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Timestamp: 2019-10-18 07:48:30+00:00

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BSG, 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R - dejure.org
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BSG, 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R (https://dejure.org/2018,5490)
BSG, Entscheidung vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R (https://dejure.org/2018,5490)
BSG, Entscheidung vom 15. März 2018 - B 3 KR 18/17 R (https://dejure.org/2018,5490)
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Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln - hier: Definitiv-Unterschenkelprothese mit einem Prothesenfuß proprio foot® - Genehmigungsfiktion - Anwendungsbereich dieser Vorschrift wird nach § 13
K. ./. DAK Gesundheit
Keine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V für Leistungen der medizinischen Rehabilitation
SG Speyer, 17.12.2015 - S 17 KR 278/15
LSG Rheinland-Pfalz, 05.01.2017 - L 5 KR 43/16
NJW 2018, 3537
NZS 2018, 815
NZS 2018, 832
§ 13 Abs. 3a SGB V ist für auf alle bis zum 31.12.2017 nicht fristgerecht durch die Krankenkasse beschiedene Leistungsanträge anwendbar, auch wenn diese auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zielten (entgegen BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R; BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R).
Der 3. Senat geht davon aus, dass der Begriff der medizinischen Rehabilitation im § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V an den allgemeinen und schon vor Inkrafttreten der Norm bestehenden Begriff der medizinischen Rehabilitation anknüpft (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 14, Rn. 18 ff.) und hiermit nicht lediglich Leistungen beschrieben werden, die im SGB V als solche der medizinischen Rehabilitation bezeichnet werden (so aber der 1. Senat…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 17).
Der Senat hält diese Leistungen in einem umfassenden Sinn für insgesamt nicht vom sachlichen Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V erfasst (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 18), sondern generell und ausschließlich dem System des SGB IX zugewiesen.
Schließlich könne es zum Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V auch dann kommen, wenn die Krankenkasse einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe rechtmäßig nach § 14 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB IX a.F. innerhalb von zwei Wochen an den zuständigen Rehabilitationsträger weiterleiten, dies dem Versicherten aber nicht innerhalb der Drei-Wochenfrist des § 13 Abs. 3a SGB V mitteilen würde (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 16).
Dieser Ansicht stünden "sonst nicht auflösbare Normkonflikte" entgegen (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 15).
Diese Differenzierung basiere im Wesentlichen wiederum auf der Unterscheidung zwischen Krankheit und Behinderung (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 23, Rn. 26).
Die Teilhabebeeinträchtigung gehöre ausschließlich zur Charakteristik der Behinderung, nicht der Krankheit (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 29).
Es fallen hierunter bei dem Ziel, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, insbesondere die in § 26 ff. SGB IX a.F. (neu: § 42 ff. SGB IX) geregelten Leistungen (insofern zutreffend und abweichend von den bisher vorliegenden Entscheidungen des 1. Senats BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R - [Unterschenkelprothese], Rn. 14).
Es ist auch nicht nachvollziehbar, inwiefern nach Ansicht des 3. Senats Maßstab für eine Systemabgrenzung allein das objektive Recht sein soll; nicht maßgeblich sei, ob der Versicherte die Leistung (als nichtrehabilitative Leistung) für erforderlich halten durfte (so BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 22).
Aus den Definitionen beider Begriffe (vgl. BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 27 m.w.N.) ergibt sich vielmehr, dass einer Behinderung regelmäßig eine Erkrankung (körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen) zu Grunde liegt, weshalb beides nicht voneinander "abgegrenzt" werden kann, sondern lediglich zu erörtern ist, wann (auch) die Anwendungsvoraussetzungen des SGB IX vorliegen.
LSG Berlin-Brandenburg, 04.06.2019 - L 9 KR 363/17
Multipel schwerstbehinderter Mensch; Autoschwenksitz; Kostenerstattung; ein …
Diese Zuständigkeit nach § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX erstreckt sich im Außenverhältnis zwischen dem Versicherten und dem erstangegangenen Rehabilitationsträger auf alle Rechtsgrundlagen, die überhaupt in dieser Bedarfssituation rehabilitationsrechtlich in Betracht kommen (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 15. März 2018, B 3 KR 18/17 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 47;… Urteil vom 25. Juni 2009, B 3 KR 4/08 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 22;… Urteil des Senats vom 9. März 2011, L 9 KR 453/07, zitiert nach juris, dort Rdnr. 38).
