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Timestamp: 2018-08-16 17:48:37+00:00

Document:
DERECHO Y SALUD: JURISPRUDENCIA: OBLITO QUIRÚRGICO
F 33 Casado Paciente
14-sep-2008 Daños al honor, dignidad El incorrecto conteo de gasas es responsabilidad del hospital ante el daño sufrido por la paciente a causa del oblito quirúrgico. activa a 30 días del BNA y pasiva promedio BCRA
Daño Moral $ 90000
I. V. C. A. interpuso demanda por daños y perjuicios contra (i) A. F., (ii) el Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (en adelante, GCBA) y (iii) el Hospital General de Agudos "José María Ramos Mejía" (en adelante, hospital "Ramos Mejía") por un monto de pesos doscientos cinco mil ($205.000) con más sus intereses, suma que sujetó -en definitiva- a lo que en más o menos resulte de la prueba a producirse en autos. Posteriormente, se aclaró que la representación del hospital "Ramos Mejía" corresponde al GCBA (cfr. fs. 168).
Sostuvo que en fecha 14/09/08 fue sometida a una cesárea con motivo del nacimiento de su hijo J. J. F. en el hospital "Ramos Mejía". Indicó que la referida intervención fue practicada por la Dra. A. F. y que fue dada de alta en fecha 18/09/08. Expresó que a fines de septiembre de 2008, "algunos días después de la cesárea", volvió a estar internada en el hospital "Ramos Mejía" en razón de un cuadro de infección producto de la cesárea, precisando que sintió un profundo dolor y salía liquido de la sutura, por lo que fue revisada y se le detectó una infección interna en la herida, permaneciendo internada durante aproximadamente diez días.
Manifestó que durante esta última internación fue medicada con un fármaco denominado "vancomicina" que le provocó una reacción alérgica debido a su mala aplicación pues, según refirió, esta prescripto que fuera administrado por goteo y le fue suministrado en una dosis única de una sola vez lo que le trajo también problemas respiratorios y dolores de cabeza.Adujo que fue dada de alta sin habérsele realizado ningún estudio ni ecografía.
Narró que después de ocho meses, aproximadamente a mediados de marzo de "2010", empezó con nuevos síntomas a consecuencia de la cesárea, padeciendo incontinencia urinaria y un pequeño dolor en la zona vaginal que luego dice haberse agravado. Seguidamente consignó que "nuevamente, para fines de marzo de 2009, me dirigí a ver a la Dra. S. I., doctora de cabecera, quien me revisa y me sugiere hacerme un estudio de orina por urgencia" (cfr. fs. 115 vta.).
Afirmó que el resultado de esos estudios arrojó que tenía un cuadro de infección urinaria y que por ello la medicaron con "ciprofloxacina" durante siete días, calmándose el dolor y la incontinencia, aunque no en forma completa. Precisó que visitó nuevamente a la Dra. I. y se le realizó un cultivo, el cual acudió a retirar luego de
Precisó que luego de una mejora temporaria, a los pocos días los síntomas reaparecieron, lo que motivó que volviera a consultar a su médica de cabecera quien le prescribió una ecografía de riñones, vejiga y útero a realizarse en fecha 29/04/09. Arguyó que en esos estudios los ecógrafos "supuestamente" detectaron una imagen tipo pólipo entre el útero y la vejiga. Se le ordenó una nueva ecografía, en este caso intravaginal en el hospital "Ramos Mejía", pero al no funcionar las máquinas de ese lugar acudió a la obra social de su marido y realizó el estudio en el sanatorio "Gu¨emes", donde le detectaron el mismo pólipo.Hizo notar que ya había pasado un mes con los síntomas y continuaba con los mismos dolores.
Remarcó que en la ecografía realizada en el sanatorio "Gu¨emes" se visualizó "supuestamente" el mismo pólipo, pero no pudieron definir si se encontraba en el útero o la vejiga, por lo que fue derivada, por decisión de los médicos, al urólogo Dr. J. B., quien le dio un turno para dentro de una semana. Sostuvo que mientras estaba pendiente el turno con el mencionado especialista, empezó a padecer fiebre hasta casi cuarenta y uno grados sin poder bajar la temperatura, padeciendo escalofríos, incontinencia y dolores intensos "como si fuese un parto". Al segundo día de esos padecimientos, en fecha 20/05/09, debido a que tampoco podía orinar normalmente, fue llevada de urgencia por su suegra a la clínica "Maternidad Nuestra Señora de la Dulce Espera", con domicilio en la calle Ferrer no 521, Avellaneda, Provincia de Buenos Aires, donde le detectaron un cólico vesical, fue internada y se le colocó una sonda que le alivió los dolores. Por medio de ese tratamiento se pudo visualizar que por la zona salían coágulos de sangre con orina.
Indicó que permaneció un día internada y que de allí fue trasladada al sanatorio "Gu¨emes" donde se le realizaron estudios con mayor profundidad. El análisis de orina detectó una infección y se visualizó un pólipo cuya procedencia no se encontraba definida. Luego de una breve mejoría decidieron sacarle la sonda, pero aun estando internada se le produjo un cólico vesical. Mientras es atendida a raíz de este problema, las enfermeras no lograron colocarle otra vez la sonda porque al ver "por la parte de la uretra observaron una punta de una gasa" (cfr. fs.116 vta.) y por lo tanto decidieron llamar a los médicos.
Refirió que los médicos intentaron retirar la gasa con unas pinzas pero ello le provocó un "inmenso dolor", lo que motivó que decidan llamar al urólogo cirujano, mientras tanto se le realizó un drenaje vesical por medio de una aguja por el tórax a efecto de hacer cesar el cólico. Expuso que a la tarde del 28/05/09 fue trasladada al quirófano y el Dr. A. intentó sacar la gasa de la uretra, pero al no lograrlo se procedió a anestesiarla y hacerle una cirugía. Narró que a la noche se presentó el cirujano y le hizo saber que le extrajeron un gran "bodoque de gasa", preguntándole el médico si tuvo otra intervención aparte de la cesárea, respondiéndole la actora en forma negativa. Según narra la demandante, el Dr. A. le expresó que debía "agradecer que [se] encontraba con vida" porque el cuerpo extraño podía haberse alojado en otro órgano, provocándole daños irreparables.
Concluyó este tramo de la demanda expresando: "[s]oy una mujer de apenas 33 años de edad, que hasta el momento de la cesárea gozaba de buena salud, y pasé a tener una lesión gravísima que no se si alguna vez va a desaparecer, con la humillación que eso provoca ante las relaciones íntimas con mi esposo" (cfr. fs. 117).
Luego la demandante abordó el tema de la responsabilidad (cfr. fs. 117/117 vta.) indilgando aquella tanto a la médica A. F. -quien realizó la cesárea y "olvidó las gasas dentro de mi cuerpo lo que determina una negligencia grave que implica mala praxis"- como a "otros médicos" del hospital "Ramos Mejía" -cuyos nombres, según expuso, surgirían de la historia clínica que oportunamente remitirá dicho nosocomio- pues no investigaron en forma debida el origen de la infección. También consideró responsables:i) a los radiólogos del sanatorio "Gu¨emes", por haber informado en la radiografía un pólipo que nunca existió; ii) al hospital "Ramos Mejía", ya que los hechos se registraron en ese lugar y con personal de esa institución; y, iii) al GCBA, por ser de quien depende el hospital "Ramos Mejía" y los profesionales que trabajan allí.
Manifestó que los hechos ocurridos la dejaron parcialmente incapacitada para realizar ciertas actividades físicas, tareas hogareñas y laborales, que han disminuido en casi un 60% su capacidad laborativa, requiriendo asistencia constante para sus necesidades "y en algún momento para desplazarme en forma autónoma" (cfr. fs. 118).
Agregó la existencia de daño moral, originado en un suceso que "ha dejado profundas huellas en [su] personalidad" (cfr. fs. 118/118 vta.). Señaló, como fundamento del presente rubro, el dolor padecido, las incomodidades a las que se vio sometida y aun padece, la falta de deseo sexual, la incontinencia urinaria, temores, inquietud y un estado de postración.
