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Timestamp: 2019-10-14 06:25:06+00:00

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Herausforderungen der medizinischen Erst- und Notfallversorgung ... | Masterarbeit, Hausarbeit, Bachelorarbeit veröffentlichen
Dr. med. M.Sc. Patrick Dißmann (Autor)
1.1 Gesundheitspolitische Relevanz
2.1 Migration, Flucht und Asyl
2.2 Gesundheitsrisiken von Migranten und Geflüchteten
2.2.1 Migrationsphasen
2.2.2 „Vor der Flucht“
2.2.3 „Auf der Flucht“
2.2.4 „Nach der Flucht“
2.3 Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen
2.4 Zugangsbarrieren zum Gesundheitssystem
2.4.1 Rechtlich
2.4.2 Kulturell
2.4.3 Sprachlich
2.5 Herausforderungen der medizinischen Versorgung
2.5.1 Bisherige Herausforderungen
2.5.2 Aktuelle Herausforderungen
2.5.3 Zukünftige Herausforderungen
2.6 Zielsetzung
3.1 Gesundheitsuntersuchungen gemäß §62 AsylVfG
3.1.1 Stichprobenselektion
3.1.2 Inhalt der Gesundheitsuntersuchung
3.1.3 Tuberkulose-Screening
3.1.4 Datenakquise
3.1.5 Statistische Auswertung
3.2 Notfallvorstellungen gemäß §4 AsylbLG
3.2.1 Kohortenselektion
3.2.2 Datenakquise
4.1 Gesundheitsuntersuchungen gemäß §62 AsylVfG
4.1.2 Tuberkulose-Prävalenz
4.1.3 Prävalenzen von Krätzmilben- und Kopflausbefall
4.1.4 Sekundäre Hausarzt-, Facharzt- und Notaufnahmekontakte
4.2 Notfallvorstellungen gemäß §4 AsylbLG
4.2.1 Demografische Beschreibung der Kohorten
4.2.2 Nutzungsverhalten
5.1 Bedeutung der Ergebnisse
5.2 Einordnung der Ergebnisse vor dem Hintergrund der Literatur
5.2.1 Demografische Aspekte
5.2.2 Tuberkulose-Prävalenz
5.2.3 Prävalenz von Krätzmilben und Kopfläusen
5.2.4 Inanspruchnahme der Notfallversorgungssysteme
5.3 Methodische Limitationen
7.1 Aufsätze in Fachzeitschriften und Büchern:
8.1 Selbstauskunftsbogen in Arabisch
8.2 Standardisierter Untersuchungsbogen
Mein Dank an dieser Stelle gilt meiner Frau Verena sowie meinen beiden Kindern Phoebe Louise und Henry Alexander Dißmann. Ihr Verständnis und ihre Unterstützung innerhalb der letzten zwei Jahre haben es mir ermöglicht, die für diesen Masterstudiengang notwendige (Frei-)Zeit aufzubringen.
Auch möchte ich mich bei Herrn Dr. Florian Fischer für die hochwertige Betreuung dieser Masterarbeit sowie für die gute Zusammenarbeit der Fakultät für Gesundheitswissenschaften mit der Klinikum Lippe GmbH in Sachen flüchtlingsmedizinischer Versorgungsforschung bedanken.
Seit Beginn der Flüchtlingswelle 2014 wurde das deutsche Gesundheitssystem vor verschiedene Herausforderungen gestellt. Seuchenrisiken durch TB und meldepflich- tige Hauterkrankungen wurden genauso angeführt wie eine Mehrbeanspruchung des Akutversorgungssektors aufgrund des nur eingeschränkten Zugangs zu Gesund- heitsleistungen für Geflüchtete. Ziel der vorliegenden Arbeit war neben der Beschrei- bung von Gesundheitsrisiken und Zugangsbarrieren zur Regelversorgung zum einen die Quantifizierung der Häufigkeit von TB und meldepflichtigen Hautkrankheiten einer repräsentativen Stichprobe frisch Geflüchteter. Zum anderen sollte die Inanspruch- nahme von Notfallgesundheitsleistungen durch Flüchtlinge und Asylbewerber mit dem Nutzungsverhalten der einheimischen Bevölkerung verglichen werden.
Die Prävalenz von TB innerhalb der repräsentativen Flüchtlingskohorte lag deutlich höher als der Durchschnitt für die deutsche Bevölkerung. Die hierdurch bedingte zu- sätzliche Anzahl an Neuerkrankungen in der BRD hielt sich jedoch in Grenzen. Die Prävalenzen für meldepflichtige Hauterkrankungen hingegen waren in den Flücht- lingseinrichtungen vernachlässigbar gering. Aufgrund von Zugangsbarrieren zur Re- gelversorgung nahmen Geflüchtete Notfallgesundheitsleistungen im Vgl. zur Lokal- bevölkerung überproportional häufig und zu anderen Tageszeiten in Anspruch. Auf- grund der jüngeren Altersstruktur und eines anderen Case-Mix wurden bisher durch die Lokalbevölkerung weniger in Anspruch genommene Fachdisziplinen im Notfall- geschäft vermehrt nachgefragt.
Die Erst- und Notfallversorgung von Geflüchteten stellt aufgrund der besonderen kulturellen und sprachlichen Bedürfnisse eine Herausforderung für das deutsche Gesundheitssystem dar. Die adäquate psycho-traumatologische Versorgung von Geflüchteten wird in Zukunft eine große Herausforderung darstellen. Es gibt Hinweise, dass durch entsprechende administrative, organisatorische und gesetzliche Neuordnungen sowohl Kosten eingespart als auch die medizinische Versorgung dieser vulnerablen Patientengruppe verbessert werden könnten.
