Source: https://www.slideserve.com/daisy/veden-z-znamu-ve-zdravotnictv
Timestamp: 2018-12-13 19:09:00+00:00

Document:
PPT - Vedení záznamů ve zdravotnictví PowerPoint Presentation - ID:931487
Vedení záznamů ve zdravotnictví PowerPoint Presentation
Vedení záznamů ve zdravotnictví
<iframe src="https://www.slideserve.com/embed/931487" width="600" height="497" frameborder="0" marginwidth="0" marginheight="0" scrolling="no" style="border:1px solid #CCC;border-width:1px 1px 0;margin-bottom:5px" allowfullscreen webkitallowfullscreen mozallowfullscreen> </iframe>
Vedení záznamů ve zdravotnictví - PowerPoint PPT Presentation
Vedení záznamů ve zdravotnictví. Zuščich Ondřej FF UP Drobiličová Andrea 2009. Současné české zdravotnictví. Enormní rozvoj nových medicínských technologií – vzdělávání, technika Enormní rozvoj informačních technologií Legislativní turbulence – změny požadavků
Zuščich Ondřej	FF UP
Drobiličová Andrea	2009
Současné české zdravotnictví
Enormní rozvoj nových medicínských technologií – vzdělávání, technika
Enormní rozvoj informačních technologií
Legislativní turbulence – změny požadavků
Informovaný pacient – podpora bezpečnosti, relativní alibi
Zdravotnictví součást trhu – marketing
Zvyšující se požadavky na znalostní a emoční potenciál zaměstnanců
Zvyšující se nároky na „papíry“!!!
Typy záznamů ve zdravotnickém zařízení
Povinné ze zákona (zákon o péči o zdraví lidu, zdravotním pojištění, zdravotnických prostředcích, stavební zákon, zákon o léčivech,…)
Povinné z technické normy (ČSN 33 1500 – revize elektrických zařízení, ČSN 60 601 – zdravotnické elektrické přístroje, ..)
Povinné ze systému managementu kvality
Norma ISO 9001 – certifikace
Norma 151893
Akreditační standardy národní/mezinárodní pro: nemocnice, laboratoře, sociální péči (SAK, ISO)
d) Záznamy potřebné pro zajištění provozu zdravotnického zařízení
Organizační řád, Provozní řád
Procesní mapa, karty procesů
Soustava vnitřní legislativy zdravotnického zařízení (řády, směrnice, standardy, ..)
Analýzy mimořádných událostí
Analýzy ukazatelů efektivity, funkčnosti a kvality definovaných procesů
Závěry procesně orientovaných interních auditů
Příklady procesů zdravotnického zařízení
Proces řízení nemocnice:
Analýzy rizik – zákon o finanční kontrole
Agenda vnějších kontrol včetně opatření
Dokladování neustálého zlepšování
Agenda řídících kontrol včetně opatření
Agenda povinných hlášení
Agenda neshod – mimořádných událostí
Agenda vnitřní komunikace - zápisy
Agenda externí komunikace – podpisové vzory
Proces finančního řízení:
Agenda zdravotních pojišťoven (smlouvy, samoplátci, cizinci)
Agenda výběrových řízení na dodavatele
Agenda smluvních vztahů
Proces personálního řízení:
Systematizace pracovních míst
Popisy pracovních míst, doklady o kvalifikaci
Pracovní smlouvy, platové výměry
Doklady o realizaci adaptačního procesu
Doklady o pravidelném hodnocení zaměstnanců
Další personální agenda (důchody, finanční úřad, zdravotní pojištění)
Proces řízení dokumentace:
Záznamy o připomínkovém řízení
Záznamy o schvalovacím řízení
Záznamy o distribuci
Záznamy o seznámení zaměstnanců
Záznamy o rušení řízených dokumentů
Proces řízení podpůrných služeb:
Zdravotnická technika, elektrospotřebiče – identifikace
Metrologie, vyhrazená technická zařízení
Správa budov, archivy
Technologické celky (medicínské plyny, vzduchotechnika, ..)
