Source: http://www.hpi.sk/2008/01/k-niektorym-aspektom-pravnej-upravy-informovaneho-suhlasu/
Timestamp: 2016-06-26 15:16:13+00:00

Document:
K niektorým aspektom právnej úpravy informovaného súhlasu | HPI - Stredoeurópsky inštitút pre zdravotnú politiku
HPI - Stredoeurópsky inštitút pre zdravotnú politiku > Analýzy a komentáre > K niektorým aspektom právnej úpravy informovaného súhlasu K niektorým aspektom právnej úpravy informovaného súhlasu
pondelok, 07. január 2008, 13:00 — Peter Kováč Informovaný súhlas je významným pilierom moderného ponímania zdravotníctva a výrazným spôsobom zapája pacienta do procesu liečby, pričom zvyšuje jeho právne aj zdravotnícke povedomie. Autor poukazuje na praktické nedostatky jeho súčasnej slovenskej úpravy.
Úvod Historickým vývojom vo vzťahu lekára a pacienta sa došlo k poznaniu, že pre efektívnu liečbu je potrebná vzájomná komunikácia. Tento poznatok bol podstatný pre zavedenie v súčasnosti všeobecne akceptovanej a aj právne kodifikovanej doktríny informovaného súhlasu. Informovaný súhlas je významným pilierom moderného ponímania zdravotníctva a výrazným spôsobom zapája pacienta do procesu liečby, pričom zvyšuje jeho právne aj zdravotnícke povedomie.
Základná právna úprava informovaného súhlasu v právnom poriadku slovenskej republiky je obsiahnutá v Dohovore o ochrane ľudských práv a dôstojnosti človeka v súvislosti s aplikáciou biológie a medicíny1) a v zákone č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej iba „zákon o zdravotnej starostlivosti“). Dohovor ako medzinárodná zmluva, s ktorou vyslovila súhlas Národná rada Slovenskej republiky a ktorá bola ratifikovaná prezidentom má podľa článku 7 odsek 5 Ústavy Slovenskej republiky prednosť pred zákonmi. Vnútroštátna úprava je realizovaná v zákone o zdravotnej starostlivosti. Viac ako dva roky praktickej aplikácie zákona ukázali, že v niektorých situáciách súčasná úprava nezodpovedá praktickým potrebám bežnej lekárskej praxe. Súčasná právna úprava a jej nedostatky
Úprava poučenia pacienta a jeho súhlasu s poskytovaním zdravotnej starostlivosti je obsiahnutá v § 6 zákona o zdravotnej starostlivosti. Ošetrujúci zdravotnícky pracovník je povinný informovať o účele, povahe, následkoch a rizikách poskytnutia zdravotnej starostlivosti, o možnostiach voľby navrhovaných postupov a rizikách odmietnutia poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Okruh osôb, ktorým sa poskytuje poučenie je určený taxatívne v § 6 ods. 1 a § 6a zákona o zdravotnej starostlivosti.
Poučenie sa poskytuje predovšetkým osobe, ktorej sa má zdravotná starostlivosť poskytnúť, ak je spôsobilá na udelenie informovaného súhlasu. Zákon rieši spôsobilosť na udelenie informovaného súhlasu iba nepriamo tým, že definuje okruh osôb, ktoré nie sú spôsobilé na udelenie informovaného súhlasu. V súlade s ustanovením § 6 ods. 1 písm. b) sú osobami nespôsobilými udeliť informovaný súhlas:
maloleté dieťa
osoba pozbavená spôsobilosti na právne úkony
osoba s obmedzenou spôsobilosťou na právne úkony
A contrario je potom osobou spôsobilou udeliť informovaný súhlas plnoletá osoba spôsobilá na právne úkony. V prípade osôb nespôsobilých udeliť informovaný súhlas je zdravotnícky pracovník povinný poučiť namiesto takejto osoby jej zákonného zástupcu, opatrovníka, poručníka, inú fyzickú osobu ako rodič, ktorá má maloleté dieťa zverené do osobnej starostlivosti, osobu, ktorá má dieťa v náhradnej osobnej starostlivosti, osobu, ktorá má dieťa v pestúnskej starostlivosti, osobu, ktorá má záujem stať sa pestúnom a má dieťa dočasne zverené do starostlivosti, alebo štatutárneho zástupcu zariadenia, v ktorom sa vykonáva rozhodnutie súdu o nariadení ústavnej starostlivosti alebo rozhodnutie súdu o uložení ochrannej výchovy. V prípadoch, keď sa poučenie poskytuje zákonnému zástupcovi osoby nespôsobilej udeliť informovaný súhlas je stanovená povinnosť vhodným spôsobom poučiť aj osobu nespôsobilú dať informovaný súhlas. Ošetrujúci zdravotnícky pracovník je povinný poskytnúť poučenie zrozumiteľne, ohľaduplne, bez nátlaku, s možnosťou a dostatočným časom slobodne sa rozhodnúť pre informovaný súhlas a primerane rozumovej a vôľovej vyspelosti a zdravotnému stavu osoby, ktorú má poučiť.
