Source: http://docplayer.pl/2157580-Polski-przeglad-nauk-o-zdrowiu-polish-review-of-health-sciences.html
Timestamp: 2017-06-24 10:02:39+00:00

Document:
1 Nr 3 (36) 2013 Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu Polish Review of Health Sciences Kwartalnik / Quarterly Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu2 RADA NAUKOWA / SCIENTIFIC COUNCIL Przewodniczący Rady Naukowej: prof. dr hab. Tomasz Opala (Poznań) Członkowie: prof. dr Andre Aeschlimann (Szwajcaria) prof. dr hab. Marek Brzosko (Szczecin) prof. dr hab. Lechosław Dworak (Poznań) prof. dr hab. Ewa Florek (Poznań) dr hab. Maria Danuta Głowacka (Poznań) dr n. med. Andrzej Grzybowski (Poznań) dr hab. Krystyna Jaracz (Poznań) prof. Christina Köhlen (Niemcy) prof. dr hab. Eugeniusz Kucharz (Katowice) prof. dr hab. Piotr Małkowski (Warszawa) prof. dr hab. Włodzimierz Maśliński (Warszawa) prof. dr hab. Michał Musielak (Poznań) prof. Wolfgang Müller (Szwajcaria) prof. dr hab. Alfred Owoc (Lublin) dr Grażyna Iwanowicz-Palus (Lublin) prof. Winfried Papenfuß (Austria) dr n. med. Paweł Rzymski (Poznań) prof. dr hab. Stefan Sajdak (Poznań) prof. dr hab. Włodzimierz Samborski (Poznań) dr n. med. Maciej Sobkowski (Poznań) prof. dr hab. Marian Sygit (Szczecin) prof. dr hab. Jacek Szechiński (Wrocław) dr hab. Krzysztof Szymanowski (Poznań) prof. dr hab. Leszek Wdowiak (Lublin) prof. dr hab. Henryk Wiktor (Lublin) prof. dr hab. Krzysztof Wiktorowicz (Poznań) prof. dr hab. Maciej Wilczak (Poznań) prof. dr hab. Irena Wrońska (Lublin) prof. dr hab. Jacek Wysocki (Poznań) KOLEGIUM REDAKCYJNE / EDITORIAL BOARD Redaktor Naczelny: prof. dr hab. Tomasz Opala Zastępcy Redaktora Naczelnego: dr hab. Krystyna Jaracz (pielęgniarstwo) prof. dr hab. Michał Musielak (nauki społeczne) prof. dr hab. Włodzimierz Samborski (fizjoterapia i reumatologia) prof. dr hab. Krzysztof Wiktorowicz (nauki biologiczne) prof. dr hab. Maciej Wilczak (edukacja medyczna) prof. dr hab. Jacek Wysocki (zdrowie publiczne) Sekretarze Naukowi: dr n. med. Andrzej Grzybowski dr n. med. Maciej Sobkowski Sekretarz Redakcji: dr n. med. Maciej Sobkowski lek. med. Joanna Buks Skład i łamanie: Bartłomiej Wąsiel Korekta: dr n. hum. Janina S. Rogalińska Projekt okładki: dr n. med. Maciej Sobkowski Zdjęcia: dr n. med. Paweł Rzymski Copyright by Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu WYDAWCA / PUBLISHER Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ADRES REDAKCJI / ADDRESS Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu ul. Polna Poznań (Sekretariat Dyrektora) tel.: , fax: strona internetowa: MNiSW 2 pkt. ISSN WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU Poznań, ul. Bukowska 70 tel.: , fax: Ark. wyd. 7,0. Ark. druk. 7,8. Format A4. Zam. nr 83/14.3 Spis treści PRACE ORYGINALNE Marcin Rozmus, Ewa Mojs Analiza poziomu lęku, jako stanu i cechy wśród funkcjonariuszy Państwowej Straży Pożarnej w powiecie pilskim PRACE POGLĄDOWE Agata Reczek, Ewa-Kawalec-Kajstura Przygotowanie chorego do implantacji stymulatora serca Monika Urbaniak Prowadzenie badań nieinterwencyjnych propozycje zmian de lege ferenda Mirosław Skarżyński Etyczne aspekty zarządzania w podmiocie leczniczym Renata Przybylska, Katarzyna Plagens-Rotman, Sławomira Kubiak Owrzodzenia podudzi w aspekcie terapeutyczno-pielęgniarskim Małgorzata Mizgier, Grażyna Jarząbek-Bielecka, Karolina Andrzejak, Magdalena Pisarska-Krawczyk, Stefan Sajdak Promocja zdrowia a znaczenie diety i aktywności fizycznej w profilaktyce i terapii cukrzycy Adrian Maziarz Masaż, techniki kompresyjne, rozciągające i inne formy terapii mięśniowo-powięziowych punktów uciskowo bolesnych przegląd literatury Grażyna Jarząbek-Bielecka, Elżbieta Sowińska-Przepiera, Maciej Wilczak, Małgorzata Mizgier, Witold Kędzia, Magdalena Pisarska-Krawczyk Problem waginizmu z uwzględnieniem pacjentek w okresie przekwitania Artur Guźlecki Prawne aspekty lecznictwa uzdrowiskowego w Polsce. Część 1: Lata Artur Guźlecki Prawne aspekty współczesnego lecznictwa uzdrowiskowego w Polsce. Część 2: Lata Agnieszka Ryczek Peter Singer: Czy zwierzęta odczuwają ból?4 Contents ORIGINAL PAPERS Marcin Rozmus, Ewa Mojs The analysis of anxiety level, as a state and feature of the officers of the State Fire Service in the Piła county REVIEW PAPERS Agata Reczek, Ewa-Kawalec-Kajstura Preparing patients for pacemaker implantation Monika Urbaniak Conducting non-interventional studies proposals for change de lege ferenda Mirosław Skarżyński Ethical aspects of management in medicinal institution Renata Przybylska, Katarzyna Plagens-Rotman, Sławomira Kubiak The therapeutic and nursing aspects of leg ulcers treatment Małgorzata Mizgier, Grażyna Jarząbek-Bielecka, Karolina Andrzejak, Magdalena Pisarska-Krawczyk, Stefan Sajdak Health promotion in context of the importance of diet and physical activity in prevention and treatment of diabetes Adrian Maziarz Massage, compression techniques, stretching and other forms of therapy on myofascial muscle knots rewiev literature Grażyna Jarząbek-Bielecka, Elżbieta Sowińska-Przepiera, Maciej Wilczak, Małgorzata Mizgier, Witold Kędzia, Magdalena Pisarska-Krawczyk The problem of vaginismus including patients in the menopause Artur Guźlecki Legal aspects of health resort treatment in Poland in the years Artur Guźlecki Legal aspects of contemporary health resort treatment in Poland. Part 2: in the years Agnieszka Ryczek Peter Singer: Can animals feel pain?5 ANALIZA POZIOMU LĘKU, JAKO STANU I CECHY WŚRÓD FUNKCJONARIUSZY PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ W POWIECIE PILSKIM THE ANALYSIS OF ANXIETY LEVEL, AS A STATE AND FEATURE OF THE OFFICERS OF THE STATE FIRE SERVICE IN THE PIŁA COUNTY Marcin Rozmus, Ewa Mojs Zakład Psychologii Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Wstęp. Praca strażaków to częste uczestniczenie w zdarzeniach traumatycznych, które zwiększają doznawanie lęku. Lęk to negatywny, indywidualny, nieodłączny stan emocjonalny, który towarzyszy człowiekowi. Zastosowana została skala lęku Spielberga,. Cel pracy. Celem przeprowadzonych badań była ocena poziomu lęku, jako stanu i lęku, jako cechy wśród funkcjonariuszy PSP w powiecie pilskim oraz ustalenie ewentualnych zależności pomiędzy odczuwanym lekiem a wiekiem, wykształceniem, stażem pracy, itp.. Materiał i metody. Badaniami objęto 50 osób z PSP w Pile. Zastosowanym narzędziem był kwestionariusz, który porównano z kwestionariuszem ankiety własnego autorstwa. Wyniki. Stwierdzono, że badane osoby nie różnią się istotnie ani pod względem poziomu lęku-stanu, ani poziomu lęku-cechy. Lęk prawie we wszystkich przedziałach wiekowych był niski, z wyjątkiem przedziału 26 35, który był średni w X2 (L-cecha), zaś w X-1 (L-stan) niski i średni. U osób, które otrzymywały wsparcie emocjonalne z racji wykonywanego zawodu poziom lęku cechy i stanu był niski. Wnioski. Inwentarz prawie we wszystkich przedziałach wiekowych był niski, z wyjątkiem lat, który w X1 był niski i średni, zaś w X2 średni. Według wykształcenia różnicę mieli magistrowie: L-stan odczuwali na poziomie i niskim i wysokim, zaś L-cecha na poziomie średnim. Wedle stanu cywilnego kawalerowie L-cecha odczuwali w stopniu średnim, pozostałe wyniki były niskie. Przy dostatecznej sytuacji materialnej poziom Lęku-stanu był niski, lecz poziom Lęku-cechy wysoki. Wysoki poziom Lęku-stanu występował u strażaków, którzy posiadali stopień sekcyjnego, młodszego ogniomistrza oraz aspiranta. Wysoki poziom lęku, jako cechy miał miejsce u strażaków ze stopniem sekcyjnym oraz młodszego kapitana. 147 Słowa kluczowe: strażacy, lęk,. Summary Introduction. The work of firefighters is frequently associated with a traumatic incidents which increase the level of fear. Fear is a negative, individual and inherent emotional state which is the part of humanity. Spielberg anxiety scale,, has been used Aim of the study.the goal of conducted research was to determine the level of anxiety, as a state and fear, as a feature among the officers of the State Fire Service in the Piła county. Another goal was to determine the connection between fear and age, education level and work experience. Material and methods. The study involved 50 people of SFS in Piła. The tool used was a questionnaire which was compared with a own made questionnaire. Results. As a result it was stated that the tested persons are not different in respect of level of fear-state, neither fear-feature. Fear almost in every age range was low, except the people at age which was average in X2 (L- -feature), what s more-in X1 (L-feature) was low and average. In case of people who received and emotional support, caused by their work, the level of fear-feature and state was low. Conclusions. inventory in almost every age range was low, except people at age 26 35, in this case X1 was low and average. In X2, only average. According to educational level, the difference was seen in MA s L-state which was low, average and high, but L-feature was only at average level. According to marital status only singles felt the L-feature in average level, the rest of results was low. With sufficient financial situation the level of fear-state was low but level of fear-feature was high. The high level of fear was seen in firefighters who have a degree of sectional, the younger firefighter and aspirant. The high level of fear as a feature occured in firefighters with sectional or younger capitan degree. Key words: firefighters, fear,. Wstęp Strażacy podczas wykonywania swoich codziennych obowiązków często mają do czynienia ze Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 3 (36) 2013 zdarzeniami traumatycznymi, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia lęku [2]. prace oryginalne6 148 Marcin Rozmus, Ewa Mojs Lęk jest to reakcja psychiczna na bodźce zewnętrzne i wewnętrzne [5]; stan emocjonalny uwarunkowany doznawaniem stresu, przykrości oraz przeżywaniem obaw. Należy do nieodłącznych, indywidualnych, niejasnych i nieprzyjemnych emocji człowieka towarzyszących różnym codziennym sytuacjom życiowym [4]. Poziom lęku może determinować zachowania człowieka, wpływać na wyrażane opinie i podejmowane decyzje. Związany jest z przeszłością, teraźniejszością i przyszłością [9]. W wielu przypadkach objawia się jako niepokój, poczucie napięcia lub zagrożenia. Często przeciwstawiany strachowi ze względu na to, że lęk jest stanem pozbawionym obiektu, natomiast strach jest zawsze strachem przed czymś, kimś lub przed jakimś zdarzeniem [1]. Spielberg dokonał rozróżnienia pomiędzy dwoma postaciami lęku: lękiem-stanem (L-stan) i lękiem cechą (L-cecha). L-stan to stan emocjonalny odczuwany w danym momencie, jest przejściowy, uwarunkowany sytuacją, któremu towarzyszy wzmożona aktywność autonomicznego układu nerwowego. Wielkość jego zależy od czynników postrzeganych przez jednostkę jako zagrożenie. L-cecha zazwyczaj stała cecha osobowości, określana jako nabyta dyspozycja behawioralna, która sprawia, że jednostka jest bardziej podatna na postrzeganie obiektywnie niezagrażających sytuacji jako zagrażających i reagowanie na nie stanami lęku [8]. Skalą najczęściej stosowaną w Polsce jest skala lęku Spielberga, która wyróżnia [10]: a) Lęk, jako stan, który obejmuje: składowe psychologiczne: poznawcze, emocjonalne zachowanie; składową fizjologiczną: pobudzenie osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej. b) Lęk jako cecha, która obejmuje: stałe, wszechogarniające uczucie napięcia i zagrożenia; częste przeżywanie uczucia zakłopotania, niższości; dominującą potrzebę bycia akceptowanym i lubianym; nadwrażliwość na krytykę i odrzucenie; unikanie wchodzenia w bliższe związki z innymi, jeśli nie zapewniają one bezkrytycznej akceptacji; tendencję do przesady w ocenianiu potencjalnych zagrożeń w życiu codziennym oraz unikanie pewnych sytuacji; pewne ograniczenia w trybie życia, wynikające z nadmiernej potrzeby bezpieczeństwa. Cel pracy Celem badania było określenie poziomu lęku jako cechy i jako stanu wśród strażaków PSP w Pile, w zależności od wieku, wykształcenia, stanu cywilnego, miejsca zamieszkania, sytuacji materialnej, liczby posiadanych dzieci, dodatkowej pracy, stażu, stanowiska i posiadanego stopnia służbowego, a także otrzymywanego wsparcia z racji wykonywanego zawodu oraz określenie wzajemnych zależności tych zmiennych. Materiał i metody Badaniami objęto 50 osób z PSP w Pile. Strażacy wypełniali identyczne, anonimowe ankiety oraz wyrazili dobrowolną zgodę na wypełnienie ich po poinformowaniu o wykorzystaniu wyników badań tylko do celów naukowych. Badania przeprowadzono przy użyciu Inwentarza Stanu i Cechy Lęku (State-Trait