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3. Intervenciones rehabilitadoras de tipo psicosocial
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María Josefa Blanco Olivares
1 3. Intervenciones rehabilitadoras de tipo psicosocial 3.1. Intervenciones psicológicas Terapia cognitivo-conductual La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un intervención psicológica que parte del supuesto de que la actividad cognitiva determina el comportamiento. Dentro de ella existen muchas diferencias al enfocar los aspectos cognitivos, ya que unos se centran en estructuras, creencias o supuestos básicos como principales entidades causales de las emociones y la conducta 8,9 y otros en procesos tales como solución de problemas, distorsiones cognitivas 10, o contenidos del pensamiento: autoinstrucciones, pensamientos automáticos, etc. 9,11. Entrenamiento en habilidades sociales Se entiende como habilidades sociales las capacidades de respuesta específica, necesaria para un desempeño social efectivo 12. Por lo tanto, las habilidades sociales son un conjunto de conductas emitidas por un individuo en un contexto interpersonal que expresa los sentimientos, actitudes, deseos, opiniones o derechos de ese individuo de un modo adecuado a la situación, respetando esas conductas en los demás, y que generalmente resuelve los problemas de la situación mientras minimiza la probabilidad de futuros problemas 13 El entrenamiento en habilidades sociales consiste en técnicas de aprendizaje conductual que permiten a las personas con esquizofrenia y otros trastornos mentales incapacitantes adquirir un manejo interpersonal de la enfermedad y habilidades de vida independiente para mejorar su funcionamiento en la comunidad 14. El modelo postula que la competencia social se basa en un conjunto de tres habilidades: la percepción social o habilidades de recepción, la cognición social o habilidades de procesamiento y la respuesta conductual o habilidades de expresión 15. Terapia de resolución de problemas en personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados La terapia de resolución de problemas es considerada como una forma breve y focalizada de psicoterapia. Implica la realización de un número reducido de sesiones prácticas en las que el terapeuta estructura un proceso con los GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE 19
2 pacientes para identificar sus problemas más inmediatos, diseñan tareas acordadas y maneras de resolverlos. La terapia de resolución de problemas tiene componentes cognitivos y conductuales, y trata de establecer un vínculo inicialmente entre los síntomas y las dificultades prácticas para desarrollarse en varias etapas: explicación sobre la terapia y su fundamento, identificación y descomposición del problema, establecer objetivos asequibles, generar soluciones, evaluarlas, implementarlas y evaluar el resultado de la solución implementada. Pregunta para responder Es efectiva la intervención psicológica basada en la terapia cognitivo-conductual (TCC) en el tratamiento de las personas con TMG? Los estudios encontrados analizan la efectividad de la TCC o bien orientada a personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados o dirigida a población con TMG y diagnóstico de trastorno bipolar. No se han encontrado estudios que discriminen intervenciones psicosociales para trastorno obsesivo compulsivo grave o trastorno mental grave como única población. Terapia cognitivo-conductual (TCC) para personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados RS (1 ) Jones et al. 16 realizan una revisión en la que se evalúa la eficacia de la TCC frente a otro tipo de intervenciones (estándar o psicoterapia de apoyo). De todos los ECA incluidos en la revisión de Jones et al. 16, los obtenidos para responder este apartado provienen solamente de 9 ECA El equipo elaborador de esta GPC decidió excluir el resto de los ECA de esta revisión por considerar que no aportaban datos de interés al tema de la pregunta. Los resultados de este estudio indican que, cuando se compara la TCC y tratamiento estándar (TE) vs. solamente tratamiento estándar, no hay indicios de que se reduzcan las recaídas o reingresos a medio o largo plazo, se produzca una mejoría de la convicción de las creencias delirantes y haya una mejora en la calidad de vida. En relación al estado global, no se observó que hubiese una mejoría a corto y medio pero si a 20 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
3 largo plazo. Tampoco se observaron mejoras en relación a los síntomas generales a corto y medio plazo, pero si a largo plazo (a los 18 meses de la intervención). Lo mismo sucede respecto al funcionamiento social en lo que se refiere a retraimiento, conducta interpersonal e independencia en el desempeño y competencia, que no hay diferencias entre ambas intervenciones, pero si que se ha encontrado efecto positivo a favor de la TCC para las conductas prosociales. También se ha observado que la TCC y TE mejora los síntomas específicos en el caso de las alucinaciones a largo plazo, los síntomas positivos, negativos, globales y estado clínico, aunque en este último caso, dejó de ser efectivo después de haber transcurrido un año de tratamiento. Al comparar el TCC y TE vs. psicoterapia de apoyo no se encuentran diferencias entre ambas intervenciones en relación a las ratios de recaídas, mejoría de síntomas positivos y negativos, y mejoría clínica. Sin embargo, tampoco se han hallado diferencias en cuanto a los síntomas generales a corto plazo, pero sí a medio plazo. Respecto a los delirios y alucinaciones, cuando se compara la TCC con otras intervenciones psicológicas, no se observa mejoría respecto a los delirios, pero sí respecto a las alucinaciones. En la GPC de Esquizofrenia del NICE 26 (total 13 ECA incluidos) todos los participantes incluidos en los estudios recibieron antipsicóticos además de la intervención correspondiente, y el tratamiento cognitivoconductual fue ofrecido mayoritariamente a las personas con más tiempo de evolución de la enfermedad o más resistentes al tratamiento. Los resultados aportados al comparar TCC con el TE indican que, no hay suficiente evidencia que muestre una mejoría de las recaídas durante el tratamiento, ni a los 12 meses ni a los 2 años después de haberlo finalizado. Sin embargo, cuando el programa de TCC dura más de 3 meses se reducen las recaídas. También se señala que la TCC mejora el estado mental (sintomatología persistente) después del tratamiento. RS (1+) GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE 21