c) Zur Frage der Erforderlichkeit eines Hilfsmittels zum Behinderungsausgleich im Sinne der dritten Variante des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V wird nach bisheriger ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (…vgl. nur a.a.O., Rdnr. 19), der der Senat sich durchweg angeschlossen hat (…vgl. Urteil vom 9. März 2011, L 9 KR 453/07, zitiert nach juris, dort Rdnr. 25), unterschieden zwischen dem unmittelbaren Behinderungsausgleich, bei dem das Hilfsmittel unmittelbar dem Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst dient, und dem mittelbaren Behinderungsausgleich, bei dem das Hilfsmittel zum Ausgleich der direkten und indirekten Behinderungsfolgen eingesetzt wird (vgl. zur neuesten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts: Urteil vom 15. März 2018, B 3 KR 18/17 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 33f.).
Auch wenn im Verhältnis zum Kläger wegen der Regelung in § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX grundsätzlich allein die beklagte Krankenkasse leistungspflichtig sein kann, war die Beiladung des Sozialhilfeträgers notwendig im Sinne von § 75 Abs. 2 Alt. 1 SGG, weil diese der Beklagten als erstangegangener und gegebenenfalls leistender Rehabilitationsträgerin gegebenenfalls erstattungspflichtig ist (vgl. hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 15. März 2018, B 3 KR 18/17 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 50).
Beim unmittelbaren Behinderungsausgleich dient das Hilfsmittel unmittelbar dem Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktionen selbst, während im Bereich des mittelbaren Behinderungsausgleiches das Hilfsmittel zum Ausgleich der direkten oder indirekten Behinderungsfolgen eingesetzt wird (BSG, Urteile vom 30. September 2015, B 3 KR 14/14 R und vom 15. März 2018, B 3 KR 18/17 R, jeweils juris).
Der sachliche Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V ist deshalb (nur) für Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung iSv § 33 Abs. 1 Satz 1 Var 1 SGB V eröffnet (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R - juris Rn 12 ff).
Das umschreibt die kurative Therapie einer Krankheit, wozu auch medizinische Untersuchungs- und Diagnostikverfahren gehören (vgl. BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R - juris Rn 24).
Soweit das BSG jüngst ausgeführt hat, § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V beschreibe die kurative Therapie einer Krankheit (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R - juris Rn 24), vorliegend indes zwar die Fußheberparese und die Fußfehlstellung rück-entwickelt und die neurologische Situation gebessert werden soll, allerdings auch nach den Ausführungen von Dr. L nicht davon auszugehen ist, dass die Multiple Sklerose oder die Fußheberparese geheilt wird, steht dies der Einstufung als "kurative" Therapie nicht entgegen.
Erforderlich ist vielmehr zusätzlich, dass der Versicherte dadurch in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder die Abweichung vom Regelzustand entstellende Wirkung hat ( BSG, Urteil vom 15. März 2018 - B 3 KR 18/17 R, juris, Rn. 27; BSG…, Urteil vom 28. September 2010 - B 1 KR 5/10 R, juris, Rn. 10 ).
Eine ausschließliche Zuordnung entweder zur Krankenbehandlung oder zur medizinischen Rehabilitation ist wegen der fließenden Übergänge und Überschneidungsbereiche schwierig und vorliegend auch nicht erforderlich ( zu den Schwierigkeiten einer Abgrenzung vgl. BSG, Urteil vom 15. März 2018 - B 3 KR 18/17 R, juris, Rn. 29 ).
Im Unterschied zu Fragen des Eintritts einer Genehmigungsfiktion, die aufgrund unterschiedlicher Bearbeitungsfristen für Anträge auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ( § 13 Abs. 3a Abs. 9 SGB V iVm §§ 14 ff. SGB IX ) und für Anträge auf andere Leistungen ( § 13 Abs. 3a SGB V ) eine exklusive Zuordnung der Maßnahme abhängig von ihrem Schwerpunkt erfordern könnte ( BSG, Urteil vom 15. März 2018 - B 3 KR 18/17 R, juris, Rn. 17 ), ist diese hier nicht erforderlich.
LSG Bayern, 30.04.2019 - L 4 KR 339/18
Kostenübernahme für eine Sportprothese - unmittelbarer Behinderungsausgleich
Die begehrten Sportprothesen dienen keiner (kurativen) Krankenbehandlung, sondern allein dem (unmittelbaren) Behinderungsausgleich und haben daher medizinisch-rehabilitativen Charakter (vgl. zu einer Definitiv-Unterschenkelprothese mit Prothesenfuß BSG, Urteil vom 15.03.2018, B 3 KR 18/17 R).
In seinem Urteil vom 15.03.2018 (B 3 KR 18/17 R) hat das BSG auf die Änderung durch das BTHG hingewiesen.
Die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion würden im Berufungsverfahren mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht bejaht werden, da nach der jüngsten Rechtsprechung des BSG (u.a. Urteil vom 15.03.2018, B 3 KR 18/17 R) der Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht eröffnet sei.
In diesen Urteilen geht der Senat ausdrücklich darauf ein, dass § 13 Abs. 3a SGB V insgesamt auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht anwendbar ist und verweist diesbezüglich auf das Rehabilitations- und Teilhaberecht, das insoweit ein eigenständiges, in sich geschlossenes System bei Überschreitung von Entscheidungsfristen mit entsprechenden Sanktionen vorhält (vgl BSG Urteil vom 15.3.2018 - B 3 KR 18/17 R - RdNr 11 f; 14 ff, zitiert nach Juris).

References: § 13
 § 13

§ 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 14
 § 13
 § 26
 § 42
 § 14
 § 33
 § 14
 § 75
 § 13
 § 33
 § 27
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13