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Timestamp: 2016-10-26 02:26:03+00:00

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131 V 17826. Urteil i.S. Helsana Versicherungen AG gegen W. und Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau
K 101/04 vom 18. M�rz 2005
Art. 25 LAMal; art. 7 OPAS: Soins extra-hospitaliers pour les personnes atteintes dans leur sant� psychique. Conditions du droit aux prestations - en g�n�ral (consid. 2.1 et 2.4) - en cas d'instructions et de conseils selon l'art. 7 al. 2 let. a OPAS (consid. 2.2.1) - en cas d'examens et de soins selon l'art. 7 al. 2 let. b OPAS (consid. 2.2.2) - en cas de soins de base selon l'art. 7 al. 2 let. c OPAS (consid. 2.2.3) Faits � partir de page 179
A. W., geboren 1948, ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) nach dem Bundesgesetz �ber die Krankenversicherung (KVG) versichert und hat Zusatzversicherungen nach dem Bundesgesetz �ber den Versicherungsvertrag (VVG) abgeschlossen. Laut Diagnose von Frau Dr. med. M., Fach�rztin f�r Psychiatrie und Psychotherapie, leidet sie an paranoider Schizophrenie. Sie wird seit 1999 durch R., diplomierte psychiatrische Krankenpflegerin, betreut, wof�r die Helsana Leistungen aus der obligatorischen Krankenversicherung erbrachte. Nach Erhalt einer neuen �rztlichen Verordnung f�r die Zeit vom 1. April bis 30. Juni 2002, worin ein voraussichtlicher Pflegebedarf von zw�lf Stunden im Monat angegeben wurde, liess die Helsana die Versicherte wissen, dass die Leistungspflicht f�r die vorgesehenen Massnahmen �berpr�ft werde; gleichzeitig verlangte sie von R. erg�nzende Unterlagen (Bedarfsplan, Fragebogen Spitex). Am 8. Mai 2002 teilte sie der Leistungserbringerin mit, die Rechnungstellung entspreche nicht dem anwendbaren Tarifvertrag; zudem stellten die Lebensbegleitung und -beratung sowie psychiatrische Behandlungen, wie Krisenintervention, keine Pflichtleistungen nach Art. 7 KLV dar. R. erkl�rte sich damit nicht einverstanden und machte geltend, bei den erbrachten Leistungen handle es sich um Massnahmen der Abkl�rung und Beratung im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV. Auf eine �rztliche Verordnung f�r Massnahmen der Abkl�rung und Beratung, ein- bis zweimal pro Woche f�r die Zeit vom 1. Juli bis 30. September 2002 teilte die Helsana der BGE 131 V 178 S. 180Leistungserbringerin am 5. August 2002 mit, dass die durchgef�hrten Massnahmen weder in Art. 7 KLV noch im Tarifvertrag aufgef�hrt seien und sozialpsychiatrische Leistungen nicht verg�tet werden k�nnten. Eine Rechnung f�r Juli und August 2002 wies sie am 26. November 2002 zur�ck. Nach einem Briefwechsel mit der Helsana verlangte der Ehemann der Versicherten am 13. Dezember 2002 eine beschwerdef�hige Verf�gung. Nach anf�nglicher Ablehnung erliess die Helsana am 4. Februar 2003 eine Verf�gung, mit der sie eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r die Zeit ab 1. Juli 2002 ablehnte, weil es um sozialpsychiatrische Behandlungen gehe und keine Massnahmen der psychiatrischen Grundpflege durchgef�hrt w�rden. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 15. September 2003 ab.
B. W. reichte beim Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau Beschwerde ein und beantragte, in Aufhebung des Einspracheentscheids sei die Helsana zu verpflichten, die von R. erbrachten Leistungen zu verg�ten; eventuell sei ein erg�nzender Bericht der Leistungserbringerin einzuholen und ein zweiter Schriftenwechsel durchzuf�hren.