Abbildung 1: Gesundheitsrisiken verschiedener Fluchtphasen
Abbildung 2: Alterspyramide der Flüchtlingsstichprobe
Abbildung 3: Simulierte Alterspyramide für die BRD (Stand 2015)
Abbildung 4: Herkunftsregionen im zeitlichen Verlauf
Abbildung 5: Untersuchungszahlen im zeitlichen Verlauf
Abbildung 6: Geschlechtsverteilung im zeitlichen Verlauf
Abbildung 7: Altersgruppenverteilung im zeitlichen Verlauf
Abbildung 8: Ablauf des Tuberkulose-Screenings
Abbildung 9: TB-Screening Ergebnisse
Abbildung 10: Sekundäre Kontakte im ambulanten Sektor
Abbildung 11: Altersverteilung Flüchtlinge - Notfallvorstellungen
Abbildung 12: Altersverteilung Lokalbevölkerung - Notfallvorstellungen
Abbildung 13: Altersgruppenverteilung - Notfallvorstellungen
Abbildung 14: Zeitliches Notfallvorstellungsprofil
Abbildung 15: Case-Mix Profil für Flüchtlinge und Lokalbevölkerung
Abbildung 16: Hauptdiagnosegruppen für Flüchtlinge und Lokalbevölkerung
Abbildung 17: Stationäre Aufnahmeprofile von Flüchtlingen und Lokalbevölkerung
Tabelle 1: Einflussfaktoren auf den Gesundheitsstatus "vor der Flucht"
Tabelle 2: Gesundheitsrisiken der Transitphase
Tabelle 3: Zugang zur und Regelung der medizinischen Versorgung in der BRD
Tabelle 4: Entwicklung der Flüchtlingszahlen in der BRD
Tabelle 5: Kriterien der TB-Screening-Kategorien
Tabelle 6: Definition der Altersgruppen
Tabelle 7: Unterbringungseinrichtungen des Landes NRW im Kreis Lippe
Tabelle 8: Demografische Beschreibung der Stichprobe
Tabelle 9: Relative Krankheitsprävalenzen nach Herkunftsregion
Tabelle 10: Relative Krankheitsprävalenzen nach Altersgruppe
Tabelle 11: Sekundäre medizinische Kontakte nach Herkunftsregion
Tabelle 12: Sekundäre medizinische Kontakte nach Altersgruppe
Tabelle 13: Relative Anteile von Lokalbevölkerung und Flüchtlingen
Tabelle 14: Geschlechtsverteilung von Lokalbevölkerung und Flüchtlingen in der Notaufnahme
Tabelle 15: Vergleich der häufigsten Hauptdiagnosegruppen für Lokalbevölkerung und Flüchtlinge
Tabelle 16: Vergleich der Top 5-Diagnosegruppen von Flüchtlingen und Asylbewerbern
Von Migration über Ländergrenzen hinweg sind nach Schätzungen der Vereinten Nationen weltweit ca. 214 Millionen Menschen betroffen (UNDESA 2009; UNPD 2009, UNPD 2009a). Die Länder der Europäischen Union haben im Jahr 2014 über 626.000 Asylanträge verzeichnet (ECRE 2015, S.13). Obwohl im Jahr 2015 mehr als 1,5 Millionen Flüchtlinge in der Türkei beherbergt wurden, zählte das BAMF im EASY-System knapp 1,1 Millionen Zugänge von Asylsuchenden in der BRD (BPB 2016). Flüchtlinge sind hierbei - je nach Migrationsphase - verschiedenen Gesund- heitsrisiken ausgesetzt (Zimmerman et a. 2011, S.2ff) und bringen somit eine gewis- se Krankheitslast mit in die neue Heimat. Aufgrund ihrer im Vgl. zu westlichen Ge- sellschaften eher jungen Altersstruktur ergeben sich jedoch auch positive gesund- heitliche und demografische Einflüsse auf die Zielgesellschaft z.B. im Rahmen des sog. „Healthy Immigrant Effect“ (McDonald/Kennedy 2004, S.1623f; Newbold 2005, S.1367ff; Razum 2006, S.257ff).
Seit Beginn der Flüchtlingswelle 2014 wurde das deutsche Gesundheitssystem vor verschiedene Herausforderungen im Zusammenhang mit der Erst- und Akutversor- gung von Geflüchteten gestellt. Hierzu zählte zunächst die Organisation von Reihen- gesundheitsuntersuchungen gemäß §62 AsylVfG für die sich in den Landesunter- bringungseinrichtungen befindlichen Flüchtlinge. Diese sind aus Sicht des öffentli- chen Gesundheitswesens und der sog. „Sentinel Surveillance“ notwendig, um die heimische Bevölkerung vor dem Ausbruch bzw. dem Anstieg meldepflichtiger Infekti- onskrankheiten zu schützen (Dißmann 2016, S.17). Aber auch die Regel- und Akut- versorgung der Geflüchteten mussten im Rahmen des §4 AsylbLG sichergestellt werden. Häufig suchen Flüchtlinge aus Unwissenheit über die Strukturen im deut- schen Gesundheitssystem die Notfalleinrichtungen anstatt der niedergelassenen Vertragsärzte auf. Dies führt unweigerlich zu einer Mehrbeanspruchung des Akutver- sorgungssektors (Müller et al. 2016, S.8) mit entsprechend negativen Auswirkungen für alle Beteiligten.
Erste Ansätze zur Beschreibung der aktuellen Unterschiede in medizinischer Versor- gung und Zugangsbarrieren zur Gesundheitsversorgung für Flüchtlinge wurden be- reits erprobt (Schneider et al. 2015, S.4ff). Zwar gab es in der Vergangenheit immer wieder regionale Untersuchungen, die einzelne Versorgungsaspekte betrachteten.
Überregionale Erkenntnisse mit einem expliziten Fokus auf die wichtigsten Versor- gungsdomänen sind aufgrund lokaler und nicht vergleichbarer Forschungsansätze jedoch nicht verfügbar (Bozorgmehr et al. 2016a, S.545ff). Bozorgmehr et al. (2016, S.599ff) führten daher eine nationale Umfrage zum Stand der Versorgungssituation von Asylsuchenden unter den bundesdeutschen Gesundheitsämtern durch. Gesundheitsökonomisch erscheint eine Beschränkung des Umfangs von Gesund- heitsleistungen für Flüchtlinge und Asylbewerber innerhalb der ersten 15 Monate ih- res Aufenthaltes in der BRD fragwürdig und nicht besonders kosteneffizient (Bozorgmehr/Razum 2015, S.17). Die flächendeckende Einführung einer elektroni- schen Gesundheitskarte könnte zu einer deutlichen Kosteneinsparung im administra- tiven Bereich führen, wie eine vor kurzem in Hamburg durchgeführte Pilotstudie zei- gen konnte (Burmester 2014, S.13).
