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Timestamp: 2017-06-23 00:07:16+00:00

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ForseA - Horst Frehe: Aussonderung behinderter Menschen oder Leben in Gleichberechtigung ?
„In einigen Gesellschaften gibt man sich große Mühe, behindertengerechte Bedingungen zu schaffen, um den betreffenden Personen einen möglichst großen Handlungsspielraum zu geben. In anderen Gesellschaften hingegen sehen sich Behinderte unaufhörlich demütigenden Situationen ausgesetzt, weil sie auf die Hilfsbereitschaft anderer Menschen angewiesen sind. Und dies kommt auch in Gesellschaften vor, die durchaus über die notwendigen materiellen Mittel verfügen, Behinderten ein gewisses Maß an Unabhängigkeit zu ermöglichen. Eine Gesellschaft ist entwürdigend, wenn sie die erforderlichen Mittel hat, aber keine Bereitschaft zeigt, diese den Behinderten zur Verfügung zu stellen.“( Avishai Margalit, Politik der Würde – Über Achtung und Verachtung, Berlin 1997, S. 218)
Der Philosoph Avishai Margalit untersucht in seinem Buch „Politik der Würde“ die Grundlagen einer „anständigen Gesellschaft“. Er geht davon aus, dass es illusorisch ist, eine „gerechte“ Gesellschaft - wie John Rawls (John Rawls, Eine Theorie der Gerechtigkeit, Frankfurt 1979 und ders., Politischer Liberalismus, Frankfurt 1998) es fordert – zu erreichen. Er definiert unterhalb eines solchen Anspruches Anforderungen an Institutionen, die er als Mindeststandards für deren „Anständigkeit“ versteht. Eine Gesellschaft ist nach Margalit „anständig“, wenn ihre Institutionen die Menschen nicht demütigen. Unter Demütigung versteht er
die gezielte Freiheitsbegrenzung und den Verlust von Kontrollfähigkeit. (A. Margalit, a.a.O., S. 177). Menschen, die in ihrem Alltag regelmäßig auf Hilfen angewiesen sind, erleben in einem hohen Maße den Ausschluss aus der Gesellschaft, sehen ihre Freiheit stark eingeschränkt und fühlen sich von Pflegekräften weitgehend fremdbestimmt. Das gegenwärtige Pflegerecht ermöglicht behinderten und alten Menschen mit Assistenzbedarf kaum ein integriertes, unabhängiges und selbstbestimmtes Leben. Damit verletzt es nach Margalit für viele die Grundlagen einer „anständigen“ Gesellschaft.
Bereits ab 1972 wurden in verschiedenen Bundesländern (Berlin, Rheinland-Pfalz und Bremen) mit Landespflegegeldgesetzen einkommens- und vermögensunabhängige Leistungen geschaffen. Damit war sozialpolitisch die Perspektive eröffnet, Pflegeleistungen nicht nur im Recht der „Sozialen Entschädigung“ wie z.B. im § 35 Bundesversorgungsgesetz (BVG) und im Recht der „Sozialen Vorsorge“ wie z.B. im § 558 RVO bzw. jetzt § 44 SGB VII als kausale Leistung einkommens- und vermögensunabhängig zu kodifizieren, sondern auch im Bereich der „Sozialen Förderung“ einen Anspruch zu schaffen, der vorrangig vor den Sozialhilfeleistungen in den §§ 68 ff. a.F. den Pflegebedarf abdecken sollte. Gesetzentwürfe DER GRÜNEN von 1984 und 1988 gingen diesen Weg, während Hessen bereits 1985 ein Pflegeversicherungsgesetz vorlegte und Rheinland-Pfalz 1984 einen Entwurf als kombiniertes Leistungs- und Sozialhilfegesetz in die Diskussion brachte. Eine ganz Flut von Entwürfen folgte, die sukzessiv den Leistungsumfang immer weiter einschränkten, bis wir über die Zwischenstufe der Einführung des Anspruches auf Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit im neuen Sozialgesetzbuch V vom 20. Dezember 1988 in den §§ 53 