En el punto "VI" de la demanda practicó liquidación, desagregando los rubros reclamados en: incapacidad sobreviniente ($130.000), daño psicológico ($20.000), daño moral ($50.000) y gastos de tratamiento ($5.000), con un total de capital reclamado de $205.000 (cfr. fs.72/72 vta.).
VII. A fs. 172/173 vta., se presentó el GCBA y solicitó la comparecencia en calidad de terceros obligados de R. M. R., M. D. C. S. y S. G. También expresó que para el caso de que la actora desista de la acción y/o derecho respecto de la codemandada A. F. y/o de su aseguradora -en caso de tenerla- o concluyese un acuerdo transaccional parcial con todos y/o algunos de ellos sin intervención del GCBA, hizo reserva de mantenerlos en el proceso como terceros. Asimismo, en el punto "2" de esa presentación desarrolló los argumentos por los cuáles pretende las mencionadas citaciones. Sustanciada esa presentación con intervención de la actora, ésta manifestó su conformidad con las citaciones solicitadas (cfr. fs. 176).
En su versión de los hechos, G. afirmó, luego de aclarar que mantuvo un "limitadísimo" conocimiento e intervención en los hechos narrados en la demanda, que presta servicios en el hospital "Ramos Mejía" como "instrumentadora quirúrgica". Aclaró que esa tarea consiste en entregar al médico cirujano, a requerimiento de éste, todo el material descartable que utiliza durante el acto quirúrgico y también la recolección de aquello que se descarta tras su uso por parte del mencionado profesional. Precisó que la tarea que desempeña no puede confundirse con la del instrumentista, que es la persona que tiene a su cargo el manejo de los instrumento asépticos utilizados por el médico para llevar a cabo su labor.
Reconoció que el día 14 de septiembre de 2008 intervino en una cesárea que se le practicó a la Sra. A. y que esa intervención comenzó a las 07:50 horas y culminó a las 08:30 horas. Indicó que -"cumpliendo con [su] deber, previo al cierre de la herida" (cfr. fs. 183)- procedió a efectuar el recuento de gasas que arrojó el faltante de una de ellas. Agregó que conforme consta en el "Libro de Quirófanos de Obstetricia (folio 165)" puso en inmediato conocimiento de esa novedad a todo el equipo médico y que el Dr. R.-quien según G., en rigor, llevaba adelante la operación- manifestó haber realizado una revisión de la cavidad sin hallar nada fuera de su lugar.
Alegó que las decisiones que se toman en una operación están a cargo del médico cirujano, respecto de las cuáles ella como "instrumentadora quirúrgica" está en inferioridad jerárquica dentro del quirófano, por lo tanto no pudo hacer nada más al respecto salvo dejar asentado lo acontecido en el libro de quirófanos de obstetricia, el cual, según postuló, todos los profesionales intervinientes suscribieron de conformidad. Además hizo notar que de la lectura completa del mencionado libro surge que ella siempre deja constancia del conteo de materiales incorrecto.
Manifestó que la intervención que tiene durante el acto quirúrgico se limita a la entrega del material requerido por el médico y que éste es quien tiene contacto con el paciente y, en su caso, introduce -o retira- los mismos de aquél, no existiendo nunca contacto entre el circulante y el paciente, ni introducción de materiales dentro del paciente u obligación de retiro por parte del circulante. Adujo que es el profesional médico quien tiene la obligación de revisar que nada quede dentro del cuerpo del paciente, mientras que la intervención de la instrumentadora "y circulante" es de mera colaboración.
En cuanto al marco legal aplicable hizo referencia al decreto no 1148/99 el cuál, en su Anexo I, enumera los deberes del personal instrumentista. Refirió que en el punto "13" del citado decreto se menciona el deber de realizar el recuento del instrumental, agujas y gasas; obligación que sostiene haber cumplido. Alegó que en el punto "20" de la mencionada norma se hace referencia al control y registro que se debe llevar de las actividades quirúrgicas y sus novedades lo que, según refirió, también ha sido cumplido por su parte.
Señaló que presta servicios en el hospital "Ramos Mejía" como instrumentadora quirúrgica. Aclaró que dicha tarea consiste en entregar al médico cirujano -a su requerimiento y durante la intervención quirúrgica- todo el material aséptico que utiliza durante el acto quirúrgico. Refirió que quien informó que el recuento de gasas había dado incorrecto fue la instrumentadora circulante G. y que el profesional a cargo del acto quirúrgico -Dr. R.- manifestó haber realizado una revisión de la cavidad sin encontrar nada fuera de lugar, por lo que procedió a cerrar la herida. Añadió que fue G. quien dejó asentado en el correspondiente libro de quirófano el recuento incorrecto de gasas. Luego ofreció prueba y finalizó con el petitorio de rito.
Señaló que el día 14/09/08, a las 06:00 horas, la Sra. C. V. A. ingresó al Servicio de Obstetricia sin documentación identificatoria y declarando tener treinta y tres años de edad, domicilio en la localidad de Sarandí y nacionalidad argentina.Manifestó que en ese momento la actora cursaba un embarazo de 35,3 semanas con fecha de última menstruación y ecografía tardía, que presentaba como antecedentes obstétricos "5 gestas, 3 partos y un aborto" y que se encontraba con tratamiento "con kaletra y 3TC complex por serología positiva para VIH". Indicó que tenía tres controles prenatales tardíos en el hospital "Ramos Mejía" y era seguida infectológicamente por el Servicio de Inmunocomprometidos.
Precisó que la actora fue internada con diagnóstico de inicio de trabajo de parto y que "[p]resentaba bolsa rota de 2 horas de evolución con pérdida de líquido anmiótico meconial, latidos fetales de 148 por minuto, dinámica uterina de una contracción en 10 minutos de 25 segundos de duración y al tacto vaginal el cuello uterino se encontraba en posición posterior, tenso, con dilatación de 3-4 cm y 1 cm de espesor" (cfr. fs. 217).
Esbozó que la instrumentadora "se encontró durante toda la cirugía a nuestro lado siguiendo cada paso de la misma y como es habitual se le informó cuando comenzó el cierre del abdomen. La instrumentadora y circulante encargadas del conteo de gasas en ningún momento informaron sobre el recuento incorrecto de las mismas" (cfr. fs. 217; el destacado pertenece al original).
Expresó que al terminar la cesárea se retiró del quirófano y firmó el libro correspondiente ("folio 165") e indicó en el responde que se hace responsable por lo que figura por encima de su firma. Precisó que al firmar el referido libro no observó ninguna leyenda que le llamara la atención y la paciente fue trasladada "a la sala". Esbozó que el residente -el cirujano que intervino en la cesárea- confeccionó el parte quirúrgico que ella leyó y firmó a su lado porque, según postuló, se encontraba correctamente realizado. Agregó que "como figura en el parte", se realizaron los espacios parietocólicos y vesicouterino "como siempre se realiza en todas las cesáreas para u n correcto control de hemostasia" (cfr. fs. 217).
Destacó que en el hospital donde se desempeña no se realizan radiografías pues la gasas no se encuentran marcadas con material radiopaco, agregando que como es médica de guardia del hospital "Ramos Mejía" dentro del Servicio de Obstetricia, el puerperino de la paciente fue controlado por los médicos residentes y de planta quienes otorgaron el egreso hospitalario en fecha 17/09/08, citándola para control con buena evolución.
Indicó que la actora continuó consultando por consultorios externos y que en mayo de 2009 se comunicaron del sanatorio "Gu¨emes" para informarle sobre lo ocurrido, lo que le llamó la atención ya que a su entender la cesárea de la Sra. A. había transcurrido sin problemas. Esbozó que solicitó la historia clínica de internación en el hospital "Ramos Mejía" y que en ella no figuraba nada acerca de un recuento incorrecto de gasas en la cesárea.
Expresó que consultó a la licenciada M. C. -coordinadora de instrumentadoras de la maternidad- si podía verificar en el libro correspondiente quienes habían instrumentado la cesárea en cuestión. Señaló que a los "días" la licenciada C. le informó que la instrumentadora y circulante en la cirugía realizada a la actora habían sido S. y G., respectivamente, y que referían haber informado el recuento incorrecto de gasas a lo que la codemandada contestó que ella como responsable del acto quirúrgico no había sido anoticiada de tal suceso. Arguyó que también le preguntó al Dr. R. si él había sido informado de algo, expresándole éste que no recordaba. Agregó que informó lo sucedido al Servicio de Inmunocomprometidos y al Dr.H.
