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Timestamp: 2016-10-26 00:24:23+00:00

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119 V 44865. Arr�t du 26 novembre 1993 dans la cause X contre Caisse-maladie SVRSM; Caisse-maladie Helvetia; Soci�t� Suisse Grutli; Chr�tienne-sociale suisse; Caisse-maladie Intras; CMB et Tribunal arbitral 25 LAMA, Neuch�tel.
Art. 23 LAMA: polypragmasie. - R�sum� des principes jurisprudentiels s'agissant de la valeur � donner � la m�thode statistique et � l'unit� de mesure � prendre en compte, in casu la feuille-maladie trimestrielle au sens de l'ancien art. 26 Ord. V (consid. 4c). - La combinaison des m�thodes statistique et analytique est admissible mais pas obligatoire (consid. 4d). - Dans un litige en mati�re de polypragmasie, les caisses-maladie qui obtiennent gain de cause devant le TFA et qui sont repr�sent�es par un avocat ind�pendant ont droit, en principe, � une indemnit� de d�pens (consid. 6b). Faits � partir de page 448
A.- Le docteur X exploite depuis l'ann�e 1974 un cabinet de m�decine g�n�rale avec une installation de radiologie.
Invoquant un cas de polypragmasie, six caisses-maladie (SVRSM, Helvetia, Grutli, Chr�tienne-sociale suisse, Intras et Fraternelle de pr�voyance [reprise plus tard par la CMB]) ont saisi, en 1982 et en 1983, la commission paritaire institu�e par la Soci�t� neuch�teloise de m�decine (SNM) et la F�d�ration cantonale neuch�teloise des soci�t�s de secours mutuels (FCNM) d'une requ�te en BGE 119 V 448 S. 449restitution d'honoraires factur�s par le m�decin pr�nomm� en 1980 et en 1981.
B.- La proc�dure conciliatoire ayant �chou�, les six caisses-maladie ont ouvert action devant le Tribunal arbitral de l'assurance-maladie du canton de Neuch�tel, par exploit du 15 d�cembre 1983, en concluant � ce que le docteur X f�t condamn� � leur rembourser, avec int�r�ts, une somme totale de 75'348 fr. 40.
Par jugement du 6 octobre 1992, les juges arbitres ont admis partiellement la demande et condamn� le docteur X � rembourser aux caisses demanderesses un montant de 41'499 francs, et � supporter trois quarts des frais de la proc�dure.
C.- X interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation, en concluant au rejet de la demande, avec suite de d�pens.
Les caisses-maladie intim�es concluent au rejet du recours, avec suite de d�pens. Quant � l'Office f�d�ral des assurances sociales, il renonce � prendre position.
1. La proc�dure qui, en premi�re instance, oppose devant le tribunal arbitral pr�vu par l'art. 25 LAMA un m�decin � une caisse-maladie, et qui porte sur le remboursement d'honoraires du m�decin, ne concerne pas l'octroi ou le refus de prestations d'assurance au sens de l'art. 132 OJ (cf. ATF 103 V 149 consid. 1). Il s'ensuit que le Tribunal f�d�ral des assurances doit se borner � examiner si les premiers juges ont viol� le droit f�d�ral, y compris par l'exc�s ou par l'abus de leur pouvoir d'appr�ciation, ou si les faits pertinents ont �t� constat�s d'une mani�re manifestement inexacte ou incompl�te, ou s'ils ont �t� �tablis au m�pris de r�gles essentielles de proc�dure (art. 132 en corr�lation avec les art. 104 let. a et b et 105 OJ; RAMA 1984 no K 573 p. 76 consid. 3).
2. a) Devant le tribunal arbitral, les caisses-maladie demanderesses ont rappel� - en se r�f�rant � l'arr�t paru dans la RJAM 1982 no 489 p. 131 consid. 3b - que le Tribunal f�d�ral des assurances avait express�ment reconnu la valeur et la prise en compte des statistiques du Concordat des caisses-maladie (le Concordat) comme moyen de preuve de l'existence d'une polypragmasie.BGE 119 V 448 S. 450
Analysant le co�t moyen par cas du d�fendeur selon la m�thode statistique, les demanderesses ont estim� que la moyenne des honoraires par cas de maladie factur�s en 1980 et en 1981 par le docteur X avait largement d�pass� le co�t moyen des traitements dispens�s par le groupe des praticiens neuch�telois exer�ant dans la m�me sp�cialit�. Ce co�t moyen s'est �lev� � 202 fr. 90 en 1980, alors que la moyenne cantonale de la m�me cat�gorie professionnelle �tait de 131 fr. 21 (ce qui correspond � un d�passement de 54,6%). En 1981, ce co�t moyen �tait de 216 fr. 67 par cas, alors que la moyenne cantonale se montait � 132 fr. 15 (ce qui repr�sente un exc�dent de 63,9%). Les demanderesses ont �galement produit une liste de cas dans lesquels elles estimaient que le d�fendeur avait contrevenu au pr�cepte de l'�conomie du traitement.
