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Timestamp: 2020-08-07 21:40:09+00:00

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Pflegesatz Pflegestufe 2 | Pflegequote für Pflegestufe 2
Pflegesatz Pflegestufe 2
Betreuungsstufe 1. 38,50 ?. Pflegeleistungen können für maximal 2 x 28 Tage pro Kalenderjahr in Anspruch genommen werden. Beim Pflegestärkungsgesetz II bleibt der Pflegesatz, der zum 1.
Januar nicht nach Pflegestufen differenziert wurde, unverändert. Gesamtkosten des Hauses 70,41 ? 30,42 2. 141,87 ?.
B. E., geboren 1911 und bei der bedauernswerten Krankenkasse versichert, war von Maerz 1999 bis zu ihrem Tod am 21. Mai 2001 in einem von der Klaegerin in E geleiteten Altersheim. Der Versicherungsnehmer hat zunächst Pflegeleistungen der Stufe I und ab dem 1. Januar 1999 Pflegeleistungen der Stufe II erhalten (Mitteilung vom 2. Januar 1999).
Hauptursache für die Pflege war eine progressive Altersdemenz des Alzheimer-Typs mit Angst und Anspannung sowie eine vollständige In-Kontinenz. In einem am 24. April 2000 von der Pflegekraft des Versicherungsnehmers nach einem Gutachten des Ärztlichen Dienstes der Krankenkasse (MDK) eingereichten Gesuch auf die Pflegestufe III wurde festgestellt, dass sich die versicherte Person in einem Gesundheitszustand befindet. Der Antragsgegner wies den Asylantrag daraufhin zurück, weil der nach 15 Abs. 3 Nr. 3 SGB III geforderte Tagesgrundpflegebedarf von 240 min für die Pflegestufe III nicht erfüllt war (Beschluss vom 28. November 2000).
Sowohl die Pflegekraft des Versicherungsnehmers als auch die klagende Partei haben dagegen Berufung eingelegt und beantragt, die Person ab dem 1. 10. 2000 in die Pflegestufe III einzuordnen. Nach einem weiteren MDK-Gutachten vom 17. Januar 2001, das einen Bedarf an Grundstückspflege von 178 min ergab, hat der Antragsgegner der betroffenen Person mit Brief vom 15. Januar 2001 die Absage der Aufwertung bestätigt und für den Falle, dass der Einspruch aufrechterhalten wird, seine Absage erklärt.
Die Antragstellerin schickte ihr das Anschreiben zur Kenntnisnahme, verweigerte ihr jedoch den Widerspruch, da sie als Leistungserbringerin nicht am administrativen Verfahren zur Klassifizierung einer Person in eine Pflegestufe teilgenommen hatte. Er wies auch den Klägerantrag auf Bestimmung der Pflegestufe III zurück, da die Vorgaben der Zentralverbände der Pflegekassen zu einheitlichen Bewertungskriterien für die Einteilung in Pflegestufen nach 84 Abs. 2 S. 3, zweiter Halbsatz des SGB II bisher fehlten und der MDK daher eine diesbezügliche Beurteilung nicht durchführen konnte (Schreiben vom 15. 05. 2001).
Die Pflegeperson (und Rechtsnachfolgerin) zog ihren Einspruch nach dem Tode des Versicherungsnehmers zurück. Der Kläger hat in der Klageschrift gefordert, "den Beklagten nach § 84 Abs. 2 S. 3 SGB III mit Rückwirkung zum 01.10.2000 in die Pflegestufe III einzuordnen". Begründet wird dies damit, dass die ermittelte Pflegestufe II zwar den Klassifizierungskriterien der 14 und 15 SGB II entspricht, die für die Ermittlung des Pflegebedarfs und die Einstufung in die Pflegeebenen ausschlaggebend sind, aber hier zu einer ungenügenden Entlohnung führen würde, da die nach Pflegestufe II zu entrichtenden Pflegesätze der Pflegestufe II ab dem 01. 10. 2000 nicht mehr die tats.
Sie brauchte mehr psychologische Hilfe, weil sie wegen ihrer Angst und Anspannung sehr oft schrie und deshalb sehr zeitaufwendig war. Außerdem konnten sie aufgrund ihres defensiven Verhaltens nur zum Teil von zwei Krankenschwestern zur gleichen Zeit gepflegt werden. In jedem Fall ist die Aktion unberechtigt, da die Pflegestufe an die Pflegestufe bindet.
In der Pflegestufe II ist die Klassifizierung der Versicherungsnehmer endgültig und wird von den Betroffenen nicht in Frage gestellt. Seit der Aufnahme der Bestimmungen der 80a und 87a SGB II in das Pflegegesetz zum Stichtag des Jahres 2002 gibt es keinen von der Pflegestufe abweichenden konkreten Geltungsbereich mehr für eine höhere Pflegestufe nach 84 Abs. 2 S. 3 Halbsatz 2 SGB II.