Das kantonale Gericht forderte die Versicherte auf, die Pflegedokumentation der Leistungserbringerin f�r die Monate Juli und August 2002 beizubringen, welcher Aufforderung die Versicherte mit Eingabe vom 9. M�rz 2004 nachkam. Nach Durchf�hrung eines zweiten Schriftenwechsels hiess das Gericht die Beschwerde in dem Sinne teilweise gut, als es die Helsana verpflichtete, die durchgef�hrten Massnahmen zu entsch�digen, wobei davon auszugehen sei, dass je ein Drittel unter lit. a, b und c von Art. 7 Abs. 2 KLV zu subsumieren sei (Entscheid vom 14. April 2004).
Die Helsana f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei der Einspracheentscheid vom 15. September 2003 zu best�tigen, und es sei festzustellen, dass f�r die streitigen Massnahmen keine Leistungspflicht des Krankenversicherers bestehe.
W. l�sst Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen. Das Bundesamt f�r Gesundheit (BAG) verzichtet auf Vernehmlassung.
1. 1.1 Nach Art. 24 KVG �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten f�r die Leistungen gem�ss den Art. 25-31 BGE 131 V 178 S. 181nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, station�r, teilstation�r oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgef�hrt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer �rztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Gem�ss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat unter anderem die nicht von �rzten oder �rztinnen oder von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG n�her. Gest�tzt auf Art. 33 Abs. 5 KVG hat der Bundesrat diese Aufgabe mit Art. 33 lit. b KVV dem Eidgen�ssischen Departement des Innern (EDI) �bertragen. Aufgrund dieser Kompetenznorm hat das Departement in Art. 7 KLV den Leistungsbereich bei Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim bestimmt. Nach Abs. 1 dieser Norm �bernimmt die Versicherung unter anderem die von Krankenschwestern oder Krankenpflegern (Art. 49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause auf �rztliche Anordnung oder im �rztlichen Auftrag erbrachten Leistungen. Gem�ss Abs. 2 umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 Massnahmen der Abkl�rung und Beratung (lit. a), der Untersuchung und Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Die Massnahmen nach lit. a werden umschrieben mit "1. Abkl�rung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit Arzt (�rztin) und Patient (Patientin)" und "2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchf�hrung der Krankenpflege, insbesondere bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Ger�te, und Vornahme der notwendigen Kontrollen". Zu den Massnahmen der Grundpflege (lit. c) geh�ren die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die T�tigkeiten nicht selber ausf�hren k�nnen, wie Beine einbinden, Kompressionsstr�mpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungs�bungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verh�tung oder Behebung von behandlungsbedingten Sch�digungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und K�rperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Ziff. 1) sowie die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege (Ziff. 2).
1.2 Grundlage f�r den Entsch�digungsanspruch von Leistungen der Krankenschwestern und Krankenpfleger oder der Organisationen BGE 131 V 178 S. 182der Krankenpflege und Hilfe zu Hause bildet der �rztliche Auftrag oder die �rztliche Anordnung, welche aufgrund der Bedarfsabkl�rung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen n�her zu umschreiben sind (Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabkl�rung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abkl�rung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 KLV). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem von den Tarifpartnern geschaffenen Formular festgehalten, worin insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben ist (Art. 8 Abs. 3 KLV). Der �rztliche Auftrag oder die �rztliche Anordnung sind zu befristen. Sie k�nnen bei Akutkranken f�r maximal drei Monate und bei Langzeitpatienten oder -patientinnen f�r maximal sechs Monate erteilt werden (Art. 8 Abs. 6 KLV). Der �rztliche Auftrag oder die �rztliche Anordnung k�nnen wiederholt werden (Art. 8 Abs. 7 KLV). F�r die Leistungen der Krankenschwestern und Krankenpfleger oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zust�ndigen Beh�rden Tarife fest, die nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abzustufen sind (Art. 9 Abs. 3 KLV).
