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Timestamp: 2019-12-07 20:02:00+00:00

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Vollstationäre Pflegeleistungen | § 43 SGB XI
Die vollstationären Pflegeleistungen nach § 43 SGB XI
Der Anspruch auf vollstationäre Pflegeleistungen ist für Pflegebedürftige in § 43 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) geregelt. Nachdem zum 01.01.2017 die Soziale Pflegeversicherung grundlegend reformiert wird, ergeben sich auch bei den Leistungsansprüchen in vollstationären Einrichtungen wesentliche Änderungen. Neben den Leistungsbeträgen in den neuen Pflegegraden, welche die bisherigen Pflegestufen ersetzen, ist die Einführung eines einrichtungseinheitlichen Eigenanteils eine wesentliche Neuerung.
Anspruch auf vollstationäre Pflege
Der Anspruch auf vollstationäre Pflegeleistungen besteht für Pflegebedürftige in den Pflegegraden 2 bis 5, wenn die häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falls nicht in Betracht kommt. Als mögliche Gründe, dass eine vollstationäre Pflege erforderlich sein kann, haben die Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene im Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 26.04.2016 (Punkt 1 zu § 43 SGB XI) folgende Fallkonstellationen festgehalten:
Es fehlt eine Pflegeperson.
Pflegepersonen sind vorhanden, allerdings fehlt bei diesen die Pflegebereitschaft.
Es droht eine Verwahrlosung des Pflegebedürftigen oder ist bereits eingetreten.
Es droht eine Überforderung der Pflegeperson oder ist bereits eingetreten.
Es bestehen Selbst- und Fremdgefährdungstendenzen des Pflegebedürftigen.
Eine häusliche Pflege ist aufgrund der räumlichen Gegebenheiten nicht möglich und die Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung bringen keine Verbesserung.
Anzumerken ist jedoch, dass die Pflegekassen ab dem Jahr 2017 die Heimnotwendigkeit nicht mehr prüfen werden. Die Prüfung der Heimnotwendigkeit ist auch nicht mehr Gegenstand der Begutachtungs-Richtlinien. Die Prüfung entfällt, da sich stets bei einer näheren Betrachtung herausgestellt hat, dass eine entsprechende Notwendigkeit für die vollstationäre Pflege gegeben ist. Damit werden die Pflegekassen von einem vermeidbaren Verwaltungsaufwand befreit. Zudem liegen die Leistungsbeträge im ambulanten Bereich höher als im stationären Bereich.
Höhe der vollstationäre Pflegeleistungen
Für die Zeit ab 01.01.2017 gelten nach § 43 Abs. 2 SGB XI die folgenden kalendermonatlichen Leistungsbeträge für die stationären Pflegeleistungen:
Im Rahmen dieser Leistungsbeträge werden die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in pauschalierter Form übernommen.
Sollte ein Pflegebedürftiger, der dem Pflegegrad 1 zugeordnet ist, die vollstationären Pflegeleistungen beanspruchen, wird dafür ein Zuschuss in Höhe von 125,00 Euro geleistet. Der Anspruch ist explizit in § 43 Abs. 3 SGB XI beschrieben. Der Zuschuss wird allerdings nicht als Sachleistung gewährt, sondern in Form der Kostenerstattung. Damit steht den Heimbewohnern in Pflegegrad 1 ein Geldbetrag zur Verfügung, über den auch Pflegebedürftige in Pflegegrad 1 im ambulanten Bereich verfügen können.
Die Pflegekassen schließen mit den stationären Pflegeeinrichtungen tagesgleiche Pflegesätze ab. Grundsätzlich werden dann die monatlichen Zahlbeträge anhand der tatsächlichen Kalendertage des jeweiligen Monats ermittelt. Damit eine kontinuierlich gleichbleibende Zahlung je Kalendermonat erfolgen kann, wird aus verwaltungsökonomischen Gründen in der Praxis der Monat mit durchschnittlich 30,42 Tage (365 Tage : 12 Monate) angesetzt.