4 RS (1-) RS (1-) En la misma guía de la NICE se indica también que hay limitada evidencia que muestre que la TCC reduce los síntomas al final del tratamiento, y que produzca una mejoría en el funcionamiento social. Finalmente señalan que no hay pruebas que demuestren que con la TCC se mejoren los síntomas al final del tratamiento o a los 9 12 meses después de haberlo finalizado; o que se reduzcan los síntomas persistentes a los 9 meses de seguimiento. En el metanálisis de Zimmermann et al. 27, se compara el TCC vs. grupo control (lista de espera, tratamiento usual u otro tratamiento terapéutico). Los resultados muestran que se encuentra un mayor beneficio en la reducción de los síntomas positivos en pacientes con episodios agudos que en pacientes crónicos. Entrenamiento en habilidades sociales en personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados RS (1-) RS (1+) En este subapartado se tuvo en cuenta las aportaciones de la GPC de Esquizofrenia del NICE 26, que incluye la revisión de Pilling et al. 28, a la que se le añade un ECA 17. Los resultados de estos estudios indican que la TCC, cuando se compara con el TE o con otros tratamientos, no reducen las recaídas o reingresos, además de que no hay suficiente evidencia que señale que el entrenamiento en habilidades sociales mejore la calidad de vida. En el trabajo de Kurtz y Mueser 29 se evalúan los efectos de las habilidades sociales en personas con esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos y se comparan con otras terapias activas o intervención estándar. Un entrenamiento en las habilidades sociales, para ser considerado una intervención, debía incluir unas técnicas conductuales como instrucciones sobre habilidades, role play, entrenamientos, y feedback positivo o negativo. Los datos mostrados indican que el entrenamiento en habilidades sociales produce una mejora en las habilidades de la vida diaria, funcionamiento social, síntomas negativos y recaídas, cuando se compara con otras terapias activas. 22 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
5 Terapia de resolución de problemas en personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados Xia et al. 30 evalúan la efectividad de la terapia de resolución de problemas y la comparan con otras terapias equivalentes o con la atención habitual a personas con esquizofrenia. Los datos aportados muestran que no se detectaron diferencias entre ambas intervenciones en relación a capacidad de resolución de problemas, conductas agresivas, interacción con el personal profesional y con los compañeros. Tampoco hubo diferencias en cuanto al número de ingresos. RS (1+) Entrevista motivacional El objeto del estudio de algunos de los ECA de la revisión de Cleary et al. 36 era valorar el efecto de la entrevista motivacional (como parte o no de la TCC) en la reducción de consumo de sustancias en personas con TMG (esquizofrenia, trastorno bipolar o depresión). Estos autores señalan que cuando se incluye la entrevista motivacional en la TCC y se compara con el tratamiento estándar, no se encontraron diferencias entre ambas intervenciones respecto a la reducción del uso de sustancias en personas que consumen drogas ni a los 3 ni a los 6 meses de la intervención; ni tampoco se encontró mejoría en el estado mental. Sin embargo, cuando se compara con el tratamiento estándar, la entrevista motivacional parece ser eficaz respecto a la abstinencia de alcohol a los 6 meses de la intervención y en la consecución de un mayor porcentaje de seguimiento tras la intervención. Respecto a la mejora en el estado mental, no hay diferencias entre ambas intervenciones. ECA (1-) Terapia cognitivo-conductual (TCC) para personas con TMG y diagnóstico de trastorno bipolar (TB) Para este grupo de población, Beynon et al. 37 indica que no hay diferencias entre la TCC y el TE en la reducción de reingresos hospitalarios. ECA (1-) GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE 23
6 ECA (1+) En la GPC de trastorno bipolar del NICE 38, que incluye 5 estudios (uno de ellos no publicado) 39-42, la mayoría de las muestras estaban formadas por pacientes eutímicos que se mantenían bien con medicación. Los resultados aportados por los ECA subrayan que no hay diferencias entre la TCC y TE en cuanto a prevenir recaídas maniacas, pero si para evitar recaídas depresivas a favor de la TCC. También informan de que cuando se compara la TCC y TE con solamente el TE, disminuyen los reingresos y las recaídas a los 6, 12 y 30 meses de haber comenzado el tratamiento. Sin embargo, no se han hallado diferencias que determinen que intervención es más efectiva en relación al funcionamiento social ni a los 6, 18 ó 24 meses de seguimiento. Recomendaciones C C C B En las personas con TMG, el tratamiento cognitivo-conductual se puede utilizar combinado con tratamiento estándar, para disminuir la sintomatología positiva fundamentalmente las alucinaciones. A las personas con TMG y sintomatología positiva persistente, se les puede ofertar una intervención psicológica de orientación cognitivoconductual específica para esta patología, de duración prolongada (más de un año), con el objetivo de mejorar la sintomatología persistente. Incorporar la terapia cognitiva a las estrategias dirigidas a prevenir las recaídas de sintomatología depresiva en personas con TMG y diagnóstico de trastorno bipolar. Cuando el objetivo principal de la intervención en las personas con TMG sea la mejora del funcionamiento social, es aconsejable incorporar el entrenamiento en habilidades sociales. No existe evidencia suficiente como para realizar recomendaciones en el área de resolución de problemas para personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados. 24 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
