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Timestamp: 2016-10-23 22:24:31+00:00

Document:
U 135/00 (18.06.2003)
Eidgen�ssisches Versicherungsgericht
U 135/00
Urteil vom 18. Juni 2003
IV. Kammer
Pr�sidentin Leuzinger, Bundesrichter R�edi und Ferrari; Gerichtsschreiber Attinger
P.________, 1971, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch Rechtsanwalt Werner Kupferschmid, Beethovenstrasse 24, 8002 Z�rich,
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin,
Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich, Winterthur
(Entscheid vom 29. Februar 2000)
Die 1971 geborene P.________ war seit dem 18. Mai 1992 beim Reinigungsunternehmen E.________ angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unf�lle versichert. Am 29. Juni 1992 fuhr sie mit ihrem Personenwagen auf das Heck eines vor ihr fahrenden Fahrzeugs auf, als dessen Lenker wegen eines in der Fahrbahn stehenden Kehrichtabfuhrwagens abbremsen und anhalten musste. Sie schlug mit dem Kopf gegen die Windschutzscheibe, welche auf der Fahrerseite in Br�che ging. Der gleichentags aufgesuchte, seinerzeitige Hausarzt Dr. S.________, stellte eine leichte Kontusionsmarke an der Stirn sowie typische Beschwerden im Bereich von Hals- und Brustwirbels�ule (HWS, BWS) im Sinne einer Blockade fest und verneinte Anhaltspunkte f�r eine Commotio. Seine Diagnose lautete auf Sch�delkontusion sowie HWS- und BWS-Distorsion (Arztzeugnis vom 17. Juli 1992). Ausser der Ruhigstellung und der Verabreichung von Analgetika wurden keine therapeutischen Massnahmen eingeleitet. Die Wiederaufnahme der Arbeit war auf den 6. Juli 1992 vorgesehen.
Bereits am 5. Juli 1992 verursachte die Versicherte einen weiteren Verkehrsunfall, indem sie mit ihrem Fahrzeug innerorts in einer leichten Rechtskurve auf die Gegenfahrbahn geriet und dort mit einem entgegenkommenden Personenwagen - obwohl dessen Lenker eine Vollbremsung eingeleitet hatte - frontal zusammenstiess. Die Versicherte, welche keine Sicherheitsgurte getragen hatte, wurde mit dem Sanit�tsfahrzeug ins Spital L.________ transportiert, wo die �rzte die prim�re Wundversorgung vornahmen, u.a. den Befund einer "wachen, nicht ad�quat reagierenden Patientin" erhoben sowie eine Commotio cerebri, diverse Rissquetschwunden im Gesicht und oberfl�chliche Sch�rfungen an beiden Beinen diagnostizierten. Nach komplikationslosem Heilungsverlauf der Wunden und einer raschen Besserung der Commotio "mit Wiederherstellung eines ad�quaten Verhaltens ohne Verlangsamung" wurde die Versicherte nach vier Tagen entlassen. Vom 13. bis 15. Juli 1992 hielt sie sich zur Vornahme einer operativen Korrektur eines Resthautdefektes im Bereiche der linken Augenbraue in der Klinik f�r Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie am Spital Z.________ auf. Am 17. August 1992 trat sie bei der Firma I.________ AG eine neue Arbeitsstelle an, welche sie gem�ss ihren eigenen Angaben gegen�ber dem SUVA-Abkl�rungsbeamten vom 3. September 1992 uneingeschr�nkt versehen konnte. Anl�sslich der am selben Datum von Kreisarzt Dr. B.________ durchgef�hrten Untersuchung wurden in den medizinischen Akten erstmals Klagen �ber Kopfschmerzen und Schwindelgef�hle vermerkt. Zuvor hatte der Neurologe Dr. A.________ auf Grund eines EEG-Befundes vom 31. August 1992 (wiederholte epileptische Entladungen) ein Anfallsleiden diagnostiziert, wobei Anfallsarten und EEG-Muster in Richtung einer juvenilen Absenzepilepsie mit Grand-Mal-Anf�llen im Rahmen einer prim�r-generalisierten Epilepsie weisen w�rden (Arztbericht vom 1. September 1992). Mit Schreiben vom 12. Februar 1993 teilte die SUVA der Versicherten mit, laut den vorliegenden �rztlichen Befunden zeigten die Folgen der beiden Unf�lle vom 29. Juni und 5. Juli 1992 einen g�nstigen Heilverlauf. Weil die weiterhin notwendigen neurologischen Verlaufskontrollen unfallfremder Natur seien und seit dem 17. August 1992 wieder eine volle Arbeitsf�higkeit bestehe, betrachte man die Behandlung als abgeschlossen; die Versicherungsleistungen w�rden eingestellt. In der Folge �bernahm die SUVA nur mehr Leistungen im Zusammenhang mit der Narbenkorrektur im Gesicht. Am 24. August 1994 best�tigte die Versicherte dem Unfallversicherer, dass die �rztliche Behandlung beendet sei.