Anxiety Inventory ) Spielberga, który służy do oceny lęku, jako cechy i jako stanu. Kwestionariusz ten składa się z dwóch niezależnych części, zawierających po 20 stwierdzeń. Każdemu z nich trzeba określić skalę, od 1 4, która najlepiej opisuje jego odczucia. Wynik waha się od 20 do 80 punktów. Wyniki przeliczane są na wartości stanowe: 1 4 stan niski, 5 6 średni, 7 10 wysoki poziom lęku. Inwentarz X1 i X2 porównano z kwestionariuszem ankiety. Wyniki Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej za pomocą programu Statistica przy przyjęciu poziomu istotności 0,05. Największą liczbę osób zajmowali respondenci w wieku od 26 do 35 lat. Według Inwentarza Stanu i Cechy Lęku wyniki wyglądały następująco: X1 (L-stan) we wszystkich przedziałach wiekowych był niski, lecz dodatkowo w wieku był i niski i średni. Natomiast X2 (L-cecha) prawie we wszystkich był niski z wyjątkiem przedziału lat średni poziom lęku-cechy (Rycina 1). Analizę poziomu lęku-cechy X2 i lęku- -stanu X1 zależnie od wykształcenia badanych przedstawia wykres na rycinie 2. Wartość średnia poziomu lęku jako cechy występowa- X-1 X-2 X-1 X-2 Wiek X-1 X-2 X-1 X lat lat lat lat Rycina 1. Wiek Niski Średni Wysoki prace oryginalne Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 3 (36) 20137 Analiza poziomu lęku, jako stanu i cechy wśród funkcjonariuszy Państwowej Straży Pożarnej w powiecie pilskim ła w wykształceniu licencjackim i magisterskim. Natomiast w wykształceniu średnim była niska. X1 lęk, jako stan w wykształceniu średnim był niski, w licencjackim średni, a w magisterskim zaś niski i wysoki (Rycina 2). Stan cywilny we wszystkich kategoriach był niski, z wyjątkiem kawalerów X2, u których był średni (Rycina 3). Według strażaków poziom lęku zarówno jako cechy jak i stanu we wsi był średni. W mieście do 10 tys. mieszkańców i do 100 tys. mieszkańców był niski. Natomiast w mieście do 50 tys. mieszkańców w X1 i X2 występował lęk niski i średni (Rycina 4). Sytuacja materialna wyglądała następująca (Rycina 5): dostateczna X1-niski poziom lęku, X2 wysoki; dobra X1 niski, X2 średni; bardzo dobra X1 niski, X2 niski i średni poziom lęku. Strażacy, którzy nie zarobkują dodatkowo wg X1 i X2 poziom lęku mieli zarówno niski jak i średni (Rycina 6). Respondenci, którzy mieli staż pracy w przedziale 6 10 lat odczuwali lęk jako stan i cecha w stopniu średnim. Natomiast w przedziale i lat X1 był niski, zaś X2 niski Wykształcenie Sytuacja materialna Niski Średni Wysoki Niski Średni Wysoki X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 średnie licencjackie magisterskie Rycina 2. Wykształcenie. Źródło: opracowanie własne Stan cywilny X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 dostateczna dobra bardzo dobra Rycina 5. Sytuacja materialna. Źródło: opracowanie własne Czy zarobkuje Pan dodatkowo? 149 Niski Średni Wysoki Niski Średni Wysoki X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 kaw aler żonaty rozw iedziony Rycina 3. Stan cywilny. Źródło: opracowanie własne X-1 X-2 X-1 X-2 tak Rycina 6. Czy zarobkuje Pan dodatkowo? Źródło: opracowanie własne nie Miejsce zamieszkania Staż pracy w PSP Niski Średni Wysoki Niski Średni Wysoki X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 wieś miasto do 10 tys. mieszkańców miasto do 50 tys. mieszkańców miasto do 100 tys. mieszkańców Rycina 4. Miejsce zamieszkania. Źródło: opracowanie własne X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X lat 6-10 lat lat lat lat lat Rycina 7. Staż pracy w PSP. Źródło: opracowanie własne Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 3 (36) 2013 prace oryginalne8 Marcin Rozmus, Ewa Mojs i średni. Pozostałe lata staż pracy w PSP prezentował niski poziom lęku (Rycina 7). X1 we wszystkich kategoriach był niski. X2 zarówno niski i średni występował przy braku dzieci, przy 1 dziecku był średni, a w pozostałych kategoriach niski (Rycina 8). Posiadany stopień służbowy prezentował się następująco: strażacy sekcyjni lęk jako stan i jako cecha odczuwali w stopniu średnim i wysoki. Młodsi kapitanowie lęk jako stan odczuwali w stopniu średnim, natomiast lęk jako cecha w stopniu średnim i wysokim (Rycina 9). Ratownicy PSP według Inwentarza poziom lęku w X1 i X2 odczuwali w stopniu średnim (Rycina 10). Ci, którzy otrzymywali wsparcie od rodziny odczuwali lęk w stopniu niskim, zaś ci, którzy nie otrzymywali tego wsparcia odczuwali lęk jako stan w stopniu niskim, a lęk jako cecha w stopniu średnim (Rycina 11). Do jednostki po traumatycznych akcjach u osób, które zaznaczyły, że nie przyjeżdża psycholog lęk, jako stan był niski, ale jako cecha średni (Rycina 12). Liczba dzieci Czy otrzymuje Pan od rodziny wsparcie emocjonalne z racji wykonywanego zawodu Niski Średni Wysoki Niski Średni Wysoki X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 tak nie 150 brak 1 dziecko 2 dzieci 3 i w ięcej dzieci Rycina 8. Liczba dzieci. Źródło: opracowanie własne Posiadany stopień służbowy Rycina 11. Czy otrzymuje Pan od rodziny wsparcie emocjonalne z racji wykonywanego zawodu? Źródło: opracowanie własne Niski Średni Wysoki X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 strażak st.strażak sekcyjny st.sekcyjny mł.ogniomistrzogniomistrz st.ogniomistrz mł.aspirant aspirant st.aspirant asp.sztabowy mł.kapitan Rycina 9. Posiadany stopień służbowy. Źródło: opracowanie własne Stanowisko służbowe Czy do jednostki po traumatycznych akcjach przyjeżdża psycholog? Niski Średni Wysoki Niski Średni Wysoki X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 X-1 X-2 stażysta ratow nik kierow ca dow ódca Rycina 10. Stanowisko służbowe. Źródło: opracowanie własne X-1 X-2 X-1 X-2 tak Rycina 12. Czy do jednostki po traumatycznych akcjach przyjeżdża psycholog? Źródło: opracowanie własne nie prace oryginalne Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 3 (36) 20139 Analiza poziomu lęku, jako stanu i cechy wśród funkcjonariuszy Państwowej Straży Pożarnej w powiecie pilskim Po ciężkich traumatycznych akcjach respondenci, którzy rozmawiają o tym lęk, jako stan odczuwają w stopniu niskim, zaś lęk, jako cecha w stopniu średnim. U osób, które nie rozmawiają lęk był niski w obydwóch kategoriach (Rycina 13). U osób, które zaznaczyły odpowiedź tak, czyli, że w jednostce są omawiane tematy związane ze stresem, lęk, jako stan odczuwali niski, natomiast lęk, jako cecha niski oraz średni. Osoby, które twierdziły, że nie ma takich rozmów lęk odczuwali w stopniu niskim (Rycina 14). Czy po ciężkich traumatycznych akcjach rozmawia Pan z kimś o tym? X-1 X-2 X-1 X-2 tak nie Niski Średni Wysoki Rycina 13. Czy po ciężkich traumatycznych akcjach rozmawia Pan z kimś o tym? Źródło: opracowanie własne Czy w Państwa jednostce są omawiane tematy związane ze stresem? X-1 X-2 X-1 X-2 tak nie Niski Średni Wysoki Rycina 14. Czy w Państwa jednostce są omawiane tematy związane ze stresem? Źródło: opracowanie własne Czy wg Pana w PSP powinien być program jak radzić sobie ze stresm? X-1 X-2 X-1 X-2 tak nie Niski Średni Wysoki Rycina 15. Czy wg Pana w PSP powinien być program jak radzić sobie ze stresem? Źródło: opracowanie własne Według ankietowanych nie powinno był programu jak radzić sobie ze stresem, lecz X1, jako stan u tych osób wyszedł niski i średni, natomiast jako cecha wysoki (Rycina 15). Wnioski 1. Niski i średni poziom lęku, jako stan, występował w przedziale wiekowym strażaków lat. 2. Staż pracy w PSP od 6 10 lat prezentował lęk w kategorii X1 i X2 na poziomie średnim. W przedziale lat X1 niski, X2 niski i średni. Przedział lat X1 niski i średni, X2 niski. 3. Istnieje związek pomiędzy stanowiskiem a poziomem lęku. Wysoki poziom lęku stanu odnotowano u strażaków, którzy posiadali stopień sekcyjny, młodszego ogniomistrza oraz aspiranta. Natomiast wysoki poziom lęku, jako cechy, miał miejsce u strażaków ze stopniem sekcyjnym oraz młodszego kapitana. 4. Ankietowani, którzy po ciężkich traumatycznych akcjach rozmawiali z kimś o tym lęk, jako stan odczuwali w stopniu niskim, natomiast lęk, jako cecha w stopniu średnim. 5. Większość ankietowanych stwierdziła, że w jednostce nie są omawiane tematy związane ze stresem, lęk u tych osób jest w stopniu niskim, zarówno w X1 jak i X2. 6. Według opinii strażaków konieczne jest organizowanie szkoleń w zakresie radzenia sobie ze stresem. Dyskusja Przeprowadzone badania nie wykazały istotnych różnic w poziomie lęku-stanu i lęku-cechy wśród funkcjonariuszy Państwowej Straży Pożarnej w powiecie pilskim. Analiza poziomu lęku-stanu oraz lęku-cechy a otrzymywanym wsparciem emocjonalnym istnieje, ale dotyczy tylko jednej zmiennej lęku-cechy, który u osób, które nie otrzymywały tego wsparcia był lękiem o średnim natężeniu. Ci, którzy to wsparcie otrzymywali doznawali niskiego poziomu lęku w L-stan i L-cecha. Ma to na pewno duży wpływ w wykonywaniu codziennych obowiązków strażaka [3]. Wysokie wyniki w wymiarze lęku-stanu mogą świadczyć o stresie w wyniku trudnej sytuacji życiowej, w jakiej znajdują się badane osoby [7]. Wysokie wyniki w wymiarze lęku-cechy mogą natomiast oznaczać stałą dyspozycję osobowościową do podatności reagowania lękiem na różne sytuacje życiowe [6]. Piśmiennictwo [1] Kępiński A. Lęk. Wydawnictwo Literackie. Kraków, 2002, s.118, rozdział: Strach, s rozdział: Osobowość lękowa. 151 Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 3 (36) 2013 prace oryginalne10 Marcin Rozmus, Ewa Mojs [2] [3] [4] [5] [6] Koniarek J, Dudek B. Zespół zaburzeń po stresie urazowym a stosunek do pracy strażaków. Medycyna Pracy. 2001;52(3): Maruszewski T, Doliński D, Łukaszewski W, Marszał- Wiśniewska M. W: Strelau J, Doliński D (redaktorzy). Psychologia podręcznik akademicki. GWP. Gdańsk, 2008, s , rozdział: Emocje i motywacja. Reber AS, Reber ES. Słownik psychologii. Wydawnictwo Naukowe Scholar. Warszawa, 2008:359. Richard JG, Philips GZ. Psychologia i życie. Wydawnictwo PWN. Warszawa, 2006, s , rozdział 14: Zaburzenia psychiczne zaburzenia lękowe. Strelau J, Zawadzki B, W: Strelau J, Doliński D (redaktorzy). Psychologia podręcznik akademicki. GWP. Gdańsk, 2008, s , rozdział 9: Psychologia różnic indywidualnych. [7] Szymczak M, Dudek B, Koniarek J. Przegląd Pożarniczy (1). Warszawa, 1998, s , rozdział: Stres traumatyczny strażaków i jego konsekwencje. [8] Wrześniewski K, Sosnowski T, Matusiak D. Inwentarz Stanu i Cechy Lęku. Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego. Warszawa, 2002, s. 5 6, rozdział: Teoretyczne podstawy. [9] [10] 152 Marcin Rozmus ul. Światowida 3/ Piła tel.: adres do korespondencji prace oryginalne Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 3 (36) 201311 PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO IMPLANTACJI STYMULATORA SERCA PREPARING PATIENTS FOR PACEMAKER IMPLANTATION Agata Reczek, Ewa-Kawalec-Kajstura Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego i Środowiskowego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa WNZ UJ CM Streszczenie Stymulator serca jest wszczepialnym urządzeniem połączonym za pomocą elektrod z mięśniem sercowym. Jest urządzeniem, które współpracuje z rytmem serca lub zastępuje go. Chory w okresie przed zabiegiem implantacji może doświadczać różnych dolegliwości zdrowotnych. Może mu towarzyszyć niepokój z powodu poczucia zagrożenia życia, zaburzeń pracy serca, nieznanej procedury zabiegu i jego konsekwencji. W związku z tym istnieje konieczność właściwego przygotowania chorego do zabiegu implantacji stymulatora serca. Wśród podejmowanych działań należy uwzględnić ocenę stanu biopsychospołecznego chorego; wykonać odpowiednie badania; udzielić choremu niezbędnych informacji związanych z przygotowaniem do zabiegu. Celem pracy było przedstawienie sposobu przygotowania chorego do implantacji stymulatora serca. Słowa kluczowe: stymulator serca, implantacja, przygotowanie chorego do implantacji. Summary A cardiac pacemaker is a device implanted into the chest and attached to electrodes known as pacing leads that run to the heart muscle. It is a device which cooperates with the heart rhythm or takes over its function if necessary. Before the implantation the patient may suffer from various health problems. The anxiety, which may appear, might be caused by the feeling that the patient s life is at risk, by disorders of the heart or unknown implantation procedure and its consequences. Therefore, the patient needs to be prepared adequately for the pacemaker implantation. The measures taken by medical staff should include evaluation of the patient s biopsychosocial condition; proper examination and instructions on adequate preparation for the pacemaker implantation. The aim of this study was to present how the patient should be prepared for cardiac pacemaker implantation. 