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IL DIRITTO ALLA SALUTE: GUIDA AD UN ESERCIZIO CONSAPEVOLE DEI PROPRI DIRITTI - PDF
IL DIRITTO ALLA SALUTE: GUIDA AD UN ESERCIZIO CONSAPEVOLE DEI PROPRI DIRITTI
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1 IL DIRITTO ALLA SALUTE: GUIDA AD UN ESERCIZIO CONSAPEVOLE DEI PROPRI DIRITTI 1
2 Chi siamo Il Movimento Difesa del Cittadino è una Associazione di consumatori e utenti, che opera nella forma di Associazione di promozione sociale. E indipendente da partiti e sindacati ed ha l'obiettivo principale di promuovere la tutela dei diritti dei consumatori e utenti, informandoli e dotandoli di strumenti giuridici di autodifesa, nonché fornendo loro assistenza tramite i propri esperti. Per svolgere tale attività il Movimento Difesa del Cittadino si avvale di propri sportelli denominati Help Consumatori che sono presenti sul territorio regionale. Per approfondire, leggi il nostro Statuto e seguici sui nostri siti, su Facebook e Twitter. *** RECAPITI SEDE REGIONALE Movimento Difesa del Cittadino-Sede di Perugia Coordinamento regionale per l Umbria Via della Viola, Perugia Tel./Fax: 075/ Cell.: 377/ umbria.difesadelcittadino.it twitter.com/movdifesacittpg 2
3 Perché una guida in tema di Salute Con la presente guida si intendono analizzare taluni argomenti inerenti la tutela del diritto alla salute. L idea nasce dall esperienza pluriennale degli Sportelli mdc denominati Help Consumatori, nati nell anno 2004 e operanti da allora nelle principali città dell Umbria. Sempre più spesso, i nostri operatori si trovano, infatti, ad affrontare quesiti degli utenti che riguardano la tutela della propria salute, in materie che vanno dalle prestazioni sanitarie, all inquinamento acustico ed atmosferico. Stante la complessità della materia, si è ritenuto utile un primo approfondimento della stessa: si focalizzerà l attenzione sui principali testi normativi e si forniranno alcune indicazioni affinché siano individuabili i possibili strumenti di tutela in ambito stragiudiziale nonché gli enti pubblici o i soggetti cui ci si può rivolgere per salvaguardare i propri diritti. La guida si propone di essere di ausilio sia agli operatori dei nostri sportelli sia ai singoli utenti; si segnaleranno, peraltro, le fonti per ulteriori approfondimenti dei singoli argomenti. La guida è stata realizzata grazie al contributo scientifico dell Avv. Angelo Ippoliti ed al finanziamento della Regione Umbria in base alla L.R. n. 34/1987. Buona lettura. Perugia, 28 dicembre
4 Indice MOVIMENTO DIFESA DEL CITTADINO DI PERUGIA 1. Il consenso informato 2. La cartella clinica 3. La disciplina dell attività del medico di medicina generale, del pediatra di libera scelta e della continuità assistenziale 4. La carta dei servizi e la tutela degli utenti del Servizio Sanitario Nazionale 5. liste di attesa: modalità alternative di accesso alla prestazione nel caso di prestazioni non garantire nei tempi massimi stabiliti 6. I ricoveri presso strutture di altissima specializzazione non convenzionate in Italia e all estero e l assistenza sanitaria transfrontaliera nel diritto comunitario 7. L assistenza ai non residenti ed agli stranieri 7a. Decreto Legislativo 25 luglio 1998, n. 286 Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero 7b. Decreto Legislativo 8 gennaio 2007, n. 3 Attuazione della direttiva 2003/109/CE relativa allo status si cittadini di Paesi terzi soggiornanti di lungo periodo 7c. Decreto Legislativo 19 novembre 2007, n. 251 Attuazione della direttiva 2004/83/CE recante norme minime sull attribuzione, a cittadini di Paesi terzi o apolidi, della qualifica del rifugiato o di persona altrimenti bisognosa di protezione internazionale, nonché norme minime sul contenuto della protezione riconosciuta 7d. Opuscolo Informasalute 8. L assistenza ai disabili 9. L Ordinamento del servizio sanitario regionale 10. L inquinamento acustico 11. L inquinamento atmosferico 12. Come tutelarsi. Conclusioni 4
5 1. Il consenso informato Qualsiasi trattamento sanitario cui ci sottoponiamo deve essere oggetto del nostro consenso. Il consenso è tale solo se è informato. La Corte costituzionale, con la sentenza 23 dicembre 2008, n. 438 ha precisato: occorre rilevare che il consenso informato, inteso quale espressione della consapevole adesione al trattamento sanitario proposto dal medico, si configura quale vero e proprio diritto della persona e trova fondamento nei principi espressi nell art. 2 della Costituzione, che ne tutela e promuove i diritti fondamentali, e negli artt. 13 e 32 della Costituzione, i quali stabiliscono, rispettivamente, che «la libertà personale è inviolabile», e che «nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge». Numerose norme internazionali, del resto, prevedono la necessità del consenso informato del paziente nell'ambito dei trattamenti medici. In particolare, l'art. 24 della Convenzione sui diritti del fanciullo, firmata a New York il 20 novembre 1989, ratificata e resa esecutiva con legge 27 maggio 1991, n. 176, premesso che gli Stati «riconoscono il diritto del minore di godere del miglior stato di salute possibile e di beneficiare di servizi medici e di riabilitazione», dispone che «tutti i gruppi della società in particolare i genitori ed i minori ricevano informazioni sulla salute e sulla nutrizione del minore». L'art. 5 della Convenzione sui diritti dell'uomo e sulla biomedicina, firmata ad Oviedo il 4 aprile 1997, ratificata dall'italia con legge 28 marzo 2001, n. 145 (seppure ancora non risulta depositato lo strumento di ratifica), prevede che «un trattamento sanitario può essere praticato solo se la persona interessata abbia prestato il proprio consenso libero ed informato»; l'art. 3 della Carta dei diritti fondamentali dell'unione europea, proclamata a Nizza il 7 dicembre 2000, sancisce, poi, che «ogni individuo ha diritto alla propria integrità fisica e psichica» e che nell'ambito della medicina e della biologia deve essere in particolare rispettato, tra gli altri, «il consenso libero e informato della persona interessata, secondo le modalità definite dalla legge». La necessità che il paziente sia posto in condizione di conoscere il percorso terapeutico si evince, altresì, da diverse leggi nazionali che disciplinano specifiche attività