Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=27.06.2001&Aktenzeichen=B%206%20KA%2043/00%20R
Timestamp: 2020-04-08 16:53:58+00:00

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BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R - dejure.org
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BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R (https://dejure.org/2001,685)
BSG, Entscheidung vom 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R (https://dejure.org/2001,685)
BSG, Entscheidung vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 43/00 R (https://dejure.org/2001,685)
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Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - vertragszahnärztliches Prüfgremium - Einbeziehung der vertragsärztlichen Abrechnungswerte
Honorarkürzung - Unwirtschaftliche Behandlungsweise - Plastische Operation - Kostenüberschreitung
SGB V § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 § 72 Abs. 1 S. 2
Spezialisierungen als Praxisbesonderheit in der Wirtschaftlichkeitsprüfung
SG München, 06.11.1997 - S 38 Ka 5136/96
LSG Bayern, 26.01.2000 - L 12 KA 510/98
BSG, 14.01.2002 - B 6 KA 43/00 R
Die MKG-Chirurgie verbindet die Bereiche der Chirurgie und der Zahnheilkunde zu einem einheitlichen Beruf (…näher dazu BSGE 85, 145, 147 = SozR 3-5525 § 20 Nr. 1 S 3 f mwN; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 299 = Juris RdNr 20;… zuletzt BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 7/15 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 16) .
Vielmehr muss gewährleistet sein, dass einerseits den Versicherten ambulant alle Leistungen angeboten werden können, auf die sie für die Behandlung ihrer Gesundheitsbeschwerden angewiesen sind, andererseits eine angemessene Vergütung der Leistungen sichergestellt ist und die Selbstverwaltungskörperschaften ihren Überprüfungsverpflichtungen nach den §§ 106, 106a SGB V ausreichend nachkommen können (zur Wirtschaftlichkeitsprüfung bei MKG-Chirurgen vor Einführung des Splittingverbots vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36) .
MKG-Chirurgen sind daher im Regelfall auch als Zahnärzte approbiert und sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 299 mwN).
Zudem können sie zumindest einzelne Leistungen aus ihrem gesamten Behandlungsspektrum entweder vertragsärztlich oder vertragszahnärztlich abrechnen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 299;… BSGE 85, 145, 151 = SozR 3-5525 § 20 Nr. 1 S 8;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 204 f).
Denn es gibt im Rahmen der möglichen Betätigungsfelder von MKG-Chirurgen Leistungen, die nur vertragsärztlich, andere, die nur vertragszahnärztlich abrechenbar sind, und weitere, die sowohl vertragsärztlich als auch vertragszahnärztlich abrechenbar sind, je nachdem, ob es für sie Vergütungstatbestände nur im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) oder nur im Bema-Z oder in beiden Leistungsverzeichnissen gibt (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 299).
So ist aus früheren Verfahren bekannt, dass MKG-Chirurgen im Zusammenhang mit ihren chirurgischen Leistungen in weitem Umfang auch vertragsärztliche Leistungen abrechnen bzw abgerechnet haben (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 300) .
Angesichts des Umstands, dass MKG-Chirurgen bei bestimmten Leistungen ein (gewisses) Wahlrecht haben, ob sie diese nach dem vertragsärztlichen oder dem vertragszahnärztlichen Leistungsverzeichnis abrechnen, hat es der Senat bereits in früheren Entscheidungen als erforderlich erachtet, im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung vertragszahnärztlicher Prüfgremien nach § 106 SGB V im Regelfall neben den vertragszahnärztlichen auch die vertragsärztlichen Abrechnungswerte einzubeziehen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 300;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 204 f).
Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 303; Nr. 55 S 307 f;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15; Nr. 3 RdNr 14;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13) .
Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen dem Arzt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298 f mwN; Nr. 57 S 325;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13; Nr. 29 RdNr 30 mwN) .
Für die fach- oder gebietsärztliche Tätigkeit gilt nichts anderes (vgl Urteil vom 27. Juni 2001, SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 259 zum Gebiet der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie).
Dem im Einzelfall näher nachzugehen, ist gerade Sinn der vom Senat seit Jahren ergänzend zur statistischen Vergleichsprüfung geforderten intellektuellen Prüfung, bei der medizinisch-fachliche Gesichtspunkte in die Beurteilung einbezogen werden (…grundlegend BSGE 74, 70 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23; jüngst BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 300 f).
Die gegen das Urteil des Senats vom 26. Januar 2000 eingelegte Revision wurde mit Urteil des BSG vom 27. Juni 2001 (B 6 KA 43/00 R) mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Beklagte über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses von 21. Februar 1996 (Quartal 1/94) unter Beachtung der Rechtsauffassung des erkennenden Senats erneut zu entscheiden hat.
Soweit das BSG in seinem Urteil vom 27. Juni 2001 (Az.: B 6 KA 43/00 R) gefordert habe, dass der Beklagte den vom Kläger behaupteten Einsparungen im Vergleich zu seinen Fachkollegen aufgrund der bei ihm fehlenden stationär-belegärztlichen Abrechnung noch näher nachgehen müsse, führten entsprechende Ermittlungen zu dem Ergebnis, dass der extremen Überschreitung der Abrechnung im vertragszahnärztlichen Bereich keine kompensatorischen Einsparungen bei der Abrechnung im vertragsärztlichen Bereich (ambulant und stationär) gegenüberstünden.
