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Timestamp: 2018-04-19 19:04:04+00:00

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Prüfungen - www.bundesversicherungsamt.de
Prüfung der Datenmeldung nach § 42 RSAV
Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich nach § 273 SGB V
Datenprüfung Berichtsjahr 2011
Datenprüfung Berichtsjahr 2010
Datenprüfung Berichtsjahr 2009
Datenprüfung Berichtsjahr 2008
Die Prüfung nach § 42 RSAV bezieht sich auf die Datenmeldungen des Morbi-RSA, welcher seit dem 01. Januar 2009 durchgeführt wird. Es werden mindestens alle zwei Jahre die Datenmeldungen der beiden zuletzt durch Jahresausgleich abgeschlossenen und korrigierten Ausgleichsjahre auf ihre Richtigkeit geprüft. Dabei gibt es zwei getrennte Prüfgegenstände:
Gemäß § 42 Absatz 1 Satz 1 Nr.1 RSAV werden die von den Krankenkassen gemeldeten Versichertenzeiten und die Daten für die Zuweisungen nach § 38 RSAV, für die in ein DMP eingeschriebenen Versicherten, auf ihre Richtigkeit geprüft.
Die Morbiditätsdaten der Versicherten unterliegen der Prüfung gemäß § 42 Absatz 1 Satz 1 Nr.2 RSAV.
Die gemeldeten Daten werden anhand von Stichproben geprüft und anschließend die fehlerhaften Fälle auf die Grundgesamtheit hochgerechnet. Auf Grundlage der hochgerechneten Fehler wird ein Korrekturbetrag ermittelt, welchen die Krankenkassen zu begleichen haben.
Gemäß § 42 Absatz 6 Satz 1 RSAV erfolgt die erstmalige Festlegung des Stichproben- und Hochrechnungsverfahrens auf Basis eines wissenschaftlichen Gutachtens.
Bestimmung nach § 42 Abs. 2 Satz 2 und Abs. 5 Satz 2 RSAV zur Stichproben- und Hochrechnungsmethodik im Bereich Morbiditätsdaten vom 03.11.2016
Anlage 1 - Prüfablauf
Anlage 2 - Qualitätsüberprüfung I
Anlage 3 - Abweichungen in den Rückmeldesatzarten
Anlage 4 - Berechnung der prüfrelevanten Zuweisungen
Anlage 5 - Schwellenwert-Prüfung I
Anlage 6 - Ermittlung des Gesamtstichprobenumfangs
Anlage 7 - Hochrechnung und Korrekturbetrag
Erläuterungen zur Bestimmung vom 03.11.2016
Stellungnahme 1 zur Anhörung (GKV-SV)
Stellungnahme 2 zur Anhörung (Prüfdienste)
Bestimmung nach § 42 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 5 Satz 2 RSAV zur Stichproben- und Hochrechnungsmethodik im Bereich Versichertenzeiten vom 09.11.2015
Anlage 2 - Qualitätsüberprüfung
Anlage 3 - Schwellenwertprüfung
Anlage 4 - Stichprobenberechnung Stufe 2
Anlage 5 - Hochrechnung und Korrekturbetrag
Erläuterung zur Bestimmung vom 09.11.2015
Datenbestimmung nach § 42 Abs. 3 Satz 3 RSAV vom 31.10.2013
Stichproben nach § 42 RSAV, Gutachten von Prof. Dr. Thomas Schäfer, April 2013
Datenbestimmung nach § 42 Abs. 2 Satz 3 RSAV vom 14.4.2014
Datenbestimmung nach § 42 Abs. 3 Satz 1 RSAV vom 27.03.2013
Anlage 1 – Übermittlung von Daten im Rahmen der Prüfungen nach § 42 RSAV
Sicherung der Datengrundlage für den Risikostrukturausgleich nach § 273 SGB V
Gemäß § 273 SGB V prüft das Bundesversicherungsamt, ob die Datenmeldungen der Krankenkassen den Vorgaben nach § 268 Absatz 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V entsprechen. Hierbei wird besonders auf die Zulässigkeit der Meldung von Diagnosedaten und Arzneimittelkennzeichen geachtet.
