Source: https://www.slideshare.net/delacamaraegea/protocolos-clinicos-para-estudio-de-spect
Timestamp: 2019-08-25 13:25:03+00:00

Document:
Protocolos Clinicos para estudios S... by Manuel Lazaro 14905 views
Nuria Seguer Gomez
Claudia Gregorio at Universidad de Tarapacá, Arica-Chile
1. OIEA - ARCAL PROTOCOLOS CLINICOS PARA ESTUDIOS DE SPECT PROYECTO ARCAL XXXII - RLA/6/036 “CONTROL DE CALIDAD Y OPTIMIZACION DE PROTOCOLOS CLINICOS DE SPECT” 2002 (versión actualizada y revisada 2008)
2. PRÓLOGO La técnica de tomografía por emisión de fotón único (SPECT) se ha convertido en el método de elección para estudios cardíacos y cerebrales en medicina nuclear, y su aplicación en otra amplia variedad de exploraciones es conveniente y recomendable debido a la información diagnóstica adicional que proporciona frente a la metodología planar convencional. Se estima que en los países desarrollados, un servicio promedio de medicina nuclear realiza aproximadamente entre el 30 y el 40% de todos los procedimientos bajo la modalidad de SPECT, predominando en este grupo los estudios cardiacos. Aunque los instrumentos con capacidad de SPECT se han difundido ampliamente en los países de América Latina, la utilización adecuada de los mismos y el máximo aprovechamiento de su tecnología se han visto a menudo limitados por diversas razones. Una de ellas es la falta de estandarización por carecer de guías de procedimientos al alcance de médicos y tecnólogos donde se exprese claramente y en idioma local, los pasos a seguir para la obtención de estudios de máxima calidad diagnóstica, así como los fundamentos básicos de dichas recomendaciones y sus indicaciones clínicas. Esta situación motivó la implementación del proyecto ARCAL XXXII - RLA/6/036 “Control de calidad y optimización de protocolos clínicos de SPECT”. Después de una serie de reuniones técnicas programadas en el marco del proyecto, en octubre de 2000 se realizó una reunión final de expertos en la ciudad de Toluca, México, para la evaluación de los resultados de las diferentes comisiones de trabajo sobre SPECT cardíaco, cerebral y de otros órganos. Esta reunión contó con ocho asistentes de los países participantes (médicos especialistas en medicina nuclear y físicos) y cuatro evaluadores externos designados por el OIEA. En ella se revisaron los protocolos elaborados, a la luz de la evidencia científica disponible a la fecha que avalara su aplicación y también en base a la experiencia clínica de los asistentes (la lista de participantes figura en el Anexo V). Dentro de las recomendaciones emanadas del grupo de trabajo original, se incluye la publicación y difusión del material por parte del OIEA, tarea que se cumple en esta instancia. Debido al tiempo transcurrido desde su elaboración, el documento ha sido totalmente revisado y actualizado en 2008 en la sede del OIEA en Viena agregándose algunos procedimientos y bibliografía, así como un anexo sobre aplicaciones clínicas del SPECT/CT. El documento que se presenta aquí debe interpretarse solamente como una guía práctica de recomendaciones y no como un rígido manual de procedimientos pues de hecho es posible alcanzar resultados satisfactorios mediante otras variantes técnicas, imposibles de abarcar en su totalidad. Sin embargo, el seguimiento de estas pautas permite garantizar la obtención de estudios de SPECT de adecuada calidad diagnóstica en la práctica clínica. Es de esperar que la presente publicación sea de utilidad para todos aquellos profesionales y tecnólogos involucrados en la realización de procedimientos de SPECT en los países de habla hispana. El OIEA desea expresar su agradecimiento a todos los expertos que han contribuido a esta publicación. Los oficiales responsables de este documento fueron el Dr. Maurizio Dondi (Jefe de la Sección) y el Dr. Fernando Mut (Consultor), Sección de Medicina Nuclear, División de Salud Humana del OIEA. 2
3. SUMARIO I.- INTRODUCCIÓN ...............................................................................................................4 II.- CONSIDERACIONES GENERALES .................................................................................4 III.- CONTROL DE CALIDAD EN SPECT.................................................................................5 IV.- PROTOCOLOS CLÍNICOS 1 SPECT de perfusión cerebral.......................................................................................7 2 SPECT para evaluación de tumores cerebrales.........................................................15 3 SPECT cerebral con Tc99m-TRODAT…….……………………………………………..21 4 SPECT de perfusión miocárdica.................................................................................26 5 SPECT de pool sanguíneo cardiovascular.................................................................42 6 SPECT de paratiroides…………………………………………………………………….43 7 SPECT óseo...............................................................................................................47 8 SPECT hepatoesplénico con coloides marcados.......................................................51 9 SPECT abdominal con glóbulos rojos marcados........................................................55 10 SPECT con Talio-201 ó Tc99m-Sestamibi en oncología............................................58 11 SPECT renal...............................................................................................................62 12 SPECT pulmonar por perfusión……………................................................................66 13 SPECT con anticuerpos monoclonales.......................................................................70 14 SPECT con Galio-67 en oncología.............................................................................74 15 SPECT con Galio-67 en inflamación e infección........................................................78 16 SPECT de coincidencia con 18F-FDG en oncología..................................................81 V.- BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................84 ANEXO I: BASES GENERALES PARA ADQUISICIÓN Y PROCESAMIENTO.....................87 ANEXO II: DOSIMETRÍA........................................................................................................92 ANEXO III: PRESENTACIÓN Y DOCUMENTACIÓN DE ESTUDIOS SPECT......................96 ANEXO IV: SPECT/CT……………………………………………………………………………102 ANEXO V: LISTA DE PARTICIPANTES – REUNIÓN FINAL ARCAL XXXII......................110 3
4. I.- INTRODUCCIÓN Los equipos de SPECT instalados en centros de Medicina Nuclear en América Latina continúan incrementándose en número lo cual responde, al menos parcialmente, al aumento en la demanda de estos estudios. Actualmente no se concibe la existencia de un servicio o departamento de medicina nuclear que no cuente con equipos SPECT. A fin de optimizar los recursos existentes, es necesario que el personal involucrado en cualquiera de los aspectos del uso del SPECT y su aplicación con fines diagnósticos, cuente con la formación y capacitación necesarias para asegurar una práctica clínica adecuada y segura. Los estudios de SPECT en la región, salvo algunas excepciones, no se han beneficiado de manera amplia y necesaria de una política de normatización en cuanto a pruebas de control de la calidad y de estandarización de protocolos clínicos. En lo que se refiere a éstos, constituyen en su mayoría extrapolaciones locales de lo que se ha establecido en países desarrollados cuyas características son distintas a las nuestras, contando con una tradición científica más prolongada y con parámetros de calidad bien establecidos y exigentes. Para mejorar la situación de la región en este aspecto, se entendió necesario desarrollar una serie de actividades encaminadas a lograr una optimización y estandarización de los protocolos clínicos utilizados en SPECT. Los países de la región latinoamericana cuentan con una población de aproximadamente 520 millones de habitantes (datos proyectados para el año 2008). Existían al momento del desarrollo del proyecto (año 2000) unas 540 cámaras gamma con capacidad de realizar SPECT, lo cual supone en promedio una densidad de 1.28 cámaras por millón de habitantes. El 37% de estos instrumentos se encontraba en Brasil, el 25% en Argentina, el 13% en México, el 10% en Colombia y el 13% en los restantes países. Cabe señalar que la densidad de sistemas SPECT por país era sumamente variable, pues mientras Argentina y Uruguay poseían 2 sistemas por millón de habitantes, en Venezuela sólo existía 0,1 gammacámara SPECT por millón de habitantes. Esta situación sin duda ha cambiado y se estima que la mayoría de los sistemas planares ha sido reemplazado por equipos SPECT. Los estudios de SPECT representaban entre 10 y 20% de los estudios totales realizados con estos sistemas, experimentándose últimamente un notorio aumento de los estudios cardíacos, que en algunas instituciones llegan ya a constituir el 50%. Al menos en el 62% de los sistemas SPECT de la región se realizaban también estudios cerebrales abarcando 263 instituciones, mientras que en el 82% se efectuaban estudios de SPECT cardíaco involucrando a 386 instituciones (datos parciales). Los principales estudios realizados con SPECT eran en ese momento, en orden de frecuencia: SPECT cardíaco, cerebral, óseo, hepático y de otros órganos. Cabe señalar que en algunos países (Argentina es uno de ellos), existen servicios dedicados a cardiología nuclear donde dichos estudios representan prácticamente el 100% de los procedimientos. En cuanto a las normas para ejecutar procedimientos de medicina nuclear con SPECT, 71% de los países aplicaba lineamientos propios que se consideraban pertinentes y extrapolaban además otras normas de países industrializados; 14% aplicaban únicamente sus propias normas y el 14% restante adoptaban directamente algunas recomendaciones internacionales. II.- CONSIDERACIONES GENERALES Como recomendaciones generales, se consideró la necesidad de que cada centro posea su propio manual de procedimientos, en el cual se estableciera la forma en que se 4
