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Timestamp: 2018-12-14 02:05:45+00:00

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Schwangerschaft, Pränataldiagnostik und Geburtshilfe
Veröffentlicht von Dr. Oexmann am 2001-04-03
Schwangerschaft, Pränataldiagnostik und Geburtshilfe in der Arzthaftung
Die Schwere der persönlichen Betroffenheit und die auch volkswirtschaftlich relevante Schadenshöhe machen Fehler in Schwangerschaftsbetreuung und Geburtshilfe zu den „Katastrophen“ im Arzthaftungsrecht schlechthin. Mit diesem Aufsatz, untergliedert in
- Besprechung ausgewählter Gerichtsurteile
- Grundriß der Pränataldiagnostik
- Auflistung der Rechtsprechung von 1993 bis 2000
- Auflistung der geburtshilflich-gynäkologischen wie juristischen Literatur
- Lexikon der gynäkologisch-geburtshilflichen Begriffe,
soll der Versuch unternommen werden, die medizinischen und rechtlichen Teilaspekte verständlich zusammenzuführen. Auf systematische Vollständigkeit wird bewußt verzichtet.
I. Besprechung ausgewählter Gerichtsurteile zu den Teilaspekten Kardiotokogramm, Neugeborenenüberwachung und Sectiobereitschaft bei Risikogeburt
Im Fall des OLG Oldenburg VersR 1997, 1236 ff. (Urteil vom 16.01.1996, 5 U 17/95) forderte die schwerstgeschädigte Klägerin ebenfalls Schmerzensgeld sowie Feststellung der Ersatzpflicht für materielle Schäden aus fehlerhafter Geburtshilfe.
Die Klägerin leidet seit ihrer Geburt an einem Hirnschaden mit Tetraplegie, Athetose und Krampfleiden. Sie kann sich nicht fortbewegen, nicht ohne Hilfe sitzen, essen und trinken. Sie kann sich ferner sprachlich nicht verständigen und nur durch Mimik und Gestik Zustimmung oder Ablehnung ausdrücken. Bei komplexeren Kommunikationsversuchen resigniert sie schnell.
Die Klägerin vertrat die Auffassung, der Beklagte habe ihre Geburt nicht hinreichend überwacht, sondern dies pflichtwidrig der Hebamme überlassen. Die Geburt der Klägerin erfolgte in dem S. Krankenhaus in O., in dem der beklagte Gynäkologe als Belegarzt tätig war. Etwa gegen 9.00 Uhr des Geburtstags begab sich die Mutter der Klägerin, nachdem gegen 2.30 Uhr die Fruchtblase geplatzt war, in das S. Krankenhaus. Der errechnete Geburtstermin war der 05.06.1983. Gegen 9.50 Uhr wurde das CTG-Gerät angeschlossen; gegen 10.00 Uhr wurde die Mutter der Klägerin durch den Beklagten untersucht. Über die Aufnahmeuntersuchung vermerkte der Beklagte im Krankenblatt u.a.:
„CTG kaum Kontraktionen, angedeutete Dip II. Cave! deshalb Bettruhe, CTG-Kontrolle, Temperatur , Leukos.“
Auf Anordnung des Beklagten übernahm nunmehr die Hebamme (Nebenintervenientin) die Überwachung. Gegen 10.30 Uhr wurde die CTG-Aufzeichnung abgebrochen und die Mutter der Klägerin vom Kreißsaal in das Krankenzimmer verlegt. Zwischen 12.20 Uhr und 12.50 Uhr erfolgte eine weitere CTG-Aufzeichnung von unzureichender Qualität, deren Befundung durch den Beklagten unklar war. Weitere Registrierungen erfolgten ab 15.00 Uhr für ca. 34 Minuten, um 16.15 Uhr und um 17.00 Uhr. Eine Dokumentation des Beklagten erfolgte, nachdem er wegen stärkerer Wehen und Schmerzen der Mutter gerufen worden war, um 16.30 Uhr, in der es u.a. hieß:
„CTG: leicht auffällig, Dip I. mit mäßig langsamen Erholungspausen, Abwarten; laufend CTG-Kontrollle.“
Da der Beklagte die Lage gegen 18.10 Uhr als kritisch beurteilte, leitete er die Geburt mittels Vakuumextraktion ein, die um 18.20 Uhr beendet wurde. Die schlaff und asphyktisch ohne Spontanatmung geborene Klägerin wurde vom Anästhesisten oral intubiert. Die Apgar-Werte wurden auf 3 nach einer und auf 5 nach 20 Minuten bestimmt. Zusätzlich enthielt die Dokumentation die Werte 2, 3 und 4 nach einer, fünf und zehn Minuten. Gleich nach der Geburt wurde das Kinderhospital informiert, in das die Klägerin noch am selben Abend eingeliefert wurde. Die dort erstellte Diagnose lautete:
„Frühgeburt, 37. SSW, blasse Asphyxie nach Nabelschnurumschlingung und Vakuum-extraktion, schwere muskulöse Hypotonie, Verdacht auf beginnende Hirnatrophie.“
Das Landgericht hat der Klage stattgegeben und den Beklagten zur Zahlung eines Schmerzensgeldes in Höhe von 350.000,00 DM nebst Zinsen verurteilt und festgestellt, daß der Beklagte zum Ersatz der der Klägerin entstehenden materiellen Schäden verpflichtet ist. Die hiergegen gerichtete Berufung des Beklagten und der Nebenintervenientin hatte keinen Erfolg.
Aus den Gründen des Berufungsurteils vom 16.01.1996:
Der Senat sei ebenso wie das Landgericht auf der Grundlage des überzeugenden Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. W. der Auffassung, daß der Beklagte seine ärztlichen Pflichten als Geburtshelfer schuldhaft verletzt habe, weil er den weiteren Geburtsverlauf nach 10.00 Uhr des Geburtstages nicht persönlich überwacht habe, obwohl das bis dahin aufgezeichnete CTG einen hochpathologischen Befund aufgewiesen habe, der vom Beklagten, wie unstreitig sei und sich aus den Krankenunterlagen ergebe, als solcher erkannt worden sei.
Wie Prof. Dr. W. betont habe, habe die Mutter der Klägerin aus mehreren Gründen einer sorgfältigen geburtshilflichen Überwachung bedurft. Zum einen sei nach den Eintragungen im Mutterpaß von einer Risikoschwangerschaft auszugehen gewesen. Ferner sei bei der Mutter der Klägerin, die sich seinerzeit nach dem errechneten Geburtstermin in der 37. Schwangerschaftswoche befunden habe, bereits um 2.30 Uhr des Geburtstages die Fruchtblase gesprungen. Wegen der damit verbundenen Infektionsgefahr sei die Geburt innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach dem Blasensprung zu beenden gewesen. Außerdem habe das auf Veranlassung des Beklagten gegen 10.00 Uhr gefertigte CTG einen hochpathologischen Befund angezeigt. Die Oszillationsamplitude sei undulatorisch eingeengt gewesen, die kindlichen Herzaktionen hätten Dezelerationen aufgewiesen, wobei es sich in zwei Fällen um Spätdezelerationen (Dip II) gehandelt habe. Dieser Zustand sei dadurch gekennzeichnet, daß die kindlichen Herztöne beim Abklingen der Wehe nicht sofort wieder anstiegen. Dabei handele es sich um einen Krankheitsbefund, wobei als Ursache ein Sauerstoffmangel in Betracht komme. Wie der Sachverständige weiter erläutert habe, sei es möglich gewesen, daß bei Aufzeichnung dieses CTG eine Schädigung des Kindes bereits im Gange gewesen sei.
Bei dieser Sachlage hätte es nach sachverständiger Einschätzung, die der Senat teile, zwingendem geburtshilflichen Standard entsprochen, den weiteren Geburtsverlauf sorgfältig, insbesondere durch Fortsetzung des CTG zu überwachen, um bei Weiterbestehen der pathologischen CTG-Befunde die Geburt unverzüglich durch Kaiserschnitt zu beendigen. Diese medizinischen Standards hätten bereits 1983 gegolten und auch für das Belegkrankenhaus, in dem die Klägerin geboren worden sei. Prof. Dr. W. habe es als unverständlich angesehen, daß die CTG-Registrierung abgebrochen worden sei, und das Unterlassen des Beklagten als groben Behandlungsfehler gekennzeichnet. Dieser überzeugend begründeten Bewertung schließe sich der Senat an.
Der Beklagte habe sich nicht darauf verlassen dürfen, daß die Hebamme den weiteren Verlauf der Geburt sachgerecht beobachten würde. Zwar gehöre es zu den Aufgaben einer Hebamme, ein CTG aufzuzeichnen und auch ein pathologisches CTG zu erkennen. Die Entscheidung darüber, was angesichts eines solchen CTG zu veranlassen sei, gehöre aber nicht mehr in ihren Aufgabenbereich, wie sich aus der auch vom Beklagten anerkannten Verpflichtung ergebe, bei einem krankhaften Befund einen Arzt hinzuzuziehen. Daraus folge aber zugleich, daß der Beklagte sich die Beurteilung auch der weiter zu erhebenden Befunde vorbehalten mußte. Dies habe bereits der Sachverständige Dr. F. so gesehen. Auch der gerichtliche Sachverständige Prof. Dr. W. habe das bestätigt. Etwas anderes lasse sich auch der vom Beklagten vorgelegten Literatur nicht entnehmen. Entgegen der Auffassung der Berufung stimme das auch mit der bisherigen Rechtsprechung des Senats überein. Aus der Entscheidung vom 16.03.1993 (5 U 7/91) lasse sich Gegenteiliges nicht herleiten. Zwar sei dort ausgeführt worden, daß der beklagten Hebamme vorzuwerfen sei, ein pathologisches CTG nicht als solches erkannt zu haben. Gleichzeitig habe der Senat aber hinsichtlich des mitverklagten Arztes entschieden, daß dieser verpflichtet gewesen sei, nach Kenntnis eines pathologischen Befundes selbst den Geburtsfortschritt zu überwachen.
Der Beklagte habe es mithin pflichtwidrig unterlassen, nach Feststellung des anfänglich pathologischen CTG weitere Befunde zu erheben, um sich in angemessenen zeitlichen Abständen von 30 Minuten, maximal aber einer Stunde, über den Zustand des Kindes Gewißheit zu verschaffen, wie sich aus dem Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. W. ergebe. Dabei könne dahinstehen, ob nach neuerer medizinischer Erkenntnis, auf die sich der Beklagte beziehe, dem CTG noch die Bedeutung bei der Überwachung der Geburt zukomme, wie das bisher und insbesondere 1983 der medizinischen Lehre entsprochen habe. Aus den vom Beklagten vorgelegten Literaturstellen ergebe sich nämlich lediglich die Behauptung, daß die CTG-Überwachung der Überwachung der kindlichen Herztöne mittels Stethoskops nicht überlegen sei, nicht aber, daß eine Überwachung durch den Arzt gar nicht mehr erforderlich sei, wie hier vom Beklagten praktiziert. Vielmehr habe der Beklagte sich feststellbar erst wieder nach 16.00 Uhr der Mutter der Klägerin zugewandt.
Soweit der Beklagte im zweiten Rechtszug behauptet habe, er habe das um die Mittagszeit geschriebene CTG gesehen, das ihm aber wegen der dokumentierten Unauffälligkeiten keinen Anlaß zum Handeln gegeben habe, fehle es diesem Sachvortrag an Substanz. Dabei sei zu berücksichtigen, daß der Beklagte in erster Instanz zunächst noch eingeräumt hatte, das fragliche CTG nicht gesehen zu haben. Zudem sei in den Krankenunterlagen nicht dokumentiert, daß der Beklagte zur Mittagszeit den Geburtsverlauf selbst überwacht habe. Schließlich lege der Beklagte auch nicht die näheren Umstände der CTG-Auswertung dar und behaupte auch nicht, gegen Mittag mit der Mutter der Klägerin oder der Hebamme Kontakt aufgenommen zu haben. Selbst wenn davon ausgegangen werde, daß der Beklagte das gegen 12.00 Uhr gefertigte CTG gesehen habe, ohne etwas zu veranlassen, wäre diese Verfahrensweise nicht geeignet, den dargelegten Verstoß gegen elementare ärztliche Pflichten in Frage zu stellen.
Mit dem Landgericht sei der Senat der Auffassung, daß die Hirnschädigung der Klägerin auf den Pflichtwidrigkeiten des Beklagten beruhe. Der Beklagte habe den ihm obliegenden Beweis, daß die ihm vorzuwerfenden Behandlungsfehler für die Entstehung des Schadens der Klägerin nicht ursächlich seien, nicht zu führen vermocht. Allerdings stehe nach sachverständiger Einschätzung nicht sicher fest, ob die Schädigung nach dem Beginn der Behandlung durch den Beklagten um 10.00 Uhr oder vor 10.00 Uhr als Folge des Fruchtwasserabgangs und der Nabelschnurumschlingung entstanden sei. Insoweit habe der Sachverständige Prof. Dr. J. zwar eine Entstehung nach 10.00 Uhr für wahrscheinlicher gehalten und diese größere Wahrscheinlichkeit auch sachlich überzeugend begründet. Verbleibende Ursachenzweifel gingen jedoch zu Lasten des Beklagten. Die Beweislast für die fehlende Ursächlichkeit der fehlerhaften Behandlung der Klägerin und ihrer Mutter trage der Beklagte, weil ihm ein grober Behandlungsfehler unterlaufen sei.
Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr bezüglich der Kausalität griffen dann zugunsten des Patienten ein, wenn ein Arzt gegen elementare medizinische Behandlungsregeln verstoßen und Fehler begangen habe, die aus objektiv ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich seien. Derartige Beweiserleichterungen seien insbesondere dann gerechtfertigt, wenn der Fehler des Arztes die Aufklärung des Behandlungsverlaufs besonders erschwere. Sie setzen darüber hinaus einen nicht gänzlich unwahrscheinlichen Kausalzusammenhang zwischen Behandlungsfehler und Schaden voraus. Diese Voraussetzungen seien, wie erwähnt, gegeben, weil es medizinisch unverständlich sei, daß der Beklagte die CTG-Registrierung um 10.00 Uhr habe abbrechen lassen und sich zunächst nicht weiter um die Geburtsüberwachung gekümmert habe. Infolge dieser groben Versäumnisse habe er Unklarheiten in die weitere Aufklärung des Geburtsverlaufs hineingetragen, die -auch angesichts des recht wahrscheinlichen Kausalzusammenhangs- eine Beweislastumkehr zu seinen Lasten rechtfertigten.