b) Le docteur X a contest� avoir prodigu� des traitements non �conomiques. II a notamment all�gu� que sa client�le n'�tait pas comparable � celle de ses confr�res neuch�telois, qu'il �tait confront� � des cas difficiles pr�sentant plusieurs affections simultan�es, et que ses patients (issus de la campagne) rechignaient � se faire hospitaliser, ce qui augmentait d'autant le co�t du traitement ambulatoire.
Par ailleurs, le d�fendeur a soutenu que les statistiques du Concordat �taient entach�es de d�fauts qui leur enlevaient toute valeur probante et toute fiabilit�, et qu'elles ne repr�sentaient pas une base de comparaison suffisante, que ce soit d'une mani�re g�n�rale, ou dans le cas d'esp�ce. En particulier, il a contest� la validit� de l'unit� de comparaison prise en compte dans ces statistiques, � savoir le "cas de maladie" trimestriel (cf. l'ancien art. 26 Ord. V).
c) Plusieurs experts ont exprim� leur avis en proc�dure cantonale.
Dans un rapport �tabli le 31 janvier 1986 � la demande du tribunal arbitral, le professeur G., de l'Institut universitaire de m�decine sociale et pr�ventive � Lausanne, a mis en doute la validit� de la m�thode statistique utilis�e par le Concordat, celle-ci n'�tant pas suffisamment fond�e du point de vue de l'inf�rence statistique. A ses yeux, les statistiques du Concordat ne repr�sentent pas une base de comparaison suffisante, tant d'une mani�re g�n�rale que dans le cas particulier.
En revanche, le professeur S., qui enseigne notamment les statistiques et les math�matiques en mati�re d'assurances priv�es et sociales � l'Universit� de Berne, mandat� par les caisses-maladie demanderesses, a estim� que la m�thode statistique permet de mettre en �vidence les m�decins dont les co�ts de traitement s'�cartent fortement des valeurs moyennes. D'apr�s lui, ces statistiques constituent BGE 119 V 448 S. 451une premi�re base de comparaison, qu'il convient ensuite de compl�ter par l'examen des feuilles-maladie, lesquelles doivent �tre �valu�es par sondages.
Ayant renonc� - en raison du co�t disproportionn� - � mettre en oeuvre une expertise analytique, les premiers juges ont autoris� les caisses-maladie demanderesses � produire une liste de cas susceptibles de r�v�ler une polypragmasie. Ces derni�res ont alors produit une liste de 241 cas, avant de demander que l'examen f�t restreint � 27 dossiers m�dicaux. Les docteurs D. et Si. (m�decins-conseils de la FCNM/SNM), et De. (m�decin-conseil de l'Helvetia et de la Chr�tienne-sociale suisse) ont proc�d� � cette �tude (rapport du 10 novembre 1989). Ils ont relev� que le d�fendeur utilisait, dans la majorit� des 27 cas qui leur ont �t� soumis, une batterie standard de tests qui couvrait en m�me temps l'h�matologie, la chimie des affections de tous les syst�mes anatomiques - cardio-vasculaire, respiratoire, digestif, h�patique, urinaire - et l'analyse de toutes les enzymes disponibles. Ils ont remarqu� que cette m�thode de travail, au demeurant parfaitement honorable, �tait rare dans la pratique en raison de son co�t (environ 350 francs par test en 1979), et ont affirm� qu'elle ne correspondait pas au pr�cepte de l'�conomie du traitement pr�vu par la LAMA, d'autant moins que certaines analyses et radiographies �taient r�p�t�es apr�s un intervalle de quelques jours.
