Source: https://it.scribd.com/document/267098010/Linee-Guida-Toscana-Cancerogeni
Timestamp: 2019-12-05 22:00:44+00:00

Document:
health cancer handbook
SalvaSalva Linee Guida Toscana Cancerogeni per dopo
SNLG-Regioni Linee guida di prevenzione oncologica - Cancerogeni occupazionali
Autori della prima stesura del documento
Adele Seniori Costantini (coordinatrice)
UO di Epidemiologia ambientale occupazionale,
ISPO, Istituto per lo studio e la prevenzione
oncologica, Firenze
Francesco Carnevale, UF Prevenzione igiene
e sicurezza nei luoghi di lavoro, PISLL, ASL 10
David Coletta, medico di medicina generale,
Maria Cristina Fondelli, UO di Epidemiologia
ambientale occupazionale, ISPO, Istituto
per lo studio e la prevenzione oncologica, Firenze
Giuseppe Gorini, UO di Epidemiologia ambientale
occupazionale, ISPO, Istituto per lo studio
e la prevenzione oncologica, Firenze
Anna Maria Loi, UF Prevenzione igiene e sicurezza
nei luoghi di lavoro, PISLL, ASL 6, Livorno
Nedo Mennuti, medico di medicina generale,
Lucia Miligi, UO di Epidemiologia ambientale
Eugenio Pattarino, medico di medicina generale,
Andrea Salvetti, medico di medicina generale,
Nadia Serretti, UF Prevenzione igiene e sicurezza
nei luoghi di lavoro, PISLL, ASL 5, Pisa
Stefano Silvestri, UO di Epidemiologia ambientale
Direzione generale diritti di cittadinanza
Istituto Toscano Tumori - Direzione Operativa
Zadig srl - via Calzecchi 10, 20133 Milano
Tiratura 6.000 copie - Distribuzione gratuita
Estensori delle linee guida di prevenzione oncologica - Cancerogeni occupazionali
Francesco Carnevale, UF Prevenzione igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro, PISLL, ASL 10 Firenze
Maria Cristina Fondelli, UO di Epidemiologia ambientale occupazionale, ISPO, Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica, Firenze
Giuseppe Gorini, UO di Epidemiologia ambientale occupazionale, ISPO, Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica, Firenze
Anna Maria Loi, UF Prevenzione igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro, PISLL, ASL 6, Livorno
Lucia Miligi, UO di Epidemiologia ambientale occupazionale, ISPO, Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica, Firenze
Adele Seniori Costantini, coordinatrice, UO di Epidemiologia ambientale occupazionale, ISPO, Istituto per lo
studio e la prevenzione oncologica, Firenze
Nadia Serretti, UF Prevenzione igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro, PISLL, ASL 5, Pisa
Stefano Silvestri, UO di Epidemiologia ambientale occupazionale, ISPO, Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica, Firenze
Gruppo di consultazione regionale
Giuliano Angotzi, Dipartimento della prevenzione, ASL 12, Versilia
Elisabetta Chellini, UO di Epidemiologia ambientale occupazionale, ISPO, Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica, Firenze
Andrea Innocenti, UF Prevenzione igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro, PISLL, ASL 3, Pistoia
Gruppo di consultazione extraregionale
Pier Alberto Bertazzi, Dipartimento di medicina del lavoro, Universit degli studi di Milano
Enzo Merler, Servizio di Prevenzione igiene e sicurezza negli ambienti di lavoro (SPISAL), ASL 6, Padova
Benedetto Terracini, Universit di Torino - direttore Epidemiologia & Prevenzione
Tutti gli estensori scelti in base alla loro competenza ed esperienza specifica, hanno compilato una
dichiarazione relativa agli eventuali conflitti dinteresse intervenuti nel lavoro delaborazione. Ciascuno di loro
ha interamente svolto il lavoro nellambito della propria attivit per il Servizio sanitario della Toscana (SST).
Prosegue limpegno della Regione Toscana, con il contributo del Consiglio Sanitario Regionale, nel percorso di elaborazione e diffusione di linee guida con lintento di raggiungere una
riduzione della variabilit dei comportamenti clinici e offrire a operatori e cittadini informazione e aggiornamento.
Per gli operatori sanitari toscani la linea guida non un mero ausilio alla pratica professionale o assistenza al momento della decisione clinica, bens uno strumento che consente loro di
partecipare attivamente al processo di miglioramento continuo della qualit, in quanto coinvolti direttamente nella sua elaborazione o nel suo perfezionamento con la proposta di osservazioni e integrazioni.
Nellambito del processo sistematico di elaborazione delle linee guida e degli indirizzi diagnostico terapeutici strumenti di Governo clinico nel Sistema Sanitario Toscano (SST) la
multidisciplinariet elemento portante e garanzia di qualit per lalta preparazione ed esperienza dei professionisti coinvolti.
La validit, la riproducibilit e la flessibilit connotano i documenti gi elaborati e in corso di
Il nuovo impegno della sanit toscana limplementazione delle linee guida come strumento
di reale trasferimento nella pratica clinica delle raccomandazioni basate sulle prove scientifiche, incidendo cos sui comportamenti per consolidare un sistema operativamente proiettato
Prevenzione: linee guida e valutazione degli interventi
Nel 2001, su mandato del Consiglio sanitario regionale toscano, furono predisposte linee guida sulla prevenzione oncologica, come materiale di formazione degli operatori del Sistema sanitario regionale. Nel maggio 2004 fu pubblicato dallIstituto Toscano Tumori (ITT) un volume di Raccomandazioni di prevenzione primaria in oncologia. Il Consiglio sanitario regionale e lITT hanno richiesto di aggiornare tali documenti di
interesse per lintero Sistema sanitario regionale. Largomento la prevenzione: screening per i tumori della mammella, della cervice uterina e del colon retto, prevenzione del tabagismo e promozione di stili di vita
salutari (alimentazione, attivit fisica e prevenzione dellobesit). E stata, inoltre, preparata una linea guida relativa ai cancerogeni professionali.
Sono stati coinvolti, dal gruppo iniziale di coordinamento, colleghi che operano nella Regione Toscana ed
esprimono le competenze del Servizio sanitario regionale. I testi sono un aggiornamento sia del motivo di
interesse sia delle valutazioni su specifiche questioni e affrontano anche temi non esaminati precedemente. Gli estensori hanno discusso le bozze di ciascuna linea guida, sottoponendole poi ad altri operatori che
hanno aderito al testo proposto.
Per la formulazione della valutazione di specifiche pratiche o interventi, pur avendo ogni estensore la possibilit di utilizzare la metodologia ritenuta pi adeguata, stato suggerito il sistema GRADE sotto descritto, punto di pi elevata condivisione finora disponibile della valutazione delle prove scientifiche. Questo sistema valutativo ha il suo principale uso nella questioni medico cliniche e non sempre adeguato ai temi di
tipo preventivo: nelle linee guida sugli stili di vita e sulla cancerogenesi professionale si dovuto quindi
fare riferimento a sistemi valutativi validati internazionalmente per lo specifico argomento.
Ha coordinato la preparazione delle linee guida il gruppo di lavoro dellISPO composto da Elisabetta Chellini (tabagismo), Giovanna Masala (nutrizione), Paola Mantellini (screening), Adele Seniori Costantini (cancerogeni ambientali e coordinazione prevenzione primaria ITT) ed Eugenio Paci (coordinatore).
Schema delle raccomandazioni GRADE
Valutazioni della forza della raccomandazione
Forte raccomandazione a favore dellintervento
Debole raccomandazione a favore dellintervento
Debole raccomandazione contro lintervento
Forte raccomandazione contro lintervento
Determinanti della forza della raccomandazione
1) Bilancio tra effetti desiderati e non desiderati
Una differenza ampia tra lentit degli effetti desiderati e quella degli effetti non desiderati conferisce forza a
una raccomandazione (pro o contro lintervento). Se la differenza piccola, la raccomandazione debole.
2) Qualit della prova
Maggiore la qualit della prova, pi forte una raccomandazione.
3) Valori e preferenze
Quanto pi divergono i valori attribuiti e le preferenze o quanto maggiore lincertezza in merito a essi, tanto maggiore la possibilit che la raccomandazione sia debole.
4) Costi (allocazione di risorse)
Pi alti sono i costi di un intervento (cio maggiori le risorse consumate), minore la possibilit di considerare forte una raccomandazione.
Guyatt GH et al. GRADE Working Group. Going from evidence to recommendations. BMJ 2008; 336: 1049-51.
Schnemann HJ et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ 2008; 336: 1106-10.
Guyatt GH et al. GRADE working group. Incorporating considerations of resources use into grading recommendations. BMJ 2008; 336: 1170-1173.
La bibliografia per esteso sul sistema GRADE rinvenibile su Pubmed.
Gli agenti cancerogeni nellambiente di lavoro: stato delle conoscenze
Le normative comunitarie e la legislazione italiana
Le linee guida tecnico giuridiche del Coordinamento tecnico delle Regioni
Sorveglianza dei lavoratori esposti
La sorveglianza sanitaria degli ex esposti
Prevenzione collettiva e promozione della salute nellambiente di lavoro
Interventi di promozione della salute in ambiente di lavoro
ACGIH: American Conference of
ARPAT: Agenzia Regionale per la Protezione
ASA register: Finnish Register on Employees
BEI: Biological Exposure Indice (Indice
biologico desposizione)
CAREX: CARcinogen EXposure
CCTN: Commissione Consultiva
Tossicologica Nazionale
CERIMP: Centro Regionale per gli Infortuni
Cluster RCT: Cluster Randomised
Controller Trail
COR: Centro Operativo Regionale
D. Lgs.: Decreto Legislativo
EBP: Evidence Based Prevention
ESEDI: Esposizioni Sporadiche E di Debole
ff/L: Fibre/Litro
IARC: International Agency for the Reaserch
on Cancer (Agenzia Internazionale
per la Ricerca sul Cancro)
INAIL: Istituto Nazionale per lAssicurazione
8 Acronimi e abbreviazioni
ISPESL: Istituto Superiore Prevenzione
ITT: Istituto Toscano Tumori
LNT: Linear No-Threshold model (modello
lineare senza soglia)
MOCA: 4,4-Metilene-bis(o-cloro-anilina)
MP: Malattia Professionale
NIOSH: National Institute Occupational
NIS: Network Italiano Silice
OELV: Occupational Exposure Limit Value
OMS/WHO: Organizzazione Mondiale
della Sanit / World Health Organization
PISLL: Servizio di Prevenzione, Igiene
REACH: Registration, Evaluation,
ReNaM: Registro Nazionale Mesoteliomi
SCOEL: Scientific Committee for
SIMLII: Societ Italiana di Medicina del
Lavoro e Igiene Industriale
SIVR: Societ Italiana Valori di Riferimento
SNLG: Sistema Nazionale delle Linee Guida
SST: Servizio Sanitario della Toscana
TCDD: 2,3,7,8-Tetracloro-Dibenzo-pDiossina
UF: Unit Funzionale
UO: Unit Operativa
Due classi di fattori influenzano linsorgenza dei tumori:
fattori ereditari, che non possono essere modificati
fattori ambientali e stili di vita, che sono invece potenzialmente modificabili e controllabili.
Si stima che allinsieme dei fattori ambientali e comportamentali sia attribuibile circa l80-90% di
tutti i tumori che si verificano nella popolazione generale. I fattori ereditari e quelli ambientali
non devono essere considerati indipendenti e mutuamente esclusivi: lesposizione a cancerogeni
nellambiente di lavoro un fattore pressoch sempre implicato unitamente ad altri nel processo di causazione di molti tumori. Per alcuni di essi, il ruolo delle esposizioni lavorative chiaramente documentabile e documentato, per altri lo meno (per esempio, il ruolo di fattori come
lo stress e lalterazione dei ritmi circadiani nella genesi del tumore della mammella). Ci porta a
considerare che il lavoro rientri tra i componenti delle complesse reti di causazione dei tumori e
che, allinterno di queste reti causative, rappresenti un fattore suscettibile di modificazione con
interventi tecnici, organizzativi e procedurali e, in quanto tali, fattibili.
