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Timestamp: 2017-06-27 17:28:56+00:00

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24.04.2001 Sonder-Newsletter Nr. 3 Ergänzende Information zum Gerichtsurteil für ICSI-Kosten
ICSI-Urteil durch das Bundessozialgericht vom 3. April 2001
Das Bundessozialgericht in Kassel hat am 3. April 2001 festgestellt, dass die Entscheidung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 1. Oktober 1997 rechtswidrig war. Nach Auffassung des BSG sind die Krankenkassen verpflichtet, alle ICSI-Behandlungen, die ab dem 1. Oktobert 1997 durchgeführt wurden, zu bezahlen (siehe auch Sonder-Newsletter 1 und 2).
Gegenwärtig liegt noch keine Information darüber vor, wie die Abrechnung einer IVF-ICSI-Behandlung über die Krankenkassen vorgenommen wird. Bis zu einer endgültigen Regelung muss die Behandlung einschließlich der Medikamente wie bisher privat bezahlt werden. Die IVF-Zentren werden Ihnen allerdings bei der Formulierung von Kostenrückerstattungsanträgen behilflich sein.
Wer die Presse-Mitteilung des Bundessozialgerichtes lesen möchte, findet sie hier:
Presse-Mitteilung Nr. 19/01 (zum Presse-Vorbericht Nr. 19/01)
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 3. April 2001:
1) Die Revision des Klägers erwies sich als unbegründet.
Seine Klage scheitert nicht schon deshalb, weil die streitigen Leistungen außerhalb des Körpers zu erbringen waren und daher dem Versicherten nicht ohne weiteres zuzuordnen sind. Allerdings beschränkt § 27a Abs 3 SGB V die Leistungspflicht der Krankenkasse bei der künstlichen Befruchtung auf diejenigen Maßnahmen, die "bei" ihrem Versicherten durchgeführt werden. Andererseits ist der Anspruch nach § 27a SGB V nicht auf körperliche Maßnahmen "bei" Mann oder Frau beschränkt; vielmehr gehören auch extrakorporale Maßnahmen dazu. Insgesamt sollen sich die Einzelansprüche der Ehegatten lückenlos zu einem gemeinschaftlichen Anspruch des Ehepaares ergänzen, ohne daß es darauf ankommt, bei wem die Ursache für die Kinderlosigkeit zu suchen ist. Versicherungsfall bei den Maßnahmen nach § 27a SGB V ist demnach nicht die Krankheit eines der Ehepartner, sondern die ungewollte Kinderlosigkeit des Ehepaares und die daraus resultierende Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung zur Herbeiführung der gewünschten Schwangerschaft. Die daraus entstehende Kostenlast soll durch § 27a Abs 3 SGB V auf die für das Ehepaar zuständigen Kassen aufgeteilt werden, wenn es sich um verschiedene gesetzliche Krankenkassen handelt.
Wenn wie im Falle des Klägers neben einer gesetzlichen eine private Krankenkasse beteiligt ist, kann diese Vorschrift nicht eingreifen. Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung kann in der privaten Versicherung nicht das Ehepaar, sondern nur der jeweils unfruchtbare und damit "kranke" Ehegatte die Maßnahmen der künstlichen Befruchtung als medizinisch notwendige Heilbehandlung von seiner Versicherung beanspruchen. Ist nur der eine Ehepartner Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, muß diese zur Wahrung des Gleichbehandlungsgebotes auch die bei dem anderen Ehepartner durchgeführten Maßnahmen bezahlen, wenn dessen Zeugungsfähigkeit nicht beeinträchtigt ist und er deshalb von seiner privaten Krankenversicherung keine Leistungen erhält. Deshalb bestehen gegen die erhobene Klage unter dem Gesichtspunkt des möglichen Anspruchsinhabers keine Bedenken.
Einem Kostenerstattungsanspruch steht hier aber der Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs 1 SGB V entgegen, denn danach darf eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen ihren diagnostischen bzw. therapeutischen Nutzen geprüft und in den Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V eine entsprechende Empfehlung abgegeben hat. Die Anwendbarkeit dieser Bestimmung wird durch § 27a SGB V nicht berührt. Die ICSI ist eine neue Behandlungsmethode, denn sie ist bisher nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung und auch nicht mit der Verabschiedung von § 27a SGB V durch das Gesetz selbst in die Krankenversicherung eingeführt worden. Im Zeitpunkt der Behandlung im August 1996 war eine Entscheidungs des Bundesausschusses zur ICSI noch nicht ergangen. Da es auch keinen Anhaltspunkt dafür gibt, daß das Unterlassen einen Systemfehler darstellt, war die streitige Methode seinerzeit keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung.
SG Köln - S 19 KR 42/98 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 99/98 - - B 1 KR 22/00 R -
2) Die Revision der Beklagten hatte Erfolg.
Das LSG hat zu Recht die klagende Ehefrau als Inhaberin des streitgegenständlichen Anspruchs angesehen. Sind wie hier beide Eheleute bei derselben gesetzlichen Krankenkasse versichert, ist § 27a Abs 3 SGB V für die Bestimmung der Leistungszuständigkeit sinngemäß heranzuziehen. Für die hier in Rede stehenden Leistungen der In-Vitro-Fertilisation mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion, die außerhalb des Körpers erfolgen, ist in Ermangelung einer eindeutigen Zuordnungsregel die Krankenkasse der Ehefrau zuständig, da sie schwanger werden soll.