Indico que le pidió "al profesional" del sanatorio "Gu¨emes" con el cual habló -cuyo nombre no se indica- que la "mantuviera remitiera a la paciente al Hospital Ramos Mejía, y el mismo me comentó que la paciente se encontraba bien y hasta el momento sin secuelas" (cfr. fs. 218) y que ello fue informado al Servicio de Inmunocomprometidos "de nuestro hospital que seguía a la paciente" (cfr. fs. 218). Agregó que no fue informada sobre lo ocurrido luego de la externación de la paciente del sanatorio "Gu¨emes", como tampoco lo fueron el Dr. H. y el Servicio de Inmunocomprometidos.
Luego agregó que a fines del año 2009 se desvinculó del Consultorio de Infecciones y Embarazo por razones personales, pero continuó siendo médica de guardia de Obstetricia del hospital "Ramos Mejía". Adujó que recién el 1o de julio de 2011 se enteró que la señora A. continuaba siendo atendida en el hospital y de los problemas de incontinencia de orina que padecía, desconociendo la causa de esa complicación pues su origen podría ser variado. También consignó que luego de la citación a este proceso pidió ver el libro de quirófano en donde observó la siguiente leyenda en el sector de observaciones: "’Bolsa rota de 3 hs 30’ de evolución. Recuento incorrecta. Se revisa cavidad sp" (cfr. fs.218 vta.); observación que, según manifestó, se encuentra escrita por debajo de su firma y de lo cual no tenía conocimiento.
XIII. A fs. 247/265 contestó demanda R. M. R., realizando una pormenorizada negativa de varios hechos en los que se sustenta la demanda. Así, negó que la Sra. A. presentara una infección interna, que tuviera diez días internada, que no se le realizara ningún estudio, que presentase incontinencia a raíz de la práctica médica ocurrida en el hospital "Ramos Mejía" y que su intervención no se ajustase a las reglas del arte de curar.
Expresó que el día de la "fecha en cuestión", se encontraba cursando la residencia de "la especialidad" y que hacia su segundo año del Servicio de Obstetricia en el hospital "Ramos Mejía". Detalló que la paciente A. ingresó por guardia a las seis horas cursando un embarazo de 35,3 semanas y que en ese momento cumplía la función de residente de guardia. Indicó que la actora se encontraba con trabajo de parto con bolsa rota de dos horas de evolución y aerología positiva, razón por la cual la paciente es internada por la Dra. A.F. (médica interna) quien decide realizarle una cesárea dada las condiciones obstétricas y serológicas de la paciente.
Indicó que según surge del parte quirúrgico la cirugía se desarrolló con normalidad, sin presentar inconveniente alguno. Agregó que antes de proceder al cierre de la cavidad se procedió a revisar ambos espacios parieto cólicos y vésico uterino en busca de elementos extraños para control de hemostasia y no se constató la presencia de ningún elemento extraño. Señaló que luego se procedió al cierre de la pared abdominal, momento en el cual el equipo de instrumentadoras debe informar sobre el resultado del recuento de gasas. Según R. "[e]n ningún momento el equipo de instrumentadoras informó que el conteo fuera incorrecto, conforme ello se procedió a finalizar la intervención" (cfr. fs. 248).
Alegó que era importante "destacar que, al momento de la cirugía revestía la calidad de médico residente, es decir me encontraba en proceso de formación bajo la estricta supervisión de los profesionales con más experiencias" (cfr. fs. 248). Luego pasó a describir las funciones del médico residente, impugnó la liquidación realizada por la parte actora, fundó en derecho su defensa, ofreció prueba, se opuso -conforme los términos del artículo 385 inciso 2o del CCAyT- a la pericia psicológica-psiquiátrica ofrecida por la actora y denunció como asegurada a Seguros Médicos S.A. (a quien citó en garantía). Por fin, concluyó con el petitorio de forma.
En su versión de los hechos, expresó que conforme surge de la historia clínica no 399.151 de fecha 14/09/08 la Sra. A. se internó en el hospital "Ramos Mejía" con un embarazo de "35,3 semanas e inicio de trabajo de parto".
Indicó que la actora presentaba como antecedentes obstétricos cinco gestas, tres partos y un aborto y que se encontraba en tratamiento con kaletra y 3TC complex por serología positiva para VIH. Refirió que la Sra. A.había realizado tres controles prenatales tardíos en el hospital "Ramos Mejía" y era seguida infectológicamente por el Servicio de Inmunocomprometidos.
Señaló que al momento del ingreso hospitalario la actora presentaba bolsa rota de dos horas de evolución con pérdida de líquido amniótico meconial, latidos fetales de ciento cuarenta y ocho por minuto, dinámica uterina de una contracción en diez minutos de veinticinco segundos de duración y al tacto vaginal el cuello uterino se encontraba en posición posterior, tenso, con dilatación de "3-4 cm. y 1 cm. de espesor" (cfr. fs. 327).
En rigor la descripción en este aspecto coincide con la realizada por la codemandada F. Según narra más adelante, con apoyo en la historia clínica, la actora ingresó al quirófano a las 07:45 horas, oficiando el Dr. M. R. de cirujano, la Dra. A. F. de primera ayudante, el Dr. D. estuvo a cargo de la anestesia "subaracnoidea", siendo la instrumentadora la Sra. M. D. C. S. y enfermera circulante la Sra. S. G.
Indicó que se le realizó a la paciente una cesárea abdominal según técnica y sin ninguna complicación. Detalló que a las 08:10 horas nació un niño de sexo masculino y que no surge del parte operatorio un conteo incorrecto de gasas. Agregó que la paciente tuvo una buena evolución posoperatoria y que se le otorgó el alta hospitalaria junto con su hijo el día 19/08/08 para ser reinternada el día "27/09/2009" con un diagnóstico de infección de herida quirúrgica por la que drenaba material purulento. Con motivo de ello se tomaron muestras para cultivo y se inició tratamiento endovenoso antibiótico con ampicilina, metronidazol y gentamicina.
Manifestó que el 28/04/09 la actora consultó con la Dra. S. I. en el Servicio de Inmunocomprometidos del hospital "Ramos Mejía" por síntomas compatibles con infección urinaria, pues presentaba sedimento cubierto de leucocitos y hematíes y dolor en hipogastrio, por lo que se solicitó ecografía renal y abdominal y urocultivo.
Esbozó que al 18/05/09, estando aún pendiente la realización de la ecografía, los síntomas habían cedido un poco y se ajustó el antibiótico al antibiograma del urocultivo, agregando que "creció un stafilococo aureus resistente a ciprofloxacina". Por último, sobre este aspecto de la contestación, indicó que la paciente informó haberse operado en otra institución donde le habrían encontrado un oblito quirúrgico.
En el punto "1.IV." el codemandado se explayó acerca de las consideraciones médico legales del caso. Señaló que no se encuentra en discusión que a la Sra. A. se le realizó una cesárea con fecha 14/09/08 en el hospital "Ramos Mejía", pero hizo notar que conforme surge de las distintas contestaciones obrantes en autos, según los cirujanos, jamás se les hizo saber la existencia de algún faltante en el conteo de gasas, mientras que, según la instrumentadora y la enfermera circulante -"a cargo del conteo"- esta circunstancia fue informada y registrada en el libro de quirófano.En razón de ese hecho, indicó que se solicitó la instrucción de un sumario administrativo el cual, según refirió, al momento de contestar la demanda se encuentra en etapa presumarial y lleva el número 1172436/12.
XXI. A fs. 430/432 el GCBA acompañó, en copia, foja de libro de quirófano de obstetricia correspondiente a la actora; documentación perteneciente al hospital "Ramos Mejía".
XXII. A fs. 452/470 vta., contestó oficio sanatorio "Gu¨emes", enviando copia de la historia clínica de internación de la paciente A. de fecha 20/05/09.