In modo semplificato e con lo scopo di dare una dimensione ai diversi componenti causali,
sono state fatte stime della quota di tumori attribuibile a vari fattori ambientali. La quota di
tumori attribuibile alle esposizioni professionali, nelle nazioni industrializzate, considerando
insieme uomini e donne, dellordine del 3-4%. Tale quota importante (anche se non risulta elevata, quando confrontata, per esempio, con la quota attribuibile al fumo attivo, che da
solo responsabile di circa il 30% dellinsieme dei tumori) e corrisponderebbe annualmente a
un alto numero di casi. Dei circa 250.000 casi di tumori in Italia, tra i 7.500 e i 10.000 sarebbero imputabili a cause lavorative: non si sarebbero, cio, verificati se non avessero avuto luogo le esposizioni pertinenti.
Il numero colpisce ancora di pi in quanto si tratta di casi che avrebbero potuto essere evitati o
sostanzialmente ridotti e perch questi tumori si verificano prevalentemente tra le fasce di popolazione socio economicamente pi svantaggiate, aggravandone ulteriormente le condizioni psico-fisiche e sociali.
Linclusione di linee guida sui cancerogeni occupazionali, nellambito delle linee guida per la prevenzione dei tumori, segnala linteresse del Consiglio sanitario regionale della Toscana e dellIstituto Toscano Tumori (ITT) per la prevenzione dei rischi lavorativi e per la tutela delle popolazioni esposte. Essa ha, inoltre, lo scopo di inquadrare la tematica della prevenzione del rischio
oncogeno occupazionale nella pi ampia tematica della prevenzione primaria dei tumori e di favorire la diffusione della cultura della prevenzione del rischio occupazionale, tema generalmente
poco conosciuto da chi non direttamente investito di tale compito.
Le linee guida qui presentate non rivestono un significato di tecnico giuridico, ma vogliono costituire un contributo per la stesura di linee guida per lapplicazione del recente D. Lgs. 81/08
Attuazione dellarticolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, decreto che unifica e aggiorna precedenti normative sulla sicurezza del lavoro, comprese quelle sulla protezione dal rischio oncogeno.
Linee guida tecnico giuridiche erano state redatte nel 2002 dal Comitato tecnico del coordi-
namento delle Regioni per lattuazione dellallora vigente normativa (www.ispesl.it/linee_guida/
aggiornamenti/linee_guida_agenti_cancerogeni_mutageni.pdf).
E auspicabile che tali linee guida siano aggiornate sulla base dellesperienza acquisita in questi anni e di alcuni nuovi dettati del D. Lgs. 81/08. Questo documento si configura, quindi,
come un aggiornamento in tema di indirizzi operativi sul problema generale della protezione
dei lavoratori dal rischio cancerogeno; non si configura come linea guida propriamente detta,
secondo il modello proposto nellambito del Sistema nazionale delle linee guida (SNLG http://www.pnlg.it/) e mutuato dalle linee guida cliniche.
In materia di prevenzione nei luoghi di lavoro, va, peraltro, rilevata la difficolt di produrre vere
e proprie linee guida, cio linee guida basate sulla valutazione di efficacia secondo le regole seguite in altri ambiti sanitari, con raccomandazioni specifiche corredate da una modulazione della
loro forza, sia perch gli interventi preventivi sono previsti per legge, sia perch sono prioritariamente di tipo igienico-impiantistico e non sanitario, sia perch in questo contesto raramente
possono essere condotti studi randomizzati (che sono stati considerati i pi rilevanti dal punto
di vista della forza della prova fornita). La necessit di intraprendere interventi evidence based si
accompagna quindi alla necessit di definire nuovi metodi per valutare lefficacia, che superino il
vincolo stretto del trial randomizzato.
Gli agenti cancerogeni nellambiente
di lavoro: stato delle conoscenze
Con il termine cancerogeno sidentifica la capacit di un agente di indurre tumori, cio di favorire il processo di cancerogenesi nei diversi stadi del suo sviluppo. Gli agenti cancerogeni sono
per lo pi di natura chimica (sostanze, preparati e miscele), fisica e biologica, ma vengono considerate tra gli agenti anche alcune circostanze desposizione.
Con il termine agenti cancerogeni occupazionali si intendono quegli agenti e circostanze di
esposizione risultati associati allinduzione di tumori in studi epidemiologici che hanno esaminato gruppi di lavoratori esposti per motivi lavorativi, oppure in adeguati studi a lungo termine con
animali da esperimento, anche se le prove risultanti dagli studi epidemiologici sono limitate. Le
difficolt inerenti la definizione di agente cancerogeno occupazionale sono state esaminate nel
2004 da Siemiatycki, che ha posto laccento sul fatto che in alcune circostanze non vi chiara
conoscenza dellagente causale (come nellassociazione tra tumore polmonare e attivit di verniciatura) (http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/index.php). Inoltre, sono ambigui i
confini tra interno ed esterno di certe realt produttive e condizioni di esposizione (emissioni sul
territorio, influenza del lavoro sugli stili di vita, eccetera). Una valutazione del rischio associato
allesposizione ad agenti cancerogeni nellambiente di lavoro effettuata dallAssociazione americana degli igienisti industriali (ACGIH) e dal National Institute of Occupational Safety and
Health (NIOSH) degli USA.
LACGIH unassociazione scientifica no profit, di diffuso riferimento per gli igienisti industriali, che da molti anni pubblica valori limite ponderali, Threshold Limit Values (TLVs) e
valori limite biologici, Biological Exposure Indices (BEIs) per agenti chimici e fisici, indicando livelli soglia di esposizione per garantire la salute negli ambienti di lavoro. LACGIH propone una sua classificazione degli agenti cancerogeni occupazionali in categorie numerate da
1 a 5, con decrescente prova di cancerogenicit. (ACGIH 2008). Il NIOSH pubblica una lista
di agenti che considera cancerogeni professionali. Al dicembre 2008 sono listati oltre 130 agenti (http://www.cdc.gov/niosh/topics/cancer/npotocca.html).
In Italia, la Commissione consultiva tossicologica nazionale (CCTN), istituita presso il Centro studi del Ministero della sanit, ha espresso il suo parere e classificato agenti in 5 categorie fino al 1999,
tramite un elenco aggiornato periodicamente. Per gli inserimenti successivi al 1993, si ha unesatta sovrapposizione tra le categorie 1, 2, e 3 della CCTN e le categorie 1, 2 e 3 della Commissione
Europea (CE); per alcune sostanze disponibile un parere di supporto alla classificazione.
I principali organismi che si occupano di fare una valutazione del rischio cancerogeno di agenti
e circostanze di esposizione sono il National Toxicology Program (NTP) degli USA e lAgenzia
internazionale per la ricerca sul cancro (IARC), con le sue Monographs on the evaluation of carcinogenic risk of chemicals to humans. Ambedue le agenzie usano metodi molto rigorosi per
lidentificazione di agenti dotati di propriet cancerogene.
Il NTP inizia la sua attivit nel 1978 con il fine di coordinare i diversi programmi esistenti negli
USA sulla tossicit di agenti di natura chimica e fisica e delle circostanze di esposizione. Il NTP
Gli agenti cancerogeni nellambiente di lavoro: stato delle conoscenze 11
produce documentazioni sui risultati dei test condotti e valutazioni del rischio cancerogeno per
luomo. Sono identificati due gruppi di agenti: quelli riconosciuti come cancerogeni per luomo e quelli per i quali ragionevole prefigurare che siano cancerogeni per luomo (NTP 2010).
Il programma di monografie della IARC, iniziato nei primi anni settanta, costituisce il corpo informativo pi rilevante attualmente disponibile. Le monografie sono la fonte pi utilizzata sia dalla
comunit scientifica sia da commissioni governative per finalit normative. Gli agenti sono classificati in 4 gruppi, sulla base delle prove risultanti dai dati di studi epidemiologici e di studi sperimentali in vivo e in vitro (solo letteratura non grigia). Nel gruppo 1 certamente cancerogeni per luomo sono classificati agenti che sono risultati cancerogeni negli studi epidemiologici.
Nel gruppo 2A probabilmente cancerogeni per luomo sono classificati quegli agenti per i quali vi sono prove limitate di cancerogenicit negli studi epidemiologici, ma sufficienti negli studi
sperimentali sullanimale; nel gruppo 2B possono causare tumori nelluomo sono classificati quegli agenti per i quali vi sono sufficienti prove di cancerogenicit per lanimale, anche in assenza
di dati epidemiologici. Nel gruppo 3 evidenza inadeguata di cancerogenicit per luomo sono
classificati gli agenti per i quali le prove epidemiologiche sono inadeguate e quelle sperimentali
sullanimale sono limitate o inadeguate. Infine, nel gruppo 4 probabilmente non cancerogeni
per luomo sono classificati quegli agenti per i quali sia gli studi epidemiologici sia gli studi sperimentali suggeriscono mancanza di cancerogenicit. Per dettagli sui criteri di definizione delle
prove sperimentali ed epidemiologiche e sulla classificazione nei 4 gruppi, si veda il preambolo
alle monografie IARC (http://www-cie.iarc.fr/monoeval/crthall.html).
La IARC ha esaminato i risultati di studi sperimentali ed epidemiologici relativi a 930 agenti. Dei
108 agenti che sono stati classificati come certamente cancerogeni per luomo (gruppo 1), 61 sono
sostanze, miscele o circostanze di esposizione la cui cancerogenicit stata studiata in soggetti esposti principalmente per motivi di lavoro. Dei 66 agenti o circostanze desposizione che sono stati classificati come probabilmente cancerogeni per luomo (gruppo 2A), quelli di tipo professionale sono
44 (http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/crthall.php, consultato il 9 maggio 2009).
E da notare che la IARC esprime una valutazione degli agenti che esamina, ma non effettua stime della probabilit di contrarre un tumore nel corso della vita per un individuo che stato esposto a un dato agente. Questo tipo di valutazione fatta da parte di altre agenzie come lEnvironmental Protection Agency (EPA) e lOrganizzazione Mondiale della Sanit per le esposizioni
nellambiente di vita (WHO 2000, 2005) e dallo Scientific Committee for Occupational Exposure Limits (SCOEL) per esposizioni occupazionali di durata pari alla vita lavorativa in campo
occupazionale, in Europa.
Alcune di queste sostanze e circostanze di esposizione non sono pi presenti negli ambienti di
lavoro, ma per la maggior parte di esse ancora sussistono condizioni di possibile esposizione in
diversi comparti lavorativi. Vale la pena di menzionare, data la loro diffusione, oltre che lamianto e i prodotti che lo contengono (per cui oggi le esposizioni sono limitate alle operazioni di scoibentazione e di messa in sicurezza), il benzene, la silice cristallina, lossido di etilene, gli oli minerali non trattati, gli oli di scisto e i lubrificanti derivati da oli di scisto, la formaldeide, gli idrocarburi policiclici aromatici e poi, ancora, le polveri di legno e alcuni metalli pesanti come il cromo, il nichel e il cadmio. Non si pu escludere che in alcune aziende dei cosiddetti paesi ricchi,
specie in quelle pi piccole, permangano ancora oggi condizioni di esposizione non accettabili ad
12 Gli agenti cancerogeni nellambiente di lavoro: stato delle conoscenze
agenti sicuramente cancerogeni o probabilmente cancerogeni, anche a livelli prossimi ai valori limite assegnati a quegli agenti (o anche superiori, in occasione di incidenti). Oggi, sono particolarmente meritevoli di attenzione, data la loro diffusione, le situazioni in cui si determinano esposizioni a polvere di legno (falegnamerie e produzione di manufatti di legno) e a polveri contenenti silice cristallina (edilizia in particolare).
Nella tabella 1 a pagina 14 sono riportati gli occupazionali per i quali sussistono prove certe di
cancerogenicit (gruppo 1 della IARC) per gli specifici tumori elencati.
La tabella non include gli agenti biologici. Si ricorda che agli agenti biologici (o alle relative infezioni) classificati come cancerogeni certi della IARC (gruppo 1), non si applica direttamente la
definizione di agente cancerogeno/mutageno occupazionale secondo il D. Lgs. 81/08, poich
lart. 234 del decreto prevede che lagente sia una sostanza, o un preparato, classificato nella categoria 1 o 2 di cancerogenicit/mutagenicit in base ai criteri dei D. Lgs. 52/97 o 65/03 (classificazione etichettatura delle sostanze o dei preparati pericolosi), nonch una sostanza emessa in
un processo previsto dallall. XLII del decreto. Tali agenti biologici rientrano comunque appieno nel campo di applicazione del titolo X Esposizione ad agenti biologici, del decreto per le attivit lavorative in cui vi un deliberato uso dellagente biologico (per esempio laboratori di ricerca) o la possibilit di esposizione allagente (per esempio strutture sanitarie e veterinarie, impianti di trattamento dei rifiuti sanitari infetti, eccetera).
