Source: http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20200615/soc.html
Timestamp: 2020-07-11 09:19:10+00:00

Document:
Commission des affaires sociales : compte rendu de la semaine du 15 juin 2020
Proposition de loi permettant d'offrir des chèques-vacances aux personnels des secteurs sanitaire et médico-social en reconnaissance de leur action durant l'épidémie de covid-19 - Examen des amendements de séance
Proposition de loi portant création d'un fonds d'indemnisation des victimes du covid-19 - Examen du rapport et du texte de la commission
Projet de loi organique relatif à la dette sociale et à l'autonomie - Audition de Mme Marie-Anne Montchamp, présidente de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (par visioconférence)
Projet de loi organique relatif à la dette sociale et à l'autonomie - Projet de loi relatif à la dette sociale et à l'autonomie - Audition de M. Rémi Pellet, professeur à l'Université de Paris et à Sciences Po Paris, spécialiste en droit financier public et social (en téléconférence)
M. Alain Milon, président. - Nous examinons les amendements de séance sur la proposition de loi permettant d'offrir des chèques-vacances aux personnels des secteurs sanitaire et médico-social en reconnaissance de leur action durant l'épidémie de covid-19. Permettez-moi au préalable de saluer nos collègues reliés à nous en visioconférence.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 3 rectifié vise à rétablir la possibilité de donner un jour de congé en accord avec son employeur. La commission a choisi un système de don d'un montant correspondant à la rémunération d'une ou plusieurs journées. Cet amendement de compromis nuit à la lisibilité du texte. Aussi, mon avis est défavorable, à moins que son auteur ne le retire ?...
M. Martin Lévrier. - Je maintiendrai mon amendement. C'est la logique du bicamérisme que de trouver des complémentarités.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 1 rectifié quater vise à étendre le dispositif aux proches aidants. Certes, cela nous permettra d'aborder la question importante des proches aidants en séance. Néanmoins, ce dispositif est déjà compliqué pour l'Agence nationale pour les chèques-vacances (ANCV), avec, pour porte d'entrée, les comités sociaux et économiques (CSE) et les comités sociaux, et, pour porte de sortie, les 200 000 entités conventionnées. Ajouter l'intervention d'une autre structure est de nature à complexifier le processus. Même si je comprends l'esprit qui a motivé cet amendement, la mise en application de celui-ci serait extrêmement difficile. Mon avis est défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1 rectifié quater.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 4 est un amendement de coordination avec l'amendement n° 3 auquel nous avons émis un avis défavorable. Par cohérence, mon avis est donc défavorable. Il en sera de même, et pour les mêmes raisons, pour l'amendement n° 5.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 4, ainsi qu'à l'amendement n° 5.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 2 rectifié, qui s'inscrit dans la logique des thématiques chères à Michel Savin - le sport est important pour la vie, et la vie professionnelle -, prévoit que les dons aux personnels soignants puissent également prendre la forme de coupons sport. Cet amendement est presque satisfait. En effet, 84 % des entités qui acceptent les coupons sport acceptent aussi les chèques-vacances. La mise en application de la mesure proposée serait extrêmement compliquée. Mon avis est donc défavorable.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 6 vise à restreindre la liste des bénéficiaires du dispositif en abaissant à 2 SMIC le plafond du revenu pour bénéficier de chèques-vacances, au lieu des 3 SMIC proposés par l'Assemblée nationale par voie d'amendement. Je crains des effets de bord. Si l'on considère la grille des aides-soignants, on est largement en dessous des 2 SMIC, tandis que la différence est de 100 ou 200 euros pour les infirmiers ayant le plus d'ancienneté. Ne les excluons pas. De plus, seuls les jeunes médecins, dont la rémunération est comprise entre 2 et 3 SMIC, pourraient bénéficier du dispositif. En conséquence, je propose d'en rester à la proposition de l'Assemblée nationale, et je suis défavorable à l'amendement.
M. Martin Lévrier. - Certes, peu de personnels seraient concernés par l'effet de bord, mais un plafond de 3 SMIC n'est pas neutre. Quand bien même une infirmière percevrait cette rémunération, elle comprendrait que l'on préfère donner - même 100 euros - à ceux qui ont une rémunération moins élevée. Cet amendement est vraiment important : il importe d'envoyer un signal fort aux personnels percevant de petites rémunérations.
Don de jours de congé sous forme de chèques-vacances
Rétablissement de la possibilité de donner un jour de congé
Extension du dispositif aux aidants familiaux et aux proches aidants
Don sous forme de coupons sport
Abaissement à 2 SMIC du plafond de revenu pour bénéficier de chèques-vacances dans le cadre du dispositif de dons
La réunion est close à 13 h 40.
M. Alain Milon, président. - Nous examinons la proposition de loi portant création d'un fonds d'indemnisation des victimes du covid-19.
Mme Corinne Féret, rapporteure. - Avant d'aborder l'examen de ce texte, il me revient de vous proposer un périmètre pour l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution. Je considère que ce périmètre comprend des dispositions relatives : au champ des bénéficiaires du fonds d'indemnisation et aux critères d'éligibilité à une réparation de leurs préjudices ; à la nature des préjudices indemnisables et à la notion de seuil de gravité de ces préjudices ; à la gouvernance du fonds et aux modalités d'instruction des demandes d'indemnisation par le fonds ; à l'articulation de l'indemnisation par le fonds avec les procédures d'indemnisation de droit commun des maladies professionnelles par les régimes de sécurité sociale ; aux modalités de financement du fonds.
En revanche, ne me semblent pas présenter de lien, même indirect, avec le texte déposé, des amendements relatifs : aux conditions d'engagement ou d'exonération de la responsabilité des employeurs publics ou privés ou des autorités publiques dans la gestion de la crise sanitaire ; aux obligations des employeurs en matière de sécurité et de santé au travail.
L'engagement professionnel et bénévole de nombreux de nos concitoyens avant, pendant et après la phase aiguë de l'épidémie de covid-19 a suscité l'émotion et l'admiration de l'ensemble de la population. Dès le début de l'épidémie, les soignants et personnels d'établissements de santé et médicosociaux se sont en effet mobilisés pour prendre en charge les malades et ont, à cette occasion, été exposés à un risque accru de contamination par le SARS-CoV-2, d'autant que des équipements de protection individuelle en quantité suffisante faisaient défaut.
Pendant le confinement, au-delà du soin, d'autres secteurs d'activité ont continué de fonctionner afin d'assurer la continuité de services essentiels à la vie de la nation, dont les premiers secours, les ambulanciers, les forces de sécurité, les personnels de l'éducation nationale et des crèches chargés d'accueillir les enfants de soignants, les services d'aide à domicile, les services de propreté et de salubrité publique, les salariés des pompes funèbres, les salariés de la grande distribution, des transports, de la logistique et de la livraison, du secteur postal ou encore les salariés des abattoirs...
La proposition de loi déposée par notre collègue Victoire Jasmin part du constat que ces nombreux travailleurs et bénévoles, qui ont poursuivi leur activité professionnelle ou associative pendant le confinement, ont également été exposés à un risque accru d'infection par le SARS-CoV-2. Certaines de ces personnes ont développé des formes graves de la covid-19 qui ont pu donner lieu, notamment à l'issue d'une hospitalisation dans un service de réanimation, à des séquelles invalidantes ou incapacitantes, telles que des atteintes respiratoires, neurologiques, cardiaques ou dermatologiques, ou ont pu conduire à des décès.
La reconnaissance de la covid-19 comme maladie professionnelle pour les seuls soignants annoncée par le ministre des solidarités et de la santé le 23 avril ne permet donc pas de reconnaître le service rendu à la nation par l'ensemble de ces travailleurs qui n'ont pu rester confinés. C'est pourquoi la proposition de loi entend instituer un fonds d'indemnisation des victimes de la covid-19 destiné à offrir une réparation intégrale de leur préjudice.
Cette initiative parlementaire, qui répond à des demandes de simplification des procédures d'indemnisation exprimées tant par les associations de victimes que par les organisations syndicales, n'est pas isolée. Deux propositions de loi tendant à permettre la réparation intégrale des préjudices subis par les victimes de la covid-19 ont en effet également été déposées à l'Assemblée nationale : l'une par les députés Les Républicains Daniel Fasquelle et Jean-Pierre Door, l'autre par les députés socialistes et apparentés Régis Juanico et Christian Hutin.
L'ensemble des auditions que j'ai conduites, y compris celles de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) et de la direction de la sécurité sociale, ont mis en lumière la nécessité d'instituer un processus d'indemnisation simplifié et équitable des travailleurs qui auraient été exposés à un risque accru de contamination pendant le confinement, au-delà des seuls personnels soignants.
J'ai bien entendu les réserves légitimes initialement exprimées par notre président. La création d'un fonds d'indemnisation des victimes d'une maladie infectieuse ayant très largement circulé dans la population, bien au-delà des seules situations professionnelles, serait en effet une première. De même, le principe d'une réparation intégrale des préjudices liés à une contamination par le SARS-CoV-2 peut sembler prématuré au regard de l'état encore très parcellaire des connaissances scientifiques sur ses effets à long terme sur la santé. Je m'attacherai donc à vous convaincre du caractère exceptionnel de ce dispositif et à démontrer qu'il est possible de le circonscrire dans son champ et son horizon temporel.
Si l'on s'en tient à l'exposé des motifs de la proposition de loi, le fonds a vocation à répondre à une situation exceptionnelle en indemnisant intégralement des personnes qui, pour assurer la continuité de services vitaux pour la nation, ont maintenu leur activité professionnelle ou bénévole en dehors de leur domicile et ont pu, dans ce cadre, être exposées à un risque accru de contamination, pendant une période où le reste de la population était appelé à demeurer confiné. Ce fonds est également censé garantir une simplicité d'accès à l'indemnisation, fondée sur des critères standardisés et objectivables afin de limiter autant que faire se peut les risques d'inégalité de traitement entre les victimes et donc de contentieux.
Or il est vrai que l'article 1er de la proposition de loi ne reflète pas pleinement le lien entre la réparation intégrale des préjudices subis par les victimes de la covid-19 et le fait que celles-ci ont rendu un service à la nation dans des circonstances exceptionnelles. Par ailleurs, il fait peser sur la victime l'intégralité de la charge de la preuve de l'acquisition en milieu professionnel ou bénévole de sa contamination, les contacts réguliers avec des personnes ou objets contaminés étant matériellement impossibles à établir.
C'est pourquoi, afin de mieux définir les contours de la présomption de l'origine professionnelle ou en milieu bénévole de la contamination, je vous proposerai de circonscrire le champ des bénéficiaires à deux niveaux.
Tout d'abord, il apparaît nécessaire de définir les éléments qui permettront d'établir une présomption irréfragable de contamination en milieu professionnel ou bénévole, dans le souci d'alléger la charge de la preuve pesant sur les victimes. Ces éléments reposeront, d'une part, sur une liste d'activités professionnelles ou bénévoles ayant exposé à un risque accru de contamination et, d'autre part, sur des critères objectivables permettant de présumer avec une assurance raisonnable une contamination en milieu professionnel ou bénévole. Bien entendu cette liste ne saurait se limiter aux activités en milieu de soins et nous préciserons qu'elle devra tenir compte du maintien en activité de secteurs indispensables à la vie de la nation.
Ensuite, je vous proposerai de fixer une borne temporelle au risque d'exposition professionnelle ou bénévole à la contamination justifiant une indemnisation intégrale, afin de prendre acte du fait que, pendant la phase aiguë de l'épidémie, des personnes ont été plus exposées à un risque d'infection pour assurer la continuité de certains services que celles qui ont pu être maintenues à leur domicile. Cette période irait du début du confinement, soit le 16 mars 2020, à la date de cessation de l'état d'urgence sanitaire, soit le 10 juillet 2020.
Cette borne temporelle ne s'appliquerait bien entendu pas aux personnes, notamment les soignants, qui auraient déjà obtenu la reconnaissance de leur contamination par le coronavirus par les voies de droit commun, que ce soit par le dispositif de reconnaissance automatique envisagé par le Gouvernement ou par la voie dérogatoire des comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). Ces personnes pourront ainsi prétendre à une réparation intégrale de leurs dommages au titre du fonds, quel que soit le moment présumé de leur contamination, puisque l'origine professionnelle de leur atteinte aura déjà été établie.
On peut bien entendu regretter l'adossement du fonds à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) qui a plutôt vocation à réparer les dommages nés de dysfonctionnements de notre système de soins. Il aurait été préférable d'intégrer le fonds à la CNAM dont la branche concernant les accidents du travail et les maladies professionnelles (AT-MP) dispose d'une expertise solide en matière de reconnaissance de maladies professionnelles. Ce transfert d'établissement porteur n'est toutefois pas envisageable par voie d'amendement parlementaire, en raison de l'article 40 de la Constitution.
En revanche, je vous proposerai de veiller à ce que participent à la gouvernance du fonds, au niveau de son conseil de gestion, non seulement des représentants de l'État et des personnes qualifiées, mais également des représentants des partenaires sociaux siégeant à la commission AT-MP de la CNAM et des représentants des associations de victimes de la covid-19.
Enfin, il est bien entendu difficile à ce stade d'estimer le nombre de bénéficiaires potentiels du fonds et son coût. Nous ne disposons que de données parcellaires qui concernent essentiellement les personnels soignants hospitaliers et médicosociaux. Néanmoins, les modifications que je vous proposerai d'adopter à l'article 1er sur le champ des bénéficiaires et les critères d'éligibilité devraient permettre d'en maîtriser le coût.
S'agissant du financement du fonds, la création d'une taxe additionnelle à la taxe « Gafam » sur les géants du numérique peut surprendre. Toutefois, sauf à créer une taxe complètement nouvelle, il n'apparaît pas illogique de faire contribuer un secteur numérique qui, au moins en partie, a pu bénéficier pendant le confinement d'un recours plus important au e-commerce, aux livraisons à domicile, aux paiements sans contact ou encore aux outils de visioconférence. La création d'une nouvelle taxe sur les contrats de prévoyance, fortement critiqués pour leurs clauses restrictives pendant la crise sanitaire, aurait pu être envisagée, mais le risque existe qu'une telle taxe se répercute sur le montant des cotisations payées par les salariés adhérents et les employeurs.
Par ailleurs, asseoir le financement du fonds principalement sur une contribution de la branche AT-MP pourrait fragiliser encore plus la logique d'une branche assurantielle fondée sur la responsabilisation des employeurs dans la protection de leurs salariés, protection qui reste a fortiori difficile à garantir face à une maladie infectieuse qui a largement circulé dans la population générale bien au-delà des seules situations de travail.
En outre, l'exposition au virus d'agents de l'État et l'indemnisation des ayants droit de personnes décédées plaident pour une mobilisation de la solidarité nationale par un engagement financier de l'État. Dans ces conditions, je vous proposerai que le financement du fonds s'appuie également sur une contribution de l'État.
