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Timestamp: 2016-10-22 19:54:28+00:00

Document:
K 74/03 (02.09.2004)
K 74/03
Arr�t du 2 septembre 2004
MM. et Mme les Juges Borella, Pr�sident, Leuzinger, Ferrari, R�edi et Meyer. Greffier : M. Wagner
avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully, recourante, repr�sent�e par Me Pascal Marti, avocat, place des Philosophes 8, 1205 Gen�ve,
Etat de Vaud, D�partement de la sant� et de l'action sociale, c/o Service de la Sant� publique, avenue des Casernes 2, 1014 Lausanne, intim�
Par lettre du 12 avril 2002, Assura a demand� � l'Etat de Vaud paiement de la somme de 5'572'954 fr. au titre de remboursement partiel des prestations allou�es pour des s�jours effectu�s par ses assur�s dans des �tablissements priv�s non subventionn�s mais figurant dans la planification hospitali�re cantonale.
L'Etat de Vaud a rejet� la demande par d�cision du 13 ao�t 2002.
Assura a recouru contre cette d�cision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud, concluant � l'annulation de cette d�cision et � la condamnation de l'Etat de Vaud au paiement de la somme requise, sous suite de frais et d�pens.
Par jugement du 3 avril 2003, la juridiction cantonale a rejet� le recours et mis un �molument de proc�dure de 500 fr. � la charge de la recourante.
Assura interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande sous suite de frais et d�pens l'annulation. Elle conclut en substance et � titre principal � ce que l'Etat de Vaud soit tenu de participer financi�rement, � hauteur de 50% du co�t imputable � la division commune, pour les s�jours hospitaliers dans les cliniques priv�es vaudoises au cours de la p�riode allant de 1996 � 2001 et � la condamnation de l'Etat de Vaud au paiement de 5'572'954 fr.
L'Etat de Vaud conclut au rejet du recours, en se r�f�rant pour l'essentiel � ses �critures pr�c�dentes. De son c�t�, l'Office f�d�ral des assurances sociales (OFAS), Domaine maladie et accident (int�gr�, depuis le 1er janvier 2004, � l'Office f�d�ral de la sant� publique), propose le rejet du recours aux termes de ses observations.
Le litige porte sur le point de savoir si une personne hospitalis�e en division commune d'une clinique priv�e du canton o� elle habite, clinique figurant dans la planification hospitali�re cantonale, - ou pour elle son assureur-maladie - peut pr�tendre de ce canton la part des co�ts imputables dans un h�pital public ou subventionn� � la charge du canton. La question qui divise les parties est celle de l'interpr�tation de l'art. 49 al. 1 deuxi�me phrase LAMal. Il faut donc admettre, pour le m�me motif que dans l'arr�t ATF 127 V 423 sv. consid. 1, que la recevabilit� du recours et la comp�tence du Tribunal f�d�ral des assurances pour conna�tre de celui-ci sont donn�es.
Le litige n'ayant pas pour objet l'octroi ou le refus de prestations d'assurance (ATF 127 V 424 consid. 2), le Tribunal f�d�ral des assurances doit se borner � examiner si les premiers juges ont viol� le droit f�d�ral, y compris par l'exc�s ou par l'abus de leur pouvoir d'appr�ciation, ou si les faits pertinents ont �t� constat�s d'une mani�re manifestement inexacte ou incompl�te, ou s'ils ont �t� �tablis au m�pris de r�gles essentielles de proc�dure (art. 132 en corr�lation avec les art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ).
Ratione temporis, les dispositions de la loi f�d�rale sur la partie g�n�rale du droit des assurances sociales (LPGA), entr�e en vigueur le 1er janvier 2003, ne sont pas applicables.
3.1 L'art. 49 al. 1 LAMal prescrit que pour r�mun�rer le traitement hospitalier, y compris le s�jour � l'h�pital (art. 39, al. 1), les parties � une convention conviennent de forfaits. Pour les habitants du canton, ces forfaits couvrent au maximum, par patient ou par groupe d'assur�s, 50% des co�ts imputables dans la division commune d'h�pitaux publics ou subventionn�s par les pouvoirs publics. Les co�ts imputables sont �tablis lors de la conclusion de la convention. La part des frais d'exploitation r�sultant d'une surcapacit�, les frais d'investissement et les frais de formation et de recherche ne sont pas pris en compte.
