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Timestamp: 2018-08-15 14:33:29+00:00

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El Médico Práctico: Manejo de un paciente politraumatizado
Manejo de un paciente politraumatizado
Por politraumatizado, se entiende al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. Esta definición que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida, diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones graves, no lleva implícito un riesgo de vida.
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes, los miembros potencialmente más productivos de la sociedad. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más caros que se conocen, ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y, por otro, en los días de trabajo perdidos anualmente (paciente-trabajador-joven).
La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica.
La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, médula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.
En orden de importancia, el peligro de muerte inminente está dado por:
Lesiones del sistema respiratorio
- Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca, laringe, tráquea o bronquios, como placas o prótesis dentarias, vómitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales, proyección de la lengua hacia atrás, etc.
- Ruptura tráqueo-brónquica.
- Hemotórax a tensión.
- Fracturas múltiples de las costillas, con tórax volante, desviación del mediastino, etc.
- Contusión pulmonar (pulmón de shock).
Lesiones del sistema cardio-vascular
- Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa.
- Shock en cualquiera de sus formas etiopatogénicas: hipovolémico, neurogénico, por insuficiencia cardíaca, etc.
- Hemopericardio con taponamiento cardíaco.
- Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.
Lesiones del sistema nervioso central
- Contusión cerebral grave.
- Hemorragia cerebral masiva.
La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva.
La muerte ocurre varios días o semanas posterior al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple.
Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados:
- Gravedad de la lesión.
- Factores del huésped (patología asociada).
- Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención.
- Calidad de la atención.
Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante, especialmente el primer punto. En relación al punto tercero, se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado, con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero, avión equipado), y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate, de tal forma que éste sea quien inicie las maniobras de resucitación, se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". West, en 1983, al comparar las estadísticas de mortalidad sin y con centro de operaciones más una unidad de rescate especializado, demuestra una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa.
Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado, liderado por un cirujano de trauma, y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos, Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 horas del día.
La atención del cirujano de trauma, líder del equipo de atención va enfocada a:
- Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez.
- Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden prioritario.
- Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente.
- Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo.
La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro, así como los procedimientos a seguir son diferentes, pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello dependerá de la rapidez, decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento.
Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politraumatizado:
- Prioridad de traslado.
- Medio de traslado.
- Técnica de traslado.
Prioridad de traslado: Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad, considerando que pueden ser muchos los enfermos víctimas de un accidente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados.
Se trasladan a la posta u hospital más cercano:
- Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades, heridos no complicados, etc.
- Los enfermos con lesiones extremadamente graves, que no admiten demora en llegar a un centro asistencial; aunque los recursos de atención sean modestos, pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales, asfixia grave, etc.
Se trasladan, a un hospital de primera categoría, al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. Entre estos debe seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condiciones generales:
- Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales, heridas abiertas de tórax, heridas de cuello.
- Enfermos en shock.
- Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave.
- Traumatismos encéfalocraneanos abiertos o cerrados.
- Traumatismos máxilo-faciales.
- Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva.
- Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida.
- Fracturas expuestas.
- Fracturas no complicadas.
Medios de traslado
No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo, pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias, debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo, gravedad de sus lesiones, distancia a los centros asistenciales, condiciones de uso de las vías, etc.
En orden de preferencia tenemos:
- Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves.
- Ambulancia acondicionadas con elementos de atención médica básica.
- Otros vehículos aptos por su estructura, velocidad o disponibilidad.
Técnica de traslado
En general, se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo, carácter de sus lesiones:
- Maniobras suaves, seguras y rápidas.
- Controladas por personal auxiliar competente.
- Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos, diagnóstico, grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas.
- Señalización adecuada del sitio del accidente.
- Detener o controlar el tránsito.
- Apartar a los curiosos.
- Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente y enfermos, a familiares, periodistas, etc.
- No malgaste su tiempo en menesteres secundarios.
- Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados, para que preparen con tiempo el equipo de médicos, enfermeras, auxiliares, pabellones, camas, etc.
Llegado el paciente al hospital, se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de pacientes, basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atención. De éste análisis se pueden desprender dos situaciones:
- El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesiones múltiples.
- El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida, racionalizando en función del menor consumo de tiempo, equipo material y personal.
- Las prioridades se deben establecer de una manera lógica, basado en la evolución integral de los pacientes y especialmente en la evolución de los signos vitales.
El Jefe de Servicio es quien, con sus colaboradores, médicos, enfermeras y auxiliares, inician un procedimiento de diagnóstico jerarquizado de las lesiones, y un tratamiento adecuado a la situación del paciente.