Osobitne je upravené v § 6a zákona o zdravotnej starostlivosti poučenie v prípade ženy, ktorá požiadala o utajenie svojej totožnosti v súvislosti s pôrodom. Toto ustanovenie je špeciálne vo vzťahu ku všeobecnej úprave v § 6, takže aj v prípade že ide o osobu, ktorá je inak nespôsobilá udeliť informovaný súhlas (napríklad 13-ročné tehotné dievča pred pôrodom), bude poučená takáto osoba, nakoľko zákonodarca v poslednej vete § 6a vylúčil použitie ustanovení § 6 ods. 1 zákona o zdravotnej starostlivosti.
Obsah poučenie zákon definoval iba veľmi rámcovo a obmedzil sa na atribúty uvedené v prvej vete § 6 ods. 1 (účel, povaha, následky a riziká poskytnutia zdravotnej starostlivosti, možnosť voľby navrhovaných postupov a riziká odmietnutia poskytnutia zdravotnej starostlivosti). Zastávam názor, že súčasná úprava poučenia pacienta nerieši dostatočne niekoľko okruhov problémov.
Prvým problémom je iba rámcové určenie obsahu poučenia v zákone o zdravotnej starostlivosti. Určité spresnenie obsahuje Etický kódex zdravotníckeho pracovníka, ktorý je prílohou zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej iba „zákon o poskytovateľoch“). Dodržiavanie etického kódexu je povinnosťou uloženou zdravotníckemu pracovníkovi v § 80 ods. 1 písm. d) in fine zákona o poskytovateľoch. Etický kódex stanovuje, že „zdravotnícky pracovník je povinný v rozsahu svojich kompetencií zrozumiteľným spôsobom poučiť pacienta alebo jeho zákonného zástupcu o charaktere ochorenia, zamýšľaných diagnostických a liečebných postupoch vrátane rizík o uvažovanej prognóze a o ďalších dôležitých okolnostiach, ktoré môžu nastať v priebehu diagnostiky a liečby.“ Iba v určitých prípadoch je ex lege stanovený obsah poučenia. Zákon o zdravotnej starostlivosti stanovuje presnejší obsah poučenia iba pri biomedicínskom výskume (§ 27 ods. 2) a sterilizácii (§ 40 ods. 3). Keďže žiaden podzákonný predpis ďalej nespresňuje obsah poučenia, možno pri jeho určení vychádzať iba z bežnej medicínskej praxe a zvyklostí.
V zásade by poučenie pacienta malo obsahovať nasledovné informácie:
zdravotný stav a diagnózu pacienta
podstatu navrhované zákroku, najmä
závažnosť
predpokladaný priebeh
konkrétne so zákrokom spojené riziká a pravdepodobnosť ich výskytu
možnosť zhoršenia stavu po zákroku
možnosť navrhovaný zákrok kedykoľvek odmietnuť
prípadné rovnocenné alternatívy ku navrhovanému zákroku,
predpokladaný vývoj zdravotného stavu po zákroku a bez zákroku2)
Poučenie pacienta je nedostatočné, ak neobsahuje informácie podstatné pre rozhodnutie o prijatí rizika zákroku. Obsah poučenia nesmie byť zavádzajúci alebo dokonca nepravdivý. Pacienta treba pravdivo informovať aj o tom, ako navrhovaný zákrok zasiahne do jeho organizmu, najmä z hľadiska funkcii jednotlivých orgánov a organizmu ako celku.
