Source: http://rcassurances.ch/campagne/1827
Timestamp: 2020-01-25 21:38:05+00:00

Document:
NLRCAS Décembre 2016
Analyse de l'arrêt TF 4A_674/2015
TF 4A_674/2015 du 22 septembre 2016
Analyse de l'arrêt du Tribunal fédéral 4A_674/2015 du 22 septembre 2016
Responsabilité civile ; notion de dommage ; dépens pénaux ; art. 65 al. 1 LCR ; 433 CPP
Il n’y a aucune incertitude sur le fait que, au terme de la procédure pénale intentée contre l’auteur de l’accident, lorsque des dépens (même tarifés) sont octroyés par le juge pénal, le lésé ne peut plus faire valoir de prétention en remboursement des frais de défense par une action ultérieure en responsabilité civile. En conséquence, si la valeur litigieuse n’atteint pas les CHF 30'000.-, un recours en matière civile sur cette question est irrecevable, puisque la contestation ne soulève pas de question juridique de principe au sens de l’art. 74 al. 2 lit. a LTF (c. 1.3).
Dans le cadre d’un recours constitutionnel subsidiaire, le TF rappelle qu’en droit de la responsabilité civile, les frais engagés par la victime pour la consultation d’un avocat avant l’ouverture du procès civil, lorsque cette démarche était nécessaire et adéquate, peuvent constituer un élément du dommage, pour autant que ces frais n’aient pas été inclus dans les dépens. Cette notion inclut l’indemnité équitable prévue par l’art. 433 CPP. C’est dire que les frais d’avocat engagés par la victime dans le cadre de la procédure pénale ne constituent pas un poste du dommage au sens de la responsabilité civile ; dommage dont le détenteur du véhicule automobile et son assureur devraient répondre. Il en va de même également dans les cas où le plaignant renoncerait à réclamer une telle indemnité équitable (c. 3.2).
Le seul fait que le paiement des dépens pénaux par le responsable de l’accident soit éventuellement couvert par son assurance de responsabilité civile ne signifie pas encore que, par effet de symétrie, le lésé dispose sur ce point d’une action civile contre le responsable, respectivement son assureur RC (c 3.3.5).
TF 4A_262/2016 du 18 octobre 2016
Responsabilité du détenteur automobile ; causalité naturelle, degré de la preuve ; art. 58 LCR ; 8 CC
Selon une pratique constante, le degré de preuve exigé en matière de causalité naturelle est celui de la vraisemblance prépondérante. Cela signifie que le juge peut se contenter de preuves prima facie (Anscheinsbeweis) si l’autre partie ne met pas en avant d’autres circonstances renversant la présomption de fait conférée à ces preuves prima facie. Si ces preuves existent, une offre de preuve spécifique en relation avec le lien de causalité n’est pas exigée (c. 4.4.2.1).
Dans le cadre de l’art. 58 LCR, établir que la vitesse à laquelle roulait le véhicule automobile impliqué était inadaptée à la configuration des lieux constitue une preuve prima facie du lien de causalité naturelle entre cette circonstance et l’accident survenu (c. 4.4.2.2).
TF 4A_99/2016 du 18 octobre 2016
Procédure ; action partielle, cumul d’actions, conditions de recevabilité, exigence de précision des conclusions ; art. 86 et 90 CPC ; 86 ss CO
La seule condition posée par l’art. 86 CPC pour la recevabilité de l’action partielle est que la prétention soit divisible, ce qui est toujours le cas d’une somme d’argent. Il faut en outre que l’action ne contrevienne pas au principe général d’interdiction de l’abus de droit (c. 5.2). Par ailleurs, il est possible de faire valoir, dans une unique action, des prétentions distinctes reposant sur différentes bases juridiques, ce qui correspond à un cumul objectif d’actions. Une telle action est soumise aux conditions de recevabilité de l’art. 90 CPC (c. 5.3.1). Le cumul d’actions peut être cumulatif (ou cumul au sens strict) (plusieurs prétentions sont émises et le tribunal doit statuer sur chacune d’elles) ou éventuel (ou subsidiaire) (l’une des prétentions n’est émise que pour le cas où l’autre prétention serait rejetée).
Est en revanche considéré comme contraire à l’exigence de précision des conclusions le cumul alternatif, par lequel le demandeur émet plusieurs prétentions en laissant le tribunal ou la partie adverse décider sur laquelle ou lesquelles d’entre elles il sera statué, ou lorsque le demandeur prend des conclusions non individualisées qui reposent sur différents complexes de fait, sans préciser lesquels d’entre eux devront être jugés (c. 5.3.2). Ainsi, lorsque plusieurs prétentions divisibles contre un même débiteur sont cumulées dans une même action, mais que seule une partie d’entre elles est réclamée, le demandeur doit préciser dans quel ordre et/ou dans quelle mesure ces différentes prétentions sont émises. A défaut, l’action doit être jugée irrecevable sous l’angle des exigences du CPC en matière de précision des conclusions (cumul objectif alternatif d’actions) (c. 5.4) (précision de jurisprudence).
