Source: http://www.senat.fr/rap/a15-139/a15-13916.html
Timestamp: 2018-01-18 20:19:35+00:00

Document:
C. LES PRINCIPALES MESURES NOUVELLES RELATIVES AUX DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE
1. La mise en place de la « protection universelle maladie » (articles 20 et 39)
a) La réforme des modalités d'affiliation à l'assurance maladie (article 39)
Présenté comme l'« aboutissement de 70 ans d'évolution de l'assurance maladie »70(*), l'article 39 du présent projet de loi de financement vise à créer une « protection universelle maladie ». Celle-ci consiste principalement à refondre les conditions d'ouverture des droits à la protection maladie et à simplifier les démarches, de manière à assurer l'effectivité de la prise en charge tout au long de la vie des assurés. Elle tend ainsi à rapprocher l'architecture du droit à l'assurance maladie du modèle existant pour la branche famille.
Le droit en vigueur soumet en principe l'affiliation à un régime obligatoire de sécurité sociale à l'exercice d'une activité professionnelle. Les personnes rattachées à l'assuré n'exerçant pas d'activité professionnelle - principalement le conjoint ou les enfants - peuvent, le cas échéant, bénéficier des droits ouverts en tant qu'« ayants droits ». Toute personne ne pouvant être affiliée au titre de son activité professionnelle ou être rattachée en tant qu'ayant droit bénéficie de la couverture universelle maladie de base (CMU-b), créée par la loi du 27 juillet 199971(*). Toute personne résidant de façon stable et régulière en France et n'ayant droit à aucun titre aux prestations d'un régime d'assurance maladie relève ainsi, par défaut, du régime général dans le cadre de la CMU de base.
Selon l'évaluation préalable au présent article, il s'avère que « ce droit n'est, dans les faits, pas absolument garanti de manière continue » en raison de la persistance de règles spécifiques d'ouverture des droits et des multiples démarches nécessaires lors d'un changement de situation, pouvant donner lieu à des effets différés importants. De plus, la complexité des règles en vigueur et des contrôles mobiliserait des moyens importants dans les caisses d'assurance maladie. Environ 1,4 million de changements de situation internes au régime général et 2 millions de mutations « inter-régimes » depuis ou vers le régime général72(*) sont en effet recensés, en moyenne, chaque année.
Afin de répondre à ces difficultés, l'article 39 précité - qui s'illustre par sa longueur (230 alinéas) et sa complexité - procède à trois modifications principales du code de la sécurité sociale :
- la simplification des conditions d'ouverture de droits et le recentrage du contrôle sur la condition de résidence. Pour tous les régimes d'assurance maladie, l'ouverture des droits dépendra de la vérification initiale du respect des critères d'activité professionnelle ou de résidence stable et régulière. Les caisses ne devront plus vérifier annuellement le respect des quotités d'activité aujourd'hui nécessaires pour justifier d'une affiliation à titre professionnel mais devront suivre un référentiel de contrôles ciblés ou aléatoires, reposant en priorité sur des échanges de données avec d'autres organismes de protection sociale ou d'autres administrations afin de déterminer si la condition de résidence est remplie ;
- la suppression progressive de la notion d'ayant droit majeur. Considérée comme « obsolète » pour les majeurs depuis la création de la CMU de base, le statut d'ayant droit serait conservé, par dérogation, uniquement pour les mineurs. Ainsi, « le nouveau système distinguerait uniquement des assurés affiliés en propre sur critère professionnel ou de résidence lorsqu'ils sont majeurs, et des ayants droits mineurs rattachés à leurs parents »73(*). L'objectif de cette mesure est de permettre une gestion individualisée et une prise en charge continue tout au long de la vie de l'assuré. En raison du nombre élevé d'ayants droits majeurs (3,2 millions pour le seul régime général), une période de transition est prévue : ceux-ci pourront conserver le statut d'ayant droit tant qu'ils n'auront connu aucun changement de situation, par exemple une reprise d'activité ou un départ à la retraite, les conduisant à relever, en propre, d'un autre régime. Au surplus, il restera possible, pour une personne sans activité professionnelle de demander le rattachement à la caisse dont relève son conjoint actif ;