Das zweite Kapitel befasst sich mit dem theoretischen Hintergrund der dieser Arbeit zugrunde liegenden Thematik. Es wird zunächst der Begriff Migration genauer be- leuchtet, um im Folgenden auf spezifische und durch Migration bedingte Gesund- heitsrisiken von Geflüchteten sowie deren spezifisches Nutzungsverhalten von Ge- sundheitsressourcen genauer einzugehen. Anschließend werden rechtliche, sprach- liche und kulturelle Gründe für Zugangsbarrieren zum deutschen Gesundheitssystem näher erläutert, um dann die sich hieraus ergebenden bisherigen, aktuellen und zu- künftigen Herausforderungen der medizinischen Erst- und Notfallversorgung von Ge- flüchteten zu beschreiben. Anschließend wird die Zielsetzung der vorliegenden Arbeit definiert.
Im dritten und vierten Kapitel werden zunächst die Methodik und dann die Ergebnis- se zweier - im Rahmen der vorliegenden Arbeit durchgeführter - Studien vorgestellt. Die erste Studie befasst sich mit der Durchführung der Gesundheitsuntersuchungen gemäß §62 AsylVfG für eine große Kohorte von Geflüchteten im Kreis Lippe im Rahmen der eigens hierfür etablierten Flüchtlingsambulanz der Klinikum Lippe GmbH. Die Prävalenzen für Tuberkulose sowie für meldepflichtige Haut- und Ge- schlechtskrankheiten der untersuchten Kohorte von knapp 9.000 Flüchtlingen wer- den entsprechend berichtet. Zusätzlich gibt diese Studie einen Einblick in die sonsti- ge Krankheitslast der frisch Geflüchteten und beziffert die hieraus folgenden medizi- nischen Sekundärvorstellungen nach Fachgebiet. Die zweite Studie beschreibt das Nutzungsverhalten von notfall- und akutmedizinischen Ressourcen durch Geflüchtete gemäß §4 AsylbLG. So wurden die Notfallvorstellungen durch Flüchtlinge und Asylbewerber im Kreis Lippe innerhalb eines Jahres mit denen der einheimischen Bevölkerung verglichen. Die Ergebnisse beider Studien wurden vom Verfasser dieser Arbeit bereits auf internationalen und nationalen Tagungen vorgestellt und sollen zukünftig in entsprechenden Fachzeitschriften publiziert werden.
Im fünften Kapitel werden die zuvor gewonnenen Ergebnisse vor dem Hintergrund der zur Verfügung stehenden Literatur diskutiert und sinnvoll eingeordnet. Zudem erfolgt eine Beschreibung der methodischen Limitationen. Im sechsten Kapitel wer- den ein Studienfazit gezogen und Empfehlungen für die zukünftige Gestaltung der medizinischen Grund- und Notfallversorgung von Geflüchteten in der BRD formuliert.
Als Migranten werden jene Menschen bezeichnet, die von einem Wohnsitz/Land zu anderen Wohnsitzen/Ländern wandern bzw. durchziehen. Hierbei spielt es keine Rol- le,
1. warum sie ihren Wohnsitz/ihr Land wechseln,
2. ob sie dies freiwillig oder unfreiwillig tun,
3. ob ihr Aufenthaltsstatus als legal oder illegal zu bezeichnen ist,
4. wie lange sie sich fernab von ihrem ursprünglichen Wohnsitz/Land aufhalten (IOM 2016).
Generell wird als Flüchtling eine Person bezeichnet, welche ihre Heimat gezwun- genermaßen verlassen musste und in absehbarer Zeit auch nicht dorthin zurückkeh- ren kann. Nach der Genfer Flüchtlingskonvention gilt als Flüchtling eine Person, die „aus der begründeten Furcht vor Verfolgung wegen ihrer Rasse, Religion, Nationali- tät, Zugehörigkeit zu einer bestimmten sozialen Gruppe oder wegen ihrer politischen Überzeugung sich außerhalb des Landes befindet, dessen Staatsangehörigkeit sie besitzt“ (sog. Konventionsflüchtling) (UNHCR 2016). Hiervon abweichend gibt es per Definitionem noch Umwelt- und Klimaflüchtlinge, Kriegsflüchtlinge sowie Elends- und Wirtschaftsflüchtlinge. Außerdem bezieht sich die Genfer Konvention nur auf Übertrit- te von Staatsgrenzen und gilt daher nicht für intern Vertriebene (sog. Binnenflüchtlin- ge).
In der Regel flüchten solche Menschen in ein Flüchtlingslager oder in ein urbanes Zentrum eines Nachbarlandes, um dort Asyl, Schutz bzw. Unterstützung zu suchen. Mehr als 60% der Flüchtlinge sowie 80% der intern vertriebenen Menschen leben in urbanen Zentren (UNHCR 2016a). Laut Statistik des UNHCR befanden sich 2015 weltweit ca. 65,3 Millionen Menschen auf der Flucht - hiervon kommen 53% aus nur drei Ländern: Somalia, Afghanistan und Syrien (UNHCR 2016b). Täglich werden knapp 34.000 Menschen zur Flucht gezwungen - Europa beherbergt davon nur etwa 6% (UNHCR 2016b).
Nach Schätzungen des „Missing Migrants Project“ der IOM sind 2015 insgesamt 1.011.712 Flüchtlinge über das Mittelmeer nach Europa gekommen. Die Zahlen für 2016 zeigen, dass nur noch 358.403 Flüchtlinge auf dieser Route nach Europa ge- langt sind - zusätzlich werden aktuell 4.913 Flüchtlinge auf dieser Route vermisst oder sind verstorben (IOM 2016a), wobei die Dunkelziffer deutlich höher ausfallen dürfte. Im Jahr 2015 hingegen, waren laut Statistik der IOM nur 3.777 Flüchtlinge auf der Mittelmeerroute verstorben (IOM 2016a).
Sofern die Fluchtgründe im Zielstaat als relevant erachtet werden (sog. asylerhebli- che Fluchtgründe) und gegebenenfalls die Umstände der Flucht in einem entspre- chenden Verfahren ausreichend dargelegt werden können, kann hieraus ein Recht auf Schutz und Aufenthalt (Asylrecht im weiteren Sinne) entstehen. Abweichend vom allgemeinen Begriff bezeichnet man deshalb formal einen flüchtenden Menschen, der in einem anderen Land einen Asylantrag gestellt hat, als Asylbewerber. Daher erfolgt eine scharfe rechtliche Begriffstrennung: Ein Flüchtling im allgemeinen Sinn ist zu unterscheiden vom Asylantragstellenden (Asylbewerber) und vom anerkannten Flüchtling oder Asylberechtigten im Sinne des Aufenthaltsrechtes. Aus dem entspre- chenden Status ergeben sich zudem Zugangsbarrieren zu Gesundheitsleistungen im deutschen Gesundheitssystem. So stehen (noch) nicht anerkannten Geflüchteten ohne Asylberechtigung zunächst nur eingeschränkte Leistungen gemäß dem §4 AsylbLG zu.