mediche: ad esempio, dall'art. 3 della legge 21 ottobre 2005, n. 219 (Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati), dall'art. 6 della legge 19 febbraio 2004, n. 40 (Norme in materia di procreazione medicalmente assistita), nonché dall'art. 33 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 (Istituzione del servizio sanitario nazionale), il quale prevede che le cure sono di norma volontarie e nessuno può essere obbligato ad un trattamento sanitario se ciò non è previsto da una legge. La circostanza che il consenso informato trovi il suo fondamento negli artt. 2, 13 e 32 della Costituzione pone in risalto la sua funzione di sintesi di due diritti fondamentali della persona: quello all'autodeterminazione e quello alla salute, in quanto, se è vero che ogni individuo ha il diritto di essere curato, egli ha, altresì, il diritto di ricevere le opportune informazioni in ordine alla natura e ai possibili sviluppi del percorso terapeutico cui può essere sottoposto, 5
6 nonché delle eventuali terapie alternative; informazioni che devono essere le più esaurienti possibili, proprio al fine di garantire la libera e consapevole scelta da parte del paziente e, quindi, la sua stessa libertà personale, conformemente all'art. 32, secondo comma, della Costituzione. La Suprema Corte di Cassazione con la sentenza 28 luglio 2011 n ha affermato: va ribadito il costante orientamento di questa Corte, in virtù del quale costituisce violazione del diritto inviolabile all'autodeterminazione (artt. 2, 3 e art. 32 Cost., comma 2) l'inadempimento da parte del sanitario dell'obbligo di richiedere il consenso informato al paziente nei casi previsti (S.U. n /08; Cass. n. 2847/10). Infatti, il diritto al consenso informato è un vero e proprio diritto della persona e trova fondamento in quelle norme costituzionali sopra richiamate, nell'art. 5 della Convenzione sui diritti dell'uomo e sulla biomedicina, firmata ad Oviedo il 4 aprile 1997, ratificata dall'italia con L. 28 marzo 2001, n. 145, nell'art. 3 della Carta di Nizza del 7 dicembre 2000 ed ora giuridificata, nella L. 21 ottobre 2005, n. 219, 'art. 3 (Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati), nella L. 19 febbraio 2004, n. 40, art. 6 (Norme sulla procreazione medicalmente assistita), nella L. 23 dicembre 1978, n. 833, art. 33 (Istituzione del servizio sanitario nazionale), oltre che nell'art. 30 del Codice deontologico, ma che soprattutto trova fondamento nell'a priori della dignità di ogni essere umano, che ha trovato consacrazione anche a livello internazionale nell'art. 1 del Protocollo addizionale alla Convenzione sulla biomedicina del 12 gennaio 1998 n E dunque fondamentale che il paziente sia consapevole del fatto che, come prevede espressamente l art. 33 del codice di deontologia medica 1, il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate. Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e l adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta. Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di informazione del cittadino in tema di prevenzione. Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l informazione deve essere rispettata. 1 Per consultare il testo integrale del Codice di Deontologia Medica si veda l URL 6
7 La mancata acquisizione del consenso informato del paziente potrebbe determinare la responsabilità, anche sul piano penale, del medico. 2. La cartella clinica La cartella clinica è un documento fondamentale perché ci dice il chi, cosa, perché, quando e come dell assistenza al paziente nel corso dell ospedalizzazione. Il Ministero della salute ha emanato le linee guida 17 giugno 1992, che regolamentano la compilazione, la codifica e la gestione della scheda di dimissione ospedaliera istituita ex DM ; tali linee guida precisano che la cartella clinica costituisce lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero. Per quanto riguarda specificamente le case di cura private, secondo l art. 35 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 27 giugno 1986 Atto di indirizzo e coordinamento dell'attività amministrativa delle regioni in materia di requisiti delle case di cura private, In ogni casa di cura privata è prescritta, per ogni ricoverato la compilazione della cartella clinica da cui risultino le generalità complete, la diagnosi di entrata, l'anamnesi familiare e personale, l'esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, la terapia, gli esiti e i postumi. Inoltre, ai sensi dell art. 26 del Codice di deontologia medica, La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate. La cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni nonché i termini del consenso del paziente, o di chi ne esercita la tutela, alle proposte diagnostiche e terapeutiche; deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili, con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale. Va segnalato, infine, quanto prevede l art. 47 bis del Decreto Legge 9 febbraio 2012 n. 5 con riferimento alla cartella clinica elettronica: 2 Il testo integrale delle citate linee guida è reperibile all URL lingua=italiano&menu=normativa 7
8 1. Nei limiti delle risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili a legislazione vigente, nei piani di sanità nazionali e regionali si privilegia la gestione elettronica delle pratiche cliniche, attraverso l'utilizzo della cartella clinica elettronica, così come i sistemi di prenotazione elettronica per l'accesso alle strutture da parte dei cittadini con la finalità di ottenere vantaggi in termini di accessibilità e contenimento dei costi, senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica. 1-bis. A decorrere dal 1 gennaio 2013, la conservazione delle cartelle cliniche può essere effettuata, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, anche solo in forma digitale, nel rispetto di quanto previsto dal decreto legislativo 7 marzo 2005, n. 82, e dal decreto legislativo 30 giugno 2003, n ter. Le disposizioni del presente articolo si applicano anche alle strutture sanitarie private accreditate. La struttura sanitaria è tenuta a consegnare una copia della cartella clinica 3 all interessato che ne faccia richiesta La disciplina dell attività del medico di medicina generale, del pediatra di libera scelta e della continuità