7 Psicoterapias psicodinámicas y abordaje psicoanalítico En la terapia individual se aplican principios psicoanalíticos evolucionados desde los principios teórico-técnicos básicos del tratamiento psicoanalítico; por lo que, normalmente, el tratamiento se denomina psicoterapia psicodinámica o de orientación psicoanalítica. La parte central de estos tratamientos son el análisis de la transferencia que surge en la relación entre el paciente y el terapeuta, la observación de las reacciones contratransferenciales y los procesos relacionados con este fenómeno. Los estudios deben de estar orientados hacia las necesidades de los pacientes y son las necesidades del paciente y no las del investigador las que deben constituir el punto de partida 43. En los tratamientos psicológicos para las psicosis se indica que los abordajes psicodinámicos y psicoanalíticos aunque difieren también tienen campos comunes 44. Pregunta para responder Son efectivas la psicoterapia psicodinámica y el abordaje psicoanalítico en el tratamiento de las personas con TMG? El beneficio de las intervenciones psicodinámicas o psicoanalíticas para el tratamiento de la esquizofrenia ha sido y es largamente debatido debido a que la evidencia científica existente es muy escasa y de baja calidad. Existe el programa Patient Outcomes Research Team (PORT) 45 de esquizofrenia en el que se recopila la literatura científica sobre la eficacia de los tratamientos y examina las prácticas y las implicaciones de su variabilidad en la calidad sanitaria. También ha habido algún intento en la revisión sistemática de Malmberg y Fenton 46 en la que se comparan los efectos de la psicoterapia psicodinámica individual o el psicoanálisis con el tratamiento estándar (que puede incluir solamente medicación, psicoterapia de adaptación a la realidad o psicoterapia de grupo) y con ninguna intervención en las personas con esquizofrenia o TMG, sin poder determinar la efectividad de estas intervenciones. Leichsenring et al. 47 publican un metanálisis en el que se evalúa la efectividad de la psicoterapia psicodinámica de larga duración pero no aportan datos sobre psicosis ni trastorno bipolar que es la población de estudio en esta guía. Estos trabajos no aportan ningún resultado claro y concluyente sobre la efectividad o no de esta intervención debido a la ausencia de evidencia. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE 25
8 Recomendaciones No se ha encontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacionadas con la psicoterapia psicodinámica y abordaje psicoanalítico en el tratamiento de las personas con TMG Terapia interpersonal El estilo de vida o los ritmos sociales de las personas con trastorno bipolar estabilizadas son diferentes de los de las personas que no padecen la enfermedad 38. La Interpersonal and Social Rhythm Therapy (IPSRT) es una adaptación de la psicoterapia interpersonal que parte de la base de que la estabilidad y regularidad de la rutina social y las relaciones interpersonales actúan como factor protector en los trastornos del ánimo. El tratamiento se centra en la relación entre los síntomas del ánimo, la calidad de las relaciones y roles sociales, y la importancia de mantener con regularidad las rutinas diarias e identificar y gestionar los potenciales desencadenantes del ritmo circadiano o biológico 48. Pregunta para responder Es efectiva la terapia interpersonal en el tratamiento de las personas con TMG? Terapia interpersonal para personas que sufren TMG y diagnóstico de trastorno bipolar ECA (1+) Opinión de expertos (4) Frank et al. 48 realizan un ECA cruzado en dos fases, en el que se aleatoriza a los participantes en cuatro estrategias de tratamiento diferentes. Los resultados que aportan apuntan que cuando se compara la IPSRT con el ICM (intensive clinical management) aplicada a las personas con diagnóstico de trastorno bipolar en fase aguda, están más tiempo sin episodios afectivos (P = 0,01). Sin embargo, cuando Scott, Colom y Vieta 49 reanalizan los resultados del estudio de Frank et al. 48 en el que se compara ICM vs. IPSRT, señalan que no hay diferencias estadísticamente significativas en las ratios de recaídas, en aquellos que recibieron el mismo tratamiento en ambas fases (aguda y mantenimiento). 26 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
9 Recomendaciones C Las estrategias dirigidas a prevenir recaídas en personas con TMG y diagnóstico de trastorno bipolar deberían valorar el incorporar la terapia interpersonal y de ritmo social (IPSRT) al tratamiento Terapia de apoyo Hay diferentes tipos de psicoterapias que se pueden utilizar en el tratamiento de personas con esquizofrenia y que están basadas en modelos teóricos y técnicos diferentes. A pesar de estas diferencias, todas comparten una serie de factores, como que la intervención tiene que tener cierta duración y formato, y que se tiene que establecer una relación terapéutica con el paciente. Según la GPC de Esquizofrenia del NICE 26, terapia de apoyo o counselling se define como la intervención psicológica en la cual la intervención es facilitativa, no dirigida ni centrada en la relación terapéutica, con un contenido de sesiones determinadas por el usuario. Para que se considere terapia de apoyo, este tipo de intervención no tiene que cumplir los criterios de los otros tipos de intervenciones psicológicas (TCC, psicoanálisis, etc.). Preguntas para responder Es efectiva la terapia de apoyo en el tratamiento de las personas con TMG? En la revisión realizada por Buckley et al. 50 en la que se evalúa la efectividad de la terapia de apoyo en personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados en comparación con la atención estándar (tratamiento que se recibe en el medio habitual, que incluye las preferencias de los pacientes, el criterio de los profesionales y la disponibilidad de los recursos) u otros tratamientos (TCC, psicoeducación, intervención familiar, programa de rehabilitación social, etc.) indican que no hay evidencia de que la utilización de la terapia de apoyo o counselling mejore las ratios de hospitalización. En la GPC de esquizofrenia de la NICE 26 en donde se compara la terapia de apoyo o counselling frente a tratamiento estándar, también se concluye que tampoco hay evidencia entre este tipo de intervención y RS (1-) RS (1-) GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE 27