Damit der von den Pflegebedürftigen bzw. den Sozialhilfeträgern zu tragende Eigenanteil nicht mit der Schwere der Pflegebedürftigkeit steigt, sind ab dem Jahr 2017 in den Pflegegraden 2 bis 5 jeweils gleich hohe Beträge für die nicht von der Pflegekasse gedeckten Kosten vorgesehen. Hier spricht man vom sogenannten einrichtungseinheitlichen Eigenanteil (EEE).
Leistung durch Pflegekasse
Die für den Pflegebedürftigen zuständige Pflegekasse leistet den zustehenden Leistungsbetrag an die vollstationäre Pflegeeinrichtung mit befreiender Wirkung. Entsprechend § 87a Abs. 3 SGB XI wird der von den Pflegekassen zu zahlende Leistungsbetrag am 15. eines jeden Monats für den laufenden Monat fällig. Der Leistungsbescheid der Pflegekasse ist für die Höhe des zu zahlenden Leistungsbetrages maßgebend.
Durch die Fälligkeit des Leistungsbetrags jeweils am 15. des laufenden Monats müssen Änderungen in der Höhe des zu leistenden Betrages im Folgemonat korrigiert werden. Änderungen ergeben sich beispielsweise beim Tod des Pflegebedürftigen oder bei einer vorübergehenden Abwesenheit.
Berechnung anteiliger Leistungsbeträge
Einzug, Auszug, Tod
Anteilige Leistungsbeträge können beim Einzug, Auszug oder Tod des Pflegebedürftigen während eines laufenden Kalendermonats in Frage kommen. Nach § 87a Abs. 1 Satz 2 SGB XI endet die Zahlungspflicht der Pflegekasse und auch der Heimbewohner mit dem Tag des Auszugs bzw. mit dem Tag, an dem der Pflegebedürftige verstirbt.
Zur Berechnung des Leistungsbetrages für Teilmonate werden die tatsächlichen Tage mit den täglichen pflegebedingten Aufwendungen multipliziert. Liegt dieser Betrag über dem Pauschbetrag, kommt der volle monatliche Leistungsbetrag zur Auszahlung. Liegt dieser Betrag hingegen unter dem vollen monatlichen Leistungsbetrag/Pauschbetrag, wird eine Begrenzung vorgenommen.
Für einen Pflegebedürftigen ist der Pflegegrad 5 bestätigt. Am 05.05.2017 erfolgt eine Aufnahme in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung. Die pflegebedingten Aufwendungen betragen täglich 84,72 Euro. Der monatliche Leistungsanspruch auf vollstationäre Pflegeleistungen beträgt im Pflegegrad 5 im Jahr 2017 2.005,00 Euro.
In der Zeit vom 05.05.2017 bis 31.05.2017 entstehen Kosten in Höhe von 2.287,44 Euro (27 Tage x 84,72 Euro). Da der Pauschbetrag von 2.005,00 Euro überschritten wird, leistet die Pflegekassen für Mai 2017 insgesamt maximal diesen Pauschbetrag von 2.005,00 Euro.
Für einen Pflegebedürftigen ist dem Pflegegrad 2 bestätigt. Er verstirbt am 07.06.2017. Die pflegebedingten Aufwendungen betragen täglich 62,23 Euro. Der monatliche Leistungsanspruch auf vollstationäre Pflegeleistungen beträgt im Pflegegrad 2 im Jahr 2017 770,00 Euro.
Für die Zeit vom 01.06.2017 bis 07.06.2017 entstehen Kosten in Höhe von 435,61 Euro (7 Tage x 62,23 Euro). Da der Pauschbetrag von 770,00 Euro nicht erreicht wird, kann die Pflegekasse maximal die tatsächlich entstehenden Kosten in Höhe von 435,61 Euro übernehmen.