XXIV. A fs. 510/628 vta., el GCBA presentó copia de la historia clínica de la Sra. A. en el hospital "Ramos Mejía".
XXVI. A fs.649/654 vta., el GCBA informó que el Dr. R. al 14/09/08 no poseía designación en el hospital "Ramos Mejía" (cf. fs. 653). Posteriormente, contestó oficio el GCBA remitiendo información de la cual surge (v. fs. 678) que el hospital "Ramos Mejía" informó que -de acuerdo con sus registros- el Dr. R. se desempeñó como rotante de Tocoginecología entre el 15/03/07 y el 31/05/10 (cfr. fs. 671/681 vta.).
XXVIII. A fs. 696 la parte actora desistió del pedido de informe dirigido al "Sanatorio de la Dulce Espera".
Las historias clínicas de la actora del hospital "Ramos Mejía" (v. fs. 510/628 vta.) y del sanatorio "Gu¨emes" (v. fs. 452/470), como así también las declaraciones del frente pasivo en las audiencias del 05/12/14 y del 15/12/14, confirman los dos sucesos médicos más importantes de la causa. Así, surge que la actora fue intervenida quirúrgicamente el 14/09/08 para realizarle una cesárea en el hospital "Ramos Mejía". En dicha intervención, F. participó como médica tocoginecóloga de planta y otro tanto hizo R. como médico residente. En el caso de las codemandadas G. y S., en base al (i) parte quirúrgico obrante a fs. 431, (ii) las declaraciones de G. y S. en el sumario administrativo, (iii) las contestaciones de demanda de F., G.y S., (iv) las declaración como testigo de M. C. y G., y (v) lo expresado por las partes en la audiencia del día 15/12/14, tengo para mí que en la mencionada operación quirúrgica S. se desempeñó como instrumentadora quirúrgica o aséptica y G. como instrumentadora circulante.
Asimismo, de la historia clínica de la actora labrada en el sanatorio "Gu¨emes", surge que la Sra. A. -una vez concluidos los procedimientos previos de diagnóstico- debió ser intervenida quirúrgicamente el 28/05/09. En la referida intervención, luego de constatarse una "salida parcial de cuerpo extraño (gasa) por útero" (v. fs. 453), que por el gran tamaño de ese cuerpo no pudo extraerse, se decidió el procedimiento de extracción del oblito por vía abierta.
El daño moral debe tenerse por configurado por la sola producción del episodio dañoso, ya que se presume -por la índole de la agresión padecida por el abandono de un elemento extraño en el interior del cuerpo- la inevitable lesión de los sentimientos de la demandante. Está debidamente acreditado con las historias clínicas y por las diferentes consultas y tratamientos médicos que debió realizar la actora luego de su cesárea, y que culminaron con la intervención quirúrgica extractiva del oblito el 28/05/09 en el sanatorio "Gu¨emes", que la Sra. A.sufrió como consecuencia del cuerpo extraño que fue dejado durante la intervención en el hospital "Ramos Mejía", una serie de aflicciones y padecimientos que aunque no le provocaron un trauma permanente en su psiquis, sí indudablemente la afectaron emotivamente y le generaron una comprensible angustia e intranquilidad.
Sobre el daño moral, resulta oportuno decir que esta clase de daños comprende el menoscabo o lesión a intereses no patrimoniales provocado por el hecho o acto antijurídico (conf. Zannoni, Eduardo, "El daño en la responsabilidad civil". 3a ed., p. 149. Ed. Astrea. Buenos Aires, 2005) y resulta resarcible en atención a lo establecido en el artículo 1078 del Código Civil. Aun cuando el dolor no puede medirse o tasarse, ello no impide justipreciar -dentro de lo humanamente posible- las angustias, inquietudes, miedos, padecimientos y tristeza propios de la situación vivida por la Sra. A.
IX. 1. El hospital "Ramos Mejía" es un organismo desconcentrado de la administración, sin personería propia.El actuar dañoso de esa área administrativa vinculada con la prestación de la atención de la salud pública debe ser imputado directamente al GCBA. El daño moral constatado esta causalmente conectado con una falta de servicio imputable al Estado. En efecto, es ostensible y no requiere demasiado esfuerzo intelectual apreciar que en el caso de la cesárea que se le practicó a la Sra. A., el acto médico no siguió el curso normal y habitual sino que generó un daño ajeno a toda cuestión fortuita o azarosa. Un bodoque de gasa dejado dentro del útero de la actora habla por sí mismo y con mayor énfasis que cientos de páginas de doctrina y jurisprudencia. Extenderse demasiado en este punto sería menospreciar el sentido común.
IX. 3. De lo expuesto en el punto precedente, surgen omisiones del Estado en adoptar medidas específicas para el conteo de gasas, con protocolos sobre el particular.1 La omisión señalada resulta antijurídica porque incumple mandatos específicos vinculados con la prevención de daños a la salud, obligación convencional, constitucional y legal inclaudicable del Estado. No es suficiente que se realice "el recuento de gasas" -de haber ocurrido-, porque de la evidencia adquirida tengo para mí que, sí el recuento lo fue en la versión de los médicos, o si lo fue en la versión de la instrumentadora quirúrgica y la circulante, en cualquier caso, se realizó de manera superficial, mal documentado y demostrando una cultura organizacional desprolija y sin una efectiva, eficiente y eficaz comunicación entre el equipo médico y donde advierto incoordinación, ya que los médicos y las instrumentadoras demandadas no se ponen ni siquiera de acuerdo en saber si estaban o no estaban todos presentes hasta terminar el acto. Asimismo, las numerosas respuestas de los demandados vinculadas con la confección y firma del parte quirúrgico2 señalan un laxo costumbrismo antes que un rigor profesional en la prestación de un servicio esencial por agentes del Estado (cfr. art. 22, CCABA).
IX. 4. La ausencia de normas claras y concisas sobre la materia (protocolo de conteo de material descartable) y de aplicación en los centros de salud pública, es decir, la falta de un estándar deóntico plasmado a través de un acto administrativo de alcance general y obligatorio, es una omisión antijurídica.Por ejemplo, al momento de la intervención quirúrgica realizada a la actora en el hospital "Ramos Mejía" no estaba plasmado reglamentariamente qué se debe contar, quién o quienes deben hacerlo, cuándo y cómo. No existía una forma clara de documentar el conteo ni -sobre todo- qué conducta seguir en caso de recuentos discrepantes. Es obvio que este aspecto no sólo abarca a la política hospitalaria en general sino a médicos, enfermeros, instrumentadores y, hasta el personal administrativo encargado del mantenimiento del instrumental e insumos quirúrgicos y de su adquisición. La necesidad de tal marco regulatorio está impuesto por la ley no 153 la que, al establecer las funciones de la autoridad de aplicación en cabeza del nivel jerárquico superior del Gobierno (cfr. art. 8), define entre las funciones de la autoridad de aplicación: la capacitación del personal de la salud, el control de los establecimientos dedicados a la atención de la salud y la evaluación en la calidad de atención, la regulación y control de la tecnología sanitaria y la regulación y control del ejercicio de las profesiones relacionadas con la salud (cfr. art. 12). En especial, en lo que aquí interesa, la autoridad de aplicación tiene por función conducir, controlar y regular el sistema de salud e impulsar la jerarquización de los programas y acciones de promoción y prevención en los sectores vinculados con prestaciones relativas a la salud [cfr. inc. b) art. 12].
IX. 6. Es conveniente recordar que la falta de servicio, según la doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, se refiere a una responsabilidad de tipo objetiva y directa, no subsumible en la responsabilidad indirecta que fluye del artículo 1113 del Código Civil, toda vez que la actividad o inactividad de los órganos o funcionarios del Estado realizada para el desenvolvimiento de sus fines, debe ser considerada propia de éste, por lo que debe responder de modo principal y directo (cfr. artículo 1112, Cód. Civil y CSJN in re "Vadell, Jorge Fernando c/ Provincia de Buenos Aires"
IX. 7. La responsabilidad del Estado por su actividad ilícita exige, en principio, la reunión de los siguientes requisitos: a) el Estado debe incurrir en una falta de servicio (art. 1112, Cód.Civil); b) la actora debe haber sufrido un daño cierto, y c) debe existir una relación de causalidad directa entre la conducta estatal impugnada y el daño cuya reparación se persigue (CSJN, "Ramos, Graciela Petrona c. Córdoba, Provincia de s. daños y perjuicios" , Fallos 328:2546 ).