Die Prüfung zur Sicherung der Datengrundlage ist ein dreistufiges, standardisiertes Prüfverfahren. Im ersten Schritt wird eine kassenübergreifende Vergleichsanalyse durchgeführt, die sog. Auffälligkeitsprüfung nach § 273 Absatz 2 SGB V. Stellt das Bundesversicherungsamt im Zuge dieser Überprüfung Auffälligkeiten fest, wird eine Einzelfallprüfung gemäß § 273 Absatz 3 Satz 1 SGB V eingeleitet. Innerhalb dieser zweiten Stufe kann das Bundesversicherungsamt weitere Daten und Nachweise von der Krankenkasse zur Aufklärung des Sachverhalts verlangen, sowie eine Vor-Ort-Prüfung durchführen. Im letzten Schritt stellt das Bundesversicherungsamt fest, in welchem Umfang die Krankenkassen die Vorgaben nach § 268 Absatz 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V eingehalten haben. Wurden die Vorgaben nicht oder nur teilweise eingehalten, ermittelt das Bundesversicherungsamt einen Korrekturbetrag, um den die Zuweisungen nach § 266 Absatz 2 Satz 1 SGB V für die betroffene Krankenkasse zu kürzen sind.
Eine weitere Möglichkeit zur Überprüfung der Daten ist die Einzelfallprüfung wegen Verdacht nach § 273 Absatz 3 Satz 2 SGB V. Hier darf eine Prüfung der Daten durchgeführt werden, wenn ein begründeter Verdacht vorliegt, dass die Vorgaben nach § 268 Absatz 2 Satz 1, 2 und 14 SGB V nicht eingehalten wurden.
Vierte Bestimmung des Bundesversicherungsamtes nach § 273 Abs. 2 Satz 5 SGB V zur kassenübergreifenden Auffälligkeitsprüfung im Rahmen der Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich (RSA) in der Fassung vom 23.10.2017
Anlage 1 - Kennzahlen für die Auffälligkeitsprüfung der Erstmeldung 2011
Anlage 1 - Kennzahlen für die Auffälligkeitsprüfung der Korrekturmeldung 2011
Anlage 2 - Dokumentation über das jeweils verwendete Klassifikationsmodell
Dritte Bestimmung des Bundesversicherungsamtes nach § 273 Abs. 2 Satz 5 SGB V zur kassenübergreifenden Auffälligkeitsprüfung im Rahmen der Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich (RSA) in der Fassung vom 10.06.2015
Anlage 1 - Kennzahlen für die Auffälligkeitsprüfung der Erstmeldung 2010
Anlage 1 - Kennzahlen für die Auffälligkeitsprüfung der Korrekturmeldung 2010
Dritte Bestimmung des Bundesversicherungsamtes nach § 273 Abs. 2 Satz 5 SGB V zur kassenübergreifenden Auffälligkeitsprüfung im Rahmen der Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich (RSA) in der Fassung vom 08.07.2013
Anlage 1 – Kennzahlen für die Auffälligkeitsprüfung der Erstmeldung 2009
Anlage 1 - Kennzahlen für die Auffälligkeitsprüfung der Korrekturmeldung 2009
Zweite Bestimmung des Bundesversicherungsamtes nach § 273 Abs. 2 Satz 5 SGB V zur kassenübergreifenden Auffälligkeitsprüfung im Rahmen der Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich (RSA) in der Fassung vom 29.03.2011
Bestimmung des Bundesversicherungsamtes nach § 39a Abs. 5 RSAV zur Ermittlung eines Korrekturbetrages nach § 273 Abs. 4 Satz 2 und 3 SGB V i.V.m. § 39a RSAV in der Fassung vom 22.03.2011
Bestimmung des Bundesversicherungsamtes nach § 273 Abs. 2 Satz 5 SGB V zur kassenübergreifenden Auffälligkeitsprüfung im Rahmen der Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich (RSA) in der Fassung vom 20.08.2010

References: § 42
 § 273
 § 42
 § 42
 § 38
 § 42
 § 42
 § 42
 § 42
 § 42
 § 42
 § 42
 § 42
 § 42
 § 273
 § 273
 § 268
 § 273
 § 273
 § 268
 § 266
 § 273
 § 268
 § 273
 § 273
 § 273
 § 273
 § 39
 § 273
 § 39
 § 273