Source: http://docplayer.cz/958999-Tempus-medicorum-chybeji-penize-i-lekari-personalni-devastace-ceskeho-zdravotnictvi-pokracuje-casopis-ceske-lekarske-komory.html
Timestamp: 2016-10-22 09:23:26+00:00

Document:
⭐TEMPUS MEDICORUM. Chybějí peníze i lékaři. Personální devastace českého zdravotnictví pokračuje. časopis české lékařské komory
TEMPUS MEDICORUM. Chybějí peníze i lékaři. Personální devastace českého zdravotnictví pokračuje. časopis české lékařské komory
Download "TEMPUS MEDICORUM. Chybějí peníze i lékaři. Personální devastace českého zdravotnictví pokračuje. časopis české lékařské komory"
1 TEMPUS 06/2012 ročník 21 MEDICORUM časopis české lékařské komory DÁLE V TOMTO ČÍSLE: Nedostatek praktických lékařů je kritický Výdaje na zdravotní péči klesají Reforma zdravotnictví - co bude dál? Komora odstraňuje škody napáchané ministrem Hegerem Chybějí peníze i lékaři 150 let Spolku lékařů českých Naděje, že vláda splní Memorandum, je minimální Právníci radí, jak se bránit pokutám Personální devastace českého zdravotnictví pokračuje Inzerce A2 Editorial TEMPUS MEDICORUM Foto na titulní straně: shutterstock.com Foto: archiv ČLK Vláda rozhodla, že zdravotnictví musí podpořit státní kasu ještě více Zástupná platba státu za některé skupiny ekonomicky neaktivních obyvatel je velmi efektivním způsobem, jak zajistit bez zbytečných administrativních nákladů stoprocentní výběr tohoto pojistného. Podle zákona byla výše platby vázána na průměrnou mzdu a tvořila 13,5 % z vyměřovacího základu, který sice odpovídal pouhým 25 % průměrné mzdy za období před dvěma lety, avšak přesto tento mechanismus zajišťoval alespoň pomalý nárůst státního příspěvku odpovídající nárůstu příjmu státního rozpočtu z výnosu daní ze mzdy. První ránu tomuto fungujícímu systému zasadila Topolánkova vláda, když přijala zákon č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, kvůli kterému v roce 2009 vůbec žádná valorizace plateb za státní pojištěnce neproběhla. Fišerova vláda odborníků poté jako součást tzv. Janotova úsporného balíčku schválila změnu zákona, která mechanismus automatické valorizace dokonce úplně zrušila a umožnila, aby o výši pojistného rozhodoval podle svého uvážení jeho plátce, tedy v daném případě vláda. To by se líbilo asi každému z nás, kdybychom mohli platit daně podle svého vlastního uvážení. Avšak Quod licet Iovi, non licet bovi. Co je dovoleno Bohovi, není dovoleno volovi. My občané jsme zde od toho, abychom daně platili a ne abychom snad politikům nedej bože radili, za co že mají naše peníze utrácet. Podle v současnosti platného zákona rozhoduje o výši zástupné platby státu za ekonomicky neaktivní obyvatele, mezi něž patří děti, důchodci a nezaměstnaní, tedy 60 % populace, vláda, a to vždy do 30. června předcházejícího roku. Ministr Heger, navzdory tlaku vyvíjenému Českou lékařskou komorou, až letos, tedy poprvé za své funkční období, navrhl zvýšení této platby alespoň o 6,7 %, tedy o 49 Kč na osobu za měsíc. Systém veřejného zdravotního pojištění měl tímto opatřením, které znovu veřejně podpořila i komora, získat v příštím roce přibližně 3,6 mld. Kč. Tím by byly alespoň zmírněny nepříznivé dopady zvyšování daně z přidané hodnoty na systém veřejného zdravotního pojištění a byly by vytvořeny předpoklady k nárůstu úhrad zdravotnickým zařízením. Netuším, co se na jednání vlády dělo, a nevím, jak vehementně pan ministr Heger hájil svěřený resort proti svému stranickému šéfovi Kalouskovi, ale výsledek jeho snažení je každopádně žalostný. Vláda se rozhodla pustit zdravotnictví ještě více žilou a náš ministr si netroufl ani veřejně zaprotestovat. Stát bude i čtvrtým rokem platit za zdravotní péči o děti a důchodce pouhých 723 korun za měsíc. Na svém jednání 23. května vláda rozhodla na jedné straně o zvýšení DPH na 15 %, respektive 21 %, které opět postihne i zdravotnictví, ale na straně druhé návrh na valorizaci plateb za 6,1 milionu tzv. státních pojištěnců odmítla. To znamená, že i v roce 2013 zůstane již čtvrtým rokem výše této platby pouhých 723 Kč/měsíc. Stát bude i nadále zůstávat největším dlužníkem vůči systému veřejného zdravotního pojištění. Ekonomické problémy zdravotnictví v příštích letech bude dále prohlubovat růst DPH a nespravedlnosti v platbách pojistného. Tyto zásadní problémy naše v ekonomických otázkách naprosto nekompetentní vláda nejenže neřeší, ona je svými chybnými rozhodnutími ještě prohlubuje. Nikdo z ministrů sice není schopen vysvětlit, jak se vláda tlumením růstu ekonomiky, oslabováním koupěschopnosti obyvatel a škrty ve veřejných výdajích hodlá proškudlit k prosperitě, ale to přece nevadí. Proč by se politici, které z míry nevyvede ani pokračující rozklad státní správy, policie, armády, dopravy či školství, měli znepokojovat právě rozkladem veřejného zdravotnictví. Papalášům se potřebné péče vždy dostane, a tak hlavně že zbudou peníze na církevní restituce a pro penzijní fondy. Mise vlády bude splněna. My zdravotníci jsme zvyklí se uskromňovat a pacienti musejí něco vydržet. Milan Kubek OBSAH PERSONÁLNÍ KRIZE 3 7 Personální devastace českého zdravotnictví pokračuje FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNICTVÍ 8 11 Dohodovací řízení pro rok 2013 REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ MZ: Pracujeme na další fázi reformy zdravotnictví Tucet doporučení Zdravotní komise ČSSD ZÁKON O ZDRAVOTNÍCH SLUŽBÁCH ČLK odstraňuje chyby napáchané ministrem Hegerem Ministerstvo se probouzí z letargie PLATY LÉKAŘŮ Vláda odmítá splnit Memorandum NEPOVINNÉ OČKOVÁNÍ Může být odmítnutí očkovat důvodem k vypovězení smlouvy ze strany zdravotní pojišťovny? EVROPŠTÍ LÉKAŘI Kubek bude další tři roky viceprezidentem CPME HISTORIE Spolek lékařů českých slaví 150 let PRÁVNÍ PORADNA Zdravotnické zařízení se může bránit proti pokutám Jaký smysl má vnitřní řád zdravotnického zařízení? Informovat policii lze jen se souhlasem soudu ZAHRANIČÍ 31 Financování zdravotnictví ve Francii SERVIS Vzdělávací kurzy ČLK Inzerce Křížovka Měsíčník TEMPUS MEDICORUM Vydává: Česká lékařská komora, Dolní nám. 38, Olomouc Registr. číslo MK ČR 6582 ISSN IČO Adresa redakce: Časopis ČLK, Lékařská 2, Praha 5 tel fax Šéfredaktor: MUDr. Milan Kubek Redakční zpracování: EV public relations, s. r. o., Praha Odpovědná redaktorka: PhDr. Blanka Rokosová Příjem příspěvků: Pro Českou lékařskou komoru připravuje: Mladá fronta a. s. Ředitel divize Medical Services: MUDr. Martin Hofman, Art Director: Petr Honzátko Grafická úprava, sazba: Bc. Karolína Hejná Inzerce: Vedoucí distribuce: Soňa Štarhová, tel , Tisk: Europrint a. s. Uzávěrka čísla 6: Vyšlo: Podávání novinových zásilek povoleno: Česká pošta, s. p., odštěpný závod Praha, čj. nov. 6139/96 ze dne Distribuce: Česká pošta, s. p., Postservis OZ Přeprava Předplatné pro nečleny ČLK 300 Kč/rok (přijímá redakce) Příspěvky se nemusejí shodovat se stanoviskem redakce. Ta si současně vyhrazuje právo na redakční úpravu textů. Řádková inzerce je pro lékaře do pěti řádků (včetně) zdarma. Větší rozsah a inzerát nelékaře je zpoplatněn. Při zadávání inzerátu je proto potřeba zadat fakturační kontaktní adresu, IČO, DIČ, telefon, . Bez těchto informací nebude inzerát zveřejněn. 2 tempus medicorum / červen 20123 PERSONÁLNÍ KRIZE Personální devastace českého zdravotnictví Tabulka 1: Počet členů ČLK Hlavními problémy českého zdravotnictví jsou nedostatek peněz a kvalifikovaných zdravotníků. Je příznačné, že změny vydávané vládnoucí politickou garniturou za reformu zdravotnictví se řešení těchto problémů důsledně vyhýbají. Hegerova vyhláška o minimálním personálním zajištění zdravotních služeb není ničím jiným než snahou legalizovat stávající Muži Ženy Celkem Muži Ženy Celkem Soukromí lékaři Absolventi (0.-2.rok) Ostatní zaměstnanci Vedoucí lékaři Zaměstnanci celkem Důchodci nepracující MD Ostatní Celkem Zdroj: Registr ČLK Ilustrační foto: shutterstock.com personální marasmus, do kterého propadá stále více našich nemocnic. A to je pořád ještě ta lepší možnost. Zvyšováním DPH, které tvrdě dopadá na zdravotnictví, a současným zmrazením plateb pojišťovnám za tzv. státní pojištěnce, které i v roce 2013 zůstanou již čtvrtým rokem na úrovni pouhých 723 Kč/ měsíc, nekompetentní vláda problémy zdravotnictví dokonce aktivně prohlubuje. Kvůli stárnutí populace a rozvoji medicíny rostou výdaje na zdravotnictví i potřeba kvalifikovaného personálu ve všech vyspělých státech světa. Zatímco v roce 2000 tvořily výdaje na zdravotnictví v rámci klubu třiceti nejvyspělejších států OECD v průměru 7,8 % HDP, tak v roce 2008 se tento podíl zvýšil na průměrných 9,0 %. Obdobně, i když mnohem pomaleji, rostly výdaje na zdravotnictví i v České republice, konkrétně z 6,6 % HDP na 7,2 % HDP. V uplynulé dekádě se počet lékařů v zemích OECD zvyšoval v průměru každoročně o 2,0 %. Počet lékařů rostl i v ČR, i když se tak dělo rovněž pomalejším tempem, konkrétně o 1,6 % každým rokem. Tato tvrdá statistická data usvědčují ze lži politiky, kteří se nám snaží namluvit, že české zdravotnictví je neefektivní, že živí nadbytek lékařů nebo že výdaje na zdravotní péči u nás rostou neudržitelným tempem. Opak je pravdou. Při mezinárodním srovnání výsledků léčby, kvality a dostupnosti lékařské péče vypadá české zdravotnictví na první pohled jako zázrak efektivity. Příčinou této zdánlivě vysoké efektivity je však nízká cena lidské práce. V porovnání s vyspělými státy naprosto nedůstojná úroveň odměňování zaměstnanců ve zdravotnictví spolu s nedoceněním práce lékařů i ostatních zdravotníků v úhradách od pojišťoven umožňují fungování zdravotnictví slušné kvality za malé peníze, a to navzdory skutečnostem, že léky, materiály i přístroje nakupujeme za světové ceny, navzdory rostoucím cenám potravin i energií, navzdory korupci a zlodějnám, které zdravotnictví pouští žilou prostřednictvím předražených staveb a nákupů. Lékaři ale všech těch nepořádků již mají dost a nemají chuť nechat ze sebe nadále dělat hlupáky. Stále více jich tedy hlasuje nohama a odchází tam, kde si jejich práce dokáže společnost lépe vážit. Počet členů ČLK Počet členů lékařské komory (Tab. 1) sice mírně narůstá, avšak lékařů pracuje v českém zdravotnictví ve skutečnosti stále méně. Tento zdánlivý rozpor má velmi prosté vysvětlení. V rámci EU stačí lékaři být registrován u jed- tempus medicorum / červen4 TEMPUS MEDICORUM né komory a může klidně s využitím statutu hostujícího lékaře pracovat v jiné zemi. Vzhledem k velmi nízkým členským příspěvkům, které od svých členů naše komora vyžaduje, je pro řadu lékařů výhodné zůstávat členy ČLK i poté, co již pracují v zahraničí. Početně nejsilnější lékařské obory Situace, kdy počet praktických lékařů starších šedesáti let je dvouapůlkrát vyšší než počet praktiků ve věku do čtyřiceti let, neznamená nic jiného, než že bez zásadních změn dojde do deseti let ke kolapsu tohoto klíčového oboru. A skutečnost, že v celé republice nepracuje ani celá jedna stovka praktických pediatrů mladších čtyřiceti let, zatímco počet pracujících seniorů starších šedesáti let je šestkrát vyšší, nemůžeme nazvat jinak než personální katastrofou praktického dětského lékařství (Tab. 2). Věkové složení lékařů Tabulka 2: Početně nejsilnější lékařské obory (stav k ) Obor Počet lékařů Do 40 let Nad 60 let Feminizace PL ,5 % Interna ,7 % Gyn.