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Timestamp: 2018-02-22 18:14:32+00:00

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Dokumente in der Rubrik Vergütungsrecht
Newsletter OPS-Kode 8-550
Die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-550) setzt nicht den planerischen Ausweis einer Fachabteilung Geriatrie oder eines Geriatriezentrums voraus. Der Versorgungsauftrag des Fachgebiets Innere Medizin reicht aus.
Urteil des Sozialgerichts Halle vom 10.01.2018, Az.: S 22 KR 455/15, (nicht rechtskräftig)
- Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, Versorgungsauftrag -
im vorliegenden Fall hat sich das Sozialgericht Halle mit der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung befasst. Es vertritt die Auffassung, dass die akutstationäre Behandlung auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur geriatrischen Frührehabilitation umfasst.
Das klagende Krankenhaus mit Sitz in Sachsen-Anhalt hat seit Mitte des Jahres 2011 geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen im Sinne der OPS 8-550 in der Fachabteilung Innere Medizin durchgeführt und abgerechnet. Die beklagte Krankenkasse hat hiergegen eingewandt, dass in Sachsen-Anhalt Geriatrische Zentren planerisch ausgewiesen werden. Da das Krankenhaus keine planerische Ausweisung als Geriatrisches Zentrum habe, dürfe es auch nicht die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung abrechnen. Der Versorgungsauftrag Innere Medizin reiche insoweit nicht aus.
Das Sozialgericht Halle hat der Klage des von uns vertretenen Krankenhauses vollumfänglich stattgegeben. Das Sozialgericht lässt sich in erster Linie davon leiten, dass die Krankenhausplanung in Sachsen-Anhalt der Leistungserbringung nicht entgegensteht. Der Bundesgesetzgeber habe mit der Regelung in § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 KHEntgG die Frührehabilitation zum integralen Bestandteil einer (jeden) akutstationären Behandlung erklärt. Dieses Regelungskonzept des Bundesgesetzgebers habe gem. Art. 31 GG Vorrang vor landesrechtlichen Regelungen jeder Art und gehe erst recht der Landeskrankenhausplanung vor (unter Bezug auf SG Fulda, Urteil vom 21.07.2016, S 4 KR 1115/17; juris).
Das Urteil des SG Halle ist sehr sorgfältig begründet und misst zu Recht den bundesrechtlichen Regelungen in § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V Vorrang vor planungsrechtlichen Regelungen zu. § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V verpflichtet die Krankenhäuser, bei jedweder akutstationärer Behandlung zum frühestmöglichen Zeitpunkt Leistungen zur Frührehabilitation anzubieten. Der aus § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V sich ergebende Behandlungsauftrag könnte vom Krankenhaus nicht erfüllt werden, wenn es hierfür eines zusätzlichen ergänzenden Versorgungsauftrages „Geriatrie“ bedürfe.
Bereits das dem Krankenhaus zugewiesene Gebiet Innere Medizin umfasst nach der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Sachsen-Anhalt den Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in „geriatrischen Syndromen und Krankheitsfolgen im Alter einschließlich der Pharmako-Therapie im Alter“. Mit umfasst ist daher auch die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. Auch die Ausweisung von geriatrischen Zentren durch das Land Sachsen-Anhalt steht dem nicht entgegen. Das Land Sachsen-Anhalt weist für besondere Aufgaben gem. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG Geriatrische Zentren aus. Vorliegend ging es auch nicht um die planerische Anerkennung als Zentrum, sondern um die Beurteilung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses und die Verpflichtung aus § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V.
Die Rechtsauffassung des SG Halle wird schließlich auch bestätigt durch die Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 25/13 R).
Das Urteil des SG Halle ist hier wiedergegeben.
Datum: 22.02.2018 10:44:48
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Newsletter OPS-Kode 8-98b
Bei der Berechnung der im OPS-Kode 8-98b (andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) vorgegebenen halbstündigen Transportentfernung ist die Anflugzeit zum Landeplatz des Krankenhauses als Transportzeit zu berücksichtigen. Bei der Bestimmung des Rettungstransportbeginns und des Rettungstransportendes ist maßgeblich auf die Zeit zwischen der Feststellung der Notwendigkeit eines neurochirurgischen Notfalleingriffs bzw. einer gefäßchirurgischen oder interventionell-radiologischen Maßnahme und dem möglichen Beginn der jeweiligen Maßnahme bei dem Kooperationspartner abzustellen.
Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 23.11.2017, Az.: L 5 KR 90/16, (nicht rechtskräftig)
- Neurologische Komplexbehandlung, halbstündige Transportentfernung, Definition Rettungstransportbeginn, Rettungstransportende, Kooperation, Nachtflug, Hubschrauber, grenzüberschreitende Kooperation bei Rettungshubschraubereinsätzen -
im vorliegenden Fall hat sich das LSG Rheinland-Pfalz mit dem Mindestmerkmal „halbstündige Transportentfernung“ im OPS-Kode 8-98b (andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) befasst. Es vertritt die Auffassung, dass bei einem nächtlichen Einsatz des Rettungshubschraubers die Anflugzeit zum Krankenhaus einzurechnen ist.
Das klagende Krankenhaus behandelte im Jahr 2014 eine Vielzahl von Patienten wegen eines akuten Schlaganfalls und rechnete hierfür die DRG B69C bzw. B70D ab. Diesen Leistungen liegt der OPS-Kode 8-98b (andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) zu Grunde. Die Klägerin kooperiert mit einem anderen Krankenhaus im Bereich der Neurochirurgie. Dieses kooperierende Krankenhaus kann tagsüber bei Einsatz eines Rettungshubschraubers in ca. 19 Minuten erreicht werden. Während tagsüber ein in Rheinland-Pfalz zur Verfügung stehender Rettungshubschrauber eingesetzt wird, muss bei Dunkelheit der Intensiv-Transporthubschrauber (ITH) „Christoph-Rhein-Main“ oder „Christoph-Gießen“ aus Hessen angefordert werden, da der in Rheinland-Pfalz stationierte Rettungshubschrauber nicht fliegt. Hierzu gibt es eine Kooperation zwischen dem Land Rheinland-Pfalz und dem Land Hessen. Nachweislich wird auch nachts die halbstündige Transportentfernung erfüllt.