Ebenso wie im ersten Fall besteht aber deshalb kein Anspruch, weil die ICSI bei Durchführung der streitigen Behandlung im August 1996 nicht zu Lasten der Krankenversicherung erbracht werden durfte. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts kommt es nicht auf den Zeitpunkt der Gerichtsverhandlung, sondern auf denjenigen der Behandlung an. Deshalb ist es für die Entscheidung des Senats unerheblich, ob der vom Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen im Oktober 1997 beschlossene und in die Richtlinien über die künstliche Befruchtung aufgenommene Ausschluß der ICSI aus der vertragsärztlichen Versorgung gegen höherrangiges Recht verstößt und welche Konsequenzen daraus gegebenenfalls zu ziehen wären. Die verfassungsrechtlichen Einwände, die das Berufungsgericht gegen die Rechtsprechung des BSG zu § 135 Abs 1 SGB V erhebt, hat der Senat nicht für durchgreifend gehalten.
SG Hannover - S 11 KR 166/96 -
LSG Niedersachsen - L 4 KR 130/98 - - B 1 KR 17/00 R -
3) In dieser Sache wurde der Revision der Klägerin stattgegeben und die Beklagte zur Kostentragung verurteilt.
Im Unterschied zu den beiden anderen Verfahren ging es hier darum, ob die Krankenkasse die Kosten einer noch bevorstehenden Behandlung mit der ICSI zu übernehmen hat. Das beurteilt sich - anders als bei der Kostenerstattung - nach der aktuellen Rechtslage, so daß der im Oktober 1997 gefaßte Beschluß des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen in die rechtliche Bewertung einzubeziehen ist.
Der vom Bundesausschuß verfügte Ausschluß der intracytoplasmatischen Spermieninjektion aus der vertragsärztlichen Versorgung ist mit höherrangigem Recht unvereinbar und daher unwirksam. Im Hinblick auf den Zweck des § 27a SGB V und die dahinterstehenden gesetzgeberischen Wertungen durfte der Methode die Anerkennung nicht versagt werden. Das Fehlen der in § 135 Abs 1 SGB V geforderten Empfehlung ist deshalb seit der Entscheidung des Bundesausschusses als Systemmangel zu werten. Im konkreten Fall hat das zur Folge, daß der Erlaubnisvorbehalt dem Begehren der Klägerin nicht mehr entgegengehalten werden kann.
Gemessen an den für die (eigentliche) Krankenbehandlung geltenden Maßstäben wäre die Entscheidung des Bundesausschusses freilich nicht zu beanstanden, denn über die Unbedenklichkeit der umstrittenen Befruchtungstechnik liegen - vor allem in Bezug auf das Fehlbildungsrisiko bei den damit erzeugten Kindern - keine aussagekräftigen Daten vor. Ähnliche Bedenken werden aber auch gegen die dem Gesetzgeber bei der Schaffung des § 27a SGB V im Jahr 1990 bekannte In-Vitro-Fertilisation erhoben.
Soweit es sich um die Risiken für nach künstlicher Befruchtung geborene Kinder handelt, fehlt es mangels eindeutiger Daten über normal gezeugte Kinder auch für diese Befruchtungstechnik an einem verläßlichen Vergleichsmaßstab. In der Gesetzbegründung zu § 27a SGB V wird darauf hingewiesen, daß bestenfalls 20 bis 25 von hundert Befruchtungsversuchen erfolgreich verliefen und es bei einem Drittel der künstlich erzeugten Schwangerschaften zu Fehlgeburten komme. Der Leistungsanspruch wird gleichwohl allein davon abhängig gemacht, daß die Versicherten hierüber und über die mit der hormonellen Stimulation verbundenen Risiken beraten wurden. Ob die dabei erörterten Risiken in Kauf genommen werden sollen, wird somit der Entscheidung der Eheleute überlassen; die Krankenkasse darf die Leistung unter diesem Gesichtspunkt nicht ablehnen.
All dies macht deutlich, daß die Qualitätskontrolle bei Maßnahmen, die auf die Herbeiführung einer Schwangerschaft mittels künstlicher Befruchtung abzielen, nach dem Willen des Gesetzgebers eingeschränkt sind und die Kriterien des § 135 Abs 1 SGB V durch die Sondervorschrift des § 27a SGB V modifiziert werden. Ob diese Abweichung von üblichen krankenversicherungsrechtlichen Maßstäben auf der Erwägung beruht, daß der natürliche Weg der Befruchtung auch nicht wesentlich häufiger zum Erfolg führt und ebenfalls mit einem Fehlbildungsrisiko belastet ist und ob es deshalb geboten ist, das in der gesetzlichen Krankenversicherung geltende Wirtschaftlichkeitsgebot zurückzustellen, um Ehepaaren mit Fertilitätsstörungen eine vergleichbare Chance auf eigenen Nachwuchs zu ermöglichen, hatte der Senat weder zu untersuchen, noch rechtspolitisch zu bewerten. Solange sich nicht belegen läßt, daß die Spermieninjektion als solche eine ganz erheblich höhere Gefährdung für den gewünschten Nachwuchs mit sich bringt, als sie bei anderen Techniken der künstlichen Befruchtung vom Gesetz in Kauf genommen wird, läßt sich eine unterschiedliche rechtliche Behandlung der beiden Befruchtungsmethoden nicht begründen.
Der Klägerin und ihrem Ehemann ist es nach den Umständen des Falles nicht zuzumuten, mit einem Befruchtungsversuch abzuwarten, bis der Bundesausschuß die ICSI in den Katalog der zulässigen Maßnahmen aufgenommen und die näheren medizinischen Leistungsvoraussetzungen festgelegt hat. Deshalb war die Beklagte unter dem Gesichtspunkt der unaufschiebbaren Leistung zur Kostenübernahme zu verurteilen.
SG Stade - S 1 KR 53/00 - - B 1 KR 40/00 R -

References: § 27
 § 27
 § 27
 § 27
 § 135
 § 92
 § 27
 § 27
 § 27
 § 135
 § 27
 § 135
 § 27
 § 27
 § 135
 § 27