En l’espèce, il s’agissait d’un travailleur qui n’avait pas reçu son bonus durant trois années consécutives pour un montant total de CHF 480'000.- (CHF 180'000.- en 2011 et en 2012 et CHF 120'000.- en 2013) et qui réclamait le paiement d’un montant de CHF 30'000.- plus intérêts à son employeur, en se réservant la possibilité de réclamer un montant supérieur ultérieurement. Le TF a jugé que le travailleur aurait dû préciser si les CHF 30'000.- réclamés devaient être imputés sur le bonus de 2011, de 2012 ou de 2013. Ayant omis cette précision, l’action du travailleur a été jugée irrecevable.
Lire aussi, au sujet de cet arrêt, la note F. Bastons Bulletti in CPC Online (newsletter du 17.11.2016).
TF 6B_999/2015, 6B_1003/2015 du 28 septembre 2016
Responsabilité médicale ; homicide par négligence, règles de l’art médical, violation du devoir de diligence par omission, arbitraire ; art. 12 al. 3 et 117 CP
Le 13 mai 2009, une enfant de onze mois est admise d’urgence à l’hôpital I., avec des convulsions fébriles complexes. Transférée le 14 mai au CHUV, elle décède le 15 mai d’une méningite. La Haute Cour confirme la condamnation de deux pédiatres de l’hôpital I., soit une cheffe de clinique et son adjointe, pour n’avoir pas usé des précautions qui s’imposaient. Les pédiatres ont, entre autres, fait grief aux juges cantonaux de s’être arbitrairement écartées des conclusions d’une expertise judiciaire, en retenant des violations des règles professionnelles. Selon l’arrêt ici résumé, l’expert indiquait en effet, « en réponse à deux questions, qu’il ne peut pas parler d’une violation des règles de l’art », en raison de l’absence de guidelines pertinentes.
S’agissant de l’existence et de la description des règles de l’art en matière d’urgences pédiatriques et de suspicion de méningite, ainsi que des manquements à ces règles (questions de fait), la Haute Cour fait siennes les constatations qui ressortent du jugement cantonal, lui-même fondé sur divers avis, de l’expert et des médecins intervenus durant l’instruction pénale (c. 5.3 et 5.4). Le TF précise que l’absence (relevée par l’expert) de guidelines internes à l’hôpital ou de guidelines nationales ou internationales prévoyant une procédure à suivre, ne suffit pas pour retenir l’inexistence de règles de l’art (c. 5.5).
Par ailleurs, les recommandations du vade-mecum de pédiatrie du CHUV constituent un élément pertinent pour apprécier une violation des règles de l’art (c. 5.6). Le TF estime donc que c’est sans arbitraire que les juges cantonaux ont retenu que les pédiatres ne s’étaient pas conformées aux règles de l’art médical (c. 5.10).
Quant à la violation de leur devoir de diligence (question de droit), le TF juge que les pédiatres auraient dû, sans délai, administrer une antibiothérapie et entreprendre des examens additionnels. Si le médecin dispose en général d’une grande latitude pour décider ce qu’il doit faire ou pas dans un cas particulier, les pédiatres ont en l’espèce outrepassé leur marge d’appréciation, en ne faisant pas tout ce qu’elles pouvaient pour exclure le risque d’une méningite, ce qui, en cas d’urgence pédiatrique, relevait de la plus grande priorité. Le choix de l’inaction était indéfendable, parce que les pédiatres ne pouvaient pas ignorer que la méningite (dont faisait état le diagnostic différentiel) peut évoluer de façon foudroyante, et parce que les gestes salvateurs étaient faciles et sûrs. L’expérience et les statuts de médecins-cadres des intéressées ont aussi été mentionnés (c. 6.3). Outre une prise en charge inadéquate, il est encore reproché aux pédiatres d’avoir mis en place une surveillance insuffisante malgré des signaux d’alerte clairs (c. 6.4).
Quant au lien de causalité, le TF retient que, sans violation fautive de leur devoir de prudence par les pédiatres, la patiente n’aurait très vraisemblablement pas succombé (c. 7).
TF 9C_300/2016 - ATF 142 III 705 du 13 octobre 2016
Assurance-vieillesse et survivants ; Cotisations AVS, concordat LP ; art. 306 et 310 LP
Le concordat homologué est opposable aux créances privilégiées produites (en l’espèce des créances de la caisse de compensation pour des cotisations AVS) mais qui n’ont pas été enregistrées correctement par le commissaire au concordat et qui n’ont pas été contestées dans le cadre de la procédure d’homologation du concordat par la créancière. Le TF applique la jurisprudence établie à l’ATF 130 V 526 à ce cas de figure.
