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Timestamp: 2020-02-25 11:13:45+00:00

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Vergütungsforderung wegen Krankenhausbehandlung - Seite 2 - Page #1
Vergütungsforderung wegen Krankenhausbehandlung
Die Berufung der Beklagten ist zulässig, insbesondere übersteigt der Streitwert den für die Berufung maßgeblichen Betrag von 750 EUR (§ 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG). Die Berufung hat auch in der Sache Erfolg. Die Klage ist unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts abzuweisen.
Die Klage ist als (echte) Leistungsklage zulässig (vgl. BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 2) aber in der Sache unbegründet. Die Beklagte ist auf der Grundlage von § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. dem Vertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V zwischen der Hessischen Krankenhausgesellschaft und den Krankenkassen(-verbänden) nicht verpflichtet, die stationäre Krankenhausbehandlung ihres Versicherten im Krankenhaus der Klägerin in der Zeit vom 12. November bis 24. November 2008 zu vergüten.
Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Behandlung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt und i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (stRsprg., u.a. BSG vom 8.11.2011, B 1 KR 8/11 R, juris Rdnr. 13). Die Höhe des Vergütungsanspruchs ergibt sich gemäß § 17b Abs. 1 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) i.V.m. §§ 7 Abs. 1 Satz 1, 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntGG) aus einem diagnosebezogenen, pauschalierenden Vergütungssystem, bestehend aus einer Fallpauschalenvereinbarung (FPV) und einem Fallpauschalenkatalog (G-DRG), hier in der im Jahr 2008 geltenden Fassung. Dem liegt ein System zugrunde, bei dem in einem als "Groupierung" bezeichneten Prozess aus den ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Software-Programms unter Einbeziehung von weiteren Variablen (Alter des Patienten, Verweildauer usw.) eine DRG-Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt werden (vgl. hierzu im einzelnen BSG, Urteil vom 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, juris). Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich daraus, dass die hierzu berufenen Vertragspartner eine Fallpauschalenvereinbarung (FPV) mit einem Fallpauschalen-Katalog als Teil derselben und Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien (DKR)) vereinbart haben. DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt. Nach den gesetzlichen Vorgaben und der FPV greifen das in der FPV in Bezug genommene DRG-Ermittlungsprogramm (Grouper), der Fallpauschalen-Katalog und die Kodierrichtlinien als vereinbarte Abrechnungsbestimmungen ineinander. Sie sind bei der Anwendung des Katalogs zugrunde zu legen. In Erfüllung ihres gesetzlichen Auftrages haben nämlich die Parteien gemäß § 17b Abs. 2 KHG in Abschnitt 1 § 1 Abs. 1 Satz 1 FPV 2006 zur Abrechnung von Fallpauschalen vereinbart: "Die Fallpauschalen werden jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am Tag der Aufnahme geltenden Fallpauschalen-Katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregeln abgerechnet." Die Regelung verweist nicht nur auf das Zusammenspiel von Fallpauschalen-Katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregeln, sondern legt zugleich den zeitlichen Anwendungsbereich von DKR und FPV fest. Dementsprechend sind im vorliegenden Fall die für das Jahr 2008 getroffenen Vereinbarungen zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und die Deutschen Kodierrichtlinien in der 2008 geltenden Fassung maßgebend.
Die maßgeblichen Vergütungsregelungen, insbesondere die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), sind eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen habe außer Betracht zu bleiben. Denn eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt (stRsprg., vgl. BSG v. 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27; BSG v. 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R - juris Rn. 18). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl. zum Ganzen BSG a.a.O.).
Die Klägerin hat zu Unrecht die Nebendiagnose D62 (akute Blutungsanämie) kodiert, was sodann zur unrichtigen Abrechnung über die DRG F59A führte. Bei der gebotenen Nichtansetzung dieser Nebendiagnose kommt nur eine Abrechnung nach der DRG F54Z in Betracht, was nur die niedrigere von der Beklagten gewährte Krankenhausvergütung rechtfertigt. Das Sozialgericht ist zwar zutreffend von den maßgeblichen Vorgaben für die Kodierung einer Nebendiagnose ausgegangen und hat auf den Wortlaut der für das Jahr 2008 geltenden D003d der DKR abgestellt. Darin heißt es:
"Die Nebendiagnose ist definiert als:
Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:
erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand.