10 RS (1-) el tratamiento estándar en relación a recaídas, estado mental y muerte. Además en esta misma guía se sugiere que hay insuficientes datos para determinar que la terapia de apoyo o counselling, cuando se compara con cualquier otra terapia psicológica o psicosocial, mejore el índice de recaídas, el estado mental, disminuya los casos de muerte o se produzca una reducción de los síntomas positivos. Buckley et al. 50 además señala que cuando se compara terapia de apoyo o counselling con TCC en relación al funcionamiento general, los resultados son positivos a favor de la TCC. Recomendaciones No se ha encontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacionadas con la terapia de apoyo o counselling en perso- nas con TMG Intervenciones familiares Parece que existe un consenso general de que el TMG puede afectar de manera considerable las relaciones en las familias de las personas que sufren la enfermedad, y que las relaciones familiares también pueden afectar de algún modo el curso de la enfermedad. Las personas con esquizofrenia provenientes de familias con altos niveles de emoción expresada, es decir, que muestran altos niveles de sobreprotección, criticismo y hostilidad y bajos niveles de calidez, tienen más probabilidad de recaída que aquellas personas con el mismo tipo de trastorno, pero con niveles de emoción expresada menores dentro de la familia 26. En la actualidad, hay una gran variedad de métodos para ayudar a las personas con enfermedades mentales y a sus familias a gestionar de una forma más efectiva la enfermedad. Se ha revisado las intervenciones psicosociales y las pruebas que existen acerca de su eficacia en las personas con TMG en cuanto a su aplicación aislada frente al tratamiento estándar u otras intervenciones; no obstante a lo largo de la revisión se han encontrado estudios en los que el grupo experimental recibe dos o más intervenciones. La cuestión de cómo deben combinarse estas intervenciones, no solo entre sí sino también añadidas a otro tipo de intervenciones, está directamente relacionada con la necesidad de inte- 28 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
11 grar tratamientos y con el debate de la delimitación artificial entre tratamiento y rehabilitación. Para algunos autores existe acuerdo internacional sobre la necesidad de ofertar en el tratamiento de los pacientes con trastorno esquizofrénico y relacionados una combinación de tres intervenciones que resultan esenciales: dosis óptimas de medicación antipsicótica, educación de usuarios y sus cuidadores para un afrontamiento más efectivo del estrés ambiental, y tratamiento asertivo comunitario que ayude a resolver necesidades sociales y crisis, incluida la exacerbación sintomática 51. A pesar de las evidencias que lo soportan, pocos son los planes de salud mental que proveen estos programas de manera rutinaria. Sin embargo, para otros autores, es la combinación de intervención familiar, entrenamiento en habilidades sociales y el tratamiento farmacológico la que puede ser el tratamiento adecuado para evitar recaídas 52. Preguntas para responder Las intervenciones familiares en sus diferentes formatos presentan beneficios frente a la no intervención, u otros tipos de intervención psicosocial, en personas con TMG? En qué momento del curso de la enfermedad es más adecuado iniciar la intervención familiar para personas con TMG y sus familias? Cuál es el marco temporal más adecuado de los programas y/o sesiones de intervenciones familiares para personas con TMG y sus familias? Intervención familiar (IF) para personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados RS (1+) En la GPC de Esquizofrenia del NICE 26 se evalúa la intervención familiar comparada con otras intervenciones, diferentes formatos (individual, grupal o multifamiliar), y la duración y frecuencia de las intervenciones. Consideran como intervención familiar las sesiones que se realizan con la familia y con un apoyo específico basado en principios sistémicos, cognitivo-conductuales y/o psicoanalíticos. Las intervenciones que se incluyen deben tener un contenido psicoeducacional, trabajo orientado al tratamiento de crisis, y una duración de 6 semanas como mínimo. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE 29
12 RS (1-) Los resultados que muestran indican que la intervención familiar comparada con otras intervenciones (tratamiento estándar, psicoeducación, apoyo familiar, psicoterapia de apoyo, etc.) parece reducir las recaídas durante el tratamiento y a los 4-15 meses de haberlo finalizado. Además indican que no hay diferencias entre ambas intervenciones en la reducción de reingresos hospitalarios a los 2 años de haber finalizado el tratamiento. En relación a la duración de las intervenciones, señalan que cuando el programa es proporcionado por un periodo de 6 meses o superior, o por más de 10 sesiones planificadas, hay evidencia de que la intervención familiar reduce las recaídas a los 4 15 meses de seguimiento después del tratamiento. Respecto al formato, también se menciona que no hay diferencias entre la intervención unifamiliar y multifamiliar respecto a las recaídas y señalan que cuando se incluye a la persona afectada por la enfermedad en las intervenciones familiares se reducen los niveles de recaídas. En algunos de los ECA incluidos en la GPC de esquizofrenia de la NICE señalan que no se han hallado diferencias que determinen que la intervención familiar mejore el funcionamiento social, reduzcan los niveles de síntomas negativos 53 o los síntomas persistentes a los 12 meses de tratamiento 54. En la revisión que hace Pharoah et al. 55 de las intervenciones familiares en personas con esquizofrenia, se analiza la efectividad de la intervención familiar y la compara con el tratamiento estándar (entendido como niveles habituales de intervención psiquiátrica que incluye tratamiento farmacológico). En los estudios incluidos en esta revisión, las terapias familiares tienen algún componente educativo con el objetivo de mejorar la atmósfera familiar y reducir la recurrencia de la esquizofrenia. Los resultados señalan que el efecto de la intervención familiar en los usuarios y cuidadores produjo un mejor cumplimiento con la medicación en los pacientes cuyos familiares habían recibido intervención familiar de más de 5 sesiones. Además se redujeron los niveles de emoción expresada dentro de las familias y mejoró la calidad de vida. Sin embargo, no se ha encontrado suficiente evidencia que indique que la intervención familiar reduzca los índices de suicidio. 30 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
