Source: http://aperturas.org/articulo.php?articulo=0000694
Timestamp: 2020-06-03 09:34:35+00:00

Document:
Autor: Carretero Díaz, Mª Victoria
Parellada, Tdah, Deficit de atencion, Hiperactividad.
Reseña: TDAH. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. De la infancia a la edad adulta. Autora: Mª José Parellada Redondo (coord.), con la colaboración de: Dolores Mª Moreno Pardillo, Lourdes Sipos Gálvez y Guillermo Ponce Alfaro. Madrid 2009, Alianza Editorial, 422 pp.
Mara Parellada, sostiene que el TDAH es uno de los trastornos infantiles más frecuentes y es la causa de que muchos niños rindan por debajo de sus posibilidades o se comporten mal a pesar de una educación adecuada. Afecta a un 3-6% de los niños. No son enfermos, en el sentido de que tengan una lesión estructural, permanente, en su cerebro. Son especialmente frágiles, vulnerables, con una disfunción en algunas vías funcionales del sistema nervioso central, que precisan ayuda específica a lo largo de su desarrollo y crecimiento.
Los niños con TDAH tienen a priori algunas desventajas o dificultades. Su capacidad para obtener éxito académico de forma proporcional a su inteligencia puede estar alterada por una función cognitiva tan específica como la capacidad de atención y concentración o que su capacidad para relacionarse, para establecer amistades duraderas y de calidad, puede verse interferida por la impulsividad.
Aunque no existe consenso absoluto sobre cuál es el problema esencial del TDAH, o si son varios, las teorías más actuales apuntan hacia una anomalía en las funciones cognitivas superiores. El síntoma más visible es la falta de atención, pero las dificultades van más allá y parecen situarse en las funciones ejecutivas.
El libro reseñado sistematiza la información básica para empezar a entender un problema complejo del que hasta hace unos años apenas se hablaba mientras que en estos últimos tiempos se ha popularizado el término, lo que facilita la no estigmatización de los niños y familias con el problema, pero por otro lado lleva a engaños e ideas tergiversadas o incompletas de la naturaleza del trastorno y de su tratamiento.
A lo largo de 9 capítulos, los autores nos aportan un conocimiento de los aspectos básicos del trastorno de hiperactividad y déficit de atención, actualizan los aspectos sobre las bases biológicas y ambientales del problema y nos introducen en los tratamientos, tanto médicos como psicológicos, que están consensuados en el momento actual como los más eficaces para el trastorno.
A continuación se presenta un resumen de cada capítulo que recoge de forma pormenorizada los temas e ideas principales que los autores nos ofrecen en esta compilación.
CAPÍTULO 1. CONCEPTO Y ANTECEDENTES HISTÓRICOS. Mara Parellada
La autora en este capítulo hace una revisión histórica del concepto, respecto a su existencia, su origen y su tratamiento. Las descripciones de niños inquietos, inatentos e impulsivos en textos neurológicos y psiquiátricos clásicos, muestran que el trastorno no es un problema actual relacionado con el entorno social que vivimos. Aunque se le ha llamado de diferentes maneras en ámbitos profesionales se lleva diagnosticando y tratando a niños con estos problemas desde hace muchas décadas.
Presenta una revisión de los antecedentes anglosajones y europeos en dos periodos, antes de 1950 y la 2ª mitad del siglo XX.
La primera descripción sistemática de los niños hiperactivos la realiza en 1902 el pediatra británico George Frederic Still, quien la define como una “anomalía en el control moral en los niños”, el control moral sería el control de las propias acciones por el bien de los demás (Still, 1902). Still habla de impulsividad, se aventura a decir que un “rasgo llamativo de muchos de estos casos es una incapacidad anómala para mantener la atención”. La descripción original de Still no difiere mucho del concepto actual. Habla de niños incapaces de mantener la atención, inquietos, imparables, con accesos violentos, destructividad, díscolos, con movimientos coléricos y anomalías congénitas menores. Still hipotetizó que debía de haber una predisposición familiar para el trastorno, también consideraba la posibilidad de daños cerebrales adquiridos.
Otra de las primeras observaciones en relación con lo que ahora llamamos TDAH se hizo al describir los problemas de comportamiento que afectaban a los niños que padecían trauma cerebral o encefalitis (Ebaugh y Franklin, 1923). Ponían la mirada en el origen biológico de estos problemas de comportamiento y su origen empezaba a parecer no exclusivamente congénito sino con posibles influencias ambientales. En esta época (primera mitad del siglo XX) se encontraban términos como daño cerebral mínimo, disfunción cerebral mínima, trastorno de la actividad e impulsividad, hiperactividad, hiperquinesia, síndrome de inquietud, etc.
La autora menciona como uno de los antecedentes importantes en relación a lo que ahora se considera el TDAH, una reseña histórica rescatada por Spencer (2002), que señala una referencia de 1878 de un estudio de animales donde se asocia la actividad extrema con lesiones en el lóbulo frontal. Esta misma localización de lesiones frontales en niños con hiperactividad incansable es descrita en 1938 por Paul Levin.
Un hito en la historia del TDAH es el descubrimiento del efecto positivo de la benzedrina en niños hiperactivos realizado por Bradley en 1937. A partir de ahí se desarrollarán numerosos estudios científicos que buscarán las bases neurobiológicas de la hiperactividad.
La autora señala que es en esta primera mitad del s. XX cuando surgen las primeras recomendaciones para implantar modificaciones en las aulas escolares para niños con dificultades atencionales y de hiperactividad, origen de las que actualmente aún se hacen. Los autores del concepto “disfunción cerebral mínima” (Strauss y Lehtinen, 1947) recomendaban para estos niños, que estuvieran ubicados en clases con menos alumnos que fueran clases muy estructuradas y que se redujeran los distractores ambientales.
Respecto a los antecedentes europeos de la primera mitad del s. XX, las primeras descripciones del TDAH actual proceden del campo de la pedagogía (Díaz-Atienza, 2006; Lasa-Zulueta, 1999). La autora hace un recorrido desde la primera descripción de Desiré y Bourneville (1887), que describen “niños inestables”, caracterizados por una inquietud física y psíquica exagerada, una actitud destructiva, a la que se suman déficits cognitivos. Estos niños actualmente serían diagnosticados de TDAH secundario o acompañante a otro primario que sería el retraso mental. A continuación cita a autores como J. Demoor (1901), quien habló de niños muy lábiles en cuanto a comportamiento y los asociaba a un “desequilibrio afectivo y emocional”, a una “falta de inhibición y atención”. Ernest Dupré (1913), (considerado por muchos padre de la psiquiatría infantil moderna) sostiene que la inestabilidad motora (en el sentido de hiperactividad) es la manifestación de un desequilibrio motor congénito y que se asocia con alteración atencional. Georges Hanyer (1914) agrupa los síntomas que se suelen presentar de forma conjunta y describe una asociación entre hiperactividad, déficit de atención, mal comportamiento, y mal pronóstico en cuanto a inadaptación escolar, familiar y sociolaboral. Enri Wallon (1879-1963) establece una teoría sobre las etapas secuenciales del desarrollo psicomotor necesarias para un desarrollo normal. Hace una categorización de los niños inestables psicomotrizmente. Uno de los subtipos que describe son los inestables caracterizados por un síndrome de insuficiencia frontal, niños con hiperactividad y grandes deficiencias atencionales, incapaces de desarrollar sus capacidades cognitivas y perceptivas.
Durante la primera mitad del s. XX los distintos estudios apuntaban hacia un origen biológico de la hiperactividad e inatención, la falta de hallazgos de lesión orgánica o disfunción cerebral concreta que diera cuenta de los problemas que manifestaban los niños hiperactivos, dio paso a términos que conceptualizaban el trastorno como puramente conductual.
En los años 50 se hablaba del “síndrome del niño hiperactivo”, aunque la primera versión de la clasificación de enfermedades de la Academia Americana de Psiquiatría (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM), de 1958, no reconoció el trastorno (Calderón – Garrido, 2003).
A partir de los años 60 ha habido un baile de cambio de nomenclatura con todos las variaciones posibles que incluyen los términos hiperactividad y déficit de atención, concretamente la que recoge la Organización Mundial de la Salud en su clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y la Academia Americana de Psiquiatría introdujo por primera vez el TDAH en la DSM-II (1968) como “reacción hiperquinética de la infancia o adolescencia”, que en (CIE-10, 1992) lo denomina “trastorno de la actividad y de la atención”.
En el DSM-III (1980) se incluyó la inatención como síntoma fundamental. Se incluyeron dos subtipos de TDAH, el ADD/H (Trastorno de atención con hiperactividad) y el ADD/WO (Trastorno de atención sin hiperactividad). Incluyó también un tipo residual del TDAH, para aquellos casos en que terminado el desarrollo continuaba habiendo síntomas que producían una alteración funcional significativa. Posteriormente se produce un giro hacia la inclusión de los aspectos cognitivos del trastorno, fundamentalmente las dificultades para mantener la atención y para controlar la impulsividad, impulsado por el equipo canadiense de Virginia Douglas a principios de los sesenta.
A partir de entonces, las sucesivas versiones de la DSM han enfatizado los problemas de atención, mientras que la Organización Mundial de la Salud (CIE) ha seguido enfatizando la hiperactividad. De hecho, aún hoy, si se utiliza la clasificación DSM es posible diagnosticar a un niño que sólo tenga problemas de atención (y no de hiperactividad ni impulsividad) como ADD (attention deficit disorder), dentro del mismo grupo de trastornos hiperactivos. Sin embargo, la CIE-10, no incluye explícitamente el trastorno por déficit de atención. El DSM-III-R (1987) usa la denominación “trastorno de déficit de atención e hiperactividad (ADHD)” y “trastorno de déficit de atención indiferenciado” para los casos de exclusiva inatención. En la última modificación, el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) incluye un subtipo inatento denominado “TDAH con predominio inatencional” e incluye los subtipos: subtipo de predominio hipeactivo/impulsivo y subtipo combinado.
Sin embargo, para que un niño cumpla criterios CIE-10 de TDAH necesita tener problemas tanto en la capacidad de concentración como en el nivel de actividad y/o impulsividad, no existiendo alternativa para diagnosticar a niños con problemas atencionales exclusivos. Esto es así porque según la OMS “implica un conocimiento de procesos psicológicos del que se carece y que llevan a incluir a niños con preocupaciones ansiosas, apáticos y soñadores, cuyos problemas son probablemente de distinta naturaleza” (OMS, 1992; pág.321).
Esta diferencia entre las clasificaciones norteamericana (DSM) y mundial (CIE) es una de las razones por las que los datos sobre incidencia y prevalencia del trastorno han variado tanto a los dos lados del océano Atlántico.
Diversos autores han apuntado distintas dificultades como esenciales al trastorno. Una de las más referenciadas es que el problema fundamentalmente es un déficit en las funciones ejecutivas; si es así, estaríamos hablando de un problema psicológico, pues no existe una base biológica común a las funciones ejecutivas como tales (el concepto de funciones ejecutivas es un constructo teórico que hace referencia a un conjunto de funciones cognoscitivas, como la atención, la capacidad de planificación, la jerarquización, memoria de trabajo). Tienen que ver con capacidades cognoscitivas “superiores”, relacionadas con la capacidad de las personas para planificar su vida, establecernos objetivos e ir realizando las acciones necesarias para conseguirlas.
Russell Barkley (1997) postuló que el problema principal de las personas con TDAH era la deficiente capacidad de inhibición. Thomas Brown (2006) considera que una función más abarcativa que denomina autorregulación de la propia conducta, explica mejor el problema fundamental de los individuos con TDAH. Barkley resume como consenso actual de los investigadores clínicos el considerar el TDAH como un trastorno de la inhibición y la autorregulación (Barkley y Murphy, 2006).
La memoria de trabajo es la función, dentro de las funciones ejecutivas, que muchos autores consideran más determinante en dar lugar a los problemas de los niños TDAH. Otros modelos explicativos consideran que también hay funciones cognitivas aparte de las ejecutivas cuya disfunción también puede producir síntomas de TDAH (como la aversión a la demora y la regulación del estado de alerta o vigilancia y la motivación).
Se concluye que si consideramos que el problema fundamental es una función cognoscitiva, y sabiendo que estas no tienen un correlato anatómico o fisiológico directo, tendremos que considerar que el TDAH es un cuadro sintomático final al que se puede llegar por diferentes caminos. Distintas disfunciones bioquímicas (de origen mayoritariamente genético) irían produciendo unas alteraciones a nivel de funciones cognoscitivas que convergerían en un resultado común.
La autora aborda aquellos aspectos en los que hay consenso científico sobre el TDAH desde el punto de vista de la epidemiología y la etología.
En relación a la epidemiología
El TDAH es el trastorno más frecuente en la infancia, su prevalencia mundial es de 5,2% de los niños en edad escolar, en España 4-6% (Benjumea y Mojarro, 1993). El TDAH está considerado como uno de los trastornos más válidos y universales en psiquiatría pero hay preocupación por un posible exceso de diagnóstico y tratamiento en Estados Unidos (Taylor et al, 2004).
El hecho de que este trastorno aparezca en muchas culturas diferentes habla de su origen biológico. Tiende a la cronicidad y sólo un tercio de los casos deja de ser diagnosticable al llegar a la adultez (aunque en esta etapa de la vida es más difícil de diagnosticar porque los criterios de diagnóstico se han desarrollado para niños de edad escolar).
Hace referencia al efecto del género en el TDAH y señala una mayor frecuencia en chicos, en una proporción de entre 2 a 9 chicos por cada chica. El subtipo inatento se presenta con mayor igualdad entre chicos y chicas. No obstante, hay que tomar con cautela estos datos ya que existen cuestiones metodológicas que pueden influir, por lo que los criterios diagnósticos que se derivan de estos estudios están sesgados hacia los que aparecen en chicos. Es posible por tanto que en el caso de las chicas esté infradiagnosticado por atención selectiva a los problemas emocionales por parte de padres y profesionales.
