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Timestamp: 2020-04-09 18:06:54+00:00

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Über die Implementierung des nationalen Expertenstandards ...
von Carmen Wolfsteiner (Autor) Michelangelo Ferrentino (Autor)
Aufteilung der Diplomarbeit
1.2 Abgrenzung der Problemstellung
1.3 Fragestellung und Zielsetzung der Arbeit
1.4 Literaturlage und Aufbau der Arbeit
2 Einordnung des Expertenstandards als Qualitätsinstrument und Rahmenbedingungen bei Implementierung
2.1 Externe Qualitätsentwicklung
2.1.1 Bedarf von externer Qualitätsentwicklung in der Pflege
2.1.2 Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege
2.1.3 Die Entwicklung von nationalen Standards
2.2 Abgrenzung von Standards, Leitlinien und Richtlinien
2.3 Monodisziplinarität von nationalen Expertenstandards
2.4 Evidence - based Nursing als Basis für professionelles pflegerisches Handeln
2.5 Wirtschaftliche und gesetzliche Rahmenbedingungen bei Implementierung
2.5.1 Ökonomische Implikationen im Krankenhaussektor
2.5.2 Qualität unter juristischen Aspekten
2.6 Grenzen in der Entwicklung von Expertenstandards
3 Prozesshafte Implementierung von expertenbasierter Dekubitusprophylaxe in einem betriebswirtschaftlichen und pflegerisch - qualitativen Kontext
3.1 Definition von Dekubitusprophylaxe
3.2 Relevanz der Dekubitusprophylaxe
3.3 Betriebliche Einflussfaktoren und Qualitätskonzepte der Pflege
3.3.1 Der Expertenstandard unter Berücksichtigung von betrieblichen Gesichtspunkten und bestehenden Qualitätsmethoden der Pflege
3.3.2 Der Pflegeprozess und die Implementierung des Expertenstandards
3.4 Implementierungsprozesse der Pflege
3.4.1 Das Phasenschema des DNQP zur Implementierung
3.4.2 Definition des Phasenmodells
3.4.3 Die vier Phasen der Implementierung
3.4.3.1 Fortbildungen
3.4.3.2 Anpassung des Expertenstandards an die Zielgruppe
3.4.3.3 Einführung des Expertenstandards
3.4.3.4 Datenerhebung mittels Auditinstrument
3.5 Wirkungen von Expertenstandards bei Implementierung im
betriebswirtschaftlichen Prozessmanagementkontext
3.5.1 Thematische Hinführung
3.5.2 Definition von Prozessen
3.5.3 Der Expertenstandard im Produktionsprozess des Krankenhauses
4 Pflegerisches Innovations-, Veränderungs- und Projektmanagement bei Implementierung des Expertenstandards
4.1 Die Einführung des Expertenstandards als Innovation in der Pflege
4.2 Die Inhouse - Vermarktung von Expertenstandards als ein Innovationsprodukt
4.3 Veränderungsmanagement im Zuge der Implementierung
4.3.1 Der Expertenstandard als Veränderung im pflegerischen Kontext
4.3.2 Der Umgang mit Veränderungen und Bewältigungsstrategien bei Implementierung
4.4 Theoretische Einordnung des Projektmanagements und Lösungsansätze zur Implementierung
4.4.2 Beispielhafter Projektplan zur Umsetzung des Expertenstandards
5 Empirische Erhebung zur Implementierung des Expertenstandards
5.1 Forschungsproblem und methodisches Vorgehen
5.1.1 Auswahl des Untersuchungsdesigns
5.1.2 Methode der Datensammlung
5.1.3 Akquirierung der befragten Einrichtungen und Durchführung der Erhebung
5.1.4 Auswertung der Erhebung
5.2 Ergebnisse der schriftlichen Befragung
5.2.1 Vorstellung der implementierenden Einrichtungen und Beschreibung der verantwortlichen Personen
5.2.2 Wissensmanagement
5.2.3 Anpassung und projekthafte Umsetzung des Expertenstandards
5.2.4 Durchführung des Audits
5.2.5 Reflexion der Implementierung
5.3 Zusammenfassung der relevantesten Ergebnisse
6 Gesamtergebnisse und Empfehlungen zur Implementierung
6.2 Empfehlungen für die Implementierung
Abbildung 1: Struktur von Baustein 2 im MUM Qualitätsprogramm (vgl. Roes 2000 b, 104)
Abbildung 2: Bestimmungsfaktoren des Verhaltens (vgl. Rosenstiel 1994, in: Picado/Unkelbach 2001, 50).
Abbildung 3: Krankenhausbetriebsprozess (Eigenerstellung in Anlehnung an Haubrock 1997, 111)
Abbildung 4: Das Magische Dreieck (vgl. Möller/Dörrenberg 2003, 22)
bbildung 5:"Musterprojektplan" zur Implementierung des nationalen
Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ (Eigenerstellung)
Tabelle 1: Darstellung der befragten Einrichtungen, Personen und Rahmendaten bei Implementierung (Einrichtung 1 bis 3)
Tabelle 2: Darstellung der befragten Einrichtungen, Personen und Rahmendaten bei Implementierung (Einrichtung 4 und 5)
Tabelle 3: Zusammenfassung der relevantesten Befragungsergebnisse
In den Fachzeitschriften der Pflege wird dem Thema Dekubitus sowie der in diesem Zusammenhang beschriebenen Prophylaxe und Problemen der Pflegepraxis ein hohes Interesse entgegengebracht. Es ist jedoch festzustellen, dass die Literatur bezüglich der Implementierung des bereits im Jahre 2000 verabschiedeten nationalen Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ – im Vergleich zu den Berichten über die neuesten Wundheilungstechniken, die Diskussion von Risikoskalen, epidemiologischen Erhebungen und Veröffentlichungen von Prävalenzdaten oder Prophylaxen - aus unserer Sicht als vergleichsweise gering zu bewerten ist.
Die vorliegenden Veröffentlichungen zum Expertenstandard handeln unter anderem von Anpassungen der hausinternen Standards an den Expertenstandard, über Diskussionsbeiträge zur Umsetzung bis hin zur Beschreibung der Implementierung des Expertenstandards in die pflegerische Praxis. Für uns steht fest, dass die Einführung und Umsetzung von Expertenstandards in den Zuständigkeitsbereich des Pflegemanagements als unser zukünftiges Arbeitsgebiet zu verorten ist und somit strukturiertes, geplantes als auch direktives Vorgehen erfordert.
Unsere persönliche Motivation zur Bearbeitung von Expertenstandards und deren Implementierung innerhalb dieser Arbeit beruht auf der gemeinsamen Annahme, dass dieses Thema von hoher Relevanz in unserem zukünftigen Berufsfeld sein wird. Außerdem ergab sich bereits innerhalb der im Rahmen der Studienordnung durchgeführten Praxissemester für uns die Möglichkeit, die Implementierung des nationalen Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ vor Ort in einem Krankenhaus der Maximalversorgung mitzuerleben und methodisch zu begleiten. Als einer der Schlüsselpunkte des Projektes gestaltete sich die Frage, wie man ein solches Instrument in den Pflegealltag, in bestehende Dokumentationssysteme und vor allem in das Bewusstsein der Pflegekräfte als festen Bestandteil der täglichen Arbeit integriert. Des Weiteren ergab sich die Möglichkeit, bei einem Forschungsunternehmen im Rahmen einer Studie zum Thema Dekubitus im stationären Altenhilfebereich Erfahrungen zu sammeln. Inhalte der Studie waren unter anderem die Dekubitusprophylaxe sowie der nationale Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“. Somit konnten wir unser erworbenes Wissen aus den Erfahrungen mit der Praxis in diese Arbeit miteinfließen lassen. Es hat sich somit in der gemeinsamen Diskussion herausgestellt, dass unser Interesse speziell innerhalb des Themas Dekubitus und Dekubitusprophylaxe liegt, beziehungsweise in der Implementierung des Instrumentes Expertenstandard in die pflegerische Praxis. Die Implementierungsmöglichkeiten des nationalen Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ scheinen vielfältig zu sein; herauszufinden, welche jedoch annähernd effiziente und effektive Wege sein könnten, liegt hierbei in unserem gemeinsamen Interesse.
Bei den Implementierungsmöglichkeiten in die pflegerische Praxis werden sich im Allgemeinen vielfältige Wissensgebiete und Fragestellungen ergeben, die hier eine Abgrenzung notwendig machen. Die konkrete Eingrenzung der Thematik stellte für uns hierbei einen kontinuierlichen Prozess dar, der im Laufe der Literaturrecherche konkretere Form annahm. Um das Thema sinnvoll zu bearbeiten, wird der Problembereich auf bestimmte Aspekte in der Bearbeitung konzentriert, die sich nach übereinstimmendem Diskussionsprozess ergaben und aus unserer Sicht mit dem Hauptthema, der Implementierung, zusammenhängen.
Die theoretischen Grundlagen zur Entwicklung und Bedeutung des nationalen Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ sowie deren Einordnung als Qualitätsinstrument wurden erarbeitet, um ein grundlegendes, umfassendes Verständnis und damit einhergehend eine theoretische Verortung der Thematik darzulegen. Nach Darlegung der Substanz des Instrumentes machen wir uns Gedanken, wie nationale Expertenstandards in etablierte Qualitätskonzepte und den Pflegeprozess verankert sein können. Dies ist unserer Ansicht nach prüfungswürdig, da bestehende Konzepte eventuell zur Sicherung der Implementierung beitragen können. Dabei ist es unserer Ansicht nach sinnvoll zu prüfen, wie man den Standard in bestehende pflegerische Qualitätskonzepte integriert und somit auch im Sinne einer kontinuierlichen Anwendung sichern kann.
Die Untersuchung von Implementierungsmöglichkeiten unter einer betriebswirtschaftlichen Sichtweise beziehungsweise einem organisationstheoretischen Kontext stellt für uns einen der Schwerpunkte der Untersuchung dar. Die Begründung hierfür ist, dass im Bereich der Profession der Pflege zu dieser Thematik kaum fundierte Ergebnisse vorfindbar sind, jedoch nach unseren Erkenntnissen durchaus Konzepte vorliegen, die hilfreich bei der Implementierung sein können. Der Sachverhalt der erfolgreichen Implementierung wird in der Praxis, wie wir auch in den Vorlesungen an der Fachhochschule lernen konnten, als wichtiger Teilaspekt oft unterschätzt und vernachlässigt.