13 En relación al número de sesiones adecuado para que la intervención familiar sea efectiva, hacen referencia a que la intervención familiar de menos de 5 sesiones o de número desconocido de sesiones, redujo significativamente las recaídas a 1 año, a 2, 3 y 10 años de seguimiento. Además, continúan diciendo que la intervención familiar, cuando es de más de 5 sesiones, se reducen los ingresos hospitalarios a los 18 meses de seguimiento. Algunos ECA incluidos en la RS de Pharoah además señalan que no hay diferencias entre la intervención unifamiliar y multifamiliar en relación a la adherencia al tratamiento farmacológico 56, que las personas que recibieron intervención familiar multifamiliar pudieron llevar una vida más independiente que las que no lo recibieron 57, y que no se han hallado diferencias entre la intervención familiar conductual y la intervención de apoyo familiar de más de 5 sesiones respecto a reingresos hospitalarios 58. En el estudio de Bressi et al. 59 se comparó la efectividad de la terapia familiar sistémica y tratamiento estándar frente al tratamiento estándar (que consistía solamente en tratamiento farmacológico), en personas con esquizofrenia, en relación a reingresos, recaídas y adherencia al tratamiento, y con un periodo de seguimiento de dos años. La intervención familiar consistía en una serie de 12 sesiones con familiares, de 1,5 horas de duración, una vez al mes y durante un año. Encontraron que las personas que reciben terapia familiar sistémica obtenían una mejoría respecto a los reingresos, recaídas y adherencia al tratamiento; sin embargo, esta mejoría no se mantenía a los 2 años de seguimiento. En nuestro entorno, en el estudio de Montero et al. 60 se comparan dos técnicas de terapia familiar, una intervención en formato grupal (grupo de familias) y otra individual de corte cognitivo-conductual aplicadas a personas con diagnóstico de esquizofrenia y sus familias durante 12 meses (semanalmente los primeros 6 meses, cada dos semanas los siguientes 3 meses y mensualmente los últimos 3 meses de intervención). Los resultados encontrados señalan que la terapia familiar individual de enfoque conductual mejora los resultados de funcionamiento social, las dosis de medicación antipsicótica y los síntomas psicóticos que la terapia grupal. ECA (1-) ECA (1-) GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE 31
14 Intervenciones familiares combinadas con otras intervenciones ECA (1+) ECA (1++) El Optimal Treatment Project (OTP) 61, en el que participan 18 países, se crea para evaluar los efectos y los costes de la aplicación de estrategias terapéuticas basadas en la evidencia a lo largo de un período de 5 años. Los resultados que aportan a los dos años de seguimiento provenientes de pacientes con diagnóstico de psicosis no afectivas de inicio reciente, y con un mayoría de más de 10 años de evolución de la enfermedad, indican que el tratamiento psicosocial combinado produce mejorías del 40% en la valoración de la gravedad clínica, funcionamiento social y estrés percibido por el cuidador en la valoración a 24 meses; y consigue un 25% más de casos de recuperación completa en un periodo de 24 meses. También se señala que en un 25% de los casos de esquizofrenia de inicio reciente (<10 años de evolución) y en el 40% de los casos crónicos (>10 años) el tratamiento psicosocial combinado aplicado durante 24 meses no consigue ningún tipo de mejoría 62. En el trabajo de Hogarty et al. 52 que incluye personas con diagnóstico de trastorno esquizofrénico o esquizoafectivo procedentes de hogares con elevada emoción expresada, se evalúan cuatro condiciones de tratamiento: psicoeducación familiar y tratamiento farmacológico (PF+FCO); entrenamiento en habilidades sociales y tratamiento farmacológico (HHSS+FCO); psicoeducación familiar, entrenamiento en habilidades sociales y tratamiento farmacológico (PF+HHSS+FCO), y tratamiento farmacológico (FCO). Los resultados señalan que la intervención familiar, consistente en terapia familiar de corte psicoeducativo y afrontamiento del estrés, el entrenamiento en habilidades sociales así como dirigidos a personas con trastorno esquizofrénico provenientes de hogares con emoción expresada elevada, reducen a la mitad las tasas de recaída observadas en el grupo control en 12 meses. Ambas intervenciones presentan un efecto sinérgico evitando las recaídas. Este efecto fue independiente del grado de adherencia al tratamiento y, en el grupo en el que fue alta las recaídas, la terapia familiar se mostró aún más eficaz en disminuirlas. 32 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
15 Los mismos autores publican los resultados del mismo estudio a los dos años de tratamiento e indican que se observa un desvanecimiento del efecto del entrenamiento en habilidades sociales en disminuir las recaídas observando porcentajes similares a los del grupo control, pero no al de terapia familiar. Finalmente concluyen que pese a las intervenciones psicosociales, casi la totalidad de los pacientes no cumplidores con el tratamiento farmacológico recayeron en 24 meses de seguimiento del estudio 63. En el estudio español de Lemos et al. 52,64 someten a comprobación la efectividad de los programas de terapia psicosocial, que consisten en psicoeducación y terapia psicológica integrada IPT de Brenner y Roder 65,66 para pacientes, y psicoeducación y terapia familiar (mejora de la comunicación, resolución de problemas y manejo del estrés) para los familiares, añadidos al tratamiento farmacológico. El objetivo de estas intervenciones es la prevención de recaídas, control de los síntomas y la mejora funcional de los pacientes con trastorno esquizofrénico tras un seguimiento de 4 años. Los hallazgos encontrados indican que la intervención psicosocial combinada de pacientes y familiares consigue mejorías clínicas superiores al grupo control, manteniéndose dicho efecto durante 4 años. También encontraron que a los 4 años de seguimiento, el estado clínico y el funcionamiento social de las personas que siguieron una intervención psicosocial combinada fueron similares al grupo control, pero aquellas consiguieron un 40% menos de recaídas. ECA (1-) Intervención familiar para personas con TMG y diagnóstico de trastorno bipolar En cuanto a las personas que sufren TMG y diagnóstico de trastorno bipolar, la GPC de Trastorno Bipolar del NICE 38 analiza diferentes formatos de intervención familiar y los comparan con otras intervenciones o con tratamiento estándar. Consideran intervención familiar las sesiones que se realizan con la familia y con un apoyo específico basado en principios sistémicos, cognitivo-conductuales GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE 33
