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Timestamp: 2016-10-21 00:45:54+00:00

Document:
9C_574/2015 (14.04.2016)
9C_574/2015 � � Urteil vom 14. April 2016
�Mutuel Krankenversicherung AG,
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 30. M�rz 2015.
Der 1978 geborene A.________ ist bei der Mutuel Krankenversicherung AG (nachfolgend: Mutuel) obligatorisch krankenpflegeversichert. Er leidet an einer doppelseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, deren Versorgung als Geburtsgebrechen durch die Invalidenversicherung bis zum vollendeten 20. Altersjahr des Versicherten �bernommen wurde. Mit Kostengutsprachegesuch vom 21. Oktober 2013 informierte der behandelnde Zahnarzt Dr. med. dent. B.________, die Mutuel dar�ber, dass am 25. September 2013 der Zahn 24 wegen unterminierender Karies extrahiert und das Drahtklammerprovisorium erneut angepasst worden sei. Dr. med. et med. dent. C.________, FMH Kiefer- und Gesichtschirurgie, werde - so der Zahnarzt im Weiteren - in n�chster Zeit vier Implantate in der Region des Kammaufbaus inserieren. Nach einer Einheilphase von mindestens sechs Monaten m�ssten diese alsdann mit einer Br�cke versorgt werden. Da die �brigen Pfeilerz�hne der urspr�nglichen Br�cke ebenfalls kari�se Ver�nderungen an den Kronenr�ndern aufwiesen, seien auch diese zu ersetzen. Dem Schreiben lagen Voranschl�ge betreffend der Kosten der Implantate und der Br�cke von 13-25 �ber Fr. 10'328.05, der Sanierung der restlichen ehemaligen Pfeilerz�hne mit neuen VMK-Kronen �ber Fr. 5'226.10 sowie eventueller Wurzelbehandlungen und Aufbauten an den Z�hnen 15/14/25 �ber Fr. 2'441.25 bei. Nachdem die Mutuel u.a. eine Stellungnahme ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. D.________ vom 28. Januar 2014 eingeholt hatte, teilte sie A.________ am 30. Januar 2014 mit, dass die kostenm�ssig auf Fr. 2'441.25 und Fr. 5'226.10 gesch�tzten Behandlungen nicht �bernommen w�rden, da sie auf Grund von Sekund�rkaries notwendig seien und damit keine direkten Folgen des Geburtsgebrechens darstellten. Auf Intervention des Versicherten sowie weitere vertrauenszahn�rztliche Ausk�nfte des Dr. med. dent. D.________ vom 7. Juni 2014 hin erliess die Mutuel am 9. Juli 2014 eine ablehnende Verf�gung. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie, namentlich gest�tzt auf eine weitere Stellungnahme des Dr. med. dent. D.________ vom 25. August 2014, mit Entscheid vom 29. September 2014 ab.
Im Rahmen des daraufhin angehobenen Beschwerdeverfahrens liess A.________ einen Bericht des Dr. med. et med. dent. C.________ vom 23. Januar 2015 einreichen. Die Mutuel ihrerseits legte eine Stellungnahme des Dr. med. dent. D.________ vom 14. Februar 2015 auf. Mit Entscheid vom 30. M�rz 2015 wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt die Beschwerde ab.
A.________ l�sst Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten f�hren und beantragen, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei die Mutuel zu verpflichten, die Kosten f�r die Sanierung der ehemaligen Pfeilerz�hne (15/14/25) mit neuen VMK-Kronen sowie f�r Wurzelbehandlungen und Aufbauten an den Z�hnen 15/14/25 zu �bernehmen. Eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zur�ckzuweisen, damit diese nach weiteren Abkl�rungen neu entscheide.
W�hrend die Mutuel auf Abweisung der Beschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt f�r Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
2.1.�Nach Art. 31 Abs. 1 KVG �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahn�rztlichen Behandlung nur, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (lit. a) oder eine schwere Allgemeinerkrankung bzw. ihre Folgen bedingt (lit. b) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (lit. c). Vorausgesetzt wird, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu �bernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Art. 17 Ingress KLV in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV und Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG).