-por ,9 % Chirurgie ,3 % PLDD ,8 % ARO ,0 % Zdroj: ÚZIS Tabulka 3: Pracující lékaři stárnou Podíl dané věkové skupiny mezi pracujícími lékaři Do 50 let Nad 60 let ,5 % ,0 % 11,5 % ,1 % ,5 % 18,5 % Zdroj: ÚZIS 1995 skupinu 10,5 % a v roce 2000 jich bylo 11,5 %. Demografická katastrofa však vypukla v uplynulé dekádě. V roce 2005 tvořili lékaři nad 60 let 14,1 % a v roce 2010 již neskutečných 18,5 % ze všech pracujících lékařů! Naproti tomu podíl lékařů mladších padesáti let se z 67 % v roce 2000 snížil za jedno desetiletí na pouhých 52,5 % v roce Průměrný věk pracujících lékařů podle oborů Z tabulky vyplývá, že proces stárnutí se týká všech lékařských oborů, avšak průměrný věk praktických lékařů je již opravdu alarmující (Tab. 4). Pokračující feminizace medicíny Příčinu, proč se medicína stává stále více ženským povoláním, je třeba hledat rovněž v oblasti ekonomické. Ve většině rodin je uplatňován tradiční model, kdy se muž svojí prací snaží získat peníze pro rodinu, zatímco jeho manželka se vedle svého povolání navíc ještě stará o děti a domácnost. A mladí muži pochopili, že dříve a mnohem snáze vydělají větší peníze v jiných oborech, než je zdravotnictví, a jiným způsobem než prací lékaře. Pokud nedojde k zásadní změně v ohodnocení lékařské práce, čeká během jednoho, maximálně dvou desetiletí medicínu osud školství. Lékař muž bude takovou raritou, jakou dnes představuje učitel na základní škole. Pokračující feminizaci medicíny můžeme nejlépe pozorovat na lékařských fakultách (Tab. 5). Zatímco v roce 2001 bylo mezi promujícími 47,6 % lékařek, v roce 2010 tvořily ženy již 69 % čerstvých absolventů magisterského studia v oboru všeobecné lékařství. Tabulka 5: Pokračující feminizace medicíny ,9 % ,0 % ,5 % ,3 % ,7 % Zdroj: ÚZIS Procento žen lékařek Počet absolventů lékařských fakult Pokles počtu mediků se sice podařilo zastavit a počet absolventů se v posledních dvou letech opět přehoupl přes hranici tisícovky, avšak značnou část mladých lékařů produkují naše fakulty takříkajíc na export (Tab. 6). Tabulka 6: Počet absolventů LF Absolventi magisterského studia v oboru všeobecné lékařství Rok promoce Počet absolventů Procento žen ,6 % ,4 % ,4 % ,2 % Stárnutí pracujících lékařů České zdravotnictví se stává stále více závislým na práci lékařů důchodového věku, kteří zčásti díky nadšení pro medicínu a dílem bohužel též kvůli prostému strachu z dramatického propadu životní úrovně nadále ordinují namísto toho, aby si tak jako jejich kolegové ze Západu užívali zasloužilého odpočinku (Tab. 3). Mezi pracujícími lékaři tvořili kolegové a kolegyně starší šedesáti let v roce Tabulka 4: Průměrný věk lékařů dle oborů PLDD 51,1 52,3 53,5 PL 51,5 52,2 53,0 Gyn.-por. 46,4 46,8 47,2 Chirurgie 44,4 45,3 46,1 Interna 41,6 42,3 43,2 Zdroj: ÚZIS ,3 % ,4 % ,0 % Zdroj: ÚZIS Emigrace lékařů měnící se v exodus Naši vládu, která považuje lékaře za parazity, kteří svojí nekalou činností, tedy léčením pacientů, zbůhdarma odčerpávají prostředky z veřejného zdravotního pojištění, které pak 4 tempus medicorum / červen 20125 PERSONÁLNÍ KRIZE Tabulka 7: Kteří lékaři odchází z ČR obor Obor Počet lékařů v oboru PL Interna Chirurgie Gyn.-por PLDD Pediatrie 14 ARO Zdroj: ČLK - Analýza žadatelů o certifikát potvrzující jejich profesní bezúhonnost Počet certifikátů chybějí na (z pohledu politiků) mnohem užitečnější projekty, které si my prostí občané ve své neznalosti často pleteme se zlodějnou, demografická bomba tikající mezi lékaři nezajímá. Proto Ministerstvo zdravotnictví ČR ani nevede statistiku, kolik lékařů a s jakou kvalifikací naši zemi z ekonomických důvodů opouští. Nejpřesnějším zdrojem informací o exodu lékařů jsou tedy údaje lékařské komory. Každý lékař, který chce odejít do zahraničí a pracovat v některé zemi EU, potřebuje od ČLK tzv. certifikát o profesní bezúhonnosti, tedy jakýsi výpis z rejstříku trestů. Lékařům odcházejícím hned po promoci, kteří u nás nikdy v oboru nepracovali, vystavuje komora tzv. certifikát o nečlenství. Počet vydaných certifikátů se však nerovná počtu odcházejících lékařů. Ve skutečnosti emigrují jen dvě třetiny z lékařů, kteří si nechají od ČLK příslušné dokumenty vystavit. Přibližně třetina žadatelů zůstává z nejrůznějších důvodů doma. I tak však těch zhruba 450 lékařů, kteří každoročně odcházejí, tvoří téměř polovinu počtu čerstvých absolventů. Emigrace lékařů se dramaticky zvýšila a zatím kulminovala v roce Zvýšení platů, k němuž díky akci Děkujeme, odcházíme došlo v loňském roce, dokázalo exodus lékařů přibrzdit, avšak nikoli zastavit. Jak stoupne počet emigrantů poté, co lékařům dojde, že je ministr Heger s premiérem Nečasem podvedli a žádné další zvyšování platů nebude, to se můžeme pouze dohadovat. Pokud si však lékaři další zlepšení pracovních a finančních podmínek nevybojují silou, pak nic dobrého české zdravotnictví a naše pacienty nečeká. Ilustrační foto: shutterstock.com Inzerce A tempus medicorum / červen6 TEMPUS MEDICORUM Nikoho asi příliš nepřekvapí, že dvě třetiny z lékařů, kteří kvůli penězům odcházejí pracovat do zahraničí, jsou muži. Vedle převažujícího počtu mediček mezi studenty lékařských fakult je právě emigrace mužů další příčinou intenzivní feminizace medicíny. Lékařská komora provedla v letech 2008 a 2009 podrobnou analýzu toho, jací lékaři vlastně od nás odcházejí. Výzkum potvrdil naše podezření, že nejvíce prchají anesteziologové, chirurgové a internisté, zatímco praktičtí lékaři pro dospělé i praktičtí pediatři se nikam do ciziny nehrnou (Tab. 7). Lékaři odcházející z ČR podle věku Nejenom kvůli nízkým platům, ale také kvůli rozpadu specializačního vzdělávání, jehož podmínky se po zásazích ministerstva zdravotnictví daří mladým lékařům plnit stále obtížněji, roste v posledních letech počet lékařů, kteří utíkají za hranice hned po promoci (Tab. 8). V roce 2008 komora těmto absolventům vystavila 50 potvrzení o nečlenství, zatímco v roce 2011 si o tento dokument zažádalo již 172 čerstvých lékařů. Přesto však polovinu všech emigrantů tvoří plně kvalifikovaní lékaři ve věku 30 až 40 let, tedy kolegové, kteří mají před sebou velmi dlouhou profesní kariéru a jejichž ztráta je tudíž pro české zdravotnictví nejbolestnější. Růst závislosti na práci cizinců Tabulka 8: Kteří lékaři odchází z ČR věk Věk Celkem Do ,0 % ,5 % ,6 % ,3 % Nad ,6 % Celkem ,0 % K tomuto počtu je třeba připočítat 114 absolventů LF, kteří v letech 2008 a 2009 odešli, aniž by začali v ČR jako lékaři pracovat. Z ČR odchází zejména perspektivní plně kvalifikovaní lékaři ve věku let, kteří mají před sebou dlouhou profesní kariéru. Zdroj: ČLK - Analýza žadatelů o certifikát potvrzující jejich profesní bezúhonnost Tabulka 9: Roste závislost na práci cizinců Zdroj: MPSV Počet lékařů cizinců Nikoho asi příliš nepřekvapí, že kvůli faktické absenci jazykové bariéry představují tři čtvrtiny v Česku pracujících lékařů Slováci (Tab. 9). Zaplať pánbůh za ně. Pokud by se zvýšily platy na Slovensku a tito kolegové a kolegyně by se vrátili domů, naše zdravotnictví by nejspíše zkolabovalo. Navzdory ochotě slovenských lékařů pracovat za české mzdy zůstávalo podle údajů úřadů práce koncem roku 2011 v nemocnicích dlouhodobě neobsazených 465 lékařských míst. Personální devastace českého zdravotnictví se prohlubuje již řadu let a vzhledem k tomu, že studium na lékařské fakultě trvá šest let a další čtyři až pět let se mladý lékař připravuje na složení atestace, nemůžeme očekávat nějaké rychlé zlepšení ani v případě, kdyby zodpovědnost nesoucí politici náhle dostali rozum a zdravotnictví podpořili. Řešení musí zahrnovat celý soubor opatření a nebude rychlé a jistojistě nebude ani laciné. Jak řešit nedostatek lékařů, pokud nechceme připustit pokles úrovně české medicíny? Zvýšení počtu studentů lékařských fakult, které je podmíněno růstem státní podpory univerzitám. Formální školné fakulty nevytrhne a vysoké školné by snížilo zájem o studium. Zásadní změny ve specializačním vzdělávání, aby mladí lékaři nebyli ve fakultních nemocnicích zneužívanými nevolníky. Zvýšení ceny práce lékaře. Zvýšení příjmů lékařů za základní pracovní dobu. Inspirací by nám mohly být tarifní tabulky, podle nichž se řídí odměňování lékařů v německých nemocnicích, do kterých směřuje většina našich ekonomických emigrantů. Změny v organizaci práce, které lékaře osvobodí od zbytečné administrativy. Dodržování zákoníku práce i evropské směrnice o pracovní době sice zvýší počet lékařů, které potřebují naše nemocnice, ale zrušení nadměrné přesčasové práce při zachování příjmů bude lékaře motivovat k tomu, aby neodcházeli. Pracovní přetížení je vedle nízkého platu a špatného systému specializačního vzdělávání totiž třetím lékaři nejčastěji uváděným důvodem rozhodnutí emigrovat. Zrušení bariéry mezi nemocnicemi a soukromými lékaři. Stav, kdy se na zajišťování nepřetržité lékařské péče podílí pouhá třetina lékařů, je neudržitelný. Žádným jiným způsobem než ekonomickou atraktivitou však nelze v demokratické společnosti s tržní ekonomikou nutit soukromé ambulantní lékaře k tomu, aby se spolupodíleli na zajišťování ÚPS či LSPP. Není pochyb o tom, že prohlubující se personální devastace českého zdravotnictví ohrožuje dostupnost, kvalitu a bezpečnost zdravotní péče. Smíříme se s tím? Nebo s tím dokážeme ve spolupráci s našimi pacienty něco udělat? Milan Kubek Ilustrační foto: shutterstock.com 6 tempus medicorum / červen 20127 PERSONÁLNÍ KRIZE Praktičtí lékaři personální krize Předseda Sdružení praktických lékařů píše předsedovi vlády Vážený pane předsedo vlády, tímto dopisem reaguji na Vaše přání být podrobněji seznámen se situací v personálním zabezpečení primární péče. Na společném setkání se zástupci ambulantního sektoru dne jsem Vás informoval o personální situaci v odbornosti všeobecného praktického lékařství (VPL) a upozornil jsem Vás na nebezpečí, spočívající v omezení dostupnosti základní zdravotní péče, pokud nebude odpovídajícím způsobem a s plnou vážností řešeno průběžné doplňování odcházejících lékařů mladými kvalitními absolventy. Před 3 lety se podařilo ve spolupráci s tehdejším vedením ministerstva (ministr Julínek, nám. Hellerová) zavést systém rezidenčních míst s prioritou kladenou právě na doplnění stavu praktických lékařů a některých dalších vybraných oborů. Na základě demografických ukazatelů byly alokovány zdroje umožňující zařadit do specializační přípravy v oboru VPL cca 150 mladých lékařů. Tedy počet odpovídající potřebám udržení potřebné sítě praktických lékařů v ČR k zajištění kvalitní a dostupné primární péče. Zásahem současného vedení MZ však došlo k opuštění priorit s potřebou zaměřit se na nedostatečně saturované odbornosti a zdroje byly rovnoměrně přiděleny všem specializacím. Jsou tak podporovány i ty specializace, které to nepotřebují. Tím došlo k razantnímu snížení finančních prostředků na výcvik nových praktických Inzerce A lékařů, které se projevilo nejen snížením částky na výcvik jednoho VPL, ale i snížením počtu rezidenčních míst z původních cca 150 míst na 75 v letošním roce. Snížení dotace na jedno rezidenční místo VPL z Kč na Kč mj. znamená, že měsíční příjem rezidenta VPL je o 7000 nižší oproti rezidentovi v nemocnici (z těchto financí jsou hrazeny nejen mzdové prostředky rezidenta, ale i platba za stáže v nemocnicích, která často činí 5000 Kč měsíčně). Není divu, že za těchto podmínek hrozí na jedné straně razantní snížení zájmu absolventů o práci praktického lékaře, na druhé straně pak pokles zájmu akreditovaných pracovišť praktických lékařů- -školitelů absolventy přijímat, neboť krom náročné odborné a organizační