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Timestamp: 2019-08-23 20:29:10+00:00

Document:
LSG Hessen, L 1 KR 1202/03: LSG Hes: asthma bronchiale, meer, verschlechterung des gesundheitszustandes, badekur, stationäre behandlung, grüner star, grauer star, aufenthalt, anerkennung, krankenversicherung
Urteil des LSG Hessen vom 25.09.2006, L 1 KR 1202/03
L 1 KR 1202/03
LSG Hes: asthma bronchiale, meer, verschlechterung des gesundheitszustandes, badekur, stationäre behandlung, grüner star, grauer star, aufenthalt, anerkennung, krankenversicherung
Asthma bronchiale, Meer, Verschlechterung des gesundheitszustandes, Badekur, Stationäre behandlung, Grüner star, Grauer star, Aufenthalt, Anerkennung, Krankenversicherung
Urteil vom 25.09.2006 (rechtskräftig)
Sozialgericht Gießen S 9 KR 1872/00
Hessisches Landessozialgericht L 1 KR 1202/03
Auf die Berufung des Klägers wird der Beigeladene verurteilt, dem Kläger die Kosten für die in der Zeit vom 10. Januar 2000 bis 2. Februar 2000 im X-Zentrum/Reha-Zentren am Toten Meer in X./Israel durchgeführte Kur in Höhe von 1.278,00 Euro zu erstatten.
Der Beigeladene hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Im Übrigen haben die Beteiligten keine Kosten zu erstatten.
Streitig ist, ob der Kläger Anspruch auf Kostenerstattung für eine vom 10. Januar 2000 bis 2. Februar 2000 am Toten Meer durchgeführte Badekur in X./Israel hat.
Der 1965 geborene Kläger leidet an einem allergischen Asthma bronchiale mit intrinsischer Komponente und schwerstgradiger bronchialer Hyperreagibilität. Der Kläger ist wegen dieser Gesundheitsstörung im Jahr 1993 als arbeitsunfähig aus der Bundeswehr entlassen worden. Er ist als Schwerbehinderter mit einem Grad der Behinderung von 70 und dem Nachteilsausgleich "G" (erhebliche Gehbehinderung) anerkannt. Seit dem Jahr 2000 erhält er eine Erwerbsunfähigkeitsrente von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, und zwar rückwirkend ab Antragstellung im August 1996.
Der Kläger war bis zum 31. Dezember 2000 Mitglied der Beklagten und hatte auf deren Kosten letztmalig im Jahr 1995 eine Kur durchgeführt. Im Januar 1999 stellte der Kläger über seinen behandelnden Arzt für Lungen und Bronchialheilkunde Dr. B. bei der Beklagten einen Antrag auf einen Zuschuss für eine längere Klimakur am Toten Meer. Der Kläger legte verschiedene ärztliche Atteste und medizinische Unterlagen vor, u. a. den Entlassungsbericht vom 13. Juni 1999 über einen Aufenthalt am Toten Meer vom 2. Mai 1999 bis 13. Juni 1999, den er selbst finanziert hatte.
Die Beklagte ließ den Kläger mehrfach durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Hessen (MDK) nach Aktenlage begutachten. Dabei stellte der Arzt im MDK Dr. M. in seinem Gutachten vom 5. Februar 1999 fest, eine stationäre Kurmaßnahme am Toten Meer werde in diesem Einzelfall empfohlen. Die Barmer-Ostsee Klinik im Ostseebad P. sei nicht geeignet. Der Arzt im MDK Dr. J. stellte in seinem Gutachten vom 3. November 1999 fest, die Notwendigkeit einer von den behandelnden Ärzten befürworteten Klimakur sei nicht überzeugend belegt. Der Kläger sei vielmehr umgehend in dem spezialisierten pneumologischen Zentrum der Asthma- und Allergienklinik L-Stadt vorzustellen.
