Source: http://www.pravo-medicina.sk/judikatura/slovenska-a-ceska/judikat/180/zodpovednost-lekarskeho-dozoru-na-studentskom-lyziarskom-zajazde
Timestamp: 2018-10-15 19:47:18+00:00

Document:
Zodpovednosť lekárskeho dozoru na študentskom lyžiarskom zájazde | Medicínske právo
8 Tdo 193/2010
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v neveřejném zasedání konaném dne 4. března 2010 o dovolání obviněného MUDr. V. H., proti usnesení Krajského soudu v Brně ze dne 3. 9. 2009, sp. zn. 7 To 279/2009, který rozhodl jako soud odvolací v trestní věci vedené u Městského soudu v Brně pod sp. zn. 92 T 35/2006, t a k t o :
Podle § 265i odst. 1 písm. e) tr. ř. se dovolání obviněného MUDr. V. H. o d m í t á .
Rozsudkem Městského soudu v Brně ze dne 9. 4. 2009, sp. zn. 92 T 35/2006, byl obviněný MUDr. V. H. (dále jen „obviněný“, příp. „dovolatel“) uznán vinným, že:
„v době lyžařského výcvikovém kurzu ve V. Ú. v K. od 18. 1. 2003 do 25. 1. 2003, pořádaného 1. Německým zemským gymnáziem se sídlem v B., R., kde obžalovaný působil jako lékařský dozor, nedostál elementárním povinnostem u poškozeného P. W., včas a řádně diagnostikovat onemocnění a poskytnout mu potřebnou lékařskou pomoc a péči, přičemž ke zhoršujícímu se vývoji jeho zdravotního stavu zůstal po celou dobu nečinný až lhostejný, a to i přesto, že se v době od 24. 1. 2003 poškozený necítil dobře, stěžoval si na problémy s dýcháním a na opakované bolesti v krku, přičemž se jeho stav neustále zhoršoval, měl teplotu, opakovaně zvracel a měl vodnatý průjem a byl omezen v pohybu, o čemž byl obžalovaný MUDr. V. H. průběžně informován jak samotným poškozeným, tak jeho spolužáky, kteří na zhoršující se zdravotní stav poškozeného upozorňovali obžalovaného - lékaře výcvikového kurzu, který byl sám povinen zdravotní stav poškozeného průběžně sledovat a reagovat na něj, přičemž při návratu z lyžařského výcvikového kurzu do B. dne 25. 1.2003, kdy poškozený P. W. neudržel stolici a jevil známky závažného zdravotního stavu, byl následně předán rodičům bez adekvátní reakce na aktuální závažný zdravotní stav a rodiče na základě vlastního rozhodnutí ho sami převezli na pohotovost do tzv. Bílého domu v B. na Ž., odkud byl poškozený neprodleně převezen prostřednictvím Rychlé záchranné pomoci do Fakultní dětské nemocnice v B. a hospitalizován na oddělení ARO, kde přes veškerou již odpovídající péči lékařů dne 7. 2. 2003 zemřel“.
Takto zjištěné jednání obviněného soud právně kvalifikoval jako trestný čin trestný čin ublížení na zdraví podle § 224 odst. 1, 2 trestního zákona (zákon č. 140/1961 Sb., ve znění pozdějších předpisů, dále jen „tr. zák.“) a podle § 224 odst. 2 tr. zák. mu uložil trest odnětí svobody v trvání dvou let, jehož výkon podle § 58 odst. 1 tr. zák. a § 59 odst. 1 tr. zák. podmíněně odložil na zkušební dobu v trvání čtyř let. Podle § 49 odst. 1 tr. zák. a § 50 odst. 1 tr. zák. mu rovněž uložil trest zákazu činnosti spočívající v zákazu výkonu zdravotnického nelékařského povolání na dobu tří let.
Dlužno dodat, že Městský soud v Brně v této věci již dříve rozhodl (rovněž odsuzujícím) rozsudkem ze dne 31. 7. 2008, sp. zn. 92 T 35/2006, který byl k odvolání obviněného usnesením Krajského soudu v Brně ze dne 20. 11. 2008, sp. zn. 7 To 487/2008, podle § 258 odst. 1 písm. b) a c) tr. ř. zrušen a podle § 259 odst. 1 tr. ř. byla věc vrácena soudu prvního stupně.
Proti v pořadí druhému rozsudku podal obviněný odvolání, o němž Krajský soud v Brně rozhodl usnesením ze dne 3. 9. 2009, sp. zn. 7 To 279/2009, tak, že je podle § 256 tr. ř. zamítl.
Obviněný ani s takovýmto rozhodnutím odvolacího soudu nesouhlasil a prostřednictvím obhájce JUDr. Ing. Lukáše Prudila, Ph.D., podal proti němu dovolání, které opřel o dovolací důvod podle § 265b odst. 1 písm. g) tr. ř.
Dovolatel uvedl, že byl odsouzen za to, že svým jednáním (resp. nekonáním) způsobil smrt poškozeného. Ve věci byla provedena celá řada důkazů, zejména pak bylo zpracováno několik znaleckých posudků a odborných vyjádření. Všechny znalecké posudky a všechna odborná vyjádření se shodují ve dvou věcech – za prvé v tom, že příčina smrti poškozeného zůstává pro absenci pitvy neznámá a lze o ní pouze spekulovat, a za druhé v tom, že nelze dovodit příčinnou souvislost mezi jednáním obviněného a smrtí poškozeného, tedy nelze konstatovat, že by jeho smrt nenastala, pokud by postupoval jinak. V podrobnostech pak odkázal na svoji argumentaci k otázce příčinné souvislosti a škodlivého následku, kterou uvedl v odůvodnění odvolání proti rozhodnutí soudu prvního stupně.
