Source: http://www.ecodigest.net/revista/numeros/num_v10_1/ed_10_1_02.htm
Timestamp: 2015-04-27 00:13:39+00:00

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Vol 10e, Num 1
PATOLOGÍA INFLAMATORIA PANCREÁTICA. APORTACIÓN Y LÍMITES DE LA ECOGRAFÍA PERCUTÁNEA Dra. Noemí Manceñido Marcos. S. Aparato Digestivo. Hospital Infanta Sofía, Madrid Elegir formato: PDF ó HTML ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA EN PATOLOGIA INFLAMATORIA PANCREÁTICA Dr. Julio Iglesias-García, Dr. Jose Lariño-Noia, Dr. J. Enrique Dominguez Muñoz Servicio de Aparato Digestivo Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo Hospital Clínico Universitario
Elegir formato: PDF ó HTML PATOLOGÍA INFLAMATORIA PANCREÁTICA. APORTACIÓN Y LÍMITES DE LA ECOGRAFÍA PERCUTÁNEA Dra. Noemí Manceñido Marcos. S. Aparato Digestivo. Hospital Infanta Sofía, Madrid (Versión PDF)
El páncreas es uno de los órganos más inaccesibles del cuerpo, con grandes dificultades para la evaluación del mismo. De hecho, la confirmación de la presencia de una enfermedad pancreática, sobre todo en el caso de la pancreatitis crónica y de la detección precoz de neoplasias pancreáticas, constituye un reto para el médico, cada vez más accesible gracias a los avances de las distintas técnicas de imagen, en las que tiene gran importancia la ecografía transabdominal. Aunque en principio pudiera parecer que la ecografía ha sido desplazada por otras técnicas más avanzadas, esta sigue siendo la primera técnica de elección en la evaluación inicial del páncreas por su inocuidad, fácil accesibilidad, rapidez de realización, y buena correlación coste-efectividad, dado que es una técnica relativamente barata, con una alta rentabilidad diagnóstica y, en manos expertas, terapéutica. Así, la ecografía transabdominal es una técnica de gran ayuda en el diagnóstico de procesos inflamatorios (pancreatitis aguda y crónica), sus complicaciones (abscesos, pseudoquistes) y en el cáncer pancreático, entre otros. Además, las técnicas ecográficas han experimentado extraordinarios avances en los últimos años, lo que ha mejorado la rentabilidad de la ecografía transabdominal en el estudio de las enfermedades pancreáticas. ECOGRAFÍA CONVENCIONAL EN PATOLOGÍA INFLAMATORIA PANCREÁTICA La ecografía convencional en modo B es una técnica no invasiva que pese a todos los avances de imagen ecográfica existentes, continúa siendo considerada la técnica de elección en el estudio de imagen ante la sospecha de enfermedad pancreática. El páncreas puede ser visualizado mediante la ecografía transabdominal convencional en un gran porcentaje de pacientes, aproximadamente entre un 75-80% de los pacientes, según las series . Sin embargo, en ocasiones es difícil visualizar el área pancreática debido, fundamentalmente, a la obesidad, la ausencia de ayuno, la interposición del colon transverso, la presencia de gas interpuesto o de ascitis. Se deben realizar cortes longitudinales, transversales y oblicuos, aunque como mejor se estudia es mediante cortes transversales. En ocasiones, la compresión con el transductor puede desplazar el gas y mejorar la visualización del páncreas, así como la exploración en inspiración o espiración forzada, el cambio de posición del paciente o el estudio pancreático tras llenar el estómago de agua (sola o añadiendo dimeticona). El uso de transductores multifrecuencia facilita el estudio del páncreas mediante el uso de frecuencias adecuadas para cada profundidad. Además, la imagen también mejorar mediante el empleo de un sistema de ecografía compuesta en tiempo real que aumenta notablemente la resolución lateral de la imagen (sistema Compound); este sistema está cada día más presente en los ecógrafos modernos. Otra novedosa tecnología que mejora la calidad de la imagen como consecuencia de la inmediata identificación de las estructuras vasculares es la denominada Clarify Vascular Enhancement (Acuson, Siemens), que optimiza la imagen en modo B con información obtenida del Power Doppler, diferenciando claramente la anatomía vascular de los artefactos acústicos y el tejido circundante, como se muestra en la figura 1.
Fig. 1. Imagen del páncreas en modo B normal (a) y con la técnica Clarify Vascular Enhancement (b) (extraído de Martínez-Noguera A, D'Onofrio M. Ultrasonography of the pancreas, 1. Conventional Imaging. Abdom Imaging (2007) 32:136�149).
Además, en la última década se han introducido otras mejoras técnicas que han incrementado la exactitud y fiabilidad de la ecografía percutánea tradicional, como la ecografía de imágenes armónicas o la ecografía con contraste. Además, la introducción de la ecografía en tres y en cuatro dimensiones abre nuevas posibilidades futuras para la evaluación ecográfica del páncreas.
En la tabla 1 se muestran los diferentes patrones que van a mostrar los distintos tipos de patología pancreática en la ecografía convencional, con ecografía Doppler y con ecografía con inyección de contraste, que posteriormente, se desarrollarán más en profundidad.
Tabla 1. Criterios diferenciales de las distintas lesiones pancreáticas mediante ecografía convencional, con ecografía Doppler y con ecografía con inyección de contraste.