Mit Schreiben vom 26. Dezember 1999 teilte der Kläger der Beklagten mit, nunmehr erfordere sein Gesundheitszustand dringend einen Aufenthalt für vier Wochen am Toten Meer.
Die Beklagte ließ den Kläger daraufhin erneut durch den MDK, durch Dr. S., am 18. Januar 2000 begutachten und teilte mit Bescheid vom 26. Januar 2000 mit, die begehrten Leistungen am Toten Meer/Israel könnten angesichts der gutachterlichen Stellungnahmen von ihr nicht bewilligt werden. Sie sei aber bereit, dem Kläger eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in der Allergie- und Asthmaklinik in L-Stadt zu genehmigen.
Aufgrund des Widerspruches des Klägers holte die Beklagte eine erneute Stellungnahme des MDK von Dr. OL. vom 17. Mai 2000 ein und wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 13. September 2000 sodann zurück. Zwingende medizinische Gründe für die Bewilligung einer vorzeitigen stationären Maßnahme am Toten Meer würden nicht bestehen. Das Angebot für den Kläger, eine Maßnahme in L Stadt durchzuführen, bestehe aber nach wie vor.
Der Kläger hat am 15. Oktober 2000 Klage beim Sozialgericht Gießen erhoben und mitgeteilt, er habe inzwischen in der Zeit vom 10. Januar 2000 bis zum 2. Februar 2000 die Kur am Toten Meer auf eigene Kosten durchgeführt. Nur durch diese Maßnahme sei sowohl eine deutliche Besserung seiner Asthmasymptomatik als auch eine Reduktion der Medikation möglich gewesen sei. Alle inländischen Möglichkeiten und Medikationen seien vor Antritt der Kur erschöpft gewesen. Der Kläger hat einen Entlassungsbericht des X-Zentrums/Reha-Zentren am Toten Meer vom 2. Februar 2000 vorgelegt und die von ihm geltend gemachten Kosten von 1.278,00 EUR dahingehend spezifiziert, dass diese im Wesentlichen die Anreise nach Israel, Asthmabehandlungen in der Klinik sowie die Kosten der Unterkunft umfassten.
Das Sozialgericht hat ein Gutachten von dem Internisten und Pneumologen Dr. MX. vom 8. April 2002 mit einer ergänzenden Stellungnahme des Sachverständigen vom 24. Juni 2002 eingeholt sowie auf Antrag des Klägers ein weiteres Gutachten von dem Arzt für Lungen- und Bronchialheilkunde Dr. B. vom 21. Januar 2003.
Mit Urteil vom 17. September 2003 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und in den Entscheidungsgründen im Wesentlichen mitgeteilt, die Beklagte müsse für die Kosten der Kur am Toten Meer nicht aufkommen, da diese von dem Leistungsumfang der Krankenversicherung nicht umfasst sei. Eine Auslandsbehandlung komme im Übrigen nur dann in Betracht, wenn der Versorgungsauftrag der gesetzlichen Krankenversicherung mit den Mitteln des Sachleistungssystems nicht erfüllt werden könne. Vorliegend sei nach den zutreffenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. MX. eine Behandlung des Klägers im Inland möglich gewesen.