Au bénéfice de ces observations, j'invite donc la commission à adopter ce texte modifié par les amendements que je vous soumets.
Mme Michelle Gréaume. - Cette proposition de loi a le mérite de répondre aux attentes de toutes celles et ceux qui - soignants, mais aussi bénévoles, salariés du privé, fonctionnaires, indépendants ou autres - se sont mobilisés pendant l'épidémie, ont contracté la maladie et en portent des séquelles. Pour eux c'est la double peine : non seulement ils ont apporté leur aide aux autres, mais ils ont aussi été malades. C'est aussi la conséquence de l'austérité qui frappe notre système de santé depuis des décennies. Il est donc primordial de reconnaître le caractère professionnel de cette maladie pour récompenser leur dévouement et pour que justice soit faite. Nous voterons ce texte.
M. Gérard Dériot. - Malgré les aménagements de notre rapporteure, le dispositif continue à s'inscrire dans le cadre des maladies professionnelles. Or, celles-ci sont établies en fonction des risques encourus dans le cadre d'une activité économique définie. Si l'on s'engage dans cette voie, nous créons un précédent pour les prochaines épidémies qui frapperont notre pays. Il semble donc difficile de créer un tel fonds, à moins que l'État ne le décide et ne fixe les conditions d'indemnisation des personnes qui se sont engagées, soit dans le cadre de leur profession - mais dans ce cas une indemnisation est déjà prévue -, soit dans un cadre bénévole. L'assimilation à une maladie professionnelle me semble difficile à justifier, même si l'engagement des personnes qui se sont dévouées et qui en ont pâti doit être reconnu. D'où mes réserves sur ce texte.
M. Daniel Chasseing. - Si l'on peut comprendre la reconnaissance du caractère de maladie professionnelle pour les personnes en contact avec le public, cela semble plus délicat dans les autres cas. Pourriez-vous nous préciser les modalités de financement de ce fonds ?
Mme Michelle Meunier. - Sans surprise, mon groupe votera ce texte. Cette proposition de loi est juste, équilibrée et adaptée. La situation suffit à en montrer l'intérêt. Le financement proposé est judicieux, car le secteur du numérique n'a pas été affecté par la crise.
M. Olivier Henno. - Je salue le travail de notre rapporteure pour cadrer le dispositif. Il ne s'agit pas de remettre en cause la noblesse de l'intention en direction de tous celles et ceux qui ont été au front pendant l'épidémie, mais nous nous interrogeons sur l'application de la notion de maladie professionnelle à une maladie contagieuse. Le sujet est complexe et explique nos réserves.
Mme Corinne Féret, rapporteure. - Mes amendements visent à encadrer le champ d'application de la proposition de loi et précisent le périmètre des bénéficiaires du fonds. Il s'agit d'une situation exceptionnelle liée à l'épidémie et au confinement. Certains ont pu rester chez eux et être moins exposés, tandis que d'autres ont dû maintenir leur activité en dehors de leur domicile pour assurer la continuité des services essentiels à la nation et ont été, dès lors, davantage exposés au risque de contamination, d'autant plus que les équipements de protection manquaient.
Le fonds ne se substitue pas au régime d'indemnisation des maladies professionnelles, mais plutôt le complète. Les deux mécanismes ne sont pas exclusifs l'un de l'autre. Il n'est par ailleurs pas nécessaire de bénéficier de la reconnaissance de maladie professionnelle pour être éligible au fonds. Le Gouvernement a déjà annoncé la reconnaissance du caractère de maladie professionnelle pour les soignants. D'autres professions ont fait la même demande. Quant à ceux qui ont été contaminés sans contact avec le public, ils n'entrent a priori pas dans le champ de cette proposition de loi.
Mme Corinne Féret, rapporteure. - L'amendement COM-1 précise que l'accès au fonds sera automatique pour les personnes ayant déjà obtenu la reconnaissance d'une maladie professionnelle liée à une contamination par le virus de la covid-19.
M. Gérard Dériot. - Mais cette maladie n'apparaît pas dans les tableaux des maladies professionnelles annexés au code de la sécurité sociale...
Mme Corinne Féret, rapporteure. - Le Gouvernement a annoncé son intention de les modifier pour inscrire la covid-19 comme maladie professionnelle pour les soignants. Sinon, les CRRMP peuvent aussi, à titre dérogatoire, permettre de reconnaître une maladie professionnelle.
M. Gérard Dériot. - Cette démarche est dangereuse, car on risque d'être confronté au même problème à chaque épidémie. Pour les soignants, la maladie fait partie du risque lié à la profession. Il me semble vraiment difficile de qualifier une maladie contagieuse de maladie professionnelle.
Mme Corinne Féret, rapporteure. - Si le Gouvernement a annoncé la reconnaissance automatique de la covid-19 comme maladie professionnelle pour les soignants, il me semble plutôt réservé pour les autres professions.
Mme Michelle Gréaume. - De nombreuses personnes, des bénévoles, d'anciens médecins sont venus spontanément apporter leur concours pour aider. Je pense à tous ceux qui, comme les ambulanciers ou les personnels des pompes funèbres par exemple, n'avaient pas d'équipements de protection. Cette pandémie est exceptionnelle.
M. Gérard Dériot. - Espérons-le !
Mme Michelle Gréaume. - Il est peu probable que l'on connaisse un tel confinement tous les ans ! Nous devons rendre justice à toutes les personnes qui ont dû travailler, et sans équipements de protection, car ces derniers n'ont été distribués que dans un second temps. Il convient de reconnaître le caractère de maladie professionnelle pour tous ceux qui ont aidé.
Mme Christine Bonfanti-Dossat. - Les auxiliaires de vie ou les aides ménagères, qui interviennent à domicile, sont-elles considérées comme des soignants ?
Mme Michelle Meunier. - Mme Gréaume a raison. Cette proposition de loi est juste au regard des annonces du Gouvernement à l'intention des soignants. Beaucoup d'autres professionnels sont intervenus et ont été en contact avec les malades : la justice voudrait que le caractère de maladie professionnelle soit aussi reconnu dans leur cas.
M. Yves Daudigny. - J'ai l'impression que le débat porte aussi sur le caractère exceptionnel de cette pandémie, qui n'est d'ailleurs pas terminée. Nous sortons à peine de deux mois de confinement. Cette épidémie a mis à bas l'économie mondiale, créant des centaines de milliers de chômeurs en France. Le caractère exceptionnel me paraît donc indiscutable. Or à situation exceptionnelle, mesures exceptionnelles !
M. Olivier Henno. - Nul ne conteste son caractère exceptionnel ! Simplement, en créant un lien entre maladie contagieuse et maladie professionnelle, on risque d'ouvrir un champ de contentieux considérable. Nul ne nie que certaines personnes ont dû travailler, en étant mal protégées, tandis que d'autres sont restées chez elles à cause du confinement.
M. Alain Milon, président. - Nous avons vécu une période de confinement exceptionnelle, provoquée par une épidémie sans précédent au XXIe siècle. Le confinement était nécessaire. Certains de nos concitoyens ont dû, malgré tout, continuer à travailler. Si l'on reprend le terme de « justice », il faut voir où cette logique nous mène : dans la mesure où ceux qui ont travaillé l'ont fait sans protection, il faudrait alors condamner ceux qui devaient leur assurer cette protection...
Je rejoins les propos de MM. Henno et Dériot. Je vous propose de ne pas adopter les amendements, mais de conserver les articles dans leur rédaction initiale, afin que nous puissions avoir le débat en séance sur le texte.
Mme Corinne Féret, rapporteure. - Les auxiliaires de vie ou les aides ménagères pourraient bénéficier du fonds. Elles ont assuré un accompagnement et un soutien précieux auprès de bon nombre de personnes âgées ou handicapées qui étaient à domicile et non en établissement spécialisé. Le Gouvernement a annoncé la reconnaissance automatique de la covid-19 pour les personnels soignants. Une discussion est en cours pour définir le périmètre de cette reconnaissance, préciser notamment si elle inclut ceux qui interviennent à domicile, qui ne prodiguent pas nécessairement des soins médicaux mais fournissent un accompagnement indispensable pour les personnes aidées.
Pour lever les malentendus, mon amendement COM-1 précise de manière explicite, dans un souci de clarification, que l'accès au fonds serait automatique pour celles et ceux qui ont obtenu la reconnaissance du caractère professionnel de leur maladie. Mais, je le répète, les deux mécanismes sont indépendants. On peut bénéficier du fonds sans avoir obtenu la reconnaissance de maladie professionnelle. Inversement, cette dernière n'empêche pas d'être éligible au fonds. Les deux dispositifs sont complémentaires et ne se substituent pas l'un à l'autre.
Mme Michelle Gréaume. - Nous nous abstiendrons sur les amendements.
Mme Corinne Féret, rapporteure. - L'amendement COM-2 rectifié précise le champ des bénéficiaires et les critères d'éligibilité au fonds d'indemnisation de la covid-19.
L'amendement COM-2 rectifié n'est pas adopté.
Mme Corinne Féret, rapporteure. - L'amendement COM-3 prévoit l'adossement du fonds à l'Oniam et précise sa gouvernance.
Mme Corinne Féret, rapporteure. - L'amendement COM-4 clarifie la charge de la preuve pesant sur le demandeur pour l'accès à une indemnisation par le fonds.
L'amendement COM-4 n'est pas adopté, non plus que l'amendement rédactionnel COM-5.
Mme Corinne Féret, rapporteure. - L'amendement COM-6 vise à faciliter les procédures d'indemnisation des personnes ayant déjà bénéficié d'une reconnaissance de leur contamination par le virus comme maladie professionnelle.
L'amendement rédactionnel COM-7 n'est pas adopté.
L'article 4 est adopté sans modification
Mme Corinne Féret, rapporteure. - L'amendement COM-8 prévoit la participation de l'État au financement du fonds.
Mme Corinne Féret, rapporteure. - L'amendement COM-9 concerne la contribution de la branche AT-MP au financement du fonds.
M. Gérard Dériot. - La branche AT-MP est alimentée par des contributions des employeurs et a pour vocation à financer les prestations versées, si nécessaire, à leurs salariés. Il est donc curieux de solliciter cette branche et d'en faire bénéficier des personnes à qui elle n'est pas destinée.
Mme Corinne Féret, rapporteure. - Certes, mais le texte prévoit aussi un financement de l'État et une mise à contribution des entreprises du secteur numérique.
Mme Corinne Féret, rapporteure. - L'amendement COM-10 précise le contenu du certificat médical initial.
Mme Corinne Féret, rapporteure. - L'amendement COM-11 modifie l'intitulé de la proposition de loi : comme l'a rappelé l'Académie française, covid-19 est du genre féminin.
Mme Michelle Gréaume. - Dès lors qu'il s'agit d'une maladie, c'est féminin...
L'amendement COM-11 est adopté et l'intitulé de la proposition de loi est ainsi modifié.
Critères d'éligibilité à une réparation intégrale des préjudices liés à une maladie consécutive à la covid-19
Mme FÉRET, rapporteure
Accès au fonds pour les personnes ayant déjà obtenu la reconnaissance d'une maladie professionnelle liée à une contamination par le virus responsable de la covid-19
Champ des bénéficiaires et critères d'éligibilité au fonds d'indemnisation des victimes de la covid-19
Création du fonds d'indemnisation des victimes de la covid-19
Adossement du fonds à l'Oniam et gouvernance du fonds
Procédure d'instruction des demandes d'indemnisation par le fonds
Clarification de la charge de la preuve pesant sur le demandeur pour l'accès à une indemnisation par le fonds
Amendement rédactionnel et de précision
Facilitation des procédures d'indemnisation des personnes ayant déjà bénéficié d'une reconnaissance de leur contamination par le virus comme maladie professionnelle
Délais de présentation d'une offre d'indemnisation par le fonds
Modalités de financement du fonds
Participation de l'État au financement du fonds
Contribution de la branche AT-MP au financement du fonds
Délai de dépôt des demandes d'indemnisation
Contenu du certificat médical initial
M. Alain Milon, président. - Mes chers collègues, nous avons le plaisir et l'honneur d'accueillir ce matin Mme Marie-Anne Montchamp, présidente de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), pour une audition consacrée aux projets de loi organique et de loi ordinaire relatifs à la dette sociale et à l'autonomie, dont l'Assemblée nationale a terminé l'examen le lundi 15 juin, et que notre commission devrait examiner le 24 juin prochain.
Votre audition, madame Montchamp, est l'une des premières à laquelle nous avons procédé, le 8 avril dernier, dans le cadre de nos travaux sur la pandémie de la Covid-19 afin d'examiner notamment les conséquences de celle-ci sur les Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).
Vous aviez alors regretté « que le Gouvernement n'ait pas donné la priorité au texte sur le grand âge et l'autonomie avant la crise, préférant consacrer son énergie à la réforme des retraites ».
Nous vous entendons aujourd'hui sur ce qui a été une surprise, à savoir l'adjonction, au dernier moment, d'un volet consacré à l'autonomie dans un texte relatif à la dette sociale.
Certes, la situation présente quelques similitudes avec la prise de conscience qui a suivi la canicule de 2003. Pour autant, le volet autonomie de ces projets de loi est tout à la fois modeste et impressionniste.
Il est modeste car, si l'article 2 du projet de loi ordinaire prévoit effectivement une perte de recettes de CSG pour la CADES au profit de la CNSA, à hauteur de 0,15 point, soit environ 2,3 milliards d'euros, il n'opère ce transfert qu'à compter de 2024, pour un montant qui ne représente qu'un quart environ des besoins identifiés.
Il est assez impressionniste, car en dépit des annonces gouvernementales et des modifications apportées par l'Assemblée nationale, l'article 4 du projet de loi ordinaire crée certes désormais une nouvelle branche de la sécurité sociale consacrée à l'autonomie, mais en renvoie le contenu à un rapport au Parlement à l'horizon du mois de septembre prochain.
Le projet de loi organique ne nous renseigne pas davantage, puisqu'il se borne à prévoir, en son article 2, une annexe dédiée du PLFSS. Gouvernance, financement, prestations, tout reste donc à définir sur ce cinquième risque, sur lequel vous aurez certainement des précisions à nous apporter.
Mme Marie-Anne Montchamp, présidente de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. - Merci beaucoup de m'accueillir au sein de votre commission pour échanger avec vous sur ces projets de loi organique et ordinaire que vous allez examiner la semaine prochaine en commission.
À l'issue de cette adoption en première lecture, nous avons vu émerger dans le paysage de la protection sociale une cinquième branche, la CNSA, dont j'ai l'honneur de présider le conseil dans sa forme actuelle, étant désignée comme cheffe de file de celle-ci.
Que de nouvelles ! Quelle accélération de l'Histoire ! Je le dis en souriant, mais je dois vous avouer que la présidente du conseil que je suis ne boude pas son plaisir, quinze ans après que la loi portant création de la CNSA a été adoptée, de considérer le chemin parcouru. Notre pays se dotera en effet, après que les assemblées se seront définitivement prononcées, et si la haute assemblée le juge utile, d'une cinquième branche de protection sociale dont le nom ne se réfère pas à la perte d'autonomie ni à la dépendance, mais à l'autonomie. Pour la CNSA, partie prenante de cette politique, ce n'est pas un détail !
