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Timestamp: 2019-07-16 11:29:09+00:00

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BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - dejure.org
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BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R (https://dejure.org/1998,96)
BSG, Entscheidung vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R (https://dejure.org/1998,96)
BSG, Entscheidung vom 09. September 1998 - B 6 KA 55/97 R (https://dejure.org/1998,96)
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Honorarverteilungsmaßstab - Honorartopf für überweisungsgebundene Leistungen - Überprüfung und ggf Nachbesserung der Honorarverteilungsregelung bei deutlichem Punktwertabfall - angemessene Vergütung
Honorarverteilungsmaßstab - Einheitlicher Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen - Primärkassenbereich - Punktwertabfall - Gesonderter Honorartopf - Vertragsärztliches Vergütungssystem
SG Frankfurt/Main, 20.09.1995 - S 27 Ka 284/95
Bei der Beurteilung der Bildung von Honorartöpfen kommt der Bestimmung des § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V zentrale Bedeutung zu (vgl - grundlegend - BSGE 73, 131, 135 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 23 und BSGE 83, 1, 2 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 183, s zB auch BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 31 S 236 f und Nr. 38 S 310 f, jeweils mwN).
Die Bildung der Honorartöpfe kann nach Arztgruppen, Versorgungsgebieten oder Leistungsbereichen erfolgen; Mischsysteme sind ebenfalls zulässig (BSGE 83, 1, 2 f = SozR 3-2500 Nr. 26 S 184;… BSG SozR 3-2500 Nr. 31 S 237).
Auch Leistungen, die überweisungsgebunden sind, können einem Honorartopf zugeordnet werden, ebenso solche, die uU einer Mengenausweitung nicht zugänglich sind (vgl BSGE 83, 1, 3 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 185;… vgl auch BSG SozR 3-2500 Nr. 38 S 311).
Die Bildung von Honorartöpfen steht allerdings nicht im freien Ermessen der KÄV, bedarf vielmehr wegen der möglichen unterschiedlichen Punktwerte sachlicher Rechtfertigung (vgl BSGE 83, 1, 2 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 183;… BSG SozR 3-2500 Nr. 31 S 237, Nr. 38 S aaO).
Diese kann sich insbesondere aus dem Ziel der KÄV ergeben, durch Topfbildungen zu erreichen, dass die in § 85 Abs. 3 bis 3c SGB V normierten Obergrenzen für Erhöhungen der Gesamtvergütungen sich in den verschiedenen Arztgruppen bzw Leistungsbereichen gleichmäßig auswirken, und zu verhindern, dass sich die Anteile an den Gesamtvergütungen für einzelne Arztgruppen verringern, weil andere Gruppen durch Mengenausweitungen ihre Anteile an den Gesamtvergütungen absichern oder sogar vergrößern (vgl zB BSGE 83, 1, 3 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 184 f;… BSG SozR 3-2500 Nr. 31 S 237;… Urteil vom 26. Juni 2002 - B 6 KA 28/01 R -, zur Veröffentlichung in SozR 3-2500 § 85 Nr. 47 vorgesehen).
Dementsprechend hat der Senat es grundsätzlich gebilligt, wenn eine KÄV Honorartöpfe für einzelne Arztgruppen und/oder Leistungsbereiche in Anknüpfung an die in einem früheren Jahr ausbezahlten Abrechnungsvolumina gebildet hatte (stRspr, vgl zB BSGE 83, 1, 3 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 185).
Die Beklagte durfte das Ziel verfolgen, die in § 71 Abs. 1 (bis 31. Dezember 1999 noch ohne Satz 2) und § 85 Abs. 3 bis 3c SGB V normierten Obergrenzen für Erhöhungen der Gesamtvergütungen möglichst gleichmäßig auf die verschiedenen Arztgruppen bzw Leistungsbereiche "herunterzubrechen" und so diese Gruppen bzw Bereiche gleichmäßig zu belasten (vgl dazu zB BSGE 83, 1, 3 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 184 f;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 31 S 237).
Sie durfte dabei die im EBM-Ä nicht budgetierten, so genannten freien Leistungen einbeziehen, unabhängig davon, ob sie einer Mengensteigerung zugänglich sind oder nicht (s die oben zitierte Rechtsprechung, insbesondere BSGE 83, 1, 3 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 185).
Aber ein rechtskundig vertretener Kläger, der die Herstellung des Benehmens und/oder eine korrekte Ausfertigung bestreiten will, muss sich zumindest mit dem einschlägigen Publikationsorgan, in dem der Honorarverteilungsmaßstab und seine Änderungen regelmäßig veröffentlicht werden, und dem darin amtlich publizierten Inhalt befassen (vgl hier zB Hessisches Ärzteblatt 1992, 373 ff, und 1993, 201 f, mit Bekanntmachung der Fassungen des HVM, die dem Urteil BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 zu Grunde lagen).
Weder war der Fall eines dauerhaften gravierenden Punktwertabfalls im Sinne des Urteils vom 9. September 1998 - B 6 KA 55/97 R - (BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26) gegeben noch bestand ein anderer rechtlich zwingender Anlass zu einer Punktwertkorrektur.
