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Timestamp: 2018-11-16 05:25:31+00:00

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Komplikationswiederkehrer - Fragen zur DRG-Abrechnung - myDRG - Forum Medizincontrolling, Kodierung & Krankenhausabrechnung
Komplikationswiederkehrer
aus aktuellem Anlass (Rechnungskürzung) muß ich dieses Thema noch mal aufwärmen - da ich auch unter der "Suche" nichts wirklich Erhellendes gefunden habe (bzw. keiner meine Frage abschließend beantwortet hat).
Pat. normale Entbindung - O60D in Rechnung gestellt
Wiederaufnahme mit Plazentaretention und Ausschabung - macht zusammen mit dem OPS die O02Z und ein Fall.
Die Krankenkasse meint nun es sind 2 Fälle und es bleibt bei der O60D mit Zuschlägen OGVWD und die Daten aus dem zweiten Aufenthalt fallen unter den Tisch.
Im KHEntG §8, Abs. 5 steht aber von den Daten gar nichts und auch nichts wieviele Fälle es dann sind. Im Analogieschluß zu den Rückverlegungen und meiner Logik würde ich aber sagen, daß die Daten sicher mit einfließen (so als wäre die Komplikation gleich aufgetreten).
KHEntG §8;5 "darf eine Fallpauschale nicht erneut berechnet werden" = nicht eine komplette DRG für den zweiten Aufenthalt in Rechnung gestellt werden (ähnlich den alten Fallpauschalen).
So liebe Optierer wie seht ihr das bzw. wie habt ihr ähnliche Probleme gelöst oder gibt es gar eine Meinung von "höherer" Stelle dazu?????
Guten Morgen Herr Zierold,
genauso haben wir's die ganze Zeit gehandhabt, Daten der beiden Fälle zusammenführen, neu groupen, neue Rechnung (die Basis-DRG bleibt ja gleich, nur erhöht sich evtl. der Split).
Eine Kasse ist der Meinung, dass der Verordnungsgeber dies so nicht gemeint habe und verweigert die Zahlung. Diese Fälle liegen nun bereits beim Sozialgericht zur Klage. Mal sehen wie der Richter den Sachverhalt sieht. Gelöst ist also leider noch nichts.
Wenn ich mir allerdings den Referentenentwurf zur KFPV 2004 durchlese, stelle ich beim § 2 Abs. 3 fest, dass der Verordnungsgeber es wohl doch so gemeint hat, denn dort steht (diesmal explizit), dass eine Datenzusammenführung und Neueinstufung vorzunehmen ist.
Schönen guten Tag Frau Zierold!
Im § 8 Abs 5 KHEngG nach dem FPÄndG steht drin, was abgerechnet wird:
nach Überschreitung der oberen Grenzverweildauer dürfen die entsprechenden belegungstagesbezogenen Entgelte berechnet werden.
Wurden bei der Abrechnung der Fallpauschale Abschläge wegen Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer vorgenommen, darf für jeden Belegungstag ab Wiederaufnahme ein Betrag in Höhe des Abschlagsbetrags nachberechnet werden, höchstens jedoch bis zur Summe der beim ersten Aufenthalt vorgenommenen Abschläge. .
Ich vertrete nun die bestechenden Logik, dass wenn drin steht, was abgerechnet werden darf, das was nicht drin steht, nicht abgerechnet werden darf. Und im Gegensatz zur Rückverlegungsregelung steht eben nichts von Zusammenführung und Neuberechnung drin.
Und ich würde darauf wetten, dass die Sozialrichter das auch so sehen.
PS: Zu den Fällen: Jede DRG ein Fall (§9 KPFV), keine DRG -> kein Fall. Also Egal ob zusammenführung oder nur Zuschläge, es bleibt ein Fall.
aus akutellem Anlass muss ich die Frage der Abrechnung von Wiederkehrern leider doch noch mal aufgreifen....
Bis jetzt war ich nämlich auch der (logischen?) Meinung, dass bei eindeutigen Wiederkehrern die Daten beider Fälle zusammen genommen und neu gruppiert werden und sich daraus dann die neue, abzurechnende DRG ergibt.
Wenn ich die Antworten aber richtig verstanden habe, dürfen wir in solchen Fällen also unstrittig nur die DRG des 1. Falles abrechne (mit Zuschlägen für das Überschreiten der oGVD). Oder?