Obviněný namítal, že jeho jednání, které vzaly soudy obou stupňů za prokázané, nemělo znaky trestného činu podle § 224 odst. 1, 2 tr. zák. Soudu prvního stupně vytknul, že v odůvodnění svého rozsudku uvedl, že „není obžalovanému kladeno za vinu bezprostřední úmrtí poškozeného P. W., ale jeho nečinnost v průběhu onemocnění P. W., tedy jeho opomenutí či nekonání a žádná reakce na aktuální stav poškozeného“, a nepovažoval za správné, že s tímto hodnocením se ztotožnil i soud odvolací.
Dovolatel dále uvedl, že trestný čin ublížení na zdraví podle § 224 odst. 1, 2 tr. zák. je trestným činem poruchovým, takže pouhé ohrožení zdraví jiného z nedbalosti, byť by těžká újma na zdraví nebo smrt hrozila, není tímto trestným činem (odkázal jednak na – Kratochvíl, V. a kol. Trestní právo hmotné, Obecná část, MU Brno, 2002, str. 211 – Následkem trestného činu obecně je „změna objektu, pokud se projevuje jako jeho porucha nebo ohrožení“, jednak na komentář Šámal, P. a kol. Trestní zákon. Komentář. 5. vydání. Praha: C.H. Beck, 2003, s. 1225), k čemuž dodal, že chápeme-li soudem konstatované „snížení šancí“ jako ekvivalent „ohrožení zdraví“, pak je zřejmé, že nemohlo dojít k naplnění skutkové podstaty trestného činu podle § 224 odst. 1, 2 tr. zák. I kdyby se dopustil jednání, které je mu kladeno za vinu a ze kterého soudy obou stupňů vycházely, jednalo by se u něj maximálně o stanovení chybné diagnózy, což samo o sobě ke vzniku trestní odpovědnosti nestačí. V konkrétním případě bylo během péče o poškozeného pracováno s několika různými diagnózami, ve výsledku nebyla ani potvrzena ani vyvrácena žádná z nich, nadále tedy přetrvává možnost, že diagnóza určená jím byla správná a tedy se žádného pochybení nedopustil.
Obviněný upozornil, že v oblasti trestní odpovědnosti lékařů lze za zásadní rozhodnutí pokládat usnesení Nejvyššího soudu ze dne 22. 3. 2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005, z něhož citoval: „Nejvyšší soud v této souvislosti konstatuje, že chyba v diagnóze sama o sobě ještě nemusí mít charakter nedbalosti ani jednání „non lege artis“. Může tomu tak být v případě, je-li nesprávná diagnóza důsledkem závažného porušení postupů pro její určování, například v případě bezdůvodného nevyužití dostupných diagnostických metod. Postup lékaře je ovšem vždy nutno hodnotit tzv. „ex ante“, tj. na základě informací, které měl lékař v době rozhodování k dispozici. Vznik trestněprávní odpovědnosti lékaře lze proto obecně ve shodě s trestněprávní naukou a ustálenou rozhodovací praxí soudů dovodit za následujících předpokladů: 1/ jeho jednání musí být v rozporu s povinnostmi lékaře poskytovat účelnou a hodnotnou péči, 2/ takové jednání musí být lékařem zaviněné nejméně z nedbalosti, 3/ následek relevantní z pohledu trestního práva musí být v příčinné souvislosti s tímto jednáním ... Pokud na podkladě veškeré zdravotní dokumentace byla sice na jedné straně připuštěna možnost, že při včasném zjištění hypoxie a okamžitém provedení porodu císařským řezem byla naděje na zachování života novorozence, ale současně nebylo možno spolehlivě a jednoznačně vyloučit opačnou možnost, tj. že ani při zcela bezchybném postupu lékařů by smrt novorozence v důsledku rozvinuté hypoxie nenastala, pak za této důkazní situace krajský soud zcela v souladu se zásadou „in dubio pro reo“ (v pochybnostech ve prospěch obviněného) vyšel z možnosti pro obviněné nejpříznivější ...“.
Dovolatel je přesvědčen, že nyní souzená věc je typově shodná s věcí řešenou Nejvyšším soudem v citovaném usnesení. I zde znalci a zpracovatelé odborných vyjádření konstatují, že i při jiném jeho postupu nemohou vyloučit, že by došlo k úmrtí poškozeného – jako možná příčina úmrtí je zvažován tzv. syndrom toxického šoku, který vede k častým úmrtím i v případech, kdy je poskytována superspecializovaná péče v nemocnicích univerzitního typu. Bylo tedy na místě i v jeho případě v duchu zásady in dubio pro reo vyjít z možnosti pro něj nejpříznivější a obžaloby jej zprostit.
Soudům oběma stupňů obviněný rovněž vytkl, že došly k právnímu závěru, který je v příkrém rozporu s provedeným dokazováním, zejména znaleckými posudky a odbornými vyjádřeními, neboť navzdory jednomyslné shodě znalců a odborníků, že mu nelze přičítat smrt poškozeného, byl shledán vinným ze zapříčinění jeho smrti. Soudy tak nesprávně posoudily jeho jednání, neboť to nenaplňuje znaky skutkové podstaty trestného činu ublížení na zdraví podle § 224 odst. 1, 2 tr. zák., a to pro přinejmenším pochybnosti o příčinné souvislosti mezi jeho jednáním a škodlivým následkem za současného nerespektování zásady in dubio pro reo.
V závěru svého podání dovolatel navrhl, aby Nejvyšší soud napadené usnesení Krajského soudu v Brně ze dne 3. 9. 2009, sp. zn. 7 To 279/2009, jakož i vadné řízení mu předcházející podle § 265k odst. 1 tr. ř. zrušil a sám jej podle § 226 písm. b) tr. ř. zprostil obžaloby.