ff. SGB V a.F. schließlich mit dem Pflegeversicherungsgesetz vom 26. Mai 1994 die Regelungen des SGB XI bekamen. Während Österreich mit dem Bundespflegegeldgesetz eine leistungsgesetzliche Lösung vorzog und in Schweden ein Assistenzgesetz geschaffen wurde, sollte das deutsche Versicherungsgesetz als „Fünfte Säule“ der Sozialversicherung reüssieren. Niemand sollte sich schlechter, aber viele besser stehen. Dieses Blüm’sche Versprechen hat sich inzwischen als hohl erwiesen. Von der Bedarfsdeckung war ebenso Abschied genommen worden, wie von dem Individualisierungsgrundsatz. Statt voller Risikoabdeckung – wie in der „alten“ Krankenversicherung – soll nur noch die Unterstützung der häuslichen Pflege und der Pflegebereitschaft der Angehörigen geleistet werden (§ 3 SGB XI). Mit dem 1977 eingeführten Programm „Individuelle Schwerstbehindertenbetreuung (ISB)“ konnten erstmalig Behinderte mit einem hohen Assistenzbedarf durch die Unterstützung von Zivildienstleistenden außerhalb von Heimen und unabhängig von der Familie ein eigenes Leben aufbauen. Über die Kostenerstattung für eine notwendige Pflegekraft (§ 69 Abs. 2 S. 3 BSHG a.F.) konnte dieses finanziert werden. Allmählich entwickelte sich so ein „Soziales Konzept“ von Pflege, das zunehmend auch über festangestellte Pflegekräfte ein selbstbestimmtes Leben der Pflegebedürftigen ermöglichte. Dieses Modell wurde von der Pflegeversicherung durch ein medizinisches Verständnis von Pflege (§ 14 SGB XI) und durch das Verbot des sog. Arbeitgebermodells (§ 77 Abs. 1 SGB XI) weitgehend zerschlagen. Der später eingeführte Bestandsschutz für das AG-Modell und die Möglichkeit, das AG-Modell über den nachrangigen BSHG-Anspruch zu realisieren, hat die Situation ein wenig entschärft, aber nicht gelöst. Durch den rückwärtsgewandten Behindertenbegriff (§ 14 Abs. 2 SGB XI) und die restriktive, rein funktionell ausgerichtete Bestimmung der zu berücksichtigen Verrichtungen (§ 14 Abs. 4 SGB XI), die gleichzeitig in das BSHG übernommen wurden (§ 68 Abs. 5 BSHG), wird „persönliche Assistenz“ im Bereich der Pflege ungeheuer erschwert. Über die Leistungskomplexe mit in Vergütungspunkten umgerechneten Zeitvorgaben werden die Unterstützungsleistungen für eine Person in Wartungsarbeiten am Pflegeobjekt verwandelt und die Pflege auf eine „Satt-und-Sauber-Pflege im Minutentakt“ reduziert. Durch die Differenzierung in Behandlungspflege (§ 37 Abs. 2 S. 1 SGB V), Grundpflege, hauswirtschaftliche Leistungen und Eingliederungshilfe (§§ 39 ff BSHG) wird eine vorher einheitlich erbrachte Leistung in Segmente zerschlagen, die unterschiedliche Vergütungsansprüche auslöst und verschiedene Qualifikationen erfordert. Schlimmer noch ist es, dass Assistenznehmer von den Pflegeverbänden in die passive Rolle des Patienten (Geduldigen) gedrängt werden und ihre Kompetenzen verlieren, wie z.B.:
Anleitungskompetenz: Über Form, Art, Umfang und Ablauf der Hilfen im einzelnen bestimmen zu können – und nicht durch die sogenannte die Fachkompetenz der Pflegekräfte entmündigt zu werden, Raumkompetenz: Den Ort der Leistungserbringung festlegen zu können – und die Hilfe nicht nur innerhalb der Wohnung zu erhalten,
Differenzierungskompetenz: Die Hilfen nach eigener Entscheidung von verschiedenen Personen oder Anbietern oder aus einer Hand abfordern zu können – und nicht von den Leistungsdefinitionen in Kostensatzvereinbarungen der Anbieter abhängig zu sein. Es stellt sich die Frage,
