Source: https://www.online-oup.de/article/arzthaftung-ein-update-nach-dem-patientenrechtegesetz/arzt-und-recht/y/m/787?pageNumber=0
Timestamp: 2019-09-16 02:12:57+00:00

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Da in der Gesetzesbegründung der Bundesregierung von „Durchschrift oder Kopie“ die Rede ist7, sollte von digitaler Aushändigung (E-Mail, Speichermedium) abgesehen werden. Dies gilt zumindest solange, bis eine gerichtliche Klärung erfolgt ist, ob die digitale Aushändigung ausreicht.
Ärztinnen und Ärzte sollten sich den Erhalt der Kopien vom Patienten auf den Unterlagen durch Vermerk mit Datum und Unterschrift quittieren lassen. Andernfalls könnte der Patient sich später in einem Arzthaftungsprozess – unter Umständen mit Erfolg – darauf berufen, dass er eine Manipulation des Aufklärungsbogens durch Ergänzungen nur deshalb nicht beweisen könne, weil ihm keine Kopie ausgehändigt wurde. Dann drohen wegen Beweisvereitelung Nachteile bei der Beweiswürdigung durch das Gericht.
Falls der Patient die Aushändigung von Kopien ablehnt, sollte die Ärztin/der Arzt sich auch diese Ablehnung schriftlich bestätigen lassen. Von vorgefertigten Verzichtserklärungen bzw. Verzichtsklauseln, die der Patient unterzeichnen bzw. ankreuzen kann/ soll, ist jedoch Abstand zu nehmen, da der Patient die Wirksamkeit solcher Erklärungen insbesondere in Frage stellen könnte, wenn nicht auch die rechtlichen Konsequenzen der Erklärungen in dem Formular aufgezeigt wurden. Dass zusätzlich möglichst umfassend handschriftliche Notizen auf dem Aufklärungsbogen gemacht werden sollten, hat mit der ordnungsgemäßen Aufklärung zunächst nichts zu tun, ist aber zum Beweis des persönlichen Aufklärungsgesprächs extrem hilfreich.
Vor Durchführung der medizinischen Maßnahme ist bekanntermaßen die Einwilligung einzuholen. Die entsprechenden Regelungen finden sich nun in § 630d BGB.
Bei Einwilligungsunfähigkeit muss gemäß § 630d Abs. 1 Satz 2 BGB der hierzu Berechtigte – beim Kind in der Regel die Eltern bzw. beim Erwachsenen in der Regel ein Vorsorgebevollmächtigter – einwilligen. Im Notfall, wenn die Einwilligung nicht mehr rechtzeitig erlangt werden kann, tritt die Rechtfertigung gemäß § 630d Abs. 1 Satz 4 BGB gleichwohl ein, wenn die Behandlung dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht (sogenannte mutmaßliche Einwilligung). Maßgeblich ist die ex-ante-Sicht der Ärztin/des Arztes in der Notfallsituation.
Die mutmaßliche Einwilligung ist nicht zu verwechseln mit der sog. hypothetischen Einwilligung – dem Rettungsanker bei Aufklärungsversäumnissen: Gemäß § 630h Abs. 2 Satz 2 BGB spielt ein Aufklärungsversäumnis keine Rolle, wenn der Patient auch im Falle einer ordnungsgemäßen Aufklärung in die Maßnahme eingewilligt hätte.
Neu durch das Patientenrechtegesetz wurde die Frage aufgeworfen, ob der Facharztstandard nunmehr der freien Vereinbarung zwischen den Parteien des Behandlungsvertrages unterworfen ist – steht doch in § 630a Abs. 2 BGB, dass die Behandlung den aktuellen allgemein anerkannten Standards zu folgen hat (= Facharztstandard), „soweit nicht etwas anderes vereinbart ist“.
Zunächst sei grundsätzlich klargestellt, dass im Hinblick auf die Haftung Facharztstandard und nicht Facharztstatus gefordert ist. Der Facharztstandard ist nicht bereits dadurch unterschritten, dass eine Ärztin/ein Arzt ohne entsprechenden Facharztstatus (noch in der Weiterbildung) behandelt hat.
Laut der Gesetzesbegründung der Bundesregierung8 entspricht es der Dispositionsfreiheit der Behandlungsvertragsparteien, einen abweichenden Standard der Behandlung zu verabreden. Die medizinische Behandlung müsse grundsätzlich auch offen für neue Behandlungsmethoden sein. Zudem führe ein Abweichen vom gültigen Standard nicht notwendig zu einem Behandlungsfehler, soweit Ärztinnen und Ärzte plausibel begründen können, dass die Befindlichkeit des Patienten so stark von der Regel abweicht, dass eine modifizierte Strategie verfolgt werden musste. Es solle sowohl bei der Diagnostik als auch bei der Therapie ein ausreichender Beurteilungs- und Entscheidungsspielraum verbleiben, in dessen Rahmen pflichtgemäß auszuübendes Ermessen bestehe.
