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Timestamp: 2018-05-24 19:54:49+00:00

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QUIRUR ENF 7 by capacitacionacis - issuu
Enfermería Quirúrgica Módulo VII
INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA. BÁSICO – INTERMEDIO
INDICE INTRODUCCION ............................................................................................................................. 4 CAPITULO I .................................................................................................................................... 6 UNIDAD QUIRUGICA ...................................................................................................................... 6 1.1
Distribución del área de quirófanos:....................................................................................... 6
Salas de operaciones.............................................................................................................. 15
Personal del departamento quirúrgico ................................................................................. 16
Equipo quirúrgico ................................................................................................................... 17
CAPITULO II ................................................................................................................................. 18 LA ETICA Y SU RELACION CON LA CIENCIA EN ENFERMERIA ........................................................... 18 Generalidades: ............................................................................................................................... 18 CARISMA (Del griegocharisma, gracia), ......................................................................................... 19 La Enfermera quirúrgica y el carisma ............................................................................................. 19 2.1
Conciencia quirúrgica .............................................................................................................. 20
El uniforme quirugico. ............................................................................................................. 20
Características del uniforme quirúrgico ......................................................................................... 21 CAPITULO III ................................................................................................................................ 23 MICROBIOLOGIA QUIRURGICA ..................................................................................................... 23 3.1.
La tecnica esteril ......................................................................................................................... 24
La técnica cerrada .................................................................................................................. 24
Los Principios Universales de la Técnica Cerrada. .......................................................................... 25 CAPITULO IV ................................................................................................................................ 28 ENFERMERA QUIRURGICA ........................................................................................................... 28 4.1
Definicion actual .................................................................................................................... 28
Formacion del enfermero instrumentista en cirugia laparoscopica ..................................... 31
Perfil del enfermero especializado en cirugia minimamente invasivo. .................................. 32
Principales funciones del enfermero de quirofano................................................................. 34
CAPITULO V ................................................................................................................................. 40 EQUIPOS E INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO ............................................................................... 40 5.1 El equipo para cirugia laparoscopica esta constituido por ......................................................... 41
INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA. BÁSICO – INTERMEDIO CAPITULO VI ................................................................................................................................ 57 INSTRUMENTAL ........................................................................................................................... 57 La aguja de veress .......................................................................................................................... 57 Los trocares .................................................................................................................................... 59 Trocares y vainas secundarios ........................................................................................................ 61 Trocar tipo ternamian. ................................................................................................................... 61 Precauciones respecto a trocares reutilizables .............................................................................. 62 INSTRUMENTAL DE LAPAROSCOPIA QUIRURGICO O DE TRABAJO.............................................. 62 INSTRUMENTOS DE DISECCION ..................................................................................................... 65 INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA ................................................................................................. 66 Pinzas bipolares .............................................................................................................................. 66 Instrumentos de corte.................................................................................................................... 67 Instrumentos de agarre.................................................................................................................. 68 INSTRUMENTOS DE LIGADURA Y SUTURA.................................................................................... 68 Porta – clips .................................................................................................................................... 68 Porta aguja ..................................................................................................................................... 69 Empujanudos.................................................................................................................................. 69 Endolazo ......................................................................................................................................... 69 INSTRUMENTOS DE PUNCION Y BIOPSIA...................................................................................... 70 INSTRUMENTOS DE ASPIRACION E IRRIGACION ......................................................................... 70 INSTRUMENTOS DE SEPARACION ................................................................................................ 71 INSTRUMENTOS DE EXTRACCION ................................................................................................ 72 MONTAJES DE PINZAS ................................................................................................................... 73 CLASIFICACIÓN: DE ACUERDO A SU FUNCIÓN .............................................................................. 74 Instrumentos de diéresis ................................................................................................................ 75 Instrumentos de disección ............................................................................................................. 75 Instrumentos de prehensión .......................................................................................................... 75 Instrumentos de separación .......................................................................................................... 75 Instrumentos de hemostasia.......................................................................................................... 75 Instrumentos de oclusión............................................................................................................... 75 Instrumentos de síntesis ................................................................................................................ 76 Instrumentos de canulacion y especial .......................................................................................... 76 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA ...................................................................................................... 78
INTRODUCCION El personal de enfermería de la Unidad Quirúrgica, se enfrenta en estos tiempos a nuevos retos que requieren el dominio de los avances surgidos; por ello es preciso que conozca el papel que le corresponde jugar y esté consciente de que el desempeño que se espera de este personal circulante e instrumentista es superior al habitual durante el desarrollo de la cirugía convencional. La aparición de la cirugía por mínima invasión ha marcado pautas importantes en el campo de la medicina. Procedimiento que años atrás parecían imposibles, ahora pueden ser llevados a cabo con éxito mediante este tipo de técnica. El auge de técnicas y procedimientos cada vez más especializados ha constituido el motor impulsor para el desarrollo profesional, no solo de los cirujanos que la practican, sino también del personal que de una manera u otra interviene en este tipo de procedimiento; por tanto su introducción implica cambios en los programas de formación de cirujanos, anestesiólogos y personal de enfermería. La cirugía laparoscópica ha presentado grandes avances en los últimos años, posibilitando a realizar una serie de intervenciones quirúrgicas nunca antes imaginables. La cirugía video
endoscópica consiste en la realización de procedimientos
quirúrgicos realizados en cavidades no accesibles a la vista, ayudados por un instrumento óptico. Los aparatos para realizar esta cirugía componen la llamada “torre de laparoscopia”, está constituido por aparatos de refinada óptica y delicados instrumentos de precisión que exige conocimientos al equipo quirúrgico, y el cuidado meticuloso por parte de la enfermera instrumentista. El manejo inadecuado del instrumental puede generar frustraciones y fracaso de la intervención. La labor de la enfermera de quirófano no está limitado a las actividades rutinarias que ejecuta en las salas de cirugía, su desempeño es verdaderamente efectivo se mantiene, mediante su capacitación continua que le dará el conocimiento, seguridad y habilidad MÓDULO VII
para afrontar situaciones de riesgo en caso contrario perderá el interés, ya que conoce que su desenvolvimiento profesional y su estricta disciplina son la llave de seguridad para el éxito de la cirugía y debe conocer los principios, la estructura y funcionamiento del instrumental de cirugía video endoscópica para tener pleno conocimiento de la intervención y una gran responsabilidad a fin de lograr una excelente participación durante la intervención quirúrgica.
CAPITULO I UNIDAD QUIRUGICA DEFINICIÓN El departamento de cirugía se ha definido como el área donde se otorga atención al paciente que requiere de una intervención quirúrgica. La planeación y funcionamiento del departamento quirúrgico necesita de una conjunción de conocimientos, funciones y esfuerzo de todo el personal que tiene injerencia en el servicio. Requiere de la aportación financiera suficiente, de una planta física adecuada y funcional, equipamiento, dotación de insumos suficiente, procedimientos técnicos quirúrgicos efectivos y eficaces; además de personal calificado actualizado y eficiente, sin olvidar los procedimientos y controles administrativos para garantizar la calidad del servicio. 1.1 DISTRIBUCIÓN DEL ÁREA DE QUIRÓFANOS: Las áreas se distribuyen
consideración la eficacia en la realización del mismo. El Departamento del quirófano debe ser lo bastante grande para poder llevar a cabo una técnica correcta aunque bastante pequeño para minimizar los movimientos los movimientos de los pacientes, el personal y los suministros. Debe hacerse una previsión del control del tráfico. El tipo de diseño predeterminara los patrones de tránsito. Todas las personas, personal, paciente, visitantes deben seguir las instrucciones indicadas en cuanto a la utilización de la ropa adecuada. Debe tener carteles que indiquen claramente la ropa y los controles ambientales requeridos. El departamento de quirófano se divide en tres áreas que se denominan según las actividades que se desempeñan en cada una de ellas. LAS AREAS NO RESTRINGIDAS O NEGRAS: Esta Zona, también denominada zona negra, es el contacto del Centro Quirúrgico con las otras unidades del Hospital, en ésta zona se realizan actividades, que requieren de mucha limpieza, pero no necesariamente condiciones de asepsia; comprende: MÓDULO VII
1.1. HALL DE ACCESO Es el espacio de recepción del Centro Quirúrgico, en él se concentra la circulación de pacientes en camas o camillas, del personal que labora enla Unidad, personal que traslada suministros o evacua material usado o desperdicios, personal de mantenimiento y equipos. Los pasillos en ésta área deben tener un ancho mínimo de 2.20 mts. 1.2. AREA ADMINISTRATIVA En esta área se desarrollan las funciones de Jefatura, Dirección, Control, Supervisión y otras actividades específicas de la Dirección. 1.2.1. Secretaría En este ambiente se realizan funciones de manejo administrativo de la unidad, tales como recepción y despacho de información, archivo, administración del personal de la unidad y abastecimiento. Su área mínima será de 12 m². 1.2.2. Oficina de Enfermera Coordinadora En este ambiente se realizan funciones de programación, coordinación, supervisión, capacitación, investigación y docencia de enfermería. Su área mínima será de 12 m². 1.2.3. Oficina del Médico Jefe Es el ambiente donde se llevan a cabo funciones de organización y coordinación de las actividades desarrolladas en el Centro Quirúrgico. Su área mínima será de 16 m². 1.2.4. Control de Operaciones Es el ambiente donde se registra y verifica la programación de las operaciones y se lleva a cabo los procedimientos técnicos administrativos pertinentes para el ingreso y egreso de pacientes. Su área mínima será de 6 m². 1.2.5 Sala de Reuniones Es el ambiente destinado a reuniones clínicas administrativas y de capacitación. El área de este ambiente se calcula por las personas que harán uso del ambiente, con un mínimo de 1.5 m² por persona. 1.2.6. Baños de Personal El número de servicios higiénicos estarán en relación al número de salas de operaciones y al número de personal profesional y técnico que trabajan en la unidad. Estarán diferenciados por sexo y su área mínima será de 2.5m² por cada uno. 9 1.2.7. Sala de Espera de Familiares Es el área destinada a la MÓDULO VII
permanencia de los familiares de los pacientes que se encuentran en las salas de operaciones y esperan se les informe el resultado de la intervención quirúrgica. Su área mínima será de 2m² por cada sala de operaciones; se considerará dos lugares para familiares por cada sala de operaciones. 1.2.8. Baño de Familiares Ubicados adyacente a la sala de espera de familiares, tendrá una área mínima de 2.50m². 1.2.9. Cuarto de limpieza y depósito de artículos de aseo. Es el ambiente destinado para realizar labores de limpieza y mantenimiento de la planta física, contará con un lavadero para el preparado y enjuague de los útiles de limpieza y un espacio para guardar los productos y utensilios. Su área mínima será de 2.50 m² II ZONA SEMIRESTRINGIDA O GRICES Se le denomina también zona gris, y es el segmento del Centro Quirúrgico intermedio entre el Hall de acceso y las Salas de Operaciones, es la zona de uso exclusivo para la realización de los procedimientos pre y post operatorios, requiere de condiciones de limpieza que elimine posibilidades de infecciones, por consiguiente, sólo se permite la circulación de los pacientes en camilla o sillas de ruedas y del personal que realizará labores asistenciales. Por esta zona se realiza el acceso de suministros y equipos necesarios para las intervenciones quirúrgicas programadas, como también la salida del material usado en las operaciones, y los desechos orgánicos que resulten de ella. Comprende: 2.1. AREA DE APOYO QUIRURGICO 2.1.1. Unidad de recuperación 2.1.1.1. Área de Recuperación Post-anestésica En esta área se recibe a los pacientes que han sido sometidos a una intervención quirúrgica y que estando bajo el efecto anestésico necesitan una vigilancia permanente hasta que el paciente recupere su estado de conciencia. Se debe considerar dos camas de recuperación por cada sala de operaciones del Centro Quirúrgico. Junto a la cama debe haber instalaciones de gases clínicos, enchufes para la conexión de equipos, monitoreo y MÓDULO VII
ventilación necesaria para la recuperación del paciente. El área mínima por cama será de 8m². 2.1.1.2. Oficina de Anestesiólogo Es un ambiente anexo a la Sala de Recuperación, donde los médicos anestesiólogos realizan la programación y llevan el control administrativo de su actividad, en el pueden guardar el material, medicamentos y equipos. Permite a través de una luna la vigilancia del servicio de recuperación. Su área mínima será de 6m². 2.1.1.3. Central de Enfermeras Es el ambiente utilizado por el personal de enfermería del área de recuperación para preparar el equipo, instrumental, medicamentos y elaborar las notas para los pacientes; la misma que debe tener una ubicación tal que permita una visión directa de los pacientes. Se debe considerar un espacio para ubicar el carro de paro. Comprende los siguientes espacios: Trabajo Limpio. Es el espacio destinado para la preparación y almacenamiento de medicamentos e insumos. Debe contar con ventilación, revestimientos lavables. Contará con un lavadero. Se le considera una área mínima de 4.00 m². 11 Trabajo Sucio. Espacio destinado al lavado y depósito transitorio del instrumental y elementos utilizados en las intervenciones y procedimientos, como paso previo a su envío a la Central de Esterilización. Debe contar con ventilación y revestimiento lavable. Contará con un lavadero. Su área mínima será de 4.00 m². Ropa Limpia. Es el espacio destinado a guardar la ropa limpia de la Unidad. Su área mínima será de 1.50 m². 2.1.1.4. Ambiente de Aseo Clínico En el diseño se considerará una puerta de entrada y otra de salida. Comprende los siguientes ambientes: Cuarto Séptico Es el ambiente donde se clasifica y elimina los desechos, producto de la atención dada a los pacientes. Contará con un botadero clínico. Su área mínima será de 1.5 m². Lavachatas Es el ambiente destinado para lavar, desinfectar y guardar las chatas y papagayos, debe estar ubicado formando un bloque con los servicios higiénicos. Su área mínima será de 1.50 m².