Erhöhter Pflegeaufwand im einzelnen Fall wird auch durch die nach durchschnittlichen Kosten berechneten Pflegequoten gedeckt. Er erachtet den Kläger als klageberechtigt und erachtet § 84 Abs. 2 S. 3 Halbsatz 2 SGB XI weiter als anzuwenden. Der Einspruch war jedoch nicht begründet, da die Bedingungen für die Bestimmung der Pflegestufe III nicht erfüllten.
Besteht - wie hier - keine Einigung zwischen dem Pflegemanagement des Pflegeheims und dem MDK über die Aufwertung, kann das Gesetz nicht von sich aus eine übergeordnete Pflegekategorie festlegen, da es dafür keine rechtlichen Vorgaben oder Vorgaben gibt. Sofern es keine Vorgaben zu 84 Abs. 2 S. 3 Halbsatz 2 SGB II gab, konnte die Pflegestufe ausschließlich nach 84 Abs. 2 S. 3 Halbsatz 1 SGB II ermittelt werden, nach der die Pflegeebenen ( 15 SGB II) als Grundlage für die Einteilung der Patienten in die Pflegekategorien herangezogen werden sollten.
Die hier vom Kläger für eine bessere Klassifizierung behaupteten Ausgaben für Pflege und soziale Unterstützung sind bei der Beurteilung des Betreuungsbedarfs nach 14 und 15 SGB II nicht zu beachten, weshalb die Pflegestufe II - und damit die von dem Betroffenen bestimmte Pflegestufe II - richtig ist.
Zwei Sätze 3 Halbsätze 2 SGB VII. Er argumentiert, dass er nicht auf seine Kosten gehen kann, wenn der gesetzgebende Staat es versäumt hat, Bewertungskriterien für die Einordnung der Behandlungs- und Sozialfürsorge in eine übergeordnete Pflegestufe festzulegen. Der Verzicht auf eine dem erhöhten Betreuungsaufwand angemessene Entschädigung verletzt die grundlegenden Rechte der Heimbetreiber nach Artikel 12 Absatz 1 und Artikel 14GrG.
In dem Beschwerdeverfahren machte die Beschwerdeführerin deutlich, dass sie - wie bereits im Antrag vom 4. Juni 2001 dargelegt - von der Angeklagten in erster Linie die Übernahme des Anteils der Kosten der Sozialversicherung für die vollstationäre Versorgung nach der Pflegestufe III (2.800 DEM pro Monat, jetzt 1.432 EUR) forderte, wodurch die bereits gezahlten Vergütungen nach der Pflegestufe II (2.500 DEM pro Monat, jetzt 1.279 EUR) gutgeschrieben werden sollen.
Die Differenz für den Zeitraum vom 10. September 2000 bis einschließlich 20. September 2001 (300 DEM pro Monat = 153,39 EUR) wird vom Antragsteller auf 1073,73 EUR geschätzt. Der Antragsteller fordert eine Änderung der Entscheidungen des Landessozialgerichtes Nordrhein-Westfalen vom 08.03.2004 und des Sozialgerichtes Duisburg vom 30.05.2003 und ordnet dem Antragsgegner an, EUR 1073,73 zu bezahlen und zu erklären, dass die Versicherten ab dem 01.10.2000 der Pflegestufe III oder der Pflegestufe III zuzuordnen sind.
Die klagende Person hätte nur dann Ansprüche auf den Pflegesatz der Pflegestufe III gehabt, wenn die Person in den sieben Lebensmonaten vor ihrem Tod zu unrecht in die Pflegestufe II eingestuft worden wäre. Der Angeklagte müsste dann die Differenz zwischen den entsprechenden Maximalbeträgen für die Pflegestufen II und III in Hoehe von 300 DEM pro Monat (= 153,39 Euro) an den Kläger zahlen.
Die Einordnung der Versicherungsnehmer in die Pflegestufe II war im konkreten Einzelfall jedoch bis zu ihrem Tod legal. Der anerkennende Senat schließt sich nicht der Ansicht der unteren Gerichte an, dass es nur um die Einordnung der Angeklagten in die Pflegestufe III geht (was dem Sachverhalt nach einer Erklärungsklage gemäß 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG entspricht, da die "Feststellung des Vorliegens einer Rechtsbeziehung" umstritten wäre).
