Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%203-2500%20%C2%A7%20106%20Nr.%2051
Timestamp: 2019-12-10 10:06:22+00:00

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BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R - dejure.org
https://dejure.org/2000,2103
BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R (https://dejure.org/2000,2103)
BSG, Entscheidung vom 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R (https://dejure.org/2000,2103)
BSG, Entscheidung vom 06. September 2000 - B 6 KA 46/99 R (https://dejure.org/2000,2103)
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Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise - Verordnungsweise von Arzneimitteln - Gemeinschaftspraxis - Allgemeinmedizin - Arzneiverordnungskosten Gruppe der Familienversicherten - Überschreitung des ...
NZS 2001, 332
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250; SozR aaO Nr. 51 S 272;… SozR aaO Nr. 55 S 306).
Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des (Zahn)Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f; SozR aaO Nr. 51 S 272;… zuletzt Urteil des Senats vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R = SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319).
Aus § 106 Abs. 1 SGB V folgt eine Verpflichtung der Träger der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung (so zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 273 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 40 S 218 ff;… BSGE 75, 220, 222 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 134;… zuletzt BSG vom 15. Mai 2002 - B 6 KA 30/00 R = SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 185).
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen stellt die statistische Prüfung in Gestalt eines Vergleichs der Abrechnungswerte des betroffenen Arztes mit denjenigen seiner Fachgruppe im selben Quartal die Regelprüfmethode dar (…dazu zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250; zuletzt BSG, Urteile vom 6. September 2000 - B 6 KA 45/99 R - sowie - B 6 KA 46/99 R - = SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 272).
Denn die den Gesamtvertragsparteien vom Gesetzgeber überantwortete Regelungsmaterie ist letztlich nur ein Ausdruck des in der Rechtsprechung des Senats wiederholt hervorgehobenen Grundsatzes, daß die Prüfgremien bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung ihre Prüfmethode weitgehend frei selbst auswählen (…vgl BSGE 75, 220, 222 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 133 f; BSG, Urteil vom 6. September 2000 - B 6 KA 46/99 R - = SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 276).
Es ist danach ausgeschlossen, daß einzelne Ärzte oder Gruppen von Ärzten gar keinen entsprechenden Prüfungen unterliegen; Prüfverfahren müssen stets dieser gesetzlichen Intention entsprechend ausgestaltet und durchgeführt werden (vgl zuletzt BSG vom 6. September 2000 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 274).
Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh, ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f; SozR aaO Nr. 51 S 272;… zuletzt Urteile des Senats vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R = SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319 sowie vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R ).
Diese waren auch in § 8 Abs. 3 der hier einschlägigen Prüfvereinbarung vorgesehen, wie das LSG ausgeführt hat, das für die Feststellung und Auslegung von Landesrecht zuständig ist (…s § 162 SGG und dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 289 mwN sowie BSGE 77, 53, 59 = SozR aaO Nr. 33 S 190; BSG SozR aaO Nr. 51 S 278 f).
Die Prüfgremien sind allerdings zu Ermittlungen von Amts wegen hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (vgl hierzu - betr in eigener Praxis oder verordneter physikalisch-medizinischer Leistungen - BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 = USK 85190 S 1014 f; vgl zB auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 277; Nr. 53 S 295 oben) .
Die Verordnungsunterlagen selbst wurden von den Krankenkassen zur Überprüfung der Anspruchsberechtigung der Versicherten, zur Vergütung an die Apotheken-Rechenzentren entsprechend den bestehenden Abrechnungsvereinbarungen und zur (stichprobenweisen) Überprüfung dezentral gesammelt und ausgewertet (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 277).
Nach dieser auch für das Verfahren der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung geltenden Vorschrift sind die Prüfgremien gehalten, den Sachverhalt aufzuklären und alle für den Einzelfall bedeutsamen Umstände zu berücksichtigen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 277 mwN).
Danach sind die Prüfgremien zu Ermittlungen von Amts wegen hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17;… aaO Nr. 34 RdNr 18 unter Bezugnahme auf BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 = USK 85190 S 1014 f; vgl zB auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 277; Nr. 53 S 295 oben).
Es entspricht der Zielsetzung des Gesetzes, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Ärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 309/310 unter Hinweis auf BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 274;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295 f;… BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 185;… BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 61;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14).
Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 ff; SozR aaO Nr. 51 S 272;… SozR aaO Nr. 55 S 306).
Die Prüfgremien sind allerdings zu Ermittlungen von Amts wegen hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (vgl zB auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 277;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295) .

References: § 106
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 § 87
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 § 8
 § 162
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