2.1.1.5. Depósito de ropa sucia y desechos sólidos Es el espacio destinado al estacionamiento transitorio de los contenedores para residuos sólidos y ropa sucia utilizada en el acto quirúrgico y sala de recuperación. En el diseño se considerará una puerta de entrada y otra de salida. Se le considera una área de 3.6 m². 2.1.1.6. Almacén de equipos Es el ambiente necesario para la disposición transitoria de equipos, tales como biombos, bombas de infusión, coche de curaciones, balones de oxígeno, portasueros, mesa y lámpara de procedimientos y otros equipos a utilizarse en la Sala de Recuperación. Su área mínima será de 12m² 2.1.1.7. Baños de personal Estos deben estar diferenciados por sexo, su área mínima será de 2.5m 2.1.2. AREA DE VESTUARIOS Y ASEO Comprende los siguientes ambientes: 2.1.2.1. Almacenamiento de Ropa Quirúrgica Puede considerarse un espacio, con un área mínima de 1.50m², anexo a los vestuarios. 2.1.2.2. Vestuarios Médicos y de Personal Estos vestuarios son exclusivos para el cambio de la ropa quirúrgica, su ubicación será en el lugar más cercano a la zona restringida, los mismos que serán diferenciados por sexo y contaran con duchas y lavatorio. Su área mínima será de 8m². 2.1.2.3. Ambiente de Aseo de las Salas de Operaciones Es el ambiente destinado al depósito del carro porta materiales de limpieza exclusivo para la limpieza de la salas de operaciones al término de cada intervención quirúrgica. Asimismo, en este ambiente se debe disponer de la instalación de una refrigeradora para guardar transitoriamente las piezas anatómicas. Debe contar con buena ventilación. Se considera un espacio mínimo de 6m². 2.1.2.4. Estacionamiento de Camillas Es el espacio destinado para estacionar camillas y sillas de ruedas en las cuales han ingresado los pacientes y mientras
permanecen en las salas de operaciones. Su área será de 2.00 m² x camilla y 0.50 por silla de ruedas 2.1.2.5. Transfer Es el espacio de transición donde se efectúa el cambio de camilla para el acceso del paciente del área semi restringida a la restringida y viceversa. Su área mínima será de 7.20 m² 2.2. AREA DE ESTAR. 2.2.1. Sala de estar de profesionales Es el ambiente destinado al descanso del personal profesional entre las intervenciones quirúrgicas y para escribir los reportes operatorios. Se considera un baño anexo a este star. Su área dependerá del número de profesionales y de la organización del hospital estimándose 2m² por persona. ZONA RESTRINGUIDA O BLANCAS 3.1. AREA PREQUIRURGICA 3.1.1. Recepción de pacientes y estacionamiento de camillas Es el espacio destinado a la recepción y revisión del paciente a su ingreso a las salas de operaciones. En el interior de la zona restringida del Centro Quirúrgico debe considerarse un espacio para el estacionamiento de las camillas de uso interno. La cantidad de camillas será igual o mayor al número de salas de operaciones. 3.1.2. Inducción Anestésica Es el ambiente destinado a la inducción anestésica. Para el área de pre anestesia la superficie debe estar en relación al número de salas de operaciones. Su área mínima será de 6m² 3.1.3. Almacén de anestésicos Es el ambiente destinado al almacenamiento de medicamentos, soluciones e insumos provenientes de la farmacia o de otro servicio de abastecimiento del hospital, y que serán usados en los procedimientos realizados por el anestesista. Su área mínima será de 6m2.
3.1.4. Almacén de equipos Es el ambiente destinado al almacenamiento de equipos médicos de diagnóstico y tratamientos, Son de uso interno. El área mínima estará en relación directa a la complejidad del hospital, a las actividades y al equipamiento necesario de las salas de operaciones. Su área mínima será de 12m². 3.1.5. Ambiente para Guardar el Equipo de Rayos X Es el ambiente destinado a guardar el equipo móvil de Rayos X, se le considera una área mínima de 3m². 3.1.6. Almacén de Insumos y Material Estéril Corresponde a un ambiente dotado de estanterías para el almacenamiento de ropa estéril, insumos e instrumental estéril necesario para el funcionamiento de la Unidad. Anexo a este ambiente se dispondrá de un espacio para armar los carros que llevaran el material a las salas de operaciones para las intervenciones quirúrgicas. Su área mínima será de 8m². 3.2. AREA QUIRURGICA Es el área del Centro Quirúrgico considerada de mayor asepsia. En ésta área los pasillos de entrada a las salas de operaciones debe tener un ancho mínimo de 3.20m². 3.2.1. Lavados de Cirujanos Es el espacio destinado al lavado de manos del personal que accederá a las salas de operaciones. Su ubicación es anexa a las salas de operaciones, por lo tanto su número dependerá del número de salas de operaciones, considerándose dos lavados para cada sala de operaciones. Para cada lavado se considera un área de 1.5m². 3.2.2. Sala de Operaciones Es el ambiente donde se llevan a cabo los procedimientos quirúrgicos en condiciones de máxima seguridad en relación a las contaminaciones.
equipamiento, así mismo varia el personal, lo que a su vez se va a traducir en la área de la sala de operaciones. En el caso de hospitales docentes se debe considerar además del equipo profesional un número estimado de personas en capacitación por cada sala de operaciones y por procedimiento. Para definir el tamaño de la sala de operaciones se tendrá en cuenta el tipo de intervención quirúrgica, la cantidad de personal, el equipamiento, el mobiliario médico, las instalaciones, y los espacios MÓDULO VII
necesarios para las actividades propias del acto quirúrgico, así por ejemplo, hay que tener en cuenta que en algunas operaciones mayores, se requiere de dos equipos quirúrgicos, trabajando simultáneamente. La altura mínima de la sala de operaciones será de 3 mts. En función de la complejidad del hospital, es necesario considerar la pertinencia de destinar salas de operaciones de uso exclusivo de cirugía de especialidad, o en otros casos éstas tendrán que ser compartidas con las salas de cirugía general. Las Salas de Operaciones se consideran según la especialidad. 3.2.2.1. Salas de Cirugías Generales Se les considera una área mínima de 30m², el menor de sus lados tendrá como mínimo 5.20m². 3.2.2.2. Salas de Cirugía Ambulatoria Estas salas tendrán las mismas dimensiones que las salas de cirugía general. 3.2.2.3. Salas de Operaciones para Cirugía Oftalmológica Se le considera una área de 30m² para cirugía oftalmológica menor. 3.2.2.4. Salas de Operaciones para Cirugía Traumatológica En estas salas se requiere el uso de extensores y equipos especiales, es importante considerar que para el uso de traumatología se requiere de equipos que producen niveles altos de acústica, por lo que se considera en el diseño, tabiques y paramentos. Su área mínima será de 40 m² Las intervenciones quirúrgicas de traumatología pueden realizarse en las salas de operaciones generales; sin embargo, en los hospitales donde se realizan intervenciones mayores se dotara al Centro Quirúrgico de salas de operaciones propias para la especialidad de traumatología. 3.2.2.5. Salas de Cirugía Cardiovascular Su área mínima será de 52 m². 3.2.2.6. Salas de Operaciones de Ginecología y Obstetricia Se considera una área mínima de 36m².
1.2 SALAS DE OPERACIONES Las salas de operaciones requieren de instalaciones especiales de iluminación, sistema de aire comprimido, instalación de oxígeno y gases anestésicos, así como instalaciones eléctricas y electrónicas. La superficie de la sala debe medir aproximadamente de 30 m2 de superficie y 2.75 m de altura, para cirugías generales y para cirugías de ortopedia, neurocirugía y cardiovasculares se recomienda que sea de 36 m2. La forma de las salas generalmente es rectangular. Las características de la planta física deben estar estructuradas para la prevención de infecciones y accidentes, y al mismo tiempo brindar seguridad y confort a todos los participantes, durante el desarrollo de las actividades en etapa trans-operatoria y que a continuación se describen: 
INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA. BÁSICO – INTERMEDIO 
1.3 PERSONAL DEL DEPARTAMENTO QUIRÚRGICO El personal del departamento de cirugía varía según la capacidad del número de salas con que cuenta el hospital, nivel de atención y especialidades. Las funciones y responsabilidades de cada miembro del equipo quirúrgico deben estar bien definidas y establecidas, de las cuales brevemente describiremos: Jefatura médica de quirófano El titular debe ser Médico Cirujano y es el responsable de dirigir las actividades profesionales médicas del departamento. Jefatura de enfermería Es la responsable de dirigir las actividades profesionales del personal de enfermería. En algunas instituciones la Jefatura de Enfermería del Quirófano depende organizacionalmente de la Jefatura Médica del Departamento. En estos casos, la organización es tradicional y tiene un énfasis jerárquico y lineal. En otras instituciones ambas jefaturas se consideran paralelas. Este tipo de organización es horizontal y enfocada a la integración del equipo multidisciplinario. En la organización de tipo horizontal, ambas jefaturas tienen una intensa relación de comunicación y coordinación, y juntas son responsables de la normatividad, del control de los recursos tecnológicos, de los procesos de trabajo y de los resultados del Departamento.