5. desarrollará la técnica. Los procedimientos de SPECT, con excepción de los estudios cardiacos y cerebrales, deben ser considerados como accesorios a los estudios planares correspondientes. De este modo, la técnica tomográfica se indicaría en general para aumentar la sensibilidad de la metodología planar convencional y ayudar a la localización topográfica de las lesiones. Sin embargo, es notorio que las aplicaciones de SPECT han ido en aumento, y en esta revisión se han incorporado tres nuevas de ellas: estudio del sistema dopaminérgico cerebral, paratiroides y SPECT con análogos de la somatostatina. 1.- Contraindicaciones relativas: a) Gestación. b) Lactancia. En general, suspender hasta que en muestras de leche medidas “in vitro” se obtengan valores de actividad de fondo. Debe consultarse la bibliografía correspondiente a cada radiofármaco respecto a las medidas específicas. 2.- Procedimientos pre-adquisición: a) Los procedimientos deben ser previamente explicados al paciente o sus familiares. b) Deben consignarse los datos clínicos relevantes para la realización e interpretación de los estudios. c) La preparación del paciente debe ser adecuada al estudio que será realizado (hidratación, suspensión de ciertos medicamentos o alimentación especial, etc.). III.- CONTROL DE CALIDAD EN SPECT La técnica de SPECT es un procedimiento muy exigente del punto de vista del desempeño técnico, por lo cual el equipo debe estar funcionando en óptimas condiciones. La importancia de contar con un programa de aseguramiento de calidad no debe ser subestimada. Los controles de calidad son especificados en detalle en las normas NEMA para SPECT, disponibles en varias publicaciones. Se recomienda como mínimo, con el fin de asegurar que los datos a interpretar sean técnicamente confiables, el siguiente esquema: 1.- Configuración de energía: La verificación del posicionamiento de la ventana energética se debe realizar diariamente y cada vez que se cambie de isótopo. En caso de encontrarse desplazamientos del fotopico, deberá realizarse la calibración correspondiente. Para Tc-99m, se recomienda una ventana de 15% centrada en 140 keV. 2.- Uniformidad de respuesta: Se debe verificar diariamente la uniformidad, ya sea en forma extrínseca (con el colimador más habitualmente usado) o intrínseca (sin colimador). En caso que se obtengan valores mayores a los especificados por el fabricante, se deben adoptar las medidas correctivas necesarias. 5
6. 3.- Centro de rotación: Se debe verificar una vez por semana (o de acuerdo a la recomendación del fabricante) para cada colimador utilizado para estudios SPECT. En cámaras comprobadamente estables en su desempeño mecánico, este control podrá realizarse con menor frecuencia. 4.- Prueba de desempeño total: Se recomienda utilizar un fantoma de Jaszczack, Carlson o similar. Se debe realizar esta prueba cada dos meses para controlar uniformidad tomográfica, resolución tomográfica y contraste de la imagen. Si no se dispone de estos fantomas, pueden emplearse utensilios improvisados (recipientes, fuentes lineales o puntuales) que permitan verificar los mismos parámetros. La descripción de estas pruebas se encuentra fuera del propósito de las presentes recomendaciones. 6
7. IV.- PROTOCOLOS CLÍNICOS 1.- SPECT DE PERFUSION CEREBRAL 1.1. PROPÓSITO El propósito de este protocolo es asistir a los centros de Medicina Nuclear mediante un conjunto de recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación e informe de estudios de SPECT cerebral con radiofármacos del Tc99m. 1.2. INFORMACIÓN GENERAL El SPECT cerebral es una técnica que permite obtener imágenes tomográficas de la distribución tridimensional de un radiofármaco cuya captación a nivel del tejido encefálico refleja primariamente la perfusión regional. 1.3. INDICACIONES COMUNES 1.3.1. Detección y evaluación de la enfermedad cerebrovascular. 1.3.2. Diagnóstico positivo y diferencial de las demencias. 1.3.3. Localización pre-quirúrgica de focos epilépticos. 1.3.4. Evaluación del daño en el traumatismo encéfalo-craneano. 1.3.5. Evaluación de pacientes con sospecha de encefalitis herpética. 1.3.6. Evaluación de encefalopatía por HIV. 1.3.7. Evaluación de trastornos neuropsiquiátricos. 1.3.8. Diagnóstico de muerte cerebral. 1.3.9. Otras indicaciones adicionales no incluidas en la lista precedente se encuentran en proceso de evaluacion. 1.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN 1.4.1. Se debe instruir al paciente para que evite el consumo, durante las 24 h previas al estudio, de cafeína, alcohol, tabaco ó alguna otra sustancia que posea un efecto conocido o probable sobre el flujo sanguíneo cerebral. 1.4.2. El aspecto más importante en la preparación del paciente es evaluar adecuadamente su capacidad de cooperación, con el fin de determinar la necesidad de algún tipo de medida especial (sedación o anestesia). 1.4.3. Recoger información clínica pertinente: En la hoja del paciente se deben consignar los datos relevantes, incluyendo los provenientes de la Historia Clínica (abuso de drogas, trauma encefálico, etc.), examen neurológico, evaluación neuropsiquiátrica, exámenes morfológicos realizados recientemente (TAC, RM), medicación actual y momento en que fue administrada la última dosis. 7
8. 1.4.4. Lograr un adecuado ambiente en el momento de la inyección y durante el período de captación cerebral del radiofármaco. a) El paciente debe estar cómodamente sentado o acostado en un lugar con mínimos estímulos visuales y auditivos, absteniéndose de hablar o leer. No se recomienda la oclusión ocular, aunque ésta puede realizarse si se prefiere, siempre y cuando se mantenga un criterio constante. b) Colocar una vía endovenosa al menos 10 minutos antes de la inyección del radiofármaco, permitiendo una buena adaptación del paciente. c) Las condiciones arriba señaladas deben mantenerse desde los 10 minutos previos hasta 10 minutos después de la inyección. 1.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS 1.5.1. Radiofármacos utilizados: a) Tc99m-HMPAO (hexametil- propilenamino- oxima, exametazina Ceretec). Se recomienda el uso de la forma estabilizada. o b) Tc99m-ECD (etilcisteinato-dímero o Neurolite). 1.5.2. Preparación: a) Usar eluído fresco (menos de 2 horas). b) No usar Tc99m de un generador que no se haya eluído en las 24 horas previas. c) Seguir estrictamente las recomendaciones del fabricante. 1.5.3. Dosis: a) Adultos: 555-1110 MBq (15-30 mCi) para ambos radiofármacos. Dosis promedio: 20 mCi (740 MBq) para Tc99m-HMPAO ó 30 mCi (1110 MBq) para Tc99m-ECD. b) Niños: 7,4 – 11,1 MBq/kg (0,2 – 0,3 mCi/kg). Dosis mínima: 3 – 5 mCi (111-185 MBq). 1.5.4. Dosimetría: ver Anexo II. 1.5.5. Administración: a) El Tc99m-HMPAO (estabilizado) no debe ser inyectado antes de los 10 minutos ni después de las 4 horas de la reconstitución. b) El Tc99m-ECD no debe ser inyectado antes de los 30 minutos ni después de 6 horas de la reconstitución. c) Debe solicitarse al paciente que evacue la vejiga antes de comenzar la adquisición a fin de mejorar su comodidad durante el estudio, y después de 2 horas de la inyección, para minimizar la dosis de radiación. 1.5.6. Lapso inyección - adquisición: a) Tc99m-HMPAO (estabilizado): mínimo de 60 min (óptimo = 90 min). b) Tc99m-ECD: mínimo de 30 minutos (óptimo = 45 min). 8
9. c) La adquisición del estudio debe completarse preferentemente dentro de las 2 horas después de la inyección, debido a la influencia del decaimiento radioactivo y de la existencia de mínima redistribución. Cada servicio deberá estandarizar este lapso. 1.5.7. Control de calidad: En lo posible, se determinará la pureza radioquímica del radiofármaco antes de la inyección según las instrucciones del fabricante. 1.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES 1.6.1. Precauciones durante la adquisición: a) Los pacientes demenciados, psiquiátricos, sedados o con déficit neurológico deben ser controlados estrecha y permanentemente. b) Si se requiere el uso de sedación, ésta debe administrarse al menos 5 minutos después de la inyección del trazador radioactivo, tratando de que el tiempo de acción del fármaco sea el mínimo indispensable. 1.6.2. Cámara: Se recomienda preferentemente el uso de cámaras multidetectores. Sin embargo, se pueden obtener estudios igualmente satisfactorios con equipos de un solo detector. 1.6.3. Colimador: Debe usarse el colimador de mayor resolución disponible, óptimamente de ultra-alta resolución de orificios paralelos, o bien colimador de orificios en abanico (fan–beam). Este último necesita un software especial. 1.6.4. Posicionamiento del paciente: El paciente debe ser colocado en decúbito supino. La cabeza se fijará evitando la inmovilización rígida para mayor comodidad del paciente. Los dispositivos comerciales de soporte y sujeción son de gran utilidad siempre que no provoquen atenuación significativa. Es necesario asegurar una posición adecuada del paciente, de manera que todo el cerebro se incluya en el campo de visión en todas las proyecciones. La cooperación del paciente es fundamental, de lo contrario se deberá recurrir a la sedación, acorde a lo previamente enunciado. 1.6.5. Radio de rotación: Se recomienda el uso del menor radio de rotación posible, de preferencia no mayor de 15 cm. 1.6.6. Matriz y zoom: Se considera óptimo emplear una matriz de 128x128 o bien una de 64x64 con magnificación o zoom. El uso de magnificación para adquisición determina un tamaño de píxel adecuado, que deberá ser equivalente a un 1/3 a 1/2 de la resolución esperada en la imagen reconstruida. El factor de zoom se seleccionará de acuerdo al tamaño del detector y deberá estar centrado en la porción inferior del campo de visión. Los colimadores fan- 9
10. beam no requieren uso de zoom, pero como vimos necesitan de un programa específico de reconstrucción. 1.6.7. Órbita: Usar una órbita de 360º (preferentemente elíptica o de autocontorno), modo paso y disparo (sin embargo, la adquisición continua puede utilizarse para acortar el tiempo de adquisición). 1.6.8. Número de pasos y tiempo por proyección: Como mínimo deben emplearse 120 -128 pasos angulares, aunque para cámaras de un solo detector puede admitirse 60-64 pasos. El tiempo por paso varía entre 15 y 40 segundos, dependiendo de la tasa de conteo. El número total de cuentas del estudio no debería ser inferior a 5 millones. 1.7. PROCESAMIENTO 1.7.1. Método de reconstrucción: La reconstrucción por retroproyección filtrada es el método más utilizado. El filtrado debe incluir las tres dimensiones (x, y, z), lo cual se logra con un filtro bidimensional previo a la retroproyección o un filtro tridimensional después de la misma. La mayoría de los sistemas especifican estas opciones, aunque otros lo realizan en forma automática. 1.7.2. Filtro de reconstrucción: Generalmente se usa un filtro rampa modificado por una función o “ventana” que admita el paso de bajas frecuencias (low-pass), p. ej. Butterworth; sin embargo, también se obtienen buenos resultados con los llamados filtros de “restauración” o de “recuperación de la resolución” como el Metz. De ser posible, se deben emplear fantomas de SPECT cerebral para definir los parámetros de procesamiento apropiados. 1.7.3. Métodos iterativos: Recientemente se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por métodos iterativos, los cuales están implementados en la mayoría de los nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la retroproyección filtrada, por lo cual es aconsejable su aplicación una vez obtenida una adecuada familiarización con los mismos. 1.7.4. Límites de reconstrucción y espesor de corte: Reconstruir el cerebro completo cuidando de no excluir el cerebelo o el vertex. Reconstruir los cortes con espesor de un píxel. En caso de realizarse suma de cortes, debe aplicarse después de la reconstrucción y la reorientación. 1.7.5. Corrección de atenuación: Se recomienda realizar en todos los casos corrección de la atenuación mediante el método de Chang, con coeficiente de atenuación entre 0,10 a 0,11 cm-1. Debe utilizarse un contorno o elipse de corrección que se ajuste a la morfología del órgano incluyendo el cráneo y no sólo la corteza cerebral. Cuando fuera posible, la elipse debe definirse individualmente 10
