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Timestamp: 2019-07-20 01:19:14+00:00

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DVfR Reha-Recht: Vergütungsfindung für ambulante Dienste der Eingliederungshilfe – Anmerkung zum Urteil des BSG vom 25. April 2018; Az. B 8 SO 26/16 R – Teil II
(Zitiervorschlag: Beyerlein: Vergütungsfindung für ambulante Dienste der Eingliederungshilfe – Anmerkung zum Urteil des BSG vom 25. April 2018; Az. B 8 SO 26/16 R – Teil II; Beitrag E2-2019 unter www.reha-recht.de; 24.04.2019.)
Im ersten Teil der Urteilsbesprechung wurde der rechtliche Rahmen der Entscheidung und das vom BSG für die Pflegeversicherung entworfene Verfahren der zweigliedrigen Vergütungsfindung skizziert. Weiterhin wurde die Entscheidung der Schiedsstelle sowie die von den Parteien vorgebrachten Argumente dafür bzw. dagegen vorgestellt. Nachfolgend wird kurz die Entscheidung des in erster Instanz zuständigen LSG und ausführlicher die der Revisionsinstanz BSG dargestellt und eine Würdigung vorgenommen.
II. Die Entscheidung des LSG
Das LSG Rheinland-Pfalz hob die Schiedsstellenentscheidung in erster Instanz auf.[1] Es sah die Entscheidung als materiell rechtswidrig an.
Das Gericht verweist in seiner Entscheidung darauf, dass die Schiedsstelle auf die für die Soziale Pflegeversicherung entwickelten Grundsätze zurückgreifen konnte, diese aber modifiziert hätte anwenden müssen. Aufgrund der heterogenen Landschaft der Leistungserbringung sei eine Erweiterung des Betrachtungsrahmens nötig. Eine Ausdehnung auf das gesamte Bundesland sei denkbar.[2] Nicht auszuschließen sei, dass sich überhaupt keine vergleichbare Einrichtung finde und darum kein Vergleich vorgenommen werde, das sei aber als begründungsbedürftige Ausnahme anzusehen.
Dementsprechend sei die Schiedsstelle zu weiteren Ermittlungen verpflichtet gewesen. Das ergebe sich aus dem Amtsermittlungsgrundsatz in § 20 SGB X. An die Darlegung der Vertragsparteien sei sie dabei nicht gebunden.
Während die Darstellung der allgemeinen Kostensteigerung als plausibel angesehen wurde, vermisste das LSG eine Plausibilitätsprüfung im Bereich der EDV-Kosten. Auch bei der Verteilung von direkten und indirekten Kosten und der Notwendigkeit einer Verwaltungsstelle monierte das LSG fehlende Ermittlungen der Schiedsstelle.
III. Die Entscheidung des BSG
Nach der Feststellung des Gegenstandes des Revisionsverfahrens stellt das BSG fest, dass im Schiedsverfahren die Vorgaben des Verwaltungsverfahrensrechts im zehnten Kapitel des SGB XII eingehalten wurden und beide Verhandlungsparteien zuständig waren. Wo der Träger des ambulanten Dienstes seinen Sitz habe, sei unerheblich. Wichtig sei vor allem, dass die Verhandlungen mit dem Träger der Sozialhilfe stattfinden, der für das Einzugsgebiet des ambulanten Dienstes zuständig ist, da dieser die örtlichen Verhältnisse kenne. Der Senat hatte so bereits für stationäre Einrichtungen entschieden.[3]
Anschließend prüft der Senat, ob die von der Schiedsstelle festgesetzte Vereinbarung den Vorgaben des § 76 SGB XII entspricht. Hintergrund ist, dass die Entscheidung der Schiedsstelle die von den Verhandlungsparteien zu schließenden vertraglichen Regelungen ersetzt.[4] Handlungs- und Entscheidungsmaßstab ist dabei das Leistungserbringungsrecht der Sozialhilfe.[5] Die Reichweite der Schiedsstellenentscheidung orientiert sich an den Vereinbarungsinhalten der Vertragsparteien. Die von den Vertragsparteien zu schließende Vergütungsvereinbarung muss gem. § 76 Abs. 2 S. 1 SGB XII aus einer Grundpauschale, einer Maßnahmenpauschale sowie einem Investitionsbetrag bestehen. Dabei handelt es sich um Mindestvertragsinhalte, ohne die die Vergütungsvereinbarung nichtig wäre.[6]
Das BSG stellt fest, dass sich eine Nichtigkeit der Entscheidung der Schiedsstelle jedoch nicht daraus ergibt, dass § 76 SGB XII nicht im Detail eingehalten wurde. Obwohl nichts Abweichendes bestimmt ist (§ 75 Abs. 1 S. 2 SGB XII), muss eine Vereinbarung für einen Dienst nicht zwingend genau § 76 SGB XII entsprechen. Das Vertragsrecht des SGB XII, das sich stark auf Einrichtungen bezieht,[7] gelte nur „entsprechend“. Bei seiner Anwendung müsse den institutionellen Besonderheiten von Diensten Rechnung getragen werden. Das gilt gerade bei der Auslegung von Mindestvertragsinhalten nach § 76 SGB XII. Art und Ziel der Leistung (nämlich eine ambulante Unterstützung) bedingen, dass eine Grundpauschale für Unterkunft und Verpflegung nicht vereinbart werden musste. Auch auf einen Investitionsbetrag konnte verzichtet werden.
