Source: http://relevancy.bger.ch/php/clir/http/index.php?lang=fr&zoom=&type=show_document&highlight_docid=atf%3A%2F%2F126-V-323%3Afr
Timestamp: 2016-10-26 07:43:35+00:00

Document:
126 V 32355. Urteil vom 9. Mai 2000 i.S. Erbengemeinschaft M. gegen Concordia, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung und Verwaltungsgericht des Kantons Luzern
Art. 24, art. 25 al. 2 let. d et e LAMal: Prestations en cas de s�jour dans une clinique lorsqu'un besoin de r�adaptation, d'une part, et de convalescence, d'autre part, est �tabli: d�limitation. - Les formes de th�rapie mises en oeuvre dans le cadre d'une r�adaptation d'ordre m�dical ont trait aux suites de maladies et peuvent �tre administr�es �galement en milieu hospitalier. La r�adaptation a pour but, � l'aide de moyens m�dicaux, de r�tablir des fonctions perdues ou d'am�liorer des fonctions diminu�es. En revanche, les cures de convalescence visent, sans qu'il existe un besoin de soins ou de traitement particulier, le r�tablissement et la convalescence apr�s des affections qui ont essentiellement affect� l'�tat g�n�ral. - Dans le cas concret, la n�cessit� d'un s�jour hospitalier a �t� ni�e apr�s le traitement d'un carcinome mammaire et une op�ration de l'appendicite, parce que seul un besoin de convalescence �tait �tabli. En outre, c'est le traitement d'un cancer au moyen d'une m�decine compl�mentaire qui �tait au premier plan durant le s�jour hospitalier. Faits � partir de page 324
A.- M. war Mitglied der Konkordia, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2000 Concordia; im Folgenden Concordia) und bei dieser obligatorisch f�r Krankenpflege versichert; �berdies hatte sie die Versicherungen DIVERSA, NATURA und Spitalversicherung PE 1 abgeschlossen. Wegen eines Mammakarzinoms hielt sie sich ab dem 19. Oktober 1996 zur Behandlung in der Klinik X auf. Am 21. Oktober 1996 wurde sie wegen Appendicitis perforata im Spital Y operiert. Am 29. Oktober 1996 wurde sie zur "Weiterf�hrung der Spitalbehandlung" in die Klinik X entlassen, wo sie sich bis 18. November 1996 aufhielt.
Gest�tzt auf eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. S. vom 30. April 1997 teilte die Concordia der Versicherten mit, dass als Folge der Blinddarmoperation nach dem 29. Oktober 1996 keine Spitalbed�rftigkeit mehr vorgelegen und auch wegen des Mammakarzinoms keine Notwendigkeit f�r eine station�re Behandlung bestanden habe, so dass an den Aufenthalt in der Klinik X lediglich die reglementarischen Leistungen f�r Kuraufenthalte erbracht werden k�nnten; zudem bestehe Anspruch auf �bernahme der Arzt- und Arzneikosten nach Tarif aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Verf�gung vom 13. Mai 1997). Die hiegegen erhobene Einsprache hiess die Concordia insoweit teilweise gut, als sie die Kosten f�r ein weiteres Medikament (Redoxon) �bernahm; im �brigen hielt sie daran fest, dass f�r den Aufenthalt in der Klinik X vom 29. Oktober bis 18. November 1996 keine Akutspitalbed�rftigkeit, sondern lediglich eine Erholungskurbed�rftigkeit bestanden habe, weshalb sich die Kosten�bernahme auf die entsprechenden reglementarischen Leistungen beschr�nke (Einspracheentscheid vom 7. Juli 1997).
B.- Die Erben der am 3. Juni 1997 verstorbenen M. liessen beim Verwaltungsgericht des Kantons Luzern Beschwerde einreichen und beantragen, in Aufhebung des Einspracheentscheids sei die Concordia zu verpflichten, s�mtliche Kosten des station�ren Aufenthaltes in der Klinik X vom 29. Oktober bis 18. November 1996 im Rechnungsbetrag von Fr. 25'866.70, abz�glich allf�lliger Selbstbehalte und der in Rechnung gestellten Verbandswechsel, zu �bernehmen.