Úklid, prádlo, sterilizace, hygienický režim
Odpady, nakládání s nebezpečným odpadem, jedy
Stravování, BOZP, PO, krizový management
Proces poskytování zdravotní péče:
Záznamy o skladování léčivých přípravků
Preskripce léčivých přípravků
Nakládání s opiáty
Agenda klinických studií léčiv
Hlášení protiprávní hospitalizace
Hodnocení ukazatelů kvality, hlášení nozokomiálních nákaz
Proces monitorování a měření:
- Agenda spokojenosti pacientů/zákazníků
Agenda spokojenosti zaměstnanců
Záznamy z interního auditu
Hodnocení indikátorů procesů
Kvalitní,bezpečná a efektivní zdravotní péče může být poskytována jen díky standardizaci postupů a řádně a včasně vedené zdravotnické dokumentaci.
zdravotnická dokumentace je s ohledem na svůj význam nejdůležitějším, nejdiskutovanějším a neproblematičtějším záznamem zdravotnického zařízení
smysl zdravotnické dokumentace je dán samotnou podstatou medicíny a vychází ze základních principů zdravotnické etiky
zdravotnická dokumentace je souhrn dokumentů o onemocnění pacienta, prodělaných vyšetřeních, léčení a o dalších skutečnostech souvisejících se zdravotním stavem
kvalitně, komplexně a jednotně vedená zdravotnická dokumentace je základem pro poskytování správné péče, správnému pacientovi a na správném místě
Legislativní rámec vztahující se ke zdravotnické dokumentaci
Hlavní zdravotnický zákon 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu
Zdravotnickou dokumentaci řeší § 67 b.
(zdravotnické zařízení je povinno vést zdravotnickou dokumentaci)
Vyhláška č. 385/2006 Sb. o zdravotnické dokumentaci ve znění pozdějších předpisů
úmluva o lidských právech a biomedicíně (klinický výzkum)
zákon č. 123/2000 Sb., vyhláška č. 11/2005 Sb. – přístrojové vybavení
zákon č. 117/2000 Sb. o návykových látkách (Evidenční kniha návykových látek, přípravků a prekurzorů pro ostatní zdravotnická zařízení, zařízení sociální péče a při poskytování veterinární péče)
stavovský předpis ČLK č. 10: Etický kodex
práva pacientů: bez legislativního podkladu
Související legislativa - význam
zdravotnická dokumentace jako důkaz prováděných činností – vykazování zdravotním pojišťovnám
zdravotnická dokumentace jako cenný vědecký materiál – věda a výzkum, , vědecká činnost, výukový materiál
zdravotnická dokumentace jako důkaz funkčnosti a provozuschopnosti přístrojového vybavení používaného v péči o pacienta (provozní deník, seznam užitých přístrojů, servisní knihy..)
zdravotnická dokumentace jako důkaz správného zacházení s návykovými látkami
zdravotnická dokumentace jako bezpečnostní opatření:
posuzování postupu lege artis
posuzování informovanosti pacienta
Legislativní bezpečnost zdravotnického zařízení – dokladovatelnost a průkaznost
Zdravotnická dokumentace je především vizitkou zdravotnického zařízení
systematičnost: časová posloupnost, data, časové údaje, identifikace osob, materiálu, postupů
včasnost: záznam veden v reálném čase, kontinuita záznamu
komplexnost: lékařská, ošetřovatelská, psychologická, fyzioterapeutická..
srozumitelnost: shodná formální úprava, používání zkratek
pravidelnost a čitelnost
§67, odstavec 4 zákona 20/1966 Sb.
- zápis ve zdravotnické dokumentaci musí být veden průkazně, pravidelně a čitelně; je průběžně doplňován a musí být opatřen datem zápisu, identifikací osoby, která zápis provedla (podpis a razítko)
Co není zapsáno, není uděláno!!!!