1.4 EQUIPO QUIRÚRGICO En lo que respecta al acto quirúrgico, está integrado por: El cirujano, uno o dos ayudantes, el anestesiólogo, médicos residentes (de anestesiología y cirugía), en algunos hospitales, enfermera (o) anestesista, enfermeras (os) quirúrgicas (enfermera (os) instrumentista y circulante), el número de instrumentistas y circulantes varía según la complejidad y duración de la cirugía. Cirujano El cirujano es el responsable del tratamiento médico y quirúrgico del paciente, es el que guía las actividades durante el acto quirúrgico. Ayudante del cirujano Puede ser un médico adscrito, residente o interno, colabora con el cirujano en la hemostasia, utilizando los separadores, aspiración del campo quirúrgico, sutura dependiendo de su experiencia. Anestesiólogo Es un médico especializado en la administración y selección de la anestesia aplicada al paciente, así como el monitoreo y conservación de la homeostasia del paciente. Enfermera (o) anestesista Es la enfermera (o) calificada y registrada que ofrece la misma atención que el médico anestesiólogo, pero debe realizar sus actividades bajo la supervisión de éste Enfermera circulante Es un elemento vital para la realización de la cirugía, vigila la conservación de la asepsia quirúrgica. Atiende al paciente desde su ingreso, realiza la asepsia quirúrgica del paciente, revisa el expediente clínico, sirve de enlace entre los miembros del equipo quirúrgico. Lleva un control exacto del material textil utilizado.
Enfermera (o) instrumentistas responsables de colocar y entregar al
cirujano y al ayudante, el material e instrumental estéril. Dispone y ordena el equipo, instrumental y material necesario para la cirugía.
CARISMA (DEL GRIEGOCHARISMA, GRACIA), Es todo aquello de lo que uno se alegra, es un don gratuito que le permite llevar a cabo acciones destinadas al bien del prójimo o de su contexto. En la antigüedad, representa una prueba manifiesta de la acción del espíritu santo en la comunidad cristiana. Se dice que nunca se debe presumir de ser carismático y tampoco constituirla es un pretexto para considerarse superior, pues la humildad y la sencillez es la espada del carismático y si no existe humildad entonces no se puede hablar de carisma. LA ENFERMERA QUIRÚRGICA Y EL CARISMA El desarrollo de una personalidad carismática está completamente ligada a la ética pues, esta define los principios morales del bien o del mal. Cuando el individuo comienza a entender, porque debe tratar bien al enfermo, es porque se da cuenta de sus necesidades y se coloca en su puesto imaginándose el sufrimiento de este, se identifica con él y le entiende por lo que se dice simbólicamente que “toco su corazón”, ahí comienza las actividades carismáticas de la enfermera. En esta área es impredecible entender el sufrimiento del ser humano al ser sometido a una intervención quirúrgica, saber que en el enfermo, es mayor la intensidad del dolor, que en otras ´patologías no quirúrgicas, recordando que es agudo, también se debe tener en cuenta los temores que acompañan l enfermo y a sus familiares, el temor los puede convertir en agresivos, ansiosos en incluso en psicóticos, sienten que su vida está amenazada de jna u otra forma y es allí donde la enfermera debe estar en la capacidad de ofrecer ese carisma y ese comportamiento ético que debe cultivar..
También es la aplicación de las técnicas y procedimientos la cual se requiere de la aplicación del carisma y la ética, teniendo en cuenta el “porque” desde el punto de vista objetivo evitando practicas inapropiadas y técnicas que puedan lesionar al enfermo desde el punto de vista microbiológico, físico o mental. 2.1 CONCIENCIA QUIRÚRGICA La
enfermera vigilante
aspectos microbiológicas, dedicándose al cuido constante de los usuarios a ser intervenidos, sin que nadie la obligue, simple y llanamente porque entiende el papel
protección microbiológica del enfermo, la enfermera consciente utiliza efectivamente las técnicas y procedimientos evitando la contaminación de los enfermos quirúrgicos. Este acto le llamamos conciencia quirúrgica, forjarla es un proceso de concientización que toda enfermera estar dispuesta a crear y que está íntimamente relacionado con el carisma y la ética. La demostración y aplicación de estas cualidades nos dice lo que es la bioética. 2.2 EL UNIFORME QUIRUGICO. El uniforme quirúrgico lo conforman el conjunto de ropa que utiliza la enfermera quirúrgica individualmente, conformada por gorro, tapa-boca, botas, camisa y pantalón (pijama) generalmente es de color verde o azul cielo profundo. La utilización de otros colores no es muy recomendable, (excepto en las áreas quirúrgicas pediátricas) porque los diferentes estudios han demostrado que otros colores producen confusión mental y nerviosismo ante la mezcla sangre-ropa especialmente por parte del usuario o cliente también se ha demostrado perdida de
la concentración y estrés en el equipo quirúrgico. La utilización del color sugerido también evita la imagen inadecuada de “carnicería”, común de algunas Intervenciones
Uso de material esterilizado o sometido desinfección de alto nivel (DAN).
Procedimientos intermedios o cerrados: Este comprende exclusivamente a la "Técnica Cerrada", procedimiento importantísimo en el cuidado microbiológico que se le debe dar al enfermo quirúrgico al momento de una intervención y por ende en la instrumentación quirúrgica de Cirugía general específicamente donde la técnica es estrictamente cerrada, a su vez está formada por: 
La técnica proximal.
Procedimientos posteriores o de evaluación: 
Antisepsia final Posterior de la herida operatoria.
Técnicas y cuidados para depositar y almacenar el instrumental Quirúrgico estéril. 3.1. LA TECNICA ESTERIL Es el conjunto de procedimientos, que tienen como finalidad preservar y evitar la contaminación de los equipos e insumos que serán utilizados en las intervenciones quirúrgicas a través de su apertura controlada y de la aplicación de herramientas efectivas de control durante la cirugía que evitan la entrada de material o personas contaminadas al área estéril lo que optimiza la protección del paciente intervenido 3.2 LA TÉCNICA CERRADA Forma parte de la segunda fase de la Técnica Aséptica y por ser el menos explicado de todas las herramientas siendo difícil conseguir información que la resuma se incluye en esta monografía de forma más clara y especifica. La misma tiene su base en los principios universales de la técnica quirúrgica muy pocos difundidos pero los cuales son la base científica cimentada en la evidencia y por lo tanto de obligatoria aplicación en la técnica quirúrgica. Las diferentes técnicas diseñadas y utilizadas en la preparación de las mesas quirúrgicas tienen su origen en los descubrimientos de Luís Pasteur, quien fue el pionero de la técnica estéril en sus investigaciones durante el siglo IXX y desde allí las técnicas de preparación estéril evolucionaron rápidamente gracias a Joseph Lister, quien acuño los términos Asepsia y Antisepsia desarrollando los principios básicos de la técnica estéril. Hoy día la investigación científica ha dado pie para el sostenimiento y validación de "veinte principios" los cuales deben ser utilizados a nivel de todos los ámbitos donde la protección microbiológica es requerida
LOS PRINCIPIOS UNIVERSALES DE LA TÉCNICA CERRADA. En sus inicios eran 12 hoy día el desarrollo científico basado en la evidencia ha catalogado veinte los cuales han sido catalogados como Universales y de uso estricto en el desarrollo del trabajo quirúrgico, estos son:
contaminación del enfermo. MÓDULO VII
4. Los individuos componentes del equipo quirúrgico que realizan la cirugía, deben usar ropa estéril o aséptica, encima de la ropa desinfectada, para poder realizar la cirugía. 5.
El mobiliario médico quirúrgico utilizado en los quirófanos sobre el que se realiza la cirugía debe ser totalmente móvil, pudiendo ser desalojado totalmente cuando así sea necesario. 
4.3. FORMACION DEL ENFERMERO INSTRUMENTISTA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA La disposición de personal y aparatos en el quirófano así como los nuevos gestos que se han tenido que introducir han motivado una redistribución de los papeles que desempeña el personal tanto medico como de enfermería. Así, no solo es preciso que se formen los cirujanos, sino que todo el equipo debe recibir la formación adecuada para facilitar el desarrollo de la operación. Además pensamos que los centros interesados en el desarrollo de la cirugía laparoscópica deben cuidar de forma especial la formación del resto del personal que interviene en el curso postoperatorio del enfermo, en la sala de reanimación, en el área de Hospital de Día o de hospitalización convencional, o el que lleva a cabo la asistencia domiciliaria. Como es lógico, no hay un modelo universal de programa de formación en laparoscopia. Cada centro docente elabora el suyo propio y como mucho, a nivel estatal se dan una directrices sobre el contenido básico de estos programas. La OMS no se ha pronunciado en este sentido todavía, pero a juicio de la mayoría de cirujanos experimentados en esta técnica, es presiso adquirir los conocimientos indispensables para llevar a cabo, con seguridad y eficacia, los procedimientos quirúrgicos por laparoscopia. El programa tiene que ir dirigido tanto a cirujanos como a enfermeras instrumentistas porque se ha considerado fundamental la formación de equipos frente al concepto de individuo. Está claro que cada uno atiende a todos los temas correspondientes en función a sus necesidades de aprendizaje y que tampoco es imprescindible, pero si recomendable, el aprendizaje conjunto. El programa debe constar de una parte teórica que ocupa unas cinco horas y una parte practica con tre fase: 
Aprendizaje en modelos experimentales
Observación y comentarios de videos sobre técnicas quirúrgicas e instrumentación.
Asistencia a intervenciones in vivo
Las enfermeras de un quirófano pueden clasificarse bajo dos dominaciones según la labor que desempeñan. Se propone como número ideal de enfermeras en un quirófano dos: Enfermera Circulante o Instrumentista 2 y Enfermera Instrumentista o Instrumentista 1. 4.4 PERFIL DEL ENFERMERO ESPECIALIZADO EN CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVO. 
EMPATIA: comprender los sentimientos, valores y punto de vista del paciente como una forma de mejorar la relación terapéutica y sensación de valor personal.
cumplimiento de los principios de técnicas asépticas de esterilidad que no solo se adhiera al dogma de la responsabilidad propia para asegurar en la práctica quirúrgica. 
EFICIENTE Y BIEN ORGANIZADO. Desarrollo de hábitos coherentes con el trabajo organizado, ellos vislumbran las necesidades de los pacientes y de los miembros del equipo quirúrgico ahorrando tiempo y esfuerzo.
FLEXIBILIDAD Y ADAPTACION. El enfermero de quirófano en C.I.M debe reaccionar ante cualquier cambio imprevisto que pueda surgir al interior de la operación.
ENTENDIMIENTO, CONFIANZA Y APOYO. En forma controlada, con soporte emocional y bondadoso que permite al equipo interviniente expresen sus sentimientos y se desarrolle la operación dentro de un clima de cordialidad para superar la alta presión percibida durante la cirugía.
TRANSFORMATIVA Y SINCERA. El personal de enfermería debe contestar y compartir la información pertinente por beneficio propio, del paciente, familiares y colegas como una forma de renovar nuestro saber con los
avances tecno – científicos de la ingeniería del conocimiento disponible en el ciberespacio y los logros alcanzados en la especialidad el en contexto local, regional y nacional. 