Was bedeutet dies für den praktischen Alltag? Nach Auffassung des Verfassers wird diese Regelung für Ärztinnen und Ärzte leerlaufen: Einen höheren als den Facharztstandard werden sie nicht vereinbaren. Den Facharztstandard durch eine Vereinbarung zu unterschreiten, wird rechtlich scheitern, da der (als Verbraucher) besonders schutzwürdige Patient die Tragweite in der Regel nicht erfassen kann. Die Grenze zur Sittenwidrigkeit dürfte schnell überschritten sein. Allenfalls in Bereichen, in denen kein Facharztstandard existiert – wie z.B. neuen Behandlungsmethoden –, ist eine Vereinbarung denkbar.
Der Facharztstandard bemisst sich nach dem zum Zeitpunkt der Behandlung aktuellen Stand der Medizin. Hierbei müssen Ärztinnen und Ärzte nicht jede Veröffentlichung sämtlicher Fachzeitschriften der Welt kennen – maßgeblich ist die herrschende Meinung in den gängigen Fachzeitschriften. Diese wird sich auch in den Leitlinien der Fachgesellschaften widerspiegeln. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses dienen der Abrechenbarkeit von Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung – stellen als solche also ebenfalls lediglich ein Indiz für die Fachgerechtigkeit dar. Festgehalten werden kann demnach: Leit- und Richtlinien dienen als Indizien für den Facharztstandard; dieser kann jedoch auch weitergehende Anforderungen stellen.
Neu durch das Patientenrechtegesetz sind die Informationspflichten erstmals ausdrücklich im Gesetz genannt. Es wird auf den Artikel des Verfassers in ArztR 2013, 201 verwiesen. Im Hinblick auf ein intelligentes Beweismanagement sollten sämtliche gegebenen Auskünfte dokumentiert werden – im Idealfall mit einem Vermerk anwesender Zeugen.
Die Dokumentation diente bisher in erster Linie dem intelligenten Beweismanagement. Versäumnisse bei der Dokumentation können aber auch direkt zu Schadensersatzpflichten führen. Allerdings dient die Dokumentation von Rechts wegen nicht der Beweissammlung (beide Seiten!) für den sich ggf. anschließenden Arzthaftpflichtprozess. Die Dokumentation soll vielmehr in Erfüllung der Pflichten aus dem Behandlungsvertrag zur Information von Mit- und Nachbehandlern dienen. Gemäß § 630f Abs. 2 BGB gehören „sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse“ in die Dokumentation. Im Gesetz folgt dann wieder eine Aufzählung, eingeleitet durch das Wort „insbesondere“, sodass letztendlich auch hier der medizinische Sachverstand den Umfang der Dokumentation bestimmt.
Formal ist lediglich zu erwähnen, dass die Dokumentation wie bisher in schriftlicher oder elektronischer Form und in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang zur Behandlung zu erfolgen hat. Den unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang hat die Rechtsprechung bisher bei einem Abstand von einem Jahr (nicht mehr) angenommen9.
Neu durch das Patientenrechtegesetz wurde in § 630f Abs. 1 Satz 2 BGB vorgeschrieben, dass Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen den ursprünglichen Inhalt auch erkennen lassen müssen, wann sie vorgenommen worden sind. Die Erfüllung dieser Pflicht unterstützt wiederum ein intelligentes Beweismanagement. Ärztinnen und Ärzte werden hierdurch Vorwürfen der Manipulation vorbeugen, die in Haftpflichtprozessen gelegentlich erhoben werden. Dies gilt ausdrücklich auch für die elektronische Patientenakte. Bei dieser stellt die Versionenhistorie der Dateien anhand des Erstellungsdatums eine Erleichterung dar. Bisher ging die Rechtsprechung auf die Anforderungen an die elektronische Patientenakte lediglich am Rande ein; nach der Kodifizierung durch das Patientenrechtegesetz dürften die Anforderungen der Rechtsprechung auch bei elektronischer Dokumentation steigen.
Nicht alles, was in der Patientenakte steht, ist medizinisch notwendig und für die Einsicht des Patienten bestimmt. Beispielsweise „Verdachtsdiagnosen“ wie „Morbus Villeroy & Boch“ (Patient hat einen Sprung in der Schüssel) oder „Morbus Bahlsen“ (Patient hat einen am Keks) gehören nicht in die Patientenakte.
Bei den oben genannten Beispielen handelt es sich nach der bisherigen Rechtsprechung um Aufzeichnungen, an deren Zurückhaltung die Ärztin/der Arzt ein begründetes Interesse hatte (subjektive Wertungen, die Wiedergabe persönlicher Eindrücke, vorläufige Verdachtsdiagnosen oder Bemerkungen über querulatorisches Verhalten)10.