Respecto a la prevalencia en diferentes sociedades, se alternan estudios que dicen que la prevalencia del TDHA es semejante en todos los lugares del mundo con otros que señalan que hay mayor prevalencia en países como Ucrania o Emiratos Árabes. Estos datos no son concluyentes debido a diferencias metodológicas en los diferentes estudios.
En relación a la etiología
El TDAH es un trastorno de origen fundamentalmente biológico. La predisposición a padecer los síntomas de TDAH forma parte de la constitución de las personas y, como en casi todas las patologías psiquiátricas, los factores ambientales y la interacción de éstos con los biológicos son importantes. En general la calidad de las relaciones en la familia y en el colegio se considera factor protector. Estudios que abordan el tema de la influencia de las circunstancias psicosociales adversas en la psicopatología, tienden a mostrar que son factores de riesgo general por la aparición de problemas emocionales y adaptativos, pero no tienen una relación específica con el TDAH.
A continuación, la autora hace un recorrido por los estudios genéticos realizados. Señala que la heredabilidad del TDAH parece ser de entre un 70 y un 80%. La genética del TDAH es compleja a pesar de su clara influencia en la aparición del trastorno, no está claro qué es lo que se hereda. El TDAH es un trastorno complejo cuya aparición depende de la conjunción de varios factores, cada uno de ellos con un efecto pequeño. Concluye, que hay múltiples caminos para llegar al TDAH y en distintos individuos confluye la influencia de distintos factores. Los conocimientos genéticos no son en este momento de ninguna utilidad clínica concreta.
Los estudios de neuropsicología han mostrado que la mayoría de las personas con TDAH tienen disfunciones ejecutivas, básicamente las funciones cognitivas que permiten resolver problemas, jerarquizar y planificar hacia el futuro. Funciones asociadas afectadas son la memoria de trabajo, la inhibición de la respuesta o la vigilancia, y mecanismos básicos de procesamiento de la información. Factores biológicos, además de los genéticos, relacionados con el TDAH son el estrés perinatal (sufrimiento fetal), bajo peso al nacer, lesiones cerebrales, uso de tabaco durante el embarazo, sensibilidad especial a algunos alimentos o deprivación extrema en la infancia temprana. Si bien la autora aclara que son factores que aumentan el riesgo de padecer TDAH pero no son específicos.
La autora describe los hallazgos de los estudios de neuroimagen clásicos (neuroimagen estructural) y concluye que se han descrito alteraciones tanto anatómicas como funcionales sobre todo en el área de la corteza prefrontal, núcleos del estriado y vermis cerebeloso. Estas áreas forman un circuito que podría resultar disfuncional por diversas alteraciones locales o regionales. En cualquier caso, aunque predomine la influencia biológica, existe en el TDAH un amplio espectro de causalidad que conviene explorar en cada caso. Además de los factores genéticos, gestacionales y perinatales, es necesario considerar las relaciones interpersonales con personas significativas y las situaciones de crisis y estrés emocional en los primeros años de la vida.
Los hallazgos de las investigaciones psicobiológicas apuntan a la existencia de diferentes trayectorias causales que van confluyendo en las alteraciones fisiopatológicas de los circuitos cerebrales cuya disfunción da como resultado el conjunto de síntomas denominado TDAH.
Por último, la autora hace referencia a la polémica abierta entre sectores de la población para los que el TDAH es un comportamiento artificial producto de la sociedad moderna o de las presiones sociales que imponen restricciones en la expresión de algunos impulsos o comportamientos. Parte de esta polémica, Díaz Atienza la atribuye a la presencia en los años setenta de una corriente antipsiquiátrica muy potente, lo que daría lugar a la modificación y casi desaparición de los clásicos hospitales psiquiátricos.
La autora concluye en dar la categoría de trastorno a una disfunción de origen fundamentalmente biológico, tratable, y cuyo origen no ha podido se demostrado en relación con variables exógenas salvo en casos excepcionales.
Entre 1993 y 2003 se incrementó tres veces el uso global de fármacos para el TDAH (dato que aporta un reciente artículo publicado en Lancet, 2007). Los lugares con un uso superior a lo esperado (Estados Unidos, Canadá, Australia) generan preocupación por un posible sobrediagnóstico del problema, mientras que en lugares con menos tratamientos de los esperados (Italia, Suecia, Japón) sugieren un infradiagnóstico. En ambos casos conlleva problemas, afirma la autora.
CAPÍTULO 2. DIAGNÓSTICO. CLÍNICA. Mara Parellada
En este capítulo la autora ofrece en primer lugar una descripción de los síntomas de TDAH: inatención, hiperactividad, impulsividad y otros. En segundo lugar, hace un recorrido del TDAH en los distintos sistemas de clasificación para extenderse en el diagnóstico multiaxial.
En el TDAH, se presentan simultáneamente en el mismo individuo impulsividad, hiperactividad e inatención. Hay autores que señalan otros síntomas como esenciales, de hecho una de las discusiones hoy en día sobre el TDAH trata de resolver la cuestión de cuál es el problema nuclear subyacente de esta patología. Algunos factores situaciones y contextuales condicionan la intensidad e incluso la aparición de los síntomas del TDAH: en general, el funcionamiento del niño hiperactivo es peor a última hora del día que por la mañana; la ejecución de tareas que requieren una planificación y organización complejas se ve afectada; toda actividad que exija una constricción física, como estar en clase, en un discurso, etc. será más problemática; toda actividad con bajo nivel de estimulación, escasos refuerzos no inmediatos respecto a la tarea a realizar, será propicia a desencadenar un comportamiento hiperactivo desorganizado; los ejercicios de tareas escolares con escasa supervisión del adulto o en condiciones de fácil distractibilidad será poco menos que imposible.
La inatención característica de los niños con TDAH es una incapacidad para mantener la atención de manera continuada en tareas que no sean altamente motivadoras. Hay también una dificultad para recordar y seguir instrucciones y para resistir las distracciones.
Ante comentarios de padres o educadores como “se concentra en lo que quiere”, “en el ordenador se puede pasar horas”, sugiere que el niño con TDAH no se concentra en lo que quiere sino “en lo que puede” y lo vincula también al grado de motivación. La dificultad para mantener la alerta, la vigilancia, sin estímulos externos (ejemplo: leer un libro o escuchar en una clase) es uno de los problemas de los niños hiperactivos. Por lo general, se despistan por estímulos externos (normalmente irrelevantes) que compiten con el que anteriormente ocupaba su atención, es infrecuente que se distraigan por sus propios pensamientos o preocupaciones, por eso los ambientes con muchos estímulos son propicios a desconcentrar al niño hiperactivo. Las situaciones más adecuadas para aprovechar al máximo su capacidad atencional son los individuales.
Sugiere que la inatención, junto con la impulsividad, es la responsable de que las tareas escolares, en niños sin problemas de aprendizaje, sean muy desordenadas y comentan muchos errores por no terminar de leer los enunciados, no prestar atención a los detalles o por precipitación en la respuesta.
La inatención se manifiesta en los olvidos, despistes, pérdidas de objetos. En el terreno de las relaciones interpersonales, en dificultades para escuchar, interrumpen las conversaciones, cambian bruscamente de tema y no siguen los detalles de juegos o actividades.
Se refiere a la memoria de trabajo como una de las dificultades cognitivas más características de TDAH (algunos autores consideran que es el problema nuclear del trastorno). Se define como la capacidad para mantener información necesaria en la cabeza durante un periodo de tiempo suficiente para realizar una tarea o tomar una decisión para la que se necesita esa información. La repercusión directa en el comportamiento de su disfunción consiste en que el niño no es capaz de mantener una secuencia de información; le impide “seguir un guión”. Estas dificultades se han relacionado con la dificultad para que el niño tenga un lenguaje o discurso interno que vaya guiando su comportamiento, es uno de los objetivos del tratamiento cognitivo.
Otra característica importante de los niños hiperactivos a nivel cognitivo es la dificultad para la planificación y organización de tareas y actividades, como parte de la disfunción ejecutiva.
Describe la hiperactividad en los niños como la necesidad de estar en continuo movimiento, incapaces de estar quietos. Esta necesidad de movimiento puede mostrarse o bien de manera ruidosa (saltando, gritando, corriendo con continuos pequeños accidentes) o de forma más disimulada.
Diferencia a los niños muy activos, vitales, enérgicos, que pueden hacer muy rápido una actividad y pasan rápido a otra, de los niños hiperactivos que suelen tener una actividad desorganizada y no terminan lo que empiezan. Otra característica que identifica a los niños hiperactivos es la cantidad de verbalizaciones que obliga a hacer a las demás personas que conviven con él. Suelen hablar muy rápido y a veces muy alto, suelen resultar agotadores. En el colegio se les identifica rápidamente, se hacen notar porque son los más ruidosos, hablan con todos, no tienen inhibición con los adultos.
La impulsividad o el déficit de inhibición es otra característica típica del TDAH. Hacer o decir algo antes de pensarlo es frecuente en estos niños, pero, a diferencia de la impulsividad que acompaña a los trastornos disociales, en el niño hiperactivo no hay intencionalidad de dañar y por tanto suelen arrepentirse de aquellos comportamientos que han causado daño o molestia a los demás.
La incapacidad para inhibir los impulsos de los niños hiperactivos se muestra tanto a nivel conductual como a nivel cognitivo, y puede manifestarse en todas las áreas de la vida.
La autora describe las devastadoras consecuencias de la impulsividad en el terreno escolar, la alta frecuentación de las urgencias médicas, la intolerancia a esperar. Los niños con TDAH no pueden esperar a los resultados a largo plazo de los esfuerzos, sean positivos o negativos, de manera que es difícil que regulen su comportamiento por las consecuencias demoradas en el tiempo.
La impulsividad está unida a la asunción de riesgos. Lo que serían conductas sobreprotectoras por parte de los padres, con estos niños son respuestas razonables a niños no fiables por su alta impulsividad. Los riesgos a los que se someten van atravesando la temática de cada edad. (En los capítulos 8 y 9 desarrollará este tema con profundidad).
En el capítulo 4 la autora detalla muchos otros síntomas que con frecuencia acompañan al TDAH, aunque no forman parte de los criterios diagnósticos. Según la edad aparecen más claramente unos u otros. Así en niños pequeños (3-4 años) se manifestará más la hiperactividad, la inatención es más frecuente entre los 5 y 7 años. La impulsividad, aunque presente desde una edad muy temprana, será muy problemática en la adolescencia.
A continuación la autora ofrece una revisión del TDAH en los distintos sistemas de clasificación. Señala que en los últimos años hay mayor convergencia de criterios necesarios para el diagnóstico entre las clasificaciones norteamericana (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) y mundial (Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE). Hay consenso respecto a la prevalencia mundial del TDAH (3 a 6%); los síntomas fundamentales como la inatención y la hiperactividad-impulsividad; su presencia tiene que evidenciarse antes de los 7 años de edad y mantenerse al menos 6 meses; los síntomas deben tener suficiente gravedad como para suponer una clara desviación del desarrollo general y producir alteración en las principales áreas de funcionamiento del niño (familia, colegio, sociedad).
Los síntomas que se incluyen para hacer el diagnóstico del TDAH son los mismos en la DSM y en la CIE, varía el peso que se da a los diferentes síntomas y cómo se agrupan en subtipos diagnósticos. Todos los sistemas clasificatorios disponen de una serie de pautas generales, que incluyen entre otras, cómo se realiza la jerarquización de los problemas. Por ejemplo ante la presencia de un diagnóstico de rango superior (como un trastorno generalizado del desarrollo), no se puede diagnosticar otro de rango inferior (TDAH), porque aquel puede tener los síntomas del TDAH dentro de su propio cuadro clínico. Tampoco se puede hacer el diagnóstico de TDAH si los síntomas se pueden explicar por otros trastornos mentales específicos como un trastorno del estado de ánimo, de ansiedad, disociativo o de personalidad.
La última versión de los DSM (DSM-IV-TR), incluye en su descripción de la sintomatología esencial del trastorno la “presencia de un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad, más frecuente y grave que lo observado en un individuo de un nivel de desarrollo similar”. El inicio de alguno de los síntomas tiene que ser previo a los 7 años y como mínimo uno de los 4 síntomas presentes tiene que ocurrir al menos en dos situaciones distintas. Esta clasificación requiere el cumplimiento de al menos seis criterios de un listado de 9 síntomas en cada una de las categorías.
Si se cumplen 6 criterios sólo en la categoría de inatención y no en la de hiperactividad/impulsividad, se diagnosticará subtipo inatento; si se cumplen en la de hiperactividad/impulsividad, se diagnosticará subtipo hiperactivo/impulsivo y si se cumplen criterios de las dos categorías, subtipo combinado. Además, se especifican otros criterios adicionales: problemas en el funcionamiento relacionados con el TDAH y coexistencia de otros trastornos. El subtipo adecuado debe determinarse teniendo en cuenta el patrón de comportamiento de los últimos 6 meses.
El término elegido en la CIE-10 es trastorno de la actividad y de la atención. Los criterios son semejantes a los utilizados en la DSM-IV-TR: se exige la misma edad de aparición, la necesidad de que hay un malestar clínicamente significativo y la exclusión de otros trastornos (trastornos generalizados del desarrollo, retraso mental, psicosis, trastornos de ansiedad o depresión). Sin embargo, para cumplir criterios CIE-10 hace falta que haya tanto inatención como impulsividad/hiperactividad y, dentro de esta última, al menos un síntoma de impulsividad y 3 de hiperactividad; los síntomas deben aparecer en más de una situación (colegio, familia, vida social, trabajo). Estas dos cuestiones hacen que el diagnóstico por esta clasificación sea más restrictivo y arroje cifras de prevalencia menores que el diagnóstico americano.
Estudios recientes van dando validez a los subtipos.
