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Timestamp: 2019-06-20 11:06:09+00:00

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Wirtschaftlichkeitsprüfung- Zahnarzt-KZV Nordrhein
Wirtschaftlichkeitsprüfung KZV Nordrhein
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Wirtschaftlichkeitsprüfungen von den kassenzahnärztlichen Vereinigungen über die Abrechnungsweise der Zahn­ärzte sind heutzutage sehr oft der Fall.
Die regelmäßige Prüfung der Zahnärzte wurde im SGB V festgelegt. Dazu heißt es, dass neben „Wirtschaftlichkeitsprüfungen“ auch „Auffälligkeitsprüfungen“ sowie „Stichprobenprüfungen“ vorgenommen werden müssen. Zur Durchführung der Prüfungen wurden eigene Prüfstellen eingerichtet, wo fest angestellte Vertreter der Kassen sowie Zahnärzte tätig sind. Die dort tätigen Zahnärzte kann man weniger als Kollegen ansehen. Sie versuchen unter Umständen eigene Kollegen einzuschüchtern und missbrauchen Ihre neutrale Aufgabe als Prüfer mit dem Hintergrund in der Prüfstelle angestellt zu sein.Es werden immer mehr Prüfanträge durch die bei der KZV Nordrhein Prüfstelle tätigen Zahnärzte gestellt und alle Anträge müssen zeitaufwendig bearbeitet werden.Der Prüfer bekommt für eine Sitzung eine Sitzungsgebühr von ca. 250 EUR. Eine Bearbeitung dauert über Monate. Die Krankenkassen gehen dabei kein finanzielles Risiko ein, wenn sie einen Prüfantrag stellen. Die Bearbeitung muss aus dem Verwaltungskostenbeitrag der KZV Nordrhein finanziert werden, den die Zahnärzte voll bezahlen. Der Zahnarzt bezahlt dafür, dass ihm Prüfungen das Leben schwer machen und vergeudet seine wertvolle Zeit mit Papierkram, anstatt sich um seine Patienten und seine Praxis zu kümmern. Das ist politisch in Deutschland so gewollt.
Da die Kassen wirtschaftlich davon profitieren, haben sie Programme entwickelt, die eine automatische Prüfungsroutine ermöglicht. Damit werden auch geringe Abweichungen vom Landesdurchschnitt in Form eines Prüfantrags weitergeleitet. Die Prüfstelle muss dann daraus eine Prüfung entwickeln, d.h., die Arbeit liegt nicht bei den Kassen, sondern bei den von den Zahnärzten bezahlten KZVen.
Wird also ein Zahnarzt auffällig folgt die Prüfung, die je nach Prüfvereinbarung von dem jeweiligen KZV-Bezirk unterschiedlich sein kann. So wird z.B. in Bayern und Westfalen-Lippe noch nach statistischen Prinzipien geprüft, im Bezirk Nordrhein ist die Einzelfallprüfung die Regel. Die Prüfvereinbarung ist Bestandteil der Zulassung zum Kassenzahnarzt. Wegen diesen Prüfungen lassen sich immer wenige jüngere Zahnärzte in eigenen Zahnarztpraxen nieder.
Die Einzelfallprüfung auf Wirtschaftlichkeit vergleicht herausgesuchte Patientenfälle der Praxis mit der Abrechnungssystematik anderer Praxen (ist also eine verkappte statistische Prüfung).
Wird bei irgendeiner der vorgestellten Prüfungen eine für die Kassen rentable Auffälligkeit entdeckt, folgen regelmäßige weitere Prüfungen. Ist eine Praxis aufgefallen, wird dort anscheinend jährlich regelmäßig weiter geprüft.
Mit dem Antrag auf Zulassung als Kassenzahnarzt hat sich der Zahnarzt den Regeln des Sicherstellungsauftrags sowie aller weiteren Vorgaben der sozialen Zahnheilkunde unterworfen und diesen mit der Zulassung zugestimmt.
Zu den Regeln denen sich der zugelassene Zahnarzt unterworfen hat gehört die Mitwirkungspflicht, d.h., der Zahnarzt muss den Krankenkassen sowie dem Prüfungsteam alle angeforderten Unterlagen vollständig und für die Prüfer kostenfrei vorlegen. Dazu gehören auch Röntgenbilder oder Modelle. Bei Verlust haftet so nur der Zahnarzt, was rechtliche Folgen (Verstoß gegen Strahlenschutz, Verletzung der Aufbewahrungspflicht) bis hin zum Regress führt.
Ein Prüfteam aus Kassenvertretern und Zahnärzten (festangestellt in der lokalen zuständigen Prüfstelle) wird mit der Prüfung beauftragt.
Im Allgemeinen wird der Zahnarzt zuerst zu einem kollegialen Prüfungsgespräch eingeladen, zu dem er/sie einen Kollegen oder einen Rechtsanwalt mitbringen darf. Er/Sie darf auch schriftlich Stellung beziehen.
Hat das Prüfteam Beanstandungen, dann wird darüber (natürlich auch bei fehlerloser Abrechnung!) ein „Prüfbericht“ angefertigt und der Praxis zugestellt. Neben den Beanstandungen werden im Prüfbericht auch die finanziellen Folgen gelistet – der geforderte Regress. Jede Prüfung endet anscheinend mit einem Regress, nur so lässt sich erklären, weshalb es zu einer solchen Masse an Prüfungen gekommen ist.
Nimmt der Zahnarzt am Prüfungsgespräch teil, so wird regelmäßig ein Vergleich vorgeschlagen mit der Argumentation, man könne sich und dem Prüfteam unnötige Arbeit und damit Zeit ersparen.
Stimmt der Zahnarzt einem solchen Vergleich zu, muss man davon ausgehen, dass die nächste Prüfung folgt. Wo einmal etwas zu holen war, gibt es mehr.
Die Regressforderung wird unmittelbar ohne Aufschub fällig, auch wenn dagegen Beschwerde eingelegt wird.
Gegen Kürzungen kann der Zahnarzt Widerspruch bei der Beschwerdestelle einlegen. Von der Beschwerdemöglichkeit unbenommen erfolgt unmittelbar nach Prüfbescheidzustellung die Belastung des Kontos mit dem ausgesprochenen Regress. Der Zahnarzt darf einen Antrag auf Teilzahlung bzw. Stundung der Regressforderung stellen.
Wird der Widerspruch abgewiesen bleibt dem Zahnarzt die Möglichkeit der Klage vor dem zuständigen Sozialgericht.