K podanému dovolání se ve smyslu § 265h odst. 2 tr. ř. vyjádřil státní zástupce činný u Nejvyššího státního zastupitelství (dále jen „státní zástupce“) a uvedl, že dovolateli nelze přisvědčit v názoru, že nemůže být odsouzen za způsobení smrti poškozeného, pokud tato příčina nebyla zjištěna pitvou (byť by její provedení nepochybně přispělo k detailnějšímu objasnění věci), a že nelze dovodit příčinnou souvislost mezi jeho jednáním a úmrtím poškozeného. Již soud prvního stupně upozornil, že závěr o vině obviněného je budován na principu gradace příčinné souvislosti, jež je vyjádřena konstatováním, že pokud by se obviněný nechoval tak, jak se choval, a řádně plnil povinnosti lékaře, tak by k úmrtí poškozeného nedošlo, anebo sice došlo (např. v důsledku dovolatelem připomínaného syndromu toxického šoku), ale jinak. Toto „jinak“ je třeba odvozovat od odlišného zdravotního stavu, v němž by se poškozenému dostalo komplexní a kontinuální lékařské péče s využitím všech dostupných prostředků. To by se stalo v případě, že by obviněný náležitě reagoval na soustavně se zhoršující stav nemocného, který se nelepšil po žádném z prostředků, jež mu ordinoval na základě svých diagnostických úvah, a zajistil mu odpovídající zdravotní péči. Pokud by zavčasu zajistil přepravu poškozeného do nemocničního zařízení, kde by mohlo dojít k odběrům a jejich vyhodnocení a monitoringu pacienta, byl by vytvořen zcela jiný výchozí stav pro diagnózu jeho onemocnění a nepochybně by se tím podstatně zvýšily šance nezletilého na přežití.
Státní zástupce zdůraznil, že poškozený se nacházel několik dní v tak špatném zdravotním stavu, že to alarmovalo i jeho spolužáky, ale obviněný navzdory tomu aplikoval v zásadě pouze domácí zdravotní péči místo radikálního řešení neutěšeného vývoje nemoci. Pokud by přijal přiměřená léčebná opatření, nepochybně by se poškozený nedostal do kritického stavu, v němž byl předán rodičům a který vzápětí vedl další lékaře k okamžitým co možná nejintenzivnějším opatřením. Nelze přijmout obhajobu obviněného spočívající v dovolání na právní závěry shora citovaného rozhodnutí Nejvyššího soudu, neboť v tomto případě nešlo o pouhou chybu v diagnóze, nýbrž o rezignaci lékaře na stanovení diagnózy odpovídající klinickému stavu poškozeného a na přijetí takových opatření, jež by odpovídala zdravotním potížím poškozeného. Obviněný vyvinul jen minimální úsilí o vyléčení poškozeného, jež naprosto neodpovídalo projevům jeho nemoci, takže zanedbal progresi zhoršení jeho zdravotního stavu až do fáze, v níž se léčení poškozeného ujali jiní lékaři, kteří okamžitě projevili k pacientovi diametrálně odlišný postoj, než jakým se prezentoval obviněný. Závěr soudu o znacích skutkové podstaty trestného činu ublížení na zdraví podle § 224 odst. 1, 2 tr. zák. je v tomto případě zcela důvodný, včetně konstatování příčinné souvislosti mezi jednáním (či spíše „nejednáním“) obviněného a fatálním vývojem onemocnění pacienta.
V závěru svého vyjádření státní zástupce navrhl, aby Nejvyšší soud podané dovolání odmítl podle § 265i odst. 1 písm. e) tr. ř., neboť je zjevně neopodstatněné. Současně souhlasil s tím, aby toto rozhodnutí Nejvyšší soud učinil za podmínek uvedených v ustanovení § 265r odst. 1 tr. ř. v neveřejném zasedání. Pro případ, že by Nejvyšší soud shledal podmínky pro jiné rozhodnutí, vyjádřil tímto ve smyslu § 265r odst. 1 písm. c) tr. ř. výslovný souhlas s rozhodnutím věci v neveřejném zasedání i jiným než navrženým způsobem.
Dovolatel ve svém podání uplatnil dovolací důvod podle § 265b odst. 1 písm. g) tr. ř., podle něhož lze dovolání podat, jestliže rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení skutku nebo jiném nesprávném hmotně právním posouzení.
Nejvyšší soud se z těchto hledisek nejprve věnoval opodstatněnosti dovolacích námitek obviněného a shledal, že určitá jejich část směřuje proti způsobu, jakým soudy obou stupňů hodnotily provedené důkazy, a to zejména znalecké posudky a odborná vyjádření. Takto vytýkaná vada však má evidentně charakter námitky skutkové, resp. procesní, jejíž prostřednictvím se dovolatel primárně domáhal odlišného způsobu hodnocení provedených důkazů, než jak učinily soudy obou stupňů, a v důsledku toho změny skutkových zjištění ve svůj prospěch; teprve z takto tvrzené vady (tedy až sekundárně) dovozoval údajně nesprávné právní posouzení skutku, jímž byl uznán vinným.
Stejně tak nelze za relevantně uplatněnou výhradu považovat ani tvrzení obviněného, že soudy nepostupovaly v souladu se zásadou „in dubio pro reo“. Tato námitka totiž směřuje rovněž do skutkových zjištění a hodnocení provedených důkazů. Je tomu tak proto, že pravidlo „in dubio pro reo“ vyplývá ze zásady presumpce neviny zakotvené v čl. 40 odst. 2 Listiny základních práv a svobod a § 2 odst. 2 tr. ř. a má tedy vztah pouze ke zjištění skutkového stavu věci na základě provedeného dokazování, a to bez důvodných pochybností (§ 2 odst. 5 tr. ř.), kdy platí „v pochybnostech ve prospěch obviněného“. Je tudíž zjevné, že toto pravidlo se týká právě jen otázek skutkových, nikoliv otázky právního posouzení skutku či otázky jiného hmotně právního posouzení.