El trastorno negativista desafiante (TND) se asocia especialmente con el tipo impulsivo de TDAH. La inatención se asocia con problemas académicos y como subtipo es más frecuente en niños y se acompaña de menos problemas comportamentales y emocionales que otros subtipos. El tipo combinado coexiste con más frecuencia que otros, con problemas de uso de drogas y otros trastornos psiquiátricos y es el que más alteración funcional produce. Los distintos estudios son contradictorios en cuanto a qué subtipo se acompaña más de problemas de ansiedad.
En general, el DSM-IV-TR hace un diagnóstico más inclusivo, permite diagnosticar a niños que dentro de la CIE-10 (más restrictiva) no cumplirían criterios diagnósticos (por ejemplo, niños con predominio de inatención pero sin impulsividad/hiperactividad).
La autora aboga por el diagnóstico multiaxial. A través de un ejemplo ilustrativo expone las ventajas de la aproximación al diagnóstico de manera multiaxial: 1) permite capturar más información clínicamente relevante dando una idea más certera de la complejidad clínica y dando cuenta de la heterogeneidad de los parientes que presentan un mismo diagnóstico; 2) promueve la aplicación del modelo bio-psicosocial en la práctica, la enseñanza y la investigación médicas.
La formulación diagnóstica propuesta por la autora es un juicio clínico donde se hipotetizan las causas y los factores de riesgo operantes en el niño en cuestión y cómo el problema se ha ido desarrollando hasta dar lugar a los síntomas actuales. Propone que es útil plantearse “las 4 p”: factores predisponentes para que aparezcan los síntomas actuales, factores precipitantes, responsables de que los síntomas aparezcan ahora, factores perpetuantes responsables de que los síntomas se mantengan y factores protectores, serían aquellos que han impedido que el cuadro clínico tenga peor evolución y son pilares de apoyo para planificar el tratamiento.
La formulación diagnóstica se utiliza como hipótesis de trabajo, a partir de la misma se diseña un plan terapéutico, donde se jerarquizarán las intervenciones y medidas terapéuticas a tomar. El diagnóstico precisa por parte del profesional que lo realiza un conocimiento profundo de los distintos aspectos de la salud y desarrollo de los niños, y de las maneras de enfermar. Requiere un ejercicio de juicio clínico en el que se puedan dar sentido a los problemas que presenta un niño y se descarten todas las otras posibilidades que puedan explicar la presencia de los síntomas que aparecen.
La autora expone algunas limitaciones de las clasificaciones actuales y apunta hacia un nuevo DSM V que recoja las modificaciones. Recoge el debate actual sobre la posibilidad de que el subtipo inatento se clasifique por separado, no como un tipo de TDAH, dentro de este grupo habría más niños con preocupaciones emocionales, ansiosas o interpersonales, o niños con problemas de aprendizaje. Se trata de niños con un procesamiento cognitivo lento, problemas de memoria, pasivos en sus relaciones interpersonales, sin asociación con comportamientos oposicionistas y un curso evolutivo más benigno que el TDAH.
La autora enfatiza la necesidad de una formación adecuada del profesional que diagnostica. El proceso diagnóstico tiene varios elementos insustituibles: 1) el conocimiento del desarrollo normal del niño (esencial para poder atribuir a los síntomas un carácter patológico o normativo); 2) el diagnóstico diferencial (proceso de descartar otras explicaciones médicas o psicológicas para los síntomas ocurrentes) requiere un conocimiento extenso de los trastornos psicológicos y psiquiátricos.
Describe los aspectos que incluyen la evaluación del TDAH (NICE, 2008). La autora sugiere que todo niño que acude a una valoración por sospecha de problemas de salud mental debería ser evaluado para la posibilidad del TDAH. Para ello se deben realizar: al menos una entrevista clínica con los padres dónde se evalúen los síntomas de TDAH y la presencia o ausencia de otros trastornos psiquiátricos; una entrevista/observación del niño; recogida de información del funcionamiento en el colegio (independiente o a través de los padres).
Respecto al diagnóstico diferencial “orgánico” se inicia con una historia médica, que si no aporta datos de sospecha de patología concreta puede ser suficiente para descartar problemas orgánicos y en el caso del diagnóstico diferencial psiquiátrico, una buena historia clínica. Para el diagnóstico de alteraciones específicas del desarrollo o de la capacidad intelectual, será necesario realizar pruebas neuropsicológicas que lo objetiven, pero para el diagnóstico de TDAH sin complicaciones no es necesario realizar ninguna prueba psicológica además de la historia psiquiátrica.
Concluye que, dependiendo de cada caso y de las circunstancias en las que se produzca la demanda, se verán implicados en los procesos diagnósticos distintos profesionales para completar la evaluación y siempre se deben incluir una historia psiquiátrica y evolutiva completas, una evaluación física y pruebas complementarias médicas y neuropsicológicas cuando esté indicado.
Claves para el diagnóstico diferencial:
- Diferenciar el TDAH de la actividad e inatención normales en un niño pequeño.
- Cuando un niño se muestra hiperactivo o inatento sólo en un entorno, demuestra una hiperactividad/inatención situacional, es sospechoso de que puede haber otro problema y no un TDAH.
- Hay síntomas comunes entre el TDAH y el trastorno disocial.
- La confusión entre TDAH y trastornos emocionales suele suceder cuando un trastorno afectivo afecta a un niño pequeño o a un adolescente. La falta de cronicidad es un criterio que apunta hacia un trastorno emocional o adaptativo (el TDAH aparece antes de los 7 años y tiene un curso crónico). Sugiere la conveniencia de explorar acontecimientos externos acaecidos que hayan podido precipitar la aparición de una depresión o el inicio de una reacción emocional adaptativa.
- Cuadros de euforia o manía que alternan con episodios depresivos (trastornos bipolares) pueden confundirse con hiperactividad sobre todo cuando el inicio del trastorno bipolar es temprano.
La autora concluye diciendo que casi todos los diagnósticos psiquiátricos pueden confundirse con el TDAH, por lo que es imprescindible una historia clínica y evolutiva completa que cubra toda la psicopatología, y no sólo la sintomatología TDAH. El resto de diagnósticos diferenciales como el consumo de drogas, trastornos de tics, trastornos del desarrollo o retraso mental, emergen fácilmente en una historia completa.
Respecto al papel de las escalas en el diagnóstico, el mensaje fundamental que transmite la autora, es que ninguna escala o cuestionario sirve para hacer el diagnóstico de TDAH. Dentro de las escalas que pueden ser útiles como apoyo al proceso diagnóstico o de seguimiento de niños con TDAH están las escalas de amplio espectro y las escalas específicas para el TDAH. Las de amplio espectro evalúan el comportamiento general y el funcionamiento psicosocial: SDQ (Escala de Fortalezas y Dificultades, Goodman, 2001), escalas de Achenbach, escalas de Conners. Las escalas específicas para el TDAH más utilizadas son: escala de CONNERS para jóvenes (Conners, 1997), tiene una subescala de hiperactividad, escala de BROWN para el TDAH (Brown Attention Deficit Disorder Scale, Brown, 2001; 1996), con versiones de adultos y jóvenes. La escala ADHD; el Perfil de Atención de los Niños (Child Attention Profile, Dulcan y Popper, 1991; Barkley, 1990) y la escala SNAP-IV (Swanson, 1992).
CAPÍTULO 3. ALTERACIONES NEUROCOGNITIVAS, Mara Parellada
En este capítulo la autora desarrolla el concepto de función ejecutiva (FE) y ofrece una amplia explicación sobre los trastornos de aprendizaje y la evaluación psicopedagógica.
Entre un 35 y un 50% de los niños hiperactivos tienen algún trastorno específico del aprendizaje (TA), el clínico responsable debe determinar si el rendimiento bajo es secundario al TDAH o existe un trastorno específico del aprendizaje asociado. Según la Academia Americana de Psiquiatría, la evaluación de los niños con TDAH con tests específicos psicológicos o neuropsicológicos no es obligatorio para realizar el diagnóstico, pero debe realizarse siempre que la historia clínica sugiera un funcionamiento cognitivo general bajo o un rendimiento bajo en lenguaje o matemáticas en relación con la capacidad intelectual general.
Si bien existe consenso respecto a los síntomas “psiquiátricos” del TDAH (impulsividad, hiperactividad e inatención) no es así respecto a las funciones cognoscitivas alteradas.
Virginia Douglas en los años 70, impulsó el término “déficit atencional” (DA) y argumentó que el déficit en la atención sostenida y el control de impulsos eran más característicos del trastorno que la propia hiperactividad. Douglas habla de los grandes déficits responsables de los síntomas de TDAH: la falta de organización y la dificultad por mantener la atención; la incapacidad para inhibir respuestas (conductas) impulsivas; la disfunción en la modulación de los niveles de atención necesaria; y una inusual necesidad de gratificación inmediata. Russel Barkley aporta otra perspectiva de la atención, se refiere a esta dificultad cono “una ceguera del tiempo” una imposibilidad para mirar hacia delante, una negligencia de la dimensión temporal de la vida.
La inatención que los niños con TDAH muestran consiste fundamentalmente en dificultades para focalizar, mantener y cambiar la atención.
La autora se detiene a continuación en el concepto de “función ejecutiva” (FE) utilizado en ambientes médicos en los últimos 20 años. Tiene gran utilidad clínica como criterio diagnóstico y es utilizado en psicología y neurociencias. El concepto FE define a un conjunto de habilidades cognitivas de orden superior que permiten la anticipación y establecimiento de metas, la formación de planes y programas el inicio de las actividades y operaciones mentales, la autorregulación de las tareas y la habilidad de llevarlas a cabo con eficacia. Serían los procesos y habilidades cognitivas necesarias para un comportamiento finalista (orientado hacia objetivos) y flexible. Las capacidades que componen el constructo de las FE son: memoria de trabajo, planificación, flexibilidad, monitorización e inhibición de conductas. Actualmente se cuestiona que las FE estén vinculadas a una región concreta del cerebro (lóbulos frontales cerebrales), se considera que están medidas por unas redes neuronales flexibles y dinámicas que implicarían a varias regiones del sistema nervioso central (Elliott, 2003).
Russell Barkley conceptualiza el TDAH como un trastorno de las FE, fundamentalmente del control inhibitorio, restando importancia al problema de la atención. Es un referente teórico en estos momentos y base de muchas intervenciones psicopedagógicas. Barkley intenta explicar lo que funciona defectuosamente y no una mera descripción de comportamientos. La autora explica dos conceptos desarrollados por Barkley muy relacionados a las FE: 1) inhibición de respuestas y 2) autorregulación /autocontrol y pasa a desarrollar ampliamente la concepción de Barkley sobre las FE, desde el desarrollo del lenguaje interno del niño como herramienta fundamental para el control del comportamiento, hasta la capacidad para automotivarse (persistencia, autodisciplina, determinación).
Al final de la infancia las funciones ejecutivas más complejas, se resumirán en la capacidad para planificar la acción dirigiéndola a un fin y la capacidad de resolución de problemas. Cuando falla el desarrollo secuencial de las funciones cognoscitivas relacionadas con las FE, se detectan síntomas como:
-En preescolar: fallo en el control inhibitorio e hiperactividad.
-Infancia media: ausencia del sentido del tiempo, incapacidad para seguir reglas o instrucciones.
-A los 10 años: incapacidad de autorregulación emocional.
-Adolescencia: incapacidad para planificar.
Barckey explica los síntomas del TDAH como derivados del déficit de las funciones ejecutivas. Otros autores cuestionan este planteamiento y elaboran modelos explicativos más completos integrando otros aspectos del funcionamiento mental, sin embargo estos modelos se sustentan en estudios separados que abordan distintas funciones cognitivas, pero no en estudios que de forma global consideren estos diferentes perfiles cognitivos. Castellanos hipotetiza que los distintos perfiles cognitivos tendrían diferente base anatómica en el cerebro.
La autora pasa a analizar los problemas en el aprendizaje derivados de los síntomas del TDAH. Considera que los problemas atencionales repercuten en el procesamiento de la información que se les proporciona y provocan alteraciones en los procesos de aprendizaje. Entre un 35-50% de los niños con TDAH aparecen asociados problemas de aprendizaje específico, frecuentemente relacionados con la lectura, la escritura y las matemáticas. Con la conceptualización actual del TDAH, que incluye la afectación de funciones cognitivas más amplias que la atención parece claro que hay factores comunes que pueden influir en la aparición del TDAH y de trastornos de aprendizaje (son trastornos independientes pero podrían tener una base biológica y cognitiva parcialmente común, en concreto la memoria de trabajo (Thomas Brown, 2006). Las interacciones entre ambas patologías hace imprescindible tratar ambos trastornos de forma conjunta y de modo específico cada uno de ellos.
Señala la diferencia entre trastorno global de aprendizaje y “trastorno específico de lectura” (TEL), éste hace referencia a que las diferencias de lectura son desproporcionadas respecto a la capacidad intelectual general del niño. Hace una revisión de los problemas de lectura: dislexia, hiperlexia. Su vinculación con factores genéticos y con los hallazgos de neuroimagen. Aborda los problemas en matemáticas, concretamente el trastorno específico del cálculo o discalculia y señala la dificultad en el caso de niño con TDAH, de averiguar si se trata de un trastorno específico de aprendizaje, o, por el contrario, las diferencias son consecuencia de sus problemas de base, la memoria de trabajo y la atención. Hace referencia al término, acuñado hace pocos años, trastorno del aprendizaje no verbal (TANV). Se trata de un grupo de trastornos de aprendizaje, de etiología poco clara en la mayoría de los casos, que se cree son el resultado de un daño o déficit funcional en las conexiones de la sustancia blanca del hemisferio derecho, importantes para la integración intermodal. El síndrome TANV se manifiesta en una disminución de habilidades en la organización del espacio visual-espacial, en la adaptación a situaciones nuevas y en la lectura incorrecta de los signos y señales no verbales. Se presentan 3 categorías de disfunción: motoras; visuales-espaciales- organizativas; sociales.
