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Timestamp: 2019-03-21 21:51:54+00:00

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﻿ Formulaire esta gratuit pour votre voyage aux usa | Electronic ESTA
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Nom de famille	*
Saisissez votre nom de famille tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ « Nom de famille » ou « Nom ». Le nom de famille est obligatoire pour remplir la demande.
Prénom usuel	*
Saisissez votre prénom tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ « Prénom ». Ne saisissez qu’un seul prénom dans ce champ. Le prénom est obligatoire pour remplir la demande. Si vous n’avez pas de prénom, saisissez les lettres FNU qui signifient en anglais Prénom inconnu..
Êtes-vous connu sous d'autres noms ou pseudonymes ? *
Indiquez si vous êtes connu sous d'autres noms ou pseudonymes en sélectionnant oui ou non. Il est obligatoire de répondre à cette question pour compléter votre demande.
Autres noms/pseudonymes *
Si vous avez répondu "oui" à la question précédente, saisissez jusqu'à 10 autres noms ou pseudonymes sous lesquels vous êtes connu. Il est obligatoire d'en saisir au moins un pour compléter la demande. Pour chaque pseudonyme : Dans le champ Nom de famille, indiquez votre nom de famille alternatif. Le nom de famille est un renseignement obligatoire pour la demande. Dans le champ Prénom, indiquez votre prénom alternatif. N'indiquez pas votre deuxième prénom dans ce champ. Le prénom est un renseignement obligatoire pour la demande. Si vous n'avez pas de prénom alternatif, saisissez les lettres FNU qui sont l'acronyme de la traduction anglaise de Prénom inconnu.
Sélectionnez votre nationalité, telle qu’elle figure sur votre passeport. L’indication du pays ayant délivré le passeport est obligatoire pour remplir la demande.
Afghanistan (AF) Afrique du Sud (ZA) Albanie (AL) Algérie (DZ) Allemagne (DE) Andorre (AD) Angola (AO) Anguilla (AI) Antarctique (AQ) Antigua-et-Barbuda (AG) Arabie saoudite (SA) Argentine (AR) Arménie (AM) Aruba (AW) Australie (AU) Autriche (AT) Azerbaïdjan (AZ) Bahamas (BS) Bahreïn (BH) Bangladesh (BD) Barbade (BB) Belgique (BE) Belize (BZ) Bénin (BJ) Bermudes (BM) Bhoutan (BT) Biélorussie (BY) Bolivie (BO) Bosnie-Herzégovine (BA) Botswana (BW) Brésil (BR) Brunéi Darussalam (BN) Bulgarie (BG) Burkina Faso (BF) Burundi (BI) Cambodge (KH) Cameroun (CM) Canada (CA) Cap-Vert (CV) Ceuta et Melilla (EA) Chili (CL) Chine (CN) Chypre (CY) Colombie (CO) Comores (KM) Congo-Brazzaville (CG) Congo-Kinshasa (CD) Corée du Nord (KP) Corée du Sud (KR) Costa Rica (CR) Côte d’Ivoire (CI) Croatie (HR) Cuba (CU) Curaçao (CW) Danemark (DK) Diego Garcia (DG) Djibouti (DJ) Dominique (DM) Égypte (EG) El Salvador (SV) Émirats arabes unis (AE) Équateur (EC) Érythrée (ER) Espagne (ES) Estonie (EE) État de la Cité du Vatican (VA) États fédérés de Micronésie (FM) États-Unis (US) Éthiopie (ET) Eurozone (EZ) Fidji (FJ) Finlande (FI) France (FR) Gabon (GA) Gambie (GM) Géorgie (GE) Géorgie du Sud et îles Sandwich du Sud (GS) Ghana (GH) Gibraltar (GI) Grèce (GR) Grenade (GD) Groenland (GL) Guadeloupe (GP) Guam (GU) Guatemala (GT) Guernesey (GG) Guinée (GN) Guinée équatoriale (GQ) Guinée-Bissau (GW) Guyana (GY) Guyane française (GF) Haïti (HT) Honduras (HN) Hongrie (HU) Île Christmas (CX) Île de l’Ascension (AC) Île de Man (IM) Île Norfolk (NF) Îles Åland (AX) Îles Caïmans (KY) Îles Canaries (IC) Îles Cocos (CC) Îles Cook (CK) Îles Féroé (FO) Îles Malouines (FK) Îles Mariannes du Nord (MP) Îles Marshall (MH) Îles mineures éloignées des États-Unis (UM) Îles Pitcairn (PN) Îles Salomon (SB) Îles Turques-et-Caïques (TC) Îles Vierges britanniques (VG) Îles Vierges des États-Unis (VI) Inde (IN) Indonésie (ID) Irak (IQ) Iran (IR) Irlande (IE) Islande (IS) Israël (IL) Italie (IT) Jamaïque (JM) Japon (JP) Jersey (JE) Jordanie (JO) Kazakhstan (KZ) Kenya (KE) Kirghizistan (KG) Kiribati (KI) Kosovo (XK) Koweït (KW) La Réunion (RE) Laos (LA) Lesotho (LS) Lettonie (LV) Liban (LB) Libéria (LR) Libye (LY) Liechtenstein (LI) Lituanie (LT) Luxembourg (LU) Macédoine (MK) Madagascar (MG) Malaisie (MY) Malawi (MW) Maldives (MV) Mali (ML) Malte (MT) Maroc (MA) Martinique (MQ) Maurice (MU) Mauritanie (MR) Mayotte (YT) Mexique (MX) Moldavie (MD) Monaco (MC) Mongolie (MN) Monténégro (ME) Montserrat (MS) Mozambique (MZ) Myanmar (Birmanie) (MM) Namibie (NA) Nations Unies (UN) Nauru (NR) Népal (NP) Nicaragua (NI) Niger (NE) Nigéria (NG) Niue (NU) Norvège (NO) Nouvelle-Calédonie (NC) Nouvelle-Zélande (NZ) Oman (OM) Ouganda (UG) Ouzbékistan (UZ) Pakistan (PK) Palaos (PW) Panama (PA) Papouasie-Nouvelle-Guinée (PG) Paraguay (PY) Pays-Bas (NL) Pays-Bas caribéens (BQ) Pérou (PE) Philippines (PH) Pologne (PL) Polynésie française (PF) Porto Rico (PR) Portugal (PT) Qatar (QA) R.A.S. chinoise de Hong Kong (HK) R.A.S. chinoise de Macao (MO) République centrafricaine (CF) République dominicaine (DO) Roumanie (RO) Royaume-Uni (GB) Russie (RU) Rwanda (RW) Sahara occidental (EH) Saint-Barthélemy (BL) Saint-Christophe-et-Niévès (KN) Saint-Marin (SM) Saint-Martin (MF) Saint-Martin (partie néerlandaise) (SX) Saint-Pierre-et-Miquelon (PM) Saint-Vincent-et-les-Grenadines (VC) Sainte-Hélène (SH) Sainte-Lucie (LC) Samoa (WS) Samoa américaines (AS) Sao Tomé-et-Principe (ST) Sénégal (SN) Serbie (RS) Seychelles (SC) Sierra Leone (SL) Singapour (SG) Slovaquie (SK) Slovénie (SI) Somalie (SO) Soudan (SD) Soudan du Sud (SS) Sri Lanka (LK) Suède (SE) Suisse (CH) Suriname (SR) Svalbard et Jan Mayen (SJ) Swaziland (SZ) Syrie (SY) Tadjikistan (TJ) Taïwan (TW) Tanzanie (TZ) Tchad (TD) Tchéquie (CZ) Terres australes françaises (TF) Territoire britannique de l’océan Indien (IO) Territoires palestiniens (PS) Thaïlande (TH) Timor oriental (TL) Togo (TG) Tokélaou (TK) Tonga (TO) Trinité-et-Tobago (TT) Tristan da Cunha (TA) Tunisie (TN) Turkménistan (TM) Turquie (TR) Tuvalu (TV) Ukraine (UA) Uruguay (UY) Vanuatu (VU) Venezuela (VE) Vietnam (VN) Wallis-et-Futuna (WF) Yémen (YE) Zambie (ZM)
Numéro d'identité national
Numéro d'identité personnel
NOTE: Concernant toutes les références au(x) « pays » dans le présent document, il convient de noter que la Taiwan Relations Act of 1979, Pub. L. No. 96-8, Section 4(b)(1), établit que « lorsque la législation des États-Unis fait référence ou mentionne des pays, nations, États, gouvernements ou autres entités étrangères du même ordre, les termes en question incluent Taïwan et la législation en question s'appliquent également à Taïwan. » 22 U.S.C. § 3303(b)(1). Par conséquent toutes les références au(x) « pays » dans la législation autorisant le Visa Waiver Program, Section 217 of the Immigration and Nationality Act, 8 U.S.C. 1187, doivent inclure Taïwan. Ceci est conforme à la politique des États-Unis d'une seule Chine, aux termes de laquelle les États-Unis maintiennent des relations non officielles avec Taïwan depuis 1979.
Indiquez votre ville, agglomération, village, ou hameau de naissance. La ville, l’agglomération, le village, ou le hameau est un renseignement obligatoire pour la demande. Si vous ne connaissez pas votre ville de naissance, saisissez UNKNOWN (inconnu).
Sélectionnez votre pays de naissance. Le pays de naissance est nécessaire pour remplir la demande.
Pays de résidence	*
Sélectionnez le pays dans lequel vous résidez. Le pays de résidence est obligatoire pour remplir la demande.
Un passeport ou une carte nationale d'identité vous ont-ils déjà été délivrés par un autre pays pour voyager? *
Indiquez si vous êtes citoyen d'un autre pays. Il est obligatoire de répondre à cette question pour compléter votre demande.