3.2 Dans deux arr�ts du 16 d�cembre 1997 publi� aux ATF 123 V 290 et du 19 d�cembre 1997 publi� aux ATF 123 V 310, le Tribunal f�d�ral des assurances a admis que le canton de r�sidence avait l'obligation de prendre en charge la diff�rence de co�ts lorsque des raisons m�dicales obligent des habitants du canton � suivre un traitement hospitalier ou semi-hospitalier dans un h�pital situ� dans un autre canton (art. 41 al. 3 LAMal). Celle-ci n'existe que pour les traitements appliqu�s dans un h�pital public ou subventionn� par les pouvoirs publics. Une telle obligation n'existe pas lorsque l'assur� se rend dans un h�pital priv�, non public ou non subventionn� par les pouvoirs publics (ATF 123 V 310).
Ainsi que l'a expos� la Cour de c�ans dans un arr�t du 30 novembre 2001, publi� aux ATF 127 V 422, l'art. 49 al. 1 LAMal s'inscrit dans le dispositif de protection tarifaire des assur�s instaur� par la l�gislation entr�e en vigueur le 1er janvier 1996 (art. 44 al. 1 LAMal) qui a pour effet que le fournisseur de prestations ne peut pas facturer � l'assur� davantage que le montant d� par la caisse-maladie selon le tarif (ATF 127 V 426 consid. 4b et la r�f�rence). Il d�limite l'�tendue du droit qu'un assur� peut faire valoir � l'�gard de l'assurance obligatoire des soins lorsqu'il s�journe dans un h�pital public ou subventionn�, ind�pendamment de la division qu'il choisit (ATF 127 V 428 consid. 4c, 125 V 105 consid. 3e). Une personne hospitalis�e en division priv�e ou semi-priv�e d'un h�pital public du canton o� elle habite - ou, pour elle, son assureur-maladie - peut toutefois pr�tendre de ce canton la part des co�ts imputables dans la division commune de cet h�pital � la charge du canton (ATF 127 V 429 ss consid. 5 et 6).
Dans son message du 26 mai 2004 concernant la r�vision de la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie (Strat�gie et th�mes urgents, FF 2004 IV 4019), le Conseil f�d�ral a expos� la strat�gie de r�forme future apr�s l'�chec de la deuxi�me r�vision de la LAMal au cours de la session d'hiver 2003. Dans l'optique d'une consolidation et d'une optimisation du syst�me existant, il y a lieu d'introduire des r�formes l�gales, notamment dans le financement hospitalier (FF 2004 IV 4029):
Pratiquement d�s l'entr�e en vigueur de la LAMal, l'obligation de participation des cantons au traitement hospitalier de patients b�n�ficiant d'une assurance compl�mentaire avait fait l'objet de discussions politiques, malgr� le fait que le texte de loi et sa logique �taient clairs. Par un arr�t rendu le 30 novembre 2001, le Tribunal f�d�ral des assurances (TFA; ATF 127 V 422 s.) a fix� que les cantons devaient apporter leur contribution aux frais d'hospitalisation d'une personne au b�n�fice d'une assurance compl�mentaire non seulement en cas de s�jour hospitalier hors du canton, mais �galement en cas de s�jour hospitalier dans les h�pitaux publics ou subventionn�s par les pouvoirs publics sur le territoire du canton. Cette pr�cision de l'instance judiciaire supr�me d'une volont� au fond claire du l�gislateur a entra�n� deux mesures au niveau l�gislatif, l'une � court terme, l'autre � moyen terme:
- une application imm�diate et totale de la d�cision du TFA aurait pos� d'importants probl�mes financiers aux cantons. Aussi le Parlement a-t-il att�nu� ce probl�me avec une loi f�d�rale d�clar�e urgente (loi f�d�rale du 21 juin 2002 sur l'adaptation des participations cantonales aux co�ts des traitements hospitaliers dispens�s dans le canton selon la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie; RS 832.14) et d�cid� que la d�cision du TFA serait appliqu�e par �tapes entre 2002 et 2004. Cette loi f�d�rale urgente constitue une solution transitoire jusqu'� l'entr�e en vigueur de la 2e r�vision de la LAMal.