ob durch die Einschränkung der Kompetenzen nicht der grundrechtliche Anspruch auf Menschenwürde und das Verbot der Benachteiligung Behinderter verletzt wird. Eine Förderung von Arbeitgeber-Modellen, Assistenzgenossenschaften und selbstorganisierten ambulanten Diensten mit einer Zeitvergütung (§ 89 Abs. 3 SGB XI) und ganzheitlicher Leistungserbringung muss zumindest neben den traditionellen Pflegediensten und –einrichtungen stattfinden. Nach § 9 SGB XI sollen die Länder einen Teil ihrer eingesparten Milliarden in die Verbesserung der Pflegeinfrastruktur stecken. Die Praxis zeigt, dass hierunter fast ausschließlich die Förderung von stationären Einrichtungen verstanden wird. Statt die wesentlich geringer entwickelten ambulanten Strukturen zu verbessern, werden ambulante Dienste weitgehend aus der Investitionsförderung ausgenommen und auch finanziell deutlich gegenüber stationären Einrichtungen benachteiligt. Zudem werden durch die medizinisch-pflegerischen Ausbildungsanforderungen an die Leitung und das Personal die Weichen gegen das Assistenzmodell gestellt.
Besonders deutlich wird die Verengung des Pflegebegriffs bei dem Ausschluss der Leistungen für Aktivitäten außerhalb der Wohnung, der Nichtberücksichtigung der Kommunikationsbedürfnisse und der Nichterwähnung der Anleitung und Beaufsichtigung, insbesondere verwirrter alter Menschen und geistig Behinderter. Die Rechtsprechung versucht hier, vorsichtig eine Korrektur zu bewirken. Während Beaufsichtigung und Anleitung unabhängig von der konkreten Verrichtung nicht berücksichtigt werden dürfe, könnten Behandlungspflegeanteile, die mit der Grundpflege verbunden sind und nicht den Einsatz einer Fachkraft erfordern (Medikamentenkontrolle, Dekubitusprophylaxe usw.) bei der Bestimmung des Pflegebedarfes mitgerechnet werden (BSG v. 19.2.98, B3 P 5/97 R). Allerdings sahen andere Sozialgerichte vorher auch Anleitung und Beaufsichtigung als Teil des Leistungsanspruches an, z.B. bei Demenzkranken (LSG Celle v. 23.9.97 L 4/3 P 28/96; LSG Saarland v. 4.11.97, L Z P 28/97). Über den Begriff der „anderen Verrichtungen“ in § 68 Abs. 1 BSHG versuchen einige Verwaltungsgerichte diesen ungedeckten Hilfebedarf aufzufüllen. Eine gesetzliche Erweiterung und grundsätzliche Überarbeitung des Pflegebegriffs in § 14 Abs. 4 SGB XI erscheint aber unabdingbar. Ebenso sind die Zeitkorridore in den Begutachtungsanleitungen zu überprüfen. Eine stärkere Orientierung am tatsächlichen individuellen Zeitbedarf ist dringend erforderlich. Dabei ist auch die doppelte Begutachtung durch den MDK für die Pflegeversicherungsleistungen und durch das Gesundheitsamt für die Sozialhilfe zu überdenken. Immerhin ist vom BSG klargestellt worden, dass die Entscheidungsbindung der Sozialhilfe nach § 68a BSHG sich nur auf die Einstufungsentscheidung des MDK bezieht. Eine umfassende Begutachtung unter den Prämissen des Bedarfsprinzips des BSHG könnte aber manche restriktive Entscheidung verhindern helfen. Das OVG Lüneburg hat dem Versuch von Sozialhilfeträgern immerhin Einhalt geboten, die Übernahme der Kosten für eine besondere Pflegekraft auf eine nach Leistungskomplexen ermittelte tägliche Höchstpunktzahl zu begrenzen (OVG Lüneburg v. 8.7.97, 4 M 2314/97). Dem entgegengesetzten Versuch des OVG Lüneburg, den Anspruch auf persönliche Assistenz contra legem auf die Höchstbeträge der Pflegeversicherung zu begrenzen wurde zum Glück vom Bundesverwaltungsgericht korrigiert.
