Source: https://www.slideshare.net/adearcosguzman/modelo-atencionintegral-66988472
Timestamp: 2018-06-25 05:52:51+00:00

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1. Directorio Mensaje de la Secretaria de Salud Mensaje del Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud Introducción I. Marco conceptual I.1. Normatividad I.1.1. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos I.1.2. Ley General de Salud I.1.3. Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2013 – 2018 I.1.4. Programa Sectorial de Salud (PROSESA) 2013 – 2018 I.1.5 Programas institucionales de salud I.2. Valores y principios I.2.1. Derechos humanos I.2.2. Equidad I.2.3. Género I.2.4. Protección financiera I.2.5. Justicia social I.2.6. Interculturalidad Primera edición, Agosto 2015 ISBN-978-607-460-495-5 D.R. © Secretaría de Salud Lieja 7, Col. Juárez 06696, México, D.F. Impreso y hecho en México Queda prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización del editor. índice 6 9 13 16 19 20 20 21 22 22 23 25 25 25 26 26 27 28
2. V.10. Participación comunitaria e integración de grupos de población organizada V.11. Atención médica ambulatoria y hospitalaria con enfoque de riesgo VI. Instrumentos VI.1. Acreditación de unidades VI.2. Guías de práctica clínica VI.3. Sistema de abasto VI.4. Gestión por resultados VI.5. Funciones de la Jurisdicción Sanitaria VI.6. Equipos multidisciplinarios de salud VI.7. Telesalud VI.8. Regionalización operativa interinstitucional VI.9. Diagnóstico de salud y plan de trabajo VI.10. Programa anual de trabajo (herramienta financiera) VI.11. Sistema de atención continua VI.12. Sistema de registro de la RISS VI.13. Portabilidad y garantía de los servicios de salud VI.14. Atención prehospitalaria VI.15. Atención Basada en y con la Comunidad (ABC) VI.16. Supervisión operativa VI.17. Padrón de afiliados VI.18. Comunicación social Bibliografía Abreviaturas y Acrónimos Glosario de términos I.3. Elementos I.3.1. Determinantes sociales de la salud I.3.2. Calidad I.3.3. Rendición de cuentas y transparencia I.3.4. Sostenibilidad financiera I.3.5. Sistemas de Información en Salud (SIS) I.3.6. Participación ciudadana I.3.7. Evaluación I.4. Definición de modelo II. Objetivos II.1. Objetivo general II.2. Objetivos específicos III. Metodología operativa del modelo IV. Estrategias IV.1. Renovación de la Atención Primaria de Salud (APS) IV.2. Reforzamiento de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) IV.3. Desarrollo de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) IV.4. Participación Ciudadana V. Acciones V.1. Cartera de servicios V.2. Vinculación interinstitucional e intersectorial V.3. Vinculación del gestor municipal con los servicios de salud V.4. Activación de la cooperación ciudadana V.5. Lineamientos de las jurisdicciones V.6. Incrementar la capacidad resolutiva V.7. Construcción de las RISS V.8. Intercambio de servicios planificado V.9. Integración del sistema de información en salud 28 68 69 72 72 73 74 76 78 79 81 82 83 87 89 90 91 92 93 94 94 96 97 106 108 28 29 31 31 32 33 34 34 38 38 38 39 46 46 49 50 51 54 54 56 59 59 60 62 63 65 67
3. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 6 7 María de las Mercedes Martha Juan López Secretaria de Salud Eduardo González Pier Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud Pablo Antonio Kuri Morales Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud Marcela Guillermina Velasco González Subsecretaria de Administración y Finanzas Fernando Gutiérrez Domínguez Coordinador General de Asuntos Jurídicos y Derechos Humanos Guillermo Miguel Ruiz Palacios y Santos Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales y Hospitales de Alta Especialidad Manuel Mondragón y Kalb Comisionado Nacional contra las Adicciones Ernesto Héctor Monroy Yurrieta Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculación y Participación Social Nelly Aguilera Aburto Titular de la Unidad de Análisis Económico Mikel Andoni Arriola Peñalosa Comisionado Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios José Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Médico Manuel Hugo Ruiz de Chávez Guerrero Presidente del Consejo de la Comisión Nacional de Bioética Gabriel O’Shea Cuevas Comisionado Nacional de Protección Social en Salud Leobardo Ruiz Pérez Secretario del Consejo de Salubridad General Alberto Jonguitud Falcón Director General de Planeación y Desarrollo en Salud Directorio
4. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 9 Mensajedela Secretaria de Salud Los Sistemas de Salud en el mundo enfrentan el enorme desafío de lograr la cobertura universal, lo que implica desarrollar un conjunto de acciones que garanticen el derecho a la salud. En nuestro país, alcanzar este objetivo representa grandes desafíos, la universalidad de los servicios implica brindar cobertura a todos los mexi- canos y homologar los paquetes de intervenciones entre los diferentes seg- mentos de la población atendida por los diversos prestadores públicos de servicios a nivel nacional, así como asegurar el acceso efectivo a servicios de salud garantizando la calidad y la equidad en la atención. El Sistema Nacional de Salud ha tenido avances significativos que se han visto reflejados en un incremento importante en la esperanza de vida. Sin embargo, persisten retos que superar, en particular con la población que vive en condiciones de vulnerabilidad. Es por ello, que en el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, el Go- bierno de la República, estableció tres prioridades en materia de salud: 1. Acceso efectivo, que tiene como propósito asegurar los servicios de salud a toda la población, independientemente de su nivel socioeconómi- co o su condición laboral. Para ello, nos hemos comprometido a trabajar en el fortalecimiento y la coordinación interinstitucional de las acciones, programas y esfuerzos de todos los actores que conforman el Sistema Na- cional de Salud.
5. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 1 0 1 1 los elementos de conformación de las redes de servicios, fortaleciendo el tránsito de la población por las diferentes unidades de salud de acuerdo con sus necesidades. Tomando en cuenta estas prioridades, en el Programa Sectorial de Salud, se establecieron objetivos dirigidos a: “Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud con calidad”, “Asegurar la generación y uso efectivo de los recursos en salud” y “Avanzar en la construcción de un Sistema Nacional de Salud Universal bajo la rectoría de la Secretaría de Salud”. Para lograr estos objetivos, es importante contar con información de cali- dad que favorezca la toma de decisiones en todos los niveles en que opera el Sistema Nacional de Salud, siendo indispensable la homologación de los procesos de integración de la información, con un eficiente apego a la normatividad. Para generar información oportuna y confiable que mida el impacto sobre las condiciones de salud de la población, se construirá un Sistema Nacional de Evaluación en Salud que promueva la reformulación de po- líticas públicas y así mejorar el desempeño de las instituciones del sector. Los retos que hoy enfrenta el sector público en materia de recursos financieros, materiales y humanos para la salud deberán ser abordados elevando la eficiencia y la calidad del gasto. Se busca tener un Sistema de Salud, que cuente con mecanismos que permitan mejorar su desempeño y la calidad de los servicios, a través de esquemas sectoriales de planeación y evaluación del desempeño, impulsando la innovación y la investigación científica, a fin de simplificar la normatividad y trámites gubernamentales y que rinda cuentas de manera clara y oportuna a la ciudadanía. Esta administración está comprometida con lograr que los mexicanos reciban una atención integral, homogénea y de calidad, a través de una mayor y mejor coordinación entre los tres órdenes de gobierno y las distin- tas instituciones públicas y privadas que conforman el Sistema Nacional de Salud. El Modelo de Atención Integral de Salud, bajo las directrices que es- tablece el Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2013-2018 y el Programa Sectorial de Salud (PROSESA), incorpora los avances y lecciones apren- didas de modelos desarrollados con anterioridad (de 1985 a 2014), a ni- vel federal y estatal, por las instituciones públicas que integran el Sistema Nacional de Salud. El acceso efectivo con calidad no se concibe sin un nuevo esquema de regulación y vigilancia de los establecimientos de atención médica y de asistencia social. Además de la segmentación del sistema, hoy las funciones normativas, de calidad, de rectoría, y las de control sanita- rio están separadas, ubicándose en diversas unidades administrativas, lo que hace necesario plantear un instrumento que permita regular eficaz- mente la prestación de servicios y los establecimientos de salud. 2. Calidad en el servicio, que busca modernizar la infraestructura en el sector, privilegiando a las comunidades más alejadas y desprote- gidas para dotarlas de servicios de salud con personal capacitado, sufi- ciente y eficiente, donde el modelo esté basado en la atención integral de los usuarios. Se continúa fortaleciendo, con un sentido responsable, la infraestructura física, la calidad de la información de los usuarios, la mejora y actualización del equipamiento en los tres niveles de atención, a través de los recursos asignados. Asimismo, se avanza en el Programa de Formalización Laboral de los Trabajadores de la Salud en las entidades federativas, esta acción ini- ció en 2014 y culminará en el segundo semestre de 2016. En este sentido, uno de los retos y compromisos más importantes que asumimos con toda convicción, es el del uso eficiente y trasparente de los recursos como condición indispensable para mejorar la salud de la población en un contexto donde la demanda por servicios es creciente y el financiamiento público restringido. Esta responsabilidad implica una planeación interinstitucional, de forma y fondo, que permita la mejor administración de riesgos. Una adecuada valoración y gestión de tecnologías para la salud per- mite alcanzar la eficiencia y efectividad de los recursos, mismos que se traducen en una mejor prestación de servicios con calidad que los mexi- canos merecen. 3. Prevención, con el que se desarrollará un modelo de atención que permita integrar los esfuerzos de todos los actores para avanzar ha- cia el acceso efectivo, a partir de la vinculación del trabajo comunitario con el institucional. Se trabajará en la definición de un conjunto de in- tervenciones que serán universales y acordes con la situación demográ- fica y epidemiológica actual, lo cual implica precisar la forma de coordi- nación y comunicación entre las instituciones de salud que establezcan
6. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 1 2 1 3 MensajedelSubsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud Lograr la cobertura universal con acceso efectivo y con calidad a los servicios de salud para los mexicanos, independientemente de su con- dición social o laboral, es un objetivo tanto del Plan Nacional de Desa- rrollo 2013-2018, como del Programa Sectorial de Salud 2013 - 2018. En los últimos años se ha logrado un gran avance en términos de co- bertura y financiamiento. Sin embargo, el dinamismo demográfico y epidemiológico de la población en México, imponen nuevos retos para alcanzar un Sistema Nacional de Salud Universal que permita garanti- zar el acceso efectivo a la atención médica. En respuesta a este compromiso, se ha elaborado la primera ver- sión del Modelo de Atención Integral de Salud (MAI) con la colabo- ración de las instituciones del sector salud. A través del diálogo y la retroalimentación se podrá fortalecer este modelo con el objeto de con- verger en elevados estándares de calidad y promover las mejores prác- ticas, así como optimizar los recursos humanos, físicos y financieros. Los esfuerzos para la creación de un modelo de atención datan des- de la década de los ochenta con el Modelo de Atención a la Salud para Población Abierta (MASPA). En el año 2000 se diseñó el Modelo In- tegrador de Atención a la Salud (MIDAS) con un enfoque de integrar funcionalmente al sector. El modelo que se propone retoma las mejores Asimismo, se incorporan al presente los resultados obtenidos en ta- lleres y entrevistas a directivos, funcionarios del sistema federal y estatal, e investigadores expertos en salud. Se enfoca contribuir a homogenizar los servicios y prácticas del Sec- tor Salud, así como, optimizar la utilización de los recursos y la infraes- tructura en salud, incentivando los mecanismos y procesos de la parti- cipación ciudadana democrática, para avanzar hacia el acceso efectivo y universal a la protección de la salud. Dra. María de las Mercedes Martha Juan López Secretaria de Salud
7. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 1 4 Coordinación Gloria de Jesús Molina Gamboa Colaboración Ana María Tavarez Jiménez Sara Uriega Cuesta Osvaldo Artaza Barrios Hilda Santos Padrón Jorge Carreón García Mónica Vargas Jiménez Agradecimientos Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud prácticas del MASPA y del MIDAS. En este sentido, el MAI se centra en la atención a la persona, opera en redes integrales de servicios e incluye un fuerte componente de participación de la población a través de la integración de redes sociales. Esta propuesta considera además, el escalonamiento de la cartera de servicios del Sistema de Protección Social en Salud y la complejidad de la prestación de los servicios de las zonas urbanas del país. Por otra parte, es importante reconocer las aportaciones realiza- das en talleres y entrevistas por distintos expertos para la realización de esta primera versión del modelo. Destaco la invaluable participa- ción de la Organización Panamericana de la Salud en México que con sus experiencias a nivel mundial enriquecieron el MAI. Asimismo, hago una mención especial por la destacada labor de la Dirección Ge- neral de Planeación y Desarrollo en Salud como líder en la coordina- ción de los esfuerzos para culminar este documento de arranque. Confío que con las acciones realizadas por todos los actores in- volucrados en el diseño, así como las que se efectuarán en la imple- mentación de esta propuesta, lograremos definir en el corto plazo un modelo de atención más sólido en beneficio de los mexicanos. Dr. Eduardo González Pier Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud
8. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 1 6 1 7 México ha hecho avances significativos en materia de cobertura uni- versal, tras las reformas Constitucionales de 1943 (del IMSS y SSA), de 1959 (ISSSTE), del 1983, la descentralización de servicios de sa- lud que cumple más de 30 años y la reforma a Ley General de Salud de 2003, que dio origen al Sistema de Protección Social en Salud. En 2012, después de nueve años de implantación de la reforma, el país ha alcanzado un hito en la cobertura universal. Para el mes de abril, 52.6 millones de mexicanos que antes no contaban con seguro de salud se incorporaron al SPSS y se alcanzó la asignación presupues- taria para la cobertura universal1/ . Asegurar el acceso efectivo de la población a servicios de salud de calidad homogénea es un objetivo prioritario del Gobierno de la República que permitirá atender las desigualdades y rezagos en salud que existen en nuestro país y avanzar en el ejercicio igualitario del derecho a la protección de la salud de todos los mexicanos, sin ningún tipo de discriminación. En el marco de la renovación de la Atención Primaria de Salud (APS), el Sistema Nacional de Salud, se enfrenta a dos grandes desa- fíos que obstaculizan el progreso hacia sistemas de salud basados en APS: la segmentación del sistema de salud y la fragmentación de los servicios de salud. Entendemos por segmentación la coexistencia de subsistemas, 1/ Instituto Nacional de Salud Pública (2013, marzo-abril). “Hacia la cobertura universal en salud: protección social para todos en México. Introducción que cubren diversos segmentos de la población generalmente según su capacidad de pago y régimen laboral. Los sistemas segmentados se ca- racterizan por la existencia de múltiples esquemas de financiamiento y aseguramiento donde coexisten uno o varios subsistemas públicos (fi- nanciamiento del gobierno central o local), y diversos financiadores/ aseguradores privados que compiten al interior del sector salud. La fragmentación, por otro lado se define como “la coexistencia de varias unidades o establecimientos no integrados dentro de la red sanitaria asistencial”. Estos diversos esquemas de financiamiento ge- neran a su vez organizaciones de provisión de servicios de salud frag- mentados, sin coordinación, que prestan paralelamente servicios de salud a los segmentos poblacionales definidos por los financiadores2/ . En la ruta a la creación del Sistema Nacional de Salud Universal que garantice a todo mexicano la protección a la salud, independien- temente de su condición social o laboral, el acceso efectivo y con cali- dad a los servicios de salud, se requiere del diseño, desarrollo, imple- mentación e institucionalización de un Modelo de Atención Integral de Salud, enfocado a contribuir a la homogenización de los servicios y las prácticas del Sector Salud, así como, optimizar los recursos y la infraestructura en salud, esto significa entender el Modelo como un factor de fortalecimiento de la Función Rectora del Sistema, que 2/ Banco Interamericano de Desarrollo. (1997, enero). Londoño, J. L., Frenk, J. “Pluralismo Estruc- turado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina”. Págs. 14, 15
9. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 1 8 1 9 El diseño, implementación e institucionalización del Modelo de Aten- ción Integral de Salud (MAI) se basa en la Renovación de la APS defi- nida inicialmente en Alma Ata en 1978, la cual se entiende como; la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos de la comunidad, mediante su plena partici- pación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y en cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación3/ . La APS, reconocida desde en- tonces como uno de los componentes fundamentales de un sistema de salud efectivo, se renueva en el año 2007 para consolidar y mantener los logros alcanzados, y enfrentar los nuevos desafíos y compromisos en materia de salud y desarrollo del siglo XXI. “Entre las razones que justifican la renovación de la APS se en- cuentran: los nuevos desafíos epidemiológicos que la APS debe asumir; la necesidad de corregir las debilidades e incoherencias presentes en algunos de los distintos enfoques de la APS; el desarrollo de nuevos co- nocimientos e instrumentos sobre buenas prácticas que pueden incor- porarse para incrementar la efectividad de la APS; el reconocimiento creciente de la APS como estrategia para fortalecer la capacidad de la sociedad para reducir las desigualdades en materia de salud; y, por úl- timo, el creciente consenso respecto a que la APS es un enfoque sólido para abordar las causas de la falta de salud y de las desigualdades4/ .” 3 / OMS (1978). “Alma Ata 1978. Atención Primaria de Salud”. Pág. 6 4 / OPS/OMS (2007). “La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas”. Pág. 2 reafirma que el financiamiento, el aseguramiento y la provisión de servicios son responsabilidades compartidas entre diversos actores; pero el cumplimiento de las Funciones Esenciales de Salud Pública, la Regulación y la Conducción del Sistema, constituyen responsabilida- des exclusivas de la Autoridad Sanitaria. La presente propuesta, bajo las directrices que establece el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 y el Programa Sectorial de Salud, incorpora los avances y lecciones aprendidas de modelos desarrolla- dos con anterioridad (de 1985 a 2014), a nivel federal y estatal, por las instituciones de seguridad social y por las dedicadas a atender a la población no asegurada . Asimismo, se incorporan al presente los resultados obtenidos de talleres y entrevistas a directivos, funcionarios del sistema federal y estatal e investigadores expertos en salud. Es el documento de arranque del modelo de atención integral, tiene como características, ser dinámico, de implementación gradual, ajustándose con base en la experiencia que aporte el pilotaje e imple- mentación del mismo. Se ha denominado de “arranque” justamente porque próximas evaluaciones y las experiencias de terreno, permiti- rán ir perfeccionándolo como un documento vivo destinado a orien- tar la práctica desde el aporte y aprendizaje continuo. Se integra por seis apartados. El primero describe las bases con- ceptuales (normatividad, valores y principios y la definición del mo- delo), el segundo; son los objetivos del modelo, el tercero; metodo- logía operativa, el cuarto; las estrategias (Renovación de la Atención Primaria de Salud, Reforzamiento de los Sistemas Locales de Salud, Fortalecimiento de las Redes Integradas de Servicios de Salud y Desa- rrollo y Participación Ciudadana), el quinto; las acciones y el último apartado; los instrumentos. I. Marco conceptual
10. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 2 0 2 1 I.1.2. Ley General de Salud Esta Ley en el Artículo 1º. reglamenta el derecho a la protección de la salud que tiene toda persona en los términos del Artículo 4° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, y señala las finalidades de éste derecho en el Artículo 2º: I.	El bienestar físico y mental de la persona, para contribuir al ejercicio pleno de sus capacidades; II.	La prolongación y mejoramiento de la calidad de la vida humana; III.	La protección y el acrecentamiento de los valores que coadyuven a la creación, conservación y disfrute de condiciones de salud que contribu- yan al desarrollo social; IV.	La extensión de actitudes solidarias y responsables de la población en la preservación, conservación, mejoramiento y restauración de la salud; V.	El disfrute de servicios de salud y de asistencia social (MAI no la incluye) que satisfagan eficaz y oportunamente las necesidades de la población; VI.	El conocimiento para el adecuado aprovechamiento y utilización de los servicios de salud, y VII.	El desarrollo de la enseñanza y la investigación científica y tecnológica para la salud6/ . I.1.2.1. El Reglamento de la LGS cuyas disposiciones son de orden público e in- terés social con el objeto de proveer en la esfera administrativa el cumplimiento de la LGS en materia de prestación de servicios de atención médica, aporta el sustento normativo del MAI. El artículo 8º señala a las actividades preventivas, curativas y de rehabilitación incluidas en la atención médica. Y otorga la facultad a la Secretaría de Salud para la organización y funcionamiento de los servicios de atención médica, los criterios de distribución de universo de usuarios, de regio- nalización y de escalonamiento de los servicios, así como de universalización de cobertura. (Art. 13, 14, 15 y 16)7/ . 6 / Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión (2015). “Ley General de Salud”. 7 / DOF (2014). “Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica”. Esquema 1. Marco conceptual del MAI I.1. Normatividad I.1.1. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, define a la protección de la salud como un derecho a partir del año 1983, como parte de las reformas se adiciona un párrafo al artículo 4°. Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la con- currencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Cons- titución5/ . El objetivo de esta reforma era, “dar a todos los mexicanos la garantía de recibir atención médica acorde a sus necesidades y no acorde a sus recursos”. 5 / DOF (2014). “Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos”. Artículo 4°
11. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 2 2 2 3 6.	Avanzar en la construcción del Sistema Nacional de Salud Universal bajo la rectoría de la Secretaría de Salud. El MAI responde a todos estos objetivos con énfasis en el Objetivo 2, específica- mente en las Estrategias. 2.1. Avanzar en el acceso efectivo a servicios de salud de la población mexicana, independientemente de su condición social o laboral. 2.1.1. Promover un modelo de atención integral de salud común para todo el SNS. 2.2. Mejorar la calidad de los servicios de salud del SNS. 2.2.3. Incorporar el enfoque preventivo en los servicios de salud para todos los niveles de atención. 2.2.6. Fomentar el uso de la NOM y Guías de práctica clínica, manuales y linea- mientos para estandarizar la atención en salud. 2.3. Crear las RISS interinstitucionales. 2.3.4. Consolidar las herramientas para la operación de las RISS interinstitucio- nales9/ . I.1.5. Programas Institucionales de Salud El Programa Institucional del Instituto Mexicano del Seguro Social 2014-2018 (PIIMSS) está alineado con la Meta Nacional de un México Incluyente, así como con los Programas Especiales Transversales derivados del mismo. Define los ob- jetivos, estrategias y líneas de acción, y establece los indicadores y metas, con los que se le dará seguimiento y se medirá el cumplimiento de los objetivos plantea- dos. El PIIMSS 2014-2018 establece dos objetivos: Objetivo 1. Contribuir a la universalización del acceso a la salud, el PND 2013-2018 establece como uno de sus objetivos “asegurar el acceso a los ser- vicios de salud”, por lo que el IMSS, como principal proveedor de servicios de salud en el país, contribuirá activamente para alcanzar el logro de este objetivo. Para ello, se encaminarán acciones congruentes con el PROSESA para reforzar la colaboración entre las instituciones de salud con estrategias como la coordina- ción e intercambio de servicios que agilicen la prestación, establezcan sinergias y permitan hacer un uso más eficiente de la capacidad instalada. Asimismo, se 9 / Secretaría de Salud (2014). “Programa Sectorial de Salud 2013-2018”. Págs. 47, 51, 52 I.1.3. Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2013 – 2018 El MAI se alinea a la Meta 2 del PND: “…Un México Incluyente para garantizar el ejercicio efectivo de los derechos sociales de todos los mexicanos, que vaya más allá del asistencialismo y que conecte el capital humano con las oportunidades que genera la economía en el marco de una nueva productividad social, que dis- minuya las brechas de desigualdad y que promueva la más amplia participación social en las políticas públicas como factor de cohesión y ciudadanía”. Plan de acción II.2.: integrar una sociedad con equidad, cohesión social e igualdad de oportunidades. En materia de salubridad, el objetivo es asegurar el acceso a los servicios de salud. Para ello, se propone fortalecer la rectoría de la Secretaría de Salud y promover la integración funcional a lo largo de todas las instituciones que la integran. Asimismo, se plantea reforzar la regulación de los establecimientos de atención médica, aplicar estándares de calidad rigurosos, privilegiar el enfoque de prevención y promoción de una vida saludable, así como renovar la planeación y gestión de los recursos disponibles. Todo lo anterior, cuidando una atención con- tinua e integral de los trabajadores sin importar su condición laboral. El MAI da respuesta al Objetivo 2.3. Asegurar el acceso a los servicios de sa- lud en su Estrategia 2.3.1. Garantizar el ejercicio efectivo de los derechos sociales para toda la población8/ . I.1.4. Programa Sectorial de Salud (PROSESA) 2013 – 2018 En concordancia con el PND, el PROSESA 2013-2018, enuncia sus objetivos asociados a la Meta Nacional: México Incluyente: 1.	Consolidar las acciones de protección, promoción de la salud y preven- ción de enfermedades; 2.	Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud con calidad; 3.	Reducir los riesgos que afectan la salud de la población en cualquier actividad de su vida; 4.	Cerrar las brechas existentes en salud entre diferentes grupos sociales y regiones del país; 5.	Asegurar la generación y el uso efectivo de los recursos para la salud y 8 / Poder Ejecutivo Federal (2013). “Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018. Presidencia de la República”. Págs. 21, 53, 54, 117
12. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 2 4 2 5 I.2. Valores y principios I.2.1. Derechos humanos Los derechos humanos son garantías jurídicas universales que protegen a indivi- duos y grupos contra acciones que interfieran en sus libertades fundamentales y en la dignidad humana. Los derechos humanos se caracterizan porque: »» Están avalados por normas internacionales; »» Gozan de protección jurídica; »» Se centran en la dignidad del ser humano; »» Son de obligado cumplimiento para los Estados y los agentes estatales; »» No pueden ignorarse, ni abolirse; »» Son interdependientes y están relacionados entre sí, y son universales12/ . En este contexto se establece en la Constitución de la OMS que el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano. El derecho a la salud incluye el acceso a una atención sanitaria oportuna, aceptable, asequible y de calidad satisfactoria. El derecho a la salud obliga a los Estados a generar condiciones en las cuales todos puedan vivir lo más saludablemente posible. Esas condiciones comprenden las disponibilidades garantizadas de servicios de salud, condiciones de trabajo saludables y seguras, vivienda adecuada y alimentos nutritivos. El derecho a la salud no se limita al derecho a estar sano13/ . I.2.2. Equidad La equidad busca restablecer la justicia en condiciones de desigualdad y de vul- nerabilidad. La equidad se refiere a que: el acceso a la atención de salud, a los ambientes saludables y el trato en el sistema de salud tienen que ser de acuerdo a las condiciones y necesidades particulares de cada persona o grupo. La equidad en salud,implica que,idealmente,todos deben tener una oportunidad justa para lograr plenamente su potencial en salud y, de modo más pragmático, que nadie debe estar desfavorecido para lograrlo en la medida que ello pueda evitarse14/ . 12 / OMS (2000, marzo). “Sistema de las Naciones Unidas y derechos humanos: directrices e información para el Sistema de Coordinadores Residentes”. 13 / OMS (2013, noviembre). “Derecho a la salud. Nota descriptiva N°323”. 14 / OPS/OMS (1991, diciembre). Whitehead, M. “Los conceptos y principios de la equidad en la salud”. busca evitar duplicidades en la cobertura, a la vez que se avanza hacia una ho- mologación de los servicios, intervenciones y protocolos de atención médica con un enfoque de contención de costos y trato digno al usuario y su familia. El IMSS consciente de la importancia de que los servicios médicos que presta deben ser de calidad, establece como uno de sus objetivos mejorar el modelo de atención en salud. Objetivo 4. Mejorar el modelo de atención a la salud. Alineado con el objetivo 2.3 del PND 2013-2018 y con los objetivos del PROSESA, el IMSS implementará estrategias y acciones orientadas a modernizar el modelo de atención médica, para hacer más eficientes los procesos, reforzar la atención primaria, proteger la seguridad de los pacientes y mejorar la atención con calidad y eficiencia10/ . De igual forma el Programa Institucional del Instituto de Seguridad y Servi- cios Sociales de los Trabajadores del Estado 2014-2018, (PIISSSTE) alineado al Programa Sectorial de Salud establece el Objetivo 2; “Brindar acceso efectivo y oportuno a servicios de salud con calidad y calidez” con la visión de un esquema de universalización de servicios; gasto eficiente y abasto de insumos médicos. El PIISSSTE se propone participar en la reorganización del sector mediante la integración funcional de acuerdo a capacidades, cuadro básico para la homo- logación e intercambio de servicios y esquema de pagos, así como sistemas de información robustos sobre beneficiarios para hacer válida la portabilidad de co- berturas. El PIISSSTE define esfuerzos en varios sentidos para lograr que los servicios de salud sean otorgados con calidad y calidez. Por un lado, reforzar la atención preventiva enfocada en las enfermedades cuya incidencia se incrementó en los últimos años y, por otra parte, incrementar la supervisión clínica en la medicina curativa al mismo tiempo que se expanden las capacidades de infraestructura y productividad de los recursos humanos. Las acciones de promoción, protección y prevención deben articularse para lograr el mejoramiento de la salud, el bienestar y satisfacción de los derechohabientes11/ . 10 / DOF (2014). “Programa Institucional del Instituto Mexicano del Seguro Social (PIIMSS) 2014-2018”. 11 / DOF (2014). “Programa Institucional del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado 2014-2018”.
13. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 2 6 2 7 Aumentar la protección financiera disminuye la inequidad en el acceso a los ser- vicios de salud, las barreras para el acceso en el momento de la prestación de servicios evitando el empobrecimiento y la exposición a gastos catastróficos18/ . En México se ha avanzado en el cumplimiento de estos objetivos con la re- forma estructural del 2003, cuyo eje fue extender la protección financiera en salud a las familias no cubiertas por la seguridad social a través de un seguro uni- versal subsidiado que se denomina el Seguro Popular de Salud (SPS) con los pro- pósitos de proteger financieramente a las familias reduciendo su gasto directo de bolsillo, proporcionar mayores incentivos para la eficiencia del sistema, promover una distribución más equitativa de los recursos financieros en salud y ofrecer una mejor calidad en la atención, entre otros. La creación del Seguro Popular, materializa la separación de funciones, evi- tando la dispersión del financiamiento que debe ser ordenado, consistente, cohe- rente y complementario al resto de las funciones del Sistema Nacional de Salud. La utilización de recursos debe evitar la duplicidad del gasto, y al mismo tiempo cubrir las necesidades que se establezcan no por programa, sino por uni- dad de salud, que al integrarlos en una visión conjunta permitirá el cumplimiento de las metas de los programas de salud que participan en el financiamiento. I.2.5. Justicia social Una concepción actual de Justicia Social hace referencia a la Participación. Su- giere que la Justicia implica la promoción del acceso y la equidad para asegurar la plena participación en la vida social, especialmente para aquellos que han sido sistemáticamente excluidos sobre la base de su etnia, edad, género, habilidad fí- sica o mental, educación, orientación sexual, situación socioeconómica u otras características del grupo de pertenencia. La Justicia Social se asienta sobre la con- vicción de que todos los seres humanos tienen derecho a un trato equitativo, a un apoyo para alcanzar sus derechos humanos y a una distribución justa de los recursos sociales. En este sentido, se ha de entender a la Justicia Social, como un proceso en la medida que se convierte en una herramienta para lograr una justicia distributi- va y un reconocimiento político. El hecho de experimentar la negación de estos derechos conlleva la falta de consideración propia y de respeto hacia uno mismo. En estas circunstancias se merma la capacidad de relacionarse como un igual poseyendo los mismos derechos que los demás ciudadanos. 18 / OPS/OMS (2014, octubre). “Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud”. La equidad es una piedra angular de los valores sociales: la forma en que una sociedad trata a sus miembros menos favorecidos refleja el valor que confiere a la vida humana, ya sea de manera explícita o implícita. Al hacer de la equidad uno de los valores centrales de un sistema de salud basado en la APS, se busca que las políticas y los programas de salud sean pro–equitativos. La razón de ser de esta postura no es solamente el logro de una mayor eficiencia, costo–efectividad o calidad, sino más bien que, en una sociedad justa, la equidad debiera considerarse un imperativo moral y una obligación legal y social15/ . I.2.3. Género El género se refiere a los conceptos sociales de las funciones, comportamientos, actividades y atributos que cada sociedad considera apropiados para los hombres y las mujeres. Las diferentes funciones y comportamientos pueden generar des- igualdades de género, es decir, diferencias entre los hombres y las mujeres que favorecen sistemáticamente a uno de los dos grupos16/ . Se reconoce cada vez más que hay disparidades sistemáticas entre la salud de las mujeres y la de los hombres que no son consecuencia de las características biológicas de cada sexo, sino del lugar diferente que ocupan las mujeres y los hombres en la sociedad. Esta ubicación desigual se refleja en patrones distintos, y a menudo inequitativos, relacionados con los riesgos para la salud, con el acceso a los recursos y servicios sanitarios y el control sobre los mismos. El presente Modelo, tiene dentro de sus vertientes, atender por igual a hom- bres y mujeres, garantizado el acceso y continuidad de la atención independien- temente del género. I.2.4. Protección financiera La prestación de los servicios de salud está determinada por el financiamiento de la misma. Como establece la Organización Mundial de la Salud (OMS), un sistema de salud funciona adecuadamente si al responder tanto a las necesidades como a las expectativas de la población cumple los siguientes objetivos (WHO 2010): Mejorar la salud de la población; reducir las inequidades en salud; proveer acceso efectivo con calidad y mejorar la eficiencia en el uso de los recursos17/ . 15 / OPS/OMS (2007). “La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas”. Pág. 10 16 / OMS. “Género”. 17 / Secretaría de Salud (2014). “Programa Sectorial de Salud 2013-2018”. Pág. 21
14. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 2 8 2 9 la posición social, la educación, el trabajo, el desempleo, las condiciones labora- les, el acceso a servicios sanitarios y los entornos físicos que determinan el estado de salud de las personas o poblaciones. La combinación de muchos factores, crean distintas condiciones de vida que impactan a la salud. Cuando se habla de deter- minantes sociales hay dos aspectos a destacar, en primer lugar es reconocer que la salud individual y pública es la consecuencia de múltiples factores, la mayor parte fuera del sector salud este reconocimiento obliga realizar acciones intersec- toriales y solidarias para mejorar las condiciones de salud y en segundo lugar que hablar de determinantes sociales de la salud es hablar de equidad. La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) de la OMS, en el año 2008 definió a los Determinantes Sociales de la Salud como “las circuns- tancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud”. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, la cual depende a su vez de las políticas adoptadas; esta distribución desigual se traduce en grandes diferencias en materia de salud entre países desarrollados y los que están en vías de desarrollo. A la par, al interior de las naciones puede haber marcadas desigual- dades entre estados, regiones y localidades con diferentes ingresos económicos que limitan el desarrollo humano de las personas y por lo tanto sus determinantes sociales de la salud21/ . I.3.2. Calidad La calidad de la atención médica es el resultado de la interacción entre los atribu- tos de la ciencia, la tecnología y su aplicación en la práctica médica, y en donde convergen dos dimensiones: la interpersonal y la técnica. La primera comprende la interacción de pacientes y profesionales en el centro de atención médica, con una participación libre, igualitaria e informada, mientras que la segunda está re- lacionada con el ejercicio de la profesión en un marco de seguridad. El aseguramiento del acceso efectivo a servicios de salud con calidad, obliga a considerar las acciones para fortalecer un marco regulatorio que incida en la mejora de la calidad de la atención médica considerando seis componentes: 1) Calidad y seguridad; 2) Innovación y mejora continua; 3) Gestión de riesgos; 4) Acreditación; 5) Normalización; y 6) Educación en salud, a fin de lograr en pri- mer orden la adopción de mejores prácticas en el contexto de salud y la disminu- 21 / OMS (2008). ”Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud”. Con base en lo anterior, el Modelo de Atención tiene como parte fundamen- tal, lograr que los ciudadanos participen en la procuración de su salud, mediante el uso de su derecho en justica social. I.2.6. Interculturalidad La interculturalidad es el proceso de interrelación entre culturas a través del res- peto y reconocimiento de las diferencias y convergencias entre las personas y grupos. Incluye características de confianza, comunicación efectiva (comprender al “otro” desde su cultura), diálogo y debate, aprendizaje mutuo, intercambio de saberes y experiencias. En el campo de la salud, la interculturalidad es el… “conjunto de acciones y políticas que tienden a conocer e incorporar la cultura del usuario en el proceso de atención de salud...”, e implica valorar la diversidad biológica, cultural y social del ser humano y su influencia en todo proceso de sa- lud y enfermedad. El respeto a esta diversidad ha puesto al equipo de salud en el imperativo de desarrollar estrategias que faciliten la relación médico-paciente, así como evitar que la identidad étnica y cultural del usuario constituya una barrera en el acceso y oportunidad a una mejor atención de salud. Siendo así; se puede entender entonces a la Salud Intercultural o Interculturalidad en Salud”… como una serie de acciones que implican en primer término tomar conciencia de la cultura del paciente, para poder asimilarla y luego incorporarla en el proceso de atención en salud19/ . En la prestación de los servicios de salud, tienen la obligación de introdu- cir el enfoque intercultural transversalmente, desde la creación de las políticas públicas hasta en la atención directa a la población de las comunidades de todo tipo, urbanas, rurales, indígenas o afrodescendientes, creando las políticas y la normatividad necesaria para que las prácticas sean de inclusión, de respeto y de enriquecimiento, no “hacia” el otro, el beneficiario, sino “con” el otro 20/ . I.3. Elementos	I.3.1. Determinantes sociales de la salud Se definen como el conjunto de factores personales, sociales, económicos y am- bientales como: los comportamientos, los estilos de vida saludables, los ingresos, 19 / Goicochea, E. (2012). “Interculturalidad en Salud”. Pág. 53 20 / Almaguer, A., Vargas, V., García, H., Ramírez, H., Interculturalidad en salud. Experiencias y aportes para el fortalecimiento de los servicios de salud, tercera edición 2014, Programa Editorial del Gobierno de la República.
15. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 3 0 3 1 I.3.3. Rendición de cuentas y transparencia La rendición de cuentas consiste en informar y explicar a los ciudadanos las acciones realizadas por el gobierno de manera transparente y clara para dar a conocer sus estructuras y funcionamiento, y por consecuencia, ser sujeto de la opinión pública. A través de la rendición de cuentas, los ciudadanos pueden estar informados de las acciones del gobierno y la manera de realizarlas. Con la transparencia, se da a conocer si el gobierno está haciendo correcta- mente lo que difunde y publica a la ciudadanía. Bajo estas premisas, se dará cause para informar y explicar a los ciudadanos las acciones realizadas por el gobierno para alcanzar el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr cómo derecho fundamental de todo ser humano, con apego a las reformas en materia de transparencia presupuestaria, que dan origen entre otros al presupuesto Basado en Resultados y la evaluación del Desempeño Institucional23/ . Estos elementos otorgan mayor certeza a la correcta administración y dan garantía del derecho a la protección de la salud. I.3.4. Sostenibilidad financiera La sostenibilidad financiera según la OPS, es un componente sustancial para al- canzar el acceso equitativo a servicios de calidad, propone la combinación de los mecanismos tradicionales de generación de ingresos (gasto público vía impues- tos, contribuciones a la seguridad social de salud) con mecanismos complemen- tarios de subsidios destinados a compensar a los grupos vulnerables de los efectos de las barreras financieras que reducen su demanda de atención en salud. Las estrategias de financiamiento del sector deben considerar de modo explícito el financiamiento de la atención a las personas y de las intervenciones en el campo de la salud con características de bienes públicos. Para estas últimas se propone el financiamiento público como el más eficiente y equitativo24/ . En nuestro país para dar cumplimiento a los compromisos asumidos por el estado mexicano y alcanzar la cobertura universal en materia de salud, existe una cartera explícita de intervenciones dirigidas a la persona, las intervencio- nes en el campo de la salud, a la fecha se programan diversas fuentes de finan- ciamiento federales y estatales, requiriendo asegurar y valorar el uso de estos 23 / http://www.shcp.gob.mx/EGRESOS/sitio_pbr/Paginas/Rrendicion_cuentas.aspx 24 / SciELO (2000). “Gasto y financiamiento en salud: situación y tendencias”. ción de riesgos inherentes a la práctica médica, lo cual contribuirá a la contención de costos y la sostenibilidad del sistema de salud. La experiencia adquirida en las distintas instituciones de salud con respecto a la calidad en su dimensión