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Timestamp: 2020-06-03 03:27:25+00:00

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Bayrisches Landessozialgericht L 4 KR 427/17 - Medcontroller
28. März 2019 /in Landessozialgerichte Bayern
Eine „sachlich-rechnerische Prüfung“ ist gesetzlich nicht vorgesehen. Die Rechtsprechung des BSG reicht nicht, um ein derartiges Prüfregime verbindlich zu etablieren.
Sozialgericht Augsburg S 10 KR 741/16
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 427/17
I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 22.05.2017 wird zurückgewiesen.
IV. Der Streitwert wird auf 300,00 Euro festgesetzt.
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der klagenden Krankenkasse auf Erstattung einer 2012 gezahlten Aufwandspauschale.
Die Beklagte betreibt ein zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenes Krankenhaus, in dem vom 17.04.2011 bis 28.04.2011 die bei der Klägerin versicherte Patientin C. (S.) behandelt wurde. Die Klägerin beglich die von der Beklagten gestellte Rechnung, beauftragte jedoch den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens (MD BEV) mit der Prüfung, ob die angegebene Hauptdiagnose plausibel sei. Der MD BEV bestätigte die Hauptdiagnose mit gutachterlicher Stellungnahme vom 31.05.2012; zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags kam es nicht.
Die Klägerin zahlte nach eigenen Angaben auf entsprechende Rechnung der Beklagten vom 15.06.2012 am 25.06.2012 die Aufwandspauschale in Höhe von 300,- Euro.
Mit Schreiben vom 30.11.2016 wandte sich die Klägerin an die Beklagte. Sie habe die aktuelle Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 25.10.2016 zum Thema “sachlich-rechnerische Prüfung” zum Anlass genommen, die Rechnungen der Beklagten aus dem Jahr 2012 zu prüfen. Dabei habe sie festgestellt, dass sie auch für Prüfungen mit sachlich-rechnerischem Hintergrund Aufwandspauschalen an die Beklagte gezahlt habe. Diese Zahlungen in Höhe von insgesamt 300,- Euro fordere sie jetzt zurück. Die Beklagte kam der Zahlungsaufforderung nicht nach.
Daraufhin hat die Klägerin am 27.12.2016 Klage zum Sozialgericht Augsburg (SG) erhoben, mit der sie die Zahlung eines Betrags von 300,- Euro nebst Zinsen geltend gemacht hat.
Die Klägerin hat vorgetragen, sie habe einen Anspruch auf Rückzahlung der Aufwandspauschale/n gemäß § 69 Abs. 1 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in Verbindung mit § 812 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB), da die Zahlung rechtsgrundlos erfolgt sei. Ein Anspruch der Beklagten auf Zahlung der Aufwandspauschale/n gemäß § 275 Abs. 1c SGB V bestehe nicht, da nach der Rechtsprechung des BSG Kodierprüfungen sachlich-rechnerische Tatbestände darstellten, die nicht § 275 Abs. 1c SGB V unterfielen. Dabei komme es nach der Rechtsprechung des BSG auch nicht darauf an, ob im Prüfauftrag an den MDK oder in der Anforderung von Unterlagen gegenüber dem Krankenhaus auf die Regelung des § 275 Abs. 1 bzw. Abs. 1c SGB V Bezug genommen worden sei. Die abweichende Regelung in § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V gelte erst ab Januar 2016 und entfalte nach der Rechtsprechung des BSG keine Rückwirkung. Da vorliegend eine sachlich-rechnerische Abrechnungsprüfung erfolgt sei, habe die Klägerin die Aufwandspauschale rechtsgrundlos gezahlt; die Beklagte habe diese zu erstatten. Der Rückzahlungsanspruch sei weder verwirkt noch verjährt. Die Klägerin hat sich insoweit auf die Entscheidungen des BSG vom 21.04.2015 (B 1 KR 11/15 R) und vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R und B 1 KR 22/16 R) berufen.
Die Beklagte hat mit Schriftsatz vom 10.02.2017 vorsorglich die Einrede der Verjährung erhoben und ausgeführt, der geltend gemachte Anspruch sei unbegründet. Bei der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung handele es sich um eine Kreation des 1. Senats des BSG, die keine Grundlage im Gesetz habe. Die Rechtsprechung des 1. Senats sei bereits insoweit widersprüchlich, als in dessen früheren Entscheidungen eine Differenzierung zwischen Auffälligkeitsprüfung und Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung gerade nicht vorgenommen, vielmehr die Prüfung auch der richtigen Kodierung als Auffälligkeitsprüfung gewertet worden sei.
Soweit in den Prüfanzeigen des MDK auf § 275 Abs. 1c SGB V Bezug genommen worden sei, sei nach dem Empfängerhorizont davon auszugehen, dass es sich um Auffälligkeitsprüfungen gehandelt habe. Auch nach den Regelungen in der Prüfverfahrensvereinbarung unterfielen Kodierfragen einer Auffälligkeitsprüfung im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Die Beklagte hat sich insoweit auf eine Vielzahl von erstinstanzlichen Entscheidungen berufen, wonach entgegen der Rechtsprechung des BSG die Regelung zur Aufwandspauschale alle Fälle erfasse, in denen die Krankenkasse anlässlich der Abrechnung einer Krankenhausbehandlung eine Prüfung durch den MDK/SMD veranlasse. Dies sei auch mit der zum 01.01.2016 in Kraft getretenen Änderung der Regelung des § 275 Abs. 1c SGB V klargestellt worden. Auch die Klägerin selbst habe, wie die weiteren Kostenträger, zunächst in diesen Fällen die Aufwandspauschalen beglichen und erst im Nachhinein eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung für sich in Anspruch genommen. Die Rechtsprechung des BSG könne aber keine Rückwirkung entfalten. Jedenfalls verstoße die Rückforderung einer zuvor vorbehaltlos gezahlten Aufwandspauschale gegen den Grundsatz von Treu und Glauben, soweit bei vorbehaltloser Zahlung das Krankenhaus in der Regel darauf vertrauen dürfe, dass die Prüfung seiner Leistungserbringung abgeschlossen sei. Der hier gegenständliche Sachverhalt weiche insoweit von den Entscheidungen des BSG, auf die sich die Klägerin berufe, erheblich ab, als in den dort zu Grunde liegenden Sachverhalten die Aufwandspauschalen zu keinem Zeitpunkt beglichen worden seien, hier dagegen zunächst vollständige und vorbehaltlose Zahlung erfolgt sei.
Die Klägerin hat hiergegen eingewandt, die Aufwandspauschale sei nach Rechnung vom 15.06.2012 am 25.06.2012 bezahlt worden. Es gelte nach der Rechtsprechung des BSG die vierjährige Verjährungsfrist, die mit Klageerhebung rechtzeitig gehemmt worden sei. Eine Verwirkung sei nicht eingetreten. Die Rechtsprechung des BSG zur sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung sei hinreichend verfestigt. Das Gesetz unterscheide nach der gesamten Rechtssystematik die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von den Prüfungen bei Auffälligkeit, wobei das Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung bestehe und dem gesetzlichen Regelungsziel bei der Einführung von Fallpauschalen entspreche, das Leistungsgeschehen im Krankenhausbereich transparenter zu machen, die Wirtschaftlichkeit zu fördern und die im System angelegten Fehlanreize zu beseitigen. Dabei entspreche es den eigenen Interessen des Krankenhauses, die Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen mit entsprechender Prüfberechtigung der Krankenkasse. Die Berechtigung des Schuldners, die Rechnung zu überprüfen und die Bezahlung von sachlich-rechnerisch Unrichtigem zu verweigern, sei der Rechtsordnung immanent. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus den Regelungen in der Prüfverfahrensvereinbarung. Insbesondere seien hier Meinungsverschiedenheiten über Kodier- und Abrechnungsfragen überhaupt nicht erfasst. Unerheblich sei auch, ob der MDK in seiner Prüfanzeige auf § 275 Abs. 1c SGB V Bezug genommen habe; entscheidend sei der durch Auslegung des Prüfauftrags zu ermittelnde maßgebliche wirkliche Wille. Hier habe die Klägerin sich ausdrücklich mit einer Frage nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, nämlich der richtigen Kodierung, an den MDK gewandt. Auch könne aus der Rechtsänderung zum 01.01.2016 keine anderweitige Auslegung für das zuvor geltende Recht abgeleitet werden, da die Regelung in den Gesetzesmaterialien ausdrücklich als Neuregelung bezeichnet werde. Es handele sich auch nicht um einen Fall der unzulässigen Rückwirkung eines höchstrichterlichen Urteils, vielmehr sei die sachlich-rechnerische Prüfung ein selbstverständliches Recht jedes Schuldners, das bereits in der RVO veranlagt gewesen sei. Außerdem hätte die Beklagte auch im Falle der früheren Kenntnis der Rechtsprechung des BSG keine andere Disposition bezüglich der hier in Rede stehenden Zahlung getroffen. Die Rückforderung der Zahlung sei auch nicht treuwidrig, vielmehr liege es ja in der Natur der Sache, dass einem Rückforderungsanspruch eine Zahlung vorausgegangen sei, deren Berechtigung nachträglich in Zweifel gezogen werde. Eine Rückforderung sei nur dann ausgeschlossen, wenn die Leistung in Kenntnis der fehlenden Zahlungsverpflichtung erfolgt wäre. Dafür reiche allein die Kenntnis der Tatsachen, aus denen sich das Fehlen der rechtlichen Verpflichtung ergebe, nicht aus, erforderlich sei vielmehr eine positive Kenntnis der Nichtschuld. Hier sei aber bis zu den Entscheidungen des BSG die Thematik der Aufwandspauschale unterschiedlich beurteilt worden, zum Zeitpunkt der in Rede stehenden Zahlung habe keine eindeutige Rechtslage bestanden. Auf Vertrauensschutz könne sich die Beklagte daher nicht berufen.
Mit Urteil vom 22.05.2017 hat das SG die Klage abgewiesen. Der behauptete Rückzahlungsanspruch der Klägerin bestehe zur Überzeugung des Gerichts nicht. Die Klägerin habe die Aufwandspauschale in Höhe von 300,- Euro mit Rechtsgrund geleistet. Die Voraussetzungen eines Anspruchs der Beklagten auf Zahlung der Aufwandspauschale seien erfüllt. Entgegen der Rechtsprechung des BSG sei der Anspruch nicht etwa deshalb ausgeschlossen, weil hier eine lediglich “sachlich-rechnerische” Prüfung der Krankenhausrechnung erfolgt sei.
Soweit das BSG den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale im Falle der Prüfung der Einhaltung der Kodierrichtlinien, die das BSG einem eigenen Prüfungsregime der “sachlich-rechnerischen Richtigkeit” zuordne, ausgeschlossen sehen wolle, schließe sich das Gericht dem ausdrücklich nicht an. Dem Wortlaut der Regelung sei eine Begrenzung des Anspruchs auf “Auffälligkeitsprüfungen”, wie sie das BSG benenne, nicht zu entnehmen.
Soweit das BSG eine entsprechende Einschränkung im Wege der Auslegung ermittelt haben wolle, vermöge das Gericht der Auffassung, das Gesetz begrenze den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale auf Auffälligkeitsprüfungen der Wirtschaftlichkeit, die von der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu unterscheiden seien, auch unter Berücksichtigung der aktuellen Entscheidungen des BSG vom 25.10.2016 (Aktenzeichen B 1 KR 22/16 R; B 1 KR 18/16 R; B 1 KR 19/16 R), nicht zu folgen. Nach den Ausführungen des BSG folge die Gesetzeskonzeption der Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeit aus dem Wortlaut im Einklang mit der Entwicklungsgeschichte der Norm und dem Zweck der Prüfung. Dieser Auslegung vermöge sich das Gericht jedoch insbesondere vor dem Hintergrund der zum 01.01.2016 in Kraft getretenen Änderung des § 275 Abs. 1c SGB V durch Hinzufügung des Satzes 4 nicht anzuschließen. Zutreffend sei zwar, dass in den Gesetzesmaterialien § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V als “Neuregelung” bezeichnet werde. Einführend werde aber ausgeführt, dass die Differenzierung zwischen Auffälligkeitsprüfung und Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung vom BSG entwickelt worden sei und das BSG der Auffassung sei, dass § 275 Abs. 1c SGB V (a.F.) für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit nicht gelte. In keiner Weise lasse sich hieraus entnehmen, dass eine entsprechende Unterscheidung bzw. Begrenzung des Anspruchs auf die Aufwandspauschale dem tatsächlichen Willen des Gesetzgebers entsprochen habe. Auch fehle jeglicher Hinweis dafür, dass, und vor allem warum, ausgehend von einer Gesetzeskonzeption und einem Prüfungszweck, wie vom BSG angenommen, in völliger Abkehr hiervon nunmehr für die Zukunft eine komplett gegensätzliche Regelung geschaffen werden sollte.
Gegen das am 12.06.2017 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 11.07.2017 Berufung zum Bayer. Landessozialgericht (LSG) eingelegt. Zur Begründung hat sie sich auf die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG gestützt.
Die Beklagte hat ausgeführt, es sei denkbar, dass die Aufwandspauschale gezahlt worden sei, weil die Klägerin selbst die Prüfung nicht für eine sachlich-rechnerische, sondern für eine Auffälligkeitsprüfung gehalten habe. Dafür spreche, dass sie sich auf § 275 SGB V berufen habe. Erst nach Kenntnis der neueren Rechtsprechung des BSG habe sie eine Umdeutung begehrt und die Aufwandspauschale zurückgefordert. Dieses Vorgehen sei auf Grund eines Verstoßes gegen Treu und Glauben rechtsmissbräuchlich.
das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 22.05.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 300,- Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Klägerin hat die streitgegenständliche Aufwandspauschale 2012 ohne Rechtsgrund an die Beklagte gezahlt. Der Senat folgt insoweit der ständigen Rechtsprechung des BSG, die sich im Einklang mit den verfassungsrechtlichen Vorgaben zu den Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung befindet (BVerfG, Beschluss vom 26.11.2018, 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17). Im Einzelnen gilt Folgendes:
Der dem MD BEV erteilte Prüfauftrag (“Ist die angegebene Hauptdiagnose plausibel?”) bezog sich auf die richtige Kodierung und damit auf die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung (vgl. etwa BSG, Urteil vom 23.05.2017, B 1 KR 28/16 R, Rn. 37).
Das Gesetz unterscheidet nach der Gesamtrechtssystematik die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Prüfungen bei Auffälligkeit. Es überantwortet den Krankenkassen die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, wenn Krankenhäuser GKV-Versicherte pflichtgemäß behandeln. Das Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung. Es unterliegt einem eigenen Prüfregime. Dieses dient dazu, die Einhaltung der Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser zu überwachen. Es beruht auf § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen der Rechnungslegung in Einklang mit der historischen Gesetzesentwicklung. Das Gesetz lässt die erforderliche Übermittlung der Sozialdaten an die Krankenkasse für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zweckgerecht zu. Weder die Regelungen der Stichprobenprüfung noch die Gesetzesänderungen zum 01.01.2016 schließen die Anwendung der Grundsätze der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung bis zum 31.12.2015 aus (ausführlich BSG, a.a.O., Rn. 16 ff.).
Der Senat hat hierzu auch in der Vergangenheit keine abweichende Auffassung vertreten. Zwar trifft es zu, dass der Senat in seinem Beschluss vom 11.05.2017 (L 4 KR 80/17 NZB, Seite 7 des Urteilsumdrucks) § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V als Klarstellung bezeichnet hat. Damit war jedoch keine Abweichung von der Rechtsprechung des BSG verbunden, denn im selben Absatz hat der Senat ausgeführt: “Für Fälle bis zum 31. Dezember 2015 hat das BSG mit Urteilen vom 25. Oktober 2016 (a.a.O.) die Reichweite und die Abgrenzung verschiedener Prüfungsregime definiert …”.
Ob eine Krankenkasse einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung i.S. des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V (=Auffälligkeitsprüfung) oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Es spielt keine Rolle, falls der Medizinische Dienst in seinen Prüfmitteilungen die im Ergebnis nicht zutreffende Rechtsansicht äußert, Rechtsgrundlage sei § 275 Abs. 1c SGB V, wenn die konkrete Zielrichtung des Prüfauftrags klar ist (vgl. ausführlich BSG, a.a.O. 37 und 39).
Daraus folgt, dass der Beklagten kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V zustand, auch wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Rechnungsbetrages geführt hatte (BSG, a.a.O., Rn. 8 f.).
Der Anwendung der zitierten Rechtsprechung des BSG auf den vorliegenden Fall steht schützenswertes Vertrauen auf den Fortbestand älterer Rechtsprechung des BSG nicht entgegen.
Es gehört zu den anerkannten Aufgaben der Rechtsprechung, im Rahmen der Gesetze von ihr als rechtsgrundsätzlich aufgestellte Rechtssätze zu überprüfen und sie, wenn erforderlich, weiter zu entwickeln. Im Einzelfall kann dies auch dazu führen, dass ein früher als richtig angesehenes Normverständnis aufgegeben und abweichend entschieden wird. Der Umstand, dass ein im Wege richterlicher Rechtsfindung gewonnener Rechtssatz über einen langen Zeitraum Beachtung fand, mag in die Entscheidung einfließen, ob es gerechtfertigt ist, einen abweichenden Rechtssatz aufzustellen; er verleiht indes dem bisherigen Rechtssatz keine höhere Wertigkeit oder gar eine verfassungsrechtlich erhebliche Bestandsgarantie. Die verfassungsrechtlichen Maßstäbe, an denen Rechtsprechungsänderungen zu messen sind, unterscheiden sich, abgesehen von dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes, nicht von denjenigen, die gegenüber dem erstmaligen Aufstellen eines Rechtssatzes durch ein Gericht angezeigt sind (vgl. BVerfGE 122, 248 (267)). Höchstrichterliche Rechtsprechung schafft kein Gesetzesrecht und erzeugt keine damit vergleichbare Rechtsbindung. Eine in der Rechtsprechung bislang vertretene Gesetzesauslegung aufzugeben, verstößt nicht als solches gegen Art. 20 Abs. 3 GG. Die über den Einzelfall hinausreichende Geltung fachgerichtlicher Gesetzesauslegung beruht allein auf der Überzeugungskraft ihrer Gründe sowie der Autorität und den Kompetenzen des Gerichts. Es bedarf deswegen nicht des Nachweises wesentlicher Änderungen der Verhältnisse oder der allgemeinen Anschauungen, damit ein Gericht ohne Verstoß gegen Art. 20 Abs. 3 GG von seiner früheren Rechtsprechung abweichen kann (vgl. BVerfGE 84, 212 (227 f.); 122, 248 (277)). Kein Prozessbeteiligter kann daher darauf vertrauen, der Richter werde stets an einer bestimmten Rechtsauffassung aus der bisherigen Judikatur festhalten (vgl. BVerfGE 78, 123 (126); 131, 20 (42)). Die Änderung einer ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung ist auch unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes grundsätzlich dann unbedenklich, wenn sie hinreichend begründet ist und sich im Rahmen einer vorhersehbaren Entwicklung hält. Soweit durch gefestigte Rechtsprechung ein Vertrauenstatbestand begründet wurde, kann diesem erforderlichenfalls durch Bestimmungen zur zeitlichen Anwendbarkeit oder Billigkeitserwägungen im Einzelfall Rechnung getragen werden (vgl. BVerfGE 84, 212 (227 f.); 122, 248 (277 f.); 126, 369 (395); 131, 20 (42)). Schutzwürdiges Vertrauen in eine bestimmte Rechtslage aufgrund höchstrichterlicher Entscheidungen kann daher in der Regel nur bei Hinzutreten weiterer Umstände, insbesondere bei einer gefestigten und langjährigen Rechtsprechung entstehen (vgl. BVerfGE 72, 302 (326); 122, 248 (277 f.); 126, 369 (395); 131, 20 (42)).
Eine solche gefestigte und langjährige höchstrichterliche Rechtsprechung lag bezüglich der Aufwandspauschale nicht vor. Denn das BSG hatte in seiner Rechtsprechung vor dem 01.07.2014 einer Differenzierung zwischen Auffälligkeitsprüfung und Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit nicht ausdrücklich eine Absage erteilt. Es hat vielmehr keinen Anlass gesehen, zu dieser Frage einen Rechtssatz aufzustellen. Allein der Umstand, dass dadurch eine bestimmte praktische Handhabung “als selbstverständlich vorausgesetzt” wird (so SG Aachen, Urteil vom 04.09.2018, S 14 KR 94/18, Rn. 46), reicht zur Begründung einer gefestigten und langjährigen Rechtsprechung nicht aus. Unter diesen Umständen kann nach den zitierten Vorgaben des BVerfG offen bleiben, ob sich die Rechtsprechung des BSG seit 01.07.2014 im Rahmen einer vorhersehbaren Entwicklung hält.
Die Geltendmachung eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs auf Rückzahlung der vorbehaltlos bezahlten Aufwandspauschale ist vorliegend jedoch nach dem Rechtsgedanken des § 242 BGB (Treu und Glauben), der mangels ausdrücklicher Regelung über § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V auf die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhaus und Krankenkassen einwirkt (BSG, Urteil vom 05.07.2016, B 1 KR 40/15 R, juris Rn. 20), ausgeschlossen. Indem die Klägerin den MD BEV mit einer Prüfung der Krankenhausabrechnung “nach § 275 Abs. 1 SGB V” beauftragt, der MD BEV den Prüfauftrag der Beklagten mit Hinweis auf seine Benachrichtigungspflicht gemäß § 275 Abs. 1c SGB V angezeigt und die Klägerin infolge des Prüfergebnisses, das zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hatte, die Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro gezahlt hat, ist bei der Beklagten ein schützenswertes Vertrauen auf die Rechtmäßigkeit und das Behaltendürfen der Aufwandspauschale geschaffen worden (so zutreffend SG München, Urteile vom 30.11.2017, S 44 KR 2111/16 und S 44 KR 2115/16).
Zwar hat die Klägerin – unter Zugrundelegung der o.g. Rechtsprechung des BSG – nach dem maßgeblichen Empfängerhorizont zunächst des MD BEV und dann der Beklagten eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung eingeleitet. Denn Ziel der Abrechnungsprüfung war – für die Beklagte erkennbar – jeweils allein die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Kodierung und nicht die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung. Zum Zeitpunkt der Zahlung der Aufwandspauschale im Jahr 2012 bestand jedoch in der Rechtsprechung und auch zwischen den Beteiligten einhelliger Konsens darüber, dass für den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale zwischen einer Auffälligkeitsprüfung und einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung nicht zu differenzieren war, der Zahlungsanspruch vielmehr durch beide Prüfungsarten ausgelöst wurde. Nach dem maßgeblichen Empfängerhorizont der Beklagten bei Zahlung der Aufwandspauschale hat die Klägerin damit den bezahlten Betrag nach endgültigem Abschluss des (sachlich-rechneri-schen) Prüfverfahrens der Kodierung vorbehaltlos und endgültig – unabhängig von der rechtlichen Qualifizierung der Prüfung – bezahlt und damit einen Vertrauenstatbestand geschaffen (SG München, a.a.O.).
Aufwandspauschalen stellen – anders als Krankenhausvergütungen, die von den Krankenkassen trotz vorbehaltloser Zahlung regelmäßig auf Grund von Rechnungsprüfungen zurückgefordert werden können – Sondereinnahmen dar, die gerade nicht unter dem (unausgesprochenen) Vorbehalt der Rückforderung stehen (vgl. SG Osnabrück, Urteil vom 04.09.2017, S 34 KR 720/16, juris Rn. 14). Die Beklagte musste im vorliegenden Fall daher unter keinem denkbaren Aspekt damit rechnen, dass die Klägerin die Aufwandspauschale – etwa wegen einer neuerlichen Prüfung oder gar einer im Jahr 2012 bereits im Raum stehenden Änderung der Rechtsprechung – zurückfordern würde (SG München, a.a.O.).
Unabhängig von dem mit der Erteilung des Prüfauftrages an den MD BEV von der Klägerin tatsächlich verfolgten Ziel (Wirtschaftlichkeits- oder sachlich-rechnerische Prüfung) waren sich die Beteiligten nach dem maßgeblichen Empfängerhorizont der Beklagten bei Zahlungseingang darüber einig, dass die Klägerin jedenfalls eine die Aufwandspauschale auslösende Rechnungsprüfung in Auftrag gegeben hat und der jeweilige Behandlungsfall mit Abschluss des Prüfverfahrens und Zahlung der Aufwandspauschale einvernehmlich endgültig beendet sein sollte. An diesem von der Klägerin selbst bestimmten Charakter der Prüfung und ihren Rechtsfolgen muss sich die Klägerin aus Vertrauensschutzgesichtspunkten festhalten lassen. Dies umso mehr, als die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen diese in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB) verpflichten. Die Beteiligten arbeiten aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammen. Ihnen sind die gegenseitigen Interessenstrukturen geläufig, weshalb in diesem Rahmen von ihnen eine gegenseitige Rücksichtnahme zu erwarten ist (vgl. BSG, Urteil vom 23.06.2015, B 1 KR 13/14 R, juris Rn. 21). Diese Sonderrechtbeziehung kann auch wechselseitig bestehende Ansprüche begrenzen (BSG, Urteil vom 22.06.2010, B 1 KR 1/10 R, juris Rn. 20).
So liegt der Fall hier. Die Klägerin, die sich unter Hinweis auf die zeitlich nach der Zahlung der Aufwandspauschale ergangene Rechtsprechung des BSG darauf beruft, keine Prüfung in Auftrag gegeben zu haben, welche eine Aufwandspauschale auslöste, setzt sich mit diesem Verhalten in Widerspruch zu ihrem eigenen Vorverhalten, was sich unter Vertrauensschutzgesichtspunkten als im Ergebnis treuwidrig erweist. Die Beklagte konnte und musste – wie dargelegt – nach der vorbehaltlosen Zahlung der Aufwandspauschale unter keinem denkbaren Aspekt mehr damit rechnen, dass der Behandlungsfall erneut geprüft werden und sie in der Zukunft ggf. noch einem Rückforderungsanspruch ausgesetzt sein könnte (SG München, a.a.O.).
Die nachträgliche Rückforderung der vorbehaltlos gezahlten Aufwandspauschale in Fällen wie dem hier vorliegenden, in denen sich die Krankenkasse durch nachträgliche rechtliche Umqualifizierung ihrer zuvor im Hinblick auf die Auslösung der Aufwandspauschale unmissverständlich erteilten Prüfaufträge mit ihrem Vorverhalten vollständig in Widerspruch setzt und damit auch (erst) im Nachhinein Anlass zu Rückstellungen gäbe, ist treuwidrig. Die Geltendmachung des Rückforderungsanspruchs durch die Klägerin stellt einen Fall der unzulässigen Rechtsausübung dar. Dem Anspruch steht das schützenswerte Vertrauen der Krankenhäuser in die Rechtmäßigkeit und Ordnungsgemäßheit des Verwaltungshandelns der Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts entgegen (vgl. SG München, a.a.O. m.w.N.).
Ergänzend weist der Senat auf die Entscheidungsgründe des – nach Verkündung des vorliegenden Urteils ergangenen – Urteils des LSG Baden-Württemberg vom 09.04.2019 (L 11 KR 1359/18) hin, denen er sich in vollem Umfang anschließt.

References: § 69
 § 812
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 69
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 Art. 20
 Art. 20
 § 242
 § 69
 § 275
 § 275