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Timestamp: 2018-02-20 09:34:31+00:00

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5 octobre 2017 : Physicien médical et qualifications professionnelles ( rapport - première lecture )
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Rapport n° 10 (2017-2018) de Mme Corinne IMBERT, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 5 octobre 2017
Article 1er - Ratification de l'ordonnance relative à la profession de physicien médical
Article 2 - Ratification de l'ordonnance relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans le domaine de la santé
Article unique - Ratification de l'ordonnance de mise en cohérence des textes au regard des dispositions de la loi de modernisation de notre système de santé.
PROJET DE LOI RATIFIANT L'ORDONNANCE N°2017-644 DU 27 AVRIL 2017 RELATIVE À L'ADAPTATION DES DISPOSITIONS LÉGISLATIVES RELATIVES AU FONCTIONNEMENT DES ORDRES DES PROFESSIONS DE SANTÉ
Article premier - Ratification de l'ordonnance relative au fonctionnement des ordres des professions de santé
Article 2 - Consultation des ordres sur le montant des indemnités versées aux présidents des juridictions ordinales
Article 3 - Précisions relatives à l'ordre des pharmaciens
Article 3 bis A (nouveau) - Suppression de la possibilité de prolonger le remplacement d'un pharmacien titulaire d'une officine pour « circonstances exceptionnelles »
Article 3 bis B (nouveau) - Suppression de l'incompatibilité entre les fonctions d'assesseur d'une instance disciplinaire et celles de président ou de secrétaire général d'un conseil de l'ordre
Article 3 bis C (nouveau) - Maintien de la possibilité, pour les membres en cours du mandat du conseil national, d'être élus assesseurs à la chambre disciplinaire nationale des ordres des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues
Article 3 bis - Modification des conditions d'âge pour être nommé à la présidence des juridictions ordinales
Article 4 - Entrée en vigueur du régime des incompatibilités
Article 4 bis (nouveau) - Suppression de l'obligation pour le conseil national d'élaborer un règlement intérieur
Article 4 ter (nouveau) - Suppression de l'application aux ordres des règles en matière de marchés publics
Article 5 - Report de l'entrée en vigueur de dispositions relatives à la certification des comptes et aux marchés publics
au nom de la commission des affaires sociales (1) sur le projet de loi, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE APRÈS ENGAGEMENT DE LA PROCÉDURE ACCÉLÉRÉE, ratifiant l'ordonnance n° 2017-48 du 19 janvier 2017 relative à la profession de physicien médical et l'ordonnance n° 2017-50 du 19 janvier 2017 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans le domaine de la santé, sur le projet de loi, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE APRÈS ENGAGEMENT DE LA PROCÉDURE ACCÉLÉRÉE, ratifiant l'ordonnance n° 2017-31 du 12 janvier 2017 de mise en cohérence des textes au regard des dispositions de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé et sur le projet de loi, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE APRÈS ENGAGEMENT DE LA PROCÉDURE ACCÉLÉRÉE, ratifiant l'ordonnance n° 2017-644 du 27 avril 2017 relative à l'adaptation des dispositions législatives relatives au fonctionnement des ordres des professions de santé,
489, 493, 546 (2016-2017), 11, 12 et 13 (2017-2018)
6, 7, 8, 92, 93, 94 et T.A. 5, 6 et 7
Réunie le 5 octobre 2017 sous la présidence de M. Alain Milon, la commission des affaires sociales a examiné le rapport de Mme Corinne Imbert sur les projets de loi :
- ratifiant l'ordonnance n° 2017-48 du 19 janvier 2017 relative à la profession de physicien médical et l'ordonnance n° 2017-50 du 19 janvier 2017 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans le domaine de la santé (n° 669, 2016-2017) ;
- ratifiant l'ordonnance n° 2017-31 du 12 janvier 2017 de mise en cohérence des textes au regard des dispositions de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (n° 670, 2016-2017) ;
- ratifiant l'ordonnance n° 2017-644 du 27 avril 2017 relative à l'adaptation des dispositions législatives relatives au fonctionnement des ordres des professions de santé (n° 671, 2016-2017).
· Sur le premier projet de loi, la commission a adopté sans modification l'article 1er ratifiant l'ordonnance permettant de reconnaître les physiciens médicaux comme des professionnels de santé.
A l'article 2, elle a supprimé les dispositions introduisant un accès partiel aux professions de santé, en considération des risques pesant sur la cohérence, la qualité et la sécurité de notre système de soins.
· Elle a adopté sans modification le deuxième projet de loi.
· Sur le troisième projet de loi, la commission a adopté sans modification l'article 1er ratifiant l'ordonnance relative aux ordres des professions de santé, ainsi que les autres articles du projet de loi, sous réserve de modifications rédactionnelles.
Elle a inséré, à l'initiative de son rapporteur, cinq articles additionnels tendant notamment à supprimer plusieurs dispositions introduites par l'ordonnance : la prolongation de la période de remplacement des pharmaciens titulaires d'officine pour « circonstances exceptionnelles », l'application aux conseils nationaux des ordres des procédures en matière de marchés publics, l'obligation d'élaborer un règlement intérieur ou encore une incompatibilité de fonction peu justifiée.
La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a habilité le Gouvernement à prendre par ordonnance des mesures relevant du domaine de la loi, sur de nombreux sujets : à ce jour, 33 ordonnances ont été publiées au titre de cette loi.
Seules deux d'entre elles -les ordonnances n° 2016-462 du 14 avril 2016 portant création de l'Agence nationale de santé publique et n° 2016-966 du 15 juillet 2016 portant simplification de procédures mises en oeuvre par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé- ont été ratifiées par le Parlement en février 20171(*).
Votre commission est saisie de trois projets de loi ratifiant quatre ordonnances prises sur le fondement de plusieurs articles de la loi du 26 janvier 2016 :
- l'ordonnance n° 2017-31 du 12 janvier 2017 de mise en cohérence des textes au regard des dispositions de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé ;
- l'ordonnance n° 2017-48 du 19 janvier 2017 relative à la profession de physicien médical ;
- l'ordonnance n° 2017-50 du 19 janvier 2017 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans le domaine de la santé ;
- l'ordonnance n° 2017-644 du 27 avril 2017 relative à l'adaptation des dispositions législatives relatives au fonctionnement des ordres des professions de santé.
Les projets de loi de ratification ont fait l'objet d'un premier dépôt au Sénat respectant le délai de trois mois suivant la publication des ordonnances prévu par les articles d'habilitation. Ils ont ensuite été retirés du Sénat par le Gouvernement le 28 juin dernier pour être redéposés sur le bureau de l'Assemblée nationale le lendemain.
Ces projets de loi ont été adoptés en première lecture à l'Assemblée nationale le 19 juillet 2017. Seul celui ratifiant l'ordonnance relative aux ordres a été modifié par l'ajout d'articles additionnels.
Les ordonnances portent sur des sujets de nature et de portée très diverses. Lors de leur examen attentif par votre commission, une disposition a notamment occupé le centre des débats : l'accès partiel aux professions de santé introduit dans notre droit par transposition d'une directive européenne.
Cette mesure a suscité l'opposition unanime des représentants des professionnels de santé entendus par votre rapporteur. A son initiative, la commission a supprimé ce dispositif.
D'autres évolutions ont suscité des positions plus contrastées : si la commission a salué la reconnaissance de la profession de physicien médical, elle a adopté divers ajustements aux dispositions introduites par l'ordonnance relative aux ordres des professions de santé, afin notamment d'accorder les objectifs affichés à la situation de ces instances.
Objet : Cet article prévoit la ratification de l'ordonnance relative à la profession de physicien médical.
L'ordonnance n° 2017-48 du 19 janvier 2017 a pour fondement le paragraphe IV de l'article 216 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Celui-ci autorise le Gouvernement « à prendre par ordonnances les mesures relevant du domaine de la loi permettant de reconnaître la profession de physicien médical comme profession de santé. »
a) Une profession jeune, en forte croissance au cours des dix dernières années
Le physicien médical -auparavant dénommé « radiophysicien »- intervient au sein d'une équipe pluridisciplinaire dans les domaines de la radiothérapie, de la médecine nucléaire et de l'imagerie médicale. Dans le cadre d'une radiothérapie, son rôle est de définir, aux côtés du radiothérapeute, les modalités du traitement (type de rayons, dosage, répartition par séance) et de s'assurer du bon fonctionnement des équipements.
L'accès à cette profession suppose une formation de niveau « Master » -sanctionnant donc un cursus de cinq années d'études supérieures- et l'obtention du diplôme de qualification en physique radiologique et médicale (DQPRM) délivré par l'Institut national des sciences et techniques nucléaires (INSTN). La liste des diplômes compatibles avec l'exercice des missions de physicien médical et permettant l'inscription au concours du DQPRM est fixée par arrêté2(*).
Selon les informations communiquées à votre rapporteur, le nombre de physiciens médicaux s'élevait à 633 en 2015, la majorité d'entre eux exerçant en cabinet libéral, dans les centres hospitaliers et dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC).
Le principal domaine d'exercice des physiciens médicaux est la radiothérapie ; un peu plus d'une centaine sont spécialisés en imagerie médicale.
Nombre et répartition des physiciens médicaux en activité en 2015
en fonction du lieu d'exercice
ES Privé
Source : réponses de la DGOS au questionnaire de votre rapporteur (INCa)
La profession de physicien médical apparaît relativement jeune : parmi les professionnels en activité, près de 45 % sont âgés de moins de 35 ans. Il s'agit d'une profession en forte croissance, qui a fait l'objet, au cours de la décennie passée, de plans d'action visant à augmenter le nombre de professionnels en exercice afin de couvrir les besoins importants identifiés dans les centres de radiothérapie. Tel était notamment l'un des objectifs du plan « cancer » pour les années 2009 à 2013.
Le nombre de physiciens médicaux dédiés à la radiothérapie a ainsi doublé en l'espace d'une dizaine d'années. Selon l'observatoire national de la radiothérapie, le nombre moyen d'ETP de physiciens médicaux par centre a ainsi augmenté de 25 points entre 2009 et 2013.
Pyramide des âges des physiciens médicaux en activité en 2015
Évolution du nombre moyen d'ETP de physiciens médicaux par centre
Source : réponses de la DGOS au questionnaire de votre rapporteur
(Observatoire national de la radiothérapie)
Si les besoins en physiciens médicaux sont aujourd'hui couverts dans le domaine de la radiothérapie, les effectifs dans le champ de l'imagerie apparaissent encore trop faibles. Comme le souligne l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN), « dans le domaine de la physique médicale, l'effort consenti depuis 2007 pour renforcer les effectifs de physiciens médicaux doit être poursuivi pour couvrir les besoins en imagerie médicale »3(*).
b) Une demande de reconnaissance comme profession de santé, motivée notamment par l'impératif de sécurité et de qualité des soins
Le cadre juridique applicable aux physiciens médicaux est de niveau essentiellement réglementaire et relativement peu étoffé4(*). Malgré l'importance prise par cette profession, celle-ci ne fait pas l'objet d'un ancrage législatif comparable à celui des professionnels de santé membres des équipes de soins, qu'il s'agisse des professions médicales, de la pharmacie ou des professions paramédicales. Compte tenu du caractère spécifique de cette activité et du rôle majeur revêtu par cette profession pour la sécurité d'utilisation des applications médicales liées à la thérapie et à l'imagerie, s'agissant en particulier du contrôle des doses radioactives administrées aux patients, un consensus s'est dégagé au cours des dernières années pour souligner la nécessité de reconnaître les physiciens médicaux comme professionnels de santé.
Cette reconnaissance est fortement attendu de la part des acteurs concernés, au premier rang desquels les professionnels eux-mêmes. Il répond également à une recommandation formulée depuis plusieurs années par les agences sanitaires.
L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) souligne en particulier l'importance des missions de la profession « pour garantir la sécurité des procédures dans les services de radiothérapie ». Dans le champ de l'imagerie médicale, « le développement de l'assurance de qualité en imagerie, et l'implication croissante des physiciens médicaux dans l'optimisation des doses délivrées aux patients, constituent également des axes de progrès nécessaires. » Elle insiste sur la nécessité d'accroître « les interventions des physiciens médicaux dans la gestion de la radioprotection ».
Le dispositif constitue en outre l'un des objectifs du Plan cancer 2014-2019 piloté par l'Inca, qui estime qu'une meilleure définition du rôle et des missions du physicien médical « permettra de clarifier leur responsabilité dans le cadre de la prise en charge du patient au sein d'une équipe pluridisciplinaire et de mieux définir son implication directe dans les actes de soins ».
Il permet enfin de se conformer à la directive 2013/59/Euratom du 5 décembre 2013, en particulier son article 79 qui impose une reconnaissance, par chaque État membre, des experts en physique médicale.
c) Une consécration législative dans le code de la santé publique
L'ordonnance n° 2017-48 comporte quatre articles.
Son article 1er intègre la profession de la physique médicale dans le livre II de la quatrième partie du code de la santé publique, aux côtés des pharmaciens, afin de reconnaître les physiciens médicaux comme des professionnels de santé. Le livre II est désormais intitulé « Professions de la pharmacie et de la physique médicale » ; il comporte un titre V consacré à la « profession de physicien médical ».
Votre rapporteur a interrogé les services du ministère des solidarités et de la santé sur le choix consistant à faire figurer les dispositions relatives aux physiciens médicaux à la suite de celles concernant les pharmaciens. Ce choix serait justifié par le niveau d'étude comparable de ces deux professions, le fait que la profession de physicien médical n'est ni une profession médicale, ni une profession paramédicale, et par la considération selon laquelle : « le pharmacien délivre des doses de médicaments, le physicien médical délivre des doses de rayons. Dans les deux cas, il s'agit d'opérer le contrôle d'une prescription médicale. »
Le titre V précité, qui rassemble les dispositions législatives applicables aux physiciens médicaux, comprend 11 articles que l'on peut regrouper en cinq parties.
· L'article L. 4251-1 permet de consacrer une définition de la profession au niveau législatif :
« Le physicien médical exerce au sein d'une équipe pluriprofessionnelle.
Il apporte son expertise pour toute question relative à la physique des rayonnements ou de tout autre agent physique dans les applications médicales relevant de son champ d'intervention.
Il est chargé de la qualité d'image, de la dosimétrie et de l'exposition aux autres agents physiques.
Il s'assure notamment que les équipements, les données et procédés de calcul utilisés pour déterminer et délivrer les doses et les activités des substances radioactives administrées au patient sont appropriés et permettent de concourir à une optimisation de l'exposition aux rayonnements ionisants. »
L'ordonnance renvoie à un décret en Conseil d'État, pris après avis de l'Académie nationale de médecine, le soin de définir « les missions et les conditions d'intervention du physicien médical (...), notamment les actes réalisés sur prescription médicale ».
· L'article L. 4251-2 définit les conditions d'exercice de la profession.
· Les articles L. 4251-3 et L. 4251-4 sont relatifs aux conditions d'enregistrement des diplômes.
· Les articles L. 4251-5 à L. 4251-7 concernent les différentes autorisations d'exercice pour les ressortissants européens.
L'article L. 4251-8 renvoie à un décret en Conseil d'État le soin de définir les modalités d'application de ces dispositions.
· Enfin, les articles L. 4252-1 à L. 4252-3 précisent le régime de l'exercice illégal de la profession et les dispositions pénales applicables.
L'article 2 de l'ordonnance procède essentiellement à des coordinations rédactionnelles. Son article 3 apporte des précisions sur les conditions d'enregistrement des physiciens médicaux exerçant déjà à la date d'entrée en vigueur de l'ordonnance. Enfin, l'article 4 du texte permet d'assurer l'application du texte dans certains territoires ultramarins (Wallis et Futuna, terres australes et antarctiques françaises).
La recherche d'un meilleur encadrement législatif de l'exercice de la physique médicale correspond à un véritable besoin de la profession et votre rapporteur a pu constater que le dispositif proposé par le présent texte faisait l'objet d'un large consensus auprès des acteurs concernés.
L'enjeu est de mieux définir la responsabilité des physiciens médicaux dans la prise en charge du patient au sein l'équipe de soins et de reconnaître pleinement leur rôle dans la qualité et la sécurité de cette prise en charge.
Depuis les incidents survenus à Epinal en 2005 et à Toulouse en 2007 du fait de la surexposition de patients aux rayonnements ionisants prescrits par le corps médical, de nombreux efforts ont été réalisés pour accroître le nombre de professionnels en exercice et renforcer les standards de formation. Cette démarche se poursuit aujourd'hui. Selon les informations communiquées à votre rapporteur, un groupe de travail rassemblant les représentants des physiciens médicaux, des spécialités médicales concernées et de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a élaboré les référentiels des activités et des compétences de la profession, l'objectif étant de déboucher sur un référentiel de formation.
Votre commission ne peut qu'approuver cette évolution et sera particulièrement attentive aux mesures d'application appelées par le texte de l'ordonnance.
Objet : Cet article prévoit la ratification sans modification de l'ordonnance n° 2017-50 du 19 janvier 2017, qui assure la transposition en droit français de la directive 2013/55/UE du Parlement et du Conseil du 20 novembre 2013 modifiant la directive 2005/36/CE relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles, et qui introduit en droit national notamment la reconnaissance de l'accès partiel aux professions médicales et paramédicales.
· Une ordonnance de transposition du droit européen
Le présent article propose la ratification sans modification de l'ordonnance n° 2017-50 du 19 janvier 2017 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans le domaine de la santé, publiée au Journal officiel du 20 janvier 2017.