Gli agenti biologici sono classificati in 4 gruppi, secondo la loro probabilit dinfettare e di causare malattie nelluomo in base allart. 268 del D. Lgs. 81/08 (vedi lall. XLVI Elenco degli agenti classificati, come aggiornato dal D. Lgs. 106/09)). Sono qui di seguito elencati i microrganismi classificati come da all. XLVI e che inoltre, come tali o come le relative infezioni, sono anche
cancerogeni certi per la IARC:
Clonorchis sinensis (gruppo 2)
virus di Epstein-Barr (EBV) (gruppo 2)
Helicobacter pylori (gruppo 2)
virus dellepatite B (HBV) (gruppo 3)
virus dellepatite C (HCV) (gruppo 3)
virus della sindrome di immunodeficienza umana (AIDS) (gruppo 3)
papilloma virus delluomo (gruppo 2)
virus di leucemie umane a cellule T (HTLV), tipi 1 e 2 (gruppo 3)
Opisthorchis spp (opistorchiasi) (gruppo 2)
virus Linfotropo B delluomo (HBLV - HHV6) (gruppo 2)
Schistosoma haematobium (schistosomiasi) (gruppo 2)
Pertanto, mettere in atto le misure previste per prevenire linsorgenza delle specifiche patologie
associate allesposizione a tali agenti tutela i lavoratori dalle possibili conseguenze a lungo termine, cio il rischio di neoplasie (Valutazione del rischio: art. 272 Misure tecniche, organizzative, procedurali; art. 273 Misure igieniche; art. 274 Misure specifiche per strutture sanitarie e veterinarie;
art. 275 Misure specifiche per i laboratori e gli stabulari; art. 276 Misure specifiche per i processi
industriali; art. 277 Misure di emergenza; art. 278 Informazioni e formazione; art. 279 Prevenzione e controllo; art. 280 Registri degli esposti e degli eventi accidentali; art. 281 Registro dei casi
di malattia e di decesso). Ai lavoratori non immuni si pu dare lindicazione e offrire la possibi-
Gli agenti cancerogeni nellambiente di lavoro: stato delle conoscenze 13
Tabella 1. Cancerogeni occupazionali certi e patologie tumorali correlate
Sostanze o circostanze desposizione
Adenocarcinoma Manifattura e riparazione di scarpe e stivali; produzione di mobili e armadi;
delle cavit nasali produzione delliso-propanolo con il metodo degli acidi forti; alcuni composti
e seni paranasali del nickel incluse combinazioni di ossidi e solfuri di nickel nellindustria
di raffinazione del nickel; polveri di legno; polveri di cuoio; radio-226 e prodotti
Aflatossine; cloruro di vinile monomero; radiazioni ionizzanti e loro sorgenti;
fegato e vie biliari raggi X; radiazioni ; neutroni; radon; plutonio.
Produzione delliso-propanolo con il metodo degli acidi forti; esposizione
lavorativa ad aerosol dacidi forti inorganici contenenti acido solforico; mostarda
solforata; amianto.
del rino-faringe
Formaldeide; polveri di legno.
Produzione dellalluminio; esposizione lavorativa durante la produzione
dalluminio; arsenico e suoi composti; arsenuro di gallio; amianto; berillio e suoi
composti; cadmio e suoi composti; composti del cromo esavalente;
gassificazione del carbone; esposizione lavorativa durante la gassificazione
del carbone; produzione del coke; esposizione lavorativa durante la produzione
di coke, estrazione dematite (lavoro in miniera) con esposizione a radon;
radon-222 e suoi prodotti di decadimento; fumo passivo; radiazioni ionizzanti
e loro sorgenti; raggi X; radiazioni ; neutroni; fusione del ferro e dellacciaio;
composti del nickel incluse combinazioni di ossidi e solfuri di nickel
nellindustria di raffinazione del nickel; esposizione professionale nella mansione
di imbianchino/verniciatore; esposizione lavorativa di tipo inalatorio a silice
cristallina (in forma di quarzo o cristobalite); fuliggine; talco contenente fibre
asbestiformi; benzo[a]pirene; esposizione lavorativa nella pavimentazione
di strade e tetti con pece di catrame di carbon fossile; amianto; industria
della gomma; plutonio.
Bis(clorometil) etere e clorometil-metil-etere (grado tecnico).
Radiazioni solari; radiazioni UV.
Tumori delle ossa Radiazioni ionizzanti e loro sorgenti; raggi X; radiazioni ; neutroni; radon; radio226 e prodotti di decadimento, radio-228 e prodotti di decadimento; plutonio.
Melanoma uveale Radiazioni UV.
Fonte dei dati: Siemiatycki 2004; Rousseau 2005. Per le monografie pi recenti stato consultato il sito:
IARC (http://www-cie.iarc.fr/monoeval/crthall.html, accesso maggio 2010).
14 Gli agenti cancerogeni nellambiente di lavoro: stato delle conoscenze
Tumori della pelle Radiazioni solari, arsenico e suoi composti; arsenuro di gallio; catrame
di carbone e pece, esposizione lavorativa durante la gassificazione del carbone;
non melanotici
esposizione lavorativa durante la produzione di coke; benzo[a]pirene; oli minerali
non trattati o trattati leggermente; oli di schisto e lubrificanti derivati da oli
di schisto; fuliggine; esposizione lavorativa come spazzacamino, esposizione
lavorativa durante la distillazione del catrame di carbon fossile; catrame
di carbon fossile; pece di catrame di carbon fossile; raggi X; radiazioni ;
Amianto; erionite; talco contenente fibre asbestiformi; esposizione professionale
come imbianchino/verniciatore.
Produzione dalluminio; esposizione lavorativa durante la produzione dalluminio,
arsenico e suoi composti, arsenuro di gallio; 4-ammino-bifenile; produzione
dauramina; benzidina; coloranti che metabolizzati liberano benzidina;
4,4-metilene-bis(o-cloroanilina) (MOCA); o-toluidina, 4-cloro-o-toluidina,
gassificazione del carbone; produzione di magenta; 2-naftil-ammina; industria
della gomma; benzo[a]pirene; esposizione professionale come
imbianchino/verniciatore; industria della gomma; raggi X; radiazioni .
Radiazioni ionizzanti e loro sorgenti; raggi X; radiazioni ; neutroni; radon
Benzene; manifattura e riparazione scarpe e stivali; ossido detilene; radiazioni
ionizzanti e loro sorgenti; raggi X; radiazioni ; neutroni; radon; 1,3-butadiene;
formaldeide; industria della gomma.
Tumore dellovaio Amianto.
Tutti le sedi
Industria della gomma; raggi X; radiazioni .
Raggi X; radiazioni .
2,3,7,8-tetracloro-dibenzo-p-diossina (TCDD); 2,3,4,7,8-pentacloro-dibenzo-furano;
3,3,4,4,5-pentacloro-bifenile (PCB-126); ossido detilene.
Gli agenti cancerogeni nellambiente di lavoro: stato delle conoscenze 15
lit di vaccinarsi, nel caso in cui il vaccino sia disponibile e raccomandato (come per il vaccino
per lepatite B), prima dellinizio dellattivit lavorativa.
Nella prima met degli anni novanta, la CE avvi un progetto per la valutazione dellimpatto
dei tumori professionali, che includeva la valutazione dellesposizione a cancerogeni in ambiente di lavoro. Con leccezione della Finlandia, i dati sul numero di esposti nei paesi europei erano carenti. Un gruppo internazionale di esperti svilupp il sistema informativo Carcinogen
Exposure (CAREX), che ha portato alla stima del numero di lavoratori esposti a una lista selezionata di agenti classificati come certamente o probabilmente cancerogeni, in quindici paesi
europei, fra cui lItalia.
I metodi e i risultati di CAREX sono stati pubblicati (Kauppinen 2000) e sono disponibili in
rete (http://www.ttl.fi/Internet/English/Organization/Collaboration/Carex/default.htm).
La stessa metodologia stata pi recentemente applicata ad altri paesi che hanno richiesto ladesione allUE (Mirabelli e Kauppinen 2005). Il sistema CAREX che presenta vantaggi per sistematicit, completezza della copertura geografica e accessibilit del data base, ha per anche alcuni limiti, dovuti al fatto di non avere potuto tenere conto delle diversit (modalit di lavoro,
tipo di produzione e livelli di esposizione), allinterno di uno stesso settore economico.
Il tentativo di tenere conto delle peculiarit locali aveva portato, gi nella seconda met degli
anni ottanta, a perseguire progetti di rilevazioni sistematiche dellutilizzo di sostanze cancerogene, attraverso la creazione, in alcune regioni italiane, di archivi di prodotti/sostanze. Numerose indagini furono condotte in Toscana da parte dei Servizi di PISLL che evidenziarono la
presenza e luso di prodotti contenenti sostanze cancerogene nei cicli lavorativi dellindustria
e dellartigianato. Fu prodotto un quadro puntuale delluso di agenti cancerogeni in alcuni comparti (tessile, tipografico, vetrario, galvanica, concia, pelletteria e calzatura, agricoltura). Esiste
una dettagliata documentazione sugli interventi che furono realizzati per ridurre le esposizioni a cancerogeni certi: tale documentazione, disponibile presso i Servizi PISLL, stata raccolta in alcune monografie, edite nella collana Ti con Erre-Sicurezza sociale dal Dipartimento del
diritto alla salute e delle politiche di solidariet della Regione Toscana.
Nella met degli anni novanta, sono stati istituiti, presso i Dipartimenti di prevenzione, i Laboratori di sanit pubblica, nei quali sono confluite le strutture operative di Tossicologia occupazionale e dIgiene industriale. Questi laboratori costituiscono le strutture di riferimento per
gli operatori della prevenzione e hanno permesso di sviluppare recentemente programmi di
monitoraggio di alcuni cancerogeni nellambito di progetti mirati alla riduzione del rischio cancerogeno negli ambienti di lavoro. Sono stati condotti, o sono in corso, fra gli altri, un progetto sulle polveri di legno riguardante lintera Toscana (Vicentini 2003), un progetto silice
anche questo regionale, trasversale a pi settori lavorativi, un programma di monitoraggio dellesposizione a benzene rivolto a soggetti professionalmente esposti allinquinamento da traffico veicolare (Bavazzano 2003), un progetto sullesposizione a stirene nellindustria della plastica dellempolese e nella cantieristica navale delle aree di Livorno e Cecina e il progetto cancerogeni nellarea vasta nord ovest (mirato a rilevare silice, polveri di legno, IPA, cromo-nickel,
benzene, amianto). Non esiste, comunque, uninformazione sistematica sugli esposti a cancerogeni per lintera Toscana.
Solo per lamianto si conoscono con maggiore completezza quali sono stati i settori e le azien-
16 Gli agenti cancerogeni nellambiente di lavoro: stato delle conoscenze
de che lo hanno utilizzato, le occasioni di esposizione e anche il numero degli esposti: sono
stati infatti effettuati tre censimenti sulluso dellamianto. Il primo diniziativa compiuto nel
1989-90 e pubblicato sul volume Cera una volta lamianto (AA.VV. 1995), il secondo previsto dalla L. 257/92 nel 1994-1995 (Regione Toscana 1995) e il terzo previsto dal DM 101/03
ed effettuato da ARPAT nel 2006-2007 (ARPAT 2008); sono stati archiviati i nominativi dei
lavoratori esposti, ricavati dai libri matricola di alcune aziende che hanno utilizzato amianto.
Una stima sulla numerosit degli esposti, basata sui dati raccolti in Toscana, fissa a 30.000 il
numero delle persone che hanno lavorato in settori in cui vi stata la produzione o luso di
materiali contenenti amianto e che, quindi, presumibilmente, sono state esposte ad amianto per
motivi di lavoro. Attualmente, in corso la rilevazione sistematica di coloro che stanno lavorando in presenza di amianto (verosimilmente con esposizioni basse o molto basse), secondo
quanto disposto dallart. 9 della L. 257/92, che obbliga le aziende che svolgono attivit di bonifica o di smaltimento a inviare annualmente una relazione alla Regione sul cui territorio si svolgono le lavorazioni. Tale obbligo riguardava anche le aziende che avevano utilizzato amianto
direttamente fino ai primi mesi del 1993 e imponeva a queste di indicare gli addetti nel periodo 1988-1992. Lobbligo di comunicare luso indiretto di amianto ancora in vigore, ma la
maggioranza degli utilizzatori indiretti non ha fatto tale comunicazione, non rispettando il
disposto dellart. 9.