11. para cada uno de los cortes transversales. El método de Chang requiere una cuidadosa calibración del tamaño de píxel. 1.7.6. Reorientación: Obtener por lo menos tres planos ortogonales a partir del plano transversal; reorientar los cortes transversales en relación a un plano anatómico reproducible (p. ej. línea órbitomeatal), siendo los cortes coronales y sagitales perpendiculares al primero. Es conveniente obtener además cortes adicionales paralelos al eje mayor de los lóbulos temporales. 1.7.7. Zoom post-reconstrucción: Opcionalmente, puede aplicarse un factor de ampliación (zoom) luego de la reconstrucción, para facilitar la visualización e interpretación de las imágenes. 1.7.8. Operaciones opcionales: La reconstrucción tridimensional de volumen o superficie y los procedimientos de semicuantificación disponibles en el software de cada sistema pueden ser incluidos en el procesamiento. 1.7.9. Presentación del estudio: La presentación del estudio debe incluir los cortes transversales, coronales y sagitales en su totalidad y en una misma pantalla (Anexo III, fig. 1). Se recomienda el uso de una escala de colores que resalte el contraste de las áreas patológicas, siendo importante el uso siempre de la misma escala. Sin embargo, la elección de la escala debe ser cuidadosa y en acuerdo entre todos los encargados de la interpretación del estudio. Se puede agregar al reporte las imágenes 3D y el resultado de la cuantificación. Si se dispusiera de métodos de fusión de imágenes anatómicas y funcionales, estos deberían utilizarse, pues facilitan la interpretación y la localización topográfica de las lesiones. 1.8. INTERPRETACIÓN 1.8.1. Observación en modo cine: Las imágenes del estudio sin procesar (proyecciones “crudas”) deberán ser revisadas en modo cine antes de la generación de cortes tomográficos a fin de verificar si el estudio está completo y evaluar la presencia y grado de movimiento, alteraciones de la biodistribución, relación de actividad órgano / fondo y otras fuentes potenciales de artefactos. La generación y análisis de un sinograma y linograma puede ser también de utilidad. 1.8.2. Variantes normales: Deben tomarse en cuenta las variaciones de la normalidad al interpretarse los hallazgos. Pueden existir variaciones significativas entre diferentes sujetos así como entre estudios realizados al mismo individuo en diferentes momentos. Cada servicio debe definir sus propios criterios de normalidad según los parámetros de adquisición y procesamiento empleados. Se sugiere crear una base de datos regional que se pueda aplicar como referencia para comparación usando métodos cuantitativos. 11
12. 1.8.3. Visualización: La interpretación del estudio debe realizarse preferentemente en forma directa desde la pantalla de la computadora. No se recomienda sustracción de actividad de fondo. 1.8.4. Escalas de colores: Las escalas de colores no continuas, aunque suelen ser de utilidad cuando están apropiadamente calibradas, pueden producir confusión si ocurren cambios abruptos de colores en el rango de actividad de la sustancia gris. La aplicación de umbrales, en caso de utilizarse, debe ajustarse a la base de datos normales para cada radiofármaco y la instrumentación empleada en la adquisición. La aplicación incorrecta de umbrales puede generar artefactos. 1.8.5. Imágenes 3D: La presentación tridimensional de superficie puede ser útil para apreciar patrones patológicos corticales. La elección del umbral que se aplique al generar estas imágenes debe ser cuidadosa debido a la facilidad de crear defectos artificiales. 1.8.6. Comparación con la anatomía: Las imágenes deben ser evaluadas en el contexto de la información anatómica relevante proporcionada por métodos estructurales (TC, RMN). Debe prestarse especial atención a la extensión de los defectos de perfusión relacionándolos con las alteraciones morfológicas subyacentes (p. ej. penumbra isquémica vs. infarto) y también con los posibles efectos de atrofia cortical y efecto de volumen parcial. Si estuviese disponible, se recurrirá al procedimiento de “fusión de imágenes” que permite superponer cortes funcionales de SPECT o PET con TC o RMN. 1.8.7. Estudios ictales: En los casos de epilepsia las imágenes deben ser correlacionadas con los hallazgos del EEG y los datos clínicos relevantes. El tiempo exacto de la administración del trazador en relación al inicio del episodio ictal debe ser considerado, pues las características y extensión del foco pueden variar drásticamente dependiendo del momento de inyección. Para una evaluación óptima es deseable comparar el estudio ictal con el interictal aunque el primero es más confiable para localizar el foco. 1.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO 1.9.1. Datos clínicos: Breve reseña de la historia y problema a resolver. 1.9.2. Técnica utilizada: Radiofármaco, dosis, condiciones y ruta de inyección, lapso entre inyección y adquisición, equipamiento, intervenciones farmacológicas, sedación, etc. 1.9.3. Comentarios Sobre alguna modificación eventual o situación imprevista, si la hubiese. 12
13. 1.9.4. Descripción: Presencia, localización, extensión y severidad de las alteraciones, así como su correlación con los hallazgos clínicos y morfológicos. 1.9.5. Interpretación y conclusiones: Se procurará proporcionar al médico referente la mayor orientación diagnóstica posible, basándose en los hallazgos descritos y en los patrones generalmente aceptados para cada patología. Se debe tener en cuenta que existirán, en numerosas ocasiones, alteraciones en la perfusión inespecíficas que no pueden ser atribuidas a una causa o agente desencadenante determinado. Debe tenerse especial cuidado al correlacionar las anomalías de perfusión con los hallazgos clínicos. Cuando sea necesario, se informará de la inespecificidad de los hallazgos descritos, ej: “No se ha establecido una relación causa-efecto entre los hallazgos y los datos clínicos del paciente”. 1.10. INTERVENCIONES 1.10.1. Estímulo vasodilatador con acetazolamida (Diamox) o equivalente. a) Indicaciones: Evaluación de la reserva cerebrovascular en el accidente isquémico transitorio (AIT), infarto cerebral y otras alteraciones vasculares (p.ej. malformación arteriovenosa) y como ayuda para distinguir entre causas vasculares y no vasculares de la demencia. b) Contraindicaciones: • Hipersensibilidad conocida a las broncoespasmo, reacción anafilactoide). • Infarto cerebral de menos de tres días de evolución o AIT reciente. sulfas (rash cutáneo, c) Efectos adversos: vértigo, tinnitus, parestesias y raramente náuseas. Los síntomas suelen ser autolimitados y no requerir tratamiento específico. Los pacientes pueden experimentar hipotensión postural al incorporarse, por lo que deben ser oportunamente advertidos y asistidos en caso necesario. d) Precauciones: Puede inducir cefaleas en pacientes con historia de migraña. e) Se han utilizado varios protocolos, incluyendo dosis fraccionadas del radiofármaco en un solo día o estudios en días separados. El protocolo de dos días es más sencillo y por lo tanto puede ser preferible. Habitualmente el estudio bajo estímulo se realiza primero y si el resultado es normal, puede omitirse el segundo. En caso de ser necesario efectuar el estudio basal, debe esperarse un tiempo suficiente para disminuir la actividad residual (habitualmente 24 h). f) Dosis: Adultos 1.0 g por infusión endovenosa lenta, para un paciente promedio. Niños: 14 mg/kg. g) Esperar 15-20 minutos luego de la administración de acetazolamida para inyectar el radiotrazador. 13
14. h) La acetazolamida posee efecto diurético, por tanto el paciente debería evacuar la vejiga inmediatamente antes de comenzar el estudio. i) Los parámetros de adquisición y procesamiento son idénticos que para el estudio sin estímulo. j) De preferencia, ambos estudios basal y con estímulo deben presentarse en forma simultánea para facilitar su interpretación. k) Un estudio positivo con estímulo vasodilatador mostrará una o más áreas de hipocaptación relativa que se normalizarán total o parcialmente en situación basal, indicando una alteración regional de la reserva cerebrovascular. 1.10.2. Otras intervenciones. Existe una variedad de pruebas de sensibilización, entre ellas tests neuropsicológicos, pruebas de destreza mental, estímulos visuales, auditivos, etc. cuya descripción escapa al propósito de este grupo de recomendaciones ya que su aplicación no se encuentra estandarizada ni existe aún evidencia sólida de su utilidad en la práctica clínica. NOTAS ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 14
15. 2.- SPECT PARA EVALUACION DE TUMORES CEREBRALES 2.1. PROPOSITO El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de Medicina Nuclear con recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación y reporte de los resultados de estudios para evaluación de tumores encefálicos con Talio201 o Tc99m-Sestamibi. 2.2. INFORMACIÓN GENERAL Las investigaciones realizadas y los resultados publicados en la literatura apoyan el uso de Talio201 o Tc99m-Sestamibi, con el propósito de evaluar tumores intracraneales. 2.3. INDICACIONES COMUNES 2.3.1. Diagnóstico diferencial entre recidiva tumoral post-tratamiento y edema, fibrosis o necrosis. 2.3.2. Otras indicaciones menos frecuentes incluyen: evaluación de la respuesta tumoral al tratamiento, diagnóstico diferencial de lesiones tumorales intracraneales especialmente con procesos inflamatorios en pacientes inmunosuprimidos y elección del sitio para biopsia estereotáxica en procesos tumorales infiltrantes o que contienen zonas necróticas. 2.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN 2.4.1. Preparación del paciente: a) No son necesarias recomendaciones especiales para el paciente. No es aconsejable que el estudio se realice en el período post-operatorio inmediato, siendo en cambio recomendable una espera mínima de algunas semanas. b) Pre-inyección: Explicar al paciente el procedimiento. c) Si es necesaria la sedación, debe administrarse momentos antes de iniciar la adquisición del estudio y minimizar su lapso de acción. 2.4.2. Información pertinente a la realización del procedimiento: a) Para una apropiada interpretación del estudio es esencial contar con una historia clínica lo más completa posible y considerar los hallazgos proporcionados por otras modalidades imagenológicas. b) Específicamente, debe conocerse el tratamiento instituido, ya sea radioterapia, quimioterapia ó cirugía, o una combinación de éstas, así como el tiempo transcurrido desde su instauración hasta el estudio actual. c) Si existiese un estudio previo similar, éste debería encontrarse disponible para su comparación con los hallazgos actuales. 15