Je vais donc essayer de retracer la position du conseil de la CNSA, qui s'est exprimé tout récemment dans le cadre de sa cellule d'urgence, et qui aura l'occasion de rendre très rapidement sa position publique sur le sujet. Le conseil s'est par ailleurs exprimé sous forme d'avis, après avoir été saisi sur le projet de loi organique et sur le projet de loi ordinaire, dans le cadre d'un conseil exceptionnel, par l'intermédiaire d'une motion qui a été adoptée à la quasi-unanimité des votants.
Nous avions, à la suite d'une grève historique dans les Ehpad, entendu le Président de la République, à l'été 2018, lors du congrès de la Mutualité française, à Montpellier, faire part de sa volonté de consacrer une réforme à la question de la dépendance, alors même que cet élément ne faisait pas partie de son programme électoral.
Cette intention politique d'ampleur, destinée à répondre à la question de l'avancée en âge de la société française, a donné lieu à une très vaste concertation, portée à l'époque par la ministre des solidarités et de la santé, Agnès Buzyn. Nous y avons tous contribué, de près ou de loin, par voie numérique et par les travaux de la commission présidée par Dominique Libault.
Le rapport Libault a fait bouger les lignes puisqu'il a propulsé une acception un peu différente de celle contenue dans les propos du chef de l'État en 2018. Des notions comme la vie à domicile, le vivre chez soi, l'accompagnement de la personne, ont fait partie du corpus de référence qui a fait du rapport Libault un marqueur dans la réflexion collective sur la question.
Dominique Libault a en effet pointé un certain nombre de sujets sur lesquels il ne s'est pas avancé, comme la question de la convergence avec la politique du handicap, sur laquelle le conseil de la CNSA est bien plus allant, considérant que les dispositions de la loi du 11 février 2005, dans ce domaine, doivent être mises en oeuvre.
Il a également identifié une forme de périmètre budgétaire, conforté en cela par Bertrand Fragonard au Haut Conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge et, sans doute, ultérieurement, par le rapport El Khomri ainsi que les travaux du conseil de la CNSA, estimant l'effort financier de la Nation à consentir à l'avancée en âge de la population entre 8 et 12 milliards d'euros d'ici 2030 - premier horizon du choc du vieillissement.
Entre-temps, nous avons tous été foudroyés par l'arrivée du coronavirus, qui a poussé notre pays à adopter l'état d'urgence sanitaire et le confinement généralisé durant une longue période, avec des conséquences évidemment très lourdes sur la situation de nos compatriotes, mais également sur la situation économique et sociale de notre pays. Nous avons dû faire face à un nombre considérable de décès, d'abord chez les personnes âgées, en situation de handicap ou fragiles, qui sont les premiers touchés à chaque fois qu'une crise climatique, sanitaire ou environnementale se produit.
Nous avons appris de 2003. Nous nous sommes organisés pour cela mais, malgré cet effort, qui s'est traduit par des dispositions favorables pour les publics âgés et en situation de handicap, convenons qu'on ne peut dire qu'on a assuré une protection à égalité des chances de nos compatriotes âgés et en situation de handicap.
Imaginons qu'entre Nicolas Sarkozy et François Hollande, nous nous soyons dotés d'une véritable politique de l'autonomie, plus volontariste encore que celle que les lois de 2004, 2005 et 2015 ont permis de mettre en oeuvre. Aurions-nous alors été obligés d'instaurer le même type de confinement à Mont-de-Marsan et à Mulhouse ? Peut-être pas...
Dès lors, si nous voulons tirer un enseignement de la covid-19, il nous faut intégrer vite l'idée qu'une politique de l'autonomie placée dans le champ de la protection sociale n'est pas une coquetterie ou un supplément d'âme mais un véritable pilier pour apporter une réponse aux besoins de nos concitoyens souvent déclassés lorsqu'ils sont touchés par de longues maladies, qu'elles soient psychiatriques, oncologiques, ou autres. Si nous ne mettons pas en oeuvre une politique volontariste de l'autonomie face aux grands risques climatiques, sanitaires et environnementaux, ne risquons-nous pas, dans quelque temps, de faire le même constat que celui d'aujourd'hui et de 2003 ?
C'est pourquoi je pense que nous devons saisir l'apparition de la cinquième branche dans la loi organique - et je me félicite de la désignation de la CNSA comme cheffe de file -, car cela crée une ouverture législative que nous devons, par nos travaux communs, remplir, nourrir d'un certain nombre de dispositions qui doivent traiter de sa gouvernance, de son périmètre financier et des modalités de sa mise en oeuvre.
M. Alain Milon, président. - Nicolas Sarkozy a vécu une crise financière qui a relégué la politique de l'autonomie à l'arrière-plan. François Hollande a vécu une crise terroriste qui a eu les mêmes effets. Emmanuel Macron vit quant à lui aujourd'hui une crise sanitaire qui l'obligera à mener une politique en faveur de l'autonomie...
La parole est au rapporteur général.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Madame la présidente, je laisserai à Bernard Bonne, avec qui nous nous sommes réparti le travail, le soin de compléter mes questions.
Je centrerai celles-ci sur les aspects financiers. J'ai bien noté ce que vous venez de dire sur l'évolution de la pensée présidentielle, ainsi que sur la prise de conscience progressive de la population et des parlementaires de la nécessité d'agir.
Personnellement, cela ne me choque pas que l'on mette pour le moment entre parenthèses la réforme des retraites et qu'on se recentre sur la dépendance et l'autonomie. Vous avez même répondu en partie à une interrogation que j'ai entendue soulevée hier par un certain nombre de partenaires sociaux au sein de la commission des comptes de la sécurité sociale concernant la nécessité de créer une cinquième branche. Tous sont favorables au cinquième risque. J'ai entendu M. Libault sur ce point : il est prudent. Il est d'accord s'agissant du cinquième risque. La question va cependant se poser de l'intérêt de le formaliser dans une cinquième branche sans avoir encore défini la gouvernance, le périmètre, toutes choses que le projet de loi voté à l'Assemblée nationale confie à un rapport le soin d'éclairer d'ici au mois de septembre.
Quel regard portez-vous sur le principe d'un transfert de 0,15 point de CSG aujourd'hui dévolu à la CADES ? Cela apparaît assez étrange à beaucoup de monde de prévoir un tel transfert en 2024 pour un risque qui va nécessiter 8 à 12 milliards d'euros en 2030.
Par ailleurs, à quoi vous semble devoir être destiné ce surplus de recettes de CSG ? Comment sera-t-il être réparti dans les différentes sections du budget de la CNSA ?
Troisièmement, quel regard portez-vous sur la création d'une annexe spécifique aux lois de financement consacrées portant sur un périmètre élargi de dépenses relatives à l'aide à l'autonomie des personnes et en situation de handicap ?
Enfin, quel périmètre de dépenses la CNSA jugerait-elle opportun d'attribuer à une future cinquième branche, et quel panier de ressources souhaiteriez-vous y affecter ?
Mme Marie-Anne Montchamp. - Pour être franche, au moment du rapport Libault, les questions de branches me paraissaient superfétatoires. Il me semblait fondamental de définir le risque. Du fait de la pandémie de la covid-19 et de la persistance des conséquences délétères sur nos concitoyens âgés ou en situation de handicap, je me suis convaincue que ne traiter que la question du risque était un peu court, et qu'une organisation spécifique de notre système de protection sociale consacrant ce risque spécifique par la création d'une branche pouvait être vertueuse à maints égards.
Par ailleurs, l'affectation de 0,15 point de CSG en 2024 à la CNSA est forcément une bonne nouvelle s'agissant d'un financement de 2,3 milliards d'euros d'apports pérennes, même si 2024 « c'est beau mais c'est loin », comme disait quelqu'un que j'ai bien connu ! La question de savoir comment s'y prendre d'ici là est évidemment dans tous les esprits.
Cette ressource fiscale est constituée sur la base d'une assiette particulièrement large dont le produit est extrêmement favorable et pourra, de manière assez légitime et naturelle, sans créer de choc de prélèvement obligatoire pour nos compatriotes, bénéficier au risque autonomie.
Pourquoi 2024 ? Cette ressource est une ressource de la CADES et on ne peut imaginer la réaffecter prématurément. C'est le principe même de la loi organique de 1996 de garantir les ressources de la caisse de défaisance de la dette sociale. Cela ne peut être autrement. Je me souviens de débats au cours desquels certains avaient déjà pu supputer que les ressources de la CADES pourraient être fléchées ailleurs. Ce sont là des réflexions inopérantes. Il ne peut donc y avoir d'effet d'anticipation.
À quoi cela pourra-t-il servir en 2024 ? Que faisons-nous en attendant ? Si la branche est constituée, je suppose que l'ossature budgétaire de la CNSA sera transformée. La lisibilité du budget de la CNSA n'est pas excellente, d'autant que la construction même en sections budgétaires est en contradiction avec l'esprit de ce que doit être une branche consacrée à l'autonomie. Elle doit en effet solvabiliser des réponses fondées sur l'approche domiciliaire, des prestations de compensation, le financement de la recherche et de l'innovation.
Il sera fondamental que les membres du conseil de la CNSA travaillent sur la construction budgétaire et sur les priorités d'affectation en fonction des politiques publiques qui nous seront fixées. Il est évident qu'un certain nombre de sujets sont déjà posés, comme la revalorisation des personnels d'Ehpad et à domicile, l'évolution du taux d'encadrement, la qualité de la réponse en soins et de la prévention, la mise en oeuvre effective de la perte d'autonomie, l'amélioration de la prestation de compensation - l'annexe 2-5 du code de l'action sociale et des familles doit à ce propos être refondue parce qu'elle exclut de son bénéfice toute une partie de nos concitoyens lourdement handicapés.
On ne peut selon moi se prononcer sur le sujet que dès lors qu'on se sera vraiment interrogé sur la structure de la branche, mais aussi sur la tuyauterie budgétaire. J'ai compris que ces 2,3 milliards d'euros constituaient une ressource propre et une capacité pour la CNSA d'avoir demain une certaine marge de manoeuvre. Nous sommes dans une situation qui appelle beaucoup de créativité et nécessite une véritable réflexion de fond pour savoir quel doit être le périmètre de la branche.
Un certain nombre de considérations me semblent fondamentales : aujourd'hui, le budget de la CNSA représente environ 27 milliards d'euros. Il est vrai que nous allons avoir, je pense, quelques mauvaises surprises en matière de recettes propres. La crise économique frappant tout le monde, nous anticipons une baisse d'environ 8 % de nos recettes provenant de la contribution solidarité autonomie (CSA). C'est moins net pour la CSG et la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (CASA), liées aux pensions des retraités.
Mais 27 milliards d'euros ne font pas la branche. C'est pourquoi je me réfère à une annexe qui existe déjà dans le PLFSS, l'annexe 1, qui contient le programme de qualité et d'efficience relatif aux aides à l'autonomie : invalidité, interventions de la CNSA, et autres dispositifs destinés aux personnes âgées et aux personnes handicapées. Cette annexe retient un périmètre de 66 milliards d'euros. Cela signifie que la Nation consacre aujourd'hui 66 milliards d'euros au soutien de l'autonomie de nos concitoyens - et je ne suis pas sûre qu'ils s'en rendent compte.
La vraie question est celle-ci : la branche doit-elle piloter l'affectation ou contrôler l'affectation de ces sommes pour qu'elles le soient de façon vertueuse, plus efficiente, plus transparente, avec des effets de leviers plus forts ? À ces 66 milliards d'euros, il me semble indispensable d'ajouter l'effort que les politiques publiques, hors champ de la protection sociale, doivent consentir aux politiques de l'autonomie. Par exemple, quand Julien Denormandie, ministre chargé de la ville et du logement, annonce un milliard d'euros pour refaire les salles de bains, je me dis que si l'on veut être efficace, il faudrait que quelqu'un pilote cet effort pour que les travaux soient réalisés efficacement. Il est important de faire en sorte que les personnes qui n'ont d'autre choix que de rester chez elles puissent bénéficier d'une adaptation pertinente de leur logement.
Je me tourne également vers Bruno Le Maire, qui a décidé d'apporter un soutien à des secteurs économiques comme le tourisme, l'automobile, l'aéronautique. Le secteur médico-social n'est-il pas un secteur économique ? Bien sûr que si ! Il compte des millions d'emplois et des travailleurs pauvres. Rappelons qu'une aide à domicile touche un salaire moyen d'environ 900 euros.
Le plan de relance doit également concerner une partie de la politique de l'autonomie, notamment pour renforcer les capacités d'investissement sectoriel. Beaucoup d'Ehpad sont à refaire entièrement, et pas simplement à repeindre. La CNSA branche devrait percevoir les fonds et, à tout le moins, copiloter leur affectation.
Il en va de même pour la cohésion des territoires. L'État a décidé d'aider les collectivités locales temporairement du fait de la baisse des droits de mutation à titre onéreux (DMTO) afin qu'elles passent le cap. Tout cela participe de la solvabilisation des politiques pour l'autonomie conduites par les départements.
Il faut que nous apprenions à raisonner autrement, moins en caisse et plus en termes de logiques d'agence et de pilotage. L'agrégat pertinent, de mon point de vue, peut assez vite se monter à quelque 70 milliards d'euros : les 66 milliards existants plus la part des politiques publiques déjà affectées à l'autonomie ou qui pourraient l'être davantage.
Nous aurions ainsi très vite la possibilité d'apporter des réponses à nos concitoyens, en leur garantissant que ces sommes vont bien vers le risque autonomie.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le ministre nous a dit qu'il ne pouvait verser directement la prime concernant les aides à domicile. J'ai toujours pensé que s'il versait une subvention supplémentaire à la CNSA, celle-ci pourrait contribuer au versement, à travers les départements ou les organisations d'aides à domicile, de cette prime promise par le Premier ministre. Qu'en pensez-vous ?
Mme Marie-Anne Montchamp. - Le conseil de la CNSA considère que cette prime doit constituer une reconnaissance de la Nation aux professionnels de l'aide à domicile qui, comme les autres, ont été en première ligne et qui, pour ceux qui ont pu travailler pendant cette période, ont protégé les personnes âgées, leur évitant d'être hospitalisées ou infectées par le coronavirus, le domicile s'étant parfois révélé bien plus protecteur que les Ehpad, qui ont pu se transformer en clusters.
Dès lors, pour le conseil de la CNSA, ceci relève d'un effort exceptionnel et ponctuel de la Nation. La manière de faire n'est pas des plus compliquées à mettre en oeuvre, mais on a connu, durant cette période, un certain nombre d'hésitations. À l'heure actuelle, les professionnels du domicile et les travailleurs pauvres dont je parlais, qui ont été présents pendant toute la crise, n'ont pas reçu de réponse concernant l'octroi de la prime.