Im August 1996 wurde der SUVA ein Bericht des Neurologen Dr. H.________ vom 15. Juli 1996 an den neuen Hausarzt Dr. C.________ zugestellt. Darin gelangte Dr. H.________ zum Schluss, im Vordergrund stehe "ein Cervicalsyndrom bei Status nach Autounfall vom 05.07.92 mit wahrscheinlicher Commotio cerebri und Gesichtskontusion und Verst�rkung von vorbestehenden Schwindelbeschwerden, sowie mit cervico-cephalen migr�neartigen Kopfschmerzen". Im von ihm angefertigten EEG h�tten sich keine epilepsiespezifischen Potentiale gezeigt, hingegen ein mittelschwerer Herd links Mitte bis vorne temporal. Die weitere Behandlung sollte sich auf das Zervikalsyndrom konzentrieren (Physiotherapie mit aktiven und passiven Massnahmen, medikament�se Behandlung der Cervicocephalea). Als subjektive Angaben wurden Schwindelgef�hle, Augenflimmern, Panikattacken, Nackenschmerzen und "Migr�ne bis zum Erbrechen", abnorme Erm�dbarkeit, vermehrtes Schlafbed�rfnis sowie eine verminderte Belastbarkeit angef�hrt; hingegen wurde eine St�rung von Ged�chtnis oder Konzentration verneint.
Die von der SUVA auf diese R�ckfallmeldung hin vorgenommenen Abkl�rungen ergaben, dass die Versicherte bereits anfangs 1994 von ihrem damaligen Hausarzt Dr. D.________ wegen im Sommer 1993 w�hrend dreier Wochen sowie erneut ab Mitte Dezember 1993 praktisch t�glich auftretender Drehschwindel-Attacken von 10 bis 15 Minuten Dauer (kombiniert mit Tinnitus und leichter H�rminderung links) an den Neurologen Dr. G.________ �berwiesen worden war. Dieser erhob in seinem Bericht vom 6. Januar 1994 die (Verdachts-)Diagnose eines Morbus Meni�re und empfahl ein otologisches Konsilium. Am 7. Januar 1994 gelangte Dr. F.________, Spezialarzt f�r Oto-Rhino-Laryngologie (ORL), zum gleichen Schluss, w�hrend der ORL-Spezialist Dr. T.________ im Arztbericht vom 30. Juni 1995 ausf�hrte, "die von der Patientin geklagten Beschwerden k�nnen auch durch meine neuerliche Untersuchung nicht objektiviert werden; insbesondere kann die Verdachtsdiagnose eines Morbus Meni�re nicht best�tigt werden". Der die Versicherte seit M�rz 1996, d.h. nach ihrem Wohnortswechsel nach U.________ behandelnde Hausarzt Dr. C.________ legte im Bericht an die SUVA vom 13. Dezember 1996 dar, anf�nglich h�tten abdominale, internistische und vegetative Beschwerden im Vordergrund gestanden. Im Mai 1996 "klagte die Patientin zunehmend �ber Schwindelsymptomatik, Nackenverspannungsbeschwerden, z.T. funktionelle Beschwerden wie Platzangst und Ans�tze zu Panikattacken". Die �berweisung an Dr. H.________ sei zur Kl�rung der Frage erfolgt, ob die 1992 durch Dr. A.________ diagnostizierte Epilepsie ausgeheilt sei. Ferner w�rden "viele Angaben der jetzigen Beschwerden [...] ja auch noch auf die Folgen eines HWS-Schleudertraumas hin[weisen] (Schwindel, z.T. psychische Symptome)". Wegen der Nackenbeschwerden habe er eine Physiotherapie angeordnet.