En los servicios bien organizados, con personal idóneo y con un buen entrenamiento, la dinámica que se inicia con la llegada del enfermo debe estar tan bien organizada, que cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de trabajo, el manejo de toda la infraestructura, los elementos de tratamiento, su ubicación y uso, y sobre todo, en forma muy clara y precisa, cuál es la particular misión que debe cumplir en ese momento.
Ello hace que en el funcionamiento del equipo, aunque complejo por la variedad de acciones, rapidez y precisión del actuar, no se observa desorden, precipitación, acciones sin objeto preciso; todo debe caracterizarse por un funcionamiento rápido, preciso, ordenado, eficiente y eficaz.
Todos los procedimientos de estudio diagnóstico, y tratamiento son prácticamente simultáneos y se expresan aquí como sucesivas, sólo con fines didácticos:
- Evaluación primaria.
- Resucitación.
- Evaluación secundaria.
- Atención médica definitiva.
Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultánea y es en éste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. La atención en los puntos tercero y cuarto, permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso.
Se procede a efectuar la evaluación primaria. Se identifican las condiciones que amenazan la vida, iniciándose su tratamiento en forma simultánea.
- Mantenimiento de la vía aérea permeable con control de la columna cervical.
- Respiración y ventilación (Brithing).
- Circulación con control de la hemorragia.
- Enfermo desprovisto de toda su ropa.
- Cama dura, en decúbito dorsal, sin almohada.
- Registro de valores vitales e inscripción en hoja especial indicando:
- Hora exacta de ingreso.
- Valores vitales.
- Reconocimiento jerarquizado de las lesiones:
- Función respiratoria, identificando obstrucciones de las vías aéreas superiores, alteraciones de la dinámica torácica, existencia de hemotórax, neumotórax, heridas torácicas abiertas, etc.
- Función cardio-circulatoria: pulso, presión arterial, presión venosa periférica y central, signos de anemia.
- Identificar hemorragias externas o internas.
- Lesiones raquimedulares: cervicales, dorsales y lumbares sea que ya estén producidas y especialmente aquellas que se están iniciando o en fase de progresión.
- Lesiones arteriales, especialmente en miembros inferiores:
- Falta de pulso periférico.
- Enfriamiento.
- Anestesia "en calcetín", etc.
- Lesiones viscerales: hígado, bazo, riñones, vejiga, intestino, etc.
- Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas.
Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas, y siempre siguiendo un estricto orden de jerarquía dado por la gravedad o inminencia de los riesgos, se inicia la fase de tratamiento.
RESUCITACION - Corresponde a una etapa de trascendencia vital. En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea diversos procedimientos, todos los cuales persiguen evitar la muerte que, de otra manera, resulta inevitable; todas ellas son medidas de primerísima prioridad.
Asegurar vía aérea permeable:
- Aspiración naso -traqueal.
- Cánula de Mayo.
- Intubación naso-traqueal y respiración mecánica.
- Elevar las piernas en un ángulo de 45°.
- Reposición de volemia: sangre, plasma o sustitutos, incluso suero glucosalino, Ringer-lactato.
Cateterización:
- Catéter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fácil acceso quirúrgico: mediana basílica, safena interna a nivel del cayado femoral.
- El catéter puede ser deslizado hasta el tórax y así nos permite:
- Medir P.V.C.
- Entregar apreciable volumen de sangre, suero, etc.
Tomar muestras para estudio hematológico, gases, etc.
Cualquiera de las vías venosas escogidas es más que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre, plasma, suero, etc. La experiencia clínica va desestimando progresivamente el uso de los vasos subclavios en estas circunstancias.
Sonda vesical (Folley) que permite:
- Medir diuresis horaria.
- Diagnóstico de sangramiento en vía urinaria.
- Diagnóstico de lesión o indemnidad uretral.
- Tomar muestra de orina.
- Realizar estudio radiológico de vejiga (uretrocistografía) si el cuadro clínico lo aconseja.
Sonda nasogástrica que nos permite:
- Aspiración del contenido gástrico.
- Catéter nasal para administrar oxígeno. Si no se consigue administrarlo por esta vía, se debe ir sin vacilaciones a la traqueotomía y ventilación mecánica.
Catéter arterial que permite:
- Medir presión arterial.
- Muestra de sangre para medir gases.
- Terminado el proceso de cateterización, se continúa con nuevas fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad.
Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de cavidades:
- Vaciamiento de neumotórax con sonda Nelaton inserta a través del segundo o tercer espacio intercostal en la línea medio-clavicular, conectada a un sistema de aspiración.
- Vaciamiento de hemotórax.
- Toracocentesis.
- Toracotomía.
Diagnóstico de lesiones viscerales asociadas:
- Laparotomía.