Un second expert judiciaire, le professeur Do., du Groupe de statistique de l'Universit� de Neuch�tel, a estim� que les d�passements des valeurs moyennes reproch�s au d�fendeur �taient dus au fait que ce dernier pr�sentait un certain nombre de cas avec des co�ts particuli�rement �lev�s et qu'une telle situation ne se retrouvait pas chez ses confr�res, bien qu'il ait une client�le apparemment comparable aux autres m�decins de son groupe. En particulier, le professeur Do. a constat� que si la situation du d�fendeur �tait identique � celles des autres praticiens pour la grande majorit� des cas qui se situaient entre 0 et 300 francs, il avait beaucoup plus de cas de maladie que ses confr�res, lorsque le co�t du traitement s'�levait entre 300 et 600 francs, que ce ph�nom�ne s'accentuait encore entre 600 et 900 francs, et qu'il �tait le seul � pr�senter des cas d�passant 900 francs (rapport du 23 mars 1992).
d) Se fondant sur ces avis et expertises, le tribunal arbitral a consid�r� que les statistiques �tablies par le Concordat des caisses-maladie et la Fraternelle de pr�voyance n'ont pas de valeur scientifique et qu'elles ne permettent pas � elles seules d'�tablir avec certitude des comparaisons fiables des co�ts de maladie, en g�n�ral et BGE 119 V 448 S. 452en particulier. En revanche, prises en tant que simples moyennes arithm�tiques, ces statistiques peuvent constituer un indice de polypragmasie, � condition que celui-ci soit confirm� par d'autres �l�ments de preuve.
Finalement, les juges arbitres ont conclu qu'en l'esp�ce les caisses-maladie avaient apport� ladite preuve � satisfaction, du moment que 24 des 27 �chantillons analys�s ont pr�cis�ment permis de confirmer les indices de polypragmasie que la m�thode statistique avait d�j� d�cel�s.
3. a) Dans son recours de droit administratif, le recourant reprend les arguments qu'il avait d�velopp�s devant le tribunal arbitral, et formule � nouveau diverses critiques � l'encontre de la m�thode statistique et de son application au cas d'esp�ce, en se fondant sur les expertises des professeurs G. et Do. Il all�gue que cette m�thode est inadapt�e s'agissant des m�decins g�n�ralistes, des internistes ou des psychiatres. En particulier, il reproche aux premiers juges d'avoir admis que les statistiques produites par les intim�es permettaient d'�tablir � satisfaction de droit l'existence d'un cas de polypragmasie, alors qu'ils avaient pourtant d�ni� toute valeur scientifique � ces donn�es.
Par ailleurs, le recourant conteste la validit� de l'�chantillon restreint � 27 cas (sur plusieurs milliers de feuilles-maladie produites au dossier), choisi � dessein par les intim�es, sur la base duquel les docteurs D., Si. et De. ont estim� que dans 24 de ces cas leur confr�re n'avait pas respect� le principe de l'�conomie du traitement. Il argu� du fait que dans la plupart de ces cas, une hospitalisation des patients dont le co�t aurait �t� nettement plus important avait pu �tre �vit�e.
b) Dans leur r�ponse au recours, les intim�es formulent diverses remarques relatives � ces griefs.
Elles rel�vent tout d'abord que la jurisprudence constante du Tribunal f�d�ral des assurances admet le recours � la m�thode statistique - incrimin�e en l'esp�ce - pour �tablir l'existence d'une polypragmasie, en tenant compte d'une marge de tol�rance ou de s�curit�. Par ailleurs, les intim�es all�guent que le jugement attaqu� �chappe d'autant plus au grief d'arbitraire que le dossier contient une preuve compl�mentaire de la polypragmasie par la m�thode analytique, moyen qu'il n'�tait - selon elles - pas n�cessaire de mettre en oeuvre.
En outre, les caisses intim�es soutiennent que le recourant n'a pas �tabli que sa client�le �tait diff�rente de celle de ses confr�res; par BGE 119 V 448 S. 453cons�quent, le mat�riel de comparaison dont les premiers juges disposaient r�pondait aux exigences pos�es par la jurisprudence. Les intim�es remarquent aussi que la moyenne du co�t par cas de maladie chez le recourant n'est pas seulement largement plus �lev�e que celle des m�decins neuch�telois de son groupe, mais �galement sup�rieure � celle des m�decins suisses de cette sp�cialit�. Enfin, les intim�es rappellent que l'expertise du professeur Do. a permis de d�montrer que selon l'analyse de variance (�cart par rapport � la moyenne), les valeurs du recourant �taient les plus �lev�es de son groupe.
