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REGULAMENTO GERAL DO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA FUNDAÇÃO REAL GRANDEZA - PLAMES - PDF
REGULAMENTO GERAL DO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA FUNDAÇÃO REAL GRANDEZA - PLAMES
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Nathalie Sacramento Jardim
1 REGULAMENTO GERAL DO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA FUNDAÇÃO REAL GRANDEZA - PLAMES CAPÍTULO I OBJETO Art.1º. O PLAMES é plano privado de assistência à saúde disponibilizado aos participantes da REAL GRANDEZA FUNDAÇÃO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL (REAL GRANDEZA) e pessoas a eles vinculadas, mediante patrocínio e custeio direto, nos termos e condições constantes deste Regulamento. 1º. O PLAMES é oferecido nas modalidades BÁSICO, ESPECIAL, EXECUTIVO e EXECUTIVO PLUS, conforme disposto no Anexo I. 2º. A REAL GRANDEZA opera o PLAMES através de sistema de autogestão, multipatrocinada pelas companhias FURNAS CENTRAIS ELÉTRICAS S/A e ELETROBRÁS TERMONUCLEAR S/A ELETRONUCLEAR, na forma coletiva por adesão e tendo por objeto assegurar aos seus beneficiários cobertura de custos para assistência médica de natureza ambulatorial e hospitalar, inclusive obstetrícia, nos termos deste Regulamento. 3º. Ao quadro de Patrocinadoras do PLAMES poderão integrar-se as instituições que vierem, futura e eventualmente, a patrocinar as atividades da REAL GRANDEZA. 12 CAPÍTULO II PATROCÍNIO Art. 2º. O patrocínio de que trata o 2º do artigo 1º, supra, consiste na disponibilização, pelas Patrocinadoras, à REAL GRANDEZA, de sua estrutura administrativa, técnica e rede credenciada ou referenciada e/ou no pagamento de contribuições periódicas em dinheiro, definidas através de convênios operacionais. CAPÍTULO III ÁREA GEOGRÁFICA Art. 3º. A área geográfica alcançada pela cobertura assistencial oferecida pelo PLAMES é regional, compreendendo os municípios situados nos Estados do Rio de Janeiro, São Paulo, Minas Gerais, Goiás, Paraná, Espírito Santo e Distrito Federal onde estejam instaladas unidades operacionais das Patrocinadoras. Art. 4º. A REAL GRANDEZA poderá reduzir ou aumentar a área geográfica coberta pelo plano sempre que houver diminuição ou acréscimo significativo no número de beneficiários em determinada região, de acordo com seu exclusivo critério, e desde que respeitada a legislação em vigor. CAPÍTULO IV COBERTURA Art. 5º. A cobertura de custos de assistência médico-hospitalar oferecida pelo PLAMES compreende o atendimento médico preventivo e curativo, clínico e cirúrgico, geral e especializado, de rotina, urgência e emergência, ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, incluindo o tratamento de todas as doenças relacionadas até a data da edição deste Regulamento na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS) e os procedimentos constantes do rol definido pela legislação em vigor. 23 1º. A inclusão de novos procedimentos fica condicionada à prévia aprovação pelas sociedades médicas das respectivas especialidades e pelos órgãos públicos competentes, bem como aos estudos internos de operacionalização e de viabilidade econômica. 2º. A cobertura de custos assistenciais disponibilizada pelo PLAMES é extensiva a todas as despesas assistenciais, hospitalares, em berçário normal, berçário patológico ou UTI neonatal, a recém-nascidos filhos de beneficiários pelo período de até 30 (trinta) dias do nascimento, prazo em que o novo beneficiário deverá ser inscrito no PLAMES para continuidade da cobertura. 