složky celého procesu musejí takového školence dotovat z vlastních soukromých zdrojů. Dle zahraničních zkušeností je kvalitní a kompetentní primární péče schopna obstarat naprostou většinu potřebných zdravotních služeb a stěžejním způsobem tak plnit hlavní roli v efektivním využití omezených zdrojů. Svým preventivním zaměřením pak zcela zásadním způsobem ovlivňuje i zdravotní stav celé populace. Vážený pane předsedo vlády, domnívám se, že z výše uvedených důvodů se podpora primární péče stala jednou z priorit programového prohlášení Vaší vlády. Se znepokojením však musím konstatovat, že i přesto, že ministr byl podrobně informován, postoj současného vedení MZ k této problematice nejenže tento zájem nerespektuje, ale výhledově bude příčinou insuficience dostupné, kvalitní a přitom relativně levné základní péče v České republice. Vzhledem k nutnosti urychleného řešení a nápravy současné situace si Vás, pane premiére, dovoluji požádat o Vaši angažovanost alespoň při iniciaci potřebných jednání se zástupci státu. Děkuji za Váš zájem a čas. Se srdečným pozdravem MUDr. Václav Šmatlák, předseda Sdružení praktických lékařů ČR, v Praze 11. dubna 2012 Ilustrační foto: shutterstock.com tempus medicorum / červen8 TEMPUS MEDICORUM Výdaje na zdravotní péči klesají Nedostatek peněz je jedním ze základních problémů českého zdravotnictví. Pouze kvůli nízké ceně práce lékařů a ostatních zdravotníků dosahuje naše chronicky podfinancované zdravotnictví výsledky srovnatelné s vyspělými evropskými státy. Jak dlouho ještě? Jak dlouho ještě budou politici zneužívat trpělivosti naší? Nabízí se parafráze slavné Ciceronovy řečnické otázky. Ilustrační foto: shutterstock.com Výdaje na zdravotní péči v České republice v roce 2010 poprvé v novodobé historii meziročně klesly o téměř tři procenta na 284,1 miliardy korun. O 1,3 mld. Kč se oproti roku 2009 snížila rovněž výše spoluúčasti pacientů a hotovostní platby tak vytáhly z našich kapes 41,9 miliardy. Více než v předchozím roce jsme zaplatili u zubaře a za volně prodejné léky. Vládní škrty, zejména rozhodnutí nevalorizovat platby státu za děti, důchodce a nezaměstnané zdravotním pojišťovnám, postihly ekonomicky celé zdravotnictví. Z dlouhodobého hlediska se výdaje pochopitelně zvyšují, a to nejenom kvůli inflaci a růstu ceny práce, ale zejména díky moderním technologiím a vinou stále dražších léků. Spoluúčast pacientů je přitom nejrychleji rostoucí položkou. Zatímco za uplynulých deset let se celkové výdaje na zdravotní péči zvýšily o 94 %, spoluúčast vzrostla o 300 %. Z celkových výdajů na zdravotní péči zaplatily pojišťovny 75 %, veřejné rozpočty 9 % a soukromé výdaje tvořily 16 %. Podíl zdravotních pojišťoven na úhradě zdravotní péče zůstává již několik let stabilní okolo tří čtvrtin veškerých výdajů. Avšak zatímco za posledních deset let výdaje pojišťoven stouply o 85 %, loni oproti roku předchozímu naopak o 3 % klesly! Stagnaci úhrad a zpřísnění regulací pocítili jak soukromí lékaři, tak i nemocnice. V roce 2010 bylo v Česku devět zdravotních pojišťoven, staraly se o téměř 10,4 milionu klientů a vydaly téměř 214 miliard korun. Na péči daly v průměru na jednoho muže korun a na jednu ženu korun. Skutečnost, že péče o jednu ženu je v průměru dražší než o jednoho muže, má jednoduchá vysvětlení. Ženy prostě žijí déle. Spoluúčast pacientů se přehoupla nad hranici 40 miliard v roce 2008, kdy byly zavedeny regulační poplatky. V porovnání s rokem 2009, kdy tyto výdaje vystoupaly na zatím nejvyšší hodnotu 43,1 miliardy korun, se o rok později snížily o tři procenta na 41,9 miliardy korun. Největší část, 62 procent, tvořily platby za léky a prostředky zdravotnické techniky, v roce 2010 dosáhly 26 miliard. V roce 2010 se o více než o 12 % snížily výdaje domácností za ambulantní lékařskou péči. Z toho se dá usuzovat, že velká část domácností omezila svá vydání za nadstandardní materiály a nadstandardní služby. Za regulační poplatky pacienti v roce 2010 zaplatili 5,6 miliardy korun, je to o tři procenta méně než v roce předchozím. Přispělo k tomu zejména zrušení poplatků u lékaře pro děti od dubna Bohužel tuto úsporu domácnostem zaplatili ze svého lékaři, kteří se o dětské pacienty starají. Podíváme-li se podrobněji na strukturu tzv. regulačních poplatků, zjistíme, že v roce 2010 pacienti zaplatili nejvíce (48 %) za poplatky za léky na recept, 27 % za vyšetření u lékaře a 22 % za hospitalizaci. Poplatky za pohotovost tvořily pouhá 3 %. Přestože podíl výdajů za léky a prostředky zdravotnické techniky od roku 2005 v ČR mírně klesá, v roce 2009 tvořil 23 % celkových nákladů na zdravotní péči. Průměr zemí Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD) je přitom pouhých 19 %. Tento rozdíl je vysvětlitelný tím, že zatímco za léky platíme světové ceny, cena práce zdravotníků zůstává značně nesvětovou. S ohledem na náš životní styl a podíl civilizačních chorob na celkové morbiditě asi nikoho nepřekvapí, že nejnákladnější diagnózou pro zdravotní pojišťovny jsou nemoci oběhové 8 tempus medicorum / červen 20129 Financování zdravotnictví Vývoj platby za státní pojištěnce Od Měsíční platba státu v Kč Od Měsíční platba státu v Kč ČLK bude i nadále prosazovat spravedlnost v platbách zdravotního pojištění jako nezbytnou podmínku spravedlivé reformy zdravotnictví. Bez splnění této podmínky ČLK může jen obtížně souhlasit s plány vlády na zvyšování spoluúčasti pacientů na úhradě zdravotní péče. Usnesení představenstva ČLK schváleno jednomyslně soustavy. Výdaje na jejich léčení se za deset let (od roku 2000) zvýšily ze 7,5 na 26,8 miliardy korun, tedy na čtyřnásobek. Na léčení rakoviny bylo v roce 2010 vynaloženo 19,2 miliardy a na nemoci trávicí soustavy 13,2 miliardy korun. S využitím dat ČSÚ připravil Milan Kubek Heger: Když stát za své pojištěnce nedá víc, musejí se peníze najít ve zdravotnictví Utlumení růstu platů i rozvoje medicíny a větší důraz na efektivitu znamená podle ministra Leoše Hegera (TOP 09) pro zdravotnictví rozhodnutí vlády z , že příští rok nezvýší platby pojistného za děti, důchodce či nezaměstnané. Zdravotnictví o peníze přijde tím, že stoupne DPH a skončí daňové úlevy pro zdravotnické prostředky. Chybět tak bude přinejmenším sedm miliard korun. Ročně spotřebuje zdravotnictví kolem 300 miliard. Peníze jsou potřeba na zvyšování platů a na rozvoj medicíny. Když nebudou, bude se muset obojí tlumit. Co se neušetří útlumem mezd a rozvoje medicíny, musí se ušetřit vnitřní efektivitou, řekl ministr ČTK. Heger je přesvědčen, že ve zdravotnictví je pořád ještě hodně neefektivního, takže prostor pro úspory je. Příkladem jsou podle něj předražené zakázky na nákupy přístrojů a vybavení pro nemocnice. Ministr jako jeden z prvních kroků po svém nástupu do funkce zveřejnil protikorupční strategii, kterou se musejí státní nemocnice řídit. Nynější sazby DPH 14 a 20 procent stoupnou od příštího roku na 15 a 21 procent, zdravotnictví se přitom muselo vypořádat s předchozím zvýšením dolní sazby z 10 na 14 procent. Ilustrační foto: archiv ČTK Platby státu na zdravotní pojištění takzvaných státních pojištěnců se naposledy zvyšovaly v roce 2010 na 723 korun, od té doby se neměnily a pro příští rok se ani měnit nebudou. Heger nepochodil na vládě s návrhem, aby měsíční platba státu za jednoho pojištěnce stoupla o 49 korun na 772 korun. Systému by to přineslo za rok 3,6 miliardy, zmírnil by se tak dopad zvýšené DPH. Ministerstvo financí však označilo návrh za nereálný a vláda se k jeho názoru přiklonila. Evidentně to znamená, že systém bude tlačit na vyšší efektivitu, potvrdil náměstek Petr Nosek. Zdravotnictví bude muset odvést v DPH letos navíc čtyři miliardy korun, příští rok další tři miliardy. Zhruba miliardu by mu naopak mohlo přinést zrušení daňových stropů. ČTK Poznámka: Zdá se, že naše vláda a ministerstvo zdravotnictví zastávají názor, že zdravotnictví by dosáhlo největší efektivity po svém zrušení. České zdravotnictví přitom podle objektivních statistických dat představuje v mezinárodním srovnání zázrak efektivity. Ta je bohužel vykoupena nízkou cenou lidské práce a dosahovaná na úkor příjmů lékařů a ostatních zdravotníků. Naskýtá se otázka, kam až bude muset česká medicína klesnout, aby byli naši reformátoři spokojení. Milan Kubek Ilustrační foto: shutterstock.com tempus medicorum / červen10 TEMPUS MEDICORUM Ilustrační foto: shutterstock.com Ambulantní specialisté požadují zvýšení úhrad Změna zákona prosazená ministrem Hegerem zkrátila lhůty pro jednání poskytovatelů zdravotní péče s pojišťovnami a výrazně tak zkomplikovala možnost dohody smluvních partnerů, kteří v době jednání nemohou disponovat aktuálními ekonomickými daty. Navzdory tomu, že se Ministerstvo zdravotnictví ČR tímto způsobem snaží nahrazovat demokratické jednání smluvních partnerů svým vlastním autoritativně byrokratickým rozhodováním, přisuzuje ČLK dohodovacímu řízení velký význam. Zejména v segmentu ambulantní specializované péče, kde si ČLK o. s. díky velkému počtu obdržených plných mocí drží pozici nejsilnějšího vyjednavače, neseme velký díl spoluzodpovědnosti za ekonomiku soukromých lékařských praxí. Tomu odpovídá pozornost, kterou komora dohodovacímu řízení věnuje. Dne se na půdě ČLK konalo jednání zástupců segmentu ambulantní specializované péče, jehož účastníci se shodli na společném návrhu, který předloží zdravotním pojišťovnám. Návrh je platný pouze v případě, pokud nevstoupí v účinnost tzv. kultivace Seznamu zdravotních výkonů, která v dosud známé podobě nevalorizuje mzdové a režijní náklady zdravotnických zařízení. Pokud by byl takto neuspokojivým způsobem Seznam zdravotních výkonů změněn, požadujeme zásadní valorizaci hodnoty bodu a úpravu regulačních mechanismů. Základní teze návrhu: Posun referenčního období tak, aby jím pro rok 2013 bylo vždy příslušné pololetí roku Navýšení hodnoty bodu pro odbornosti zvlášť ve vyhlášce nevyjmenované na hodnotu 1,15 Kč za bod, proporcionální navýšení hodnoty bodu i pro ostatní odbornosti. Zachování existence degresivní hodnoty bodu pro výkony nad limit plné úhrady, a to s navýšením její hodnoty na 0,50 Kč/bod. Limit na všechny regulace (předpis léků, zdravotnických prostředků, indukované péče, ZÚM a ZÚLP) na úrovni minimálně 115 % proti roku Aby jedním z kritérií pro uplatnění či neuplatnění regulačních srážek bylo i maximální procento zdravotnických zařízení, která by měla regulována. Navrhujeme, aby bylo regulováno maximálně 5 % všech zdravotnických zařízení, která limity překročí nejvíce. Limit pro vynětí z regulačních limitů pro PZT snížit z Kč na 5000 Kč. Zohlednění změny struktury prováděných výkonů u některých odborností ve změně úhrad (např. u pneumologie zrušení BCG vakcinací ). Zavést povinnost zdravotních pojišťoven prokázat před uplatněním regulací, že zdravotnické zařízení nepostupovalo správně lege artis, nepostupovalo ekonomicky a racionálně. Tedy nahradit v současnosti ze strany pojišťoven uplatňovaný princip presumpce viny zdravotnického zařízení principem presumpce neviny, kdy zdravotnické zařízení musí prokazovat, že postupovalo nejefektivněji jak medicínsky, tak ekonomicky. Zvýšení hodnoty bodu za péči o cizince, jejíž poskytování je pro zdravotnická zařízení náročnější, na 2,00 Kč/bod. Zvýšení tzv. malého počtu pojištěnců ve všech případech na 100. Milan Kubek 10 tempus medicorum / červen 201211 DOHODOVACÍ ŘÍZENÍ Ilustrační foto: shutterstock.com I laboratoře musejí z něčeho