153 Key words: cardiac pacemaker, implantation, preparing patients for pacemaker implantation. W warunkach prawidłowych rytm serca warunkowany jest przez impulsy elektryczne powstające w układzie bodźcoprzewodzącym, w skład którego wchodzą: węzeł zatokowo-przedsionkowy, szlaki śródprzedsionkowe i międzyprzedsionkowe, węzeł przedsionkowo-komorowy, pęczek Hisa i jego odnogi oraz włókna Purkinjego [1]. Mięsień sercowy ulega sekwencyjnej depolaryzacji w miarę rozprzestrzeniania się impulsu elektrycznego przez wyspecjalizowany układ przewodzący serca. Węzeł zatokowo-przedsionkowy (zatokowy) pełni funkcję rozrusznika serca, częstość wytwarzanych w nim impulsów jest regulowana przez autonomiczny układ nerwowy [2]. Do zmieniającej się sytuacji rytm dostosowuje się w sposób elastyczny, zwalnia w czasie spoczynku i snu, przyspiesza w czasie wysiłku lub emocji. Istnieją jednak sytuacje, w których dochodzi do okresowej lub stałej patologicznej bradykardii [3], która wymaga leczenia. Powszechną metodą leczenia jest stymulacja elektryczna serca [4]. Istnieje wiele przyczyn bradyarytmii wymagających stymulacji serca [5]. Istotą działania stymulatora serca jest zapobieganie zatrzymaniu pracy Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 3 (36) 2013 serca przy braku własnego rytmu lub w przypadku jego niebezpiecznego zwolnienia [3]. Stymulator serca jest zautomatyzowanym, wszczepialnym urządzeniem niewielkich rozmiarów, połączonym przy użyciu jednej lub dwóch elektrod z mięśniem sercowym [6]. Urządzenie składa się z niewielkiej puszki o obłym kształcie wykonanej z blachy tytanowej. Wewnątrz znajduje się układ elektroniczny o szerokich możliwościach terapeutycznych i diagnostycznych umożliwiający pełne, nieinwazyjne programowanie. Programowanie ma na celu optymalny, dostosowany do stanu klinicznego i indywidualnych potrzeb pacjenta dobór parametrów pracy kardiostymulatora oraz umożliwienie odczytu informacji z wewnętrznej pamięci holterowskiej metodą telemetryczną. Mniej niż połowę zawartości urządzenia zajmuje litowo-jodowa bateria o kilku, a nawet kilkunastoletniej żywotności. W przeźroczystej części obudowy stymulatora, wykonanej z żywicy epoksydowej umieszczone jest gniazdo dla łącznika elektrod, które są spiralnie zwiniętymi przewodzącymi impuls elektryczny przewodami, izolowanymi osłonką silikonową lub poliuretanową. prace poglądowe12 154 Agata Reczek, Ewa-Kawalec-Kajstura Elektroda zakończona jest końcówką przewodzącą, którą w sposób aktywny lub bierny mocuje się w mięśniu sercowym [6, 7]. Rozwój elektrostymulacji w ostatnich latach doprowadził ponadto do narodzin nowej formy leczenia, stosowanej u chorych z oporną na farmakoterapię niewydolnością serca i z opóźnieniem przewodzenia śródkomorowego. Leczenie to polega na implantacji służących terapii resynchronizującej układów wieloelektrodowych (CRT, Cardiac Resynchronization Therapy). Wyniki badań klinicznych wskazują, że CRT powoduje znamienną poprawę stanu klinicznego i wydolności wysiłkowej chorych, poprawę jakości życia, zmniejszenie częstości hospitalizacji i redukcję śmiertelności z powodu progresji zastoinowej niewydolności serca (CHF, Congestive Heart Failure) [8, 9]. Najczęstsze wskazania do wszczepienia stałego układu stymulującego u chorego z objawami sugerującymi występowanie bradykardii obejmują utrwalone lub napadowe zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego (blok A V III o i II o typu Mobitza, rzadziej Wenckenbacha), chorobę węzła zatokowego oraz bradyarytmię w przebiegu migotania przedsionków (akcja komór < 50/min i/ lub przerwy do 4 5 s) [10]. Z wolnym rytmem serca wiążą się następstwa kliniczne, takie jak napadowe utraty przytomności, stany przedomdleniowe, zawroty głowy, pogorszenie tolerancji wysiłku, obniżenie sprawności intelektualnej, objawy niewydolności serca [10]. W podejmowaniu decyzji o zastosowaniu stymulacji serca niezbędna jest ocena korelacji objawów z bradyarytmią [5]. Szczegółowe wskazania do stymulacji serca zostały przygotowane przez Grupę Roboczą Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw stymulacji serca i terapii resynchronizującej we współpracy z European Heart Rhythm Association (EHRA) i opisane w Wytycznych ESC dotyczących stymulacji serca i terapii resynchronizującej w 2013 roku. W wytycznych opisano szczegółowe wskazania do stymulacji serca (zalecenia, klasy, poziom) u pacjentów z utrzymującą się bradykardią, przejściową (udokumentowaną) bradykardią, u pacjentów z podejrzeniem (nieudokumentowanym) bradykardii. W wytycznych zawarto również wskazania do stymulacji serca w szczególnych sytuacjach zdrowotnych oraz rekomendacje dotyczące wyboru trybu stymulacji w poszczególnych sytuacjach klinicznych [5]. W zależności od wskazań do implantacji istnieje możliwość wykorzystania różnych rodzajów (trybów) stymulacji określonych za pomocą kodu literowego. Pierwsza litera kodu oznacza miejsce stymulacji (A przedsionek, V komora, D przedsionek i komora), druga miejsce odczytu spontanicznego rytmu serca (funkcji zwanej czuwaniem sensing ). Literą tą może być A, V, D lub O ani przedsionek, ani komora. Trzecia litera oznacza rodzaj odpowiedzi na czuwanie (litera I określa wstrzymanie blokowanie stymulacji w jamie serca, w której nastąpiła detekcja impulsu własnego; litera T oznacza wyzwalanie impulsu stymulacji natychmiast po detekcji pobudzenia własnego; litera D wskazuje na obecność funkcji zarówno blokowania i wyzwalania impulsu stymulującego). Czwarta litera kodu (P, M, C lub R) określa możliwości programowania stymulatora serca oraz funkcję przyspieszania rytmu stymulacji. Litera R oznacza, że stymulator jest wyposażony w sensor umożliwiający adaptację częstości stymulacji do potrzeb organizmu (wysiłek, emocje). Piąta litera kodu (P, S lub D) dotyczy funkcji przerywania częstoskurczów (funkcja antytachyarytmiczna) i dotyczy implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów. Litera P oznacza stymulację antyarytmiczną, litera S generację wysokonapięciowego impulsu defibrylującego, czyli szoku, litera D istnienie obu podanych funkcji antyarytmicznych: P i S [3, 11, 12]. Chory w zależności od wskazań może mieć wszczepiony stymulator jednojamowy (rozrusznik przedsionkowy AAI, rozrusznik komorowy VVI lub synchroniczny VDD) lub dwujamowy (rozrusznik oddziałujący na dwie jamy serca, przedsionek i komorę DDD) [3, 13]. Chory w okresie przed zabiegiem implantacji stymulatora serca może prezentować różne problemy zdrowotne. Choremu może towarzyszyć niepokój z powodu poczucia zagrożenia życia, odczuwanych dolegliwości stenokardialnych i ogólnoustrojowych, zaburzeń pracy serca, nieznanej procedury zabiegu i urządzenia, które zostanie wszczepione i konsekwencji zabiegu implantacji stymulatora serca, reakcji osób bliskich na jego sytuację zdrowotną. Na odczuwane przez chorego dolegliwości może mieć wpływ rodzaj arytmii, obecność chorób współistniejących, wiek chorego [14]. W związku z powyższym istnieje konieczność właściwego przygotowania chorego do zabiegu implantacji stymulatora serca. Przed implantacją stymulatora serca istotna jest ocena stanu biopsychospołecznego chorego, istotne jest także pobranie materiału w celu wykonania badań laboratoryjnych, udzielenie choremu niezbędnych informacji związanych z przygotowaniem do zabiegu implantacji, oraz modyfikacja leczenia zgodnie z zaleceniami lekarza, i działania zmierzające do ograniczenia ryzyka powikłań związanych z implantacją stymulatora serca. Ocena stanu biopsychospołecznego chorego przed zabiegiem implantacji Przed zabiegiem należy dokonać oceny dolegliwości odczuwanych przez chorego, zwrócić uwagę na obecność objawów związanych z następstwami głębokiej bradykardii (okresowy brak rytmu serca, zaawansowany lub całkowity blok prze- prace poglądowe Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 3 (36) 201313 wodzenia impulsów z przedsionków do komór). Przeprowadzając wywiad z chorym należy zwrócić uwagę na pojawiające się u chorego zasłabnięcia, nawracające epizody utraty przytomności, zawroty głowy, pogarszanie się sprawności fizycznej czy też intelektualnej (stopniowo lub nagle). Nie bez znaczenia jest uczucie zagrożenia życia w okresach związanych z przerwami w biciu serca czy też uczucie naprzemiennego szybkiego i bardzo wolnego bicia serca [3] oraz objawy niewydolności krążenia. Należy zwrócić uwagę na objawy chorób współtowarzyszących, przyjmowane przez chorego leki, nadwrażliwość na środki dezynfekcyjne, kontrastowe [14]; u kobiet w wieku rozrodczym na datę ostatniej miesiączki, ewentualną ciążę (niedopuszczalne jest wówczas użycie promieni rentgenowskich) [13]. Przed zabiegiem należy dokonać oceny stanu psychicznego chorego (niepokój, lęk). Niezbędna jest ocena stanu układu krążenia: tętna, ciśnienia tętniczego krwi, temperatury ciała, liczby i charakteru oddechów, saturacji krwi tętniczej, stopnia nawodnienia chorego, diurezy. Obowiązuje ocena miejsca wszczepienia stymulatora serca [14]. Jeżeli występuje infekcja lub choroby zapalne, zabieg implantacji musi być odroczony do czasu opanowania stanu zapalnego. Występowanie gorączki w ciągu 24 godzin przed zabiegiem stanowi czynnik ryzyka powikłań infekcyjnych [15]. Niezbędne są wykonanie zapisu EKG z 12 odprowadzeniami i ocena podstawowych zaburzeń czynności elektrycznej serca. Wymagane jest prześwietlenie klatki piersiowej i badanie ultrasonografi czne serca [13]. Przed zabiegiem należy pobrać krew w celu wykonania podstawowych badań laboratoryjnych, takich jak: morfologia krwi, grupa krwi, parametry układu krzepnięcia, poziom glukozy i mocznika, kreatyniny, elektrolitów, ewentualnie poziom TSH, oraz badań w kierunku odczynów wskazujących na ewentualne przebycie WZW typu B i kiły, jak również moczu do badania ogólnego [13, 14]. Informacje niezbędne dla chorego przed zabiegiem implantacji Chory powinien zostać poinformowany przez lekarza o wskazaniach do implantacji stymulatora serca, jakie zaistniały u niego, o celowości wszczepienia układu stymulującego serce, o przebiegu zabiegu, o ewentualnych dolegliwościach czy powikłaniach, które mogą się pojawić w trakcie lub po zabiegu implantacji stymulatora serca. Powinien wyrazić zgodę na wykonanie zabiegu przez lekarza. Pacjent powinien również uzyskać podstawowe informacje o zmianach, jakie czekają go w życiu po zabiegu implantacji. Niski poziom wiedzy może być łatwo skorelowany z poziomem lęku i depresji, co może utrudniać powrót do normalnego życia po implantacji [16]. Chory powinien Przygotowanie chorego do implantacji stymulatora serca wiedzieć, że zabieg implantacji stymulatora serca jest wykonywany w znieczuleniu miejscowym, że przez cały czas trwania zabiegu będzie przytomny, będzie pod opieką personelu pracującego na sali operacyjnej. Musi wiedzieć, że jeżeli w trakcie zabiegu pojawią się dolegliwości powinien o nich poinformować personel [13]. Chory powinien wiedzieć, że elektrody są implantowane przez układ żylny (z wykorzystaniem dojścia przez żyłę odpromieniową lub podobojczykową), implantacja jest wykonywana w lewej okolicy podobojczykowej [16], poprawność miejsca implantacji jest potwierdzana poprzez sprawdzanie parametrów stymulacji. Jeżeli parametry są prawidłowe, elektrody zostają połączone z rozrusznikiem serca, który zostaje umieszczony w przygotowanej wcześniej loży stymulatora serca. Na ranę zakładany jest szew. Po pierwszej implantacji chory pozostaje w oddziale średnio około 3 4 dni, jeśli nie ma powikłań, po zabiegu wymiany stymulatora serca około 2 dni, jeśli nie zachodzi konieczność reimplantacji elektrody [16]. Chory musi wiedzieć, że po zabiegu implantacji będzie pozostawał w pozycji horyzontalnej, przez czas określony przez lekarza [13]. Modyfi kacja leczenia przed zabiegiem implantacji zgodnie z zaleceniami lekarza Przed zabiegiem implantacji zalecane jest wykonanie szczepienia przeciwko WZW typu B. Jeżeli chory przebył wcześniej wymienione szczepienie, powinien mieć zbadany poziom przeciwciał w surowicy i ewentualnie otrzymać dawkę przypominającą szczepionki [13]. Ważny aspekt obejmuje postępowanie z chorym leczonym przewlekle przeciwkrzepliwie. Jeśli chory jest leczony lekami przeciwkrzepliwymi, należy oznaczyć wskaźnik INR. Może zaistnieć konieczność modyfikacji leczenia zgodnie ze wskazówkami lekarza. U chorych po zabiegach implantacji sztucznych zastawek serca konieczne może być przejście na podskórne iniekcje heparyn drobnocząsteczkowych w okresie okołozabiegowym [16]. Przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego, bądź stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej wiąże się ze wzrostem ryzyka krwawienia w okresie okołooperacyjnym. Stosowanie klopidogrelu lub dożylnej heparyny również zwiększa ryzyko powstania krwiaka w okresie implantacji stymulatora serca. Ryzyko to jest zmniejszone przez odstawienie klopidogrelu 4 dni przed implantacją. W większości przypadków również leki przeciwpłytkowe mogą być bezpiecznie odstawione przez okres 5 7 dni, szczególnie, gdy były zalecane w celu pierwotnej prewencji sercowo-naczyniowej [5]. Jedną z najbardziej niepokojących komplikacji związanych z zabiegiem implantacji jest zakażenie. W zmniejszeniu częstości infekcji, zakażeń ogólnoustrojowych, związanych z procedurą implan- 155 Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 3 (36) 2013 prace poglądowe14 156 Agata Reczek, Ewa-Kawalec-Kajstura tacji, może być korzystne zastosowanie bezpośrednio (dożylnie) przed zabiegiem antybiotyku. Jak wskazują badania profilaktyka antybiotykowa może być stosowana przy użyciu schematu przed i pozabiegowego [5]. Antybiotyk musi być jednak podany w odpowiednim czasie przed zabiegiem. Pozwala to na osiągnięcie właściwego stężenia leku w surowicy krwi w momencie nacięcia skóry. Podstawowym antybiotykiem w prewencji zakażeń jest cefazolina. Może zaistnieć konieczność podania dodatkowej dawki antybiotyku po 8 godz. od poprzedniej, w zależności od wskazań [15]. Przed zabiegiem implantacji chory musi pozostać na czczo przez 6 godzin. W przypadku chorych z cukrzycą obowiązuje modyfikacja leczenia. Chory nie powinien przed zabiegiem przyjmować leków przeciwcukrzycowych, nie powinien podawać insuliny [13, 14]. W dniu zabiegu zgodnie ze zleceniem lekarskim może zażyć leki, które przyjmuje na stałe, z małą ilością wody. Jeżeli chory ma wysoki poziom lęku, może otrzymać na zlecenie lekarskie łagodny środek uspokajający. Choremu należy założyć kaniulę do obwodowego układu żylnego [13, 14, 17]. Ograniczenie ryzyka powikłań związanych z zabiegiem implantacji Implantacja stymulatora serca wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań. Większość powikłań związanych z rozrusznikiem występuje w szpitalu lub w ciągu pierwszych 6 miesięcy po implantacji. Odsetek powikłań wczesnych, które występują po 6 8 tygodniach od implantacji jest różny. Często występują krwiaki (2, 9 9,5%), które mogą wymagać ewakuacji (0,3 2% implantacji). Niestety jest to związane z 15-krotnym wzrostem ryzyka zakażenia. W związku z powyższym niezbędna jest hemostaza i właściwe przygotowanie chorego w zakresie terapii przeciwpłytkowej i przeciwzakrzepowej. Zakażenia częściej mogą występować przy stosowaniu stymulacji tymczasowej lub przy innych procedurach przed implantacją, jak również w przypadku wczesnych powtórnych interwencji oraz przy braku profilaktyki antybiotykowej [5]. Każdy powtórny zabieg (wymiana, rewizja, rozbudowa układu stymulacyjnego) jest zabiegiem trudnym i wiąże się z ryzykiem komplikacji większym niż pierwszorazowa implantacja [18]. Zwiększona podatność na zakażenie jest związana z wytworzeniem blizny i zrostów wokół kieszeni stymulatora. Infekcje zazwyczaj są ograniczone do kieszeni stymulatora, ale mogą prowadzić do bakteriemii lub do zapalenia wsierdzia. Istnieją również czynniki ryzyka powikłań infekcyjnych, o których należy pamiętać przygotowując chorego do zabiegu implantacji. Czynniki ryzyka mogą być związane z pacjentem i z zabiegiem. Do czynników ryzyka związanych z pacjentem zalicza się: wiek, stan odżywienia, obecność cukrzycy, steroidoterapię, choroby zapalne skóry, wysypkę ze świądem, choroby nowotworowe, upośledzenie odporności, leczenie antykoagulacyjne, niewydolność serca, nerek oraz obecność cewników w żyłach centralnych. Do czynników ryzyka związanych z zabiegiem należy doświadczenie operatora. Czynnikiem ryzyka jest również przedłużający się pobyt chorego w szpitalu [15]. Przed zabiegiem należy poinformować chorego, że powinien umyć całe ciało, najlepiej z użyciem środka odkażającego w celu zredukowania liczby bakterii bytujących na skórze. Golenie pola operacyjnego należy wykonać w dniu zabiegu nie później niż 2 godziny przed nacięciem skóry. Niezbędne jest również odpowiednie przygotowanie sali operacyjnej, która powinna być czysta, zdezynfekowana i klimatyzowana. Ważnym elementem postępowania jest mycie miejsca operowanego co najmniej dwukrotnie z dużym marginesem wokół pola operacyjnego, dokładne pokrycie pola operacyjnego antyseptykiem barwionym, przestrzeganie czasu dezynfekcji, obłożenie pola operacyjnego jałowymi serwetami. Utrzymywanie stałych dostępów naczyniowych i cewnika w pęcherzu moczowym powinno być ograniczone do niezbędnego minimum [15]. Zdarza się, że chorzy są poddawani zabiegom reimplantacji z powodu zakażenia. Nowe urządzenie, zgodnie z wytycznymi, może być wszczepiane w innym miejscu niż usunięty, zainfekowany system, co oznacza ponowną implantację po przeciwnej stronie klatki piersiowej. Optymalny czas ponownej implantacji jest uzależniony od sytuacji zdrowotnej chorego. Wczesne ponowne wszczepienie stymulatora serca jest zarezerwowane dla pacjentów zależnych od stymulatora. W postępowaniu ważna jest ocena miejsca infekcji; może zaistnieć konieczność wykonania posiewów krwi. Pacjenci z wegetacjami na elektrodach lub z zastawkowym zapaleniem wsierdzia nową przezżylną implantację mogą mieć odroczoną do 14 dni po usunięciu lub dłużej [5]. Pacjenci zależni od stymulatora serca mogą mieć tymczasową przezżylną stymulację do momentu reimplantacji. Pacjenci, którzy nie są stymulatorozależni mogą być obserwowani bez stymulacji tymczasowej do czasu reimplantacji. Tymczasowa stymulacja może ograniczać pacjenta z powodu unieruchomienia w łóżku. Towarzyszy mu ryzyko zakażenia i powikłań zakrzepowo-zatorowych [5]. Wymaga to wnikliwej obserwacji i pielęgnacji chorego. Tymczasowa stymulacja serca nie jest stosowana rutynowo, lecz tylko w ostateczności [5]. Piśmiennictwo [1] Makowska E. Zaburzenia przewodzenia. Postępy Nauk Medycznych. 2007;2/3: [2] Boon NA, Colledge NR, Walker BR, Hunter JA. Choroby Wewnętrzne Davidsona; Tom 1. Elsevier Urban & Partner; Wrocław 2009: prace poglądowe Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 3 (36) 201315 [3] Walczak F, Kępski R. Jak żyć ze stymulatorem lub defibrylatorem serca. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007:8 9(27): [4] Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) ds. stymulacji serca i resynchronizacji we współpracy z Europejskim Towarzystwem Rytmu Serca. Wytyczne dotyczące stymulacji serca i resynchronizacji. Kardiologia Polska. 2007;65(12): [5] Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw stymulacji serca i terapii resynchronizującej we współpracy z European Heart Rhythm Association (EHRA).Wytyczne ESC dotyczące stymulacji serca i terapii resynchronizującej w 2013 roku. Kardiologia Polska. 2013;71(5): [6] Kargul W, Młynarski R, Piłat E. Implantowanie stymulatorów serca i kardiowerterów-defibrylatorów. Chirurgia Polska. 2005;7(4): [7] Mandecki T. Kardiologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2005; [8] Kozieł M, Przybylska K, Lenarczyk R, Kalarus Z. Elektroterapia we współczesnej kardiologii. Przewodnik Lekarza. 2012;1: [9] Faran A, Lewicka-Nowak E, Dąbrowska-Kugacka A, Lubiński A, Świątecka G. Stymulacja resynchronizująca, jako metoda leczenia pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca kwalifikacja chorych i wybór miejsca stymulacji lewej komory. Folia Cardiologica. 2004;11,12: [10] Klaudel J. Pacjent z rozrusznikiem serca. Choroby serca i naczyń. 2004;1(1): [11] Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE et al. ACC/ AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implan- Przygotowanie chorego do implantacji stymulatora serca tation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices: Summary Article: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2002;106: [12] Kępski R. Stymulator serca. Wybrane zagadnienia i wiadomości. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011: [13] Lelakowski J. (redaktor). Rozrusznik serca. Niezbędne informacje dla pacjenta i jego lekarza. Servier, Kraków 2005:20 21,31 35,51. [14] Reczek A, Brzostek T, Gabryś T, Gawor A, Kawalec E, Malinowska-Lipień I. Opieka pielęgniarska nad pacjentem poddanym implantacji stymulatora serca i kardiowertera-defibrylatora. W: Jurkowska G, Łagoda K (redaktorzy). Pielęgniarstwo internistyczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011: [15] Michałkiewicz D, Kutarski A. Infekcja loży po pierwszej implantacji układu oraz po zabiegu powtórnym różnice. Specyfika postępowania antyseptycznego przy implantacji i reoperacji układu stymulującego elementy dyskusyjne. Folia Cardiologica Excerpta. 2009;4(2): [16] Młynarski R, Drzewiecka A, Piłat E, Grzegorzewski B, Kargul W. Wskazania do implantacji przygotowanie oraz prowadzenie chorego z rozrusznikiem serca. Lekarz. 2006;10: [17] Implantacja układu stymulującego. Folia Cardiologica. 1999;6(Supl. 1),1: [18] Lelakowski J. Powikłania stałej stymulacji serca problem o rosnącym znaczeniu. Folia Cardiologica Excerpta. 2009;4(2): adres do korespondencji Agata Reczek Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego i Środowiskowego Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa ul. Kopernika 25, Kraków tel.: , fax: , Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 3 (36) 2013 prace poglądowe16 PROWADZENIE BADAŃ NIEINTERWENCYJNYCH PROPOZYCJE ZMIAN DE LEGE FERENDA CONDUCTING NON-INTERVENTIONAL STUDIES PROPOSALS FOR CHANGE DE LEGE FERENDA Monika Urbaniak Wydział Nauk o Zdrowiu, Katedra i Zakład Organizacji i Zarządzania w Opiece Zdrowotnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Badania nieinterwencyjne uprawniają lekarza wyłącznie do obserwacji efektów określonej terapii wybranej przez niego i uzgodnionej z pacjentem, a wybór terapii dokonywany jest przez lekarza w kontekście normalnej praktyki klinicznej. Badania te stanowią wyłącznie badania obserwacyjne i obejmują zbieranie danych naukowych. Ich celem jest odpowiedź na istotne pytania badawcze. W obecnym stanie prawnym brak jest ustawowych regulacji odnoszących się do obowiązku uzyskania opinii komisji bioetycznej w zakresie badań nieinterwencyjnych. Wydaje się, że optymalnym rozwiązaniem, pozwalającym na właściwy nadzór nad prowadzeniem badań nieinterwencyjnych powinien być obowiązek ich rejestracji przez właściwy organ krajowy. Jednocześnie zasadnym wydaje się wprowadzenie ustawowego obowiązku udzielania zgody przez właściwą komisję bioetyczną na przeprowadzenie badania nieinterwencyjnego. Słowa kluczowe: badanie nieinterwencyjne, badanie kliniczne, komisja bioetyczna. 158 Summary Non interventional trials entitle a doctor only to observe the effects of a specific therapy chosen by him and consented with a patient, whereas the choice of a therapy is taken by a physician in the context of standard clinical practice. These trials are only observational examinations and include gathering scientific data. Their aim is to answer important research questions. Under current law, there is no statutory regulation on the obligation to obtain the opinion of the ethics committee on non-interventional trials. It seems that the best solution, allowing an appropriate supervision of carrying out non-interventional trials, should be mandatory registration of these trials by competent national authorities. At the same time, it appears advisable to introduce a statutory obligation to provide consent by the relevant bioethics committee to carry out a non-interventional trial. Key words: non interventional trials, clinical trials, bioethics committee. Badania prowadzone w wielu dziedzinach medycyny nad produktami leczniczymi wymagają ochrony statusu, godności i podstawowych praw jednostki podczas ich prowadzenia. Stanowią one jeden z najistotniejszych mechanizmów decydujących o postępie medycyny, innowacyjności w dziedzinie ochrony zdrowia i bezpieczeństwa farmakoterapii. W celu oceny projektów badań klinicznych powołuje się komitety etyki nadzorujące ich prowadzenie [1]. W niektórych państwach również w odniesieniu do badań nieinterwencyjnych krajowe ustawodawstwo ustanawia obowiązek uzyskania zgody od właściwych władz krajowych lub lokalnych bądź ustanawia obowiązek uzyskania opinii komitetu etycznego [2]. W większości państw europejskich powoływane są zespoły opiniodawczo-doradcze afiliowane zazwyczaj przy radzie ministrów lub prezydencie [3]. Aktualnie w ponad jednej trzeciej z 45 państw należących do Rady Europy funkcjonują komisje bioetyczne, których działalność jest koordynowana przez Komitet Kierowniczy