Source: https://es.scribd.com/doc/164052061/Formulario-Caja-Los-Andes
Timestamp: 2016-08-26 03:19:56+00:00

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BrowseUploadSign inJoinBooksAudiobooksComicsSheet MusicWelcome to Scribd! Start your free trial and access books, documents and more.Find out moreFOLIOSOLICITUD DE ASIGNACIÓN FAMILIAR Y MATERNAL
IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO
RUN APELLIDO PATERNO Nº
CÓDIGO TIPO DE BENEFICIARIO APELLIDO MATERNO DEPTO. COMUNA CIUDAD NOMBRES REGION FONO FIJO SÓLO EX-TRABAJADOR, SOLICITA PAGO DIRECTO : ( Marcar con X cuando corresponda ) FONO MÓVIL CORREO ELECTRONICO ________________________
RUT NOMBRE O RAZÓN SOCIAL Nº DEPTO. COMUNA CIUDAD REGION FECHA INICIO CONTRATO DE TRABAJO FONO FIJO FONO MÓVIL FECHA TÉRMINO CONTRATO DE TRABAJO
RUN BENEFICIARIO
DOMICILIO CALLE CORREO ELECTRONICO
IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE : (Solo si es distinto del beneficiario)
RUN APELLIDO PATERNO Nº APELLIDO MATERNO DEPTO. COMUNA CIUDAD NOMBRES REGION FONO FIJO FONO MÓVIL
________________________ SOLICITA EL PAGO DIRECTO DEL BENEFICIO : ( Marcar con X cuando corresponda ) CORREO ELECTRONICO
IDENTIFICACIÓN DE CAUSANTES :
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CÓDIGO CÓDIGO TIPO DE SEXO BENEFICIO CÓDIGO TIPO DE CAUSANTE FECHA NACIMIENTO DÍA MES AÑO
FECHA INICIO BENEFICIO SOLICITADO
FIRMA DECLARACÍON JURADA DEL CAUSANTE
Uso Exclusivo CCAF Respuesta a Solicitud
IMPORTANTE CUANDO LA FECHA DE SOLICITUD DEL BENEFICIO INCLUYA RECONOCIMIENTO DE CAUSANTES CON EFECTO RETROACTIVO QUE COMPRENDA PERÍODOS CON DISTINTOS VALORES DE LA ASIGNACIÓN FAMILIAR, SE DEBERAN PRESENTAR LAS DECLARACIONES JURADAS QUE INCLUYAN LOS INGRESOS DEL PRIMER SEMESTRE (O DEL AÑO, SEGÚN CORRESPONDA) DE CADA UNO DE LOS AÑOS QUE SE REQUIERAN PARA LA DETERMINACIÓN DEL VALOR DE DICHO BENEFICIO.
VER CÓDIGOS EN CUADROS AL DORSO
VER INDICACIONES AL DORSO
A = Aprobado / R = Rechazado
DECLARACION JURADA DEL BENEFICIARIO - SOLICITANTE Declaro bajo juramento que las personas invocadas como causantes de asignación familiar viven a mis expensas y no reciben rentas iguales o superiores al 50% del ingreso mínimo mensual a que se refiere el art. Nº4 de la Ley Nº18.806 (para estos efectos la pensión de orfandad y de alimentos no se consideran rentas); que no han sido invocadas ante otra entidad pagadora del beneficiario y que los hijos, nietos y otros menores de 18 años, y los mayores de 18 años son solteros y siguen cursos regulares en la enseñanza media, normal, técnica, especializada o superior en instituciones del Estado o reconocidas por éste. Declaro además, conocer lo dispuesto en el art. Nº18 del D.F.L Nº150 de 1981, que sin perjuicio de la restitución de las sumas indebidamente percibidas, sanciona con presidio a quien percibe indebidamente asignación familiar, sea proporcionando datos falsos o no comunicando la extinción del derecho al beneficio dentro del plazo de 60 días contados, desde que acontece o por otro medio fraudulento cualquiera. La autorización conferida a los causantes que requieren acreditar la condición de estudiantes, por los meses posteriores al término de un período escolar y el inicio del siguiente sólo tendrá validez si se acredita la prosecución de los estudios. La no acreditación hará exigible la devolución de los beneficios percibidos en los referidos meses.