Je fais une différence entre la question de la prime et celle de la rémunération. La rémunération appelle un soutien économique, et je veux rappeler que la cellule d'urgence du conseil de la CNSA a mis en oeuvre, avec Dominique Bussereau et l'Assemblée des départements de France, un groupe de travail ad hoc qui travaille à définir ce que pourrait être une évolution significative de la rémunération des personnels des Ehpad. On est là dans la fonction agentielle qui pourrait s'exercer dans le cadre de la cinquième branche.
M. Jean-Noël Cardoux. - J'ai bien compris l'essentiel de l'argumentation de Mme Montchamp. Nous sommes donc à peu près sur la même longueur d'onde.
Mon interrogation porte cependant sur la façon dont elle envisage la position que nous pourrions prendre sur ces projets de loi. Le texte qu'on va nous présenter ne devait représenter qu'une extension de la durée de vie de la CADES pour y intégrer les déficits résultant de la baisse des cotisations sociales. Or j'ai l'impression qu'on prend la CADES pour une auberge espagnole : on veut lui transférer les déficits des hôpitaux, qui n'ont rien à voir avec le fonctionnement de la sécurité sociale, et en profiter pour afficher, ce qui est tout à fait vertueux, la naissance de cette fameuse cinquième branche, sur laquelle on a travaillé ensemble à une certaine époque.
Ma position - et nous en discuterons lors du débat - serait de ne pas tout mélanger et d'attendre d'y voir plus clair pour avoir un texte sur la création de cette cinquième branche et savoir comment la financer. Je sais que Bernard Bonne a des idées en la matière, mais il me semble que c'est une fois de plus du bricolage. On nous fait miroiter un transfert de 2,3 milliards d'euros en 2024. Que se passera-t-il entre-temps ?
Pensez-vous que nous devions remettre l'église au centre du village, en nous cantonnant au transfert des déficits de la sécurité sociale, et en reportant au PLFSS l'émergence d'une cinquième branche ainsi que le transfert des dettes des hôpitaux ?
M. Bernard Bonne. - La création de la cinquième branche - ou du cinquième risque - est plus rapide que prévu, ainsi que la nomination de la CNSA comme gestionnaire de celle-ci. Il faudra clarifier le rôle de chacun.
La plupart de nos interlocuteurs ont regretté la multiplicité des financeurs, l'absence de gouvernance commune et la difficulté éprouvée par beaucoup d'établissements médico-sociaux à résoudre leurs problèmes.
Dans l'hypothèse de la création de ce cinquième risque, comment la CNSA conçoit-elle les rôles dévolus respectivement aux départements et aux ARS - ainsi qu'aux mairies, avec leurs CCAS ?
Par ailleurs, comment continuer à rechercher une plus grande cohérence en matière d'autonomie tout en préservant les spécificités respectives des personnes handicapées et des personnes âgées ?
Comment envisagez-vous le rôle de la CNSA en matière de statuts, de compétences, de gouvernance, toutes choses qui font aujourd'hui défaut au niveau local ?
Enfin, quelle place devrait selon vous être laissée à l'assurance privée pour la couverture du risque de perte d'autonomie, en dehors des financements de CSG ou autres, qui pourraient être proposés demain ?
Mme Marie-Anne Montchamp. - Vous avez raison concernant la dette des hôpitaux : il y a là quelque chose d'étrange, mais cela tient à la rédaction de l'exposé des motifs. Le ministre des comptes publics a été assez clair sur le sujet. Lors de sa première audition, il faisait état d'un déficit de la sécurité sociale pour 2020 d'environ 40 milliards d'euros. À l'Assemblée nationale, le déficit constaté dans les comptes sociaux et les livres de l'ACOSS était passé à 52 milliards d'euros, soit plus de 10 milliards d'euros supplémentaires en un mois.
Cela permet de se dire qu'au-delà du transfert de ces 50 milliards d'euros à la CADES, dès lors qu'il ne s'agit plus pour l'ACOSS d'un déficit de trésorerie, la situation est particulièrement évolutive. On ne connaît pas, compte tenu des prévisions d'évolution du PIB, les conséquences que cela aura sur les comptes sociaux, d'autant que nous ne connaissons pas la manière dont l'activité va être relancée après le confinement, ni quelles seront les pertes définitives d'emplois. Tout ceci affecte très lourdement les comptes sociaux, à la fois en recettes, mais aussi en dépenses, puisque des mesures de prolongation du chômage partiel sont intervenues pour essayer d'éviter une catastrophe.
Cela étant, l'idée de transférer une dette acquise et de créer une provision pour dettes à hauteur de 92 milliards d'euros n'est pas totalement hors de propos. On peut en effet être sûr que le périmètre va être bien supérieur au déficit constaté. Cette provision, qui n'est pas encore une dette avérée mais à venir peut permettre d'alléger la dette des hôpitaux à hauteur de 13 milliards d'euros, n'est pas totalement hétérodoxe, même si, je vous l'accorde, ceci mérite d'être suivi avec attention.
Vous avez évoqué les objections de la Haute Assemblée sur ce que pourrait être la réaction à ce projet de loi organique, en suggérant qu'il existe deux solutions dans le cadre du projet de loi organique, soit le transfert de dettes à la CADES, considérant le reste hors sujet, soit la possibilité de s'intéresser aux deux sujets à la fois.
En ce qui me concerne - j'espère que le sénateur Bonne, membre du conseil de la CNSA, ne sera pas trop éloigné de ma position -, je dresserai ici un plaidoyer pro domo, sachant qu'il ne s'agira pas seulement d'une branche et que la CNSA devra porter celle-ci. Je trouve donc l'idée plutôt sympathique.
Le problème n'est pas tant de créer la branche et de la faire porter par la CNSA que de savoir ce qui va se passer après. Si la branche reste un élément décoratif, on aura manqué notre rendez-vous avec l'Histoire. Si, en revanche, elle bénéficie du périmètre budgétaire que j'ai évoqué, d'une organisation de pilotage plus souple et crée rapidement un agrégat autour des politiques de l'autonomie, indépendamment de ressources qui interviendront ultérieurement, il est plutôt intéressant d'y travailler - sous réserve de se prononcer ensuite sur les modalités des textes futurs, qui pourront faire l'objet d'objections. Il s'agit en soi d'une ouverture, et cette possibilité intervient maintenant.
Monsieur le sénateur Bonne, vous avez évoqué la question de la gouvernance déconcentrée ou décentralisée de ladite branche en rappelant la place des départements et des ARS, des communes, des CCAS et des aides extralégales, qui pèsent leur poids et qu'il ne faut pas négliger. C'est une conviction que certains de mes collègues du conseil de la CNSA partagent avec moi : selon moi, en l'état et compte tenu de ce que la pandémie de la Covid-19 nous a appris, les politiques de l'autonomie ne sont pas hors-sol. La seule manière de conduire des politiques dignes de ce nom est de les mener en partenariat avec les départements, dont c'est la compétence.
J'aimerais qu'on m'explique comment on a fait en milieu rural pour accompagner les habitants des zones tendues du fait de la pandémie et pour passer le cap du confinement. Seuls les conseils départementaux pouvaient conduire cette relation de proximité territoriale.
Dans le cadre d'opérations de prototypage de la gouvernance future que le conseil de la CNSA a engagées avec une douzaine d'entre eux, nous avons pu voir que la capacité d'adaptation des présidents de conseils départementaux et de leurs équipes administratives a permis d'apporter des réponses extrêmement réactives et pertinentes à des situations très compliquées.
Chaque fois que le président du conseil départemental a pu, en tant que chef de file, travailler avec un directeur d'ARS qui acceptait d'entrer dans ce jeu agentiel, que le préfet du département a accepté de définir une forme de conférence de l'autonomie en période de crise, qui a aussi toute sa valeur par temps calme, il me semble que les décisions de ces organisations de proximité ont été vertueuses et réactives.
J'ajoute que cette question du pilotage et de la gouvernance d'une politique de l'autonomie telle qu'on la pense « en central » n'est pas très différente dans l'esprit de celle qu'un président de conseil départemental se pose lorsqu'il doit piloter à distance des communes dont les maires ne sont pas forcément de son bord politique mais avec lesquels il assure pourtant la continuité.
C'est ce à quoi nous invite cette réflexion sur la gouvernance de la branche. J'ai confiance dans la capacité des présidents de conseils départementaux d'entrer dans ces fonctionnements agentiels, dans des partenariats avancés, des modes de contractualisation non contraignants, consentis, coproduits avec une branche qui a déjà fait l'expérience, dans le passé et dans ses modes de fonctionnement, de cette possibilité de piloter différemment des politiques publiques.
Il me semble que c'est la leçon qu'on peut tirer du coronavirus, même s'il a pu y avoir des problèmes de pilotage - mais je ne veux pas remuer le couteau dans la plaie. Je pense que nous avons tous été témoins de petites difficultés en la matière.
M. Daniel Chasseing. - Tout comme vous, madame la présidente, je me réjouis qu'il existe à présent un cinquième risque et que le financement de la dépendance relève de la politique de solidarité nationale.
Je considère également, s'agissant des 2,3 milliards d'euros, que l'année 2024 est lointaine et qu'il faudrait commencer en 2021. Vous nous avez dit que vous pourrez trouver des crédits, je l'espère.
Vous avez également souhaité que M. Le Maire participe à la réhabilitation des Ehpad dans le cadre de la relance. Vous avez cependant indiqué que le personnel veut la revalorisation des salaires, l'augmentation du taux d'encadrement et de la prévention. Vous avez beaucoup consulté, mais je rappelle que Philippe Bas, alors ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, indiquait en 2006 qu'il faudrait passer dans les cinq à six ans à un encadrant par pensionnaire. Or on compte actuellement 0,6 personne par pensionnaire dans les Ehpad. Il est donc nécessaire de montrer rapidement à 0,7 et 0,8 en embauchant des aides-soignants et du personnel infirmier.
J'espère que vous obtiendrez des crédits supplémentaires en 2021 pour prendre en charge la dépendance et les soins.
Allez-vous, comme le souhaitent les personnels en Ehpad et à domicile, augmenter les salaires et l'encadrement en 2021 ?
Vous avez par ailleurs plaidé en faveur du conseil départemental. On a bien fait de conserver les départements dans le cadre de la loi NOTRe. Leur réponse a été réactive, notamment en Corrèze, et a permis de tester le personnel médico-social et les pensionnaires avec l'aide des laboratoires d'analyse départementaux. Nous n'avons constaté aucune contamination en Ehpad. Il faut souligner combien le personnel s'est montré dévoué.
Enfin, s'agissant du partenariat avec l'ARS, ne serait-il pas bon que le département, sous le contrôle de l'ARS, reçoive délégation pour les budgets consacrés aux soins et à la dépendance, tout en continuant à assurer l'hébergement ?
Mme Laurence Cohen. - Madame la présidente, vous vous exprimez toujours sans ambiguïté et c'est toujours agréable, car ce n'est pas le cas de toutes les personnes que nous auditionnons.
J'aimerais partager une réflexion avec vous et l'ensemble de mes collègues. À partir du postulat de la création d'une cinquième branche, nous sommes allés à l'encontre de la logique de notre système de protection sociale tel qu'il a été créé. Je pense qu'il faut s'adapter, mais je m'interroge à propos de l'universalité et de la solidarité.
Pourquoi parler d'une cinquième branche, alors que notre système de sécurité sociale a été conçu pour protéger de la naissance à la mort ? Vieillir n'est ni un handicap ni un risque supplémentaire. C'est inscrit lorsque nous venons au monde. Pour quelle raison l'autonomie devrait-elle être prise en charge par l'assurance maladie ?
Se pose donc la question du financement : pour permettre à la branche maladie de prendre ces nouveaux défis en charge, il faut arrêter de tarir les recettes de la sécurité sociale. On en revient à l'exonération des cotisations sociales, etc.
Par ailleurs, vous avez parlé de la gouvernance. Ne doit-on pas revenir sur la gestion paritaire, telle qu'elle était initialement conçue, qui permet une participation des organisations patronales et syndicales ?
Mme Michelle Meunier. - Madame la présidente, la commission ayant décidé de continuer ses auditions sur la dépendance sous l'optique de la prévention, nous aurons l'occasion de vous auditionner à nouveau.
Comment appréciez-vous la décision annoncée par le Président de la République de rouvrir les Ehpad dès lundi ?
Enfin, je suis d'accord avec vous sur le fait que la crise a bien démontré que le couple maire-département a globalement mieux fonctionné que le couple préfet-ARS.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Madame la présidente, je m'associe aux propos de Laurence Cohen concernant la qualité de votre intervention et de vos réponses.
Le Gouvernement prévoit de prolonger la CRDS, qui devait s'éteindre en 2024, jusqu'en 2033, après avoir étendu la CSG à la majorité des retraités et propose de leur faire payer la facture de l'autonomie. Je rappelle que la CRDS est largement financée par le prélèvement des personnes assujetties à la CSG, principalement salariées et retraitées.
Ne pensez-vous pas de l'utilisation de la CRDS pour financer l'autonomie soit une erreur ? Que pensez-vous de la proposition faite par notre groupe depuis 2015 lors de la loi sur le vieillissement de créer une contribution de solidarité sur les actionnaires du même montant que la CSG payée par les salariés afin de mettre à contribution les revenus financiers ?
M. Jean-Marie Morisset. - Madame la présidente, les Ehpad vous demandent un plan d'investissement pour améliorer l'hébergement. Allez-vous le mettre en place ?
Par ailleurs, êtes-vous d'accord pour clarifier les tutelles entre départements et ARS ? Je vous remercie de donner un rôle particulier aux départements, mais ne peut-on imaginer de clarifier le financement des Ehpad avant 2024 ?
M. Alain Milon, président. - Madame la présidente, vous avez la parole.
Mme Marie-Anne Montchamp. - Mme Cohen a évoqué l'idée qu'en créant une cinquième branche autonomie, on pourrait défaire la sécurité sociale. Je comprends l'attachement qu'on peut avoir à ce système tel que l'ont construit Ambroise Croizat et Pierre Laroque au lendemain de la guerre. Ambroise Croizat, ministre communiste dont le père avait été victime d'un accident du travail redoutable, avait vécu dans sa chair et sa famille une crise découplée par les circonstances de la guerre. C'est alors que, dans une forme de concorde nationale, tous ceux qui avaient participé à la Résistance ont créé ce programme incroyable qui porte ce nom magnifique : « Les jours heureux ». À ce moment-là, ils ont fait le choix d'interroger les risques qui fragilisaient les Français d'alors.
Aujourd'hui, parmi les sources de fragilité des Français figure la perte de leur autonomie du fait de l'avancée en âge ou du handicap, question qui existait autrefois pour le handicap mais qui ne se posait pas pour l'âge. Après-guerre, on mourrait en effet très jeune dès lors qu'on avait cessé son activité, et la question de la perte d'autonomie liée au phénomène même du vieillissement ne se posait pas.