- Tóraco-laparotomía y resolución del problema producido.
Diagnóstico de heridas torácicas:
- Identificar si son o no penetrantes.
- Resolución según sea su carácter.
Resumen. Esquemas terapéuticos de las causas principales de fallecimiento del politraumatizado
Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda
Objetivo: obtener una vía aérea superior libre, pared torácica estabilizada, vaciamiento de cavidades de gas y sangre.
Primera causa: alteración de la vía aérea
Por aspiración ---> despejar vía aérea.
Por cuerpo extraño ---> laringoscopía, traqueotomía.
Por fracturas:
Neumotórax ---> drenaje pleural.
Neumo-mediastino ---> drenaje mediastínico.
Segunda causa: alteración de la caja torácica
Por herida parietal --- > exploración quirúrgica.
Por herida penetrante --- > cierre pared torácica.
Por fracturas costales dolorosas --- > novocainización.
Por tórax volante --- > pulmón de shock: investigar gases arteriales.
Tratamiento --- > fijación interna.
Tercera causa: alteración pulmonar
Neumotórax ---> Rx --- > drenaje pleural.
Hemotórax --- > Rx ---> punción pleural o drenaje pleural o toracotomía.
Hemo-neumotórax --- Rx --- > drenaje pleural.
Segundo problema: insuficiencia cardiocirculatoria aguda
Objetivo: Reanimación del shock traumático e hipovolémico con corrección de las lesiones exanguinantes:
Anemia aguda.
Contusión cardíaca.
Herida penetrante tóraco-cardíaca
Traumatismo vascular.
Embolías masivas
Reconocer su etiopatogénia y adoptar medidas terapéuticas.
Tercer problema: compromiso del S.N.C.
Objetivo: identificar la magnitud de la alteración y proceder a su corrección.
TEC simple --- > observación.
Contusión cerebral --- > observación, tomografía axial computada, tratamien to médico.
Hematoma intracraneano --- > observación, scanner, craneotomía.
Con el cumplimiento correcto de las medidas señaladas, el riesgo de muerte del politraumatizado recién ingresado, necesariamente debe haber disminuido en forma importante. Sin embargo, el problema subsiste con el diagnóstico y resolución de problemas que pueden ser considerados como de segunda prioridad.
No se comienza mientras la evaluación primaria no se haya completado e iniciado su resucitación.
- Consiste en un examen de cabeza a pies. Se emplean técnicas de inspección visual, auscultación y palpación evaluando sistemáticamente todo el cuerpo región por región. Cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y sistema neurológico se examinan individualmente.
- Se toma radiografías de columna y tórax tan pronto como sea posible; tiene prioridad sobre otras radiografías que sean requeridas de acuerdo a nuestra evaluación secundaria.
Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carácter o extensión se constituían en riesgos inminentes de muerte, se sigue con el diagnóstico y resolución de una segunda serie de lesiones, que aunque de gravedad no llevan implícito un riesgo vital inmediato.
1. Diagnóstico, control y resolución de lesiones cardio-circulatorias:
Pulso: frecuencia y amplitud.
Cianosis distal.
Temperatura de las extremidades, diuresis horaria.
Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clínica.
2. Corrección de la hipovolemia:
Transfusión sanguínea.
Transfusión de plasma.
Sustitutos del plasma (Dextrán).
Control de los niveles bioquímicos: Calcemia, po2, pH, niveles de hemoglobina, pCO2, etc.
Soluciones salinas de más frecuente uso:
Ringer-lactato.
Suero glucosalino.
Suero glucosado.
3. Diagnóstico y evaluación de heridas penetrantes abdominales:
Mantener control continuo de síntomas y signos (expectación armada), para decidir su resolución quirúrgica.
4. Lesiones esqueléticas:
Diagnóstico completo de fracturas, luxaciones y de sus posibles complicaciones:
- Fracturas inestables (pelvis, fémur).
- Fracturas con compromiso vascular o neurológico.
- Fracturas con compromisos viscerales, etc.
Proceder a su resolución:
Tracción continua.
Inmovilización con yeso: abiertos, cerrados, férulas, tutores externos, etc.
Osteosíntesis, etc.
5. Lesiones vasculares:
- Identificar y resolver lesiones arterio-venosas: secciones, trombosis, espasmos, contusiones.
6. Lesiones maxilo-faciales:
- Identificar y resolver lesiones de macizo cráneo-facial:
- Fracturas de los maxilares.
- Disyunción cráneo facial.
- Desgarros de piel de cara, labios, lengua, etc.
- Luxofracturas dentarias, etc.
7. Lesiones urogenitales: Identificar y resolver lesiones:
- Renales.
