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Timestamp: 2017-01-16 22:54:13+00:00

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⭐INSTRUCTIVO SEGURO DE SALUD, DENTAL Y CATASTROFICO (EL PRESENTE INSTRUCTIVO NO CONSTITUYE EL CONTRATO DEL SEGURO EN SÍ)
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José Antonio Maidana Salazar
1 INSTRUCTIVO SEGURO DE SALUD, DENTAL Y CATASTROFICO (EL PRESENTE INSTRUCTIVO NO CONSTITUYE EL CONTRATO DEL SEGURO EN SÍ) Ojo los nuevos incorporados después de la contratación del seguro cruz del sur en el No le cubre enfermedades preexistentes, por lo que al enviar un gasto medico que pudiera ser preexistente le solicitan antecedentes adicionales como Informe medico tratante según formato que ellos envían, cartola de prestaciones de salud, y resultado de exámenes realizados. Luego que el seguro deteste la preexistencia,esta la opción de solicitar bonificación al fondo especial adicional de preexistencia que contrato la empresa con tope de 23 UF. si recibe carta del seguro al momento de la incorporación donde le indica que no le cubrirá gastos de diagnostico Indicado, cuando envie gasto del diagnostico indicado en la carta debe enviar una notita para poder activar el fondo de preexistencia, que debemos activarlo cada vez que se envía un gasto preexistente. DATOS A COMPLETAR EN FORMULARIO DE SOLICITUD DE REEMBOLSO Datos a completar por el asegurado Contratante Essbio S.A Biodiversa S.A (Según cual sea su empleador) Poliza Essbio Medico 3117 Essbio Dental 3123 Biodiversa Medico 7907 Biodiversa Dental 7908 Asegurado Nombre trabajador Paciente Quien fue a consulta medica Cuáles son los pasos a seguir para utilizar mi beneficio de Seguro Complementario de Salud, a través de la empresa contratante? Ante el evento que un gasto no tenga reembolso por su Isapre, solicite a ésta un timbre que lo indique: No reembolsado. En este caso la Compañía procederá a bonificar el 50% luego de aplicado el plan de beneficios. Se excluye de lo anterior, gastos por Medicamentos ambulatorios y Psiquiatría y Psicología. Qué documentos debo enviar a la Compañía en caso de cualquier gasto ambulatorio? Los documentos que deben enviarse a la Compañía cada vez que usted o sus dependientes tengan una consulta, radiografía, examen o procedimiento son: Formulario de Solicitud de Reembolso Gastos Médicos: Este formulario debe venir completado y firmado por el médico y por usted. Importante En el formulario deberá informarse el o los diagnósticos indicados por el médico tratante, resultado de una consulta médica. Al formulario anterior se deben adjuntar los siguientes documentos de la Isapre.o Fonasa2 Si usó bono: Bono original cliente, timbrado por la Isapre. Si usó sistema de reembolso (solo Isapre) Comprobante de reembolso, (original cliente, no fotocopia) y fotocopia de boleta o factura. Boleta y receta de medicamento Boleta debe contar con fecha y detalle de medi- camento comprado, receta retenida pedir copia Si la atención fue Urgencia: El formulario de reembolso solo debe ser llenado por el Asegurado Titular y adjuntar algún comprobante que especifique que fue atención de URGENCIA. Qué documentos debo enviar en caso de hospitalización? Los documentos que se deben enviar en caso de hospitalización son Formulario de Solicitud de Reembolso: Ya explicado anteriormente. Por Gastos Médicos: Bono o Reembolso de la Isapre por honorarios Medico Boleta de honorarios médicos por la diferencia no cubierta, y/o programa médico. Por Gastos Hospitalización: Reembolso de la Isapre por gastos de hospitalización y/o programa médico con los respectivos Bonos. Pre-Factura o Desglose del detalle de gastos incurridos durante la hospitalización (hoja computacional entregada por la clínica u Hospital). Por las Diferencias no Cubiertas por su