3º. Em caso de despesas médicas no exterior, as coberturas proporcionadas pelo PLAMES estarão sujeitas aos mesmos limites máximos estabelecidos para o reembolso de despesas hospitalares e honorários profissionais, na forma do Anexo I, sendo de responsabilidade do titular a entrega da documentação para o reembolso, cuja tradução, caso necessária, ficará a cargo da REAL GRANDEZA. Art. 6º. A cobertura oferecida pelo PLAMES aos empregados ativos das Patrocinadoras e demais pessoas contempladas pelos benefícios decorrentes de negociação coletiva de trabalho é de natureza residual, caracterizada pela complementação, nos limites deste Regulamento, dos benefícios ali disponibilizados. Art. 7º. Para os beneficiários que disponham do benefício de assistência à saúde das Patrocinadoras são cobertas as seguintes despesas hospitalares: despesas com honorários profissionais em internação hospitalar, excedentes ao limite de cobertura proporcionada pela estrutura assistencial das Patrocinadoras, até o limite estabelecido para cada plano, conforme constante do Anexo I. despesas hospitalares excedentes ao limite de cobertura proporcionada pela estrutura assistencial das Patrocinadoras, até o limite estabelecido para cada plano, conforme constante do Anexo I. 34 Art. 8º. Para os Usuários que não disponham do benefício de assistência à saúde das Patrocinadoras são cobertas as seguintes despesas ambulatoriais e hospitalares: despesas relativas à assistência ambulatorial, nos termos deste Regulamento. despesas com honorários profissionais em internação hospitalar, até o limite estabelecido para cada plano, nos termos deste Regulamento e seus Anexos. despesas hospitalares, exceto aquelas expressamente excluídas por este Regulamento. CAPÍTULO V EXCLUSÕES Art. 9º. Não se incluem na cobertura de custos assistenciais disponibilizada pelo PLAMES os eventos, serviços, procedimentos, materiais e despesas a seguir relacionados: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos; III - próteses e órteses para fins estéticos; IV - inseminação ou fertilização artificiais; V - procedimentos que visem à esterilização humana ou à recuperação da capacidade reprodutiva quando tiver sido interrompida cirurgicamente; VI - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento estético; 45 VII - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VIII - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; IX - procedimentos odontológicos; X - procedimentos decorrentes de acidentes de trabalho; XI - tratamentos ilícitos e antiéticos, assim definidos pelo aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; XII - cataclismos, guerras e comoções internas quando declarados pela autoridade competente; XIII - valores reembolsados por terceiros, com fundamento no mesmo evento; XIV - serviços a cargo de profissional cônjuge, ascendente, descendente ou colateral de 2º grau de empregado da Patrocinadora, prestados a este ou a seu dependente; XV - tratamentos de livre iniciativa do empregado, realizados sem a necessária indicação ou orientação de profissional habilitado ou em desacordo com as regras de regulação constantes deste Regulamento (art. 16); XVI - tratamento em estâncias hidrominerais; XVII - Telefonemas, lavagem de roupas, aluguel de TV e outras despesas extraordinárias, durante a hospitalização; XVIII - calçados ortopédicos, com exceção das órteses autorizadas pela área técnica competente; XIX - despesas referentes à aquisição de óculos ou lentes de contato, bem como à sua adaptação; 56 XX despesas com abrigos, asilos, casas de repouso e outros da mesma natureza; XXI - despesas relativas a taxas destinadas à execução, em domicílio, de exames radiológicos e outros, ou à coleta de material para exames de laboratório clínico, exceto se autorizado pela área técnica competente. XXII - atendimentos cuja execução estiver em desacordo com os critérios adotados pela área técnica competente XXIII - despesas sem comprovação fiscal XXIV - outras relativas a quaisquer despesas que sejam desnecessárias, desprovidas de fundamento científico ou técnico, ou, ainda, cujos valores exorbitem aos praticados pelo mercado CAPÍTULO VI CARÊNCIAS Art. 10º. Os prazos de carência estabelecidos para a adesão e/ou mudança para modalidade de plano superior obedecerão