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Timestamp: 2020-08-05 08:44:23+00:00

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Afiliación: La enfermedad preexistente no es motivo de discriminación: La Caja Previsional para Abogados de la Provincia de Buenos Aires debe afiliar al actor y su cónyuge en igualdad de condiciones que al resto
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La enfermedad preexistente no es motivo de discriminación: La Caja Previsional para Abogados de la Provincia de Buenos Aires debe afiliar al actor y su cónyuge en igualdad de condiciones que al resto
Partes: V. J. C. c/ E.N. – Secretaria de Salud y Acción Social de la Nación y otros s/ amparo Ley 16.986
Cita: MJ-JU-M-121143-AR | MJJ121143 | MJJ121143
Se ordena a la Caja de Previsión para Abogados de la Provincia de Buenos Aires, admitir la solicitud de afiliación del actor y de su cónyuge en igualdad de condiciones que el resto de los afiliados, ya que excede toda pauta de razonabilidad el fijar una elevada cuota mensual por adolecer aquél de enfermedades preexistentes.
1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la acción de amparo y ordenó a la Caja de Previsión para Abogados de la Provincia de Buenos Aires a admitir la solicitud de afiliación de dicho actor y de su cónyuge en igualdad de condiciones que el resto de los afiliados, absteniéndose de aplicar y cobrar valores diferenciales por las dolencias preexistentes declaradas que no fueran autorizadas por la Superintendencia de Servicios de Salud, pues el grave estado de salud del actor determina la procedencia de la vía elegida, desde que es la única que se vislumbra como eficaz para el resguardo de sus derechos constituciones a la salud y a la vida, en tanto, justamente, la demora que implicaría acudir a las vías ordinarias tornarían en ilusoria la tutela pretendida mediante el presente amparo.
2.- Las medidas adoptadas la Caja de Previsión para Abogados de la Provincia de Buenos Aires con el fin de paliar el impacto económico (derogación de todas las resoluciones y artículos reglamentarios relacionados a patologías preexistentes, exclusiones y períodos de espera, como así también en la definición de valores de cuotas diferenciales en tres grupos definidos por la normativa nacional -temporales, crónicas y alto costo y baja incidencia-), no aparecen como razonables, y excede toda pauta de razonabilidad el fijar una cuota mensual de $ 149.690,64, en forma unilateral y sin respaldo normativo que establezca los parámetros a tales efectos, lo que se traduce en un detrimento del derecho a la salud del amparista, en tanto el proceder señalado importa una negativa para el accionante, al acceso a los beneficios brindados por CASA a los demás afiliados, por adolecer aquél de enfermedades preexistentes.
Buenos Aires, 29 de agosto de 2019.- MFO
Y VISTOS: estos autos, caratulados “V.J.C. c/ EN-Secretaría de Salud y Acción Social de la Nación y otros s/ amparo ley 16.986”, y
1º) Que a fs. 121/128vta., el Sr. juez de grado rechazó la defensa de falta de legitimación pasiva interpuesta por el Estado Nacional, Ministerio de Salud y Desarrollo de la Nación por los motivos expuestos en el considerando VI.
Asimismo, hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por el Sr. J.C.V. y, en consecuencia, ordenó a la Caja de Previsión para Abogados de la Provincia de Buenos Aires a admitir la solicitud de afiliación de dicho actor y de su cónyuge en igualdad de condiciones que el resto de los afiliados, absteniéndose de aplicar y cobrar valores diferenciales por las dolencias preexistentes declaradas que no fueran autorizadas por la Superintendencia de Servicios de Salud, debiendo intervenir esta última en la determinación del valor del plus de la cuota correspondiente al diferencial por la preexistencia.
Luego de sintetizar las postulaciones de las partes y de referir a los recaudos que hacían a la procedencia de la acción intentada, destacó que, teniendo especialmente presente que en su demanda el Sr. V.pretendía que se ordenara al Estado Nacional, Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación y a la Caja de Previsión Social para Abogados de la Provincia de Buenos Aires, a admitir su solicitud de afiliación y la de su cónyuge en igualdad de condiciones con los demás afiliados del Colegio de Abogados de la Provincia de Buenos Aires, no podía más que concluirse que la vía elegida resultaba procedente, en tanto se encontraban reunidos los extremos requeridos por la ley 16.986.
Precisó que ello era así, pues de los términos de la demanda y de la documental acompañada, se desprendía que se encontraba acreditada la gravedad del caso y la falta de protección en la que se encontraba el amparista.
Señaló que, a efectos de reafirmar el temperamento apuntado, valía recordar, siguiendo los lineamientos sentados por la Corte Interamericana de Derechos Humanos, que toda persona que se encontraba en situación de vulnerabilidad -tal como ocurría en los presentes actuados-, era titular de una protección especial, en razón de los deberes especiales cuyo cumplimiento, por parte del Estado, resultaba necesario para satisfacer las obligaciones generales de respeto y garantía de los derechos humanos.
