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Timestamp: 2020-06-03 08:49:51+00:00

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(1)Anales de Psicología ISSN: 0212-9728 servpubl@fcu.um.es Universidad de Murcia España. Robles Pacho, Zaida; Romero Triñanes, Estrella Programas de entrenamiento para padres de niños con problemas de conducta: una revisión de su eficacia Anales de Psicología, vol. 27, núm. 1, enero, 2011, pp. 86-101 Universidad de Murcia Murcia, España. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=16717018011. Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org. Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto.
(2) anales de psicología 2011, vol. 27, nº 1 (enero), 86-101. © Copyright 2011: Servicio de Publicaciones de la Universidad de Murcia. Murcia (España) ISSN edición impresa: 0212-9728. ISSN edición web (http://revistas.um.es/analesps): 1695-2294. Programas de entrenamiento para padres de niños con problemas de conducta: una revisión de su eficacia Zaida Robles Pacho* y Estrella Romero Triñanes Universidad de Santiago de Compostela (España) Resumen: En los últimos años, diversos estudios han evidenciado que la intervención dirigida a padres es decisiva en la modificación de los problemas de conducta surgidos en edades tempranas, que en muchas ocasiones reflejan el comienzo de una trayectoria antisocial. En este ámbito, el entrenamiento de padres se plantea como una de las modalidades de intervención mejor investigadas y consideradas de mayor calidad por la literatura científica. Este estudio tiene como objetivo realizar un análisis de la eficacia de este tipo de intervención, en base a los resultados extraídos de los metaanálisis y artículos de revisión incluidos en las bases de datos PSYCINFO (APA); ISOC (CSIC); ERIC y MEDLINE en los últimos 20 años (1989-2009). Los diferentes metaanálisis y revisiones examinados reflejaron la robustez del entrenamiento de padres en la promoción de cambios positivos en la conducta del niño, en la mejora de las interacciones diarias entre padres e hijos y en las conductas y actitudes parentales. Además, el entrenamiento de padres mostró su eficacia en otros aspectos implicados en la dinámica familiar, como la comunicación, la resolución de problemas y la disminución del estrés parental. Palabras clave: intervención; entrenamiento de padres; problemas de conducta. Introducción La literatura científica evidencia la elevada frecuencia de problemas de conducta disruptiva en niños (Campbell, Shaw y Gilliom, 2000). Según datos proporcionados por el National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE, 2006), la prevalencia de los trastornos de conducta en niños de 5 a 10 años es de un 6.9% en niños y de un 2.8% en niñas, de los cuales 4.5% niños y 2.4% niñas muestran rasgos negativistas-desafiantes. Estas dificultades conductuales interfieren significativamente en el funcionamiento social de los niños y de su entorno (Romero, Robles y Lorenzo, 2006), y, a lo largo del tiempo, suelen ir conformando una espiral de efectos acumulativos tipo “bola de nieve” (Romero, 1998; Romero, Luengo y Gómez-Fraguela, 2000). Algunos estudios apuntan que los trastornos de comportamiento disruptivo constituyen más de la mitad de las consultas clínicas que se realizan, tanto en nuestro país (Herreros, Sánchez, Rubio y Gracia, 2004), como en el extranjero (Dery, Toupin, Pauze y Verlaan, 2004), estableciéndose como los problemas más comunes ocurridos en edad infantil por los que los padres2 buscan la intervención profesional (Egger y Angold, 2006; Garrán, Díaz-Caneja, Castro y Esperón, 2007). Dentro de un entramado de diversos factores de riesgo, el contexto familiar es considerado un marco clave en la génesis y progresión de los problemas de conducta, y, en último término, en la instauración de la trayectoria antisocial * Dirección para correspondencia [Correspondence address]: Zaida Robles Pacho. Campus Universitario Sur. 15782 Santiago de Compostela (España). E-mail: zaida.rp@hotmail.com 2 A efectos de simplicidad en la redacción, utilizaremos la palabra “padres” para referirnos a “padres y madres”.. Title:Parent training of children with conduct problems: An efficacy review. Abstract: In the last years, the scientific studies have evidenced that parent-directed interventions are decisive in the modification of early-onset problem behaviors, which frequently are markers of antisocial developmental trajectories. In this context, parent-training programs emerge as one of the well-researched intervention modalities, and they are considered as high-quality interventions by the scientific literature in the behavioral problems field. This study aims to review the efficacy of this kind of intervention, on the basis of results from meta-analyses and review papers collected in PSYCINFO (APA); ISOC (CSIC), ERIC and MEDLINE for the last 20 years (1989-2009). The meta-analyses and reviews which are examined in this study indicate the robustness of parent-training in the promotion of positive changes in child behaviors, in the improvement of daily parent-child interactions, and in the parental attitudes and behaviors. Moreover, parent-training programs show their efficacy in the promotion of other aspects involved in the family dynamics, such as communication, problem-solving and parental stress. Key words: intervention; parent-training; conduct problems. (Edwards et al., 2007; Reid, Patterson y Snyder, 2002). En los últimos años, los estudios han mostrado consistentemente que la intervención en edades tempranas y dirigida a padres es decisiva en la modificación de esta carrera conductual (Dadds, Maujean y Fraser, 2003; Díaz-García y DíazSibaja, 2005). Precisamente, es en este contexto en el cual surgen los programas de entrenamiento de padres como herramienta clínica. La idea original de los programas de entrenamiento de padres deriva de la fusión entre los principios básicos del aprendizaje social propuestos por Bandura y los resultados extraídos a partir del análisis de las contingencias acontecidas dentro de los ciclos de coerción que ocurren habitualmente en la interacción de las familias de niños problemáticos (Patterson, 1982; Patterson, Reid y Dishion, 1992; Reid et al., 2002). En este tipo de intervención los padres son concebidos como “agentes de cambio” (Barlow y Stewart-Brown, 2000), y, bajo un formato grupal, individual, o una combinación de ambos (Marinho y Ferreira, 2000), son instruidos en procedimientos concretos que les permitan potenciar la conducta prosocial de sus hijos, fortalecer la vinculación afectiva entre padres e hijos y favorecer la creación de un clima familiar positivo, rompiendo, de este modo, la progresión y generalización de los primeros problemas conductuales. Dentro de los programas de entrenamiento de padres se distinguen dos grandes orientaciones teóricas: la aproximación “conductual” y la aproximación “democrática” o “basada en las relaciones interpersonales” (Barlow, Coren y Stewart-Brown, 2002; Richardson y Joughin, 2002; Smith, 1996). La aproximación “conductual” se asienta en la herencia aportada por los estudios de Constance Hanf (1969,.
