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Alfredo Quiroga Salazar
1 MAYO 2014 La revista de Responsabilidad Médica La Responsabilidad Civil del profesional de la Odontología Aspectos legales del Alzheimer y otras Demencias ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME2 PATROCINA La revista de Responsabilidad Médica Edita: ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA Dirección y Coordinación: Mª Inmaculada Salgado Gómez Publicación cuatrimestral. Editada en Ourense-España Depósito legal: OU ISSN: X Las colaboraciones son responsabilidad del autor. El editor no asume necesariamente sus contenidos Prohibida la reproducción total o parcial por ningún medio, electrónico o cualquier otro sistema, de los artículos aparecidos en este número sin la autorización expresa por escrito del titular del copyright Las fotografías han sido obtenidas de fuentes públicas, incluso internet3 Editorial SANIDAD PÚBLICA VERSUS SANIDAD PRIVADA: OTRO EJEMPLO DE AGRAVIO COMPARATIVO Recientemente la Sala de lo Penal de nuestro Tribunal Supremo ha confirmado la pena privativa de libertad y demás accesorias para un médico de la sanidad pública que incorporó anotaciones en la historia clínica de un paciente. La Sala considera que, si bien las anotaciones no tuvieron ninguna influencia en el tratamiento o diagnóstico ni en general en la salud del paciente, su relevancia radica en haber sido añadidas a la historia clínica. Parte para ello nuestro más Alto Tribunal de la consideración de la historia clínica como documento público y de la asimilación del médico adscrito al Sistema Público de Salud a un funcionario público, llegando así a la calificación jurídica de los hechos como un delito de falsificación en documento público, al inferir que la voluntad del médico era justificar su comportamiento profesional. El propio Tribunal se cuestiona el agravio comparativo que en casos como el enjuiciado se produce, pues la gravedad de la sanción penal deriva de la asimilación de los médicos de la sanidad pública a los funcionarios públicos, -lo que no ocurriría frente a un médico de la sanidad privada-, y de la propia consideración de la historia clínica en estos casos como documento público, -aunque tales anotaciones no hubiesen afectado directamente a la esencia y finalidad de la historia clínica (salud del paciente), sino a un aspecto marginal (con repercusión indirecta en la salud) como son las responsabilidades disciplinarias y profesionales en el desarrollo de la profesión médica-. Finaliza el Tribunal señalando que al profesional condenado "se le reserva el derecho a intentar la reducción de la pena impuesta, por vías extraprocesales, que atiendan a razones de equidad ante una rigurosa aplicación de la ley en el caso concreto". En el supuesto enjuiciado el rigor de la ley ha conllevado para este médico, como ejerciente de su profesión en la sanidad pública, una condena de TRES AÑOS DE PRISIÓN y DOS DE INHABILITACIÓN, siendo ésta la mínima señalada en nuestro Código Penal. Inmaculada Salgado Directora Presidenta AEDEME ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 34 Sumario 3 Editorial 5 Aspectos médico-legales. El manejo del Riesgo en Oftalmología. 26 Aspectos legales de la enfermedad de Alzheimer y otras Demencias 38 La Responsabilidad del profesional de la Odontología. Riesgos y Errores frecuentes. 63 La Responsabilidad Civil de los Médicos en El Uruguay 82 Bibliografía 88 Relación de Autores ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 45 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA JOSÉ ANTONIO MENÉNDEZ DE LUCAS Oftalmólogo. Clínica Médico Forense de Madrid INTRODUCCIÓN E n Oftalmología, como en el resto de las especialidades médicas, las reclamaciones por mal praxis han aumentado de forma muy importante en los últimos años. Estudiamos este tema hace unos años i, y pudimos comprobar que las denuncias contra los oftalmólogos se habían duplicado en nuestro medio, en diez años. Pero la conclusión más importante del estudio fue que en la inmensa mayoría de las denuncias no había una conducta incorrecta del oftalmólogo denunciado, desde el punto de vista de la Lex Artis, sino un problema de información al paciente. En casi todos estos casos, la denuncia se planteaba porque el paciente había sufrido una complicación típica de ese tipo de El documento de consentimiento informado no existía o era incorrecto en el 70% de los casos. intervención quirúrgica, con la que el paciente no contaba, porque no había sido informado correctamente. El documento de consentimiento informado no existía o era incorrecto en el 70% de los casos. Cuando se produce esta complicación típica, el enfermo la interpreta como fruto de una actuación profesional incorrecta, pero examinada la historia clínica no se encontraba ninguna actuación incorrecta, por lo que el informe pericial fue favorable al oftalmólogo en la inmensa mayoría de los casos (82%) y las condenas, al menos en el ámbito penal, fueron muy excepcionales (2-4%), y en todos los casos por falta, no por delito, con lo cual se evitaba la pena de inhabilitación profesional y los antecedentes penales. Aunque las condenas en estos casos sean excepcionales, la ansiedad que conlleva estar pendiente de un procedimiento judicial penal, que por término medio suele tardar unos dos años en resolverse, es una experiencia muy desagradable, y está demostrado que conlleva importantes perjuicios para el oftalmólogo. Es la denominada coloquialmente pena de banquillo, que para una persona no habituada a verse inmersa en procedimientos ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 56 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA judiciales puede resultar muy desagradable. Está demostrado que conlleva consecuencias muy importantes; así por ejemplo, está demostrado que durante el tiempo que dura el proceso judicial aumenta el riesgo de sufrir nuevas denuncias ii, probablemente porque la tensión emocional y el estrés que supone verse imputado en un procedimiento judicial, perturban la tranquilidad y confianza necesarias para desempeñar correctamente la profesión. No hay duda de que este incremento en el número de denuncias en los últimos años obedece a una serie de factores de tipo socio-económico (mayor concienciación de los derechos del paciente, evolución del modelo asistencial de carácter paternalista al actual más participativo, proliferación de los seguros de responsabilidad civil, etc.). La calidad de la asistencia prestada al paciente es cada vez mayor, y el oftalmólogo es cada vez más consciente y respetuoso con el estricto cumplimiento de sus obligaciones médico-legales, a pesar de lo cual el número de reclamaciones sigue aumentando. El riesgo de denuncias en España está empezando a ser muy semejante al de países más desarrollados económicamente. Así, un oftalmólogo que trabaje en la sanidad pública inglesa, NHS (National Health Service), sufrirá al menos una reclamación durante los treinta años de su vida profesional. Incluso, haciendo una serie de aproximaciones, se ha llegado a concretar en un 30% la probabilidad que tiene ese oftalmólogo de ser denunciado en los próximos diez años. En Estados Unidos el promedio de reclamaciones judiciales de un oftalmólogo medio, a lo largo de su vida profesional, asciende a 2,8. Esta probabilidad aumenta al 90% si en lugar de ser un oftalmólogo de cualificación media es un oftalmólogo consultor. En Estados Unidos la situación es aún peor, ya que el promedio de reclamaciones judiciales de un oftalmólogo medio a lo largo de su vida profesional asciende a 2,8 iii. A pesar del interés que despierta el tema de la responsabilidad en oftalmología entre los profesionales, son escasos los artículos publicados y la mayoría de ellos son norteamericanos iv, como la revisión, realizada por Bettman hace más de veinte años v sobre 700 casos de denuncias en oftalmología. En España, solamente tenemos referencia de una serie de 90 casos vi, publicada por nosotros en el año 2009, por lo que consideramos que es un tema, hasta ahora, poco estudiado en nuestro País. Desde el punto de vista histórico, podemos encontrar referencias a la responsabilidad profesional en oftalmología, en el primer reglamento legal codificado de ética médica ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 67 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA de la historia: el Código de Hammurabi, que data del siglo XVIII A.C. Aquí encontramos referencias a la intervención de cataratas ( abrir la nube ), fijando los honorarios a cobrar, pero también como contrapartida, se concretan las penas a aplicar cuando el resultado de la intervención no sea el deseado. El castigo era considerablemente En la actualidad la sanción penal implica la inhabilitación profesional del médico. diferente en función del estatus social del paciente: cuando éste era un hombre libre y quedaba tuerto, se le cortaban las manos al cirujano, mientras que si no lo era, el problema se solucionaba pagando la mitad del precio del esclavo. En la actualidad, afortunadamente, nuestros textos jurídicos no hacen distinciones en función del tipo de paciente, ni imponen penas tan drásticas como cortar las manos, pero la sanción penal implica la inhabilitación profesional del médico, que es una forma menos cruenta de conseguir el mismo resultado: que el oftalmólogo no vuelva a operar a otros pacientes en el futuro, al menos durante el periodo de inhabilitación profesional vii. Los resultados obtenidos en la cirugía oftalmológica en el siglo pasado nada tienen que ver con los actuales. Se comienza a utilizar el cuchillete de Von Grafe en la cirugía de cataratas, con lo que la pérdida de globos oculares en este tipo de intervenciones descendió a un porcentaje del 5%. Hasta entonces oscilaba entre el 15 y 20%. La idea de realizar la extracción del cristalino para tratar altas miopías se remonta al siglo XVIII, y fue calificada por Donders como temeraria y criminal. A pesar de ello fue actualizada por Fukala y otros autores a principios del siglo XX, en casos muy seleccionados. Se comienzan a obtener resultados satisfactorios en el tratamiento del glaucoma mediante iridectomía; a partir de entonces y hasta nuestros días el desarrollo de la oftalmología moderna ha sido vertiginoso viii. Actualmente la cirugía de cataratas (Figura 1) se realiza habitualmente mediante Facomulsificación, es decir, fragmentación del núcleo del cristalino mediante ultrasonidos, eliminando los restos corticales mediante una cánula de irrigación-aspiración, para implantar en el saco capsular una lente intraocular (LIO), que introducimos plegada mediante un inyector, por incisiones de menos de 3 milímetros. Cada vez se emplean más, las lentes intraoculares multifocales, con lo cual se reduce de forma importante la dependencia de las gafas, tanto en visión de lejos como de cerca. Figura 1.- Cirugía de cataratas mediante facoemulsificación e implante de lente intraocular. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 78 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA Este desarrollo tecnológico tan impresionante, desafortunadamente no ha conseguido eliminar completamente el riesgo de graves complicaciones (endoftalmitis, hemorragias, desprendimientos de retina ) que toda cirugía intraocular implica, y que pueden ocurrirle al cirujano más cuidadoso y en el mejor hospital del mundo. El paciente a veces piensa que al ser una técnica quirúrgica rápida que se realiza con anestesia tópica y en régimen ambulatorio, no puede implicar graves complicaciones y cuando estas ocurren, necesariamente se deben a una actuación negligente o incorrecta del cirujano oftalmólogo. El paciente a veces piensa que al ser una técnica quirúrgica rápida (apenas 15 minutos) que se realiza con anestesia tópica (unas gotas de colirio) y en régimen ambulatorio, permitiendo reincorporarse a sus ocupaciones habituales en unos pocos días, no puede implicar graves complicaciones y cuando estas ocurren, necesariamente se deben a una actuación negligente o incorrecta del cirujano oftalmólogo. Esto, como veremos, no siempre es así. En España, el tema de la responsabilidad profesional del médico no se empieza a plantear seriamente hasta mediados del siglo XX. Autores tan prestigiosos como el Dr. Gregorio Marañón se cuestionan la procedencia de las reclamaciones penales e incluso civiles contra los médicos. Considera como un tributo que debemos pagar al estilo de vida moderna, el hecho de que se les exijan responsabilidades profesionales a nuestros médicos ix. Frente a esta postura, otros autores nos proponen reflexionar sobre el hecho cierto de que la sociedad de todos los tiempos y lugares ha sentido siempre un profundo respeto por los profesionales de la Medicina, pero cuando éstos han actuado irresponsablemente, ya sea por falta de diligencia o de pericia, siempre la propia sociedad ha dispuesto igualmente de los instrumentos y medios para emitir un juicio de valor sobre su proceder, y condenar estas conductas x. CONSENTIMIENTO INFORMADO EN OFTALMOLOGÍA E l consentimiento informado (CI) es el permiso que otorga el paciente al médico, para realizar una actuación de finalidad diagnóstica o terapéutica, después de haber sido informado de los riesgos y consecuencias que de dicha intervención pudieran derivarse. En aquellas actuaciones que comportan un riesgo, es preceptivo documentar por escrito la información dada al paciente en el denominado documento de consentimiento informado. No vamos a entrar a describir cuestiones generales en relación a la información al paciente o al documento de consentimiento informado y sus características, pero sí nos vamos a referir a algunos aspectos específicos relacionados con el consentimiento informado en oftalmología; así por ejemplo, a veces pueden surgir discrepancias sobre el alcance o la cantidad ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 89 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA de información que debe ofrecerse al paciente. En la bibliografía oftalmológica consultada xi se defiende que hay que informar al paciente de los denominados riesgos inherentes («material risk») o complicaciones típicas. Son aquéllas a las que cualquier persona en similares circunstancias daría importancia, o a las que da importancia el médico. Además se deberá informar sobre aquellos aspectos por los que el paciente ha mostrado una particular preocupación. Se deberá informar sobre aquellos aspectos por los que el paciente ha mostrado una particular preocupación. Se condenó al oftalmólogo por no advertir a la paciente de la remota posibilidad (1/ casos) de que ocurriera una oftalmía simpática. Así en el caso Roger frente a Whitaker, la paciente quedó prácticamente ciega tras una desafortunada intervención en su ojo derecho, que causó una oftalmía simpática en el izquierdo. La cuestión planteada no fue si dicha intervención fue realizada con el cuidado y la habilidad necesaria. Se condenó al oftalmólogo por no advertir a la paciente de la remota posibilidad (1/ casos) de que ocurriera una oftalmía simpática, a pesar de que ella le expresó su temor a sufrir daño en «su ojo bueno», al someterse a dicha intervención. El tribunal en este caso invalidó el precepto según el cual no puede considerarse negligente la conducta del médico que actúa conforme a las normas habituales (Lex Artis). Aunque normalmente no se informe de esta rara complicación, aquí era una de las preocupaciones particulares de la paciente (Lex Artis ad hoc), por lo que se le debía haber informado de este remoto aunque posible e importante riesgo para el paciente. Nuestra legislación plantea una excepción a la obligación de informar al paciente, que se denomina «privilegio terapéutico» y consiste en omitir total o parcialmente la información a un paciente incurable cuando el médico considere, por razones objetivas, que dicha información puede acarrear graves consecuencias psicopatológicas para el paciente, e incluso pueden agravar el curso evolutivo de la enfermedad. Deberá dejar constancia en la historia clínica y comunicarlo a sus familiares. Nuestra legislación plantea una excepción a la obligación de informar al paciente, que se denomina «privilegio terapéutico» y consiste en omitir total o parcialmente la información a un paciente incurable cuando el médico considere, por razones objetivas, que dicha información puede acarrear graves consecuencias psicopatológicas para el paciente. No es habitual que estas circunstancias se produzcan en oftalmología, pero pueden plantearse en algunas patologías oculares (glaucomas terminales, retinitis pigmentaria, retinopatía diabética proliferativa muy ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 910 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA evolucionada, melanomas o tumores orbitarios metastatizados,...). En estas situaciones estamos autorizados a no dar al paciente toda la información sobre su situación y pronóstico real, pero el oftalmólogo no debe olvidar informar ampliamente a sus familiares y reflejar la situación en el historial clínico. Otro aspecto que puede resultar polémico es la consideración o no de ciertas intervenciones quirúrgicas oftalmológicas, concretamente la cirugía refractiva y las blefaroplastias, como intervenciones de tipo electivo o satisfactivo. La jurisprudencia viene diferenciando entre intervenciones de tipo curativo e intervenciones de tipo electivo o satisfactivo, en las que se persigue la obtención de un resultado concreto (intervenciones de cirugía estética, odontológica, etc ). Esta distinción es muy importante en relación a la información que se le debe ofrecer al paciente, pero también en cuanto al resultado exigible al cirujano. En las intervenciones de cirugía electiva o satisfactiva la información debe ser mucho más exhaustiva, y hasta hace pocos años, como veremos a continuación, se ha venido exigiendo al cirujano una obligación no solo de medios, sino también de resultados. No existe actualmente un criterio unánime de los tribunales en cuanto a la consideración de las intervenciones de miopía como cirugía curativa o electiva. Así, recientemente hemos podido ver que la Sección novena de la Audiencia de Madrid absolvió al oftalmólogo demandado, por no considerar las operaciones de miopía como cirugía electiva - no implica una obligación de resultados-, y unos meses más tarde, la Sección vigésimo primera de la misma Audiencia Provincial condenó a otro oftalmólogo, al considerar estas operaciones de miopía como cirugía electiva, exigiendo por tanto información exhaustiva al paciente, incluso de riesgos muy infrecuentes, como se consideró la ectasia corneal que sufrió la demandante. Desde el punto de vista médico, este tema está bastante más claro, ya que las intervenciones de miopía no se consideran curativas porque no curan nada. El ojo del paciente sigue siendo exactamente igual de miope que era antes de operarse, ya que el objetivo de la operación es evitar el uso de Aunque la información dada al paciente es esencialmente verbal, es preceptivo que en aquellas intervenciones que supongan un cierto riesgo, se recoja por escrito esta información en el documento de consentimiento informado. las gafas o lentes de contacto, mediante la modificación de la curvatura corneal o implantando una lente intraocular que corrija ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 1011 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA lo más exactamente posible su defecto refractivo (miopía, hipermetropía o Nuestros dentistas en Sabadell En Clínica xxx le espera un equipo profesional altamente cualificado y especializado en las diferentes áreas de la odontología. 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Por ello, nos parece muy acertado el cambio de criterio del Tribunal Supremo xii, en el sentido de no exigir una obligación de resultados en las intervenciones de cirugía electiva (cirugía refractiva, blefaroplastias), salvo que se demuestre que el cirujano denunciado haya sido tan insensato de garantizarlo. Aunque la información dada al paciente es esencialmente verbal, es preceptivo que en aquellas intervenciones que supongan un cierto riesgo se recoja por escrito esta información en el documento de consentimiento informado. En la mayoría de las reclamaciones sobre negligencias en oftalmología se alega una defectuosa información, y las versiones del médico y el paciente suelen ser contrapuestas, por lo que la única forma de tener constancia documental de la información dada son los comentarios que sobre este tema figuren en la historia clínica, y el documento de consentimiento informado (CI). En España se han publicado varios modelos de documentos de consentimiento informado. Los primeros fueron motivo de la ponencia solicitada en el XVII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología en el año 1996 xiii. Posteriormente y adaptándose a la Ley 41/2002 y avalado por la Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto Refractiva (SECOIR) se publicó el libro Consentimiento informado en cirugía ocular ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 1112 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA implanto-refractiva xiv, que considera el deber de informar al paciente para obtener su consentimiento, no como una forma de evitar una posible demanda por responsabilidad profesional, sino como un acto clínico más, enmarcado en una relación médico-paciente basada en la autonomía de la voluntad de este último. Incluye unos estupendos, aunque un poco anticuados, modelos de documentos de consentimiento informado para las intervenciones oftalmológicas más frecuentes, que se encuentra disponibles en la siguiente dirección de Internet: rev03-2/03b-07.htm. Más recientemente se ha publicado con el aval científico de la Sociedad Española de Oftalmología, el libro El consentimiento informado en oftalmología, en el que se trata la problemática de la información al paciente, el documento de consentimiento y la historia clínica, incluyendo también modelos de documento de CI para las intervenciones quirúrgicas más habituales. Son excesivamente extensos. En ellos prima la exhaustividad, sobre la sencillez y la facilidad de comprensión, pero lo cierto es que recogen casi todas las complicaciones posibles, dificultando así reclamaciones basadas en una información incompleta xv. Y finalmente, hemos de referirnos a los modelos que publicamos como apéndice en el libro La responsabilidad profesional del Oftalmólogo xvi. Fueron elaborados en la Fundación INCIVI, Servicio de Oftalmología del Hospital de la Zarzuela de Madrid, tratando de resumir lo más brevemente posible la información esencial. En cada uno de ellos se hace una breve descripción del tipo de intervención y de sus complicaciones típicas, se describen los riesgos particulares en determinadas situaciones, y se deja un espacio en blanco para poder completar a mano algún aspecto particular de ese paciente en concreto (los riesgos personales o profesionales). Se recogen aspectos generales de la Ley 41/2002, como participación en proyectos docentes, revocación del consentimiento, etc, y terminan con una declaración de que la información ha sido dada con suficiente anticipación, y de que el paciente es plenamente consciente de que no existen garantías de éxito. Finalmente otorga libremente su consentimiento, para someterse a la intervención. La mayoría de los autores, consideran un buen documento de CI como una evidencia muy útil para la defensa del médico, en una eventual reclamación por negligencia profesional xvii. Pero no debe confundirse el consentimiento informado con una garantía jurídica plena de ausencia de responsabilidad, no amparando éste en ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 1213 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA ningún caso la mal praxis profesional. Para el buen ejercicio del consentimiento informado es necesario dedicarle tiempo, a pesar de la demanda asistencial que tenga el facultativo, y considerarlo siempre como un complemento a la imprescindible comunicación oral con el paciente. La entrega de un documento de CI no debe sustituir el diálogo entre el médico y el paciente. Y en el caso de las intervenciones de cirugía refractiva, al tratarse de una cirugía considerada mayoritariamente como de tipo electivo, debemos aportar al paciente una información lo más completa posible sobre el procedimiento quirúrgico 14. LA HISTORIA CLÍNICA EN OFTALMOLOGÍA T ampoco vamos a entrar aquí en cuestiones genéricas sobre la historia clínica, nos centraremos en aspectos específicos de la historia clínica en oftalmología. En relación al contenido de la historia clínica oftalmológica, se considera recomendable incluir los siguientes apartados: antecedentes familiares y personales, las exploraciones básicas de la especialidad, como son la agudeza visual, inspección ocular externa y con lámpara de hendidura (biomicroscopía), tonometría (medida de la presión intraocular), motilidad ocular intrínseca y extrínseca, y oftalmoscopia (exploración del fondo de ojo). Nos parece esencial hacer constar por escrito el motivo o síntoma principal por el que se realiza la consulta, porque dependerán de esta premisa las exploraciones exigidas y las exploraciones complementarias que habrá que realizar. No se puede exigir las mismas exploraciones en el caso de un paciente que acude al oftalmólogo aquejando vista cansada, por presbicia, que en el caso de otro paciente con antecedentes de desprendimiento de retina y disminución visión en el ojo contralateral. Nos parece esencial hacer constar por escrito el motivo o síntoma principal por el que se realiza la consulta, porque dependerán de esta premisa las exploraciones exigidas y las exploraciones complementarias que habrá que realizar. Además, en el caso de enfermos hospitalizados, formarán parte de la historia otros documentos como son el informe de urgencias, o de ingreso, hojas de quirófano, hojas de evolución, informe de alta, etc.. La finalidad principal de la historia clínica es asistencial, pero además tiene un valor jurídico indiscutible, constituyendo un elemento de prueba de extraordinaria transcendencia, ya que en ella se reflejan todas las incidencias del tratamiento, seguimiento y control del paciente. Del análisis de la misma podremos obtener los datos fácticos necesarios para juzgar si la conducta del oftalmólogo denunciado se ajustó o no a la lex artis. La historia clínica puede convertirse en la mejor protección para el médico o por el contrario la más eficiente prueba condenatoria, pues es el testigo más objetivo de la de calidad del trabajo del médico. El oftalmólogo no puede negarse a facilitar este documento cuando es requerido por los tribunales, principalmente de la jurisdicción penal, ya que podría incurrir en un delito de obstrucción a la Justicia, e incluso en el ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 1314 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA ámbito civil tendría consecuencias negativas para el médico, ya que podría justificar una inversión de la carga de la prueba xviii. Pero también es cierto, que muchas veces se solicita el historial médico completo del paciente, cuando sería más que suficiente con un informe clínico de alta para obtener información precisa de lo ocurrido. El médico puede legalmente oponerse a que se acceda a sus anotaciones o comentarios subjetivos (art. 18 Ley 41/2002). En cualquier caso, debemos saber que el médico, en este caso el oftalmólogo, legalmente (art. 18 Ley 41/2002), puede oponerse a que se acceda a sus anotaciones o comentarios subjetivos. De no respetarse este derecho del médico, se evitaría incluir este tipo de impresiones subjetivas en la historia, que muchas veces aportan una información importante. La tentación de rectificar o modificar el contenido de la historia no es un comportamiento ético admisible y además La tentación de rectificar o modificar el contenido de la historia clínica, no es un comportamiento ético admisible y, además, puede implicar consecuencias legales. puede implicar consecuencias legales. Es preferible hacer una anotación a posteriori, aclarando los aspectos que consideremos oportunos, en vez de hacer rectificaciones de lo ya escrito. Actualmente la mayoría de las historias se realizan en soporte informático, y es factible detectar correcciones o modificaciones de lo escrito originalmente, del mismo modo que puede hacerlo un perito calígrafo en una historia escrita a mano. Este lamentable comportamiento puede dar lugar a condenas como la publicada hace unos años en la prensa especializada (Diario Médico de 21/04/2009), del Juzgado de lo Penal número dos de Burgos, que condenó a tres meses de prisión a un oftalmólogo que falsificó el dato de la agudeza visual preoperatoria de la demandante, por delito de falsificación de documento privado. SITUACIÓN ACTUAL DE LAS DENUNCIAS POR RESPONSABILIDAD EN OFTALMOLOGÍA L a mayoría de las reclamaciones por mal praxis en oftalmología actualmente se plantean por intervenciones de cataratas y de cirugía refractiva. La distribución de los porcentajes de denuncias, en relación a las diferentes subespecialidades oftalmológicas, varía en función de la época y el medio en el que se realiza el estudio, ya que las técnicas quirúrgicas van evolucionando y no es lo mismo revisar estadísticas de las compañías aseguradoras, datos de la sanidad pública o denuncias interpuestas en un juzgado. La primera serie amplia publicada es la Jerome W. Bettman 5 en 1.990, a la que ya nos hemos referido anteriormente. Este autor realizó una revisión de setecientas reclamaciones en las que intervino personalmente como perito oftalmólogo (expert witness) durante sus cuarenta años ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 1415 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA de ejercicio profesional. Al ser estas reclamaciones anteriores a los años 90, aún no aparecen casos de intervenciones de miopía mediante LASIK. Reflejamos sus datos en la Tabla 1. GRUPO TIPO DE INTERVENCIÓN CASOS % 1 Cirugía de Cataratas Desprendimientos de retina Efectos secundarios de medicación Glaucoma 55 7,8 5 Traumatismos CEIO 48 6,8 6 Miscelánea 46 6,6 7 Retinopatías Médicas Retinopatía del prematuro 35 5,5 9 Infecciones postoperatorias 33 4,7 10 Problemas anestésicos 32 4,5 11 Problemas no oftalmológicos 27 3,4 12 Cirugía plástica ocular 17 2,5 13 Lentes de contacto 17 2,5 Tabla 1.- J.W. Bettman (1990) Más reciente es la revisión de Nadeem 3 sobre 848 reclamaciones por mal praxis contra la sanidad pública inglesa (NHS) (Tabla 2). Analiza la distribución en cada una de las subespecialidades oftalmológicas, pero como se limita al ámbito público no incluye reclamaciones por intervenciones de cirugía refractiva, ni por cirugía estética palpebral que se realizan habitualmente en la práctica privada de la especialidad. Hay autores xix que consideran que el 34% de las reclamaciones que terminan en indemnización, son consecutivas a intervenciones con láser, y el 3% a una blefaroplastia, por lo que no podemos despreciar el ejercicio privado como fuente de eventuales reclamaciones. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 1516 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA GRUPO SUBESPECIALIDAD CASOS % 1 Cirugía de Cataratas Cirugía Vítreo retiniana Retina Médica Córnea Glaucoma Oculoplástica Neuro-oftalmología Oftalmología pediátrica Traumatismos oculares Uveítis Estrabismo Oncología Miscelánea Tabla 2.- Nadeem Ali (2007) Nosotros publicamos una serie xx hace unos años, mucho más modesta; tan solo noventa casos. Sin embargo, presenta la ventaja de ser más actual y de no estar limitada al ámbito de la sanidad pública. Incluye todos los casos en los que se solicitó informe a la Sección de Oftalmología de la Clínica Médico Forense de Madrid durante nueve años ( ), la mayoría por reclamaciones penales, aunque siete de los casos (un 7,77%) lo fueron ante la Jurisdicción Contencioso- Administrativa. No hay ningún caso de reclamaciones civiles, ya que en esta Jurisdicción suelen actuar los peritos privados, designados por las partes. Las reclamaciones por la Vía Penal son las que mayor trascendencia tienen para el oftalmólogo xxi, ya que pueden implicar penas de inhabilitación profesional o privativas de libertad, además de la sanción económica. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 1617 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA Reconocimos personalmente al pacientedenunciante en todos los casos, excepto en uno que no fue posible porque había fallecido, y la denuncia fue interpuesta por sus familiares. Determinamos el número medio de reclamaciones por año; las clasificamos en función de la actuación oftalmológica que motivó la denuncia y determinamos el porcentaje de las denuncias totales correspondiente a cada grupo. Posteriormente analizamos en cada grupo las causas más frecuentes de reclamación, la información aportada al paciente, la proporción de casos en los que se consideró la actuación incorrecta y si la resolución judicial fue favorable o desfavorable al oftalmólogo. Realizamos un total de noventa informes periciales en reclamaciones por mal praxis a lo largo de estos nueve años, lo que implica una media de diez denuncias por año. Clasificamos estas denuncias en siete grupos en función de la subespecialidad en que se encuadra la actuación oftalmológica que las originó, que representamos con sus valores porcentuales correspondientes en la Figura 2, y describimos a continuación: Miscelánea 10% Retina 13% Urgencias Oft 9% Oculoplástica 14% Porcentajes según subespecialidad Glaucoma 3% Refractiva 18% Cataratas 33% Figura 2.- Porcentajes de denuncias en cada una de las siete subespecialidades. Grupo 1. Denuncias en intervenciones de cataratas Como ya hemos adelantado, el alto grado de sofisticación tecnológica con el que actualmente se operan las cataratas no lleva aparejado el mismo nivel de seguridad a la hora de eliminar el riesgo de graves complicaciones. La causa más frecuente de reclamaciones en oftalmología son las intervenciones de cataratas, suponiendo alrededor de un tercio de los casos. Aunque éstas tienen una incidencia muy excepcional, van a dar lugar a secuelas, que pueden obligar a reintervenir al paciente, e incluso en los casos más desafortunados ocasionar la pérdida funcional o incluso anatómica del ojo. Pueden ocurrir en el mejor hospital del mundo, y al cirujano más experto, por lo que no podemos asociar necesariamente la presencia de una de estas complicaciones, a una actuación negligente del oftalmólogo. En todas las series publicadas, la causa más frecuente de reclamaciones en oftalmología son las intervenciones de cataratas, suponiendo alrededor de un tercio de los casos (Figura 3). La cirugía de cataratas se ha considerado como actividad de riesgo de denuncias, no por la posibilidad de reclamación tras una intervención de cataratas, que realmente es baja, sino por la altísima frecuencia con la que se realizan estas intervenciones y por las importantes secuelas que pueden ocasionar xxii. En nuestra serie, este grupo también fue el más ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 1718 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA numeroso, representando el 33% de las denuncias. Figura 3.- Las intervenciones de cataratas son la causa más frecuente de reclamaciones y suponen un tercio aproximadamente del total. En la mayoría de los casos la reclamación se planteó por complicaciones típicas, aunque infrecuentes, de este tipo de intervenciones (hemorragia expulsiva, luxaciones posteriores de núcleo, endoftalmitis, etc ), que dejan graves secuelas, de las que el paciente había sido informado previamente a la intervención y así constaba en el documento de CI. La mayoría de estas denuncias se archivaron, sin llegar a celebrarse juicio oral, por lo que no hemos encontrado condenas en estos casos. Es doctrina consolidada en nuestros Tribunales de Justicia, absolver en aquellos casos en los que se materializa un riesgo típico de una intervención, cuando la actuación de los facultativos se ha ajustado a la Lex Artis xxiii. Estos criterios se aplican incluso en las reclamaciones contra la Sanidad Pública en la Jurisdicción Contencioso-Administrativa. De este modo, recientemente la Sala de Lo Contencioso del TSJ de Andalucía absolvía al Servicio Andaluz de Salud en una demanda por una endoftalmitis postquirúrgica, afirmando que era un riesgo previsible pero inevitable e independiente de las condiciones higiénicas del quirófano, ya que en el 80% de los casos tiene su origen en la propia flora del paciente, y que dicho riesgo constaba en el documento de consentimiento informado. En Estados Unidos, la cuantía de las indemnizaciones por secuelas de intervenciones de cataratas oscila entre unos $ (en los casos de errores en el cálculo de la potencia de la LIO) y unos $ (en los casos de endoftalmitis, que son los que dan lugar a las indemnizaciones más altas) 22. Pongamos una indemnización media de unos $. Sensiblemente más altas que las que se pagan en Europa, así por ejemplo, en Inglaterra la indemnización media en intervenciones de cataratas está en torno a unas Estas últimas cifras son similares a las indemnizaciones que se están concediendo en España: por no informar adecuadamente a una paciente que sufrió una descompensación endotelial (condena de la Audiencia Provincial de Sevilla, 2007), ó por una endoftalmitis secundaria a cirugía de cataratas en una clínica privada, donde se consideró acreditada la falta de asepsia durante la intervención (condena de la Audiencia Provincial de Barcelona, 2008). ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 1819 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA Se han propuesto estrategias para reducir el riesgo de este tipo de reclamaciones 22, consistentes esencialmente en documentar adecuadamente las exploraciones preoperatorias realizadas, hacer referencia en el documento de consentimiento informado a los riesgos personales específicos del paciente concreto, cumplimentar correctamente las hojas de protocolo quirúrgico, dejar constancia del seguimiento post-operatorio, aumentando la frecuencia de las revisiones habituales cuando surgen complicaciones o cuando el paciente nota algún síntoma alarmante. También es importante evitar hacer correcciones a posteriori de la historia clínica y derivar al paciente precozmente a un consultor, en caso de que sea necesario. Como en cualquier otro tipo de cirugía, es aconsejable actuar conforme a los protocolos avalados por la sociedad científica de la especialidad correspondiente, en este caso los Protocolos de la Sociedad Española de Oftalmología elaborados en el Grupo 2. Denuncias en intervenciones de cirugía refractiva Este tipo de intervenciones ocupan el segundo lugar en cuanto a frecuencia de denuncias. La cirugía refractiva consiste esencialmente en compensar el defecto refractivo del paciente para evitar el uso de las gafas o las lentes de contacto. Actualmente se emplean técnicas quirúrgicas que actuan sobre la córnea (LASIK, PRQ,...) o intervenciones intraoculares (lentes fáquicas o cirugía de cristalino transparente). Las reclamaciones por intervenciones de LASIK han aumentado mucho en los últimos años, llegando a suponer en el año 2.000, la tercera parte de las denuncias contra los oftalmólogos norteamericanos. En la mayoría de los casos, se plantea la reclamación por mala visión postoperatoria o por problemas en la cicatrización corneal 19. Aunque Academia Americana de Oftalmología ha advertido que más del 5% de los pacientes operados de miopía con esta técnica sufren complicaciones serias, y entre el 5 y el 15% precisan reintervenciones para mejorar el resultado visual. actualmente las intervenciones con LASIK se realizan muy habitualmente y suelen producir excelentes resultados, no debemos olvidar que pueden causar importantes secuelas. Así, la Academia Americana de Oftalmología (AAO) ha advertido que más del 5% de los pacientes operados de miopía con esta técnica sufren complicaciones serias, y entre el 5 y el 15% precisan reintervenciones para mejorar el resultado visual xxiv. En nuestra serie, la cirugía refractiva también ocupa el segundo lugar en frecuencia, con dieciséis casos, que suponen el 18% de todas las denuncias. Es un porcentaje muy inferior al 34% que encuentran otros autores 19, probablemente porque nuestra revisión se circunscribe a denuncias en el ámbito penal, que representan tan solo la punta del ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 1920 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA iceberg. La mayoría de las reclamaciones por intervenciones de miopía, suelen plantearse en la Jurisdicción Civil, o incluso resolverse extrajudialmente. El 88% de las denuncias dentro de este grupo fueron por cirugía mediante láser (LASIK ó PRK). La reclamación se planteó por la aparición de complicaciones típicas de este tipo de intervenciones (descentramientos de la ablación, complicaciones relacionadas con el corte del flap, queratitis postquirúrgicas, hipo o hipercorrecciones, etc ). Este tipo de complicaciones figuraban en el documento de consentimiento informado, por lo que el informe pericial fue favorable al oftalmólogo denunciado y estas denuncias se archivaron. Por el contrario, en tres de las dieciséis denuncias de este grupo el informe pericial fue desfavorable al oftalmólogo. Fueron intervenciones incorrectamente indicadas, en las que se produjo un defecto refractivo residual previsible, al intervenir fuera de los límites actualmente aceptados para estas técnicas. Fueron intervenciones incorrectamente indicadas en las que se produjo un defecto refractivo residual previsible al intervenir fuera de los límites actualmente aceptados para estas técnicas. Se consideran candidatos, en principio, aquellos pacientes que presenten errores refractivos máximos de -8,00 a -12,00 dioptrías en el caso de miopes, hasta +3,00 ó +5,00 dioptrías en hipermétropes y hasta 3,00 dioptrías de astigmatismo xxv. El cirujano refractivo debe poder desaconsejar la intervención y rechazar a aquellos pacientes en los que la indicación sea dudosa, pero en ocasiones puede verse presionado al trabajar contratado en centros pertenecientes a grupos económicos fuertes donde pueden primar los intereses económicos frente a cualquier otro. Estos Cuando el mensaje publicitario del centro garantice el éxito de intervención, el cirujano está asumiendo una obligación de resultados. centros desarrollan amplias campañas publicitarias, en ocasiones engañosas, e intentan vender la cirugía refractiva como algo extremadamente simple, milagroso, infalible y desprovisto de complicaciones xxvi. Hemos comentado anteriormente, en relación al consentimiento informado, que