aos seguintes limites: I - carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura do atendimento de urgências e emergências; II - carência de 30 (trinta) dias para consultas médicas e psicoterapia breve da crise; III - carência de 90 (noventa) dias para exames e procedimentos considerados básicos conforme normatização emitida por Resoluções internas da REAL GRANDEZA, voltados ao diagnóstico ou terapia ambulatorial em assistência médica e serviços profissionais complementares à assistência médica, como fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia; IV- carência de 180 (cento e oitenta) dias para exames e procedimentos complexos de diagnóstico e tratamento, e para internações clínicas, pediátricas, 67 cirúrgicas e psiquiátricas; V - carência de 300 (trezentos) dias para partos. 1º. Entende-se por urgência e emergência os eventos assim definidos pela legislação em vigor. 2º. A contagem dos prazos de carência se iniciará quando do efetivo recebimento, pela REAL GRANDEZA, do Termo de Adesão devidamente preenchido, caso a inscrição seja aprovada. 3º. Os beneficiários que optarem pela transferência para modalidade de plano superior cumprirão as carências constantes dos itens IV e V e manterão, durante o período de carência, a cobertura do plano anterior. Art. 11. Não existem prazos de carência para a utilização de quaisquer serviços assistenciais do PLAMES nos seguintes casos: I aos filhos recém nascidos ou adotados dos beneficiários, desde que inscritos dentro de 30 (trinta) dias, contados do nascimento ou da adoção; II - ao filho (a) já Participante do PLAMES na qualidade de dependente, se optar pela permanência na categoria de Agregado ao completar 21 (vinte e um) anos ou ainda 24 (vinte e quatro) anos, se regularmente matriculado em curso universitário; CAPÍTULO VII REEMBOLSO Art. 12. O PLAMES contempla o sistema de reembolso de despesas assistenciais para cada modalidade de plano, na forma do Anexo I, sempre obedecido o teto da tabela de despesas assistenciais pré-estabelecida. 1º. O prazo para solicitação de reembolso é de 180 (cento e oitenta) dias, a contar da data do evento ou, no caso de internação, da alta hospitalar. 78 2º. O reembolso dos valores citados no caput deste artigo será sempre efetuado através de cronograma próprio do PLAMES, nunca excedendo o prazo máximo fixado pela legislação competente, contado da entrada, ou protocolo, de toda a documentação necessária para o processo, conforme normatização interna da REAL GRANDEZA. 3º. O valor do reembolso nunca poderá ser superior aos valores constantes dos Anexos a este Regulamento, sendo, ainda, descontados eventuais percentuais por participação ou custeio, além de valores já ressarcidos por outra Operadora. 4º. O reembolso é extensivo a despesas realizadas no exterior, limitadas aos valores da tabela praticada para cada modalidade do PLAMES. CAPÍTULO VIII CREDENCIAMENTO E REFERENCIAMENTO Art. 13. Entende-se pela modalidade de credenciamento aquela constituída por contratos ou convênios firmados entre a REAL GRANDEZA e hospitais, clínicas, laboratórios, cooperativas, médicos e outros serviços ou atividades correlatas da área de saúde abrangida pelo Plano ou, ainda, aquelas disponibilizadas através de convênios com as Patrocinadoras. 1º. Na modalidade de credenciamento o Participante utiliza-se dos serviços de profissionais e estabelecimentos, conforme lista de conveniados e autorização prévia, ficando a cargo da REAL GRANDEZA a intermediação do pagamento das despesas, de acordo com as tabelas acordadas, em todos os casos em que o credenciamento não for realizado por intermédio das Patrocinadoras. 2º. Para o atendimento em exames e terapias ambulatoriais considerados especiais, segundo normatização interna da REAL GRANDEZA, internações, remoções, atenção em subprogramas especiais e consultas médicas em especialidades determinadas, o atendimento dependerá de autorização 89 prévia, através de senha, ou sistemática própria de regulação do PLAMES, a ser implantada. 