Die Vergütung anhand von Leistungsstunden bewertet das BSG als unproblematisch. Die zur Anwendung kommende Fassung des § 76 SGB XII erlaubt dies ausweislich der angenommenen Beschlussempfehlung des Ausschusses für Arbeit und Soziales.[8]
Das BSG verweist erneut darauf, dass der Schiedsstelle, sollte sie sich für die Anwendung der für die Pflegeversicherung entwickelten Methode zur Vergütungsfindung entscheiden, auf der ersten Stufe, der Plausibilitätsprüfung, kein Entscheidungsspielraum im eigentlichen Sinne zusteht. Ihr obliegt eine Schlüssigkeitsprüfung unter Berücksichtigung des Vortrags der Beteiligten, die gerichtlich voll überprüfbar ist.[9] Dabei hat die Schiedsstelle zur Wahrung des rechtlichen Gehörs darauf hinzuweisen, wenn der Vortrag der Parteien aus ihrer Sicht unvollständig ist und weiterer Erläuterungen bedarf.[10] Dies ist vorliegend auch erfolgt. Der Kläger ist von der Schiedsstelle auf die Erforderlichkeit substantiierten Bestreitens im Rahmen des ersten, verbleibenden Prüfungsschritts hingewiesen worden.[11]
Anschließend bewertet auch das BSG die vom beklagten Leistungserbringer vorgelegten Daten zu Personalkosten, das Verhältnis der direkten zu den indirekten Kosten und die weiteren Sachkosten wie sie der beklagte Leistungserbringer dargestellt hat, als plausibel.
Was den zweiten Prüfungsschritt, den externen Vergleich, anbelangt, sei der Schiedsstelle nach § 80 SGB XII bei der abschließenden Festsetzung der Vergütung durch die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit, Sparsamkeit und Leistungsfähigkeit jedoch kein festes Prüfungsschema vorgegeben. Es gebe keine gesetzlichen Vorgaben, aus denen sich das ableiten ließe. Unabhängig davon, wie die Schiedsstelle die Vergütung festlege, folge aus dem Grundsatz der Sparsamkeit keine unterhalb der Wirtschaftlichkeitsgrenze liegende Ebene.[12] Auch die Amtsermittlungspflicht der Schiedsstelle sei durch besondere Mitwirkungspflichten der Beteiligten in wesentlicher Hinsicht begrenzt.
Die Zahlung von tariflich vereinbarter Vergütung könne zudem nicht als unwirtschaftlich angesehen werden. Die ständige Rechtsprechung des 8. wie des 3. Senats argumentiert, darin sei ein nachvollziehbarer Aufwand der Einrichtung zu sehen. Dies gelte auch unabhängig davon, ob andere Einrichtungen eine günstigere Kostenstruktur aufweisen.[13] Zusätzlich verweist das BSG darauf, dass sich die Wirtschaftlichkeit der tariflichen Vergütung nun ausdrücklich aus § 124 Abs. 1 S. 6 SGB IX ergibt. Sofern der Kläger die zu hohen Verwaltungskosten moniert, hätte er deren Unwirtschaftlichkeit im Rahmen seiner Mitwirkungspflicht nachweisen müssen.
Das BSG betont weiterhin, dass die Vergütung der Leistungsstunde für andere Dienste noch keinen Aufschluss über die Wirtschaftlichkeit eines gemachten Angebots biete. Dadurch werde noch kein Ergebnis für streitige Vergütungen vorgegeben. Ein Vergleich mit der Vergütung anderer Einrichtungen könne allenfalls der Ausgangspunkt für die Überprüfung der wirtschaftlichen Angemessenheit eines Angebots sein.[14] Da der Kläger nicht dargelegt habe, welches Verhältnis von Verwaltungskosten zu übrigen Personalkosten er als wirtschaftlich erachtet, sei er seiner Mitwirkungspflicht nicht nachgekommen. Allein der Verweis auf die Vergütung anderer Leistungserbringer reiche hier nicht aus.
