Source: http://www.fac.org.ar/scvc/llave/echo/alonso/alonsoe.htm
Timestamp: 2017-11-24 10:59:20+00:00

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Alonso E - Rol del Ecocardiograma en la Fibrilación Auricular
Rol del Ecocardiograma en la
Dr. Enrique Alonso
La fibrilación auricular afecta al 0,5 % de de la población y es generalmente mas frecuente en el hombre que la mujer (1), con una prevalencia del 0,4% de la población general (2, 3, 4) afectando a 2,2 millones de Americanos. La prevalencia de la FA tiene un incremento marcado con la edad, afectando al 0,2 % de la población de 25 a 34 años de edad, del 2% al 5% a mayores de 60 años de edad y el 10% en mayores de 80 años de edad (5, 6 ,7)
Las complicaciones mas frecuentes de la FA son el tromboembolismo y el Stroke, a partir del resultado de la estasis sanguínea, el franco aumento de la agregación plaquetaria y de la coagulación, factores, que predisponen a la formación de trombos en la aurícula, base etiopatogenia y fisiopatológica de las complicaciones descriptas (8, 9). En el Framingham Heart Study y FA se observo 4,2% y 4,5% de tromboembolismo y Stroke respectivamente (10, 11), y tomando un subgrupo particular, la FA no reumática en el análisis de cinco trabajos aleatorios (AFASAC, SPAF, BAATAF, CAFA, SPINAF) confirman que el riesgo de ACV isquémico en este grupo es del 5% (12, 13) a tal punto que recomiendan anticoagular a pacientes con FA crónica o paroxistica con hipertensión arterial, diabetes, cardiopatía estructural y mayores de 60 años de edad.
ROL DEL ECO DE SUPERFICIE
Para pacientes que presentan un primer episodio de FA el eco de superficie es primordial para la evaluación inicial y manejo.
Varios son los desordenes cardiacos asociados con FA, incluyen valvulopatía Mitral, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, disfunción ventricular izquierda, pericardiopatias y cor pulmonar crónico que son diagnosticadas rápida y precozmente por Ecocardiografía.
La información de la función sistólica de ventrículo izquierdo es frecuentemente usada como guía para la administración de determinados agentes para controlar la frecuencia cardiaca.
La ausencia de patología estructural cardiaca, identifica a un subgrupo de pacientes con FA estratificados para administrar antiagregantes vs. anticoagulantes (14), como también es ampliamente demostrado la poca sensibilidad del eco de superficie para investigar trombos intracardíacos, en la aurícula izquierda y fundamentalmente en la orejuela izquierda, si comparamos con el ETE (15). Pero si, el eco transtorácico es de gran valor para evaluar las dimensiones, área y volúmenes de la aurícula izquierda, monitorizando sus cambios en la evolución de la FA, a tal punto que la dilatación de la aurícula izquierda en la FA crónica es una constante (16, 17, 18, 19). Datos de estudio ecocardiográficos han demostrado que la FA crónica esta asociada con dilatación de la aurícula izquierda y que la conversión al ritmo sinusal y su mantenimiento es inversamente proporcional a este proceso (20, 21, 22, 23, 24, 25).
W. Mannig et al. afirman que con el único criterio de dilatación de aurícula izquierda no se puede tomar la conducta de cardiovertir o no a un paciente con FA, pero la asociación de dilatación de Aurícula izquierda mayor a 6 cm, de mas de 1 año de duración en un contexto de valvulopatía reumática las posibilidades de cardiovertir exitosamente y mantener el ritmo sinusal posterior son pobres (26).
CARDIOVERSION GUIADA POR ETE
La cardioversión de la FA a ritmo sinusal cumple el objetivo de mejorar al paciente sintomáticamente y su clase funcional, evitar el remodelamiento eléctrico y prevenir los accidentes embólicos. Cardiovertir a un paciente con Fibrilación Auricular de > 48 hs. implica un riesgo de accidente tromboembólico, por trombo preexistente en la orejuela de la aurícula izquierda (27). Dos son las estrategias planteadas para cardiovertir a este grupo de enfermos:
1) El esquema clásico de anticoagular tres semanas previas y cuatro semanas posteriores a la cardioversión para disminuir el riesgo de accidentes embólicos (28).
2) La cardioversión guiada por ETE con un corto período de anticoagulación ha sido propuesta como una estrategia alternativa. La falta de datos de ensayos clínicos en cuanto a frecuencia de sangrado, de ACV, y del costo beneficio de ambas estrategias, ha planteado la confusión y controversia entre ambas propuestas.