- la possibilité de revoir le périmètre des délégations de gestion du régime général accordées à certaines mutuelles ou assureurs. Le nouvel article L. 160-17 du code de la sécurité sociale maintient le principe de la délégation de gestion pour les étudiants, les fonctionnaires et les travailleurs indépendants. Toutefois, il renvoie à un décret en Conseil d'État le soin de déterminer « les modalités d'organisation et de mise en oeuvre de ces délégations, notamment dans le cadre de conventions, les modalités d'évaluation de leurs résultats et les conditions dans lesquelles il peut, au vu des résultats constatés, être mis fin à ces délégations ». Face aux craintes de remise en cause des délégations en cours, exprimées par les mutuelles et leurs groupements, l'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de la rapporteure de la branche maladie de la commission des affaires sociales, Michèle Delaunay, et du député Gérard Bapt, deux amendements identiques - sous-amendés par le Gouvernement - procédant à une nouvelle rédaction des deux alinéas relatifs aux délégations de gestion. Il est désormais indiqué que le décret en Conseil d'État « détermine également les conditions dans lesquelles il peut être mis fin à ces opérations de gestion en cas de défaillance rendant impossible la gestion des régimes obligatoires dans des conditions normales ». De plus, la notion de délégation a été remplacée par celle d'habilitation, à l'initiative du Gouvernement.
Effets de la réforme : exemples
1) Un salarié agricole qui perd son emploi peut être amené, s'il n'a pas retrouvé d'emploi au bout d'une période de « maintien de droit », à devoir demander la CMU de base pour obtenir une couverture maladie. Il doit alors changer de caisse pour passer au régime général. Il en va de même pour un artisan ou un exploitant agricole qui doit arrêter son activité sans retrouver d'emploi.
Avec la réforme de la protection universelle maladie, ces personnes conserveront leurs droits à la couverture maladie, sans démarche de leur part, sans changement de caisse et sans rupture de droits.
2) Après un divorce ou une séparation, une femme au foyer qui ne reprend pas d'emploi doit, pour continuer à bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé, demander la CMU de base un an après sa séparation. Cela peut la conduire à devoir changer de régime si son conjoint était agriculteur ou commerçant par exemple.
Avec la réforme, elle sera assurée de façon autonome. Sa séparation ne changera rien sur ses droits à maladie, qu'elle conservera sans démarche ni changement de régime.
Source : dossier de presse de présentation du projet de loi de financement pour 2016
Par ailleurs, les démarches nécessaires en cas de déménagement ou de changement de situation seront simplifiées afin d'accélérer les mutations au sein du régime général et entre régimes. L'objectif du Gouvernement est de parvenir à une « mutation en un clic » - via les sites internet ameli.fr ou mon.service.public.fr - dans un délai inférieur à dix jours, contre plus de vingt jours actuellement, et à une automatisation complète du processus pour le régime général d'ici fin 2016. Des travaux ont en effet déjà été engagés par les régimes d'assurance maladie.
L'entrée en vigueur de la réforme est prévue le 1er janvier 2016.
Selon l'évaluation préalable, l'impact financier de la réforme proposée serait globalement positif puisqu'elle permettrait de réaliser 20 millions d'euros d'économies sur les frais de gestion des caisses d'assurance maladie dès 2016 et, à terme, 100 millions d'euros. Il est en effet estimé qu'au moins un quart des effectifs consacrés à la gestion des droits - soit 2000 équivalents temps plein (ETP) - pourraient être supprimés ou redéployés sur d'autres fonctions.
Évaluation de l'impact financier « global » de la création
de la protection universelle maladie
Article 39 « Création d'une protection universelle maladie »
Article 20 « Architecture financière de la protection universelle maladie »*
Suppression de la cotisation minimale maladie des exploitants agricoles
Suppression de la cotisation maladie des travailleurs indépendants non agricoles
* Cf. présentation de cet article infra.
Note de lecture : économie ou recette supplémentaire (signe +) ; coût ou moindre recette (signe -).