2.2.�Die beschriebenen Ausnahmef�lle werden in Art. 17 bis 19a KLV - abschliessend (BGE 128 V 135 E. 2c S. 137 mit Hinweis) - konkretisiert. Art. 17 KLV (in Verbindung mit Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) z�hlt die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems auf, bei welchen daraus resultierende zahn�rztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind. Art. 18 KLV (in Verbindung mit Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) enth�lt die Auflistung der schweren Allgemeinerkrankungen oder ihrer Folgen, die zu zahn�rztlicher Behandlung f�hren k�nnen und deren Kosten ebenfalls die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu tragen hat. Gem�ss Art. 19 KLV (in Verbindung mit Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG) �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahn�rztlichen Behandlungen, die zur Unterst�tzung und Sicherstellung der in der Bestimmung aufgef�hrten �rztlichen Behandlungen notwendig sind. Art. 19a KLV (in Verbindung mit Art. 27 KVG) schliesslich betrifft die zahn�rztlichen Behandlungen, die eines der in Abs. 2 der Norm genannten Geburtsgebrechen bedingt. Auch diese fallen nur dann in den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, wenn die (allgemeinen) Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG erf�llt sind (BGE 129 V 80 E. 6 S. 87 f. mit Hinweisen). Es ist mithin in jedem Einzelfall zu pr�fen, ob das in Frage stehende Geburtsgebrechen eine schwere Kausystemerkrankung gem�ss Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG oder eine schwere Allgemeinerkrankung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b oder c KVG darstellt (BGE 129 V 80 E. 5 und 6 S. 85 ff.; Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 560 Rz. 494).
2.3.�Wie die Vorinstanz zutreffend dargelegt hat, l�st Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung muss unvermeidbar gewesen sein. Zudem soll die versicherte Person von den Kosten der zahn�rztlichen Behandlung nur dann befreit werden, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. Der betreffenden Auslegung liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine gen�gende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form t�glicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung und die Selbstkontrolle der Z�hne, soweit dem Laien m�glich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auff�lligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde. Was die Vermeidbarkeit anbelangt, f�llt darunter alles, was durch eine gen�gende Mund- und Zahnhygiene vermieden werden k�nnte. Abzustellen ist dabei grunds�tzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodontitis h�tten vermieden werden k�nnen, wenn die Mund- und Zahnhygiene gen�gend gewesen w�re, ohne R�cksicht darauf, ob die vers�umte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist. Dazu geh�rt eine allgemein �bliche gen�gende Mund- und Zahnhygiene (BGE 128 V 59 E. 4 S. 62 f. sowie 70 E. 4a und b S. 70 f.). Dies will indessen nicht heissen, dass eine versicherte Person, die auf Grund ihrer Konstitution, durchgemachten Krankheiten oder durchgef�hrten Zahnbehandlungen eine erh�hte Anf�lligkeit f�r Zahnerkrankungen hat, es mit der allgemein �blichen Mundhygiene bewenden lassen kann. Die Mundhygiene muss aber in jedem Fall sowohl in der t�glichen Durchf�hrung wie auch hinsichtlich des periodischen Ganges zum Zahnarzt und der Dentalhygiene in vern�nftigem und zumutbarem Rahmen bleiben (BGE 128 V 59 E. 6d S. 65 und 70 E. 5a S. 71 f.; Urteil 9C_606/2007 vom 31. Januar 2008 E. 4; vgl. ferner Urteil 9C_223/2014 vom 4. Juni 2014 E. 3.2 mit Hinweisen). Diese Grunds�tze gelten auch mit Blick auf Art. 19a KLV (Urteil [des Eidg. Versicherungsgerichts] K 48/03 vom 3. Juni 2004 E. 5.3, in: RKUV 2004 Nr. KV 296 S. 352; Eugster, a.a.O., S. 560 Rz. 491 am Ende).
3.1.�Unbestrittenermassen leidet der Beschwerdef�hrer an einem Geburtsgebrechen, welches in Art. 19a Abs. 2 Ziff. 13 KLV aufgelistet ist ("Cheilo-gnatho-palatoschisis [Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte]"). Einigkeit herrscht unter den Verfahrensbeteiligten zudem dar�ber, dass hiebei die grunds�tzlichen (Leistungs-) Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG im Sinne von BGE 129 V 80 zu bejahen sind. Zu kl�ren ist einzig, ob die beim Versicherten festgestellte, behandlungsbed�rftige Karies und deren Folgen durch das Geburtsgebrechen bedingt und unvermeidbar sind, was eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begr�nden w�rde (vgl. E. 2.3 hievor).
