Source: https://es.scribd.com/doc/22133043/El-acto-de-cuidar-libro-parte-2
Timestamp: 2016-12-04 00:02:13+00:00

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PERSONA CUIDADA
PROFESIONAL DEL CUIDADO
MÉTODO CONTEXTO ESPACIO TEMPORAL
Capítulo 4 LA PERSONA CUIDADA
LA UNIDAD DE CUIDADOS
De acuerdo a nuestro modelo conceptual, la persona cuidada -o más específicamente: nuestra unidad de cuidado- puede tratarse tanto de un sujeto, como de una familia, un grupo o una comunidad determinada. Y aquí se nos plantea el cómo llamamos a aquel a quien brindaremos estos cuidados. ¿Paciente, cliente, usuario... O qué? ANTE TODO: EL SUJETO
l segundo elemento fundamental es el sujeto de nuestro cuidado, es decir, la persona a la cual brindaremos el cuidado, el destinatario de nuestro servicio profesional - como dirían los gerenciadores-. Ya se ha hablado mucho el tema de la denominación de “paciente”, y las connotaciones sociolingüísticas de dicho término: paciente de pasivo, paciente del que tiene paciencia, del que espera, del que se deja hacer. Por otro lado, desde algún tiempo a esta parte se puede leer en los textos de enfermería el término “cliente” cuando se hace referencia a la persona cuidada. Algunos autores encuadran esta modificación del lenguaje y de la actitud hacia la persona cuidada, dentro de la evolución de disciplinas afines e inspirándose en los modelos conceptuales propios.(1) Sin embargo podemos interpretar que este término - que reemplaza al antiguo “paciente” - responde al enfoque mercantilista con el que este
(1) KÉROUAK, S. y otros: “El pensamiento enfermero”. Masson - Barcelona, 1996.
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo
nuevo sistema socioeconómico neoliberal ha sabido impregnar a la prestación de servicios de salud. Así, el sujeto de nuestra atención se transforma en un “comprador”, en un “usuario” de los servicios que brindamos los operarios de la salud. Esto lo podemos dar en llamar “el cuidado de mostrador”, o “el cuidado de góndola”, para adaptar el concepto a estos tiempos en los que el supermercadismo está tan en boga. Por otro lado, la persona que se interna en un hospital o clínica, lo hace generalmente por tres razones: la primera y más habitual es el padecimiento de alguna patología que requiera un tratamiento complejo, en este caso el sujeto no decide su internación como algo natural, sino que lo ve como un acontecimiento negativo. La segunda razón, es la maternidad. Un acontecimiento en la mayoría de los casos grato, que se ha institucionalizado en nuestra cultura pese a ser una manifestación de buena salud. Y por último tenemos la tercer causa de internación que pueden ser aquellas intervenciones solicitadas por el sujeto, es decir las cirugías estéticas. Pero aboquémonos a los sujetos comprendidos dentro de la primer razón, es decir aquellos que no han tenido más remedio que internarse. Estas personas han sido despojadas de un momento a otro, de su intimidad, del poder de decisión sobre situaciones cotidianas como puede ser la hora de comer e incluso aquello que van a comer. En muchas ocasiones puede depender del personal de enfermería para la satisfacción de aquellas necesidades consideradas como primordiales, como por ejemplo tener que solicitar la “chata” o el “orinal”. Estas circunstancias abruman a la mayoría de las personas y las invaden de un sentimiento de impotencia, el cual muchas veces se manifiesta hacia sus cuidadores -personal de enfermeríacon expresiones de agresividad. Esta reacción no debe ser tomada de ninguna manera como algo personal. El enfermero debe estar preparado, desde su formación teórica y práctica para enfrentarse a este tipo de situaciones o personas “ difíciles”, en procura de lograr un clima propicio para una adecuada relación enfermero/ persona cuidada. Tenemos que tener en cuenta, también que este sujeto, a diferencia del enfermero, no ha sido preparado para enfrentar esta experiencia de salud traumática, y es vivida por él como altamente negativa, excediendo, la mayoría de las veces sus barreras defensivas. Según Florencio Escardó “el paciente no sabe ser paciente” (1).Pero él no tiene la obli(1) ESCARDÓ, F., “Carta abierta a los pacientes”. Emecé - Buenos Aires, 1972.
la persona cuidada
gación de saberlo, en cambio nosotros, como agentes de salud, tenemos la obligación de ser verdaderos profesionales responsables, y hacernos cargo de lo que ello implica. EL PODER Y LA VOLUNTAD
l problema de dependencia perturba la conciencia, nubla los sentidos y altera la conducta. Dicha afectación se manifiesta a través de respuestas humanas de la más diversa índole: subjetivas y objetivas, funcionales y disfuncionales. El displacer, la insatisfacción, el malestar y la dependencia se acentúan haciendo del sujeto un verdadero compendio de mensajes decodificables sólo mediante una competencia profesional sólidamente sustentable. Esto es, cuantas más herramientas contemos entre nuestro potencial de formación, podremos ir enriqueciendo la calidad de nuestra oferta de cuidados a la demanda del sujeto cuidado. Esta demanda del sujeto de nuestro cuidado lo sitúa en el foco mismo de nuestro desempeño y es, sin lugar a dudas una posición de asimetría. Se ponen en juego situaEl plan de cuidados no lo establece ciones de poder que requieren de el equipo de enfermería en forma una rigurosa estructura ética en unilateral, sino que debe ser una la que la empatía cumple un papel construcción conjunta de éste con fundamental. De lo contrario el sujeto de cuidado, e incluso con su podríamos incurrir en abusos de familia o grupo de pertenencia, según todo tipo, tanto por acción como sea el caso. por omisión. Los abusos más frecuentes acaecidos del inadecuado manejo de estas situaciones surgen, sobre todo de la ausencia del necesario ejercicio de la escucha activa. Del desoír las palabras y silencios de la persona cuidada. El conocido chiste de: “ la Medicina es el único negocio en el que el cliente nunca tiene la razón”, expresa una triste visión de la realidad a la que es sometido aquel que asume la condición de “pasivo” en el sistema de salud. Otras expresiones como: “el paciente fue sometido a una intervención quirúrgica”, o llamar “invasivos” a aquellos procedimientos que transgreden las barreras protectoras del cuerpo humano, nos están diciendo mucho más que aquello que se ofrece tras una primera lectura del discurso.
En efecto: nos están hablando de “invasión” del sujeto por parte de otros, del “sometimiento” del sujeto a la voluntad de otros. Estos otros que se presentan como ajenos y lejanos, tanto por su vestimenta diferente: batas, camisolines y chaquetas; como por su lenguaje incomprensible.(1) La persona cuidada se convierte, de esta manera en el gran ausente en dicho proceso. El sujeto se transforma en objeto y pierde todo valor humano. UNA CONCEPCIÓN DEL SUJETO PARA EL MODELO CONCEPTUAL DE ENFERMERÍA
e he abocado, en el transcurso de este volumen al desarrollo de distintas concepciones básicas de la disciplina enfermera, en cuanto a su desarrollo intelectual como a su ejercicio profesional. En tal sentido considero imprescindible proponer una idea de sujeto que englobe los fundamentos del cuidado en relación a la persona, concordante con los pensamientos holístico, sistémico y dialéctico. Esta concepción puede contrastar con numerosas perspectivas contempladas desde otras disciplinas, como la psicología, la sociología y la antropología. No pretende refutar ni reemplazar ninguna de ellas. Lo expresado en el presente capítulo contrasta nítidamente con la teoría del “engranaje” de las necesidades expuesta en el capítulo anterior.
TURALEZA NA TU CU L R A
ESPÍRITU FÍSICO PSIQUIS
CIEDAD OSISTEMA
Relación de interacción de las esferas naturaleza, cultura y sujeto
(1) Nota del Autor: no sólo su lenguaje hablado sino también el lenguaje escrito: la ilegibilidad de la letra del galeno es una de las intrigas más insondables del oscurantismo médico -.
Desde nuestra visión holística y sistémica, podemos contemplar al sujeto como una organización compleja en constante interacción con su entorno próximo o inmediato (sociedad – cultura) y a través de este con su entorno más macro (ecosistema – naturaleza). Estas características transforman al sujeto en un sistema abierto tetradimensional. Esta “parcelación” del sujeto en cuatro dimensiones se presenta sólo a los fines de estudio, pero no son instancias del todo diferenciables, ya que conviven en constante flujo interrelacional. Es necesaria la unidad y el equilibrio entre estas dimensiones -al que hemos denominado homeóresisa fin de mantener un estado óptimo de salud. No obstante ello, se puede afirmar que dicho estado de equilibrio nunca se consigue, ya que el sujeto vive en constante tensión entre sus dimensiones internas y las dimensiones que lo contienen. Esta tensión es un generador continuo de necesidades de diferente magnitud, las cuales pueden presentar mayor o menor grado de complejidad en cuanto a su satisfacción.
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Estratificación de las esferas naturaleza, cultura y sujeto
He aquí que, de acuerdo a lo analizado en el capítulo anterior, sea tan difícil -sino imposible- encontrar algún sujeto sin problemas. Por otro lado la naturaleza no actúa sobre el sujeto (y viceversa) sino a través de la cultura. Siempre la cultura -como ya he expresado en capítulos
RE LIG
ÍA RG ENE
anteriores- se impone como una barrera permeable, un tamiz o filtro entre el sujeto y la naturaleza. El sujeto es una construcción social, y por tanto un ser cultural. Asimismo es el único ser que puede actuar activa y conscientemente a fin de modificar su entorno macro: el ecosistema (o los ecosistemas). En efecto: ha secado ríos, ha inundado desiertos, ha talado bosques, ha extinguido especies animales y vegetales, etc. Pero, más allá de lo negativa que pudo haber sido esta intervención, lo que aquí nos interesa es que dicha intervención es motivada sólo por una cosa: la necesidad. La necesidad se instala aquí como motor de impulso para la acción del sujeto sobre su entorno. En relación con la naturaleza, la cultura y los mecanismos de adaptación del sujeto al medio interno y externo, las necesidades se instalan como un nexo demandante y la acción como un nexo respondiente, al que podríamos llamar, también respuesta humana. Cabe acotar aquí que el presente análisis de la constitución del sujeto como tal y su relación con las esferas que lo contienen (cultura y naturaleza), son aplicables tanto a la persona cuidada como al cuidador profesional. Al tiempo que explica la interacción entre estos sujetos y los factores que la condicionan. Toda intervención de enfermería repercutirá, en este contexto, tanto en el sujeto de atención como en el profesional, en forma dinámica, interactiva y recíproca. Esta visión engloba, pues todos aquellos elementos que hemos analizado anteriormente como constituyentes del acto de cuidar. LA SENSIBILIDAD, EL SENTIDO, EL SENTIMIENTO Y LA SENSACIÓN
as experiencias de salud guardarán, pues relación directa con la totalidad de las dimensiones analizadas hasta ahora, tanto las intrasubjetivas (físico, psique, espíritu y razón o intelecto), como las intersubjetivas (dadas por la interacción de dos o más sujetos: familia, grupo, comunidad) y extrasubjetivas (la sociocultural y la natural/ ecosistémica). Toda experiencia vivida por el sujeto atravesará las cuatro dimensiones que lo constituyen: física, psíquica, espiritual e intelectual. No obstante ello, siempre habrá supremacía de una de ellas sobre las demás, y esto será lo que determine la manifestación del individuo ante dicha experiencia, o lo que hemos dado en llamar “respuesta humana”.
Dicho atravesamiento se dará de distintas maneras según la dimensión implicada con más énfasis. A la vez que las respectivas respuestas humanas se harán manifiestas de acuerdo a dicho énfasis. Se impone una revisión de los conceptos de NECESIDAD, SATISFACCIÓN, HOMEOSTASIS-HOMEORESIS, PROBLEMA, RESPUESTAS HUMANAS, y su interrelación lógica con la idea de las ESTRUCTURAS NECESITANTES. Ya he afirmado que una necesidad no es otra cosa que un requerimiento más o menos importante, dependiendo del tipo de necesidad. Existen así necesidades vitales y necesidades secundarias, según una clasificación. Otra clasificación ya conocida es la de las catorce necesidades de Henderson, que en realidad no son catorce necesidades sino catorce grupos de necesidades. Y es importante destacar esto, porque la idea de las ESTRUCTURAS NECESITANTES se basa -si bien no en la clasificación de Henderson- en la concepción de las necesidades desde sus características propias de interrelación. Podemos interpretarlas, también como la brecha que existe entre el estado óptimo de bienestar esperado por el sujeto y el estado actual percibido por él. Esto último si consideramos, por supuesto, a las necesidades desde el punto de vista de la persona misma que las posee, y no desde la mirada del otro. Esto es, en pocas palabras lo que podríamos afirmar acerca del concepto de NECESIDAD. Las necesidades se comportan con las mismas propiedades de la energía: potencial -a lo que llamamos “necesidades satisfechas”- y cinética o de movimiento -las que conocemos como “necesidades insatisfechas”-. Para interpretar mejor esta idea podríamos imaginar un resorte que debemos estirar hasta el extremo de satisfacción, pero que potencialmente se mantiene en tensión para volver a su estado natural. Esto nos hace preguntar si el estado natural de una necesidad es, justamente su insatisfacción. Y la respuesta es, obviamente afirmativa.
ACONTECIMIENTO / HECHO / SUCESO VIVIDO O EXPERIMENTADO POR EL SUJETO A TRAVÉS DE SUS CUATRO DIMENSIONES
NSIBILIDAD
“ESPIRITUAL” ¿QUÉ SENSACIONES ME MOVILIZA? (ESPERANZA, DUELO) “FÍSICA” ¿QUÉ SIENTO? (DOLOR, FRÍO, PRURITO)
“PSICOLÓGICA” ¿QUÉ SENTIMIENTO ME GENERA? (NEGACIÓN, IRA, SATISFACCIÓN)
NTIMIENTO
“INTELECTUAL” ¿QUÉ SENTIDO LE IMPRIMO? (MÁGICO, BIOLÓGICO, ÉTICO)
Implicancias del suceso en las distintas esferas
La brecha entre el estado de compresión (insatisfacción total o parcial), y su expansión máxima (satisfacción), sería el vacío, el hueco o espacio que genera lo requerido, la necesidad propiamente dicha. Hemos, pues analizado brevemente, los conceptos de SATISFACCIÓN e INSATISFACCIÓN. En efecto, el resorte estirado (la necesidad satisfecha), representa un estado de quietud sólo aparente, ya que se mantiene en constante tensión, en oposición a la fuerza de retracción del mismo. Por tanto, el gasto de energía no culmina con la satisfacción de la necesidad, sino que, por el contrario, se mantiene constante para mantener dicho estado. Cuando un sujeto se ve imposibilitado, no ya de mantener el estado de satisfacción óptimo, sino de operar al menos en parte en el “movimiento del resorte”, es que estamos frente a un problema. Y aquí entra en juego otro término fundamental: PROBLEMA.
Cuando el sujeto es incapaz de mantener el equilibrio mínimo para el mantenimiento de cierto grado de bienestar se dice que se produce una CRISIS. En definitiva, la traducción de una necesidad en un problema se desprende de la ruptura de la HOMEORESIS del sujeto concomitante a su incapacidad para aplicar las herramientas más adecuadas para enfrentar dicha EXPERIENCIA DE SALUD. Estas necesidades satisfechas, insatisfechas y problemas ponen en marcha complejos mecanismos de respuesta en el sujeto. Dichas manifestaciones pueden ser conscientes o inconscientes, y operan en todas las esferas de la persona. A este tipo de respuestas se las ha denominado RESPUESTAS HUMANAS. Más allá de las clasificaciones ya conocidas de las respuestas humanas, he propuesto en este escrito las RHF y las RHD – respuestas humanas funcionales y disfuncionales, respectivamente -. LAS ESTRUCTURAS NECESITANTES
hora bien, el nuevo concepto que estamos en condiciones de incorporar a nuestro modelo conceptual es el de “matriz de necesidades” o “estructuras necesitantes”. En efecto, la necesidad aislada carece totalmente de relevancia profesional para la enfermería, si no somos capaces de relacionarla con el complejo entramado de necesidades restantes sentidas, expresadas y normativas. Al atravesar el tamiz de lo cultural, las dimensiones humanas se ponen en contacto con el entorno –entendido éste no sólo como “el afuera” – transformándose en necesidades de acuerdo a la fuente de dificultad con la que se topen. Estas necesidades son percibidas por el sujeto tras retroalimentarse a través de un nuevo atravesamiento cultural. Se constituye así la estructura necesitante. El proceso de gestación de una estructura necesitante no está comprendido sólo por las necesidades insatisfechas percibidas - entrando a tomar parte un proceso intersubjetivo -, sino también por el orden de prioridades que cada sujeto determina a cada una de ellas, lo cual es un proceso intrasubjetivo. Estas estructuras necesitantes retornan al medio en manifestaciones que conocemos como respuestas humanas. Respuestas humanas que pueden
ser funcionales o disfuncionales. Las mismas son manifestaciones objetivas y subjetivas(1) de una situación determinada. Cada estructura necesitante generaría, en consecuencia un patrón de respuestas humanas diferente en cada individuo – aunque la estructuras necesitantes fuesen similares -, determinado en parte por las características de la personalidad, sus particularidades individuales. El holismo y la Gestalt proporcionan la única concepción del sujeto mediante la cual es posible sustentar una teoría del cuidado que guarde la lógica y coherencia requeridas con respecto a los significados y relaciones que guardan entre sí las necesidades, los problemas y las respuestas humanas. EL CUERPO FRAGMENTADO
esde el traumatólogo que se concentra en la resolución de la fractura de fémur, hasta el kinesiólogo que se preocupa por una atelectasia derecha, pasando por el enfermero que se esmera por el mantenimiento de la permeabilidad del acceso venoso central, hacen de la persona cuidada un rompecabezas de difícil solución. Es durante este proceso que el individuo no sólo comienza a percibir su cuerpo como una suma inconclusa de piezas fragmentadas, sino que además lo siente ajeno, ya que ha puesto en manos de otros -casi siempre desconocidos- la resolución de sus problemas más vitales e incluso íntimos. Es, sin dudas campo de la psicología el análisis e interpretación del sinfín de alteraciones de la conducta y huellas mnémicas que ello acarrea en la estructura de la personalidad. No obstante lo cual, como profesionales encargados de identificar las respuestas humanas debemos conocer, al menos aquellos mecanismos de defensa que se ponen en juego en este tipo de situaciones. Mecanismos que van desde la pasividad hasta la hostilidad. Es preciso recalcar aquí aquello que ya he mencionado en otras oportunidades, y es que el sujeto cuidado no está preparado para enfrentar el momento crítico que le significa su internación y su enfermedad; pero el equipo profesional sí lo está, por lo que de ninguna manera y bajo ninguna circunstancia puede responder éste último a la pasividad con indiferencia o a la hostilidad con maltrato.
(1) Nota del Autor: los conceptos de signo y síntoma de la medicina tradicional serían absorbidos por la entidad más compleja comprendida como “respuesta humana”.
TRES MANERAS DE ESTAR EN EL MUNDO
e acuerdo a lo expresado hasta ahora, y continuando con la misma línea de razonamiento, podríamos reconocer tres maneras de asumir la situación o estado de salud. Podemos definir tres franjas divididas, claramente por las coordenadas de la satisfacción y la homeóresis En el continuum bienestar-malestar, dependencia-independencia, la persona cuidada se mueve en forma cíclica, por períodos o etapas, dependiendo en gran medida de sus mecanismos de defensa el tiempo que transcurra en una u otra franja. Por encima de la satisfacción encontramos aquellas necesidades que, efectivamente han sido satisfechas, lo cual nos aproxima a una sensación de mayor bienestar. Son las que llamamos necesidades satisfechas. No obstante ello, estas necesidades no desaparecen, sino que permanecen latentes en nuestra persona. Son un componente esencial de nuestra humanidad. Por debajo de esta línea se encuentran las necesidades que no han podido ser satisfechas, pero que, sin embargo no destruyen nuestro equilibrio. Son las necesidades insatisfechas. Podemos estar aplicando mecanismos de defensa o estar sustituyéndolas por otras. Pueden ser tan pequeñas que no afecten, siquiera nuestra sensación de bienestar. Aunque de hecho nos colocan en un grado inferior de bienestar. Cuando la suma de necesidades insatisfechas, o bien el aumento de su tamaño o su prolongación en el tiempo atentan contra nuestra homeóresis, nos obligan a descender de nivel instalándose en la franja de los problemas reales o problemas de dependencia. Es aquí cuando nos situamos en un grado de malestar o crisis. Esta situación obliga al sujeto a adoptar alguna medida para resolverla.