Die beklagte Krankenkasse vertritt die Auffassung, dass das Mindestmerkmal „halbstündige Transportentfernung“ nicht erfüllt wird.
Auf Anforderung des LSG hat die Klägerin eine Bestätigung der Luftrettungsorganisation in Hessen vorgelegt, wonach die durchschnittliche Anflugzeit des Intensiv-Transporthubschraubers zum Krankenhaus der Klägerin ca. 40 Minuten beträgt.
Das LSG hält das Mindestmerkmal „halbstündige Transportentfernung“ für grundsätzlich nicht erfüllt, es hat daher die Klage abgewiesen. Die halbstündige Transportentfernung könne nur bei Tageslicht eingehalten werde. Da im Winter-Halbjahr über einen längeren Zeitraum Tageslicht für weniger als 12 Stunden pro Tag gegeben sei, ist eine Wahrung der Zeitgrenze in der überwiegenden Zeit regelmäßig nicht möglich. Die Anflugzeit zum Landeplatz am Krankenhaus der Klägerin betrage 40 Minuten und überschreite damit bereits beim Anflug zum Krankenhaus die halbstündige Zeitgrenze. Die Anflugzeit zum Landeplatz am Krankenhaus der Klägerin sei als Transportzeit zu berücksichtigen. Die halbstündige Transportentfernung (Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende) sei im OPS-Kode nicht eindeutig definiert. Aus der systematischen Stellung der Regelung im OPS-Kode sei zu entnehmen, dass es sich hierbei um Notfalleingriffe handele und daher die Zeit zwischen der Feststellung der Notwendigkeit eines neurochirurgischen Notfalleingriffes bzw. einer gefäßchirurgisch oder interventionell kardiologischen Maßnahme und dem möglichen Beginn der jeweiligen Maßnahme bei dem Kooperationspartner maßgeblich sei. Der OPS-Kode 8-98b sei somit nicht erfüllt.
Das LSG hält sich nicht streng an den Wortlaut des OPS-Kodes und unterlegt den OPS-Kode 8-98b einer eigenständigen Definition. Im OPS-Kode 8-98b ist die halbstündige Transportentfernung definiert als „Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende“. Das Abstellen des LSG auf die Zeit zwischen der Feststellung der Notwendigkeit eines neurochirurgischen Notfalleingriffs bzw. einer gefäßchirurgischen oder interventionell-radiologischen Maßnahme und dem möglichen Beginn der jeweiligen Maßnahme bei dem Kooperationspartner lässt sich mit dem Wortlaut des OPS-Kode 8-98b nicht in Einklang bringen.
Der OPS-Kode 8-98b definiert die Transportzeit als Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende. Entgegen der Auffassung des LSG ist diese Definition der Transportentfernung maßgeblich. Als Beginn ist der Augenblick anzusehen, in dem etwas einsetzt (siehe Duden: https://www.duden.de/rechtschreibung/Beginn). Als Ende ist der Zeitpunkt anzusehen, an dem etwas aufhört (siehe Duden: https://www.duden.de/rechtschreibung/Ende). Ausgehend hiervon beginnt der Rettungstransport des Patienten mit der Verbringung in das Rettungstransportmittel und dem Verlassen aus dem Rettungstransportmittel beim Kooperationskrankenhaus. Das LSG legt bei seiner eigenständigen Definition auch nicht den üblichen Sprachgebrauch zu Grunde: Wird auf einer Theaterkarte angegeben: Beginn 20.00 Uhr – Ende 22.00 Uhr, so wird auch dort nicht die Vorbereitungszeit der Schauspieler oder die Anfahrtzeit der Zuschauer eingerechnet.
Auch ein Blick in den OPS-Kode 8-98b gibt einen deutlichen Hinweis, dass es auf die Transportzeit des Patienten ankommt und nicht auf die Abflugzeit des Rettungstransportmittels. So heißt es am Ende der Beschreibung dieses Mindestmerkmals: „Wenn ein Patient transportiert wurde und die halbe Stunde nicht eingehalten werden konnte, darf der Kode nicht angegeben werden“.
Da das Urteil des LSG nicht überzeugt, hat das klagende Krankenhaus in zwei vergleichbaren Verfahren Revision zum BSG eingelegt.
Da die Krankenkassen sich bereits jetzt auf das nicht rechtskräftige Urteil des LSG beruft und erhebliche Beträge im Klagewege geltend machen bzw. verrechnen, wird den Krankenhäusern empfohlen, sich hiergegen zu wehren.
Das Urteil des LSG ist hier wiedergegeben.
Datum: 02.02.2018 08:31:06
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Newsletter Adhäsionen
Wenn Adhäsionen im Verlauf einer anderen Operation gelöst werden, kann der Vorgang im Einzelfall relevanten Aufwand verursachen (DKR 1102a, Version 2010)
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 07.12.2017, Az.: L 5 KR 13/17 (nicht rechtskräftig) -I. Instanz, SG Speyer, Urteil vom 30.11.2016, Az.: S 13 KR 755/14
- Krankenhausbehandlungskosten, Adhäsionen,
das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz hat sich mit der Frage befasst, ob Adhäsionen, die im Verlauf einer anderen Bauchoperation (OPS 5-535.31, Verschluss einer hernia epigastrica: Mit alloplastischen Material: Laparoskopisch transperitoneal) gelöst werden, gesondert mit dem OPS 5-469.21 (Andere Operationen am Darm: Adhäsiolyse: Laparoskopisch) zu kodieren sind. Dies hat es bejaht.