Gemäß Artikel 16a Absatz 1 GG genießen politisch Verfolgte in der BRD Asylrecht. Die Zuständigkeit für die Durchführung von Asylverfahren liegt beim BAMF. Der aus- länderrechtliche Vollzug der Gesetze obliegt den Innenministerien der einzelnen Länder. Die Aufnahme, landesweite Verteilung, Unterbringung und soziale Versor- gung der Asylsuchenden obliegt in den meisten Bundesländern dem jeweils zustän- digen Ministerium für Arbeit und Soziales. Die regionale Verteilung der Flüchtlinge erfolgt gemäß §45 AsylG nach dem EASY-Verfahren in Anlehnung an den sog. Kö- nigssteiner Schlüssel als Teil des Königssteiner Staatsabkommens vom 31. März 1949. Von Januar bis Dezember 2015 wurden im EASY-System 1.091.894 Zugänge von Asylsuchenden erfasst. Zwischen Januar und November 2016 wurden bislang 304.929 Zugänge von Asylsuchenden registriert (BPB 2016). Laut BAMF-Statistik konnten 2015 jedoch nur etwa 441.899 Asylerstanträge verzeichnet werden (BAMF 2016 S.1) - im Jahr 2016 sind es bereits 643.211 Erstanträge (Stand: September 2016) (BAMF 2016a, S.1).
Die internationale Migration betrifft weltweit ca. 214 Millionen Menschen (UNDESA 2009; UNPD 2009). Hinzu kommen ca. 750 Millionen Menschen, welche innerhalb ihres Heimatlandes den Wohnort wechseln (UNDP 2009). Es besteht also kein Zwei- fel, dass diese globalisierte Bevölkerungswanderung eine der großen Herausforde- rungen für die zukünftige Migrationspolitik der internationalen Staatengemeinschaft darstellt. In der Folge haben sich in nicht absehbarer Weise internationale und natio- nale Migrationsnetzwerke gebildet, um die hierfür notwendige Mobilitätsinfrastruktur zu schaffen und stetig zu erweitern (Castles 2000, S.275ff; Gushulak et al. 2009, S. 3ff). Obwohl Migration und insbesondere Flüchtlingsmigration kein neues Phänomen darstellen und mit zunehmender Globalisierung sogar zunehmen werden, scheint es bis dato keine international koordinierte Gesundheitspolitik zur Eindämmung und Vermeidung von migrationsbedingten Gesundheitsrisiken zu geben (Stuckler/McKee 2008, S.95ff). Die bisherige internationale Migrationspolitik bezieht sich vornehmlich auf die Sektoren Katastrophenhilfe, Einwanderungssicherheit, Handel und Arbeit - mit Zielen, welche den Ansätzen einer globalen Gesundheitspolitik teilweise diamet- ral gegenüber stehen (Pace/Gushulak 2010). Abschließend sei bemerkt, dass in Sta- tistiken zur internationalen Völkerwanderung verschiedene Populationsgruppen (Männer - Frauen, Migranten - Flüchtlinge) zusammengefasst und nur hinsichtlich Ihrer Herkunftsländer/-regionen klassifiziert werden (Crawley/Hester 2004). Aus Sicht der Gesundheitswissenschaft besteht hingegen eine wichtige Dichotomie zwischen Migranten mit regulärem Aufenthaltsstatus (Einwanderer mit gültigem Visum) versus solchen mit nicht dokumentiertem, bzw. temporärem Aufenthaltsstatus (Flüchtlinge, Asylbewerber). Erstere Gruppe ist meistens besser integriert, hat daher einen einfa- cheren Zugang zu Gesundheitsleistungen und hat somit weniger Gesundheitsrisiken (Gushulak/MacPherson 2006, S. 3).
Der Migrationsprozess lässt sich formal in fünf Phasen unterteilen: (1) „Alte Heimat“, (2) „Transit“, (2a) „Abfangung“ bzw. „Aufhaltung“, (3) „Neue Heimat“ und (4) „Rückkehr“, welche sich alle durch eigene Gesundheitsrisiken auszeichnen (Zimmerman 2011, S.1). Im Rahmen der vorliegenden Arbeit werden im Folgenden jedoch nur jene Phasen behandelt, die vornehmlich für die Erst- und Notfallversorgung von Flüchtlingen in der BRD relevant erscheinen. Es wird also nicht weiter auf die „Rückkehr“ eingegangen. Die verbleibenden vier Migrationsphasen werden zum besseren Verständnis weiter auf drei „Fluchtphasen“ reduziert (Abbildung 1):
1. „Vor der Flucht“ „Alte Heimat“
2. „Auf der Flucht“ „Transit“ und „Abfangung“ bzw. „Aufhaltung“,
3. „Nach der Flucht“ „Neue Heimat“.
Für jede der drei Fluchtphasen sollen im Folgenden die entsprechenden Gesund- heitsrisiken benannt und Hinweise für entsprechende Präventionsstrategien gegeben werden.
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Zimmermann (2011, S.1).
Wie zuvor beschrieben, unterscheiden sich Migranten in vielerlei Hinsicht, ähneln sich jedoch darin, dass ihre persönlichen Erfahrungen und die Exposition hinsichtlich Gesundheitsrisiken in ihren Herkunftsländern/-regionen sie während des gesamten Migrationsprozesses begleiten und somit ihren Gesundheitsstatus nachhaltig beein- flussen können (MacPherson/Gushulak 2001, S. 395ff). Auch wird weithin akzeptiert, dass die Herkunft eines Menschen im Sinne von Determinanten wie Sozioökonomie, Genetik, biologischer Determinanten und Umweltfaktoren die Reaktion auf zukünftige Lebensereignisse maßgeblich prägt (Curtis et al. 2009, S.1851ff). Der Gesundheits- status von Migranten und insbesondere Flüchtlingen wird in ihren Herkunftsregionen im Wesentlichen von fünf Faktoren beeinflusst, welche in der folgenden Tabelle dargestellt werden und häufig die eigentlichen „Push“-Faktoren für die Emigration bzw. die Flucht darstellen (Gushulak/MacPherson 2011, S.4).