DESTREZA MANUAL E INTELECTUAL. Debe existir una coherencia interna y externa en la práctica profesional, principalmente no solo se debe llegar a la experticia manual sino al dominio teórico de la especialidad que nos permitirá innovar el marco conceptual, los principios y los fundamentos del accionar de enfermería para responder a los retos del avance incesante de la tecnología, la ciencia y la ética.
VERSATILIDAD Y DOMINIO DEL INSTRUMENTAL. Tiene conocimiento de una gran gama de instrumental y equipos reusables hasta los insumos descartables que la industria endoscópica renueva en forma periódica que incluso sobrepasa largamente la disponibilidad de uso de los hospitales y accesibilidad de entretenimiento del personal de salud. Esta versatilidad le posibilitara al enfermero laparoscopista estar familiarizado con numerosos y diversos procedimientos operatorios de cirugía video endoscópicos.
ANALITICOS Y REFLEXIVOS.la competitividad del profesional está dado por la capacidad de explicarse del que?, del por qué?, del para qué?, y el como?. Se va utilizar el instrumental y la intervención de enfermería durante el proceso peri operatoria optimizando la técnica operatoria y la gestión del instrumental en función a la patología.
CREATIVIDAD Y PERSEVERANCIA. La innovación es parte de la naturaleza del profesional de enfermería que en forma creadora da cobertura la atención de las necesidades del paciente quirúrgico las 24 horas en forma permanente, continua y oportuna, similar al binomio madre – niño. La actividad intraoperatoria exige muchas ideas para diseñar métodos efectivos para acometer las necesidades individuales del paciente y de los colegas para lograr el sinergismo de la calidad de cuidados de enfermería con los materiales disponibles. PACIENTE Y BONDADOSO. Su condición humanitaria permite gestionar la atención de las necesidades humanas del usuario sano o enfermo sin
prejuicios culturales, raciales e ideologías. La paciencia incrementa sus actividades física – emocionales y la tolerancia a la fatiga y estrés al interactuar con pacientes críticos de diversa complejidad dentro del quirófano, muchas actividades extenuantes y prolongadas. INVESTIGADOR Y PERMANENTE ACTUALIZACION. El manejo de la aparatologia de instrumental Quirúrgico, recursos propios en Centro Quirurgico requiere que el enfermero especialista realice investigaciones epidemiológicas, tecnológicas, asistenciales en los diferentes etapas de preparación y atención directa en el pre-operatorio, postoperatorio y recuperación por anestesia del paciente quirúrgico para responder a los cambios científicos, tecnológicos, éticos y legales constantes. 4.5 PRINCIPALES FUNCIONES DEL ENFERMERO DE QUIROFANO 4.5.1 COMO ENFERMERO INSTRUMENTISTA 1 Es un profesional del equipo médico quirúrgico, con un nivel de conocimiento científico y técnico, que le permite ofrecer un servicio de calidad en la atención al paciente quirúrgico mediante la aplicación de procesos de instrumentación, bioseguridad, saneamiento ambiental y administrativo. Funciones: 
Preparar todo el instrumental y material necesario para la operación, verificando que no falte ningún elemento antes del inicio de la intervención.
Realizará su lavado quirúrgico, vistiéndose seguidamente, con la ayuda de la enfermera circulante, con ropas estériles y poniéndose los guantes.
correspondiente los elementos que se utilizarán en cada tiempo operatorio. 
Ayudar a los cirujanos a colocarse los guantes.
Tomará muestras intraoperatorias y las pasará a la enfermera circulante.
Controlar los elementos utilizados, manteniendo la mesa ordenada y desechando convenientemente el material utilizado.
Controlar el uso de gasas y compresas en el campo operatorio, verificando que sean radiopacas, y efectuar su recuento con la enfermera circulante.
Colaborar en la desinfección final y colocación de apósitos.
Retirará las hojas de bisturí, agujas y demás objetos cortantes y punzantes.
Ayudar al paciente en la camilla.
Recoger y revisar los instrumentos utilizados así como disponer lo necesario para su lavado, desinfección y esterilización.
4.5.2 COMO ENFERMERO INSTRUMENTISTA 2 Las principales funciones: 
Es la encargada del mantenimiento general del quirófano. - Asiste al enfermo antes, durante y después de la intervención.
Coordina la intervención a nivel de enfermería en los cuidados del paciente teniendo una visión global de las necesidades del paciente y del resto del equipo quirúrgico. Verifica que la intervención, paciente y material quirúrgico sean los correspondientes al acto quirúrgico.
correspondiente para la cirugía en cuestión y se encarga de que estos funcionen. Como los monitores de constantes vitales, bisturí eléctrico, sistemas de aspiración y mesa quirúrgica. 
Recibe al paciente, comprobando datos personales y numero de historia clínica. - Comprueba que previamente a la intervención haya sido vista en la consulta externa de anestesia con sus pruebas complementarias correspondientes para poder realizar el preoperatorio y validadas por el facultativo correspondiente y el paciente este apto para la práctica quirúrgica (radiografías, analíticas.
Electrocardiograma y pruebas más específicas dependiendo del tipo de intervención). 
Comprueba que el paciente no lleve anillos, joyas, prótesis dentales, verifica alergias para comunicarlo al equipo antes de la intervención.
Comprueba algún otro tipo de preocupación por parte del paciente, con ello disminuiremos la ansiedad del paciente antes de la intervención.
Ayuda en la colocación del paciente.
Colabora en la monitorización de constantes vitales del paciente.
Ayuda a vestir de indumentaria estéril al personal encargado de la instrumentalización y al cirujano en cuestión.
Colabora con la enfermera instrumentista y cirujanos en que no falte nada de material estéril, siendo para ello muy importante el contaje de material fungible que se usa durante la intervención.
Mantiene durante la intervención el quirófano limpio y ordenado.
Mantiene la comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico con otro personal sanitario como laboratorio, banco de sangre, anatomía patológica o radiología. 4.5.3 CHECK-LIST
Definición La palabra check-list quiere decir lista de tareas, que aplicado al caso sanitario sería un listado de tareas que se utiliza como ayuda a la memoria y contribuye a garantizar la coherencia e integridad en el desempeño de una tarea. De unos años hasta la actualidad la preocupación por la seguridad del paciente ha ido creciendo de forma notable y se estima que la incidencia de muerte y complicaciones mayores intrahospitalarias en el perioperatorio en los países industrializados se oscila entre el 4-8 %, por este motivo en el 2008 la OMS lanzó un reto: “la cirugía segura salva vidas”, con el que pretendía crear unas guías con prácticas recomendadas para garantizar y mejorar la seguridad de los pacientes quirúrgicos. Para ello elaboró un Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica, que pretende ser una herramienta a disposición del equipo de salud para mejorar la seguridad del paciente y disminuir los efectos adversos evitables. Para ello, y tras consultar con MÓDULO VII
cirujanos, anestesistas, enfermeros y demás profesionales sanitario y con pacientes de todo el mundo, se identificaron un conjunto de controles de seguridad que se podrían llevar a cabo en cualquier quirófano del mundo y mejoraría la comunicación entre los distintos profesionales implicados en el acto quirúrgico El objetivo del Listado de Seguridad del Paciente es: 
Reforzar las prácticas seguras reconocidas
Fomentar una mejor comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico
Mejorar y fomentar el trabajo en equipo multidisciplinar Para ello cada uno de los ítems control se ha añadido basándose en la evidencia científica y se ha diseñado un listado simple y breve de manera que se garantice su mayor cumplimentación. Hay que decir que la mayoría de los pasos forman parte de la rutina diaria de los quirófanos de todo el mundo. Partes del check-list El listado se divide en tres partes bien diferenciadas: Entrada al quirófano, pausa quirúrgica y salida del quirófano.
ENTRADA AL QUIROFANO: Esta verificación se realizará a la entrada del enfermo al quirófano, antes de proceder a la inducción anestésica y corresponde al personal de enfermería y anestesia revisar:
identidad del paciente - Consentimientos informados - Control de seguridad anestésico completo
Pulsioximetro puesto
Riesgo de aspiración/ vía aérea
2. PAUSA QUIRURGICA: Se realizará antes de la incisión de la piel y corresponde al equipo multidisciplinar revisar: 
Todos los miembros del equipo se conocen por nombre y función
Profilaxis antibiótica está administrada
Previsión de sucesos críticos: que se revisa tanto por enfermeros, como cirujanos y anestesistas.
Visualización de imágenes diagnósticas esenciales
3- ANTES DE LA SALIDA DEL QUIROFANO: Al terminar la intervención antes de la retirada del campo estéril y la salida del enfermo del quirófano el equipo multidisciplinar comprobará: 
Recuento de : gasas, compresas, agujas e instrumental y anotara si este es correcto o incorrecto
Si existen muestras biológicas y si estas están bien etiquetadas
Si existen dudas en el plan de cuidados para la correcta recuperación del enfermo
CAPITULO V EQUIPOS E INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO Generalidades: Probablemente ningún otro progreso ha causado tanto impacto en la comunidad quirúrgica como el advenimiento de la Cirugía por Video Laparoscopía. Los procedimientos laparoscópicos iniciados hace ya varias décadas por los ginecólogos, han podido ser aplicados a la práctica quirúrgica general gracias al desarrollo de una tecnología que, manteniendo los principios básicos de la cirugía convencional, han permitido no sólo acceder al interior de la cavidad abdominal con fines diagnósticos, sino también efectuar procedimientos terapéuticos. Inicialmente aplicada al tratamiento de la litiasis vesicular, rápidamente sus indicaciones se han ampliado a otras patologías digestivas y extra digestivas, las que se han incorporado al arsenal terapéutico quirúrgico en forma paralela al desarrollo y perfeccionamiento de equipos e instrumental especialmente diseñados para cada procedimiento en particular. Es así como esta técnica, basada en el principio de la video cirugía, requiere no sólo del entrenamiento del cirujano, sino también del conocimiento de las características de los equipos e instrumental, de sus ventajas y limitaciones. El conocimiento de las características de equipos e instrumental permitirá el uso de ellos en forma óptima evitando iatrogenias, el deterioro prematuro de los equipos, una elección criteriosa del instrumental de acuerdo a cada condición en particular, solucionar fallas intraoperatorias del equipo y en último término, darle fluidez y continuidad al acto quirúrgico. En suma, el éxito de un procedimiento y la seguridad del paciente dependen del uso apropiado y criterios y del conocimiento de las posibilidades
5.1 EL EQUIPO PARA CIRUGIA LAPAROSCOPICA ESTA CONSTITUIDO POR: 
Insuflador y su fuente de CO2
Sistema de aspiración e irrigación
EXTERNO al paciente •
Fuente de luz y cable
Equipo óptico –
Sistema. documentación
Electrocoagulación disección EN CONTACTO
Pinzas, porta agujas, etc
Endobolsas
Sistemas protección-apertura incisión asistencia
Terminales de corte y coagulación
5.1.1. EL SISTEMA ÓPTICO ESTÁ COMPUESTO POR: a) Fuente de luz fría b) Fibra óptica c) Óptica o laparoscopio d) Cámara de Video e) Monitor de TV y Video Grabador
Torre Endoscópica Sistemas endoscópicos  Distensión  Iluminación  Transmisión imagen  Bombas de perfusión  Instrumentación  Transporte y almacenamiento
FUENTE DE LUZ FRIA.