(3) Programas de entrenamiento para padres de niños con problemas de conducta: una revisión de su eficacia. 1970; Hanf y Kling, 1973), precursora de muchas de las técnicas de entrenamiento empleadas en los programas actuales, y Patterson y Gullion (1968), que con su programa Living With Children establecen la primera muestra de tratamiento manualizado para problemas de conducta. En los programas desarrollados bajo esta orientación los padres son instruidos en los fundamentos teóricos de la modificación de conducta, y son provistos de estrategias basadas en los principios del aprendizaje social (Mooney, 1995). Por otra parte, la aproximación “democrática” o “basada en las relaciones interpersonales” se apoya principalmente en teorías humanistas y adlerianas, y basa su intervención principalmente en la comunicación familiar y en los procesos de interacción ocurridos entre los miembros de la familia. Además, este abordaje teórico también se nutre de ideas y ejemplos provenientes de otras fuentes teóricas, como de las teorías psicodinámica y de sistemas familiares, de las que ha tomado importantes referencias para el desarrollo de sus programas, como el papel de las interacciones ocurridas dentro de la familia y el rol de las variables extrafamiliares y cognitivas en el mantenimiento de los problemas de conducta (Smith, 1996). La orientación “basada en las relaciones interpersonales” posee como referentes dos programas de entrenamiento protagonistas del auge vivido por este tipo de intervención en la década de los 70 en EEUU, y considerados los principales impulsores del empleo de grupos en este tipo de intervención: el Systematic Training for Effective Parenting (STEP), de Dinkmeyer y McKay, (1982), de corte adleriano, y el Parent Effectiveness Training (PET), de Gordon (1975), de corte humanista. No obstante, hay que considerar que en los últimos años la distinción entre las aproximaciones “conductual” y “basada en las relaciones interpersonales” se ha ido difuminando, siendo cada vez más los programas que combinan elementos de ambas, como es el caso del célebre programa basado en la visualización de videos Webster Stratton´s Parent And Children Series (PACS), de Webster-Stratton (Webster-Stratton, 1982, 1984, 1989, 1990, 1994; WebsterStratton y Hammond, 1997; Webster-Stratton, Reid, Kazdin y Weisz, 2003). Considerando el amplio número de publicaciones realizadas en el área de investigación de los programas de entrenamiento para padres (véase McMahon y Forehand, 2003), desde este estudio queremos ofrecer una visión general de los principales hallazgos registrados por la literatura científica en torno a este tipo de intervención, acudiendo a los principales metaanálisis y revisiones realizadas por diversos autores en las últimas décadas. De este modo, a partir de los resultados y análisis ofrecidos por estos estudios, abordaremos los siguientes puntos: 1) ¿son eficaces los programas de entrenamiento para padres en el tratamiento de los problemas de conducta?; 2) ¿qué aproximación teórica es más eficaz en el tratamiento de los problemas de conducta?; 3) ¿es más eficaz un formato grupal que individual?; y 4) ¿se mantienen los resultados obtenidos a través del programa de entrenamiento una vez finalizada la intervención?.. 87. Método Con el objetivo de ajustarnos lo máximo posible al propósito de este estudio, centrado en revisar la eficacia de los programas de entrenamiento de padres sobre los problemas de conducta surgidos en edad infantil, de entre todas las revisiones y metaanálisis publicados en torno a los programas de entrenamiento de padres se seleccionaron, específicamente, aquellos estudios dirigidos a la intervención con padres de niños con problemas de conducta externalizante cuyas edades se encuentren comprendidas en un rango temporal que abarque desde los años preescolares hasta la preadolescencia. Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PSYCINFO de la American Psychological Association (APA); ISOC, del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), Education Resources Information Center (ERIC) y base informática de la National Library of Medicine (MEDLINE), empleando como filtros los últimos 20 años (1989-2009) y tomando como palabras clave “entrenamiento de padres” y “revisión/metaanálisis”. A través de esta búsqueda bibliográfica se identificaron 20 estudios de revisión, entre las que figuran siete metaanálisis, tres estudios de “recuento de votos” (vote counting) y 10 revisiones descriptivas que evalúan la eficacia de uno o más programas de entrenamiento de padres. Hay que destacar la preponderancia de trabajos realizados en los países anglosajones, principalmente EEUU y Reino Unido, ya advertida en la revisión de programas de entrenamiento realizada por Olivares y García Lopez (1997). La mayor parte de las revisiones (n=14) se centra, específicamente, en el entrenamiento de padres como intervención, de las cuales dos realizan, además, una comparación entre los resultados obtenidos en los programas de entrenamiento procedentes de diferentes orientaciones. Cuatro de las revisiones restantes incluyen los programas de entrenamiento de padres como parte de un amplio rango de programas, tal como intervenciones psicosociales para niños con problemas de conducta (Brestan y Eyberg, 1998, Kazdin, 1997), dos las cuales analizan la repercusión de los programas basados en la familia como prevención de la delincuencia (Farrington y Welsh, 2003) y prevención del abuso de sustancias (Lochman y Steenhoven, 2002), respectivamente. Asimismo, una de las revisiones se centra, específicamente, en la eficacia del entrenamiento de padres sobre el TDAH (Chronis et al., 2004). Con la finalidad de presentar de un modo más exhaustivo los resultados obtenidos a partir de la búsqueda bibliográfica, los estudios de revisión localizados fueron divididos en dos secciones: “metaanálisis y estudios vote counting”, si la presentación de los resultados se había realizado de un modo cuantitativo y “revisiones de tipo descriptivo”, si los datos se presentaban de modo narrativo..
(4) 88. Zaida Robles Pacho y Estrella Romero Triñanes. Resultados ¿Son eficaces los programas de entrenamiento para padres en el tratamiento de los problemas de conducta? En la Tabla 1 se presentan los datos procedentes de los diferentes metaanálisis y estudios de recuento de votos (Barlow y Stewart-Brown, 2000; Dimond y Hide, 1999; Lundhal, Risser y Lovejoy, 2006; Maughan et al., 2005; Reyno y McGrath, 2006; Richardson y Joughin, 2002; Serketich y Dumas, 1996; Taylor y Biglan, 1998; Todres y Bunston, 1993), que evidencian que los programas de entrenamiento. son considerados intervenciones eficaces en la promoción de cambios positivos tanto en la conducta del niño como de los padres, en la mejora de la comunicación entre padres e hijos, en el incremento de las habilidades parentales y en la reducción de los problemas de conducta, en la mejora de la depresión materna y en la disminución del estrés parental. Algunos de los resultados más favorables se encuentran en los metaanálisis de Serketich y Dumas (1996), Lundahl et al. (2006), y Maughan et al. (2005), en los que se obtuvo una intensidad del efecto sobre el comportamiento del niño entre alta y moderada, evidenciando la fortaleza de esta modalidad de intervención.. Tabla 1: Estudios de metaanálisis y recuento de votos (vote counting) en el ámbito de los programas de entrenamiento de padres AUTOR/ES (AÑO) TÉCNICA EMOBJETIVO CARACTERÍSTICAS HALLAZGOS PLEADA EN LA REVISIÓN Cedar y Levant (1990) Estudiar la eficacia del 26 estudios incluidos. Los resultados globales no evidencian eficacia signifiprograma de entrenacativa del PET, pero sí muestra un tamaño del efecto Criterios de inclusión: medidas pretest y METAANÁLISIS miento para padres de mayor (d=0.328*) que los otros tipos de tratamiento postest, grupo control, empleo de mediorientación humanista (d=0.138). das cuantitativas. Parent Effectiveness Variables criterio: conducta del niño, Tranining (PET) en actitudes y conducta de los padres, cocomparación con otros nocimientos acerca de los contenidos del tipos de programas de programa, autoestima y actitud del niño. entrenamiento. Todres y Bunston Examinar la eficacia de 62 estudios incluidos: Resultados programas Conductuales: (1993) tres aproximaciones - 18 conductuales. - Mejora significativa en grupo de tratamiento:49.1 % teóricas distintas de los - 24 humanistas (sólo PET). - No cambio: 12.3 % RECUENTO DE programas de padres: - 20 adlerianos. VOTOS Conductual, HumanisCriterios de inclusión: formato grupal, Resultados PET: ta y Adleriana. asignación aleatoria, grupo control, medidas - Mejora significativa en grupo de tratamiento:17.5 % pretest, postest y seguimiento. - No cambio: 20.6 % Variables criterio: psicopatología, actitudes y conducta de los padres, conocimientos Resultados adlerianos: acerca de los contenidos del programa, - Mejora significativa en grupo de tratamiento:41.1 % conducta, psicopatología, autoestima y acti- No cambio: 30.4 % tud del niño. Serketich y Dumas Estudiar la eficacia del 26 estudios incluidos. El tamaño del efecto global (d=0.86) muestra un (1996) entrenamiento conducajuste conductual significativo para aquellos niños Criterios de inclusión: sólo intervención tual para padres en la cuyos padres participaron en el entrenamiento. conductual, asignación aleatoria, población METAANÁLISIS modificación de la objetivo niños con problemas de conducta, El tamaño del efecto derivado de los informes de conducta desobediente grupo control. padres (d=0.84), profesores (d=0.73) y observadores del niño. (d=0.85) muestra resultados significativos en pro del Variable criterio: conducta del niño. grupo de intervención. Dimond y Hide (1999) Estudiar la eficacia de 19 estudios incluidos. Conducta del niño: 14 de 15 estudios mostraron los programas de resultados positivos, de los cuales 11 fueron signifiCriterios de inclusión: asignación aleatoria, RECUENTO DE VO- entrenamiento para cativos. grupo control. TOS padres a medio y largo Habilidades positivas de los padres: 8 de 8 estudios Variables criterio: conducta del niño, habiliplazo. mostraron un efecto positivo, 6 con un efecto signidades positivas parentales. ficativo..