Die Antragstellerin hat am 13. Juni 2001 hinreichend klargestellt (und auch einen diesbezüglichen Antrag gestellt), dass sie von der Antragsgegnerin nicht nur verlangt, dass die Beklagte ab sofort die Zuordnung der Person zur Pflegestufe III erklärt, um die Differenz zwischen den Pflegestufen der Pflegestufen II und III gegenüber dem gesetzlichen Nachfolger der gestorbenen Person aus dem pflegebedürftigen Pflegeheimvertrag nach 5 HeimG, der auf 5 HeimG beruht (und gegebenenfalls auf 5 HeimG beruht), zu behaupten.
die seit 2000 ergänzende Sozialeinrichtung in Anspruch nimmt, aber auch direkt von der Antragsgegnerin die Auszahlung der Differenz zwischen dem bereits nach Pflegestufe II gezahlten Kostenanteil der Sozialpflegeversicherung und dem nach Pflegestufe III von 300 DEM pro Monat (= 153,39 EUR; ab 2002 exakt 153 EUR, siehe 43 Abs. 5 S. 1 Nr. 2 und 3 SGB XI) aus der Ermittlung der Pflegestufe III verlangt.
Der Leistungsanspruch nach 54 Abs. 5 SGG, in dessen Zusammenhang die Entscheidung, ob die Person rechtmäßig der Pflegestufe II zuzuordnen war oder hätte zugeteilt werden müssen, im Übrigen mitentscheidet, wird diesem Anspruch entsprochen. Eine gesonderte Festlegung der Einteilung in die Pflegestufe III war nicht erforderlich.
Weil der Kläger als Heimbetreiber und der Angeklagte als Pflegeversicherer aufgrund des geschlossenen Pflegevertrages ( 72, 73 SGB XI) in Bezug auf die Übernahme des Anteils an den Kosten der häuslichen Krankenpflegeversicherung in einem Äquivalenzverhältnis stehen, konnte eine Verordnung durch Verwaltungsakte und damit eine Anfechtungs- und Erfüllungsklage nach § 54 (4) SGG nicht berücksichtigt werden.
Über den Sachverhalt könnte man entscheiden, ohne den gesetzlichen Nachfolger des Versicherungsnehmers vorzuladen. Im Falle eines Rechtsstreits über einen solchen Leistungsanspruch ist die Person - oder im Todesfall ihr Nachfolger - stets gemäß 75 Abs. 2, Abs. 2, Satz 2 SGG vorzuladen. Ob ein Heimbetreuer für die häusliche Pflege einer Person den Pflegesatz nach Pflegestufe III anstelle der Pflegestufe II berechnen darf und ob die Krankenkasse daher den Anteil der Kosten der Sozialpflegeversicherung nach Pflegestufe III tragen muss, kann unweigerlich nur in einem einheitlichen Verhätnis des Heimbetreuers zur Krankenkasse und dem Versicherungsnehmer festgelegt werden.
Anspruchsberechtigte der Pflegepauschalen, die die Vergütung für die häusliche Pflege festlegen ( 84 Abs. 1 SGB XI), sind bis zu den Maximalbeträgen des 43 Abs. 5 SGB XI die Pflegekasse ( 87a Abs. 3 SGB 1 SGB XI) und im übrigen die Versicherungsnehmer; soweit diese nicht effizient (bedürftig) sind, haben die Sozialversicherungsträger die von den Versicherungsnehmern zu tragen.
Die Pflegesätze gelten für alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer in gleicher Weise und richten sich nach der Pflegestufe, der die versicherten Person zugeordnet ist ( 84 Abs. 2 S. 2 S. 2 SGB XI). Der Pflegestufe entspricht die erteilte Pflegestufe ( 84 Abs. 2 S. 3 Halbsatz 1 SGB XI).
Weil die Maximalbeträge des 43 Abs. 5 SGB II für die monatliche Pflege nicht ausreichend sind, muss der Versicherungsnehmer daher einen Zuschlag aus eigenen Fonds zahlen. Aufgrund des dann in Rechnung zu stellenden erhöhten Pflegesatzes führt eine erhöhte Klassifizierung trotz erhöhter Leistungen der Pflegeversicherung immer wieder zu einem Anstieg des Eigenanteils der Versichert.
Damit ist die betroffene Person direkt von der Entscheidungsfindung über solche Zahlungsvorgänge berührt. In den vorangegangenen Fällen entfiel die erforderliche zusätzliche Belastung des Nachfolgers. Das Berufungsurteil konnte jedoch nicht aufgehoben und der Rechtsstreit nicht an die LSG zurückverwiesen werden, da die Klageschrift abzuweisen war und somit klar war, dass die Rechtsnachfolgerin des Versicherungsnehmers durch die Verfügung nicht suspendiert werden würde.