Isapre: O por fonasa Factura emitida por la clínica. con timbre en caso de Isapre que indique no tiene reembolso Plazo presentación de gastos por hospitalización a la Compañía: 90 días desde la fecha de emisión de los bonos En caso que la Isapre o Fonasa se demore mas de 60 dias en valorizar el programa,deberá informarse a la Compañía, dentro de este plazo y con certificado de la Institución Previsional de Salud o Institución de Atención Hospitalaria en el cual haya sido atendido el asegurado, el atraso por parte de éstos en la liquidación de los gastos que deben ser presentados para su reembolso en Cruz del Sur. En caso contrario, al exceder el período antes señalado, los gastos quedarán sin cobertura. Edad máxima de ingreso 64 años. Edad máxima de permanencia 65 años. ÚNICOS CONTROLES CUBIERTOS GINECOLÓGICO : Consulta médica, examen papanicolau, antimicóticos, ecotomografía transvaginal NIÑO SANO : Consulta pediátrica hasta 5 años 11 meses, radiografía de cadera hasta los 3 meses de edad El gasto que ocasiona el hecho de tomar en forma permanente un remedio, se encuentra cubierto por el seguro? Si, los fármacos ambulatorios están cubiertos. En este caso se debe renovar la receta que indica remedio permanente cada 6 meses. Para el primer cobro deberá enviar la Receta Médica original (cobrando3 bonificación de forma normal )a la Compañía, en los cobros posteriores adjunte al formulario de solicitud de reembolso completado solo con los datos a completar por el asegurado una fotocopia de la receta, junto a la Boleta de Venta. Qué pasa con los fármacos que no son de uso permanente? También están cubiertos. Llene el formulario Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos y adjunte : Receta original, con nombre del paciente, medicamentos, fecha y timbre del medico. Boleta original con el desglose de medicamentos. Timbre de la farmacia en receta y boleta. Qué gastos de farmacia no están considerados? Los gastos de farmacia no considerados son: Homeopatía, Jabones y champús especiales, Filtros y lociones solares, aún con fines terapéuticos, Cremas faciales, aún con fines terapéuticos, Anticonceptivos, Sustitutos alimenticios, aún con fines terapéuticos, Insumos ambulatorios no asociados a cirugía ambulatoria y, Tratamientos para adelgazar. Si mis dependientes y yo necesitamos Lentes Ópticos? Una vez al año se puede obtener este beneficio. Reembolse en su Isapre y luego envíe: Formulario de Solicitud de Reembolso Gastos Médicos, adjuntando: Receta Oftalmológica Presupuesto detallando valor de marcos y cristales, Boleta de la óptica en caso de no ser reembolsada por la Isapre (timbrada No Reembolso ) Si necesitamos tratamiento kinésico o similar? En caso de prestaciones de kinesiología, fonoaudiología, ultrasonido o ultratermia, el tratamiento debe ser derivado por el médico tratante: Adjuntar al Formulario de solicitud de Reembolso de Gastos médicos: Fotocopia de orden médica, Bono de Atención o, Documento de Reembolso efectuado por la Isapre. PLAZO DE PRESENTACIÓN 90 días desde que la prestación fuera realizada Compra del bono/orden en Isapre Se considera la fecha de atención declarada por el médico tratante, indicada en la Declaración del Médico. Reembolso en Isapre Se considera la fecha de la prestación. Es decir, la fecha en la cual el asegurado efectuó la prestación médica antes de presentarla en su respectiva Isapre para el reembolso. (Deberá adjuntarse fotocopia de los documentos reembolsados en la Isapre) Medicamentos Ambulatorios (Farmacia) Fecha de la boleta4 Con relación a las Fotocopias de las Boletas que se reembolsan en las Isapres, éstas se solicitarán cuando las Isapres NO indiquen la fecha de la prestación (la fecha de la boleta) en el documento de reembolso emitido a nombre del afiliado. Las Isapres que informan