Všeobecne je známa skutočnosť, že lekárom chýbajú elementárne vedomosti o právnych normách upravujúcich zdravotnú starostlivosť. To viac-menej oprávňuje predpokladať, že v rámci poskytovania poučenia pacientovi existuje veľký priestor pre chyby.3)
Ďalším problémom, ktorý súčasný zákon nerieši dostatočne a ktorý sa tiež vzťahuje k obsahu poučenia je možnosť aplikovať tzv. „terapeutické privilégium“. Terapeutické privilégium je možnosť lekára samostatne zvážiť, či bude pacienta informovať o jeho zdravotnom stave úplne. V niektorých prípadoch totiž môže úplná informácia o zdravotnom stave pacienta viesť prípadne aj ku rozhodnutiu ukončiť svoj život. Predchádzajúca právna úprava v zákone č. 277/1994 Z. z. toto privilégium obsahovala v § 15 ods. 1 druhej vete, ktorá stanovovala, že „Obsah vhodného poučenia určuje lekár v každom prípade individuálne tak, aby bolo urobené ohľaduplne a eticky a aby u pacienta nenarúšalo liečebný proces.“ Zo znenia tejto úpravy je zrejmé, že lekár musel starostlivo zvažovať či konkrétnemu pacientovi prípadne niektoré skutočnosti v jeho záujme zamlčí, nakoľko pacient mal právo na poučenie a bezdôvodné zamlčovanie skutočností by bolo zásahom to tohto práva. Možnosť odvodiť existenciu terapeutického privilégia zo znenia § 6 ods. 2 zákona o zdravotnej starostlivosti existuje, keďže poučenie má byť poskytnuté „… ohľaduplne … a primerane …. zdravotnému stavu osoby,“ ktorá sa má poučiť. Pojem terapeutického privilégia uznáva nemecká4) i rakúska5) právna teória a prax. Treba konštatovať, že panuje všeobecná zhoda, že terapeutické privilégium nie je použiteľné všeobecne. Je určené iba pre výnimočné situácie, v ktorých je fakticky dôležitejší medicínsko-etický princíp beneficiencie (salus aegroti suprema lex) a non-maleficiencie (primum non nocere) pred právom na sebaurčenie pacienta. Aj v takýchto situáciách má však pacient právo na informáciu o svojej diagnóze. V súčasnej právnej úprave chýba jednoznačné obmedzenie terapeutického privilégia na takéto situácie, keďže použitá formulácia necháva zdravotníckemu pracovníkovi pomerne značný priestor na úvahu, čo zvyšuje možnosť pochybenia. De lege ferenda by bolo vhodné v záujme jednoznačnejšej formulácie terapeutického privilégia zdôrazniť individuálny charakter poučenia a jeho nutnosť formulovať ho tak, aby to nenarúšalo liečebný proces pacienta.
Súčasná úprava nevyžaduje, aby poučenie pacienta bolo úplné. Predchádzajúca právna úprava v zákone č. 277/1994 Z. z. predpisovala úplné poučenie pacienta pri:
výkonoch neliečebnej povahy (napríklad vloženie prsných implantátov)
postihnutí pohlavnou chorobou, AIDS alebo iným prenosným ochorením, ktoré si vyžaduje osobitné opatrenia na zabránenie jeho šíreniu
ak si to pacient výslovne želá a ak sa mal pacient podrobiť závažnému liečebnému výkonu alebo jeho ochorenie je podľa súčasných poznatkov lekárskej vedy nevyliečiteľné
V súčasnosti je úplné poučenie pacienta povinné prakticky iba v prípadoch, v ktorých si takéto poučenie pacient sám vyžiada. Bolo by však vhodné, aby sa úplné poučenie poskytovalo povinne prinajmenšom v prípadoch prenosných ochorení, pretože by potom bolo jednoducho preukázateľné, že takýto pacient vedome porušil obmedzenia, ktoré musel strpieť v súvislosti s jeho zdravotným stavom.6)
Predchádzajúca právna úprava tiež, na rozdiel od súčasnej, výslovne ukladala povinnosť poskytnúť pacientovi vhodné poučenie, pokiaľ pacient odmietol úplné poučenie a zapísať obsah takéhoto poučenia do zdravotnej dokumentácie.