Umzug in eine andere vollstationäre Pflegeeinrichtung
Zieht ein Pflegebedürftiger während eines laufenden Monats von einer stationären Pflegeeinrichtung in eine andere, wird der alten/bisherigen Pflegeeinrichtung der volle Pauschbetrag gezahlt. An die neue Pflegeeinrichtung kann ein eventuell noch verbleibender Betrag geleistet werden.
Die neue/aufnehmende Pflegeeinrichtung ist nach § 87a Abs. 1 Satz 3 SGB XI berechtigt, den Verlegungstag zu berechnen.
Für einen Pflegebedürftigen ist der Pflegegrad 5 bestätigt. Am 14.03.2017 zieht er von der Pflegeeinrichtung A in die Pflegeeinrichtung B. Die pflegebedingten Aufwendungen betragen täglich 91,09 Euro in der Pflegeeinrichtung A und 84,77 Euro in der Pflegeeinrichtung B. Der monatliche Leistungsanspruch auf vollstationäre Pflegeleistungen beträgt im Pflegegrad 5 im Jahr 2017 2.005,00 Euro.
Die pflegebedingten Aufwendungen betragen in der Pflegeeinrichtung A 1.184,17 Euro (13 Tage x 91,09 Euro). Damit wird der monatliche Pauschbetrag von 2.005,00 Euro unterschritten. An die Pflegeeinrichtung B kann daher noch ein Betrag von 820,83 Euro (2.005,00 Euro abzgl. 1.184,17 Euro) überwiesen werden, da die pflegebedingten Aufwendungen diesen Betrag (18 Tage x 84,77 Euro = 1.525,86 Euro) übersteigen.
Die vollstationären Pflegeeinrichtungen müssen bei einer vorübergehenden Abwesenheit des Pflegebedürftigen den Pflegeplatz für bis zu 42 Kalendertage freihalten. Befindet sich der Pflegebedürftige in vollstationärer Krankenhausbehandlung oder in einer Rehabilitationseinrichtung, ist der Pflegeplatz für die Dauer dieser Aufenthalte freizuhalten. Auch für diesen Zeitraum besteht ein Anspruch auf vollstationäre Pflegeleistungen gegenüber der Pflegekasse.
Im Falle einer Abwesenheit hat die vollstationäre Pflegeeinrichtung für die ersten drei Abwesenheitstage einen Anspruch auf die volle Pflegevergütung. Bei einem längeren Abwesenheitszeitraum müssen in den Rahmenverträgen Abschläge von mindestens 25 Prozent der Pflegevergütung, der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung und für die Zuschläge nach § 92b SGB XI (integrierte Versorgung) vorgesehen werden.
Für einen Pflegebedürftigen ist der Pflegegrad 2 bestätigt. Am 10.03.2017 wird er aus der vollstationären Pflegeeinrichtung in ein Krankenhaus aufgenommen. Die Rückverlegung erfolgt am 24.03.2017. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen betragen in der vollstationären Pflegeeinrichtung 68,56 Euro. Während der vorübergehenden Abwesenheit verringern sich die pflegebedingten Aufwendungen auf 51,42 Euro täglich.
Für die Zeiträume vom 01.03. bis 10.03. (10 Tage), vom 11.03. bis 13.03. (3 Tage) und vom 24.03. bis 31.03.2017 (8 Tage) werden insgesamt 1.439,76 Euro (21 Tage x 68,56 Euro) berechnet. Vom 14.03. bis 23.03.2017 (10 Tage) werden 514,20 Euro (10 Tage x 51,42 Euro) berechnet. Damit werden für März 2017 insgesamt 1.953,96 Euro berechnet, womit der monatliche Pauschbetrag in Pflegegrad 2 von 770,00 Euro überschritten wird. Die Pflegekasse leistet damit für März 2017 einen Betrag von 770,00 Euro.
Wechsel zwischen verschiedenen Leistungen
Erfolgt während eines Monats ein Wechsel zwischen häuslicher und vollstationärer Pflege, besteht für die Zeit der häuslichen Pflege noch der volle monatliche Pflegesachleistungsanspruch. Gleiches gilt, wenn in dem Monat noch eine teilstationäre Pflege nach § 41 SGB XI beansprucht wird.