Ce texte a été pris sur le fondement du III de l'article 216 de la loi « santé », qui autorise le Gouvernement à intervenir par voie d'ordonnance pour prendre « toutes mesures relevant du domaine de la loi relatives à la formation des professionnels de santé ayant pour objet d'harmoniser et de sécuriser la procédure de reconnaissance des qualifications obtenues dans un État membre de l'Union européenne ».
Cette habilitation visait à transposer en droit français la directive 2013/55/UE du Parlement européen et du Conseil du 20 novembre 2013 modifiant la directive 2005/36/CE relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles. La directive, entrée en vigueur au 17 janvier 2014, devait être transposée en droit national au plus tard au 18 janvier 2016.
Pour mémoire, votre commission des affaires sociales s'était opposée à cette habilitation dans le cadre de l'examen de la loi « santé » ; il est d'ailleurs intéressant de constater que les rapporteurs du Sénat comme ceux de l'Assemblée nationale avaient affiché leur perplexité a priori quant au fait que les dispositions de cette directive concernent le domaine de la santé5(*).
· Des dispositions éparses, la plus sensible d'entre elles portant sur la mise en place d'un accès partiel aux professions de santé
L'ordonnance n° 2017-50 comporte des dispositions éparses modifiant de très nombreux articles du code de la santé publique, qui visent globalement à renforcer la mobilité des professionnels de santé au sein de l'Union européenne (UE) en assouplissant les règles de reconnaissance des qualifications professionnelles fixées par la directive 2005/36/CE.
Elle comporte quatre chapitres :
- le premier, qui porte « dispositions générales », introduit en droit interne les trois dispositifs nouveaux que constituent la carte professionnelle européenne (CPE), le mécanisme d'alerte et l'accès partiel aux professions médicales et paramédicales ;
- le deuxième et le troisième chapitre prévoient un aménagement et un assouplissement des conditions encadrant la libre prestation de services et la liberté d'établissement des professionnels de santé ;
- le quatrième, qui rassemble les « dispositions relatives à certaines professions », prévoit notamment l'harmonisation de la procédure de reconnaissance des qualifications professionnelles pour les métiers de l'appareillage et pour l'usage du titre de psychothérapeute.
· Une modification des règles fixées par la directive 2005/36/CE quant à la reconnaissance des qualifications professionnelles
Les innovations apportées par l'ordonnance qu'il s'agit de ratifier tendent pour la plupart, en décalque des aménagements apportés par la directive 2013/55/UE, à modifier le cadre juridique fixé par la directive 2005/36/CE, que votre rapporteur se propose de rappeler à grands traits.
En application de la directive 2005/36/CE6(*), l'accès des ressortissants européens aux professions réglementées7(*) que constituent généralement les professions de santé s'inscrit dans le cadre d'un système de reconnaissance mutuelle des qualifications professionnelles entre les différents États européens.
Ce système vise à la fois à favoriser la mobilité des professionnels en dehors de toute discrimination fondée sur la nationalité, et à sécuriser l'exercice de certaines professions nécessitant des aptitudes particulières. S'agissant des professions de santé, cette mobilité s'exerce dans le cadre de la liberté d'établissement ou de la libre prestation de service temporaire ou occasionnel reconnue aux professionnels.
Dans le premier cas, c'est-à-dire lorsqu'un professionnel de santé européen souhaite s'établir à titre permanent dans un autre État que celui dans lequel il a obtenu sa qualification, une reconnaissance de qualification doit être engagée auprès de l'État d'accueil. Les professions de médecin, d'infirmier responsable des soins généraux, de dentiste, de sage-femme et de pharmacien bénéficient à ce titre d'un régime de reconnaissance automatique des diplômes, dans la mesure où les exigences minimales de formation pour ces différentes professions ont été harmonisées au niveau communautaire.
Dans le second cas, c'est-à-dire lorsqu'un professionnel de santé européen souhaite exercer à titre temporaire ou occasionnel dans un autre État que celui dans lequel il a été formé, la procédure est plus souple et passe par une simple déclaration préliminaire. Lorsque la profession concernée n'est pas réglementée par l'État d'établissement du professionnel, une durée minimale d'exercice de son activité est néanmoins requise.
Dans tous les cas, hors la configuration dans laquelle le professionnel bénéficie de la reconnaissance automatique de son diplôme, des mesures compensatoires peuvent être exigées lorsque le contrôle exercé par l'État d'accueil sur le niveau de qualification du professionnel concerné fait apparaître des « différences substantielles » avec le niveau de formation requis en France pour l'exercice de la même profession. Ces mesures compensatoires peuvent notamment inclure le passage d'une épreuve d'aptitude ou la réalisation d'un stage d'adaptation.
A. Une évolution importante du régime européen de reconnaissance des qualifications professionnelles dans le domaine de la santé
Les dispositions portées par le chapitre Ier de l'ordonnance, qui comporte un unique article 1er, visent à la fois à assouplir et à sécuriser le régime de reconnaissance des qualifications professionnelles des professions de santé entre les différents États européens.
Elles introduisent, au sein du titre préliminaire du livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique (relative aux professions de santé), un nouveau chapitre II portant « dispositions communes relatives à la reconnaissance des qualifications professionnelles ».
Ce chapitre II comporte quatre sections, les trois premières correspondant respectivement aux trois dispositifs nouveaux introduits par la directive 2013/55/UE (accès partiel, carte professionnelle européenne, mécanisme d'alerte), tandis que la quatrième renvoie à un décret en Conseil d'État pour la détermination des conditions et modalités d'application de ces différents dispositifs.
1. La mise en place d'une procédure d'accès partiel aux professions médicales et paramédicales
La principale nouveauté introduite par l'ordonnance, qui constitue également le plus sensible des sujets qu'elle porte, réside dans la mise en place d'un nouveau dispositif d'accès partiel aux professions de santé, à côté de la procédure de reconnaissance automatique définie pour certaines professions par la directive de 2005, et de l'accès autorisé à l'exercice d'une profession de santé après observation de mesures de compensation.
Il s'agit là d'un assouplissement très substantiel des procédures d'accès aux professions de santé pour les ressortissants des différents États membres de l'Union européenne.
a) Un dispositif d'origine prétorienne
· Défini et encadré par la directive 2013/55/UE, ce dispositif est d'origine prétorienne. La Cour de justice de l'Union européenne (CJUE) avait en effet estimé, dans une décision de 2013, qu'un ressortissant grec, dûment formé à la profession de masseur-balnéothérapeute en Allemagne, pouvait bénéficier d'un accès partiel à la profession de kinésithérapeute en Grèce8(*) pour les seules activités pour lesquelles il avait compétence.
La première n'étant pas réglementée en Grèce, la seconde constituait celle qui s'en rapprochait le plus. Les mesures de compensation qui auraient dû être exigées pour l'accès à la seconde auraient cependant été si importantes qu'elles auraient in fine pu constituer un obstacle dirimant à l'exercice de l'activité.
L'exclusion pure et simple de la reconnaissance du diplôme de masseur-balnéothérapeute constituait dans ce contexte « une entrave à la liberté d'établissement non justifiée par la protection des consommateurs ou de la santé publique ».
· En d'autres termes, la procédure d'accès partiel constitue une dérogation au mécanisme préexistant de reconnaissance des qualifications professionnelles, qui porte sur des professions identiques, existant à la fois dans l'État d'origine ou de formation et dans l'État d'accueil. L'accès partiel porte quant à lui sur des activités, lorsque la profession à laquelle un professionnel de santé a été formé dans son pays d'origine ne trouve pas d'équivalent dans son pays d'accueil.
Votre rapporteur souligne que cette solution juridique découle par ailleurs de l'absence d'harmonisation des différentes professions de santé existant dans les États membres de l'Union européenne, qui ont effectué des choix divers en matière d'organisation de leurs systèmes de santé respectifs, articulés autour de professions dont les contours ne se recoupent pas nécessairement d'un pays à l'autre.
b) Un encadrement strict de l'exercice en accès partiel
L'ordonnance n° 2017-50 introduit ce dispositif dans une section 3 dédiée du chapitre précité portant dispositions communes à la reconnaissance des qualifications professionnelles. Cette section 3 est composée de quatre articles portant les références L. 4002-3 à 4002-6.
· L'article L. 4002-3 définit, en premier lieu, les conditions encadrant la possibilité d'accorder un accès partiel à un professionnel de santé européen.
Il est tout d'abord précisé que le bénéfice d'une telle mesure ne peut être accordé qu'au cas par cas. Cette précision traduit l'esprit de la transposition du dispositif d'accès partiel retenue par le Gouvernement : si les professions de santé n'ont pas été exclues a priori du dispositif, il est cependant toujours possible de refuser un tel exercice à un professionnel, après examen de son dossier par l'autorité compétente.
Le paragraphe I de l'article fixe ensuite trois conditions cumulatives pour l'inscription d'une demande d'exercice dans le cadre de l'accès partiel :
- le professionnel doit être pleinement qualifié pour exercer dans son État d'origine l'activité pour laquelle il sollicite un accès partiel en France ;
- les différences entre l'activité professionnelle légalement exercée dans l'État d'origine et la profession correspondante en France sont si importantes que l'application de mesures de compensation portant sur la formation du professionnel reviendrait à faire suivre au demandeur un cycle complet d'enseignement ;
- l'activité sollicitée en accès partiel peut être objectivement séparée d'autres activités relevant de la profession correspondante en France. Ainsi, selon les éclaircissements apportés par la DGOS, les activités de pédicurie seraient objectivement séparables de celles de podologie pour la profession de pédicure-podologue, et un accès partiel pourrait sans doute être demandé pour l'une ou l'autre de ces activités ; à titre de second exemple, une distinction pourrait également être opérée entre les activités médicales et chirurgicales des ophtalmologues.
Le paragraphe II du même article prévoit par ailleurs qu'une raison impérieuse -mais proportionnée- d'intérêt général peut s'opposer à la délivrance d'une autorisation d'exercice en accès partiel. Selon les informations fournies par la DGOS, une telle raison d'intérêt général serait constituée dès lors que l'exercice du demandeur en accès partiel ferait courir un risque pour « la qualité et la sécurité des prises en charge ».
· L'article L. 4002-4 définit ensuite les modalités de l'examen des demandes d'accès partiel à l'exercice d'une profession de santé. La formulation retenue prévoit, outre la décision d'une « autorité compétente », seule prévue par la directive, le recueil d'un avis de l'ordre dans tous les cas où les activités en jeu s'inscrivent dans le champ d'une profession à ordre. L'avis rendu par les autorités ordinales a cependant une simple valeur consultative.
Selon la DGOS, l'association des ordres professionnels à la procédure de décision vise à renforcer les garanties de sécurité associées à la procédure, mais également à asseoir, et donc à sécuriser, les décisions de rejet qui seront rendues au terme de l'examen individuel des demandes.
La DGOS a par ailleurs précisé devant votre rapporteur que l'autorité compétente visée par le texte prendra la forme d'une autorité d'autorisation d'exercice ad hoc, qui sera composée de commissions spécialisées rendant un avis dans le champ de leur compétence.
· L'article L. 4002-5 fixe ensuite le cadre des droits et obligations du professionnel sollicitant un exercice en accès partiel.
Deux dispositions visent en particulier à assurer la bonne information des patients quant au cadre d'exercice du professionnel. Il est précisé, d'une part, que l'intéressé doit informer clairement ses patients du champ de son habilitation d'exercice. De manière assez curieuse, il est d'autre part indiqué que son activité doit être effectuée sous le titre professionnel de l'État d'origine, rédigé dans la langue de cet État -étant cependant précisé que l'autorité compétente peut en exiger une traduction en français.
· L'article L. 4002-6 prévoit enfin que ces dispositions ne sont pas applicables aux professionnels bénéficiant de la reconnaissance automatique de leurs qualifications professionnelles.
Il semble qu'il existe sinon un certain flou, du moins un débat autour de la portée de cette disposition. Certains représentants de professionnels ont ainsi pu considérer qu'elle constituait une dérogation s'appliquant de manière globale aux professions concernées par la reconnaissance automatique, et non de manière individuelle aux professionnels en vertu de leurs qualifications respectives -en d'autres termes, le champ couvert par la profession de chirurgien-dentiste, par exemple, ne pourrait faire l'objet d'un accès partiel pour un hygiéniste dentaire diplômé dans un autre État membre. Le Gouvernement semble cependant plutôt se fonder sur la liste des diplômes prévue par la directive pour définir les contours de l'exercice en accès partiel, et non sur les professions considérées en elles-mêmes.
Il a semblé pendant un temps qu'une clarification pourrait être apportée sur ce point par la CJUE, dans le cadre d'une question préjudicielle portant sur une demande de reconnaissance à Malte des qualifications professionnelles des prothésistes dentaires cliniques.
Dans ses conclusions rendues le 1er juin dernier à propos de cette affaire9(*), l'avocat général privilégiait en effet une approche fondée sur les professions, indiquant que la directive « laisse entendre que les activités professionnelles du praticien de l'art dentaire sont réservées » et que « ces activités sont envisagées comme un tout ». Il en concluait que la possibilité d'un accès partiel à la profession de praticien de l'art dentaire, « alors que la directive établit un rapport consubstantiel entre la possession d'un des titres de formation listés [par] ladite directive et l'exercice de la profession de praticien de l'art dentaire », « apparaît tout à fait contraire à l'intention du législateur de l'Union ».
La décision finalement rendue le 21 septembre dernier10(*) n'a cependant pas permis de clarifier ce point, le juge de l'Union européenne ayant estimé qu'il ne s'agissait que d'une question accessoire au fond de l'affaire, et ayant considéré qu'il n'était pas « besoin de se prononcer sur la question de savoir si un tel accès partiel serait, en l'occurrence, juridiquement possible ».
Les différentes modalités d'accès à l'exercice d'une profession de santé
Les ressortissants européens formulant une demande de prestations de services ou d'établissement pour l'exercice de leur profession de santé en mobilité sur le territoire d'un État membre de l'UE bénéficient, selon leur situation individuelle, de trois modalités d'autorisation d'exercice :
- certains professionnels de santé (médecins, infirmiers responsables de soins généraux, praticiens de l'art dentaire, sages-femmes et pharmaciens) bénéficient d'une reconnaissance automatique de leurs titres de formation ;
- en l'absence de reconnaissance automatique, une procédure de reconnaissance des qualifications professionnelles de droit commun est engagée. L'État d'accueil procède alors à la vérification individuelle des qualifications, des mesures de compensation pouvant être appliquées en cas de différentiel de qualification sensible ;
- si les mesures de compensation qui pourraient être exigées dans ce cadre sont disproportionnées, et si les activités dont l'exercice est sollicité sont objectivement détachables d'une profession réglementée sur le territoire national, l'État d'accueil examine l'intérêt d'un accès partiel à ces seules activités.
2. Deux nouveaux dispositifs visant à un renforcement des contrôles effectués dans le cadre de la reconnaissance des qualifications professionnelles
Cet assouplissement de l'accès des ressortissants européens à l'exercice des professions de santé s'accompagne de deux dispositions visant à renforcer ou à faciliter les contrôles pesant dans ce cadre sur les professionnels européens.
a) La mise en place d'un mécanisme d'alerte
La section 1 du chapitre II précité prévoit tout d'abord la mise en place d'un mécanisme d'alerte destiné à favoriser la diffusion, à l'échelle européenne, des signalements de professionnels de santé qui n'auraient pas l'autorisation d'exercer dans leur État d'origine. Il s'agit ici d'éviter les situations dans lesquelles un professionnel, frappé par une interdiction d'exercer dans un des États membres de l'Union européenne, pourrait se voir accorder une autorisation d'exercice par un autre État, mettant ainsi en cause la sécurité des patients.
Un unique article L. 4002-1 dispose ainsi que les professionnels de santé européens en mobilité peuvent faire l'objet d'une « alerte », le texte renvoyant pour les conditions de sa mise en oeuvre au cadre général fixé, au-delà du seul secteur de la santé, par l'ordonnance n° 2016-1809 du 22 décembre 2016 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles de professions réglementées.
Les informations échangées dans ce cadre par les États membres transitent par le système d'information du marché intérieur (IMI).
Il est à noter que cette procédure d'alerte porte non seulement sur les restrictions ou interdictions, définitives ou temporaires, apportées en totalité ou en partie, au droit d'exercice d'un professionnel établi en France, mais également sur « l'identité du professionnel reconnu coupable par la justice d'avoir présenté de fausses preuves à l'appui d'une demande de reconnaissance de ses qualifications professionnelles ».
b) La création d'une carte professionnelle européenne
La section 2 du chapitre II précité prévoit la mise en place d'une procédure alternative de reconnaissance des qualifications professionnelles par la délivrance d'une carte professionnelle européenne.
Celle-ci constitue un certificat électronique permettant aux professionnels de prouver l'accomplissement par voie dématérialisée des démarches requises pour la reconnaissance de leurs qualifications.
Cette section comporte un unique article L. 4002-2, qui prévoit que cette procédure est applicable aux seules professions de pharmacien, d'infirmier et de masseur-kinésithérapeute, et renvoie ici encore pour les conditions de sa mise en oeuvre aux dispositions de l'ordonnance n° 2016-1809 du 22 décembre 2016.
B. Les autres dispositions portées par l'ordonnance
1. Un aménagement et un assouplissement des conditions encadrant la libre prestation de services et la liberté d'établissement des professionnels de santé européens