Die Beweislastumkehr bezüglich des Ursachenzusammenhangs folge im übrigen auch daraus, daß der Beklagte es nach 10.00 Uhr schuldhaft unterlassen habe, medizinisch zweifelsfrei gebotene Befunde zu erheben und zu sichern, deren Erhebung gerade wegen des erhöhten Risikos, um dessen Eintritt im vorliegenden Rechtsstreit gestritten werde, geschuldet waren. Unter diesen Umständen könne dem Arzt die Beweislast dafür auferlegt werden, wie dieser Befund ausgesehen haben würde. Dies setze allerdings voraus, daß durch die Mängel bei der Befunderhebung die Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen Ursachenzusammenhangs zwischen Arztfehler und Gesundheitsschaden erschwert worden sei.
Wie dargelegt, hätte der Beklagte die weitere Überwachung der Herztöne der Klägerin geschuldet, weil nur so die Gefahr einer schweren perinatalen Asphyxie erkannt und ihr gegebenenfalls hätte entgegengewirkt werden können. Ein positiver Befund wäre wahrscheinlich erhoben worden.
Nach alledem sei zu vermuten, daß bei einer Fortsetzung der CTG-Aufzeichnungen ein pathologischer Befund festgestellt worden wäre. Diese Vermutung habe der Beklagte nicht widerlegt. Wie der Sachverständige deutlich gemacht habe, hätte bei der Fortdauer eines solchen Befundes die Geburt sofort durch einen Kaiserschnitt beendet werden müssen. Das Unterlassen eines entsprechenden Eingriffs in dieser Situation sei als grober Behandlungsfehler zu bewerten.
Die unterbliebene Befunderhebung habe nach alledem dazu geführt, daß es der Klägerin nunmehr unmöglich sei zu beweisen, daß bei frühzeitiger Einleitung der Geburt die Hirnschädigung nicht oder jedenfalls nur in wesentlich geringerem Umfang entstanden wäre. Dieses Aufklärungserschwernis rechtfertige es ebenfalls, dem Beklagten die Beweislast dafür aufzuerlegen, daß die Hirnschädigung der Klägerin bereits zu Beginn der Behandlung um 10.00 Uhr so weit fortgeschritten gewesen sei, daß auch eine sofortige Geburtsbeendigung keine Verbesserung für die Klägerin bedeutet hätte. Diesen Beweis habe der Beklagte nicht geführt.
Das Urteil des OLG Oldenburg behandelt
- das Verhältnis Geburtshelfer-Hebamme,
- die Bedeutung des CTG sowie
- die Voraussetzungen für eine Beweislastumkehr bei der Kausalitätsfrage
zugunsten des Patienten bei grobem Fehler und unterlassener Befunderhebung.
Der Senat hat zunächst eine Abgrenzung der Kompetenzen zwischen Hebamme und Geburtshelfer vorgenommen. Danach gehört es zu den Aufgaben einer Hebamme, ein CTG aufzuzeichnen und ein pathologisches CTG zu erkennen. Die Entscheidung darüber, was bei einem solchen CTG zu veranlassen ist, insbesondere die weitere Überwachung des Geburtsfortschritts, obliegt hingegen dem Arzt. Das heißt zunächst, daß die Hebamme bei einem krankhaften Befund verpflichtet ist, einen Arzt hinzuzurufen. Nach Kenntnis des pathologischen Befundes obliegt es dem Arzt selbst, den Geburtsfortschritt zu überwachen und die weiter zu erhebenden Befunde zu beurteilen. Damit hat das Oberlandesgericht klargestellt, daß die pathologische Geburt in die Hände des Geburtshelfers gehört.
Im vorliegenden Fall lagen gleich mehrere Faktoren vor, die den Beklagten zur persönlichen Überwachung des weiteren Verlaufs verpflichteten. Zum einen war bereits nach den Eintragungen im Mutterpaß von einer Risikoschwangerschaft auszugehen. Ferner war die Fruchtblase bereits zu einem frühen Zeitpunkt gesprungen, woraus sich eine Infektionsgefahr ergab. Außerdem zeigte das CTG einen hochpathologischen Befund an. Bei dieser Konstellation war es zwingender Standard, den weiteren Geburtsverlauf insbesondere durch Fortsetzung des CTG zu überwachen.
Nur am Rande hat der Senat die Bedeutung des CTG bei der Geburtsüberwachung behandelt. Das OLG führt sinngemäß aus, auch wenn sich nach der neueren medizinischen Erkenntnis die Bedeutung des CTG bei der Überwachung der Geburt verringert habe, bedeute dies nicht, daß eine Überwachung durch den Arzt gar nicht mehr erforderlich sei.
Bei der Kardiotokografie (CTG) handelt es sich um eine simultane Aufzeichnung von fetaler Herzfrequenz und Uterusaktivität (CTG = Cardio-Toco-Grafie). Bei der Messung der Herzfrequenz kann entweder akustisch oder ultrasonografisch über die Bauchdecken oder direkt am kindlichen Kopf (oder Steiß) ein elektrisches Potential abgeleitet werden. Die Herzfrequenz wird aus der Messung der Abstände zweier Herztöne berechnet. Die Kontraktionen des Uterus werden in der Regel über einen mechanischen Druckaufnehmer über die Bauchdecken aufgezeichnet, die direkte intrauterine Messung mit Ballonkatheter hat sich nicht durchgesetzt.
Dem CTG kommt auch heute noch große Bedeutung bei der Geburtsüberwachung zu. Es wird derart eingeschätzt, daß wegen der hohen Spezifität bei unauffälligem CTG-Muster gesichert ist, daß es dem Kind gut geht. Andererseits ist ein auffälliges CTG-Muster dahingehend zu beurteilen, daß es dem Kind schlecht gehen kann, aber nicht muß. Zur Objektivierung des Zustandes des Kindes wird daher eine Fetalblutanalyse (FBA) oder Mikroblutanalyse (MBU) durchgeführt, und zwar immer bei Verdacht auf intrauterine fetale Hypoxie aufgrund eines pathologischen CTG. Bestätigt die Mikroblutanalyse dann den durch das pathologische CTG hervorgerufenen Verdacht auf einen Sauerstoffmangel des Kindes, wird entweder eine intrauterine Reanimation oder eine operative Geburtsbeendigung durchgeführt.
Weiter setzt sich das Urteil erneut mit den Voraussetzungen für eine Beweislastumkehr bei der Kausalitätsfrage zugunsten des Patienten auseinander. Der hinzugezogene Sachverständige hat es als unverständlich angesehen, daß die CTG-Registrierung abgebrochen wurde und dieses Unterlassen als groben Behandlungsfehler gekennzeichnet. Es hätte zwingendem geburtshilflichem Standard entsprochen, den weiteren Geburtsverlauf sorgfältig, insbesondere durch Fortsetzung des CTG zu überwachen. Klarstellend ist hierzu zu sagen, daß es sich bei der Beurteilung, ob ein Fehler als grob einzustufen ist, zwar um eine juristische Wertung handelt, daß sich diese aber stets auf tatsächliche Feststellungen des Sachverständigen stützen muß, ihrerseits also wiederum von der Einschätzung des Sachverständigen abhängig ist. Die Beweislastumkehr führt dazu, daß der Beklagte beweisen mußte, daß die ihm vorzuwerfenden Behandlungsfehler für die Entstehung des Schadens nicht ursächlich geworden sind. Da nach sachverständiger Einschätzung nicht sicher feststand, ob die Schädigung nach dem Beginn der Behandlung durch den Beklagten um 10.00 Uhr oder vor 10.00 Uhr als Folge des Fruchtwasserabgangs und der Nabelschnurumschlingung entstanden ist, vermochte der Beklagte den ihm obliegenden Beweis nicht zu führen. Die hier verbleibenden Ursachenzweifel gingen zu seinen Lasten.
Die Beweislastumkehr hat das Oberlandesgericht im übrigen daraus gefolgert, daß der Beklagte es nach 10.00 Uhr schuldhaft unterlassen habe, medizinisch zweifelsfrei gebotene Befunde zu erheben und zu sichern. Hierzu gehörte auch die weitere Überwachung der Herztöne der Klägerin.
Zu den von der Rechtsprechung entwickelten Regeln zu Verstößen gegen Befunderhebungs- und Befundsicherungspflichten ist darauf hinzuweisen, daß diese schon vor Erreichen der Schwelle zum groben oder schweren Fehler eingreifen. Das heißt auch dann, wenn das Versäumnis der Erhebung gebotener Befunde einmal nicht als grob eingestuft werden kann. Bereits deshalb gewinnen sie besondere eigenständige Bedeutung. Voraussetzung ist jedoch, daß das Unterlassen der Erhebung bzw. Sicherung medizinisch zweifelsfrei gebotener Befunde die Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen Ursachenzusammenhangs zwischen ärztlichem Behandlungsfehler (Unterlassung) und Gesundheitsschaden erschwert oder vereitelt hat und die Befundsicherung gerade wegen des erhöhten Risikos des in Frage stehenden Verlaufs geschuldet war. Hier schuldete der Beklagte die weitere Überwachung der Herztöne der Klägerin, weil nur so die Gefahr einer schweren perinatalen Asphyxie erkannt und ihr gegebenenfalls hätte entgegengewirkt werden können. Ein positiver Befund wäre auch wahrscheinlich erhoben worden.
Es ist allerdings an dieser Stelle darauf hinzuweisen, daß die neueste Rechtsprechung für diese Beweisfigur weitere Entwicklungen und Einschränkungen bereithält. Danach soll nunmehr in Abkehr vom bisherigen Konzept ausschließlich der Beweis dafür erleichtert werden, wie der nicht erhobene Befund ausgesehen haben würde, wenn ein solcher Befund hinreichend wahrscheinlich war, dagegen nicht für die Frage der Ursächlichkeit für den Patientenschaden. Anderes kann gelten, wenn nach den weiteren Umständen des Falles mit hoher Wahrschein-lichkeit bei Vorlage des Befundes der Nachweis eines -im Nichtreagieren des Arztes auf diesen Befund liegenden- groben Behandlungsfehlers gelungen wäre (Frahm/Nixdorf, Arzthaftungsrecht, Karlsruhe 1996, Rdn. 123 ff.).
Im Fall OLG München VersR 1997, 977 ff. (Urteil vom 20.06.1996, 1 U 4529/95) ging es ebenfalls um einen schwer hirngeschädigten Kläger. Bei diesem verblieb infolge der Hirnschädigung eine Lähmung aller Extremitäten (Tetraparese) mit mangelhafter Koordination der Bewegungen, sehr eingeschränkten feinmotorischen Möglichkeiten, Einschränkungen von Sprache, Sprachverständnis und kognitiven Fähigkeiten. Der Kläger verlangte ein Schmerzensgeldkapital und eine Schmerzensgeldrente. Ferner begehrte er Feststellung.
Er macht geltend, daß er am Tag seiner Geburt wegen unzureichender Überwachung infolge Sauerstoffmangels einen schweren Hirnschaden erlitten habe. Der Beklagte zu 2) war Belegarzt des früheren Städtischen Krankenhauses X. Der Beklagte zu 1) ist Rechtsnachfolger des früheren Krankenhausträgers.
Der Kläger wurde am 25.03.1981 um 8.45 Uhr durch Kaiserschnitt aus Beckenendlage vom Beklagten zu 2) entbunden. Ein schriftlicher Operationsbericht ist nicht (mehr) vorhanden. Die Hebamme dokumentierte Apgar-Zahlen von 9,10 und 10. Etwa 30 Minuten nach der Entbindung brachte die Hebamme den Kläger in das Neugeborenenzimmer der Belegarztstation des Beklagten zu 2). Nach etwa 2 Stunden verließ die Hebamme das Neugeborenenzimmer, nachdem sie den Kläger dort versorgt hatte. Der Beklagte zu 2) suchte, nachdem er die Mutter postoperativ behandelt hatte, ebenfalls das Neugeborenenzimmer auf, nahm den Kläger in Augenschein, stellte keine Auffälligkeiten fest und verließ dann das Krankenhaus. Über den weiteren Tagesverlauf bestanden keine Aufzeichnungen. Gegen 21.00 Uhr wurde der Kläger mit einem Krankentransportwagen in die S. Kinderklinik in N. gebracht. Der Transportauftrag trug keine Unterschrift. Es war ungeklärt, wer die Verlegung veranlaßt hatte. Unstreitig war dies nicht der Beklagte zu 2).
Aus dem neonatologischen Dokumentationsbogen der Kinderklinik ergab sich, daß der Kläger auf dem Transport nur von einer Schwester begleitet und beatmet wurde, jedoch nicht intubiert war. Der Zustand des Klägers bei seiner Aufnahme in der Kinderklinik war schlecht. Der mit 6,85 festgestellte pH-Wert war abnorm. Es wurde außerdem die Apgar-Punktzahl 7 angegeben. Trotz der bis zum 06.05.1981 erfolgten Behandlung in der Kinderklinik verblieben bei dem Kläger die oben bereits geschilderten Folgeschäden.
Das Landgericht hat dem Kläger ein Schmerzensgeldkapital von 120.000,00 DM sowie eine Schmerzensgeldrente von monatlich 500,00 DM zuerkannt; es hat ferner die begehrte Feststellung ausgesprochen. Das OLG wies die Klage gegen den Beklagten zu 2) ab, die Berufung des Beklagten zu 1) zurück, und auf die Berufung des Klägers erhöhte es das vom Beklagten zu 1) zu zahlende Schmerzensgeldkapital auf 290.000,00 DM.
Aus den Gründen des Berufungsurteils:
Auf die Berufung des Beklagten zu 2) war dessen Verurteilung nicht aufrechtzuerhalten, da ihm ein ärztliches Fehlverhalten nicht zur Last gelegt werden könne, so daß eine Haftung aus Behandlungsvertrag oder gem. § 823 BGB nicht bestehe.
Bei dem Geburtsvorgang selbst war eine Schädigung des Klägers nicht eingetreten.
Den Beklagten zu 2) treffe auch keinerlei Verantwortung für Mängel der Pflege und Beaufsichtigung des Kindes im Verlauf des Tages und für Versäumnisse bei der Durchführung des Krankentransports.
Der Beklagte zu 2) hafte auch nicht gem. § 278 BGB vertraglich oder gem. § 831 BGB deliktisch für ein Fehlverhalten von Pflegekräften der Klinik während seiner Abwesenheit. Dies würde nur dann sachgerecht sein, wenn diese Pflegekräfte im Rahmen der vom Beklagten zu 2) selbst geschuldeten ärztlichen Versorgung tätig geworden wären oder hätten tätig werden müssen. Dies könne hier jedoch nicht angenommen werden. Vielmehr lägen die nach Auffassung des Sachverständigen für den Schadenseintritt in Betracht kommenden Versäumnisse bei der Betreuung des Kindes und bei dem Transport in die Kinderklinik im Rahmen der allgemeinen Pflege des Kindes, für das die Kinderklinik als solche Verantwortung trage, da sie der allgemeinen Pflegeleistung zuzurechnen seien. Daß im vorliegenden Fall die pflegerischen Dienste nicht dem Krankenhaus oblegen hätten, könne nicht angenommen werden.
