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Timestamp: 2017-10-18 10:10:09+00:00

Document:
BSG, 15.06.2016 - B 6 KA 27/15 R | anwalt24.de
Urt. v. 15.06.2016, Az.: B 6 KA 27/15 R
Referenz: JurionRS 2016, 22168
Aktenzeichen: B 6 KA 27/15 R
SG Berlin - 28.01.2015 - AZ: S 22 KA 195/10
GesR 2016, 623
NZS 2016, 794-799
SGb 2016, 455
Az: B 6 KA 27/15 R
S 22 KA 195/10 (SG Berlin)
1. Kassenärztliche Vereinigung Hamburg,
2. Kassenärztliche Vereinigung Bremen,
Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen,
3. Kassenärztliche Vereinigung Berlin,
4. Kassenärztliche Vereinigung Bayerns,
5. Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg - Hauptverwaltung -,
Prozessbevollmächtigter zu 1. bis 5.: ...................................................,
vertreten durch das Bundesministerium für Gesundheit
2. GKV-Spitzenverband der Krankenkassen,
3. Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg,
Pappelallee 5, 14469 Potsdam,
4. Kassenärztliche Vereinigung Hessen,
5. Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern,
Neumühler Straße 22, 19057 Schwerin,
6. Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen,
8. Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz - Hauptverwaltung,
9. Kassenärztliche Vereinigung Saarland,
Europaallee 7 - 9, 66113 Saarbrücken,
10. Kassenärztliche Vereinigung Sachsen,
11. Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt,
12. Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein,
13. Kassenärztliche Vereinigung Thüringen,
14. AOK Nordost - Die Gesundheitskasse,
15. AOK PLUS - Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen,
16. AOK Rheinland-Pfalz/Saarland - Die Gesundheitskasse,
Prozessbevollmächtigter zu 14. bis 16.: AOK-Bundesverband GbR,
Rosenthaler Straße 31, 10178 Berlin,
17. ...,
18. BKK Landesverband Mitte,
Eintrachtweg 19, 30173 Hannover,
19. ...,
20. ...,
21. ...,
22. BKK-Landesverband NORDWEST,
Hatzper Straße 36, 45149 Essen,
23. Innungskrankenkasse Brandenburg und Berlin,
24. IKK classic,
25. ...,
26. IKK Nord,
27. IKK Südwest,
28. Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
29. ...,
30. ...,
31. ...,
32. ...,
33. Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG),
34. ...,
36. Verband der Ersatzkassen e.V. - vdek,
37. ...,
38. ...,
39. ...,
40. ...,
41. ...,
42. ...,
43. ...,
44. ...,
45. ...,
46. AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen,
47. Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe,
Robert-Schimrigk-Straße 4 - 6, 44141 Dortmund.
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 15. Juni 2016 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , die Richter E n g e l h a r d und R a d e m a c k e r sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. E i s e n k e i l und Dr. K r ä m e r
Das SG hat die Klagen der Kassenärztlichen Vereinigungen ([KÄVen] Hamburg, Bremen, Berlin, Bayern und Baden-Württemberg), mit denen diese die Feststellung der Rechtswidrigkeit der Regelungen zur Quotierung mit der Neufassung der FKZ-RL (Versionen 1.05 und 1.06) geltend gemacht haben, abgewiesen. Die unmittelbar gegen die FKZ-RL und damit gegen eine Rechtsnorm gerichteten Feststellungsklagen seien zulässig, aber nicht begründet. Die Regelungen zur Berechnung des FKZ auf der Basis quotierter Preise stünden nicht im Widerspruch zu den gesetzlichen Vorgaben. Etwas anderes folge insbesondere nicht aus § 87a Abs 3a Satz 1 SGB V, der für den Fall der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung bestimme, dass die Leistungen abweichend von § 87a Abs 3 Satz 3 und 4 SGB V von den Krankenkassen mit den Preisen zu vergüten seien, die in der KÄV gelten, deren Mitglied der Leistungserbringer ist. Die in § 87a Abs 3a Satz 1 SGB V angesprochenen abweichenden Preise seien nur solche, die durch die Vereinbarung von Zu- oder Abschlägen durch die Vertragspartner gemäß § 87a Abs 3 Satz 2 und 3 SGB V aF auf der Grundlage des Orientierungswertes nach § 87 Abs 2e SGB V aF vereinbart würden. Die FKZ-RL in der Version 1.05 sei auch nicht wegen Verstoßes gegen das sog Rückwirkungsverbot unwirksam.