A continuación, se centra en la evaluación psicopedagógica. Señala que, según establecen las guías de evaluación y tratamiento al uso, no siempre es necesaria una evaluación psicopedagógica como parte del proceso diagnóstico, pero siempre que haya dudas razonables respecto a la repercusión en el rendimiento o progreso académicos, suele recomendarse la valoración de las capacidades de aprendizaje. La evaluación clínica es más completa y suficiente para el diagnóstico. La evaluación psicopedagógica básica debe incluir aspectos que escapan a la valoración clínica y son importantes para orientar el tratamiento. Debería incluir: evaluación de la inteligencia general y la valoración de posibles trastornos específicos de aprendizaje. Cualquier test que se use debe ser válido, fiable y tener baremos para la edad y sexo.
La autora hace una revisión del concepto de inteligencia. Recoge la definición de “inteligencia” de la Asociación Psicológica Americana y del Mainstream Science on Intelligence, 1994 y la medida de la inteligencia a través de los tests. Hace una revisión exhaustiva de la evolución del concepto, desde principios del s. XX pasando por autores como Charles Spearman, psicólogo británico que elaboró la teoría factorial de la inteligencia, L. Thustone (norteamericano) quien defendía que la inteligencia esta compuesta por un conjunto de aptitudes mentales primarias (PMA) independientes entre sí: razonamiento inductivo, comprensión verbal, fluidez verbal, facilidad numérica, rapidez perceptiva, visualización espacial, y memoria. Raymond B. Cattell en 1971 desarrolló el modelo de “inteligencia fluida - inteligencia cristalizada”. Por último John B. Carroll, en 1993 elaboró la “teoría de los tres estratos”; llegó a la conclusión de que la inteligencia tiene una estructura jerárquica con 3 estratos de aptitudes cognitivas que van de mayor a menor generalidad de influencia. El estrato más elevado (III) está ocupado por el factor g. En el 2º estrato está la inteligencia cristalizada (aptitud general de memoria y aprendizaje, la percepción visual o aptitud visoespacial, la recepción auditiva, la capacidad de recuperación, la velocidad cognitiva, y la velocidad de toma de decisiones) y la velocidad psicomotriz. Finalmente, el primer estrato lo ocupan varias aptitudes más específicas (inducción, visualización, razonamiento cuantitativo, comprensión del lenguaje, etc.)
La medición de la inteligencia más comúnmente utilizada es la de los tests de capacidad intelectual de Wechsler; la escala de inteligencia de Wechsler para niños (WISC-IV) (última actualización) pensada para niños de 6 a 16 años y la Escala de Wechsler para preescolares (WPPSI). Los subtests “Dígitos” y “Claves” suelen resultar especialmente complicadas para los niños con TDAH, por su estrecha relación con la capacidad de mantener la atención.
Evaluación de los trastornos específicos del aprendizaje
La evaluación de habilidades específicas de aprendizaje pasa siempre por una previa evaluación de la capacidad intelectual general, para poder poner en el contexto de la capacidad global las capacidades por áreas. Después conviene realizar una valoración de la lectura, tanto de las habilidades fonológicas como de las estrategias de lectura. Se debe valorar la capacidad de reconocimiento de las palabras, de decodificación y de comprensión lectora, así como la capacidad para las matemáticas y la expresión escrita.
Algunos de los tests de evaluación más utilizados son:
- Batería PROLEC-R, PROLEC-SE. De aplicación individual para niños de 1º a 6º de Primaria, su finalidad es la evaluación de los procesos lectores basada en el modelo cognitivo.
- Batería PROESC. Proporciona una evaluación de los procesos de escritura
- TEDI-MAT (Test para el diagnóstico de las competencias básicas de las matemáticas). Ámbito de aplicación de 4 a 8 años. Permite la valoración de procesos matemáticos básicos tanto en el ámbito escolar como en el clínico.
Otras pruebas neuropsicológicas que pueden ser útiles en la evaluación del TDAH son las siguientes:
- Pruebas de Go/No-Go, tarea de Señal de Stop. Permite estimar la latencia del proceso de inhibición.
- Continuous Performance Test (CPT). Permite la valoración de la atención sostenida.
- WCST. Tarea neuropsicológica diseñada para evaluar razonamiento abstracto.
- STROOP. Es una de las pruebas de evaluación neuropsicológica más tradicionales. Es un test de flexibilidad o rigidez cognitiva.
- Torre de Hanoi. Evalúa el funcionamiento ejecutivo, midiendo la capacidad de resolución de problemas, así como la capacidad de previsión y anticipación
- La torre de Londres. Es una simplificación del problema planteado en la torre de Hanoi.
- Trail Making Test. Test neuropsicológico que permite evaluar la flexibilidad cognitiva, la planificación de la conducta y el control atencional.
- Controlled Oral Word Association Test (COWAT/FAS). Permite evaluar la fluidez fonológica y la fluidez semántica.
- Tarea de orientación visual de Posner. Es un test de flexibilidad o rigidez cognitiva.
- Test de Percepción de Diferencias (CARAS) DE Thurstone y Yela (1988). Evalúa la aptitud para percibir de forma rápida y correcta semejanzas y diferencias. Es una medida también de atención sostenida.
La autora muestra el contenido de la legislación española en relación al alumnado con necesidad específica de apoyo educativo. En este momento la ley no incluye específicamente como un grupo de ACNNE (alumnado con necesidades educativas especiales) a los niños con TDAH. La autora advierte de la importancia de la detección y la intervención temprana.
CAPÍTULO 4. SÍNTOMAS ASOCIADOS Y COMPLICACIONES. COMORBILIDAD, Mara Parellada
El diagnóstico TDAH utilizando criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es más restrictivo que usando criterios de la APA. El diagnóstico de la CIE-10 exige la presencia tanto de hiperactividad / impulsividad como de inatención en varios ámbitos de la vida del niño, para poder hacer el diagnóstico. Los criterios americanos exigen que sólo uno de los síntomas esté presente en varios ámbitos y los demás pueden aparecer sólo en uno de ellos.
El niño inatento
La autora plantea la discusión abierta entre los profesionales en relación a si la inatención, la hiperactividad o la impulsividad, pueden ser el único síntoma del TDAH. Respecto a la característica de la inatención de los niños hiperactivos, ha habido mucha discusión sobre la posible existencia del “síndrome de déficit de atención e hiperactividad” sin hiperactividad. La clasificación americana contempla el “trastorno por déficit de atención e hiperactividad, con predominio de déficit de atención”, que no se incluye en la clasificación de la OMS. Actualmente la discusión se centra en que quizá se trata de un trastorno diferente. La autora señala que son pocos casos los que nos encontramos en las consultas de niños hiperactivos sin hiperactividad y que muchos niños inatentos son quizá más bien niños distraídos o abstraídos por razones más emocionales que del tipo comportamental del TDAH.
Lo mismo ocurre con aquellos niños cuyo único problema es un exceso de actividad, si merece un diagnóstico o no de TDAH. Parece que es insuficiente la aparición exclusivamente de hiperactividad para diagnosticar a un niño como TDAH. El problema es que el rango de normalidad de los niños pequeños es muy amplio, hay niños muy pasivos y otros muy inquietos sin ningún problema añadido.
La autora sostiene que cuando se presenta la impulsividad como único síntoma, hay que plantearse otros problemas diferentes de TDAH. Todos los niños son impulsivos por naturaleza, una de las manifestaciones se produce en forma de rabietas, éstas se consideran evolutivamente normales como muestra de frustración e incapacidad para resolver la situación de otra manera. En el caso de que el síntoma fundamental fuese la impulsividad pero también hubiera problemas leves de inatención, el DSM-IV-TR permitiría un diagnóstico TDAH con predominio hiperactividad/impulsividad.
La impulsividad es un rasgo personal con gran continuidad a lo largo de la vida, habiendo rasgos constitucionales (de nacimiento) ya precursores de la posterior impulsividad. Esta manera de ser temprana e innata -lo que A.Thomas y S. Chess (1982) llamaran temperamento- son los pilares de la personalidad y se resumen en tres categorías: temperamento fácil, difícil y “lento de calmar”. El temperamento difícil se constituye en un factor de riesgo. El temperamento difícil se constituye en un factor de riesgo para los problemas de comportamiento en el futuro.
A continuación la autora hace un esfuerzo porque, al menos conceptualmente, quiere dejar clara la diferencia entre síntomas asociados a los trastornos, síntomas secundarios y comorbilidad per se.
La autora describe una serie de problemas secundarios a la propia evolución del trastorno, que diferencia de los problemas comórbidos y de los síntomas asociados que no forman parte intrínseca del trastorno, se trata del factor de riesgo evolutivo del TDAH, lo que se podría evitar con una atención temprana, multidisciplinar e intensiva:
- Problemas de comportamiento, sin llegar a ser un trastorno disocial.
- Baja autoestima por la acumulación de fracasos, lo que genera sentimientos constantes de desmoralización y frustración. Va desarrollando una personalidad insegura, con sentimientos de inferioridad e incapacidad.
- Problemas de relaciones familiares.
- Rechazo social por su inmadurez emocional y su impulsividad.
A continuación la autora expone la alta comorbilidad del TDAH. El último texto de consenso de la Asociación de Psiquiatría Americana da cifras de comorbilidad del 54 a 84% con el trastorno oposicionista desafiante, o del 25 a 35% de trastorno de aprendizaje o lenguaje concomitantes (Pliszka, 2007). En general no existe consenso en los sistemas de clasificación al uso (OMS, APA) respecto a la prevalencia de comorbilidad. Menciona un estudio de referencia diseñado en Estados Unidos (MTA) para evaluar el mejor tratamiento posible de TDAH del que derivaron otros datos de interés.
Trastornos específicos del desarrollo y del aprendizaje
Los trastornos del aprendizaje son aquellos en que las adquisiciones evolutivas (lenguaje, lectura, escritura, desarrollo psicomotor) tienen un desarrollo más lento o inadecuado que lo que correspondería con la edad cronológica y mental del niño. Los que más frecuentemente acompañan al TDAH son los de lectoescritura, también los del lenguaje y el desarrollo psicomotor.
Tres dimensiones comportamentales se combina de distintas formas en los trastornos de conducta: la agresividad, el oposicionismo y las conductas antisociales/antinormativas. Ninguna patológica en sí misma, es su persistencia, su excepción a su inadecuación lo que las hace patológicas. Un rasgo característico de los trastornos de conducta que comparte con los TDAH, es la frialdad afectiva y la falta de empatía. Cuando aparecen juntos los trastornos de conducta y los TDAH, la evolución es peor, existe el riesgo de que aparezca un trastorno antisocial de la personalidad en la adolescencia o en la vida adulta. Parece que la hiperactividad es el factor de riesgo más importante para la aparición de trastornos de conducta de inicio temprano, aumenta el riesgo de persistencia una vez iniciado pero no es un predictor de actos antisociales severos (estos tienen relación con variables del entorno social del niño). La autora sostiene que el tratamiento farmacológico del TDAH mejora los síntomas conductuales acompañantes, pero si hay un trastorno de conducta ya establecido es imprescindible añadir una abordaje terapéutico conductual específico. El estudio MTA demostró que la hiperactividad del TDAH mejora con la medicación independientemente de que se añada un abordaje psicosocial. El TDAH y el trastorno disocial pueden tener muchos síntomas en común pero algunos aspectos que permiten diferenciarlos son la impulsividad y la agresividad, que en el trastorno disocial son proactivos, en respuesta a motivaciones como una gran frustración, mientras que la impulsividad típica del trastorno hiperactivo es reactiva a una situación de frustración inmediatamente anterior, y suele seguirse de arrepentimiento y de intentos de mejorar el daño. La agresividad y el incumplimiento de normas del trastorno disocial tiene unas connotaciones más egoístas y malévolas. La valoración de uno mismo tras un comportamiento transgresor tiene más que ver con considerarse poderosos, superiores, inteligentes o dominantes. Las clasificaciones al uso recogen dos tipos de problemas de comportamiento: el trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante.
Según el estudio MTA, más del 50% de los niños hiperactivos tienen otro trastorno del comportamiento.
Dificultad para cumplir las normas establecidas y se caracteriza por la trasgresión de las normas y leyes y/o la presencia de agresividad. Advierte no confundir el trastorno disocial o de conducta de los niños y trastorno antisocial de la personalidad de los adultos.
El trastorno de conducta puede aparecer comórbidamente con el TDAH desde el principio del mismo o añadido en la evolución. La forma clínica más frecuente es la aparición de problemas de comportamiento desde el principio, pero de tal intensidad como para cumplir criterios de trastorno disocial sólo a partir de la adolescencia.
Se caracteriza por una actitud permanentemente desafiante y oposicionista. Puede haber o no transgresión de normas o derechos de los demás. Las rabietas son características, de una intensidad, frecuencia y persistencia a lo largo de los años inhabitual en otros niños. De inicio temprano (anterior a los 6 años), se da en niños con temperamento difícil. Ensombrece el pronóstico del TDAH cuando se da en comorbilidad con él.
Los tics son movimientos o producciones vocales bruscas, repetitivas y estereotipadas. Son involuntarios o parcialmente involuntarios (parcialmente porque se realizan por un a necesidad imperiosa de hacerlo). Algunos son muy simples y otros complejos. Suelen variar en intensidad, en función de factores como la ansiedad o el cansancio o la concentración en una actividad (que los disminuye). Pueden ser transitorios o crónicos, peden ser motores y vocales crónicos (trastorno de Gilles de la Tourette), aparece comorbilidad de TDAH en al menos el 50% de los casos.
La mayoría de los casos de TDAH no tiene tics. Cuando se manifiestan ambos trastornos, el TDAH suele preceder a los tics.
Los niños pueden tener trastornos afectivos y de ansiedad como los del adulto (depresión, distimia y manía, trastorno de ansiedad generalizado, trastorno de pánico o fobias) o bien trastornos emocionales específicos de la infancia, como la ansiedad de separación. Cualquier de ellos puede aparecer en un niño con TDAH.