HOMEORESIS
HOMEOSTASIS INSATISFACCIÓN PROBLEMA DE DEPENDENCIA
Necesidad – Satisfacción – Problema
El movimiento del ciclo del estado de salud hacia arriba o abajo en los distintos niveles está determinado por distintas fuerzas (activas o pasivas). A saber: a) Fuerzas que impulsan a las necesidades hacia la satisfacción: • Desaparición de la o las fuentes de dificultad que la originaban (pasiva). • Respuesta humana funcional o RHF (activa). b) Fuerzas que impulsan a las necesidades hacia el problema: • Suma de necesidades insatisfechas (aumento en número). • Crecimiento de la o las necesidades insatisfechas (aumento en tamaño). • Prolongación en el tiempo de la insatisfacción de una o varias necesidades. • Respuesta humana disfuncional o RHD (activa).
RESPUESTAS HUMANAS FUNCIONALES
stán comprendidas por aquellas respuestas que conllevan a un enriquecimiento del sujeto desde el punto de vista de su interacción con el entorno, a fin de afrontar sus experiencias de salud en forma fructífera. Se dividen en: • ADAPTATIVAS: En el mundo en que vivimos, en constante cambio e incertidumbre creciente, el sujeto se ve obligado a generar en forma continua, respuestas que faciliten su adaptación a dichos cambios. La asimilación rápida de información, la actitud crítica, la capacidad de regular las actividades cotidianas como las comidas o el sueño –con la consiguiente modificación de nuestro reloj circadiano-, y una actitud de apertura y comprensión hacia la diversidad y la particularidad, son ejemplos de dichas respuestas. • EQUILIBRANTES: Son aquellas respuestas humanas capaces de evitar que se pierda la homeóresis. La fisiología humana está repleta de sistemas, de mecanismos de mantenimiento del equilibrio: desde la bomba sodio-potasio intracelular, hasta los sistemas “buffers”; desde el filtrado glomerular hasta la hematosis alvéolo-capilar. Desde el punto de vista de las conductas, un adecuado manejo del tiempo libre y el ocio, pueden traducirse como respuestas humanas equilibrantes. • EVOLUTIVAS: Respuestas superadoras, que favorecen el crecimiento y desarrollo de los distintos planos del sujeto: espiritual, físico, psíquico, social, etc. La búsqueda de la superación personal a través del estudio o, por qué no del cumplimiento de una dieta para adelgazar; del crecimiento espiritual a través de la religión o de la ayuda solidaria a los más necesitados, etc. • RELACIONAL-POSITIVAS: Son aquellas manifestaciones que facilitan el vínculo con los demás. El buen humor, la predisposición, una actitud positiva ante el fenómeno de la comunicación, la utilización de herramientas como la empatía y la escucha activa son parte coadyuvante de este tipo de respuestas humanas. • DEFENSIVAS: La relación continua con el entorno nos expone a menudo a diferentes situaciones de peligro o riesgo para nuestra integridad o bienestar. Aquellas manifestaciones del organismo o de
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo la conducta, tendientes a protegernos de estos obstáculos se definen como respuestas humanas defensivas. La acción dentro de los parámetros normales de nuestro sistema inmunitario, la integridad de los tegumentos y la función de filtro del tejido pulmonar, pueden ser un ejemplo de este tipo de respuestas. Pueden también interpretarse como respuestas humanas defensivas, aquellos mecanismos que activa el sujeto ante situaciones estresantes, un caso típico puede ser el humor negro dentro de la sala de quirófano. • COMPENSATORIAS: No siempre es posible lograr la satisfacción de una necesidad, no obstante ello, mucha gente es capaz de suplirla por otra similar, minimizando el sentimiento de frustración. No se trata de una actitud conformista o de resignación – que podría caratularse como respuesta invalidante -, sino que se trata, más bien de un tipo particular de respuesta adaptativa.
RESPUESTAS HUMANAS DISFUNCIONALES
on aquellas respuestas que no conducen a la consecución del bienestar, sino que por el contrario, profundizan el problema vivenciado por el sujeto cuidado. Podríamos clasificarlas en: • DE NEGACIÓN: comprendidas por todas aquellas respuestas que operen en función de la negación de un problema determinado, impidiendo su correcta intervención y resolución. Pueden actuar como mecanismos de defensa durante un tiempo, para tornarse, más tarde en verdaderas barreras infranqueables. • AUTODESTRUCTIVAS: estarían encuadradas dentro de este concepto, todas aquellas respuestas que involucren un daño explícito o tácito a la integridad física, psíquica o espiritual del sujeto cuidado. Automutilación, intento de suicidio, autoflagelación. • ADICTIVAS: pueden ser interpretadas como una subclasificación de las respuestas autodestructivas. Son aquellas conductas que determinan la relación patológica entre la persona y cualquier elemento adictivo (sustancia, objeto, persona o actividad). Por ejemplo: hábito tabáquico, alcoholismo, bulimia, drogadependencia, automedicación, compulsión al trabajo, extrema dependencia del padre la madre o cónyuge, etc.
• DESEQUILIBRANTES: modos de reaccionar que desembocan en francos desarreglos de la homeóresis de la persona, forzando situaciones de extrema tensión, estrés o sobrecarga física, psíquica o emocional. • INVOLUTIVAS: toda respuesta que obligue al sujeto a retroceder en su maduración como persona, tiene el carácter de involutiva. Actitudes de retraimiento, comportamientos retrógrados en cuanto a lo que se refiere a su etapa evolutiva, abandono de determinadas costumbres positivas, pérdida de fortalezas que propendían al bienestar, etc. • RELACIONAL-NEGATIVAS: son aquellas respuestas que perjudican la relación con los demás. Actitudes agresivas o violentas, incapacidad para asumir roles de cuidador, de madre/padre, alteraciones en las formas utilizadas para la comunicación, etc. • INVALIDANTES: ante cualquier situación de crisis, existen tres caminos: avanzar hacia la superación, retroceder y sumirse en el problema, o bien, “estancarse”, es decir, adquirir una postura pasiva. La adopción de una actitud expectante, sin ninguna capacidad de reacción, confina al sujeto a dejarse llevar por las circunstancias, sin hacerse cargo de su propio bienestar. Es una situación de abandono de la propia persona. Puede estar determinada por la desesperanza, el desasosiego, el temor, el pánico, la incertidumbre, la falta de voluntad, un bajo nivel de autoestima, etc. • DEFICITARIAS: manifestaciones fisiopatológicas en las que un órgano o sistema es incapaz de satisfacer las necesidades del organismo. Por ejemplo: insuficiencia respiratoria, cardíaca, renal, diabetes, etc.
Nota: Las concepciones nodales de la disciplina enfermera, tales como “EXPERIENCIA DE SALUD”, “BIENESTAR”, “SALUDABLE”, “SATISFACCIÓN”, “NECESIDAD” y “PROBLEMA, entre otras deben ser trabajadas en profundidad. El sentido de BIENESTAR como estado opuesto a los conceptos de DAÑOSO o NOCIVO no siempre se relaciona con “SENTIRSE BIEN”, ya que un sujeto puede manifestar bienestar por haber alcanzado un estado de euforia como consecuencia del consumo de cocaína; un obeso puede sentirse “SATISFECHO” tras haber ingerido cantidades nocivas de carbohidratos. En consecuencia debemos ser cuidadosos con la utilización futura de los mencionados conceptos.
A su vez podemos definir necesidades propias de la persona -como, por ejemplo las fisiológicas- como así también necesidades recíprocas, como por ejemplo la amistad, la solidaridad -o la necesidad de ayudar-, el amor, la pertenencia, la colaboración, etc. Dentro de las necesidades recíprocas podríamos ubicar las necesidades sociales como alfabetismo, seguridad social, educación, comunicación, comprensión y entendimiento, trabajo, cultura, desarrollo económico, equidad, justicia, expresión, y muchas otras que no están contempladas en la mayoría de las teorías de motivación o necesidad.
.......SEGUNDOS.............HORAS.............DÍAS.............MESES...... BIENESTAR
HMRS HMST
El factor tiempo y su relación con el nexo Necesidad - Problema
POSIBLE CLASIFICACIÓN Y CATEGORIZACIÓN DE RESPUESTAS HUMANAS SEGÚN LA ESTRUCTURAINTRASUBJETIVA INVOLUCRADA FENÓMENOS DE 1º ORDEN -Contracción -Dilatación -Disipación -Hematosis -Transporte -Oxidación -Conducción -Secreción -Excreción -Absorción -Lisis -Génesis -Convección -Radiación -Evaporación FENÓMENOS DE 2º ORDEN -Temperatura -Fuerza -Permeabilidad -Concentración -Gradiente -Resistencia -Presión -Frecuencia -Capacidad -Volumen FENÓMENOS DE 3º ORDEN -Regulación -Homeostasis -Metabolismo -Hemodinamia -Crecimiento -Desarrollo -Maduración -Adaptación -Homeóresis
-Deseo -Duelo -Manipulación -Coerción -Liderazgo -Depresión -Apatía -Alucinación -Razonamiento -Cognición -Motivación -Culpa
-Sublimación -Identificación -Rechazo -Fobia -Revulsión -Adicción -Compulsión -Aceptación -Negación -Negociación -Pulsión
PSY PHY SPY EMO
Referencias: PHY: Físico - orgánico - biológico (SENSACIÓN) PSY: Psicológico - cognitivo (SENTIDO) SPY: Espiritual - ético - moral (SENSIBILIDAD) EMO: Emocional - afectivo (SENTIMIENTO)
-Desprecio -Tolerancia -Sacrificio -Entrega -Amabilidad -Vocación -Evolución -Respeto
-Compromiso -Indiferencia -Responsabilidad -Espiritualidad -Discriminación -Solidaridad -Compasión -Trascendencia
-Amor -Amistad -Simpatía -Cohesión -Impotencia -Rechazo -Ira -Desasosiego -Rencor -Odio -Compañerismo -Agresión -Sumisión -Empatía -Antipatía -Camaradería -Pertenencia
Nota: no siempre de un factor negativo surge una respuesta humana negativa o disfuncional, ya que todas las estructuras están en constante interacción y balance. Así, una situación o experiencia de salud que genere odio o rechazo desde el punto de vista emocional, puede ser interceptada por el componente ético-espiritual y traducirse en una respuesta humana de tolerancia o respeto por el otro. Del mismo modo, no debemos perder de vista el carácter de circularidad causal de tales respuestas y de la retroalimentación constante que se establece con el entorno, obligando al sujeto a una continua generación de respuestas.
SOBRE LAS NOCIONES DE “NECESIDAD Y PROBLEMA”
a satisfacción de necesidades de y por parte de la persona cuidada es una de las premisas de la ciencia enfermera en busca del autocuidado. Pero, ¿qué entendemos por “necesidad”? ¿qué entendemos por “satisfacción”? Las intelectuales de la enfermería (Roy, Henderson, Adam, Peplau, Watson y posteriores) han tomado como fuente primaria de la conceptualización, o al menos de estructura de base de sus teorías, la concepción de necesidad. No obstante ello, ninguna define estrictamente el término necesidad propiamente dicho en función de tal conceptualización. Podemos referirnos, por ejemplo a Virginia Henderson, que estructura su teoría en las catorce necesidades básicas de los individuos y, sin embargo “no se encuentra una definición específica de necesidad”.(1) También podríamos citar algún ejemplo de definiciones vagas o poco esclarecedoras como la de Evelyn Adam, para quien “necesidad es un requerimiento, una necesidad” (¿?), “necesidad fundamental es un requerimiento común a todos los seres humanos, sanos o enfermos” y “necesidad individual” es un requerimiento específico, particular o personal que se deriva de una “necesidad fundamental”.(2) Aquí encontramos una doble dificultad: la utilización de un sinónimo (requerimiento) y de una tautología (la misma palabra necesidad). Wiedenbach consideraba que cada individuo experimenta una serie de necesidades que constituyen una parte normal de su vida. Una necesidad es cualquier cosa que el individuo necesita “para mantenerse o sostenerse de forma confortable o capaz en su situación”.(3) La identificación de la necesidad se hace a través de la ayuda, que es cualquier medida o acción que permite al individuo superar todo lo que interfiere con su capacidad para funcionar correctamente en relación con su situación. Para que sea válida, la ayuda debe ser utilizada por un individuo y debe conseguir aumentar o ampliar su capacidad. Wiedenbach combina estas dos definiciones en un concepto más crítico para su teoría de la necesidad de ayuda. Según la autora una necesidad de ayuda es cualquier medida o acción requerida y deseada por el
(1) MARRINER-TOMEY, A., “Modelos y teorías en Enfermería”, Mosby/Doyma, Madrid, 1995. (2) MARRINER-TOMEY, A., “Modelos...” ibíd. (3) WIEDENBACH, E., (1964); citado por MARRINER-TOMEY, A. “Modelos...” Ibíd.
individuo y que tiene la capacidad de restablecer o ampliar la capacidad del individuo para hacer frente a las exigencias implícitas de su situación. Sería crucial para la enfermería que la necesidad de ayuda se base en la percepción del individuo sobre su propia situación. Si no se percibe una necesidad como una necesidad de ayuda, puede que no se tome ninguna iniciativa para aliviarla o resolverla. Asistimos, pues a un largo peregrinar de derivados teóricos de lo que sería el concepto de necesidad para enfermería (necesidad individual, necesidad fundamental, necesidad de ayuda, necesidad básica y quién sabe cuántos etcéteras), sin encontrar en nuestras páginas una clara definición del término NECESIDAD propiamente dicho. Como vemos, el concepto de “Proceso de Atención de Enfermería” no es el único confuso dentro de la bibliografía técnica. Los términos “problema” y “necesidad” también son tratados en algunas oportunidades como sinónimos y otras veces como elementos distintos. Para destacar lo antes expresado, basta con repasar algunas definiciones dadas por diferentes autores al concepto “necesidad de salud”. Tengamos presente que términos tales como “ deficiencia”, “estado de enfermedad” y “perturbación”, nos parece que corresponden con más propiedad a la noción de “problema de salud” que a la de “necesidad de salud”. De tal manera que podemos adherir a la idea de que “el problema corresponde entonces a un estado de salud considerado deficiente por el individuo, por los profesionales o por la comunidad”.(1)(2) De lo antedicho podemos interpretar que la necesidad representa lo que se requiere para solucionar el problema identificado. La necesidad se mide estimando la desviación en relación con la norma. Cuanto más grande es la desviación con respecto a la norma, más importante es la necesidad de salud. No obstante ello, las necesidades están siempre presentes en el ser humano. En otras palabras, y resumiendo: “una necesidad nace cuando se constata una diferencia entre una situación considerada como óptima y la situación observada en la actualidad, diferencia que se desea reducir”.(3) Es de destacar, en tal sentido, que la existencia de necesidades puede concebirse incluso en una situación en la que no sea detectado problema alguno.
(1) PINEAULT, R. y DAVELUY, C., ”La planificación sanitaria” Masson. Barcelona, 1995. (2) MORASKY, R.L. y AMICK, D. (1978), en PINEAULT, R. y DAVELUY, C., “La planificación...” Ibíd. (3) ROSANVALLON, P. (1981), citado por PINEAULT, R. y DAVELUY, C., “La planificación...” Ibíd.
“Problema y necesidad son nociones conexas(1), la necesidad es, de algún modo, la traducción del problema en términos más operacionales. Necesidad es lo que hace falta para que la situación problemática (el estado de salud actual) se convierta en la situación deseada (el estado de salud objetivo)”.(2) Para ilustrar este punto en particular, podemos citar la taxonomía de la necesidad de Bradshaw, la cual ilustra bastante bien las diferentes perspectivas según las cuales puede definirse la necesidad. Esta taxonomía clasifica las necesidades según cuatro tipos: 1. La necesidad normativa: es la que define el experto, el profesional, en relación con una determinada norma deseable u óptima. Aquel o aquellos que no responden a esta norma son considerados en estado de necesidad. Así definida, la necesidad refleja forzosamente el estado actual de los conocimientos y de los valores de aquellos que la determinan. 2. La necesidad sentida: se refiere a la percepción que tiene la persona sobre su estado de salud actual y deseado y lo que esperan de los servicios de salud. 3. La necesidad expresada: equivale a la demanda de cuidados y de servicios, a la necesidad sentida que finaliza en un proceso de búsqueda de servicios. En efecto, algunos individuos no recurren a los servicios aunque sientan una necesidad; otros no perciben que tienen una necesidad aunque la tengan; finalmente, algunos expresan esta necesidad, pero no necesariamente ven esta demanda satisfecha o al menos en la forma en que ellos esperaban. 4. La necesidad comparativa: por esta expresión, Bradshaw entiende la necesidad que un individuo o grupo debería tener ya que presenta las mismas características que otro individuo o grupo al que se ha identificado una necesidad. El método utilizado para identificar poblaciones de riesgo a partir de indicadores específicos son un ejemplo de ello.(3)
(1) conexo: dícese de lo que está enlazado o relacionado con algo. (2) PINEAULT, R. y DAVELUY, C., “La planificación…” Ibíd. (3) BRADSHAW, J. (1977), citado por PINEAULT, R. y DAVELUY, C., “La planificación...” Ibíd.
Así, cualquier valoración de necesidades que sólo utilice un proceso perceptual basado en la interpretación del individuo, o a la inversa, la aplicación de un proceso normativo o racional basado en la interpretación del profesional, puede no representar más que la punta del iceberg y, en definitiva, dar sólo una visión parcial de la situación. A este respecto, Donabedian señala que el éxito de la planificación depende del grado de convergencia entre estas dos perspectivas de la necesidad.(1) Manteniendo este criterio, la disciplina enfermera ha desarrollado el concepto de “respuestas humanas”, expuestas oficialmente por la American Nurses Association (ANA), en la década de los ´80, definidas como “el fenómeno que preocupa a los enfermeros”.(2) Esta visión se completaría pocos años más tarde con la concepción de “ dominios” o patrones funcionales de salud. En la actualidad ambas concepciones (respuestas humanas y dominios) están en vigencia y se complementan en función de una adecuada valoración de cada situación en estudio. Según este modelo, existen principios fundamentales que rigen la concepción de necesidad: 1. Las distintas necesidades se comportan entre sí como un complejo mecanismo de engranajes. Se interrelacionan e interactúan entre sí, tanto en forma directa como en forma indirecta. 2. No existen necesidades aisladas: todas coexisten en función de las demás. 3. La importancia o jerarquía de cada una de estas necesidades dependerá de cada sujeto y del sinnúmero de peculiaridades que lo caracterizan. 4. Todos tenemos las mismas necesidades, no obstante no todos necesitamos de la misma manera. 5. La fuerza que moviliza este mecanismo es lo que llamamos fuentes de dificultad y proviene de lo que entendemos como entorno (medio interno y externo). 6. La energía generada por la interacción de estas necesidades genera las distintas respuestas humanas. 7. El engranaje está en constante movimiento. Que una necesidad se encuentre momentáneamente satisfecha no quiere decir que desaparezca, sino que, por el contrario trabaja de manera más efectiva.
(1) DONABEDIAN, A. (1973), citado por PINEAULT, R. y DAVELUY, C., “La planificación...” Ibíd. (2) IYER y otros: “Proceso de Enfermería y Diagnóstico de Enfermería”. McGraw-Hill – España, 1993.
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo 8. Una necesidad insatisfecha puede pensarse como una rueda mal engrasada que trabaja con dificultad y, a su vez dificulta el trabajo de las demás, generando un malestar e incluso pudiendo generar un desequilibrio de todo el sistema. 9. Una vez generadas las respuestas humanas, retornan al individuo mediante el feed-back que se genera con el entorno.
Cuanto mayor sea la coincidencia de valoración entre las necesidades percibidas (por el sujeto) y las normativas (expresadas por el profesional), mayor será la eficacia de la relación sujeto cuidado / profesional enfermero (SC/PE).
ESTRUCTURA NECESITANTE
Esquema de interacción necesidades/entorno
Considero de vital importancia esta visión de las ESTRUCTURAS NECESITANTES, ya que determina, en cierto punto la eficacia de la relación terapéutica que se entabla entre la persona cuidada y el profesional. En efecto: el sujeto llega a la consulta con un sinfín de supuestos en relación a su experiencia de salud, y con una importante carga de necesidades sentidas. Durante la entrevista y en el transcurso del desarrollo del vínculo sujeto cuidado/profesional cuidador (SC/PC), es posible que un número importante de estas necesidades se transforme en necesidades expresadas, que servirán para el trabajo diagnóstico del profesional. Asimismo, el enfermero, dada su formación y especificación técnica, detectará en el sujeto cuidado un determinado haber de necesidades norma-
tivas -sean éstas percibidas o no por el sujeto- y necesidades comparativas -factores de riesgo, por ejemplo-. Lo interesante de este hecho es que de dicha confrontación surge la brecha que separará la visión del profesional con respecto a la situación de salud del sujeto de su propia visión. Así, la eficacia en la relación terapéutica que se establezca de aquí en más, será inversamente proporcional al tamaño de dicha diferencia entre ambas miradas. En la figura siguiente se grafican las posibles interpretaciones que una misma estructura de necesidades puede tener para el sujeto cuidado y para el profesional enfermero. Cabe destacar que, como ya se ha dicho, tales diferencias operan en forma negativa en la relación de cuidado.