Pierre-Henri Gapany, avocat
TF 9C_330/2016 - ATF 142 V 466 du 14 octobre 2016
Prévoyance professionnelle ; différé du paiement de la rente d’invalidité ; art. 26 LPP ; 26 OPP2
Une caisse de pensions peut différer le paiement de la rente d’invalidité, conformément aux art. 26 al. 2 LPP et 26 OPP2, même lorsqu’un assureur perte de gain maladie fait valoir auprès de l’assurance-invalidité le remboursement de la rente d’invalidité accordée rétroactivement à un assuré.
Le TF revient ainsi (enfin) sur sa jurisprudence antérieure (arrêt B 27/04 du 21 février 2005), critiquée de manière quasi unanime par la doctrine.
TF 9C_737/2015 - ATF 142 V 488 du 13 octobre 2016
Assurance-maladie ; liste des spécialités ; admission de durée illimitée ; art. 65d OAMal ; LS
Un médicament qui a été admis dans la liste des spécialités (LS) de manière limitée dans le temps et pour lequel le fabricant demande ensuite une admission définitive doit être réexaminé à l’aune des conditions pour une nouvelle demande d’admission (art. 65 ss OAMal) et non de celles du réexamen périodique tous les trois ans (art. 65d OAMal).
L’application d’une marge de tolérance de 5% dans la comparaison avec le prix moyen pratiqué à l’étranger selon l’art 65d al. 1ter OAMal (dans sa teneur en vigueur en 2012) et les dispositions transitoires de la modification du 21 mars 2012, ne se justifie que lors du réexamen périodique des médicaments et non également lors d’une nouvelle demande d’admission, selon une interprétation systématique et grammaticale des dispositions pertinentes. La marge de tolérance n’est pas non plus appliquée lorsque, comme en l’espèce, le médicament a été admis de manière provisoire et fait ensuite l’objet d’un nouvel examen afin de l’inscrire de manière définitive dans la liste. En effet, dans ce contexte, le prix fixé pour la période provisoire est tombé à l’échéance de celle-ci et le prix du médicament doit faire l’objet d’un nouvel examen complet, comme pour toute nouvelle admission. L’OFSP ne viole ni le principe de l’égalité de traitement, ni le principe de la liberté économique en procédant de la sorte.
Auteure : Pauline Duboux, juriste à Pully
TF 9C_328/2016 du 10 octobre 2016
Assurance-maladie ; désignation des prestations ; art. 32 al. 1 LAMal ; Annexe 1 à l’OPAS
Le litige soumis au TF porte sur la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des coûts afférents à une stimulation cérébrale profonde bilatérale à haute fréquence appliquée à un assuré souffrant d’un syndrome de Gilles de la Tourette pharmaco-résistant.
Le traitement envisagé peut donner lieu à prise en charge selon le chiffre 2.3 « neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie » de l’Annexe 1 de l’OPAS, mais ce traitement n’est pas prévu spécifiquement en présence d’un syndrome de Gilles de la Tourette. L’assureur-maladie a considéré qu’il découlait de l’énumération exhaustive de l’Annexe 1 de l’OPAS l’exclusion implicite d’un tel traitement en présence d’autres atteintes à la santé que celles prévues.
Le TF a rappelé que compte tenu de la grande retenue qu’il s’impose dans l’examen de l’OPAS et de ses annexes, il ne saurait être question en l’espèce d’intervenir en cas de silence qualifié du DFI, soit lorsqu’il apparaît que celui-ci, avec l’aide de la CFPP – s’est penché sur une indication particulière qu’il a implicitement exclue. Mais, en l’occurrence, à l’inverse du cas 9C_739/2012, on ne peut parler de silence qualifié en ce qui concerne l’indication du traitement envisagé pour un syndrome de Gilles de la Tourette. Comme l’a mentionné l’OFSP lors de la procédure cantonale, aucune demande d’étendre les indications en vue d’une prise en charge obligatoire de l’électrostimulation des structures cérébrales profondes par implantation d’un système de neurostimulation n’a été soumise pour avis à la CFPP pour ledit syndrome. La commission s’est exclusivement prononcée à la requête des fournisseurs de prestations sur un certain nombre d’autres indications médicales. Dans ces circonstances, la juridiction cantonale ne saurait être suivie lorsqu’elle affirme que, l’énumération des conditions pour qu’une électrostimulation des structures cérébrales profondes soit prise en charge, est exhaustive. En présence d’une prestation prescrite par un médecin pour une indication qui n’a pas été soumise à l’avis de la commission ou qui n’a pas été écartée implicitement par celle-ci, la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique s’applique pleinement. Le fait que l’OFSP ne procède à l’examen d’une nouvelle indication liée à un traitement admis dans l’OPAS que sur demande d’un fournisseur de prestations n’y change rien. Le TF rappelle à cet égard que d’innombrables prestations médicales – ici indications médicales – ne figurent pas dans l’Annexe 1 de l’OPAS parce que la CFPP ne les a pas (ou pas encore) évaluées, faute de temps ou de moyens, respectivement de demande du fournisseur.
