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I voucher come metodo di finanziamento e accesso ai servizi: elementi per una discussione
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Elisabetta Rubino
1 I voucher come metodo di finanziamento e accesso ai servizi: elementi per una discussione Premessa Obiettivo di questo breve documento è fornire una contributo in vista dell incontro dell 8 luglio; a tale scopo verranno qui proposte alcune definizioni e suggeriti alcuni temi di discussione. Non si tratta quindi della sintesi dell ampio dibattito che anche in Italia si è sviluppato sul tema dei voucher, né dell analisi delle esperienze avviate in alcune realtà, che verranno esposte nel documento finale, ma solo di uno strumento finalizzato a facilitare il confronto fra i partecipanti all incontro. Qualche definizione Il modo in cui il termine voucher viene usato risente ancora di una certa confusione fra i diversi strumenti utilizzati per erogare prestazioni monetarie nel campo degli interventi socio-assistenziali. Fra le tante, semplice e chiara risulta la definizione di Parker (1991): I voucher sono certificati o buoni, rilasciati da un agenzia pubblica a persone in possesso dei requisiti richiesti, che possono essere impiegati come denaro per acquistare specifici beni o servizi. I buoni hanno un valore in denaro e possono essere spesi presso ogni fornitore autorizzato pubblico o privato scelto dal detentore del buono. In seguito il fornitore del bene o servizio incassa il controvalore presso l agenzia pubblica che lo ha rilasciato (p. 39). Un altra definizione è quella di Battistella (2002), che parla di buono servizio, termine con cui si intende una provvidenza economica a favore dell utente utilizzabile solo per l acquisto di specifiche prestazioni professionali erogate da caregiver professionali (p. 1). Prima ancora di entrare nel merito di alcune caratteristiche dei voucher, vale la pena di distinguerli subito dagli assegni di cura, per la cui definizione si può ricorrere di nuovo a Battistella (2002), che li definisce come una provvidenza economica a favore di un utente per i casi in cui l assistenza possa essere prestata da un caregiver familiare o appartenente a reti di solidarietà, quali i vicini o il
2 volontariato, oppure da personale direttamente assunto dalla famiglia o dall utente (p. 1). Secondo molti autori gli assegni di cura sono sostanzialmente delle integrazioni del reddito della persona che necessita di assistenza o della sua famiglia, il cui impiego non è particolarmente vincolato all acquisizione di specifiche prestazioni e\o al ricorso a predeterminati fornitori della prestazione. Nel caso del voucher, a differenza di quanto avviene per gli assegni di cura, le modalità di acquisizione della prestazione sono predefinite, sia per quanto riguarda il tipo di prestazione che le caratteristiche di chi la può erogare. In questo modo si pongono dei chiari limiti all impiego del voucher, giustificati soprattutto dalla necessità di evitare un uso improprio dell aiuto economico (per acquistare altri servizi o beni, diversi da quelli ritenuti necessari per la persona assistita) e finalizzati a garantire la qualità della prestazione erogata alla persona assistita (attraverso procedure di accreditamento dei professionisti o delle strutture presso cui può essere speso il voucher). Non c è bisogno di dire come i due strumenti, pur condividendo alcuni assunti di base, richiedano sistemi diversi e condizioni specifiche perché il loro impiego sia possibile Alcuni presupposti alla base dell istituzione del sistema dei voucher La legge quadro del 2000 per la realizzazione di un sistema integrato di interventi e servizi sociali afferma all art.17 che i comuni possono prevedere la concessione, su richiesta dell interessato, di titoli validi per l acquisto di servizi sociali dai soggetti accreditati dal sistema integrato di interventi e servizi sociali. Pur nella sua indeterminatezza, questo riferimento legislativo costituisce un ulteriore legittimazione al processo di privatizzazione che da tempo ha investito il sistema nazionale dei servizi sanitari e che sta portando alla costituzione di un quasi mercato dei servizi socio-assistenziali. In questa prospettiva culturale e politica, il meccanismo dei voucher viene visto come un ulteriore impulso all ampliamento della libertà di scelta dei cittadini, che richiedono prestazioni socio-assistenziali, e come un forte stimolo alla competizione virtuosa fra i diversi fornitori delle prestazioni. La costituzione di diversi, specifici quasi mercati nei diversi ambiti assistenziali, in quest ottica dovrebbe portare ad una progressiva selezione dei fornitori in base alla loro capacità 2
