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CGA. Assurance des soins. (Conditions générales d assurance) Visana SA, sana24 SA, vivacare SA. Med Call (LAMal) Valable dès PDF
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1 CGA (Conditions générales d assurance) Visana SA, sana24 SA, vivacare SA Valable dès 2014 Assurance des soins Med Call (LAMal)2 Table des matières Page Principes 2. Prestations 3. Primes et participation aux coûts 4. Adhésion 5. Sortie 6. Obligations des assurés 7. Dispositions complémentaires 8. Mise en vigueur Remarques Pour des raisons de lisibilité, il est fait usage de désignations génériques sans mention expresse de la forme féminine. Ces Conditions générales du contrat d assurance sont valables pour les assureurs suivants: - Visana SA, Weltpoststrasse 19, 3000 Berne 15 - sana24 SA, Weltpoststrasse 19, 3000 Berne 15 - vivacare SA, Weltpoststrasse 19, 3000 Berne 15 23 1. Principes 1.1 Quelles sont les bases légales appliquées? L assurance Med Call est une forme de l assurance obligatoire des soins. Les bases légales de l assurance Med Call sont la loi fédérale sur l assurance-maladie en vigueur (LAMal) et la loi sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) avec leurs dispositions d application ainsi que les présentes Conditions générales d assurance (CGA) Auprès de qui l assurance est-elle conclue? Où l assureur propose-t-il l assurance Med Call? Qu est-ce que l assurance Med Call? Sur quel principe l assurance Med Call est-elle fondée? Votre assureur est indiqué sur votre police d assurance. Les assureurs proposent l assurance Med Call dans toute la Suisse. L assurance Med Call est une forme particulière de l assurance obligatoire des soins avec un choix limité des fournisseurs de prestations au sens de l art. 41, al. 4 LAMal, en relation avec l art. 62 LAMal et les art de l ordonnance sur l assurance-maladie (OAMal). Pour des questions médicales et plus particulièrement avant de convenir d une première consultation chez un médecin, les assurés, ou à défaut des tiers, prennent contact par téléphone avec le centre de conseil médical. Le centre de conseil médical ne fournit pas de prestations diagnostiques ou thérapeutiques mais se limite à un conseil médical ou à une recommandation pour l étape de traitement suivante, en fonction de la gravité de la maladie ou de l urgence du problème de santé. La personne assurée est libre de se conformer ou non à la recommandation reçue. 1.6 Quelles sont les prestations incluses dans l assurance Med Call? L assurance Med Call comprend les prestations obligatoires prévues par la loi en cas de maladie, d accidents, d infirmités congénitales ainsi que de maternité. 1.7 Pouvez-vous suspendre la couverture du risqueaccidents? La couverture du risque-accidents peut être suspendue pour autant qu il existe une couverture complète pour les accidents selon la loi sur l assurance-accidents (LAA). La suspension doit être demandée par écrit à l assureur. Les assurés doivent annoncer à l assureur dans l espace d un mois toute modification intervenant dans leur couverture d assurance-accidents. 1.8 Pouvez-vous conclure l assurance avec une franchise annuelle à option? 1.9 Où l assureur exerce-t-il son activité? 1.10 Comment l assureur informe-t-il ses assurés? Quelles obligations de déclarer avez-vous? Dans l assurance Med Call, il est possible de conclure une franchise annuelle à option. Les franchises annuelles augmentées sont déterminées suivant les dispositions de l ordonnance sur l assurance-maladie (OAMal). L aire d activité de l assureur comprend toute la Suisse. a) Organe de publication Les modifications des conditions d assurance ainsi que les notifications de faits généraux se font sous une forme contraignante, dans l organe de publication officiel du groupe Visana. Chaque ménage reçoit par courrier un exemplaire de l organe de publication. b) Police d assurance Toutes les personnes assurées reçoivent une attestation individuelle relative à leur couverture d assurance sous forme d une police d assurance. c) Obligations de déclarer des assurés Les assurés sont dans l obligation de déclarer à l unité d organisation de l assureur figurant sur la police d assurance toutes les modifications personnelles (p. ex. changement d adresse) susceptibles d intéresser l assurance, dans un délai d un mois. d) Violation des obligations de déclarer Les préjudices résultant de la non-observation de l obligation d annoncer sont à la charge de la personne assurée. 