žít Společný návrh Privalabu a ČLK o. s. pro dohodovací řízení k úhradám laboratorního komplementu pro rok 2013 ČLK o. s. a sdružení privátních laboratoří Privalab podaly společný návrh. Pro oblast radiodiagnostiky zpracovaly společný návrh Grémium ambulantní radiologie a Sdružení nestátních ambulantních radiodiagnostiků. Některé základní teze laboratorního návrhu včetně stručného komentáře: 1. Pro zdravotní péči poskytovanou v odbornostech 222, , 807, , se do objemu vypočteného podle bodu 3 hodnota bodu stanoví ve výši 1,00 Kč. Tato hodnota bodu je vztažena k SZV platnému od na základě provedené,kultivace zdravotních výkonů. Aby byl tento bod plně pochopen, je nutno zmínit aktivitu většiny odborných společností, které na základě výzvy Ministerstva zdravotnictví ČR zahájily již v loňském roce aktualizaci kalkulačních listů (pouze v položkách přístrojů a materiálů) pro jednotlivé zdravotnické výkony v elektronické ( kultivované ) verzi Seznamu zdravotních výkonů (SZV). V zadání bylo deklarováno (zatím bohužel pouze ústně), že nově provedené kalkulace výkonů budou v novém SZV, platném do , dány hodnotou bodu ve výši 1 Kč. To však pouze za předpokladu, že celý proces schvalování v ministerské komisi k SZV bude ukončen do poloviny roku. 2. V případě, že zdravotnické zařízení v odbornostech 222, , 807, , prokáže zdravotní pojišťovně certifikát ISO ČSN 15189, respektive NASKL II, zvyšuje se hodnota bodu v bodu 3 o 0,10, respektive 0,05 Kč. Uvedený návrh vychází ze skutečnosti, že neustále se zvyšující požadavky plátců na dokládání kvality laboratorní práce (akreditace, audity) vedou k výraznému nárůstu režijních nákladů (vzdělanost středního i vysokoškolského personálu, odborné garance pro jednotlivé laboratorní obory, extenze systému analytické kontroly všech klíčových procesů, obměna technologií apod.). Proto jsem přesvědčen, že forma určité finanční bonifikace pro tyto laboratoře je odpovídající motivační krok. Další ustanovení jsou již spíše technického rázu, takže si je dovolím uvést v celkovém přehledu. Jsem si vědom, že v době uveřejnění tohoto článku budou známy další podrobnosti prvního kola dohadovacího řízení. Především však protinávrhy zdravotních pojišťoven. Lze jen doufat, že v současné obtížné ekonomické situaci se najde takový kompromis, který bude moci zajistit minimálně udržení stávajícího kvalitativního stavu našeho zdravotnického systému i pro rok Bylo již naznačeno ze strany ministerstva zdravotnictví, že případná nedohoda mezi poskytovateli a plátci bude mít velice pravděpodobně za následek zrušení tohoto institutu. Úhradové vyhlášky by pak byly plně v gesci ministerstva. 3. Zdravotní péče poskytovaná v hodnoceném období ve vyjmenovaných odbornostech se hradí s hodnotou bodu podle bodu 1 do objemu 100 % zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za referenční období; nad tento objem se zdravotní péče hradí s hodnotou bodu 0,80 Kč. Hodnoceným obdobím je příslušné pololetí roku 2013, referenčním obdobím příslušné pololetí roku Tento objem se vypočte takto: POPho PBro x POPro kde: PBro je celkový počet zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za referenční období, přepočtených podle seznamu výkonů ve znění účinném k Referenčním obdobím se rozumí příslušné pololetí roku POPho je celkový počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v hodnoceném období. Unikátním pojištěncem se rozumí pojištěnec uvedený v příloze č. 1 části A) bodu 2 písm. b). Hodnoceným obdobím se rozumí příslušné pololetí roku POPro je celkový počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v referenčním období. Referenčním obdobím se rozumí příslušné pololetí roku U zdravotnického zařízení, které v referenčním období neexistovalo, popřípadě které neposkytovalo péči v dané odbornosti nebo u kterého nelze objem celkové úhrady stanovit z důvodu, že vzniklo v průběhu referenčního období, nebo pokud zdravotnické zařízení poskytlo zdravotní péči 50 a méně unikátním pojištěncům, hradí zdravotní pojišťovna péči zdravotnickému zařízení výkonovým způsobem. Hodnota bodu je v tomto případě stanovena ve výši průměrné hodnoty bodu v daném segmentu z dat analytické komise. 5. Ustanovení bodu 6 se nepoužije v případě zdravotní péče poskytované zahraničním pojištěncům. 6. Zálohová platba je stanovena ve výši 1/6 úhrady referenčního období. Referenčním obdobím se rozumí dané pololetí roku Zdravotní pojišťovna může zálohovou platbu upravit podle aktuální výkonnosti zdravotnického zařízení. 7. Finanční vypořádání bude provedeno nejpozději do 90 dnů po ukončení hodnoceného období. František Musil, člen představenstva ČLK tempus medicorum / červen12 TEMPUS MEDICORUM MZ ČR pracuje na další fázi reformy zdravotnictví Tisková zpráva Ministerstva zdravotnictví ČR dla pro fungování zdravotních pojišťoven včetně složení správních rad. Transpozice směrnice Evropské unie o přeshraniční péči přinese pacientům právo obdržet náhradu nákladů na péči čerpanou v jiné zemi Evropské unie ve výši hrazené v jejich státě. Velká novela zákona o vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a novela zákona o nelékařských zdravotnických povoláních celkově zjednoduší tyto normy a zpřesní procesní pravidla. Obě novelizace budou předloženy do vlády v srpnu letošního roku. Zákon o univerzitních nemocnicích přesně vymezí jejich počet, neziskový charakter a spolupráci s lékařskými fakultami. Novela zákona o léčivech bude rozdělena do dvou fází, přičemž finální podoba nabude účinnosti Pacientům přinese větší ochranu v případě zjištěných nežádoucích účinků či padělků léčiv, zavede jednotná pravidla pro všechny subjekty v dodavatelském řetězci a zamezí nežádoucímu reexportu léčiv. Zákon o zdravotních prostředcích vymezí komplexní úpravu jejich regulace, podmínky uvádění na trh, požadavky na distribuci apod. Novela transplantačního zákona upraví pravidla pro zajištění jakosti a bezpečnosti orgánů určených pro transplantaci a přizpůsobí právní normu evropské legislativě. Zákon o hluku zavede nový systém kompetencí, odpovědnosti a dozoru nad ochranou proti hluku. Novela zákona o ochraně veřejného zdraví sladí tuto normu s evropskými směrnicemi a se správním řádem. Novela zákona č. 379/2005 Sb. pak posílí ochranu před účinky nepřímého tabákového kouře. Stanovený indikativní termín předložení vládě Ministerstvo zdravotnictví ČR intenzivně pracuje na další fázi reformy českého zdravotnictví. Ta přinese především spravedlivější přerozdělení pojistného na veřejné zdravotní pojištění, zjednodušení vzdělávání nelékařů, zpřísnění reklamy na léčivé přípravky, právo pacientů na náhradu nákladů na péči čerpanou v jiné zemi Evropské unie či větší ochranu pacientů v rámci jednotného sledování a vyhodnocování nežádoucích účinků léčiv a jejich padělků. V rámci další fáze reformy českého zdravotnictví dojde k celkem osmi novelizacím a vydány budou čtyři nové zákony. Součástí těchto změn budou i transpozice směrnic Evropské unie do české legislativy. Mezi klíčové kroky patří vytvoření právního rámce pro zdravotní pojišťovny, který vymezí pravidla pro jejich fungování, slučování či zánik, změny ve veřejném zdravotním pojištění a vznik zákona o univerzitních nemocnicích, uvedl Leoš Heger, ministr zdravotnictví, a doplnil: Všechny připravované změny přinesou pozitivní výsledky pro české pacienty, lékaře i celý zdravotnický systém a přiblíží české zdravotnictví standardům obvyklým v Evropské unii. Zároveň přispějí k dalšímu zamezení plýtvání finančními prostředky. Marek Ženíšek, 1. náměstek ministra, další reformní kroky komentoval: Jak je vidět z připravovaných návrhů, ministerstvo zdravotnictví rozhodně neusnulo na vavřínech a i přes současnou politickou situaci chce reformu zdravotnictví dokončit co nejrychleji, aby všechny tyto změny ve zdravotnictví plně fungovaly a přinášely potřebný efekt co nejdříve. Novela zákona o regulaci reklamy zpřísňuje podmínky regulace reklamy léčivých přípravků a zavádí vyšší sankce za jejich porušení. Zákon o zdravotních pojišťovnách zajistí spravedlivější přerozdělování pojistného a nastaví nová pravi- Novinky připravované pro následující období Novela zákona o regulaci reklamy Zákon o zdravotních pojišťovnách Transpozice směrnice Evropské unie o přeshraniční péči Novela zákona č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních Zákon o univerzitních nemocnicích Dvě novely zákona o léčivech (transpozice směrnice o farmakovigilanci a transpozice směrnice o padělcích léčiv) Zákon o zdravotnických prostředcích Novela zákona č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů (transplantační zákon) Novela zákona č. 379/2005 Sb. (alkohol, tabák, návykové prostředky) Zákon o hluku První čtvrtletí roku Návrh zákona, kterým se mění zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (farmakovigilance). Pozitiva pro občany: Zajištění větší ochrany pacientů za pomoci jednotného sledování a vyhodnocování nežádoucích účinků v rámci EU, sjednocení právní úpravy změn registrace s evropskou legislativou, zavedení pravidel zamezujících nežádoucím reexportům léčiv, umožnění výměny léku se závadou v jakosti za jiný (ne pouze stažení), nutnost uhradit náklady za stažený lék (vč. pacienta i zdrav. pojišťovny), zavádí nové podkategorie výdeje léčivých přípravků na lékařský předpis s omezením, zavádí registr výdejů léčivých přípravků s omezením (množstevní omezení výdeje u zneužívaných léčiv). 2. Návrh zákona, kterým se mění zákon č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy a o změně a doplnění zákona č. 468/1991 Sb., o provozování rozhlasového a televizního vysílání, ve znění pozdějších předpisů. Pozitiva pro občany: Regulace reklamy humánních léčivých přípravků zahrnuje průzkumy trhu i neintervenční poregistrační studie nebude je možné provádět za úplatu, zakazují se soutěže, loterie nebo hry, kterými lze ovlivnit předepisování či výdej léků, zákaz návštěv zástupců farmaceutických firem v ordinační době lékařů, lékař a farmaceut nesmí zaměnit a doporučit lék pacientovi, pokud by tak činil v důsledku reklamního lobbingu, upravuje se sponzoring kongresové turistiky (jen výdaje na ubytování, dopravu, stravu a registr. poplatek), vyšší sankce pro farmaceutické firmy. 12 tempus medicorum / červen 201213 reforma zdravotnictví 3. Věcný záměr zákona o univerzitních nemocnicích. Pozitiva pro občany: Vymezuje univerzitní nemocnici jako osobu sui generis, omezený počet univerzitních nemocnic, jejich taxativní výčet a přímá vazba na lékařskou fakultu, neziskový charakter účelem univerzitních nemocnic nebude dosahování zisku, nýbrž naplnění hlavní činnosti, spolupráce ministerstva zdravotnictví, vysoké školy a kraje na řízení univerzitní nemocnice, zrušení univerzitní nemocnice pouze přijetím novely zákona. Druhé čtvrtletí roku Návrh zákona, kterým se mění zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (padělky). Pozitiva pro občany: Transpozice směrnice EU k padělkům léčiv, zavedení jednotných ochranných prvků k identifikaci a ověření pravosti léčiv za účelem zabránění vstupu padělků do legální distribuční sítě, pravidla pro všechny subjekty v dodavatelském řetězci, úprava tzv. zprostředkování léčiv, zavedení požadavků na obsah a označení internetových stránek provozovaných lékárnou za účelem zásilkového výdeje léčiv. 