Desde la década del 90 que se plantea la estrategia de la cardioversión guiada por ETE se ha apoyado esta conducta en:
1) Detectar los trombos en la orejuela izquierda sitio de origen del accidente embólico post cardioversión.
2) En un grupo de pacientes sin trombo, en la cardioversión guiada por ETE, la ausencia de trombo acortaría el tiempo de anticoagulación y el riesgo de sangrado.
3) La cardioversión temprana en este esquema tendría mayor posibilidad de revertir la FA y mantenerse sinusal en el tiempo.
En contraste, los defensores de la estrategia convencional postulan las desventajas del método descripto anteriormente (29, 30) basándose que se requiere para llevar a cabo la práctica descripta, personal médico especializado, que es un método semi incruento; que trombos pequeños pasarían desapercibidos por esta técnica y que no todas las instituciones cuentan con el equipamiento adecuado.
En ausencia de datos randomizados para guiar al cardiólogo clínico, se han planteado propuestas concretas de varias instituciones en forma de Guías, como el Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP), American College of Cardiology, American Heart Association (31) y el ACC/AHA echocardiography (32). Dichas instituciones plantean que la estrategia de cardioversión guiada por ETE es una alternativa válida. Recientemente también apoya esta propuesta el ACUTE, estudio randomizado multicéntrico para comparar ambas estrategias que incluyó a más de 1200 pacientes, donde considera fuertemente la opción de cardiovertir con el apoyo del ETE (33, 34).
CARDIOVERSION Y STROKE
Clásicamente la cardioversión eléctrica o química fueron utilizadas para restaurar el ritmo sinusal en esta arritmia (35), pero desafortunadamente el riesgo de accidente tromboembólico en pacientes sin anticoagulación previa al procedimiento es del 0% al 5% en la primera semana post cardioversión (36, 37) no encontrándose diferencia significativa entre la cardioversión farmacológica vs. la eléctrica (1,2 ± 1% vs. 1,4 ± 1.35)
CARDIOVERSION CON LA ESTRATEGIA CONVENCIONAL DE ANTICOAGULACION
En la década pasada la ACCP recomendaban guías para el manejo de la anticoagulación en este grupo de pacientes (38, 39) recomendando que los pacientes con fibrilación auricular con más de 48 hs. de evolución debían recibir anticoagulación oral tres semanas previas y cuatro semanas posteriores a la cardioversión eléctrica o farmacológica, las tres semanas previas de anticoagulación se sustentan en el tiempo que el coágulo es estabilizado por la infiltración fibroblástica (40) y la anticoagulación por cuatro semanas se basan en estudios que siguieron la recuperación de la función auricular con la evaluación del Flujo Doppler Mitral (onda A, Relación E/A) donde observaron que la recuperación de la onda A se producía en las tres a cuatro semanas post cardioversión eléctrica, (41) recomendando anticoagulación oral por 30 días con un RIN de 2 a 3, tabla nº 1
Desafortunadamente la estrategia convencional tiene sus limitaciones, no hay trabajos controlados que muestren su eficacia (42, 43, 44, 45, 46) y el seguimiento de la anticoagulación en la práctica diaria es pobre especialmente en gerontes.
Demorar la cardioversión tres o cuatro semanas, puede disminuir la posibilidad de cardiovertir exitosamente y mantener el ritmo sinusal favoreciendo el proceso de remodelamiento eléctrico (47) como también hay evidencia que la recuperación de la función auricular demostrada con la recuperación de la onda A del flujo Mitral depende de la duración de la arritmia y su momento de cardioversión (48, 49), la anticoagulación prolongada aumenta el riesgo de sangrado, ya sea complicaciones menores o mayores (50, 51, 52, 53, 54, 55), y se ha demostrado que los pacientes > de 65 años son los mas propensos a sangrados (56) subgrupos de enfermos que se verían beneficiados por la estrategia guiada por ETE.
ROL DEL ETE EN DETECTAR TROMBOS
El ETE es considerado como la práctica de elección en detectar trombos en la aurícula izquierda y en la orejuela (57, 58) y la cardioversión guiada por ETE ha sido propuesta como una alternativa rápida y segura comparándola con la estrategia convencional (59, 60). Se muestra en la tabla Nº 2 los ensayos de incidencia de trombos e incidencia de embolias.
Teniendo el método una sensibilidad y especificidad del 93% al 100% para detectar trombos intrauriculares (61, 62), el ETE tiene una alta resolución en detectar ecos espontáneos de contraste (efecto humo), elemento considerado como sustrato para la formación de trombo y embolizaciones sistémicas, dicho efecto se produciría por la rémora sanguínea típica de la FA favoreciendo la agregación plaquetaria, con movimientos lentos y circulares que puede ser detectado por el ETE, y como se mencionó previamente hay evidencia que es un factor de riesgo de eventos tromboembólicos (63).
