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GESUNDHEITSMANAGEMENT II Prof. Dr. Steffen Fleßa gelesen von Dr
Veröffentlicht von:Hedwig Julia Lange Geändert vor etwa einem Jahr
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1 GESUNDHEITSMANAGEMENT II Prof. Dr. Steffen Fleßa gelesen von Dr
GESUNDHEITSMANAGEMENT II Prof. Dr. Steffen Fleßa gelesen von Dr. Claudia Hübner Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald
2 Gliederung: GM II 1 Finanzierung (Teile 1 a und 1 b) 2 Produktionsfaktoren 3 Produktion
3 Gliederung: GM II 1 Finanzierung (Teile 1 a und 1 b) 2 Produktionsfaktoren 3 Produktion
4 Gliederung GM II, Teil 1 a Medizinische Klassifizierungssysteme
Ökonomische Klassifizierung – Diagnosis Related Groups (DRGs) Ziele, Grouping, Mittelwertbildung, Homogenitätskoeffizient Geschichte der DRGs Grundlagen der DRG-Systematik Datenbedarf; AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung; DRG-Nomenklatur; Kennzahlen; Krankenhausbudget Vertiefung der Systematik CCL  PCCL  ökon. Schwergrad Systembezogene betriebswirtschaftliche Herausforderungen Regelungen im DRG-System, Fallpauschalenkatalog
5 Medizinische Klassifikationssysteme
Inhalt: Klassifizierung nach medizinischer und pflegerischer Homogenität, nicht nach Kostenhomogenität Beispiele: International Classification of Diseases (WHO) ICD-10; ICD-10 SGB V 2037 dreistellige Codes Internationale Vergleichbarkeit Medizinische Ausrichtung
6 Medizinische Klassifikationssysteme
Beispiele (Forts.): Minimum Basic Data Set (MBDS) Von EU 1981 vorgeschlagener Minimaldatensatz Ziel: Automation der Verarbeitung von Behandlungsdaten Barthel-Index Bewertung von 10 Aktivitäten des täglichen Lebens 0, 5, 10 oder 15 Punkte: Zeitaufwand für benötigte Hilfestellung (0= totale Abhängigkeit) USA 1965 EBI: Erweiterter Barthel-Index (inkl. kognitive und kommunikative Fähigkeit) Keine Unterscheidung nach persönlichen Daten (z. B. Geschlecht)
7 Medizinische Klassifikationssysteme
Beispiele (Forts.): Resident-Assessment-Instrument (RAI) Erfassung des Pflegebedarfs von langfristig pflegebedürftigen Patienten 350 Positionen, auch persönliche (Alter etc.) Pflegepersonalregelung (PPR) 1990 BRD Klassifikation der Patienten in 9 Kategorien (Allgemeine vs. Spezielle Pflege in jeweils 3 Schweregrade) Ziel: Ermittlung des Stellenbedarfs
8 Medizinische Klassifikationssysteme
Beispiele (Forts.): Charlson-Komorbiditäts-Index Berücksichtigung von 22 Begleiterkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Demenz, AIDS) hinsichtlich der Lebenserwartung Jede Begleiterkrankung ist mit einem Punktwert von 1, 2, 3 oder 6 assoziiert Elixhauser-Comorbidity-Index Berücksichtigt 30 Komorbiditäten, die signifikant mit Krankenhausmortalität assoziiert sind
9 Ökonomische Klassifizierung - DRG
DRG: Diagnosis Related Group Entstehung Fetter (Yale Universität), Ziel: Verbesserung der Beschreibbarkeit der Vielfalt des stationären Leistungsgeschehens  DRGs = in den USA entwickeltes diagnosebezogenes Fallgruppensystem für stationäre Patienten
10 Ziele Verbesserung der innerbetrieblichen Leistungssteuerung in Krankenhäusern, z. B. „gerechte“ Zuteilung von Budgets auf Stationen Verbesserung des Qualitätsmanagements in Krankenhäusern, z. B. Vergleichbarkeit von Ergebnisstatistiken auf Grundlage von Fallgruppen Verbesserung der Vergleichbarkeit von Krankenhausleistungen: Verlässliche Informationen über die unterschiedliche Fallschwere (case mix) von Krankenhauspatienten Grundlage einer leistungsgerechten Vergütung (sekundär!)
11 Grouping Inhalt: Zusammenfassung relativ homogener Behandlungsfälle in Gruppen Homogenität: medizinisch vergleichbare Fälle mit ähnlichen durchschnittlichen Kosten DRGs stellen primär die ökonomische Homogenität sicher; sie erheben keinen Anspruch, echte Vergleichbarkeit von Fällen zu gewährleisten Interne Homogenität und externe Heterogenität verlangt Mittelwertbildung mit allen negativen Konsequenzen, egal wie fein das Raster ist
12 Mittelwertbildung
13 Mittelwertbildung
14 Mittelwertbildung
Homogenitätskoeffizient: Ein Maß für die Streuung innerhalb einer Population Anwendung: unterschiedliche Methoden innerhalb verschiedener Wissenschaften (z. B. Abweichung des Gewichtes von Ratten) Anwendung DRG: Kosten und / oder Liegezeit Ab der G-DRG-Version 2003/2004 wurde ein Homogenitätskoeffizient «HK» eingeführt Variationskoeffizient (VK): relative Standardabweichung, d.h. die Standardabweichung dividiert durch den Mittelwert Homogenitätskoeffizient (HK):
16 Homogenitätskoeffizient
Variationskoeffizient Homogenitätskoeffizient 0.00 (keine Streuung) 100 % 0.11 90 % 0.25 80 % 0.33 75 % 0.43 70 % 0.50 67 % 0.54 65 % 0.67 60 % 1.00 50 % unendlich 0 % Grundsatz: HK sollte für DRGs über 60 % liegen
17 Homogenitätskoeffizient der Kosten (Beispiel: Vergleich der G-DRG-Systeme 2015 und 2016)
18 Geschichte der DRGs (als Grundlage eines Vergütungssystems)
HCFA-DRGs Zielgruppe: Staatliches Krankenversicherungssystem für Rentner in USA (Medicare) nur Fallgruppen, die für Rentner relevant sind: 493 verschiedene Fallgruppen Medicare untersteht Health Care Financing Administration (HCFA) Einführung: 1983 als verpflichtendes prospektives Vergütungssystems im Medicare Programm
19 AP-DRGs Ziele: Fallgruppen: 641 Durchführung:
Entwicklung eines Systems für ein allgemeines Patientenspektrum, inkl. Neugeborene, Kinder, HIV-Patienten Einbeziehung von außergewöhnlichen Prozeduren, z.B. Transplantationen, Luftröhrenschnitte Berücksichtigung von Schweregraden CC= Comorbidity or Complication MCC = Major comorbidity or complication Fallgruppen: 641 Durchführung: New York + 3M; New York DRGs, 1988 Weiterentwicklung, 1990
20 APR-DRGs APR-DRGs: All patients refined DRGs: 1991
Integration von AP-DRGs, HCFA-DRGs, RDRGs. Ziel: Ausdehnung der Anwendung von DRGs über den Bereich des Ressourcenverbrauchs und der Vergütung hinaus Nebendiagnosen: Einfluss von relevanten Nebendiagnosen bei der Gruppenzuweisung verstärkt; Differenzierung in der Zuweisung sowohl nach Schweregraden als auch nach dem Mortalitätsrisiko. Gruppenbildung: 355 Basis-DRGs werden weiter unterteilt in jeweils vier Schweregradstufen und vier Mortalitätsrisikostufen: 1422 Einzel-APR-DRGs.