Los procedimientos laparoscópicos terapéuticos requieren de una intensidad luminosa acorde con el procedimiento a efectuar. La fuente de Luz fría Storz modelo 450 V es la más utilizada en nuestro medio y proporciona 5000o Kelvin. Ella puede ser controlada en forma manual o automática. Al estar conectada a una unidad de video queda controlada por este, siendo regulada la intensidad luminosa en forma automática de acuerdo a los requerimientos del procedimiento. De interés es destacar que la regulación automática de la intensidad de la luz depende entre otros factores, del diámetro de la óptica utilizada. Cuando se usan laparoscopios de pequeño diámetro (5mm) puede producirse una sobreiluminación de las estructuras, pese a la regulación automática, lo que se traduce en un brillo exagerado en el monitor lo cual dificulta la visión. En esta circunstancia puede disminuirse en forma manual la intensidad luminosa; análogamente si la luminosidad bá- sica no es suficiente, ella puede aumentarse a voluntad, pulsando la tecla correspondiente. Como norma general de uso al poner en funcionamiento el equipo, la fuente de luz debe ser lo último en activarse y lo primero en apagarse. La Fuente Storz 450 V está provista de una ampolleta de 250 W, cuya vida útil promedio es de aproximadamente 250 horas. A diferencia del modelo anterior, ésta puede apagarse y reactivarse en forma inmediata; el no tener un período refractario de refrigeración, representa una ventaja importante. Si bien la fuente de luz no precisa forzosamente de una mantención preventiva, un control periódico puede contribuir a poner en evidencia en forma oportuna eventuales defectos que, de producirse durante el procedimiento quirúrgico, pueden significar la conversión de un procedimiento por falla del equipo..
SISTEMA DE ILUMINACION Cable de luz de fibra óptica Esterilizable en autoclave Diámetro de 3 a 5 mm Gran flexibilidad Rotura de fibras-puntos negros
Cable de luz de gel NO esterilizable en autoclave Cubierta rígida > Aumentan la temp. color
La fuente de luz fría se conecta al laparoscopio u óptica a través de la fibra óptica, la cual es un conductor de luz de fibra de vidrio, constituido por un haz de gran cantidad de fibras de vidrio. La transmisión luminosa en un conductor de este tipo es prácticamente homogénea para todas las longitudes de onda de la luz visible, sin embargo, ésta disminuye hacia el extremo azul del espectro. Ello hace que la luz tenga un tono más cálido, este efecto físico se pone de manifiesto en forma más evidente al aumentar la longitud de estos conductores. Los conductores de fibra de vidrio no permiten el paso de la luz ultravioleta. Por fenómenos físicos de absorción y MÓDULO VII
de radiación incidente la cantidad de luz que se dispone en el extremo de un conductor de fibra de vidrio de 2 metros. De longitud, es de aproximadamente un tercio de la luz incidente inicial. Ello hace que la capacidad luminosa de la fuente de luz fría sea determinante para una visualización óptima. Importante es destacar el hecho que éstos conductores transmiten el calor y eventualmente pueden causar quemaduras. Existen además, conductores luminosos en los cuales la luz no es transmitida a través de un haz de fibra de vidrio, sino a través de un líquido especial contenido en el cable. Ellos tienen el inconveniente de ser menos flexible y en caso de angulación la pérdida de luz es proporcional al grado de angulación. Sin embargo, estos conductores permiten la obtención de una luz más intensa que con los conductores de fibra de vidrio de diámetros similares. Los conductores de luz líquidos deben ser desinfectados en soluciones y no pueden ser expuestos al gas ni autoclave
La óptica o laparoscopio es un instrumento tubular dotado de un lente de aumento variable de 18x ó 20x, utilizado para iluminar la cavidad abdominal y recoger las imágenes, transmitiéndolas a la cámara de video. Existen distintos tipos de ópticas o laparoscopios según su diámetro y el ángulo de visión que proporcionan. En nuestro medio la óptica más utilizada es la de 10mm. y de 0o que proporciona una visión de tipo terminal, similar a la del ojo humano. Sin embargo, en oportunidades puede ser de utilidad disponer de una óptica de 30o, la cual proporciona un ángulo de visión que en algunas circunstancias puede tener ventajas sobre la de 0°. De igual forma es útil disponer de una óptica de 5mm la que permite explorar la cavidad abdominal en pacientes que tienen cirugía previa en el hemIabdomen superior. En esta circunstancia, ella puede ser introducida a través de un trocar de 5mm. en una posición alterna en la cual puedan no existir adherencias; ello permitirá eventualmente la introducción del trócar umbilical bajo visión directa. No es infrecuente, durante la cirugía, que la óptica se empañe o ensucie. Puede evitarse el empañamiento de la óptica utilizando un anti empaña te, como el alcohol isopropílico, o bien precalentando la óptica en solución fisiológica a 50o. Otro factor determinante MÓDULO VII
del empañamiento de la óptica, es su vecindad a la corriente fría de CO2, como ocurre al conectar la manguera del gas al mismo trócar a través del cual va introducida la óptica, razón por la cual es aconsejable conectar la vía de CO2 en otro trocar. El método de limpieza aconsejable consiste en extraer la óptica aseándola con una gasa húmeda caliente; el frotarla contra una víscera conlleva el riesgo potencial de provocar una quemadura. La óptica tiene un cabezal de acoplamiento de 12mm., en aquellos casos en que la óptica se ha desinfectado en glutaraldehido debe tomarse la precaución de secar bien el lente del cabezal, dado que si queda húmedo la visión será deficiente y constituirá un problema pues ya se habrá contaminado, al acoplarla a la cámara de video
SISTEMA OPTICO Ópticas ( laparoscopio, histeroscopio ...etc) • Carcasa metálica (1-12 mm) • Fibra óptica - iluminación • Lentes o fibra-imagen ( Ángulos de visión: 0º, 30º, 45º) • Cierre hermético y estanco (esterilizable)
CAMARA DE VIDEO cámara
fundamentales que son: 1.- Tener alta resolución. 2.- Ser pequeña y liviana 3.- Fácil de esterilizar. El modelo Supercam 9050 NB de Storz mayoritariamente utilizada en nuestro medio reúne estos requisitos básicos. La cámara está compuesta básicamente de dos partes: el video sensor y el dispositivo de acoplamiento para el cabezal de la óptica. El video sensor es el alma del sistema de la imagen; en él están MÓDULO VII
contenidos los receptores foto celulares cada uno de los cuales da origen a un pixel. La capacidad de resolución de una cámara de video es directamente proporcional al número de receptores foto celulares que contenga. Se consideran cámaras de alta resolución aquellas que contienen entre 150.000 y 300.000 receptores. La capacidad de resolución horizontal de la Supercam 9050 es de 450 líneas, posee además, un balance de blanco automático. Está dotada de un lente cuya distancia focal es de 2538 mm. lo cual permite movilizar la óptica en este margen sin perder el foco. Está provista además de un zoom manual que permite modificar el tamaño de la imagen en la pantalla. Dadas sus características de fabricación, esta cámara puede ser esterilizada; sin embargo, los grupos chilenos, para prolongar su vida útil han optado por el uso de la cámara dentro de una manga de polietileno esterilizada. Para ello, en el momento de la operación se introduce la cámara y su cable por el extremo abierto de la manga haciéndola progresar hasta el otro extremo, en el cual se corta uno de los ángulos introduciendo por él la óptica, acoplando luego ambos instrumentos. Posteriormente se sella este extremo (sobre la óptica) con papel o cinta engomada estéril. Para prevenir un deterioro prematura de la cámara es fundamental evitar que el cable sufra angulaciones exageradas, atriciones y/o tracciones, especialmente en el punto de ingreso del cable a la cámara, situación que no es infrecuente cuando se cambia de posición la óptica para extraer la vesícula de la cavidad abdominal. Por esta razón es aconsejable introducir el cable dentro de una manguera de silicona abierta en forma longitudinal, dentro de la cual se protege el cable e idealmente se inmoviliza la entrada de él a la cámara. Completa el sistema óptico un monitor con tubo de imagen de alta resolución superior a 600 líneas o un T.V. de alta resolución de 21 pulgadas y un video grabador VHS, idealmente de 4 cabezales con autotracking, el cual puede ser utilizado además para editar videos eliminando una serie de imperfecciones de orden técnico. 5.1.2 INSUFLADOR Y SU FUENTE DE CO2 El insuflador es un equipo electrónico que permite la creación del neumoperitoneo al inyectar un gas (actualmente CO2) en la cavidad abdominal. Esto es una etapa MÓDULO VII
fundamental en la Cirugía Laparoscópica por cuanto proporciona el campo operatorio. El insuflador debe estar provisto de una fuente de CO2, idealmente un balón de 35 Kg. que permite movilizarlo con relativa facilidad y proporciona una gran autonomía de uso, al cual va unido mediante un flexible metálico o bien con una manguera de alta presión. El aparato se conecta al paciente a través de un tubo siliconado estéril en cuyo extremo se conecta la aguja de Veress. Existen distintos modelos de insufladores (figura 5 y 6) cuyas diferencias básicamente tienen relación con su distinta capacidad de inyección de CO2 por minuto. Las características comunes más relevantes de ellos son: a) Permitir pre-establecer la presión intraabdominal a la cual se desea trabajar (12 15mm) b) La inyección de CO2 a un flujo progresivo, evitando con ello la distensión brusca de la cavidad abdominal. De interés es destacar que, durante la fase de creación del neumoperitoneo, rara vez se logran flujos de CO2 mayores de 2.4 litros/minuto, dado que ello es función del diámetro de la aguja de Veress y no de la capacidad real de insuflación del equipo. c) Mantener constante la presión intraabdominal durante todo el procedimiento, compensando fugas de CO2 que se producen por diversas razones técnicas durante la cirugía. Probablemente la característica más importante de estos insufladores es la de poseer un sensor de presión intraabdominal que detiene automáticamente el flujo una vez alcanzada la presión preestablecida, siendo capaz de activar una válvula de seguridad al aumentar la presión sobre los niveles prefijados. También están dotados de un sistema de alarma acústica que se activa cuando el aparato sensa una presión mayor. El insuflador proporciona información dinámica y constante en lectores digitales sobre la presión abdominal, flujo de CO2 entregado y volumen total de gas utilizado. Dadas las características de las unidades que conforman el equipo de video-cirugía es recomendable su instalación en un mueble o rack dotado de un sistema de rodado que permita trasladarlo en forma suave. Este mueble debe estar provisto de una instalación eléctrica dotada de una caja múltiple, protegida con un estabilizador de voltaje. Ello permite conectar todas las unidades a dicha caja, de la MÓDULO VII
cual sale sólo el cable que se conecta a la red eléctrica central. El mueble puede ser abierto o cerrado, en cuyo caso debe estar provisto de una puerta posterior que permita un acceso fácil a las conexiones. Debe ser ventilado y/o provisto de un electro ventilador cuya conexión eléctrica debe ser independiente de la del equipo. El cirujano o un integrante del equipo quirúrgico
preoperatorio inmediato. Dada las características de los equipos de video laparoscopía, ellos deben idealmente estar a cargo de una enfermera entrenada en el manejo, uso y cuidados de este. 5.1.3 ELECTRO BISTURÍ La unidad electro quirúrgica es un generador de corriente de alta frecuencia que permite al cirujano cauterizar vasos sanguíneos e incidir tejidos mediante el empleo de electricidad. Es un aparato controlado por microprocesador que permite capacidad terapéutica precisa y bien controlada, de presentación digital de nivel de potencia. Calibración interna asistida por el microprocesador y de diagnósticos internos que proporcionan una cobertura constante contra las consecuencias de un fallo interno. La energía suministrada puede ser monopolar (sale de unidad electromotriz hasta electrodo y luego de retorno por cable de tierra) para generar la disección o hemostasia, pero hay mayor posibilidad de causar lesiones fuera de zona de trabajo por su mecanismo físico, lo que no ocurre en el bipolar interactúa entre los 2 polos para actuar sobre los tejidos. Electro bisturí es un instrumento peligroso si no se utiliza correctamente, se pueden producir graves quemaduras en el paciente. La manipulación correcta y segura es MÓDULO VII
función única y exclusiva de enfermería. La enfermera debe revisar que la Unidad Electro quirúrgica esté intacta, así como la placa, el cable a tierra y los electrodos activos.
evidente en cualquiera de ellos debemos desecharlo o cambiarlo si fuera posible. El electro bisturí hace parte de un equipo electrónico, generador de corrientes de alta frecuencia, con las
cortar o eliminar tejido blando. Cuando hay flujo de electrones estos experimentan un alto grado de dificultad para circular. Para obtener las diferentes funciones electro quirúrgicas se hace uso de los principios físicos: 
Electro sección: puede ser pura o combinada, según se desea una acción de corte similar al bisturí clásico o con actividad coagulante combinada.