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Gushulak/MacPherson (2011, S.4).
Als aktuelles Beispiel für eine Beeinträchtigung des Gesundheitsstatus von Migran- ten vor der Flucht im Rahmen einer Naturkatastrophe sei an dieser Stelle die Chole- raepidemie nach dem Erdbeben in Haiti genannt (Harris et al. 2010, S. 1962ff). Die aktuellen Flüchtlingswanderungen aus Krisengebieten in Syrien, Afghanistan und Somalia vergegenwärtigen nochmals die Stärke von regionalen Konflikten sowie von politischer bzw. religiöser Unterdrückung als treibende Migrationsfaktoren. So haben Flüchtlinge und Vertriebene zusätzliche Gesundheitsrisiken (Stauffer/Weinberg 2009, S. 440ff), welche sich aus ihren besonderen Fluchtumständen, z.B. Nahrungsman- gel, unzureichende Gesundheitsversorgung, schlechte Unterkünfte und Hygienebe- dingungen sowie Gewalt im Heimatland ergeben (Toole/Waldman 1997, S. 285). Aber auch in der Heimat endemisch vorkommende Erkrankungen infektiöser Natur (z.B. Malaria, Schistosomiasis, Tuberkulose) (Prüfer-Krämer/Krämer 2004, S.144ff; Marcos et al. 2008, S.316f; Neave et al. 2010, S.248; Aldridge et al. 2016, S.965; Marquardt et al. 2016, S.214ff; Spallek et al. 2016, S.639f; Theuring et al. 2016, S.8f) sowie genetisch bedingte Krankheiten (z.B. Sichelzellanämie, familiäres Mittelmeer- fieber) (Henderson et al. 2009, S.148ff; Rotimi/Jorde 2010, S. 1553f) tragen zur Krankheitslast vor der Flucht bei und beeinflussen den Gesundheitsstatus auch in der neuen Heimat nachhaltig (Gushulak/MacPherson 2006, S.3). Zusätzlich müssen die sog. Zivilisationskrankheiten genannt werden, welche dispositionsbedingt je nach Herkunftsregion bestimmte Migrantengruppen in ihrer neuen Heimat verhältnismäßig häufiger betreffen, bspw. Diabetes mellitus (Creatore et al. 2010, S. 786f) und kardi- ovaskuläre Erkrankungen (Marmot/Syme 1976, S.230ff; Bainey/Jugdutt 2009, S.6ff). Migranten können wegen ihrer im Vergleich zur Gastbevölkerung relativ guten Grundgesundheit (z.B. durch jüngeres Alter, gesündere Ernährung, mehr körperliche Bewegung) auch positiv zur Gesamtkrankheitslast in der neuen Heimat beitragen. Dieses Phänomen wird allgemein als „Healthy Immigrant Effect“ bezeichnet (McDo- nald/Kennedy 2004, S.1623f; Newbold 2005, S.1367ff; Razum 2006, S.257ff).
Es gibt derzeit keine allgemein anerkannte Definition der Transitphase von Migration. Papadopoulou (2005, S.4) beschreibt diese als Stadium zwischen Auswanderung und (Zwischen-)Niederlassung in einer neuen Heimat. Während die IPU (2005) das Transitstadium nur dann als abgeschlossen betrachtet, wenn eine dauerhafte An- siedlung stattgefunden hat. Im Sinne der vorliegenden Arbeit erstreckt sich die Tran- sitphase daher bis zur endgültigen Zuweisung von Geflüchteten in die Kommunen. Dementsprechend beinhaltet die Transitphase auch die Unterbringung in den Lan- desunterbringungseinrichtungen, also den zentralen Unterbringungseinrichtungen (ZUE) und Notunterkünften (NU). Somit ergeben sich mehrere, durch den Prozess der Flucht bedingte, Gesundheitsrisiken, welche in Tabelle 2 aufgeführt sind und im Folgenden genauer erläutert werden.
Flüchtlinge sind auf ihrer Route mehreren Gefahren ausgesetzt. So werden bis dato 4.913 von insgesamt 7.274 während der Flucht verstorbenen Flüchtlingen allein auf der Mittelmeerroute vermisst (IOM, 2016a). Schlechte Witterungsbedingungen wir- ken sich im Sinne von Erkältungskrankheiten, grippalen Infekten sowie Unterkühlun- gen auf die Gesundheit aus. Bei übermäßig heißen und trockenen Bedingungen tre- ten vermehrt Hitze- und Kreislauferkrankungen jedweder Art auf. Aufgrund von Ge- walt durch Mitreisende oder Übergriffe seitens paramilitärischer Milizen in den Tran- sitländern kommt es nicht nur zu körperlichen sondern auch zu seelischen Verlet- zungen (Silove et al. 2001, S.1436f; Steel et al. 2009, S.545ff), welche sich nachhal- tig bis in die Ankunftsphase in der neuen Heimat hinaus erstrecken (Gilan 2016, S.21f). Insbesondere Frauen und Mädchen in Flüchtlingslagern sind gehäuft Opfer von Vergewaltigungen oder Prostitution und somit verstärkt von Geschlechtskrank- heiten betroffen (Aggrawal 2005, S.520). Die suboptimalen Hygienebedingungen auf der Fluchtroute und in den Unterkünften geben immer wieder Anlass zu erhöhten Prävalenzen meldepflichtiger Erkrankungen wie Krätze und Kopfläuse (Black/Healing 1993, S.88ff; Landwehr et al. 1998, S.588ff; Smith et al. 2000, S. 292ff; Fan et al. 2004, S.185ff). Hinzukommend genießen Flüchtlinge auf der Fluchtroute oft gar kei- nen und während der Anerkennungsphase in der neuen Heimat häufig nur einen be- schränkten Zugang zur regulären Gesundheitsversorgung.
Für die nachfolgenden Betrachtungen der vorliegenden Arbeit beginnt diese Phase mit der kommunalen Zuweisung von Flüchtlingen in der BRD. Ein Großteil der Forschung zur Migrantengesundheit konzentriert sich auf diesen Teilabschnitt insbesondere hinsichtlich meldepflichtiger oder endemischer Infektionskrankheiten (PrüferKrämer/Krämer 2004, S.144ff; Marcos et al. 2008, S.316f; Neave et al. 2010, S.248; Aldridge et al. 2016, S.965; Marquardt et al. 2016, S.214ff; Spallek et al. 2016, S.639f; Theuring et al. 2016, S.8f), spezieller ethnischer Gruppierungen aber auch des sog. „Healthy Migrant Effect“ in Industrieländern (McDonald/Kennedy 2004, S.1623f; Newbold 2005, S.1367ff; Razum 2006, S.257ff). Diese wurden bereits in den vorausgehenden Unterkapiteln abgehandelt.