ds. Bioetyki (CDBI) Rady Europy [4]. Na marginesie niniejszych rozważań zauważyć należy, że na poziomie prawa krajowego w Polsce powstał poselski projekt ustawy o ochronie genomu ludzkiego i embrionu ludzkiego oraz Polskiej Radzie Bioetycznej i zmianie innych ustaw, określający m.in. zasady funkcjonowania Polskiej Rady Bioetycznej oraz Prezesa Urzędu do spraw Biomedycyny, który niestety nie został do dzisiaj uchwalony. Uzasadnieniem do utworzenia Polskiej Rady Bioetycznej działającej jako organ opiniodawczo-doradczy przy Prezesie Rady Ministrów w zakresie etycznych, prawnych i społecznych ocen rozwoju biomedycyny i biotechnologii jest zwiększenie bezpieczeństwa ludzi w związku z rozwojem biologii i medycyny. Komisje bioetyczne w Polsce są podmiotami samofinansującymi się, a środki na ich finansowanie pochodzą z opłat wnoszonych przez badacza i sponsora, którzy zamierzają przeprowadzić eksperyment medyczny. W literaturze przedmiotu wskazuje się na brak źródeł finansowania procedury wydawania pojedynczej opinii o wieloośrodkowych badaniach klinicznych, a także procedury zgłaszania zastrzeżenia co do udziału rejonowych badaczy i ośrodków badawczych w tych bada- prace poglądowe Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 3 (36) 201317 Prowadzenie badań nieinterwencyjnych propozycje zmian de lege ferenda niach [5]. Wspomnieć przy tym należy, że rozwiązanie umożliwiające komisjom bioetycznym na pobieranie opłat za wydanie opinii o projekcie eksperymentu medycznego dotyczy również innych państw, w tym m.in. Austrii, Belgii, Czech, Holandii, Hiszpanii, Włoch, Niemiec, Malty i Szwajcarii [6]. Przyjęte w Polsce rozwiązania dotyczące pokrywania kosztów działania komisji bioetycznych powodują niewielkie przychody z tytułu opiniowania pełnych projektów eksperymentów medycznych i w konsekwencji prowadzą do sytuacji, w której ok. 1/3 działających w kraju komisji nie jest w stanie pokryć kosztów swojej działalności [6]. W tym miejscu należy odwołać się do art. 39 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, zgodnie z którym nikt nie może być poddany eksperymentom naukowym, w tym również medycznym, bez zgody dobrowolnie wyrażonej przez pacjenta [7]. Z treści tego przepisu wynika, że Konstytucja nie zakazuje dokonywania eksperymentów naukowych, ale uzależnia możliwość ich wykonywania od wyrażenia na nie dobrowolnie zgody przez osobę poddawaną temu eksperymentowi. Prowadzenie eksperymentów naukowych bez zgody osoby, której mogą dotyczyć skutki tego eksperymentu stanowi traktowanie takiej osoby w sposób przedmiotowy i stanowi naruszenie godności człowieka [8]. W uchwale z dnia 17 marca 1993 roku [9] Trybunał Konstytucyjny stwierdził, że dopuszczenie eksperymentu badawczego bez zgody osoby, na której eksperyment jest dokonywany narusza zasadę demokratycznego państwa prawa poprzez pogwałcenie godności człowieka sprowadzonego w takim przypadku do roli obiektu doświadczalnego. Za Pawłem Danilukiem stwierdzić należy, że zakres art. 39 Konstytucji nie obejmuje zatem eksperymentów nienaukowych, a więc takich, które z uwagi na cechy podmiotowe i przedmiotowe nie odpowiadają standardom działalności naukowej. Ponadto ochroną z art. 39 Konstytucji objęty jest każdy naukowy eksperyment medyczny, bez względu na to czy ma on charakter leczniczy, czy też nieleczniczy [10]. Zgodnie z ogólną zasadą wyrażoną w art. 29 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty eksperyment medyczny może być przeprowadzony wyłącznie po wyrażeniu pozytywnej opinii o projekcie przez niezależną komisję bioetyczną. Zgodnie z art. 29 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty do składu komisji powołuje się osoby posiadające wysoki autorytet moralny i wysokie kwalifikacje specjalistyczne. Uzupełnieniem tych postanowień jest rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11 maja 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad powoływania i finansowania oraz trybu działania komisji bioetycznych [11], które reguluje zasady działania komisji bioetycznych powoływanych przy okręgowej izbie lekarskiej, wyższej uczelni medycznej albo wyższej uczelni z wydziałem medycznym oraz przy medycznej jednostce badawczo-rozwojowej. Według 3 rozporządzenia członkami komisji bioetycznej są lekarze specjaliści, oraz po jednym przedstawicielu innego zawodu, w szczególności: duchowny, filozof, prawnik, farmaceuta, pielęgniarka którzy posiadają co najmniej 10-letni staż pracy w zawodzie. Komisja bioetyczna wyraża opinię o projekcie eksperymentu medycznego, w drodze uchwały, przy uwzględnieniu kryteriów etycznych oraz celowości i wykonalności projektu oraz również badania klinicznego. Eksperyment medyczny stanowi badanie kliniczne prowadzone na podstawie ustawy Prawo farmaceutyczne w zakresie badań klinicznych produktów leczniczych oraz na podstawie ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych w zakresie wyrobów medycznych i aktywnych wyrobów medycznych do implantacji. Jak wynika z art. 37l ust. 1 ustawy Prawo farmaceutyczne badanie kliniczne może być rozpoczęte jedynie w przypadku, gdy jednocześnie komisja bioetyczna wydała pozytywną opinię w sprawie prowadzenia badania oraz Prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych wydał pozwolenie na prowadzenie badania klinicznego. Z przytoczonych wyżej przepisów wynika zatem, że komisje bioetyczne nie są powołane do opiniowania badań obserwacyjnych, a badacze niebędący lekarzami nie są zobligowani do uzyskania zgody komisji bioetycznej na prowadzenie badań [12]. W przepisach powszechnie obowiązującego prawa nie uregulowano obowiązku uzyskania opinii komisji bioetycznej w zakresie badań niespełniających kryterium eksperymentu medycznego. W szczególności podkreślić należy, że w obecnym stanie prawnym brak jest ustawowych regulacji odnoszących się do obowiązku uzyskania opinii komisji bioetycznej w zakresie badań nieinterwencyjnych. W praktyce zdarza się, że sponsor badania występuje z wnioskiem o zgodę do komisji bioetycznej w sytuacji, w której powodem prowadzenia badania jest chęć zebrania dodatkowych danych dotyczących bezpieczeństwa lub skuteczności produktu leczniczego, a wyniki badania miałyby później być publikowane w czasopismach medycznych [13]. Badania nieinterwencyjne uprawniają lekarza tylko do obserwacji efektów określonej terapii wybranej przez niego i uzgodnionej z pacjentem. Wybór terapii dokonywany jest przez lekarza w kontekście normalnej praktyki klinicznej [14]. Badania te stanowią wyłącznie badania obserwacyjne i obejmują zbieranie danych naukowych. Ich celem jest odpowiedź na istotne pytania badawcze. Badania, które wykorzystują prospektywne zbieranie danych potwierdzają lub wykluczają przyjętą hipotezę badawczą i prowadzone są w celu zebrania informacji, które mogą być pomocne pracownikowi opieki zdrowotnej [15]. Podstawowa różnica 159 Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 3 (36) 2013 prace poglądowe18 160 Monika Urbaniak pomiędzy badaniami klinicznymi a badaniami nieinterwencyjnymi polega przede wszystkim na mniejszym ryzyku tych drugich, w których decyzja co do przepisania leku stanowi część normalnej opieki nad pacjentem i jest niezależna od protokołu badania. Kodeks Etyki Lekarskiej w art. 41a, znajdującym się w rozdziale II zatytułowanym badania naukowe i eksperymenty biomedyczne stanowi ogólną zasadę, zgodnie z którą lekarz przeprowadzający badania naukowe, a w szczególności eksperymenty medyczne, powinien przestrzegać norm i obowiązków wynikających z Kodeksu Etyki Lekarskiej, oraz ogólnie przyjętych zasad etyki badań naukowych, w szczególności zawartych w Zasadach Prawidłowego Prowadzenia Badań Klinicznych (GCP), Warszawa 1998 oraz Deklaracji Helsińskiej Światowego Stowarzyszenia Lekarzy, Edynburg Zauważyć należy, że ustawa Prawo farmaceutyczne wyłącza badania nieinterwencyjne z zakresu zastosowania rozdziału 2a odnoszącego się do badań klinicznych produktów leczniczych. W związku z faktem, że badania nieinterwencyjne nie stanowią eksperymentu medycznego w rozumieniu ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty co do zasady nie wymagają zatem opinii Komisji Bioetycznej ani obowiązku uzyskiwania zezwolenia Ministra Zdrowia, wykupienia polisy ubezpieczeniowej, czy też wyrażenia zgody przez pacjenta na udział w badaniu. Nie stosuje się do ich prowadzenia również wymogów Dobrej Praktyki Klinicznej (GCP). Pojawia się zatem zasadne pytanie, czy badanie nieinterwencyjne stanowi eksperyment medyczny. Zgodnie z art. 37a ustawy Prawo farmaceutyczne badaniem klinicznym produktu leczniczego jest eksperyment medyczny z użyciem produktu leczniczego przeprowadzany na ludziach w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ustawa ta w art. 21 przewiduje istnienie dwóch rodzajów eksperymentów medycznych przeprowadzanych na ludziach: eksperymentów medycznych oraz eksperymentów badawczych. Eksperyment badawczy jest to eksperyment o doświadczalnym charakterze, który zmierza do pogłębienia wiedzy medycznej. Celem tego eksperymentu jest wyjaśnienie problemu naukowego i może on być przeprowadzany zarówno na osobach zdrowych, jak i osobach chorych. Z kolei eksperyment leczniczy ma na celu polepszenie zdrowia pacjenta i polega na wprowadzeniu przez lekarza nowych lub tylko częściowo wypróbowanych metod diagnostycznych, leczniczych lub profilaktycznych w celu osiągnięcia bezpośredniej korzyści dla zdrowia osoby leczonej. Badanie nieinterwencyjne może stanowić zatem zarówno eksperyment leczniczy, jak i eksperyment badawczy [16]. W przypadku prowadzenia badań naukowych prowadzonych wyłącznie na dokumentacji medycznej pojawia się problem ochrony dóbr osobistych pacjentów i obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej. Jeśli badanie nieinterwencyjne przewiduje zbieranie danych zawierających informacje identyfikujące pacjentów, uznać należy, że wyraźna zgoda pacjenta jest wymagana. Rozumowanie takie prowadzi do wniosku, że w sytuacji prowadzenia badania nieinterwencyjnego, które nie jest związane z ujawnieniem danych umożliwiających identyfikację pacjenta, taka zgoda nie będzie wymagana. Zauważyć w tym miejscu należy, że badania nieinterwencyjne często mają podobny przebieg jak badanie kliniczne. W związku z powyższym w badaniach tych zastosowanie znajdą przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych [17]. Zgodnie z art. 27 ust. 1 tej ustawy zabrania się przetwarzania danych ujawniających pochodzenie rasowe lub etniczne, poglądy polityczne, przekonania religijne lub filozoficzne, przynależność wyznaniową, partyjną lub związkową, jak również danych o stanie zdrowia, kodzie genetycznym, nałogach lub życiu seksualnym oraz danych dotyczących skazań, orzeczeń o ukaraniu i mandatów karnych, a także innych orzeczeń wydanych w postępowaniu sądowym lub administracyjnym. Z przepisów prawa powszechnie obowiązującego nie wynika natomiast kto jest administratorem danych osobowych w badaniu nieinterwencyjnym. Podstawowym obowiązkiem administratora powinno być zapewnienie przetwarzania uzyskanych danych w oparciu o konkretną podstawę prawną, a także żądanie ich uzupełnienia, sprostowania, czy uaktualnienia. W tym kontekście przypomnieć należy, że jednym z podstawowych elementów dopuszczalności eksperymentu medycznego jest możliwość wycofania się z niego na każdym etapie przez osobę, która wcześniej wyraziła zgodę na jego przeprowadzenie. Zgodnie z prawem oznacza to, że pacjent może wycofać zgodę w każdym momencie. W przypadku badań naukowych polegających na pracy nad dokumentacją medyczną pacjenta wydaje się, że zasada ochrony autonomii jednostki przejawiająca się w możliwości wycofania z udzielonej zgody na interwencję medyczną doznaje istotnego ograniczenia. Wydaje się, że koniecznym jest umieszczenie w umowie na prowadzenie badania nieinterwencyjnego zobowiązania badacza do ochrony danych osobowych uczestników badania uzyskanych w związku z jego prowadzeniem. Badania kliniczne, zgodnie z definicją zawartą w dyrektywie 2001/20/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 4 kwietnia 2001 r. w sprawie zbliżania przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych państw członkowskich, odnoszących się do wdrożenia zasady dobrej praktyki klinicznej w prowadzeniu badań klinicznych produktów leczniczych, przeznaczonych do stosowania przez człowieka [18] są badaniami leków, w których uczestniczą ludzie i w których leki stosowane są poza prace poglądowe Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 3 (36) 201319 Prowadzenie badań nieinterwencyjnych propozycje zmian de lege ferenda zwykłą praktyką kliniczną na podstawie protokołu