Sollte der Pflegebedürftige Pflegegeld beziehen, wird dieses anteilig für die Tage der häuslichen Pflege, inklusive Aufnahme- oder Entlassungstag, geleistet.
Bei einem Wechsel von der Kurzzeitpflege in die vollstationäre Pflege besteht für die Kurzzeitpflege noch ein Leistungsanspruch von bis zu 1.612,00 Euro, sofern dieser Leistungsanspruch weder betragsmäßig oder auch aufgrund der bislang in Anspruch genommenen Leistungstage noch nicht aufgebraucht ist. Sollten die Leistungsansprüche aus der Verhinderungspflege für die Kurzzeitpflege beansprucht werden, erhöht sich der Leistungsanspruch auf 3.224,00 Euro für maximal acht Wochen im Kalenderjahr.
Für Zeiten, welche weder mit einer vollstationären Pflege noch mit einer Kurzzeitpflege belegt sind, kommt die Zahlung der Pflegesachleistung in Betracht.
Aufforderung der Pflegeeinrichtung zum Höherstufungsantrag
Die vollstationäre Pflegeeinrichtung hat einen Anspruch auf eine leistungsgerechte Vergütung. Daher sollte der Pflegebedürftige einen Höherstufungsantrag stellen, sofern sich der Pflegebedarf erhöht hat. Hierzu kann die vollstationäre Pflegeeinrichtung den Pflegebedürftigen auch schriftlich auffordern. Bei einer schriftlichen Aufforderung zur Stellung eines Höherstufungsantrags muss die Pflegeeinrichtung dem Pflegebedürftigen gegenüber begründen, weshalb sich der Pflegeaufwand erhöht haben soll. Dies kann beispielsweise anhand von Pflegedokumentationen erfolgen. Die schriftliche Aufforderung ist auch der zuständigen Pflegekasse und ggf. dem zuständigen Träger der Sozialhilfe zuzuleiten, sofern der Träger der Sozialhilfe Leistungen gewährt.
Sollte sich der Pflegebedürftige weigern, einen Höherstufungsantrag zu stellen, kann die vollstationäre Pflegeeinrichtung ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach dem nächst höheren Pflegegrad berechnen. Die Pflegekasse leistet jedoch weiterhin aufgrund des bisherigen Leistungsbescheides.
In diesem Zusammenhang sollte berücksichtigt werden, dass durch den zum 01.01.2017 eingeführten einrichtungseinheitlichen Eigenanteil keine Nachteile entstehen, wenn ein Höherstufungsantrag gestellt wird und es dann auch zur Feststellung eines höheren Pflegegrades kommt.
Sollte ein Höherstufungsantrag nach einer Aufforderung durch die vollstationäre Pflegeeinrichtung gestellt werden und wird ein höherer Pflegegrad nicht bestätigt, muss die Pflegeeinrichtung dem Pflegebedürftigen den überzahlten Betrag unverzüglich – inklusive einer mindestens fünfprozentigen Verzinsung – zurückzahlen.
Leistung bei nicht zugelassenen Pflegeeinrichtungen
Befinden sich Pflegebedürftige in einer nicht zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtung, die dann auch keine Vergütungsvereinbarung mit den Pflegekassen abgeschlossen hat, kann die Pflegekasse keine vollstationären Pflegeleistungen gewähren. Sollte die Pflege allerdings durch einen zugelassenen ambulanten Pflegedienst erbracht werden, besteht für die Pflegebedürftigen in den Pflegegraden 2 bis 5 ein Anspruch auf die Pflegesachleistung. Der Anspruch auf die Pflegesachleistung besteht auch dann, wenn die stationäre Einrichtung selbst einen zugelassenen ambulanten Pflegedienst betreibt, der den Pflegebedürftigen versorgt. Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass der Pflegebedürftige von seinem Wahlrecht Gebrauch machen kann.