Gegen das ihm am 14. November 2003 zugestellte Urteil hat der Kläger am 10. Dezember 2003 Berufung beim Hessischen Landessozialgericht in Darmstadt eingelegt und wie im Klageverfahren vorgetragen, vor Antritt der Kur am Toten Meer im Januar 2000 sei seine gesundheitliche Situation dramatisch gewesen. Sein Asthma habe mit einer hohen Dosis an Cortison behandelt werden müssen. Aufgrund der Nebenwirkungen der für sein Asthma notwendigen hochdosierten Medikation habe ihm ein dauerhafter augenärztlicher Schaden sowie ein Schaden des Skelettsystems gedroht. Er sei sehr depressiv und selbstmordgefährdet gewesen. Angesichts dieser Situation sei allein ein Aufenthalt am Toten Meer mit dem dort gegebenen trockenen und auch von der Luftfeuchtigkeit gleichmäßigen Klima medizinisch sinnvoll und auf eine längere Zeit erfolgsversprechend gewesen. Nach dieser Kur habe er dann auch für längere Zeit seine Ärzte seltener aufsuchen müssen und vor allem eine geringere Dosis des Cortison einnehmen können. Auch seelisch sei er stabilisiert gewesen. Der Aufenthalt am Toten Meer in dem X-Zentrum sei im Übrigen so organisiert, dass man zur Behandlung die Ärzte der Klinik aufsuche, indessen in privaten Unterkünften untergebracht sei. Diese privaten Unterkünfte seien aber an die Kliniken angebunden und zwar derart, dass 24 Stunden lang auf ärztliche Betreuung zurückgegriffen werden könne. Hinsichtlich seines Gesundheitszustandes vor Kurantritt stützt sich der Kläger auf die schriftlichen und mündlichen Ausführungen seines behandelnden Lungenfacharztes Dr. B. sowie auf die Feststellungen in dem Entlassungsbericht der Ärzte des X-Zentrums X./Israel am Toten Meer vom 2. Februar 2000.
Während des Berufungsverfahrens hat das Land Hessen aufgrund eines Antrages des Klägers von August 1993 mit den Abhilfebescheiden vom 3. Januar 2005 und 19. Juli 2005 unter anderem "Asthma bronchiale" als Wehrdienstbeschädigungsfolge anerkannt, und zwar verschlimmert durch schädigende Einwirkungen im Sinne des § 81 Soldatenversorgungsgesetzes (SVG). Der Senat hat das Land Hessen zum Verfahren beigeladen.
Der Kläger beantragt (sinngemäß), das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 17. September 2003 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 26. Januar 2000 und 19. Mai 2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. September 2000 zu verurteilen, ihm die Kosten für die von ihm in der Zeit vom 10. Januar 2000 bis 2. Februar 2000 durchgeführte Kur am Toten Meer in Höhe von 1.278,00 EUR zu erstatten, hilfsweise, den Beigeladenen zu verurteilen, ihm die Kosten für die von ihm in der Zeit vom 10. Januar 2000 bis 2. Februar 2000 durchgeführte Kur am Toten Meer in Höhe von 1.278,00 EUR zu erstatten,
Die Beklagte und der Beigeladene beantragen, die Berufung zurückzuweisen.
Sie sind der Auffassung, die engen Voraussetzungen für eine Kostenübernahme nach § 18 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - SGB V lägen nicht vor, da die Behandlung des Klägers im fraglichen Zeitraum nicht nur im Ausland möglich gewesen sei. Der behandelnde Lungenfacharzt Dr. B. habe keine überzeugenden Argumente vorgetragen, die geeignet seien, das lungenfachärztliche Gutachten von Dr. MX. vom 8. April 2002 und die sozialmedizinischen Stellungsnahmen des MDK zu entkräften. Nach dem Gutachten nach Aktenlage des Arztes im MDK Dr. K. vom 15. Juni 2005 könne vielmehr auch ein schwer zu behandelndes Asthma, wie es bei dem Kläger vorliege, im Rahmen der ambulanten und stationären Behandlungsmöglichkeiten in Deutschland ausreichend und zweckmäßig versorgt werden.
Die Beklagte ist im Übrigen der Auffassung, dass ein Anspruch ihr gegenüber schon deshalb nicht in Betracht komme, da der Beigeladene nach Anerkennung des Asthma bronchiale als Wehrdienstbeschädigungsfolge für die Kostenerstattung zuständig sei.
Der Senat hat von Dr. B. einen Befundbericht vom 13. September 2004 sowie auf Antrag des Klägers eine gutachtliche Stellungnahme vom 19. Januar 2006 eingeholt und den Arzt in einem Erörterungsterminen am 23. März
2006 als sachverständigen Zeugen vernommen. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Niederschrift zum Termin vom 23. März 2006 Bezug genommen.