Spôsob poučenia vo všeobecnosti nie je zákonom o zdravotnej starostlivosti stanovený, v praxi bude najčastejšie ústne poskytnuté poučenie. Používajú sa aj písomne sformulované poučenia, ku ktorým môže zdravotnícky pracovník poskytovať ústne doplňujúce informácie.
Poskytnutie poučenia je povinnosťou zdravotníckeho pracovníka, avšak pre pacienta a jeho prípadného zákonného zástupcu ide o právo, s ktorým môže slobodne disponovať. V tejto súvislosti treba upozorniť, že poučiť treba každého pacienta, teda aj lekára, ktorý je v danom konkrétnej situácii v postavení pacienta. Práva na poučenie sa pacient alebo jeho zákonný zástupca môže vzdať, pričom o vzdaní sa práva na poučenie treba podľa § 6 ods. 3 zákona o zdravotnej starostlivosti urobiť záznam. To, že tento záznam musí byť písomný a treba ho urobiť do zdravotnej dokumentácie vyplýva až z § 6 ods. 9 v spojení s § 21 ods. 1 písm. b) zákona, kde sa upravuje obsah zápisu do zdravotnej dokumentácie.
V každodennej praxi vzniká absurdná situácia v dôsledku formulácie použitej v § 21 ods. 1 písm. b) zákona o zdravotnej starostlivosti, podľa ktorej zápis do zdravotnej dokumentácie zapisuje okrem iného aj „spôsob poučenia a obsah poučenia.“ Zákonodarca takto de facto uzákonil písomnú formu poučenia. Uvedená formulácia kladie na zdravotníckeho pracovníka povinnosť, ktorú fakticky nie je možné splniť kvôli časovým nárokom na zapísanie obsahu poučenia. Lekári povinnosť zapísať obsah poučenia do zdravotnej dokumentácie buď celkom ignorujú, alebo riešia situáciu formuláciou „pacient poučený“ zapísanou do zdravotnej dokumentácie. To však nemožno považovať za splnenie zákonom uloženej povinnosti. De lege ferenda jednoznačne treba zmeniť obsah zápisu do zdravotnej dokumentácie takým spôsobom, aby zdravotnícky pracovníci neboli nútení porušovať zákonnú povinnosť, ktorá je v praxi absurdná a nesplniteľná.
Informovaný súhlas a s ním spojené problémy
Informovaný súhlas je definovaný v § 6 ods. 4 ako preukázateľný súhlas s poskytnutím zdravotnej starostlivosti, ktorému predchádzalo poučenie. Vzhľadom na možnosť súhlasiť s poskytnutím zdravotnej starostlivosti aj po odmietnutí poučenia sa za informovaný súhlas považuje aj súhlas so zdravotnou starostlivosťou po odmietnutí poučenia.
Preukázateľnosť udelenia informovaného súhlasu znamená, že v prípade sporu dôjde k faktickému obráteniu dôkazného bremena v neprospech zdravotníckeho pracovníka. Takýto pracovník bude musieť preukázať splnenie zákonnej povinnosti, teda získanie informovaného súhlasu v preukázateľnej forme. Pochopiteľne, že najväčší stupeň právnej istoty v takejto situácii poskytuje písomný informovaný súhlas.
Každý má právo slobodne sa rozhodnúť o prijatí alebo odmietnutí akéhokoľvek medicínskeho zákroku, s výnimkou situácii, keď takýto súhlas nie je potrebný. Vyšetrovacie a liečebné výkony vrátane ústavnej zdravotnej starostlivosti možno vykonať bez informovaného súhlasu vtedy, ak od pacienta vzhľadom na jeho zdravotný stav alebo od jeho zákonného zástupcu nemožno súhlas vyžiadať, ale ho možno predpokladať. Rovnako sa informovaný súhlas nevyžaduje, pokiaľ ide o ochrannú liečbu nariadenú súdom. Do ústavnej starostlivosti možno prevziať osobu bez informovaného súhlasu len v prípadoch, ak:
šíri prenosnú chorobu, ktorá závažným spôsobom ohrozuje jej okolie
v dôsledku duševnej choroby, alebo s príznakmi duševnej poruchy ohrozuje seba alebo svoje okolie, alebo ak hrozí vážne zhoršenie zdravotného stavu postihnutého
Zákonodarcom použitá formulácia „preukázateľný súhlas“ implikuje, že súhlas nemá predpísanú formu, teda možno použiť prakticky každú formu, ktorá zaručuje že v prípade potreby bude môcť zdravotnícky pracovník získanie súhlasu preukázať. V zásade by teda bolo možné súhlas udeliť akýmkoľvek spôsobom – písomne, ústne alebo konkludentne (napríklad sprístupnením žily na odber krvi). Písomná forma súhlasu je predpísaná zákonom o zdravotnej starostlivosti iba v prípade účasti na biomedicínskom výskume (§ 27 ods. 1), odber orgánov a tkanív a buniek od živého darcu (§ 36 ods. 2), prenosu orgánov, tkanív a buniek do tela príjemcu (§ 38 ods. 1) a sterilizácie (§ 40 ods. 2).