cuando el mensaje publicitario del centro garantice el éxito de intervención, el cirujano está asumiendo una obligación de resultados, que no va a poder cumplir en el momento en el que surja alguna de las complicaciones inherentes a toda intervención quirúrgica. Los otros dos casos restantes de este grupo, fueron denuncias por cirugías refractivas intraoculares en las que se produjo una endoftalmitis. Uno de los casos fue un implante secundario de una lente intraocular (LIO), que se archivó. El otro, un caso de cirugía de cristalino transparente, que se realizó de forma bilateral simultánea y se produjo una endoftalmitis en uno de los ojos. El documento de consentimiento informado que firmó la paciente era de cirugía de cataratas, en lugar de ser de una intervención de cirugía de cristalino transparente (cirugía ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 2021 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA electiva). El asunto llegó a juicio y se resolvió con sentencia absolutoria. En estas intervenciones de cirugía refractiva, al ser cirugías electivas, es exigible un mayor rigor en el cumplimiento del deber de informar al paciente de una forma comprensible y realista sobre las expectativas que puede tener respecto a la intervención en su caso concreto. El cirujano debe asegurarse de que acepta la posibilidad, aunque remota, de eventuales complicaciones inherentes a la técnica quirúrgica y la posibilidad de una reducción de la agudeza visual mejor corregida. Grupo 3. Denuncias en intervenciones de cirugía palpebral Este tipo de intervenciones ocupa el tercer puesto en frecuencia, y supone en nuestra revisión el 14% de todas las denuncias. Es un porcentaje más alto que en otras series, y el motivo probablemente sea porque en nuestra revisión la mitad de las denuncias de este grupo son por blefaroplastias. Estas intervenciones no se realizaban hace veinte años tan frecuentemente como ahora, por lo que no se incluyen en la serie de Bettman. Y como dijimos anteriormente, no se realizan en la sanidad pública, por lo que tampoco se incluyen en la serie de Ali Nadee. Las blefaroplastias son intervenciones en las que se persigue una finalidad estética -son cirugías electivas-, por lo que es necesario informar ampliamente al paciente y documentar cuidadosamente esta información. Al igual que vimos en el grupo anterior de cirugía refractiva, no se puede exigir obligación de resultados, salvo que de algún modo se cometa la imprudencia de garantizar el éxito de la intervención. Se suele denunciar impericia por parte del cirujano al realizar una resección excesiva de los tejidos. Esto ocasiona un lagoftalmos o dificultad para cerrar correctamente los párpados, que da lugar a desecación corneal y queratitis por exposición, con una repercusión funcional importante. Muchas veces el problema no ha sido una resección excesiva, sino una retracción cicatricial muy intensa debido a factores idiosincrásicos, que puede ocurrir en algunos pacientes, y que no implica una actuación profesional incorrecta. Estas posibles secuelas deben figurar en el documento de consentimiento informado. Grupo 4. Denuncias relacionadas con desprendimientos de retina. (Figura 4) En nuestra serie hay doce casos, que suponen un 13% de todas las denuncias. Podemos agruparlas en función del motivo de la denuncia en tres subgrupos de cuatro denuncias cada uno: -El primer tercio de las denuncias se plantean por errores en el diagnóstico del desprendimiento. En todos estos casos, cuando el paciente acudió a urgencias, no refería sintomatología típica del ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 2122 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA deprendimiento de retina, por lo que no se le exploró el fondo de ojo bajo dilatación pupilar. -En el segundo tercio se denuncia por un mal resultado de la intervención, que sorprende a pacientes mal informados que creían que la cirugía del desprendimiento de retina siempre conseguía recuperar completamente la visión. -En el último tercio de los pacientes, el motivo por el que se plantea la reclamación es una presunta mala ejecución de la intervención. En dos de estos casos la denuncia está apoyada por un informe de otro oftalmólogo que a posteriori, se pronuncia sobre la incorrección del tratamiento aplicado al paciente. Una vez analizadas las circunstancias del caso, no se consideró incorrecto dicho tratamiento. En todos estos casos el informe pericial fue favorable al oftalmólogo, aunque se constató que existieron graves deficiencias en la información al paciente y en el documento de CI. Se archivaron todas estas denuncias, sin llegar a celebrarse juicio oral. Figura 4.- Desprendimiento de retina (DR) superior con dos desgarros en herradura. Suponen algo más del 10% de las denuncias en las diferentes series. En las todas las series publicadas, este grupo de denuncias viene a representar entre el 7 y el 16 % del total. La mayoría, alegando errores diagnósticos o en el periodo perioperatorio. Coincidimos con la opinión de otros autores 5 en el sentido de que un pequeño desprendimiento, que no ha sido diagnosticado después de una cuidadosa exploración oftalmoscópica bajo dilatación pupilar, no debe considerarse mal praxis. Un Un error diagnóstico, para que sea punible, al menos desde el punto de vista penal, debe tener una entidad importante como para ser considerado equivocación inexcusable. error diagnóstico, para que sea punible, al menos desde el punto de vista penal, debe tener una entidad importante como para ser considerado equivocación inexcusable (STS Sala Penal 29/02/2006). Grupo 5. Miscelánea En todas la series publicadas hay entre un 6,6 y un 16%, de denuncias no clasificables en otros grupos. En nuestro caso fueron nueve denuncias, que representaban el 10%. Algunas de estas denuncias reflejaban problemas de información muy evidentes, como el caso de un paciente que motivaba su queja en que se había producido un rechazo del injerto en un transplante corneal, o el de otra paciente que denunciaba porque había recidivado su exotropia, después de operarla de estrabismo. En este grupo incluimos dos denuncias por supuestos efectos secundarios del colirio ciclopléjico que se aplicó en la consulta para graduar al paciente. Una de las denunciantes alegaba haber estado viendo todo blanco ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 2223 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA durante seis meses, y otra que se le había desencadenado una fibromialgia, un síndrome de fatiga crónica y un síndrome de sensibilización química múltiple, como consecuencia de las gotas. Resultaba muy evidente el interés en conseguir una indemnización. El informe pericial descartó la mal praxis y las denuncias fueron archivadas. Grupo 6. Denuncias relacionadas con urgencias oftalmológicas En nuestra serie hay ocho casos, que suponen un 9% de las denuncias. Seis de estos casos se debieron a errores diagnósticos. La mitad de estos errores diagnósticos se producen por no detectar un cuerpo extraño intraocular (CEIO), que en pocas horas ocasiona una endoftalmitis con importantes secuelas o incluso produce la pérdida anatómica o funcional del ojo. Es difícilmente defendible, desde el punto de vista pericial, la conducta del médico de urgencias que no hace una radiografía de órbita para descartar un cuerpo extraño intraocular, a un paciente que acude a urgencias refiriendo haber estado realizando una actividad de riesgo de CEIO (taladrar, picar...). Recientemente, el Juzgado de Lo Contencioso Administrativo número 8 de Sevilla absolvía al médico en un caso de una reclamación en vía Contenciosa, de un paciente que fue diagnosticado en urgencias de laceración corneal y a las 24 horas regresó con una endoftalmitis postraumática por un cuerpo extraño intraocular no detectado. Se Se consideró que el diagnóstico de urgencias no es definitivo, sino que responde a una primera impresión sobre el estado del enfermo. consideró que el diagnóstico de urgencias no es definitivo, sino que responde a una primera impresión sobre el estado del enfermo. Grupo 7. Denuncias relacionadas con glaucoma En nuestra serie hay tres casos, que suponen un 3% de las denuncias. De estos tres casos, dos son por error diagnóstico. En uno de ellos se alegó pérdida en el campo visual ocasionada por un retraso en el diagnóstico del glaucoma. No se tomó la tensión ocular al paciente en dos ocasiones, a lo largo de cuatro meses, cuando el motivo por el que consultaba era enrojecimiento ocular. Posteriormente, se llegó a detectar tensiones intraoculares de 52 mmhg. El informe pericial consideraba incorrecto no haber tomado al paciente la tensión ocular en ninguna de las dos visitas, pero a pesar de ello no se consideró que existiera responsabilidad penal y el asunto fue archivado. En el otro caso, el error diagnóstico ocurrió en sentido contrario; se indicó una intervención quirúrgica (trabeculectomía) a una paciente a la que no se conseguía reducir la presión intraocular empleando un tratamiento con dos tipos de colirios antiglaucomatosos, y posteriormente se ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 2324 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA comprobó que la paciente no sufría glaucoma. En este caso, el informe pericial consideraba la complejidad diagnóstica del glaucoma en sus fases iniciales, así como la ausencia del cumplimiento de los requisitos del delito culposo, al no sufrir secuelas la paciente. El tercer caso, es el de una denuncia claramente fraudulenta, ya que se pretendía atribuir un defecto de campo visual a un retraso en atender al paciente, cuando acudió a un servicio de urgencias con la tensión intraocular elevada. El denunciante sufría un escotoma absoluto y total en ese ojo, del que era plenamente consciente por la exploración campimétrica que le había realizado su oftalmólogo habitual, tan solo cinco días antes. Se solicitó a este oftalmólogo un informe, a través del Juzgado, que aclaró definitivamente el asunto y se procedió al archivo de las diligencias penales. Este grupo suele tener baja frecuencia en todas las series: 7,8% en la de Bettman y 5% en la de Nadeem. Aunque las denuncias por glaucoma son muy poco frecuentes, sólo cuarenta y tres casos en diez años en la sanidad pública inglesa 3, cuando se plantean, son las reclamaciones que mayor probabilidad tienen de resolverse Aunque las denuncias por glaucoma son muy poco frecuentes, cuando se plantean son las reclamaciones que mayor probabilidad tienen de resolverse obteniendo una indemnización. obteniendo una indemnización. Así, el 64% de estos casos en el Reino Unido y el 42% en Estados Unidos consiguen una indemnización. Para Bettman, la mayoría ocurre por retraso en el diagnóstico; y aquellos casos en los que sólo se han hecho tonometrías digitales, pero no se ha examinado cuidadosamente la papila, ni se han hecho campos visuales, son muy difíciles de defender 5. Finalmente, hemos de comentar de forma muy rápida, las resoluciones judiciales a las que dieron lugar estas denuncias: de las noventa estudiadas, se han resuelto setenta y cuatro (82%) y están pendientes aún dieciséis denuncias (18%). De las resueltas, el 75% fueron archivadas y sólo llegaron a juicio siete. En tres de estos casos que llegaron a juicio, se celebró juicio de faltas que terminó con sentencia absolutoria y en cuatro de ellos se celebró juicio oral. En dos de éstos que llegaron a juicio oral, se dictó sentencia absolutoria y los otros dos terminaron en condenas por falta. No hemos hallado ningún caso de condena por delito. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 2425 ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Y EL MANEJO DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA BIBLIOGRAFÍA: i Menéndez de Lucas JA. El informe pericial oftalmológico en las reclamaciones por mala praxis. Madrid: Universidad Complutense de Madrid. 2005; 292 pps. Thesis Doctoralis. ii Passineau TL. 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Roger v. Whitaker. Aust Law J. 1993; 67(1): xii Xiol Rius JA. Sentencia de la Sala Civil del Tribunal Supremo de 22 de noviembre de Número de Resolución 1194/2007, en el Recurso de Casación 4358/2007. Ponente JA Xiol Rius. xiii Solans Barri T, Puigdengoles Prat E, Sala Equius A, Torrent Solans T, Vila Rubio N, GOL. Consentimiento Informado. Comunicación solicitada en el XVVII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Madrid.: Tecnimedia; 1996; xiv Pérez Salvador JL. Consentimiento informado en cirugía ocular implanto-refractiva Madrid: Macline; xv De Lorenzo R, Gárcia-Sanchez J. El consentimiento informado en oftalmología. Madrid: Editores médicos SA; xvi Menéndez de Lucas JA, Zato Gómez de Liaño M. La responsabilidad profesional del oftalmólogo. Madrid: Mac Line SL; 2006; xvii Mavroforou A, Michalodimitrakis E. Physicians liability in ophthalmology practice. Acta Ophthalmol Scand 2003; 81: xviii Merino Jiménez A. La prueba pericial en el ámbito civil y contencioso. 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Arch Soc Esp Oftalmol 1999;74: ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 2526 ASPECTOS LEGALES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS ASPECTOS LEGALES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS DAVID ANDRÉS PÉREZ MARTÍNEZ MARÍA SAGRARIO MANZANO PALOMO Neurólogos. Sección de Neurología del Hospital Universitario Infanta Cristina. Madrid. INTRODUCCIÓN L as demencias, y la Enfermedad de Alzheimer (EA) en particular, constituyen una de las principales causas de discapacidad en nuestro país. Este hecho está relacionado con el aumento progresivo de la tasa de envejecimiento poblacional que ha tenido lugar en las últimas décadas y que han convertido a España en uno de los países con mayor proporción de población mayor de 65 años en Europa. Los estudios de prevalencia de demencia en España reflejan cifras que oscilan entre el 5 % y 10 % dependiendo del tipo de metodología y población estudiada. La estimación más cauta sitúa la cifra en alrededor del 6 % de la población mayor de 65 años. Estas cifras tienen mayor impacto si conocemos que la frecuencia de demencia guarda una relación exponencial con la edad del grupo poblacional. De esta forma, la prevalencia de la demencia se duplica por cada grupo de 5 años a partir de los 65. Así, mientras que la prevalencia es de poco más del 1 % entre el grupo de 65 a 70, ésta aumenta hasta el % entre la población mayor de 85 años. Con estos datos se puede hacer una estimación del número total de sujetos con demencia en nuestro país. El rango probable oscila entre los y sujetos con demencia entre mayores de 65 años, lo que supone una carga social y asistencial ingente (1) Los problemas legales relacionados con la enfermedad son múltiples y como se puede inferir de los datos epidemiológicos, bastante frecuentes debido a la existencia de un gran número de pacientes. Aunque los datos no son exactos, se estima que entre un 70 y 80 % de los pacientes con demencia presentan una EA, por lo que centraremos este artículo en dicha enfermedad. No obstante, gran ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 2627 ASPECTOS LEGALES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS parte de los problemas legales derivados de la alteración cognitiva y funcional son trasladables al resto de las demencias neurodegenerativas y de origen vascular. La evolución hacia el empeoramiento progresivo con una discapacidad mayor es la norma, lo que desemboca en problemas legales sobre la necesidad de limitar la realización de actividades como la conducción de vehículos o la capacidad para tomar decisiones. SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER L a EA es un entidad que se diagnostica fundamentalmente por la clínica, de ahí que sea necesario subrayar la importancia de una adecuada historia y exploración clínica. La evaluación inicial debe incluir una historia detallada de la situación actual y del estado previo. La funcionalidad, el nivel educativo y la profesión del sujeto son fundamentales a la hora de evaluar el posible déficit cognitivo y su repercusión en las actividades diarias (1). La evaluación es compleja e implica una valoración multidimensional para intentar reconocer síntomas y signos cognitivos, psicológicos, neurológicos y funcionales dentro del marco del nivel pre-mórbido del sujeto problema. Así debemos evaluar tres aspectos fundamentales: a) Síntomas cognitivos: fundamentalmente la memoria a corto plazo pero sin dejar de lado las dificultades en la coordinación motora (praxias), reconocimiento visual (gnosias visuales) y la posibilidad de resolver problemas o capacidad de juicio (funciones ejecutivas). b) Síntomas neuropsiquiátricos o conductuales. En ocasiones una demencia puede comenzar sólo con síntomas conductuales en forma de apatía o abulia, así mismo es importante la valoración de una posible depresión asociada. c) Síntomas motores: disponemos de evidencias que relacionan la existencia de trastornos motores con el riesgo de desarrollar una demencia, especialmente, cuando existen trastornos de la marcha. Además, en ciertas demencias como la Enfermedad de Cuerpos de Lewy los signos parkinsonianos son clave para su diagnóstico. La exploración neurológica es ineludible ya que nos ayudará en el diagnóstico diferencial, al poder descubrir signos de disfunción de diversas vías o sistemas neurológicos. En principio, la exploración neurológica en sujetos con EA leve es normal, aunque no es infrecuente observar reflejos de liberación frontal o trastornos de la marcha. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 2728 ASPECTOS LEGALES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS La historia natural del paciente con EA suele comenzar con un déficit selectivo para la memoria reciente con preservación de la memoria remota. Las quejas suelen centrarse en el olvido de citas, objetos y la reiteración de conversación a sus familiares. No es infrecuente que el sujeto minimice o incluso niega el hecho a pesar de las reiteradas quejas de sus familiares. En otras ocasiones, el sujeto con EA inicial puede mostrarse crítico con la alteración de la memoria, incluso desarrollar un cuadro depresivo reactivo. A medida que el cuadro evoluciona suelen aparecer datos de disfunción en otras áreas cognitivas, en especial el lenguaje, praxias y funciones ejecutivas, junto a desorientación temporo-espacial creciente. Las alteraciones conductuales suelen aparecer en fases moderadas y severas de la enfermedad con una gran variabilidad en su expresión clínica. Las alteraciones más habituales suelen incluir agitación, vagabundeo nocturno, apatía e incluso desarrollos deliroides. Las alucinaciones son menos frecuentes que en otras demencias como la Enfermedad de Cuerpos de Lewy. El estadio final es similar a otros cuadros neurodegenerativos con desarrollo de un cuadro de mutismo acinético. En el momento actual no disponemos de ningún tratamiento eficaz sobre los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad; no obstante, hay aprobados diversos tratamientos sintomáticos que enlentecen discretamente la evolución y mejoran algunos síntomas durante un periodo de tiempo variable. En este sentido hay dos líneas terapéuticas disponibles: los inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina y galantamina) y la memantina. Los primeros están aprobados durante todo el curso de la enfermedad, mientras que la memantina está aprobada en estadios moderados y severos de la misma. Los pacientes con EA y otras demencias suelen recibir medicación para los síntomas neuropsiquiátricos mediante el uso de antidepresivos, antiepilépticos, antipsicóticos o ansiolíticos. Por tanto, las enfermedades neurodegenerativas no son curables, pero sí tratables ya que un adecuado enfoque terapéutico mejora la evolución de la enfermedad, evita o reduce los síntomas neuropsiquiátricos y mejora la calidad de vida del paciente y, especialmente, del cuidador (2-4). ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y CONDUCCIÓN DE VEHÍCULOS L a conducción de vehículos es una actividad compleja, que requiere meses de entrenamiento y que precisa de unas ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 2829 ASPECTOS LEGALES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS adecuadas funciones intelectuales. Así mismo, es una actividad fundamental para muchas personas que incrementa su independencia. No es frecuente que los pacientes con diagnóstico inicial de EA leve o demencia leve sigan usando el automóvil, aunque sea sólo para pequeños desplazamientos. No obstante, tanto el cuidador como el médico suele tener inquietud por esta actividad, que puede traer riesgos claros y responsabilidad tanto al sujeto como a los familiares y los facultativos responsables de la atención. Hay que partir de la base que muchos pacientes con EA leve siguen capacitados para pasar test específicos de conducción, presentando hasta un 76% de aprobados en estadios leves de la enfermedad (5). A medida que progresa el deterioro la incapacidad se hace más manifiesta y limita una conducción segura. Desde el punto de vista clínico, se han empleado diferentes evaluaciones para determinar la posibilidad de una limitación en la conducción. Así, empleando la escala CDR que determina la gravedad de la enfermedad entre 0,5 (demencia dudosa o La gravedad de la enfermedad por sí sola es útil, pero insuficiente para establecer la capacidad o no en la conducción de vehículos. deterioro cognitivo leve), 1 (leve), 2 (moderada) y 3 (severa), se determinó que el riesgo relativo frente a controles de presentar fallos relevantes en las pruebas técnicas de conducción era de 82,7 (Intervalo confianza 5,1-1333) para un CDR de 0,5, y de 88,67 (Intervalo de confianza 5,4-1444) para un CDR de 1. No obstante, desde un punto de vista descriptivo el 85% de los sujetos con CDR 0,5 y el 76% de los sujetos con CDR 1 estaban capacitados para pasar las pruebas (6). Por lo tanto, la gravedad de la enfermedad por sí sola es útil, pero insuficiente para establecer la capacidad o no en la conducción de vehículos. El empleo de test breves para evaluar el estado mental está muy difundido en la consulta clínica, así se ha evaluado la utilidad del Mini-Mental State Examination (MMSE) a la hora de valorar qué sujetos podrían mantener la habilidad de conducción o no. El MMSE es un test de cribado que puntúa la cognición del sujeto entre 0 (mínimo) y 30 (máximo) puntos. La ventaja de emplear este test es su sencillez y brevedad (unos 5-10 minutos); además, es una herramienta frecuentemente empleada en la consulta, lo que facilita su comprensión e interpretación. Los estudios realizados con MMSE han mostrado (7 ) que con una puntuación de 24 o inferior establecía que el 64% de los sujetos con demencia fallaban en las pruebas técnicas de conducción. Por lo tanto, los autores sugerían que los pacientes con dicha puntuación deberían evitar la conducción o, al menos, realizar pruebas más elaboradas para valorar su habilidad. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 2930 ASPECTOS LEGALES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS Respecto a la opinión del propio sujeto o de sus familiares en relación con la habilidad en la conducción, los estudios son bastante unánimes (8, 9) a la hora de determinar que el sujeto con demencia es incapaz de establecer su propia habilidad a la hora de decidir, si puede o no puede conducir. Este hecho es bastante habitual en la consulta clínica, ya que una mayoría de los pacientes con enfermedad leve o moderada se muestran excesivamente confiados en sus habilidades con una carga manifiesta de anosognosia (o negación de la propia enfermedad). La opinión del cuidador principal o familiar que aporta información sobre el paciente parece ser más fiable, aunque sin grandes diferencias con la opinión que puede tener el médico que evalúa al paciente habitualmente (6). Desde el punto de vista del historial de conducción, parece claro que la existencia de un accidente en los últimos 2 años son datos que sugieren con elevada probabilidad que el sujeto pueda tener una limitación significativa (10), aunque la mayoría de las veces el historial no evita una evaluación formal para establecer el riesgo real y la posibilidad de mantener la conducción. La opinión propia del sujeto sobre su capacidad no es valorable y debería desestimarse. En definitiva, la decisión sobre la conducción en un sujeto con diagnóstico de demencia es compleja, especialmente en los estadios leves de la enfermedad. La evaluación cognitiva por el médico habitual y la opinión del cuidador principal son herramientas fundamentales a la hora de tomar una decisión, así como la presencia de accidentes (aunque sean de menor importancia) en los años previos. La opinión propia del sujeto sobre su capacidad no es valorable y debería desestimarse. CAPACIDAD PARA TOMAR DECISIONES E INCAPACITACIÓN E stá bien establecido el derecho de toda persona competente a tomar decisiones sobre determinados aspectos en materia de salud, como por ejemplo, la continuidad o no de un tratamiento, que podría ser de tal relevancia que de él dependiera su vida (11). Un diagnóstico de demencia no siempre lleva consigo que el paciente haya perdido la capacidad de decidir. Es fundamental que para la toma de decisiones se posea la capacidad mental suficiente para comprender la naturaleza y las consecuencias derivadas de la misma (12). Un diagnóstico de demencia no siempre lleva consigo que el paciente haya perdido la capacidad de decidir. Es preciso definir dos conceptos interrelacionados. Por un lado, la doctrina (13) ha definido la competencia como capacidad del paciente para comprender la situación a la que se enfrenta, los valores que están en juego y los cursos de acción posibles con las consecuencias previsibles de cada ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 3031 ASPECTOS LEGALES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS uno de ellos, para a continuación tomar, expresar y defender una decisión que sea coherente con su propia escala de valores, y por otro lado, la capacidad (14) como el estado psicológico empírico en que podemos afirmar que la decisión que toma un sujeto es expresión real de su propia identidad individual, esto es, de su propia autonomía moral personal ( ) por tanto, la capacidad es la forma operativa y funcional de ese otro concepto más filosófico que es la autonomía moral personal un atributo del hombre como ser, con la potestad en la vida dándose a sí mismo el sentido y la norma de existencia. El ejercicio de la autonomía de las personas, y de los pacientes en concreto, exige que se cumplan al menos tres condiciones: a) Actuar voluntariamente, es decir libre de coacción. b) Tener información suficiente sobre la decisión que va a tomar. c) Tener capacidad de tomar una decisión y expresarla (15). Así, la incapacitación es una medida de protección necesaria cuando, enfermedades o deficiencias persistentes, de carácter físico o psíquico, impidan a la persona gobernarse por sí misma. Se trata de un reconocimiento legal de una situación de hecho que es necesario proteger: la falta de capacidad de obrar. La incapacitación no sólo tiene una finalidad protectora sino también integradora de la capacidad, en cuanto que los incapaces no pueden realizar válidamente ciertos actos, sin la asistencia o representación de quienes se hallan encargados de su guarda (16). Dicho esto, es imprescindible repasar unos conceptos jurídicos esenciales que nos permitirán mucho mejor comprender cuál es el auténtico significado de la capacidad mental. 1. Evaluación de la capacidad de los pacientes. Incapacidad es un término del ámbito jurídico, por lo que es declarada por los órganos judiciales, cuyo objetivo primordial es la protección del enfermo basada en los informes médicos periciales. Existen en la persona dos tipos de capacidades: - Capacidad jurídica, atributo de la persona para ser titular de derechos y obligaciones dentro del ordenamiento jurídico. - Capacidad de obrar, aptitud de la persona para ejercer derechos y obligaciones con plena eficacia en el ámbito jurídico. En el escenario que nos movemos en el presente trabajo, nos centraremos en la enfermedad mental, en concreto la demencia, como limitante de la capacidad de obrar, si bien el juez será el que proceda a la incapacitación legal (17,18). Ver tabla 1. La capacidad es la regla general y la incapacidad la excepción, por este motivo, el Código Civil (Articulo 199) dispone que nadie puede ser incapacitado salvo por sentencia judicial, y en virtud de las causas establecidas por la Ley. El mismo texto jurídico (Articulo ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 3132 ASPECTOS LEGALES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS 200) define las causas de incapacitación como las enfermedades o deficiencias persistentes, de carácter físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse a sí misma. 2. Determinación clínica de la capacidad. Para la evaluación práctica de la capacidad se han utilizado tres tipos de instrumentos: a) Test neuropsicológicos, como el MMSE y la escala Weschler, entre otros. El problema es que no son herramientas diseñadas específicamente para esta área. b) Protocolos generales de evaluación de la capacidad. Son simples listados de preguntas que se sugieren a los clínicos como las más adecuadas para hacer una exploración de la capacidad durante una entrevista clínica, como la Aid to Capacity Evaluation (ACE) (19). c) Protocolos específicos de evaluación de capacidad. Evalúan la capacidad en relación con tareas o procedimientos concretos. Por ejemplo, la Hopkins Competency Assessment Tool (HCAT) (20). En España no existen protocolos validados de evaluación de la capacidad (21). El «Documento Sitges» es una aproximación a considerar (22). Se trata de un estudio realizado por un grupo multidisciplinar de En España no existen protocolos validados de evaluación de la capacidad. expertos en el amplio campo de las demencias (geriatras, neurólogos, trabajadores sociales, psicólogos, abogados, etc.), con metodología de consenso Delphi. El objetivo del estudio era establecer los criterios que orienten la evaluación de la capacidad de las personas con demencia para tomar decisiones en los siguientes ámbitos: ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 3233 ASPECTOS LEGALES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS -Decisiones que influyen en la propia salud. -Decisiones sobre la participación en investigaciones. -Decisiones relacionadas con el patrimonio. -Decisiones relativas a actividades propias no laborales. -Decisiones sobre sí mismo diferentes de las anteriores. -Decisiones sobre otras personas sobre las que se tiene responsabilidad no laboral. 3. Criterios para evaluar la capacidad legal general (17). Engloban las habilidades que le permitan al enfermo con demencia satisfacer las necesidades básicas del ser humano: - Alimentación adecuada. -Conseguir cobijo. -Higiene y limpieza. -Ausencia de peligrosidad para otras personas. -Ausencia de peligrosidad para sí mismo. -Administración de su patrimonio de una manera responsable. En nuestro Código Civil se especifican las causas de incapacitación, pero en el ordenamiento jurídico no se recogen criterios claros para determinar la capacidad legal de una persona. En nuestro Código Civil se especifican las causas de incapacitación, pero en el ordenamiento jurídico no se recogen criterios claros para determinar la capacidad legal de una persona. En el ámbito del Derecho Penal, y en el momento de juzgar la conducta punible realizada por una persona, tiene trascendencia el hecho de que el autor de dicha conducta sufra una enfermedad mental grave. El artículo 20 del Código Penal vigente establece que está exento de responsabilidad criminal el que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión. 4. La tutela. La capacidad de autogobierno puede dividirse en dos planos, el personal y el patrimonial: 1. En el plano personal, el juez debe velar por la máxima protección del incapacitado. 2. En el plano económico o patrimonial, el juez debe medir el alcance con precisión, privando al incapacitado de aquellas actividades en las que no pueda desenvolverse y conservando las que pueda realizar acertadamente (23). Debido a la incapacidad con la que cursan los pacientes con demencia se les puede ser asignado un tutor, siendo éste por definición aquella autoridad que, en defecto de la paterna o materna, se confiere para cuidar de la persona y los bienes de aquel que, por minoría de edad o por otra causa, no tiene completa capacidad civil. (Real Academia Española). La tutela puede ser: Dativa. La que se confiere por nombramiento del consejo de familia o del ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 3334 ASPECTOS LEGALES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS juez, y no por disposición testamentaria ni por designación de la ley. Ejemplar. La que se constituye para cuidar de la persona y de los bienes de los incapacitados mentalmente. Legítima. La que se confiere por virtud de llamamiento que hace la ley. Testamentaria. La que se defiere por virtud de llamamiento hecho en el testamento de una persona facultada para ello. (Real Academia Española). Una vez dictada la sentencia en la que se declara la incapacidad, se graduará la misma, es decir, se determinará si es plena o parcial; para ello, es preciso acudir a un segundo proceso judicial para el nombramiento de la institución tutelar a través de la cual se designará un representante del incapacitado (24). CONSENTIMIENTO INFORMADO E INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO EN PACIENTES CON DEMENCIA 1. Consentimiento informado en pacientes con demencia. La Ley General de Sanidad (1986) y la Ley de Autonomía del Paciente (2002) recogen que todos los ciudadanos, respecto de las administraciones sanitarias, tienen el derecho a que cualquier intervención terapéutica se realice con un consentimiento informado previo. Este consta de tres elementos fundamentales (25): -Información: implica que el profesional facilita una información al paciente que incluye todos los datos relevantes para la toma de decisiones. -Voluntariedad: el enfermo debe tomar la decisión de manera libre y en ausencia de cualquier tipo de presión o coacción. -Capacidad: concepto del que sea hablado previamente e imprescindible para la toma de decisiones. Para que todo esto sea factible se precisa la habilidad para expresar una elección (lenguaje oral, de signos, escrito), entendimiento, apreciación, razonamiento (argumentación lógica), y comparación de las alternativas. El conflicto a la hora de valorar la capacidad de otorgar un consentimiento informado se plantea en los casos de demencia leve, sin olvidar que siempre se trata más de una decisión más legal que clínica, por lo que en muchos casos es el juez el que tiene la última palabra. El conflicto a la hora de valorar la capacidad de otorgar un consentimiento informado se plantea en los casos de demencia leve. 2. Internamiento involuntario en pacientes con demencia. Marco jurídico (18) No existe como tal una definición jurídica de lo que significa internar. Se entiende como disponer o realizar el ingreso de una persona en un establecimiento especial como puede ser un hospital. Supone una privación de ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 3435 ASPECTOS LEGALES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS libertad para el paciente, en pro de la recuperación de su salud, la reinserción del mismo y la protección de su persona. Su regulación legal ha tenido una larga evolución histórica en nuestro país. La primera normativa expresa surgió en el Real Decreto del 12 de mayo de 1885 y en el Real Decreto de 19 de mayo de 1885 donde se atribuyó toda la capacidad de decisión sobre el internamiento al juez. Posteriormente y tras varios cambios legislativos, en 1983 se promulgó la Ley 13/1983 de reforma del Código Civil en Materia de Tutela, que adaptaba su contenido a la Constitución, y creando un sistema de internamiento bajo control judicial. La última modificación data del año 2000 y se recoge en la Ley de Enjuiciamiento Civil, sin grandes cambios, en su artículo 763. Aplicación en ámbitos no psiquiátricos El problema de su aplicación radica sobre todo las residencias de ancianos, donde no hay una postura esclarecida. En este punto la doctrina y la jurisprudencia están divididas, con posturas contrapuestas. Tipos de internamiento Involuntario en vía civil - Urgente: ante la necesidad de una premura en la instauración del tratamiento, la decisión corresponde tomarla al facultativo. El juez con posterioridad, solo convalida o reprueba lo ya realizado, debiendo revisar si dicho internamiento estaba indicado o no. La comunicación al juez desde el centro donde se halle la persona tiene un plazo máximo de 24 horas. - Ordinario: se ha de esperar a la resolución judicial no urgente y tras ella se procederá al internamiento. Orden de internamiento para evaluación: cuando se ha incoado un internamiento involuntario no urgente y el enfermo mental se niega a colaborar y a asistir a sus citas médicas. El juez puede ordenar en internamiento involuntario para que sea evaluado por el médico forense del juzgado y los psiquiatras de la unidad de hospitalización. - Derivación desde Juzgado de Guardia: tras la detención de un enfermo mental y su llegada al juzgado, puede ser derivado a una urgencia psiquiátrica con un auto judicial. En este caso, es la decisión del juzgado de guardia la que prevalece y es el que decide el ingreso desde un punto de vista clínico. LAS DEMENCIAS Y LAS INSTRUCCIONES PREVIAS D esde un punto de vista legal, todo el camino se inicia con la firma por el Consejo de Europa del Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano (Oviedo 1997), bajo el epígrafe los deseos expresados anteriormente, el cual dispone que serán tomados en consideración los deseos ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 3536 ASPECTOS LEGALES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre en situación de expresar su voluntad. La incapacitación posterior al otorgamiento del documento de instrucciones previas, dado en su momento por una persona plenamente capaz, no puede suponer la ineficacia de aquél. La incapacitación posterior al otorgamiento del documento de instrucciones previas, dado en su momento por una persona plenamente capaz, no puede suponer la ineficacia de aquél. En el Capítulo IV de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, en el artículo 11 se hace mención al documento de instrucciones previas., aludiendo a la necesidad de que el ser humano como persona exprese su voluntad ante determinadas situaciones médicas que puedan menoscabar su dignidad o supongan un padecimiento físico permanente o irreversible, y dicha voluntad ha de ser respetada llegado el caso (17). Dicho artículo cita textualmente por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo (17). Además, el otorgante del documento puede designar un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor con el médico o el equipo sanitario con el fin de procurar el cumplimiento de las Instrucciones Previas. El resto de dicho artículo 11 se dedica a reconocer la competencia de las Comunidades Autónomas en lo que se refiere al procedimiento adecuado para garantizar su cumplimiento; establecer su constancia siempre por escrito; determinar los límites de aplicación de las instrucciones previas; permitir en cualquier momento su revocación y prever la creación en el Ministerio de Sanidad y Consumo de un Registro nacional. Teniendo en cuenta lo anteriormente dicho, cada comunidad autónoma articula un sistema específico para inscribir y consultar el documento de instrucciones previas. En el caso de la Comunidad de Madrid se publicó la Ley 3/2005 por la que se regula el ejercicio del derecho a formular instrucciones previas en el ámbito sanitario y se crea el registro correspondiente. CONCLUSIONES L a enfermedad de Alzheimer y el resto de las demencias constituyen un reto clínica y social para las sociedades avanzadas. En las próximas décadas, si no lo podemos evitar, ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 3637 ASPECTOS LEGALES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS una proporción importante de la población presentará deterioro cognitivo lo que influirá a la hora de tomar decisiones de salud pública y generará problemas legales para los que hay que prepararse. Uno de los principales retos a los que debe enfrentarse el médico que trata pacientes con este tipo de enfermedades, es la evaluación de la capacidad de decisión y la habilidad para mantener de forma segura algunas actividades complejas, como la conducción. Lamentablemente, no hay herramientas específicas para tomar estas decisiones y la mayoría de las veces deben ser tomadas mediante la experiencia del propio médico junto a la opinión del familiar o cuidador principal. En todo caso, las pruebas y test cognitivos son de ayuda para evaluar en qué áreas presentan mayor o menor deterioro. La investigación en la enfermedad de Alzheimer requiere de la colaboración de los pacientes a la hora de evaluar el uso de nuevas terapias, así como la decisión que tome el sujeto sobre su tratamiento habitual, y las pruebas diagnósticas que debe realizarse. Para todo ello se precisa de un consentimiento informado que el sujeto debe comprender y ratificar. En los estadios más avanzados de la enfermedad parece claro que estas decisiones pasan al tutor legal, pero en estadios leves es razonable valorar hasta qué punto el sujeto está capacitado para ello, teniendo en cuenta claramente si la decisión es razonado o no. Por último, las decisiones anticipadas son cada vez más frecuentes en la población general y ha obligado a las administraciones a regular las instrucciones previas en registros públicos delegados en las Comunidades Autónomas. TABLA 1. IDEAS CLAVE EN INCAPACIDAD ASOCIADA A LA DEMENCIA - La incapacidad no es equivalente en todos los casos a una alteración del estado mental o cuadro confusional. Ni la existencia de una enfermedad mental es sinónimo de incapacidad. - La incapacidad va a depender de los requerimientos que plantee una situación concreta. - La incapacidad sí implica déficits funcionales. Se entiende más como un rendimiento funcional que como un síntoma concreto. - La incapacidad legal es susceptible de cambios, es decir, es un concepto dinámico a lo largo del tiempo. - La incapacidad legal va a depender de las consecuencias de las decisiones tomadas. Se deberá evaluar el riesgo-beneficio aplicando criterios de persona razonable y capacidad de juicio. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 3738 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES MARÍA SOL RODRÍGUEZ CALVO Catedrática de Medicina Legal y Forense ANGELINES CRUZ LANDEIRA Catedrática de Toxicología. Odontóloga Instituto de Ciencias Forenses. Departamento de Anatomía Patológica y Ciencias Forenses. Universidad de Santiago de Compostela. INTRODUCCIÓN L as demandas por responsabilidad profesional en el ámbito sanitario representan un problema creciente en la sociedad actual, muy judicializada y muy consciente de sus derechos, y presta a exigirlos ante cualquier pequeño contratiempo relacionado con su asistencia. Afecta a todos los profesionales de las Ciencias de la Salud, y particularmente a los dentistas. Una de las razones es que la asistencia odontológica implica un elevado grado de invasión y agresividad, pues La asistencia odontológica implica un elevado grado de invasión y agresividad. La utilización de diversos instrumentos potencia la posibilidad de lesionar la dentición y los tejidos adyacentes. conlleva la realización de maniobras cruentas y la utilización de diversos instrumentos que potencian la posibilidad de lesionar la dentición y los tejidos adyacentes. Se usan además materiales y medicamentos que pueden provocar daños y lesiones, tanto a nivel local como a nivel sistémico. Por otra parte, en la boca se desarrollan funciones vitales para el individuo, tales como la masticación, la respiración o la fonación, que pueden verse comprometidas, tanto desde el punto de vista fisiológico como estético. Este aumento de la presión legal sobre los profesionales sanitarios en general, y sobre los dentistas en particular, tiene una repercusión negativa sobre los propios profesionales ya que el dentista demandado, aunque sea injustamente, se siente cuestionado en su capacidad profesional. Pero, además, acaba afectando también, a En la boca se desarrollan funciones vitales para el individuo, tales como la masticación, la respiración o la fonación, que pueden verse comprometidas, tanto desde el punto de vista fisiológico como estético. medio plazo, a la propia sociedad. Por una parte, redunda en una menor calidad asistencial prestada por los dentistas, que se sienten presionados por las demandas de los pacientes y, por otra, porque se acaba traduciendo en la elevación de los costes asistenciales (aumento de las primas del seguro de responsabilidad civil y aumento del ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 3839 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES tiempo empleado con cada paciente por la práctica de la odontología defensiva). La responsabilidad profesional en el ámbito de la Odontología hace referencia a la obligación del odontólogo de reparar y satisfacer las consecuencias de sus actos profesionales y de las omisiones y errores voluntarios, e incluso involuntarios dentro de ciertos límites, cometidos en el ejercicio de su profesión que hayan causado un daño o perjuicio 1. Su conocimiento constituye un tema de máximo interés para los odontólogos. En este artículo se hará una amplia revisión de los principales conceptos legales relacionados con la responsabilidad profesional en odontología, para abordar a continuación el análisis de la situación actual de las demandas y los principales factores de riesgo y errores más comunes. EL ACTO ODONTOLÓGICO E l odontólogo lleva a cabo su labor profesional mediante la relación con el paciente, practicando una serie de operaciones de diversa naturaleza que constituyen lo que se denomina acto odontológico. Aunque no es sencillo definir el acto odontológico, podemos delimitarlo como el conjunto de operaciones llevadas a cabo por un odontólogo o bajo su supervisión que persiguen la prevención, el diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento o la rehabilitación de las estructuras bucales, maxilares y tejidos anejos. El Código español de Ética y Deontología dental 2 vigente, en su art. 6, define el acto clínico en el ámbito de las competencias del dentista, como toda actividad lícita, desarrollada por un profesional dentista, legítimamente capacitado, sea en su aspecto asistencial, docente, investigador, pericial u otros, orientado a la curación de una enfermedad, al alivio de un padecimiento o a la promoción integral de la salud en el ámbito del aparato estomatognático. Se incluyen actos diagnósticos, terapéuticos o de alivio del sufrimiento, así como la preservación y promoción de la salud, por medios directos e indirectos. La naturaleza jurídica del acto odontológico o de la relación que se establece entre un odontólogo y su paciente se configura generalmente como un contrato o cuasicontrato del que nacen una serie de derechos y obligaciones recíprocas para ambas partes (art CC). Se trata de un contrato personal, bilateral, consensuado, es decir, con consentimiento previo de las partes intervinientes y condicionado por la capacidad civil. Es además, oneroso, continuado y no requiere una forma especial, puede ser verbal o tácito. Generalmente, se acepta que la obligación que nace de este contrato es una obligación de medios para obtener un resultado, pero sin garantizar el mismo (contrato de arrendamiento de servicios). El profesional se compromete a poner todos sus conocimientos y medios técnicos para curar o aliviar la dolencia del Hay determinados actos odontológicos que pueden implicar una obligación de resultados. Son aquellos que recaen en la denominada odontología voluntarista. paciente. La odontología no es una ciencia exacta y no cabe exigir responsabilidad por no haber obtenido los resultados que el paciente esperaba salvo que el profesional se hubiese comprometido a ello. Sin embargo, se considera que hay determinados actos odontológicos que pueden implicar una ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 3940 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES obligación de resultados (contrato de obra), son aquellos que recaen en la denominada odontología voluntarista, cuando el paciente no acude por una patología sino para mejorar sus condiciones físicas o estéticas. Bien es cierto que las más recientes sentencias del Tribunal Supremo tienden a matizar esta obligación de resultados. Ejemplo de obligación de medios es la atención odontológica al paciente consistente en el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad; ejemplo de una obligación de resultados es el contrato por el que se compromete a colocar una prótesis dental 3,4. Para los profesionales que trabajan para las administraciones públicas o para determinadas entidades privadas, el contrato establecido con ellas les obliga a tratar a determinados pacientes. El odontólogo puede, en situaciones excepcionales, relacionarse con un paciente sin que medie Las situaciones de urgencia generan en el profesional una obligación de medios. El odontólogo es responsable cuando incumple un deber o una obligación y causa un daño, siempre que ese incumplimiento y ese daño le sean a él imputables. contrato alguno, como ocurre en situaciones de urgencia. Dichos supuestos serían considerados como relaciones extracontractuales, que generan en el profesional una obligación de medios. Este supuesto, que claramente afecta a los médicos, raramente suele afectar a los odonto-estomatólogos ya que las urgencias odontológicas raramente entrañan riesgo vital 4. El odontólogo es responsable cuando incumple un deber o una obligación y causa un daño, siempre que ese incumplimiento y ese daño le sean a él imputables. DEBERES Y OBLIGACIONES DEL ODONTÓLOGO N o existe una norma legal expresa que recoja o delimite todos los deberes de los médicos y odontólogos, estableciendo claramente la responsabilidad por su incumplimiento, pero sí existen leyes que regulan deberes u obligaciones concretos para ciertos actos profesionales 5. Además, el Código de Deontología profesional recopila una serie de preceptos éticos que el profesional debe satisfacer. Obligación de actuar conforme a la Lex artis Es el parámetro de normalidad de las profesiones sanitarias y su significado y alcance no aparece recogido en ninguna norma específica. Son las normas aceptadas, en función de la evolución científica y el desarrollo técnico como criterio valorativo de la corrección del acto profesional. Además de las reglas científico-técnicas, incluye las de carácter ético y legal, aplicables a la actividad sanitaria. La Lex artis es el canon o estándar que determina las técnicas previstas para una patología en cuestión y cómo ejecutarlas, pero también incluye otros elementos del acto clínico (información, consentimiento, secreto, etc). La Lex artis ad hoc es la aplicación concreta o particular de la Lex artis. Se valora el estado del paciente, la cualificación del profesional, la complejidad técnica, la urgencia, la organización sanitaria y demás características particulares para determinar si la actuación ha sido la adecuada 5. El comportamiento conforme a la Lex artis supone que el profesional tiene límites en su actuación que sirven de garantía al paciente. La configuración jurídica de la obligación de ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 4041 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES comportarse de acuerdo con la Lex artis es jurisprudencial. Los jueces entienden que la naturaleza de la obligación de los profesionales exige como comportamiento diligente el propio de su Lex artis. El Código de Ética y Deontología dental 2, en su art. 13, se refiere a la actuación del profesional conforme a la Lex artis ad hoc: El dentista se abstendrá de toda conducta perjudicial hacia la vida y la salud de los pacientes, atendiéndole conforme al conocimiento científico del momento y situación. La obligación de conocimientos El odontólogo debe poseer los conocimientos necesarios para el ejercicio de su actividad profesional. La Odontología, pertenece al grupo de profesiones tituladas (requieren un título universitario para poder ejercerlas válidamente) y colegiadas (obligación de colegiación). El incumplimiento de estos requisitos puede acarrear la responsabilidad civil, penal y disciplinaria. La responsabilidad penal surge de la apreciación del delito de intrusismo (art. 403 CP). Si se aprecia responsabilidad penal, ésta conlleva aparejada la responsabilidad civil. Una vez alcanzada la capacitación y cumplidos los requisitos legales para ejercer, el odontólogo tiene, además, la obligación o el deber individual de mantener sus conocimientos actualizados. El incumplimiento de esta obligación de conocimientos también puede generar El incumplimiento de esta obligación de conocimientos puede generar responsabilidad, tanto penal, como civil y disciplinaria. responsabilidad, tanto penal (cuando el profesional actúa con ignorancia manifiesta, considerándose una conducta imprudente), como civil (sobre todo cuando haya obligación de resultado) y disciplinaria 5. El Código de Ética y Deontología dental 2 considera que la formación continuada del dentista es un deber ético, un derecho y una responsabilidad de todos los dentistas a lo largo de su vida profesional (art. 8). Dedica su art. 40 al deber de continuidad formativa: Para un correcto desarrollo de su actividad profesional el dentista tiene el deber ineludible de mantener actualizada su formación científica y humanística durante toda su vida profesional activa. El deber objetivo de cuidado. Obligación de diligencia y habilidad El deber de cuidado se encuentra recogido en el art de la Ley 44/2003 de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, que dispone: Los profesionales tienen el deber de prestar una atención sanitaria técnica y profesional adecuada a las necesidades de salud de las personas que atienden, de acuerdo con el estado de desa rrollo de los conocimientos científicos de cada momento y con los niveles de calidad y seguridad que se establecen en esta Ley y en el resto de normas legales y deontológicas aplicables. Norma de cuidado en el ámbito sanitario equivale a la cautela o precaución requerida para la protección y salvaguarda de la salud ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 4142 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES de los pacientes 5. La diligencia que exige la naturaleza profesional de la medicina y la odontología se establece a partir de la Lex artis. En este sentido, el odontólogo debe de abstenerse de realizar un acto para el que no tiene la habilidad requerida, que exceda su capacidad y/o sea extraño a su especialidad. El odontólogo debe abstenerse de realizar un acto para el que no tiene la habilidad requerida, que exceda su capacidad y/o sea extraño a su especialidad. El Código de Ética y Deontología dental 2, en su art. 38, recoge bajo el epígrafe principio de competencia profesional: Excepto en situación de urgencia o circunstancias de excepción, el dentista debe limitar su actividad al exclusivo ámbito para el que se encuentre capacitado, y abstenerse de prácticas o actuaciones que sobrepasen sus conocimientos, habilidades o experiencia. Si se diera tal circunstancia, propondrá que se recurra a otro compañero competente en la materia. También se refiere, en el art. 36, al derecho a la calidad científica y técnica, indicando que el paciente tiene derecho a una atención odontológica de calidad científica y técnica y el dentista tiene la responsabilidad de prestársela. Asimismo, en el art. 37, alude a la calidad del servicio, exponiendo que el paciente tiene derecho a una atención humana y a unos servicios de calidad y que el dentista es responsable de las instalaciones y del personal auxiliar. Deber de asistencia y continuidad en el tratamiento El deber de actuar o la llamada obligación preexistente puede ser el primer fundamento y origen de la responsabilidad cuando se produce daño 1. En la práctica privada, el odontólogo tiene libertad para aceptar o rechazar atender a un paciente, salvo cuando éste se encuentre en peligro, y siempre y cuando esta elección y decisión cumpla las normas ético-deontológicas (art. 18, Código de Ética y Deontología dental 2 ). Una vez que el odontólogo acepta la atención del paciente o está obligado a hacerlo por pertenecer al sistema público de salud u otra entidad asistencial a la que pertenece el paciente como asegurado, el odontólogo debe continuar el tratamiento hasta su conclusión. Esta obligación de continuidad en la asistencia puede ceder si el paciente incumple sus deberes o manifiesta desconfianza hacia el odontólogo (art 20, Código de Ética y Deontología dental 2 ). Existe, asimismo, un deber de intervención obligatoria en caso de urgencia. Es un deber con relevancia penal, pues su inobservancia está tipificada en el Código penal como delito de omisión del deber de socorro (art. 195 CP). La apreciación de un delito obliga a reparar los daños causados (art. 109 CP). Además, las disposiciones deontológicas también prevén esta obligación de asistencia en casos de urgencia (art. 19, Código de Ética y Deontología dental 2 ). Deber de secreto profesional El secreto profesional es el deber de reserva y sigilo exigible al odontólogo, por todo aquello que tenga oportunidad de conocer, directa o indirectamente, con motivo del ejercicio de su profesión. Su respeto y protección constituye un elemento esencial de la calidad asistencial y su vulneración ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 4243 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES puede dar lugar a responsabilidad penal, civil, administrativa o disciplinaria. La regulación del secreto profesional y el derecho a la intimidad del paciente se encuentra dispersa en distintas normas, entre las que cabe destacar: Convenio de Derechos Humanos y Biomedicina del Consejo de Europa (art. 10), Código Penal (art ), Ley Orgánica 1/1982, de protección civil del derecho al honor, la intimidad personal y familiar y de la propia imagen (art. 7), Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (art. 2.7 y 7), Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (art. 5.1). También cabe resaltar la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, que tiene por objeto garantizar y proteger, en lo que concierne al tratamiento de los datos personales, los derechos fundamentales de las personas físicas, y especialmente de su honor e intimidad personal y familiar. Los datos sobre la salud de las personas se consideran datos especialmente protegidos (art. 7). El Código de Ética y Deontología dental 2 trata el tema del secreto en el capítulo 6 (art ), considerándolo un deber del profesional y un derecho del paciente. A pesar de esta amplia protección del secreto y de la intimidad del paciente, el deber de secreto profesional no es una obligación absoluta, sino que tiene excepciones, y puede ser revelado en los supuestos contemplados en la ley y en el código deontológico. Obligación de información y de obtención de consentimiento El reconocimiento de la autonomía de los pacientes y usuarios en el ámbito sociosanitario ha dado lugar a un nuevo modelo de relación asistencial, de toma de decisiones, en el que el respeto a los derechos de los pacientes o usuarios, en particular la facultad de tomar y llevar a la práctica decisiones en relación con su vida y su salud y sobre los cuidados o tratamientos que desean recibir, ocupan un lugar preferente. Este es el derecho que reconoce el consentimiento informado que tiene, hoy día, en nuestro país un considerable respaldo teórico, ético y jurídico. Tanto es así que nuestro ordenamiento jurídico entiende que la obligación de informar a los pacientes y solicitarles el consentimiento para realizar intervenciones sobre su cuerpo forma parte integrante de la Lex artis. Fue consolidado a raíz del Convenio de Derechos Humanos y Biomedicina del Consejo de Europa, vigente en nuestro país desde el 1 de enero de 2000, cuyo capítulo II se dedica íntegramente al consentimiento informado y La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de derechos y ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 4344 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES obligaciones en materia de información y documentación clínica, junto con la normativa autonómica (en Galicia, la Ley 3/2005, de 28 de mayo, que modifica la Ley 3/2001, reguladora del Consentimiento Informado e Historia Clínica de los pacientes). La Ley 41/2002, Básica, de Autonomía del Paciente define el consentimiento informado como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud (art. 3). En sus primeros artículos ya se hace explícito el deber de su cumplimiento por parte de los profesionales para toda actuación en el ámbito sanitario (art. 2.2) y el derecho del paciente a decidir entre las opci ones disponibles (art. 2.3) e incluso a negarse al tratamiento (art. 2.4). Este consentimiento será verbal, por regla general. Sin embargo, se debe prestar por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente (art. 8.2 Ley 41/2002). En todo caso el profesional responsable debe ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención, más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente (art Ley 41/2002). El paciente puede revocar libremente por escrito el consentimiento en cualquier momento (art. 8.5 Ley 41/2002). Para que pueda tomar una decisión, al paciente debe suministrársele información suficiente. Dicha información será verdadera, adecuada y comprensible (art. 4.2 Ley 41/2002). En general, se acepta que hay que explicar al paciente la naturaleza y objetivos del procedimiento, sus beneficios y riesgos, así como las alternativas que existen, con sus respectivos beneficios y riesgos (art. 4.1 Ley 41/2002). El Código de Ética y Deontología dental 2 trata el tema de la información y el consentimiento en el capítulo 5 (art ). La emisión de certificados e informes La emisión de certificados es una consecuencia particular del deber de información. La Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente define el certificado médico como la declaración escrita de un médico que da fe del estado de salud de una persona en un determinado momento (art. 3). En su art. 22 dispone que todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud. Éstos serán gratuitos cuando así lo establezca una disposición legal o re glamentaria. Por otra parte, todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta con los contenidos mínimos que determina el art. 3 de la Ley 41/2002, que son: los datos del paciente, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas. El Código de Ética y Deontología dental 2, en su art. 27, relativo a los informes clínicos también dice: El paciente tiene derecho a obtener del Odontólogo o Estomatólogo un ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 4445 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES certificado o informe clínico, de contenido auténtico y veraz, emitido por el dentista y relativo a su estado de salud o enfermedad o a la asistencia profesional que se ha prestado. La emisión de certificados falsos por facultativos, autoridades y funcionarios públicos o la falsificación por particulares está prevista en el Código Penal en los arts con penas de multa y suspensión. La causación de daños da lugar a responsabilidad civil. TIPOS DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL C uando se habla de responsabilidad se entiende que el daño ocasionado por el profesional debe ser resarcido (responsabilidad civil) y, en ocasiones, reprobado penalmente (responsabilidad penal). Además, el ejercicio profesional se ve afectado por una serie de normas de carácter administrativo o disciplinario que regulan la profesión, y cuyo incumplimiento puede dar lugar a una sanción de la administración (responsabilidad administrativa) o de la organización colegial (responsabilidad disciplinaria). Responsabilidad Civil Es la responsabilidad profesional derivada de la producción de un daño o perjuicio al paciente como consecuencia del incumplimiento de una obligación o un deber, que genera en el incumplidor la obligación de resarcir el daño causado. El Código Civil (CC), como derecho privado, regula las relaciones de unas personas con otras y, en el caso de los odontólogos, la de éstos con sus pacientes. Si un odontólogo Si un odontólogo causa un daño a un paciente, que no tenía obligación jurídica de soportarlo, está obligado a repararlo. causa un daño a un paciente, que no tenía obligación jurídica de soportarlo, está obligado a repararlo. La responsabilidad civil nace de la ley, de los contratos y cuasi contratos, y de los actos y omisiones ilícitos o en los que intervenga la culpa o negligencia (art CC). Comprende la restitución, la reparación del daño causado y la indemnización de los perjuicios. Se sustenta en los preceptos de los Códigos Civil y Penal y cabe distinguir 3 tipos 6 : Responsabilidad civil contractual Propia del ejercicio privado de la profesión, mediante la relación odontólogo-paciente. En ocasiones pueden existir relaciones multilaterales, con la intervención de centros sanitarios o una Administración Pública 6. La responsabilidad deriva del incumplimiento del contrato que se establece entre el odontólogo y el paciente que, como hemos visto, genera derechos y obligaciones a ambas partes (art a CC). El incumplimiento del contrato puede ser por dolo (intencionado), negligencia (descuido) o morosidad (demora). Art CC: Quedan sujetos a la indemnización de los daños y perjuicios causados los que en el cumplimiento de sus obligaciones incurrieren en dolo, negligencia o morosidad, y los que de cualquier modo contravinieren al tenor de aquéllas. La indemnización incluye tanto las pérdidas ocasionadas (daño emergente) como la privación de ganancias (lucro cesante) ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 4546 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES Art CC: La indemnización de daños y perjuicios comprende, no sólo el valor de la pérdida que haya sufrido, sino también el de la ganancia que haya dejado de obtener el acreedor [...]