Weiter begrenzen wir unseren Blick auf das Projekt- und Veränderungsmanagement, weil dies unserer Ansicht nach aus methodischer Sicht eine wichtige Unterstützung bei der Implementierung des Expertenstandards darstellt und für die Managementpraxis im Allgemeinen von hoher Relevanz ist. Die Implementierung von Expertenstandards in Praxiseinrichtungen gebietet sich - in Anbetracht der Komplexität und der Tangierung vielfältiger Bereiche - nach unserer Auffassung vor allem projekthaft. Das Projektmanagement ist hierbei aus unserer Sicht für ein erfolgreiches Umsetzen in die Praxis und als Handwerkzeug des modernen Pflegemanagements in Zeiten knapper Ressourcen sinnvoll, da dadurch Mittel effizient und effektiv eingesetzt werden. Der professionelle Umgang mit Veränderungen beziehungsweise Innovationen ist für uns deshalb so zentral, weil wir ohne professionelle Begleitung bei Problemen ein großes Frustrationspotenzial beziehungsweise die Gefahr des Scheiterns solcher Projekte sehen. Wenn Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mit Veränderungen überfordert sind beziehungsweise diese Prozesse nicht professionell fachlich geleitet werden, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass auch eine gewisse Abneigung mit dem Instrument assoziiert wird. Dies kann im Endergebnis mit dazu führen, dass die Implementierung des Expertenstandards in der Praxis scheitert. Zu vernachlässigen war für uns hierbei das Thema der Mitarbeitermotivation und die damit zusammenhängenden Motivationstheorien, die eine wichtige Rolle bei der Implementierung spielen können, uns aber zu weit von dem Thema der Implementierung entfernen würden.
In der hier vorliegenden Diplomarbeit wird die Einführung des nationalen Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ in die pflegerische Praxis anhand einer fundierten literarischen Analyse in ausgewählten Themenfeldern sowie unter Einbeziehung einer empirischen Untersuchung aufgearbeitet. Die hierfür zu analysierenden Themen wurden auf die bereits erwähnten Kernbereiche eingegrenzt, welche nach unserem Ermessen in engem Zusammenhang mit dem Gelingen der Implementierung stehen. Nach einer Analyse der Kernbereiche in Bezug auf die theoretischen Grundlagen und die erfolgreiche Umsetzung des nationalen Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ soll als Zielsetzung in Verbindung mit den empirischen Ergebnissen auf folgende Fragestellungen eingegangen werden:
- Was ist nach Analyse der Ergebnisse annähernd der beste Weg, um den nationalen Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ in die pflegerische Praxis zu implementieren und nach der Implementierung erfolgreich zu verankern?
Daraus ableitend lässt sich die Hauptfragestellung in weitere Teilfragestellungen zergliedern:
- Wie kann die Implementierung des nationalen Expertenstandards zur Dekubitusprophylaxe in der Pflege als eine Innovation der Pflege aus der Perspektive eines möglichst erfolgreichen Veränderungsmanagements in der Praxis begleitet werden?
- Mit welchen Maßnahmen können Pflegekräfte dazu bewegt werden, den Expertenstandard erfolgreich umzusetzen und welche Hindernisse sind aus Sicht der Praktikerinnen und Praktiker zu bewältigen?
- Wie kann der nationale Expertenstandard zur Dekubitusprophylaxe in der Pflege projekthaft umgesetzt werden?
Das Lernen am Modell, das heißt konkret an den Methoden der befragten Einrichtungen, ist ein Schwerpunkt dieser Arbeit, kann aber aufgrund der fehlenden Repräsentativität in Bezug auf die geringe Datenmenge lediglich thesenhaft beispielhafte Möglichkeiten der Implementierung aufzeigen. Wir nehmen an, dass die Implementierung ein multifaktorielles Geschehen ist, in welchem strukturelle Gegebenheiten, externe Einflüsse sowie intraindividuelle Faktoren zu berücksichtigen sind. All dies spricht dafür, dass sie aufgrund der hohen Komplexität schwer in ein umfassendes Modell zu fassen ist, welches nahezu alle Gegebenheiten berücksichtigen kann.
Zusammenfassend geht es uns somit in dieser Arbeit vor allem darum, den Aspekt der Implementierung zu untersuchen. Das heißt konkret, dass wir nach Einordnung und Darlegung des Instrumentes sowie der damit für die Pflegepraxis verbundenen Auswirkungen prüfen wollen, wie das Instrument unter Berücksichtigung von betriebswirtschaftlichen und ökonomischen Prämissen sowie bestehenden Qualitätskonzepten in der Pflege in die Praxis befördert werden kann. Dabei beleuchten wir in Bezug auf den empirischen Teil und den Ergebnissen der Literatur, welche Erfahrungen Praktikerinnen und Praktiker in diesem Prozess gemacht haben, beziehungsweise was hieraus an andere Einrichtungen weitergegeben werden kann.
Dieser Arbeit ist eine umfassende Literaturrecherche vorausgegangen, welche hauptsächlich auf Fachbuchliteratur, einem hohen Anteil von Fachzeitschriften sowie Internetquellen beruht. Wir recherchierten nach Literatur zur Implementierung des nationalen Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ in folgenden Bezugsquellen:
- Bibliothek der Fachhochschule Esslingen
- Bibliothek der Universität Hohenheim
- Datenbank CareLit®
- Datenbank Medline
Dabei wurden bei der computergestützten Recherche unter anderem folgende Suchbegriffe verwendet:
- Expertenstandard und Implementierung
- Evidence-based Nursing
Artikel und Fachbücher sowie Praxisberichte, die speziell auf das Thema der Implementierung von Expertenstandards eingehen, sind kaum vorhanden. Im Bereich der Betriebswirtschaftslehre ist die Literaturlage, rund um die von uns identifizierten Themengebiete der Implementierung, vergleichsweise üppig. Im Bereich Prozessmanagement, Innovationsmanagement und Projekt- und Veränderungsmanagement liegt ein relativ hoher Fundus an Literatur vor.
Die Diplomarbeit beinhaltet insgesamt sechs Kapitel. Zu Anfang werden in Kapitel zwei - nach der hier vorgenommenen Einleitung - eine Einordnung des Expertenstandards als Qualitätsinstrument vorgenommen und Rahmenbedingungen bei der Implementierung dargelegt. Dabei wird im Detail auf den Bedarf der externen Qualitätsentwicklung in der Pflege sowie dem Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege eingegangen. In diesem Kontext wird dessen Rolle im Zusammenhang mit Expertenstandards eingegangen. Nach Darlegung der Entwicklung von nationalen Expertenstandards folgt zur trennscharfen Darstellung der in der pflegerischen Praxis vorfindbaren Instrumente eine definitorische Abgrenzung von Standards, Leitlinien und Richtlinien. Zur Erläuterung der Monodisziplinarität als einem wichtigen Merkmal von Expertenstandards wurde unsererseits der Fokus auf die Professionalisierungsdebatte der Pflege gelegt. Dem folgt eine Diskussion über evidenzbasierte Pflege als Ausgangspunkt für ein professionelles und abgesichertes pflegerisches Handeln. Es folgt die Darlegung von vorliegenden wirtschaftlichen und gesetzlichen Rahmenbedingungen bei der Implementierung, welche zur Erlangung einer systemischeren Sichtweise beitragen sollen. Die von uns identifizierten Grenzen in der Entwicklung von Expertenstandards runden diesen Teil kritisch ab.
In Kapitel drei wird die Implementierung einer expertenbasierten Dekubitusprophylaxe in einem betriebswirtschaftlichen Kontext und unter Berücksichtigung von pflegerischen Qualitätskonzepten dargelegt. Dabei wird zu Beginn grundsätzlich auf Definition und Relevanz der Dekubitusprophylaxe eingegangen. Der grundlegenden Einführung folgt eine Einordnung von betrieblichen Einflussfaktoren bei der Implementierung sowie die Darlegung von bereits bestehenden Qualitätskonzepten der Pflege und deren Beziehung zum Expertenstandard bei Implementierung. Dabei werden grundsätzliche betriebliche Rahmenbedingungen erläutert, die bei der Einführung von Expertenstandards aus unserer Sicht relevant sind. Danach wird aus pflegespezifischen Gesichtspunkten der Einfluss und die Relevanz des Pflegeprozesses bei der Implementierung beleuchtet. Es folgt eine Darlegung von Implementierungsprozessen der Pflege. Das Phasenschema des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege zur Implementierung wird hierbei als ein professionelles Modell zur Umsetzung des Expertenstandards vorgestellt. Den Abschluss dieses Kapitels bildet eine Darlegung der angenommenen Wirkungen von Expertenstandards bei Implementierung in einem betriebswirtschaftlichen Prozessmanagementkontext.
Kapitel vier legt die Komplexität des Implementierungsprozesses dar und geht hierbei zunächst auf die besondere Rolle des Expertenstandards als Innovation in der Pflege ein. Zur effektiven Sicherung und kommunikativen Verbreitung des Instrumentes werden Möglichkeiten zur einrichtungsinternen Vermarktung des Instrumentes diskutiert. Es werden des Weiteren Bezüge zum Veränderungsmanagement bei Implementierung hergestellt und Bewältigungsstrategien im Umgang mit Veränderungsprozessen vorgestellt. Ein besonderer Schwerpunkt im Kapitel vier wird aufgrund der hohen Relevanz für die Einführung und Sicherung des Expertenstandards auf das Projektmanagement gelegt. Dabei wird nach einer theoretischen Einordnung und Diskussion beispielhaft ein literaturbasierter Projektplan zur Umsetzung des Expertenstandards dargelegt.
In Kapitel fünf folgt die Darstellung der explorativen Erhebung. Dabei wurde mittels teilstandardisierter Fragebögen eine Erhebung unter insgesamt 20 Kliniken unterschiedlicher Struktur, Trägerschaft und regionaler Ausprägung durchgeführt. Dabei wird in diesem Kapitel zunächst auf das Forschungsproblem und das methodische Vorgehen eingegangen. Es folgt die Darlegung der Auswahl des Untersuchungsdesigns und der Methode der Datensammlung. Danach wird auf das Vorgehen bei Akquirierung der befragten Einrichtungen eingegangen und eine Beschreibung der Durchführung der Erhebung erörtert. Nach der wissenschaftlich begründeten Darlegung der Auswertung der Erhebung folgt die Ergebnisdarstellung. Dabei werden die befragten Einrichtungen in einer Matrixtabelle vorgestellt und nachfolgend die identifizierten Kategorien dargelegt. Eine Zusammenfassung der relevantesten Ergebnisse aus der schriftlichen Befragung schließt diesen Teil ab.
