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Timestamp: 2016-10-23 01:21:12+00:00

Document:
K 83/03 (10.10.2003)
Mme et MM. les Juges Widmer, Ursprung et Fr�sard. Greffi�re : Mme Gehring
D.________, recourant, repr�sent� par Me Mauro Poggia, avocat, rue De-Beaumont 11, 1206 Gen�ve,
D.________, n� en 1955, est assur� aupr�s de la Mutuelle Valaisanne (ci-apr�s: la caisse) notamment pour l'assurance obligatoire des soins et l'assurance des soins compl�mentaires (assurance compl�mentaire SC). Souffrant du syndrome immuno-d�ficitaire acquis, un traitement associant le ZIAGEN au COMBIVIR lui a �t� prescrit jusqu'� la fin de l'ann�e 2000. A partir du mois de janvier 2001, le docteur B.________, m�decin traitant, a remplac� cette m�dication par la prise du TRIZIVIR.
Au cours des mois de mars et avril 2001, D.________ s'est vu d�livrer quatre emballages de ce m�dicament. La caisse en a refus� la prise en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins, motif pris que le TRIZIVIR n'a �t� enregistr� sur la liste des sp�cialit�s (ci-apr�s: LS) qu'� partir du 1er juillet 2001 et que les prescriptions ant�rieures ne sont par cons�quent pas couvertes par cette assurance mais par l'assurance des soins compl�mentaires. D.________ ayant d�pass� d�s le d�but de l'ann�e 2001 la limite annuelle de cette couverture, la caisse lui a adress�, le 23 ao�t 2001, une facture pour participations d'un montant de fr. 7'717 fr. 40. Faute de paiement, elle lui a fait notifier un commandement de payer en date du 4 juillet 2002 et par d�cision du 30 juillet suivant, lev� l'opposition form�e contre celui-ci. D.________ ayant derechef form� opposition, la caisse a confirm� son point de vue par d�cision du 18 septembre 2002 confirm�e sur opposition le 14 novembre suivant.
Par jugement du 10 juin 2003, le Tribunal administratif de la R�publique et Canton de Gen�ve (aujourd'hui, en mati�re d'assurances sociales, le Tribunal cantonal des assurances sociales) a rejet� le recours form� par D.________ contre cette d�cision.
D.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il requiert l'annulation, en concluant, sous suite de d�pens, principalement � ce que la Mutuelle Valaisanne soit condamn�e � prendre � sa charge le co�t du TRIZIVIR qui lui a �t� d�livr� aux mois de mars et avril 2001, subsidiairement au renvoi de la cause � l'autorit� cantonale pour nouvelle d�cision.
La caisse intim�e conclut au rejet du recours, tandis que l'Office f�d�ral des assurances sociales a renonc� � se d�terminer.
La loi f�d�rale sur la partie g�n�rale des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000, entr�e en vigueur au 1er janvier 2003, n'est pas applicable au pr�sent litige, d�s lors que le juge des assurances sociales n'a pas � prendre en consid�ration les modifications du droit ou de l'�tat de fait post�rieures � la date d�terminante de la d�cision litigieuse du 14 novembre 2002 (ATF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
Le TRIZIVIR figure sur la LS depuis le 1er juillet 2001. La pr�sente cause doit cependant �tre examin�e en regard de la situation juridique pr�valant au moment de l'�tat de fait qui doit �tre appr�ci� juridiquement ou qui a des cons�quences juridiques (ATF 126 V 166 consid. 4b, 121 V 100 consid. 1a; voir �galement, en ce qui concerne la LS, RAMA 2001 KV 158 p. 162 consid. 6c). En ce sens, l'inscription sur la LS est d�pourvue d'effet r�troactif. En l'occurrence, les prescriptions du m�decin traitant datent des mois de mars et avril 2001. Il s'agit d�s lors d'examiner s'il incombe n�anmoins � l'intim�e de prendre � sa charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, les frais du m�dicament bien qu'il ne figur�t pas encore sur la LS.
L'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des prestations d�finies aux art. 25 � 31 en tenant compte des conditions des art. 32 � 34 (art. 24 LAMal). A ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres co�ts que ceux des prestations pr�vues aux art. 25 � 33 (art. 34 al. 1 LAMal).
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des prestations qui servent � diagnostiquer ou � traiter une maladie et ses s�quelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les analyses, m�dicaments, moyens et appareils diagnostiques ou th�rapeutiques prescrits par un m�decin ou, dans les limites fix�es par le Conseil f�d�ral, par un chiropraticien (al. 2 let. b). Les prestations mentionn�es � l'art. 25 LAMal doivent �tre efficaces, appropri�es et �conomiques; l'efficacit� doit �tre d�montr�e selon des m�thodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal).