DECLARACION JURADA DEL CAUSANTE (Cónyuge, Hijos mayores de 18 años, Ascendientes) Declaro bajo juramento vivir a expensas del beneficiario, no disfrutar de una renta igual o superior al 50% del ingreso mínimo mensual a que se refiere el inciso 1 del Art. 4 de la Ley Nº18.806 y no haber sido acreditado como causante de este beneficio ante algún organismo de previsión durante el período declarado. Además, en mi calidad de estudiante mayor de 18 años, declaro que soy soltero.
FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL BENEFICIARIO - SOLICITANTE
Declaro bajo juramento que los datos proporcionados por la empresa son fidedignos
FIRMA - FECHA Y TIMBRE RECEPCIÓN C.C.A.F.
FIRMA - FECHA Y TIMBRE RECEPCION C.C.A.F.
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Resolución de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante. LA DOCUMENTACIÓN CIVIL DEBE ESTAR VISADA POR EL CONSULADO CHILENO DEL PAÍS DE ORIGEN Y EL MINISTERIO DE RELACIONES EXTERIORES EN CHILE. Resolución u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de protección dispuesta por sentencia judicial. 2. 2. NIETOS Y BISNIETOS HASTA LOS 18 AÑOS. Certificado de nacimiento del causante. AFILIACIÓN DE EMPRESA EN CCAF. Certificado de alumno regular. Certificado de alumno regular. Tratándose de huérfanos. el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los estudios. LA COMPENSACIÓN SÓLO TENDRÁ VALIDEZ RESPECTO DE LAS ASIGNACIONES AUTORIZADAS A COMPENSAR POR LA CAJA. ETC. el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los estudios. EN AQUELLOS CASOS QUE LA FECHA DE INICIO DEL BENEFICIO ESTE EN BLANCO. (ESTUDIANTES) AL CUIDADO DE ALGUNA INSTITUCIÓN : 1. 2. 3. Resolución u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de protección dispuesta por sentencia judicial. Tratándose de hijastros. Tratándose de huérfanos. INICIO DE ESCOLARIDAD. 2. Informe emitido por una asistente social que acredite el abandono del menor por parte de los padres. deben presentar el certificado de matrimonio del beneficiario. 2. EL BENEFICIO SERÁ AUTORIZADO DESDE LA FECHA DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD DE ASIGNACIÓN FAMILIAR Y MATERNAL. DEBEN SER ORIGINALES O COPIAS LEGALIZADAS POR UN NOTARIO PÚBLICO. Tratándose de abandonados. Certificado de nacimiento del causante. Resolución de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante. INVALIDO SIN LÍMITE DE EDAD : 1. ASCENDIENTE MAYOR DE 65 AÑOS : 1. NACIMIENTO. Certificado que acredite el 5º mes de embarazo emitido por la matrona o médico tratante del servicio de salud pública. Informe emitido por una asistente social que acredite el abandono del menor por parte de los padres.