16 ECA (1-) ECA (1-) y/o psicoanalíticos. Las intervenciones que se incluyen deben tener un contenido psicoeducacional, y/o trabajo orientado al tratamiento de crisis. Uno de los estudios incluidos en esta GPC de la NICE señala que la intervención familiar favorece la remisión de los síntomas a los 3 meses y a los 15 meses. Sin embargo, no está claro si la intervención empezó durante la fase aguda, subaguda o estable de la enfermedad 67. Sin embargo, otro de los estudios también incluidos es esa guía indica que, cuando el paciente se encuentra en fase aguda, no se ha encontrado que la intervención familiar individual sea más efectiva que la intervención multifamiliar respecto a la mejoría en los síntomas al final del tratamiento (28 meses) 68. En los ECA incluidos en la RS de Justo et al. 69 se analiza la efectividad de la intervención familiar frente a la no intervención u otras intervenciones psicosociales en personas que sufren trastorno bipolar. Todas las personas estaban tomando medicación en el momento del estudio y las intervenciones psicosociales familiares incluían cualquier tipo de terapia psicológica o método psicoeducativo (acerca de la enfermedad y las posibles estrategias para hacer frente a la misma) para el tratamiento de las personas y sus familias o cuidadores (parejas o familiares de un persona con trastorno bipolar, o grupo de familias de diferentes personas con trastornos bipolar, con la asistencia de la persona con trastorno bipolar o sin ella). También incluyen las terapias de pareja y las terapias con grupos de familias. Los resultados de algunos de los ECA de esta revisión muestran que no se han hallado diferencias entre la intervención psicosocial familiar y la intervención individual en relación a recaídas, reingresos y adherencia al tratamiento 70 ; y que los pacientes cuyos familiares siguieron un programa psicoeducativo grupal presentaron un periodo de tiempo hasta cualquier recurrencia de tipo hipomaniaca o maniaca, significativamente mayor que los del grupo control, presentando también un 42% de recaídas comparado con el 66% del grupo control 71. Otros de los estudios también incluidos en la revisión de Justo et al. se compara la intervención familiar frente a la no intervención, los resultados que se muestran indican que no se han encontrado diferencias en la 34 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
17 mejoría clínica ni al final del tratamiento ni a los 6 meses de seguimiento 72. Tampoco se ha encontrado diferencias en la adherencia al tratamiento y además se ha observado un mayor aumento de niveles de ansiedad entre las personas que recibieron la intervención familiar 73. Tampoco ha habido diferencias al comparar la intervención psicoeducativa grupal multifamiliar frente a ninguna intervención, respecto a la recuperación del paciente al final del estudio (28 meses); ni se ha observado diferencias entre la terapia familiar sistémica centrada en la resolución de problemas y la terapia grupal psicoeducativa multifamiliar respecto a la recuperación al final del estudio (28 meses) 74. En cuanto a las relaciones en el ámbito familiar (expresividad, cohesión y conflicto), no se han hallado diferencias entre los grupos de intervención familiar de psicoeducación para cuidadores y la no intervención 71 ni tampoco entre los grupos de intervención familiar de psicoeducación conyugal para parejas y la no intervención 73. Cuando se compara la intervención familiar con el tratamiento en crisis, Miklowitz et al. 75 indican que se reducen las recaídas a los 24 meses y que además se observa una mejoría en la adherencia al tratamiento. Reinares et al. 76 llevaron a cabo un estudio con el objetivo de valorar la eficacia de un grupo de intervención psicoeducativa para familiares de personas con diagnóstico de trastorno bipolar en fase eutímica y con un seguimiento de 12 meses. Los resultados que obtuvieron señalan que la psicoeducación en formato grupal de familiares de personas con trastorno bipolar en fase eutímica, parece disminuir el número de recaídas, en particular hipomaniacas y maniacas, y prolonga el tiempo hasta las mismas. ECA (1-) ECA (1+) Recomendaciones B B A las personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados, y a sus familias, se recomienda ofrecer intervención familiar como parte integrada del tratamiento. En las intervenciones familiares que se realizan con personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados, se recomienda la intervención en formato unifamiliar. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE 35
18 B A B La duración recomendada en las intervenciones familiares dirigidas a personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados debe ser de al menos 6 meses y/o 10 ó más sesiones. Hay que ofrecer programas de intervención psicosocial que incluyan intervención familiar con componente psicoeducativo y técnicas de afrontamiento y entrenamiento en habilidades sociales, añadido al tratamiento estándar a las personas con TMG y diagnóstico de psicosis no afectivas. A los familiares y cuidadores de personas con TMG y diagnóstico de trastorno bipolar, se les debe ofrecer programas psicoeducativos grupales, que incluyan información y estrategias de afrontamiento que permitan la discusión en un clima emocional distendido Intervenciones psicoeducativas El abordaje de corte psicoeducativo es utilizado frecuentemente en la intervención con el paciente afecto de trastorno esquizofrénico y trastorno bipolar, tanto a nivel hospitalario como ambulatorio. Esta intervención implica la transmisión de información sobre la enfermedad a paciente y familiares, que no siempre se lleva a cabo de forma estructurada y la inclusión de los familiares no es una práctica habitual. Es importante conocer la efectividad de estas intervenciones, que son habituales en la práctica. La protocolización y estandarización de esta intervención (por ejemplo, inclusión de contenidos en un manual, con un encuadre temporal determinado) puede ser un motivo de no aceptación de la intervención para un subgrupo no desdeñable de pacientes, sobre todo si no se adapta el contenido, al momento evolutivo del trastorno, o al estado actitudinal del paciente. También hay que tener en cuenta que cuando la presentación es más interactiva, incorpora más componentes conductuales y el contenido se comprende y acepta mejor, se optimiza el impacto de la intervención. El proporcionar información adecuada sobre el trastorno con el objetivo de mejorar el manejo de la misma, por parte del paciente o sus familiares, es un acto que se realiza desde el momento de la derivación, en los momentos en los que se decide el ingreso, cuando se propone y prescribe el tratamiento, o cuando se aconseja seguir tratamiento farmacológico, o cuando se realiza una revisión periódica, etc, por lo que un buen conocimiento de la efectividad de esta intervención puede ayudar a mejorar la utilización de los recursos y la práctica clínica. 36 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