Tras rechazar el planteo formulado por el Estado Nacional, Ministerio de Salud y Desarrollo Social vinculado a la falta de legitimación -aspecto de la sentencia que no fue objeto de recurso por dicha codemandada-, recordó, en relación a la cuestión de fondo, que los instrumentos internacionales receptados por el art. 75, inc.22 de la Constitución Nacional, reafirmaban el derecho a la preservación de la salud -el cual se encontraba comprendido en el derecho a la viday destacaban la obligación impostergable de la autoridad pública de garantizar dicho derecho mediante la adopción de medidas positivas, sin perjuicio de las obligaciones que debían asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de medicina prepaga.
Añadió que, del mismo modo, tal como fuera resuelto por el Alto Tribunal, resultaba evidente la facultad rectora que ejercía el Estado Nacional en el campo de la salud y la labor que le competía al Ministerio de Salud, como autoridad de aplicación, para garantizar la regularidad de los tratamientos sanitarios, coordinando sus acciones con las obras sociales y los estados provinciales, sin mengua de la organización federal y descentralizada que correspondía para llevar a cabo tales servicios.
Puso de relieve que lo medular de la controversia estribaba en determinar si la Caja de Previsión Social para Abogados de la Provincia de Buenos Aires se encontraba alcanzada por las prescripciones de la ley que regulaba la actividad de las empresas de medicina prepaga; en particular, en lo relativo a las normas vinculadas a la admisión de personas con enfermedades preexistentes, y la autorización de cobro de valores diferenciados para tales dolencias; y, en consecuencia, si la cuota presupuestada para el actor como condición para acceder a su plan de salud había vulnerado la normativa aplicable en este aspecto, violentando de esta manera los derechos fundamentales del Sr. V. vinculados a la preservación de su salud e integridad.
Puntualizó que existían precedentes en los cuales se debatió el alcance de las obligaciones que, en materia de salud, competían a una caja previsional para profesionales, en los que se advirtió primeramente que dichos servicios se prestaban mediante las cuotas que el directorio establecía para el afiliado o beneficiario, las cuales podían ser obligatorias o voluntarias, y uniformes o diferenciadas, según los familiares a quienes aquéllos se hicieran extensivos -conf. art.12, inciso c), de la Ley 6716, de la provincia de Buenos Aires-.
Consideró que, en tales condiciones, pese a su diversa naturaleza, aquéllas reunían presupuestos muy similares a los que -según calificada doctrina- tipificaban a la medicina prepaga; esto es: a) que existiera una compañía (o una entidad) que se comprometiera a dar asistencia médica, por sí o por terceros; b) que la obligatoriedad de las prestación estuviera sujeta a la condición suspensiva de que se dé determinada enfermedad en el titular o el grupo de beneficiarios; y c) que el modo sustantivo de financiación consista en el pago anticipado, aunque éste pudiera ser complementado. Agregó que, por ello, se había concluido que no resulta irrazonable asemejar una empresa de medicina prepaga a una caja de previsión como la aquí demandada.
Sostuvo que, establecido lo anterior, en lo que refería específicamente a la admisión de pacientes con dolencias preexistentes, la normativa vigente (ley 26.682, que era aplicable desde el inicio de la relación jurídica entre las partes) establecía en su artículo 10 que aquéllas enfermedades sólo podían determinarse a partir de la declaración jurada del usuario, y no podían ser criterio de rechazo para su admisión.Agregó que, asimismo, era la autoridad de aplicación -la Superintendencia de Servicios de Salud- quien debía autorizar los valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presentaran enfermedades preexistentes.
Ponderó que, en el caso de autos, a partir del contenido del informe presentado por la Caja de Previsional para Abogados de la Provincia de Buenos Aires, y la resolución interna allí transcripta, se advertía que la cuota adicional fue presupuestada de forma unilateral por esa parte demandada, sin que hubiera intervenido la autoridad de aplicación de las leyes que regían la materia.
Expuso que a ello se sumaba, para la particular situación del actor, que el monto presupuestado podía constituir, en los hechos, una medida de inadmisión indirecta, basada en sus dolencias preexistentes y declaradas al inicio del trámite, lo que vulneraba el espíritu de las normas citadas.
Concluyó que, de tal modo, encontrándose acreditado en autos el padecimiento del señor V. y la necesidad de ser incluido en el sistema asistencial de la Caja de Previsión para Abogados de la Provincia de Buenos Aires (CASA) -v. documental de fs. 22/29 y 74/86-, correspondía hacer lugar a la demanda incoada, ordenándose a dicha institución a admitir la solicitud de afiliación del actor y de su cónyuge en igualdad de condiciones que el resto de los afiliados, absteniéndose de aplicar y cobrar valores diferenciales por las dolencias preexistentes declaradas que no fueran autorizadas por la Superintendencia de Servicios de Salud, debiendo intervenir esta última en la determinación del valor del plus de la cuota correspondiente al diferencial por la preexistencia.
2º) Que contra dicho pronunciamiento, la codemandada, Caja de Previsión Social para Abogados de la Provincia de Buenos Aires (CASA), interpuso el recurso de apelación que luce a fs. 129/135, el que fundó en ese mismo escrito.
El actor contestó el traslado conferido a fs.140 mediante la presentación de fs. 141/142vta., mientras que la codemandada, Estado Nacional, Secretaría de Gobierno de Salud, no respondió aquél (ver fs.147).