Das klagende Krankenhaus führte am 25.03.2010 bei einem Patienten eine laparoskopische Herniotomie mit Zugang von der linken Bauchseite durch. Unabhängig von der linksseitigen Hernie wurden im Rahmen des Eingriffs Adhäsionen im rechten Bauchraum zwischen Omentum Majus und der rechten Bauchwand sowie ein derber Knoten von 5 mm Durchmesser zunächst unklarer Dignität im rechten Peritoneum festgestellt. Die Adhäsionen wurden wegen der Gefahr von Passagestörungen gelöst.
Am 20.04.2010 stellte die Klägerin der Beklagten u. a. die DRG G04B in Höhe von insgesamt 6.934,00 € in Rechnung. Der Abrechnung lag unter anderem die Kodierung der Prozeduren 5-469.21 (Andere Operationen am Darm: Adhäsiolyse: Laparoskopisch), 5-535.31 (Verschluss einer Hernia epigastrica: Mit alloplastischem Material: Laparoskopisch transperitoneal) und 5-590.53 (Inzision und Exzision von retroperitonealem Gewebe: Exzision von retroperitonealem Gewebe: Laparoskopisch) des Operationen- und Prozedurenschlüssels Version 2010 (OPS) zugrunde.
Die Beklagte zahlte den vollen Rechnungsbetrag und leitete ein MDK-Prüfverfahren ein. Der MDK kam zum Ergebnis, dass die Prozedur 5-469.21 nicht kodiert werden könne. Die Adhäsionen seien zur Ermöglichung des Eingriffs gelöst worden. Es habe sich nicht um einen eigenständigen aufwändigen Eingriff gehandelt. Aus der Streichung resultiert die Fallpauschale
G24Z mit einer Vergütungshöhe von insgesamt 2.373,86 €.
Die beklagte Krankenkasse verrechnete einen Teilbetrag in Höhe von 4.560,14 € mit einem anderem Vergütungsanspruch des klagenden Krankenhauses.
Das klagende Krankenhaus erhob sodann Klage beim Sozialgericht Speyer auf Zahlung der offenen Forderung in Höhe von 4.560,14 €. Das klagende Krankenhaus stützte die Klage insbesondere auf die Kodierregel in 1102a DKR 2010. Nach der Kodierregel in 1102a DKR 2010 kann die Lösung von Adhäsionen eine aufwändige „Hauptprozedur" oder eine im Rahmen einer anderen Prozedur mitdurchgeführte Begleitprozedur („Nebenprozedur") sein. Auch wenn Adhäsionen im Verlauf einer anderen Bauchoperation gelöst werden, kann der Vorgang im Einzelfall relevanten Aufwand verursachen. Dann sind ein Diagnosekode (z.B. K66.0 Peritonale Adhäsionen) für die Adhäsion und ein Prozedurenkode aus 5-469.1 (Bridenlösung) oder 5-469.2 (Adhäsiolyse) für die Lösung der Adhäsionen anzugeben.
Im Klageverfahren holte das Sozialgericht ein Sachverständigengutachten ein, das die korrekte Abrechnung des klagenden Krankenhauses bestätigte.
Das Sozialgericht gab der Klage statt. Gegen das Urteil legte die beklagte Krankenkasse Berufung ein. Die beklagte Krankenkasse machte geltend, die zusätzliche Verschlüsselung des OPS 5-469.21 verstoße gegen die geltenden Abrechnungsvorschriften, insbesondere gegen den Grundsatz der monokausalen Kodierung.
Das Landesozialgericht Rheinland-Pfalz hat die Berufung der beklagten Krankenkasse mit Urteil vom 07.12.2017 abgewiesen.
Das Landessozialgericht kam zur Auffassung, dass es sich bei dem streitigen OPS 5-469.21 um eine signifikante Prozedur im Sinne der DKR P001f handelt, die im vorliegenden Fall zu Recht neben der Prozedur 5-535.31 kodiert wurde. Bei dem Patienten bestand als eigene Erkrankung ein derber Verwachsungsstrang, eine Bride, im rechten Bauch abseits der Bauchwandhernie. Somit wurden zwei unterschiedliche Operationen bei zwei unterschiedlichen Erkrankungen durchgeführt, die lediglich in einer Sitzung über denselben Zugang durchgeführt wurden. Die Abrechnung ist daher zu Recht erfolgt.
Der Senat stellt zu Recht fest, dass die vorgenommene Maßnahme der Adhäsiolyse im rechten Bauch abseits der Bauchwandhernie unabhängig von der Adhäsiolyse im Bereich der Bauchwandhernie erfolgt und aufgrund des hierdurch gegebenen operativen Mehraufwandes gesondert zu kodieren war.
Datum: 18.01.2018 08:29:32
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Newsletter Drug-Eluting-Balloons (DEB)
Urteil SG Speyer 29.11.2017 - Az.: S 13 KR 469/14 (nicht rechtskräftig)
- Drug-Eluting-Balloons (DEB) im Unterschenkelbereich, Vergütungsanspruch, medizinischer Fortschritt, Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt (§ 137c SGB V, alte Fassung),
in einem Verfahren vor dem Sozialgericht Speyer ging es um die Frage, ob das klagende Krankenhaus im Jahr 2014 das Zusatzentgelt ZE137.02 (Medikamente-freisetzende Ballons an anderen Gefäßen, Zusatzinformationen zu Materialien: Art der verwendeten Ballons: Zwei medikamente-freisetzende Ballons an anderen Gefäßen) für eine Behandlung mit Hilfe von Drug-Eluting-Balloons (DEB) im Unterschenkelbereich abrechnen durfte. Dies hat es bejaht.
Der Patient stellte sich im Januar 2014 im Krankenhaus der Klägerin bei pAVK im Stadium IV rechtsseitig vor. Es erfolgte eine Rekanalisation und LZ-PTA sowie DEB-PTA der Arteria tibialis anterior.