Les chapitres II et III de l'ordonnance, qui rassemblent ses articles 2 à 9, procèdent ensuite à diverses modifications s'agissant des conditions encadrant la libre prestation de services et la liberté d'établissement des professions de santé, en transposition des mesures figurant dans la directive 2013/55/UE.
a) Les conditions encadrant la libre prestation de services
· L'article 2 de l'ordonnance modifie le régime de contrôle des qualifications professionnelles par l'État d'accueil dans le cadre d'une prestation de services, pour les cas où l'État d'origine du professionnel ne réglemente pas la profession en cause11(*), en abaissant la durée minimale d'exercice à un an au cours des dix dernières années.
Dix-huit professions sont concernées par cette modification : il s'agit des professions de conseiller en génétique, préparateur en pharmacie, préparateur en pharmacie hospitalière, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, ergothérapeute, psychomotricien, orthophoniste, orthoptiste, manipulateur d'électroradiologie médicale, technicien de laboratoire médical, audioprothésiste, opticien-lunetier, diététicien, aide-soignant, auxiliaire de puériculture, ambulancier et enfin assistant dentaire.
· L'article 3 procède à deux modifications s'agissant des pièces justificatives à adjoindre par le professionnel de santé à la déclaration préalable à la libre prestation de services.
En application de la directive de 2013, le paragraphe I de cet article prévoit qu'une déclaration relative aux connaissances linguistiques du prestataire doit figurer parmi celles-ci pour les professions ayant des implications en matière de sécurité des patients. Les professions visées sur ce point par la présente ordonnance sont les mêmes que celles concernées par l'article 2, auxquelles s'ajoutent les trois professions médicales ainsi que celles de pharmacien et d'infirmier.
Le paragraphe II précise que le contrôle de la maîtrise de la langue effectué dans le cadre de la libre prestation de services doit être proportionné à l'activité concernée, et réalisé postérieurement à la reconnaissance de la qualification professionnelle.
· L'article 4 prévoit la systématisation d'un examen d'aptitude pour les professions ne bénéficiant pas de la procédure de reconnaissance automatique et dont l'exercice a une incidence sur la sécurité publique ou la santé des personnes.
Les professions concernées sont les mêmes que celles visées par l'article 3, dès lors que leur titre de formation ne fait pas l'objet d'une reconnaissance automatique.
b) Les conditions encadrant la liberté d'établissement
· L'article 5 précise le régime de reconnaissance des spécialisations médicales, dentaires et pharmaceutiques, en prévoyant que la reconnaissance des qualifications professionnelles associées porte à la fois sur les titres de base et de spécialité.
· Les articles 6 à 8 aménagent les modalités d'accès aux professions de santé relevant du système général de reconnaissance des qualifications professionnelles.
Pour les mêmes professions que celles visées par l'article 2, l'article 6 supprime tout d'abord la condition de suivi avec succès d'un cycle d'études postsecondaires.
L'article 7 modifie ensuite les conditions relatives aux qualifications ou à la durée d'exercice antérieur exigibles pour la délivrance d'une autorisation d'exercice sur le territoire d'un État membre.
L'article 8 renforce la place de la formation continue dans la procédure de reconnaissance des qualifications professionnelles et permet en contrepartie d'imposer aux professionnels des mesures de compensation graduée, dans les conditions fixée par un arrêté du ministre en charge de la santé.
L'article 9 procède à divers ajouts relatifs aux titres de formation délivrés par certains États membres (Italie, Espagne, Pologne, Roumanie) pour les professions de santé concernées par la reconnaissance automatique, en tenant compte des dates d'achèvement ou de commencement de la formation dans ces États des professionnels concernés.
2. La définition d'un cadre législatif encadrant la reconnaissance des qualifications professionnelles pour les métiers de l'appareillage et pour l'usage du titre de psychothérapeute
L'article 10 de l'ordonnance insère, au sein de la partie législative du code de la santé publique, la procédure de reconnaissance des qualifications professionnelles pour les professions d'orthésiste et de prothésiste pour l'appareillage des personnes handicapées. Ces dispositions, qui relèvent du domaine de la loi, figurent actuellement dans la partie réglementaire du code de la santé publique, ce qui est de nature à créer une importante insécurité juridique, selon les indications figurant dans le rapport au Président de la République relatif à l'ordonnance.
L'article 11 instaure, dans un nouvel article 52-1 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique12(*), une procédure de reconnaissance des qualifications professionnelles pour la profession de psychothérapeute. Dans la mesure où cette procédure n'avait pas été prévue en droit français pour cette profession, la France se trouvait menacée par l'introduction par la commission européenne d'une procédure en manquement.
L'article 12 comprend par ailleurs plusieurs précisions quant à l'application des dispositions de la directive de 2013 à la profession de conseiller en génétique, qui n'est pas couverte par les dispositions communes aux professions de santé régies par la quatrième partie du code de la santé publique
L'article 13 modifie enfin le code de l'éducation afin de supprimer la condition de trois années d'exercice imposée aux ressortissants européens pour l'accès en France à une formation de troisième cycle des études médicales ou pharmaceutiques.
Selon le rapport au Président de la République relatif à l'ordonnance, il s'agit ainsi de répondre à une demande de la commission européenne.
Votre commission des affaires sociales n'a pas d'observation particulière à formuler sur les articles 2 à 13 de l'ordonnance, qui sont pour la plupart de nature très technique, et n'ont pas appelé de commentaire de la part des professions concernées lors des auditions conduites par votre rapporteur.
Les dispositions portées par l'article premier de l'ordonnance apparaissent autrement problématiques. Il faut certes souligner que les mesures relatives à la mise en place du mécanisme d'alerte et, dans une moindre mesure, à l'instauration d'une carte professionnelle européenne, semblent aller dans le bon sens, dans la mesure où leur application contribuera à renforcer la sécurité des patients.
Votre commission des affaires sociales, suivant la position de son rapporteur, est en revanche tout à fait opposée à la mise en place de l'accès partiel à l'exercice des professions de santé.
Elle souligne qu'il s'agit d'une position constante du Sénat, qui, dans une résolution européenne en date du 6 mars 201213(*), avait marqué sa préoccupation face aux dispositions de la future directive 2013/55/UE, considérées comme susceptibles de porter atteinte au bon fonctionnement de notre système de santé ainsi qu'à la sécurité des patients14(*).
· Elle souligne en premier lieu la complète impréparation qui semble entourer la mise en place d'une évolution aussi fondamentale pour l'exercice professionnel dans notre pays.
Alors que le mouvement de reconnaissance de l'accès partiel est entamé depuis 2013 au plan européen, on ne dispose toujours d'aucun d'élément d'évaluation concernant non seulement le nombre de professionnels qui seraient susceptibles de formuler une demande en France, mais également s'agissant de la nature même des professions qui pourraient être concernées.
Si la ministre a indiqué, lors de l'examen du texte à l'Assemblée nationale, qu'une cartographie des différentes professions de santé existant dans les États membre de l'UE avait été demandée aux instances communautaires, la réponse qui y sera apportée -dans la mesure où elle pourra l'être- ne pourra en tout état de cause intervenir que bien trop tardivement au regard du calendrier de la réforme et de ses enjeux.
Entendue par votre rapporteur, la DGOS a elle-même reconnu qu'il existera nécessairement un décalage entre l'adoption de la réforme aux plans législatifs et réglementaire et sa mise en oeuvre effective, dans la mesure où l'adaptation véritable des conditions de l'exercice des professionnels ne pourra intervenir qu'après l'identification précise des professions concernées. Or, celle-ci devra donc être faite au fil de l'eau, au fur et à mesure des demandes qui parviendront aux autorités françaises.
Dans ces conditions, la définition d'un cadre législatif et réglementaire prétendant garantir la sécurité de ce mode d'exercice pour les patients, ainsi que la qualité des soins dispensés dans ce cadre, apparaît bien prématurée, et l'on ne peut envisager d'autoriser un dispositif dont on ne peut seulement évaluer la portée concrète.
· En second lieu, cette mesure apparaît de nature à désorganiser en profondeur l'organisation actuelle de notre système de santé qui, si elle n'est pas parfaite, a au moins le mérite de garantir généralement la qualité et la sécurité des soins dispensés aux patients.
Il ne s'agit pas ici de faire un procès d'intention aux professionnels formés dans d'autres pays, dont la compétence n'est pas remise en cause, mais d'interroger la compatibilité de l'accès partiel avec l'organisation et l'efficacité du système de santé français.
La reconnaissance d'un accès partiel ne pourra en effet qu'aboutir à une fragmentation des professions, dont on peine encore à mesurer toutes les conséquences. Il est ainsi permis de se demander comment les services hospitaliers pourraient fonctionner avec des équipes réunissant des professionnels n'ayant pas tous le même champ de compétence, ou comment il pourrait être possible de contrôler qu'un professionnel exerçant en accès partiel dans la sphère libérale n'outrepasse pas le champ des siennes.
Cette réforme semble en outre prendre le contrepied des évolutions engagées, ou à engager, quant à l'élévation de la qualification des professionnels médicaux et paramédicaux dans le cadre européen LMD, et quant au développement des coopérations interprofessionnelles et à la généralisation d'un fonctionnement en réseau, qui constituent des enjeux autrement plus cruciaux pour l'avenir de notre système de santé.
La création de « sous-professions » - cette expression étant utilisée au sens organique, sans jugement de valeur aucun- ne pourra qu'aller à l'encontre de ce mouvement, et plus généralement qu'apporter une complexité supplémentaire à l'organisation de nos professions de santé.
Dans ce contexte, il est de plus à craindre que, alors que l'on dénonce depuis longtemps l'existence d'une médecine à deux vitesses dans notre pays, la reconnaissance de l'accès partiel ne débouche sur un système de soins à multiplicité de vitesses. Le scénario redouté par la plupart des acteurs entendus serait celui du développement de professionnels « intermédiaires », auxquels serait proposée une rémunération correspondante, et qui accepteraient des conditions de travail refusées par les professionnels de santé de plein exercice.
· Votre rapporteur relève ensuite que les problèmes de qualité des soins et de sécurité sanitaire qui pourraient être entraînés par la reconnaissance d'un accès partiel frapperaient avant tout les patients les moins informés, qui recouvrent bien souvent les populations les plus fragiles.
Il semble d'ailleurs que l'on puisse raisonnablement craindre, sans céder sur ce point à une trop forte méfiance, que ces professionnels puissent être recrutés par des établissements de santé en pénurie de personnels, ou encore par des collectivités territoriales frappées par la désertification médicale, ce qui ne pourrait qu'aboutir à renforcer les inégalités territoriales.
· Plusieurs difficultés d'ordre pratique ont enfin été pointées par les différents acteurs auditionnés.
On peut ainsi s'interroger sur le surcoût qui pourrait être engendré pour la sécurité sociale si des patients se trouvaient contraints de consulter deux professionnels au lieu d'un, compte tenu de la limitation des compétences du premier.
L'effet d'aubaine que cette mesure pourrait représenter pour les professionnels et surtout pour les formateurs étrangers, alors que la formation des personnels médicaux et paramédicaux fait déjà l'objet d'un marché très disputé dans certains pays de l'UE, pose également question.
Les acteurs entendus ont également souligné que des difficultés importantes sont d'ores et déjà constatées dans le cadre de la procédure de reconnaissance des qualifications de droit commun, s'agissant notamment de la compétence linguistique des professionnels ou de leur niveau réel de formation. Selon l'ordre des chirurgiens-dentistes, 10 % des nouveaux diplômés de cette spécialité en UE n'ont ainsi jamais effectué d'examen clinique et n'ont reçu qu'une simple formation théorique. Des problèmes d'harmonisation entre les différentes commissions départementales des ordres quant au contrôle des compétences linguistiques ont également été soulevés, une plus grande souplesse pouvant être constatée dans les territoires souffrant d'un déficit de professionnels de santé, au risque de mettre en cause la qualité des soins.
Ce problème a également été pointé par la Cour des comptes dans le chapitre de son rapport public annuel pour 2017 consacré au fonctionnement de l'ordre national des chirurgiens-dentistes15(*).
Les inquiétudes sur ce dernier point sont d'autant plus fortes que le projet de décret d'application transmis à votre rapporteur prévoit un simple avis consultatif des ordres des professionnels concernés par l'accès partiel, qui ne pourront donc s'opposer de manière contraignante à une autorisation d'exercice dans ce cadre.
· Votre rapporteur est frappée de constater que ces réserves sont du moins largement, sinon unanimement partagées par les différents acteurs du monde de la santé - situation assez rare pour être soulignée.
C'est bien sûr le cas des professionnels de santé, qui regrettent unanimement l'absence de concertation effectuée par le gouvernement précédent sur cette mesure, et se prononcent d'une seule voix en faveur de son retrait. La ministre elle-même a indiqué devant l'Assemblée nationale connaître, mais aussi comprendre les inquiétudes suscitées par ce texte.
Il est par ailleurs très révélateur que les arguments invoqués par le Gouvernement à l'appui de la ratification de cette ordonnance ne résultent que des obligations juridiques communautaires, et ne portent pas sur l'intérêt intrinsèque de la procédure d'accès partiel.
Votre rapporteur a pris connaissance des analyses juridiques successivement conduites par le Conseil d'État et par la direction des affaires juridiques (DAJ) du ministère de l'économie, qui ont conclu de manière concordante à l'impossibilité, au regard du droit et de la jurisprudence de l'Union européenne, d'exclure a priori les professions de santé du champ de la transposition de la directive de 2013. Selon le rapporteur de l'ordonnance au Conseil d'État, la directive ne permet pas de rejeter en bloc des professions du champ de l'accès partiel, mais appelle à l'examen au cas par cas de la situation des professionnels.
Elle a par ailleurs conscience la représentation nationale se trouve placée dans une situation contrainte pour l'examen de ce texte, une procédure d'infraction à l'encontre de la France pour défaut de transposition ayant été introduite par la Commission européenne16(*).
Votre commission estime cependant invraisemblable de sacrifier, contre l'avis de tous les acteurs du monde de la santé, l'organisation et la qualité de notre système de soins à des considérations essentiellement juridiques.
Sur ce point, votre rapporteur estime que la France devrait avant tout engager une discussion de nature technique et politique au niveau européen, compte tenu notamment des différents choix de transposition effectués par les différents États membres. L'Allemagne a ainsi choisi d'exclure les professionnels bénéficiant de la reconnaissance automatique de leurs qualifications professionnelles du champ de la transposition de la directive - soit, dans le domaine de la santé, les médecins, les infirmiers responsables de soins généraux, les praticiens de l'art dentaire, les sages-femmes et les pharmaciens.
Si la DGOS a estimé devant votre rapporteur que rien ne garantissait que ce choix soit de nature à attester de la transposition nécessaire et suffisante de la directive dans le droit allemand devant la Commission européenne, et que l'Allemagne pourrait dès lors se trouver exposée à une procédure de sanction, ce choix de transposition montre en tout état de cause que la disposition est bien loin de faire consensus, et qu'une discussion approfondie sur le fond du dispositif est encore nécessaire.
Votre commission a en conséquence adopté, à l'initiative de son rapporteur, un amendement visant à exclure les dispositions relatives à l'accès partiel du champ de la ratification de l'ordonnance n° 2017-50 (COM-1).
Objet : Cet article prévoit la ratification de l'ordonnance de mise en cohérence des textes au regard des dispositions de la loi de modernisation de notre système de santé
L'article 225 de la loi de modernisation de notre système de santé a autorisé le Gouvernement à prendre par ordonnances, dans un délai d'un an à compter de sa publication, des mesures visant à « assurer la cohérence des textes au regard des dispositions de la présente loi et à abroger des dispositions devenues sans objet. »
La présente ordonnance, prise sur ce fondement dans les délais prévus par l'habilitation, comporte neuf articles divisés en deux titres.
Depuis, le délai d'un an ouvert par l'article 225 précité a été porté à deux ans par la loi n° 2017-220 du 23 février 201717(*), soit jusqu'au 26 janvier 2018, afin que le Gouvernement puisse procéder à d'autres mesures de mise en cohérence des textes dans une prochaine ordonnance.
· Le titre I (articles 1er à 4) est relatif au service public hospitalier.
Il consiste en des mesures de coordination ou mise en cohérence rendues nécessaires par la réaffirmation, à l'article 99 de la loi « santé », du service public hospitalier. Ces modifications sont opérées « à périmètre constant » comme le souligne le rapport au Président de la République accompagnant la publication de l'ordonnance.
Quatre codes sont impactés par ces modifications : principalement le code de la santé publique (article 1er) et le code de la sécurité sociale (article 2), et plus ponctuellement le code de l'éducation (article 3) et le code général des impôts (article 4).
En particulier, la référence aux missions de service public, instituées par la loi « HPST » du 21 juillet 200918(*) et abrogées par l'article 99 de la loi « santé », est supprimée et remplacée, principalement, par la référence aux missions des établissements de santé. Les missions de service public pouvaient être exercées séparément, tandis que la notion de service public hospitalier répond à une logique de « bloc d'obligations ».