Mit Entscheid vom 29. April 1999 hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern die Beschwerde insoweit teilweise gut, als die Concordia verpflichtet wurde, auch f�r die Kosten des Medikamentes Natrium Chlorat 0,9% im Betrag von Fr. 38.50 aufzukommen; im �brigen wies es die Beschwerde ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst die Erbengemeinschaft M. das erstinstanzliche Beschwerdebegehren erneuern; eventualiter wird beantragt, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids, soweit damit die Spitalbed�rftigkeit der Verstorbenen f�r die Zeit vom 29. Oktober bis 18. November 1996 verneint werde, sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zur�ckzuweisen.
Die Concordia beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung (BSV) hat sich nicht vernehmen lassen.
1. Im vorliegenden Fall geht es um Leistungen f�r die Zeit vom 29. Oktober bis 18. November 1996, weshalb die Bestimmungen des am 1. Januar 1996 in Kraft getretenen KVG und der zugeh�rigen Verordnungen anwendbar sind. Auf die Streitsache ist auch insoweit einzutreten, als sie Leistungen im Sinne der bisherigen Zusatzversicherungen zum Gegenstand hat. Die Concordia hat von der mit Art. 102 Abs. 2 KVG einger�umten �bergangsfrist zur Anpassung der �ber die obligatorische Krankenpflegeversicherung hinausgehenden Versicherungen Gebrauch gemacht und die Anpassung auf den 1. Januar 1997 vorgenommen (vgl. BGE 123 V 324). Weil es hier nicht um die Wahrung des bisherigen Versicherungsschutzes, sondern um die Leistungspflicht aus der fr�heren Zusatzversicherung geht, ist die Zust�ndigkeit des Sozialversicherungsrichters zu bejahen (BGE 124 V 134).
2. a) Die obligatorische Krankenversicherung �bernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten f�r die Leistungen gem�ss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, station�r, teilstation�r oder in einem Pflegeheim durchgef�hrt werden von �rzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer �rztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die �rztlich durchgef�hrten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).
b) Die Leistungspflicht f�r station�re Behandlung setzt zun�chst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung aufh�lt, das der station�ren Behandlung akuter Krankheiten oder der station�ren Durchf�hrung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbed�rftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckm�ssig durchgef�hrt werden k�nnen, anderseits auch dann, wenn die M�glichkeiten ambulanter Behandlung ersch�pft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht f�r den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer pers�nlicher Lebensumst�nde nicht anders als im Spital durchgef�hrt werden kann (BGE 120 V 206 Erw. 6a mit Hinweisen; RKUV 1984 Nr. K 591 S. 197).
c) Im Gesetz nicht n�her umschrieben wird der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG. Nach GEBHARD EUGSTER (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und BGE 126 V 323 S. 327bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeintr�chtigung der k�rperlichen oder geistigen Leistungsf�higkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsverm�gens. Sie kann ambulant, teilstation�r, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im letztern Fall eine Spitalbed�rftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen Behandlungsintensit�t, dem Behinderungsgrad, der Pflegebed�rftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zus�tzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist.
d) Im Gesetz nicht erw�hnt sind die Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem fr�heren Recht (BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt auch f�r Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung f�rdern sollen, und diagnostische Massnahmen zur Kl�rung des daf�r notwendigen Therapiebedarfs. Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die Kur der Durchf�hrung besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat der Krankenversicherer grunds�tzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie bei der ambulanten Behandlung (EUGSTER, a.a.O., Rz 146 f.). F�r die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeintr�chtigter Funktionsf�higkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet. Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere Pflege- und Behandlungsbed�rftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten (EUGSTER, a.a.O., Rz 144).
3. a) Die Beschwerdegegnerin hat an die Kosten f�r den Klinikaufenthalt in der Zeit vom 19. bis 21. Oktober 1996 im Betrag von Fr. 3'790.40 Leistungen in H�he von Fr. 1'013.40 f�r schulmedizinische Spitalleistungen und Fr. 42.35 f�r Medikamente sowie einen Kostenbeitrag von 15 Franken im Tag aus der Zusatzversicherung NATURA erbracht. F�r die Aufenthaltskosten ist sie nicht aufgekommen, weil nach Auffassung ihres Vertrauensarztes f�r eine erfahrungsmedizinische Behandlung des Mammakarzinoms keine Spitalbed�rftigkeit vorgelegen hat. Eine Leistungspflicht f�r den BGE 126 V 323 S. 328Klinikaufenthalt bestand auch deshalb nicht, weil dieser �berwiegend, wenn nicht ausschliesslich, zur Durchf�hrung alternativ- oder komplement�rmedizinischer Massnahmen erfolgte, f�r welche die Beschwerdegegnerin weder im Rahmen der obligatorischen Versicherung noch der Zusatzversicherungen (vorbeh�ltlich des Beitrages von 15 Franken aus der Zusatzversicherung NATURA) aufzukommen hatte, was auch von der Beschwerdef�hrerin nicht bestritten wird. Streitig ist lediglich, ob die Beschwerdegegnerin Leistungen f�r die station�re Behandlung der Versicherten nach deren Wiedereintritt in die Klinik am 29. Oktober 1996 und bis zum Klinikaustritt am 18. November 1996 zu erbringen hat.
b) Am 29. Oktober 1996 reichte der Sozialdienst des Spitals Y der Beschwerdegegnerin eine �rztliche Verordnung f�r die Weiterf�hrung der Spitalbehandlung in der Klinik X ein. In dem von Assistenzarzt Dr. med. V. unterzeichneten Schreiben wird ausgef�hrt, die Patientin leide an einer unheilbaren Krankheit der Brust, zudem habe sie sich wegen eines geplatzten Blinddarms einer Operation unterziehen m�ssen; unter Ber�cksichtigung der gesamten Umst�nde sei eine Weiterf�hrung der Spitalbehandlung in der genannten Klinik indiziert. Dem ebenfalls von Dr. V. verfassten Austrittsbericht des Spitals Y vom 30. Oktober 1996 ist zu entnehmen, dass sich die Versicherte im Laufe der Hospitalisation bei problemlosem Nahrungs- und Mobilisationsaufbau gut erholt hatte und schmerzfrei war. Der Austritt am 29. Oktober 1996 erfolgte zur weiteren Rehabilitation in der Klinik X. Dr. med. O., Assistenz�rztin an der Klinik X, teilte der Beschwerdegegnerin am 12. November 1996 mit, die Patientin sei schon am siebten (recte: achten) postoperativen Tag in noch schlechtem Allgemeinzustand aus dem Spital Y �berwiesen worden. Angesichts der allgemeinen Schw�chen habe die aufbauende Therapie nur "einschleichend" erfolgen k�nnen. Wohl wegen der Grunderkrankung habe die Rekonvaleszenz der Patientin nur langsame Fortschritte gemacht, so dass bei noch stark reduziertem Allgemeinzustand, welcher sich objektiv in pathologisch erheblich erh�hten Laborparametern zeige, weiterhin Spitalbed�rftigkeit bestehe. Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. S., stellte unter Hinweis auf den Austrittsbericht des Spitals Y vom 30. Oktober 1996 fest, dass als Folge der Blinddarmoperation nach dem 29. Oktober 1996 keine Spitalbehandlungsbed�rftigkeit mehr und auch hinsichtlich des Brustkarzinoms keine Notwendigkeit zu einem station�ren Aufenthalt bestanden habe. Dass acht Tage nach einem perforierten BGE 126 V 323 S. 329Blinddarm der Allgemeinzustand noch reduziert war, sei nachvollziehbar, weshalb der Kasse die Verg�tung der reglementarischen Leistungen f�r Erholungskuren empfohlen werde.
c) Mit der Vorinstanz ist auf Grund der vorhandenen medizinischen Akten davon auszugehen, dass die Versicherte w�hrend des Klinikaufenthaltes vom 29. Oktober bis 18. November 1996 lediglich erholungsbed�rftig, nicht aber spital- oder rehabilitationsbed�rftig im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d bzw. e KVG gewesen ist. Nach dem im Austrittsbericht des Spitals Y vom 30. Oktober 1996 erw�hnten problemlosen postoperativen Verlauf hat ab dem 29. Oktober 1996 keine Spitalbed�rftigkeit mehr bestanden. Im Austrittsbericht ist - entgegen dem Schreiben des Sozialdienstes vom 29. Oktober 1996 - denn auch nicht von einer Weiterf�hrung der Spitalbehandlung, sondern von einer Rehabilitation die Rede. Um eine Rehabilitationsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG handelte es sich beim Aufenthalt in der Klinik X in der Zeit ab dem 29. Oktober 1996 indessen ebenfalls nicht. Weder gelangten besondere Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung, noch bezweckten die durchgef�hrten Massnahmen, die durch die interkurrente Erkrankung und ihre Behandlung bewirkte Beeintr�chtigung der k�rperlichen oder geistigen Leistungsf�higkeit ganz oder teilweise zu beheben. Zufolge der Blinddarmoperation und des reduzierten Allgemeinzustandes bestand lediglich noch eine Erholungsbed�rftigkeit, wof�r die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht im Rahmen der reglementarischen Kurbeitr�ge anerkannt hat (Schreiben der Concordia vom 9. Dezember 1996). Im �brigen stand die alternativmedizinische Behandlung des Krebsleidens im Vordergrund. Aus den Rechnungen der Klinik X geht hervor, dass in der Zeit vom 29. Oktober bis 18. November 1996 vorab Eigenbluttherapie nach H�veler (nicht identisch mit Eigenbluttransfusion gem�ss KLV Anhang 1), Fussreflexzonen-Massage, Moxatherapie, H�matogene Oxydationstherapie, Colonhydrotherapie und Ozonbehandlung durchgef�hrt wurden. Dabei handelt es sich um alternativ- oder komplement�rmedizinische Massnahmen, f�r welche die Beschwerdegegnerin nach dem Gesagten nicht leistungspflichtig ist. Die Beschwerdegegnerin hat f�r den Klinikaufenthalt somit auch deshalb nicht aufzukommen, weil dabei eindeutig die Nichtpflichtleistungen im Vordergrund standen (BGE 120 V 212 Erw. 7b). Weiterer Abkl�rungen, wie sie die Beschwerdef�hrerin beantragt, bedarf es nicht. Entgegen den Ausf�hrungen in der BGE 126 V 323 S. 330Verwaltungsgerichtsbeschwerde bilden die vorhandenen Arztberichte eine hinreichende Grundlage zur Beurteilung des streitigen Leistungsanspruchs. Zwar decken sich die �rztlichen Feststellungen nicht durchwegs. Insgesamt ist der rechtlich relevante Sachverhalt aber gen�gend abgekl�rt, um die streitige Rechtsfrage zweifelsfrei beurteilen zu k�nnen. Mit dem Einwand, die Vorinstanz habe nach Verneinung der Spitalbed�rftigkeit im engeren Sinn nicht gepr�ft, ob allenfalls dennoch ein Aufenthalt im Spitalmilieu erforderlich gewesen sei (BGE 115 V 48 Erw. 3b), �bersieht die Beschwerdef�hrerin, dass selbst wenn die fraglichen Massnahmen nur unter Spitalbedingungen durchgef�hrt werden konnten, die Beschwerdegegnerin f�r den Klinikaufenthalt nicht aufzukommen hat, weil dieser �berwiegend der Durchf�hrung nichtpflichtiger Leistungen diente. Fehl geht damit auch die R�ge einer Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes (Art. 87 lit. c KVG) durch die Vorinstanz.
124 V 134,
109 V 271 suite... ,
120 V 212,
Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG,
Art. 24, art. 25 al. 2 let,
Art. 102 Abs. 2 KVG,
Art. 24 KVG suite... ,
Art. 25-31 KVG,
Art. 39 Abs. 1 KVG,
Art. 87 lit. c KVG

References: Art. 24
 art. 25
 Art. 102
 BGE 
 Art. 24
 Art. 25
 Art. 32
 Art. 25
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 Art. 25
 Art. 25
 BGE 

Art. 25

Art. 24
 art. 25

Art. 102

Art. 24

Art. 25

Art. 39

Art. 87