- Vía urinaria, especialmente vésico-uretrales.
- Genitales externos.
8. Lesiones de partes blandas:
- Heridas no complicadas, quemaduras.
- Lesiones oculares.
- Lesiones genitourinarias.
- Pérdidas de piel.
La enumeración señalada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolución del politraumatizado.
Lesiones de piel, obstétricas, etc., deben también ser consideradas en el estudio diagnóstico y en el plan terapéutico.
Procedimientos diagnósticos especiales, como lavado peritoneal (instalación de suero fisiológico a la cavidad peritoneal para posterior recuperación y análisis de laboratorio), exámenes de laboratorio y estudios imagenológicos como radiografía y scanner, son realizadas en esta oportunidad.
Esta etapa de evaluación se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio".
Resumen. Esquema terapéutico de las causas principales de las lesiones de segunda prioridad
Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabilización quirúrgica de las fracturas, toracotomías, laparotomías, etc. También se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una institución que le pueda otorgar un nivel de atención más especializado, según sea requerido.
En forma simultánea a las primeras medidas de atención, se debe obtener la historia médica previa, en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia, medicamentos administrados, patología asociada, comidas/bebidas de últimas horas, ambiente y hechos relacionados con el trauma.
Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad, se inicia el estudio diagnóstico y terapéutico de todas aquellas lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su fase de emergencia, en la primera y segunda fase ya descrita.
En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas sólo resolvieron las situaciones de emergencia, pero la solución definitiva aún no está resuelta.
La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable.
- Fracturas expuestas, a menudo infectadas.
- Fracturas complicadas con lesiones articulares (cótilo).
- Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo.
- Fracturas pelvianas.
- Lesiones urológicas: vesicales y uretrales.
- Fracturas de columna, a menudo inestables.
- Fracturas de columna con lesiones neurológicas ya irreparables (paraplejia).
- Lesiones de troncos nerviosos periféricos.
- Extensas pérdidas de piel (escalpes).
- Quemaduras de segundo y tercer grado.
- Amputaciones, con frecuencia infectadas, etc.
Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue teniendo y que requieren solución.
Se inicia, continúa y finalizará esta tercera fase con el diagnóstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento definitivo.
El equipo médico de los especialistas respectivos así continúa y pondrá término al tratamiento de este enfermo politraumatizado, que ha sobrevivido a uno de los cuadros médicos más graves de la patología traumatológica actual.
Identificación y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del paciente
Se sigue el concepto del ABC (evaluación primaria y resucitación, de organizar las prioridades y organizar al equipo tratante).
Vía aérea con control de la columna cervical
- Evaluación: se debe determinar de inmediato si la vía aérea está permeable o está obstruida.
- Administrar oxígeno en todo paciente politraumatizado.
- Proteger la columna cervical: sea con inmovilización provisoria, vendaje compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. La inmovilización debe ser mantenida hasta que clínica y radiológicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna.
- Identificación del problema: la pregunta "Cómo está..." hecha al paciente, nos da una buena información de su estado general básico, y ello determinado por la calidad de la respuesta.
· Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una vía aérea permeable, ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada.
· No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia.
· Respuesta inapropiada: sugiere un compromiso de vía aérea o ventilatorio. Se debe observar si hay agitación (hipoxia) u obnubilación (hiperapnea). Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o gorgorismos pueden estar asociados a oclusión parcial de la faringe; ronquera o dosfonía obstrucción laríngea).
- Elevación del mentón. Tracción del mentón hacia arriba; no debe hiperextenderse el cuello.
- Levantamiento mandibular. Tomando los ángulos mandibulares con ambas manos y empujando la mandíbula hacia arriba y adelante.
- Aspiración. Sangre y secreciones se aspiran con una cánula rígida. En caso de graves traumatismos máxilo-faciales, en que sospecha una fractura de la lámina cribosa del etmoides, ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasográstrica; es fácil que la sonda mal dirigida, pueda pasar a la cavidad craneana.
- Cánula orofarígea (Mayo)-nasofaringea. Al colocarla ha de tenerse la precaución de comprobar que la cánula descienda por detrás de la lengua. Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrás, por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal, obstruyendo la vía aérea.
- Intubación endotraqueal (orotraqueal-nasotraqueal). Idealmente previa radiografía de columna cervical lateral. En caso de sospecha de lesión de columna cervical, se prefiere vía nasotraqueal (menor movilización de columna cervical).
- Cricotiroidotomía: En toda ocasión en que no es posible del tubo endotraqueal.
- Cricotiroideotomía con aguja: (insuflación a presión de la vía aérea); se coloca una aguja gruesa (12 ó 14) a nivel de membrana cricotiroidea, conectándose a una fuente de oxígeno. El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (técnica de elección en menores de 12 años).