Electrocoagulación: si se buscan efectos coagulantes inmediatos.
Electro disecación: por fulguración, desecación parcial destructiva por medio de arcos eléctricos.
Los componentes principales del sistema del electro bisturí son: 
Placa aislante: actúa como electrodo de retorno, se conecta al equipo y al paciente generalmente en el pie o en cualquier otro lugar de la extremidad inferior. Se debe revisar bien que no haya lesiones previas en el lugar de contacto de la placa con la piel pues se pueden producir quemaduras.
Cables del electro bisturí: puede ser electro mano o electro pie.
Pedal o botones de mano: para cambiar entre modo de corte y modo de coagulación.
Botón amarillo en el generador: gradúa la intensidad de modo de corte. Escala de 1 – 10 para tejido blando, se prefiere una intensidad de 3 a 4
Botón azul en el generador: gradúa la intensidad en el modo de coagulación.
Tipos de electro bisturí Dependiendo de los tipos de electrodos utilizados, la técnica de electrocirugía se clasifica en: La técnica monopolar: En la punta del instrumento el electrodo activo estrecho se presenta un efecto térmico muy fuerte por el aumento de la intensidad de la corriente. En el tejido alrededor del sector operativo se puede con ello cortar y coagular. En el tejido más alejado la intensidad de la corriente es considerablemente menor, (fig. 5). De esto resultan las ventajas siguientes frente a un corte tradicional con bisturí: 
Protección y trato más cuidadoso para el tejido
El grado de coagulación en la superficie del corte depende de la forma del electrodo y del trazado del corte, la profundidad de coagulación depende de la intensidad de la corriente de alta frecuencia.
Figura 5 Técnica Monopolar
La técnica bipolar.- Esta técnica se utiliza sobre todo en Micro- y Neurocirugía y con ella se puede únicamente coagular. Se trabaja con un electrodo activo de dos polos (pinzas) teniendo ambos contacto con el campo operativo. No se necesita un electrodo neutral. La energía eléctrica se conduce hacia la pinza, en las puntas se produce el efecto térmico y con él se puede coagular (fig. 5).
Figura 6 Técnica Bipolar
Partes del Electro bisturí Podemos decir de manera general que el electro bisturí está formado por dos partes una estéril y la otra no estéril, la parte estéril es la parte que va a manejar el médico que es la pinza, y la parte no estéril es una placa, la misma que es la encargada de hacer contacto con el paciente. En las siguientes figuras mostraremos detalladamente las partes del electro bisturí: Placa Electrodo Neutral:[5]
Figura 7 Placa usada en la Técnica Monopolar
Figura 8 Placa usada en la Técnica Monopolar
Pedales de Corte y Coagulación
Figura 9 Pedal usada en la
Técnica Monopolar
Figura 10 Pedal usada en la Técnica Bipolar Lápiz.
Figura 11 Lápiz usado en la Técnica Monopolar
Figura 12 Lápiz usado en la Técnica Monopolar MÓDULO VII
Equipo del Electro bisturí.
Figura 13 Equipo de técnica Monopolar y Bipolar
2 APLICACIONES El electro bisturí podemos utilizar en los siguientes campos de la medicina: La Cirugía Plástica: muchos cirujanos plásticas prefieren esta metodología ya que ahorra tiempo y causa menos dolor en los tejidos, lo utilizan en la cirugías reconstructivas. Dermatología: Lesiones Benignas.- Este instrumento cuenta con la capacidad de destruir lesiones benignas de la piel. Lesiones Malignas.- Para este caso se realiza un análisis por medio de la electrocirugía con el fin de realizar un examen histopatológico.
Ventajas del uso del electro bisturí:
Figura Corte de la piel utilizando el Electro bisturí 
Evita la propagación de gérmenes.
Protección y trato más cuidadoso para el tejido.
Producen incisiones precisas, sin necesidad de ejercer presión en los tejidos.
Desventajas del uso del electro bisturí: 
Necesidad de aprender el correcto uso por medio del ensayo clínico. (Entrenamiento previo)
La técnica necesita una exacta instrumentación.
Imposibilidad de usar líquidos inflamables
Normas de seguridad para su uso: Al momento de utilizar este equipo no es conveniente usar instrumentos electrónicos cerca de la zona de trabajo, usar guantes de látex durante la utilización del mismo. Contraindicaciones del uso del electro bisturí. 
Infección o inflamación de los tejidos blandos.
Factores generales que contraindiquen cualquier tipo de cirugía.
Proximidad del tejido óseo.
Seguridad para el paciente 
Posición correcta del paciente (seco y aislado).
Los cables tienen que mantenerse cortos, sin contacto entre sí, no deben ser 'enrollados', formar lazos, o ser fijados mediante bornes metálicos.
Utilizar siempre la tensión mínima posible.
5.1.4 SISTEMA DE ASPIRACIÓN E IRRIGACIÓN La aspiración / irrigación controlada es muy importante para mantener un campo quirúrgico limpio durante la cirugía laparoscópica, y por esta razón nosotros se siguiere preparar este sistema aun en los casos de cirugía diagnostica. La MÓDULO VII
hidroseccion con líquidos a alta presión (más de 1200 mnhg) es también utilizada para la disección de tejidos y espacios. Irrigador Succionador, Es un instrumento diseñado para cumplir estas tres funciones para lo cual existen conexiones especiales que van al instrumento hacia la bomba de irrigación; hacia el sistema de succión y hacia la unidad de electro quirúrgica; en los dos primeros casos conectados por mangueras al irrigador y succionador yn en el tercer caso por un cable a la unidad de electro quirúrgica. También los hay descartables y reusables y tanto el uno como en el otro toda manipulación la realiza el cirujano accionando con sus dedos índice y medio de la mano que opera las dos teclas de irrigación y succión; y para cauterizar se acciona la cánula con la mano para que aparezca la punta correspondiente (Hook, espátula o bola) c0on el pie se acciona en corte o coagulación en la unidad electro quirúrgica y cuando se lo utiliza, el cirujano pone en actividad varias funciones: concentración máxima y agudeza visual en el monitor; acciona su mano izquierda para dirigir la óptica o la pinza de apoyo; su mano derecha que hace función de irrigación, succión o electrocoagulación; el pie derecho que acciona coagulación o corte en el pedal correspondiente de la unidad electro quirúrgica, quedando apoyado en su pie izquierdo y la conjugación de varias articulaciones superiores e inferiores para accionar todos los sistemas.
Corriente Monopolar (+) 
Aplicación universal  > 80% del total  Usada en la cirugia abierta desde 1928  Económica     
Aspectos Negativos Particularidades en materia de seguridad Carbonización de tejidos Lesión térmica de tejidos adyacentes Problemas de limpieza instrumental Producción de humo
Corriente Bipolar • Más segura que la monopolar • Aplicable sólo a las estructuras tubulares • Significativamente más lenta que la corriente monopolar • Disminución de humo • Lesión térmica de los tejidos • Capacidad de corte muy limitada • Pinzas especiales: Tripolar: Coag.+ corte LIGASURE • Sellado de vasos de <7 mm • Fusiona las paredes del vaso por presión + aplicación energía • Generador bipolar • No se precisan ligaduras
CAPITULO VI INSTRUMENTAL CONCEPTO: El instrumental básico necesario para realizar Cirugía Laparoscópica biliar puede sistematizarse en Instrumental de acceso; de exposición; de disección; de corte; de sutura, pinza aplicadores de clip y set para colangiografía intraoperatoria. Otros procedimientos extrabiliares requieren de un instrumental especialmente diseñado para ello y en este sentido vale la pena insistir en que, en beneficio del paciente, en esta cirugía, no debe improvisarse. De importancia también es destacar que no basta con conocer las características y aplicaciones del instrumental en cuestión, sino que también debe practicarse con ellos previamente en modelos experimentales y/o simuladores, especialmente técnicas de sutura y nudos intracorpóreos, hasta adquirir una destreza tal como si estas técnicas se efectuaran a cielo abierto. El instrumental de acceso a la cavidad abdominal está representado por la aguja de Veress y las distintas variedades de trocares. INSTRUMENTAL DE ACCESO El instrumental de acceso a la cavidad abdominal está representado por: 
Distintas variedades de trocares.
LA AGUJA DE VERESS 
de 2 mm. De diámetro y 6 ó 12 cms. de longitud.
se utiliza para puncionar la cavidad abdominal e insuflar a través de ella el CO2.
Las agujas desechables están constituidas por una camisa externa metálica de punta aguda y biselada, la cual en su interior posee un vástago retráctil y romo en su extremo inferior, levemente más largo
La posición del vástago es regulada por un resorte que permite que durante la punción éste se retraiga y en el momento de atravesar el peritoneo vuelva a su posición original; con lo cual la punta aguda de la aguja queda protegida.
El sonido característico que hace el vástago al ser activado por el resorte es un índice de la correcta posición de la aguja en la cavidad abdominal.
La parte superior de estas agujas es de plástico transparente provisto de una llave de dos pasos, la cual permite visualizar, «escurrimiento de la gota» otro indicio de la correcta posición de la aguja.
metálicas en las cuales el vástago, la válvula y el sistema de acoplamiento para el conector del insuflador constituye una sola pieza.
PRECAUCIONES 
Debemos confirmar su permeabilidad y que la cánula roma, interna, se deslice con suavidad dentro de la vaina externa ( en agujas metálicas)
Confirmar que conecta bien con el tubo de silicona y este tiene conexión para adaptarse al módulo de insuflación de gas.
INTRUMENTAL DE ACCESO AGUJA DE VERESS AGUJA VERESS METALICA Interior cánula roma y retráctil Comprobar permeabilidad Prueba con Cl. de»sodio Directo
AGUJA DESCARTABLE
Válvula de Apertura – Cierre de Gas
CABLES SILICONADO Confirmar por un extremo se conecta al tubo de silicona y por otro al sistema de CO2
LOS TROCARES 
Son instrumentos diseñados para proporcionar el acceso a la cavidad abdominal y constituyen los canales de trabajo a través de los cuales se introducen los distintos instrumentos.
Están provistos de un sistema de válvulas que evitan la pérdida del neumoperitoneo durante el procedimiento.
Existen trocares no desechables (metálicos) y desechables. Entre los primeros los hay provistos de una válvula de pistón, similar al de una trompeta. Su uso requiere de manipulación bimanual del operador para abrir la válvula apretando el pistón y desplazar el instrumento.
