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Timestamp: 2020-01-25 13:51:28+00:00

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BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R - dejure.org
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BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R (https://dejure.org/1998,109)
BSG, Entscheidung vom 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R (https://dejure.org/1998,109)
BSG, Entscheidung vom 28. Januar 1998 - B 6 KA 96/96 R (https://dejure.org/1998,109)
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Honorarverteilung - Einbeziehung - Arztgruppe (hier: Laborärzte) - Überweisungsvorbehalt - fachgruppenbezogenes Honorarkontingent - Honorarverteilungsgerechtigkeit
Arzt - Laborarzt - Honorar - Honorarbescheid - Punktwert - Primärkassenbereich - Kassenärztliche Vereinigung - Verteilungsmaßstab
NJW 1998, 3444 (Ls.)
(1) Leistungen, für die ein spezieller Qualifikationsnachweis erforderlich ist, dürfen nur dann von einem Vertreter erbracht (und vom vertretenen Vertragsarzt abgerechnet) werden, wenn der Vertreter die hierfür erforderliche Qualifikation besitzt (BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 6 S 33, 35; Pawlita in jurisPK-SGB V, Stand Dezember 2011, § 95 RdNr 324;… Schallen aaO § 32 RdNr 33; Hess in Kasseler Komm, Stand April 2010, § 98 SGB V RdNr 60) .
Die Qualifikationserfordernisse nach § 135 Abs. 2 SGB V iVm bundesmantelvertraglichen Bestimmungen müssen in der Person des Arztes erfüllt sein, der die Leistungen tatsächlich erbracht hat (BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 6 S 33) .
Das somit für alle als Vertreter tätigen Ärzte bestehende Erfordernis einer abgeschlossenen Weiterbildung ist bei sachorientierter Auslegung dahingehend zu interpretieren, dass ein prinzipiell gleicher Qualifikationsstandard von Vertragsarzt und Vertreter gefordert wird (vgl BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 6 S 34 f) , also keine Weiterbildung in einem beliebigen Fachgebiet genügt, sondern der Vertreter (wie der angestellte Arzt) derselben oder zumindest einer unmittelbar verwandten Gebietsgruppe angehören muss wie der Vertretene (…vgl BSGE 78, 291, 296 = SozR 3-5520 § 32b Nr. 2 S 6;… in diesem Sinne auch Schallen aaO § 32 RdNr 25, 28;… Bäune aaO, § 32 RdNr 12;… Pawlita aaO, § 95 RdNr 324).
Vielmehr bedarf es für solche Topfbildungen, wegen der möglichen unterschiedlichen Punktwerte, einer sachlichen Rechtfertigung (…grundlegend BSGE 73, 131, 135 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 23 f; zuletzt BSGE 81, 213, 217 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 152 f und BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 163).
Dementsprechend ist es grundsätzlich zulässig, im HVM gesonderte Honorartöpfe für die verschiedenen Fachgruppen zu bilden, um Vorsorge dagegen zu treffen, daß durch eine unterschiedliche Mengendynamik in den verschiedenen Fachgruppen das Honorargefüge ungerechtfertigt zugunsten einzelner und zum Nachteil anderer Arztgruppen verändert wird (zuletzt BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164).
Eine solche Festschreibung von Honorarkontingenten durch Bildung von Töpfen für die einzelnen Arztgruppen und/oder Leistungsbereiche in Anknüpfung an die vor dem 1. Januar 1993 bestehenden Honorarvolumina war somit die konsequente Folgerung aus den Neuregelungen des GSG und damit grundsätzlich rechtlich zulässig (…BSGE 77, 288, 293 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 68 f; vgl auch BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164).
Der Senat hat zudem bereits entschieden, daß eine Topfbildung unter dem Gesichtspunkt der Mengenbegrenzung auch für überweisungsgebundene Leistungen zulässig ist, wenn bei ihnen trotz der Überweisungsgebundenheit die Möglichkeit der Mengenausweitung durch die die Leistung erbringenden Ärzte besteht (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164 bis 166 für Laborleistungen nach Abschnitt O III des EBM-Ä).
Gegen die Annahme einer Nachbesserungspflicht kann nicht mit Erfolg eingewandt werden, daß ebenso wie im Laborbereich (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164 bis 166) auch im CT-/MRT-Bereich die Leistungserbringer selbst als verantwortlich bzw mitverantwortlich für die Leistungsausweitung und den Punktwertabfall anzusehen seien.
Es gibt keinen Rechtssatz, der einen Anspruch des Arztes auf Vergütung seiner Leistungen mit einem bestimmten Punktwert begründet, weder darauf, daß sie mit dem gleichen Punktwert wie Grundleistungen oder ebenso wie die Leistungen anderer Ärzte vergütet werden (…vgl BSGE 73, 131, 141 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 29;… BSGE 77, 288, 295 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 70), noch darauf, daß alle auf Überweisung erbrachten mit einem festen Punktwert vergütet werden müßten (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 165).