Dass die Sozialhilfeeinrichtung, die seit 2000 Zusatzleistungen nach dem Pflegesatz der Pflegestufe II erbringt, von der Verdammung des Angeklagten zur Übernahme des Anteils der Kosten der Pflegestufe III in der Form beeinträchtigt werden könnte, dass sich die vom Angeklagten zu zahlende Zusatzleistung gegenüber dem dann berechenbaren Pflegesatz der Pflegestufe III vergrößert, ist diesbezüglich nicht ausreichend.
für das Vorgehen eines pflegebedürftigen Versicherungsnehmers gegen die Pflegeversicherung für vollstationäre Pflegeleistungen nach 14, 15, 43 SGB II; analog BSGE 71, 237, 238[BSG 23.11. 1992 - 12, 29/92] = SozR 3-2500 § 240 Nr. 12). Übernimmt eine Sozialhilfeeinrichtung den Teil der Kosten der Pflege, der dem Heimbewohner aus dem Wohnvertrag zusteht und nicht von der Pflegeversicherung nach den Bestimmungen des - noch geltenden - Sozialhilfegesetzes (BSHG) übernommen wird, wird sie selbst nicht zum Leistungsschuldner gegenüber der Heimeinrichtung.
Sie hat keinen Anspruch auf den Vergütungsanspruch, weil die Versicherten zu Recht der Pflegestufe II zugewiesen wurden und somit nur Pflegeleistungen der Pflegestufe II in Anspruch genommen werden konnten, die von der Antragsgegnerin bereits gemäß ihrem Monatsanteil von 2.500 DEM (jetzt 1.279 DEM, 43 Abs. 5 S. 1 Nr. 2 SGB XI) bezahlt worden waren.
Ein Aufstieg der Versicherungsnehmer auf Pflegestufe III mit der Konsequenz, dass Pflegesätze nach Pflegestufe III abgerechnet werden konnten und die Beklagte 2.800 DEM pro Monat (jetzt 1.432 DEM, 43 Abs. 5 S. 1 Nr. 3 SGB XI) zahlen musste, kam nicht in Frage.
Rechtliche Grundlage für solche Anträge ist der entsprechende Pflegevertrag ( 72, 73 SGB XI) in Verbindung mit der Pflegesatz-Vereinbarung (§ 85 SGB XI). Hier ist der am 1. Jänner 1998 in Kraft getretene Pensionsvertrag, den die klagende Partei mit den Regionalverbänden der Pflegefonds des Landes Nordrhein-Westfalen im Konsens mit dem Landschaftsverband Rheinland als überörtlicher Sozialhilfeträger geschlossen hat ( 72 Abs. 2 S. 2 S. 2 S. 2 S. 1 S. XI), für alle Pflegefonds in Deutschland direkt bindet.
Der Kläger durfte für den Zeitraum vom 10. September 2000 bis 30. September 2002 einen Tagessatz von 106,29 DEM in der Pflegestufe II und 159,43 DEM in der Pflegestufe III ( 2 Abs. I und 5 des Vertrages) errechnen.
Der Pflegefonds ist nach 72 Abs. 4 S. 3 SGB II zur Vergütung der Leistung der Pflegeeinrichtung nach den Bestimmungen des achten Kapitel ( 82 bis 92a SGB II) gesetzlich vorgeschrieben. Die Pflegesatzverträge ( 85 SGB XI) sind sowohl für das Heim als auch für die betreuungsbedürftigen Bewohner und deren Träger direkt bindend ( 85 Abs. 6 SGB 1 SGB XI).
Der Pensionsvertrag und die Pflegesatzregelung korrespondieren mit den Bestimmungen des Achten Buches des SGB II; auch hier haben die Betroffenen zu Recht keine Einwände vorgebracht. Die Leistungserbringer haben bis zu den Maximalbeträgen des 43 Abs. 5 SGB 16 einen direkten vertraglichen Vergütungsanspruch gegen die Pflegekasse für die vollständig stationäre häusliche Pflege der Versichert.
Insofern handeln die Einrichtungen der Pflege direkt nach ihren Pflichten aus dem Pensionsvertrag und der Pflegesatz-Vereinbarung und kommen ihren Sachleistungsverpflichtungen gegenüber dem Versicherungsnehmer nach (§ 4 Abs. 1, § 43 Abs. 1 SGB XI). Der Betrag nach 43 Abs. 5 SGB II steht den Versicherungsnehmern nicht als Barleistung der Sozialversicherung zu, wie es bei dem Betreuungsgeld für selbst verschaffte Pflegehilfsmittel der Fall ist ( " 37 SGB II"), sondern den Heimanbietern als Vergütung der Pflegekasse für gewährte Sacheinlagen.
Der Wortlaut des 87a Abs. 3 S. 1 SGB II, nach dem " die Leistungen an den betreuungsbedürftigen Hausbewohner nach 41 bis 43 SGB II von seiner Krankenpflegeversicherung mit entlastender Wirkung direkt an das Heim zu entrichten sind ", ist dabei irreführend. Die Auszahlung " mit entlastender Wirkung" konnte nur soweit geleistet werden, als in den von den Bewohnern mit den Pflegeheimbetreibern abgeschlossenen privatrechtlichen Wohnverträgen ( 5 HeimG) im einzelnen eine Bestimmung getroffen werden konnte, dass die Bewohner des Heims vom Pflegeheimbetreiber auf das ganze Pflegegeld (und nicht nur auf den nicht von der Pflegeversicherung gedeckten Teil) beansprucht werden können, d.h. die Bewohner des Heims sind im Hinblick auf den Leistungsanteil der Pflegeversicherungskassen mindestens subsidiär haftbar.