Source : évaluation préalable annexée au projet de loi de financement pour 2016
Hormis les modifications relatives aux conditions de délégation de gestion des mutuelles, l'Assemblée nationale a adopté principalement des amendements rédactionnels et de coordination à cet article.
Dans la mesure où il ne modifie pas le champ des personnes bénéficiant d'une couverture maladie, votre rapporteur pour avis est favorable à l'adoption de l'article 39, tel que modifié par l'Assemblée nationale.
b) La refonte de l'architecture du financement du risque maladie (article 20)
L'article 20 du présent projet de loi de financement tire les conséquences de la mise en place de la protection universelle maladie sur l'architecture du financement de la branche maladie. Bien qu'il concerne principalement les recettes de la branche, celui-ci est présenté, par commodité, après l'article 39.
En premier lieu, la refonte des conditions d'affiliation à un régime d'assurance maladie et la disparition de la notion d'ayant droit conduisent à adapter les conditions actuelles d'assujettissement à cotisations des personnes affiliées sur critère de résidence et de celles versant des cotisations « minimales ». L'article 20 propose par conséquent de :
- créer une nouvelle cotisation unique pour les personnes n'étant pas affiliées au titre d'une activité professionnelle. Pour ce faire, il est proposé d'ajuster les règles relatives à l'assiette de la cotisation à la CMU de base de façon à retenir uniquement les revenus non professionnels. Cette nouvelle cotisation sera recouvrée à partir de 2017 au titre des revenus de l'année 2016 ;
- clarifier les règles d'exigibilité et d'exonération de la cotisation étudiante. Seuls seront exonérés les étudiants boursiers, les étudiants de moins de 20 ans - qui étaient auparavant exonérés de facto car rattachés en qualité d'ayant droit - et les étudiants exerçant une activité professionnelle ;
- supprimer les cotisations minimales maladie des travailleurs indépendants agricoles et non agricoles, dont les montants respectifs s'élèvent à 833 euros et 247 euros, de façon à ce que l'ensemble des personnes actives cotisent de manière proportionnelle à leurs revenus.
En second lieu, l'article 20 prévoit d'achever l'intégration financière de l'ensemble des régimes d'assurance maladie, récemment préconisée par le Haut Conseil du financement de la protection sociale74(*). Concrètement, cette intégration consiste à retracer l'ensemble des dépenses de prestations en nature servies par chaque régime et les recettes garantissant leur couverture dans les comptes de la CNAMTS ; le régime général assurant ainsi l'équilibre des régimes intégrés par le versement d'une dotation d'équilibre. En revanche, les prestations demeurent servies par chacun des régimes.
Cinq régimes sont déjà intégrés financièrement au régime général : le régime sociale des indépendants (RSI), la branche maladie des exploitants agricoles, le régime des salariés agricoles, le régime des militaires et celui des marins. Au total, ils représentent 98 % des dépenses d'assurance maladie. Il est proposé d'achever ce processus en intégrant les branches maladie des régimes des personnels de la SNCF, de la RATP, des clercs et employés de notaires et des mines (soit 2 % du total des dépenses d'assurance maladie pour 900 000 bénéficiaires), à partir des comptes de l'exercice 2016. Par conséquent, les mécanismes de solidarité financière entre régimes que sont la compensation bilatérale maladie75(*) et le mécanisme de répartition de la « CSG maladie »76(*) sont supprimés.
Cette intégration financière a également pour conséquence de transférer les déficits cumulés du régime des mines à la CNAMTS, qui s'élevaient à 1 milliard d'euros fin 2014.
L'impact financier des modifications proposées par le présent article est présenté dans le tableau ci-avant. D'après l'évaluation préalable, celui-ci est « globalement neutre pour la branche maladie, la CNAMTS et les régimes intégrés ». Le mécanisme d'intégration financière viendra en effet remplacer les deux dispositifs d'équilibrage préexistants. En revanche, la présentation de l'impact financier de la suppression des cotisations minimales des exploitants agricoles et du RSI est trompeuse : la perte de recettes totale est de 60 millions d'euros pour la cotisation des exploitants agricoles si l'on tient compte de l'impact de l'alignement de la cotisation minimale annoncé par le Premier ministre le 4 septembre 2015, tandis que la perte de recettes « brute » s'élève à 40 millions d'euros pour la cotisation minimale due au RSI s'il est fait abstraction du relèvement de la cotisation minimale d'assurance vieillesse de base des indépendants.