Der Aufforderung des LSG , den örtlichen Raum des externen Vergleichs bei unzureichender Datenlage auf benachbarte Landkreise oder ggf. das gesamte Bundesland zu erweitern[15], erteilt das BSG eine Absage. Der Vergleichsraum könne sich bei ambulanten Leistungen sinnvollerweise nur auf das Gebiet beziehen, für das der Leistungsträger örtlich zuständig sei. Dabei seien alle Leistungserbringer einzubeziehen, die in diesem Gebiet konkret tätig sind. Vergleiche mit Leistungserbringern, die für Leistungsberechtigte in diesem Gebiet nicht zugänglich sind, seien wenig zielführend, da die Art der Leistung eine Wohnortnähe des Leistungserbringers zu den Leistungsberechtigten voraussetze. Der externe Vergleich sei zudem gänzlich verzichtbar, sollten sich allgemeine Grundsätze der Wirtschaftsführung für Leistungsanbieter mit einem bestimmten Leistungsangebot ergeben.
Auch stellt das BSG klar, dass Amtsermittlungspflichten der Schiedsstelle nicht in dem Umfang bestehen, wie sie das LSG annimmt. Der Senat hatte bereits in seinem Urteil vom 07.10.2015 ausgeführt, dass eine uneingeschränkte Anwendung des Amtsermittlungsgrundsatzes die Schiedsstelle überfordern würde. Diese sei mit ehrenamtlichen Mitgliedern besetzt und könne auf keinerlei Verwaltungsunterbau zurückgreifen. Auch sei durch eine uneingeschränkte Amtsermittlungspflicht nicht sichergestellt, dass die Schiedsstelle unverzüglich entscheidet, wie es § 77 Abs. 1 S. 3 SGB XII vorgibt. Der Ermittlungsgrundsatz sei deshalb durch die Mitwirkungspflichten der Beteiligten in wesentlicher Hinsicht begrenzt.[16] Aufgrund der begrenzten Möglichkeiten der Schiedsstelle könne sich der externe Vergleich nur auf das Einzugsgebiet des Trägers der Sozialhilfe beziehen, da auch nur für dieses Daten vorlägen.
Schließlich stellt das BSG auch für die EDV-Kosten fest, dass die Entscheidung der Schiedsstelle nicht zu beanstanden ist. Auch hier hätte der klagende Landkreis seinen Mitwirkungspflichten nachkommen müssen und ggf. kostengünstigere Alternativen nennen müssen.
Grundlegende Fragen des Vertragsrechts der Sozialhilfe zum Verhältnis der Begriffe Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit, den Amtsermittlungspflichten der Schiedsstellen und der Wirtschaftlichkeit tariflicher Entlohnung wurden bereits mit dem Urteil des BSG vom 07.10.2015, auf das der Senat immer wieder Bezug nimmt, geklärt.[17]
Mit dem hier besprochenen Urteil gibt das BSG ergänzend dazu Hinweise für die Anwendung des Vertragsrechts der Eingliederungshilfe im zweiten Teil des SGB IX, das seit 01.01.2018 in Kraft ist.
Während der 8. Senat des BSG für die Schiedsstelle nach § 80 SGB XII noch feststellen konnte, dass eine strikte Bindung an das für die Pflegeversicherung entwickelte Prüfungsschema zur Vergütungsfindung nicht besteht, wird sich das für die Schiedsstelle nach § 133 SGB IX, die speziell für die Eingliederungshilfe zuständig ist, anders darstellen. § 124 Abs. 1 S. 3 SGB IX gibt vor, dass zur Ermittlung einer leistungsgerechten Vergütung ein externer Vergleich durchzuführen ist. Darin sind die im Einzugsbereich tätigen Leistungserbringer einzubeziehen (§ 124 Abs. 1 S. 5 SGB IX). Vorbild dieser Regelung ist die Rechtsprechung des BSG zur sozialen Pflegeversicherung.[18]
Der Verweis auf die Rechtsprechung des 3. Senats des BSG in der Begründung des BTHG lässt darauf schließen, dass sich der Einzugsbereich für den externen Vergleich in der Eingliederungshilfe auf einen lokal begrenzten Bereich im Sinne des § 72 Abs. 3 S. 3 SGB XI[19] oder wesentliche Teile davon bezieht, in dem Leistungen durch einen ambulanten Dienst erbracht werden.[20] Das Urteil des 8. Senats des BSG unterstreicht, dass tatsächlich nur zwischen solchen Leistungserbringern Vergleiche vorzunehmen sind, die in demselben Gebiet tätig sind. Das muss nicht zwingend das Kreis- oder Stadtgebiet eines örtlichen Eingliederungshilfeträgers sein, es muss sich aber um ein abgegrenztes Marktsegment handeln, in dem Leistungserbringer ambulante Leistungen für einen - überwiegend identischen - Kreis von Leistungsberechtigten anbieten.[21] Vergleiche zwischen Leistungserbringern, deren Einzugsgebiete sich nicht überlappen und damit auch Vergleiche auf Ebene eines ganzen Bundeslands, dürften damit zur Vergütungsfindung für ambulante Leistungen der Eingliederungshilfe regelmäßig nicht in Betracht kommen.
Die Beteiligten am Schiedsverfahren werden durch das Urteil des BSG zudem stark in die Pflicht genommen, ihre Anliegen zu begründen. Gut begründeten, wirtschaftlichen Kosten werden Träger der Sozial- oder Eingliederungshilfe regelmäßig nicht mit dem Verweis auf günstigere Kostensätze anderer Anbieter entgegentreten können ohne selbst schlüssig zu untermauern, warum Kosten unwirtschaftlich sind. Das wird in Zukunft umso mehr gelten, wenn im verhandlungsgegenständlichen Einzugsbereich keine vergleichbaren Leistungserbringer vorhanden sind.
Fragen, die sich aus einer Einrichtungszentrierung des Vertragsrechts ergeben, die die Prüfung von § 76 SGB XII nötig gemacht haben, werden zumindest im vorliegend gegenständlichen Bereich der Eingliederungshilfe keine Rolle mehr spielen. Der Gesetzgeber hat bewusst eine Trennung von Fachleistungen und existenzsichernden Leistungen vorgenommen. Die bisherige Differenzierung zwischen Investitionsbetrag, Grundbetrag und Maßnahmenpauschale entfällt darum.[22] Das neue Vertragsrecht der Eingliederungshilfe lässt in § 125 Abs. 3 SGB IX sowohl Leistungspauschalen nach Gruppen für Leistungsberechtigte mit vergleichbarem Bedarf als auch eine Abrechnung über Stundensätze zu.
Gros, Tobias, § 3 Leistungsvereinbarungen, in: Bernzen/Grube/Sitzler u. a. (Hrsg.), Leistungs- und Entgeltvereinbarungen in der Sozialwirtschaft, Regulierungsinstrumente in der Eingliederungshilfe und der Kinder- und Jugendhilfe, Baden-Baden 2018 (zitiert: Gros, in: Bernzen/Grube/Sitzler/Aydik (Hrsg.)).
Grube, Christian, Vergütungsvereinbarung - Schiedsstellenverfahren - Anfechtung des Schiedsspruchs RP-Reha 3/2016, S. 18–21.
Grube, Christian/Wahrendorf, Volker (Hrsg.), SGB XII, Sozialhilfe mit Asylbewerberleistungsgesetz: Kommentar, 6. Aufl., München 2018 (zitiert: Bearbeiter, in: Grube/Wahrendorf, SGB XII).
Schlegel, Rainer/Voelzke, Thomas, juris Praxiskommentar SGB IX, Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, 3. Aufl., hrsg. von Jochen Kreitner, Ernst-Wilhelm Luthe, Saarbrücken 2018 (zitiert: Bearbeiter, in Schlegel/Voelzke).
Schlegel, Rainer/Voelzke, Thomas, juris PraxisKommentar SGB XI – Soziale Pflegeversicherung, 2. Aufl., hrsg. von Ernst Hauck, Saarbrücken 2017 (zitiert: Bearbeiter, in Schlegel/Voelzke).
Schlegel, Rainer/Voelzke, Thomas, juris PraxisKommentar SGB XII - Sozialhilfe / mit AsylbLG, 2. Aufl., hrsg. von Pablo Coseriu, Wolfgang Eicher, Jutta Siefert, juris GmbH 2014 (zitiert: Bearbeiter, in Schlegel/Voelzke).
Schnapp, Friedrich E., Grundzüge des Schiedswesens im Sozialrecht, in: Düring/Schnapp (Hrsg.), Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2., völlig neu bearbeitete und wesentlich erweiterte Auflage, Berliner Handbücher, Berlin 2016, S. 31–51 (zitiert: Schnapp, in: Düring/Schnapp (Hrsg.)).
[1] Vgl. Landessozialgericht Rheinland-Pfalz 1. Senat, Urt. v. 28.01.2016 – L 1 SO 62/15 KL (juris).
[2] Vgl. auch Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern 9. Senat, Urt. v. 06.09.2012 – L 9 SO 11/10 (juris).
[3] Vgl. BSG 8. Senat, Urt. v. 07.10.2015 – B 8 SO 21/14 R (juris), Rn. 13.
[4] Grube, in: Grube/Wahrendorf, SGB XII, § 80 SGB XII, Rn. 22.
[5] Jaritz/Eicher, in: Schlegel/Voelzke, § 77 SGB XII, Rn. 69.
[6] Jaritz/Eicher, in: Schlegel/Voelzke, § 76 SGB XII, Rn. 64; Grube, in: Grube/Wahrendorf, SGB XII, 76 SGB XII, Rn. 46.
[7] Vgl. nur die Ausführungen der Bundesregierung in der Begründung des BTHG, Bundestags-Drucksache 18/9522, S. 197.
[8] Bundestags-Drucksache 16/13424, S. 35.
[9] So auch schon BSG 8. Senat, Urt. v. 07.10.2015 – B 8 SO 21/14 R (juris), Rn. 18.
[10] Vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg 2. Senat, Urt. v. 05.10.2011 – L 2 SO 5659/08 KL (juris), Rn. 36.
[11] BSG 8. Senat, Urt. v. 23.07.2014 – B 8 SO 2/13 R (juris), Rn. 8.
[12] Vgl. auch schon BSG 8. Senat, Urt. v. 07.10.2015 – B 8 SO 21/14 R (juris), Rn. 17.
[13] BSG 8. Senat, Urt. v. 07.10.2015 – B 8 SO 21/14 R (juris), Rn. 19; BSG 3. Senat, Urt. v. 29.01.2009 – B 3 P 7/08 R (juris); BSG 3. Senat, Urt. v. 17.12.2009 – B 3 P 3/08 R (juris).
[14] Auch der dritte Senat des BSG entschied in seiner maßgeblichen Entscheidung zur Vergütung ambulanter Pflegedienste, dass das Ergebnis des externen Vergleichs eine angemessene Vergütung nicht abschließend bestimmt. Vgl. BSG 3. Senat, Urt. v. 17.12.2009 – B 3 P 3/08 R (juris), Rn. 59.
[15] So auch Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern 9. Senat, Urt. v. 06.09.2012 – L 9 SO 11/10 (juris), Rn. 51.
[16] BSG 8. Senat, Urt. v. 07.10.2015 – B 8 SO 21/14 R (juris), Rn. 20.
[17] Vgl. Grube, RP-Reha 3/2016, S. 18-21.
[18] Bundestags-Drucksache 18/9522, S. 295.
[19] Im Rahmen der Zulassung zur Pflege durch einen Versorgungsvertrag zwischen Pflegekasse und ambulantem Pflegedienst ist auch ein Einzugsbereich festzulegen. Dabei handelt es sich um die Festlegung eines lokalen Versorgungsauftrags. Vgl. Wahl, in: Schlegel/Voelzke, § 72 SGB XI, Rn. 46.
[20] Vgl. BSG 3. Senat, Urt. v. 17.12.2009 – B 3 P 3/08 R (juris), Rn. 58.
[21] BSG 8. Senat, Urt. v. 25.04.2018 – B 8 SO 26/16 R (juris), Rn. 21.
[22] Busse, in: Schlegel/Voelzke, § 125 SGB IX, Rn. 30.
Vergütung, Vergütungssatz, Bundessozialgericht (BSG), Ambulante Leistungen, Eingliederungshilfe, Leistungsrecht, Schiedsstellen, Kostenvergleich, Amtsermittlung, Vertragsrecht der Eingliederungshilfe, BTHG
Beitrag E2-2019 (PDF/170 KB)
Vergütungsfindung für ambulante Dienste der Eingliederungshilfe – Anmerkung zum Urteil des BSG vom 25. April 2018; Az. B 8 SO 26/16 R – Teil I (Beitrag E1-2019)

References: § 20
 § 76
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 § 80
 § 124
 § 77
 § 80
 § 133
 § 124
 § 72
 § 76
 § 125
 § 3
 § 80
 § 77
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