. FECHA INMEDIATAMENTE POSTERIOR A LA DISMINUCIÓN POR OTRO BENEFICIARIO U OTRA ENTIDAD ADMINISTRADORA. HUÉRFANOS DE PADRE Y MADRE O ABANDONADOS POR ÉSTOS : 1. Certificado de nacimiento del beneficiario. Tratándose de hijastros. ENTRE 18 Y 24 AÑOS (ESTUDIANTE) : 1. CÓNYUGE (INVÁLIDO) : 1. 2. Tratándose de abandonados. Certificado de matrimonio de la madre. Certificado que acredite el 5º mes de embarazo emitido por la matrona o médico tratante del servicio de salud pública. ENTRE 18 Y 24 AÑOS (ESTUDIANTE) : 1. RECONOCIMIENTO DE CAUSANTES EXTRANJEROS: PARA LA ACREDITACIÓN DE CAUSANTES EXTRANJEROS. PARA CERTIFICAR LA IDENTIDAD DEL CAUSANTE SE DEBE EXIGIR LA CÉDULA DE IDENTIDAD PARA EXTRANJEROS. HIJO INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO. Resolución de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del beneficiario. CÓNYUGE EMBARAZADA : 1. Certificado de nacimiento del causante. 3. 2. MENOR A CARGO DE PERSONA NATURAL EN VIRTUD DE MEDIDAS DE PROTECCIÓN. 3. (En caso de los bisnietos se debe agregar el certificado de nacimiento del abuelo o abuela. FECHA PROBABLE DE CONCEPCIÓN. Certificado de nacimiento del causante. presentar certificado de defunción de ambos padres del menor. Resolución de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante. 4. 3. CONTRATO DE TRABAJO. SE DEBERÁN ADJUNTAR LAS DECLARACIONES JURADAS DE INGRESO DEL BENEFICIARIO. Certificado de nacimiento del beneficiario. MES Y AÑO DE INICIO DE LA VIGENCIA DEL DERECHO DEL BENEFICIO SOLICITADO PARA EL CAUSANTE (EJEMPLO: FECHAS DE MATRIMONIO. 4. Resolución u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de protección dispuesta por sentencia judicial. Si el certificado es emitido por una Isapre o médico particular deberá ser visado por la COMPIN correspondiente al domicilio del beneficiario. 2. 5. 2. Certificado de nacimiento del ascendiente que es invocado como causante y el de sus descendientes si el beneficiario es un nieto. LOS NUEVOS BENEFICIARIOS DE ASIGNACIÓN FAMILIAR. MENOR A CARGO DE PERSONA NATURAL EN VIRTUD DE MEDIDAS DE PROTECCIÓN. Certificado de nacimiento del causante. el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los estudios. según corresponda). Certificado de alumno regular. 3. Tratándose de hijastros. Certificado de nacimiento del padre o madre según corresponda. Certificado de defunción del cónyuge de la madre. 5. Certificado de nacimiento del beneficiario. 2. Certificado de nacimiento del causante. Resolución u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de protección dispuesta por sentencia judicial. Certificado de matrimonio. 4. MENOR A CARGO DE PERSONA NATURAL EN VIRTUD DE MEDIDAS DE PROTECCIÓN. MADRE VIUDA : 1. NIÑOS HUÉRFANOS O ABANDONADOS MENORES DE 18 AÑOS AL CUIDADO DE ALGUNA INSTITUCIÓN : 1. COMPENSACIONES NO AUTORIZADAS SERÁN COBRADAS A LA EMPRESA COMO DEUDA POR COTIZACIONES. INVÁLIDO DE CUALQUIER EDAD : 1.