5. Návrh zákona, kterým se mění zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon), ve znění pozdějších předpisů. Pozitiva pro občany: Upraví pravidla pro zajištění jakosti a bezpečnosti orgánů určených k transplantaci tak, aby komplexně, ve všech fázích zacházení s orgány, byla uplatněna opatření k dosažení nejvyšší možné míry jejich jakosti a bezpečnosti a minimalizovala se tak rizika spojená s odběrem a transplantací orgánů, povede k zamezení nepřípustných praktik při darování a transplantaci orgánů, včetně obchodování s lidmi, vymezí povinnosti a odpovědnost poskytovatelů zdravotních služeb, včetně povinnosti vytvořit a udržovat systém jakosti, plní záměr EU mezinárodně zajistit srovnatelný standard záruk jakosti a bezpečnosti lidských orgánů ve svých členských státech, řeší otázku odběrů orgánů od zemřelých dárců, kteří nejsou občany ČR, v souladu se směrnicí EU upravuje náhrady na pokrytí výdajů a ztrát příjmů pro žijící dárce a dále tzv. příspěvek na náklady pohřbu, který bude náležet osobě, která vypraví pohřeb zemřelému dárci orgánů. 6. Věcný záměr zákona o ochraně veřejného zdraví před hlukem a řízení hluku v komunálním prostředí (Zákon o hluku). Pozitiva pro občany: Stávající hygienické limity se nemění (odvozeny od stavu poznání vztahu mezi dávkou a účinkem expozice hluku podle WHO), nový systém kompetencí, odpovědnosti a dozoru nad ochranou proti hluku, hluk, který může negativně ovlivnit zdraví, dále pod státní zdravotní dozor (hluk z pozemní a letecké dopravy, hluk stacionárních zdrojů), hluk, který nemůže negativně ovlivnit zdraví a je otázkou akustického komfortu, převede pod pravomoc obcí (hlasy lidí, zvuky zvířat, hluk z koncertů, sportovních a společenských aktivit), hluk z dopravy zahrnout do územněplánovací dokumentace pomocí hlukových zón (zóny stanoveny na základě výpočtových hlukových map podle Směrnice 2002/49/EC). 7. Návrh zákona, kterým se mění zákon č. 379/2005 Sb., o opatřeních k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami a o změně souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Pozitiva pro občany: Dále posílí ochrany před účinky nepřímého tabákového kouře, zlepší vymahatelnost práva, a to zejména v souvislosti se zákazem prodeje alkoholických nápojů/tabákových výrobků osobám mladším 18 let, reviduje typy odborné péče pro osoby škodlivě užívající návykové látky atd. Třetí čtvrtletí roku Návrh zákona, kterým se mění zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění pozdějších předpisů. Pozitiva pro občany: Zrušení odborného dohledu k výkonu povolání není potřeba získat osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu snížení administrativní zátěže, výkon povolání pod odborným vedením pouze ve specializační přípravě, u absolventů (v době na zapracování) nebo po přerušení výkonu povolání delším než 5 let, odstranění duplicitního vzdělávání na VOŠ a Bc. u oborů se stejnými výstupními činnostmi reakce na demografický vývoj, navýšení kompetencí, požadavky praxe, soulad s právními předpisy, zjednodušení a zpřehlednění celého zákona, celoživotní vzdělávání povinnost každého zdravotnického pracovníka, převedení odpovědnosti za jeho plnění na zaměstnance, zaměstnavatele a odborné společnosti, zrušen kreditní systém, úpravy akreditace a činnosti akreditační komise více komisí, flexibilnější a přitom více individualizovaný systém, preference kombinovaných forem studia pro specializační vzdělávání v navazujících magisterských programech, nejdříve získat praxi v odbornosti, související úpravy navazující legislativy vyhláška o činnostech, katalog práce, vyhláška o minimálních požadavcích na vzdělávací programy. Čtvrté čtvrtletí roku Návrh zákona o zdravotních pojišťovnách. Pozitiva pro občany: Zajištění spravedlivějšího, vícekriteriálního přerozdělení pojistného na veřejné zdravotní pojištění, posílení principů transparentní veřejné obchodní soutěže při nákupu péče (služeb) ze strany zdravotních pojišťoven, lepší vymezení pravidel pro fungování, slučování i zánik pojišťoven, správní rady budou primárně složeny z odborníků méně politických vlivů. 10. Návrh zákona o zdravotnických prostředcích. Pozitiva pro občany: Komplexní úprava regulace zdravotnických prostředků, kodifikuje podmínky uvádění zdravotnických prostředků na trh, distribuce, výdej/prodej, používání v nemocnicích apod., zpřísní požadavky na distribuci a manipulaci se zdravotnickými prostředky, nově upraví regulace úhrad zdrav. prostředků ze zdravotního pojištění úhrady na principu za stejný efekt stejná úhrada. Vlastimil Sršeň, tiskový mluvčí MZ ČR tempus medicorum / červen14 TEMPUS MEDICORUM Ilustrační foto: archiv ČLK Tucet doporučení Zdravotní komise ČSSD pro nápravu zdravotní politiky v ČR po vstupu ČSSD do vlády 1. Aktuálně je třeba zabránit umělému ožebračování veřejných nemocnic a jejich následným privatizacím či dlouhodobým pronájmům, neúměrnému nařeďování sítě a snižování dostupnosti či kvality zdravotní péče pro občany. Nedovolit organizační a vlastnické změny majetku veřejných zdravotnických zařízení včetně pronájmů. 2. Přejít na model jedné zdravotní pojišťovny pro úhradu potřebné péče z veřejného zdravotního pojištění, spravedlivě dořešit platby OSVČ a státních pojištěnců. Zajistit trvalé odstranění příjmových stropů pro platby zdravotního pojištění. S ohledem na dosavadní vývoj navrhnout zvýšení zdravotního pojistného o 0,8 1,0 %, třeba formou nového ošetřovatelského pojistného či přesměrováním spotřební daně za tabák a alkohol do zdravotnictví, které nese náklady toxikomanií. Aktuálně je třeba odmítnout dvousložkové zdravotní pojištění, neboť v našich podmínkách přináší riziko vyvádění potřebných prostředků mimo systém. 3. Provést neprodlenou revizi přijatých reformních zdravotních zákonů a návazných ustanovení a po odborné i veřejné diskusi z nich odstranit ustanovení asociální, chybná, zbytečná a nekonzumovatelná. 4. Hrazeným standardem musí být péče v daném případě potřebná a nejefektivnější, nikoli účtařsky nejlevnější, jak je nyní chybně definována reformním zákonem, který nezohledňuje případné zdravotní, ekonomické a sociální ztráty a postrádá odborná hlediska. 5. Redukovat počet i výši poplatků, příplatků a doplatků ve zdravotnictví na zdůvodnitelné a sociálně únosné minimum, přijatelné i pro seniory. 6. Odstranit chyby v lékové politice, napravit disproporce v doplácení na léky, v lékárnách zavést transparentnější výkonový systém namísto systému marží. 7. Propojit a sjednotit odborné a oborové řízení zdravotnictví na celostátní úrovni s organizačním řízením v regionech, ustavení krajských a celostátních odborníků či koordinátorů v úzké spolupráci s ČSL JEP a ČLK. 8. Reorganizovat Hygienickou službu, zabránit omezování jejích kompetencí a rozpadu, vypracovat reálnou koncepci veřejné ochrany zdraví jako nutný základ zdravotní politiky státu. 9. Sjednotit systém odměňování zdravotnických pracovníků nemocnic financovaných z veřejného zdravotního pojištění na základě jejich kvalifikace a funkčního postavení. Zamezit porušování pracovního práva při zaměstnávání a výchově zejména mladých zdravotníků. 10. Přepracovat, stabilizovat a sjednotit organizaci a financování specializačního vzdělávání zdravotníků. Uvést do souladu regulace prováděné státem a profesními komorami. Kontinuita a kvalita specializačního vzdělávání je určující pro úroveň zdravotní péče. Současný stav působí nestabilitu, nespokojenost a odchody mladých zdravotníků. 11. Podpořit a sjednotit účelný a státem zabezpečený rozvoj elektronizace zdravotnictví, zavádění elektronických receptů a sdílení dat poskytovatelů zdravotnických služeb ku prospěchu pacienta. Striktně však odmítnout neefektivní a pochybné projekty, jako je třeba polosoukromý IZIP. Odlišit prospěšné zdravotní registry od zbytečných a potenciálně zneužitelných a tyto neprodleně rušit. Zlepšit ochranu osobních údajů a přístupových oprávnění. 12. Vyřešit financování a organizaci zdravotně-sociální péče v meziresortní spolupráci Ministerstva zdravotnictví ČR a Ministerstva práce a sociálních věcí ČR. Za ZK ČSSD Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., předseda Zápis z jednání Zdravotní komise ČSSD 1. ZK ČSSD po podrobné diskusi nad hlavními problémy zdravotní politiky a se zohledněním aktuálního vývoje v ČR formulovala a přijala materiál s názvem Tucet doporučení Zdravotní komise ČSSD pro nápravu zdravotní politiky v České republice po vstupu ČSSD do vlády a podle toho postupuje vedení ČSSD. 2. ZK ČSSD se shodla, že bude účelné uspořádat další jednání Zdravotní komise společně se Sociální komisí ČSSD pro diskusi nad průnikovými problémy. 3. ZK ČSSD předpokládá, že po souhlasu vedení s materiálem Tucet doporučení bude jednotlivé body dále rozpracovávat ve specializovaných expertních skupinách. Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., předseda ZK ČSSD V Praze tempus medicorum / červen 201215 reforma zdravotnictví / ZÁKON O ZDRAVOTNÍCH SLUŽBÁCH Ilustrační foto: shutterstock.com Komora odstraňuje škody napáchané ministrem Hegerem Rychlá novela zákona o zdravotních službách Česká lékařská komora vyzvala ministra Hegera, aby připravil okamžitou novelizaci zákonů, které komplikují práci lékařům a narušují vztah mezi pacienty a lékaři. Komora zároveň deklarovala svoji připravenost ministerstvu zdravotnictví pomoci při tvorbě i prosazování těchto nezbytných novelizací. Vzhledem k nečinnosti ministerstva, jehož šéf místo chlapského přiznání své chyby nabádal lékaře k porušování svého vlastního zákona, připravily společně ČLK a Svaz pacientů ČR vlastní návrh novely zákona o zdravotních službách, který předložily Senátu ČR. Návrh si osvojili místopředsedkyně Senátu PaedDr. Gajdůšková a senátor prof. MUDr. Žaloudík, již návrh představili novinářům na společné tiskové konferenci s prezidentem ČLK. Novela by měla odstranit ta ustanovení zákona, která jsou naprosto nesmyslná a někdy i v praxi neproveditelná. Je nepřijatelné, aby zůstávala dlouhodobě v platnosti nesmyslná ustanovení, která se v rozporu s principy právního státu snaží ministr zdravotnictví bagatelizovat, když nabádá lékaře k porušování zákona, místo aby přiznal vlastní chyby a snažil se o okamžité sjednání nápravy. Podobný postoj by v zemi, jejíž politická reprezentace ctí zákony a demokratická pravidla, patrně vedl k odvolání či demisi příslušného ministra. Hlavní principy navrhované právní úpravy: Nově formulovat podmínky poskytování zdravotních služeb nezletilému pacientovi a osobě zbavené způsobilosti k právním úkonům. Souhlas zákonného zástupce či soudem ustanoveného opatrovníka se bude vyžadovat k poskytování zdravotních služeb jen v případě toho nezletilého pacienta, který není s ohledem na svůj věk a stupeň rozumové vyspělosti způsobilý vyjádřit vlastní souhlas s poskytnutím zdravotních služeb. Názor nezletilého bude zohledněn jako faktor, jehož závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti. Bude-li potřebné provést neodkladný zdravotní výkon nutný k záchraně života nebo zdraví nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům a zákonný zástupce nebo opatrovník odepře vyjádřit souhlas, bude poskytovatel oprávněn rozhodnout o poskytnutí neodkladné zdravotní péče. Nepůjde-li o neodkladný zdravotní výkon, ale o zdravotní péči, kterou je třeba poskytnout v zájmu ochrany zdraví nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům, a zákonný zástupce nebo opatrovník s ní odmítne vyjádřit souhlas, bude poskytovatel povinen do tří pracovních dnů oznámit tuto skutečnost soudu za účelem