Das klagende Krankenhaus stellt der beklagten Krankenkasse u. a. das Zusatzentgelt ZE137.02 (Medikamente-freisetzende Ballons an anderen Gefäßen, Zusatzinformationen zu Materialien: Art der verwendeten Ballons: Zwei medikamente-freisetzende Ballons an anderen Gefäßen) in Rechnung.
Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Vergütung des ZE und stützte sich hierbei auf ein MDK-Gutachten. Der MDK vertrat die Auffassung, dass eine Abrechnung des strittigen Zusatzentgeltes bei fehlender positiver Bewertung der DEB-Indikation im vorliegenden Fall nicht nachvollziehbar sei. Zur Begründung wurde auf die aktuellen Expertenbewertungen abgestellt. Ergänzend wurde darauf hingewiesen, dass die Behandlung des Versicherten offensichtlich nicht im Rahmen einer geforderten weiteren kontrollierten Studie, sondern unter ex ante-Erwartung eines positiven Effektes behandelt worden sei.
Das Krankenhaus erhob Klage beim Sozialgericht Speyer. Das Sozialgericht holte ein Sachverständigengutachten ein. Der Sachverständige führte in seinem Gutachten aus, dass in Anbetracht der vorliegenden kritischen Ischämie mit feuchter Gangrän der dritten Zehe rechts und vorliegenden weiteren Ulzerationen die Gefahr einer Progression der Wunden mit drohendem Beinverlust bestand. Die Anwendung der gewählten Behandlungsmethode war daher dringend medizinisch notwendig. Darüber hinaus hätte die Anwendung von DEB im Unterschenkelbereich in kleineren Studien die Überlegenheit gegenüber unbeschichteten Stents bzw. gegenüber der konventionellen Ballonangioplastie gezeigt.
Das Sozialgericht hat sich der Auffassung des klagenden Krankenhauses angeschlossen und der Klage stattgegeben. Für die vorliegend im Streit stehende Behandlung einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (paVK) der Arteria tibialis anterior (ATA) mit Hilfe von medikamentefreisetzenden Ballons hatte der G-BA zum Zeitpunkt der Behandlung noch keine Überprüfung nach § 137c SGB V durchgeführt. Dementsprechend war diese Behandlungsmethode nicht gemäß § 137c Abs. 1 Satz 3 SGB V (in der bis zum 22.07.2015 gültigen Fassung) von der Leistungserbringung im System der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen.
Die Klägerin durfte die streitgegenständliche Behandlungsmethode (Behandlung mit Hilfe von Drug-Eluting-Balloons) zu Lasten der Beklagten anwenden. Zur Begründung verweist das Sozialgericht auf das von Amts wegen eingeholte Sachverständigengutachten. Der Sachverständige habe nachvollziehbar dargelegt, dass die Anwendung von DEB im Unterschenkelbereich in kleineren Studien die Überlegenheit gegenüber unbeschichteten Stents bzw. gegenüber der konventionellen Ballonangioplastie gezeigt hätte. Es handele sich daher nicht um eine Außenseitermethode, sondern um eine Methode, die erfolgreich praktiziert werde und in der wissenschaftlichen Diskussion stehe. Die Methode habe sich zwar insbesondere zum Behandlungszeitpunkt im Januar 2014 noch nicht als allgemeiner Standard durchgesetzt, sie habe aber dem medizinischen Fortschritt Rechnung getragen.
Das Sozialgericht wendet die Regelung des § 137c Abs. 1 Satz 3 SGB V (in der bis zum 22.07.2015 gültigen Fassung) korrekt an (Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt). Da ein Negativvotum des G-BA nicht vorlag, durfte die Klägerin die streitige Leistung erbringen.
Hieraus ergibt sich jedoch nicht, dass jedwede Behandlung ohne Erfolgsaussicht und ohne qualitative Prüfung im Krankenhaus zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden darf, solange bezüglich der begehrten Behandlungsmethode kein Negativvotum des G-BA vorliegt. Bei der begehrten Behandlungsmethode darf es sich nicht um eine Außenseitermethode handeln und sie muss erfolgreich praktiziert werden.
Neue Behandlungsmethoden können somit im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, auch wenn sie noch nicht durch Studien ausreichend belegt sind und ihr Nutzen noch nicht auf einem hohen Evidenzlevel belegt ist.
Datum: 18.01.2018 08:24:54
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Newsletter Einblick in die Behandlungsunterlagen
Die gesetzlichen Krankenkassen sind berechtigt, im Rahmen eines Rechtsstreits vor dem Sozialgericht, Einsicht in die vollständigen Behandlungsunterlagen (Patientenakten) zu nehmen.
Der OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) verlangt die konkrete Beschreibung der wochenbezogenen Behandlungsergebnisse und eigenständigen Behandlungsziele je Therapiebereich nebst funktions- und personenbezogener Benennung aller teilnehmender Berufsgruppen.
Urteil des BSG vom 19.12.2017, Az.: B 1 KR 19/17 R
- Einblick in die Behandlungsunterlagen durch gesetzliche Krankenkassen, Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (DRG B44B), Dokumentation, OPS-Kode 8-550, konkrete Beschreibung der wochenbezogenen Behandlungsergebnisse, konkrete Beschreibung der eigenständigen Behandlungsziele je Therapiebereich, funktions- und personenbezogene Benennung aller teilnehmender Berufsgruppen -
das BSG hat entschieden, dass Krankenkassen das gesetzlich verbriefte Recht auf Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen des Patienten während eines Rechtsstreits haben. Zudem hat es ergänzende Anforderungen an die Dokumentation des OPS-Kodes 8-550 aufgestellt.
Der dem BSG unterbreitete Rechtsstreit befasste sich auf der einen Seite mit der Fragestellung, ob die beklagte Krankenkasse das Recht zur Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen des Patienten hat und auf der anderen Seite mit der Frage, ob die wöchentlichen Teambesprechungen und die Dokumentation den Anforderungen des OPS-Kodes 8-550 entsprechen.