3º) Que la recurrente se agravia por cuanto el Sr. juez de grado hizo lugar a la acción de amparo deducida por el actor.
Aduce que en el considerando I de su sentencia, el Sr. juez a quo se expide sobre la procedencia del amparo, realizando una fundamentación dogmática sin relacionarla con las reales circunstancias del caso.
Señala que en el decisorio, cargado de buenas intenciones, no existe el mínimo análisis de la existencia de los recaudos para la procedencia del amparo, “y como requisito además para el desplazamiento de la competencia Contencioso Administrativa de la Provincia de Buenos Aires, en virtud de dichos presupuestos” (sic).
Alega que la sentencia adolece del desarrollo necesario sobre el peligro inminente para la salud del amparista de no contar con el servicio de salud de CASA. Aclara que no se encuentra mínimamente acreditado que la atención que viene brindando el Hospital Fernández de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires sea insuficiente para dar tratamiento adecuado al actor.
Afirma que no se ha acreditado la situación de vulnerabilidad del accionante. Recalca que entre la documental aportada no hay orden médica de cobertura, no se despende que exista una necesidad médica insatisfeccha ni que el actual prestador sea incapaz de brindar eficientemente la demanda prestacional que eventualmente requiere el amparista.
Dice que, más allá del valor de la cuota CASA, en el caso está en juego el acceso oportuno a tratamientos para atender a las patologías diagnosticadas al actor, los que pueden ser prestados por el efector público. Agrega que el sentenciante no desarrolla en qué se ve conculcado el derecho a la salud del actor, y alude a que la garantía al acceso a tratamientos m édicos es el extremo central que debe abordar el Sr. juez y es soslayado en la sentencia.Aclara que, conforme lo explicitara su parte, dicha garantía se encuentra satisfecha por la cobertura que brinda el hospital público, y tal circunstancia se hubiera acreditado acabadamente si se hubiera hecho lugar a las probanzas ofrecidas (periciales informativa y médica).
Puntualiza que el Sr. juez no desarrolla dónde se encuentra la arbitrariedad e ilegalidad manifiesta en el accionar de CASA, cuando ella ha actuado en el marco de sus reglamentaciones (las que gozan del principio de legalidad) y siguiendo los procedimientos reglados, sin esperas ni dilaciones y con derecho a la defensa y recursos correspondientes.
Destaca la improcedencia de la vía elegida, en tanto en el presente caso -según entiende- existen otros procedimientos para resolver la cuestión: en primer lugar, agotar la vía administrativa hasta la resolución final del Directorio, en los términos del art. 10 de la ley provincial 6716 y, en segundo lugar, la acción contencioso administrativa que queda expedita una vez concluido el trámite previsto por dicho precepto.
Recalca que, en suma, la acción pretendida encubre elegir la vía judicial para hacerse de la cobertura que ofrece CASA, pero sin cumplir con los requisitos que se solicitan a sus afiliados. Señala que la sentencia se muestra contradictoria, en tanto ordena la afiliación en igualdad de condiciones que el resto de los afiliados pero sin valor diferencial de cuota, cuando afiliar al actor en igualdad de condiciones que los restantes afiliados implica que aquél acepte el valor diferencial.
Expone que no se encuentra configurado el peligro en la demora alegado por el actor pues no existen situaciones urgentes ni inaplazables para abandonar la vía legal administrativa y judicial.
Manifiesta que la presente acción de amparo encubre una pretensión anulatoria de un acto administrativo del directorio de CASA.
Afirma que sentencias como la recurrida impactan en la propia existencia de CASA, en tanto no se trata de una visión con relación a un caso singular sino de una mirada macro a la multiplicación de estos supuestos.
Arguye que el Sr.juez no describe en qué consiste la ilegalidad o arbitrariedad manifiesta del acto a los efectos de declarar procedente la acción; es decir, no detalla de qué manera el actuar de CASA fue palmariamente ilegítimo, lesionando así derechos constitucionales protegidos.
Recuerda el carácter excepcional de la vía elegida, conforme el art. 20 de la Constitución de la Provincia de Buenos Aires y la jurisprudencia del Máximo Tribunal.
Rechaza que, partiendo de una semejanza efectuada por el Sr. juez entre el actuar de CASA y las empresas de medicina prepaga, se incluya a su parte en un sistema nacional del que se encuentra ajena. Sobre el punto, reitera la fundamentación sobre la naturaleza jurídica de la Caja y de CASA expuesta en el informe circunstanciado.
Recalca que no desconoce ninguna de las normas constitucionales e internacionales invocadas por el Sr. juez que reconocen el derecho a la vida y a la salud, pero entiende que no se ha soslayado ninguno de los preceptos emergentes de la legislación supranacional comentada. Añade que tampoco considera que la Caja de Abogados resulte el sujeto pasivo al cual deba recurrirse a los fines de obtener “. una prestación a la que no posee la accionante derecho” (sic).
Explica que, en el caso, no se han violentado ninguna de las normas citadas, por cuanto la Caja no es el Estado, y fundamentalmente porque no ha existido la arbitrariedad e ilegalidad manifiesta necesaria para la procedencia de la presente acción, presupuestos de los cuales el Sr. magistrado prescinde en todo su análisis.