Existen también otros con válvula multifuncional tipo bisagra que son más fáciles de maniobrar. Ellos pueden ser de punta cónica o piramidal.
Los trocares desechables están provistos de un dispositivo plástico de seguridad que se acciona en el momento que la punta piramidal del mandril metálico atraviesa el peritoneo cubriéndola.
Poseen un doble sistema valvular que es movilizado al introducir el instrumento, acción que puede realizarse con una mano. Algunos están provistos además, en su parte proximal, de un sistema de hilo que permite «atornillarlo» a la piel evitando su desplazamiento.
Los trocares pueden ser de 5,10, 12,22 y 33 mm. de diámetro interno, requiriendo los más grandes de un reductor o convertidor para utilizar a través de ellos instrumentos de 5 mm. Sin pérdida de CO2.
Fungible/Inventariable (Autoclavable)
Obturador agudo
Longitud 5-15 cm
TIPOS DE TROCARES PRIMARIOS 
Trocar de 10 – 12 mm.  De punta afilada, se introduce una vez realizado el neumoperitoneo.  Tiene una pestaña que permite introducir el trocar cargado (hacia abajo) y, una vez que penetra el peritoneo, el punzón tiene un mecanismo por el cual se retrae, siendo cubierto por la funda roma.
Trocar de Hasson  Es un trocar con obturador romo que tiene un maguito conico sobre la funda del trocar, para sellar perfectamente la unión entre la piel abdominal y la vaina del trocar.  Es preciso realizar
una pequeña laparotomía hasta llegar a peritoneo.
(neumo abierto).  Se pasa una sutura a través de cada uno de los extremos de la fascia y tales suturas se fijan a unas arandelas situadas en la vaina del trocar. 
Trocar de balón  Trocar cuya fijación es un sistema de hinchado de balón.
Trocar Óptico  Consiste en un obturador hueco de punta tranparente. El cirujano introduce la óptica en el interior del obturador y este en la vaina del trocar. Al introducir el trocar el cirujano obtiene una imagen de las distintas capas que esta atravesando.
INTRUMENTAL DE ACCESO TROCAR PRIMARIOS Se utilizan para introducir la óptica, una vez realizado el neumo peritoneo, mediante la aguja de veress
TIPOS : TROCAR BALON
Son romos, Incorporan en su vaina un elemento de fijación a la pared, que puede ser un globo, un cono con “salientes” laterales donde enrollar los puntos, o en ocasiones un cilindro de goma espuma
Se usa en operaciones previas en el abdomen ya que no se interponen adherencias, una vez con el acceso seguro
TROCAR OPTICOS
Obturador hueco de punta transparente
TROCARES Y VAINAS SECUNDARIOS (Pueden ser 5 mm y 10 mm con reductor) 
Todos los trocares de tipo secundario se insertan bajo visión endoscópica.
Se introducen en la cavidad abdominal y, una vez dentro, se retira el punzón, quedando solamente la vaina, constituyendo los canales de trabajo por los cuales se introduce los distintos tipos de instrumental.
Existen gran variedad, igualmente pueden ser reutilizables o de un solo uso
Punta piramidal o cónica
Pueden ser de 5 mm o de 10 mm en función de cada cirugía.
Hay trocares de 5 mm que disponen de un mecanismo igual al citado anteriormente en los trocares de 10 mm.
Se pueden colocar trocares de 10 mm utilizando un reductor.
Algunos disponen de válvulas de aleta y otros no.
TROCAR TIPO TERNAMIAN. 
Es un trocar metálico de 5 mm con estrías y punta roma
INTRUMENTAL DE ACCESO TROCAR SECUNDARIOS Todos los trocares de tipo secundario se insertan bajo visión endoscópica. Se introducen en la cavidad abdominal y, una vez dentro, se retira el punzón, quedando solamente la vaina. Existen gran variedad. Igualmente pueden ser reutilizables o de un solo uso. Punta piramidal o cónica. Pueden ser de 5mm o de 10 mm en función de cada cirugía. Se pueden colocar trocares de 10 mm utilizando un reductor. Algunos disponen de válvulas de aleta y otros no. Constituyen los canales de trabajo por los cuales se introducen los distintos tipos de instrumental.
REDUCTORES  Son elementos que permiten disminuir el diámetro del orificio de entrada del trocar de 10 mm Adaptándolo a uno de 5 mm. Se utilizan para adaptarlos a instrumental de menor calibre sin pérdida de gas. LOS TROCARES son instrumentos diseñados para proporcionar el acceso a la cavidad abdominal y constituyen los canales de trabajo a través de los cuales se introducen los distintos instrumentos. Están provistos de un sistema de válvulas que evitan la pérdida del neumoperitoneo durante el procedimiento. PRECAUCIONES RESPECTO A TROCARES REUTILIZABLES  Comprobar correcto montaje del trocar en caso, sobretodo, de ser reutilizable.  En caso de utilizar reutilizables las puntas se deben afilar periódicamente.  Las fundas o vainas de los trocares necesitan una junta flexible para evitar la fuga de gas entre la óptica o el accesorio utilizado y la pared interna de la funda del trocar.  Debemos comprobar el estado de la junta flexible de la vaina, para evitar fuga de gas si es demasiado grande o rasgado del orificio de la junta por ser demasiado pequeña. INSTRUMENTAL DE LAPAROSCOPIA QUIRURGICO O DE TRABAJO
INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO QUIRURGICO O DE TRABAJO
El excepcional desarrollo de la laparoscopia, fue posible gracias a la permanente evolución del equipamiento y el instrumental usado en cirugía laparoscópica. Algunos factores deben ser considerados al tiempo de escoger los instrumentos de laparoscopia incluyendo el costo, la disponibilidad y la rentabilidad. Los instrumentos rehusables son inicialmente costosos pero a lo largo se tornan costo efectivo. El costo del instrumental desechable es menor comparado con los rehusables pero el costo para el paciente es mayor. La ventaja principal de los instrumentos desechables es su alta eficiencia debido a su cuchilla y los riesgos bajos de transmitir enfermedades debido a su alta certificación en la esterilización. 
Existe gran variedad de instrumental secundario, tanto para procesos diagnósticos como terapéuticos.
El diámetro más habitual es de 5 mm y la longitud de 33 cm, aunque también existen Instrumentos Miniaturizados de 3,5 mm y óptica de 3,3 mm de diámetro
Pueden estar recubiertos de material aislante para poder ser conectados a una fuente de diatermia mono o bipolar. Clasificación Genérica: 1. INSTRUMENTOS DE DISECCION, HEMOSTASIA Y CORTE.5mm. 2. INSTRUMENTOS DE AGARRE. 3. INSTRUMENTOS DE LIGADURA Y SUTURA 4. INSTRUMENTOS DE PUNCION Y BIOPSIA 5. INSTRUMENTOS DE ASPIRACION E IRRIGACION 6. CABLES DE MONOPOLAR Y DE BIPOLAR.
endoscópica En la actualidad se diseñan y emplean las pinzas
desarmables,
El Mango.- Se fabrican de plástico o metal. Pueden tener sistemas para mantenerlos cerrados (cremallera de fijación o rachet) y conector para coagulación o no. Además pueden tener un sistema para rotación.
El Tubo o Camisa.- Las camisas de las pinzas y tijeras pueden ser de metal o aislada, disponer o no de conector para corriente monopolar, medir 30, 36 o 43 cm y tener 5 o 10 cm de diámetro exterior.
El Insert (Inserto o Punta).- Es el dispositivo de trabajo, este puede ser cambiado para adaptarnos a las necesidades de cada caso. Así, con dos o tres mangos, dos o tres camisas y un juego de puntas de trabajo es como si dispusiéramos de todo el instrumental, y puede ser lavado y esterilizado con mayor facilidad y seguridad.
INSTRUMENTOS DE DISECCION Permiten la separación de tejidos e identificación de las estructuras sobre las que el cirujano actúa. Pinzas diseñadas para tomar la pieza y presentar durante la cirugía permitiendo al cirujano disecar en forma óptima y limpia. Su diámetro del instrumental oscila de 5 mm, 10 mm y de 3x2 mm. Su longitud varía de 30 – 36 mm, siendo promedio de 33 mm •
Endo grasp es una pinza de agarre para tracción con un eje giratorio de 360° y con un sistema de cremallera automática.
Endo clinch, pinza con dientes para tracción con las mismas características que el endo grasp, presenta de diámetro 5 mm.
Endo dissect (maryland) es una pinza disectora propiamente dicha con un eje giratorio de 360°, con conexión para electrobisturí monopolar que incluye un sistema oscuro en el cuerpo para evitar el reflejo de luz.
HOOK O GANCHO DE DISECCION Es un instrumento aislado provisto en su extremo distal de un elemento metálico con distintos grados de anulación (el mas habitual es de 90°), que permite su uso como disertor. También existen disectores curvos, algunos de los cuales están dotados de un sistema que permite girar el vástago sobre su eje, permitiendo variar la curvatura del instrumento.
Permiten palpar y desplazar la víscera móvil.
Provistos de un sistema de aislamiento
Tienen distintos tipos de angulaciones en su extremo metálico
Tienen punta atraumatica. Pueden ser curvos o rectos.
Los disectores de Reddick no tienen dientes ni cremallera, de ramas más finas y frágiles que las pinzas de presa.
Otras pinzas laparoscópicas atraumaticas son: grasper, Maryiland
Los disectores son instrumento aislado provisto en su extremo distal de un extremo metálico con diversos grados de angulaciones y dorso romo lo que posibilita su uso como disertor y/o electro bisturí según el uso que se da. Existen además disectores desechables curvos, algunos de los cuales están provistos de un sistema que permite girar el vástago sobre su eje, posibilitando con ello variar la orientación de la curvatura del instrumento. INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA 
El extremo de las pinzas de endoscopia pueden tener un efecto de hemostasia, conectándose a un generador de corriente monopolar o bien bipolar, mediante un cable.
El gancho de hook mencionado anteriormente, así como los disectores de Reddick, se conectan a corriente monopolar.
Debemos tener en cuenta los principios de seguridad en electrocirugía (adaptación al generador concreto del quirófano, conexión con el cable, integridad del aislamiento, el cable tierra etc.)
PINZAS BIPOLARES 
Es la pinza de hemostasia más usada en laparoscopia.
Coagula el tejido situado entre ambas ramas
La forma de comprobar su funcionamiento es colocar una gasa humedecida en suero estre ambas ramas y al apretar el pedal se emite el sonido característico de coagulación, pudiendo comprobarse la emisión de vapor.
INSTRUMENTOS DE CORTE 
El material de sección o corte está representado por distintos tipos de tijeras, aisladas o no, rectas o curvas, de acción simple o doble que movilizan ambas mandíbulas, tipo metzenbaun, etc.
Tienen casi toda posibilidad de conexión o corriente monopolar, para realizar hemostasia previamente al corte. El tipo de instrumentos cortantes a utilizar depende de la circunstancia particular y de la experiencia del cirujano,
Recomendable que sean de un solo uso. Si son reutilizables asegurar reposiciona rápida de guías y disponer de ellas sueltas por la rápida disminución de su eficacia, incluso en el transcurso de la intervención.
Las tijeras más usadas son las de ramas finas y curvas.
Existen también tijeras adoptadas a corte bipolar.