1.3 Der Tarif zum Vertrag zwischen dem Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer (KSK, heute sant�suisse) und dem Schweizer Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger (SBK) vom 23. Mai 1997 sieht f�r die von freiberuflich t�tigen Krankenschwestern und Krankenpflegern erbrachten Leistungen im Sinne von Art. 7 KLV vier Tarifpositionen vor. Mit 13 Taxpunkten pro 10 Minuten werden Massnahmen der Bedarfsabkl�rung und Beratung (lit. a) und mit 12 Taxpunkten pro 10 Minuten Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (lit. b) entsch�digt, wobei sowohl Massnahmen nach lit. a als auch solche nach lit. b nur von einer Krankenschwester oder einem Krankenpfleger nach Art. 49 KVV durchgef�hrt werden d�rfen. F�r Massnahmen der Grundpflege gem�ss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV enth�lt der Tarifvertrag zwei Positionen. W�hrend Massnahmen der Grundpflege, die in Verbindung mit Massnahmen der Bedarfsabkl�rung und Beratung (Tarifposition a) und/oder der Untersuchung und Behandlung (Tarifposition b) erbracht werden, mit 11 Taxpunkten pro 10 Minuten entsch�digt werden (Tarifposition c1), bel�uft sich die Entsch�digung f�r Massnahmen der Grundpflege, die nicht in Verbindung mit Massnahmen der genannten Art stehen, auf 6,5 Taxpunkte pro 10 Minuten BGE 131 V 178 S. 183(Tarifposition c2). Dabei wird davon ausgegangen, dass Massnahmen der Grundpflege, die nicht die Qualifikation einer diplomierten Pflegeperson erfordern, mit Tarifposition c2 zu entsch�digen sind (RKUV 2003 Nr. KV 264 S. 322 Erw. 3.2).
2. In grunds�tzlicher Hinsicht ist streitig, welche Pflichtleistungen die Krankenversicherer im Rahmen von Art. 7 KLV bei psychisch erkrankten Personen zu �bernehmen haben.
2.1 Auszugehen ist davon, dass der Krankheitsbegriff k�rperliche und geistige bzw. psychische Beeintr�chtigungen der Gesundheit umfasst (Art. 2 Abs. 1 KVG, g�ltig gewesen bis 31. Dezember 2002, und Art. 3 Abs. 1 ATSG, in Kraft getreten am 1. Januar 2003). Dementsprechend haben psychisch erkrankte Personen grunds�tzlich in gleicher Weise wie Personen mit einem k�rperlichen Gesundheitsschaden Anspruch auf Leistungen f�r spitalexterne Krankenpflege gem�ss Art. 7 KLV. Die Bestimmung bezieht sich inhaltlich zwar weit gehend auf somatische Krankheiten und enth�lt eine spezifisch auf psychische Erkrankungen zugeschnittene Norm lediglich unter dem Titel der Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV. Im Rahmen des KVG sind die psychischen Erkrankungen den k�rperlichen Krankheiten jedoch gleichgestellt, was auch bei der Auslegung von Art. 7 Abs. 2 KLV zu beachten ist. Wie das Bundesamt f�r Sozialversicherung (BSV) in der Vernehmlassung vom 15. Dezember 2003 im Verfahren K 97/03 sinngem�ss ausf�hrt und das BAG in seiner am 3. M�rz 2004 verfassten Stellungnahme zu einem Rundschreiben des SBK und des Spitex-Verbandes Schweiz vom 26. Januar 2004 wiederholt, soll mit lit. c Ziff. 2 der Bestimmung (psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege) die Gleichbehandlung der psychischen mit den k�rperlichen Krankheiten bei den Pflegemassnahmen sichergestellt werden. In �hnlichem Sinn hat sich der Bundesrat in der Antwort vom 29. Januar 2003 auf die Einfache Anfrage von Nationalr�tin Stephanie Baumann zur ambulanten psychiatrischen Pflege vom 25. November 2002 ge�ussert (02.1130; Amtl. Bull. 2003 N 523; Beilagen, S. 95).
2.2 Die Leistungspflicht nach Art. 7 KLV bei psychisch erkrankten Personen setzt voraus, dass ein behandlungsbed�rftiger psychischer Gesundheitsschaden vorliegt. Aus dem Erfordernis des �rztlichen Auftrags oder der �rztlichen Anordnung (Art. 8 Abs. 1 KLV) folgt des Weiteren, dass die erkrankte Person in �rztlicher Behandlung stehen muss (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, BGE 131 V 178 S. 184in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 130). Keine �rztliche Behandlung im Sinne des KVG bilden psychotherapeutische Massnahmen, die lediglich zum Zweck der Selbsterfahrung, der Selbstverwirklichung oder der Pers�nlichkeitsreifung oder zu einem anderen nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichteten Zweck durchgef�hrt werden (Art. 2 Abs. 2 KLV). In solchen F�llen besteht auch kein Anspruch auf Pflegemassnahmen nach Art. 7 KLV. Entscheidend f�r die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist somit, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen handelt, die aus andern pers�nlichen oder sozialen Gr�nden erforderlich sind.