Unter den dargestellten Umständen ist nach Auffassung des Senats nicht gewährleistet, dass die Ausgleichspflichten im Rahmen von Leistungsklagen zwischen den einzelnen KÄVen effektiv geklärt werden können. Der Zulässigkeit der Feststellungsklagen steht daher auch nicht entgegen, dass diese gegenüber einer möglichen Anfechtungs-, Verpflichtungs- oder Leistungsklage grundsätzlich subsidiär ist (vgl § 43 Abs 2 VwGO und dessen entsprechende Geltung im Sozialgerichtsprozess: BSGE 90, 215, 220 [BSG 11.12.2002 - B 10 LW 6/00 R] = SozR 3-5868 § 98 Nr 1 S 6 f; zur Frage der eingeschränkten Geltung dieses Grundsatzes in Fällen, in den der Beklagte eine juristische Person des öffentlichen Rechts ist: Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 55 RdNr 19 c, mwN).
Weitere Voraussetzung der Zulässigkeit einer Normenkontrolle im Wege der Feststellungsklage ist, dass aus konkretem Anlass über Rechte und Pflichten des Klägers gestritten wird, deren Bestehen oder Nichtbestehen unmittelbar von der Gültigkeit der umstrittenen Rechtsvorschrift abhängt. Gegenstand der Überprüfung ist dann ein konkretes Rechtsverhältnis, nämlich die Anwendung bzw Anwendbarkeit der Norm auf einen bestimmten, schon eingetretenen und überschaubaren Lebenssachverhalt (BSGE 78, 91, 92 [BSG 20.03.1996 - 6 RKa 21/95] = SozR 3-5540 § 25 Nr 2 S 4; BSGE 83, 118, 122 [BSG 24.11.1998 - B 1 A 1/96 R] = SozR 3-2500 § 145 Nr 1 S 5 f; vgl Axer, NZS 1997, 10, 12 f). Nach ihrem Vorbringen geht es den Klägerinnen nicht um die Frage der Rechtmäßigkeit der gesamten FKZ-RL, sondern allein um die Frage der Rechtmäßigkeit der Quotierung, die Ziffer 2.1 FKZ-RL in den Versionen 1.05 und 1.06 für den Fall vorsieht, dass die Summe der von Vertragsärzten aus dem eigenen Bereich und aus fremden KÄV-Bezirken abgerechneten MGV-Leistungen den von der Wohnort-KV mit den Krankenkassen für das Abrechnungsquartal vereinbarten Zahlbetrag der MGV überschreitet. Insoweit ist ein konkreter und bereits eingetretener Lebenssachverhalt betroffen, weil von dieser Frage die Höhe der Zahlungen für die Zeit vom 1.1.2009 bis 31.12.2011 abhängt, die die Klägerinnen im Rahmen des FKZ beanspruchen können. Zu einer Unterschreitung des vereinbarten Zahlbetrags der MGV (die ebenfalls Gegenstand der in Ziffer 2.1 FKZ-RL geregelten Quotierung ist) ist es in dem hier maßgebenden Zeitraum nicht gekommen und auch über die Rechtmäßigkeit anderer Regelungen der FKZ-RL streiten die Beteiligten nicht. Dementsprechend haben die Klägerinnen ihren Klageantrag im Revisionsverfahren in der gebotenen Weise konkretisiert.