ustanovení opatrovníka. Stejně se bude postupovat, pokud zákonný zástupce či opatrovník se zdravotní péčí souhlasí a nezletilý, který je starší patnácti let, nebo pacient zbavený způsobilosti k právním úkonům potřebnou zdravotní péči odmítá. Zákonný zástupce či opatrovník bude moci již vyjádřený souhlas se zdravotní péčí nezletilému pacientovi nebo pacientovi zbavenému způsobilosti k právním úkonům odvolat jen tehdy, bude-li to v zájmu tohoto pacienta, jinak bude toto odvolání neplatné. Omezit povinnost v případě plánované péče opakovaně podávat informaci o zdravotním stavu po uplynutí doby delší než 30 dnů pouze na případy, kdy pacient o tuto informaci žádá; současně se navrhuje zrušit povinnost pacienta v takové situaci potvrzovat svůj souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, neboť pacient může svůj souhlas s poskytnutím zdravotních služeb kdykoli odvolat ( 34 odst. 5). Vyřadit úchop pacienta zdravotnickými pracovníky nebo jinými osobami k tomu určenými poskytovatelem z výčtu omezovacích prostředků, které lze použít k omezení volného pohybu pacienta při poskytování zdravotních služeb, tzn. že úchop nebude považován za omezovací prostředek. Stanovit, že dodatečné omezení pacienta, který byl hospitalizován na základě souhlasu, ve volném pohybu nebo styku s vnějším světem se soudu neoznamuje, pokud s ním pacient předem nebo dodatečně ve lhůtě do 24 hodin vyslovil prokazatelným způsobem souhlas, nebo pokud k němu došlo na dobu kratší než 8 hodin z terapeutických důvodů nebo pro zajištění bezpečnosti pacienta. Doplnit výčet osob, které jsou oprávněny v nezbytném rozsahu nahlížet bez souhlasu pacienta do jeho do zdravotnické dokumentace, o pověřené členy profesních komor v rámci plnění svých povinností stanovených zákonem č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře, v platném znění. Milan Kubek tempus medicorum / červen16 TEMPUS MEDICORUM Ministerstvo se probouzí z letargie Mi n i s - terstvo zdravotnictví ČR předalo lékařské komoře k připomínkám vlastní návrh novely zákona o zdravotních službách. Tento návrh, jehož tvorby se spoluúčastnil také ředitel právního oddělení ČLK JUDr. Mach, je rovněž přínosem oproti současně platné právní úpravě, avšak na rozdíl od senátního návrhu zpracovaného ČLK řeší pouze poskytování péče nezletilým pacientům a ruší povinnost vyžadovat po třiceti dnech opakovaný souhlas pacienta s léčbou. Ostatní problémy řešené komorovým návrhem opomíjí. Porovnání návrhu senátorky Aleny Gajdůškové a poslance Leoše Hegera na novelizaci zákona č. 372/2011 Sb. Návrh senátorky Gajdůškové je širší než návrh pana ministra a poslance Hegera. Návrh poslance Hegera mění jen ustanovení o nezletilých pacientech a vypouští povinnost poskytovatele získávat opakovaně po 30 dnech od pacienta informovaný souhlas. Tyto dvě otázky řeší, byť trochu jiným způsobem, rovněž návrh senátorky Gajdůškové. Tento návrh paní senátorky jde však dále a kromě uvedených dvou problémů řeší ještě problematiku omezovacích prostředků a znovu zařazuje ČLK mezi orgány, které jsou v rámci své kompetence oprávněny nahlížet do zdravotnické dokumentace a pořizovat si její kopii. Z tohoto pohledu je návrh paní senátorky z hlediska profesních zájmů lékařů a kompetencí ČLK příznivější. Řešení zdravotních služeb u nezletilých 35 a ustanovení související Oba návrhy se prakticky vracejí k právní úpravě, která zde byla již před přijetím zákona č. 372/2011 Sb. a s jejíž aplikací v praxi nebyly problémy. Oba návrhy vycházejí z textu Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, občanského zákoníku a zákona o rodině. Oba návrhy vypouštějí kritizované ustanovení, podle kterého musel mít poskytovatel souhlas obou rodičů k poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav nezletilého pacienta nebo kvalitu jeho života. Návrh poslance Hegera zcela vypouští povinnost poskytovatele učinit oznámení opatrovnickému soudu. Návrh senátorky Gajdůškové ponechává tuto povinnost ve lhůtě do tří pracovních dnů pro případ, že zákonní zástupci nezletilého nesouhlasí s poskytnutím zdravotních služeb, které nejsou neodkladné, ale jejich poskytnutí je v zájmu nezletilého pacienta, nebo pokud zákonní zástupci s poskytnutím potřebných zdravotních služeb souhlasí, ale nezletilý pacient starší 15 let s jejich poskytnutím nesouhlasí. Oba návrhy samozřejmě ponechávají právo poskytovatele poskytnout zdravotní služby nezletilému i bez souhlasu zákonných zástupců, jde-li o zdravotní služby nezbytné k záchraně života nebo zamezení vážnému poškození zdraví. Opakovaný informovaný souhlas po 30 dnech Návrh poslance Hegera tuto povinnost, dosud uvedenou v 34 odstavci 3 zákona č. 372/2011 Sb., ze zákona bez dalšího vypouští. Návrh senátorky Gajdůškové váže povinnost opakovat informace pacientovi po 30. dnech na skutečnost, že si pacient tuto informaci vyžádá a vypouští povinnost, že pacient musí znovu svůj informovaný souhlas potvrdit. Omezovací prostředky Návrh senátorky Gajdůškové ruší úchop ve výčtu tzv. omezovacích prostředků, dále ruší povinnost poskytovatele hlásit soudu omezení ve volném pohybu nebo styku s vnějším světem, pokud s tímto omezením pacient předem nebo dodatečně ve lhůtě 24 hodin vysloví prokazatelným způsobem souhlas, došlo-li k tomuto omezení na dobu kratší než 8 hodin z terapeutických důvodů nebo pro zajištění bezpečnosti pacienta (noční pády z lůžka, vytrhávání infuze, potřeba kurtovat...). Návrh poslance Hegera tuto problematiku neřeší. Nahlížení ČLK do dokumentace a pořizování kopií Návrh senátorky Gajdůškové obnovuje ve výčtu orgánů, které jsou oprávněny v rámci svých kompetencí nahlížet do zdravotnické dokumentace a pořizovat si její kopie, ČLK. Návrh poslance Hegera toto neřeší. Uvedené právo ČLK lze i podle stávajícího textu zákona dovodit, ale protože ČLK není ve výčtu oprávněných orgánů, mohla by nastat situace, kdy poskytovatel odmítne komoře poskytnout možnost toto právo realizovat. Návrh senátorky Gajdůškové této situaci a možnosti rozdílného výkladu zákona předchází a vrací se jak k původní právní úpravě, tak i k původnímu textu vládního návrhu zákona, který byl změněn pozměňovacím návrhem poslance Marka Šnajdra. Závěr Oba návrhy lze hodnotit pozitivně a lze s nimi souhlasit. Řešení u nezletilých a u plánované péče lze akceptovat v obou verzích. Návrh senátorky Gajdůškové řeší dva další problémy, které návrh poslance Hegera neřeší. JUDr. Jan Mach ředitel právní kanceláře ČLK Ilustrační foto: shutterstock.com 16 tempus medicorum / červen 201217 ZÁKON O ZDRAVOTNÍCH SLUŽBÁCH / platy lékařů Ilustrační foto: archiv ČSSD Senát podpořil zrušení souhlasu obou rodičů s léčbou dítěte Senát podpořil v prvním čtení předlohu, která by zrušila povinný souhlas obou rodičů s ošetřením dítěte. Nyní ji projednají v kratší měsíční lhůtě výbory. Podobnou úpravu slíbil předložit také ministr zdravotnictví Leoš Heger s tím, že platit by však měla až od podzimu. Senát podpořil v prvním čtení předlohu, která by zrušila povinný souhlas obou rodičů s ošetřením dítěte. Nyní ji projednají v kratší měsíční lhůtě výbory. Podobnou úpravu slíbil předložit také ministr zdravotnictví Leoš Heger (TOP 09) s tím, že platit by měla až od podzimu. Souhlas obou rodičů zavedl nový reformní zákon o zdravotních službách. Problémy vznikly rodinám s dětmi i zdravotnickým zařízením, uvedla jedna z předkladatelů, místopředsedkyně Senátu Alena Gajdůšková (ČSSD). Připomněla, že získat souhlas například v případech, kdy rodiče nežijí pohromadě nebo když jsou děti na táborech, může být velmi složité. Předlohu nyní projedná výbor pro zdravotnictví a sociální politiku a také ústavněprávní výbor. Aby mohla být novela schválena co nejdříve, Senát jim zkrátil lhůtu na polovinu. Gajdůšková uvedla, že bude navrhovat, aby sněmovna o předloze rozhodla zrychleně už v prvním čtení. Senátorská novela, kterou připravovaly Česká lékařská komora (ČLK) a Svaz pacientů, má prý odstranit nejzákladnější byrokratické překážky. Zrušila by také povinnost lékaře požadovat od pacienta po uplynutí 30 dnů nový informovaný souhlas s léčbou. Stavovské organizace by znovu mohly nahlížet do zdravotnické dokumentace, když by řešily stížnost na lékaře, zubaře a lékárníky. Upřesnit by se měla i formulace o použití omezovacích prostředků vůči pacientovi. ČTK Odbory zvažují jako nejtvrdší variantu výpovědi všech zdravotníků Výpovědi všech zdravotníků z nemocnic, vedle lékařů také sester, zvažují odbory jako nejtvrdší variantu protestů. Chtějí růst platů, který jim vláda slíbila v Memorandu. Příští rok by lékaři měli mít trojnásobek průměrného platu v zemi, sestrám by měl plat růst úměrně tomu. Ministr Leoš Heger (TOP 09) nyní zveřejnil, že trojnásobku se lékaři dočkají nejdřív za dva roky. V ČT řekl, že tři miliardy korun na splnění slibu nemá. Úhradová vyhláška vzhledem k ekonomické situaci asi už příjmy nemocnic tolik nenavýší, takže by se růst platů zmírnil a na trojnásobek by se dostaly postupně, řekl ČTK mluvčí ministerstva Vlastimil Sršeň. Je jasně podepsaná dohoda, že to bude k 1. lednu Pokud už neplatí ani podepsaná dohoda, tak nevím, řekl ČTK člen předsednictva LOK-SČL Miloš Voleman. Ministr s odbory podle něj sice jednal, ale pak jim přes média vzkázal, že dohodu nesplní. Jednat s panem ministrem dál nemá smysl. Já osobně bych jakékoli jednání s ním pociťoval, že bych se asi umazal, řekl. Voleman předpokládá, že by protesty mohly být ještě letos a mohly by být mnohem tvrdší. Zřejmě už by to nebyly jen happeningy, na kterých by odboráři ministrovi připomínali platové sliby. O dalším postupu rozhodne 19. června porada předsedů LOK. Akce by se měly koordinovat se dvěma odborovými organizacemi, které jsou součástí takzvané Zdravotnické trojky. Loni všechny nemocnice navýšily platy lékařům o 5000 až 8000 korun podle kvalifikace a délky praxe. Když letos stouply platy lékařům v nemocnicích místo o 10 % jen o 6,5 % a stalo se tak jen ve státních nemocnicích, vyjednávali odboráři dál o penězích i pro nemocnice krajů. Přitom zdůrazňovali, že hlavní je, aby příští rok stouply platy lékařů o 1,5- až trojnásobek podle kvalifikace a délky praxe. Připravují samostatný zákon o odměňování zdravotníků, vidí v něm záruku, že se peněz dočkají. Ve státních nemocnicích stoupl v posledním roce průměrný plat lékaře o víc než Kč. Zatímco v roce 2010 měl v průměru přes Kč, loni Kč. Odbory požadují, aby kvalifikovaný lékař měl plat Kč měsíčně. Mluvčí ministerstva Vlastimil Sršeň ČTK řekl, že v některých fakultních nemocnicích už lékaři tyto platy mají. Kde je nemají, možná je příští rok mít budou. Problém ale je v krajích, které tvrdí, že nemají od zdravotních pojišťoven dost peněz na růst platů. Naďa Myslivcová, ČTK tempus medicorum / červen18 TEMPUS MEDICORUM řešení zdánlivě zapojil i sám premiér. Na schůzce dne 23. února 2012 premiér Nečas uznal, že v roce 2012 nedošlo k navýšení platů zdravotníků tak, jak bylo dohodnuto, a přislíbil kontrolu financování nemocnic v roce Pokud by kontrola potvrdila, že nemocnice nedostávají od zdravotních pojišťoven dostatek peněz na to, aby mohly navýšit platy podle dohody v Memorandu, bylo přislíbeno další jednání o změně úhradové vyhlášky v pololetí roku Odborové organizace dále na této schůzce navrhly, aby byl přijat zákon o odměňování zdravotníků, který by jasně ukotvil minimální plat lékaře v rozmezí 1,5- až trojnásobku průměrné mzdy v ČR od jak bylo podepsáno v Memorandu. Premiér Nečas