MIRADA DEL SUJETO CUIDADO
MIRADA DEL PROFESIONAL CUIDADOR
NECESIDADES SENTIDAS NECESIDADES EXPRESADAS
NECESIDADES NORMATIVAS NECESIDADES COMPARADAS
Principales diferencias en la relación sujeto cuidado/profesional cuidador
LAS RESPUESTAS HUMANAS Y EL PAPEL DE ENFERMERÍA “En este mundo hay sólo dos tragedias. Una es no alcanzar lo que uno quiere, y la otra es alcanzarlo. La última es, lejos, la peor, la última es la tragedia real.” Oscar Wilde
l filósofo y estadista chino Confucio –Kung-Futse, 551-478 a.C.– basó su doctrina en el amor, el respeto mutuo y la obediencia, inspirando un sabio proverbio: “No hagas a los otros lo que no te gustaría que te hicieran a ti”. El clásico dramaturgo y crítico irlandés George Bernard Shaw (1856 -1950) lo parafraseó en una sarcástica reflexión: “No hagas a otros lo que quisieras que ellos te hagan a ti. Sus gustos pueden no ser los mismos.” De eso precisamente se trata el concepto de las respuestas humanas: de las características particulares y únicas que cada persona tiene, y de su forma irreproducible de manifestarse ante un estímulo del entorno. Pero, atención que no nos estamos refiriendo a una simple relación estímulo-respuesta, comparable, tal vez con la teoría conductista de Pavlov del reflejo condicionado. Sino que, al tratarse de conductas de seres humanos, estas respuestas particulares y únicas son, la mayoría de las veces imprevisibles e irreproducibles. Incluso, en esto se basa uno de los argumentos de aquellos que afirman que la enfermería no es una ciencia, dado que el objeto de estudio (en este caso un fenómeno: las RRHH) debe tener un comportamiento previsible y reproducible, cosa que no sucede con éstas. Pero ¿existe alguna ciencia humana que pueda decir que está en condiciones de predecir y reproducir en forma exacta las manifestaciones de aquello que ha hecho su objeto de estudio? Nótese que concepto tan interesante el de las respuestas humanas que no sólo es aplicable a dos o más personas distintas y sus particulares herramientas de adaptación, sino que además es transferible al ámbito de lo individual y personal, tanto anímico, como conductual, espiritual, psicológico y físico. En efecto: no todos los días tengo el mismo estado de ánimo y por ende no siempre responderé de igual manera ante un mismo estímulo. Asimismo, mi estado de salud puede también condicionar esas respuestas -y de hecho sucede-. Incluso mis experiencias tienen un efecto decisivo en la continua modificación de mis percepciones, en la incesante construcción de mi personalidad.
Una respuesta humana funcional nos puede llevar a una superación de la crisis, lo que a su vez significa una superación personal, nos permite pasar a un plano más elevado de la existencia y del ser, nos brinda la posibilidad de crecer. Una respuesta humana disfuncional, por el contrario nos invalida, nos paraliza y nos impide ver la realidad en forma objetiva, crítica. Nos induce a la autodestrucción o a la parálisis.
S CU U J ID E T AD O O
LA INTERACCIÓN SUJETO / PROFESIONAL
S U U I J D E A T D O O R
MEDIADA POR LOS COMPLEJOS
NECESIDADES / RESPUESTAS HUMANAS DE AMBOS
Relación persona cuidada/cuidadora Dentro de este esquema de pensamiento la necesidad de la persona cuidada se presenta como nexo demandante, mientras que el cuidado brindado por el gestor profesional de cuidados comprende el nexo respondiente.
ACTIVIDADES DE APLICACIÓN 1. ¿A qué llamamos sujeto cuidado desde el modelo disciplinario? 2. ¿Cómo clasificaría usted las necesidades? 3. Explique la diferencia que existe entre una necesidad y un problema. 4. ¿Una necesidad es una carencia o déficit? Justifique la respuesta. 5. Complete el siguiente cuadro:
INSATISFACCIÓN PROBLEMA DE DEPENDENCIA
6. ¿Qué entiende usted por “Respuestas Humanas”? 7. ¿Cuáles son las características fundamentales de las Respuestas Humanas? 8. ¿Qué tipo de Respuestas Humanas conoce? Mencione los dos grandes grupos. 9. Defina Respuesta Humana Funcional.
10. Enuncie cinco ejemplos de Respuestas Humanas Funcionales. 11. Defina Respuesta Humana Disfuncional. 12. Enuncie cinco ejemplos de Respuestas Humanas Disfuncionales. 13. ¿Qué entiende Ud. por “Estructura Necesitante”? ¿Cuál es la relación que existe entre el sujeto cuidado, sus necesidades y el profesional del cuidado?
El CUIDADO PROFESIONAL EXPERIENCIA DE SALUD
Capítulo 5 EL METODO
CONCEPTUALIZACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA “Es claro que si se ha de creer en algo que no conozcamos por experiencia propia, habrá alguna razón para creerlo. Generalmente, la razón es la autoridad.” Bertrand Russell En la eterna discusión circular sobre si la enfermería es o no una ciencia, el proceso de atención de enfermería se presenta como la llave por excelencia que nos abrirá a los enfermeros las puertas de la comunidad científica. Por su similitud con el método científico reviste en sí mismo todo el estigma de lo reverencial, lo indiscutido. Pero, ¿es el proceso de atención de enfermería el “Santo Grial” de la disciplina? EL PAE COMO MÉTODO DE LA DISCIPLINA ENFERMERA
l Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es a la enfermería, lo que el cerebro humano es al ser humano: sólo explotamos una mínima proporción de su potencial. Tanto es asi que se han expuesto en más de una ocasión las dificultades que se presentan a la hora de aplicarlo a la práctica cotidiana. Ya lo expresaría un estudio de la región del Caribe: “sabemos que no es fácil aplicarlo (al PAE) y allí radica el motivo primordial de su rechazo”.(1)
(1) GUILLÉN FONSECA, M., “Teorías aplicables al Proceso de Atención de Enfermería en Educación Superior” – En Revista Cubana de Enfermería; 1999 - 15 (1); 10-6.
Rechazo que se advierte fácilmente a la hora de entablar cualquier conversación al respecto con nuestros colegas del área asistencial. De hecho ¿cuántos de nosotros hemos vuelto a realizar un PAE tal y como lo aprendimos en la escuela o la universidad, una vez que egresamos? Desde sus orígenes, el PAE constituyó una herramienta válida para aproximar a la enfermería al rango de profesión organizada y luego de ciencia, cumpliendo en buena parte su cometido tal como lo expresaron Kim, McFarland y McLane: “Los estudiantes de enfermería encuentran que los diagnósticos son un instrumento útil para el aprendizaje. Los educadores han adoptado los diagnósticos de enfermería como un entramado para la organización de la docencia y el ejercicio profesional”.(1) Lo malo es que fue adoptado -más temprano por algunos, más tarde por otros- de manera incuestionada, acrítica y sólo aplicado desde el punto de vista estrictamente asistencial. ¿Por qué no adoptar el PAE como método para la aplicación de programas educativos de enfermería en el trabajo en la comunidad?, o ¿por qué no hacerlo para la resolución de aquellos problemas detectados en grupos humanos dentro de la institución a través de la gestión? El más claro ejemplo está en que la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), entidad reconocida en todo el mundo por su tarea de aprobar, a través de su taxonomía, los distintos diagnósticos enfermeros, no contempla en sus escritos más que aquellos diagnósticos referidos a los cuidados o atención directa del individuo, sin abordar los problemas en otros ámbitos que también son competencia de enfermería: sociedad, comunidad, país, educación, gerencia, liderazgo, política, economía, etc. De hecho, esta asociación enuncia: “El diagnóstico de enfermería es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, la familia o la comunidad, frente a problemas sanitarios / procesos vitales reales o potenciales. Los diagnósticos de enfermería proporcionan la base para seleccionar las intervenciones de enfermería destinadas a conseguir resultados de los que es responsable el personal de enfermería”.(2)
(1) KIM, M.; MCFARLAND, G. y MCLANE, A., “Guía Clínica de Enfermería: Diagnóstico en Enfermería y Plan de Cuidados”. Mosby/Doyma – España, 1995. (2) NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA): “Definición operacional de diagnósticos de enfermería aprobada en la Novena Conferencia sobre Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería”. 1990.
Y es que primero debemos quebrar el estructurado modelo del PAE tal y como estamos acostumbrados a plantearlo en las aulas. Liberarlo de su estéril solemnidad académica y encontrarle el sentido práctico. Ese debe ser el cénit y el nadir que guíe su aplicación, tanto académica como práctica. Es importante, en tal sentido que realicemos una concienzuda definición operacional de términos. Para empezar, podemos analizar algunas definiciones de PAE que aparecen en la bibliografía de consulta más difundida en la actualidad, a saber: • “Enfoque deliberativo de resolución de problemas que requiere capacidades cognoscitivas, técnicas e interpersonales, y que va dirigido a satisfacer las necesidades del sistema cliente/ familia”.(1) • “Aplicación del enfoque de resolución de problemas, o científico, a la práctica de la enfermería que proporciona una estructura lógica en la que puedan basarse los cuidados de enfermería”.(2) • “Sistema deliberado para resolver los problemas inherentes al cuidado de la salud y a las necesidades en enfermería de los pacientes.” (3) • “Método para identificar y resolver problemas, que describe qué debe hacer en cada caso el personal de enfermería”.(4) • “Es un enfoque sistemático para la práctica de enfermería que usa técnicas de resolución de problemas”.(5) • “Método lógico, con organización y base científica para resolver problemas en la práctica de la enfermería profesional”.(6) • “Método sistemático de resolución de problemas que proporciona a los pacientes, cuidados personalizados en cualquier estado”.(7) Dediquémosle a esta última selección una segunda lectura, y podremos descifrar el factor común que reina en todas ellas: la concepción
(1) SMITH y GERMAIN (1975) citado por IYER, y otros: “Proceso de Enfermería y Diagnóstico de Enfermería”. McGraw-Hill – España, 1993. (2) DU GAS, B., “Tratado de Enfermería Práctica”. McGraw-Hill - México, 1986. (3) BRUNNER L. y SUDDARTH, D., “Manual de Enfermería Médico-Quirúrgica”. Madrid, 1985. (4) WONG, D., “Enfermería pediátrica”. Harcourt Brace - España, 1998. (5) ATKINSON, L. Y FORTUNATO, N., “Técnicas de Quirófano”. Harcourt Brace España, 1998. (6) REEDER, S., MARTÍN, L. y KONIAK, D., “Enfermería Materno Infantil”. Mc Graw-Hill - México, 1995. (7) POTTER, P. y PERRY, A., “Fundamentos de Enfermería”. Harcourt Brace - Madrid, 1996.
del PAE como un mero “método de resolución de problemas”. Como si fuese algo así como la panacea de la enfermería. No obstante, y en congruencia con el modelo conceptual que hasta el momento hemos venido estudiando, y acorde al paradigma de la transformación en el que nos encontramos inmersos, estaríamos en condiciones de afirmar que, en la actualidad, esto no es de ninguna manera así. Debemos por lo tanto tratar, de una vez por todas, de terminar con la ambigüedad con que se maneja el significado de ciertos vocablos utilizados en nuestra profesión. Sobre todo aquellos que son eje fundamental del particular léxico disciplinar y que forman parte de las bases conceptuales mismas de la enfermería. Aquellos que son patrimonio y herramienta del ejercicio profesional de todo enfermero, como son los conceptos “necesidad” y “problema”. Los términos “necesidad” y “problema” -como hemos visto-, son un claro ejemplo de la incapacidad que poseemos de alcanzar en nuestros textos esa claridad necesaria, esa univocidad. En tal sentido si, por medio de la utilización del método, nos abocamos sólo a la resolución de “problemas”, dejaremos a la deriva un importante número de “necesidades” fundamentales sin cubrir, a la vez que devaluaremos, sin duda alguna, las respectivas etapas de valoración, diagnóstico y planificación del consabido PAE, ya que estaríamos abocándonos exclusivamente a aquellas situaciones que se manifiestan como “problemas” propiamente dichos, como hechos consumados. En segundo lugar, debemos esclarecer que la finalidad de la disciplina enfermera no se extingue con la resolución de problemas, sino que va mucho más allá. En efecto, la prevención, promoción de la salud, la investigación, la docencia, la gerencia y otras áreas de incumbencia de la enfermería moderna han excedido los límites de lo que conocemos como “resolución de problemas”.
ean Watson basa su teoría en diez elementos asistenciales, cada uno de los cuales tiene un componente fenomenológico dinámico relacionado a los individuos involucrados en la relación que abarca la enfermería.(1) El sexto de estos elementos enuncia lo siguiente: “La utilización sistemática del proceso de enfermería conlleva un planeamiento científico de la resolución de los problemas de la asistencia de enfermería, disipando la imagen tradicional de los enfermeros como “criados de los médicos”. El proceso de enfermería es similar al de investigación, en cuanto a que es sistemático y organizado”.(2) De esta manera, Watson no sólo remarca la idea de PAE como método de resolución de problemas, sino que le imprime un sentido de “reivindicador” del rol de enfermería en relación con el médico. Es sumamente necesario abordar el PAE a partir del enfoque basado o sustentado en el modelo conceptual de enfermería, centrado en el criterio del cuidado. Pero a su vez es imprescindible que este enfoque abarque las nuevas competencias de la moderna ciencia de la enfermería, es decir sus áreas más recientes de acción: la educación, la gerencia, el liderazgo y la investigación. El P.A.E., tal y como se lo plantea en la actualidad, lejos de contribuir al desarrollo de la enfermería como ciencia, la acota y devalúa su potencial, ya que se aborda exclusivamente desde el rol asistencial dejando de lado las funciones de docencia, investigación, liderazgo y gestión que son sus áreas menos explotadas actualmente, aunque no por ello menos propias de su desempeño. Los cuadros que se exponen a continuación reflejan aquellas áreas de la enfermería más concurridas por los teóricos a la hora de definir o elaborar taxonomías diagnósticas de enfermería.
(1) MARRINER-TOMEY, A., “Modelos y teorías en Enfermería” Op. cit. (2) WATSON, J. (1979), citado por MARRINER-TOMEY, A., “Modelos y teorías...” Ibíd.
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo aa(1) 12121212 TAXONOMÍA DE LOS DISGNÓSTICOS ENFERMEROS(1)
“CONDUCTAS DE MANEJO DE LA SALUD” “INGESTIÓN” “HIDRATACIÓN” “SISTEMA URINARIO” “SISTEMA GASTRO-INTESTINAL” “ACTIVIDAD / EJERCICIO” “RESPUESTAS CARDIOVASCULARES-RESPIRATORIAS” “COGNICIÓN” “AUTOCONCEPTO” “AUTOESTIMA” “ROLES DE CUIDADOR” “RELACIONES FAMILIARES” “DESEMPEÑO DEL ROL” “RESPUESTA POST-TRAUMÁTICA” “RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO” “ESTRÉS NEUROCOMPORTAMENTAL” “CONGRUENCIA DE LAS ACCIONES CON LOS VALORES / CREENCIAS” “LESIÓN FÍSICA” “VIOLENCIA” “TERMORREGULACIÓN” “CONFORT FÍSICO”
CLASES DIAGNÓSTICAS MÁS EXPLORADAS (CON TRES DIAGNÓSTICOS O MÁS, CADA UNA)
TAXONOMÍA DE LOS DISGNÓSTICOS ENFERMEROS CLASES DIAGNÓSTICAS MEDIANAMENTE EXPLORADAS (CON DOS DIAGNÓSTICOS O MENOS, CADA UNA) “SISTEMA PULMONAR” “REPOSO / SUEÑO” “EQUILIBRIO DE LA ENERGÍA” “ATENCIÓN” “ORIENTACIÓN” “SENSACIÓN / PERCEPCIÓN” “COMUNICACIÓN” “IMAGEN CORPORAL” “FUNCIÓN SEXUAL” “CREENCIAS” “INFECCIÓN” “PELIGROS AMBIENTALES” “PROCESOS DEFENSIVOS” “CRECIMIENTO - DESARROLLO” “TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD” “DIGESTIÓN” “ABSORCIÓN” “METABOLISMO” “SISTEMA INTEGUMENTARIO” “IDENTIDAD SEXUAL” “REPRODUCCIÓN” “VALORES” “CONFORT AMBIENTAL” “CONFORT SOCIAL”
CLASES DIAGNÓSTICAS MENOS EXPLORADAS (SÓLO DEFINIDAS, PERO SIN DIAGNÓSTICOS)
(1) NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA): “Diagnósticos Enfermeros: Definición y Clasificación 2003/2004”. Elsevier - Madrid, 2003.
Como vemos la tendencia marca una fuerte inclinación hacia las prácticas asistenciales básicas, perdiendo fuerza en aquellas donde la conciencia crítica y la reflexión son indispensables; para finalmente diluirse en las áreas donde se hace hincapié en la tarea de construcción de la ciencia enfermera como una disciplina autónoma. “La enfermería asistencial no se ha desarrollado paralelamente a la docencia. Existe una verdadera dicotomía entre la identidad como cuidadores (que se transmite en las escuelas de enfermería, en las publicaciones y reuniones científicas de enfermería) y parte de la profesión que sitúan como eje de su trabajo el diagnóstico y el tratamiento en lugar de los cuidados”.(1) De esta situación deriva, sin lugar a dudas el hecho que, pese a la riqueza de las taxonomías diagnósticas de enfermería, ésta resulte hoy en día insuficiente, por ejemplo ante los nuevos dilemas éticos. Dentro de este esquema, la concepción del PAE, como método de aplicación del razonamiento científico, tal como es encarado en los distintos niveles de formación, refuerza la estructura del rol “asistencialista” de la enfermería en desmedro de actividades tan importantes como la gerencia o la investigación. Incluso podemos reflexionar sobre las aplicaciones del proceso de atención de enfermería como método para promover el pensamiento preciso, disciplinado, en cada una de las situaciones cotidianas. Ya que, como afirma Rosalinda Alfaro Le-Fevre: “(el PAE) proporciona las bases para el pensamiento crítico en enfermería”.(2)
POSIBLES AGREGADOS A LA TAXONOMÍA DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (NO FIGURAN EN LA CLASIFICACIÓN 2001-2002) CLASES DIAGNÓSTICAS INEXPLORADAS (AUN NO HAN SIDO CONTEMPLADAS, NI SIQUIERA COMO CLASES) “COMUNIDAD, ABORDAJE COMUNITARIO” “DOCENCIA, FORMACIÓN” “CAPACITACIÓN EN SERVICIO” “INVESTIGACIÓN, DIFUSIÓN DE RESULTADOS” “GERENCIA, CONDUCCIÓN, LIDERAZGO” “SITUACIONES DE CATÁSTROFE” “PERSONAS CON CARACTERÍSTICAS ESPECIALES” (POR EJEMPLO: RECLUSOS) “DEONTOLOGÍA, ÉTICA, BIOÉTICA”
(1) GARCÍA MORALES I, BUENDÍA MUÑOZ A., “Identidad e identificación de la Enfermería”, Revista ROL Enfermería, 24. España, 2001. (2) ALFARO LE-FEVRE., “El pensamiento crítico, un enfoque práctico”. Masson. Barcelona, 1997.