Hier mal ein extremes, konstruiertes Beispiel:
- älterer Patient kommt zur OP bei Leistenhernie
- keine Auffälligkeiten; nach 7 Tagen Entlassung
- Wiederaufnahme am 10. Tag wegen Blutung im OP-Gebiet
- Patient dekompensiert und muss auf der ITS 5 Tage beatmet werden
- Entlassung nach 20 Tagen nach Hause
HD K40.90 Leistenhernie
OPS 5-530.1 OP nach Shouldice
DRG G09Z Leistenhernie; >0 Jahre (RG: 0,811)
2. Fall (einzeln betrachtet)
HD T81.0 Blutung nach OP
OPS 8-718.2 Beatmung >96 Std./< 11 Tage
DRG A07Z Beatmung/Tracheostomie (RG: 5,15)
Darf ich dann wirklich nur den ersten Fall + Zuschläge abrechnen???
KH Muldentalkreis
ja, das ist das Risiko des KH. Schlechte Qualität soll nicht finanziell belohnt werden. Ist doch verständlich, oder?
In beiden Fällen (echt und konstr.) handelt es sich doch offensichtlich um WA wg. Kompl. und das Verfahren ist doch eindeutig geregelt: keine Fallzusammenführung, sondern tagesbezogene Entgelte ab oGVD (Tag in DRG-Katalog ausgewiesen). Nicht definiert ist hingegen: WAS ist eine Kompl.!?!
an sich ist das schon verständlich. Nur die Tatsache, dass nach der KFPV 2004 auch bei Komplikationen zusammengefasst und neu gruppiert werden muss, lässt an dem ursprünglichen Willen des Verordnungsgebers zweifeln...
"Der Wille des Verordnungsgebers" war es zunächst einmal (erste Fassung KHEntgG §8 Abs.5), möglichst wenig zu verändern an einer Regelung, die sich mehr oder weniger all die Jahre vorher bei der Abrechnung von (alten) Fallpauschalen bewährt hatte. Da, wo eine (alte) Fallpauschale abgerechnet wurde, ging die Wiederaufnahme innerhalb der OGVD zu Lasten des Krankenhauses und war bereits pauschal abgegolten. Die alten FP waren gut abgegrenzte, in der Regel operative Fälle, deren Aufwand pauschal kalkuliert und vergütet wurde.
Es gab keinen Fallsplit mit höheren Vergütungen bei Komplikationen, höherer Aufwand wurde grundsätzlich nur durch OGVD-Zuschläge vergütet. Auch Beatmungs-FP gab es bekanntermaßen nicht.
"Der Verornungsgeber" hat m. E. übersehen, dass diese Regelung bei nach Schweregraden gesplitteten Fallpauschalen, unseren DRGs also, nicht sachgerecht ist.
Nur durch eine Fallzusammenführung gelingt es bei DRGs, die Vergütung mit den kalkulierten Kosten der dann sich ergebenden DRG zu korrelieren. Daher war es nur konsequent, diese Regelung nun auch nach mehreren Anläufen in die neuen Abrechnungsbestimmungen aufzunehmen.
Sollten hier noch strittige 2003-Fälle bestehen (wir haben einige davon), wäre es m. E. für beide Seiten am sinnvollsten, diese, wie mehrfach vorgeschlagen, zusammenzuführen.
Die andere Alternative wäre für mich, für das erste Halbjahr 2003 streng nach Wortlaut des alten §8 Abs. 5 zu verfahren, und 2 DRGs abzurechnen (auch wenn Komplikationen aufgetreten sind, da der Wortlaut die Abrechnung einer anderen DRG nicht ausschließt) und für das zweite Halbjahr 2003 nur eine DRG, wie es nach dem FPÄndG aus der momentan gültigen Fassung hervorgeht. Dann gleichen sich die medizinisch zwar widersinnig gegroupten Fälle bezüglich ihrer Fallerlöse ungefähr aus.
Ich bevorzuge natürlich die Fallzusammenführung, die erlösmäßig ebenfalls einen Kompromiss darstellt.
Wir werden dies mit unseren Kassen so diskutieren.
noch eine meinung: der "Wille des Verordnungsgebers" hat sich geändert! Denn im Mai hat Herr Rau vom BMGF noch gesagt, der Fall darf nicht neu gegroupt werden bei der Fall-Zusammenführung wegen Wiederaufnahme bei Komplikationen und in der Verordnung für 2004 wird jetzt doch an Hand der gesamten Codes neu gegroupt. Es ist ein lernendes System, für alle, sogar für den Verordnungsgeber....

References: §8
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