Autre nationalité *
Dans le champ Pays, choisissez le ou les pays dont vous êtes citoyen. Si vous avez répondu oui ci-dessus, le pays est un renseignement obligatoire pour votre demande. Dans le champ Numéro de passeport, saisissez votre numéro de passeport tel qu'il apparaît dans votre autre passeport ou vos autres passeports. Le numéro de passeport peut contenir des chiffres et/ou des lettres. Veuillez bien faire la différence entre les deux, par exemple entre le chiffres zéro et la lettre O, ou entre le chiffre un et la lettre I. Le numéro de passeport est un renseignement facultatif pour votre demande.
Numero de Passeport Numero de la carte d'identité
Numéro de document
Année d'expiration
Êtes-vous à présent citoyen ou ressortissant d'un autre pays ? *
AUTRE CITOYENNETÉ/NATIONALITÉ *
Pays de la citoyenneté/nationalité
Comment avez-vous acquis la citoyenneté/nationalité de ce pays ?
De naissance Par les parents Naturalisé Autre
Indiquez le nom de vos parents. Ces renseignements sont obligatoires pour la demande. Si vous ne connaissez pas le nom de l'un ou l'autre de vos parents, saisissez UNKNOWN (inconnu), pour ce parent. Ce champ peut contenir le nom d'un parent biologique ou adoptif, d'un beau-parent ou d'un tuteur. Dans le champ Nom de famille, indiquez le nom de famille de votre parent. Le nom de famille est un renseignement obligatoire pour la demande. Si vous ne le connaissez pas pour l'un ou l'autre de vos parents, saisissez UNKNOWN (inconnu). Dans le champ Prénom, indiquez le prénom de votre parent. N'indiquez pas son deuxième prénom dans ce champ. Le prénom est un renseignement obligatoire pour la demande. Pour l'un ou l'autre de vos parents, si ce parent n'a pas de prénom, ou si vous ne le connaissez pas, saisissez UNKNOWN (inconnu).
Sélectionnez le jour de votre naissance. Le jour de votre naissance est obligatoire pour remplir la demande ou consulter votre dossier.
Mois	*
Sélectionnez le mois de votre naissance. Le mois de votre naissance est obligatoire pour remplir la demande ou consulter votre dossier.
Année	*
Sélectionnez le jour, mois et année de votre naissance. Le jour, mois et année de votre naissance est obligatoire pour remplir la demande ou consulter votre dossier.
Sélectionnez votre sexe, masculin ou féminin. Cette information est obligatoire pour remplir la demande.
Masculin	 Feminin
Saisissez l’adresse e-mail à laquelle vous pouvez être contacté(e). L’adresse e-mail est facultative pour remplir la demande.
Adresse du domicile
Dans le champ Adresse ligne 1, remplissez le numéro et la rue de l'adresse de votre domicile. N'inscrivez pas la ville et l'état dans ce champ. La ligne 1 de l'adresse est un renseignement obligatoire pour la demande.
Dans le champ Ville, indiquez la ville, l'agglomération, le village, ou le hameau. La ville, l'agglomération, le village, ou le hameau est un renseignement obligatoire pour la demande.
Dans le champ Pays, choisissez le pays. Le pays est un renseignement obligatoire pour la demande.
Type de telephone *
Type de telephone
domicile travail mobile autre
Indicatif pays	*
Sélectionnez l’indicatif « pays » du numéro de téléphone où vous pouvez être contacté(e). L’indicatif « pays » et le numéro de téléphone sont facultatifs pour remplir la demande.
Açores +351 Afghanistan +90 Afrique du Sud +27 Aland (îles) +358 Alaska +1 Albanie +355 Algérie +213 Allemagne +49 Andorre +376 Angola +244 Anguilla +1264 Antigua et Barbuda +1268 Antilles Néerlandaises +599 Arabie Saoudite +966 Argentine +54 Arménie +374 Aruba +297 Ascension +247 Australie +61 Autriche +43 Azerbaïdjan +994 Bahamas +1242 Bahreïn +973 Baléares +34 Bangladesh +880 Barbade +1246 Biélorussie +375 Belgique +32 Belize +501 Bénin +229 Bermudes +1441 Bhoutan +975 Bolivie +591 Bosnie-Herzégovine +387 Botswana +267 Brésil +55 Brunei +673 Bulgarie +359 Burkina Faso +226 Burundi +257 Cambodge +855 Cameroun +237 Canada +1 Cap-Vert +238 Caïmans (îles) +1345 Centrafricaine (Rép.) +236 Chili +56 Chine +86 Chypre +357 Colombie +57 Comores +269 Congo-Brazzaville +242 Congo (Rep. Dém. du) +243 Cook (îles) +682 Corée (Rép. de) +82 Corée (Rép. Dém. Pop.) +850 Costa Rica +506 Côte d'Ivoire +225 Croatie +385 Cuba +53 Danemark +45 Diego Garcia +246 Djibouti +253 Dominicaine (Rép.) +1809 Dominique +1767 Egypte +20 El Salvador +503 Emirats Arabes Unis +971 Equateur +593 Erythrée +291 Espagne +34 Estonie +372 Etats-Unis +1 Ethiopie +251 Egypte +20 Falkland (îles) +500 Féroé (îles) +298 France +33 Fvalueji +679 Finlande +358 Gabon +241 Gambie +220 Géorgie +995 Ghana +233 Gibraltar +350 Grèce +30 Grèce +30 Grenade +1473 Groënland +299 Guadelou Guadeloupe (DOM) +590 / +690 Guam +671 Guatemala +502 Guinée +224 Guinée Equatoriale +240 Guinée-Bissau +245 Guyane Française (DOM) +594 / +694 Guyana +592 Haïti +509 Hawaii +1808 Honduras +504 Hong-Kong +852 Hongrie +36 Inde +91 Indonésie +62 Iran (Rép. Isl.) +98 Irak +964 Irlande +353 Islande +354 Israël +972 Italie +390 Jamaïque +1876 Japon +81 Jersey (Ile) +44 Jordanie +962 Kazakhstan +7 Kenya +254 Kirghizistan +996 Kiribati +686 Moldavie +373 Koweït +965 Laos (Rép. Dém. Pop. du) +856 Lesotho +266 Lettonie +371 Liban +961 Liberia +231 Libye +218 Liechtenstein +423 Lituanie +370 Luxembourg +352 Macao +853 Macédoine +389 Madagascar +261 Madère +351 Malaisie +60 Malawi +265 Maldives +960 Mali +223 Malte +356 Man (îles) +44 Mariannes (îles) +670 Marie-Galante +590 Martinique (DOM) +596 / +696 Maroc +212 Marshall (îles) +692 Maurice +230 Mauritanie +222 Mayotte +269 Mexique +52 Micronésie +691 Moldavie +373 Monaco +377 Mongolie +976 Montserrat +1664 Mozambique +258 Myanmar +95 Namibie +264 Nauru +674 Népal +977 Nicaragua +505 Niger +227 Nigeria +234 Niue +683 Norfolk (Ile) +6723 Norvège +47 Nouvelle-Calédonie +687 Nouvelle-Zélande +64 Oman +968 Ouganda +256 Ouzbékistan +7 Pakistan +92 Palau +680 Palestine +970 Panama +507 Papouasie-Nouvelle-Guinée +675 Paraguay +595 Pays-Bas +31 Pérou +51 Philippines +63 Slovénie +386 Pologne +48 Polynésie Française +689 Portugal +351 Porto Rico +1787 Qatar +974 Réunion (DOM) +262 / +692 Rodrigues +230 Roumanie +40 Royaume-Uni +44 Russie +7 Rwanda +250 Saint Barthélemy +590 Sainte-Hélène +290 Sainte-Lucie +1758 Saint-Kitts-et-Nevis +1869 Saint-Marin +378 Saint-Martin +590 Saint-Vincent-et-Grenadines +1784/1809 Saintes +590 Salomon +677 Samoa Américaines +684 Samoa Occvalueental +685 Sao Tome-et-Principe +239 Sardaigne +39 Sénégal +221 Seychelles +248 Sicile +39 Sierra Leone +232 Singapour +65 Slovaque (Rép.) +421 Slovénie +386 Somalie +252 Soudan +249 Sri Lanka +94 Suède +46 Suisse +41 Surinam +597 Swaziland +268 Syrie +963 Tadjikistan (Rép. du) +992 Taïwan +886 Tanzanie +255 Tchad +235 Tchèque (Rép.) +420 Thaïlande +66 Timor Oriental +670 Togo +228 Tokelau +690 Tonga +676 Trinité-et-Tobago +1868 Tunisie +216 Turkménistan +993 Turks et Caïcos (Iles) +1649 Turquie +90 Tuvalu +688 Ukraine +380 Uruguay +598 Vanuatu +678 Vatican +379 Venezuela +58 Vierges Américaines +1340 Vierges Britanniques +1284 Vietnam +84 Yémen (Rép.) +967 Yougoslavie (Rép. Fed. de) +381 Zambie +260 Zimbabwe +263
Numéro	*
Saisissez le numéro de téléphone où vous pouvez être contacté(e). Le numéro de téléphone est facultatif pour remplir la demande.
Entrez votre numéro de passeport, tel qu'il figure sur votre passeport. Le numéro du passeport peut contenir des nombres et / ou des caractères. Veuillez faire la distinction entre le chiffre zéro et la lettre O. Le numéro du passeport est nécessaire pour compléter la demande ou pour vérifier le statut de votre demande.
Pays ayant délivré le passeport (Nationalité)	*
Date de délivrance du passeport
Sélectionnez le jour de délivrance de votre passeport, tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ « Date de délivrance ». L’indication du jour de délivrance de votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.
Sélectionnez le mois de délivrance de votre passeport, tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ « Date de délivrance ». L’indication du mois de délivrance de votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.
Sélectionnez le jour, mois et année de délivrance de votre passeport, telle qu’elle figure sur votre passeport dans le champ « Date de délivrance ». L’indication du jour, mois et l’année de délivrance de votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.
Date d’expiration du passeport
Jour	*
Sélectionnez le jour d’expiration de votre passeport, tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ « Date d’expiration ». L’indication du jour d’expiration de votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.