Dôvodová správa k zákonu o zdravotnej starostlivosti uvádza, že „informovaný súhlas musí byť preukázateľný (odsek 4), čo nemusí bezpodmienečne znamenať písomnú podobu“7) S týmto tvrdením nemôžem súhlasiť, keďže už spomínaný § 21 ods. 1 písm. b) zákona o zdravotnej starostlivosti jednoznačne stanovuje, že zápis do zdravotnej dokumentácie obsahuje „informovaný súhlas, odmietnutie informovaného súhlasu a odvolanie informovaného súhlasu.“ V súčasnosti je teda v Slovenskej republike uzákonená výhradne iba písomná forma informovaného súhlasu, aj keď to zrejme nebolo pôvodným zámerom zákonodarcu. Takáto situácia je nelogická, nepraktická a dlhodobo neudržateľná. Ako príklad uvediem celkom bežný odber krvi na laboratórne vyšetrenie. Ak by mal lekár, alebo iný zdravotnícky pracovník dodržať všetky zákonom o zdravotnej starostlivosti uložené povinnosti, potom by mal pre vlastným vykonaním odberu krvi (čo trvá zhruba 1 minútu) pacienta poučiť o význame odberu krvi, rizikách spojených s týmto zákrokom, možnosti odber krvi odmietnuť a o tom, že alternatívy ku odberu krvi neexistujú. Potom by mal do zdravotnej dokumentácie zapísať, že pacienta poučil ústne (forma poučenia), mal by zapísať obsah poučenia a zapísať aj informovaný súhlas pacienta. Som presvedčený, že zdravotnícke zariadenie, ktoré by dodržiavalo takúto zákonom uloženú absurdnú povinnosť zrejme neexistuje. De lege ferenda treba jednoznačne odlíšiť poučenie a súhlas pri bežných a častých zdravotníckych výkonoch a výkonoch ktoré závažným spôsobom menia doterajší spôsob života pacienta. Predošlá právna úprava požadovala písomný alebo inak preukázateľný súhlas (pozitívny reverz) na osobitne závažné vyšetrovacie alebo liečebné výkony alebo na výkony závažne meniace spôsob ďalšieho života.8)
Súhlas zásadne udeľuje osoba, ktorej sa má poskytnúť zdravotná starostlivosť. Ak však ide o osobu nespôsobilú udeliť informovaný súhlas, informovaný súhlas dáva zákonný zástupca takejto osoby. Osoba, ktorá je nespôsobilá dať informovaný súhlas sa podieľa podľa § 6 ods. 5 písm. b) zákona o zdravotnej starostlivosti na rozhodovaní o zdravotnej starostlivosti v najväčšej miere, ktorú dovoľujú jej schopnosti. Ak informovaný súhlas dal zákonný zástupca, súčasťou zápisu do zdravotnej dokumentácie je aj vyjadrenie osoby nespôsobilej dať informovaný súhlas s poskytnutím zdravotnej starostlivosti. V súčasnom znení zákon o zdravotnej starostlivosti nerieši komplexne situáciu, keď zákonný zástupca a osoba nespôsobilá dať informovaný súhlas nemajú rovnaký názor na poskytnutie alebo neposkytnutie zdravotnej starostlivosti. Vzhľadom na formuláciu, že súhlas dáva zákonný zástupca a osoba nespôsobilá dať informovaný súhlas sa podieľa na rozhodovaní v najväčšej miere, ktorú dovoľujú jej schopnosti bude mať vždy prednosť súhlas zákonného zástupcu. Nie je však doriešené, čo sa stane, keď osoba nespôsobilá dať informovaný súhlas nebude súhlasiť s poskytnutím zdravotnej starostlivosti.
