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Timestamp: 2020-06-03 12:24:40+00:00

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Dal 12/06/09 7621689
La responsabilità penale del medico in casi gravi nonostante il consenso al trattamento del paziente.
Cassazione, sez IV n. 13746 del 13.01.2011
Negli ultimi 10 anni si è avuto un incremento di circa il 65% dei procedimenti in materia di responsabilità professionale medica, ed addirittura del 134% di cause nei confronti di singoli medici.
Anche per questo, forse, si sta sempre più sviluppando un sistema di medicina difensiva, conscia ed inconscia. Le ultime attenzioni giudiziarie si soffermano sulla tipicità colposa; acquista rilievo la condotta del singolo sebbene l’organizzazione e la struttura sanitaria siano ancora protagoniste.
In proposito fondamentale risulta la sentenza della Cassazione, sez IV n. 13746 del 13.01.2011 sull’accanimento terapeutico ed in particolare sul rapporto tra medicina difensiva ed accertamento della responsabilità penale medica.
Nella fattispecie concreta, le condizioni della paziente erano tali che qualsiasi intervento non avrebbe potuto portare ad un miglioramento ed alcun beneficio.
In tali casi il medico, secondo il principio espresso dalla Suprema Corte, sembra doversi trattenere dall’operare anche laddove il paziente lo richieda esprimendo così il proprio consenso. Nasce, evidentemente, un contrasto tra accanimento terapeutico e consenso del paziente, ponendosi in concreto un problema di medicina difensiva. Gli interventi chirurgici in casi estremi non sarebbero consentiti. Si legalizza uno strumento di medicina difensiva attraverso il quale il medico si possa creare un salvacondotta per la propria responsabilità.
Il consenso informato ex L. 253/2009, i cui presupposti sono l’autodeterminazione e il diritto alla salute, contrasta con l’applicazione di una metodologia difensiva.
A ben vedere questa sentenza non è assolutamente un lasciapassare per la medicina difensiva.
Il consenso informato sviluppa la propria importanza anche nei casi estremi di diritto alla salute, anche quando sia richiesto in condizioni in cui il soggetto è a conoscenza della pericolosità dell’intervento stesso.
La Cassazione fonda la sua decisione su una diversa ratio decidendi. Nel caso in sentenza sarebbe stato un errore del medico, il quale, dopo la prima operazione ne aveva svolta un’altra senza rendersi conto che c’era un’emorragia in atto. E’ stata proprio questa emorragia a provocare la morte del soggetto che, secondo consulenza medico-legale, forse ad oggi sarebbe ancora vivo.
La statuizione della Corte sembra, così, un principio a futura memoria.
“ In presenza dei presupposti per dichiarare estinto per prescrizione il reato di omicidio colposo addebitato ai medici che avevano eseguito un intervento chirurgico dal quale non era ragionevolmente possibile attendersi un beneficio per la salute o un miglioramento per la qualità della vita del paziente affetto da una patologia molto grave, che pure aveva manifestato il proprio consenso informato, non si può addivenire i sede di legittimità ad una pronuncia di assoluzione, qualora nella sentenza impugnata siano riscontrabili non già elementi idonei ad integrare la prova evidente dell'innocenza degli imputati, bensì valutazioni logicamente conducenti all'accertamento della responsabilità degli stessi”
quali responsabili del delitto di cui all'art. 589 c.p., commesso, con apporti di cooperazione cabale differenti (in relazione alle rispettive qualità: l' H. in veste di primario chirurgo dell'Ospedale (OMISSIS);
La Corte d'appello di Roma, recependo e facendo propria la motivazione della sentenza di primo grado (che aveva condiviso le conclusioni formulate dal collegio dei periti nominati dal GIP in sede di incidente probatorio) ha individuato la causa mortis della L. (sopravvenuta ad ore 1,00 dell'(OMISSIS) in costanza di ricovero ospedaliero) in un'Insufficienza cardio- circolatoria sopravvenuta in paziente affetta da neoplasia pancreatica con diffusione generalizzata (metastasi plurime in corrispondenza del peritoneo, dei cavi pleurici, dell'intestino, delle ovaie, del fegato e dei polmoni) operata di ovariectomia e di asportazione di massa neoplastica presigmoidea con decorso post - operatorio complicato dal sanguinamento per lesioni al legamento falciforme e per la lacerazione del polo inferiore della milza.