El ejercicio de un método sistemático de pensamiento proporciona, sin lugar a dudas, una sólida base para el razonamiento lógico y el desarrollo de una visión crítica de la realidad. Pero, si pretendemos mantener el postulado por el cual se afirma que el PAE es el método científico aplicado a la disciplina enfermera, como primera medida tendremos que salvar dos obstáculos: 1. Viabilizar su utilización en la práctica de la enfermería, agilizando el método o sistema (a través de la operacionalización del proceso de atención de enfermería). 2. Realizar las modificaciones pertinentes para poder aplicarlo a las demás áreas de acción de la enfermería (mediante la flexibilización del PAE). Podríamos estar refiriéndonos en tal sentido a un Proceso de Acción de Enfermería, para poder darle la dimensión al significado que tendría el término de “Atención” en la expresión PAE. Pero para ello es preciso conocer a fondo su método y su forma, a fin de no caer en el error de querer mejorar aquello que se desconoce. Con relación a lo expuesto, concluimos que la definición más apropiada para el proceso de cuidados es la siguiente: Proceso intelectual y deliberado, estructurado de acuerdo con una serie de etapas ordenadas lógicamente, que se utiliza para planificar unos cuidados personalizados dirigidos al mayor bienestar de la persona cuidada.(1)
Para tener en cuenta: Pensamiento crítico: a diferencia del pensamiento errático que tenemos cuando llevamos a cabo nuestras tareas habituales o rutinarias, el pensamiento crítico es un pensamiento cuidadoso, deliberado, centrado en un objetivo (orientado al resultado). El pensamiento crítico en enfermería:(2) · Supone un pensamiento deliberado, dirigido al logro de un objetivo. · Se orienta a la persona cuidada, y sus necesidades. · Se basa en los principios del proceso de atención de enfermería y del método científico. · Constantemente está reevaluándose, autocorrigiéndose y esforzándose por mejorar. · Requiere conocimientos, habilidades y experiencia. · Requiere estrategias para desarrollar al máximo el potencial humano (usando los recursos individuales) y compensar al máximo los problemas creados por la naturaleza humana (ej.: la poderosa influencia de las percepciones, los valores e ideas personales). · Se guía por estándares profesionales y los códigos éticos.
(1) PHANEUF, M., “La planificación de los cuidados enfermeros, un sistema integrado y personalizado”; Mc.Graw-Hill Interamericana, México, 1999. (2) Adaptado de ALFARO-LEFEVRE, R., “Critical thinking in nursing: A practical approach”. Philadelphia. Saunders.1999
ACTIVIDADES DE APLICACIÓN 1. ¿Cuál es el concepto de Proceso de Atención de Enfermería? 2. Defina el concepto de necesidad. 3. ¿Qué tipos de necesidades conoce? 4. Establezca la diferencia entre necesidad, problema y respuesta humana. 5. Determine la relación que existe entre los conceptos de necesidad, problema y respuesta humana. 6. ¿Qué importancia tiene la comprensión del concepto de respuestas humanas en la práctica profesional? 7. Enuncie los cuatro pasos clave que deben cumplimentarse en la etapa de planificación del PAE. 8. ¿En qué debe PENSAR cuando lleva a cabo la etapa de ejecución del PAE? 9. ¿Qué puntos debería estar en condiciones de responder en la etapa de evaluación del PAE? 10. ¿Puede mencionar cuáles son los obstáculos que se presentan en el desempeño cotidiano para la realización del Proceso de Atención de Enfermería? 11. Enuncie las características del PAE como método científico. 12. ¿Cuáles son las ventajas del PAE para la persona cuidada? 13. ¿Cuáles son las ventajas del PAE para el profesional? 14. ¿Por qué afirmamos que el PAE tiene una finalidad? 15. ¿Por qué afirmamos que el PAE es sistemático?
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo 16. ¿Por qué afirmamos que el Proceso de Atención de Enfermería es dinámico? 17. ¿Por qué afirmamos que el PAE es humanístico? 18. ¿Por qué afirmamos que el Proceso de Atención de Enfermería es interactivo? 19. ¿Por qué afirmamos que el Proceso de Atención de Enfermería es flexible? 20. ¿Por qué afirmamos que el PAE posee una base teórica? 21. Exponga cómo el hecho de centrarse en el proceso enfermero complementa el centro de atención del enfoque terapéutico de otros profesionales. 22. ¿Qué entiende por pensamiento crítico? 23. Cite las características del pensamiento crítico en enfermería.
PRIMERA ETAPA DEL PAE VALORACIÓN La VALORACIÓN es la primera fase del proceso de enfermería, pudiéndose definir como el proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud de la persona cuidada.
e realiza a través de diversas fuentes: éstas incluyen a la persona cuidada como fuente primaria; y al expediente clínico, a la familia o a cualquier otra persona que dé atención a la persona cuidada, como fuentes secundarias. Existen otras fuentes que pueden tomarse en cuenta: revistas profesionales, los textos de referencia, etc. Muchos enfermeros recogen principalmente datos fisiológicos para que los utilicen otros profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que implican consideraciones psicológicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales. Desde un punto de vista holístico es necesario que el enfermero conozca los patrones de interacción de las cinco áreas para identificar las capacidades y limitaciones de la persona y ayudarle a alcanzar un nivel óptimo de salud. Ignorar cualquiera de los procesos vitales puede acarrear la frustración y el fracaso de todos los implicados.(1) REQUISITOS PREVIOS
as enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para realizar una adecuada valoración de la persona cuidada, éstos son: • Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones del profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermería, el hombre, la salud, la enfermedad, etc. Estas convicciones se consideran constantes durante el proceso. • Los conocimientos profesionales: deben tener una base de conocimientos sólida, que permita hacer una valoración del estado de salud integral del individuo, la familia y la comunidad. Los conocimientos deben abarcar también la resolución de problemas, análisis y toma de decisiones.
(1) Nota del Autor: realice una lectura comprensiva del capítulo dedicado al concepto de persona para el marco teórico de enfermería.
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo • Habilidades: se adquieren en la valoración con la utilización de métodos y procedimientos que hacen posible la toma de datos. • Comunicarse de forma eficaz: implica el conocer la teoría de la comunicación y del aprendizaje. • Observar sistemáticamente: implica la utilización de formularios o guías que identifican los tipos específicos de datos que necesitan recogerse. • Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones: un signo es un hecho que uno percibe a través del uso de los sentidos y una inferencia es el juicio o interpretación de esos signos. Los enfermeros a menudo hacen inferencias extraídas con pocos o ningún signo que las apoyen, pudiendo dar como resultado cuidados de enfermería inadecuados.
s primordial seguir un orden en la valoración, de forma que, en la práctica, el enfermero adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato, obteniendo la máxima información en el tiempo disponible de la consulta de enfermería. La sistemática a seguir puede basarse en distintos criterios: • Criterios de valoración de sentido cefalocaudal: siguiendo un orden de "cabeza a pies". Sigue el orden de valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda, de forma sistemática. • Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato en forma independiente, comenzando por las zonas más afectadas. • Criterios de valoración por "Patrones Funcionales de Salud": la recolección de datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo / familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de salud. Este criterio es el más apropiado ya que es el desarrollado exclusivamente por teóricos de la enfermería.
EL DATO DE ENFERMERÍA Un dato es una información concreta de la persona cuidada, referido a su estado de salud o a las respuestas humanas de ésta como consecuencia de su estado. Tipos de datos a recoger: • Datos actuales: información que evidencia sobre el problema de salud actual. Fortalezas, debilidades, respuestas humanas, factores de riesgo que se encuentren presentes al momento de su relevamiento. • Datos históricos - antecedentes: son aquellos hechos, percepciones, experiencias de salud que han ocurrido con antelación. Por ejemplo: hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento -eliminación, adaptaciones pasadas-. Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo -cirugías, accidentes, controles-. • Datos subjetivos: no se pueden medir y son propios de la persona. Lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica -sentimientos-. • Datos objetivos: se pueden medir a través de escalas o instrumentos -signos, resultados de análisis de laboratorio, radiología, otros-.
Nota: Los datos actuales, en oposición a los históricos; y/o los objetivos en oposición a los subjetivos, van a tener pertinencia en tanto y en cuanto nos permitan determinar aquello relevante e irrelevante a fin del establecimiento eficaz de prioridades.
Tenga en cuenta que un dato puede ser: • Actual y objetivo (signos vitales de la persona en el momento de la valoración). • Actual y subjetivo (síntomas del sujeto en el momento de valoración). • Histórico y objetivo (antecedentes de alguna cirugía evidenciada por cicatriz, parte de cirugía). • Histórico y subjetivo (expresiones sobre sentimientos vividos en épocas pasadas sobre su situación de salud, comentario sobre hábitos abandonados, otros).
RELACIÓN PERSONA CUIDADA / ENFERMERO
adie se atreve a dudar de la importancia de una adecuada relación entre el sujeto cuidado (SC) y el profesional de enfermería (PE). Esta relación, en apariencia simple, es harto compleja y variada, y de ella depende en gran medida, la eficacia de nuestra atención. La relación sujeto cuidado / profesional de enfermería (SC/PE) es una presencia, una constante, es el marco donde se desarrollan todas y cada una de las situaciones de salud en las que tiene ingerencia la disciplina enfermera. La relación SC/PE ha sido y será una constante en el desarrollo histórico de las ciencias de la salud y en su aplicación práctica. En consecuencia deberíamos decir que, no obstante el desarrollo tecnológico e institucional que tiene la tendencia a despersonalizarla, será muy difícil -e incluso imposible- pensar en su desaparición. Es, tal vez, la variable más vulnerable de la práctica profesional, siendo ella la responsable de un sinnúmero de malestares, malos entendidos y de igual número de fracasos de dicha práctica. Como aporte positivo de la relación SC/PE, encontramos que se comporta como un “cable a tierra” del sujeto y del profesional en el fortalecimiento por la recuperación del “yo personal”, de aquello que nos convierte en sujetos, a diferencia de lo que nos masifica dentro del sistema de salud. Tanto el sujeto cuidado como el profesional enfermero, vuelven a ser personas, individuos, seres humanos reconocidos y reconocibles a través del vínculo que los une e identifica. MODELOS Y TEORÍAS
radicionalmente se creyó que la bondad y el éxito de la relación SC/ PE dependería de las condiciones innatas del profesional, como por ejemplo , su intuición y habilidad en el arte de su desempeño profesional, su locuacidad, su capacidad como interlocutor, etc. Esta creencia aún persiste y aunque siendo ella parcialmente cierta, la verdad es que con el desarrollo de la psicología se esclareció que en esta relación intervienen una serie de factores que son objeto de conocimiento e investigación en cada caso, y que de su adecuado manejo depende lo satisfactorio del resultado de ayudar a la persona cuidada. La relación SC/PE es una forma especial de relación social o interpersonal donde está comprometida la parte emocional del sujeto cuidado
como la del profesional enfermero. Desde esta perspectiva se hace hincapié en la ansiedad que surge inevitablemente en el curso de ésta relación, considerándola como una experiencia penosa y por lo demás imposible de evitar en ambos participantes, a pesar de los múltiples mecanismos de defensa que inconscientemente tratan de anularla. Sin embargo, cabe destacar que la ansiedad puede ser un instrumento útil terapéuticamente si se comprenden sus fuentes y si se la hace consciente. Algunos autores han propuesto los siguientes modelos básicos para entender tal relación: Actividad - pasividad: el profesional como sujeto activo es el elemento poseedor de los conocimientos y de la tecnología que aplicará en determinado momento frente al enfermo, objeto pasivo que recibe los cuidados terapéuticos. La única acción del sujeto es la de recibir pasivamente la acción. Ejemplo de ello es el caso del enfermo bajo anestesia general, el sujeto comatoso, en intoxicaciones, etc. Aquí el profesional ejerce a plenitud su papel omnipotente puesto que el sujeto no está en condiciones de prestar colaboración. No obstante lo cual no hay que perder de vista al grupo familiar como componente de nuestra unidad de cuidados. Muchas veces el sujeto no es capaz de establecer una comunicación con su entorno, pero es su grupo familiar más cercano el encargado de esclarecer aquellos intereses o voluntades que sostenía el sujeto cuando aún tenía uso de dicha habilidad. En este modelo se debe estar alerta, vigilante de la evolución de la relación con el sujeto, puesto que entre otras, cuando el sujeto recupera su estado de conciencia se transforma en sujeto activo que puede cuestionar la condición de omnipotencia de los profesionales, preguntando, cuestionando acerca del tratamiento, de la enfermedad y su pronóstico -prototipo de esta relación es la existente entre el niño y la madre-. Guía - cooperación: en este caso existe una verdadera interacción, ya que el sujeto busca activamente la ayuda del otro. El profesional prescribe un tratamiento y el sujeto está en condiciones de obedecer y cooperar. Es una relación con poder desigual (prototipo de esta relación es la del adolescente y sus padres). Un ejemplo de ella es la relación del diabético, que luego de salir del estado comatoso, está en condiciones de entender acerca de su enfermedad, de hacer preguntas sobre ella y empezar a cooperar activamente. Se debe estar atento y preparado teniendo la suficiente flexibilidad y comprensión para manejar la angustia del sujeto frente a la enfermedad y sus secuelas.
Participación mutua: el profesional orienta a la persona cuidada para que se ayude a sí misma y se trabaje mutuamente en la consecución del bienestar. En consecuencia es aquí donde la relación de dependencia está reducida al mínimo. Por lo tanto este modelo no se da con niños pequeños, oligofrénicos o personalidades muy inmaduras. Es una relación más elaborada y compleja psicológicamente en donde por parte del profesional se requiere madurez y capacidad de delegar aquellas funciones que el sujeto puede asumir dentro del tratamiento. Este modelo lo encontramos en algunas enfermedades crónicas, como la diabetes en su forma ambulatoria, ya que el diabético sigue la dieta indicada y se aplica a sí mismo la insulina (prototipo de esta relación es la del adulto - adulto). Del análisis de estos tres modelos se concluye que ciertos profesionales se sentirán mejor trabajando desde el primer modelo, otros en el segundo o el tercero, según su personalidad. Pero también el estado de salud del sujeto y su grado de dependencia influirá en el modelo de relación que se establezca. En ciertas circunstancias, el profesional deberá tener la suficiente plasticidad como para permitir que la persona evolucione a través de los tres modelos. ELEMENTOS DE LA RELACIÓN SC/PE
na multiplicidad de factores intervienen en la relación SC/PE. Muchos dependen de la personalidad de la persona cuidada y otros tantos de la personalidad del profesional cuidador. La complejidad de la práctica de enfermería reside en el hecho de que la mayor parte de los elementos constitutivos se presentan simultáneamente en cada caso concreto. Por razones didácticas serán analizados separadamente. 1. LA PERSONA CUIDADA: Historia interpersonal: cada sujeto es un ser humano que trae consigo su historia personal la cual a su vez se articula con el manejo histórico y social de su propia cultura. Es una persona con un nombre, un apellido, edad, sexo determinado, que vive en un espacio definido, solo o acompañado, con una herencia específica, que tiene esperanzas, sueños, temores, adquisiciones, fracasos, pertenece a una familia, una clase social, y -sobre todo- tiene un singular concepto de sí mismo. Este sujeto llega a
la institución de salud con una determinada preocupación por su salud, con la esperanza tal vez de obtener comprensión y ayuda. Es en este momento cuando empieza a surgir la ansiedad, la dependencia, la hostilidad, la negación, la cooperación, la sumisión, y un sinnúmero de otros elementos que dependen en parte de las primeras relaciones con figuras significativas de su vida. Papel social del sujeto: en el momento de la consulta el sujeto tiene un papel que la sociedad le ha asignado de acuerdo al grupo social al que pertenece. Según este rol se esperará de él una determinada conducta frente a la institución de salud, los profesionales y su enfermedad. Así no se esperará lo mismo en la conducta de la persona cuidada si ésta es un universitario, un ejecutivo o un campesino. En este medio, en su visión tradicional, el buen “paciente” es a menudo aquel que recibe obediente la acción del profesional, aproximándose en este caso al modelo antes descrito como actividad - pasividad. Reacciones emocionales del sujeto: se acepta que toda enfermedad genera algún grado de ansiedad, pero cada individuo maneja ello de una manera subjetiva y particular. La ansiedad lleva a la persona a desarrollar una serie de fantasías acerca de la causa y naturaleza de su dolencia. Algunas pueden estar de acuerdo con el pensamiento y orientación del enfermero, pero otras serán absurdas para éste, por lo tanto pueden dar lugar a problemas en la comunicación con el sujeto cuidado. Hollender dice, “una enfermedad es una cosa para el profesional y otra para el sujeto”. De acuerdo a lo que hemos visto hasta el momento y refiriéndonos a la clasificación de necesidades de Bradshaw, podríamos decir que estamos ante la confrontación de las necesidades sentidas y las necesidades normativas.(1) Mecanismos de defensa: bajo los efectos de la ansiedad, la mente del sujeto pone en marcha una serie de mecanismos de defensa que le permiten afrontar las consecuencias desagradables de dicha experiencia. De aquí la importancia de que el enfermero conozca con precisión tales mecanismos con el propósito de entender en un momento dado cuáles está utilizando la persona cuidada y de esta manera orientar mejor la relación y el trabajo terapéutico. Al estar ansioso el sujeto comúnmente se preguntará si el médico será capaz de diagnosticar apropiadamente la enfermedad, si el enfermero va a poder satisfacer sus requerimientos, si va a ser necesario recurrir a la hospitalización y si esto ocurre, qué pasará con su trabajo, con
(1) BRADSHAW, J. (1977), citado por PINEAULT, R. y DAVELUY, C., “La planificación...” Op.cit.
su familia, etc. Entre los mecanismos de defensa más frecuentemente utilizados sólo mencionaremos algunos. Negación: este importante mecanismo de defensa es utilizado inconscientemente por algunos sujetos en la iniciación de muchas enfermedades. La enfermedad es tan amenazante para ellos que se comportan como si estuvieran sanos. Algunos autores han hecho una analogía con el ojo cuando se expone a una sobreestimulación de la luz, ya que el iris se contrae para defender la retina de esta sobreestimulación. Del mismo modo la mente niega la realidad de la enfermedad para defenderse de la amenaza psicológica que ésta implica. Por ejemplo, un sujeto que ha sufrido un infarto cardíaco puede pretender continuar con su régimen de vida como si nada hubiera ocurrido. La combinación de comprensión, apoyo y firmeza de parte del profesional enfermero es muy importante para manejar este tipo de sujeto. Regresión: la mayoría de las personas que sufren alguna enfermedad grave utilizan en mayor o menor grado el mecanismo de regresión, el cual implica la aparición de normas de comportamiento más inmaduras como pueden ser, por ejemplo las manifestaciones de dependencia, exigencia e irritabilidad. Proyección: al emplear este mecanismo de defensa el sujeto tiene tendencia a desconfiar, a discutir con el médico, la enfermera y el resto del equipo de salud. Atribuye a otros sus propios pensamientos y sentimientos que su conciencia no acepta. El enfermero debe estar atento para detectar este mecanismo, ya que si no lo hace se puede sentir confuso e irritado al interpretar como una cuestión de índole personal, alguna alusión del sujeto. Transferencia: desde muy temprano en la relación SC/PE emergen una serie de ideas, actitudes y sentimientos que pueden ser positivos o negativos y que no dependen de la relación actual, sino que tienen que ver con las relaciones previas del sujeto con otras figuras significativas en su vida. El personal de enfermería debe ser capaz de distinguir un sentimiento de agradecimiento o de enojo que resulta de la situación actual o real, de sentimientos similares que pueden resultar de estas relaciones previas que haya tenido el sujeto. La transferencia se caracteriza por el hecho de ser inconsciente, exagerada e inapropiada y que no depende de la situación actual, aunque sea evocada por ésta, sino de las relaciones tempranas del sujeto. La transferencia positiva exagerada -amor, comprensión- o negativa -rabia, odio- puede conducir a múltiples dificultades en la práctica de enfermería. En el primer caso el profesional enfermero será idealizado y algunos sujetos pueden enamorarse de él, mientras que en el segundo caso el profesional puede ser rechazado y el sujeto se opondrá a sus cuidados.