Nach § 84 Abs. 1 SGB sind die Tarife der Bewohner und ihrer Träger für die voll- oder teilstationäre Pflege des Pflegeheims sowie für die ärztliche und pflegerische Hilfe. Unter dem Oberbegriff Sozialfürsorge werden alle Pflegedienste zusammengefasst, die nicht als Grundversorgung, Pflege und häusliche Pflege erachtet werden.
Welche Pflegesatz im Einzelnen erhoben werden darf, hängt von 84 Abs. 2 SGB VII ab. Der Pflegesatz muss leistungsabhängig sein (Satz 1). Zu diesem Zweck werden sie nach dem Typ und der Intensität des Pflegebedarfs des Patienten in drei Versorgungsklassen unterteilt (Satz 2). Grundsätzlich sind die Pflegeebenen nach 15 SGB xi (Satz 3, erster Halbsatz) als Grundlage für die Einstufung der betreuungsbedürftigen Personen in die Pflegestufe heranzuziehen, es sei denn, die Einstufung in eine andere Pflegestufe ist nach der gemeinschaftlichen Begutachtung des MDK und der Pflegedienstleitung des Pflegeheimes erforderlich oder hinreichend (Satz 3, zweiter Halbsatz).
Dabei wurde die Person bis zu ihrem Tod der Pflegestufe II zugewiesen, was nach 84 Abs. 2 S. 3 Halbsatz 1 SGB II bedeutete, dass sie in die Pflegestufe II einzuordnen war. Ein Aufstieg in die Pflegestufe III war nicht zu rechtfertigen. Der Antrag des Klägers auf Aufwertung wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass der Anwalt des Versicherungsnehmers seinen Einspruch gegen die Zurückweisung des Aufwertungsantrags (Entscheidung vom 27. 10. 2000) nach dem Tod des Versicherungsnehmers aufgrund des negativen MDK-Gutachtens zurückgezogen hat und die Ablehnungsentscheidung damit rechtskräftig geworden ist.
Für den Zeitraum vom 7. Juni 1999 bis zum 2. Mai 2001, der im Rahmen der Beziehung zwischen den Versicherungsnehmern oder ihrem Rechtsnachfolger zum Angeklagten verbindlich geworden ist, hat die Klassifizierung der Versicherungsnehmer in der Pflegestufe II für die Zeit vom 7. Juni 1999 bis zum 2. Mai 2001 keine bindende Wirkung in dem im Rahmen des Verfahrens in Rede stehenden Zeitrahmen.
Der Kläger hat als Leistungsträger ein eigenes Recht, und zwar den Pflegevertrag im Zusammenhang mit der Pflegesatz-Vereinbarung und den sich aus diesem vertraglichen Verhältnis ableitenden Vergütungsanspruch des Betreibers ( 82 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, 84 Abs. 2 S. 1 SGB XI), auf die richtige Klassifizierung des Betreuungsbedarfs der betroffenen Person und auf die Auszahlung des daraus resultierenden Betreuungsentgelts.
Es ist daher im Zusammenhang mit einer von einem Hauseigentümer erhobenen Forderung nach Entrichtung eines erhöhten Pflegebeitrags, der auf den Anteil der Kosten der gesetzlichen Krankenpflegeversicherung beschränkt ist, zu überprüfen, ob die Klassifizierung der Person in der bisherigen unteren Pflegestufe den tatsächlichen Versorgungsbedarf zutreffend wiedergibt. Dabei ist es unerheblich, ob die betroffene Person (oder ihr Rechtsnachfolger) auch einen Antrag auf eine Heraufstufung stellt oder nicht.
Der Antragsgegner hatte jedoch das Recht, der Antragstellerin auf ihren Antrag vom 24. Oktober 2000 eine Verfügung zu verweigern. Eigenheimbesitzer haben kein eigenes Recht, bei der Pflegeversicherung eine höherwertige Pflege zu beanspruchen, und sie sind auch nicht berechtigt, diesbezüglich zu klagen (Castendiek in HK-SGGG, 2003, 54 UdNr.
44; Ulrich Müller in Ulm, SGG, ab Feb. 2004, 54 URNr. 80; Thomas Müller in München; Thomas Müller in München; Thomas Müller in München; 54 URNr. 14 i; a. A. Klie/Meysen NZS 2000, 222; Thomas NZS 1998, 506). Das Regelwerk zur Ermittlung des Pflegebedarfs und der Einstufung in die Versorgungsstufen ( 14, 15 SGB XI) sowie zum Recht auf volle stationäre häusliche Pflege (, 42 SGB XI) dient ausschließlich den Interessen der Versicherungsnehmer.