la fecha de prestación son las siguientes: VIDA TRES, BANMÉDICA, CIGNA En estos casos no se solicitará fotocopia del documento reembolsado en la Isapre CRUZ BLANCA: dependiendo del documento que la Isapre entrege al afiliado. Si no especifica fecha de prestación, deberá adjuntarse fotocopia del documento reembolsado por la Isapre. SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD, DENTAL Y CATASTROFICO EXCLUSIONES Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el solo efecto preventivo, no inherente o necesarios para el diagnóstico de una incapacidad, a excepción de los gastos por control de niño sano y control ginecológico, que serán reembolsados de acuerdo a la cobertura. Para las nuevas incorporaciones: Cualquier enfermedad diagnosticada con anticipación a la incorporación a este seguro o enfermedades que estén siendo sometidas a un proceso de estudio de diagnóstico al momento de suscribir o incorporarse al seguro de salud (preexistencias). Hospitalizaciones para fines de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento. Los tratamientos estéticos plásticos, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que sean para fines de embellecimiento o para corregir malformaciones producidas por enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de vigencia de este contrato. Cirugía plástica o cosmética, a menos que sea necesitada por una lesión accidental que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la póliza y que se encuentre especificada en las Condiciones Particulares de la póliza contratada. Tratamientos por adicción a drogas o alcoholismo, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares. No se cubren deportes riesgosos ni tampoco actividades laborales riesgosas sin evaluación. (Alas Delta, Buceo, Paracaidismo, Andinismo, Montañismo, Carreras de Velocidad (Auto - Moto), Salto Elástico) Lesión o enfermedad causada por:5 Guerra civil o internacional, sea que ésta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros. Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o fuera del país. Participación del asegurado en actos calificados como delitos por la ley. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado. Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el solo efecto preventivo, no inherente o necesarios para el diagnóstico de una incapacidad, a excepción de los gastos por control de niño sano y control ginecológico, que serán reembolsados de acuerdo a la cobertura. Hechos deliberados que cometa el asegurado, tales como los intentos de suicidio, lesiones autoinferidas y abortos provocados. La atención particular de enfermera particular. Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, comida y similares. Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. Epidemias oficialmente declaradas. Se deja constancia que este seguro no cubre los siguientes tratamientos: Tratamientos de infertilidad y/o esterilidad y anticonceptivos Tratamientos por obesidad no mórbida Homeopatías, jabones y champús especiales, filtros solares, cremas y lociones faciales, aún con fines terapéuticos Alimentos y sustitutos alimenticios, aunque sean con fines terapéuticos Tratamientos secundarios a patologías o complicaciones producto de cirugías con fines estéticos. Tratamientos para adelgazar Insumos ambulatorios no asociados a cirugía ambulatoria. Nota * Se cubrirá Cirugía Lasik, para la corrección de miopía, presbicia o astigmatismo, bajo el ítem Cirugía Ambulatoria y bajo los siguientes criterios; 1. Asegurado mayor a 18 años. 2. Miopía mayor a 3,5 dioptrías. Hipermetropía mayor a 3 dioptrías 3. Uso de lentes por lo menos de 5 años. 4. Anisometropías importantes con diferencia mayor de 2 dioptrías entre un ojo y otro. 5. Se cubren las preexistencias. 