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Timestamp: 2016-10-21 22:04:33+00:00

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125 V 11216. Auszug aus dem Urteil vom 15. M�rz 1999 i.S. M. gegen Assura Kranken- und Unfallversicherung und Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz
Art. 102 s. et art. 67 ss LAMal: Assurance d'indemnit�s journali�res; droit transitoire, obligation d'allouer des prestations apr�s la r�siliation du rapport d'assurance. - A la diff�rence de ce qui est pr�vu pour l'assurance obligatoire des soins (art. 102 al. 2 LAMal), la LAMal ne contient pas de norme de droit transitoire en ce qui concerne l'adaptation des dispositions internes sur l'assurance facultative d'indemnit�s journali�res selon les art. 67 ss LAMal. - Comme dans l'assurance d'une indemnit� journali�re selon la LAMA, il n'existe pas, dans l'assurance facultative d'indemnit�s journali�res selon les art. 67 ss LAMal, d'obligation l�gale pour l'assureur de continuer d'allouer des prestations apr�s la r�siliation du rapport d'assurance pour des cas survenus ant�rieurement; demeurent r�serv�es les clauses pr�voyant une solution diff�rente, contenues dans le contrat (individuel ou collectif) d'assurance. Faits � partir de page 113
A.- M., geboren 1965, arbeitet bei der Firma X (nachfolgend: Arbeitgeberin). Diese schloss am 27./30. Juni 1995 mit der Assura Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Assura) einen Kollektiv-Taggeldversicherungs-Vertrag (nachfolgend: Vertrag I), welcher auf den 1. Juli 1995 in Kraft trat. Am 10. Mai 1996 unterzeichneten die Arbeitgeberin und die "Assura Scoop AG" einen weiteren Kollektiv-Taggeldversicherungs-Vertrag (nachfolgend: Vertrag II), dessen Inkrafttreten auf den 1. Januar 1996 festgesetzt wurde; dieser Vertrag wurde von der Arbeitgeberin auf den 31. Dezember 1996 gek�ndigt. Integrierenden Bestandteil des Vertrages I bildeten die Versicherungsbedingungen der Assura in der im Jahre 1995 g�ltigen Fassung (nachfolgend: AVB/1995), des Vertrages II jene der "Assura Scoop AG", welche f�r die Zeit ab 1. Januar 1996 Geltung beanspruchten (nachfolgend: AVB/1996).
M. war gem�ss �rztlicher Bescheinigung ab 19. November 1996 arbeitsunf�hig, am 26. November 1996 kam sie nieder. Die Assura erbrachte Taggelder bis zum 31. Dezember 1996. Am 8. April 1997 teilte sie der Arbeitgeberin mit, sie k�nne zufolge K�ndigung des Kollektivvertrages keine Taggelder f�r die Zeit ab 1. Januar 1997 leisten. Allerdings habe M. das Recht, bei der Assura einen Einzel-Taggeldvertrag abzuschliessen. Von dieser M�glichkeit machte M. gem�ss schriftlicher Mitteilung vom 10. April 1997 keinen Gebrauch. Mit Verf�gung vom 11. Juni 1997 best�tigte die Assura die Ablehnung von Versicherungsleistungen f�r die Zeit ab 1. Januar 1997. Die von M. hiegegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 23. Juli 1997 ab.
B.- Die Beschwerde, mit welcher M. f�r die Zeit ab 1. Januar 1997 die Zusprechung von 38 Taggeldern im Gesamtbetrag von Fr. 4'244.-- beantragt hatte, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit Entscheid vom 5. November 1997 ab (...).
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneuert M. sinngem�ss ihr vorinstanzliches Rechtsbegehren (...).
Das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und die Assura schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung hat sich nicht vernehmen lassen.
1. Streitig ist, ob der Beschwerdef�hrerin gegen�ber der Assura f�r die Zeit ab 1. Januar 1997 ein Anspruch auf Bezahlung von 38 Taggeldern im Gesamtbetrag von Fr. 4'244.-- zusteht (...).
2. a) In �bergangsrechtlicher Hinsicht erwog die Vorinstanz, der von der Beschwerdef�hrerin geltend gemachte Taggeldanspruch sei gem�ss Art. 102 Abs. 2 des Bundesgesetzes �ber die Krankenversicherung vom 18. M�rz 1994 (KVG) anhand der altrechtlichen Gesetzesbestimmungen (Bundesgesetz �ber die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 [KUVG]) zu beurteilen. Massgebend seien im �brigen der Vertrag II sowie - nachdem die AVB/1996 vom Bundesamt f�r Privatversicherungswesen (BPV) nicht genehmigt worden seien - die AVB/1995.