21 Weiterentwicklungen Generationen
Generation I: nur bestimmte Fälle abgedeckt HCFA-DRGs Generation II: Alle Fälle; Komplikationen Z.B. AP-DRGs; GHM-DRGs (Groupes Homogènes de Malades) Generation III: Nebendiagnosen Z.B. R-DRGs (Refined DRGs); APR-DRGs (All Patient Refined DRGs) Generation IV: Routineanwendung für Entgelt Z.B. AR-DRGs (Australian Refined DRGs), I-AP-DRGs (International All Patient DRGs), G-DRGs (German DRGs)
22 DRG-Systeme G-DRG Yale DRG 1969 NordDRG 1996 HCFA DRG 1983 NY-DRG 1988
GHM 1986 SR-DRG 1994 AP-DRG 1990 RDRG 1989 APR-DRG 1991 AN-DRG 1992 IAP-DRG 2000 AR-DRG 1999 G-DRG
23 DRG - Systeme USA HCFA-, AP-, R-, APR-DRG Australien AR-DRG
Neuseeland, Singapur, Malaysia AN-DRG Frankreich GHM Belgien APR-DRG Schweiz AP-DRG Italien, Spanien, Portugal HCFA-DRG Schweden, Norwegen, Finnland, Dänemark NordDRG Deutschland G-DRG
24 Entwicklung Fallgruppenzahl
HCFA-DRGs	 493 DRGs AP-DRGs	 641 DRGs APR-DRGs	 1422 Einzel-DRGs NORD-DRGs	 495 DRGs GHM	 582 DRGs AR-DRGs	 409 Basisgruppen G-DRG	 824 DRGs (ursprünglich)  DRGs (2017)
25 Grundlagen der DRG-Systematik
26 Datenbedarf Berücksichtigt: Hauptdiagnosen gemäß ICD-10
Nebendiagnosen gemäß ICD-10 Alter Geschlecht Geburts- und Aufnahmegewicht Verweildauer Entlassungsart (Normale Entlassung, Verlegung, Tod) Prozeduren …
27 Datenbedarf
28 prinzipielle Klassifizierung
MDC: Major Diagnostic Category = Hauptgruppe FALL Pre-MDC- Auslese
29 prinzipielle Klassifizierung
Sondertatbestände sind meist nicht einem Organ / Organsystem zuordenbar und können deshalb nicht in die MDCs übertragen werden. Transplantationen werden als Sondertatbestände behandelt, da sie extrem aufwendig sind. Sondertat- bestand Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) bzw. Langzeitbeatmung Alter < 28 Tage Polytrauma HIV-Erkrankung Transplantationen (Leber, Lunge, Herz, multiple Organtransplantationen, Knochenmark-/ Stammzell-transplantation) FALL Pre-MDC- Auslese Sondertat- bestände
30 prinzipielle Klassifizierung
Sondertat- bestand Ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose Nicht ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose Operative Prozedur an der Prostata ohne Bezug zur Hauptdiagnose Nicht gruppierbar Unzulässige Hauptdiagnose Unzulässige geburtshilfliche Diagnosekombination Neonatale Diagnose unvereinbar mit Alter oder Gewicht Fehler- gruppen FALL Pre-MDC- Auslese Sondertat- bestände
31 prinzipielle Klassifizierung
Sondertat- bestand Obergruppen, i.d.R. nach Organen und Organsystemen aufgebaut. Für die MDC-Zuordnung ist die Hauptdiagnose entscheidend. Fehler- gruppen FALL Pre-MDC- Auslese MDC Sondertat- bestände
32 prinzipielle Klassifizierung
MDC	Name Prä	Prä-MDC 01	Krankheiten und Störungen des Nervensystems 02	Krankheiten und Störungen des Auges 03	Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses 04	Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane 05	Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems 06	Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane 07	Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System und Pankreas 08	Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe 09	Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma 10	Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten 11	Krankheiten und Störungen der Harnorgane 12	Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane 13	Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane 14	Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett 15	Neugeborene 16	Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems 17	Hämatologische und solide Neubildungen 18A	HIV 18B	Infektiöse und parasitäre Krankheiten 19	Psychische Krankheiten und Störungen 20	Alkohol- und Drogengebrauch und alkohol- und drogeninduzierte psychische Störungen 21A	Polytrauma 21B	Verletzungen, Vergiftungen und toxische Wirkungen von Drogen und Medikamenten 22	Verbrennungen 23	Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen, und andere Inanspruchnahme des Gesundheitswesens Fehler-DRGs und sonstige DRGs MDC
33 prinzipielle Klassifizierung
23 Haupt- gruppen Partition Chirur- gisch sonstige MDC Medizi- nisch
34 prinzipielle Klassifizierung
23 Haupt- gruppen Partition Basis-DRGs ADRG : Adjacent DRG = Basis-DRG Chirur- gisch Chir. DRGs sonstige MDC Sonstige DRGs Medizi- nisch Med. DRGs
35 prinzipielle Klassifizierung
23 Haupt- gruppen Partition Basis-DRGs CCL für jede ND ND: Nebendiagnosen CCL: Complication and Comorbidity Level Chirur- gisch Chir. DRGs ND  CCL sonstige MDC Sonstige DRGs Medizi- nisch . Med. DRGs
36 prinzipielle Klassifizierung
23 Haupt- gruppen Partition Basis-DRGs CCL für jede ND Medizinischer Schweregrad PCCL = Patient Clinical Complexity Level = Schweregrad = Fusion der CCL aller NDs Chirur- gisch Chir. DRGs bis PCCL 6 ND  CCL PCCL 3 sonstige MDC Sonstige DRGs PCCL 2 PCCL 1 Medizi- nisch . Med. DRGs PCCL 0
37 prinzipielle Klassifizierung
23 Haupt- gruppen Partition Basis-DRGs bis zu 7 Schweregrade je Basis-DRG Chirur- gisch Chir. DRGs bis PCCL 6 PCCL 3 sonstige MDC Sonstige DRGs PCCL 2 PCCL 1 Medizi- nisch Med. DRGs PCCL 0
38 prinzipielle Klassifizierung
23 Haupt- gruppen Partition Basis-DRGs bis zu 7 Schwere- grade je Basis-DRG mehrere DRGs je Basis-DRG Chirur- gisch Chir. DRGs bis PCCL 6 PCCL 3 sonstige MDC Sonstige DRGs DRGs DRGs DRGs PCCL 2 PCCL 1 Medizi- nisch Med. DRGs PCCL 0 Medizinischer Schweregrad Ökonomischer Schweregrad
39 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung
DRG Beschreibung …..	…… G08A	Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre mit äußerst schweren CC G08B	Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre ohne äußerst schwere CC G09A	Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre G09B	Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre und < 56 Jahre G10Z	Eingriffe bei Hernien, Alter < 1 Jahr G11A	Andere Eingriffe am Anus mit äußerst schweren CC G11B	Andere Eingriffe am Anus ohne äußerst schwere CC …… ….. 23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs 5 Schweregrade je Basis-DRG 1-4 DRGs je Basis-DRG Chirur- gisch Chir. DRGs PCCL 4 PCCL 3 sonstige MDC Sonstige DRGs DRGs DRGs DRGs PCCL 2 PCCL 1 Medizi- nisch Med. DRGs PCCL 0
40 DRG-Nomenklatur Basis-DRG wird mit den ersten drei Stellen bezeichnet
1. Stelle: Buchstabe 8: sonstige DRG 9: Fehler-DRG A: Sondertatbestände B: MDC 01 C: MDC 02 … Z: MDC 23 2. und 3. Stelle: Zweistellige Zahl 01-39: chirurgische Partition 40-59: sonstige Partition 60-99: medizinische Partition 4. Stelle: Buchstabe A = höchster Schweregrad - catastrophic CC B = zweithöchster Schweregrad - severe CC C = dritthöchster Schwererad - moderate CC D = vierthöchster Schweregrad - none or minor CC I = niedrigster Schweregrad  seit 2007 Unterteilung bis Schweregrad I Z = keine Unterteilung nach Schweregraden - no CC separation
41 DRG-Nomenklatur
42 Beispiele DRG B71A: Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven mit komplexer Diagnose oder Komplexbehandlung der Hand, mit äußerst schweren CC oder bei Para- / Tetraplegie mit äußerst schweren oder schweren CC B: MDC 01: Erkrankungen und Störungen des Nervensystems 71: medizinische Partition: Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven A: mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CC DRG T44Z: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei infektiösen und parasitären Krankheiten T: MDC 18A: Infektiöse und parasitäre Krankheiten 05: sonstige Partition: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Z: keine Schwereklassenunterscheidung gegeben DRG A17A: Nierentransplantation mit postoperativem Versagen des Nierentransplantates oder Alter < 16 Jahre oder AB0-inkompatible Transplantation oder schwerste CC A: Sondertatbestand 17: chirurgische Partition: Nierentransplantation A: Alter < 16 Jahre oder mit postoperativem Versagen des Nierentransplantates oder AB0-inkompatible Transplantation oder schwerste CC
43 Kennzahlen: Relativgewicht
Inhalt: Relativer Wert einer Fallgruppe (DRG) bezogen auf eine Bezugsleistung Synonym: Kostengewicht cost-weight Bewertungsrelation (heute häufig verwendet) Mögliche Bezugsleistungen GHM (Frankreich) = Entbindung ohne Komplikationen  Punkte AP-DRG, AR-DRG, G-DRG = Durchschnittliche Kosten aller Behandlungsfälle  Relativgewicht 1,0
44 Quelle: InEK Fallpauschalenkatalog 2015
DRG Parti- tion Bezeichnung 6) Bewertungsrelation bei Hauptabteilung 1 2 3 4 Prä-MDC A01A O Lebertransplantation mit Beatmung > 179 Stunden oder kombinierter Dünndarmtransplantation 32,537 A01B Lebertransplantation ohne kombinierte Dünndarmtransplantation mit Beatmung > 59 und < 180 Stunden oder mit Transplantatabstoßung oder mit kombinierter Nierentransplantation oder Alter < 6 Jahre 16,701 A01C Lebertransplantation ohne kombinierte Dünndarmtransplantation, ohne Beatmung > 59 Stunden, ohne Transplantatabstoßung, ohne kombinierte Nierentransplantation, Alter > 5 Jahre 11,023 A02Z Transplantation von Niere und Pankreas 11,961 A03A Lungentransplantation mit Beatmung > 179 Stunden 34,194 A03B Lungentransplantation ohne Beatmung > 179 Stunden 14,670 A04B Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom oder mit Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV, mit In-vitro-Aufbereitung oder Alter < 16 Jahre 30,106 A04C Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, HLA-verschieden oder bei Plasmozytom, mit Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV, ohne In-vitro-Aufbereitung, Alter > 15 Jahre 18,397 A04D Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, ohne In-vitro-Aufbereitung, Alter > 15 Jahre, ohne Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV, HLA-identisch 16,894 A04E Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, bei Plasmozytom, ohne Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV, Alter > 15 Jahre 14,697 Quelle: InEK Fallpauschalenkatalog 2015
45 Quelle: InEK Fallpauschalenkatalog 2015
L44Z A Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen der Harnorgane 2,275 L60A M Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse, akutem Nierenversagen und äußerst schweren CC oder mit Dialyse, mit akutem Nierenversagen oder äußerst schweren CC oder mit Kalziphylaxie, mit Dialyse oder äußerst schweren CC, Alter < 16 Jahre 3,538 L60B Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse, mit akutem Nierenversagen oder äußerst schweren CC oder mit Kalziphylaxie, mit Dialyse oder äußerst schweren CC, Alter > 15 Jahre 2,374 L60C Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse oder äußerst schweren CC, ohne Kalziphylaxie 1,669 L60D Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, ohne Dialyse, ohne äußerst schwere CC 0,908 L62A Neubildungen der Harnorgane mit äußerst schweren CC 1,498 L62B Neubildungen der Harnorgane ohne äußerst schwere CC, Alter < 16 Jahre 0,809 L62C Neubildungen der Harnorgane ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre 0,559 L63A Infektionen der Harnorgane mit äußerst schweren CC, Alter < 6 Jahre 1,552 L63B Infektionen der Harnorgane mit äußerst schweren CC, mit Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern, Alter > 5 Jahre 1,400 L63C Infektionen der Harnorgane mit äußerst schweren CC, ohne Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern, Alter > 5 Jahre oder ohne äußerst schwere CC, mit Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern 1,072 Quelle: InEK Fallpauschalenkatalog 2015
46 Quelle: InEK Fallpauschalenkatalog 2015