- Cricotiroideotomía quirúrgica: Incisión y luego en membrana cricotiroídea, se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm.)
1.Neumotorax a tensión: La entrada de aire a la cavidad pleural, sin vía de escape, lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto.
Clínica: respiración dificultosa, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, timpanismo aumentado, desviación de traquea, ingurgitación de venas yugulares y cianosis como manifestación tardía.
Tratamiento: descompresión inmediata, inicialmente a través de una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de línea medioclavicular. El tratamiento definitivo requiere de la inserción de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón) anterior a la línea axilar media.
2. Neumotorax abierto: Secundaria a herida penetrante de gran tamaño que se transforma en herida torácica "aspirante". El aire entra a la cavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzo inspiratorio.
Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estéril y oclusivo, que cubra los bordes, asegurándolos con cinta adhesiva. Así funciona como una válvula de escape unidireccional, sin permitir que entre aire en la inspiración y permitiendo la salida de éste en la espiración. Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirúrgico de la herida en pabellón.
3. Hemotorax masivo: Ocurre como resultado de la pérdida de más de 1.500 cc de sangre en la cavidad pleural. Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos sanguíneos sistémicos o pulmonares.
Tratamiento: restauración de la volemia junto a la descompresión de la cavidad torácica(tubo pleural único en 5° espacio intercostal anterior a línea axilar media). Toracotomía: está indicada cuando se observa una pérdida de volumen persistente (200 cc/hora).
4. Tórax inestable: Cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad con el resto de ésta (tórax volante), habitualmente está asociado a fracturas costales múltiples.
La gravedad del tórax inestable está directamente relacionada a la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar.
Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilación asistida).
5. Taponamiento cardíaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida penetrante del pericardio. Se necesita una pequeña cantidad de sangre en la cavidad pericardíaca para restringir la actividad del corazón. La extracción de volúmenes de sangre o líquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una pericardiocentésis, puede tener gran efecto benéfico en un paciente crítico.
Clínica: La clásica triada de Bec: elevación de la presión venosa central, disminución de la presión arterial, disminución de los ruidos cardíacos ayudan en el diagnóstico; sin embargo, su hallazgo puede ser difícil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia). Debe tenerse presente como un diagnóstico diferencial al no presentar el paciente una mejoría después de las acciones médicas previamente descritas.
Tratamiento: Pericardiocentesis (punción pericardíaca) por vía subxifoídea. El tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado.
Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente, ya que tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados:
- Contusión pulmonar.
- Contusión cardíaca (asociado a fractura de esternón).
- Ruptura aórtica.
- Hernia diafragmática traumática.
- Ruptura traqueobronquial.
- Ruptura esofágica.
Shock por perfusión orgánica inadecuada: El diagnóstico inicial se basa en el diagnóstico clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada: aumento en la frecuencia cardíaca y respiratoria; disminución de la circulación periférica (llene capilar disminuido), disminución de la presión arterial del pulso y alteración del estado mental (conciencia). La mayoría corresponde al tipo hipovolémico, pudiendo en algunos casos ser cardiogénicos.
Shock hipovolémico: La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstricción progresiva del territorio cutáneo, visceral y muscular, con el fin de preservar el flujo sanguíneo hacia riñón, corazón y cerebro. La taquicardia es el signo más precoz. Se diferencian según la gravedad en:
- Hemorragia grado I (pérdida hasta el 15% del volumen sanguíneo). Signos: taquicardia discreta, menor de 100 por minuto.
- Hemorragia grado II (pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo). En el adulto representa una pérdida de 800 a 1.500 cc de sangre. Signos:
Taquicardia mayor 100 por minuto.
Taquipnea entre 20 a 30 por minuto.
Disminución de la presión y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia periférica).
Diuresis 20 a 30 ml/hora.
- Hemorragia grado III (pérdida del 30 a 40% del volumen sanguíneo). En el adulto corresponde a 2.000 cc de sangre. Paciente grave.
Taquicardia mayor a 120 por minuto.
Taquipnea entre 30 y 40 por minuto.
Alteración evidente del estado mental (ansiedad y confusión).
Caída de la presión sistólica.
Diuresis entre 5 y 15 ml/hora.
- Hemorragia grado IV (pérdida mayor del 40% del volumen sanguíneo). Paciente crítico, con riesgo inminente de muerte.
Taquicardia mayor de 140 por minuto.
Taquipnea mayor de 35 por minuto.
Caída grave de presión arterial sistólica.
Diuresis mínima.
Depresión grave del estado mental (confusión y letargo).
Habitualmente requiere de transfusión masiva y de intervención quirúrgica inmediata.
Manejo del paciente:
1. Vía aérea y ventilación adecuada.
2. Vías de acceso vascular: de preferencia dos catéteres gruesos (14 ó 16) periféricos. Técnicamente es más fácil, tiene menos complicaciones y aporta igual o más volumen que una vía venosa central.
Inmediatamente se toma una muestra para exámenes de laboratorio, clasificación y grupo y pruebas toxicológicas según el caso.
3. Perfusión hídrica: con soluciones hidroelectrolíticas balanceadas, de preferencia suero Ringer Lactato, o suero Fisiológico. Se administra un bolo inicial de 1.000 a 2.000 cc en el adulto, 20 ml/kg peso en el niño, tan rápido como sea posible, y se evalúa la respuesta según signos clínicos previamente consignados. La respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada; puede señalar necesidad de continuar o cambiar el plan terapéutico.
Rápida respuesta a la administración de líquidos (hemorragia del tipo I).
Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo, pero deterioro al disminuir la velocidad de infusión (hemorragia del tipo II y III). Conducta: continuar la administración de líquidos o iniciar transfusión de sangre. Posibilidad de intervención quirúrgica urgente.
Respuesta mínima o ausente: Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control de la hemorragia. Transfusión masiva.
4. Pantalón neumático antishock: destinado a aumentar la resistencia periférica en forma externa. Su uso es controvertido.
5. Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo extremadamente difícil. Puede ser de origen arterial, venoso o mixto. Las alternativas terapéuticas están en relación al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano:
Reposición de volemia.
Pantalón neumático antishock.
Fijación esquelética con fijador externo.
Angiografía y embolización en sangramiento arterial.
Laparotomía, último recurso, ya que descomprime el efecto compresivo del hematoma retroperitoneal.
- Se evalúa en forma rápida el estado de conciencia según sea la respuesta al estímulo verbal, al estímulo doloroso o a la ausencia de respuesta. Se determina además la simetría y reactividad pupilar.
- Escala de Coma de Glasgow. Establece la prioridad de la atención, ya que determina la gravedad del paciente.
1. Cabeza: dirigido a la evaluación del trauma ocular, identificando lesiones y agudeza visual. Búsqueda de signos de traumatismo encéfalo-craneano, como heridas en cuero cabelludo, hematomas, fractura de la calota, presencia de otorraquia y/o rinorraquia (salida de líquido cefalorraquídeo, lo que hace diagnóstico de TEC abierto). Identificación de la dirección y fuerza del impacto, lo que nos orientará en la búsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexión, hiperextensión, compresión axial).
2. Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la vía aérea. Evaluar lesiones graves como la disociación cráneo-facial (fractura de Le Fort I, II, III). Consignar la pérdida de piezas dentarias.
3. Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en todo paciente con trauma maxilofacial cerrado, o trauma en cuero cabelludo. La columna cervical debe ser inmovilizada hasta tener una evaluación clínica e imagenológica definitiva.
4. Tórax: se reevalúan las lesiones descritas previamente.
5. Abdomen: el diagnóstico específico de trauma abdominal complicado no es tan importante, como determinar que existe una lesión abdominal y que ésta requiere de una laparotomía. La reevaluación periódica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. Las técnicas diagnósticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen (aparte del examen clínico repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografía simple, el scanner con medio de contraste oral y endovenoso; el lavado peritoneal diagnóstico, que tiene su principal indicación cuando el examen clínico es equívoco, poco confiable o imposible de realizar.
Consiste en instalar 1.000 cc de suero fisiológico en la cavidad peritoneal, y luego de 30 minutos, obtener una muestra para estudio de laboratorio.
Lavado peritoneal diagnóstico positivo
o Aspiración de 5 cc sangre fresca.
o Presencia de líquido intestinal.
o Salida del suero fisiológico por sonda vesical o pleural.
o Recuento de eritrocitos mayor a 100.000 por cc.
o Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc.
Trauma cerrado: lesiones más frecuentes son hígado, bazo y riñón.
Trauma penetrante: lesiones más frecuentes son hígado, intestino delgado, colon y estómago.
6. Recto: Su correcta exploración determina:
o Presencia de sangre en lumen intestinal.
o Próstata en posición alta (ruptura uretral).
o Fractura expuesta de pelvis.
o Tono del esfínter anal.
7. Sistema genitourinario: búsqueda de signos de trauma toracolumbar que orienten hacia una contusión renal (hematoma perirenal , ruptura arteria renal). El hematoma perineal, sangre en el meato uretral y la presencia de una próstata flotante, nos habla de una ruptura uretral. Con estos signos está contraindicada la colocación de una sonda vesical, hasta descartar con una uretrocistografía ascendente la indemnidad de la vía urinaria. La hematuria macro o microscópica nos habla de lesión renal o de ruptura vesical, esta última es más frecuente si el accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente.