INSTRUMENTOS DE AGARRE  Tipo Grasper: Son pinzas de agarre para tracción con eje giratorio de 360 º y un sistema de cremallera automática.  Pinzas de Agarre con Dientes. Son pinzas utilizadas para coger un tejido firmemente.  Pinzas Prensoras. Constan de un extremo traumático.  Pinzas de Babcock. Pinzas de 10mm para agarrar firmemente el tejido.
INSTRUMENTOS DE LIGADURA Y SUTURA 
PORTA – CLIPS
EMPUJANUDOS
PORTA – CLIPS El aplicador de clip es una pinza de 10 mm de diámetro que se utiliza para la colocación de clips de titanio. Este instrumento moviliza la mandíbula superior manteniendo fija la inferior, que es más corta. También permite girar el vástago de la pinza, por lo que se puede variar el ángulo de las mandíbulas en relación al eje. MÓDULO VII
También existen porta clips cuyo diámetro es de 5 mm. PORTA AGUJA Permiten hacer nudos intracorporales. Son curvos. Tienen distinta orientación. Las técnicas de sutura extracorpórea requieren de una porta aguja de 3 o 5mm, en el cual puede montarse una aguja recta, curva o en palo de hockey, que se introduce a través del trocar de 10 mm provisto de un reductor adecuado. Como pinza puede utilizarse otro porta aguja sin cremallera o una pinza sin dientes ni cremallera de 5 mm. En la actualidad se han desarrollado otros tipos de porta aguja cuyo mecanismo de acción se ha modificado, remplazando el sistema de mandíbula y cremallera por otro de canaleta que permite hacer presa fácil de la aguja en cualquier posición, quedando ella orientada en forma correcta inmediatamente. El mango es redondo pudiendo girarse el instrumento con facilidad en 360°; ello lo hace aún mucho más maniobrable y sencillo de usar. EMPUJANUDOS Se utiliza para realizar nudos extra corporales que son deslizados con tal utensilio. ENDOLAZO Consta de un aplicador que consiste en un tubo de 3 mm que se coloca a través de la funda del trocar de 5 mm. Los bordes del tejido se unen y a continuación se cogen con el lazo, que se cierra con este aplicador. INSTRUMENTOS DE LIGADURA Y SUTURA  CLIPADORA PORTA CLIP
 PORTA AGUJA
 BAJA NUDO O EMPUJANUDOS  LIGADURA ENDOSCOPICA
INSTRUMENTOS DE PUNCION Y BIOPSIA 
PUNZON Es una cánula metálica en cuyo extremo tiene un punzón. Se utiliza para extraer el contenido liquido de un órgano con objeto de hacer biopsia o bien para poder extirpar el órgano con mayor facilidad.
INSTRUMENTOS DE BIOSIA
INSTRUMENTOS DE PUNCION Y BIOPSIA AGUJA DE PUNCION O PUNZON
INSTRUMENTOS DE BIOPSIA
INSTRUMENTOS DE ASPIRACION E IRRIGACION CANULAS DE LAVADO 
Tienen rueda o empuñadura de doble vía para poder seleccionar aspiración o irrigación.
Las sondas más comunes son de 28 a 32 cm de longitud y 5 mm de diámetro.
HIDRODISECTOR 
Se conecta igualmente a los terminales de irrigación y de aspiración.
El terminal de la sonda es mucho más fino. Permite un control de los fluidos de irrigación y aspiración más controlado, así como la disección o separación de los tejidos.
INSTRUMENTOS DE ASPIRACION E IRRIGACION CANULA DE LAVADO Tienen rueda o empuñadura de doble vía para poder seleccionar aspiración o irrigación. Se usa también como hidrodisector
INSTRUMENTAL DE SEPARACION
Separador de tipo “abanico”. INSTRUMENTAL DE EXTRACCION Por vainas del trocar, se extrae la pieza por aspiración y Por bolsas. Se introduce la bolsa por endoscopia dentro de la cavidad abdominal.
INSTRUMENTOS DE SEPARACION 
En el contexto de laparoscopia la retracción de las vísceras para la exposición del campo operatorio es muy limitado que en la cirugía convencional, de ahí es necesario la utilización de instrumentos de retracción para lograr una buena exposición. Por ejemplo en cirugía esofagástrico el separador de abanico que permite levantar el hígado.
Retractores: se utilizan como separadores de asas intestinales.
INSTRUMENTOS DE EXTRACCION Para extraer una pieza al concluir la cirugía se dispone de tres métodos: 
Por incisiones abdominales. Apertura incisional pequeña por la que se extraerá la pieza de gran tamaño.
Por vainas del trocar. Se extrae la pieza por aspiración.
Por bolsa. Se introduce la bolsas por endoscopia dentro de la cavidad abdominal
Se introduce la pieza en la bolsa y se extrae por un trocar, normalmente de 10 mm.
Algunas tienen un sistema de cierre.
CABLES DE MONOPOLAR Y DE BIPOLAR 
debemos comprobar su funcionamiento antes de comenzar la intervención.
Es preciso conocer el modulo generador compatible con los cables de cada estuche.
Es una buena precaución tener cables de mono y de bipolar sueltos estériles.
MONTAJES DE PINZAS Las pinzas de endoscopia reutilizables constan de tres partes: 
Vaina o vástago
Guía. 1º - Se introduce la guía en la vaina o vástago
2º- Se adapta el mango manteniendo las ramas abiertas.
3º - Se gira suavemente hasta que ajusta.
4º - Comprobar funcionamiento.
Existen además modelos con cremalleras, sin dientes o traumáticos que son ideales para vesícula de paredes muy finas por cuanto estas no perforan la pared del órgano. Para el manejo de adherencias laxas deben utilizarse disectores que son pinzas aisladas sin dientes ni cremalleras, de ramas más finas y frágiles que las pinzas de presa, las que en la técnica francesa se usan fundamentalmente para traccionar y exponer adherencias del epiplón o vísceras vecinas a la vesícula pero también pueden ser utilizadas con la técnica americana para disecar y/o electro coagular en forma simultánea. De igual forma, en la técnica francesa la cánula de aspiración – irrigación de 5mm de diámetro es un elemento básico de exposición y contra tracción.. CLASIFICACIÓN: DE ACUERDO A SU FUNCIÓN A) Instrumentos de diéresis B) Instrumentos de Disección C) Instrumentos de prehensión D) Instrumentos de separación E) Instrumentos de hemostasia
F) Instrumentos de oclusión G) Instrumentos de síntesis INSTRUMENTOS DE DIÉRESIS 
Tijeras Metzenbaum Laparoscópico
INSTRUMENTOS DE DISECCIÓN 
Electrodo de Hook
Endodisector ( Maryland)
Endotijera
Cánula de aspiración e irrigación
INSTRUMENTOS DE PREHENSIÓN 
Pinzas tractores( Grasper) con y sin cremallera
2. Pinza extractora de vesícula
INSTRUMENTOS DE SEPARACIÓN 
Endo separadores: De raíces divergentes
Endo separadores de rama articulada
Cánula de aspiración – irrigación
Pinzas tractoras
INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA 
Pinzas disectora (Maryland)
INSTRUMENTOS DE OCLUSIÓN MÓDULO VII
Pinza tractora ( Grasper)
Ligadura laparoscópica
Autosuturas laparoscópica
INSTRUMENTOS DE SÍNTESIS 
Clipadoras automáticas y rehusables
Portagujas laparoscópica
LAS TRACTORAS 
El eje tubular mide 5 mm con un mango tipo pistola, dos anillos, mandíbulas, un eje que permite rotar 360° y un forro aislante
Se utiliza para clampar y coger tejidos
INSTRUMENTOS DE CANULACION Y ESPECIAL 
Pinza de Reddick
Dilatadores del cístico
Colangioscopio de fibra de vidrio de 9 Fr
Punzón metálico Laparosc.
LAS ENDOTIJERA 
Mide 46 cm de largo y 5 mm de diámetro, con ramas cortantes, rotando 360° y un forro aislante
Se utiliza como disector y separador
Generalmente tienen conexión para el sistema de coagulación.
LOS ENDODISECTORES 
Mide 46 cm de largo y 5 mm de diámetro, cubierto con forro aislante, con mandíbulas y cabezal que puede girar 360°
Se utiliza para disección, aprensión y hemostasia
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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN Y PERFECCIONAMIENTO PROFESIONAL ENFERMERIA QUIRÚRGICA Recuerde enviar el cuestionario resuelto a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe donde encontrará su aula virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administacion@capacitacionacis.org.pe
CUESTIONARIO VII 1. En Cirugía laparoscópica ¿Cuál es el gaz más utilizado para la creación de neumoperitoneo? a) Oxígeno b) Argón c) Óxido nitroso d) Helio e) Anhídrido carbónico 2. Que es la Laparoscopia?
3. Describa los equipos de las imágenes y cuál es su uso en laparoscopia
……………………………………………………………. …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………… …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………….. 4. Posición del paciente y del Equipo Quirúrgico. describ
……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 5. EL EQUIPO .Los materiales que se emplean en cirugia laparoscopica: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………
6. En la preparación del campo quirúrgico de la piel del paciente se realiza cuando: a) El paciente este anestesiado. b) Limpieza antes de colocar los campos estériles. c) Iniciar en el sitio de la incisión d) Usar solución de jabón antiséptico. e) Todas las anteriores. 7. Los instrumentos quirúrgicos en cirugia laparoscópica están clasificados según su uso en:
8. Las ventajas de la cirugía laparoscópica se señalan a continuación indique cuál de ellos no corresponde a este grupo. a) Disminuye el tiempo de hospitalización. b) Tiempo de recuperación corto. c) No es costoso. d) Se reduce la manipulación de tejidos. e. Menos dolor postoperatorio. 9. Los procedimientos de Asepsia Médica son: Señale la incorrecta a) Aseo y limpieza. b) Antisepsia. c) Desinfección. d) Esterilización. 10. El objetivo principal del lavado de manos es? a) b) c) d)
Eliminar sustancias como sal y otros compuestos orgánicos. Forma una barrera para algunos elementos y factores agresores. Previene y controla la propagación de microorganismos. Ninguna de las anteriores.
11. Antes de realizar el aseo al paciente debemos hacer: a) b) c) d)
Comunicar y explicar al paciente lo que se le va a realizar. Reunir y preparar todo el equipo necesario a fin de evitar pérdida de tiempo. Lavado de manos. Tener en cuenta las pertenencias del paciente. e. Todas las anteriores.
12. mencione las aéreas que están estipuladas en el diseño de sala operaciones?……………………………………………………………………………………………… ……..-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. las sala de cirugia deben tener una temperatura de. Marque la alternativa correcta? a) Regulable entre 18 a 24°C por hora b) Regulable entre 14 a 24°C por hora c) Regulable entre 18 a 28°C por hora d) Regulable entre 12 a 20°C por hora
y una humedad de 55% y alrededor de 15 cambios de aire y una humedad de 55% y alrededor de 15 cambios de aire y una humedad de 55% y alrededor de 15 cambios de aire y una humedad de 55% y alrededor de 15 cambios de aire
14. El sistema óptico está compuesto por. Marque lo incorrecto. a) b) c) d)
Sistema óptico Óptica de laparoscopio Cámara de video Electro bisturí
15. la cámara para cirugía laparoscópica debe reunir tres características fundamentales que son. Cuál de ellas es la incorrecta? a) b) c) d)
Tener alta resolución Ser pequeña y liviana Mayor intensidad de luz Fácil de esterilizar.
QUIRUR ENF 7

References: resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución