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Timestamp: 2016-10-22 23:50:12+00:00

Document:
K 180/00 (22.08.2001)
K 180/00 Gi
Bundesrichter Borella, R�edi und Kernen; Gerichtsschreiberin
B.________, 1929, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch C.________,
Visana, Juristischer Dienst, Weltpoststrasse 19/21, 3000 Bern, Beschwerdegegnerin,
A.- Die 1929 geborene B.________ ist Mitglied der Krankenkasse Visana und bei dieser obligatorisch f�r Krankenpflege versichert; �berdies hat sie u.a. die Heilungskosten-Zusatzversicherung Spital allgemein mit Kuren (Abteilung E10) abgeschlossen. Vom 5. bis 17. Oktober 1999 hielt sie sich auf Grund einer am 6. Oktober 1999 durchgef�hrten H�fttotalendoprothesen-Operation links im Spital B.________ sowie vom 17. Oktober bis 6. November 1999 in der Klinik E.________ auf. Nach Abkl�rungen der medizinischen Verh�ltnisse, namentlich der Einholung eines Berichtes der Dres. med. W.________ und G.________, Spital B.________, vom 22. Oktober 1999, teilte die Krankenkasse der Versicherten am 29. Oktober 1999 mit, an den Klinikaufenthalt vom 17. Oktober bis 6. November 1999 w�rden im Rahmen eines Kuraufenthaltes Leistungen f�r Krankenpflege und Kurbeitr�ge (von Fr. 50.- pro Tag), nicht jedoch f�r die Hospitalisation �bernommen. Daran hielt sie mit Verf�gung vom 29. November 1999 sowie auf Einsprache hin - nach Beizug weiterer medizinischer Unterlagen, worunter insbesondere ein Bericht der Klinik E.________ vom 31. Januar 2000 - mit Einspracheentscheid vom 23. M�rz 2000 fest.
B.- Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die dagegen erhobene Beschwerde ab (Entscheid vom 14. September 2000).
C.- B.________ l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit dem Antrag, es seien an den Aufenthalt in der Klinik E.________ Leistungen f�r eine station�re Rehabilitation in der allgemeinen Abteilung einer anerkannten Rehabilitationsklinik zu erbringen.
W�hrend die Visana auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, hat sich das Bundesamt f�r Sozialversicherung nicht vernehmen lassen.
1.- Streitig und zu pr�fen ist, ob die Visana Leistungen f�r die station�re Behandlung der Beschwerdef�hrerin in der Klinik E.________ vom 17. Oktober bis 6. November 1999 zu erbringen hat.
a) Die obligatorische Krankenversicherung �bernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten f�r die Leistungen gem�ss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, station�r, teilstation�r oder in einem Pflegeheim durchgef�hrt werden von �rzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer �rztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die �rztlich durchgef�hrten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).
b) Die Leistungspflicht f�r station�re Behandlung setzt zun�chst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung aufh�lt, das der station�ren Behandlung akuter Krankheiten oder der station�ren Durchf�hrung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbed�rftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckm�ssig durchgef�hrt werden k�nnen, anderseits auch dann, wenn die M�glichkeiten ambulanter Behandlung ersch�pft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht f�r den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer pers�nlicher Lebensumst�nde nicht anders als im Spital durchgef�hrt werden kann (BGE 126 V 326 Erw. 2b mit Hinweisen).
c) Im Gesetz nicht n�her umschrieben wird der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz. 142 ff.) besteht das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeintr�chtigung der k�rperlichen oder geistigen Leistungsf�higkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsverm�gens. Sie kann ambulant, teilstation�r, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im letztern Fall eine Spitalbed�rftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen Behandlungsintensit�t, dem Behinderungsgrad, der Pflegebed�rftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zus�tzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist (BGE 126 V 326 f. Erw. 2c mit Hinweisen).
d) Im Gesetz nicht erw�hnt sind die Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem fr�heren Recht (BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt auch f�r Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung f�rdern sollen, und diagnostische Massnahmen zur Kl�rung des daf�r notwendigen Therapiebedarfs.
Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung unter Kurbedingungen zu unterscheiden.
Dient die Kur der Durchf�hrung besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat der Krankenversicherer grunds�tzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz. 146 f.). F�r die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeintr�chtigter Funktionsf�higkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet. Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere Pflege- und Behandlungsbed�rftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten (Eugster, a.a.O., Rz. 144; BGE 126 V 327 Erw. 2d).
2.- a) Bei Eintritt in das Spital B.________ am 5. Oktober 1999 litt die Beschwerdef�hrerin an einer Coxarthrose deformans links (Hauptdiagnose) sowie einem Status nach lateraler und medialer Meniskektomie links (Nebendiagnose), ausserdem bestand ein Verdacht auf Angina pectoris. Die am 6. Oktober 1999 durchgef�hrte H�ftoperation wie auch die postoperative Phase verliefen gem�ss Bericht der Dres. med.
W.________ und G.________ vom 22. Oktober 1999 komplikationslos, sodass die Versicherte am 17. Oktober 1999 in gutem Allgemeinzustand - bei Austritt bestand Gehf�higkeit an zwei Stockhilfen - in die Klinik nach O.________ entlassen werden konnte. Der Gesundheitszustand der Beschwerdef�hrerin anl�sslich des dortigen Eintritts wurde als "schmerzfrei, gutes Befinden" und die anschliessende Rehabilitation, deren Massnahmen aus Gelenkmobilisation, Kr�ftigung sowie Schulung von Koordination und Propriozeption (trocken und im Gehbad) bestanden, als unter guter Kooperation st�rungsfrei verlaufend umschrieben, der Gang im Zeitpunkt des Klinikaustritts als sicher und unter Teilbelastung fl�ssig bezeichnet (Bericht der Klinik E.________ vom 31. Januar 2000). Gest�tzt hierauf bejahte der vertrauens�rztliche Dienst der Visana lediglich die kurm�ssige Heilbehandlungsbed�rftigkeit.
b) Angesichts der medizinischen Aktenlage, namentlich der schl�ssigen Angaben in den Berichten des Spitals B.________ vom 22. Oktober 1999 und der Klinik E.________ vom 31. Januar 2000, sowie des Genesungsverlaufs ist davon auszugehen, dass die Beschwerdef�hrerin w�hrend des Klinikaufenthaltes vom 17. Oktober bis 6. November 1999 lediglich erholungs-, nicht aber spital- oder rehabilitationsbed�rftig im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d bzw. e KVG sowie der in Erw. 1b-d hiezu dargelegten Grunds�tze gewesen ist. So enth�lt der Bericht der Klinik E.________ vom 31. Januar 2000 keine Hinweise auf eine besondere Pflege- oder Behandlungsbed�rftigkeit, sondern erw�hnt einzig die Durchf�hrung von verschiedenen physiotherapeutischen Massnahmen. Da sich ferner der im Einweisungsformular des Spitals B.________ vom 8. Oktober 1999 ge�usserte Verdacht auf eine Angina pectoris sowie eine arterielle Hypertonie weder im Rahmen des Spital- noch des Klinikaufenthaltes best�tigt hat, kann zur Begr�ndung der Notwendigkeit einer station�ren medizinischen Rehabilitation auch nicht auf das betreffende - bereits zwei Tage nach der Operation ausgestellte - Formular abgestellt werden, zumal die Tatsache allein, dass die Hospitalisation durch die �rzte des Spitals B.________ verschrieben wurde, f�r die �bernahme der dadurch entstandenen Kosten nicht entscheidend ist (vgl. Eugster, a.a.O., Rz.
138 mit Hinweisen). Im �brigen bewahrheiteten sich die im betreffenden Formular vermerkten Angaben zum Pflegebedarf (geringgradige Hilfeleistungen beim Ankleiden) sowie zur Behinderung (Gehen mit Stockhilfe/B�ckli) im massgeblichen Zeitpunkt des �bertritts in die Klinik E.________ wie auch w�hrend des anschliessenden Aufenthaltes lediglich im Hinblick auf das Gehen mit Stockhilfe. Eine ausnahmsweise Leistungspflicht der Visana kann sodann entgegen den Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht mit dem Argument begr�ndet werden, die medizinische Behandlung h�tte wegen besonderer pers�nlicher Lebensumst�nde - hier zufolge schwieriger baulicher Wohnverh�ltnisse und Unzumutbarkeit des Weges zur ambulanten Physiotherapie - nicht anders als unter Spitalbedingungen durchgef�hrt werden k�nnen.
Ziel ist die Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchf�hrbar w�re, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder in einem Kurhaus (vgl. Eugster, a.a.O., Rz. 136 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung). Hievon kann vorliegend nicht die Rede sein. Ferner vermag auch der Heilungserfolg der Behandlung eine nachtr�gliche Bejahung der Spital- bzw.
medizinischen Rehabilitationsbed�rftigkeit grunds�tzlich nicht zu rechtfertigen (Eugster, a.a.O., Rz. 138).
Der angefochtene Entscheid, wonach es sich beim Aufenthalt in der Klinik E.________ vom 17. Oktober bis 6. November 1999 um die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung unter Kurbedingungen gehandelt hat, ist somit zu best�tigen.
Richtig ist zudem, dass die fehlende Spitalbed�rftigkeit die �bernahme der Kosten von einzelnen w�hrend des station�ren Aufenthaltes durchgef�hrten Massnahmen der Diagnose und Therapie nicht ausschliesst, sondern solche Vorkehren als ambulante Behandlungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu �bernehmen sind, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erf�llt waren (vgl. Erw. 1d hievor; RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6).
3.- Zu pr�fen ist im Weiteren, ob die Visana auf Grund ihrer Kostengutsprache Leistungen an die station�ren Aufenthaltskosten zu erbringen hat.
Mit Telefax vom 11. Oktober 1999 hatte die Klinik E.________ die Visana um Kostengutsprache f�r den geplanten Aufenthalt der Versicherten (ab 17. Oktober 1999) ersucht, woraufhin die Krankenkasse mit Schreiben vom 13. Oktober 1999 an die Klinik (mit Kopie zuhanden der Beschwerdef�hrerin) bekannt gab, vorl�ufig keine Kostengutsprache abgeben zu k�nnen, da noch Abkl�rungen vorzunehmen seien. In ihrem Schreiben vom 29. Oktober 1999 teilte die Visana der Versicherten (mit Kopien an das Spital B.________ und die Klinik E.________) mit, im Rahmen eines Kuraufenthaltes w�rden aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die w�hrend des Aufenthaltes angefallenen, medizinisch anerkannten Heilanwendungen nach geltenden Tarifen (nach Abzug der vorgesehenen Kostenbeteiligung) sowie aus der Heilungskosten-Zusatzversicherung Spital allgemein mit Kuren Fr. 50.- pro Tag �bernommen. Hieraus wird ersichtlich, dass die Visana zun�chst - und zwar vier Tage vor dem vorgesehenen Eintrittstermin - eine Kostengutsprache vorl�ufig abgelehnt (Schreiben vom 13. Oktober 1999), und an die Aufenthaltskosten schliesslich lediglich Zusatzversicherungsleistungen in Form von t�glichen Kurbeitr�gen, nicht aber Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an einen station�ren Aufenthalt im Sinne von Art. 39 KVG zugesichert hat. Angesichts dieser klaren Verh�ltnisse kann nicht von einer "stillschweigenden Kostengutsprache" seitens der Krankenkasse gesprochen werden, hat doch diese bereits vor Eintritt der Versicherten in die Klinik E.________ deutlich zu verstehen gegeben, ohne n�here Abkl�rungen vorerst keine Leistungen zusichern zu wollen. Der Umstand, dass die Ablehnung der �bernahme von Hospitalisationskosten erst am 29. Oktober 1999 - nachdem der Bericht des Spitals B.________ vom 22. Oktober 1999 eingeholt und dem Vertrauensarzt vorgelegt worden war - definitiv erfolgte, vermag hieran nichts zu �ndern.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt f�r Sozialversicherung

References: Art. 24
 Art. 25
 Art. 32
 Art. 25
 BGE 
 Art. 25
 Art. 41
 Art. 32
 Art. 39