidend", was juristisch auch nicht korrekt ist, denn der Anspruch auf Krankengeld muss nur "lückenlos" nachgewiesen werden um die Anspruchsgrundlage nicht zu verlieren.
Dr. Ines Verspohl
Referentin für Gesundheit und Pflege
7. Oktober 2013, 15:15
Ist jetzt klarer, was VdK und UPD meinen? Oder ist das der Beweis?
Wenn oben steht:
… müssen die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nicht nur „lückenlos“ sein,
sondern „überschneidend“
sind Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen gemeint – so wie auch VdK und UPD
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungenmeinen wenn sie schreiben
Aber vielleicht kennt auch die Referentin für Gesundheit und Pflege beim VdK,
Frau Dr. Ines Verspohl, den Unterschied zwischen „Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung“ und
"Krankengeldanspruch“ nicht?
Höchst peinlich - so lässt sich jedenfalls nicht wirksam vor der "BSG-Krankengeld-Falle"
warnen! Wieso wird sie stattdessen nicht einfach abgeschafft?
7. Oktober 2013, 16:16
Ergänzend zur Klarstellung:
Damit der Krankengeld-Anspruch „lückenlos“ ist müssen die Arbeitsunfähigkeits-
bescheinigungen „überschneidend“ sein. Das ist ein kleiner aber wichtiger Unterschied!
Und gleich noch eine weitere Überlgegung:
Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland UPD ist eine Einrichtung des
deutschen Gesundheitssystems im gesetzlichen Auftrag nach § 65b Sozialgesetzbuch V.
Wer Krankengeld bekommt und in dieser Zeit arbeitslos wird, muss auf lückenlose
Folgekrankschreibungen achten. Sonst kann der Krankengeldanspruch verloren gehen.
Quelle: Beratungsfall des Monats – Unabhängige Patientenberatung Deutschland | UPD
sollten sich Patienten und Versicherte darauf verlassen dürfen. Wenn die UPD falsch liegt
oder sich missverständlich ausdrückt, müssten die Folgen dieses Systemversagens vom
System – also von den Krankenkassen – getragen statt einzelnen Versicherten aufgebürdet
Auch der Sozialverband Deutschland - SoVD ....
... ist offenbar nicht in der Lage, die rechtliche Situation präzise darzustellen,
wird Ihnen an Mittwoch die Arbeitsunfähigkeit bestätigt bzw. eine Folge-
bestätigung ausgestellt, gilt diese erst ab Donnerstag
Bei einer Lücke im Krankengeldbezug konnte dies bisher zum Verlust des
Versicherungsverhältnisses führen.
Das Ende des Krankengeld-Bezuges hat nämlich nichts mit einer „Lücke“ zu tun.
Es ist auch nicht richtig, wenn dort geschrieben wird:
Die Maximaldauer beträgt damit 78 Wochen.
… dass der Anspruch auf Krankengeld ab Beginn der Arbeitsunfähigkeit
wegen derselben Krankheit 78 Wochen lang besteht. … Eine Verlängerung des
Krankengeldbezuges ist nicht möglich.
wenn es möglich ist Krankengeld im günstigsten Falle ununterbrochen bis zu
fast 156 Wochen zu beziehen.
Quelle: 2013-08-Sozial-Info_Krankengeldbezug_web.pdf
Post von UPD
auf Ihre unten stehende Anregung möchte ich wie folgt eingehen:
Der von Ihnen geschilderte Sachverhalt und die dazu gehörenden rechtlichen
Vorschriften sind in der Praxis in der Tat schwierig.
§ 46 SGB V entsteht der Anspruch auf Krankengeld „…von dem Tag an, der
auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt.“
D.h., wenn ein Versicherter bis zum 25.10. eine AU-Bescheinigung von
seinem Arzt hat, muss er spätestens am 25.10. von seinem Arzt eine neue
AU-Bescheinigung erhalten, die dann ab dem 26.10. den Anspruch auf
Krankengeld begründet. Hierauf bezieht sich die Formulierung
„lückenlos“. Dass der Versicherte dazu spätestens am letzten Tag seiner
aktuellen AU zum Arzt muss und auch für diesen Tag vom Arzt die Au
bestätigt bekommen muss, beschreiben Sie als „überschneidend“.