Pre prípad, že zákonný zástupca odmietne dať informovaný súhlas, poskytovateľ môže (ale nemusí) dať návrh na súd, ak je to v záujme osoby nespôsobilej dať informovaný súhlas, ktorej sa má zdravotná starostlivosť poskytnúť. V tomto prípade súhlas súdu s poskytnutím zdravotnej starostlivosti nahrádza informovaný súhlas zákonného zástupcu. Do rozhodnutia súdu možno vykonávať § podľa 6 ods. 6 zákona o zdravotnej starostlivosti len také zdravotné výkony, ktoré sú nevyhnutné na záchranu života tejto osoby. Toto ustanovenie sa uplatní napríklad v prípade, že pre záchranu života dieťaťa je nevyhnutne potrebná transfúzia krvi, ale rodičia ako zákonní zástupcovia na takýto postup odmietajú udeliť súhlas, napríklad z dôvodu ich náboženského presvedčenia. Lekár je v takomto prípade oprávnený a povinný transfúziu podať.
Problém vzniká aj pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti maloletým. Tento špecifický problém sa týka bez výnimky všetkých praktických lekárov pre deti a dorast, gynekológov, prípadne aj iných špecialistov. Vo všeobecnosti a teda aj v oblasti poskytovania zdravotnej starostlivosti platí ustanovenie § 8 Občianskeho zákonníka, podľa ktorého spôsobilosť na právne úkony vzniká v plnom rozsahu plnoletosťou. Tá sa nadobúda dovŕšením osemnásteho roku. Pred dosiahnutím tohto veku sa plnoletosť nadobúda len uzavretím manželstva. Inak platí, že maloletí majú spôsobilosť len na také právne úkony, ktoré sú svojou povahou primerané rozumovej a vôľovej vyspelosti zodpovedajúcej ich veku. To by teoreticky umožňovalo dávať súhlas so zdravotnou starostlivosťou aj dostatočne rozumovo vyspelým maloletým. Kto je zákonným zástupcom maloletého upravuje podľa § 27 Občianskeho zákonníka zákon č. 36/2005 Z. z. o rodine.
Nanešťastie zákon o zdravotnej starostlivosti obsahuje na udeľovanie súhlasu s poskytovaním zdravotnej starostlivosti osobitnú úpravu, teda medzi ním a občianskym zákonníkom je vzťah lex specialis a lex generalis. To vylučuje použiť ustanovenia občianskeho zákonníka na udeľovanie súhlasu s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.
Súčasná úprava na rozdiel od predchádzajúcej neobsahuje ustanovenie podobné § 13 ods. 4 druhá veta zákona č. 277/1994 Z. z., podľa ktorej „ak maloletý pacient starší ako 16 rokov alebo pacient s obmedzenou spôsobilosťou na právne úkony je podľa posúdenia lekára natoľko rozumovo a vôľovo vyspelý, aby vyšetrovací alebo liečebný výkon posúdil a rozhodol o jeho vykonaní, môže dať súhlas na tento výkon sám.“ Neprítomnosť takéhoto ustanovenia v praktickom živote vedie k ďalším situáciám, v ktorých nie je možné dodržať zákon.
V praxi je časté, že starší maloletí (napríklad študenti stredných škôl) chodia k lekárovi samostatne, bez sprievodu rodičov. Určitú možnosť na poskytovanie zdravotnej starostlivosti maloletému (hoci nie je prítomný jeho zástupca) teoreticky otvára ustanovenie § 6 ods. 8 písm. a) zákona o zdravotnej starostlivosti, podľa ktorého možno poskytnúť neodkladnú zdravotnú starostlivosti, ak nemožno včas získať informovaný súhlas, ale ho možno predpokladať Neodkladná zdravotná starostlivosť je v § 2 ods. 3 definovaná ako zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú zo základných životných funkcií a bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť jej zdravie, spôsobuje jej náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo spôsobuje náhle zmeny jej správania a konania, pod ktorých vplyvom bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Takého prípady však sú iba výnimočné a preto nie je možné vo všeobecnosti takto vyriešiť neprítomnosť zákonného zástupcu. V zmysle zákona by teda maloletým bez zákonného zástupcu, ak by sa mal dodržiavať zákon o zdravotnej starostlivosti, nemala byť poskytnutá zdravotná starostlivosť s výnimkou neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Poskytovanie zdravotnej starostlivosti vo forme pravidelných prehliadok školopovinným deťom, ktoré prichádzajú v sprievode pedagóga je taktiež možným zdrojom problémov. Teoreticky je možné argumentovať, že pedagóg je osobou, ktorá má maloleté dieťa zverené do osobnej starostlivosti a preto môže udeliť súhlas s poskytnutím zdravotnej starostlivosti. Na druhej strane však pedagóg nie je zákonným zástupcom maloletého v zmysle zákona č. 36/2005 Z. z. o rodine.