Lorsqu'on est très malade, très âgé ou très fortement handicapé, on a le sentiment de voir sa citoyenneté subir une décote. Il n'est qu'à essayer de solliciter son banquier ou tenter de manger ce que l'on veut quand on en a envie pour en être convaincu.
Renforcer l'autonomie pour affirmer la citoyenneté quel que soit l'âge ou l'endroit où l'on vit constitue un grand dessein. Encore faut-il être au rendez-vous, je vous l'accorde ! Considérer que cela ne relève que de l'assurance maladie est quelque peu étroit.
Aujourd'hui, l'assurance maladie finance 22 milliards d'euros au titre de ce risque. C'est beaucoup, mais il ne s'agit pas de défaire l'assurance maladie. Il faut faire en sorte que les dépenses qui soutiennent la santé de la personne âgée lui permettant de bénéficier des meilleures préventions soient bien mises en oeuvre, en lien avec la philosophie d'une vie autonome. Quand on vit très âgé, il faut éviter d'aller à l'hôpital par tous les moyens, car on sait que cela se termine très mal. Au bout de huit jours, les personnes âgées commencent à déprimer. Elles ne mangent plus au bout de quinze jours et, au bout de trois semaines, ont perdu l'autonomie résiduelle qui était la leur à leur arrivée.
Cela montre pourquoi il faut mettre en oeuvre ce nouveau risque et cette nouvelle branche. Je milite pour cela.
Bien sûr, il faut revoir le taux d'encadrement dans les Ehpad, mais l'amélioration passe selon moi par la redéfinition du modèle. Le conseil de la CNSA est en discussion permanente avec les directeurs d'établissement et les associations de personnes âgées. Je crains que ce modèle n'ait un peu de « plomb dans l'aile » après le coronavirus.
Des personnes âgées, en Corrèze ou ailleurs, vivent dans de bonnes conditions, dans des Ehpad bienveillants, proches de chez eux, avec des personnels formidables, et il faut bien sûr soutenir le taux d'encadrement mais, pour autant, le modèle des Ehpad est néanmoins un modèle de la relégation. Relisons l'avis du Comité consultatif national d'éthique sur ce sujet : il est privatif de liberté !
Il faut qu'il se transforme en un modèle domiciliaire, tout à la fois pour modifier ses usages, ses modes de fonctionnement, mais aussi pour venir en soutien au domicile et aux acteurs qui interviennent chez les gens. Il ne s'agit pas d'envoyer l'Ehpad à la maison, mais d'en faire de véritables plateformes-ressources. C'est dans ce cadre qu'il faut penser les besoins en personnel, leurs qualifications, leurs rémunérations et leurs taux d'encadrement. Il faut maintenir le modèle existant parce qu'on le lui doit, mais ne prorogeons pas hors de propos un modèle dont les Français ne veulent pas. Il suffit de les interroger.
À la sortie de cette crise, il y aura moins de clients en Ehpad qu'avant. C'est d'ailleurs l'un des sujets que doit traiter la CNSA pour compenser le manque à gagner des établissements qui, du fait des décès d'une part et de l'absence de désir d'y entrer d'autre part, se trouvent dans une impasse en termes de financement.
Pour ce qui concerne les questions qui touchent au financement du cinquième risque, Mme Apourceau-Poly objecte qu'il va déjà y avoir une prorogation de la CRDS. Ce n'est pas une augmentation, mais une date d'extinction de la CADES au 31 décembre 2033 pour cause d'augmentation de la dette à apurer. Il n'existe que deux solutions : soit on allonge l'horizon d'extinction, soit on augmente les recettes de la CADES, qui sont d'origine fiscale. On peut faire les deux, mais il n'existe fondamentalement que deux voies. Le Gouvernement a choisi celle de l'allongement.
Pour être honnête, je ne vois pas comment on aurait pu soutenir l'idée qu'il fallait augmenter les prélèvements obligatoires à la sortie de la pandémie de la Covid-19, avec des citoyens en grande précarité, ayant perdu leur emploi ou n'ayant toujours pas retrouvé une vie normale.
Je veux rappeler ici la largeur de l'assiette de la CSG, qui permet d'obtenir 2,3 milliards d'euros en 2024. C'est une CSG qui porte sur énormément de revenus, dont les revenus du capital, les oeuvres d'art, les chevaux, etc. Elle a, à mes yeux, le mérite d'être juste au sens où tout le monde y contribue. Je pense donc que cette disposition est plutôt raisonnable et liée à l'obligation d'apurer la dette sociale. L'idée d'une contribution sur les revenus financiers est un débat légitime, mais on trouve déjà dans les recettes de la CRDS et de la CSG une contribution de ces revenus à la CADES.
Je voudrais revenir sur la question de la tutelle. La branche ayant des tutelles multiples - solidarité, santé, comptes publics, cohésion des territoires, intérieur, justice -, elle sera capable de contribuer à un pilotage équilibré des compétences des départements, auxquelles je suis particulièrement attachée, qui sont totalement incontournables concernant les politiques de l'autonomie.
Les tutelles peuvent également enjoindre aux ARS d'entrer enfin dans des fonctionnements agentiels dans lesquels elles auraient dû investir bien plus qu'elles ne l'ont fait. Chaque fois que les ARS se considèrent comme des organes déconcentrés de la DGCS, cela fonctionne moins bien que lorsque des directions générales éclairées - il y en a - se voient comme les gestionnaires d'une agence ouverte sur les territoires et capable de dialoguer avec les présidents de conseils départementaux, chefs de file de ces politiques de l'autonomie.
Enfin, s'agissant de l'assurance, que je n'ai pas évoquée dans mon intervention liminaire, et à propos de laquelle je n'ai pas répondu à Bernard Bonne, on ne peut selon moi, dès lors qu'on est dans une logique de branche, considérer la question comme un élément constitutif. Soit on crée une branche de sécurité sociale et on raisonne dès lors dans l'épure de la protection sociale, soit on entre dans une autre dynamique et c'est un autre projet.
Ce qui nous est proposé d'étudier ici, c'est effectivement une logique de protection sociale. Cela ne signifie pas que la dimension assurantielle doit être absente de la réflexion. Vous m'avez peut-être déjà entendu le dire : pour moi, la question de l'assurance doit être réorientée vers une partie du risque qui a besoin de cette approche, notamment lorsque la question du choix de la personne est déterminante.
Si je veux avoir le choix entre transmettre ma maison ou l'utiliser pour payer mon hébergement en cas de perte d'autonomie, je dois être solvable. Pour organiser cette solvabilité, en particulier en matière d'hébergement, je peux faire le choix de m'assurer. On peut même imaginer - et j'aimerais beaucoup avoir ce débat avec les assureurs - pouvoir bénéficier d'une dimension assurantielle grâce à une forme de fonds garantie, sans que ce soit lourd pour les Français.
Les Français attendent de la solidarité nationale qu'elle soit au rendez-vous en matière de santé et d'autonomie. En revanche, ils peuvent rester libres s'agissant de leur choix de vie privée, concernant la manière dont ils se logent ou dont ils décident de conduire leur vie. On peut toutefois les y aider en veillant à ce que les assurances des groupes de protection sociale ou des mutuelles, avec rente d'appui, etc., ne soient pas réservées aux seuls citoyens qui en ont les moyens.
Le débat, me semble-t-il, doit être recentré sur cette idée de choix, de droit d'option, et sur les aspects de la politique de l'autonomie.
M. Alain Milon, président. - Merci, madame la présidente.
La réunion est close à 12 heures 30.
M. René-Paul Savary, président. - Mes chers collègues, je vous prie tout d'abord d'excuser l'absence du président Milon, retenu dans son département.
J'ai le plaisir d'accueillir ce matin M. Rémi Pellet, professeur à la faculté de droit de l'Université de Paris et à Sciences Po Paris.
Monsieur Pellet, vous êtes spécialiste de droit financier public, de droit de la santé et de droit de la protection sociale. Les spécialistes des finances sociales sont rares ; certains contestent cette appellation même, ainsi que la singularité de cet objet au sein des finances publiques. Il est vrai que cette discipline est relativement jeune, le premier projet de loi de financement de la sécurité sociale ayant porté sur l'exercice 1997.
Nous vous entendons aujourd'hui sur une autre singularité : celle de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades).
Je rappelle qu'à sa création, en 1996, la Cades avait pour objectif de rembourser la dette accumulée par la sécurité sociale à l'échéance de 2009. La création d'un impôt dédié, la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS), visait à rembourser non seulement les intérêts des emprunts, comme le fait l'État avec la charge de la dette, mais aussi le capital, conformément au principe suivant : les dépenses de la sécurité sociale étant des dépenses de fonctionnement, leur financement ne devait pas reposer sur les générations futures, mais bien sur ceux qui avaient exposé ces mêmes dépenses.
Je crois pouvoir dire sans risque que ces principes vertueux ont été mis en échec par l'incapacité de la sécurité sociale à revenir à l'équilibre entre deux crises. La Cades a donc été prolongée à plusieurs reprises, sans toutefois qu'aucun gouvernement ne se résolve à augmenter la CRDS à due concurrence. Cela fait maintenant vingt-quatre ans ; on peut dire désormais que la dette a bel et bien été reportée sur une autre génération. Et les textes qui nous sont soumis aujourd'hui proposent une énième prolongation de la Cades, à l'heure où la dette publique s'apprête à dépasser 120 % de la richesse nationale.
En termes de finances publiques, la Cades a une vertu : les remboursements en capital ont pour effet comptable une diminution du déficit public présent, même s'il s'agit du remboursement de déficits passés. Faut-il y voir une raison de l'attachement du Gouvernement à la prolongation de la durée de vie de la Cades ?
Monsieur le professeur, nous souhaitons recueillir votre analyse sur cette singularité et sur les textes soumis aujourd'hui à l'examen du Parlement, qui prévoient d'ailleurs un élargissement du champ des lois de financement de la sécurité sociale.
M. Rémi Pellet, professeur à l'Université de Paris et à Sciences Po Paris, spécialiste en droit financier public et social. - J'examinerai, comme vous me le demandez, la spécificité de la dette sociale d'un point de vue universitaire, mais aussi en tenant compte de l'expérience qui fut la mienne à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) et à la Cour des comptes.
Partons d'un constat : la Cades n'a pas d'équivalent dans le monde. Au Royaume-Uni et dans les pays où c'est l'État qui prend en charge directement le financement de la sécurité sociale, selon le modèle beveridgien, il est logique qu'il n'y ait pas de dette sociale à côté de la dette publique gérée par l'État, et qu'il y ait unité de gestion. En Allemagne, où les organismes de sécurité sociale ont une personnalité morale propre, il n'y a pas de Cades parce qu'il n'y a pas de dette, les régimes étant à l'équilibre. La France ayant adopté un système d'inspiration bismarckienne, mais ses caisses de sécurité sociale ayant accumulé une importante dette, elle s'est dotée d'une Cades, distincte de l'Agence France Trésor chargée de la gestion de la dette de l'État.
Bien qu'elle soit née un mois avant les lois de financement de la sécurité sociale, par l'ordonnance du 24 janvier 1996, la Cades peut trouver sa justification juridique dans la réforme constitutionnelle du 22 février 1996. La création des lois de financement de la sécurité sociale a en effet consacré au plus haut niveau de notre droit interne, le droit constitutionnel, la spécificité des finances sociales par rapport aux finances de l'État. Partant, il devenait logique de distinguer la dette sociale du reste de la dette publique.
Fondamentalement, qu'est-ce qui fait la spécificité des finances de la sécurité sociale par rapport à celles de l'État ? On pourrait, pour répondre à cette question, recourir à des arguments économiques, en considérant que les dépenses de la sécurité sociale ne sont que des dépenses de transfert, alors que l'État prend en charge des dépenses d'investissement et de fonctionnement. Mais il me semble important de faire valoir d'abord un argument juridique.
Dans le système budgétaire de l'État s'applique le principe d'universalité, qui se traduit par le principe de non-affectation d'une recette particulière à une dépense particulière parce qu'il n'y a pas de lien de nature entre un impôt spécifique et une dépense spécifique. Or la sécurité sociale est fondée sur le principe exactement inverse d'affectation d'une recette à une dépense, inspiré du droit des assurances : une cotisation ou une prime particulière doit servir à financer la couverture d'un risque particulier. Comme il existe plusieurs risques de nature différente, ceux que l'on a historiquement distingués, vieillesse, maladie, accidents du travail, famille, auxquels on propose aujourd'hui d'ajouter un cinquième, il existait autant de cotisations différentes. Et le produit de chacune de ces cotisations est affecté au financement d'un risque particulier. C'est ce principe qui est désigné sous le terme de « branches », introduit tardivement dans le code de la sécurité sociale par imitation du code des assurances.
Or, point capital, ce principe d'affectation a été appliqué lorsque le législateur a fiscalisé la sécurité sociale. Ainsi, le produit de la contribution sociale généralisée (CSG), qui, selon le Conseil constitutionnel, appartient à la catégorie des impositions de toutes natures visée à l'article 34 de la Constitution, a été affecté à certaines branches particulières choisies pour leur caractère de solidarité nationale. Le même principe a été appliqué à la Cades, puisque la CRDS lui a été affectée, alors qu'il n'existe aucun impôt directement affecté au financement de la dette de l'État.
Autre point capital : la fiscalisation de la sécurité sociale a été sélective, fondée sur une distinction opérée au sein des dépenses de sécurité sociale selon leur nature. Les prestations, pensions de retraite, indemnités journalières (IJ) de l'assurance maladie, qui représentent une forme de salaire différé auraient dû rester financées par des cotisations sociales assises sur le revenu professionnel et proportionnelles à ce revenu ; tel était le cas jusqu'aux dernières - funestes - réformes. En revanche, les dépenses sociales qui sont devenues des prestations de solidarité, par exemple le remboursement des soins de l'assurance maladie, doivent être financées par des impôts frappant tous les revenus, car il est socialement injuste de ne faire peser que sur les salaires la charge de prestations sans rapport avec eux. Cette distinction a été opérée successivement au sein de l'assurance chômage, de l'assurance vieillesse et de la branche maladie, les IJ devant à l'origine rester financées par une cotisation sociale de 0,75 % des salaires, tandis que les prestations en nature devaient l'être par la CSG. Quant aux prestations familiales, elles furent aussi fiscalisées, leur conception évoluant. Conçues à l'origine comme une forme de sursalaire à la charge des employeurs, elles sont devenues un instrument de redistribution des revenus dans une logique de solidarité nationale, ce qui justifiait qu'elles fussent elles aussi financées par l'impôt plutôt que par des cotisations.