Sollte die Pflege weder von einem zugelassenen ambulanten Pflegedienst noch von einem Pflegedienst, den die stationäre Einrichtung betreibt, durchgeführt werden, hat der Pflegebedürftige aufgrund seiner selbst sichergestellten Pflege einen Anspruch auf Pflegegeld.
Leistung bei zugelassenen Pflegeeinrichtungen ohne Vergütungsvereinbarung
Sollte sich ein Versicherter in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung befinden, die auf eine vertragliche Regelung der Pflegevergütung nach den §§ 85 und 89 SGB XI verzichtet hat oder eine solche Regelung nicht zustande kommt, können die Kosten von der Einrichtung direkt mit dem Versicherten abgerechnet werden. Die Pflegekassen erstatten in diesen Fällen entsprechend § 91 Abs. 3 SGB XI 80 Prozent der pflegebedingten Aufwendungen, maximal jedoch 80 Prozent des vollstationären Leistungshöchstbetrages.
Vollstationäre Pflege bei fehlender Heimnotwendigkeit
Befindet sich ein Versicherter in einer vollstationären Einrichtung, für die sowohl eine Zulassung durch Versorgungsvertrag als auch eine Vergütungsvereinbarung vorliegt, wird die vollstationäre Pflegeleistung gewährt. Dies deshalb, da ab dem Jahr 2017 keine Prüfung der Heimnotwendigkeit mehr erfolgt. Der bis Dezember 2016 in diesen Fällen geleistete Zuschuss in Höhe der Sachleistung entfällt damit ab Januar 2017.
Zum 01.01.2017 erfolgt die Überführung der bisherigen Pflegestufen in die neuen Pflegegrade. Durch die Überleitung bzw. Neuverhandlung der Pflegesätze soll kein Pflegebedürftiger in einer vollstationären Pflegeeinrichtung schlechter gestellt werden.
Bis zum Jahr 2016 haben die Pflegebedürftigen einen individuellen Eigenanteil gezahlt, welcher von der Pflegestufe abhängig war. Mit zunehmender Pflegestufe ist dieser Eigenanteil im Regelfall auch angestiegen. Der individuelle Eigenanteil hat sich aus den pflegebedingten Aufwendungen und der Ausbildungsumlage zusammengesetzt, welche den Leistungsbetrag der vollstationären Pflegeleistung überschritten haben. Hinzu kamen noch die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten.
Ab dem 01.01.2017 gibt es neben dem vom Pflegebedürftigen zu tragenden Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten noch einen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil.
Sollten der einrichtungseinheitliche Eigenanteil im Januar 2017 höher sein als der im Dezember 2016 zu leistende individuelle Eigenanteil für die pflegebedingten Aufwendungen, wird im Rahmen des Besitzstandsschutzes ein Zuschlag in Höhe der Differenz geleistet. Unberücksichtigt bleiben bei der Berechnung des Besitzstandsbetrages die Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten.
Ein Pflegebedürftiger wird zum 01.01.2017 von der Pflegestufe I in den Pflegegrad 2 übergeleitet.
Im Dezember 2016 betrug der individuelle Eigenanteil 1.045,33 Euro (pflegebedingte Aufwendungen inklusive Ausbildungsumlage: 2.109,33 Euro abzgl. des bis Dezember 2016 geltenden Leistungsbetrages von 1.064,00 Euro).
Ab Januar 2017 beträgt der einrichtungseinheitliche Eigenanteil 1.125,18 Euro.
Da der einrichtungseinheitliche Eigenanteil in diesem Fall ab Januar 2017 höher ist als der im Dezember 2016 zu leistende individuelle Eigenanteil, wird von der Pflegekasse an die vollstationäre Pflegeeinrichtung ab Januar 2017 ein Zuschlag in Höhe von 79,85 Euro (1.125,18 Euro abzgl. 1.045,33) geleistet.
Ein gegebenenfalls zu zahlender Zuschlag im Rahmen der Besitzstandsregelung (§ 141 SGB XI) wird dauerhaft gewährt. Hierfür müssen die betroffenen Pflegebedürftigen keinen gesonderten Antrag stellen.