Jedným z možných riešení je vyššie uvedených situácii je napríklad získanie súhlasu od zákonného zástupcu prostredníctvom telefónu či iného obdobného komunikačného prostriedku. Tu však možno oprávnene namietať, že problémom je preukázateľnosť takto poskytnutého informovaného súhlasu.
Osobitný problém môže vzniknúť v prípade, že maloletá staršia ako 15 rokov bude požadovať predpísanie antikoncepcie. V niektorých prípadoch nie je problém udelenie súhlasu zo strany rodiča, avšak niekedy maloletá rodičov informovať nechce, prípadne rodič s predpísaním antikoncepcie z rozličných dôvodov už vopred nesúhlasí. V takých prípadoch vzniká neriešiteľný problém, nakoľko nepôjde o žiadnu zo situácii keď možno zdravotnú starostlivosť poskytovať bez informovaného súhlasu, čo fakticky znamená bez súhlasu rodiča. Maloletá tak bez použitie antikoncepcie môže otehotnieť.
Ak by sa však tá istá maloletá, v prípade že by bola tehotná, rozhodla pre utajenie svojej totožnosti v súvislosti s pôrodom, podľa § 6a zákona o zdravotnej starostlivosti je ošetrujúci zdravotnícky pracovník povinný poskytnúť poučenie iba jej. Aj informovaný súhlas dáva žena, ktorá písomne požiadala o utajenie svojej osoby v súvislosti s pôrodom a nie jej zákonný zástupca. Keďže zákon o zdravotnej starostlivosti v prípade utajených pôrodov nestanovuje žiadne vekové obmedzenie pre tehotnú ženu, môže informovaný súhlas udeliť aj v prípade, že je maloletá. Táto situácie je exemplárnym príkladom legislatívnej absurdnosti – maloletá bez súhlasu rodičov nemôže mať predpísanú antikoncepciu, môže však udeľovať súhlas s poskytovaním zdravotnej starostlivosti pri pôrode – napríklad na epidurálnu anestézu.
De lege ferenda je nevyhnutne potrebné vyriešiť prijateľným spôsobom udeľovanie súhlasu so zdravotnou starostlivosťou dostatočne rozumovo vyspelým maloletým a osobám čiastočne pozbaveným spôsobilosti na právne úkony. Súčasný právny stav, pri ktorom lekár pre deti a dorast porušuje poskytovaním zdravotnej starostlivosti zákon nie je dlhodobo akceptovateľný.
V súvislosti s informovaným súhlasom obsahuje zákon o zdravotnej starostlivosti ešte jednu doslova „právnu perlu“. Podľa ustanovenia § 40 ods. 2 in fine, upravujúcom informovaný súhlas v prípade sterilizácie osoby nespôsobilej udeliť informovaný súhlas, treba získať informovaný súhlas zákonného zástupcu takejto osoby doplnený o písomnú žiadosť „a informovaný súhlas osoby nespôsobilej dať informovaný súhlas a rozhodnutie súdu na základe žiadosti zákonného zástupcu.“ Keďže od osoby nespôsobilej získať informovaný súhlas nie je možné, ak uvažujeme logicky, získať informovaný súhlas, nemožno splniť podmienky, ktoré zákon stanovuje pre sterilizáciu osoby nespôsobilej udeliť informovaný súhlas. Slovné spojenie „informovaný súhlas osoby nespôsobilej dať informovaný súhlas“ nebolo v pôvodnom znení § 40 ods. 2 vládneho návrhu doručeného do Národnej rady Slovenskej republiky,9) a teda musí byť výsledkom poslaneckej legislatívnej iniciatívy. Túto nelogickosť odstránila až zatiaľ posledná novelizácia zákona (č. 662/2007 Z. z.) s účinnosťou od 1. 1. 2008. Žiaľ, oprava ustanovenia nebola dôsledná: súd tu nehrá úlohu zamýšľanej „poistky“ pred potenciálnym zneužitím sterilizácie osôb nespôsobilých udeliť informovaný súhlas, pretože jeho súhlas nie je nevyhnutný na uskutočnenie takéhoto výkonu.