Allerdings müssen die Versuche von Sozialhilfeträgern abgewehrt werden, Eingliederungshilfeleistungen in Pflegebedarfe umzudefinieren. Durch die veränderten Vorschriften der §§ 93 ff. BSHG ab 1.1.1999 werden derzeit Leistungsvereinbarungen mit Eingliederungshilfeeinrichtungen vereinbart, die den Entzug, die Reduzierung und Verschlechterung der Förderung Behinderter bewirken, in dem ein Teil nicht mehr als förderungsfähig, sondern nur pflegebedürftig angesehen wird, ein Teil der Förderung und Unterstützung nun als Grundpflege oder hauswirtschaftliche Leistung herausgerechnet wird und Qualifikationsanforderungen von pädagogischer Ausbildung auf Pflegehelfer reduziert werden. Gleichzeitig wird versucht, Eingliederungs- in Pflegeeinrichtungen umzuwandeln und Behandlungspflegetätigkeiten in Grundpflege umzudeuten. Die vielfältigen Versuche der Kostenreduzierung und -verlagerung haben in den letzten Jahren eine deutliche Qualitätsabsenkung bewirkt. Durch eine klarere gesetzliche Abgrenzung der Leistungsbereiche, eine einheitliche Leistungsregelung bei kombinierten Ansprüchen (z.B. i.S. eines Haupt- mit Annexanspruches) und eine eindeutige Vorrangregelung, muss dieser Entwicklung Einhalt geboten werden. Eine Neuerung im Sozialrecht stellt auch die Umkehrung des Verhältnisses von Beitrag und Leistungen dar. Während bisher die Höhe des Beitrags nach dem finanziellen Umfang der zu erbringenden Leistungen festgesetzt wurde, werden nun die Leistungen vom Beitragsvolumen bestimmt. Eine Dynamisierung der Leistungen und Vergütungen kann nach § 30 SGB XI nur im Rahmen des Beitragsaufkommens auf Grundlage eines fixierten Beitragssatzes erfolgen. Hierin sehe ich eine Pervertierung von Sozialpolitik als Anhängsel der Finanzpolitik. Eine Dynamisierung der Leistungen muss nach 5 Jahren endlich erfolgen. Die Leistungsansprüche nur nach 3 Pflegestufen zu differenzieren, hat große Ungerechtigkeiten erzeugt. Andere Pflegevorschriften (§ 35 BVG; § 44 SGB VII) sehen 5 bis 7 Stufen vor. Auch die Harmonisierung der Beträge in den Stufen zwischen Geldleistungen, Sachleistungen, teil- und vollstationären Leistungen ist dringend geboten. Die gegenwärtige Regelung begünstigt die vollstationären Leistungen in den Pflegestufen I und II, während die ambulanten Sachleistungen in Stufe III mit den stationären übereinstimmen und beim Härtefall sogar höher sind. Das Pflegegeld ist mit wechselnden Prozentsätzen immer niedriger.