interpersonal, continúan siendo prioritarios la opi- nión del usuario como referente de la situación actual de los servicios de salud, así como el involucramiento de los profesionales de la salud en la atención de las necesidades de los pacientes. Por otro lado, la interacción de los distintos sistemas que se conjugan para otorgar atención médica son factores que contribuyen a lograr mayores benefi- cios en salud con mínimos riesgos, por lo cual su evaluación a través del proceso de acreditación permitirá focalizar los recursos para mejorar la infraestructura y equipo médico indispensables para la operación de los establecimientos de aten- ción médica. En la planeación se deben tener presentes la investigación científica y los avances tecnológicos, ya que transforman la práctica clínica y generan interés para que los servicios de salud, con base en evidencia científica, realicen presta- ción de servicios con calidad, efectividad y eficiencia. El Modelo de Atención ins- tala la cultura de evaluación de las tecnologías en el sector, mediante el análisis de las implicancias médicas, sociales, éticas, culturales y económicas del desarrollo, difusión y uso de ésta para decidir su aplicación. Asimismo, la vigilancia en la prestación de la atención médica y el fortale- cimiento de las competencias profesionales son piedra angular para garantizar la mejora de la calidad en el SNS y para propiciar una atención segura, tanto para los pacientes como para los proveedores de servicios. El acceso efectivo a servicios de salud con calidad implica retos a media- no y largo plazo, donde la gobernanza y la gobernabilidad representan un papel relevante. Por ello, es fundamental la participación y el liderazgo de los actores involucrados de las distintas instituciones públicas y privadas que conforman el Sistema Nacional de Salud22/ . Un elemento esencial del modelo, es otorgar servicios de calidad, asociados a una forma cíclica de mejoramiento por medio del seguimiento, evaluación y retroalimentación de los procesos, para lograr que los servicios de atención se otorguen con trato digno, y sean eficientes y efectivos. 22 / Secretaría de Salud, DGCES (2013). “Programa de Acción Específico. Estrategia Nacional para la Consolidación de la Calidad en los Establecimientos y Servicios de Atención Médica 2013-2018”. Pág. 21
16. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 3 2 3 3 médica se encuentra a cargo de varias instituciones, cada una cuenta con sus pro- pios criterios y procedimientos de recolección de datos en arquitecturas tecnoló- gicas heterogéneas, lo que dificulta la integración de la información. Además los diferentes Sistemas de Información de Registro Electrónico para la Salud, por un lado, imposibilita la convergencia de la información asociada a la persona, lo cual es una limitante para lograr el intercambio de servicios; y, por otro lado, dificulta un ejercicio eficiente de recursos públicos ante la falta de identificación de los traslapes de coberturas25/ . El MAI necesita de un Sistema de Información en Salud para la recolección, el procesamiento, el análisis y la transmisión de la información que facilite la or- ganización y el funcionamiento de los servicios salud, así como, para la investiga- ción y la docencia. Cuyo objetivo central no se restrinja a la obtención de datos de problemas específicos de la salud, sino que debe ser una herramienta sistemática y organizada con la que sea posible generar información para el mejoramiento de la gestión y la toma de decisiones en los distintos niveles organizativos de los sistemas de salud26/ . I.3.6. Participación ciudadana El concepto de participación comunitaria ha sido concebido por diferentes auto- res bajo distintas denominaciones: participación ciudadana, participación social, participación popular. El término de participación ciudadana significa un acto voluntario de inte- racción social dirigida a tener parte en alguna actividad pública de modo de inter- venir en su curso y beneficiarse de ella. Si analizamos la definición detenidamen- te, lo primero que hay que rescatar es que la participación representa un acto de voluntad individual, por lo tanto no se puede imponer como un acto de coerción, no es posible calificar de participativo a un proceso que no permite a los indivi- duos la decisión de no participar. Sin embargo, la participación trasciende el acto individual, para que sea efectiva hace falta una acción organizada que adquiera un sentido de decisión colectiva. Finalmente, su práctica supone un sentimiento de pertenencia y, al mismo tiempo, de intervención en igualdad de condiciones con los agentes del gobierno en la toma de decisiones. La participación ciudadana implica una práctica social que supone una in- teracción expresa entre el Estado y actores de la sociedad civil, a partir de la cual 25 / Secretaría de Salud, DGIS (2013). “Programa de Acción Específico. Información en Salud 2013-2018”. 26 / NOM-040-SSA2-2004. En materia de información en salud. recursos como bienes públicos en el desempeño de las funciones esenciales de la salud pública. Con este elemento en el modelo se espera disminuir el gasto de bolsillo, que es actualmente más del 50 por ciento del gasto total en salud, y se realiza a partir de pagos directos, conocidos comúnmente como “gastos de bolsillo”. El gasto de bolsillo es la manera más ineficiente de gastar en salud. En primer lugar, este gasto implica que la familia tiene que enfrentar individualmente el gasto, sin la existencia de un esquema solidario entre ricos y pobres o sanos y enfermos. Al no pagar de manera anticipada, la familia no tiene control del gasto que pueden re- presentar las complicaciones de algún padecimiento. Adicionalmente, el gasto de bolsillo aparece en momentos en donde no es posible buscar mejores alternativas de precio en virtud de la condición de salud del paciente; y por último, la perso- na que requiere atención médica deja de recibir ingresos por su estado de salud, lo cual puede empeorar la condición financiera de la familia, llegando incluso a sacrificar su patrimonio. Como consecuencia del alto porcentaje que representa el gasto de bolsillo dentro del gasto total en salud, se estima que cada año entre 2 y 3 millones de familias enfrentan gastos catastróficos en salud, y 1.2 millones cruzan la barrera de la pobreza por esta misma causa. El gasto de bolsillo lo realizan familias con y sin acceso a servicios de salud de la seguridad social. A pesar de ser derechohabientes, muchas familias pagan de su bolsillo y de manera adicional por atención médica. Las razones son diversas y van desde la compra de medicamentos en farmacias privadas debido al desabasto institucional, hasta el pago por atención en hospitales privados que ofrecen co- modidades que por su naturaleza, no existen en los hospitales públicos. Así, los pagos de bolsillo son en ocasiones por elección y otras veces por necesidad. I.3.5. Sistemas de Información en Salud (SIS) Los SIS son un importante elemento de entrada para la identificación de necesi- dades, grupos vulnerables, políticas y recursos humanos y financieros, para que, de este modo, se acreciente la capacidad de respuesta a las expectativas de la población y asegure la equidad de la inversión financiera. Un SIS debe ofrecer información para las distintas necesidades en la toma de decisiones, tanto en el ámbito individual, como en la elaboración de estadísticas que soporten el desarrollo y evaluación de programas y la formulación de políti- cas de salud. Dada la fragmentación del Sistema Nacional de Salud en México la atención
17. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 3 4 3 5 las comunidades. Lo anterior deriva en el respeto a la dignidad de las personas y el cuidado de su salud de forma continua y resolutiva a lo largo de su vida, y que responde de forma adecuada a las circunstancias en las que esa población nace, crece, vive, trabaja, envejece y muere. El Modelo impulsa la conformación de RISS que deben organizarse y articu- larse desde el ámbito local, tomando en cuenta las vías, medios de comunicación, distancia y movilidad natural de la población, las situaciones sociales en la región, las preferencias culturales, entre otros. En particular, se busca fortalecer y recuperar el papel que tiene la atención ambulatoria en la atención a la salud de una población definida, que garantice la atención continua y coordinada a través de intervenciones tempranas y oportu- nas en los riesgos potenciales y las enfermedades, evitando que éstas progresen a etapas que incrementen riesgos y daños en la salud de las personas y que im- pliquen un uso de mayores recursos del sector, al tiempo de reducir la saturación que actualmente enfrentan las instituciones públicas, en perjuicio de la capacidad resolutiva de los prestadores y de la continuidad de la atención en la población. Por lo que, es fundamental fortalecer las competencias y aumentar la capacidad resolutiva de los equipos de salud de atención ambulatoria a través del trabajo multidisciplinario y coordinado, así como con el apoyo e instrumentación de los avances tecnológicos que jugarán un papel importante, ya que permiten hacer ambulatorias prácticas diagnósticas y terapéuticas, que evitan el desarraigo fami- liar y el desplazamiento de las personas en grandes distancias, y las complicacio- nes asociadas a la hospitalización. La principal y mayor demanda de atención en las unidades de salud la re- presenta la atención curativa, con el consecuente efecto sobre la calidad de vida y pérdida de la productividad de las personas enfermas, si la atención ocurre en for- ma tardía, condición que debe revertirse mediante el desarrollo de acciones ver- sátiles y anticipatorias por los equipos básicos de salud, realizadas en los lugares de concentración de la población por diversos motivos, principalmente trabajo, educación o en el hogar. Especial énfasis debe tener la posibilidad de multiplicar estas actividades por personal voluntario con deseo de participar en el cuidado de su propia salud y la de su grupo familiar, escolar o laboral. Esta estrategia puede implementarse en las comunidades rurales y urbanas, aunque el mayor desafío lo representan las áreas urbanas, por la complejidad de su organización por segmento socio político, sea como colonia, barrio o delega- ción en el Distrito Federal, porque la demanda de atención intramuros limite las estos últimos penetran en el Estado. La intervención que realizan los individuos en actividades públicas, se sustenta en tanto son portadores de intereses sociales. La práctica de la participación ciudadana, puede ser analizada, como vía de enormes potencialidades hacia la democratización y el mejoramiento de la socie- dad. Permite por lo tanto, promover que los sujetos sociales mejoren su capacidad de construir su propio destino, impulsando su autonomía. En este marco, el municipio por ser la cara del Estado más próxima a los ciu- dadanos, aparece como lugar privilegiado para la aplicación eficiente de políticas públicas que contemplan la participación. Esta cercanía permitiría una participa- ción organizada de los actores locales en los procesos de desarrollo comunitario, posibilitando que ellos mismos diagnostiquen sus problemas, participen en los niveles de decisión, elaboración y evaluación de las políticas públicas27/ . I.3.7. Evaluación La base de la evaluación del Modelo se hará tomando como referencia a los indi- cadores que se consideran en los diferentes procesos que integran la prestación de los servicios de salud en las diferentes instituciones del sector, así como los propios derivados de la implementación del modelo. I.4. Definición de modelo El Modelo de Atención Integral de Salud es un sistema lógico que organiza el funcionamiento de las redes de atención de salud, articulando de forma singular las relaciones entre la población y sus subpoblaciones estratificadas por riesgos, los focos de las intervenciones del sistema de atención de salud y los diferentes tipos de intervenciones sanitarias, definido en función de la visión predominante de salud, de la situación demográfica y epidemiológica y de los determinantes so- ciales de la salud vigentes en determinado tiempo y en determinada sociedad28/ . Este Modelo centrado en las personas, implica hacer transversales las pers- pectivas de derechos humanos, interculturalidad, género y determinantes sociales en el curso de vida29/ en todas las estrategias del Modelo para que los servicios se brinden sin ningún tipo de discriminación y en igualdad de condiciones y trato, con base en las preferencias y expectativas de los usuarios y la cultura de 27 / Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud (1986). 28 / Vilaça, E. (2011). “As redes de atenção à saúde”. 29 / Para ahondar en los enfoques ver Glosario.
18. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 3 6 3 7 los servicios de salud del país con base en la renovación de la estrategia de APS y la eficiencia en la operación de redes de servicios interinstitucionales. Fundamentar el Modelo en la atención y participación de personas, familias y comunidades de todo tipo incorporando el enfoque intercultural como propone la estrategia de APS31/ , permitirá al sistema contar con los mejores aliados para realizar diagnósticos precisos sobre las necesidades, problemáticas y expectativas de la provisión de servicios y mejorar los mismos en términos de equidad, accesi- bilidad, integralidad, pertinencia, calidad, eficiencia y transparencia. También, buscará la corresponsabilidad de otras dependencias y entidades públicas, privadas y de la sociedad civil en el desarrollo de políticas saludables y en la construcción de entornos salutogénicos; así como la participación en el au- tocuidado de la salud a través de acciones de prevención de riesgos, enfermedades y daños a la salud, mediante la adopción de estilos de vida saludables que per- mitan enfrentar con oportunidad y eficiencia las ocurrencia de Enfermedades Crónicas No Transmisibles, así como las Enfermedades Transmisibles. No está de más subrayar que el Modelo, es una expresión de múltiples ele- mentos y relaciones que tienen su lugar en la realidad, en la que confluyen todas las funciones de los sistemas de salud, cuya complejidad solo puede concebirse desde una perspectiva integradora, por eso, se conceptualiza desde la función rectora, y la misma, se fortalece con su implantación. 31 / OPS/OMS (2007). “La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas”. actividades planificadas en la comunidad, también es en estas ciudades en donde se concentra el mayor volumen poblacional en grupos cautivos durante su jorna- da laboral o educativa, Esta condición representa un área de oportunidad para que los equipos bási- cos de salud intervengan con apoyo de personal voluntario en el sitio en el que las personas desarrollan sus actividades cotidianas, iniciando con las intervenciones descritas en las cartillas de la línea de vida, mediante el manejo de riesgo personal y para desarrollar aptitudes personales para la salud proporcionando la infor- mación necesaria para mejorar los conocimientos, habilidades y competencias necesarias para la vida. La necesidad de mejorar las condiciones de salud de la población y optimizar el uso de los recursos de salud, se debe el dimensionar el universo de atención para cuantificar la conformación en forma gradual de equipos de salud que ac- túen en estos espacios, planificando su asistencia sistemática con el enfoque de atención integral y continua. Bajo este esquema se asegura la continuidad de la atención de los pacientes y el desarrollo de las funciones esenciales de salud pública, con estándares que permitan la homogeneidad de la atención y la capacidad resolutiva en todas las instituciones, en función de las necesidades de la población y su territorio, para permitir la prestación cruzada de servicios, la sustentabilidad de la operación y la acreditación de las unidades médicas que forman la Red. También habrá que organizar otros componentes del Modelo como son: la cartera de servicios garantizada; equipo de salud; un sistema de información inte- gral; la planeación sectorial; gobernanza, gestión y operación de los servicios; ca- lidad y seguridad de los pacientes; mecanismos de financiamiento; y, evaluación, que facilitarán la articulación, comunicación y coordinación para la operación del Modelo (Esquema 1), donde la definición de la cartera de servicios garantizada es el detonante de la forma para definir los otros componentes. El Modelo Integral de Salud se propone como un esquema para homogenizar la prestación de servicios de salud que otorgan las instituciones que conforman el SNS para permitir el acceso integral y universal a servicios esenciales, de calidad, a todas las personas y comunidades sin discriminación alguna independiente- mente de su condición laboral, evitando un riesgo financiero que genere empo- brecimiento a la población30/ . Esto se logrará mejorando la organización de los recursos y el desempeño de 30 / OPS/OMS (2012). “Hacia un modelo de atención integral de salud basado en la Atención Primaria de Salud”.
19. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 3 8 3 9 Retomando la renovación de la estrategia mundial de desarrollo sani- tario denominada “Atención Primaria a la Salud” (APS), producto del acuerdo mundial de las corrientes progresistas que luchaban por me- jorar las condiciones sanitarias de la población mundial, y puesta en marcha por la Organización Mundial de la Salud en la década de los setentas del siglo pasado, se perfilaron al menos dos posiciones teóricas: Una de ellas sostiene que la principal razón para modificar los sis- temas de salud del mundo es el estado de salud de la población mundial; dividiendo de manera arbitraria el mundo en sociedades desarrolladas y en desarrollo, encontramos que éstas últimas presentan una mezcla de enfermedades ligadas a la pobreza y a la exclusión de grandes grupos de población, con patologías relacionadas con cambios en los estilos de vida como las enfermedades crónico-degenerativas, a esto se le ha llamado “Perfil Epidemiológico Mixto”, “Mosaico Epidemiológico” o “Polarización Epidemiológica”. El mundo desarrollado habiendo supe- rado los problemas infectocontagiosos ligados a las malas condiciones de vida, muestra elevada presencia de patologías crónico-degenerativas y como puente entre ambos conjuntos de la sociedad mundial surgen pandemias como el VIH/SIDA, las adicciones y los desastres socio-na- turales que provocan emergencias sanitarias. La segunda corriente de pensamiento de la reforma de los sistemas de salud centra su análisis en los recursos financieros: por un lado, se ha- bla del creciente gasto en salud y por otro de la necesidad de incrementar la inversión social para atender a la población sin seguridad social. En la primera corriente, se puede apreciar una orientación dirigida hacia la necesidad de reorganización de la respuesta social en II.1. Objetivo general Contribuir a homogenizar los servicios y prácticas del Sector Salud, así como, optimizar la utilización de los recursos y la infraestructura en salud, incentivando los mecanismos y procesos de la participación ciu- dadana democrática, para avanzar hacia el acceso efectivo y universal a la protección de la salud. II.2. Objetivos específicos II.2.1 Renovar y fortalecer la estrategia de APS en cada una de las intervenciones que se ofrezca a la población. II.2.2 Establecer, reorganizar y articular las RISS para la prestación de servicios, altamente resolutivos, con una visión de atención integral para la ciudadanía. II.2.3 Reorganizar, reorientar y fortalecer a la jurisdicción sanitaria como responsable de la operación de los SILOS. II.2.4 Promover la participación ciudadana, como agentes de cambio en la cultura. II. Objetivos III. Metodología operativa del Modelo
20. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 4 0 4 1 en los centros de salud y en algunas entidades en las unidades médico rurales (UMR) del programa IMSS-Prospera. Estas unidades básicas de atención a su vez, atienden a comunidades satélites nucleadas al derre- dor de ellas34/ (Esquema 2). Esquema 2. Operatividad del Modelo/ Microregiones Sanitarias CENTRO DE SALUD (Servicios Estatales de Salud) UNIDAD MÉDICO RURAL (IMSS-Prospera) CR CR CR CR CR CR CR CR CR Nota: CR: Comunidades Rurales El escalonamiento de los servicios de salud otorgaría un paquete de servicios, denominado: un grupo “A” de intervenciones de la cartera de servicios en las localidades satélites y garantiza un paquete de servicios grupo “B” en las unidades de salud ubicadas en las sedes micro regio- nales. Los servicios de salud, deben ir más allá de garantizar servicios de atención médico terapéutica a personas en los espacios municipa- les-micro regionales, donde también ofrecen servicios de salud pública y de protección contra riesgos sanitarios denominados servicios a la co- munidad, varios de ellos ligados directamente al catálogo de servicios del sistema de protección social en salud. Son los espacios municipa- les-micro regionales los sitios de la confluencia técnica de la atención médica, la salud pública y la protección contra riesgos sanitarios. El segundo subnivel, de los sistemas municipales-micro regionales serán los centros de salud municipales que ofrecerán con mayor capa- cidad en infraestructura, equipamiento y personal de salud un grupo “C” de intervenciones del cartera de servicios35/ (Esquema 3). 34 / Estrada, Á. R. (2010). “Los Sistemas Municipales-Microregionales de Salud. Perspectiva de Gerencia Social Participativa”. 35 / Los Centros Municipales de Salud ofrecen a la población sede los grupos “A”+”B” +”C” de la cartera de servicios (CS). salud, incluyendo a los servicios de salud y en la segunda, se percibe la necesidad de mejorar la efectividad del gasto en salud con criterios de fortalecimiento de la equidad y la atención de la exclusión social32/ . En México, aún antes del lanzamiento de la APS, ya se habían for- mado e implantado mecanismos de reforma del sistema de salud como los programas de extensión de cobertura y, a la par de la aplicación de algunos elementos instrumentales de la APS, se inició un proceso de descentralización de los servicios de salud hacia los estados de la república que tuvo un primer momento a mediados de los ochentas y se concluyó en 1996, mediante el cual, se definió que la rectoría del Sistema Nacional de Salud es a cargo de la Secretaría de Salud y la prestación de servicios de salud corresponde a los gobiernos locales en las entidades federativas. A principio del siglo XXI, en el año 2003, se crea el Sistema de Pro- tección Social en Salud que garantiza, mediante un catálogo, una oferta de servicios médicos a las familias que no pertenecen a algún sistema de seguridad nacional o estatal que les cubre los servicios médicos33/ . Esta reforma que se implantó por ley, de manera gradual, incorporará a todas las familias; después de un poco más de una década de la implantación del sistema, se advierte la necesidad de fortalecer mecanismos para que el SPSS se traduzca en una mejoría del estado de salud de la población, aumentando la expectativa de vida con calidad y de manera particular, en la satisfacción de la población con el sistema de salud. Con base en la garantía de financiamiento del SPSS para todas las familias sin adscripción a alguna institución nacional o estatal de se- guridad social, que ofrece una cartera de servicios que incluye 285 in- tervenciones básicas, 146 del Programa Seguro Médico Siglo XXI, 59 intervenciones del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) y 634 claves de medicamentos, es pertinente establecer “un proceso escalonado de la oferta de la cartera de servicios” partiendo desde lo local, dividiendo la atención ambulatoria en dos subniveles, mediante la distribución de la atención a las familias en la unidad te- rritorio-población denominadas microrregiones sanitarias. Con base 32 / OPS/OMS (1996). Capote, R., Granados, R. “La Salud Pública en el Siglo XXI. Tendencias y Escenarios”. 33 / Instituto Nacional de Salud Pública (2007). Frenk J., González-Pier E., Gómez-Dantés O., Lezana M. A., Knaul F. “Reforma Integral para Mejorar el Desempeño del Sistema de Salud en México”.
21. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 4 2 4 3 En la perspectiva de tomar como eje vertebrador la oferta de ser- vicios médicos del Sistema de Protección Social en Salud, se propone que los sistemas regionales de salud reciban financiamiento para de- sarrollar las funciones de atención médica, salud pública y protección contra riesgos sanitarios. El otro sistema/subsistema en la lógica del escalonamiento de los servicios médicos del sistema de protección so- cial, hablaríamos de tres subsistemas: primero, el de hospitales gene- rales que atenderían el grupo “E” de intervenciones; segundo, el de los hospitales de alta especialidad que ofrecería el grupo “F”; y tercero, los institutos nacionales de salud que cubrirían el grupo “G” de la cartera de servicios. Estos tres subsistemas tendrían relativa autonomía finan- ciera para recibir recursos económicos mediante el sistema de pago por eventos. Las estructuras jurisdiccionales y estatales asumirían las funciones de rectoría y financiamiento (Esquema 5). Dado que las once Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) definidas por la OPS por medio de la Iniciativa “La Salud Pública en las Américas”, describen el espectro de competencias y acciones necesa- rias por parte de los sistemas de salud para alcanzar el objetivo central de la salud pública, que es el mejorar la salud de las poblaciones, su instrumentación en favor de toda la población es atribución del estado mexicano, así la población total asentada en las microrregiones será sujeta por su importancia en la prevención y promoción de la salud, a intervenciones de salud pública y protección contra riesgos sanitarios, homogéneas en todo el territorio nacional. La atención médica se podría otorgar considerando tres elemen- tos; a. catálogo de servicios disponibles en las unidades; b. libre elec- ción de los usuarios y c. convenios interinstitucionales para intercam- bio de servicios. De acuerdo al objetivo de homogenización de los servicios de atención a la salud, la atención al usuario debe otorgarse con apego a los principios, valores, elementos y acciones definidas en el MAI. Esquema 3. Sistemas Municipales –Microregiones de Salud CENTRO DE SALUD (Servicios Estatales de Salud) UNIDAD MÉDICO RURAL (IMSS-Prospera) Microregión Sanitaria CENTRO DE SALUD MUNICIPAL A A A+B A+B A A A+B+C C A A C UNIDADES MÉDICAS MÓVILES A A+B AA B C C B B Sistemas Regionales de Salud En la lógica de escalonamiento de las intervenciones, los sistemas municipales-micro regionales se articularán en sistemas regionales ofreciendo un grupo de intervenciones del catálogo de servicios, pa- quete D, incorporando atención hospitalaria en los hospitales básicos comunitarios de los Servicios Estatales de Salud y en los Hospitales Rurales de Zona del Programa IMSS-Prospera (Esquema 4). Esquema 4. Sistemas Regionales de Salud Sistemas Municipales Microregionales de Salud Sistemas Municipales Microregionales de Salud Sistemas Municipales Microregionales de Salud ATENCIÓN MÉDICA PROTECCIÓN CONTRA RIESGOS SANITARIOS A+B+C A+B+C A+B+C Hospitales básicos comunitarios Servicios Estatales de Salud Hospitales Rurales de Zona IMSS - Prospera A+B+C+D Unidad de Gestión / Jurisdicción SALUD PÚBLICA
22. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 4 4 4 5 La red social es una herramienta de gerencia social participativa que puede ubicar en el centro de su atención como ejemplo los pro- blemas de salud reproductiva en su expresión individual y colectiva (Esquema 6). Esquema 6. Red Social Red Social Municipal Autoridad Municipal Población Organizada Modelo de Atención Servicios Institucionales de Salud Organizados Esquema 5. Órdenes de Gobierno y Prestación de Servicios CR A+B A+B+C A E F G Municipio Estado Federación SILOS D e t e r m i n a n t e s d e l a S a l u d 50%  Cartera de servicios  Vinculación interinstitucional e intersectorial  Lineamientos de las jurisdicciones  Construcción de las RISS  Intercambio de servicios  Integración del SIS Cooperación ciudadana Ambulatoria Hospitalaria Especialidad A+B+C+D RISS  Participación comunitaria e integración de grupos de población organizada  Activación de la cooperación ciudadana Incrementar la capacidad resolutiva Atención médica ambulatoria y hospitalaria con enfoque de riesgo Conductas saludables Entornos saludables Autocuidado Participación informada y organizada 50% Capacidad RHH Materiales Organización Calidad Capacidad RRHH Materiales Organización Calidad Nota: La CS incluye las intervenciones del Fondo de Gastos Catastróficos A la par del fortalecimiento de la estructura de los servicios de sa- lud con el escalonamiento de la oferta de la cartera de servicios en los sistemas municipales-micro regionales y en las diferentes redes de salud, se propone la creación de una herramienta de gerencia so- cial participativa denominada Red Social Municipal que propone una estructura para enfrentar los determinantes sociales, económicos, po- líticos, culturales y ambientales de la pobreza como causa y efecto de la iniquidad y exclusión en los servicios de salud. Esta estructura se integra por tres elementos: 1) los servicios de salud organizados que garanticen el cumplimiento de las interven- ciones “A”, “B” y “C” del catálogo de servicios; 2) la población or- ganizada en torno al autocuidado de la salud individual, familiar y colectiva; y 3) las autoridades municipales en su papel de líderes para la inclusión de salud en la Agenda Social Municipal. Esta herramienta gerencial será el tejido social para enfrentar patologías del rezago36/ , las enfermedades crónico-degenerativas, incluyendo las patologías complejas que por la aplicación intensiva de tecnología y de recursos financieros, inducen a gastos catastróficos de la población. 36 / Estrada, Á. R. (2009). “AUDES-MILENIO. Agencia Universitaria para el Desarrollo del Milenio”.
23. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 4 6 4 7 Es importante diferenciar que la Atención Primaria de Salud no es equiva- lente al primer nivel de atención. La APS busca fortalecer la calidad de la aten- ción ambulatoria como se denomina en este documento, dado que es la puerta de entrada al sistema de salud, pero además es a la atención ambulatoria a la que le corresponde resolver la mayoría de las necesidades de atención en salud de la población a su cargo, así como, integrar verticalmente los servicios de atención a la persona (detonante de la atención de la ciudadanía en la red de servicios) y de salud pública, así como del abordaje de los determinantes sociales de la salud. La APS promueve modelos basados en la promoción de salud y prevención de enfermedades, y debe estar presente en todos los entornos en que se desarrolla la población, y en cualquier proceso que la ciudadanía reciba y participe en la atención y cuidado de la salud. La APS se convierte en el eje de integración estratégica de la red de servicios donde se define el flujo de personas asignadas a las diversas unidades de salud para responder a sus necesidades en las redes de servicios que les corresponden. Además la APS integra a los servicios comunitarios para apoyar las tareas de asistencia y salud pública dirigidas a las personas, familias y comunidades, privile- giando los enfoques de derechos humanos, interculturalidad y género, así como el de los determinantes sociales de la salud, a fin de incidir de forma efectiva en la salud de la población y en el entorno,como en los deberes y derechos en salud de las personas. La participación ciudadana y de los equipos de salud para el cuidado de la salud se origina en las unidades de atención ambulatoria; en estas unidades ha- brá comunicación y coordinación con los agentes comunitarios de salud y con los equipos de especialistas para la atención ambulatoria y la hospitalaria, por lo que el equipo de salud de atención ambulatoria es el eslabón para implementar y fortalecer la Atención Primaria de Salud. Esta responsabilidad conlleva que el equipo debe generar la confianza entre la población para resolver sus necesidades de salud, y para que asuma su papel participativo en las decisiones y acciones a realizar en el ámbito personal, familiar y comunitario. La APS debe estar orientada al conjunto de servicios de salud que sean con- gruentes con las necesidades locales, así como la definición de los equipos de salud deben determinarse de acuerdo con los recursos disponibles (como es la comunicación y atención a distancia a través de Telesalud), las preferencias cul- turales y la evidencia disponible. Asimismo, para el logro de los objetivos de la APS no es suficiente la prestación de servicios de salud, es necesario reforzar los esfuerzos para fortalecer la promoción de la salud y prevención de enfermedades El Modelo se sustenta en cuatro estrategias: Renovación de la Aten- ción Primaria de Salud como base del Modelo de Atención; Reforza- miento de los SILOS¸ Desarrollo y fortalecimiento de las RISS y la Participación Ciudadana. IV.1. Renovación de la Atención Primaria de Salud (APS) Un sistema de salud basado en la APS orienta sus estructuras y fun- ciones hacia los valores de la equidad y la solidaridad social; reconoce el derecho de todo ser humano a gozar del grado máximo de salud que se pueda lograr sin distinción de origen étnico, religión, sexo, edad, ideología política, condición económica, cultural o social; es multidi- mensional; y contribuye a la salud y al desempeño de un sistema de salud que se desarrolla en forma coordinada y continua mediante la aplicación eficiente de recursos para ofrecer atención de alta calidad. En la conferencia de Alma Ata en 1978, la APS fue definida como: “la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecno- logías prácticos científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espí- ritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”. IV.Estrategias
24. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 4 8 4 9 población y territorio, poniendo especial atención en la profesionaliza- ción de grupos multidisciplinarios para la atención ambulatoria. 7.	Población y territorio a cargo. Este atributo tiene como objetivo que cada persona/familia esté asignada a una Red de Servicios que se res- ponsabilizará de su salud, a través del reconocimiento de la población y las áreas geográficas, para así enfrentar las necesidades de salud de la población y del entorno medioambiental. Esta información tiene como ventaja la posibilidad de implementar entre las instituciones de salud de forma conjunta, además de la forma de coordinación entre las unidades de salud, acciones de salud pública, promover la acción intersectorial e intervenir en los determinantes sociales de la salud y, en la vigilancia y urgencias epidemiológicas. IV.2. Reforzamiento de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) Un Sistema de Salud Local se define como la organización institucional estatal y municipal responsable de la salud de su población, que ejecuta acciones de pre- vención, curación y rehabilitación en un espacio geográfico definido, donde inte- gra los recursos existentes, privados y públicos, y sobre todo los de la comunidad, que participa responsablemente en la búsqueda de su salud, y que está a cargo de una jurisdicción sanitaria. Con el propósito de rescatar la importante contribución que tienen los Sis- temas Locales de Salud en la integración funcional y consolidación del Sistema Nacional de Salud Universal para asegurar la equidad y el acceso efectivo a servi- cios de salud de calidad para toda la población, el Modelo de Atención Integral de Salud plantea entre sus objetivos reorganizar, reorientar y fortalecer a la jurisdic- ción sanitaria como responsable de la operación de los sistemas locales de salud y reconocerse como responsable normativa de las RISS, así como su papel en la integración de la respuesta institucional y comunitaria para atender las necesi- dades específicas de salud de la población local. Entre otras funciones se deben considerar las siguientes: La Jurisdicción Sanitaria, en el área geográfica de su responsabilidad deberá contar con la normatividad que le otorgue el sustento jurídico y organizativo para cumplir las funciones de; gestionar, conducir, supervisar y evaluar los servicios a través de consolidar acciones intersectoriales que integren a su vez un enfoque comunitario. En este marco el Modelo de Atención Integral de Salud, retoma algunos de los atributos esenciales propuestos por la OPS/OMS37/ : 1.	Enfoque centrado en la persona, familia y comunidad. El equipo de salud considerará las necesidades de las personas, la familia y los riesgos de salud que se identifican en la comunidad, considerando los enfoques de derechos humanos, interculturales y de género para determinar con la población el trabajo conjunto que deben realizar de forma corresponsa- ble para el cuidado de la salud. 2.	Prioridad en la promoción de la salud y prevención de enfermedades, articulada con la situación epidemiológica, demográfica, social y eco- nómica de la región, y con un enfoque que desarrolle habilidades en la población, que favorezca la participación intersectorial y de otros actores sociales para controlar los determinantes sociales y tener un impacto positivo en la salud. 3.	Reforzar a la Jurisdicción Sanitaria como la unidad técnico – adminis- trativa que coordine a los Sistemas Territoriales basados en la APS, para vigilar la calidad de la atención y garantizar el acceso a los beneficios en salud. Ser la responsable de las acciones de coordinación y de gestión para la participación intersectorial para afrontar los determinantes so- ciales de la salud de la región. 4.	Existencia de una red de establecimientos articulados que presten ser- vicios homogéneos de promoción de la salud, prevención de enferme- dades, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos y culturalmente competentes, con distinta capacidad resoluti- va, con énfasis en la atención ambulatoria, y fundamentadas en la APS. 5.	Reorientación de la atención hospitalaria, incluyendo acciones de pro- moción y prevención en todos los servicios, privilegiando la atención ambulatoria -incluso la especializada- al tiempo de reforzar el desem- peño de las RISS y de los hospitales de alta especialidad para mejorar la eficiencia de los procesos. 6.	Desarrollo de las competencias y habilidades de los recursos humanos y distribución nacional para adecuarlas a las necesidades de atención de la 37 / OPS/OMS (2007). “La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas”.
25. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 5 0 5 1 que los servicios sean suficientes al interior de la misma o sea nece- sario articular unidades de salud con unidades de otra jurisdicción e incluso otra entidad federativa, ya que es posible que la red institu- cional no cuente con todos los servicios necesarios; sin embargo, en la región existe oferta de servicios de otros proveedores, ya sean pú- blicos y/o privados, en cuyo caso, se establecerán los medios jurídicos necesarios para formalizar la integración de las RISS requeridas. Esquema 7. Atención Primaria de Salud y RISS Enfocado en la persona, familia y comunidad Ambulatoria Básica Ambulatoria de Especialidad Hospitalaria Básica Hospitalaria de Especialidad UMM con Telesalud Telesalud Telesalud Atención Primaria de Salud Red de servicios Red de urgencias Nota: IV.4. Participación ciudadana En la conferencia de Alma Ata de 1978 se describió la participación comunitaria como “el proceso en virtud del cual los individuos y la familia asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propios y los de la colectividad y mejoran la capacidad de contribuir a locales de salud considerados en su espacio territorial, en materia de atención médica, salud pública y asistencia social, calidad y seguridad del paciente; de la gestión de servicios en las redes, así como las relativas a la coordinación de la participación social, del sistema de información en salud y del sistema de vigi- lancia epidemiológica; participar en la vigilancia sanitaria de los establecimientos de atención a la salud, en la investigación operativa que se lleve en su ámbito de competencia, así como en la transparencia y rendición de cuentas de los recursos públicos que conforman la Red. IV.3. Desarrollo de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) Las RISS pueden definirse como “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y eco- nómicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”. El fortalecimiento de las RISS es la estrategia que promueve la articulación de todos los establecimientos de salud de una región, entidad federativa o del país, para que la oferta de servicios de salud sea más equitativa e integral y responda a las necesidades de la población independientemente de su situación laboral, o de la institución de salud en la que se encuentre afiliado. Se basan en la articulación de los establecimientos de salud dependientes de las distintas instituciones de salud asentados en la región calificados con base en su capacidad resolutiva para ofrecer una cartera de servicios específica y atender los problemas de salud de la población de su adscripción, desde la atención ambulatoria –incluyendo las uni- dades móviles- hasta los establecimientos de mayor especialidad. Los servicios de salud integrales se organizan de manera que la gestión y prestación de servicios de salud que reciban las personas sea un continuo de ser- vicios de promoción de la salud, prevención de enfermedades, diagnóstico, tra- tamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, a través de las diferentes instituciones y sitios de atención del SNS, y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de vida.” Las jurisdicciones sanitarias, determinarán las RISS que se requieren, ya sea
26. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 5 2 5 3 •	Debe ser estructurada con base en el diagnóstico de salud, la historia, equidad y principios de interculturalidad de la propia comunidad. •	Debe hacer que los servicios de salud sean responsables de las necesida- des y expectativas de las personas usuarias. •	Debe fomentar que la participación ciudadana quede establecida como una cultura. Es trascendente señalar que en este proceso de participación, el desarrollo comu- nitario debe verse como el núcleo donde el protagonista es la propia comunidad. Por ello, las estrategias que se planteen deben dar respuesta a las necesidades de salud que se detecten por la propia comunidad con el apoyo del equipo de salud multidisciplinario de las redes de servicios, y deben fomentar el desarrollo comunitario a fin de que las personas adquieran un sentido de responsabilidad con respecto a su propio bienestar y el de su grupo, contribuyendo consciente y constructivamente en el proceso de desarrollo de su salud. La salud es el resultado de acciones individuales, pero cuando estas acciones son el compromiso de la comunidad el resultado es mejor que la suma de las par- tes, particularmente, cuando se asume que la salud se debe hacer dentro y fuera de los muros de las unidades de salud. su propio desarrollo y el comunitario”. Por su parte, las Naciones Unidas en 1981 la definieron como “la creación de oportunidades accesibles a todos los miembros de una comunidad y en conjunto a la sociedad para contribuir activamente e in- fluenciar el proceso de desarrollo y compartir equitativamente los frutos de ese desarrollo”.38/ La participación ciudadana es una necesidad y un derecho democrático, debe jugar un papel protagónico en el Modelo de Atención y mantener presencia con- tinua en las actividades de promoción de la salud prevención de enfermedades consiente de la importancia de su contribución. Es relevante que la ciudadanía esté involucrada en el análisis de sus problemas, en la identificación de las ne- cesidades prioritarias de la comunidad, de los entornos donde realiza sus activi- dades familiares, laborales, educativas, de recreación, en resumen cotidianas, en la elaboración de propuestas de solución y que participe en las decisiones que se tomen en favor de su salud. Asimismo, la participación ciudadana también es la forma de fomentar la corresponsabilidad del individuo, la familia y la comunidad, quienes asumirán acciones en favor de su salud y serán los gestores de su propia atención ante los servicios de salud y de las acciones para su cuidado ante las instancias que sean coparticipes. Como todo proceso, los mecanismos de participación ciudadana deberán ser evaluados con la finalidad de verificar su efectividad e identificar aspectos sus- ceptibles de mejora y, en su caso, para promover instrumentos que permitan el desarrollo de los servicios de salud con una base comunitaria e intercultural. La participación ciudadana dentro del Modelo de Atención es un requisito en primer lugar para avalar que la prestación de los servicios se realice de acuerdo a las normas y a las necesidades de la población. Por ello, debe haber participación activa en acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades que determine la comunidad, Para asegurar su correcto desarrollo, la participación ciudadana deberá contar al menos con las siguientes características: •	Ser agente de su propio desarrollo. •	Debe ser un proceso incluyente donde se favorezca la participación y expresión de la población sin diferencia por edad, sexo, etnia, religión, estrato socioeconómico. •	Debe ser autogestora. •	Debe promover acciones para mejorar la salud y de calidad de vida. 38 / Servicio Andaluz de Salud. “Plan Estratégico para la Participación Ciudadana y Desarrollo Comunitario”.
27. M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d M o d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e S a l u d 5 4 5 5 porcionar el 85% de las intervenciones de la Cartera de Servicios. En ese sentido, se deberá garantizar que se cuenta con los equipos básicos de salud y comple- mentarios necesarios, así como con la infraestructura, equipamiento e insumos médicos, para la atención intra y extramuros de la población de responsabilidad de estas unidades, donde la regionalización operativa es fundamental para la de- terminación de esta población. El funcionamiento del Modelo depende fundamentalmente de la disponi- bilidad oportuna, pertinente e ininterrumpida de los recursos, así como de su organización para la prestación del servicio. En ese sentido se requiere que el personal de salud cuente con el perfil y la capacitación requeridos para cubrir las necesidades de salud de la región, así como que la infraestructura, equipamiento, medicamentos e insumos médicos sean suficientes, se encuentren en buenas con- diciones, y sean accesibles a la población. La Cartera de Servicios Garantizada40/ con intervenciones y beneficios inte- grales y universales y con un enfoque de APS considera tres tipos básicos41/ : a.	Beneficios de Salud Pública, dirigidos a la población en su conjunto por su importancia en la prevención y promoción de la salud, son intervenciones homogéneas en todo el territorio nacional y adecuadas a las características propias de regiones, estados y municipios, y se instrumentan, con el apoyo del Consejo de Salubridad General, por la Secretaría de Salud, las institu- ciones públicas y privadas de salud, y los gobiernos de las entidades fede- rativas, según corresponda a la distribución de competencias que señala la Ley General de Salud. Entre ellas, se encuentran detección oportuna de enfermedades, las campañas de vacunación, las emergencias epidemioló- gicas, los programas de promoción y educación de la salud, las políticas de planificación familiar, la vigilancia epidemiológica, la información en salud, identificación de riesgos, salud pública, entre otras. b.	Beneficios básicos de baja complejidad, cubren a cada persona un con- junto de intervenciones, estudios y medicinas, como acciones de educa- ción en salud, atención preventiva, médica, curativa y rehabilitación en las unidades que integran las RISS. Algunas de estas intervenciones son la vacunación, atención del embarazo y el parto, la atención de urgencias, lesiones y fracturas, salud bucal, tamizaje de enfermadades crónicas no 40 / Secretaría de Salud, CNPSS (2014). “Catálogo Universal de Servicios de Salud 2014”. 41 / FUNSALUD (2012). “Universalidad de los Servicios de Salud. Propuesta de FUNSALUD”. V.1. Cartera de servicios Como una de las funciones de rectoría de la Secretaría de Salud, se definirá de forma exhaustiva y explícita la Cartera de Servicios Ga- rantizada que incluirá las intervenciones y beneficios integrales y universales de atención primaria dirigidas a las personas, familias y comunidades. Éstas serán determinadas con base en temas de salud con alto impacto epidemiológico en su magnitud y trascendencia, y será esta Cartera el hilo conductor del resto de los componentes para la operación del Modelo de Atención. La Cartera estará definida de acuerdo a prioridades, como es el panorama epidemiológico de la población mexicana; su costo efecti- vidad; las demandas sociales; la sustentabilidad financiera del Siste- ma a largo plazo; y, su alto impacto en la salud de la población, y no será estática, ya que conforme se cuente con el financiamiento seguro será incrementada. Esto significa preservar los criterios de seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherencia a normas éticas profesionales y aceptabilidad social que estipula la Ley General de Salud39/ . Asi- mismo, la Cartera deberá considerar a las personas para su atención integral según edad, sexo y evento de vida, y deberá incorporar las acciones de promoción de la salud, prevención de enfermedades. Las unidades médicas de primer contacto son prioritarias en la planea- ción, ya que son la puerta de entrada al Sistema y responsables de pro- 39 / Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión (2015). “Ley General de Salud”. V.Acciones

References: Artículo 1
 Artículo 4
 Artículo 2
 artículo 8
 artículo 4
 artículo 73
 Artículo 4