Zufälliges Aufgreifen für die Verfahren der Stichprobenprüfung
Die Verfahren der Stichprobenprüfung werden zufällig aufgegriffen. Dabei wird von allen KCH- und KFO-Abrechnungen eines Quartals eine Quote von zwei Prozent aufgegriffen, dies entspricht zurzeit einem Anteil von zirka 100 Praxen bzw. Abrechnungen. Die Anforderung an die Definition einer zufälligen Auswahl ist hoch. Bezogen auf ein Quartal entspricht die Ziehung einem Urnenmodell ohne zurücklegen, d. h. eine in einem Quartal aus der Urne gezogene Praxis kann in demselben Quartal nicht noch einmal gezogen werden. Im nächsten Quartal ist jedoch die weitere Ziehung der Praxis wieder möglich. Anzumerken ist hier, dass es sich um eine elektronische Urne handelt, aus der mittels einer Random-Funktion Abrechnungen zufällig ausgewählt werden. Alle in einem Quartal gezogenen Praxen sind für die Ziehung des nächsten Quartals in die Urne zurückgelegt. Falls sie auch in diesem Quartal eine KCH- oder KFO-Abrechnung bei der KZV Nordrhein zur Abrechnung eingereicht haben, können sie auch wieder gezogen werden. An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass die Mehrfachziehung einzelner Praxen in aufeinanderfolgenden Quartalen eher für als gegen den Zufallscharakter des Auswahlverfahrens spricht. Eine wiederholte Ziehung könnte nur vermieden werden, wenn entgegen dem geforderten Zufälligkeitsprinzip bei der Auswahl eine strenge Auswahl aller abrechnenden Praxen in numerischer Reihenfolge der Praxisnummer installiert würde.
Sichtung für die Verfahren der Auffälligkeitsprüfung
Für die Auffälligkeitsprüfung bereitet die KZV Nordrhein das Sichtungsverfahren vor, indem sie insgesamt acht ausgewählten Vertretern der KZV Nordrhein und der Krankenkassen, die als Mitglieder der Sichtungsstelle benannt wurden, anonymisierte 100-Fall-Statistiken für KCH-Leistungen auszugsweise aus den Vergleichsgruppen der Vertragszahnärzte und der chirurgischen Leistungserbringer als Sondergruppe der Vertragszahnärzte zur Verfügung stellt. Die in der Vergangenheit übliche Vergleichsgruppe der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen wurde durch Vereinbarung der Vertragspartner vom 5. 12. 2012 zunächst für die Sichtung der Quartale I IV/2010 durch die Gruppe der chirurgischen Leistungserbringer ersetzt. In diese neue Gruppe werden Praxen aufgenommen, deren Anteil chirurgischer Leistungen an der KCH Abrechnung eines Quartals einen Anteil von 35 Prozent übersteigt. Gesichtet werden Abrechnungsdaten der Praxen, die nach statistischer Aufbereitung der KCH-Abrechnungsdaten in Form der sog. 100-Fall-Statistik entweder zu 15 Prozent der stärksten Überschreiter oder zu fünf Prozent der stärksten Unterschreiter bezogen auf den Gesamtfallwert der jeweiligen Vergleichsgruppe gehören. Gesichtet werden grundsätzlich die vier Quartale eines Kalenderjahres auf der Basis der Abrechnung des vierten Quartals. Praxisname, -nummer und -anschrift werden auf den 100-Fall-Statistiken verschlüsselt ausgewiesen. Sind die Abrechnungen ausgewählt und die Entscheidung über die Anzahl der zu prüfenden Quartale getroffen, wird der codierte Name der Praxis im Anschluss an die Sitzung der Sichtungsstelle durch die KZV entschlüsselt und unter Angabe der zu prüfenden Quartale an die Prüfungsstelle weitergleitet. Eine Weiterleitung der 100-Fall-Statistiken erfolgt nicht. Die Entscheidungen der Sichtungsstelle werden einvernehmlich getroffen. Neben der anonymisierten Sichtung auf der Grundlage der 100-Fall-Statistik können zum Zeitpunkt der Sichtungssitzung sowohl von Vertretern der Krankenkassen als auch von Vertretern der KZV Nordrhein KCH-Abrechnungen einzelner Praxen für eine Überprüfung namentlich benannt werden. Diese Nennung muss nicht begründet werden. Auch diese Praxisnamen und die zu prüfenden Quartale werden der Prüfungsstelle zur Verfügung gestellt. Alle Praxen, deren KCH-Abrechnungen so für eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise aufgegriffen wurden, werden von der Prüfungsstelle unverzüglich schriftlich sowohl über die Eröffnung als auch die weiteren Verfahrensbedingungen, wie z. B. die Prüfmethode und die Anzahl der ausgewählten Behandlungsfälle, informiert.
Die Prüfungsstelle berät Vertragszahnärzte, die sich in eigener Praxis neu niedergelassen haben, in Fragen der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung und -abrechnung. Gegenstand der Beratung sind die KCH Abrechnungen der beiden ersten abgerechneten Quartale. Die Prüfungsstelle informiert über die Eröffnung des Beratungsverfahrens. Maximal 100 Behandlungsfälle eines Quartals werden von einem zahnärztlichen Berater gesichtet. Nach Maßgabe des Votums des zahnärztlichen Beraters über die Sichtung entscheidet die Prüfungsstelle das Verfahren ohne Maßnahmen wieder einzustellen, wenn der Abrechnung keine Anhaltspunkte für eine unwirtschaftliche Behandlungsweise zu entnehmen sind, oder den Vertragszahnarzt zu einem persönlichen Gespräch mit dem Berichterstatter und einem Vertreter der Krankenkassen über die gesichteten Behandlungsfälle einzuladen. Abhängig von den in dieser Beratung gefundenen Auffälligkeiten entscheidet die Prüfungsstelle, das Verfahren ohne Hinweise einzustellen oder mit Hinweisen zu beenden.
Quelle: Rheinisches Zahnärzteblatt
Alles beginnt mit der Mitteilung an den Zahnarzt, dass gegen ihn ein Prüfverfahren eingeleitet ist. Zu diesem Zeitpunkt kann noch viel getan werden, damit eine Honorarkürzung gar nicht erst festgesetzt wird. So sind etwa in den Prüfvereinbarungen, die die KZVen mit den Krankenkassen auf Landesebene abgeschlossen haben, oftmals Formen und Fristen für die Stellung von Prüfanträgen geregelt. Werden diese Vorschriften nicht beachtet, können Sie dies als Verfahrensfehler rügen, da die Prüfvereinbarung Rechtsnormcharakter hat (so der Beschluss des Landessozialgerichts [LSG] Berlin vom 11.04.2003, Az: L 7 B 301/02 KA ER für die Richtgrößenvereinbarung). Auf die folgenden Punkte sollten Sie daher unbedingt achten:
1. Ist der Prüfantrag (hinreichend) begründet?
Ist auf den jeweiligen Formularblättern nur das dort vorgesehene Feld „Gesamtfallwert“ angekreuzt oder sind dort lediglich einzelne Gebührenpositionen aufgelistet, ohne dass nähere Ausführungen zum Umfang der statistischen Überschreitung gemacht werden, so ist der Prüfantrag nicht hinreichend begründet.