3.2.�Die Vorinstanz hat die entscheidwesentlichen medizinischen Akten detailliert aufgef�hrt und umfassend gew�rdigt. Sie ist dabei insbesondere gest�tzt auf den Bericht des Dr. med. et med. dent. E.________, Spital F.________, Klinik f�r Sch�del-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, vom 10. November 2012und die Stellungnahmen des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent.��D.________ vom 28. Januar, 7. Juni und 25. August 2014 sowie 14. Februar 2015 zum Ergebnis gelangt, dass die Karies des Beschwerdef�hrers objektiv vermeidbar gewesen w�re. Im angefochtenen Entscheid wurde dabei mit Blick auf die hievor dargelegte Rechtsprechung zutreffend erkannt, dass einzig massgebend ist, ob die diagnostizierten Kariessch�den bei gen�gender Mund- und Zahnhygiene h�tten vermieden werden k�nnen, nicht aber, ob die vers�umte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist. Zwar sei anzunehmen - so das kantonale Gericht im Weiteren -, dass sich die Mundhygiene infolge des beim Versicherten vorliegenden Geburtsgebrechens nur erschwert durchf�hren lasse und deshalb, wie von Dr. med. et med. dent.��C.________ in seinem Bericht vom 23. Januar 2015 vermerkt, eine erh�hte Vulnerabilit�t bez�glich des Auftretens von Karies bestehe. Die Kronenr�nder seien gem�ss den nachvollziehbaren Erl�uterungen des Dr. med. dent.��D.________ (vom 7. Juni 2014 und 14. Februar 2015) jedoch durch zus�tzlich zur normalen bzw. elektrischen Zahnb�rste zu verwendenden Interdentalb�rsten dennoch gut zu reinigen. Damit sei die Karies auch an �berkronten Z�hnen vermeidbar. Der Kieferchirurg Dr. med. et med. dent.��E.________ habe in seinem Bericht vom 10. November 2012 ferner ebenfalls betont, dass die Entstehung von Sekund�rkaries sowie Wurzelgranulom an den Pfeilerz�hnen 13 und 23 als weitgehend vermeidbar einzustufen sei. Dies habe nichts mit dem Grundleiden der Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte zu tun. Daran �ndere die Einsch�tzung des behandelnden Zahnarztes Dr. med. dent.��B.________ vom 22. Juli 2014 nichts, begr�nde dieser die von ihm erw�hnte "allgemein bekannte Tatsache", wonach am Rand von �berkronten Z�hnen auch bei perfekter Mundhygiene Karies entstehen k�nne, doch nicht n�her. Zu ber�cksichtigen g�lte es �berdies, dass behandelnde (Zahn-) �rzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsf�llen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagten und ihre Ausk�nfte daher mit Vorbehalt zu w�rdigen seien (BGE 135 V 465 E. 4.5 S. 470 mit Hinweis). Ebenso wenig gehe schliesslich aus dem nachtr�glich eingereichten Bericht des Dr. med. et med. dent.��C.________ vom 23. Januar 2015 hervor, dass die vorliegende Karies unvermeidbar gewesen w�re. Der Arzt hebe lediglich den - von keiner Seite in Frage gestellten - Punkt hervor, dass auf Grund der anatomischen Verh�ltnisse eine erh�hte Anf�lligkeit f�r Karies bestehe. Indessen sei diesbez�glich auf die bundesgerichtlichen Rechtsprechungsgrunds�tze hinzuweisen, nach welchen im Falle einer erh�hten Anf�lligkeit f�r Zahnerkrankungen bei der t�glichen Mundhygiene ein zus�tzlicher Aufwand erforderlich sei. Diese k�nne dem Beschwerdef�hrer, wie die Ausf�hrungen des Dr. med. dent.��D.________ zeigten, ohne Weiteres zugemutet werden, sodass die aufgetretene Karies nicht als unvermeidbar zu gelten habe. Die Beschwerdegegnerin sei somit f�r die Sanierung der ehemaligen Pfeilerz�hne (15/14/25) mit neuen VMK-Kronen sowie f�r Wurzelbehandlungen und Aufbauten an den Z�hnen 15/14/25 nicht leistungspflichtig.
3.3.�Die Vorbringen in der Beschwerde verm�gen an den kantonalgerichtlichen Schlussfolgerungen nichts zu �ndern, zumal sie sich im Wesentlichen in einer Wiederholung der bereits im vorinstanzlichen Beschwerdeverfahren erhobenen und entkr�fteten R�gen ersch�pfen.