Nel complesso, sono stati registrati in archivio oltre 6.000 addetti ad attivit comportanti la
presenza di amianto nel periodo 1988-2006, il 40% circa dei quali risulta essere stato addetto
a lavorazioni con amianto friabile e il 60% addetto a lavorazioni in presenza di solo amianto
compatto (Silvestri 2008).
Per quanto riguarda il rischio da agenti cancerogeni in agricoltura, stata prediposta una banca dati contenente informazioni sui risultati delle indagini di monitoraggio biologico e ambientale compiute per le colture pi diffuse e i principi attivi pi utilizzati nella regione Toscana,
che potr costituire un utile strumento per conoscere pi in generale e sistematicamente le condizioni di esposizione a sostanze cancerogene e chimiche e per sviluppare adeguati progetti di
sorveglianza (Veraldi 2006).
I principi attivi dei farmaci antiblastici rientrano pienamente nella definizione di agenti cancerogeni/mutageni dellart. 234 Definizioni del D. Lgs. 81/08; inoltre, nel 1999 stato pubblicato il Documento di linee guida per la salute dei lavoratori esposti a chemioterapici antiblastici in ambiente sanitario (Repertorio atti 736, 1999) che ha fornito indirizzi per la valutazione dellesposizione, la sorveglianza sanitaria e le misure preventive, insieme con lindicazione
di istituire una specifica UO, lUnit farmaci antitumorali nei centri di cura e ospedali italiani.
Due indagini sono state svolte in regione Toscana per conoscere la frequenza, le caratteristiche,
le modalit desposizione e il numero di potenziali esposti tra gli operatori sanitari addetti alla
manipolazione e somministrazione dei farmaci antiblastici nei presidi e negli ambulatori pubblici che effettuavano la chemioterapia antitumorale o che utilizzavano tali farmaci. La prima indagine, svolta nel 1996, ha valutato le condizioni duso prima dellintervento di prevenzione che
stato attuato da tutte le azienda sanitarie e che ha riguardato le misure impiantistiche, dorganizzazione e linformazione e la formazione degli addetti. La seconda indagine, svolta nel 1998,
ha valutato i miglioramenti raggiunti (AA.VV. 1999).
Gli agenti cancerogeni nellambiente di lavoro: stato delle conoscenze 17
Le normative e le linee guida
per la loro applicazione
Negli ultimi 20 anni, in Italia, come negli altri paesi dellUnione Europea (UE), le norme
sulla salute e sicurezza nei luoghi di lavoro hanno affrontato il problema dellesposizione ad
agenti cancerogeni e mutageni, con lintento di ridurre al minimo lesposizione, in alcuni casi
mettendo al bando gli agenti stessi. Obiettivo finale del percorso normativo in materia di protezione dalle sostanze cancerogene quello di abolire o ridurre al minimo tecnicamente possibile lesposizione lavorativa. La normativa vigente in Italia, che ha recepito la normativa
comunitaria, prevede che non debbano sussistere esposizioni ad agenti cancerogeni o almeno che queste siano ridotte al minimo, cio a livelli pari a quelli cui esposta la popolazione
Tuttavia, si deve registrare che (nonostante gli intenti, le norme a proposito e le relative linee
guida applicative) il problema dellesposizione ad agenti cancerogeni tuttaltro che risolto e
si constata che sussistono ancora condizioni di rischio per i lavoratori.
Il D. Lgs. 81/08 unifica la precedente normativa di origine europea mantenendo il corpo centrale del D. Lgs. 626/94 aggiornato dal D. Lgs. 66/00.
Le liste degli agenti (sostanze e preparati) classificati dalla UE sono riportate nei decreti legislativi 52/97 e 65/03, con le Frasi di rischio R45, R49 e R 46 (per i mutageni)*. Tuttavia il
D. Lgs. 66/00 rende di fatto tali liste aperte anche alle sostanze o preparati che, pur non figurando in queste liste, rispondono agli stessi criteri di classificazione stabiliti dal D. Lgs. 52/97
(vedi anche linee guida delle Regioni del 2002).
Nel D. Lgs. 81/08 sono riportate, inoltre, le circostanze di esposizione (all. XLII Elenco di
sostanze, preparati e processi), i valori limite vigenti per alcuni agenti cancerogeni mutageni (all.
XLIII Valori limite di esposizione professionale) e i cancerogeni vietati (all. XL Divieti.)
La classificazione degli agenti cancerogeni della UE, al momento, non coincide esattamente
con quella di organismi scientifici internazionali, venendosi cos a configurare una differenza
tra le classificazioni di carattere esclusivamente scientifico e quelle di carattere tecnico/giuridico.
Ci pu creare difformit applicative negli stati membri che, nel recepimento delle direttive
comunitarie, hanno la facolt di utilizzare criteri pi protettivi, facendo riferimento ad altre
classificazioni (vedi, per esempio, il caso della silice libera cristallina, che stata classificata dalla IARC come agente cancerogeno certo in alcuni contesti lavorativi, ma che, non essendo inclu-
* Per lelenco completo delle Frasi di rischio e di prudenza, si veda il sito:
http://www.sicurezzaonline.it/leggi/legsop/legsop2003/legsop2003doc/rs.htm (ndr)
Le normative e le linee guida per la loro applicazione 19
sa nella lista prodotta dalla UE, non rientra nella normativa degli agenti cancerogeni in Italia,
come in altri paesi europei). Inoltre, luso di sostanze pericolose, tra le quali appunto gli agenti cancerogeni/mutageni, disciplinato da un nuovo regime europeo in materia di sostanze
chimiche, che si prefigge lo scopo di migliorare la protezione dellambiente e della salute. Grazie al nuovo sistema unico per la registrazione, valutazione e autorizzazione delle sostanze chimiche (denominato REACH), i produttori e gli importatori hanno lobbligo dal 1 giugno 2008
di fornire informazioni sulle sostanze chimiche prodotte o immesse sul mercato in quantit
superiore a 1 tonnellata per anno, comprese anche le informazioni sui rischi legati alle sostanze stesse e sulle modalit di manipolazione consigliate. Hanno inoltre lobbligo di registrare
tali sostanze presso lAgenzia europea per le sostanze chimiche (ECHA), con sede a Helsinki,
che gestisce le attivit attinenti al regolamento REACH (http://echa.europa.eu/). Il regolamento prevede, altres, lintroduzione dellautorizzazione alluso di talune sostanze particolarmente pericolose, tra cui i cancerogeni. I cancerogeni certi o probabili secondo la vigente
normativa rientrano quindi nelle procedure di autorizzazione anche se utilizzati in quantit
inferiore a 1 tonnellata per anno. Nel sito dellECHA si possono trovare informazioni relative al rispetto delle procedure nei diversi paesi europei
Secondo la normativa vigente in Italia (che richiama la legislazione dellUE e i D.Lgs. 52/97
e 65/03), la presenza di agenti cancerogeni/mutageni nel ciclo produttivo ammessa solo nel
caso in cui non sia possibile la loro sostituzione. In questo caso il datore di lavoro deve definire un percorso complesso e documentato per progettare, avviare e poi mantenere il sistema
di prevenzione necessario a garantire la salute dei lavoratori; ci comporta la messa in campo
di risorse impiantistiche, tecnico scientifiche, organizzative, procedurali ed economiche.
La legislazione (D. Lgs. 81/08) definisce le azioni da mettere in opera per la protezione dei
lavoratori dal rischio cancerogeno con un ordine di priorit:
valutazione dellesposizione residua dopo la messa in atto di tutte le misure tecnicamente
La valutazione dellesposizione non pu avvenire solo a posteriori, a produzione gi avviata, ma
deve essere fatta preventivamente, in occasione del progetto di un nuovo impianto o di una ristrutturazione. Lavvio, o la ripresa, della produzione dovr essere subordinata al conseguimento dellobiettivo e cio rendere effettive misure di prevenzione che soddisfino quanto pi possibile il
principio di evitare lesposizione dei lavoratori ad agenti cancerogeni/mutageni.
Lattuale regime normativo, in particolare quello previsto dal D.Lgs. 81/08, stabilisce con forza che il datore di lavoro il soggetto che deve garantire condizioni lavorative non nocive per
20 Le normative e le linee guida per la loro applicazione
la salute dei lavoratori e che quindi deve operare per abolire o, nellimpossibilit tecnica, per
ridurre al minimo lesposizione ad agenti cancerogeni/mutageni.
E compito del datore di lavoro documentare leventuale presenza di cancerogeni nel processo lavorativo, lavvenuto risanamento ambientale e leventuale esposizione residua.
E altres compito del datore di lavoro rendere disponibile la documentazione ai diretti interessati e ai servizi PISLL delle ASL.
Al di l di una rituale sorveglianza sanitaria, la normativa richiede un impegno particolare al
medico competente (MC). Questi deve esercitare un ruolo attivo nella fase della valutazione
del rischio e della valutazione dellesposizione e collaborare al processo dindividuazione e
ottimizzazione delle misure di prevenzione (siano esse tecniche oppure organizzative e procedurali) messe a punto dal datore di lavoro o dal responsabile del servizio di prevenzione e
Il MC deve, inoltre, individuare tutte le misure igieniche che possono ridurre al minimo possibile lentit dellesposizione, qualora lagente cancerogeno non sia stato eliminato, sostituito
o utilizzato a ciclo chiuso, contribuendo anche alla scelta dei Dispositivi di protezione individuale (DPI) e alla formazione dei lavoratori sul loro corretto utilizzo.
Al MC spetta, infine, il compito di organizzare il monitoraggio delle esposizioni e la sorveglianza sanitaria come verifica dellidoneit e dellefficacia delle misure preventive attuate (per
esempio valutando quali indicatori ambientali e/o biologici siano da utilizzare, sulla base di
conoscenze scientifiche aggiornate).
Agli operatori della prevenzione del Servizio sanitario nazionale assegnato il compito di
vigilare affinch gli ambienti di lavoro siano conformi agli standard e alle procedure indicate nella normativa tecnica di riferimento e quindi di valutare i risultati raggiunti nelle
varie realt lavorative, anche attraverso controlli delle condizioni di esposizione dei lavoratori e di formulare, quando necessario, richieste di adeguamento, verificandone la corretta attuazione.
Le linee guida tecnico giuridiche del Coordinamento tecnico
La definizione di standard e procedure attuabili ed efficaci che tengano debitamente conto delle caratteristiche dei diversi distretti produttivi a livello nazionale e poi regionale processo
complesso che continua a essere svolto a cura del Servizio sanitario regionale, in accordo con
il Coordinamento tecnico delle Regioni e delle Province autonome e in collaborazione con gli
Istituti centrali del Ministero della sanit (ISPESL e ISS) e con lINAIL.
Linee guida tecnico giuridiche sono state redatte dal Coordinamento tecnico delle Regioni per
esplicitare e rendere applicabili concetti, criteri e procedure che hanno rappresentato il prodotto pi tangibile di tale processo. La loro prima stesura (1996) e il pi recente aggiornamento (2002) sono stati approvati e diffusi tramite il Coordinamento tecnico per la sicurezza
nei luoghi di lavoro delle Regioni e delle Province autonome (Coordinamento tecnico 2002).
Dopo lemanazione del D. Lgs. 81/08, prevedibile un ulteriore aggiornamento.
Le normative e le linee guida per la loro applicazione 21
Tali linee guida rappresentano una sorta di norma tecnico giuridica che si deve applicare in
relazione al fatto che il datore di lavoro si pu avvalere di una deroga autocertificata che lo
autorizza allimpiego o alla produzione di agenti che in realt dovrebbero essere banditi in
quanto cancerogeni o mutageni.
Nelle linee guida si pone laccento, pertanto, sulla necessit che, da parte delle aziende, siano specificati i motivi dellimpiego di agenti cancerogeni/mutageni; che siano indicati i quantitativi di sostanze ovvero preparati cancerogeni/mutageni prodotti, o utilizzati, o presenti
come impurit o sottoprodotti; che siano indicati i lavoratori esposti ovvero potenzialmente
esposti, connotandone lesposizione.