Hanno quindi i Giudici di secondo grado ravvisato la sussistenza del nesso di causa nell'omessa, tempestiva identificazione delle lesioni (soprattutto di quella splenica) causa dell'emorragia, avuto riguardo anche alle condizioni cliniche della paziente (rese manifeste dalla diagnosi di plurime affezioni neoplastiche formulate anche da un chirurgo ricercatore straniero che si occupava di cancro del pancreas) già note prima dell'intervento e soprattutto dei valori ematici nonchè della sintomatologia di anemizzazione che la stessa aveva presentato (ipotensione, senso di oppresslone, ecc.) nel decorso post - operatorio, anteriormente all'esecuzione del primo massaggio cardiaco (ovvero tra le ore 20,00 e le ore 22,30) come pure nell'aver omesso di allertare il Reparto di guardia chirurgica, presidiato, quel pomeriggio, dal dr. A.. In particolare ha sottolineato la Corte d'appello che, come delineato nel capo di imputazione, all'imputato N. risaliva un contributo più rilevante nella causazione dell'evento finale. Questi, intervenuto al letto della paziente la sera del giorno del decesso, reintervenendo sulla donna senza anestesia e pur avendo rilevato la presenza di sangue nel peritoneo, avrebbe dovuto in primo luogo accertare da dove aveva origine il sanguinamento e quindi procedere a bloccare l'emorragia in atto, asportando la milza ovvero procedere all'emostasi con punti di sutura applicati al legamento falciforme.
Il prioritario profilo di colpa in cui versavano gli imputati è stato evidenziato dalla stessa Corte nella violazione delle regole di prudenza, applicabili nella fattispecie, nonchè delle disposizioni dettate dalla scienza e dalla coscienza dell'operatore. Nel caso concreto, attese le condizioni indiscusse ed indiscutibili della paziente (affetta da neoplasia pancreatica con diffusione generalizzata, alla quale restavano pochi mesi di vita e come tale da ritenersi "inoperabile") non era possibile fondatamente attendersi dall'intervento (pur eseguito in presenza di consenso informato della donna quarantaquattrenne, madre di due bambine e dunque disposta a tutto pur di ottenere un sia pur breve prolungamento della vita) un beneficio per la salute e/o un miglioramento della qualità della vita. I chirurghi pertanto avevano agito in dispregio al codice deontologico che fa divieto di trattamenti informati a forme di inutile accanimento diagnostico-terapeutico. Ricorrono per cassazione tutti gli Imputati.
Con il terzo ed il quarto motivo, deduce il ricorrente il vizio di difetto, contraddittorietà o manifesta illogicità della motivazione. La Corte d'appello non ha tenuto in alcun conto (non verificando peraltro le relative risultanze probatorie) la circostanza, di indubbia rilevanza, concernente l'incertezza diagnostica dell'origine del tumore, al cui accertamento mirava l'intervento di laparoscopia diagnostica, fermo il fatto, confermato anche dai periti d'ufficio, che la paziente , pur affetta da neoplasie in fase avanzata, non presentava condizioni di grave compromissione degli apparati cardiocircolatorio e respiratorio o delle funzioni del sistema nervoso centrale. In caso di tumore a partenza pancreatica (come purtroppo poi acclarato) non residuavano significative speranze di sopravvivenza; mentre nel caso di tumore di origine ovarica, le aspettative di vita potevano raggiungere i tre anni. Illogicamente disattendendo quanto sostenuto dai periti della difesa a rettifica di giudizi in precedenza espressi e dallo stesso imputato, i Giudici d'appello hanno ascritto agli imputati di non essersi colposamente accorti del cospicuo sanguinamento provocato alla milza durante la fase laparoscopica. In verità se fosse stata causata una siffatta lesione il sangue avrebbe invaso il campo operatorio (peraltro ingrandito otto volte dall'apposito visore) tanto più che la paziente (come ammesso poi al dibattimento dal perito prof. F.) era in posizione anti - Trendelemburg vale a dire con la testa in alto e le gambe in basso. Nè, passando dalla laparoscopia alla laparotomia, erano stati tolti i trocars, come accertato dall'ottica a fine intervento.
