Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&Datum=2015-8&Sort=1026&anz=19&pos=7&nr=14135&linked=urt
Timestamp: 2020-01-20 23:51:47+00:00

Document:
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 19.8.2015, B 6 KA 11/15 R
ECLI:DE:BSG:2015:190815UB6KA1115R0
Die Klägerin ist eine vertragsärztliche Laborgemeinschaft in Form einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR); sie hat ihren Sitz im Bereich der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV). Die von der Klägerin gemäß § 25 Abs 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw § 28 Abs 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) direkt mit der Beklagten abgerechneten Kosten für die Laboranalysen nach dem Abschnitt 32.2 EBM-Ä vergütete diese entsprechend der in § 8 Abs 6a ihres Honorarverteilungsvertrages (HVV) getroffenen Regelung mit Honorarbescheid vom 26.7.2010 für das Quartal I/2010 lediglich mit einer Quote von 97,8490 %. Widerspruch (Widerspruchsbescheid vom 13.7.2011) und Klage (Urteil des SG vom 21.1.2015) sind erfolglos geblieben.
Eine Quotierung sog freier Leistungen im Rahmen und nach Maßgabe der Honorarverteilung sei grundsätzlich zulässig. Entsprechende Vorgaben des BewA hielten sich im Rahmen des § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V. Sie seien mit Rücksicht auf den begrenzten Umfang der Gesamtvergütung insbesondere durch das Anliegen gerechtfertigt, eine Ausweitung der nicht durch Regelleistungs- und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina gesteuerten Anteile der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) zu Lasten des gesteuerten Vergütungsvolumens zu verhindern, wie sie sich nach Einführung der Regelleistungsvolumen (RLV) ab dem ersten Halbjahr 2009 abgezeichnet habe. Darüber hinaus ergebe sich die Regelungskompetenz der Gesamtvertragspartner aus § 85 Abs 4 Satz 7 und Abs 4a Satz 1 SGB V aF, wo klargestellt sei, dass die Vertragspartner nach Vorgaben des BewA auch weitere Steuerungsinstrumente neben RLV einrichten könnten, soweit diese nicht dem Grundsatz der Leistungssteuerung durch RLV und den dazu getroffenen Maßgaben zuwiderliefen.
Dies gelte auch für Laborleistungen einschließlich der in Euro ausgewiesenen Kostenerstattungen für Laboranalysen des Kapitels 32 EBM-Ä und der bereits einer Abstaffelung der Vergütung auf der Bewertungsebene unterliegenden Laborgrundpauschale. Im Ausgangspunkt treffe allerdings zu, dass die Bewertung der analytischen Laborleistungen in festen DM- bzw Euro-Beträgen Ausdruck der Grundentscheidung des BewA gewesen sei, durch bundeseinheitliche Festpreise den Laborärzten Kalkulationssicherheit zu geben, und Versendeströme von Präparaten entgegenzuwirken, die allein auf das Bestreben zurückzuführen gewesen seien, die Leistungen dort abzurechnen, wo die höchsten Punktwerte zu erwarten waren. Von beiden Anliegen sei der BewA mit der Freigabe der Laborvergütungen für zusätzliche Begrenzungen auf der Honorarverteilungsebene schrittweise abgerückt. Die Zulassung einer - zudem regional unterschiedlichen - Quotierung der Vergütungen widerspreche somit nicht nur regelungstechnisch der Bewertung in Euro anstatt in Punkten, sondern beruhe auch auf einem Paradigmenwechsel in Bezug auf wesentliche Elemente der Laborreform mit Wirkung ab dem 1.7.1999. Das mache die Neuregelung indessen nicht rechtswidrig.
Der Euro-Bewertung als solcher komme keine normative Geltung zu, die den Öffnungsklauseln im Beschluss des BewA aus der 199. Sitzung am 22.9.2009 entgegenstehen würde. Insbesondere gehe sie in der Normenhierarchie des § 85 Abs 4a SGB V den ausdrücklichen Vorgaben des BewA zur Bildung der Vorwegabzüge einschließlich des an die Gesamtvertragspartner gerichteten Normsetzungsauftrags für den Fall von Über- bzw Unterschreitungen der maßgeblichen Vergütungsvolumina nicht im Rang vor. Dem könne auch nicht entgegengehalten werden, dass es sich bei den laboranalytischen Gebührenordnungspositionen (GOP) des Abschnittes 32.2 EBM-Ä um "echte" Kostenerstattungen - im Sinne eines Aufwendungsersatzanspruchs - handele, die einer Leistungsmengenbegrenzung nicht zugänglich seien. Im Verhältnis zur Beklagten stellten die Aufwendungen, die dem Arzt für den Bezug der Leistung durch die Laborgemeinschaft entstünden, keine Auslagen im Sinne eines "durchlaufenden Postens" dar, die er im Interesse der Beklagten treffe und die ihm deshalb wie einem Beauftragten nach § 670 BGB zu erstatten wären. Selbst wenn die Kostenerstattungen auf der Grundlage von betriebswirtschaftlichen Untersuchungen über die Kostenstrukturen einzelner Praxen vereinbart worden seien, ändere sich dadurch nichts an dem Charakter einer - von der Höhe der tatsächlichen "Kosten" des Arztes unabhängigen - Festpreisregelung. Die verbreitete Bezeichnung der laboranalytischen Leistungen des Kapitels 32 EBM-Ä als "Kosten" weise lediglich darauf hin, dass es sich bei den GOP für die laboranalytischen Leistungen des Kapitels 32 EBM-Ä um den separat kalkulierten Praxiskostenanteil der einzelnen Laborleistungen - nichtärztliche und technische Leistungen - handele.