Damit müsse davon ausgegangen werden, daß Fehler im Rahmen der allgemeinen Pflege, die dem nachgeordneten Personal der Klinik zur Last gelegt werden müßten, auch nur eine Haftung der Klinik auslösen könnten, da das Personal insoweit allein Aufgaben der Klinik wahrgenommen hätte. Da dem Beklagten zu 2) weder das Unterlassen von Heilmaßnahmen noch von Anweisungen für ein Verhalten in Notfällen zur Last gelegt werden könne, hätte insoweit auch von ihm nichts aufgezeichnet werden müssen. Die Lücken der ärztlichen/pflegerischen Dokumentation beträfen ihn nicht.
Die Berufung des Beklagten zu 1) sei erfolglos gewesen, da dieser gem. § 831 BGB für das Fehlverhalten des Pflegepersonals seines Rechtsvorgängers als damaliger Klinikträger einzustehen habe.
Der Einwand der Verjährung greife nicht durch, denn den Eltern des Klägers sei in der maßgeblichen Zeit lediglich bekannt gewesen, was sich aus dem Anspruchsschreiben ihres Rechtsanwalts vom 02.06.1987 ergeben habe. Die dort getroffene Aussage zeige aber mit Deutlichkeit, daß seinerzeit in keinerlei Hinsicht ausreichende Tatsachen bekannt gewesen seien, aufgrund deren eine Klage zumutbar hätte erhoben werden können. Vielmehr ergebe sich aus der Aussage des 3. Abschnitts über „Fehler während und unmittelbar nach der Entbindung“ gerade im Gegenteil, daß man seinerzeit Säumnisse für einen Zeitraum vermutete, hinsichtlich dessen nun bei Kenntnis der Krankenunterlagen gerade keine Vorwürfe erhoben werden könnten.
Ein Fehlverhalten des Pflegepersonals ergebe sich nach den Ausführungen des Sachverständigen für den Zeitraum, in dem Besonderheiten mit der Atmungs-/Sauerstoffversorgung des Klägers zu bemerken waren, aufgrund deren Notmaßnahmen hätten unverzüglich eingeleitet werden müssen. Ferner sehe der Sachverständige auch die Möglichkeit, daß die wesentliche Schädigung auf den Transport infolge Nichtanwesenheit eines Arztes und nicht durchgeführter Beatmung mittels Intubation erfolgt sei. Welche dieser Ursachen hier letztlich vorgelegen und entscheidend als Möglichkeit der
Schadensverursachung in Betracht komme, könne dahinstehen, da für beide Bereiche die Verantwortlichkeit des Beklagten zu 1) für grobe Fehler seines Pflegepersonals anzunehmen sei.
Der Senat sehe keinen Anlaß, an der Richtigkeit der Aussagen der Eltern des Klägers zu zweifeln, wonach diesen bereits zwischen 14.00 Uhr und 15.00 Uhr aufgefallen sei, daß Hände und Gesicht des Klägers bläulich verfärbt waren und sie dies auch einer Schwester mitgeteilt hätten. Wenn diese Schwester dann, anstatt unverzüglich einen Arzt hinzuzuziehen, keinerlei Abhilfe veranlaßte, so müsse dies als grober Pflegefehler angesehen werden, was ohne weiteres jedem einsehbar erscheine und auch ohne jeden Zweifel mit dem in der Klinik üblichen Verhalten in solchen Notfällen, wie diese die Zeuginnen H. und D. berichtet hätten, nicht in Einklang zu bringen war.
In gleicher Weise stelle es nach Auffassung des Senats einen groben Pflegefehler dar, wenn -wovon mangels Aufzeichnungen in den Krankenunterlagen auszugehen sei- der bereits als Notfallbehandlung erkannte Krankentransport ohne Zuziehung eines Arztes veranlaßt und durchgeführt wurde. Hätten die insoweit handelnden Pflegepersonen einen Arzt hinzugezogen, so hätte dieser ohne Zweifel die notwendigen Maßnahmen -nach den Darlegungen des Sachverständigen- hier eine Beatmung mittels Intubation veranlaßt bzw. durchgeführt. Daß der zugezogene Arzt sich pflichtgemäß verhalten hätte, sei nach den allgemeinen Grundsätzen zugunsten des Klägers anzunehmen.
Zwar könne nach den Darlegungen des Sachverständigen nicht ausgeschlossen werden, daß der eingetretene Schaden des Klägers auch dann nicht sich hätte vermeiden lassen, falls wegen des auffälligen Zustands des Klägers unverzüglich die notwendigen Maßnahmen getroffen worden wären. Der Sachverständige habe jedoch ausgeführt, daß sich die irreversible Schädigung des Klägers wahrscheinlich hätte vermeiden lassen, wenn sich das Pflegepersonal pflichtgemäß verhalten hätte. Bei dieser Sachlage obliege es angesichts des groben Fehlverhaltens der Pflegekräfte dem Beklagten zu 1), das Risiko der Unaufklärbarkeit der Ursächlichkeit dieses Verhaltens für den eingetretenen Schaden zu tragen. Ihm hätte es zwar freigestanden, den Nachweis zu führen, daß der Schaden auch bei pflichtgemäßem Vorgehen nicht hätte vermieden werden können oder daß dies höchstwahrscheinlich so gewesen wäre. Hierfür sei aber ein Beweis nicht angetreten worden.
Erfolgreich war die Berufung des Klägers zur Höhe, allerdings nur, soweit auch eine Haftung dem Grunde nach anzunehmen war. Der Senat erachtete im Hinblick auf die eingetretenen Dauerschäden das zuerkannte Schmerzensgeldkapital für zu gering; dies auch unter Berücksichtigung der gleichzeitig zuerkannten monatlichen Rente von 500,00 DM. Diese erheblichen Behinderungen bei gleichzeitig weitgehend erhaltener Empfindungsfähigkeit machten es nach Auffassung des Senats erforderlich, das Schmerzensgeld deutlich anzuheben, so daß dem Klageantrag insoweit voll zu entsprechen gewesen sei.
In dieser Entscheidung beschäftigt sich das OLG München insbesondere mit dem groben Pflegefehler und der Frage, wer für einen solchen Fehler des nachgeordneten Pflegepersonals einzustehen hat. Es stellt klar, daß der Geburtshelfer keine Verantwortung für Mängel der Pflege und Beaufsichtigung des Kindes im Verlauf des Tages nach der Geburt trägt. Dies wäre ausnahmsweise nur dann der Fall, wenn die Pflegekräfte im Rahmen der von dem Geburtshelfer selbst geschuldeten ärztlichen Versorgung tätig geworden wären oder hätten tätig werden müssen. Soweit es sich jedoch um die allgemeine Pflege des Kindes handele, die der allgemeinen Pflegeleistung zuzurechnen sei, hafte für hierbei vorhandene Fehler allein der Krankenhausträger bzw. hier dessen Rechtsnachfolger.
Als groben Fehler hat es der Senat gewertet, daß das Pflegepersonal bei einer mehrere Stunden nach der Geburt eintretenden bläulichen Verfärbung von Gesicht und Händen nicht unverzüglich einen Arzt hinzugezogen habe. Grob fehlerhaft sei auch eine in solcher Situation von den Pflegekräften ohne Einschaltung eines Arztes veranlaßte und daher ohne erforderliche Intubation durchgeführte Verlegung des Säuglings in ein Kinderkrankenhaus.
Der grobe Fehler hatte erneut die Umkehr der Beweislast derart zur Folge, daß es dem Beklagten zu 1) oblag, das Risiko der Unaufklärbarkeit der Ursächlichkeit dieses Verhaltens für den eingetretenen Schaden zu tragen. Einen Nachweis dafür, daß der Schaden auch bei pflichtgemäßem Vorgehen nicht hätte vermieden werden können, hatte der Beklagte nicht angetreten.
Sectio-Bereitschaft bei Risikogeburt
Im Fall des OLG München VersR 1996, 63 ff (Urteil vom 27.10.1994, 24 U 364/89) begehrte der Kläger vom Beklagten Schmerzensgeld und die Feststellung seiner Ersatzpflicht für materielle und immaterielle Schäden, die ihm durch eine bei seiner Geburt erlittene Hirnschädigung entstanden waren und noch entstehen werden.
Die Mutter des Klägers wurde am 07.01.1983 als Privatpatientin in die geburtshilfliche Abteilung des Kreiskrankenhauses M. aufgenommen, in der der Beklagte Belegarzt war. Aufnahmegrund war ein vorzeitiger Blasensprung um 5.30 Uhr mit Abgang klaren Fruchtwassers. Bei der Aufnahme um 7.10 Uhr war die Körpertemperatur normal, das Aufnahmekardiotokogramm (CTG) unauffällig. Eine um 17.30 Uhr vorgenommene Temperaturkontrolle ergab 38° C. Gegen 19.20 Uhr wurde ein externes CTG angelegt. Noch vor 20.30 Uhr wünschte die Mutter des Klägers wegen der einsetzenden Schmerzen eine Schnittentbindung. Der Beklagte kam diesem Verlangen nicht nach, sondern nahm zur Schmerzlinderung um 20.30 Uhr eine Parazervikalblockade vor. Zum gleichen Zeitpunkt wurde im Geburtsprotokoll eingetragen: “CTG o.B.” Erstmals um 21.30 Uhr und erneut um 21.55 Uhr wurde eine Herztondezeleration vermerkt. Bei Herzfrequenzabfällen bis zu 60 Schlägen pro Minute begann der Beklagte um 21.55 Uhr die Vakuumextraktion. Nach vier wehensynchronen Traktionen wurde der Kläger um 22.06 Uhr in schwer depremiertem Zustand mit einer doppelten, straff um den Hals gelegten Nabelschnurumschlingung geboren. Der Kläger wurde vom Beklagten intubiert. Der um 22.20 Uhr eintreffende Kinderarzt Dr. S. fand den Kläger grau und blaß zyanotisch mit einer Herzfrequenz von 40 Schlägen pro Minute vor; er war areflektorisch und ohne Spontanatmung. Nach Umintubierung, Vornahme einer Herzmassage und Anlegung eines Nabelkatheters durch Dr. S. wurde der Kläger in einem nicht wärmbaren Inkubator in das Kreiskrankenhaus K. verlegt, wo ein Postasphyxiesyndrom diagnostiziert wurde. Der Kläger leidet aufgrund des frühkindlichen Hirnschadens an einer gemischten Tetraparese mit ausgeprägter sprachlicher und geistiger Retardierung.
Unter einer Tetraparese versteht man eine inkomplette Lähmung aller vier Extremitäten.
Nachdem das Landgericht die Klage abgewiesen hatte, verurteilte das OLG München den Beklagten zur Zahlung eines Schmerzensgeldes in Höhe von 120.000,00 DM. Weiter wurde die Verpflichtung des Beklagten festgestellt, dem Kläger den bisher entstandenen und in Zukunft entstehenden materiellen Schaden zu ersetzen. Im übrigen wurde die Berufung als unbegründet zurückgewiesen.
Aus den Gründen des Berufungsurteils vom 27.10.1994: Der Beklagte schulde dem Kläger gemäß §§ 823, 847 BGB Schmerzensgeld, weil dessen bei der Geburt erlittene Gesundheitsschädigung durch einen Behandlungsfehler des Beklagten verursacht worden sei. Darüber hinaus stelle die vom Beklagten vorgenommene Vakuumextraktion einen rechtswidrigen Eingriff dar, weil sie ohne ausreichende Einwilligung der Mutter des Klägers erfolgt sei. Daß der Kläger im Zeitpunkt der Schädigung noch nicht rechtsfähig gewesen sei (§ 1 BGB), sei unerheblich. Es entspreche gefestigter Rechtsprechung, daß einem Kind bei einer Verletzung im Mutterleib, sofern auch die weiteren Haftungsvoraussetzungen vorlägen, mit der Vollendung der Geburt ein deliktischer Schadensersatzanspruch wegen Gesundheitsverletzung zustehe. Das gelte in gleicher Weise für eine Verletzung beim Austritt aus dem Mutterleib.
Der Beklagte habe Behandlungsfehler begangen. Er habe nicht erkannt, daß das gegen 19.20 Uhr angelegte CTG bereits in den ersten Minuten Besonderheiten gezeigt habe, die Hinweise auf eine Nabelschnurkomplikation geboten hätten. Er habe noch um 20.30 Uhr im Geburtsprotokoll vermerkt: “CTG o.B.”, obwohl sich alle Gutachter darin einig seien, daß das CTG seit Beginn der Aufzeichnung am Abend neben Spätdezelerationen auch variable Dezelerationen aufgewiesen habe, die zumeist durch Nabelschnurkomplikationen bedingt seien. Um 20.30 Uhr sei aufgrund des bis dahin lediglich suspekten Herzfrequenzmusters eine Sectio noch nicht absolut indiziert gewesen. Nach Ansicht des gerichtlichen Sachverständigen Prof. Dr. T. hätte der Beklagte jedoch bei den berechtigten Zweifeln am Wohlergehen des Kindes und bei dem noch nicht weit fortgeschrittenen geburtshilflichen Befund (Muttermund erst 4 cm weit) schon zu diesem Zeitpunkt Vorbereitungen treffen müssen, um bei einer akuten, am CTG ablesbaren Verschlechterung des kindlichen Zustandes sofort eine Kaiserschnittentbindung durchführen zu können. Hierauf hätte er nur dann verzichten dürfen, wenn die im Kreiskrankenhaus nicht vorhandene Möglichkeit bestanden hätte, durch eine Mikroblutuntersuchung eine ausreichende Sauerstoffversorgung des Kindes objektiv festzustellen. Nach Darlegung des Sachverständigen Dr. D. seien ab etwa 20.35 Uhr die variablen Dezelerationen häufiger geworden. Das bis dahin suspekte CTG habe um 20.45 Uhr bis 20.55 Uhr einen erkennbar pathologischen Befund ausgewiesen. Da der Muttermund noch nicht vollständig erweitert und eine Mikroblutanalyse nicht möglich gewesen sei, sei ab diesem Zeitpunkt eine möglichst rasche Beendigung der Geburt durch Sectio angezeigt gewesen. Nach Ansicht von Dr. D. hätte der Beklagte deshalb spätestens vor 21.00 Uhr den Anästhesisten in die Klinik rufen müssen. Der Gutachter Prof. Dr. T. hielt im Zeitraum gegen 21.00 Uhr eine absolute Sectioindikation noch nicht für gegeben; seiner Ansicht nach hätte allerdings der Anästhesist vorsorglich gerufen werden müssen. Wenngleich auch um 21.00 Uhr noch keine absolute Indikation zur Sectio angenommen werden könne, so hätten nach der pathologischen Verschlechterung des CTG doch gewichtige Gründe für eine Kaiserschnittentbindung gesprochen. In dieser Lage hätte sich der Beklagte nicht eigenmächtig für eine vaginale Geburt entscheiden dürfen, nachdem die Mutter des Klägers bereits vor 20.30 Uhr ihre Präferenz für eine Schnittentbindung geäußert habe. Der Beklagte hätte deshalb den Anästhesisten nicht nur zur Herstellung der Bereitschaft, sondern zur Durchführung der Sectio in die Klinik rufen müssen. Dazu wäre er auch noch gegen 21.30 Uhr verpflichtet gewesen, als ab CTG-Abschnitt 75 zusätzlich noch eine schwere Tachykardie aufgezeichnet worden sei, die zu einer raschen Beendigung der Geburt gedrängt habe.