Lze tak shrnout, že obviněným takto vytýkané vady měly výlučně povahu vad skutkových, resp. procesních, nikoli hmotně právních, a že dovolatel jimi neuplatnil takovou námitku, kterou by bylo možno považovat z hlediska uplatněného dovolacího důvodu podle § 265b odst. 1 písm. g) tr. ř. za relevantní. Protože námitky skutkové žádný z důvodů dovolání podle § 265b tr. ř. nezakládají, neexistuje ve vztahu k nim ani zákonná povinnost Nejvyššího soudu dovolání přezkoumat (srov. též usnesení Ústavního soudu ze dne 7. 1. 2004, sp. zn. II. ÚS 651/02, ze dne 2. 6. 2005, sp. zn. III. ÚS 78/05 aj.).
Zásah do skutkových zjištění lze v rámci řízení o dovolání připustit zcela výjimečně, a to jen tehdy, existuje-li extrémní nesoulad mezi vykonanými skutkovými zjištěními a právními závěry soudu a učiní-li dovolatel (současně) tento nesoulad předmětem dovolání. V daném případě se však ani o takovou situaci nejednalo, neboť z odůvodnění rozhodnutí soudů obou stupňů vyplývá zjevná logická návaznost mezi provedenými důkazy, jejich hodnocením a učiněnými skutkovými zjištěními na straně jedné a právními závěry soudů na straně druhé.
Pokud by obviněný uplatnil pouze tyto námitky, Nejvyšší soud by musel jeho dovolání odmítnout podle § 265i odst. 1 písm. b) tr. ř. jako podané z jiného důvodu, než je uveden v § 265b odst. 1 tr. ř.
Obviněný však ve svém mimořádném opravném prostředku uplatnil také námitky, které jsou pod dovolací důvod podle § 265b odst. 1 písm. g) tr. ř. podřaditelné. Jednalo se především o námitky, že jeho jednání, které vzaly soudy obou stupňů za prokázané, nemělo znaky trestného činu ublížení na zdraví podle § 224 odst. 1, 2 tr. zák., to především proto, že nelze dovodit příčinnou souvislost mezi jeho jednáním a smrtí poškozeného, neboť není možno konstatovat, že by jeho smrt nenastala, pokud by postupoval jinak.
Nejvyšší soud však současně shledal, že takovéto relevantně uplatněné výhrady jsou zjevně neopodstatněné.
K uvedené problematice je však zapotřebí (alespoň ve stručnosti a jen v obecné rovině) uvést, že trestného činu ublížení na zdraví podle § 224 odst. 1, 2 tr. zák. se dopustí ten, kdo jinému z nedbalosti způsobí těžkou újmu na zdraví nebo smrt proto, že porušil důležitou povinnost vyplývající z jeho zaměstnání, povolání, postavení nebo funkce uloženou mu podle zákona.
Objektem tohoto trestného činu lidské zdraví, tj. normální funkce lidského těla včetně řádné funkce všech orgánů, které jsou potřebné k náležité činnosti. Předmětem útoku je živý člověk, třeba i nemocný nebo zraněný.
Jde o trestný čin poruchový, což znamená, že se u něho předpokládá těžká újma na zdraví nebo smrt. Proto pouhé ohrožení zdraví jiného z nedbalosti, byť by těžká újma na zdraví nebo smrt hrozila, není tímto trestným činem.
Z hlediska jednání jako znaku objektivní stránky skutkové podstaty lze tento trestný čin spáchat jak konáním, tak i opomenutím ve smyslu § 89 odst. 2 tr. zák. A z hlediska subjektivní stránky se vyžaduje nedbalost [§ 5 písm. a), b) tr. zák.].
Za porušení důležité povinnosti ve smyslu § 224 odst. 2 tr. zák. není možno mechanicky považovat porušení jakéhokoli předpisu, ale jen takové povinnosti, jejíž porušení podstatně zvyšuje stupeň nebezpečnosti činu pro společnost, např. tím, že má za následek nebezpečí pro lidský život nebo zdraví. Aby bylo možno uznat, že jde o porušení důležité povinnosti vyplývající ze zaměstnání, povolání, postavení nebo funkce nebo uložené podle zákona, musí soud zjistit, že mezi porušením této povinnosti a následkem trestného činu je příčinná souvislost (srov. rozhodnutí publikovaná pod č. 31/1966, 39/1963 a 5/1962 Sb. rozh. trest.).
Při zkoumání příčinného vztahu z hlediska trestního práva hmotného má význam zjišťování trestněprávně relevantního příčinného vztahu mezi jednáním pachatele a způsobeným následkem (těžším následkem, účinkem, škodlivým následkem atd.) významným pro naplnění znaků konkrétního trestného činu. Proto je třeba v kauzálním vztahu izolovat jednání v trestněprávním smyslu, trestněprávní příčinu a trestněprávní následek. Požadavek trestněprávně relevantního příčinného vztahu znamená, že určitá osoba může být trestná jen tehdy, jestliže svým protiprávním jednáním, které naplňuje znaky trestného činu, následek důležitý z hlediska skutkové podstaty trestného činu skutečně způsobila. Příčinný vztah znamená, že určitá osoba svým jednáním následek skutečně způsobila a že jednání nese znaky zavinění (srov. rozhodnutí publikovaná pod č. 46/1963 a č. 20/1981 Sb. rozh. trest.). Za příčinu je považován každý jev, bez něhož by jiný jev nenastal, resp. nenastal způsobem, jakým nastal. Důležité je, aby jednání pachatele bylo z hlediska způsobení následku příčinou dostatečně významnou.