In der Sache gebe es keine mit höherrangigem Recht vereinbare Rechtsgrundlage für eine Quotierung auf der Ebene der Honorarverteilung. Der Beschluss des BewA vom 22.9.2009 sehe keine Quotierung vor; zum anderen wäre der BewA hierzu auch nicht befugt gewesen. Der vom SG herangezogenen Vorschrift des HVV fehle daher die Ermächtigungsgrundlage. Der BewA habe die Gesamtvertragspartner jedenfalls nicht zu einer quasi rückwirkenden Honorarkürzung ermächtigt, wie sie hier erfolgt sei. Die Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä seien keiner Vergütungssteuerung durch den BewA und nachfolgend den Gesamtvertragspartnern zugänglich. Dem BewA fehle die Zuständigkeit und gesetzliche Regelungsbefugnis. Das SGB V unterscheide sehr genau zwischen den Zuständigkeiten der BMV-Partner und des BewA; beide erfüllten separate Aufgaben. Die Kompetenz des einen ende dort, wo die Kompetenz des anderen beginne. Aus § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V lasse sich eine solche Befugnis des BewA nicht ableiten, da die Norm den BewA lediglich zu "Vorgaben" ermächtige, die einer Mengenbegrenzung dienten. Die streitgegenständliche Quotierung steuere aber keine Leistungsmengen, sondern bewirke lediglich einen regional unterschiedlichen Preisverfall. Zudem erfasse der Begriff der "Vorgaben" nur die Bestimmung der außerhalb der RLV zu vergütenden Leistungen, nicht aber die Regelung der Vergütungshöhe und erst recht keine Quotierung.
das Urteil des SG Dresden vom 21.1.2015 aufzuheben, den Honorarbescheid für das Quartal I/2010 vom 26.7.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.7.2011 aufzuheben, und die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin die Laborkostenerstattung des Kapitels 32.2 EBM-Ä zu den bundesmantelvertraglich vereinbarten Sätzen unquotiert zu vergüten;
hilfsweise, die Beklagte unter Aufhebung des Honorarbescheides für das Quartal I/2010 vom 26.7.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.7.2011 zu verurteilen, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden.
B. Die Quotierung der für Laboratoriumsuntersuchungen nach dem Abschnitt 32.2 EBM-Ä zu zahlenden Vergütungen ist rechtmäßig. Die entsprechende Regelung im HVV der Beklagten ist durch die Ermächtigung des BewA in Teil F Abschnitt II. Nr 1 Abs 2 seines Beschlusses vom 22.9.2009 gedeckt, welche ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang steht.
1. Rechtsgrundlage der Quotierung ist § 3 Abs 6a des HVV der Beklagten. Danach unterliegen Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä einer Leistungssteuerung der Art, dass dann, wenn die Mittel für die Honorierung der Leistungen nicht ausreichen, die Leistungen quotiert vergütet werden.
Die HVV-Regelung findet ihre Rechtsgrundlage wiederum in entsprechenden Vorgaben des BewA in Teil F seines Beschlusses aus der 199. Sitzung vom 22.9.2010 (DÄ 2009, A-2106), die mit Wirkung zum 1.10.2010 in Kraft getreten sind (siehe hierzu schon das Urteil des Senats vom 17.7.2013 - B 6 KA 45/12 R = SozR 4-2500 § 87b Nr 4). Danach können Leistungen der MGV, die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen RLV vergütet werden, - soweit dies nicht gemäß Abschnitt I dieses Beschlusses erfolgt - einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die MGV zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (zB durch MGV Gesamtvergütung, welche von Arztgruppen erbracht werden, die nicht dem RLV unterliegen).