L'Assemblée nationale a adopté le présent article sans changement substantiel, en y apportant uniquement des améliorations rédactionnelles.
Relativement simple dans son principe, la création de la protection universelle maladie entraîne donc des changements de grande ampleur dans l'architecture du risque maladie. Sa mise en oeuvre, qui représente un chantier majeur pour la CNAMTS, devra faire l'objet d'un suivi attentif. Certaines questions, en particulier celle de l'entité compétente pour recouvrer la nouvelle cotisation acquittée par les personnes qui ne sont pas affiliées au titre d'une activité professionnelle doivent, par exemple, encore être tranchées.
Votre rapporteur pour avis est favorable à l'adoption de l'article 20, qui constitue, avec l'article 39, une avancée vers l'unification des régimes.
2. De nouvelles modalités de financement des soins de suite et de réadaptation (article 49)
L'activité de soins de suite et de réadaptation (SSR) a « pour objet de prévenir ou de réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques ou sociales des déficiences et des limitations de capacité des patients et de promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion » (article R. 6123-118 du code de la santé publique). Elle est aujourd'hui financée par :
- une dotation annuelle de financement (DAF) pour le secteur public et une partie du secteur privé non lucratif. Il s'agit d'une enveloppe fermée comprenant les prestations d'hospitalisation, les molécules onéreuses et les actes et consultations externes (« tout compris ») ;
- des prix de journée fixés au niveau régional par l'Agence régional de santé (ARS) et des honoraires pour les médecins libéraux pour le secteur privé lucratif. Ces établissements relèvent ainsi du sous-objectif quantifié national (OQN).
Ce système de financement aboutit à une répartition peu équitable et inefficiente des ressources entre secteurs et établissements. Les établissements publics sous dotation sont plutôt incités à diminuer le nombre de lits en SSR pour respecter l'enveloppe qui leur est affectée - alors même que les besoins sont croissants avec le vieillissement de la population et la multiplication des maladies chroniques - tandis que la tarification au prix de journée incite les établissements du secteur privé à développer les activités de SSR.
L'article 49 du présent projet de loi de financement propose donc un modèle de financement commun aux secteurs public, privé non lucratif et privé lucratif, reposant sur une dotation modulée à l'activité (DMA). Cette dotation comprendrait :
- une fraction fixe, fondée sur l'activité historique des établissements et représentant au moins 80 % de leurs recettes (au démarrage du modèle), et permettant de leur assurer un niveau de ressources minimal ;
- une fraction tarifée à l'activité, permettant de valoriser les établissements développant leur activité tout en optimisant leurs coûts. Dans un premier temps, cette fraction devrait correspondre à 20 % des ressources de l'établissement tout au plus.
Afin d'assurer la maîtrise de la dépense, un coefficient prudentiel sera appliqué à la DMA, sur le modèle des dispositifs de mise en réserve existants sur les autres enveloppes de l'ONDAM. En complément, les établissements seront éligibles à trois enveloppes finançant spécifiquement certaines activités : les molécules onéreuses (dont le financement sera régulé grâce à l'application d'un coefficient minorant les remboursements), les missions d'intérêt général (dotations MIGAC) et les plateaux techniques spécialisés.
La réforme n'entrera en vigueur qu'à compter de 2017, l'année 2016 étant consacrée à la réalisation de simulations, à la rédaction des textes d'application ainsi qu'à l'adaptation des systèmes d'information des établissements et à la formation de leurs personnels.