La testigo es instrumentadora quirúrgica y al momento de su declaración se encuentra jubilada. Fue ofrecida por el frente demandado integrado por G. y S. Se le exhibió a la testigo la documentación obrante en el expediente a fojas 179/181 (v. 04 min. 30 s. aprox.del registro audiovisual). La testigo reconoció su firma en la referida documentación y detalló que la misma se compone de (i) la nota en donde ella solicitó que se realice el correspondiente descargo, una vez informada del "problema"; (ii) el descargo que realizó la instrumentadora circulante y (iii) la fotocopia del libro de cirugía donde consta la intervención quirúrgica y el recuento de gasas.
Expresó que no se encontraba en el hospital al momento del acto quirúrgico en cuestión (v. 06 min. aprox. del registro audiovisual), el cual, según postuló, aconteció un domingo por la mañana. Indicó que al momento de la intervención realizada a la actora, se encontraba a cargo del "área Quirúrgica del Centro Obstétrico" del hospital "Ramos Mejía" (v. 06 min. 25 s. aprox. del registro audiovisual). Precisó que supervisaba la tarea de las instrumentadoras y realizaba la distribución de las guardias, quedando "siempre dos instrumentadoras quirúrgicas por día de guardia de 24 horas" (v. 06 min. 40 s. aprox. del registro audiovisual). Describió el protocolo que siguen las instrumentadoras quirúrgicas en una cesárea, detallando que en dicho acto quirúrgico debe haber dos (2) instrumentadoras, una instrumentadora aséptica "que es la que está en la mesa atendiendo directamente al cirujano" y una instrumentadora circulante "que es la que se ocupa de todo el movimiento y el manejo externo (.) a la mesa de operaciones" (v. 07 min. 15 s. aprox. del registro audiovisual).
Detalló que la instrumentadora circulante le entrega a la instrumentadora aséptica el material e instrumental a utilizar durante el acto quirúrgico y ésta última lo cuenta en número y le dice la cifra resultante a la instrumentadora circulante, quien lo anota.Refirió que en el momento del cierre "cuando se dice que se va a cerrar cavidad, se hace el recuento de todo lo que se fue entregando y entre lo que está en la mesa y lo que está afuera que se ha ido desechando, tiene que dar la cantidad que había sido entregada en un principio" (v. 08 min. 15 s. aprox. del registro audiovisual). Seguidamente refirió que el procedimiento descripto anteriormente es un protocolo establecido "desde hace tiempo" en el hospital "Ramos Mejía".
Preguntada sobre quién debe dar la novedad ante el faltante de material quirúrgico, la testigo respondió que es una responsabilidad conjunta entre la instrumentadora aséptica y la instrumentadora circulante, pero aclaró que la que "dice" es la circulante porque es quien termina de realizar el conteo final (v. 08 min. 42 s. aprox. del registro audiovisual).
Señaló que la instrumentadora aséptica "dice -en el caso específico de las gasas- las gasas que ella tiene en la mesa, más todas las gasas que han sido desechadas -que en ese momento las cuenta la circulante-, la sumatoria de esas tiene que dar el total; en caso de que ese total no dé, la instrumentadora circulante en ese momento lo avisa de viva voz, se revisa normalmente la cavidad o se busca la gasa y se anota en el libro de cirugía" (v. 09 min. aprox. del registro audiovisual). Detalló que el mencionado aviso se le realiza al cirujano. Precisó que durante la intervención quirúrgica el libro de cirugía en el cual se registran las novedades se encuentra a cargo de las instrumentadoras, porque son quienes lo completan y una vez finalizada la cirugía el cirujano y el anestesista deben firmar de conformidad lo que se encuentra escrito (v. 09 min. 45 s. aprox. del registro audiovisual). Me permito destacar que un aspecto controversial de la causa es la firma de los profesionales médicos R. y F. (y la firma del anestesista, Dr.D.) que se hallan en tal documento por encima de la leyenda donde se informa sobre el conteo incorrecto de gasas.
Preguntada sobre su proceder como instrumentista en el acto quirúrgico que constituye el eje central de análisis en este proceso, expresó que "una vez que se empieza a cerrar la cavidad [abdominal] de la paciente, se realiza el recuento de gasas, lo cuenta la instrumentadora [sic] y la instrumentadora circulante" (v. 17 min. 10 s. aprox. del registro audiovisual). Afirmó que ella fue la instrumentadora circulante en la intervención quirúrgica en cuestión y que "una vez que hacemos el conteo y es incorrecto, pasamos a decírselo al cirujano, éste revisa la cavidad de la paciente y nos informa que no encuentra ninguna gasa, yo anotó que se revisa la cavidad y no se encuentra la gasa" (v. 17 min. 40 s. aprox. del registro audiovisual).
Indicó que informó "a viva voz" y, en concreto, al cirujano la novedad de que faltaba una gasa (v. 18 min. 10 s. aprox. del registro audiovisual). Precisó que la cavidad fue revisada por el Dr. R. (v. 18 min. 42 s. aprox. del registro audiovisual). Preguntada sobre quienes fueron las personas que se encontraban en el quirófano al comienzo y al final de la cesárea, mencionó a (i) la instrumentadora S., la Dra. F. (médica de planta), el Dr. R., el Dr. D. (anestesiólogo) y el neonatólogo (v. 18 min. 50 s. aprox. del registro audiovisual). Posteriormente, se le pregunta a la testigo sí todas las personas mencionadas anteriormente habían permanecido en el quirófano hasta el final de la intervención quirúrgica, respondiendo en forma afirmativa con excepción del neonatólogo quien, según alegó, se retiró cuando nació el bebé. (v. 19 min. 40 s. aprox.del registro audiovisual).
La Dra. F. expresó que durante la cesárea que se le realizó a la actora estuvieron presentes todas las personas físicas que integran el frente pasivo, junto con un anestesiólogo y un neonatólogo (v. 02 min. 38 s. aprox. del registro audiovisual). La litisconsorte G. manifestó que una vez realizado el recuento de gasas, fue ella la que informó "de viva voz" que faltaba una gasa "grande" (v. 03 min. aprox. del registro audiovisual). Puntualizó que le "avisó" al Dr. R. quien, según aclaró, "en ese momento estaba cerrando la cavidad".
El Dr. R. sostuvo que se remitía a la historia clínica de la actora y puso en duda que la litisconsorte G. recuerde después de "tantos años" que había existido un faltante de gasa (v. 03 min. 15 s. aprox. del registro audiovisual). Remarcó que no recuerda el hecho en sí, ni la cara de la paciente. Esbozó que luego de tomar conocimiento que existía una acción en su contra, solicitó la historia clínica de la actora a fin de "enterarse" como había sido la cirugía en cuestión. Precisó que en el parte quirúrgico no figura "de que la instrumentadora, ni la Dra. A. F. ni yo estuviésemos al tanto de que faltaba una gasa" (v. 04 min. 12 s. aprox.del registro audiovisual).
Manifestó que una gasa es un oblito que "se puede mezclar entre la sangre y a veces no poder verse fácilmente". Aclaró que si el cirujano es informado de que existe un faltante de una gasa, no cierra cavidad, sino que (i) se procede a buscarla, (ii) se le informa a la paciente de lo sucedido, (iii) se anota en la historia clínica, (iv) se informa al "Servicio" y (v) se solicitan los estudios complementarios en busca del cuerpo extraño (v. 04 min. 47 s. aprox. del registro audiovisual). Remarcó que no se encuentra escrito en la historia clínica que se haya informado el faltante de una gasa.
La Dra. F. manifestó que conocía a la paciente, siendo "en ese momento" la médica interna de los días sábados (v. 07 min. 05 s. aprox. del registro audiovisual). Postuló que la actora ingresó en la madrugada del día domingo y que tenía conocimiento de las condiciones médicas en las que ingresó la paciente. Puntualizó que permaneció en el hospital para operar a la Sra. A. y que en ningún momento se le informó de un recuento incorrecto de gasas. Expresó que firmó "el libro" y no observó ninguna leyenda y de haber tenido conocimiento del faltante hubiese solicitado una tomografía (v. 08 min. 14 s. aprox. del registro audiovisual). Manifestó que "dejó su guardia" el domingo a las 10:30 de la mañana y la paciente quedó a cargo del Servicio de Obstetricia.
Indicó que "a la semana siguiente" la paciente fue internada en el hospital por una infección en la herida quirúrgica y se le realizaron las curaciones pertinentes, quedando en manos del Servicio de Obstetricia y sin solicitarse ningún estudio complementario por no haber elementos que hicieran suponer la presencia de un oblito. Indicó que en el año 2009 tomó conocimiento -por me dio de un colega médico- que la actora había sido operada en el sanatorio "Gu¨emes" (v. 09 min. 45 s. aprox.del registro audiovisual). Señaló que acudió al Hospital "Ramos Mejía" y le informó de lo acontecido a la Dra. M. C. quien, según afirmó, era la Jefa de Instrumentadoras del Sector de Maternidad; asimismo, refirió que le solicitó el libro de quirófano de la actora a fin de saber quién había instrumentado la cesárea. Agregó que "más o menos a la semana" la Dra. C. le entregó el referido libro y puntualizó que al observar la leyenda "recuento incorrecto de gasas" le dijo a la Dra. C. que la mencionada leyenda "no estaba" porque si no "ella se acordaría" (v. 10 min. 35 s. aprox. del registro audiovisual).
Refirió que observó el contenido de lo que firmó y se presentó ante el Jefe de Servicio "con el libro" y le avisó al Dr. H. quien, según indicó, era el médico encargado del sector de pacientes inmunocomprometidos, refiriéndole que el libro estaba "mal" porque "yo firmé y todo lo que está abajo lo pueden haber agregado el mismo día, después de que yo salí del quirófano" (v. 12 min. 10 s. aprox. del registro audiovisual). Expresó que el libro de quirófano está a cargo de la "Jefa de Quirófano de la Jefa de Instrumentadoras" y que al momento de la cesárea la referida Jefa era M. C. (v. 12 min. 55 s. aprox. del registro audiovisual).
El Dr. R.manifestó -en forma retórica- que si tal como refirió la litisconsorte G., ella avisó a viva voz que faltaba una gasa y se revisó cavidad, por qué tal circunstancia no fue anotada en la historia clínica de la paciente (v. 13 min. 38 s. aprox. del registro audiovisual). R. destacó que no se buscó la gasa porque "no sabíamos que potencialmente existía la posibilidad de una gasa faltante" y que de haberlo sabido él o la Dra. F., lo hubiesen anotado en el parte quirúrgico.
La litisconsorte S. manifestó que no recuerda lo acontecido durante la cesárea, pero se acata a lo que "dice el libro [de quirófano]" (v. 15 min. 25 s. aprox. del registro audiovisual). Me permito anticipar que S. en su contestación de demanda dijo que G. informó a R. sobre un recuento incorrecto de gasas y que el citado profesional manifestó haber realizado una revisión de cavidad sin hallar nada fuera de su lugar, por lo que cerró la herida.
La Dra. F. reconoce su firma en el documento obrante a fs. 181 (v. 15 min. 35 s. aprox. del registro audiovisual). Indicó que ella firmó como responsable del acto quirúrgico porque "si bien el que operaba era el Dr. R., que era residente en ese momento, somos dos personas y yo soy la que tiene el título de tocoginecologa". Remarcó que al momento de firmar el libro de quirófano la leyenda que luce en el apartado "Observaciones" no se encontraba (v. 17 min. 15 s. aprox. del registro audiovisual). Manifestó que "a partir de este hecho" se empezó a dejar constancia -en el libro de quirófano- del conteo correcto de gasas (v. 19 min. 10 s. aprox. del registro audiovisual).
La Dra. F. expresó que le "llamaba la atención" que no se le haya avisado al "Servicio" que había una paciente con un recuento incorrecto de gasas, incluso cuando la actora es internada nuevamente con una infección de la herida quirúrgica (v. 23 min. 55 s. aprox. del registro audiovisual). Indicó que la segunda internación de la actora se produjo una semana después de la cesárea, que ella la atendió y vio la historia clínica pero no el libro de quirófano; agregó que en la historia clínica no había referencia de un conteo incorrecto de gasas (v. 24 min. 40 s. aprox. del registro audiovisual).
El letrado de la parte actora le solicitó a la litisconsorte G. que brinde detalles de la intervención quirúrgica (v.32 min. aprox. del registro audiovisual). G. manifestó que avisó que faltaba una gasa grande y afirmó no recordar haber visto a la Dra. F. en el quirófano al momento de cerrar la cavidad, remarcando que ella permaneció hasta el final del acto quirúrgico (v. 32 min. 25 s. aprox. del registro audiovisual). Preguntada la litisconsorte G. por el abogado que la patrocina sobre que "otra cosa" podía hacer frente a un conteo incorrecto de gasas aparte de avisar a viva voz dicha circunstancia y dejar constancia en el libro de quirófano, manifestó que "nada", que ella como instrumentadora le da aviso al cirujano quien revisa la cavidad, ella deja constancia en el libro de quirófano del recuento incorrecto y "después se supone que el médico tiene que anotarlo en la historia clínica o hablarlo con la médica de planta o en algún lugar dejarlo registrado" (v. 33 min. 15 s. aprox. del registro audiovisual).
El Dr. R. implícitamente reconoció su firma en la hoja de quirófano y se preguntó retóricamente cómo pudo la Dra. F. firmar el parte quirúrgico si no se encontraba presente en el quirófano, a lo que la litisconsorte S. manifestó que "lo firmó antes" y G. expresó que "lo pudo haber firmado antes de irse o cuando llegó" (v. 34 min. 12 s. aprox. del registro audiovisual). La Dra. F. afirmó que el parte quirúrgico fue realizado después de la cirugía y está firmado por ella y agregó que resulta "imposible realizarlo durante la cirugía" (v. 34 min. 25 s. aprox. del registro audiovisual). En mi opinión resulta convincente esta manifestación toda vez que es difícil representarse que los cirujanos, además de estar involucrados con el acto médico y en condiciones de asepsia deban, simultáneamente, cumplir con las tareas administrativas inherentes a la operación quirúrgica. No imagino dejar un escalpelo para tomar una lapicera y luego retomar la operación.
El letrado de la parte actora le preguntó a la litisconsorte S.si recordaba quien había confeccionado el parte quirúrgico, respondiendo "no sabemos, un residente, pero no era la letra del Dr. R." (v. 36 min. aprox. del registro audiovisual). El mencionado letrado le preguntó a S. cómo sabía que no era la letra del Dr. R., en ese instante S. le consultó a G. cómo se habían enterado ellas que no era su letra, a lo que G. respondió que "yo creo que lo comentaron cuando surgió después todo este caso que no estaba confeccionado por el Dr. [R.]" (v. 36 min. 20 s. aprox. del registro audiovisual).
El Dr. R. manifestó que el parte quirúrgico lo puede confeccionar "cualquier médico residente, la médica interna, el médico que operó con la médica interna" y refirió que dicho instrumento se encuentra firmado por él y por la Dra. F. (v. 36 min. 45 s. aprox. del registro audiovisual). Se le exhibió al Dr. R. la documentación obrante a fs. 316/316 vta. del expediente principal, sobre la cual expresó que no era su letra la correspondiente al contenido del documento pero reconoció que a fs. 316 vta. luce su firma y sello y la firma de la Dra. F. (v. 38 min. 40 s. aprox. del registro audiovisual). A solicitud del letrado de la parte actora, el Dr. R. procedió a leer el documento referido precedentemente donde consta que hubo revisión de "ambos espacios parietocólico y besico uterino anexo sin particularidad" (v. 39 min. 05 s. aprox. del registro audiovisual).
Seguidamente la litisconsorte G. expresó que "siempre las gasas quedan en besico uterino, la mayoría de las veces que falta una gasa, a veces se revisa y no se encuentra" (v. 40 min. 50 s. aprox. del registro audiovisual). La Dra. F. brindó aclaraciones relativas a la revisión de los espacios parietocólico y besico uterino.