4. a) D'apr�s l'art. 23 LAMA, lorsqu'ils traitent des assur�s, leur prescrivent ou fournissent des m�dicaments, prescrivent ou appliquent des traitements scientifiquement reconnus ou font des analyses, les m�decins, les pharmaciens, les chiropraticiens, les sages-femmes, le personnel param�dical, les laboratoires et les �tablissements hospitaliers doivent se limiter � ce qui est exig� par l'int�r�t de l'assur� et par le but du traitement.
b) Pour �tablir si le m�decin a contrevenu au pr�cepte de l'�conomie des moyens et dans quelle mesure, il n'est pas n�cessaire d'analyser toutes les rubriques de toutes ses notes d'honoraires. On peut se borner � comparer la statistique des frais moyens de traitement aupr�s du m�decin en cause avec celle qui concerne les traitements aupr�s d'autres m�decins qui travaillent dans des conditions semblables, pourvu que la comparaison s'�tende sur une p�riode assez longue et que les �l�ments statistiques soient rassembl�s d'une mani�re analogue. II y a "polypragmasie" ("�berarztung") lorsqu'un nombre consid�rable de notes d'honoraires remises par un m�decin � une caisse-maladie sont en moyenne sensiblement plus �lev�es que celles d'autres m�decins pratiquant dans une r�gion et avec une client�le semblables, alors qu'aucune circonstance particuli�re ne justifie la diff�rence de co�t (ATF 103 V 154 consid. 5, ATF 99 V 196 consid. 1b, ATF 98 V 162 consid. 3; RJAM 1982 no 489 p. 131 consid. 3a et no 505 p. 215 consid. 5a; DESCHENAUX, Le pr�cepte de l'�conomie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le m�decin, in M�langes pour le 75e anniversaire du TFA, pp. 539-543; MAURER, Bundessozialversicherungsrecht, 1993, pp. 310 ss, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 295; FR�SARD, Le pr�cepte de l'�conomie du traitement [art. 23 LAMA], in Le m�decin et son patient, 7/1993; DUC, L'article 23 LAMA relatif aux traitements �conomiques, ibid., 11/1993; AMSTUTZ, Contr�le de l'�conomicit� dans le canton de Berne, Journal des caisses-maladie suisses, BGE 119 V 448 S. 4541993 p. 64; D�RRENBERGER, Contr�le de l'�conomicit� du traitement m�dical dans le canton de B�le-Ville, ibid., p. 67; BRUSA, Pauschalbeanstandung - Gesetzwidrigkeit des Z�rcher Vertrages, in Bulletin des m�decins suisses 1993 p. 901; RECK, Pauschalbeanstandungsverfahren im Kanton Z�rich, ibid., p. 1082; SCH�REN, Die Stellung des Arztes in der sozialen Krankenversicherung, th�se Zurich 1973, pp. 111 ss; REICH, Durchschnittliche Behandlungskosten als Beweismethode?, SZS 1972 pp. 120-123).
c) Le Tribunal f�d�ral des assurances a rappel� r�cemment qu'il n'entendait pas s'�carter de cette jurisprudence, malgr� les critiques auxquelles elle a donn� lieu (arr�t non publi� S. du 29 octobre 1993). Aussi n'aurait-il pas �t� n�cessaire, en premi�re instance, de s'interroger sur la valeur de la m�thode statistique et de mandater un expert � ce sujet, le proc�d� en cause �tant adapt� � la solution de tels litiges (ATF 103 V 154 -155 consid. 5 et les r�f�rences; RAMA 1988 no K 761 p. 93 consid. 4a [r�sum�], 1986 no K 654 p. 5 consid. 4d et les r�f�rences).
S'agissant par ailleurs de l'unit� de mesure utilis�e en l'esp�ce (la feuille-maladie d�livr�e tous les trois mois pour chaque cas de maladie au sens de l'art. 26 Ord. V, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 1990 [cf. RO 1990, p. 2039]), la Cour de c�ans a �galement rappel� dans l'arr�t S. pr�cit� que son usage �tait parfaitement admissible � cette fin. En effet, les erreurs et les inconv�nients inh�rents � cette m�thode sont att�nu�s, car la statistique est �tablie sur la base de toutes les feuilles-maladie remplies par le m�decin, et non seulement en fonction de quelques cas tir�s au sort. De plus, on tient syst�matiquement compte d'une marge de tol�rance ou de s�curit�, dont les premiers juges n'ont en l'occurrence pas fait un usage disproportionn�, au regard des circonstances. Quant � la p�riode de r�f�rence, la jurisprudence admet aussi qu'elle puisse ne pas d�passer deux ans, comme cela est le cas en l'esp�ce (RJAM 1978 no 315 pp. 50-51 consid. 6b).
d) Enfin, si la Cour de c�ans continue, notamment pour des raisons pratiques et par �conomie de proc�dure, � donner la pr�f�rence � la m�thode statistique, il n'en demeure pas moins que l'emploi de la m�thode analytique - laquelle consiste � examiner concr�tement toutes les rubriques d'une note d'honoraires en vue de constater si les mesures diagnostiques et th�rapeutiques entreprises sont justifi�es - reste �galement licite, s'agissant d'�tablir l'existence d'un cas de polypragmasie (RAMA 1987 no K 749 pp. 349-351). En outre, une combinaison de ces deux m�thodes est aussi envisageable, car BGE 119 V 448 S. 455elle est de nature � renforcer les conclusions obtenues gr�ce � la m�thode statistique (DESCHENAUX, op.cit., p. 541).