2. Ist der Antragsteller erkennbar?
Der Prüfantrag muss sich einer Krankenkasse oder einem Krankenkassenverband zuordnen lassen. Meist tragen die Schreiben der Krankenkassen weder ein Datum noch eine Unterschrift. Die Prüfvereinbarungen sehen regelmäßig vor, dass der von einer Krankenkasse gestellte Antrag für sämtliche Krankenkassen wirkt. Eine solche „Wirkung“ kann natürlich nur dann eintreten, wenn der Prüfantrag sämtlichen Formvorschriften der Prüfvereinbarung entspricht.
3. Ist der zu prüfende Zahnarzt erkennbar?
Der Name des zu prüfenden Zahnarztes wird im Antrag oftmals nicht genannt, es sei denn, das Prüfverfahren kommt als Folge einer Stichprobenprüfung in Gang. Hintergrund ist, dass die KZVen dazu verpflichtet sind, die Daten – insbesondere die Leistungsspiegel – an die Krankenkassen in anonymisierter Form zu übermitteln. Eine Zusammenführung der Daten und damit eine Personalisierung erfolgt erst bei Antragstellung. Hier können Fehler passieren. Prüfen Sie daher, ob es sich tatsächlich um „Ihren“ Leistungsspiegel handelt. Stimmen die Abrechnungsnummern auf dem Prüfantrag und auf dem Leistungsspiegel überein?
4. Ist der Prüfzeitraum richtig angegeben?
Im Prüfantrag werden regelmäßig die Auffälligkeiten für ein Quartal aufgeführt und es wird beantragt, ein Prüfverfahren auch für die Vorquartale einzuleiten. Zwischenzeitlich kann sich die Praxiszusammensetzung, zum Beispiel durch Gründung einer Gemeinschaftspraxis, geändert haben. Beim Wechsel der Praxisstruktur vergibt die KZV eine neue Abrechnungsnummer. Wenn auf dem Prüfantrag lediglich eine Abrechnungsnummer aufgeführt ist, anhand derer der Zahnarzt identifiziert und der Prüfantrag personalisiert wird, dann kann sich der Prüfantrag konsequenterweise nur auf die Praxis mit dieser Abrechnungsnummer beziehen.
5. Ist der Prüfantrag rechtzeitig gestellt worden?
In den Prüfvereinbarungen können Fristen für die Einreichung von Prüfanträgen vereinbart sein. Dabei kann Fristbeginn der Zeitpunkt sein, in dem den Krankenkassen die Abrechnungsdaten in Form der Leistungsspiegel vorliegen. Nach Ablauf eines bestimmten Zeitraumes (zum Beispiel ein Jahr nach Quartalsende) kann dann keine Prüfung mehr eingeleitet werden. Das Sozialgericht Dortmund hat mit rechtskräftigem Urteil vom 9. Dezember 2003 (Az: S 9 KA 32/02) entschieden, dass in einer Prüfvereinbarung Antragsfristen vereinbart werden können mit der Folge, dass ein gleichwohl vom Beschwerdeausschuss festgesetzter Regress wegen Nichteinhaltung der Antragsfrist aufzuheben ist.
6. Welche Prüfmethode soll angewendet werden?
Die bis zum 1. Januar 2004 vorgesehene Prüfmethode der Prüfung nach zahnärztlichen Durchschnittswerten ist mit dem GMG als Regelprüfmethode entfallen. Nunmehr sind die Stichproben- und die Richtgrößenprüfung als Regelprüfmethoden im Gesetz vorgesehen.
Gleichwohl werden erfahrungsgemäß weiterhin Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt (siehe hierzu den Beitrag in „Zahnärzte Wirtschaftsdienst“ 5/2005, S. 1 ff.). Dieses Vorgehen ist nur zulässig, wenn die Landesverbände der Krankenkassen diese Prüfmethode mit den KZVen vereinbart haben. Beabsichtigt der Ausschuss, eine statistische Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten anzustellen, ohne dass diese Prüfmethode in einer gültigen Prüfvereinbarung vereinbart worden ist, sollte dies als Verfahrensfehler gerügt werden.
7. Ist der Ausschuss ordnungsgemäß besetzt?
Ein weiterer Verfahrensfehler ist die nicht ordnungsgemäße Besetzung des Prüfungsausschusses. Die Zusammensetzung der Prüfgremien ist durch das GMG neu geregelt worden. Seit dem 1. Januar 2004 werden die Prüfgremien von einem unparteiischen Vorsitzenden geleitet und der Ausschuss muss in dieser gesetzlich vorgeschriebenen Besetzung entscheiden.
8. Stellungnahme im Prüfverfahren einreichen!
Mit der Mitteilung über die Einleitung eines Prüfverfahrens wird der Zahnarzt regelmäßig aufgefordert, zu der Einleitung des Verfahrens Stellung zu nehmen. Ist die vom Ausschuss für die Einreichung der Stellungnahme gesetzte Frist zu kurz, sollte eine Fristverlängerung beantragt werden. In der Stellungnahme ist zunächst die Praxissituation darzulegen: Einzelpraxis oder Gemeinschaftspraxis, Assistentenbeschäftigung, Datum der Niederlassung, Praxisstandort (reines Wohngebiet, ländlicher Bereich, Ballungszentrum mit hohem Ausländeranteil), Sprechstundenzeiten, bestimmter Behandlungsschwerpunkt, Patientenklientel (Rentner, Kinder, Behinderte) etc.
Nach der Rechtsprechung ist ein unwirtschaftliches Behandlungsverhalten bereits zu vermuten, wenn sich die statistischen Überschreitungen im Bereich des „offensichtlichen Missverhältnisses“ bewegen. Dies ist bei Überschreitungen des Gesamtfallwertes um mehr als 40 Prozent, bei den einzelnen Gebührenpositionen um mehr als 100 Prozent der Fall. Diesen „Anscheinsbeweis“ der Unwirtschaftlichkeit muss der Zahnarzt entkräften, das heißt ihn trifft die Darlegungslast. Die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit kann widerlegt werden, indem besondere Umstände – die „Praxisbesonderheiten“ – dargelegt werden (zu den einzelnen Praxisbesonderheiten noch später).
9. Angeforderte Unterlagen einreichen!
Reichen Sie vom Ausschuss angeforderte Unterlagen (Röntgenbilder, Darstellung des Behandlungsverlaufs etc.) rechtzeitig ein, aber geben Sie niemals die Original-Karteikarte aus der Hand. Will der Ausschuss bestimmte Behandlungsfälle erörtern, nehmen Sie die Karteikarten für diese Behandlungsfälle zur Sitzung mit. Es empfiehlt sich, diese Behandlungsfälle vor der Sitzung noch einmal gründlich zu studieren, damit Ihnen der Behandlungsverlauf in der Sitzung geläufig ist und Sie auf die Fragen der zahnärztlichen Mitglieder reagieren können.