Formy zdravotnické dokumentace
§ 67 b., odstavec 5: zdravotnická dokumentace může být vedena na záznamovém nosiči ve formě textové, grafické nebo audiovizuální. Údaje obsažené ve zdravotnické dokumentaci musí být vedeny v listinné formě nebo elektronické podobě
údaje lze přepsat z listinné do elektronické formy, ovšem musí být zachována listinná forma
Označení zdravotnické dokumentace
§ 67 b. odstavec 3: každá samostatná část zdravotnické dokumentace musí obsahovat identifikační údaje, označení zdravotnického zařízení, které ji vyhotovilo
Zdravotnická dokumentace musí obsahovat:
název, adresu, identifikační a telefonní číslo zdravotnického zařízení
název zdravotnického zřízení, které vede dokumentaci
jméno, příjmení, rodné číslo, bydliště, údaje o zdravotní pojišťovně, v případě neznalosti rodného čísla – datum narození, číslo pojištěnce
Na každém jednotlivém listě zdravotnické dokumentace je uvedeno:
název, logo zdravotnického pracoviště
Zdravotnická dokumentace v požadavcích akreditace
SAK – spojená akreditační komise
Kontinuální zvyšování kvality spojené s udělením certifikátu jakosti na základě splnění a dodržování akreditačních standardů (50).
Z celkového množství 50 akreditačních standardů se téměř 50 % zabývá problematikou kvality informací a vedení zdravotnické dokumentace.
Standard č. 44 SAK – zdravotnická dokumentace obsahuje dostatečné informace o identifikaci pacienta, diagnóze a postupech léčby
Standard č. 45 SAK – operační protokol je zpracován okamžitě po operaci
Standard č. 20 SAK – všichni pacienti jsou v den propuštění vybaveni propouštěcí zprávou
Způsob zápisu do dokumentace
Záznam musí být proveden psacím strojem, na počítači nebo čitelně nesmazatelnou tužkou
Zápis musí být pravdivý, průkazný a čitelný
Každý zápis musí obsahovat:
identifikaci – jméno a příjmení, titul, podpis osoby provádějící záznam
Zápis musí být opatřen i časem:
poskytnutí neodkladné péče
přijetí k hospitalizaci, propuštění ze zdravotnického zařízení, úmrtí
operační protokol, anesteziologický záznam
překlad pacienta na jiné oddělení, či do jiného zdravotnického zařízení
odmítnutí péče zdravotnického zařízení pacientem
Četnost záznamů
Dle typu zdravotnického pracoviště:
Standardní oddělení – minimálně 2 x denně
JIP, ARO (dospělí, děti) – minimálně 4 x denně
Následná péče (LDN..) – minimálně 1 x denně
Záznam by měl obsahovat informace o změně zdravotního stavu na základě indikace léčebných opatření, stav hodnocený objektivně a subjektivně
Do zdravotnické dokumentace mohou nahlížet a to v rozsahu nezbytně nutném pro splnění konkrétního úkolu v rozsahu své kompetence:
lékaři, zdravotní sestry, fyzioterapeuti, lékárníci, psychologovép, kliničtí logopedové v souvislosti s poskytováním zdravotní péče
pověření členové příslušné komory při šetření případů podléhající disciplinární pravomoci komory
revizní lékaři pojišťoven v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění
soudní znalci v oboru zdravotnictví v rozsahu nezbytně nutné k vypracování posudku
lékaři správních úřadů – vyřizování konkrétních stížností a podnětů
lékaři Státního úřadu pro jadernou bezpečnost
členové znaleckých komisí
lékaři orgánů sociálního zabezpečení v souladu se zákonem č. 582/1991 Sb.o organizaci a provádění sociálního zabezpečení
osoby získávající způsobilost k výkonu povolání v rozsahu nezbytně nutném a na základě prokazatelného souhlasu pacienta, tyto osoby jsou rovněž vázány povinností mlčenlivosti
veřejný obhájce práv v souvislosti s šetřením
Inspektoři Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod
Přístup pacienta ke zdravotnické dokumentaci
§ 67 b., odstavec 12 – pacient má právo na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci vedené jeho osobě a v jiných zápisech, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu
Za osoby mladší 18 let nebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům mají právo na informace jejich právní zástupci
pacient má právo nahlížet do své zdravotnické dokumentace a pořizovat její kopie, žádost předává zdravotnickému zařízení
pacient může pověřit jinou osobu nahlížením, pořizováním kopií – písemný souhlas
pacient musí souhlasit s nahlížením ze strany studentů, stážistů – písemný souhlas
pacient musí dát písemný souhlas s poskytováním informací o jeho zdravotním stavu
pacient může zakázat poskytování informací a nahlížení do zdravotnické dokumentace
o těchto právech informuje pacienta lékař
Příjem pacienta k ústavnímu léčení je podmíněn vystavením přijímacího protokolu, který obsahuje:
podrobnou anamnézu, dle jednotlivých odborností (OA, RA, SA, PA, FA, …)
zhodnocení nynějších obtíží, identifikace bolesti
zhodnocení případných předchozích klinických a paraklinických vyšetření
objektivní fyzikální vyšetření dle odbornosti – komplexní zhodnocení
diagnostickou rozvahu (pracovní diagnóza)
užití škálovacích a skórovacích systémů pro hodnocení stávajícího stavu, prognostických markerů (nutriční dotazník, EuroScore, APACHE I, II, SOFA, NYHA, CCS, Killip…)
stanovení potřeb zdravotní péče v biopsychosociální – plán péče
edukaci/informování pacienta (současný léčebný režim, průběh hospitalizace..)
datum, čas vystavení přijímacího protokolu, datum a čas přijetí k hospitalizaci, identifikace lékaře vystavujícího přijímací protokol
Ošetřovatelská dokumentace - příjem
Součástí příjmové dokumentace je i ošetřovatelská dokumentace vztahující se k příjmu pacienta k hospitalizaci
Ošetřovatelská anamnéza: zmapování potřeb pacienta dle jednotlivých komponent somatické oblasti až do oblasti psychosociální (dokumentace lišící se v závislosti na užitém konceptu ošetřovatelství), využití opět specifických skórovacích a škálovacích systémů (MMS, klasifikace dle Maddona, Nortonova škála, ADL test, nutriční dotazník, VAS – bolest..)
- diferenciace škálovacích systémů dle druhu ošetřovací jednotky
Na základě získaných informací ošetřovatelská diagnostika, stanovení ošetřovatelských diagnóz – specifikace ošetřovatelských problémů
stanovení cílů, konkrétních, krátkodobých, středně a dlouhodobých
stanovení intervencí vedoucích ke splnění cílů
pravidelné hodnocení dosáhnutí cíle nebo respecifikace problému (v průběhu hospitalizace v závislosti na vývoji potřeb pacienta)
Součástí příjmu pacienta je vyplnění informovaných souhlasů pacienta po předchozím informovaní o náležitostech těchto dokumentů.
- souhlas s hospitalizací, v případě nemožnosti získání jej od pacienta nutné detenční řízení (oprávnění neoprávněné hospitalizace)
- informovaný souhlas, v případě jakéhokoliv invazivního diagnostického či terapeutického zákroku
- souhlas s nahlížením do zdravotnické dokumentace ze strany studentů, stážistů
- souhlas pacienta s podáváním informací o jeho zdravotním stavů
- souhlas s následným převzetím do ambulantní péče
- práva pacientů, uložení cenností, Domácí řád
Pacienta lze z opodstatněných důvodů hospitalizovat i přes jeho nesouhlas s hospitalizací, respektive bez podepsání souhlasu s hospitalizací/léčbou
V případě onemocněních stanovených zvláštním předpisem, zejména infekční onemocnění (TBC, ..)
Bacilonosičství (bříšní tyfus, HIV virus, ..)