prohlásil, že tomuto řešení nakloněn není, ale nezavrhuje ho. Jednání bylo věcné a budilo dojem, že předseda vlády má zájem problém řešit. Pak se stalo, co se stalo. Ministerstvo zdravotnictví kontrolu financování nemocnic zablokovalo navrhlo kontrolovat vše možné, jenom ne to, zda nemocnice dostávají od pojišťoven více, či méně peněz než v roce Kontrola pak proběhla bez účasti ministerstva a zdravotních pojišťoven, pouze v gesci AČMN. Foto: ČTK Tak nám zabili Memorandum Z rubriky Smuteční oznámení: Dne 21. května 2012 po dlouhém utrpení zemřelo Memorandum o úpravě poměrů ve zdravotnictví. Potvrdilo se to, co jsme již delší dobu tušili. V únoru 2011 nešlo ze strany vlády České republiky o upřímné jednání, ale pouze o akutní zaplácnutí huby protestujícím lékařům. A pak už platilo jen staré známé sliby chyby. Co se vlastně stalo v posledních dnech a jak vypadá šterbka úmrtní list, kterou vláda Memorandu vyplnila? Pokusím se o přehledné shrnutí. Druhý krok Memoranda splněn nebyl Druhý krok Memoranda navýšení platů všem zdravotníkům o 10 % v roce 2012 splněn nebyl. Po nebolestivých protestech a planých jednáních s ministrem zdravotnictví se do Premiér Petr Nečas a ministr zdravotnictví Leoš Heger (vlevo) diskutují na jednání vlády. Pojišťovny s nárůstem platů nepočítají Mezitím bez větší publicity proběhlo schválení zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven. Parlament je schválil 3. května, ale vláda už 1. února. Pro ilustraci vybírám krátký odstavec: Z hlediska objemu plánovaných nákladů na ústavní péči celkem VZP ČR očekává meziročně snížení o 2,8 % a v přepočtu na 1 pojištěnce o 2,3 %. Z jednotlivých subsegmentů je snížení celkového objemu nákladů předpokládáno u nemocnic (o 2,6 %), u OLÚ (o 4,4 %) i u LDN (rovněž o 4,4 %). Navíc od nového roku stoupla DPH. Heger i Nečas tedy museli 23. února dobře vědět, že v nemocnicích peníze prostě nebudou. Slibované kontroly se zpětně jeví jen jako připravené divadélko pro veřejnost. Na druhé schůzce s premiérem Nečasem 15. května (za účasti zástupců LOK, OSZSP, AČMN a MZd) již panovala zcela jiná atmosféra. Závěry kontroly provedené AČMN (potvrdila, že platby od zdravotních pojišťoven dosahují jen 98 % úrovně roku 2011) premiér odmítl. Plně podpořil ministra zdravotnictví s tím, že když to jde ve fakultních nemocnicích, tak to musí jít i v ostatních. Za vším je prý jen neschopnost hejtmanů, Memorandum je ze strany vlády dodrženo. Na úpravu úhradové vyhlášky nemůže být ani pomyšlení. Žádné věcné jednání nebylo, ze strany předsedy vlády zazněly jen ideologické fráze. A nadále se již pan premiér tímhle problémem údajně zabývat nebude. Lež a podvod pracovní nástroje českého politika Masky byly odhozeny, kouřové clony rozptýleny a následovala dosud nevídaná upřímnost. Dne 21. května vzkázal ministr Heger přes média lékařům, že dohodnuté a podepsané navýšení platů od se konat nebude. Kdyby měl aspoň tolik odvahy a řekl to 15. května zdravotníkům do očí... Ale upřímnost, to není jeho styl. V té době s největší pravděpodobností již musel vědět, co bude následovat. Zatímco 23. května shodila vláda ze stolu nesmělý (a jistě pouze z formálních důvodů předložený) Hegerův návrh na zvýšení platby 18 tempus medicorum / červen 201219 platy lékařů za státního pojištěnce, zároveň ministři schválili zvýšení DPH na 15 % a 21 %. Pan Kalousek si tak v letech 2012 a 2013 vylepší rozpočet odhadem o 8 miliard korun na účet pacientů a zdravotníků. Je asi nakonec dobře, že se tohle stalo. Už si nemůžeme dělat žádné iluze, že nám bude něco dáno shůry. Že v našem státě neplatí ani podepsaná dohoda to je fakt, se kterým se již řada z nás potkala. Nové je to, že to platí i v případě, že smluvní stranou je sama Česká republika. Ryba vždycky smrdí od hlavy. Platy si budou muset zdravotníci vybojovat Co to pro nás znamená dál? Jen jedno jediné. Pokud budeme chtít, aby vláda dodržela to, co podepsala, budeme ji k tomu muset donutit. Stojíme proti lidem, pro které je lež a podraz pracovním nástrojem a kteří slušnost považují za slabost. Nezbývá nám než zvolit tvrdý postup. Samozřejmě, že budou pochybnosti o tom, zda se dokážou lékaři v relativně krátké době znovu sjednotit k tak dramatickému protestu. Ale nyní již víme, proti jakým lidem stojíme. A vědí to již i ostatní zdravotníci. Myslím, že je konečně šance na společné vystoupení lékařů, sester a i ostatních profesí. Protože jinak už si z nás budou dělat kašpárky až do konce života. Každý jistě viděl geniální film Limonádový Joe. Ke konci je scéna, kdy Limonádový Joe a Hogo Fogo hrají poker. Joe si před sebe na stůl položí dva smith & wessony a navíc ještě derringer. A když Hogo Fogo namítá, že takto nehraje gentleman, dostane se mu odpovědi: Takhle hraje gentleman s darebákem. A my budeme muset hrát také tak. Miloš Voleman, místopředseda LOK-SČL Foto: Macciani Vláda splnit Memorandum odmítá Zpráva předsedy LOK-SČL o průběhu jednání s předsedou vlády 15. května 2012 V úterý vpodvečer proběhlo jednání mezi zástupci zdravotnické trojky (Z3), MZ ČR, AČMN za přítomnosti předsedy vlády ČR RNDr. Petra Nečase. Jednání jsme iniciovali proto, že byla premiérem naznačena možnost změny úhradové vyhlášky v případě, že nedojde k navýšení úhrad nemocnicím proti roku 2011 tak, aby mohly realizovat závazky vlády ČR dané v Memorandu. Ačkoli zástupci Z3 a AČMN jasně prokázali, že úhrady zdravotní péče v roce 2012 jsou v souladu se zdravotně pojistnými plány na úrovni pouhých 98 % loňských plateb, premiér nyní odmítl změnu úhradové vyhlášky. Jednání se ze strany představitelů vlády vedlo ve velmi politické rovině. Předseda vlády osočil odbory, že jednají v zájmu hejtmanů krajů, že jde o naschvál organizovaný hejtmany a řešení máme hledat ne u vlády, ale v krajích. Konstatoval, že je přesvědčen, že ze strany vlády k naplnění Memoranda došlo. Přes naši snahu a opakovanou věcnou argumentaci nebylo možno jednání vrátit do věcné roviny. Za daných okolností a přístupu předsedy vlády nebylo možno dosáhnout jakéhokoli náznaku dohody či postupu k dalšímu řešení situace. Nebylo možno ani dohodnout další postup řešení závazků plynoucích z Memoranda pro rok Z uvedeného vyplývá, že naděje na řešení současné situace plnění závazků z Memoranda u jednacího stolu je minimální. Je zřejmé, že s politiky lze bohužel jednat a dojednat cokoli, jen pokud jsou pod tlakem. Jakmile necítí tlak a ohrožení svých politických pozic, rychle zapomínají na dříve dané sliby. Apeluji proto na vás, abyste co nejintenzivněji pracovali s členskou základnou i ostatními lékaři tak, abychom mohli postupovat v souladu s usnesením LOK-SČL z dubnového sněmu. Martin Engel předseda LOK-SČL tempus medicorum / červen20 TEMPUS MEDICORUM Historie problému s očkováním v praxi PLDD Vzávěru roku 2009 rozhodla tehdejší vláda premiéra Fišera o plné úhradě vakcín proti pneumokokovým infekcím v rámci nepovinného plošného očkování kojenců a batolat. Zdánlivě pozitivní rozhodnutí s sebou přineslo do té doby nevídanou komplikaci. Vakcíny sice skutečně rodiče hradit nemuseli, ale jedinou možností, jak je získat, byl přímý nákup pediatrem od distributora. Cena vakcín s tímto novým rozhodnutím ze dne na den okamžitě poklesla v průměru o 25 %, ale i tak se pohybuje kolem 1000 Kč, resp Kč/kus. Aby situace byla ještě komplikovanější, bylo vládou rozhodnuto a parlamentem požehnáno, že bezplatné očkování se týká pouze kojenců, kde se očkovací schéma zahájí v 8. až 12. týdnu života. Toto schéma se skládá z celkem 4 vakcín, přičemž poslední je aplikována v rozmezí 12 až 24 měsíců života dítěte. Jedná se tedy o částku asi 4000 až 5000 Kč/dítě, kterou musí vynaložit pediatr ze svých prostředků. V průměrně velkém obvodu se toto očkování týká asi 30 až 60 kojenců ročně, takže celkové náklady pro soukromé ZZ se pohybují někde kolem tisíc Kč/rok. Z logiky věci vyplývá, že úhrada vakcín ze strany zdravotních pojišťoven reálně vždy kulhá v čase i v objemu za vynaloženými penězi lékaře. Nic na tom nemění fakt, že úvodní balíčky vakcín od distributora měly splatnost faktur 6 měsíců. Je jasné, že tato neplánovaná a do jisté míry populistická vládní direktiva vyděsila jistou část PLDD, kteří žádali a stále žádají alternativu získání vakcíny. Finanční riziko bylo pro ně příliš veliké a v mnohých případech reálně znamenalo otevření si drahých úvěrů či kontokorentů u bank. V roce 2009 vzniklo petiční hnutí dětských praktiků, které zastupovalo asi 2000 PLDD (reálných 25 %) a žádalo ministryni Juráskovou o umožnění alternativní cesty získání vakcíny, tedy předpis na recept a plnou úhradu ze stran pojišťovny lékárně. Pro tento oprávněný požadavek shromáždil petiční výbor PLDD za podpory vedení ČLK relevantní argumenty, které jsou přílohou tohoto dopisu. Mimo jiné jasné stanovisko tehdejšího vedení České lékárnické komory (prezidenta PharmDr. Havlíčka), ve kterém zcela jasně vyvrátil jakékoli spekulace na téma distribuce vakcín přes lékárny není vhodná. Přesto byla varianta přímého nákupu pediatrem od distributora protlačována tehdejším vedením ministerstva zdravotnictví. Premiér Fišer přijal delegaci petičního výboru PLDD osobně a nechal si problém vysvětlit. Uznal oprávněnost argumentů, avšak vyžádal si pro své rozhodnutí ještě stanovisko odborné. Toto mu po zhruba třech týdnech, dne , vypracovala OSPDL (Odborná společnost praktických dětských lékařů) v čele s předsedkyní MUDr. Cabrnochovou. Stanovisko sice nikde nezmiňovalo nutnost přímého nákupu, ale argumentace o jediné možné a správné ochraně vakcíny (zejména chladový řetězec, manipulace s vakcínou apod.), kterou lze dodržet pouze přímým nákupem lékaře do ordinace, se zdála být rozhodující pro samotného premiéra, který tuto variantu jako jedinou možnou a správnou požehnal. Tím zcela zmizela ze stolu k jednání původně navržená alternativní varianta výdeje vakcín lékárnami. Pediatrům nezbylo než se s tím se zaťatými zuby smířit. Jak osudné rozhodnutí to bylo, se přesvědčujeme dnes, kdy s dvouletým odstupem bylo rozhodnuto nynější vládou o stejném principu získání a úhrady vakcín nepovinného očkování proti HPV infekcím pro dívky ve věku 13 až 14 let. Cena obou vakcín na trhu se pohybuje kolem 2000 Kč/ks a každá dívka musí být očkována třemi vakcínami, tedy zhruba 6000 Kč/dívku. Opět stejný model: nákup pediatrem a úhrada každé dávky od pojišťoven až po jejím skutečném naočkování a vykázání pojišťovně. Ze své praxe vám mohu doložit, že jen v mém případě toto představuje kohortu asi 30 dívek, resp. 180 tisíc Kč mých neplánovaných provozních výdajů ročně. PLDD tedy nedobrovolně poskytují pojišťovnám překlenovací úvěry. V současné době se mnozí PLDD, zejména ze Zlínského kraje a Kraje Vysočina, brání tím, že odmítají tyto další náklady hradit a snaží se vysvětlovat rodičům dívek argumenty, proč se takto chovají. Dovedete si jistě představit, jak příjemné to je, navíc v situaci, kdy některé zdravotní pojišťovny používají hrubý nátlak a hrozí jim (svým smluvním partnerům) výpověďmi smluv pro neplnění povinností. Podotýkám, že stejně jako v případě pneumokokových vakcín i zde se jedná o NEPO- VINNÉ očkování. Mezi dětskými praktiky existuje reálná obava, že toto je jen lakmusový papírek toho, co si nechají líbit, a příprava na nový způsob metodiky povinného očkování. V době, kdy mnohé pojišťovny argumentují nedostatkem financí na svých účtech a možným prodloužením lhůt splatnosti, v době, kdy naprosté většině soukromých