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Timestamp: 2016-10-24 12:30:03+00:00

Document:
9C_576/2012 (17.12.2012)
vertreten durch Rechtsanwalt Marc Tomaschett, Beschwerdef�hrer,
sant�suisse Graub�nden,
gerichts Graub�nden nach Eidgen�ssischem Sozialversicherungsrecht vom 4. Juni 2012.
Mit Entscheid vom 8. Juli 2010 hiess das Schiedsgericht Graub�nden nach Eidgen�ssischem Sozialversicherungsrecht die Klage verschiedener Krankenversicherer gegen Dr. med. A.________ gut und verpflichtete diesen, f�r das Jahr ........ den Betrag von Fr. 69'082.50 zur�ckzuerstatten. Mit Urteil 9C_732/2010 vom 7. April 2011 hiess das Bundesgericht die dagegen erhobene Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten in dem Sinne gut, dass es das angefochtene Erkenntnis aufhob und die Sache an die Vorinstanz zur�ckwies, damit sie im Sinne der Erw�gungen verfahre und �ber die Klage neu entscheide.
Mit Entscheid vom 4. Juni 2012 hiess das Schiedsgericht Graub�nden nach Eidgen�ssischem Sozialversicherungsrecht die Klage teilweise gut und verpflichtete A.________ zur Bezahlung von Fr. 47'469.90.
A.________ f�hrt Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, der Entscheid vom 4. Juni 2012 sei aufzuheben und die Klage abzuweisen; eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zur�ckzuweisen.
Die Krankenversicherer, vertreten durch sant�suisse, Die Schweizer Krankenversicherer, diese handelnd durch die Gesch�ftsstelle sant�suisse Graub�nden, und das kantonale Schiedsgericht beantragen, die Beschwerde sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
In einer weiteren Eingabe hat sich A.________ zur Sache ge�ussert.
Gem�ss Art. 56 KVG muss sich der Leistungserbringer in seinen Leistungen auf das Mass beschr�nken, das im Interesse der Versicherten liegt und f�r den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). F�r Leistungen, die �ber dieses Mass hinausgehen, kann die Verg�tung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Verg�tung kann zur�ckgefordert werden (Abs. 2).
Die Vorinstanz hat die Wirtschaftlichkeit der Praxist�tigkeit des Beschwerdef�hrers im ........ in Anwendung der statistischen Methode (Durchschnittskostenvergleich; vgl. BGE 136 V 415 E. 6.2 S. 416 f. mit Hinweisen) gepr�ft. Dabei ist sie von einem Index der gesamten Kosten (Fr. 890'305.-) von 140 Punkten, einem Index der direkten Kosten (Fr. 728'935.-) von 159 Punkten, einem Index der direkten Arztkosten von 193 Punkten und der direkten Medikamentenkosten von 116 Punkten sowie von einem Index der veranlassten Kosten von 91 Punkten ausgegangen. Vergleichsgruppe bildete die vom Beklagten in seiner Eingabe vom 24. Juni 2011 getroffene Auswahl von zehn ("vielleicht" miteinander vergleichbaren) �rztinnen und �rzten aus den von den Krankenversicherern bestimmten 25 im Kanton Graub�nden t�tigen �rztinnen und �rzten aus der Gruppe "Praktische Arzt/�rztin". Den R�ckerstattungsbetrag hat das Schiedsgericht bezogen auf den Gesamtkostenindex berechnet, d.h. nach der Differenz zwischen den gesamten Kosten von Fr. 890'305.- (140 Indexpunkte) und den Kosten von Fr. 826'711.80 (130 Indexpunkte [Toleranzwert]). Vom so erhaltenen Betrag von Fr. 63'593.20 hat es einen von den Krankenversicherern implizit anerkannten Abzug von 25 % f�r den hohen Ausl�nderanteil am Patientengut vorgenommen, was die Summe von Fr. 47'469.90 ergab.
3.1 Der Beschwerdef�hrer bestreitet nicht die Anwendung der statistischen Methode zur Pr�fung des Vorwurfs unwirtschaftlicher Behandlung. Gleichzeitig bringt er vor, die Gruppe von 25 �rzten bilde kein Vergleichskollektiv und eine neue Gruppe d�rfe und k�nne nicht mehr gebildet werden. Indem die Vorinstanz die von ihm "vielleicht" bzw. "im besten Fall" als miteinander vergleichbar bezeichneten zehn �rztinnen und �rzte als neue Vergleichsgruppe heranziehe, habe sie in bundesrechtswidriger Weise die Klagegrundlagen ge�ndert. Diese Argumentation verkennt, dass die im konkreten Fall anwendbare Methode der Wirtschaftlichkeitspr�fung, die statistische, die analytische oder eine Kombination von beiden (BGE 119 V 448 E. 4d S. 454; SVR 2012 KV Nr. 12 S. 43, 9C_260/2010 E. 4.2), eine Frage des Beweises und damit Gegenstand des (schiedsgerichtlichen) Beweisverfahrens ist (BGE 99 V 193 E. 3 S. 199). Dies betrifft auch etwa die Frage, ob beim Durchschnittskostenvergleich die Vergleichsgruppe zu modifizieren, allenfalls enger oder weiter zu fassen ist (RKUV 2003 Nr. KV 250 S. 216, K 9/00 E. 2.2.2). Die Vorinstanz durfte daher aus der Gruppe der 25 �rzte, welche die Krankenversicherer zum Vergleich heranziehen wollten, eine neue Vergleichsgruppe bilden, wenn sie der �berzeugung war, dass jene gr�ssere den von der Rechtsprechung formulierten Anforderungen betreffend Mindestgr�sse, Homogenit�t, geografischen T�tigkeitsbereich und Krankengut (BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; SVR 2012 KV Nr. 12 S. 43, 9C_260/2010 E. 4.3; RKUV 1988 Nr. K 761 S. 92, K 97/85) nicht gen�gte.
Die in der vorinstanzlichen Eingabe vom 24. Juni 2011 als "vielleicht" oder "im besten Fall" vergleichbar bezeichneten zehn bzw. ohne Beschwerdef�hrer neun �rztinnen und �rzte sind wie er selber Haus�rzte ohne FMH-Titel f�r Allgemeinmedizin. Den in der weiteren Eingabe vom 31. August 2011 sinngem�ss vorgebrachten Einwand, die drei �rzte in der Mesolcina (Misox) geh�rten nicht dem gleichen geografischen T�tigkeitsbereich an - das Tal sei dem Tessin zuzuordnen - und m�ssten daher ausser Acht bleiben, hat die Vorinstanz als nicht stichhaltig erachtet im Wesentlichen mit der Begr�ndung, der Beklagte k�nne nicht darlegen, inwiefern sich dieser Umstand zu seinem Nachteil konkret auswirke. Vor Bundesgericht bringt dieser vor, die �rzte aus der Mesolcina orientierten sich mehrheitlich, nicht zuletzt aus sprachlichen Gr�nden bei �berweisungen an Spezialisten nach dem Kanton Tessin. Die bestehenden Mentalit�tsunterschiede z�gen auch Behandlungsunterschiede nach sich, weshalb die Vergleichbarkeit mit den �brigen �rzten in Graub�nden nicht ohne weiteres gegeben sei. Diese Vorbringen sind indessen zu wenig substanziiert, um den Einbezug der drei �rzte aus dem Misox in die Vergleichsgruppe als offensichtlich unrichtig oder sonst wie bundesrechtswidrig erscheinen zu lassen.
3.2 Weiter bringt der Beschwerdef�hrer vor, ........ sei er das zweite Jahr am jetzigen Standort t�tig gewesen. Nach Treu und Glauben (Recht auf eine Vorwarnung bzw. eine Reaktionszeit) sei die kurze Praxist�tigkeit als eine die �bliche Toleranzgrenze von 120 bis 130 Indexpunkten (SVR 2011 KV Nr. 15 S. 57, 9C_732/2010 E. 3.2 mit Hinweisen) erh�hende Besonderheit anzuerkennen. Die nach wie vor geltende Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichts, auf die er sich in diesem Zusammenhang beruft, betrifft indessen gerade Sachverhalte langj�hriger Praxist�tigkeit (vgl. KSK aktuell 1996 S. 146, K 57/95 E. 4 und RKUV 1988 Nr. K 761 S. 92, K 97/85). Im �brigen bestreitet der Beschwerdef�hrer zu Recht nicht, dass eine kurze Praxist�tigkeit f�r sich allein genommen keine Ausweitung des Toleranzbereichs rechtfertigt (SVR 2011 KV Nr. 15 S. 57, 9C_732/2010 E. 4.2 mit Hinweis). Der Umstand, dass das Durchschnittsalter der Patienten von 56,9 Jahre (2003) auf 51,6 Jahre (2004) sank, stellt bei einem Durchschnittsalter in der Vergleichsgruppe von 47,53 Jahren in diesem Jahr keine Praxisbesonderheit dar, die einen h�heren Toleranzwert als 130 Indexpunkte rechtfertigen k�nnte. Dass "ein neuer Arzt im Ort angekommen war", mag teilweise erkl�ren, weshalb vermehrt j�ngere Patienten den Beschwerdef�hrer konsultierten und sich von ihm haus�rztlich behandeln liessen. Inwiefern dadurch - bei gem�ss Beschwerdef�hrer im Wesentlichen gleich gebliebener Anzahl Patienten - insgesamt ein diagnostischer und therapeutischer Mehraufwand notwendig geworden sein soll, ist nicht einsehbar. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass es bei der statistischen Methode um die Durchschnittskosten pro Patient geht.
3.3 Im ersten Entscheid vom 8. Juli 2010 sodann hatte die Vorinstanz dargelegt, weshalb keine Praxisbesonderheiten best�nden, die einen Zuschlag zum Toleranzwert rechtfertigten (vgl. SVR 2005 KV Nr. 4 S. 13, K 150/03 E. 6.3 [nicht publ. in: BGE 130 V 377]; Urteile des Eidg. Versicherungsgerichts K 148/04 vom 2. Dezember 2005 E. 3.3.2 und K 9/99 vom 29. Juni 2001 E. 6c). Das Bundesgericht hat im Urteil 9C_732/2010 vom 7. April 2011 die dagegen vorgebrachten Einwendungen als nicht stichhaltig erachtet. Der Beschwerdef�hrer vermag auch in Bezug auf die neue, enger gefasste Vergleichsgruppe (vorne E. 2 und 3.1) keine Besonderheiten seiner Praxist�tigkeit darzutun, die f�r einen Toleranzwert von mehr als 130 Indexpunkten sprechen w�rden. Insbesondere beruhen seine Vorbringen betreffend das �berdurchschnittliche Alter der von ihm ........ behandelten Patienten auf der unzutreffenden Annahme eines Durchschnittsalters der Vergleichsgruppe von 45,6 Jahren. Das mittlere Alter der von der Vorinstanz herangezogenen zehn �rzte aus der Gruppe "Praktische Arzt/ �rztin" betrug 47,53 Jahre, lag somit lediglich vier Jahre unter demjenigen seiner eigenen Patienten (vgl. E. 3.2). Dem hohen Ausl�nderanteil sodann hat die Vorinstanz mit einer K�rzung des R�ckforderungsbetrages bzw. der Differenz zwischen den gesamten Kosten und den Kosten bei tolerierten 130 Indexpunkten Rechnung getragen (vorne E. 2). Der Beschwerdef�hrer vermag nicht substanziiert darzutun, inwiefern dies - im Ergebnis - bundesrechtswidrig zu wenig sein soll.
Aufgrund des Vorstehenden ist die Beschwerde in Bezug auf die Frage der Begr�ndetheit der Forderung in der H�he von Fr. 47'469.90 wegen unwirtschaftlicher Behandlung f�r 2004 unbegr�ndet.
4.1 Die Vorinstanz hat die vom Rechtsvertreter des Beklagten eingereichte Kostennote u.a. um den anwaltlichen Aufwand f�r das S�hneverfahren vor der Kantonalen Parit�tischen Vertrauenskommission gek�rzt. Der Beschwerdef�hrer r�gt, dies widerspreche dem einschl�gigen Art. 78 Abs. 1 des b�ndnerischen Gesetzes �ber die Verwaltungsrechtspflege vom 31. August 2006 (VRG; BR 370.100). Gem�ss dieser Bestimmung wird im Klageverfahren die unterliegende Partei in der Regel verpflichtet, der obsiegenden Partei die durch den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen.
4.2 Ob die Festsetzung der Parteientsch�digung f�r das vorinstanzliche Verfahren Bundesrecht verletzt (Art. 95 lit. a BGG), kann lediglich unter eingeschr�nktem Blickwinkel gepr�ft werden. Die Anwendung kantonalen Rechts muss zu einer in der Beschwerde substanziiert ger�gten (Art. 106 Abs. 2 BGG) Verfassungsverletzung f�hren, wegen seiner Ausgestaltung oder aufgrund des Ergebnisses im konkreten Fall. Dabei f�llt praktisch nur das Willk�rverbot in Betracht (Art. 9 BV; vgl. Urteil 9C_933/2011 vom 14. Februar 2012 E. 3.2 mit Hinweisen). Mit dem blossen Einwand, die K�rzung widerspreche Art. 78 Abs. 1 VRG kommt der Beschwerdef�hrer seiner qualifizierten R�gepflicht nach Art. 106 Abs. 2 BGG klarerweise nicht nach. Die Beschwerde ist daher auch in diesem Punkt unbegr�ndet.

References: Art. 56
 BGE 
 BGE 
 Art. 78
 Art. 78
 Art. 106