assistenziale L art. 8, comma 1, del Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 prevede quanto segue: 1. Il rapporto tra il Servizio sanitario nazionale, i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta è disciplinato da apposite convenzioni di durata triennale conformi agli accordi collettivi nazionali stipulati, ai sensi dell'articolo 4, comma 9, della legge 30 dicembre 1991, n. 412, con le organizzazioni sindacali di categoria maggiormente rappresentative in campo nazionale. La rappresentatività delle organizzazioni sindacali è basata sulla consistenza associativa. Detti accordi devono tenere conto dei seguenti principi: 0a) prevedere che le attività e le funzioni disciplinate dall accordo collettivo nazionale siano individuate tra quelle previste nei livelli essenziali di assistenza di cui all'articolo 1, comma 2, nei limiti delle disponibilità finanziarie complessive del Servizio sanitario nazionale, fatto salvo quanto previsto dalle singole regioni con riguardo ai livelli di assistenza ed alla relativa copertura economica a carico del bilancio regionale; a) prevedere che la scelta del medico è liberamente effettuata dall'assistito, nel rispetto di un limite massimo di assistiti per medico, ha validità annuale ed è tacitamente rinnovata; b) regolamentare la possibilità di revoca della scelta da parte dell'assistito nel corso dell'anno nonché la ricusazione della scelta da 3 Per ulteriori approfondimenti, anche con riferimento ai vantaggi della cartella clinica elettronica, si segnala il manuale predisposto dal Ministero della Salute e dedicato allo Sviluppo di un modello di Cartella Paziente Integrato, il cui testo integrale è reperibile all URL 4 La procedura da seguire al fine di richiedere la cartella clinica viene talvolta indicata anche nei siti internet delle singole strutture. 8
9 parte del medico, qualora ricorrano eccezionali e accertati motivi di incompatibilità; b-bis) nell'ambito dell'organizzazione distrettuale del servizio, garantire l'attività assistenziale per l'intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana, nonché un'offerta integrata delle prestazioni dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, della guardia medica, della medicina dei servizi e degli specialisti ambulatoriali, adottando forme organizzative monoprofessionali, denominate: «aggregazioni funzionali territoriali», che condividono, in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi, nonché forme organizzative multiprofessionali, denominate: «unità complesse di cure primarie», che erogano prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l'integrazione dei professionisti delle cure primarie e del sociale a rilevanza sanitaria; b-ter) prevedere che per le forme organizzative multiprofessionali le aziende sanitarie possano adottare forme di finanziamento a budget; b-quater) definire i compiti, le funzioni ed i criteri di selezione del referente o del coordinatore delle forme organizzative previste alla lettera b-bis); b-quinquies) disciplinare le condizioni, i requisiti e le modalità con cui le regioni possono provvedere alla dotazione strutturale, strumentale e di servizi delle forme organizzative di cui alla lettera b-bis) sulla base di accordi regionali o aziendali; b-sexies) prevedere le modalità attraverso le quali le aziende sanitarie locali, sulla base della programmazione regionale e nell'ambito degli indirizzi nazionali, individuano gli obiettivi e concordano i programmi di attività delle forme aggregative di cui alla lettera b-bis) e definiscono i conseguenti livelli di spesa programmati, in coerenza con gli obiettivi e i programmi di attività del distretto, anche avvalendosi di quanto previsto nella lettera b-ter); b-septies) prevedere che le convenzioni nazionali definiscano standard relativi all'erogazione delle prestazioni assistenziali, all'accessibilità ed alla continuità delle cure, demandando agli accordi integrativi regionali la definizione di indicatori e di percorsi applicativi; c) disciplinare gli ambiti e le modalità di esercizio della libera professione prevedendo che: il tempo complessivamente dedicato alle attività in libera professione non rechi pregiudizio al corretto e puntuale svolgimento degli obblighi del medico, nello studio medico e al domicilio del paziente; le prestazioni offerte in attività libero-professionale siano definite nell'ambito della convenzione, anche al fine di escludere la coincidenza tra queste e le prestazioni incentivanti di cui alla lettera d); il medico sia tenuto a comunicare all'azienda unità sanitaria locale l'avvio dell'attività in libera professione, indicandone sede ed orario di svolgimento, al fine di consentire gli opportuni controlli; sia prevista una preferenza nell'accesso a tutte le attività incentivate previste dagli accordi integrativi in favore dei medici che non esercitano attività libero-professionale strutturata nei confronti dei propri assistiti. Fino alla stipula della nuova convenzione sono fatti salvi i rapporti professionali in atto con le aziende termali. In ogni caso, il non dovuto pagamento, anche parziale, di prestazioni da parte dell'assistito o l'esercizio di attività libero-professionale al di fuori delle modalità e dei limiti previsti dalla convenzione comportano l'immediata cessazione del rapporto convenzionale con il Servizio sanitario nazionale; 9