Bei längerfristiger Integration von Flüchtlingen in der BRD sollte jedoch besonderes Augenmerk auf die Krankheitslast der nicht-übertragbaren somatischen und psychi- schen Erkrankungen sowie auf sozioökonomische Gesundheitseinflüsse gelegt wer- den. So bedingt die soziokulturelle Anpassung an die neue Heimat bei Migranten in westlichen Industrieländern auch eine „Übernahme“ der vorherrschenden Gesund- heitsrisiken und Zivilisationserkrankungen wie Diabetes mellitus und koronare Herz- erkrankung (Marmot/Syme 1976, S.230ff; Bainey/Jugdutt 2009, S.6ff; Creatore et al. 2010, S.786f.). Zusätzlich bleiben Krankheitsrisiken (z.B. perinatale Morbidität und Neugeborenensterblichkeit) der alten Heimat im Vergleich zur Gastgeberbevölkerung erhöht, wenn kultureller Wandel nicht ausreichend stattfindet und Integration in Tei- len fehlschlägt (Bollini et al. 2009, S.455ff). Gerade im Hinblick auf die langfristige psychische Gesundheit ergeben sich für Flüchtlinge und Asylbewerber schlechtere Prognosen als für die einheimische Bevölkerung - insbesondere wenn besonders traumatisierende Fluchtgründe und -umstände vorlagen (Steel 2009, S.540f). Asyl- suchende in temporären Unterbringungseinrichtungen scheinen hiervon nochmals stärker betroffen zu sein als Asylbewerber mit permanentem Aufenthaltsstatus (Kel- ler et al. 2003, S.1721ff; Steel et al. 2006, S. 60ff; Mormatim et al. 2006, S.357ff). Gleichermaßen ist das Verletzungs- und generelle Erkrankungsrisiko für ungelernte Arbeitskräfte innerhalb der Migranten- und besonders der Flüchtlingspopulation un- gleich höher (Ahonen et al. 2007, S.97ff).
Ein anderes Krankheitsverständnis der Zugewanderten gehört zu den klassischen Problemen, die im Zusammenhang mit ihrer Gesundheitsversorgung auftreten. Diese sind allerdings nicht nur auf die Sprache zurückzuführen, sondern vielmehr auf die unterschiedlichen Krankheits- und Gesundheitskonzepte der verschiedenen Her- kunftsländer. Während sich der Gedanke von Gesundheit/Krankheit in Deutschland in weiten Teilen auf ein naturwissenschaftliches Verständnis stützt, werden in vielen Ländern nicht selten religiöse Erklärungen bemüht (GBE des Bundes 2008, S.110). So neigen viele Migranten dazu, ihre gesundheitlichen Beschwerden als „Strafe Got- tes“ z.B. als Folge eines Tabubruches zu deuten. Oft dienen bspw. Amulette der Ab- wehr des bösen Blickes anderer missgünstiger Personen. In ihren Heimatländern suchen Migranten daher nicht selten Schamanen und traditionelle Heiler auf. Ferner werden die Symptome, welche Beschwerden begleiten, anders wahrgenommen und dem Arzt weitervermittelt. So kommen bspw. gerne Organchiffren zum Ausdruck („meine Leber fällt“, „mein Nabel sitzt nicht mehr richtig“). Typisch sind auch das stärkere Schmerzempfinden der Migranten und die allgemeine Mischung von seeli- schen und körperlichen Beschwerden. Vor allem Letzteres kann zu Missverständnis- sen in der Patient-Arzt-Interaktion führen und sich in Fehldiagnosen und falscher Be- handlung äußern. Dies führt zum sogenannten „Einverständnis im Missverständnis“ (GBE des Bundes 2008, S.110). Die GBE des Bundes (2008, S.110) schreibt hierzu: „Das Missverständnis besteht hinsichtlich der Behandlungserwartungen und der The- rapieoptionen. Beide Seiten sind überzeugt, dass der bzw. die andere nur eine Re- duktion der Schmerzsymptome wünscht beziehungsweise leisten kann, aber nicht das Gespräch über die psychosozialen Hintergründe führen möchte.“ Ebenso erweist sich das unterschiedliche Nutzungsverhalten von Gesundheitsdiensten in der Bun- desrepublik als migrationsspezifisches Problem, welches zu Missverständnissen und dadurch zu einer nicht angemessenen Versorgung der Migranten führen kann (GBE des Bundes 2008, S.110f). Die Migranten sind nicht genügend über die Angebote des Gesundheitssystems informiert, weshalb für sie bei Krankheit der erste An- sprechpartner die Notaufnahme und nicht der Hausarzt ist (Knipper/Bilgin 2009, S.6). Hierbei ist es nicht verwunderlich, dass die Gesundheitsdienste auch in den Abend- und Nachtstunden und an den Wochenenden in Anspruch genommen werden (GBE des Bundes 2008, S.110f). Die fehlenden Informationen über Vorsorgeuntersuchun- gen führen dazu, dass gewisse Dienste durch Migranten nicht genutzt werden. Zu- sätzlich führt die eher mechanistische Vorstellung von Medizin in arabischen Ländern im Sinne einer deutlichen höheren Wertung von chirurgischen Fachdisziplinen zu einer Ablehnung und in der Folge einem geringeren Nutzungsverhalten von psychiat- rischen und psycho-traumatologischen Diensten. Auch scheint das psychosomati- sche Gesundheits- bzw. Krankheitsverständnis in diesen Kulturkreisen nur wenig ausgeprägt zu sein, so dass nicht selten somatische Fachdisziplinen für eigentlich psychisch begründete Gesundheitsprobleme aufgesucht werden. Als letztes sei ge- nannt, dass Migranten das Gesundheitssystem ihres Herkunftslandes nicht selten auf das Einwanderungsland übertragen (Knipper/Bilgin 2009, S.66) und daher ande- re Vorstellungen hinsichtlich der adäquaten Nutzung von Gesundheitsleistungen in der BRD haben.