Ecografía modo B Power Doppler Ecografía con contraste Adenocarcinoma Hipoecoico Márgenes mal definidos Dilatación del conducto de Wirsung Infiltración vascular Metástasis No se detectan vasos tumorales Tumor poco vascularizado Vasos marginales al tumor Pancreatitis aguda y/o crónica Patrón hipoecoico Márgenes mal definidos Trombosis Areas necróticas Dilatación del conducto de Wirsung Calcificaciones Se detectan vasos de forma muy ocasional Vascularización dependiente de la inflamación y la necrosis: - pancreatitis aguda edematosa: hipervascularizado - pancreatitis crónica: hipovascularizado Tumor neuroendocrino Patrón hipoecoico Márgenes bien delimitados No dilatación del conducto de Wirsung Rara infiltración vascular Metástasis Se detectan vasos tumorales de forma muy ocasional Tumor muy vascularizado Cistoadenoma Pequeñas áreas quísticas (con frecuencia < 3 cm ) En ocasiones con cicatrices Patrón punteado con pequeñas calcificaciones No dilatación del conducto de Wirsung No se detectan vasos tumorales Tumor muy vascularizado, con vasos arteriales en la cicatriz Cistoadenocarcinoma Grandes áreas quísticas (con frecuencia > 5 cm ) Áreas sólidas No dilatación del conducto de Wirsung Metástasis Poco frecuente: vasos tumorales con patrón caótico Áreas sólidas pobremente vascularizadas y caóticas. Pseudoquiste Anecogénicos Pared bien delimitada Signos de pancreatitis aguda y/o crónica Signos de sangrado y/o calcificaciones Se detectan vasos de forma muy ocasional en �quistes jóvenes� �Quistes jóvenes� (pocas semanas de evolución): pared muy vascularizada �Quistes viejos� (meses de evolución): pared pobremente vascularizada Metástasis de carcinoma de células renales Hipoecogénicos Márgenes mal definidos Se detectan vasos de forma muy ocasional Tumor muy vascularizado Linfoma Patrón hipoecoico Márgenes bien delimitados No dilatación del conducto de Wirsung No se detectan vasos tumorales Masas con vascularización de características muy variables Ecografía transabdominal convencional en pancreatitis aguda: La ecografía abdominal se recomienda como la primera técnica de imagen en la evaluación de una pancreatitis aguda, recomendándose su realización en las primeras 24 horas. Es útil porque interviene en: - diagnóstico - pronóstico: visualización de necrosis, pseudoquistes o abscesos - definición de la etiología: permite obtener información sobre la etiología (biliar, con colelitiasis o coledocolitiasis) y en ocasiones, el diagnóstico de una enfermedad concomitante, como el hígado graso o signos de hepatopatía crónica en casos de enolismo. - seguimiento, sobre todo de los abscesos o pseudoquistes. - tratamiento: en manos expertas, en el drenaje de colecciones, etc. Desde el punto de vista ecográfico, la pancreatitis aguda se caracteriza por un a umento difuso y generalizado del tamaño del páncreas, junto a unos límites o contornos algo imprecisos y disminución de la ecogenicidad, en ocasiones incluso con refuerzo acústico posterior. En casos de pancreatitis aguda grave, se observan heterogeneidad parenquimatosa, con lesiones focales hipo o anecogénicas, desestructuración glandular, líquido libre y alteración de la visualización de los vasos vecinos. Sin embargo, se puede obtener una ecografía normal en pacientes con pancreatitis aguda moderada, del mismo modo que según algunas series, el 14% de los pacientes no muestran alteraciones significativas en el TAC. La USE se recomienda en el estudio de pacientes en los que la etiología de la pancreatitis aguda no queda clara, incluso tras el primer cuadro de pancreatitis aguda idiopática.
Ecografía transabdominal convencional en pancreatitis crónica: La pancreatitis crónica es una enfermedad progresiva, que produce inflamación y fibrosis irreversible, con manifestaciones clínicas de dolor abdominal, pérdida de peso e insuficiencia pancreática endocrina y exocrina. En la pancreatitis crónica, entidad de diagnóstico difícil, la ecografía juega un importante papel en su diagnóstico, en el diagnóstico diferencial, en la visualización de abscesos y pseudoquistes y, en manos expertas, en el drenaje de los mismos. Los hallazgos de la ecografía pueden ser muy variables: - Modificaciones en el tamaño: desde aumentado a normal o disminuido - Irregularidad del contorno - Calcificaciones: hasta en un 40% de los pacientes - Heterogeneidad parenquimatosa e hiperecogenicidad difusa: alternan zonas de diferente ecogenicidad, existiendo con frecuencia zonas de calcificación, visualizadas como áreas hiperecogénicas ocasionalmente con sombra acústica posterior. - Dilatación irregular del conducto de Wirsung (lo que llamamos un Wirsung arrosariado): un conducto de Wirsung de más de 3 mm se considera dilatado, siendo este un hallazgo frecuente en la pancreatitis crónica, aunque también se puede visualizar en otras entidades como el cáncer de páncreas. - Litiasis ductal o parenquimatosa: en ocasiones, en el Wirsung dilatado se pueden encontrar litiasis. - Masas focales hipoecoicas, presentes en hasta el 40% de los casos Estos hallazgos se describen en el 50-70% de los casos, aunque en pacientes con insuficiencia pancreática exocrina severa, este porcentaje llega a ser de hasta el 80%. La demostración de la presencia de calcificaciones pancreáticas puede mejora mediante el uso de ecografía de alta resolución con imagen con armónicos, usando alta frecuencia de ultrasonidos. Esto es así porque la ecografía de alta resolución mejora la visualización del ángulo que el depósito de calcio forma con la pared ductal.