16. 2.5. RADIOFÁRMACOS Y DOSIS: 2.5.1. Radiofármaco: a) Talio201 en dosis de 111-148 MBq (3-4 mCi) para adultos, inyectado por vía intravenosa. En los niños se usa una dosis de 1,48 a 1,85 MBq/kg (0,04 a 0,05 mCi/kg), con una dosis mínima de 37 MBq (1 mCi), ó bien ajustando la dosis pediátrica de acuerdo a la superficie corporal (ver Anexo II). b) Tc99m-Sestamibi en una dosis para adultos de 740 a 1110 Mbq (20 a 30 mCi) inyectado por vía intravenosa. La dosis pediátrica es de 7,4 a 11,1 Mbq/kg (0,2 a 0,3 mCi/kg), que se puede ajustar de acuerdo a las recomendaciones mencionadas anteriormente. c) Se recomienda el uso de Tc99m-Sestamibi en pacientes pediátricos debido a sus características físicas más adecuadas, que permiten inyectar una dosis mayor con menor irradiación y además obtener imágenes de mejor calidad diagnóstica. En la evaluación de lesiones de localización paraventricular, se prefiere el Talio201 debido a los problemas de interpretación que puede generar la captación de Tc99mSestamibi en los plexos coroideos y la hipófisis. 2.5.2. Dosimetría: ver Anexo II. 2.5.3. Lapso inyección - adquisición: La adquisición se puede iniciar en cualquier momento después de 15 minutos de inyectado el radiofármaco. En caso que el estudio tenga como objetivo la identificación de tejido tumoral viable, se requieren imágenes tardías 2 a 4 horas después de la inyección del radiofármaco. Los diferentes centros pueden utilizar imágenes precoces con tiempos derivados de su propia experiencia, pero las imágenes tardías son siempre absolutamente esenciales. 2.5.4. Control de calidad: Se determinará la pureza radioquímica del radiofármaco antes de la inyección, según las instrucciones del fabricante. 2.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES: 2.6.1. Cámara: Es preferible utilizar sistemas SPECT multi cabezales, para acortar el tiempo de la exploración y eventualmente mejorar la densidad de cuentas, lo cual influye en la resolución espacial. Sin embargo, pueden usarse sistemas de un solo cabezal con igual confiabilidad. 2.6.2. Colimador: Se puede utilizar el colimador de propósito general para cualquiera de ambos radiofármacos, aunque es preferible el colimador de alta resolución para estudios con Tc99m-sestamibi. 16
17. 2.6.3. Posicionamiento del paciente: Se debe colocar al paciente de manera confortable, recomendándole la evacuación vesical antes de ubicarse en la camilla. Se debe fijar firmemente la cabeza del paciente, aunque en forma cómoda, facilitando la cooperación y minimizando el movimiento durante la adquisición. 2.6.4. Radio de rotación: Utilice el radio de rotación más pequeño posible, salvaguardando la seguridad del paciente. El radio no debería exceder los 15 cm. 2.6.5. Matriz y zoom: Una matriz de 64 x 64 es por lo general suficiente para obtener la resolución requerida. Utilice zoom, el cual puede ser variable para cada tipo de cámara, de manera que el cerebro quede comprendido en una zona del campo de visión de aproximadamente 25 cm de lado, centrado en la porción inferior del mismo. 2.6.6. Órbita: Adquirir en órbita de 360º (óptimamente elíptica o de autocontorno), modo paso y disparo (puede utilizarse la adquisición continua para acortar el tiempo de adquisición). 2.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección: Como mínimo deben emplearse 60-64 pasos angulares. El tiempo recomendado de adquisición por proyección es de 40 segundos para el Talio201 y al menos de 20 segundos para el Tc99m-sestamibi. 2.7. PROCESAMIENTO 2.7.1. Método de reconstrucción: La reconstrucción de las imágenes tomográficas por retroproyección filtrada es el método más utilizado. El filtrado debe incluir las tres dimensiones (x, y, z), lo cual puede lograrse con un filtro bidimensional previo a la retroproyección o un filtro tridimensional después de la misma. 2.7.2. Filtro de reconstrucción: Generalmente se usa un filtro rampa modificado por una función o “ventana” que admita el paso de bajas frecuencias (low-pass), p. ej. Butterworth. 2.7.3. Métodos iterativos: Recientemente se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por métodos iterativos, los cuales están implementados en la mayoría de los nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la retroproyección filtrada, por lo cual es aconsejable su aplicación una vez obtenida una adecuada familiarización con los mismos. 2.7.4. Límites de reconstrucción y espesor de corte: Reconstruir el cerebro completo cuidando de no excluir el cerebelo o el vertex. Reconstruir los cortes con espesor de un pixel. En caso de realizarse suma de cortes, debe hacerse después de la reconstrucción y la reorientación. 17
18. 2.7.5. Corrección de atenuación: Se recomienda realizar en todos los casos corrección de la atenuación mediante el método de Chang, con coeficiente de atenuación entre 0,10 y 0,11 cm-1. Debe utilizarse un contorno o elipse de corrección que se ajuste a la morfología del cerebro incluyendo el cráneo. Cuando fuera posible, la elipse debe definirse individualmente para cada uno de los cortes transversales. El método de Chang requiere una cuidadosa calibración del tamaño de píxel. 2.7.6. Reorientación: Obtener por lo menos tres planos ortogonales a partir del plano transversal; reorientar los cortes transversales en relación a un plano anatómico reproducible (p. ej. línea órbitomeatal), siendo los cortes coronales y sagitales perpendiculares al primero. 2.7.7. Zoom post-reconstrucción: Opcionalmente, puede aplicarse una ampliación (zoom) luego de la reconstrucción, para facilitar la visualización e interpretación de las imágenes. 2.7.8. Operaciones opcionales: a) La reconstrucción tridimensional de volumen o superficie y los procedimientos de semicuantificación disponibles en el software de cada sistema pueden ser incluidos en el procesamiento. b) Es recomendable el cálculo de cocientes lesión /fondo, para lo cual cada centro debería desarrollar su propia técnica ya sea utilizando el píxel de máximas cuentas o bien el promedio de cuentas por píxel. Es esencial dibujar la región de interés por dentro del borde exterior de la lesión. En el caso de lesiones que presentan zonas de necrosis, éstas se deben evitar a fin de que la región de interés sólo englobe las zonas de máxima captación. El índice o cociente lesión /fondo presenta su mayor utilidad clínica cuando se emplea como parámetro de seguimiento evolutivo. 2.7.9. Presentación del estudio: a) La presentación del estudio debe incluir los cortes transversales, coronales y sagitales en su totalidad y en una misma pantalla. Se puede acompañar de imágenes 3D y reporte de cuantificación. b) Si se dispusiera de métodos de fusión de imágenes anatómicas y funcionales, estos deberían utilizarse, pues facilitan la interpretación y la localización topográfica de las lesiones. 2.8. INTERPRETACIÓN 2.8.1. La interpretación de este tipo de estudio debe ser realizada en conjunto con la información clínica del paciente y disponiendo de otros estudios imagenológicos (TC, RM). 18
19. 2.8.2. La confiabilidad del método es mayor para lesiones sólidas y voluminosas según su presentación en TC y RM, que para lesiones pequeñas y/o necróticas. 2.8.3. La interpretación de lesiones de pequeño tamaño en la región paraventricular puede ser dificultosa, especialmente con Tc99m-sestamibi debido a la captación fisiológica en plexos coroideos. Similar situación se crea al interpretar lesiones localizadas cerca de la calota, la porción petrosa del hueso temporal, la lámina cribiforme en la base de la fosa anterior, y en la región de las órbitas. 2.8.4. Al interpretar el estudio se debe tener presente que algunas lesiones benignas tales como tuberculosis, histiocitosis, sarcoidosis y abscesos cerebrales pueden ser tan hipercaptantes como los tumores de alto grado. No es el propósito de este estudio evitar la biopsia de lesiones intracraneales. Debe tenerse presente además, que los gliomas de bajo grado pueden no captar el radiofármaco y por consiguiente ser causa de falsos negativos. 2.8.5. En los estudios postoperatorios, debe considerarse el tiempo transcurrido entre la cirugía y la realización del examen, ya que existen falsos positivos en el período postoperatorio inmediato. Esto varía de acuerdo al tamaño de la lesión primaria, su localización y la existencia de complicaciones. Las características de la zona de captación anormal y la comparación entre imágenes precoces y tardías puede ayudar al diagnóstico diferencial. 2.8.6. En los estudios de seguimiento, lesiones que después del tratamiento se han mantenido negativas por varios meses y se vuelven captantes (incluso débilmente), particularmente en las imágenes tardías, pueden representar una recurrencia. En caso de duda se sugiere un nuevo estudio de control algunas semanas después, el cual podría mostrar la evolutividad de la lesión. Un estudio negativo realizado inmediatamente después del tratamiento no indica necesariamente la erradicación del tumor y sólo refleja una buena respuesta a la terapia, aunque sin excluir la enfermedad residual microscópica. 2.8.7. Si el estudio se realiza con el propósito de diferenciar entre linfoma y toxoplasmosis en pacientes inmunosuprimidos, debe tenerse en cuenta que el tratamiento reciente de esta parasitosis puede ser causa de falsos positivos. Otro problema es que estos pacientes pueden presentar más de una complicación simultáneamente. 2.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO 2.9.1. El informe debe incluir el radiofármaco utilizado, la dosis, la vía de inyección, el período de espera, la historia clínica y las razones por las cuales fue referido el paciente para su estudio. Se debe mencionar si se utilizó sedación. 2.9.2. Se deben incluir los hallazgos de otras modalidades imagenológicas y la correlación de éstas con el procedimiento de Medicina Nuclear. 2.9.3. Se debe describir la intensidad de la captación graduándola como baja, moderada ó alta, su tamaño y su topografía tan exactamente como sea 19
20. posible. Debe incluirse de preferencia el valor del cociente lesión /fondo, así como la forma en que fue calculado. 2.9.4. En caso de que existan estudios previos, deberá incluirse un análisis comparativo. 2.9.5. La conclusión debe responder al interrogante clínico del médico remitente y debe reflejar el nivel de seguridad de lo consignado en el reporte, el establecimiento de algún diagnóstico diferencial que corresponda y, si es necesario, la recomendación de repetir el estudio en un lapso determinado. NOTAS ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 20
21. 3.- SPECT PARA EVALUACION DE PARKINSONISMO CON Tc99m-TRODAT 3.1. PROPOSITO El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de Medicina Nuclear con recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación y reporte de los resultados de estudios para evaluación de pacientes con enfermedad de Parkinson sospechada o conocida, mediante radiofármacos capaces de estudiar el sistema dopaminérgico. 3.2. INFORMACIÓN GENERAL El diagnóstico de enfermedad de Parkinson se basa en la clínica y puede ser incorrecto sobre todo en sus etapas iniciales al momento de su presentación. El Tc99m-TRODAT es un radiofármaco que se liga a los transportadores cerebrales de dopamina y se usa para obtener imágenes del sistema dopaminérgico, alterado en la enfermedad de Parkinson. 3.3. INDICACIONES COMUNES 3.3.1. Apoyo al diagnóstico clínico positivo de enfermedad de Parkinson. 3.3.2. Evaluación de severidad de la enfermedad. 3.3.3. Seguimiento evolutivo de la enfermedad. 3.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN 3.4.1. Preparación del paciente: a) No es necesario que el paciente se encuentre en ayunas. b) La medicación específica (L-dopa) debe ser suspendida al menos 24 horas antes. c) Pre-inyección: Explicar al paciente el procedimiento. 3.4.2. Información pertinente a la realización del procedimiento: a) Para una apropiada interpretación del estudio es esencial contar con una historia clínica lo más completa posible y considerar los hallazgos proporcionados por otras modalidades imagenológicas. b) Específicamente, debe conocerse la presencia de síntomas como temblor de reposo, aquinesia y rigidez, su lateralización predominante, la respuesta a la medicación, el tiempo de evolución del cuadro y los resultados de las escalas de severidad (HYS, UPDRS). c) Si existiese un estudio previo similar, éste debería encontrarse disponible para su comparación con los hallazgos actuales. 21
