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Timestamp: 2019-09-17 19:32:54+00:00

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Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln - hier: Definitiv-Unterschenkelprothese mit einem Prothesenfuß proprio foot® - Genehmigungsfiktion - Anwendungsbereich dieser Vorschrift wird nach § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation insgesamt nicht eröffnet
BSG 3. Senat
B 3 KR 18/17 R
SGB V § 13 Abs. 3a
(Nr. 9/2018)
Die Revisionen waren in allen drei Fällen im Sinne der Aufhebung der LSG-Urteile und Zurückverweisung der Sachen an das jeweilige Berufungsgericht begründet. Die im Einzelnen geltend gemachten Ansprüche der Kläger auf Versorgung mit Hilfsmitteln können nicht mit Erfolg auf die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V wegen verspäteter Bescheidung der Leistungsanträge durch die beklagten Krankenkassen gestützt werden. Der sachliche Anwendungsbereich dieser Vorschrift wird nach § 13 Abs 3a S 9 SGB V für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation insgesamt nicht eröffnet. Dies gilt unabhängig davon, ob mit der Genehmigungsfiktion ein Sachleistungsanspruch oder ein Kostenfreistellungs- bzw -erstattungsanspruch für solche selbstbeschafften Leistungen begehrt wird. § 13 Abs 3a S 9 SGB V weist Leistungen zur medizinischen Rehabilitation dem eigenständigen Fristen- und Kostenerstattungsregime des Rehabilitations- und Teilhaberechts für Menschen mit Behinderungen zu (§§ 14, 15 SGB IX aF bzw §§ 14 bis 24 idF des Bundesteilhabegesetzes mWv 1.1.2018 - BTHG). Hilfsmittel der GKV zur Vorbeugung vor Behinderung (§ 33 Abs 1 S 1 Var 2 SGB V) und zum Behinderungsausgleich (§ 33 Abs 1 S 1 Var 3 SGB V) gehören - anders als Leistungen, die der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung dienen (§ 33 Abs 1 S 1 Var 1 SGB V) - zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Sie werden nicht in erster Linie mit dem Ziel eingesetzt, auf die Krankheit, dh den regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand als solchen iS von § 27 Abs 1 S 1 SGB V therapeutisch einzuwirken, sondern hauptsächlich mit dem Ziel, die damit verbundene Teilhabebeeinträchtigung eines Menschen mit Behinderung auszugleichen oder zu mildern. Auf die Unterscheidung zwischen Hilfsmitteln zum unmittelbaren und solchen zum mittelbaren Behinderungsausgleich kommt es für die Frage des sachlichen Anwendungsbereichs der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V nicht an.
In allen drei Verfahren geht es um Ansprüche auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich, nicht aber um solche 'zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung' iS von § 33 Abs 1 S 1 Var 1 SGB V. Auch bei dem im Fall 1 begehrten Therapie-Dreirad fehlt es an dem dazu erforderlichen engen Zusammenhang zwischen dem Einsatz des Hilfsmittels und einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung.
Der Senat kann allerdings jeweils nicht abschließend selbst in den genannten Sachen entscheiden. Die Vorinstanzen müssen nach deren Zurückverweisung in den wiedereröffneten Berufungsverfahren - unabhängig von § 13 Abs 3a SGB V - die Voraussetzungen der Hilfsmittelansprüche nach § 33 SGB V sowie Ansprüche nach den Vorschriften aus dem Bereich anderer Rehabilitationsträger vollumfänglich prüfen. Da die beklagten Krankenkassen die Anträge der Kläger jeweils nicht an andere Rehabilitationsträger weitergeleitet hatten, sind die Beklagten im Außenverhältnis gegenüber den Versicherten zur Überprüfung der Anträge im Hinblick auf alle in Frage kommenden Rechtsgrundlagen verpflichtet (§ 14 Abs 2 S 1 SGB IX). Hierbei wird die Versorgungssituation der Kläger unter Berücksichtigung ihres Wunsch- und Wahlrechts in einer dem Teilhaberecht des SGB IX (idF des BTHG) angemessenen Weise zu berücksichtigen sein. Bislang fehlen hierzu tragfähige Feststellungen der Berufungsgerichte.
Bescheide, mit denen die beklagten Krankenkassen in den Fällen 2 und 3 die vermeintlich nach § 13 Abs 3a S 6 SGB V eingetretene fiktive Genehmigung zurückgenommen haben, gingen mangels Eintritts der Genehmigungsfiktion ins Leere.
SG Speyer, Urteil vom 17.12.2015 - S 17 KR 278/15
LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 05.01.2015 - L 5 KR 43/16
Einen Fachbeitrag zum Urteil finden Sie im Diskussionsforum Rehabilitations- und Teilhaberecht der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation (DVfR) unter:
https://www.reha-recht.de/fileadmin/user_upload/RehaRecht/Di...
R/R7645
Genehmigungsfiktion /
Beinamputation /
Unterschenkelamputation /
Unterschenkelprothese /
Informationsstand: 25.04.2018

References: § 13
 § 13
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 § 13
 § 13
 § 27
 § 13
 § 33
 § 13
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