Un ejemplo de transferencia negativa es el caso de un sujeto que sufrió en su niñez la crianza de una madre rígida, hostil y punitiva; la presencia actual de la figura de la enfermera evoca en el sujeto, de manera inconsciente, sentimientos de desconfianza, hostilidad, sospecha, es decir, los patrones adaptativos que le sirvieron para afrontar aquella situación. El sujeto podrá presentar variadas reacciones en su comportamiento de acuerdo con los mecanismos de defensa primordialmente utilizados ante la enfermedad física. Es necesario tener un cabal reconocimiento de estos patrones a fin de realizar una profunda valoración holística, sin perder de vista los componentes emocionales, psicológicos y espirituales de la persona cuidada. A continuación se mencionarán algunas de las reacciones más comunes. El sujeto deprimido: con frecuencia la enfermedad física conduce al sujeto a tener sentimientos depresivos, éstos pueden ser leves o profundos con aislamiento, ideas de suicidio, sensación de desesperanza e impotencia. La depresión puede deberse a que el sujeto vivencia la enfermedad como un castigo. La depresión sobreviene, también cuando la enfermedad se experimenta como una pérdida, por ejemplo de atractivo físico o de una función. El enfermero al detectar la presencia de depresión debe dar al sujeto la oportunidad de expresar estos sentimientos. Es conveniente recordar cómo y de qué manera la presencia de depresión aumenta a menudo la sintomatología de la enfermedad física, así como la frecuencia de sus complicaciones. El sujeto irritable: una forma relativamente frecuente de manejar el miedo es a través de la irritación ya que el temor provocado por la enfermedad se convierte en hostilidad y exigencia con el personal de salud sobre todo con la enfermera-, e incluso con la familia, dificultando de esta manera el trabajo terapéutico. En estos casos, como ya hemos visto, el enfermero debe ser comprensivo y no debe responder en la misma forma. El sujeto con conflicto de dependencia – independencia: el fenómeno de la regresión, provocado por la enfermedad orgánica puede llevar a un sujeto con conflictos de dependencia-independencia no resueltos, a varias posiciones. Una de ellas es que el enfermo pueda asumir una actitud de dependencia casi absoluta de su médico la cual puede manifestarse por la tendencia a seguir al pié de la letra cada una de sus indicaciones. Esta actitud de sumisión puede impedir hacer preguntas y discutir los sentimientos relacionados con la enfermedad llegando así a una situación en la cual el sujeto se coloca en una posición de pasividad, que a su vez le impe-
dirá colaborar eficazmente con el tratamiento(1). Otro sujeto con el mismo conflicto adoptará la actitud contraria, es decir de aparente independencia por temor a aceptar las necesidades de dependencia que en algún grado son necesarias dentro de la relación sujeto cuidado-equipo de salud. El sujeto que obtiene ganancia secundaria: inconscientemente o parcialmente en forma consciente el sujeto exagera o amplifica sus síntomas y de este modo busca que las personas que lo rodean, enfermero, médico, familia, le den más atención y afecto. Por otra parte estará eximido de múltiples responsabilidades sociales, como el trabajo, las labores escolares, domésticas, etc. El sujeto muy colaborador: el enfermero debe ser cuidadoso frente a un sujeto amable en exceso y colaborador, ya que podría estar disfrazando el miedo a la enfermedad o a la dependencia con estos mecanismos. El problema en este caso radica en que el sujeto no va a tener la suficiente actividad e iniciativa para trabajar conjuntamente con el enfermero en su proceso de cuidado. 2. EL PROFESIONAL: Historia integral del profesional: el enfermero, al igual que el sujeto cuidado, es una persona que tiene un nombre, una herencia, temores, deseos, adquisiciones, pérdidas. Vive solo o acompañado con otra gente. Tanto él, como sus familiares y vecinos están insertos en una sociedad que pertenece a una cultura en un momento dado de la historia. Con esta imagen de sí mismo se enfrenta a su sujeto de cuidados con un conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes -competencias-. Su estilo de personalidad también se ha desarrollado de acuerdo con las experiencias tempranas que haya vivido con sus padres, hermanos, y demás personas significativas. Pero en contraste con la persona cuidada, se espera que el enfermero sea conciente de sus reacciones emocionales, determinadas por experiencias pasadas y que no están relacionadas con la situación presente, manteniendo de este modo la distancia adecuada que le permitirá ser lo más objetivo posible. También se espera que sea respetuoso acerca de los datos que observa y obtiene del sujeto cuidado.
(1) Nota del Autor: recordemos que, desde nuestro modelo conceptual, el sujeto debe asumir un papel activo en el progreso de sus cuidados. Una persona que acata pasivamente todas y cada una de las indicaciones del equipo de salud, no necesariamente es un sujeto cuidado en estado “ideal”.
Papel social: como ya he desarrollado en capítulos anteriores(1), una antigua tradición histórica le da al enfermero un determinado papel en la sociedad. Dicha tradición se remonta a épocas en donde el cuidado formaba parte de las rudimentarias formas de relación humana. Debemos agregar el papel tradicional de la mujer en el cuidado de la familia, y la histórica dependencia de la enfermería de la profesión médica para entender el papel social que se le asigna al enfermero. La sociedad y más específicamente el sujeto cuidado espera del enfermero que sea un experto en lo que concierne a los cuidados de la salud y, sobre todo al manejo de las distintas situaciones de enfermedad. La persona cuidada espera ayuda, comprensión y curación. Reacciones emocionales: a pesar de su condición de profesional, como ser humano al enfrentarse con situaciones críticas, con el sufrimiento y el dolor ajenos, va a sufrir cierto grado de ansiedad. Esta podrá surgir de múltiples factores conscientes e inconscientes que lo llevarán a preguntarse acerca de su capacidad de dar respuesta adecuadamente a la condición que afecta al sujeto. En lo que respecta a la ansiedad, lo importante es reconocerla en sus orígenes y saber manejarla de tal manera que no interfiera en el trabajo con la persona cuidada. Un mal manejo de la relación SC/ PE puede llevar al enfermero a utilizar inconscientemente algunos de los mecanismos de defensa negativamente adaptativos que ya se mencionaron antes con relación al sujeto cuidado. Algunos de los elementos básicos en el manejo de la relación SC/PE son la empatía y la contratransferencia. Empatía: capacidad de situarse en el lugar del otro: la capacidad de empatía supone en el enfermero una gran flexibilidad en su personalidad, ya que en el ejercicio de la práctica tendrá que alternar frecuentemente con sujetos con diferentes estados de ánimo, así por ejemplo, al enfrentar en un momento un sujeto deprimido adoptará una actitud seria o grave. Esto no significa que el enfermero deba llorar con el sujeto, ya que se espera tenga un buen control de sus emociones para conservar la objetividad necesaria en el trabajo terapéutico. Es necesario distinguir la empatía de la simpatía, ya que esta última es un sentimiento positivo que tiene una persona respecto de otra, mientras que la empatía supone un esfuerzo que se traduce en la identificación con el sujeto cuidado.
(1) Nota del Autor: este tema se aborda en profundidad en el Capítulo 3–“El profesional del cuidado”.
Contratransferencia: del mismo modo que en el sujeto cuidado, ésta puede ser positiva o negativa. No se refiere necesariamente a la antipatía o empatía, sino que también tiene que ver con los primeros conflictos infantiles y sus modos de resolución. Así, el enfermero puede sentirse halagado y bien con un sujeto sumiso y obsecuente que sigue al pié de la letra todas sus indicaciones, gratificando así todas sus necesidades inconscientes de omnipotencia. EL PROCESO DE LA COMUNICACIÓN
entrando nuestra labor en la relación comunicacional “sujeto cuidadoprofesional enfermero”, como una relación eminentemente terapéutica(1), veremos los efectos que pueden generarse de dicha relación y sus vicisitudes. Dado que esta relación “SC/PE” es una compleja relación de comunicación que involucra dos personalidades, y en gran medida, el éxito de la intervención del personal de salud depende de las características de esa comunicación, tanto en lo que respecta a la información que el profesional debe recibir del sujeto para poder hacer una planificación de cuidados eficaz, como a la efectividad que han de tener las recomendaciones del profesional para lograr determinadas conductas en función de dicha planificación. La comunicación es una acción netamente psicológica, entendiendo como tal a aquella actividad que pueda producir determinados cambios en el aparato psíquico de los sujetos intervinientes. Dichas acciones pueden provenir tanto de la sociedad, como de determinados grupos, o, incluso de individuos, y pueden no hacerse con conciencia de que estén tocando elementos psicológicos, pero la efectividad sería fuertemente influida por dichos elementos. Cuando hablamos de comunicación, hacemos referencia al intercambio cognitivo-afectivo entre dos (o más) personalidades que se regula por un sistema de adaptaciones mutuas. En donde el mensaje recibido es realimentado y recreado (siendo esta característica la que complejiza el proceso comunicacional), dentro de un marco normativo y valorativo.
(1) Nota del Autor: hago referencia a la idea de “relación terapéutica” para determinar que posee un fin determinado y objetivos específicos. No necesariamente tendiente a la determinación del tratamiento de una enfermedad.
Las funciones de la comunicación son: 1. Valorativa: resulta de la acción sobre las esferas emocional y psicológica del sujeto. 2. Orientadora: orientación del individuo con un área de su actividad vital – respuestas humanas. 3. Influencia: uno o ambos participantes intentan lograr un efecto concreto en su contraparte. Toda comunicación puede analizarse desde este punto de vista y pueden establecerse determinadas orientaciones acerca de la calidad de la misma. No olvidemos que la mayoría del tiempo compartido entre el profesional de salud y el sujeto está dedicado a la comunicación, y de la calidad de la misma dependen, tanto la orientación correcta del profesional sobre los problemas del sujeto y su respectivo cuidado, como las modificaciones que se logren en la conducta del sujeto, o la valoración que se haga de dicha interacción. La Enfermería es una de las principales profesiones de asistencia y ayuda en materia de salud de nuestra comunidad. Es en este quehacer y sobre la base de considerarlo como proceso de interacción en un tiempo y espacio compartido, en el que se comparte un objeto-tarea, a través de procesos de comunicación y aprendizaje. La función no se agota en el quehacer directo con la persona. Supone una determinada inserción en el equipo de salud: interdisciplina, donde los diferentes abordajes redundan en un mejor abordaje de las necesidades de la persona cuidada. FACTORES QUE FAVORECEN LA RELACIÓN SUJETO CUIDADO / PROFESIONAL CUIDADOR • Capacidad de APEGO: en toda estrategia terapéutica, el primer punto a considerar son las tácticas para la constitución y el mantenimiento de un vínculo de apego suficiente, con la plasticidad y la distancia que cada sujeto necesita en cada momento. El apego hace referencia a la capacidad para establecer sentimientos de confianza y seguridad. Son el conjunto de funciones de sostén, protección, acompañamiento y consuelo. Son elementos claves para su constitución: el tacto y el contacto suave, la mirada, la sonrisa, la voz.
• Capacidad de EMPATÍA: es necesario un reconocimiento del otro. Poder reconocer y comprender los sentimientos de otra persona en una determinada situación, esforzarnos por ver desde su punto de vista -que generalmente no es el nuestro-. Poder pensar las implicaciones de cualquier procedimiento desde la perspectiva del que lo va a recibir: qué sentimientos, temores, fantasías, ideas produce, por ejemplo la hospitalización. • Capacidad de DESCENTRAMIENTO: poder realizar una disociación instrumental, supone conocer los propios temores, las propias necesidades para resolverlas en un tiempo diferido, para así poder ser lo más objetivos posibles en nuestro trabajo y poder respetar las necesidades del otro, sus tiempos -que no siempre se adecuan a los propios-. Por lo tanto, está vinculado con la capacidad de espera y tolerancia. Es no esperar allí resolver las necesidades de reafirmación profesional o personal, la necesidad de ser reconocido. Es aceptar el estilo del sujeto, con sus rasgos y fases de demanda, negación o inhibición. • Capacidad de CONTINENCIA: ser un depositario operativo de las ansiedades de la persona cuidada significa no sólo aceptar lo depositado -ejemplo: angustia o agresión- sino también poder entenderla, descifrando para poder luego realizar una devolución orientadora. No devuelvo lo mismo que recibo -angustia = angustia-, descifro, interpreto y devuelvo, por ejemplo en una acción que transmita comprensión de su dolor, o aceptación y respeto pese a su rechazo o negativa, explicando con palabras el proceso que se está atravesando -siempre y cuando esto sea posible-. • DISTANCIA OPTIMA: cercanía que permite seguir desempeñando el rol instrumental. Ni excesiva distancia -actitud defensiva de superioridad- ni excesiva cercanía, indiscriminación que nos vuelve inoperantes desde el rol específico. • Actitud de APERTURA: indagación, búsqueda de lo particular de este sujeto, es opuesto a prejuicio, a actitudes esquemáticas, rígidas, autoritarias, a generalizaciones (ejemplo: “los cardíacos”). Es ofrecer alternativas, es no decidir por el otro. • PENSAMIENTO DIALÉCTICO: determina la capacidad de reconocer los procesos, y los cambios como producto de aspectos contradictorios. Poder discernir(1) el interjuego de los opuestos por ejemplo, entre aspectos de bienestar y malestar, entre la adaptación y rechazo de cierto diagnóstico, entre lo biológico y lo psicológico, y en el vínculo con el enfermero, los conceptos opuestos dependencia-independencia.
(1) discernir: distinguir una cosa de otra, señalando la diferencia que hay entre ellas.
RELACIÓN SUJETO CUIDADO / PROFESIONAL ENFERMERO Y EL PROCESO DE COMUNICACIÓN
l propósito único de la enfermería consiste en atender las respuestas de los seres humanos, tanto en la salud como en la enfermedad. Estas respuestas humanas constituyen la sustancia de la comunicación.(1) En primer lugar sería conveniente entender que la comunicación es mucho más que transmitir y recibir información. De hecho, la raíz de la palabra “comunicación” deriva del latín “communis”, que significa “común” o “compartido”. Pertenece etimológicamente a la misma familia de palabras que comunión, comunismo y comunidad. Esta visión le da un significado • un poco más acabado, ya que no basta con transmitir un mensaje: para que exista comunicación debe haber, además una comprensión del mismo. La COMUNICACIÓN es el proceso de creación de entendimiento compartido. EL MODELO TRADICIONAL
xiste, en la actualidad una marcada tendencia a la revisión del viejo modelo del proceso de comunicación que consiste en la fórmula aristotélica: orador (emisor), discurso (mensaje) y audiencia (receptor). El mismo describe una relación dinámica de elementos interactuantes, que requiere que se cumpla con determinados aspectos que impriman cierta calidad a la emisión del mensaje; que, a su vez, éste reúna cualidades y atributos que le aseguren una comprensión satisfactoria y, desde luego, que el receptor lo reciba en forma adecuada, al percibir internamente de manera satisfactoria y al ser propicio para esa recepción el ambiente que lo rodea. Una somera descripción de los elementos implicados en el mencionado proceso sería la siguiente: Emisor: es la fuente o punto de partida de la información. Persona o grupo de personas con ideas, necesidades, intenciones, información y, sobre todo, una razón para comunicar. Codificación: se refiere a la serie de símbolos que serán utilizados para que el receptor pueda interpretar la información. La codificación
(1) LEDDY, S.-PEPPER, J., “Bases conceptuales de la Enfermería Profesional” OPS. Washington, 1989.
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo es previa a la emisión y permite la traducción de una manera compatible con las percepciones del receptor. Mensaje: es la forma física que adopta la información mediante la utilización de un conjunto de símbolos codificado y sistemático. Es la representación de idas, fines, objetivos, intenciones, sentimientos y cualquier otra información que se desee comunicar. Canal: es el método seleccionado para la transmisión del mensaje, y debe ser armónico con éste último. Es decir, el canal debe ser el más apropiado a las características del mensaje. Receptor: objetivo o recipiente del mensaje.
Nota: a partir de este enfoque, se presentan como los extremos del proceso el emisor -también llamado fuente- y el receptor. Fuente como vertiente, emanación de algo y receptor o recipiente, como el reservorio en el que será vertido aquello que emana de la fuente. Una concepción, sin duda lineal y simplista que, según algunos autores, no basta para explicar en profundidad el proceso de la comunicación humana.
LUHMANN, HABERMAS Y DERRIDA
as consecuencias prácticas para el análisis de la comunicación a partir de esta “metáfora de la transmisión” son que la distorsión de la comunicación se produce por ruidos en el canal o problemas psicológicos, culturales, de formación y conocimiento del emisor y/o del receptor. Esta incomprensión del mensaje genera conflictos y pérdidas de información. Según Luhmann, la metáfora de la transmisión es inservible, ya que sugiere que el emisor transmite algo que es recibido por el receptor. Éste no es el caso, simplemente porque el emisor no da nada, en el sentido que pierda él algo. La metáfora de poseer, tener, dar y recibir no sirve para comprender la comunicación.(1) La metáfora de la transmisión coloca lo esencial de la comunicación en el acto de la transferencia de información. Dirige la atención y los requerimientos de habilidad hacia el emisor. El acto de comunicar, sin embargo, no es más que una propuesta de selección, una sugerencia. Sólo cuando se retoma esta sugerencia, cuando se procesa el estímulo, se genera la comunicación.
(1) LUHMANN, N., “Introducción a la teoría de los sistemas”, Antropos, 1998.
Martha Rogers(1) destacó las siguientes condiciones esenciales en una relación de ayuda que pueden aplicarse al proceso de enfermería: • La persona es capaz, y se espera que se haga responsable de sí misma. • Cada individuo (enfermero, y persona cuidada) posee un fuerte impulso a madurar y a ser responsable desde el punto de vista social. • El clima de la relación de ayuda es cálido y permite la expresión de los sentimientos positivos y negativos. • Los límites, convenidos de mutuo acuerdo, se imponen sólo a los comportamientos, no a las actitudes. • El ayudante comunica aceptación y comprensión. MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
ediante la utilización de herramientas y habilidades profesionales, el enfermero cuenta con tres métodos sistemáticos dirigidos a una eficaz y eficiente obtención de datos. Estos métodos son complementarios y deben llevarse a cabo, en forma exhaustiva durante el primer encuentro con la persona cuidada. Es conveniente que se realicen periódicas revisiones durante el tiempo que dure el proceso de cuidado, a fin de verificar la modificación de cualquier parámetro ya relevado. LA ENTREVISTA
s la técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella obtenemos el mayor número de datos. Existen dos tipos de entrevista, ésta puede ser formal o informal. La entrevista formal consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual el enfermero realiza la historia del individuo. El aspecto informal de la entrevista es la conversación entre enfermero y persona cuidada durante el curso de los cuidados. La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, éstas son: 1. Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la planificación de los cuidados. 2. Facilitar la relación enfermero/ persona cuidada. 3. Permitir a la persona informarse y participar en la identificación de sus problemas y en el planteamiento de sus objetivos.
(1) ROGERS, M., “An introduction to the theoretical basis of Nursing” FA Davis. Filadelfia, 1970.
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo 4. Ayudar al enfermero a determinar qué otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de la valoración. La entrevista consta de tres partes: • Iniciación: se comienza por una fase de aproximación y se centra en la creación de un ambiente favorable, donde se desarrolla una relación interpersonal positiva. • Cuerpo: la finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de la información necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal de la persona y se amplía a otras áreas como historial médico, información sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o semi-estructurados para la recogida sistematizada y lógica de la información pertinente sobre la persona cuidada. • Cierre: es la fase final de la entrevista no se deben introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos más significativos. También constituye la base para establecer las primeras pautas de planificación. La entrevista clínica tiene que ser comprendida desde dos ámbitos: · Un ámbito interpersonal en el que dos o más individuos se ponen en contacto y se comunican; · Otro ámbito de la entrevista es el de una habilidad técnica.
La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto no solamente los ruidos audibles sino también, la imagen global que ofrece el centro sanitario. Estas pueden ser controladas por el entrevistador en la mayoría de los casos. Tres tipos de interferencias: • Interferencia cognitiva: consiste en que el problema del individuo no es percibido o comprendido por el entrevistador. • Interferencia emocional: es frecuente, consiste en una reacción emocional adversa del entrevistado o del entrevistador. Los estados emocionales extremos como ansiedad, depresión, miedo a una enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar. Por parte del profesional, agresividad, sobrada valoración de sí mismo, excesiva proyección sobre los individuos e incluso no asumir responsabilidades. • Interferencia social: en este caso las diferencias sociales conllevan a una menor conexión emocional, una menor implicación, y a prestar menor información a la persona.
Las técnicas verbales son: • El interrogatorio, permite obtener información, aclarar respuestas y verificar datos. • La reflexión o reformulación, consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se ha comprendido de la respuesta de la persona, permite confirmar y profundizar información. • Las frases adicionales, estimulan la continuidad del proceso verbal de la entrevista. Las técnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicación mientras se desarrolla la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir un mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras habladas, las más usuales son: • Expresiones faciales • La posición corporal • Los gestos • El contacto físico • La forma de hablar
ENTREVISTA CLÍNICA Partes Iniciación Cuerpo Cierre Finalidades Obtener información específica Brindar información al paciente Facilitar la relación Determinar qué áreas requieren análisis Dos ámbitos Interpersonal Habilidad técnica Interferencia cognitiva Interferencia emocional Interferencia social Técnicas Verbales Interrogatorio Reformulación Frases adicionales No verbales Expresiones y gestos Postura Contacto físico Forma de hablar Empatía Calidez Respeto Concreción Autenticidad Entrevistador
CUALIDADES DE UN BUEN ENTREVISTADOR Empatía: entendemos por empatía la capacidad de comprender (percibir) correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor. Pero no basta con comprender al paciente, si no se es capaz de transmitirle esa comprensión. La empatía pues consta de dos momentos, uno en el que el entrevistador es capaz de interiorizar la situación emocional del cliente; y otro en el que le da a entender que lo comprende. Calidez: es la proximidad afectiva entre la persona cuidada y el entrevistador. Se expresa sólo a nivel no verbal. Respeto: es la capacidad del entrevistador para transmitir al sujeto que su problema le atañe, y que se preocupa por él preservando su forma de pensar, sus valores ideológicos y éticos. Esto implica el aprecio de la dignidad y valor del interlocutor y el reconocimiento como persona. Concreción: es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos y compartidos de la entrevista. La autenticidad: ésta supone que uno es el mismo cuando lo que dice está acorde con sus sentimientos. LA OBSERVACIÓN
ese a ser considerado por la mayoría de los autores como el segundo método básico de recolección de datos, la observación se desarrolla desde el inicio mismo de la relación persona cuidada/enfermero. En la mayoría de las situaciones, lo primero que se establece entre el sujeto cuidado y el profesional no es otra cosa que el contacto visual. En el momento del primer encuentro con el individuo, el enfermero comienza la fase de recolección de datos por la observación, que continúa a través de todo el proceso de relación sujeto de cuidado/enfermero. La observación implica la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto de la persona, como de cualquier otra fuente significativa. Si bien el término observar nos remite estrictamente al sentido de la vista, es importante tener en cuenta que durante la observación, uno pone en juego, además otros sentidos, sobre todo, el oído, el olfato. También puede obtenerse información del entorno, así como de la interacción de estas variables. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o descartados.