On peut relever, en outre, les modifications apportées à l'article L. 6154-2 du code de la santé publique, visant à « explicite[r] l'articulation entre le principe de l'interdiction des dépassements d'honoraires au sein du service public hospitalier et le maintien d'une dérogation possible dans le cadre de l'activité libérale des praticiens statutaires à temps plein. »19(*) Les modalités de cette dérogation seront précisées par voie réglementaire. Comme l'a rappelé la ministre devant l'Assemblée nationale, ces dispositions permettent de « leve[r] toute ambiguïté quant à la possibilité pour ces praticiens de continuer à réaliser des dépassements d'honoraires, mais dans des conditions bien précises et sous réserve que les patients puissent bénéficier d'une alternative de soins sans dépassement d'honoraires au sein de l'établissement. C'était clairement l'intention exprimée par le législateur lors des débats sur le projet de loi »20(*).
· Le titre II, composé des articles 5 à 9, comporte des dispositions de coordination diverses, de portées variées, rendues nécessaires par la loi « santé » précitée.
En particulier, il actualise des dispositions du code général des impôts en ce qui concerne la fiscalité applicable aux établissements de santé et procède à des corrections rédactionnelles et de précisions dans le code de la santé publique (article 5).
Il modifie le code de la sécurité sociale pour tirer les conséquences des modifications apportées par la loi aux dispositions relatives au développement professionnel continu (article 6).
Il fait évoluer la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant diverses dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière afin de procéder aux coordinations rendues nécessaires par la création d'un seul comité consultatif national (CCN) pour l'ensemble des corps de catégorie A de la fonction publique hospitalière et modifie la loi n° 2009-1436 du 24 novembre 2009 pénitentiaire afin de renvoyer les conditions de prise en charge médicale des personnes détenues aux dispositions du code de la santé publique (article 7).
Il définit par ailleurs un régime transitoire pour tenir compte des modifications apportées au code général des impôts (article 8).
Il énumère enfin les autorités chargées de l'application de l'ordonnance (article 9).
Votre commission n'a pas formulé d'observation particulière sur cette ordonnance et s'est donc déclarée favorable à sa ratification.
Objet : Cet article prévoit la ratification de l'ordonnance relative au fonctionnement des ordres des professions de santé.
L'article 212 de la loi de modernisation de notre système de santé a autorisé le Gouvernement à adapter, par voie d'ordonnance, des dispositions législatives relatives aux ordres des professions de santé.
Les champs ouverts par l'article d'habilitation
L'article 212 de la loi précitée autorise le Gouvernement à adapter les dispositions législatives relatives aux ordres afin :
« 1° De faire évoluer les compétences des organes des ordres en vue de renforcer l'échelon régional et d'accroître le contrôle par le conseil national des missions de service public exercées par les organes régionaux ;
8° S'agissant de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes et de l'ordre des pédicures-podologues, de clarifier les conditions d'exercice effectif de la profession pour permettre aux élus retraités de siéger au sein des organes de l'ordre. »
Deux ordonnances ont été publiées sur le fondement de ces dispositions, dans le délai de dix-huit mois suivant la promulgation de la loi prévu par l'habilitation : l'ordonnance n° 2017-192 du 16 février 2017 et celle n° 2017-644 du 27 avril 2017.
Les projets de loi de ratification ont été déposés devant le Parlement dans le délai de trois mois suivant la publication de ces textes.
Le présent article ne prévoit toutefois la ratification que d'un seul de ces textes, à savoir l'ordonnance du 27 avril 201721(*).
La première ordonnance, celle publiée en février 2017, modifie principalement les règles de composition et d'élection des conseils des ordres, de manière à favoriser la parité en leur sein, par la mise en place d'un scrutin par binômes ; par ailleurs, elle adapte l'organisation des échelons territoriaux des ordres au nouveau périmètre des régions.
La seconde ordonnance porte sur des thématiques plus sensibles, pour certaines contestées par des ordres concernés, y compris par la voie du contentieux. Cela conduit le Gouvernement, d'après les indications transmises à votre rapporteur, à envisager sa ratification prioritaire.
L'articulation entre les deux textes est néanmoins complexe puisque leurs contenus s'enchevêtrent sur plusieurs points, souvent pour des rectifications d'ordre rédactionnel, au détriment de la lisibilité d'ensemble des évolutions proposées.
L'ordonnance dont le présent article prévoit la ratification, composée de 16 articles, comporte des dispositions de nature et de portée diverses relatives au fonctionnement et à la composition des ordres des professions de santé. Elle se divise en trois chapitres :
- le premier (articles 1er à 10) modifie le code de la santé publique, pour adapter les dispositions relatives aux sept ordres des professions de santé : les ordres des professions médicales (ordre des médecins, ordre des chirurgiens-dentistes, ordre des sages-femmes), l'ordre des pharmaciens, les ordres des professions paramédicales (ordre des infirmiers, ordre des masseurs-kinésithérapeutes, ordre des pédicures-podologues) ;
- le deuxième (articles 11 à 13) modifie, par coordination, le code de la sécurité sociale, afin d'apporter des évolutions similaires dans la composition et le fonctionnement de la section des assurances sociales des différents ordres ;
- enfin, le troisième (articles 14 à 16) comporte des dispositions transitoires et finales.
La plupart des mesures contenues dans l'ordonnance s'appliquent à l'ensemble des ordres et visent, principalement, à consolider les règles de gestion interne et renforcer l'impartialité de leurs instances disciplinaires, répondant à des dysfonctionnements relevés, notamment, par l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), le Conseil d'État et la Cour des comptes à l'occasion de missions d'inspection ou de contrôle de plusieurs ordres professionnels conduites depuis 201222(*) ; d'autres modifications plus ponctuelles sont spécifiques à certaines professions.
a) Un objectif de transparence accrue dans le fonctionnement des ordres
Plusieurs dispositions, dont certaines consacrent des pratiques déjà établies, répondent à cet objectif : suivant la lettre de l'habilitation et le rapport au Président de la République accompagnant la publication de l'ordonnance, il s'agit notamment de « renforcer l'échelon régional et d'accroître le contrôle par le conseil national des missions de service public exercées par les organes régionaux » et d'encadrer les procédures d'achat.
· L'ordonnance étend ainsi à l'ensemble des conseils nationaux et régionaux des ordres la possibilité d'autoriser leur président à ester en justice, alors que cette faculté n'était prévue qu'à l'échelon du conseil départemental pour les ordres de certaines professions de santé.
· Chaque conseil national, jusqu'alors compétent pour gérer les biens de l'ordre, est explicitement chargé de définir, en outre, sa politique immobilière et de contrôler sa mise en oeuvre. Cela vient entériner une pratique déjà établie dans plusieurs ordres.
· Le conseil national est également chargé d'établir un règlement intérieur fixant « les règles générales de fonctionnement applicables à l'ensemble des instances ordinales » et de rendre public un rapport d'activité annuel, intégrant notamment des données relatives au contentieux disciplinaire.
· L'ordonnance oblige en outre le conseil national de chaque ordre à rendre public le montant forfaitaire des indemnités que les conseils peuvent attribuer à leur président, aux membres de leur bureau ou à leurs membres.
Cette évolution traduit une recommandation de la Cour des comptes formulée en février 2017 à l'occasion de son contrôle de l'ordre des chirurgiens-dentistes.
La Cour relevait « le manque de transparence qui entoure, de manière générale, les conditions de versement des indemnités aux conseillers, à l'échelon national ou territorial » et des pratiques disparates. En effet, si les fonctions ordinales sont exercées à titre bénévole, le versement d'indemnités aux conseillers est toutefois possible, dans la limite, fixée par décret, de trois fois le plafond annuel de la sécurité sociale. Pour la Cour, la publicité des indemnités -ce que prévoit l'ordonnance- est susceptible de constituer une première réponse à certaines pratiques abusives.
· Une évolution significative porte en outre sur la certification annuelle des comptes par un commissaire aux comptes : jusqu'alors obligatoire - à l'exception de l'ordre des pharmaciens23(*) - pour les seuls comptes du conseil national, celle-ci devra concerner, à compter du 1er janvier 201924(*), les comptes combinés au niveau national des conseils de l'ordre, en vue de favoriser « un cadre comptable nationalement plus homogène qui assure la remontée des informations à tous les niveaux »25(*).
· Enfin, comme cela était explicitement envisagé dans l'habilitation, l'ordonnance rend applicables aux conseils nationaux, également à compter du 1er janvier 201926(*), les grands principes relatifs aux marchés publics définis par l'article premier de l'ordonnance n° 2015-899 du 23 juillet 2015, pour les marchés conclus à titre onéreux concernant des prestations de fournitures ou de services. Ces principes sont la liberté d'accès à la commande, l'égalité de traitement des candidats et la transparence des procédures.
Les conseils nationaux pourront constituer entre eux une « centrale d'achats ou un groupement de commandes d'achat ». Les procédures de mise en concurrence et de publicité en matière de marchés publics s'appliqueront « dans les conditions et sous réserve des adaptations prévues par décret en Conseil d'État », ce qui renvoie de fait au pouvoir réglementaire le soin de définir les modalités concrètes de l'application aux ordres de ces règles.
Ces dispositions font là aussi écho à des recommandations de la Cour des comptes, qui avait souligné, concernant l'ordre des chirurgiens-dentistes, une politique d'achat « dénuée de toute formalisation », conduisant à un choix de prestataires « dans une grande opacité » et non sur la base de « critères objectifs et transparents permettant de retenir le mieux disant ».
b) Un objectif de consolidation de l'indépendance des instances ordinales
L'ordonnance comporte une série de dispositions visant à consolider l'indépendance des conseils et l'impartialité des juridictions ordinales. Ces évolutions font écho là encore à des observations formulées par la Cour des comptes, ainsi qu'à des recommandations de la mission d'inspection des juridictions administratives du Conseil d'État dont votre rapporteur n'a toutefois pas eu communication.
Pour veiller au respect des devoirs professionnels et des règles déontologiques par leurs membres, les ordres des professions de santé sont dotés d'un pouvoir disciplinaire, qu'ils exercent à travers des juridictions ordinales :
- les chambres disciplinaires de première instance, à l'échelon régional ;
- la chambre disciplinaire nationale, placée auprès du conseil national, statue en appel.
Chaque chambre comporte deux sections : la section disciplinaire et la section des assurances sociales - régie par le code de la sécurité sociale - chargée de connaître des fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l'exercice de la profession relevés à l'occasion des soins dispensés aux assurés sociaux.
Pour l'ordre des pharmaciens, s'ajoutent des chambres de discipline par section (selon la catégorie professionnelle).
· Le régime des incompatibilités de fonctions applicable aux membres des instances des ordres est renforcé à plusieurs niveaux :
- d'une part, entre les fonctions ordinales et syndicales : outre les fonctions de président et de trésorier, celles de vice-président et de secrétaire général d'un conseil de l'ordre sont rendues incompatibles avec les fonctions correspondantes au sein d'un syndicat professionnel27(*) ou d'un autre conseil ;
- d'autre part, entre les fonctions ordinales et disciplinaires :
. les fonctions d'assesseur au sein des chambres de discipline nationale et de première instance ou de la section des assurances sociales de ces chambres, déjà incompatibles entre elles, ne peuvent plus se cumuler avec celles de président ou de secrétaire général de l'organe de l'ordre ;
. les fonctions de président de ces instances - assumées par des conseillers d'État ou magistrats administratifs - sont rendues incompatibles avec celles de membre du conseil national des ordres28(*) ;
- en outre, l'obligation de déport des membres des instances disciplinaires ayant eu connaissance des faits dans l'exercice d'autres fonctions ordinales est précisée, de manière à expliciter qu'un assesseur ayant participé à la délibération initiant l'action disciplinaire ou faisant appel de la décision rendue ne puisse ensuite siéger.
· En outre, l'ordonnance apporte plusieurs précisions concernant la présidence des instances disciplinaires, comblant des vides juridiques :
- la durée du mandat des conseillers d'État ou magistrats administratifs nommés à ces fonctions par le vice-président du Conseil d'État est fixée à six ans renouvelable, comme pour les membres élus des instances ordinales, alors que la durée de ce mandat n'était jusqu'alors pas définie ;
- l'âge limite pour exercer ces fonctions est fixé à 71 ans révolus à la date de désignation, soit le même que l'âge limite introduit par l'ordonnance de février 2017 précitée s'agissant des membres élus des instances ordinales ;
- le montant des indemnités qui leur sont versées par les ordres, jusqu'alors sans base juridique, sera fixé par arrêté ministériel, et les frais de déplacement calculés sur la base des règles applicables aux fonctionnaires de l'État.
c) D'autres évolutions propres à certains ordres
· L'ordonnance étend au conseil national des ordres des professions médicales la possibilité d'organiser, après délibération en séance plénière, le regroupement de conseils départementaux ou interdépartementaux, dans certaines circonstances, à savoir pour des raisons liées à la démographie de la profession ou à l'insuffisance d'élus ordinaux ou bien en cas d'incapacité de l'échelon à assurer les missions de service public.
Cette possibilité était déjà prévue pour les ordres des infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes29(*) par l'ordonnance de février 2017.
Cette modification peut susciter des réserves des ordres concernés, attachés à préserver un maillage départemental. Il faut souhaiter que cette faculté, qui est laissée à l'appréciation des conseils nationaux, demeure utilisée avec parcimonie, pour ne pas conduire à une régionalisation qui ne correspond pas aux attentes de la plupart des professionnels.
· L'ordonnance prévoit en outre, dans le prolongement de celle de février 2017, diverses autres adaptations relatives à l'organisation territoriale des instances ordinales, notamment en outre-mer :
- s'agissant de l'ordre des pédicures-podologues, elle modifie le périmètre des instances interrégionales de rattachement des professionnels exerçant notamment dans les collectivités d'outre-mer ;
- s'agissant de l'ordre des pharmaciens en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française, elle assouplit les modalités des élections à la chambre de discipline : en cas d'impossibilité de pourvoir les sièges après deux consultations électorales, il est procédé à une nouvelle consultation pour un nombre de membres réduit à quatre titulaires et quatre suppléants, au lieu de six. Comme le relève le rapport au Président de la République accompagnant la publication de l'ordonnance, cette disposition vise à « tenir compte des préoccupations portées par les gouvernements de Nouvelle-Calédonie et de Polynésie française quant à la difficulté de trouver des candidatures ».
· Enfin, conformément au 6° de l'article d'habilitation, l'article 6 de l'ordonnance ouvre une possibilité nouvelle de prolongation de la période de remplacement du pharmacien titulaire d'une officine : une disposition de la loi « santé » de janvier 2016 a déjà permis au directeur général de l'agence régionale de santé de prolonger d'une année supplémentaire la durée du remplacement, limitée à un an, « lorsque l'absence du pharmacien titulaire se justifie par son état de santé » ; il peut désormais la prolonger d'une autre année, soit dans la limite de trois ans, « lorsque le pharmacien titulaire est empêché du fait de circonstances exceptionnelles ».
A l'occasion de l'examen du projet de loi de modernisation de notre système de santé, le Sénat, à l'initiative de votre commission, avait supprimé l'article autorisant le Gouvernement à modifier par ordonnance des dispositions législatives relatives au fonctionnement des ordres des professions de santé, introduit à l'Assemblée nationale par un amendement gouvernemental. Les rapporteurs, nos collègues Alain Milon, Catherine Deroche et Elisabeth Doineau, avaient considéré cette habilitation inopportune, en raison du caractère sensible des sujets comme l'évolution des compétences des ordres ou la modification de leur composition30(*). L'habilitation avait néanmoins été réintroduite en nouvelle lecture à l'Assemblée nationale.
Votre commission est désormais appelée à se prononcer sur la ratification d'une ordonnance qui introduit certes des avancées dans la gestion et le fonctionnement des ordres des professions de santé, en traduisant dans la loi des recommandations formulées à l'occasion de contrôles de plusieurs de ces ordres. Cela est le gage d'une nécessaire confiance des professionnels de santé envers ces instances.
Toutefois, plusieurs de ces dispositions ont reçu, de la part des ordres intéressés, un accueil mitigé et suscitent des interrogations.
D'une part, les représentants des sept ordres professionnels, entendus par votre rapporteur, ont regretté un manque de concertation dans la préparation du texte publié en avril, alors qu'ils avaient été plus étroitement associés à l'élaboration de l'ordonnance publiée en février. Or, certaines évolutions (certification des comptes combinés, marchés publics) vont imposer d'importantes modifications dans l'organisation de la plupart des ordres. L'ordonnance s'inscrit à cet égard dans un équilibre délicat entre le souci légitime d'harmoniser les règles applicables aux sept instances ordinales et la nécessaire prise en compte de modes d'organisation parfois différents d'un ordre à l'autre, compte tenu de leur année de création, de leur pratique ou des effectifs de la profession. Votre rapporteur a ainsi constaté, sur plusieurs sujets, des approches différentes entre eux.
D'autre part, l'opportunité de certaines dispositions demeure discutée. C'est notamment le cas des nouvelles incompatibilités jugées par certains trop restrictives, en limitant le vivier de « forces vives », mais aussi de l'application des procédures de marchés publics, lourde et quelque peu disproportionnée.
Les ajustements adoptés par l'Assemblée nationale dans les articles suivants ont contribué à lever certaines difficultés. Votre commission a souhaité apporter d'autres modifications pour adapter plus encore les mesures aux objectifs visés, sans faire peser des charges excessives sur le fonctionnement et l'organisation des ordres.
Sous réserve des modifications introduites dans les articles suivants, votre commission a adopté cet article sans modification.