FECHA DE INICIO DEL BENEFICIO SOLICITADO
SE ANOTARÁ EL DÍA. 3. 2. 2. NIETOS Y BISNIETOS INVÁLIDOS SIN LÍMITE DE EDAD. Certificado de nacimiento del causante. SEGÚN CORRESPONDA) DE CADA UNOS DE LOS AÑOS QUE SE REQUIERAN PARA DETERMINAR EL VALOR DE LA ASIGNACIÓN FAMILIAR QUE EN CADA MES DEL PERÍODO RETROACTIVO PROCEDA PAGAR. AL MOMENTO DE SOLICITAR EL PRIMER RECONOCIMIENTO. Resolución u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de protección dispuesta por sentencia judicial. 2. FECHA DE RESOLUCIÓN DE INVALIDEZ. Certificado de nacimiento del padre o madre del menor según corresponda. 3. TRABAJADORA EMBARAZADA : 1. según corresponda). Certificado de matrimonio. presentar certificado de defunción de ambos padres del menor. HUÉRFANOS DE PADRE Y MADRE O ABANDONADOS POR ÉSTOS : 1. NIETOS HUÉRFANOS O ABANDONADOS ENTRE 18 Y 24 AÑOS. el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los estudios. 3.) ESTA FECHA DARÁ ORIGEN A LA AUTORIZACIÓN DE PAGO DE LA ASIGNACIÓN FAMILIAR RETROACTIVA. deben presentar el certificado de matrimonio del beneficiario. Tratándose de abandonados. 2. Resolución de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante. 2. LOS DOCUMENTOS DE RESPALDO POR TIPO DE CAUSANTE. según corresponda). 3. NIÑOS HUÉRFANOS O ABANDONADOS INVÁLIDOS AL CUIDADO DE ALGUNA INSTITUCIÓN : 1. Certificado de nacimiento del causante. MENOR O IGUAL A 18 AÑOS DE EDAD : 1. HIJO INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO. (En caso de los bisnietos se debe agregar el certificado de nacimiento del abuelo o abuela. CORRESPONDIENTE AL PRIMER SEMESTRE (O DEL AÑO.COD 01 02
DOCUMENTACIÓN DE RESPALDO POR TIPO DE CAUSANTE CÓNYUGE (MUJER) : 1. Certificado de alumno regular. Certificado de nacimiento del causante. POR LO CUAL. Resolución u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de protección dispuesta por sentencia judicial. Certificado de nacimiento del causante. 4. (en caso de los bisnietos se debe agregar el certificado de nacimiento del abuelo o abuela. 2. DEBERÁN ADJUNTAR A LA SOLICITUD EL FORMULARIO DE " DECLARACION JURADA DE INGRESOS DE NUEVOS BENEFICIARIOS PARA DETERMINAR EL VALOR DE LA ASIGNACIÓN FAMILIAR " CON LA INFORMACIÓN DEL PERÍODO RESPECTIVO Y DEBIDAMENTE FIRMADA POR EL TRABAJADOR. Certificado de matrimonio.
CÓDIGO POR TIPO DE BENEFICIARIO CÓDIGO
CÓDIGO POR SEXO CÓDIGO
CÓDIGO POR TIPO DE BENEFICIO CÓDIGO
TRABAJADOR DEPENDIENTE SUBSIDIADO DE CESANTÍA
ASIGNACIÓN FAMILIAR ASIGNACIÓN MATERNAL
1. 2. 3. MENOR O IGUAL A 18 AÑOS : 1. Si el certificado es emitido por una Isapre o médico particular deberá ser visado por la COMPIN correspondiente al domicilio del beneficiario. Certificado de nacimiento del padre o madre según corresponda. ASCENDIENTE INVÁLIDO SIN LÍMITE DE EDAD : 1. Certificado de nacimiento del ascendiente que es invocado como causante y el de sus descendientes si el beneficiario es un nieto. Tratándose de huérfanos. HIJO INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO. presentar certificado de defunción de ambos padres del menor. EL EMPLEADOR NO PUEDE PAGAR NI COMPENSAR ASIGNACIÓN FAMILIAR QUE NO SE ENCUENTREN RECONOCIDAS POR LA CAJA. Certificado de nacimiento del causante. 3. Certificado de nacimiento del causante. deben presentar el certificado de matrimonio del beneficiario. 2. 3. Resolución de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante.
DOCUMENTACIÓN DE RESPALDO POR TIPO DE CAUSANTE NIETOS Y BISNIETOS HUÉRFANOS DE PADRE Y MADRE O ABANDONADOS POR ÉSTOS ENTRE LOS 18 Y 24 AÑOS (ESTUDIANTES) : 1. Informe emitido por una asistente social que acredite el abandono del menor por parte de los padres.
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