Or ce principe a été également appliqué à la Cades lors de sa création. En 1996, la Cades a repris à sa charge une dette qui provenait essentiellement de la branche maladie de la sécurité sociale, dont 95 % des dépenses sont des remboursements de soins. Il était donc logique qu'un excès de dépenses maladie « de solidarité » fût refinancé par la CRDS, impôt de solidarité conçu comme la CSG, avec simplement, à l'origine, une assiette un peu plus large.
Reste une question : pourquoi l'État n'a-t-il pas pris à sa charge le remboursement de la dette sociale, puisqu'il finance lui aussi des dépenses de solidarité, le revenu de solidarité active (RSA) par exemple ? L'idée qui a prévalu à l'époque repose sur une distinction économique : les dépenses d'investissement peuvent être financées par l'emprunt, car elles se traduisent par un enrichissement du patrimoine public, qu'il est normal que les générations futures contribuent à financer, puisqu'elles en bénéficieront elles aussi. En revanche, la dette sociale originelle, celle de l'assurance maladie, résultait, elle, d'un excès de dépenses de transfert qui ne bénéficiait qu'aux générations de l'époque. Il ne fallait donc pas transmettre la charge de cette dette aux générations futures, qui auraient, elles aussi, à financer leurs propres soins. C'est pourquoi il fallait amortir la dette sociale, c'est-à-dire rembourser non seulement les intérêts, mais aussi le capital, pour éteindre définitivement cette dette.
La dette de l'État est gérée tout différemment : il n'y a pas d'impôt affecté à son remboursement, et il n'y a pas amortissement, car elle est traitée comme si elle était éternelle. Pourquoi cette distinction de traitement ? Parce qu'en France - tel n'est pas le cas en Allemagne -, on considère qu'il n'est pas possible de distinguer au sein du budget de l'État entre les dépenses d'investissement, finançables par l'emprunt, et les dépenses de transfert et de fonctionnement, qui ne doivent être financées que par des recettes définitives, non remboursables. Au soutien de cette logique franco-française, on donne toujours l'exemple des dépenses de l'éducation nationale : sur le plan économique, le traitement des professeurs doit être considéré comme une dépense d'investissement, et non de fonctionnement ; l'éducation permet en effet d'accroître le capital intellectuel de la Nation, et il est normal que les jeunes qui en bénéficient paient la dette publique qui a servi à les former. Ainsi, selon ce type de raisonnement, la dette de l'État n'a pas à être amortie : elle doit être gérée comme si elle était éternelle. Au sein du budget de l'État, on n'inscrit donc que la charge des intérêts, car ils représentent, eux, des dépenses définitives sans contrepartie.
En répondant à vos questions, j'aurai peut-être l'occasion d'expliquer pourquoi je pense que ces beaux principes économiques et juridiques ont été remis en cause ces dernières années au point de rendre totalement incohérent le système de financement de la protection sociale.
Mais, pour conclure ce propos introductif, je m'en tiendrai à la seule question de la gestion de la dette sociale par l'Acoss et la Cades.
Les pouvoirs publics ont autorisé de longue date l'Acoss à emprunter pour couvrir non pas des besoins de trésorerie, mais des besoins de financement. Cette pratique viole les statuts de l'agence, dont je rappelle que l'article L. 225-1 du code de la sécurité sociale lui assigne une mission particulière, celle « d'assurer la gestion commune de la trésorerie des différentes branches du régime général », et non pas la gestion d'un déficit de financement.
Par ailleurs, il y eut aussi violation de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, qui dispose que « la loi de financement de la sécurité sociale adoptée tous les ans arrête la liste des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement habilités à recourir à des ressources non permanentes, ainsi que les limites dans lesquelles leurs besoins de trésorerie peuvent être couverts par de telles ressources » - il est bien question de « besoins de trésorerie », et non de besoins de financement.
Malheureusement, le Conseil constitutionnel n'a pas censuré les lois de financement de la sécurité sociale qui autorisaient l'Acoss à emprunter pour couvrir non pas des besoins de trésorerie, c'est-à-dire des déficits infra-annuels, mais des déficits de financement, c'est-à-dire structurels. La Cour des comptes n'a dénoncé le procédé que tardivement, en 2014, réitérant cette critique en 2017 ; je l'avais, pour ma part, formulée publiquement dès 1999, lorsque j'étais encore rapporteur à la Cour des comptes.
L'accumulation d'emprunts à long terme au niveau de l'Acoss ne pouvant pas durer, la Cades a été rouverte plusieurs fois : le législateur lui a transféré de la dette en allongeant la durée de perception de la CRDS. Puis, lorsque ce procédé a été interdit à la suite de la réforme voulue par le Premier ministre Raffarin, le transfert de dette s'est accompagné d'un transfert de recettes ; mais ces recettes provenaient d'organismes de la sécurité sociale, en particulier le Fonds de solidarité vieillesse (FSV), qui ont pâti à leur tour d'un manque de recettes et, par conséquent, d'un déficit - nouvel avatar de la politique du sapeur Camember. La Cades se retrouve ainsi avec deux recettes : la CRDS, d'une part, et, d'autre part, un morceau de CSG.
Ces procédés sont évidemment contraires à l'objectif du constituant de 1996. Cette année, du fait de la crise économique née de la pandémie et de sa gestion par les pouvoirs publics, autrement dit le confinement, les recettes de la sécurité sociale se sont effondrées. En conséquence, par décret du 20 mai 2020, l'Acoss a été autorisée à emprunter jusqu'à 90 milliards d'euros. Ces sommes doivent être évidemment transférées, l'Acoss ne pouvant durablement les porter. Précisément, le projet de loi sur lequel vous me consultez prévoit le transfert de cette dette à la Cades, la période d'amortissement étant prolongée jusqu'en 2033, ce qui rend nécessaire la modification de la loi organique, et donc la dénaturation de la Cades.
Pourquoi les pouvoirs publics ne choisissent-ils pas de transférer la dette à l'État, alors qu'un tel choix serait source d'économies, l'Agence France Trésor pouvant emprunter à un taux plus faible que la Cades - l'écart de taux varie, selon un député de l'opposition, énarque de formation, entre 0,1 et 0,3 point ? Ce même député explique que le Gouvernement refuse de transférer cette « dette Covid » à la charge de l'État parce qu'il souhaite « réduire les marges de manoeuvre de la sécurité sociale » : la stratégie du Gouvernement consisterait à pousser à une baisse des dépenses sociales en faisant ressortir l'importance de la dette mise à la charge des générations futures.
Pour ma part, j'avancerai une hypothèse différente : le ministère des finances souhaite que la Cades perdure afin que la CRDS soit maintenue. Si la dette sociale n'était pas alourdie de la dette Covid, le reliquat serait remboursé rapidement et la CRDS devrait alors être supprimée, car elle ne pourrait pas être réorientée, en application du principe de nécessité de l'impôt. La CRDS ayant été créée pour amortir la dette sociale, à défaut d'une telle dette, il n'y aurait plus besoin d'impôt. Or il me semble que Bercy n'aimerait pas voir disparaître cet impôt qui possède, à ses yeux, toutes les vertus : une assiette très large et un taux faible et proportionnel, c'est-à-dire, très exactement, le contraire de l'impôt sur le revenu. La disparition d'un tel impôt serait une catastrophe pour Bercy, qui aurait beaucoup de mal, par la suite, à justifier sa recréation s'il fallait financer à nouveau une dette sociale. Si le Gouvernement ne souhaite pas transférer la dette Covid à l'État, c'est donc parce qu'il veut faire perdurer la CRDS comme un impôt éternel, alors même que cette contribution avait été conçue comme un impôt provisoire destiné à amortir, c'est-à-dire à éteindre définitivement, la dette sociale mise à la charge d'un établissement ad hoc, la Cades.
M. René-Paul Savary, président. - De quel député citiez-vous les propos ?
M. Rémi Pellet. - Je citais M. Boris Vallaud.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Merci, monsieur le professeur, pour cet excellent cours. Votre expérience nous permet de pénétrer les tréfonds de ce qu'est la Cades.
Le Gouvernement nous propose que la Cades prenne en charge l'amortissement d'un tiers de la dette hospitalière, soit 13 milliards d'euros. Cette dette se distinguerait fortement du reste de la dette portée par la Cades : il s'agirait en l'espèce, pour l'essentiel, d'investissements immobiliers dans les hôpitaux. Considérez-vous qu'un tel transfert se justifie néanmoins, ou qu'il serait plus légitime que ce soit l'État qui porte cette dette ?
Concernant la création d'une cinquième branche de sécurité sociale, prévue dans ce projet de loi organique, le « cinquième risque », qui n'est pas précisément nommé, est lié à la perte d'autonomie. Le projet de loi prévoit également un financement partiel de cette branche par un transfert, à partir de 2024, d'une fraction de CSG de 2,3 milliards d'euros actuellement affectée à la Cades. Vous semble-t-il opportun de procéder à un tel transfert, et à une telle échéance ?
Troisième question : les effets économiques de la crise actuelle seront peut-être derrière nous en 2024, mais ne faut-il pas assurer le respect du principe d'équilibre des finances de la sécurité sociale par l'instauration d'une règle d'or au niveau organique, comme en Allemagne ?
Quatrièmement, ne pensez-vous pas qu'un choc de simplification s'impose dans le financement des branches ? Le système des recettes affectées est devenu une tuyauterie affreusement compliquée, entre CSG, TVA, cotisations, taxes diverses. Au fil des ans, l'accumulation de besoins de financement supplémentaires a abouti à un véritable patchwork.
M. Rémi Pellet. - Avant de vous répondre, je tiens à préciser que je n'ai aucun engagement politique. Mes propos sont inspirés par le souci de l'intérêt général et par l'analyse que je fais des finances sociales depuis trente ans, et non par une quelconque préoccupation politique. Mes réponses sont donc des réponses de conviction, les réponses d'un technicien : elles ne sont pas orientées.
Vous avez raison, la dette hospitalière a servi à financer des investissements ; or la Cades n'a pas été conçue pour cela, mais pour amortir les déficits de financement de la branche maladie, les dépenses de l'assurance maladie étant des dépenses de transfert. La mise à la charge de la Cades de ces sommes aurait pour effet de modifier la nature de cette caisse ; elle est donc critiquable.
Je la critiquerai aussi, pour ma part, d'un autre point de vue. En 1945 a été posé le principe suivant : l'assurance maladie devait prendre en charge les dépenses de santé de ville et les dépenses hospitalières. Elle a été dotée d'un pouvoir de négociation avec les syndicats des professions libérales de santé pour convenir des tarifs ; certes, ces conventions font l'objet d'un agrément ministériel, mais au moins l'assurance maladie a-t-elle, en la matière, une marge de manoeuvre. Le financement des hôpitaux, en revanche, lui échappe complètement. Depuis 1945, les hôpitaux sont des établissements publics dont les agents sont des agents publics, des fonctionnaires pour la plupart et, pour ce qui est des praticiens, des contractuels de droit public régis par un statut particulier. Comme plus de 70 % de la dépense hospitalière est de la dépense de personnel, l'assurance maladie n'a donc pas son mot à dire.
Et la situation a été aggravée avec la création des agences régionales de santé (ARS) : c'est le directeur de l'ARS - le préfet sanitaire -, révocable ad nutum en conseil des ministres, qui est en charge de l'attribution des crédits aux hôpitaux, l'assurance maladie n'ayant qu'un droit de consultation pour faire valoir son point de vue. Comme, derechef, l'assurance maladie n'a pas son mot à dire dans la gestion de ces crédits, je ne vois pas pour quelle raison on attribuerait à la Cades la responsabilité du remboursement de la dette des hôpitaux. Il pourrait en être autrement si l'on appliquait une réforme pour laquelle je milite depuis longtemps, c'est-à-dire si l'assurance maladie avait, comme avec les professions libérales de santé, un droit de négociation direct avec les hôpitaux. Cette réforme serait justifiée puisque l'assurance maladie prend en charge plus de 90 % de la dépense hospitalière.
Si l'assurance maladie avait un tel pouvoir de négociation direct avec les hôpitaux, on pourrait comprendre qu'un excès de dépenses d'investissement soit repris dans le cadre de la Cades. Comme c'est l'État qui décide de tout, c'est à lui de reprendre la dette des hôpitaux, dont je rappelle qu'ils ont leur compte ouvert au Trésor public, alors même que la sécurité sociale a un circuit financier propre, la Caisse des dépôts et consignations lui servant de banquier, et l'Acoss de trésorier. J'avais constaté, il y a quelques années, que les hôpitaux, malgré leur déficit, avaient un encours moyen de trésorerie de plusieurs milliards d'euros. Je trouvais un peu bizarre un tel excédent déposé dans les comptes de l'État alors que cet excédent vient, pour l'essentiel, de l'assurance maladie. Je préconise donc que les hôpitaux soient raccordés à la même banque que celle de l'assurance maladie, la Caisse des dépôts et consignations. Je signale au passage que la Cour des comptes avait repris cette proposition et que le ministre des finances de l'époque, Dominique Strauss-Kahn, avait validé une telle réforme.
Vous m'interrogez sur la création d'une cinquième branche et sur le mode de financement d'une telle assurance contre le risque dépendance. Il est prévu une nouvelle opération du sapeur Camember : après qu'on a alimenté la Cades par un peu de CSG prise au FSV, qui s'est trouvé en déficit, on lui retirerait ce bout de CSG pour l'affecter au financement de la dépendance ; la Cades se trouvant alors en déficit de recettes, on allongerait la durée d'amortissement de la dette. Cette opération conduirait à remettre en cause le principe vertueux qui avait été consacré au moment de la réforme voulue par le Premier ministre Raffarin. Cette idée me paraît néfaste ; sa concrétisation reviendrait à rendre éternelle une dette qui était censée être amortie rapidement.
Cette cinquième branche me semble en effet poser un problème de financement ; ce problème ne peut être réglé que par un impôt national permettant une mutualisation des risques. Les départements pourraient conserver une fonction de gestion des crédits, mais il faut en finir avec le système actuel, qui est baroque et financièrement absurde : une caisse nationale, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), reçoit une partie des fonds ; les départements complètent ces fonds par des ressources propres pour financer des prestations qui sont déterminées sur le plan national. Cette situation me paraît abracadabrantesque, comme aurait dit un Président de la République ; il faut un financement national qui permette une mutualisation et une péréquation.
D'où viendraient ces fonds ? Cela justifierait-il la création d'une nouvelle branche ? Pour ma part, je n'en vois pas la raison, sinon d'affichage politique. En réalité, ce risque est essentiellement pris en charge par l'assurance maladie : les dépenses de dépendance sont en grande partie des dépenses de soins. Quant aux crédits correspondant aux dépenses d'accompagnement et d'hébergement, ils pourraient très bien être transférés de la branche vieillesse ou de la branche famille vers l'assurance maladie. Je ne vois donc pas la nécessité de créer une nouvelle branche. Je vois bien, en revanche, quel est l'intérêt de ceux qui gèrent la CNSA à faire perdurer cet établissement - c'est humain. Je suis, pour ma part, pour supprimer la CNSA et laisser les départements, en collaboration avec l'assurance maladie, gérer l'attribution des fonds.
