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Timestamp: 2019-09-15 23:04:51+00:00

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BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 40/00 R - dejure.org
https://dejure.org/2001,122
BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 40/00 R (https://dejure.org/2001,122)
BSG, Entscheidung vom 03.04.2001 - B 1 KR 40/00 R (https://dejure.org/2001,122)
BSG, Entscheidung vom 03. April 2001 - B 1 KR 40/00 R (https://dejure.org/2001,122)
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Gesetzliche Krankenversicherung - künstliche Befruchtung - intrazytoplasmatische Spermieninjektion - ICSI - Fehlbildungsrisiko - Qualitätssicherung - neue Behandlungsmethode - Leistungspflicht - zuständige Krankenkasse - Ausschluß - Leistungskatalog - Richtlinien des ...
Grundsatzentscheidung zur künstlichen Befruchtung
Kostentragungspflicht - Gesetzliche Krankenversicherung - Intrazytoplasmatische Spermainjektion - Künstliche Herbeiführung einer Schwangerschaft - Fertilitätsstörung
§§ 27, 27a SGB V
Zur Kostenübernahme einer künstlichen Befruchtung, wenn beide Ehepartner gesetzlich krankenversichert sind; Krankenversicherungsrecht, Medizinrecht, Sozialrecht | Gesundheitsrecht
Krankenkassen müssen Befruchtung mittels Spermieninjektion bezahlen!
Künstliche Befruchtung: ICSI ist Leistung der Kassen
Missbildungsrisiko ist Entscheidung der Eltern // Krankenkassen müssen so genannte ICSI-Befruchtung bezahlen
BSGE 88, 62
NJW 2002, 1598 (Ls.)
NZS 2002, 89 (Ls.)
BSG, 19.03.2002 - B 1 KR 37/00 R
Krankenversicherung - Arzneimittel - Zulassung - Vorgreiflichkeit - …
Die Beklagte ist deshalb weder verpflichtet, die dafür in den Jahren 1997/98 aufgewendeten Kosten in Höhe von knapp 29.000 DM nach § 13 Abs. 3 SGB V zu erstatten, noch den Kläger in entsprechender Anwendung dieser Vorschrift von zukünftig durch die Therapie entstehenden Kosten freizustellen (zu letzterem vgl Senatsurteil vom 3. April 2001 - BSGE 88, 62, 75 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 36).
Der Senat hat dies bereits bejaht, wenn der GBA bei seiner Entscheidung gegen höherrangiges Recht verstieß (vgl zB BSGE 88, 62, 67 f = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3) , etwa weil er objektiv willkürlich ein sektorenübergreifendes Prüfverfahren nicht auf eine Empfehlung einer Methode für eine spezifische Indikation für die vertragsärztliche Versorgung erstreckte.
In solchen Fällen gibt § 13 Abs. 3 S 1 Fall 2 SGB V Versicherten ua das Recht, von ihrer KK zu verlangen, von den Kosten der betreffenden Leistung freigestellt zu werden, wenn sie notwendig ist (vgl dazu BSGE 88, 62, 74 f = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 16 mwN; Hauck, NZS 2007, 461, 464) .
Die intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) ist im Rahmen der extrakorporalen Befruchtung ein besonderes Verfahren zur Behandlung der Kinderlosigkeit; nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSGE 88, 62) ist es eine medizinische Maßnahme im Sinne des § 27 a SGB V. Bei diesem Verfahren wird eine menschliche Samenzelle in eine menschliche Eizelle injiziert mit dem Ziel, eine Schwangerschaft bei der Frau herbeizuführen, von der die Eizelle stammt (…näher dazu BSG, a.a.O.; Felberbaum/Küpker/Diedrich, Dt.Ärztebl. 2004, S. A 95 ;… Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, 5. Aufl. 2003, Rn. 555).
Dem entspricht auch die Auffassung des Bundessozialgerichts, durch § 27 a SGB V sei ein eigenständiger Versicherungsfall geschaffen worden (vgl. BSGE 88, 62 ).
Er ermöglicht darüber hinaus die Behandlung auch in Fällen, in denen die Kinderlosigkeit eines Paares medizinisch nicht erklärt werden (sog. idiopathische Sterilität) und deshalb ein "kranker" Versicherter auch nicht gefunden werden kann (vgl. BSGE 88, 62 ).
Der GBA verstieß gegen höherrangiges Recht (vgl zu dieser Voraussetzung zB BSGE 88, 62, 67 f = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3) , weil er objektiv willkürlich das sektorenübergreifende Prüfverfahren 2008 nicht auf eine Empfehlung dieser Methode bei der genannten Indikation für die vertragsärztliche Versorgung erstreckte.
In solchen Fällen gibt § 13 Abs. 3 S 1 SGB V Versicherten ua das Recht, von ihrer KK zu verlangen, von den Kosten der betreffenden Leistung freigestellt zu werden, wenn sie notwendig ist (vgl dazu BSGE 88, 62, 74 f = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3; Hauck, NZS 2007, 461, 464).
Der Senat hat deshalb für diese Fälle die auf dem Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 29. Juni 1990 (WzS 1990, 308) basierende und auch in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung vom 14. August 1990 (BArbBl 12 S 21 unter Ziffer 3) vorgesehene Verfahrensweise gebilligt, unabhängig von den Ursachen der Kinderlosigkeit grundsätzlich alle extrakorporalen Maßnahmen kostenmäßig der Kasse der Frau zuzuordnen, bei der die Schwangerschaft eintreten soll (Urteil vom 3. April 2001 - B 1 KR 40/00 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Daran ändert nichts, daß der Gesetzgeber bei den Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft bestimmte Risiken wie die Gefahr von Fehlbildungen oder genetischen Schäden bei den durch künstliche Befruchtung gezeugten Kindern bewußt in Kauf genommen und einer Bewertung durch den Bundesausschuß entzogen hat (dazu Senatsurteil vom 3. April 2001 - B 1 KR 40/00 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Wie der Senat in seinem Urteil vom 3. April 2001 (B 1 KR 40/00 R, BSGE 88, 62, 67 f = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 27 f) bereits entschieden hat, verstieß der Ausschluss der ICSI aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung in Nr. 10.5 der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen "über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung" in ihrer ab 1. Januar 1998 geltenden Fassung vom 1. Oktober 1997 (BAnz Nr. 243 vom 31. Dezember 1997 S 15232) gegen höherrangiges Recht.
Versicherte konnten daher - wie hier - bis zur Neuregelung der Richtlinien und der Schaffung der leistungserbringungsrechtlichen Voraussetzungen für die "Sachleistung ICSI" von ihrer Krankenkasse verlangen, dass diese die Kosten vorab übernimmt und unmittelbar mit dem Leistungserbringer abrechnet, wenn feststand, dass die Leistung unabhängig von der zu treffenden Entscheidung des Bundesausschusses in jedem Falle von ihr zu gewähren war (vgl BSGE 88, 62, 74 f = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 35 f; zur Einbeziehung der ICSI vgl Richtlinien über künstliche Befruchtung idF vom 26. Februar 2002, BAnz Nr. 92 vom 22. Mai 2002 S 10941).
Die Krankenkasse darf ihrem Versicherten nicht entgegenhalten, die Kosten dieser extrakorporalen Maßnahmen seien von der Versicherung des anderen Ehegatten zu tragen (…vgl BSGE 88, 51, 57 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 2 S 16; BSG, Urteil vom 3. April 2001 - B 1 KR 40/00 R -, SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 26).
d) Eine Krankenkasse ist gegenüber ihrem Versicherten hingegen nicht leistungspflichtig für Maßnahmen, die unmittelbar und ausschließlich am Körper des (nicht bei ihr versicherten) Ehegatten ihres Versicherten ausgeführt werden (vgl BSGE 88, 51, 54 f = SozR 3-2500 § 27a Nr. 2 S 14 und SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 26).
Dementsprechend hat der Gesetzgeber medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nicht als Behandlung einer Krankheit angesehen, sondern in § 27a SGB V als "eigenständigen Versicherungsfall" lediglich den für Krankheiten geltenden Regelungen des SGB V unterstellt und mit Billigung des BVerfG eine Übernahme der Kosten nur für miteinander verheiratete Personen vorgesehen (BVerfG-Urteil in FamRZ 2007, 529, NJW 2007, 1343; vgl. auch BSG-Urteil vom 3. April 2001 B 1 KR 40/00 R, BSGE 88, 62).
Infolgedessen besteht der Kostenerstattungsanspruch unabhängig von der Eilbedürftigkeit nur für medizinische Maßnahmen, die ihrer Art nach oder allgemein von den KKn als Sachleistungen zu erbringen sind (…BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 21;… BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 5, RdNr 14) oder nur deswegen nicht erbracht werden können, weil ein Systemversagen die Erfüllung der Leistungsansprüche Versicherter im Wege der Sachleistung gerade ausschließt (vgl zB BSGE 88, 62, 75 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 36;… BSG SozR 4-2500 § 28 Nr. 4 RdNr 11;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 32; zum Ganzen Hauck, NZS 2007, 461, 464) .
Nicht die Krankheit, sondern die Unfähigkeit des Paares, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen und die daraus resultierende Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung bildet den Versicherungsfall (stRspr, vgl BSGE 88, 62, 64 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3;… BVerfGE 117, 316, 325 f = SozR 4-2500 § 27a Nr. 3 RdNr 34;… BSG SozR 4-2500 § 27a Nr. 5 RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 27a Nr. 7 RdNr 14; Hauck SGb 2009, 321, 322 mwN).
Dieser Ausschluss verstieß gegen höherrangiges Recht (vgl BSGE 88, 62, 67 f = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 27 f;… BSG SozR 4-2500 § 27a Nr. 1 RdNr 7; BSG, Urteil vom 21.2.2006 - B 1 KR 29/04 R - RdNr 11).
Die Krankenkasse darf ihrem Versicherten nicht entgegenhalten, die Kosten dieser extrakorporalen Maßnahmen seien von der Versicherung des anderen Ehegatten zu tragen (…vgl BSGE 88, 51, 57 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 2 S 16; BSG SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 26;… BSG SozR 4-2500 § 27a Nr. 1 RdNr 12 mwN).
Eine Krankenkasse ist gegenüber ihrem Versicherten hingegen nicht leistungspflichtig für Maßnahmen, die unmittelbar und ausschließlich am Körper des (nicht bei ihr versicherten) Ehegatten ihres Versicherten ausgeführt werden (…vgl BSGE 88, 51, 54 f = SozR 3-2500 § 27a Nr. 2 S 14; BSG SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 26;… BSG SozR 4-2500 § 27a Nr. 1 RdNr 13).
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In-Vitro-Fertilisation von freier Heilfürsorge umfaßt, ICSI jedoch nicht
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SG Detmold, 19.07.2002 - S 14 (16) KR 84/00
LSG Rheinland-Pfalz, 13.08.2001 - L 5 NZB-KR 7/01
SG München, 02.08.2002 - S 44 KR 414/00
SG Oldenburg, 12.02.2003 - S 6 KR 221/02
SG Ulm, 03.09.2002 - S 10 KR 2958/00

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