19 Preguntas para responder Son efectivas las intervenciones psicoeducativas en personas con TMG? Qué componentes resultan clave en las intervenciones psicoeducativas en personas con TMG? Qué nivel de intervención psicoeducativa individual, grupal o familiar es el más adecuado? La revisión realizada por Lincoln et al. 77 fue diseñada con el objetivo de evaluar la eficacia de la psicoeducación dirigida solo a usuarios y la dirigida a usuarios y familias. Entre los resultados se encontró que cuando la psicoeducación es comparada con la no intervención o intervención no específica, no produce un descenso significativo de recaídas o reingresos, una mejoría de síntomas o del funcionamiento social, o mejora de la adherencia al tratamiento, pero si mejora el conocimiento de la enfermedad en personas con esquizofrenia. Cuando en la intervención psicoeducativa se incorpora a la familia de personas con esquizofrenia, se reducen las recaídas o los reingresos. Bauml et al. 78 realizaron un estudio en el ámbito europeo cuyo objetivo era valorar la efectividad de la intervención psicoeducativa bifocal paralela y su efecto a largo plazo. Encontraron que los efectos de la psicoeducación grupal a usuarios y a familiares en paralelo reduce el número de reingresos, siendo los efectos observables hasta 7 años después de la intervención. La GPC de trastorno bipolar del NICE 38 incluye estudios de Colom et al. 79,80 donde se compara el efecto de un programa psicoeducativo grupal complejo (incluye psicoeducación sobre el trastorno bipolar y entrenamiento en mejora de la comunicación y en resolución de problemas) con un grupo control de intervención de apoyo no directivo complementario al tratamiento psicofarmacológico. Los resultados obtenidos parecen indicar que reducen el número de recaídas a los 2 años en personas con trastorno bipolar. Sin embargo, no hay evidencia que indique que reduce el número de reingresos. RS (1++) ECA (1+) ECA (1+) GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE 37
20 ECA (1+) Perry et al. 81 compararon un programa psicoeducativo individual en personas que sufren trastorno bipolar e incorporaba entrenamiento en reconocimiento de pródromos y tratamiento farmacológico frente al tratamiento farmacológico solamente. Estos autores encontraron que la intervención psicoeducativa que incorporó entrenamiento en reconocimiento de pródromos redujo las recaídas en fase maniaca pero no en la fase depresiva, y que además disminuyó el número de hospitalizaciones. Recomendaciones A A B Hay que proporcionar información de calidad sobre el diagnóstico y el tratamiento, dar apoyo y estrategias de manejo a las personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados, a los familiares y a las personas con las que convivan. En los programas psicoeducativos que se oferten a las personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados, se deberá incorporar a la familia. Los programas psicoeducativos grupales dirigidos a las personas con TMG y diagnóstico de trastorno bipolar deberán incorporar técnicas psicológicas especificas, realizarse en un periodo relativamente estable de su trastorno y siempre como complemento al tratamiento psicofarmacológico. Los programas psicoeducativos para personas con TMG deberán estar integrados como una intervención complementaria en un plan de tratamiento individualizado, de duración proporcional con los objetivos propuestos, considerando un mínimo de 9 meses de duración del programa intensivo y la necesidad de sesiones de recuerdo indefinidas. 38 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
21 Rehabilitación cognitiva Un elevado porcentaje de las personas que sufren de esquizofrenia muestran un bajo rendimiento en diferentes aspectos del procesamiento cognitivo, como la velocidad de procesamiento, el mantenimiento de la atención, la memoria de trabajo, el aprendizaje verbal, el funcionamiento cognitivo o la cognición social. Estas alteraciones cognitivas limitan el aprendizaje en otras intervenciones psicosociales y programas de rehabilitación, así como en el funcionamiento social y laboral. Por lo tanto, la rehabilitación cognitiva consiste en una intervención con el objetivo de mejorar el funcionamiento cognitivo, aplicando la práctica repetida de tareas cognitivas o el entrenamiento de estrategias para compensar los déficit cognitivos 82. A lo largo de la pasada década se han venido desarrollando distintos abordajes de entrenamiento cognitivo para mejorar los déficit cognitivos en pacientes esquizofrénicos, que han seguido distintos métodos. Preguntas para responder Las intervenciones de rehabilitación cognitiva son eficaces en personas con TMG y deterioro cognitivo? Qué formato de estas intervenciones es el más adecuado para personas con TMG y deterioro cognitivo? En la GPC de Esquizofrenia del NICE 26 se indica que no se encontró evidencia suficiente como para sugerir que cognitive remediation mejorara las funciones cognitivas o que mejorara los síntomas en personas con esquizofrenia. Sin embargo, parece existir un solapamiento de los estudios incluidos entre la GPC de esquizofrenia del NICE y los artículos de McGurk et al. 83 y Krabbendam y Alemán 84, con mayor capacidad de inclusión de estudios en estos dos últimos quizás por aplicar criterios menos restrictivos. En el estudio de McGurk et al. 83 se evalúa una intervención psicosocial destinada a mejorar la función cognitiva. La evaluación incluía medidas neuropsicológicas que tuvieran el potencial de reflejar generalización, más que evaluar la tarea entrenada. Los datos que obtuvieron muestran que la rehabilitación cognitiva mejora la cognición global, el funcionamiento psicosocial y los síntomas; manteniéndose estos efectos a los 8 meses de seguimiento. RS (1+) GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE 39