2.2.1 Psychisch erkrankte Personen haben zun�chst wie die k�rperlich Erkrankten Anspruch auf Massnahmen der Abkl�rung und Beratung gem�ss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV. Die Massnahmen umfassen die Abkl�rung des Pflegebedarfs und des Umfeldes der versicherten Person sowie die Planung der notwendigen Massnahmen einerseits (Ziff. 1) und die Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchf�hrung der Krankenpflege anderseits (Ziff. 2). Die Abkl�rung und Beratung kann sich sowohl auf die Behandlungspflege nach Abs. 2 lit. b als auch auf die Grundpflege nach Abs. 2 lit. c der Verordnungsbestimmung beziehen (vgl. EUGSTER, a.a.O., Rz 114). Nach dem Wortlaut von Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV m�ssen die Massnahmen der Beratung auf die Durchf�hrung der Krankenpflege ("pour les soins", "per l'effettuazione delle cure") gerichtet sein. Dazu geh�rt laut Verordnung insbesondere die Beratung bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Ger�te und die Vornahme der notwendigen Kontrollen. Bei psychisch Erkrankten hat die Beratung den besondern Anforderungen an die Krankenpflege bei psychischen Beeintr�chtigungen Rechnung zu tragen. Im Einzelfall kann etwa die Anleitung und Ein�bung von Bew�ltigungsmechanismen (sog. Coping-Strategien), die Unterst�tzung in Krisensituationen oder die Beratung im Umgang mit Krankheitssymptomen erforderlich sein (vgl. Richtlinien des Zentralvorstandes des Spitex-Verbandes Schweiz vom 12. Mai 1997). Die Massnahmen d�rfen indessen nicht therapeutischen Charakter aufweisen, sondern haben sich auf die pflegerische Betreuung der psychisch erkrankten Person zu beschr�nken. Zudem d�rfen sie sich nicht in einer (vom Gesundheitsschaden bzw. der Krankenpflege unabh�ngigen) Beratung in BGE 131 V 178 S. 185pers�nlicher oder sozialer Hinsicht oder in der Mithilfe im Haushalt ersch�pfen.
2.2.2 Unter der Behandlungspflege gem�ss Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV sind Pflegemassnahmen mit diagnostischer oder therapeutischer Zielsetzung zu verstehen (EUGSTER, a.a.O., Rz 114). Entsprechende Massnahmen, wie beispielsweise die Verabreichung von Medikamenten durch die Pflegeperson auf Anordnung des Arztes (Ziff. 7), fallen auch bei psychisch erkrankten Personen in die Leistungspflicht der Krankenversicherer. Dagegen k�nnen keine Massnahmen verg�tet werden, die psychotherapeutischen Charakter aufweisen. Nur die von den �rzten durchgef�hrte Psychotherapie und die sog. delegierte Psychotherapie (vgl. hiezu BGE 125 V 441) geh�ren zu den Pflichtleistungen der Krankenversicherung, nicht aber die von freiberuflichen nicht�rztlichen Psychotherapeuten erbrachten Leistungen (BGE 125 V 284; RKUV 2003 Nr. KV 255 S. 240 ff.). Umso weniger sind psychotherapeutische Untersuchungen und Behandlungen durch (psychiatrische) Pflegepersonen zu �bernehmen. Anspruchsbegr�ndend sind nur pflegerische Massnahmen in Zusammenhang mit der Untersuchung und Behandlung psychisch erkrankter Personen. Weil von den Pflegepersonen keine psychotherapeutischen Massnahmen vorgenommen werden d�rfen und Beratungen hinsichtlich des Umgangs mit dem Krankheitsbild sowie st�tzende Gespr�che in Krisensituationen - soweit keine �rztliche Intervention erforderlich ist - unter lit. a der Verordnungsbestimmung zu subsumieren sind, bleibt f�r Massnahmen der Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV nur wenig Raum.
2.2.3 Schliesslich haben psychisch erkrankte Personen gem�ss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV Anspruch auf die in Ziff. 1 dieser Bestimmung genannten Massnahmen, wozu etwa die Hilfe bei der Mund- und K�rperpflege, beim An- und Auskleiden sowie beim Essen und Trinken geh�ren. Im Gegensatz zu den Leistungskategorien von Art. 7 Abs. 2 KLV (vgl. hiezu RKUV 1998 KV Nr. 28 S. 184 Erw. 3) ist die Aufz�hlung der einzelnen Massnahmen in Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV dem Wortlaut nach ("wie", "tels que", "quali") nicht abschliessend. Fraglich ist, ob aufgrund von Ziff. 2 der Bestimmung Anspruch auf weitere, spezifisch auf psychisch erkrankte Personen zugeschnittene Massnahmen besteht. Nach Auffassung von BSV und BAG er�ffnet die Bestimmung kein neues Leistungsspektrum, sondern ber�cksichtigt allein den h�heren zeitlichen Aufwand in der Grundpflege bei den psychisch erkrankten BGE 131 V 178 S. 186Personen. In gleichem Sinn hatte sich das BSV bereits in einem Beschwerdeverfahren betreffend den Tarif f�r die in Pflegeheimen erbrachten Leistungen im Kanton Waadt ge�ussert. Im diesbez�glichen Entscheid vom 20. Dezember 2000 (auszugsweise publiziert in: VPB 66/2002 Nr. 66.69 S. 817 ff.; zusammengefasst in RKUV 2001 Nr. KV 186 S. 471 ff.) folgte der Bundesrat grunds�tzlich dieser Betrachtungsweise, stellte gleichzeitig aber fest, Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV sei eine weiter gehende Bedeutung beizumessen, weil die in Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 1-12 und lit. c Ziff. 1 KLV genannten Massnahmen ausschliesslich solche der k�rperlichen Grundpflege erw�hnten. Es sei offensichtlich, dass psychisch beeintr�chtigte Personen einer besonderen Pflege bed�rften, welche im Rahmen des in Art. 7 Abs. 2 KLV enthaltenen Leistungskataloges allein unter lit. c Ziff. 2 dieser Bestimmung subsumiert werden k�nne (in VPB 66/2002 Nr. 66.69 S. 817 ff. nicht publizierte Erw. 9.4 des bundesr�tlichen Entscheids). Davon scheint auch der Verordnungsgeber bei den Vorarbeiten zu der auf den 1. Januar 1998 in Kraft getretenen Neufassung von Art. 7 KLV (AS 1997 2039) ausgegangen zu sein. Im bereinigten Antrag an die Eidgen�ssische Kommission f�r allgemeine Leistungen (ELK) hatte die mit der Ausarbeitung eines Verordnungsentwurfs beauftragte Arbeitsgruppe vorgeschlagen, Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV mit einer Ziffer 2 "Spezifische psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege" zu erg�nzen. Im Kommentar zu dieser Bestimmung wurde ausgef�hrt, es gehe dabei vor allem um helfende, beratende und �berwachende Pr�senz bei Patientinnen oder Patienten, bei denen dadurch eine Versorgung teilstation�r oder zu Hause (oder allenfalls beides in Abstimmung aufeinander) m�glich und ein permanenter Klinikaufenthalt vermeidbar sei. Die ELK stimmte der vorgeschlagenen Bestimmung mehrheitlich zu. Auch wenn in der definitiven Fassung von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV nicht mehr von einer spezifischen psychiatrischen oder psychogeriatrischen Grundpflege die Rede ist, muss davon ausgegangen werden, dass mit dieser Bestimmung nicht bloss die Anwendbarkeit von Art. 7 Abs. 2 lit. a, b und c Ziff. 1 auf psychisch beeintr�chtigte Personen sichergestellt, sondern dar�ber hinaus eine Kosten�bernahmepflicht f�r besondere Massnahmen bei psychisch Erkrankten statuiert werden sollte. F�r diese Auslegung sprechen auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, welche darin zu erblicken sind, psychisch erkrankten Personen eine Krankenpflege zu Hause BGE 131 V 178 S. 187zu erm�glichen und damit eine allenfalls notwendige station�re Behandlung zu vermeiden. Im Hinblick darauf, dass Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV bei der (nicht abschliessenden) Aufz�hlung der in Betracht fallenden Massnahmen (unter anderem "Betten, Lagern", "Bewegungs�bungen, Mobilisieren", "Hilfe bei der Mund- und K�rperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken") unmittelbar auf allt�gliche Lebensverrichtungen Bezug nimmt, ist Ziff. 2 der Verordnungsbestimmung in dem Sinne auszulegen, dass zur psychiatrischen und psychogeriatrischen Grundpflege Massnahmen zu rechnen sind, welche der �berwachung und Unterst�tzung psychisch erkrankter Personen bei der Alltagsbew�ltigung dienen (vgl. in diesem Sinne auch HARDY LANDOLT, Grundlagen des Pflegerechts, Bern 2001, Bd. I, S. 24 f. Rz 39; vgl. auch Botschaft des Bundesrates zum Bundesgesetz �ber die Neuordnung der Pflegefinanzierung vom 16. Februar 2005, in: BBl 2005 S. 2033 ff., hier: S. 2066). Gegenstand von Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV k�nnen allerdings nur Beeintr�chtigungen in den grundlegenden allt�glichen Lebensverrichtungen bilden und nur so weit, als sie krankheitsbedingt sind. Es muss sich zudem um Massnahmen der Personenhilfe und nicht der Sachhilfe (insbesondere Haushaltshilfe) handeln (EUGSTER, a.a.O., Rz 114). Dabei geht es vorab darum, dass die psychisch erkrankte Person die allt�glichen Lebensverrichtungen wieder selbst zu besorgen vermag ("Hilfe zur Selbsthilfe").
2.3 Nicht zu �bersehen ist, dass sich gewisse Massnahmen (beispielsweise �berwachung und Unterst�tzung im Alltag sowie in Krisensituationen) im Einzelfall sowohl unter lit. a (Beratung) als auch unter lit. c (Grundpflege) von Art. 7 Abs. 2 KLV subsumieren lassen und eine klare Abgrenzung der Massnahmen der psychiatrischen oder psychogeriatrischen Grundpflege gem�ss lit. c Ziff. 2 der Verordnungsbestimmung von den nicht zu den Pflichtleistungen geh�renden Massnahmen der Hilfe im Haushalt und der sozialen Betreuung mit Schwierigkeiten verbunden ist. Im Hinblick auf eine rechtsgleiche Praxis w�re es - ungeachtet der laufenden Bestrebungen zur Neuordnung der Pflegefinanzierung - zu begr�ssen, wenn der Verordnungsgeber, nach Anh�rung der zust�ndigen Fachkommission (ELK), die unter dem Titel der psychiatrischen oder psychogeriatrischen Grundpflege als Pflichtleistungen zu verg�tenden Massnahmen und den Leistungsbereich nach lit. a und b der Bestimmung bei psychisch Erkrankten n�her umschreiben BGE 131 V 178 S. 188w�rde. Denn es ist offensichtlich, dass der geltende Wortlaut von Art. 7 KLV, welcher einseitig von den somatischen Erkrankungen ausgeht, nicht zu befriedigen vermag.
2.4 Anzumerken bleibt, dass es f�r die Beurteilung der Leistungspflicht in grunds�tzlicher und masslicher Hinsicht eindeutiger Angaben bez�glich der im Einzelfall angeordneten und durchgef�hrten Massnahmen bedarf (Art. 42 Abs. 3 Satz 2 KVG). Vorauszusetzen ist ein klarer �rztlicher Auftrag oder eine �rztliche Anordnung hinsichtlich der erforderlichen Massnahmen, welche aufgrund der Bedarfsabkl�rung und der gemeinsamen Planung n�her zu umschreiben sind (Art. 8 Abs. 1 KLV). Der Krankenversicherer kann verlangen, dass ihm die relevanten Elemente der Bedarfsabkl�rung mitgeteilt werden (Art. 8 Abs. 5 KLV). Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrauensarztes (Art. 57 KVG) eine umfassende Dokumentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen. Schliesslich ist eine detaillierte und verst�ndliche Rechnungstellung vorauszusetzen (Art. 42 Abs. 3 Satz 1 KVG). Gen�gen die vorhandenen Angaben nicht f�r eine zuverl�ssige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der Krankenversicherer erg�nzende Unterlagen einzufordern. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungen�gend nachgekommen, ist er befugt, die Leistungspflicht f�r die beantragten Massnahmen abzulehnen.