badawczego. Definicja ta nie odnosi się do badań nieinterwencyjnych, które dyrektywa odrębnie definiuje jako badanie, w którym produkt lub produkty lecznicze są przepisane w zwyczajowy sposób, zgodnie z warunkami określonymi w rejestracji. Przydzielenie chorego do grupy, w której stosowana jest określona metoda leczenia, nie następuje z góry na podstawie protokołu badania, ale zależy od aktualnej praktyki, a decyzja o przepisaniu leku jest jednoznacznie oddzielona od decyzji o włączeniu pacjenta do badania. U pacjentów nie wykonuje się żadnych dodatkowych procedur diagnostycznych ani monitorowania, a do analizy zebranych danych stosuje się metody epidemiologiczne. Badania diagnostyczne powinny mieścić się w ramach zwykłej praktyki lekarskiej w danej populacji chorych lub być podstawowymi badaniami w praktyce ogólnolekarskiej [19]. W takim zakresie stanowią one procedury podstawowe i co za tym idzie są prawnie dopuszczalne. Dokument Volume 9A of The Rules Governing Medicinal Productsin the European Union Guidelines on Pharmacovigilance for Medicinal Products for Human Use w rozdziale 7. zatytułowanym Company-Sponsored Post-Authorisation Safety Studies dookreśla pojęcie badania nieinterwencyjnego wprowadzone w Dyrektywie 2001/20/WE. Z dokumentu tego wynika, że zbieranie danych medycznych poprzez wywiady i kwestionariusze oraz pobieranie krwi należy uznać za normalną praktykę kliniczną [20]. Konsekwencją takich zapisów jest obowiązek dokonania oceny każdej procedury, czy spełnia ona warunek normalnej praktyki medycznej [14]. Definicja zawarta w dyrektywie 2001/20/WE została przetransponowana wprost do prawa polskiego. Zgodnie bowiem z przepisem art. 37al ust. 1 ustawy Prawo farmaceutyczne badaniem nieinterwencyjnym jest badanie, w którym: 1) produkty lecznicze są stosowane w sposób określony w pozwoleniu na dopuszczenie do obrotu, 2) przydzielenie chorego do grupy, w której stosowana jest określona metoda leczenia nie następuje na podstawie protokołu badania, ale zależy od aktualnej praktyki, a decyzja o podaniu leku jest jednoznacznie oddzielona od decyzji o włączeniu pacjenta do badania, 3) u pacjentów nie wykonuje się żadnych dodatkowych procedur diagnostycznych ani monitorowania, a do analizy zebranych danych stosuje się metody epidemiologiczne. Badanie nieinterwencyjne stanowi typ prospektywnego badania kohortowego, w którym interwencja nie zależy od badacza i byłaby zastosowana w niezmieniony sposób niezależnie od tego, czy pacjent uczestniczyłby w badaniu klinicznym, czy też nie [21]. Obserwacyjne badanie nieinterwencyjne dotyczące zarejestrowanego produktu leczniczego należy odróżnić od IV fazy badania klinicznego, które wykracza poza rutynową praktykę lekarską [22]. Ostatnia IV faza badania klinicznego leków określana jest mianem przedłużonych badań klinicznych lub nadzorem nad bezpieczeństwem farmakoterapii i jest prowadzona juz po zarejestrowaniu danego leku [23]. Badanie nieinterwencyjne nie powinno wpływać na zastosowanie odpowiedniej terapii poprzez przydział chorych do grup terapeutycznych lub wpływ na decyzje lekarza dotyczące stosowanej terapii oraz na relacje pomiędzy lekarzem i pacjentem [24]. Po 1 maja 2004 r. przepisy dyrektywy transponowane do prawa krajowego powinny były wejść w życie we wszystkich państwach członkowskich UE, w tym także w Polsce. Część unijnych przepisów w zakresie badań klinicznych została już przyjęta ustawą z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne, natomiast pozostałe w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o zmianie ustawy Prawo farmaceutyczne, ustawy o zawodzie lekarza oraz ustawy Przepisy wprowadzające ustawę Prawo farmaceutyczne, ustawę o wyrobach medycznych oraz ustawę o Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, która weszła w życie 1 maja 2004 r. Szczegółowe postanowienia zostały ujęte w rozporządzeniach wykonawczych, w tym m.in. w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 2 maja 2012 r. w sprawie Dobrej Praktyki Klinicznej. Komisja Europejska w 2012 roku skierowała wniosek w sprawie projektu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie badań klinicznych produktów leczniczych przeznaczonych do stosowania przez człowieka oraz uchylającego dyrektywę 2001/20/WE. Przedmiotowy projekt ma na celu uregulowanie badań nieinterwencyjnych i rozszerzenie ich zakresu. U podstaw uchwalenia rozporządzenia leży spadek liczby przeprowadzanych badań klinicznych, z uwagi na obowiązujące przepisy dyrektywy 2001/20/WE, które utrudniły prowadzenie badań klinicznych w Europie. Zgodnie z art. 2 ust. 4 projektu badanie nieinterwencyjne stanowi badanie biomedyczne inne niż badanie kliniczne. Proponowana definicja negatywna nie jest jasna, albowiem może powodować, że pewna grupa projektów badawczych w wątpliwych sytuacjach będzie miała obowiązek uzyskiwać pozwolenie na prowadzenie takiego badania [8]. Zauważyć należy, że w przepisach powszechnie obowiązującego prawa, zarówno krajowego, jak i unijnego brak jest wyczerpującej regulacji dotyczących badań nieinterwencyjnych. Ustawodawstwo polskie szczegółowo, choć w sposób rozproszony w aktach normatywnych różnej rangi, reguluje wyłącznie problematykę badań klinicznych, kwestię ustawowej regulacji problematyki badań nieinterwencyjnych ograniczając do art. 37al ust. 1 ustawy Prawo farmaceutyczne. 161 Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 3 (36) 2013 prace poglądowe20 162 Monika Urbaniak Wydaje się, że optymalnym rozwiązaniem, pozwalającym na właściwy nadzór nad prowadzeniem badań nieinterwencyjnych byłoby wprowadzenie obowiązku ich rejestracji przez właściwy organ krajowy, a także wprowadzenie ustawowego obowiązku udzielania zgody przez właściwą komisję bioetyczną na przeprowadzenie badania nieinterwencyjnego. Ponadto, informacje uzyskane przez badacza, ośrodek badawczy i sponsora w badaniach nieinterwencyjnych powinny zostać w taki sposób rejestrowane i przechowywane, aby zapewnić ochronę praw i bezpieczeństwo uczestników, w tym również ochronę danych osobowych. Rozwiązanie takie prowadzić będzie do większej przejrzystości dostępu do danych gromadzonych w wyniku przeprowadzenia badań obserwacyjnych. Nadal nieuregulowana prawnie pozostaje kwestia ewentualnej kompensacji szkód uczestników badań nieinterwencyjnych. Piśmiennictwo [1] Wnukiewicz-Kozłowska A. Eksperyment medyczny na organizmie ludzkim w prawie międzynarodowym i europejskim. Warszawa 2004:213. [2] ENCEPP Considerations on the definition od non interventional trials under the current legislative framework ( Clinical Trial Directive 2001/20/EC). CePPinterpretationofnoninterventionalstudies.pdf, data wejścia [3] Głusiec W. W poszukiwaniu wzorców dla Polskiej Rady Bioetycznej. Włoski Narodowy Komitet do Spraw Bioetyki misja, struktura i działalność. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu. 2012;2:155. [4] Bompiani A. Bioetica e biodiritto in Europa. Rivista di teologia morale. 2004;36: [5] Czarkowski M. Czy wszyscy polscy lekarze badacze będą mieli zapewniony dostęp do komisji bioetycznych? Pol Merkuriusz Lek. 2009;158:175. [6] Czarkowski M. Analiza działalności polskich komisji bioetycznych opiniujących projekty eksperymentów medycznych. Warszawa 2010:123. [7] Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 roku, Dz.U nr 78 poz. 483 ze zm. [8] Bosek L, Olejniczak D. Opinia w sprawie projektu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie badań klinicznych produktów leczniczych stosowanych u ludzi oraz uchylenia dyrektywy 2001/20/WE, Zeszyty Prawnicze. 2012;4:101:120. [9] Uchwała TK z dnia 17 marca 1993 r., sygn. akt W 16/92. [10] Daniluk P. Zakaz tortur, okrutnego, nieludzkiego lub poniżającego traktowania oraz niedobrowolnych eksperymentów naukowych w kontekście leczenia bez zgody. Przegląd Sejmowy. 2012;1:182. [11] Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11 maja 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad powoływania i finansowania oraz trybu działania komisji bioetycznych, Dz.U nr 47 poz [12] Czarkowski M. Komisje etyczne do spraw badań na ludziach: one size fits all?. Polski Merkuriusz Lekarski. 2012;187:42. [13] Masełbas W. Badania nieinterwencyjne, gcppl.org.pl/index.php/opracowania/117-badanianieinterwencyjne, data wejścia [14] Jabłoński M. Badania nieinterwencyjne dziś i jutro, pdf, data wejścia [15] Rejestracja badań obserwacyjnych spojrzenie grupy badaczy prowadzących badania epidemiologiczne na zlecenie przemysłu farmaceutycznego, bip.urpl.gov.pl/system/article_attachments/attachments/3151/original/biuletyn_lek_w_nr_1-wersja_ pdf.pdf? , data wejścia :7. [16] Wnukiewicz-Kozłowska A. Czy badanie nieinterwencyjne, o którym mówi art. 37a ust. 1 Prawa farmaceutycznego stanowi eksperyment medyczny? Serwis Prawo i Zdrowie, dostęp on line [17] Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. [18] Dyrektywa 2001/20/WE Dyrektywa 2001/20/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 4 kwietnia 2001 r. w sprawie zbliżania przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych Państw Członkowskich, odnoszących się do wdrożenia zasady dobrej praktyki klinicznej w prowadzeniu badań klinicznych produktów leczniczych, przeznaczonych do stosowania przez człowieka, Dz.U. UE.L. 121 z [19] Jędrzejowski A, Sarnecka A, Bukato G, Iwanowski P. Opracowanie Stowarzyszenia na Rzecz Dobrej Praktyki Badań Klinicznych w Polsce na temat badań nieinterwencyjnych, php/opracowania/99-badania-nieinterwencyjne, data wejścia :2. [20] les/eudralex/vol-9/pdf/ vol9a_ _en.pdf, data wejścia [21] Masełbas W. Eksperymentalne i nieeksperymentalne metody oceny interwencji medycznych. W: Jakubczyk M, Niewada M (redaktorzy). Elementy oceny organizacji i wyników badań klinicznych. Warszawa 2011:13. [22] Zięcik P, Bartkowiak K. Umowy w badaniach klinicznych. Warszawa 2009:9. [23] Rutowski J. Badania kliniczne leków: wiedza fachowa i wiedza społeczeństwa, W: Januszewicz P, Binkowska-Bury M, Fijałek ZE (redaktorzy). Leki a zdrowie publiczne. Wybrane zagadnienia. Rzeszów; 2012:133. [24] Jędrzejowski A, Sarnecka A, Bukato G, Iwanowski P. Opracowanie Stowarzyszenia na Rzecz Dobrej Praktyki Badań Klinicznych w Polsce na temat badań nieinterwencyjnych, php/opracowania/99-badania-nieinterwencyjne, data wejścia adres do korespondencji Monika Urbaniak Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego Katedra i Zakład Organizacji i Zarządzania w Opiece Zdrowotnej ul. Smoluchowskiego Poznań prace poglądowe Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 3 (36) 2013 Pokazać jeszcze
Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie Jak wspomniano we wcześniejszych artykułach cyklu, strategia postępowania w migotaniu przedsionków (AF) polega albo na kontroli częstości rytmu komór i zapobieganiu Bardziej szczegółowo RAMOWY PROGRAM VII ŚWIĘTOKRZYSKICH WARSZTATÓW EKG, HOLTERA EKG I ABPM
RAMOWY PROGRAM VII ŚWIĘTOKRZYSKICH WARSZTATÓW EKG, HOLTERA EKG I ABPM Piątek 29.11.2013 Sala A Organizatorzy zastrzegają sobie prawo do zmiany programu. 16:00-18:00 Sesja przy współpracy z Sekcją,, Choroby Bardziej szczegółowo Lek. Olgierd Woźniak. Streszczenie rozprawy doktorskiej
Lek. Olgierd Woźniak Streszczenie rozprawy doktorskiej Ocena czynników ryzyka adekwatnych interwencji kardiowerteradefibrylatora u pacjentów z arytmogenną kardiomiopatią prawej komory. Wstęp Arytmogenna Bardziej szczegółowo http://kardio2015.altasoft.eu
Klinika Elektrokardiologii i Niewydolności Serca Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Oddział Elektrokardiologii SPSK nr 7 Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca w Katowicach Katowice Bardziej szczegółowo Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi
Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi Dr hab.n.med.barbara Małecka Krakowski Szpital Specjalistyczny im.jana Pawła II 1 1. Leczenie przeciwzakrzepowe wiąże Bardziej szczegółowo Warszawa, 30 listopada 2015 r. BIURO RZECZNIKA PRAW PACJENTA Wydział ds. Zdrowia Psychicznego RzPP-ZZP KAS
Warszawa, 30 listopada 2015 r. BIURO RZECZNIKA PRAW PACJENTA Wydział ds. Zdrowia Psychicznego RzPP-ZZP.431.352.2015.KAS Pani Agata Walczak agata.512@interia.pl Szanowna Pani Odpowiadając na Pani wiadomość Bardziej szczegółowo STANDARDOWE PROCEDURY OPERACYJNE W REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ
Migotanie przedsionków czynniki ograniczające dostępności do współczesnej terapii Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Centrum Diagnostyki i Leczenia Bardziej szczegółowo Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Wydziału Lekarskiego w Katowicach SUM Kierownik: prof. dr hab. n. med.