c) Die genannten Regelungen der FKZ-RL finden ihre gesetzliche Grundlage in § 75 Abs 7 Satz 1 Nr 2, Satz 2 SGB V (idF des Gesetzes zur Einführung des Wohnortprinzips bei Honorarvereinbarungen für Arzte und Zahnärzte vom 11.12.2001, BGBl I 3526) und § 75 Abs 7a SGB V. Nach § 75 Abs 7 Satz 1 Nr 2 SGB V haben die KÄBVen in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zu regeln, soweit nicht in Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind. Dem Regelungsgegenstand der FKZ-RL entsprechende bundesmantelvertragliche Bestimmungen existieren nicht (allgemein zur Einführung und zur Umsetzung des Wohnortprinzips vgl Anl 14, 16 und 21 BMV-Ä). Die Richtlinie muss nach § 75 Abs 7 Satz 2 SGB V sicherstellen, dass die für die erbrachte Leistung zur Verfügung stehende Vergütung die KÄV erreicht, in deren Bezirk die Leistung erbracht wurde. Für den hier maßgebenden Zeitraum ab dem 1.1.2009 wird § 75 Abs 7 Satz 2 SGB V durch § 75 Abs 7a SGB V (idF des GKV-WSG mit lediglich redaktionellen Anpassungen durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung [GKV-VStG] vom 22.12.2011, BGBl I 2983) modifiziert. Danach muss die für die ärztliche Versorgung geltende Richtlinie zum FKZ abweichend von § 75 Abs 7 Satz 2 SGB V sicherstellen, dass die KÄV, in deren Bezirk die Leistungen erbracht wurden (Leistungserbringer-KV), von der KÄV, in deren Bezirk der Versicherte seinen Wohnort hat (Wohnort-KV), für die erbrachten Leistungen jeweils die entsprechenden Vergütungen der in der Leistungserbringer-KV geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs 2 SGB V erhält. Dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen.
d) § 75 Abs 7 Satz 1 Nr 2 SGB V verpflichtet die KÄBV, in Richtlinien einen Zahlungsausgleich zwischen den KÄVen zu regeln. Die von der KÄBV zu treffenden Regelungen zu Ausgleichszahlungen können sich nur auf die tatsächlich zur Verfügung stehende Vergütung beziehen (nachfolgend [1]). Die Höhe der MGV, die Krankenkassen an die KÄVen zu zahlen haben, ist nicht Gegenstand der von der KÄBV zu erlassenden Richtlinie nach § 75 Abs 7 Satz 1 Nr 2 SGB V, sondern richtet sich nach § 87a SGB V und der auf der Grundlage dieser Vorschrift zu schließenden Vereinbarungen der Partner der Gesamtverträge, sodass bei einer Überschreitung des vereinbarten Behandlungsbedarfs auch der FKZ nur quotiert erfolgen kann (2). Dem steht weder die in § 87a Abs 3a Satz 1 und 2 SGB V vorgeschriebene Vergütung mit den Preisen der Leistungserbringer-KV (3) noch der Umstand entgegen, dass die ärztlichen Honoraransprüche die im Rahmen des FKZ auszugleichende Vergütung im Einzelfall übersteigen können (4).
(1) Dass ein Zahlungsausgleich wie der FKZ an tatsächlich geleistete Zahlungen anzuknüpfen hat, ist bereits nach der Bezeichnung der Richtlinie naheliegend, weil es sich um einen Zahlungsausgleich handelt und im Rahmen eines solchen Ausgleichs grundsätzlich nur zur Verfügung stehende Mittel umverteilt werden können. Dem entspricht die ausdrückliche gesetzliche Regelung in § 75 Abs 7 Satz 2 SGB V, nach der die KÄBVen in ihren Richtlinien zum FKZ sicherzustellen haben, dass die für die erbrachte Leistung "zur Verfügung stehende Vergütung" die Leistungserbringer-KV erreicht. Durch die mit dem GKV-WSG eingeführte Regelung des § 75 Abs 7a Satz 1 SGB V, die für die Zeit seit dem 1.1.2009 eine von § 75 Abs 7 Satz 2 SGB V abweichende Regelung trifft, wird dieser Grundsatz nicht in Frage gestellt (vgl [3]). Dies wird auch in der Begründung der Beschlussempfehlung des Gesundheitsausschusses (BT-Drucks 16/4247 S 38, zu Nr 48 Buchst c) betont, auf die die Einführung des § 75 Abs 7a SGB V zurückgeht. Unter Bezugnahme auf die im Gesetzentwurf (§ 85a Abs 3 Satz 6 des Entwurfs, BT-Drucks 16/4247 S 18) ursprünglich vorgesehene einheitliche Regelung auch der Änderungen zum FKZ in der Vorschrift zur Gesamtvergütung wird in der Begründung klargestellt, dass die sich im Falle der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung ergebenden Zahlungswirkungen für die Krankenkassen "systematisch im Regelungszusammenhang der regionalen Euro-Gebührenordnung und der MGV (vgl § 87a Abs 3a Satz 1 und 2)" bleiben.