Diese Ermächtigung gestattet es den regionalen Partnern des HVV, die Kostenerstattungen des Abschnitts 32.2 EBM-Ä zu quotieren. Unter den Begriff der "Steuerung" bei Kostenerstattungen fallen auch Regelungen über die Quotierung der Vergütungen. Das Argument der Klägerin, dass der BewA nur zu mengensteuernden Maßnahmen ermächtigt habe, die Quotierung jedoch keine Leistungsmengen steuere, weil sie sich erst nachträglich auswirke, überzeugt nicht. Der Begriff der "Steuerung" ist nicht in dem Sinne beschränkt, dass hiervon nur Maßnahmen erfasst werden, die sich unmittelbar auf das ärztliche Behandlungs- bzw Abrechnungsverhalten auswirken. Ziel von "Steuerungsmaßnahmen" ist nicht allein die Steuerung der Mengenentwicklung, sondern auch die "gerechte" Verteilung der Gesamtvergütungen. Auch das Ziel, zu verhindern, dass sich ein Anstieg der Leistungsmenge zu Lasten anderer Arztgruppen auswirkt, ist Gegenstand von Steuerungsmaßnahmen. Dies kommt im Beschluss des BewA auch in der Wendung "nachteilige Auswirkungen … zu Lasten anderer Arztgruppen" zum Ausdruck. Steuerungscharakter haben daher anerkanntermaßen auch Regelungen, die - nachträglich - verhindern, dass das Verhalten einer Arztgruppe zu Lasten anderer Arztgruppen geht: So wirkt sich jedes einer Arztgruppe zugewiesenes Vergütungsvolumen ("Honorartopf" bzw Honorarbudget) in diesem Sinne erst "nachträglich" aus, weil erst nach Abschluss des Quartals feststeht, in welchem Umfang das Vergütungsvolumen überschritten wurde.
(aa) Zu berücksichtigen ist zunächst, dass der (nach dem hier noch maßgeblichen Recht) zwischen BewA und BMV-Partnern geteilten Bewertungskompetenz keine zwingenden Sachgründe etwa der Art zugrunde lagen, dass den BMV-Partnern in Bezug auf die Bewertung von Sachleistungen besondere Kompetenz bei der Leistungsbewertung zukam. Vielmehr beruhte die von den BMV-Partnern wahrgenommene Kompetenz für die Bewertung der Sachleistungen bzw Sachkostenpauschalen darauf, dass eine Bewertung in DM- bzw Euro-Beträgen erfolgen sollte, der BewA jedoch nach § 87 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V im EBM-Ä Bewertungsmaßstab den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, "in Punkten ausgedrücktes" Verhältnis zueinander zu bestimmen hatte. Darauf beruhte die Annahme, dass dem BewA eine anders als in Punkten ausgedrückte Bewertung versagt sei (vgl hierzu - die Frage jedoch offenlassend - BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 30).
c. Von der Ermächtigung, außerhalb der RLV zu vergütende Leistungen betreffende Vorgaben zu erlassen, ist auch die Befugnis des BewA umfasst, für einzelne - definierte - Regelungsbereiche von detaillierten Vorgaben abzusehen und die regionalen Vertragspartner zur näheren Ausgestaltung und Umsetzung zu ermächtigen. Ohnehin gilt, dass der Begriff der "Vorgaben" verlassen wird, wenn der BewA Regelungen erlässt, die für die regionalen Vertragspartner verbindlich sein sollen (siehe BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 37 ff). Die Regelung, dass die regionalen Vertragspartner Leistungen, die innerhalb der MGV, aber außerhalb der RLV vergütet werden, einer Steuerung unterziehen können, hält sich daher gerade im Rahmen von "Vorgaben", weil diese zwar einen Regelungsauftrag erhalten, ihnen jedoch nicht verbindlich vorgegeben wird, in welcher Form diese "Einigung" bei einer Überschreitung, des Vergütungsvolumens zu erfolgen hat (in diesem Sinne schon BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 19).
3. Die Quotierung von Kostenerstattungen und Kostenpauschalen ist auch im Übrigen rechtmäßig (zur Situation bei Laborgemeinschaften siehe noch unter C.).
Aufgrund der "Verfahrensrichtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemäß § 75 Abs. 7 Nr. 1 SGB V zur Umsetzung des Kostennachweises von Laborgemeinschaften nach § 28 Abs. 3 des Bundesmantelvertrages Ärzte/Ersatzkassen/§ 25 Abs. 3 des Bundesmantelvertrages.Ärzte" (DÄ vom 18.6.2010, A 1228) sind die Laborgemeinschaften verpflichtet, neben den Quartalsabrechnungen der KÄV bzw - im Falle ihrer Beauftragung der KÄBV - eine Gewinn- und Verlustrechnung vorzulegen (Nr 1). Die KÄV bzw KÄBV überprüft ua die Höhe der abgerechneten Kosten (Nr 2); ggf macht die KÄV entsprechende Rückforderungen geltend (Nr 5).

References: § 25
 § 28
 § 8
 § 87
 § 85
 § 85
 § 670
 § 87
 § 3
 § 87
 § 87
 § 87
 § 87
 § 87
 § 75
 § 28