Im Kapitel sechs werden abschließend die Gesamtergebnisse und Empfehlungen zur Implementierung dargelegt. Dabei werden die Einzelergebnisse zunächst zusammengefasst und diskutiert. Nachfolgend werden thesenhafte Empfehlungen für die Implementierung aufgeführt, welche durch die theoretischen und empirischen Erkenntnisse dieser Arbeit aus unserer Sicht gestützt werden können. Den Schluss der Arbeit bildet ein begründeter Ausblick zur weiteren Entwicklung der Thematik. Bei der Bearbeitung des empirischen Anteils waren wir auf kooperative und auskunftsbereite Probanden aus der pflegerischen Praxis angewiesen. An dieser Stelle möchten wir uns hiermit gemeinsam sehr herzlich bei den befragten Einrichtungen, insbesondere den teilnehmenden Personen, für ihren sehr wichtigen Beitrag zum Gelingen dieser Diplomarbeit bedanken.
Innerhalb der Literaturrecherche zur Qualitätsentwicklung in der Pflege wurde für uns evident, dass sowohl der Begriff Qualitätsentwicklung als auch der Terminus Qualitätssicherung verwendet wird. Dies wurde unter anderem daraus ersichtlich, dass zum einen das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung (DNQP) und zum anderen die Bundeskonferenz für Qualitätssicherung im Pflege- und Gesundheitswesen[1] existieren (BUKO-QS). Des Weiteren ist auffällig, dass beispielsweise im Sammelwerk „Qualität in der Pflege“ (Igl et al. 2002) einige Autoren von Qualitätsentwicklung sprechen, jedoch andere den Begriff Qualitätssicherung verwenden. Für uns stellte sich folglich zunächst die Frage, ob die beiden Begrifflichkeiten differenziert oder synonym zu verstehen sind.
Dangel und Korporal (2002) führen an, dass zwei Ansätze pflegerischer Qualitätssicherung differenziert werden. Die „traditionelle Qualitätsscherung“, welche den Fokus auf Überprüfung und Sicherung von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen legt, endet, wenn das Problem gelöst ist. Das Qualitätsentwicklungskonzept geht davon aus, dass Situationen grundsätzlich verbesserbar sind. Qualitätsentwicklung erfährt somit eine inhaltliche, räumliche und zeitliche Ausdehnung (vgl. Dangel/Korporal 2002, 40). Das Pflegelexikon definiert lediglich den Begriff der Qualitätssicherung. Qualitätssicherung definiert sich dadurch, dass in der Pflege versucht wird, mit niedrigen Kosten in angemessener Zeit gute Ergebnisse zu erzielen. Dazu ist die Bereitschaft der Mitarbeiter, die Mitarbeit an entsprechenden Maßnahmen und Dokumentation sowie Reflexion der erbrachten Leistungen und Erfolge notwendig (vgl. Georg/Frowein 2001). Die Anfänge der Qualitätssicherung lassen sich im Krankenhaus auf das Berufsverständnis der Mediziner zurückführen. Sie streben seit jeher eine hohe medizinische Behandlungsqualität an, beispielsweise durch Maßnahmen wie Visiten, Zweitgutachten und Konferenzen (Bundesministerium für Gesundheit 1994, in: Gorschlüter 2001). Görres (1999) führt an, dass die Phase der Qualitätssicherung bis in die achtziger Jahre anhielt und die Fehleridentifikation zum Schwerpunkt hat. Demnach umfasst sie alle Aspekte der Qualitätskontrolle, versucht aber auch Fehlerprävention zu betreiben. Die Phase der Qualitätsverbesserung, welche bis zur Gegenwart anhält, fokussiert die Schnittstellen zwischen internen und externen Kunden einer Institution. Ziel ist die kontinuierliche Verbesserung aller Aktivitäten in diesem System. Qualität wird als planbar angesehen; dabei wird mit der Formulierung des Qualitätsniveaus in Form von Standards begonnen (vgl. Görres 1999, 63). Die Qualitätsentwicklungsdiskussion wird in Deutschland seit Beginn der Qualitätssicherungsdebatte in den achtziger Jahren geführt. Qualitätsgeleitetes Planen und Arbeiten soll vor allem die Altenhilfe auf ein höheres Niveau führen (vgl. Görres 2002, 131). „Qualitätsentwicklung oder Qualitätssicherung“, so Giebing (1996), bedeutet, „die Handlungen und Leistungen einer zielorientierten, niveauvollen und effektiven Pflege zu garantieren“ (Giebing, in: Prakke/Flerchinger 1999, 3). Es wird in diesem Zusammenhang festgestellt, dass man diese Sicherung durch die Festlegung von Qualitätsniveaus in Form von Standards erreichen kann (vgl. Prakke/Flerchinger 1999, 3).
Zur Abgrenzungsproblematik lässt sich hier abschließend festhalten, dass die Literaturrecherche zur Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung im Gesundheitswesen keine eindeutigen Definitionen hervorgebracht hat. Unserer Ansicht nach scheint Qualitätsentwicklung die Steigerung von Qualitätssicherung zu sein und somit die modernere Begriffswahl. Der moderne Begriff impliziert nach unserer Erkenntnis, dass es sich hierbei um einen kontinuierlichen Prozess der Qualitätsverbesserung handelt. Durch Qualitätsentwicklung soll nicht nur Qualität gesichert, sondern auch das Qualitätsniveau verbessert werden (vgl. Prakke/Flerchinger 1999, 3). In Anlehnung daran und angesichts der Tatsache, dass das DNQP in den Expertenstandards ausschließlich den Begriff Qualitätsentwicklung verwendet, werden wir im Verlauf dieser Ausarbeitung ebenfalls diesen Begriff verwenden. Da aber der Begriff Qualitätssicherung in der zitierten Literatur relativ häufig verwendet wird, muss er auch des Öfteren im Verlauf dieser Arbeit erwähnt werden. Nachfolgend wird beschrieben, von wem externe Qualitätsentwicklung geleistet wird, warum sie notwendig ist, und was sie im Gegensatz zur internen Qualitätsentwicklung leisten kann.
Alle Qualitätsmanagementsysteme leben von einem ausgewogenen Verhältnis zwischen internen und externen Formen der Qualitätssicherung (vgl. Göpfert-Divivier/Robitzsch 2002, 230). Es müssen sowohl externe als auch interne Maßnahmen angewandt werden, um ein hohes Qualitätsniveau zu ereichen (vgl. Görres 1999, 66). Externe Qualitätsentwicklung kann einen verbindlichen oder freiwilligen Charakter haben. Verbindlich wird sie dann, wenn etwa der Gesetzgeber (Bund, Länder) Gesetze oder Verordnungen erlässt. Aber auch der Kostenträger kann, durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), Richtlinien aufstellen, die verbindlichen Charakter haben. Klie und Igl (2002) legen dar, dass Qualitätssicherungsverpflichtungen in der Pflege sich auf Mindeststandards beziehen, um die Autonomiebestrebungen und Selbstaktivitäten der Profession zu berücksichtigen (vgl. Klie/Igl 2002, 6). Dies kann sich auch unserer Ansicht nach konkret auf die „innerhalb einer Region oder Verbandsstruktur vereinbarten Kriterien und Standards (…), durch die Qualität innerhalb der beteiligten Organisationen (…) überprüfbar und messbar wird“, beziehen (vgl. Göpfert-Divivier/Robitzsch 2002, 230).
Aus bundespolitischer Sicht gilt in diesem Zusammenhang festzuhalten, dass die Gesundheitsministerkonferenz im Entschließungspapier von 1999 ihre Verantwortung für die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung betont hat und daraus resultierend die Notwendigkeit hoher Qualitätsanforderungen an das deutsche Gesundheitswesen (GMK 1999, 1). Göpfert-Divivier und Robitzsch (2002) führen an, dass externe Qualitätssicherung das Interesse der Allgemeinheit und des Staates an einer guten Versorgung dokumentiert und die Position der Nutzerinnen und Nutzer stärkt (vgl. Göpfert-Divivier/Robitzsch 2002, 230). Die Notwendigkeit für externe Qualitätsentwicklung leitet sich daraus ab, dass das Pflegeniveau in den Praxisstandards meist zu niedrig erscheint. Nationale Expertenstandards gelten als hoch priorisierte und effektive Instrumente in der Qualitätsentwicklung, können Qualitätsprobleme zügig lösen und das Niveau der Praxisstandards anheben (vgl. Elsbernd 2003, 444). Der Funktion der Institutionalisierung bei der Entwicklung von nationalen Expertenstandards in der Pflege hat sich das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege angenommen.
Der Ursprung der Entwicklung des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) liegt im europäischen Ausland. Im Jahre 1992 wurde das europäische Netzwerk EuroQuan[2] auf Initiative des Oxforder Institute of Nursing des Royal College of Nursing (RCN) gegründet (vgl. DNQP 2002, 6 ; vgl. Gerste 2002, 117-118; Francois-Kettner 2003, 214).
Die Zielsetzungen von EuroQuan bestehen in:
- Förderung hervorragender Leistungen in der Pflege
- Reflexion von Verhaltensmustern und Nutzung transkultureller Ähnlichkeiten und Unterschiede
- Verbreitung effektiver Praktiken in der Qualitätsentwicklung
- Nutzung von Forschungsergebnissen in durchdachter und systematischer Weise
(vgl. DNQP 2002, 6; Gerste 2002, 118).
Durch EuroQuan soll eine Fortsetzung und Forcierung des Austausches über Konzepte, Methoden und Instrumente der Qualitätsentwicklung erfolgen (vgl. DNQP 2002, 6). Die Steuerungsgruppe, welche sich aus einer Vertreterin beziehungsweise einem Vertreter pro Mitgliedsland zusammensetzt, kommt ein- bis zweimal jährlich zur Entwicklung von Strategien für europäische Initiativen sowie für die Planung gemeinsamer Qualitätsprojekte zusammen. Zudem werden durch EuroQuan Konferenzen bezüglich Qualitätsfragen auf europäischer Ebene angeboten (vgl. Gerste 2002, 118). Länder, die auf dem Gebiet der Qualitätsentwicklung wenig Erfahrung aufgewiesen haben, wurden dazu aufgerufen, den Wissensvorsprung anderer Länder für den Aufbau eigener nationaler Netzwerke zu nutzen (vgl. DNQP 2002, 6).