Der Interessenkonflikt zwischen dem Heim, das die Aufwertung eines Hausbewohners zur Geltendmachung seines Anspruches auf leistungsbezogene Entlohnung anstrebt ( " 82 Abs. 1a S. I Nr. I, 84 Abs. 2 S. I S. XI), und vielen Versicherungsnehmern, die eine Aufwertung aus eigenen Kassen wegen der bedrohlich hohen Zusatzvergütung verhindern wollen und daher keinen Antrag auf Aufwertung einreichen (? 33 SGB XI), ist nun vom Gesetzgeber anerkannt worden (siehe BT-Druck 14/5395, S. 36).
Gemäß 87a Abs. 2 SGB II (vgl. hierzu noch nicht geltendes BGBl I S 2320), nach dem ein Hausbewohner bei seiner Pflegeversicherung die Zuweisung zu einer übergeordneten Pflegestufe zu verlangen hat (Satz 1).
Erfolgt der Gesuch nicht, kann der Hauseigentümer den Pflegesatz ab dem ersten Tag des zweiten Monates nach dem Gesuch provisorisch nach der nächst höheren Pflegestufe errechnen ("Satz 3"). Sollte sich der Erweiterungsantrag jedoch später als ungerechtfertigt erweisen, muss das Heim den zuviel gezahlten Geldbetrag sofort und gegen Zinsen zurückzahlen (Satz 4). Dieses Reglement legt dar, wie ein Homecarrier seinen Leistungsanspruch gegenüber dem Versicherungsnehmer geltend machen kann.
Er gibt jedoch keine Auskunft darüber, was passiert, wenn die betroffene Person das Versicherungsverfahren nicht seriös durchführt, eine Entscheidung ohne weiteres rechtskräftig werden läßt oder gar den Asylantrag zurückzieht. Damit ist die Verordnung nur bedingt für die Belange des Hausbetreibers angemessen, da er in hohem Maße vom Benehmen der Versicherungsnehmer abhängt.
Um die Belange des Hausbetreibers vollumfänglich zu wahren, verbleibt daher nur die im bisherigen Vorgehen getroffene und auf ihre Ordnungsmäßigkeit zu prüfende Entschädigungsmöglichkeit gegenüber der Pflegeversicherung. Die Überarbeitung der Klassifizierung der versicherten Person in die vorherige Pflegestufe im Zuge einer Zahlungsaktion der jetzigen Form hindert die Person nicht daran, gegebenenfalls einer übergeordneten Pflegestufe zuzuordnen ohne dies zu beantragen.
33 SGB XI findet auch im Recht der gesetzlichen Krankenpflegeversicherung Anwendung und sowohl die erste Klassifizierung als auch die Gewährung von Leistungen und die anschließende Aufwertung sind nicht möglich (Schuldzinski in LPK-SGB XI, 2. Auflage 2003, 33 Abs. 4, 12 und Richter in LPK-SGB XI a.a.O. § 87a Abs. 11).
Das Anwendungsprinzip ist im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zum Teil gebrochen. Somit ist bereits § 84 Abs. 2 S. 3 Halbsatz 2 SGB mit der Möglichkeit, eine höhere Pflegestufe abzurechnen, wenn sich die Pflegeheimleitung und der MDK auf eine Bewertung des Ausmaßes des Pflegebedarfs einigen, auch eine Aufwertung gemäß 14, 15 SGB II ohne Antrag vorgesehen, die dann in einem Änderungsvermerk dokumentiert werden muss.
Aus § 87a Abs. 2 SGB II folgt auch, dass ein Gesuch der Versicherungsnehmerin überflüssig sein kann. Verweigert die versicherte Person die Beantragung, ist die Pflegeversicherung dazu befugt, den Pflegeaufwand gemäß 18 SGB II von Amtes wegen vom MDK prüfen zu lassen. Der MDK ist für den Fall der Ablehnung der Beantragung zuständig. Wenn der Pflegebericht des MDK die Anforderungen der gehobenen Pflegestufe bekräftigt, muss aus dieser Vorschrift geschlossen werden, dass das Recht zur provisorischen Ermittlung des gehobenen Pflegesatzes in einen Endanspruch des Heimanbieters umgewandelt wird und dass die Pflegeversicherung nach der gehobenen Pflegestufe eine Änderungsmitteilung für den Versicherungsnehmer vornehmen muss, die seine Zusatzbelastung in jedem Fall teilkompensiert.
Muss daher in diesen FÃ?llen das Anwendungsprinzip vom Recht des Eigenheimbesitzers zurÃ?ckgezogen werden, so muss dies auch fÃ?r die Aufwertung einer versicherungspflichtigen Person im Zusammenhang mit einer solchen Zahlungsaktion zutreffen, die nur erfolgt, wenn sich die versicherungspflichtige Person und ihre Krankenkasse der Aufwertung im Voraus widersetzt haben. Die Heraufstufung des Versicherungsnehmers auf Pflegestufe III mit der Konsequenz, dass die Pflegekosten nach § 84 Abs. 2 S. 3 Halbsatz 1 SGB III berechnet werden können, ist im konkreten Einzelfall ausgeschlossen.
Nach den unbestrittenen und für den Bundesrat verbindlichen Erkenntnissen der LSG ( 163 SGG) und den Ausführungen der Betroffenen ist unbestritten, dass die seit Juni 1999 existierende Klassifizierung der Versicherungsnehmer in die Pflegestufe II bis zu ihrem Tod richtig war, weil ihr Bedarf an Grundversorgung nicht das für die Pflegestufe III erforderliche Tagesniveau von 240 min erreicht hat.
Das aufgrund ihres Angst- und Spannungsverhaltens erheblich gestiegene Bedürfnis der Versicherungsnehmer nach psychologischer Pflege, das je nach den Umständen des Einzelfalles als Sozial- oder Heilbehandlung zu qualifizieren ist und von der klagenden Partei zur Einstufung in die Pflegestufe III durchgesetzt wird, wird von der klagenden Partei in Anspruch genommen, der Pflegebedürftigkeit und der Einstufung in eine Pflegestufe nicht Rechnung getragen werden, da auch bei der vollstationären häuslichen Pflege nur der Pflegebedarf und die häusliche Pflege nach 14, 15 SGB II zu berücksichtigen sind, nicht aber der Zeitbedarf für die Sozialfürsorge und Behandlung (BSGE 85, 278, 281 = 3-3300 § 43 Z 3).
Der Kläger begründet seinen Antrag auf Aufwertung nicht mit einer ungenauen Klassifizierung der Versicherungsnehmer in der Pflegestufe II, sondern ungeachtet der diesbezüglich bestätigten Klassifizierung in die Pflegestufe II mit der Aufwertung in die Pflegestufe III nach § 84 Abs. 2 S. 3, zweiter Halbsatz, SGB VII. Demnach kann ein betreuungsbedürftiger Patient einer anderen Pflegestufe als der Pflegestufe zugewiesen werden, wenn dies nach der gemeinschaftlichen Bewertung von Pflegemanagement und MDK erforderlich (dann Upgrade) oder hinreichend (dann Downgrade) ist.
Dies bedeutet jedoch nicht, dass ein Upgrade wegen des Umfangs der Behandlung und der erforderlichen sozialen Fürsorge vorgenommen werden kann. Stattdessen kann für die Krankenpflegeklassen nur der Bedarf an Grundversorgung und häuslicher Pflege in Betracht gezogen werden. Insofern sind Pflegestufe und Pflegestufe "zwei Facetten derselben Medaille". Damit die Behandlungs- und Sozialfürsorge in Betracht gezogen werden kann, würde auch jede Maßnahme zur Rechtfertigung einer Aufwertung im einzelnen Fall ausbleiben, da fast alle Bewohner des Hauses eine gewisse Anzahl solcher Pflegedienste erhalten würden und eine vollständige zeitlich bedingte Betrachtung dieser Pflegedienste, wie bei den Basispflegediensten, zu einer Aufwertung führt, die natürlich gesetzlich nicht gewünscht ist.
Die Regel sollte sein, die Pflegestufe mit der Pflegestufe zu verknüpfen. Allerdings muss anerkannt werden, dass die anfallenden Pflegekosten im häuslichen Bereich nur ungenügend erfaßt werden. Die in § 14 SGB II erwähnten Aufgaben stellen bereits für die Hauspflege nur einen Teil des Alltagslebens dar, der als Gradmesser für den Grad der Versorgungsbedürftigkeit angesehen wird, dem eigentlichen Versorgungsbedarf jedoch mehr Rechnung trägt als für die Hauspflege, da dort die Versorgung im Grunde durch die Krankenkasse sichergestellt ist und im eigenen Haus in einem geringeren Maße Sozialfürsorge nachgefragt wird.
Das bedeutet jedoch nicht, dass bei der häuslichen Pflege der für die Versorgungsstufen geltende Standard völlig unangemessen und damit beliebig ist, um den Pflegebedarf nach Versorgungsklassen zu differenzieren. Diese Norm bedeutet vor allem nicht, dass eine leistungsbezogene Entlohnung des Hausbetreibers für seine Betreuungsleistungen nicht mehr möglich wäre. Diese steuert nur die Aufteilung der Patienten auf die einzelne Pflegeklasse, bestimmt aber nicht, wie die Vergütungen in den jeweiligen Klassen gezahlt werden.