5. a) Cela �tant, on doit �carter les griefs que le recourant soul�ve � l'encontre de la m�thode statistique et de son application au cas d'esp�ce. En particulier, on ne saurait renoncer � comparer sa propre moyenne des co�ts de maladie par cas avec celles de ses confr�res, comme il le voudrait, car il ne ressort nullement du dossier que sa client�le est diff�rente de celle des autres m�decins du groupe de comparaison.
Quant � l'all�gu� selon lequel les soins prodigu�s de mani�re ambulatoire ont permis d'�viter certaines hospitalisations, il n'est pas prouv� (voir les observations du recourant du 15 mars 1990, relatives � l'expertise des docteurs D., Si. et De.). Et m�me si ce fait �tait �tabli, cela ne dispensait pas le recourant de s'en tenir � ce qui �tait exig� par l'int�r�t de l'assur� et par le but du traitement, ainsi que l'art. 23 LAMA le prescrit.
b) Il incombait aux caisses intim�es, conform�ment � la jurisprudence expos�e ci-dessus, de d�montrer qu'un nombre consid�rable de notes d'honoraires �tablies par le recourant �taient en moyenne sensiblement plus �lev�es que celles d'autres m�decins pratiquant dans la m�me r�gion et avec une client�le semblable, alors qu'aucune circonstance particuli�re ne justifiait cette diff�rence de co�t.
En l'esp�ce, cette preuve n'a pas �t� apport�e, s'agissant des traitements dont le co�t n'exc�de pas 300 francs. Il en va diff�remment pour les traitements dont le co�t est plus �lev� (� partir de 300 francs, et surtout de 900 francs), ainsi que le professeur Do. le rel�ve dans son expertise. En effet, selon la jurisprudence (RAMA 1986 no K 654 pp. 4-5 consid. 4c) seule la moyenne arithm�tique doit �tre prise en consid�ration lors de la comparaison statistique du co�t des traitements, ce qui a pr�cis�ment �t� le cas en l'occurrence. En cons�quence, on doit admettre, sur le vu des moyennes indiqu�es au consid. 2a ci-dessus, que le recourant a contrevenu au pr�cepte de l'�conomie du traitement consacr� par l'art. 23 LAMA.
Il s'ensuit que le jugement attaqu� n'est pas entach� d'erreur de droit ni d'arbitraire. Le recours est mal fond�.
6. a) La proc�dure n'est en l'occurrence pas gratuite (art. 134 OJ a contrario) et l'�molument judiciaire doit �tre calcul� en fonction de la valeur litigieuse (art. 153a OJ), in casu 41'499 francs. Le recourant, qui succombe, supportera les frais de justice (art. 156 al. 1 OJ).BGE 119 V 448 S. 456
b) Aux termes de l'art. 159 al. 2 OJ in fine, aucune indemnit� pour les frais de proc�s n'est allou�e, en r�gle g�n�rale, aux organismes charg�s de t�ches de droit public (ATF 118 V 169 consid. 7).
En l'esp�ce, il serait cependant in�quitable que les caisses intim�es assument les frais du mandataire ind�pendant auquel elles ont confi� la d�fense de leurs int�r�ts devant l'instance f�d�rale. Aussi ont-elles droit � une indemnit� de d�pens, � charge du recourant, conform�ment � la jurisprudence (RAMA 1984 no K 573 p. 83 consid. 7; RJAM 1982 no 505 p. 217 consid. 6).
II. Les frais de justice, d'un montant total de 3'000 francs, sont mis � la charge du recourant et sont compens�s avec l'avance de frais qu'il a effectu�e. III. Le recourant versera aux intim�es la somme de 2'000 francs � titre de d�pens pour l'instance f�d�rale.
103 V 149,
98 V 162 suite... ,
118 V 169
art. 104 let. a et b et 105 OJ suite... ,
art. 153a OJ,

References: Art. 23
in casu
 art. 26
 ATF 
 art. 104
 art. 26
 ATF 
 ATF 
 L'article 23
in casu
in fine

art. 104

art. 153