Anl�sslich der von SUVA-Kreisarzt Dr. O.________ am 23. Januar 1997 durchgef�hrten Untersuchung gab die Versicherte an, sie leide nach wie vor unter "einem gewissen Schwindel wechselnder Intensit�t; bei starker k�rperlicher Beanspruchung (Jogging, intensives Velofahren) intensiviere sich dieser". Phasenweise (etwa ein- bis zweimal pro Woche) tr�ten auch starke, fast migr�neartige Kopfschmerzen auf. Zur vertieften Abkl�rung des Schwindels erfolgte am 9. Mai 1997 eine neurootologische Untersuchung durch die SUVA-Abteilung Arbeitsmedizin, welche aus rein ORL-�rztlicher Sicht eine volle Arbeitsf�higkeit ergab. Mit den zur Verf�gung stehenden Untersuchungsmethoden sei es nicht gelungen, die subjektiven Schwindelbeschwerden (t�glich ungef�hr 5 bis 10 Anf�lle unterschiedlicher Dauer) zu objektivieren. Bei der kreis�rztlichen Untersuchung vom 24. Juli 1997 gab die Versicherte an, die Kopfschmerzen seien seit ihrer Schwangerschaft deutlich r�ckl�ufig, w�hrend der Schwindel sie weiterhin belasten w�rde; ganz im Vordergrund st�nden die Panikattacken. Da diese anfallsweise Angstst�rung nicht auf eine bestimmte Umgebungssituation begrenzt sei und keine Phobien auszumachen seien, gelangte Kreisarzt Stellvertreter Dr. K.________ (der sich in diesem Zusammenhang ausdr�cklich als "Nicht-Psychiater" bezeichnete) zur Vermutungsdiagnose einer Panikst�rung. Die eindeutig als Unfallfolgen einzustufenden Commotio cerebri, Gesichtsverletzungen und L�sion der HWS seien weitgehend ausgeheilt und w�rden die Arbeitsf�higkeit nicht einschr�nken. Der Chirurg Dr. M.________ vom SUVA-�rzteteam Unfallmedizin kam in seiner �rztlichen Beurteilung vom 28. Januar 1998 auf Grund der Akten zum Schluss, dass eine nat�rliche Kausalit�t zwischen den geklagten, mehr als zwei Jahre nach den beiden Kollisionen aufgetretenen psychischen Beschwerden (Angstzust�nde mit Panikattacken) und den Verkehrsunf�llen nicht mit dem Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit angenommen werden k�nne. Gest�tzt darauf verneinte die SUVA einen Anspruch von P.________ auf Unfallversicherungsleistungen mit Ausnahme weiterer Narbenkorrekturen (Verf�gung vom 15. April 1998 und Einspracheentscheid vom 16. Juli 1998).
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich wies die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 29. Februar 2000 ab.