Im Folgenden soll auf die Zugangsbarrieren zum Gesundheitswesen eingegangen werden, mit denen Menschen mit Migrationshintergrund und insbesondere Flüchtlin- ge in der BRD konfrontiert werden. Diese lassen sich formal in rechtliche, sprachliche und kulturelle Barrieren unterteilen. Aufgrund dieser Barrieren sind Migranten gegen- über der einheimischen Bevölkerung im deutschen Gesundheitswesen in vielerlei Hinsicht benachteiligt (Schneider et al. 2015, S.1ff).
Migranten genießen - je nach Einwanderungsstatus - verschiedene Gesundheits- leistungen im deutschen Gesundheitswesen. Asylsuchende und Geflüchtete haben innerhalb der ersten 15 Monate ihres Aufenthaltes keinen Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung. Sie sind auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsge- setz (AsylbLG) angewiesen. Dieses ermöglicht allerdings neben Vorsorgeuntersu- chungen und Schutzimpfungen nur die Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände im Sinne einer Notversorgung. In der BRD wird der volle Zugang zu Gesundheitsleistungen also nicht - wie in anderen Staaten der Europäischen Ge- meinschaft - als „Menschenrecht“ gewertet, sondern stellt vielmehr ein „Bürgerrecht“ dar (Norredam et al. 2005, S.285ff ).
Das entscheidende Problem im Hinblick auf den Leistungsumfang besteht jedoch darin, dass die gemäß AsylbLG geltende strikte Unterscheidung zwischen akuten und chronischen Behandlungsanlässen die medizinische Versorgungsrealität nicht abbildet und dadurch eine qualitativ angemessene und zugleich kostengünstige ärztliche Betreuung dieser Population verhindert. Eine wissenschaftliche Erhebung von Bozorgmehr und Razum für die Jahre 1994 bis 2013 zeigt, dass der volle Zugang zur medizinischen Versorgung am Ende sogar kostengünstiger wäre. Die jährlichen ProKopf-Ausgaben für die medizinische Versorgung von Asylsuchenden mit nur eingeschränktem Zugang zur medizinischen Versorgung waren im Untersuchungszeitraum um jährlich ca. 40 Prozent bzw. 376 Euro pro Jahr höher als bei denen, die bereits vollen Zugang hatten (Bozorgmehr/Razum, 2015, S.16).
Migranten wandern mit gewissen kulturellen Vorstellungen in ihre neue Heimat ein (Link 2008, S.34). Diese ergeben sich aus dem eigenen kulturellen Hintergrund und den ggf. zuvor angestellten Recherchen hinsichtlich der zu erwartenden kulturellen Gebräuche des Einwanderungslandes. Im Laufe der Einwanderung hat die Lebens- weise der Migranten jedoch immer weniger Ähnlichkeit mit der tatsächlichen kulturel- len Lebensweise im Einwanderungsland (Link 2008, S.34). Da die Medizin keine ein- heitliche Wissenschaft darstellt und somit stark kulturell geprägt ist, kommt es in der Folge zu medizinisch-kulturellen Unterschieden (Link 2008, S.34f). Hinzu kommt, dass Migranten nicht selten das Gesundheitssystem ihres Herkunftslandes auf das des Einwanderungslandes übertragen (Knipper/Bilgin 2009, S.66). Sie verstehen das Gesundheitssystem der neuen Heimat nur unzureichend und sind oftmals nur man- gelhaft über die ihnen zustehenden Gesundheitsleistungen und die Zugangswege zu solchen informiert (Murray et al. 2005, S.28). Viele Migranten, die sich in Behandlung befinden, erhalten daher unangemessene Therapien (Knipper/Bilgin 2009, S.66). Häufig werden ihnen Medikamente ohne sachlichen Hintergrund verschrieben (Knip- per/Bilgin 2009, S.67) und es kommt zu Verzögerungen in der Diagnostik und Be- handlung ernsthafter Erkrankungen (bspw. Krebserkrankungen und Herzinfarkte) (Knipper/Bilgin 2009, S.68). Aber auch die Versorgung von Migranten mit chroni- schen Erkrankungen wie z.B. Diabetes mellitus verläuft häufig suboptimal (Beck 2012, S.158f). Nicht selten sind die Beschwerden der Migranten schwierig zu erfas- sen, da sie Ausdruck eines interkulturellen Unbehagens sein können (Burnett/Peel 2001, S.544). Erwartungen, die Migranten sich vor der Auswanderung gestellt haben, bleiben möglicherweise unerfüllt und es entsteht Enttäuschung (Pavlish et al. 2010, S.353ff), welche sich auch in Heimweh äußern kann (Muthny/Bermenjo 2009, S.5). Besonders Menschen, die aus Krisengebieten stammen, sind dazu möglicherweise auf Grund der vorhergegangenen Belastungen schwer traumatisiert (Muth- ny/Bermenjo 2009, S.5) und beklagen bei einem möglichen Todesfall die mangelnde Realisierbarkeit von Trauerritualen gemäß den kulturellen Vorstellungen ihrer alten Heimat. Als letztes sei genannt, dass sich eine kultur- oder religionsangemessene Ernährung von Patienten mit Migrationshintergrund in Einrichtungen des Gesund- heitswesens mit westlich geprägter Kulturvorstellung häufig als schwierig erweist (Muthny/Bermenjo 2009, S.5).