10. An der Sitzung des Prüfungsausschusses teilnehmen!
Nehmen Sie an der Sitzung des Prüfungsausschusses teil. Der Ausschuss entscheidet ansonsten nach Aktenlage. Sollten Sie keine schriftliche Stellungnahme eingereicht haben, kann der Ausschuss nur auf der Grundlage der statistischen Daten entscheiden. Eine Honorarkürzung ist dann vorprogrammiert. Der Prüfungsausschuss ist mit mindestens sieben, manchmal auch neun Mitgliedern besetzt (drei bzw. vier zahnärztliche Mitglieder und drei bzw. vier Vertreter der Krankenkassen sowie der unparteiische Vorsitzende). Von einer „Waffengleichheit“ kann also keine Rede sein. Bitten Sie daher einen in Prüfverfahren versierten Kollegen Ihres Vertrauens oder einen entsprechend spezialisierten Rechtsanwalt, Sie in der mündlichen Verhandlung zu unterstützen.
10-Punkte-Programm zur Abwehr einer Honorarkürzung
Ernster wird es, wenn als Ergebnis einer Prüfung schließlich eine Honorarkürzung gegen den Zahnarzt festgesetzt wird. Aber auch dann gibt es noch Möglichkeiten, die Kürzung abzuwenden. Zunächst können die zuvor genannten präventiven Punkte selbstverständlich auch noch hilfreich sein. Überprüfen Sie daher, ob die entsprechenden Vorgaben eingehalten worden sind. Darüber hinaus sind folgende Punkte zu beachten:
1. Rechtzeitig Widerspruch einlegen!
Der Widerspruch gegen einen Prüfbescheid muss innerhalb einer Frist von einem Monat eingelegt werden. Die Frist beginnt mit der Zustellung des schriftlichen Bescheides. Der Widerspruch hat gemäß § 106 Abs. 5 Satz 4 SGB V aufschiebende Wirkung, das heißt der Zahnarzt muss den Honorarkürzungsbetrag zunächst nicht zahlen. Dieser ist erst nach der Entscheidung des Beschwerdeausschusses zu leisten.
2. Vierjährige Frist für die Absetzung eines Prüfbescheides
Nach der Rechtsprechung des BSG gilt für den Erlass von Bescheiden in Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren eine Ausschlussfrist von vier Jahren. Die Frist beginnt, wenn der Quartalsabrechnungsbescheid ergeht. Innerhalb dieser Vierjahresfrist muss der Prüfbescheid dem Zahnarzt zugehen, ansonsten ist der Bescheid verfristet.
3. Fünf-Monats-Frist für die Zustellung des Bescheides
Der schriftliche Beschluss muss innerhalb einer Frist von fünf Monaten nach der Sitzung des Prüfungs- bzw. Beschwerdeausschusses schriftlich abgesetzt, das heißt an die Geschäftsstelle der Prüfinstanzen zwecks Zustellung an den betroffenen Zahnarzt gegeben werden.
4. Begründungsmängel rügen!
Ein Honorarkürzungsbescheid ist ein belastender Verwaltungsakt. Dieser ist gemäß § 35 SGB X zu begründen. In den schriftlichen Bescheidgründen müssen die tragenden Erwägungen wiedergegeben werden, die den Ausschuss zu der Honorarkürzung veranlasst haben. Der Zahnarzt muss die Entscheidung nachprüfen können und in die Lage versetzt werden, seine Rechte sachgerecht wahrzunehmen (Urteil des BSG vom 21.05.2003, Az: B 6 KA 32/02 R). Aus der Begründung muss ersichtlich sein, ob der Ausschuss Praxisbesonderheiten anerkannt und diese zur Feststellung eines unwirtschaftlichen Behandlungsverhaltens herangezogen hat (Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 1.10.2003, Az: L 11 KA 213/01). Außerdem muss der Gesamtfallwert reflektiert werden. Letztlich müssen die Erwägungen zur Ausübung des Kürzungsermessens erkennbar sein.
5. Vollständige Widerspruchsbegründung einreichen!
Spätestens in dem Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss muss vom Zahnarzt alles Wesentliche zu seiner Verteidigung – insbesondere zu Praxisbesonderheiten, kompensatorischen Ersparnissen etc. – vorgetragen sein. Dieser „Sachvortrag“ kann im Sozialgerichtsverfahren nicht mehr nachgeholt werden, da das Sozialgericht den Bescheid nur noch auf etwaige Beurteilungs- und Ermessensfehler prüft. Es sollte daher rechtzeitig vor der Sitzung des Beschwerdeausschusses eine dezidierte Widerspruchsbegründung eingereicht werden.
6. Praxisbesonderheiten geltend machen!
In der Widerspruchsbegründung sind etwaig vorhandene Praxisbesonderheiten darzulegen. Solche sind zum Beispiel:
oralchirurgische, implantologische Praxisausrichtung,
hoher Anteil an Angstpatienten, Behinderten, Suchtkranken, Kindern oder ähnliches,
Gebisssanierungen in ITN,
überdurchschnittlicher Anteil von ZE- oder Par-Behandlungen,
vermehrte Notdiensttätigkeit.
7. Auf kompensatorische Einsparungen hinweisen!
Dem Mehraufwand im konservierend-chirurgischen Bereich können kompensatorische Einsparungen bei den prothetischen Leistungen gegenüberstehen, die vom Ausschuss zu berücksichtigen sind.
8. Persönliche Anhörung im Beschwerdeausschuss beantragen!
Beantragen Sie die persönliche Anhörung im Beschwerdeausschuss. Natürlich sollten Sie dann auch an der Sitzung des Beschwerdeausschusses teilnehmen, um mit den zahnärztlichen Mitgliedern fachlich-medizinische Fragen zu erörtern. Es empfiehlt sich, spätestens in dieser Phase des Verfahrens einen versierten Rechtsanwalt einzuschalten und im Beistand des Anwalts an der Sitzung teilzunehmen.
9. Kontakt mit dem Prüfreferenten aufnehmen!
Üblicherweise bereitet ein zahnärztliches Ausschussmitglied das Verfahren vor und erstattet vor dem Beschwerdeausschuss einen Sachbericht. Vor der Sitzung sollte daher mit dem Berichterstatter Kontakt aufgenommen werden, um mit ihm vorab die Punkte zu erörtern, auf die es in der Sitzung des Beschwerdeausschusses ankommt. In KZV Nordrhein ist es nach meiner telefonischen Beratung so, dass die Namen Berater weder auf dem Votum des Berichterstatters noch auf den Prüfungsbeschlüssen angegeben werden. Anscheinend haben die Prüfer ein Problem damit, öffentlich genannt zu werden. Die Sachbearbeiterin der KZV meinte, wenn sie die Namen weitergeben, würden die Zahnärzte in den Praxen telefonisch belästigt. Natürlich ist dieser Tatbestand gerichtlich noch zu prüfen. Haben die Prüfer etwas zu verstecken. Ht die KZV Nordrhein mit der Zurückhaltung der 100 Fall Statistik etwas zu verbergen? Wieso müssen die Prüfer von einer Stadt ausgewählt werden, die weit weg von der zu prüfenden Praxis liegt. Wer hat denn diese Regeln erfunden. Sind diese Regeln gesetzlich in Ordnung?