(5) Programas de entrenamiento para padres de niños con problemas de conducta: una revisión de su eficacia. Tabla 1 (continuación) AUTOR/ES (AÑO) TÉCNICA EMPLEAOBJETIVO DA EN LA REVISIÓN Barlow y Stewart-Brown Estudiar la eficacia de (2000) programas de entrenamiento con formaMETAANÁLISIS to grupal para padres de niños de 3 a 10 años.. Richardson y Joughin (2002) RECUENTO DE VOTOS. Farrington y Welsh (2003) METAANÁLISIS. Estudiar la eficacia de los programas de entrenamiento de padres para niños pequeños con trastornos de conducta.. Estudiar la eficacia de los programas familiares de prevención de la delincuencia/ conducta antisocial.. 89. CARACTERÍSTICAS. HALLAZGOS. 16 estudios incluidos. Criterios de inclusión: asignación aleatoria, grupo control, formato grupal. Variable criterio: conducta del niño.. No se proporcionan datos sobre el tamaño del efecto global. Informes parentales: se calcula el tamaño del efecto en 5 estudios, mostrando un resultado significativo (d=0.6 a d=2.9). En el resto de estudios no es posible calcular el tamaño del efecto pero se informa de cambios positivos en la percepción de los padres sobre la conducta del hijo. Sólo uno de los estudios informa de no observar cambios en el grupo de intervención respecto al grupo control. - 4 estudios comparan el formato grupal con el formato individual y auto-administrado, en todos ellos el formato grupal produce mejores resultados. Observaciones independientes: sólo se puede calcular el tamaño del efecto para 3 estudios. El tamaño del efecto especificado en 2 estudios es: d=0.5 terapia individual vs. d=0.9 formato grupal con video; individual con video d=0.35 vs. debate en grupo d=0.29 y debate grupal guiado y video d=0.68. En el último estudio el tamaño del efecto oscila entre d=0.2 y d=0.4.. 2 revisiones y 8 estudios primarios. Criterios de inclusión: todos los diseños. Variables criterio: conducta del niño.. 40 estudios incluidos, de los cuales 10 son programas de entrenamiento para padres. Los programas fueron divididos en 6 categorías: visita a domicilio; guardería y preescolares; programas de entrenamiento para padres; escolares; intervención comunitaria con adolescentes en riesgo, terapia multisistémica. Criterios de inclusión: familia como objetivo de intervención, variable criterio delincuencia o conducta antisocial, asignación aleatoria o grupo control, tamaño de la muestra mínimo 50 personas. Variables criterio: delincuencia/ conducta antisocial.. Los hallazgos se basan en su mayoría en las revisiones de Barlow y Stewart-Brown (2000) y Brestan y Eyberg (1998). Los programas de entrenamiento para padres son eficaces en mejorar la conducta de los niños pequeños.. 5 de los 10 estudios de entrenamiento de padres muestran un tamaño del efecto significativo, con una media de d=0.395. Los programas de entrenamiento de padres se muestran como los más eficaces..
(6) 90. Zaida Robles Pacho y Estrella Romero Triñanes. Tabla 1 (continuación) AUTOR/ES- AÑO TÉCNICA EMPLEADA EN LA REVISIÓN. OBJETIVO. Maughan, Christian- Estudiar la sen, Jenson, Olympia eficacia del y Clark (2005) entrenamiento conductual de METAANÁLISIS padres como tratamiento para los problemas de conducta externalizante.. CARACTERÍSTICAS. HALLAZGOS. 79 estudios incluidos. El tamaño del efecto global muestra que el entrenamiento conductual de padres es una intervención eficaz en la modificación de problemas Criterios de inclusión: la variable de conducta de inicio temprano, oscilando de pequeño (d=0.30 en dicriterio debe incluir al menos seños con grupo control), a moderado (d=0.68 sólo con medidas preun comportamiento externalitest y postest). zante, el procedimiento de intervención debe incluir empleo de refuerzo, Tiempo-fuera y Variables moderadoras: otras técnicas conductuales adicionales, la muestra debe Método de evaluación (tamaño del efecto): estar formada por padres de -Informe padres (d=0.68 control; d=0.88 pretest-postest). niños de 3 a 16 años. -Observación (d=0.36 control; d=0.56 pretest-postest). Variables criterio: conducta del Edad del niño (tamaño del efecto): niño. -3-5(d=0.40 control; d=0.75 pretest-postest). -6-8(d=0.19 control; d=0.53 pretest-postest). -9-11(d=1.36 control; d=0.66 pretest-postest). Formato (tamaño del efecto): -Grupal (d=0.16 control; d=0.70 pretest-postest). -Individual (d=0.67 control; d=0.43 pretest-postest).. Cedar y Levant (1990) METAANÁLISIS. Todres y Bunston (1993) RECUENTO DE VOTOS. Estudiar la eficacia del programa de entrenamiento para padres de orientación humanista Parent Effectiveness Tranining (PET) en comparación con otros tipos de programas de entrenamiento. Examinar la eficacia de tres aproximaciones teóricas distintas de los programas de padres: Conductual, Humanista y Adleriana.. Nº de sesiones (tamaño del efecto): -1-5 (d=0.96 control; d=0.51 pretest-postest). -6-10(d=0.50 control; d=0.67 pretest-postest). -11-15(d=0.45 control; d=0.74 pretest-postest). -+16(d=0.08 control; d=0.78 pretest-postest). 26 estudios incluidos. Los resultados globales no evidencian eficacia significativa del PET, pero sí muestra un tamaño del efecto mayor (d=0.328*) que los otros Criterios de inclusión: medidas tipos de tratamiento (d=0.138). pretest y postest, grupo control, empleo de medidas cuantitativas. Variables criterio: conducta del niño, actitudes y conducta de los padres, conocimientos acerca de los contenidos del programa, autoestima y actitud del niño. 62 estudios incluidos: -18 conductuales. -24 humanistas (sólo PET). -20 adlerianos. Criterios de inclusión: formato grupal, asignación aleatoria, grupo control, medidas pretest, postest y seguimiento. Variables criterio: psicopatología, actitudes y conducta de los padres, conocimientos acerca de los contenidos del programa, conducta, psicopatología, autoestima y actitud del niño.. Resultados programas Conductuales: -Mejora significativa en grupo de tratamiento: 49.1 % -No cambio: 12.3 % Resultados PET: -Mejora significativa en grupo de tratamiento: 17.5 % -No cambio: 20.6 % Resultados adlerianos: -Mejora significativa en grupo de tratamiento: 41.1 % -No cambio: 30.4 %.
(7) Programas de entrenamiento para padres de niños con problemas de conducta: una revisión de su eficacia. 91. Tabla 1 (continuación) AUTOR/ES- AÑO TÉCNICA EMPLEADA EN LA REVISIÓN Serketich y Dumas (1996) METAANÁLISIS. Lundhal, Risser, y Lovejoy (2006) METAANÁLISIS. Reyno y McGrath (2006). OBJETIVO. CARACTERÍSTICAS. Estudiar la eficacia del entrenamiento conductual para padres en la modificación de la conducta desobediente del niño.. 26 estudios incluidos. Criterios de inclusión: sólo intervención conductual, asignación aleatoria, población objetivo niños con problemas de conducta, grupo control. Variable criterio: conducta del niño.. Estudiar la influencia de los programas de entrenamiento de padres en el comportamiento y percepciones de los padres y en la modificación de la conducta disruptiva del niño a corto y largo plazo. Análisis de factores moderadores.. 63 estudios incluidos. Criterios de inclusión: conducta del niño como objetivo, grupo control, grupo intervención y grupo control de al menos 5 participantes, niños sin retraso mental o de desarrollo, medidas pretest, post y de satisfacción, estudios publicados en lengua inglesa. Se incluye un análisis de los factores moderadores. Variables criterio: conducta del niño, conducta y percepciones de los padres.. Examinar algunos de los predictores de eficacia de los programas de entrenamiento para padres de niños con problemas de conducta externalizante.. HALLAZGOS. El tamaño del efecto global (d=0.86) muestra un ajuste conductual significativo para aquellos niños cuyos padres participaron en el entrenamiento. El tamaño del efecto derivado de los informes de padres (d=0.84), profesores (d=0.73) y observadores (d=0.85) muestra resultados significativos en pro del grupo de intervención.. Respecto a la variable de resultados “conducta del niño”, los programas de entrenamiento de padres diseñados para los problemas de conducta se muestran en general como un tipo de intervención robusta, con un tamaño del efecto moderado en el post (conductuales d=0.42; no conductuales d=0.44), disminuyendo los efectos a largo plazo (d=0.21**). Conducta de los padres: tamaño del efecto moderado en el post (conductuales d=0.45; no conductuales d=0.66); en el seguimiento también disminuye el tamaño del efecto (d=0.25*). Percepciones de los padres: tamaño del efecto moderado en el post (conductuales d=0.53; no conductuales d=0.48); disminuyendo los efectos a largo plazo (d=0.45*) Los resultados hallados en el análisis de las variables moderadoras sugieren que: -La intervención individual se muestra superior a la grupal en personas con un bajo nivel socioeconómico. - La introducción de otros componentes, además de los conductuales dirigidos a la modificación de la conducta disruptiva, no implican mejoras detectables en la conducta. -Los programas con un formato “auto-administrado” tienen efectos similares al modo guiado. Asociación entre variables predictoras y resultados del tratamiento (únicamente se señalan aquellas variables con un resultado más robusto) :. 31 estudios incluidos. Criterios de inclusión: la variable criterio debe referirse a algún METAANÁLISIS tipo de conducta externalizante, Demográficas: los estudios deben proporcionar -Nivel de ingresos (r=0.52). una medida cuantificable de fracaso o logros de la intervención, Niño: publicados en lengua inglesa. -Severidad de la conducta (r=0.40). Variables criterio: predictores de -Fuente de derivación (r=0.44). resultados y fracasos de la intervención divididos en 4 categorParticipación: ías: -Barreras (r=0.33). -Demográficas: nivel socioeconómico y educativo, ocupación, Parentales: edad de la madre, composición -Psicopatología materna (r=0.39). familiar. -Niño: fuente de derivación (escuela o contexto clínico), severiAsociación entre variables predictoras y abandonos: el tamaño del dad de la conducta. efecto fue en todos los casos pequeño o no significativo. -Participación: implicación en el tratamiento, barreras. -Parentales: psicopatología, sucesos o estresores vitales negativos. * A pesar de no existir reglas firmes que indiquen cual es el tamaño del efecto aceptable, Cohen (1977, 1988) emplea los siguientes valores de referencia: 0.2 efecto pequeño, 0.5 efecto medio y 0.8 un efecto grande. **Resultados obtenidos en estudios que cuentan con grupo control..