Zum Sach- und Streitstand im Übrigen wird auf die Gerichtsakten (Band I und Band II) sowie auf die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die zum Verfahren beigezogen worden ist.
Die Berufung ist erfolgreich, als der Kläger Anspruch auf Erstattung der Kosten für die von ihm selbst in der Zeit vom 10. Januar 2000 bis 2. Februar 2000 durchgeführte Badekur am Toten Meer hat. Der Anspruch richtet sich indessen nicht gegen die Beklagte. Passiv legitimiert ist vielmehr der Beigeladene, nachdem dieser mit Abhilfebescheid vom 3. Januar 2005 Asthma bronchiale als Schädigungsfolge anerkannt hat. Eine stationäre Badekur, für die der Kläger vorliegend Kostenerstattung geltend macht, gehört sowohl zum Leistungskatalog der Krankenversicherungsträger (§§ 27 Abs. 1 Nr. 6, 40 SGB V) als auch zum Leistungskatalog des Trägers der Kriegsopferversorgung (§§ 9, 10 Abs. 1, 11 Abs. 2 Bundesversorgungsgesetz – BVG -). Im Verhältnis dieser beiden Träger zueinander ist der Träger der Kriegsopferversorgung für die Behandlung beziehungsweise Kostenerstattung endgültig dann zuständig, wenn die zu behandelnde oder behandelte Gesundheitsstörung als Folge einer Schädigung anerkannt ist (§ 18 c Abs. 5 S. 3 BVG; vgl. auch BSG, Urteil vom 30. Mai 2006 - B 1 KR 17/05 R - juris). Die Zuständigkeit des Beigeladenen als Versorgungsbehörde ergibt sich aus § 88 Abs. 1 S. 2 SVG i. V. m. § 80 SVG).
Der Senat konnte das beigeladene Land Hessen verurteilen, obgleich der Kläger bei dem Beigeladenen bisher keinen Antrag auf Bewilligung einer Badekur beziehungsweise Erstattung der Kosten für die durchgeführte Kur gestellt hat und der Beigeladene demzufolge über den geltend gemachten Anspruch des Klägers auch nicht durch Verwaltungsakt entschieden hat (Meyer-Ladewig, SGG, 8. Auflage, § 75 Rdnrn. 12 a, 18; Peters-Sautter-Wolff, Kommentar zur Sozialgerichtsbarkeit, 4. Auflage § 75 Rdnr. 7 c; Landessozialgerichts in das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 14. April 2005 – L 16 B 172/04 KR - juris). Die Voraussetzungen des § 75 Abs. 5 SGG, unter denen ausnahmsweise die Verurteilung eines Beigeladenen in Betracht kommt, liegen hier vor, denn der streitige Anspruch kommt ausschließlich gegen den Beigeladenen in Betracht, der wie oben ausgeführt im Verhältnis zu der Beklagten der für die begehrte Leistung endgültig zuständige Träger ist (vgl. dazu Meyer-Ladewig, a.a.O.).
Der Anspruch des Klägers gegen den Beigeladenen auf Kostenerstattung für die von ihm selbst durchgeführte Badekur ergibt sich aus § 18 Abs. 3 BVG. Danach hat der Berechtigte, der vor seiner Anerkennung als Versorgungsberechtigter eine Badekur selbst durchgeführt hat, Anspruch auf Erstattung der Kosten in angemessenem Umfang, sofern die Behandlung notwendig gewesen ist.
Der Kläger hat die Kur vorliegend in der Zeit zwischen der Stellung des Antrages auf Anerkennung des Asthma bronchiale als Schädigungsfolge (am 30. August 1993) und vor Anerkennung dieses Leidens als Schädigungsfolge durchgeführt, welche erst mit Abhilfebescheid des Beigeladenen vom 3. Januar 2005 erfolgte.