- � moyen terme, la 2e r�vision de la LAMal, que le Conseil f�d�ral avait d�j� entam�e avant la d�cision du TFA de 2001, proposait un passage du syst�me actuel de financement des �tablissements � un syst�me de financement des prestations, les co�ts des prestations - ainsi que des investissements - des h�pitaux publics et priv�s pris en compte dans la planification cantonale devant �tre assum�s pour moiti� par les cantons et pour moiti� par les assureurs-maladie (financement dual fixe). Ce changement en faveur d'un syst�me de financement dual des prestations, qui �tablit une plus grande �galit� de traitement entre les diff�rents fournisseurs de prestations hospitali�res, favorisant donc la concurrence, a ralli� une majorit� dans le d�bat politique. Il s'agit d'un mod�le concurrentiel - si l'on excepte les financements diff�rents des prestations ambulatoires et hospitali�res - qui repose sur le rapport prix-prestation et sur la transparence n�cessaire du march�.
Cette d�marche en deux temps devrait �tre reprise pour les prochaines �tapes de la r�vision: � court terme, il s'agit pour des raisons de s�curit� juridique de prolonger la loi f�d�rale sur les participations cantonales jusqu'� l'entr�e en vigueur de la r�vision de la loi relative au financement des h�pitaux. En effet, la d�termination de la participation du canton aux frais du traitement hospitalier d'une personne au b�n�fice d'une assurance compl�mentaire dispens� dans le canton est � nouveau susceptible d'�tre contest�e. Cette r�vision de la loi doit � nouveau proposer le mod�le de financement dual fixe, car le financement moniste des h�pitaux, consid�r� dans le rapport d'experts relatif � la 3e LAMal comme une solution pour l'avenir, soul�ve encore de nombreuses questions et ne peut pas �tre mis en oeuvre � partir de la situation actuelle sans une �tape interm�diaire.
5.1 L'interpr�tation de l'art. 49 al. 1 LAMal divise les parties. Selon la recourante, cette disposition l�gale concerne �galement les cliniques priv�es, vu le renvoi que l'art. 49 al. 1 premi�re phrase LAMal fait express�ment � l'art. 39 al. 1 LAMal � propos de la notion d'h�pital. L'objet de la r�mun�ration porte ainsi sur tout traitement hospitalier dispens� dans un �tablissement hospitalier public, subventionn� ou priv� reconnu dans la planification hospitali�re. La recourante fait valoir que l'art. 49 al. 1 deuxi�me phrase LAMal ne signifie nullement que seuls les patients hospitalis�s dans un h�pital public ou subventionn� ont droit � la participation financi�re de l'Etat, puisque cette disposition l�gale pose seulement une base de calcul pour d�terminer la r�mun�ration de prestations d�coulant de l'assurance obligatoire des soins, laquelle supporte au maximum 50% des co�ts imputables calcul�s sur la base de la division commune d'h�pitaux publics ou subventionn�s, quel que soit le type d'�tablissement hospitalier dans lequel le patient a s�journ� (public, subventionn�, priv�). L'autre partie, soit au minimum 50% des co�ts imputables calcul�s sur la base de la division commune d'h�pitaux publics ou subventionn�s, est quant � elle support�e par le canton. De l'avis de la recourante, cette interpr�tation de l'art. 49 al. 1 LAMal est conforme � la logique du syst�me, car elle ne cr�e aucune distorsion entre le patient s�journant en division priv�e d'un h�pital public et le patient s�journant en division priv�e d'un h�pital priv�, respectivement entre le patient s�journant en division commune d'un �tablissement public et le patient s�journant en division commune d'un �tablissement priv�. D'autre part, elle respecte la dichotomie entre l'assurance de base et l'assurance compl�mentaire.