8. Fracturas: evaluar la presencia de dolor, deformidad, asimetría o impotencia funcional en una extremidad, incluida la pelvis. Junto a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. Evaluar estado de la columna toracolumbar. En caso de fracturas expuestas, debe investigarse sobre las condiciones del accidente, para determinar grado de contaminación de la lesión. Se debe completar el estudio con una evaluación radiológica completa según el examen clínico.
9. Examen neurológico: se evalúa el estado motor y sensitivo de la extremidad, y se reevalúa el estado de conciencia y reacción pupilar visto en evaluación primaria.
Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las fracturas de cráneo deprimidas y otras lesiones intracaneanas vistas en el estudio imagenológico (Scanner).
La evaluación a través de la Escala de Coma de Glasgow permite determinar la gravedad del traumatismo craneano; tenemos así que una puntuación menor o igual a 8 indica un trauma grave; entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor.
MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIZADO.
Desde los 60s inició la experiencia con el tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado, demostrando una disminución significativa del tiempo de hospitalización, con mejores resultados funcionales y una disminución en la incidencia de embolía pulmonar.
Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabilización quirúrgica de sus fracturas, es inmediatamente posterior a la lesión, ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido colonizadas por gérmenes hospitalarios multiresistentes.
Las ventajas de la estabilización precoz de las fracturas se resumen en:
· Movilización precoz.
· Prevención de trombosis.
· Mejor resultado funcional tardío.
· Prevención de úlceras de decúbito.
· Disminución de los requerimientos de analgesia.
· Prevención de la embolía grasa.
· Prevención del distress respiratorio del adulto.
· Facilitación de los procedimientos de enfermería.
Desventajas de la estabilización precoz de las fracturas:
· Stress adicional quirúrgico.
· Mayor pérdida sanguínea.
· Mayor riesgo de infección ósea.
A pesar de ello, no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes, cuando son sometidos a largas cirugías dentro de las primeras 24 horas de admisión.
INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS.
En todos los servicios especializados en la atención de politraumatizados, se están estudiando índices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximación la magnitud del riesgo de muerte.
El que se obtengan conclusiones confiables, permitiría cumplir con varios objetivos:
· Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente), jerarquizarlas y así determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos.
· Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrán de recibir a estos enfermos.
· Organizar el plan de trabajo del equipo, distribución del personal, recursos, etc.
· Confeccionar planes pilotos en la organización, modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados, clasificados de acuerdo a distintos rubros según sean las lesiones sufridas.
Así es como en los servicios de trauma, se han puesto en práctica dos sistemas de evaluación de la gravedad del politraumatizado.
1. "Trauma de Score": establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la función de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservación de la vida:
o Ritmo respiratorio.
o Expansión respiratoria.
o Presión arterial sistólica.
o Llene capilar.
o Sistema Nervioso Central (medido según la Escala de Glasgow).
2. "Indice de gravedad de lesiones": según valoración de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el accidente.
"Trauma score"
Ritmo respiratorio:
24-35 min
Expansión respiratoria
90 min o más
70-89 mm Hg
50-69 mm Hg
0-49 mm H
Llene capilar:
Sistema nervioso ("Escala de Glasgow")
Apertura de los ojos:
Respuesta verbal:
Palabras inapropiadas
Respuesta motora:
Flexión al dolor
Extensión al dolor
En cada parámetro referente al S.N.C., se identifica el puntaje correspondiente al examen; la suma de ellos refleja el compromiso neurológico según la tabla:
14 - 15 puntos
11 - 13 puntos
8 - 10 puntos
5 - 7 puntos
3 - 4 puntos
La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco parámetros investigados, nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida.
En los servicios de traumatología en los que se ha aplicado el índice "Trauma Score", se ha comprobado que el 90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%; por otro lado, los pacientes con un índice de 6 puntos o menos, tienen un 90% de posibilidad de morir. Aquel grupo de pacientes que tienen un índice entre 7 y 12 puntos, han sufrido lesiones graves pero recuperables, siempre que para ellos haya una atención rápida, adecuada, inteligente con personal idóneo, experimentado y bien entrenado.
Indice de gravedad de las lesiones
Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las lesiones, desde un punto de vista anatómico.
Así, se divide el cuerpo en cinco secciones:
· Tejidos blandos.
· Cabeza y cuello.
· Abdomen.
· Extremidades y pelvis.