Dass die KÄBV in den Richtlinien nach § 75 Abs 7 Satz 1 Nr 2 SGB V allein die Verteilung der tatsächlich zur Verfügung stehenden Vergütung und nicht die Höhe der von den Krankenkassen zu zahlenden Vergütung regeln kann, folgt auch aus dem Umstand, dass die Richtlinien zum FKZ nach § 81 Abs 3 Nr 2 SGB V zwar für die KÄVen und ihre Mitglieder, nicht jedoch für die Krankenkassen verbindlich sind (vgl Hesral, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 75 SGB V RdNr 187 f). Dementsprechend wird die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und des Zahlungsausgleichs hierfür - anders als die MGV - nicht mit den Krankenkassen vereinbart, sondern durch die KÄBV einseitig in der Form einer Richtlinie geregelt. Die nach § 75 Abs 7a Satz 2 SGB V erforderliche Herstellung des Benehmens mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen ändert daran nichts, weil diese nicht wie die "Zustimmung" oder das "Einvernehmen" eine Willensübereinstimmung voraussetzt (vgl BSGE 75, 37 [BSG 24.08.1994 - 6 RKa 15/93] = SozR 3-2500 § 85 Nr 7, Juris RdNr 21; BSGE 29, 111, 113 [BSG 21.01.1969 - 6 RKa 27/67] = SozR Nr 12 zu § 368f RVO). Damit kann die Richtlinie auch gegen den Willen des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen zustande kommen.
Danach wäre eine Richtlinie, die einen Zahlungsausgleich ohne Rücksicht auf die in § 87a SGB V geregelten Beschränkungen der Höhe der Gesamtvergütung normiert, rechtswidrig. Weil die FKZ-RL die Krankenkassen nicht binden und zur Zahlung einer höheren als der zwischen den Partnern der Gesamtverträge vereinbarten Gesamtvergütung verpflichten kann, würden KÄVen durch Regelungen, die den Zahlungsausgleich allein auf der Basis der erbrachten und abgerechneten ärztlichen Leistungen und ohne die gesetzlich vorgegebenen Begrenzungen zur Höhe der Gesamtvergütung (vgl dazu nachfolgend [2]) regeln würden, zu Ausgleichszahlungen auf der Basis einer fiktiven Gesamtvergütung verpflichtet, die sie nicht erhalten haben und die ihnen auch nicht zusteht.
Wie der Senat bereits bezogen auf das Verhältnis der einzelnen Krankenkasse zu den für die Vereinbarung der Gesamtvergütung zuständigen Krankenkassenverbänden entschieden hat, binden die Gesamtverträge auch nicht am Vertragsschluss beteiligte Dritte. Grundrechte von Körperschaften des öffentlichen Rechts können dadurch schon deshalb nicht verletzt werden, weil sie jedenfalls bezogen auf die ihnen zugewiesene Erfüllung sozialstaatlicher Aufgaben als Teil der mittelbaren Staatsverwaltung keine Träger von Grundrechten iS des § 19 Abs 3 GG sind (BVerfG SozR 4-2500 § 266 Nr 7; BSGE 95, 141 RdNr 19 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 27 mwN). Für die klagenden KÄVen gilt insofern nichts anderes als für Krankenkassen (vgl nachfolgend e) RdNr 45). Dementsprechend können die Klägerinnen nicht verlangen, bei der Berechnung des FKZ von mittelbaren Folgewirkungen solcher Vereinbarungen zur Gesamtvergütung freigestellt zu werden, auf die sie keinen Einfluss nehmen konnten (zur fehlenden Befugnis des einzelnen Vertragsarztes, das Ergebnis des Aushandlungsprozesses der Partner der Gesamtverträge hinsichtlich der Höhe der Gesamtvergütungen zur gerichtlichen Überprüfung zu stellen vgl BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 5 RdNr 11; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21). Das Gesetz sieht eine Beteiligung der nur über den FKZ mittelbar betroffenen KÄVen an der Vereinbarung der Gesamtvergütung für die vertragsärztliche Behandlung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer anderen KÄV nicht vor.