Die Fachhochschule Osnabrück hat im Jahre 1992 mit dem Aufbau eines nationalen Netzwerks, dem Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, begonnen. Das DNQP ist ein bundesweiter Zusammenschluss von Fachexpertinnen und Fachexperten, deren inhaltliche Steuerung durch einen Lenkungsausschuss erfolgt. Der Lenkungsausschuss besteht aus zehn Vertreterinnen und Vertretern der Pflege, die sich in ihren Tätigkeitsbereichen wie Pflegewissenschaft, -management, -praxis, -forschung und -lehre oder innerhalb von Fachaufsichtsbehörden mit der Qualitätsentwicklung auseinandersetzen. Auf nationaler Ebene kooperiert das DNQP mit dem Deutschen Pflegerat (DPR)[3] Eine der zentralen Aufgaben des DNQP ist die Einrichtung und Begleitung von Expertenarbeitsgruppen zur Entwicklung von Expertenstandards sowie die Durchführung von Konsensuskonferenzen auf nationaler Ebene (vgl. DNQP 2002, 6; vgl. Gerste 2002, 118). Nachfolgend wird erläutert, wie sich die Entwicklung von nationalen Standards vollzogen hat.
In Anlehnung an Elsbernd (2005) sind Expertenstandards Instrumente der nationalen Qualitätsentwicklung (vgl. Elsbernd 2005, 4). Die Grundlagen für die Entwicklung von nationalen Standards wurden in den beiden Gesundheitsministerkonferenzen (GMK)[4] von 1997 in Cottbus sowie im Jahre 1999 in Trier gelegt. Aus den beiden Konferenzen sind Entschließungspapiere hervorgegangen, in denen unter anderem Zielvereinbarungen für eine systematische Weiterentwicklung der Qualität und für eine einheitliche Qualitätsstrategie im Gesundheitswesen festgelegt wurden. Somit wurde dem Ziel der Weltgesundheitsorganisation (WHO)[5] Rechnung getragen, bis zum Jahre 2000 Strukturen und Verfahren zur Gewährleistung einer dynamischen Qualitätsverbesserung in der Gesundheitsversorgung vorzuhalten. In Ergänzung dazu erkannte man, dass unter anderem die momentanen Bedingungen und Strukturen im Gesundheitswesen sich eher qualitätshemmend auswirken, da vielmehr eine Orientierung an den Kosten als an den Ergebnissen und der Qualität erfolgte. Da dieser Zustand veränderungsbedürftig ist, wurden Zielvereinbarungen getroffen, die auch in der jetzigen Ausprägung des Gesundheitswesens umsetzbar sind. Ein wichtiges Ziel im Hinblick auf die Entwicklung von Expertenstandards aus der GMK von 1999 in Trier war der Beschluss, dass bis zum 1.1.2005 zu zehn prioritären Krankheiten konsensfähige ärztliche Leitlinien und pflegerische Standards zu entwickeln sind und von den Spitzenorganisationen anerkannt werden. Diese ärztlichen Leitlinien und pflegerischen Standards sollen ein Qualitätsniveau sichern, das sich am internationalen Stand orientiert (vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss 2006, 1; Institut für Pflegerecht und Gesundheitswesen 2006, 1).
Auf europäischer Ebene gilt die Entwicklung von Expertenstandards seit geraumer Zeit als ein effektives Instrument zur Qualitätsentwicklung. In Deutschland begann die Entwicklung im Jahre 2000 durch ein vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) gefördertes Pilotprojekt. Dessen Anstoß waren die Beschlüsse der GMK von 1999, federführend durch die Initiative des DNQP (vgl. Schiemann/Moers 2002 a, 205). Zu Beginn der Gründung des DNQP im Jahr 1992 wurde zunächst die Verbreitung der Methode der dezentralen stationsgebundenen Qualitätsentwicklung zur Entwicklung von betrieblichen Standards durch aktives Networking (Netzwerkarbeit) vorangetrieben, was Grundlage für die spätere Entwicklung von Expertenstandards war (vgl. Elsbernd 2005, 444). Der erste nationale Expertenstandard war hierbei der Standard zur Dekubitusprophylaxe in der Pflege, bis heute folgten vier weitere: Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe und Kontinenzförderung. „Zur Zeit finden weitere Verhandlungen über die Finanzierung weiterer Expertenstandards in der Pflege statt“ (Elsbernd 2005, 10). In Bezug auf die GMK im Jahre 1999 und die Forderung der Entwicklung von ärztlichen Leitlinien und pflegerischen Standards wird nachfolgend erläutert, worin sich Leitlinien und Standards unterscheiden. Außerdem wird eine Abgrenzung zur Begrifflichkeit der Richtlinien herausgearbeitet, welche in der Literatur parallel zu den beiden anderen genannten Instrumenten existieren und in der Praxis nach unserem Ermessen für Verwirrung sorgen können.
Im Zusammenhang mit der Implementierung von Standards in die pflegerische Praxis wird deutlich, dass mit der Verwendung des Begriffes „Standard“ innerhalb der gesichteten Literatur uneinheitliche Verständnismuster vorfindbar sind. Manche Autoren sprechen in diesem Zusammenhang auch von einem „heillosen Durcheinander“ und in der Praxis entsprechenden Verwirrung, was Terminologie, Umsetzung und somit auch die Implementierung von Pflegestandards angeht (vgl. Bölicke/Steinhagen-Thiessen 2002, 182). Benachbarte Konzepte wie Leit- oder Richtlinien werden zum Teil mit Standards gleichgesetzt oder zumindest sehr unterschiedlich verwendet. Beispielsweise wird der nationale Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ in einer breit zugänglichen Veröffentlichung unter anderem als „breit akzeptierte Leitlinie“ bezeichnet (Leffmann et al. 2003, 16). Trede (1997) weist in ihrer Literaturanalyse über Ziele und Merkmale von Pflegestandards darauf hin, dass innerhalb der Analyse große Uneinheitlichkeit in der Verwendung der Terminologie von Standards und verwendeten Begriffen festzustellen ist (vgl. Trede 1997, 262). Uns erscheint es in diesem Zusammenhang wichtig, die Begrifflichkeiten klar zu trennen, um innerhalb der folgenden Implementierungsdiskussion eine einheitliche Basis der Begrifflichkeit zu schaffen und um Missverständnisse zu vermeiden. Nachfolgend wird der Unterschied zwischen Standards, Leitlinien und Richtlinien dargelegt und durch die Abgrenzung zu den benachbarten Konzepten eine Eingrenzung des Begriffes vorgenommen.
Florence Nightingale hatte während ihres Wirkens aus den Ergebnissen ihrer Forschung das zur Verfügung stehende Wissen in Form von Standards gebündelt, welche die Mortalitätsraten von Soldaten im Krimkrieg signifikant reduzierten. Die Bedeutung von Pflegestandards wurde dessen ungeachtet erst nach fast einem Jahrhundert wieder erkannt (vgl. Giebing et al. 1999, 18). In den achtziger Jahren kam es zur umfangreichen Entwicklung von Standards. Dabei hatten die meisten Einrichtungen aber keine Standards im engeren Sinn sondern vor allem standardisierte Handlungsabläufe beziehungsweise Handlungsrichtlinien entwickelt (vgl. Bartholomeyzcik 2005, 21). In Bezug auf unser Thema ist festzuhalten, dass der Lenkungsausschuss des DNQP sich in Anbetracht der umfassenden Aufnahme des Begriffes „Pflegestandard“ in der internationalen und nationalen Fachliteratur und dem Sprachgebrauch im Europäischen Netzwerk (EuroQUAN)[6] für diesen Begriff entschieden hatte (vgl. Lenkungsausschuss des DNQP 2000, 1). Standards sind nach Kitson und Giebing (1990) weitgefasste beschreibende Aussagen, welche die Übereinstimmungen einer ganzen Gruppe reflektieren. Innerhalb dieser Begriffsbestimmung sind ihre Kriterien spezifische Elemente von Verhalten, Durchführung oder klinischem Status, durch deren praktische Umsetzung ein bestimmter Standard erreicht werden kann. Diese Definition wurde unter anderem von Organisationen wie der ANA[7] oder der CBO[8] sowie weiteren renommierten Vereinigungen innerhalb der Pflege übernommen und erscheint uns in diesem Zusammenhang besonders bedeutsam (vgl. Giebing et al. 1999, 19).
Standardisierte Pflegepläne wurden bis vor kurzem vor allem in Einrichtungen vor Ort und mit damit einhergehender lokal begrenzter Gültigkeit entwickelt. Bei den Veröffentlichungen dieser Standards wurde bemängelt, dass oft nicht erkennbar war, ob sie auf persönlicher Meinung oder Erfahrung beruhen, da selten theoretische Hintergründe oder Wissensquellen benannt wurden (vgl. Bölicke/Steinhagen-Thiessen 2002, 182). Autorinnen wie Trede (1997) forderten hierbei einen nationalen Konsens, um eine institutionsübergreifende „Fachsprache“ zu etablieren und als Rahmen für spezifischere Definitionen und Typisierungen auf lokaler Ebene zu fungieren (vgl. Trede 1997, 270). Mit der Entwicklung der nationalen Expertenstandards und der bereits eingangs dargelegten institutionellen Strukturen ist der Rahmen zur Vermeidung weiterer Begriffsverwirrungen aus unserer Sicht definiert worden.
Leitlinien haben mit Standards gemeinsam, dass der Begriff mit zahlreichen Deutungen unterlegt ist und Konkretisierungen notwendig sind (vgl. Schriftenreihe des BMG 1998, 6). Leitlinien werden als systematisch entwickelte Aussagen definiert, die dem Arzt oder Patienten die Entscheidungsfindung für eine angemessene Behandlung von bestimmten Krankheitssituationen erleichtern sollen. Somit sind Leitlinien Instrumente, die den Arzt bei der Entscheidungsfindung unterstützen sollen (vgl. Schriftenreihe des BMG 1998, 8). Leitlinien geben in definierten Situationen somit einen Handlungsspielraum vor und unterscheiden sich dadurch von Richtlinien, welche vor allem Prozesse festschreiben sollen, von denen man auch nicht abweichen darf. Bei Leitlinien hingegen darf und muss auch im Bedarfsfall abgewichen werden können (vgl. Lange 2005, 557).