Mit einem deutlich höheren Budget für Pflegebedürftige bei der Ersatzpflege, könnten flexible Lösungen für ausgefallene oder im Urlaub befindliche pflegende Angehörige gefunden werden. Die Nutzung so mancher stationären Kurzzeitpflegeinrichtung könnte vermieden und erhebliche Kosten eingespart werden. Auch die soziale Absicherung pflegender Angehöriger reicht nicht aus, eine eigene Alterssicherung damit aufzubauen oder mit der Pflege den eigenen Unterhalt zu sichern. Über gestufte Vergütungen sollte nachgedacht werden. Die in § 37 Abs. 3 SGB XI vorgesehene Regelung der Kontrolle von Pflegegeldbeziehern durch die Pflegeverbände hat sich als aufwendig, unsinnig und entmündigend erwiesen. Die Kosten für die halb- bzw. vierteljährlichen Pflegeeinsätze stellen unnötige Kosten dar. Man hat mit den Pflegediensten z.T. den Bock zum Gärtner gemacht. Einem seit Jahren selbstbestimmt lebenden Behinderten ist es nicht einsichtig, immer wieder neu kontrolliert zu werden. So sehr man aus Kostengründen auf die eigenständig organisierte Pflege setzt, so sehr misstraut man der Kompetenz der Akteure. Eine wirkliche Kontrolle sollte vom MDK bei vorliegenden Verdachtsgründen vorgenommen werden. Ansonsten sollten Pflegebedürftige in ihrer Rolle als mündige Verbraucher gestärkt und durch Beschwerde- und Beratungsstellen unterstützt werden. Alle mit dem EU-Recht vertrauten JuristInnen haben der Bundesregierung und dem Bundestag gesagt, dass die Ruhensvorschrift des § 34 SGB XI, der das Ruhen des Pflegegeldes während eines Auslandsaufenthaltes von mehr als 6 Wochen vorsieht, gegen den EG-Vertrag verstößt. Der Europäische Gerichtshof hat erwartungsgemäß ihre Anwendung für unzulässig erklärt (EuGH v. 5.3.98 zu der Ruhensvorschrift des § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI, Az. C-160/96). Auch für die Grenzgängerproblematik bietet die Norm keine vernünftige Lösung. Der Leistungsexport nicht nur von Geldleistungen muss zulässig sein, wenn Versicherungspflicht besteht und Leistungsansprüche erworben wurden. Sonst wird die Freizügigkeit von Behinderten unzulässig eingeschränkt. Neben der Verletzung des EU-Rechts sehe ich hierin auch eine Verletzung des Benachteiligungsverbotes Behinderter in Art. 3 Abs. 3 Grundgesetz.
Aber auch der schnelle Wegfall der Leistungen bei Krankenhaus- und Kurklinikaufenthalten ist problematisch, da in diesen Fällen die Aufrechterhaltung der Arbeitsverhältnisse der AssistentInnen und damit eines Assistenzkonzeptes kaum möglich erscheint. Hiervon geht eine erhebliche Gefährdung der langfristigen Sicherheit und eine Benachteiligung der ambulanten Pflege aus, da im stationären Bereich Unterauslastungen im Pflegesatz berücksichtigt werden. Besonders problematisch ist die Regelung in den §§ 3,3a BSHG. Zwar bestimmt § 3 Abs. 2 BSHG, dass Wünschen des Hilfeempfängers auf die Gestaltung der Hilfen entsprochen werden soll. Aber nur, soweit sie angemessen sind. Dann wird der Wunsch in einem Heim untergebracht zu werden, in Satz 2, nur als ultima ratio formuliert. Diesem Soll nur entsprochen werden, wenn dies erforderlich ist, weil eine ambulante Hilfe nicht möglich oder nicht ausreichend ist. Ich bin sicher, dass die Anwesenden das umgekehrte Problem haben. Ihr Wunsch besteht eher aus eine ausreichende Finanzierung der ambulanten Hilfen. Im Umkehrschluss ist diese – soweit möglich – unabhängig von den Kosten zu finanzieren und einer Heimunterbringung vorzuziehen. Allerdings ist da noch der noch relativ neu veränderte § 3a BSHG zu berücksichtigen. Dieser formuliert zunächst noch einmal den Vorrang ambulanter Hilfe. In Satz 2 wird dieser aber dann negiert, wenn eine geeignete stationäre Hilfe zumutbar und eine ambulante Hilfe mit unverhältnismäßigen Mehrkosten verbunden ist. Bei der Prüfung der Zumutbarkeit sind die persönliche, familiären und örtlichen Umstände angemessen zu berücksichtigen. D.h., wenn eine Heimunterbringung ungeeignet ist, weil sie die Selbstbestimmungsmöglichkeiten unzulässig einschränkt oder dem Eingliederungsziel zuwider läuft, kommt keine fiskalische Betrachtung infrage. Ebenso, wenn die Heimeinweisung unzumutbar ist, weil sie die persönlichen Lebensmöglichkeiten z.B. Freundeskreis in der Nachbarschaft nimmt, familiäre Bindungen zerstört oder eine unzumutbare örtliche Veränderung z.B. in eine entferntere Stadt erfordert.