Danach kann die Höhe der Vergütung, die einer KÄV zu zahlen ist, grundsätzlich nicht davon abhängen, in welchem KÄV-Bezirk ein Versicherter ärztlich behandelt wird. Ausschlaggebend für die Frage, ob und ggf in welchem Maße die abgerechneten Leistungen den vereinbarten Behandlungsbedarf übersteigen und ob die Gesamtvergütung dementsprechend zu quotieren ist, können unter Geltung des Wohnortprinzips nur die insgesamt für die Behandlung von Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer KÄV abgerechneten Leistungen sein. Wenn die durch Vertragsärzte des eigenen Bezirks und durch Vertragsärzte fremder Bezirke abgerechneten Leistungen zusammengerechnet den für die Versicherten mit Wohnort im Bezirk der KÄV vereinbarten Behandlungsbedarf überschreiten, dann muss aufgrund der begrenzten Gesamtvergütung eine Quotierung erfolgen. Das Gesetz enthält keinen Anknüpfungspunkt für eine Beschränkung der Quotierung auf Fälle, in denen der Versicherte einen Arzt mit Sitz im eigenen KÄV-Bezirk aufsucht und es sind auch keine sachlichen Gesichtspunkte ersichtlich, die für eine solche Regelung sprechen könnten. Daraus folgt, dass auch der Leistungserbringer-KV im Rahmen des FKZ nur eine quotierte Vergütung zu zahlen ist, wenn der für die Versicherten mit Wohnort in einer KÄV vereinbarte Behandlungsbedarf überschritten wird. Der Grundsatz, dass die Höhe der MGV nicht davon abhängt, an welchem Ort sich der Versicherte ärztlich behandeln lässt, erfährt eine Einschränkung lediglich unter den in § 87a Abs 3a Satz 1 und 2 SGB V geregelten Voraussetzungen (vgl dazu nachfolgend [3]).
Gegen eine Bewertung der am 29.1.2010 beschlossenen Änderung der FKZ-RL als unzulässige Rückwirkung spricht indes der Umstand, dass die von der Beklagten erlassene FKZ-RL in der Version 1.05 keine Änderung der Rechtslage zu Ungunsten der Klägerinnen bewirken konnte. Soweit die FKZ-RL in der Version 1.04 in der Weise zu interpretieren war, dass der FKZ auch bei einer Überschreitung des vereinbarten Behandlungsbedarfs ohne eine Quotierung auf der Grundlage der Preise nach der regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen hat, war sie aus den oben dargelegten Gründen mit höherrangigen gesetzlichen Vorgaben nicht vereinbar. Anders als bei einem Verwaltungsakt hat die Rechtswidrigkeit einer untergesetzlichen Norm wie der FKZ-RL (zum Rechtsnormcharakter vgl oben 1.) grundsätzlich deren Nichtigkeit zur Folge (zu Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses vgl BSGE 116, 15 = SozR 4-2500 § 140f Nr 2; Axer, SGb 2013, 669, 676). Weil eine nichtige Regelung keine für die Klägerinnen günstige Rechtsposition begründen kann, kann deren rückwirkende Anpassung an die Vorgaben des vorrangigen Gesetzesrechts keine rückwirkende Änderung der Rechtslage bewirken (zur Anpassung des nationalen Rechts an die europarechtlich vorgegebene, bereits bestehende Rechtslage vgl BVerfG [Kammer] Beschluss vom 15.2.2001 - 2 BvR 1319/96 - NJW 2001, 2323).