Insiste que la sentencia impugnada imputa la Caja de Abogados una conducta arbitraria e ilegal al establecer unilateralmente un precio por los servicios de salud que necesita el actor, entendiendo que de ese modo se vulneran los derechos constitucionales a la salud y a la vida, cuando ello no es así, “. sino que el no estar afiliado a CASA implicaría que la actora deba continuar su atención en el H.Fernández, el cual no se ha acreditado ni siquiera mínimamente que no pueda brindar atención médica adecuada” (sic).
Hace hincapié que debe ubicarse al Estado Nacional como responsable obligado a los fines de prestar la cobertura solicitada por la actora.
Aclara que, sobre tal línea de análisis, el Ministerio Nacional co demandado deberá asumir su obligación solidaria, considerando que ha sido el responsable junto con la C.A.B.A. en brindar al demandante la cobertura asistencial requerida, por lo que deberá responder ahora por los costos irrogados.
Añade que la responsabilidad del Estado es indelegable y comprende establecer, controlar y garantizar el cumplimiento de las políticas públicas con carácter federal.
4º) Que a fs. 148/154 obra el dictamen del Sr. Fiscal General, quien propicia que se confirme parcialmente la decisión de fs. 121/128vta., condenando a la demanda a incorporar al accionante a CASA Sistema Asistencial y dejado sin efecto el acto por el que se presupuestó la cuota a abonar, sin perjuicio de la facultad de fijar -con arreglo a las pautas citadas en la aludida pieza-, los valores pertinentes por la existencia de enfermedades preexistentes.
5º) Que tal como surge del relato que antecede, el Sr. juez de grado hizo lugar a la acción de amparo promovida por el actor. Ello, en tanto consideró que se encontraba acreditado en autos el padecimiento del Sr. V y la necesidad de ser incluido en el sistema asistencial de CASA.
Así, no debe perderse de vista que el fundamento de la decisión en crisis, en cuanto aquí importa, tuvo en consideración las constancias aportadas a la causa, que acreditan el delicado estado de salud del aquí actor.
Sobre el punto, cabe precisar que en las presentes actuaciones se encuentra acreditado mediante la pieza que luce a fs. 22, que el actor cuenta con el pertinente certificado de discapacidad, emanado del Ministerio de Salud, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, con diagnóstico “dependencia de diálisis renal insuficiencia renal crónica.Otros tipos de hiperparatiroidismo Trastornos resultantes de la función tubular renal alterada Otras polineuropatías especificadas.
Enfermedad renal hipertensiva”, con vigencia hasta el 21/9/2023.
Asimismo, luce agregada a fs. 23/25, la historia clínica del Sr. V, de la que se desprenden las afecciones que éste padece, entre las que merece destacarse “. HCV positivo, en plan de trasplante renal” (sic) -ver fs. 24-.
Por lo demás, la documental aportada a fs. 26, da cuenta que la codemandada CASA, informó al Sr. V. que “. en función de la composición del grupo familiar y la determinación de la cuota diferencial establecida por el Departamento Prestaciones Médicas, su cuota mensual asciende a $ 149.690,65. La misma se verá incrementada en caso de aumentos generales autorizados por el H. Directorio o por causales estipuladas en la reglamentación vigente”.
Se encuentra acreditada, entonces, cuál es la enfermedad que padece el amparista, así como las implicancias en su estado físico. Y, por otra parte, no se halla controvertido el derecho que posee el actor a ser admitido en el sistema asistencial que brinda CASA, dada la documental aportada a fs. 26, emanada de la propia codemandada (en este aspecto, ver el punto 5 del dictamen fiscal).
Siendo así, resulta claro que, tal como lo señala el Sr. juez de grado, el caso involucra el derecho a la salud del actor y el goce pleno de todos los derechos humanos y libertades fundamentales, condiciones éstas que surten la más amplia protección de sus derechos y garantías.
Y, por otra parte, también resulta de toda evidencia, que el estado de salud del amparista acreditado en autos, lo coloca en una situación de vulnerabilidad que amerita el otorgamiento de una tutela acorde a dicha condición, de manera que el agravio de la recurrente tendiente a señalar la falta de acreditación de tal situación (ver fs.130/vta.) carece de asidero.
En tales condiciones, interesa poner de relieve que en cuestiones que guardan relación con el derecho a la salud -como es la presente-, el más Alto Tribunal ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar los derechos fundamentales con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos: 321:1684 ; 323:1339 , 3229 ; 324:3578).
La consideración de este aspecto resulta congruente con la obligación asumida por el Estado Nacional en virtud de lo dispuesto en el art. 12, apartados 1 y 2, inciso d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales -incorporado a nuestro derecho interno por ley 23.313, con rango constitucional según lo dispuesto en el art. 75, inc. 22, de la Ley Fundamental- en cuanto exige a los Estados firmantes el reconocimiento del derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, (voto de la jueza Highton de Nolasco en la causa “Gómez, Mirta Liliana”, publicado en Fallos: 327:5270 ).