Pacient je ve stavu, kdy jeho souhlas nelze vyžádat a jedná se o úkony k záchraně života či zdraví
Pokud se tato osoba jeví pod vlivem drog, alkoholu nebo duševně nemocná a ohrožuje sebe nebo své okolí
V takovémto případě jen nutno oprávnění neoprávněné hospitalizace – detenční řízení, informování soudu do 24 hodin od počátku hospitalizace, soud schvaluje zákonnost hospitalizace do sedmi dnů
Identifikace osob, které lze informovat, podat informace o současné zdravotním stavu pacienta (nevztahuje se pouze na rodinu)
Místo, datum, podpis pacienta/zákonného zástupce a zdravotnického pracovníka, který záznam zpracoval
V případě nemožnosti podpisu pacienta:
podpis dalšího zdravotnického pracovníka
podpis důvodů, proč pacient není schopen podpisu
podpis způsobu, jak projevil pacient svou vůli
Struktura informovaného souhlasu
Povaha onemocnění, prognóza/důvod navrhovaného postupu
Průběh výkonu, předpokládaný prospěch/úspěch výkonu
Možná alternativa výkonu, dopady odmítnutí
Režim před a po výkonu
Údaje o změnách zdravotní způsobilosti po výkonu
Poučení o právu pacienta svobodně a bez nátlaku se rozhodnout
Prohlášení pacienta, že v případě výskytu komplikací vyžadujících okamžitý zásah nutný k záchraně života či zdraví souhlasí s jeho provedením
Datum, identifikace a podpis pacienta a lékaře, který poučení provedl
Souhlas pacienta/zákonného zástupce s poskytnutím výkonu/péče
Lékař osobně vysvětlil
Pacient měl možnost se zeptat na všechno v souvislosti s výkonem/péčí
INFORMOVANÝ SOUHLAS Příklad informovaného souhlasu
lékař, který provedl poučení (hůlkovým písmem) jméno, příjmení, datum narození pacientky (hůlkovým písmem)
Dnešního dne jsem byla lékařem poučena o zdravotním výkonu, který mi má být proveden. Označení zdravotního výkonu (popřípadě několika výkonů): punkční biopsie prsu pod ultrazvukovou ( nebo stereotaktickou) kontrolou.
Účelem tohoto zdravotního výkonu je: zjištění přesného histologického složení nejednoznačné podezřelé formace v prsu
Zdravotní výkon bude probíhat takto:
Bude provedeno znecitlivění místa vpichu injekcí anestetika ( např. Mesocain 1%) a poté krátké naříznutí kůže. Pod ultrazvukovou (stereotaktickou) kontrolou bude zavedena bioptická jehla a pomocí bioptického zařízení bude odebráno několik vzorků k histologickému vyšetření. Následuje komprese místa vpichu a odběru tkáně, přiložení krycího obvazu.
Byla jsem poučena, že jako alternativa místo shora uvedeného lékařem doporučeného výkonu lze provést: operační biopsii
Byla jsem dále poučena, že lékařem doporučený výkon má následující rizika:
• Alergická reakce na znecitlivující látku – riziko těžkých reakcí je do 0,5 %
• Riziko krvácení a hematomu – modřiny s rizikem většího krvácení do 0,5 %
Beru na vědomí, že po provedení uvedeného zdravotního výkonu budu takto omezena v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti:
• Krycí obvaz do druhého dne
• V den výkonu omezení fyzické práce a sportovní aktivity
Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že lékař, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu a měla jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl.
Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměla a výslovně souhlasím s provedením zdravotního výkonu: punkční biopsie prsu pod ultrazvukovou (stereotaktickou) kontrolou.
Vyjádření souhlasu s vyšetřovacím nebo léčebným výkonem:
podpis lékaře, který poučení provedl vlastnoruční podpis pacienta
Podpis svědků poučení a souhlasu pacienta, pokud pacient není schopen se vlastnoručně podepsat: (vyplňuje se pouze tehdy není-li pacient schopen se vlastnoručně podepsat, ať již z jakýchkoliv důvodů)
Vyjádření nesouhlasu s vyšetřovacím nebo léčebným výkonem:
Nemocný byl poučen o možných následcích v případě nesouhlasu s navrhovaným vyšetřovacím nebo léčebným výkonem.