Die Gesundheitsschädigung des Klägers wäre vermieden worden, wenn der Beklagte um 20.30 Uhr pflichtgemäß die Herstellung von Sectiobereitschaft angeordnet hätte. Hätte um 21.30 Uhr die zu diesem Zeitpunkt absolut indizierte Schnittentbindung durchgeführt werden können, wären dem Kläger nicht nur die 25 Minuten intrapartualer Hypoxie bis zum Beginn der Vakuumextraktion erspart geblieben; es wäre vor allem die mechanische Belastung der Vakuumextraktion vermieden worden. Der Gutachter Prof. Dr. T. sah keinen Anhaltspunkt für eine vor dem Aufnahmezeitpunkt liegende Schädigung des Klägers während der Schwangerschaft und hielt es für unwahrscheinlich, daß bis zum Beginn des CTG eine relevante kindliche Asphyxie aufgetreten sei. Er vermutete, daß der Hauptanteil der Schädigung an der Postpartalperiode zu finden sei, und wies auch darauf hin, daß die nachgeburtlichen Reanimationsbemühungen selbstverständlich nicht notwendig geworden wären, wenn nicht nach der Geburt eine Asphyxie vorgelegen hätte. Der Sachverständige Prof. Dr. L. kam zu dem Ergebnis, daß Risikofaktoren für ein Amnioninfektionssyndrom vorgelegen hätten (vorzeitiger Blasensprung, Temperaturerhöhung bei der Mutter, fetale Tachykardie sowie Oszillationsveränderungen im CTG). Die bakteriologischen sowie klinisch-chemischen Untersuchungen hätten jedoch eindeutig widerlegt, daß es zu einem Amnioninfektionssyndrom bzw. zu einer neonatalen Infektion gekommen sei. Nachdem somit eine Amnioninfektion als Schadensursache ausgeschlossen werden könne und dem Kläger die intrapartale Hypoxie bis zum Beginn der Vakuumextraktion erspart geblieben wäre, wenn der Kaiserschnitt spätestens um 21.30 Uhr durchgeführt worden wäre, sähe es der Senat mit Prof. Dr. L. als erwiesen an, daß es bei einem rechtzeitig vorgenommenen Kaiserschnitt nicht zu einer postpartalen Asphyxie gekommen und folglich auch keine Reanimation des Klägers notwendig geworden wäre. Die Schädigungen, die der Kläger im Verlauf der Reanimationsbemühungen erlitten habe, seien dem Beklagten als Folgen der fehlerhaft unterlassenen Sectio-Entbindung auch dann zuzurechnen, wenn ihn am geringen Erfolg der Reanimationsbemühungen kein Verschulden treffen sollte. Dies könne ebenso offenbleiben wie die Frage, ob sich der nicht wärmbare Transport-Inkubator negativ auf den Gesundheitszustand des Klägers ausgewirkt habe. Die Einstandspflicht des Arztes für einen Behandlungsfehler umfasse regelmäßig auch die Schadensfolgen, die dadurch entstanden seien, daß durch seine Behandlung die Hinzuziehung eines anderen Arztes veranlaßt werde und dieser sich bei der Nachbehandlung des Patienten seinerseits fehlerhaft verhalte.
Der Beklagte habe für die infolge der Vakuumextraktion entstandene Gesundheitsschädigung des Klägers auch deshalb einzutreten, weil die Vornahme der Vakuumextraktion ohne erforderliche Einwilligung der Mutter geschehen sei und deshalb rechtswidrig gewesen sei. Die Entscheidung über das ärztliche Vorgehen sei zwar primär Sache des Arztes selbst. Der geburtsleitende Arzt brauche in einer normalen Entbindungssituation nicht etwa von sich aus die Möglichkeit einer Schnittentbindung zur Sprache bringen. Anders liege es jedoch, wenn im Fall vaginaler Geburt für das Kind ernstzunehmende Gefahren drohten, daher im Interesse des Kindes gewichtige Gründe für eine Kaiserschnittentbindung sprächen und diese unter Berücksichtigung auch der Konstitution und der Befindlichkeit der Mutter in der konkreten Situation eine medizinisch verantwortbare Alternative darstelle. In eine solchen Lage dürfe sich der Arzt nicht eigenmächtig für eine vaginale Geburt entscheiden. Vielmehr müsse er die Mutter über die für sie und das Kind bestehenden Risiken aufklären und sich ihrer Einwilligung für die Art der Entbindung versichern. Bestünden deutliche Anzeichen dafür, daß im weiteren Verlauf eines Entbindungsvorgangs eine Situation eintreten könne, in der eine normale vaginale Entbindung kaum noch in Betracht komme, sondern eine Schnittentbindung notwendig oder zumindest zu einer echten Alternative zu einer vaginalen Entbindung werde, dann müsse der geburtsleitende Arzt die Mutter bereits zu einem Zeitpunkt über die unterschiedlichen Risiken der Entbindungsmethoden aufklären und ihre Entscheidung einholen, zu dem sie sich noch in einem Zustand befinde, in dem diese Problematik mit ihr besprochen werden könne. Nach Ansicht des gerichtlichen Sachverständigen Prof. Dr. T. hätte das CTG bei dem noch unreifen geburtshilflichen Befund ab 20.00 Uhr durchaus Veranlassung gegeben, eine Kaiserschnittentbindung zu erwägen. Hieraus folge, daß spätestens bis 21.00 Uhr ein aufklärendes Gespräch über die unterschiedlichen Risiken der Entbindungsmethoden geboten gewesen wäre. Der Beklagte habe selbst eingeräumt, daß sich die Mutter des Klägers für eine Schnittentbindung entschieden haben würde. Daß die Mutter des Klägers um 21.45 Uhr der notfallmäßig vorzunehmenden Vakuumextraktion nicht mehr widersprochen habe, stelle keine ausreichende Einwilligung nach rechtzeitiger Aufklärung dar.
Vorsorglich hat der Senat darauf hingewiesen, daß der Beklagte beweisen müßte, seine Geburtsleitung sei für den eingetretenen Gesundheitsschaden nicht ursächlich, weil ihm grobe Behandlungsfehler unterlaufen seien, die hinsichtlich der Kausalitätsfrage zu einer Beweislastumkehr führten. Als grobes Unterlassen werte es der Senat, daß der Beklagte trotz des ab 20.35 Uhr zunehmend pathologischen CTG bei geringem Geburtsfortschritt noch um 21.00 Uhr die Anordnung einer Sectiobereitschaft unterlassen habe, obwohl er bei winterlichen Straßenverhältnissen befürchten mußte, daß die Herstellung einer Sectiobereitschaft mindestens 45 Minuten erfordere. Bei einer solch unzumutbar langen Vorbereitungszeit vermöge der Senat die unterlassene Verständigung des Anästhesisten nicht mit der Erwägung zu entschuldigen, daß “viele Kinder mit vergleichbaren variablen Dezelerationen im CTG lebensfrisch geboren würden”. Als weiterer aus objektiver Sicht nicht mehr verständlicher Behandlungsfehler sei es anzusehen, daß der Beklagte nicht spätestens um 21.30 Uhr die Sectiobereitschaft hergestellt habe.
Der Schmerzensgeldanspruch des Kläger sei auch nicht verjährt. Für die Kenntnis, die nach § 852 Abs. 1 BGB den Lauf der Verjährung deliktischer Ansprüche auslöse, sei der Wissensstand des gesetzlichen Vertreters maßgebend, wenn der Geschädigte geschäftsunfähig sei. Die Besonderheiten des Arzthaftungsprozesses geböten es, auch nicht vorschnell von der Tatsache, daß eine zum Schaden führende Verletzungshandlung offenbar sei, auf einen schuldhaften Behandlungs- (oder Aufklärungs-)Fehler zu schließen. Mißerfolge und Komplikationen im Verlauf einer ärztlichen Behandlung wiesen nicht stets auf ein Fehlverhalten des behandelnden Arztes hin. Da das Ausbleiben des Erfolges ärztlicher Maßnahmen in der Eigenart der Erkrankung oder in der Unzulänglichkeit ärztlicher Bemühungen seinen Grund haben könne, setze eine Kenntnis der anspruchsbegründenden Tatsachen das Wissen voraus, daß der auftretende Schaden auf einem fehlerhaften Verhalten auf der Behandlungsseite beruhe. Die Verjährungsfrist beginne nicht zu laufen, bevor nicht der Patient als medizinischer Laie Kenntnis von Tatsachen erlangt habe, aus denen sich ergebe, daß der Arzt von dem üblichen ärztlichen Vorgehen abgewichen sei oder Maßnahmen nicht getroffen habe, die nach ärztlichem Standard zur Vermeidung oder Beherrschung von Komplikationen erforderlich gewesen wären. Nach diesen Grundsätzen sei nicht erwiesen, daß die Mutter des Klägers bereits bei Abfassung ihres Schreibens vom 20.04.1983 die erforderliche Kenntnis von einer fehlerhaften Geburtsleitung des Beklagten gehabt habe.
Dem Kläger stehe Schmerzensgeld in Höhe von 120.000,00 DM zu. Daß bei der Schwere dieser durch schuldhaftes Fehlverhalten des Beklagten hervorgerufenen Gesundheitsschäden des Klägers ein Schmerzensgeld von 120.000,00 DM nicht überhöht sei, bedürfe keiner näheren Darlegung. Die Zuerkennung eines höheren Betrages sei nicht möglich, weil der Senat über die Obergrenze der durch die Mindestforderung angesprochenen Größenordnung des verlangten Schmerzensgeldes nicht hinausgehen könne. Der Kläger habe ein angemessenes Schmerzensgeld von mindestens 100.000,00 DM verlangt. Damit sei für die Entscheidung nur ein Spielraum von etwa 20 % eröffnet.
Unbegründet sei die Berufung des Klägers, soweit er erstmals mit dem Berufungsantrag die Feststellung begehre, daß der Beklagte auch immaterielle Schäden zu ersetzen habe. Insoweit greife die vom Beklagten erhobene Einrede der Verjährung durch. Grundsätzlich unterbreche zwar eine unbezifferte Feststellungsklage die Verjährung für den streitigen Anspruch im ganzen. Nur wenn die Feststellung ausdrücklich auf einen Teil des Anspruchs beschränkt werde, schließe sie die Verjährung des Restanspruchs nicht aus. Eine spätere Klageerweiterung auf das Ganze könne dann eine Verjährung des Restanspruchs nicht mehr ausräumen. In erster Instanz habe der Kläger ausdrücklich nur die Feststellung begehrt, daß der Beklagte verpflichtet sei, dem Kläger den bisher entstandenen und in Zukunft entstehenden materiellen Schaden zu ersetzen. Die erst in der Berufung im Weg der Klageerweiterung begehrte Feststellung hinsichtlich der immateriellen Schäden sei erst mit Zustellung des Schriftsatzes vom 11.07.1989 am 14.07.1989 rechtshängig geworden. Zu diesem Zeitpunkt sei die für die immateriellen Ansprüche geltende dreijährige Verjährungsfrist des § 852 BGB bereits abgelaufen. Der Kläger trage insoweit selbst vor, daß seine Mutter die ausreichende Kenntnis im Sinne des § 852 BGB durch die Vorlage des Gutachtens Dr. G. vom 30.05.1986 erhalten habe.
Wir haben die Berufungsentscheidung ausgewählt, weil das OLG München im Rahmen dieses Geburtsschadenfalls gleich sechs wichtige Punkte anspricht, nämlich
- Behandlungsfehler durch der Nichtherstellung der Sectiobereitschaft bzw. Nichtdurchführung der Sectio,
- Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers für die eingetretene Schädigung,
- Haftung des Geburtshelfers für etwaige Fehler von Nachbehandlern,
- Aufklärungsversäumnisse,
- grober Fehler mit der Folge der Beweislastumkehr,
- Verjährungsproblematik.
Das OLG München hat, sachverständig beraten, Behandlungsfehler des Beklagten bejaht. Insbesondere hat es gefordert, daß dann, wenn bei einer Risikogeburt zwar noch keine Indikation für eine Sectio, aber bereits ein suspektes Kardiotokogramm vorliege, der geburtsleitende Gynäkologe für eine rechtzeitige Herstellung der Sectiobereitschaft sorgen müsse, vor allem, wenn diese wegen der örtlichen Verhältnisse des Krankenhauses nicht von vornherein kurzfristig gesichert sei. Hierauf hätte er nur dann verzichten dürfen, wenn die im Kreiskrankenhaus nicht vorhandene Möglichkeit bestanden hätte, durch eine Mikroblutuntersuchung eine ausreichende Sauerstoffversorgung des Kindes objektiv festzustellen.
Ebenfalls sachverständig beraten hat das OLG München auch die Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers für die Gesundheitsschädigung des Klägers festgestellt und ausgeführt, die Schädigung wäre vermieden worden, wenn der Beklagte um 20.30 Uhr pflichtgemäß die Herstellung von Sectiobereitschaft angeordnet hätte. Hier spielte insbesondere der Ausschluß anderer möglicher Schädigungsursachen eine gewichtige Rolle. Wir merken an, daß die Beurteilung der Kausalität bzw. der Ausschluß anderer Schädigungsursachen stets nur durch einen neuropädiatrischen Sachverständigen erfolgen kann, wohingegen die Beurteilung des Geburtsmanagements an sich durch einen Gynäkologen vorgenommen wird. In Geburtsschadenfällen muß das Gericht daher grundsätzlich neben einem gynäkologischen auch einen neuropädiatrischen Sachverständigen einschalten.
Weiter hat das OLG München klargestellt, daß der beklagte Geburtshelfer auch für solche Schadensfolgen einzustehen habe, die durch etwaige Behandlungsfehler von Nachbehandlern entstanden sein können, wenn deren Zuziehung erst durch die Behandlung des Geburtshelfers veranlaßt worden ist.