Hasta un tercio de los niños con TDAH cumplen criterios del DSM para un trastorno de ansiedad. Parecen responder mejor a tratamientos psicológicos conductuales o combinados que a tratamientos donde exclusivamente se administra medicamentos. Suelen tener más problemas académicos que los que sólo tienen TDAH pero no se sabe si son los problemas de ansiedad y TDAH lo que dan lugar a problemas académicos (o los tres problemas aparecen de forma simultánea) o los niños con TDAH y trastornos de aprendizaje que dan lugar a problemas académicos tienen como consecuencia más ansiedad.
Se requiere un tratamiento combinado, tratando de forma habitual el TDAH y específicamente el trastorno de ansiedad, en general son efectivas las técnicas cognitivo-conductuales u otras formas de psicoterapia (familiar, individual). En ocasiones es necesario acudir a fármacos ansiolíticos para poder conseguir mejoras sintomáticas. Los utilizados son las benzodiacepinas y los ISRS.
Trastornos afectivos unipolares
La depresión puede aparecer como un síntoma aislado o como un trastorno depresivo. Como trastorno es infrecuente antes de la adolescencia. Según el RCTA en un 4% de los niños de su estudio había un trastorno afectivo pero otros estudios dan datos de mayor prevalencia.
No se sabe por qué coexisten más frecuentemente de lo esperable los TDAH y los trastornos emocionales y de ansiedad. En algunos niños tiene que ver con un desarrollo de inseguridad y baja autoestima secundarios a sus conductas y a la reacción del entorno.
La autora plantea que a veces la cuestión es un diagnóstico erróneo de TDAH y es la propia ansiedad o depresión la que hace al niño estar preocupado (inatento) y agitado. La mejor manera de diferenciarlo es con la entrevista clínica y la información dada por profesores aunque tanto padres como profesores describen muy bien las conductas de los niños pero no sus vivencias internas.
El tratamiento de la depresión varía según el tipo (reactiva o endógena), va desde una intervención psicoterapéutica individualizada (con evidencia científica está la terapia cognitivo-conductual y la interpersonal) hasta tratamiento farmacológico específico con antidepresivo así como otras modalidades terapéuticas existentes.
Un trastorno específico de la infancia, que ocasionalmente puede confundirse con el TDAH es el “trastorno de vinculación de la infancia desinhibido” -niños con largas separaciones de sus cuidadores en la infancia temprana- se manifiesta por anomalías persistente en el modo de relación social: vinculaciones superficiales difusas, comportamiento pegajoso, búsqueda permanente de afecto y comportamiento cariñoso indiscriminado.
Se caracteriza por una desregulación en el estado de ánimo, en general crónica. La forma más típica es la alternancia de episodios de depresión y/o euforia (manías) con episodios de normalidad del estado de ánimo (eutimia). Un tema de estudio de mucho interés actual es el de los antecedentes infantiles de los trastornos bipolares (psicosis maniaco depresiva) por la aumentada presencia de TDAH en la historia evolutiva de adultos con esta enfermedad.
El trastorno límite de la personalidad y el TDAH comportan muchos síntomas nucleares y asociados, como la impulsividad, la hiperactividad, la instabilidad emocional y también algunos de los déficits del funcionamiento cognitivo, en particular de las funciones cognitivas (Nigg, Silo, Stavo y Millar, 2005).
Clínicamente se observa la presencia de sintomatología de TDAH en algunos adolescentes con trastornos de inestabilidad emocional de la personalidad (personalidad borderline o límite), sobre todo en chicas con antecedentes de trastorno de vinculación en la infancia. Sin embargo, no hay datos de si la concurrencia de trastornos de vinculación y TDAH podría marcar una trayectoria evolutiva hacia el trastorno límite.
Muchos datos evidencian la alta frecuencia de uso y abuso de drogas en individuos con TDAH a lo largo de la vida
En cuanto al tratamiento de abuso de drogas hay una heterogeneidad de técnica. Los principios generales son: el control del entorno, el tratamiento de trastornos comórbidos, el abordaje multidisciplinar o el trabajo motivacional.
Trastorno en el desarrollo de la coordinación
El TDAH con frecuencia se acompaña de problemas en la coordinación sensoriomotora, con torpeza motora, dificultades en la picomotricidad fina, dificultades en los deportes y retraso en la adquisición de las distintas habilidades psicomotrices.
CAPÍTULO 5. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO, Dolores Moreno
La autora hace una introducción en la que alude a la creciente demanda social del diagnóstico de síndrome de hiperactividad con o sin déficit de atención y la demanda explícita de tratamiento psicofarmacológico. Expone la existencia de dos posturas, una de desresponsabilización personal (buscar causas externas a nuestro comportamiento y dar una atribución mágica a una pastilla pensando que ésta puede resolver los problemas de un sujeto) y la opuesta, en la que se produce la negación de toda posibilidad de experimentar cambio a través de un tratamiento médico de corte psicofarmacológico.
Plantea que no hay duda entre los expertos de que uno de los pilares fundamentales del tratamiento del síndrome hiperquinético es el psicofarmacológico, por su alta eficacia, siendo el tratamiento de primera elección en el TDAH sin complicaciones. La respuesta se estima en algunos estudios alrededor de un 80% de eficacia. El tratamiento debe ser individualizado para cada niño y dentro de un intervención integral y multidisciplinar. La autora incide en algunos aspectos básicos de los tratamientos médicos y especialmente en los psicofarmacológicos con el fin de que ayuden a tomar una decisión razonable respecto a su necesidad. Son aspectos legales y éticos que deben tenerse en cuenta siempre a la hora de decidir de manera individual sobre el tratamiento de cualquier niño y forma parte de cualquier quehacer médico básico. Insiste en que la toma de decisión de instaurar cualquier tratamiento es un proceso complicado en donde se deben valorar los pros y los contras de cualquier intervención, además de provocar un dilema ético al clínico a diario. En cualquier caso siempre debe previamente comprobar que: se cumplen los criterios diagnósticos del trastorno en cuestión; que el trastorno se acompaña de serias dificultades para el funcionamiento del menor y/o su familia y entorno social; que no existen contraindicaciones ni en el niño ni en la familia que recomienden su no uso. Esos puntos no se deben olvidar tampoco en el seguimiento de cada paciente y su familia.
Señala que el tratamiento, basándonos en una visión multicausal de las enfermedades, se entiende que debe ser multimodal, e instaurado dentro de un contexto de estrecha relación y colaboración entre los profesionales (médico, psicoeducadores, profesores, etc.), y la familia. Los objetivos deben centrarse hacia los síntomas, la comorbilidad, las complicaciones y el entorno familiar y escolar del paciente. Cualquier tratamiento debe contemplar siempre un abordaje psicoeducativo, con información clara y práctica sobre el trastorno, su manejo y sus tratamientos. Es importante contar en el entorno con “coterapeutas” para el menor. El tratamiento debe complementarse con intervenciones no farmacológicas como: intervenciones psicoterapéuticas, intervenciones familiares, intervenciones educativas, intervenciones psicosociales y otras.
Tratamiento psicofarmacológico del TDAH
La autora realiza una revisión pormenorizada del tratamiento psicofarmacológico desde Bradley (1937) a quien se le atribuye el desarrollo de la psicofarmacología infanto-juvenil como ciencia independiente.
En la actualidad se concede un interés especial al metilfenidato del que inicialmente se hipotetizó su acción sobre el sistema nervioso central (SNC) sin efectos secundarios. Actualmente muchos estudios demuestran la eficacia de estos fármacos en niños con TDAH. El tratamiento psicofarmacológico con estimulantes para el TDAH es probablemente la modalidad terapéutica mejor fundamentada dentro de toda la psicofarmacología del niño y del adolescente. Se utilizan otros con menor evidencia científica que los avale, en los casos de no muy buena evolución o con sintomatología comórbida, como los antidepresivos, antipsicóticos, estabilizantes del humor y otros.
La autora presenta un resumen del clásico estudio MTA (primer gran estudio a largo plazo capaz de proporcionar las primeras evidencias empíricas que demuestran la mejor eficacia de las intervenciones farmacológicas sobre las conductuales, para los síntomas nucleares del TDAH). En 1992 el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU (NIMH) comenzó un ensayo clínico multicéntrico “Estudio del tratamiento multimodal de niños con TDAH” (Multimodal Treatment Study of Children With ADHD, MTA) cuyo objetivo era resolver controversias y dudas clínicas relativas al valor de la medicación y los tratamientos conductuales en el TDAH. En él 579 niños de 7 a 10 años de edad fueron aleatoriamente asignados a 4 grupos de tratamiento durante 14 meses. Los resultados iniciales del estudio parecen demostrar que un tratamiento farmacológico cuidadoso y estandarizado (entendiéndose por ello la administración de 3 dosis de metilfenidato al día, con un incremento gradual de dosis según la respuesta clínica, realizando visitas de control mensuales y manteniendo una comunicación activa con al escuela) que formaba parte tanto del grupo cambiando como del exclusivamente farmacológico, se asocia con una reducción significativamente mayor de los síntomas del TDAH en la mayoría de los niños , comparando con un tratamiento meramente conductual o con el tratamiento habitual recibido en la comunidad (Biederman et al., 1999; Retz et al, 2004; Rosler et al.; 204). Con el paso del tiempo, el MTA ha sido susceptible de numerosas críticas metodológicas que cuestionan su validez científica y sugieren las limitaciones de sus conclusiones. Sin embargo hoy en día se sigue considerando la intervención farmacológica como primera línea de tratamiento en el TDAH. En cualquier caso, sugiere la autora, siempre deberían tenerse en cuenta las preferencias de cada familia. Es responsabilidad de los clínicos aportar una visión científica objetiva informando adecuadamente sobre los riesgos y beneficios de la medicación para que la familia pueda tomar su decisión.
A continuación, la autora expone amplia y detallada información con sus correspondiente referencia científica, sobre los fármacos estimulantes, con especial referencia a los tres preparados comerciales que existen actualmente en España de metilfenidato: clohidrato de metilfenidato (Rubifén), hidrocloruro de metilfenidato (Concerta) y metilfenidato hidrocloruro (Medikinet).
¿Dónde y cómo actúan? (farmacocinética y farmacodinámica), indicaciones clínicas, contraindicaciones, efectos secundarios y posología. Además del metilfenidato, otro fármaco aprobado para el TDAH es la atomoxetina, en la práctica clínica se considera como de segundo nivel (segunda elección) dado que sus efectos parecen menos fuertes que los de los estimulantes. Otros fármacos considerados de segunda/tercera línea de acción, ya que se reservan para cuando el trastorno no responde a estimulantes o no es adecuado su uso, son los antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina, desimipramina, clorimipramina y nortriptilina. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRES) (Venlafaxina, Reboxetina, Bupropion). Los Alfa adrenérgicos: clonidina y guanfacina, son utilizados en psiquiatría por su efecto sedativo, anticonvulsivantes (Valproato); B-bloqueantes (propanol), útiles para mejorar la tolerancia a la frustración, el control de impulsos y las explosiones agresivas; antipsicóticos o neurolépticos, se utilizan para la impulsividad y/o agresividad, aunque nunca han sido recomendados como primera o segunda línea de tratamiento para el TDAH.
En resumen, los distintos pasos del tratamiento farmacológico sería:
Psicoestimulantes (primer a línea de actuación).
Antidepresivos tricíclicos (segunda o tercera línea).
Atomoxetina (segunda línea de actuación).
Bupropion (segunda línea de actuación o tercera).
Eficacia probable:
Posible eficacia:
· B-bloqueantes
Eficacia posible pero con equilibrio riesgo/beneficio desfavorable:
· IMAO
Probablemente ineficaces:
· ISRS
No existe evidencia científica respecto a la eficacia de las intervenciones nutricionales. A pesar de que en la práctica clínica muchos pacientes con TDAH reciben tratamientos múltiples, existe poca literatura sobre farmacoterapia combinada, lo que no permite establecer pautas terapéuticas claras.
Expone ampliamente el tratamiento psicofarmacológico de la comorbilidad: pacientes con trastornos afectivos y TDAH, pacientes con trastornos de conducta y TDAH, trastorno oposicionista desafiante, el trastorno disocial y TDAH, los pacientes con trastornos de ansiedad y TDAH, pacientes con tics y TDAH.
La autora concluye que el tratamiento psicofarmacologico es una parte importante y básica del tratamiento en niños con trastorno hiperquinético. Existe evidencia científica que apoya la eficacia a corto y largo plazo de la farmacoterapia en el TDAH tanto para los síntomas conductuales y cognitivos cardinales del trastorno como para otras alteraciones asociadas. Debe ser un tratamiento individualizado para cada niño y para cada familia.
Existen varios tipos de medicamentos que actúan sobre determinadas sustancias cerebrales denominadas neurotransmisores. Los estimulantes, como el metilfenidato, actúan básicamente sobre el neurotransmisor dopamina y continúa siendo la primera elección en el TDAH no complicado. Los no estimulantes como la atomoxetina, tienen efecto sobre la noradrenalina fundamentalmente. Otros fármacos pueden ser utilizados para incidir de forma sintomática en determinados síntomas del TDAH o bien en la patología comórbida.
Una vez instaurado un tratamiento y valorada su eficacia, es prioritario hacer controles periódicos de la evolución del trastorno (para ajustar dosis, valorar efectos secundarios, considerar retirada cambio de medicación). En los dos tercios de los casos, el trastorno posible con mayor o menor gravedad a largo plazo.
En la actualidad, un movimiento importante apoya el mantenimiento de fármacos en la edad adulta, en casos con graves o importantes repercusiones bio-psicosociales. Los últimos estudios apuntan a al persistencia de síntomas propios del TDAH en dichas edades.
CAPÍTULO 6. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO. INDIVIDUAL. FAMILIAR, Lourdes Sipos.
En la introducción, la autora expone las razones de un tratamiento psicológico para un trastorno biológico.