Da die AU-Bescheinigung ihre Wirkung (=Anspruch auf Krankengeld) aber erst
ab dem nächsten Tag entfaltet, wird in diesem Zusammenhang von
„lückenlos“ gesprochen.
Genau hierin besteht die „Falle“, die in unserm „Fall des Monats“ aber auch so beschrieben ist.
Ich hoffe ich kann hiermit Ihren Vorwurf ausräumen und verbleibe
Eine Kopie ging an Jan Bruns
Ich habe ihn gebeten an dieser Diskussion teil zu nehmen.
Gemäß § 46 SGB V entsteht der Anspruch auf Krankengeld „…von dem Tag an, der
Genug der "Wortklauberei!" Nochmals zur Klarstellung:
bescheinigungen „überschneidend“ sein.
Entgegen der Darstellung des UPD in seiner Überschrift - s. oben - genügen
lückenlose Folgekrankschreibungen
Deswegen die präzise Frage:
Sieht sich die Unabhängige Patientenberatung Deutschland - UPD - als
Einrichtung des deutschen Gesundheitssystems nach § 65 b SGB V und ist
sie für die "BSG-Krankengeld-Fallen-Opfer" mitverantwortlich?
UPD,VDK,Sozialverband
Vielleicht benötigen die ein Beispiel damit dies klar wird,
was überschneidend heißt.
10. Oktober 2013, 08:51
für die BSG Krankengeld-Falle ist allein die Krankenkasse verantwortlich.
10. Oktober 2013, 11:22
Ich denke mal so,
Krankgeschrieben bis zb. 11.10.2013
neue Vorstellung beim Arzt vom 10.10.2013 bis ? dies sehe ich als Überschneidend, wenn ich falsch liege bitte um genaue Beschreibung.
Auszahlschein (Krank) am zb. heute 10.10.2013, auf dem Auszahlschein steht Wiedervorstellung am ??? 10.11.2013, wie sieht dann die Überschneidung aus?
Gemeinsamer Bundesausschuss G-BA – auch ein „BSG-Fallen-Schubser“?
10. Oktober 2013, 17:01
das darf gerne differenzierter beurteilt werden: die Krankenkassen
wenden die "BSG-Krankengeld-Falle" an, verantwortlich sind ganz andere,
wie der Name schon sagt ... und dann natürlich diejenigen die da
"Beihilfe" leisten!
In meinen Augen gibt es innerhalb des unmittelbaren Krankenversicherungs-
systems einige, z. B. auch den Gemeinsamen Bundesausschuss, G-BA. Und
ich bin nicht der Einzige, der da kritisch ist.
Am 17.01.2012 (!) ging dieses Fax an den G-BA:
Dr. Rainer Hess persönlich
eilt sehr – G-BA-Sitzung morgen
Patientenrechtegesetz und „BSG-Falle“
Sehr geehrter Herr Dr. Hess,
im Zusammenhang mit dem Patientenrechtegesetz sollte auch die „BSG-Falle“ entschärft werden. Gemeint ist die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes zu § 46 Abs. 1 Nr. 2 SGB V, wonach beschäftigungslose Krankengeldbezieher sowohl den Krankengeldanspruch wie auch den Krankenversicherungsschutz verlieren, wenn sie sich die Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit vom behandelnden Arzt nur nahtlos – statt (genaugenommen um 2 Tage) überschneidend – bescheinigen lassen.
Dass diese die Existenz bedrohende rechtliche Situation vom Gesetzgeber und den übrigen Verantwortlichen des Krankenversicherungssystems nie gewollt war, belegen die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, die sogar die rückwirkende Feststellung der Arbeitsunfähigkeit vorsehen. Deswegen ist das häufige (aber vom BSG „hausgemachte“) Problem nicht verständlich.