(8) 92. Zaida Robles Pacho y Estrella Romero Triñanes. Asimismo, como refleja el estudio de Farrington y Welsh (2003), los programas de entrenamiento de padres han mostrado ser superiores a otras formas de intervención familiar, como los “programas a domicilio” (home visiting programs), las escuelas de padres para niños preescolares, los programas sociales y los programas basados en la terapia multisistémica. En la Tabla 2 se presenta la información proporcionada por las revisiones descriptivas, que también respalda los resultados obtenidos a partir de los metaanálisis (Brestan y Eyberg, 1998; Kazdin, 1997; Lochman y Steenhoven, 2002; Rey, 2006; Sampers, Anderson, Hartung y Scambler, 2001; Taylor y Biglan, 1998; Tucker y Gross, 1997), identificando, incluso a los programas de entrenamiento de padres como la intervención “mejor establecida” entre diferentes tipos de. tratamientos psicosociales (Brestan y Eyberg, 1998). Prosiguiendo en la misma tabla, hay que destacar el estudio realizado por Lochman y Steenhoven (2002), en el que se enfatiza la eficacia del entrenamiento con padres en diversas áreas del funcionamiento familiar. Así, Lochman y Steenhoven (2002) indican en su estudio que en todas las intervenciones en las que se realizó un entrenamiento con padres se hallaron mejoras en las prácticas parentales y/o disminución de la conducta externalizante en el niño. Las mejoras en las prácticas parentales incluyen reducciones en la conducta hostil de los padres y en el castigo físico (e.g., azotes), un mayor número de respuestas contingentes hacia la conducta inapropiada y un incremento de las expresiones de afecto hacia el niño.. Tabla 2: Revisiones de tipo descriptivo en el ámbito de los programas de entrenamiento de padres. AUTOR/ESAÑO TÉCNICA EMOBJETIVO CARACTERÍSTICAS HALLAZGOS PLEADA EN LA REVISIÓN Mooney (1995) Revisar la eficacia 33 estudios incluidos. Efectos en los niños: de los programas Criterios de inclusión: grupo - Los programas adlerianos incrementan significativamente la autoestiDESCRIPTIVA adlerianos, conma pero tienen un impacto mínimo en la conducta; por su parte el control. ductuales y humaSTEP influye sobre el rendimiento y locus de control pero apenas Variables de resultados: nistas (PET). tiene efectos sobre la autoestima. bienestar padres e hijos. - PET: incrementa la autoestima. - Conductuales: se muestran muy eficaces sobre la conducta. Efectos en los padres: -Adlerianos y STEP: incrementan las actitudes de diálogo y disminuyen las actitudes autoritarias y restrictivas. - PET: mejora de la empatía y habilidades de comunicación. - Conductual: tiene menos impacto en las actitudes parentales pero influye sobre la cohesión familiar además de disminuir las conductas de no aceptación. Kazdin (1997) Revisar las caracCriterios de selección de los El entrenamiento para padres es una de las intervenciones más terísticas, sustrato tratamientos: conceptualizainvestigadas y que mejores resultados presenta, tanto en medidas DESCRIPTIVA teórico y resultación teórica e investigación procedentes de informes de padres y profesores como en observados de los princique la respalde, estudios que ciones realizadas en el contexto familiar y escolar, identificándose pales tratamientos evidencien resultados, relacomo una las intervenciones más prometedoras en el campo de los para niños y adoción entre proceso y resultaproblemas de conducta. lescentes con dos obtenidos. Limitaciones: no todas las familias responden bien al tratamiento, trastornos de Tipos de tratamientos inexistencia de escasas oportunidades de formación de entrenadores, conducta. cluidos en la revisión: la intervención ha sido llevada a cabo básicamente con preadoles-Entrenamiento en resolucentes. ción de problemas. -Entrenamiento conductual de padres. -Terapia familiar funcional. -Terapia multisistémica..
(9) Programas de entrenamiento para padres de niños con problemas de conducta: una revisión de su eficacia. Tabla 2 (continuación) AUTOR/ES- AÑO TÉCNICA EMOBJETIVO PLEADA EN LA REVISIÓN Olivares y García Revisar el estado Lopez (1997) actual de la literatura espaDESCRIPTIVA ñola sobre el entrenamiento a padres.. Tucker (1997). y. Gross. DESCRIPTIVA. Revisar la eficacia de los programas de entrenamiento conductual para padres de niños menores de 5 años.. CARACTERÍSTICAS 45 trabajos sobre el entrenamiento de padres (28 en revistas y 17 en capítulos de libro) Criterios de división: a)orientación metodológica: experimental, cuasiexperimental y estudio de caso; b)instrumentos de recogida información: autoinformes, observación y registros psicofisiológicos; c)técnicas estadísticas: inferencial paramétrica, infer.no paramétrica, estadística descriptiva; d) forma de aplicación: parcial y total; e) modalidad del tratamiento: grupo, individual y ambos; f)nº de coterapeutas: padre, madre, ambos y otros familiares; g) duración del seguimiento: corto plazo (0-5 meses), medio plazo (6-11 meses), largo plazo (12+ meses) y sin especificar. 27 estudios incluidos. Criterios de inclusión: todo tipo de diseños que incluyan en la muestra niños menores de 5 años y la conducta del niño como variable criterio. Variable criterio: conducta del niño.. 93. HALLAZGOS Orientación metodológica: 79% estudio de caso; 18% cuasiexperimental; 3% experimental. Instrumentos de recogida de información: 100% cuestionarios; 88% observación; 0 registros psicofisiológicos. Técnicas estadísticas: 82% técnicas descriptivas; 12% técnicas inferenciales paramétricas; 6% técnicas inferenciales no paramétricas. Forma de aplicación: 56% como única intervención; 44% como un componente más del tratamiento. Modalidad del tratamiento: 91% formato individual; 9% grupal; 0 ambos. Nº de coterapeutas: 68% padre y madre; 20% madre; 12% padre; 9% ambos y otros familiares. Duración del seguimiento: 32% largo plazo; 26% corto plazo; 21% medio plazo; 21% sin especificar.. En general los estudios muestran que la intervención conductual con padres es una estrategia eficaz para mejorar la conducta de niños menores de 5 años.. Brestan (1998). y. Eyberg Revisar estudios sobre tratamientos psicosociales para DESCRIPTIVA niños con problemas de conducta.. 82 estudios incluidos. Criterios de inclusión: intervenciones realizadas sobre conductas oposicionistas y/o agresivas.. Se identifican dos tratamientos “bien establecidos”: el programa de entrenamiento para padres basado en el Living with Children (Patterson y Guillion, 1968) apoyado en principios operantes para la modificación de la conducta de niños y adolescentes con trastornos de comportamiento; y el programa de entrenamiento para padres basado en videos de Webster-Stratton. Fueron identificados otros diez tratamientos como “probablemente eficaces”.. Taylor (1998). y. Descripción y resultados de intervenciones familiares de tipo conductual. Variable de resultados: problemas de conducta de tipo disruptivo.. En general, las intervenciones familiares de tipo conductual son eficaces. Factores que interfieren en los resultados: padres/madres solteros/as, pobreza, depresión materna, conflicto conyugal, aislamiento social. Formato grupal: mejor coste-beneficio, más satisfacción familias. El empleo de videos, ensayo conductual y orientación en los principios teóricos subyacentes a las estrategias aprendidas aumentan la eficacia del programa. La introducción de componentes adicionales como el entrenamiento en habilidades de resolución de problemas o en habilidades de autocontrol aumenta la eficacia del programa y disminuye la tasa de abandonos. Los resultados extraídos de los estudios longitudinales sugieren que los cambios se mantienen hasta un año después de la intervención.. Biglan Estudiar la eficacia de las intervenciones familiares de DESCRIPTIVA tipo conductual en la mejora del comportamiento de niños con conducta disruptiva..