Pour répondre à la troisième question relative aux effets économiques de la crise : faut-il adopter une règle d'or ? Assurément ! En réalité, cette règle d'or existe : c'est la loi organique du 22 juillet 1996 relative aux lois de financement de la sécurité sociale, modifiée par la loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale. Ce texte prévoit que le législateur peut autoriser un régime à recourir à des ressources non permanentes - l'emprunt -, mais uniquement pour satisfaire des besoins de trésorerie, non pour couvrir des besoins de financement. Un besoin de trésorerie est lié au décalage, dans une même année, entre le rythme des recettes et celui des dépenses ; il s'agit donc d'une simple avance de trésorerie, le régime doit être à l'équilibre à la fin de l'année.
Cette disposition a été violée, parce qu'on a autorisé l'Acoss à recourir à des montants allant au-delà de ses besoins de trésorerie pour couvrir des besoins de financement ; quand ces emprunts deviennent trop importants, l'Acoss ne peut plus les porter, il faut les transférer à la Cades.
J'en reviens donc à mon point de vue de 1999, repris en 2014 puis en 2017 par la Cour des comptes : n'autorisons l'Acoss à recourir à l'emprunt que pour satisfaire des besoins de trésorerie.
Cela posé, quelle règle de gestion adopter en cas de crise exceptionnelle, comme celle que nous vivons ? Le confinement a conduit à l'arrêt de l'activité ; le déficit de la sécurité sociale de 52 milliards d'euros est lié, non à un excès de dépenses de santé - le surcroît de dépenses hospitalières liées au coronavirus a été compensé par les économies de dépenses pour la médecine de ville -, mais à un déficit de recettes. Or, à l'origine de ce déficit, se trouve l'État - je ne lui en fais pas grief -, donc c'est à lui de prendre en charge cette dette.
Sans doute, pour continuer de verser les cotisations sociales, on pouvait autoriser l'Acoss à emprunter 52 milliards d'euros, mais c'était dangereux, car les marchés auraient pu s'inquiéter d'un emprunt de ce montant de la part d'un établissement public. L'État aurait pu emprunter à sa place, car l'Agence France Trésor (AFT) emprunte à des conditions très favorables, pour des montants très importants.
Par conséquent, la règle d'or pour la sécurité sociale, oui, mais elle existe déjà ; appliquons-la donc strictement, selon les recommandations réitérées de la Cour des comptes.
Quatrième et dernier point : le choc de simplification ; vous ne pouviez pas me faire plus plaisir qu'avec cette question. J'ai proposé une simplification ; je vais tenter de vous l'expliquer aussi clairement que possible.
La sécurité sociale a été conçue comme une assurance du revenu professionnel : on cotisait en proportion de son revenu pour financer un salaire différé. Le meilleur exemple réside dans les cotisations d'assurance vieillesse : on cotise, pendant sa période d'activité, en proportion de son revenu et, si l'on est vivant à l'âge auquel on ne peut plus travailler, l'assurance vieillesse nous verse un substitut de salaire proportionné au salaire perdu.
Les autres branches ont été conçues comme l'assurance vieillesse. On concevait, à l'origine, l'assurance maladie comme une assurance du revenu professionnel que l'on risquait de perdre à cause de la maladie ; quand on tombe malade, on cesse de travailler et l'on perd son revenu. D'où la nécessité d'un revenu de substitution : les indemnités journalières. Le financement de l'assurance maladie repose donc sur des cotisations assises sur le revenu professionnel, qui donnent droit à des prestations proportionnées à ce revenu. Il y a un autre type de dépenses de santé, le paiement des soins, mais, initialement, ces soins étaient pris en charge gratuitement par les hôpitaux ou, pour les plus riches, par leur propre revenu. Surtout, on a considéré qu'il s'agissait également de dépenses du revenu professionnel : quand je paie pour mes soins, je dépense une partie de mon revenu professionnel. Ainsi, en 1945, il y avait un financement exclusif de l'assurance maladie par des cotisations assises sur le revenu professionnel.
Or la nature des risques a changé ; l'assurance maladie n'est plus, aujourd'hui, pour l'essentiel, une assurance du revenu professionnel, car 95 % des dépenses d'assurance maladie sont des remboursements de soins. Il a donc paru injuste de financer ces soins sur le seul revenu professionnel, alors que le coût des soins varie non pas selon le revenu de la personne, mais selon son état de santé. Par conséquent, on a fiscalisé l'assurance maladie, comme on l'avait fait pour la branche famille.
On a opéré pareille distinction pour la branche vieillesse : ceux qui peuvent travailler sans être affectés par le chômage paient des cotisations et touchent une pension proportionnée au revenu d'activité ; pour ceux dont la carrière est heurtée parce qu'ils connaissent le chômage, il faut un minimum vieillesse, financé par la solidarité nationale. Ainsi, le gouvernement d'Édouard Balladur a instauré la CSG, destinée à financer le FSV, qui prend en charge ce minimum vieillesse. On a également appliqué cette distinction dans la protection contre le chômage : c'est une assurance du revenu professionnel, puis, en fin de droits, s'y substituent une prestation forfaitaire puis une prestation de solidarité nationale, le RSA.
Cette distinction entre l'assurance du revenu professionnel et la solidarité nationale a guidé le législateur pendant trente ans, quelle que soit la majorité, et c'était très heureux, mais elle a été remise en cause par des réformes récentes. Ainsi, le Président de la République a voulu que l'assurance chômage fût financée par la CSG. On aboutit à une situation aberrante, dans laquelle des prestations proportionnées au revenu professionnel, qui peuvent dépasser 4 500 euros par mois, sont financées par la CSG, qui pèse également sur les retraités à partir de 1 000 euros de revenu. Cela me paraît abracadabrantesque ; on ne peut financer une prestation proportionnée au revenu professionnel par un impôt de solidarité nationale, la CSG.
On a commis la même erreur pour les cotisations salariales de maladie, servant en principe à financer les indemnités journalières. Pour le financement de l'assurance maladie, on avait voulu qu'un impôt de solidarité nationale finance les dépenses de prestations de soins - c'était tout à fait logique, c'était l'objet de la réforme Jospin, tout à fait bienvenue - et on avait donc maintenu une cotisation de 0,75 % sur les salaires destinée à financer les indemnités journalières. Cette distinction a été remise en cause par la suppression de cette cotisation de 0,75 %. Désormais, les prestations de l'assurance maladie réservées aux salariés - les indemnités journalières - sont financées non plus par les cotisations salariales, mais par de la CSG et de la TVA, des prélèvements de solidarité nationale. C'est aberrant.
Pour mettre un terme à cette aberration et pour simplifier la tuyauterie incompréhensible pour les parlementaires - on ne peut pas comprendre ces bricolages successifs si l'on n'est pas spécialiste et, même quand on le devient, on perd parfois pied -, il faudrait adopter le principe suivant : remettre en cause le principe d'affectation de la recette à la dépense pour les dépenses sociales de solidarité nationale et ne le conserver que pour les dépenses sociales d'assurance du revenu professionnel.
Ainsi, l'assurance vieillesse de base et complémentaire - prestations proportionnées au revenu professionnel - doit être financée par des cotisations exclusivement assises sur le revenu professionnel. De même, les indemnités journalières doivent être financées par des cotisations proportionnées au salaire. Il en va de même avec l'assurance chômage : les prestations réservées aux salariés qui se retrouvent au chômage doivent être financées par des cotisations proportionnelles au revenu professionnel. La logique de l'affectation de la recette à la dépense garde, dans ce cas, toute sa pertinence et il faut la conserver.
En revanche, les prestations de solidarité nationale - minimum vieillesse, financé par le FSV, dépenses en nature de l'assurance maladie, prestations familiales, qui sont forfaitaires et autres prestations de solidarité nationale - doivent être financées par l'impôt, avec une assiette la plus large possible, sans affecter un morceau d'un impôt particulier à une branche en particulier. Il faut globaliser les dépenses de solidarité nationale, puis affecter les crédits, comme dans le budget de l'État, aux différentes dépenses de solidarité nationale.
En effet, il faut appliquer le principe de non-affectation, qui s'applique pour l'État, à la protection sociale, sans quoi perdurera ce système absurde d'affectation de morceaux d'impôt - TVA, CSG ou autres - à des dépenses de solidarité. Ces réaffectations n'ont aucun sens ; il faut globaliser les crédits. Vous, parlementaires, devez choisir les impôts de solidarité que vous souhaitez, faire masse de cette somme puis décider comment les attribuer aux branches. Cela permettrait de conserver le système des objectifs nationaux de dépenses, comme l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) ; on pourrait tout à fait en imaginer un pour la vieillesse et pour la famille.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Ces réponses précises et complètes font mon bonheur. Elles permettront d'enrichir notre rapport et de susciter un débat.
M. Jean-Noël Cardoux. - Votre intervention revient aux fondamentaux de la création de la sécurité sociale : cotiser en fonction de ses ressources et percevoir des prestations en fonction de ses besoins. La société a évolué, mais nous sommes là au coeur du problème. Nous devons articuler des propositions en ce sens.
Quand il était rapporteur général de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, l'actuel ministre des solidarités souhaitait que le financement de la dépendance soit assuré, après l'extinction de la Cades en 2024, par la CRDS. Le Gouvernement comptait sur la croissance pour effacer, au moment de l'extinction de la Cades, la dette résiduelle de l'Acoss, estimée entre 40 et 50 milliards d'euros quand nous avons entendu Gérald Darmanin, en novembre dernier ; nous préconisions, pour notre part, de retrouver une source de financement pour la Cades.
Vous avez indiqué que les taux auxquels emprunte AFT sur les marchés financiers sont plus favorables de 0,1 à 0,3 point par rapport à ce que peut obtenir la Cades. Or, le président de celle-ci nous a indiqué, en audition, que le transfert à l'État de la dette liée à la Covid n'avait pas de sens, car la Cades jouit, grâce à sa notoriété, de conditions d'emprunt très favorables sur les marchés. Confirmez-vous donc cette différence de taux, favorable à l'État, entre l'AFT et la Cades ? Que pensez-vous de l'évolution des taux d'intérêt et de l'incidence, pour l'équilibre de la Cades, d'une augmentation significative des taux ?
M. Rémi Pellet. - Sur les taux, j'ai pris la précaution de citer ma source. Je ne peux en garantir la véracité, mais cela me paraît logique : si la Cades a une telle qualité de signature sur les marchés, c'est qu'elle jouit de la garantie de l'État. Que le responsable de la gestion de la Cades vante son établissement, c'est normal, mais cet établissement a toujours été admirablement géré parce qu'il bénéficie de la garantie de l'État. Je ne vois pas comment la Cades, garantie par l'État, pourrait emprunter à de meilleurs taux, sauf à ce qu'il y ait une particularité que j'ignore.
En outre, sous le premier mandat du président de la Cades, Jean-Louis Rey, cet établissement a été accolé à AFT. Par conséquent, selon mon point de vue, la Cades n'est aujourd'hui rien d'autre qu'une coquille vide ; c'est l'administration des finances, les spécialités d'AFT, qui la gèrent et on a maintenu, pour des raisons d'optique, l'existence de cette caisse. Il m'étonnerait beaucoup que les gestionnaires d'AFT aient, pour l'État, des conditions de refinancement inférieures à celles qu'ils obtiennent pour gérer la Cades. C'est un trompe-l'oeil juridique.
En ce qui concerne l'évolution des taux, personne ne peut la prévoir. J'ai évoqué, dans un article récent, le refinancement des États grâce au soutien des banques centrales. Tant que celles-ci rachètent la dette publique - cela constitue d'ailleurs une monétisation de la dette publique parfaitement contraire, de mon point de vue, aux traités européens -, on a une garantie et les investisseurs, qui sont tenus d'avoir dans leur portefeuille, pour des raisons prudentielles, des titres d'État, continueront de prêter aux États, en les payant, puisque les taux sont négatifs ; c'est comme s'ils mettaient de l'argent au coffre-fort.
Si les taux devaient remonter, ne serait-ce que sous l'effet de l'inflation, cela aurait des effets considérables sur le coût de la dette publique en général et de la dette sociale en particulier. Cela dit, comme on décide de reporter le remboursement de cette dette et de prolonger le prélèvement, rien n'interdirait de recommencer l'opération.
Je me suis livré à une étude historique sur les différentes caisses d'amortissement, en France et en Angleterre, puisque c'est dans ce pays que la notion a été inventée. En 1926, nous en avons créé une, en modifiant une des lois constitutionnelles de la IIIe République pour lui donner un statut constitutionnel. Cela n'a pas empêché que cette caisse d'amortissement serve à tout autre chose que ce pour quoi elle avait été fondée : amortir. Au lieu d'éteindre la dette, on lui a affecté une nouvelle charge et, in fine, on a récupéré les crédits de cette caisse. Il y a une sorte de malédiction des caisses d'amortissement, qui ne servent jamais à ce pour quoi elles sont créées.
On pensait que la Cades allait faire exception ; on était proche du but, il restait peu de milliards à amortir. On, aurait pu constater ce fait inouï, inédit dans l'histoire de nos pays : l'amortissement d'une dette par une caisse destinée à cela. Le projet de loi qui vous est proposé s'inscrit dans la continuité historique, mais ce n'est pas à l'honneur des gestionnaires.
M. René-Paul Savary, président. - Cela transforme ainsi une dette sociale en une dette éternelle. En outre, on veut reprendre, au travers du projet de loi, l'amortissement de la dette des hôpitaux comme justification : comme on réamortit la dette, on peut se permettre de prendre jusqu'à 13 milliards à la dette des hôpitaux ce qui signifie, pour caricaturer, qu'avec une recette, on fait deux dépenses.
Vos propos sur la CNSA et sur les ARS sont décoiffants, mais vous n'avez pas abordé la question du Fonds de réserve pour les retraites (FRR), dont on envisage de prélever les réserves, destinées à se prémunir contre les aléas démographiques ou économiques pour les pensions, afin de rembourser la dette sociale ou d'abonder une nouvelle branche. Qu'en pensez-vous ?
Pensez-vous qu'il faille élargir le périmètre des lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour y inclure l'Union nationale interprofessionnelle pour l'emploi dans l'industrie et le commerce (Unedic) et les retraites complémentaires ?
M. Rémi Pellet. - J'ai proposé de longue date d'étendre le périmètre des LFSS aux régimes complémentaires de retraite et à l'assurance chômage. La Cour des comptes a repris cette idée. Cela se justifie totalement ; je le rappelle dans un article à paraître dans le numéro de la revue Droit social de juillet prochain. Il est normal que ces régimes entrent dans le périmètre des LFSS. En outre, il n'y aurait pas à modifier la loi organique, car celle-ci ne définit pas la notion de sécurité sociale.
On devrait inclure les retraites complémentaires et l'Unedic dans ces lois, pour des raisons non seulement politiques, mais surtout juridiques.