10 d) ridefinire la struttura del compenso spettante al medico, prevedendo una quota fissa per ciascun soggetto iscritto alla sua lista, corrisposta su base annuale in rapporto alle funzioni definite in convenzione; una quota variabile in considerazione del raggiungimento degli obiettivi previsti dai programmi di attività e del rispetto dei conseguenti livelli di spesa programmati di cui alla lettera f); una quota variabile in considerazione dei compensi per le prestazioni e le attività previste negli accordi nazionali e regionali, in quanto funzionali allo sviluppo dei programmi di cui alla lettera f); f) prevedere le modalità attraverso le quali le unità sanitarie locali, sulla base della programmazione regionale e nell'ambito degli indirizzi nazionali, individuano gli obiettivi, concordano i programmi di attività e definiscono i conseguenti livelli di spesa programmati dei medici singoli o associati, in coerenza con gli obiettivi e i programmi di attività del distretto; g) disciplinare le modalità di partecipazione dei medici alla definizione degli obiettivi e dei programmi di attività del distretto e alla verifica del loro raggiungimento; h) prevedere che l'accesso al ruolo unico per le funzioni di medico di medicina generale del Servizio sanitario nazionale avvenga attraverso una graduatoria unica per titoli, predisposta annualmente a livello regionale e secondo un rapporto ottimale definito nell'ambito degli accordi regionali, in modo che l'accesso medesimo sia consentito ai medici forniti dell'attestato o del diploma di cui all'articolo 21 del decreto legislativo 17 agosto 1999, n. 368, ovvero anche a quelli in possesso di titolo equipollente. Ai medici forniti dell'attestato o del diploma è comunque riservata una percentuale prevalente di posti in sede di copertura delle zone carenti, con l'attribuzione di un adeguato punteggio, che tenga conto anche dello specifico impegno richiesto per il conseguimento dell'attestato o del diploma; h-bis) prevedere che l'accesso alle funzioni di pediatra di libera scelta del Servizio sanitario nazionale avvenga attraverso una graduatoria per titoli predisposta annualmente a livello regionale e secondo un rapporto ottimale definito nell'ambito degli accordi regionali; h-ter) disciplinare l'accesso alle funzioni di specialista ambulatoriale del Servizio sanitario nazionale secondo graduatorie provinciali alle quali sia consentito l'accesso esclusivamente al professionista fornito del titolo di specializzazione inerente alla branca in interesse; i) regolare la partecipazione dei medici convenzionati a società, anche cooperative, anche al fine di prevenire l'emergere di conflitti di interesse con le funzioni attribuite agli stessi medici dai rapporti convenzionali in atto; l) prevedere la possibilità di stabilire specifici accordi con i medici già titolari di convenzione operanti in forma associata, secondo modalità e in funzione di specifici obiettivi definiti in ambito convenzionale; m) prevedere le modalità con cui la convenzione possa essere sospesa, qualora nell'ambito della integrazione dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta nella organizzazione distrettuale, le unità sanitarie locali attribuiscano a tali medici l'incarico di direttore di distretto o altri incarichi temporanei ritenuti inconciliabili con il mantenimento della convenzione; m-bis) promuovere la collaborazione interprofessionale dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta con i farmacisti delle farmacie pubbliche e private operanti in convenzione con il Servizio sanitario nazionale, in riferimento alle disposizioni di cui all'articolo 11 10
11 della legge 18 giugno 2009, n. 69, e al relativo decreto legislativo di attuazione; m-ter) prevedere l'adesione obbligatoria dei medici all'assetto organizzativo e al sistema informativo definiti da ciascuna regione, al Sistema informativo nazionale, compresi gli aspetti relativi al sistema della tessera sanitaria, secondo quanto stabilito dall'articolo 50 del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326, e successive modificazioni, nonché la partecipazione attiva all'implementazione della ricetta elettronica. Per ricostruire la disciplina dell attività del medico di medicina generale nonché quella del medico pediatra di libera scelta, occorre tener conto di quanto prevedono, in attuazione dei principi suesposti, l accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale e l accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici pediatri di libera scelta 5 nonché gli accordi integrativi regionali 6 e gli accordi aziendali 7. E opportuno proporre, a tal riguardo, alcuni esempi. Es. n. 1 L art. 41 dell accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale è dedicato alla revoca ed alla ricusazione della scelta di tale medico. In particolare, i commi 1 e 2 di tale articolo prevedono: 1. L assistito che revoca la scelta ne dà comunicazione alla competente Azienda. Contemporaneamente alla revoca l assistito deve effettuare una nuova scelta che, ai fini assistenziali, ha effetto immediato. 2. Modalità per garantire la continuità dell assistenza tra medico revocato e medico scelto, nel primario interesse del cittadino, sono disciplinate nell ambito degli Accordi Regionali. L allegato n. 2 dell accordo dei medici di medicina generale relativo alla Regione Umbria integra il comma 2 appena citato specificando: Il medico revocato è tenuto a mettere a disposizione dell'utente stesso le notizie cliniche relative al proprio stato di salute, su supporto informatico, ove possibile, diversamente su supporto cartaceo. Ne deriva la regola secondo cui il medico revocato è tenuto a comunicare all assistito su supporto informatico, ove possibile, 5 I testi integrali degli accordi collettivi nazionali sono reperibili all URL 6 I testi integrali degli accordi integrativi regionali, per quanto riguarda l Umbria, sono reperibili all URL 7 Ad esempio, per quanto riguarda l Azienda Unità Sanitaria Locale n. 2 della Regione Umbria, si veda 11
12 altrimenti su supporto cartaceo le notizie cliniche relative allo stato di salute di quest ultimo. Es. n. 2 Si consideri che l art. 35, comma 5, dell accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici pediatri di libera scelta precisa: Lo studio professionale del pediatra iscritto nell elenco, salvo quanto previsto in materia di orario di continuità assistenziale, deve essere aperto agli aventi diritto per 5 giorni alla settimana, preferibilmente dal lunedì al venerdì, con previsione di apertura per almeno due fasce pomeridiane o mattutine alla settimana e comunque con apertura il lunedì, secondo un orario congruo e comunque non inferiore a: 5 ore settimanali fino a 250 assistiti. 10 ore settimanali da 251 a 500 assistiti. 