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Cobro de servicios no POS en el Subsidiado
Mayo 12 - 11:04
La Resolución 1479 de 2015 establece el procedimiento para el cobro y pago de servicios y tecnologías sin cobertura en el POS suministrados por parte de las Entidades Territoriales, departamentales y distritales a los afiliados del Régimen Subsidiado.
Que serán financiados por las entidades territoriales con recursos del Sistema General de Participaciones – Sector Salud- Prestación de Servicios de Salud a la población pobre en lo no cubierto con los subsidios a la demanda.
La Resolución 1479 instaura que serán los departamentos o distritos quienes analizarán la situación de salud de cada territorio y las capacidades técnicas, operativas y financieras.
Con el análisis se adoptarán uno de los dos modelos establecidos en el capítulo I y II de la presente Resolución para la garantía de la presentación de servicios y tecnologías sin cobertura en el POS.
Según las necesidades de cada entidad territorial se creará un modelo integrado siguiendo las reglas establecidas para cada uno de los modelos definidos dentro de la Resolución 1479, que garantice el flujo de recursos oportuno para los prestadores de servicios de salud.
La autorización de los servicios y tecnologías sin cobertura POS serán autorizados por el Comité Técnico Científico de las EPS, de acuerdo a lo previsto en la Resolución 5395 de 2013; en el que podrá participar un representante de las entidad territorial, con voz y sin voto en las decisiones.
Capítulo I – Centralizada en la Entidad Territorial
Los Departamentos o Distritos para este modelo de garantía de prestación de servicios y tecnologías no POS tendrán que definir:
- Listado de prestadores de servicios de salud
- Informar al usuario y a la EPS que operan en su territorio, la red de prestadores definida.
- Publicar el listado de prestadores en la página web de la entidad territorial, dentro de los 15 días hábiles siguientes a la entrada en vigencia de la presente resolución.
La prestación de los servicios y tecnologías se hará a través de las Empresas Sociales del Estado –ESE que se encuentre habilitadas.
Dentro del artículo 7 de la Resolución 1479, se establece los procedimientos para la atención de servicios y tecnologías sin cobertura POS, ya sea si se da desde atención inicial de urgencias, o en los servicios requeridos en las demás situaciones, en los dos días siguientes a la autorización del CTC.
Los departamentos y Distritos podrán mantener o implementar esquemas de negociación y compra centralizada de servicios y tecnologías sin cobertura POS, con base al diagnóstico sobre la situación de salud de los territorios. Esto solo si:
- Existe un concepto técnico – médico que soporte la conveniencia de adelantar el esquema para el tratamiento continuo de enfermedades crónicas o degenerativas, o de alto costo.
- La entidad territorial asegure el correcto funcionamiento y control del esquema de compra centralizada.
- La entidad territorial tenga evidencia de que el esquema de compra centralizada disminuye los costos.
- La escogencia del proveedor se haga a través de un proceso de selección objetiva.
Las Administradoras de Planes de Beneficios que tiene afiliados en el Régimen Subsidiado deben garantizar el acceso a los servicios y tecnologías sin cobertura POS, dentro de los 2 días siguientes al recibo de autorización por parte del CTC, y así definir el prestador de salud que brindará el servicio.
Además deberán presentar ante la entidad territorial los documentos que soportan los requisitos exigidos para el cobro, como para establecer los procedimientos de verificación y control.
Para la factura de servicios o documentos equivalentes será presentada a la entidad territorial sin haber si pagada antes por la EAPB al Prestador de Servicio de Salud.
VERIFICACIÓN, CONTROL Y PAGO
Los Departamentos y distritos deberán establecer un procedimiento para la verificación y control de las solicitudes de pago de servicios y tecnologías no cubiertas en el POS, que sean previstos por los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB.
Esto de acuerdo con el mecanismo adoptado, que indique que soportes deben acompañar la solicitud, el periodo del mes y el lugar en donde las solicitudes deben ser presentadas.
Para la auditoria los Departamentos y Distritos podrán implementar el manual de auditoria que contiene el listado de glosas aplicables a las solicitudes de recobro del régimen contributivo, expedido por la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social del Ministerio.
El proceso de verificación y los requisitos para determinar el valor a pagar están en el título II de la Resolución 1479, como la determinación de los servicios y tecnologías no cubiertas en el POS.
Los servicios y tecnologías que haya sido autorizado previamente a la presente resolución, por una EPS en una red distinta a la definida por la entidad territorial departamental o distrital, se podrá seguir garantizando para dar continuidad a la prestación del servicio.
Semestralmente los departamentos y distritos reportarán la información de los servicios y tecnologías no cubiertas en el POS, a través de la Plataforma PISIS según las especificaciones establecida en el anexo técnico de la presente resolución.
Los pagos deben ser evidenciados en los informes contables de la entidad territorial, las prestadoras de servicios de salud y las EAPB.
La Superintendencia Nacional de Salud será quien vigile que se cumpla con lo establecido en la presente resolución.
La Resolución 1479 de 2015 entra en vigencia a partir de su publicación y deroga la Resolución 5073 de 2013.
Descargue: Cobro de servicios no POS en el Subsidiado – Resolución 1479 de 2015
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 artículo 7
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