El eco transtorácico tiene una baja sensibilidad de detectar este fenómeno entre el 0,1% y 3,5% y únicamente en circunstancias especiales, como estenosis mitral severa con fibrilación auricular crónica y dilatación de aurícula izquierda, pero con el advenimiento del ETE la detección de este fenómeno aumentó considerablemente del 10% al 20% de los pacientes estudiados por diferentes causas y situaciones clínicas (64). Fenómeno que se acompaña de bajas velocidades en la orejuela de la aurícula izquierda, teoría que sustenta la posibilidad de que el fenómeno es producido por el éstasis sanguíneo en la aurícula, y en base a esta teoría mas la alteración sistólica de la orejuela, documentada por las velocidades de la misma, es que podemos estratificar a los pacientes con fibrilación auricular en dos grupos (65)
1) Alto Riesgo de fenómenos embólicos con velocidades en la orejuela menores de 25cm/seg. con una incidencia de eco de contraste del 80%.
2) Bajo Riesgo con velocidades mayores de 25cm/seg. con baja incidencia de eco de contraste Sigel y col estudiaron la etiopatogenia del ESE (eco espontáneo de contraste) donde demostraron que en condiciones de rémora sanguínea los eritrocitos se alinean en paralelo entre sí, con lo que favorecen la agregación plaquetaria, fenómeno favorecido por el aumento del fibrinógeno. En estos casos en particular, existiendo evidencia que un aumento del fibrinógeno mayor de 360 mg/dl es un predictor trombogénico demostrado en pacientes con FA crónica (66), demostrándose que en la FA paroxistica presentan niveles intermedios de fibrinógeno (67)comparando con FA crónica y controles, con lo cual en este grupo la posibilidad de riesgo embólico es menor.
La evidencia demuestra la sensibilidad del ETE en detectar trombos intrauriculares, pero hay evidencia y experiencia de pacientes en los cuales en el ETE previo a la cardioversión eléctrica no había trombos y en el seguimiento posterior en la primera semana se consignaron accidentes embólicos, pacientes que no estaban anticoagulados o que no cumplían con los valores óptimos de anticoagulación según RIN propuesto esto fue demostrado por A Klein (68) quien demostró que la exclusión de trombo en el ETE precardioversión no predice embolia post cardioversión, y se demostró que este fenómeno se produce por el atontamiento auricular y de su orejuela, demostrado con el seguimiento de la recuperación de función auricular con el Flujo Mitral del Doppler monitorizando la recuperación de la onda A de dicho flujo y la relación E/A. Observándose que la recuperación de la función auricular se producía generalmente en los 20 a 30 días posteriores a la cardioversión, de allí que se recomienda anticoagular 30 días a los pacientes cardiovertidos eléctricamente, demostrándose que los pacientes cardiovertidos farmacológicamente la función de la aurícula izquierda se recupera en las primeras 24 hs. por el seguimiento del mismo protocolo (69, 70), observándose que el atontamiento de la aurícula es directamente proporcional a la duración de la FA, de estas apreciaciones se destacan que el ETE puede acortar el tiempo previo de anticoagulación, estratifica el riesgo en pacientes de alto y bajo riesgo según el criterio de la presencia de trombo, las velocidades de la orejuela y la presencia de ecos de contraste, y marca la conducta que hay que anticoagular a todos los pacientes post cardioversión.
La resolución del trombo detectados en aquel grupo de pacientes detectados por ETE previo a cardiovertir la FA es un punto controvertido y se muestra en la tabla Nº 3 los distintos estudios que muestran la resolución del mismo, el mecanismo de la disminución de los accidentes embólicos se basan en la organización de los trombos y su adherencia a la pared de la orejuela izquierda. La resolución del trombo luego de tres a cuatro semanas de anticoagulación varía de los estudios 89% en un estudio (88), al 50% en el ACUTE (76, 77) al 5% en otro estudio (73), esta discrepancia es probablemente por la heterogeneidad de distintos factores como ser características diferentes de los pacientes, duración de la FA, distintos criterios diagnósticos para definir un trombo. De todos modos la detección de un trombo presagia un mal pronóstico puesto que en el seguimiento hay un riesgo de embolia o stroke del 10,4% anual, y de riesgo de muerte anual del 15% (73)
CARDIOVERSION GUIADA POR ETE -EVIDENCIAS
1) Ensayos No Randomizados:
Un importante (71) estudio no randomizado a demostrado que la cardioversión guiada por ETE es factible y segura siempre y cuando se excluya trombo en la aurícula, detectaron trombos en un 15% de los pacientes estudiados y en el seguimiento no se declararon eventos embólicos.