A esta altura, debe resaltarse que, el derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves, se encuentra íntimamente relacionado con el derecho a la vida que está reconocido por la Constitución y por los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22 de la Ley Suprema).
6º) Que, en otro orden de ideas, cabe apuntar que el Sr.juez ordenó a CASA admitir la afiliación del actor y de su cónyuge en igualdad de condiciones con el resto de los afiliados, absteniéndose de aplicar y cobrar valores diferenciales por las dolencias preexistentes que no fueran autorizadas por la Superintendencia de Servicios de Salud, debiendo ésta intervenir en la determinación del plus d e la cuota correspondiente.
Para así decidir, señaló que lo medular de la controversia consistía en determinar si CASA se encontraba alcanzada por las prescripciones de la ley que regulaba la actividad de las empresas de medicina prepaga, en particular, las normas vinculadas a la admisión de personas con enfermedades preexistentes y la autorización de cobro de valores diferenciados para tales dolencias; en consecuencia, si la cuota presupuestada para el actor había vulnerado la normativa aplicable a esos aspectos.
Luego de formular un parangón entre ciertos elementos determinantes del funcionamiento de CASA y de las empresas de medicina prepaga, concluyó que pese a su diversa naturaleza reunían presupuestos muy similares y, por lo tanto, no resultaba irrazonable asemejar una empresa de medicina prepaga a una caja de previsión como la demandada.
Así, advirtió que era la autoridad de aplicación de la ley 26.682 -es decir, la Superintendencia de Seguros de la Nación- quien debía autorizar los valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presentasen enfermedades preexistentes, lo que en el caso no había acontecido, desde que la cuota adicional fue presupuestada en forma unilateral por la codemandada CASA.
Es decir que, la decisión de grado resultó motivada en la equiparación de la caja codemandada con las entidades de medicina prepaga en función de los extremos en los que encontró las similitudes apuntadas y sobre la base de la jurisprudencia citada, lo que ameritó aplicar las pautas brindadas en la materia, aplicables a dichas empresas.
Sobre este aspecto la recurrente, lejos de rebatir el fundamento señalado, se limita a manifestar que “[d]esde ya rechazamos que, partiendo de una ‘semejanza’ efectuada por el decisor del actuar de CASA con relación alas empresas de medicina prepaga se nos incluya en un sistema nacional del cual mi parte se encuentra ajena” (sic), añadiendo simplemente que sobre el punto, reitera su argumentación sobre la naturaleza jurídica de la Caja y CASA esgrimidas en el informe circunstanciado.
Debe señalarse sobre el punto, que el mero rechazo esgrimido por la recurrente, sin brindar respaldo argumental alguno que avale el supuesto equívoco en el cual se incurrió la sentencia apelada, resulta a todas luces insuficiente para rebatir el fundamento de la decisión de grado.
Por lo demás, según se ha sostenido, “[l]a expresión de agravios es insuficiente si se limita a manifestar que da por reproducidas las consideraciones formuladas en presentaciones anteriores, o se limita meramente a reiterar fundamentos ya expresados al articular cuestiones ya resueltas” (ver “Código Procesal Civil y Comercial de la Nación. Concordado con los códigos provinciales.
Análisis doctrinal y jurisprudencial”, Elena I. Highton y Beatriz A. Areán, Editorial Hammurabi, José Luis Depalma Editor, 1º Edición, Tomo 5, pág. 265).
Tal lo que acontece en el sub examine, en que la recurrente, lejos de hacerse cargo del argumento por el cual el Sr. juez a quo considera -sin perjuicio de la diversa naturaleza de CASA y de las empresas de medicina prepaga- aplicables los parámetros que rigen en materia -valga la redundancia- de medicina prepaga, se remite a los argumentos expuestos en la presentación de fs. 87/103 sobre la naturaleza jurídica de su parte.
Mas, sin perjuicio de lo expuesto, lo cierto es que la decisión del Sr. magistrado encuentra respaldo en los precedentes jurisprudenciales que sostienen la asimilación predicada en el fallo apelado (ver, en tal sentido, Cámara Nacional Civil y Comercial Federal, Sala II, en los autos “ZI. N. R. c/ Caja de Previsión Soc para Abogados de la Pcia. de Bs. As. s/ amparo de salud”, expte. Nº 4937/2013, sentencia del 27 de febrero de 2015 y en el dictamen de la Sra.Procuradora Fiscal ante la Corte Suprema de Justicia de la Nación, recaído en los autos “R J I c/ Caja de Previsión Social para Abogados de Buenos Aires Sistema de Salud”, SCR Nº 796, l. XLII, del 1º de octubre de 2007).