Zentrales Problem in der Bearbeitung solcher Leitlinien ist, dass in vielen Ländern eine Vielzahl von Leitlinien erarbeitet wird, jedoch nur wenige dieser Leitlinien auf Beweiskraft und mit geplanter und koordinierter Strategie generiert werden (vgl. Schriftenreihe des BMG 1998, 8). Kopp et al. (2005) weisen gar darauf hin, dass die Zunahme publizierter Leitlinien in Bezug auf Qualität, Zuverlässigkeit und inhaltliche Unabhängigkeit besorgniserregend ist (Kopp et al 2005, 1). Die Parallelen zu den Problemen der Standardisierungsdebatte der Pflege sind aus unserer Sicht deutlich erkennbar. Für die Medizin wird in der Bundesrepublik Deutschland in diesem Zusammenhang die Zusammenstellung und Verbreitung von Leitlinien über das AWMF[9] via Internet koordiniert (vgl. Schriftenreihe des BMG 1998, 21). Die Gründe für die dargelegten Schwierigkeiten in der Koordinierung und Institutionalisierung werden in der uns vorliegenden Literatur nicht explizit artikuliert; es mag nach Überprüfung von vorsichtig formulierten Hinweisen in der Literatur wohl aber auch daran liegen, dass sich innerhalb der medizinischen Profession Einigungsprozesse schwerlich auf übergeordneter Ebene gestalten lassen. Es ist hierbei aus unserer Sicht schwer zu bestimmen, inwiefern Leitlinien von den Ärztinnen und Ärzten als Eingriff in die geschützte Therapiefreiheit gesehen und deswegen abgelehnt werden. In Deutschland ist lediglich festzustellen, dass das Vorgehen innerhalb der Leitlinienentwicklung nicht national koordiniert wird (vgl. Schriftenreihe des BMG 1998, 21). Die AWMF hat zur Realisierung von Verbesserungspotenzialen in diesem Zusammenhang ein Aktionsprogramm beschlossen, das die Schaffung eines praxisorientierten Regelwerks für die Erstellung, Implementierung, Evaluation und Fortschreibung von Leitlinien beinhaltet. Des Weiteren sind dort Leitlinienentwickler vorgesehen, die gezielt fort- und ausgebildet werden sollen; zudem sind Evaluationen und eine Art Netzwerkbildung vorgesehen (vgl. Kopp et al 2005, 29).
Das Verhältnis von Richtlinien und Standards in der Literatur ist durch eine oftmals synonyme Verwendung gekennzeichnet. Ein Grund dafür lässt sich darin ausmachen, dass die Beschreibung von Handlungsabläufen oft als Darstellung standardisierter Tätigkeiten bezeichnet wurde. Der Unterschied zwischen Richtlinien und Standards liegt in Reichweite und Intention. Hierbei geht die Reichweite des Standards über die der Richtlinie hinaus. Bei Standards geht es im Wesentlichen um reflektierendes Handeln, während Richtlinien eher routinisiertes Handeln erfordern (vgl. Roes 2000 a, 26). Somit sind Richtlinien Handlungsketten oder Arbeitsablaufbeschreibungen, die sehr kleinschrittig vorgenommen werden. Die notwendigen Fähigkeiten der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter liegen hierbei in der reibungslosen Ausführung einer vorgesehenen Tätigkeitsfolge. Richtlinien sind somit Basisinstrumente für die Praxis beziehungsweise die Durchführung einer Handlung, während Standards und Kriterien für die Evaluation des Qualitätsniveaus einer Handlung notwendig sind (vgl. ANA 1991, in: Roes 2000 a, 26).
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die Begriffe insgesamt sehr unterschiedlich belegt sind, doch in bestimmter Weise eng zueinander in Verbindung stehen. Dies mag auch der Grund für die Differenzierungsschwierigkeiten in der Praxis sein. Standards bieten für die Anwenderinnen und Anwender in Abgrenzung zu Richtlinien eine breitere Interventionsmöglichkeit, ermöglichen ein abstrakteres Denken und erscheinen uns hierbei die bessere Wahl für ein professionelles Instrument der Pflege.
Der ICN-Ethikkodex für Pflegende konstatiert, dass die Pflegenden die Hauptrolle bei der Festlegung und Umsetzung von Standards für die Pflegepraxis übernehmen und dabei aktiv bei der Weiterentwicklung von wissenschaftlichen Grundlagen der Profession mitwirken (vgl. Klie/Stascheit 2003, 866). Der Begriff „Hauptrolle“ deutet hier wohl an, dass auch andere Disziplinen bei Festlegung und Implementierung von pflegerischen Standards beteiligt sind. Der nationale Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ wird, wie in vorherigen Kapiteln bereits erläutert, von Pflegeexperten für Pflegende entwickelt. Der Terminus „Monodisziplinarität“ setzt sich aus den beiden Worten „Mono“ und „Disziplinarität“ zusammen. Er weist darauf hin, dass nur eine Disziplin, folglich nur die Pflege, das Instrument des nationalen Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ entwickeln, implementieren und anwenden kann (vgl. Duden 2001, 298/663). Literarische Abhandlungen, speziell zum Thema der Monodisziplinarität von Expertenstandards, sind nach unserer Recherche sowohl innerhalb der von uns gesichteten Primär-, als auch Sekundärliteratur nicht vorfindbar gewesen. Das umfassende Verständnis für die Begründung und Relevanz der Monodisziplinarität dieses Instrumentes für unsere Berufsgruppe wird nach unseren Nachforschungen nachfolgend mittels Argumenten der Professionalisierungsdebatte[10] der Pflege, der Aussagen des ICN[11] und Erläuterungen des DNQP zum Instrument dargelegt.
Betrachtet man die historische Entwicklung der Pflege, so ist festzustellen, dass die Berufsgruppe der Pflegenden sich unter dem Einfluss und der Machtstellung der Medizin ausgebildet hat. Die Pflege definierte sich über einen langen Zeitraum über die Medizin, war ihr unter- beziehungsweise beigeordnet und konnte schwer eine eigene berufliche Identität ausbilden. Diese Orientierung an der Profession der Medizin führte dazu, dass man sich nicht als eigene Profession verstand, sondern partielle Identifizierungen mit der Medizin einging und damit auch Abhängigkeiten in Kauf nahm. In der Folge konnten inhaltliche Interessen an pflegerelevanten Phänomenen beziehungsweise pflegegenuinen (pflegeeigenen) Tätigkeiten nicht entstehen. Die Grundpflege beispielsweise wurde in der Folge abgewertet und an Hilfskräfte delegiert (vgl. Hellige 2005, 697). Die Pflege hat sich im Übrigen in einem übergeordneten Kontext gegenüber Sichtweisen durchzusetzen, die darauf ausgerichtet sind, dass sie nicht nur den zu Pflegenden, sondern auch den übrigen Professionen im Gesundheitsbereich in untergeordneter Weise zu dienen hat (vgl. Robert-Bosch-Stiftung 1992, in: Meyer 1996, 12). Krankenpflegepersonal bemüht sich in erster Linie, den ärztlichen Anforderungen zu entsprechen, weil es auf diese Weise Anerkennung, Berufszufriedenheit und Prestige bezieht. Dadurch gewinnt die Pflege jedoch nicht wirklich an Ansehen, sondern an Mehrarbeit, da die Tätigkeiten dem Arzt oder Ärztin zugeordnet bleiben. Ärztliche Tätigkeiten haben in der pflegerischen Praxis oft Priorität und stehen außer Konkurrenz zu pflegerischen Maßnahmen (vgl. Taubert 1994, 30 f.). Kellnhauser (1994) spricht in diesem Zusammenhang gar von „jahrzehntelanger unreflektierter Unterordnung der deutschen Krankenpflege unter die Medizin“ (vgl. Kellnhauser 1994, 21). Wir möchten in diesem Kontext jedoch auch relativierend festhalten, dass die Professionalisierung der Pflege unserer Ansicht nach in nicht unbeträchtlichem Maße der Medizin zu verdanken ist, denn sie hatte und hat noch immer ein Interesse an gut ausgebildetem Assistenzpersonal, welches zuvor dagegen nicht vorhanden war.
Aus diesem historischen Verständnis heraus ist unserer Ansicht nach die Relevanz und Begründung der Monodisziplinarität der nationalen Expertenstandards partiell erklärbar. Kellnhauser (1994) stellte vor ca. 12 Jahren fest, dass es kaum Tätigkeitsbeschreibungen gibt, welche die Hauptaufgaben der Pflege definieren und ihren Arbeitsbereich gegenüber anderen Berufsgruppen abgrenzen (vgl. Kellnhauser 1994, 32). Nationale Expertenstandards werden zu ausgewählten Themen entwickelt, die eine außerordentliche Relevanz hinsichtlich der pflegerischen Leistungsqualität in Deutschland haben (vgl. DNQP 2005, 6). Durch die nationalen Expertenstandards wird nach unserer Auffassung ein praktikabler Weg eingeschlagen, welcher der Berufsgruppe zu einem Identitätsgewinn und den geforderten Abgrenzungen verhelfen kann. Die Festlegung pflegerischer Inhalte beziehungsweise pflegespezifischer Aufgaben führt zwangsläufig zu einer erhöhten beruflichen Autonomie (vgl. Kellnhauser 1994, 36). Das DNQP (2004) schließt aus den vom ICN beschrieben Funktionen von Standards unter anderem, dass die Gestaltung der Versorgung im Gesundheitswesen durch diejenigen erfolgt, welche die Auswahl der Themen für Standards von Gesundheitsleistungen vornehmen und deren Inhalte definieren. Daher bietet sich für die Pflegeberufe mit der Entwicklung von Expertenstandards eine Chance, zum einen Klarheit über den genuinen Beitrag der Pflege an der Gesundheitsversorgung und zum anderen über die therapeutische Bedeutsamkeit von Pflege im Behandlungsprozess herzustellen (vgl. Schiemann/Schemann 2004, 25). Weitere Aspekte der Monodisziplinarität betreffen das pflegerische Leistungsniveau und die gesundheitspolitische Rolle der Berufsgruppe.