Katowice 2016 Jolanta Żak Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Wydziału Lekarskiego w Katowicach SUM Kierownik: prof. dr hab. n. med. Damian Kusz W razie zaobserwowania niepokojących Bardziej szczegółowo OrganizaTORZY. WSPÓŁOrganizaTOR. PatroNAT HONOROWY. patronat medialny
OrganizaTORZY WSPÓŁOrganizaTOR PatroNAT HONOROWY patronat medialny Szanowni Państwo, Koleżanki i Koledzy, W imieniu Komitetu Naukowego i Organizacyjnego mam zaszczyt zaprosić Państwa na III Konferencję Bardziej szczegółowo Program specjalizacji z KARDIOLOGII
CENTRUM MEDYCZNE KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO Program specjalizacji z KARDIOLOGII Warszawa 1999 (c) Copyright by Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa 1999 Program specjalizacji przygotował Bardziej szczegółowo Spis treści. Przedmowa Badanie pacjenta z chorobami sercowo-naczyniowymi... 13
Spis treści Przedmowa................ 11 1. Badanie pacjenta z chorobami sercowo-naczyniowymi.................. 13 Najważniejsze problemy diagnostyczne....... 13 Ból w klatce piersiowej........... 14 Ostry Bardziej szczegółowo Regulamin Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Regulamin Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Załącznik do zarządzenia nr 4/13 1 Komisja Bioetyczna przy Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w Bardziej szczegółowo VII Noworoczne Warsztaty Kardiologicze
VII Noworoczne Warsztaty Kardiologicze Zakopane - Kościelisko 5-7 stycznia 2006 r. strona główna 5 stycznia 2006 r. (czwartek) WARSZTATY HOLTEROWSKIE NA TEMAT: ELEKTROKARDIOGRAFICZNA OCENA CHORYCH Z ROZRUSZNIKIEM Bardziej szczegółowo Wskazania do elektrostymulacji u chorych z omdleniami w świetle ostatnich wytycznych ESC. Piotr Kułakowski Klinika Kardiologii CMKP, Warszawa
Wskazania do elektrostymulacji u chorych z omdleniami w świetle ostatnich wytycznych ESC Piotr Kułakowski Klinika Kardiologii CMKP, Warszawa Deklaracja potencjalnego konfliktu interesów (w stosunku do Bardziej szczegółowo Chronic ambulatory therapeutic use of anticoagulants after the implantation of artificial heart valve
Chronic ambulatory therapeutic use of anticoagulants after the implantation of artificial heart valve Przewlekła ambulatoryjna terapia antykoagulantami u chorych po wszczepieniu sztucznej zastawki serca Bardziej szczegółowo Znaczenie telemonitoringu u chorych z urządzeniami stymulującymi
Znaczenie telemonitoringu u chorych z urządzeniami stymulującymi Kraków, 11.12.2014 r. Adam Konka Prezes Zarządu Kardio-Med Silesia Park Technologii Medycznych KARDIO-MED SILESIA Nowoczesny ośrodek naukowo Bardziej szczegółowo VIII KONFERENCJA SPTM PTK ZABIEGACH, RATOWNICTWIE MEDYCZNYM I REHABILITACJI
VIII KONFERENCJA SPTM PTK PIELĘGNIARSTWO KARDIOLOGICZNE W MAŁOINWAZYJNYCH ZABIEGACH, RATOWNICTWIE MEDYCZNYM I REHABILITACJI Warszawa, 5-6 października 2012 r., Hotel Arkadia Royal, ul. B. Czecha 10 PROGRAM Bardziej szczegółowo Regulacje prawne w zakresie badań naukowych. dr Monika Urbaniak
Regulacje prawne w zakresie badań naukowych dr Monika Urbaniak Badania naukowe mogą przyjąć postać badań interwencyjnych i eksperymentów medycznych Pojęcie: badanie nieinterwencyjne oznacza, że wybór terapii Bardziej szczegółowo Testy wysiłkowe w wadach serca
XX Konferencja Szkoleniowa i XVI Międzynarodowa Konferencja Wspólna SENiT oraz ISHNE 5-8 marca 2014 roku, Kościelisko Testy wysiłkowe w wadach serca Sławomira Borowicz-Bieńkowska Katedra Rehabilitacji Bardziej szczegółowo CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca
CMC/2015/03/WJ/03 Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca Dane pacjenta Imię:... Nazwisko:... PESEL:... Rozpoznane choroby: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Przebyty zawał Bardziej szczegółowo Irmina Śmietańska. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UNIWERSYTET MEDYCZNY W GDAŃSKU
Irmina Śmietańska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UNIWERSYTET MEDYCZNY W GDAŃSKU Iniekcje mięśniowe Patient control analgesia PCA Analgezja zewnątrzop onowa Umiarkowaniesilne dolegliwości Bardziej szczegółowo PROGRAM PROFILAKTYKI I WCZESNEGO WYKRYWANIA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA
PROGRAM PROFILAKTYKI I WCZESNEGO WYKRYWANIA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA - 2006 1. UZASADNIENIE POTRZEBY PROGRAMU Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w Polsce i na świecie. Umieralność z tego Bardziej szczegółowo Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI
Załącznik nr 12 do zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI ICD 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4, Bardziej szczegółowo Zasady antybiotykoterapii przez zabiegami elektroterapii przegląd piśmiennictwa i wytycznych, doświadczenia własne ośrodków
Zasady antybiotykoterapii przez zabiegami elektroterapii przegląd piśmiennictwa i wytycznych, doświadczenia własne ośrodków dr med. Agnieszka Kołodzińska, dr hab. n.med. Marcin Grabowski SPCSK, Warszawa Bardziej szczegółowo Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 53/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki chorób układu krążenia
Program profilaktyki chorób układu krążenia 1 I. UZASADNIENIE CELOWOŚCI WDROŻENIA PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA, zwanego dalej Programem. 1. Opis problemu zdrowotnego. Choroby układu krążenia Bardziej szczegółowo Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.
Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: Bardziej szczegółowo Przygotowanie i opieka nad chorym kierowanym do ablacji. lek. Janusz Śledź
Przygotowanie i opieka nad chorym kierowanym do ablacji lek. Janusz Śledź Kwalifikacja do EPS i ablacji Wnikliwa ocena EKG w czasie arytmii i w czasie rytmu zatokowego Badanie echokardiograficzne EKG m. Bardziej szczegółowo Zdrowotne i społeczne problemy wieku starszego - sprzężenia zwrotne
Zdrowotne i społeczne problemy wieku starszego - sprzężenia zwrotne Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej Szpital Bardziej szczegółowo ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 339 SECTIO D 2005
ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 339 SECTIO D 5 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego WP i NoZ AM w Lublinie, p.o. kierownika Zakładu: Prof. dr hab. n. Bardziej szczegółowo Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2013 Aneks 2 Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą Opracowano we współpracy z dr. Bardziej szczegółowo OPIEKA AMBULATORYJNA NAD CHORYMI Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA
OPIEKA AMBULATORYJNA NAD CHORYMI Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA dr hab. med. Ewa Konduracka Klinika Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Krakowski Szpital Specjalistyczny Bardziej szczegółowo Wytyczne ACCF/AHA 2010: Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych dorosłych
Wytyczne ACCF/AHA 2010: Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych dorosłych Jednym z pierwszych i podstawowych zadań lekarza jest prawidłowa i rzetelna ocena ryzyka oraz rokowania pacjenta. Ma Bardziej szczegółowo Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM
Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Definicja NS to zespół kliniczny, w którym wskutek dysfunkcji serca jego pojemność minutowa jest zmniejszona w stosunku do zapotrzebowania Bardziej szczegółowo Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi Żylna choroba zakrzepowozatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny Bardziej szczegółowo Miejsce Centrum Konferencyjne Adam s Konferencje ul. Matejki 62, 60-771 Poznań. Przewodnicząca komitetu naukowego prof. dr hab. Danuta Pupek-Musialik
Miejsce Centrum Konferencyjne Adam s Konferencje ul. Matejki 62, 60-771 Poznań Przewodnicząca komitetu naukowego prof. dr hab. Danuta Pupek-Musialik Patronat Rektor Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu prof. Bardziej szczegółowo Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej, Piekary Śląskie 41-940 ul. Bytomska 62, Tel. 032 3934 299
Konsultant Krajowy w dz. Pielęgniarstwa dr n. biol. Grażyna Kruk- Kupiec Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej, Piekary Śląskie 41-940 ul. Bytomska 62, Tel. 032 3934 299 Piekary Śląskie Bardziej szczegółowo Kierownik Oddziału: dr n. med. Ryszard Grzywna. Zastępca Kierownika Oddziału: lek. med. Tomasz
Personel: Kierownik Oddziału: dr n. med. Ryszard Grzywna Chromiński Zastępca Kierownika Oddziału: lek. med. Tomasz Kierownik Pracowni Hemodynamiki: lek. med. Gerard Grossmann Samołyk Kierownik ds. Pielęgniarstwa: Bardziej szczegółowo ZASADY PRZYZNAWANIA CERTYFIKATÓW INDYWIDUALNYCH SEKCJI RYTMU SERCA POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO
ZASADY PRZYZNAWANIA CERTYFIKATÓW INDYWIDUALNYCH SEKCJI RYTMU SERCA POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO Zważywszy, że: W ZAKRESIE URZĄDZEŃ WSZCZEPIALNYCH I ELEKTROFIZJOLOGII 1. jednym z celów statutowych Bardziej szczegółowo Przypadki kliniczne EKG
Przypadki kliniczne EKG Przedrukowano z: Mukherjee D. ECG Cases pocket. Börm Bruckmeier Publishing LLC, Hermosa Beach, CA 2006: 139 142 (przypadek 32); 143 146 (przypadek 33). PRZYPADEK NR 1 1.1. Scenariusz Bardziej szczegółowo PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W KONINIE WYDZIAŁ KULTURY FIZYCZNEJ I OCHRONY ZDROWIA. Katedra Fizjoterapii i Nauk o Zdrowiu. Kierunek: Fizjoterapia
PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W KONINIE WYDZIAŁ KULTURY FIZYCZNEJ I OCHRONY ZDROWIA Katedra Fizjoterapii i Nauk o Zdrowiu Kierunek: Fizjoterapia SYLABUS Nazwa przedmiotu Fizjoterapia kliniczna w chorobach Bardziej szczegółowo Polskie Forum Psychologiczne, 2013, tom 18, numer 4, s. 441-456
Polskie Forum Psychologiczne, 2013, tom 18, numer 4, s. 441-456 Anna Ratajska 1 2 1 1 Instytut Psychologii, Uniwersytet Kazimierza Wielkiego Institute of Psychology, Kazimierz Wielki University in Bydgoszcz Bardziej szczegółowo Załącznik nr 2. Program zdrowotny Szkolenie elektrofizjologów inwazyjnych. Okres realizacji programu: 2008 rok.
Załącznik nr 2 Program zdrowotny Szkolenie elektrofizjologów inwazyjnych Okres realizacji programu: 2008 rok. Podstawa prawna realizacji programu Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki Bardziej szczegółowo Uchwała Nr XIX/169/2008 Rady Miasta Marki z dnia 18 czerwca 2008 roku
Uchwała Nr XIX/169/2008 Rady Miasta Marki z dnia 18 czerwca 2008 roku w sprawie wyrażenia zgody na realizację programu zdrowotnego w zakresie szczepień ochronnych przeciwko grypie, dla mieszkańców Miasta Bardziej szczegółowo Wybrane zaburzenia lękowe. Tomasz Tafliński
Wybrane zaburzenia lękowe Tomasz Tafliński Cel prezentacji Przedstawienie najważniejszych objawów oraz rekomendacji klinicznych dotyczących rozpoznawania i leczenia: Uogólnionego zaburzenia lękowego (GAD) Bardziej szczegółowo Układ bodźcoprzewodzący
ZABURZENIA RYTMU I PRZEWODZENIA II KATEDRA II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 2014 Układ bodźcoprzewodzący Węzeł zatokowo-przedsionkowy Węzeł przedsionkowo-komorowy Pęczek Hisa lewa i prawa odnoga Włókna Bardziej szczegółowo CIBA-GEIGY Sintrom 4
ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA 25 UZUPEŁNIENIA ZAWARTE W ODPOWIEDNICH PUNKTACH CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO DLA PRODUKTÓW ZAWIERAJĄCYCH Bardziej szczegółowo PODSTAWY PRAWNE. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2016r. zmieniające rozporządzenie w sprawie recept lekarskich
LEKI 75+ PODSTAWY PRAWNE Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2016r. zmieniające rozporządzenie w sprawie recept lekarskich Resort zdrowia opublikował zmiany w wykazie leków refundowanych, Bardziej szczegółowo HRS 2014 LATE BREAKING
HRS 2014 LATE BREAKING DFT SIMPLE Michał Chudzik, Anna Nowek 1 Czy wyniki badania SIMPLE mogą wpłynąć na NIE wykonywanie rutynowego DFT? 2 Wyniki badnia SIMPLE pokazały, że wykonywanie DFT nie wpływa na Bardziej szczegółowo dr hab. n. med. prof. nadzw. Jerzy K. Wranicz Z wyrazami szacunku w imieniu Kierownictwa Naukowego
www.wserculodzi.pl dr hab. n. med. prof. nadzw. Jerzy K. Wranicz Łódź to miasto o historii złożonej i fascynującej. Dzięki wkładowi czterech różnych kultur stało się prężnie funkcjonującym ośrodkiem przemysłowym Bardziej szczegółowo VI ŚWIĘTOKRZYSKIE WARSZTATY HOLTERA EKG AMELIÓWKA 23-25.11.2012 ROK
NACZELNA RADA LEKARSKA ŚWIĘTOKRZYSKA IZBA LEKARSKA ODDZIAŁ KIELECKI POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO VI ŚWIĘTOKRZYSKIE WARSZTATY HOLTERA EKG AMELIÓWKA 23-25.11.2012 ROK Szanowni Państwo Mam zaszczyt Bardziej szczegółowo Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI
Załącznik nr 11 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI ICD 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4, D80.5, Bardziej szczegółowo Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Suwałkach Instytut Ochrony Zdrowia. Choroby wewnętrzne i pielęgniarstwo internistyczne - wykłady
Nazwa programu (kierunku) Specjalność: Nazwa przedmiotu: Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Suwałkach Instytut Ochrony Zdrowia Pielęgniarstwo Choroby wewnętrzne i pielęgniarstwo internistyczne Poziom i Bardziej szczegółowo SHL.org.pl SHL.org.pl
Infekcje układów sterujących pracą serca - podziały, kryteria oceny rozległości infekcji Anna Polewczyk II Klinika Kardiologii Świętokrzyskie Centrum Kardiologii Wydział Nauk o Zdrowiu UJK Kielce Infekcje Bardziej szczegółowo ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana? Bardziej szczegółowo REGULAMIN DZIAŁANIA KOMISJI BIOETYCZNEJ PRZY UNIWERSYTECIE MEDYCZNYM W LUBLINIE. Rozdział 1 Przepisy ogólne
REGULAMIN DZIAŁANIA KOMISJI BIOETYCZNEJ PRZY UNIWERSYTECIE MEDYCZNYM W LUBLINIE Rozdział 1 Przepisy ogólne 1 1. Wnioski o wyrażenie opinii przez Komisję Bioetyczną mogą składać pracownicy Uniwersytetu Bardziej szczegółowo ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 7 SECTIO D 2005
ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 7 SECTIO D 5 1 Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Białej Podlaskiej Instytut Pielęgniarstwa Higher State Vocational School Bardziej szczegółowo Celem Tygodnia Szczepień w Polsce jest podkreślanie roli szczepień powszechnych i indywidualnych poprzez:
W dniach 22-26 kwietnia obchodzimy, już po raz IX, Europejski Tydzień Szczepień. Jest to inicjatywa Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), realizowana i koordynowana na poziomie lokalnym przez poszczególne Bardziej szczegółowo LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)
Załącznik B.32. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY A. Leczenie infliksymabem 1. Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chlc) Bardziej szczegółowo Stymulacja serca w wybranych sytuacjach klinicznych
Stymulacja serca w wybranych sytuacjach klinicznych Zalecenia ESC 2013! dr med. Artur Oręziak Klinika Zaburzeń Rytmu Serca Instytut Kardiologii, Warszawa Stymulacja serca po zabiegach kardiochirurgicznych Bardziej szczegółowo Księgarnia PWN: Irena Heszen, Helena Sęk - Psychologia zdrowia
Księgarnia PWN: Irena Heszen, Helena Sęk - Psychologia zdrowia Spis treści Wstęp.... 15 Rozdział 1 Narodziny i rozwój psychologii zdrowia... 19 1.1. Źródła wyodrębnienia się psychologii zdrowia..... 20 Bardziej szczegółowo Zaburzenia rytmu serca. Monika Panek-Rosak
Zaburzenia rytmu serca Monika Panek-Rosak załamek P depolaryzacja przedsionków QRS depolaryzacja komór załamek T repolaryzacja komór QRS < 0,12 sek PR < 0,2 sek ROZPOZNAWANIE ZAPISU EKG NA MONITORZE 1. Bardziej szczegółowo Delegacje otrzymują w załączeniu dokument D043528/02 Annex.