22. 3.5. RADIOFÁRMACO Y DOSIS: 3.5.1. Radiofármaco: Tc99m-TRODAT-1. 3.5.2. Dosis: 740-925 MBq (20-25 mCi) por vía intravenosa directa, volumen aproximado de 2 ml. 3.5.3. Dosimetría: no disponible. 3.5.4. Lapso inyección - adquisición: La adquisición se debe iniciar entre las 3 y 4 horas después de inyectado el radiofármaco. 3.5.5. Control de calidad: Se determinará la pureza radioquímica del radiofármaco antes de la inyección, según las instrucciones del fabricante. 3.6. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES: 3.6.1. Cámara: Es preferible utilizar sistemas SPECT multi cabezales, para acortar el tiempo de la exploración y eventualmente mejorar la densidad de información y por tanto la resolución. Sin embargo, pueden usarse sistemas de un solo cabezal con similar grado de confiabilidad. 3.6.2. Colimador: Alta resolución, baja energía. El colimador de mayor resolución disponible será el de elección. 3.6.3. Posicionamiento del paciente: Se debe colocar al paciente de manera confortable, recomendándole la evacuación vesical antes de ubicarse en la camilla. Se debe fijar firmemente y cómodamente la cabeza del paciente, de preferencia mediante accesorios especiales para imagen cerebral, minimizando la posibilidad de movimiento durante la adquisición. 3.6.4. Radio de rotación: Utilizar el menor radio de rotación posible, salvaguardando la seguridad del paciente. 3.6.5. Matriz y zoom: Utilizar matriz de 128x128 ó 64 x 64 con zoom para obtener la resolución requerida. El factor de magnificación puede ser variable para cada tipo de cámara, de manera que el cerebro quede comprendido en una zona del campo de visión de aproximadamente 25 cm de lado, centrado en la porción inferior del mismo. 3.6.6. Órbita: Adquirir en órbita de 360º (preferentemente elíptica o de autocontorno), modo paso y disparo. 22
23. 3.6.7. Número de pasos y tiempo por proyección: Pueden emplearse 60-64 a 120-128 pasos angulares (en cámaras de 2 cabezales, la mitad de pasos por cada detector). El tiempo recomendado de adquisición por proyección es de 40 segundos para un total de 60-64 pasos angulares y de 20 segundos para 120-128 pasos angulares, dando un tiempo total de adquisición de unos 40-45 minutos. 3.7. PROCESAMIENTO 3.7.1. Método de reconstrucción: La reconstrucción de las imágenes tomográficas por retroproyección filtrada es el método más utilizado. El filtrado debe incluir las tres dimensiones (x, y, z), lo cual puede lograrse con un filtro bidimensional previo a la retroproyección o un filtro tridimensional después de la misma. 3.7.2. Filtro de reconstrucción: Generalmente se usa un filtro rampa modificado por una función o “ventana” que admita el paso de bajas frecuencias (low-pass), p. ej. Butterworth orden 10, frecuencia de corte 0.5 Nyquist; sin embargo, también se obtienen buenos resultados con los llamados filtros de “restauración” o de “recuperación de la resolución” como el Metz. 3.7.3. Métodos iterativos: Se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por métodos iterativos, los cuales están implementados en la mayoría de los nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la retroproyección filtrada, por lo cual es aconsejable su aplicación una vez obtenida una adecuada familiarización con los mismos. 3.7.4. Límites de reconstrucción y espesor de corte: Reconstruir el cerebro completo cuidando de no excluir el cerebelo. Reconstruir los cortes con espesor de un píxel. En caso de realizarse suma de cortes, debe hacerse después de la reconstrucción y la reorientación. 3.7.5. Corrección de atenuación: Se recomienda realizar en todos los casos corrección de la atenuación mediante el método de Chang, con coeficiente de atenuación entre 0,09 y 0,12 cm-1. Debe utilizarse un contorno o elipse de corrección que se ajuste a la morfología del cerebro incluyendo el cráneo. Cuando fuera posible, la elipse debe definirse individualmente para cada uno de los cortes transversales. El método de Chang requiere una cuidadosa calibración del tamaño de píxel. 3.7.6. Reorientación: Obtener por lo menos tres planos ortogonales a partir del plano transversal; reorientar los cortes transversales en relación a un plano anatómico reproducible (p. ej. línea órbitomeatal), siendo los cortes coronales y sagitales perpendiculares al primero. 23
24. 3.7.7. Zoom post-reconstrucción: Opcionalmente, puede aplicarse una magnificación (zoom) luego de la reconstrucción, para facilitar la visualización e interpretación de las imágenes. 3.7.8. Cuantificación: Es recomendable la cuantificación colocando regiones de interés sobre el estriado (caudado y putamen). También deben colocarse regiones de interés similares (o normalizar el cálculo) sobre otras zonas representativas de captación inespecífica. Estas zonas pueden ser: regiones frontal, parietal, occipital o cerebelo. Se calcula así la relación de captación específica/inespecífica: (cuentas por píxel del área específica – cuentas por píxel del área inespecífica) / (cuentas por píxel del área inespecífica). El valor normal medio reportado es de 1,46 ± 0,23. 3.7.9. Presentación del estudio: a) La presentación del estudio debe incluir los cortes transversales, coronales y sagitales en su totalidad y en una misma pantalla. Deben sumarse tres cortes transaxiales sucesivos, siendo el central aquél que demuestre mayor concentración del radiotrazador en las estructuras ganglio basales. b) Los valores cuantitativos deben ser incluidos. c) Si se dispusiera de métodos de fusión de imágenes anatómicas y funcionales, estos deberían utilizarse, pues facilitan la interpretación y la localización topográfica de las estructuras. 3.8. INTERPRETACIÓN 3.8.1. La interpretación de este tipo de estudio debe ser realizada en conjunto con la información clínica del paciente. 3.8.2. Debe estarse familiarizado con la biodistribución normal; ésta implica la visualización específica de las estructuras estriadas (núcleos caudados y putamen), en forma simétrica y con una señal de fondo de bajo nivel e irregular en el resto del cerebro, indicando captación no específica. 3.8.3. En pacientes con enfermedad de Parkinson, la captación específica en el estriado está disminuida, en forma proporcional a la severidad del cuadro. La mayor reducción se detecta en el putamen y particularmente en su sector más posterior. La captación global en general está reducida bilateralmente, pero es mayor en el lado contralateral a los síntomas predominantes (si el miembro más afectado es derecho, la captación será menor a izquierda). 3.9. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO 3.9.1. El informe debe incluir el radiofármaco utilizado, la dosis, la vía de inyección, el período de espera, la historia clínica y las razones por las cuales fue referido el paciente para su estudio. 24
25. 3.9.2. Se deben incluir los hallazgos de otros estudios, ya sea neuropsicológicos o imagenológicos y la correlación de éstos con el procedimiento de Medicina Nuclear. 3.9.3. Se debe describir la intensidad de la captación graduándola como baja, moderada ó alta, los resultados de la cuantificación realizada y los valores normales disponibles en la literatura u obtenidos en la propia institución. Debe describirse la fórmula utilizada para el análisis cuantitativo. 3.9.4. En caso de que existan estudios previos, deberá incluirse un análisis comparativo. 3.9.5. La conclusión debe responder al interrogante clínico del médico remitente y debe reflejar el nivel de seguridad de lo consignado en el reporte, el establecimiento de un diagnóstico diferencial y las recomendaciones que correspondan. NOTAS ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 25
26. 4.- SPECT DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA 4.1. INFORMACIÓN GENERAL Los estudios de perfusión miocárdica utilizan trazadores radioactivos administrados por vía intravenosa con el fin de evaluar el flujo sanguíneo regional del miocardio. Las imágenes de perfusión son adquiridas en condiciones de reposo, esfuerzo ergométrico o bajo estimulación farmacológica usando drogas vasodilatadoras o inotrópicas. 4.2. PRINCIPALES INDICACIONES CLÍNICAS 4.2.1. Diagnóstico de enfermedad coronaria. 4.2.2. Valoración de la repercusión funcional de lesiones coronarias conocidas. 4.2.3. Estratificación de riesgo en pacientes post infarto agudo del miocardio, antes de cirugía no cardiaca, o con enfermedad coronaria crónica. 4.2.4. Seguimiento de los efectos del tratamiento médico o de la revascularización coronaria. 4.2.5. Evaluación de la viabilidad miocárdica. 4.2.6. Evaluación de síndromes coronarios agudos. 4.3. CONDICIONES GENERALES DE PREPARACIÓN 4.3.1. Debe informarse al paciente sobre el procedimiento, obteniéndose consentimiento escrito en las instituciones que así lo dispongan. 4.3.2. El paciente debe concurrir con un ayuno mínimo de 4 horas. En el caso de pacientes diabéticos insulino-dependientes, debe compatibilizarse el ayuno requerido con su esquema de tratamiento. 4.3.3. No ingerir xantinas, café, té, chocolate, yerba mate, ni bebidas que contengan cola en las 24 horas previas al estudio. Esta indicación se recomienda para el caso que el paciente no sea candidato adecuado para ejercicio físico y amerite un protocolo de estrés farmacológico con vasodilatadores. 4.3.4. La eventual suspensión de medicamentos que puedan interferir con los resultados de la prueba, debe concertarse con el médico remitente. 4.3.5. Todo procedimiento debe estar permanentemente supervisado por personal con entrenamiento en resucitación cardiopulmonar y teniendo disponibles los insumos y equipos necesarios para la atención de eventuales emergencias. Durante el estrés físico o farmacológico, debe controlarse la frecuencia cardiaca y la tensión arterial y se debe llevar un registro electrocardiográfico continuo. Es importante interrogar frecuentemente al paciente sobre la presencia de síntomas y examinarlo en búsqueda de signos de isquemia o disfunción ventricular. 26