P05B O Neugeborenes, Aufnahmegewicht g mit signifikanter OR-Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen, ohne Beatmung > 120 Stunden, ohne mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren 6,297 P05C Neugeborenes, Aufnahmegewicht g mit signifikanter OR-Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, ohne mehrere schwere Probleme, ohne mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren 5,578 P06A Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g mit signifikanter OR-Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen, mit Beatmung > 120 Stunden oder mehrzeitigen komplexen OR-Prozeduren 8,995 P06B Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g mit signifikanter OR-Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen, ohne Beatmung > 120 Stunden, ohne mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren 6,008 P06C Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g mit signifikanter OR-Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, ohne mehrere schwere Probleme 3,415 P60A M Neugeborenes, verstorben < 5 Tage nach Aufnahme ohne signifikante OR-Prozedur 0,678 P60B Neugeborenes, verlegt < 5 Tage nach Aufnahme ohne signifikante OR-Prozedur, zuverlegt oder Beatmung > 24 Stunden 0,499 P60C Neugeborenes, verlegt < 5 Tage nach Aufnahme ohne signifikante OR-Prozedur, nicht zuverlegt, ohne Beatmung > 24 Stunden (Mindestverweildauer 24 Stunden für das Krankenhaus, in dem die Geburt stattfindet) 0,123 Quelle: InEK Fallpauschalenkatalog 2015
47 Quelle: InEK Fallpauschalenkatalog 2015
X01A O Rekonstruktive Operation bei Verletzungen mit komplizierender Konstellation, Eingriff an mehreren Lokalisationen, freier Lappenplastik mit mikrovaskulärer Anastomosierung oder komplizierender Diagnose oder komplexer Prozedur, mit äußerst schweren CC 4,183 X01B Rekonstruktive Operation bei Verletzungen ohne komplizierende Konstellation, ohne Eingriff an mehreren Lokalisationen, ohne freie Lappenplastik mit mikrovaskulärer Anastomosierung, mit komplizierender Diagnose, komplexer Prozedur oder äußerst schw. CC 1,870 X01C Rekonstruktive Operation bei Verletzungen ohne komplizierende Konstellation, ohne Eingriff an mehreren Lokalisationen, ohne freie Lappenplastik mit mikrovaskulärer Anastomosierung, ohne kompliz. Diagnose, ohne komplexe Prozedur, ohne äußerst schw. CC 0,913 X04Z Andere Eingriffe bei Verletzungen der unteren Extremität 0,838 X05A Andere Eingriffe bei Verletzungen der Hand, mit komplexem Eingriff 0,846 X05B Andere Eingriffe bei Verletzungen der Hand, ohne komplexen Eingriff 0,663 X06A Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen mit äußerst schweren CC 2,886 X06B Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen ohne äußerst schwere CC, Alter > 65 Jahre oder mit schweren CC oder mit komplexem Eingriff 1,048 X06C Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter < 66 Jahre, ohne komplexen Eingriff 0,739 X07A Replantation bei traumatischer Amputation, mit Replantation mehr als einer Zehe oder mehr als eines Fingers 6,886 Quelle: InEK Fallpauschalenkatalog 2015
48 Kennzahlen: Case-Mix = Summe der Relativgewichte aller erbrachten DRG
einer Einheit in einem bestimmten Zeitraum mit CM Case-Mix n	Zahl der Fälle in KH in Periode CW(i)	Cost Weight von Fall i
49 Kennzahlen: Case-Mix-Index
=	Quotient aus Case-Mix und Fallzahl Durchschnittliche Fallschwere in KH in Periode als Indikator für die Leistung und den adäquaten Ressourcenverbrauch des KH CMI: Case-Mix-Index
50 Kennzahlen: Basisfallwert
Inhalt: Entgelt für den Basisfallwert Synonym: Base Rate, Basisrate, Basisfall-kosten, „Punktwert“ Ermittlung (Rückblick): KH-individuell: Quotient aus DRG-Budget des KH und Case-Mix des KH Landesweit: Quotient aus landesweitem Gesamtbudget aller KHs und landesweitem Case-Mix Landesbasisfallwert - Bundesbasisfallwert
51 Krankenhausbudget Status Quo: Verhandlung, Fortschreibung
Folge: Ermittlung der individuellen Base Rate im Krankenhaus Übergang: Anpassung der individuellen Base Rate an landesweite Base Rate bis 2009 (vorher: 2007) Umsetzung ab 2009: Budget = Case Mix * landesweite Base Rate = Case-Mix-Index * Number of Cases * landesweite Base Rate
52 Vertiefung der DRG-systemaik
53 von CCLs zum PCCL 23 Haupt- gruppen Partition Basis-DRGs
CCL für jede ND Medizinischer Schweregrad PCCL = Patient Clinical Complexity Level = Schweregrad = Fusion der CCL aller NDs Chirur- gisch Chir. DRGs PCCL 4 ND  CCL PCCL 3 ND  CCL Sonstige DRGs PCCL 2 MDC sonstige ND  CCL ND  CCL . PCCL 1 Medizi- nisch Med. DRGs . PCCL 0
54 Übergang von Nebendiagnosen zu DRGs
Stufen: Stufe 1: Dokumentation sämtlicher Nebendiagnosen Stufe 2: Bewertung der Nebendiagnosen in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose. Jede Nebendiagnose erhält einen „Complication & Comorbidity Level" (CCL). CCL: pro Nebendiagnose PCCL: für den gesamten Fall, Fusion aller PCCLs Stufe 3: Berechnung des PCCL aus allen CCLs Stufe 4: Zuweisung der DRG für den PCCL
55 Stufe 2: Ermittlung des CCL pro Nebendiagnose
0 = Nebendiagnose, zählt nicht als Begleiterkrankung oder Komplikation 1 = leichte Begleiterkrankung 2 = mittlere Begleiterkrankung 3 = schwerwiegende Begleiterkrankung 4 = sehr schwerwiegende Begleiterkrankung („catastrophic") 5 und 6 = schwerste Begleiterkrankung (seit 2016) Beispiel: Die Nebendiagnose Angina pectoris erhält in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose unterschiedliche CCL-Werte: Bei Hauptdiagnose Vorderwandinfarkt CCL = 0 Bei Hauptdiagnose Gallenblasenentfernung hingegen CCL = 2 Dadurch wird berücksichtigt, dass Angina pectoris beim Herzinfarkt ohnehin häufig ist und daher normalerweise nicht zu erhöhtem Ressourcenverbrauch führt, bei einer Gallensteinerkrankung kann sie hingegen erhebliche Mehraufwendungen bedingen, die bei dieser Erkrankung normalerweise nicht vorgesehen sind.