No se trata de una observación somera, sino sistemática. Es decir que se rige por una serie de pautas o parámetros sobre aquello que debemos observar. Como ejemplo de datos que pueden obtenerse mediante la observación: Aspecto general: • Expresión facial: si se ve tranquilo o inquieto, si aparenta dolor, incomodidad o malestar, tristeza o alegría. • Higiene y pulcritud: estado de limpieza visible de la piel y faneras, ausencia o presencia de olores desagradables, por ejemplo halitosis. • Prolijidad: (detalle sumamente importante) estado del cabello, las uñas. • Vestimenta: si es apropiada o no a la época del año, si es adecuada a su contextura física y su estado, si está íntegra o no. • Postura y movilidad: si se encuentra en la cama, en silla de ruedas, con bastón o deambulando libremente, si se tambalea o tiene que sujetarse de los muebles, si se para erguido. LA EXPLORACIÓN FÍSICA
a actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe explicarse a la persona en qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo. Se centra en determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. El enfermero utiliza cuatro técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y auscultación. Inspección: es el examen visual cuidadoso y global del sujeto, para determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las características físicas o los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría). Palpación: consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica se utiliza para la palpación de órganos en abdomen. Los movimientos corporales y la expresión facial son datos que nos ayudarán en la valoración.
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: · Sordos: aparecen cuando se percuten músculos o huesos. · Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo. · Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire. · Timpánicos: se encuentran al percutir el estómago lleno de aire o un carrillo de la cara. Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras de pulmón, corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando sólo la oreja sobre la zona a explorar.
ignifica que la información que se ha reunido es verdadera. Esto quiere decir que debemos asegurarnos que la persona quiere indicar lo que de hecho dice. En comunicación existen técnicas de reformulación que nos ayudan a comprender más fielmente los mensajes del individuo, evitando las interpretaciones. Se consideran datos verdaderos aquellos datos susceptibles de ser evaluados con una escala de medida precisa, peso, talla. Los datos observados y que no son mensurables, en principio se someten a validación confrontándolos con otros datos o buscando nuevos datos que apoyen o se contrapongan a los primeros. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS
s el cuarto paso en la recolección de datos, en esta etapa se trata de agrupar la información de forma tal que nos ayude en la identificación de problemas. El modo más habitual de organizar los datos es por necesidades humanas (Maslow, 1972), o por patrones funcionales (Gordon, 1987). La información ya ha sido recogida y validada, ahora los datos se organizan mediante categorías de información. Estas categorías ya las hemos visto en el apartado de examen físico y como habíamos apuntado,
para el establecimiento de la agrupación, se debe elegir la que más se adapte al modelo desarrollado en cada centro asistencial. Los componentes de la valoración del individuo que hemos seleccionado como necesarios en la actualidad son: • Datos de identificación. • Datos culturales y socioeconómicos. • Historia de salud: diagnósticos médicos, problemas de salud; resultados de pruebas diagnósticas y los tratamientos prescrpitos. • Valoración física. • Patrones funcionales de salud. La valoración mediante “patrones funcionales de salud” –funcionamiento- se realiza en términos mensurables y no abstractos –necesidades-, en este sentido los patrones funcionales de salud facilitan la valoración, aunque no por ello hay que entender que la valoración de los patrones funcionales es opuesta a la valoración de necesidades, sino que se complementan. DOCUMENTACIÓN Y REGISTRO DE LA VALORACIÓN
s el segundo componente de la fase de valoración y las razones que justifican su uso son, de manera esquemática, las que siguen: • Constituye un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario. • Facilita la calidad de los cuidados al poder compararse con unas normas de calidad (garantía de la calidad de los cuidados enfermeros). • Permite una evaluación para la gestión de los servicios enfermeros, incluida la gestión de la calidad. • Prueba de carácter legal. • Permite la investigación enfermera. • Facilita la formación de enfermería.
Las normas que Iyer (1989) establece para la correcta anotación de registros en la documentación son: • Escribir de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales, también hay que anotar -entre comillas-, la información subjetiva que aporta la persona cuidada, los familiares y el equipo de salud.
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo • Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en pruebas y observaciones concretas. • Evitar las generalizaciones y los términos vagos como, “normal, regular”. • Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma, tamaño. • La anotación debe ser clara y concisa. • Escribir de forma legible y con tinta. Tachar los errores, no borrar ni sobreescribir. • Las anotaciones serán correctas ortográfica y gramaticalmente. Se usarán sólo las abreviaturas de uso común.
REQUISITOS PREVIOS (1) PARA LA INTERPRETACIÓN DE DATOS CAPACIDADES El enfermero necesita una serie de capacidades para completar una valoración eficaz. Estas capacidades están relacionadas con la base de conocimientos, pudiendo ser de naturaleza técnica e interpersonal. Las capacidades técnicas asociadas a la fase de valoración implican procedimientos y técnicas específicos que permiten al enfermero recoger los datos. Algunas están asociadas a la utilización de algún instrumento como el estetoscopio, el esfignomanómetro y los termómetros para la toma de los signos vitales. Otras capacidades técnicas implican la ejecución de procedimientos, como la palpación de pulsos o la auscultación cardiaca, pulmonar o de ruidos hidroaéreos intestinales. Para una valoración completa y exacta hacen falta ambos tipos de capacidades técnicas. Las capacidades interpersonales son importantes durante todas las fases del proceso de enfermería, pero resultan particularmente críticas para una valoración satisfactoria. Puesto que se trata de un proceso comunicativo, e interactivo, el enfermero tiene que tener muy bien desarrolladas las capacidades comunicativas. Estas capacidades facilitan el desarrollo de relaciones positivas entre el enfermero y la persona cuidada o la familia. Estas relaciones positivas posibilitan al enfermero: • Determinar las prioridades de la persona / familia. • Identificar otras cuestiones de enfermería. • Crear un ambiente terapéutico donde puedan alcanzarse los resultados mutuos.
(1) IYER, TAPTICH y BERNOCCHI-LOSEY., “Proceso de Enfermería y Diagnóstico de Enfermería”, McGraw-Hill – Interamericana. Madrid, 1993.
El ambiente terapéutico empieza a desarrollarse durante la valoración, y requiere que el enfermero posea capacidades de comunicación verbal y no verbal. Desde luego, el enfermero tiene que poder compartir información con la persona, escogiendo un lenguaje que transmita exactamente el mensaje deseado, a un nivel apropiado. Además, el enfermero tiene que haber desarrollado muy bien su capacidad para escuchar, contribuyendo a un ambiente terapéutico ya que hace que su interlocutor se sienta cómodo expresando sus ideas, sentimientos y preocupaciones. El componente no verbal de la comunicación resulta particularmente importante en el proceso de valoración y en el desarrollo de las relaciones enfermero / persona cuidada.
Ejemplo: Carla es una niña de tres años a quien su madre llevó a la clínica. Se queja de dolor abdominal y es evidente que está asustada. Carla grita cuando el enfermero le intenta palpar el abdomen. El enfermero pide a Carla que le enseñe dónde le duele señalando a la muñeca o a su mamá. Este enfoque creativo permite al enfermero obtener información de un modo mucho menos amenazante para la niña. El sentido común dispone que hay que posponer una detallada anamnesis de enfermería en los niños que presentan ansiedad, dolor o disnea aguda. Esto crea un ambiente de sensibilidad y afecto, que puede verse también en la flexibilidad del enfermero al responder a las peticiones de la persona cuidada.
La creatividad, el sentido común y la flexibilidad son capacidades interpersonales adicionales necesarias cuando se valora a la persona o a su familia. A menudo se exige que el enfermero sea creativo a la hora de desarrollar estrategias que faciliten la valoración. Esto resulta particularmente importante cuando estamos frente a niños, adolescentes o personas asustadas o que presentan alguna barrera en la comunicación(1).
Ejemplo: El Sr. Vega es un camionero de 52 años. Mientras conduce su camión a 1600km. de su casa, empezó a sentir cierta opresión en el pecho. Al principio no le dio importancia por pensar que se debía a una indigestión, al no desaparecer el malestar, se dirigió al hospital más cercano. Ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos con un dolor torácico agudo. Estaba inquieto y retraído. Dijo que era la primera vez que estaba en un hospital y que tenía miedo de morir. Pidió al enfermero que avisara a su mujer y le dijese que viniera lo antes posible. Afortunadamente, el Sr. Vega presentaba un ataque cardiaco no complicado. Después de varios días se lo trasladó a otra planta. Mientras el enfermero lo estaba trasladando, el Sr. Vega le dijo que le preocupaba la idea de ir a un servicio nuevo. Una vez en el servicio, el médico le dijo que lo mejor que podía hacer era cambiar su estilo de vida y quizá dejar de conducir camiones. El Sr. Vega dijo que eso era imposible ya que no tenía otro medio de mantener a su mujer y a sus cuatro hijos.
(1) Para concluir con el tratamiento del presente tema, realice una lectura comprensiva del capítulo dedicado a las Respuestas Humanas.
Detecte en el párrafo anterior aquellas respuestas humanas puestas de manifiesto. CREENCIAS
ntre las creencias del enfermero se encuentran filosofías sobre la enfermería, la salud, la persona cuidada como individuo y como usuario de la atención sanitaria, y las relaciones entre estos factores. Todo esto forma parte del marco teórico sobre el que se basa la práctica de enfermería. Este marco se refleja no sólo en la fase de valoración, sino también a lo largo de los restantes componentes del proceso de enfermería.
Ejemplo: Alberto Romero, de 25 años, ingresa en el hospital con un diagnóstico médico de cáncer pulmonar metastásico. La primera vez que le diagnosticaron un cáncer fue hace tres años y la zona de aparición fue en los testículos; tras lo cual ha completado una amplia serie de radioterapia y quimioterapia. Alberto y su mujer han llegado a la conclusión de que el proceso de esta enfermedad y la necesidad de un tratamiento continuo han afectado gravemente a su calidad de vida. Por tanto, él ha decidido interrumpir todo tratamiento. Su médico apoya esa decisión. El enfermero piensa que Alberto tiene el derecho de tomar una decisión informada y de controlar el modo en que desea pasar el resto de su vida. Su enfermero piensa también que el papel del enfermero como asesor del individuo y la familia es ayudarlo a alcanzar estos objetivos. En la fase de valoración, el enfermero identifica que a Alberto le gustaría estar a gusto y morir en su casa rodeado de sus seres queridos. Por tanto, las intervenciones de enfermería deberían centrarse en la ejecución de un régimen de control del dolor, información a la persona / familia y remisión a un programa de cuidados domiciliarios.
l proceso de valoración exige al enfermero poseer extensos conocimientos sobre distintas disciplinas. Esta base de conocimientos incluye tanto a las ciencias físicas como a las del comportamiento. Del enfermero se espera tanto que domine conceptos básicos de anatomía, fisiología, química, nutrición, microbiología, psicología y sociología. Los componentes de esta base científica permiten al enfermero hacer la valoración inicial del estado físico y emocional del individuo. Dichos conocimientos constituyen también la base para el reconocimiento de cambios durante las siguientes valoraciones. Esto facilita la identificación de los
factores contribuyentes, tanto positivos como negativos, que determinan el lugar donde el paciente se encuentra dentro del ciclo salud / enfermedad. El caudal de conocimientos del enfermero ha de incluir también las bases del análisis para la resolución de problemas y la toma de decisiones. El enfermero tiene que poder analizar los datos de la valoración, reconocer relaciones significativas entre los datos, desarrollar conclusiones válidas, y más tarde emitir unos juicios sólidos que contribuyan al progreso de la persona cuidada.
Ejemplo: Juan Marcussi es un marinero obeso, de 42 años, que ingresa en el hospital para someterse a una colecistectomía. Durante el tercer día de su postoperatorio, el señor Marcussi llama al enfermero y le dice que siente como si “fuesen a explotarle los puntos”. El enfermero observa que está pálido y sudoroso, y la siguiente valoración revela la existencia de cuatro puntos de sutura abiertos en el área de incisión. Un asa intestinal sobresale por el extremo distal de la abertura. Al controlar su tensión arterial obtiene el valor de 100/60 mm Hg. Basándose en esta valoración, el enfermero dice a Juan que no beba o coma nada, tapa su abdomen con un apósito empapado en solución fisiológica estéril y avisa con urgencia al cirujano de guardia. El enfermero utiliza su base de conocimientos para prever la necesidad de una segunda intervención. Su capacidad para resolver problemas hace que lleve a cabo unas acciones rápidas que impiden complicaciones más graves.
ACTIVIDADES DE APLICACIÓN 1. ¿Qué entiende por dato? 2. Clasifique los datos según tipos. 3. Enumere los métodos de obtención de datos. 4. Mencione los criterios de valoración que pueden ser utilizados. 5. ¿Cuál es el criterio de valoración sugerido desde nuestro Modelo Conceptual? 6. ¿Qué clases de entrevistas conoce? 7. Cuáles son las partes de una entrevista? 8. Enuncie las cualidades de un buen entrevistador. 9. ¿Qué tipo de interferencias pueden presentarse en una entrevista? 10. Nombre y describa las fuentes de obtención de datos. 11. Describa los pasos que componen la exploración física. 12. ¿Cuál es la importancia de la documentación y registro de la valoración? 13. Defina Respuestas Humanas. 14. Establezca la diferencia entre respuestas humanas funcionales y disfuncionales. 15. Nombre y ejemplifique tres tipos de respuestas humanas funcionales. 16. Nombre y ejemplifique tres tipos de respuestas humanas disfuncionales.
NECESIDADES FUNDAMENTALES Y FUENTES DE DIFICULTAD
ste marco conceptual se fundamenta en la presencia de un ser humano con ciertas exigencias fisiológicas y aspiraciones, que se denominan necesidades fundamentales. Una necesidad fundamental es un requerimiento vital esencial que tiene la persona para asegurar su bienestar y preservarse física y mentalmente. Cada una de estas necesidades está relacionada con las dimensiones del ser humano. En cada una de ellas pueden descubrirse las dimensiones biológica, psicológica, sociológica cultural y espiritual. El enfermero que desee prestar cuidados personalizados ha de considerar estos cuidados en su conjunto y planificar intervenciones apropiadas que tengan en cuenta estas diferentes dimensiones. Aunque cada una de las necesidades está más relacionada con alguna de estas dimensiones, sin embargo en todas ellas se dan estos componentes esenciales. A pesar de que a primera vista, pueda parecer que una necesidad se encuadra en el aspecto biofisiológico, esta dimensión no es la única afectada. La eliminación, que también tiene dimensión psicocultural ligada a los hábitos, ritos, necesidad de intimidad y la tensión nerviosa que repercute en ella, es un ejemplo de cómo los factores ligados a estas dimensiones pueden influir en la satisfacción de las necesidades de una persona. NECESIDAD Y HOMEORESIS
a satisfacción del conjunto de necesidades de una persona le permite conservar sus diferentes procesos fisiológicos y psicológicos en estado de equilibrio. Este estado de equilibrio se ha denominado HOMEOSTASIS (homeo: equilibrio, stasis: estático o quieto), y se ha extendido a los procesos psicológicos y de relación, hasta tal punto que hoy se habla de homeostasis fisiológica y psicológica de un individuo. Hemos preferido el término de HOMEÓRESIS que nos remite a una idea de equilibro dinámico, más acorde con los procesos vitales. La homeóresis constituye, en definitiva un principio de interacción entre
diferentes mecanismos vitales. Ejemplos: la transpiración y el efecto de refrescar. La necesidad de eliminar desechos orgánicos y la necesidad de mantener la temperatura corporal en límites normales. Si bien ciertos procesos de autorregulación pueden producir igualmente un efecto menos favorable: efectivamente, si una de las necesidades permanece en un estado de insatisfacción importante las demás necesidades sufren también repercusión. MANIFESTACIÓN DE DEPENDENCIA
uando una necesidad fundamental se encuentra insatisfecha a consecuencia de la aparición de alguna fuente de dificultad, surgen una o varias manifestaciones de dependencia. Constituyen signos observables de la incapacidad del sujeto para responder por sí mismo. La noción de satisfacción a un nivel aceptable es muy importante en este punto. Significa que existen grados en la satisfacción de las necesidades vitales de la persona y en la dependencia que una carencia desencadena. Sin embargo puede darse un cierto grado de insatisfacción, sin que suponga necesariamente la dependencia del sujeto. La dependencia se instala en el momento en que la persona debe recurrir a otro para que lo asista, le enseñe lo que debe hacer, o lo supla en lo que no puede hacer por sí mismo. FUENTES DE DIFICULTAD Se definen como cualquier impedimento mayor en la satisfacción de una o de varias necesidades fundamentales. Fuentes de dificultad que pueden ser causadas por: 1. Factores de orden físico. 2. Factores de orden psicológico. 3. Factores de orden sociológico. 4. Factores que tienen repercusiones de orden espiritual. 5. Factores ligados a una insuficiencia de conocimientos.
Constituyen fuerzas negativas que impiden al sujeto adoptar comportamientos o realizar acciones apropiadas, que le permitan satisfacer por sí mismo sus necesidades. Esta incapacidad genera en él manifestaciones de dependencia, es decir signos y síntomas observables que indican que una o varias necesidades permanecen insatisfechas. Fuentes de orden físico: comprenden cualquier impedimento físico, de naturaleza intrínseca o extrínseca, que entorpece la satisfacción de una o varias necesidades fundamentales. Las fuentes intrínsecas de dificultad provienen del propio individuo, es decir son causadas por factores orgánicos, genéticos y fisiológicos propios del sujeto (problema articular, parálisis, excrecencia que obstruye el paso del aire o de los alimentos, etc.) Las fuentes extrínsecas comprenden los agentes exteriores, que en contacto con el organismo humano, dañan el desarrollo normal de una de sus funciones o lo conducen a reaccionar de tal forma que constituye un problema para el sujeto. Fenómenos de desequilibrio por insuficiencia o sobrecarga: Fenómeno de desequilibrio: implica a la vez la presencia de manifestaciones de insuficiencia y sobrecarga y por esta causa pueden verse afectadas varias necesidades de la persona ej.: diarreas, vómitos, infección, inflamación, dolor. Fenómeno de insuficiencia: es el provocado por una carencia o por la disminución de un estímulo o de un elemento necesario para el organismo. ej.: disnea, debilidad, inmovilidad. Fenómeno de sobrecarga: está dado por la presencia en el organismo de una sustancia en cantidad excedente, o por una actividad más marcada por determinados procesos fisiológicos ej.: hipertiroidismo, intoxicación, alcoholismo o toxicomanías (afección del organismo por sustancias nocivas). Fuentes de orden psicológico: comprenden los sentimientos, las emociones o en otras palabras, los estados de ánimo y del intelecto, que pueden influir en la satisfacción de ciertas necesidades fundamentales. Conciernen al “cotidiano intelectual”, a los trastornos del pensamiento, ansiedad, miedo, estrés, problemas de la evolución, de la personalidad, estado de adaptación a la enfermedad y ciertas situaciones de crisis (modificación del esquema corporal, una pérdida, un duelo, etc.). Fuentes de orden sociológico: comprenden problemas generados al individuo por sus relaciones con el entorno, con su cónyuge, con su familia,
red de amigos, compañero de trabajo, en resumen, problemas ligados a su inserción en la comunidad. Están vinculadas a los planos “relacional y cultural”. Intervienen aquí factores de tipo económico, laboral, institucional. Patrones de costumbres o ritos dentro de una comunidad. Fuentes de orden espiritual: engloban todo lo que se refiere al espíritu, al sentido moral, a los valores, cualesquiera que éstos sean. Tienen relación con la naturaleza de las respuestas que la persona encuentra en sí misma o en el entorno. Su capacidad o incapacidad para trascender a las realidades cotidianas puede tener repercusiones en él, particularmente en el enfermo en fase terminal. Fuentes de orden cognitivo: son todas aquellas vinculadas a una insuficiencia de conocimientos. Conocimiento de sí mismo: se refiere a determinadas zonas del campo de la experiencia del individuo, que ha de diferenciar como características definidas y estables de sí mismo (sentimientos, experiencias, imagen corporal, identidad, status, rol, mecanismos de defensa, afiliaciones e incluso su propio cuerpo). Conocimiento de la salud y de la enfermedad: debe tener conocimientos de la salud y de la enfermedad, medios de prevención de problemas de salud, afección que sufre e implicancias del tratamiento. Aquí entra en juego el concepto de enseñanza a la persona, enfoques, medios pedagógicos. Conocimiento de los otros: comprensión de las necesidades de los otros, de las situaciones en que viven los otros y de sus problemas de salud. Aprender a comprenderlos, a ayudarlos es útil para los que tienen dificultades serias en relacionarse con los demás. Conocimiento del medio: tanto del medio físico como social, es necesario para la promoción de la salud y para solucionar problemas físicos y psicológicos.