3º. As despesas geradas pelos serviços credenciados serão acompanhadas na sua formação e analisadas técnica e administrativamente, com o objetivo de averiguar a sua indicação, veracidade, qualidade e compatibilidade entre os valores cobrados e os serviços prestados. 4º. Na hipótese dos credenciamentos e pagamentos serem realizados diretamente pelas Patrocinadoras aos prestadores de serviços, a REAL GRANDEZA não responderá, quer direta ou indiretamente, por quaisquer ônus decorrentes da operação, seja a que título for. Art. 14. Por referenciamento entende-se a simples indicação, pela REAL GRANDEZA, de prestadores de serviços cujos preços cobrados são equivalentes aos da tabela praticada pela REAL GRANDEZA e proporcionais aos de reembolso, descontada a co-participação. CAPÍTULO IX UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS E REGULAÇÃO Art. 15. A assistência de cobertura ambulatorial e hospitalar pelo PLAMES é assegurada a seus beneficiários, através de: a) serviços credenciados e referenciados, de forma direta ou através de convênio operacional firmado com as Patrocinadoras; b) serviços disponibilizados através de acordos de reciprocidade com instituições congêneres; c) serviços assistenciais próprios; d) serviços não credenciados, mediante reembolso, de acordo com os limites previstos nos planos. 910 Parágrafo Único. A REAL GRANDEZA divulgará aos Participantes a lista de procedimentos cuja utilização condiciona-se à sua prévia autorização. Art. 16. A REAL GRANDEZA, através do Órgão Gestor do PLAMES, estabelecerá regras, emitirá normativas e adotará condutas relativas às atividades de regulação do atendimento, sempre de acordo com legislação específica, entre as quais incluem-se: I - inclusão e exclusão de procedimentos na THSS - Tabela de Honorários e Serviços de Saúde do PLAMES (vide Anexo I), respeitando-se o disposto no Rol de Procedimentos elaborado em Lei para o segmento supletivo de saúde no Brasil; II - critérios de credenciamento e descredenciamento de profissionais e estabelecimentos necessários ao atendimento, bem como os parâmetros de negociação de valores de serviços com a rede prestadora definida; III - definição de procedimentos considerados especiais, respectivos critérios de liberação, sujeitos à autorização prévia e/ou perícia; IV - definição de critérios de direcionamento, autorizações prévias de internações e respectivos prazos ou intervalos para a comunicação da permanência hospitalar; V - definição de critérios de compra, fornecimento ou reembolso de próteses e órteses de implante cirúrgico; VI - definição de regras e padrões para eventuais e específicos direcionamentos para internações ou execução de serviços de diagnose ou terapia, sem prejuízo da qualidade dos serviços prestados; VII - critérios e limites etários e quantitativos para cobertura de determinados procedimentos especiais, respeitando-se o disposto em lei; 1011 VIII - criação e conformação de subprogramas especiais, sejam de promoção à saúde, preventivos ou de recuperação, definindo sistemáticas operacionais e elegibilidade, inclusive o de atendimento domiciliar; IX - definição ou alteração de critérios para o uso de especialistas não credenciados de notória capacidade ou cadastramento específico para segunda opinião médica; X - demais definições e normatizações que sejam inerentes à regulação da utilização e prestação de serviços assistenciais. CAPÍTULO X BENEFICIÁRIOS CONDIÇÕES GERAIS Art. 17. Os beneficiários do PLAMES subdividem-se nos seguintes Grupos: I Ativos e Equiparados (Grupo A); II Assistidos e Equiparados (Grupo B); III Usuários Independentes (Grupo C); IV Agregados (Grupo D). Art. 18. Somente os Participantes da REAL GRANDEZA, integrantes dos Grupos A e B, poderão inscrever-se no PLAMES na qualidade de beneficiários Titulares. Art. 19. Não