Durch das Instrument der Expertenstandards legen die Pflegefachkräfte ihr pflegerisches Leistungsniveau verbindlich und nach außen hin transparent fest (vgl. DNQP 2005, 6). Dies impliziert nach unserer Auffassung, dass dies auch nur durch die Pflege vorgenommen werden kann, denn ihr obliegt als emanzipierte und autonome Berufsgruppe die Feststellung des eigenen Leistungsniveaus im Verhältnis zu den ihr zugeteilten Ressourcen. Durch monodisziplinäre Expertenstandards wird das Bewusstsein der Pflegefachkräfte bezüglich der Bedeutung pflegerelevanter Phänomene geschärft und in Bezug auf unser Thema, die Dekubitusprophylaxe, zum regelmäßigen Aufgabenspektrum von Pflegenden gemacht. Die Pflege belegt damit aktiv die für die Betroffenen bedeutsamen Gesundheitsthemen und leistet ihren spezifischen professionellen Beitrag (vgl. DNQP 2005, 5). Pflege nimmt eine aktive Rolle ein, sie nimmt Abstimmungen mit anderen Disziplinen vor und wird dabei nicht von anderen Interessen gesteuert. In der Folge kann die Berufsgruppe ihren Beitrag für die Gesellschaft transparent machen und zukünftig insbesondere durch Konzeptualisierung von pflegerischer Arbeit eine Voraussetzung für Leistungs- und Kostenverhandlungen mit Kostenträgern beziehungsweise Betroffenen schaffen, die ihre pflegerischen Leistungen selbst bezahlen (vgl. DNQP 2005, 6).
Ruth Schröck (2005) legt in einem Beitrag über Visionen für die Pflege dar, dass professionelle Pflege als eine im sozialpolitischen Kontext verankerte und bezahlte Hilfeleistung vor zwei Wegen steht. Zum einen besteht die Möglichkeit, sich in den Tätigkeitsbereichen der Pflege von Interessen bestimmen zu lassen, die sich nicht primär an den gemeinsamen Zielen von Pflegenden und pflegebedürftigen Menschen orientieren. Die Alternative dazu besteht darin, aktiv die Möglichkeiten ihrer Entwicklung und Einflussnahme in einem sich rapide wandelnden Sozial- und Gesundheitswesen zu ergreifen (vgl. Schröck 2005, 6). Nationale Expertenstandards können hierbei als ein Instrument der Pflege Auskunft darüber geben, welche Verantwortung die Pflege gegenüber der Gesellschaft, den Pflegebedürftigen, dem Gesetzgeber, aber auch gegenüber der Berufsgruppe selbst und ihren einzelnen Mitgliedern übernimmt (vgl. Schiemann/Schemann 2004, 25). Expertenstandards stellen ein durch die Pflegeexperten systematisiertes Wissen zu einem pflegerelevanten Gebiet dar und bündeln es auf übergeordneter Ebene. Das Thema „Dekubitusprophylaxe“ wird auf einen einheitlichen und wissenschaftlich begründeten Rahmen gebracht und zwar durch die Berufsgruppe selbst, die es letztendlich zu verantworten hat und beeinflussen kann. Dies ist unserer Ansicht nach ein Stück Handlungsautonomie. Da Professionalisierungsvorgänge hoch komplex und dynamisch sind, halten wir fest, dass allein durch dieses Instrument die Pflege nicht zur Profession werden kann. Jedoch ist ebenfalls festzuhalten, dass die Pflege sich selbst auf ein Qualitätsniveau übergeordnet einigt und es definiert. Die Monodisziplinarität des Instrumentes ist somit berufspolitisch und pflegefachlich eine wichtige Prämisse für den hier beschriebenen professionstheoretischen Beitrag der nationalen Expertenstandards in der Pflege.
Innerhalb des nationalen Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“, wird unter anderem im Zusammenhang mit der Literaturanalyse zur Dekubitusprophylaxe von „Regeln der Evidenz“ oder im Bereich der Risikoskalen zur Einschätzung des Dekubitusrisikos von „geringer wissenschaftlicher Evidenz“ gesprochen (vgl. Panfil 2004, 51 f.). Im nationalen Expertenstandard „Sturzprophylaxe in der Pflege“ ist im Zusammenhang mit der wissenschaftlichen Literaturanalyse der Expertinnen und Experten die Rede von der „Forderung evidenzbasierter Pflege“ (vgl. DNQP 2005, 5). Zum Begriff des Evidence-based Nursing liegen in der gesichteten Literatur zum Teil unterschiedliche Definitionen vor. In Anlehnung an Behrens und Langer (2004) wird Evidence-based Nursing als Nutzung der derzeit besten wissenschaftlich belegten Erfahrungen Dritter im Arbeitsbündnis zwischen Pflegebedürftigen und Pflegenden definiert (vgl. Behrens/Langer 2004, 21). Schlömer (2000) fasst Evidence-based Nursing als Pflege zusammen, die auf dem basiert, was wissenschaftlich bewiesen ist (vgl. Schlömer 2000, 47). Zur Methode werden sechs prozesshafte Schritte aufgeführt, wobei jeder der Schritte spezielle Fertigkeiten abverlangt, die in aller Regel erst gelernt werden müssen. Nach Klärung der pflegerischen Aufgabe, in deren theoretischem Zusammenhang sich ein Problem erkennen lässt und eine Fragestellung möglich wird, wird eine klar beantwortbare Frage auf der Basis der benötigten Information formuliert. Es folgt eine Literaturrecherche, eine kritische Beurteilung des herausgefundenen Wissens, die Implementierung des besten verfügbaren Wissens und abschließend die Überprüfung der Wirkung (vgl. Behrens/Langer 2004, 37).
Über die Problematik des Begriffes der „Evidenz“ wird in der gesichteten Literatur oft diskutiert, da je nach Autor häufig relativ unterschiedliche Auffassungen des Begriffes vorliegen. Dabei handelt es sich unter anderem um einen Begriff, der im englischen Sprachgebrauch „Beweis“ und im deutschen jedoch „Offensichtlichkeit“ bedeutet und somit in der Verwendung zur Verwirrung führt (vgl. Schulz/Reif 2002, 322). Des Weiteren wird festgestellt, dass der Terminus von Ärzten und Pflegepersonen unterschiedlich verwendet wird (vgl. Gross 2004, 197). Die Begründung für die Uneinheitlichkeit der Verwendung des Begriffes mag, nach unserer Recherche, in der konzeptuellen Nähe des Evidence-based Nursing zum Konzept der Evidence-based Medicine begründet liegen. Das Konzept evidenzbasierter Interventionen ist medizinischen Ursprungs und wurde von kanadischen Ärztinnen und Ärzten entwickelt. Evidence-based Medicine ist ein Instrument, das zu zuverlässigem Wissen darüber führt, was wirkt und was nicht wirkungsvoll ist (vgl. Thiel et al. 2001, 268). Es handelt sich um einen Problemlösungsprozess, der unter anderem nach Formulierung einer klinisch relevanten Frage und datenbankgestützter Literaturrecherche zur für den Patienten passenden Intervention und deren Anwendung führt (vgl. Thiel et al. 2001, 268). Innerhalb der Medizin wird der Begriff somit als Effektivität gewertet, was auch zu einer Vorherrschaft von experimentellen Untersuchungsdesigns[12] geführt hat (vgl. Gross 2004, 197). Das dahinterliegende Wissenschaftsverständnis ist ein naturwissenschaftliches, welches nur das als gültig anerkennt, was sich empirisch[13] beweisen, also durch Experimente nachweisen lässt (vgl. Mayer 2004, 71). Mayer (2002) weist hierbei darauf hin, dass Evidence-based Nursing als einziges Konzept zur Forschungsanwendung in der Pflege wegen des medizinischen Ursprungs nicht ganz unkritisch zu sehen ist, da Pflege keine rein naturwissenschaftliche Ausrichtung besitzt (vgl. Mayer 2002, 234). Das Problem, welches hier wohl zur erneuten Wahl eines medizinischen Konzeptes für die Pflege geführt hat, liegt unserer Ansicht nach in der Ermangelung eigener Konzepte, was ein weiteres Argument für die Forderung nach einer verstärkten, intensiven Pflegeforschung sein kann. In der Konsequenz der Nähe der Konzepte begibt sich Evidence-based Nursing in eine bestimmte Denk- und Wissenschaftsrichtung. Diese Tatsache erscheint uns für die weitere Entwicklung der Pflege sowie der damit verbundenen Implikationen für den nationalen Expertenstandard von hoher Wichtigkeit zu sein.
Der Bedarf von evidenzbasierter Pflege wird durch gewisse Argumente gestützt, die unserer Ansicht nach gewichtig sind. Es lässt sich festhalten, dass in Deutschland die Auffassung vertreten wird, dass Pflege ein Handwerk und Denken keine Arbeit sei (vgl. Thiel et al. 2001, 272). Innerhalb der Dekubitusprophylaxe wurde durch „Eisen“ und „Fönen“ (der Anwendung von lokalen Kühlelementen und dem Trockenfönen zur Prophylaxe von Druckgeschwüren), jahrelang Schaden durch pflegerisches Handeln angerichtet (vgl. Schlömer 2000, 47). Die pflegerische Praxis ist durch die Anwendung von Pflegestandards gekennzeichnet, die selten evidenzbasiert sind und welche die begrenzte Standardisierbarkeit von therapeutischem Handeln nicht thematisieren (vgl. Thiel et al. 2001, 269). Mit den nationalen Expertenstandards werden Forschungsergebnisse in das praktische Handeln übersetzt, wobei wir der Ansicht sind, dass auch einige sinnlose „Rituale“ und unreflektierte Handlungen, welche nach unserer persönlichen Erfahrung immer noch Eingang in der Praxis haben, durch ein solch abgesichertes Instrument identifiziert und abgestellt werden können. Die fortlaufende Evaluation von pflegerischen Tätigkeiten bewirkt für Patienten als Nutznießer einer professionellen Pflege einen nachweislichen Nutzen im Wissen über Gesundheitsverhalten sowie in physiologischer und psychologischer Sicht (vgl. Schlömer 2000, 48). Ein weiterer zentraler Diskussionspunkt liegt darin, ob Evidence-based Nursing mit der Pflegepraxis kompatibel sein kann.