Le TF reproche ainsi à la juridiction cantonale de ne pas avoir examiné si la mesure en cause était couverte par la présomption légale posée par l’art. 32 al. 1 LAMal et renvoie la cause pour statuer sur ce point après avoir procédé aux constatations de fait nécessaires en requérant l’avis d’un expert.
TF 8C_275/2016 du 21 octobre 2016
Assurance-accident ; frais de traitement ; hospitalisation à demeure ; art. 21 LAA
Selon l’art. 21 let. d LAA, lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais sont accordées à son bénéficiaire lorsqu’il présente une incapacité de gain et que des mesures médicales amélioreraient notablement son état de santé ou empêcheraient que celui-ci ne subisse une notable détérioration. On vise ici les assurés totalement invalides dont l’état de santé peut être amélioré ou tout au moins stabilisé grâce à des mesures médicales, même si cela reste sans influence sur leur capacité de gain.
La loi définit de manière exhaustive l’étendue des prestations à la charge de l’assureur-accidents dans le cas d’un assuré hospitalisé à demeure ou, en tout cas, pour une longue durée, à savoir l’indemnisation de l’invalidité sous la forme d’une rente dont le montant résulte du gain assuré (art. 20 LAA), l’allocation pour impotent destinée à l’assuré qui a besoin de façon permanente de l’aide d’autrui pour accomplir les actes ordinaires de la vie ou d’une surveillance personnelle (art. 26 al. 1 LAA) et dont le montant ne peut dépasser certaines limites, soit au plus le sextuple du salaire journalier assuré maximum (art. 27 LAA) et, enfin, les mesures médicales dont il a besoin, au sens de l’art. 21 al. 1 let. d LAA.
Un assuré qui se trouve dans un profond coma, entraînant une encéphalopathie post-anoxique totalement invalidante avec une hospitalisation à demeure aura également droit, en principe, aux prestations de l’AI et, si nécessaire, aux prestations complémentaires, lesquelles tiennent compte des charges de famille incombant à l’invalide.
En l’espèce, seuls les soins proprement médicaux et infirmiers peuvent être pris en charge aux conditions de l’art. 21 al. 1 let. d LAA, mais non les frais d’hébergement au sein de l’établissement hospitalier, ceux-ci ne constituant pas en soi un traitement médical.
TF 9C_455/2016 du 21 septembre 2016
Prestations complémentaires ; dépenses reconnues, taxe journalière de séjour, famille d’accueil ; art. 10 al. 2 lit. a et 11 al. 1 lit. h LPC ; 10 OPE
Au titre de dépenses reconnues, les orphelins placés dans une famille d’accueil ne peuvent pas prétendre à un montant plus élevé que la taxe journalière maximale retenue dans les directives cantonales. Ce montant est présumé couvrir les prestations de la famille d’accueil même si le montant réclamé par l’organisme de placement est plus élevé. La différence peut s’expliquer par les tâches de surveillance, de conseils et autres frais pris en charge par cet organisme.
Néanmoins, le recours est partiellement admis car les éléments figurant à la procédure ne permettent pas d’apprécier si le montant de la pension alimentaire due par la mère, retenu au titre de revenu déterminant, a été correctement calculé.
Auteur : Eric Maugué, avocat à Lausanne
TF 4A_327/2016 - ATF 142 III 767 du 27 septembre 2016
Assurances privées ; accord de libre circulation de l’assurance collective, indemnités journalières en cas de maladie, schéma de prise en charge ; art. 4 ALCP ; 9 et 100 LCA
La question décisive est celle de savoir si les règles de l’ALCP violent l’interdiction de rétroactivité de l’assurance prévue à l’art. 9 LCA et, en conséquence, s’il est possible de prévoir dans les conditions d’assurance, des indemnités journalières en cas de maladie.
Selon le TF, les cas de rechute entrent dans le champ d’application de l’art. 4 ALCP, selon lequel le nouvel assureur doit prendre en charge le sinistre en cours. Par conséquent, la question qui se pose est celle de savoir si cette prise en charge représente une violation de l’interdiction de rétroactivité de l’assurance prévue par l’art. 9 LCA.
Le TF a reconnu qu’une assurance rétroactive était admissible, mais qu’il se posait le problème d’une prolongation de couverture d’assurance de l’ancien assureur. Par la prolongation de couverture, les conséquences du sinistre en cours postérieures à la fin du contrat d’assurance sont prises en charges par l’assureur initial.