5.2 La loi s'interpr�te en premier lieu selon sa lettre. Selon la jurisprudence, il n'y a lieu de d�roger au sens litt�ral d'un texte clair par voie d'interpr�tation que lorsque des raisons objectives permettent de penser que ce texte ne restitue pas le sens v�ritable de la disposition en cause. De tels motifs peuvent d�couler des travaux pr�paratoires, du but et du sens de la disposition, ainsi que de la syst�matique de la loi. Si le texte n'est pas absolument clair, si plusieurs interpr�tations de celui-ci sont possibles, il convient de rechercher quelle est la v�ritable port�e de la norme, en la d�gageant de tous les �l�ments � consid�rer, soit notamment des travaux pr�paratoires, du but de la r�gle, de son esprit, ainsi que des valeurs sur lesquelles elle repose ou encore de sa relation avec d'autres dispositions l�gales (ATF 130 II 71 consid. 4.2, 130 V 50 consid. 3.2.1, 129 II 356 consid. 3.3, 129 V 165 consid. 3.5, 284 consid. 4.2 et les r�f�rences).
5.3 L'art. 49 al. 1 LAMal est issu de l'art. 42 du projet du Conseil f�d�ral, du 6 novembre 1991 (FF 1992 I 257), lui-m�me repris de l'art. 33 du projet de la commission d'experts, du 2 novembre 1990.
5.3.1 Les textes allemand et italien de l'art. 49 al. 1 premi�re et deuxi�me phrases LAMal sont ainsi libell�s: � F�r die Verg�tung der station�ren Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen. Diese decken f�r Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spit�lern h�chstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung �. � Per la rimunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza ospedaliera (art. 39 cpv. 1), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari. Questi coprono, per gli abitanti del Cantone, al massimo il 50 per cento dei costi fatturabili per paziente o gruppo d'assicurati nel reparto comune d'ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico �.
Le sens litt�ral de l'art. 49 al. 1 deuxi�me phrase LAMal est clair. Aussi bien les textes fran�ais, allemand ou italien ne parlent que d'h�pitaux publics ou subventionn�s par les pouvoirs publics. L'OFAS rel�ve avec raison dans son pr�avis que comme cela ressort davantage du texte allemand, qui met l'accent sur les h�pitaux publics ou subventionn�s par les pouvoirs publics - � bei �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spit�lern � -, la r�glementation institu�e � l'art. 49 al. 1 deuxi�me phrase LAMal se limite aux h�pitaux publics ou subventionn�s par les pouvoirs publics.
5.3.2 Ce sens litt�ral est conforme � la volont� du l�gislateur. Ainsi que cela r�sulte du message du Conseil f�d�ral du 6 novembre 1991 concernant la r�vision de l'assurance-maladie (FF 1992 I 110), l'art. 42 du projet de loi pr�voyait que l'assurance obligatoire des soins m�dico-pharmaceutiques couvrira au plus et par patient 50 pour cent des co�ts imputables dans la division commune d'h�pitaux publics ou subventionn�s par les pouvoirs publics, le reste devant �tre couvert par des recettes fiscales. L'art. 42 faisait partie des dispositions rev�tant dans le projet une importance particuli�re. Le 1er alin�a pr�voyait comme r�gle de base que les frais de traitement et de pension � l'h�pital doivent �tre couverts par des forfaits. Ces forfaits, valables pour les habitants d'un canton, peuvent couvrir au plus, par patient ou groupe d'assur�s, 50 pour cent des co�ts imputables dans la division commune d'h�pitaux publics ou subventionn�s par les pouvoirs publics (taux de couverture). Telles sont les r�gles de base qui s'appliquent aux forfaits dans les h�pitaux publics ou subventionn�s par les pouvoirs publics (message pr�cit�, FF 1992 I 166). Le taux de couverture qui, dans l'assurance-maladie, est fix� au maximum � 50 pour cent des co�ts imputables doit �galement mettre un terme � la pratique suivie ces derni�res ann�es par les pouvoirs publics; ceux-ci faisaient en effet supporter de plus en plus � l'assurance-maladie sociale les frais hospitaliers �lev�s qui, dans une certaine mesure, r�sultaient d'erreurs dans la planification et dans l'appr�ciation du taux d'occupation des h�pitaux. En ce qui concerne les h�pitaux priv�s, les partenaires tarifaires peuvent convenir de taux de couverture plus �lev�s. Cela para�t �quitable, car ces h�pitaux ne sont pas financ�s avec des fonds provenant en partie des recettes fiscales (message pr�cit�, FF 1992 I 167).