Unabhängig von dem festgestellten behandlungsfehlerhaften Vorgehen hat das OLG München die Eintrittspflicht des Beklagten auch vor dem Hintergrund bejaht, daß die Vornahme der Vakuumextraktion ohne die erforderliche Einwilligung der Mutter des Klägers geschah und deshalb rechtswidrig war. Das OLG hat hervorgehoben, daß die Entscheidung über das ärztliche Vorgehen zwar primär Sache des Arztes selbst sei. Dies liege jedoch dann anders, wenn aufgrund ernstzunehmender Gefahren für das Kind gewichtige Gründe für eine Kaiserschnittentbindung sprächen, diese also eine echte Alternative zu einer vaginalen Entbindung darstelle. Dann müsse die Mutter über die für sie und das Kind bestehenden Risiken aufgeklärt werden und ihre Einwilligung für die beabsichtigte Art der Entbindung erteilen. Wichtig ist in diesem Zusammenhang noch, daß die Mutter dann bereits zu einem Zeitpunkt über die unterschiedlichen Risiken der Entbindungsmethoden aufgeklärt werden muß, zu dem sie sich noch in einem Zustand befindet, in dem diese Problematik mit ihr besprochen werden kann. Dies muß zu einem Zeitpunkt sein, zu dem die Entscheidung für die eine und gegen die andere Methode noch nicht akut wird, und vor allem dann, wenn ihr noch keine Medikamente verabreicht worden sind, die die Entscheidungsfähigkeit beeinträchtigen. Nicht hingegen, das hat das OLG München auch nochmals klargestellt, braucht der Arzt in einer normalen Entbindungssituation ohne besondere Veranlassung von sich auch auf die Möglichkeit einer Schnittentbindung hinweisen.
Der Senat hat das Vorgehen des Beklagten darüber hinaus auch als grob behandlungsfehlerhaft bewertet. Als grobes Unterlassen hat der Senat gewertet, daß der Beklagte trotz des ab 20.35 Uhr zunehmend pathologischen CTG bei geringem Geburtsfortschritt noch um 21.00 Uhr die Anordnung einer Sectiobereitschaft unterlassen habe, obwohl er bei winterlichen Straßenverhältnissen befürchte, daß die Herstellung einer Sectiobereitschaft mindestens 45 Minuten erfordere. Diese Bewertung des Behandlungsfehlers als grob wird, wie das OLG zutreffend ausführt, zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalitätsfrage. D.h., es hätte ohnehin dem Beklagten oblegen, zu beweisen, daß
seine Geburtsleitung für den eingetretenen Gesundheitsschaden nicht ursächlich geworden ist.
Schließlich hat das OLG München noch die Verjährungsproblematik angesprochen. Der Senat hat klargestellt, daß die Kenntnis, die nach § 852 Abs. 1 BGB den Lauf der dreijährigen Verjährungsfrist in Gang setzt, das Wissen voraussetze, daß der aufgetretene Schaden auf einem fehlerhaften Verhalten auf der Behandlungsseite beruht. Der Patient muß also Kenntnis von Tatsachen erlangt haben, aus denen sich ergibt, daß der Arzt von dem üblichen ärztlichen Vorgehen abgewichen ist oder Maßnahmen nicht getroffen hat, die nach ärztlichem Standard zur Vermeidung oder Beherrschung von Komplikationen erforderlich waren. Nicht ausreichend ist die Kenntnis von Mißerfolgen und Komplikationen, da diese nicht auf ein Fehlverhalten des behandelnden Arztes hinweisen müssen.
II. Pränataldiagnostik
1. Genetische Beratung
a) Indikationen
aa) Erbleiden
Liegt bei den Elternteilen und/oder in deren Familie ein Erbleiden vor, sollte schon vor einer Schwangerschaft im Rahmen einer bewußten Familienplanung eine humangenetische Beratung erfolgen. Zentral geht es dabei um die Frage der Wahrscheinlichkeit des Auftretens dieser Krankheit bei dem geplanten Kind, die Prognose der Krankheit und deren Behandelbarkeit, in den letzten Jahren zunehmend auch die Möglichkeit einer pränatalen Diagnostik in der Frühschwangerschaft.
(1) Monogene Erbleiden
Ein monogener Erbgang wird wie folgt definiert: Die Ausprägung des betrachteten Merkmals wird durch eine einzelne Erbanlage (Gen) bestimmt. Andere Gene spielen keine oder eine nur untergeordnete Rolle. Erbanlagen am gleichen Genort homologer Chromosomen bezeichnet man als Allele. Prägt sich ein Merkmal aus, wenn nur eines der beiden Allele verändert ist, wird es dominant genannt. Merkmale, die nur zur Ausprägung (Manifestation) kommen, wenn beide Allele in gleicher Weise verändert sind (Homozygotie), werden als rezessiv bezeichnet. Die Humangenetiker unterscheiden also zwischen autosomal-dominanten und autosomal-rezessiven und X-chromosomal-dominanten oder rezessiven Merkmalen.
(2) Multifaktorielle Vererbung
Häufiger als monogene Erbleiden sind Krankheiten oder Entwicklungsstörungen, die auf dem Zusammenwirken von mehreren prädisponierenden Erbanlagen und Umweltfaktoren (exogenen Faktoren) beruhen. Für Fehlbildungen, aber auch andere Krankheiten, nimmt die Humangenetik an, daß die Erbfaktoren gemeinsam eine Prädisposition bestimmen. Wenn diese eine Schwelle überschreitet, kommt es unter Beteiligung von Umwelt- und Zufallsfaktoren zur Manifestation. Bei multifaktorieller Vererbung ist das Risiko für das Auftreten einer entsprechenden Anomalie oder Krankheit bei Verwandten nicht nach den Mendelschen Regeln errechenbar, sondern kann für die Beratung nur von Erfahrungswerten aus großen, unausgelesenen Serien abgeleitet werden. Beispiele:
isolierte LKG-Spalte
manisch-depressive Erkrankung.
(3) Familiäre Chromosomenanomalien
Chromosomenanomalien stellen in aller Regel Einzelereignisse dar. Es ist deshalb für die Prognose von nur geringer Bedeutung, wenn in einer Familie einzelne Verwandte mit einer solchen Anomalie bekannt sind. Vor allem strukturelle Anomalien können auch von klinisch Gesunden über mehrere Generationen übertragen werden. Schwere Fehlbildungen sind deshalb eine Indikation für eine zytogenetische pränatale Diagnostik.
Zwischen 1960 und 1965 wurden in Deutschland zahlreiche Kinder mit schwerwiegenden Fehlbildungen vor allen an den Extremitäten geboren; die Mütter hatten in der Frühschwangerschaft das Schlafmittel „Contergan“ eingenommen. Das darin enthaltene Thalidomid hatte eine Embryofetopathie ausgelöst, die Fehlbildungen waren also exogen-noxisch verursacht. Daraus leitet sich ab, daß verschiedene Medikamente zu Fehlbildungen des Foetus führen (cave: Antiepileptiker, Lithium Warfarin).
Alkohol in höheren Dosen kann zu typischen Anomalien führen (schmale Lippen und schmale Lidspalte, niedriges Geburtsgewicht, Minderwuchs, Mikrozephalie, Herzfehler). Teratogene Wirkungen wird bei Kokain diskutiert; Heroin und Cannabis führt zu einer erhöhten Frühgeburtsrate und vermindertem Geburtsgewicht.
(3) Infektionen in der Schwangerschaft
Wie andere exogene Noxen spielen Infektionen, vor allem Viruserkrankungen in der Schwangerschaft und des Feten in der humangenetischen Beratung eine Sonderrolle (es handelt sich nicht um vererbbare Anomalien).
b) Suchtests (Screening) vor geplanter Schwangerschaft
Mit den Fortschritten der Molekulargenetik wachsen die Möglichkeiten und die Sicherheit der Erfassung heterozygoter Genträger. Zu den häufigsten Erbleiden in Europa gehört die zystische Fibrose (Mukoviszidose). Neben dem hohen Aufwand für den eigentlichen Test bestünde ein großer Bedarf an spezieller Beratung, der kurzfristig nicht zu sichern ist; außerdem müßten eine erhebliche Beunruhigung einer größeren Zahl von Testteilnehmern und Fehlreaktionen befürchtet werden.
c) Molekulargenetische Diagnostik
Die indirekte Diagnostik beruht auf der Feststellung einer Genkopplung. Sie erfordert die Verfügbarkeit geeigneter enggekoppelter Marker und die Untersuchung mehrerer betroffener Familienangehöriger. Die direkte Diagnostik erfordert genaue Kenntnis der DNA-Sequenz des zu untersuchenden Gens und der Art der Mutation. Beispiele für mit molekulargenetischen Methoden (DNA) diagnostizierbare Krankheiten:
Zystische Firbose (Mukoviszidose).
2) Voraussetzungen der pränatalen Diagnostik
a) Altersindikation
In den Jahren 1983/84 kamen verschiedene Untersuchungen zum Ergebnis, daß die Häufigkeit des Down Syndroms bei Lebendgeborenen und Feten in Abhängigkeit zum maternalen Alter steht. Dieses Wissen von der Zunahme der Häufigkeit numerischer Chromosomenanomalien, speziell der Trisomien, mit dem Alter der Mutter führte zur ersten und auch heute noch verbreiteten Indikation zur pränatalen Diagnostik. Wegen der beschränkten Laborkapazitäten und dem der Amniozentese anhaftenden Abortrisiko wurden lediglich Schwangere über 35 Lebensjahren pränatal diagnostiziert. Eine solche starre Altersgrenze wird schon seit längerer Zeit strikt abgelehnt, und die Entscheidung zur Amniozentese sei individuell unter Einbeziehung der persönlichen Situation und eventuell weiterer Untersuchungsergebnisse zu treffen.
b) Neuralrohrdefekte (NRD)
Offene Neuralrohrdefekte (Anenzephalus und Spina bifida aperta) gehören zu den schwersten Mißbildungen mit ungünstiger Prognose. Ihre Häufigkeit wird bei deutschen Neugeborenen mit 1 : 1000 angegeben.
aa) Diagnostik
Das Alphafetoprotein (AFP) ist eines der ersten vom Feten gebildeten Proteine. Beim Vorliegen eines NRD gelangen zusätzlich größere Mengen von AFP über den fetalen Liquor, die Area medullo-vasculosa und freiliegende seröse Flächen in das Fruchtwasser. Allerdings bedeutet eine erhöhte AFP-Konzentration keinen sicheren Indikator für einen NRD. Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen bei erhöhter AFP-Konzentration im Fruchtwasser können auch sein:
Trisomie 18.
Um mehr Sicherheit in Richtung NRD zu gewinnen, wird heute der Azetylcholinesterasetest (ACHE-Test) durchgeführt. Verläuft er positiv, wird die Differentialdiagnostik sonografisch fortgeführt.
bb) Screening
Bei Schwangerschaften mit einem Feten mit offener Spina bifida findet sich nicht nur eine erhöhte AFP-Konzentration im Fruchtwasser; es liegt auch eine erhöhte Konzentration im Serum der Mutter vor (MS-AFP). Großversuche haben den Nachweis erbracht, daß mit einem Screening der MS-AFP-Konzentration bei Schwangeren praktisch alle Feten Anenzephalie und ein großer Teil der Feten mit Spina bifida aperta erkannt werden können. Der beste Zeitpunkt für die Untersuchung ist die 16. bis 18. SSW.
3. Invasive Pränataldiagnostik
a) Amniozenthese im zweiten Trimenon
aa) Risiken und Komplikationen
Die Amnionitis stellt ein mütterliches Risiko dar (etwa 1 : 20.000). Häufiger sind die kindlichen Komplikationen, insbesondere der durch die Amniozenthese unmittelbar ausgelöste Abort, ferner mechanische Verletzungen des Kindes und Plazentaablösungen.
bb) Technisches Vorgehen
Die konventionelle Amniozenthese zur pränatalen Diagnostik wird in der Regel zwischen der 15. und 17. SSW durchgeführt. Nach Desinfektion der Bauchdecke wird die ca. 0,7 mm dicke Spinalnadel eingeführt, und zwar unter kontinuierlicher Ultraschallsicht.
cc) Rhesus-Sensibilisierung
Es ist üblich, im Anschluß an die Amniozenthese bei einer Rhesus-negativen Frau eine Anti-D-Prophylaxe durchzuführen, da die Möglichkeit der Sensibilisierung durch eine Fruchtwasserpunktion bereits seit längerem bekannt ist.
b) Chorionzottenaspirationen im ersten Trimenon
Psychologische Studien zur pränatalen Diagnostik im zweiten Trimenon haben gezeigt, daß ein aus eugenischer Indikation durchgeführter Abort nach Amniozenthese schwerwiegende psychologische Folgen mit häufigen Depressionszuständen bei den betroffenen Frauen nach sich zieht (Gründe sind: fortgeschrittenes Gestationsalter der Mütter von über 35 Jahren, Verspüren der Kindsbewegungen). Als Alternative zur Amniozenthese wurde die Chorionzottenentnahme im ersten Trimenon entwickelt. Das Fehlgeburtsrisiko unterscheidet sich nicht von den durch die Amniozenthese ausgelösten Spontanaborte.
Methodisch wird die transzervikale Aspiration mit Ultraschallführung unterschieden von der transabdominalen Aspiration unter Ultraschallführung.
c) Plazentapunktion im zweiten und dritten Trimenon
Diese Methode dient der schnellen Karyotypisierung; sowohl zytogenetische als auch molekulargenetische Untersuchungen sind aus Plazentagewebe schnell und zuverlässig möglich.
4. Nicht-invasive Pränataldiagnostik
a) Fetoskopie
Zu nennen sind: Verletzungen der Plazenta und der Uteruswand, Spontanaborte, Frühgeburten und Infektionen.
Die Fetoskopie ist eine endoskopische Methode, um Fetus und Plazenta ins 2. Trimenon der Schwangerschaft direkt zu betrachten und unter kontinuierlicher Sicht fetale Proben (Blut und Haut) zur pränatalen Diagnostik zu entnehmen. Nach Injektion eines Lokalanästhetikums wird durch einen Hautschnitt die Fetoskopkanüle mit Trokar eingeführt. Um die Orientierung mit dem Fetoskop bei begrenztem Gesichtsfeld zu erleichtern, wird zur Führung der Fetoskopspitze zu den intrauterinen Strukturen die Verwendung des Ultraschalls empfohlen.
b) Cordozenthese
Es handelt sich um eine Technik zur direkten, ultraschallgeführten fetalen Blutentnahme und damit um eine Erweiterung der Indikationen zur pränatalen Diagnostik sowohl genetisch bedingter Krankheiten als auch der im Verlauf der intrauterinen Entwicklung erworbenen Erkrankungen des Fetus (Infektionen).