Die Anforderungen an ein evidenzbasiertes Arbeiten sind hoch. Wie bereits erwähnt, liegt dem Evidence-based Nursing ein mehrstufiger Prozess zugrunde. Einige der einzelnen Schritte sind unserer Meinung nach in der Praxis sicherlich schwer umzusetzen. Beispielsweise wird auf die kritische Beurteilung im Prozess hingewiesen. Ein zentrales Element jeder hochqualifizierten Tätigkeit ist die Fähigkeit, unabhängig und kritisch zu denken (vgl. Miller/Babcock 2000, 16). Unserer praktischen Erfahrung nach haben manche Pflegekräfte diese Fähigkeit, jedoch wird sie oft unterdrückt beziehungsweise aufgrund einer unreflektierten Unterordnung in strukturelle beziehungsweise organisatorische Zwänge kaum artikuliert. Im Übrigen weisen Praxiserfahrungen darauf hin, dass die Methode erheblichen Ressourcenaufwand verursacht (vgl. Berg/Werbke 2003, 38). Es müssen Rahmenbedingungen wie beispielsweise die Aufqualifizierung von Pflegenden, Zeit und Raum zur Aufarbeitung von Literatur sowie strukturelle Veränderungen bewirkt werden (vgl. Schulz/Reif 2002, 326). Zu diesen Realitäten kommt erschwerend hinzu, dass kritische Stimmen den ausstehenden Nachweis der besseren Qualität durch anwendungsorientierte Forschung bemängeln (vgl. Wingenfeld 2004, 83). Es wird darauf hingewiesen, dass sich komplexe pflegerische Interventionen teilweise der evidenzbasierten Praxis entziehen. Die Erkenntnisse, die aus dem evidenzbasierten Ansatz gewonnen werden, bleiben entweder so allgemein, dass sie für die Praxis kaum brauchbar sind oder in der Logik von Forschung befangen bleiben, sodass zwischen Wissenschaft und Praxis keine Vermittlung mehr stattfinden kann (vgl. Wingenfeld 2004, 83). Die viel diskutierte Theorie-Praxisdiskrepanz würde durch die genannte mangelnde Vermittlung nach unserer Meinung weiter zunehmen. Relativierend wird in diesem Zusammenhang aber festgehalten, dass eine Prüfung analog zum Evidence-based Medicine-Ansatz für die Legitimation des nationalen Expertenstandards wichtig ist. Im Blick auf die praktische Umsetzung wird es aber notwendig sein, weiterreichendere Wege einer Wissensbasierung der Pflege zu gehen (vgl. Wingenfeld 2004, 83).
Unserer Ansicht nach ist Evidence-based Nursing trotz der wiederholten Nähe eines pflegerischen Konzeptes zur Medizin ein praktikabler Weg, der die Pflege als Profession weiterbringen kann. Der institutionellen Verankerung von Evidence-based Nursing in Deutschland wurde unter anderem an der Martin-Luther-Universität in Halle-Wittenberg durch Aufbau eines deutschen Zentrums für Evidence-based Nursing Rechnung getragen. Die Aufgaben des Zentrums bestehen in der Vernetzung mit weiteren internationalen Zentren, in der Vermittlung der internationalen Aktivitäten und in Reviews[14] ; daneben sollen das Verhältnis von „Pflegetheorien" und "Pflegeforschung" diskutiert und Workshops ausgerichtet werden (vgl. German Center for Evidence-based Nursing 2006, 1). Solch eine Einrichtung mag dazu beitragen, dass gewisse Grenzen der Forschung, und seien sie auch ressourcenorientiert, mitunter durch Synergieeffekte überwunden werden können. Nachfolgend soll ein Überblick über die aktuelle Finanzierungssituation, die juristischen Gegebenheiten und die Auswirkungen auf die Implementierung des nationalen Expertenstandards zur „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ gegeben werden.
Um den hier vorgegeben Rahmen nicht zu überschreiten, werden die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen lediglich anhand des Beispiels der Krankenhäuser dargelegt. Auf eine Darstellung der stationären Altenhilfe und des ambulanten Sektors wurde aus diesem Grund bewusst verzichtet.
Nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) erfolgt die wirtschaftliche Sicherung von Krankenhäusern, die in den Krankenhauspflegeplan aufgenommen sind, über die duale Finanzierung (vgl. §§ 4,8 KHG). Das bedeutet, dass die Bundesländer für die Finanzierung der Investitionskosten und die Krankenkassen für die Finanzierung der Betriebskosten zuständig sind. Nach § 17b KHG hat die Vergütung für Krankenhausleistungen durch ein pauschaliertes Entgeltsystem zu erfolgen, die sogenannten Diagnosis Related Groups (DRGs). Seit 2003 läuft auf Basis der G-DRGs[15] die stufenweise Einführung der DRGs als Vergütungsgrundlage, mit der eine bessere Vergleichsmöglichkeit von Krankenhausleistungen als auch eine leistungsgerechtere Vergütung geschaffen werden soll. Gleichzeitig werden aber auch neben positiven Erwartungen, wie etwa dem Preiswettbewerb, mögliche Qualitätsrisiken befürchtet, weshalb der Bedarf an validen Instrumenten zur ergebnisorientierten Qualitätsbewertung und entsprechend anerkannten Indikatoren hoch ist (vgl. Wirtschaftliches Institut der AOK Wido 2005, 1 (a) / 1 (b)). Hier könnten die Expertenstandards unserer Ansicht nach ein solch valides Instrument darstellen, da ein Fokus auf der Ergebnisorientierung liegt und Kriterien zur Zielerreichung definiert sind. In der Umfrage des Krankenhaus-Barometers im Jahre 2005 kam es zur Einschätzung, dass knapp die Hälfte aller Krankenhäuser ihre erwartete wirtschaftliche Situation für 2006 im Vergleich zum Vorjahr schlechter bewerten. In diesem Zusammenhang erwarten 28,5% keine Verbesserung und im Gegensatz dazu 21,4% eine positive Veränderung (vgl. Deutsches Krankenhausinstitut DKI 2005, 64/65, in: Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. DKG 2006, 1). Dieses Stimmungsbild mag den Schluss nahe legen, dass Investitionen in Qualität im Rahmen dieser Einschätzungen, insbesondere Pflegequalität, schwer durchzusetzen sind. Nachfolgend wird erläutert, inwiefern sich Investitionen in Pflegequalität trotz ungünstiger Rahmenbedingungen auszahlen können.
Lubatsch (2004) führt an, dass im Zusammenhang mit der wirtschaftlichen Situation der Krankenhäuser diesbezügliche Anforderungen an die Berufsgruppe der Pflegenden in einem Balanceakt zwischen Qualitätsentwicklung und Kostenreduzierung entstehen (vgl. Lubatsch 2004, 18). Auch gesamtgesellschaftlich ist bekannt, dass Qualität ihren Preis hat – nicht nur für den Verbraucher eines Produktes, sondern auch für den Hersteller des Produktes beziehungsweise den Erbringer von Dienstleistungen. Kosten entstehen für die Pflege im Bereich der Qualitätsentwicklung, beispielsweise durch die Implementierung von Expertenstandards, in noch nicht belegtem Umfang. Eine Literaturrecherche unsererseits bezüglich einer Aufarbeitung von Kosten-Nutzenrelationen bei Implementierung von nationalen Expertenstandards in die betriebliche Praxis blieb ohne Ergebnis. Weigert (2004) legt dar, dass die wirtschaftlichen Auswirkungen durch mangelnde Qualität sich in gesteigerten gesetzlichen beziehungsweise vertraglichen Haftungsansprüchen, der Verminderung der Auslastungssituation sowie im Verlust von zukünftigen Aufträgen niederschlagen können. Die Summe dieser Ausgaben kann hierbei um ein vielfaches höher liegen als die Investition in qualitätsgebundene Leistungen (vgl. Weigert 2004, 64). Vieles von dem, was Pflege bereits in der täglichen Praxis leistet, ist noch nicht transparent und in vielen Bereichen nicht messbar. Jedoch leistet Pflege unserer Ansicht nach einen signifikanten Beitrag zur Ergebnisqualität. Nicht zuletzt aus der Tatsache heraus, dass es die Pflege ist, die rund um die Uhr kontinuierlich am „Kunden“ bleibt und mit ihm oder ihr interagiert, ist die Notwendigkeit einer hohen Pflegequalität, zumindest aus unserer Sicht, relativ eindeutig begründbar.
Pfeifer (2001) führt an, dass qualitätsbezogene Kosten den Charakter von Mehrkosten haben, denen kein unmittelbarer Wertzuwachs am Produkt gegenüber steht (Pfeifer 2001, 188). In diesem Zusammenhang kann man sich darüber streiten, ob aufwändige Verfahren implementiert werden sollen, deren Ergebnisse sich, wenn überhaupt, nur schwer messen lassen. Pflege kann aber unserer Ansicht nach einen wichtigen Beitrag dazu leisten, dass eine DRG wirtschaftlich für das Krankenhaus bleibt, auch wenn pflegerische Leistungen nicht in vollem Umfang in der Vergütung berücksichtigt sind. Erreicht werden kann dies beispielsweise unter anderem, wenn man in die Implementierung von Expertenstandards investiert und so das pflegerische Qualitätsniveau auf ein wissenschaftlich fundiertes Wissen anhebt. Dadurch werden unnötige, obsolete und diskontinuierliche Maßnahmen, welche kostenintensiv und kundenirritierend sind, vermieden. Im Falle des Expertenstandards zur Dekubitusprophylaxe wird beispielsweise auch der Hilfsmitteleinsatz optimiert. Hollick und Kerres (2002) legen dar, dass für das Management im Gesundheitswesen Qualität ein wichtiges Kriterium sein wird, da Regresspflichten verschärft werden und die Bezahlung von nötigen Nachbesserungen, beispielweise durch Qualitätsmängel, verweigert wird (vgl. Hollick, Kerres 2002, 106). Dem kann unserer Ansicht nach eine professionelle Pflege beispielsweise durch Vermeidung eines höhergradigen Dekubitus, der Verringerung von Stürzen und Sturzfolgen oder der Entlassung in eine gut organisierte Umgebung effektiv entgegenwirken.