Aus dem Terminsbericht ist zu ersehen, dass das BSG die Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen durch die gesetzlichen Krankenkassen für zulässig und gerechtfertigt erachtet. Demgegenüber erkannte die Vorinstanz dieses Recht nur dem MDK zu. Aus dem Terminsbericht ist zudem zu entnehmen, dass eine aussagekräftige Dokumentation der wochenbezogenen Behandlungsergebnisse und eigenständigen Behandlungsziele je Therapiebereich nebst funktions- und personenbezogener Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen vom BSG als erforderlich angesehen wird.
Maßgeblich für den Dokumentationsumfang ist der OPS-Kode 8-550 für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. Über diesen Wortlaut hinaus verlangt das BSG nunmehr konkrete Beschreibungen der wochenbezogenen Behandlungsergebnisse und eigenständigen Behandlungsziele je Therapiebereich nebst funktions- und personenbezogener Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen. Dies lässt sich mit dem vom BSG aufgestellten Grundsatz der streng am Wortlaut orientierten Auslegung von Abrechnungsbestimmungen schwer in Einklang bringen.
Zunächst liegt nur der Terminsbericht vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, wird eine ergänzende Kommentierung hierzu erfolgen.
(http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2017&nr=14802)
Datum: 12.01.2018 08:29:05
Newsletter Weaning
Beatmungsfreie Intervalle sind nur als Bestandteil einer gezielten methodischen Entwöhnungshandlung zur Beatmungszeit hinzuzurechnen, die bei maschineller Beatmung aufgrund einer Gewöhnung erforderlich sein kann.
Urteil des BSG vom 19.12.2017, Az.: B 1 KR 18/17 R
- Weaning, DKR 2011 <1001h>, beatmungsfreie Intervalle, Beatmungszeit, maschinelle Beatmung, Masken-CPAP/ASB, Berechnung Beatmungszeit -
entgegen der Vorinstanz (LSG Ba-Wü) setzt das BSG bei der Berücksichtigung der beatmungsfreien Intervalle zur Berechnung der maßgeblichen Beatmungszeit (Beatmung > 95 und < 250 Stunden) eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung voraus. Es müsse zudem eine gezielte methodische Entwöhnungsbehandlung stattfinden.
Der Terminvorschau des BSG ist folgender Sachverhalt zu entnehmen: Ein Patient wurde im Jahr 2011 intensivmedizinisch versorgt und bei klinischem Bild einer Sepsis mit Tachypnoe und peripherem Kreislaufversagen zur Stabilisierung der Atmungs- und Kreislauffunktion über das Maskensystem Evita 4 intermittierend nicht invasiv beatmet. Das klagende Krankenhaus rechnete zu den Zeiträumen der maschinellen Beatmung mit Masken CPAP/ASB auch die Zeiträume für die beatmungsfreien Intervalle hinzu und kam so zu einer Gesamtbeatmungszeit von mehr als 95 Stunden. Das Krankenhaus rechnete daher die DRG A13G ab. Demgegenüber berücksichtigte die beklagte Krankenkasse die beatmungsfreien Intervalle nicht, da u.a. keine Gewöhnung des Patienten an die maschinelle Beatmung erfolgt sei.
Die Vorinstanzen gaben der Klägerin Recht. Das BSG vertritt in seinem Urteil eine andere Rechtsauffassung und wies den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.
Dem Terminsbericht des BSG ist zu entnehmen, dass es davon ausgeht, dass die Berücksichtigung von beatmungsfreien Intervallen bei der Ermittlung der Gesamtbeatmungszeit nach DKR 2011 <1001h> die Gewöhnung an das Beatmungsgerät voraussetzt. Zudem müsse eine gezielte methodische Entwöhnungsbehandlung gegeben sein.
Hierfür fehlte es nach Auffassung des BSG an der erforderlichen Sachverhaltsermittlung, so dass das BSG nicht abschließend entscheiden konnte. Es wies den Rechtsstreit daher zur erneuten Entscheidung an das LSG zurück.
Das Urteil des 1. Senats überrascht. Auf den ersten Blick löst es sich vom Wortlaut der DKR 2011 <1001h>, die weder eine Definition des Begriffs der Entwöhnung enthält, noch den vom BSG geforderten methodischen Entwöhnungsprozess vorgibt. Die DKR 2011 <1001h> regelt lediglich die Berechnung und Dauer der Beatmung und enthält keine Hinweise, wann eine Entwöhnung beginnt und ob eine Gewöhnung eingetreten sein muss. Nach erster Einschätzung verlässt das BSG hierbei den von ihm herausgestellten Grundsatz, dass Abrechnungsbestimmungen und Kodierrichtlinien streng am Wortlaut auszulegen sind.
Datum: 12.01.2018 08:25:57
Newsletter Nachkodierung
Die in § 7 Abs. 5 Satz 2 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2015) vorgesehene 5-Monats-Frist stellt keine Ausschlussfrist für Vergütungsansprüche dar. Krankenhäuser sind daher berechtigt, auch außerhalb der 5-Monats-Frist Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen (Rechnungskorrekturen) vorzunehmen. § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG stellt keine Ermächtigungsgrundlage für die Vereinbarung einer diesbezüglichen materiell-rechtlichen Ausschlussfrist dar.
Urteil des SG Dortmund vom 05.05.2017, S 49 KR 580/16 (rechtskräftig)
siehe auch Urteil SG Reutlingen vom 08.11.2017, Az.: S 1 KR 364/17
- Nachkodierung, Rechnungskorrektur, § 7 Abs. 5 Satz 1, 2 PrüfvV (2015), materiell-rechtliche Ausschlussfrist, 5-Monats-Frist, Korrektur, Ergänzung, Datensätze, Ermächtigungsgrundlage, Verwirkung, Treu und Glauben -
nach wie vor befassen sich die Instanzgerichte mit den Regelungen der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV), die zum Teil für das Abrechnungsverfahren des Krankenhauses einschneidende Regelungen enthalten. Das SG Dortmund befasste sich mit der Fragestellung, ob die Regelung in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV, wonach Krankenhäuser nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nur eine einmalige Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen innerhalb von 5 Monaten vornehmen dürfen, den Charakter einer Ausschlussfrist besitzt. Es hat dies mit überzeugenden Gründen verneint (siehe hierzu auch Urteil SG Reutlingen vom 08.11.2017, S 1 KR 364/17).