En el aludido dictamen, la Sra. Procuradora Fiscal destacó que:
“Si bien determinar la naturaleza jurídica de la Caja de Previsión demandada, así como el alcance de las prestaciones y servicios de salud que debe brindar a sus afiliados en el marco de los contratos particulares con ellos celebrados, remite al estudio de cuestiones de derecho común, ajenas, en principio, a esta instancia extraordinaria (v. doctrina de Fallos: 322:2914 ; 323:2870 ; 327:1228 , entre muchos otros), y sin dejar de reconocer que no existe todavía uniformidad de criterio jurisprudencial acerca de si estas instituciones -cuando integran el conjunto de entidades prestadoras de servicios de salud- resultan o no asimilables a las entidades de medicina prepaga, advierto no obstante que, en el caso de autos, dichos servicios -como lo reconoció la propia demandada- se prestan mediante las cuotas que el Directorio establece para el afiliado o beneficiario, las cuales pueden ser obligatorias o voluntarias y uniformes o diferenciadas según los familiares a que aquéllos se hagan extensivos (art. 12, inc. C, de la Ley Provincial 6.716). En tales condiciones, pese a su diversa naturaleza, la Caja reúne presupuestos muy similares a los que -siguiendo el criterio del Doctor Ricardo Luis Lorenzetti- tipifican a la medicina prepaga; esto es: que exista una empresa (o -puede añadirse, en mi opinión- una entidad) que se compromete a dar asistencia médica, por sí o por terceros; que la obligatoriedad de la prestación esté sujeta a la condición suspensiva de que se dé determinada enfermedad en el titular o el grupo de beneficiarios; y que exista el pago anticipado como modo sustantivo de financiación, aunque pueda ser complementado (autor citado, “La Empresa Médica”, Edil. Rubinzal – Culzoni, Santa Fe, 1988, pág.127, n° 11-2). Consecuentemente, no resulta irrazonable la semejanza propuesta por los juzgadores en el pronunciamiento impugnado entre las entidades de medicina prepaga, y la Caja de Previsión demandada en autos.” El criterio que dimana del dictamen apuntado, fue plasmado en la sentencia dictada por la Sala II de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, en el fallo citado más arriba, para concluir que no resulta irrazonable equiparar a allí demandada (CASA) con las entidades de medicina prepaga.
En sentido concordante con el expuesto, pero ahondando en la naturaleza de CASA en relación a su obligación de enmarcar su accionar en el régimen constitucional provincial y nacional que formula principios inherentes a la protección de la salud humana, la Cámara de Apelación en lo Contencioso Administrativo con asiento en La Plata, Provincia de Buenos Aires, ha sostenido, bien que en un caso en que se discutía el alcance de la cobertura asignada en materia de fertilización asistida, que:
“Ahora bien, en el presente se trata de una acción de amparo que tramita ante una prestataria, -sistema asistencial-, de un ente público no estatal (Caja de Previsión Social para abogados de la Pcia. de Bs.As) que se rige por la Ley 6716 to.o 1995 de creación, reconocida por el artículo 40 de la Const.
Provincial. Es claro que no resultan de aplicación normas foráneas que regulan el sistema general de obras sociales (Ley 23660), a nivel nacional, siendo la Provincia la autoridad jurisdiccional que en ejercicio de su facultad no delegada (art.121 de la Const. Nacional), tiene atribuciones para regular la especie.” “Empero, formulada la tipificación legal del ente, no es del caso desconocer, que el sistema reglamentario que aplica el ente (ver Reglamento 1994), al régimen complementario integral, se financia a través del pago de cuotas periódicas de los beneficiarios (art. 13, cp. III.”Financiamiento”). Es decir que en tanto adhesión voluntaria, el pago periódico que formula el beneficiario, lo asimila, sin ser de aplicación directa, al régimen de medicina pre-paga.”; “Ahora bien, el plexo normativo que rige la vida institucional de CASA, no puede permanecer ajeno, el régimen constitucional provincial y nacional que formula principios basales inherentes a la protección de la salud humana, en tanto, al crear un sistema asistencial de la salud, con “cobertura integral”, no puede autoproclamarse ajeno a todo el universo de principios constitucionales y supraconstitucionales que rigen la especie.”; “En este sentido la CSJN sostuvo, para el supuesto de las prestadoras de medicina prepagas, empero sirve como principio subsidiario en el presente que ‘.les corresponde a las mencionadas empresas o entidades efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (v. art. 1, ley 24.754), máxime cuando no debe olvidarse que si bien la actividad que asumen pueda representar determinados rasgos mercantiles en tanto ellas tienden a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas (v. arts. 3, Declaración Universal de Derechos Humanos; 4 y 5, Convención Americana sobre Derechos Humanos y 42 y 75, inc. 22, de la Ley Fundamental), también adquieren un compromiso social con sus usuarios, que obsta a que puedan desconocer un contrato, o, como ocurre en el sub-lite, invocar sus cláusulas para apartarse de obligaciones impuestas por la ley (v. doctrina de Fallos: 324:677 ), so consecuencia de contrariar su propio objeto que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (v. doctrina de Fallos: 324:677). Ha dicho, asimismo, que la ley 24.754 representa un instrumento al que recurre el derecho a fin de equilibrar la medicina y la economía, puesto que pondera los delicados intereses en juego, integridad psicofísica, salud y vida de las personas, así como también que más allá de su constitución como empresas los entes de medicina prepaga tienen a su