Les prélèvements qui financent l'Unedic sont une part de la CSG, en vertu de la réforme funeste que j'ai dénoncée précédemment, et des contributions patronales à l'assurance chômage. Or ces contributions ont été qualifiées par le Conseil constitutionnel de prélèvements ayant la même nature que les cotisations de sécurité sociale. Par conséquent, l'Unedic est financée par des prélèvements obligatoires, qui sont de même nature que les cotisations de sécurité sociale, lesquelles entrent dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale. Il paraîtrait donc tout à fait normal d'introduire les comptes de l'Unedic dans le périmètre de ces lois.
Pour ce qui concerne les régimes complémentaires, ceux-ci ont été créés sur l'initiative des partenaires sociaux - en 1947 pour l'Association générale des institutions de retraite des cadres (Agirc) et en 1961 pour l'Association pour le régime de retraite complémentaire des salariés (Arrco) - parce que le législateur avait plafonné l'assiette du financement de la sécurité sociale en 1945, dans le seul but de créer une part de marché pour les assureurs privés. C'est ce que mon maître, M. le professeur Jean-Jacques Dupeyroux, appelait le « Yalta de la sécurité sociale » : le « monde socialiste » sous le plafond et le « monde libéral » de l'assurance privée au-dessus du plafond.
Les partenaires sociaux ont donc occupé le terrain, en créant les régimes complémentaires, mais ceux-ci ont été rendus obligatoires par une loi de 1972 ; en outre, ces régimes et le régime de base sont interdépendants, car les systèmes complémentaires sont obligés de suivre l'évolution des régimes de base ; en effet, on voit mal des salariés partir avec leur retraite de base et attendre leur partie complémentaire. Les deux systèmes sont donc liés et il est absolument certain que ces régimes devraient figurer dans les lois de financement. En outre, ces régimes sont considérés par le droit européen comme des régimes de sécurité sociale bénéficiant de l'autorisation de monopole et dérogeant au droit des assureurs privés.
Pour ces deux raisons, on devrait étendre le périmètre des lois de financement de la sécurité sociale, afin que celles-ci deviennent des lois de financement de la protection sociale. Cela dit, si le changement de terme nécessite une révision constitutionnelle, le changement de champ n'implique aucune réforme, parce que la loi organique ne définit pas la notion de sécurité sociale. Le législateur serait donc parfaitement fondé à juger, de lui-même, qu'il peut élargir le champ de ces lois aux régimes complémentaires et à l'Unedic.
J'en viens au FRR : juste avant sa création, une dette des régimes vieillesse avait été transférée de l'Acoss vers la Cades. Celle-ci, qui est financée par la CRDS, un impôt de solidarité, devait donc financer, à son tour, un excès de dépenses provenant de l'assurance du revenu professionnel. Il s'agissait, selon moi, d'une erreur économique et sociale.
Et tandis que la Cades empruntait pour rembourser cette dette, le FRR devait, quant à lui, accumuler des réserves et les placer sur les marchés financiers afin de couvrir d'éventuels déficits du même régime ! Or, lorsque les courbes de taux sont normales, les placements rapportent moins que ce que coûtent les emprunts... Il est arrivé que le Fonds bénéficie d'un taux de rendement supérieur au coût de refinancement de la Cades, mais la situation fut exceptionnelle.
On annonce désormais le remboursement de la dette de la Cades par une partie des réserves du FRR, une opération logique. Mais il y a un problème pour Bercy : contrairement à la CSG, impôt qui n'a pas d'affectation particulière, la CRDS a été créée spécifiquement pour rembourser la dette sociale. En vertu du principe de nécessité de l'impôt, le Conseil constitutionnel pourrait donc juger que la réaffectation de cette contribution sur un autre poste viole une obligation constitutionnelle.
Le ministère des finances tient à ce que la CRDS perdure : si la dette sociale venait à s'éteindre, il faudrait en effet créer une nouvelle contribution, décision difficile à assumer politiquement.
S'agissant des relations de l'assurance maladie et des ARS, la situation est absurde. L'assurance maladie, qui finance à plus de 90 % la dépense hospitalière, n'a pas son mot à dire sur la gestion des hôpitaux, même si elle a des représentants au sein des ARS. Mais ces agences ne sont que des « préfets sanitaires » : elles représentent le ministre au niveau régional. Il ne s'agit en aucun cas de décentralisation administrative, mais de déconcentration politique. Les arbitrages sont faits par des représentants de l'État, qui prennent des décisions touchant l'activité des établissements non pas dans l'intérêt des finances de l'assurance maladie et des assurés sociaux, mais selon des critères sociaux de politique salariale.
Les ARS ne peuvent donc pas procéder aux arbitrages qui seraient financièrement rationnels. Une réforme logique serait qu'elles passent sous la tutelle de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam). Voici le schéma que je propose : le Parlement vote un Ondam par secteur - hôpitaux, médecine de ville, etc. -, puis assigne cette enveloppe à l'Uncam. Celle-ci deviendrait ainsi une véritable agence, au sens non pas français, qui est dévoyé, mais anglo-saxon du terme : elle aurait un véritable mandat de gestion pour une durée donnée, par exemple cinq ans, à charge pour elle d'arbitrer entre les différentes catégories d'offreurs de soins. Enfin, les ARS rendraient compte devant l'Uncam.
La loi Bachelot, qui a changé les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) en ARS, a étendu leurs compétences, lesquelles vont désormais des hôpitaux à la médecine de ville. C'est absurde : alors que la loi Douste-Blazy avait précédemment renforcé les pouvoirs du directeur de l'Uncam vis-à-vis des directeurs de caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), notamment pour négocier avec les syndicats des professionnels de santé, dans le même temps, ces caisses sont sous la tutelle des ARS...
Les CPAM sont donc placées sous une double tutelle, qui peut s'avérer contradictoire. Or il faudrait une unité de gestion. Pour résoudre le problème, certains énarques proposent que l'État reprenne totalement la main sur l'assurance maladie, le pilotage étant assuré par le ministère. Je considère qu'une telle réforme serait catastrophique. Je préconise qu'un mandat de gestion soit confié à l'Uncam, les ARS passant sous le giron de celle-ci. Le directeur de l'Uncam répondrait devant un conseil d'administration composé de représentants des partenaires sociaux. Il s'agirait d'une véritable démocratie sociale.
M. Cardoux évoquait le projet de 1945, qui ne correspond ni au modèle anglais ni au modèle allemand. Le père de cette sécurité sociale française était le conseiller d'État Pierre Laroque, qui a rédigé les deux principales ordonnances, signées par le ministre Alexandre Parodi. Selon le parti communiste, le ministre Ambroise Croizat serait le fondateur de la sécurité sociale ; c'est historiquement faux. Mais je ne fais pas ici de politique, car j'ai beaucoup de respect pour tous les partis.
Selon Pierre Laroque, la conception britannique du modèle social tendait à donner à tous un minimum uniforme et vital. Lui défendait une autre conception, visant à proportionner les cotisations et les prestations au revenu perdu. Ce principe doit perdurer pour ce qui concerne l'assurance vieillesse : aucune réforme ne doit conduire à réduire au plus bas niveau ces prestations et à saborder le système par répartition pour faire place à des régimes de capitalisation.
M. Yves Daudigny. - Selon vous, le choix du Gouvernement de faire supporter la dette par la Cades plutôt que par le budget de l'État est non pas technique, mais profondément politique. Je partage votre point de vue, ainsi que celui de Boris Vallaud : l'affichage d'un tel déficit pourra peser sur les dépenses à venir.
Il y a deux sujets de préoccupation actuellement. Le premier est le remboursement de la dette, notamment les 50 milliards d'euros au titre de 2020. Le second est encore plus important : il faut équilibrer les finances de la sécurité sociale en prenant en compte les nouvelles dépenses, celles qui sont liées à la perte d'autonomie, à la réforme de l'hôpital et à l'allongement de la vie. Il serait de bonne politique au cours des cinq ou dix prochaines années de se servir des recettes sociales, dont la CSG, pour bâtir un nouvel équilibre de la sécurité sociale en intégrant ces besoins nouveaux, tout en assurant le remboursement de la dette par le budget de l'État. Ce dernier point ne pose aucun problème, car le niveau bas des taux sera garanti aussi longtemps que la Banque centrale européenne (BCE) rachètera de la dette publique. L'État a également la possibilité de contracter des emprunts à très long terme, jusqu'à trente ans, ce que ne peut pas faire la Cades. Mais le Gouvernement préfère consacrer la CSG et d'autres recettes au remboursement de l'emprunt...
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Je rappelle que la sécurité sociale fut élaborée par le Conseil national de la Résistance (CNR) en 1944 et que sa création résulte des ordonnances des 4 et 19 octobre 1945 rédigées par Ambroise Croizat, dont le rôle est reconnu non pas seulement par les communistes, mais par l'Histoire !
Outre les questions sanitaires et économiques liées à la crise du coronavirus, se pose désormais le problème de la dette sociale. Que faire des dettes publiques qui s'accumulent depuis le début de cette pandémie et qui viennent alourdir un montant déjà considérable ?
Pour financer les investissements publics, il est nécessaire de taxer les plus hauts revenus et patrimoines, les entreprises multinationales, ainsi que de lutter contre la fraude et l'évasion fiscale et sociale. Par ailleurs, ne pourrait-on sortir la dette des États des marchés financiers et la faire porter par la BCE ?
La crise a également remis en question l'utilité sociale des emplois. Pourquoi ne pas mettre à contribution les revenus financiers, comme c'est le cas - partiellement - avec la CSG, pour financer la sécurité sociale ? Il conviendrait aussi de moduler les cotisations sociales des entreprises en fonction de leur politique sociale, salariale et environnementale.
Mme Laurence Cohen. - Vous avez dit que vos réponses n'étaient pas orientées politiquement, que vous étiez neutre. Je suis dubitative : nous avons tous une orientation politique qu'il faut assumer.
Il est très curieux que vous refassiez l'histoire ! Le ministre Ambroise Croizat a travaillé main dans la main avec un haut fonctionnaire de grande qualité, M. Laroque. Mais que je sache, ce sont les élus de la République, les ministres et les parlementaires qui prennent les décisions politiques. Il faut donc rendre à César ce qui lui appartient.
M. René-Paul Savary, président. - Ce débat est très intéressant, car notre modèle social, unique au monde, est fondé sur les valeurs de 1945. Nous y sommes tous attachés, quelle que soit notre philosophie personnelle.
M. Rémi Pellet. - Contrairement à M. Trump, je ne crois pas que les faits varient en fonction des opinions politiques. Les ordonnances de 1945 ont bien été rédigées par Pierre Laroque et publiées sous la signature de M. Alexandre Parodi : ce sont des faits vérifiables, et non des opinions. M. Croizat a succédé à M. Parodi après la publication de ces ordonnances. Pour autant, je n'ai pas dit que le parti communiste n'avait pas lutté pour que soit créée la sécurité sociale. Il a beaucoup pesé dans les débats, et il faut lui en rendre hommage.
M. Croizat, qui a été ministre jusqu'en 1947, a, quant à lui, validé une loi entérinant la diversité des régimes, alors que le projet originel était la création d'un régime général et universel qui aurait couvert l'ensemble de la population. Je suis universitaire, mon rôle consiste à lire les textes et je pourrai vous adresser les preuves de ce que j'avance.
Madame Apourceau-Poly, la prise en charge des dettes par la BCE existe d'ores et déjà. Cette banque rachète sur le marché secondaire les titres émis par les États et revendus par les banques. Je me félicite qu'elle ait adopté une telle politique, mais, d'un point de vue juridique, il s'agit d'une monétisation de la dette publique. Il n'y a en effet aucune différence entre l'achat direct effectué par la Réserve fédérale des États-Unis ou la Banque centrale du Royaume-Uni, et le rachat sur le marché secondaire. C'est aussi l'analyse du tribunal constitutionnel allemand, qui y voit une atteinte aux traités européens.
Une reprise directe de la dette par la BCE serait contraire à la lettre des traités. Pour le moment, elle mène une politique ambiguë, mais qui aboutit au résultat que vous souhaitez : elle permet aux États de se financer sur les marchés autant qu'ils le souhaitent, et à des taux négatifs. Deux raisons à cela : les banques et les sociétés d'assurance ont des obligations prudentielles les contraignant à détenir des titres publics ; la BCE se porte garante du rachat de ces titres. Si la BCE n'agissait pas ainsi, les États devraient contracter des emprunts à des taux très élevés.
Monsieur Daudigny, vous regrettez que l'on ne se donne pas les moyens de réformer le financement de la santé en empruntant via le budget de l'État. Mon point de vue est légèrement différent : il n'y a pas en France de problème de financement des dépenses de santé. Notre taux de dépenses sociales est le premier au monde et nous dépensons 11 % du PIB pour la santé, comme l'Allemagne ; or ce pays ne connaît pas de déficit de l'assurance maladie, finance ses hôpitaux sans problème et a mieux géré que la France la crise du coronavirus.
Le blocage français a pour origine non pas le manque de moyens des hôpitaux, mais le statut des établissements. En Allemagne, les hôpitaux sont dotés d'un statut de droit privé et leurs agents sont des salariés. C'est le cas, aussi, des caisses d'assurance maladie françaises : depuis 1945, elles sont des organismes de droit privé en charge d'un service public administratif, et leurs personnels sont salariés. Les fondateurs de la sécurité sociale, y compris le partir communiste et les syndicats, ne souhaitaient pas qu'elles soient gérées par des représentants de l'État !
Si les hôpitaux avaient un tel statut, leurs directeurs auraient des marges de manoeuvre plus importantes, une plus grande capacité de gestion. Plusieurs de ces directeurs ont d'ailleurs appelé à ce changement. Notons que les caisses nationales de sécurité sociale créées par les ordonnances Jeanneney de 1967, qui ont un statut d'établissement public, se sont vu reconnaître par le législateur le droit d'employer, à l'instar des caisses de base, des salariés. Je ne comprends pas que l'on ne transpose pas ce modèle aux hôpitaux. Les directeurs ainsi que l'ensemble du personnel soignant et des agents administratifs y gagneraient en termes de souplesse de gestion. Les établissements seraient beaucoup plus réactifs et pourraient faire face aux crises aussi efficacement qu'en Allemagne.
Le nerf de la guerre sanitaire est non pas l'argent, mais le statut des acteurs du soin. Il faut modifier radicalement les relations des professionnels de santé et des ARS avec l'assurance maladie, ainsi que le statut des hôpitaux publics. Et ce n'est pas de la politique !
M. René-Paul Savary, président. - Nous vous remercions, monsieur le professeur. Vos propos décapants et pertinents vont nourrir notre réflexion. Les bonnes intentions originelles ont pu évoluer, mais nous devons être les garants de notre modèle social. Nous ferons part de nos échanges au président Alain Milon.
Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui sera disponible en ligne sur le site du Sénat.
La téléconférence est close à 12 h 20.

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