poderão, em nenhuma hipótese, ingressar ou permanecer no PLAMES os Participantes desligados por justa causa das Patrocinadoras, assim como as pessoas a eles vinculadas. Art. 20. Os critérios operacionais para inscrição de beneficiários no PLAMES 1112 serão regulamentados pela REAL GRANDEZA, através de normatização interna. Art. 21. Os usuários integrantes dos Grupos A e B poderão inscrever novos beneficiários no PLAMES, na qualidade de dependentes, respeitados os seguintes critérios: I a inscrição na qualidade de dependente condiciona-se, necessariamente, à inscrição e manutenção do respectivo Titular; II os dependentes serão, necessariamente, inscritos na mesma modalidade de seu respectivo Titular nos quadros de beneficiários do PLAMES; III a permanência do dependente no plano condiciona-se à manutenção das condições necessárias ao seu ingresso. Parágrafo Único. O titular assistido que estiver inscrito simultaneamente como dependente de titular ativo poderá optar, em sua própria matrícula, pela inscrição em plano inferior ao dos inscritos como seus próprios dependentes, enquanto persistir seu vínculo com o titular ativo. GRUPO A ATIVOS E EQUIPARADOS Art. 22. Integram o Grupo A, na qualidade de Ativos e Equiparados, as seguintes categorias de beneficiários: a) empregados das Patrocinadoras; b) aposentados por invalidez das Patrocinadoras; c) incentivados com cobertura assistencial da Patrocinadora; d) demais pessoas equiparadas, para os fins do programa de assistência à saúde das Patrocinadoras. Art. 23. A perda da cobertura assistencial das Patrocinadoras implica a adaptação automática da titularidade do Grupo A para o Grupo B, para todos os 1213 efeitos. Art. 24. Podem ingressar no PLAMES, na categoria de dependentes de Titulares Ativos e Equiparados, todos aqueles assim considerados pelas respectivas Patrocinadoras. Art. 25. A perda do benefício assistencial oferecido pela Patrocinadora implicará a imediata e automática exclusão do PLAMES de todos os dependentes que ingressarem em seus quadros após o início da vigência deste Regulamento e não satisfizerem as condições dos incisos I a III do artigo 29 e inciso V do artigo 36, infra. Art. 26. Serão mantidos no quadro de beneficiários do PLAMES, na qualidade de dependentes de Titulares Ativos e Equiparados, os dependentes inscritos até o início da vigência deste instrumento e já integrantes do PLAMES, em qualquer dos níveis, respeitando-se os prazos limites para permanência estabelecidos no Regulamento anterior, ainda que não se enquadrem nos critérios aqui estabelecidos. Art. 27. Aos beneficiários dependentes de Titulares Ativos e Equiparados é disponibilizada a cobertura descrita no artigo 7º deste Regulamento, em perfeita consonância com o benefício do Titular ao qual se vincula. GRUPO B ASSISTIDOS E EQUIPARADOS Art. 28. Integram o Grupo B, na qualidade de Assistidos e Equiparados, as seguintes categorias de beneficiários: a) aposentados das Patrocinadoras; b) vinculados; c) transitórios; d) pensionistas; e) vestings; f) demais pessoas equiparadas, de acordo com a regulamentação interna da REAL GRANDEZA. 1314 Parágrafo Único. O disposto no item d deste artigo não se aplica aos pensionistas que não disponham das condições regulamentares necessárias para integrar os quadros do PLAMES, conforme estabelecido no artigo 29 deste Regulamento. Art. 29. Podem integrar o quadro de beneficiários do PLAMES, na qualidade de dependentes de Titulares Assistidos e Equiparados, as seguintes pessoas: I um cônjuge ou um (a) companheiro (a) do Titular; II - os filhos (as), filhos (as) do companheiro (a) ou do cônjuge atual do Titular, solteiros, menores de 21 (vinte e um anos) ou menores de 24 (vinte e quatro) anos, se universitários; III os filhos (as), filhos (as) do companheiro (a) ou do cônjuge atual do Titular comprovadamente inválidos, de qualquer idade, desde que economicamente dependentes; IV os dependentes