Este mismo grupo en una publicación (72) más reciente estudiaron 466 pacientes encontrando trombos en 13.9% y 88% de ellos fueron cardiovertidos exitosamente a ritmo sinusal los pacientes en los cuales en el ETE previo no se observó trombo. Comparando una variable que fue la duración de la arritmia, detectaron que las que tenían duración menor de tres semanas mantenían el ritmo sinusal a un seguimiento a un año y que las que tenían una duración mayor de tres semanas perdían dicho ritmo (81% vs. 60% p = 0,005). Otros investigadores han demostrado resultados similares con esta técnica (73, 74.)
2) Ensayos Randomizados:
A) El primer trabajo randomizado fue el estudio Piloto ACUTE con el objeto de comparar la estrategia clásica de anticoagular tres semanas previas y 4 semanas posteriores a la cardioversión vs. la cardioversión guiada por ETE (75) se enrolaron 126 pacientes, 62 para el esquema de ETE y 64 para el esquema clásico de anticoagulación, los puntos primarios fueron. Embolización sistémica, Stroke y ataque isquémico transitorio en un seguimiento de cuatro semanas post cardioversión.
Se sacaron las siguientes conclusiones: ambas estrategias son seguras y factibles de llevar a cabo, no se registraron accidentes embólicos en la estrategia guiada por ETE cuando se excluyeron trombos previamente, se detectaron trombos con este esquema en el 13% de los pacientes; la cardioversión fue efectuada más rápidamente en esta estrategia que la clásica de anticoagular, registrándose menos complicaciones de sangrado e inestabilidad clínica en el grupo ETE vs. esquema clásico(1,6% vs. 7.8%)
B) Estudio Multicéntrico ACUTE (76, 77, 78, 93, 94) - Figura Nº 1. El estudio enroló pacientes con FA de > de 48 hs de evolución para comparar ambas estrategias la guiada por ETE vs. la de anticoagulación clásica: participaron 70 centros de todo el mundo con un objetivo de enrolar 3000 pacientes en un seguimiento a 5 años, fue suspendido el estudio en 1222 pacientes, por los resultados obtenidos y lo lento del reclutamiento, fue presentado en el ACC 2000 en las sesiones científicas.
De los 1222 enrolados, 619 ingresaron al esquema de cardioversión guiada por ETE. Se detectaron trombos en el 14% demorando la cardioversión, del grupo de pacientes sin trombo en un promedio de tres días se cardiovirtió exitosamente al 81% de los pacientes, se registraron dos casos de eventos embólicos en pacientes: uno anticoagulado subterapeuticamente y el otro con FA recurrente.
En los 603 pacientes reclutados a la terapia clásica de anticoagulación, en 333 (55%) se efectuó cardioversión eléctrica, resultando exitosa el 80%, de los 270 pacientes que no fueron cardiovertidos eléctricamente, en 127 (47% ) se efectuó cardioversión farmacológica o fue espontanea, 143 pacientes no fueron cardiovertidos por distintas razones y el 5% se cruzo a la estrategia guiada por ETE.
En las conclusiones finales del ACUTE, en cuanto al análisis de los puntos finales, Stroke, isquemia aguda transitoria y accidentes embólicos no hubo diferencia significativa entre las dos estrategias planteadas (0,81 vso 50 p-0,50), encontrándose diferencias significativas en el punto de sangrados menores y mayores en el esquema guiado por ETE vs. la clásica (2,9% vs. 5,5% p-0,02).
En el seguimiento del ACUTE se sacaron conclusiones concretas:
1) La frecuencia de los eventos embólicos fue más baja en ambas ramas del estudio que lo esperado (0,7%).
2) Las complicaciones hemorrágicas fueron más altas de lo esperado (4,2%), observándose que en la rama de cardioversión guiada por ETE las complicaciones hemorrágicas fueron menores.
3) No hubo diferencia significativa en el seguimiento a 8 semanas en mantenimiento del ritmo sinusal, muerte cardíaca o cardioversión entre las dos ramas del estudio.
El resultado final y el mensaje que deja el ACUTE es que la cardioversión de la FA guiada con ETE con un plan de anticoagulación corta es una alternativa segura y confiable a la estrategia convencional de cardioversión de la FA con el esquema clásico de anticoagular por 7 semanas al paciente. De todos modos esta conducta de anticoagulación corta y guiar la cardioversión con ETE tiene ventajas y desventajas que se muestran en la Tabla Nº 4.