Sostiene que la mejora sintomática conseguida con el tratamiento farmacológico resulta con frecuencia insuficiente dado que el trastorno afecta a todos las áreas de la vida del niño y puede comprometer su desarrollo cognitivo, emocional y social, determinando la aparición de patrones inadecuados de comportamiento, relación, estilo de pensamiento, u otro concepto y autovaloración… que persistirán a lo largo de la vida si no se interviene para modificarlos. En los últimos años se ha acrecentado el interés y el conocimiento de otras modalidades terapéuticas que, en sustitución o en combinación con el empleo de fármacos, permitan abarcar toda la amplitud y complejidad de este trastorno.
Tratamiento individual: modalidades
El creciente interés por el TDAH tanto en el ámbito científico como social, ha motivado la proliferación de propuestas de intervención terapéutica de diversos tipos y orientaciones en función también de diversas interpretaciones sobre el origen del trastorno: tratamientos individuales, grupales, familiares, escolares e incluso sociales. Entre ellos se incluye la psicoterapia de orientación psicoanalítica, la terapia cognitivo-conductual, terapia psicomotriz, el entrenamiento en habilidades sociales, las intervenciones pedagógicas, la terapia familiar sistémica e incluso los tratamientos dietéticos de supresión o suplementación de determinados nutrientes, entre ellos los ácidos grasos esenciales. Todos ellos se utilizan aisladamente o en combinación entre sí y/o con el tratamiento farmacológico. Las más utilizadas son la terapia cognitivo- conductual, el entrenamiento en habilidades sociales y los abordajes familiares.
La autora se centra en la descripción de las técnicas cognitivas y de modificación de conducta aplicadas al tratamiento del TDAH ya que son las que han logrado demostrar una mayor eficacia en los patrones de conducta y pensamiento alterados en estos niños, consiguiendo mayor adaptación personal y social. La intervención tiene como objetivo que el niño comprenda mejor sus dificultades, analice las causas y consecuencias de su comportamiento y se implique activamente en el cambio progresivo de las conductas más conflictivas. Una parte esencial del plan terapéutico es el conocimiento del paciente y la familia sobre la naturaleza del trastorno así como de las distintas posibilidades de tratamiento. La implicación de los padres es fundamental. Padres y profesores son auxiliares o coterapeutas de la intervención terapéutica y ésta exige una relación de confianza y colaboración entre ellos. La conveniencia de informar directamente al niño es un tema controvertido, se teme que ese conocimiento le llave a delegar la responsabilidad de su comportamiento incluso de su aprendizaje en la medicación o en el entorno, sin embargo, desde edades precoces tienen conciencia de que “algo pasa”.
El tratamiento cognitivo y el apoyo psicológico pueden ser muy útiles en niños con patrones inadaptados en la interacción social, con problemas significativos de autoestima o con distorsiones en su concepción de la realidad, todo ello derivado de las dificultades con las que se encuentran como consecuencia de la sintomatología de su trastorno. Son intervenciones especialmente importantes en el grupo de niños que no mejoran con al medicación. Pese a todo, no todos se benefician de estos tratamientos.
El tratamiento se prolonga en la mayoría de los casos a lo largo de todo el desarrollo infantil y exige un esfuerzo de todos. Una de las tareas del terapeuta es ayudar a los padres a distinguir qué conductas de su hijo son atribuibles al TDAH y cuáles son la que corresponden a los diversos estudios del desarrollo.
Las técnicas cognitivas están diseñadas para ayudar al paciente a identificar las ideas distorsionadas y las creencias disfuncionales, contrastarlas con la realidad y corregirlas. Requieren la participación activa de la persona y resultan costosas en tiempo y esfuerzo. Es necesario que el niño tenga una edad suficiente (en general superior a 6 años), buena capacidad cognitiva y habilidades verbales necesarias.
Estas técnicas en el TDAH se dirigen a corregir los procesos de pensamiento alterados, favoreciendo sus recursos y habilidades y estableciendo estrategias de planificación y organización. La finalidad es que adquiera conciencia de su falta de atención, de su conducta hiperactiva y de las dificultades para reconocer o diferenciar sus emociones. A partir de aquí, ayudarle a desarrollar estrategias que le permitan enfrentarse con éxito a las demandas cotidianas. Las técnicas cognitivas se emplean habitualmente asociadas a las técnicas de modificación de conducta. El entrenamiento de los padres forma parte de la intervención. Las técnicas a utilizar son diversas y su elección dependerá del diagnóstico de situación que define las características del trastorno en cada caso será un tratamiento individualizado.
En resumen, el tratamiento empieza por una evaluación que incluirá la valoración general de las circunstancias concretas del niño y el diagnóstico de situación, para determinar los objetivos generales y definir las actividades de la intervención. En esa valoración es importante incluir la opinión del propio niño, la autoevaluación.
La autoevaluación tiene como objetivo ayudar al niño a tomar conciencia de sus capacidades (lo que hace bien y sus limitaciones) y buscar alternativas más adecuadas en las áreas problemáticas. Para ello propone técnicas concretas, en las que es el niño el que debe proponer sus propias iniciativas (listado de dificultades, listado de aspectos positivos, propuesta de soluciones, jerarquizar los problemas), incluye técnicas de trabajo que se desarrollarán durante la intervención (autoinstrucciones, autorrefuerzo, entrenamiento y en estrategias sociales y de resolución de problemas, tareas específicas de aprendizaje, etc,).
La pertinencia y el momento de la autoevaluación se decidirán teniendo en cuenta la situación anímica del niño y la capacidad de tolerancia a la frustración, en función de ello se comienza por la modificación de las conductas negativas o no.
Entre las técnicas concretas más empleadas en el tratamiento cognitivo destaca: la autoevaluación de tareas específicas, el entrenamiento en autoinstrucciones y las estrategias de resolución de problemas.
· Autoevaluación de tareas específicas
Tiene como objetivo enseñar al niño a adecuar sus expectativas a su rendimiento real y a analizar tanto la ejecución como el resultado final de la tarea.
Para explicar las autoinstrucciones, la autora hace mención al método desarrollado por Meiolebann y Goodman (años 70) para ayudar a los niños con TDAH a adquirir estrategias cognitivas que les permitieran afrontar sus tareas escolares y el control de su comportamiento. El objetivo es enseñar al niño cómo tiene que pensar a la hora de realizar sus tareas (aprender a pensar de forma reflexiva). Este entrenamiento en autoinstrucciones reproduce la forma en que los niños aprenden durante sus primeros años a utilizar el lenguaje en el objeto de regular su comportamiento motor. Se desarrolla en cinco fases: 1. Modelado cognitivo; 2. Guía externa manifiesta; 3. Autoinstrucción manifiesta; 4. Autoinstrucción manifiesta atenuada; 5. Autoinstrucción encubierta.
Se ha demostrado la eficacia de este método para reducir la impulsividad y para modificar las estrategias cognitivas, los resultados en la mejora del rendimiento académico son menos satisfactorios.
Las estrategias de resolución de problemas pretenden enseñar al niño que cada tarea requiere un tipo de abordaje específico. La técnica de entrenamiento en resolución de problemas se desarrolla en 5 fases: 1) orientación hacia el problema (percepción, atribución y valoración); 2) definición y delimitación del problema (información); 3) planteamiento de soluciones (tormenta de ideas); 4) toma de decisiones (anticipación y valoración de los posibles resultados; y 5) ejecución de la solución y verificación de resultados (autoobservación, autoevaluación y autorreforzamiento). Cobra especial importancia el entrenamiento en solución de problemas sociales o interpersonales. Su conducta inmadura e impulsiva y su falta de habilidad para detectar y procesar la información relevante que les permita comprender situaciones de relación y la postura del otro, entorpecen la interacción social. Destaca que los niños con TDAH tienen una baja capacidad para interpretar las actitudes emocionales de los demás y para ponerse en el lugar del otro.
La falta de competencia social en estos niños incluye un repertorio escaso de estrategias para el abordaje de situaciones sociales. Los niños con TDAH presentan déficits en habilidades sociales.
“Se fundamenta en que las conductas se producen, mantienen o desaparecen en función de las consecuencias ambientales”. Los programas de modificación de conducta siguen una pauta que podemos resumir en los siguientes puntos: 1) identificación de las conductas problema; 2) análisis de las relaciones entre estas conductas y los acontecimientos externos y los estados internos; 3) manejo de las consecuencias ambientales.
Sostiene que las técnicas de modificación de conducta permiten intervenir de una forma más eficaz para lograr el control y la modificación de los comportamientos inapropiados y el refuerzo de las conductas adaptadas y positivas de los niños con TDAH.
Técnicas para disminuir o eliminar las conductas alteradas: retirada de atención, tiempo fuera, coste de respuesta, sobrecorrección.
Técnicas para el aumento de las conductas adaptadas: refuerzo positivo, reconocimiento social, atención de los adultos (hace especial mención a la atención selectiva).
Describe de forma detallada un tipo de refuerzo positivo muy utilizado es el sistema de “economía de fichas o puntos”. El objetivo es que el niño consiga el control de su propia conducta, a la vez que logra un repertorio de comportamientos adecuado a su edad y capacidades. Resalta la importancia de lograr la colaboración del niño. El primer paso es la selección de las conductas que van a ser objeto de intervención. El segundo, determinar cuáles van a ser los premios reforzadores y catalogarlos de mayor a menor interés y anotar e número de fichas o puntos que costará conseguir cada premio. Finalizado el tiempo acordado, se podrán canjear los puntos por algún premio de la lista.
Otra técnica similar es el “contrato de contingencia” aplicable a niños más mayores y adolescentes.
La autora sostiene que las familias con niños TDAH se caracterizan por presentar niveles muy altos de estrés parental. Los padres se sienten a menudo impotentes y sin recursos. Los métodos usuales de disciplina y educación, como los razonamientos o los retos, no funcionen. Además de las funciones parentales habituales, los padres deberán asumir un papel activo en la solución de esta situación. De ellos dependerán las decisiones respecto a su hijo a nivel clínico, educativo y familiar. El entrenamiento parental puede desarrollarse de diversas formas, que dependerán de la gravedad de la situación del niño y del grado de apoyo que requiera.
A continuación la autora hace una descripción minuciosa y secuencial sobre este abordaje terapéutico, así como de las ventajas adicionales que tiene para terapeutas y padres.
Otros aspectos que permite abordar el grupo además de la información específica con relación al TDAH, es ayudar a los padres a superar los sentimientos de impotencia y culpabilidad respecto a sí mismos y también respecto a su hijo. El grupo permite a los padres entender también los distintos momentos evolutivos en el desarrollo de sus hijos y las necesidades básicas de los niños. Se insiste en que los padres integren las técnicas que van desarrollando en el proceso de crianza de sus hijos y que perciban que se trata de una tarea a largo plazo, lo que disminuye la ansiedad generada por la falta de resultados inmediatos.
Resalta la importancia de una situación estructurada en la casa, el mantenimiento de horarios constantes en las actividades cotidianas, evitar la estimulación excesiva, utilizar la autoridad de forma asertiva y mantener una actitud calmada y sosegada, además de facilitar al mismo tiempo el modelado de su conducta.
Evidencia científica de las intervenciones psicológicas y entrenamiento paterno
La autora hace mención al documento de enero de 2008 sobre diagnóstico y tratamiento de TDAH, en el que el NICE (Instituto Nacional Para La Excelencia Clínica, del Reino Unido) hace una revisión de los diversos tipos de intervenciones psicológicas utilizadas en el trastorno, buscando específicamente el apoyo de estudios con validez científica que hayan abordado este tema. En el mismo parten de la base de que el objetivo principal de las intervenciones psicológicas en TDAH es mejorar el funcionamiento cotidiano de los niños y jóvenes a través de la mejoría de su comportamiento y sus relaciones familiares y sociales y que la intervenciones con las padres pretenden ayudarles a desarrollar estrategias adecuadas para afrontar las dificultades de comportamiento secundarios o comórbidas al TDAH, más que dirigidas a los síntomas centrales del trastorno (inatención, hiperactividad e impulsividad).
La primera conclusión es la variabilidad y la indefinición de las intervenciones psicológicas en el TDAH.
La intervención más habitual se inicia con el asesoramiento individual a los padres, que puede asociarse a un programa más riguroso de entrenamiento paterno en principios de la modificación de conducta realizado en grupo o de forma individual. Con menor frecuencia se ofrecen intervenciones directas con los niños, en general dirigidas al desarrollo de habilidades sociales y técnicas de autocontrol, con especial énfasis en el manejo de la ansiedad y la resolución de problemas. Las intervenciones a nivel escolar raramente son específicas para los niños con TDAH. Otras intervenciones inespecíficas son la participación en actividades de ocio y tiempo libre.
Una de las dificultades fue intentar definir qué aspectos concretos de la intervención psicológica eran la clave para que ésta resultara eficaz. Muchos estudios fueron excluidos (71) por razones de diseño del estudio o con una intervención psicológica poco adecuada
Evidencia clínica de las intervenciones psicológicas en niños con TDAH
Comparada con las condiciones de control, se demostró que las intervenciones psicológicas en los niños con TDAH tenían efectos beneficiosos moderados en la valoración de los padres sobre los síntomas del trastorno y problemas del comportamiento al final del tratamiento. Sin embargo, el metaanálisis no permitió establecer que estas intervenciones tuvieran efectos beneficiosos mantenidos a medio plazo sobre los de comportamiento. No hubo evidencia de que las intervenciones psicológicas en los niños TDAH tuvieran efectos positivos en la valoración de los profesores sobre los síntomas del trastorno, es decir, según estos estudios los efectos beneficiosos de las intervenciones psicológicas en TDAD no parecen generalizarse al entorno del aula escolar. No hubo evidencia de resultados beneficiosos en otros aspectos como las habilidades sociales, el estado emocional o el rendimiento académico.
El análisis demostró que las intervenciones cognitivo-conductuales fueron igualmente efectivas sin medicación que añadidas al tratamiento farmacológico habitual.