Er hat wiederholt ausgeführt, daß sachlich-rechnerische Richtigstellungen aus Vertrauensschutzgründen nicht erfolgen dürfen, wenn die KÄV über einen längeren Zeitraum eine systematisch fachfremde oder eine ohne ausreichende fachliche Qualifikation ausgeübte Tätigkeit wissentlich geduldet und der Vertragsarzt im Vertrauen auf die weitere Vergütung solcher Leistungen weiterhin entsprechende Leistungen erbracht hat (…BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 9 S 38 f und BSGE 84, 290, 296 f = SozR 3-2500 § 95 Nr. 21 S 91, jeweils betr fachfremde Betätigung; s auch BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 6 S 35 betr Computertomographien ohne entsprechende anerkannte Qualifikation).
Sie hält die im HVM getroffene Regelung unter Hinweis auf die Entscheidung des Senats vom 28. Januar 1998 (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24) für rechtmäßig.
Der normsetzenden Körperschaft bleibt jedoch ein Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen von diesem Grundsatz, der es ihr ermöglicht, ihrem Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen gerecht zu werden (…grundlegend BSGE 73, 131, 135 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 23 f;… zuletzt BSGE 81, 213, 217 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 152 f; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 163;… Urteil des Senats vom 9. September 1998 - B 6 KA 55/97 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Von dieser Gestaltungsmöglichkeit hat die Beklagte schon vor Einführung der strikten Budgetierung der Gesamtvergütung durch das GSG Gebrauch gemacht, indem sie ab dem 1. Januar 1991 jeder der 18 Fachgruppen denjenigen Anteil an der Gesamtvergütung zugebilligt hat, den diese Arztgruppe jeweils im gleichen Quartal des vorangegangenen Jahres beansprucht hatte (dazu BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164).
Die unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilung relevanten Unterschiede zwischen der Tätigkeit solcher Ärzte - es sind dies neben den Radiologen noch die Laborärzte, Nuklearmediziner und Pathologen - und derjenigen anderer Vertragsärzte sind nicht von solchem Gewicht, daß sie eine völlige Freistellung der ausschließlich auf Überweisung tätigen Ärzte von mengensteuernden Regelungen im HVM gebieten (so schon für die Fachgruppe der Laborärzte BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164 f).
Dies könnte dazu führen, insbesondere die hausärztliche Grundversorgung der Versicherten zu gefährden (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 165).
Auch dieser allgemeine Lenkungszweck des HVM verstößt nicht deshalb gegen das dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit im Hinblick auf Art. 12 Abs. 1 GG iVm Art. 3 Abs. 1 GG immanente Differenzierungsgebot (…vgl dazu BSGE 73, 131, 139, 140 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 29 sowie BSG vom 21. Oktober 1998 - B 6 KA 71/97 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen), weil der HVM keine Regelungen enthält, mit denen im Rahmen der Honorarverteilung auf das Überweisungsverhalten der anderen Arztgruppen reagiert wird (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 167).
Sie hat sie zu ändern bzw weiterzuentwickeln, wenn sich herausstellt, daß der Zweck der Regelung ganz oder teilweise nicht erreicht oder gar verfehlt wird (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 12 S 80 f) oder wenn andere Umstände als von den Vertragsärzten selbst verursachte Leistungsausweitungen, zB gesetzliche Leistungsausweitungen, vorliegen, die sich nur bei einzelnen Arztgruppen auswirken und nur dort zu einem deutlichen Abfall des Punktwertes führen (BSGE 77, 288, 293 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 69 und BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 168).
Dieses ist sachgerecht, weil eine HVM-Regelung, die auf das Leistungsverhalten jedes einzelnen Arztes abstellt, zur notwendigen Folge hätte, daß für jeden einzelnen Arzt und jede einzelne Leistungsposition des BMÄ unterschiedlich hohe Punktwerte zur Anwendung kommen müßten, was schlechterdings nicht durchführbar ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 168 f).
Diese Berechtigung besteht ungeachtet des Umstandes, dass Laborärzte nur auf Überweisung tätig werden, und die Menge der von dieser Arztgruppe erbrachten Leistungen vorwiegend vom Überweisungsverhalten der anderen Vertragsärzte abhängig ist (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164 ff;… zuletzt BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils RdNr 15 und 30).
Soweit aus dem genannten Urteil die Folgerung gezogen worden ist, überweisungsgebundene Leistungen nach Abschnitt O III EBM-Ä seien generell einer Topfbildung entzogen, ist der Senat dem bereits mit seinem Urteil vom 28. Januar 1998 (SozR 3-2500 § 85 Nr. 24) entgegengetreten.