ECOGRAFÍA DE IMÁGENES ARMÓNICAS EN PATOLOGÍA INFLAMATORIA PANCREÁTICA La ecografía de imágenes armónicas (THI, tissue harmonic imaging) nació con la intención de mejorar las limitaciones inherentes de la ecografía convencional. En esta técnica, la formación de imágenes se basa en ecos no lineales, por ejemplo, frecuencias armónicas generadas por la propagación del principal haz ultrasónico, de tal manera que permite corregir los efectos desenfocantes. Esta tecnología puede incrementar la resolución espacial y de contraste respecto al modo B convencional. Existen muchos trabajos que demuestran la utilidad de la ecografía de imágenes armónicas en distintos campos, pero especialmente en la patología pancreática, donde la ecografía de imágenes armónicas puede incrementar el papel diagnóstico de la ecografía convencional, demostrando proporcionar una mejor calidad de imagen, mejor identificación de las lesiones y mejor diferenciación entre sólido-líquido respecto a la ecografía convencional y pudiendo así competir, e incluso sobrepasar, a otras técnicas tales como la tomografía axial computerizada (TAC) y la resonancia nuclear magnética (RNM) en el diagnóstico de patología pancreática. Así, en uno de estos estudios, se compare la sensibilidad, especificidad y la calidad de imagen de la ecografía convencional en modo B y la ecografía con armónicos e inversión de fase. En un estudio prospectivo, 107 pacientes entre 28 y 85 años, fueron sometidos a exploraciones ecográficas del páncreas con ecografía convencional y con armónicos, y usando el TAC o la RNM como referencia, mediante las que se encontraron 60 casos de lesiones pancreáticas (quistes, pancreatitis aguda, dilatación del Wirsung, calcificaciones y tumores sólidos). La ecografía de imágenes armónicas con inversión de fase tuvo una sensibilidad mayor que la ecografía convencional (70% vs 60%) para la detección de lesiones pancreáticas, sin embargo la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0.46). En lesiones < 1 cm , la THI con inversión de fase fue estadísticamente superior a la ecografía convencional en cuanto a calidad de imagen (p<0.0001), definición de la lesión (p=0.0045), y diferenciación sólido-líquido (p=0.0002), así como la visualización de la cola pancreática. Respecto a las complicaciones de la pancreatitis, la THI también tiene su utilidad, dado que en ocasiones es difícil diferenciar los pseudoquistes de los tumores hipoecogénicos pancreáticos. Uno de los puntos fuertes de la THI es su capacidad de eliminar los artefactos que dificultan esta diferenciación. Desser et al demostraron que la ecografía de imágenes armónicas puede definir estructuras líquidas como quistes, pseudoquistes, el conducto pancreático o fluido peripancreático dado que se ven más anecogénicas que con el modo B convencional, tal y como se observa en la figura 2.
Fig. 2. Pseudoquiste pancreático en la cabeza del páncreas en el contexto de pancreatitis crónica. En ecografía en modo B la lesión es altamente sugestiva de carcinoma (imagen a), pero aplicando THI, la lesión se identifica claramente con un quiste simple (imagen b) (extraído de Hohl C et al. Ultrasonography of the pancreas. 2. Harmonic imaging. Abdom Imaging (2007) 32:150�160). Además, la THI ofrece ventajas en pacientes �difíciles�, por ejemplo, en pacientes obesos, en los que gracias a esta técnica se van a poder definir las distintas estructuras, en nuestro caso, el páncreas, con mayor nitidez
ECOGRAFÍA DOPPLER EN PATOLOGÍA INFLAMATORIA PANCREÁTICA El aumento de la sensibilidad del Doppler, en especial del Doppler color ha contribuido al diagnóstico y la estadificación de las enfermedades pancreáticas. De hecho, los estudios Doppler constituyen una parte importante de la ecografía pancreática, evaluando no sólo las grandes estructuras vasculares peripancreáticas (porta, arteria y vena esplénicas, arteria y vena mesentérica superior, aorta y cava inferior) sino también los vasos peripancreáticos más pequeños y los vasos intrapancreáticos. El Doppler tiene su utilidad en la pancreatitis crónica debido a que en ocasiones es muy difícil diferenciar entre pancreatitis crónica y cáncer pancreático. La ecografía con Doppler color puede facilitar la identificación de pequeñas calcificaciones pancreáticas que no son visibles con la ecografía convencional, debido a la presencia de pequeñas imágenes destelleantes, tal y como se muestra en la figura 3, visualizadas como una mezcla de señales Doppler, rápidamente fluctuantes (pixeles rojos y azules) que imitan un flujo turbulento.
Fig. 3. Pancreatitis crónica. La ecografía convencional muestra multiples calcificaciones pancreáticas (flechas, en A) en la pancreatitis crónica, que se aprecian mejor con el Doppler color (B) (extraído de Bertolotto M et al. Ultrasonography of the pancreas. 3. Doppler Imaging. Abdom Imaging 2007 32:161-170). En pacientes que presentan complicaciones vasculares de la pancreatitis, como pseudoaneurismas de la arteria esplénica o de la gastroduodenal, trombosis del sistema venoso portal con o sin formación de colaterales, puede producirse un daño vascular como consecuencia de la extravasación de enzimas pancreáticos. La importancia de este tipo de lesiones radica en su riesgo de ruptura, estimado entre un 3-9,6%, con una mortalidad de un 36%. El Doppler color permite la detección de las complicaciones vasculares de la pancreatitis, en particular de los pseudoaneurismas, como se observa en la figura 4. Estas estructuras se pueden confundir en la ecografía en escala de grises con pseudoquistes, y su identificación correcta puede ser difícil cuando la lesión está trombosada o la pared está muy calcificada. Fig. 4. Pancreatitis crónica. Una lesion anecoica en la cola del pancreas (imagen C, asterisco), puede simular un pseudoquiste. Sin embargo, con el Doppler, presenta un flujo interno (áreas rojas y azules en D) que permite el diagnóstico de pseudoaneurisma (extraído de Bertolotto M et al. Ultrasonography of the pancreas. 3. Doppler Imaging. Abdom Imaging 2007 32:161-170). Dentro de la ecografía Doppler, están apareciendo nuevas tecnologías que mejoran la imagen, como la imagen Bflow (GE Medical Systems) y la imagen e-flow (Aloka), que no se afectan por el aliasing y tienen menor dependencia del ángulo y mejor resolución espacial, lo que permite una mejor definición de los vasos.
CONTRASTES ECOGRÁFICOS EN PATOLOGÍA INFLAMATORIA PANCREÁTICA
La introducción de los contrastes ecográficos ha permitido un gran desarrollo en la ecografía. Los contrastes de segunda generación (Sono Vue®) han demostrado ser útiles no sólo en el estudio del hígado, sino también en el estudio de otros órganos abdominales. El estudio del páncreas mediante los contrastes ecográficos es una nueva y prometedora aplicación de los mismos, dado que los contrastes pueden ayudar a identificar y caracterizar mejor las lesiones pancreáticas visualizadas mediante ecografía convencional. La captación de contraste en el páncreas, teniendo en cuenta que el aporte sanguíneo pancreático es enteramente arterial, comienza entre 15-20 segundos tras la inyección del contraste, siendo más precoz y más corta que la del hígado, debido a la ausencia de un aporte sanguíneo como el flujo portal hepático. Así, se puede estudiar la captación de contraste en la fase arterial, pancreática y venosa tras la inyección del mismo. La captación de contraste pancreático muestra un realce de la glándula marcado en las fases precoces, con un lavado progresivo con pérdida de la ecogenicidad glandular. Tras la evaluación del páncreas, y aprovechando la misma inyección de contraste, se debe explorar el hígado.