10. Kostenerstattung verlangen!
Hilft der Beschwerdeausschuss dem Widerspruch ab und hebt er die Honorarkürzung auf, kann der Zahnarzt gemäß § 63 SGB X die Erstattung seiner notwendigen Anwaltskosten verlangen. Wird die Honorarkürzung nur teilweise aufgehoben, steht dem Zahnarzt eine Kostenerstattung in Höhe der Obsiegensquote zu.
Wie bereite ich mich einer Wirtschaftlichkeitsprüfung als Zahnarzt vor?
Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung sollte der Zahnarzt keine unüberlegte Aktionen durchführen. Der Maßstab der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind durch die Behandlung verursachten Mehrkosten je Fall. Es sollte zuerst geprüft werden, ob in der Vereinbarung die von dem betreffen­den Prüfungsausschuss angewandte Prüfmethode mitgeteilt wird, also ob eine Richtgrößenprüfung, oder eine Stichprobenprüfung angewandt wird? Sind Fristen überschritten worden? Bescheide, die dem Zahnarzt erst nach Ablauf von fünf Monaten zugestellt werden fehlerhaft.
Ein weiterer Schritt sollte in jedem Fall die Überprüfung der Angaben des Zahnarztes mit den Daten der eigenen Unterlagen sowie Daten der KZV sein. Stimmen die Daten überein?. Sind alle wesentlichen Verordnungen und Diagnosen dokumentiert oder wurde etwas vergessen? Eine genaue Dokumentation der Behandlungen ist hier vom Vorteil. Sie können auch in der Wirtschaftlichkeitsprüfung die Entscheidung für eine Behandlung begründen. Manche unwirtschaft­liche Behandlung im Einzelfall wurde von der Prüfstelle der KZV nur aufgrund fehlender Dokumentation gestrichen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung sollte von Anfang an ernsthaft angegangen werden. dann mit dem Inhalt des Prüfbescheids Nachdem der Zahnarzt die formalen Kriterien und die Übereinstimmung der Unterlagen geprüft hat, sollte er erst dem Prüfungsausschuss gegenüber eine Stellungnahme geben .
Bei Übereinstimmung der Unterlagen, tatsächlicher Überschreitung
Besteht nach der Überprüfung der Unterlagen eine Übereinstimmung der Zahlen und damit Überschreitungen oberhalb des Toleranzbereiches, sind diese Überschreitungen zu begründen und der Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit abzulehnen. Der Zahnarzt sollte dabei auf seine Praxisbesonderheiten vorerst hinweisen. Praxisbesonderheiten sind, wenn sich die behandelten Patienten und Fälle von denjenigen der Vergleichsgruppe unterscheiden:
Neuniederlassung oder Anfängerpraxis
Ausrichtung der Praxis auf besondere, wissenschaftlich anerkannte medizinische Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
Praxisbesonderheiten in der Zu­sammensetzung der Patientenschaft innerhalb der Praxis, beispielsweise hoher Rentneranteil, hoher Anteil von Kindern und Jugendlichen
Nachgewiesene Behandlungen besonders schwieriger Fälle
Anhörungstermin vor der Prüfungsstelle
Wenn der Zahnarzt bei einer Wirt­schaftlichkeitsprüfung zu einer Anhörung vor der Prüfkommission eingeladen wird, ist grundsätzlich ratsam, einen erfahrenen Rechtsanwalt mit Fachgebiet Vertragsrecht in der Medizin zu diesem Termin mitzunehmen. Ihr Rechtsanwalt wird während der Anhörung ausreichend Notizen über die Prüfung machen, weil durch die Prüfstelle kein Wortprotokoll angefertigt wird. Die notwendigen Argumente für das Beschwerdeverfahren können daher dem selbst gefertigten Protokoll entnommen werden. Der Rechtsanwalt sollte die Prüfstelle auf mögliche fehlerhafte Auslegung von Abrechnungsvorschriften seitens der Prüfkommission hinweisen. Meistens wird Ihnen für die gesamte Dauer des Prüfgesprächs fälsch­licherweise ein Verstoß gegen Wirtschaftlichkeitsprinzipien vorgehalten, der eigentlich gar nicht existiert.
Weitere Praxisbesonderheiten:
-Besonderheiten in der Person des Behandlers (z. B. Krebserkrankung),
-Schwere Fälle und dadurch bedingte geringe Scheinzahl,
-Erhöhter Behandlungsbedarf einer anlaufenden Praxis in den ersten Quartalen,
-Besonderheiten bei der Patientenzusammensetzung (z. B. viele alte Menschen, viele Kinder),
-Überweisungspraxis,
-Die Erbringung überdurchschnittlich vieler PAR-Behandlungen (erhöhte Abrechnung von Nebenleistungspositionen),
-Viele neue Patienten
Als kompensatorische Einsparung kann z. B. vorgetragen werden, dass der Zahnarzt alle chirurgischen Behandlungen selber durchführt, sodass z. B. die Position 01 sowie die Röntgenposition beim Kieferchirurgen erspart werden. Bei gehäufter Abrechnung großflächiger Füllungen, dass Einzelkronen erspart werden.
Jeder Zahnarzt sollte also, nachdem ihm die Ladung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung zugeht, Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen aufschreiben und dem Prüfungsausschuss weiterleiten.
Die Auffälligkeitsprüfung als repräsentative Einzelfallprüfung darf sich nicht rechtswidrig mit Fragen befassen, die nicht Gegenstand einer Wirtschaftlichkeitsprüfung sein dürfen.
Jedem Zahnarzt im Verfahren ist ausreichend Einsicht in die Verwaltungsakte zu gewähren.
Maßgebliche Vorschriften für die Durchführung einer Auffälligkeitsprüfung als repräsentative Einzelfallprüfung sind § 106 SGB V und die Regelungen der Verfahrensordnung (VerfO).
In § 106 Abs. 1 SGB V heißt es:
„Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen.
Demnach ist Gegenstand der Prüfverfahren die Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung. Ein solches Prüfverfahren stellt die Auffälligkeitsprüfung dar.
Die näheren Verfahrensvoraussetzungen regelt für den Bezirk der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Nordrhein die Vereinbarung über das Verfahren zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung in Nordrhein vom 01.01.2008 (VerfO). Dort heißt es in § 1 Abs. 1 Satz 1 und 2 sowie Abs. 2 VerfO:
„(1) Gegenstand der Verfahrensordnung ist die Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung im Sinne des § 106 SGB V. Diese beinhaltet auch die Beratung nach § 106 Abs. 1 a SGB V und eine Auffälligkeitsprüfung.[…]
(2) Die Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit erfolgt gemäß § 106 SGB V und erstreckt sich auf
(a) Teil 1 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen (Anlage A zum BMV-Z bzw. Gebührentarif A/Zahnarzt Ersatzkassenvertrag), die über Krankenversichertenkarte abzurechnen sind,
(b) die Leistungen bei Verletzung und Erkrankung des Gesichtsschädels, soweit sie von der vorherigen Genehmigung nicht umfasst sind,
(c) die Leistungen der Parodontosebehandlung, soweit sie von der vorherigen Genehmigung nicht umfasst sind,
(d) die Leistungen der kieferorthopädischen Behandlung, soweit sie von der vorherigen Genehmigung nicht umfasst sind,
(e) die richtliniengerechte Erbringung von Zahnersatzleistungen,
(f) die Verordnungsweise, § 19.
Ferner obliegt den Prüfungsinstanzen die Feststellung des sonstigen Schadens im Sinne des § 20 dieser Verfahrensordnung.
Bei einem ersten kollegialen Gespräch versucht oft der Prüferstatter den Kollegen einzuschüchtern, ohne eine Auffäligkeitsprüfung und unwirtschaftliche Abrechnungsweise zu prüfen.
Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung kann nicht die Frage sein, ob eine Karteikartenführung für den Prüfer nachvollziehbar ist. Das ist keine Frage der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise.
Der Gesprächsinhalt mit dem Prüfer und Vorwürfe des Berichterstatters müssen dem Gegenstandskataloges des § 1 Abs. 2 VerfO angehören. Dies ist bei jedem Gespräch mit dem Prüfer genau zu betrachten und zu bemängeln.
Im Prüfungsverfahren ist zu berücksichtigen, welche Regelung § 10 der VerfO zur Prüfmethode trifft.
„Die Prüfungen der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise durch Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss erfolgen grundsätzlich nach der Methode der repräsentativen Einzelfallprüfung. Bei der Methode der repräsentativen Einzelfallprüfung ist die Hochrechnung unter Berücksichtigung eines Sicherheitsabschlages zu Gunsten des Vertragszahnarztes von 25 % grundsätzlich angezeigt.
In Ausnahmefällen, z. B. für den Fall wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit (bezogen auf den Zeitraum von 5 Jahren vor Verfahrensbeginn), sind pauschale Honorarkürzungen auf der Grundlage der statistischen Vergleichsprüfung möglich.“
Der Berichterstatter muss bei dem Gespräch mit dem betroffenen Zahnarzt auf der Grundlage der statistischen Vergleichsprüfung, ein Bericht der Prüfstelle erstatten .
Die KZV Nordrhein gibt nicht weiter, wie die zur Durchführung der repräsentativen Einzelfallprüfung notwendige statistische Aufarbeitung von 100 Behandlungsfällen tatsächlich erfolgt ist.
Diese Daten sind maßgeblich nach § 16 Abs. 1 der VerfO:
„Nach Vorliegen der Unterlagen gemäß § 21 verständigt sich die Sichtungsstelle in interner Sitzung darüber, bei welchen Zahnärzten ein Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung einzuleiten ist.
Anhaltspunkte für eine Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise sind insbesondere anzunehmen, wenn
a) die Abrechnungsunterlagen oder sonstige Kenntnisse gegebenenfalls aus Vorquartalen, darauf schließen lassen,
b) die Unterlagen gemäß § 21 dies indizieren.“
Maßgebliche Grundlage für die Auffälligkeitsprüfung sind also die Unterlagen gemäß § 21 VerfO. Hierzu heißt es in § 21 VerfO:
„Die KZV Nordrhein liefert der Sichtungsstelle als potenzielles Aufgreifkriterium zur Auswahl zu prüfender Zahnärzte nach § 16 Abs. 1 b 100 Fallstatistiken bezogen auf die Vergleichsgruppen der Vertragszahnärzte und der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen und zwar 15 % der stärksten Überschreiter und 15 % der stärksten Unterschreiter in anonymisierter Form.
Nach Auswahl der zu prüfenden Zahnärzte liefert die KZV NR der Prüfungsstelle Bezugsleistungsvergleich, Diese werden ebenfalls von der KVZ NR der Prüfungsstelle für die Zahnärzte zur Verfügung gestellt, die nach § 15 (Stichprobenprüfung) geprüft werden.“
Damit ist also die 100-Fallstatistik maßgebliche Grundlage für die nach § 16 VerfO durchzuführende Auffälligkeitsprüfung. Bei den von der KZV Nordrhein bei mir durchgeführten Verfahren war nicht erkennbar, wie aus dieser 100-Fallstatistik tatsächlich eine Auffälligkeit abgeleitet würde.
Dem Zahnarzt ist also bei dem Verfahren der KZV Nordrhein weder bekannt, welche statistischen Auffälligkeiten Anlass für die Wirtschaftlichkeitsprüfung geben noch welche tatsächlichen Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot problematisiert werden.
Die Durchführung der Auffälligkeitsprüfung ist unter vielen Umständen bei der KZV Nordrhein rechtswidrig.
Die von der Prüfstelle zur Verfügung gestellten Unterlagen sind meistens unzureichend und verletzen das Recht auf Akteneinsicht.
Dieses Recht findet in § 25 Abs. 1 Satz 1 SGB X Niederschlag. Darin heißt es:
„Die Behörde hat den Beteiligten Einsicht in die das Verfahren betreffenden Akten zu gestatten, soweit deren Kenntnis zur Geltendmachung oder Verteidigung ihrer rechtlichen Interessen erforderlich ist.“
In diesem Zusammenhang stellt das Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen fest (Urteil vom 28. Mai 2008, Az. L 11 KA 16/08 –, Rn. 37, juris):
„Nach § 25 Abs. 1 Satz 1 SGB X hat die Behörde den Beteiligten Einsicht in die das Verfahren betreffenden Akten zu gestatten, soweit deren Kenntnis zur Geltendmachung oder Verteidigung ihrer rechtlichen Interessen erforderlich ist. Verfahrensakten i. S. des § 25 SGB X sind alle Unterlagen, die den Gegenstand des Verwaltungsverfahrens betreffen, und zwar unabhängig davon, ob die Behörde sie zu den Verwaltungsakten im engeren Sinn nimmt. Was zu den das Verwaltungsverfahren betreffenden Akten rechnet, ist überdies objektiv zu beurteilen und nicht vom Willen der Behörde abhängig (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 21.01.2004 – L 11 KA 179/02 –). Die das Verfahren betreffenden Akten sind die Gesamtheit der Schriftstücke, die die Behörde für das jeweilige konkrete Verfahren angefertigt oder beigezogen hat (von Wulffen, Kommentar zum SGB X, 6. Auflage, 2008, § 25 Rdn. 3; Krasney in Kasseler Kommentar, SGB X, § 25 Rdn. 6). Dies gilt naturgemäß auch für Schriftstücke, die die übrigen Verfahrensbeteiligten zu den Akten reichen.“
Im Rahmen des Prüfgesprächs sollte der Zahnarzt ausschließlich zu Fragen der Wirtschaftlichkeit seiner Behandlungsweise Auskünfte erteilen. Allgemeine Aspekte seines zahnärztlichen Behandlungsverhaltens unter den Gesichtspunkten der Dokumentation oder vergleichbarer Aspekte sollten nicht erörtert werden. Gegenstand der Prüfung allein ist die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise.
Die Auswahl der Prüfmethode liegt grundsätzlich im Ermessen der Prüfungsstelle bzw. des Beschwerdeausschusses. Hierbei finden insbesondere folgende Prüfmethoden Anwendung:
a.) Einzelfallprüfung,
b.) beispielhafte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung,
c.) Prüfung nach statistischen Durchschnittswerten ( mit ergänzender Einzelfallprü-fung).
Die Einzelfallprüfung umfasst die versichertenbezogene Stichprobe nach Abs. 9 Satz 1. Die Liste der einzubeziehenden Patienten (Patientenliste) übermittelt die KZV an die Prüfungsstelle. Diese ordnet die Patienten nach Krankenkassen und übermittelt dem zuständigen Sachverständigenteam die Patientenliste sowie die dazugehörenden Einzelfallnachweise im Prüfungszeitraum. Die Anforderung weiterer Unterlagen bleibt vorbehalten. Die Prüfung betrifft grundsätzlich nur den BEMA-Teil 1. Hierbei kann auch die Verordnungsweise mit überprüft werden. Die Prüfungsstelle kann jedoch im Einzelfall überprüfen, ob die im BEMA-Teil 1 abgerechneten Leistungspositionen für eine Leistung in einem anderen BEMA-Teil erforderlich waren. Hierfür kann die Prüfungsstelle auch Unterlagen aus anderen Leistungsbereichen anfordern.
Abrechnungen mit weniger als 50 Behandlungsfällen in der Häufigkeitsstatistik können nur im Wege der Einzelfallprüfung geprüft werden. Dies schließt eine Einzelfallprüfung bei mehr als 50 Behandlungsfällen grundsätzlich nicht aus.
Prüfungshemmnisse:
Eine Zufälligkeitsprüfung findet nicht statt, wenn:
a.) der nach dem Zufallsprinzip ermittelte Vertragszahnarzt für das vorletzte Quartal, das dem Quartal der Stichprobenziehung vorausgeht, keine Abrechnung des BEMA-Teils 1 eingereicht hat;
b.) der Vertragszahnarzt innerhalb eines zurückliegenden Zeitraums von zwei Jahren seit dem Tag der Stichprobenziehung einer Zufälligkeitsprüfung unterlag ( seit 2009)
Die Kosten seiner Rechtsvertretung vor der Prüfungsstelle trägt der betroffene Vertragszahnarzt selbst. Soweit der Widerspruch des Vertragszahnarztes erfolgreich ist, hat der Beschwerdeausschuss dem Vertragszahnarzt die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen zu erstatten. Dies gilt nicht, sofern der Widerspruch nur erfolgreich ist, weil der Zahnarzt erst im Widerspruchsverfahren seiner Mitwirkungspflicht ausreichend nachgekommen ist. Die Entscheidung über die Kostentragung trifft der Beschwerdeausschuss im Bescheid.
Derzeit werden Zahnärzte auf der Grundlage der Prüfvereinbarungen auf KZV-Ebene überwiegend per Durchschnittswertmethode hinsichtlich der KCH Abrechnungsziffern und Fallwerte geprüft. Leistungen, die also in festen Zeiträumen nicht prüfbar sind, wie die Individualprophylaxe bei Kindern, PA-Leistungen, kieferorthopädische Leistungen und Zahnersatzleistungen, können somit eigentlich nur per Einzelfallprüfung erfolgen. § 105a SGB V fordert nun in Abs. 2 Ziff. 5 ausdrücklich die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit in den Zufälligkeitsprüfungen, soweit dafür Veranlassung besteht, bei Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie, inklusive der Vereinbarkeit mit dem Heil- und Kostenplan.
Nach dieser Gesetzessystematik scheinen diese Prüfungen in den Leistungsarten ZE und KFO neben den Zufälligkeitsprüfungen aller Leistungsarten die zwingenden Regelprüfungen zu sein. Die sich aus der Kann-Bestimmung des § 106a Abs. 4 SGB V ergebenden Möglichkeiten von z.B. darüber hinaus gehenden Durchschnittswertprüfungen oder anderen arztbezogenen Prüfungsarten, insbesondere die bislang absolut vorherrschenden Auffälligkeitsprüfungen in der Leistungsart KCH und den Fallwerten, hätten subsidiären Charakter. Auf jedem Fall sind auf der Grundlage des Gesetzes aber bis 31.12.16 neue Vereinbarungen zwischen den KZV und den jeweiligen Landeskrankenkassenverbänden sowie neue Prüfvereinbarungen zwischen diesen Vertragspartnern zu vereinbaren. Vorauszusehen sind dabei erhebliche Steigerungen von Einzelfallprüfungen in den Leistungsarten ZE und KFO.
Das GKV-VSG bringt durch die Neufassung der §§ 106 bis 106c SGB V spätestens ab 1.1.17 nicht unerhebliche weitere Verschärfungen, auf jedem Fall aber Veränderungen in der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Der Gesetzgeber verlagert hierzu Regelungskompetenzen auf die Ebene von Normsetzungsverträgen zwischen KZBV und Spitzenverband der Krankenkassen für die Rahmengestaltung und auf die jeweilige Gesamtvertragsebenen der KZV hinsichtlich der gesamten Prüfsystematik.
Hochbrisant im Bereich der Zufälligkeitsprüfung ist die Richtlinie der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und der Spitzenverbände der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) nach Paragraf 106 Absatz 2 b Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach Paragraf 106 Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 SGB V (Zufäl­ligkeitsprüfung). Diese Richtlinie sollte der Zahnarzt unbedingt beachten, wenn bei ihm bereits vor einer aktuellen Zufälligkeitsprüfung eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt wurde.
Nach Maßgabe dieser Richtli­nie unterbleibt nämlich eine Zufälligkeitsprüfung, wenn der Zahnarzt in einem zurückliegen­den Zeitraum von zwei Jahren, gerechnet ab der Stichprobenprüfung, einer Wirtschaftlichkeits­prüfung unterlag. Unklar ist, welcher Art die „Wirtschaftlichkeits­prüfung“ sein muss, die vor der Zufälligkeitsprüfung durchgeführt wurde. Muss es sich auch um eine Zufälligkeitsprüfung gehandelt haben, oder reicht eine Auffälligkeits­prüfung aus? Die Richtlinie spricht nur von einer „Wirtschaft­lichkeits­prüfung“, sodass unseres Erachtens insbesondere auch eine Auffälligkeitsprüfung ausreicht.
Speziell bei der KZV Nordrhein wurde diese Richtlinie bis vor Kurzem fehlinterpretiert. Davon sind zahlreiche Zahnarztpraxen betroffen.
Beispielhafte Einzelfallprüfung: Die beispielhafte Einzelfallprüfung mit statistischer Hochrechnung setzt voraus, dass 20 Prozent aller Behandlungsfälle, wenigs­tens aber 100 Behandlungsfälle je Quartal und Kassenart, durchgesehen werden. Das hat das Sozialgericht (SG) Marburg mit Urteil vom 27. November 2013 (Az.: S 12 KA 419/13) entschieden. Das Urteil ist allerdings noch nicht rechtskräftig.
In der Praxis werden von vielen Prüfungsstellen diese Mindestzahlen nicht beachtet. Dadurch sind die später erlassenen Bescheide anfechtbar. Über diese Voraussetzungen hinaus muss für eine Hochrechnung ferner festgestellt werden, dass auf Grundlage der Einzelfallprüfung eine ständig wiederkehrende Verhaltensweise des Arztes festgestellt wurde, die von den Prüfungsgremien als unwirtschaftlich beurteilt wird. Im Übrigen müssen die zu prüfenden Einzelfälle nach generellen Kriterien ermittelt und nicht etwa besondere Behandlungs­fälle herausgesucht werden.
Bezüglich der Ermittlung des unwirtschaftlichen Mehraufwands bei Hochrechnung auf die gesam­ten Behandlungsfälle verlangt die Rechtsprechung noch einen Sicherheitsabschlag von 25 Prozent. Das SG Marburg hat in seiner Entscheidung verlangt, dass der Sicherheitsaufschlag nicht nur auf den hochgerechneten Teil bezogen wird, sondern auf die Kürzung insgesamt. Besonders hervorzuheben ist, dass der Zahnarzt genau prüfen muss, ob in die Hochrechnung Kürzungen einbezogen werden, die nicht das Ergebnis einer Wirtschaftlichkeits­prüfung, sondern einer sachlich-rechnerischen Berichtigung darstellen. Prüfungsstellen sind berechtigt, im Rahmen einer sogenannten Randzuständigkeit auch sachlich-rechnerische Berichtigun­gen durchzuführen. Werden – auch unter dem Deckmantel der Wirtschaftlichkeitsprüfung – Kürzungen vorgenommen, die sich in Wirklichkeit als sachlich-rechnerische Berichtigung erweisen, dürfen sie nicht hochgerechnet werden.
Verfahrensordnung nach & 106 SGB V – Prüfung der Wirtschaftlichkeit- der KZV Nordrhein:
Verfahrensordnung -Wirtschaftlichkeit
Ich war persönlich nach meiner Praxisverlegung von der KZV WL nach KZV NR am Anfang öfters bei diesen Auffälligkeitsprüfungen, weil anscheinend jede KZV die Abrechnungstatistik anders verwaltet. Nach 27 Jahren Selbständigkeit mit der Kassenzulassung musste ich nach einem Wechsel des KZV Gebietes anders denken, arbeiten und die Abrechnung demgemäß anpassen.
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der KZV NR wird von verschiedenen Zahnärzte-Teams im Beisein von einem Kassenvertreter sowie einer Mitarbeiterin der Prüfungsstelle durchgeführt. Bei meiner ersten Prüfung wurde ich vom Prüfer regelrecht belästigt und sogar während der Prüfung beleidigt. Er hat seine Funktion als Prüfer missbraucht, so dass ich einen für Vertragsrecht zuständigen Rechtsanwalt eingeschaltet hatte und mit ihm zusammen die Prüfung mit weitergeführt hatte. Das Ergebnis der Prüfung war ein Hinweis. Der Rechtsanwalt war an der Sitzung umsonst da, weil ich mich richtig auf diese Prüfung vorbereitet hatte. Die Kosten waren notwendig, weil der Prüfer mich agressiv in meiner Behandlungsweise angegangen hatte. Ich habe aus der Prüfung sehr viel gelernt und meine Abrechnungsweise stark geändert. Trotzdem wurde ich zu einer weiteren Prüfung eingeladen, weil die Abrechnungsänderung erst 2 Jahre danach bei der Abrechnung sichtbar wird. Aus dem Grund steht in der Verfahrungsordnung der KZV NR, dass der Beschluss der Prüfung innerhalb von 2 Jahren nach Schluss des Kalenderjahres nach der Abgabe der Quartalsabrechnung erfolgen soll.
Der verfahrensbeendende Bescheid der Prüfungsstelle soll innerhalb von zwei Jahren nach Schluss des Kalenderjahres erfolgt sein, in dem der Zahnarzt seine Abrechnung der KZV NR eingereicht hat.
Allerdings habe ich in der nächsten Prüfung ein kompetentes Prüfer- Team gefunden. Die Fälle wurden fachmännisch besprochen und meine Abrechnungsfehler wurden besprochen. Ich konnte anhand meiner Röntgenaufnahmen und neuen Fällen erklären, dass ich meine Abrechnungsweise in der Zwischenzeit geändert habe. Die Praxisbesonderheiten und meine Tätigkeitsschwerpunkte in der Endodontie und Prothetik wurde besprochen. Die Prüfung wurde mit einem Hinweis beendet.
Ich habe in der Zwischenzeit erfahren, dass einige Kollegen zu Unrecht bestimmte externe Firmen zur Vorbereitung der Prüfung beauftragen, die die Karteikarten mit den Zahnärzten durchgehen, weil die Zahnärzte nicht das Grundwissen zu den BEMA Positionen haben. Ich habe persönlich auch in den Foren Angebote von Abrechnungshelferinnen bekommen, meine Abrechnung zu überprüfen, damit ich nicht für die Prüfstelle Auffälligkeiten zeige. Das ist leider ein neues lukratives Geschäftvorhaben von ehemaligen Abrechnungshelferinnen. Ich würde jedem abraten, solche Firmen und Abrechnungshelferinnen einzuschalten, sondern sich selber das Wissen in der Abrechnung anzueignen und die Prüfung sehr sorgfältig vorzubereiten. Die kompletten Unterlagen und Röntgenbilder der angeforderten Fälle während der Prüfung zur Klärung der Abrechnungsweise vorzulegen und die Behandlungsweise sowie den Erfolg der jeweiligen Vorgehensweise zu erklären. Das wird Ihre fremde und vor allem teure Abrechnungshilfe für Sie nicht machen können.
Bundesmantelvertrag – Zahnärzte ( BMV-Z ) hat am 25. April 2018 Änderungen erhalten, die auch die Zufälligkeitsprüfungen nach §106a Absatz 1 SGB V beinhalten.
Die Verfahrensordnung nach § 106 SGB V- Prüfung der Wirtschaftlichkeit im Ratgeber Band II wurde am 03.05.2018 hat seine vierte Änderung bekommen.
Dr. Jak Hayim2019-01-05T14:57:11+01:00

References: § 106
 § 35
 § 63
 § 106
 § 106
 § 1
 § 106
 § 106
 § 106
 § 19
 § 20
 § 1
 § 10
 § 16
 § 21
 § 21
 § 21
 § 21
 § 16
 § 15
 § 16
 § 25
 § 25
 § 25
 § 25
 § 25
 § 105
 § 106
 §106
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