22 RS (1+) RS (1+) RS (1 ) ECA (1++) Los programas de rehabilitación cognitiva que proporcionaron rehabilitación psiquiátrica adyuvante, mostraron mejorías en las funciones psicosociales (p < 0,01) a diferencia de los que no la proporcionaron. Krabbendam y Aleman 84 analizan la efectividad de cognitive remediation en pacientes con esquizofrenia. Los datos obtenidos sugieren que la rehabilitación cognitiva puede mejorar el desarrollo de tareas, pero no se ha detectado diferencia en la mejoría cognitiva en función del número de sesiones (si son < 15 sesiones vs. > 15 sesiones) (p=0,978). En relación al tipo de entrenamiento, las intervenciones que incluyen diseño de estrategias (compensadoras) ofrecieron mejores resultados que las que no lo hacían o que las basadas en repetición (rehabilitador) para el área de funcionamiento psicosocial pero no para el área cognitiva. Roder et al. 66 realizan un estudio en la que comparan Integrated psychological therapy (IPT) (programa que combina intervención neuro-cognitiva con enfoques en habilidades sociales en personas con esquizofrenia) frente a tratamiento estándar y/o atención placebo. Estos autores señalan que el IPT fue superior para el efecto global de la terapia durante el tratamiento (p<0,01) y en la fase de seguimiento (a los 8 meses) (p<0,05). Además, los pacientes que recibieron IPT, mostraron mejoría en los dominios de neurocognición, funcionamiento psicosocial y psicopatología (p<0,01). Sin embargo, los pacientes que recibieron solamente subprogamas de IPT de diferenciación cognitiva, percepción social y comunicación verbal obtuvieron mayores efectos en el dominio neurocognitivo y efectos menores en el de funcionamiento psicosocial 66. El único ECA incluido en esta pregunta es el de Hogarty et al. 85 en donde recoge datos de pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, y compara cognitive enhancement therapy (CET) con terapia de apoyo enriquecida siendo tratados durante 2 años. Los pacientes que participaron en el estudio estaban estabilizados y cumplían criterios de discapacidad social-cognitiva y neurocognitiva. 40 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
23 Los resultados de este estudio indican que hay mayor efecto a favor de CET, en cuanto a las medidas de velocidad de procesamiento (p = 0,012), cognición social (p = 0,002), estilo cognitivo (p = 0,007), y ajuste social (p = 0,006), pero no para neurocognición (p = 0,195). También se indica que el efecto se mantiene 36 meses después de la finalización de la intervención. Recomendaciones B B C A las personas con TMG y diagnóstico de esquizofrenia y relacionados que presenten deterioro cognitivo se debe ofertar programas de rehabilitación cognitiva. Los programas de rehabilitación cognitiva dirigidos a personas con TMG y deterioro cognitivo deben de estar integrados en programas más amplios de rehabilitación psicosocial. De los programas o intervenciones de rehabilitación cognitiva dirigidos a personas con TMG, se recomienda optar por aquellos que incluyan o vengan acompañados de intervenciones compensadoras, es decir de cambios de estrategia, y entrenamiento en habilidades o técnicas de afrontamiento Otras psicoterapias: terapia morita, dramaterapia, terapia de distracción e hipnosis Terapia morita para personas que sufren TMG La terapia morita es una psicoterapia sistemática basada en la psicología oriental. Esta terapia fue creada para el tratamiento de las neurosis, y se ha ampliado para el uso en la esquizofrenia, aunque, hasta la fecha, su efectividad no se ha comprobado sistemáticamente. La terapia incluye un programa conductual estructurado para promover las relaciones con los demás y, en consecuencia, un mayor funcionamiento social. Técnicas de distracción para personas que sufren TMG Las técnicas de distracción se consideraron estrategias de afrontamiento que incluyen métodos para desviar la atención. Puede tratarse de una técnica de distracción pasiva, como mirar la televisión, escuchar música, utilizar GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE 41
24 auriculares o practicar relajación. Alternativamente, la distracción puede involucrar actividades, como tocar un instrumento, escribir, leer, practicar jardinería, caminar o realizar cualquier tipo de ejercicio. Otras técnicas de distracción incluyen la socialización, la supresión de pensamientos no deseados y la resolución de problemas para los eventos futuros 86. Dramaterapia para personas que sufren TMG La dramaterapia es una forma de tratamiento que promueve la espontaneidad y la creatividad. Puede promover la expresión emocional, pero no necesariamente requiere que el participante comprenda su enfermedad o actitud psicológica. Hipnosis para personas que sufren TMG La American Psychological Association define hipnosis como el procedimiento durante el cual un profesional o investigador de la salud sugiere a un cliente, paciente o sujeto cambios en las sensaciones, percepciones, pensamientos o conducta 87. Pregunta para responder Son efectivas la terapia morita, la dramaterapia, la terapia de distracción o la hipnosis en personas con TMG? Terapia Morita RS (1-) En el estudio de He et al. 88 se analiza los efectos de la terapia morita en ámbitos hospitalarios para las personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados y los compara con la atención estándar (consistente en tratamiento farmacológico). Los resultados se agruparon a corto plazo (hasta 12 semanas), a medio plazo (13 52 semanas), y a largo plazo (> 52 semanas). Los resultados obtenidos indican que no hay diferencias entre ambas intervenciones en relación a la mejora de los síntomas negativos a corto pero si a medio plazo a favor de la terapia morita. También se han encontrado resultados favorables a favor de la terapia morita en relación al estado mental a medio plazo y a la capacidad de realizar actividades de la vida diaria (funcionamiento social) a corto y medio plazo. 42 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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