La Corte d'appello ha altresì omesso di valutare criticamente che alla condotta dell'imputato non poteva risalire la produzione di una lesione splenica di cm. 1,5 sia perchè, come chiarito dai periti della difesa, per accedere al pancreas, fu sezionato un breve tratto del legamento gastrocolico, in una sede distante dalla milza (tant'è vero che nell'esame autoptico non si accennava alla mobilizzazione della flessura splenica) sia perchè una sì rilevante lesione, provocando un cospicuo sanguinamento, non poteva passare inosservata, a fortiori dopochè l'intervento laparotomico, aveva avuto luogo una nuova esplorazione laparoscopica del tutto ignorata dai periti e dai Giudici di merito. Inoltre nessuno dei sintomi tipici di un'emorragia splenica (tachicardia, sudorazione fredda, caduta di pressione, ecc.) era stato registrato dall'anestesista, nel corso dell'intervento e neppure nel primo decorso post - operatorio, nella paziente , veduta invece da taluni testi chiacchierare con un'amica ed in buone condizioni e senza dolori, non potendo ritenersi sufficiente in contrario il solo dato, evidenziato dalla Corte d'appello, relativo all'emocromo. A smentire ancora l'assunto della Corte d'appello in ordine alla sussistenza di una lesione alla milza causata dall'imputato, evidenzia il ricorrente, valgono sia il fatto che, come attestato dal teste dr. G., medico di guardia, il materiale ematico aveva fatto la sua prima comparsa nei drenaggi solamente ad ore 22,30 circa del giorno dell'intervento (conclusosi in mattinata) durante le manovre rianimatorie sia la circostanza, emersa dall'esame autoptico, del rinvenimento, all'interno dello sfondato della loggia splenica, di una piccola raccolta di sangue, in parte coagulato, di 200 cc. Il che non poteva dirsi compatibile con una lesione della milza verificatasi al momento dell'intervento. Come emerso in dibattimento, non era comunque possibile che, anche ove vi fosse stata fuoriuscita di sangue dal legamento falciforme (che presenta, anatomicamente, vasi microscopici), da ciò sarebbe derivata un'emorragia mortale; donde l'errata affermazione di responsabilità degli imputati cui era pervenuta la Corte d'appello sul punto.
Con argomentazioni illogiche e criticamente non condivisibili, i Giudici di secondo grado hanno poi escluso le prospettazioni alternative avanzate dalla difesa, che aveva individuato la causa dell'emorragia, nel caso fortuito dovuto all'imprevedibile cedimento delle clips metalliche applicate per suturare i vasi sezionati durante l'ovariectomia; cedimento a sua volta cagionato dalle cattive condizioni generali dei tessuti della paziente , affetta da neoplasia.
Con il quinto ed il sesto motivo di ricorso, lamenta la difesa che la Corte d'appello, incorrendo nel vizio di violazione della legge penale, ha erroneamente ravvisato profili di colpa a carico dell'imputato nonchè la sussistenza del nesso di causa quando invece, in capo all'imputato H., non poteva ravvisarsi alcuna condotta penalmente rilevante. A fronte della reale ed imprevedibile causa dell'emorragia e della obiettiva gravità della neoplasia al pancreas allo stadio 4^, di cui la L. era portatrice, significativamente rilevante, per escludere il nesso di causa, è l'ulteriore fattore alternativo costituito da quanto affermato dai medici specialisti canadesi (interpellati dalla donna nell'agosto 2001) secondo i quali, in caso di tumore di origine pancreatica, alla stessa restavano circa sei mesi di vita; sicchè la morte della paziente sarebbe comunque sopravvenuta nel mese di dicembre, solo in dipendenza dell'ormai inarrestabile peggioramento della malattia.
Erroneamente la Corte d'appello ha ritenuto integrasse gli estremi della colpa l'aver deciso di sottoporre la paziente ad intervento chirurgico atteso che sia l'incertezza obiettiva della diagnosi circa l'origine del tumore (dovuta anche agli accertamenti eseguiti all'epoca, solamente tramite la TAC) sia la comprovata grande manualità di cui disponeva il prof. H. (riconosciuta anche dal perito d'ufficio prof. T.) potevano non escludere che un intervento radicale, pur presentando la paziente un quadro clinico di indubbia gravità, avrebbe portato ad un aumento della sopravvivenza e ad un miglioramento della qualità della vita.