(10) 94. Tabla 2 (continuación) AUTOR/ES- AÑO TÉCNICA EMOBJETIVO PLEADA EN LA REVISIÓN Sampers, Anderson, Revisar los objetiHartung, y Scambler vos de las inter(2001) venciones conductuales y explorar DESCRIPTIVA los programas de entrenamiento de padres desarrollados específicamente para intervenir sobre los problemas de conducta de inicio temprano. Lochman y Steen- Revisar las princihoven (2002) pales intervenciones basadas en la DESCRIPTIVA familia para la prevención del abuso de sustancias.. Chronis, Chacko, Revisar los avanFabiano, Wymbs, y ces ocurridos Pelham (2004) dentro del paradigma de entreDESCRIPTIVA namiento conductual para padres de niños con TDAH. Direcciones futuras.. Zaida Robles Pacho y Estrella Romero Triñanes. CARACTERÍSTICAS. HALLAZGOS. La revisión contiene una descripción de la relevancia y prevalencia de los problemas conductuales en EEUU, el papel de la familia en su génesis y desarrollo, los objetivos de la intervención conductual y los programas específicamente diseñados para tal fin. Se excluyen los estudios de caso, y las intervenciones en las que no se incluye como variable de resultados la conducta del niño.. La mayoría de las intervenciones conductuales se basan en los principios de aprendizaje social. Entre los objetivos generales de los programas revisados se encuentran: mejorar la actitud de los padres ante la mala conducta, romper el ciclo de coerción instruyendo a los padres en modos de respuesta más eficaces ante la conducta problema y promoción del comportamiento prosocial a través del refuerzo conductual. Todos los programas revisados informan de resultados positivos a corto plazo.. Descripción de la eficacia de las principales intervenciones basadas en la familia en la prevención del abuso de sustancias. Las intervenciones se clasifican en función de dos aproximaciones: 1) entrenamiento de padres; y 2) terapia familiar y apoyo en el hogar. Se estudia la eficacia de ambas aproximaciones según si los programas han sido empleados como prevención universal y selectiva o como prevención indicada. Se revisaron factores relacionados con: -Formato, proceso e implementación. -Factores parentales asociados con una pobre respuesta a la intervención (psicopatología, distrés conyugal, cogniciones, implicación). - Factores del niño a considerar en la implementación de las intervenciones conductuales (nivel de desarrollo, comorbilidad, conflictos con iguales o dificultades escolares). Como prevención universal, los programas de entrenamiento de padres muestran mejoras en los estilos parentales y disminución de los problemas de conducta. Los efectos se mantienen en el seguimiento. Como prevención indicada: mejoras en el funcionamiento familiar. -Padres: disminución de la conducta hostil y castigo físico, incremento del afecto positivo y atención contingente a la conducta. Incremento de la implicación con la escuela. -Hijos: disminución de los problemas de conducta Conclusiones: los programas de entrenamiento pueden jugar un papel fundamental en la reducción del riesgo de abuso de sustancias Formato: -Intervenciones grupales: menos costosas, más eficientes y menos estigmatizantes que las intervenciones individuales. Se sugiere que las intervenciones individuales parecen ser más beneficiosas con las familias que presentan mayores niveles de psicopatología. Proceso: se enfatiza la importancia del empleo de técnicas de resolución de problemas y modelado a través de videos en la adquisición de las estrategias conductuales proporcionadas a los padres. Implementación: se sugiere que las intervenciones realizadas en la comunidad (escuela, centros sociales…) promueven la implicación en los programas. Factores parentales: la intervención sobre la psicopatología parental (a través de componentes que incluyan manejo de la ira, estrés y emociones) maximiza los efectos a largo plazo de la intervención. Factores del niño: aunque existen pocos estudios que se centren en el TDAH, se sugiere que las intervenciones farmacológicas y conductuales combinadas son superiores al empleo aislado de la medicación..
(11) Programas de entrenamiento para padres de niños con problemas de conducta: una revisión de su eficacia. Tabla 2 (continuación) AUTOR/ESAÑO OBJETIVO TÉCNICA EMPLEADA EN LA REVISIÓN Rey (2006) Revisar los principales compoDESCRIPTIVA nentes y aplicaciones del entrenamiento de padres.. CARACTERÍSTICAS. HALLAZGOS. 20 estudios incluidos (no se especifican criterios de inclusión). Se estudian los principales componentes, población objetivo y principales resultados de los programas de entrenamiento.. Además, de acuerdo con Lochman y Steenhoven (2002), los padres participantes en los programas de entrenamiento informan de más satisfacción con su papel de padres después de la intervención y muestran más implicación con la escuela. De igual modo, los autores comunican la existencia de mejoras evidentes en el funcionamiento familiar, entre las que se incluye un incremento de las estrategias de resolución de problemas y comunicación positiva, más receptividad entre los miembros de la familia y una reducción sustancial de los conflictos familiares. En esta línea, los resultados procedentes de otras revisiones indican que las madres continúan utilizando las estrategias aprendidas durante las sesiones, además de incrementar la atención positiva y reducir el número de comentarios críticos hacia el niño. Asimismo, la información proporcionada por las madres refleja unas expectativas más realistas acerca del comportamiento del niño, menos dependencia de la riña y castigo físico como estrategia de disciplina, un aumento de los sentimientos de autocompetencia y autoestima y reducción de la depresión, ansiedad e irritabilidad (e.g., Tucker y Gross, 1997). Por otra parte, el entrenamiento de padres aplicado de forma combinada junto al tratamiento farmacológico también muestra su eficacia frente al tratamiento farmacológico aplicado de forma aislada en la intervención en el TDAH (Chronis et al., 2004). Si acudimos a un análisis más detallado de los hallazgos obtenidos en la exploración de los metaanálisis y revisiones. 95. Los principales componentes de los programas de padres revisados, se dividen en dos ejes: 1) Estrategias dirigidas a la capacitación en el manejo conductual, a través del entrenamiento en técnicas de modificación de conducta y formación en los principios de aprendizaje social. 2) Mejora del bienestar de los padres, a través de entrenamiento en resolución de problemas, entrenamiento en habilidades sociales y entrenamiento en manejo del estrés y control de la ira. Población objetivo: -Problemas conductuales. -Padres en riesgo (niños con necesidades educativas especiales, padres con retraso mental u otras discapacidades, preparación materna, padres adoptivos, padres divorciados, padres reclusos, padres maltratadores). Resultados: -Respecto a los componentes: los resultados son prometedores, no obstante, se desconocen cuáles son con exactitud los mecanismos y factores responsables del éxito de este tipo de intervención; asimismo, se sugiere que el entrenamiento vaya más allá de un enfoque puramente técnico basado en técnicas de modificación de conducta, y que contemple las características y necesidades particulares de los padres e hijos beneficiarios del mismo. -Respecto a la población objetivo: la mayor parte de los programas revisados se dirigen a tratar problemas de conducta infantil, donde evidencian más muestras de eficacia.. descriptivas que se presentan en las Tablas 1 y 2, podemos observar que el tipo de instrumento empleado para la evaluación de los resultados es un aspecto que habitualmente se considera en los estudios de revisión. Entre estos instrumentos se encuentran cuestionarios, autoinformes, escalas de calificación y observaciones independientes, que a menudo son empleados con diferentes fuentes de información, como padres, profesores, observadores, y, en ocasiones, el propio niño. A pesar de que algunos autores sugieren que la evaluación basada sólo en la información proporcionada por los padres parece sobreestimar el efecto de la intervención (Maughan et al., 2005), en general, las revisiones descriptivas y los metaanálisis examinados en el presente estudio revelan que el entrenamiento de padres logra mejoras en la conducta del niño y de los padres independientemente del tipo de instrumento de evaluación empleado (Barlow y StewartBrown, 2000; Tucker y Gross, 1997). Por ejemplo, como se muestra en la Tabla 2, Kazdin (1997) indica en su revisión que los efectos del tratamiento evidencian marcadas mejoras en la conducta del niño, tanto en los registros de observación de conducta realizados en el contexto familiar y escolar, como en las escalas de calificación cumplimentadas por padres y profesores. En síntesis, los hallazgos de los estudios sugieren que el entrenamiento de padres es una de las intervenciones más investigadas y que mejores resultados presenta, tanto en medidas procedentes de informes de padres y profesores.