27. 4.4. ESTUDIOS DE ESFUERZO (EN BANDA O BICICLETA ERGOMÉTRICA) Se considera el método ideal de estrés por ser un estímulo fisiológico y porque aporta información sobre la capacidad funcional del paciente. Su objetivo es alcanzar al menos el 85% de la frecuencia cardiaca máxima teórica. 4.4.1. Contraindicaciones: a) Incapacidad física para realizar la prueba de esfuerzo. b) Infarto de miocardio reciente, complicado. c) Angina inestable. d) Hipertensión arterial severa. e) Hipertensión pulmonar. f) Arritmias graves. g) Insuficiencia cardiaca descompensada. h) Bloqueo aurículo-ventricular de 2º ó 3er grado (sin marcapasos). i) Miocarditis aguda. j) Pericarditis aguda. k) Estenosis aórtica o mitral severa. l) Cardiomiopatía hipertrófica u obstructiva severa. 4.4.2. Preparación: a) Cumplir con las “Condiciones Generales de Preparación” (ver más arriba). b) Plazos mínimos sugeridos para la suspensión autorizada de los siguientes medicamentos: • Betabloqueantes, 48 horas • Antagonistas del calcio, 24 horas • Nitratos, 24 horas c) El paciente debe vestir ropa cómoda, apropiada para la prueba. 4.5. ESTUDIOS BAJO ESTÍMULO FARMACOLÓGICO Los compuestos empleados para efectuar estrés farmacológico y evaluar la perfusión miocárdica son los vasodilatadores (dipiridamol y adenosina), y los inotrópicos (dobutamina). Las indicaciones son: • Pacientes con incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo efectiva, cualquiera sea el motivo. • Pacientes que no alcancen criterios de suficiencia durante la prueba de esfuerzo. • El dipiridamol se considera de elección en pacientes con bloqueo completo de rama izquierda. 27
28. 4.5.1. Agentes vasodilatadores: a) Generalidades • Se utilizan para producir vasodilatación coronaria máxima. Consiguen producir desbalance de flujo en presencia de estenosis coronaria. • El dipiridamol inhibe la recaptación celular de la adenosina endógena produciendo un incremento en sus niveles plasmáticos, permitiendo la generación de un importante efecto vasodilatador no selectivo. • La adenosina es un potente vasodilatador coronario directo, con una vida media biológica muy corta (segundos) y menor que el dipiridamol, que es compleja y posee 3 pendientes (de varios minutos y hasta horas). Su administración también ocasiona un aumento en el flujo coronario que puede ser cuatro veces superior al de reposo y a menudo supera el obtenido durante el máximo ejercicio. • El dolor precordial que a veces provocan el dipiridamol o la adenosina, no necesariamente representa una respuesta isquémica sino que puede deberse a estimulación directa de los receptores de dolor. Por tanto, debe considerarse un síntoma inespecífico. b) Contraindicaciones de los vasodilatadores • Broncoespasmo. • Asma severa o asociada con hipertensión pulmonar. • Hipotensión (PA sistólica menor de 90 mmHg). • Hipersensibilidad al dipiridamol o a la adenosina. • Pacientes que requieran medicación continua con xantinas. • Bloqueo A-V de 2º ó 3er grado (sin marcapasos). • Infarto de miocardio reciente, complicado. • Angina inestable. • Estenosis aórtica severa. • Miocardiopatía hipertrófica u obstructiva severa. • Hipotensión ortostática severa. c) Efectos secundarios • Dolor torácico o angina de pecho. • Mareo. • Cefalea. • Trastornos electrocardiográficos: bloqueo A-V (más común para el caso de la adenosina), trastornos de la repolarización. 28
29. • Enrojecimiento facial. • Náuseas y vómitos. • Dolor abdominal. • Broncoespasmo. • Hipotensión severa. • Malestar general inespecífico. • Protocolo de infusión de dipiridamol • Preparación específica: suspender xantinas y dipiridamol oral. • Administrar 0,56 mg/kg por vía intravenosa durante 4 minutos. Se puede utilizar una bomba de infusión o en su defecto un goteo continuo o una inyección lenta con la droga diluida, por ejemplo, en 8 ml de suero fisiológico, a razón de 2 ml/min. • Puede realizarse una segunda infusión, iniciándose 2 min después de finalizada la primera, empleando la mitad de la dosis (0,28 mg/kg) durante 2 min adicionales. • Administrar el radiotrazador 2 a 4 min después de finalizada la infusión de dipiridamol. • Inyectar 50-100 mg de aminofilina IV durante 30 seg en aquellos pacientes que desarrollen síntomas o signos adversos significativos, intentando hacerlo después de la administración del radiofármaco. Si aparecen síntomas o signos severos, el radiofármaco deberá inyectarse inmediatamente, esperando 1 min antes de administrar la aminofilina. Sin embargo, si la severidad del cuadro lo justifica, se inyectará la aminofilina inmediatamente y se procederá a proporcionar las demás medidas de emergencia necesarias. Pueden incluso utilizarse hasta 300 mg de aminofilina en forma de bolo. • Algunos centros aplican la aminofilina de manera rutinaria al finalizar la prueba, asegurándose así que el efecto del dipiridamol ha sido contrarrestado. • Tomar en cuenta que la vida media plasmática de la aminofilina es significativamente más corta que la del dipiridamol. Por tanto, es posible que algunos pacientes con efectos colaterales manifiesten síntomas nuevamente transcurrido un lapso luego de la dosis de aminofilina, requiriendo infusiones adicionales de la misma. • Protocolo de infusión de adenosina • Preparación específica: suspender xantinas y dipiridamol oral. • Administrar 140 μg/kg/min durante 6 minutos, empleando una bomba de infusión. • Inyectar el radiotrazador después de 3 min de cesada la infusión de adenosina, a través de una llave de tres vías. • En los pacientes de alto riesgo se recomienda emplear una infusión graduada iniciando con una dosis de 50 μg/kg/min durante un 29
30. minuto, seguida por un incremento de 75, 100 y 140 μg/kg/min por cada minuto consecutivo. Inyectar el radiotrazador utilizando la llave de tres vías. • Después de inyectar el radiofármaco, se continúa el goteo de adenosina a razón de 140 μg/kg/min durante tres minutos adicionales. • No es necesaria la administración de aminofilina dada la corta vida media de la adenosina, revirtiendo sus efectos al cesar la infusión. Pueden y deben emplearse otras medidas conducentes a neutralizar los efectos adversos (nitratos, antiarrítmicos, etc.). 4.5.2. Agentes inotrópicos: a) Generalidades: El más empleado es la dobutamina, una amina simpaticomimética sintética. Produce incremento del doble producto (frecuencia cardiaca x tensión arterial), del volumen de eyección y del gasto cardíaco, con aumento del consumo miocárdico de oxígeno. El resultado es un incremento del flujo coronario de aproximadamente 2 a 3 veces respecto al reposo. La dobutamina tiene una vida media biológica en plasma de dos minutos. También se han utilizado otros agentes inotrópicos como la arbutamina, pero su aplicación ha sido menos investigada y los protocolos no están universalmente estandarizados. b) Indicaciones: Su empleo se reserva para casos que requieran estrés farmacológico y no se pueda emplear dipiridamol o adenosina. c) Contraindicaciones para el uso de inotrópicos: • Taquicardia ventricular. • Bloqueo A-V de segundo o tercer grado. • Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. • Extrasístoles ventriculares frecuentes o complejas. • Angina inestable. • Miocardiopatía obstructiva o hipertrófica. • Infarto agudo de miocardio. • Hipertensión arterial severa (PA sistólica >180 mmHg, diastólica >120 mmHg). d) Efectos secundarios: • Dolor torácico. • Disnea. • Náuseas y vómitos. • Cefaleas. • Arritmias ventriculares o supraventriculares. 30
31. • Palpitaciones. • Hipotensión o hipertensión arterial. • Cambios electrocardiográficos. e) Protocolo de infusión de dobutamina: • Preparación específica: suspender betabloqueantes durante 48 horas previas. • Administrar la droga iniciando el goteo a 5 μg/kg/min por bomba de infusión y aumentándolo a 10, 20, 30 y 40 μg/kg/min cada 3 minutos. • Cuando no se alcance un adecuado incremento de la frecuencia cardiaca, se puede administrar 1 mg de atropina por vía s/c, manteniendo la infusión de dobutamina a 40 μg/kg/min durante 3 minutos adicionales. • En pacientes inestables se recomienda que los incrementos en la dosis de infusión sean de 5 μg/kg/min cada 3 minutos. • Siempre debe realizarse control continuo de la frecuencia cardiaca y del trazado electrocardiográfico. • Administrar el radiotrazador cuando se alcance la frecuencia cardiaca máxima (o al menos el 85%) según las tablas ajustadas por edad y sexo, continuando la infusión de dobutamina por 2 minutos adicionales. • Los efectos secundarios de la dobutamina pueden revertirse cesando la infusión y empleando un agente betabloqueante de acción rápida. • Controlar los signos vitales hasta al menos 5 min después de finalizada la infusión. 4.6. RADIOFÁRMACOS Y DOSIS 4.6.1. Talio 201: a) Es un catión análogo del potasio que ingresa a la célula principalmente por transporte activo a través de la bomba sodio-potasio-ATPasa. Posee redistribución miocárdica, por lo cual es posible el estudio de estrés y reposo mediante una sola dosis inyectada. b) Dosis: depende del protocolo (ver más abajo). c) Vía de administración: endovenosa. d) Dosimetría (Tl201): ver Anexo II. 4.6.2. Fármacos marcados con Tc99m (Sestamibi, Tetrofosmina): a) Son cationes lipofílicos que ingresan a la célula principalmente por difusión pasiva, en proporción al flujo sanguíneo coronario, fijándose dentro de la célula al componente mitocondrial. No poseen 31
32. redistribución miocárdica significativa, por lo cual es necesario inyecciones separadas en estrés y reposo. b) Dosis: depende del protocolo (ver más abajo). c) Vía de administración: endovenosa. d) Dosimetría (Tc99m-Sestamibi): ver Anexo II. 4.7. PRINCIPALES PROTOCOLOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA. 4.7.1. Para investigación de isquemia miocárdica: a) Tl201 estrés-redistribución. b) Tc99m-Sestamibi reposo-estrés o estrés-reposo. c) Protocolos combinados Tl201 /Tc99m. 4.7.2. Para detección de viabilidad miocárdica: a) Tl201 reposo-redistribución.(*) b) Tl201 estrés-reinyección. c) Tl201 estrés- redistribución tardía. d) Tc99m-Sestamibi estrés y en reposo post nitratos. e) Tc99m-Sestamibi en reposo y en reposo post nitratos. (*) f) Tl201 reposo o Tc99m-Sestamibi estrés. g) Tl201 redistribución, Tc99m-Sestamibi estrés. h) Estudio de positrones con F18-FDG SPECT. (*) ( ) * Sólo sirven para detección de viabilidad miocárdica (no de isquemia). Están indicados cuando sea arriesgado provocar isquemia o cuando interese exclusivamente la investigación de viabilidad. 4.8. DESCRIPCIÓN DE LOS PROTOCOLOS. 4.8.1. Tc99m-Sestamibi reposo // estrés (o) estrés // reposo: Existen protocolos de uno y dos días. Este último es ideal dado que permite usar dosis altas y similares en ambas fases. En los protocolos de un día se recomienda iniciar con el reposo a dosis bajas (296-370 MBq; 8-10 mCi) y terminar con el estrés a dosis altas (925-1110 MBq; 25-30 mCi). En casos en que logísticamente convenga comenzar con el estrés, la dosis inicial igualmente debe ser la más baja. El tiempo entre la inyección y la adquisición de imágenes oscila entre 30 y 60 minutos. El intervalo mínimo entre ambas inyecciones debe ser de 3 horas. 4.8.2. Tl201 reposo // redistribución: Es un protocolo que no detecta isquemia inducida, pero es adecuado para investigar viabilidad. Las imágenes iniciales se comienzan a los 10 min post inyección (dosis: 111-148 MBq; 3-4 mCi), mientras que las de redistribución se efectúan a las 3-4 horas. Se pueden adicionar imágenes más tardías a 32