Der Beklagte hat der besonderen Behandlungsausrichtung der Praxis des Klägers als Zahnarzt und Mund-, Kiefer- und Gesichts (MKG)-Chirurg, der sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist, dadurch Rechnung getragen, dass er eine besondere, engere Vergleichsgruppe gebildet und im Rahmen der statistischen Betrachtung den Fallwert des Klägers mit dem Durchschnittsfallwert der MKG-Chirurgen in Bayern, die Leistungen über die Beigeladene zu 1) abgerechnet haben, verglichen hat (…vgl. dazu: BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S.202 ff.) Der Vergleich mit den in Bayern vertragszahnärztlich abrechnenden MKG-Chirurgen ist sachgerecht (vgl. BSG, Urteil vom 27. Juni 2001, SozR 3-2500 § 106 Nr. 54. S.299, 300).
Die genannten Daten lagen aber dem Beklagten bei seiner Entscheidung nicht vor und konnten daher auch nicht in den Bescheid des Beklagten vom 14. Dezember 1998 Eingang finden, dessen Inhalt allein zu beurteilen ist (vgl. BSG, SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S.302).
Zur Überprüfung dieses Einwandes bietet sich die beispielhafte Prüfung von Einzelfällen an (vgl. BSG, SozR 3-2500 § 106 Nr. 54, S.303 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S.267).
Der Senat folgt in vollem Umfang der Entscheidung des BSG vom 27. Juni 2001 (Az.: 6 B 43/00 R = SozR 3-2500 § 106 Nr. 54) betreffend die Abrechnung des Klägers im Quartal 1/94.
Die gegen das Urteil des Senats vom 26. Januar 2000 eingelegte Revision wurde mit Urteil des BSG vom 27. Juni 2001 (Az.: B 6 KA 43/00 R) mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Beklagte über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses von 21. Februar 1996 (Quartal 1/94) unter Beachtung der Rechtsauffassung des erkennenden Senats erneut zu entscheiden hat.
Der Beklagte hat der besonderen Behandlungsausrichtung der Praxis des Klägers als Zahnarzt und Mund-, Kiefer- und Gesichts (MKG)-Chirurg, der sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist, dadurch Rechnung getragen, dass er eine besondere, engere Vergleichsgruppe gebildet und im Rahmen der statistischen Betrachtung den Fallwert des Klägers mit dem Durchschnittsfallwert der MKG-Chirurgen in Bayern, die Leistungen über die Beigeladene zu 1) abgerechnet haben, verglichen hat (…vgl. dazu: BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S.202 ff.) Der Vergleich mit den in Bayern vertragszahnärztlich abrechnenden MKG-Chirurgen ist sachgerecht (vgl. BSG, Urteil vom 27. Juni 2001, SozR 3-2500 § 106 Nr. 54, S.299, 300).
Der Beklagte hat der besonderen Behandlungsausrichtung der Praxis des Klägers als Zahnarzt und Mund-, Kiefer- und Gesichts (MKG)-Chirurg, der sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist, dadurch Rechnung getragen, dass er eine besondere, engere Vergleichsgruppe gebildet und im Rahmen der statistischen Betrachtung den Fallwert des Klägers mit dem Durchschnittsfallwert der MKG-Chirurgen in Bayern, die Leistungen über die Beigeladene zu 1) abgerechnet haben, verglichen hat (…vgl. dazu: BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S.202 ff.) Der Vergleich mit den in Bayern vertragszahnärztlich abrechnenden MKG-Chirurgen ist sachgerecht (vgl. Urteil vom 27. Juni 2001, SozR 3-2500 § 106 Nr. 54.5, 299, 300).
Der Senat folgt in vollem Umfang der Entscheidung des BSG vom 27. Juni 2001 (Az.: 6 B 43/00 R = SozR 3-2500 § 106 Nr. 54) betreffend die Abrechnung des Klägers im Quartal 1/94 Rechnung.
Denkbar ist allerdings, dass im EBM-Ä Leistungspositionen enthalten sind, die nur im Rahmen einer stationären Behandlung angeboten werden können; denn Vertragsärzte können auch belegärztlich tätig sein, und alle belegärztlichen Leistungen von Vertragsärzten gehören zur vertragsärztlichen Versorgung (vgl BSG SozR 3-2500 § 121 Nr. 4 S 21, s auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 300 ff).
Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 303; Nr. 55 S 307 f;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15; Nr. 3 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).
Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen dem Arzt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298 f mwN; Nr. 57 S 325;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).
Der Fall ist anders gelagert als die Konstellation bei Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, bei denen eine belegärztliche Tätigkeit deshalb besonders bedeutsam ist, weil sie teilweise zwischen belegärztlicher bzw vertragsärztlicher und andererseits vertragszahnärztlicher Abrechnung wählen können (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 300 ff).
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250; SozR aaO Nr. 54 S 298;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 8).
Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-(zahn)ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…dazu zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f; SozR aaO Nr. 54 S 298;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 8).
Dieser wird allerdings entkräftet, wenn der betroffene (Zahn)Arzt darlegt - und sich dies als zutreffend erweist -, dass bei ihm besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände vorliegen, die für die zum Vergleich herangezogenen (Zahn)Ärzte untypisch sind (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 264; SozR aaO Nr. 54 S 299).
LSG Nordrhein-Westfalen, 25.04.2007 - L 11 KA 5/05
BSG, 28.10.2009 - B 6 KA 33/08 B

References: § 106
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