Sélectionnez le mois d’expiration de votre passeport, tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ « Date d’expiration » ou « Prorogation ». L’indication du mois d’expiration de votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.
Sélectionnez le jour, mois et année d’expiration de votre passeport, telle qu’elle figure sur votre passeport dans le champ « Date d’expiration » ou « Prorogation ». L’indication du jour, mois et année d’expiration de votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.
2039 2038 2037 2036 2035 2034 2033 2032 2031 2030 2029 2028 2027 2026 2025 2024 2023 2022 2021 2020 2019
ADHÉSION GE
Global Entry est un programme développé par le U.S. Customs and Border Protection (la douane et protection des frontières américaine) pour accélérer le processus d'entrée aux Etats-Unis pour les passagers internationaux à faible risque et ayant fait l'objet d'un contrôle préalable. A leur arrivée aux Etats-Unis, les membres du programme passent directement à la borne automatique Global Entry, ce qui leur permet de contourner les files de contrôle des passeports et des papiers de déclarations en douane.
Êtes-vous membre du programme CBP Global Entry ?
Si vous avez répondu Oui à la question, veuillez indiquer votre numéro de membre /PASSID.
Numéro PASSID / Numéro de membre
Fournisseur / Plateforme
Identifiez et sélectionnez sur la liste déroulante les plateformes des médias sociaux que vous utilisez. (FACULTATIF)
Indiquez le nom d'utilisateur, pointeur, pseudonyme ou autre identifiant associés à votre profil dans les médias sociaux.
Données récapitulatives de votre voyage
Ville où vous embarquez
Indiquez la dernière ville où vous embarquerez dans un avion avant d’arriver aux Etats-Unis pour ce voyage. Cette indication est facultative pour remplir la demande.
Informations sur la compagnie aérienne ou maritime
Nom de la compagnie aérienne ou maritime
Sélectionnez le nom de la compagnie aérienne ou maritime avec laquelle vous vous rendrez aux Etats-Unis, si vous disposez de cette information. Le nom de la compagnie aérienne ou maritime est facultatif pour remplir la demande.
Numéro de vol ou nom du navire
Saisissez le numéro de vol ou le nom du navire de la compagnie avec laquelle vous vous rendrez aux Etats-Unis, si vous disposez de cette information. Le numéro de vol ou le nom du navire est facultatif pour remplir la demande.
Adresse durant votre séjour aux Etats-Unis
Ligne d’adresse 1
Saisissez le numéro et la rue du lieu où vous séjournerez pendant votre visite aux Etats-Unis. Ne saisissez pas la ville et l’Etat dans ce champ. La ligne d’adresse 1 est facultative pour remplir la demande. Si vous prévoyez de séjourner dans plusieurs endroits, saisissez la première adresse. Si vous ne connaissez pas l’adresse complète, saisissez le nom de l’hôtel ou du lieu où vous séjournerez. Vous pourrez mettre à jour ces informations après en avoir pris connaissance. Si vous quittez immédiatement les Etats-Unis et n’avez pas d’adresse, saisissez les mots ”En Transit” et votre destination finale.
Ligne d’adresse 2
Complétez l’adresse (appartement, suite, bâtiment, étage, immeuble, etc…). Ne saisissez pas la ville et l’Etat dans ce champ. La ligne d’adresse 2 est facultative pour remplir la demande
Saisissez la ville de l’adresse où vous séjournerez pendant votre visite aux Etats-Unis. L’indication de la ville est facultative pour remplir la demande.
Indiquez l’Etat où vous séjournerez pendant votre visite aux Etats-Unis. L’indication de l’Etat est facultative pour remplir la demande.
Coordonnées de la personne à contacter en cas d'urgence aux États-Unis ou hors des États-Unis
Indiquez qui contacter en cas d'urgence ; il peut s'agir d'une personne é l'intérieur ou é l'extérieur des États-Unis, par exemple, un membre de votre famille, un ami ou un partenaire commercial. Dans le champ Nom de famille, indiquez le nom de famille de votre contact d'urgence. Vous devez remplir ce champ pour remplir la demande. Si vous n'avez pas de contact en cas d'urgence, saisissez UNKNOWN (inconnu).
Indiquez qui contacter en cas d'urgence ; il peut s'agir d'une personne é l'intérieur ou é l'extérieur des États-Unis, par exemple, un membre de votre famille, un ami ou un partenaire commercial. Dans le champ Prénom, indiquez le prénom du contact d'urgence. Vous devez remplir ce champ pour remplir la demande. Si vous n'avez pas de contact d'urgence (ou si votre interlocuteur ne possède pas de prénom), saisissez UNKNOWN (inconnu).
Indiquez l'adresse électronique de votre contact d'urgence. L'adresse électronique est un renseignement obligatoire pour la demande. Vous pouvez également indiquer UNKNOWN (inconnu).