Utilidad de los contrastes en patología pancreática inflamatoria y sus complicaciones .
- Pancreatitis aguda: Hasta ahora, la TAC era el método gold standard para el estudio de la gravedad de la pancreatitis aguda, dado que puede evaluar la presencia de necrosis y la perfusión de la glándula, sin embargo para ello requiere la administración de contraste yodado iv, con el riesgo de reacción alérgica y de nefrotoxicidad. Además es una técnica cara (aproximadamente 300 euros por TAC), y que somete al paciente a radiación. Hoy en día, el uso de contrastes ecográficos, al poder estudiar la perfusión de la glándula, permite detectar la presencia de necrosis parenquimatosa en pacientes con pancreatitis aguda severa sin los riesgos y efectos secundarios del TAC (radiación, potencial alérgico, nefrotoxicidad,�) y a un menor coste (aproximadamente 35 euros por prueba). La necrosis pancreática se define como la detección de un área de contenido líquido o una zona hipoecogénica en ecografía convencional en modo B que tras la administración de contraste no realza tanto como el resto del parénquima pancreático, tal y como se muestra en la figura 5. El índice de severidad aplicado al TAC (CTSI) puede ser usado de forma similar para le ecografía con contraste (U SSI).
Fig. 5. Pancreatitis aguda con necrosis. A: imagen mediante ecografía convencional en modo B, donde se observa un área hipoecogénica (marca) en la cola del páncreas. B: tras la administración de contraste, dicha zona no muestra vascularización, y por lo tanto, no muestra realce (flecha), lo que corresponde a necrosis. En contraste, el resto del parénquima, no afectado, presenta buena perfusión (extraído de Rickes S et al. Acute severe pancreatitis: contrast �enhanced sonography. Abdom imaging 2007 32:362-364).
En el año 2006, un estudio publicado en Gut comparó la TAC y la ecografía con contraste en la estadificación de la pancreatitis aguda grave. Se realizaron ecografías con contraste ecográfico a las 72 horas del ingreso, empleando sondas de 2-5 MHz y se inyectaron 2,4 ml de Sonovue®, usando un índice mecánico de 0,1-0,2; la TAC se realizó 4 horas después de la ecografía. En este estudio, se demostró una gran correlación entre el índice de severidad obtenido por TAC (CTSI) y un índice similar de gravedad obtenido por ecografía con contraste (USSI) desarrollado por los autores (r = 0.807, P < 0.01), sobre todo en términos de necrosis o colecciones, pudiendo diagnosticar correctamente con ecografía con contraste las necrosis pancreáticas existentes (fig. 5), mientras que con ecografía convencional sin contraste sólo se detectaron un 25% de las necrosis existentes, no pudiendo diferenciar en el resto de los casos con necrosis entre éste y el edema parenquimatoso. Basado en los resultados de la TAC como el método diagnóstico gold standard, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la ecografía con contraste para la detección de pancreatitis aguda severa, basándose en los criterios de imagen (índice de Balthazar D o E y/o presencia de hipoperfusión compatible con necrosis y/o USSI >=3) fueron, respectivamente, 82 %, 89 %, 95 %, y 67 %. Los resultados se resumen en la tabla 2 y 3 y en la figura 6. En la figura 7 se muestran imágenes comparativas entre TAC y ecografía con contraste. Las limitaciones de este método estuvieron en la detección de necrosis peripancreática.
Tabla 2. Hallazgos de la TAC y de la ecografía con contraste en 31 pacientes con pancreatitis aguda (CTSI, CT severity index; USSI, ultrasound severity index)
Ecografía con contraste TAC Índice de Balthazar A 8 4 B 4 0 C 1 6 D 9 10 E 9 11 Necrosis No 21 23 30% 3 2 30%-50% 5 4 >50% 2 2 Indices medios CTSI and USSI (rango) 3 (0�10) 3 (0�10) Tabla 3. Coeficiente de correlación de Spearman entre los hallazgos de la TAC y la ecografía con contraste en 31 pacientes con pancreatitis aguda ( *p= 0,01)
Parámetros TAC vs. Ecografía con contraste Índice de severidad r = 0.807* Índice de Balthazar r = 0.721* Extensión de la necrosis r = 0.885* Fig. 6. Coeficiente de correlación de Spearman entre los índices de Severidad por ecografía (USSI) y por TAC (CTSI) en 31 pacientes con pancreatitis aguda. Los números entre paréntesis indican el número de pacientes representados por el cuadrado adyacente (extraído de Rickes S et al. Echo enhanced ultrasound: a new valid initial imaging approach for severe acute pancreatitis. Gut 2006; 55(1):74-78) . Fig. 7. Pancreatitis necrotizante aguda severa en ecografía con contraste (A) y en TAC (B), 20 horas tras el ingreso. A: se detectan areas hipoecogénicas en el cuerpo y la cola del páncreas (N) que no muestran vascularización y que corresponden con necrosis; en contraste, parte del parénquima no dañado de la cabeza del páncreas muestra buena perfusión (flechas). B: TAC realizado inmediatamente después de la ecografía con contraste, mostrando las áreas de necrosis (N) y áreas sanas del páncreas (flechas) (extraído de Rickes S et al. Echo enhanced ultrasound: a new valid initial imaging approach for severe acute pancreatitis. Gut 2006; 55(1):74-78) . - La pancreatitis aguda focal , aunque su diagnóstico venga apoyado por datos clínicos, puede causar problemas de diagnóstico diferencial con lesiones tumorales. En la ecografía convencional, la pancreatitis aguda focal aparece como un área focal, hipoecogénica y homogénea, que produce un aumento de tamaño focal del páncreas. Tras la inyección de contraste, esa zona muestra una mayor captación de contraste, tal y como muestra la figura 8. En la pancreatitis aguda severa, la administración de contraste puede incrementar la identificación y delimitación de áreas de necrosis parenquimatosa, que aparecen como áreas no vasculares.
Fig. 8. Pancreatitis aguda. A: area hipoecogénica en cuerpo pancreático (flecha). B: Realce de la lesión tras la administración de Sono Vue® (extraído de Rickes S, Malfertheiner P. Echo-enhanced ultrasound�a new imaging modality for the differentiation of pancreatic lesions. Int J Colorectal Dis 2006; 21:269-275) . - Pancreatitis crónica con formación de masas : en ocasiones, puede ser muy complicado realizar un diagnóstico diferencial con neoplasias, no sólo porque su apariencia ecográfica puede ser muy similar, sino también porque pueden presentar la misma clínica. Desde el punto de vista ecográfico, pueden presentarse como masas hipoecoicas y aumento focal del tamaño pancreático, frecuentemente en la cabeza pancreática, visualizándose en ocasiones calcificaciones pancreáticas en el caso de la pancreatitis crónica. El empleo del contraste ecográfico ayuda a realizar ese diagnóstico diferencial: mientras que el adenocarcinoma pancreático permanece hipoecoico en todas las fases tras la administración de contraste, la masa inflamatoria muestra un realce parenquimatoso en la fase precoz similar al que presenta el resto del parénquima, mientras que en la fase tardía, dicho realce decae, con un lavado similar al del resto de la glándula pancreática, todo lo cual indica un origen inflamatorio, tal y como muestran las figuras 9 y 10. Sin embargo, se ha observado que cuanto más crónico es el proceso, menor es ese relace, probablemente en relación con la presencia de más fibrosis, y cuanto más reciente es la formación de la masa inflamatoria, mayor es el realce.
Fig. 9. Pancreatitis crónica con formación de masas. En la imagen A se observa una masa en la cabeza del páncreas (asterisco) con dilatación del conducto de Wirsung (W). Tras la administración de contraste (imagen B) se observa un realce de la lesión, permaneciendo isoecoico durante todas las fases dinámicas, similar al del resto del parénquima pancreático. A: aorta (extraído de D'Onofrio et al: Ultrasonography of the páncreas. 4. Contrast-enhanced imaging. Abdom Imaging 2007 32: 171-181). Fig. 10. Masas secundarias a pancreatitis. A: ecografía convencional, en la que se visualiza una masa (flechas) con un pseudoquiste. B: lesion vascularizada, que realza con el contraste, 30 segundos después de la administración de Sono Vue®. El pseudoquiste no realza porque es avascular (extraído de Rickes S et al. Contrast-enhanced sonography in pancreatic diseases. Eur J Radiol 2007; 64:183-188) . - Pancreatitis crónica autoimmune : es un tipo de pancreatitis crónica, caracterizada por infiltración periductal de linfocitos, con evolución a fibrosis. En comparación con otros tipos de pancreatitis crónica, el páncreas se encuentra aumentado de tamaño, generalmente de forma difusa, con la típica forma de �salchicha�, con el conducto pancreático disminuido de tamaño, comprimido por el parénquima pancreático. Los hallazgos ecográficos son muy similares a los de la pancreatitis focal, aunque en la pancreatitis autoinmune se suele afectar la totalidad de la glándula o puede presentar cualquier localización. La ecogenicidad está marcadamente reducida y el volumen glandular pancreático aumentado. Tras la administración de contraste, se produce un realce moderado a marcado, en la fase precoz, inhomogéneo por el adelgazamiento de los vasos pancreáticos debido a la infiltración linfocítica y a la fibrosis, con un lavado del contraste lento y progresivo, tal y como se muestra en la figura 11. El estudio mediante la administración de contraste puede ser especialmente útil en las formas focales de pancreatitis crónica autoinmune para diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma ductal.
Fig. 11. Pancreatitis crónica autoimmune. Mediante ecografía convencional (imagen A), la glándula pancreática está aumentada de volumen, con una hipoecogenicidad difusa (asterisco). Tras la administración de contraste (imagen B), se produce un realce difuso y heterogéneo moderado (extraído de D'Onofrio M et al: Ultrasonography of the páncreas. 4. Contrast-enhanced imaging. Abdom Imaging 2007 32: 171-181). - Pseudoquistes : difíciles en ocasiones de diferenciar de los tumores quísticos del páncreas, especialmente del cistoadenoma mucinoso. El empleo de contrastes ecográficos facilita dicho diagnóstico diferencial gracias a la evaluación de la vascularización intralesional: los pseudoquistes son avasculares y no captan contraste, siendo anecoicos en la fase dinámica, incluso cuando muestran contenido en la ecografía convencional, con una pared bien delimitada con realce importante si el pseudoquiste es �joven� o realce pobre-moderado si el pseudoquiste es �viejo�, tal y como muestra la figura 12, a diferencia de los cistoadenocarcinomas. Además, pueden presentar otros datos de pancreatitis crónica, por ejemplo, calcificaciones o dilatación del Wirsung. La sensibilidad y especificidad de la ecografía con contraste para la detección de pseudoquistes es de prácticamente el 100%.
Fig. 12. Pseudoquiste pancreático. A: Mediante ecografía convencional se observa una lesión quística en la cola del páncreas (asterisco) con contenido intraquístico (flechas). B: Tras administrar contraste ecográfico, no existe realce de la lesión, que permanece anecoica de forma homogénea (asterisco); además, no se visualiza el contenido intralesional, que no muestra ningún realce. Todo ello es compatible con el diagnóstico de pseudoquiste (extraído de D'Onofrio M et al: Ultrasonography of the páncreas. 4. Contrast-enhanced imaging. Abdom Imaging 2007 32: 171-181).
- Traumatismos pancreáticos: Aunque no se trate de patología inflamatoria propiamente dicha, es interesante mencionar que la ecografía con contraste puede mejorar los resultados del ya conocido como método FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma), que utiliza la ecografía convencional como método diagnóstico rápido en la evaluación de los traumatismos abdominales. Así, la ecografía con contraste puede detectar de manera más precisa lesiones en los órganos abdominales, incluido el páncreas, y se puede emplear también en el seguimiento de dichas lesiones manejadas con tratamiento conservador, evitando así la radiación y la exposición a contrastes yodados. En la figura 13 se observa un ejemplo de cómo la ecografía con contraste detectó lesión pancreática postraumática.
Fig. 13. Lesiones traumáticas pancreáticas. A: la ecografía con contraste revela un área ligeramente hipoecogénica, correspondiente a una contusión pancreática, rodeada por parénquima realzado, es decir, sano. B: el daño pancreático es confirmado por TAC con contraste(extraído de Valentino M, et al. Contrast-enhanced ultrasound for blunt abdominal trauma. Semin Ultrasound CT MR 2007; 28(2):130-140).
Como conclusión, se puede decir que la ecografía percutánea, con el apoyo de las modernas técnicas descritas, puede ser una herramienta diagnóstica muy potente con una resolución espacial superior y que puede estar a la altura de la TAC o de la RNM en la exploración pancreática. Para llevar a cabo ecografía transabdominal de alta calidad, se debe llevar a cabo en unas condiciones adecuadas: - ecografista experimentado - preparación adecuada del paciente (ayunas, técnica de exploración,�) - tiempo suficiente. Si se cumplen estos tres requerimientos, la ecografía convencional puede competir o incluso superar en ocasiones a la TAC y a la RNM en el diagnóstico de las enfermedades pancreáticas, siendo mucho más barata que estas técnicas y más accesible. En cuanto a la USE, respecto a la ecografía convencional, y dada la proximidad del páncreas al estómago y duodeno, permite obtener imágenes de alta resolución con el uso de transductores de alta frecuencia, y además, evita las limitaciones de la ecografía transabdominal convencional, como la constitución del paciente o la interposición de gas. Sin embargo, es una técnica invasiva, que generalmente requiere sedación, también dependiente del observador, con riesgos añadidos a los de la propia técnica.
ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA EN PATOLOGIA INFLAMATORIA PANCREÁTICA Dr. Julio Iglesias-García, Dr. Jose Lariño-Noia, Dr. J. Enrique Dominguez Muñoz Servicio de Aparato Digestivo Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo Hospital Clínico Universitario
Santiago de Compostela (Versión PDF)
Introducción La ultrasonografía endoscópica (USE) combina dos modalidades diagnósticas: la visualización endoscópica y la ultrasonografía de alta frecuencia. Permitiendo evaluar con gran precisión tanto las diferentes capas de la pared del tubo digestivo como los órganos adyacentes al mismo (páncreas, vía biliar, vesícula, etc). Varios estudios realizados han demostrado que la USE es más precisa que las demás técnicas de imagen (US percutánea, tomografía computadorizada o TAC, Resonancia Magnética Nuclear o RMN) para determinar el estadío T y N de tumores del tubo digestivo (esófago, estómago, recto) y del área pancreatobiliar (1-3). Esta técnica, ha demostrado ser útil también para el estudio de diversas patologías benignas, tanto del mediastino (sarcoidosis, tuberculosis, etc) como del páncreas/vía biliar (pancreatitis crónica, litiasis, páncreas divisum) y recto (enfermedad fistulizante) (4). Recientemente, con la introducción de los ecoendoscopios lineales, se pueden realizar punciones-biopsias guiadas en tiempo real o inyectar sustancias bajo control ecoendoscópico, recordando el papel de esta tecnología, no tan sólo como modalidad diagnóstica, sino también terapéutica. La punción guiada por USE nos permite obtener un diagnostico tisular de tumores extraluminales y adenopatías, con una precisión cercana al 90%, claramente superior a otras técnicas, con un impacto significativas en el manejo de múltiples patologías. Asimismo, estudios de coste-efectividad han sugerido que la incorporación de USE y la punción guiada al algoritmo diagnostico prequirúrgico de algunas de estas patologías permitiría reducir los costes derivados del diagnóstico y tretamiento de ciertos pacientes, como en patología mediastínica (5, 6). Nos centraremos en la importancia de la USE en la valoración de la patología inflamatoria pancreática, tanto su utilidad en el contexto del paciente con pancreatitis aguda, como en la pancreatitis crónica. Pancreatitis aguda En cerca de un 15% de pacientes con pancreatitis aguda, no se puede determinar su factor etiológico tras la valoración inicial (historia clínica y anamnesis, análisis y pruebas de imagen convencionales como ecografia abdominal y TAC). En este grupo de pacientes, el empleo de la USE permite diagnosticar la presencia de microlitiasis, pancreatitis crónica e incluso la existencia de pequeñas neoplasias pancreáticas. De hecho, en etudios prospectivos, la USE ha demostrado una sensibilidad mayor al 95% en la detección de coledocolitiasis (7, 8). Estos resultados son comparables a los obtenidos mediante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y claramente superiores a la ecografía convencional, sin los riesgos de desarrollar complicaciones como una pancreatitis. La USE se mostrado igualmente superior desde el punto de vista coste-efectivo cuando se evaluan pacientes con riesgo bajo o intermedio de presentar litiasis (7, 9). En este contexto, se ha evaluado la eficacia de la USE en la valoración etiológica de la pancreatitis aguda considerada como �idiopática�, mostrando una gran utilidad, no solo en el estudio de la pancreatitis con sospecha inicial de origen biliar (10-12), con resultados que sugieren que juega un papel determinante, sobre todo en casos de dudas de presencia de coledocolitiasis, como paso previo a la realización de una CPRE, sino también como prueba de elección para el estudio etiológico de la pancreatitis aguda idiopática, dado su potencial en la detección de microlitiasis en un número importante de pacientes, u otras patologías de mayor gravedad, como tumores pancreáticos. En una serie presentanda por nuestro grupo, en la que se evaluaron 24 pacientes consecutivos, etiquetados de pancreatitis idiopática, en el 66% de los casos se encontraron factores causantes de la enfermedad; microlitiasis, coledocolitiasis, pancreatitis crónica, destacando 2 casos de adenocarcinoma de páncreas, ambos en fases iniciales (13). Por todo ello, en la actualidad, la USE se debería incluir en el protocolo de valoración etiológica de la pancreatitis aguda de origen indeterminado. Pancreatitis crónica Las imágenes de alta calidad que aporta la USE, tanto del parénquima pancreático, como del conducto de Wirsung, han llevado a un cambio en la valoración y diagnóstico de la pancreatitis crónica. Lees et al. (14) definieron los primeros criterios que caracterizaban la enfermedad, criterios que fueron posteriormente revisados por Wiersema et al.(15), que encontró que estos se encontraban más frecuentemente en paciente con pancreatogramas anormales y estaban ausentes en sanos. Los criterios específicos para pancreatitis crónica se dividen en criterios parenquimatosos y ductales. Los parenquimatososo incluyen focos hiperecogénicos (puntos hiperecogénicos entre 1 y 2 mm ), bandas hiperecogénicas (lineas irregulares hiperecogénicas de longitud variable), lobularidad con apariencia en �panal de abeja�, calcificaciones con sombra acústica y presencia de quistes (estructuras anecoicas de pared fina > 2 mm de diámetro en el seno del parénquima pancreático). Los criterios ductales incluye la dilatación del conducto pancreático (>3mm en cabeza, > 2 mm en cuerpo y > 1 mm en cola de páncreas), irregularidad del contorno, el engrosamiento de la pared de aspecto hiperecogénico, presencia de calcificaciones intraductales y dilatación de colaterales (estructuras anecoicas naciendo del conducto pancreático principal). Buscail et al. (16), confirmarion en su estudio los hallazgos del estudio previo, mostrando que la USE tenía una mayor sensibilidad y especificidad (88% y 100% respectivamente) en el diagnóstico de la enfermedad, en comparación con diferentes pruebas de imagen como la CPRE, el TAC abdominal y la ecografía abdominal. Si comparamos la USE con los test de función pancreática, fundamentalmente con el test de secretina, se objetivó una concordancia diagnostica en el 75% de los casos, sin embargo hasta el 25% de los pacientes con test de secretina-ceruleína normal muestran alteraciones en la USE sugestivas de pancreatitis crónica (17). Un estudio posterior, en el que se evaluaron tanto la USE, como la CPRE y el test de secretina en el diagnóstico de la pancreatitis crónica, mostró una elevada correlación diagnóstica en casos normales y en aquellos con la enfermedad en fases avanzadas, pero con resultados discordantes en las fases precoces. Sin embargo el hecho importante es que la USE mostró alteraciones incluso en pacientes con CPRE y test de secretina normal, y cuando se aplicó como patrón oro la suma de hallazgos de la CPRE, test de secretina y las características clínicas del paciente, la USE mostró una sensibilidad diagnóstica superior al 84% y una especificidad cercana al 100% (18). Con el fin de intentar optimizar la falta de un patrón oro bien definido, Kahl et al (19). estudiaron un grupo de pacientes con cuadros compatibles con pancreatitis crónica mediante CPRE y USE, empleando como patrón oro los hallazgos obtenidos por CPRE, pero realizando un seguimiento posterior en aquellos paciente con CPRE inicial normal. Observaron que en 32 pacientes con resultados iniciales patológicos de USE con CPRE normal, terminaron presentando alteraciones en la CPRE realizada en el seguimiento. Con estos resultados, la USE mostró una sensibilidad diagnóstica del 81%, con una especificidad del 100%, empleando los criterios diagnósticos definidos por Wiersema et al. Existen dos trabajos que comparan a USE con el diagnóstico histológico de pancreatitis crónica. En uno de ellos, en un grupo de 34 pacientes, cuando estaban presentes más de cuatro criterios (cifra considerada optima), la sensibilidad diagnóstica era del 78%, con una especificidad del 73% (20). En o tro estudio, realizado en nuestro centro, fue posible evaluar, mediante punción guiada por ecografía endoscópica, las características histológicas de 14 pacientes con pancreatitis crónica, observando diferentes características histológicas en función de la severidad de la enfermedad (21). Todos estos resultados muestran a la USE como una exploración altamente eficaz para el diagnóstico de la pancreatitis crónica, tanto en fases avanzadas de la enfermedad, donde es tan eficaz como cualquier otras exploración diagnóstica, pero sobre todo en la detección de fases iniciales de la enfermedad, si bien falta por determinar el significado de la presencia de 1 ó 2 criterios diagnósticos, ya que, si bien estos cambios leves podrían estar en relación con fases precoces de la enfermedad, son necesarios más estudios de seguimiento a largo plazo de este grupo de pacientes para determinar la validez de estos. Hemos visto como la USE es una herramienta de gran ayuda en el diagnóstico de la pancreatitis crónica, pero se ha mostrado igualmente útil en la evaluación y valoración de la severidad de la enfermedad. Diferentes estudios han relacionado la función pancreática tanto con el número de criterios ecoendoscópicos como con la presencia de algunos criterios en concreto. Sahai et al (22). en un estudio sobre 126 pacientes con sospecha de pancreatitis crónica, estudiaron los hallazgos apreciados en la USE y CPRE, encontrando que aquellos pacientes que presentaban más de 6 criterios ecoendoscópicos diagnósticos de pancreatitis crónica, presentaban formas moderadas y severas de la enfermedad, con un valor predictivo positivo mayor del 85%, mientras que cuando se apreciaban menos de 3 criterios era poco frecuente la presencia de pancreatitis crónica severa, con un valor predictivo negativo superior igualmente al 85%. En este contexto nuestro grupo ha relacionado, en pacientes con pancreatitis crónica severa evaluada mediante CPRE, la presencia de insuficiencia pancreática exocrina (IPE) (medida mediante test de van de Kamer) con los criterios USE de la enfermedad. En el estudio realizado se aprecia como los paciente con insuficiencia pancreática exocrina presentan un mayor número de criterios, tanto parenquimatosos, como ductales y totales, si bien l a probabilidad de presentar IPE se define mejor mediante el número de criterios ductales, siendo la probabilidad de presentar IPE del 0% con 2 ó menos criterios ductales, pero alcanzando el 80.1% si se presentan 4 ó 5 criterios. Cuando analizamos los diferentes criterios USE individuales de forma independiente, únicamente la presencia de dilatación del conducto pancreático se asocia de forma significativa con la IPE, de manera que la probabilidad de presentar IPE alcanza el 70.9% en caso de dilatación del conducto pancreático y es tan baja como un 29.1% en caso de ausencia de dicha dilatación (23). La USE, por tanto, permite evaluar la severidad de la enfermedad, permitiendo, incluso, determinar que pacientes pueden ser subsidiarios de recibir tratamiento enzimático substitutivo en función de los criterios USE de pancreatitis crónica que presente el paciente. Un campo de interés creciente es la evaluación diagnóstica de la pancreatitis autoimune. Levy et al. (24) destacan, en un estudio inicial, la elevada eficacia diagnóstica de la biopsia guiada por ecografía endoscópica mediante agujas tipo trucut, permitiendo optimizar el tratamiento de este tipo de pacientes. Deshpande et al.