L'évaluation préalable au présent article estime que cette réforme se traduira, en 2016, par un coût supplémentaire de 30 millions d'euros pour l'assurance maladie liés à la préparation de la réforme. À terme, elle devrait toutefois permettre de réaliser des économies importantes en incitant à la réorganisation de l'offre de soins et au développement des prises en charge ambulatoire. À ce stade, les paramètres précis de la réforme n'étant pas encore fixés et en l'absence de simulations - ce qui suscite d'ailleurs la crainte de certains professionnels - le montant des économies reste toutefois « difficile à évaluer », selon les termes de l'évaluation préalable.
L'Assemblée nationale a adopté une trentaine d'amendements rédactionnels et de coordination au présent article, sans en modifier l'équilibre.
Votre rapporteur pour avis est favorable à l'adoption du présent article, qui concrétise un projet de réforme ancien et nécessaire à la maîtrise des dépenses de santé. Toutefois, compte tenu du caractère lacunaire de l'évaluation préalable, s'agissant de l'impact de la réforme, votre commission des finances a adopté, sur proposition de votre rapporteur pour avis, un amendement demandant au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport étudiant l'impact de la réforme, d'une part, sur l'équilibre financier des établissements de santé et, d'autre, sur les finances publiques, dans les six mois suivant l'adoption du présent projet de loi.
3. La réforme des cotisations d'assurance maladie des professionnels de santé (article 52)
Le taux de cotisation d'assurance maladie, maternité et décès des professionnels de santé varie actuellement selon leur statut et leur régime de rattachement :
- les professionnels de santé conventionnés sont affiliés au régime général d'assurance maladie (régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés - PAMC) et acquittent une cotisation au taux de 9,8 % assise sur leurs revenus d'activité ainsi qu'une cotisation sociale de solidarité de 0,01 %77(*) au bénéfice du RSI (article L. 612-3 du code de la sécurité sociale). Afin d'inciter les professionnels au conventionnement, une participation du régime général a été mise en place en 1971. Aussi la CNAMTS prend-elle aujourd'hui en charge 9,7 % de la cotisation d'assurance maladie due par les PAMC sur les revenus « hors dépassement », soit 1,6 milliard d'euros au total en 2015 ;
- les médecins de « secteur 2 », qui ont choisi d'appliquer des honoraires différents des honoraires conventionnels, ne peuvent bénéficier de la participation du régime général. Ils doivent donc s'affilier au RSI, pour lequel le taux de cotisation d'assurance maladie, maternité et décès est fixé à 6,5 %.
L'article 52 du présent projet de loi de financement vise à aligner le taux de cotisation d'assurance maladie, maternité et décès des PAMC sur celui des médecins libéraux relevant du RSI - soit 6,5 % - et s'appuie pour ce faire sur une redéfinition de l'assiette de la cotisation sociale de solidarité affectée au RSI.
Cotisation maladie, maternité et décès des PAMC avant et après réforme
Cotisations maladie, maternité et décès
Cotisation restant à la charge des PAMC
Cotisation maladie sur la totalité du revenu
Montant total du prélèvement
Note de lecture : cas-type avec un revenu de 100 000 euros constitué de 80 000 euros au titre des revenus « hors dépassement » et de 20 000 euros au titre des autres revenus.
Source : évaluation préalable annexée au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016
La baisse du taux de cotisation des PAMC de 9,8 % à 6,5 % présente en effet l'avantage de réduire à due concurrence la part prise en charge par le régime général d'assurance maladie, qui relève du périmètre de l'ONDAM. Le présent article prévoit, en effet, que le niveau de prise en charge par l'assurance maladie doit maintenir un taux minimal de cotisation de 0,1 % à la charge des praticiens - ce qui revient par conséquent à fixer le taux de participation de la CNAMTS à 6,40 points. Cette mesure permet également de réduire ce que l'évaluation préalable désigne comme l' « effet de circularité » lié à l'inscription symétriquement en charges et en produits des cotisations des PAMC dans les comptes de la CNAMTS, sans que ceci ne se traduise par des flux financiers réels. Un décret fixera dans un premier temps le taux de cotisation des PAMC à 8,15 % en 2016 puis à 6,5% en 2017. D'après l'évaluation préalable, cette opération permettra de baisser les charges pesant sur l'ONDAM de 270 millions d'euros en 2016 et de 540 millions d'euros les années suivantes.
Afin de conserver identique le niveau des prélèvements acquittés par les PAMC et de maintenir une incitation au respect des tarifs conventionnels, l'article 52 propose de modifier l'assiette et le taux de la cotisation sociale de solidarité due par les PAMC. Cette dernière, rebaptisée contribution pour tenir compte de la jurisprudence du Conseil d'État, sera désormais assise uniquement sur les dépassements d'honoraires et les revenus issus d'activités ne relevant pas du champ conventionnel et non plus sur l'ensemble des revenus. Son taux sera fixé à 1,65 % en 2016 et à 3,25 % à compter de 2017. Les recettes supplémentaires issues de cette contribution pour le RSI seront compensées par une réduction à due concurrence de la dotation d'équilibre versée par la CNAMTS à la branche maladie du RSI.
Le niveau global des prélèvements sur les revenus d'activité des professionnels de santé conventionnés serait ainsi maintenu à un niveau proche de celui actuellement en vigueur (9,75 points contre 9,81 points) et les montants de cotisations restant à la charge des PAMC seraient identiques.
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification majeure, hormis quatre amendements rédactionnels.
Impact financier de la réforme des cotisations d'assurance maladie, maternité et décès des PAMC
Réduction des cotisations PAMC
Réduction des charges des régimes maladie et de l'ONDAM
Effet sur la dotation de la CNAMTS au RSI
Total CNAMTS
Redéfinition de la cotisation de solidarité
Total RSI
Votre rapporteur pour avis est favorable à l'adoption du présent article sans modification. Il convient toutefois de souligner le caractère particulièrement opportun de cette mesure afin de respecter l'ONDAM en 2016 et 2017. Bien que globalement neutre sur l'ensemble des finances sociales, elle permet en effet d'alléger de façon substantielle les dépenses dans le champ de l'ONDAM. Par ailleurs, la participation financière de l'assurance maladie à la prise en charge des cotisations des PAMC étant en principe fixée dans la convention médicale, ce point devra être abordé lors des prochaines négociations conventionnelles en 2016.
* 70 Dossier de presse de présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, 24 septembre 2015.
* 71 Loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle.
* 72 70 % des mutations inter-régimes concernent des mutations depuis ou vers le régime social des indépendants (RSI) et les mutuelles étudiantes et 13 % depuis ou vers les régimes agricoles.
* 73 Évaluation préalable annexée au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.
* 74 Haut Conseil du financement de la protection sociale, Rapport sur la lisibilité des prélèvements et l'architecture financière des régimes sociaux, juillet 2015.
* 75 Les compensations bilatérales du risque maladie sont des transferts entre le régime général et les régimes spéciaux non intégrés financièrement (SNCF, RATP, mines, clercs et employés de notaires) visant à déterminer ce que serait l'équilibre de chacun des régimes s'ils fonctionnaient dans les mêmes conditions que le régime général, tant en ce qui concerne le taux de cotisation que le taux de remboursement. Il permet alors de déterminer la dette ou la créance de chaque régime spécial envers le régime général. Ce mécanisme correspond à une intégration financière partielle des régimes spéciaux concernés dans le régime général.
* 76 Mis en place en 1998 à la suite du remplacement progressif de cotisations d'assurance maladie par de la CSG (à l'assiette plus étroite que celle des cotisations), le mécanisme de répartition de la « CSG maladie » vise à garantir à l'ensemble des régimes la stabilité de leurs ressources en leur affectant des montants correspondant à l'estimation de pertes de recettes à la suite de la substitution de points de cotisations par de la CSG.
* 77 Selon la décision du Conseil d'État du 6 octobre 1999, Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes, la cotisation sociale de solidarité des PAMC n'ouvrant pas droit à prestation, elle constitue une imposition de toutes natures.

References: l'article 39
 l'article 39
 l'article 39

L'article 20
 l'article 39
 L'article 20
 l'article 20
 l'article 20
 l'article 39

L'article 49

L'article 52
 l'article 52