Poichè il sanguinamento si era manifestato solo dopo le ore 22,30 a seguito della manovra rianimatoria, a questa non poteva che farsi risalire anche la lesione della milza (organo attinto da un vaso nel quale scorrono circa cinque litri di sangue al minuto, come chiarito dai periti) attesa la particolare violenza del massaggio cardiaco cui la paziente , per circa venticinque minuti, era stata sottoposta tanto da cagionarle la frattura dello sterno e di due coste tanto più che i valori dell'emoglobina erano rimasti buoni fino alle ore 23,14, dopochè avevano avuto inizio le pratiche rianimatorie. Denunzia da ultimo la difesa la violazione del disposto dell'art. 521 c.p.p. - pur ribadendo il vizio di manifesta illogicità della motivazione - in cui sarebbe incorsa la Corte d'appello nei ritenere l'imputato M. responsabile anche dell'intervento chirurgico eseguito dal dr. N. ad ore 0,5 del 12 dicembre 2001, direttamente al letto della paziente , quando invece era dato di fatto assolutamente incontrovertibile che il dr. M. non aveva preso parte a tale fase chirurgica, non essendo tale addebito oggetto di contestazione allo stesso; contestazione limitata alla mancata identificazione, per colpa generica - sia durante l'atto operatorio sia successivamente, prima del termine dello stesso - della lesione della milza, provocata dai tre sanitari nel corso dell'intervento chirurgico dagli stessi compiuto In equipe.
Censura, in secondo luogo, il ricorrente l'illogicità delle argomentazioni con cui la Corte d'appello ha denegato l'acquisizione di un CD - ROM, richiesta dalla difesa ad illustrazione degli effetti di una lesione splenica ed a smentita degli infondati assunti dei periti secondo i quali una siffatta lesione, ancorchè lieve ed ancorchè minima, avrebbe potuto causare un sanguinamento "cospicuo, ma lento".
- all'impossibilità della produzione di un'emorragia, in conseguenza della disinserzione del legamento falciforme;
- alla inevitabile causazione di cospicuo ed abbondante sanguinamento per effetto di una lesione splenica, neppure essendo ipotizzabile che di esso gli operatori non si fossero immediatamente accorti giacchè il sangue avrebbe invaso massicciamente il campo operatorio tanochè, ove non rapidamente arrestata, una siffatta emorragia avrebbe condotto a morte la paziente molto rapidamente e non certamente dopo sei o sette ore come ritenuto nel caso di specie
Risalendo la consumazione del delitto di cui all'art. 589 c.p. all'(OMISSIS), il termine massimo di prescrizione di anni sette e mesi sei - tenuto conto delle interruzioni sopravvenute nel corso del procedimento - benchè ulteriormente prolungato di mesi due e giorni quattro a motivo del periodo di sospensione compreso tra il 14 novembre 2006 ed il 18 gennaio 2007, a seguito del rinvio del procedimento di primo grado, disposto in dipendenza dell'astensione dei difensori dalle udienze si è definitivamente compiuto il 15 agosto 2009. Nella fattispecie, pur essendo entrata in vigore, in data 8 dicembre 2005, la L. n. 251 del 2005, il suddetto termine di prescrizione, benchè calcolato secondo diversi parametri in applicazione delle due differenti discipline dell'istituto succedutesi nel tempo, dopo la data di consumazione del reato (art. 2 c.p.) non ha subito variazioni di durata, avuto riguardo al titolo del reato ed alla entità della pena detentiva prevista, atteso in particolare, ex art. 157 c.p., comma 1, n. 4 e comma 2, nel testo previgente, l'avvenuto riconoscimento a tutti gli imputati delle attenuanti generiche.
Tanto premesso, occorre verificare se, avuto riguardo ai motivi dedotti dai ricorrenti (sintetizzati nello svolgimento del processo ed ai quali si rinvia per evitare inutili ripetizioni) in relazione alle argomentazioni svolte dalla Corte d'Appello di Roma nell'impugnata sentenza, i ricorsi stessi presentino profili di inammissibilità per la manifesta infondatezza delle doglianze ovvero perchè basati su censure non deducibili in sede di legittimità, tali, dunque, da non consentire di rilevare l'intervenuta prescrizione (posto che si tratterebbe di causa originaria di inammissibilità).
