Source: http://docplayer.cz/434780-Zadost-pro-zajemce-o-poskytovani-socialni-sluzby-udaje-o-zadateli.html
Timestamp: 2016-10-25 17:20:11+00:00

Document:
⭐ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli
Download "ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli"
1 SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova , Pardubice tel.: ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová skupina uživatelů: osoby, které mají sníženou soběstačnost z důvodu věku, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby Údaje o žadateli.. jméno příjmení rodné příjmení titul datum narození místo narození rodinný stav národnost zdravotní pojišťovna číslo OP trvalé bydliště (ulice čp., město, PSČ). adresa, na které se žadatel/ka zdržuje, příp. adresa, kam je možné zasílat poštu... telefon 12 Zákonný zástupce, je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům:. jméno příjmení rodné příjmení. trvalé bydliště (ulice, město, čp., PSČ) telefon rozhodnutí soudu v ze dne. č.j Příjem žadatele/ky Druh důchodu:... Výše důchodu. Jiné příjmy:. Příspěvek na péči: ano / ne Výše: Osoby blízké žadateli/ce 1. Jméno a příjmení: Příbuzenský poměr k žadateli/ce: Společná domácnost s žadatelem/kou: ano / ne 2. Jméno a příjmení: Příbuzenský poměr k žadateli/ce: Společná domácnost s žadatelem/kou: ano / ne 23 Kontaktní osoba (osoba, která má být informována např. o přijetí žadatele do DPS, o vážném onemocnění či úmrtí během pobytu v DPS) Jméno a příjmení: Adresa:. Ulice, čp. obec, PSČ Telefon: Mám skutečný zájem uzavřít smlouvu o poskytování sociální služby, a to okamžitě nebo v horizontu dnů, nanejvýš týdnů. Nemám zájem uzavřít smlouvu o poskytování sociální služby, a to okamžitě nebo v horizontu dnů, nanejvýš týdnů a beru na vědomí, že má žádost bude přeřazena do evidence neaktuálních žádostí Prohlášení žadatele/ky Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady škody, eventuelně i propuštění z Domova pro seniory Dubina Pardubice, Blahoutova Zároveň prohlašuji, že aktualizuji údaje uvedené v žádosti o poskytnutí sociálních Služeb v Domově pro seniory Dubina. Beru na vědomí, že přijeté do domova pro Seniory je podmíněno uzavřením smlouvy. Dne:.. Podpis žadatele/zákonného zástupce: Přílohy: Vyjádření lékaře Souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů a s využíváním rodného čísla 34 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O zdravotním stavu žadatele, který žádá o umístění do Domova pro seniory Dubina Pardubice, Blahoutova , Pardubice Nedílná součást žádosti rodné číslo žadatele 1. Žadatel: příjmení (popř. rodné příjmení) jméno narozen:... bytem: místo. ulice a č.p pošta směrovací číslo 2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): Očkování proti tetanu: 3. Objektivní nález: 4. Duševní stav (např. kognitivní deficit, orientace časem, místem, osobou, apod.): 5. Diagnóza (česky) Statistická značka hlavní choroby a) hlavní podle mezinárodního seznamu: b)ostatní choroby nebo chorobné stavy 6. Přílohy (poslední propouštěcí zprávy, vyjádření odborných lékařů, apod.) 45 7. Je schopen chůze bez cizí pomoci ANO NE *) - chůze s použitím kompenzačních pomůcek ANO NE *) s jakými: - chůze pouze po bytě ANO NE *) - chůze v bezprostředním okolí bydliště ANO NE *) Je upoután trvale převážně *) na lůžko ANO NE *) Je schopen sám sebe obsloužit ANO NE *) Inkontinence moči trvale ANO NE *) občas ANO NE *) v noci ANO NE *) stolice trvale ANO NE *) občas ANO NE *) stupeň inkontinence Potřebuje lékařské ošetření trvale ANO NE *) občas ANO NE *) Obvodní lékař (jméno, příjmení): Dochází k psychiatrickému lékaři ANO NE *) Psychiatrický lékař (jméno, příjmení): *) Označte kroužkem Domov pro seniory poskytuje pobytové služby především osobám se sníženou soběstačností, zejména z důvodu věku. Jedná se o osoby, které nejsou schopné se o sebe postarat ve svém přirozeném prostředí a to ani při využití ambulantních sociálních služeb a pomoci rodinných příslušníků. Zdravotní stavy vylučující