Die von ihm selbst durchgeführte Badekur ist notwendig gewesen. Da die Kostenerstattung durch den beigeladenen Träger der Kriegsopferversorgung - ebenso wie im Krankenversicherungsrecht - ausnahmsweise an die Stelle der grundsätzlich vorgesehenen Sachleistung tritt, kommt sie nur in Betracht, wenn eine Sachleistung überhaupt möglich gewesen wäre.
Der zur Anerkennung gelangende Versorgungsanspruch muss generell die selbst durchgeführte Maßnahme der Heiloder Krankenbehandlung umfassen, d.h. diese Maßnahme hätte, wäre der Versorgungsanspruch im Zeitpunkt ihrer Durchführung bereits anerkannt gewesen, aufgrund desselben zugestanden werden müssen (Wilke, Soziales Entschädigungsrecht, 7. Auflage, § 18 BVG, Rdnr. 3 a). § 11 Abs. 2 BVG sieht die Badekur als stationäre Behandlung in einer Kureinrichtung unter den dort genannten Voraussetzungen vor. Der Senat geht davon aus, dass der Aufenthalt des Klägers in dem X-Zentrum/Reha-Zentren am Toten Meer in X./Israel einer solchen Maßnahme, wie sie § 11 Abs. 2 BVG vorsieht, entsprochen hat. Nach dem Entlassungsbericht der Ärzte der Klinik sowie nach den glaubhaften Angaben des Klägers ist davon auszugehen, dass die Maßnahme unter ständiger ärztlicher Gesamtverantwortung gestanden hat (vgl. BSG, Urteil vom 30. Mai 2006, a.a.O). Dem steht nicht entgegen, dass sich die medizinische Einrichtung zur Unterbringung und Verpflegung der zu Betreuenden der Leistungen eines Hotels beziehungsweise privater Wohnungsvermieter bedient hat.
Nach Auffassung des Senats ist die dort durchgeführte Badekur auch notwendig, d.h. ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich gewesen und hat das in § 11 Abs. 2 BVG definierte Ziel, einer in absehbarer Zeit zu erwartenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes vorzubeugen, erreicht.
Entgegen der Auffassung des Beigeladenen scheitert der Anspruch des Klägers nicht daran, dass die von ihm durchgeführte Maßnahme im Ausland stattgefunden hat. Angesichts des Gesundheitszustandes des Klägers vor Antritt der Kur in Januar 2000 hätte eine Kur im Inland, wie sie von der Beklagten angeboten worden war, nicht den
gewünschten Erfolg gehabt.
Anfang Januar 2000 war das Krankheitsbild des Klägers von extremer Hyperreaktivität geprägt und erforderte die tägliche Einnahme einer sehr hohen Dosis an Cortison. Die Nebenwirkungen dieser maximalen und lebenswichtigen Corticosteroid-Therapie führten bereits zu Einschränkungen der Sehschärfe und begünstigten die Entwicklung einer Linsentrübung (Grauer Star) als auch die Entwicklung eines erhöhten Augeninnendrucks (Grüner Star). Auf orthopädischem Gebiet drohten als Folge der längerfristigen hochdosierten Medikation Veränderungen des Skelettsystems des Klägers. Hinzu kommt, dass die physischen Beeinträchtigungen auch zu einer erheblichen psychischen Beeinträchtigung bei dem Kläger geführt hatten.
Für diese Feststellungen stützt sich der Senat auf die schlüssigen und überzeugenden Ausführungen des behandelnden Internisten und Neurologen Dr. B. im Termin zur Erörterung und Beweisaufnahme am 23. März 2006 sowie auf die schon im Verwaltungsverfahren von dem Kläger eingereichten Atteste und Arztbriefe des Orthopäden Dr. Z. vom 17. Dezember 1999 sowie der Fachärzte für Augenheilkunde Dr. KS., Dr. Y., Dr. W. und N. vom 20. Dezember 1999. Das Ausmaß der Asthmaproblematik des Klägers in der Zeit vor Antritt der Kur wird auch von den Ärzten im MDK, die im Verwaltungs- und Gerichtsverfahren von der Beklagten zur Stellungnahme nach Aktenlage herangezogen worden sind, nicht bestritten.