Neu durch das Patientenrechtegesetz ist in § 630g Abs. 1 BGB die Pflicht begründet, dem Patienten auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die „vollständige“ Patientenakte zu gewähren. Diese Pflicht wird lediglich aus erheblichen therapeutischen Gründen oder wegen erheblicher Rechte Dritter eingeschränkt. Die Gesetzesbegründung der Bundesregierung11 stellt fest, dass persönliche Eindrücke und subjektive Wahrnehmungen des Arztes „grundsätzlich“ offen zu legen sind. Ein begründetes Interesse an der Nichtoffenlegung sei in Abwägung zum Persönlichkeitsrecht des Patienten „im Regelfall“ nicht gegeben. Es komme aber auf die Umstände im Einzelfall an.
Um Diskussionen zu vermeiden, sind Vermerke wie die oben genannten Beispiele zu unterlassen. Andernfalls wäre darauf abzustellen, dass die Dokumentationspflicht – wie oben ausgeführt – gemäß § 630f Abs. 2 BGB auf das „aus fachlicher Sicht“ Notwendige beschränkt ist. Dementsprechend und auch im Hinblick auf die genannte Rechtsprechung dürften zumindest solche Vermerke, die keinerlei medizinischen (= fachlichen) Wert für Mit- oder Nachbehandler bzw. den Patienten oder seinen Angehörigen haben, die jedoch sehr wohl unter anderem eine Selbstbelastung der Ärztin/des Arztes darstellen können, abgedeckt bzw. geschwärzt werden. Das Einsichtsrecht kann nicht weiter gehen, als die Dokumentationspflicht des Arztes.
In den genannten Grenzen besteht das Recht des Patienten auf Einsichtnahme bzw. Überlassung von Fotokopien gegen Unkostenerstattung. Das Recht des Patienten umfasst nicht die Aushändigung von Originalunterlagen.
Ärztinnen und Ärzte können alles noch so richtig machen – trotzdem kommt es vor, dass Patienten sich – oftmals aus Enttäuschung, gelegentlich auch von einer Begehrensneurose getrieben, in selteneren Fällen auch zu Recht – fehlerhaft behandelt fühlen und Ersatzansprüche geltend machen.
Das oben durchgängig erwähnte Beweismanagement kann dann viel Geld wert sein. Der Arzthaftpflichtprozess ist grundsätzlich ein normaler Zivilprozess, in dem jede Partei die für sie günstigen Tatsachen beweisen muss. Den Beweis muss die Partei erst dann führen, wenn diese Tatsachen von der Gegenseite bestritten wurden. Hierbei gilt: „Beweislast(umkehr) ist halber Prozessverlust“. Diese unter Juristen feststehende Faustregel verdeutlicht die Wichtigkeit der Vorsorge während der gesamten Behandlung.
Der Patient muss den Behandlungsfehler, den Schaden sowie den Ursachenzusammenhang zwischen beidem beweisen. Er muss auch das Zustandekommen des Behandlungsvertrages beweisen, um Schadensersatzansprüche aus einer Vertragsverletzung geltend machen zu können.
Ärztinnen und Ärzte müssen hingegen die für sie günstigen Umstände beweisen, die zu ihrer Rechtfertigung führen, insbesondere Aufklärung und Einwilligung des Patienten. Die von der Rechtsprechung entwickelten wesentlichen Fälle, in denen diese Beweislastverteilung zu Ungunsten der Ärztin/des Arztes geändert wird, sind nunmehr auch in § 630h BGB gesetzlich geregelt worden:
Weist der Patient einen groben Behandlungsfehler und einen entsprechenden Schaden nach, so wird die Kausalität zwischen beidem vermutet. Es ist dann an der Ärztin/dem Arzt, zu beweisen, dass der Schaden nicht auf dem groben Behandlungsfehler beruht. Grob ist nach der Rechtsprechung ein Fehlverhalten, das aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil ein solcher Fehler dem Arzt schlechterdings nicht passieren darf12.
Beweist der Patient, dass eine medizinisch zwingende Befunderhebung unterlassen wurde, und beweist der Patient einen entsprechenden Schaden, so wird die Kausalität zwischen Unterlassung und Schaden vermutet, wenn die Unterlassung selbst oder die Nichtreaktion auf den ggf. erhobenen Befund grob fehlerhaft wäre.
Bei voll beherrschbaren Risiken (z.B. Verletzung von Hygienestandards, falsche Lagerung, Operation durch unzureichend qualifizierten Assistenzarzt) wird ebenfalls die Kausalität zwischen bewiesenem Schaden und bewiesenem Risikoeintritt vermutet.
Weist die Dokumentation der Ärztin/des Arztes Mängel auf, so können sich hieraus Beweiserleichterungen für den Patienten ergeben. Die Faustregel der Rechtsprechung lautet: „Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht erfolgt.“13. Es wird demnach unter Umständen das Vorliegen eines Behandlungsfehlers vermutet. Ärztinnen und Ärzte haben diese Vermutung durch Beweise (in der Regel Zeugen) zu widerlegen14. Hinsichtlich der Kausalität zwischen Behandlungsfehler und Schaden greift diese Beweiserleichterung jedoch nicht.

References: § 630
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