15 ore settimanali da 501 a 840 assistiti. Superato il numero di 840 assistiti, gli accordi regionali definiscono le eventuali ulteriori aperture degli ambulatori [ ]. L art. 35 dell accordo dei medici pediatri di libera scelta relativo alla Regione Umbria aggiunge: Lo studio professionale del medico pediatra deve essere aperto per 5 giorni alla settimana, prevedendo almeno due fasce di apertura al mattino e due al pomeriggio. I pediatri che hanno superato il numero di 840 assistiti in carico e che non partecipano a forme associative che comportano un orario ambulatoriale aggiuntivo a quanto previsto dall A.C.N. devono adeguare l orario di apertura dello studio con la seguente distribuzione: fino a 900 assistiti in carico, 16 ore settimanali; da 901 a 950 assistiti in carico, 17 ore settimanali; oltre 950 assistiti in carico, 18 ore settimanali. Per assistiti in carico si intendono tutti gli assistiti per i quali il Pls percepisce la quota capitaria, comprese tutte le scelte a scadenza e gli ultraquattordicenni in deroga. Il numero degli assistiti si quantifica al 31 dicembre di ogni anno. I pediatri sono tenuti entro il mese di febbraio di ogni anno, a comunicare l orario di ambulatorio in base agli assistiti in carico al mese di dicembre dell anno precedente. L Azienda ha il compito di verificare la congruità della comunicazione effettuata dal pediatra. L orario giornaliero d apertura per i pediatri che hanno in carico oltre 250 assistiti, non può mai essere inferiore alle 2 ore. Es. n. 3 Alla continuità assistenziale è dedicato il capo III (artt ) dell accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale nonché l art. 54 dell accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici pediatri di libera scelta. Inoltre, l accordo dei medici di medicina generale relativo alla Regione Umbria, per quanto riguarda il servizio di continuità assistenziale notturna e festiva (ex guardia medica), prevede che tale servizio: 12
13 Garantisce l'assistenza medica di primo livello gratuita a tutta la popolazione, a domicilio e attraverso l'espletamento di attività ambulatoriale quando le condizioni strutturali lo consentono, per situazioni cliniche d'urgenza e comunque non differibili all'orario di attività del medico di assistenza primaria scelto dall'assistito e che si verificano durante le ore notturne o nei giorni festivi o prefestivi, secondo il seguente orario: dalle ore 20:00 alle ore 8:00 di tutti i giorni lavorativi dalle ore 10:00 del sabato e dalle 10,00 di ogni altro giorno prefestivo alle ore 8:00 del lunedì o del giorno successivo al festivo I Medici di continuità assistenziale possono: prescrivere farmaci indicati per terapie d'urgenza, o necessari alla prosecuzione della terapia la cui interruzione potrebbe aggravare le condizioni della persona, per un ciclo di terapia non superiore a 48/72 ore. rilasciare certificati di malattia in casi di stretta necessità, in particolare per lavoratori turnisti, e per un periodo massimo di tre giorni. proporre il ricovero in ospedale. I Medici di continuità assistenziale non possono: effettuare trascrizioni di farmaci o richieste di diagnostica strumentale proposte da medici in regime libero professionale, se non quando l'urgenza clinica ne giustifichi la necessità. Quindi, a titolo esemplificativo, nei limiti previsti dalla riferita disciplina, il medico di continuità assistenziale può, fra l altro, rilasciare certificati di malattia. 4. La carta dei servizi e la tutela degli utenti del Servizio Sanitario Nazionale Nella prefazione del Rapporto sulla Rilevazione Nazionale della Carta dei Servizi Sanitari diramato dal Ministero della Salute, si legge: La Carta dei Servizi [ ] rappresentando la modalità attraverso cui vengono esplicitati gli impegni assunti dalle Aziende Sanitarie nei confronti dei cittadini, costituisce lo strumento attraverso il quale comunicare e avvicinare i cittadini alle Aziende, recependone i bisogni ed accogliendone il punto di vista. Il punto 1.1 dell Allegato 1 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 19 maggio 1995 Schema generale di riferimento della «Carta dei servizi pubblici sanitari», statuisce: 8 Il testo integrale del Rapporto sulla Rilevazione Nazionale della Carta dei Servizi Sanitari è reperibile all URL id=248&menu=coinvolgimento 13
14 [ ] La «Carta» è essenzialmente volta alla tutela dei diritti degli utenti: non si tratta di una tutela intesa come mero riconoscimento formale di garanzie al cittadino, ma di attribuzione allo stesso di un potere di controllo diretto sulla qualità dei servizi erogati. In particolare l ente erogatore: - adotta gli standard di quantità e qualità del servizio di cui assicura il rispetto: è questo il principio cardine della «Carta dei servizi»; - pubblicizza gli standard adottati e ne informa il cittadino, verifica il rispetto degli standard ed il grado di soddisfazione degli utenti; - garantisce il rispetto dello standard adottato, assicurando al cittadino la specifica tutela rappresentata da forme di rimborso nei casi in cui sia possibile dimostrare che il servizio reso è inferiore, per qualità e tempestività, allo standard pubblicato. La Carta dei servizi assegna, dunque, un ruolo forte sia agli enti erogatori di servizi, sia ai cittadini nell orientare l attività dei servizi pubblici verso la loro «missione»: fornire un servizio di buona qualità ai cittadini-utenti. Orbene, occorre identificare gli strumenti di tutela di cui l utente del Servizio Sanitario Nazionale può concretamente avvalersi, in sede stragiudiziale, ove riscontri un disservizio. L art. 14, comma 5, del Decreto Legislativo n. 502/1992 prevede: Il direttore sanitario e il dirigente sanitario del servizio, a richiesta degli assistiti, adottano le misure necessarie per rimuovere i disservizi che incidono sulla qualità dell'assistenza. Al fine di garantire la tutela del cittadino avverso gli atti o comportamenti con i quali si nega o si limita la fruibilità delle prestazioni di assistenza sanitaria, sono ammesse osservazioni, opposizioni, denunce o reclami in via amministrativa, redatti in carta semplice, da presentarsi entro quindici giorni, dal momento in cui l'interessato abbia avuto conoscenza dell'atto o comportamento contro cui intende osservare od opporsi, da parte dell'interessato, dei suoi parenti o affini, degli organismi di volontariato o di tutela dei diritti accreditati presso la regione competente, al direttore generale dell'unità sanitaria locale o dell'azienda che decide in via definitiva o comunque provvede entro quindici giorni, sentito il direttore sanitario. La presentazione delle anzidette osservazioni ed opposizioni non impedisce né preclude la proposizione di impugnative in via giurisdizionale. Inoltre, il punto 3.3 dell Allegato 1 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 19 maggio 1995 statuisce: La funzione di tutela degli utenti del Servizio Sanitario Nazionale viene assolta attraverso i seguenti strumenti: A) Ufficio Relazioni con il Pubblico (ed eventuali sue articolazioni) che, nell ambito del contatto diretto con il pubblico, attiva le iniziative dirette al superamento di eventuali disservizi e riceve i reclami e ne garantisce l istruzione e la trasmissione alla Direzione delle USL per la decisione nel merito (vedi allegato 2 «Scheda per la segnalazione di reclami»). 14