A cada una de las cinco secciones señaladas se le adjudican 5 grados de gravedad:
1. Lesión menor.
2. Lesión moderada.
3. Lesión grave, pero sin amenaza de muerte.
4. Lesión grave con amenaza de muerte, con sobrevida probable.
5. Lesión muy grave, con sobrevida dudosa.
Para el cálculo del Indice de Gravedad, se escogen los valores más elevados de aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos; cada uno de los índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres índices así obtenidos dan el "Indice de Gravedad".
La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido, que sea igual o superior a 25, marca una posibilidad cierta de muerte de más de un 20%; si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos, el riesgo de muerte es de 5%.
Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices, se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final.
La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad, no presenta patologías agregadas previas al accidente, etc. La apreciación se distorsiona, en cambio, en enfermos seniles con patologías previas (diabetes, renales, crónicos, desnutridos, etc.
INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA LESIONADO
INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones más importantes en tres sistemas diferentes):
Dolores generalizados, heridas menores, contusiones, erosiones. Todas las quemaduras de 1° grado; 2° y 3° grado hasta 10% de superficie corporal.
Contusiones y erosiones extensas, heridas < 10 cm de diámetro, quemaduras 2° y 3° grado entre 10 y 20% de superficie corporal.
Contusiones y erosiones múltiples extensas; heridas > 10 cm de diámetro, quemaduras 2° y 3° grado entre 20 y 30% de superficie corporal.
Heridas con hemorragia; quemaduras 2° y 3° grado entre 30 y 50% de superficie corporal.
Quemaduras 2° y 3° grado > 50%.
Dolor muscular, limitación menor de movilidad torácica.
Fractura costal o esternal. Contusiones mayores de pared torácica sin compromiso respiratorio.
Fracturas múltiples de costillas. Hemotórax/pneumotórax. Ruptura de diafragma. Contusión pulmonar. Herida penetrante con pneumo < 3 cm.
Heridas abiertas de tórax, tórax volante (> 3 cm), pneumomediastino, contusión del miocardio sin compromiso hemodinámico.
Compromiso respiratorio mayor, herida de tráquea, hemomediastino, ruptura de miocardio con compromiso hemodinámico.
TEC cerrado, mareos, cefalea, sin pérdida de conciencia, latigazo cervical sin hallazgos clínicos, erosiones oculares, contusiones, hemorragia de retina, fractura dentaria, luxación dentaria.
TEC c/sin fractura de cráneo, pérdida de conocimiento >15 min. No amnesia, fractura cráneo sin desplazamiento, fractura facial sin desplazamiento, fractura nasal conminuta, heridas faciales desfigurantes, heridas oculares, latigazo cervical con hallazgos clínicos.
TEC c/sin fractura de cráneo, pérdida de conocimiento > 15 min. Hallazgos neurológicos moderados, amnesia menor a 3 horas. Fractura de cráneo desplazada sin complicaciones, pérdida del ojo, fractura facial con desplazamiento, fractura orbitaria. Fractura columna cervical sin daño espinal.
TEC c/sin pérdida de conocimiento >15 min. Examen neurológico anormal; amnesia de 3-12 horas. Fractura de cráneo expuesta.
TEC c/sin fractura, pérdida de conocimiento >24 horas. Hemorragia intercraneana, aumento presión intercraneana. Fractura columna cervical con daño espinal, obstrucción mayor de vía aérea.
Dolor pared abdominal, erosiones por cinturón de seguridad.
Contusiones y hematoma pared abdominal.
Contusión órgano abdominal; ruptura extraperitonea de vejiga, hematoma retroperitoneal, herida de uretra, ruptura de uretra, fractura columna torácica/lumbar/sacra sin daño medular.
Heridas menores intra-abdominales, ruptura bazo, trauma renal, herida cola de páncreas, ruptura intraperitoneal de vejiga, herida genital con arrancamiento, fractura columna torácica/lumbar con lesión medular.
Herida vascular intra-abdominal, herida de órgano mayor (excepto bazo, riñones, uretra).
EXTREMIDADES Y PELVIS
Esguince menor, fractura y luxación dedos.
Fractura expuesta dedos, fractura hueso largo sin desplazamiento, fractura pelvis sin desplazamiento, esguince articulaciones mayores. Herida tendón de mano.
Fractura de hueso largo desplazado o expuesta, fracturas múltiples mano/pie, fractura de pelvis con desplazamiento, luxación articulaciones mayores, múltiples amputaciones de dedos, heridas importantes de nervio o vascular en extremidades.
Múltiples fracturas cerradas huesos largos, amputación traumática de extremidad.
Múltiples fracturas expuestas de extremidad.
Fuente: http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_65.html
Publicado por Jorge Elias en 9:27

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