Rada Unii Europejskiej Bruksela, 8 marca 2016 r. (OR. en) 6937/16 ADD 1 TRANS 72 PISMO PRZEWODNIE Od: Komisja Europejska Data otrzymania: 7 marca 2016 r. Do: Nr dok. Kom.: Dotyczy: Sekretariat Generalny Bardziej szczegółowo SYLABUS. Nazwa przedmiotu/modułu. Farmakologia Kliniczna. Wydział Lekarski I. Nazwa kierunku studiów. Lekarski. Język przedmiotu
Nazwa przedmiotu/modułu Wydział Nazwa kierunku studiów Poziom kształcenia Forma studiów Język przedmiotu Wydział Lekarski I Lekarski Jednolite magisterskie stacjonarne polski SYLABUS Farmakologia Kliniczna Bardziej szczegółowo FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA
Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE Bardziej szczegółowo Kardiologia małych zwierząt
Międzynarodowa Konferencja VetCo Kardiologia małych zwierząt 5-6 września 2015 Warszawa Materiały konferencyjne Wydawca biuletynu: VetCo Veterinary Consulting & Control Al. 3 Maja 7/2, 00-401 Warszawa Bardziej szczegółowo Diagnostyka różnicowa omdleń
Diagnostyka różnicowa omdleń II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 Omdlenie - definicja Przejściowa utrata przytomności spowodowana zmniejszeniem perfuzji mózgu (przerwany przepływ mózgowy na 6-8sek lub zmniejszenie Bardziej szczegółowo Choroby wewnętrzne - kardiologia Kod przedmiotu
Choroby wewnętrzne - kardiologia - opis przedmiotu Informacje ogólne Nazwa przedmiotu Choroby wewnętrzne - kardiologia Kod przedmiotu 12.0-WL-Lek-ChW-K Wydział Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Kierunek Bardziej szczegółowo LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)
Załącznik B.32. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W Bardziej szczegółowo 2. Praktyczne aspekty komunikacji: pielęgniarka pacjent Józef Skrzypczak Pytania sprawdzające Piśmiennictwo... 35
SPIS TREŚCI CZĘŚĆ I Zagadnienia ogólne... 15 1. Reakcje pacjenta wynikające z hospitalizacji Bogusław Stelcer... 17 1.1. Pacjent w szpitalu... 17 1.2. Specyfika leczenia szpitalnego... 21 1.3. Stres szpitalny Bardziej szczegółowo DUQUE DATA COLLECTION FOR ACUTE HIP FRACTURE ZŁAMANIE BLIŻSZEGO ODCINKA KOŚCI UDOWEJ- zbieranie danych w projekcie DUQuE
Tak Tak Nie Tak Inclusion Definicje Złamanie bliższego odcinka kości udowej DUQUE DATA COLLECTION FOR ACUTE ZŁAMANIE BLIŻSZEGO ODCINKA KOŚCI UDOWEJ- zbieranie danych w projekcie DUQuE Złamanie bliższego Bardziej szczegółowo Rodzaje omdleń. Stan przedomdleniowy. Omdlenie - definicja. Diagnostyka różnicowa omdleń
Omdlenie - definicja Diagnostyka różnicowa omdleń Przejściowa utrata przytomności spowodowana zmniejszeniem perfuzji mózgu (przerwany przepływ mózgowy na 6-8sek lub zmniejszenie ilości tlenu dostarczonego Bardziej szczegółowo Przyznawane Certyfikaty Indywidualne
ZASADY PRZYZNAWANIA CERTYFIKATÓW INDYWIDUALNYCH SEKCJI RYTMU SERCA POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO W ZAKRESIE URZĄDZEŃ WSZCZEPIALNYCH I ELEKTROFIZJOLOGII Jednym z celów statutowych Polskiego Towarzystwa Bardziej szczegółowo Streszczenie mgr Agnieszka Kotwica
Streszczenie mgr Agnieszka Kotwica Słowa kluczowe: rehabilitacja uzdrowiskowa, dysfunkcje narządu ruchu, ból, jakość życia Zdrowie na podstawie definicji prezentowanej, przez WHO oznacza całkowity brak Bardziej szczegółowo Zasady autologicznej terapii komórkowej w leczeniu schorzeń ortopedycznych u psów
Strona 1 z 1 STANDARDOWA PROCEDURA OPERACYJNA Tytuł: Zasady autologicznej terapii komórkowej w leczeniu schorzeń ortopedycznych u psów SOP obowiązuje od: 05.06.2014 Data ważności: 31.10.2014 Zastępuje Bardziej szczegółowo 2015-04-24. Stała stymulacja serca. Stała stymulacja serca. Stała stymulacja serca. Stała stymulacja serca
KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 W jakim celu wszczepiany jest rozrusznik serca? Do wywołania skurczu serca potrzebne jest źródło impulsu elektrycznego, który rozpoczyna skurcz oraz układ przewodzący, który Bardziej szczegółowo Bezpieczeństwo pacjenta w badaniach klinicznych. Marek Labon SPSK1 ACK-AMG
Bezpieczeństwo pacjenta w badaniach klinicznych Marek Labon SPSK1 ACK-AMG Potrzeba strategii dla bezpieczeństwa Opieka zdrowotna jest o dekadę, lub więcej opóźniona w stosunku do innych dziedzin wysokiego Bardziej szczegółowo SYLABUS. Fizjoterapia kliniczna w kardiologii i pulmonologii. Studia Kierunek studiów Poziom kształcenia Forma studiów
SYLABUS Nazwa przedmiotu Fizjoterapia kliniczna w kardiologii i pulmonologii Nazwa jednostki prowadzącej przedmiot Wydział Medyczny, Instytut Fizjoterapii, Katedra Rehabilitacji Kod przedmiotu Studia Kierunek Bardziej szczegółowo Psychologia a wyzwania współczesnej medycyny - przedmiot fakultatywny
Psychologia a wyzwania współczesnej medycyny - przedmiot fakultatywny - opis przedmiotu Informacje ogólne Nazwa przedmiotu Psychologia a wyzwania współczesnej medycyny - przedmiot fakultatywny Kod przedmiotu Bardziej szczegółowo Sz. P. Krzyszof Łanda. Podsekretarz Stanu. Ministerstwo Zdrowia. Warszawa, ul. Miodowa 15
dr hab. n. społ. Bernadetta Izydorczyk Kraków, 2016.11.30 Konsultant Krajowy w dziedzinie Psychologii Klinicznej Instytut Psychologii Stosowanej Uniwersytet Jagielloński Kraków Sz. P. Krzyszof Łanda Podsekretarz Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE NR 9/2013/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA. z dnia 12 marca 2013 r.
ZARZĄDZENIE NR 9/2013/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 12 marca 2013 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju rehabilitacja lecznicza Bardziej szczegółowo ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 331 SECTIO D 2005
ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 331 SECTIO D 2005 Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Akademia Medyczna w Białymstoku Department Bardziej szczegółowo Leczenie przeciwpłytkowe przed i po zabiegach elektroterapii. dr Dariusz Górko, dr hab. n.med. Marcin Grabowski SPCSK, Warszawa
Leczenie przeciwpłytkowe przed i po zabiegach elektroterapii dr Dariusz Górko, dr hab. n.med. Marcin Grabowski SPCSK, Warszawa 1 Ryzyko krwawienia okołooperacyjnego 1. Zabiegi implantacji wszczepialnych Bardziej szczegółowo MONITEL-HF. DLACZEGO CHORZY MOGĄ NA TYM SKORZYSTAĆ? Lech Poloński MONITOROWANIE CHORYCH Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA- DOŚWIADCZENIA WŁASNE
MONITOROWANIE CHORYCH Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA- DOŚWIADCZENIA WŁASNE MONITEL-HF DLACZEGO CHORZY MOGĄ NA TYM SKORZYSTAĆ? Lech Poloński III Katedra i Kliniczny oddział Kardiologii SUM, Śląskie Centrum Chorób Bardziej szczegółowo KARTA MODUŁU (PRZEDMIOTU) Strona 1 z 5. 1.Nazwa modułu Fizjoterapia w chorobach narządów wewnętrznych: Kardiologia
KARTA MODUŁU (PRZEDMIOTU) 1.Nazwa modułu Fizjoterapia w chorobach narządów wewnętrznych: Kardiologia 2. Kod modułu 23-CHW 3. Karta modułu ważna od roku akademickiego 213214 4. Wydział Wydział Opieki Zdrowotnej Bardziej szczegółowo PROGRAM. Hotel Golden Tulip Warsaw Centre ul. Towarowa 2
PROGRAM Hotel Golden Tulip Warsaw Centre ul. Towarowa 2 09.00-10.30 NOWE/INNE NIŻ ANTAGONIŚCI WITAMINY K DOUSTNE LEKI PRZECIKRZEPLIWE (NOAC) konkurs który najlepszy? Pięciu bohaterów i głosowanie publiczności Bardziej szczegółowo Burza elektryczna - aktualne zasady postępowania Część 3 rokowanie, profilaktyka
Burza elektryczna - aktualne zasady postępowania Część 3 rokowanie, profilaktyka Maciej Kempa, Szymon Budrejko Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, Gdański Uniwersytet Medyczny 1 Konsekwencje burzy Bardziej szczegółowo Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta
Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Uwaga: Konieczna może być późniejsza aktualizacja zmian w charakterystyce produktu leczniczego i ulotce Bardziej szczegółowo Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem?
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem? Żylna Choroba Zakrzepowo-Zatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny ny, interdyscyplinarny problem współczesnej medycyny Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) (Deep Bardziej szczegółowo Edukacja w cukrzycymiejsce i rola. pielęgniarek w Finlandii
Edukacja w cukrzycymiejsce i rola pielęgniarek w Finlandii Outi Himanen, pielęgniarka, pielęgniarka specjalistka, edukator, menadżer edukacji. Centrum Edukacji/Fińskie Stowarzyszenie Diabetologiczne Zawartość Bardziej szczegółowo LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2
załącznik nr 11 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia. Bardziej szczegółowo MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW INFORMATOR PACJENTA
MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW INFORMATOR PACJENTA WSTĘP Jeżeli zostało u Ciebie rozpoznane migotanie przedsionków lub trzepotanie przedsionków lub Twój lekarz podejrzewa jedną z tych chorób, niniejszy informator Bardziej szczegółowo Czy dobrze leczymy w Polsce ostre zespoły wieńcowe?
Czy dobrze leczymy w Polsce ostre zespoły wieńcowe? co można jeszcze poprawić? Grzegorz Opolski I Katedra i Klinika Kardiologii WUM Porównanie liczby ppci/mln mieszkańców w 37 krajach (dane za 2007 i Bardziej szczegółowo SALA 1. Nadciśnienie tętnicze Przewodniczący: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz, prof. dr hab. n. med. Andrzej Jaroszyński
SALA 1 14.30-15.50 16.00-16.40 Nadciśnienie tętnicze Przewodniczący: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz, prof. dr hab. n. med. Andrzej Jaroszyński Sesja satelitarna firmy Berlin-Chemie. Terapia Bardziej szczegółowo Hipercholesterolemia najgorzej kontrolowany czynnik ryzyka w Polsce punkt widzenia lekarza rodzinnego
XVI Kongres Medycyny Rodzinnej Kielce, 2 5 czerwca 2016 Prof. UJ dr hab. med. Adam Windak Kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej CM UJ Wiceprezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce Hipercholesterolemia Bardziej szczegółowo Prawa i obowiązki pacjenta
Prawa i obowiązki pacjenta Podstawowe unormowania prawne Wynikają one z ustawy zasadniczej - Konstytucji z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483) oraz następujących ustaw: z dnia 27 sierpnia Bardziej szczegółowo TREŚCI MERYTORYCZNE PRAKTYK ZAWODOWYCH NA KIERUNKU PIELĘGNIARSTWO I STOPNIA. rok II semestr III
TREŚCI MERYTORYCZNE PRAKTYK ZAWODOWYCH NA KIERUNKU PIELĘGNIARSTWO I STOPNIA rok II semestr III rok akademicki 2012/2013 PODSTAWY PIELĘGNIARSTWA PRAKTYKI ZAWODOWE (40 godzin sem II + 80 godzin sem III) Bardziej szczegółowo Rezonans magnetyczny u pacjentów z implantowanym układem stymulującym lub ICD
Rezonans magnetyczny u pacjentów z implantowanym układem stymulującym lub ICD Zalecenia ESC 2013 dr med. Artur Oręziak Klinika Zaburzeń Rytmu Serca Instytut Kardiologii, Warszawa Potencjalne zagrożenia Bardziej szczegółowo http://kardio2015.altasoft.eu

References: de lege ferenda
de lege ferenda
DE LEGE FERENDA
DE LEGE FERENDA
de lege ferenda
 art. 39
 art. 39
 art. 39
 art. 29
 art. 29
 art. 37
 art. 41
 art. 37
 art. 21
 art. 27
de lege ferenda
 art. 37
 art. 2
 art. 37
 art. 37