3. 3.1 Das streitige Leistungsbegehren st�tzt sich auf eine �rztliche Anordnung von Frau Dr. med. M., Fach�rztin f�r Psychiatrie und Psychotherapie. Leistungserbringerin ist die diplomierte psychiatrische Krankenpflegerin R., welche freiberuflich den Mobilen Betreuungsdienst X. f�hrt. Sie erf�llt unbestrittenermassen die f�r die Zulassung als Leistungserbringerin f�r die Krankenversicherung geltenden Anforderungen (Art. 49 KVV) und ist dem Tarifvertrag zwischen dem KSK (heute sant�suisse) und dem SBK vom 23. Mai 1997 (vgl. Erw. 1.3 hievor) angeschlossen. Die formellen Voraussetzungen f�r eine Verg�tung der streitigen Massnahmen durch den Krankenversicherer sind damit erf�llt. Zu pr�fen ist, ob die durchgef�hrten Massnahmen zu den Pflichtleistungen nach Art. 7 KLV geh�ren.
3.2 Laut �rztlicher Diagnose leidet die Beschwerdegegnerin an paranoider Schizophrenie (ICD-10 F20.0). Es liegt somit ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert vor, welcher grunds�tzlich Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 KLV zu begr�nden BGE 131 V 178 S. 189vermag. In der �rztlichen Anordnung vom 26. Juli 2002 wird die Art der durchzuf�hrenden Massnahmen mit "Massnahmen der Abkl�rung und Beratung" umschrieben und der Bedarf mit "ein- bis zweimal w�chentlich, maximal 240 Minuten pro Woche" angegeben. In dem vom Krankenversicherer eingeholten Fragebogen f�r Krankenpflege zu Hause bezeichnet die Leistungserbringerin die Pflegesituation als komplex und instabil und umschreibt die gest�tzt auf Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV durchgef�hrten Massnahmen wie folgt:
- Anleitung, Beratung und Abkl�rung bei Bew�ltigung von allt�glichen Anforderungen, mit Einbezug des Krankheitsbildes
- Pflegerische Gespr�che, vorbeugende Anleitung, Beratung, um erneutem Klinikeintritt vorzubeugen
- Motivationsarbeit in Bezug auf Krankheitsannahme oder deren Bew�ltigung im bestehenden sozialen Netz. Im Besonderen aktive Beratung und Unterst�tzung der �rztlich verordneten medikament�sen Therapie
Aus der im vorinstanzlichen Verfahren eingereichten Pflegedokumentation f�r die Monate Juli und August 2002 geht hervor, dass die Versicherte �ber Schwindel und Angstgef�hle sowie depressive Stimmungen klagte. Die durchgef�hrten Massnahmen bestanden zur Hauptsache in einem Angsttraining, st�tzenden Gespr�chen, gemeinsamen Spazierg�ngen, gemeinsamem Essen, Erstellen einer Wochen-Haushaltsplanung und �berwachung bei der Medikation.