. Responsabilidad civil extracontractual Si no hay contrato entre el odontólogo y el paciente, la responsabilidad por los daños producidos se configura según las normas de la responsabilidad extracontractual, contenidas en los arts y siguientes del Código Civil. Este artículo obliga a reparar el daño por acción u omisión, interviniendo culpa o negligencia. Art CC: El que por acción u omisión causa daño a otro, interviniendo culpa o negligencia, está obligado a reparar el daño causado. La culpa o negligencia es la actitud de no tomar todas las precauciones exigidas para evitar los riesgos de una actividad. Es el supuesto habitual en los casos de responsabilidad en el ámbito sanitario. Si es La culpa o negligencia es la actitud de no tomar todas las precauciones exigidas para evitar los riesgos de una actividad. Si es grave, puede ser constitutiva de delito. grave, puede ser constitutiva de delito. El Art extiende la responsabilidad a aquellas personas, naturales o jurídicas, de quienes depende el responsable directo (responsabilidad por hechos ajenos). También puede ser fuente de responsabilidad, si bien minoritaria, la gestión de negocios ajenos sin mandato, como en el caso de una atención urgente sin ser requerido. El profesional responde de los perjuicios que cause por negligencia o culpa (art CC). Cabe mencionar de forma especial la llamada responsabilidad objetiva, con base en un soporte legislativo (art. 148 del RD Legislativo 1/2007) derivado de la Ley General de Consumidores y Usuarios, y que supone la reparación a la víctima del perjuicio o daño por el hecho de haberlo sufrido, sin precisar la existencia de culpa del agente causal. Estas tendencias se han ido incorporando a los sectores de mayor riesgo, como es el caso de la responsabilidad sanitaria, que precisan mayor tutela en el momento de responder, y eran más frecuentes en casos de infecciones derivadas de transfusiones hemáticas, errores de dispositivos de implantes o instrumental quirúrgico. Es una responsabilidad sin culpa, que se establece para evitar que la víctima de un daño pueda quedar sin indemnización por no identificarse al culpable 1. Se aplica, en el ámbito sanitario, al contemplar la responsabilidad patrimonial de la Sanidad pública. Este régimen de responsabilidad objetiva es circunscrito por la doctrina del Tribunal Supremo a los aspectos de organización y prestación de servicios sanitarios, no a la actividad del profesional, que sigue el régimen de la responsabilidad por negligencia 7. Responsabilidad civil de origen penal Este tipo de responsabilidad civil va unida a una sanción de carácter penal y se corresponde a los daños derivados de un hecho tipificado como delito o falta 6. De hecho, la responsabilidad penal suele llevar aparejada su correspondiente responsabilidad civil. Art. 109 CP: La ejecución de un hecho descrito por la Ley como delito o falta, obliga a reparar en los términos previstos por las leyes, los daños y perjuicios por él causados. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 4647 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES Si la responsabilidad civil deriva de un contrato, el responsable es la parte que contrata con el paciente. Puede ser el odontólogo en nombre propio o una persona jurídica, como un hospital o una clínica. Si la responsabilidad deriva de una relación extracontractual, el responsable es el autor del daño (art CC). Además, según el art CC el odontólogo empresario es responsable de los daños que causen sus dependientes (otros odontólogos, enfermeros...). Pueden darse causas de exclusión de la culpabilidad 6 : cuando se produzca el daño de Pueden darse causas de exclusión de la culpabilidad: cuando se produzca el daño de forma fortuita o por fuerza mayor, por culpa del paciente o por un tercero. forma fortuita o por fuerza mayor, por culpa del paciente o por un tercero. En estos dos últimos casos pueden aparecer culpas concurrentes si se demuestra que el daño se debió al error del profesional y la participación del paciente y/o un tercero. Art CC: Fuera de los casos expresamente mencionados en la ley, y de los en que así lo declare la obligación, nadie responderá de aquellos sucesos que no hubieran podido preverse, o que, previstos, fueran inevitables. En la valoración de la responsabilidad civil, un aspecto muy importante es que la carga de la prueba recae en quien presenta la demanda 6. Es decir, quien reclama debe probar los hechos que le han causado el perjuicio o daño. A pesar de esto, en ocasiones será el profesional quien acredite haber actuado conforme a la Lex artis y, por ello, la inexistencia de culpa, invirtiéndose entonces la carga de la prueba. Esta última situación suele ocurrir en los llamados supuestos en los que prima el resultado sobre los medios, y en los que el consentimiento informado debe ser amplio y exhaustivo (odontología voluntaria o satisfactiva, o situaciones en que se pacte con el paciente la obligación de resultado). También suele invertirse la carga de la prueba cuando se aplica la teoría del riesgo desproporcionado. Sucede cuando se produce un daño desproporcionado en relación a la dificultad de la intervención, lo que hace probable una actuación negligente del odontólogo. En estos casos es el profesional quien deberá probar que obró con diligencia. Responsabilidad Penal Incurrirá en responsabilidad penal el profesional que haya ocasionado daños por actos u omisiones que se encuentren tipificados como delito o falta en el Código Penal (CP). En el ámbito penal para que exista responsabilidad es necesario probar que hubo culpabilidad 3. Se distinguen dos tipos de conductas culposas: las voluntarias o dolosas y las imprudentes (art. 10 del CP: son delitos o faltas las acciones y omisiones dolosas o imprudentes penadas por la ley ). Existen circunstancias que pueden agravar (art. 22 CP), atenuar (art. 21 CP) o eximir de dicha responsabilidad (art. 20 CP). Se entiende que se actúa dolosamente cuando se realiza una conducta ilícita con conocimiento y voluntad, es decir, sabiendo que es contraria a derecho. En general, es excepcional en el odontólogo, cuyo principal objetivo es curar o aliviar a sus pacientes. En cambio, hablamos de que una persona actúa de forma imprudente cuando infringe un deber de cuidado que personalmente le era exigible y que, como consecuencia, ocasiona un resultado lesivo ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 4748 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES que debió haber previsto, y que pudo o debió evitar 8. La responsabilidad penal profesional es exigible exclusivamente al odontólogo responsable de la asistencia. Es el tipo de responsabilidad que más preocupación origina ya que se puede castigar con una pena de privación de libertad y/o inhabilitación para el ejercicio profesional, además de con una sanción económica. Es muy difícil deslindar la responsabilidad penal de la civil en los casos de imprudencia profesional. La responsabilidad civil surge tanto del ilícito civil como del ilícito penal. La ejecución de un hecho descrito por la Ley como delito o falta obliga a reparar los daños y perjuicios por él causados (art. 116 CP Toda persona criminalmente responsable de un delito o falta lo es también civilmente si del hecho se derivaren daños o perjuicios [ ] ). Responsabilidad penal por infracción dolosa En el CP se tipifican tres delitos que atañen directamente a los profesionales sanitarios: El CP tipifica tres delitos que atañen directamente a los profesionales sanitarios: denegación de asistencia sanitaria o abandono del servicio sanitario, falsedad en la emisión de certificados y revelación del secreto profesional. denegación de asistencia sanitaria o abandono del servicio sanitario (art. 196 CP), falsedad en la emisión de certificados (art. 397 CP) y revelación del secreto profesional (art CP). Responsabilidad penal por imprudencia La tipificación de las conductas en el CP tiene en cuenta tanto el grado de imprudencia como el resultado (muerte o lesiones). El Código Penal clasifica la imprudencia en 2 tipos 6 : La imprudencia grave, subdividida en: imprudencia grave constitutiva de delito:homicidio (art. 142 CP), lesiones graves (art. 152 CP). imprudencia grave constitutiva de falta de lesiones (art CP). La imprudencia leve con resultado de muerte (art CP) o con falta de lesiones (art CP). Responsabilidad Administrativa La responsabilidad administrativa hace referencia a la sanción que una Administración Pública impone a la persona que comete una infracción tipificada en una ley. En el ámbito sanitario, la normativa en materia de sanidad suele remitirse a la Ley 14/1986, General de Sanidad (LGS) que es la que establece el régimen de infracciones y sanciones (Título I, capítulo VI, art ). Las Comunidades Autónomas también disponen de régimen sancionador propio. En Galicia, en la Ley 8/2008 de Salud de Galicia (Capítulo IV. Infracciones y Sanciones). La Ley General de Sanidad establece que en el supuesto de que la infracción pudiera constituir delito, la Administración debe ponerlo en conocimiento del Juzgado y abstenerse de seguir el procedimiento hasta que se dicte sentencia firme. Si no se estima delito, la Administración continúa el procedimiento con base en los hechos que los tribunales hayan declarado probados (art LGS). En el ámbito sanitario las infracciones se sancionan con multas, salvo en supuestos de infracciones muy graves, en los cuales el Consejo de Ministros o los Consejos de Gobierno de las Comunidades Autónomas pueden acordar el cierre temporal del establecimiento, instalación o servicio por un plazo máximo de cinco años (art. 36 LGS). ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 4849 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES Responsabilidad Disciplinaria La responsabilidad disciplinaria es la sanción que una organización profesional impone a uno de sus miembros por la comisión de una infracción tipificada en sus normas estatutarias y deontológicas 3. El Real Decreto 1517/2003, de 28 de noviembre, modifica los Estatutos Generales de los Odontólogos y Estomatólogos y de su Consejo General, aprobados por el Real Decreto 2828/1998, de 23 de diciembre. Regula en el Título VI el régimen disciplinario (art ). Clasifica las faltas disciplinarias en leves, graves y muy graves y prevé las siguientes sanciones: a) Amonestación privada, verbal o por escrito. b) Amonestación pública, mediante la publicación de la resolución sancionadora firme en los órganos de expresión colegiales. c) Multa por importe de 10 a 100 cuotas colegiales mensuales. d) Suspensión temporal del ejercicio profesional, por un plazo no inferior a un mes ni superior a dos años. e) Expulsión del Colegio. En todo caso, para la calificación y determinación de la corrección aplicable se tendrán en cuenta las siguientes circunstancias: a) La gravedad de los daños y perjuicios causados al paciente, terceras personas, profesionales o Colegio. b) El grado de intencionalidad, imprudencia o negligencia. c) La contumacia demostrada o desacato al órgano competente durante la tramitación del expediente. d) La duración del hecho sancionable. e) Las reincidencias. El Código español de Ética y Deontología dental 2 vigente fue aprobado por mayoría en la Asamblea del Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España, en 2012 y modifica el aprobado por dicha Asamblea en En el art. 3 establece que las disposiciones del Código obligan a todos los dentistas en el ejercicio de su profesión, cualquiera que sea la modalidad en la que practiquen e independientemente de su ideología social, religiosa, política o cualquier otra condición que pueda interferir en la calidad de su actuación profesional. En el art. 4 trata de la Responsabilidad corporativo-colegial y en el art. 5 del régimen disciplinario. Art. 4. El profesional odonto-estomatólogo está sujeto a responsabilidad disciplinaria interna de carácter corporativo-colegial. Dicha responsabilidad está basada en los preceptos ético-deontológicos y legales que vertebran el ejercicio profesional del dentista y amparada por los Estatutos de los Odontólogos y Estomatólogos y de su Consejo General. Art. 5. El incumplimiento de los preceptos imperativos a que éste Código obliga constituye falta disciplinaria tipificada en los Estatutos de los Odontólogos y Estomatólogos y de su Consejo General cuya corrección se hará a través del procedimiento establecido en los citados Estatutos [ ]. FUNDAMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL ODONTOLÓGICA G eneralmente, para establecer la responsabilidad profesional del odontólogo, con independencia del tipo, deben concurrir los siguientes elementos 3,4 : 1. Contravenir la Lex artis, cometer un error o falta profesional. Es requisito imprescindible para que pueda prosperar una demanda por responsabilidad. La falta puede ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 4950 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES serlo por acción u omisión. Este último supuesto forma parte del deber de actuar o de la llamada obligación preexistente que puede ser la base y origen de la responsabilidad. Como ya se ha comentado, el odontólogo responde, normalmente, a una obligación de medios, no de resultados. Como se ha expuesto en el epígrafe correspondiente, la Lex Artis ad hoc es el criterio valorativo del acto profesional que tiene en cuenta las características del autor, la profesión, la complejidad y trascendencia vital del acto y, en su caso, de otros factores endógenos como el estado e intervención del enfermo, de sus familiares o de la organización sanitaria, para calificar dicho acto conforme o no con la técnica normal requerida. Son reglas de conducta aplicables a casos similares teniendo en cuenta las circunstancias de especialización, de tiempo y de lugar. Esto que teóricamente está claro, en la práctica judicial es muy complejo, y requiere detalladas pruebas periciales. En el análisis de la Lex artis se debe catalogar su incumplimiento como grave o leve, ya que tendrá trascendencia penal. Como regla general, los errores de diagnóstico o tratamiento para merecer recriminación penal deben ser groseros. 2. Ocasionar un daño o perjuicio. Puede ser la muerte o daño físico, psíquico y/o patrimonial. Dentro del perjuicio físico se incluyen varios conceptos como: - La generación de lesiones (lesión del nervio dentario inferior durante la extracción de un cordal incluído) -La aparición de complicaciones (sobreinfección de herida quirúrgica en la boca) - El agravamiento de procesos patológicos preexistentes (diabetes mellitus por mala prescripción farmacológica) - Contagio de enfermedades (hepatitis o VIH) - Prolongación de un proceso patológico (por errores en diagnóstico o tratamiento) Aunque en odontoestomatología, habitualmente, el daño afecta al paciente, en ocasiones los perjudicados son otros, como la familia o incluso terceros. 3. Relación de causalidad entre ambos. Para establecer la responsabilidad debe existir una relación de causalidad entre la falta profesional y el daño o perjuicio ocasionado. Debe quedar claro que de no mediar una acción u omisión del profesional el daño no se habría producido. Habitualmente, en odontoestomatología el establecimiento del nexo de causalidad es sencillo, porque la mayoría de las lesiones se manifiestan inmediatamente. No obstante, algunos daños Debe quedar claro que de no mediar una acción u omisión del profesional, el daño no se habría producido. son diferidos, y establecer el nexo de causalidad puede ser más problemático. Por ejemplo, ante la transmisión de enfermedades infecciosas, problemas oclusales o articulares por prótesis mal diseñadas, problemas gingivales por coronas sobrecontorneadas, etc. En estos casos se precisa una investigación pericial muy minuciosa para establecer o descartar el nexo causal. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 5051 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES SITUACIÓN ACTUAL DE LAS RECLAMACIONES LEGALES EN ODONTOLOGÍA E l número de reclamaciones legales a profesionales sanitarios en general y a dentistas en particular, ha aumentado en los últimos años, sin embargo, es difícil aportar cifras concretas, ya que pocos estudios manejan datos objetivos, homogéneos y comparables. Las dos principales razones por las que es complicado disponer de datos concretos sobre la casuística de reclamaciones legales contra los odontólogos y estomatólogos en España son la gran dispersión y la protección de que gozan los datos 3. En cuanto a la dispersión de los datos, es debida fundamentalmente a que las demandas pueden ser presentadas ante distintas instancias, tales como oficinas del defensor del paciente de las comunidades autónomas, oficinas municipales de información al consumidor, asociaciones de pacientes, colegios profesionales o juzgados. Incluso algunas de estas reclamaciones son presentadas ante más de una instancia y son tramitadas en paralelo. La segunda causa de la falta de datos objetivos sobre reclamaciones legales es la protección de la que gozan estos datos, amparada por la propia Ley 15/1999 orgánica de protección de datos de carácter personal, que otorga el máximo nivel de protección a estos expedientes, que contienen información especialmente sensible ya que además de datos personales contienen datos relacionados con el estado de salud del paciente. A ello se une frecuentemente el propio interés de las instituciones que custodian estos datos que, para no ser comparadas con otras instituciones análogas, dificultan el acceso a los mismos 9. En España, la serie de datos más completa es, según Perea, la del Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región, ya que recoge todas las reclamaciones de pacientes relacionadas con la atención odontológica y presentadas ante la Comisión Deontológica del Colegio desde el año 1982 hasta la actualidad. En dicho organismo se constata un crecimiento exponencial en el número de reclamaciones entre el año 1982 (1 reclamación) y el año 2011 (280 reclamaciones) 3. Este incremento posiblemente esté también influido por el notable incremento en el número de colegiados en los últimos años. Así, según datos del Ilustre Colegio General de Odontólogos y Estomatólogos de España en los últimos 15 años se ha producido un incremento constante del número de dentistas en nuestro país, pasando de poco más de en 1994, a más de en 2009, lo que supone un incremento de más del 100%. Esta tendencia creciente se mantiene y se estima que esta cifra se podría situar en torno a para el año Si se estima una cifra de actos odontológicos por profesional y día, el número total oscilaría entre y diarios 10. Por su parte, algunos expertos como Perea estiman que en torno al 7% de los dentistas tienen algún problema legal con un paciente al año, y que la tendencia es a aumentar 3. Un estudio realizado sobre sentencias judiciales debidas a reclamaciones sanitarias durante el periodo en España, ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 5152 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES revela que de las sentencias dictadas por los tribunales de segunda instancia, el 7,58% del total (144 sentencias) fueron motivadas por tratamientos odontológicos, ocupando la cuarta posición en frecuencia de la serie, detrás de la traumatología-cirugía ortopédica (15,69%), la ginecologíaobstetricia (15,53%), y la cirugía y medicina estéticas (11,58% ). De las 144 sentencias motivadas por tratamientos odontoestomatológicos, el 70,13% dieron lugar a condena judicial (101 casos), y el 29,86% a absolución (43 casos). El área de actividad odontológica más reclamada fue la prótesis fija (36 reclamaciones; 25% de los casos), seguida de la implantología oral (34 reclamaciones; 23,61% de los casos), siendo el coste medio de la indemnización en caso de condena de euros 9. De las 144 sentencias motivadas por tratamientos odontoestomatológicos, el 70,13% dieron lugar a condena judicial (101 casos), y el 29,86% a absolución (43 casos). En otro estudio sobre reclamaciones motivadas por tratamientos de cirugía bucal, mediante análisis de 63 sentencias correspondientes a tribunales de segunda instancia o superior, la cirugía implantológica fue la práctica más reclamada por motivos quirúrgicos (55,6%, 35 sentencias), dictándose en el 71,4% de las sentencias (n=45) condena contra el profesional. El rango más frecuente de indemnizaciones se situó entre los y los euros (40,9%, 18 sentencias), siendo la cuantía más elevada de euros, dato a tener en cuenta al valorar la contratación de un seguro de responsabilidad civil profesional 11. Se observan, además, diferencias en las reclamaciones en función del tipo de clínica y de modelo asistencial. Así, en un estudio realizado sobre las reclamaciones presentadas ante la Comisión Deontológica del Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región durante los años 2003 y 2004, de los 315 expedientes analizados más del 70% correspondieron a la asistencia intermediada (aquella prestada en un establecimiento cuya propiedad no pertenece a ningún dentista y que incluye las franquicias) que, según estimaciones de los autores del estudio, representaba en ese momento menos del 30% de la asistencia odontológica. Según dicho estudio las áreas de la odontoestomatología más reclamadas también presentaron ligeras diferencias: Prótesis fija (28,08% -privada y 23,89%- intermediada), implantología (16,84% y 13,7%, respectivamente), endodoncia (14,6 y 11,9% respectivamente), ortodoncia (14,6% privada) y prótesis removibles (12,38% intermediada). En cuanto a las causas más frecuentes de reclamación destacan la insatisfacción del paciente, siendo ésta mayor en la asistencia intermediada (65,48%) que en la privada (59,55%), seguida de complicación terapéutica (35,95%-privada; 26,10%-intermediada). Los autores destacan, además, que el 12,08% de las quejas procedentes de franquicias mencionan el no cumplimiento de las garantías ofrecidas, queja que no se observa en la asistencia privada 12. CAUSAS DEL INCREMENTO DE LAS DEMANDAS DERIVADAS DE ACTOS ODONTOLÓGICOS S i en el pasado las reclamaciones de los pacientes se debían a un grave resultado tras un acto clínico, imposible de explicar incluso para los propios profesionales, actualmente las circunstancias y motivos de reclamación son muchos más amplios y variados. Esta situación de incremento en la ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 5253 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES exigencia de los pacientes respecto a los dentistas y a los resultados de los tratamientos odontológicos es común a todos los países de nuestro entorno socioeconómico, y se sustenta en diversas causas, entre las que Perea 3 destaca: -La mayor conciencia social de los derechos, que lleva a la creencia de que el derecho a la salud es uno de ellos. En efecto, la sociedad democrática es muy consciente de sus derechos, y no duda en exigirlos cuando considera que no son respetados (cultura de la reclamación). Sin embargo, el gozar de buena salud no puede ser un derecho garantizado por ninguna sociedad, por protectora que sea, ya que depende de una gran cantidad de variables que están fuera del control de la misma. En nuestro país la Constitución Española garantiza el derecho al cuidado de la salud, que no es lo mismo que el derecho a tener buena salud. -El deterioro de la calidad de comunicación entre el paciente y el dentista. La comunicación es la clave, y la falta de la misma da lugar a muchos malentendidos y desencuentros entre profesional y paciente. Todos los expertos en los aspectos legales de las profesiones sanitarias saben que existe un principio básico en este ámbito que sostiene que, mientras se mantenga la comunicación con el paciente, éste raramente demandará. Y es bien sabido que la presentación de una demanda judicial va precedida, casi sin excepción, de una ruptura de la comunicación directa entre el paciente y el profesional. Mantener un canal de comunicación directa con los pacientes conlleva la posibilidad de dar explicaciones, detectar errores o enmendarlos si fuera necesario. Cuando la comunicación se rompe, por contra, cualquier pequeño inconveniente de fácil solución puede provocar la sensación de indefensión o de frustración en el paciente que provoque, a su vez, la reclamación legal. La falta de empatía en la gestión de los sentimientos o expectativas de los pacientes tras haberse producido un efecto adverso favorece la presentación de reclamaciones 8. En los modelos tradicionales de asistencia odontológica, de consulta pequeña, en la que el mismo dentista atendía a todos sus pacientes y sus complicaciones, el canal de comunicación directo estaba asegurado. Sin embargo, en los nuevos modelos de asistencia basados en macroclínicas, con una elevada rotación de personal, cuando el paciente acude con un problema habitualmente no es atendido por el dentista que lo había tratado sino por otros profesionales que, a menudo, le ofrecen una atención no satisfactoria 12. -Las excesivas expectativas de la población basadas en la creencia de que la odontología es una ciencia casi exacta con soluciones para todo, alentadas por las constantes referencias en los medios de comunicación a ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 5354 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES los avances técnicos en este campo. Estas noticias publicitarias, que destacan las ventajas de los tratamientos pero no sus inconvenientes ni sus riesgos, suelen ser, además, la principal fuente de información sobre odontología para la población general. Todo ello implica que cada vez el listón de las exigencias se pone más alto. Esta información sesgada va calando en la sociedad de modo que, en caso de fracaso de un tratamiento, el paciente que probablemente no fuera consciente de tal posibilidad, se sentirá engañado, exigiendo al dentista la responsabilidad de dicho fracaso. Sobra hacer hincapié, una vez más, en la importancia de facilitar al paciente una información completa, en un lenguaje comprensible para el mismo, sobre el tratamiento, que incluya no solo las ventajas, sino también los riesgos y posibles complicaciones que cualquier tratamiento conlleva. -El cambio de la relación dentista-paciente a la relación proveedor-consumidor de servicios odontológicos observado en las últimas décadas, en que también se ha producido un cambio fundamental y radical en la percepción por parte de la sociedad de la asistencia sanitaria en general y de la odontológica, en particular. En el ámbito de la odontología se ha pasado de una asistencia basada en una relación personal y directa, en la que el profesional hacía todo lo que estaba en su mano para mejorar la salud del paciente sin poder comprometerse a resultados, al modelo actual, donde la relación es contractual. En este nuevo modelo el paciente como receptor de servicios considera al dentista como un simple proveedor de servicios, al que puede llevar a litigio ante los tribunales si no se encuentra satisfecho. Como consumidor ve razonable reclamar cuando con el servicio recibido no consigue los resultados previstos, por los que ha pagado. Como profesional sanitario el dentista sabe que no es comparable la prestación de un servicio sanitario como la atención odontológica con la prestación de otro tipo de servicio de consumo, pero esta diferencia no siempre es tan evidente para la sociedad ni para los jueces. Esto se agrava en las macroclínicas, en que esa relación bilateral dentista-paciente se ha perdido, pasando al anonimato de la relación dentista-cliente, que genera por parte de este último, una cierta desconfianza 13. -El ánimo de lucro de algunos sujetos, muchas veces alentado por la información que sale en la prensa sobre elevadas indemnizaciones a pacientes por problemas derivados de las complicaciones de los tratamientos odontológicos. Suele tratarse de sentencias de primeras instancias, que pueden ser revocadas o modificadas en instancias superiores, pero que generan ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 5455 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES cierto escándalo y dejan el mensaje en la sociedad de que un problema en la asistencia odontológica puede acarrear una importante indemnización. La situación de crisis económica ha agravado este problema, ya que a veces los pacientes ven en la demanda la vía para librarse de un crédito que han solicitado para realizar el costoso tratamiento y que, al cambiar sus circunstancias económicas, no pueden afrontar. Estudios llevados a cabo por aseguradoras y bufetes de abogados constatan que el número de reclamaciones por responsabilidad civil profesional a los dentistas se ha incrementado de manera notable en España a partir del La creciente judicialización de la sociedad. Vivimos en una sociedad en que la búsqueda de alguien a quien culpar es la norma, y que está familiarizada con los procedimientos judiciales a través de los medios de comunicación. Existen, además, instituciones y servicios como las oficinas municipales de información al consumidor, o los servicios de inspección de consumo de las comunidades autónomas, que orientan al consumidor en este proceso. A esto puede contribuir también el efecto imitación de costumbres extranjeras, de EEUU por ejemplo, con la imagen del abogado a la caza del paciente insatisfecho. RIESGOS Y ERRORES EN LA PRÁCTICA ODONTOLÓGICA E xisten una serie de errores que son comunes a todas las especialidades odontológicas, y que están detrás de muchas de las reclamaciones presentadas, o que pueden determinar la resolución de una demanda en sentido favorable o desfavorable para el dentista. Entre dichos errores destacan: 1.- Fallo en la comunicación con el paciente Tal y como ya se ha mencionado, la presentación de una demanda judicial va precedida, casi sin excepción, de la ruptura en la comunicación entre el paciente demandante y el profesional demandado. Por el contrario, mientras se mantenga la comunicación con el paciente, éste raramente demandará. Es una máxima a seguir para evitar problemas legales. Muchos de los pacientes que han demandado al dentista reconocen que no lo habrían hecho si el dentista hubiera sido honesto, les hubiera escuchado y/o se hubiera disculpado. La comunicación es la clave, y aquellos dentistas que invierten tiempo suficiente en hablar con sus pacientes, que les dan la oportunidad de hacer preguntas y que usan el humor en la comunicación, son menos demandados. Otras recomendaciones para una mejor comunicación con los pacientes incluyen prestar atención a la comunicación no verbal (contacto visual, gestos abiertos ), evitar el uso de terminología excesivamente técnica, no criticar el trabajo de otros ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 5556 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES compañeros, tratar al paciente con cortesía y respeto, ser considerado con su tiempo y su privacidad, y atender sus reclamaciones y preocupaciones 9, Defectos en la documentación clínica Historia clínica. La ausencia de historia clínica o una historia incompleta suponen un riesgo tanto para el paciente como para el dentista. Para el paciente, porque una historia completa y bien realizada representa una garantía para su seguridad, pues además de ser esencial para una asistencia de calidad, al reflejar sus factores de riesgo (alergias, enfermedades crónicas ) reduce de modo significativo la probabilidad de errores. Y para el dentista, ya que además de permitirle ofrecer un tratamiento más adecuado y contribuir a prevenir eventos adversos, en caso de que se produzca algún problema que termine en una demanda, una buena historia clínica es la mejor defensa para el profesional. Y viceversa, es importante recordar que lo que no figura en la historia clínica, a efectos judiciales, no ha sucedido. Los defectos en la historia clínica son muy comunes en el ámbito de la odontología, donde lo más habitual es disponer únicamente de una ficha esquemática, con un odontograma y un espacio muy reducido para anotaciones. Sin embargo, esta práctica debería cambiarse, adoptando un formato de historia descriptivo, similar al usado en medicina. Así, una buena historia clínica odontológica debería contener al menos los siguientes elementos : -Datos de identificación y de contacto del paciente: nombre, dirección, teléfono, correo electrónico -Historia médica, con datos generales de la salud del paciente, que incluya hábitos de consumo alcohólico y tabáquico, alergias, enfermedades previas, tratamientos farmacológicos... -Historia dental, que incluya factores de riesgo odontológicos (dieta, medidas higiénicas...), motivo de consulta y expectativas del paciente. Finalmente, debe contener el resultado de la exploración extra e intraoral, incluyendo un odontograma que refleje claramente el estado de los dientes y tejidos de soporte en el momento de solicitar atención odontológica. -Diagnóstico y plan de tratamiento previsto. -Anotaciones del progreso del tratamiento, a medida que se va realizando, en las que se especifiquen correctamente datados, detalles sobre el tipo de tratamiento realizado, anestesia y materiales empleados, recomendaciones al paciente, etc.. -Referencias al consentimiento informado (opciones terapéuticas ofrecidas, razones por las que seleccionó la ejecutada, fecha ) -Referencias a los registros y pruebas diagnósticas efectuadas al paciente: radiografías, fotos, modelos de estudio -Los datos recogidos en la historia clínica deben estar claramente redactados y ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 5657 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES empleando terminología fácilmente descifrable por otros odontólogos. Entre los errores que se pueden cometer al elaborar la historia clínica se incluyen: Anotaciones poco específicas o incompletas, imprecisión en los detalles, anotaciones ilegibles, correcciones posteriores o anotaciones poco profesionales (descalificaciones del paciente o de otros profesionales). Consentimiento informado (CI): Muchas de las demandas se apoyan en la ausencia de CI o la existencia de un CI defectuoso. Para evitar riesgos de esta índole se deben seguir las recomendaciones sobre su elaboración mencionadas anteriormente Registros y pruebas complementarias: Radiografías, fotografías, modelos de estudio, estudios anatomopatológicos y cualquier otra prueba diagnóstica realizada al paciente, deben ser conservadas con el resto de la documentación de su expediente 14. En aquellos casos en que el tratamiento realizado es totalmente voluntario y opcional En aquellos casos en que el tratamiento realizado es totalmente voluntario y opcional, ya que no existe una indicación médica para el mismo, se debe ser especialmente cuidadoso en todo lo referente a la documentación. (odontología voluntarista o satisfactiva), ya que no existe una indicación médica para el mismo (tratamiento de conductos previo a prótesis fija, exodoncia por tratamiento de ortodoncia o de dientes incluidos o del tercer molar asintomáticos, preparación de un diente sano para colocar una corona o carillas estéticas, etc ) se debe ser especialmente cuidadoso en todo lo referente a la documentación, ya que es en estos casos donde es más probable una reclamación en caso de eventos adversos. Finalmente, en relación con la conservación de la documentación, de conformidad con la legislación vigente, concretamente la Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y acorde a la Ley de protección de datos, el dentista o el centro sanitario tienen la obligación de conservar la historia clínica y documentos o materiales adjuntos que la completen el tiempo que consideren necesario y como mínimo el marcado por la legislación al respecto, que en este momento establece un periodo de 5 años después de la última asistencia, tras el cual las historias clínicas se podrán destruir 2. No obstante, lo recomendable sería guardarlas de modo indefinido, especialmente cuando se prevé que pueda haber alguna reclamación; y también porque no hay que olvidar el valor que tienen los datos odontológicos en la identificación de víctimas de grandes catástrofes. 3.- Asumir riesgos excesivos. El profesional tiene que ser consciente de sus propias limitaciones, y asumir solo aquellos tratamientos para los que está capacitado, y ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 5758 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES cuando no lo hace asume un riesgo excesivo, actuando de modo imprudente. El dentista debería trabajar exclusivamente en su propia zona de confort, que debería ser la misma que su zona de competencia, acorde a su pericia, pero los problemas aparecen cuando su zona de confort es más amplia que su zona de competencia. A veces el dentista asume riesgos excesivos por las exigencias del propio paciente, cuyas expectativas no realistas le llevan a solicitar tratamientos no adecuados a sus circunstancias. Sin embargo, no existe obligación para el dentista de realizar un tratamiento contra su mejor criterio, especialmente cuando se trata de un tratamiento electivo y voluntario 15. Riesgos y errores por procedimientos y especialidades Anestesia. Representa un acto odontológico muy frecuente en la práctica clínica, en el que se pueden producir accidentes de extrema gravedad. Entre los riesgos y errores que pueden dar origen a una demanda y sobre los que se debiera extremar la precaución figuran: -Reacciones alérgicas -Rotura de aguja -Lesión a nervios Endodoncia. Las reclamaciones por endodoncia ocupan un lugar relevante y dentro de los posibles motivos de demanda figuran 19 : Error diagnóstico, con endodoncia del diente equivocado Técnica radiológica incorrecta No usar dique de goma, lo que incrementa el riesgo de infección y de accidentes por aspiración de instrumental/material Rotura de instrumentos Perforaciones Accidentes con hipoclorito sódico, incluidos los daños a prendas. Prótesis fija. Representa un campo de la odontología con un número elevado de reclamaciones, que pueden estar en relación con 20 : Presencia de dolor Fracaso precoz y necesidad de nuevo tratamiento Resultado estético no satisfactorio, sobre todo cuando el motivo de tratamiento había sido únicamente una mejora estética. El odontólogo que se publicite como experto en estética dental estará especialmente expuesto a reclamaciones por esta causa. Sobretratamiento, percibido como innecesario por el paciente Sobrecoste no presupuestado Implantología. Los implantes dentales presentan una elevada tasa de éxito y escasas complicaciones en el momento actual, especialmente cuando son realizados por profesionales experimentados, tras un correcto diagnóstico y plan de tratamiento y una adecuada ejecución quirúrgica y prostodóncica. Aún así, las reclamaciones por implantes dentales son cada vez más ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 5859 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES frecuentes, debido entre otras razones a que se trata de tratamientos muy costosos, sobre los que los pacientes depositan expectativas no realistas. Muchas de las demandas en este ámbito se originan en 21,22 : Inadecuada evaluación del caso, inadecuados estudios previos o problemas vinculados al consentimiento. Entre los principales factores de riesgo de fracaso y complicaciones de un tratamiento con implantes destacan la irradiación previa del maxilar, hábito tabáquico intenso, periodontitis, lesiones apicales (granulomas), parafunciones (bruxismo) o hueso de pobre calidad. Resultado estético o funcional insatisfactorio. Fracaso del implante (por causas biológicas o de diseño) Daño a estructuras vecinas como nervios (dental inferior, mentoniano, lingual) o bien complicaciones que involucran al seno maxilar. La implantología es un área de la odontología que requiere formación especializada que garantice la habilidad y pericia necesarias para su correcta ejecución. Es evidente que no todos los odontólogos acreditan esta pericia y, por tanto, no todos están capacitados para realizar implantes. La imposibilidad de acreditar la capacitación suficiente puede suponer un serio problema en caso de una demanda judicial 22. La imposibilidad de acreditar la capacitación suficiente puede suponer un serio problema, en caso de una demanda judicial. Cirugía oral. La práctica de la cirugía oral relacionada con exodoncias, cirugía de cordales o de dientes incluidos, se asocia a frecuentes complicaciones que pueden ser origen de una demanda, tales como 11,23 : Hemorragia Infección Fractura de maxilar Comunicación con el seno maxilar Lesión de dientes adyacentes, nervios, suelo de boca, Es responsabilidad del profesional incluir estos riesgos en la información previa que suministre al paciente (consentimiento informado), así como sus propias limitaciones para hacer frente a los mismos, en caso de presentarse. Ya informado, el paciente podrá elegir libremente si acepta o no el tratamiento. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES FINALES C ualquier odontólogo puede ser objeto de una demanda por responsabilidad profesional. Algunas recomendaciones para minimizar el riesgo o limitar sus consecuencias incluyen 3,8,16 : 1. Mantener una buena comunicación con el paciente y con su familia, estableciendo un proceso de diálogo y colaboración, y no abandonar al paciente en ningún caso. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 5960 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES 2. Adquirir pericia para llevar a cabo una buena práctica profesional, adecuada a la Lex artis, siguiendo protocolos de reconocido prestigio. 3. Ser prudente y sensato, actuando en todo momento con buen juicio, y ser especialmente cauteloso con tratamientos muy novedosos o alejados de la ortodoxia clínica. 4. Reconocer los propios límites y pedir consejo o derivar a otro profesional si el caso excede de la propia capacitación. 5. Disponer de una historia clínica cuidadosamente elaborada y de un buen consentimiento informado, dejando siempre constancia escrita de todas las actuaciones. 6. Respetar la autonomía del paciente, teniendo en cuenta que el odontólogo informa, pero el paciente decide, ya que es el sujeto de tratamiento. 7. Guardar el secreto profesional y observar respeto a la intimidad del paciente y a la confidencialidad de sus datos. 8. Saber reconocer a los pacientes potencialmente litigantes y extremar las precauciones con los mismos. 9. No asegurar el resultado del tratamiento. 10. No criticar a otros profesionales. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 6061 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES BIBLIOGRAFÍA 1. Villanueva, E. Medicina Legal y Toxicología 6.ª ed. Masson S.A., Barcelona, Código español de Ética y Deontología dental. Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España Perea Pérez B, Labajo González ME, Santiago Sáez A, Albarrán Juan ME. Responsabilidad profesional en odontología. Rev Esp Med Legal. 2013;39(4): Perea-Pérez B. 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Trauma Fund MAPFRE 2009; 20(4): Rabadan Gonzalez MA (coord.). La demografía de los Dentistas en España. Situación pasada, presente y futura. Análisis Ilustre Colegio General de Odontólogos y Estomatólogos de España Perea-Pérez B, Santiago-Sáez A, Labajo-González ME, Albarrán-Juan ME. Professional liability in oral surgery: legal and medical study of 63 court sentences. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011;16(4): Perea B, Vega JM, Labajo ME, Fonseca AM. Estudio sobre el aumento de las reclamaciones de pacientes odontológicos y su relación con el cambio de modelo de asistencia dental. Cient. Dent. 2005; 2(3): Disponible en: 13. Briseño Cerda JM. La responsabilidad profesional en odontología. Rev ADM 2006; 63(3) : D'Cruz L. Risk management in clinical practice. Part 1. Introduction. Br Dent J. 2010;209(1): ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 6162 LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. RIESGOS Y ERRORES FRECUENTES 15. D'Cruz L. Risk management in clinical practice. Part 2. Getting to 'yes'--the matter of consent. Br Dent J. 2010; 209(2): Hay LJ. Risk management: the top 10 mistakes dentists make. Dent Assist. 2007; 76(5): 36, 38, Risk management- A practical guide for dentists. Dentists Benefits Insurance Company. Disponible en: 18. Dubé-Baril C. The personalized consent form: an optional, but useful tool! J Can Dent Assoc. 2004; 70(2): Webber J. Risk management in clinical practice. Part 4. Endodontics. Br Dent J. 2010; 209(4): Maglad AS, Wassell RW, Barclay SC, Walls AW. Risk management in clinical practice. Part 3. Crowns and bridges. Br Dent J. 2010; 209(3): Palmer RM. Risk management in clinical practice. Part 9. Dental implants. Br Dent J. 2010; 209(10): Vitolo F. Aspectos médico-legales de los implantes dentales Biblioteca Noble de Prevención. Disponible en 23. Henderson SJ. Risk management in clinical practice. Part 11. Oral surgery. Br Dent J. 2011; 210(1): ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 6263 LA RESPONSABILIDAD CIVIL DE LOS MÉDICOS EN EL URUGUAY LA RESPONSABILIDAD CIVIL DE LOS MÉDICOS EN EL URUGUAY PEDRO J. MONTANO GÓMEZ Profesor Agregado de Derecho Penal Universidad de la República Montevideo. Uruguay INTRODUCCIÓN P rácticamente no existen sentencias de responsabilidad médica en el Uruguay anteriores a Se puede decir por eso que es un tema novedoso en Uruguay. Sin perjuicio de algunos antecedentes muy aislados, también coinciden las principales obras doctrinarias con esas fechas. Las causas que llevan al despertar de las reclamaciones podrían radicar en una mayor conciencia de los usuarios de los servicios de salud en relación a sus derechos. Por otra parte, el tema de la salud ha pasado a ocupar puestos de privilegio en las agendas políticas en función de la creciente demanda social. La responsabilidad civil médica en el Derecho uruguayo puede derivar del incumplimiento de una obligación nacida del contrato de asistencia médica (responsabilidad contractual) o del incumplimiento de la obligación genérica de no dañar (responsabilidad extracontractual). Las normas jurídicas varían en uno y otro tipo de responsabilidad. Si bien será desarrollado más adelante, diremos a modo de introducción que ambos tipos de responsabilidad se integran con los siguientes elementos: a) conducta ilícita, b) daño, c) culpa, y d) nexo causal. Se agrega en la responsabilidad contractual la demostración de la existencia del contrato asistencial. Ambos regímenes de responsabilidad difieren en los puntos que se indicarán en mérito a las diferentes normas que están en juego (artículo 1319 y siguientes del CC. para la responsabilidad extracontractual y artículos 1341 CC. y siguientes para la responsabilidad contractual). En la responsabilidad contractual se responde hasta por la culpa leve y en la responsabilidad extracontractual se responde hasta por la culpa levísima. En efecto, si bien no toda la doctrina uruguaya está de acuerdo con lo que se dirá, cabe afirmar que en la responsabilidad contractual se responde hasta por la culpa leve (artículo 1344 CC.) y en la responsabilidad extracontractual se responde hasta por la culpa levísima (art CC). ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 6364 LA RESPONSABILIDAD CIVIL DE LOS MÉDICOS EN EL URUGUAY PRESCRIPCIÓN DE LAS ACCIONES E l régimen de la prescripción ha sido recientemente modificado. Para el antiguo sistema, establecido en el Código Civil, la acción por responsabilidad extracontractual prescribe a los cuatro años de la comisión del hecho ilícito (artículo 1332 del CC.). Sin embargo en la responsabilidad La ley de protección de los derechos del consumidor introdujo el cambio. Estableció los términos de caducidad y prescripción. contractual la acción que antes prescribía a los veinte años contados desde el incumplimiento contractual (artículo 1216 del CC.), ahora tiene plazos escalonados y también varía el momento a partir del cual se computan. La ley de protección de los derechos del consumidor introdujo el cambio. Estableció en sus artículos 37 y 38 términos de caducidad y prescripción. De esta manera, si la relación entre paciente y médico o institución médica encuadra en la previsión del artículo 4 de la ley, -una relación de consumo- los términos de caducidad y prescripción previstos en el Código Civil han sido derogados por la nueva ley de derechos del consumidor. El derecho a reclamar por vicios aparentes o de fácil constatación caduca en treinta días a partir de la provisión del servicio y en noventa días cuando se trate de prestaciones de servicios duraderos. Sobre el punto, el artículo 37 de dicha ley establece que el derecho a reclamar por vicios aparentes o de fácil constatación caduca en treinta días a partir de la provisión del servicio o del producto no duradero y en noventa días cuando se trate de prestaciones de productos o servicios duraderos. Como puede advertirse, el término de caducidad varía si el servicio o producto es o no duradero. Los plazos comienzan a computarse a partir de la entrega efectiva del producto o de la finalización de la prestación del servicio médico. Dichos plazos se interrumpen si el paciente (consumidor) efectúa una reclamación debidamente comprobada ante la institución médica o médico (proveedor) y hasta tanto éste deniegue la misma en forma inequívoca. En caso de vicios ocultos, éstos deberán evidenciarse en un plazo de seis meses y En caso de vicios ocultos, éstos deberán evidenciarse en un plazo de seis meses y caducarán a los tres meses del momento en que se pongan de manifiesto. caducarán a los tres meses del momento en que se pongan de manifiesto. La ley varía el término de caducidad tomando como distingo si el vicio es aparente u oculto. En el primer caso, se admite al paciente aceptarlo expresamente y exonerar en tal sentido al médico o institución médica. Si el vicio es oculto, el término del plazo de caducidad comienza a partir de que el vicio se evidencia. No obstante estar ante un caso de caducidad, el legislador previó excepcionalmente, que el plazo fijado al efecto puede verse suspendido ante una reclamación del paciente, debidamente comprobada, ante el médico o institución médica. La suspensión abarca todo el tiempo que le insuma al médico o a la institución médica denegar fundadamente el ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 6465 LA RESPONSABILIDAD CIVIL DE LOS MÉDICOS EN EL URUGUAY reclamo del paciente, computándose en el caso el tiempo transcurrido antes del reclamo y continuándose el cómputo el día posterior a la resolución del proveedor. que el paciente podrá reclamar una vez que conozca el daño que le ha provocado la ejecución del acto médico por parte de la institución médica o el médico en su caso. Ahora bien, para comenzar a computar el plazo de prescripción, el paciente no sólo debe conocer el daño sino también la causa del mismo y la identidad del productor o fabricante a efectos de estar en condiciones de proponer válidamente una demanda contra persona debidamente individualizada. El artículo 38 de la ley comentada, regula la prescripción de la acción para reclamar la reparación de los daños personales, estableciendo que la misma prescribirá en un plazo de cuatro años a partir de la fecha en que el paciente demandante tuvo o debería haber tenido conocimiento del daño, del vicio o defecto y de la identidad del productor o fabricante. Tal derecho se extinguirá transcurrido un plazo de 10 años a partir de la fecha en que el proveedor colocó el producto en el mercado o finalizó ejecutó el acto médico causante del daño. Como puede advertirse, el plazo que se señala para la prescripción de la acción no distingue si esta es contractual o extracontractual, estableciendo una disciplina común (contrariamente al régimen estatuído por nuestro Código Civil) para ambos regímenes de responsabilidad. El plazo de prescripción se comienza a computar a partir del momento en que se tiene conocimiento del daño. La disposición es aplicación del principio de que al impedido por justa causa no le comienza a correr término de prescripción alguno. Es evidente Por último, el artículo 39 establece que la prescripción se interrumpe con la presentación de la demanda, o con la citación a juicio de conciliación siempre que éste sea seguido de demanda dentro del plazo de treinta días de celebrado el mismo. TIPOS DE RESPONSABILIDAD D entro de las normas que rigen la responsabilidad extracontractual deben citarse básicamente los artículos 1319 y 1324 del Código Civil. La primera de dichas disposiciones establece en síntesis que todo hecho ilícito del hombre que causa a otro un daño, impone a aquél por cuyo dolo, culpa o negligencia ha sucedido, la obligación de repararlo. El Código Civil establece una presunción de culpa, y que la responsabilidad indicada cesa cuando las personas en ellos mencionados, prueben que emplearon toda la diligencia de un buen padre de familia para prevenir el daño. El segundo artículo preceptúa la obligación de reparar no sólo el daño que se causa por ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 6566 LA RESPONSABILIDAD CIVIL DE LOS MÉDICOS EN EL URUGUAY hecho propio, sino también el causado por los hechos de las personas que se tienen bajo dependencia (es el caso de los médicos b) el incumplimiento por parte del centro de asistencia médica de las obligaciones asumidas. c) el daño provocado cuya indemnización se persigue. dependientes de la mutualista), o por las cosas de que uno se sirve o están a su cuidado. Culmina el artículo 1324 del Código Civil estableciendo una presunción de culpa, pues establece que la responsabilidad indicada cesa cuando las personas en ellos mencionados, prueben que emplearon toda la diligencia de un buen padre de familia para prevenir el daño. La responsabilidad contractual está regida por los artículos 1342 y siguientes del Código Civil. Surge obviamente, por el incumplimiento de contrato de asistencia médica que puede ser aquel que corresponde a la medicina particular, o sea un paciente y un médico en relación totalmente privada, o lo que es más habitual, un contrato entre una institución mutual y el paciente. Las exigencias probatorias varían en uno y otro ámbito de responsabilidad. En la responsabilidad contractual el reclamante debe probar: a) la obligación preexistente, esto es debe probar el contrato de asistencia mutual que imponía la obligación del cuidado con la diligencia media. El nexo causal que necesariamente debe existir entre el incumplimiento que se imputa y el daño que se alega es presumido en el ámbito de la responsabilidad contractual. Por el contrario, en el ámbito de la responsabilidad extracontractual no sólo se debe probar el hecho ilícito, la culpa y el daño sino también el nexo causal. Cabe aclarar que en el ámbito de esta responsabilidad, se presume la culpa de la institución médica si se prueba la culpa de los médicos que intervinieron en la hipótesis (artículo 1324 inciso 6º del CC.). En este caso estamos ante una responsabilidad indirecta y para el caso de que el centro de asistencia En el ámbito de la responsabilidad extracontractual, se presume la culpa de la institución médica si se prueba la culpa de los médicos que intervinieron. mutual sea demandado, éste sólo se exonera si acredita las siguientes circunstancias: a) Que la causa del daño imputado fue provocado por elemento extraño que no le es imputable. b) La inexistencia de relación de dependencia del médico al que se le imputa el error. c) La culpa de la víctima. d) El hecho de tercero. e) La inexistencia de la culpa del médico dependiente involucrado. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 6667 LA RESPONSABILIDAD CIVIL DE LOS MÉDICOS EN EL URUGUAY La misma presunción de culpa existe en el ámbito extracontractual, para el caso de que los daños y perjuicios sean imputados por desperfectos de las cosas de las que se sirve el centro mutual. En este caso, el reclamante no tendrá que probar la negligencia en el cuidado de la cosa por parte del centro mutual. Aca ecid o el dañ o pro voc ado por la cosa de la cual se sirve la institución médica, recae una presunción de culpa que cesa sólo si el ente mutual acredita que fue diligente en el cuidado y mantenimiento de la cosa, exonerándose de esa forma de responsabilidad. Como puede apreciarse el fundamento de la responsabilidad por los daños provocados por las cosas de las que se sirve el centro mutual está fundado en la culpa. Si los daños y perjuicios son provocados por desperfectos en la estructura de la cosa (por ejemplo medicamento en mal estado) de que se sirve el centro de asistencia mutual, los familiares del damnificado podrán accionar contra el laboratorio fabricante. En este último caso, si se suma al defecto de la estructura la culpa del centro mutual, los familiares del damnificado podrán acumular la acción contra fabricante y contra centro de asistencia médica tal como lo habilita el artículo 1331 del Código Civil que establece que si un delito ha sido cometido por dos o más personas, cada una de ellas responde solidariamente del daño causado. QUIÉN PUEDE RECLAMAR P or las razones anotadas, es sumamente importante determinar quién es el sujeto que reclama para concretar el tipo de responsabilidad que se imputa. Si el paciente reclama tan sólo contra el centro asistencial del cual es socio, o del médico particular contratado en un específico caso, la responsabilidad es contractual. Si se trata de incumplimientos relativos a la atención de menores, se aplica el artículo 1256 del Código Civil que establece Si contratando alguno a nombre propio, hubiese estipulado cualquier ventaja a favor de la tercera persona, aunque no tenga derecho de representarla, podrá esta tercera persona exigir el cumplimiento de la obligación, si la hubiese aceptado y comunicado al obligado, antes de ser revocada. La disposición consagra lo que en doctrina se ha llamado estipulación para otro y tendría aplicación práctica en el vínculo contractual que se trabaría entre un menor de edad que, a través del consentimiento brindado por sus ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 6768 LA RESPONSABILIDAD CIVIL DE LOS MÉDICOS EN EL URUGUAY padres, accede a la prestación médica brindada por una institución de asistencia médica cualquiera. En este caso, los padres del menor son los que asumen la obligación de pagar la cuota mutual y su hijo es quien resulta beneficiario de la prestación médica, quien podrá reclamar en forma directa del ente asistencial la prestación médica. En cambio, si el paciente reclama contra los médicos dependientes del centro de asistencia mutual del cual es socio, la responsabilidad será extracontractual porque no existe contrato mutual que ligue al paciente con el médico subordinado de la institución. El incumplimiento del centro de asistencia médica puede producir daño no sólo a su paciente socio sino a otras personas con las cuales no existe vínculo alguno. Es el caso de los familiares de un paciente fallecido que pueden accionar por derecho propio para reclamar, entre otros rubros el daño moral padecido. En este caso estamos en el ámbito de la responsabilidad de extracontractual. Puede ocurrir que los familiares del paciente fallecido pretendan la indemnización de los daños y perjuicios ocasionados al mismo. En este sentido si se ubican en la posición del socio mutual fallecido, el fundamento del reclamo será contractual ya que la víctima del daño ha trasmitido por el modo sucesión la indemnización de los daños y perjuicios que se le han provocado. Esta es la solución que consagra nuestro derecho en el artículo 776 del Código Civil que dispone que la sucesión o herencia, modo universal de adquirir, es la acción de suceder al difunto y representarle en todos sus derechos y obligaciones que no se extinguen por la muerte. En consecuencia los sucesores de la víctima, actuando por derecho hereditario, ocupan el lugar de la misma en la relación contractual amparados en los artículos 1342 y siguientes del Código Civil. Pero también es admisible en Pero también es admisible en nuestro orden jurídico, que en un juicio se ventilen conjuntamente pretensiones de terceros damnificados que accionan en el ámbito de la responsabilidad extracontractual, y pretensiones del paciente que funda su reclamo en la responsabilidad contractual. nuestro orden jurídico que en un juicio se ventilen conjuntamente pretensiones de terceros damnificados que accionan en el ámbito de la responsabilidad extracontractual, y pretensiones del paciente que funda su reclamo en la responsabilidad contractual. Por su parte, el paciente también tiene la posibilidad de acumular en un mismo juicio diferentes pretensiones en uno y otro ámbito de responsabilidad. Si reclama contra su ente asistencial estamos en el campo de la responsabilidad contractual, pues el fundamento de la misma está en el contrato previo de asistencia que los une. Si pretende acumular a su reclamo una pretensión dirigida contra los médicos o auxiliares de que se sirve ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DEFENSA MÉDICA - AEDEME 68 Mostrar más
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References: resolución 
 Resolución 
 artículo 20
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 artículo 763
 resolución 
 artículo 11
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 Real Decreto 
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 resolución 
 resolución 
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 artículo 37
 resolución 
 artículo 38
 artículo 39
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 artículo 1331
 artículo 1256
 artículo 776