5. Sonographische Diagnostik embryofetaler Fehlbildungen
Becker in: Becker/Fuhrmann/Holzgreve/Sperling, Pränatale Diagnostik und Therapie, Stuttgart 1995, S. 125 formuliert folgende Regeln:
„1. Jede Schwangere sollte die Möglichkeit einer vollständigen Information über die Situation ihrer Schwangerschaft haben. Dies schließt das Recht auf invasive Maßnahmen auch im Falle einer Situation mit niedrigem Risiko ein (z. B. Karyotypisierung bei Frauen unter 35 Jahren).
2. Jegliche Form von nichtinvasiver oder invasiver Pränataldiagnostik kann nur mit dem Einverständnis und letztlich auf Wunsch und im Auftrag der Schwangeren durchgeführt werden.
3. Im Falle eines pathologischen Ergebnisses der Pränataldiagnostik ist es das Recht der Schwangeren, ihre Schwangerschaft auszutragen; sie darf auf keinen Fall zu einem Abbruch genötigt werden, und sie muß auch in diesem Falle während der Schwangerschaft und danach vorbehaltlos mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln unterstützt werden. Allerdings sollte die Frage nach therapeutischen Konsequenzen in die Indikationsstellung zu risikobehafteten intrauterinen Eingriffen eingehen.
4. Im Fall eines pathologischen Ergebnisses der Pränataldiagnostik ist es das Recht der Schwangeren, auf eventuelle weitergehende diagnostische und therapeutische Eingriffe zu verzichten bzw. diese zu verweigern, auch wenn dies eventuell gegen das Interesse des Feten ist. Das beinhaltet z.B. das Recht der Schwangeren, im Fall einer nachgewiesenen Anomalie eine operative Entbindung von Form einer Sectio zu verweigern.“
b) Standardbiometrie
aa) Erstes Trimenon
Der frühestmögliche Zeitpunkt, um eine intrauterine Schwangerschaft mit hochauflösenden Vaginalsonden darzustellen, liegt etwa um den 32. Tag post menstruationem, also etwa vier Tage nach ausbleibender Menstruation. Frühestmöglicher Zeitpunkt der Darstellung embryonaler Herzaktionen ist die Mitte der 6. Woche p. m Neben der Bestimmung der Scheitel-Steißlänge und damit der weitgehend genauen Schwangerschaftsaltersbestimmung gehören zur Standardbiometrie in der Frühschwangerschaft die Beurteilung von
- Schwangerschaftslokalisation
- Vitalität der Schwangerschaft
- Größe des Dottersackes
- Anzahl der Fruchthöhlen/Embryonen.
bb) Zweites und drittes Trimenon
Die Ultraschalldiagnostik in der Spätschwangerschaft umfaßt routinemäßig eine Beurteilung und Dokumentation folgender Parameter:
(1) Quantitative Parameter
- fetaler Kopf
- fetaler Thorax
- mindestens ein langer Röhrenknochen (Femur).
(2) Qualitative Parameter
- Vorhandensein von Herzaktionen
- Plazentasitz
- Fruchtwassermenge. c) Sekundinae Pathologische Befunde der Sekundinae können auftreten bei:
- Eihäute
- Nabelschnur. d)Embryofetaler Kopf Hierzu zählen folgende Entwicklungsstörungen:
- Veränderungen der Kopfform
- Veränderungen der Kopfgröße
- Veränderungen der äußeren Oberfläche des Kopfes
- Veränderungen der intrazerebralen Innenstrukturen
- Nacken.
e) Neuralrohrdefekte (NRD)
Unter dem Begriff „Neuralrohrdefekte“ werden die Verschlußstörungen im kraniellen Bereich des ZNS (Anenzephalie) und die Verschlußstörungen der Wirbelsäule (Spina bifida) zusammengefaßt.
f) Fehlbildungen der Extremitäten und Skelettanomalien
Quantitativ und qualitativ sind zu beurteilen:
- Vorhandensein aller Extremitäten und Extremitätenabschnitte
- Verifizierung des Vorhandenseins aller fünf Endphalangen an Händen und Füßen
- Beurteilung der Form der langen Röhrenknochen
- Beurteilung der Hand- und Fußhaltung sowie Stellungen von Fingern und Zehen
- Beurteilung der Beweglichkeit der Extremitäten
- Beurteilung der Knochendichte. g)Thorax aa) Das fetale Herz Die Schwierigkeit der fetalen
Echokardiographie folgt aus:
- Besonderheiten der embryofetalen kardiovaskulären Situation
- hohe Frequenz des fetalen Herzschlags
- Kleinheit des Zielorgans
- Schwierigkeit beim Auffinden des „Schaltfensters“ (z.B. maternale Adipositas). Als
Fehlbildungen des fetalen Herzens (kongenitaler Herzfehler) gelten:
- Atrioventrikulärer Septumdefekt (AV-Kanal)
- Transposition der großen Arterien
- Fetale Arrhythmien.
bb) Zwerchfellhernien
Sonographische Leitsymptome sind eine Vermehrung des Fruchtwassers, eine Verlagerung des fetalen Herzens sowie der Nachweis gastrointestinaler Strukturen im Thorax.
cc) Lungen
Im Vordergrund steht die Bestimmung der fetalen Lungenreife/Lungenunreife.
h) Gastrointestinaltrakt
Pathologische Befunde des fetalen Abdomens und des Gastrointestinaltraktes sind:
- Bauchwanddefekte (Omphalozele und Gastroschisis).
i) Urogenitalsystem
Anomalien der Nieren und der ableitenden Harnwege gehören zu den häufigsten sonographisch diagnostizierten Fehlbildungen; sie machen 1/3 aller kongenitalen Erkrankungen aus. Da die sonographische Darstellung der Nieren und Harnwege zwischen der 13. bis 15. SSW möglich ist, kann die Befunderhebung zur Indikation eines Schwangerschaftsabbruchs führen. Anomalien des harnbildenden und harnableitenden Systems sind:
- Nierenagenesie
- zystische Nierenerkrankungen
- Uropathien.
j) Nicht immunologischer Hydrops fetalis (NIHF)
„Fetaler Hydrops“ bezeichnet einen pathologischen Anstieg fetaler Körperflüssigkeit im Interstitium, im subkutanen Gewebe und in serösen Hohlräumen wie Pleuraraum, Perikard oder Intraperitonealraum. Kardiale Probleme sind die häufigste Ursache des NIHV. Ursächlich kommen Fehlbildungen des Herzens und seiner Gefäßverbindungen oder Klappen, intrakardiale Tumore, primäre Myokarderkrankungen, endokardiale Fibroelastosen, Herzrhythmus- bzw. Reizleitungsstörungen in Frage.
k) Sonographische Leitsymptome bei chromosomalen Anomalien
Da die meisten chromosomenanomalien mit wesentlichen Beeinträchtigungen einhergehen und als Indikation zum Abbruch der Schwangerschaft akzeptiert werden, kommt einer Früh- bzw. rechtzeitigen Erkennung besonderer Stellenwert zu. Spezielle Chromosomenanomalien mit guter sonographischer Befundbarkeit sind:
- Trisomie 13.
l) Mehrlingsschwangerschaften
Schwangerschaften von Zwillingen und höhergradigen Mehrlingen gehen von vornherein mit erhöhten prä-, sub- und postpartalen Risiken einher. Die Sonographie ermöglicht nicht nur, die Mehrlingsgravidität selbst, sondern auch besondere Risiken und Aberrationen früh zu erkennen, zu überwachen und spezifische präventive/therapeutische Maßnahmen zu ergreifen.
6. Ultraschalldiagnostik von Fehlbildungen in der Frühschwangerschaft Hoffbauer in Becker/Fuhrmann/Holzgreve/ Sperling a.a.O., S. 193 f. pointiert:
„Der sonographischen Diagnostik embryofetaler Fehlbildungen in der Frühschwangerschaft, d.h. in der Zeit bis etwa zur 14. SSW, kommt besonderer Stellenwert zu. Viele Fehlbildungen sind ausschließlich in dieser Phase der Schwangerschaft darzustellen, da sie entweder später wieder verschwinden oder aber es zum frühen intrauterinen Fruchttod kommt. Zwar wird ein großer Teil der embryofetalen Fehlbildungen meist erst -wenn überhaupt- in späten Phasen der Schwangerschaft entdeckt, es ist jedoch überraschend festzustellen, wieviel besondere und pathologische Befunde auch im ersten Trimenon bei genauer Inspektion der Schwangerschaft festgestellt werden können. Dies ist insbesondere durch die Einführung der Vaginalsonographie mit ihrer gegenüber der abdominalenSonographie meist deutlich verbesserten Auflösung in der Frühschwangerschaft aufgrund des kurzen Abstands zum „Untersuchungsobjekt“ und der Anwendung höherer Frequenzen (7,5 MHz) möglich geworden. Voraussetzung für die Erkennung von Fehlbildungen in der Frühschwangerschaft ist meist die Kenntnis der möglichen Veränderungen in ihrer ausgeprägten Form in der späteren Schwangerschaft; daher wird die Betrachtung der sonographischen Entdeckung embryofetaler Fehlbildungen zu Beginn der Schwangerschaft an das Ende der Betrachtungen gestellt. Die frühe Feststellung von Fehlbildungen in dieser Phase der Schwangerschaft birgt nicht die Möglichkeit der intrauterinen Therapie; jedoch hat die frühe Diagnostik für die Schwangere den Vorteil, daß ein eventuell notwendiger Abbruch der Schwangerschaft weniger belastend und gefährlich ist als in einer späteren Schwangerschaftsphase.“
Gegenstand der Ultraschalldiagnostik von Fehlbildungen in der Frühschwangerschaft sind insbesondere:
- der Dottersack
- Fehlbildungen der Extremitäten
- Fehlbildungen des fetalen Herzens
- Fehlbildungen des Urogenitalsystems
- abnorme Mehrlingsschwangerschaften.
7. HELLP-Syndrom
Das HELLP-Syndrom stellt eine schwere, lebensbedrohliche Verlaufsform hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen mit typischer laborchemischer Konstellation dar. Es zwingt aus maternaler Sicht zur baldigen Beendigung der Schwangerschaft ungeachtet des Gestationsalters. Der Name „HELLP“-Syndrom bedeutet die sprachliche Kombination von
- Hämolyse („hemolysis“)
- erhöhten Leberenzymwerten („elevated liver enzymes“)
- erniedrigten Thrombozyten („low platelets contu“) und
Wichtige klinische Charakteristika des HELLP-Syndroms sind:
- Manifestation regelmäßig in der 34. SSW
- spezifisches anamnestisches Risikoprofil für das HELLP-Syndrom bisher unbekannt
- klinisches Leitsymptom sind die meist rechtseitigen Oberbauchschmerzen
- die Zeichen der Präeklampsie (Hypertonie und Proteinurie) fehlen bisweilen.
Frühwarnkriterien für die Entwicklung einer Präeklampsie bzw. eines HELLP-Syndroms im weiteren Schwangerschaftsverlauf sind bisher unbekannt. Bisweilen tritt das HELLP-Syndrom völlig unvermittelt auf. Entscheidend für die maternale und fetale Prognose ist die frühzeitige Erkennung mittels unverzüglicher Labordiagnostik. Die typischen laborchemischen Konstellationen sind:
- Hämolyse (Erhöhung des Bilirubins und Verminderung des Haptoglobinspiegels)
- Erhöhung der Leberenzyme (SGPT höher als SGOT; signifikante Erhöhung der LDH)
- Thrombozytopenie (signifikante Verringerung der Thrombozyten).
Der klinische Verlauf des HELLP-Syndroms ist unkalkulierbar. Als schwerwiegende Komplikationen gelten:
- intrazerebrale Blutungen
- Leberruptur.
Die mütterliche Letalität der Leberruptur liegt bei 35 %, die fetale Mortalität bei 70 %.
Vorzeitige Plazentaablösungen und intrauterine Asphyxien gefährden das Kind. Die perinatale Mortalität beim HELLP-Syndrom liegt zwischen 12 und 24 %.
c) Therapie
aa) Beendigung der Schwangerschaft
Das HELLP-Syndrom bedeutet ein hohes Komplikationspotential für Mutter und Kind. Wegen der nach wie vor unklaren Pathogenese ist die sicherste Therapievariante die unmittelbare Schnittentbindung (sectio bei meist unreifer Zervix indiziert).
bb) Medikamentöse Therapie
Konservative Therapieansätze beim HELLP-Syndrom wie
- Plasma-Volumen-Expansion
- antithrombotisch wirkende Substanzen
werden seit einigen Jahren diskutiert, haben aber bisher zu keinem verbindlichen Therapiekonzept geführt.
a) Prävention der Frühgeburt
Trotz intensivster Bemühungen in den Bereichen Prävention, Diagnostik und Therapie ist es bislang nicht gelungen, die Inzidenz von Frühgeburten zu senken. In Deutschland beträgt die Frühgeburtenrate zwischen 7 und 8 %. Fast 80 % der neonatalen Mortalität sind Folge der Frühgeburtlichkeit. Diese ist mithin für die Prognose des Kindes das wichtigste Problem der modernen Geburtsmedizin.
bb) Zeichen der drohenden Frühgeburt
Indikatoren für behandlungsbedürftige Frühgeburtssymptome sind:
- Zervixwirkung der Wehen
- Tokographie
- Zervixveränderungen
- routinemäßige Zervixkontrollen
- Beurteilung der Zervixbefunde. b) Ätiologische Klassifikation der Frühgeburten aa) Geburtsauslösende Ereignisse Geburtsauslösend sind
- spontane vorzeitige Wehen
- ein früher vorzeitiger Blasensprung
- eine aus maternaler und fetaler Indikation notwendige vorzeitige Schwangerschaftsbeendigung. Zur Frühgeburt assoziierte Parameter bei maternaler/fetaler Gefährdung sind:
- fetale Wachstumsretardierung
- Amnioninfektionssyndrom
- Plazenta praevia
- Gestose/Eklampsie
Pathogenetisch werden die Frühgeburten folgenden Störungen zugeordnet:
- Plazentastörungen
- fetale Pathologie
- Uteruspathologie
- Mehrlingsschwangerschaften.