La règle de prise en charge de l’ALCP instaure une garantie de la prolongation de couverture en cas de maladie existant déjà dans les anciens rapports de travail et ayant entraîné une incapacité de travail. Le TF ne voit pas pourquoi un accord entre l’assuré et le nouvel assureur prévoyant que la couverture d’assurance soit assumée par le nouvel assureur plutôt que par l’ancien, aux conditions de l’ancien contrat d’assurance et dont la durée des prestations serait limitée, ne serait pas admissible.
TF 4A_329/2016 du 20 octobre 2016
Assurances privées ; CGA, interprétation, clause insolite ; art. 18 CO
Un employeur conclut un contrat d’assurance perte de gain maladie collective soumis à la LCA. Il a assuré une employée qui habite à l’étranger (Autriche). Parallèlement, l’employeur sollicite l’octroi d’un permis de séjour (B) en faveur de l’employée. Dans cette procédure, l’employée est annoncée dans une commune suisse. Elle reste par contre toujours établie en Autriche. Par la suite, l’employeur résilie le contrat de travail et l’employée tombe malade. Elle demande des prestations (indemnités journalières) auprès de l’assurance perte de gain qui accepte de les lui verser. L’employée annonce à la commune suisse que sa résidence est désormais en Autriche. L’autorisation de séjour est révoquée. L’assurance perte de gain cesse de lui verser des prestations.
Les clauses d’un contrat d’assurance perte de gain maladie collective soumise à la LCA qui prévoient que le contrat prend fin à l’expiration d’une autorisation de séjour, en cas de transfert de domicile à l’étranger, et qu’il n’y a un droit à des prestations après l’expiration du contrat (Nachleistung) que si l’autorisation de séjour qui a expiré était un permis de frontalier UE / AELE n’est pas insolite (c. 4 et 5.1). Les conditions générales d’un tel contrat s’interprètent de manière identique aux clauses contractuelles (art. 18 CO) (c. 5.2.2 ; confirmation de jurisprudence). En l’occurrence, l’interprétation de l’autorité cantonale, pour ce qui est du terme « autres frontaliers », ne viole pas le principe de la confiance (c. 5.2.4).
TF 4A_697/2015 du 21 septembre 2016
Assurances privées ; responsabilité des administrateurs, dommage, perte du droit aux prestations ; art. 8 CC ; 39, 45 al. 1 et 69 LCA ; 754 CO
L’ancien administrateur d’une société déclarée en faillite (ci-après l’assuré) se voit réclamer par la masse un montant de CHF 164'525'547.-. L’activité de l’assuré était couverte par une RC professionnelle, à hauteur d’un montant maximal de CHF 5'000'000.- par événement. L’assuré a informé l’assureur que des discussions transactionnelles étaient en cours avec la masse en faillite. L’assureur l’a autorisé à mener ces discussions mais il lui a interdit de conclure une transaction sans son accord, tout en considérant qu’en l’état, la couverture d’assurance n’était pas donnée. En dépit de l’opposition de la compagnie d’assurance, l’assuré. a conclu une transaction extrajudiciaire avec la masse en faillite et a payé celle-ci, « pour solde de tous comptes et de toutes prétentions », un montant de CHF 5'000'000.-. Il a réclamé à l’assureur le remboursement de cette somme.
Une clause des CGA prévoyait la représentation de l’assuré par l’assureur à l’égard des tiers réclamants, notamment dans le cadre des pourparlers, et l’interdiction pour l’assuré de payer des indemnités, de conclure une transaction ou de reconnaître tout ou partie des prétentions des tiers sans l’accord de l’assureur. Une autre clause formulait la perte du droit aux prestations d’assurance en cas d’agissement de l’assuré contrevenant « aux dispositions concernant l’avis de sinistre » ou « contraire […] aux règles de la bonne foi » dans le cadre du traitement du sinistre, à moins qu’il ne prouve avoir agi sans faute ou que son attitude n’ait modifié ni sa situation juridique, ni celle de l’assureur et n’ait par conséquent exercé aucune influence sur le règlement du sinistre.
Le TF rappelle que les principes qui régissent le fardeau de la preuve de l’art 8 CC s’appliquent également dans le domaine du contrat d’assurance. Il incombe donc à l’assuré d’alléguer et de prouver, d’une part la réalisation du risque, et d’autre part le préjudice qu’il subit lui-même par son obligation d’indemniser le lésé dont les prétentions sont fondées.
Dans une première étape, il incombe à l’assuré d’apporter la preuve des faits permettant de constater que toutes les conditions de sa responsabilité sont réalisées (art. 8 CC et art. 754 CO). Dans une deuxième étape, il lui appartient de démontrer que les conditions découlant de la relation contractuelle nouée avec l’assureur sont remplies, lorsque la preuve est à sa charge.
Ainsi, si l’assuré conclut une transaction avec le lésé sans l’accord de l’assureur, il lui incombe d’établir les faits dont il résulte qu’aucune faute ne lui est imputable ou que son attitude n’a modifié ni sa situation juridique, ni celle de l’assureur et n’a par conséquent exercé aucune influence sur le règlement du sinistre. En l’espèce, l’assuré. n’est pas parvenu à démontrer que la conclusion de la transaction extrajudiciaire avec la masse en faillite n’a eu aucune influence sur le règlement du sinistre. En particulier l’assuré se devait avant tout de démontrer qu’il aurait dû inéluctablement s’acquitter de dommages-intérêts supérieurs, ou au moins équivalents, au plafond de la couverture d’assurance. Le dommage personnellement imputable à l’assuré n’étant pas établi dans l’arrêt attaqué, l’assureur est libéré de l’obligation d’indemniser son assuré.
TF 4A_535/2015 du 01 juin 2016
Assurances privées ; assurance d’indemnités journalières maladie, nullité du contrat d’assurance lien de causalité ; art. 57 CPC ; 9 Cst. et 9 LCA
Indépendamment de la maxime inquisitoire, applicable aux litiges portant sur des assurances complémentaires à l’assurance maladie sociale en vertu des art. 243 al. 2 lit. f et 247 al. 2 CPC, le tribunal doit appliquer le droit d’office (art. 57 CPC) ; il pouvait donc rejeter la demande sur la base de l’art. 9 LCA bien qu’aucune des parties n’ait invoqué cette disposition légale. Le tribunal doit cependant donner aux parties le droit d’être entendues sur l’application d’une norme à laquelle elles ne devaient pas s’attendre (c. 3.1). En l’occurrence, le recourant ne se plaint pas d’une violation du droit d’être entendu sous cet angle et la question de la prévisibilité de l’application de l’art. 9 LCA n’est donc pas examinée (c. 3.2).
Selon l’art. 9 LCA, le contrat d’assurance est nul si, au moment où il est conclu, le risque n’existait plus ou le sinistre était déjà survenu. A l’ATF 127 III 21, le TF a considéré qu’une maladie même guérie ne pouvait dès lors plus être assurée, ce qui a été critiqué par la doctrine (c. 5.1) et relativisé dans l’ATF 136 III 334 : les conditions de l’art. 9 LCA ne sont pas remplies si la maladie préexistante n’a jamais causé d’incapacité de travail jusqu’à la conclusion du contrat d’assurance (c. 5.2).
La présente cause présente une particularité en ce sens que la maladie avait déjà provoqué une incapacité temporaire de travail au moment de la conclusion du contrat, mais qu’elle n’était alors pas diagnostiquée correctement et connue comme telle par l’assuré (c. 5.3). La question de savoir si de telles circonstances réalisent le cas de nullité de l’art. 9 LCA peut rester ouverte car la demande devait de toute façon être rejetée faute d’un lien de causalité entre le sinistre (l’incapacité de travail résultant de la maladie) et le risque assuré (la perte de gain) : selon les faits constatés dans la décision attaquée, le recourant ne pouvait travailler plus que dans le cadre protecteur de l’entreprise de son père en raison de la maladie préexistante ; or cette entreprise a cessé son activité et la perte de gain serait donc survenue même si l’assuré n’avait pas subi une nouvelle incapacité de travail en raison de la rechute (c. 5.4).
TF 4A_194/2016 du 08 août 2016
Assurances privées ; degré de preuve, vraisemblance prépondérante, prétention frauduleuse ; art. 8 CC ; 39 et 40 LCA
Le preneur doit justifier ses prétentions contre l’assureur (art. 39 LCA), celui-ci ayant le fardeau de la preuve que le preneur aurait fait valoir une prétention frauduleuse (art. 40 LCA). Le degré des deux preuves est celui de la vraisemblance prépondérante. Lorsque le preneur a prouvé l’existence d’un sinistre avec une vraisemblance prépondérante, l’assureur a le droit à la contre-preuve (art. 8 CC). Il réussit à apporter cette preuve, s’il ébranle (erschüttert) suffisamment la preuve principale. Lorsque l’on administre les preuves, il y a lieu d’apprécier avec une considération plus grande les déclarations de la première heure, car la spontanéité est un gage de vérité (c. 3.1).
En l’espèce, les preneurs ont été victime d’un vol durant un voyage à Barcelone. Ils n’ont fait état, dans leurs premières déclarations, que d’un vol simple, non-couvert, et non d’un vol avec une arme (brigandage). Ces déclarations sont à la fois tardives et dénuées de crédibilité, de sorte que, conformément à l’art. 40 LCA, l’assureur n’est pas lié par le contrat envers l’ayant droit.
TF 4A_443/2016 du 17 octobre 2016
Assurances privées ; assurance perte de gain en cas de maladie ; appréciation des preuves ; art. 8 CC ; 152 et 157 CPC
Une assurance perte de gain cesse de verser les prestations en se fondant sur une expertise qui se base, quant à elle, sur une expertise de l’AI selon laquelle l’assuré a une capacité de travail et de gain de 90%.
Le recourant invoquait une violation de son droit d’être entendu, au motif que l’autorité précédente avait apprécié l’expertise de l’AI comme une expertise judiciaire sans qu’il ait eu l’occasion de se déterminer. Le TF répond que, quand bien même cette autorité n’avait pas informé les parties de cette circonstance, le grief de violation du droit d’être entendu tombe dès lors que le recourant avait fait allusion à l’expertise AI dans sa demande en paiement, de sorte qu’il avait eu l’occasion de se déterminer sur son contenu.
Le TF ne voit pas non plus de violation des art. 8 CC et 152 CPC dans le fait que l’autorité précédente avait refusé la mise en œuvre d’une expertise judiciaire. Le TF a jugé que cette manière de procéder devait être considérée comme une appréciation anticipée des preuves, qui est en principe admissible. Le recourant n’avait cependant pas démontré en quoi une telle appréciation anticipée était arbitraire, raison pour laquelle le TF a rejeté ce grief.
Le TF répond également au grief du recourant, selon lequel l’art. 157 CPC aurait été violé notamment parce que, au moment où l’expertise de l’AI avait été rendue, l’ancienne jurisprudence dite « Überwindungsrechtsprechung » était encore en vigueur. Le TF juge que le recourant s’est contenté de relever globalement que, à l’époque où l’expertise de l’AI avait été rendue, cette jurisprudence était encore en vigueur, sans motiver en quoi l’appréciation de l’autorité précédente (qui consistait à dire que l’expertise de l’AI était conforme à toutes les exigences de la jurisprudence) était arbitraire.
TF 9C_464/2016 du 19 octobre 2016
Assurance-invalidité ; conditions de recevabilité, expertise ABI comme preuve matérielle, respect de la jurisprudence antérieure ; art. 66, 68, 93, 97, 105 LTF
Le principe de la bonne foi prescrit l’annonce d’une modification jurisprudentielle en matière procédurale. Une partie à la procédure peut se prévaloir de ce principe dans la mesure où ce changement jurisprudentiel a pour conséquence la perte d’un droit. En l’espèce, une clarification selon laquelle le dies a quo du délai pour contester les frais d’une décision est la notification de ladite décision et non son entrée en force peut être préjudiciable aux parties. Ainsi, selon le principe de la bonne foi, un désavantage ne saurait être retenu contre une partie n’ayant pas connaissance de ladite jurisprudence.
Les exigences à respecter dans le cadre d’une demande d’expertise médicale ont été redéfinies par l’ATF 137 V 210 du 28 juin 2011 et concrétisées ensuite à l’art. 72bis RAI, entré en vigueur le 1er mars 2012. L’arrêt précédemment cité est une décision incitatoire, et accorde ainsi un laps de temps aux offices AI afin d’assurer la mise en conformité de leurs pratiques dans ce domaine. En effet, on ne saurait exiger des offices AI qu’ils mettent en œuvre immédiatement toutes les prescriptions de cet arrêt. Il y a lieu de distinguer entre les mesures administratives qui doivent être prises par le législateur chargé d’édicter des ordonnances et par l’autorité de surveillance d’une part, et les droits de participations et la protection judiciaire de la personne assurée d’autre part. Le TF indique que l’ATF 137 V 210 ne prescrit que l’application immédiate du second groupe d’exigences. En revanche, les mesures administratives qui comprennent notamment l’attribution des expertises selon le principe du hasard requièrent un effort particulier quant à leur mise en place et ne sauraient être substituées à la hâte par une méthode propre à chaque office AI, qui ne remplirait pas toutes les exigences de neutralité.
TF 8C_412/2016 du 06 octobre 2016
Assurance-invalidité ; restitution de prestation arriérée ; art. 85bis al. 3 RAI
L’assurance-invalidité restitue les arriérés de rente au tiers ayant consenti une avance à l’assuré durant la période considérée, au sens de l‘art. 85 bis al. 3 RAI. Dans le cas d’espèce, l’assurance-invalidité a remboursé ainsi à l’employeur la totalité du salaire avancé durant la période à laquelle se rapporte la rente d’invalidité. Elle a également imputé sur les arriérés de rentes les indemnités journalières de l’AI et le montant correspondant à la surindemnisation décidée par l’assureur LAA dans sa première décision.
L’assuré, invoquant le principe de la concordance temporelle, dit avoir été désavantagé par la décision de l’assurance-invalidité qui aurait dû affecter l’imputation de la surindemnisation à une période ultérieure. Le TF retient qu’il n’y a pas d’exigence de compenser les prestations d’assurance sur des périodes identiques (développement au c. 2), et si l’assurance-invalidité avait reporté la compensation à une période ultérieure, elle aurait avantagé sans raison l’assuré face à son employeur.