Sie basiert auf den im Detail zu verhandelnden Pflegesätzen, die durchaus eine andere Streuung zwischen den verschiedenen Pflegekategorien als für die Versorgungsstufen und die damit zusammenhängenden Leistungsansprüche der Versicherungsnehmer vorgeben. Die in den entsprechenden Pflegesparten anfallenden Gesamtunterhaltskosten können ebenfalls auf Basis von Erfahrungswerten umgerechnet werden.
Wenn die Entscheidung des anerkennenden Senates vom 22. Dezember 2000 - B 3 P 12/99 R - (BSGE 85, 278 = 3-3300 43 Nr. 1) besagt, dass bei der Aufnahme einer Person in eine Pflegestufe unter gewissen Bedingungen Behandlungs- und Sozialfürsorgeleistungen zu berücksichtigen sind, kann diese nicht beibehalten werden.
Die damalige Entscheidungsgrundlage war die Überlegung, dass es Pflegesatzverträge ( 85 SGB XI) gäbe, in denen die Pflegesätze entweder noch keinen oder einen im Vergleich zu empirischen Werten eindeutig zu niedrigen Versorgungsanteil enthielten, so dass der Grundgedanke der leistungsbezogenen Entlohnung ( 82 Abs. 1 S. 1 Nr. 2, 84 Abs. 2 S. 2 S. 1 S 1 SGB XI) im Einzelnen nur ungenügend berücksichtigt werden konnte ( 84 Abs. 2 S. 3 Halbsatz 2 SGB XI).
Mit den Pflegeeinrichtungen sind seit 2002 nach 80a SGB II Dienstleistungs- und Qualitätsverträge zu schließen, in denen unter anderem die Ausgestaltung und wahrscheinliche Weiterentwicklung des zu pflegenden Personenkreises, strukturiert nach Versorgungsstufen, besonderer Pflegebedürftigkeit, Behandlungs- und Sozialpflege ( 80a Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB XI) sowie Form und Umfang der zu erwartenden Versorgungsleistungen (Nr. 2) sowie Personal- und Sachausstattung als Qualifikationen der Belegschaft (' 3) festgelegt werden müssen.
Diese Leistungs- und Gütevereinbarung ist für den Abschluß einer Pflegesatz-Vereinbarung ( 80a Abs. 2 SGB XI) ab dem 01.01.2002, für Pflegeheime, die zu diesem Termin bereits ab dem 01.01.2004 aufgenommen wurden, eine Vorbedingung. Die Pflegeeinrichtung hat im Zuge des Pflegesatz-Verfahrens Art, Inhalte, Leistungsumfang und Aufwand der von ihr in Anspruch genommenen Leistung durch Pflegedokumentation und andere angemessene Belege nachzuweisen (§ 85 Abs. 3 SGB XI).
Dadurch wird gewährleistet, dass die Pflegequoten auch den Anteil der Leistungen von Pflegeheimen in der Sozial- und Pflegeversorgung angemessen widerspiegeln. Die Einrede der Antragstellerin, dass durch die Verknüpfung der Pflegestufe mit der Pflegestufe die von ihr zu leistende Behandlungs- und Sozialpflege nicht entschädigt würde, ist vor diesem Hintergrund ungerechtfertigt.
Pflegepauschalen sind Pauschalbeträge, die alle Pflegekosten ausgleichen. Der Kläger hat es - wie jeder Hauseigentümer - in der Hand, den Betreuungsaufwand, der im Durchschnitt in den jeweiligen Betreuungsklassen entsteht, zu berechnen und in die Pflegesatz-Verhandlungen miteinzubeziehen. Wenn die berechneten Pflegequoten marktkonform sind, können sie durchgesetzt werden. Tritt bei mehreren Bewohnern ein außergewöhnlicher, unvorhersehbarer Zusatzaufwand auf, der auch in absehbarer Zeit zu rechnen ist, können bei den folgenden Pflegesatz-Verhandlungen zusätzliche Kosten entstehen.
Im Regelfall ist es jedoch wahrscheinlicher, dass übermäßige Behandlung und soziale Fürsorge durch unterdurchschnittliche Ausgaben ausgeglichen werden. Auch hier handelt es sich nicht um einen atypischen Einzelfall, sondern um eine immer wieder auftretende und daher nicht unvorhersehbare Lage in Altersheimen für Demenzkranke im letzten Stadium der Erkrankung.
Artikel 16 Absatz 1 S. 2 des SGG-ÄndG vom 18. Juli 2001, BGBl I, 2144).
Kunsthandwerk für Senioren mit Demenz

References: § 84
 § 84
 § 54
 § 240
 § 43
 § 84
 § 87
 § 84
 § 87
 § 84
 § 43
 § 84
 § 14