Se evidenció que los resultados de las intervenciones cognitivo-conductuales en los niños no son aplicables a los adolescentes con TDAH.
Evidencia clínica de otras intervenciones con padres o cuidadores en niños con TDAH
La autora menciona un estudio realizado con 32 familias sobre psicoeducación para padres de niños con TDAH, los hallazgos sugieren que los niños se benefician cuando sus padres reciben material escrito sobre técnicas de modificación de conducta. La evaluación concluye que los programas que contienen estos elementos son clínicamente efectivos. Algunos de estos programas son: Webster- Sttraton, Incredible Years Programme y el Triple P-Positive Parenting Programme.
Los programas con más éxito son los que utilizan métodos activos de aprendizaje como el role play, el modelado, la observación y el feedback. También incluye elementos de trabajo individual, como tareas para casa y registros.
CAPÍTULO 7. INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA, Mara Parellada
Según Russell Barkley (psicólogo estadounidense) quien desarrolló una teoría sobre la disfunción cognitiva del TDAH, el problema de los niños hiperactivos no es saber lo que tienen que hacer, sino hacerlo. Por ejemplo, a nivel pedagógico la ayuda no consiste en explicarles contenidos de las materias, sino en adaptar su entorno de estudio generando una serie de ayudas protésicas que faciliten la ejecución de las tareas que sabe hacer pero que no pueden realizar. Por ejemplo crear un ambiente con pocos distractores, tranquilo, con elementos recordatorios visuales, estructurales, con una organización del tiempo adaptada a su ineptitud para que sean ellos los que lo manejen. Se trata, en definitiva, de evitar que las dificultades atencionales y ejecutivas interfieran con el rendimiento.
Sostiene que la medicación ejerce también un efecto protésico que muchos niños hiperactivos necesitan, facilitando la organización mental, la concentración y la inhibición de reacciones impulsivas. Propone también que el tratamiento pedagógico se debe hacer in situ, es decir, en la realización de las tareas. Sólo será efectivo si se realiza en clase, bien en el colegio o en sesiones psicopedagógicas o haciendo tareas escolares. No hay tratamiento psicoterapéutico o psicopedagógico que se puede hacer sólo en una consulta, de forma teórica, para luego extrapolar el aprendizaje al entorno escolar. En definitiva, hay que dotar al niño de herramientas de trabajo que se pueden aplicar en el momento de realización de las tareas.
Hay que tener en cuenta la visión que tiene el educador del problema del niño. Los profesores deben entender que el TDAH no es una elección. Sostiene que no podemos esperar que el niño se adapte al ambiente sino que el ambiente tiene que modificarse. El mejor ambiente para trabajar con un niño con TDAH debe ser tranquilo, estructurado y permitir que se le pueda proporcionar una atención individualizada. Evitar cambios innecesarios (de aula, profesor, de sistema de aprendizaje), así como que el aula contenga los mínimos elementos distractores posibles.
El rendimiento académico de los niños con TDAH suele mostrar fluctuaciones y está muy vinculado a la relación que establece el profesor con el niño. Destaca que el profesor ideal es aquel que tiene un conocimiento realista del trastorno y muestra una actitud motivadora, firme y flexible.
La incapacidad para pensar antes de actuar provoca que tengan dificultades para establecer un orden de prioridades, planificar, organizarse bien en el tiempo, anticipar consecuencias, aprender de la experiencia y sintonizar socialmente. Este proceso ha de ser enseñado y potenciado tanto en casa como en el colegio. Destaca el empleo de normas (pocas y concisas), establecer rutinas y la mejora de la capacidad memorística a través de diferentes técnicas (recordatorios). Por tanto, a los niños con TDAH no basta darles información para que aprendan, sino que es necesario trabajar con ellos técnicas de estudio, enseñarles a tomar apuntes, resumir, subrayar, leer las preguntas con cuidado, comprobar que han entendido bien las instrucciones. En definitiva, hay que enseñarles de forma explícita técnicas que otros niños suelen aprender espontáneamente según van madurando. En general, sostiene la autora, los problemas atencionales, de aprendizaje y comportamiento, suelen mejorar conforme progresa este proceso madurativo.
Destaca la importancia de la adaptación de la escuela a la presencia de niños hiperactivos, incluye la planificación de la estructura educativa y facilitar la obtención de logros.
La autora quiere recordar como un dato esperanzador para padres y profesores, que el 30-40% de los niños con TDAH no continúan cumpliendo criterios de TDA a largo plazo.
Adaptación de las estrategias de instrucción en el aula
Considera que el primer paso debe ser educar a los profesores en el TDAH y que la implantación de medidas especiales dentro del aula para estos niños se basa en los mismos principios que guían el tratamiento psicopedagógico, se persigue con ello dar las mismas oportunidades de éxito que a otros niños.
La autora considera que toda medida que aumente la motivación externa, facilite la concentración y la regulación de los comportamientos, será útil para conseguir rendimiento.
Hace mención a las 5 recomendaciones generales que plantea Russel Barkeley para contrarrestar las funciones ejecutivas: 1) externalizar información importante; 2) externalizar periodos de tiempo relacionados con tareas; 3) dividir futuras tareas en pasos pequeños; 4) externalizar las fuentes de motivación para lo cual todas las estrategias de modificación de conducta con refuerzos son útiles; 5) permitir la manipulación externa de los componentes de las distintas tareas.
Aporta algunas recomendaciones físicas o estructurales, como sentar al alumno cerca del profesor, cierta libertad de movimientos o la ruptura del ritmo, como facilitadotas de descarga física adaptativa para evitar otros movimientos más disruptivos. En relación al profesor, destaca la importancia de que cuente con la formación necesaria y con el apoyo del resto de compañeros docentes. Sugiere que el profesor debe tener claro que se trata de un trastorno del desarrollo y debe tener la competencia, la responsabilidad y la autonomía necesarias para introducir aquellas modificaciones que pueden ayudar al niño en el aula. Debe demostrar que su actitud es firme y consecuente, motivadora y facilitadora. Deberían predominar los refuerzos positivos. Sugiere que suele ser muy útil la estrategia de “tiempo fuera ocupado” cuando el niño está demasiado inquieto o con demasiadas pequeñas conductas perturbadoras para la continuidad de la clase.
A continuación, la autora aporta algunas recomendaciones para la ejecución de tareas, entre las que destaca: una planificación que ayude a la secuenciación de la actividad, hacer más descansos, intercalar pequeñas tareas físicas con la tarea escrita, aportar muchos elementos de organización (agendas, recordatorios visuales, calendarios, carpetas clasificadoras, etc.) y, en general, utilizar material muy estructurado y un aprendizaje programado. Sugiere la utilidad de evaluar de una manera sencilla, cada día o semanalmente, con fichas de cumplimentación rápida, para que el niño y los padres tengan una idea de cómo ha ido el cumplimiento de las tareas y el comportamiento del niño.
Algunas recomendaciones para las relaciones colegio-casa: sugiere que no deberían llevar a casa los ejercicios que no hayan terminado en el colegio, respetar el tiempo fuera de la escuela como un tiempo necesario para otras actividades, comunicación continuada entre padres y profesores.
En el caso de los adolescentes hiperactivos, sostiene que la toma de medicación (sin obviar nunca la evaluación individual) suele ser fundamental y más útil que cualquier estrategia en clase. Sugiere la necesidad de un tutor y orientador que día a día le ayuda en la organización del trabajo, además de un referente para el adolescente, debe ser un coordinador, con formación en TDAH, entre los padres y el colegio.
Principales estrategias de intervención para las dificultades específicas de aprendizaje
La autora sostiene que los problemas de lectura son muy comunes en los niños con TDAH lo que complica aún más el aprendizaje escolar. Propone estrategias de intervención específicas. Para los casos en los que el problema principal lo constituye el reconocimiento auditivo de sonidos, propone trabajar con el niño el reconocimiento visual de palabras completas e ir introduciendo estrategias de carácter fonético (segmentación de las palabras en unidades de un único elemento). Si el problema surge ante la dificultad del reconocimiento visual de palabras completas, propone trabajar, por un lado, la segmentación fonética y, por otro, ir introduciendo estrategias de carácter global (reconocimiento visual de palabras completas). Propone algunas medidas para mejorar la comprensión lectora e insiste en que la mejor forma de trabajar estos problemas es practicar la lectura, apoyándose en los puntos fuertes que el niño tenga.
La escritura es un proceso complicado para muchos niños con TDAH. A la hora de trabajarla hay que atender más a la legibilidad y al contenido que a la caligrafía. Recomienda trabajar siempre en sesiones de corta duración y muy repetidas.
El punto de partida es trabajar la postura y la forma de coger el lápiz; para ello aporta una serie de ideas y técnicas que va exponiendo de forma detallada, incluyendo una secuenciación de ejercicios recomendados.
Resalta lo que a su juicio son los puntos clave centrales de los problemas relacionados con las matemáticas: 1) enseñar a los niños a identificar las estructura básica de los problemas matemáticos e identificar aquellas estructuras más sencillas; 2) entrenamiento para diferenciar entre enunciados matemáticos muy semejantes y familiarizarse con las estructuras de los problemas más frecuentes; 3) trabajar las estrategias que sirvan para representar gráficamente los problemas que tengan un enunciado complejo. Para ello se emplearán dibujos relacionados con el problema mediante cuadrículas.
Las normas en el aula deben ser pocas, claras y estables. Siempre que sea posible, planificadas y consensuadas con los alumnos. Las consecuencias del incumplimiento de las normas deben ser claras, firmes y cumplidas de forma estricta. Deben ser proporcionadas y breves. Es importante que tengan una intensidad creciente con la importancia o repetición de las conductas inadecuadas. Es fundamental la firmeza en el cumplimento de la sanción previamente establecida.
El refuerzo positivo debe ser constante, natural, formar parte del tono emocional de la clase, para generar un ambiente general positivo, de respeto y apreciación mutua. Señala el reconocimiento y el elogio como reforzadores positivos, aunque se pueden acompañar de algún sustituto material. Otros elementos disuasorios son: el tiempo fuera, los contratos conductuales y modelar la conducta adecuada con un comportamiento coherente por parte de los adultos del colegio.
CAPITULO 8. TDAH EN LA VIDA ADULTA, Guillermo Ponce
En la última década, el TDAH ha sido reconceptualizado como una condición que cursa a lo largo de la vida, y no sólo como un trastorno de la infancia. Este desarrollo de la compresión del trastorno ha tenido lugar tras revisar dificultades como su remisión a lo largo del tiempo, las dificultades en la evaluación, la necesidad de valuación retrospectiva para hacer el diagnóstico durante la infancia de un paciente adulto, las altas tasas de comorbilidad y el solapamiento con otros trastornos.
Se ha comprobado que en los adultos pueden hallarse anomalías neurobiológicas y neurocognitivas características del TDAH. Diferentes grupos de investigadores han demostrado que el TDAH del adulto es un trastorno que demuestra validez, que puede ser diagnosticado con adecuada fiabilidad y que predice el pronóstico y la respuesta a tratamientos. La mayoría de los adultos con este trastorno no reciben tratamiento. El autor considera que es necesaria la sensibilización por parte de los clínicos hacia este trastorno en la vida adulta y sus consecuencias, de forma que puedan adquirir la adecuada formación (la mayoría se limita a trabajar con población infantil) para su correcto diagnóstico y abordaje.
El TDAH es el trastorno de conducta más frecuente en la infancia, y se estima que entre el 3 y el 7% de los niños en edad escolar están afectados por este problema (Barkey, 1998, Castellanos y Tannock, 2002; Corbett y Stanczak, 1999; Toone, 2004). Los estudios de seguimiento de cohortes han mostrado que en un alto porcentaje de casos existe un mantenimiento de los síntomas durante la adolescencia que alcanza hasta las evaluaciones realizadas cuando son adultos (Gittelman et al., 1985; Taylor et al., 1996; G. Weiss et a., 1985). Se ha calculado que entre el 30 y el 70% de los niños con TDAH en la infancia continúan presentado síntomas durante la edad adulta (Biederman et al., 1993), con lo que se calcula que la prevalencia de TDAH en la población general podría llegar al 1-2% /Barkley, 1998). No obstante existe un amplio rango de prevalencias reportadas, debido, al menos en parte, a la variabilidad en la metodología de los estudios y a los criterios diagnósticos utilizados (Wolf y Wasserstein, 2001)
Los síntomas del adulto con TDAH son similares en cuanto a la inquietud, impulsividad y distraibilidad a los observados en los niños con este trastorno: sin embargo, los síntomas evolucionan conforme el individuo madura y aprende a convivir con ellos. Con frecuencia se revela una historia de hiperactividad infantil que no fue diagnosticada ni tratada, en otros casos sí fueron diagnosticados de TDAH durante la infancia, pero no llegaron a tener tratamiento reglado.
Postula que pueden observarse varias formas de presentación clínica del TDAH del adulto:
· Individuos con trastorno infantil evolucionado pero característico, con un marcado fracaso académico con las consecuencias lógicas en cuanto a su desarrollo laboral y situación económica y social.
· Individuos con una historia mejor adaptada, a costa de grandes esfuerzos compensatorios y sobre todo si cuentan con un buen nivel intelectual que les ayude a suplir sus limitaciones.
· Individuos que presentan comorbilidad con otros trastornos que también se relacionan con problemas conductuales, como la personalidad antisocial y el abuso de sustancias.
En todos estos grupos puede aparecer comorbiliddad con clínica ansiosa o depresiva, a veces en forma de coincidencia, a veces como consecuencia de las dificultades personales derivadas de su trastorno.
El autor considera que, al igual que los niños, los adultos tienen menos capacidad de concentrarse en situaciones de baja motivación. Algunas personas tienen serias dificultades para leer o en el manejo de las gestiones de la vida cotidiana. Suelen tener problemas en la educación superior, la universidad y pueden ser poco eficientes en la organización del trabajo. Les cuesta concentrarse en las conversaciones, escuchar, se distraen con cosas irrelevantes, olvidan lo que estaban haciendo y no terminan las cosas.