P.________ f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids und R�ckweisung der Sache an das kantonale Gericht zur "rechtskonformen vollst�ndigen Abkl�rung des Sachverhaltes"; eventuell sei die SUVA zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (insbesondere eine Invalidenrente und eine Integrit�tsentsch�digung). Ferner seien die Kosten der mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereichten, am 22. M�rz 2000 verfassten Expertise von Dr. N.________, Spezialarzt f�r Neurologie, von der SUVA zu �bernehmen. Der Privatgutachter bescheinigte darin einen Status nach Verkehrsunf�llen vom 29. Juni und 5. Juli 1992 mit u.a. HWS-Distorsionen (beim zweiten Unfallereignis zus�tzlich mit m�ssiggradiger traumatischer Hirnverletzung) sowie Verdacht auf Panikst�rung und erachtete die beiden Unf�lle als alleinige Ursache f�r die Nacken-/Kopfschmerzen bzw. zumindest als Mitursache f�r die Schwindelbeschwerden und verhaltensneurologischen St�rungen. Des Weitern empfahl Dr. N.________ u.a. f�r die "Einsch�tzung der Wertigkeit" der posttraumatisch aufgetretenen verhaltensneurologischen St�rungen "eine eingehende neuropsychologische Abkl�rung", welche "mit einer erg�nzenden psychiatrischen Begutachtung verkn�pft werden" sollte.
W�hrend die SUVA und das Bundesamt f�r Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde verzichten, beantragt die als Mitinteressierte beigeladene Assura Kranken- und Unfallversicherung deren Gutheissung.
Streitig und zu pr�fen ist, ob �ber Februar 1993 hinaus weiterhin ein behandlungsbed�rftiger und/oder zu Arbeitsunf�higkeit f�hrender Gesundheitsschaden vorlag, welcher in nat�rlich und ad�quat kausaler Weise auf die versicherten Unf�lle vom 29. Juni und 5. Juli 1992 zur�ckzuf�hren ist. Im Zentrum steht dabei die rechtliche Beurteilung der von den angef�hrten �rzten verschiedentlich diagnostizierten, als R�ckfall gemeldeten Nacken-/Kopfschmerzen, Schwindelgef�hle und Angstzust�nde mit Panikattacken.
Die Vorinstanz hat im angefochtenen Entscheid die von der Rechtsprechung f�r die Leistungspflicht des Unfallversicherers entwickelten Grunds�tze �ber den erforderlichen nat�rlichen und ad�quaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem Gesundheitsschaden, insbesondere bei Schleudertraumen der HWS und bei psychischen Beeintr�chtigungen nach Unf�llen (BGE 122 V 415, 119 V 335, 117 V 359, 115 V 133), zutreffend wiedergegeben. Zu erg�nzen ist, dass die Rechtsprechung zum nat�rlichen und ad�quaten Kausalzusammenhang bei Verletzungen nach klassischem Schleudertrauma auch auf Verletzungen nach einem dem Schleudertrauma �quivalenten Mechanismus (Kopfanprall mit Abknickung der HWS; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) und bei Vorliegen eines Sch�del-Hirntraumas anwendbar ist, wenn und soweit sich dessen Folgen mit jenen eines Schleudertraumas vergleichen lassen (BGE 117 V 369).
Das kantonale Gericht hat �berdies richtig dargelegt, dass die Beurteilung der Ad�quanz in denjenigen F�llen, in welchen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS (oder eines Sch�del-Hirntraumas) geh�renden Beeintr�chtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur vorliegenden ausgepr�gten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, nach der f�r psychische Fehlentwicklungen nach Unf�llen geltenden Rechtsprechung (BGE 115 V 133) vorzunehmen ist (BGE 123 V 99 Erw. 2a mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.
3.1 Die SUVA hielt im streitigen Einspracheentscheid fest, dass keine erheblichen organischen Unfallfolgen nachweisbar seien, welche die Arbeitsf�higkeit beeintr�chtigen k�nnten. Den als R�ckfall gemeldeten Beschwerden liege eine psychische Problematik zu Grunde, die das Krankheitsbild beherrsche. Weil die Angstzust�nde mit Panikattacken erst �ber zwei Jahre nach den erlittenen Verkehrsunf�llen aufgetreten seien, k�nnten sie nicht im Sinne eines nat�rlichen Kausalzusammenhangs auf die Unfallereignisse zur�ckgef�hrt werden. Es fehle mithin die Basis f�r eine Leistungspflicht der sozialen Unfallversicherung.