Si afferma che occorre indicare in dettaglio le misure preventive e protettive applicate e il tipo
di DPI utilizzati e documentare le indagini svolte per valutare la possibile sostituzione degli
agenti cancerogeni e le sostanze e i preparati eventualmente utilizzati come sostituti.
In merito alla valutazione dellesposizione residua, nelle linee guida si specifica che la normativa
richiede per gli agenti cancerogeni/mutageni una valutazione particolarmente approfondita e
documentata dellesposizione residua, di tutti i possibili modi di esposizione, compreso quello
in cui vi assorbimento cutaneo, ricorrendo, quindi, dove possibile, anche a tecniche di valutazione dellesposizione cutanea e agli indicatori biologici di esposizione.
Si sottolinea che lavvio di una nuova attivit produttiva o la ripresa della produzione sono
ammissibili quando possibile accertare e documentare laderenza a buone tecniche e la riduzione degli esposti al numero minimo indispensabile, oltre che la minimizzazione della singola esposizione e che di tale obbligo di valutazione occorre tener conto anche in sede di presentazione allorgano di vigilanza della notifica di nuovo insediamento produttivo.
In definitiva, lobiettivo principale del processo di valutazione e gestione del rischio/esposizione
quello di raggiungere misure di prevenzione che escludano, quanto pi possibile, che ci siano lavoratori esposti e, in subordine, garantiscano che lesposizione sia ridotta al livello pi
basso tecnicamente raggiungibile.
Nella grande maggioranza dei casi, per accertare e documentare tale situazione indispensabile il ricorso a ripetute verifiche dellambiente di lavoro, sia per studiare la tenuta
del sistema sia, in alcuni casi, per escludere che gli addetti possano assorbire la o le sostanze per via inalatoria o cutanea o digestiva, sia per studiare lefficacia delle misure di prevenzione adottate.
Altre verifiche dovranno essere previste riguardanti le misure tecniche, organizzative,
procedurali e igieniche e i risultati del monitoraggio biologico ed eventuali altri controlli sanitari.
Lo stesso processo deve essere svolto a cura del datore di lavoro nel caso che sia impossibile il
ricorso in tutto o in parte a un sistema perfetto (sistema chiuso); in questo caso, lobiettivo
da raggiungere quello di provvedere affinch il livello di esposizione dei lavoratori sia ridotto al pi basso valore tecnicamente possibile, anche ricorrendo solo in ultima istanza alluso
di DPI. Ovviamente, pi che in altre, in queste situazioni occorre documentare con dati il raggiungimento dellobiettivo fissato.
La stessa attenzione per la valutazione e prevenzione adottata per la produzione va mantenuta per le mansioni ausiliarie, routinarie, periodiche e saltuarie, quali la manutenzione e la pulizia. Particolare attenzione, poi, va posta a quelle condizioni in cui lagente cancerogeno o muta-
22 Le normative e le linee guida per la loro applicazione
geno non entra come materia prima nel ciclo produttivo, ma ne costituisce un prodotto intermedio o un sottoprodotto o il prodotto finale. Deve essere prevista, inoltre, la ripetizione periodica della valutazione, a intervalli prestabiliti e, in generale, in occasione di modifiche significative ai fini della sicurezza e della salute sul lavoro del processo produttivo.
La documentazione deve essere disponibile per la consultazione dei soggetti (in primo luogo
i rappresentanti dei lavoratori alla sicurezza) e per le istituzioni che ne hanno titolo e deve contenere tutti gli elementi informativi attinenti la valutazione del rischio e le misure di prevenzione e protezione. Lobbligo di documentazione riguarda tutte le aziende, comprese quelle
con 10 o meno dipendenti.
Come noto, in generale per i cancerogeni/mutageni non sempre possibile stabilire una soglia,
cio un livello di esposizione al di sotto del quale non vi sia rischio di tumore; ci porta a dire
che verosimile che per tali agenti la soglia non debba esistere, affermazione che risulta particolarmente importante per i fini pratici della prevenzione nei luoghi di lavoro.
Tuttavia, gli esperti che hanno discusso il problema dei valori limite in ambito comunitario,
prevedendo diverse strategie di approccio alla riduzione delle esposizioni e del rischio e facendo salvo il principio prioritario delleliminazione dellagente cancerogeno, hanno introdotto il
criterio del valore limite di esposizione occupazionale (Occupational Exposure Limit Values,
OELV) come strumento utile nella valutazione e gestione del rischio.
Si afferma che tali valori limite potranno essere stabiliti sulla base di criteri deterministici,
nel caso siano disponibili informazioni adeguate su meccanismi dazione che escludano un
danno al DNA (situazione, questa, estremamente difficile da stabilirsi) e di valutazioni probabilistiche del rischio, per gli agenti cancerogeni che verosimilmente esplicano il loro effetto attraverso danni al DNA e per i quali non possibile, nella quasi totalit dei casi, stabilire una soglia al di sotto della quale vi sia assenza di rischio per gli esposti (situazione, questa, che vale per quasi tutti i cancerogeni conosciuti; le pochissime eccezioni richiedono,
peraltro, ulteriori conferme).
Una sintesi degli attuali metodi con cui lo Scientific Committee on Occupational Exposure Limits
(SCOEL) elabora le raccomandazioni sui valori limite occupazionali per gli agenti chimici cancerogeni/mutageni riportata nel documento della CE Methodology for the derivation of
Occupational Exposur Limits: key documentation (version 6) (CE, 2010).
Come riassunto nella figura 1 lo SCOEL distingue gli agenti cancerogeni/mutageni in 4 gruppi: A, B, C e D.
I gruppi in cui sono divisi gli agenti cancerogeni sono:
Gruppo A: sostanze cancerogene genotossiche per le quali una soglia reale non stata evidenziata; per la stima del rischio a basse dosi sono appropriati modelli lineari senza soglia.
Gruppo B: sostanze cancerogene genotossiche per le quali lesistenza di una soglia non attualmente ben stabilita; in questi casi il modello lineare pu essere usato come assunzione di default
data lincertezza scientifica.
Le normative e le linee guida per la loro applicazione 23
Figura 1: Metodologia dello SCOEL per i cancerogeni i mutageni
Diversificazione dei carcinogeni in base alla possibilit di estrapolazione a basse dosi
e di stabilire un limite di unesposizione lavorativa non dannosa per la salute
(che causano tumori nelluomo o in animali da esperimento)
Genotossici
Non genotossici
DNA-reattivi
Genotossici solo a livello cromosomico
(causano mutazioni)
(es. Spindle, Topoisomerasi)
Genotossina debole;
DNA reattivi
e inizianti le mutazioni
A: nessuna soglia
(va applicato
il modello Linear
no-threshold, LNT:
senza soglia)
B: situazione non
C: soglia pratica
D: soglia reale
chiara (va applicato
no-threshold, LNT,
di default)
Valutazione numerica del rischio
Stimare o stabilire il NAOEL
(strategie di gestione del rischio)
Definire il OEL (Occupational Exposure Limit)
basato sulla salute
24 Le normative e le linee guida per la loro applicazione
Gruppo C: sostanze cancerogene genotossiche: per le quali disponibile una soglia pratica.
Gruppo D: sostanze cancerogene non genotossiche e non reattive al DNA, per le quali una reale soglia associata con una chiara e determinata dose priva deffetti avversi osservati (NOAEL).
Dopo la definitiva elaborazione, le raccomandazioni dello SCOEL seguono quindi la formale
procedura legislativa (CE, 2009), che porta a sviluppare valori che nascono da accordi politici e
che possono conservare il principio della riduzione dellesposizione ai livelli pi bassi tecnicamente
raggiungibili, ma che sono inevitabilmente condizionati da quanto considerato socialmente ed
La normativa vigente, sulla base dei suddetti criteri, ha introdotto nel 2000 con il D. Lgs. 66/00
i valori limite per gli ambienti di lavoro per tre agenti cancerogeni: il benzene (1 ppm, all. XLIII),
il cloruro di vinile monomero (3 ppm, all. XLIII) e la polvere di legno (5 mg/m3, all. XLIII);
il valore limite per lamianto era stato introdotto gi nel 1991 col D. Lgs. 277/91 (art. 31, c.
1). Questi limiti troppo elevati, anche in confronto con gli equivalenti valori assegnati dagli igienisti americani (ACGIH), sono stati ripresi nel recente decreto D. Lgs. 81/08 (all. XLIII e per
lamianto Capo III del Titolo IX). Il Testo unico ha fatto divieto di uso di 2-naftilammina e suoi
sali, 4-amminodifenile e suoi sali, benzidina e suoi sali, 4-nitrodifenile (all. XL).
fondamentale affermare che la prevenzione prima di tutto impiantistica e improntata al
rispetto delle buone pratiche di lavoro. A tal fine risulta importante prevedere lo sviluppo di
osservatori in grado di definire, nei singoli comparti produttivi, gli standard tecnici prevalenti e di valorizzare le soluzioni innovative pi efficaci ed efficienti. Valga come esempio di osservatorio, quello sulla silice (Network italiano silice, NIS, reperibile allindirizzo
http://www.nis.trentinosalute.net/context_ nis.jsp?ID_LINK=795&area=172). I dati raccolti
da questi osservatori contribuiscono a realizzare database di esposizione e di standard applicativi, soprattutto in riferimento alle piccole aziende e allartigianato, in modo da costruire linee
guida specifiche per comparti lavorativi, come successo in Toscana per le polveri di legno, per
il benzene e, pi di recente, per le esposizioni a silice libera cristallina e a radiazioni UV, con
il coinvolgimento delle organizzazioni di categoria con le loro strutture tecniche e rendendo
fruibili ad altri i risultati.
Lobbligo di individuare standard tecnici collaudati e pi sicuri vincola ulteriormente i datori di
lavoro allapplicazione della norma; infatti, chi utilizza tecnologie non evolute non rispetta integralmente le indicazioni di legge, quandanche gli eventuali valori limite di esposizione fossero
formalmente rispettati.
Il valore limite non pu essere infatti considerato uno spartiacque verso il basso, dato che il rispetto del limite non comporta di per s rispetto della minimizzazione dellesposizione, mentre deve
essere considerato uno spartiacque verso lalto: unattivit che comporta superamento del limite
non pu essere in nessun caso mantenuta in essere. Alla fine del percorso valutativo e di gestione del rischio cancerogeno (i due termini del processo e le azioni a essi correlate, quelle della valutazione e della gestione, sono quindi inscindibili) deve essere possibile giungere alla stima dellesposizione dei lavoratori, assegnando a ognuno di essi una categoria quali-quantitativa.
Alla luce di queste considerazioni appare opportuno che siano approfonditi i criteri di valutazione e categorizzazione del lavoratore esposto.
Nelle linee guida emanate dal Coordinamento tecnico delle Regioni nel 2002 si parla di lavo-
Le normative e le linee guida per la loro applicazione 25
ratori esposti e lavoratori potenzialmente esposti. Lavoratori esposti sono definiti i soggetti
con livello di esposizione ad agenti cancerogeni/mutageni superiore a quello della popolazione
generale; lavoratori potenzialmente esposti sono definiti i soggetti per i quali il valore di esposizione ad agenti cancerogeni/mutageni potrebbe risultare superiore a quello della popolazione
generale a seguito di eventi imprevedibili e non sistematici.
Questo criterio classificatorio, che presuppone la definizione di valori di riferimento per sostanze cancerogene e mutagene nella popolazione generale, utile e praticabile per le sostanze ubiquitarie nellambiente di vita, per le quali tali valori di riferimento esistono e sono generalmente
fissati in normative o standard di riferimento sulla qualit dellaria. Per le sostanze per le quali
non stato stabilito un valore di riferimento per la popolazione generale o che sono presenti in
atmosfera ambiente in concentrazioni inferiori al limite di rilevabilit con strumenti e metodiche
analitiche aggiornate, si pu affermare che vi sia esposizione quando esse siano evidenziabili nellambiente di lavoro a causa di una lavorazione che ne costituisca una sorgente specifica. Un altro
criterio di confronto, quando si valuti lesposizione a sostanze che possono penetrare nellorganismo per via cutanea o per ingestione, pu essere fornito dai valori limite della Societ italiana
valori di riferimento (SIVR), che sono stati elaborati attraverso lanalisi dei valori riscontrati nei
fluidi biologici nella popolazione generale italiana (Minoia 2003).
In un quadro di buona pratica digiene industriale in specifici comparti produttivi, su obiettivi
progressivi di prevenzione e per meglio dimensionare la sorveglianza sanitaria e il monitoraggio
del rischio, anche in vista di nuove e future conoscenze sui meccanismi dazione degli agenti cancerogeni chimici, pu peraltro essere utile classificare gli esposti in classi di esposizione. A questo scopo, occorre che la discussione scientifica e tecnica si concentri sullapprofondimento e valutazione dei dati disponibili per individuare eventuali valori dazione e definire classi di esposti
a bassi, medi o alti livelli, ma, comunque, sempre inferiori ai valori limite di esposizione professionale OELV (Occupational Exposure Limit Values) stabiliti, che non devono mai essere superati. E opportuno ricordare che per valore o livello dazione non sintende un limite tra una condizione di sicurezza o meno, ma un livello al di sopra del quale si devono intraprendere azioni di
controllo o di abbattimento del rischio o dellesposizione.
Per verificare il rispetto di tali OELV per gli inquinanti aerodispersi o anche dei livelli dazione, occorre seguire i criteri della buona pratica digiene industriale, ricorrendo allausilio di procedimenti atti
a prendere decisioni sulle esposizioni misurate, come previsto, per esempio, dalla norma UNI EN
n 689: 1985 (www.ispesl.it/linee_guida/aggiornamenti/linee_guida_agenti_chimici.pdf) che individua sia criteri statistici sia criteri formali e che richiamata nellall. XLI del D. Lgs. 81/08, insieme ad altre norme tecniche.
Nellapproccio tedesco alla definizione dei valori limite, per esempio, previsto di assegnare i livelli di esposizione a una fascia verde, gialla o rossa, dove il limite superiore della fascia rossa indica
il valore limite da non superare. Tutti i livelli o fasce di esposizione devono considerarsi comunque sempre suscettibili di miglioramento (Workshop Report Setting Occupational Exposure Limits
for Carcinogens 2006). Da un punto di vista molto pragmatico, prioritario ridurre al minimo
il numero dei lavoratori addetti a operazioni che possono comportare qualsiasi, seppur minima,
esposizione a cancerogeni, rendendo tali operazioni il pi possibile segregate rispetto a quelle svolte dagli altri lavoratori. Applicando questo criterio e ricorrendo sistematicamente ad adeguate inda-
26 Le normative e le linee guida per la loro applicazione
gini, il datore di lavoro deve adoperarsi attivamente affinch si realizzi un continuo spostamento
dei lavoratori verso livelli sempre pi bassi di esposizione, fino a raggiungere la condizione di non
esposti. Fino a quando non si sia realizzata questa condizione, che dovr essere sempre documentata da una rigorosa valutazione dei rischi, il datore di lavoro tenuto allistituzione di un
Registro degli esposti (cartaceo o informatizzato). I soggetti iscritti in tale registro devono essere sottoposti a sorveglianza sanitaria; occorre inoltre curare la compilazione, sempre a cura del
medico competente, di elenchi separati dei lavoratori potenzialmente esposti (come indicato dal
D. Lgs. 81/08 allart. 236, comma 4 lett.c).
Il D. Lgs. 81/08 nel Titolo IX, Capo III Protezione dei rischi connessi allesposizione allamianto,
enuncia la necessit di individuare le reali condizioni desposizione dei lavoratori in riferimento
alla loro registrazione. Vale la pena di ricordare che, per quanto riguarda lamianto, in virt dellart. 9 della L. 257/92, vige anche la registrazione degli addetti, pur con criteri e metodi diversi dallistituzione del registro degli esposti.
Va considerata lipotesi di unificare i criteri di registrazione degli addetti e degli esposti per tutti
gli agenti cancerogeni/mutageni e le circostanze di esposizione.
Largomento amianto richiede notazioni specifiche in quanto, com noto, limpiego di questa sostanza per la produzione di materiali che lo contengono vietato dalla L. 257/92. Permane il problema della cospicua persistente presenza di materiali contenenti amianto in uso in
ambito sia occupazionale sia civile. Il rischio desposizione permane durante la manutenzione,
la bonifica, la rimozione e lo smaltimento e sussiste in impianti che si trovano in cattivo stato
di manutenzione. Negli ultimi 20 anni, la produzione normativa su questa specifica sostanza
stata molto ricca, dalle prime Circolari ministeriali della seconda met degli anni ottanta, al bando totale dei primi anni novanta con tutti i decreti tecnici che gli sono succeduti. Alcuni di
questi decreti possono essere considerati come vere e proprie linee guida tecniche per leffettuazione della maggioranza dei lavori di bonifica o di manutenzione di materiali contenenti
Il D. Lgs. 81/08 ha introdotto concetti innovativi sul versante della protezione dei lavoratori e
dei livelli di tutela gi presenti nella legislazione dal 1991 (D. Lgs. 277/1991). Nel Capo III del
D. Lgs. 81/08 prevista una facilitazione per lesecuzione di piccolissimi interventi (che in tempi brevi sar emanata dalla Commissione prevista dal D. Lgs. 257/06 a titolo di linea guida sotto la denominazione di ESEDI, Esposizioni sporadiche e di debole intensit). Tale facilitazione
rappresenta un tentativo di regolamentare quei piccoli lavori che potrebbero sfuggire completamente al sistema prevenzione.
Il nuovo decreto contiene il riferimento al valore limite (100 ff/L), imposto dalla direttiva europea, ma stato esplicitamente reso obbligatorio luso dei DPI (dispositivi di protezione individuale) durante qualsiasi attivit (art. 251, comma 1, lettera b) e a qualunque livello dinquinamento da fibre aerodisperse. Questo obbligo non era ben chiaro nel precedente D. Lgs.
257/06 che recepiva la norma europea. La sostanziale novit rappresentata dallintroduzio-
Le normative e le linee guida per la loro applicazione 27
ne di un valore di riferimento per lesposizione reale, cio quellesposizione che pu comunque realizzarsi anche indossando i DPI. Questo valore di riferimento stato posto a un decimo del valore limite per laereodisperso. I DPI non sono in grado di azzerare lesposizione degli
addetti, ma possono soltanto ridurla, in misura proporzionale al Fattore di protezione operativo definito per Decreto (DM 20/08/99) per ogni tipologia di maschera respiratoria. Da ci
consegue che i datori di lavoro dovranno monitorare il quantitativo di fibre aerodisperse durante le opere di bonifica anche allinterno delle zone confinate, per poter scegliere il tipo di protezione idonea a non far superare al lavoratore il valore di riferimento di 10 ff/L. In pratica, il
calcolo dellesposizione reale (cio il numero delle fibre che effettivamente penetrano nellapparato respiratorio) si otterr dividendo il livello di concentrazione misurato durante il lavoro
per il Fattore di protezione operativo. Il risultato non dovr superare 10 ff/L e, qualora superi questo valore, laddetto dovr essere iscritto nel registro degli esposti, indicando levento accidentale che ha causato lesposizione e la sua durata. Questo artificio obbligher i datori di lavoro a controllare che le scoibentazioni di amianto friabile siano effettuate seguendo buone pratiche di lavoro, contenendo il pi possibile le possibilit di spolveramento dei materiali durante la rimozione.
Riassumendo, coloro che, a seguito della valutazione effettuata mediante il calcolo sopra descritto saranno riconosciuti esposti (ivi compresi coloro che vengono a trovarsi in una condizione di
esposizione per infortunio igienistico) dovranno essere iscritti nellapposito registro con la descrizione dettagliata della situazione lavorativa o dellevento accidentale che hanno determinato lesposizione. Questi lavoratori figureranno poi come ex esposti qualora siano raggiunte o ripristinate (nel caso dincidente) le condizioni di non esposizione garantite dagli adeguati DPI.
Come gi ricordato, in virt dellart. 9 della L. 257/92, resta vigente la registrazione di tutti gli
addetti a operazioni effettuate in presenza di amianto.
Dato che lamianto un inquinante ubiquitario, cio onnipresente nellambiente di vita e di lavoro, per stabilire il valore di esposizione vera si fatto riferimento agli standard di qualit dellaria
fissati dallOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) a Copenhagen nel 2000 (WHO 2000).
LOMS stima che per unesposizione continuativa a vita (life span) a 1 ff/L il rischio di tumore
polmonare da amianto in una popolazione con il 30% di fumatori si attesti tra 1x10-6 e 1x10-5.
Per il mesotelioma, lintervallo si riduce di un ordine di grandezza. Conseguentemente, dato che
una vita lavorativa ha durata di circa un decimo delle ore della vita media di un individuo, linnalzamento di dieci volte dello standard (10 ff/L) durante lattivit lavorativa non cambia la stima del rischio dellOMS per la popolazione non professionalmente esposta.
28 Le normative e le linee guida per la loro applicazione
La sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti a cancerogeni e quindi ad aumentato rischio di tumore, definita dal D. Lgs. 81/08 come linsieme degli atti medici finalizzati alla tutela dello stato di salute e sicurezza dei lavoratori, in relazione allambiente di lavoro, ai fattori di rischio professionali e alle modalit di svolgimento dellattivit lavorativa. Questa definizione presuppone
che la sorveglianza sanitaria non si limiti allesclusiva pratica medica della visita e agli accertamenti
integrativi, ma debba comprendere la conoscenza specifica dei luoghi di lavoro, delle modalit di
svolgimento delle lavorazioni, delle possibili esposizioni, delle caratteristiche individuali dei lavoratori esposti e dei loro specifici comportamenti, oltre che delle misure igieniche intraprese per
la protezione dei lavoratori. Per questo motivo, i compiti del MC non si dovranno limitare allo
svolgimento degli accertamenti sanitari, ma si dovranno estendere alla valutazione dei rischi e dellesposizione, al monitoraggio (biologico e ambientale) delle condizioni di esposizione, allinformazione e formazione dei lavoratori sui rischi e sul corretto utilizzo dei dispositivi di protezione
individuale DPI.
Nel caso dellesposizione ad agenti cancerogeni e mutageni, il MC deve informare i lavoratori e
i rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza sul significato della sorveglianza sanitaria e degli
accertamenti, perch questi non sono finalizzati alla diagnosi precoce di patologie tumorali, ma
al controllo dellavvenuta riduzione dellesposizione al minimo livello tecnicamente possibile
mediante una rigorosa osservanza delle misure preventive e dei corretti comportamenti organizzativi, procedurali e individuali.
La sorveglianza sanitaria prevista per i lavoratori esposti a cancerogeni o a mutageni che, in quanto tali, sono iscritti nellapposito Registro degli esposti, ove, come detto, deve essere riportata
lattivit svolta, lagente cancerogeno/mutageno e il livello dellesposizione. Il monitoraggio biologico, deve ritenersi obbligatorio qualora esistano valori limite biologici. Qualora gli accertamenti
sanitari evidenzino anomalie (per esempio un superamento di un valore limite biologico di esposizione), il MC deve informare il datore di lavoro affinch siano attuate le misure tecniche, organizzative e procedurali per ridurre lesposizione, verificando, attraverso nuove misurazioni ambientali e biologiche, lefficacia dei provvedimenti adottati. E evidente che risulta cruciale ladeguamento a criteri di scientificit per inferire un rapporto causale tra unesposizione e un effetto.
La sorveglianza sanitaria deve essere eseguita, in ogni caso, in via preventiva, prima di adibire il lavoratore alle mansioni che possono comportano luso o la produzione di agenti cancerogeni e, in questo caso, ha lo scopo di constatare lassenza di controindicazioni specifiche al lavoro (per esempio,
condizioni cliniche di pregresse patologie neoplastiche) e valutare lidoneit alla mansione.
Nel caso dellamianto, il D. Lgs. 81/08 prevede che i lavoratori, prima di essere adibiti alle lavorazioni a rischio, siano sottoposti a un controllo sanitario volto a verificare la possibilit di indossare i DPI di protezione delle vie respiratorie durante il lavoro (per esempio assenza di patologie
respiratorie). Successivamente, la visita periodica ha lo scopo fondamentale di controllare le con-
La sorveglianza sanitaria 29
dizioni di esposizione dei lavoratori e il mantenimento dellidoneit. Qualora la condizione desposizione non sussista pi, il MC dovr informare i lavoratori sulleventuale opportunit di continuare a sottoporsi ad accertamenti sanitari; sulla base della specifica legislazione sullamianto, i
lavoratori che durante la loro attivit sono stati iscritti anche una sola volta nel registro degli esposti dovranno essere sottoposti a una visita medica, allatto della cessazione del rapporto di lavoro
(art. 259, c. 2 del D. Lgs. 81/08).
Resta dunque non appieno definito se e come attuare la sorveglianza sanitaria, dal momento che
le patologie (i tumori) da sorvegliare sono molto diverse tra loro e ciascuna di esse potrebbe richiedere una strategia specifica e particolare.
Nel rispetto del principio fondamentale che lesposizione a cancerogeni deve essere tenuta al pi
basso livello possibile, ragionevole identificare alcune situazioni in cui particolari condizioni patologiche o fisiologiche individuali sconsiglino comunque unesposizione a concentrazioni ancorch
minime nellambiente di lavoro. Nella pratica della sorveglianza sanitaria, particolare attenzione deve
essere quindi posta ai lavoratori che possono presentare condizioni di rischio maggiori. Ci vale
per alcune condizioni fisiologiche come la gravidanza o let minore, o per ipersuscettibilit acquisita (per condizioni patologiche in corso e pregresse che possono favorire un maggiore assorbimento o una minore escrezione delle sostanze nocive) o per ipersuscettibilit genetica. A questultimo proposito le linee guida emanate a livello nazionale per lapplicazione del D. Lgs. 626/94
davano gi lindicazione, tuttora valida, di non prevedere test genetici per lo screening nei lavoratori, poich tali test per diversi motivi, non possono avere, allo stato attuale delle conoscenze, reale utilit pratica n predittiva. Sono invece possibili progetti di ricerca sperimentali che prevedano
leffettuazione di test genetici ai lavoratori, i quali, in questa eventualit, dovranno essere accuratamente informati della differenza tra ricerca e intervento. Per quanto riguarda lesposizione a rischi
derivanti da abitudini personali, come il fumo di sigaretta, lattivit di sorveglianza sanitaria potrebbe costituire anche unimportante occasione di interventi di counseling.
Il protocollo sanitario dovr essere ispirato, in ogni circostanza, in primo luogo al monitoraggio
e controllo dellesposizione e in secondo luogo alla valutazione dello stato di salute e alla ricerca
di segni precoci di effetti. E da sottolineare che esiste ancora la difficolt di individuare indicatori biologici idonei; per questo motivo, consigliabile che il MC conduca le proprie indagini
aderendo a progetti di ricerca che si basino su protocolli scientificamente ed eticamente adeguati per approfondire il significato di indicatori o test e per valutare lefficacia degli stessi, in collaborazione con istituti di ricerca e servizi clinici ed epidemiologici accreditati.
opportuno ricordare che gli accertamenti proposti ai lavoratori nella pratica della sorveglianza
sanitaria non devono presentare rischi aggiuntivi (per esempio devono essere evitati esami radiologici frequenti) e devono essere di nulla o ridotta invasivit.
Per i soggetti sottoposti a sorveglianza sanitaria, il MC istituisce e aggiorna la cartella sanitaria e
di rischio che deve contenere, tra laltro, i livelli e le modalit di esposizione (Allegato 3A del D.
Lgs. 81/08). La cartella sar consegnata al lavoratore alla cessazione del rapporto di lavoro e inviata allISPESL, che la conserver per almeno 40 anni. Annualmente, il MC deve inviare la relazione sanitaria allorgano pubblico di vigilanza territoriale, secondo quanto previsto dallall. 3B
del D. Lgs. 81/08. Nel caso di esposizione a cancerogeni, opportuno che lo stesso organo di
vigilanza richieda integrazioni rispetto ai contenuti minimi previsti dallall. 3B.
30 La sorveglianza sanitaria
Listituzione dei registri di esposti pratica ancora poco diffusa in Italia e non esistono esperienze significative di valutazione di questo strumento di sorveglianza, a differenza di quanto avviene in altri paesi europei. In Finlandia, in particolare, stato istituito un registro su base nazionale, lASA Register e studi condotti con lobiettivo di valutarne lutilit hanno dimostrato che la
realizzazione ha stimolato la messa in opera di misure preventive e ha indotto il Ministero degli
affari sociali e della salute a continuare tale registrazione (Kauppinen 2007).
E questa una pratica da tempo raccomandata, ma non stato mai specificamente indicato, neanche dal D. Lgs. 81/08, quale sia il soggetto pubblico o privato che se ne deve fare carico. Numerose Regioni, tra cui la Toscana, hanno emanato linee dindirizzo (Del. Giunta regionale 692/01)
per garantire idonei livelli di assistenza a questi lavoratori. Generalmente, le iniziative di sorveglianza sanitaria degli ex esposti sono indotte da una richiesta dei lavoratori o delle organizzazioni sindacali o per iniziativa dei Servizi pubblici di prevenzione. Generalmente si tratta di risposte date da soggetti pubblici a domande organizzate, ma tale pratica non del tutto consolidata
n conosciuta diffusamente. Sembra opportuno prevedere ambiti di confronto tra lavoratori e tecnici per illustrare i criteri della sorveglianza, definire le modalit di svolgimento degli interventi
e per garantirne laccessibilit a tutti gli aventi diritto.
Le principali finalit della sorveglianza sanitaria degli ex esposti ad agenti cancerogeni sono fondamentalmente diverse da quelle relative agli esposti.
Si privilegiano infatti finalit di tipo:
clinico: prevenzione secondaria a livello individuale, basata sui metodi e criteri della evidence
based prevention (EBP);
medico legale: certificazione di malattia professionale (MP);
etico sociale: riconoscimento e risarcimento di MP;
di sanit pubblica: riduzione del rischio aggiuntivo (counseling antifumo, promozione di corretti stili di vita);
epidemiologico: sorveglianza e conoscenza del rapporto causa/effetto (attribuibilit delle patologie a pregresse esposizioni lavorative).
La sorveglianza sanitaria degli ex esposti un intervento complesso che va, di volta in volta, disegnato e che pu assumere diverse forme organizzative anche in base ad accordi e decisioni locali. Comporta costi sociali non trascurabili ed necessario, di conseguenza, stabilirne le priorit e
i criteri che garantiscano esaustivit di accesso, nellovvio rispetto dellautonoma scelta di accettare o di rifiutare la partecipazione.
Poich unattivit che comporta limpiego di risorse non indifferenti per il SSN, necessario ricorrere a protocolli appropriati, mirati al miglioramento delliter diagnostico per giungere a uneventuale diagnosi nelle fasi pi precoci della malattia e allofferta di percorsi terapeutici adeguati, al fine
di migliorare la sopravvivenza e la qualit della vita. Tali protocolli si configurano quindi come sperimentali e obbligatoriamente vincolati dai criteri etici degli studi epidemiologici quali, fra gli altri,
lacquisizione del consenso informato e la valutazione scientifica di efficacia dei risultati ottenuti.
La sorveglianza sanitaria 31
Gli interventi di sorveglianza sanitaria sono, di fatto, quasi esclusivamente per gli ex esposti ad
amianto ed comunque controverso il contenuto degli accertamenti da mettere in campo per la
diagnosi precoce del mesotelioma e del tumore del polmone.
Il follow-up degli ex esposti pu assumere le caratteristiche di una sorveglianza epidemiologica
tramite la ricerca attiva delle patologie dinteresse attraverso le fonti routinarie come i Registri
di mortalit, le Schede di dimissione ospedaliera (SDO) o i Registri tumori (quando esistenti sul
territorio) e il coinvolgimento in rete dei medici curanti e specialisti per la segnalazione delle
patologie correlate o correlabili alla pregressa esposizione lavorativa. In Toscana esistono strutture che hanno tali finalit, come il Centro regionale per gli infortuni e malattie professionali
(CERIMP). Inoltre, in Toscana come in altre regioni italiane, stato istituito il Centro operativo regionale (COR) per i tumori professionali, cui assegnata la registrazione dei casi di mesotelioma maligno. Tali registri regionali costituiscono parti integranti del Registro nazionale mesoteliomi (ReNaM) istituito presso lISPESL. Entro breve tempo dovr essere istituita in ogni regione la registrazione di neoplasie delle cavit nasali e dei seni paranasali e dei casi di neoplasie a
pi bassa frazione eziologica, per le quali siano stati identificati cluster di casi possibilmente rilevanti in rapporto a rischi occupazionali, in ottemperanza allart. 244 del D. Lgs. 81/08. In alcune regioni, fra cui la Toscana, la registrazione gi stata estesa ai tumori del naso e dei seni paranasali (http://www.ispo.toscana.it/). La registrazione dei tumori a bassa frazione eziologia,
cio di quei tumori associati a molteplici fattori di rischio, si presenta decisamente pi complessa. Difficilmente lesposizione lavorativa lunica implicata, presentandosi spesso insieme ad altri
fattori che possono concorrere nel processo di cancerogenesi, talvolta in situazioni difficilmente documentabili. E quindi assai complesso stabilire il carico di malattia tumorale da imputare
alle esposizioni professionali. A fronte di queste difficolt, Il D. Lgs. 81/80 allarticolo 4 prevede comunque listituzione del Registro nazionale dei tumori professionali ad alta e bassa frazione eziologica con lindicazione di attivarlo sulla base di registri regionali.
32 La sorveglianza sanitaria
Prevenzione collettiva e promozione
della salute nellambiente di lavoro
Prima dellintroduzione della L. 3/03 (cosiddetta legge Sirchia) il fumo passivo, cancerogeno certo per luomo secondo la IARC (IARC 2002), ha costituito una delle maggiori esposizioni a cancerogeni ambientali negli ambienti di lavoro, se si considera in particolare il settore impiegatizio pubblico e privato. Come stato sottolineato, prima dellentrata in vigore della legge, era stato stimato che circa 806.500 lavoratori in Italia erano esposti per almeno il 75% dellorario di lavoro a fumo passivo, di questi il 36% nel settore impiegatizio e il
47% nellindustria alberghiera e di ristorazione e il 17% per lindustria non alberghiera (Mirabelli 2005).
E stato inoltre stimato che dei 31.300 decessi per tumore del polmone in ultra trentacinquenni
che sono occorsi in Italia nel 2000, 2.164 (7%) si sono verificati in non fumatori. Di questi, 324
decessi (15% dei 2.164 o circa l1% dei 31.300) sono attribuibili a esposizione a fumo passivo nei
luoghi di lavoro. Infine, dei 10.700 decessi per malattie ischemiche del cuore in 35-65enni (14%
dei circa 75.000 in ultra 35enni) che sono occorsi in Italia nel 2000, 4.850 (45%) si sono verificati in non fumatori. Di questi, 235 (5% dei 4.850 o circa il 2% dei 10.700) sono attribuibili a
esposizione a fumo passivo nei luoghi di lavoro (Forastiere 2002).
La legge Sirchia ha determinato una drastica riduzione (tra il 60 e il 97%) dellesposizione a
fumo passivo nei locali di intrattenimento, come testimoniato da diversi studi, alcuni dei quali condotti in Toscana, che hanno misurato la nicotina ambientale o il particolato atmosferico
subito dopo lentrata in vigore della legge e dopo uno e due anni (Gorini 2005, Valente 2007,
Gorini 2008a). Tra i locali dintrattenimento, quelli che hanno mostrato valori in qualche caso
ancora elevati sono le discoteche: in un recente studio di misurazione del fumo passivo in discoteche dopo due anni dallentrata in vigore della legge Sirchia, circa il 25% delle misure erano
al di sopra di valori di concentrazione, comprovando la presenza di qualche fumatore (Gorini
2008a). Le indagini DOXA del 2005, 2006, 2007 e 2008 attestano inoltre una diminuzione
del rispetto della legge: infatti, la percentuale dei rispondenti che ritiene che la legge sia rispettata nei locali dintrattenimento in progressiva diminuzione, rispettivamente pari al 90%; 88,2%;
83,2%; 81,5% (Gallus 2006, Pacifici 2008).
Per quanto riguarda i luoghi di lavoro diversi dai locali dintrattenimento, nelle indagini DOXA
del 2005, 2006, 2007 e 2008 la percentuale del campione intervistato che ha dichiarato che
la legge rispettata si sempre attestata solo intorno al 70% (Pacifici 2008). A conferma di
questo dato, nellindagine telefonica condotta su un campione rappresentativo di 1.073 non
fumatori a Firenze, circa il 39% dei rispondenti dichiara di essere ancora esposto a fumo passivo sul posto di lavoro (Gorini 2008b).
I risultati suggeriscono la necessit di sviluppare programmi di controllo per il rispetto della
Prevenzione collettiva e promozione della salute nellambiente di lavoro 33
legge nel posto di lavoro diversi dai locali di intrattenimento e, per quanto riguarda i locali di
intrattenimento, nelle discoteche.
La legge Sirchia ha avuto un forte impatto tra i fumatori. Lindagine condotta dal Ministero della salute tra i proprietari di circa 1.600 locali dintrattenimento in Italia (Ministero della salute
2005), ha messo in luce che, dopo lentrata in vigore della legge, il 15% circa dei fumatori ha
smesso di fumare e il 61% ha ridotto il numero di sigarette fumate al giorno. Da una revisione di
letteratura (Fichtenberg 2002) risulta che lentrata in vigore di regolamenti aziendali sul fumo,
oltre a determinare una caduta dellesposizione a fumo passivo, determina una caduta di circa quattro punti percentuali nella prevalenza dei dipendenti fumatori e una diminuzione di tre sigarette
fumate al giorno per chi continua a fumare.
Il luogo di lavoro costituisce un ambito importante per interventi di prevenzione a livello individuale, sia perch possibile raggiungere circa il 60% della popolazione in et lavorativa sia perch la prevalenza di fumatori pi elevata (40-50% negli uomini e 30-40% nelle donne) tra i lavoratori che tra la popolazione generale. Appare quindi importante offrire proprio ai lavoratori programmi di intervento sugli stili di vita, parallelamente agli interventi di prevenzione del rischio
da cancerogeni presenti nellambiente di lavoro (Bosco 2006).
Lambiente di lavoro appare un luogo ideale per interventi di promozione alla salute anche perch possibile promuovere simultaneamente interventi diretti, organizzandovi interventi individuali o a gruppo (counseling nutrizionale, corsi per smettere di fumare, attivit fisica) e interventi
indiretti (regolamenti aziendali, manifesti contro il fumo, eccetera) come si visto avvenire dopo
lentrata in vigore della legge Sirchia.
Una strategia interessante e che si dimostrata efficace in grandi industrie manifatturiere negli
Stati Uniti, stata quella di proporre alle aziende un percorso (individuale e di contesto) sugli
stili di vita in concomitanza a valutazioni dei rischi occupazionali, modalit che potenzia lefficacia sul campo di entrambi gli interventi (Sorensen 2002, 2005).
In Toscana, sono stati realizzati e sono in corso di realizzazione interventi per la promozione di
stili di vita sani in alcune aziende di piccole e medie dimensioni. Gli interventi realizzati hanno avuto lobiettivo di sperimentare la metodologia di promozione alla salute adottata negli studi condotti negli USA, ma adattata alle specifiche situazioni. La metodologia prevede tre fasi: linchiesta
pre intervento, lintervento vero proprio di promozione alla salute e linchiesta post intervento.
Lintervento consiste in una serie di specifici programmi di counseling di gruppo associati a percorsi aziendali. Per la realizzazione dei questionari pre e post intervento, nonch dei programmi
di intervento su fumo, dieta, esercizio fisico e alcol, ci si basati sulle competenze di operatori del
Servizio sanitario regionale, a conoscenza delle specifiche realt produttive e aziendali.
Sullefficacia degli interventi sul fumo nei luoghi di lavoro esiste unampia letteratura. In una recente revisione Cochrane, quando sono presi in considerazione 37 studi randomizzati, condotti negli
USA, Europa e Australia, che hanno esaminato lefficacia di interventi per smettere di fumare indirizzati ai singoli lavoratori, come il counseling individuale, di gruppo o la terapia farmacologica,
34 Prevenzione collettiva e promozione della salute nellambiente di lavoro
i risultati sono giudicati positivi e si raccomanda questo tipo dintervento. Quando invece si considerano i 16 studi in cui lunit dintervento lintero posto di lavoro, cio gli studi randomizzati e controllati a gruppi che si basano su interventi indirizzati non al singolo, bens allinsieme
dei lavoratori e al luogo di lavoro (3 studi che valutano il supporto dellambiente di lavoro per
non fumare; 5 studi sugli incentivi economici per chi smette; 8 studi su interventi comprensivi
sul singolo e sullambiente di lavoro per il fumo e altri stili di vita), si conclude che le prove non
sono sufficienti per raccomandarli (Cahill 2008). Risultati diversi erano emersi invece da una revisione di 45 studi (randomizzati e controllati a gruppi) inerenti interventi sugli stili di vita, compreso il fumo. In questa revisione si conclude che c prova, anche se modesta, che tali interventi siano efficaci nel ridurre labitudine al fumo (Janer 2002).
Va sottolineato che il trial randomizzato e controllato nella sua forma a gruppi (cluster randomised, controller trial, Cluster RCT) male si adatta a valutare gli interventi di prevenzione in
situazioni complesse e molte critiche sono state mosse proprio alluso di tali studi (Victora 2004).
Infatti, nello snodarsi della lunga catena di azioni ed effetti che vanno dalliniziale effettuazione di un intervento complesso alla finale registrazione di un risultato in termini di cambiamenti comportamentali, si possono verificare pi modificazioni di effetto dovute allinterazione con
fattori legati al contesto dello studio. Ci rende ovviamente difficile la generalizzazione dei risultati. Di conseguenza, la capacit di tali studi di supportare uninferenza causale minore rispetto agli studi randomizzati classici. Inoltre, rispetto ai trial classici, il numero di persone effettivamente coinvolte negli interventi di Cluster RCT generalmente molto basso a causa di molti fattori esterni al disegno dello studio, ma legati al contesto in cui lo studio viene realizzato.
Tutto ci rende questi Cluster RCT scarsamente riproducibili e difficilmente sintetizzabili in una
metanalisi. Inoltre, si deve considerare che i risultati modestamente positivi dei Cluster RCT sulla promozione della salute nei luoghi di lavoro sono verosimilmente dovuti, in parte, al fatto
che nel corso degli ultimi venti anni si assistito, nel mondo occidentale, a una tendenza spontanea secolare verso stili di vita sani che ha determinato una tendenza alla cessazione anche
nei gruppi di controllo, avvicinando pi del previsto i risultati nei gruppi di intervento e di controllo (Victora 2004).
Prevenzione collettiva e promozione della salute nellambiente di lavoro 35
Questo testo si vuole configurare come un contributo alla definizione di linee guida tecnico giuridiche che dovranno essere redatte per lapplicazione al recente D. Lgs. 81/08. Si segnala, in
lopportunit/necessit di campagne sistematiche di controllo dellesposizione ad agenti chimici da parte dei Servizi PISLL per tipologie di lavorazione, data la difficolt di eseguire unadeguata valutazione dellesposizione da parte di piccole o medie aziende;
lopportunit di approfondire i criteri di classificazione degli esposti (e conseguentemente
discrizione nel Registro degli esposti, la cui utilit dovr essere valutata in termini di capacit
di indurre e monitorare la riduzione delle esposizioni a livello ambientale);
la necessit di realizzare database di esposizione e definire standard applicativi soprattutto
per le piccole aziende e lartigianato, per la produzione di linee guida specifiche per comparti
la necessit di effettuare interventi di prevenzione che siano di provata efficacia secondo i criteri dellevidence based prevention.
La strada da intraprendere da parte dei sanitari (sia i medici competenti sia gli operatori dei servizi di prevenzione nei luoghi di lavoro, cui affidata la sorveglianza delle condizioni di lavoro,
di esposizione e di salute dei lavoratori), dovr essere quella di conoscere e applicare procedure
e metodologie validate nella loro efficacia (efficacy) e di valutare comunque sempre lefficacia del
proprio operato anche in caso di applicazione di metodi validati in altri contesti (effectiveness).
Qualora le prove scientifiche non siano ancora chiare e si intenda sviluppare interventi nellambito di progetti di ricerca, sar necessario procedere mediante protocolli di studio rigorosi che
prevedano la successiva valutazione degli interventi effettuati. Restano vincolanti alcune norme
etiche di comportamento, in particolare la spiegazione ai partecipanti della differenza tra ricerca
D. Lgs. 81 del 9/4/08. Attuazione dellarticolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute
e della sicurezza nei luoghi di lavoro. GU 110, SO 108L del 30/4/08.
D. Lgs. 106 del 3/8/2009. Disposizioni integrative e correttive del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro. GU 180 SO 142/L del 5/8/09.
D. Lgs. 626/94 e 242/96 - Testo integrato. Attuazione delle direttive 89/391/CEE, 89/654/CEE, 89/655/CEE, 89/656/CEE,
90/269/CEE, 90/270/CEE, 90/394/CEE e 90/679/CEE riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei
lavoratori sul luogo di lavoro. GU 265, SO 141 del 12/11/96.
D. Lgs. 66 del 25/2/00. Attuazione delle direttive 97/42/CE e 1999/38/CE, che modificano la direttiva 90/394/CEE,
in materia di protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da esposizione ad agenti cancerogeni o mutageni durante il lavoro. GU 70 del 24/3/00.
D. Lgs. 52 del 3/2/97. Attuazione della direttiva 92/32/CEE concernente classificazione, imballaggio ed etichettatura delle sostanze pericolose. GU 58 SO 53 del 11/3/97.
D. Lgs. 145 del 28/7/08. Attuazione della direttiva 2006/121/CE, che modifica la direttiva 67/548/CEE concernente
il ravvicinamento delle disposizioni legislative, regolamentari e amministrative in materia di classificazione, imballaggio ed etichettatura delle sostanze pericolose, per adattarle al regolamento (CE) n. 1907/2006 concernente
la registrazione, la valutazione, lautorizzazione e la restrizione delle sostanze chimiche (REACH) e istituisce unAgenzia europea per le sostanze chimiche. GU. 219 del 18/9/08.
D. Lgs. 65 del 14/3/03. Attuazione delle direttive 1999/45/CE e 2001/60/CE relative alla classificazione, allimballaggio e alletichettatura dei preparati pericolosi. GU 87 SO 61 del 14/4/03.
D. Lgs. 277 del 15/8/91. Attuazione delle direttive n. 80/1107/CEE, n. 82/605/CEE, n. 83/477/CEE, n. 86/188/CEE e
n. 88/642/CEE, in materia di protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da esposizione ad agenti chimici,
fisici e biologici durante il lavoro, a norma dellart. 7 della legge 30 luglio 1990, n. 212. GU 200 del 27/8/91.
L. 257 del 27/3/92. Norme relative alla cessazione dellimpiego dellamianto. GU 87 SO 64 del 13/4/92.
D. Lgs. 257 del 25/7/06. Attuazione della direttiva 2003/18/CE relativa alla protezione dei lavoratori dai rischi derivanti dallesposizione allamianto durante il lavoro. GU 211 del 11/9/06.
Giunta regionale della Toscana. Linee guida di indirizzo su sorveglianza sanitaria per i lavoratori ex esposti a
cancerogeni occupazionali. Deliberazione Giunta regionale n. 692 del 26/6/01; BURT (seconda parte) n. 30 del
25/7/01 Giunta regionale del Veneto. Linee guida di sorveglianza sanitaria per esposti ed ex esposti ad amianto. Il testo completo delle Deliberazioni della Giunta regionale n. 2041 del 22 luglio 2008 scaricabile allindirizzo: http://bur.regione.veneto.it/BurvServices/pubblica/DettaglioDgr.aspx?id=208052
Le linee guida sullesposizione a silice Valutazione dellesposizione professionale a silice libera cristallina
e sulla sorveglianza sanitaria Sorveglianza sanitaria e gli accertamenti diagnostici sui lavoratori esposti sono
state approvate nel maggio 2008 dalla Commissione Salute della Conferenza delle Regioni e delle Province
Autonome e sono note come Linee guida proposte dal NIS.
(disponibili a: http://www.nis.trentinosalute.net/context_ nis01.jsp?ID_LINK=779&area=171)
Linee guida della SIMLII sono state recentemente aggiornate e disponibili sul sito:
http://www.simlii.net/joomla_simlii/
La normativa 37
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References: art. 272
 art. 273
 art. 274

art. 275
 art. 276
 art. 277
 art. 278
 art. 279
 art. 280
 art. 281
 art.51