poskytování pobytové sociální služby: zdravotní stav osoby vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení osoba není schopna pobytu v zařízení soc. služeb z důvodu akutní infekční nemoci Zájemce je vhodný pro pobyt v Domově pro seniory Dubina Pardubice ANO NE Dne razítko podpis ošetřujícího lékaře (jmenovka) NEVYPLŇUJTE Vyjádření vedoucí zdravotního úseku o vhodnosti přijetí žadatele do Domova pro seniory Dubina Pardubice:.. Dne: Podpis: 56 Souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů a s využíváním rodného čísla Domov pro seniory Dubina Pardubice Vám sděluje, že zpracovává Vaše osobní a citlivé údaje v souvislosti se zpracováním Vaší přijaté žádosti, popř. s Vaším přijetím do zařízení. Osobní údaje jsou zejména: jméno a příjmení, rodné číslo, adresa, datum a místo narození, státní příslušnost, příjmy (výše důchodu, příspěvek na péči), kontakty na rodinné příslušníky. Citlivé údaje, kterými jsou víra, národnostní příslušnost atd.) a dále údaje o zdrav. stavu a ošetřování. Osobní a citlivé údaje jsou vedeny v kanceláři sociální pracovnice a na denní místnosti sester. Jedná se o doklady potřebné při podání žádosti, při sepsání smlouvy, při úhradě za pobyt a poskytování sociálních služeb včetně ošetřování. Zařízení zpracovává Vaše osobní údaje od doby podání Vaší žádosti, po dobu Vašeho pobytu při poskytování sociálních služeb až do doby archivace a skartace. Domov pro seniory má podle zákona vypracovaná taková opatření, aby nemohlo dojít k neoprávněnému nebo nahodilému přístupu k osobním a citlivým údajům, k jejich změně, zničení či ztrátě, neoprávněným přenosům, k jejich neoprávněnému zpracovávání, jakož i k jinému zneužití. Zaměstnanci jsou povinni zachovávat mlčenlivost o osobních a citlivých údajích a zpracovávat veškerou dokumentaci dle předpisů vydaných zařízením a v souladu s platnými zákony. Poskytnutí souhlasu je dobrovolné, souhlas se zpracováváním osobních údajů a využíváním rodného čísla je možné kdykoliv písemně odvolat. V případě, že odmítnete souhlas udělit, není zařízení nadále oprávněno Vaše osobní údaje zpracovávat. V tomto případě Vám nemůžeme poskytovat sociální ani zdravotní služby, neboť jejich poskytování je podmíněno zpracováváním Vašich osobních údajů. Souhlasím dle ustanovení zákona č. 101/2000, o ochraně osobních údajů Hlava I 1-4 b a Hlava II 1-8, 9 Citlivé údaje a Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, se zpracováváním (tím se rozumí zejména shromažďování, ukládání na nosiče, používání, uchovávání třídění a předávání) Domovem pro seniory Dubina Pardubice, za podmínek výše uvedených. Dle ustanovení 13c, odstavec 1, písm. c) zákona č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných číslech a o změně některých zákonů (zákon o evidenci obyvatel), ve znění pozdějších předpisů, souhlasím s tím, aby zařízení využívalo moje rodné číslo pro výše uvedené účely. Souhlasím s vedením zdravotnické a sociální dokumentace dle zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění a vyhlášky č. 385/2006, zdravotnické dokumentaci /Posudek reg. lékaře, Poukaz na vyšetření ORP, Záznam ošetřovatelské péče Ošetřovatelský plán, Propouštěcí zpráva/. Všechny vyjmenované zákony jsou k nahlédnutí v kanceláři sociální pracovnice zařízení. Souhlasím s tím, aby byly uloženy duplicitní klíče od mé ubytovací jednotky v uzamčené skříni na ordinaci. Klíče budou použity pouze v případě vzniku havarijní nebo nouzové situace, tedy např. při ohrožení zdraví, života nebo majetku uživatelů zařízení. O otevření ubytovací jednotky náhradními klíči a o návštěvě ubytovací jednotky je veden písemný záznam zaměstnancem, který klíče použil. Souhlasím s poskytnutím informací při zhoršení mého zdravotního stavu rodinným příslušníkům uvedeným v tiskopise Kontakty na rodinné příslušníky. Jméno a příjmení: Rodné číslo: Podpis: Datum 6 Podobné dokumenty
Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování Více ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Více Žádost o sociální službu azylový dům