S’appuyant sur la directive 10060 DR (art. 85 RAI, art. 20 LAVS), selon laquelle le versement rétroactif aux autres assurances sociales a la priorité sur le droit des tiers ayant consenti des avances, l’assuré estime aussi que l’employeur aurait dû voir sa créance réduite au solde restant après imputation des montants dus aux assureurs. Le TF constate que l’assuré n’a pas été désavantagé, en l’espèce, car l’assureur LAA lui a restitué le montant compensé par l’assurance-invalidité, dans la décision globale en matière de surindemnisation qu’il a prise ultérieurement.
TF 9C_56/2016 - ATF 142 V 547 du 24 octobre 2016
Assurance-invalidité ; droit à la rente, délais d’attente et de carence en cas de rechute ; art. 28 al. 1 lit. b et 29 LAI ; 29bis RAI
Lorsque le droit à la rente est supprimé du fait de l’abaissement du taux d’invalidité, et que l’assuré présente, dans les trois ans qui suivent cette suppression, à nouveau une invalidité suffisante pour rouvrir son droit à la rente, l’art. 29bis RAI prévoit que le temps d’attente déjà encouru lors de la première demande est imputé sur la période d’attente d’une année que lui impose l’art. 28 al. 1 lit. b LAI.
L’art. 29bis RAI ne s’applique pas par analogie au délai de carence de six mois prévu par l’art. 29 LAI, de sorte que l’assuré doit se voir imposer ce délai entier lors de sa deuxième demande également.
TF 9C_260/2016 du 19 octobre 2016
Assurance-invalidité ; indemnités journalières ; art. 22 al. 1 LAI
L’arrêt porte sur le droit d’un assuré aux indemnités journalières pour la période entre l’interruption d’une formation indépendamment de sa volonté et le début d’un stage qu’il a demandé, dans une activité pour laquelle l’office AI a émis des réserves, la prise en charge du stage étant néanmoins acceptée.
Selon le TF, l’instruction médicale a confirmé la capacité à être réadapté ; il ne peut être fait de reproches à l’assuré quant à son comportement au cours de la procédure. En revanche, l’office AI a réagi de manière tardive et contradictoire par rapport au choix de la formation de l’assuré. L’assuré a ainsi droit aux indemnités journalières pour la période en cause (c. 4.2 et 4.3).
TF 9C_154/2016 du 19 octobre 2016
Assurance-invalidité ; trouble somatoforme douloureux, exagération des plaintes ; art. 7 et 8 LPGA ; 4 LAI
Le TF corrige la copie d’un tribunal cantonal qui, trop facilement, avait renoncé à examiner le caractère invalidant d’un trouble somatoforme douloureux conformément aux nouveaux indicateurs de l’ATF 141 V 281, motif pris d’une exagération des plaintes.
Le TF précise à ce sujet qu’une exagération ou un phénomène similaire quant aux limitations fonctionnelles ne doit pas permettre d’exclure facilement la présence d’une atteinte à la santé assurée. Cela ne doit être possible que si, dans le cas concret, il découle de manière plausible de l’analyse médicale que l’exagération, clairement prouvée, prédomine de manière significative, et qu’elle excède la mesure d’un comportement simplement démonstratif. Il faut en outre que l’exagération ne soit pas la conséquence d’un diagnostic psychiatrique indépendant. La réalisation de ces conditions a été niée en l’espèce (c. 4).
Le recours est néanmoins rejeté, le degré de gravité nécessaire pour retenir le caractère invalidant du trouble somatoforme n’étant pas atteint (c. 5).
L’assuré LCA qui a cédé ses droits à la commune qui lui octroie l’aide sociale n’a, à partir de la date de la cession, plus la légitimation pour actionner l’assureur et réclamer le paiement des prestations convenues (TF 4A_250/2016).
Le fait qu’un assuré ne parle pas le français renforce son devoir de diligence lorsqu’il reçoit un courrier en français de l’assureur social, ce d’autant plus qu’une demande de prestations était en cours et qu’il avait déjà reçu un préavis. Il devait donc réagir, et à tout le moins le transmettre rapidement à son mandataire (TF 9C_273/2016).
Des courtiers qui tirent l’essentiel de leurs revenus de l’activité déployée par la société, qui sont soumis à une clause de prohibition de concurrence et qui se voient attribuer des clients « d’office » selon leurs jours de permanence dans les locaux de la société sont des travailleurs salariés du point de vue de la législation en matière d’AVS (TF 9C_213/2016).

References: art. 65
 art. 58
 art. 86
 art. 12
 ATF 
 art. 306
 ATF 
 art. 26
 art. 26
 ATF 
 art. 65
 art. 32
 art. 21
 art. 10
 ATF 
 art. 4
 art. 18
 art. 8
 art. 754
 art. 57
 art. 243
 art. 8
 art. 8
 art. 8
 art. 66
 art. 85
 art. 20
 ATF 
 art. 28
 art. 22
 art. 7