Per quel che concerne, l'applicabilità dell'art. 129 c.p.p., comma 2, va ricordato che, in forza dei consolidati principi di diritto enunciati da questa Corte, il sindacato di legittimità, ai fini della eventuale applicazione della surrichiamata disposizione, deve essere circoscritto all'accertamento della ricorrenza delle condizioni per addivenire ad una pronuncia di proscioglimento nel merito con una delle formule prescritte: la conclusione può essere favorevole al giudicabile solo se la prova dell'insussistenza del fatto o dell'estraneità ad esso dell'imputato risulti evidente, sulla base degli stessi elementi e delle medesime valutazioni posti a fondamento della sentenza impugnata, senza possibilità di nuove indagini e di ulteriori accertamenti che sarebbero Incompatibili con il principio secondo cui l'operatività della causa estintiva, determinando il congelamento della situazione processuale esistente nel momento in cui è Intervenuta, non può essere ritardata. Qualora il contenuto complessivo della sentenza non prospetti, nei limiti e con i caratteri richiesti dall'art. 129 c.p.p., l'esistenza di una causa di non punibilità più favorevole all'imputato, deve prevalere l'esigenza della definizione immediata del processo (in tal senso cfr., ex plurimis, Sez. Unite, n. 35490/2009 35490/2009 , Tettamant).
Nella concreta fattispecie, nella sentenza della Corte d'appello (resa peraltro a conferma della sentenza di condanna di primo grado) non sono riscontrabili elementi di giudizio idonei ad integrare la prova evidente dell'innocenza dei prevenuti, ma sono, anzi, contenute valutazioni di segno diametralmente opposto, logicamente conducenti all'accertamento della responsabilità degli stessi. Non sono pertanto ravvisabili ictu oculi. I profili di violazione della legge sostanziale e processuale prospettati dai ricorrenti, posto che, avuto riguardo al testo della sentenza impugnata, si rileva che la Corte distrettuale - attraverso il percorso motivazionale sopra ricordato (nella parte relativa allo svolgimento del processo), da intendersi qui integralmente richiamato onde evitare superflue ripetizioni - ha analizzato, secondo i canoni prescritti, gli aspetti concernenti le problematiche relative alla sussistenza della condotta colposa contestata agli imputati e del nesso causale tra la condotta stessa, quale descritta nell'imputazione, e l'evento, non mancando di esprimere le proprie valutazioni al riguardo, con considerazioni che consentono di escludere non solo che possa ritenersi acquisita ovviamente senza la necessità di procedere ad alcun approfondimento nella valutazione del materiale probatorio agli atti - la prova evidente dell'innocenza degli imputati, ma anche che possa parlarsi di compendio probatorio contraddicono o insufficiente tale da legittimare il prevalere della causa di proscioglimento nel merito sulla causa estintiva del reato (cfr. Sez. Unite, n. 35490/2009 35490/2009 , Tettamanti).
In linea di principio, sempre alla stregua del ricordato l'insegnamento delle Sezioni Unite, deve escludersi che il giudice di legittimità possa rilevare il vizio di motivazione della sentenza impugnata - che necessariamente condurrebbe all'annullamento con rinvio - essendo invece tenuto a far luogo alla immediata declaratoria di estinzione del reato, giacchè la stessa pronunzia preliminarmente avrebbe adottare il giudice di rinvio. Identica conclusione va formulata in relazione alle questioni di nullità prospettate da tutti gli imputati, con le diverse argomentazioni in narrativa evidenziate, In ordine all'asserita violazione del principio di correlazione tra contestazione e sentenza, stante, appunto, l'intervenuta declaratoria di prescrizione che comunque non consentirebbe di rilevare alcuna nullità, eventualmente configurabile.
Da ultimo giova rimarcare che, contrariamente a quanto sostenuto dai difensori degli imputati nel corso dell'odierna discussione, intervenuta una causa estintiva del reato, l'eventuale difetto o contraddittorietà od insufficienza della prova della colpevolezza dell'imputato non consente di accedere al proscioglimento nel merito, ex art. 530 c.p.p., comma 2 potendo prevalere la causa di non punibilità, à sensi dell'art. 129 cpv. c.p. e art. 531 c.p.p., comma 1, nel solo caso in cui quest'ultima sia "evidente", emerga in modo palese, "positivamente" dagli atti processuali

References: sentenza 
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 sentenza 
 art. 157
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 sentenza 
 art. 530
 art. 531