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA SVITAVY DATUM PŘIJETÍ ŽÁDOSTI: Azylový dům pro muže Číslo žádosti: Máchova alej 16 Žádost přijal: 568 02 Svitavy Podpis pracovníka : tel: 461535925,e-mail: vladimír.stupka@svitavy.cz Více ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti
SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové Více ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
1 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Doručovací razítko: Datum přijetí žádosti: Název zařízení: Centrin CZ s.r.o. poskytovatel sociálních služeb Požadovaná sociální služba: Domov pro seniory Domov se Více Novela zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu
Novela zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu Novela zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu 23 Poučení a souhlas nemocného (1) Zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu příslušného zdravotnického Více Článek I. Evidence žadatelů
Zásady nájmu bytů zvláštního určení, tj. bytů v Domě s pečovatelskou službou v Praze 5, Zubatého 330/10 a bytů s pečovatelskou službou poskytovanou CSOP Praha 5 v domech Městské části Praha 5. Praha leden Více ConBP 1/2013. RÁMCOVÁ POJISTNÁ SMLOUVA/Pojistka č. ConBP 1/2013
ConBP 1/2013 RÁMCOVÁ POJISTNÁ SMLOUVA/Pojistka č. ConBP 1/2013 RÁMCOVÁ POJISTNÁ SMLOUVA/Pojistka č. ConBP 1/2013 Smlouvu uzavírají společnosti: Conore CZ s.r.o. se sídlem: Praha 10, K Učilišti 170, PSČ Více Co přináší zákon o sociálních službách pro uživatele, poskytovatele, orgány státní správy a samosprávy
Co přináší zákon o sociálních službách pro uživatele, poskytovatele, orgány státní správy a samosprávy JUDr. Jan Hutař a Václav Krása Po mnohaleté snaze vyšel 31. března 2006 ve Sbírce zákonů zákon o sociálních Více 108/2006 Sb. ZÁKON. ze dne 14. března 2006. o sociálních službách
108/2006 Sb. ZÁKON ze dne 14. března 2006 o sociálních službách Změna: 29/2007 Sb., Změna: 213/2007 Sb., Změna: 261/2007 Sb. (část), Změna: 261/2007 Sb., Změna: 124/2008 Sb., Změna: 129/2008 Sb., 274/2008 Více Domácí řád. DsD - 04
Strana 1 z 30 Domácí řád Stručný obsah Domácí řád upravuje vnitřní pravidla a život klientů Domova seniorů Drachtinka. Tento dokument nebo jeho část v jakékoliv formě může být zpřístupněn jiné osobě pouze Více ZÁKON ZE DNE 14. BŘEZNA 2006 O SOCIÁLNÍCH SLUŽBÁCH. SBÍRKA: 108/2006 ČÁSTKA: 37/2006 Datum: 31.3.2006 108 ZÁKON ze dne 14.
ZÁKON ZE DNE 14. BŘEZNA 2006 O SOCIÁLNÍCH SLUŽBÁCH SBÍRKA: 108/2006 ČÁSTKA: 37/2006 Datum: 31.3.2006 108 ZÁKON ze dne 14. března 2006 o sociálních službách Parlament se usnesl na tomto zákoně České republiky: Více Člověk s mentální retardací je lidskou bytostí se svébytnou hodnotou a důstojností!
Člověk s mentální retardací je lidskou bytostí se svébytnou hodnotou a důstojností! Barborka Domov pro osoby se zdravotním postižením K. Čapka 3333, 767 01 Kroměříž D o m o v n í ř á d Platnost: 20. 1. Více I. Výklad pojmů. Kontakt
Metodika financování a vykazování aktivit pro projekt Optimalizace sítě služeb sociální prevence v Moravskoslezském kraji (dále jen Metodika ) verze 9/2014 Metodika upravuje platební podmínky mezi objednatelem Více Čl. I Předmět úpravy. Čl. II Předmět nájmu
Závazný postup při pronajímání bytů v domech s pečovatelskou službou ve vlastnictví hlavního města Prahy svěřených městské části Praha 4 schválený usnesením Rady městské části Praha 4 č. 5R-226/2013 ze Více Smlouva o poskytování pobytové sociální služby domu pro seniory číslo./2015
Smlouva o poskytování pobytové sociální služby domu pro seniory číslo./2015 I. Smluvní strany 1. Poskytovatel: Dům seniorů FRANTIŠEK Náměšť na Hané, příspěvková organizace se sídlem: Komenského 291, 783 Více Směrnice č. DOZPHD100 Domácí řád Domov pro osoby se zdravotním postižením
Domovy sociálních služeb Háj a Nová Ves, příspěvková organizace Kubátova 269 417 22 Háj u Duchcova Směrnice č. DOZPHD100 Domácí řád Domov pro osoby se zdravotním postižením Úvod Domácí řád upravuje normy Více Popis realizace poskytování sociální služby Pečovatelská služba s účinností od 1.1.2011