Das klagende Krankenhaus führte eine Implantation einer Hüftendoprothese im Jahr 2015 bei einem Patienten durch. Hierfür stellte es der beklagten Krankenkasse die DRG I47B in Rechnung. Nach Bezahlung der Rechnung leitete die Beklagte ein Prüfverfahren durch den MDK ein (Prüfanzeige vom 30.10.2015). Der Prüfauftrag bezog sich auf die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer (Fehlbelegungsprüfung). Der MDK kam mit Gutachten vom 21.12.2015 zum Ergebnis, dass die Abrechnung korrekt erfolgt sei. Die Krankenkasse teilte dies dem Krankenhaus am 11.01.2016 mit.
Am 11.02.2016 erstellte die Klägerin eine neue – um 3.877,99 € höhere - Schlussrechnung, da eine Neukodierung erforderlich sei. In der vorhergehenden Abrechnung seien die Nebendiagnosen M00.95/B96.8! (Infektiöse Arthritis ohne nähere Angabe Hüfte (Hüftgelenk)/Sonstige näher bezeichnete Bakterien als Ursache von Krankheiten, die in den anderen Kapiteln klassifiziert sind) vergessen worden.
Unter Hinweis auf die Regelung in § 7 Abs. 5 Satz 1 PrüfvV (2015) verweigerte die beklagte Krankenkasse die Restzahlung, da die Rechnungskorrektur erst nach Abschluss der MDK-Prüfung erfolgte.
Das SG Dortmund kam zur Auffassung, dass die Nachkodierung durch das Krankenhaus zulässig und der höhere Zahlungsanspruch berechtigt war.
Ausgangspunkt des Urteils ist die Rechtsprechung des BSG, wonach eine nachträgliche Korrektur einer Rechnung unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben (Verwirkung) noch bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahrs zulässig ist. Das Krankenhaus durfte daher die Rechnung aus dem Jahr 2015 noch im Jahr 2016 korrigieren.
Anschließend kommt das SG Dortmund zum Ergebnis, dass für die Vereinbarung einer etwaigen Ausschlussfrist in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV (2015) keine Ermächtigungsgrundlage besteht. Des Weiteren enthalte die Regelung in § 7 Abs. 5 Sätze 1, 2 i.V.m. § 8 Satz 1 PrüfvV (2015) keine Ausschlussfrist. Selbst wenn man eine andere Auffassung vertrete, findet die 5-Monats-Frist vorliegend keine Anwendung.
Zur fehlenden Ermächtigungsgrundlage führt das SG Dortmund aus, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene nach § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG nur berechtigt sind, Verfahrensfragen zu regeln. Weder im Gesetz noch in der Rechtsprechung ist ein derartig enger und tiefgreifender Ausschluss des Vergütungsanspruches anerkannt. Auf die Beendigung des Prüfverfahrens könne daher entgegen der Ansicht der Krankenkasse nicht abgestellt werden. Im Übrigen habe das Krankenhaus keinen Einfluss auf die Durchführung und Beendigung des MDK-Prüfverfahrens.
Des Weiteren hebt das SG Dortmund darauf ab, dass der 5-Monats-Frist in § 7 Abs. 5 Sätze 1, 2 PrüfvV (2015) i.V.m. § 8 Satz 1 PrüfvV (2015) nicht die Bedeutung einer Ausschlussfrist zukommt. Anders als bei § 6 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (2015) und bei § 8 Satz 4 PrüfvV (2015) sei in § 7 Abs. 5 PrüfvV (2015) kein Hinweis auf eine Ausschlussfrist enthalten. Eine solche ausdrückliche Bezeichnung als Ausschlussfrist wäre im Hinblick auf die tiefgreifenden Rechtswirkungen unverzichtbar gewesen.
Selbst wenn man der Regelung in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV (2015) den Charakter einer rechtlich zulässigen Ausschlussfrist beimesse, könne nur eine Rechnungskorrektur bezogen auf den Gegenstand der MDK-Prüfung ausgeschlossen sein. Bezieht sich der Prüfanlass auf einen anderen Sachverhalt als die Rechnungskorrektur, greife eine etwaige Ausschlussfrist von vornherein nicht und die BSG-Rechtsprechung findet uneingeschränkt Anwendung. Auch unter diesem Gesichtspunkt sei daher die Rechnungskorrektur noch bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahrs zulässig.
Das SG Dortmund setzt sich mit überzeugenden Gründen mit der 5-Monats-Frist in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV (2015) auseinander und verneint unter verschiedenen rechtlichen Aspekten den Charakter einer Ausschlussfrist. Das Urteil ist zwar zur Erstfassung der PrüfvV 2015 ergangen, kann aber ohne Weiteres auf die Regelung in § 7 Abs. 5 PrüfvV (2017) übertragen werden. Dies gilt insbesondere für das Argument, dass es für die Regelung einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist an einer Ermächtigungsgrundlage für die Vertragsparteien auf Bundesebene fehle.
§ 7 Abs. 5 PrüfvV (2017) wurde gegenüber der Erstfassung 2015 jedoch um zwei weitere Sätze ergänzt, die wie folgt lauten:
„Sollte eine Begutachtung durch den MDK vor Ablauf der Frist des Satzes 2 beendet sein, ist eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich. In den Fällen der Prüfung vor Ort finden die Sätze 2 und 3 mit der Maßgabe Anwendung, dass eine Korrektur oder Ergänzung nur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort möglich ist.“
Der Anwendung dieser Regelungen für Krankenhausaufnahmen ab 01.01.2017 steht jedoch der Gesichtspunkt entgegen, dass auch hier von den Vertragsparteien auf Bundesebene nicht eindeutig bestimmt wurde, dass es sich hier um eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist handeln soll, während in anderen Bestimmungen dies ausdrücklich aufgenommen wurde (siehe z.B. § 8 Satz 4 PrüfvV (2017)).