(12) 96. Zaida Robles Pacho y Estrella Romero Triñanes. como en observaciones realizadas en el contexto familiar y escolar (Barlow y Stewart-Brown, 2000; Tucker y Gross, 1997), consolidándose como una intervención robusta en lo que respecta al desarrollo de las habilidades parentales y reducción de los problemas de conducta en edades tempranas (Dimond y Hide, 1999; Lundhal et al., 2006; Maughan et al., 2005; Rey, 2006; Richardson y Joughin, 2002; Serketich y Dumas, 1996; Todres y Bunston, 1993; Tucker y Gross, 1997), promoción de las interacciones positivas entre padres e hijos (Tucker y Gross, 1997), mejora de las conductas y actitudes de los padres hacia sus hijos (Sampers et al., 2001), incremento de la comunicación y resolución de problemas entre padres e hijos (Lochman y Steenhoven, 2002), y como terapia combinada junto al tratamiento farmacológico en la intervención en el TDAH (Chronis et al., 2004). Por todo ello, el entrenamiento de padres se plantea como una intervención de elección entre diferentes tipos de tratamientos psicosociales (Brestan y Eyberg, 1998) y frente a otras formas de intervención familiar (Farrington y Welsh, 2003) en el tratamiento de los problemas de conducta. En el contexto de los programas de entrenamiento de padres, ¿qué aproximación teórica es más eficaz en el tratamiento de los problemas de conducta? A pesar de que algunos estudios han obtenido resultados similares entre los programas de entrenamiento de corte “conductual” y los procedentes de un abordaje “basado en las relaciones interpersonales” (e.g., Bartau, Maganto y Etxebarría, 2001), la literatura evidencia que los programas conductuales gozan de más respeto y rigor científico al haber sido examinados en poblaciones clínicas (Lundhal et al., 2006). Asimismo, la mayoría de las revisiones realizadas en torno a los programas de entrenamiento “conductual” han demostrado su eficacia en el tratamiento de los problemas de conducta de tipo externalizante infantiles (Maughan et al., 2005). Taylor y Biglan (1998) (Tabla 2), evidencian en su estudio la superioridad de los programas de orientación “conductual” frente al abordaje “basado en las relaciones interpersonales”. Ya en los primeros estudios comparativos realizados con programas de entrenamiento de ambas orientaciones teóricas, se observaba que las familias sometidas a una intervención conductual mostraban una tasa menor de delincuencia una vez terminado el tratamiento y un mantenimiento mayor de los cambios a largo plazo que las familias que habían formado parte de una intervención de corte psicodinámico (Alexander y Parsons, 1973). Otros estudios hallaron también resultados similares: al finalizar el tratamiento, los padres que habían participado en la intervención conductual informaban menos conductas disruptivas, y referían más satisfacción que los padres que habían participado en otras intervenciones alternativas (Bernal, Klinnert, y Schultz 1980), además los padres que habían participado en una intervención de tipo conductual sentían que la intervención era más aplicable a sus problemas, y se mostraban más. proclives a recomendar el programa a un amigo (Dubey, O´Leary y Kauffman, 1983). De modo similar a estos hallazgos, Todres y Bunston (1993) (Tabla 1), en una revisión en la que se incluyeron programas de entrenamiento procedentes de las orientaciones conductual, adleriana y humanista, mostraron que el abordaje que se revelaba más eficaz era el conductual. A este respecto, hay que apuntar que, a pesar de la popularidad alcanzada en la década de los 70 y su vinculación en la promoción del formato grupal en el entrenamiento de padres, los programas de corte adleriano y humanista han recibido duras críticas por parte de la investigación, como el haber sido diseminados previamente a su evaluación (Taylor y Biglan, 1998). Un programa que ha recibido especial discusión en la literatura es el programa de corte humanista Parent Effectiveness Training (PET), de Gordon (1975). La investigación en torno al PET se ha tachado de “limitada metodológicamente”, impidiendo la inducción de conclusiones fiables acerca de su poder de cambio sobre los padres y niños participantes en el programa (Cedar y Levant, 1990) (Tabla 1). Otros autores (e.g., Levant, 1983; Rinn y Markle, 1977) también han realizado serias críticas al empleo del PET, sugiriendo, en sus respectivos estudios, que los datos disponibles no apoyan la premisa de que el PET sea eficaz. Otra muestra de escepticismo conferida al rigor metodológico de estos programas, se hace patente en el estudio de Lundhal et al. (2006), que a pesar de hallar en su metaanálisis tamaños del efecto similares en los programas de corte conductual y no conductual, son atribuidos por el autor a las diferencias encontradas entre las muestras empleadas y la calidad de la evaluación. Asimismo, parece que la controversia suscitada por los programas adlerianos no se limita a factores metodológicos, ya que algunos estudios también cuestionan la influencia del PET sobre las habilidades específicas de comunicación a las que se dirige, y su relación con el cambio de las actitudes relacionadas con las prácticas parentales; o su impacto sobre la autoestima, conducta y actitudes del niño (Cedar y Levant, 1990). No obstante, hay que indicar que algunos autores, como Barlow y Stewart-Brown (2000) (Tabla 1), apuntan resultados heterogéneos respecto a la evidencia de eficacia de ambas aproximaciones reflejada por otros estudios. En una investigación que englobó tres estudios en los que se contrastaba la eficacia de programas de un enfoque “basado en las relaciones interpersonales” con un abordaje “conductual”, las autoras concluyeron, en cada uno de los estudios: a) la aproximación “conductual” logra más cambios en la conducta del niño que la orientación “basada en las relaciones interpersonales”, aunque la diferencia no se mantiene durante el seguimiento; b) la aproximación “conductual” logra más cambios en la conducta del niño, en cambio, el enfoque “basado en las relaciones interpersonales” incide especialmente en mejoras en el funcionamiento familiar; y c) no se evidencian diferencias significativas al comparar la.