Příčinná souvislost mezi jednáním pachatele a následkem (účinkem) se nepřerušuje, jestliže k jednání pachatele přistoupí další skutečnost, jež spolupůsobí při vzniku následku, avšak jednání pachatele zůstává takovou skutečností, bez níž by k následku nebylo došlo (srov. rozhodnutí č. 37/1975 Sb. rozh. trest.). Není také rozhodující, zda následek nastal působením více okolností, nejenom tedy jednáním pachatele. Určité jednání nebo okolnost má povahu příčiny i tehdy, když kromě ní k následku vedly další okolnosti, jednání apod. Příčinná souvislost je dána i tehdy, když vedle příčiny, která způsobila následek (např. smrt jiného), působila i další příčina, přičemž je nerozhodné, jestli každá z těchto příčin byla jinak způsobilá přivodit smrt sama o sobě nebo mohla tento následek přivodit jen ve vzájemném spolupůsobení s druhou příčinou (srov. rozhodnutí č. 47/1970-II Sb. rozh. trest.). Příčinná souvislost by se přerušila (nedospěla by až k účinku) např. tehdy, pokud by tu byla další příčina jako výlučná a samostatná příčina, která by způsobila účinek bez ohledu na jednání pachatele.
Když při následku spolupůsobilo více příčin, je třeba hodnotit každou příčinu pro vznik následku zvlášť a určit její důležitost pro následek, který z jednání obviněného nastal. Jednání obviněného, i když je jen jedním článkem řetězu příčin, které způsobily následek, je příčinou následku i tehdy, kdyby následek nenastal bez dalšího jednání třetí osoby (srov. rozhodnutí č. 72/1971 Sb. rozh. trest.).
Z hlediska těchto obecných kritérií pro posouzení příčinného vztahu lze dovozovat příčinný vztah mezi jednáním lékaře, který porušil povinnost vyplývající pro něho z ustanovení § 55 odst. 1, 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, tj. povinnost poskytovat zdravotní péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (povinnost vykonávat své povolání „lege artis“) se vznikem újmy nebo smrti poškozeného (pacienta). Závěr o porušení takové povinnosti však může být namístě v případě, když nesprávná diagnóza nebo zvolená léčebná metoda je důsledkem závažného porušení léčebných postupů, které lékař zavinil (alespoň ve formě nedbalosti ve smyslu § 5 tr. zák.) a které spočívá například v bezdůvodném nevyužití dostupných diagnostických metod. Postup lékaře je ovšem vždy nutno hodnotit tzv. „ex ante“, tj. na základě poznatků, které měl k dispozici v době svého rozhodování. Jestliže porušení uvedené povinnosti je v příčinné souvislosti se vznikem trestněprávně relevantního následku, pak za splnění dalších zákonných podmínek lze vyvozovat též trestní odpovědnost lékaře, a to zpravidla za trestný čin spojený s ublížením na zdraví (srov. již shora zmíněné a dovolatelem citované usnesení Nejvyššího soudu ze dne 22. 3. 2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005, uveřejněné v Souboru trestních rozhodnutí Nejvyššího soudu, ročník 2005, sešit 14, č. T 784). Vznik trestněprávní odpovědnosti lékaře lze proto obecně ve shodě s trestněprávní naukou a ustálenou rozhodovací praxí soudů dovodit za následujících předpokladů:
1) jeho jednání musí být v rozporu s povinnostmi lékaře poskytovat účelnou a hodnotnou péči,
2) takové jednání musí být lékařem zaviněné nejméně z nedbalosti,
3) následek relevantní z pohledu trestního práva musí být v příčinné souvislosti s tímto jednáním.
Při aplikaci těchto teoretických východisek na posuzovaný případ Nejvyšší soud musí konstatovat, že skutková zjištění obsažená v tzv. skutkové větě výroku rozsudku soudu prvního stupně ve spojení s odůvodněním rozhodnutí soudů obou stupňů obsahují všechny zákonné znaky (formální i materiální) trestného činu ublížení na zdraví podle § 224 odst. 1, 2 tr. zák., jímž byl obviněný uznán vinným. Podstata jeho jednání spočívala v tom, že jako lékařský dozor na lyžařském výcvikovém kurzu nedostál elementárním povinnostem u poškozeného včas a řádně diagnostikovat onemocnění a poskytnout mu potřebnou lékařskou pomoc a péči. Ke zhoršujícímu se vývoji zdravotního stavu poškozeného zůstal naopak nečinný až lhostejný, a to i přesto, že v době od 24. 1. 2003 se poškozený necítil dobře, stěžoval si na problémy s dýcháním a na opakované bolesti v krku. Jeho stav se přitom neustále zhoršoval, měl teplotu, opakovaně zvracel, měl vodnatý průjem a byl omezen v pohybu, při návratu z lyžařského výcvikového kurzu (při cestě autobusem z K. do B. dlouhé více než 200 km) dne 25. 1. 2003 již ani neudržel stolici a jevil známky závažného zdravotního stavu; přesto byl následně předán rodičům bez adekvátní reakce na aktuální závažný zdravotní stav. Sami rodiče na základě vlastního rozhodnutí ihned převezli poškozeného na pohotovost do tzv. Bílého domu v B. na Ž. , odkud byl neprodleně převezen prostřednictvím Rychlé záchranné pomoci do Fakultní dětské nemocnice v B. a hospitalizován na oddělení ARO, kde přes veškerou již odpovídající péči lékařů dne 7. 2. 2003 zemřel.