Der entscheidende Gesichtspunkt ist hierbei jedoch, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene nach § 17c Abs. 2 KHG nur berechtigt sind, Verfahrensregelungen zu vereinbaren; für Regelungen zur Einschränkung des Vergütungsanspruches sind die Vertragsparteien auf Bundesebene nicht befugt. Bei den Neuregelungen in § 7 Abs. 5 Satz 3 und 4 PrüfvV 2017 handelt es sich jedoch von ihrer Zielrichtung her um materiell-rechtliche Einschränkungen von Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser. Hierfür bedarf es jedoch einer gesetzlichen Grundlage, die nicht besteht.
Das SG Dortmund steht mit seinem Urteil nicht allein. So hat auch das SG Reutlingen, Urteil vom 08.11.2017, Az.: S 1 KR 364/17, die Auffassung vertreten, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene nur befugt sind, Verfahrensregelungen zum Prüfverfahren zu vereinbaren. Weitergehenden Befugnissen dieser Vertragsparteien, beispielsweise zur Regelung von Vergütungsfragen oder deren Ausschluss, lassen sich weder § 17c Abs. 2 KHG noch den hierzu ergangenen Gesetzesmaterialen entnehmen. Ergänzend hat das SG Reutlingen herausgestellt, dass sich § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV (2015) nur an den MDK wende. Eine Regelung zum Ausschluss der Vergütung lässt sich diese Vorschrift angesichts des eindeutigen Wortlauts nicht entnehmen.
Die besprochenen Urteile sind aus den folgenden Links zu ersehen:
https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=193669
https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=197145&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive=
letzte Änderung: 12.01.2018 08:30:41
Newsletter Implantation von Coils
Die Implantation von Coils (im Jahr 2013) ist eine experimentelle, dem Qualitätsgebot nicht entsprechende Behandlungsmethode außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses besteht daher nicht.
Urteil des BSG vom 19.12.2017, Az.: B 1 KR 17/17 R
- Implantation von Coils, Qualitätsgebot, Vergütungsanspruch, Leistungserbringung, Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, NUB-Entgelt -
das BSG hat die Frage entschieden, ob Krankenhäuser im Jahr 2013 berechtigt waren, Coils zu implantieren und das damit verbundene NUB-Entgelt abzurechnen. Es hat beides verneint.
Ein Krankenhaus implantierte bei einer Patientin im Jahr 2013 wegen einer COPD Stadium IV Coils (endobronchiale Nitionolspiralen). Hierzu hatte das klagende Krankenhaus mit den Sozialleistungsträgern eine NUB-Vereinbarung nach § 6 Abs. 2 KHEntgG abgeschlossen.
Die beklagte Krankenkasse zahlte zunächst und verrechnete anschließend den in Frage stehenden Rechnungsbetrag mit einer anderen Rechnung. Das SG hat die Klage abgewiesen. Berufung und Revision blieben ohne Erfolg.
Das BSG hat sich der Auffassung der Vorinstanzen angeschlossen und die Implantation von Coils als experimentelle, dem Qualitätsgebot nicht entsprechende Behandlungsmethode außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung bezeichnet. Die NUB-Vereinbarung des Krankenhauses begründe kein schutzwürdiges Vertrauen auf einen Vergütungsanspruch. Sie regelt lediglich die Vergütungshöhe für den Fall, dass der Patient Anspruch auf die Behandlung hat, weder aber den Grund des Anspruchs noch die Vereinbarung der Therapie mit dem Qualitätsgebot.
Das Urteil des BSG überrascht in mehrfacher Hinsicht.
In der Zwischenzeit sind zu diesem Verfahren neben einer Metaanalyse drei randomisiert-kontrollierte Studien publiziert, die den höchsten wissenschaftlichen Evidenzgrad aufweisen. Diese Studien belegen, dass die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion (BLVR) mit Coils eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit (Zunahme der 6-Minutengehstrecke (6MWT)), eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität (Verringerung im SGRQ – St. George's Respiratory Questionnaire) und eine signifikante Verbesserung der Lungenfunktion durch eine Erhöhung der Einsekundenkapazität (FEV1-Wertes) bewirkt. Auch das IQWiG hat die Studie positiv mit einem Nutzen bezüglich der Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit bewertet. Dem ist anscheinend das BSG für die Behandlung im Jahr 2013 nicht gefolgt. Nicht ausgeschlossen ist, dass in den folgenden Jahren die Studienlage auch vom BSG anders bewertet wird.
Auch die rechtliche Bewertung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) als nicht ausreichenden Grund für einen Vergütungsanspruch, begegnet Bedenken. Bereits bei der Vereinbarung einer NUB muss der Frage nachgegangen werden, ob diese zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden darf (§ 137c Abs. 1 Satz 1 SGB V). Hierfür sind die Vertragsparteien auf Bundesebene berechtigt, eine Bewertung der NUB durch den G-BA zu veranlassen. Mit der Vereinbarung eines NUB-Entgelts für Coils bringen die Vertragsparteien daher richtigerweise zum Ausdruck, dass sie diese Leistung als vereinbar mit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse vereinbar halten, also diese Leistung auch zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden darf.
Zurzeit liegt nur der Terminsbericht des BSG vor. (http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2017&nr=14802)
Sobald die Entscheidungsgründe in schriftlicher Form vorliegen, werde ich weiter berichten.
Datum: 29.12.2017 08:25:11
Newsletter Prüfverfahrensvereinbarung (idF bis 31.12.2015)
§ 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (idF bis zum 31.12.2015) beinhaltet weder einen Einwendungsausschluss noch ein Beweisverwertungsverbot für das Sozialgerichtsverfahren. Ohne ausdrückliche gesetzliche Rechtsgrundlage kann die Amtsermittlungspflicht des SG nicht eingeschränkt werden.