zdravotnických zařízení vyprší platnost smluv do konce roku 2013, se nabízí i riziko vynucené finanční spoluúčasti PLDD na systému povinného očkování, které však již bojkotovat nebude možné. Druhou možností je pak odebrání veškerého očkování pediatrům zcela a jeho delegaci na tzv. očkovací centra. Představenstvo ČLK se zavázalo vyjít významné části PLDD vstříc a obrátilo se formou dopisu prezidenta ČLK Milana Kubka na pana ministra Leoše Hegera s žádostí umožnit alternativní cestu získání vakcín formou úhrady lékárnám. Tlak části vedení SPLDD i regionálních sněmů dětských praktiků donutil OSPDL k oprášení jejich starého stanoviska, ve kterém opět MUDr. Cabrnochová zdůrazňuje nutnost správného zacházení s vakcínou a jako nejvhodnější variantu opakuje argument o přímém nákupu lékařem od distributora, tedy s vyloučením lékáren. Samotné vedení SPLDD není jednotné a kromě několika jedinců nevyvíjí větší tlak na ministra ani na OSPDL. Proto si prezident Kubek opět vyžádal aktuální stanovisko k problematice vakcín od současného prezidenta České lékárnické komory PharmDr. Chudoby, které je v podstatě totožné s jeho předchůdcem. Jako člen představenstva ČLK jsem se obrátil na Vědeckou radu ČLK s žádostí, aby záležitost z odborného hlediska posoudila a po zhodnocení všech relevantních argumentů podpořila snahu představenstva ČLK, prezidenta komory i části PLDD umožnit alternativní distribuci zmiňovaných vakcín (pneumokokových i HPV) i přes lékárny pro ty lékaře, kteří si jejich úhradu nemohou nebo nechtějí dovolit. Pan ministr ve své odpovědi prezidentu Kubkovi ze dne sděluje, že argumentace této skupiny lékařů je spíše ekonomická, nikoli odborná, a proto nevidí důvod zavedený systém nijak aktuálně kultivovat. Domnívám se, že tomu tak není. Kromě skutečně výše zmíněných obav ekonomických dokládám argumentaci obou prezidentů ČLK, kterou považuji za ryze kvalifikovaný odborný podklad. Podle mého názoru, který sdílí i představenstvo komory, veškeré relevantní podklady připouštějí alternativní cestu výdeje vakcín lékárnami jako plnohodnotnou adekvátní lege artis variantu. Tomáš Šindler, PLDD a člen představenstva ČLK 20 tempus medicorum / červen 2012 Zobrazit více
TEMPUS MEDICORUM. Konference ČLK: Ministr Leoš Heger představil lékařům svou reformu. časopis české lékařské komory
5/2011 ročník 20 časopis české lékařské komory V tomto čísle: Připomínky ČLK k legislativním návrhům ministra Hegera Zákony o službách nejsou požadovanou reformou Korupce u veřejných zakázek ve zdravotnictví Více TEMPUS MEDICORUM MÁTE DIPLOM CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ. VZP vám v roce 2014 připlatí ČASOPIS ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY. Koaliční smlouva z pohledu ČLK
TEMPUS 1/2014 ROČNÍK 23 MEDICORUM ČASOPIS ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY MÁTE DIPLOM CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ DÁLE V TOMTO ČÍSLE: Koaliční smlouva z pohledu ČLK Jak budou vypadat nemocniční služby v roce 2014? Více PF 2010. Podpora jednotě komory a její organizaci na územním principu. XXIII. sjezd ČLK 21. a 22. 11. 2009 ČASOPIS ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY 12/2009 PLUS
ČASOPIS ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY 12/2009 ROČNÍK 18 V TOMTO ČÍSLE: Zmatek kolem vakcinace proti chřipce H1N1 Ministerský návrh úhradové vyhlášky katastrofa a problémy Právník radí, jak na regulace Závažnou Více TEMPUS MEDICORUM. SYNDROM vyhoření. Nemoc lékařů i českého zdravotnictví. Vzdělávání lékařů časovaná bomba? České zdravotnictví v zrcadle statistiky
TEMPUS 09/2013 ročník 22 MEDICORUM časopis české lékařské komory SYNDROM vyhoření Nemoc lékařů i českého zdravotnictví DÁLE V TOMTO ČÍSLE: Vzdělávání lékařů časovaná bomba? České zdravotnictví v zrcadle Více ČASOPIS ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY 6/2007
ČASOPIS ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY 6/2007 ROČNÍK 16 V TOMTO ČÍSLE: Konec soukromých lékařů v Čechách? Nechceme lékařské supermarkety Reforma zdravotnictví Komora vyzývá k odporu proti těm návrhům, které by Více 11/2012 http://www.smocr.cz e-mail: smocr@smocr.cz. Přímá volba starostů. Poučíme se z historie financování regionálního školství?
MĚSÍČNÍK SVAZU MĚST A OBCÍ ČESKÉ REPUBLIKY INFORMAČNÍ SERVIS 20. ROČNÍK 11/2012 http://www.smocr.cz e-mail: smocr@smocr.cz Z OBSAHU: Program celostátní finanční konference Přímá volba starostů Novela zákona Více Národní program reforem České republiky
2014 Národní program reforem České republiky Úřad vlády České republiky Obsah Obsah... 1 1. Úvod...4 1.1. Úvod... 4 1.2. Proces přípravy... 4 1.3. Struktura dokumentu... 5 1.4. Dopady a realizace reformních Více Modrá kniha. pro Českou republiku. Resortní koncepce ODS
Modrá kniha pro Českou republiku Resortní koncepce ODS prosinec 2004 modrá šance pro Českou republiku OBSAH Mirek Topolánek 3 Preambule 1. Vlastimil Tlustý 7 Modrá šance Modrá šance pro veřejné finance Více OBSAH. Listopad 2012. Strana 2 (2)
ODS ve vládě OBSAH Úvod 3 Volební program ODS a program vlády 5 Veřejné finance 13 1) Výsledky a dopady 13 2) Stabilizační balíček pro rok 2013 16 Důchodový systém 22 Významnější dopady vládních kroků Více Podkladový materiál Ministerstva zdravotnictví pro 108. Plenární zasedání RHSD. Aktuální problémy ve zdravotnictví
Podkladový materiál Ministerstva zdravotnictví pro 108. Plenární zasedání RHSD Aktuální problémy ve zdravotnictví 1 Obsah 1 Aktuální situace ve zdravotnictví... 3 1.1 Problematika nemocnic... 3 1.2 Aktuální Více VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. znalostní test. 2 kredity najdete na konci časopisu. prosinec 2006 číslo 10 ročník 6
časopis praktických lékařů pro děti a dorost prosinec 2006 číslo 10 ročník 6 Středoušní záněty u dětí Záněty orofaryngu a jejich léčba Adenotomie pohledem otolaryngologa Rhinosinusitis - společný problém Více SOUKROMÁ VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMICKÁ ZNOJMO s.r.o. Bakalářský studijní program: Ekonomika a management Studijní obor: Ekonomika veřejné správy a sociálních služeb DOPADY REFORMY ZDRAVOTNICTVÍ NA HOSPODAŘENÍ Více VOX PEDIATRIAE časopis praktických dětských lékařů
únor 2004 číslo 2 ročník 4 VOX PEDIATRIAE časopis praktických dětských lékařů Rachitis Léčba růstovým hormonem Preventivní přístupy u dětských tyreopatií Endokrinologické problémy při nádorech CNS tiráž... Více VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. září 2005 číslo 7 ročník 5
časopis praktických lékařů pro děti a dorost září 2005 číslo 7 ročník 5 Dávky sociální péče Posudková služba sociálního zabezpečení Sociálně právní poradna pro PLDD Posuzování zdravotní způsobilosti k Více Jak čerpání předdůchodu ovlivní starobní důchod? FOTO: ALEXANDER RATHS DREAMSTIME.COM
Práce noviny Ministerstva práce a sociálních věcí ČR ročník 10 číslo 9 11. 9. 2013 SOCIÁLNÍ SLUŽBY Náklad ověřen auditorskou firmou ZDARMA PORADNA MY A SVĚT Změny, které zlepší situaci handicapovaných Více Časopis Tempus Medicorum vychází jedenkrát za měsíc
Reforma slovenského zdravotnictví - vzor nebo odstrašující příklad? Rozhovor s Pavlem Horákem, novým ředitelem VZP Odpovědnost lékaře za škodu a pojištění Vývoj platů lékařů Farmakoterapeutické informace Více Analýza českého zdravotnictví. Lékařský odborový klub svaz českých lékařů
Analýza českého zdravotnictví 2010 Analýza českého zdravotnictví Lékařský odborový klub svaz českých lékařů V Praze dne 31. 8. 2010 Obsah Shrnutí... 4 Úvod... 5 1. Odměňování lékařů... 7 1.1. Nové výzvy Více TEMPUS MEDICORUM. Lékaři a zdravotní pojišťovny jako rovný s rovným. časopis české lékařské komory. Eutanázie pro a proti na konferenci ČLK
TEMPUS 6/2015 ročník 24 MEDICORUM časopis české lékařské komory DÁLE V TOMTO ČÍSLE: Eutanázie pro a proti na konferenci ČLK Zaměstnanci komory se sešli na pracovním jednání v Nesuchyni Studium medicíny Více SYSTÉMOVÝ POHLED NA ZDRAVOTNICTVÍ JAKO DŮLEŽITÉ VÝCHODISKO JEHO REFORMY
SYSTÉMOVÝ POHLED NA ZDRAVOTNICTVÍ JAKO DŮLEŽITÉ VÝCHODISKO JEHO REFORMY Jozef Kubinyi, Jiří Kofránek Anotace Autoři prezentují svůj pohled na základní prvky koncepce reformy zdravotnictví, která vychází Více INFORMACE MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ ČR
INFORMACE MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ ČR I. Harmonogram reformních opatření II. Fáze 1: Reforma institucí 1. Stabilizační opatření 2. Veřejné zdravotní pojištění 3. Zdravotní služby a systém vzdělávání Více Koaliční smlouva o vytvoření koalice rozpočtové odpovědnosti, vlády práva a boje proti korupci
Koaliční smlouva o vytvoření koalice rozpočtové odpovědnosti, vlády práva a boje proti korupci uzavřená mezi Občanskou demokratickou stranou zastoupenou předsedou Petrem Nečasem stranou TOP 09 zastoupenou Více Usnadníme život podnikatelům. Jsou základy evropské integrace ohroženy? Informační bulletin Občanské demokratické strany 1 / 2012.
Informační bulletin Občanské demokratické strany 1 / 2012 Usnadníme život podnikatelům strana 6 Jsou základy evropské integrace ohroženy? strana 12 13 EDITORIAL Z obsahu Usnadníme život podnikatelům Petr Více ZDRAVOTNĚ POJISTNÝ PLÁN VŠEOBECNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ČESKÉ REPUBLIKY PRO ROK 2011
ZDRAVOTNĚ POJISTNÝ PLÁN VŠEOBECNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ČESKÉ REPUBLIKY PRO ROK 2011 Předkladatel: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky kód pojišťovny: 111 Říjen 2010 OBSAH: strana 1. ÚVOD 4 2. Více Práce sociální politika
Práce sociální politika noviny Ministerstva práce a sociálních věcí ročník 1 číslo 2 13. 2. 2004 Náklad ověřen auditorskou firmou PORADENSTVÍ ÚŘADŮ PRÁCE Jakým způsobem pomáhají úřady práce při volbě povolání Více Srovnávací analýza situace v Nizozemsku a ČR v oblasti podpory zaměstnávání osob starších 50 let a využitelnosti nástrojů podpory v ČR
Srovnávací analýza situace v Nizozemsku a ČR v oblasti podpory zaměstnávání osob starších 50 let a využitelnosti nástrojů podpory v ČR Název projektu: JOB after 50 - DUTCH MIRACLE Číslo projektu: CZ.1.04/5.1.01/77.00406 Více Jakub Kohák: Konec právní. Jsme si skutečně rovni. Memorandum: Transformace: Právní aspekty transformačních. Zaměstnávání lidí
3 září 2014 10. ročník ISSN 1801-8718 odborný čtvrtletník pro management ústavů sociální péče Jakub Kohák: Jsme si skutečně rovni Memorandum: Konec právní války? 2 5 Sociální služby nežijí ve vzduchoprázdnu Více 10-12. Čtěte!!!!! Informace předsedkyně OS
10-12 Ročník 55 Praha 12. květen 2010 Čtěte!!!!! Vývoj základních ekonomických ukazatelů v letech 1990 2010 str. 2-9 Z volebních programů (výtah) 32,10 Kč str. 10-19 ❶ V rámci informační kampaně před volbami Více D I P L O M O V Á P R Á C E
JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Ekonomická fakulta Katedra práva Studijní program: N6208 Ekonomika a management Studijní obor: Obchodní podnikání marketing a management D I P L O M O V Á P Více Národní program reforem České republiky
2015 Národní program reforem České republiky Úřad vlády České republiky Obsah Shrnutí... 1 1. Úvod... 2 2. Aktuální makroekonomická predikce ČR... 3 3. Pokrok v implementaci doporučení Rady z roku 2014... Více 2016 © DocPlayer.cz Ochrana osobních údajů | Podmínky obsluhování | Kontaktní formulář

References: zákona č. 379
 zákona č. 96
 zákona č. 285
 zákona č. 379
 zákona č. 468
sui generis
 zákona č. 372
 zákona č. 372
 zákona č. 372