33. las 12-24 horas, aunque por lo general no mejoran significativamente la sensibilidad. 4.8.3. Tl201 estrés // reinyección: Es útil para detectar isquemia y viabilidad miocárdica. La dosis de Tl-201 para el estrés es de 111-148 MBq (3-4mCi), mientras que para la reinyección se emplean 37 MBq (1 mCi), administrados inmediatamente después de efectuadas las imágenes de estrés o bien una hora antes de las imágenes tardías. También se puede reinyectar inmediatamente después de las imágenes de redistribución, constituyendo un protocolo de 3 fases (estrés-redistribución-reinyección). 4.8.4. Tl201 estrés // redistribución precoz // redistribución tardía: Es similar al protocolo con Tl201 de estrés-redistribución (acápite 8.2). Requiere agregar imágenes tardías a las 18-24 horas post inyección. 4.8.5. Tc99m-Sestamibi estrés // reposo post nitratos: Se sigue el protocolo de uno o dos días descrito en el acápite 8.2, pero con la administración adicional de nitratos sublinguales (nitroglicerina, 0,5-1,0 mg) u orales (dinitrato de isosorbide, 10 mg), 5 y 15 minutos respectivamente antes de la inyección de la dosis de Tc99m-Sestamibi correspondiente al reposo. Los nitratos producen máxima vasodilatación coronaria, aumentando la sensibilidad para detección de viabilidad miocárdica. Contraindicado en pacientes con hipotensión (PA sistólica <90 mm Hg). 4.8.6. Tc99m-Sestamibi reposo basal // reposo post nitratos: No sirve para detectar isquemia inducible. Se adquieren imágenes de perfusión miocárdica en reposo, 30-60 minutos después de la inyección de Tc99m-Sestamibi en las dosis descritas arriba. Se repite el procedimiento el mismo día, o de preferencia al día siguiente, previa administración de nitratos orales o sublinguales, como se describió en el acápite anterior. 4.8.7. Tl201 reposo // Tc99m-Sestamibi estrés: Se adquieren imágenes en reposo con Tl201 como se describió en 8.3. Inmediatamente después se desarrolla el protocolo de estrés con inyección de Tc99m-Sestamibi (acápite 8.2). 4.8.8. Tl201 redistribución // Tc99m-Sestamibi estrés: Similar al acápite anterior, salvo que la inyección de Tl201 se realiza la tarde o noche anterior y se obtienen imágenes de redistribución tardía (12 -18 horas) antes de hacer el estrés con Tc99m-Sestamibi. Estos últimos protocolos se denominan de doble isótopos. 4.8.9. SPECT con positrones de F18-FDG: • El Flúor-18 (F18) emite 2 fotones de 511 keV en direcciones opuestas que pueden ser detectados aisladamente (SPECT) o en forma simultánea mediante sistemas de coincidencia (en general se trata de cámaras SPECT especialmente adaptadas). • Su indicación principal es la detección de miocardio viable en pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda severa. El 33
34. objetivo del estudio es verificar si existe actividad metabólica (utilización de glucosa) en regiones hipoperfundidas que se consideran viables (miocardio hibernado). • Se requiere ayuno prolongado de 12 h; el estudio es realizado si el paciente presenta glicemia menor de 120 mg/dL. • La dosis de FDG varía de acuerdo al equipo y técnica disponible: para sistemas de SPECT con colimadores de 511 keV: 370 a 600 MBq; para sistemas de coincidencia: 100 a 180 MBq. • Es necesario el control de calidad de cada dosis de FDG marcada. 4.9. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES 4.9.1. SPECT convencional no gatillado: a) Posición del paciente: Se recomienda en forma estándar el decúbito supino con el brazo izquierdo o ambos fuera del campo de adquisición. Un accesorio para apoyar el o los brazos aumenta la comodidad del paciente disminuyendo la probabilidad de movimiento. En el caso de existir problemas de atenuación, son opcionales otras posiciones como el decúbito prono. b) Colimadores: Para estudios con Tc99m se recomienda el uso de colimadores de alta resolución y baja energía. Para estudios con Tl201 se debe usar preferiblemente el colimador de alta resolución y baja energía o en su defecto, el colimador de propósito general. c) Órbita: • Se recomienda una adquisición con órbita de 180 grados de OAD 45º a OPI 45º para gamacámaras de uno o dos cabezales fijos; si hay posibilidad de angulación variable de los cabezales, usar 90º. En equipos de 3 cabezales seguir las indicaciones del sistema. • Se debe buscar la menor distancia posible entre el paciente y el o los detectores. • Aunque el punto es controvertido, en general se prefiere la órbita elíptica por sobre la circular; también se puede usar autocontorno. d) Energía: • Para fármacos marcados con Tc99m: usar el fotopico de 140 keV con ventana de 15 a 20%, dependiendo de la resolución en energía del equipo. • Para Tl201: utilizar 2 o 3 fotopicos: para 72 y 80 keV usar ventana de 15% y para el de 167 keV, de 20%. e) Número de proyecciones: • • f) Tl201: 30-32 proyecciones. Compuestos marcados proyecciones. con Tecnecio-99m: Matriz: se recomienda 64 x 64 pixeles. 34 30-32 ó 60-64
35. g) Magnificación: según las dimensiones del detector (factor de 1.5 -2.0). h) Tipo de movimiento del cabezal: el más ampliamente aceptado es tipo step and shoot (paso y disparo). i) Tiempo por paso: • • j) Tl201: 40 segundos. Tecnecio-99m: 20 a 30 segundos (según actividad empleada). Corrección de la atenuación durante la adquisición: Si se utiliza corrección no uniforme de la atenuación por transmisión con cámaras multicabezales y fuentes externas, se deben seguir estrictamente las recomendaciones del fabricante. Los equipos SPECT/CT poseen la ventaja de ofrecer una corrección de atenuación muy exacta. Existe suficiente experiencia acumulada que permite recomendar su uso. La corrección de radiación dispersa (scatter) puede aplicarse pero no existen recomendaciones al respecto, debiendo interpretarse los resultados con precaución. 4.9.2. SPECT gatillado (gated SPECT): • Se recomienda su uso si se cuenta con el software necesario. • Se logra mejor calidad de imagen con compuestos de Tc99m que con Tl201, y utilizando las dosis máximas recomendadas. • La máxima información se obtiene del gatillado de ambas fases del estudio. Si se “gatilla” sólo una fase, se recomienda la de reposo. • Se puede dividir el ciclo cardíaco en 8 o 16 cuadros (frames), debiendo adherir siempre al mismo protocolo tanto para estrés como para reposo ya que el valor de fracción de eyección puede variar. La adquisición de 8 cuadros permite una mayor estadística pero con 16 cuadros se consigue mayor resolución temporal y valores de fracción de eyección más cercanos a los reales. • Adquirir 25-35 segundos por paso angular. • En casos de arritmia frecuente o completa (p ej. fibrilación auricular), se debe obviar el gatillado pues el resultado será poco confiable. 4.9.3. Estudios con positrones en cámaras SPECT (estos procedimientos son cada vez menos frecuentes, aunque debido a que aun se emplean en ciertas instituciones se ha decidido incluirlos aquí). a) Preparación específica: • Carga de glucosa: administrar 50 g de glucosa vía oral y controlar la curva glicémica inyectando la dosis de FDG en la fase descendente (respuesta insulínica). • Clamp hiperinsulinémico euglicémico (de elección en pacientes diabéticos): o Administrar suero glucosado al 20% en goteo IV. o Administrar insulina en goteo IV. 35
36. o o • Controlar la glicemia con el fin de evitar hipoglicemia, manteniendo un nivel constante alrededor de 100mg/dl. Establecida la euglicemia, se inyecta la dosis de FDG. Otra técnica en pacientes no diabéticos o no insulino dependientes es administrar 250 mg de Acipimox (hipoglicemiante oral), 3 horas previas a inyección de FDG y una colación de 75g de hidratos de carbono 1,5 horas antes junto con otra dosis similar de Acipimox. El ácido acetil salicílico (125 mg) puede disminuir los efectos colaterales del Acipimox si se administra 30 minutos antes de éste. Se debe asegurar glicemias inferiores a 120 mg/dL; si es mayor de 140 mg/dL agregar 6-10 U de insulina cristalina vía subcutánea y repetir la dosificación de glicemia. No se debe ingerir grasas la noche anterior y el paciente debe estar en ayunas. b) Adquisición de Imágenes con F18-FDG. • Estudios con colimadores de alta energía: o o Órbita circular de 360 grados: 30-40 seg por imagen o Reconstrucción iterativa o por retroproyección filtrada, de acuerdo con el sistema disponible. o • Colimador de 511 keV, ventana 20%. Se puede efectuar adquisición simultánea con trazadores de perfusión miocárdica. Estudios por coincidencia: o Ajustar picos energéticos para 511 keV con ventana de 15%. Puede utilizarse una segunda ventana en 309 keV para incrementar el conteo. o Órbita circular con 64 proyecciones, 30-40 seg por imágenes. o Siempre que esté disponible, adquirir imágenes de transmisión con fuentes de Cs137. o Debe efectuarse corrección de atenuación, para reducir artefactos especialmente en la pared inferior del ventrículo izquierdo. 4.10. PROCESAMIENTO DEL ESTUDIO 4.10.1. Reconstrucción transaxial: a) Retroproyección filtrada: • La selección del filtro es un aspecto crítico en el procesamiento del SPECT para obtener una adecuada calidad de imagen, que sea clínicamente aceptable. • Los cortes tomográficos procesados con filtros con alta frecuencia de corte mejoran la resolución espacial a expensas de la introducción de mayor ruido estadístico. Si la frecuencia de corte del 36
37. filtro es baja, el ruido disminuye pero la resolución espacial empeora. • No existe una fórmula fija para obtener la mejor calidad de imagen: se debe probar en forma individual en cada sistema, de acuerdo a la dosis administrada y al tipo de paciente. • El filtro que más se adapta a los estudios cardiacos con compuestos marcados con Tc99m es el Butterworth. Para el Tl201, el filtro Hanning es el más ampliamente recomendado. Pueden usarse otros filtros de acuerdo a la experiencia de la institución y tipo de equipo con que se cuente. Debe mantenerse el mismo tipo de filtro para cada fase de un estudio, pudiendo variar la frecuencia de corte de acuerdo a la estadística de conteo. b) Recientemente se ha introducido la posibilidad de reconstrucción por métodos iterativos, los cuales se encuentran ya implementados en la mayoría de los nuevos sistemas. Estos métodos presentan ciertas ventajas respecto a la retroproyección filtrada, por lo cual es aconsejable su aplicación una vez obtenida una adecuada familiarización con los mismos. 4.10.2. Reorientación de los cortes: Una vez reconstruido el estudio, los cortes transaxiales deben ser reorientados con el fin de obtener las imágenes que corresponden al eje corto o coronal y a los ejes largos vertical y horizontal del ventrículo izquierdo. 4.10.3. Operaciones opcionales: Se recomienda también la generación de los mapas polares para su ulterior interpretación, y opcionalmente las imágenes 3D de superficie. 4.10.4. Presentación del estudio: • Ya sea en escala de grises o color, deben desplegarse los cortes de eje menor y los de eje mayor vertical y horizontal (Anexo III, fig. 2). • Deben abarcar respectivamente desde el ápex a la base del ventrículo izquierdo, desde la pared septal a la pared lateral y desde la pared anterior a la pared inferior. • A fin de incorporar la totalidad del miocardio y de acuerdo al tamaño del ventrículo, pueden sumarse 2 y hasta 3 cortes contiguos. • Un zoom post-reconstrucción es de uso opcional para mejorar la visualización e interpretación del estudio. • Las imágenes de estrés y reposo deben presentarse en parejas para cada plano de corte, y deben ser correspondientes a fin de facilitar su comparación. • Debe cuidarse que el miocardio contenga la escala de grises o color en su totalidad; la presencia de estructuras “calientes” subdiafragmáticas puede afectar la visualización del ventrículo. Si es necesario, aplicar una “máscara” para eliminar dichas estructuras de la imagen o modificar la escala asignando el máximo de ésta a un sector del miocardio. 37
