Source: https://www.sso.ch/patienten/versicherungen.html
Timestamp: 2019-01-20 23:16:46+00:00

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Kranken-, Unfall-, Militär- und Zusatzversicherungen
Zahnschäden werden von den Versicherungen grundsätzlich nur dann bezahlt, wenn eine "schwere, nicht vermeidbare Erkrankung" vorliegt, die der Patient nicht abwenden konnte. Dies gilt vorab für die Krankenversicherung, sinngemäss aber auch für die Militärversicherung. Bei Unfallschäden stellt sich die Frage, ob sie durch einen "ungewöhnlichen äusseren Faktor" verursacht wurden oder nicht. Eine Zusatzversicherung für Zahnpflegekosten lohnt sich für Erwachsene mit guter Mundhygiene kaum – empfohlen wird sie nur für Kinder (Kieferorthopädie).
Gemäss Art. 31 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) werden zahnärztliche Behandlungen von der Krankenpflegeversicherung nur dann bezahlt, wenn der Zahnschaden durch eine "schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems" oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung bedingt ist. Liegt eine solche Erkrankung vor, so zahlt die Krankenkasse nicht nur einzelne Leistungen, sondern die gesamte notwendige Behandlung. Diese muss zweckmässig und wirtschaftlich sein und darf keine luxuriösen Massnahmen umfassen.
Vor dem Behandlungstermin reicht der Zahnarzt der Krankenkasse einen Behandlungsvorschlag ein. Der Patient muss mit der Behandlung zwar etwas zuwarten, hat dafür aber die Gewähr, dass die Kasse die Behandlung auch wirklich zahlt.
Abgerechnet wird nach dem System «Tiers payant»: Die Krankenkasse bezahlt die Zahnarztrechnung und belastet den Versicherten Selbstbehalt und Franchise.
Kassenpflichtige Zahnerkrankungen sind selten
Die Krankenpflege-Leistungsverordnung zählt in den Art. 17-19 ganze 18 Erkrankungen des Kausystems sowie rund 20 schwere Allgemeinerkrankungen auf, welche unvermeidbare Zahnschäden verursachen. Es handelt sich meist um selten auftretende Krankheiten, die vom Zahnarzt oder vom Arzt diagnostiziert werden müssen. Art. 19a umschreibt die Kostenübernahme für Geburtsgebrechen.
Der Begriff des "Unfalls" ist in Art. 4 des Bundesgesetzes über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) wie folgt definiert:
"Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat."
Die Sozialversicherungen übernehmen die Kosten für die zahnärztliche Behandlung von Unfallfolgen. Für Personen, die im Zeitpunkt des Unfalls in einem Anstellungsverhältnis stehen, ist die Unfallversicherung (UVG) zuständig. Für die anderen Personen (wie Kinder, Nichterwerbstätige oder Selbständigerwerbende) ist diejenige Krankenkasse, bei welcher diese Personen im Zeitpunkt der Behandlung versichert ist, um Kostendeckung anzugehen.
Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen ausgerichtet.
Kauunfall
Beisst man beim Essen auf einen harten Gegenstand und beschädigt dabei einen Zahn, so liegt ein Unfall nur dann vor, wenn er durch einen "ungewöhnlichen äusseren Faktor" verursacht wurde. Ein hartes Knorpelstück in einem Landjäger ist nicht ungewöhnlich und der diesbezügliche Zahnschaden gilt nicht als Unfall; steckt das harte Knorpelstück aber in einer Kalbsbratwurst, womit in dieser Speise nicht zu rechnen ist, so sind die begrifflichen Voraussetzungen für einen "Unfall" erfüllt.
An dieser Stelle ist darauf hinzuweisen, dass ein Patient, der unrechtmässig einen Kauunfall "konstruiert", einen Versicherungsbetrug begeht, was zu einer Bestrafung mit Gefängnis führen kann.
Ergänzungsleistungen (EL) zu AHV und IV
Personen mit einer AHV- oder einer IV-Rente können Anspruch auf Ergänzungsleistungen haben, wenn die vom EL-Gesetz anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen. Die Ergänzungsleistungen werden individuell bemessen.
Im Rahmen der Ergänzungsleistungen können auch Kosten für Zahnbehandlungen vergütet werden. Der Betrag, welcher für die Vergütung von Krankheitskosten zur Verfügung steht, ist begrenzt.
Es werden die Kosten von eidg. diplomierten oder ihnen gleichgestellten Zahnärztinnen und Zahnärzten übernommen. Zahnbehandlungskosten (Kosten des Zahnarztes, der zahntechnischen Arbeiten sowie Kosten für Material und Medikamente) werden vergütet, soweit sie einer einfachen, wirtschaftlichen und zweckmässigen Behandlung und Ausführung entsprechen. Sind die voraussichtlichen Kosten höher als Fr. 3'000.–, so muss der EL-Stelle vorab ein Kostenvoranschlag eingereicht werden, der von ihr zu genehmigen ist.
Die Militärversicherung haftet nach Bundesgesetz über die Militärversicherung für alle Schädigungen der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit des Versicherten und für die unmittelbaren wirtschaftlichen Folgen solcher Schädigungen.Unter besonderen Voraussetzungen haftet sie auch für Zahnschäden (Art. 18a).
Bei Zahnschäden richtet sich die Leistungspflicht der Militärversicherung nach Artikel 31 Absatz 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung. Zudem übernimmt die Militärversicherung die Kosten zahnärztlicher Behandlungen, die durch einen Unfall während des Dienstes bedingt sind.
Die Unfallversicherung und die Krankenversicherung bezahlen die Behandlungskosten nicht vermeidbarer Zahnschäden. Wer seine Zähne korrekt pflegt, hat keine vermeidbaren Zahnschäden und braucht deshalb auch keine Versicherung.
Was hier lakonisch dargestellt ist, zeigt das Problem der Zusatzversicherung für Zahnpflegekosten: Menschen mit guter Mundhygiene («gute Risiken») und damit tiefen Kosten treten der Versicherung nicht bei, da ihre jährlichen Zahnarztkosten tiefer sind als die Versicherungsprämie. Hingegen ist die Versicherung für jene attraktiv, die hohe Kosten haben («schlechte Risiken»). Dies führt dazu, dass eine Zusatzversicherung für Zahnpflegekosten nur gegen hohe Prämien abgeschlossen werden kann.
Wer sich mit der Mundhygiene Mühe gibt und trotzdem immer hohe Zahnarztkosten hat, sollte von seinem Zahnarzt oder seiner Dentalhygienikerin eine genaue Instruktion über den Umgang mit Zahnbürste, Fluoriden und Zahnseide verlangen.
Versichern Sie Ihr Kind für Kieferorthopädie
In gewissen Fällen kann es Sinn machen, für Kinder (bei der Geburt) eine Zusatzversicherung für Kieferorthopädie abzuschliessen, um Fehlstellungen von Zähnen und Kiefern abzudecken. Diese kostet pro Monat je nach Versicherung zwischen 5 und 10 Franken und kann leicht wieder gekündigt werden, wenn keine grösseren Probleme auftauchen. Eigentliche Geburtsgebrechen sind durch Invaliden- und Krankenversicherung abgedeckt. Dies betrifft aber nur die schwersten Missbildungen. Für leichtere Fälle, die trotzdem störend und teuer sein können, besteht keine obligatorische Versicherungsdeckung.
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), Art. 31 - Zahnärztliche Behandlungen
Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), Art. 17 bis 19a
Bundesgesetz über die Militärversicherung (MVG), Art. 18a
Zahnbehandlungskosten - was bezahlen die Krankenkasse?

References: Art. 31
 Art. 17
 Art. 19
 Art. 4
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 18