Ein weiterer schwerwiegender Punkt sind die Kommunikationsprobleme zwischen Gesundheitsdienstleistern und Patienten mit Migrationshintergrund (Kuile et al. 2007, S.15). Häufig herrschen eingeschränkte Kommunikationsfähigkeiten sowie ein Man- gel an Kommunikationsbereitschaft auf Seiten des medizinischen Personals (Knip- per/Bilgin 2009, S.6). Für eine ausreichende Beratung und Auseinandersetzung mit den Patienten fehlt es an Mitteln und zuletzt auch an der notwendigen Zeit (Knip- per/Bilgin 2009, S.6). Gerade im Rahmen der aktuellen Flüchtlingskrise haben viele Geflüchtete keine oder nur geringe Kenntnisse der deutschen Sprache, was die Kommunikation zudem erschwert (Knipper/Bilgin 2009, S.71). Verständigungsprob- leme treten jedoch keineswegs nur bei der Behandlung von Migranten auf, welche der deutschen Sprache nicht mächtig sind. Auch bei Patienten mit guten Deutsch- kenntnissen treten häufig Kommunikationsprobleme auf (Knipper/Bilgin 2009, S.71). Interessanterweise besteht hier eine Abhängigkeit vom sozialen Status (Brucks et al. 1986, S.81), und es wird deutlich, dass die Unterschiede im Krankheitsverhalten zwi- schen Migranten und Einheimischen nicht erheblich sind, sofern die soziale Lage der Individuen ähnlich ist. Aufgrund der o.g. Kommunikationsprobleme entstehen leider viele Fehldiagnosen (Muthny/Bermenjo 2009, S.5). Um mit einem Migranten wäh- rend der Behandlung eine vernünftige Kommunikation herstellen zu können, muss daher ein erheblicher Aufwand betrieben und die Mitarbeiter hierfür speziell geschult werden (Wenzel 2016, S.34ff). Viele Gesundheitsdienstleister müssen hierfür auf Dolmetscher zurückgreifen. Für solche Maßnahmen fehlt es jedoch häufig an den entsprechenden Finanzierungsmitteln. Zusätzlich sind die Behandlungszeit und per- sonellen Ressourcen in einer Arztpraxis (Blöchliger et al. 1998, S.23ff) oder in der Notfallstation (Blöchliger et al. 1998a, S.45ff) sehr beschränkt, sodass eine den Be- dürfnissen der Migranten angepasste Kommunikation nur in wenigen Fällen prakti- ziert wird (Muthny/Bermenjo 2009, S.5).
Aus den vorgenannten Erörterungen ergeben sich daher zahlreiche Herausforderungen für eine adäquate Erst- und Akutversorgung von Geflüchteten in der BRD, welche in den folgenden Unterkapiteln genauer erörtert werden sollen. Die folgende Tabelle gibt einen Einblick in die deutschlandweit inhomogene Regelung der medizinischen Versorgung von Geflüchteten in der BRD. So ergeben sich je nach Aufenthaltsstatus verschiedene Konstellationen des Zugangs und der Erbringung von Gesundheitsleistungen für Flüchtlinge.
Gerade die medizinische Versorgung für frisch Geflüchtete war zu Hochzeiten der Zuwanderung besonders inhomogen geregelt und basierte vielerorts auf dem Einsatz von freiwilligen Helfern und Hilfsorganisationen in den Landesunterkünften auf Rech- nung der jeweiligen Bezirksregierungen. Erst nach Durchführung der gemäß §62 AsylVfG vorgeschriebenen Gesundheitsuntersuchungen konnten die Flüchtlinge aus den Landesunterkünften kommunal zugewiesen werden und fielen somit in die Ver- antwortung der Sozialämter. Die medizinische Versorgung war von nun an durch Vertragsärzte der Kassenärztlichen Vereinigungen, den Rettungsdienst und die Not- fallambulanzen der Krankenhäuser gewährleistet, jedoch haben Asylbewerber für die ersten 15 Monate ihres Aufenthaltes gemäß §4 AsylbLG nur einen beschränkten Zugang zu Leistungen der GKV. Die Leistungen müssen vorab durch nicht medizinisches Personal (Sozialämter) genehmigt und ein entsprechender Behandlungsschein ausgestellt werden. In manchen Bundesländern werden auch Gesundheitskarten für Asylbewerber ausgestellt, wobei der Umsetzungsgrad stark variiert (Wächter-Raquet 2016, S.13ff). Erst mit Anerkennung ihres Asylstatus bzw. nach Ablauf der 15 Monate Aufenthalt haben Asylbewerber/Asylberechtigte vollen Zugang zur GKV mittels einer regulären Versichertenkarte.
Seit der Entscheidung der Bundeskanzlerin, Angela Merkel, im Spätsommer 2014 in einer humanitären Großaktion tausende in Ungarn gestrandeter Flüchtlinge über die sog. Balkanroute nach Deutschland zu holen, kam es zu einer massenhaften Zuwanderung von Flüchtlingen in die BRD mit einem entsprechend verzögertem Anstieg der Asylantragsverfahren (Tabelle 4). Von Januar bis Dezember 2015 wurden im EASY-System 1.091.894 Zugänge von Asylsuchenden erfasst. Zwischen Januar und September 2016 wurden bislang 272.185 Zugänge von Asylsuchenden registriert (BPB 2016). Laut BAMF-Statistik konnten 2015 jedoch nur etwa 441.899 Asylerstanträge verzeichnet werden (BAMF 2016, S.1) - im Jahr 2016 waren es bis September bereits 643.211 Erstanträge (BAMF 2016a, S.1).
Quelle: Eigene Darstellung nach BPB (2016), BAMF (2016, 2016a).
Gemäß Artikel 16a Absatz 1 GG genießen politisch Verfolgte in der BRD Asylrecht. Die Zuständigkeit für die Durchführung von Asylverfahren liegt beim BAMF. Der aus- länderrechtliche Vollzug der Gesetze obliegt jeweils den Innenministerien der einzel- nen Länder. Die Aufnahme, landesweite Verteilung, Unterbringung und soziale Ver- sorgung der Asylsuchenden obliegt in den meisten Bundesländern dem jeweils zu- ständigen Ministerium für Arbeit und Soziales. Die regionale Verteilung der Flüchtlin- ge erfolgt wie zuvor beschrieben im „EASY“-Verfahren nach dem sog. Königssteiner Schlüssel. Die Aufnahme und der Aufenthalt asylsuchender Flüchtlinge haben ihre rechtliche Grundlage u. a. im Asylverfahrensgesetz (AsylVfG). Dort heißt es im §62 „Gesundheitsuntersuchung“, dass Ausländer, die in einer Aufnahmeeinrichtung oder Gemeinschaftsunterkunft zu wohnen haben, verpflichtet sind, eine ärztliche Untersu- chung auf übertragbare Krankheiten einschließlich einer Röntgenaufnahme der Atmungsorgane zu dulden. Weiterhin wird festgelegt, dass die oberste Landesge- sundheitsbehörde sowohl den Umfang der Untersuchung als auch den Arzt, der die Untersuchung durchführt, bestimmt.
Weiterbildender Studiengang "Master of Health Administration"
V354814
9783668418844
Flüchtlinge, Asyl, Medizinische Versorgung, Gesundheitssystem, Gesundheitsrisiken, Zugangsbarrieren, Notaufnahme, Gesundheitsuntersuchung, Flucht, Migration, BRD, Deutschland
Dr. med. M.Sc. Patrick Dißmann (Autor), 2017, Herausforderungen der medizinischen Erst- und Notfallversorgung von Geflüchteten in der BRD, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/354814
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