56 Stufe 3 alt: Neu-Berechnung des PCCL aus allen CCLs
CCL(i) Complication & Comorbidity Level von ND i (Sortiert: CCL(i)≥CCL(j) für i<j α Parametrische Konstante, bei Systempflege anzupassen, derzeit α=0,4 n Zahl der Nebendiagnosen
57 Stufe 3 neu: Neu-Berechnung des PCCL aus allen CCLs
58 Stufe 3 neu: Neu-Berechnung des PCCL aus allen CCLs
59 Stufe 3 neu: Neu-Berechnung des PCCL aus allen CCLs
60 vom PCCL zum ökon. Schweregrad
Ischämie: lokale Blutleere oder Minderdurchblutung durch eine Verminderung oder völlige Unterbindung der arteriellen Blutzufuhr Apoplektischer Insult: durch eine akute Ischämie verursachte zentrale Ausfallsymptomatik des Gehirns Transitorische ischämische Attacke [TIA]: Apoplektischer Insult mit Rückbildung der Symptome innerhalb von 24 Stunden
61 Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung
62 Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung
DRG B69A: TIA mit äußerst schweren CC DRG B69B: TIA mit schweren CC DRG B69C: TIA ohne äußerst schwere und schwere CC
63 Beispiel: Alterssplit
PCCL4 Abrechenbare DRG Hauptgruppe Partition Basis-DRG I13A PCCL3 CHIR PCCL2 MDC 8 I13 Alter I13B >59 PCCL1 Eingriff am Sprunggelenk, System des AR-DRG I13C <60 PCCL 0
64 Beispiel: kein Split Annahme: unterschiedliche medizinische Schweregrade führen zu keinen signifikanten Kostenunterschieden PCCL = 4 PCCL = 3 M62: Infektion/ Entzündung der männlichen Geschlechtsorgane M62Z: Infektion/ Entzündung der männlichen Geschlechtsorgane PCCL = 2 PCCL = 1 PCCL = 0
65 Respiratorische Insuffizienz, 1 Belegungstag
Bedeutung der PCCL und somit (in Teilen) des ökonomischen Schweregrades E64A Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, mit äußerst schweren CC oder Lungenembolie 3500 E64B Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, ohne äußerst schwere CC, Alter <10 Jahre 3122,20 3000 2331,60 E64C Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, ohne äußerst schwere CC, Alter >9 Jahre 2500 Entgelt (Euro) 2149,36 2000 E64D Respiratorische Insuffizienz, 1 Belegungstag 1500 1000 458,28 500 E64A E64B E64C E64D DRG Berechnungsgrundlage: Landesbasisfallwert Mecklenburg-Vorpommern 2007
66 DRG-System-Einführung
Alternative 1: Eigenentwicklung Varianten: Durchschnittswertberechnung der Kosten pro DRG aus Stichprobe von Krankenhäusern Analytische Ermittlung von „Musterfällen“ Nachteil: Kosten- und zeitaufwendig Alternative 2: Übernahme eines bestehenden Systems Inhalt: DRG-Klassifizierung sowie Gewichtungen werden übernommen Problematik: unterschiedliche Kostenstruktur erfordert Adaption Vorteil: Zeit- und kostensparend
67 DRG-System-Einführung - Kostenstrukturen
Belegsystem: in USA (teilweise auch Australien) sind Ärzte und Funktionsdienste zum Teil nicht in der DRG entgolten  Verzerrung der Kostenrelationen Ambulant und Stationär: In USA (teilweise auch in Australien) werden Fälle ambulant behandelt, die in Deutschland stationär behandelt werden:  Verzerrung der Kostenrelationen Zuordnung von Diagnosen auf Disziplinen: In USA (teilweise auch in Australien) wird beispielsweise Hautkrebs von Internisten betreut
68 DRG-System-Einführung - Systemadaptionen
Gewichtskalkulation: wie bei Eigenentwicklung Vergütungsregelungen bei Ausreißern Arten Cost Outliers: deutlich höhere Kosten als Durchschnitt einer DRG Day Outliers: deutlich längere Liegezeit als Durchschnitt einer DRG Problem: Wer trägt das Risiko für Outliers? Cost Outliers: derzeit vollständig das KH Day Outliers: Grenzverweildauern Vergütungsregelung für externe Verlegungen Regelungen für gesondert zu vergütende Leistungsbereiche (z. B. Psychiatrie)
69 DRG-System-Einführung - Systemadaptionen
Strukturausgleich Geographische Struktur (geringere Nachfrage in ländlichen Regionen) Regionale Lohnunterschiede Lasten durch Ausbildungsaufgaben Sicherstellung der Kodierqualität Kodierqualität ist vergütungsrelevant DRG-Creep: Veränderung der durch die Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen dokumentierten Fallschwere, gemeint wird hier oftmals sowohl die Fallschwereerhöhung durch ein umfassenderes aber korrektes Kodieren als auch die bewusste Manipulation der Fallschweredokumentation PROs: Peer Review Organisations: externe Kodierkontrolle Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung Gefahr der bewussten Reduktion der Qualität zum Zweck der Erlösmaximierung
70 Systembezogene betriebswirtschaftliche Herausforderungen
71 Herausforderungen: Grundsatz
Die Entgeltverhandlung mit den gesetzlichen Krankenkassen ist die essentielle Grundlage des wirtschaftlichen Erfolges eines Krankenhauses Die Kodierqualität ist die Voraussetzung zur Erzielung eines hohen Case-Mix ohne Up-Coding (Bestrafung!)
72 Herausforderungen: Überblick
Durchführung der Codierung Anforderungen an das Rechnungswesen Reduktion der Verweildauer Prozessdenken: DRG als Fall Kompressionseffekt Anforderungen an die EDV
73 Durchführung der Codierung
Zentrales oder Dezentrales Codieren Zentral: durch spezialisierte Verwaltungskräfte Dezentral: durch Ärzte / Pfleger auf Station Erfahrung: Hohe Fehlerquote bei dezentralem Codieren Konsequenzen von Fehlcodierung Down-Coding: Entgeltverlust Up-Coding: Regelmäßige Prüfung der Codierung durch MDK Sanktionen, falls „grob fahrlässig“ fehlcodiert. Zurückzahlung des doppelten Differenzbetrages zwischen korrektem und falsch hohem DRG-Erlös
74 Anforderung an das Rechnungswesen
Kostenträgerrechnung: Exakte Erfassung der Kosten eines Patienten Bislang: Nur Kostenartenrechnung, keine ausreichende Kostenstellenrechnung Kostenausgliederung für Bereiche, die nicht über DRGs abgerechnet werden können (z.B. Psychiatrie)
75 Reduktion der Verweildauer
Maßnahmen: bessere Koordination der Patientenbehandlung Intern: zeitnahe Diagnostik, Therapie Berufsgruppen übergreifende Zusammenarbeit Extern: z.B. zeitnahe Entlassung, Anschlussheilbehandlung, Überleitung; Intensivpflegeheime, etc. standardisierte Behandlungsabläufe Erhöhung der Professionalität Qualitätssicherung Pflegestandards Evidence-Based Medicine Disease Management Programme Beschränkung auf das Notwendige Reduktion überflüssiger Diagnostik und Therapie Integration und Datenaustausch mit ambulantem Sektor
76 Reduktion der Verweildauer
Konsequenzen Qualitätsverlust möglich „Blutige Entlassung“ Drehtüreffekt Kein persönlicher Bezug von Patient zu Pfleger/Arzt
77 Kompressionseffekt = Nivellierung der Relativgewichte zwischen schweren und leichten Behandlungsfällen schwere Fälle unterproportional schlecht vergütet leichte Fälle überproportional gut vergütet
78 Kompressionseffekt Folgen: Überweisung schwerer Fälle „nach oben“
Maximalversorger haben hohe Verluste Anpassung des Systems für schwere Fälle (z.B. PCCL-Berechnung) Zusatzentgelte (z. B. für Bluter)
79 Ursachen des Kompressionseffekts
Kodierung und Gruppierung Schwere Fälle sind oft schwieriger zu klassifizieren als einfache Fälle  falsche Hauptdiagnose  falsche Basis-DRG Schwere Fälle haben oftmals viele Nebendiagnosen Tendenz fehlender Nebendiagnosen  falsch niedriger Schweregrad Begrenzung der PCCL (z. B. max. 7)  Fall mit sehr vielen schweren Nebendiagnosen kann nicht kostenadäquat abgerechnet werden