3 di rispondere in modo efficiente ed efficace ad una domanda di prestazioni che, finalmente libera dalle costrizioni di tipo formale e amministrativo, può finalmente essere orientata alla piena soddisfazione delle esigenze del cittadino-utente. Sono notoriamente numerose e radicali le obiezioni a queste tesi e molte le analisi che mettono in evidenza limiti e fallimenti di molte esperienze ispirate ai principi della privatizzazione. Le tesi a favore e contro questo tipo di politiche socio-assistenziali e gli elementi positivi e negativi delle esperienze realizzate su questa base verranno analizzati nel documento finale. In questa prima discussione pare però opportuno prendere in esame alcune precondizioni e talune prevedibili conseguenze dell introduzione del meccanismo dei voucher nel sistema dei servizi. Una prima precondizione dell introduzione dei voucher è la definizione dei requisiti che le persone dovranno possedere per richiederne l erogazione; si tratta cioè di definire le caratteristiche del bisogno a cui si vuol rispondere e della persona (o nucleo) in cui questo bisogno è presente. Nel caso specifico di cui ci si sta qui occupando, potrebbe essere opportuno specificare a quale ente o agenzia spetta l erogazione dei voucher (e quindi il finanziamento del programma) ed a chi quindi dovrebbero essere rivolte le richieste da parte delle persone che hanno titolo per ottenere il voucher, fermo restando che questo ente o agenzia avrebbe rapporto solo con i beneficiari del voucher e non con gli erogatori delle prestazioni, se non nel momento del pagamento del controvalore in denaro dei voucher portati all incasso dai fornitori delle prestazioni. Si tratta poi di definire le caratteristiche della prestazione che si vuol erogare; in questo caso, trattandosi di un buono di servizio, in primo luogo ne va stabilita l entità, qual è cioè il valore monetario del voucher, ma anche il numero di voucher o la somma complessiva che ciascuna persona (o nucleo) può ottenere in un arco di tempo dato. Sembra inevitabile che si entri nel merito delle caratteristiche delle prestazioni che possono essere acquistati con i voucher, per evitare che ne venga fatto un uso diverso da quello per cui sono stati concessi; ciò sarebbe particolarmente necessario nel caso in cui i fornitori accreditati fossero in grado di fornire prestazioni di natura diversa. I meccanismi di accreditamento dei fornitori delle prestazioni possono essere più o meno complessi, ma in ogni caso dovranno essere chiari e trasparenti al fine di evitare che si determinino degli ostacoli all ingresso ed alla libera concorrenza dei 3
4 fornitori delle prestazioni nel quasi mercato entro cui dovranno trovare risposta le richieste dei detentori dei voucher. Alcuni elementi di criticità Perché si instauri un circolo virtuoso fra bisogno, domanda di una prestazione, concessione del voucher, scelta del fornitore, spesa del voucher, erogazione della prestazione e soddisfazione del bisogno, occorre che le scelte del beneficiario del voucher siano di tipo razionale e che si basino quindi su un adeguato livello (quantitativo e qualitativo) di informazioni. In realtà è ben noto che sono molti i fattori che limitano la razionalità dei processi decisionali anche (forse soprattutto) nel campo dei servizi socio-assistenziali. Il rischio rilevato in numerose esperienze è che i fornitori di prestazioni adottino meccanismi opportunistici per attrarre i detentori dei voucher e aumentare così la loro clientela ed il loro profitto. D altro canto è ben noto che in molti settori del sistema socio-assistenziale permane una sostanziale asimmetria informativa fra cliente e fornitore della prestazione, per cui quello della scelta razionale rimane più un assunto che un effettivo elemento su cui fondare quella concorrenza che dovrebbe far emergere i fornitori più efficienti e che dovrebbe portare al livello più alto la soddisfazione dei bisogni dei detentori dei voucher. Occorre quindi trovare meccanismi di sostegno e orientamento alla scelta, che, a partire da una corretta informazione, riducano il grado di aleatorietà e