Aufgrund des schweren Krankheitsbildes des Klägers vor Kurantritt geht der Senat davon aus, dass eine ausreichende Behandlung der Krankheit im Inland zu diesem Zeitpunkt ausgeschlossen gewesen ist. Überzeugend hat Dr. B. dazu ausgeführt, dass sich bei der extremen Hyperreaktivität des Krankheitsbildes des Klägers Kälte und Feuchtigkeit besonders negativ ausgewirkt hätten und weder eine Kur in L-Stadt an der Weser noch eine Kur an der Nordsee irgendeinen positiven Effekt auf den Gesundheitszustand des Klägers hätte haben können. Mit einem Aufenthalt am Toten Meer und dem dort vorhandenen trockenen und von der Luftfeuchtigkeit gleichmäßigen Klima hatte der Kläger bei seinem Krankheitsbild auch schon in der Vergangenheit, im Jahr 1999, positive Erfahrungen gemacht. Maßgeblich für die Beurteilung, ob eine Maßnahme (insbesondere im Ausland) notwendig, d.h. zweckmäßig, wirtschaftlich und ausreichend ist, ist der besondere Einzelfall (vgl. dazu BSG, Urteil vom 23. November 1995 – 1 RK 5/95 -) und nicht die Tatsache, ob generell Akutbehandlungen sowie Reha-Behandlungen für Asthmatiker im Inland möglich sind. Auf den besonderen Einzelfall beziehungsweise die besondere Schwere des Einzelfalls stellt indessen weder der Arzt im MDK Dr. K. in seiner Stellungnahme nach Aktenlage vom 15. Juni 2005 noch der im Gerichtsverfahren herangezogene Gutachter Dr. MX. in seinem Gutachten vom 8. April 2002 ab. Der Senat hält diese medizinischen Stellungnahmen daher nicht für so überzeugend wie die Ausführungen des Arztes Dr. B ... Übereinstimmend mit Dr. B. hat im Übrigen auch der Arzt im MDK Dr. M. in seiner Stellungnahme nach Aktenlage vom 5. Februar 1999 eine stationäre Kurmaßnahme am Toten Meer "in diesem Einzelfall" empfohlen und ausdrücklich die Barmer-Ostseeklinik für nicht geeignet gehalten.
Schließlich hat die von dem Kläger selbst durchgeführte Kur am Toten Meer auch für eine gewisse Zeit Erfolg gehabt. Nach den Ausführungen von Dr. B. konnte die Medikation mit Cortison im Anschluss an die Kur reduziert werden. Der Kläger musste wegen seiner Asthmaproblematik den behandelnden Arzt in der Folgezeit auch seltener aufsuchen.
Zu erstatten sind nach § 18 Abs. 3 BVG die Kosten für die notwendige Behandlung in angemessenem Umfang. Das Gesetzesmerkmal angemessener Umfang stellt einen unbestimmten Rechtsbegriff dar und beinhaltet kein Ermessen der Versorgungsverwaltung (Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 1. Oktober 1997 – L 18 V 140/94 - juris). Das Gericht hat hier keinerlei Zweifel, dass die von dem Kläger geltend gemachten Kosten für Anreise, Unterkunft und Asthmabehandlung in Höhe von 1.278,00 EUR für die Kur am Toten Meer angemessen sind. Dies wird auch von Seiten des Beigeladenen nicht eingewandt.

References: § 81
 § 18
 § 88
 § 80
 § 75
 § 75
 § 75
 § 18
 § 18
 § 11
 § 11
 § 11
 § 18