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Timestamp: 2018-08-20 16:57:41+00:00

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InfoSCARE | Agosto - Octubre 2018 by S.C.A.R.E. Colombia - Issuu
ISSN 2027-7105 ISSN 2027-7105
Año 9 Número 3 Agosto - Octubre de 2018
IInfoSCARE f Cuidamos a los que cuidan
¿Las redes sociales son material probatorio en un proceso médico-legal? Cannabis medicinal: ¿En dónde está y para dónde vamos en Colombia?
La carga de enfermedad en Colombia: ¿de qué se enferma y muere la gente?
En Fepasde cumplimos 25 años alcanzando grandes logros, y nuestras cifras hablan por sí solas:
INP-DP-090/V0/17-04-2018
más de 5mil
70mil 17mil
EL TALENTO HUMANO EN SALUD SABE EN QUIÉN CONFIAR Cuidamos a los que Cuidan
InfoSCARE Cuidamos a los que cuidan
Agosto - Octubre de 2018
ISSN 2027-7105
Editorial Nuevos estándares internacionales de la OMS y la WFSA para una práctica segura de la anestesia: ¿impactan en las recomendaciones de las Normas Mínimas de Seguridad en Anestesiología colombianas? .................................... 2
Pluma Gremial Directivos Mauricio Vasco Ramírez
“Esperamos que otros hagan las cosas por nosotros y no pensamos en qué podemos hacer por los demás: esto es lo que nos está matando como gremio”....4
Proyecto de ley pretende regular la violencia obstétrica en Colombia. ¿Se avanza en la regulación del parto respetuoso?..................................................................................6
Director ejecutivo Luz María Gómez Buitrago Subdirectora científica Olga Cubides Moreno
Abuso de sustancias en anestesiología..............................................................................10 Equidad y justicia en salud… ¿Existe un dilema bioético?..........................................13
Cannabis medicinal: ¿en dónde está y para dónde vamos en Colombia?......15
Martha Castellanos Vargas
Las preguntas que todo profesional de la salud debe hacerse cuando busca proteger su ejercicio laboral ........................................................................18
Subdirectora corporativa
Equipo editorial Diana Rojas Garzón Editora Nadia Karina Bolívar Vera Sergio Camilo Lizarazo Riaño Contenidos Óscar Salamanca
¿Las redes sociales son material probatorio en un proceso médico-legal?......20 La carga de enfermedad en Colombia: ¿de qué se enferma y muere la gente?.. 23 Mesa de Ayuda en investigación científica: otro beneficio de la S.C.A.R.E. para sus afiliados........................................................................................................27
Investigando Medicina perioperatoria: ¿qué sabemos y percibimos los profesionales de la salud acerca de este nuevo modelo?.................................................................29
Breves ......................................................................................................................32
Ángela Virginia Corredor Peña
La ley “estática” de salud...........................................................................................36
Big data: optimizador de los modelos de salud ...................................................38
S.C.A.R.E. / www.shutterstock.com Fotos
Comités científicos de la S.C.A.R.E.: un paso más allá de la seguridad del paciente (segunda entrega).....................................................................................40
Jeisson Malagón
Colombia reta su economía al entrar a la OCDE..................................................42 La facturación electrónica en Colombia: un cambio necesario..........................43
¿Qué tan importante es estar asegurado en Colombia?......................................45
Nuestros columnistas son independientes y son los responsables del contenido de sus artículos, por lo tanto no reflejan ni comprometen las opiniones de los editores, ni de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación S.C.A.R.E. Los invitamos a que escriban sus comentarios sobre esta edición o algún artículo en particular; estos se publicarán en el siguiente número. Pueden enviarlos al correo comunicaciones@scare.org.co. De esta manera, generamos espacios de interacción con nuestros afiliados.
Nuevos estándares internacionales de la OMS y la WFSA para una práctica segura de la anestesia: ¿impactan en las recomendaciones de las Normas Mínimas de Seguridad en Anestesiología colombianas? Mauricio Vasco Ramírez Presidente de la S.C.A.R.E. Miembro del Council de la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiología (WFSA) Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad CES, Medellín
a Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.) siempre ha estado a la vanguardia en la implementación de estrategias y herramientas que redunden en la prestación de servicios de manera oportuna, segura y de calidad a los pacientes, así como del sistema normativo que regula la salud de Colombia. El Sistema de Habilitación en Salud colombiano ( Resolución 2003 del Ministerio de Salud y Protección Social del 28 de mayo de 2014) y la Ley Estatutaria (1751 de 2015, en la que se regula el derecho fundamental a la salud) determinan la obligación de las instituciones de contar con estándares y guías de práctica clínica, que se conviertan en herramientas útiles para mejorar la calidad y la seguridad de la atención en las diferentes disciplinas, entre estas la anestesiología; al respecto, las Normas Mínimas de Seguridad en Anestesiología, publicadas en el primer número de la Revista Colombiana de Anestesiología de 1985 y actualizadas en el 2015, constituyen la pauta de referencia actual en el diseño de guías y protocolos para la atención anestésica y perioperatoria en nuestro país (1). Por su parte, la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiología (WFSA), que agrupa a aneste-
InfoSCARE. Año 9 - Número 3
siólogos de más de 150 países del mundo, incluidos los de la S.C.A.R.E., y se dedica a mejorar en todo el mundo la atención y el cuidado perioperatorio de los pacientes, a través de programas de promoción, educación, seguridad, calidad, innovación e investigación, gracias al trabajo conjunto de especialistas calificados que ofrecen voluntariamente su tiempo, trabajo y experiencia), desde el 13 de junio de 1992 y con revisiones posteriores en los años 2008 y 2010, ha desarrollado estándares internacionales mínimos para una práctica segura de la anestesia, muchos de ellos similares a las recomendaciones de nuestras Normas Mínimas de Seguridad en Anestesiología en Colombia. En mayo de 2018, antes de la 71a. asamblea de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la WFSA publicó su última actualización de las Normas Internacionales para una Práctica Segura de la Anestesia (2, 3), y de ese modo, en conjunto con la OMS, constituyeron referentes trascendentales del posicionamiento de la anestesia y la cirugía en el escenario mundial. Estos estándares −que se pueden consultar y descargar completamente gratis en internet− se recomiendan como herramienta para el talento humano en salud en todo el mundo, y están destinados a proporcionar
orientación asistencial al personal de la salud, a sus sociedades científicas, a administradores de entidades sanitarias y a entes gubernamentales, con el fin de mejorar y mantener la calidad y seguridad en la práctica de la anestesiología. Los estándares de esta publicación cubren aspectos profesionales de infraestructura, instalaciones, equipos biomédicos, medicamentos, vigilancia y monitoría durante el acto anestésico. Los estándares definidos como altamente recomendados constituyen el equivalente, para la OMS, de los estándares obligatorios de otras organizaciones, e incluyen: (a) la presencia continua de un proveedor de anestesia entrenado; (b) la monitorización permanente de la oxigenación y la perfusión tisular mediante observación clínica y un oxímetro de pulso; (c) el monitoreo intermitente de la presión arterial; (d) la confirmación de la colocación correcta de un tubo endotraqueal (cuando este se utiliza) mediante auscultación y detección de dióxido de carbono; (e) el uso de la lista de verificación de cirugía segura de la OMS, y (f) un sistema estructurado de entrega de pacientes, al final de un acto anestésico, a recuperación u otro servicio. Estos estándares internacionales de la OMS y la WFSA para una práctica segura de la anestesia representan estándares mínimos y la meta siempre debe ser practicar con los estándares más altos posibles, preferiblemente excediendo los estándares descritos en esa publicación. Con base en estos estándares, la WFSA, en alianza con la Universidad de California en San Francisco (UCSF), desarrolló de manera complementaria la herramienta Anaesthesia Facility Assessment Tool (AFAT) (4), con el propósito de ayudar a sociedades de anestesia y entes gubernamentales a recopilar datos sobre el recurso humano en anestesia, equipos, medicamentos e infraestructura disponible para ofrecer cirugía y anestesia oportuna y segura, acorde con la Resolución 68.15 de la Asamblea Mundial de la OMS (resolución WHA 68.15); por otro lado, apoyando la estrategia Global Surgery 2030, la herramienta AFAT asistirá también la implementación de los planes nacionales quirúrgicos, anestésicos y obstétricos National Surgical, Obstetric & Anaesthesia Plans (NSOAP) (5, 6). Esta herramienta está disponible para su consulta gratuita en internet en varios idiomas, incluido el español (4). Para finalizar, cabe retomar la pregunta inicial: ¿impactan los estándares internacionales para una
práctica segura de la anestesia de la OMS/WFSA las recomendaciones de las Normas Mínimas de Seguridad en Anestesiología colombianas? La respuesta la dará un estudio juicioso y cuidadoso de la S.C.A.R.E., en compañía de los entes gubernamentales y las agremiaciones, sobre el entorno global en salud propuesto por la resolución WHA 68.15, que promueve la implementación de los planes nacionales quirúrgicos, anestésicos y obstétricos (NSOAP) definidos en la estrategia Global Surgery 2030. Este estudio debe incluir una comparación entre los estándares internacionales de la OMS/WFSA y la aplicación AFAT, con las Normas Mínimas de Seguridad en Anestesiología colombianas y la Resolución 2003 de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social para la habilitación en salud en nuestro país; a partir de dicho estudio, deben definirse aspectos sumatorios, complementarios y alineados con las políticas internacionales en salud, en procura final de los mejores desenlaces para los pacientes y el sistema de salud colombiano.
Referencias bibliográficas 1. S.C.A.R.E. Normas Mínimas de Seguridad en Anestesiología. Revisión y actualización 2015. Bogotá: S.C.A.R.E.; 2015. 2. Gelb AW, Morriss WW, Johnson W, Merry AF. International Standards for a Safe Practice of Anesthesia Workgroup. World Health Organization - World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WHO-WFSA). International Standards for a Safe Practice of Anesthesia. Can J Anaesth. 2018 May 7. [Epub ahead of print]. 3. Gelb AW, Morriss WW, Johnson W, Merry AF, Abayadeera A, Belîi N, et al. International Standards for a Safe Practice of Anesthesia Workgroup. World Health Organization - World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WHO-WFSA). International Standards for a Safe Practice of Anesthesia. Anesth Analg. 2018 Jun;126(6):2047-55. 4. World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA). Anaesthesia Facility Assessment Tool (AFAT). Recuperado de: https://www.wfsahq.org/afat 5. S.C.A.R.E. Implicaciones del informe Global Surgery 2030 para el anestesiólogo. Recuperado de: https://www. scare.org.co/noticias/291-por-dr-mauricio-vasco-ram%C3%ADrez.html 6. Program and Global Surgery and Social Change - Harvard Medical School. National Surgical, Obstetric and Anesthesia Planning. Recuperado de: https://www.pgssc.org/ national-surgical-planning
4 Pluma Gremial
“Esperamos que otros hagan las cosas por nosotros y no pensamos en qué podemos hacer por los demás: esto es lo que nos está matando como gremio” Dr. Guillermo Giraldo. Coordinador de la Coalición de Sindicatos de Anestesiólogos.
e acuerdo con el Observatorio Nacional del Talento Humano en Salud, en Colombia existen 3192 anestesiólogos, de los cuales 900 se encuentran afiliados a alguno de los 16 sindicatos existentes, lo que corresponde al 28.19 % del total; esta cifra preocupa al coordinador de la Coalición de Sindicatos de Anestesiólogos —conformada en marzo pasado—, el Dr. Guillermo Giraldo, quien afirma que la unidad gremial es fundamental para enfrentar la dura situación laboral que atraviesan los anestesiólogos en el país, en relación con la deslaborización, el pago retrasado en la cartera, la explotación laboral de los médicos, entre otros. En entrevista con InfoSCARE, el Dr. Guillermo Giraldo, médico anestesiólogo y presidente de Sedar (Servicios Especialización de Anestesia y Reanimación), dio a conocer su posición frente a la unidad gremial, confesó su insatisfacción con el enfoque concebido desde lo individual y no desde lo colectivo, y manifestó su compromiso por seguir luchando para lograr —en un futuro cercano— un gremio unido a lo largo y ancho del país. ¿Cómo ve la unidad gremial en el sector de la salud en Colombina? No veo nada, tal vez la única unidad para mostrar es la de los anestesiólogos, y lamentablemente esto se ha ido perdiendo con el tiempo.
¿Por qué cree que se ha ido perdiendo? Hoy a los profesionales de la salud, y en general al talento humano, solo les interesa formar un patrimonio, pero no piensan en tener una estabilidad y proyección hacia el futuro; por esta razón, se ha perdido la fuerza de la unión en el gremio y hoy se piensa en lo individual, no en lo colectivo. En su opinión, ¿qué consecuencias ha sufrido el talento humano en salud por la falta de unidad gremial? Una de las principales consecuencias es que el talento humano en salud no cuenta con condiciones dignas de empleabilidad, es decir, la contratación y las condiciones de trabajo son malas, lo que genera una falta de estabilidad laboral e informalización en la profesión. En el mismo sentido, esta deslaborización generó que los anestesiólogos empezaran a competir por honorarios y por contratación. Hemos entrado en un juego de la oferta y la demanda, a ver quién daba más por menos, y todos nosotros hemos sido cómplices en eso. Y si bien no se requiere una contratación laboral como tal, sí es necesario contar con un trabajo en condiciones adecuadas, con una remuneración digna.
5 Pluma Gremial
¿Qué iniciativas podría sacar adelante el gremio si se uniera?
Hasta el momento, ¿en qué esferas ha trabajado la Coalición de Sindicatos de Anestesiólogos?
Para comenzar, lograr estabilidad laboral. Si estuviéramos organizados, podríamos tener una oferta laboral digna y haríamos llegar mano de obra a lugares del país donde la proporción de anestesiólogos por habitante es muy baja. Por otro lado, podríamos hacer presencia ante los reguladores y tener una representación importante.
Hemos trabajado en dos tareas iniciales: primero, con las aseguradoras de riesgos laborales (ARL) en busca de una unidad en la atención de los anestesiólogos del país, para que estos tengan condiciones dignas. También nos hemos enfocado en combatir la adicción a las drogas en los anestesiólogos, debido a que se han detectado muertes por uso de sustancias psicoactivas en esta población. Lamentablemente, por la naturaleza del trabajo de los anestesiólogos, estas sustancias las tienen al alcance de la mano.
En este orden de ideas, si el gremio de los anestesiólogos hubiera tenido una representación importante cuando se creó la Ley 100 de 1993, ¿se hubiera evitado decisiones que hoy desfavorecen al sector de la salud? Claro que sí, pero lamentablemente el gremio no participó en la elaboración de la ley, y por esa razón el Gobierno hizo con nosotros lo que quiso. Por ejemplo, la deslaborización convirtió nuestro trabajo en un sistema de producción, que hoy se traduce en explotación laboral, es decir que la remuneración es baja y los horarios laborales son muy extensos. Hoy, para que los anestesiólogos y en general el talento humano en salud puedan tener un ingreso digno, deben trabajar más de lo adecuado. ¿Cómo podría influir una efectiva unión gremial en la nueva Ley Estatutaria? En ser reconocidos como verdadero talento humano en salud y tener participación en la creación de las políticas públicas del gremio en el país, lo que incluye la elaboración y planeación de las leyes que expide el Congreso de la República y el Ministerio de Salud. ¿Cuál es la visión de la Coalición de Sindicatos, teniendo en cuenta que usted es el coordinador de ese proyecto? Desde la creación de la coalición en marzo de este año, hemos querido lograr lo que no hemos sido capaces, la unión del gremio; ese es nuestro sueño, hacer presión para tener un aumento en la remuneración de los salarios de los anestesiólogos y un horario laboral digno.
En relación con la prevención del uso de sustancias psicoactivas en anestesiólogos, ¿qué acciones puntuales se han adelantado desde la Coalición de Sindicatos de Anestesiólogos? Se determinó un diagnóstico previo con un estudio que hizo la S.C.A.R.E. sobre el riesgo de adicción a sustancias psicoactivas en los anestesiólogos. Estamos buscando que esta adicción sea reconocida como una enfermedad profesional en los anestesiólogos, por la misma exposición que tiene el especialista al uso de esas sustancias. ¿Cuál es su mensaje para los anestesiólogos con relación a la unidad gremial? Es fundamental que nos integremos: un sindicato no es para facturar y generar dinero, como muchos anestesiólogos lo ven, sino para defender y velar por nuestros derechos; pertenecer a un sindicato es una necesidad necesaria. ¿Qué necesita un anestesiólogo para pertenecer a un sindicato? Simplemente voluntad y ganas de participar, porque esa es la otra: muchas veces esperamos que otros hagan las cosas y no se piensa en lo que cada uno puede hacer por los demás, y esto es lo que nos ha matado a todos los médicos, esperar y preguntarnos “¿qué hace el sindicato por mí?”, pero no “¿qué puedo hacer yo por los demás?”.
6 La Pizarra
Proyecto de ley pretende regular la violencia obstétrica en Colombia. ¿Se avanza en la regulación del parto respetuoso? Olga Yaneth Cubides Subdirectora Jurídica, S.C.A.R.E.
Actualmente se tramita en el Congreso de la República el proyecto de ley número 147 de 2017, por medio del cual se dictan medidas para prevenir y sancionar la violencia obstétrica. La iniciativa ha sido aprobada en primer debate en el Senado.
de género*1. En 2014 la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizó una declaración relacionada con la Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la atención del parto en centros de salud, en la que plantea la necesidad de realizar las siguientes acciones puntuales: 1) Mayor respaldo de los gobiernos y socios en el ámbito del desarrollo, en relación con las investigaciones y acciones sobre el maltrato y la falta de respeto.
e acuerdo con la justificación del proyecto radicado, se entiende la violencia obstétrica como una forma específica de violación a los derechos humanos y reproductivos de las mujeres, y una modalidad o expresión de violencia de género, es decir, la que se ejerce contra cualquier persona o grupo de personas sobre la base de su sexo o género y por ese solo motivo.
2) Iniciar, respaldar y mantener programas diseñados para mejorar la calidad de la atención de la salud materna, centrándose en la atención respetuosa como componente esencial de calidad.
El proyecto plantea, en el artículo 2, que la violencia obstétrica se configura en las conductas de acción u omisión que ejerce el personal de salud de manera directa o indirecta, y que afectan la salud y la integridad sexual y reproductiva de las mujeres durante los procesos de embarazo, parto o puerperio.
4) Necesidad de generar datos relacionados con las prácticas de atención respetuosa e irrespetuo-
A nivel internacional, existen declaraciones de diferentes organismos relacionados con la violencia
3) Realzar el derecho de la mujer a recibir una atención de la salud digna y respetuosa en el embarazo y el parto.
*Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (1979); Declaración de Naciones Unidas sobre la eliminación de la violencia contra la mujer (1993); Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (1995); Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres “Convención Belem De Pará” (1996); Programa de trabajo del Human Reproduction Programme de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 23 de septiembre de 2014. 1
7 La Pizarra
sa, los sistemas de responsabilidad y el respaldo profesional valioso. 5) Involucrar a las partes interesadas, incluidas las mujeres, en los esfuerzos para mejorar la calidad de la atención y eliminar las prácticas ofensivas e irrespetuosas. Tenemos entonces que para la OMS, como organismo internacional representativo en las temáticas de salud, este problema no se aborda como violencia, sino como trato irrespetuoso, el cual se puede transformar mediante acciones concretas lideradas por el Estado, en razón de su papel preponderante en salud, política pública y derechos sociales y reproductivos. El parto, como escenario de familia, pasó a ser un fenómeno de salud pública en el marco de la institución hospitalaria, y por tanto el acceso a la atención sanitaria relacionada, antes que un derecho, tiene la imposición de una obligación (1). Esto quiere decir que hizo carrera la necesidad de que los partos fueran atendidos de manera hospitalaria, y tanto los Estados como la ciencia médica avanzaron, respectivamente, en regulación y estándares sanitarios. El avance en los derechos humanos ha puesto el foco en el respeto de los derechos de las mujeres, y legislaciones como la mexicana y la argentina han acogido una regulación interna relacionada con violencia obstétrica, con un texto muy similar al planteado como proyecto de ley en Colombia. En el mundo, y en particular en nuestro país, se viene desarrollando una mayor conciencia de los ciudadanos sobre su derecho a recibir información y reclamar ante la ausencia de esta. El ámbito de la atención en salud es, por excelencia, uno de aquellos en los que el personal está obligado a brindar información al paciente, quien debe autorizar determinado procedimiento o tratamiento. Este deber, si bien está a cargo del profesional, también debe ser cumplido por los demás agentes del sistema, como las entidades encargadas del aseguramiento y de la administración de los planes de beneficios o las instituciones prestadoras de salud. En consecuencia, la ética hipocrática cedió el paso a la ética basada, entre otras, en la autonomía, en aras de respetar la voluntad del paciente; la materialización de esta situación en Colombia es la regulación en temas de cuidados paliativos y eutanasia,
incluso en menores de edad. Esto implica que debe continuarse con el fortalecimiento de los procesos de información, a fin de contar con el consentimiento informado de los pacientes y, en este caso, de las maternas. Por eso, todos los agentes del sistema de salud deben enfilar sus actuaciones en esa dirección. El Ministerio de Salud y Protección Social ha avanzado en el desarrollo de guías relacionadas con la atención en salud. Específicamente, en 2013 se expidió la Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio, la cual aborda los aspectos relacionados con recomendaciones para la atención de la población materna en Colombia, y propende por contar con criterios que avancen en la realización de partos respetados en el país. Ahora bien, las deficiencias del sistema de salud generan una responsabilidad de carácter multifactorial en quienes intervienen en él, bien sea el Estado o los aseguradores, los prestadores y el talento humano en salud. Gran parte de las maternas son atendidas en entidades públicas por cuyas deficiencias debe responder el Estado colombiano. Debe tenerse en cuenta que la responsabilidad del Gobierno deviene de la falta de atención idónea y suficiente, máxime si las madres gestantes son atendidas en hospitales de primer o segundo nivel; en efecto, estos, en la mayoría de los casos, no cuentan con los recursos e instrumentos necesarios para sortear los diferentes riesgos o eventualidades clínicas a las que se encuentra sometida una paciente con alto riesgo obstétrico, siendo esta una problemática a la que se debe dar una solución estructural (2).
De la iniciativa Esta iniciativa legislativa responde a la preocupación por la atención de las maternas en nuestro país, en relación con los índices de mortalidad y las deficiencias en la atención en salud en general. El proyecto señala que la violencia obstétrica se expresa en: a) Omisión de una atención oportuna y eficaz en urgencias obstétricas.
b) Trato deshumanizado en las relaciones asistenciales. c) Prácticas o procedimientos médicos que no cuenten con el consentimiento informado de la mujer; en especial, aquellos que impliquen limitación o restricción de los derechos sexuales y reproductivos. d) Intromisión no consentida en la privacidad o revisión invasiva de los órganos genitales. e) Retención de las mujeres y los recién nacidos en los centros de salud debido a su incapacidad de pago. f) Alteración del proceso natural de parto con bajo riesgo, mediante su patologización, abuso de medicación o uso de técnicas de aceleración sin que sean médicamente necesarias. g) Practicar el parto vía cesárea cuando existen condiciones para parto natural, salvo que medie solicitud libre e informada de la mujer. h) Dilatación de la práctica de interrupción del embarazo en los casos legalmente admisibles. i) En general, todas aquellas formas análogas que lesionen o sean susceptibles de dañar la dignidad, intimidad, integridad o libertad de las mujeres. Entonces, surge la inquietud de si el proyecto de ley avanza en una solución de tipo estructural para mejorar la atención de pacientes maternas en Colombia, o si para ello es mejor trabajar en la generación de políticas públicas de salud que garanticen el acceso efectivo de toda la población al servicio de salud en términos de alta calidad, mediante lo cual disminuiría la producción de daños antijurídicos en materia de mortalidad materna en el parto. Consideramos pertinente, entonces, plantear algunas inquietudes y reflexiones frente a esta propuesta de regulación: • Las deficiencias del sistema de salud en la atención a las maternas, ¿se solucionan introduciendo la definición de elementos generadores de violencia obstétrica y la imposición de multas, tal como lo plantea el proyecto?
Infortunadamente, debemos señalar que el poder persuasivo de las sanciones por parte de la Superintendencia de Salud no ha modificado conductas inadecuadas dentro del sistema, con lo cual se ha evidenciado que la sanción, como mecanismo de prevención general, no ha cumplido su finalidad, es decir, no ha persuadido a los agentes del sistema de abstenerse de realizar conductas inadecuadas. Es evidente que el problema debe abordarse de manera más preventiva que correctiva, sin desconocer, en todo caso, que las sanciones deben imponerse ante la vulneración de las normas correspondientes. • ¿Valdría más la pena enfocarse en fortalecer normas relacionadas con la atención en salud, por ejemplo estableciendo la cantidad de personal en salud con la que deben contar las IPS? En la regulación actual el número del personal en salud de cada servicio lo define cada IPS, en ejercicio de su autorregulación. Pero la realidad evidencia que conviene revisar si es necesario que se expidan, cuando menos, criterios básicos obligatorios, para evitar servicios de urgencia atafagados de pacientes y con un volumen de personal en salud que, de manera reiterativa, resulta insuficiente frente al número de pacientes que demandan atención. • Con las normas existentes en materia de deberes de los diferentes agentes del sistema y, en particular, las dirigidas al personal de salud contenidas en el Código de Ética Médica o de Enfermería, ¿se pueden sancionar las conductas que se pretenden elevar a la categoría de violencia obstétrica? La respuesta es sí. En términos generales, existen en la legislación colombiana mecanismos para sancionar conductas inadecuadas por incumplimiento de la lex artis o que vulneren derechos de los pacientes, u omisiones en casos en que exista el deber legal de actuar y la posibilidad de hacerlo. Se reitera entonces que debe fortalecerse la regulación del Ministerio de Salud y Protección Social frente a conductas y protocolos adecuados en la atención del parto, así como implementar lo que hasta ahora se ha desarrollado como proyecto, en concreto la ruta integral de atención en salud para la población materno-perinatal. Dentro de la atención en salud, los profesionales realizan actividades en las que, necesariamente, debe
9 La Pizarra
existir contacto físico e interrelación verbal médico-paciente; estas actividades deben estar enmarcadas en la lex artis y en las guías y los protocolos pertinentes para la atención de cada caso. De ninguna manera se podría considerar que el proceder del personal en salud vulnera el parto respetado si su finalidad real es preservar la salud y salvaguardar la vida del binomio madre-hijo; por ello, este proceder dependerá directamente de la condición del paciente.
que redunden en la facilitación de herramientas para la protección de los derechos de las maternas.
Se considera que debe avanzarse por diferentes vías en el fortalecimiento de políticas públicas para la atención de las maternas, así como establecer requisitos adicionales para la habilitación de prestadores de salud relacionados con esta misma atención, y generar espacios de educación para la población liderados por el Ministerio de Salud, con el objeto de socializar los derechos de las pacientes maternas, pero también sus deberes, en especial los del autocuidado. De igual forma, los prestadores deben avanzar en estrategias
La S.C.A.R.E. estará atenta al avance de esta regulación en el Congreso, a fin de presentar observaciones al proyecto y solicitar que se permita una participación activa del gremio de la salud en la primera legislatura de 2018, iniciada el 20 de julio.
1. Belli LF. La violencia obstétrica: otra forma de violación a los derechos humanos. Revista Redbioética / UNESCO. 2013 Ene-Jun;1(7):25-34. 2. Comisión Nacional de Género de la Rama Judicial de Colombia. Mortalidad materna: Otra cara de la violencia contra las mujeres. Un análisis desde la perspectiva jurídica. Bogotá: Consejo Superior de la Judicatura, Fondo de Población de las Naciones Unidas; 2008.
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10 La Pizarra
Abuso de sustancias en anestesiología Lamentablemente, la primera señal de que un anestesiólogo está abusando de sustancias puede ser su fallecimiento. Juan Carlos Bocanegra Rivera Anestesiólogo; Especialista en Gerencia de Servicios de Salud Coordinador del Comité de Salud Ocupacional, S.C.A.R.E.
a práctica de la anestesiología conlleva una serie de riesgos, siendo el abuso de sustancias uno de los que genera mayor preocupación, debido a las repercusiones sobre la salud del anestesiólogo, su familia, sus pacientes y el entorno laboral, además de las consecuencias legales concomitantes. En esta primera entrega sobre el tema, expondremos la incidencia, la etiología y las consecuencias del abuso de sustancias.
logos, en comparación con otras especialidades. En Estados Unidos, por ejemplo, los anestesiólogos corresponden al 4 % de los médicos, y en los programas de tratamiento, representan entre el 12 y el 1 % de los médicos tratados por dependencia química; estos son en su mayoría varones de raza blanca, menores de 35 años (50 %), politoxicómanos (33-50 %) y con antecedentes familiares de farmacodependencia (33 %).
Por otro lado, un estudio que comparó la mortalidad de los anestesiólogos con una cohorte de internistas entre 1979 y 1995, mostró una tasa de mortalidad relacionada con drogas 2.5 veces mayor en los anestesiólogos.
Aunque es difícil establecer la incidencia del abuso de sustancias en la especialidad de anestesiología, esta se estima entre el 1-2 %. En un estudio realizado en Estados Unidos entre 1991-2001, el 80 % de los programas de residencia en anestesiología reportó por lo menos un residente con dependencia a sustancias químicas, con un promedio de 2.1 residentes por programa en el decenio estudiado.
Los especilistas en anestesia pueden presentar adicción a cualquier tipo de sustancias, pero la adicción a los opioides (76-90 %), especialmente al fentanilo, sigue siendo la más común. Otros agentes, como propofol, ketamina, tiopental sódico, lidocaína, óxido nitroso y los anestésicos volátiles, son empleados con menor frecuencia, pero tienen un potencial de abuso documentado.
Algunos estudios muestran una mayor tendencia de consumo de sustancias psicoactivas en anestesió-
Los factores que se han propuesto para explicar la gran incidencia del abuso de drogas entre los aneste-
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siólogos incluyen la proximidad a grandes cantidades de drogas altamente adictivas, la relativa facilidad de desviar cantidades particularmente pequeñas de estos agentes para uso personal, el ambiente de alto estrés en el que ejercen su profesión y la exposición en el lugar de trabajo, que sensibiliza las vías de recompensa en el cerebro y, por lo tanto, promueve el abuso de sustancias.
La adicción, una enfermedad La adicción se define como “una enfermedad neurobiológica primaria, crónica, recurrente, con factores genéticos, psicosociales y ambientales que influyen en su evolución y manifestaciones, caracterizada por la búsqueda y uso compulsivo de fármacos a pesar de las consecuencias deletéreas, y por cambios neuroquímicos y moleculares en el cerebro, que llevan a consumo compulsivo, y empleo continuo a pesar del daño” (1). En su evolución, el afectado puede transitar un camino que inicia con el consumo y termina en la dependencia:
Consumo……abuso……adicción……dependencia El abuso de sustancias por parte de los médicos es mucho más frecuente que la adicción. La posibilidad de que se genere adicción al fentanilo y otros opioides potentes es tan grande, que cualquiera que experimente con estos fármacos corre un gran peligro de dependencia química. El rápido desarrollo de tolerancia hace que se requieran cada vez dosis más elevadas para conseguir las sensaciones deseadas. Existen diversas teorías sobre la etiología de la dependencia química, incluidas las bioquímicas, genéticas, psiquiátricas y, más recientemente, las relacionadas con la exposición.
Consecuencias Las consecuencias del abuso de sustancias químicas en anestesiología se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1. Consecuencias del abuso de sustancias químicas en anestesiología.
• Deterioro progresivo en calidad de vida y estado de salud. • Síndrome de abstinencia. • Recaídas (20-40 %). • Depresión, ansiedad. • Muerte por sobredosis y suicidio (10-24 %).
• Deterioro de ambiente y relaciones familiares. • Divorcio (25 % en adictos vs. 5 % en no adictos).
• Incapacidad de realizar las tareas habituales. • Menor seguridad. • Mayor incidencia de incidentes y eventos adversos. • Mala praxis. • Migración laboral. • Abandono del cargo. • Dificultad en la reincorporación.
• Exposición a investigaciones y sanciones. • Pérdida de empleo.
12 La Pizarra
Puntos para tener en cuenta 1) La adicción es una enfermedad tratable, crónica, recurrente. 2) La vulnerabilidad a las toxicomanías tiene un componente genético.
11) Aunque muchos anestesiólogos vuelven a practicar la especialidad después de un tratamiento exitoso, la frecuencia de recaídas es elevada.
3) La mayoría de los toxicómanos tiene comorbilidades psiquiátricas.
12) La probabilidad de recaída es mayor cuando el médico ha adquirido el hábito de consumir narcóticos potentes durante las primeras etapas de su carrera.
4) El 75 % de los adictos se declara a sí mismo como tal alrededor de los 27 años.
13) La rehabilitación total requiere tratamiento de por vida.
5) El cerebro adicto está reorganizado.
14) En algunos casos, la única solución posible consiste en abandonar la profesión.
6) La clave para la detección de la dependencia es el reconocimiento de cambios sutiles en el comportamiento y el desempeño. 7) Las intervenciones deben ser cuidadosamente investigadas, planeadas y practicadas. 8) Entre más pronto sea la intervención, hay mayores probabilidades de tratamiento exitoso. 9) La negación es un síntoma principal de la enfermedad. 10) El reingreso al lugar de trabajo para individuos seleccionados requiere acuerdos y contratos por escrito.
15) Si se identifica con alguno de estos factores de riesgo, no dude en consultar a un profesional competente.
Bibliografía complementaria 1. Roy RC. Dependencia y toxicomanías entre los anestesiólogos. Anestesiología de Longnecker (Cap. 96). McGrawHill; 2008. p. 2137. 2. Mayall RM. Substance abuse in anaesthetists. BJA Education. 2016;16(7):236-41. 3. Nicholau TK, Choukalas CG. Seguridad ambiental y dependencia química. Miller’s Anesthesia (Cap. 110). Saunders; 2015.
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Equidad y justicia en salud… ¿Existe un dilema bioético? La justicia y la equidad no se limitan a la racionalidad económica. Un acceso y una atención de calidad justos y equitativos deben ser garantizados por el Estado y el personal sanitario, no con base en el costo, sino en la mejor evidencia disponible y analizando principios, valores y consecuencias de las decisiones. María Constanza Basto D Anestesióloga Bioeticista
Nora Riani Pediatra Bioeticista
Miembros del Comité de Bioética de la S.C.A.R.E.
esde 1948, el artículo 25 de la Declaración de Derechos Humanos consagra el derecho a un nivel de vida adecuado que permita a las personas la salud y la asistencia médica, convirtiendo estos dos aspectos en un derecho fundamental. Sin embargo, según datos de la OMS sobre la población mundial (1), aproximadamente la mitad de esta no tiene acceso integral a servicios de atención básicos, el 12 % gasta al menos el 10 % del presupuesto familiar en el pago de servicios de salud, y 100 millones de personas se ven abocadas a la pobreza por tener que pagar atención sanitaria. Lograr lo justo y equitativo en salud es un desafío mundial actual que abarca no solo la salud pública, sino también la ética clínica y la bioética. “La tragedia de los comunes” de Garrett Hardin es un ejemplo teórico que narra, a manera de historieta, la destrucción de los recursos comunes debido a su finitud, cuando solo prima el bien individual y no se integra la responsabilidad y la cooperación colectiva (2). Este dilema se puede traspasar al ámbito sanitario, donde la atención y el acceso a la salud constituyen un bien común, como en el caso del sistema de seguridad social colombiano, o cuando existe un acceso restringido a ciertas tecnologías sanitarias en razón de su finitud.
El legado aristotélico de justicia, “dar a cada cual lo que es suyo” o “a las personas iguales les corresponden cosas iguales”, nos sigue acompañando. Sin embargo, plantea un problema mayor: ¿qué es lo de cada cual? Para Sande (3), reconocido filósofo político, hablar de justicia es hablar de cómo se distribuyen las cosas que apreciamos, incluyendo los deberes y derechos, al igual que los poderes y las oportunidades. La salud, al ser un derecho fundamental, no se puede desligar de la política, y por ello las diferentes teorías, como el utilitarismo, el libertarismo, el igualitarismo, etc., van a influir en el acceso a los servicios sanitarios de un país. En los Estados Unidos, desde los años 50 hasta los 80, los costos en salud sobrepasaban el Producto Interno Bruto (PIB) más 1. Pero en los 70, con el advenimiento de nuevas tecnologías y la crisis secundaria a la guerra de Vietnam, se integraron los conceptos de contención de gastos y racionalidad en los servicios sanitarios; y como menciona Diego Gracia, es en ese momento cuando lo justo en salud se modifica para adquirir un enfoque económico, una concepción que deja por fuera el componente humano y, por ende, los principios bioéticos de beneficencia, autonomía, no maleficencia y justicia.
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El costo en los medicamentos, en los avances tecnológicos tanto diagnósticos como terapéuticos o en los dispositivos artificiales para la prolongación de la vida, entre otros, se puede contraponer a la cobertura universal de la promoción y prevención y a la atención de patologías de menor costo y mayor prevalencia en la población. Lograr un sistema justo, entendido como la adecuada distribución de los recursos con una atención de calidad, supone un desafío en cuanto a determinar el “mínimo básico decente”, es decir, la línea de corte desde la cual todas las personas, sin importar su condición, tienen el derecho a la salud y a los servicios derivados de la atención, sin dejar de lado las condiciones particulares. Las tecnologías y los procedimientos de alto costo han sido muy estudiados. Autores como Daniels (4) sostienen que las nuevas tecnologías influyen en las inequidades en salud no solo por la restricción para su acceso, sino por la repercusión en los costos de los sistemas sanitarios. Por otra parte, Huesch (5) considera que el acceso previo al alto costo debe ser tenido en cuenta al momento de priorizar la atención, condición que puede ser percibida como más justa y equitativa por la sociedad en general; un ejemplo clásico de esto son los pacientes que requieren retrasplante. Otro punto de estudio actual es quién debe asumir los costos que generan las enfermedades causadas por los hábitos individuales, cuya escogencia en libertad de decisión conlleva la aparición de aquellas, muchas crónicas o con costos significativos para el sistema. Colombia no es ajena a estos problemas de equidad y justicia. Según la investigación publicada en los documentos de trabajo sobre economía regional del Banco de la República (6), en 2012 se había logrado un cubrimiento en salud cercano al 90.8 % de la población; pero solo un 72 % de las personas tenían acceso a la atención en salud, condición limitada no solo por la ubicación geográfica, sino por la falta de dinero y la ausencia o baja calidad de los servicios de salud. Como se mencionó anteriormente, el problema no se limita al acceso, sino también a la disponibilidad de los recursos necesarios para el diagnóstico y tratamiento del paciente. Si bien el cubrimiento otorgado por el sistema general de seguridad social ha permitido la inclusión de procedimientos benéficos para el paciente, como la laparoscopia o el tratamiento de patologías de alto costo donde los pacientes —sin importar su condición— teóricamente tienen acceso a
ellos, hay otros factores, como el tipo de cobertura, el traslado a centros de salud básicos o especializados, la dotación de insumos de estos o la necesidad de medicamentos de alto costo, que limitan la disponibilidad del recurso. Existe, pues, un dilema entre el beneficio del paciente con ciertas enfermedades, en especial las poco frecuentes o que demandan tecnologías de alto costo, o con enfermedades causadas por malos hábitos, y el cubrimiento de un sistema basado en un fondo solidario común que busca maximizar los recursos. Este dilema requiere un análisis profundo donde se tenga en cuenta los principios y valores, las consecuencias y la mejor evidencia disponible, para así fijar esa fina línea del mínimo básico que definen las políticas de atención en salud. En general, las inequidades sanitarias susceptibles de intervenciones humanas son inaceptables y es nuestro deber continuar trabajando para subsanarlas, pues la justicia y la equidad no se limitan a la racionalidad económica. Un acceso y atención de calidad justos y equitativos deben ser garantizados por el Estado y el personal sanitario, no con base en el costo, sino en la mejor evidencia disponible y analizando principios, valores y consecuencias de las decisiones.
Referencias bibliográficas 1. Organización Mundial de la Salud. Cobertura sanitaria universal. Recuperado de: http://www.who.int/es/news-room/ fact-sheets/detail/universal-health-coverage-(uhc) 2. Hardin G. La tragedia de los comunes. Recuperado de: https://www.uam.es/personal_pdi/ciencias/jonate/Eco_Rec/ Intro/La_tragedia_de_los_comunes.pdf 3. Sandel MJ. Tres maneras de enfocar la justicia. En: Sandel MJ. Justicia: ¿hacemos lo que debemos? (p. 29). Bogotá: Random House Mondadori; 2013. 4. Center for Bioethics, Harvard Medical School. Norman Daniels. 2018. Recuperado de: http://bioethics.hms.harvard.edu/ person/faculty-members/norman-daniels 5. Huesch MD. One and done? Equality of opportunity and repeated access to scarce, indivisible medical resources. BMC Medical Ethics. 2012;13(11). Recuperado de: http://www.biomedcentral.com/1472-6939/13/11 6. Ayala-García J. Salud en Colombia, más cobertura pero menos acceso. Documentos de trabajo sobre economía regional. Banco de la República; Centro de Estudios Económicos Regionales. 2014 Jul;204.
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Cannabis medicinal: ¿en dónde está y para dónde vamos en Colombia? Estamos ante lo que parece ser la receta de un plato perfecto, donde se mezclan un buen marco jurídico, el potencial natural del país, el desarrollo de productos estandarizados con cannabinoides conocidos y dosis exactas, con un enfoque de salud pública para patologías en las cuales las opciones son limitadas. Ana Ruth Valencia Cárdenas Médica Anestesióloga
Cuántos de nosotros tenemos una tía, amigo o conocido que usa el cannabis o sus derivados con fines medicinales? ¿Quién no ha escuchado acerca de los beneficios del cannabis medicinal? ¿Cuántos nos hemos negado a hablar del tema con colegas o pacientes porque “no hay evidencia”? Es más, ¿a cuántos de nosotros, los pacientes nos han consultado o confrontado acerca del cannabis medicinal? Las dudas con relación al tema recorren varios tópicos, desde identificar si los derivados del cannabis tienen beneficios medicinales útiles para la enfermedad y saber dónde conseguir productos de buena calidad de forma legal, hasta determinar si el cannabis podría generar dependencia. Que algún familiar no tenga la más mínima idea de lo que está usando tiene alguna justificación, aunque implique un problema básico para la salud; sin embargo, los médicos no podemos estar ajenos a este conocimiento y al fenómeno mundial que representa, por lo que debemos estar listos para informar de manera clara y acertada a nuestro paciente. Para darnos una idea de la relevancia del tema, a nivel político, en los últimos 10 años el cannabis medicinal se ha legalizado en 18 países y 23 estados de los Estados Unidos. En Colombia, mediante la Ley 1787 del 6 de julio de 2016, se reglamentó el Acto Legislativo 2 de 2009, y se creó el marco legal que permite el acceso seguro e informado al uso médico y científico del cannabis y sus derivados en el territorio nacional. En 2017, los ministerios de Justicia, Salud y Agricultura, así como un grupo de funcionarios técnicos del
Fondo Nacional de Estupefacientes, del ICA y del Invima, hicieron la tarea de reglamentar esta ley mediante decretos y resoluciones, que brindan un completo marco para que el cultivo, la producción de derivados y el acceso de los pacientes a los productos de cannabis medicinal sean completamente legales y centrados en el uso seguro de productos de alta calidad (1, 2). En concreto, como van las cosas, a finales de este año o a principios de 2019 tendremos extractos de cannabis medicinal de forma completamente legal y “made in Colombia”. Es importante tener en cuenta que este marco legal no permite el uso ni la comercialización de la flor seca con fines medicinales ni recreativos, a diferencia de otras legislaciones como la canadiense o estadounidense. La legalidad del cannabis medicinal en Colombia se soporta, además, en que la Junta Internacional para la Fiscalización de Estupefacientes, que depende de la ONU, le otorgó a Colombia el 44 % de la producción mundial de cannabis medicinal, es decir, 40.5 toneladas de flor seca de cannabis. Por otro lado, se espera que en los próximos años el negocio del cannabis medicinal represente el 3 % del producto interno bruto de Colombia (3). O sea que, además del beneficio que le generaría a los pacientes, también sería un buen negocio y le permitiría al país ser reconocido mundialmente como cultivador y productor de derivados y medicamentos (generando así valor agregado en el territorio nacional), lo que contribuye a transformar nuestra imagen negativa en el exterior.
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Desde el punto de vista académico, según Lestter Gripsson, profesor emérito de psiquiatría en Harvard Medical School, “el cannabis medicinal es un medicamento que llegó para quedarse” (4). Cada día se publica aproximadamente un artículo relacionado con el tema; se han incrementado de cuatro a cinco veces las consultas, en bases de datos como PubMed, del término “medical cannabis” o “medical Marijuana” (5), y están en curso más de 700 estudios clínicos al respecto, según la base de datos clinicaltrial.gov. Esto no quiere decir que el cannabis medicinal sea un medicamento nuevo, puesto que culturas de más de 4000 años de antigüedad reportaron sus efectos terapéuticos (6, 7). Sin embargo, solo el descubrimiento de los fitocannabinoides (tetrahidrocannabinol - THC y cannabidiol - CBD) del sistema endocannabinoide y la descriminalización de la marihuana, han permitido el desarrollo de una nueva área del conocimiento y el inicio de la investigación clínica relacionada (8). A los médicos nos gusta la medicina basada en evidencia. Sin embargo, la generación de conocimiento sobre cannabis medicinal no es tarea fácil. En varios casos, las revisiones sistemáticas y el metanálisis a base de estudios no han proporcionado información concluyente y, en muchos otros, antes que aclarar dudas académicas, dejan vacíos e interrogantes (9). Esto no es sorpresa, si se considera la gran cantidad de variables que rodean al cannabis medicinal y lo difícil que es la comparación de estudios. Algunos de los retos que tiene la generación de evidencia son: • La complejidad de la flor, que además de tener más de 60 cannabinoides activos, cuenta con aproximadamente otros 400 compuestos químicos que dificultan la estandarización (10). • Algunos estudios son realizados con derivados sintéticos del THC (Dronabinol y Nabilona), con extractos de cannabis estandarizados (Nabiximol, Epidolex), extractos no estandarizados, con derivados naturales de los cannabinoides (THC, CBD) o con flor completa, lo que complejiza el análisis, pues es como tratar de comparar opio fumable con fentanilo (11). • Las diferentes vías de administración y la variabilidad de la biodisponibilidad, especialmente con técnicas inhaladas, sumado a diferentes regíme-
nes de dosificación y ratios de concentración, alteran la farmacocinética y farmacodinamia, lo que, en algunos casos, permite cuestionar la veracidad y extrapolación de los resultados (12). • El uso de medicamentos concomitantes en los estudios (¿quién va a suspenderle a un paciente el tratamiento convencional por cannabis?) y la presencia en la literatura de reportes anecdóticos o estudios de casos realizados con usuarios recreativos, aumentan los sesgos, sobre todo cuando se pretende determinar los efectos adversos (13). Sin embargo, y superando todos estos obstáculos, en 2017 la Academia Nacional de Ciencias y Medicina emitió un reporte acerca de los efectos del cannabis y los cannabinoides en la salud (14), con base en el estado actual de la evidencia. El resultado es contundente: hay evidencia concluyente, con estudios aleatorizados que lo sustentan, de que el cannabis es efectivo para tratar el dolor crónico en adultos, en tratamiento antiemético por quimioterapia y para espasticidad en esclerosis múltiple. El estudio también concluye que existe evidencia moderada para los trastornos del sueño asociados a apnea obstructiva del sueño, dolor crónico, fibromialgia y esclerosis múltiple. Por otro lado, existe evidencia limitada para anorexia o pérdida de peso en VIH/SIDA, síndrome de Tourette y ansiedad. También hay evidencia limitada −pero que encuentra una relación estadísticamente significativa− entre el cannabis y la disminución de la morbimortalidad asociada a trauma craneoencefálico o hemorragia intracraneal. Finalmente, el estudio encuentra que hay insuficiente evidencia que soporte o contradiga que el cannabis es efectivo para el cáncer, el síndrome de colon irritable, la epilepsia y la espasticidad por parálisis cerebral o trauma raquimedular, distonías, la corea y el Parkinson. Aunque es innegable que existe evidencia científica sobre los efectos medicinales del cannabis en algunas patologías, también hay que reconocer que falta mucho camino por recorrer. La literatura aún no es concluyente respecto a enfermedades para las cuales el conocimiento anecdótico ha reportado efectividad, y por otro lado falta investigación sobre los efectos a corto y largo plazo de los cannabinoides, especialmente en poblaciones vulnerables como los niños, adolescentes y gestantes, además de estudios enfocados en los efectos adversos del cannabis medicinal (14). No obstante, la evidencia insuficiente para
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algunas patologías no es preocupante. Al contrario, es un llamado a la acción para ser pioneros y explorar de forma rigurosa un tema que los científicos están valorando y que genera un gran interés en la comunidad médica mundial; tanto, que en solo 20 años ya hay tal cantidad de documentos científicos, que es difícil dar una recomendación al respecto. Estamos ante lo que parece ser la receta de un plato perfecto, donde se mezclan un buen marco jurídico, el potencial natural del país, el desarrollo de productos estandarizados con cannabinoides conocidos y dosis exactas, con un enfoque de salud pública para patologías en las cuales las opciones son limitadas (15). Esta coyuntura es única e invita a asumir el reto de conocer algo nuevo, de ofrecerle al paciente mejores opciones y no dejarlo a la deriva de “charlatanes” que aprovechan el contexto para ofrecer productos y tratamientos de dudosa calidad. En Colombia, esta realidad histórica es la oportunidad para que sea aquí donde se genere la evidencia, siempre con ética y responsabilidad.
Referencias bibliográficas 1. Gil Botero E, Medina Ramírez C, Rodriguez Padilla R, Paredes Rosero M, Crispín Amorocho GP. Reporte de drogas Colombia. 2017;3:224. Recuperado de: http://www.odc.gov.co/Portals/1/ publicaciones/pdf/odc-libro-blanco/reporte_drogas_colombia_2017.pdf 2. Congreso de la República de Colombia. Ley 1787 de 2016. Recuperado de: http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=67758 3. HRDP, CDPC, TDPF, MUCD, GDPO, TNI, WOLA, Red Jurídica Canadiense VIH/SIDA. La Regulación del Cannabis y los Tratados de Drogas de la ONU. 2016. Recuperado de: https://www.tni.org/ files/publication-downloads/la_regulacion_del_cannabis_y_los_ tratados_de_drogas_web.pdf 4. Grinspoon L. Marihuana. Sci Am. 1969 Dec;221:17-25. Disponible en: doi:10.1038/scientificamerican1269-17
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Las preguntas que todo profesional de la salud debe hacerse cuando busca proteger su ejercicio laboral Néstor Fabián Martínez Santana Gerente de Mercadeo, Afiliaciones y Gestión al Afiliado, S.C.A.R.E.
n el pasado, el Talento Humano en Salud enfocaba su preocupación en tener mayores conocimientos técnicos que lo llevaran a ser más competente en la rama de la salud, donde debía desenvolverse para prestar una mejor atención centrada en el paciente. La evolución tecnológica y científica contribuye de manera importante para el diagnóstico y el tratamiento de la salud de todos los colombianos, y sin embargo, todo eso no blinda al talento humano de verse inmerso en un proceso legal derivado del acto médico; por eso la importancia de entender y escoger cómo proteger el ejercicio laboral. El perfil del paciente ha experimentado una evolución, al pasar de una posición pasiva a una actitud participativa, teniendo en cuenta que hay mayor acceso a la información, lo que lo convierte en un paciente activo, así como a sus familiares, y más estricto frente a la prestación del servicio de salud. En este sentido, la relación médico-paciente se hace mucho más compleja, por cuanto este último puede no aceptar en muchas ocasiones el tratamiento que le recomienda el profesional de la salud. Por situaciones como esta, es importante que, a la hora de definir el tipo de protección jurídica y económica para el ejercicio profesional, el talento humano en
salud se plantee unas preguntas sencillas, pero muy importantes, que le ayudarán a tomar una mejor decisión. A continuación presentamos las fundamentales: ¿Qué tipo de eventos cubre y no cubre su tipo de protección? Esta pregunta es importante, dado que el talento humano en salud se puede ver expuesto a procesos civiles, penales, éticos, disciplinarios y contenciosos administrativos, y muchas opciones de protección del mercado solo cubren una parte de estos procesos, por lo que el profesional se queda sin protección completa. Un ejemplo de esto es que, de los más de 17 mil procesos que la S.C.A.R.E. ha apoderado, solo el 27 % corresponden a procesos civiles. ¿Qué exclusiones tienen? Es importante leer el clausulado o la letra menuda de las opciones de protección que está evaluando, pues estas pueden guardar sorpresas y no protegerlo en lo que usted, como talento humano, tiene mayores riesgos. De ahí la importancia de leer detalladamente las exclusiones y analizar si pueden afectar su protección, así como, de ser necesario, buscar orientación y ayuda profesional para estar tranquilo en su ejercicio laboral.
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¿Cuál es el monto del deducible? Este puede ser cambiante. Dependiendo de la protección, oscila entre el 5 % y el 20 %, que debe pagar el profesional de la salud; sin embargo, hay alternativas que no tienen este tipo de deducible, y por eso hay que consultar bien qué le están ofreciendo. ¿Qué es claims made y de ocurrencia? Esta pregunta parece menor, pero es clave y tiene un gran peso al momento de escoger el tipo de protección. Claims made hace referencia al ámbito temporal del seguro, que de ese modo cubre solamente las reclamaciones que se hagan durante la vigencia de la póliza, la cual normalmente es de 12 meses, sin importar cuándo hayan ocurrido los hechos. Debe tenerse en cuenta que las reclamaciones al talento humano en salud no se realizan de manera inmediata al acto médico, sino con posterioridad a este (hasta diez años después), y de ahí la importancia de tener esto claro. Por su parte, de ocurrencia es la póliza que cubre al profesional en las reclamaciones que notifique a la aseguradora por actos médicos realizados durante la vigencia del contrato del seguro. ¿Qué beneficios adicionales ofrecen? Existen algunas compañías que brindan beneficios extras a la protección jurídica, como préstamos, se-
guros adicionales, educación virtual, asesoría jurídica, entre otros, lo que constituye ya no solo una oferta básica, sino una integral para el profesional de la salud. ¿Tiene cobertura a nivel nacional? Un gran número de empresas brindan protección al talento humano en salud, pero es vital analizar la cobertura geográfica que ofrecen, pues al momento de solicitar los servicios, lo mínimo que se puede esperar es que tengan presencia continua en el lugar de la labor, con la misma calidad del servicio ofrecido y evitando tercerizar la protección jurídica. ¿Tiene asesoría jurídica? La asesoría jurídica, aunque parece un tema menor, tiene un gran valor, ya que este servicio puede prevenir o minimizar la responsabilidad legal del profesional de la salud, siempre y cuando sea brindada oportunamente y a través de un profesional en derecho con conocimientos claros y experiencia en responsabilidad médica. Tenga siempre presente que prevenir es evitar. Recuerde que el precio no es la única razón que debe tener en cuenta a la hora de elegir su tipo de protección, pues al momento de necesitarla puede llevarse grandes sorpresas, y más que eso, verse expuesto a asumir costos adicionales y poner en entredicho su patrimonio y buen nombre. Tómese el tiempo necesario para entender, analizar y seleccionar la protección que usted, como profesional, requiere para poder ejercer con tranquilidad.
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¿Las redes sociales son material probatorio en un proceso médico-legal? La era de la tecnología en la que actualmente vivimos nos permite a los ciudadanos tener acceso a toda clase de información e interacción con diversas personas de manera amplia, rápida y directa; esa información e interacción son posibles a través de las redes sociales, las cuales, en términos sencillos, son herramientas de comunicación utilizadas vía internet, o sea que su uso es tan simple que diariamente son consultadas por miles de personas a nivel mundial. Ana María Fuentes Torres Asesora Jurídica Sénior, S.C.A.R.E.
través de las redes sociales se desarrollan generalmente relaciones de carácter personal y social. No obstante, su uso también ha trascendido al ámbito profesional, y por ello aquí abordamos algunas recomendaciones para los profesionales de la salud que recurren a estos mecanismos de comunicación con sus pacientes o autorizan que sean contactados de esta manera.
La salud y las redes sociales En el campo de la salud, lo que comúnmente ocurre es que los pacientes hacen uso de las redes sociales o la web en general para investigar sobre las patologías que padecen, sus causas y alternativas terapéuticas para tratarlas. También acceden a estos medios para buscar profesionales a quiénes consultar o para indagar sobre quién los valora en la actualidad, ya que les interesa conocer la hoja de vida, especialidad y trayectoria del profesional. Incluso, por esta vía se accede a consultas médicas, cotización de tratamientos, procedimientos o productos, y hasta es posible comparar precios e interactuar directamente con los médicos para aclarar dudas e inquietudes. Por otra parte, algunos médicos, especialistas, auxiliares y todo tipo de expertos en salud, se dan a conocer públicamente y ofrecen sus servicios profesionales de una manera interesante y llamativa, en redes como Twitter, Facebook, Instagram, Snapchat, Tumblr, Linkedin o Pinterest, donde se encuentra infinidad de publicaciones sobre servicios y opciones para los intereses de todos los pacientes o usuarios de la red. De igual manera, el profesional o especialista puede permitir que lo contacten a través de estos medios o de otros como WhatsApp. De estas dos conductas, es frecuente que nazcan acuerdos contractuales a la vida jurídica, que llegan a feliz término cuando ambas partes cumplen lo pactado y ninguna se interpone entre la ejecución y el cumplimiento de
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Si bien para muchos el uso de las redes sociales es algo familiar y cotidiano, para nuestros estrados judiciales es algo que hasta ahora están enfrentando los jueces
aquellos. Sin embargo, hay casos en que no se logra ese feliz término y, por el contrario, se presenta una insatisfacción, ya sea del paciente o del profesional de la salud que prestó el servicio; y es aquí donde debe analizarse qué tanto se puede utilizar a nuestro favor o en nuestra contra esa información suministrada a través de redes sociales.
y otras redes se convirtió en viral e hizo que un hincha de la selección Colombia, empleado de una reconocida aerolínea, fuera despedido de su trabajo por realizar conductas presuntamente reprochables en la celebración de un partido de fútbol en el mundial y por la imagen que ello generaba.
Si bien para muchos el uso de las redes sociales es algo familiar y cotidiano, para nuestros estrados judiciales es algo que hasta ahora están enfrentando los jueces, al ser un tema en construcción que genera diversos interrogantes a los litigantes y a los directamente implicados, el principal de ellos referido a la validez, la conducencia, la pertinencia y la autenticidad de la prueba.
Validez de las redes sociales como prueba
En diversas áreas legales encontramos que estos medios han sido aportados como prueba, bien sea en el ámbito penal (alegados en relación con una estafa, engaño, calumnia o injuria, según sea el caso), el ámbito civil (usualmente en relación con un incumplimiento contractual, una promesa de resultado o un objeto contractual diferente) o el ámbito laboral; en este último, vimos recientemente cómo un video publicado en YouTube, Instagram, Facebook, Twitter
La realidad es que, en principio, hoy esas pruebas son completamente válidas y por ello hay que analizar cada situación en particular. La legislación colombiana no prohíbe su uso en la actualidad, y si bien no existe una normatividad que regule directamente el tema, las redes pueden ser consideradas documentos, además de que el Código General del Proceso las permite, al consignar en su artículo 165: “[…] cualesquiera otros medios que sean útiles para la formación del convencimiento del juez”. De esta manera, y salvo que existan temas netamente jurídicos de autenticidad, confiabilidad, legalidad o alteración que seguramente serán alegados por los apoderados de quien se opone a dichas pruebas, la información, los acuerdos y manifestaciones en las redes sociales tienen la calidad de
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prueba (generalmente documental) y son totalmente válidas, pertinentes y conducentes en un proceso judicial, según el caso en concreto. Encontramos que este tipo de pruebas son allegadas, principalmente, en casos de cirugía plástica, cirugía bariátrica, pediatría y odontología, y que se aportan diferentes documentos, como fotografías en las que se garantiza un resultado idéntico al observado en la imagen, audios y videos en los que, de manera general, se habla de los amplios beneficios de un procedimiento innovador sin mencionar ningún tipo de riesgos, o mensajes de datos y conversaciones de WhatsApp donde se genera el compromiso de un resultado específico y se garantiza la consecución de este, o donde los pacientes brindan información inexacta y que no les pertenece para acceder a la práctica de cierto procedimiento. Por ello, en el contexto que nos ocupa, hacemos un llamado a todos los usuarios de las redes sociales para que sigamos gozando de los beneficios, avances y privilegios que nos otorgan; pero también para que tengamos claro que deben ser utilizadas con responsabilidad, pues si bien en nuestro país se garantiza el derecho a la libertad de expresión, este no es ilimitado y de hecho se protege constitucionalmente con el fin de que las personas informen, se expresen o manifiesten de una manera respetuosa, cierta, exacta, contextualizada y veraz. En este sentido, hay que recordar que cada día será más frecuente el uso de las redes sociales como medio de prueba ante cualquier desacuerdo que se pueda generar entre los médicos y los pacientes, o entre los usuarios digitales en general.
Cada día será más frecuente el uso de las redes sociales como medio de prueba ante cualquier desacuerdo que se pueda generar entre los médicos y los pacientes
Recomendaciones de uso de las redes sociales para los profesionales de la salud 1) Evite publicar mensajes o anuncios cuya veracidad no pueda comprobar. Es decir que si duda del contenido, absténgase de realizar la publicación o el anuncio. 2) Si ofrece algún tratamiento o procedimiento, debe informar sus riesgos generales, especificar que pueden existir otros adicionales de acuerdo a las condiciones del paciente, y por tanto aclarar que este debe acceder a una valoración profesional. 3) No ofrezca ningún tipo de resultados. 4) En caso de ser contactado a través de WhatsApp para una recomendación médica, no minimice esta situación: aclare que es mejor asistir a una institución para que el paciente sea valorado de forma directa por personal en salud. Si hace alguna recomendación médica o de tratamiento por ese medio, la responsabilidad médico-legal que se pueda generar será exactamente la misma que si hubiera valorado al paciente en un consultorio o institución, pues ha asumido voluntariamente su atención por ese medio virtual.
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La carga de enfermedad en Colombia: ¿de qué se enferma y muere la gente? El perfil epidemiológico colombiano, combinando en una métrica común las pérdidas de vida saludable debido a enfermedades incapacitantes y mortales, está principalmente influenciado por el grupo de enfermedades crónicas no transmisibles. Carlos Castañeda-Orjuela Director del Observatorio Nacional de Salud, Instituto Nacional de Salud
os gobiernos y sus sistemas de salud deben invertir recursos limitados en busca del bienestar de la población a la que sirven. Por eso, para prevenir e intervenir los problemas de salud, hay que saber de qué se enferma y de qué se muere la gente, con lo que la medición de su estado de salud se convierte en un aspecto fundamental para la planeación de los servicios de salud y, en general, de todos los servicios sociales financiados con recursos públicos, pues el sector salud no es el único responsable del bienestar de la población. La epidemiología ha avanzado en identificar asociaciones causales entre factores de riesgo potencialmente modificables y desenlaces adversos en salud. Por eso, aparte de identificar los problemas de salud que requieren intervención sanitaria con tecnologías efectivas, también se pueden intervenir los factores de riesgo asociados con la ocurrencia de la enfermedad, evitando que esta se presente. En muchos casos, el control de estos factores de riesgo depende de la articulación de diferentes sectores y la formulación e implementación de políticas públicas con enfoque diferencial (1). El estudio de Carga Global de Enfermedad (GBD por sus siglas en inglés) es una iniciativa de la epidemiología global descriptiva, que se inició en los años 90 a modo de alianza entre la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Universidad de Harvard (2). Este esfuerzo permite medir el estado de salud de las poblaciones en una métrica común, para proveer de información la toma de decisiones, en busca de la me-
jora del bienestar de las personas. Sus resultados han sido actualizados regularmente por Murray y López, con mejoras metodológicas sustanciales, y ahora la labor de colaboración le corresponde a miles de investigadores en todo el mundo (3). El Observatorio Nacional de Salud (ONS) del Instituto Nacional de Salud (INS) fue creado con el fin de analizar la situación de salud en el país, por lo que participa como referente de Colombia en el estudio de Carga Global de Enfermedad. El análisis más reciente corresponde al año 2016 y sus resultados están disponibles para consulta en la página web del Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) (4). Estos resultados fueron validados por el ONS y constituyen las mejores estimaciones de carga de enfermedad disponibles en el país. Los valores se reportan en el indicador de Años de Vida Saludable (AVISA), que combina las pérdidas debidas a mortalidad prematura y el equivalente de pérdida de vida saludable debido a discapacidad. De igual manera, se reportan tasas ajustadas por edad y sexo de 100 000 habitantes para 333 enfermedades (5), y la proporción de la carga de enfermedad atribuible a 84 factores de riesgo (6). En las publicaciones citadas se pueden encontrar detalles sobre los métodos usados. A continuación se presentan los resultados más destacables de 2016. En Colombia, las enfermedades no transmisibles (ENT) son la principal causa de carga de enfermedad en 2016. Del total de pérdida de 21 192 AVISA por 100 000 habitantes, el 70.0 % se debió a las ENT (zona
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azul de la Figura 1), principalmente por cardiopatía isquémica (6.3 % del total de carga de enfermedad),
dolor de espalda y cuello (4.8 %) y trastorno de los órganos de los sentidos (4.4 %) (Figura 1).