b) Die Assura beabsichtigte, zur Durchf�hrung der Zusatzversicherungen (Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG) ab 1. Januar 1996 die "Assura Scoop AG" zu gr�nden. Es kam indessen nie zur Gr�ndung dieser Gesellschaft. Auch hat das BPV den AVB/1996 die Genehmigung versagt. Andererseits erteilte die Aufsichtsbeh�rde der Assura am 18. Dezember 1996 die Bewilligung, im eigenen Namen ab 1. Januar 1997 u.a. Zusatzversicherungen gem�ss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG durchzuf�hren.
Im Ingress der AVB/1996 wurde deren Genehmigung durch das BPV ausdr�cklich vorbehalten. Die Vertragsparteien waren sich also bewusst, dass der Vertrag II, dessen wesentlicher Inhalt in den AVB/1996 festgelegt war (insbesondere im Kapitel 9 betreffend die ausdr�cklich dem Bundesgesetz �ber den Versicherungsvertrag (VVG) unterstellte Versicherungsabteilung "Pecunia", Zusatzversicherung f�r Erwerbsausfall), nur im Falle der Genehmigung der AVB/1996 durch das BPV G�ltigkeit erlangen w�rde. Da diese Bedingung nicht erf�llt wurde, ist der Vertrag II nicht zustande gekommen. Der gegenteiligen Auffassung der Vorinstanz, wonach zwar die AVB/1996 keine G�ltigkeit erlangten, der Vertrag II aber mit den AVB/1995 als integrierendem Bestandteil zustande kam, kann nicht gefolgt werden. Dies allein schon deshalb nicht, weil die Bestandteil des Vertrages I bildenden AVB/1995 eine Taggeldversicherung nach KUVG zum Gegenstand hatten, w�hrend mit dem Vertrag II eine solche nach VVG vereinbart werden wollte; dass der am 27./30. Juni 1995 unterzeichnete Vertrag I nicht dem VVG unterstand, wird in den AVB/1995 durch vereinzelte Verweise auf das KUVG ausdr�cklich festgestellt (z.B. "Allgemeine Versicherungsbedingungen", Art. 9, sowie "Besondere Versicherungsbedingungen" der Taggeldversicherung "Pecunia", Art. 3 Abs. 1) und ist im �brigen zwischen den Parteien zu Recht unbestritten. Die Substitution von dem Privatversicherungsrecht unterstehenden durch dem Sozialversicherungsrecht zuzuordnende Versicherungsbedingungen BGE 125 V 112 S. 115ist angesichts der grunds�tzlichen Unterschiede zwischen Privat- und Sozialversicherung a priori ausgeschlossen.
c) Die Parteien mussten also mit der Nichtgenehmigung der AVB/1996 durch das BPV und demzufolge mit dem Nichtzustandekommen des Vertrages II rechnen. Indessen besteht kein Anlass, am Willen der Arbeitgeberin zu zweifeln, auch im Falle des Nichtzustandekommens des Vertrages II ihrer gesetzlichen und gesamtarbeitsvertraglichen Pflicht zur Lohnfortzahlung bei Krankheit und Mutterschaft und zum Abschluss einer entsprechenden Taggeldversicherung nachzukommen (Art. 324a OR; BGE 122 V 83 Erw. 2, RKUV 1997 Nr. K 983 S. 117; SCARTAZZINI, Krankentaggeldversicherung, in: AJP 1997 S. 667 ff., insbesondere Rz. 10). Der Vertrag II enth�lt denn auch keine Klausel, wonach der Vertrag I mit der Unterzeichnung des Vertrages II aufgehoben werde. Diese Rechtsfolge w�re demzufolge erst im Zeitpunkt des Inkrafttretens des Vertrages II eingetreten. Da dieser keine Rechtsg�ltigkeit erlangte, hatte der Vertrag I �ber den 1. Januar 1996 hinaus Bestand.
d) Damit fragt sich weiter, ob der Vertrag I zufolge der von der Arbeitgeberin ausgesprochenen K�ndigung auf den 31. Dezember 1996 ausser Kraft getreten ist. Das K�ndigungsschreiben findet sich nicht bei den Verfahrensakten. Die Parteien stimmen jedoch darin �berein, dass die Arbeitgeberin den Vertrag II fristgerecht auf Ende 1996 gek�ndigt hat. Die K�ndigungsfrist betr�gt sowohl gem�ss Vertrag II als auch nach Vertrag I drei Monate; es kann somit davon ausgegangen werden, dass die Frist auch hinsichtlich des Vertrages I eingehalten wurde. Fest steht zudem, dass es der Wille der Arbeitgeberin war, das Versicherungsverh�ltnis mit der Assura auf den 31. Dezember 1996 zu beenden. Davon geht auch die Assura aus, hat sie doch unter Hinweis auf die Vertragsk�ndigung Taggeldleistungen �ber das genannte Datum hinaus abgelehnt. Mit der Anerkennung der K�ndigung verzichtete die Assura im �brigen auf die Erf�llung der im Vertrag I vereinbarten minimalen Vertragsdauer von drei Jahren. Unter diesen Umst�nden ist davon auszugehen, dass der Vertrag I zufolge K�ndigung durch die Arbeitgeberin am 31. Dezember 1996 ausser Kraft getreten ist.