cargo una trascendental función social que está por encima d e toda cuestión comercial (‘Sartori’ Fallos: 328:4747 , disidencia de los jueces Fayt y Maqueda). (CSJN, SENT. 28 de agosto de 2007 autos: ‘Recurso de hecho deducido por la demandada en la causa Cambiaso Péres de Nealón, Celia María Ana y otros c/ Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas’).”; “A modo de ejemplo, y como pauta de interpretación subsidiaria, ha de recordarse también que la Corte Suprema de la Nación, hubo exigido en el marco de la ley la ley 24.754 que las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mínimas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, prestaciones entre las que se encuentran las establecidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO). ( CSJN U. 30. XLII. Unión de Usuarios y Consumidores c/ Compa Euromédica de Salud s/ amparo. Buenos Aires, 8 de abril de 2008)”; “Es decir, que de algún modo se hubo limitado el poder reglamentario omnímodo del prestador privado, respecto al alcance y cantidad de prestaciones médicas brindadas.”; “Pues bien, el principio sentado por el Máximo Tribunal, en relación a las prestadoras privadas, es una referencia que en la especie, tratándose de un “ente público” no estatal, es decir, con una mayor aproximación a lo público, lo encardina a guardar celo y estricto respeto con el alcance del poder reglamentario, y su discrecionalidad.Ello así en tanto, al regular la cobertura del ‘plan integral’, para la dolencia que se expone, cualquier modificación intempestiva que provoque una mutación en el sistema de prestaciones dirigidas a los beneficiarios, debe tener una gradualidad y previsibilidad razonable que permita al beneficiario obtener de otros medios igual cobertura.” “Es allí donde estimo que existe razón al afiliado, en tanto se observa, un indebido ejercicio de la potestad reglamentaria, variando el derecho reglamentario vigente, sin previsiones ni expresiones que lo fundamenten, en perjuicio del beneficiario, -sin reparar-, que las mencionadas modificaciones alteran el status quo, del beneficiario que ostenta una protección ‘integral’ de la salud.”; “Por ello, la Caja de Previsión Social para Abogados de la Provincia de Buenos Aires, regida por la Ley 6716, no está ajena al régimen constitucional y supraconstitucional vigente, y no puede eludir, su rol como prestador del sistema de salud, delegando en el Estado Provincial, su compromiso público asumido; ello así en tanto conforme lo expuso la CSJN, “.La protección de los ciudadanos es un asunto fundamental para el funcionamiento del estado de derecho, y ella está estrechamente relacionada con el goce de bienes primarios con un contenido mínimo. Llamar ciudadano a quien no tiene trabajo, vivienda o prestaciones básicas de salud constituye una afrenta, ya que quien se ve privado de ellos queda excluido, condenado al ostracismo social. Esta garantía incumbe al Estado, quien debe ocuparse de la efectividad de ese derecho con acciones positivas, “sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga” (Fallos: 323:3229).
“Si el legislador provincial, hubo conferido, una delegación expresa a favor de un ente público no estatal, (ley 6716), para regular lo concerniente a los beneficios provisionales y asistenciales de los profesionales beneficiarios de la abogacía, no puede, luego, por una reglamentación, restringir, sin fundamentos razonables, los beneficios acordados.”; “Ello así toda vez que una garantía consagrada en la Constitución y una legislación que promete una atención integral y oportuna deben ser interpretadas de modo que el resultado promueva el goce efectivo por parte de los ciudadanos. Toda otra interpretación transformaría al derecho en una parodia y quebraría la confianza que ellos deben tener en las leyes.” (ver Cámara de Apelación en lo Contencioso Administrativo con asiento en la Plata, Provincia de Buenos Aires, en la causa 11.420, caratulada “B., A. C y otro c/ Caja de Previsión Social para Abogados de la Provincia de Buenos Aires s/ amparo”, sentencia del 15 de febrero de 2011).
En el sub examine, en el escenario presentado en el marco de actuación propio de CASA, en el que se han derogado las reglamentaciones atinentes a las patologías preexistentes, exclusiones y períodos de espera, y, asimismo, las relativas a la definición de los valores de las cuotas diferenciales en los tres grupos definidos por la normativa nacional (en este aspecto, ver el punto 11 del dictamen fiscal, a fs. 153vta.), ante la ausencia evidente de parámetros sobre tales tópicos que dicha situación acarrea y con el fin de brindar una protección adecuada al actor que garantice su derecho constitucional a la salud – conforme los estándares constitucionales y convencionales-, resulta pertinente y razonable acudir a las pautas fijadas por la autoridad de aplicación de las entidades de medicina prepaga, tal como lo ha dispuesto el Sr. juez de grado.
A esta altura, debe ponerse especial foco, en que ninguna de las partes se ha agraviado respecto de la metodología implementada por el Sr.juez de grado al hacer lugar a la presente acción (es decir, concretamente, del aspecto de la sentencia que alude a la orden impartida a CASA de abstenerse de cobrar valores diferenciales “. que no fueran autorizadas por la Superintendencia de Servicios de Salud, debiendo intervenir esta última en la determinación del valor del plus de la cuota correspondiente al diferencial por la preexistencia” -sic-).
Y, en tales condiciones, y sin que cuanto se lleva dicho importe el desconocimiento de la naturaleza jurídica de CASA, lo cierto es que, por todo lo expuesto, no cabe sino confirmar la sentencia de grado.