Súčasná úprava poskytovania informovaného súhlasu obsiahnutá v zákone č. 576/2004 Z. z. je zdrojom problémov v každodennej praxi. Zdravotníckym pracovníkov ukladá v praxi nesplniteľné povinnosti takého rázu, že tieto vážne ohrozujú plynulé poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Zákon nerieši možnosť udelenia informovaného súhlasu dostatočnej rozumovo vyspelými osobami, ktoré sú schopné robiť rozhodnutia o zdravotnej starostlivosti. Nemožnosť dodržiavať povinnosti uložené zákonom vedie nakoniec k ich hromadnému porušovaniu a ignorovaniu.
Riešením do budúcnosti by mohol byť návrat k úprave, ktoré umožňovala rozumovo primerane vyspelým maloletým starším ako 16 rokov rozhodovať o poskytovaní zdravotnej starostlivosti aj bez nutnosti informovaného súhlasu zákonného zástupcu.
článok bol publikovaný v časopise Via Practica a v IntoBalance bol uverejnený s láskavým súhlasom vydavateľstva Solen
Dohovor bol zverejnený v Zbierke zákonov ako oznámenie Ministerstva zahraničných vecí Slovenskej republiky č. 40/2000. Dohovor nadobudol platnosť pre Slovenskú republiku 1. decembra 1999
Kováč P. a kol: Súdne lekárstvo pre právnikov. Bratislava, IURA EDITION 2005, s. 278
Tóth, K.: Právne vedomie zdravotníckych pracovníkov v procese transformácie zdravotníctva v Slovenskej republike. Medicínsky Monitor 5/1999, s. 18 – 22
Deutsch: Das Therapautisc Privileg des Arztes: Nichtaufklärung zugunsten des Patienten, NJW 1980, 1380.
Prutsch, K.: Die Ärztliche Aufklärung. Handbuch fűr Ärzte, Juristen und Patienten. 2. Auflage. Wien, WUV Universitätsverlag 2004. s 128-135.
K tomu pozri napr. § 34 zákona č. 126/2006 Z.z. o verejnom zdravotníctve
k tomu pozri dôvodovú správa k § 6 zákona č. 576/2004 Z.z., číslo parlamentnej tlače 638 (3. volebné obdobie), dostupné online na URL: http://www.nrsr.sk/exeIT.NRSR.Web.Webclass/NRCPT.ASP?WCI=NRCPT_Workitem&WCE=OpenDoc&WCU=188071 (pristúpené 13. mája 2007)
k tomu pozri § 13 ods. 2 zákona č. 277/1994 Z.z.
k tomu pozri návrh zákona na http://www.nrsr.sk/exeIT.NRSR.Web.Webclass/NRCPT.ASP?WCI=NRCPT_Workitem&WCE=CPT&WCU=CPT=638|VO=3 (pristúpené 14. mája 2007)
576/2004 Z.z.IB-12/2007 Súvisiace článkyPoučenieInformovaný súhlasUmelé prerušenie tehotenstva: novela novely Štvrťročník o liekovej politikeSprievodca pôrodnicamirodinka.sk & HPI

References: § 6
 § 6
 § 6
 § 6
 § 6
 § 6
 § 6
 § 6
 § 6
 § 80
in fine
 § 15
 § 6
De lege ferenda
 § 6
 § 6
 § 21
 § 21
De lege ferenda
 § 6
 § 21
De lege ferenda
 § 6
 § 8
 § 27
 § 13
 § 6
 § 2
 § 6
De lege ferenda
 § 40
in fine
 § 40
 súd 
 § 34
 § 6
 § 13