já integrantes do PLAMES, em qualquer dos níveis, respeitando-se os prazos limites para permanência estabelecidos no Regulamento anterior, desde que inscritos até o início da vigência deste Regulamento, ainda que não se enquadrem nos critérios aqui estabelecidos. Parágrafo Único: A inclusão, na qualidade de dependente, de filho(a) de cônjuge ou companheiro (a) do Titular condiciona-se, necessariamente, à inscrição deste. Art. 30. Aos beneficiários dependentes de Titulares Assistidos e Equiparados é disponibilizada a cobertura descrita no artigo 8º, supra, em perfeita consonância com o benefício do Titular ao qual se vincula. GRUPO C USUÁRIOS INDEPENDENTES 1415 Art. 31. Integram o Grupo C, na qualidade de Usuários Independentes, os seguintes grupos de beneficiários: a) todos os beneficiários que se encontravam na condição de Agregados, inscritos no PLAMES por ocasião do falecimento do respectivo Titular; b) os beneficiários que, por ocasião do falecimento do Titular, encontravam-se na condição de dependentes, desde que inclusos nos incisos I a IV do artigo 29. Art. 32. No prazo de 03 (três) dias a contar da ciência da morte do Titular, a REAL GRANDEZA informará os beneficiários relacionados no artigo 31, supra, por simples correspondência, acerca das condições para sua manutenção no PLAMES, na qualidade de Usuários Independentes. Art. 33. Caso os beneficiários não se manifestem no prazo assinalado, a transferência será processada automaticamente, mediante a manutenção dos benefícios e do desconto das parcelas de custeio correspondentes. Art. 34. O Usuário Independente não poderá incluir novos dependentes, à exceção dos filhos e netos do Titular falecido, conforme os limites regulamentares. GRUPO D AGREGADOS Art. 35. Integram o Grupo D, na qualidade de Agregados, os beneficiários relacionados no Artigo 36 que não contam com a cobertura oferecida pela estrutura assistencial das Patrocinadoras, nem tampouco são por estas reconhecidos como dependentes, fazendo jus à cobertura descrita no artigo 8º. Art. 36. Podem ser inscritos no PLAMES os seguintes beneficiários, como Agregados: I - os filhos (as) e netos (as) do Titular, filhos (as) do companheiro (a) ou do cônjuge atual, de Titulares do PLAMES, desde que inscritos até os 21 (vinte e um) anos ou 24 (vinte e quatro) anos, se universitários; 1516 II - o cônjuge ou companheiro (a) de empregado (a) das Patrocinadoras, quando este não for aceito como dependente direto nos programas de assistência à saúde das Patrocinadoras; III os beneficiários que figurem como Usuários Especiais, já integrantes do PLAMES, desde que inscritos até o início da vigência deste Regulamento, ainda que não se enquadrem nos critérios aqui estabelecidos; IV os dependentes de Titulares do Grupo A, em período de cumprimento de carência, para fins dos benefícios oferecidos pelas patrocinadoras; V os pais, inscritos à partir de 01/12/2001, desde que originariamente dependentes do Participante junto aos programas de assistência à saúde das patrocinadoras, após o desligamento do Titular das mesmas. 1º. Todos os beneficiários inscritos na qualidade de Agregados integrarão a mesma modalidade de plano do Titular. 2º. Excetuam-se da regra constante do 1º, supra, os Agregados de Titulares do Grupo A, que poderão inscrever-se em categoria inferior à do Titular, exclusivamente enquanto este estiver vinculado aos benefícios da Patrocinadora. Nessa circunstância, a mudança de Grupo do Titular implicará na transferência automática do agregado para a modalidade de plano do Titular. 3º. A condição de Agregado depende, necessariamente, da inscrição e manutenção do respectivo Titular no PLAMES. 4º. A permanência do Agregado no PLAMES condiciona-se à manutenção das condições necessárias ao seu ingresso. 5º. Os beneficiários inscritos na categoria de Agregados de um mesmo Titular integrem, necessariamente, uma única modalidade de plano. 