3.2 Auf Grund der Akten, insbesondere der angef�hrten medizinischen Berichte ergibt sich indessen, dass die Beschwerdef�hrerin bei beiden versicherten Autounf�llen vom 29. Juni und 5. Juli 1992 u.a. Verletzungen im Nacken/Hals- sowie Sch�delbereich (HWS-Distorsion mit Kopfanprall, Commotio cerebri) erlitten hat. Dies wird von den untersuchenden SUVA-�rzten ebenfalls anerkannt (Kreisarztberichte von Dr. O.________ vom 23. Januar 1997 und Dr. K.________ vom 24. Juli 1997). Ferner ist im Hinblick auf die dargelegte medizinische Aktenlage erstellt, dass die Versicherte schon kurz nach den beiden Unf�llen �ber Schwindelgef�hle und Kopfschmerzen klagte. Diese Beeintr�chtigungen, welche zum typischen Beschwerdebild nach einem Schleudertrauma der HWS (bzw. einem Sch�del-Hirntrauma) geh�ren (BGE 119 V 338 Erw. 1, 117 V 360 Erw. 4b, 382 Erw. 4b), sind denn auch Gegenstand der verschiedensten in der Folge eingeholten �rztlichen Stellungnahmen. Bei diesen Gegebenheiten geht es entgegen der Auffassung der SUVA nicht an, den nat�rlichen Kausalzusammenhang bereits unter Hinweis auf das Fehlen eines den genannten Beschwerden zu Grunde liegenden "objektivierbaren Substrates" (bei normalen CT- und MRI-Befunden) zu verneinen. Vielmehr ist bei - wie hier - gesicherter Diagnose einer Verletzung nach einem dem Schleudertrauma der HWS �quivalenten Mechanismus und Vorliegen der mit einer solchen Verletzung erfahrungsgem�ss h�ufig einhergehenden Beschwerden die nat�rliche Kausalit�t rechtsprechungsgem�ss als gegeben zu betrachten, sofern die medizinischen Grundlagen schl�ssig sind. Letzteres trifft jedoch nicht zu, wenn ein erheblicher pr�morbider Zustand vorliegt, welcher ebenfalls f�r die Beeintr�chtigungen (allein)verantwortlich sein k�nnte, oder wenn von einer erheblichen nicht unfallkausalen psychogenen Beeintr�chtigung auszugehen ist, die nunmehr f�r den protrahierten Verlauf einzig bestimmend ist (vgl. BGE 119 V 340 Erw. 2b/aa, 117 V 360 Erw. 4b, RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80).
Namentlich die zweite der beiden vorgenannten Alternativen l�sst sich nach Lage der Akten nicht mit rechtsgen�glicher Zuverl�ssigkeit ausschliessen. Zwar sprechen sich s�mtliche im Zusammenhang mit der R�ckfallmeldung mit der Sache befassten SUVA-externen Mediziner daf�r aus, das die geklagten Nacken-/Kopfschmerzen sowie die Schwindelbeschwerden (zumindest teilweise) nat�rlich kausale Folgen der erlittenen Unfallverletzungen darstellen (�rztliche Stellungnahmen von Dr. H.________ vom 15. Juli 1996, Dr. C.________ vom 13. Dezember 1996 und Dr. N.________ vom 22. M�rz 2000). Anderseits darf nicht ausser Acht gelassen werden, dass im zuletzt angef�hrten neurologischen Privatgutachten von Dr. N.________ festgehalten wird, es sei fraglich, ob sich die psychische Symptomatik auf die Panikst�rungen beschr�nke; es m�sse Gegenstand einer fach�rztlichen psychiatrischen Abkl�rung sein, diese Panikst�rungen "in ihrer Wertigkeit und ihrem Ursprung genauer zu klassifizieren, ferner eine allf�llige psychische Komponente der �brigen Beschwerden zu klassifizieren (posttraumatische Anpassungsst�rung?)". �berdies stellen verschiedene �rzte eine psychische Problematik in den Vordergrund (so die medizinischen Berichte des Hausarztes Dr. C.________ vom 13. Dezember 1996, des Kreisarzt-Stellvertreters Dr. K.