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Document:
K 156/04 - 2006-06-21 - Assicurazione contro le malattie - Krankenversicherung
Decisione : K 156/04
Data : 21. giugno 2006
Pubblicato : 28. luglio 2006
Regesto : Krankenversicherung
CC Art. 159 A. Unione coniugale; diritti doveri dei coniugi SR 210 Codice civile svizzero
LAMal Art. 32 Condizioni SR 832.10 Legge federale sull'assicurazione malattie
LAMal Art. 35 Principio SR 832.10 Legge federale sull'assicurazione malattie
LAMal Art. 38 Altri fornitori di prestazioni - Il Consiglio federale disciplina l'autorizzazione per i fornitori di prestazioni di cui all'articolo 35 capoverso 2 lettere c-g, i e m. 2 Esso sente dapprima i Cantoni e le organizzazioni interessate. SR 832.10 Legge federale sull'assicurazione malattie
LAMal Art. 43 Principio SR 832.10 Legge federale sull'assicurazione malattie
1 I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
2 La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può:
a fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale);
b attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione);
c prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria);
d a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale).
3 La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).
4 Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale.
5 Le tariffe per singola prestazione devono basarsi su una struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale. Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale.
5bis Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione. 1
6 Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti.
7 Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali.
OAMal: 46
OAMal Art. 59a Fatturazione nel caso di un modello di rimunerazione di tipo DRG SR 832.102 Ordinanza sull'assicurazione malattie
1 Nel caso di un modello di rimunerazione di tipo DRG ( diagnosis related groups) il fornitore di prestazioni deve fornire un numero d'identificazione unico per gli insiemi di dati con le indicazioni amministrative e mediche ai sensi dell'articolo 59 capoverso 1. Il DFI stabilisce una struttura uniforme degli insiemi di dati, valida in tutta la Svizzera.
2 Le diagnosi e le procedure ai sensi dell'articolo 59 capoverso 1 lettera c devono essere codificate conformemente alle classificazioni menzionate per la statistica medica degli stabilimenti ospedalieri alla cifra 62 dell'allegato dell'ordinanza del 30 giugno 1993 2 sull'esecuzione di rilevazioni statistiche federali.
3 Il fornitore di prestazioni trasmette contemporaneamente alla fattura gli insiemi di dati con le indicazioni amministrative e mediche secondo l'articolo 59 capoverso 1 al servizio di ricezione dei dati dell'assicuratore. Deve essere garantito che esclusivamente questo servizio di ricezione dei dati ottenga l'accesso alle indicazioni mediche.
4 Il servizio di ricezione dei dati determina per quali fatture è necessario un esame più approfondito e trasmette all'assicuratore le indicazioni necessarie a questo scopo. L'assicuratore non può impartire al servizio di ricezione dei dati istruzioni concernenti la trasmissione dei dati in relazione a singole fatture.
5 Se nel corso dell'esame l'assicuratore esige dal fornitore di prestazioni ragguagli supplementari di natura medica ai sensi dell'articolo 42 capoverso 4 della legge, l'assicuratore deve informare la persona assicurata riguardo alla possibilità di scelta di cui dispone ai sensi dell'articolo 42 capoverso 5 della legge.
6 Ogni assicuratore deve disporre di un servizio di ricezione dei dati. Quest'ultimo deve essere certificato ai sensi dell'articolo 11 della legge federale del 19 giugno 1992 3 sulla protezione dei dati.
7 L'assicuratore informa spontaneamente l'Incaricato ai sensi dell'articolo 26 della legge federale 19 giugno 1992 sulla protezione dei dati della certificazione o del rinnovo della certificazione del suo servizio di ricezione dei dati. L'Incaricato può esigere in ogni momento dal servizio di ricezione dei dati o dall'organismo di certificazione i documenti rilevanti per la certificazione o il rinnovo della certificazione. L'Incaricato pubblica un elenco dei servizi di ricezione dei dati certificati.
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References: Art. 159
 Art. 32
 Art. 35
 Art. 38
 Art. 43
 Art. 59