Les travaux parlementaires indiquent �galement que le l�gislateur est parti de l'id�e que la r�gle de base du taux de couverture de 50% ne concerne que la division commune d'h�pitaux publics ou subventionn�s par les moyens publics (M. le Conseiller f�d�ral Cotti, BO 1992 CE 1316; Huber, BO 1992 CE 1314). Lors de la s�ance du Conseil des Etats du 17 d�cembre 1992, le Conseiller aux Etats Gemperli, qui avait fait la proposition d'introduire � l'alin�a 1 la disposition qui stipule � dans la r�gle �, �tait du reste de l'avis que l'art. 42 al. 1 du projet viole le principe de l'�galit� de traitement dans la mesure o� les h�pitaux priv�s en sont exclus (BO 1992 CE 1315). Cela n'a eu aucune incidence sur le texte adopt� par les Chambres (BO 1992 CE 1316; BO 1993 CN 1861), l'art. 49 al. 1 premi�re et deuxi�me phrases LAMal reprenant l'art. 42 al. 1 premi�re phrase du projet de loi.
5.3.3 Sous l'angle de la syst�matique de la loi, il existe en ce qui concerne l'obligation pour les cantons de contribuer aux frais du traitement hospitalier un lien mat�riel �troit entre l'art. 49 al. 1 deuxi�me phrase LAMal et l'art. 41 al. 3 premi�re phrase LAMal, cette disposition l�gale instituant une obligation du canton de r�sidence de prendre en charge la diff�rence de co�ts lorsque, pour des raisons m�dicales, l'assur� recourt aux services d'un h�pital public ou subventionn� par les pouvoirs publics situ� hors de son canton de r�sidence (voir ATF 123 V 305 consid. 6c/bb et 318 sv. consid. 4b et c; � propos des art. 35 al. 3 et 42 al. 1 et 2 du projet de loi, cf. FF 1992 I 151 et 166). Dans son message du 18 septembre 2000 relatif � la r�vision partielle de la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie, le Conseil f�d�ral a propos� d'harmoniser les art. 49 et 41 par un renvoi de l'art. 41 al. 3 � l'art. 49 LAMal (FF 2001 I 740).
Selon la jurisprudence rendue � propos de l'art. 41 al. 3 LAMal, l'obligation du canton de r�sidence de prendre en charge la diff�rence de co�ts n'existe que pour les traitements appliqu�s dans un h�pital public ou subventionn� par les pouvoirs publics. Une telle obligation n'existe pas lorsque l'assur� se rend dans un h�pital priv�, non public ou non subventionn� par les pouvoirs publics (ATF 123 V 310).
Au regard de la syst�matique de la loi, il se justifie �galement d'interpr�ter l'art. 49 al. 1 deuxi�me phrase LAMal de la m�me mani�re que l'art. 41 al. 3 premi�re phrase LAMal et de nier toute obligation du canton de contribuer aux frais du traitement hospitalier intracantonal lorsque l'assur� se rend dans un h�pital priv�, non subventionn� par les pouvoirs publics.
5.3.4 L'interpr�tation litt�rale de l'art. 49 al. 1 deuxi�me phrase LAMal, dans le sens des travaux pr�paratoires et de la syst�matique de la loi, appara�t conforme au but et � l'esprit de cette r�gle, compte tenu des valeurs sur lesquelles elle repose, singuli�rement de l'int�r�t prot�g� (interpr�tation t�l�ologique; ATF 130 II 71 consid. 4.2).