Z odůvodnění rozsudku nalézacího soudu se (mimo jiné) podávají i závěry znaleckého posudku Lékařské fakulty Univerzity Karlovy Plzeň, z nichž soud zjistil, že „obviněným byly příznaky nemoci poškozeného hodnoceny správně a obviněný v počátcích vyčerpal všechny dostupné možnosti ke stanovení diagnózy. V průběhu pátku, kdy došlo ke zhoršení stavu, však lékař (obviněný) pravděpodobně podcenil a nedostatečně zhodnotil příznaky onemocnění a nedocenil s největší pravděpodobností ani stav dehydratace organismu, za situace, kdy poškozený měl opakované zvracení a průjem. … Za takového stavu se u P. vyskytovaly závažné příznaky a bylo nutné přivolat zdravotnickou rychlou pomoc ještě na horskou chatu, nebo před nástupem do autobusu. Pokud se příznaky pacienta vymykají typickým příznakům pro virózu, byla na místě provést laboratorní vyšetření a nasazení adekvátní léčby v podobně antibiotik. … Zároveň znalci jako výrazné pochybení uvedli stav dehydratace, do které se poškozený dostal … a dehydratace pak limitovala kompenzační schopnosti organismu. Rovněž tak těžký stav dehydratace, ve kterém se P. nacházel při přijetí na ARO, se nevyvíjí v řádu desítek minut, ale několik hodin, přičemž to, že docházelo k dehydrataci již na horské chatě, mohl lékař (obviněný) zjistit, a to sledováním sliznic, které byly oschlé, sledováním kožního napětí a samozřejmě sledováním výdeje moči …“ (srov. stranu 26 odůvodnění rozsudku).
Z dalšího ústavního znaleckého posudku z oboru zdravotnictví zpracovaného Fakultní nemocnicí Motol (zpracovateli posudku byli prof. MUDr. J. N., CSc. a MUDr. K. D.) nalézací soud zjistil, že „Teplota, údaje o dušnosti a celkový stav nemocného v průběhu pátku 24. 1. již byly alarmující a obžalovaný vyčerpal možnosti diagnostiky v daných podmínkách a podcenil neúspěch léčby přiměřený běžné viróze, ale zcela nedostatečný v daném případě poškozeného P. Závažné příznaky se objevují během noci, kdy … chlapec zvracel, měl teploty a nebylo mu dobře. Vývoj obtíží v počátku pátku začíná být alarmující …, bylo pozorováno promodrání rtů, opakované zvracení. Tyto příznaky se již vymykaly běžně probíhající viróze. … Následně na oddělení ARO provedené laboratorní vyšetření zjišťuje známky selhání ledvin, zvýšení žlučového barviva, extrémně zvýšené zánětlivé parametry, které se v žádném případě nemohly vyvinout v průběhu několika hodin. Znalci tak dospívají k závěru, že stav P. W. byl natolik závažný, že vyžadoval transport k odbornému lékaři a případnou hospitalizaci již v pátek 24. 1. 2003, přičemž transport autobusem nepříznivě ovlivnil další vývoj onemocnění. … Znalci uvádí, že … nelze jednoznačně tvrdit, že v případě časně zahájené léčby by nemocný s jistotou přežil, avšak lze dospět k závěru, že naděje poškozeného na přežití by v případě adekvátního počínání ze strany obžalovaného … byla vyšší. V doplňku znaleckého posudku učinili znalci závěr, že obžalovaný vyčerpal možnosti diagnostiky v daných podmínkách kdy při klinickém sledování chybí průběžné hodnocení oběhové situace a provedená opatření by byla dostatečná pouze v případě nekomplikované běžné virózy, avšak dušnost, sípání, opakované zvracení, slabost, bledost, či promodrání rtů a neudržení stolice u 14-letého chlapce jsou příznaky, při kterých je indikováno doplnit laboratorní vyšetření a postupovat podle zjištěných hodnot. … Závažný stav, jak jej objektivně hodnotí lékaři na pohotovosti, záchranné služby a oddělení ARO, se rozhodně nemohl vyvinout během desítek minut. … Pacient v době přijetí na ARO již měl známky sepse s rozvojem selhávání řady orgánů. Léčebný efekt v takovém případě i při správně vedené léčbě je velmi nejistý a úmrtnost dosahuje řádově desítek procent postižených. Při včasném zahájení léčby je naděje na přežití takto nemocného zřetelně vyšší. … poškozený byl přijat ve velmi těžkém stavu, v podstatě s projevy renálního selhávání se stavy závažné dehydratace, kdy u takto starého dítěte se nemohl vyvinout tento stav během hodiny, ale musel nutně trvat 10 – 12 hodin. Nelze přitom obvinit obžalovaného, že zavinil smrt dítěte, ale kdyby byl poškozený odeslán dříve, tzn. den předem, kdy symptomy se již vymykaly běžnému virovému onemocnění, měl by větší šanci na přežití. Znalec dospěl k závěru, že v podmínkách horské chaty nebylo možné zdravotní stav poškozeného řešit a měl být odeslán do nemocnice, kdy ze strany obžalovaného projevy závažného zdravotního stavu poškozeného byly podhodnoceny a nebyly rozpoznány včas. … Znalec dospěl k závěru, že poškozený měl být hospitalizován v nejbližší nemocnici, a to již v průběhu pátku dne 24. 1. 2003. … Co se týká pozorovatelnosti závažnosti vývoje ze strany obžalovaného, znalci dospěli k závěru, že varujícím momentem byl opakovaný průjem a opakované zvracení a potíže s dechem, které byly provázeny horečkou a kdy tento zdravotní stav již nepatřil k léčení na horské chatě, ale na odvoz do lékařského zařízení, kde by došlo k laboratornímu vyšetření, přičemž je zřejmé, že u poškozeného byly varovné příznaky onemocnění, když zdravotní stav, tak jak byl objektivně zjištěn při příjmu v B., odpovídá výpovědím spolužáků na lyžařském výcviku. … Nelze jednoznačně doprovázejícího lékaře obvinit, že zavinil přímo smrt poškozeného při této diagnóze, avšak kdyby se poškozený dostal do nemocnice dříve, měl větší šanci na přežití. … V řádu desítek hodin nemůže dojít k tak těžkému stavu. Při včasném zahájení léčby je pak naděje na přežití větší, ale nelze s jistotou říci, že by poškozený přežil. … poškozený měl být již v pátek ve večerních hodinách nebo nejpozději v sobotu předán k odborné pomoci a vyšetření do lékařského zařízení, … když alarmující příznaky nastávají již někdy z pátku 24. 1. 2003 na sobotu 25. 1. 2003“ (srov. strany 19 až 22 odůvodnění rozsudku).