(25) evaluaron igualmente la utilidad de la punción guiada por ecografía endoscópica en el estudio de este entidad, describiendo algunas de las características cito-histológicas que ayudan a establecer el diagnóstico. Otro de los aportes fundamentales de la USE es en la evaluación de las lesiones inflamatorias en el contexto de la pancreatitis crónica y el diagnóstico diferencial con el cáncer de páncreas, sobre todo graicas a la realización de punción aspiración con aguja fina guiada por la USE. En nuestro centro, en un estudio realizado sobre 62 pacientes con masas pancreáticas, mediante la combinación del estudio de muestras citológicas clásicas y muestras histológicas, obtenidas mediante una modificación de la técnica, hemos obtenido una eficacia global en la evolución de las masas pancreáticas sólidas de un 90.32%, pudiendo diferenciar con alta eficacia lesiones inflamatorias de lesiones tumorales. (26). Otro estudio, publicado por Takahashi et al. (27), evaluó la utilidad de la técnica en el diagnóstico diferencial entre el cáncer de páncreas y la pancreatitis crónica focal, mostrando una eficacia global del 86%, con un valor predictivo negativo del 58%. De manera que la punción guiada por USE es de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de las masas pancreáticas, permitiendo diferenciar lesiones inflamatorias en contexto de pancreatitis crónica, de tumores malignos pancreáticos. Pero la USE se encuentra en continua evolución desde el punto de vista tecnológico, y en este campo destaca el desarrollo de la elastrografía y el empleo de contrastes. La elastrografía permite mejorar de forma significativa en el diagnóstico diferencial de los tumores pancreáticos, Giovannini et al. en su estudio mostraron una sensibilidad diagnóstica de uno 100% (28). En nuestra experiencia, en un estudio sobre 80 pacientes con masa pancreaticas, el estudio elastográfico mostró un eficacia diagnóstica global del 94%, mostrando patrones muy específicos, tanto de masas inflamatorias en el contexto de pancreatitis crónica como en tumores malignos (29). Resultados similares se obtienten mediante el uso de contrastes, fundamantalmente con el Sonovue® (30). Terapéutica por USE de patología biliopancreática Por último, sería interesante acercarse al futuro �terapéutico� de la USE, aunque sea de forma muy breve, centrado en su papel en la patología bilio-pancreática. Una de sus indicaciones es el tratamiento del dolor de origen pancreático, mediante la neurolisis del plexo celíaco guiada por USE, que si bien se ha empleado habitualmente en el cáncer de páncreas, tambien ha mostrado su utilidad en el manejo del dolor en la pancreatitis crónica (en este caso mediante la inyección de corticoides), consiguiendo un alivo sintomático del dolor muy significativo, consiguiendo llegar a disminuir la necesidad de opiáceos hasta en un 88% (31, 32). Otro campo importante es el tratamiento de los pseudoquistes y de las colecciones peripancreáticas, de hecho la USE ha aumentado el número de estas lesiones tratadas endoscópicamente, dado que permite visualizar en tiempo real el trayecto de la punción y de la colocación del drenaje transmural, todo ello con una gran eficacia, superior al 85% (33, 34). BIBLIOGRAFIA: Botet JF, Lightdale CJ, Zauber AG, Gerdes H, Urmacher C, Brennan MF. Preoperative staging of esophageal cancer: Comparison of endoscopic US and dynamic CT. Radiology 1991; 181: 419-425. 2. Ziegler K, Sanft C, Zimmer T, Zeitz M. Felsenberg D. Stein H. Germer C. Deutschmann C. Riecken EO. Comparison of computed tomography, endosonography, and intraoperative assessment in TN staging of gastric carcinoma. Gut 1993;34:604-10. Rosch T. Staging of pancreatic cancer: analysis of literature results. Gastrointest Endosc Clin N Am 1995;5:735-9. Gutierrez del Olmo A. Endoscopia digestiva alta terapéutica. Vol II. 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Criterios ecoendoscópicos de pancreatitis crónica, definidos por Wiersema et al (15) Criterios parenquimatosos Criterios ductales  Lobularidad  Puntos hiperecogénicos  Bandas hiperecogénicas  Calcificaciones intraparenquimatosas  Pseudoquistes  Irregularidad  Dilatación  Pared hiperecogénica  Calcificaciones intraductales  Dilatación colaterales Imagen ecoendoscopica en relación con litiasis a nivel de vía biliar principal (con diámetro mayor de 7,5 mm ) Hallazgos ecoendoscopicos en relación con pancreatitis crónica, identificándose la presencia de bandas hiperecogénicas, con algunos puntos hiperecogénicos, adopatando el parénquima pancreático un patrón lobular Imagen de pseudoquiste pancreático (se aprecia lesión quística con ausencia de pared definida, de contenido anecoico), en contexto de paciente con pancreatitis crónica Estudio elastográfico correspondiente a un área inflamatoria en paciente con pancreatitis crónica, mostrando un patrón heterogéneo verde, util en el diagnóstico diferencial con tumores malignos pancreáticos Estudio citológico de una lesión inflamatoria en paciente con pancreatitis crónica severa, mostrando un componente significativo de fibrosis y desestructuración del tejido pancreático, con pérdida de acinos.

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