34 2. Prestations Qu est-ce qui est assuré? Quelles sont les prestations ambulatoires prises en charge? Quelles sont les prestations prises en charge en cas de traitement hospitalier? Quand devez-vous restituer des prestations? Quand commence le droit aux prestations? Où l assurance est-elle valable? Quelles prestations sont prises en charge à l étranger? Les prestations allouées par l assurance Med Call sont fixées exclusivement d après la LAMal. L assurance Med Call prend en charge les frais des mesures diagnostiques ou thérapeutiques ainsi que des analyses et médicaments appliqués par le médecin ou prescrits par lui, dans la mesure où leur prise en charge est prévue par la LAMal et où ils satisfont aux critères de l efficacité, de l adéquation et de l économicité définis à l article 32 LAMal. Pour les traitements hospitaliers dans la division commune d un hôpital figurant sur la liste, l assureur prend en charge sa part au tarif en vigueur d un hôpital de la liste dans le canton de domicile de la personne assurée. Si, pour des raisons médicales, un traitement dans un hôpital ne figurant pas sur la liste des hôpitaux du canton de domicile est nécessaire, l assureur prend en charge sa part au tarif en vigueur pour les personnes domiciliées dans le canton de l établissement reconnu en tant qu institution hospitalière. Les prestations allouées à tort ou par erreur doivent être restituées à l assureur. Le droit aux prestations commence le jour où débute l assurance. La date du traitement est déterminante pour le droit aux prestations. Les prestations sont allouées de façon générale pour des traitements prodigués en Suisse. Les assurés qui effectuent un séjour dans les Etats membres de l UE ainsi qu en Islande ou en Norvège peuvent avoir recours aux traitements médicalement nécessaires, compte tenu de la nature des prestations et de la durée probable du séjour. En cas de séjour dans d autres pays étrangers, le droit aux prestations des assurés est limité aux traitements d urgence. Il y a urgence lorsque la personne assurée qui séjourne temporairement à l étranger a besoin d un traitement médical et qu un retour en Suisse n est pas approprié. Il n y a pas d urgence lorsque la personne assurée se rend à l étranger dans le but de suivre ce traitement. Dans le cadre des dispositions légales, l assurance Med Call prend en charge les coûts d un accouchement à l étranger constituant le moyen de procurer à l enfant sa nationalité dans le pays étranger. Le montant des prestations est régi par la loi fédérale sur l assurance-maladie (LAMal). 2.8 Qu en est-il des prestations d autres assurances ou de tiers? Si d autres assurances ou des tiers sont aussi tenus d allouer des prestations pour un cas d assurance, la personne assurée doit en informer l assureur. La perception de prestations et d indemnités est également soumise à l obligation d annoncer. Les déclarations de renonciation aux prestations doivent être communiquées à l as sureur avant la signature. Les assurés ont l obligation de revendiquer leur droit aux prestations envers d autres assureurs ou des tiers responsables. 2.9 Quelles sont les relations avec d autres assurances sociales? Les relations de l assurance Med Call avec les autres assurances sociales sont régies par les dispositions légales Les droits envers les tiers passent-ils à l assureur? Dès la survenance de l événement assuré, l assureur est subrogé, jusqu à concurrence des prestations légales, aux droits de la personne assurée contre tout tiers dont la responsabilité est impliquée dans le cas d assurance Comment s effectue le versement des prestations? Les assurés s engagent à indiquer à l assureur un compte bancaire ou postal en Suisse comme adresse de paiement. S ils omettent de le faire, les frais de paiement qui en résultent sont à leur charge. 