Prohlášení o odmítnutí výkonu – negativní revers
Pacient prohlašuje:
byl poučen o nutnosti výkonu/léčby
byl poučen o důsledcích jeho odmítnutí
mohl klást lékaři otázky a byly mu zodpovězeny
vysvětlení lékaře plně porozuměl a nadále odmítá výkon/léčbu
toto rozhodnutí činí zcela svobodně
Toto prohlášení obsahuje identifikační údaje zdravotnického zařízení, datum, čas a podpisy pacienta a lékaře provádějícího informování
Zdravotnické zařízení: Nemocnice Jihlava	Příklad negativního reversuPracoviště (oddělení): Chirurgické oddělení ILékař, který poskytl vysvětlení: MUDr. ................................
Pacient: ...................................(Jméno, příjmení, datum narození)
Já, níže podepsaný ......................... tímto prohlašuji, že jsem byl dne.....................v.......... hodin poučen shora uvedeným lékařem o svém zdravotním stavu a potřebných výkonech. Byl jsem výslovně informován o tom, že v rámci řádné péče o mé zdraví je třeba, abych se podrobil:
např. hospitalizaci, operaci, nebo vyšetření
Lékař mi náležitě vysvětlil, že odmítání uvedené péče může mít závažné následky pro můj další život a zdravotní stav a zhoršení zdravotního stavu může vést až ke smrti.
Prohlašuji, že mi bylo umožněno, abych lékaři, který mi podával vysvětlení, kladl doplňující otázky, a že jsem vysvětlení plně porozuměl. Přes shora uvedené vysvětlení, které jsem plně pochopil a vzal na vědomí, prohlašuji, že nadále odmítám lékařem doporučenou zdravotní péči, a to:
Toto při plném vědomí a zcela svobodně a vážně potvrzuji svým vlastnoručním podpisem.
V Jihlavě dne ...............
Poučení a náležité vysvětlení podal:
MUDr. .........................
podpis lékaře podpis svědka
Denní záznam – dekurz (systém HINZ)
v záhlaví identifikace pacienta, kliniky, oddělení, krevní skupina, alergie, číslo chorobopisu, vedlejší diagnóza
záznam o monitoraci vitálních funkcí (P, TK, TT, vyprazdňování..)
záznamy o provedených výkonech a podaných léčivech
ordinace léčiv a výkonů (dělení léčiv dle formy, přesný zápis názvu, gramáže, formy a času podání)
léčebný, pohybový, dietní režim pacienta
záznam o denním vyšetření/ošetření pacienta, záznam o stavu pacienta, odezvě na léčbu, záznam o provedených vizitách
Dodržování jednotné formální stránky záznamů
Nutná identifikace osob (podpis, razítko) pořizujících záznam do dokumentace, časový interval péče o konkrétního pacienta !!!!
Vedení ošetřovatelské dokumentace je nedílnou součástí zdravotnické dokumentace.
hodnocení naplánované péče, dosažení požadovaného cíle
komplexní hodnocení realizace naplánovaných intervencí
flexibilní, pravidelná evaluace ošetřovatelského plánu, reakce na změny potřeb pacienta
provádění jednotlivých intervencí dle ordinace lékaře (zaznamenávání přesných časů plnění ordinací)
dokumentace specifických problémů (péče o chronické rány, prevence a terapie dekubitů, hodnocení bolesti dle VAS, dialyzační protokol) do příslušných standardizovaných protokolů
Operační protokol musí obsahovat:
jméno operatéra, asistentů, anesteziologa, instrumentářek a asistujících pracovníků
název operačního výkonu
popis vystihující postup operace
zvláštnosti, komplikace v průběhu operačního výkonu, užitý materiál
čas začátku a konce operačního výkonu
čas vypracování operačního protokolu
podpis operujícího chirurga
Další záznamy při poskytování chirurgické péče:
Vyhláška č. 11/2005 Sb. – použité zdravotnické prostředky třídy IIb a III
Identifikace sterilního materiálu – doložení sterilizačního cyklu (termoindikátor)
Identifikace implantátů
Informovaný souhlas s operačním výkonem
Ošetřovatelská operační dokumentace (užitá desinfekce, krytí operačních ran..)