3.3.1.�Soweit der Beschwerdef�hrer geltend macht, die ihn behandelnden Dres med. et med. dent.��C.________ und med. dent.��B.________ h�tten ihm eine perfekte Mundhygiene bescheinigt, kann eine derartige Aussage den fraglichen Berichten nicht entnommen werden. So hielt Dr. med. dent.��B.________ am 22. Juli 2014 lediglich schriftlich fest, es entspreche einer allgemein bekannten Tatsache, dass am Rand von �berkronten Z�hnen Karies auch bei perfekter Mundhygiene entstehen k�nne. Dass eine solche beim Versicherten tats�chlich vorgelegen hatte, geht aus seinen Ausf�hrungen nicht hervor. Dr. med. et med. dent.��C.________ attestiert dem Beschwerdef�hrer in seiner nachtr�glichen Eingabe vom 23. Januar 2015 seinerseits zwar eine "gute Mundhygiene" bzw. "gute hygienische Bem�hungen". Ob diese aber auch den hier auf Grund der schwierigen pathophysiologischen und anatomischen Gegebenheiten erh�hten - rechtsprechungsgem�ss indes zumutbaren - Anforderungen an Mund- und Zahnpflege gen�gen, l�sst sich daraus jedoch nicht ableiten. Eine aktenwidrige Sachverhaltsfeststellung kann dem kantonalen Gericht vor diesem Hintergrund nicht vorgeworfen werden. Vielmehr hat es die Berichte s�mtlicher in das Verfahren involvierter Spezialisten gepr�ft und deren Aussagegehalt gegeneinander abgewogen und sorgf�ltig gew�rdigt. Aus den im angefochtenen Entscheid einl�sslich dargelegten Gr�nden ist es sodann zum Ergebnis gelangt, dass gest�tzt auf die in allen Teilen �berzeugenden Ausf�hrungen der Dres. med. et med. dent.��E.________ (vom 10. November 2012) und med. dent.��D.________ (vom 28. Januar, 7. Juni und 25. August 2014 sowie 14. Februar 2015) mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen sei, die Sekund�rkaries stelle, da die �berkronten Pfeilerz�hne gem�ss den R�ntgenbildern mit entsprechenden Spezialb�rsten gut h�tten gereinigt werden k�nnen, nicht - gleichsam zwingend - Folge des Geburtsgebrechens dar, sondern w�re objektiv vermeidbar gewesen.
3.3.2.�Als ebenfalls nicht stichhaltig erweist sich ferner der in der Beschwerde ge�usserte Vorwurf, die Vorinstanz habe dadurch, dass sie der Beurteilung des Vertrauenszahnarztes der Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent.��D.________, unbesehen h�here Beweiskraft beigemessen habe als derjenigen des "unabh�ngigen Spezialisten" Dr. med. et med. dent.��C.________ (vom 23. Januar 2015), den Sachverhalt nur ungen�gend abgekl�rt. Berichten versicherungsinterner �rztinnen und �rzten kommt nach der Rechtsprechung vielmehr Beweiswert zu, sofern sie als schl�ssig erscheinen, nachvollziehbar begr�ndet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverl�ssigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee S. 353 f. mit Hinweis; Urteil 8C_620/2015 vom 24. M�rz 2016 E. 3.4). Anhaltspunkte daf�r, dass die Stellungnahmen des Dr. med. dent.��D.________ diesen Anforderungen nicht gen�gten, sind mit dem kantonalen Gericht nicht ersichtlich, zumal Dr. med. et med. dent.��E.________ die vertrauenszahn�rztliche Sichtweise im Rahmen seiner Einsch�tzung vom 10. November 2012 geteilt hat.
3.3.3.�Der Beschwerdef�hrer r�gt schliesslich eine falsche Rechtsanwendung, indem die Vorinstanz entgegen BGE 128 V 59 (E. 6a S. 64), wonach nicht von einer "Vermutung" der Vermeidbarkeit von Karies ausgegangen werden d�rfe, gerade auf die objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung abgestellt habe. Sie h�tte, so der Versicherte im Weiteren, abkl�ren m�ssen, ob die Karies im vorliegenden Fall vermeidbar gewesen w�re. Er verkennt dabei, dass das Bundesgericht im zitierten Urteil ausdr�cklich festgehalten hat, es g�be Formen vermeidbarer und nicht vermeidbarer Karies. Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung stelle aber nur die letztgenannte Form von Zahnsch�digungen dar; dabei werde grunds�tzlich eine objektive Unvermeidbarkeit vorausgesetzt (E. 4 S. 62 f. und E. 6a S. 64). Eine solche ist hier, wie das kantonale Gericht unter Bezugnahme auf die einschl�gige medizinische Aktenlage zutreffend erkannt hat (vgl. E. 3.3.1 hievor), auszuschliessen. N�here Untersuchungen zu den vom Beschwerdef�hrer konkret get�tigten mund- und zahnhygienischen Massnahmen er�brigten sich daher.
3.4.�Insgesamt lassen die Einwendungen des Beschwerdef�hrers nach dem Gesagten weder die vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen als offensichtlich unrichtig, als Ergebnis willk�rlicher Beweisw�rdigung oder als rechtsfehlerhaft nach Art. 95 BGG erscheinen, noch zeigen sie sonst wie eine Bundesrechtsverletzung auf. Es hat damit beim angefochtenen Entscheid sein Bewenden.

References: Art. 31
 Art. 33
 Art. 33
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 18
 Art. 31
 Art. 19
 Art. 31
 Art. 19
 Art. 27
 Art. 31
 Art. 31
 Art. 31
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 19
 Art. 19
 Art. 31
 BGE 
 BGE 
 Art. 95