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA– DEPENDENCIA
ara orientarse en la búsqueda del problema de dependencia, se deben examinar los datos recogidos y separar los comportamientos que favorecen la satisfacción de las necesidades de los que no. Problema de dependencia + Fuentes de dificultad
Diagnóstico de Enfermería Real Una vez seleccionados los datos objetivos, el enfermero está en posesión de información que demuestra las manifestaciones de dependencia que hay en un individuo. A partir de esta información, puede llegar a deducir cuál es el problema del paciente y establecer un diagnóstico de enfermería.
GRÁFICO QUE RELACIONA LA DURACIÓN Y EL GRADO DE DEPENDENCIA DE UNA PERSONA: Dependencia permanente o crónica
Varios años Un año
Duración de la dependencia
Algunos meses Algunas semanas Algunos días
Dependencia transitoria
Dependencia ligera
COMPONENTES Y ORÍGENES DE LAS FUENTES DE DIFICULTAD: De orden físico Por insuficiencia, desequilibrio o sobrecarga. Relacionadas con la inteligencia, el pensamiento y el estado de conciencia; con los sentimientos, el estrés, la ansiedad, las etapas del crecimiento o adaptación a la enfermedad, a las situaciones de crisis. Ligadas a las dimensiones: relacional, cultural, económico y medioambiental. Relacionadas con los interrogantes trascendentales, con conflictos de valores, con determinadas limitaciones en la práctica religiosa, con la idea de la muerte, etc. Por falta de conocimiento de sí mismo y de los otros, de la salud y de la enfermedad, del medio físico y social.
De orden psicológico
FUENTES DE DIFICULTAD
De orden sociológico
De orden espiritual
Ligadas a la insuficiencia de conocimientos.
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE DEPENDENCIA
a primera etapa que hay que realizar para establecer un diagnóstico de cuidados consiste en descubrir el problema de dependencia del paciente. El problema de dependencia es un cambio desfavorable en la satisfacción de una necesidad fundamental, que puede ser de orden bio-psico social, cultural o espiritual y que se manifiesta a través de signos observables. La definición de este problema es, en cierto sentido, la conclusión que saca el enfermero a partir de los datos que revelan que hay una necesidad insatisfecha. El enfermero reúne los datos y luego los sintetiza, formulándolos en unos pocos términos concisos, con los que diseña una imagen útil y significativa que explica claramente la situación. Por ejemplo: la alteración del estado de conciencia, atentando contra la integridad de la piel, estreñimiento. Los problemas pueden estar ligados entre sí. La fuente de dificultad es cualquier impedimento mayor en la satisfacción de una o varias necesidades fundamentales, en consecuencia es el origen del problema de dependencia o lo que contribuye a él. En definitiva
se trata del factor etiológico, de la causa del problema. Las fuentes de dificultad pueden ser causadas por: 1. Factores de orden físico 2. Factores de orden psicológico 3. Factores de orden sociológico 4. Factores que tienen repercusión de orden espiritual 5. Factores ligados a una insuficiencia de conocimientos ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES 1.- Suponga un riesgo para la vida. Una insuficiencia respiratoria, incapacidad para alimentarse o para hidratarse y que entrañe un riesgo de desequilibrio serio. 2.- Presente un riesgo de importante gasto de energía. Caso de una persona disneica o con una gran ansiedad. 3.- Que comprometa la seguridad del paciente. Persona con manifestación de ansiedad o agitación, déficit sensorial o confusión. 4.- Que genere o multiplique la dependencia y conduzca a la disfunción. Persona débil o inconsciente que es incapaz de volver sola a la cama. Que pueda provocar secuelas indeseables. 5.- De la insatisfacción de una necesidad que repercute en otras . Altera el confort. Provoca sensaciones desagradables, como náuseas, deterioro de la integridad cutánea, fatiga etc. 6.- Que dificulte el funcionamiento afectivo, cognitivo y social. Pueda atentar contra la propia imagen, el derecho de la persona, a la información o a vivir según las propias vivencias y valores o impedirle comunicarse o realizarse.
ACTIVIDADES DE APLICACIÓN 1. Defina con sus palabras el concepto de homeostasis. 2. Establezca la diferencia entre homeóresis y homeostasis. 3. ¿Cuál es sentido de continuidad entre los términos de dependencia e independencia? 4. Defina fuente de dificultad. 5. Clasifique las fuentes de dificultad. 6. Defina problema de dependencia. 7. ¿Qué diferencias existen entre problemas de dependencia y fuentes de dificultad? 8. Establezca la relación existente entre fuente de dificultad y problema de dependencia.
SEGUNDA ETAPA DEL PAE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA REFLEXIONES Y TEORÍA ormular diagnósticos enfermeros requiere análisis, síntesis y exactitud al interpretar y dar un sentido a los complejos datos clínicos. Este proceso de pensamiento crítico permite al enfermero tomar decisiones sobre los resultados que desea obtener y determinar las intervenciones necesarias para lograrlos. No obstante, al menos que el enfermero pueda documentar su pensamiento de forma que logre ser interpretado por otros enfermeros y otros profesionales de la salud, este proceso de pensamiento es invisible. Nominar exactamente e informar de los resultados del pensamiento crítico del enfermero ayuda a que otros cuidadores conozcan las necesidades de la persona cuidada y cómo éstas serán satisfechas mediante el plan de cuidados. El uso de un lenguaje diagnóstico estandarizado para documentar el pensamiento enfermero es una forma efectiva de lograr el entendimiento interdisciplinar. Desarrollar un lenguaje estandarizado para reflejar la complejidad y diversidad de la práctica diagnóstica es una tarea ingente. El lenguaje debe representar las experiencias de las personas que cuidamos y tener una forma clínicamente útil que sea comprensible para todos los miembros del equipo de salud. Es preciso un lenguaje diagnóstico dinámico si deseamos expresar la riqueza y cambio de la práctica enfermera. Las revisiones siempre mejoran la especificidad y sensibilidad del lenguaje. En el mundo actual de los cuidados de salud donde múltiples sistemas deben comunicarse atravesando barreras de espacio, tiempo y tecnología los enfermeros necesitan emplear un lenguaje estandarizado. Sin esta terminología para representar diagnósticos, intervenciones y resultados enfermeros la enfermería no podrá mejorar. Deberá desarrollar habilidad para articular su contribución a cuidados de calidad eficaces y eficientes. A medida que se desarrolla la terminología de referencia que represente la experiencia global de los cuidados de salud los enfermeros deben: 1.- Situarse como parte de ese desarrollo. 2.- Ver que la enfermería está claramente representada en esa terminología.
DEFINICIONES DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
lo largo de la evolución de la disciplina enfermera, se han ido consensuando diferentes deficiniones para el témino “Diagnóstico Enfermero”. Nótese que la idea de “problema” y “tratamiento” se sostiene hasta la intervención de la NANDA en 1990, en que se empiezan a tener en cuenta los procesos vitales más allá del “patrón alterado” como eje del quehacer enfermero. • “Declaración de un problema parcial, al cual se llega haciendo interposiciones de los datos recogidos. El problema es aquel que puede aliviarse con la enfermería” (Mundinger y Jauron, 1957). • “Los diagnósticos enfermeros o diagnósticos clínicos formulados por profesionales enfermeros, describen problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras, en virtud de su educación y experiencia están capacitadas y autorizadas para tratar” (Gordon, 1976). • “El diagnóstico enfermero es una frase concisa o término que resume un grupo o indicadores empíricos, que representan las variables normales o patrones alterados (reales o potenciales) del funcionamiento humano de los que la enfermera en virtud de su educación y experiencia es capaz y está autorizada a tratar” (Mc. Lane A. 1979). • “Diagnóstico de enfermería es la declaración del estado de un paciente (respuesta a la salud o enfermedad) que las enfermeras son capaces y legalmente responsables de tratar” (Moritz, 1982). • “El diagnóstico enfermero es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, familia o comunidad, a los procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales que proporciona la base para la selección de las intervenciones para lograr los objetivos de los que la enfermera es responsable” (NANDA, 1990). • “El diagnostico enfermero es una actividad de investigación que le permite a la enfermera emitir in juicio sobre la situación en que se encuentra el paciente respecto a su necesidad de autocuidado y su capacidad para satisfacerlo y decidir que debe hacerse en función de la situación identificada” (D. Orem, 1990).
DE LA VALORACIÓN AL DIAGNÓSTICO
l siguiente diagrama muestra cómo las actividades de la valoración conducen a lo que muchos consideran el eje central del Proceso Enfermero: el Diagnóstico de Enfermería (DdE).
VALORACIÓN Recoger los datos Validar los datos Organizar los datos Identificar patrones Comprobar las primeras impresiones Informar Registrar los datos
Análisis, síntesis e interpretación de los datos
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Identificación de los problemas Identificación de los factores de riesgo Predecir los problemas/ complicaciones potenciales Identificar los recursos y puntos fuertes
ACORDANDO TÉRMINOS QUE DEFINEN LA DISCIPLINA Diagnóstico, concepto y clasificación: Diagnóstico enfermero: Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad frente a procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección del las intervenciones enfermeras destinadas a lograr los objetivos de los cuales enfermería es responsable. Diagnóstico enfermero real: Describe respuestas humanas a procesos vitales/ estados de salud que existen en un individuo, familia, comunidad. Está apoyado por
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo características definitorias (manifestaciones, signos y síntomas) que se agrupan en patrones de claves o inferencias relacionadas. Diagnóstico enfermero de riesgo: Describe respuestas humanas a estados de salud/ procesos vitales que pueden desarrollarse en un individuo, familia y comunidad vulnerables. Está apoyado por factores de riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad. Diagnóstico enfermero de salud: Describe respuestas humanas, niveles de salud en un individuo, familia o comunidad que están en disposición de mejorar. Componentes del diagnóstico: Etiqueta: Proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o frase concisa que representa un patrón de claves relacionadas. Puede incluir modificadores/ descriptores. Factores de riesgo: Factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad ante un evento no saludable. Factores relacionados: Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón relacionado con el diagnóstico enfermero. Pueden describirse como antecedentes, asociados, relacionados, contribuyentes o coadyuvantes al diagnóstico. Definiciones para la clasificación de los diagnósticos enfermeros: Clasificación: Disposición sistemática de fenómenos relacionados en grupos o clases basándose en las características que tienen en común. Nomenclatura: Sistema de designaciones (términos) elaborados según reglas preestablecidas (American Nurses Association, 1999). Taxonomía: Clasificación según las relaciones naturales que se suponen entre los tipos y subtipos. (American Nurses Association). Dominio: Patrones funcionales de salud.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad frente a procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de las intervenciones enfermeras destinadas a lograr los objetivos de los cuales Enfermería es responsable.
n la etapa diagnóstica se va a exponer el proceso mediante el cual estaremos en condiciones de establecer un juicio clínico y de formularlo, para su posterior intervención, bien se trate de un Diagnóstico Enfermero o una situación interdependiente. Diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el momento actual, mientras que el potencial se refiere a una situación que puede ocasionar dificultad en el futuro. Asimismo, no debemos dejar de lado aquellos diagnósticos (de salud) que tienen por objeto el fomento de actividades generadoras de bienestar. Si las funciones de enfermería tienen tres dimensiones: dependiente, interdependiente e independiente, según el nivel de decisión que corresponde al enfermero surgirán problemas o necesidades en la persona que competirán a un campo u otro de actuación:
FUENTE DE DIFICULTAD
DIAGNÓSTICO REAL
SITUACIÓN POTENCIAL
DIAGNÓSTICO POTENCIAL O DE RIESGO DIAGNÓSTICO DE SALUD O DE BIENESTAR
RESPUESTAS PROMOTORAS DE BIENESTAR
FORTALEZAS PERSONA / ENTORNO
RESPUESTA HUMANA
FACTOR RELACIONADO
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
La dimensión dependiente de la práctica del enfermero incluye aquellos problemas que son responsabilidad directa del médico que es quien designa las intervenciones que deben realizar los enfermeros. La responsabilidad del enfermero es administrar el tratamiento médico prescripto. La dimensión interdependiente del enfermero se refiere a aquellos problemas o situaciones en cuya prescripción y tratamiento colaboran los enfermeros y otros profesionales de la salud. Estos problemas se describirán como problemas colaborativos o interdependientes, y son complicaciones fisiológicas que los enfermeros controlan para detectar su inicio o su evolución y colaboran con los otros profesionales para un tratamiento conjunto definitivo. La dimensión independiente del enfermero es toda aquella acción que es reconocida legalmente como responsabilidad de enfermería y que no requiere la supervisión o dirección de otros profesionales. Son los Diagnósticos de Enfermería (D.deE.). Los pasos de esta fase son: 1.- Identificación de problemas: Análisis de los datos significativos, bien sean datos o la deducción de ellos, es un planteamiento de alternativas como hipótesis. Síntesis es la confirmación o la eliminación de las alternativas. 2 .- Formulación de problemas: Diagnóstico de Enfermería y problemas interdependientes. El problema de dependencia junto a su fuente de dificultad constituye el diagnóstico de enfermería que es dentro del proceso el objetivo del análisis y de la interpretación. Esta fórmula (problema de dependencia + fuente de dificultad = diagnóstico de enfermería) es válida, únicamente para los diagnósticos de enfermería reales. Ya que en los otros dos (de riesgo y de salud), tenemos otros factores relacionados. Podríamos, pues completar este conjunto de fórmulas de la siguiente manera: PROCESOS Y SOPORTES
us conocimientos sobre enfermería, anatomía, fisiología normal, fisiopatología, nutrición, psicología, sociología etc. le sirven de puntos de apoyo en este proceso. Estos saberes son los que permiten al enfermero establecer, ante cada una de las necesidades, cuál es el estado óptimo que debería alcanzar el sujeto y detectar cuáles son las desviaciones que lo
apartan de este estado, cuáles de ellas son de naturaleza biológica, psicológica, social, cultural o espiritual, a la vez que permiten que sea capaz de: • Considerar los hechos, comportamientos, signos y síntomas con mirada atenta. • Identificar las relaciones que existen entre los elementos que observa. • Buscar las causan que lo provocan. • Determinar el grado de autonomía del sujeto. • Prever las consecuencias posibles. • Establecer prioridades. Componentes de las categorías diagnósticas aceptadas. Hay que considerar la importancia de los beneficios específicos de una taxonomía diagnóstica en los distintos ámbitos del quehacer profesional. La Asociación Española de Enfermería Docente (AEED), especifica estos beneficios: Asistencial: el uso de los diagnósticos en la práctica asistencial favorece la organización y profesionalización de las actividades de enfermería al permitir: A) Identificar las respuestas de la persona en distintas situaciones de salud. B) Centrar los cuidados brindados en las respuestas humanas identificadas a través de una valoración propia. C) Aumentar la efectividad de los cuidados al prescribir actuaciones de enfermería específicas orientadas a la resolución o control de los problemas identificados. D) Organizar, definir y desarrollar la dimensión propia del ejercicio profesional. E) Delimitar la responsabilidad profesional, creando la necesidad de planificar y registrar las actividades realizadas. F) Diferenciar la aportación enfermera a los cuidados de salud de las hechas por otros profesionales. G) Unificar criterios de actuación ante los problemas o situaciones que están dentro de nuestras áreas de competencia. H) Mejorar y facilitar la comunicación inter e intradisciplinaria. Docencia: la inclusión de los diagnósticos de enfermería en el currículum básico debe iniciarse y continuarse de forma coherente, y prolongarse de forma progresiva a lo largo de todo el currículum. Permite: A) Organizar de manera lógica, coherente y ordenada los conocimientos de enfermería que deberían poseer los alumnos.
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo B) Disponer de un lenguaje compartido con otros profesionales, con los enfermeros docentes y con los propios alumnos, lo cual facilita enormemente la transmisión de ideas y conceptos relacionados con los cuidados.
Investigación: para poder investigar sobre los problemas de salud que los profesionales de enfermería estamos capacitados para tratar, es necesario que estén bien definidos y universalizados, a fin de que los resultados de las investigaciones puedan ser comprendidos y aplicados por otros enfermeros. Es evidente que esto no es posible llevarlo a cabo sin disponer de un lenguaje común previo que aúne los criterios y facilite la comunicación e intercambio de datos. En este momento los diagnósticos enfermeros pueden contribuir a la consolidación de la disciplina enfermera mediante líneas de investigación dirigidas a: A) Determinar la compatibilidad de una taxonomía con cada uno de los modelos conceptuales. B) Validar en distintos ámbitos culturales las características definitorias y los factores relacionados de los diagnósticos de enfermería aceptados. C) Comparar la eficacia de las diversas intervenciones propuestas ante un mismo diagnóstico. D) Realizar el análisis epidemiológico de los diagnósticos que presenta una población determinada. E) Identificar nuevas áreas de competencia en enfermería, o completar las ya identificadas, mediante el desarrollo y validación de nuevos diagnósticos. Gestión: algunas de las ventajas que comportan la utilización de los diagnósticos de enfermería en este ámbito son: A) Ayudar a determinar los tiempos medios requeridos, y por tanto, las cargas de trabajo de cada unidad o centro, al facilitar la organización y sistematización de las actividades de cuidados. B) Permitir, como consecuencia, una mejor distribución de los recursos humanos y materiales. C) Favorecer la definición de los puestos de trabajo, ya que ésta podría incluir la habilidad para identificar y tratar los diagnósticos de enfermería que se dan con mayor frecuencia. D) Posibilitar la determinación de los costos reales de los servicios de enfermería, y consecuentemente, los costos reales de los cuidados brindados al sujeto.
E) Facilitar el establecimiento de criterios de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería brindados en un centro o institución. F) Identificar las necesidades de formación para grupos profesionales específicos. ALGUNOS CONSEJOS PARA TENER EN CUENTA A LA HORA DE ELABORAR UN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA · Redactar en términos convenientes desde el punto de vista legal. · Escribir el diagnóstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos objetivos y subjetivos que se hayan recogido y validado con el sujeto. · No invierta el orden de las partes del DdeE: lleva a un enunciado confuso. · No mencionar signos y síntomas en la primera parte del Diagnóstico. · No indique el DdeE como si fuera un diagnóstico médico. · No escriba un Diagnóstico de Enfermería que repita una orden médica. · No rebautice un problema médico para convertirlo en un DdeE. · No indique dos problemas al mismo tiempo: dificulta la formulación de los objetivos.