Figura 1. Distribución de la carga de enfermedad en Colombia en 2016, por grupos de enfermedades
Fuente: (4). Las lesiones de causas externas (zona verde de la Figura 1), en particular la violencia, alejan a Colombia de la situación de los países desarrollados, según lo indica el perfil epidemiológico; de hecho, en el análisis desagregado de causas específicas, la violencia interpersonal ocasiona el 8.8 % de la carga de enfermedad, y las lesiones de tránsito el 3.5 % (Figura 1), por lo que se trata de la causa específica con mayor carga de enfermedad en el país.
A pesar de la mejora del perfil epidemiológico, persisten rezagos en enfermedades transmisibles, desórdenes maternos, neonatales y nutricionales (zona roja de la Figura 1). Los principales eventos de este grupo corresponden a complicaciones del parto prematuro (2.1 % de la carga total), infecciones respiratorias bajas (1.8 %) y sepsis y otras infecciones neonatales (1.0 %).
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Los principales factores de riesgo en Colombia asociados con la mayor carga de enfermedad en 2016 fueron: hipertensión arterial (HTA) (7.7 % de todos los
AVISA perdidos), índice de masa corporal elevado (7.2 %), consumo de alcohol (6.0 %), diabetes mellitus (DM) (5.6 %) y tabaquismo (3.8 %) (Figura 2).
Figura 2. Carga de enfermedad por factores de riesgo en Colombia en 2016
En conclusión, el perfil epidemiológico de Colombia, combinando en una métrica común las pérdidas de vida saludable debido a enfermedades incapacitantes y mortales, está principalmente influenciado por el grupo de enfermedades crónicas no transmisibles. Sin embargo, el análisis de enfermedades desagregadas
evidencia que la violencia interpersonal es la principal causa de pérdida de vida saludable en Colombia. En términos de factores de riesgo, la mayoría de pérdidas de vida saludable se podría evitar con el diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado de la HTA y
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la DM, y con la implementación de políticas públicas que disminuyan la exposición al consumo de alcohol y tabaco o favorezcan espacios para la práctica de actividad física por parte de la población.
Referencias bibliográficas 1. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Subsanar las desigualdades de una generación: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales sociales de la salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2008. 2. Murray CJ, Lopez ADCN-C. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020 (p. 1-43). World Health Organization; 1996. 3. Murray CJL, Ezzati M, Flaxman AD, Lim S, Lozano R, Mi-
chaud C, et al. GBD 2010: Design, definitions, and metrics. Lancet. 2012;380:2063-6. 4. Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). GBD Compare Data Visualization. Seattle, WA: IHME, University of Washington; 2016. 5. Abajobir AA, Abate KH, Abbafati C, Abbas KM, Abd-Allah F, Abdulkader RS, et al. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017;390(10100). 6. Abajobir AA, Abate KH, Abbafati C, Abbas KM, Abd-Allah F, Abdulle AM, et al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017;390(10100).
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Mesa de Ayuda en investigación científica: otro beneficio de la S.C.A.R.E. para sus afiliados En Colombia, la inversión en investigación, innovación y ciencia es del 0.27 % del Producto Interno Bruto (PIB), un porcentaje realmente bajo en comparación con regiones como la Unión Europea, donde alcanza el 4 % del PIB. A pesar de ello, la S.C.A.R.E. apoya la investigación y pone a disposición de sus afiliados una Mesa de Ayuda para hacer realidad el desarrollo de sus investigaciones. “El apoyo de la S.C.A.R.E. ha sido fundamental para desarrollar mi proyecto de investigación”, fue la expresión del Dr. Michael de la Peña, médico anestesiólogo afiliado a la S.C.A.R.E., quien adelanta, junto con su equipo de trabajo, la investigación “Desarrollo de un modelo predictivo para náusea y vómito posoperatorio en pacientes gestantes llevadas a cesárea durante el año 2017 en la ciudad de Medellín, Colombia”, un proyecto apoyado por la Sociedad y que tiene una ejecución del 80 %. La historia empezó hace aproximadamente dos años, cuando el Dr. De la Peña, médico anestesiólogo y estudiante de una maestría en Epidemiología Clínica en la Universidad de Antioquia, recibió un correo electrónico de la S.C.A.R.E., en el que la Sociedad ofrecía apoyo a los médicos anestesiólogos a través de una convocatoria, para que convirtieran una idea en una propuesta de investigación. “Recuerdo que recibí un correo electrónico y la verdad fue muy sencillo todo el proceso; lo único que solicitaba la S.C.A.R.E. era
estar afiliado, tener el nombre del proyecto, una breve descripción del mismo e información de los participantes”, comentó el Dr. De la Peña. Un mes después de su envío la solicitud fue aceptada, luego de elaborarse un convenio entre los investigadores y la Sociedad, donde se determinó el plan de trabajo y se asignaron tutores, con lo cual ya se podía estructurar una propuesta de investigación. Fueron seis meses de trabajo arduo para cumplir con la primera fase que ofrece la Mesa de Ayuda de la S.C.A.R.E., esto es, acompañamiento para la escritura impecable de la propuesta de investigación. Revisión de la redacción, búsqueda de literatura y de fuentes bibliográficas, charlas por la web y mucha disciplina y pasión, fueron los ingredientes para poder llevar el proyecto adelante. “Lo más importante de esta primera etapa fue el acompañamiento de los tutores, contar con alguien que te esté guiando y te haga retroalimentación; estas fueron de las cosas que más valoré de este proceso. Yo antes pensaba que mis ideas estaban bien escritas, pero en estos seis meses me llevaron a escribir el documento lo más claramente posible, y creo que esa fue una de las principales fortalezas, contar con esta guía”, señaló De la Peña.
Pero… ¿en qué consiste este proyecto? El proyecto en mención es el desarrollo de un modelo predictivo para náusea y vómito posoperatorio en pacientes gestantes llevadas a cesárea en el año 2017 en Medellín, Colombia. En ese sentido, la investigación intenta reconocer previamente las características de pacientes embarazadas que requieren ser medicadas para evitar náuseas y vómito, y con ello suministrar
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medicina solo a las pacientes obstétricas que así lo requieran, evitando riesgos en las pacientes que no necesitan dichos medicamentos. Actualmente el proyecto se encuentra en una segunda fase con la S.C.A.R.E., para cuya ejecución la Sociedad ha brindado, además, apoyo financiero. En esta oportunidad, se están analizando muestras de 900 madres gestantes en tres IPS de Medellín. “Mi sueño, como todo investigador, es que nuestro proyecto no muera al terminar esta fase. Lo que queremos es que los resultados conseguidos puedan servir de base para nuevos proyectos de investigación. Tratamos de desarrollar un modelo de predicción que pueda clasificar a las pacientes en grupos de riesgo; este análisis solo se realiza en la población general, tanto en pediatría como en otras cirugías de pacientes adultos, pero no para embarazo y bajo anestesia general”, afirmó De la Peña. Por lo demás, este proyecto es considerado un caso de éxito de la Mesa de Ayuda en investigación de la S.C.A.R.E., y así lo entiende la Dra. Nubia Sánchez, Coordinadora de Investigaciones y Publicaciones Científicas de la organización: “Este proyecto es un caso de éxito, debido a que uno de nuestros afiliados recibió el apoyo necesario para sacar su idea adelante y convertirla en un proyecto de investigación factible y novedoso, con un impacto para la comunidad académica. Este es un claro ejemplo de que sí se puede hacer investigación apoyada y financiada por la S.C.A.R.E., y que solo se requiere un trabajo arduo y dedicado de los participantes”.
¿Qué es la Mesa de Ayuda de la S.C.A.R.E.? La Mesa de Ayuda es una herramienta que la S.C.A.R.E. emplea para brindar apoyo a los investigadores principiantes, a quienes están incursionando en el campo de la investigación o a quienes ya han avanzado en su proyecto, para perfeccionar su propuesta escrita y construir un documento bien elaborado y con los requerimientos adecuados. La Mesa de Ayuda, en su primera fase, brinda una asesoría con tutores expertos en conocimientos puntuales relacionados con metodología de la investigación, búsqueda de literatura y escritura adecuada de artículos, a fin de que se pueda construir una excelente propuesta. En esta fase, los ganadores deben firmar un convenio donde las
partes interesadas (la S.C.A.R.E. y el grupo de investigadores) se comprometen a estructurar la propuesta de investigación durante 60 horas de tutoría, de acuerdo al cronograma que establezcan. Luego de esta primera fase, hay una segunda, que consiste en la financiación del proyecto. Se analiza el contenido de las propuestas de investigación por parte de pares expertos y del Comité de Investigaciones de la S.C.A.R.E., quienes definen la propuesta ganadora en atención a los siguientes requisitos: protocolo, presupuesto y cronograma. Una vez se define la propuesta ganadora, se notifica a los investigadores, quienes firman un segundo convenio para la ejecución del proyecto.
Hacer investigación de calidad en el país no es fácil, y por eso hay que aprovechar las oportunidades que brinda la S.C.A.R.E. Estos apoyos son muy apropiados para los investigadores, teniendo en cuenta que es difícil encontrar apoyo para desarrollar investigación en Colombia. De acuerdo con el Observatorio Colombiano de Ciencia y Tecnología (OCyT), la inversión que hizo el país en investigación, innovación y ciencia en 2016 fue del 0.27 % del PIB, lo que es muy bajo comparado con países como Corea del Sur o Israel, donde alcanza el 4 % del PIB. Esta situación preocupa a quienes anhelan realizar investigación en Colombia, y así lo señala el Dr. De la Peña: “Hacer investigación de calidad en el país no es fácil, y por eso hay que aprovechar las oportunidades que brinda la S.C.A.R.E., pues para investigar se requiere el apoyo de muchas personas, ya que una sola persona no lo logra”. Desde 2014, ya son cuatro los proyectos financiados por la Sociedad, los cuales han contado además con una serie de tutorías guiadas por expertos que se ofrecen una vez al año. “Mi recomendación para los jóvenes y las personas que tienen ideas nuevas y frescas en investigación, es que busquen el apoyo de otras personas o entidades, pues una sola persona no lo logra. Traten de participar en convocatorias. En mi caso, yo recibí el apoyo de la S.C.A.R.E. y eso fue fundamental para mi proyecto”. De esta manera, la S.C.A.R.E. pone al servicio de todos sus afiliados la Mesa de Ayuda, un espacio para fomentar y apoyar la investigación científica en Colombia.
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Medicina perioperatoria: ¿qué sabemos y percibimos los profesionales de la salud acerca de este nuevo modelo? Jorge Rubio Médico Anestesiólogo Coordinador del Comité de Cirugía Ambulatoria de la S.C.A.R.E. Médico de la Unidad Quirúrgica Ambulatoria, SURA
El talento humano en ejercicio y en formación requiere un abordaje formativo sistemático para lograr las habilidades y competencias técnicas y humanísticas necesarias, a fin de lograr los mejores resultados en los pacientes. El Ministerio de Salud y Protección Social plantea un Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) para la atención de los pacientes, donde se proponen rutas clínicas de atención para patologías crónicas de origen médico, pero con poca aplicación en el proceso quirúrgico. Ahora bien, desde la S.C.A.R.E. se quiere proponer un nuevo modelo de atención quirúrgica multidisciplinario y multiprofesional, con el objeto de lograr el mejor cuidado de los pacientes con la mejor calidad y seguridad disponibles, para beneficio de estos y del sistema de salud. Tradicionalmente, la atención quirúrgica es fragmentada y se limita a “solucionar” la indicación de la cirugía; es un proceso basado en un servicio por evento, no concebido desde la calidad en la atención de acuerdo a unos desenlaces. El trabajo asistencial se realiza por silos, según la función tradicional de cada integrante del grupo; pero no existe un verdadero trabajo en equipo, por lo que no es una atención centrada en el paciente y su núcleo familiar.
La medicina perioperatoria surge en el mundo para coordinar esos esfuerzos individuales de todos los involucrados en la atención. Es un modelo centrado en el paciente, extendido en relación con el modelo tradicional, que va desde el diagnóstico de una patología quirúrgica, hasta el retorno del paciente a las actividades de la vida diaria en iguales o mejores condiciones. Esta situación genera un reto para todo el talento humano involucrado en los procedimientos quirúrgicos: es un proceso basado en desenlaces, que requiere dejar atrás el modelo paternalista donde los médicos toman las decisiones por el paciente de manera unilateral, y donde el manejo de la información está dirigido por el personal de la salud, para solo consensuar con el paciente en los casos de consentimiento informado; en efecto, el paciente se concibe, como parte activa, y alguien que, con la información adecuada y suficiente, puede ser autónomo para la toma de decisiones relacionadas con su atención y su salud. El periodo de evaluación, acompañamiento y seguimiento por parte de todos los involucrados se
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prolonga hasta que haya una adecuada recuperación funcional, la cual es variable de acuerdo al paciente, a sus comorbilidades, su tipo de cirugía y factores ambientales, sicológicos y laborales. Ante los nuevos retos del sistema, que apuntan a tener pacientes más informados y con una mayor necesidad de participar activamente en su atención quirúrgica, es necesario un nuevo modelo, el de la atención multidisciplinaria quirúrgica integral, con decisiones compartidas por todos los involucrados, centrada en el paciente y con énfasis en la estandarización y coordinación; asimismo, con una propuesta continua de valor en la atención, desde el momento de la decisión consensuada de programar la cirugía entre el paciente, su familia y el cirujano, respetando las preferencias personales, hasta el periodo de salida, lo que incluye un seguimiento a largo plazo, con retorno a las actividades de la vida diaria e idealmente una adecuada recuperación funcional (1, 2). El paciente siempre debe recibir el cuidado correcto, en el lugar correcto y en el tiempo correcto. A nivel mundial, la respuesta a esta necesidad se basa en la medicina perioperatoria: la atención durante todo el proceso con trabajo en equipo y con un liderazgo compartido, según las necesidades en el tiempo del paciente y su familia. En 2010, Estados Unidos gastó US$8.233 por persona en atención en salud, mientras que en otros países desarrollados, como Noruega, Holanda y Suiza, el gasto fue de alrededor de US$3.000; además, en ese país la atención en salud es inadecuada en cuanto a la propuesta de valor, si de nuevo se compara con otros países desarrollados, con un menor número de médicos con licencia y menor número de camas por persona (3). Por su parte, en Reino Unido la identificación de la población quirúrgica de alto riesgo demuestra que este grupo tiene mayor riesgo de muerte posoperatoria secundaria a procedimientos quirúrgicos de cirugía general, definidos como aquellos con mortalidad del 5 % o más, los cuales representan solo el 12.5 % de las admisiones, pero generan el 83.8 % de las muertes y causan el fallecimiento en el 1.9 % de admisiones (4, 5). En el análisis de estos datos, el 19 % de los ingresos posoperatorios a la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) fallecieron. A pesar de tener los factores de riesgo identificados para mortalidad —edad avanzada, comorbilidades y cirugía de alta complejidad (6, 7)—,
solo una pequeña proporción de la población de alto riesgo ingresó a UCI, esto es, menos del 15 %, con un ingreso programado y con la asociación adicional de mayor mortalidad en pacientes que ingresaron luego de un manejo inicial en hospitalización convencional (8, 9). Es importante identificar los pacientes de alto riego para complicaciones y muerte en el posoperatorio, a fin de asegurar el nivel de atención adecuado. Por lo demás, el número de procedimientos de alto riesgo es ocho veces el de ingresos a la UCI. Para identificar el conocimiento y la percepción del talento humano involucrado en la atención quirúrgica sobre la medicina perioperatoria, la S.C.A.R.E. realizó una encuesta entre 52 499 profesionales de la salud, de los cuales 1368 aceptaron participar y fueron incluidos en el análisis. Esta muestra incluyó todo tipo de profesionales sin límite de edad, la mayoría médicos, algunos sin especialidad (38.6 %), mientras que la especialidad encontrada con mayor frecuencia fue anestesiología (n=204, 14.9 %). Se elaboraron cinco preguntas generales acerca del nuevo modelo de atención quirúrgica integral, que incluyen la definición, los objetivos, los beneficios, la capacitación y de qué tipo fue esta, además de la intención de cambiar, solo durante cirugía, el rol actual como profesional de la salud por un seguimiento continuo antes, durante y después del procedimiento quirúrgico. Con un tamaño de muestra adecuado (pero que no necesariamente representa la totalidad de los trabajadores de la salud en Colombia), se identificaron, de forma general, aspectos sobre conocimientos básicos y percepciones de los profesionales encuestados acerca de la medicina perioperatoria. Se encontró que, en apariencia, la mayoría de los participantes reconoce o puede hacer un acercamiento empírico a la definición de medicina perioperatoria; llama la atención que el 11.9 % de los participantes, independientemente de su nivel de capacitación, no sabe qué es la medicina perioperatoria, y el 12.1 % admitió tener algún tipo de capacitación, principalmente por talleres o un curso, pero con un conocimiento superficial acerca de sus objetivos. En cuanto a las percepciones de los participantes acerca de los beneficios de la medicina perioperatoria, el resultado fue positivo en su mayoría, por cuanto los relacionaban con beneficios para el paciente, una posición que concuerda con la decisión de muchos de ellos de estar dispuestos a cambiar su rol durante el proceso continuo de la atención quirúrgica.
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La S.C.A.R.E., como sociedad científica innovadora, y con la participación de todos los actores del sistema, considera necesario que el talento humano involucrado en la atención quirúrgica centrada en el paciente y basada en desenlaces, tome la decisión de implementar el trabajo en equipo en su práctica clínica diaria, con un objetivo común: la persona y su núcleo familiar. El talento humano en ejercicio y en formación requiere un abordaje formativo sistemático para lograr las habilidades y competencias técnicas y humanísticas necesarias, a fin de conseguir los mejores resultados en los pacientes. La cirugía es la epidemia actual de la salud pública, con una morbilidad y mortalidad importante, las cuales, sin embargo, son evitables en un alto porcentaje mediante una estrategia probada: la medicina perioperatoria, una ruta integrada adecuada para atender mejor a los pacientes. La posibilidad de lograr el cambio está en nuestras manos. Ánimo, entre todos lo podemos lograr.
Referencias bibliográficas 1. Vetter TR, Goeddel LA, Boudreaux AM, Hunt TR, Jones KA, Pittet JF. The Perioperative Surgical Home: how can it make the case so everyone wins? (El cuidado perioperatorio en casa: ¿Cómo puede funcionar para que todos ganen?). BMC Anesthesiol. 2013;13:6. 2. Vetter TR, Ivankova NV, Goeddel LA, McGwin G Jr, Pittet JF; UAB Perioperative Surgical Home Group. An analysis of methodologies that can be used to validate if a perioperative surgical home improves the patient-centeredness, evidence-based practice, quality, safety, and value of patient care. (Un análisis de las metodologías que pueden emplearse para validar si el cuidado perioperatorio en casa mejora el enfoque en el paciente,
la práctica basada en la evidencia, calidad, seguridad y valor del cuidado del paciente). Anesthesiology. 2013;119:1261-74. 3. Butterworth JF, Green JA. The anesthesiologist-directed perioperative surgical home: a great idea that will succeed only if it is embraced by hospital administrators and surgeons. (El cuidado perioperatorio en casa dirigido por el anestesiólogo: una gran idea que solo será exitosa si es aceptada por administradores del hospital y cirujanos). Anesth Analg. 2014;118:896-7. 4. Anderson ID, Eddlestone J, Lees NP, Lobo D, Loftus I, Markham NI, et al. The Higher Risk General Surgical Patient - Towards Improved Care for a Forgotten Group. (El paciente de cirugía general de alto riesgo - Mejorando el cuidado para un grupo olvidado). London: Royal College of Surgeons of England; 2011. 5. Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Complications, failure to rescue, and mortality with major inpatient surgery in medicare patients. (Complicaciones, fallas en el rescate y mortalidad en pacientes de Medicare hospitalizados, llevados a cirugía mayor). Ann Surg. 2009;250:1029-34. 6. Campling EA, Devlin HB, Lunn JN. Report of the National Confidential Enquiry into Peri-Operative Deaths London. (Reporte de la investigación nacional confidencial sobre muertes perioperatorias en Londres). NCEPOD; 1990. 7. Cullinane M, Gray AJ, Hargraves CM, Lansdown M, Martin IC, Schubert M. The 2003 Report of the National Confidential Enquiry into Peri-Operative Deaths London. (Reporte de la investigación nacional confidencial sobre muertes perioperatorias en Londres en 2003). NCEPOD; 2003. 8. Bayly PJ, Matthews JN, Dobson PM, Price ML, Thomas DG. Inhospital mortality from abdominal aortic surgery in Great Britain and Ireland: Vascular Anaesthesia Society audit. (Mortalidad intrahospitalaria por cirugía aórtica abdominal en Gran Bretaña e Irlanda: Auditoría de la Sociedad de Anestesia Vascular). Br J Surg. 2001;88:687-92. 9. Goldhill DR. Preventing surgical deaths: critical care and intensive care outreach services in the postoperative period. (Previniendo muertes quirúrgicas: servicios de Cuidado crítico e intensivo en el periodo posoperatorio). Br J Anaesth. 2005;95:88-94.
Breves S.C.A.R.E. S.C.A.R.E. hace llamado al uso cuidadoso del propofol Investigaciones recientes demostraron que el propofol, un agente anestésico de uso frecuente en quirófanos y unidades diagnósticas y de intervencionismo (en las que se realizan sedaciones de manera frecuente y con un uso del 80 % en cirugías en Colombia), podría causar infecciones durante la hospitalización que afectan el torrente sanguíneo, con potencial riesgo de muerte. De acuerdo a una investigación realizada la Universidad de Acukland en Nueva Zelanda, el propofol, debido a su lipofilicidad característica y a la ausencia de preservativos, está permanentemente expuesto a contaminación por agentes microbianos, lo que lo convierte en un potencial vector de infección. Una revisión sistemática recientemente publicada en la Revista Colombiana de Anestesiología, encontró que las principales causas de contaminación son el uso prolongado de propofol y la reutilización de jeringas en más de un paciente, lo que podría ocasionar nosocomiales y sepsis con potencial riesgo de muerte. Por otro lado, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima, comunicó en su página web que ha recibido reportes de presunta contaminación microbiológica de los lotes PFI1793BC, PFI1795BC y PFI1796BC del medicamento Propofol Emulsión Inyectable 200mg/20mL, con registro sanitario Invima 2015M-0016250 Titular: Seven Pharma Colombia S.A.S. y fabricante: Celon Laboratories Private Limited, por cuanto los lotes anteriormente mencionados se encuentran en investigación para confirmar
o descartar la presunta contaminación; también menciona que a la fecha no se cuenta con resultados positivos de cultivos que permitan confirmar alguna relación de causalidad entre el producto y los eventos adversos reportados. Por esta razón, la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, S.C.A.R.E., a través de este comunicado, hace un llamado al uso cuidadoso del anestésico y establece recomendaciones para prevenir contaminaciones e infecciones en los pacientes y promover su uso seguro. Si desea obtener mayor información, comuníquese con el Invima al correo: invimafv@invima.gov.co
Obituario: Guillermo León Hernández Rojas Nació en Tibasosa (Boyacá) el 1 de enero de 1946, hijo de José de la Cruz Hernández y Ana Matilde de las Mercedes Rojas. Contrajo matrimonio con la licenciada Rosalba Sandoval de Hernández y es padre de Jenny Rosalba Sandoval, Néstor Guillermo, Diana Matilde y Ángela. Terminó sus estudios de secundaria en el colegio Sergio Arboleda de la ciudad de Bogotá. En 1973 finalizó sus estudios de medicina en la Universidad Nacional de Colombia sede Bogotá, y en 1977 se especializó en Anestesiología y Reanimación en la Universidad Javeriana. Recién egresado, laboró en Bogotá durante un corto tiempo, en la Clínica San Pedro Claver del Seguro Social, el Hospital San Ignacio y la Clínica Palermo.
Regresó a su tierra natal y prestó sus servicios en el Hospital San José de Sogamoso, siendo uno de los primeros anestesiólogos formados que llegó a Boyacá. Fue contratado en la Clínica Julio Sandoval Medina, antiguo seguro social de donde era pensionado. Después, con un grupo de médicos de la región, fundaron una de las primeras clínicas privadas, la Clínica el Laguito. También fue socio y anestesiólogo de la Clínica de Especialistas, que fue su sitio de trabajo hasta 2017. El 19 de mayo de 1979 se reunieron algunos médicos dedicados al ejercicio de la anestesiología en el departamento de Boyacá, los Dres. Jaime Arango Vélez, Juan Humberto Cárdenas, Roberto Chavarro, Máximo Rafael del Valle , Reinaldo Gutiérrez, Guillermo León Hernández Rojas y Daniel Jarro Tobos, con el fin de constituir la Sociedad Boyacense de Anestesiología y Reanimación (SOBAYRE), de la cual el Dr. Guillermo Hernández fue su primer presidente. El Dr. Guillermo León Hernández fue feliz con su profesión, pues su trabajo lo hizo con dedicación y placer; se caracterizaba por ser muy sencillo y humano, siempre pensando en servirle al paciente. Además de su labor como anestesiólogo, el Dr. Hernández realizaba servicio social y cultural. Fue un gran historiador, reconocido como gestor de tertulias y consultor de la Academia Boyacense de Historia, miembro de la cátedra Antonio Nariño, así como investigador de la historia de Tibasosa, su municipio. En el campo cultural, fue cofundador y promotor principal del Festival de la Feijoa, Festival del Bambuco y el Joropo ‘Carlos Martínez Vargas’ y otras diferentes festividades municipales. Fue miembro de la Fundación para la Protección de la Infancia de Tibasosa ‘Saúl Heliodoro Garzón Supelano’, y allí logró impulsar la música colombiana en los niños vulnerables de su municipio. En su vida pública se destacó como cofundador del Colegio Departamental de Tibasosa, presidente del Concejo Municipal de Tibasosa y presidente del Directorio Conservador municipal y regional Sogamoso. Gracias a su sencillez y carisma de servicio, el Dr. Guillermo León Hernández Rojas se hizo merecedor del cariño y respeto de la comunidad, de la que hoy se despide con nostalgia, dejando un gran legado de servicio y amor para la región. QEPD.
Primera mujer colombiana presidente de LASRA
De izquierda a derecha: Dres. Fabián Vitale, Carlo Franco, María Isabel Vázquez y Carlos Salgueiro.
Por primera vez en su historia, la Asociación Latinoamericana de Anestesia Regional (LASRA) eligió a una mujer como presidente: la Dra. María Isabel Vásquez, médica anestesióloga colombiana de la Universidad CES de Medellín, quien ha estado vinculada a la S.C.A.R.E. desde hace 28 años. La Dra. María Isabel Vásquez ha trabajado por 25 años en la Clínica CES; está vinculada con investigación sobre anestesia regional desde 2001, y en 2009 se convirtió en la coordinadora de ese campo de la anestesiología en la S.C.A.R.E.; en esa época fue coautora del libro Ultrasonido: La Nueva Ventana Hacia la Anestesia Regional; en 2012 entró como delegada por Colombia a LASRA, donde ocupó el cargo de secretaria, luego de vicepresidente y por último de presidente, donde estará hasta junio de 2020. Según la Dra. Vásquez, este es un reto muy interesante para el país: “Es muy importante poder ser presidente, porque podremos dar a conocer a nivel internacional las buenas prácticas de la anestesia regional en Colombia, disciplina muy difundida en el país, en especial en las ciudades grandes”. Entre los retos de la nueva presidente está lograr una mayor difusión de la anestesia regional, sobre todo en algunos países de Centroamérica donde falta desarrollo al respecto, así como promover la investigación en América Latina en este campo de la anestesia y fortalecer la parte académica, científica e investigativa de los anestesiólogos del continente. Respecto a Colombia, comenta que trabajará por establecer prácticas más seguras en la anestesia regional, y buscará que las instituciones compren ultrasonidos para que sean utilizados en los servicios de anestesia,
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siempre con un talento humano capacitado para el uso de dicha tecnología. Finalmente, la Dra. Vásquez —quien continúa vinculada a la S.C.A.R.E.— comenta que siempre recibió el apoyo de la Sociedad en su campo profesional: “La S.C.A.R.E. siempre me ha apoyado en todo el tema de investigación con la anestesia regional, en especial desde 2009, cuando era la coordinadora del Comité de Anestesia Regional”.
Entregado Galardón Nacional Hospital Seguro ACHC
Clínica Universitaria Bolivariana (Medellín). Imagen tomada de: https://medellinliving.com/best-hospitals/
La Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) realiza por quinta vez el Galardón Nacional Hospital Seguro ACHC, reconocimiento entregado a los hospitales del país con mejores prácticas en seguridad y atención centrada en el paciente. La condecoración se realizó el pasado 5 de julio en el marco de la Feria Internacional de la Salud, del Meditech 2018. De acuerdo con ACHC, el objetivo de este evento es promover procesos de mejoramiento de la seguridad en las instituciones hospitalarias, fomentar la búsqueda de niveles de excelencia que puedan utilizarse a futuro como referentes de mejores prácticas en materia de seguridad, y reconocer públicamente a los hospitales y clínicas que alcancen los mayores logros en el mejoramiento de la seguridad del paciente, prevención, detección oportuna y corrección de eventos o accidentes. Un total de 18 hospitales y clínicas hicieron su postulación voluntaria, de los cuales 16 eran de alta y 2 de mediana complejidad. Todos presentaron un informe de autoevaluación, que indicaba las prácticas
que tenían para ser merecedores del premio. Finalmente, y después de varias evaluaciones y el análisis del jurado calificador, las clínicas Del Rosario y Universitaria Bolivariana (Medellín) y el Hospital de San Pedro (Pasto), fueron las instituciones galardonadas con el premio "Hospital Seguro".
El Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, una clara preocupación por la integridad de los trabajadores El Ministerio del Trabajo, a través de la Dirección de Riesgos Laborales, publicó el Decreto Único del Sector Trabajo 1072 de 2015, por medio del cual se establecen las disposiciones para la implementación del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST), una mirada holística que involucra el bienestar físico, mental y social. El SG-SST debe ser gestionado por todos los empleadores públicos y privados, e incluye a los contratantes de personal bajo modalidad de contrato civil, comercial o administrativo; las organizaciones de economía solidaria y del sector cooperativo; las empresas de servicios temporales; y debe tener cobertura sobre los trabajadores dependientes, contratistas, trabajadores cooperados y trabajadores en misión. Es importante señalar que esta normatividad tiene como objeto prevenir lesiones y enfermedades causadas por las condiciones de trabajo, así como impulsar la promoción y protección de la salud, además del mantenimiento del bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las ocupaciones. Cabe resaltar que los anestesiólogos están expuestos a diferentes tipos de riesgos en el ámbito laboral, entre los cuales los más frecuentes son: a) riesgo psicosocial: condiciones psicosociales cuya identificación y evaluación permiten identificar efectos negativos en la salud de los trabajadores o en el trabajo, tales como síndrome de burn-out y estrés laboral crónico; b) riesgo químico: por exposición a gases anestésicos, antisépticos y medicamentos; c) riesgo ergonómico: por posiciones prolongadas y posturas forzadas, entre otras; d) riesgo biológico: por exposición a fluidos corporales, virus, bacterias, hongos; e) riesgos físicos: por iluminación deficiente o en exceso, radiaciones ionizantes, temperaturas extremas, y f) farmacodependencia: por los fármacos que se administran para realizar las anestesias.
Estos riesgos deben ser identificados, evaluados y controlados por el empleador y la administradora de riesgos laborales a la que el anestesiólogo se encuentra afiliado; sin embargo, es pertinente mencionar que la prevención debe ser un compromiso de todos, y en esa medida los profesionales de la salud pueden contribuir con la identificación de riesgos, para así diseñar estrategias de mitigación y propiciar que sean aplicadas.
Más información relacionada en: • Presidencia de la República de Colombia. Decreto 1072 de 2015, libro 2, parte 2, título 4, capítulo 6. • Ministerio del Trabajo. Guía técnica de implementación del Sistema de Gestion de Seguridad y Salud en el Trabajo. • Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología. Guía de prevención y protección de los riesgos profesionales del anestesiólogo.
Actividades de la Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología
Dr. Carlos Laverde, coordinador y ganador del torneo de tenis.
Un campeonato de golf realizado en las instalaciones del Club Militar y un encuentro de tenis que tuvo lugar en el Club de los Búhos, fueron las actividades de bienestar realizadas en el marco del componente de calidad de vida para los afiliados a la Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología (SCA). Ambas actividades contaron con la participación del presidente de la Sociedad, el Dr. William Oliveros Acosta, los afiliados y sus familias. Este tipo de encuentros fortalecen el componente de calidad de vida de los médicos anestesiólogos afiliados a la Sociedad, con el fin de contribuir a su bienestar físico, emocional y social.
De izquierda a derecha: Dres. José Luis Cuero, Olga Yanneth Cubides, Luz María Gómez y Mauricio Vasco.
Durante el encuentro entre el presidente de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, Mauricio Vasco, y José Luis Cuero, de la oficina de Gestión Territorial, Emergencias y Desastres del Ministerio de Salud, se abordaron diferentes puntos, con el fin de aportar a la norma que reglamentará la Ley 1831 de 2017, por medio de la cual se regula el uso del desfibrilador externo automático -DEA-. Dentro de los aportes realizados por la Sociedad se recalcó la importancia de contar con un reentrenamiento, mínimo una vez al año después de haber obtenido la certificación correspondiente, al personal encargado del uso del DEA en sitios de alta afluencia de público. Se sugirió, además, que la reglamentación debe incluir unas horas mínimas establecidas para el curso de certificación. Al encuentro también asistieron las Dras. Luz María Gómez, subdirectora científica, y Olga Cubides, subdirectora jurídica, quienes plantearon la necesidad de contar con criterios mínimos para el reentrenamiento del personal que realice las capacitaciones de certificación. El DEA es un dispositivo electrónico de uso portátil que, por medio de una corriente eléctrica, permite reiniciar el funcionamiento cardiaco luego de paro cardiaco desencadenado por arritmias ventriculares. En el mes de mayo de 2017, el presidente Juan Manuel Santos sancionó la ley que establece por obligatoriedad la disponibilidad del desfibrilador en lugares públicos y durante el transporte de asistencia básica de pacientes. Los ajustes del proyecto serán publicados en las próximas semanas por el Ministerio de Salud, para convocar las demás observaciones que se consideren pertinentes.
La ley “estática” de salud Si bien la normativa ha tenido avances en materia de políticas públicas en salud, Mipress e integración de las redes de prestación de servicios de salud y los actuales regímenes, a la Ley Estatutaria de Salud le queda mucho camino por recorrer para generar mayor impacto en la atención primaria y la salud de los colombianos, después de tres años de ejecución sin grandes movimientos. Sergio Camilo Lizarazo Profesional de Comunicaciones, S.C.A.R.E.
egún la Real Academia de la Lengua Española (RAE), la palabra estática es un adjetivo que califica la permanencia en un mismo estado, sin mudanza en él (1). Más de dos años después de haber sido expedida la Ley 1751 de 2015, que proponía un nuevo modelo para el sistema de salud en Colombia, tanto para pacientes como profesionales de la salud, los cambios no han sido significativos ni han modificado visiblemente el panorama, con lo cual podría afirmarse que es una ley “estática”. Para Luz Victoria Salazar, directora ejecutiva de Acopel (Asociación Colombiana de Pacientes con Enfermedades de Depósito Lisosomal) y representante de más de mil pacientes con enfermedades huérfanas en el país, la Ley Estatutaria de Salud llegó con muchas expectativas, pues la consigna que comportaba de que se consideraría a la salud un derecho fundamental dio grandes esperanzas a los pacientes y a sus familias, y sin embargo las cosas siguen igual. El derecho fundamental a la salud sigue sin reconocerse por sí solo y los pacientes continúan buscando su cumplimiento mediante mecanismos legales. Según datos de la Defensoría del Pueblo, entre 2015 y 2016 se presentaron un total de 315 190 tutelas, de las cuales el 25.64 % correspondieron a tratamientos y el 17.27 % a medicamentos. Entre las ciudades con más reclamaciones legales para proteger el derecho
constitucional a la salud están Antioquia, Bogotá, Valle, Caldas y Santander (3). Sin embargo, los pacientes no han sido los únicos actores que siguen “padeciendo” las inconsistencias del sistema; únicamente en Antioquia —según Mauricio Echeverry, director ejecutivo de Anestesiar, agremiación de médicos anestesiólogos de esa región —, a marzo de 2018 la cifra de cartera morosa de las instituciones prestadoras de salud ascendía a cerca de 16 000 mil millones de pesos, lo que redunda en una falta de garantía del sistema frente al talento humano de la salud en Colombia. A pesar de que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), creada por el Decreto 1429 de 2016, ha venido administrando los recursos con autonomía y de forma transparente, las prestaciones de los profesionales siguen teniendo una intervención por parte de las entidades promotoras de salud y continúan acumulándose las carteras atrasadas. Para el director de la Adres, Carlos Mario Ramírez, la administradora ha logrado cambios positivos: el primero es hacer transparente la información del sistema, y el segundo es trabajar en la generación de una serie de análisis que contribuyan a la inversión de los recursos para la prestación de los servicios. No obstante, Ramírez recalca que el problema
de cartera no es asunto de la Adres, sino que radica en una insuficiencia de activos, ya que el déficit de la salud en Colombia, como indicó Alejandro Gaviria, ministro de Salud en el periodo legislativo de Santos, ascendía a los 7 billones de pesos en mayo de 2018. Es decir que el problema de la salud en Colombia sigue siendo financiero y, pese a que las regulaciones de los precios de medicamentos, insumos y dispositivos están siendo eficaces, los procesos de recobro y los trámites administrativos siguen a la orden del día, y la crisis del sector, silenciosa pero viva, afecta a los actores más vulnerables de la cadena: pacientes y profesionales. Si bien la normativa ha tenido avances en cuanto a las nuevas prescripciones que regula el Mipress y en integración de las redes de prestación de servicios de salud y los actuales regímenes, a la Ley Estatutaria de Salud le queda mucho camino por recorrer para generar un impacto mayor en la atención primaria y en la salud de los colombianos. “Si habláramos de atención primaria en nuestro país, primero tendrían que pasar muchas cosas para que esa atención sea adecuada y no se convierta en un establecimiento para contener costos, sino para dar una integralidad al paciente. Por ejemplo, los pacientes con enfermedades huérfanas, como lo dicta el nuevo modelo, están sujetos a una protección especial y no deberían estar afectados por trámites administrativos, por ejemplo; pero ese es el pan de cada día, mirar cómo conseguir un servicio, ya que todo el mundo tiene la intención de negarlo”, afirma Luz Victoria Salazar. Esta mirada no es lejana a la de Carlos Mario Ramírez, quien señala: “Las tutelas se rebajan en la medida en que la gente acceda al tratamiento de una forma oportuna. El planteamiento actual es que el Mipress está dado para evitar que el paciente tenga que llegar al juez, lo que implica el concurso de todos los agentes del sistema: si hay pertinencia ya desde el profesional que prescribe, y este profesional está seguro de que el medicamento que prescribe es el que mejor ganancia y valor terapéutico genera, pues seguramente aquello ocurriría. El problema está cuando eso no ocurre, y ahí es donde viene el tema que hay que evaluar, para que Colombia, como otros países que son igual de garantistas al nuestro, tome las mejores decisiones sobre cómo invertir mejor sus recursos”.
Sin embargo, a pesar de las apreciaciones de los distintos actores del sistema, el Ministerio de Salud y la Protección Social, en su último Informe de la Implementación de la Ley Estatutaria de Salud de Colombia (2), presentado en mayo de 2017, abordó los diferentes avances que ha tenido la normativa durante su tiempo de ejecución. En primer lugar, resalta la consolidación de la cobertura universal, integralidad y protección financiera a través de las diferentes coberturas que brinda el Sistema Integral de Seguridad Social. A su vez, realiza hincapié en la dimensión individual garantizada de manera particular a través del Mipress. No obstante, también afirma que la innovación y los avances tecnológicos retan la capacidad de respuesta en la regulación que debe hacer el Estado frente al valor que aportan los precios de compra de los servicios de salud. Lo cierto es que, aun cuando en los últimos años el Ministerio ha puesto en formación y ejecución políticas públicas como la Política de Atención Integral en Salud, la Política Farmacéutica Nacional y la unificación y actualización de las reglas de afiliación, el modelo y el Gobierno colombiano siguen quedándose cortos frente a las necesidades de todos los actores: “enredando” a los pacientes en trámites legales y administrativos para hacer valer el derecho fundamental a la salud, no controlando ni solucionando la cartera vencida de muchos profesionales y delegando gran parte de la gestión en promoción de la salud y prevención de la enfermedad en las entidades promotoras de salud. En este contexto, la ley avanza a paso de tortuga y se convierte en una ley prácticamente estática que no genera mayor beneficio a los diferentes actores del sistema, entre ellos los pacientes y el talento humano en salud.
Referencias bibliográficas 1. Real Academia de la Lengua Española. Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española. 2018. Recuperado de: http://dle.rae.es/?id=GneBGdF 2. Ministerio de Salud y la Protección Social. Informe de Implementación de la Ley Estatutaria de Salud de Colombia. 2017. Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/ BibliotecaDigital/RIDE/DE/PES/informe-implementacion-ley-estatutaria.pdf 3. Defensoría del Pueblo. (4 de octubre de 2017). www.queremosdatos.co. Recuperado de: https://www.queremosdatos.co/ request/tutelas_y_derecho_a_la_salud_201
Big data: optimizador de los modelos de salud La recolección, integración y análisis de la información en grandes bases de datos contribuirían a que el sector de la salud en Colombia sea más dinámico y adopte las necesidades de pacientes y profesionales en un modelo de atención predictivo, dentro de un ecosistema digital que vaya más allá de nodos independientes de información.
egún el médico neurólogo español y profesor en másteres de gestión sanitaria, industria farmacéutica e investigación clínica, Dr. Ignacio Hernández Medrano, el big data ya es una realidad en el mundo de la salud y debe ser la respuesta a las necesidades actuales del médico y del paciente. “La información médica está creciendo dramáticamente y a gran velocidad, se ha calculado que se está duplicando y que para 2020 habrá doscientas veces mayor información que la que un médico puede absorber”, afirmó Hernández en el último Congreso Nacional de eSalud llevado a cabo el año pasado en España. Y estas nuevas tecnologías, que ya se trabajan y se adoptan fuertemente en el viejo continente, no son lejanas a la realidad actual del sistema de salud colombiano, donde ya se ha puesto sobre la mesa la necesidad de procesar la data del paciente a través de sistemas de información, para mejorar la toma de decisiones del profesional de la salud.
Big data en Colombia De unos años para acá, el Estado colombiano ha venido trabajando en estudios y políticas de investigación de big data. Según información de la página web del Ministerio de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (MinTIC), se ha reconocido el valor de la información como
herramienta fundamental para fortalecer sectores académicos, gubernamentales o industriales, incorporando la necesidad de adoptar las tendencias mundiales que evidencian la convergencia de tecnologías necesarias para el análisis de datos o big data. Es por eso que desde 2016 se incorporaron, dentro de los componentes de investigación, desarrollo e innovación, los Centros de Excelencia y Apropiación, espacios diseñados para posicionar a Colombia como líder referente en big data analytics y para gestionar motores de innovación en beneficio del ecosistema digital. Todos estos esfuerzos sirvieron de base para el documento publicado por el Consejo Nacional de Política Económica y Social (Conpes), en cuyo articulado 3920 se dio a conocer, el pasado mes de abril, la primera Política Nacional de Explotación de Datos (Big Data), lo que convierte a Colombia en el primer país latinoamericano en adoptar una política pública de datos. En la normativa, el Departamento Nacional de Planeación (DNP), de la mano del gabinete ministerial del presidente saliente Juan Manuel Santos, formula el aumento del aprovechamiento de datos mediante el desarrollo de condiciones para que sean gestionados como activos, a fin de generar valor social y económico. Según la exposición de motivos, la
Política busca superar los diferentes retos que hasta ahora han impedido la disponibilidad masiva de datos digitales de las entidades públicas en Colombia. Asimismo, el DNP liderará la implementación de esta política en un periodo de cinco años, con inversiones de COP$16.728 millones. Este avance en materia de legislación lleva a Colombia a otro plano, uno marcado por la necesidad de trasladar el componente de la información y la data de los colombianos a un escenario netamente digital.
¿Y en el sector salud? Estudios realizados en 2015 por el Banco Interamericano de Desarrollo permitieron concluir que en Colombia existe una baja interoperabilidad; este concepto se refiere a los mecanismos y métodos que permiten a los sistemas de información interactuar con datos de manera automática, de manera que, en un marco de gobierno en línea o digital, la política de big data esté orientada a disminuir los pasos que deben seguir los ciudadanos para acceder a la prestación de determinado servicio, lo que significa una mayor rapidez en la atención. Y quizás este sea el punto clave de la normativa en términos de salud, pues si bien la política de big data publicada por el Conpes no aborda específicamente el sistema de salud colombiano, sí proyecta puntos clave que podrían mejorar la sostenibilidad del Modelo Integral de Atención en Salud en un marco tecnológico. Facilitar el acceso y disminuir la inoperancia del sistema a través de la recolección y el análisis de la data del paciente, podría llevar a Colombia a escenarios innovadores de tratamiento de la información. Romper con las cadenas de trámites que actualmente enfrentan tanto profesionales de la salud como pacientes, podría ser la alternativa para avanzar en un servicio de salud totalmente dinámico, que permita incluso la aplicación de modelos predictivos para anticipar las necesidades sanitarias con la detección temprana de la enfermedad, ofreciendo a la población una atención médica más eficaz. Sin embargo, no solo en este sentido contribuiría un análisis riguroso y serio del big data, pues algunas experiencias internacionales han demostrado el éxito que comporta también en cuanto a la optimización del uso de los recursos del Estado; en efecto, según información del DNP, en 2014 se calculó que la implementación de un modelo de big data en la Unión Europea y el Reino
Unido, en el marco del Producto Interno Bruto (PIB), llegó hasta el 0.23 % de este. Por otro lado, en el caso de la salud en Estados Unidos, la tasa de retorno de la inversión fue de 3 a 1, después de que en ese país se alcanzara un 20 % en baja calidad de datos sobre la productividad. Según el estudio Technology Landscape 2020, liderado por Citrix Systemsm, multinacional dedicada a suministrar tecnologías de virtualización en servidores, se estima que en los próximos cinco años habrá cerca de 25 mil millones de objetos comunicándose entre sí; y la salud no estará por fuera de esta interconexión, ya que la información sanitaria cobrará alta importancia en relación con tratamientos, medicamentos, historias clínicas, etc. En términos de prevención de la enfermedad, el big data ayudaría a explotar la información obtenida para monitorear la salud de un paciente, sus alteraciones y avances, con macros que permitirían al profesional de la salud una toma más efectiva y rápida de decisiones. Para Alejandro Bianchi, presidente de Liveware IS, empresa especializada en ingeniería de software, “la tecnología debe ayudar a que la vida de un enfermo sea cada vez más sencilla”; es decir que, al integrar todos los marcos de información en una sola data y correlacionarlos entre sí dentro de un sistema de salud, el big data contribuiría a una mejor gestión del gasto médico y a la integración de tratamientos. Aunque los esfuerzos en materia legislativa en Colombia en materia de big data han sido importantes y los pasos dados por el Gobierno nacional han significado un gran avance, el escenario actual deja ver claramente que aún falta una integración de la información que contribuya a una mejora del sistema. Pensar en todos los logros que se alcanzarían al ejecutar la política de datos en el sector salud, permite identificar un punto de encuentro entre la prevención de la enfermedad y la autonomía médica propuesta por la Ley Estatutaria de Salud; en efecto, el componente tecnológico y el ecosistema digital son parte de la solución para que la cobertura en salud, la disminución de trámites, la toma de decisiones médicas con autonomía y el derecho a la salud se garanticen sin ningún impedimento.
Comités científicos de la S.C.A.R.E.: un paso más allá de la seguridad del paciente (segunda entrega)
os comités científicos de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.) se han caracterizado por trabajar, desde los componentes académicos e investigativos, para velar siempre por la seguridad de los pacientes. En esta edición, conozca cuáles son los retos que enfrentan para lo que queda de 2018.
Comité de Cuidado Intensivo Coordinador: Carlos Eduardo Laverde, Médico Anestesiólogo de la Universidad del Bosque, Especialista en Cuidado Intensivo de la Universidad de La Sabana y profesor universitario del Hospital Universitario San Ignacio. El principal objetivo del comité es integrar el pensamiento desde el cuidado intensivo y aplicarlo al área de anestesia, para identificar a los pacientes de manera temprana y disminuir así su morbimortalidad. Los principales retos del comité son, en ese sentido, mejorar las herramientas de los anestesiólogos para identificar a los pacientes que se encuentran en el área de riesgo, y educarlos en liderazgo y trabajo en equipo.
Comité de Anestesia Pedíatrica Coordinadora: Maria Eugenia Rojas Rueda, Médica de la Universidad Nacional de Colombia y Anestesióloga del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. El objetivo del comité será obtener los más altos estándares de calidad en la práctica de anestesia pediátrica en el país, fortalenciando la educación desde las universidades y promoviendo la investigación, fomentando prácticas de simulación para el desarrollo de destrezas. Nuestro principal reto será promover la creación, como tal, de la subespecialidad de anestesia pediátrica.
Comité de Anestesia Cardiotorácica Coordinador: Juan Carlos Villalba, Médico Anestesiólogo y Epidemiólogo Clínico.
La importancia del comité radica en el análisis, los retos y los manejos de la enfermedad cardiaca
en el medio, debido a que, en estos momentos, dicha patología representa la mayor morbilidad en Colombia. En la actualidad, el advenimiento de nueva tecnología ha hecho que el avance sea muy grande. Por eso, uno de los mayores objetivos del comité es impulsar al gremio de los anestesiólogos a adquirir más conocimiento sobre técnicas que les ayuden en el reconocimiento, manejo, prevención y diagnóstico intra y posperatorio de todas estas patologías.
Comité de Sedación Coordinadora: Liliana Suárez Aguilar, Médica Anestesióloga de la Universidad El Bosque Fundación Santa Fe de Bogotá, Especialista en Docencia Universitaria de la misma institución.
El objetivo del comité es dar a conocer, a todas las especialidades médicas, la importancia de la sedación intra y fuera de quirófano, haciendo que la seguridad del paciente siga siendo la bandera que caracterice a la especialidad, a fin de que todos los procedimientos que se hagan sean seguros.
Comité de Anestesia General Coordinador: Luis Fernando Botero, Médico y Cirujano de la Universidad Pontificia Bolivariana de Medellín, Especialista en Anestesiología, Cuidados Intensivos y Reanimación.
La importancia del comité radica en su alcance y cobertura, y en llegar a todos los anestesiólogos con talleres en la web, con el fin de que tengan las competencias necesarias para enfrentarse a diferentes situaciones en el quirófano. Estos talleres constituirán pequeñas conferencias y luego habrá un desarrollo interactivo de talleres de reanimación.
Colombia reta su economía al entrar a la OCDE César Enrique Vargas Profesional de Inversiones, S.C.A.R.E.
n mayo de este año se dio a conocer a la opinión pública la invitación formal de los países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo (OCDE), para que Colombia entre a hacer parte de ese grupo. Esto convierte al país en el integrante número 37 de un organismo que agrupa las principales economías del mundo y que genera confianza en la población, los inversionistas, las calificadoras de riesgo y, en resumidas cuentas, en el mundo entero, acerca de la implementación de buenas prácticas en materia de políticas públicas. La OCDE es un escenario donde los países miembros trabajan de manera conjunta para debatir temas de carácter social, económico y político, a fin de conseguir soluciones a problemas comunes, a través de la medición de la productividad, los flujos de capitales globales, las inversiones, etc., todo con el objeto de establecer estándares globales que sirvan de guía a sus integrantes. Para ingresar a este organismo, los países miembros, a través de 23 comités, realizan un análisis riguroso del país en cuestión, en diversos temas de carácter nacional, como la agricultura, el comercio, la inversión o la educación; asimismo, revisan a profundidad el panorama actual y hacen recomendaciones al Gobierno sobre los pasos que debe seguir para fortalecer el crecimiento económico, disminuir la desigualdad social y mejorar la educación, entre tantos otros temas que son fundamentales para la consolidación de un país.
¿En qué se beneficia Colombia? En el corto plazo, esta membresía puede traducirse en el desarrollo de mejores y más eficientes
políticas públicas. Un ejemplo de ello fue la reforma tributaria implementada por el Gobierno en 2017, donde se tomaron en cuenta varias recomendaciones de la OCDE para evitar la evasión de impuestos; con esto, la DIAN, que antes solo intercambiaba información con cuatro países, ahora lo hace con casi un centenar, fortaleciendo así su gestión como ente recaudador. De igual manera, como miembro activo de los distintos comités de la organización, Colombia podría jugar un rol importante por ser uno de los pocos miembros de la región latinoamericana, lo que aumentará la exposición del país y su relevancia en el ámbito internacional. Este “sello de calidad” probablemente se traduzca en reducciones de los costos de financiamiento y mejora de las condiciones financieras y comerciales para expandirse a otros mercados. Adicionalmente, se fortalece la confianza, que es una de las variables más importantes para los inversionistas extranjeros. El país modernizó el régimen de inversión extranjera, flexibilizando medidas para reducir los tiempos de registros y tener un sistema de inversión más competitivo, con el fin de aprovechar esta oportunidad de atraer un mayor volumen de inversiones. Finalmente, cabe aclarar que el camino recorrido para lograr el ingreso a la OCDE no ha sido fácil, pues implicó varias reformas en distintos ámbitos, a fin de lograr políticas públicas más transparentes y modernas. Sin embargo, mantenerse allí podría resultar igual de complejo, ya que el país tendrá que cumplir compromisos desafiantes y con altos estándares en cuanto a la gestión pública y privada. Si lo logra, Colombia estaría “codo a codo” con las principales economías del mundo, lo que le permitiría adoptar y replicar buenas prácticas que, al final de cuentas, se deben traducir en resultados sostenibles en el tiempo.
La facturación electrónica en Colombia: un cambio necesario Mónica Lisbeth Ochoa Profesional planeación financiera y presupuesto, S.C.A.R.E.
La facturación electrónica es actualmente un requisito obligatorio, y si no se cumple a cabalidad, esto dará lugar a las sanciones que se establecen en el Estatuto Tributario.
no de los procesos más importantes en una empresa es la emisión y recepción de facturas. La DIAN sabe perfectamente esto, porque todo aquel que está obligado a emitir factura, recauda IVA o impuesto al consumo, y de ahí el interés de la entidad en que el proceso se lleve a cabo de manera electrónica. En Colombia, el sistema de facturación electrónica no es un asunto nuevo. Hacia el año 2007 se dieron los primeros avances en el tema, pero solo en 2015 se estableció su obligatoriedad y se emitieron las primeras consideraciones técnicas para su masificación, tratando de aplicar modelos de facturación digital que ya habían sido implementados antes en países como México, Perú, Chile y Uruguay.
en la misma normativa, en relación con la expedición, recibo, rechazo y conservación.
Fue así como, en noviembre de 2015, se aprobó en Colombia el Decreto 2242, que regula la obligación de facturar electrónicamente. A la fecha, poco más de 300 empresas han implementado este mecanismo como soporte de sus transacciones, y la meta que tiene la autoridad tributaria para 2019 es contar con cerca de 500 000 contribuyentes facturando electrónicamente.
Para el caso de las empresas —no solo las grandes compañías, sino también las pymes—, los beneficios son significativos en temas de costo-eficiencia y calidad. Es claro que con esto no solo se espera contribuir a la protección del medio ambiente, sino disminuir los costos del papel y del almacenamiento físico de documentos, además de fortalecer la seguridad y disponibilidad en tiempo real de la información.
La factura electrónica, según el Decreto 2242 de 2015, es el documento que soporta transacciones de venta de bienes y/o servicios, y operativamente tiene lugar a través de sistemas computacionales o soluciones informáticas que permiten el cumplimiento de las características o condiciones que se establecen
Beneficios de la facturación electrónica La facturación electrónica es un sistema que no solo beneficia al país en materia tributaria, sino que conlleva buenas prácticas corporativas. Con este sistema, se espera una reducción significativa en los niveles de evasión y elusión de impuestos, lo que contribuiría a reducir el déficit fiscal y generar más ingresos para proyectos de inversión en el país.
Los primeros obligados a implementar este sistema son los grandes contribuyentes, que deben hacerlo desde el 1 de septiembre de 2018. Después se suman los contribuyentes obligados a declarar y pagar el IVA y el impuesto al consumo, quienes deben empezar
a expedir factura electrónica el 1 de enero de 2019. Adicionalmente, quienes no estén obligados, pero quieran acogerse a este sistema de forma voluntaria, lo podrán hacer libremente.
Condiciones de la factura electrónica La factura electrónica debe cumplir con los requisitos generales señalados en el estatuto tributario, salvo la información del impresor. Además de cumplir con estos campos, debe incluir una firma digital respaldada con un certificado digital para garantizar su autenticidad y un Código Único de Factura Electrónica (CUFE).
¿Cómo implementar la factura electrónica? El proceso de implementación de la facturación electrónica se basa en una plataforma también electrónica que debe comunicarse directamente con el sistema de la DIAN. Para acceder a esta solución tecnológica, el contribuyente lo puede hacer a través de su sistema de facturación o mediante un proveedor tecnológico autorizado por la DIAN. Para las pequeñas y medianas empresas, la DIAN ofrece en su página web un servicio gratuito de fac-
turación electrónica, que promete ser una plataforma fácil para el usuario. De acuerdo a la prueba piloto realizada por la DIAN con algunas empresas voluntarias, el proceso de implementación puede tardar alrededor de seis meses. El proceso incluye: implementación, adopción, pruebas, ajustes y capacitaciones necesarias. Sin lugar a dudas, pese a que esta implementación tiene un fuerte componente tecnológico, las empresas deben ajustar sus procesos internos y acudir a las buenas prácticas empresariales para alinearse con ella. Cabe recordar que este proceso es un requisito obligatorio, y si no se cumple a cabalidad, esto dará lugar a las sanciones que se establecen en el artículo 657 del Estatuto Tributario, el cual determina: “Imponer una sanción de clausura o cierre del establecimiento de comercio, oficina, consultorio y en general del sitio donde se ejerza la actividad, profesión u oficio mediante la imposición de sellos oficiales que contendrán la leyenda ‘Cerrado por evasión’”. Por lo anterior, la recomendación es madrugarle al proceso y consultar si la DIAN lo ha requerido para iniciar su proceso de facturación electrónica, independientemente de si se trata de una mediana o gran empresa. Consulte con su contador e inicie el proceso con un tiempo prudencial.
¿Qué tan importante es estar asegurado en Colombia?
Custodio Abril Gerente Agencia Fepasde Seguros
El esfuerzo con el que la mayoría de las personas construimos un capital para comprar un automóvil, una casa o un negocio, puede verse truncado por una estrellada, un hurto o incluso daños a terceros que afecten nuestro patrimonio de manera considerable. Entonces, el seguro debe ser visto como una inversión, una proyección a futuro que acompaña y respalda en todo momento, para tranquilidad de la familia, la sociedad, las empresas, etc. Convivir a diario con diferentes tipos de riesgos no necesariamente genera una cultura de protección; por el contrario, se puede llegar a entender que están ahí, pero que difícilmente nos pueden afectar a nosotros o a nuestras familias, sino que siempre afectarán a otros. Por ello, en el país instituciones como Fasecolda (Federación de Aseguradores Colombianos), en asocio con sus compañías afiliadas, lanzan campañas de conciencia sobre la importancia de estar asegurados, para lo cual cada vez más se pone a disposición del público información sobre términos de seguros, tipos de pólizas, ramos, sus amparos, alcances, exclusiones y, por supuesto, las condiciones generales (letra
menuda), de manera que la adquisición de una póliza sea más transparente y consciente. Esto permite no tener sorpresas en el momento de un siniestro, porque el asegurado, en teoría, conoce cuál es el cubrimiento de su póliza. Partimos de la base de que todos somos conscientes, de una u otra manera, de que estamos expuestos a diferentes tipos de riesgos, los cuales, en caso de materializarse, pueden llegar a comprometer nuestros bienes, vidas, patrimonio, etc. Sin duda, la contratación de pólizas de seguros nos ayuda a reducir los efectos de pérdidas o daños generados por los riesgos a los que estamos expuestos. En efecto, muchos de esos eventos son difíciles de atender para las familias, empresas o instituciones que no están preparadas para catástrofes, gastos funerarios, deudas por pagar y demás gastos que se deben cubrir luego de un lamentable imprevisto. En Colombia se puede observar un patrón de conducta cuando se trata de priorizar la contratación de un tipo de seguro u otro. Generalmente, hay mayor tendencia a asegurar el vehículo, ya sea por obligación, como respaldo crediticio o porque existe una mayor percepción de riesgo. Incluso, se aprecia que, en casos de créditos hipotecarios, las personas suelen tomar las pólizas de incendio y vida que ofrecen las entidades financieras, ya que, por desconocimiento o por evitar gestiones adicionales, no buscan alternativas en pólizas de hogar y vida individuales que, por
lo general, son más económicas y tienen coberturas más completas. Al estar asegurados, prevemos el cubrimiento, protección y respaldo en casos de pérdida o daño derivados de un evento inesperado, de una pérdida de ingresos originada por muerte, vejez, accidentes o enfermedad, y de daños materiales, como incendios, destrucción o desaparición de propiedades, bienes, máquinas, etc. Es mejor contar con un seguro y no necesitarlo, que necesitarlo y no contar con uno. Por ello, el seguro debe ser visto como una inversión, una proyección a futuro que acompaña y respalda en todo momento, para tranquilidad de la familia, la sociedad, las empresas, etc. Hay muchas opciones para asegurarse en Colombia, y por ello, la sugerencia es asesorarse con personas expertas, quienes pueden aconsejar y orientar sobre la contratación de las pólizas más adecuadas según el tipo de riesgos a los que está expuesta la persona, sus expectativas, necesidades, actividad, zona geográfica, edad, tipo de bienes o experiencia, e incluso sobre los diversos respaldos que tienen a disposición las mejores aseguradoras del país. El esfuerzo con el que la mayoría de las personas construimos un capital para comprar un automóvil, una casa o un negocio, puede verse truncado por una estrellada, un hurto o incluso daños a terceros que afecten nuestro patrimonio de manera considerable. En el caso del hogar, un incendio, un terremoto o una inundación nos pueden dejar literalmente en la calle, ya que no solo afectan la estructura, sino también nuestras pertenencias. Y en el caso de los negocios, aparte del daño material, puede producirse una para-
lización que acarree un lucro cesante de cuantiosas pérdidas. Por lo tanto, conviene tener la buena costumbre de asegurarse, para garantizar una indemnización en caso de pérdidas o daños, y así continuar las actividades personales o profesionales sin mayor inconveniente. Cabe mencionar que, según cifras presentadas por Fasecolda, mientras cada año un chileno destina US$559 para productos de aseguramiento ante riesgos de diversa índole, un brasileño US$398, un mexicano US$193 y un uruguayo US$256, cada colombiano suma tan solo US$163 para cubrir sus bienes o su vida ante diferentes riesgos. Ese monto es un 37.5 % inferior al promedio estimado de US$261 que un habitante en Latinoamérica destina a la compra de seguros, y dista mucho de los US$2.000 de Europa y los US$3.500 de Norteamérica. Entre las razones que explican este bajo comportamiento asegurador de los colombianos, están aspectos estructurales, como el hecho de ser una economía de ingresos medios y la cultura de desestimación del riesgo que prevalece en el país (1). Pese a este panorama, las ofertas en servicios de aseguramiento crecen y cada vez será más necesario contar con asesoramiento especializado a la hora de preservar el producto de nuestro trabajo, nuestros bienes y nuestro bienestar. Asegúrese de tomar una decisión acertada, basada en una excelente asesoría y en el análisis de las diversas propuestas del mercado.
Referencias bibliográficas 1. El País. Los colombianos invierten muy poco en seguros, según Fasecolda. 2013. Recuperado de: http://www.elpais.com. co/economia/los-colombianos-invierten-muy-poco-en-seguros-segun-fasecolda
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Feliz mes del anestesiólogo Cuidamos a los que cuidan
S.C.A.R.E. Colombia
InfoSCARE | Agosto - Octubre 2018

References: Resolución 
 Resolución 
 resolución 
 Resolución 
 artículo 2
 artículo 25
 artículo 165
 artículo 657