Sociální služba: Pečovatelská služba Správa zdravotních a sociálních služeb Cheb příspěvková organizace Pastýřská 4, Cheb 350 02 Popis realizace poskytování sociální služby Pečovatelská služba s účinností Více Cestování v pohodě Cestovní pojištění Atlas
Cestování v pohodě Cestovní pojištění Atlas 800 100 777 www.csobpoj.cz OBSAH Pokyny pro klienta str. 1 Formulář 1: Atestatio medici (Potvrzení od lékaře) str. 3 Formulář 2: Oznámení škodné události str. Více Smlouvu o poskytnutí služby sociální péče v Domově pro seniory Trutnov,
Domov pro seniory Trutnov, R. Frimla 936, 541 01 Trutnov, IČ 70153906 Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v Domově pro seniory Trutnov Smlouva číslo / rok / osobní číslo Domov pro seniory Trutnov, Více 206/2009 Sb. ZÁKON ze dne 17. června 2009, ČÁST PRVNÍ. Změna zákona o sociálních službách
Systém ASPI - stav k 6.7.2009 do částky 61/2009 Sb. a 22/2009 Sb.m.s. Obsah a text 206/2009 Sb. - stav k 7. 7.2009 206/2009 Sb. ZÁKON ze dne 17. června 2009, kterým se mění zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních Více Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů (účinné znění)
Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů (účinné znění) 101/2000 Sb. ZÁKON ze dne 4. dubna 2000 o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů ve znění zákona č. 227/2000 Sb., zákona č. 177/2001 Více Zásady k pronájmu bytů ve správě MČ Praha 14 Obsah
Zásady k pronájmu bytů ve správě MČ Praha 14 Obsah 1. Úvodní ustanovení:... 2 2. Způsoby pronájmu bytu městské časti Praha 14:... 3 2.1 Pravidla pro pronájem za podmínky odkoupení pohledávky:... 3 2.2 Více (dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů)
Práva a povinnosti pacienta (dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů) Práva pacienta: 1) Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout Více ČÁST PRVNÍ ZÁKLADNÍ USTANOVENÍ. Osobní rozsah zdravotního pojištění
ÚPLNÉ NĚNÍ ÁKONA č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, jak vyplývá ze změn provedených zákony č. 242/1997 Sb., č. 2/1998 Sb., č. 127/1998 Více Jaké nároky a jaká práva mají lidé podle tohoto zákona a komu je zákon určen?
Otázky a odpovědi k zákonu č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a k zákonu č. 109/2006 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o sociálních službách Obecně k účelu zákona Co Více VŠEOBECNÉ OBCHODNÍ PODMÍNKY. SPOLEČNOSTI RIGHT POWER SERVICES, s.r.o.
VŠEOBECNÉ OBCHODNÍ PODMÍNKY P POSKYTOVÁNÍ VEŘEJNĚ DOSTUPNÉ SLUŽBY ELEKTRONICKÝCH KOMUNIKACÍ SPOLEČNOSTI RIGHT POWER SERVICES, s.r.o. Společnost RIGHT POWER SERVICES, s.r.o., sídlem Českobratrská 3321/46, Více Smlouva o poskytnutí sociální služby
Smlouva o poskytnutí sociální služby Poskytovatel: SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PŘEROVA, p. o. zastoupené Bc. Janou Žouželkovou, ředitelkou organizace Kabelíkova 14a, 750 02 Přerov IČ: 49558854 bankovní účet Více Jednání se zájemcem o sociální službu Standard kvality č. 3
Domov se zvláštním režimem Matyáš v Nejdku, příspěvková organizace Mládežnická 1123 362 21 Nejdek Jednání se zájemcem o sociální službu Standard kvality č. 3 I. Kompetence, práva a povinnosti Domova Domov Více SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ CHARITNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY
SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ CHARITNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Smlouva je uzavřena dle 91 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění a vyhlášky č. 505/2006 Sb., kterou se provádí některá ustanovení Více 2016 © DocPlayer.cz Ochrana osobních údajů | Podmínky obsluhování | Kontaktní formulář

References: zákona č. 101
 zákona č. 133
 zákona č. 20
 zákona č. 20
 zákona č. 20
 zákona č. 20
 zákona č. 227
 zákona č. 177
 zákona č. 372
 zákona č. 372
 zákona č. 108