In dem Urteil vom 9. September 1998 (aaO) hat der Senat zu dem Fall eines Honorartopfes für Computer- und Magnetresonanztomographie-Leistungen ausgeführt, es bestehe eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht derart, dass die KÄV zu regelmäßiger Überprüfung der Honorar- und Punktwertentwicklung verpflichtet ist und im Falle eines gravierenden Punktwertabfalls in bestimmten Bereichen uU stützend eingreifen muss.
Ohne der Frage nachzugehen, ob die Radiologen und Nuklearmediziner selbst eine Mitverantwortung an der Mengensteigerung strahlentherapeutischer Leistungen trifft, ob sie nämlich selbst auf die Mengenentwicklung Einfluss hätten nehmen können und auch nahmen (verneinend noch BSGE 83, 1, 5 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 187 auf der Grundlage des damals zu Grunde zu legenden Berufungsurteils), ist generell darauf zu verweisen, dass der Senat in ständiger Rechtsprechung Topfbildungen mit nur begrenzten Honorarvolumina für einzelne Bereiche auch bei solchen Leistungen billigt, die überweisungsgebunden sind, selbst dann, wenn diese einer Mengenausweitung nicht zugänglich sind (…s o unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 408 mwN).
Zeigt sich hier eine dauerhafte Steigerung der Leistungsmenge und zugleich ein dauerhafter Punktwertabfall bis deutlich unter andere vergleichbare Durchschnittspunktwerte - hier zB im Vergleich zu den anderen nicht-budgetierten Leistungen -, ohne dass dies von den Betroffenen selbst zu verantworten ist, so ist darauf durch angemessene Erhöhung des Honorarkontingents zu reagieren (grundlegend zur Beobachtungs- und Reaktionspflicht BSGE 83, 1, 4 bis 6 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 186 bis 188).
Honorarverteilungsregelungen einer KÄV sind an den gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V iVm dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, der sich aus Art. 12 iVm Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) ergibt, zu messen (stRspr;… zB BSGE 73, 131, 135 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 23 f;… BSGE 81, 213, 217 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 152 f; Urteil vom 9. September 1998 - B 6 KA 55/97 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Der normsetzenden Körperschaft verbleibt jedoch ein Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen von diesem Grundsatz, der es ihr ermöglicht, ihrem Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen gerecht zu werden (…grundlegend BSGE 73, 131, 135 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 23 f; zuletzt Urteil vom 9. September 1998 - B 6 KA 55/97 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Der Senat hat mit Urteilen vom 9. September 1998 - ua B 6 KA 55/97 R - entschieden, daß die KÄVen grundsätzlich berechtigt sind, für bestimmte radiologische Leistungen (hier: CT- und MRT-Leistungen) eigene Honorarkontingente vorzusehen.
Bei ihnen findet, wie die Sachverhalte des CT- und MRT-Leistungen betreffenden Urteils vom 9. September 1998 - B 6 KA 55/97 R - und des Urteils vom 3. März 1999 - B 6 KA 56/97 R - belegen, trotz der Überweisungsgebundenheit der Leistungen eine Mengenausweitung statt, auch wenn weiterhin davon auszugehen ist, daß die leistungserbringenden Ärzte wegen der Auftragsgebundenheit der Leistungen keinen unmittelbaren Einfluß auf Mengenausweitungen nehmen können.
Die KÄV kann zudem berücksichtigen, daß auch bei solchen Leistungsausweitungen, die von den Leistungserbringern nicht mitzuverantworten sind, typischerweise Rationalisierungseffekte entstehen, die einen gewissen Ausgleich für den Punktwertabfall darstellen können (Urteil des Senats vom 9. September 1998 - B 6 KA 55/97 R -).
Wenn der Punktwert in einem einzelnen Leistungsbereich einer Arztgruppe dauerhaft um mehr als 15% hinter dem landesdurchschnittlichen Anforderungspunktwert zurückbleibt, kann nur auf der Basis einer Gesamtbetrachtung der Honorarentwicklung der betroffenen Arztgruppe und eines Vergleichs mit anderen Arztgruppen beurteilt werden, ob die Kassenärztliche Vereinigung Stützungsmaßnahmen ergreifen muss (Abgrenzung zu BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 und Fortentwicklung von BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12).
In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass der Normgeber des HVM - wie in der entsprechenden Satzung der Beklagten geschehen - für Arztgruppen und/oder Leistungsbereiche Honorarkontingente festlegen (stRspr; grundlegend BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26) und bei deren Bemessung an Leistungs- und Honorarmengen vergangener Zeiträume anknüpfen darf (…vgl BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 14).
Eine Reaktionspflicht bei der Honorarverteilung kann danach gegeben sein, wenn sich bei einer Arztgruppe ein auf das Honorar mindernd auswirkender dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau ergibt, von dem Punktwertverfall ein wesentlicher Leistungsbereich betroffen ist, die dem Punktwertverfall zugrunde liegende Mengenausweitung nicht von der Arztgruppe selbst zu verantworten ist und die Honorarrückgänge in dem wesentlichen Leistungsbereich nicht durch andere Effekte kompensiert werden (grundlegend zur Beobachtungs- und Reaktionspflicht: BSGE 83, 1, 4 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 186 ff;… s weiter zB BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils RdNr 25 ff).