15 B) Commissione Mista Conciliativa, per lo studio congiunto, con gli organismi di volontariato e di tutela, delle problematiche sollevate dal reclamo. C) Regolamento per l individuazione delle procedure di accoglimento e definizione del reclamo. D) Comitato permanente per l attuazione della Carta dei servizi pubblici, istituito presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri Dipartimento della funzione pubblica, ai sensi della Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri del 27 gennaio Si consideri, inoltre, che il Titolo I (artt. 1-7) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 19 maggio 1995 stabilisce: Articolo 1 Gli utenti, parenti o affini, o organismi di volontariato o di tutela dei diritti accreditati presso la Regione o presso la USL possono presentare osservazioni, opposizioni, denunce o reclami contro gli atti o comportamenti che negano o limitano la fruibilità delle prestazioni di assistenza sanitaria e sociale. Articolo 2 Gli utenti e gli altri soggetti come individuati dall art. 1, esercitano il proprio diritto con: 1) Lettera in carta semplice, indirizzata e inviata alla USL o consegnata all Ufficio Relazioni con il Pubblico, nelle sue articolazioni; 2) Compilazione di apposito modello sottoscritto dall utente, distribuito presso l U.R.P.; 3) Segnalazione telefonica o fax all Ufficio sopra citato; 4) Colloquio con il responsabile dell URP Per le segnalazioni telefoniche e per i colloqui, verrà fatta apposita scheda verbale, annotando quanto segnalato con l acquisizione dei dati per le comunicazioni di merito. La segnalazione verbale sarà acquisita in presenza di un testimone. Articolo 3 Le osservazioni, le opposizioni, le denunce o i reclami dovranno essere presentate, nei modi sopra elencati, entro 15 giorni dal momento in cui l interessato abbia avuto conoscenza dell atto o comportamento lesivo dei propri diritti in armonia con il disposto dell art. 14, comma 5, del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, come modificato dal D.Lgs. 7 dicembre 1993, n Articolo 4 Le osservazioni, le opposizioni, le denunce o i reclami, comunque presentate o ricevute nei modi sopra indicati dagli Uffici Relazioni con il Pubblico, qualora non trovino immediata soluzione, devono essere istruite e trasmesse alla Direzione della USL entro un termine massimo di giorni 3, o comunque nei tempi rapportati all urgenza del caso. Articolo 5 L U.R.P., nei tre giorni successivi, comunicherà ai Responsabili di servizio interessati, notizia dell opposizione, osservazione, denuncia o reclamo affinché questi adottino tutte le misure necessarie ad evitare la persistenza dell eventuale disservizio e forniscano all ufficio richiedente, entro 7 giorni, tutte le informazioni necessarie per comunicare un appropriata risposta all utente. Articolo 6 15
16 Nella USL è costituito un ufficio «Relazioni con il Pubblico» cui sono attribuite le seguenti funzioni: a) ricevere le osservazioni, opposizioni, denunce o reclami in via amministrativa presentati dai soggetti di cui all art. 1 del presente regolamento, per la tutela del cittadino avverso gli atti o i comportamenti con i quali si nega o si limita la fruibilità delle prestazioni di assistenza sanitaria e sociale; b) predispone l attività istruttoria e provvede a dare tempestiva risposta all utente per le segnalazioni di più agevole definizione, su delega del Direttore Generale; c) per i reclami di evidente complessità, provvede a curarne l'istruttoria e fornisce parere al Legale Rappresentante per la necessaria definizione. L'U.R.P. per l'espletamento dell'attività istruttoria può acquisire tutti gli elementi necessari alla formazione di giudizio, richiedendo altresì relazioni o pareri ai responsabili dei Servizi, delle Unità Operative, ovvero degli uffici della USL; d) fornire all'utente tutte le informazioni e quanto altro necessario per garantire la tutela dei diritti ad esso riconosciuti dalla normativa vigente in materia; e) predisporre la lettera di risposta all'utente sottoscritta dal legale rappresentante dell'ente in cui si dichiara che la presentazione delle anzidette osservazioni ed opposizioni non impedisce, né preclude la proposizione di impugnative in via giurisdizionale ai sensi del comma 5 dell'art. 14 del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 come risulta modificato dal D.Lgs. 7 dicembre 1993, n Articolo 7 Il Responsabile dell'u.r.p., individuato ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241, svolge i seguenti compiti: a) accoglie i reclami, le opposizioni e le osservazioni presentate in via amministrativa ai sensi dell'art. 1 del presente regolamento; b) provvede a istruire e definire le segnalazioni di agevole risoluzione; c) dispone l'istruttoria dei reclami e ne distingue quelli di più facile risoluzione dando tempestiva risposta all'utente; d) attiva la Commissione Mista Conciliativa per l'esame delle segnalazioni di cui viene a conoscenza per il tramite delle Associazioni di Volontariato e degli organismi di tutela; e) invia la risposta all'utente e contestualmente ne invia copia al Responsabile del servizio, al responsabile dell'unità Operativa interessato e al Coordinatore di settore per l'adozione delle misure e dei provvedimenti necessari; f) provvede ad attivare la procedura di riesame del reclamo qualora l utente dichiari insoddisfacente la risposta ricevuta. In ultima analisi, ai sensi dell art. 14, comma 5, del Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, in presenza di un atto o di un comportamento con cui si nega o si limita la fruibilità delle prestazioni di assistenza sanitaria ed entro il termine di quindici giorni decorrente dal momento in cui l interessato abbia avuto conoscenza di tale atto e/o di detto comportamento, questi può presentare osservazioni, opposizioni, denunce o reclami in via amministrativa, redatti in carta semplice, al direttore generale dell unità sanitaria locale o dell azienda. Le concrete modalità di presentazione di tale reclamo sono indicate nell art. 2 del Titolo I del Decreto del Presidente del 16