7º) Que en cuanto al agravio relativo a la supuesta falta de tratamiento por el Sr. magistrado en punto a la ausencia de arbitrariedad e ilegalidad manifiesta en el accionar de CASA, cabe señalar que, contrariamente a lo manifestado por la recurrente, el Sr. juez se ha expedido sobre el punto al señalar en su sentencia que “. del informe presentado por la Caja de Previsión para Abogados de la Provincia de Buenos Aires, y la resolución interna allí transcripta, se advierte que la cuota adicional fue presupuestada de forma unilateral por esa parte demandada, sin que hubiera intervenido la autoridad de aplicación de las leyes aplicables en la materia”, añadiendo que, en la particular situación del actor, el monto presupuestado podía constituir una medida de inadmisión indirecta basada en sus dolencias preexistentes y declaradas, lo que vulneraba el espíritu de las normas citadas. Párrafos estos que, tal como se desprende de su simple lectura, dan cuenta de la arbitrariedad manifiesta en el accionar de CABA.
A ello se suma, la circunstancia destacada por el Sr.Fiscal General en el punto 11 de su dictamen, en tanto las medidas adoptadas por CASA con el fin de paliar el impacto económico (derogación de todas las resoluciones y artículos reglamentarios relacionados a patologías preexistentes, exclusiones y períodos de espera, como así también en la definición de valores de cuotas diferenciales en tres grupos definidos por la normativa nacional -temporales, crónicas y alto costo y baja incidencia-), no aparecen como razonables. Máxime si se tiene en cuenta que el objeto de CASA consiste en realizar un sistema de asistencia y previsión fundado en los principios de la solidaridad profesional (ver punto 11, último párrafo, del dictamen fiscal).
Es así que -resulta de toda obviedad-, excede toda pauta de razonabilidad el fijar una cuota mensual de $ 149.690,64, en forma unilateral y sin respaldo normativo que establezca los parámetros a tales efectos. Ello es lo acontecido en el sub examine, lo que se traduce en un detrimento del derecho a la salud del amparista, en tanto el proceder señalado importa una negativa para el accionante, al acceso a los beneficios brindados por CASA a los demás afiliados, por adolecer aquél de enfermedades preexistentes.
8º) Que resulta pertinente añadir a cuanto se lleva expuesto, que, como bien ha advertido la Corte Suprema de Justicia de la Nación – en conceptos recogidos por la jurisprudencia de esta Sala, transpolables mutatis mutandis al sub examine (vide “Swiss Medical SA c/ D.N.C.I. s/ recurso directo de organismo externo”, expte. Nº 240/2014, sentencia del 21 de octubre de 2014)-, endidades como la demandada deben asumir su compromiso social para con sus usuarios, en el cual no puede mediar una consideración puramente mercantilista (Fallos: 330:3725 , en especial, considerando 9º). Así, el Máximo Tribunal traza la directiva de “equilibrar la medicina y la economía”, ponderando con toda la prudencia y equilibrio los intereses en juego. Dicha directiva, balanceadamente entendida, persualde en este particular caso, de que cabe confirmar lo resuelto por el Sr.juez a quo.
9º) Que la recurrente se queja, asimismo, pues, según entiende, en el sub lite existen otros procedimientos para resolver la cuestión planteada por el actor, lo que obsta a la procedencia del amparo. Destaca que el Sr. V, debe agotar la vía administrativa hasta la resolución final del Directorio en los términos del art. 10 de la ley 6716 de la ley de la provincia de Buenos Aires, y luego, interponer la acción contencioso administrativa que queda expedita una vez concluido el trámite administrativo.
Sobre el punto, basta con señalar que no puede invocarse la existencia de otras vías, si la normal demora que insumiría recurrir a los procedimientos ordinarios, con todas las consecuencias que ello derivaría, tornaría ilusoria la tutela judicial pretendida (Fallos: 311:208).
En las presentes actuaciones, el grave estado de salud del actor determina la procedencia de la vía elegida, desde que es la única que se vislumbra como eficaz para el resguardo de sus derechos constitu ciones a la salud y a la vida, en tanto, justamente, la demora que implicaría acudir a las vías ordinarias tornarían en ilusoria la tutela pretendida mediante el presente amparo y, con ello, la preservación de los derechos apuntados.
Por lo expuesto, y oído el Sr. Fiscal General, el Tribunal RESUELVE: a) rechazar la apelación intentada por la codemandada CASA y confirmar, en cuanto ha sido materia de agravio, la sentencia de grado; b) imponer las costas de esta instancia a la vencida.
Fuente: https://aldiaargentina.microjuris.com/2020/01/03/la-enfermedad-preexistente-no-es-motivo-de-discriminacion-la-caja-previsional-para-abogados-de-la-provincia-de-buenos-aires-debe-afiliar-al-actor-y-su-conyuge-en-igualdad-de-condiciones-que-al-resto/?utm_source=email_marketing&utm_admin=45919&utm_medium=email&utm_campaign=Novedades_Microjuris_al_Da_Boletn_Diario_del
Afiliación | Medicina Prepaga | obras sociales | preexistencia | abogado de salud | Amparo de salud

References: artículo 10
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 artículo 40
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