45 3. Primes et participation aux coûts 3.1 Quelles primes devez-vous payer? La prime de l assurance Med Call est fixée d après le tarif des primes de l assureur approuvé par l autorité de surveillance. Ce tarif est établi en fonction de groupes d âge; il est plus avantageux que celui de l assurance obligatoire des soins ordinaire. Les personnes assujetties pour plus de 60 jours consécutifs à l assurance militaire sont exemptées du paiement des primes dès le début de cet assujettissement dans la mesure où elles en ont donné avis à l assureur huit semaines au minimum avant son commencement. Si ce délai n est pas respecté, l assureur ne perçoit plus de primes à partir de l avis, mais au plus tôt à partir du début du service militaire. Il n est pas perçu de prime pour le mois de la naissance Quels sont les groupes d âge? Quelles participations aux coûts devez-vous payer? Que se passe-t-il en cas de retard dans le paiement? Les groupes d âge sont les suivants: I enfants jusqu à l âge de 18 ans révolus II assurés de 19 à 25 ans révolus III assurés dès l âge de 26 ans Les passages du groupe d âge I à II et II à III se font à la fin de l année civile au cours de laquelle l assuré atteint l âge de 18 ou de 25 ans. Dans les cas prévus par la loi, les adultes paient la franchise annuelle ainsi que la quote-part, laquelle s élève à 10 %* des coûts dépassant la franchise; les enfants paient la quote-part de 10 %* plus la franchise annuelle éventuellement choisie. *Pour certaines préparations originales et certains génériques, la quote-part peut s élever à 20 %. La quote-part annuelle maximale est de CHF 700. pour les adultes et de CHF 350. pour les enfants. Lorsque plusieurs enfants d une même famille avec des franchises annuelles différentes sont assurés auprès du même assureur, la participation aux coûts annuelle pour les enfants s élève au maximum à CHF La date de traitement est déterminante pour la perception de la franchise et de la quote-part. Dans les cas prévus par la loi, il est perçu en cas d hospitalisation une contribution aux frais de CHF 15. par jour en sus de la participation aux coûts. a) Primes/Participations aux coûts Lorsque la personne assurée n a pas payé les primes et les participations aux coûts échues malgré le rappel, l assureur lui envoie une sommation et lui impartit un délai de 30 jours pour s acquitter du paiement. Si la personne assurée n a toujours pas payé les primes et participations aux coûts échues ainsi que les intérêts moratoires malgré la sommation, l assureur engage une poursuite. Parallèlement, l assureur informe l autorité cantonale compétente. Un intérêt moratoire de 5 % est dû pour les éventuelles créances de primes. b) Rappels Les rappels se font par écrit. c) Frais Les frais des poursuites et autres frais peuvent être mis à la charge des assurés en retard de paiement. En cas de rappel ou de poursuite, un supplément peut être prélevé pour les inconvénients causés. d) Changement d assureur Les assurés en retard de paiement ne peuvent pas changer d assureur tant qu ils n ont pas payé intégralement les primes, partici pations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et frais de poursuite dus. 56 4. Adhésion 4.1 Quelles sont les conditions d admission? L assurance Med Call peut être conclue par tous les assurés ayant leur domicile civil en Suisse. Tous les assurés domiciliés en Suisse peuvent à tout moment demander à passer de l assurance de base ordinaire dans l assurance Med Call, pour le 1 er d un mois. 5. Sortie 5.1 Quels sont les délais de résiliation? La résiliation ordinaire de l assurance Med Call peut avoir lieu pour la fin d une année civile, moyennant un délai de préavis de trois mois. La résiliation doit parvenir à l assureur au plus tard le dernier jour de travail précédant le début du délai derésiliation. Lors de la communication de la nouvelle prime, la personne assurée peut changer d assurance pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d un mois. 5.2 Quels sont les effets d un Un changement de domicile doit être communiqué à l assureur dans un délai d un transfert du domicile? mois. Les préjudices résultant de la non-observation de l obligation d annoncer sont à la charge de la personne assurée. 