En effet, l'art. 49 al. 1 LAMal a pour but d'instaurer un financement dual des co�ts imputables dans la division commune des h�pitaux publics ou subventionn�s par les pouvoirs publics. D�s lors, si tout assur� qui s�journe en division priv�e d'un tel �tablissement est en droit de recevoir de son assureur-maladie l'�quivalent du forfait que celui-ci aurait d� acquitter s'il avait �t� hospitalis� en division commune, ce forfait doit �tre calcul� selon la r�gle pr�vue � l'art. 49 al. 1 LAMal. Or, le texte l�gal sp�cifie que, pour les habitants du canton, un tel forfait couvre au maximum, par patient ou par groupe d'assur�s, 50% des co�ts imputables dans la division commune. C'est pourquoi, logiquement, le canton doit supporter dans tous les cas l'autre partie de ces co�ts imputables, soit 50% au minimum, sans �gard � la division de l'h�pital public ou subventionn� par les pouvoirs publics o� s�journe l'assur� (ATF 127 V 429 consid. 5).
Il serait d�s lors contraire � la ratio legis que le canton o� la personne habite, si celle-ci a �t� hospitalis�e en division commune d'un h�pital priv� (ni public ni subventionn� par les pouvoirs publics), doive contribuer �galement � la prise en charge des co�ts imputables. Mais l'h�pital priv� ne tombant pas sous le coup de la r�gle institu�e � l'art. 49 al. 1 deuxi�me phrase LAMal, le taux de couverture � la charge des assureurs-maladie s'�l�ve ainsi � 50% au maximum (d�cision du Conseil f�d�ral du 23 juin 1999, RAMA 1999 n� KV 83 p. 354 consid. 4.4 et la r�f�rence). L'interpr�tation de cette disposition l�gale ne permet donc pas que l'assurance obligatoire des soins subventionne indirectement une clinique priv�e qui ne b�n�ficie d'aucune subvention de la part des pouvoirs publics. C'est d'ailleurs ce que propose de changer le projet 2A du Conseil f�d�ral de r�vision partielle de la loi f�d�rale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, qui envisage le passage au financement li� aux prestations, de sorte qu'on ne pourra plus faire r�f�rence aux co�ts imputables (voir le rapport explicatif concernant la partie relative au financement hospitalier). Ainsi que le rel�ve avec raison l'OFAS dans son pr�avis, il n'y a pas lieu, � l'avance, de choisir une solution de lege ferenda.
5.4 Il ne se justifie donc pas de d�roger au sens litt�ral du texte clair de l'art. 49 al. 1 deuxi�me phrase LAMal, dont l'interpr�tation exclut toute prise en charge par le canton o� habite la personne hospitalis�e en division commune d'une clinique priv�e, de la part des co�ts imputables dans un h�pital public ou subventionn� par les pouvoirs publics, m�me si la clinique figure sur la planification cantonale.
Les autres arguments invoqu�s par la recourante ne sont gu�re plus convaincants, � mesure qu'ils exc�dent largement le cadre du probl�me soumis au juge dans le pr�sent cas. En particulier, il n'appartient pas au Tribunal f�d�ral des assurances de se prononcer sur la constitutionnalit� de l'art. 49 al. 1 LAMal, au regard notamment des art. 3 et 117 Cst. (ATF 127 V 430 consid. 6, 126 V 60 consid. 5 et les r�f�rences). Le tribunal est en effet tenu d'appliquer la loi (art. 191 Cst.).
La proc�dure n'est pas gratuite (art. 134 OJ a contrario). La recourante, qui succombe, supportera les frais judiciaires (art. 156 al. 1 en corr�lation avec l'art. 135 OJ). Elle ne saurait pr�tendre une indemnit� de d�pens pour l'instance f�d�rale (art. 159 al. 1 en liaison avec l'art. 135 OJ).
Les frais de justice, d'un montant de 34'000 fr., sont mis � la charge de la recourante et sont compens�s avec l'avance de frais qu'elle a vers�e.

References: ATF 
 art. 104
 ATF 
 ATF 
 ATF 
 ATF 
 ATF 
 art. 35
 art. 49
 ATF 
de lege ferenda
 art. 3