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit une consultation des ordres avant la fixation par la voie réglementaire du montant des indemnités versées aux présidents des instances disciplinaires.
Cet article a été inséré dans le projet de loi par la commission des affaires sociales, à l'initiative de son rapporteur.
Alors que l'ordonnance renvoie au pouvoir réglementaire le soin de fixer le montant des indemnités allouées aux présidents des juridictions ordinales ou à leurs suppléants31(*), cet article tend à préciser que l'arrêté des ministres chargés du budget et de la santé déterminant ce montant est pris « après consultation de l'ordre ».
Le I de l'article modifie, en conséquence, plusieurs articles du code de la santé publique : les articles L. 4122-3 et 4124-7 (chambres disciplinaires nationale et de première instance des ordres des professions médicales), L. 4234-3, 4234-4 et 4234-8 (chambres de discipline des conseils régionaux, des conseils centraux et nationale de l'ordre des pharmaciens). Ces dispositions s'appliquent également, par renvoi du code de la santé publique, aux présidents des chambres disciplinaires des ordres des professions paramédicales.
Le II modifie, dans le même sens, le code de la sécurité sociale, en ce qui concerne les indemnités des présidents des sections des assurances sociales des juridictions ordinales : les articles L. 145-6 et 145-7 (pour les professions médicales), L. 145-6-2 (pour les pharmaciens), L. 145-7-1 et 145-7-4 (pour les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et pédicures-podologues).
Enfin, le III modifie l'article 12 de l'ordonnance, dont les dispositions n'entrent en vigueur qu'à compter du 1er janvier 2018 en vertu de son article 15, pour prévoir, de la même façon, la consultation de l'ordre sur le montant des indemnités des présidents des sections des assurances sociales des instances disciplinaires des professions médicales et des pharmaciens de Nouvelle-Calédonie et de Polynésie française.
En prévoyant qu'un arrêté ministériel fixe le montant des indemnités allouées aux présidents des instances disciplinaires par les ordres, l'ordonnance traduit dans la loi une recommandation de la Cour des comptes. Dans son étude précitée sur l'ordre national des chirurgiens-dentistes, la Cour avait en effet relevé que des rémunérations étaient versées par l'ordre aux présidents des juridictions ordinales, sans base légale, en complément de l'indemnité forfaitaire attribuée par les agences régionales de santé32(*) ; la Cour estimait qu'en étant laissée à la libre appréciation de l'ordre, cette rémunération était susceptible de « porter atteinte à l'indépendance de la justice ordinale ».
Elle suggérait, « pour mettre fin à ces irrégularités », « que le montant et les modalités de versement par l'ordre des indemnités du président de la chambre disciplinaire nationale et des présidents de chambre disciplinaires de première instance soient déterminés par la voie réglementaire ».
Si la fixation de ce montant par la voie réglementaire permettra d'encadrer ces pratiques, la consultation préalable des ordres sur le montant d'indemnités qui sont à leur charge exclusive paraît pleinement fondée. Il serait en effet souhaitable que ces montants prennent en compte les capacités financières de chaque ordre.
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, procède à deux rectifications dans les dispositions relatives au fonctionnement de l'ordre des pharmaciens.
Il précise sur deux points les dispositions du code de la santé publique relatives à l'ordre des pharmaciens :
- d'une part, pour rétablir, à l'article L. 4231-7, un alinéa initialement introduit par l'ordonnance du 16 février 2017 puis supprimé du fait d'une « erreur matérielle », relatif au contrôle par le conseil national des conseils centraux et régionaux dans la mise en oeuvre de leurs missions légales ;
- d'autre part, pour préciser, à l'article L. 4234-8, la durée du mandat du président de la chambre disciplinaire nationale (six ans renouvelable comme pour les autres juridictions ordinales), afin de « réparer [un] oubli ».
Les modifications successives de l'article L. 4231-7 du code de la santé publique relatif aux prérogatives du conseil national de l'ordre des pharmaciens, par l'ordonnance de février 2017 puis celle d'avril 2017, ont créé des incohérences rédactionnelles que le présent article n'a qu'imparfaitement levées.
Votre commission a donc adopté un amendement du rapporteur (COM-1) visant à rétablir de manière lisible et exacte la rédaction de cet article. Il supprime à cette occasion la référence à un règlement intérieur par coordination avec la modification proposée à l'article 4 bis (nouveau) ci-après. Il précise enfin, pour réparer un oubli à l'article L. 4234-4 du code de la santé publique, la durée du mandat (six ans renouvelable) du président de la chambre de discipline des conseils centraux de l'ordre des pharmaciens.
Objet : Cet article, inséré par votre commission, rétablit la situation antérieure en limitant à deux ans et pour motifs de santé le remplacement d'un pharmacien titulaire d'officine.
La loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016 a permis au directeur général de l'agence régionale de santé de prolonger d'une année la durée du remplacement du pharmacien titulaire d'une officine, limitée à un an, « lorsque l'absence du pharmacien titulaire se justifie par son état de santé ». L'article 6 de l'ordonnance introduit une possibilité supplémentaire de prolongation de cette période de remplacement, « au-delà d'une fois et dans la limite de trois ans, lorsque le pharmacien titulaire est empêché du fait de circonstances exceptionnelles ».
L'opportunité de ce nouvel assouplissement pose question : en effet, la durée de deux ans paraît suffisante aux représentants de la profession et les motifs invoqués (en cas de « circonstances exceptionnelles ») sont trop imprécis, en dépit des précisions apportées par la ministre en séance publique à l'Assemblée nationale33(*).
Cet article, issu d'un amendement du rapporteur (COM-2), rétablit la rédaction de l'article L. 5125-21 du code de la santé publique antérieure à la publication de l'ordonnance.
Objet : Cet article, inséré par votre commission, supprime une nouvelle incompatibilité dont la portée n'apparaît pas justifiée.
L'ordonnance élargit le régime des incompatibilités entre les fonctions ordinales et disciplinaires. Si plusieurs des évolutions proposées répondent à l'exigence d'indépendance et d'impartialité des juridictions ordinales, l'interdiction de cumuler les fonctions d'assesseur d'une instance disciplinaire et celles de président et de secrétaire général de l'organe de l'ordre n'apparaît pas justifiée, dès lors que d'autres dispositions visent déjà à prévenir tout risque d'impartialité : tel est le cas de l'obligation de déport applicable aux membres ayant eu connaissance des faits à raison de l'exercice d'autres fonctions ordinales.
La commission a adopté l'amendement du rapporteur (COM-3) afin de supprimer ces dispositions dans les articles concernés du code de la santé publique (chambres disciplinaires nationales et de première instance) et du code de la sécurité sociale (section des assurances sociales de ces chambres).
Objet : Cet article, inséré par votre commission, rétablit la possibilité pour les membres en cours de mandat du conseil national des ordres des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues d'être élus assesseurs à la chambre disciplinaire nationale.
Pour les ordres des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues, l'ordonnance a restreint aux seuls « anciens » membres du conseil national la possibilité d'être élus membres de la chambre disciplinaire nationale. Cela peut être excessivement restrictif, notamment dans une « jeune » instance aux effectifs réduits comme l'ordre des pédicures-podologues.
Il est donc proposé, par cet article issu de l'amendement de votre rapporteur (COM-4), de permettre aux membres du conseil national en cours de mandat de continuer à être assesseur à la chambre de discipline nationale, comme c'est le cas dans les autres professions, sous réserve des règles de déport visant à garantir l'impartialité des juridictions ordinales.
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, fixe l'âge limite pour exercer les fonctions de président d'une instance disciplinaire ordinale à 77 ans, et non plus en référence à l'âge au moment de la désignation (actuellement de 71 ans).
Cet article a été inséré dans le projet de loi lors de son examen en séance publique, à l'initiative du Gouvernement.
Comme l'a indiqué la ministre en séance publique, il tend à fixer la limite d'âge des conseillers d'État et magistrats administratifs désignés pour siéger dans les instances disciplinaires des ordres « non pas en référence à l'âge du magistrat au moment de la nomination -limite fixée dans l'ordonnance à 71 ans révolus- mais à la limite d'âge en fin de mandat, qui est de 77 ans ». L'intérêt est de « disposer d'une plus grande souplesse dans les nombreuses désignations qu'il revient au Conseil d'État d'opérer », afin de « pouvoir nommer, en tant que de besoin, des membres âgés de plus de 71 ans révolus » à la date de leur désignation. Le cas échéant, ceux-ci ne pourraient toutefois aller jusqu'au terme de leur mandat, dont la durée est fixée à six ans.
En conséquence, le I modifie plusieurs articles du code de la santé publique.
Le II procède aux ajustements similaires dans le code de la sécurité sociale, s'agissant de la présidence de la section des assurances sociales des chambres disciplinaires des différents ordres.
Enfin, le III modifie l'article 12 de l'ordonnance, dont les dispositions n'entrent en vigueur qu'à compter du 1er janvier 2018, en ce qui concerne la présidence des sections des assurances sociales des instances disciplinaires des professions médicales et des pharmaciens de Nouvelle-Calédonie et de Polynésie française.
Tout en s'interrogeant sur les limites d'âges fixées par cette ordonnance, votre commission est favorable à la marge de souplesse introduite pour les désignations de membres du Conseil d'État.
Néanmoins, les représentants des ordres ont attiré l'attention de votre rapporteur sur les malentendus et divergences d'interprétation qui ont entouré la notion d'âge « révolu ». En effet, la limite d'âge de « 71 ans révolus » a également été introduite, par l'ordonnance de février 2017 précitée, pour les candidats à une élection pour être membre d'un conseil ordinal ou assesseur d'une chambre disciplinaire.
Dans cet article qui concerne l'âge limite des seuls présidents des juridictions ordinales, votre commission a adopté un amendement rédactionnel du rapporteur (COM-5) afin d'harmoniser les dispositions du code de la sécurité sociale -fixant l'âge limite à 77 ans- sur celles du code de la santé publique -conservant la référence à 77 ans « révolus ».
Il serait par ailleurs utile que la ministre clarifie, en séance, la façon dont ces dispositions s'entendent, non seulement pour ces nominations mais aussi et surtout pour les candidats aux élections ordinales.
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, modifie les conditions d'entrée en vigueur du régime des incompatibilités de fonctions prévu par l'ordonnance.
Cet article a été inséré dans le projet de loi par la commission des affaires sociales, à l'initiative de son rapporteur, puis complété en séance publique par un amendement du Gouvernement.
Il modifie l'article 14 de l'ordonnance, fixant les dispositions transitoires, afin de rendre applicables les nouvelles incompatibilités applicables aux membres des juridictions ordinales non plus à compter du 1er janvier 2018, comme initialement prévu, mais au fur et à mesure du renouvellement de ces instances.
A l'initiative du Gouvernement, cet assouplissement a été restreint aux seuls « membres élus ». Les incompatibilités concernant les présidents des chambres disciplinaires nationales et des sections des assurances sociales de ces chambres demeurent quant à elles applicables dès le 1er janvier 2018. En séance, la ministre a considéré qu' « il y a urgence à faire cesser le cumul par les conseillers d'État des fonctions de président d'une chambre disciplinaire nationale ou d'une section nationale des assurances sociales avec celles de membre du conseil national de l'ordre concerné », situation qui avait suscité des critiques du Conseil d'État et de la Cour des comptes.
Votre commission est favorable à l'application échelonnée des incompatibilités au fur et à mesure des renouvellements des instances qui vont intervenir jusqu'en 201934(*) : cela permet aux ordres de s'adapter progressivement à ces exigences, alors que leur application aux mandats en cours au 1er janvier 2018, sans mesure transitoire, avait donné lieu au dépôt d'une requête en référé par le conseil national de l'ordre des médecins. Cette requête a été rejetée par une ordonnance du Conseil d'État du 29 juin 2017.
Objet : Cet article, inséré par votre commission, supprime l'obligation pour le conseil national de chaque ordre d'élaborer un règlement intérieur
L'ordonnance prévoit l'élaboration par le conseil national de chaque ordre d'un règlement intérieur fixant « les règles générales de fonctionnement applicables à l'ensemble des instances ordinales ».
La commission a adopté l'amendement du rapporteur (COM-6) proposant, par un article additionnel, de supprimer ces dispositions dès lors que rien ne s'oppose à ce que le conseil national prenne une telle initiative. Le conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes a ainsi indiqué disposer déjà de son propre règlement intérieur et mettre des modèles à disposition de ses conseils territoriaux. Il convient de laisser à chaque ordre la latitude pour s'organiser, selon ses propres caractéristiques.
Objet : Cet article, inséré par votre commission, supprime l'application aux conseils nationaux des procédures en matière de marchés publics
L'ordonnance étend aux ordres les grands principes des procédures de marchés publics, fixés par l'ordonnance n° 2015-899 du 23 juillet 2015, mais renvoie à un décret en Conseil d'État - non encore publié - le soin de prévoir des « adaptations » dans les procédures de mise en concurrence prévues par l'article 42 de la même ordonnance, qui ont été déclinées dans le décret n° 2016-360 du 25 mars 2016 comportant 189 articles.
Cette disposition, dont l'entrée en vigueur a été reportée à 2020 par l'Assemblée nationale (article 5 ci-après), vise à rendre les règles applicables en la matière plus transparentes, après les critiques formulées par la Cour des comptes. Toutefois, elle va faire peser sur les ordres des charges lourdes, alors que l'ordre des pharmaciens s'est déjà soumis de son propre chef à des principes rigoureux pour garantir la transparence de sa politique d'achat. Une telle responsabilisation des ordres en ce domaine paraît préférable et plus adaptée à leurs besoins.
L'amendement du rapporteur (COM-7) propose en conséquence, par un article additionnel, de supprimer les dispositions de l'ordonnance appliquant aux ordres les règles en matière de marchés publics.
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, reporte d'un an l'entrée en vigueur des obligations relatives à la certification des comptes et aux procédures de marchés publics.
Il modifie l'article 14 de l'ordonnance afin de repousser au 1er janvier 2020, au lieu du 1er janvier 2019, la date d'entrée en vigueur des nouvelles obligations s'imposant aux conseils nationaux des ordres :
- d'une part, la certification annuelle, par un commissaire aux comptes, des comptes combinés au niveau national des conseils ordinaux ;
- d'autre part, l'application, pour la passation des marchés, des principes prévus par l'ordonnance n° 2015-899 du 23 juillet 2015 relative aux marchés publics.
Comme l'a souligné notre collègue député Thomas Mesnier, rapporteur du projet de loi, ce report est motivé par la volonté de laisser le temps aux ordres de s'organiser et de sensibiliser leurs membres aux nouvelles règles.
Jusqu'alors restreinte, sauf pour l'ordre des pharmaciens, aux comptes du conseil national, la certification devra concerner les comptes combinés au niveau national. Si cela correspondait déjà à la pratique mise en place par certains ordres de création plus récente - comme celui des pédicures-podologues - cette nouvelle obligation implique pour d'autres des travaux d'uniformisation de la comptabilité des différents échelons. Votre commission est donc favorable à ce qu'un délai supplémentaire soit laissé aux ordres afin de s'adapter à cette évolution.
S'agissant des marchés publics, la modification adoptée par votre commission à l'article 4 ter (nouveau) va plus loin que le report d'un an de cette nouvelle obligation, et la vide par conséquent de portée.
Réunie le jeudi 5 octobre 2017 sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission examine le rapport et le texte de la commission sur les projets de loi de ratification d'ordonnances prises sur le fondement de la loi de modernisation de notre système de santé.
Mme Corinne Imbert, rapporteur. - Tout d'abord, je félicite M. Milon de son élection à la tête de notre commission et souhaite la bienvenue à nos nouveaux collègues.
La loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 a habilité le Gouvernement - bien souvent contre l'avis de notre commission - à prendre par voie d'ordonnance des mesures relevant du domaine de la loi sur de nombreux sujets : au total, 33 ordonnances ont été publiées au titre de cette loi, et seulement deux d'entre elles ont à ce jour été ratifiées. Les ordonnances entrent en vigueur dès leur publication au Journal officiel ; mais elles doivent faire l'objet du dépôt d'un projet de loi de ratification déposé dans les délais prévus pour ne pas devenir caduques. Tant qu'elles n'ont pas été ratifiées par une loi, elles conservent une valeur réglementaire ; de ce fait, leur régularité peut être contestée devant le juge administratif.
Notre commission est aujourd'hui saisie de trois projets de loi ratifiant quatre ordonnances prises sur le fondement de la loi « santé » de janvier 2016 : l'ordonnance n° 2017-31 du 12 janvier 2017 de mise en cohérence des textes au regard des dispositions de ladite loi ; l'ordonnance n° 2017-48 du 19 janvier 2017 relative à la profession de physicien médical ; l'ordonnance n° 2017-50 du 19 janvier 2017 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans le domaine de la santé ; enfin, l'ordonnance n° 2017-644 du 27 avril 2017 relative à l'adaptation des dispositions législatives relatives au fonctionnement des ordres des professions de santé.
Ces projets de loi ont été adoptés en première lecture à l'Assemblée nationale le 19 juillet dernier. Seul celui ratifiant l'ordonnance relative aux ordres a été modifié par l'ajout d'articles additionnels.
Le premier projet de loi tend à ratifier une ordonnance procédant à diverses coordinations avec les dispositions de la loi « santé ». Ces modifications, essentiellement techniques et rédactionnelles, n'appellent pas d'observation particulière. Je vous propose une adoption sans modification.
Le deuxième projet de loi tend à ratifier deux ordonnances publiées le même jour mais portant sur des sujets distincts.