Nejvyšší soud považuje pro svůj další výklad za potřebné poukázat i na závěry soudu prvního stupně obsažené v odůvodnění odsuzujícího rozsudku, kde (mimo jiné) uvedl, že „… obviněný na sebe převzal zodpovědnost za celkový zdravotní stav všech dětí, které se účastnily lyžařského výcvikového kursu, tedy i za poškozeného, a to po celou dobu tohoto kursu. Musel tedy vyhodnotit míru rizika a rozsah svých znalostí, kdy jeho odborná specializace směřuje pouze k ortopedii a samozřejmě komplexní lékařská péče o děti vykazuje svá specifika. … Není mu kladeno za vinu bezprostřední úmrtí poškozeného, ale jeho nečinnost v průběhu onemocnění poškozeného, tedy jeho opomenutí či nekonání a žádná reakce na aktuální stav poškozeného (tedy, je mu kladeno za vinu, že nedostatečně reagoval a nezajistil včasnou a řádnou diagnostiku onemocnění poškozeného a rovněž tak byl nečinný při zhoršujícím se stavu poškozeného). … neposkytl náležitou a včasnou péči poškozenému a i když se u něj projevoval zhoršující se zdravotní stav, který vyvrcholil příjezdem do B., kdy stav poškozeného byl již naprosto alarmující a bylo nutné přivolání rychlé záchranné služby a převoz … na ARO, pak obviněný žádné takovéto opatření neučinil. … nedostál svým povinnostem vyplývajícím z jeho povolání a postavení lékařského dozoru, neboť při předání poškozeného rodičům neučinil žádné opatření, které by vedlo k léčbě septického stavu, ve kterém se poškozený nacházel, kdy tento byl až na podnět rodičů převezen na pohotovost … Včasná diagnóza a přiměřená léčba však výrazně zvyšovaly možnosti poškozeného na přežití. … Kromě přímé příčinné souvislosti je nutné přihlédnout i ke gradaci příčinné souvislosti. Ze strany obviněného je nutné přihlédnout k jeho absolutní nečinnosti, zejména když stav poškozeného se stával alarmujícím. Obviněný nezajistil žádné laboratorní vyšetření, které by vedlo ke zjištění a správné diagnózy u poškozeného a tedy včasnému nasazení antibiotik ... byl rovněž zcela lhostejný k aktuálnímu stavu poškozeného, zejména míře jeho dehydratace, kdy mu nezajistil dostatečnou péči, …, což by mělo výrazný vliv na kompenzačních schopnostech organismu a zvyšovalo by tak míru úspěšnosti jeho léčby … Žádnou z této péče však obviněný poškozenému neposkytl, a tím porušil svou důležitou povinnost vyplývající z jeho povolání a postavení … Je tedy zřejmé, že obviněný porušil své povinnosti jednak jako lékaře podle § 55 odst. 2 písm. c) zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, tedy povinnost vyplývající z jeho postavení a rovněž tak porušil povinnost vyplývající z jeho postavení, neboť na základě dohody o provedení práce byl lékařským dozorem na lyžařském výcvikovém kursu zodpovídajícím za zdravotní stav studentů, přičemž ze znaleckých posudků jednoznačně vyplývá, že pokud by obviněný včas reagoval na alarmující příznaky, zajistil laboratorní vyšetření a antibiotickou léčbu, která je běžná u onemocnění, které bylo u poškozeného diagnostikováno, byly naděje na jeho přežití výrazně vyšší …“ (srov. strany 29 až 33).
Nejvyšší soud shledal, že s takovými závěry (které považoval za správné i odvolací soud, byť odůvodnění jeho rozhodnutí je strohé a víceméně paušální) se lze identifikovat. Nelze pochybovat o tom, že v daném případě byla zachována příčinná souvislost mezi jednáním obviněného (resp. opomenutím konání, k němuž byl povinen) a smrtí poškozeného. Obviněný nepostupoval lege artis, neboť poté, co v podmínkách horské chaty vyčerpal možnosti diagnostiky onemocnění poškozeného a shledal, že přes léčbu mu poskytnutou se jeho zdravotní stav stále zhoršoval, bezdůvodně nevyužil dostupných diagnostických metod. Zdravotní stav poškozeného víceméně bagatelizoval a na stanovení přesné diagnózy a jí odpovídající adekvátní léčbu (o nekomplikovanou virózu se s ohledem na příznaky již jednat nemohlo) v podstatě rezignoval. Nezbytná opatření neučinil dokonce ani v situaci, kdy poškozený již byl v septickém stavu. Přestože ze znaleckých posudků vyplynulo, že obviněného nelze vinit ze smrti poškozeného, současně znalci dodali, že pokud by již v pátek 24. 1. 2003 (a nejpozději v sobotu ráno 25. 1. 2003) zajistil dostatečnou hydrataci poškozeného a jeho převoz do nejbližší nemocnice, kde by byla provedena laboratorní vyšetření a řádná diagnostika a zahájena odpovídající léčba, byly by šance na přežití poškozeného vyšší. Tak těžký stav dehydratace, ve kterém se poškozený nacházel při přijetí na ARO, se přitom nevyvíjel v řádu desítek minut, ale několika (10 až 12) hodin, přičemž to, že docházelo k dehydrataci již na horské chatě, mohl obviněný zjistit běžným pozorováním – sledováním sliznic poškozeného, které byly oschlé, sledováním kožního napětí a sledováním výdeje moči.