No siempre está presente en adultos, pero cuando persiste lo hace en forma de inquietud o desasosiego interno, como una necesidad de mover alguna parte del cuerpo (el brazo, una pierna, los dedos…). Es una inquietud motora, una dificultad para mantenerse sentados o para realizar actividades muy sedentarias.
Se manifiesta de forma muy semejante a como aparece en los niños, aunque en distintas situaciones. El fenómeno psíquico es una dificultad en el autocontrol, de tolerar la frustración, por lo que en muchas ocasiones actúa sólo para liberarse del sentimiento de frustración, sin pensar las consecuencias. Les cuesta el aplazamiento de las gratificaciones, la demora en las decisiones, esperar a completar un proceso de decisión difícil. Si no han aprendido a controlar su ira, pueden tener explosiones de rabia o agresividad.
Otros síntomas asociados son los cambios de humor, no son cambios de ánimo necesariamente sino de excitación, desmotivación o aburrimiento. También, la desorganización: les cuesta planificar, jerarquizar bien las prioridades. Pueden ser considerados perezosos, poco motivados y con hábitos de trabajo ineficaces.
La presencia de TDAH en la infancia y su mantenimiento en la edad adulta, se considera un factor de vulnerabilidad para el desarrollo de otros trastornos, como la adicción a sustancias o los trastornos de personalidad (Biederman et al; 1993 a., Ponce Alfaro et al., 2000; Ponce et al., 2006; Soderstrom et al., 2004, Weiss et al., 2003) además de asociarse con mayor proporción de problemas de ansiedad, depresión y patologías graves. Por ello es de especial importancia, enfatiza la autora, la evolución y el diagnóstico del TDAH en el adulto. Esos adultos experimentan mayores niveles de ansiedad y depresión que la población general. También sufren mayor incidencia de problemas médicos, accidentes de tráfico y consumo de tóxicos.
A continuación hace referencia a algunos de los estudios de evolución de niños con TDAH evaluados posteriormente en la adolescencia y en la edad adulta. Concluye que la sintomatología de TDAH puede persistir en el adolescente y en el adulto. Se perfilan tres posibles formas de evolución del TDAH, estudios de seguimiento de niños con TDAH en la adolescencia, han identificado los subgrupos (Mechtaman, 2003): a) sujetos con pocos problemas, que representaría la evolución del 10-20% de TDAH; b) sujetos que continúan presentando síntomas, junto con problemas sociales, académicos y emocionales, que equivaldrían al 70% de TDAH; c) sujetos con conducta antisocial, así como con continuidad de síntomas, que supondrían un 25%.
En la edad adulta podrían señalarse también tres subgrupos de evolución (Weiss y Hchtman, 19993): a) sujetos con evolución casi normal (30%-40%); b) sujetos con síntomas no resueltos del trastorno (50%-60%); c) sujetos con problemas graves, implicando alteraciones psiquiátricas (10%) y/o antisociales (10%).
Se han señalado diferentes factores como predictores de la evolución del TDAH a la vida adulta. La impulsividad/hiperactividad más que la inatención y la comorbilidad con trastorno de conducta (TC), así como la presencia de antecedentes familiares de TDAH, predicen la persistencia de TDAH (Toone, 2004).
Diferentes grupos de investigadores han demostrado en los últimos años que el TDAH del adulto es un trastorno que demuestra validez, que puede ser diagnosticado con adecuada fiabilidad y que predice el pronóstico y la respuesta a tratamientos (Spencer et al., 1998). A pesar de ello persiste la discusión acerca de la validez de los sistemas diagnósticos para este trastorno. En la actualidad se manejan principalmente dos sistemas dominantes; los criterios propuestos por Wender y su equipo y los basados en la adaptación de los criterios DSM. Se han diseñado y evaluado diversas pruebas neuropsicológicas para ayudar al diagnóstico de este trastorno.
Criterios Wender Utah
Wender y su equipo desarrollaron una aproximación diagnóstica para este trastorno en el adulto, basada en 7 grupos de síntomas: 1) inatención; 2) habilidad emocional; 3) irritabilidad e irascibilidad; 4) disminución de la tolerancia al estrés; 5) desorganización; 6) impulsividad.
Los criterios propuestos por Wender requerirán un diagnóstico retrospectivo de TDAH durante la infancia de pacientes adultos. Para ello se desarrolló el Wender Utah Rating Scale (WURS) (Ward; Wender y Raimherr, 1993). Se trata de síntomas infantiles. La escala WURS ha sido validada para población española (Rodríguez- Jiménez et al., 2001). Se señalan varias limitaciones para los criterios Utah de TDAH.
El DSM-III definía el TDAH como un trastorno infantil, pero ya consideraba la categoría “trastorno por déficit de atención, tipo residual” para los adultos que habían sido diagnosticados en la infancia y continuaban exhibiendo un nivel clínicamente significativo de síntomas y afectación funcional (también admitido en el DSM-II-R). Los adultos con TDAH mostraban un patrón similar -de afectación funcional, comorbilidad y funcionamiento cognitivo- al de los niños con este trastorno (Biederman et al., 1993 b). Al igual que los criterios de Utah, los criterios usados para el diagnóstico de TDAH en el adulto, entre ellas destaca la del diagnóstico en pacientes que presentan comorbilidad, especialmente si el trastorno concomitante suele presentar síntomas que también se pueden observar en el TDAH como la impulsividad en los trastornos adictivos y las dificultades de atención en los trastornos afectivos.
Alteraciones neuropsicológicas en el adulto con TDAH
Durante años se ha considerado que el núcleo de las alteraciones cognitivas del TDAH estaría constituido por los déficits de la función atencional. Recientemente se han considerando los síntomas de TDAH como la consecuencia de alteraciones en las funciones ejecutivas (Boowtra; Oosterlaan; Sergeant y Buitelaar, 2005).
El autor hace mención a la teoría neurocognitiva del TDAH que desarrolla Barkley, la teoría de la inhibición, donde plantea las dificultades de inhibición de impulsos o conductas sobreaprendidas (conductas aprendidas de manera mecánica y estereotipada que van a expresarse de forma impulsiva con dificultad de ser inhibidas) como base para las alteraciones que se evidencian en las funciones ejecutivas en el TDAH. Sostiene que existen dificultades metodológicas en los estudios sobre neuropsicología en los adultos que pueden arrojar resultados aparentemente contradictorios. Entre ellos destaca las diferentes definiciones de funciones ejecutivas, diferentes criterios diagnósticos de TDAH, presencia de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y diferencias en las tareas neuropsicológicas empleadas.
Entre las medidas de funciones ejecutivas más estudiadas en los adultos con TDAH, y en las que se han detectado alteraciones, se encuentran: a) la respuesta de inhibición; b) la flexibilidad cognitiva, la capacidad de planificación y fluidez verbal; y c) la memoria de trabajo.
Al igual que en la población infantil, el TDAH en los adultos basa su tratamiento principalmente en el uso de fármacos, especialmente los psicoestimulantes. Un gran número de trabajos han estudiado la eficacia de diversas estrategias farmacológicas.
Estudios con psicoestimulantes
El metilfenidato ha demostrado mejoría frente a placebo en adultos con TDAH (Biederman et al., 2006) (Bekker et al., 2005; Shekim et al., 1990; Spencer et al., 2005; Spencer et al., 1995; Word et al., 1976).
Las sales de anfetamina han demostrado en varios estudios que su eficacia se mantiene a lo largo del tiempo y que su efecto aparece más rápido, con menos probabilidad de que decaiga con el tiempo, que el de la psicoterapia focalizada con aprendizaje de habilidades (Biederman et al, 2005; Goodman et al., 2005; Weiss y Hechtman, 2006).
Los efectos secundarios característicos de los psicoestimulantes son el nerviosismo, los trastornos del sueño, la supresión del apetito con pérdida de peso, náuseas, cefalea, taquicardia y dolor abdominal.
El metilfenidato debe ser usado con cautela en pacientes con hipertensión y las anfetaminas no deben emplearse en pacientes con anomalías estructurales cardiacas. Las anfetaminas pueden exacerbar síntomas psicóticos o producirlos en niños y adolescentes sin dichos antecedentes.
Estudios con fármacos no estimulantes
Tienen especial interés porque una complicación frecuente de TDAH en el adulto es el desarrollo de conductas adictivas, de hecho es en los dispositivos de conductas adictivas donde actualmente pueden detectarse signos de alarma, diagnosticarse en TDAH e indicarse tratamiento farmacológico. Por razones obvias, el uso de medicaciones con potencial adictivo resulta controvertido en estos pacientes.
Los estudios con medicación no estimulante incluyen una serie de productos caracterizados por presentar un mecanismo de acción dopaminérgico y/o noradrenérgico. Se trata de fármacos antidepresivos, inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina, fármacos antihipertensivos, aminoácidos o agentes colinérgicos. Muchos se han estudiado también en población infantil.
Dentro de los no estimulantes, el fármaco más utilizado para el TDAH en adultos es la atomoxetina, recientemente comercializada en España. La ventaja de la atomoxetina frente a los psicoestimulantes, que en la actualidad son el tratamiento de referencia para este trastorno, es una mayor duración de acción, un menor riesgo de efecto rebote, así como de inducción de tics o psicosis, y la baja probabilidad de que se produzca abuso de esta sustancia por parte de individuos adultos con TDAH que padezcan de forma comórbida un trastorno por uso de sustancias.
El autor menciona dentro del grupo de antidepresivos: los tricíclicos, principalmente desipramina y nortriptilina (Wilens et al., 1996; Wilens et al., 1995), la eficacia del bupropion (Wender y Reimherr, 1990) y venlafaxina (Adler et al., 1995; Findling et al., 1996).
Complicaciones en la vida adulta del niño con TDAH
La mayoría de los estudios realizados han observado la persistencia del trastorno en la vida adulta en un porcentaje elevado, y la frecuente aparición de actitudes y conductas diagnosticables de trastorno antisocial de personalidad, así como de trastornos por uso de sustancias.
Los datos de comorbilidad más consistentes y con mayor impacto clínico y social son los relacionados con las adicciones y los comportamientos antisociales (otros trabajos, aunque son muchos menos, investigan otras comorbilidades).
Un elevado porcentaje de niños con TDAH va a seguir presentando síntomas de este trastorno durante la vida adulta, de forma que la prevalencia de este trastorno en adultos puede situarse entre el 1 y el 3% de la población.
La trascendencia clínica es elevada, por el impacto directo de los síntomas de TDAH en la vida de estos sujetos y por la elevada comorbilidad con otros trastornos, sobre todo las adicciones y los trastornos antisociales.
Sostiene que es un trastorno infradiagnosticado y, por tanto, los pacientes con esta condición raramente acceden a las posibilidades terapéuticas, a pesar de la eficacia demostrada en adultos de los fármacos habitualmente utilizados por el tratamiento del TDAH en la infancia.
CAPÍTULO 9. SER PADRE DE UN NIÑO HIPERACTIVO, Mara Parellada
Este capítulo es especialmente útil para padres, pretende ser una primera guía para aquellos padres que sospechan que su hijo es hiperactivo o el médico lo ha diagnosticado. Esta guía aporta una serie de conceptos básicos sobre el trastorno, sobre las dificultades que comporta para los niños y sus padres, y sobre las medidas terapéuticas y educativas disponibles para compensar sus desventajas.
La autora señala algunas directrices muy generales para que los padres creen un ambiente favorable que posibilite la educación, aunque insiste en huir de las generalizaciones y recomendaciones válidas para todos los casos.
Mara Parellada es psiquiatra, su conocimiento sobre esta patología se nutre tanto de su entrenamiento en uno de los centros de referencia a nivel internacional en este trastorno (Institute of Psychiatry, en Londres), como de su experiencia clínica con muchos niños y familias afectados de TDAH. Sus ámbitos fundamentales de trabajo clínico e investigación son los trastornos psiquiátricos que implican alteraciones en el neurodesarrollo infantil, incluyendo los trastornos de hiperactividad, los trastornos psicóticos y los trastornos del espectro autista. Actualmente desarrolla su actividad profesional en la Unidad de Adolescentes del Hospital Gregorio Marañón.
El libro reseñado supone un aporte importante para profesionales del campo de la psiquiatría, la psicología la educación y para los padres ya que expone las líneas generales que pueden ayudar a entender una de las disfunciones más frecuentes en el desarrollo psicológico de los niños. Ofrece ideas básicas sobre lo que hoy en día se considera el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), teniendo en cuenta la evidencia científica disponible y la experiencia publicada de más de 50 años de tratamientos aplicados. Ofrece amplia información sobre las distintas modalidades de intervención y especialmente útil resulta el capítulo 9 dedicado a padres.
A mi juicio quedan muchas preguntas por responder en torno al abuso de diagnóstico o del tratamiento por parte de algunos sectores de la sociedad médica en determinados contextos culturales, y la victimización de algunos individuos o familias pretendiendo justificar todos sus errores o desgracias por una enfermedad ajena a su responsabilidad: ¿Hay razones para ser escépticos cuando se diagnostica a un niño “Trastorno de Déficit de Atención” y se le debe “tratar” con drogas psicotrópicas? ¿Se está tratando al comportamiento normal como si fuera anormal?
Bibliografía básica recomendada (en el capítulo 9)
Barkley, R.A. (2002): Niños hiperactivos. Cómo comprender y atender sus necesidades especiales. Guías para padres, 2ª ed.,Barcelona, Ediciones Paidós Ibérica, S.A.
Brown, T.E.(2006): Trastorno por Déficit de Atención, una mente desenfocada en niños y adultos, Elsevier M, editor, Barcelona.
Green, Ch. y Chee, K. (2005): El niño muy movido o despistado. Entender el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), Barcelona, Medici.
Orjales Villar,I. (1998): Déficit de atención con hiperactividad. Manual para padres y educadores, Madrid, CEPE, S.L.

References: resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución