Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=06.11.2018&Aktenzeichen=B%201%20KR%2020/17%20R
Timestamp: 2019-10-19 21:20:47+00:00

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BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R - dejure.org
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BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R (https://dejure.org/2018,45178)
BSG, Entscheidung vom 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R (https://dejure.org/2018,45178)
BSG, Entscheidung vom 06. November 2018 - B 1 KR 20/17 R (https://dejure.org/2018,45178)
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SGB V § 13 Abs. 3a S. 1 und S. 2 und S. 6 und S. 7
Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege der Genehmigungsfiktion für selbstbeschaffte ambulante Liposuktionen an Ober- und Unterschenkeln sowie Armen
SG Kassel, 31.03.2016 - S 2 KR 97/14
LSG Hessen, 18.05.2018 - L 8 KR 159/16
NZS 2019, 189
Auch die Regelung der Genehmigungsfiktion (…vgl § 13 Abs. 3a SGB V und hierzu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37;… BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39; BSG Urteil vom 6.11.2018 - B 1 KR 20/17 R, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… BSG Urteile vom 26.2.2019 - B 1 KR 24/18 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, und B 1 KR 18/18 R, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) kann als durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen zu Abweichungen vom Qualitätsgebot führen.
Zudem hat die Beklagte selbst (und das SG) medizinisch ermittelt und ein Gutachten zur Frage des Off-Label-Use von Botox® eingeholt (BSG, Urteil vom 06. November 2018 - B 1 KR 20/17 R -, SozR 4 (vorgesehen), Rn. 19, juris).
Vor diesem Hintergrund liegt in der Inanspruchnahme der Leistung auch kein Rechtsmissbrauch, weil hier keine Leistungsgrenze des GKV-Leistungskatalogs vorgelegen hat, die jedem Versicherten klar sein musste (BSG, Urteil vom 06. November 2018 - B 1 KR 20/17 R -, Rn. 17, juris).
Es gibt keinen Anhaltspunkt dafür, dass sich diese Zielrichtung durch die später Gesetz gewordene Einführung der Genehmigungsfiktion (vgl nochmals BT-Drucks 17/11710 S 30) geändert hat (vgl zu dem Ganzen BSG Urteil vom 6.11.2018 - B 1 KR 20/17 R - Juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X;… stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN; BSG Urteil vom 6.11.2018 - B 1 KR 20/17 R - Juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26) .
Eine mittelbare Information des Leistungsberechtigten durch Dritte - etwa wie hier durch eine Befundanforderung des MDK - genügt nicht (vgl BSG Urteil vom 6.11.2018 - B 1 KR 20/17 R - Juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Eine mittelbare Information des Leistungsberechtigten durch Dritte - etwa durch eine Befundanforderung des MDK - genügt nach Ansicht des Bundessozialgerichts nicht (BSG 06.11.2018, B 1 KR 20/17 R - juris).
§ 13 Abs. 3a SGB V weicht gerade als Sanktionsnorm von den genannten Anforderungen ab, indem er in seinem Satz 6 selbst in den Fällen, in denen eine Krankenkasse einen im oben dargestellten Sinn fiktionsfähigen Antrag völlig übergeht, die Fiktion der Genehmigung anordnet und damit bewusst in Kauf nimmt, dass die Rechtsauffassung des Antragstellers nur "zufällig" rechtmäßig ist, mithin die Leistung auch dann als genehmigt gilt, wenn der Antragsteller auf diese objektiv ohne die Genehmigungsfiktion keinen materiell-rechtlichen Anspruch hat (BSG, Urteil vom 6. November 2018 - B 1 KR 20/17 R -, SozR 4, juris Rn. 17 - 18 m.w.N.).

References: § 13
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