Ve shodě s výše uvedenými teoretickými východisky (a také v plné shodě s názorem státního zástupce v jeho vyjádření) Nejvyšší soud dodává, že dovolateli nelze přisvědčit v tvrzení, že nemůže být uznán vinným za způsobení smrti poškozeného. Závěr o jeho vině trestným činem ublížení na zdraví podle § 224 odst. 1, 2 tr. zák. totiž je v souladu s principem gradace příčinné souvislosti. Pokud by se nechoval tak, jak se podle zjištění soudů obou stupňů choval, a naopak řádně plnil povinnosti lékaře, tak by k úmrtí poškozeného nedošlo, anebo sice došlo, ale jinak. Toto „jinak“ je třeba odvozovat od odlišného zdravotního stavu, v němž by se poškozenému dostalo komplexní a kontinuální lékařské péče s využitím všech dostupných prostředků. K tomu by došlo v případě, pokud by obviněný náležitě, jak mu lékařské povinnosti ukládaly, reagoval na soustavně se zhoršující stav poškozeného, který se nelepšil po žádném z prostředků, jež mu ordinoval na základě svých diagnostických úvah, a zajistil mu odpovídající zdravotní péči. Pokud by učinil opatření ke včasnému převozu poškozeného do nemocničního zařízení, kde by mohlo dojít k laboratornímu vyšetření (k odběrům potřebných materiálů a jejich vyhodnocení) a monitoringu poškozeného, byl by vytvořen zcela jiný výchozí stav pro diagnózu jeho onemocnění a nepochybně by se tím podstatně zvýšily jeho šance na přežití.
Obviněný přesto, že poškozený se nacházel několik dní v tak špatném zdravotním stavu, že to bylo alarmující i pro jeho spolužáky, aplikoval v podstatě jen domácí zdravotní péči, ačkoliv na místě bylo zcela jednoznačně radikální řešení neutěšeného vývoje nemoci. Jestliže by za takového vývoje zdravotního stavu poškozeného přijal adekvátní léčebná opatření, poškozený by se nepochybně nedostal do tak kritického stavu, v jakém se nacházel po příjezdu do B. a v němž byl předán rodičům. Dovolával-li se obviněný v této souvislosti v rámci své obhajoby právních závěrů obsažených ve shora citovaném rozhodnutí Nejvyššího soudu, nelze jí přisvědčit. Z jeho strany totiž nešlo o pouhé pochybení v diagnóze, nýbrž o rezignaci jakožto lékaře na stanovení diagnózy odpovídající klinickému stavu poškozeného a na přijetí takových opatření, jež by zdravotním potížím poškozeného odpovídala. Obviněný však vyvinul jen minimální úsilí o vyléčení poškozeného, jež naprosto neodpovídalo zcela zřetelným projevům jeho nemoci (registrovaným i laiky – studenty), takže zanedbal progresi zhoršení jeho zdravotního stavu prakticky až do příjezdu do B. Ani tehdy a tam však neučinil opatření k zajištění okamžitého transportu poškozeného do nemocničního ošetření, ačkoliv jeho stav to nezbytně vyžadoval. To učinili až rodiče poškozeného, kteří závažný zdravotní stav svého syna rozpoznali (byl bledý, silně apatický, nereagoval, měl promodralé rty a studené konečky prstů a nebyl schopen chůze) a ihned s ním odjeli na lékařkou pohotovost. Lékaři, kteří se poté léčení poškozeného ujali, okamžitě projevili k poškozenému diametrálně odlišný postoj, než jakým se předtím prezentoval obviněný.
S ohledem na všechny výše uvedené skutečnosti nelze soudům obou stupňů vytknout závěr, že popsaným jednáním (resp. opomenutím takového konání, k němuž byl podle okolností a svých poměrů povinen – srov. § 89 odst. 2 tr. zák.) obviněný porušil povinnost lékaře podle § 55 odst. 2 písm. c) zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, což byla povinnost vyplývající z jeho postavení (byl lékařským dozorem na lyžařském výcvikovém kursu zodpovídajícím za zdravotní stav studentů).
Ze všech těchto důvodů Nejvyšší soud shledal, že oba soudy nižších stupňů se v dané věci se všemi pro právní posouzení významnými skutečnostmi v potřebné míře vypořádaly (především soud prvního stupně v odůvodnění svého rozhodnutí s potřebnou pečlivostí rozvedl všechny z hlediska hmotného práva důležité okolnosti) a nepochybily, pokud obviněného uznaly vinným trestným činem ublížení na zdraví podle § 224 odst. 1, 2 tr. zák. Proto postupoval podle § 265i odst. 1 písm. e) tr. ř. a dovolání obviněného odmítl jako zjevně neopodstatněné.

References: soud 
 soud 
 § 265
 soud 
 § 224
 § 224
 § 58
 § 59
 § 49
 § 50
 soud 
 § 258
 § 259
 soud 
 § 256
 § 265
 § 224
 soud 
 § 224
 § 224
 soud 
 soud 
in dubio
in dubio
 § 224
in dubio
 soud 
 § 265
 § 226
 § 265
 soud 
 § 224
 soud 
 § 265
 soud 
 § 265
 soud 
 § 265
 § 265
 soud 
in dubio
in dubio
 čl. 40
 § 2
 § 265
 § 265
 soud 
 § 265
 § 265
 § 265
 § 224
 soud 
 § 224
 § 89
 § 224
 soud 
 § 55
 zákona č. 20
 § 5
 soud 
 § 224
 soud 
 soud 
 soud 
 § 55
 zákona č. 20
 soud 
 soud 
 § 224
 § 89
 § 55
 zákona č. 20
 soud 
 soud 
 § 224
 § 265