Conform�ment � l'art. 52 al. 1 let. b LAMal (en corr�lation avec les art. 34 et 37e OAMal), l'office, apr�s avoir consult� la Commission f�d�rale des m�dicaments et conform�ment aux principes des art. 32 al. 1 et 43 al. 6 LAMal, �tablit une liste, avec prix, des pr�parations pharmaceutiques et des m�dicaments confectionn�s (liste des sp�cialit�s); celle-ci doit �galement comprendre les g�n�riques meilleur march� qui sont interchangeables avec les pr�parations originales. Conform�ment � l'art. 73 OAMal, l'admission dans une liste peut �tre assortie d'une limitation; celle-ci peut notamment se rapporter � la quantit� ou aux indications m�dicales.
Dans l'arr�t non publi� W. du 1er septembre 2003 (K 63/02), le Tribunal f�d�ral des assurances a jug� que la LS avait un caract�re exhaustif et obligatoire. La loi exclut donc en principe la prise en charge de m�dicaments qui n'y figurent pas (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, p. 64 n� 126). Admettre le contraire en ce sens que les assureurs-maladie soient contraints, selon les cas, d'�valuer le caract�re efficace, appropri� et �conomique d'un m�dicament hors liste �quivaudrait � vider cette derni�re de son sens et soul�verait au demeurant le probl�me de l'�ventuel effet pr�judiciel rattach� � une telle d�cision. Il est vrai qu'un certain nombre de m�dicaments hors liste sont susceptibles de traiter de mani�re tout aussi efficace, appropri�e et �conomique, les m�mes affections qu'un m�dicament enregistr�. Il reste que les proc�dures d'admission peuvent s'av�rer relativement longues et n�anmoins s'achever par une d�cision n�gative, ce qui peut para�tre insatisfaisant lorsque le motif de refus repose sur un crit�re de nature exclusivement �conomique. Ce nonobstant, de tels inconv�nients sont une cons�quence inh�rente au syst�me l�gal.
Le recourant fonde l'essentiel de son argumentation sur le fait que le TRIZIVIR n'est pas � proprement parler un m�dicament nouveau. Il s'agit, selon lui, du r�sultat de l'association de deux m�dicaments inscrits depuis longtemps sur la LS, � savoir le COMBIVIR et le ZIAGEN. Il n'en reste pas moins que, sous l'angle juridique, le TRIZIVIR doit �tre consid�r� comme un nouveau m�dicament, qui a �t� soumis � la proc�dure d'admission selon les art. 31 ss OPAS, proc�dure qui implique notamment un examen du caract�re �conomique (art. 34 OPAS). Comme tout autre m�dicament, sa prise en charge par les assureurs est subordonn�e � son admission sur la LS (voir �galement, � propos des m�dicaments qui se pr�sentent sous plusieurs formes gal�niques ou sous diff�rents emballages ou dosages: Gebhard Eugster, op. cit., ch. 127). A cet �gard d'ailleurs et de mani�re g�n�rale, le m�decin assume un devoir d'information minimale en mati�re �conomique. Il lui appartient d'attirer l'attention du patient lorsqu'il sait qu'un traitement, une intervention ou ses honoraires ne sont pas couverts par l'assurance-maladie ou lorsqu'il �prouve ou doit �prouver des doutes � ce sujet. Ce devoir d'information d�coule de son obligation contractuelle � l'�gard du patient (ATF 119 II 456; voir �galement Gabrielle Steffen, Droit aux soins et rationnement, th�se Berne 2002, p. 339-340 et les r�f�rences).
Le recourant demande que la caisse soit condamn�e � prendre au moins en charge le co�t �quivalent du traitement ant�rieur dont il n'aurait pu faire l'�conomie compte tenu de son �tat de sant�. En ce domaine, il n'existe pas de droit � la substitution de la prestation en ce sens que l'assurance-maladie devrait se laisser imputer une prestation non obligatoirement � sa charge de par la loi en lieu et place d'une prestation l�gale (cf. ATF 126 V 332 sv., consid. 1b et les r�f�rences; arr�t K 63/02, d�j� cit�, consid. 3.3; contra : Eugster, op.cit., ch. 127).
7. Il n'y a pas lieu, par ailleurs, d'examiner si le traitement litigieux devrait ou non �tre pris en charge en vertu de l'assurance compl�mentaire SC souscrite par le recourant. Le juge des assurances sociales n'est pas comp�tent, en effet, pour conna�tre des litiges, de nature priv�e, susceptibles survenir dans le cadre d'assurances-maladie compl�mentaires entre assureurs et assur�s (ATF 124 V 135 consid. 3 et les r�f�rences).

References: art. 25
 art. 32
 art. 25
 art. 34
 art. 32
 art. 31
 ATF