DIAGNOSTICAR Y TRATAR (DT) VERSUS PREDECIR, PREVENIR Y GESTIONAR (PPG)(1)
l abordaje DT (diagnosticar y tratar) significa que esperamos que aparezcan evidencias de un problema antes de iniciar el tratamiento. El abordaje PPG (predecir, prevenir y gestionar), se centra en la intervención temprana para controlar los problemas y prevenir o gestionar sus potenciales complicaciones. Este enfoque con frecuencia se centra en la investigación o en la evidencia clínica. Actualmente conocemos el curso típico de muchos problemas de salud y también sabemos cómo alterarlo mediante la intervención temprana. Usar un enfoque PPG requiere que usted haga dos cosas: 1. En presencia de problemas conocidos usted predice las complicaciones más probables y peligrosas y emprende acciones inmediatas para: a) prevenirlas, y b) manejarlas en caso de que no puedan ser prevenidas. 2. Tanto si hay problemas como si no, usted busca evidencias de factores de riesgo (cosas que sabemos que pueden provocar problemas, como conductas sexuales de riesgo por ejemplo). Si se detectan
(1) ALFARO-LEFEVRE, R., “Aplicación del Proceso Enfermero”, Masson. Barcelona, 2003.
factores de riesgo, tratará de reducirlos o controlarlos, previniendo por tanto la aparición de problemas. Usar el enfoque PPG requiere conocimientos sobre el proceso, tratamiento y pronóstico de la enfermedad (el pronóstico es el curso y resultado normal de la lesión o enfermedad). Recuerde que en el PPG, predecir no significa que la complicación sucederá (p. ej., “ la persona tiene tal problema, luego se puede predecir que también tendrá esta complicación”. Esto es una asunción). Significa que usted anticipa la posibilidad de ciertas complicaciones y está preparado para detectarlas, prevenirlas y manejarlas. Recuerde que la enfermería no sólo se aboca a la prevención y tratamiento del estado patológico, sino que es nuestra función, además, la promoción de la salud. Esto es fortalecer aquellas actitudes, prácticas y costumbres de los sujetos que propenden hacia la evolución en el continuum dependencia / independencia, permitiendo el desarrollo de experiencias de salud óptimas, para la persona y el entorno. En este punto debemos estimular en la persona cuidada aquellas conductas, tales como: prácticas de algún deporte, una dieta balanceada, la adecuación a un plan de control de salud (chequeos, consultas, acordes a la edad), etc. CAPTAR, ORGANIZAR Y USAR LA CRECIENTE BASE DE CONOCIMIENTOS ENFERMEROS
as enfermeras siguen estudiando los roles enfermeros y aumentando la base de conocimientos propios mediante la investigación y la aplicación de mejores prácticas. Organizaciones de enfermeras especialistas como la American Association of Critical Care Nurses y la American Association of Operating Room Nurses llevan a cabo importantes trabajos para abarcar los diversos roles de la práctica de la especialidad. Al reconocer que trabajar para desarrollar un lenguaje enfermero unificado (LEU) es crucial para usar registros computarizados y facilitar la investigación, la American Nurses Association (ANA) reconoce varios vocabularios enfermeros (ver tabla). A medida que las organizaciones enfermeras trabajan para desarrollar un LEU, otro grupo desarrolla una terminología de referencia que incorpora términos de varias disciplinas y los une de forma que permite a los ordenadores conectar mejor los datos procedentes de distintas áreas y países.
TABLA: GRUPOS QUE DESARROLLAN UN LENGUAJE ENFERMERO ESTANDARIZADO* GRUPO North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) EJE PROPÓSITO Identificar, etiquetar, validar y clasificar los problemas de salud que la enfermería diagnostica y trata. Para ver el listado, consultar la sección Referencia rápida de los diagnósticos enfermeros en la página web: http://www.nanda.org/html/about.html Identificar, etiquetar, validar y clasificar las intervenciones que enfermería lleva a cabo, incluyendo las que realiza directamente con la persona cuidada, y las que lleva a cabo en forma indirecta. Consultas en la web: http://www.coninfo.nursing.uiowa.edu/nic/overview.htm Identificar, etiquetar, validar y clasificar los resultados del sujeto, sensibles a la actuación de las enfermeras y los indicadores, para determinar la validez y utilidad de la clasificación, y definir y probar los procedimientos de medición de los resultados e indicadores. Página web: http://www.coninfo.nursing.uiowa.edu/noc/index.htm Facilitar la práctica, documentación y manejo de la información a la enfermería de cuidados domiciliarios y comunitarios, describiendo y midiendo problemas, intervenciones y objetivos relacionados con la salud. Página Web: http://www.aorn.org/research/pnds.htm Proporcionar una estructura para la documentación y clasificación de los cuidados de salud domiciliarios y ambulatorios. Página Web: http://www.sabacare.com Recoger las contribuciones enfermeras a la salud y proporcionar un marco en el que puedan cruzarse los vocabularios y clasificaciones existentes, permitiendo la comparación de los datos enfermeros de distintos países de todo el mundo. Página Web: http://www.inc.ch/icnp.htm
Nursing-Sensitive Outcomes Classification (NOC)
Omaha Nursing Classification System form Community Health
Diagnósticos, intervenciones, resultados
Home Health Care Classifiaction (HHCC)
Diagnósticos, intervenciones y resultados
International Classification por Nursing Practice (ICNP)
*Los términos lenguaje enfermero estandarizado, lenguaje enfermero único, lenguaje enfermero estándar y vocabularios enfermeros estructurados con frecuencia se utilizan como sinónimos.
El siguiente diagrama muestra la importancia de continuar aumentando, organizando y captando la base de conocimientos de la enfermería.
Estudio de los roles enfermeros relacionados con los diagnósticos, intervenciones y resultados
Aclarar la identificación del cuerpo de conocimientos enfermeros
Mayor autonomía profesional
Mejora de los resultados de la persona cuidada
TAXONOMÍA DIAGNÓSTICA
al como hemos mencionado anteriormente, el trabajo por captar, organizar y usar la creciente base de conocimientos enfermeros ha llevado a las organizaciones internacionales a aunar los esfuerzos de profesionales de todo el mundo para lograr un lenguaje enfermero unificado. En dicho esfuerzo, la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), edita en forma bianual(1) un listado de etiquetas diagnósticas con un determinado nivel de evidencia (NDE), del mismo modo, cada diagnóstico nuevo o revisado tiene una lista con las referencias bibliográficas que mejor respaldan el mismo. La TAXONOMÍA DIAGNÓSTICA, es una estructura multiaxial, compuesta de tres niveles: dominios, clases y diagnósticos enfermeros. Un dominio es una esfera de actividad, estudio o interés, entendido también como “patrón funcional de salud” – basándonos en la clasificación de Marjorie Gordon. Una clase es una subdivisión de un grupo mayor; una división de personas o cosas por su calidad, rango o grado. Cuando los diagnósticos son aprobados por el Comité Directivo, basándose en las recomendaciones del Comité para la Revisión de los Diagnósticos, y después de debatirse en un foro abierto en la conferencia bianual, se les asigna un nuevo código.
(1) NANDA, “Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2003-2004”, Elsevier, Madrid, 2003.
La Taxonomía II de la NANDA es una estructura codificada que sigue las recomendaciones de la National Library of Medicine (NLM) respecto a los códigos terminológicos en los cuidados de salud. Es un lenguaje enfermero reconocido que cumple con los criterios establecidos por el Committee for Nursing Practice Information Infrastructure (CNPII) de la American Nurses Association. La utilidad de estar incluido como un lenguaje enfermero reconocido es que indica que el sistema de clasificación es aceptado como soporte para la práctica enfermera al proporcionar una terminología clínicamente útil. La TAXONOMÍA DIAGNÓSTICA está registrada con un Health Level 7 (HL7) y está incluida en el mapa de la Satistical Nomenclature of Medicine (SNOMed). También está incluida en el NLM’s Unified Medical Language System (UMLS).
PROMOCIÓN DE LA SALUD Toma de Conciencia de la salud Conductas de manejo de la salud NUTRICIÓN Ingestión Digestión Absorción Metabolismo Hidratación ELIMINACIÓN Sistema urinario Sistema gastrointestinal Sistema integumentario Sistema pulmonar ACTIVIDAD / REPOSO Reposo / sueño Actividad / ejercicio Equilibrio de la energía Respuestas cardiovasculares / respiratorias PERCEPCIÓN / COGNICIÓN Atención Orientación Sensación / percepción Cognición Comunicación AUTOPERCEPCIÓN Autoconcepto Autoestima Imagen Corporal ROL / RELACIONES Roles de cuidador Relaciones familiares Desempeño del rol SEXUALIDAD Identidad sexual Función sexual Reproducción AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS Respuesta postraumática Respuesta de afrontamiento Estrés neurocomportamental PRINCIPIOS VITALES Valores Creencias Congruenc. acciones con los valores/ creencias SEGURIDAD / PROTECCIÓN Infección Lesión física Violencia Peligros ambientales Procesos defensivos Termorregulación CONFORT Confort físico Confort ambiental Confort social CRECIMIENTO / DESARROLLO Crecimiento Desarrollo
CAMPO INTERACCIONAL (PERSONA / ENTORNO)
CAMPO INTRASUBJETIVO (PERSONA CUIDADA)
EXPERIENCIAS DE SALUD
Situaciones vividas con relación al crecimiento, al desarrollo y a las situaciones problemáticas, incluyendo la enfermedad. El entorno comprende no sólo aquello que rodea a la persona, sino que está compuesto por el medio interno y el medio externo.
Mecanismos que cada persona pone en juego a la hora de hacer frente a determinada experiencia de salud. Varían de persona a persona (individuales), e incluso pueden no ser las mismas en el mismo sujeto, en dos momentos distintos de su vida (únicas).
Las respuestas humanas son el fenómeno que preocupa a la Disciplina Enfermera (American Nurses Association - ANA 1980). Parten de las necesidades percibidas.
CAMPO INTERSUBJETIVO (SUJETO CUIDADO / CUIDADOR)
CONSTRUCCIÓN INTERSUBJETIVA (PERSONA CUIDADA / CUIDADOR)
CONSTRUCCIÓN INTRASUBJETIVA (CUIDADOR)
CONDUCTAS PROCURADORAS DE BIENESTAR SITUACIONES POTENCIALES
FORTALEZAS DE LA PERSONA / ENTORNO
DIAGNÓSTICOS DE BIENESTAR
DIAGNÓSTICOS POTENCIALES
PROBLEMAS DE DEPENDENCIA
DIAGNÓSTICOS REALES
Conclusión a partir de reunir y sintetizar los datos, formulándolos en unos pocos términos concisos, con los que se diseña una imagen útil y significativa que explica claramente la situación. Parte de la confrontación de necesidades percibidas y necesidades normativas.
Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con el diagnóstico enfermero. Pueden describirse como antecedentes, asociados, relacionados, contribuyentes o coadyuvantes al diagnóstico.
Juicio clínico sobre la respuesta humana de la persona frente a procesos vitales, factores de riesgo y/o problemas de dependencia. Proporciona la base para la determinación de los resultados esperados y la selección de las intervenciones destinadas a alcanzarlos.
SATISFACCIÓN LABORAL, AUTONOMÍA Y “BUEN TRABAJO”
íjese que el resultado final del diagrama precedente es una mayor autonomía profesional y una mejora de los resultados de la persona cuidada. Los estudios muestran que tener autonomía profesional y ser capaz de provocar un impacto en los resultados de la persona son factores claves que mejoran la satisfacción laboral. Trabajar para aumentar la base de conocimientos enfermeros no sólo ayudará a las personas cuidadas por nosotros, sino que mejorará nuestra satisfacción laboral. Cuando se hace un buen trabajo uno se siente bien. Pocas cosas hay en la vida más agradables que concentrarse en una tarea difícil, empleando en ella todas nuestras destrezas, sabiendo qué hay que hacer. Y, en contra de la opinión general, estos momentos tan sumamente gratos – los que Mihaly Csikszentmihalyi llama “experiencias de flujo” – se dan más a menudo en el trabajo que durante el tiempo libre(1)(2). “En el flujo nos sentimos completamente entregados, perdidos en una actividad que aparentemente no nos exige esfuerzo alguno. Paradójicamente, nos sentimos vivos al ciento por ciento cuando estamos tan entregados al trabajo que nos ocupa que incluso perdemos la noción del tiempo, de nuestros intereses, incluso de nuestra existencia. El flujo intenso se puede producir en cualquier parte: al hacer el amor, al escuchar música, al jugar una buena partida de ajedrez. Pero lo sorprendente es que también se produce a menudo en el trabajo, siempre y cuando éste tenga unos objetivos claros, ofrezca una retroalimentación inmediata y unos retos que se ajusten a nuestras destrezas. Cuando se cumplen estas condiciones, tenemos la oportunidad de experimentar el trabajo como “ bueno”, es decir como algo que nos permite expresar completamente lo mejor de nosotros mismos, algo que sentimos como gratificante y placentero. El sentimiento de flujo no siempre indica que se esté realizando un “ buen trabajo” en el sentido que damos a la expresión; el ladrón que está absorto en abrir la caja fuerte puede mostrar una dedicación comparable. Tampoco queremos decir con todo esto que el “ buen trabajo” siempre esté acompañado del flujo; a veces puede ser algo desalentador y decepcionante. Pero hemos visto repetidamente las recompensas del flujo en los individuos que se entregan por completo a actividades que muestran el mayor sentido de responsabilidad”.(3)
(1) CSIKSZENTMIHALYI, M., “Fluir”, Kairós, Barcelona, 1999. (2) CSIKSZENTMIHALYI, M., “Aprender a fluir”, Kairós, Barcelona, 1998. (3) GARDNER, H., “Buen trabajo – Cuando ética y excelencia convergen”, Piados, Barcelona, 2002.
ACTIVIDADES DE APLICACIÓN 1. Establezca según la teoría cuál es el sentido de los diagnósticos enfermeros (en otras palabras, cuál es el aporte que realizan a la disciplina enfermera). 2. A partir del concepto “Diagnóstico enfermero”, establezca la diferencia entre un diagnóstico “real”, uno de “riesgo” y uno de “salud”. 3. Argumente las similitudes que existen entre los tres. 4. Defina y establezca diferencias entre los conceptos de “análisis” e “interpretación” de datos. 5. ¿Qué influencia tienen el análisis y la interpretación de datos en la disciplina enfermera? 6. ¿Qué relación existiría entre el problema de dependencia y la fuente de dificultad como para dar origen al diagnóstico enfermero?. 7. ¿Qué relación hay entre un dominio y su correspondiente clasificación? 8. Elabore un cuadro sinóptico de cada uno de los dominios y su clasificación. 9. ¿Cómo se ordenan las necesidades según prioridad? 10. Defina “taxonomía”. 11. Señale y describa los ejes que aparecen en la etiqueta diagnóstica: “Riesgo potencial de disfunción crónica en la relación parental en un adolescente.” 12. Defina “Diagnóstico de Enfermería”.
el acto de cuidar - genealogía epistemológica del ser enfermo 13. Señale y describa los ejes que aparecen en la etiqueta diagnóstica: “Alteración aguda en la movilidad de los miembros inferiores de un adulto mayor.” 14. Elabore un escrito (máximo 10 renglones) con las conclusiones a las que podría arribar en relación a lo que anuncia la NANDA como “Categorías diagnósticas aceptadas” y aquellas que efectivamente desarrolla.
TERCERA ETAPA DEL PAE PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DEFINICIÓN a planificación de los cuidados consiste en establecer un plan de acción, en prever las etapas de su realización, las acciones que se han de llevar a cabo, los medios que hay que emplear y las precauciones que hay que adoptar, en pocas palabras, en pensar y organizar una estrategia de cuidados bien definida. La planificación de los cuidados es el punto en que desembocan las etapas precedentes del proceso. Es una etapa esencialmente orientada hacia la acción. Después de haber elaborado su diagnóstico de cuidados, el enfermero elabora de alguna manera, una prescripción que puede tener efectos positivos sobre el estado físico y mental de la persona y que puede reducir los efectos del problema de dependencia. Determina de forma precisa el objetivo que se persigue y las intervenciones que permitirán la realización de dicho objetivo.
“Nuestra mentalidad profesional lleva a muchos colegas a preocuparse más de los actos técnicos y de los cuidados propiamente dichos que de la planificación. Algunos sostienen que elaboran un plan de cuidados “en su cabeza” y que no ven la importancia de ponerlo en el papel. Esta situación es lamentable si se piensa que la planificación se dirige a mejorar la calidad de los cuidados, puesto que permite personalizarlos, asegurar su continuidad y evaluarlos. Desde este punto de vista, el plan de cuidados no puede quedarse en un mero proceso intelectual: debe ser explícitamente redactado en un documento que todos los cuidadores puedan consultar si fuere preciso”.(1) PLAN DE INTERVENCIÓN Y SU INFLUENCIA
lan de intervención y planificación del trabajo del enfermero: el plan de cuidados es el que orienta todas las actividades del enfermero, tanto en relación con un sujeto determinado como con el conjunto que está bajo su responsabilidad. Plan de intervención y la comunicación: es muy importante que sea posible establecer una comunicación permanente entre todos los profesio(1) PHANEUF, M., “La planificación de los Cuidados Enfermeros”, McGraw-Hill Interamericana, México, 1999.
nales, por lo que debe existir una fuente de información que los ponga al corriente de los cuidados. Por lo que puede convertirse en instrumento de comunicación y de unificación de los cuidados utilizado por todos los profesionales que actúan dentro de una unidad de cuidados. Plan de intervención y continuidad de cuidados: facilita el seguimiento de los cuidados entre los distintos enfermeros y equipos de trabajo. Es el instrumento de continuidad por excelencia. Participación de la persona y de la familia: el objetivo principal de los cuidados dentro del marco conceptual de las necesidades fundamentales, consiste en conducir a la persona a un grado óptimo de independencia en la satisfacción de estas necesidades. Por lo que es esencial en la medida de lo posible la colaboración del sujeto en la preparación de su plan de intervención. Composición del plan de cuidados: El plan de cuidados incluye uno o varios diagnósticos enfermeros para los cuales hay que fijar objetivos, planificar unas intervenciones y prever una evaluación. EL MODELO DE LA PLANIFICACIÓN DE UNA TAREA
a planificación de los cuidados depende de la capacidad intelectual para programar la acción o para elaborar planes complejos. Es interesante ver como circula la información en una estructura mental como ésta. El esquema siguiente muestra una adaptación de lo que sucede en nuestro lóbulo frontal, donde surgen las imágenes-programa a partir de las cuales se esbozan las estrategias de nuestros futuros comportamientos:
Memoria Función de representación Afectividad Función de generación de planes Función operatoria Función motriz Función verbal
Como indica el esquema, recogemos la información que nos presentan nuestros sentidos (datos), y la tratamos, bien almacenando los conocimientos nuevos, bien comparándolos con los que ya contiene nuestra memoria. Esto es lo que ocurre en la etapa de la VALORACIÓN. Los datos recogidos también se ven afectados por nuestro sistema afectivo, que les confiere un carácter importante, secundario, deseable, indeseable, etc. Nuestra función de representación entra inmediatamente en juego y nos muestra un panorama doble: uno de la situación actual con sus dificultades y otro de la situación ideal o deseada. Entonces interpretamos la situación, lo que significa que la vemos, diagnosticamos el problema mediante el proceso de comparación, de diferenciación entre situación actual y la deseada. Nuestra función de generación de planes toma el relevo y se nutre de nuestro sistema afectivo, rico en emociones, y del depósito de conocimientos almacenados en nuestra memoria. Es ahí donde se encuentran los conceptos que necesitamos, es decir, las “recetas”, las reglas que hay que seguir, los procedimientos y las estrategias que hay que aplicar para modificar la situación. Es la memoria la que nos proporciona nuestras referencias. Esta fase de generación de planes ofrece dos posibilidades: aprovechar un plan que ya existe (utilización de planes estándar) o seleccionar algunas reglas para crear uno nuevo. La acción supone inmediatamente dos tipos de funciones: unas funciones motrices para realizar los actos y unas funciones verbales que presiden la selección de los componentes lingüísticos necesarios para redactar un plan de cuidados. Este modo de proceder intelectual nos explica todo el proceso de cuidados y especialmente esta etapa de la planificación. En efecto, al presentarnos la situación deseada, nuestra función de representación nos lleva directamente a la elaboración de objetivos que son de hecho proyecciones que se dirigen a la mejora de la situación, es decir, al mayor bienestar de la persona. Observamos, por ejemplo, a un sujeto que respira mal: su frecuencia respiratoria está acelerada porque tiene muchas secreciones (es el estado actual). ¿Cuál sería la situación deseada? Esta podría ser que la persona sea capaz de respirar sin dificultad con una frecuencia de catorce a veinte respiraciones por minuto. Es exactamente así como podría reflejarse el objetivo en esta situación. En cuanto a las intervenciones, las suscitan nuestra función de generación de planes y nuestras funciones operatorias motrices y verbales. Estas
funciones nos llevan a buscar soluciones, es decir, acciones que pueden conducir a la situación deseada. Algunos dirán que este modo de proceder es complejo y que no es esencial para aprender a planificar unos cuidados de calidad. Es verdad, pero muestra que el proceso de planificación no tiene nada de artificial ni es muy complicado. De alguna manera, forma parte de nosotros, puesto que es sencillamente el reflejo del funcionamiento normal de nuestra inteligencia. He aquí unos sólidos argumentos para responder a la resistencia al cambio, que impide una implantación realmente funcional del proceso de cuidados y del diagnóstico enfermero. Este modo de proceder intelectual nos indica también la importancia de los objetivos en este proceso. Algunas personas se preguntan si es esencial fijar unos objetivos en un proceso de cuidados. Las explicaciones anteriores son bastante elocuentes para que podamos constatar que omitiéndolos, nos estamos saltando una etapa importante del proceso.
ACTIVIDADES DE APLICACIÓN 1. ¿En qué modificaría su actitud y conducta profesional cotidiana si pudiera tener una visión (o lograra) la “planificación del trabajo en su conjunto”, un “ instrumento de comunicación común a todos los profesionales”, “continuidad de los cuidados”, “participación del sujeto y la familia”?
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