Sollte sich einmal die Differenz zwischen dem Leistungsbetrag nach § 43 SGB XI und dem Pflegesatz ändern, weil beispielsweise die Pflegeeinrichtung den Pflegesatz anhebt, muss diese Anhebung der Pflegebedürftige tragen.
Zu einer Reduzierung kommt es, wenn sich die Differenz beispielsweise durch eine Anhebung des Leistungsbetrages nach § 43 SGB XI ändert.
Auf den Betrag im Rahmen der Besitzstandsregelung besteht auch bei einem eventuellen Wechsel der Pflegekasse ein Anspruch.
Ab dem 01.01.2017 gibt es mit § 43b SGB XI einen individuellen Rechtsanspruch auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Einrichtungen. Damit erhalten auch Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen einen zusätzlichen Leistungsbetrag, welcher zusätzlich zu den o. g. Leistungsbeträgen nach § 43 SGB XI geleistet wird. Voraussetzung für die Gewährung des Vergütungszuschlags ist allerdings, dass der Versicherte pflegebedürftig im Sinne des ab 01.01.2017 geltenden Rechts ist. Versicherte, die bis 31.12.2016 den Vergütungszuschlag ohne Vorliegen von Pflegebedürftigkeit oder einer eingeschränkten Alltagskompetenz erhalten haben (ausreichend war das Vorliegen eines Hilfebedarfs von einer Minute Grundpflege), haben ab dem Jahr 2017 keinen Anspruch mehr auf den Vergütungszuschlag.
Sollte für Pflegebedürftige bereits nach § 87b SGB XI in dem bis 31.12.2016 geltenden Rechts ein Vergütungszuschlag geleistet worden sein, ist eine gesonderte Antragstellung auf den Zuschlag nach § 43b SGB XI nicht erforderlich. Wird ab dem 01.01.2017 ein Antrag auf stationäre Leistungen gestellt, kann zeitgleich auch ein Antrag nach § 43b SGB XI, also auf Leistungen auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung gestellt werden.
Im Rahmen der Verhandlung und des Vertragsabschlusses sind die stationären Pflegeeinrichtungen verpflichtet, den Versicherten auf das zusätzliche Betreuungs- und Aktivierungsangebot hinzuweisen.
Die stationären Einrichtungen sind ab dem 01.01.2017 verpflichtet, ein Angebot auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung vorzuhalten.
§ 87b Abs. 4 SGB XI sieht für Pflegeeinrichtungen eine Bonuszahlung vor. Sollte ein Pflegebedürftiger aufgrund der Durchführung von aktivierender oder rehabilitativer Maßnahmen in einen niedrigeren Pflegegrad zurückgestuft werden können oder liegt gar keine Pflegebedürftigkeit mehr vor, leistet die Pflegekasse eine Bonuszahlung in Höhe von 2.952,00 Euro. Die Zahlung ist jedoch nur dann möglich, wenn die Einrichtung spezielle eigene aktivierende oder rehabilitative Maßnahmen anbietet und der Pflegebedürftige nachweislich daran teilgenommen hat.
Die Bonuszahlung muss von der Pflegeeinrichtung bei der zuständigen Pflegekasse beantragt werden. Sollte innerhalb von sechs Monaten wieder ein höherer Pflegegrad festgestellt werden oder wird der Versicherte wieder pflegebedürftig, ist die Bonuszahlung wieder von der Pflegeeinrichtung zurückzuzahlen.
Die Regelungen der Bonuszahlung finden keine Anwendung, wenn der Pflegebedürftige zum 01.01.2017 von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet wurde. Dies deshalb, weil für diese Versicherten aufgrund der Besitzstandsregelungen keine Rückstufung erfolgen darf.

References: § 43
 § 43
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 § 43
 § 43
 § 43
 § 87
 § 87
 § 87
 § 92
 § 41
 § 91
 § 43
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§ 87