e) Die Vorinstanz erwog, der Vertrag I habe gem�ss Art. 102 Abs. 2 KVG im Jahre 1996 weiterhin dem KUVG unterstanden. Indessen gilt diese Gesetzesvorschrift nur f�r "Bestimmungen der Krankenkassen �ber Leistungen bei Krankenpflege".
Die Regelung der Taggeldversicherung in den Art. 67 ff. KVG stimmt weitgehend mit dem alten Recht �berein (vgl. RKUV 1998 BGE 125 V 112 S. 116Nr. KV 45 S. 430). Das KVG enth�lt einige zwingende Vorschriften, welche unabh�ngig vom Inhalt der einzelnen Vertr�ge Geltung beanspruchen, und �berl�sst im �brigen die inhaltliche Ausgestaltung des Versicherungsverh�ltnisses der Vertragsautonomie der Parteien (BGE 124 V 203 Erw. 2a und 205 Erw. 3d). Unter diesen Voraussetzungen konnte der Gesetzgeber davon absehen, f�r die altrechtlichen Krankengeldbestimmungen der Krankenkassen eine dem Art. 102 Abs. 2 KVG entsprechende �bergangsordnung (Verpflichtung der Krankenversicherer zur Anpassung ihrer das Taggeld betreffenden Statuten-, Reglements- und Vertragsbestimmungen innerhalb eines Jahres) zu treffen.
F�r den Taggeldbereich ist somit in �bergangsrechtlicher Hinsicht Art. 102 Abs. 1 KVG massgebend, wonach ab 1. Januar 1996 das neue Recht gilt, wenn anerkannte Krankenkassen nach bisherigem Recht bestehende Krankenpflege- oder Krankengeldversicherungen nach neuem Recht weiterf�hren. Der Vertrag I unterstand demzufolge ab 1. Januar 1996 dem KVG.
Eine Einschr�nkung des in Art. 102 Abs. 1 KVG festgelegten Grundsatzes sieht das Gesetz lediglich bez�glich der Leistungsdauer von am 1. Januar 1996 bei anerkannten Krankenkassen laufenden Taggeldern vor: Nach Art. 103 Abs. 2 KVG sind diese noch f�r l�ngstens zwei Jahre nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts �ber die Leistungsdauer zu gew�hren (vgl. zu dieser Regelung: Botschaft �ber die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 215). Vorliegend ist diese Sonderregelung indessen nicht von Belang, da nicht die Leistungsdauer im Sinne von Art. 103 Abs. 2 KVG streitig ist, sondern die grunds�tzliche Leistungspflicht der Assura f�r die Zeit ab 1. Januar 1997.
3. a) Die Frage, ob die Assura verpflichtet ist, der Beschwerdef�hrerin �ber den 31. Dezember 1996 hinaus Taggelder zu bezahlen, ist - wie dargelegt - anhand der Art. 67 ff. KVG sowie des Vertrages I und der AVB/1995 zu entscheiden.
b) Nach der Rechtsprechung zu den altrechtlichen Krankengeldversicherungen (Art. 12 Abs. 1 und 12bis KUVG) waren die Krankenkassen von Gesetzes wegen nicht verpflichtet, Taggelder �ber den Zeitpunkt der Beendigung des Versicherungsverh�ltnisses hinaus zu leisten (SVR 1998 KV Nr. 5 S. 13 Erw. 3, mit Hinweisen).
Ob die Leistungspflicht der Krankenversicherer unter dem neuen Recht ebenfalls an den Bestand des Versicherungsverh�ltnisses gebunden ist, wurde in der Literatur bisher namentlich bez�glich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung er�rtert (MAURER, Das BGE 125 V 112 S. 117neue Krankenversicherungsrecht, Basel und Frankfurt am Main 1996, S. 42 f.; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Rz. 42). W�hrend Maurer die weiter bestehende Leistungspflicht f�r Versicherungsf�lle, die vor der Beendigung des Versicherungsverh�ltnisses eingetreten sind, bejaht, vertritt Eugster die gegenteilige Auffassung. Bez�glich der Taggeldversicherung nach Art. 67 ff. KVG postuliert Maurer ebenfalls eine weiterdauernde Leistungspflicht mit der Begr�ndung, die Pflege- und die Taggeldversicherung sollten diesbez�glich gleich behandelt werden (a.a.O., S. 110).
c) Ob die Versicherer verpflichtet sind, in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 3 ff. KVG) nach Beendigung des Versicherungsverh�ltnisses weiterhin Leistungen zu erbringen f�r Versicherungsf�lle, die vor der Beendigung des Versicherungsverh�ltnisses eingetreten sind, bildet nicht Streitgegenstand dieses Verfahrens und kann demzufolge offen bleiben. Zu entscheiden ist, ob eine solche Leistungspflicht in der freiwilligen Taggeldversicherung (Art. 67 ff. KVG) besteht.
Nach Art. 67 Abs. 1 und Art. 68 Abs. 1 KVG sind die Versicherer verpflichtet, in ihrem �rtlichen T�tigkeitsbereich mit jeder in der Schweiz wohnhaften oder erwerbst�tigen Person, welche das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zur�ckgelegt hat, auf deren Antrag eine Taggeldversicherung abzuschliessen. Die Versicherer d�rfen f�r bei der Aufnahme bestehende Krankheiten einen Vorbehalt anbringen (Art. 69 KVG). Muss ein Versicherter unfreiwillig die Taggeldversicherung wechseln, darf ihn die neue Versicherung nicht mit neuen Vorbehalten belasten (Art. 70 KVG). Scheidet eine Person aus einer Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten geh�rt oder weil der Vertrag aufgel�st wird, hat sie das Recht zum �bertritt in die Einzelversicherung; auch diesfalls d�rfen keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht werden (Art. 71 KVG).
Dem Versicherten, der nicht freiwillig aus einer Taggeldversicherung nach Art. 67 ff. KVG ausscheidet, steht somit grunds�tzlich ein Anspruch zu auf Fortf�hrung derselben bei einem andern Versicherer oder, im Falle des Ausscheidens aus einer Kollektivversicherung, in der Einzelversicherung des bisherigen Versicherers, ohne dass er Nachteile, namentlich die Anbringung eines Vorbehalts, in Kauf nehmen muss. Wer freiwillig eine bestehende Taggeldversicherung k�ndigt, kann sich vor Nachteilen sch�tzen, indem er die K�ndigung erst ausspricht, nachdem er mit der selbst gew�hlten BGE 125 V 112 S. 118neuen Versicherung einen seinen Bed�rfnissen entsprechenden Versicherungsvertrag unterzeichnet hat. Ein Schutzbed�rfnis der Versicherten, welchem durch die Verpflichtung der Versicherer zur Weiterausrichtung von Taggeldern nach Beendigung des Versicherungsverh�ltnisses f�r Versicherungsf�lle, die vor Beendigung des Versicherungsverh�ltnisses eingetreten sind, Rechnung zu tragen w�re, besteht demnach nicht. Demzufolge ist an der zu dieser Frage unter dem KUVG ergangenen Rechtsprechung festzuhalten. Die f�r jene Rechtsprechung massgebenden �berlegungen behalten ihre G�ltigkeit; dies gilt insbesondere auch mit Blick auf Art. 75 Abs. 1 KVG, wonach die Taggeldversicherung nach dem Ausgabenumlageverfahren finanziert wird (im Ergebnis gleich: BGE 125 V 106).
d) Nach Art. 6 AVB/1995, "Allgemeine Versicherungsbedingungen", "erlischt der Leistungsanspruch in jedem Fall am Tag der Aufl�sung der Mitgliedschaft. Nach diesem Datum kann der Versicherte auch f�r h�ngige F�lle keinerlei Entsch�digung mehr beanspruchen." Die AVB/1995 erweitern also in der hier streitigen Frage die gem�ss Gesetz bestehenden Rechte der Beschwerdef�hrerin nicht. Da diese auf den �bertritt in die Einzelversicherung der Assura ausdr�cklich verzichtet hat, muss ihr Begehren abgewiesen werden.
122 V 83,
124 V 203,
Art. 102 Abs. 1 KVG suite... ,
Art. 103 Abs. 2 KVG,
Art. 12 Abs. 1 und 12bis KUVG,
Art. 67 Abs. 1 und Art. 68 Abs. 1 KVG,
Art. 69 KVG,
Art. 70 KVG,
Art. 71 KVG,
Art. 75 Abs. 1 KVG

References: Art. 102
 art. 67
 art. 67
 art. 67
 Art. 102
 Art. 12
 Art. 9
 Art. 3
 BGE 
 BGE 
 Art. 102
 Art. 67
 BGE 
 Art. 102
 Art. 102
 Art. 102
 Art. 103
 Art. 103
 Art. 67
 BGE 
 Art. 67
 Art. 67
 Art. 68
 Art. 67
 BGE 
 Art. 75
 BGE 
 Art. 6

Art. 102

Art. 103

Art. 12

Art. 67
 Art. 68

Art. 69

Art. 70

Art. 71

Art. 75