6. Seis meses de carencia a partir de la fecha del ingreso del asegurado a la póliza. 7. Se deben cumplir todas las condiciones mencionadas anteriormente6 Gastos médicos en el extranjero, sin la visación previa de la Compañía, en caso de tratarse de prestaciones médicas programadas. Gastos médicos en el extranjero, que no sean producto de una emergencia durante el viaje. Plan Salud Bonos consulta y exámenes 50% Medicamentos 50% Consultas y exámenes pago particular 50% de la mitad de lo pagado Lentes 50% tope anual 2 UF Aparatos auditivos 50% Kinesiología 50% con derivación medica Fonoaudiología 50% con derivación medica Psiquiatria o psicología 50% tope 1Uf x consulta (derivación a psicólogo) Parto normal 100% tope 20UF Parto Cesaria 100% Tope 30UF Aborto no provocado 100% Tope 10UF *Tope Anual Plan Salud UF 100 Plan Dental Gastos dentales 80% tope anual 10 UF Se excluye Tratamientos estéticos como Blanquimiento. Tratamiento de Corona, endodoncia, implante y Ortodoncia se exige 5 meses de carencia para poder acceder a la bonificación (5 meses como asegurado cruz del sur,empreador essbio- biodiversa) Se solicita el envió de Radiografía por tratamiento de corona, endodoncia e implantes. Para bonificar tratamientos de Ortodoncia se debe enviar el presupuesto total Cobrando un pie inicial y el resto en cuotas mensuales según la duración del tratamiento. El seguro bonifica solo tratamiento efectivamente realizado asi que para el cobro de bonificación de las cuotas estas deben ser cobradas mes a mes cuando el control de ortodoncia este hecho OBSERVACIONES:Esta cobertura se basa en considerar como valores máximos a rembolsar, los valores estipulados en el Arancel Odontológico del Colegio de Cirujanos Dentistas de Chile A.G.7 SEGURO CATASTRÓFICO REMBOLSO AL 100% PORCENTAJE TOPE DE EVENTOS TOPE ANUAL POR PRESTACIÓN PRESTACIONES DIA CAMA - 80% - - CIRUGIA DENTAL POR ACCIDENTE - 50% - - ENFERMERA PROFESIONAL - 50% - - TRASLADO AMBULANCIA - 80% - - CIRUGIA PLASTICA POR ACCIDENTE - 50% - - SERV.HOSP.Y HON.MED.QUIR. - 80% - - BENEFICIOS AMBULATORIOS CONSULTA MEDICA AMB. - 50% - - EXAMENES Y PROC. - 50% - - PROTESIS Y ORTESIS - 50% - - MEDICAM. AMBULATORIOS - 50% - UF 10 COBERTURA EXTRANJERO - 50% - - KINESIOLOGIA - 50% - - *Tope Anual Plan Salud UF 300 SEGURO COLECTIVO DE VIDA (EL PRESENTE INSTRUCTIVO NO CONSTITUYE EL CONTRATO DEL SEGURO EN SÍ) Si la persona fallece, Cruz del Sur Compañía de Seguros S.A. indemnizará al beneficiario del asegurado el capital asegurado señalado en las Condiciones Particulares de la póliza, vigente al momento del fallecimiento del asegurado titular. Se considera asegurados para efectos de este seguro, trabajadores que tengan un vínculo contractual con la entidad contratante, y se encuentren señalados o definidos en las Condiciones Particulares de la póliza. Las personas que ingresen en el futuro a la entidad contratante a que pertenece el grupo de asegurados de esta póliza, podrán ser incorporados al presente seguro, cubriendo la Compañía el riesgo sobre sus vidas desde la fecha de su aceptación, previa calificación de su estado de salud y pago de la prima correspondiente. ANTECEDENTES NECESARIOS PARA EL RECLAMO DE SINIESTROS Todo reclamo de un siniestro cubierto por esta póliza o sus adicionales, según sea el caso, deberá notificarse por escrito a la Compañía dentro de los 30 días siguientes al hecho que lo motiva. Asimismo, el reclamante deberá presentar a la Compañía todos los antecedentes relativos al siniestro dentro de los 60 días contados desde igual fecha. Adicionalmente, dependiendo del tipo de siniestro que se trate y de la cobertura que se estuviere reclamando, el contratante deberá remitir a la Compañía los siguientes documentos:8 Vida - Fotocopia del carné de identidad - Certificado de defunción del asegurado - Parte Policial (si corresponde) - Formulario de Reclamo de Siniestros emitido por la Compañía. - Fotocopia del carné de identidad de el o los beneficiarios (si corresponde) - Cualquier otra información que la Compañía precise para liquidar adecuadamente el siniestro que se está reclamando Invalidez - Fotocopia del carné de identidad - Formulario de Reclamo de Siniestros emitido por la Compañía. - Resolución de la COMPÍN o Dictamen Ejecutoriado de la Comisión Médica Regional o Central (según corresponda) - Todos los antecedentes médicos, como exámenes, informes, radiografías, etc., que la Compañía precise para correcta evaluación de la invalidez y liquidación del siniestro. - En caso de Desmembramiento por Accidente, informe del tipo de accidente y las circunstancias en que sucedió, Parte Policial (si corresponde), Certificado de Atención en los servicios de urgencia (si corresponde) y cualquier otro tipo de elemento probatorio del accidente. Coberturas Vida Muerte Accidental Invalidez Accidental Invalidez Total y Permanente 2/3 (ITP 2/3) Capital asegurado Vida UF 600 Muerte Accidental UF 1400 Invalidez Accidental UF 600 Invalidez Total y Permanente 2/3 (ITP 2/3) UF 500 Protección Familiar Cónyuge Fallecimiento UF 100 Hijos Fallecimiento UF 100 Requisitos de Asegurabilidad Edad tope de ingreso Edad tope de cobertura Vida 69 años Vida 70 años MA 64 años MA 65 años IA 64 años IA 65 años ITP2/3 59 años ITP2/3 65 años9 EXCLUSIONES Este seguro no cubre el riesgo de muerte si el fallecimiento del asegurado fuere causado por: - Suicidio. No obstante, la compañía aseguradora pagará el capital asegurado a los beneficiarios, si el fallecimiento ocurriera como consecuencia de suicidio, siempre que hubiera transcurrido un (1) año completo e ininterrumpido desde la fecha de incorporación del asegurado, desde su rehabilitación o desde el aumento de capital asegurado. En éste último caso el plazo se considerará sólo para el pago del incremento del capital asegurado. - Pena de muerte o por participación en cualquier acto delictivo. - Acto delictivo cometido, en calidad de autor o cómplice, por un beneficiario o quien pudiere reclamar la cantidad asegurada o la indemnización. - Guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones bélicas, sea que haya habido o no declaración de guerra, guerra civil, insurrección, sublevación, rebelión, sedición, motín o hechos que las leyes califican como delitos contra la seguridad interior del Estado. - Realización de una actividad o deporte riesgoso, que las partes hayan acordado excluir de la cobertura, al no aceptar el contratante un recargo de prima. De dicha exclusión deberá dejarse constancia detallada en las Condiciones Particulares de la póliza. - Fisión o fusión nuclear o contaminación radioactiva. DECLARACION DEL ASEGURADO La veracidad de las declaraciones hechas por el asegurado o el contratante, según sea el caso, en la propuesta o solicitud de seguro, en sus documentos accesorios o complementarios y en el reconocimiento médico, cuando éste corresponda, constituyen elementos integrantes y esenciales de este contrato de seguro.10 Para realizar seguimiento de sus gastos médicos enviados al seguro Ingresar a la pagina Pinchar Ingreso asegurado Cree Clave ingresando su rut, fecha de nacimiento y correo electronico R.U.T FECHA NACIMIENTO CORREO ELECTRÓNICO : : : - (dd-mm-aaaa) Crear Una vez creada la clave ingreso Normal Rut, su rut y su clave que es los cuatro primeros diguitos de su rut el guion el el numero verificador RUT : Clave : - Ingreso Normal Crear Clave Cambiar Clave Aceptar Pinchar en solicitudes donde aparecerá el detalle de sus gastos enviado XXXXXXXXXXXXXXXX Informes Asegurados Cargas Recetas Actualización de Rut Beneficiarios Solicitudes Documentos relacionados
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