Krankheiten, die z.B. durch den Anästhesisten während der präoperativen Beurteilung dokumentiert wurden, werden nur kodiert, wenn sie den oben genannten Kriterien entsprechen. Sofern eine Begleiterkrankung das Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur beeinflusst, wird diese Krankheit als Nebendiagnose kodiert."
Das Sozialgericht hat aber nicht weiter geprüft, ob im konkreten Krankenhausbehandlungsfall der Krankheitsverlauf und die vorgenommenen Behandlungsmaßnahmen die Zuordnung der Nebendiagnose D 62 (akute Blutungsanämie) ausgehend vom Wortlaut der konkreten Nebendiagnosenformulierung erlaubt. Es hat vielmehr unterstellt, dass die Durchführung der Blutkreuzungsreaktion und der Bereitstellung der Blutkonserven zur Behandlung einer akuten Blutungsanämie erfolgt sei und dann geprüft, welcher diagnostische, apparative und personelle Aufwand dadurch entstanden ist. Dies ist mit den Kodiergrundsätzen nicht vereinbar.
Auszugehen ist dabei von dem in der Kodierziffer D62 angeführten Begriff der akuten Blutungsanämie. Damit wird eine durch schnellen, massiven Blutverlust bedingte Anämie beschrieben. Anämien sind gekennzeichnet durch eine Verminderung der Hämoglobinkonzentration im Blut unter den altersentsprechenden und geschlechtsspezifischen Referenzwert. Zumeist geht eine Anämie mit einer Verminderung der Erythrozytenzahl und/oder des Hämatokritwerts einher (vgl. Psychrembel, 266 Aufl. 2014, Anämie). Hämoglobin ist ein Sauerstoff tragendes Protein, das sich ganz überwiegend in den roten Blutkörperchen befindet, weshalb eine Anämie daher in der Regel mit einem Mangel an Erythrozyten einhergeht. Der Begriff Anämie bezeichnet einen Komplex von klinischen Zeichen und Symptomen. Deshalb gilt bei der Behandlung von Anämien, dass die Therapie spezifisch sein muss (vgl. MSD Manual, Abschnitt 11, Kapitel 127, Anämien). Eine Anämie kann durch jede massive Blutung hervorgerufen werden, die durch spontane oder traumatische Ruptur oder durch Inzision eines großen Blutgefäßes, durch Arrosion einer großen Arterie (z.B. durch ein peptisches Ulkus oder einen neoplastischen Prozeß) oder eine Gerinnungsstörung entstanden ist. Die unmittelbaren Folgen einer Blutung hängen von der Dauer und dem Volumen des Blutverlusts ab. Die Symptome sind zum einen durch die plötzliche Abnahme des Blutvolumens, zum anderen durch die darauffolgende Blutverdünnung und Verminderung der Sauerstofftransportkapazität des Blutes bedingt (vgl. MSD Manual a.a.O.). Therapeutische Sofortmaßnahmen sind Blutstillung, Ersatz des Blutvolumens und Schockbehandlung.
Bei einer akuten Blutungsanämie gilt es, wie bei jeder anderen anhaltenden schweren Blutung, die Blutungsquelle zu orten und dort die Blutung zu stillen. Wenn dies gelingt, bedarf es nicht zwingend einer weiteren spezifischen Therapie zur Steigerung der Hämöglobulinkonzentration, da sich diese im Laufe der Zeit wieder normalisieren kann. Bis zu einem vollständig normalen Blutbild können sechs bis acht Wochen vergehen, abhängig von der Menge des verlorenen Blutes und der Menge des im Körper gespeicherten Eisens (vgl. Wikipedia, Artikel Anämie, Stand 29.10.2014). Klassische spezifische medizinische Maßnahmen zur Behandlung einer akuten Blutungsanämie bestehen nach erfolgter Blutstillung in der Gabe von Erythrozytenkonzentraten durch Eigen- oder Fremdbluttransfusion, einer Eisensubstitution wobei das benötigte Eisen zumeist oral, in seltenen Fällen auch parenteral als Injektion verabreicht wird. Weiterhin stehen zur Anregung der Blutbildung Antianämika, die eine ähnliche Wirkung wie Erythropoetin aufweisen, zur Verfügung.