80 Ursachen des Kompressionseffekts (Forts.)
Kalkulationsverfahren Relativgewichte wurden mit Hilfe eines Vollkostenverfahrens ermittelt. Schlüsselung der Gemeinkosten, z. B. anhand von Fallzahlen auf Kostenstellen und –träger Schwere Fälle erhalten selbe Kostenzuschlüsselung wie leichte Fälle  zu niedrige Gemeinkostenschlüsselung für schwere Fälle
81 Anforderung an die EDV: Grouper
Zertifizierte Grouper G-DRG-Version 2016 Name des Herstellers Produktname 3M Medica, Berlin 3M KODIP DRG-Scout 2016 3M Medica, Neuss 3M G-DRG Grouper 2016 GEOS mbH GetDRG 2016; groupit 2016 Gesundheitsforen Leipzig GmbH riskKH G-DRG Grouper 2016 ID GmbH & Co. KGaA ID GROUPER G-DRG 2016 IMC clinicon GmbH IMC G-DRG Grouper 2016 innovas GmbH innoGrouper 2016 G-DRG Lohman & Birkner Health Care Consulting GmbH Checkpoint DRG - Grouper 2016 Medical Data Solutions GmbH MEDASO G-DRG Grouper 2016 Meta IT GmbH MetaKIS G-DRG Grouper 2016 SLGW GmbH G-DRG-Grouper 2016 Saatmann GmbH & Co. KG GeDoWin DRG-Grouper 2016 Health-Consulting Group HCG GROUPER COBOL 2016 Krankenhausberatung Jüngerkes & Schlüter GmbH
82 Regelungen im drg-SySTEM
(Zur Bewältigung der Herausforderungen)
83 Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach §7 Krankenhausentgeltgesetz
(1) Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), 3. gesonderte Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 2a, 4. Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz, 5. Entgelte für besondere Einrichtungen und für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1), 6. Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2), 7. Versorgungszuschlag nach § 8 Absatz 10. Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet. Darüber hinaus werden der DRG-Systemzuschlag nach § 17b Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, der Systemzuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen nach § 91 Abs. 3 Satz 1 in Verbindung mit § 139c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und der Telematikzuschlag nach § 291a Abs. 7a Satz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abgerechnet. (2) Die Höhe der Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 wird wie folgt ermittelt: 1. Fallpauschalen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1; die sich aus dem bundeseinheitlichen Entgeltkatalog ergebende Bewertungsrelation einschließlich der Regelungen zur Grenzverweildauer und zu Verlegungen (effektive Bewertungsrelation) wird mit dem Landesbasisfallwert multipliziert; 2. Zusatzentgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2; die bundeseinheitliche Entgelthöhe wird dem Entgeltkatalog entnommen; 3. Fallpauschalen, Zusatzentgelte und tagesbezogene Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 3, 5 und 6; die Entgelte sind in der nach § 6 krankenhausindividuell vereinbarten Höhe abzurechnen; 4. Zu- und Abschläge nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4; die Zu- und Abschläge werden krankenhausindividuell vereinbart. Die auf der Bundesebene vereinbarten Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 sind anzuwenden.
84 Fallpauschalen-Katalog
DRG Parti- tion Bezeichnung Bewertungs-relation bei Hauptabteilung Bewertungs-relation bei Haupt-abteilung und Beleg-hebamme Mittlere Verweil- dauer Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer Externe Verlegung Abschlag/Tag (Bewertungsrelation) Erster Tag mit Ab-schlag Bewer-tungs- relation/Tag Erster Tag zus. Entgelt 3), 5) Bewertungs- relation/Tag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 A01A O Lebertrans-plantation mit Beatmung > 179 Stunden oder kombinierter Dünndarmtrans-plantation 32,537 57,9 18 1,397 76 0,544
85 Unter- bzw. Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale
Problem: ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die Abrechnung erfolgt jedoch als Treppenfunktion. Folge: Es muss der „erste Tag“ definiert werden! Problem: ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die Abrechnung erfolgt jedoch als Treppenfunktion. Folge: Es muss der „erste Tag“ definiert werden! Zuschläge Norm- verweildauer Abschläge Untere Grenzverweildauer Mittlere Verweildauer Obere Grenzverweildauer
86 Unterschreitung der ugvd: Überschreitung der ogvd:
Unter- bzw. Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale Unterschreitung der ugvd: Überschreitung der ogvd: Merke: Erster Tag mit Abschlag bzw. erster Tag mit Zuschlag ergeben sich gemäß DRG-Katalog
87 Unter- bzw. Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale
„Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer ist die Zahl der Belegungstage. Belegungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus; wird ein Patient oder eine Patientin am gleichen Tag aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag. (Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004; Fallpauschalenverordnung KFPV 2004) Belegungstage = Mitternachsstatus!
88 Unter- bzw. Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale
Beispiel Aufnahme: 3. März Erster Tag mit Abschlag gemäß Sp. 7 Fallpauschalen-Katalog: 5 Tage Erster Tag mit zusätzlichem Entgelt gemäß Sp. 9 Fallpauschalen-Katalog: 21 Tage Normverweildauer: 6-20 Tage Entlassung am: 7. März: 4 Belegungstage; 5-4+1= 2 Abschlagstage 8. März: 5 Belegungstage; 5-5+1=1 Abschlagstag 9. März: 6 Belegungstage; kein Abschlag … 23. März: 20 Belegungstage; kein Zuschlag 24. März: 21 Belegungstage; Zuschlagstage= =1 25. März: 22 Belegungstage; Zuschlagstage= =2
89 Realität: Stufenfunktion
Unter- bzw. Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale Realität: Stufenfunktion
90 Berechnung Grenzverweildauer
Unter- bzw. Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale f(t) Berechnung Grenzverweildauer 2 2 Mittlere Verweildauer Verweildauer t Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer
91 Zusatzentgelte Problem: Wie bei (ursprünglichen) Sonderentgelten gibt es extreme Härten, falls beispielsweise ein Bluter aufgenommen werden muss. Seine Kosten sind über die DRG nicht abdeckbar Lösung: Zusatzentgelt Jahr 2003: Vereinbarung von Zusatzentgelten für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für Dialysen, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist Höhe: in Höhe der Sonderentgelte 2002 Schrittweise Erweiterung Z. B. Onkologie (teure Medikamente) Z. B. Neurostimulator nicht in DRGs für Hirnoperationen enthalten ZE140: Neurostimulator zur Rückenmarkstimulation oder zur Stimulation des peripheren Nervensystems, (…): ,21 € z.B. Medikamenten-freisetzende Koronarstens ZE : krankenhausindividuelle Vereinbarung
92 Zusatzentgelte Entgelte:
Bundeseinheitliche Preise: 2017: 95 ZE Verhandlung krankenhausindividueller Preise (§ 6 Abs.1 KHEntgG: 96 ZE Kritik: schrittweise Aushebelung des DRG-Gedankens
93 Zusatzentgelte Bewertete Zusatz-entgelte 1 35 41 59 64 74 81 82 86 90
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Bewertete Zusatz-entgelte 1 35 41 59 64 74 81 82 86 90 95 97 Nicht bewertete Zusatz-entgelte 25 36 42 46 51 53 62 66 73 Gesamt 26 71 83 105 115 127 143 146 150 156 159 170
94 Wiederaufnahme
95 Verlegung Krankenhausentgeltgesetz § 1 Abs. 1: „Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Diese wird nach Maßgabe des § 3 gemindert; dies gilt nicht für Fallpauschalen, die im Fallpauschalen-Katalog als Verlegungs-Fallpauschalen gekennzeichnet sind. Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind.“
96 Verlegung Abschlag, falls mittlere Verweildauer unterschritten ist (sowohl bei aufnehmendem als auch verlegendem Krankenhaus) Rückverlegung: Rückverlegung innerhalb von 30 Tagen: Neueinstufung, keine zwei Fallpauschalen
97 Grundlegende Erlösstruktur
Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ... + Fallpauschalen Zusatzentgelte § 6 I und II KHEntgG Vor Ort: Tagesfallbezogene Entgelte teilstationäre oder besondere Einrich- tungen - Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs) Zuschläge
98 Entgeltverhandlungen
Überblick: Verhandlung bis 2003: Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) Verhandlung unter DRGs: LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern) Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)
99 Entgeltverhandlung unter DRGs
Grundlage: § 11 Abs. 4 KHEntgG Dokumente: LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern) Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB) Entscheidend: Case Mix Index bzw. Case Mix Problem der Vorläufigkeit: Base Rate wurde/wird teils später festgelegt!