Dans le champ Code Pays, saisissez le code pays du numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence. Le code pays est nécessaire pour remplir la demande. S'il n'y a pas de code pays du numéro de téléphone à appeler en cas d'urgence, vous pouvez saisir des zéros
Dans le champ Numéro, saisissez le numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence. Ce numéro est un renseignement obligatoire pour la demande. S'il n'y a pas de numéro de téléphone à appeler en cas d'urgence, vous pouvez saisir des zéros.
Votre voyage aux États-Unis a-t-il lieu en transit vers un autre pays ? *
Indiquez si votre voyage aux États-Unis a lieu en transit vers un autre pays en sélectionnant oui ou non. Il est obligatoire de répondre à cette question pour compléter votre demande.
Coordonnées du point de contact aux États-Unis
Point de contact aux États-Unis *
Un point de contact aux états-Unis peut être un ami, un parent ou un partenaire commercial. Si vous ne disposez pas d'un point de contact aux états-Unis, veuillez indiquer le nom, l'adresse et le numéro de téléphone de l'endroit où vous serez logé (par exemple un nom d'hôtel). Vous pouvez également indiquer UNKNOWN (inconnu).
Avez-vous ou avez-vous eu un employeur ? *
Indiquez si vous avez ou avez eu un employeur en sélectionnant oui ou non. Il est obligatoire de répondre à cette question pour compléter votre demande.
Nom de l'employeur *
Indiquez le nom de votre employeur actuel. Si vous êtes sans emploi, saisissez le nom de votre employeur précédent. Le nom de l'employeur est un renseignement obligatoire pour la demande. Vous pouvez également saisir SELF-EMPLOYED (travailleur indépendant), STUDENT (étudiant), CHILD (enfant), HOMEMAKER (femme ou homme au foyer), STAY-AT-HOME PARENT (parent au foyer), ou tout autre mot qui décrit votre statut d'emploi.
Saisissez l'intitulé de poste de votre emploi actuel ou de votre dernier emploi. L'intitulé de poste est un renseignement facultatif pour la demande.
Questions vous concernant ? (Répondez Oui ou Non)
1) Souffrez-vous d'une maladie physique ou mentale ou êtes-vous consommateur de drogue ou toxicomane ou souffrez-vous d'une des maladies suivantes (les maladies transmissibles sont précisées en application de la section 361(b) of the Public Health Service Act) : *
Diphthérie
Tuberculose, infectieuse
Fières hémorragiques virales, y compris Ébola, Lassa, Marburg, Crimée-Congo
Maladies respiratoire aigües sévères avec risque de transmission à d'autres personnes et pouvant provoquer la mort
1) Souffrez-vous d'une maladie physique ou mentale ou êtes-vous consommateur de drogue ou toxicomane ou souffrez-vous d'une des maladies suivantes (les maladies transmissibles sont précisées en application de la section 361(b) of the Public Health Service Act) : * Choléra Diphthérie Tuberculose, infectieuse Peste Variole Fièvre jaune Fières hémorragiques virales, y compris Ébola, Lassa, Marburg, Crimée-Congo Maladies respiratoire aigües sévères avec risque de transmission à d'autres personnes et pouvant provoquer la mort
2) Avez-vous été arrêté ou condamné pour une infraction ayant provoqué des dommages matériels graves ou un dommage grave à une autre personne ou une autorité gouvernementale ? *
2) Avez-vous été arrêté ou condamné pour une infraction ayant provoqué des dommages matériels graves ou un dommage grave à une autre personne ou une autorité gouvernementale ?
3) Avez-vous déjà violé une loi en relation avec la possession, l'usage ou le trafic de drogues illicites ? *
3) Avez-vous déjà violé une loi en relation avec la possession, l'usage ou le trafic de drogues illicites ?
4) Avez-vous l'intention de participer ou avez-vous participé à des activités terroristes, d'espionnage, de sabotage ou de génocide ? *
4) Avez-vous l'intention de participer ou avez-vous participé à des activités terroristes, d'espionnage, de sabotage ou de génocide ?
5) Avez-vous déjà commis une fraude ou avez-vous fait de fausses déclarations sur vous-même ou d'autres personnes en vue d'obtenir ou aider d'autres personnes à obtenir un visa ou un droit d'entrée aux États-Unis ? *
5) Avez-vous déjà commis une fraude ou avez-vous fait de fausses déclarations sur vous-même ou d'autres personnes en vue d'obtenir ou aider d'autres personnes à obtenir un visa ou un droit d'entrée aux États-Unis ?
6) Cherchez-vous à présent un emploi aux États-Unis ou avez-vous travaillé dans le passé aux États-Unis sans avoir obtenu une permission préalable du gouvernement américain ? *
6) Cherchez-vous à présent un emploi aux États-Unis ou avez-vous travaillé dans le passé aux États-Unis sans avoir obtenu une permission préalable du gouvernement américain ?
7) vous a-t-on déjà refusé un visa américain dont vous avez fait la demande avec votre passeport actuel ou un ancien passeport ou vous-a-t-on un jour refusé l'entrée aux États-Unis ou retiré votre droit d'admission à un point d'entrée américain ? *
7) vous a-t-on déjà refusé un visa américain dont vous avez fait la demande avec votre passeport actuel ou un ancien passeport ou vous-a-t-on un jour refusé l'entrée aux États-Unis ou retiré votre droit d'admission à un point d'entrée américain ?
Si oui : quand
8) Êtes-vous déjà resté aux États-Unis plus longtemps que la période d'admission que vous avait accordée le gouvernement américain ? *
8) Êtes-vous déjà resté aux États-Unis plus longtemps que la période d'admission que vous avait accordée le gouvernement américain ?
9) Avez-vous voyagé où étiez-vous présent en Iraq, Syrie, Iran, Soudan, Libye, Somalie ou Yémen le 1er mars 2011 ou après ? *
9) Avez-vous voyagé où étiez-vous présent en Iraq, Syrie, Iran, Soudan, Libye, Somalie ou Yémen le 1er mars 2011 ou après ?
A. Souffrez-vous d’une maladie transmissible, de troubles physiques ou mentaux ? Faites-vous usage de stupéfiants ou êtes-vous toxicomane ?
D’après la législation américaine, les maladies transmissibles revêtant une importance sur le plan de la santé publique sont:
- la chancrelle
- la blennorragie
- le granulome inquinal
- la lèpre infectieuse
- la lymphogranulomatose vénérienne
- la syphilis au stade infectieux
- la tuberculose active
- et autres maladies désignées par le Ministère américain de la Santé.
Troubles physiques ou mentaux
En ce qui concerne les troubles physiques et mentaux, répondez « Oui » à cette question si:
1) vous souffrez actuellement de troubles physiques ou mentaux et présentez des antécédents de comportement associé à ces troubles pouvant ou ayant pu constituer une menace pour vos biens, votre sécurité, vos conditions de vie ou celles des autres ; ou
2) vous avez souffert de troubles physiques ou mentaux et présenté des antécédents de comportement associé à ces troubles ayant constitué une menace pour vos biens, votre sécurité, vos conditions de vie ou celles des autres ; ce comportement est susceptible de se reproduire ou de conduire à d’autres comportements dangereux.
Répondez « Non » si :
Vous ne souffrez actuellement d’aucun trouble physique ou mental ; ou vous souffrez ou avez souffert de troubles physiques ou mentaux sans comportement associé pouvant ou ayant pu constituer une menace pour vos biens, votre sécurité, vos conditions de vie ou celles des autres ; ou vous souffrez actuellement de troubles physiques ou mentaux avec comportement associé, mais ces troubles n’ont pas constitué, ne constituent pas, ni ne constitueront une menace pour vos biens, votre sécurité, vos conditions de vie ou celles des autres ; ou vous avez souffert de troubles physiques ou mentaux avec comportement associé ayant constitué une menace pour vos biens, votre sécurité, vos conditions de vie ou celles des autres, mais ce comportement n’est pas susceptible de se reproduire.
Drogués et toxicomanes
Conformément à la législation américaine, les drogués ou toxicomanes peuvent se voir refuser l’admission sur le territoire américain.
Pour de plus amples informations, reportez-vous au § 212(a)(1)(A) de la Loi Immigration and Nationality Act, 8 U.S.C. § 1182(a)(1)(A)), et les réglementations correspondantes du Code des réglementations fédérales (Code of Federal Regulations).
B. Avez-vous déjà été arrêté(e) ou condamné(e) pour un délit ou un crime réprouvé par la morale publique ou pour une infraction relative à des substances contrôlées ; ou avez-vous été arrêté(e) ou condamné(e) pour deux délits pour lesquels la peine totale était de 5 ans ou plus; ou avez-vous été impliqué(e) dans le trafic de substances contrôlées ; ou demandez-vous l’admission aux Etats-Unis dans l’intention de vous livrer à des activités criminelles ou immorales ?	*
Délits réprouvés par la morale publique - De tels délits se réfèrent généralement à une conduite en soi indigne, vile ou dépravée et contraire aux règles de moralité et aux devoirs inhérents aux personnes et à la société en générale. Certains facteurs, comme l’âge du coupable ou la date du délit, sont susceptibles d’influer sur la reconnaissance ou non d’un délit réprouvé par la morale publique en application de la loi sur l'Immigration et la Nationalité.
Pour de plus amples informations, reportez-vous au § 212(a)(2) de la loi Immigration and Nationality Act, 8 United States C. § 1182(a)(2), § 101(a)(43) of the Immigration and Nationality Act, 8 United States C. § 1101(a)(43) et les réglementations correspondantes du Code des réglementations fédérales (Code of Federal Regulations).
C. Avez-vous autrefois été impliqué(e), ou êtes-vous maintenant impliqué(e), dans des activités d’espionnage ou de sabotage ; de terrorisme ; de génocide ; ou, entre 1933 et 1945, avez-vous participé, de quelque façon que ce soit, à des persécutions perpétrées au nom de l’Allemagne nazie ou de ses alliés ?	*
D. Avez-vous l’intention de chercher du travail aux Etats-Unis; ou avez-vous déjà été refoulé(e) ou expulsé(e) des Etats-Unis; ou avez-vous déjà été reconduit(e) à la frontière des Etats-Unis; ou avez-vous obtenu ou cherché à obtenir un visa ou l’admission sur le territoire américain par voie de fraude ou de fausses déclarations?	*
Les personnes sollicitant l’entrée aux Etats-Unis dans le cadre du Programme d’exemption de visa sont admises comme visiteurs et non-immigrants et ne sont pas autorisées à chercher du travail aux Etats-Unis. Il existe, toutefois, de nombreuses catégories de visas de séjour temporaire ou d’immigration permettant d’exercer une activité professionnelle aux Etats-Unis sous réserve de remplir les conditions requises.
Pour de plus amples informations, reportez-vous au § 212(a)(5) of the Immigration and Nationality Act, 8 United States C. § 1182(a)(5).
Pour de plus amples informations sur les visas de travail (catégorie temporaire ou d’immigration), consultez le site www.travel.state.gov.
E. Avez-vous retenu, volontairement ou par la force, un enfant dont le droit de garde avait été confié à un ressortissant américain, ou avez-vous empêché ledit ressortissant d’exercer son droit de garde ?	*
Tout ressortissant étranger qui, après décision d’un tribunal américain d’accorder le droit de garde d’un enfant de nationalité américaine à une personne donnée, retient l’enfant avec ou contre son gré en dehors des Etats-Unis ou empêche le titulaire du droit de garde d’exercer légalement ce droit, se verra refuser l’admission aux Etats-Unis jusqu’a ce que l’enfant soit remis à la personne à qui le droit de garde avait été confié par le tribunal.
Pour de plus amples informations, reportez vous au § 212(a)(10)(C) de la loi Immigration and Nationality Act, 8 United States C. §1182(a)(10)(C).
F. L’admission aux Etats-Unis ou l’octroi d’un visa vous a-t-il déjà été refusé? Un visa d’entrée aux Etats-Unis vous ayant été octroyé précédemment a-t-il été annulé?	*
Si oui : quand	 où
G. Avez-vous fait prévaloir votre immunité pour échapper à des poursuites judicaires ?	*
En ce qui concerne l’exonération de poursuites judiciaires, répondez « Oui » à cette question si tous les énoncés suivants vous concernent:
(a) vous avez commis un crime ou délit grave aux Etats-Unis tel que défini au 8 U.S.C. Sec. 1101(h), comprenant tout forfait en tout temps faisant l’objet d’une exonération de poursuites judiciaires ; et
(b) en conséquence du délit et de l’exonération de poursuites judiciaires en (a), vous avez dû quitter les Etats-Unis ; et
(c) vous ne vous êtes pas, par la suite, soumis(e) à la compétence du tribunal américain compétent en regard à ce délit.
Pour de plus amples informations, reportez-vous au § 212(a)(2)(E) et 101(h) de la loi Immigration and Nationality Act , 8 U.S.C. § 1182(a)(2)(E) et 1101(h).
Renonciation aux droits: Je déclare avoir lu et compris ce formulaire et renoncer par la présente et pour la durée de mon autorisation de voyage obtenue par ESTA au droit de faire réexaminer mon dossier ou de faire appel de la décision de l’agent d’immigration quant à mon admission sur le territoire, ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d’une demande d’admission dans le cadre du Programme d’exemption de visa, autrement que sur la base d’une demande d’asile.
En plus de la renonciation ci-dessus, comme condition de chaque admission aux Etats-Unis dans le cadre du Programme d’exemption de visa, je reconnais accepter de me soumettre à la prise d’identifiants biométriques (comprenant empreintes digitales et photographies) à l’arrivée aux Etats-Unis, et réaffirme renoncer au droit de faire réexaminer mon dossier ou de faire appel de la décision de l’agent d’immigration quant à mon admission sur le territoire, ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d’une demande d’admission dans le cadre du Programme d’exemption de visa autrement que sur la base d’une demande d’asile.
* Attestation: J’atteste par la présente avoir lu, ou m’être fait lire, toutes les questions et déclarations figurant sur cette demande et les avoir comprises. Les réponses et informations fournies dans cette demande sont sincères et exactes dans la limite de mes connaissances.
* Pour les tiers soumettant la demande au nom du candidat : j’atteste par la présente avoir lu à la personne dont le nom figure sur ce formulaire (le demandeur) toutes les questions et déclarations y figurant. J’atteste en outre que le demandeur certifie qu’il a lu, ou qu’on lui a lu, toutes les questions et déclarations figurant sur cette demande, qu’il comprend toutes les questions et déclarations y figurant, et qu’il renonce à tout droit de faire réexaminer son dossier, de faire appel de la décision de l’agent d’immigration quant à son admission, ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d’une demande d’admission dans le cadre du Programme d’exemption de visa, autrement que sur la base d’une demande d’asile. Les réponses et informations fournies dans cette demande sont sincères et exactes dans la limite des connaissances du demandeur.
* J'accepte les termes et conditions du site: www.electronic-esta.com
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References: § 3303
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 § 1182
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 § 1182
 § 101
 § 1101
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 § 1182
 § 212
 §1182
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