Informovaný souhlas pacienta s anestezií
Předanestetické vyšetření dle doporučení, anamnéza pacienta
Záznam o ordinované a aplikované premedikaci
Stanovení rizika pacienta a typ použité anestezie
Záznam o užití invazivních vstupů, charakteristika (ETK, CVK, AK), lokalizace velikost, zvláštní charakter
Monitorování vitálních funkcí během anestezie
Aplikovaná farmaka, krevní deriváty, infuzní roztoky, provedená perioperační vyšetření
Stav pacienta při propouštění z operačního sálu
Doporučení překladu pacienta – JIP, dospávací pokoj, standardní oddělení
Doporučení monitorace pacienta v postanestetickém období, analgezie
Identifikace a podpis anesteziologa a anesteziologické sestry
Záznam o sledování pacienta po ukončení anestezie dle ordinace lékaře podávajícího anestezii
Překlad/propuštění pacienta
Překladová/propouštěcí zpráva obsahuje:
datum a čas hospitalizace
důvod přijetí k hospitalizaci, anamnéza
významné výsledky provedených vyšetření (klinických, paraklinických)
diagnostický souhrn – hlavní a vedlejší diagnozy
popis provedených výkonů včetně data provedení a výsledků
popis použité terapie včetně stávající medikace
popis stávajícího zdravotního stavu při propuštění
doporučení pro přebírajícího lékaře (farmakoterapie, fyzioterapie, protetické pomůcky, dietoterapie..)
u překladu čas, jméno lékaře se kterým byl překlad dohodnut, způsob transportu pacienta
identifikace a podpis lékaře, přednosty kliniky, razítko zdravotnického zařízení
předání v den propuštění pacienta
Ošetřovatelská překladová/propouštěcí zpráva
Shrnutí ošetřovatelské anamnézy – základní údaje o současném stavu potřeb pacienta dle jednotlivých kategorií
Aktuální údaje o poskytnuté ošetřovatelské péči – aktuální, potenciální problémy v oblastech ADL
Poslední medikace, popis setrvání invazivních vstupů (charakter, délka zavedení, způsob ošetření..)
Hodnoty vitálních funkcí při propuštění, vzhled operační rány, charakteristika vyprazdňování, bilance tekutin
Hodnocení bolesti, podané preparáty, hodnocení efektu
Záznam o rozsahu provedené edukace pacienta při propuštění
Záznam o předání osobních věcí, dokumentů, ..
Propouštěcí zprávy musí být vypisovány pečlivě, jediný dokument pro prvotní orientaci v problémech pacienta v novém zdravotnické zařízení, domácí péči, ..
Skartační řád je součástí vyhlášky č. 385/2006 Sb. o zdravotnické dokumentaci příloha č. 2 a 3, upravuje postup zdravotnických zařízení při vyřazování zdravotnické dokumentace
Skartační lhůty – doba po kterou je nutné uchovat zdravotnickou dokumentaci pro účely poskytování zdravotnické péče
Skartační řízení – zřízení skartační komise, vytvoření skartačního návrhu, skartační komice jmenovaná ředitelem zdravotnického zařízení
Lhůty skartace – jednotlivé dokumenty jsou děleny dle svého charakteru, jednotlivé skartační lhůty jsou různé druhu dokumentace a jejího předpokládaného dalšího využití, skartační znaky
VÝZNAM VÝZNAMU -Logika: systémový rámec rozvoje oboru v Čr a koncepce logických propedeutik pro mezioborová studia (reg. č. cz.1.07/2.2.00/28.0216, opvk). vÝznam vÝznamu. matěj klíma filosofie, Česká filologie upol. co je to
Data, Informace, Znalosti -. poznatek. jednotlivý výsledek poznávání poznatek je uložená zkušenost něco, na co jsme přišli něco, co jsme objevili poznatek je kognitivní reprodukcí určité části objektivního světa a jeho
Školení Plzeň – 6.-7. dubna 2004 Eva Svobodová – Národní knihovna ČR -Souborný katalog Čr - jak zahájit spolupráci. Školení plzeň – 6.-7. dubna 2004 eva svobodová – národní knihovna Čr. formy spolupráce s sk Čr.