1617 CAPÍTULO XI ADESÃO Art. 37. A inscrição do Participante e pessoas a ele vinculadas é facultativa, na modalidade de adesão, e far-se-á sempre mediante o preenchimento e a assinatura, pelo Titular ou Usuário Independente, de Termo de Adesão ao PLAMES, no plano BÁSICO, ESPECIAL, EXECUTIVO ou EXECUTIVO PLUS, com exceção do disposto no artigo 33. 1º. A cobertura oferecida pelo PLAMES depende de aprovação, pela REAL GRANDEZA, da proposta de adesão. 2º. A assinatura do Termo de Adesão implica concordância expressa com este Regulamento e demais normas regulamentares expedidas pela REAL GRANDEZA, além de autorização para cobrança das contribuições mensais. CAPÍTULO XII UTILIZAÇÃO IRREGULAR Art. 38. O Participante que se utilizar do plano de maneira imoderada, supérflua, indevida ou fraudulenta terá seu caso examinado pelo Órgão Gestor do PLAMES, que poderá determinar a cobrança dos gastos excessivos ou irregulares devidamente corrigidos ao Titular e, se for o caso, aos beneficiários a ele vinculados, além de recomendar a aplicação de sanções administrativas constantes do Capítulo XIII, sem prejuízo das medidas judiciais cabíveis. Parágrafo Único: Os beneficiários Titulares respondem, direta e integralmente, pelos atos e omissões dos beneficiários a eles vinculados, sendo que a REAL GRANDEZA decidirá, no caso concreto, se as penalidades e demais medidas aplicáveis serão dirigidas somente ao Titular, ao(s) beneficiário(s) a ele vinculado(s) ou a ambos. 1718 CAPÍTULO XII PENALIDADES Art. 39. Por decisão dos órgãos competentes da REAL GRANDEZA, poderão ser penalizados, inclusive com exclusão, quaisquer beneficiários que, por dolo ou culpa, praticarem atos contrários aos interesses do grupo segurado e/ou que impliquem violação direta ou indireta a este Regulamento. Art. 40. Serão automaticamente excluídos do PLAMES os beneficiários que, a critério da REAL GRANDEZA, praticarem atos incompatíveis com a boa-fé, em prejuízo do plano e dos demais Participantes. Art. 41. Implicará, também, a suspensão da cobertura e conseqüente exclusão do PLAMES, o atraso no pagamento das contribuições individuais mensais, ou parcelas de custeio por período superior a 90 (noventa) dias. CAPÍTULO XIV DESLIGAMENTO VOLUNTÁRIO Art. 42. O Titular ou Usuário Independente poderá, a qualquer tempo, desligar-se do plano através de declaração de vontade, apresentada por escrito, e mediante a devolução das carteiras de identificação de todo o grupo familiar (dependentes e agregados), sem direito à devolução de contribuições pagas, parcelas de custeio, compensação ou indenização de qualquer natureza. 1º. O desligamento voluntário de dependente ou agregado pode ser executado, pelo Titular, de maneira individual, sem implicações para o grupo familiar. 2º. O desligamento voluntário do Titular implica a imediata exclusão de todos os demais beneficiários a ele vinculados. 3º. O desligamento do PLAMES, por 18 vontade do Titular, tem por condição19 indeclinável a quitação de todos os eventuais débitos existentes relativos ao grupo familiar. 4º. Os pedidos de desligamento solicitados até o dia 05 serão efetuados no mês em curso, sendo certo que os requerimentos apresentados posteriormente serão implementados no mês seguinte sem direito à devolução da contribuição paga. 5º. A utilização irregular dos benefícios após o desligamento configura ilícito penal e civil, pelos quais respondem o Titular e o beneficiário que se tenha aproveitado da fraude. CAPÍTULO XV REINGRESSO Art. 43. É possível o reingresso do Participante Titular e de seus dependentes, ou ainda de Agregados, que por declaração de vontade tenham se desligado do PLAMES, observados os prazos de carência previstos neste Regulamento e desde que preencham as condições de admissibilidade vigentes à época do reingresso. Art. 44. Aplicam-se ao reingresso as normas vigentes para o ingresso de novos beneficiários. 