Dieses ebenso wenig wie die Forderung vieler Sozialämter die Hilfen durch Nachbarschaftshelfer über sogenannte „Honorarverträge“ unter Umgehung arbeits- und sozialrechtlich verbindlicher Standards zu organisieren. Nach wie vor sind die Sozialhilfeträger die größten Finanziers illegaler Beschäftigung. Eine Reform des Pflegerechts sollte im Interesse und unter Beteiligung der Betroffenen stattfinden und nicht allein von fiskalischen, professionellen und unternehmerischen Einflüssen geprägt sein. Die Neuschaffung eines Rehabilitationsgesetzbuches – des SGB IX – mit dem zentralen Begriff der Teilhabe, hätte die Chance eröffnet, ein eigenes Assistenzgesetz als leistungsrechtlichen Anspruch für Behinderte neben den versicherungsrechtlichen Regelungen des SGB XI zu schaffen. Dieses schien aber mit der Vorgabe einer begrenzten Sachreform nicht vereinbar. Damit wurde aber die Chance verpasst, eine an den Prinzipen der sozialen Eingliederung und Teilhabe orientierten Anspruch auf persönliche Assistenz zu schaffen, der die medizinische Orientierung ablegt und die Selbstbestimmung der AssistenznehmerInnen in den Mittelpunkt stellt. Schweden ist diesen Weg gegangen. Dort hat man eine bundesgesetzliche Regelung zur Finanzierung geschaffen, die den AssistenznehmerInnen die freie Wahl lässt, die AssistentInnen selbst anzustellen und dafür ein Unternehmen zu gründen, über eine Assistenzgenossenschaft zusammen mit anderen die Assistenz zu organisieren, einen privaten Pflegedienst zu engagieren oder die kommunalen Dienste für die Bereitstellung der Assistenz in Anspruch zu nehmen. Diese konkurrierenden Optionen haben die Qualität der Assistenz in kurzer Zeit enorm wachsen lassen. Hier regelt der Markt besser als jede Qualitätsvereinbarung den Standard. Dieses wurde aber auch nur erreicht – das muss man ehrlicherweise sagen – weil die Höhe der Kostensätze sich an dem finanziellen Niveau orientieren, das der kommunale Träger selbst für seinen Dienst benötigt. Für diesen Preis können die selbstorganisierten Assistenzträger allemal bessere Qualität bieten. Leider fehlt uns in Deutschland ein solcher Vergleichsmaßstab.
Persönliche Assistenz ist mehr als nur irgendeine eine ambulante Dienstleistung unter anderen. Ihr Konzept beinhaltet den Wechsel von einem entmündigenden Versorgungsdenken zu der Anerkennung eines Hilfebedarfes für ein gleichberechtigtes selbstbestimmtes Leben. Neben dem Sozialstaatsgebot in Art. 20 GG sind ebenso das Diskriminierungsverbot in Artikel 3 Abs. 3 S. 2 GG wie auch der Schutz der Menschenwürde durch den Staat in Art. 1 GG berührt. Margalit stellt den Schutz vor Demütigung an die oberste Stelle. Eine so reiche Gesellschaft wie die Bundesrepublik Deutschland hat die Hilfen bereitzustellen, die Behinderten ein selbstbestimmtes menschenwürdiges Leben ermöglichen. Sonst kann sie nicht für sich beanspruchen, eine „anständige“ Gesellschaft zu sein.

References: § 35
 § 558
 § 44
 § 9
 § 68
 § 14
 § 68
 § 30
 § 44
 § 37
 § 34
 § 34
 Art. 3
 § 3
 § 3
 Art. 20
 Art. 1