Jedenfalls erscheint die BSG-Rechtsauslegung absolut unverhältnismäßig, soweit der Krankengeldanspruch und das Versicherungsverhältnis allein davon abhängig gemacht werden, ob die Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit überschneidend oder nahtlos festgestellt wird. Auch zeitliche Aspekte rechtfertigen solche Härten nicht, zumal die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung innerhalb einer Woche bei der Krankenkasse eingereicht werden kann.
Aber auch die vom BSG vorgesehenen Ausnahmen werden in der Praxis durch die Regelung laut Niederschrift des GKV-Spitzenverbandes über die Fachkonferenz vom 27./28.06.2011 sogar noch begrenzt. Nach dem Text der Niederschrift sowie unter Ziffer 4 des Besprechungsergebnisses werden „Umstände außerhalb des Verantwortungsbereichs des Versicherten“ statt den Krankenkassen den Versicherten zugerechnet, indem dort ausgeführt wird: „Solche Umstände liegen nicht bereits dann vor, wenn der Versicherte nicht rechtzeitig einen Termin bei seinem Arzt erhalten oder ein rechtzeitig zugezogener Vertragsarzt die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit versäumt hat“.
Solche Umstände sind von den Versicherten regelmäßig nicht selbst beeinflussbar. Deswegen sind entgegen den Ausführungen in der Niederschrift des GKV-Spitzenverbandes derartige Ursachen von der Rechtsprechung gerade umgekehrt beurteilt und dem Verantwortungsbereich der Krankenkassen zugerechnet worden. Nach diesen Maßstäben ist das vom GKV-Spitzenverband anerkannte Beispiel mit dem Verkehrsunfall und der anschließenden Krankenhauseinlieferung zu weit hergeholt, ganz unabhängig davon ob es auch zutrifft, wenn der Unfall vom Versicherten selbst verschuldet wurde.
Jedenfalls muss die Abgrenzung zwischen dem Verantwortungsbereich der Versicherten und der Krankenkassen zwingend auch die Überlegungen im Zusammenhang mit den untergesetzlichen Regelungen der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien mit einbeziehen, wonach die rückwirkende Feststellung und Anerkennung der Arbeitsunfähigkeit von weit niedrigeren (rechtlichen) Hürden – „ausnahmsweise nach gewissenhafter Prüfung“ – abhängig sind. Da die AU-RL ein Erzeugnis des im KV-System verantwortlichen G-BA-Gremiums sind und alle Beteiligten binden, ist die Berufung darauf nach objektiven Maßstäben zwangsläufig immer den Krankenkassen aber nie den Versicherten zuzurechnen.
Um dieser Problematik vernünftig Herr zu werden, sollte im Zusammenhang mit dem Patientenrechtegesetz die „BSG-Falle“ durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes zu § 46 Abs. 1 Nr. 2 SGB V insgesamt beseitigt werden.
Deswegen bitte ich anlässlich der Sitzung des Gemeinsamen Bundesausschusses morgen in Berlin im Interesse der Patienten aber auch der Rechtsstaatlichkeit des Krankenversicherungssystems um Ihren Beitrag zu einer entsprechenden Gesetzesänderung im Zusammenhang mit dem Patientenrechtegesetz.
Wenn damals nur von "BSG-Falle" die Rede war, liegt das an der erst
späteren Erkenntnis, dass es auch andere "BSG-Fallen" geben könnte
und eine Präzisierung in "BSG-Krankengeld-Falle" hilfreich wäre.
10. Oktober 2013, 17:38
habe schon gedacht, dass Du so nicht ganz einverstanden bist.
Aber je mehr daran beteiligt sind, je weniger wird was getan.
Wenn der Patient von der Krankenkasse richtig aufgeklärt wird, auf was er achten muß (überschneidend)
dann kommt diese Falle nicht mehr zum tragen.
Hast Du Antwort auf das Schreiben erhalten?
schreibst du bei Cz..... ab? Der meint auch, man könnte fast 2 Mio.