Cualesquiera que sean los supuestos que analicemos, tengo para mí que existe responsabilidad en la actuación de F., R., G. y S. En efecto, estableceré tres hipótesis posibles: a) Para el caso de que G. efectivamente haya avisado de viva voz que existía faltante de gasas, es decir, el conteo de gasas no cerraba, se abren varias sub- hipótesis. La primera (i) es que no se la haya escuchado, por lo que G. debió insistir en que se tomara conocimiento de esto y verificar fehacientemente que el aviso que se daba fuera tomado en cuenta. La segunda (ii) subhipótesis es que el aviso fue oído y no se hizo nada. En este caso, G. y S. como profesionales de la salud debían dar aviso fehaciente a su jefa (M. C.) o a las autoridades del hospital "Ramos Mejía", para que institucionalmente se decidiera un curso de acción frente a la omisión de los médicos de revisar la cavidad ante el conteo incorrecto de gasas. En cualquier caso, G. y S.con sus conductas infringieron normas específicas que regulan su actividad.
En efecto, según el decreto no1148/GCBA/99 que aprueba las normas de organización y funciones del personal de instrumentación quirúrgica y centros obstétricos y que rige la actividad específica de los establecimientos hospitalarios dependientes del GCBA, define la instrumentación quirúrgica como aquella que "tiene como misión, asistir, controlar, supervisar y evaluar en lo que atae a su tarea específica, el proceso de atención del paciente desde su ingreso al área quirúrgica hasta su egreso de la sala de recuperación post-anestésica". La norma establece que la instrumentadora quirúrgica asume una responsabilidad laboral de una manera ética y profesional, que integra activamente el equipo técnico-profesional que realiza su tarea en el centro quirúrgico.
Es decir, la instrumentadora quirúrgica no cumple una mera función de constatación pasiva, sino que tiene un rol clave en el quirófano tal como el artículo 4 del referido decreto detalla con relación al paciente y con relación al acto quirúrgico en sí mismo. Claramente, el inciso b) del artículo 4 del decreto en cuestión hace responsable a la instrumentadora quirúrgica del recuento del instrumental, agujas y gasas. Además establece su dependencia estructural y funcional de la autoridad máxima médico quirúrgica del establecimiento asistencial (inc. c, art. 4), es decir, que si bien durante el acto quirúrgico se encuentra subordinada a quien dirige la intervención, su responsabilidad no se agota en ese acto y debe dar cuenta de cualquier inconveniente a su jefe máximo. Además, la instrumentadora quirúrgica es quien organiza, controla, y lleva los registros de las actividades quirúrgicas diarias y novedades, para su correspondiente documentación (inc. c, art.4). Pero además, y he aquí lo relevante del tema, según la normativa antes citada, la instrumentadora quirúrgica tiene el deber de hacer "[d]enuncia por la vía Jerárquica de aquellos hechos de carácter defectuoso, accidentes de trabajo, enfermedades o cualquier otra circunstancia que pudiera aumentar el riesgo de los pacientes o comprometer la salud del personal del centro". Las instrumentadoras G. y S., según consta en el expediente, no formularon ninguna denuncia a las autoridades sobre lo que, en sus confusas versiones, habría sido un conteo "incorrecto de gasas"; denuncia que de haberse realizado hubiera permitido a las autoridades realizar un seguimiento inmediato de la paciente para establecer la posibilidad de la existencia de un oblito. Se trata de una falta grave. G. y S. se desentendieron en forma absoluta de sus obligaciones. Sólo después de casi tres años y ante el requerimiento de su jefa (M. C.), G. informó la existencia de un recuento incorrecto de gasas (v. fs. 179/180). b) En cuanto a la situación de los médicos R. y F., puedo señalar que: i) Para el supuesto que no se les avisara del conteo incorrecto, igualmente son responsables porque el conteo es un protocolo médico de refuerzo de seguridad, pero no un mecanismo excusatorio de los deberes médicos de actuar con el mayor celo y cuidado respecto de la salud del paciente. La responsabilidad médica no se neutraliza por un problema de suma y resta, el médico cirujano debe examinar por sí mismo la cavidad en que se está operando a fin de constatar, con el debido detenimiento y riguroso escrutinio en qué condiciones se procede y cómo se realiza su cierre. Se trata de un procedimiento visual insustituible, primero porque se realiza por observación directa y, segundo, porque lo hace quien supuestamente se halla más calificado y, además, porque es quien tiene registro histórico (nemotécnico) de la secuencia seguida (apertura, examen, intervención y cierre). En tal caso, R.es responsable por no haber revisado en forma diligente y, F., por no haber supervisado en la misma forma la actividad del médico residente. La tarea de F. no era pasiva, era de control de quien se estaba formado como experto. ii) Para el supuesto de que se haya informado un faltante de gasas, la responsabilidad de los profesionales mencionados precedentemente tiene los mismos fundamentos que los expuestos en el punto i), solo que resulta más evidente por estar prevenidos de realizar un mayor esfuerzo de control. En cualquier caso, F. y R., en razón del carácter de coordinación vertical que se asume entre cirujanos e instrumentistas, tienen especiales deberes de vigilancia y control sobre todo el desarrollo del acto en razón de su especial formación. El reparto de roles dentro del equipo médico, no releva al jefe del equipo de su función de garante del adecuado funcionamiento del equipo y de que la división de roles sea en beneficio del paciente y no un peligro para el mismo (cfr., De La Fuente, Javier Esteba; Salduna, Mariana; "Tendencias actuales de la legislación y jurisprudencias argentinas sobre Derecho penal y médico", en Romeo Casabona, Carlos María; "El médico y el Derecho penal", T II, - Vol. 1., Ed. Rubinzal Culzoni, Santa Fe, 2011, p.530).
En esta línea de análisis resulta oportuno señalar que la Corte Suprema de Justicia ha entendido que "si bien el parte operatorio no describe si hubo o no recuento de gasas tal como se destaca en la pericial, la fuerza de los hechos demuestra que existió un descuido en el retiro de las gasas que es imputable al cirujano, quien es el encargado de remover los objetos que quedan dentro del cuerpo del paciente, respondiendo además como jefe del equipo por la conducta de los componentes de este, cuyas actividades debe orientar y coordinar" y que "la existencia de dependientes o auxiliares en el acto quirúrgico, no puede actuar como factor de dilución de la responsabilidad del cirujano frente a la víctima." (CSJN, Fallos, 329:2688). Las consideraciones anteriores diluyen las apreciaciones del perito médico legista, Dr. M., cuando ingresó en un campo ajeno a su disciplina, al referirse a la falta de normas y al estado de la jurisprudencia en materia de responsabilidad.
a) S.expresó en fecha 29/05/14 en sede administrativa (v. fs. 188 del expediente administrativo no 1172436/12, reservado en Secretaría cfr. fs. 396) "que el libro de quirófano fue completado por la agente S. G. al momento de finalizarse la cirugía tal como es el procedimiento habitual" y aclaró que forma parte del procedimiento típico el hecho de que la circulante sea quien efectúa los asientos en el libro de quirófano, destacando que "es correcto que en el caso el Libro lo haya completado la agente G.". Indicó que presenció el momento en que G. completó el libro de quirófano con las constancias que allí figuran, cuya copia le fue exhibida. La versión expresada por S. en el sumario administrativo, coincide con la que realizó al momento de contestar demanda (19/09/12).
Por su parte, G. en fecha 29/04/14, en sede administrativa, declaró que el parte quirúrgico de fs. 36 del citado expediente administrativo, que le fue exhibido, fue realizado íntegramente por ella "en el momento mismo del acto quirúrgico". Agregó que "la circulante se hace cargo de los asientos en el libro ya que es la única persona que está fuera del acto quirúrgico (.) mientras se comienza la cirugía el circulante va completando el libro con los datos de la paciente, de los médicos y demás; por otra parte las observaciones las va volcando en el momento en que se van produciendo". Cuando se le preguntó en qué momento asentó el conteo incorrecto de gasas, contestó "que apenas se detectó el faltante y se revisó la cavidad con resultado negativo, quien declara efectuó la anotación". También señaló que los profesionales intervinientes firmaron el libro una vez efectuada la anotación acerca del faltante de la gasa. En la contestación de demanda presentada en fecha 31/08/12, G.refirió -en coincidencia con lo manifestado en sede administrativa- que las decisiones que se toman en una operación están a cargo de un médico cirujano, respecto de las cuales ella está en inferioridad jerárquica dentro del quirófano, por lo tanto no puede hacer nada más al respecto, salvo dejar asentado lo acontecido en el libro de quirófano de obstetricia. b) Ahora bien, en la audiencia en sede judicial, realizada en fecha 15/12/14, S. manifestó no recordar lo acontecido durante la cesárea, pero se acató a lo que "dice el libro [de quirófano]" (v. 15 min. 25 s. aprox. del registro audiovisual). Es llamativo que entre mayo y diciembre de 2014, a S. se le haya esfumado ese recuerdo. Sobre todo, cuando en la mencionada audiencia, el letrado de la parte actora le preguntó a la litisconsorte S. si recordaba quien había confeccionado el parte quirúrgico, respondiendo "no sabemos, un residente, pero no era la letra del Dr. R." (v. 36 min. aprox. del registro audiovisual). Además, el mencionado letrado le preguntó a S. cómo sabía que no era la letra del Dr. R. y en ese instante, S. le consultó a G. cómo se habían enterado ellas que no era su letra, a lo que G. respondió que "yo creo que lo comentaron cuando surgió después todo este caso que no estaba confeccionado por el Dr. [R.]" (v. 36 min. 20 s. aprox. del registro audiovisual). Como se observa, se trata de una contradicción crucial y grave. Primero se sostiene que el parte quirúrgico fue confeccionado por G. y, luego, que no lo fue. Deseo detenerme y remarcar un punto sustantivo de la audiencia a partir del minuto 36, aproximadamente. En ese momento, cuando el Dr. O. R. á. por la parte actora le pregunta a S. acerca de quién confeccionó el parte quirúrgico, aquella que está sentada al lado de G., como ya señalé, expresó: "no sabemos, un residente, pero no era la letra del Dr.R.". Pero lo interesante de ese momento, además de la declaración, es que G. gira la cabeza hacia S., la mira y consiente lo que ésta está diciendo. Y lo que está diciendo, está en franca contradicción con las declaraciones de ambas en sede administrativa y en sus correspondientes contestaciones de demanda. Se trata de una conducta procesal jurídicamente relevante y que me convence de que no es verdad que G. haya confeccionado el parte quirúrgico. Es más, en ese momento de la audiencia G. ratifica que el parte fue hecho por otra persona, pues luego de un silencio y de mirarse entre las instrumentistas (min. 36:23 exacto del registro audiovisual), agregó "Yo creo que lo comentaron cuando surgió después todo este caso que no estaba confeccionado por el Dr. [R.]" (v. 36 min. 20 s. aprox. del registro audiovisual). ¿Pero no era que lo había confeccionado la propia G.? La contradicción es manifiesta.
S. refirió al declarar en fecha 29/05/14 en sede administrativa "que mientras se estaba en la cirugía y al momento de efectuar el recuento de gasas quien declara junto con G. constataron el faltante de una gasa grande, por ello y siguiendo el procedimiento que corresponde le dieron aviso al cirujano Dr. R., quien al momento hizo una revisión al campo quirúrgico pero no visualizó la gasa faltante". En cuanto al procedimiento del conteo de gasas, señaló que se efectúa "antes de cerrar el peritoneo y del siguiente modo:la instrumentadora cuenta las gasas que quedaron sin uso en la mesa de quirófano mientras que la circulante hace el conteo de las gasas que fueron arrojadas al recipiente de residuos, luego de ello se verifica que la suma de ambos lugares coincida con la totalidad de gasas que había al momento del inicio de la intervención, las que figuran en una constancia informal que tiene la circulante". En su contestación de demanda de fecha 19/09/12, señaló que quien informó que el recuento de gasas había sido incorrecto fue la instrumentadora circulante G. Sin embargo, en la audiencia del día 15 de diciembre de 2014 expresó, al ser preguntada si escuchó que la litisconsorte G. dijo que faltaba una gasa, que no recordaba el día de la cirugía (v. 31 min. 50 s. aprox. del registro audiovisual). Esto resulta inexplicable: S. en el mismo año, en sede administrativa pudo dar una narración pormenorizada del conteo de gasas, incluso hasta calificó como "grande" la gasa supuestamente faltante, mientras que unos meses después, en sede judicial, no recordaba nada.
Por su parte, G. declaró en el proceso como testigo y, también, brindó explicaciones como parte. Al declarar bajo juramento y preguntada sobre su proceder como instrumentista en el acto quirúrgico del día 14/09/08, expresó que "una vez que se empieza a cerrar la cavidad [abdominal] de la paciente, se realiza el recuento de gasas, lo cuenta la instrumentadora [sic] y la instrumentadora circulante" (v. 17 min. 10 s. aprox. del registro audiovisual). Afirmó que ella fue la instrumentadora circulante en la intervención quirúrgica en cuestión y que "una vez que hacemos el conteo y es incorrecto, pasamos a decírselo al cirujano, éste revisa la cavidad de la paciente y nos informa que no encuentra ninguna gasa, yo anotó que se revisa la cavidad y no se encuentra la gasa" (v. 17 min. 40 s. aprox. del registro audiovisual). Agregó que informó "a viva voz" y, en concreto, al cirujano la novedad de que faltaba una gasa (v. 18 min.10 s. aprox. del registro audiovisual). Precisó que la cavidad fue revisada por el Dr. R. (v. 18 min. 42 s. aprox. del registro audiovisual). Llama la atención, que siendo una tarea conjunta de gran responsabilidad, una de las instrumentistas -G.- recuerde haber realizado el conteo y dar la noticia a viva voz del faltante de una gasa, mientras que la instrumentadora "aséptica", refiera recordar y dar detalles del caso, y luego -a los pocos meses- no recordar el evento.
El daño moral está acreditado. La actora debió convivir con un bodoque de gasa en su interior desde el 14 de septiembre de 2008 hasta el 25 de mayo de 2009 en que, luego de intensos y continuos malestares y padecimientos, fue detectado y extraído por vía quirúrgica en el sanatorio "Guemes". Durante ese itinerario temporal, la Sra. A. peregrinó en busca de un diagnostico por diferentes instituciones ante los malestares que padecía (fiebre, cólico vesical, etc.). Ingresó en ambulancia al sanatorio "Guemes" en condiciones delicadas. Incluso, cuando se intentó retirar la gasa, una vez detectada, esa intervención le provocó gran dolor por lo que se debió recurrir a cirugía para la extracción (cfr. copia de la historia clínica labrada en el sanatorio "Guemes", obrante a fs. 452/470, en particular ver fs. 453/454 en donde el parte quirúrgico refiere la extracción de un cuerpo extraño).
Como el capítulo de la demanda (v. fs. 39/39 vta.) destinado a liquidar los rubros reclamados l a parte actora sometió el monto definitivo de los conceptos allí solicitados a "la prueba a rendirse en autos" y a lo "que Vuestra Señoría determine en aquellos rubros sujetos a la prudente estimación judicial", considero ajustado otorgar una indemnización por daño moral en la suma de pesos noventa mil ($90.000) con más intereses a computar desde el día 14 de septiembre de 2008 y hasta su efectivo pago.
XXI. En razón de los diferentes plexos obligaciones que involucran a quienes integran el frente demandado, el GCBA y los codemandados R., F., G. y S. resultan responsables "in solidum" o en forma concurrente. A su turno, la responsabilidad al interior del equipo médico es solidaria. En el caso de Seguros Médicos S.A, como ya se señaló, resulta responsable "in solidum" o en forma concurrente respecto de los codemandados F. y R.y con los alcances y límite establecidos en la respectivas coberturas (cfr. 271/295 vta. y 343/365 vta.).
Sobre las sumas adeudadas se calcularán intereses desde que cada suma es debida aplicándose una tasa de interés promedio que resulte de las sumas líquidas que se obtengan de (i) la tasa activa cartera general (préstamos) nominal anual vencida a 30 días del Banco de la Nación Argentina y de (ii) la tasa pasiva promedio que publica el BCRA (comunicado 14.290), ello conforme la doctrina plenaria fijada en los autos "Eiben Francisco c/ GCBA s/ empleo público (no cesantía ni exoneración) Expte. 30370/0".

References: artículo 385
 artículo 1078
 artículo 1113
 artículo 1112
 artículo 4
 artículo 4