Unabhängig davon ist hier zur berücksichtigen, dass die Klägerinnen durch die Änderung der FKZ-RL in der Wahrnehmung einer ihnen gesetzlich zugewiesenen und geregelten Aufgabe betroffen sind. Das hat zur Folge, dass sie sich insoweit nicht auf Grundrechte berufen können. Wie der Senat (BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 106 Nr 48, RdNr 26 ff) bereits bezogen auf die rückwirkende Änderung von Regelungen zum Richtgrößenregress zu Lasten von Krankenkassen dargelegt hat, können sich nur (natürliche oder juristische) Personen auf die in der Rechtsprechung des BVerfG entwickelten, grundrechtlich verorteten Grenzen zulässiger Rückwirkung berufen, die auch Träger von Grundrechten sind. Die Grundrechte sind ihrem Wesen nach nicht auf juristische Personen des öffentlichen Rechts anwendbar, soweit diese öffentliche Aufgaben wahrnehmen (stRspr: BVerfGE 39, 302, 312 f [BVerfG 09.04.1975 - 2 BvR 879/73] - Krankenkassen; BVerfGE 68, 193, 206 [BVerfG 31.10.1984 - 1 BvR 35/82] - Zahntechnikerinnungen; BVerfGE 70, 1, 15 [BVerfG 14.05.1985 - 1 BvR 449/82] = SozR 2200 § 376d Nr 1 S 1). Dies gilt auch für KÄVen (BVerfGE 62, 354, 369 [BVerfG 08.12.1982 - 2 BvL 12/79] = SozR 2200 § 368n Nr 25 S 70 f; BVerfG [Kammer] SozR 3-2500 § 85 Nr 9) und damit für die Klägerinnen. Die og Entscheidung des Senats zu Richtgrößenregressen ist zwar auf die vorliegende Fallgestaltung nicht ohne Weiteres übertragbar, weil es hier um die Grundlagen der Finanzierung einer Selbstverwaltungskörperschaft geht. Der Senat lässt offen, ob und ggf unter welchen Voraussetzungen sich Selbstverwaltungskörperschaften insoweit unter Vertrauensschutzgesichtspunkten gegen eine rückwirkende Änderung von Normen wenden können (vgl bereits BSGE 90, 231, 258 = SozR 4-2500 § 266 Nr 1 RdNr 80). In der vorliegenden Konstellation konnten die Klägerinnen jedenfalls nicht auf den Fortbestand der FKZ-RL in der am 26.5.2009 beschlossenen Version 1.04 vertrauen. Den Klägerinnen war bereits vor der Beschlussfassung bekannt, dass diese Version nur zur "Erprobung" und mit der Maßgabe, diese ggf rückwirkend zu ändern, eingeführt werden sollte. Die Übereinstimmung der FKZ-RL in der am 26.5.2009 beschlossenen Version 1.04 mit vorrangigem Gesetzesrecht war von Anfang an unklar (zum fehlenden schutzwürdigen Vertrauen bei unklarer oder verworrener Rechtslage vgl zB BVerfGE 135, 1 RdNr 65 mwN; BSGE 95, 29 = SozR 4-5050 § 22b Nr 4, RdNr 20). Dies wird durch das Protokoll aus der Sitzung des Arbeitskreises der Kassenärztlichen Vereinigungen (AK KV) am 7.5.2009 belegt, dessen Richtigkeit auch von den Klägerinnen nicht in Zweifel gezogen worden ist. Die Mitglieder des Arbeitskreises, in dem die Vorstände der KÄV und damit auch der Klägerinnen vertreten sind, haben der nur "probeweisen" Einführung der Richtlinie mit der Option einer rückwirkenden Änderung sogar ausdrücklich zugestimmt. Jedenfalls unter diesen Umständen können die Klägerinnen der rückwirkenden Änderung kein schutzwürdiges Vertrauen entgegenhalten.

References: § 87
 § 87
 § 87
 § 87
 § 87
 § 43
 § 98
 § 55
 § 25
 § 145
 § 75
 § 75
 § 75
 § 75
 § 75
 § 75
 § 75
 § 87
 § 75
 § 75
 § 87
 § 87
 § 75
 § 75
 § 75
 § 75
 § 87
 § 75
 § 81
 § 75
 § 75
 § 85
 § 368
 § 87
 § 19
 § 266
 § 83
 § 87
 § 85
 § 87
 § 140
 § 106
 § 376
 § 368
 § 85
 § 266
 § 22