Krankengeld-Bezieher jeweils 5 Minuten beraten und das Problem wäre
keines mehr!
Ich möchte mir derart unnötiges Gelaber nicht anhören, wenn die "BSG-
Krankengeld-Falle" auch mit einem Wort im Gesetz unschädlich gemacht werden
könnte. Wir hätten damit exakt dasselbe Ergebnis; dann würden aber auch
ca. 100 Jahres-Kräfte bei der GKV nicht mehr gebraucht.
So werden mit Abschaffung der "BSG-Krankengeld-Falle" enorme Ressourcen
frei - z. B. für Schulungen in der SGB X - Materie!
Zum obigen Schreiben habe ich zunächst einen Anruf erhalten - sehr erschöpfend,
aber genau so wenig einsichtig oder verständig wie oben UPD und VdK.
Weiteres bald ...
Von: (Machts Sinn)
Gesendet: 18.01.2012, 21:20
An: info@g-ba.de
Betreff: Beteiligung der Unparteiischen Mitglieder des G-BA am Gesetzgebungsverfahren zum Patientenrechtegesetz
G-BA Geschäftsstelle
Frau Dr. Dorothea Bronner o.V.i.A.
Sehr geehrte Frau Dr. Bronner,
zu den heutigen Anrufen von Frau A …., Tel. 03027…… , wegen
meiner gestrigen eMail mit den - auch jetzt wieder - beigefügten persönlichen
Schreiben für Herrn Dr. Hess, Herrn Dr. Deisler und Herrn Dr. Siebig teile ich
mit, dass ich mit den von ihr geäußerten Vorstellungen nicht einverstanden
bin und auf der Weitergabe / Aushändigung bestehe.
Immerhin haben die unparteiischen Mitglieder des Gemeinsamen Bundesaus-
schusses neben den parteiischen Trägerorganisationen gesondert Gelegenheit,
zum Entwurf des Patientenrechtegesetzes Stellung zu nehmen. Auch wenn sie
keine vereinheitlichende Stellungnahme des G-BA abgeben können, sind im
unterschiedlichen Meinungsspektrum gerade die sonst vernachlässigten
Informationen für die umfassende Meinungsbildung wichtig.
Dies gilt umso mehr, weil die Briefe an die unparteiischen Mitglieder des
G-BA Diskrepanzen zwischen dem durch die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien
zum Ausdruck gebrachten Willen des Krankenversicherungssystems und der
Rechtsauslegung durch die Gerichtsbarkeit zum Gegenstand haben, die es
endlich auszuräumen gilt.
Falls die Bereinigung auch durch eine Gesetzesänderung nicht möglich ist,
wäre die Korrektur der AU-RL erforderlich um bisherige Irritationen zu beenden,
untergesetzliche Regelungen und gerichtliche Rechtsauslegung zu harmonisieren.
Jedenfalls kann nicht hingenommen werden, dass alle Akteure der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) an nach Maßstäben des BSG rechtswidrige Vorgaben
des G-BA gebunden sind.
Zu den beigefügten Briefen an die unparteiischen Mitglieder des G-BA bitte ich
um Weiterleitungsbestätigung.
Das Antwortschreiben dazu vom 26.01.2012 dann später.
Und hier die damalige Antwort des Gemeinsamen Bundesausschusses - G-BA.
Die Darstellung soll wohl den Eindruck vermitteln, dass die maßgeblichen
Herren dort über jeden Zweifel erhaben sind oder keinen eigenen Einfluss auf
die von ihnen erlassenen Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien (AU-RL) haben.
BSG-Falle und die Folgen
ich weiß nicht wer C. sein sollte und ich schreibe
nirgends ab.
Aufklärung von der Kasse
ich kenne einige wo auch von der Kasse aufgeklärt
Und noch einmal in diese Falle muß man nicht tappen.

References: § 65

§ 46
 § 46
 § 65
 § 46
 § 46