Source: https://www-es.nhhealthyfamilies.com/members/medicaid/resources/complaints-appeals.html
Timestamp: 2019-08-21 03:19:38+00:00

Document:
Quejas y apelaciones | New Hampshire Healthy Families
Esperamos que nuestros miembros siempre estén contentos con nosotros, así como con nuestra red de proveedores. Si no están contentos, queremos saberlo. NH Healthy Families ofrece a todos nuestros miembros un proceso interno de quejas y apelaciones para lograr la satisfacción de los miembros.
NH Healthy Families valora a sus proveedores y no tomará ninguna acción punitiva, que incluya o resulte en el cese del acuerdo con el proveedor o de otros acuerdos contractuales, en contra de un proveedor que presenta una queja, apelación o apelación acelerada en representación de un miembro.
El proceso de quejas permite que el miembro o el representante autorizado del miembro que actúa en nombre del miembro, con el consentimiento escrito del miembro, presente una queja, ya sea verbal o por escrito. Una queja del miembro se define como una manifestación de insatisfacción por parte del miembro respecto a cualquier aspecto distinto de una “acción adversa”.
NH Healthy Families acusará recibo de cada queja según el modo en que la reciba. Cualquier persona que toma decisiones sobre quejas no estará involucrada en ningún nivel previo de revisión o de toma de decisiones. En cualquier caso de que el motivo de la queja involucre asuntos clínicos o se refiera al rechazo de una resolución acelerada de una apelación, NH Healthy Families se asegurará de que quienes toman las decisiones sean profesionales de atención médica con la experiencia clínica adecuada en el tratamiento de la condición o enfermedad del miembro. [42 CFR § 438.406] NH Healthy Families valora a sus proveedores y no tomará acción punitiva, incluida hasta la rescisión del acuerdo con un proveedor o de otros acuerdos contractuales, para los proveedores que presenten una queja en nombre de un miembro.
Período de la resolución de quejas
La resolución de quejas se producirá con tanta rapidez como requiera el estado de salud del miembro, sin superar los 30 días calendario desde la fecha de recepción inicial de la queja. Las revisiones de quejas aceleradas estarán disponibles para miembros que se encuentren en situaciones consideradas urgentes, como un rechazo de una solicitud de apelación acelerada, y se resolverán en 72 horas.
Apelaciones de necesidad médica
Una apelación es la solicitud de revisión de un “Aviso de acción adversa”. Un “Aviso de acción adversa” es el rechazo o autorización limitada de una solicitud, incluyendo el tipo o nivel del servicio; la reducción, suspensión o terminación de un servicio previamente autorizado; el rechazo, en su totalidad o en parte del pago por un servicio excluyendo razones técnicas; el hecho de no tomar una decisión dentro de los plazos requeridos; o el rechazo de la solicitud de un miembro para ejercer su derecho bajo 42 CFR 438.52(b)(2)(ii) para obtener servicios fuera de la red de NH Healthy Families. El miembro puede presentar una apelación en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha del Aviso de acción. El miembro, el representante autorizado del miembro o un proveedor que actúa en nombre del miembro (con el consentimiento verbal o por escrito del miembro) puede presentar una apelación de cualquier acción.
Período de la resolución de apelaciones
La revisión puede solicitarse verbalmente o por escrito; sin embargo, las solicitudes orales de apelación realizadas dentro del plazo estándar deben resolverse en 30 días desde que se recibe la apelación, con una posible extensión de 14 días, si se necesita información adicional. Los miembros pueden solicitar que NH Healthy Families revise el Aviso de acción adversa para verificar que se tomó la decisión correcta. Se pueden presentar apelaciones aceleradas cuando NH Healthy Families o el proveedor del miembro determinen que el tiempo utilizado en una resolución estándar podría causar daños graves a la vida o la salud del miembro, o su capacidad para lograr, mantener o recuperar su función máxima. No se tomará acción punitiva alguna en contra de un proveedor que solicita una resolución acelerada o que respalda la apelación de un miembro. En los casos en que se rechaza la solicitud de una apelación acelerada presentada por un miembro, se debe transferir la apelación al plazo de la resolución estándar de apelaciones.
Las decisiones de las apelaciones aceleradas se emiten con la rapidez que lo amerite la condición de salud del miembro, y no excederán el plazo de 3 días calendario a partir del recibo inicial de la apelación. NH Healthy Families podría extender este plazo hasta por 14 días calendario adicionales si el miembro solicita la extensión o si NH Healthy Families justifica la necesidad de obtener información adicional y que la extensión está en el interés del miembro. Para cualquier extensión no solicitada por el miembro, NH Healthy Families deberá notificar por escrito al miembro el motivo de la demora. NH Healthy Families hará esfuerzos razonables para proporcionarle al miembro un aviso verbal inmediato de cualquier decisión que no se resuelva en su totalidad a favor del miembro, y le dará seguimiento en un plazo de dos días calendario mediante un aviso por escrito de la acción.

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