3.3 Aufgrund der vorhandenen Angaben kann der Auffassung der Beschwerdegegnerin nicht gefolgt werden, wonach die durchgef�hrten Massnahmen vollumf�nglich nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV (Massnahmen der Abkl�rung und Beratung) zu entsch�digen sind. Ebenso wenig kann der Meinung der Beschwerdef�hrerin beigepflichtet werden, wonach als pflegerische Massnahmen lediglich die �berwachung der Medikation und das Blutdruckmessen zu rechnen seien, wogegen es sich bei der Gespr�chsf�hrung und dem Angsttraining um psychotherapeutische Massnahmen und bei der Haushaltsplanung, den Spazierg�ngen sowie der Essenszubereitung um Massnahmen der sozialen Integration handle, f�r welche der Krankenversicherer nicht aufzukommen habe. Nach dem Gesagten k�nnen die durchgef�hrten Betreuungsgespr�che zur Behebung oder Milderung von krankheitsbedingten Angstst�rungen durchaus Massnahmen der Beratung gem�ss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV darstellen BGE 131 V 178 S. 190(Erw. 2.2.1 hievor). Es handelt sich dabei nicht notwendigerweise um psychotherapeutische Massnahmen, welche nur dann zu Lasten des Krankenversicherers gehen, wenn sie vom Arzt oder in Form der sog. delegierten Psychotherapie durchgef�hrt werden. Erforderlich ist, dass nicht der therapeutische, sondern der pflegerische Charakter der Massnahme im Vordergrund steht (Erw. 2.2.2 hievor), was im vorliegenden Fall allerdings als fraglich erscheint. Soweit die Versicherte wegen des psychischen Leidens und der damit verbundenen Beeintr�chtigung des Antriebs einer Unterst�tzung und Hilfe bei den allt�glichen Lebensverrichtungen, insbesondere der F�hrung des Haushaltes bedarf, fallen Leistungen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV in Betracht (Erw. 2.2.3 hievor). Erforderlich ist, dass die Hilfs- und �berwachungsbed�rftigkeit direkte Folge der psychischen Erkrankung bildet und sich die Massnahmen auf eine Unterst�tzung und �berwachung (Personen- und nicht Sachhilfe) beschr�nken. Schliesslich kann auch dem vorinstanzlichen Entscheid nicht gefolgt werden, wonach die erbrachten Leistungen teils als Massnahmen der Abkl�rung und Beratung (so die Gespr�che), teils als Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (so insbesondere die Blutdruck-Messungen) und teils als Massnahmen der Grundpflege zu betrachten sind, wobei der Anteil mangels einer klaren Unterscheidung seitens der Leistungserbringerin ermessensweise auf je ein Drittel festzusetzen ist. Zum einen ist fraglich, ob es sich bei den durchgef�hrten Massnahmen ausnahmslos um solche nach Art. 7 Abs. 2 KLV handelt. Insbesondere bleibt offen, ob es bei den st�tzenden Gespr�chen und dem Angsttraining nicht doch um therapeutische Massnahmen ging, welche die Leistungserbringerin anstelle oder im Auftrag des Arztes oder der �rztin erbracht hat. Zum andern entbehrt die von der Vorinstanz vorgenommene ermessensweise Aufteilung der Massnahmen (je ein Drittel Massnahmen nach lit. a, b und c von Art. 7 Abs. 2 KLV) einer hinreichenden Grundlage. Sie vermag schon deshalb nicht zu �berzeugen, weil den Massnahmen der Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV offensichtlich nur untergeordnete Bedeutung zukommt. Im �brigen k�nnen nur Leistungen verg�tet werden, die klar ausgewiesen und effektiv durchgef�hrt worden sind (Erw. 2.4 hievor). Diesbez�glich bestehen aber Zweifel, zumal die Pflegedokumentation eine unzutreffende Eintragung (Massnahmen vom 13. August 2002) enth�lt, welche bisher nicht klargestellt worden ist. Mangels n�herer BGE 131 V 178 S. 191Angaben l�sst sich zudem nicht feststellen, inwieweit sich die durchgef�hrten Massnahmen im Rahmen der �rztlichen Anordnung halten. Die Sache ist daher an den Krankenversicherer zur�ckzuweisen, damit er von der behandelnden �rztin erg�nzende Angaben zu den krankheitsbedingt erforderlichen Massnahmen einhole und �ber den Leistungsanspruch nach Massgabe der dargelegten rechtlichen Erw�gungen neu entscheide.
125 V 441,
art. 7 al. 2 let. a OPAS,
Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV suite... ,
Art. 8 Abs. 1 KLV,
Art. 8 Abs. 2 KLV,
Art. 8 Abs. 3 KLV,
Art. 8 Abs. 6 KLV,
Art. 8 Abs. 7 KLV,
Art. 9 Abs. 3 KLV,
Art. 42 Abs. 3 Satz 2 KVG,
Art. 8 Abs. 5 KLV,
Art. 57 KVG,
Art. 42 Abs. 3 Satz 1 KVG

References: Art. 25
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 Art. 24
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 Art. 32
 Art. 33
 Art. 25
 Art. 33
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 Art. 49
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 Art. 3
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Art. 8

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Art. 9

Art. 42

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Art. 57

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