17 Consiglio dei Ministri 19 maggio 1995, poc anzi citato testualmente. 5. liste di attesa: modalità alternative di accesso alla prestazione nel caso di prestazioni non garantite nei tempi massimi stabiliti Nel Piano Regionale per il Contenimento dei Tempi di Attesa , con riferimento all individuazione di modalità alternative di accesso alla prestazione nel caso in cui con l ordinaria offerta aziendale non vengano garantite le prestazioni nei tempi massimi di attesa, si precisa: Ai cittadini /utenti, come già stabilito dal precedente PRCTA , vanno assicurati sistemi di garanzia nel caso in cui si verifichino, per le prestazioni di specialistica ambulatoriale e di diagnostica strumentale, le seguenti situazioni: - Prenotazioni nel bacino di utenza aziendale di residenza oltre i tempi massimi stabiliti: in tal caso i cittadini hanno diritto ad effettuare la prestazione in strutture extra aziendali pubbliche o private autorizzate provvisoriamente convenzionate (a norma della DGR 6475/98), senza oneri aggiuntivi. A tale scopo, ove il cittadino intenda avvalersi di tali strutture, il servizio CUP si farà carico di prenotare sulle strutture utilizzabili a livello regionale, rilasciando apposito attestato che dichiara l impossibilità di prenotare la prestazione richiesta presso le strutture della azienda di residenza entro i tempi massimi stabiliti. Il cittadino con tale attestato e presentando ricevuta/fattura di esecuzione della prestazione, potrà poi recarsi presso la cassa riscossione ticket della propria asl di residenza dove avrà diritto al rimborso della quota pari alla compartecipazione alla spesa prevista per la prestazione richiesta. - Mancata erogazione nel giorno stabilito della prestazione prenotata: in tal caso è compito della Azienda, una volta stabilita l impossibilità di erogare tale prestazione dalla struttura prevista nel tempo stabilito, individuare percorsi alternativi mettendo in atto forme di presa in carico del paziente. Il cittadino ha altresì diritto ad una informazione tempestiva in relazione al verificarsi dell evento. In questo caso il cittadino, se la prestazione non verrà comunque erogata entro i tempi massimi stabiliti, avrà diritto allo stesso risarcimento dei casi precedenti. E compito delle Aziende diffondere le informazioni di cui sopra 10. Bisogna inoltre considerare quanto specificato, nel predetto Piano Regionale per il Contenimento dei Tempi di Attesa , per quanto riguarda i programmi attuativi aziendali: [ ] Entro 60 giorni dall adozione del Piano Regionale di Governo delle Liste d Attesa, le Aziende Sanitarie umbre dovranno adottare il programma attuativo aziendale, in coerenza con quello definito a livello regionale e prima ancora nazionale. Il programma aziendale deve: 9 Il testo integrale del Piano Regionale per il Contenimento dei Tempi di Attesa è reperibile all URL 10 Cfr. la lettera F. del Piano Regionale per il Contenimento dei Tempi di Attesa. 17
18 - Recepire i tempi massimi di attesa individuati dal piano regionale; - Prevedere l applicazione delle misure previste da adottare in caso di superamento dei tempi massimi stabiliti; - Individuare le strutture erogatrici nelle quali i tempi massimi di attesa per le prestazioni sono garantiti almeno al 90% dei cittadini richiedenti; - Assicurare la diffusione e l accesso alle informazioni utilizzando gli strumenti di comunicazione disponibili (siti Web), prevedendone la disponibilità anche presso le strutture di abituale accesso dei cittadini (farmacie, ambulatori dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta) I ricoveri presso strutture di altissima specializzazione non convenzionate in Italia e all estero e l assistenza sanitaria transfrontaliera nel diritto comunitario Il punto 4.8 dell Allegato 1 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 19 maggio 1995 schema generale di riferimento della «Carta dei servizi pubblici sanitari», di seguito riprodotto integralmente, prevede una specifica disciplina per i ricoveri presso strutture di altissima specializzazione non convenzionate in Italia e all estero. L'USL, in caso di impossibilità di garantire tempestivamente e in forma adeguata al caso clinico l'intervento o le prestazioni necessarie e previo parere del Centro Regionale di Riferimento, concede l'autorizzazione al ricovero presso strutture di altissima specializzazione non convenzionate in Italia e all'estero. La richiesta di autorizzazione presentata dall'utente dovrà essere accompagnata da una relazione del medico specialista contenente precisi riferimenti a: a) paziente; b) diagnosi e cronistoria clinica del paziente; c) tipo di intervento o trattamento terapeutico che deve essere praticato; d) necessità, per le particolari condizioni cliniche, di accompagnatore, di trasporto in ambulanza, di mezzo aereo se il Centro prescelto si trova all'estero; e) dichiarazione sull'impossibilità di effettuare l'intervento o le prestazioni necessarie, tempestivamente e in forma adeguata al caso clinico, da parte delle strutture pubbliche o convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale contattate. Per ottenere il rimborso delle spese sostenute anticipatamente (vedi D.M. 3 novembre 1989 ) dovrà essere presentata la seguente documentazione: 1) copia della cartella clinica; 2) fatture in originale quietanzate (in caso di ricovero all'estero le fatture devono essere vistate dal Consolato Italiano in loco); 3) documentazione spese di viaggio. 11 Si veda la lettera M. del Piano Regionale per il Contenimento dei Tempi di Attesa. 18
19 Nell'ipotesi di non accoglimento della domanda, l'interessato potrà proporre - alternativamente - entro 15 giorni dal momento in cui sia venuto a conoscenza dell'atto contro cui intende tutelarsi: 1) opposizione al Direttore Generale, sia per vizi di legittimità che di merito, il quale deciderà entro 15 giorni (art. 4, L. 23 ottobre 1985, n. 595 ); 2) ricorso gerarchico improprio alla Giunta Regionale solo per vizi di legittimità, la quale deciderà entro 60 giorni. È sempre possibile ricorrere alla magistratura. Occorre segnalare, altresì, la Direttiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 9 marzo 2011 concernente l applicazione dei diritti dei pazienti relativi all assistenza sanitaria transfrontaliera. Tale Direttiva, secondo quanto precisa il considerando n. 10 della stessa, mira a istituire norme volte ad agevolare l accesso a un assistenza sanitaria transfrontaliera sicura e di qualità nell Unione e a garantire la mobilità dei pazienti conformemente ai principi sanciti dalla giurisprudenza della Corte di giustizia e a promuovere la cooperazione tra gli Stati membri in materia di assistenza sanitaria, nel pieno rispetto delle competenze degli Stati membri riguardanti la definizione delle prestazioni sociali di carattere sanitario, l organizzazione e la prestazione di cure sanitarie, dell assistenza medica e delle prestazioni di sicurezza sociale, in particolare di quelle per malattia. Si legge altresì nel considerando n. 39: I flussi di pazienti tra gli Stati membri sono limitati e dovrebbero rimanere tali in quanto la grande maggioranza dei pazienti nell Unione riceve assistenza sanitaria nel proprio paese e preferisce in questo modo. Tuttavia, in determinate circostanze, i pazienti possono cercare alcune forme di assistenza sanitaria in un altro Stato membro. Esempi in tal senso sono le cure altamente specializzate, o le cure prestate nelle regioni frontaliere nelle quali la struttura idonea più vicina è situata al di là del confine. Inoltre, alcuni pazienti desiderano essere curati all estero per essere vicini ai loro familiari residenti in un altro Stato membro, o per avere accesso a un metodo di cura diverso da quello previsto nello Stato membro di affiliazione o perché ritengono di ricevere un assistenza sanitaria qualitativamente migliore in un altro Stato membro. Il considerando n. 40 specifica: Secondo la giurisprudenza costante della Corte di giustizia, gli Stati membri possono subordinare ad autorizzazione preventiva l assunzione da parte del sistema nazionale dei costi delle cure ospedaliere erogate in un altro Stato membro. La Corte di giustizia ha ritenuto tale requisito necessario e ragionevole, poiché il numero di infrastrutture ospedaliere, la loro ripartizione geografica, la loro organizzazione e le attrezzature di cui sono dotate, o ancora la natura dei servizi medici che sono in grado di prestare, devono poter fare oggetto di una programmazione, 19
20 generalmente volta a soddisfare diverse esigenze. La Corte di giustizia ha ritenuto che tale programmazione miri a garantire un accesso sufficiente e permanente a un insieme equilibrato di cure ospedaliere di qualità nello Stato membro interessato. Inoltre, essa contribuisce a soddisfare il desiderio di controllare le spese e di evitare, per quanto possibile, ogni spreco di risorse finanziarie, tecniche e umane. Secondo la Corte di giustizia, tale spreco sarebbe ancor più dannoso in quanto è generalmente riconosciuto che il settore delle cure ospedaliere genera notevoli costi e deve soddisfare esigenze crescenti, mentre le risorse finanziarie messe a disposizione dell assistenza sanitaria non sono illimitate, indipendentemente dal metodo di finanziamento applicato. Ebbene, ai sensi degli art. 7, commi 1 e 8, della suddetta Direttiva, 1. Fatto salvo il regolamento (CE) n. 883/2004 e conformemente a quanto disposto dagli articoli 8 e 9, lo Stato membro di affiliazione assicura che i costi sostenuti da una persona assicurata che si è avvalsa dell assistenza sanitaria transfrontaliera siano rimborsati, se l assistenza sanitaria in questione è compresa tra le prestazioni cui la persona assicurata ha diritto nello Stato membro di affiliazione [ ] 8. Lo Stato membro di affiliazione non subordina il rimborso dei costi dell assistenza transfrontaliera ad autorizzazione preventiva, ad eccezione dei casi di cui all articolo 8. Il comma 2 di quest ultimo articolo statuisce, inoltre, quanto segue: 2. L assistenza sanitaria che può essere soggetta ad autorizzazione preventiva è limitata all assistenza sanitaria che: a) è soggetta a esigenze di pianificazione riguardanti l obiettivo di assicurare, nel territorio dello Stato membro interessato, la possibilità di un accesso sufficiente e permanente ad una gamma equilibrata di cure di elevata qualità o alla volontà di garantire il controllo dei costi e di evitare, per quanto possibile, ogni spreco di risorse finanziarie, tecniche e umane e: i) comporta il ricovero del paziente in questione per almeno una notte,o ii) richiede l utilizzo di un infrastruttura sanitaria o di apparecchiature mediche altamente specializzate e costose; b) richiede cure che comportano un rischio particolare per il paziente o la popolazione; o c) è prestata da un prestatore di assistenza sanitaria che, all occorrenza, potrebbe suscitare gravi e specifiche preoccupazioni quanto alla qualità o alla sicurezza dell assistenza, ad eccezione dell assistenza sanitaria soggetta alla normativa dell Unione che garantisce livelli minimi di sicurezza e di qualità in tutta l Unione. Gli Stati membri comunicano alla Commissione le categorie di assistenza sanitaria di cui alla lettera a). Occorre poi considerare che l art. 21 della Direttiva di cui trattasi prevede che: 20
D.M. 22 febbraio 1984
D.M. 22 febbraio 1984 Fissazione dei livelli delle prestazioni sanitarie e delle prestazioni economiche accessorie a quelle di malattia assicurate in Italia, in navigazione ed all'estero al personale navigante,
REGOLAMENTO DI GESTIONE DELLE STRUTTURE DI ASSISTENZA DIURNA AGLI ANZIANI DELL AZIENDA SERVIZI SOCIALI DI BOLZANO CAPO I
REGOLAMENTO DI GESTIONE DELLE STRUTTURE DI ASSISTENZA DIURNA AGLI ANZIANI DELL AZIENDA SERVIZI SOCIALI DI BOLZANO CAPO I Ambito di applicazione e mission Art. 1 Ambito di applicazione 1. Il presente Regolamento

References: sentenza 
 art. 2
 sentenza 
 art. 32
 Cass. 
 art. 6
 art. 33
 art. 33
 art. 35
 art. 26
 art. 47
 art. 8
 art. 41
 art. 35
 art. 35
 art. 54
 art. 14
 Articolo 1
 Articolo 2
 art. 1
 Articolo 3
 art. 14
 Articolo 4
 Articolo 5
 Articolo 6
 art. 1
 Articolo 7
 art. 14
 art. 2
 art. 7
 articolo 8
 art. 21
 Art. 1