100 Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)
Nachfolger der LKA (löst ab) Generationen: E1 ursprünglich vom Ministerium designed, jedoch ungeeignet AOK schlägt besseres, E1plus vor. Seit 2004 ist E1plus Standard Subsysteme E Entgelte nach § 17b KHG E1 Aufstellung der Fallpauschalen E2 Aufstellung der Zusatzentgelte E3 Aufstellung der nach § 6 KHEntgG krankenhausindividuell verhandelten Entgelte B Budgetermittlung B1 Erlösbudget nach § 4 KHEntgG B2 Erlösbudget nach § 4 KHEntgG ab dem Kalenderjahr 2009 Siehe: Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG) Anlage 1 Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) nach § 11 Abs. 4 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG)
101 E1plus Inhalt: Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus
Verwendung: Ist-Leistungen im abgel. Pflegesatzzeitraum Jahr: t-1 Vereinbarung lfd. Pflegesatzzeitraum Jahr: t Forderung Pflegesatzzeitraum Jahr t+1 Vereinbarung Pflegesatzzeitraum
102 E1plus DRG (incl. Beleg-Kombi) Bezeichnung Fälle insgesamt
davon Normallieger Fallzahl (Anzahl der DRG) S Bewertungs-relationen ohne Zu- und Abschläge S effekive-Bewertungs-relationen Anzahl Fälle Anzahl Tage Normlieger Katalog Bewertungs- Relation S Bewertungs-relation Norm (Sp. 5x7) 1 1a 2 3 4 5 6 7 8 SUMME 30 22,515 20,687 4,503 O60C Vaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose 3,260 2,882 0,652
103 davon Aufnahme-Verlegungen
E1plus davon Kurzlieger davon Aufnahme-Verlegungen Anzahl der Kurzlieger- fälle Tage mit uGVD- Abschlag Bewertungs- relation je Tg. bei uGVD- S uGVD- Abschläge (Sp.10x11) Anzahl Fälle Verlegung in Anzahl Tage mit Abschlag Aufnahme bei Verlegung S Abschläge für Verlegungen (Sp.14x15) 9 10 11 12 13 14 15 16 6 -1,400 -0,356 1 0,309 -0,309 0,060 -0,060
104 E1plus davon Entlassungs-Verlegungen davon Langlieger
Anzahl Fälle Verlegung aus Anzahl Tage mit Abschlag Verlegung Entlassung Bewertungs- relation je Tg bei Verlegung S Abschläge für Verlegungen Entlassung (Sp.18x19) Anzahl der Langlieger-fälle Anzahl Tage mit oGVD-Zuschlag Bewertungs-relation je Tg. bei oGVD-Zuschlag S oGVD-Zuschläge (Sp.22x23) 17 18 19 20 21 22 23 24 6 -0,356 0,284 1 0,060 -0,060 0,051
105 Anpassung der krankenhaus-individuellen Base Rate
Jahr 2004: Ausgangslage: Vereinbarter Gesamtbetrag (= Budget) 2003 Anpassung des Budget: Lohnentwicklung, technischer Fortschritt etc. „Budgetneutral“: Keine Anpassung der krankenhauseigenen Base Rate Base Rate hat keine Bedeutung für Gesamtbudget
106 „Neue Konvergenzphase: 2005-2009“
107 Obergrenzen für Budgetminderungen
Universitätsklinika, Maximalversorger, Spezialkliniken Maximaler Verlust an Budget wird begrenzt: in 2005 maximaler Budgetrückgang 1% 2006: 1,5% 2007: 2,0% 2008: 2,5% 2009: 3,0% 2010: keine Begrenzung mehr Folge: Maximalversorger konvergierten erst bis 2010
108 Ermittlung der landesweiten Base Rate als Zielwert
Land muss Base Rate so festlegen, dass Beitragssatzstabilität der GKV gegeben Problem: muss sich an voraussichtlichen Ausgabenvolumen oder an Basisfallwerten der Krankenhäuser aus Vorjahr orientieren: keine Garantie der Punktlandung ab 2007: Inflations- bzw. Lohnerhöhungsbereinigt
109 Landesbasisfallwerte Quelle: http://www. dkgev. de/media/file/17668
110 Kappung: Prinzip
111 Kappung: Prinzip
112 Kappung: Prinzip Annahme: die letzten drei Krankenhäuser müssen nicht so viel abgeben, d.h. die Ausgleichszahlung wird „gekappt“. Folge: Durchschnitt muss sinken, damit Formel noch stimmt!
113 Einheitlicher Basisfallwert und einheitlicher Basisfallwertkorridor
unterschiedliche Basisfallwerte der Bundesländer Konverenz der Landesbasisfallwerte an die obere bzw. untere Korridorgrenze Einheitlicher Basisfallwert 2017 – 3376,11 Euro Korridor Obere Korridorgrenze: +2,5% = 3460,51 Euro Untere Korridorgrenze: -1,02% (bis ,25%) = 3341,67 Euro
114 Landesbasisfallwert pro Jahr (mit Ausgleichen) [Euro]
spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/budgetverhandlungen/landesbasisfallwerte/landesbasisfallwerte.jsp Landesbasisfallwert pro Jahr (mit Ausgleichen) [Euro] Bundesland 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Baden-Württemberg 2.962,81 2.970,00 3.036,13 3.121,04 3193,50 3226,64 3272,21 Bayern 2.982,50 2.982,60 3.051,50 3.090,00 3188,00 3255,50 3312,00 Berlin 2.927,50 2.935,00 2.970,07 3.017,50 3117,36 3190,81 3278,19 Brandenburg 2.893,00 2.900,00 2.949,97 3.013,00 Bremen 2.991,00 3.004,85 3.045,33 3.105,00 3185,00 3250,59 Hamburg 2.975,00 2.955,00 3.043,47 3.109,00 3178,52 3197,00 3264,35 Hessen 2.952,06 2.959,65 3.004,70 3.065,41 3143,17 3176,96 Mecklenburg-Vorpommern 2.855,00 2.863,00 3.019,90 Niedersachsen 2.909,23 2.905,00 2.945,98 3.016,00 Nordrhein-Westfalen 2.895,00 2.912,65 2.975,72 3.037,50 Rheinland-Pfalz 3.120,00 3.130,14 3.191,91 3.250,70 3325,00 3393,00 3465,02 Saarland 3.068,56 3.058,00 3.107,75 3.141,42 3208,00 3283,00 3340,00 Sachsen 2.864,00 2.884,00 2.957,25 3.016,62 Sachsen-Anhalt 2.889,00 2.962,50 Schleswig-Holstein 2.855,49 2.884,86 2.945,74 3.012,04 Thüringen 2.834,23 2.868,44 2.924,87 2.999,85 3112,90 Bundesbasisfallwert 2.935,78 € 2.963,82 2.991,53 3.068,37 3156,82 3231,20 3311,98 Obere Korridorgrenze 3235,74 3394,77 Untere Korridorgrenze
115 Bundesbasisfallwert pro Jahr
Bildquelle: spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/budgetverhandlungen/bundesbasisfallwert/bundesbasisfallwert.jsp#lightbox Bundesbasisfallwert pro Jahr
116 Ausgleichsregelungen (§ 4 Abs. 3 KHEntgG)
Das nach den Absätzen 1 und 2 vereinbarte Erlösbudget und die nach § 6 Abs. 3 vereinbarte Erlössumme werden für die Ermittlung von Mehr- oder Mindererlösausgleichen zu einem Gesamtbetrag zusammengefasst. Weicht die Summe der auf das Kalenderjahr entfallenden Erlöse des Krankenhauses aus den Entgelten nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 und nach § 6 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2a von dem nach Satz 1 gebildeten Gesamtbetrag ab, werden die Mehr- oder Mindererlöse nach Maßgabe der folgenden Sätze ausgeglichen. Mindererlöse werden ab dem Jahr 2007 grundsätzlich zu 20 vom Hundert ausgeglichen; Mindererlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte werden nicht ausgeglichen. Mehrerlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte und aus Fallpauschalen für schwerverletzte, insbesondere polytraumatisierte oder schwer brandverletzte Patienten werden zu 25 vom Hundert, sonstige Mehrerlöse zu 65 vom Hundert ausgeglichen. Für Fallpauschalen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil sowie für teure Fallpauschalen mit einer schwer planbaren Leistungsmenge, insbesondere bei Transplantationen oder Langzeitbeatmung, sollen die Vertragsparteien im Voraus einen von den Sätzen 3 und 4 abweichenden Ausgleich vereinbaren. Mehr- oder Mindererlöse aus Zusatzentgelten für die Behandlung von Blutern sowie auf Grund von Abschlägen nach § 8 Abs. 4 werden nicht ausgeglichen. Zur Ermittlung der Mehr- oder Mindererlöse hat der Krankenhausträger eine vom Jahresabschlussprüfer bestätigte Aufstellung über die Erlöse nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1, 2 und 5 vorzulegen. Der nach diesen Vorgaben ermittelte Ausgleichsbetrag wird im Rahmen des Zu- oder Abschlags nach § 5 Abs. 4 abgerechnet. Steht bei der Budgetverhandlung der Ausgleichsbetrag noch nicht fest, sind Teilbeträge als Abschlagszahlung auf den Ausgleich zu berücksichtigen.
117 Ausgleichsregelungen (§ 4 Abs. 3 KHEntgG)
Grundsatz: das vereinbarte Volumen sollte erreicht werden Probleme: Mindererlöse werden ab dem Jahr 2007 grundsätzlich zu 20 vom Hundert ausgeglichen; D.h. Krankenhaus kann 20% der DRG-Erlöse einfordern Mindererlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte werden nicht ausgeglichen. Mehrerlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte und aus Fallpauschalen für schwerverletzte, insbesondere polytraumatisierte oder schwer brandverletzte Patienten werden zu 25 vom Hundert ausgeglichen D.h. Krankenhaus muss 25 % zurückzahlen Sonstige Mehrerlöse werden zu 65 vom Hundert ausgeglichen. D.h. Krankenhaus muss 65% zurückzahlen Für Fallpauschalen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil sowie für teure Fallpauschalen mit einer schwer planbaren Leistungsmenge, insbesondere bei Transplantationen oder Langzeitbeatmung, sollen die Vertragsparteien im Voraus einen von den Sätzen 3 und 4 abweichenden Ausgleich vereinbaren.
118 Mehr- und Minderleistungen
119 Sonderbestimmungen „Besondere Einrichtungen“
Grundlagen: „Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005“ (FPVBE 2005) „Vereinbarung zur Bestimmung von besonderen Einrichtungen für das Jahr 2006“ (VBE 2006) Folge: Abrechnung nach Pflegesätzen Ausgenommen werden ganze Krankenhäuser Abteilungen Kriterien: Krankenhäuser, die überwiegend Schwerkranke versorgen, d. h. überwiegend Patienten mit Liegezeit über OGVD Bespiele Palliativstation Behandlung von Tropenerkrankungen Kinder- und Jugendrheumatologie
120 Teilstationäre DRGs L90A: Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter < 15 Jahre L90B: Niereinsuffizienz, teilstationär, Alter < 14 Jahre, mit Periotonealdialyse … A90B: Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, Basisbehandlung
121 Bisher: tagesgleiche Pflegesätze, individuell ausgehandelt
Pauschalierendes Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (PEPP) Bisher: tagesgleiche Pflegesätze, individuell ausgehandelt PEPP: pauschliert Nicht individuell ausgehandelt Entgelt abhängig von Pflegetage Begründung: besondere Situation der Psychiatrie/Psychosomatik
122 PEPP-Entgeltkatalog
123 Klausuraufgabe - Test Aufgrund von Datenverlust sind in einem einzelnen Krankenhausfall entscheidende Falldaten verloren gegangen. So fehlen im Datensatz von Mario Mustermann Angaben zu sämtlichen Diagnosen und Prozeduren sowie die DRG-Kennung. Einzig bekannt ist, dass der Fallerlös (ohne sonstige Zuschläge wie Systemzuschläge usw.) insgesamt bei ,23 € lag, obwohl das Krankenhaus für zwei Tage Abschläge in Gesamthöhe von 2.405,87 € hinnehmen musste. Ferner enthält der ausgewiesene Erlös noch drei abgerechnete Zusatzentgelte (Bezeichnung ZE01.01) in Höhe von je 227,58 €. Der Basisfallwert im Jahr des Behandlungsfalles liegt bei 3.190,81 €. A) Berechnen Sie das abgerechnete Relativgewicht (Effektivgewicht), die Bewertungsrelation je Tag für den Abschlag sowie das Relativgewicht, welches zwischen unterer und oberer Grenzverweildauer hätte abgerechnet werden können. B) Lassen sich, basierend auf den Angaben der Aufgabenstellung, (in Teilen) Rückschlüsse auf Diagnosen bzw. Prozeduren ziehen? Wenn ja, wie und in welcher Form – wenn nein, wieso nicht? C) Basierend auf den Ergebnissen aus Aufgabenteil a) und weiteren Nachforschungen erkennt das Krankenhaus, dass es sich um die DRG I03A handelt. Welche Informationen liefert der DRG-Code I03A? Welche Sachverhalte werden im Allgemeinen an welcher Stelle des Codes beschrieben? D) Eine detaillierte Kostenanalyse im betreffenden Krankenhaus hat gezeigt, dass die Behandlungskosten im Mittel bei ,00 € mit einer Standardabweichung von 8.545,00 € liegen. Ferner wissen Sie, dass der Homogenitätskoeffizient für die DRG I03A im Kalkulationsdurchschnitt des InEK bei 0,728 liegt. Errechnen Sie den Homogenitätskoeffizienten im betreffenden Krankenhaus und diskutieren Sie die Unterschiede zwischen dem betreffenden Krankenhaus und dem InEK-Wert.
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References: §7
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 § 9
 § 8
 § 17
 § 91
 § 139
 § 291
 § 6
 § 9
 § 1
 § 3
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 § 11
 § 17
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