non razionalità delle scelte; questo però rischia di interferire con i meccanismi di incontro fra domanda e offerta. In ogni caso occorre affrontare il problema della tutela del diritto ad una corretta informazione dei cittadini sui loro diritti e sulle caratteristiche del sistema in cui possono cercare risposta ai loro bisogni. Un altro elemento di fragilità del sistema dei voucher è costituito dalla specifica natura dei fornitori delle prestazioni nel tipo di servizi e di assistenza di cui ci si sta qui occupando. Il sistema dei voucher si regge ovviamente solo a condizione che risulti sufficientemente remunerativo per i vari fornitori (oltre che, altrettanto ovviamente, rispondente alle aspettative di chi utilizza le prestazioni); il livello di ricavi e di profitto necessario per la permanenza sul mercato varia ovviamente in base alle caratteristiche della struttura che eroga le prestazioni. Pur mettendo in conto un naturale turn over nel mercato, bisogna stimare l impatto dell eventuale interruzione dell attività e della fuoriuscita dal sistema da parte dei fornitori che non dovessero 4
5 raggiungere un volume sufficiente di attività. Si tratta cioè di prevedere le conseguenze, anche sull utenza, dei meccanismi di mercato e di capire fino a che punto si possono mettere in campo misure di sostegno e ammortizzatori che non snaturino il sistema di relazioni fra finanziatori, fornitori e utenti, considerando che col meccanismo dei voucher il trasferimento monetario è solo fra finanziatori e utenti. Un ulteriore elemento critico è dato dalla prospettiva di adottare il meccanismo dei voucher solo per una ben delimitata categoria di utenti dei servizi; si configurano quindi sistemi paralleli di servizi, meccanismi distinti di accesso e di finanziamento delle prestazioni. Va chiarito se e quali potranno o dovranno essere le relazioni fra i vari sistemi; ad esempio, se alcuni fornitori di prestazioni opereranno sia nel sistema tradizionale che in quello disegnato attorno ai voucher, oppure se alcuni beneficiari potranno ricorrere sia ad un sistema che all altro. Non sembra cioè possibile ignorare l impatto che l introduzione sia pur parziale del meccanismo dei voucher finirà coll avere sugli altri pezzi del sistema dei servizi socio-assistenziali nell ambito di cui ci stiamo occupando. Le implicazioni di natura politica e culturale che più in generale si potranno manifestare sono forse di lettura ancora meno facile, ma non per questo meno rilevanti per il successo finale di un innovazione che è molto più radicale sul piano delle politiche che su quello meramente organizzativo. In sintesi: alcune domande per la discussione Ovviamente quelli che sono stati qui sinteticamente affrontati sono solo alcuni degli elementi di analisi e discussione che dovranno essere sviluppati nelle fasi successive di questo progetto. Ci potranno e ci dovranno quindi essere da parte di chi parteciperà all incontro dell 8 luglio ulteriori contributi di altra natura, su altri temi qui tralasciati per ragioni di spazio. A titolo meramente esemplificativo e per riassumere ulteriormente quanto fin qui scritto, queste potrebbero essere alcune domande su cui avviare il confronto: quali sono i requisiti necessari per ottenere i voucher quale agenzia è titolare della direzione e\o della gestione del progetto dei voucher qual è l ammontare del singolo voucher quale prestazione si vuole finanziare con il sistema dei voucher 5
6 quali sono le procedure, i meccanismi di accreditamento dei fornitori delle prestazioni come viene gestita l informazione relativa all introduzione e all uso dei voucher qual è la soglia di remuneratività dell attività per i fornitori delle prestazioni quale impatto può avere l introduzione dei voucher rispetto alle altri parti del sistema dei servizi Riferimenti bibliografici Battistella A. (2002), Buoni servizio e assegni di cura: utilità e rischi, Prospettive sociali e sanitarie, 9: 1-6. Parker M. D. (1991), Social Service Voucher: Issues for Social Work Practice, Journal of Sociology and Social Welfare, 18(3):
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REGIONE PIEMONTE BU8S1 26/02/2015 Codice A15120 D.D. 11 dicembre 2014, n. 4 L.R. 9/2007 art. 24 - d.g.r. 33-743 del 5.12.2014. Approvazione bando regionale per l'assegnazione di contributi anno 2014 a

References: art.17
 Art. 1
 Art. 1
 Art. 1
 art. 2
 articolo 11
 Art. 1
 ART. 1
 art. 84
 art. 24