Nach den nachvollziehbaren und durch die Krankenblattunterlagen belegten Ausführungen des Sachverständigen Dr. C. und des Chirurgen Dr. G. in seiner für den MDK erstellten Stellungnahme vom 15. November 2013 sind nach Feststellung der Nachblutung bei dem Versicherten im Rahmen der Revisionsoperation sowie in der davor und danach liegenden Zeitphase keine solchen Maßnahmen durchgeführt worden. Insbesondere kam es zu keiner Bluttransfusion und keiner Gabe eines Eisenpräparates. Die Infundierung von NaCl diente der Kompensation der Blutvolumenverluste und der Stabilisierung des Kreislaufes. Sie stellte keine primär auf die Beseitigung einer akuten Anämie und ihrer Folgen ausgerichtete und damit spezifische Behandlungsform dar, wenngleich sie bei einem weniger stark ausgeprägten Abfall der Blutwerte mit zur Besserung der Blutwerte beitragen kann. Nachvollziehbar und überzeugend hat des weiteren Dr. G. in seiner für den MDK erstellten sozialmedizinischen Stellungnahme dargelegt, dass das in beiden Operationen dem Versicherten verabreichte Medikament Protamin, welches zur Antagonisierung des vorher verabreichten Heparins eingesetzt wurde, der Blutstillung diente. Für dieses besteht ebenso wie für NaCl und die Sauerstoffgabe keine Zulassung für die spezifische Therapie von akuten und chronischen Anämien. Die Klägerin hat dies in ihrer durch Dr. F. erstellten Äußerung vom 30. Januar 2014 nicht in Abrede gestellt. Soweit Dr. F. ausführt, dies sei nicht maßgeblich, weil die ergriffenen Behandlungsmaßnahmen letztlich der Behandlung einer akuten Nachblutung gedient hätten, verkennt er die rechtlichen Vorgaben. Wie oben dargelegt müssen, um die Nebendiagnose D62 kodieren zu können, Therapien eingesetzt werden, die über eine spezifische Indikation zur Behandlung einer akuten Anämie verfügen und nicht nur allgemein für den Einsatz zur Unterbindung einer akuten Blutung geeignet sind.
Spezieller diagnostischer Maßnahmen zur Auffindung der Blutungsquelle bedurfte es nach dem gefäßbezogenen Ersteingriff nicht. Dies hat auch Dr. F. für die Klägerin dargelegt und ausgeführt, es habe auf der Hand gelegen, dass die Blutung ihren Sitz in dem Operationsgebiet haben müsse. Dementsprechend führt die vom Sozialgericht vorgenommene Klassifizierung der Vorgehensweise der Ärzte als diagnostische Maßnahme im Sinne der Kodierrichtlinie D003d unter Abstellen auf die durchgeführte Blutkreuzung zur Bereitstellung von Blutkonserven für den Versicherten nicht weiter. Es handelte sich lediglich um eine vorbereitende Maßnahme, um im Bedarfsfalle einsetzbare Erythrozytenpräparate zur Verfügung zu haben. Es kam aber zu keiner Bluttransfusion. Dieser Sachverhalt ist nicht anders zu beurteilen, als die Vorbereitung eines Operationsraumes für einen geplanten Eingriff, der sich dann als nicht mehr notwendig erweist und deshalb nicht stattfindet.
Das Behandlungsgeschehen bei dem Revisionseingriff und dessen Ursache wird hier am präzisesten von der auch von der Klägerin codierten Nebendiagnose T81.0 Blutung und Hämatom als Komplikation eines Eingriffes, andernorts nicht klassifiziert, erfasst. Aus dem Wortlaut dieser Kodierziffer ergibt sich, dass diese immer zu verwenden ist, wenn die Blutung und das Hämatom im Vordergrund stehen bzw. behandeln werden müssen. Klassische Behandlungsmaßnahmen stellen in einem solchen Fall die Blutstillung und die Hämatomevakuation dar. Beides ist hier erfolgt. Wollte man auch in einem solchen Behandlungsfall automatisch als weitere Nebendiagnose D62 akute Blutungsanämie ansetzen, so ließen sich echte operative oder postoperative massive Blutverluste, bei denen es der Therapie eines Hb-Abfalls durch Erythrocyten-Substitution und/oder Eisengabe bedarf, nicht mehr abgrenzen. Die D62 verlöre ihre eigenständige Bedeutung.
Der sich somit ergebende Wegfall der Nebendiagnose D62 führt, was zwischen den Beteiligten mittlerweile unstreitig ist, zur Vergütung auf der Grundlage der DRG F54Z. Diese hat die Beklagte geleistet, so dass die Klage abzuweisen ist.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.
Die Revision war nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zuzulassen.

References: § 301
 § 109
 § 112
 § 39
 § 17
 § 17
 § 1
 § 197
 § 154
 § 160