La première, relative à la profession de physicien médical, ne soulève pas de difficulté majeure ; elle répond à une attente forte intéressés et fait l'objet d'un consensus parmi les professionnels de santé que j'ai entendus. Le physicien médical intervient au sein d'une équipe pluridisciplinaire en radiothérapie, en médecine nucléaire et en imagerie médicale. Dans la radiothérapie, son rôle est de s'assurer, aux côtés du radiothérapeute, du caractère approprié des modalités du traitement (type de rayons, dosage, répartition par séance) et du bon fonctionnement des équipements. L'exercice de cette profession exige un niveau d'études supérieures de niveau Master et une formation diplômante délivrée par l'Institut national des sciences et techniques nucléaires (INSTN). Il s'agit d'une profession jeune, en forte croissance au cours de la décennie écoulée, les autorités sanitaires ayant augmenté le nombre d'étudiants admis dans cette filière afin de couvrir les besoins importants.
Aujourd'hui, la majorité des 650 physiciens médicaux exercent en cabinet libéral, en milieu hospitalier et dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC). Pourtant, le cadre juridique est longtemps resté quasi-exclusivement réglementaire et peu étoffé alors qu'il est fondamental pour la sécurité et la qualité de la prise en charge des patients. Nous avons tous en tête les incidents survenus à Épinal en 2005 ou à Toulouse en 2007 du fait d'une surexposition de patients à des rayonnements ionisants.
La nécessité de renforcer les dispositions relatives aux physiciens médicaux a été soulignée tant par l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) que par l'Institut national du cancer (INCa) dont l'un des objectifs, dans le cadre du Plan cancer 2014-2019, est d'aboutir à une meilleure définition des responsabilités et des missions propres au physicien médical au sein d'une équipe pluridisciplinaire.
L'ordonnance intègre par conséquent la profession de la physique médicale dans le code de la santé publique, aux côtés des pharmaciens. Elle consacre une définition de la profession au niveau législatif et prévoit ses conditions d'exercice. Il est en particulier précisé que le physicien médical « s'assure notamment que les équipements, les données et procédés de calcul utilisés pour déterminer et délivrer les doses et les activités des substances radioactives administrées au patient sont appropriés et permettent de concourir à une optimisation de l'exposition aux rayonnements ionisants. » Les mesures d'application de ces dispositions sont renvoyées à un décret en Conseil d'État pris après avis de l'Académie nationale de médecine. Le dispositif se conforme à une directive européenne de 2013 qui impose une reconnaissance, par chaque État membre, des experts en physique médicale. Je vous propose d'approuver la ratification de cette ordonnance qui répond à un besoin et à des exigences réels.
J'en viens maintenant à la plus sensible des questions qui nous sont posées dans le cadre de la ratification de ces ordonnances, celle de l'accès partiel aux professions médicales et paramédicales, également portée par le second projet de loi soumis à notre examen.
Il s'agit d'un sujet certes extrêmement technique, mais qui mérite de faire l'objet d'un examen attentif de notre commission, compte tenu des conséquences importantes qu'il pourrait entraîner pour l'organisation et la cohérence de notre système de santé.
· De quoi s'agit-il ?
Nous ne sommes pas sans savoir qu'il existe déjà, dans l'ensemble des pays de l'Union européenne, une procédure de reconnaissance automatique permettant à certaines professions, dont les exigences minimales de formation ont été harmonisées au niveau communautaire, d'exercer dans un autre pays que celui dans lequel elles ont été formées. La liste des diplômes concernés est fixée par la directive 2005/36/CE : il s'agit notamment des professions de médecin, d'infirmier, de dentiste, de sage-femme ou encore de pharmacien.
Pour certains professionnels ne pouvant bénéficier ni de cette procédure de reconnaissance automatique, ni de la procédure de reconnaissance de droit commun, mais souhaitant effectuer une mobilité dans un autre État membre, la Cour de justice de l'Union européenne (CJUE) a estimé que l'État d'accueil devait tout de même les autoriser à exercer, en limitant cet exercice aux tâches pour lesquelles ils ont compétence. Une interdiction d'exercer prononcée à l'encontre de professionnels se trouvant dans une telle situation constituerait, selon les instances communautaires, une entrave à la liberté d'établissement.
Cette situation s'explique par le fait que les différents États membres de l'Union européenne ont effectué des choix divers en matière d'organisation de leurs systèmes de santé respectifs, articulés autour de professions dont les contours ne se recoupent pas nécessairement d'un pays à l'autre. Il s'agissait, dans ce cas précis, d'un masseur-balnéothérapeute formé en Allemagne, dont la CJUE a estimé qu'il devait pouvoir bénéficier d'un accès partiel à la profession de kinésithérapeute en Grèce, pour les seuls actes auxquels il avait été formé.
Cette jurisprudence a été traduite dans la directive communautaire du 20 novembre 2013 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles, qui devait être transposée en droit national au plus tard le 18 janvier 2016.
Notre pays se trouve donc déjà en retard sur ses obligations communautaires, et s'expose à ce titre à des procédures de sanction en l'absence de ratification rapide de l'ordonnance relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans le domaine de la santé.
Voilà donc, résumés à grands traits, le contexte et la genèse de cette mesure, à laquelle - je le dis sans plus de suspense - je suis tout à fait opposée.
J'entends bien les arguments avancés par le Gouvernement à l'appui de ce projet de loi, et je dois d'ailleurs reconnaître que la direction générale de l'organisation des soins (DGOS) du ministère de la santé fait preuve d'une écoute attentive et d'une grande pédagogie à l'appui de la position gouvernementale.
Au terme des auditions que j'ai conduites, je suis d'ailleurs bien évidemment sensible à la menace des sanctions pesant sur la France en cas de non transposition de cette mesure. Je prends également acte des analyses juridiques successivement conduites par le Conseil d'État et par la direction des affaires juridiques (DAJ) du ministère de l'économie, qui ont semble-t-il conclu de manière concordante à l'impossibilité d'exclure a priori les professions de santé du champ de la transposition de la directive de 2013.
Je relève enfin que l'ordonnance qu'il s'agit de ratifier comporte également des mesures allant dans le bon sens, qu'il s'agisse de la mise en place d'une carte professionnelle européenne ou de l'instauration d'un mécanisme d'alerte à l'échelle communautaire, qui assure la bonne information des États membres lorsqu'un professionnel de santé a été frappé d'une interdiction d'exercer, et contribue ainsi à garantir la sécurité des patients.
Surtout, je relève que le principe de l'accès partiel est entouré, dans la directive de 2013 comme dans l'ordonnance, d'importantes garanties ; il ne s'agirait pas d'autoriser du jour au lendemain l'ensemble des professionnels européens qui le souhaitent à venir exercer en France. Trois conditions sont nécessaires pour pouvoir bénéficier d'un accès partiel, parmi lesquelles l'obligation d'une pleine qualification du professionnel pour exercer dans son pays d'origine l'activité pour laquelle il sollicite un accès partiel, ainsi que le caractère « objectivement séparable » de l'activité sollicitée en accès partiel des autres activités relevant de la profession correspondante en France. À titre d'exemple, les activités de pédicurie seraient objectivement séparables de celles de podologie pour la profession de pédicure-podologue, et un accès partiel pourrait sans doute être demandé pour l'une ou l'autre de ces activités.
En outre, contrairement à la procédure de reconnaissance automatique, qui s'applique à des professions, celle de l'accès partiel concerne des professionnels : en d'autres termes, l'autorisation d'exercer serait soumise dans ce cadre à un examen au cas par cas des demandes présentées auprès de l'État d'accueil.
Selon les informations transmises par le Gouvernement, qui travaille actuellement à un projet de décret assurant la mise en oeuvre de ce dispositif, cet examen individuel des demandes nécessiterait notamment un avis de l'ordre dont relèverait la profession concernée. Il sera alors toujours possible de refuser l'exercice en accès partiel pour des raisons d'intérêt général tenant à la protection de la santé publique.
En dépit de ces précisions, il ne me paraît cependant pas souhaitable d'entériner sans plus de discussion ni de délai la mise en place d'une telle procédure d'accès partiel, pour au moins quatre raisons.
Je suis en premier lieu frappée par le degré d'impréparation qui entoure la mise en place d'une évolution aussi fondamentale pour l'exercice professionnel dans notre pays.
À l'heure où il nous est demandé de ratifier cette ordonnance de transposition, et donc d'apporter la touche finale au mouvement de reconnaissance de l'accès partiel depuis son apparition dans la jurisprudence européenne il y a maintenant plusieurs années, on ne dispose d'aucun d'élément d'évaluation concernant non seulement le nombre de professionnels qui seraient susceptibles de formuler une demande en France, mais également sur la nature même des professions qui pourraient être concernées. La ministre a certes indiqué, lors de l'examen du texte à l'Assemblée nationale, qu'une cartographie des différentes professions de santé existant dans les États membre de l'UE avait été demandée aux instances communautaires ; il me semble cependant que cette demande intervient bien tard. Comment, sans même connaître les professions en jeu, le Gouvernement peut-il prétendre préparer un texte d'application garantissant la sécurité de l'ensemble des situations ? Il me semble que l'on avance ici à l'aveugle, et, si vous me pardonnez l'expression, que l'on mettrait la charrue avant les boeufs en autorisant un dispositif dont nous ne connaissons pas même la réelle portée concrète.
En second lieu, cette mesure me semble de nature à désorganiser en profondeur l'organisation actuelle de notre système de santé - qui n'est certes pas parfaite, mais qui a au moins le mérite de garantir généralement la qualité et la sécurité des soins dispensés aux patients.
Il ne s'agit pas ici de faire un procès d'intention aux professionnels formés dans d'autres pays, dont je ne remets pas en cause la compétence : c'est la compatibilité de l'accès partiel avec l'organisation et l'efficacité de notre système de santé que j'interroge ici. La reconnaissance d'un accès partiel ne pourra en effet qu'aboutir à une fragmentation des professions, dont on peine encore à mesurer toutes les conséquences. Je me demande ainsi comment les services hospitaliers pourraient fonctionner avec des équipes réunissant des professionnels n'ayant pas tous le même champ de compétence, ou comment il pourrait être possible de contrôler qu'un professionnel exerçant en accès partiel dans la sphère libérale n'outrepasse pas le champ de ses compétences. Qui plus est, je vous avoue ma perplexité quant à cette évolution à l'heure où le débat semble plutôt porter sur une élévation de la qualification des professionnels médicaux et paramédicaux dans le cadre européen LMD, et où l'enjeu crucial pour l'avenir de notre système de santé paraît plutôt résider dans le développement des coopérations interprofessionnelles et la généralisation d'un fonctionnement en réseau. La création de « sous-professions » -et j'utilise cette expression au sens organique, sans jugement de valeur aucun- ne pourra qu'aller à l'encontre de cette évolution, et plus généralement qu'apporter une complexité supplémentaire à l'organisation de nos professions de santé.
Alors que l'on dénonce depuis longtemps l'existence d'une médecine à deux vitesses dans notre pays, comment ne pas craindre qu'une telle évolution ne débouche sur un système de soins à multiplicité de vitesses ?
D'autant que, et c'est ma troisième observation, on ne peut que redouter que les problèmes de qualité des soins et de sécurité sanitaire qui pourraient être entraînés par la reconnaissance d'un accès partiel ne frappent d'abord les patients les moins informés, qui recouvrent bien souvent les populations les plus fragiles.
Il me semble d'ailleurs que l'on peut raisonnablement craindre, sans céder sur ce point à une trop forte méfiance, que ces professionnels puissent être recrutés par des établissements de santé en pénurie de personnels, ou encore par des collectivités territoriales frappés par la désertification médicale, ce qui ne pourrait qu'aboutir à renforcer les inégalités territoriales.
En quatrième lieu, je me contenterai de recenser rapidement les principales difficultés pratiques pointées par les différents acteurs auditionnés.
On peut ainsi s'interroger sur le surcoût qui pourrait être engendré pour la sécurité sociale si des patients se trouvent contraints de consulter deux professionnels au lieu d'un, compte tenu de la limitation des compétences du premier ; sur l'effet d'aubaine que cette mesure pourrait représenter pour les professionnels et surtout pour les formateurs étrangers, alors que la formation des personnels médicaux et paramédicaux fait déjà l'objet d'un marché très disputé dans certains pays de l'UE ; sur la sécurité réellement garantie au patient, alors que des difficultés importantes sont d'ores et déjà constatées dans le cadre de la procédure de reconnaissance automatique, s'agissant notamment de la compétence linguistique des professionnels ou de leur niveau réel de formation (selon l'ordre des chirurgiens-dentistes, 10 % des nouveaux diplômés de cette spécialité en UE n'ont jamais effectué d'examen clinique et n'ont reçu qu'une simple formation théorique).
Les inquiétudes sur ce dernier point sont d'autant plus fortes que le projet de décret d'application prévoit un simple avis consultatif des ordres des professionnels concernés par l'accès partiel, qui ne pourront donc s'opposer de manière contraignante à une autorisation d'exercice dans ce cadre.
L'ensemble de ces observations me semble largement, sinon unanimement partagé par les acteurs du monde de la santé. C'est bien sûr le cas des professionnels de santé, qui regrettent unanimement l'absence de concertation effectuée par le gouvernement précédent sur cette mesure, et se prononcent d'une seule voix (ce qui est assez rare pour être souligné !) en faveur de son retrait. La ministre elle-même a indiqué devant l'Assemblée nationale connaître, mais aussi comprendre les inquiétudes suscitées par ce texte. Il est d'ailleurs révélateur que les raisons invoquées par le Gouvernement à l'appui de la ratification de cette ordonnance ne résultent que des obligations communautaires, et ne portent pas sur l'intérêt intrinsèque de la procédure d'accès partiel.
Il me paraît dès lors invraisemblable de sacrifier, contre l'avis de tous les acteurs de la santé, l'organisation et la qualité de notre système de santé à des considérations essentiellement juridiques, quand la discussion devrait être avant tout technique et politique. L'Allemagne a quant à elle fait un autre choix de transposition, en n'ouvrant pas l'accès partiel à l'ensemble des professions de santé ; même si, selon le Gouvernement, elle se trouverait dès lors exposée à des sanctions européennes, cela montre qu'une autre solution est toujours possible, et que le Gouvernement devrait avant tout oeuvrer à trouver une solution acceptable par tous au niveau européen.
Pour l'ensemble de ces raisons, je vous propose de ratifier ce projet de loi pour la seule partie de l'ordonnance ne portant pas sur l'accès partiel, et de supprimer en revanche les dispositions mettant en place cette procédure.
Le troisième et dernier projet de loi prévoit enfin de ratifier l'ordonnance du 27 avril 2017 relative au fonctionnement des ordres des professions de santé, prise sur le fondement de l'article 212 de la loi santé de janvier 2016. Notre commission s'était opposée à cette habilitation, introduite au cours des débats, compte tenu du caractère sensible du sujet. Deux ordonnances ont été publiées : l'une le 16 février 2017, modifiant à titre principal la composition des conseils ordinaux, de manière à favoriser la parité ou à l'adapter à la réforme territoriale ; l'autre, publiée deux mois plus tard, est la seule visée par le projet de loi de ratification. L'enchevêtrement de ces deux textes pose pourtant quelques problèmes de lisibilité. Sur le fond, on peut s'interroger sur la décision du Gouvernement de ne pas les présenter ensemble à la ratification. D'après la réponse des services du ministère de la santé, une ratification rapide de ce second texte, qui comporte des mesures sensibles, contestées par les ordres y compris par la voie de contentieux, a été privilégiée pour des raisons de sécurité juridique.
Nombre des mesures contenues dans ce texte traduisent des recommandations formulées par le Conseil d'Etat, l'Igas ou la Cour des comptes en réponse à des pratiques contestables relevées à l'occasion de contrôles ou missions d'inspection ; récemment encore, dans son rapport annuel de février 2017, la Cour a pointé des dysfonctionnements au sein de l'ordre des chirurgiens-dentistes.
De nature et de portée diverses, les dispositions de l'ordonnance sont articulées autour de deux principaux objectifs : améliorer la transparence dans le fonctionnement interne des ordres et mettre leurs instances disciplinaires en conformité avec les exigences d'indépendance et d'impartialité. Il s'agit notamment d'appliquer aux conseils nationaux les principes et procédures des marchés publics, sous réserve d'adaptations à prévoir par décret ; de renforcer l'échelon national, via l'édiction d'un règlement intérieur, la publication d'un rapport d'activité, la certification de comptes combinés au niveau national ou encore la responsabilité du suivi de la politique immobilière ; de renforcer le régime des incompatibilités, entre les fonctions ordinales et syndicales d'une part, entre les fonctions ordinales et disciplinaires d'autre part, et d'encadrer les modes de désignation et d'indemnisation des membres des instances disciplinaires.
Les représentants des sept ordres professionnels, que j'ai reçus lors d'une audition conjointe, ont regretté le manque de concertation, notamment pour prendre en compte les spécificités de chacun. Ils contestent plusieurs dispositions, jugées inadaptées. Les soumettre aux règles des marchés publics entraînera des charges lourdes, ou des incompatibilités jugées restrictives pour trouver des « forces vives ». Plusieurs d'entre eux, dont l'ordre des médecins, ont déposé des recours devant le juge administratif. Je vous proposerai des amendements visant à revenir sur plusieurs dispositions dont l'utilité ou la pertinence posent question.
D'autres mesures plus ciblées sont contestées par la profession, par exemple la possibilité pour un pharmacien d'officine d'être remplacé, en cas d'empêchement, dans la limite de trois ans au lieu des deux ans déjà prévus dans la loi santé de 2016 : les motifs invoqués - des « circonstances exceptionnelles » - sont jugés trop flous. Je vous proposerai de revenir à la situation antérieure.