Nach den Feststellungen des LSG sind die F-Leistungen im Primärkassenbereich bei der Fachgruppe der Anästhesisten in den streitbefangenen Quartalen lediglich mit dem Interventionspunktwert, also mit dem um 25 % verminderten landesdurchschnittlichen Anforderungspunktwert (zu dessen Anwendbarkeit als Vergleichsbasis vgl BSGE 83, 1, 5 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 187), vergütet worden.
Mit dieser weiten Gestaltungsfreiheit bei Anfangs- und Erprobungsregelungen korrespondiert allerdings eine Beobachtungs- und gegebenenfalls Nachbesserungspflicht des Normgebers, wenn sich "im Vollzug von ursprünglich gerechtfertigten Regelungen" herausstellt, dass ... Auswirkungen für einzelne betroffene Adressaten unzumutbar geworden sind (…aaO, S 60 f; s auch BSGE 83, 1, 4 bis 6 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 186 bis 188;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils RdNr 31).
In gleicher Weise zulässig ist die Bildung von festen Honorarkontingenten für bestimmte Leistungen, auch soweit diese von verschiedenen Arztgruppen erbracht werden; auch von derartigen leistungsbezogenen Töpfen können Leistungen erfasst werden, die nur auf Überweisung erbracht werden dürfen (BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26: CT/MRT-Leistungen;… SozR 3-2500 § 85 Nr. 38: Basis- und Speziallabor;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils RdNr 15 und 30: Radiologie insgesamt).
Schließlich sind auch Mischsysteme mit Honorartöpfen sowohl für bestimmte Leistungsbereiche als auch für bestimmte Arztgruppen zulässig (BSGE 83, 1, 3 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 184;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 31 S 237;… aaO Nr. 48 S 408).
Zeigen sich erhebliche und dauerhafte Veränderungen, die die Berechtigung des bisherigen Regelungssystems in Frage stellen, so sind die Bestimmungen nachzubessern (vgl grundlegend BSGE 83, 1, 4 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 186 ff;… s zB auch BSGE 86, 16, 29 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 23 S 129).
Auf Grund der in der - erst im Jahr 2002 erschienenen - Ausgabe 2000 der "Grunddaten" veröffentlichten Kostensätze kann davon auszugehen sein, dass es sich auch um eine nicht nur vorübergehende, sondern um eine dauerhafte Steigerung handelt (s zu solchen Kriterien BSGE 83, 1, 5 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 186).
Nach dieser Rechtsprechung sind die KÄVen gehalten, korrigierend einzugreifen, wenn bei festen Honorarkontingenten, die für verschiedene Leistungsbereiche gebildet werden, die Punktwerte einer Arztgruppe für eine längere Zeit um 15 % oder mehr hinter dem Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen zurückbleiben (zB BSGE 83, 1, 5 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 187).
Die KÄV ist im Rahmen der ihr nach § 85 Abs. 4 SGB V obliegenden Honorarverteilung grundsätzlich berechtigt, die Gesamtvergütung nach festen, arztgruppenbezogenen Kontingenten zu verteilen (…vgl BSGE 77, 288 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11; stRspr) oder gesonderte Vergütungskontingente für bestimmte Leistungen zu bilden (BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 2b; stRspr).
Daher stehen der KÄV auch nach dem 1. Juli 1997 im Grundsatz alle diejenigen Honorarverteilungsregelungen zur Verfügung, die der Senat in der mit Urteil vom 29. September 1993 (…BSGE 73, 131 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4) begründeten und zuletzt in seinen Urteilen vom 9. September 1998 (BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26) sowie vom 3. März 1999 (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 31) weiterentwickelten Rechtsprechung für zulässig gehalten hat, soweit die Bestimmungen über die Praxisbudgets im EBM-Ä keine abweichenden Vorgaben enthalten.
Wie die zum 1. Juli 1998 veränderte Honorierung der Impfleistungen zeigt, ist sich die Beklagte weiterhin ihrer Verpflichtung bewußt gewesen, neu eingeführte Regelungen der Honorarverteilung hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die Vergütungsansprüche der Vertragsärzte zu überprüfen und ggf zu korrigieren, soweit sich Verwerfungen zeigen, die über den allgemein zu beobachtenden Rückgang der Punktwerte hinausgehen (vgl zur Beobachtungs- und Reaktionspflicht der KÄV im Rahmen der Honorarverteilung BSGE 83, 1, 4 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 186).
LSG Schleswig-Holstein, 22.09.2003 - L 6 SF 22/03
Festsetzung des Streitwerts ; Beschwerde ; Absenden ; Beteiligter
LSG Berlin, 16.02.2005 - L 7 KA 257/02
Rechtmäßigkeit einer Honorarverteilungsregelung; Gestattung einer nach …
LSG Nordrhein-Westfalen, 17.11.2004 - L 11 KA 182/02
Honorar eines zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Internisten ; …

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 Art. 12
 Art. 3
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