La falta de datos publicados en cuanto al real costo de las dos estrategias para ser usadas, es un punto en el cual se pueden inclinar las instituciones para usar una de las dos alterativas.
Seto TB, del grupo de W Manning (79), han planteado esta disyuntiva desde el punto de vista del análisis del gasto de tres alternativas en hospitales con pacientes con fibrilación auricular seguidos a un año, planteando las siguientes variantes:
1) La estrategia convencional de anticoagular al paciente con FA con tres semanas previas y 4 semanas posteriores a la cardioversión empleándose como método de investigación el Ecocardiograma transtorácico.
2) Efectuar inicialmente ETT (eco transtorácico) seguido por ETE (eco transesofágico) y cardioversión temprana si se excluía el trombo por ETE
3) ETE inicial y cardioversión temprana si no se detectaba trombo, la tercera opción resulto la menos costosa.
Recientemente este mismo grupo (80) ha extendido este modelo en aquel grupo de pacientes que se detectaban trombos precardioversión, y luego se efectúa un nuevo ETE para observar la resolución del mismo, demostrándose que el costo es menor que la estrategia clásica de anticoagular 7 semanas al paciente.
PREDICCION DE CARDIOVERSION EXITOSA
Inicialmente hubo mucho entusiasmo en considerar el área de la orejuela de la aurícula izquierda y sus velocidades por doppler pulsado para predecir el éxito inmediato y a largo plazo de la cardioversión de la FA (81, 82, 83). Sin embargo hay datos controvertidos en este punto (84, 85).En un estudio se tubo en cuenta la velocidad de vaciado de la orejuela > de 19 cm/seg, el área máxima de la orejuela y la duración de la arritmia para el éxito de la cardioversión, otro estudio (86) consideró que velocidades de vaciado > de 35cm/seg no predecían el éxito de la cardioversión y su mantenimiento al año de seguimiento.
Estos datos sugieren en general que velocidades de la orejuela < de 20 cm/seg predicen una disminución del éxito de la cardioversión y su mantenimiento en el tiempo, de todos modos en este punto quedan aún preguntas a resolver.
ESTADO ACTUAL DE LA ESTRATEGIA GUIADA POR ETE
La medicina basada en la evidencia demuestra que la estrategia de cardiovertir guiada con ETE es hoy una fuerte alternativa en pacientes con FA de > 48hs si la comparamos con el esquema tradicional. Partiendo de la base que la frecuencia de accidentes tromboembólicos del 0.1% al 5% el cardiólogo clínico puede optar por estos dos procedimientos para proceder a cardiovertir pacientes con FA de más de 48 hs de evolución dependiendo del paciente y del ámbito hospitalario en el cual le toca actuar.
De acuerdo a la evidencia hay un subgrupo de pacientes que se pueden beneficiar con la cardioversión guiada por ETE.
1) Pacientes internados con una fibrilación auricular con una duración de < de cuatro semanas, particularmente en pacientes de alto riesgo (Insuficiencia cardíaca, embolismo previo o inestables hemodinámicamente) quienes al recuperar el ritmo sinusal se pueden mejorar (87).
2) Pacientes de alto riesgo identificados con trombo intrauricular, bajas velocidades de las orejuela y eco de contraste es necesario repetir el ETE para observar la resolución del trombo.
3) Pacientes con baja probabilidad de trombos y de bajo riesgo para eventos embólicos (88) el ETE puede acortar los tiempos de anticoagulación precardioversión.
4) Esta estrategia puede mejorar el manejo de pacientes de consultorio externo con el uso de heparina de bajo peso molecular como puente a la terapia con warfarina previa ausencia de trombos en el ETE para ser cardiovertidos (89).
Se han publicado recientemente ensayos con el objeto de estratificar a los pacientes con ETE, Roijer A, han estudiado 162 pacientes de bajo riesgo con fibrilación y flutter auricular con el ETE (91,92) de > de 48hs de evolución cardiovertidos tempranamente con el uso de heparina de bajo peso molecular (dalteparín) como puente para recibir warfarina, estos pacientes de bajo riesgo mantenían el ritmo sinusal mejor que los pacientes cardiovertidos con warfarina administrada prolongadamente precardioversión (90).
Se encuentran ensayos no publicados aún, El ACUTE II (89) compara le estrategia guiada por ETE usando heparina de bajo peso molecular vs. heparina no fraccionada en pacientes con FA de más de 48 hs. de evolución, trabajos con el uso de inhibidores de la glicoproteina IIa/IIIb como profilaxis de trombo en FA, y el interés de usar como cardioversión farmacológica el Ibutilide o el dofetilide guiada con ETE (91, 92).
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