________ vom 24. Juli 1997 sowie von Dr. M.________ vom SUVA-�rzteteam Unfallmedizin vom 28. Januar 1998). Unter diesen Umst�nden bilden die vorliegenden �rztlichen Beurteilungen keine hinreichende Grundlage f�r eine abschliessende Beantwortung der Frage nach der nat�rlichen Kausalit�t. Nachdem im angefochtenen Entscheid das psychische Beschwerdebild, �ber dessen Beschaffenheit nach der Aktenlage keine Klarheit besteht (und welches auch nie Gegenstand einer psychiatrischen Abkl�rung bildete), als von vornherein nicht ad�quat kausale Unfallfolge qualifiziert wurde, ist die Sache an die Vorinstanz zur�ckzuweisen, damit sie eine erg�nzende, die physische wie insbesondere die psychische Gesundheit betreffende interdisziplin�re Begutachtung der Beschwerdef�hrerin anordne und gest�tzt darauf �ber die Leistungsberechtigung nach Februar 1993 neu befinde.
3.3 Anzumerken bleibt, dass erst nach dem Vorliegen des erg�nzenden gerichtlichen Gutachtens (im Falle der Bejahung einer nat�rlichen Kausalit�t) beurteilt werden kann, ob die Ad�quanz des Kausalzusammenhangs anhand der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) oder aber - in Abweichung von SUVA und Vorinstanz (letztere beruft sich auf BGE 123 V 99 Erw. 2a [vgl. Erw. 2 in fine hievor] - nach der Gerichtspraxis zu den Schleudertraumen der HWS (BGE 122 V 415, 117 V 359) bzw. den Sch�del-Hirntraumen (BGE 117 V 369) zu pr�fen ist, d.h. ohne Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten der unfallbezogenen Merkmale (BGE 117 V 367 Erw. 6a in fine).
Der obsiegenden, anwaltlich vertretenen Beschwerdef�hrerin steht eine Parteientsch�digung zu Lasten der SUVA zu (Art. 159 in Verbindung mit Art. 135 OG). Darin eingeschlossen ist die Verg�tung der Kosten f�r das mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereichte neurologische Gutachten von Dr. N.________ vom 22. M�rz 2000, auf welches das Eidgen�ssische Versicherungsgericht seinen R�ckweisungsentscheid mit abstellt (Erw. 3.2 hievor). Im Hinblick auf die Interessenwahrung der Beschwerdef�hrerin hat sich die Einholung dieser Expertise aufgedr�ngt, nachdem SUVA und Vorinstanz unter den gegebenen Umst�nden zu Unrecht den Nachweis eines den geklagten Gesundheitsst�rungen zu Grunde liegenden "objektivierbaren Substrates" bzw. eines "organischen Korrelates" verlangt und zufolge Fehlens eines solchen die Leistungspflicht des Unfallversicherers verneint haben (vgl. Art. 159 Abs. 2 OG; BGE 115 V 62).
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 29. Februar 2000 aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zur�ckgewiesen, damit diese, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber die Beschwerde neu entscheide.
Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt hat der Beschwerdef�hrerin f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von insgesamt Fr. 5738..- (einschliesslich Mehrwertsteuer sowie Gutachterkosten von Fr. 3238.-) zu bezahlen.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich, dem Bundesamt f�r Sozialversicherung und der Assura Kranken- und Unfallversicherung zugestellt.
Luzern, 18. Juni 2003
Im Namen des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts
Die Pr�sidentin der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

References: BGE 
 BGE 
in fine
in fine
 Art. 135
 Art. 159
 BGE