Audacity -. filip mečíř. o co se jedná. zvukový editor a rekordér multiplatformní software-pro windows, mac i linux. vlastnosti. přímé nahrávání digitalizace záznamu z kazet a desek zpracovávané formáty: mp3, wav, aiff,
Miten vesi kiertää? -1a. miten vesi kiertää?. etelä-pohjanmaalla keskimäärin sadanta 650 mm/vuosi haihdunta 320 mm/vuosi. 1b. veden kiertokulku. tiivistyy. sataa. haihtuu. haihtuu. valuu järveen. imeytyy maahan. muodostuu
Videoanalýza fyzikálních dějů -. oldřich lepil přírodovědecká fakulta up olomouc. didaktické využití videoanalýzy. k vývoji metod analýzy obrazového záznamu manuální videoanalýza programem easyvid zpracování
Pevné disky -. kateřina trčková 4.i. Úkoly pevných disků. hlavní úlohou pevných disků je uchování dat s kterými mikroprocesor momentálně nepracuje, ale které si v případě potřeby načítá. uchovávají data a vysokou
Název Hudební značky, notace Šablona CZ.1.07/1.4.00/21.2698 Poř.číslo HV 1 -Název hudební značky, notace Šablona cz.1.07/1.4.00/21.2698 poř.číslo hv 1 autor šablony mgr. zuzana vyhnálková dis datum 19.9.2012.
Vyhledávání -. principy vyhledávání klasifikace klíče: interní klíč – je součástí prohlížených záznamů externí klíč – není jeho součástí, je jím např. index prvku v poli, pořadí záznamu v souboru apod.
Seminář pro začátečníky -. zpracovatel - 1. pokud zpracovatel není vědec potřebuje úplné podklady, na jejichž základě zpracuje záznam a odešle ho k vystavení. co musí: - vědět co od vědců potřebuje - umět
Úvod -. motivace - velké objemy eeg dat (celodenní záznamy apod. ) cíle – data vhodně předzpracovat, k detailnímu posouzení předložit pouze “ zajímavé ” části záznamu – cílem není nahradit zkušené oko neurologa, ale
Sněmovní tisk 1046 -. legislativní komise rvŠ. sněmovní tisk 1046 sněmovní tisk 746/3 obsah: řešení ubytovacích stipendií pro studenty soukromých vysokých škol registr garantů programů – doc. a prof. zveřejnění záznamu
Bc. Malgorzata Bolvariová odbor zdravotnictv í Krajský úřad Karlovarského kraje -Zákon č. 372/2011 sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) účinnost od 1. 4. 2012. bc.
CD, DVD, disketa fyzikálny princíp záznamu informácií -. jana hatalová, 3.d. disketa. druh vymeniteľného, prenosného záznamového média s magnetickým záznamom 1.záznamové médium umožňujúce prenos dát medzi dvomi počítačmi
Úvaha -. Úvaha. slohový útvar, ktorý vysvetľuje, rozoberá už známu otázku z nového hľadiska autor sa opiera o známe poznatky a skúsenosti, ale otázke zaujíma vlastné stanovisko autor v popredí, má subjektívny

References: § 67

§67

§ 67

§ 67

§ 67
 soud