38. • Los cortes tomográficos pueden acompañarse de las imágenes de mapas polares, reconstrucción tridimensional de superficie y/o información funcional derivada del estudio gatillado. 4.11. EVALUACIÓN DE LAS IMÁGENES 4.11.1. Observación en modo cine: Las imágenes del estudio sin procesar (proyecciones “crudas”) deberán ser revisadas en modo cine antes de la generación de cortes tomográficos a fin de verificar si el estudio está completo y evaluar la presencia y grado de movimiento, alteraciones de la biodistribución, relación de actividad órgano/fondo y otras fuentes potenciales de artefactos. La generación y análisis de un sinograma y linograma puede ser también de utilidad. Identificar posible presencia de atenuación mamaria o diafragmática. Este análisis preliminar debe efectuarse antes que el paciente se retire del servicio, lo que permitirá repetir la adquisición en caso necesario. Recordar que en el caso del Tl201, la presencia de redistribución podría disminuir la sensibilidad del estudio si se repite la adquisición de la etapa de estrés. 4.11.2. Variantes normales: Deben tomarse en cuenta las variaciones de la normalidad al interpretarse los hallazgos. Pueden existir variaciones significativas entre diferentes sujetos así como entre estudios realizados al mismo individuo en diferentes momentos. Entre las variantes normales, se encuentran: • Adelgazamiento apical • Tabique interventricular corto. • Defecto “7 y 11” en el eje corto (debido a inserción del ventrículo derecho). • Músculo papilar prominente. 4.11.3. Visualización: La interpretación del estudio debe realizarse preferiblemente en forma directa desde la pantalla de la computadora. No se recomienda sustracción de actividad de fondo. 4.11.4. Escala de colores: Las escalas de colores no continuas, aunque suelen ser de utilidad cuando están apropiadamente calibradas, pueden producir confusión por lo cual se aconseja siempre evaluar también el estudio en escala de grises. 4.12. INTERPRETACIÓN: Las imágenes deben ser evaluadas en el contexto de la información clínica relevante y la proporcionada por otros métodos como la ergometría, la ecocardiografía y la cineangiocoronariografía. El médico nuclear debe tomar en cuenta los aspectos éticos y legales involucrados en la interpretación de estos estudios. 38
39. 4.12.1. Anatomía cardiaca y aspecto general: • Dilatación o hipertrofia ventricular, o combinación de ambas. • Dilatación transitoria (predomina en el estudio de estrés). • Captación pulmonar del radiotrazador (reversible o fija). • Visualización del ventrículo derecho. 4.12.2. Defectos de perfusión: Para determinar si el estudio es normal o anormal se analizará en cada paciente la presencia de uno o más defectos de perfusión (áreas de menor concentración del radiofármaco). 4.12.3. Localización del (los) defecto(s): • Las paredes ventriculares a considerar son: anterior, septal, inferior y lateral así como la combinación de éstas (ánteroseptal, ánterolateral, ínferolateral e ínferoseptal). • A su vez, cada pared se divide en tercios: apical, medio y basal. • De este modo, se obtienen 24 segmentos más el ápex el cual puede a su vez dividirse en 4: ánteroapical, láteroapical, ínferoapical y septoapical. • Otro tipo de segmentación es aceptable siempre que cumpla criterios prácticos y de fácil comprensión. 4.12.4. Extensión: • Pequeña. • Mediana. • Grande. 4.12.5. Intensidad: • Leve. • Moderada. • Severa. • Clasificación en grados (opcional): 0=normal, 1=hipocaptación leve, 2=moderada, 3=severa, 4=ausencia de captación. 4.12.6. Grado de reversibilidad: • Totalmente reversible. • Parcialmente reversible. • No reversible o fijo. • Redistribución inversa o defecto paradojal. 4.12.7. Análisis cuantitativo: • Puede realizarse análisis cuantitativo de perfusión y función ventricular si se cuenta con el software adecuado: mapas polares para medir extensión, severidad y reversibilidad de los defectos de perfusión, 39
40. perfiles circunferenciales, imágenes paramétricas, curva de volumen, fracción de eyección, cuantificación de captación pulmonar, etc. • Se consideran métodos estándar de cuantificación los puntajes de estrés (SSS), de reposo (SRS) y diferencial (SDS), los cuales pueden expresarse en forma absoluta o como porcentaje del área miocárdica total. 4.12.8. Criterios de interpretación del SPECT gatillado: • Se deben obtener los datos cuantitativos proporcionados por el programa disponible que debe incluir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y, si es posible, el cálculo de los volúmenes ventriculares. Estos datos serán confiables siempre que se haya cumplido con los requisitos técnicos correctos, en especial, la calibración del píxel y una adecuada señal electrocardiográfica durante la adquisición gatillada. • La evaluación cualitativa debe incluir el análisis del engrosamiento sistólico y la motilidad parietal, el primero de los cuales se recomienda realizar mediante escala de colores discontinua y el segundo mediante escala continua monocrómatica, preferiblemente en modo cine. • La motilidad parietal puede graduarse de la siguiente forma: 0=normal, 1=hipoquinesia leve, 2=hipoquinesia moderada a severa, 3=aquinesia, 4=disquinesia. • El análisis del estudio gatillado se debe realizar examinando los tres planos del ventrículo izquierdo. • El control de calidad del estudio gatillado debe incluir la verificación de los contornos endo y epicárdico colocados por el programa automático y la morfología de la curva de volumen. • El SPECT gatillado permite discriminar entre defecto real y artefacto por atenuación mediante la evaluación del engrosamiento parietal (otras formas de abordar el problema son: corregir la atenuación con fuentes externas o modificar la posición del paciente durante una nueva adquisición). • El SPECT gatillado también es útil para determinar engrosamiento segmentario en los estudios de viabilidad. 4.13. INFORME O REPORTE DEL ESTUDIO 4.13.1. Datos clínicos: Breve reseña de la historia clínica y propósito del estudio. 4.13.2. Informe cardiológico: Trazado electrocardiográfico y resultado de la prueba de esfuerzo o estímulo farmacológico. 4.13.3. Técnica utilizada: • Radiofármaco. 40
41. • Dosis. • Tipo de protocolo. 4.13.4. Descripción: Debe mencionar la presencia, localización, extensión, severidad y grado de reversibilidad de los defectos de perfusión. En el caso de dilatación ventricular o captación pulmonar aumentada, estos hallazgos deben ser señalados debido a su poder pronóstico. 4.13.5. Función ventricular: Descripción de la función global y segmentaria, valor de la fracción de eyección, eventual cambio entre estrés y reposo que indique “atontamiento” miocárdico o disfunción isquémica transitoria. 4.13.6. Conclusiones: Las mismas deben tener en cuenta una correlación entre la historia clínica del paciente, el resultado de la prueba de estrés y los resultados del estudio radioisotópico. Estas conclusiones deben intentar responder al interrogante específico del médico que remite el caso. NOTAS ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 41
42. 5.- SPECT DE POOL SANGUÍNEO CARDIOVASCULAR Este método se encuentra en etapa de desarrollo aunque ya existen programas comerciales validados y disponibles. Representa una opción de potencial interés clínico por lo que se reseñan los principales parámetros técnicos recomendados. Su principal ventaja es la completa separación de las cuatro cavidades cardiacas y supuestamente una mas precisa determinación de la fracción de eyección ventricular izquierda y derecha. 5.1. PARÁMETROS DE ADQUISICIÓN Y PROCESAMIENTO • Fármaco: Glóbulos rojos marcados con Tc99m (técnica in vivo, in vitro o in vivoin vitro). • Dosis: 1110 MBq (30 mCi). • Instrumento: Cámara gamma de uno o múltiples detectores. • Energía: ventana de 15-20% centrada en el fotopico de 140 keV. • Colimador: baja energía y alta resolución. • Matriz: 64 x 64, zoom opcional. • Imágenes por ciclo: 8-16. • Órbita: para un detector, 180 grados circular, elíptica o de autocontorno. Para cámaras de más de un detector puede usarse órbita de 360 grados circular, elíptica o de autocontorno. • Número de proyecciones: 30-32 para un detector y 60-64 para multidetector. • Tiempo por proyección: 20 a 30 segundos. • Filtro: Butterworth Orden 5, frecuencia de corte 0.24 Nyquist (debe tomarse en cuanta que la frecuencia de corte puede estar definida de manera distinta según el sistema utilizado). • La reconstrucción iterativa es recomendada como estándar actualmente. NOTAS ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 42
43. 6.- SPECT DE PARATIROIDES 6.1. PROPÓSITO El propósito de este protocolo es ayudar a los centros de medicina nuclear con recomendaciones referentes a la indicación, preparación, realización, interpretación y reporte de los resultados de los estudios de SPECT de paratiroides utilizando radiofármacos marcados con Tc99m. 6.2. INFORMACIÓN GENERAL El SPECT de paratiroides permite obtener imágenes tomográficas tridimensionales de la distribución de un radiofármaco en el cuello o mediastino, indicativo de la presencia de tejido paratifoideo hiperfuncionante. La imagenología preoperatoria de una glándula paratiroidea hiperfuncionante (hiperplásica o adenomatosa) sirve para guiar al cirujano durante la exploración, especialmente si ha existido cirugía previa de cuello o la glándula se encuentra en situación ectópica. 6.3. INDICACIONES PRINCIPALES 6.3.1. Hiperparatiroidismo primario o secundario. 6.3.2. Dificultad en la exploración: cirujano inexperiente, cirugía de cuello previa, glándula ectópica. 6.3.3. Ausencia de localización con métodos ultrasonográficos. 6.3.4. Necesidad de reducir al mínimo el tiempo de la cirugía (pacientes de alto riesgo). 6.4. PROCEDIMIENTOS PRE-ADQUISICIÓN 6.4.1. Preparación del paciente: • Retiro de objetos que puedan provocar atenuación. • Explicación detallada del procedimiento al paciente, padres y/o acompañantes. 6.4.2. Consignar: Información relevante para la realización e interpretación del estudio: datos clínicos, otros estudios imagenológicos (Rx, US, TC, RM), estudios centellográficos anteriores si los hubiere, cirugía previa de cuello, etc. 6.5. RADIOFARMACO Y DOSIS 6.5.1. Radiofármaco: Tc99m-Sestamibi. 6.5.2. Dosis: • Adultos: 740-1480 MBq (10-20 mCi). • Niños: 10 MBq/kg (370 μCi/kg). Dosis mínima: 74 MBq (2 mCi). 43

References: resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución