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Timestamp: 2020-07-04 17:50:29+00:00

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Beweislast bei Hygienemängeln im Krankenhaus
Zunehmend sind Krankenhausträger dem Vorwurf mangelnder Hygiene ausgesetzt, wenn es während eines Krankenhausaufenthalts zu einer Infektion kommt. In einem aktuellen Urteil hat sich der BGH (Beschluss vom 16.08.2016 – Az. VI ZR 634/15) erneut mit den Beweislastverteilungen und der Substantiierungslast im Zusammenhang mit angeblichen Hygienefehlern auseinandergesetzt.
In dem zugrundeliegenden Fall litt der Kläger unter Beschwerden im rechten Ellenbogen, einem so genannten „Tennisarm“, und stellte sich in dem Krankenaus der Beklagten vor. Nachdem die zunächst durchgeführten konservativen Maßnahmen (Gipsbehandlung, Spritzen, Salbenverbände, Schmerzmittel und Krankengymnastik) nicht zu einer Besserung der Beschwerdesymptomatik geführt hatten, wurde die Indikation zu einem operativen Eingriff gestellt. Nach der Operation war der Kläger nach seinem Vortrag in einem Zimmer neben einem Patienten untergebracht, der unter einer offenen, eiternden und mit einem Keim infizierten Wunde im Kniebereich litt, sein "offenes Knie" dem Kläger und allen anderen Anwesenden bei den verschiedenen Verbandswechseln zeigte und darüber klagte, dass man den Keim nicht "in den Griff" bekomme. Nach der Entlassung des Klägers aus der stationären Behandlung besserten sich dessen Beschwerden nicht. Es wurde eine deutliche Schwellung über der Ecksensorenplatte festgestellt und eine Revisionsoperation durchgeführt. Die alte Wunde wurde eröffnet. Nachdem sich Eiter entleert hatte, wurde ein Abstrich genommen. Die Wunde wurde ausgiebig gesäubert und ein Debridement durchgeführt. Wegen der Wundinfektion wurde eine antibiotische Therapie eingeleitet. Eine Untersuchung des entnommenen Abstrichs ergab, dass die Wunde mit dem Staphylococcus aureus infiziert war, der multisensibel auf Antibiotika reagierte. Die Beschwerdesymptomatik verbesserte sich allerdings nicht wesentlich, so dass eine dritte Operation und später operativ eine Seitenbandplastik durch Entnahme eines Bindegewebstreifens aus dem Oberschenkel durchgeführt werden musste. Der Kläger leidet weiterhin unter Ruhe- und Belastungsschmerz. Er wirft der beklagten Klinik vor, sie habe ihn fehlerhaft behandelt, bzw. sie habe Hygienevorschriften nicht beachtet und dadurch sei es zu der Infektion im Ellenbogen mit Staphylococcus aureus gekommen.
In erster Instanz wurde die Klage abgewiesen und die Entscheidung durch das Berufungsgericht bestätigt. Der Kläger habe nicht nachweisen können, dass er sich in der Klinik mit dem Keim infiziert habe.
Der BGH ob die Entscheidung auf und verwies zur erneuten Verhandlung an das Berufungsgericht zurück.
Es sei vorliegend zwar nicht von einem voll beherrschbaren Risiko des Krankenhausträgers auszugehen, so dass es auch nicht zu einer abweichenden Beweislastverteilung komme. Der Kläger habe einen Hygienefehler nachzuweisen. Denn die Annahme eines vollbeherrschbaren Risikos setze voraus, dass objektiv eine Gefahr besteht, deren Quelle jeweils festgestellt und die deshalb mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann. Bei ungeklärter Infektionsquelle komme eine Umkehr der Darlegungs- und Beweislast nach den Grundsätzen über das voll beherrschbare Risiko dagegen nicht in Betracht. Sie trete vielmehr nur dann ein, wenn feststehe, dass der Gesundheitsschaden aus der von der Behandlungsseite vollbeherrschbaren Sphäre hervorgegangen sei. In dem zur Entscheidung stehenden Fall sei die Quelle der Infektion demgegenüber unbekannt. Es sei unklar, wo und wann sich der Kläger infiziert habe. Der bei ihm nachgewiesene Erreger ist ein physiologischer Hautkeim, der bei jedem Menschen vorzufinden ist. Es ist möglich, dass der Kläger selbst Träger des Keims war und dieser in die Wunde gewandert ist oder der Keim durch einen Besucher übertragen worden ist.
Der BGH gab der Nichtzulassungsbeschwerde des Klägers aber insofern statt, als es zur erneuten Beweisaufnahme gemäß § 544 Abs. 7 ZPO zurückverwies. Die Beurteilung des Berufungsgerichts, der Beklagten sei ein Verstoß gegen Hygienestandards nicht vorzuwerfen, beruhe auf einer Verletzung des Anspruchs des Klägers auf Gewährung rechtlichen Gehörs aus Art. 103 Abs. 1 GG.
Die gemeinsame Unterbringung eines Patienten mit einer offenen infizierten Wunde neben einem Patienten, der einen unauffälligen postoperativen Heilverlauf aufweise, sei nach den Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen dann nicht zu beanstanden, wenn die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert-Koch-Institutes (RKI) eingehalten würden, d.h. "Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet", "Zur Beherrschbarkeit von Infektionsrisiken primum non nocere", Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen", "Anforderungen der Hygiene beim ambulanten Operieren im Krankenhaus und Praxis". Der Sachverständige hatte angegeben, es entziehe sich seiner Kenntnis, inwieweit die vom Robert-Koch-Institut veröffentlichten Empfehlungen im Rahmen der damaligen ersten stationären Behandlung des Klägers beachtet worden seien; hier müsse ggf. eine entsprechende Recherche betrieben werden, z.B. dazu, ob die Vorschriften zur hygienischen Händedesinfektion und zum Verbandswechsel unter keimarmen Bedingungen eingehalten worden seien. Dies könne er aus den ihm vorgelegten Unterlagen nicht ableiten. Er selbst vermeide derartige Patientenkonstellationen, um derartige Diskussionen nicht führen zu müssen. Die Gehörsverletzung sei entscheidungserheblich. Es könne nicht ausgeschlossen werden, dass das Berufungsgericht bei der gebotenen Berücksichtigung der Angaben des Sachverständigen zu einer anderen Beurteilung gelangt wäre. Bei der neuen Verhandlung habe das Berufungsgericht zu berücksichtigen haben, dass die Beklagte die sekundäre Darlegungslast hinsichtlich der Maßnahmen treffe, die sie ergriffen habe, um sicherzustellen, dass die vom Sachverständigen als Voraussetzung für ein behandlungsfehlerfreies Vorgehen aufgeführten Hygienebestimmungen eingehalten würden. Denn der Kläger habe konkrete Anhaltspunkte für einen Hygienevorstoß vorgetragen. Er habe insbesondere darauf hingewiesen, dass er als frisch operierter Patient neben einen Patienten gelegt worden sei, der unter einer offenen, mit einem Keim infizierten Wunde im Kniebereich gelitten und sein "offenes Knie" allen Anwesenden gezeigt habe. Dieser Vortrag genüge, um eine erweiterte Darlegungslast der Beklagten auszulösen. Denn an die Substantiierungspflichten der Parteien im Arzthaftungsprozess seien nur maßvolle und verständige Anforderungen zu stellen. Vom Patienten könne regelmäßig keine genaue Kenntnis der medizinischen Vorgänge erwartet und gefordert werden. Er sei insbesondere nicht verpflichtet, sich zur ordnungsgemäßen Prozessführung medizinisches Fachwissen anzueignen. Vielmehr dürfe er sich auf Vortrag beschränken, der die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens des Arztes aufgrund der Folgen für den Patienten gestatte. Zu der Frage, ob die Beklagte den vom Sachverständigen genannten Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert-Koch-Institutes nachgekommen sei, habe der Kläger nicht näher vortragen müssen. Er stünde insoweit außerhalb des maßgeblichen Geschehensablaufs. Welche Maßnahmen die Beklagte getroffen habe, um eine sachgerechte Organisation und Koordinierung der Behandlungsabläufe und die Einhaltung der Hygienebestimmungen sicherzustellen (interne Qualitätssicherungsmaßnahmen, Hygieneplan, Arbeitsanweisungen), entziehe sich der Kenntnis des Patienten.
Der BGH hat nochmals die Voraussetzungen zur Anwendbarkeit der Grundsätze über das vollbeherrschbare Risiko verdeutlicht. Hier kommt es in der Praxis immer wieder zu Ungenauigkeiten. Voraussetzung für die Anwendbarkeit der Grundsätze und der Folge einer Beweislastumkehr ist, dass die Infektionsquelle aus einem vollbeherrschbaren Risikobereich stammt. Vollbeherrschbare Risiken sind solche, die durch den Klinik- oder Praxisbetrieb gesetzt werden und durch dessen ordnungsgemäße Gestaltung ausgeschlossen werden können und müssen, z.B. Reinheit des benutzten Desinfektionsmittels (BGH VersR 1978, 764), Sterilität der verabreichten Infusionsflüssigkeit (BGH VersR 1982, 161), vermeidbare Keimübertragung durch an der Behandlung beteiligte Personen (BGH VersR 1991, 467, 468). Die Quelle der Infektion muss daher feststehen und sicher auszuschließen sein. Diese Fälle sind abzugrenzen von den Gefahren, die aus den Unwägbarkeiten des menschlichen Organismus bzw. den Besonderheiten des Eingriffs in diesen Organismus erwachsen und deshalb der Patientensphäre zuzurechnen sind (vgl. BGH VersR 1991, 310, 311; zu den Beweiserleichterungen bei Hygienemängeln vgl. Anschlag, MedR 2009, 513 ff.)
Im Übrigen ist bedeutsam, dass die Behandlerseite nach der Entscheidung eine sekundäre Darlegungslast treffen kann. Dies dürfte im Ergebnis zutreffend sein, da ein Patient keinen Einblick in den Organisationsablauf hat und von Seiten des Krankenhausträgers bzw. der Praxis die getroffenen Hygiene- und Präventionsmaßnahmen bekannt sind. Im Prozess ist daher aus Sicht der Behandlungsseite ggf. konkret vorzutragen, inwieweit die Vorgaben des RKI eingehalten wurden. Dann wäre es Sache des Patienten, dies ggf. zu widerlegen. Der Nachweis eines Hygieneverstoßes und der konkreten Quelle der Infektion wird für einen Patienten weiterhin schwierig bleiben.
von Dr. Marc Anschlag

References: BGH 
 BGH 
 BGH 
 § 544
 Art. 103
 BGH 
 BGH