(13) Programas de entrenamiento para padres de niños con problemas de conducta: una revisión de su eficacia. evolución de los grupos de entrenamiento desarrollados bajo ambas perspectivas y la evolución del grupo control. Del mismo modo, Mooney (1995) (Tabla 2), también encuentra resultados dispares en una revisión realizada a partir de diversos estudios empíricos que comparan diferentes orientaciones teóricas dentro del contexto de los programas de entrenamiento. Los resultados indican que dentro de un enfoque “basado en las relaciones interpersonales”, el entrenamiento adleriano crea significativamente un estilo de disciplina más consistente y mejora más las interacciones entre padres e hijos que la perspectiva conductual, pero no parece influir sobre la conducta del niño. Asimismo, según indica Mooney (1995) el entrenamiento de corte “conductual” se muestra muy eficaz en la reducción de los comportamientos negativos, pero menos eficaz que el PET en otros aspectos, como en la mejora de la autoestima del niño y en la cohesión familiar. En resumen, podemos concluir con la premisa de que a pesar de que el entrenamiento conductual de padres recibe resultados favorables cuando es comparado con otras intervenciones alternativas respecto al cambio provocado sobre la conducta del niño, los resultados obtenidos por diferentes autores (Barlow y Stewart-Brown, 2000; Bartau et al., 2001; Mooney, 1995), nos sugieren que la eficacia de los programas “conductuales” se vería incrementada si se incorporara en su repertorio más contenidos enfocados a la mejora de aspectos como las habilidades de comunicación, empatía y solución de los conflictos interpersonales, pues de este modo se incrementaría la calidad del funcionamiento familiar y de la interacción entre padres e hijos, lo que a su vez incide, según algunos estudios (Lundhal et al., 2006), en el mantenimiento de los resultados obtenidos sobre la conducta. ¿Son más eficaces los programas con un formato grupal que individual? Según algunos estudios, las intervenciones con padres basadas en un formato grupal se presentan como una de las alternativas más satisfactorias en el ámbito del tratamiento de los problemas de conducta externalizante en niños con edades comprendidas entre el período preescolar y la educación primaria, como se muestra en la revisión realizada por Taylor y Biglan (1998) (Tabla 2). Muchos autores se han decantado por una perspectiva grupal aludiendo a sus ventajas: mayor eficiencia, menor estigmatización, y un contexto adecuado para la práctica de habilidades que implican la interacción social, llevando a mejores resultados también en el tratamiento del TDAH frente a la intervención individual (Chronis et al., 2004) (Tabla 1). Asimismo, la perspectiva grupal resulta más atractiva para las familias que la terapia clínica tradicional, posee una óptima relación costebeneficio, y unos resultados significativamente satisfactorios cuando va acompañada de vídeos. En este sentido, remitiendo de nuevo a la Tabla 1, algunos autores indican que la intervención realizada en los grupos de padres en los que se empleó material audiovisual para estimular la discusión, de-. 97. rivó en una tasa menor de abandonos y resultó significativamente más eficaz que la llevada a cabo en aquellos grupos en los que no se emplearon escenas de video en el proceso de aprendizaje de las nuevas habilidades (e.g., Barlow y Stewart-Brown, 2000). No obstante, y a pesar de estos resultados, se debe considerar que el formato individual (i.e. autoadministrado), se ha mostrado superior al grupal en familias con un bajo nivel socioeconómico, como se muestra en la Tabla 1 en el estudio realizado por Lundhal et al. (2006). En este contexto, los programas autoadministrados, además de ser más flexibles y económicos, han evidenciado efectos similares a otras formatos de implementación dentro de los programas de entrenamiento (Reyno y McGrath, 2006). En esta línea, las intervenciones autoadministradas han demostrado incrementar la adherencia al tratamiento en aquellas familias que poseen un riesgo mayor de abandonar la intervención (e.g., bajo nivel socioeconómico, presencia de psicopatología, etc.) (Chronis et al., 2004; Haggerty, Mackenzie et al., 2006; Snell-Johns, Méndez y Smith, 2004). No obstante, hay que apuntar que los programas autoadministrados se han mostrado menos eficaces que los programas llevados a cabo con un formato grupal acompañado de videos (Taylor y Biglan, 1998). En resumen, el formato grupal brinda a los padres la oportunidad de debatir y compartir experiencias con otras personas en su misma situación bajo la supervisión de un profesional, algo impensable en la intervención individual, y aunque los estudios no son del todo concluyentes respecto a si es más eficaz que el formato individual o autoadministrado, parece que el abordaje grupal es el más apropiado en cuanto a costes-beneficios, además de resultar más atractivo para las familias y poseer mejores resultados que otras formas de entrenamiento cuando va compaginado con videos que estimulan el debate grupal. No obstante, como señalábamos con anterioridad, no debemos olvidar que el formato individual/autoadministrado podría ser el abordaje de elección para aquellas familias con un bajo nivel socioeconómico o con una mayor presencia de psicopatología. Variables moderadoras de los resultados de la intervención En la literatura se han analizado diversas variables que pueden influir en los resultados de la intervención, relativas a las características del niño (Brestan y Eyberg, 1998; Kazdin y Wassell, 2000; Lundhal et al., 2006; Reyno y McGrath, 2006; Serketich y Dumas, 1996); de los padres y el entorno familiar (Barlow y Stewart-Brown, 2000; Kazdin, 1997; Lundhal et al., 2006); o a la asistencia e implicación en el programa (Kazdin y Wassell, 1998; MacKenzie, Fite y Bates, 2004). Respecto a las características del niño, la edad ha sido una de las variables sugeridas más consistentemente por la literatura científica por su influencia sobre los programas de entrenamiento (Maughan et al., 2005; Serketich y Dumas, 1996), mostrándose como un importante predictor de atrición (Dishion y Patterson, 1992; Southam-Gerow y Kendall,.
(14) 98. Zaida Robles Pacho y Estrella Romero Triñanes. 1997). Según los resultados obtenidos en estos estudios, los niños de más edad serán los que más se beneficiarán de la intervención, ya que cuanto más largo es el historial en problemas conductuales, más difícil resulta retornar a niveles normativos (Sheldrick, Kendall y Heimberg, 2001). Por otra parte, la severidad de los problemas conductuales es otro de los aspectos apuntados por diferentes estudios debido a su papel modulador de los resultados (Reyno y McGrath, 2006) y nivel de abandono del tratamiento (Barlow y StewartBrown, 2000; Foa y Franklin, 2001; Kazdin y Wassell, 2000). Parece que los padres que informan de problemas más severos son más difícilmente implicables en las sesiones de entrenamiento (Lochman y Steenhoven, 2002), y, si asisten, lo hacen de forma más esporádica, además de ser más proclives al abandono de la intervención (Kazdin, Stolar y Marciano, 1995; Nock, 2003). Además, los niños que presentan problemas más severos en el contexto familiar y escolar, parecen responder peor al tratamiento y mostrar menos mejoras en el contexto escolar a partir del entrenamiento de padres (Ruma, Burke y Thompson, 1996; Webster-Stratton, 1996). El nivel de estudios y sociocultural de los padres ha sido otro de los factores propuestos por la literatura científica por su impacto sobre la respuesta a la intervención y sobre el nivel de abandonos (Barlow y Stewart-Brown, 2000; Kazdin, 1997; Lundhal et al., 2006; MacKenzie et al., 2004). Según el NICE (2006), se espera que los padres con un bajo nivel sociocultural respondan peor al tratamiento y abandonen más. Por último, aunque algunos estudios no han podido concluir que el nivel de asistencia determine un impacto diferencial del programa (Reyno y McGrath, 2006), existen trabajos que sí vinculan la asistencia a las sesiones a las diferencias encontradas en la eficacia del tratamiento (Kazdin y Wassell, 1998), siendo los padres más implicados los que más beneficios muestran en sus prácticas parentales (Baydar, Reid y Webster-Stratton, 2003). Para concluir y a modo de síntesis, podemos decir que las revisiones y metaanálisis explorados apuntan a ciertos factores que parecen influir en los resultados del tratamiento. De este modo, la edad del niño, la severidad de los síntomas mostrados al inicio de la intervención y el nivel de estudios y sociocultural de los padres, se encuentran entre aquellas variables señaladas más consistentemente por su influencia en los resultados y/o abandono de la intervención (Barlow y Stewart-Brown, 2000; Kazdin, 1997; Lundahl, et al., 2006; NICE, 2006; Reyno y McGrath, 2006). Asimismo, la implicación y asistencia a las sesiones también ha sido sugerida como variable moderadora de los resultados del tratamiento (Baydar et al., 2003; Kazdin y Wassell, 1998). Mantenimiento de los resultados obtenidos a través de los programas de entrenamiento Como se muestra en la Tabla 1, los metaanálisis que incluyen en su repertorio estudios que han realizado un seguimiento de los resultados una vez finalizada la intervención,. revelan que los cambios obtenidos a partir del entrenamiento conductual son mantenidos, aunque según algunos estudios de forma atenuada, a lo largo del tiempo (Barlow y Stewart-Brown, 2000; Dimond y Hide, 1999; Farrington y Welsh, 2003; Lundahl et al., 2006; Reyno y McGrath, 2006). Este mantenimiento de los efectos del entrenamiento se hace especialmente patente en las intervenciones conductuales que incluyen componentes de comunicación y resolución de problemas (Lundahl et al., 2006) y en las intervenciones multicomponente, que implican a otros agentes sociales, como los profesores, como parte del tratamiento (Lochman y Steenhoven, 2002). Tal como muestran distintos autores, el mantenimiento de los cambios se produce en la conducta del niño (Kazdin, 1997), en la continuación en el empleo de las estrategias aprendidas durante el programa (Tucker y Gross, 1997), y en la autoestima, actitud y percepción de estrés de los padres (Dimond y Hide, 1999). La permanencia de los cambios también se observa en programas de entrenamiento procedentes de otros abordajes teóricos, como en el caso de los programas PET (Cedar y Levant, 1990). No obstante, según estos autores, estos resultados deben ser tomados con cautela, dada la escasa fiabilidad de los datos derivados de los seguimientos realizados en los programas PET revisados. Los estudios de seguimiento realizados con grupo control (Lundahl et al., 2006) (Tabla 1), también corroboran el mantenimiento de los cambios. Estos estudios reflejan que tanto el comportamiento del niño como la conducta y percepciones de los padres fueron más adaptativos en el seguimiento que antes de la intervención, y que las familias que recibían tratamiento mostraban una ventaja clara sobre las familias del grupo que no recibió el tratamiento, a pesar de que la magnitud de la diferencia entre los grupos control y tratamiento se veía reducida en el seguimiento en comparación con la obtenida en la evaluación postest. Estos resultados obtenidos en los estudios de seguimiento han llevado a que incluso algunos autores, como Taylor y Biglan (1998) (Tabla 2), a considerar la intervención con padres como una alternativa útil en la prevención de en la conducta criminal adulta y en el abuso de drogas en la adolescencia. En resumen, los estudios muestran que los cambios obtenidos a partir del entrenamiento conductual perduran a lo largo del tiempo (Barlow y Stewart-Brown, 2000; Taylor y Biglan, 1998) -especialmente en el caso de las intervenciones multicomponente (Lochman y Steenhoven, 2002) y en las intervenciones conductuales que incluyen elementos basados en las habilidades de comunicación y resolución de problemas (Lundahl et al., 2006)-, aunque en algunos casos de forma atenuada (Farrington y Welsh, 2003; Reyno y McGrath, 2006, Lundahl et al., 2006). Además, el mantenimiento de los efectos a medio y a largo plazo en lo que respecta a la prevención de conductas de riesgo como consumo de drogas y conducta delictiva, ha llevado a algunos autores, como Taylor y Biglan (1998), a considerar a los programas de entrenamiento de padres una vía a considerar en la prevención de la conducta criminal adulta..