5.3 Que se passe-t-il en cas d abandon de l assurance Med Call par l assureur? Si l assurance Med Call est supprimée par l assureur à la fin d une année civile dans un ou plusieurs cantons, les personnes assurées en sont informées au moins deux mois à l avance. Sans communication contraire ou résiliation de la personne assurée, un passage dans l assurance de base ordinaire de l assureur est effectué automatiquement. 6. Obligations des assurés 6.1 Quelle est la procédure pour avoir recours à des prestations médicales et en vue d une hospitalisation? Les assurés sont tenus de prendre contact avec le centre de conseil médical avant d avoir recours à des prestations médicales ou avant une hospitalisation, particulièrement avant de convenir d une première consultation chez un médecin. 6.2 Y a-t-il des exceptions à cette obligation? La prise de contact téléphonique avec le centre de conseil médical n est pas nécessaire pour: a) les aides visuelles dans les cas mentionnés dans la Liste des moyens et appareils (LiMA) b) les prestations relatives à la maternité; c) les examens gynécologiques de prévention; d) les maladies gynécologiques; e) les examens ophtalmologiques ambulatoires; f) les traitements dentaires; g) les cas d urgence. 6.3 Qu entend-on par cas d urgence et que devez-vous faire dans un cas d urgence? On est en présence d un cas d urgence lorsque l état d une personne assurée est jugé par elle-même ou par des tiers comme mettant sa vie en danger, ou du moins comme requérant un traitement immédiat, et qu il ne lui est plus possible, ou ne peut plus raisonnablement être attendu de sa part, d en informer au préalable le centre de conseil médical. Le contact préalable avec le centre de conseil médical n est pas exigé dans un tel cas. Toutefois, les cas d urgence doivent être annoncés par la suite au centre de conseil médical, ce dans les meilleurs délais. 6.4 Quelle est la procédure à suivre lors d un séjour à l étranger? Lorsqu il doit être fait appel à des prestations durant un séjour à l étranger, la prise de contact avec le centre de conseil médical n est pas obligatoire. 67 7. Dispositions complémentaires 7.1 Quelles données sont transmises? L assureur reçoit du centre de conseil médical toutes les données personnelles dont il a besoin pour s acquitter des obligations que lui fait la loi fédérale sur l assurancemaladie et plus particulièrement pour garantir un déroulement correct dans l assurance Med Call. Dans cette procédure, le centre de conseil médical respecte les dispositions en matière de protection des données contenues dans la LAMal, la LPGA et la loi du 19 juin 1992 sur la protection des données. L assureur transmet régulièrement au centre de conseil médical les listes des personnes assurées dans l assurance Med Call ainsi que les données d assurance de ces personnes. 7.2 Quelles sont vos possibilités si vous n êtes pas d accord avec une décision de l assureur? En cas de désaccord sur une décision prise par l assureur, les assurés peuvent exiger qu il rende une décision au sens de la loi. 7.3 Une personne assurée peut-elle être exclue de l assurance Med Call? Lorsqu une personne assurée agit à l encontre de la réglementation, et ce de façon répétée, l assureur est en droit de l exclure de l assurance Med Call, moyennant un délai de résiliation d un mois et pour la fin d un mois civil. Cette mesure entraîne automatiquement le passage dans l assurance de base ordinaire de l assureur. Après une exclusion, une réadmission dans l assurance Med Call est possible au plus tôt l année civile suivante. 8. Mise en vigueur A partir de quand les présentes CGA sont-elles valables? Quel texte des CGA est déterminant? Les présentes Conditions générales d assurance (CGA) entrent en vigueur le 1 er janvier Elles peuvent être modifiées en tout temps par l assureur. La version originale des présentes Conditions a été rédigée en allemand. Les versions française et italienne sont des traductions. En cas de divergence lors de l interprétation, le texte allemand fait foi. 78 V Visana SA Weltpoststrasse Berne 15 Pour de plus amples informations: tél fax Documents pareils
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