Im Senatsurteil vom 28. Januar 1998 ist allerdings nicht die Bildung eines einheitlichen Topfes für alle Laborleistungen und alle laborärztlichen Leistungen ausnahmslos für rechtmäßig gehalten, sondern ausdrücklich darauf hingewiesen worden, dass die damals beklagte KÄV einen solchen Honorartopf gerade nicht gebildet hatte (…SozR 3-2500 § 85 Nr. 38; SozR aaO Nr. 24 S 167).
Als Rechtsgrundlage für diesen Anspruch kommt insoweit ausschließlich das aus Art. 12 Abs. 1 GG iVm Art. 3 Abs. 1 GG abzuleitende Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit (…vgl dazu BSGE 73, 131, 139, 140 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 29; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 168) in Betracht.
Eine von der K(Z)ÄV längere Zeit praktizierte Abrechnungsweise steht selbst dann, wenn sie sich auf eine obergerichtliche Entscheidung stützen kann (hier: Urteil des LSG Schleswig-Holstein vom 2. Juli 1991, - L 6 Ka 2/91), nicht der wissentlichen Duldung systematisch fachfremder Tätigkeiten oder einer Leistungserbringung ohne die hierzu erforderliche Abrechnungsgenehmigung gleich (vgl BSGE 89, 90, 101 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 14 sowie BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 6 S 35).
Soweit es sich auf das BSG-Urteil vom 29. September 1993 aaO stütze, habe es nicht hinreichend beachtet, daß das BSG bezogen auf die Gruppe der Laborärzte im Urteil vom 28. Januar 1998 (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24) die Anforderungen an Honorarverteilungsvorschriften modifiziert habe.
Der Senat hat es deshalb gebilligt, daß die Honorarverteilung nach festen, arztgruppenbezogenen Kontingenten erfolgt (…zB BSGE 77, 288, 294 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 67 betr Kinderärzte; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 betr Laborärzte;… SozR 3-2500 § 85 Nr. 31 S 237 betr Internisten und praktische Ärzte;… vgl zuletzt BSGE 86, 16, 24 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 23 betr Kinderärzte).
Insoweit besteht ein wesentlicher Unterschied zu der Fallkonstellation, die dem Senatsurteil vom 28. Januar 1998 (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24) zugrunde lag; der HVM der damals beklagten KÄV sah ein festes Honorarkontingent auch für Laborärzte vor.
Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 28. Januar 1998 darauf hingewiesen, daß die für Auftragsleistungen kennzeichnende Bindung des Arztes, der die Überweisung ausführt, an den ihm erteilten Auftrag (§ 21 Abs. 7 Bundesmantelvertrag-Ärzte in der ab 1. Oktober 1990 geltenden Fassung; heute § 24 Abs. 7 BMV-Ä) nicht nur für Laborärzte, sondern für alle anderen Ärzte gilt, die Auftragsleistungen ausführen (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164 f).
Laborärzte werden wie Nuklearmediziner, Pathologen und Radiologen ausschließlich auf Auftrag anderer Vertragsärzte tätig (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164;… BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 7, bestätigt durch Beschluß des Bundesverfassungsgericht vom 17. Juli 1999 - SozR 3-2500 § 72 Nr. 10).
An der im Senatsurteil vom 28. Januar 1998 (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164-166) begründeten Mitverantwortung der Laborärzte für den Umfang (auch) ihrer Auftragsleistungen hat der Senat im Urteil vom 9. September 1998 (…BSGE 83, 1, 5 f = SozR aaO Nr. 26 S 187) ausdrücklich festgehalten.
Denn nach der Rechtsprechung des Senats ist es jedenfalls zulässig, derartige Individualbudgets auch für solche Fachgruppen einzuführen, die vorwiegend oder ausschließlich auf Überweisung tätig werden (…vgl zB BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 13, jeweils RdNr 50 - Laborärzte; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164 - Laborärzte), ebenso für Leistungen, die überweisungsgebunden und einer Mengenausweitung grundsätzlich nicht zugänglich sind (…BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 18;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 50;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils RdNr 15 und RdNr 30;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 409).
BSG, 25.08.1999 - B 6 KA 19/99 B
Einverständnis mit der Entscheidung des Berufungsgerichts vor der …
LSG Nordrhein-Westfalen, 13.06.2007 - L 11 KA 19/06
SG Mainz, 10.12.2003 - S 2 KA 439/01
Gesonderte Honorarfonds für verschiedene Fachgruppen von Hausärzten rechtmäßig
LSG Niedersachsen, 25.04.2001 - L 3/5 KA 65/00

References: § 135
 § 95
 § 32
 § 98
 § 135
 § 135
 § 135
 § 32
 § 32
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 § 85
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 § 95
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 § 135
 § 85
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 Art. 12
 Art. 3
 § 85
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 § 85
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 § 85
 § 85
 Art. 12
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 § 85
 § 82
 § 135
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 87
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 § 24
 § 85
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 § 72
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 § 87
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 § 85
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