1º. Os beneficiários excluídos por força do disposto no artigo 41 deste Regulamento poderão retornar ao PLAMES no prazo de seis meses a contar da ciência de exclusão. 2º. O disposto no 1º, supra, aplica-se aos integrantes do grupo familiar originariamente inscritos no PLAMES que eventualmente não mantenham as condições de ingresso. 1920 CAPÍTULO XVI CUSTEIO E REAJUSTES Art. 45. O PLAMES será custeado por contribuições mensais dos beneficiários, na forma de pré-pagamento, conforme as tabelas vigentes, as quais serão anualmente revistas por ocasião da avaliação atuarial do Plano, classificados por grupos e participação das Patrocinadoras, conforme decisão do Órgão Gestor do PLAMES. 1º. As tabelas citadas no caput deste artigo terão o valor das mensalidades em moeda corrente e os respectivos percentuais de reajuste classificadas conforme faixas etárias definidas pelo Órgão Gestor, nos termos da legislação em vigor. 2º. As Patrocinadoras poderão contribuir para o PLAMES através da disponibilização de sua estrutura técnica e operacional ou, ainda, de aportes financeiros, conforme estabelecido no artigo 2º deste Regulamento. 3º. Os Usuários Independentes terão suas contribuições mensais equivalentes às dos Assistidos (Grupo B) ou dos Agregados (Grupo D), respeitadas as características das respectivas categorias de beneficiários. Art. 46. O cálculo das contraprestações devidas pelos beneficiários do PLAMES contemplará, através de cálculos atuariais, recursos suficientes para a constituição e manutenção de Fundos e Reservas detalhadas no Capítulo XVIII. Art. 47. As contraprestações devidas pelos beneficiários do PLAMES serão calculadas de acordo com técnica atuarial compatível, de forma a garantir a cobertura assistencial constante deste Regulamento. Art. 48. Os valores das contribuições mensais serão creditados ao FUNDO ASSISTENCIAL, depois de descontadas as parcelas destinadas à constituição do FUNDO DE GRANDES RISCOS, FUNDO ADMINISTRATIVO e das RESERVAS DE CONTINGÊNCIA. 2021 Parágrafo Único: Serão, também, creditados no FUNDO ASSISTENCIAL os valores correspondentes à co-participação e franquia suportados pelos beneficiários, conforme descrito no capítulo XVII. Art. 49. Considerando a natureza residual da cobertura oferecida pelo PLAMES aos usuários que contam com os benefícios assistenciais das Patrocinadoras, sempre que estes forem alterados em função de novos ajustes coletivos de trabalho, as contraprestações correspondentes serão recalculadas, para fins de compatibilização com a cobertura oferecida. Art. 50. O reajustamento das contraprestações será realizado no menor período autorizado pela legislação em vigor, de acordo com a variação da sinistralidade, o incremento dos custos assistenciais e operacionais, dentre outros que tenham impacto direto no preço dos planos. Art. 51. O reajustamento automático por faixa etária será realizado de acordo com a tabela constante do Anexo II, no mês do aniversário do beneficiário. CAPÍTULO XVII CO-PARTICIPAÇÃO E FRANQUIA Art. 52. Quando da utilização de consultas médicas e procedimentos ambulatoriais haverá a co-participação do Beneficiário, de acordo com os parâmetros definidos por ocasião da avaliação atuarial do PLAMES. Art. 53. Poderão se instituídos, mediante normatização específica da REAL GRANDEZA, índices percentuais ou taxas de franquia para a utilização de serviços em subprogramas especiais do PLAMES, com coberturas adicionais ou serviços diferenciados dos já citados neste Regulamento. 21 Exibir mais
ÍNDICE OBJETO CAPÍTULO I PATROCÍNIO CAPÍTULO II ÁREA GEOGRÁFICA CAPÍTULO III COBERTURA CAPÍTULO IV EXCLUSÕES CAPÍTULO V CAPÍTULO VI CAPÍTULO VII
Regulamento Geral Atualizado em junho de 2012 ÍNDICE CAPÍTULO I CAPÍTULO II CAPÍTULO III CAPÍTULO IV CAPÍTULO V CAPÍTULO VI CAPÍTULO VII CAPÍTULO VIII CAPÍTULO IX CAPÍTULO X CAPÍTULO XI CAPÍTULO XII CAPÍTULO Leia mais SULAMÉRICA TRT 2ª REGIÃO / SP
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