Urteil des SG Detmold vom 16.11.2017, Az.: S 24 KR 836/16
- MDK-Prüfung, Übersendung von Unterlagen, 4-Wochen-Frist, Einwendungsausschluss, Beweisverwertungsverbot, Amtsermittlung, Prüfverfahrensvereinbarung (idF bis 31.12.2015) -
das SG Detmold hat sich mit der Frage befasst, ob § 7 Abs. 2 Satz 3 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV idF bis 31.12.2015) eine Ausschlussfrist beinhaltet. Dies hat es verneint.
Das von uns vertretene Krankenhaus machte Krankenhausbehandlungskosten wegen der Behandlung einer Patientin im Jahr 2015 geltend. Die Aufnahme der Patientin erfolgte zur Durchführung einer funktionellen Septorhinoplastik, einer Korrektur der inneren und äußeren Nase. Die beklagte Krankenkasse hat den MDK zur Prüfung eingeschaltet. Der MDK erbat vom Krankenhaus die Übersendung „sämtlicher Behandlungsunterlagen, die geeignet seien, die Fragestellung der Beklagten bezogen auf den Prüfanlass vollumfänglich zu beantworten.“ Das Krankenhaus übersandte dem MDK daraufhin eine Stellungnahme des Operateurs, der die Gründe für die stationäre Behandlung aufführte.
Der MDK stellte in seinem Gutachten dar, dass die vom Krankenhaus übersandten Unterlagen zur Beurteilung nicht ausreichend sind. Trotz Anforderung seien keine relevanten Unterlagen vom Krankenhaus vorgelegt worden, so dass die medizinische Indikation für den durchgeführten Eingriff nicht nachvollziehbar sei.
Daraufhin teilte die beklagte Krankenkasse mit, dass sich der Anspruch nach § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV auf den unstreitigen Rechnungsbetrag beschränke und sie mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufrechnen werde.
Das Krankenhaus wandte ein, dass § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV keine Ausschlussfrist beinhalte.
Das SG erhob Beweis durch einen Sachverständigen. Dieser kam zur Auffassung, dass der OP-Bericht für eine Beurteilung ausreiche. Es habe sich eindeutig um eine funktionelle und nicht um eine kosmetische Operation gehandelt.
Das SG gab der Klage statt. Es kam zur Auffassung, dass § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV den Amtsermittlungsgrundsatz des SG nicht einschränken könne. § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV sei eine untergesetzliche Norm. Nach der Rechtsprechung des BSG seien materiell-rechtliche Ausschlussfristen zu Lasten der Versichertengemeinschaft unzulässig, weil sie im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot stehen. Gleiches muss dann auch für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser gelten. Aus der PrüfvV könne diesbezüglich kein Einwendungsausschluss bzw. kein Beweisverwertungsverbot hergeleitet werden. Die PrüfvV beziehe sich lediglich auf eine Beschleunigung und bundesweit einheitliche Gestaltung des Prüfverfahrens. Dies ergebe sich aus § 17c KHG und §§ 275 ff. SGB V. Nach der Ermächtigungsnorm dürfen lediglich Abweichungen im Hinblick auf die – hier nicht relevante – 6-Wochen-Frist zur Einleitung des Prüfverfahrens gem. § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V vorgenommen werden. Im Übrigen sei fraglich, ob § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (idF bis 31.12.2015) als Ausschlussfrist konzipiert sei.
Dem SG ist vollständig zuzustimmen. § 17c Abs. 2 KHG enthält nur eine gesetzliche Ermächtigung für die Vertragsparteien auf Bundesebene verfahrensgestaltende Vereinbarungen zu treffen. Die Regelung materiell-rechtlicher Folgen ist nicht Inhalt der Ermächtigungsnorm. Insoweit kann auch die Amtsermittlungspflicht des SG nicht eingeschränkt werden. Legt das Krankenhaus im Laufe des Sozialgerichtsverfahrens weitere Beweismittel vor, müssen diese vom Sozialgericht bewertet werden. Dem Sozialgericht ist es auch nicht verwehrt, nach Beiziehung der Krankenhausakten einen Sachverständigen zur Beurteilung des medizinischen Sachverhalts zu beauftragen.
Die Rechtsprechung des SG Detmold kann auch auf die PrüfvV vom 03.02.2016 angewandt werden. In der Nachfolgefassung der PrüfvV wurde die Frist zur Vorlage von Unterlagen auf 8 Wochen erweitert und eine Nachlieferungsfrist von 6 Wochen festgelegt. Für die in § 7 Abs. 2 Satz 6 und 9 PrüfvV (idF vom 03.02.2016) bestehende Regelung, wonach sich der Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag beschränkt, wenn die betreffende Frist nicht eingehalten wurde, dürfte unter Anwendung der Rechtsprechung des SG Detmold rechtlich unzulässig sein.
Ergänzend wird auf den Rechtstipp vom 30.11.2017 verwiesen, in dem auf den Gerichtsbescheid des SG Gießen vom 10.11.2017, Az.: S 7 KR 70/16 hingewiesen wurde. Auch das SG Gießen geht davon aus, dass § 7 Abs. 2 Satz 3 SGB V keine Ausschlussfrist beinhaltet.
letzte Änderung: 13.12.2017 08:36:01
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References: § 39
 § 2
 Art. 31
 § 39
 § 39
 § 39
 § 2
 § 39
 § 137
 § 137
 § 137
 § 7
 § 17
 § 7
 § 7
 § 7
 § 7
 § 7
 § 8
 § 17
 § 7
 § 8
 § 6
 § 8
 § 7
 § 7
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 § 6

§ 7
 § 7
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 § 7
 § 7
 § 7
 § 17
 § 275
 § 7
 § 17
 § 7
 § 7