(15) Programas de entrenamiento para padres de niños con problemas de conducta: una revisión de su eficacia. Conclusiones Los diferentes metaanálisis y revisiones examinados en este estudio muestran la solidez del entrenamiento de padres en la promoción de cambios positivos en la conducta del niño y de los padres, relacionados principalmente con el desarrollo de conductas prosociales en el niño y con el incremento de las habilidades parentales enfocadas a su potenciación (Dimond y Hide, 1999; Lundhal et al., 2006; Maughan et al., 2005; Rey, 2006; Richardson y Joughin, 2002; Serketich y Dumas, 1996; Todres y Bunston, 1993; Tucker y Gross, 1997). Asimismo, los programas de entrenamiento de padres evidencian una clara eficacia en la mejora de las interacciones diarias entre padres e hijos (Tucker y Gross, 1997) y en las conductas y actitudes parentales (Sampers et al., 2001), favoreciendo, de este modo, la ruptura de los ciclos de coerción. Al mismo tiempo, los estudios muestran los beneficios derivados de este tipo de intervención en otros aspectos implicados en la dinámica familiar, como la comunicación, la resolución de problemas (Lochman y Steenhoven, 2002) y la disminución del estrés parental (Rey, 2006). Hay que destacar que los estudios revisados muestran resultados positivos derivados de los diferentes tipos de instrumentos de evaluación empleados, tanto los basados en la observación directa como los fundamentados en la información proporcionada por los padres y profesores (Barlow y Stewart-Brown, 2000; Kazdin, 1997; Tucker y Gross, 1997). Todos estos hallazgos han derivado en que los programas de entrenamiento de padres sean considerados una alternativa útil y eficaz, frente a otras modalidades de intervención familiar (Farrington y Welsh, 2003) y psicosocial (Brestan y Eyberg, 1998) en el tratamiento de los problemas de conducta ocurridos en edad infantil, y como terapia combinada junto al tratamiento farmacológico en la intervención del TDAH (Chronis et al., 2004). Los programas de entrenamiento también muestran diferentes resultados según su abordaje teórico, destacando los obtenidos a partir del entrenamiento conductual frente a los derivados de otras orientaciones (Cedar y Levant, 1990; Mooney, 1995; Todres y Bunston, 1993). Por otra parte, entre las variables influyentes en los resultados destacan la edad del niño y severidad de los síntomas mostrados al inicio de la intervención, además del nivel sociocultural, y la participación e implicación de los padres en la intervención (Barlow y Stewart-Brown, 2000; Kazdin, 1997; Lundahl, et al., 2006; Mackenzie et al., 2004; Taylor y Biglan, 1998; Reyno y McGrath, 2006). Asimismo, la literatura revisada revela que los cambios obtenidos a partir del entrenamiento conductual perduran -aunque según algunos estudios de forma atenuada (Farrington y Welsh, 2003; Reyno y McGrath, 2006, Lundahl et al., 2006)-, a lo largo del tiempo (Barlow y Stewart-Brown, 2000; Taylor y Biglan, 1998); llevando a algunos autores a considerar este tipo de intervención como una buena opción en el ámbito de la prevención de la conducta delincuente en la edad adulta (Taylor y Biglan, 1998). En línea con Kazdin. 99. (1997), es necesario indicar que algunos autores sugieren que la incorporación de contenidos adicionales a los puramente conductuales, como los referentes a la promoción de la resolución de problemas y habilidades de comunicación positiva, contribuiría al mantenimiento de los beneficios obtenidos en la intervención (Lundhal et al., 2006; Mooney, 1995). Por otra parte, es necesario apuntar que el formato grupal es sugerido como el formato más atractivo para las familias, constituyendo una alternativa menos costosa, más eficiente y menos estigmatizante que la intervención individual tradicional en el tratamiento de los problemas de conducta externalizante y en el TDAH (Chronis et al., 2004; Taylor y Biglan, 1998). Por todo esto, para finalizar podemos concluir con la premisa de que el entrenamiento de padres es un componente del que difícilmente puede prescindir cualquier intento de tratamiento integral de los problemas de conducta disruptivos, siendo considerado “superior en calidad y cantidad a la mayoría de las otras áreas de la psicoterapia infantil” (Nock, 2003, p.12). Limitaciones y vías futuras de investigación A pesar de que los resultados extraídos de los diferentes metaanálisis y artículos de revisión son prometedores y sugieren la utilidad de los programas de entrenamiento de padres para la intervención sobre los problemas de conducta, no podemos olvidar que los estudios enfocados a evaluar la eficacia de una intervención tienden a desarrollarse en un contexto complejo, sometido a múltiples restricciones y limitaciones. Así, algunos autores españoles han hecho patente la elevada tasa de abandonos registrada en los programas de entrenamiento de padres (García-López, Olivares y Rosa, 1997; Olivares y García-López, 1997), que algunos estudios establecen en torno al 40-60% (Miller y Prinz, 2003). Hay que comentar, no obstante, que en los últimos años Naciones Unidas (UNODC, 2009) ha aportado datos más optimistas a este respecto, estableciendo que los programas bien organizados podrían llegar a registrar índices de retención de más del 80%. Por otra parte, la diversificación de las fuentes y tipos de evaluación es un aspecto a considerar en el diseño de programas eficaces (McMahon y Frick, 2005), puesto que no todos los tipos de evaluación proporcionan la misma cobertura de información ni la objetividad precisa. A este respecto, sugerimos que los resultados obtenidos en este estudio deben ser tomados con cierta cautela, dado que los trabajos de revisión analizados incluyen estudios en los que se emplean fuentes de evaluación diversas. Además, diferentes líneas de estudio se abren en torno a este ámbito de intervención. En primer lugar, sugerimos relevante que los estudios futuros refuercen el entrenamiento de padres con intervenciones similares realizadas desde el contexto escolar en el caso de los niños con TDAH, puesto que el trabajo simultáneo en.
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