L'Assemblée nationale a complété le projet de loi par cinq articles, à l'initiative du rapporteur et du Gouvernement. L'article 2 prévoit que l'arrêté ministériel fixant le montant des indemnités versées aux présidents de chambres disciplinaires sera pris « après consultation » des ordres, ce qui apparaît fondé dans la mesure où ces indemnités sont à leur charge. L'article 3 procède à des coordinations rédactionnelles. Mais l'enchevêtrement entre les dispositions introduites par l'ordonnance de février et celle d'avril impose d'améliorer la cohérence.
L'article 3 bis fixe l'âge limite des magistrats administratifs nommés à la présidence de chambres disciplinaires en référence à l'âge en fin de mandat et non à l'âge au moment de la nomination, pour laisser plus de souplesse au Conseil d'État dans les désignations. En revanche, la notion d'âge « révolu » qui s'applique également aux candidats aux élections ordinales doit être clarifiée en raison des divergences d'interprétation qu'elle a suscitée. J'interpellerai la ministre sur ce point.
L'article 4 modifie les conditions d'entrée en vigueur du régime des incompatibilités : celles-ci s'appliqueraient non plus de manière uniforme à compter du 1er janvier 2018, mais au fur et à mesure du renouvellement des instances, pour les membres élus. Ce, pour éviter d'imposer de nouvelles élections en cours de mandat.
Enfin, l'article 5 reporte d'un an, 2020 au lieu de 2019, l'entrée en vigueur de dispositions relatives à la certification des comptes combinés et aux marchés publics, pour laisser le temps aux ordres de s'adapter à ces évolutions lourdes. Je vous proposerai d'aller plus loin en revenant sur le principe même de l'application aux ordres des procédures de marché publics.
Si nombre de mesures contenues dans l'ordonnance vont dans le sens d'une plus grande transparence dans le fonctionnement des instances ordinales, de nature à conforter la confiance des professionnels de santé à leur égard, des ajustements et améliorations me semblent encore nécessaires. Aussi, sous réserve des amendements que je vous présenterai, je vous propose d'adopter également ce projet de loi.
M. Alain Milon, président. - Nous examinerons ces projets de loi de ratification en séance publique le 11 octobre prochain. Je précise que j'ai demandé fin juillet à Mme Imbert de se charger du rapport : pendant que certains battaient la campagne électorale et d'autres partaient en vacances, elle a donc travaillé d'arrache-pied et je l'en remercie.
M. Michel Forissier. - Je veux avant toutes choses adresser mes félicitations à Mme la rapporteur, dont j'approuve sans réserve les conclusions sur ces textes. Son travail met en évidence l'intérêt du bicamérisme et la qualité du travail du Sénat. L'article 49.3 ou le recours aux ordonnances sont des armes aux mains du Gouvernement pour faire vivre la démocratie. Mais ces moyens peuvent aussi entraîner l'adoption de dispositions aux effets pervers. En confondant vitesse et précipitation, le Gouvernement peut ne pas voir toutes les conséquences des dispositions qu'il prend, en l'espèce sur notre système de santé.
Si les amendements présentés par Mme le rapporteur n'étaient pas votés, nous nous orienterons vers système de santé à plusieurs vitesses. Ce n'est pas le souhait de notre commission. Notre philosophie est simple : tout être humain résidant sur notre territoire -chaque mot compte- a droit à la même qualité de soin.
La rapidité avec laquelle doit être rédigée une ordonnance favorise l'absence de concertation. Dans ces conditions, le rôle du Sénat, qui partage la finalité de ces ordonnances, est d'y apporter les correctifs nécessaires.
M. Gérard Dériot. - Je tiens à mon tour à féliciter Mme le rapporteur pour la qualité de son travail. Il est indispensable de regarder ces trois textes dans le détail. Le Sénat peut le faire, c'est l'avantage du bicamérisme.
L'accès partiel aux professions médicales et paramédicales est la pire des choses qui puissent arriver à notre système de santé. Pour chaque profession, l'existence de diplômes et de formations bien définis, dont les contenus ont été adaptés au fil des années, offre toutes les garanties pour un système de santé fiable. Il y a toujours, hélas, des accidents malheureux. Mais la sécurité maximale de notre système tient à l'intégrité des professions de santé et à la qualité de leur formation.
Avec la reconnaissance de l'accès partiel, les tarifs pratiqués seraient certes largement inférieurs à ceux actuellement en vigueur, mais nous entrerions surtout dans un système de santé à plusieurs vitesses, avec tous les dangers que cela peut entraîner en matière de sécurité sanitaire. Je voterai donc l'amendement qui sera déposée par Mme le rapporteur.
Je voterai également les amendements sur le texte relatif aux ordres des professions de santé, qui me semblent indispensables.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je tiens à remercier les commissaires pour la confiance qu'ils m'ont témoignée en me nommant une nouvelle fois rapporteur général de la commission des affaires sociales.
J'adresse à mon tour mes félicitations à Mme le rapporteur pour son travail sur ces textes. Je m'étonne qu'il ait fallu plus d'un an pour rédiger les ordonnances prévues par un texte adopté en janvier 2016. Je ne comprends pas que, dans ces conditions, l'on n'ait pas eu le temps de procéder aux auditions nécessaires. Sur le fond, je m'interroge sur un point. Nous sommes contraints par le droit européen ; la proposition de Mme le rapporteur consistant à ne pas ratifier la partie des ordonnances relatives à l'accès partiel ne nous fait-elle pas encourir le risque d'une sanction de l'Union européenne ?
M. Yves Daudigny. - Toutes mes félicitations à Mme le rapporteur : ses vacances furent courtes mais son travail intellectuel enrichissant !
Les dispositions relatives à la profession de physicien médical faisaient l'objet d'une demande réelle du milieu, en plus d'être un des objectifs du Plan cancer. Nous y sommes, je crois, tous favorables.
Accorder l'accès partiel aux professions médicales et paramédicales revient à conférer à un professionnel de santé étranger le droit de s'installer en France pour y pratiquer, de manière partielle, une activité. Cette question soulève donc, en réalité, des questions sur notre système de soins, sur la sécurité offerte aux patients, que nous voulons.
La directive du 20 novembre 2013 aurait dû être transposée, au plus tard, en janvier 2016. Avec cette ordonnance, nous ne sommes qu'à un pas de la possibilité de saisine de la CJUE. L'Allemagne a choisi de ne pas transposer cette directive à la lettre. La France traînera-t-elle l'Allemagne devant la CJUE ? À titre personnel, j'aimerais entendre les explications de Mme la ministre, à propos notamment des garanties relatives à la mise en oeuvre du dispositif. Nous mesurons en effet le danger de ce dispositif.
Je voudrais enfin souligner le fait qu'une ordonnance dont nous parlons tire les conséquences de la réintroduction par la loi de la notion de service public hospitalier, au lieu de celle de « missions de service public », pour les établissements hospitaliers. Le groupe socialiste et républicain y était très attaché.
M. Dominique Watrin. - Le rapport de Mme Imbert est en effet très pointu. Il comporte des points sur lesquels nous nous retrouvons.
Nous ne partageons pas ses conclusions, en revanche, sur l'ordonnance de mise en cohérence des textes. La loi de 2016 avait marqué un progrès en réintroduisant la notion de service public hospitalier. L'ordonnance affaiblit cette exigence. L'article 99, notamment, qui visait à s'assurer du respect de l'interdiction du dépassement honoraire, n'est pas repris ici.
Nous sommes, nous aussi, très critiques quant à l'introduction d'un accès partiel aux professions médicales et paramédicales. Nous y sommes même opposés ! Conçue pour favoriser la mobilité des professionnels, elle aboutit à assouplir l'exigence de reconnaissance des formations et des qualifications. La création de métiers intermédiaires dans le domaine de la santé ne pourra qu'entraîner une forme de déréglementation et nivellera notre système par le bas.
J'ajoute que ces métiers intermédiaires ne seraient qu'une rustine bien inefficace pour résoudre le problème global de pénurie de personnel médical. Il faut tout revoir : le recrutement, la rémunération, la carrière des professionnels de santé.
Quant à la reconnaissance de la profession de physicien médical, elle constitue une réelle avancée, qui ne doit cependant pas nous dispenser d'une réflexion sur la nécessaire accélération du recrutement au sein des services de radiothérapie.
Enfin, nous tenons à rappeler notre position de principe sur les ordres des professions de santé. Nous y sommes en effet opposés. Ce sont des organisations corporatistes, qui défendent des intérêts particuliers. Or le texte de l'ordonnance ne règle aucun des dysfonctionnements qui les touchent - faute, par exemple, d'instaurer un système démocratique de représentation des personnels.
M. René-Paul Savary. - Je tenais à confirmer ici le constat dressé par Mme le rapporteur sur les difficultés rencontrées sur le terrain par les professionnels de santé. Les dentistes, notamment, expriment une réelle inquiétude.
Je rappelle que, pour l'accès partiel, l'Allemagne a adopté un régime d'interdiction sauf exception. Pourquoi ne ferait-on pas la même chose ?
La peur des prestations low cost ou de l'apparition de mercenaires des hôpitaux nous amène à nous poser l'éternelle question du numerus clausus, monsieur le président, sur laquelle nous débattrons, j'en suis certain, ultérieurement.
Mme Pascale Gruny. - Je tiens à souligner à mon tour la qualité du rapport.
Je rappelle que l'Union européenne est fondée sur la libre circulation des personnes. Pour avoir partagé les travaux de la commission des pétitions du Parlement européen, je peux témoigner du fait qu'il est courant de voir les professionnels s'installer dans un pays et engager ensuite une pétition pour faire accepter leur situation. Avec l'ordonnance sur l'accès partiel, nous allons clairement encourager ce phénomène. Il est d'ores et déjà fréquent que les directeurs d'hôpitaux employant des médecins étrangers appuient leur reconnaissance : ils en ont tant besoin ! J'ajoute que, pour les patients, l'accès partiel aux professions médicales et paramédicales renforce encore la complexité.
M. Jean Sol. - À mon tour de féliciter le rapporteur pour son travail ! Comment peut-on autoriser l'accès partiel sans avoir même songé à faire une cartographie des métiers concernés, ou à quantifier le nombre de professionnels susceptibles de venir dans notre pays ?
Il faut constater le fossé existant entre les professionnels français et étrangers en matière de formation et de qualification. Je le vois entre l'Espagne et la France, par exemple. Cela induit de grandes difficultés de gestion du personnel. À mon sens, l'harmonisation des exigences minimales en matière de formation médicale ou paramédicale est fondamentale.
Mme Nassimah Dindar. - Je félicite à mon tour Mme le rapporteur pour son travail. Je voudrais insister sur l'importance de l'organisation de notre système de santé et de sa cohérence, notamment pour les régions ultrapériphériques (RUP). Cela implique d'évoquer la question du numerus clausus. Dans le domaine des soins dentaires, par exemple, il n'a pas évolué depuis 2010 à La Réunion : il est de 7. Pour la Guyane, un seul étudiant est admis à exercer par an ! Cela pose un vrai problème. Les Réunionnais vont ainsi profiter des soins dentaires offerts à l'Île Maurice, par exemple.
Le numerus clausus est un système injuste car il écarte tous les ans des étudiants qui veulent s'investir. Cette année, à La Réunion, les étudiants écartés avaient tous des moyennes supérieures à 12. Le nombre d'étudiants autorisés à exercer accordé à chaque université est donc un vrai enjeu, auquel s'ajoute, pour les RUP, la nécessaire coordination avec les pays voisins.
Je voterai bien sûr les amendements déposés par Mme le rapporteur.
M. Daniel Chasseing. - Il ne faut pas occulter que, dans de nombreux territoires, il existe des problèmes graves liés au manque de praticiens. Il faut comprendre les hôpitaux désireux de recruter des personnels.
Cela dit, et même si l'obligation d'obtenir un avis de l'ordre des professions concernées est une garantie, l'accès partiel pose problème. Il serait déraisonnable de l'autoriser, d'autant que cela paraît aberrant du point de vue médical. En outre, il est anormal de ratifier cette ordonnance dans l'urgence, alors que nous savons devoir le faire depuis plus d'un an.
Malgré la pénurie réelle de professionnels de santé, nous ne pouvons pas mettre la population en danger.
Mme Victoire Jasmin. - Je félicite moi aussi Mme le rapporteur pour son travail.
Les établissements publics de santé sont engagés dans une démarche de certification et d'habilitation, visant à l'amélioration continue de la qualité des soins. Il serait incohérent d'autoriser l'accès partiel aux professions médicales et paramédicales. Les professionnels sont obligés de se former en continu pour que leurs compétences soient reconnues. Pour eux, il est hors de question de faire marche arrière.
Nous avons fait beaucoup d'efforts, qui coûtent cher aux établissements, publics comme privés. Accorder aux étrangers un accès partiel à ces professions reviendrait à ne pas reconnaître les efforts produits.
Il est important de réviser les formations, de les mettre en cohérence, afin jeter les bases d'une reconnaissance à l'échelle européenne.
M. Michel Amiel. - Pour ce qui est de l'accès partiel, la logique juridique n'est pas la logique sanitaire. Celle-ci implique une uniformisation à l'échelle européenne. Or nous en sommes loin. La logique juridique est sans appel : il faut se conformer au droit européen. Cela dit, pourquoi ne pas suivre l'Allemagne et opter pour une interdiction de principe, sauf dérogation ?
Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Avant que la CJUE soit saisie de la non-transposition de la directive, il existe de nombreuses options de négociation avec la Commission. Un accord franco-allemand sur ce sujet pourrait modifier sa lecture.
Je rappelle aussi que la France ne s'est toujours pas mise en conformité avec la directive Nitrates, qui date des années quatre-vingt-dix. Or nous n'avons toujours pas déboursé un centime de pénalité.
M. Jean-Louis Tourenne. - Permettez-moi d'être circonspect sur certains aspects du rapport, par ailleurs remarquable.
Je veux surtout parler de l'accès partiel. Quand trop d'arguments concourent à une même conclusion, cela en devient suspect. La présentation du rapport sur cette question paraît un peu à charge, pour ne pas dire un peu corporatiste. Tout le raisonnement repose en réalité sur un postulat, selon lequel les professionnels étrangers pouvant bénéficier d'un accès partiel ne peuvent pas être qualifiés. Or il existe des garanties pour qu'ils le soient !
De ce postulat procède un premier argument : avec l'accès partiel, nous aurions droit à une médecine à deux vitesses.
Puis un deuxième : ce sont forcément les populations vulnérables qui seront les victimes de ce système. Or il me semble que toutes les garanties nécessaires à un système de santé fiable existent. Il y a tout de même suffisamment de règles pour éviter qu'il y ait des « sous-médecins » !
Je remarque que la reconnaissance des professionnels pratiquant une profession pleine et entière dans un autre État membre ne pose pas autant problème. Qui veut noyer son chien l'accuse de la rage... Je rejoins donc Yves Daudigny dans sa volonté d'entendre la ministre sur la question.
N'appliquer que partiellement la directive européenne revient à nous faire courir un risque. Que les Allemands le fassent ne nous autorise pas à le faire : tous les autres pays l'appliquent correctement !
M. Alain Milon, président. - Nous entendrons Mme la ministre en séance sur ces questions. Je tiens seulement à préciser que, lors d'une audition, des représentants de l'ordre des sages-femmes nous ont indiqué redouter la perspective de voir embaucher en France des sages-femmes croates, qui n'ont pour tâche, dans leur pays, que de tenir la main des parturientes.
Mme Florence Lassarade. - Nous manquons de personnel médical et paramédical en France : ne pourrait-on pas obliger ces professionnels à accomplir une formation en France, suivie d'un examen ? Nous n'avons pas les moyens de repousser les bonnes volontés, et nous avons de bons formateurs.
Mme Véronique Guillotin. - Les textes dont nous discutons sont riches, lourds, complexes ; ils nous interpellent sur les questions fondamentales de la qualité et de l'égalité des soins.
J'exerce sur un territoire transfrontalier, désertifié ; le personnel médical et para-médical est souvent originaire des pays de l'Est. Nous avons récemment embauché un pneumologue, qui n'a hélas pas pu exercer longtemps : il n'avait pas, au cours de sa formation dans son pays, appris à faire de nombreux actes, une endoscopie par exemple. Il n'était pas en mesure de répondre aux sollicitations du service hospitalier.
Il faut se poser les bonnes questions. Nous voulons une harmonisation des professions en Europe, si c'est un moyen de les tirer vers le haut. Pour un établissement de santé, il est nécessaire d'embaucher un professionnel sur un ensemble cohérent de compétences.
Mme Corinne Imbert, rapporteur. - Sur la transcription partielle de la directive sur l'accès partiel, risquons-nous une sanction européenne ? Oui. Faut-il pour autant céder à la pression et ratifier toute l'ordonnance ? Non. L'Allemagne a fait un autre choix de transposition. Nous aurons une discussion approfondie à ce sujet avec la ministre, la semaine prochaine, en séance.
Ce sujet pose, en tout cas, la question de l'harmonisation de la formation. Mais nous nous situons là dans une autre perspective temporelle. Ce sujet doit être mis sur la table de l'Union européenne. Notre idée n'est pas d'écarter les professionnels de santé européens, dont certains jouissent déjà d'une reconnaissance automatique.
Mon argumentaire n'est donc pas du tout corporatiste : il revient seulement à poser la question de la cohérence de l'accès partiel aux professions de santé avec notre système de soins.
Je n'ai qu'une question en tête : quel est l'intérêt des patients ? Comment garantir la qualité et la sécurité des soins ? Tous les professionnels de santé ont eu à connaître de cas de patients qui ne comprenaient pas ce que certains urgentistes, parlant un français incertain, leur avaient dit. C'est un problème.
La question du numerus clausus est connexe ; nous ne l'aborderons pas à l'occasion de la ratification des ordonnances. Mais je partage ce qui a été dit : l'accès partiel n'est pas la réponse à la désertification médicale. La qualité de soins doit être la même partout.
Il me semble également que l'aspect juridique de la question ne doit pas prendre le pas sur la sécurité sanitaire. La ministre doit donc se retourner vers l'Union européenne et négocier.
Pour ce qui est du service public hospitalier, enfin, il me semble que le texte de l'ordonnance traduit fidèlement les débats parlementaires tenus sur cette question.
EXAMEN DE L'ARTICLE UNIQUE DU PROJET DE LOI RATIFIANT L'ORDONNANCE DE MISE EN COHÉRENCE DES TEXTES AU REGARD DES DISPOSITIONS DE LA LOI DE MODERNISATION DE NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ
EXAMEN DES ARTICLES DU PROJET DE LOI RATIFIANT L'ORDONNANCE RELATIVE À LA PROFESSION DE PHYSICIEN MÉDICAL ET L'ORDONNANCE RELATIVE À LA RECONNAISSANCE DES QUALIFICATIONS PROFESSIONNELLES DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ
Mme Corinne Imbert, rapporteur. - L'amendement COM-1 vise à ratifier les dispositions de l'ordonnance relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans le domaine de la santé, à l'exception de celles mettant en place l'accès partiel à l'exercice d'une profession médicale ou paramédicale en France.
· EXAMEN DES ARTICLES DU PROJET DE LOI RATIFIANT L'ORDONNANCE RELATIVE À L'ADAPTATION DES DISPOSITIONS LÉGISLATIVES RELATIVES AU FONCTIONNEMENT DES ORDRES DES PROFESSIONS DE SANTÉ
Les articles 1er et 2 sont successivement adoptés sans modification.
Mme Corinne Imbert, rapporteur. - L'amendement COM-1 vise à rétablir de manière lisible et exacte la rédaction finale de l'article L. 4231-7 du code de la santé publique, en abrogeant certaines dispositions des ordonnances de février et d'avril 2017.
Il supprime la référence au règlement intérieur par coordination avec la modification proposée par ailleurs pour les autres ordres.
Mme Corinne Imbert, rapporteur. - L'amendement COM-2 vise à revenir à une rédaction antérieure à la publication de l'ordonnance concernant les conditions de remplacement d'un pharmacien titulaire d'une officine.
Mme Corinne Imbert, rapporteur. - L'ordonnance élargit le régime des incompatibilités entre les fonctions ordinales et disciplinaires. Si plusieurs des évolutions proposées répondent à l'exigence d'indépendance des juridictions ordinales, l'interdiction de cumuler les fonctions d'assesseur d'une instance disciplinaire et celles de président et de secrétaire général d'un conseil n'apparaît pas justifiée : soit elle ne va pas assez loin en ne visant pas les autres membres du bureau, soit elle est inutile, dès lors qu'existe déjà une obligation de déport pour les membres ayant eu connaissance des faits en raison de l'exercice d'autres fonctions ordinales.
L'amendement COM-3 vise donc à supprimer ces dispositions dans les articles concernés du code de la santé publique et du code de la sécurité sociale.
Mme Corinne Imbert, rapporteur. - Pour les ordres des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues, l'ordonnance a restreint aux seuls anciens membres du conseil national la possibilité d'être élus membres de la chambre disciplinaire nationale.
L'amendement COM-4 vise donc à permettre aux membres du conseil national en cours de mandat de continuer à être assesseur à la chambre de discipline nationale par cohérence avec les autres professions.
Mme Corinne Imbert, rapporteur. - Dans cet article, l'âge limite pour exercer les fonctions de président a été fixé à 77 ans « révolus » dans les chambres disciplinaires et à 77 ans dans les sections des assurances sociales de ces chambres.
L'amendement COM-5 vise à harmoniser ces termes.
Mme Corinne Imbert, rapporteur. - L'ordonnance prévoit l'élaboration par le conseil national de chaque ordre d'un règlement intérieur.
L'amendement COM-6 vise à supprimer ces dispositions pour laisser aux ordres qui le souhaitent la liberté de prendre une telle initiative.
L'amendement COM-6 est adopté et devient article additionnel.
Mme Corinne Imbert, rapporteur. - L'amendement COM-7 tend à supprimer les dispositions de l'ordonnance appliquant aux ordres les règles en matière de marchés publics.
Des ordres se sont déjà organisés. Une telle responsabilisation en ce domaine est préférable.
Ratification de l'ordonnance relative à la reconnaissance
des qualifications professionnelles dans le domaine de la santé
Mme IMBERT, rapporteur
Adaptation des dispositions législatives relatives au fonctionnement des ordres des professions de santé
Précisions relatives à l'ordre des pharmaciens
Suppression de la possibilité de prolonger le remplacement d'un pharmacien pour « circonstances exceptionnelles »
Suppression d'une incompatibilité entre les fonctions ordinales et disciplinaires
Rétablissement de la possibilité pour les membres en cours de mandat d'être élus assesseurs
Modifications des conditions d'âge pour être nommé à la présidence des juridictions ordinales
Suppression de l'obligation d'élaborer un règlement intérieur
Suppression de l'application aux ordres des règles en matière de marchés publics
· Syndicat des médecins libéraux (SML)
Sophie Bauer, secrétaire générale
Lionel Tenette, directeur de cabinet
· Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF)
Jean-Paul Ortiz, président
Stéphane Landais, secrétaire général
· MG France
Bernard Pledran, trésorier adjoint
· Fédération des médecins de France (FMF)
Marie Josée Renaudie, secrétaire général
Bernard Huyn
Syndicats d'infirmiers
· Syndicat national des professionnels infirmiers (SNPI)
Cathie Erissy et Virginie Seguin, membres du bureau national
· Coordination nationale infirmière (CNI)
· Fédération nationale des infirmiers (FNI)
· Syndicat national des infirmiers et infirmières libéraux (SNIIL)
Catherine Kirnidis, présidente
John Pinte, vice-président
Syndicats de chirurgiens-dentistes
· Syndicat des femmes chirurgiens-dentistes (SFCD)
Nathalie Delphin, secrétaire générale
Nathalie Ferrand, présidente du groupe éco-responsabilité
· Syndicat national des chirurgiens-dentistes de centres de santé (SNCDCS)
Martine Dame, présidente
Frédéric Nadolny, secrétaire général
Syndicats de masseurs-kinésithérapeutes-rééducateurs
· Fédération française des masseurs-kinésithérapeutes-rééducateurs (FFMKR)
Daniel Paguessorhaye, président
Olivier-Jean Marty, vice-président
Jean-Michel Dalla-Torre, premier secrétaire général
Ludwig Serre, secrétaire général chargé de la vie conventionnelle
Laurène Ployart, déléguée générale
· Syndicat national des masseurs-kinésithérapeutes-rééducateurs (SNMKR)
Stéphane Michel, président national
Tristan Maréchal, vice-président
Yvan Tourjansky, secrétaire général
Syndicats de pharmaciens
· Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF)
Philippe Besset, vice-président
Pierre Fernandez, directeur général
· Union des syndicats de pharmaciens d'officine (USPO)
Marie Josée Augé-Caumon, conseillère à la présidence
Bénédicte Bertholom, responsable des affaires réglementaires
· Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM)
Patrick Bouet, président
· Ordre national des chirurgiens-dentistes (ONCD)
Gilbert Bouteille, président
Sylvie Germany, juriste attachée la direction - pôle juridique
· Conseil national de l'ordre des sages-femmes (CNOSF)
Marianne Benoit Truong Canh, présidente par intérim
Jean-Marc Delahaye, chargé des relations institutionnelles et des affaires européennes
· Conseil national de l'ordre des pharmaciens (CNOP)
Carine Wolf-Thal, présidente
Caroline Lhopiteau, directeur général
· Conseil national de l'ordre des infirmiers (CNOI)
Didier Borniche, président
Yann de Kerguenec, directeur
· Conseil national de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes (CNOMK)
Pascale Mathieu, présidente
Jean-François Dumas, secrétaire général
Pierre Degonde, conseiller
· Conseil national de l'ordre des pédicures-podologues (CNOPP)
Xavier Nauche, vice-président
Aline Hanouet, juriste
· Direction générale de l'offre de soins (DGOS)
Mathias Albertone, sous-directeur des ressources humaines du système de santé (RH2S)
Guy Boudet, chef du bureau RH2
· Haut Conseil des professions paramédicales (HCPP)
Dominique Acker, présidente
Mathias Albertone, sous-directeur, DGOS
· Union nationale des professionnels de santé (UNPS)
Claire Barange, chargée de missions
· Centre national des professions libérales de santé (CNPS)
François Blanchecotte, président
Luis Godinho, vice-président
· Collège infirmier français (CIF)
· Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD)
· Fédération nationale des orthophonistes (FNO)
* 1 Lois n° 2017-220 du 23 février 2017 et n° 2017-228 du 24 février 2017.
* 2 Arrêté du 7 février 2005, modifié par des arrêtés du 1er juillet 2013 et du 25 juillet 2016.
* 3 Autorité de sûreté nucléaire, Rapport sur l'état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2016, page 32.
* 4 Décret n° 2009-742 du 19 juin 2009 instituant la commission chargée d'émettre un avis sur les qualifications professionnelles des personnes spécialisées en radiophysique médicale titulaires d'un diplôme délivré hors de France ; arrêté du 6 décembre 2011 relatif à la formation et aux missions de la personne spécialisée en radiophysique médicale et à la reconnaissance des qualifications professionnelles des ressortissants étrangers pour l'exercice de ces missions en France ; Arrêté du 19 novembre 2004 relatif à la formation, aux missions et aux conditions d'intervention de la personne spécialisée en radiophysique médicale ; arrêté du 7 février 2005 fixant la liste des diplômes compatibles avec l'exercice des missions de la personne spécialisée en radiophysique médicale et permettant l'inscription à la formation spécialisée prévue à l'article 4 de l'arrêté du 6 décembre 2011 ; Arrêté du 25 juillet 2016 modifiant l'arrêté du 7 février 2005 fixant la liste des diplômes compatibles avec l'exercice des missions de la personne spécialisée en radiophysique médicale et permettant l'inscription à la formation spécialisée prévue à l'article 4 de l'arrêté du 6 décembre 2011.
* 5 Les rapporteurs de l'Assemblée nationale relevaient ainsi que « il est heureux d'apprendre, à la lecture de [l'étude d'impact], que le ministère chargé de la santé serait concerné par les mesures de cette directive, entre autres ministères. L'exposé des motifs est à peine plus disert, indiquant que la transposition de cette directive permettra « la mise en conformité des dispositions relatives à l'usage du titre de psychothérapeute, aux professions de conseiller en génétique [et] permettra également la reconnaissance du métier de radio-physicien au titre de profession de santé ». On relèvera que le texte de la directive ne comporte aucune mention directe de ces trois professions. » Les rapporteurs du Sénat avaient quant à eux classé cette disposition parmi celles n'entretenant « qu'un rapport lointain, voire pas de rapport, avec l'objet du texte ».
* 6 Dont le champ est cependant bien plus large que celui des seules professions de santé.
* 7 En application de l'article 3 de la directive 2005/36/CE, les professions réglementées recouvrent les activités auxquelles l'accès ou dont l'exercice est subordonné, de manière directe ou indirecte, et en application de dispositions législatives, réglementaires ou administratives, à la possession de qualifications professionnelles déterminées par chacun des États membres. Ces qualifications visent à vérifier l'aptitude d'un professionnel à exercer un emploi ou une fonction, et peuvent prendre la forme d'un diplôme ou d'une validation des acquis de l'expérience (VAE).
* 8 Cour de justice de l'Union européenne, 27 juin 2013, Nasiopoulos (C - 575/11).
* 9 Conclusions de l'avocat général M. Paolo Mengozzi présentées le 1er juin 2017, affaire c-125/16, Malta Dental Technologists Association et John Salomone Reynaud contre Superintendent tas-Sahha Pubblika et Kunsill tal-Professjonijiet Kumplimentari ghall-Medicina.
* 10 Arrêt de la Cour (troisième chambre) du 21 septembre 2017 dans l'affaire c-125/16, Malta Dental Technologists Association et John Salomone Reynaud contre Superintendent tas-Sahha Pubblika et Kunsill tal-Professjonijiet Kumplimentari ghall-Medicina.
* 11 Lorsque l'État d'origine du professionnel réglemente la profession auquel il se rattache, une simple déclaration préliminaire est suffisante pour l'accès à la libre prestation de services.
* 12 L'article 52 de ce texte porte sur la réglementation de l'usage du titre de psychothérapeute.
* 13 Résolution européenne portant avis motivé, présentée au nom de la commission des affaires européennes du Sénat, en application de l'article 73 octies du Règlement, sur la conformité au principe de subsidiarité de la proposition de directive du Parlement européen et du Conseil modifiant la directive 2005/36/CE relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles et le règlement concernant la coopération administrative par l'intermédiaire du système d'information du marché intérieur, 6 mars 2012.
* 14 La résolution relevait que « plusieurs dispositions de la proposition de directive, appliquées aux professions de santé, sont de nature à porter atteinte au fonctionnement des systèmes de santé nationaux et à la sécurité des patients. C'est en particulier le cas des dispositions relatives à l'accès partiel aux professions et à la vérification des compétences linguistiques qui priveraient les États membres d'une partie de leur pouvoir de contrôle. En agissant ainsi, l'Union européenne irait au-delà des compétences que les États membres lui ont reconnu dans les traités. Les États membres demeurent les garants du bon fonctionnement de leur système de santé. Il n'est pas conforme au principe de subsidiarité de les empêcher d'exercer certains contrôles qui concourent à la sécurité des patients. »
* 15 Le rapport relève ainsi que : « Les conseils départementaux contrôlent l'accès à la profession par l'inscription au tableau. Ce contrôle porte sur les conditions de diplôme, de nationalité, de maîtrise de la langue française ainsi que sur les garanties de moralité et de compétence du demandeur. En 2015, l'Ordre a procédé à 1 105 inscriptions -dont deux tiers de jeunes diplômés-, en a refusé 28 -pour cause de maîtrise insuffisante du français dans 70 % des cas. Certains de ces critères- notamment celui de la maîtrise de la langue - sont cependant appréciés différemment par les départements selon que le territoire souffre ou non d'un sous-effectif de chirurgiens-dentistes. »
* 16 Un avis motivé a été émis par la commission européenne le 29 septembre 2016 pour défaut de notification de transposition. L'avis motivé constitue la deuxième phase de la procédure d'infraction au terme de laquelle la Commission peut, en l'absence d'une réponse satisfaisante de la France dans un délai de 2 mois, saisir la CJUE d'un recours en manquement conformément à l'article 258 du Traité sur le fonctionnement de l'Union européenne (TFUE).
* 17 Loi n° 2017-220 du 23 février 2017 ratifiant l'ordonnance n° 2016-966 du 15 juillet 2016 portant simplification de procédures mises en oeuvre par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et comportant diverses dispositions relatives aux produits de santé.
* 18 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
* 19 Rapport au Président de la République accompagnant la publication de l'ordonnance.
* 20 Compte rendu intégral des débats, Assemblée nationale, séance du 19 juillet 2017.
* 21 Le projet de loi n° 514 (2016-2017) ratifiant l'ordonnance n° 2017-192 du 16 février 2017 relative à l'adaptation des dispositions législatives relatives aux ordres des professions de santé a par ailleurs été enregistré à la Présidence du Sénat le 19 avril 2017.
* 22 Les rapports établis par l'Igas, concernant l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes, et les conclusions de la mission d'inspection des juridictions administratives du Conseil d'État n'ont pas été communiqués à votre rapporteur.
Les contrôles établis par la Cour des comptes sont en revanche publics :
- « Le rôle de l'ordre national des médecins dans l'organisation des soins et le respect de la déontologie médicale », Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, septembre 2012.
- « L'ordre national des chirurgiens-dentistes : retrouver le sens de ses missions de service public », Cour des comptes, Rapport public annuel 2017, février 2017.
* 23 L'article L. 4231-7 du code de la santé publique prévoyait déjà une formulation plus large : « Un commissaire aux comptes certifie annuellement les comptes de l'ordre des pharmaciens ». D'après les indications fournies à votre rapporteur, il n'a pas été jugé adapté de modifier cette disposition, qui correspond à l'établissement de comptes consolidés, traduisant un état de centralisation plus poussé que ce qui est prévu pour les autres ordres.
* 24 En application de l'article 14 de l'ordonnance.
* 25 Rapport au Président de la République accompagnant la publication de l'ordonnance.
* 26 En application de l'article 14 de l'ordonnance.
* 27 Des dispositions plus restrictives s'appliquent à l'ordre des pharmaciens, à la satisfaction d'une partie de la profession attachée à une stricte séparation des fonctions ordinales et syndicales. L'ordonnance de février 2017 précitée en a élargi le champ : les fonctions de membre d'un des conseils de l'ordre, jusqu'alors incompatibles avec celles de membre d'un conseil d'administration d'un syndicat professionnel, ne pourront plus se cumuler, en outre, avec les fonctions de membre du conseil d'administration d'une union régionale de professionnels de santé (URPS).
* 28 En application du code de la santé publique, le conseil national de l'ordre est « assisté par un membre du Conseil d'État ayant au moins le rang de conseiller d'État et avec voix délibérative, nommé par le ministre de la justice » (article L. 4122-1-1 pour les professions médicales - des dispositions similaires sont prévues pour les pharmaciens et les professions paramédicales).
* 29 Ainsi que pour l'ordre des pédicures-podologues, en l'occurrence pour le regroupement de conseils régionaux ou interrégionaux en l'absence d'échelon départemental et pour les seules raisons liées à la démographie ou à l'insuffisance d'élus.
* 30 Rapport n° 653 (2014-2015), au nom de la commission des affaires sociales, Sénat, 22 juillet 2015.
* 31 Pour rappel, les chambres disciplinaires de première instance, au niveau régional, sont présidées par un membre en fonction ou honoraire du corps des conseillers des tribunaux administratifs et des cours administratives d'appel ; les chambres disciplinaires nationales, qui statuent en appel, sont présidées par un conseiller d'État en activité ou honoraire.
* 32 Les arrêtés du 10 avril et du 28 août 2007 prévoient des indemnités versées aux présidents des chambres disciplinaires et présidents des sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de première instance des professions de santé, d'un montant de 183 euros par audience.
* 33 À la demande du rapporteur du projet de loi à l'Assemblée nationale, la ministre en charge de la santé a précisé en séance publique la notion de « circonstances exceptionnelles » : « Il peut s'agir de la prise en charge d'une personne âgée dépendante, de la prise d'un congé parental ou du choix, pour des raisons personnelles, de se mettre en disponibilité au-delà d'un an ».
* 34 Des renouvellements partiels de conseils sont déjà intervenus depuis la publication de l'ordonnance dans l'ordre des infirmiers ou celui des masseurs-kinésithérapeutes.

References: l'article 1
 l'article 2
 l'article 1
 l'article 216

L'article 2
 l'article 4
 l'article 216
in fine
 L'article 2
 L'article 3
 l'article 2
 L'article 4
 l'article 3
 L'article 5
 l'article 2
 l'article 6

L'article 7

L'article 8

L'article 9

L'article 10

L'article 11

L'article 12

L'article 13

L'article 225
 l'article 225
 l'article 99
 l'article 99

L'article 212

L'article 212
 l'article 6
 l'article 12
 l'article 4
 L'article 6
 l'article 12
 l'article 14
 l'article 42
 l'article 14
 l'article 4
 l'article 212
 L'article 2
 L'article 3

L'article 3

L'article 4
 l'article 5
 L'article 49
 L'article 99
 l'article 4
 l'article 4
 l'article 3
 L'article 52
 l'article 73
 l'article 258
 l'article 14
 l'article 14