Mehr als 50 % der Plazentastörungen führen zur Frühgeburt; beim Amnioninfektionssyndrom beträgt die Frühgeburtsrate 34 %. Vor allem die Beobachtungen zum erhöhten Frühgeburtsrisiko bei Infektionen des unteren Genitaltraktes haben nicht nur zur engmaschigen Kontrolle der maternalen Infektionsparameter sowie der vaginalen und zervikalen Mikroflora einschließlich des Einsatzes von Antibiotika und medikamentöser Wehenhemmung geführt, sondern auch zu verstärkten Bemühungen um Früherkennung und Prävention der Frühgeburt.
c) Therapie der drohenden Frühgeburt
Vorzeitige Wehen, vorzeitiger Blasensprung und Zervixinsuffizienz sind die häufigsten Ursachen für
eine Frühgeburt (nur 1/3 aller Frühgeburten geht auf andere Indikationen zurück).
bb) Therapeutische Maßnahmen
aaa) Tokolytika
Die Tokolyse mit Sympathomimetika gilt als Therapieverfahren erster Wahl. Sie erfolgt in Kombination mit Magnesiumpräparaten. Die Langzeittokolyse wird kritisch gesehen; ohnehin wird durch sie eine Senkung der Frühgeburtlichkeit nicht erreicht, da die tokologische Therapie in der Regel zwischen der 34. und 36. SSW beendet wird. Die Nebenwirkungen der Tokolyse sind massiv und bestehen in Tremor, Herzsensationen, Unruhe, Schwindel und Schweißsekretion.
bbb) Fetale Lungenreifeinduktion
Zum gesicherten Therapiekonzept bei Frühgeburtlichkeit zählt die pränatale Gabe von Glukokortikoiden zur Reifung der fetalen Lunge.
ccc) Antibiotika
Sowohl beim vorzeitigen Blasensprung als auch bei vorzeitiger Wehentätigkeit drohen Frühgeburten infolge genitaler Infektionen. Mittels Antibiotikatherapie kann die Schwangerschaftsdauer verlängert und die perinatale Morbidität gesenkt werden.
ddd) Muttermundverschluß
Die zervikale Insuffizienz indiziert eine Cerclage. Dieser operative Verschluß des Muttermundes dient weniger der mechanischen Festigung des erweichten zervikalen Gewebes als vielmehr der Abgrenzung der Fruchthöhle von der keimbesiedelten Vagina. Das prophylaktische Prinzip der Cerclage besteht also in der Vermeidung einer intrauterinen Infektion.
d) Nichtinvasive klinische Diagnostik beim Frühgeborenen
aa) Zustandsbeurteilung nach der Geburt
Ziel der Zustandsdiagnostik unmittelbar nach der Geburt ist es, aus den Befunden Rückschlüsse für das Management der ante- und intranatalen Versorgung zu ziehen.
aaa) Zeichen akuter Lebensbedrohung
- Gestationsalter 27. Schwangerschaftswochen und weniger
- Geburtsgewicht unterhalb von 750 g
- Haut bläßlich, zyanotisch und peripher kühl
- Temperatur über 38,5 ° C oder unter 35 ° C
- Herzfrequenz weniger als 100/min. oder mehr als 180/min.
- Atmung unregelmäßig, apnoetisch
- thoraxasymmetrische Belüftung
- Abdomen groß, gebläht
- Tonus schlaff.
bbb) Geburtsveränderungen im Kopfbereich Zu beobachten sind:
- Schädelkonfiguration
- Fontanellen und Schädelnähte
- Geburtsgeschwulst (ödematöse Schwellung)
- Kephalhämatom.
ccc) Vitalitätsbeurteilung
Der von der Amerikanerin Virgina Apgar primär für reife Neugeborene entwickelten Beurteilungsscore kann unter Berücksichtigung einiger interpretatorischer Besonderheiten auch bei Frühgeborenen angewendet werden.
ddd) Reifebeurteilung
Die somatische Beurteilung zur Bestimmung des Gestationsalters bei Neugeborenen richtet sich auf folgende Körperpartien:
e) Organbezogene Diagnostik und Beurteilung
aa) Herzkreislaufsystem
Die Beurteilung des Funktionszustandes des Herzkreislaufsystems konzentriert sich auf:
- Gewebsperfusion
- Haut- und Körpertemperatur
- physikalische Herzbefunde
- periphere Pulse
- echokardiografische Herzleistungsparameter. bb) Respiratorisches System Hier sind zu beachten:
- thorakale Einziehungen
- espiratorisches Stöhnen
- Symmetrie der Thoraxexkursionen
- Bauchwandbewegungen. cc) Verdauungssystem Untersucht werden:
- Ösophagus und
III. Rechtsprechung 1993 bis 2000
Überwachung des Geburtsfortschrittes
Vaginalgeburt - Schnittentbindung
Sectiobereitschaft
Makrosomie und Schulterdystokie
Vaginal-operative Entbindungsmethoden
Belegarzt - Hebamme
Hypoxische Asphyxie und kindlicher Zerebralschaden
Neugeborenenüberwachung (Teilaspekt der Neonatologie)
Retinopathio praematurorum und retrolatente Fibroplasie:
05.07.1993 OLG Celle, 1 U 50/91, VersR 1995, 462
09.05.1993 OLG Hamm, 3 U 186/93, VersR 1995, 967
23.06.1994 OLG Köln, 5 U 22/94, VersR 1995, 967 19.09.1994 OLG Hamm, 3 U 289/92, VersR 1996, 197 27.10.1994 OLG München, 24 U 364/89, VersR 1996, 63 17.11.1994 OLG München, 1 U 2865/94, VersR 1996, 713 29.11.1994 BGH, VI ZR 189/93, VersR 1995, 659 29.11.1994 OLG Frankfurt/M., 8 U 146/93, VersR 1996, 584 01.12.1994 OLG Düsseldorf, 8 U 141/93, VersR 1995, 1317
26.01.1994 OLG Köln, 5 U 40/94, VersR 1996, 586 14.02.1995 BGH, VI ZR 272/93, VersR 1995, 706 28.03.1995 BGH, VI ZR 356/93, VersR 1995, 964 27.04.1995 OLG Düsseldorf, 8 U 68/93, VersR 1996, 755 07.06.1995 OLG Hamm, 3 U 248/94, VersR 1996, 1371 28.09.1995 OLG Köln, 5 U 174/94, VersR 1996, 856
09.11.1995 OLG München, 1 U 4325/94, VersR 1997, 452 m. Anm. Gaisbauer VersR 1997, 1007
16.01.1995 OLG Oldenburg, 5 U 17/95, VersR 1997, 1236
16.01.1996 OLG Zweibrücken, 5 U 45/94, VersR 1997, 1103 15.04.1996 BGH, VI ZR 190/95, VersR 1996, 976 22.04.1996 OLG Köln, 5 U 208/95, VersR 1997, 748 21.05.1996 OLG Oldenburg, 5 U 7/96, VersR 1997, 193 11.06.1996 BGH, VI ZR 172/95, VersR 1996, 1148 20.06.1996 OLG München, 1 U 4529/95, VersR 1997, 977 24.06.1996 OLG Hamm, 3 U 179/94, VersR 1997, 1403 26.06.1996 OLG Schleswig, 4 U 143/94, VersR 1997, 831 24.09.1996 BGH, VI ZR 303/95, VersR 1996, 1535 01.10.1996 BGH, VI ZR 10/96, VersR 1997, 362 19.11.1996 BGH, VI ZR 350/95, VersR 1997, 315 17.12.1996 BGH, VI ZR 133/95, VersR 1997, 449 19.12.1996 OLG Düsseldorf, 8 U 86/96, VersR 1998, 364
04.03.1996 BGH, VI ZR 354/95, VersR 1997, 698 12.03.1997 OLG Köln, 5 U 55/94, VersR 1998, 767 23.04.1997 OLG Hamm, 3 U 10/96, VersR 1999, 488 11.06.1997 OLG Köln, 5 U 15/96, VersR 1998, 1156 10.07.1997 OLG Düsseldorf, 8 U 80/96, VersR 1998, 1377 23.07.1997 OLG Köln, 5 U 44/97, VersR 1998, 244 28.07.1997 OLG Celle, 1 U 19/96, VersR 1999, 486 23.09.1997 OLG Stuttgart, 14 U 71/96, VersR 1999, 582 28.10.1997 OLG Frankfurt/M., 8 U 80/97, VersR 1998, 1282
03.11.1997 OLG Köln, 5 U 98/97, VersR 1999, 98 11.11.1997 OLG Oldenburg, 5 U 47/97, VersR 1998, 1421
20.11.1997 OLG Düsseldorf, 8 U 59/96, VersR 1999, 191 20.11.1997 OLG Düsseldorf, 8 U 69/96, VersR 1999, 232 18.12.1997 OLG Braunschweig, 1 U 30/97, MDR 1998, 907 = VersR 1999, 191 (L.)
02.02.1997 BGH, VI ZR 356/96, VersR 1998, 634 01.07.1998 LG Köln, 25 O 240/95, VersR 1999, 968 21.07.1998 BGH, VI ZR 15/98, VersR 1998, 1153 20.10.1998 OLG Zweibrücken, 5 U 50/97, VersR 2000, 728
14.12.1998 OLG Nürnberg, 5 U 2597/98, VersR 1999, 1545
25.03.1998 OLG Braunschweig, 1 U 61/98, VersR 2000, 454
01.04.1999 OLG München, 1 U 2676/95, VersR 2000, 890 13.04.1999 OLG Stuttgart, 14 U 17/98, VersR 2000, 1108 29.06.1999 BGH, VI ZR 24/98, VersR 1999, 1241 20.10.1999 LG Darmstadt, 9 O 10/97, unveröffentlicht 08.12.1999 OLG Hamm, 3 U 219/98, unveröffentlicht
19.01.1999 OLG Hamm, 3 U 14/99, unveröffentlicht 08.02.2000, BGH, VI ZR 325/98, VersR 2000, 1107
15.02.2000 BGH, VI ZR 135/99, VersR 2000, 634 16.05.2000 BGH, VI 321/98 = VersR 2000, 1146
Athanassiou u.a.
Axt u.a. Axt
Bender Berger Berle
Bolz Buchborn
Friedmann Gembruch u.a.
Hänggi u.a
Hucke Jorch
Das antepartuale CTG - Frühgeburtszeichen und Wahl des
Entbindungszeitpunktes Gynäkologe 1997, 790
Das intrapartuale CTG Gynäkologe 1997, 577
Das antepartuale CTG Gynäkologe 1999, 960
Prenatal Genetic Testing: Content of Discussions Between
Obstetric Providers and Pregnant Women
American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998, 648-655
Pränatale Richtlinien, Empfehlungen und Stellungnahmen (11.12.1998)
Die Schulterdystokie in der Beurteilung der Gutachterkommission bei der
Ärztekammer Nordrhein, Düsseldorf Gynäkologe 1998, 990
Entbindungsmethoden und ärztliche Aufklärungspflicht NJW 1999, 2706
Pathophysiologie perinatalter Hirnschaden Gynäkologe 1998, 661
Die primäre, die sekundäre und die Notsectio Gynäkologe 1998, 751
Medikamentöse Therapiekonzepte für schwangerschaftsinduzierte
Hypertonie und HELLP-Syndrom Gynäkologe 1998, 934
Konsequenzen der Genomanalyse für die ärztliche Aufklärung in der
prädiktiven Medizin Gynäkologe 1997, 79
Diagnostik und Möglichkeiten der Prävention der geburtsassoziierten
Asphyxie als Ursache der hypoxischischäischen Enzephalopathie
Gynäkologe 1998, 680
Medikamentöse Therapie vorzeitiger Wehen und des vorzeiten
Blasensprungs Gynäkologe 1998, 962
Aufklärungsfehler Gynäkologe 1999, 933
Fetale Echokardiographie Gynäkologe 1997, 163
Möglichkeiten er sonographischen Diagnostik fetaler Anomalien in der
frühen Schwangerschaft Gynäkologe 1999, 167
Frühe fetale Echokardiographie Gynäkologe 1997, 200
Qualitätssicherung in der Geburtshilfe Gynäkologe 2000, 220
Derzeitiger Stand der intrapartalen Überwachung Gynäkologe 1997, 525
Intra- und postoperative Komplikationen bei der Sectio caesarea
Gynäkologe 1997, 762
Extrauterine Schwangerschaft. Teil I: Ätiologie - Klinik - Diagnostik
Gynäkologe 1997, 875
Extrauterine Schwangerschaft. Teil II: Therapie Gynäkologe 1997, 958
Die Folgen der perinatalen Asphyxie Gynäkologe 1998, 690
Vaginale und abdominale Entbindung der Beckenendlage Gynäkologe
1998, 761
Neugeborenenuntersuchung Gynäkologe 1997, 45
Leistungsfähigkeit antenataler Vorsorgeuntersuchungen Gynäkologe,
1997, 604-608
Louwen Ludwig
Mennicke u.a.
Oehmke Oehmke u.a. Oexmann
Pflüger Ratzel
Rumler-Detzel
Santosa u.a.
Schwenzer Sedlaczek u.a. Seelbach-Göbel Spätling
Steinhard Strauss Strauss Ulsenheimer
Voß Weber
Welsch Weltrich
Schadensersatzpflicht bei Verletzung der ärztlichen Aufklärungspflicht VersR 1999, 1190
Operative Entbindungsverfahren Gynäkologe 1998, 723 Kardiotokogramm, pH-Analyse und Sauerstoffsättigung Gynäkologe
1998, 772
Überwachung von Risiko-Neugeborenen in der Geburtshilfe direkt nach der Geburt und während des Wochenbettes Gynäkologe 1997, 20 Zur Entbindung bei HELLP-Syndrom Gynäkologe 1999, 791 Kaiserschnitt auf Verlangen? Gynäkologe 1998, 1009 Genetische Aspekte kongenitaler fetaler Herzerkrankungen Gynäkologe 1997, 181 Maternale oder fetale Aziditätssteigerung unter der Geburt Gynäkologe
1999, 142
Geburt bei extremer Wachstumsretardierung Gynäkologe 2000, 437 Geburtsmanagement, subpartale Hypoxie und kindliche Zerebralparese VersR 1995, 892
Häufige und schadensträchtige Behandlungsfehler in Geburtshilfe Gynäkologe 1999, 953
Lebensbedrohliche Infektionen in der Schwangerschaft Gynäkologe 1997, 694
Haftungsfragen der Telemedizin VersR 1999, 1070 Organisationsfehler Gynäkologe 1999, 944
Diagnostik fetaler Anomalien in der Frühschwangerschaft Gynäkologe 1999, 169
Schulterdystokie und ihre forensischen Aspekte Gynäkologe 1997, 803 Dokumentation und Dokumentationsmängel in Geburtshilfe Gynäkologe 1999, 939
Anforderungen an ein ärztliches Gutachten VersR 1999, 1209 Das antepartuale und subpartuale CTG bei Beckenendlage Gynäkologe 1997, 720
Die mütterliche Gefährdung während der Schwangerschaft Gynäkologe 1997, 681 Die mütterliche Gefährdung während der Perinatalperiode Gynäkologe
1997, 741 Mütterliche und kindliche Risiken der protrahierten Geburt Gynäkologe
1998, 734
Leitung der Mehrlingsgeburt Gynäkologe 1998, 267 Das Neugeborene im Bereich der Geburtshilfe Gynäkologe 1997, 7 Perinatale Hirnschäden Gynäkologe 1998, 659 Haftungsbegründende Fehler in der Gynäkologie und Geburtshilfe Gynäkologe 1999, 913
Organisationsfehler aus der Sicht des Chefarztes Gynäkologe 1999, 927 Risikomanagement in der Geburtshilfe Gynäkologe 1998, 380 Der Indikationswandel zur operativer Entbindung Gynäkologe 1998, 724 Tokolyse Gynäkologe 2000, 442
Der medizinische Sachverständige im Arzthaftungsprozeß VersR 2000, 419 Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie und Präeklampsie Gynäkologe 1999, 753
Invasive Pränataltherapie Gynäkologe 1999, 821 Frühgeburtsprävention durch vorgeburtliche transabdominelle Punktionsverfahren Gynäkologe 1999, 823-831 Ärztliche Aufklärung vor der Geburt Gynäkologe 1998, 799 Risk-Management. Ein bedeutsames Instrument zur Senkung der Haftungsansprüche aus ärztlicher und juristischer Sicht Gynäkologe 1999, 919
Die Durchkreuzung des manifestierten Familienplanes VersR 1999, 545 Schadensersatzrechtliche Folgen der Geburt eines unerwünschten Kindes? VersR 1999, 389
Müttersterblichkeit während der Geburt und Wochenbett bei vaginaler Entbindung und Sectio caesarea Gynäkologe 1997, 742 Ärztliche Behandlungsfehler aus medizinischer und rechtlicher Sicht Gynäkologe 2000, 468-471
Diagnose und Management thromboembolischer Erkrankungen während Winkler Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett Gynäkologe 1997, 712
Bildgebende Verfahren bei peri- und postnatalen hypoxisch-ischämischen Veränderungen Reifgeborener Gynäkologe 1998, 697
Wolff, Prävention der Frühgeburt Gynäkologe 1997, 726
Zum Anspruch der medizinisch-sozialen Indikation zum Woopen, Schwangerschaftsabbruch Gynäkologe 1999, 974
Yan et al., Conversion of diploidy to haploidy Nature Vol. 403 p. 723
Yan/Kinzler/Vogelstein, Genetic Testing - Present and Future Science Vol. 289 p. 1890
V. Lexikon der gynäkologischen-geburtshilflichen Begriffe
Blutarmut, genauer ein zu niedriger Anteil der roten Blutkörperchen. Meist ist es Eisenmangel, der durch Blutungen (starke Regelblutung bzw. Blutverlust durch bösartige Carcinome) oder in der Schwangerschaft entstehen kann.
Die Vorgeschichte des Kranken, bzw. der bisherige Verlauf der Krankheit. Basaltemperatur Temperaturmessungen jeden Morgen vor dem Aufstehen. Mit der Temperaturkurve können die fruchtbaren und unfruchtbaren Tage ermittelt werden. Sie dient dem Arzt auch als diagnostisches Hilfsmittel. Die Temperatur wird vom körpereigenen Hormon (Progesteron) beeinflußt.
Entnahme von Gewebeteilen des Körpers durch verschiedene Methoden
zu diagnostischen Zwecken.
Abkürzung für Cardiotokogramm. Mit dem CTG werden in der Schwangerschaft bzw. unter der Geburt die Herzfrequenzmuster des Kindes und die Wehen synchron auf einem fortlaufenden Papierstreifen aufgezeichnet. Aus den gewonnenen Aufzeichnungen können Hinweise auf mögliche Gefährdungen für das Kind imMutterleib abgeleitet werden (z.B. Hinweise auf eine mangelnde Durchblutung des Mutterkuchens, Wehenunregelmäßigkeiten).
Senkung der Gebärmutter, meistens bedingt durch eine Schwäche der tragenden Strukturen des Beckenbodens. Häufig auftretend bei Frauen mit mehreren vorausgegangenen Geburten. Oft findet sich gleichzeitig eine Senkung der Harnblase und der Scheide, mit häufig ungewolltem Harnabgang. Eine gezielte Beckenbodengymnastik kann bei leichteren Formen erfolgreich sein, schwere Formen bedürfen meist der operativen Behandlung.
Spezielle Form der Sonographie, mit der Informationen über die Durchblutung von Organen gewonnen wird. Teilweise verfügen die Geräte über farbig unterlegte Bildinformationen, die zusätzlichen Aufschluß über die Blutströmungen im untersuchten Bereich vermitteln. Im frauenärztlichen Bereich findet die Methode vor allem Eingang bei besonderen Fragestellungen zur Entwicklung der kindlichen Frucht im Mutterleib und zur ergänzenden Untersuchung von Geschwulsterkrankungen.
Die Schleimhaut der Gebärmutter hat sich außerhalb des normalen Bereiches, inner- oder außerhalb der Gebärmutter angesiedelt. Dabei können Schmerzen, erschwerte Stuhlentleerung und Blasenfunktionsstörungen auftreten. Die Behandlung wird oft mit Gestagen-Präparaten durchgeführt.
Die Entzündung der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) zeigt sich in leichteren Fällen nur durch Schmierblutungen. In schweren Fällen treten Fieber, Schmerzen im Unterleib und Übelkeit auf.
Optische Untersuchung von Körperinnenräumen, z.B. der Blase oder des Magen-Darm-Kanals durch rohrähnliche Instrumente. Heute wird die Endoskopie auch für kleinere Operationen, z.B. die Entfernung von
im Darm, eingesetzt.
siehe Fötus.
Bezeichnung der Leibesfrucht nach Abschluß der Organentwicklung nach dem 3. Schwangerschaftsmonat bis zur Geburt (vgl. Embryo).
Obere Begrenzung der Gebärmutter während der Schwangerschaft. Sie läßt Rückschlüsse auf den Geburtstermin zu.
Erkrankungen, die durch die Schwangerschaft verursacht werden, z.B. Erbrechen (Emesis), Bluthochdruck oder Flüssigkeitsansammlungen (Ödeme).
Besondere Form der Endoskopie. Über ein schmales optisches Instrument, welches durch den Muttermund in die Gebärmutterhöhle eingeführt wird, kann diese direkt betrachtet werden. Zusätzliche Instrumente gestatten evtl. die Gewebeentnahme für weitergehende Untersuchungen oder z.B. die Abtragung von Schleimhautpolypen. Moderne Instrumente gestatten eine schonende Untersuchung, auch unter Verzicht auf eine Narkose.
Instrumentelle Einbringung von männlichen Samenzellen, um den Zeitpunkt des Eisprungs in den Gebärmutterhals bzw. in die Gebärmutterhöhle. Meist angewandt bei Sterilitätsproblemen, bei denen eine Behinderung der Gebärmutterpassage für die männlichen Samenzellen angenommen wird.
siehe Abrasio.
Produktion der Milch in den weiblichen Brustdrüsen nach der Geburt.
Die weibliche Brust ist eine Milchdrüse, die während der Stillzeit
(Laktation) Milch produziert. Jede Frau sollte regelmäßig die Brust und die Achselhöhle nach
Knötchen und Verhärtungen abtasten.
Bezeichnung für die operative Entfernung der Brust. Dank verbesserter Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten kann heute, bei Vorliegen einer Brustkrebserkrankung, häufig auf die Entfernung der Brust verzichtet werden. Statt dessen wird zunehmend der großzügigen Tumorentfernung, ergänzt durch zusätzliche Therapiemaßnahmen, der Vorzug gegeben.
siehe Menstruation.
Die monatliche Blutung innerhalb des Zyklus dauert durchschnittlich 4 Tage. Sie findet mit Ausnahme der Schwangerschaft von der Menarche bis zur Menopause statt. Bei vielen Frauen sind diese Tage und Tage davor mit Beschwerden wie Dysmenorrhoe oder prämenstruelles Syndrom verbunden, die aber heute erfolgreich behandelt werden können.
Eine Frau, die mehrere Kinder geboren hat, siehe Nullipara oder Primipara.
Übelkeit, die häufig während der Schwangerschaft beim morgendlichen Aufstehen auftritt. Die Übelkeit verschwindet meist nach dem 3. oder 4. Schwangerschaftsmonat.
siehe Implantation.
Eine Frau, die noch keine Kinder geboren hat, siehe auch Multipara oder
Primipara o.B.
Ohne Befund. Feststellung nach einer Untersuchung, daß keine erkennbare Erkrankung vorliegt.
Weibliche Geschlechtshormone, die in Abhängigkeit vom Zyklus gebildet werden. Die Produktion beginnt in der Pubertät und läßt in den Wechseljahren (Klimakterium) nach.
Eisprung, der etwa in der Mitte des Zyklus stattfindet. Ein reifes Ei platzt und im Eierstock bildet sich ein Gelbkörper aus, in dem Progesteron gebildet wird.
siehe Menstruation/siehe Zyklus
Mutterkuchen, ein Organ, das für die Schwangerschaft aufgebaut wird. Durch die Nabelschnur ernährt der Mutterkuchen die Frucht und produziert schwangerschaftserhaltende Hormone.
Beschwerden, die einige Tage vor der monatlichen Blutung (Menstruation) beginnen und meist mit dem Einsetzen der Blutung verschwinden. Der Zusammenhang der verschiedenen Beschwerden (Kopf-, Rücken- und Brustschmerzen, Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit) mit dem Zyklus läßt sich durch Aufzeichnungen der Patientin ermitteln. Oft ist ein Mangel des Hormons Progesteron dafür verantwortlich.
Das natürliche Gestagen der weiblichen Geschlechtshormone hat eine schwangerschaftsschützende Funktion. Künstliche Gestagene, die dem körpereigenen möglichst ähnlich sind, werden zur Behandlung verschiedener Erkrankungen prämensturelles Syndrom, Dysmenorrhoe, Endometriose eingesetzt.
Jucken am Scheideneingang, das sehr viele verschiedene Ursachen haben kann, z.B. Unverträglichkeit von Waschmitteln, Deodorantien oder auch Östrogen-Mangel.
Einstich in ein Organ, um Flüssigkeiten zu entnehmen. Die Punktion dient meist der Diagnose.
Abknickung der Gebärmutter (Uterus) nach hinten, die aber nicht immer zu Beschwerden führt. Ursachen können Unterleibsentzündungen nach einer Geburt, Fehlgeburten oder eine Endometriose sein.
Entzündung eines Eileiters (Tube), manchmal als Folge einer Entzündung der Gebärmutter (Endometritis). Die Erkrankung zeigt sich durch Ausfluß, zeitweise Schmerzen im Unterleib und Fieber.
Ultraschalldiagnostik. Untersuchung mit einem technischen Gerät. Z.B. in der Schwangerschaftsüberwachung ermöglicht er die Lage, Größe und innere Organe des Kindes darzustellen. Im Verlauf kann man Wachstum und Bewegungsvermögen beobachten.
Pilzerkrankung (siehe auch Mykose), die häufig bei Schwangeren und Zuckerkranken auftritt. Sie zeigt sich durch bröckeligen weißlichen Ausfluß (Fluor) und kann mit Jucken am Scheideneingang (Pruritus vulvae) verbunden sein.
Operation zur Empfängnisverhütung. Mit einer Durchtrennung oder Entfernung eines Teils der Eileiter (Tube) wird die Frau unfruchtbar.
Zeichen einer Krankheit, z.B. Schmerzen oder Fieber. Von einer symptomatischen Behandlung spricht man, wenn Maßnahmen nur gegen die Zeichen der Krankheit gerichtet werden können -beispielsweise schmerzstillende Medikamente-, nicht gegen die Ursachen der Schmerzen.
Infektion, die durch rohes Fleisch oder dem Umgang mit Tieren verursacht wird. Die meisten Erwachsenen haben eine solche Infektion bereits unbemerkt überstanden und sind dann vor einer Neuinfektion geschützt. Gefährlich ist die Infektion jedoch für das ungeborene Kind bei einer Erstinfektion während der Schwangerschaft. Schwangere sollten deshalb den Umgang mit Tieren meiden und kein rohes Fleisch essen.
Infektion der Scheide (Vagina) oder der Blase mit Trichomonaden. Die ersten Symptome sind dünnflüssiger, gelblicher Ausfluß, Jucken und Brennen. In späteren Stadien besteht nur noch geringer Ausfluß. Wegen der Ansteckungsgefahr wird der Partner gleichzeitig mitbehandelt.
Eileiterschwangerschaft (Extrauteringravidität). Verschiedene Ursachen können dazu führen, daß der Eitransportmechanismus versagt und das Ei nicht die Gebärmutter erreicht, sondern in den Eileitern stecken bleibt. Bei Unterleibsschmerzen, den ersten Zeichen, die allerdings auch ganz andere Ursachen haben können, ist immer sofort ein Arzt aufzusuchen.
Eierstock, der das Ei vom Eierstock (Ovar) zur Gebärmutter (Uterus) transportiert.
Ein rohrähnliches Instrument, mit dem die Luftwege für die Beatmung offengehalten werden.
Spezielle Form der Sonographie, bei der eine schmale Sonde in die Scheide eingeführt wird, um die inneren Genitalorgane besser darstellen zu können. Die mit dieser Methode gewonnenen Bilder zeichnen sich meist durch eine deutlich bessere Qualität aus, so daß Erkrankungen oft früher und eindeutiger erfaßt werden.
siehe Kolpitis.
siehe Cervix.
Der Monatszyklus wird von den Hormonen Östrogen und Gestagen gesteuert und dauert von einer Regelblutung (Menstruation) bis zur nächsten durchschnittlich 28 Tage. In jedem Zyklus bereitet sich die Gebärmutterschleimhaut auf eine Schwangerschaft vor. Bleibt eine Befruchtung aus, wird die Schleimhaut wieder abgebaut und die Reste mit der Regelblutung ausgestoßen. Dann beginnt der Zyklus wieder von vorne.
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) Wissensbasierte Leitlinien für Diagnostik und Therapie
Bundesärtzekammer:
Pränatale Diagnostik: Richtlinien zur pränatalen Diagnostik von Krankheiten und
Krankheitsdispositionen
www.baek.de/Homepage/publikationen_itn/08richtlinien_itn/75_praediag.html
Medicine-Worldwide Schwangerschaft und Geburt
www.m-ww.de/sexualitaet_fortpflanzung/geburt/index.html
www.down-syndrom.at/medizin/praenatald.html
(Stand 03.04.2001)

References: § 823
 § 278
 § 831
 § 831
 § 852
 § 852
 § 852
 § 852