Das Motiv für die Investition in Qualitätsentwicklung mag zweckrationalistisch im Ökonomischen begründet sein, ist aber wohl, unserer Ansicht nach, im Rahmen von ethischen Implikationen eher nachrangig zu sehen. Diese Diskussion ist eine gesellschaftliche; hierbei stellen für uns die ethischen Grundsätze des Pflegeberufes des International Council of Nurses (ICN), exemplarisch eine Zielrichtung dar:
„Pflegende haben vier grundlegende Aufgaben: Gesundheit zu fördern, Krankheit zu verhüten, Gesundheit wiederherzustellen, Leiden zu lindern. […]. Untrennbar von Pflege ist die Achtung der Menschenwürde, einschließlich des Rechts auf Leben, auf Würde und auf respektvolle Behandlung“ (ICN 2000, In: Klie/Stascheit 2003, 865).
Direkt damit verbunden und im Grundgesetz verankert ist das Recht auf Unversehrtheit des Lebens und des Körpers (vgl. Grundgesetz Artikel 2, Satz 1), was der Maßstab für die erforderliche Sorgfalt gegenüber dem Patienten sein muss (vgl. Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen 2001, 63). Bezüglich der Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung in der Pflege sind gesetzliche Normen maßgebend, die Auswirkungen auf die Entwicklung und Implementierung von nationalen Expertenstandards haben.
Der Ausgangspunkt für die Aufforderung zur Qualitätssicherung im Gesundheitswesen basiert auf Grundlagen des Gesundheitsreform-Gesetzes (GRG) des Jahres 1989 und dem Gesundheitsstruktur-Gesetz (GSG) im Jahr 1993. Qualitätssicherung wurde hierbei für die Pflege und Medizin im SGB V rechtsverbindlich vorgeschrieben und einheitlich geregelt (vgl. Görres 1999, 21/22/47; vgl. Lauerbach/Schrappe 2004, 541/542, vgl. Giebing et al. 1999, 9). Durch das Gesundheitsreform-Gesetz wurde für den Krankenhausbereich eine Qualitätssicherungsverpflichtung geschaffen (vgl. Igl/Klie 2002, 6). Festgelegt wurde insbesondere, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft, unter Beteiligung der Bundesärztekammer sowie der Berufsorganisationen der Krankenpflege Maßnahmen zur Qualitätssicherung vereinbaren (vgl. Klie/Stascheit 2003, 533). Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss zu beschließenden Maßnahmen zur Qualitätssicherung regeln gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 SGB V insbesondere die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 135a Abs. 2 SGB V. In § 135a Absatz 1 SGB V wird dargelegt, dass die Leistungserbringer zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet sind. Diese müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden (vgl. Klie/Stascheit 2003, 532).
Eine weitere gesetzliche Verpflichtung existiert für die Krankenhäuser seit dem letzten Jahr. Dabei sind gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V alle nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser verpflichtet, einen strukturierten Qualitätsbericht zu erstellen und zu veröffentlichen. Dies hat im Abstand von zwei Jahren zu erfolgen, erstmals im Jahr 2005 für das Jahr 2004. Hierbei ergibt sich die Möglichkeit, innerhalb der Art und Anzahl der Leistungen der Krankenhäuser sowie im Bereich der Qualität flächendeckende Transparenz zu erreichen (vgl. Verband der Angestellten Krankenkassen e.V. 2006, 1 (a) / 1 (b)).
Expertenstandards beinhalten das derzeit aktuelle, wissenschaftlich fundierte Wissen der Pflegeprofession und sind somit unserer Ansicht nach, eingebettet in ein Qualitätsmanagementprogramm, ein fundiertes Instrument, um den Anforderungen zur gesetzlichen Qualitätssicherung in geeigneter Weise nachzukommen. Nach Moers und Schiemann (2004) wird durch Expertenstandards gesundheitspolitisch deutlich, dass sich Pflegewissenschaft und -praxis der Verpflichtung zur angemessenen Versorgung der Bevölkerung stellen. Dabei werden durch Einführung von Expertenstandards auch die Methoden zur internen Qualitätsentwicklung und somit das Qualitätsmanagement gefördert (vgl. Schiemann/Moers 2004 c, 78).
Die Entwicklung von nationalen Expertenstandards beziehungsweise auch Praxisstandards ist unserer Ansicht nach nur begrenzt durchführbar, wenn vor allem die Festlegung des Qualitätsniveaus und der Kriterien nicht möglich ist. Expertenstandards analysieren den wissenschaftlichen Stand zu einer Fragestellung (vgl. Elsbernd 2005, 2). Diese Analyse ist dann nicht genügend durchführbar, wenn beispielsweise kaum internationale und nationale Literatur beziehungsweise Studien zu der Thematik vorhanden sind. Moers und Schiemann (2004) legen dar, dass Expertenstandards ein hohes Maß an wissenschaftlicher Fundierung aufweisen müssen und bei der Entwicklung die Prinzipien der Evidenzbasierung zu beachten haben. Nicht immer kann auf eindeutige Literaturergebnisse zurückgegriffen werden. Demnach setzt sich die Evidenz der Expertenstandards auch aus Forschungsergebnissen und Expertenmeinungen zusammen (vgl. Schiemann/Moers 2004 c, 75/76). Elsbernd (2005) führt in diesem Zusammenhang an, dass Themen, die lediglich über Erkenntnisse bezüglich des Evidenzgrades IV[16] verfügen, für die Entwicklung von Expertenstandards nicht geeignet sind (vgl. Elsbernd 2005, 11). In Anlehnung an Francois-Kettner (2003), ist die deutsche Pflegewissenschaft bezüglich der Pflegeforschung international noch in den Anfängen. Die Pflegeforschung kann sich „ohne den internationalen Bezug nur unzureichend auf wissenschaftliche Erkenntnisse berufen“ (Francois-Kettner 2003, 217). Da ohne eine Festlegung des Qualitätsniveaus auch die Erarbeitung von messbaren Kriterien nicht gegeben ist, kann somit auch keine Pflegequalität entwickelt und ermittelt werden. Pflegequalität ist definiert als „der Grad an Übereinstimmung zwischen anerkannten Zielen der Berufsgruppe und dem erreichten Erfolg in der Pflege“ (Schiemann 1990, in: Giebing et al. 1999, 12). Grenzen der Entwicklung ergeben sich im Übrigen, wie nachfolgend aufgeführt, aus den begrenzen finanziellen Ressourcen des Gesundheitssystems.
Die Finanzierung der Entwicklung, Konsentierung und Implementierung von Expertenstandards wird bisher durch das Bundesministerium für Gesundheit unterstützt. Igl und Klie (2002) führen an, dass Standards auf die Ressourcen der Gesellschaft Rücksicht nehmen müssen (vgl. Igl/Klie 2002, 15) . Göpfert-Divivier und Robitzsch (2002) erläutern, dass die Allgemeinheit zwar Interesse an hoher Qualität hat, dies aber zu bezahlbaren Preisen erfolgen soll (vgl. Göpfert-Divivier/Robitzsch 2002, 230). Da die Entwicklung von Expertenstandards mit einem hohen Aufwand verbunden ist, dürfen sie, so Schiemann und Moers (2004), nur für (pflege)epidemiologisch[17] und gesundheitspolitisch relevante Themen entworfen werden (vgl. Schiemann/Moers 2004 c, 75). Ergebnis der Entwicklung sollten auch Qualitätsverbesserungen bei großen Patientengruppen sein (vgl. Francois-Kettner 2003, 218). Unserer Ansicht nach erhofft man sich durch die staatliche Unterstützung in Expertenstandards nicht nur eine Anhebung der pflegerischen Qualität und somit eine Verbesserung in der Versorgung der Bevölkerung, sondern auch eine Senkung der durch ein niedriges pflegerisches Qualitätsniveau in der Praxis aufgetretenen Folgekosten. Dabei wird anzunehmen sein, dass diese Qualitätssteigerung beziehungsweise die Implementierung ohne zusätzliche Mittel von der Einrichtung geschultert werden muss.
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die Entwicklung von Expertenstandards kostenintensiv und bisher auf Fördermittel seitens des Bundes angewiesen ist. Diesem obliegt die Verantwortung für die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung. Der Staat ist auch dazu verpflichtet, Steuermittel so sozial und sparsam wie möglich einzusetzen, und er ist daran interessiert, dass durch die Investition Kosten in anderen Bereichen des sozialen Sicherungssystems eingespart werden. Eine Entwicklung von Expertenstandards ist somit nicht angebracht für ein Pflegeproblem, dessen Relevanz nicht pflegeepidemiologisch begründet beziehungsweise in hohem Maße einrichtungsübergreifend ist. Im Übrigen muss es eine große und kostenintensive Gruppe von Menschen betreffen und kann somit nicht für Pflegeprobleme entwickelt werden, die zwar für die einzelnen zu Pflegenden von hoher Bedeutung, jedoch pflegeepidemiologisch nicht besonders relevant sind.
Innerhalb der Bearbeitung dieses Kapitels wurde für uns evident, dass die Entwicklung und Implementierung der nationalen Expertenstandards ein wichtiger Meilenstein für die Entwicklung der Profession und auch für die zu Pflegenden ist. Dies ist unserer Wahrnehmung nach jedoch in der pflegerischen Praxis und der Fachöffentlichkeit nicht in dem Umfang diskutiert und gewürdigt, den es nach unserer Ansicht verdient. Es scheint manchmal, als wäre die hiesige Pflege mit der dynamischen Entwicklung auch etwas überfordert. Die Entwicklung eines solchen Instrumentes war unserer Auffassung nach überfällig. Die Anlehnung an bestehende Konzepte, die sich bewährt haben, und die Institutionalisierung in Form des DNQP sind nach unserer Ansicht kluge Schritte gewesen, welche Promotoren für die Etablierung der Expertenstandards sind. Das „Begriffswirrwarr“ und die „machttheoretischen Diskurse“ mit benachbarten Disziplinen könnten zeitweise das Konzept überschatten. Dies liegt darin begründet, dass es eventuell einerseits von Praktikerinnen und Praktikern, aber auch von Experten des Gesundheitswesens, nicht richtig eingeordnet wird und andererseits zweckrationalistisch auf ein Instrument zur Profilierung der Pflege reduziert wird.
Die Rahmenbedingungen für die Implementierung der Expertenstandards sind aus ökonomischer Sicht eher bescheiden. Doch nicht nur aus professionstheoretischer Sicht, sondern schon alleine aus juristischen Gründen kommt man nicht daran vorbei. Es wird hier vermutet, dass die Ressourcen immer knapp sein werden und unsere Berufsgruppe als größte im Gesundheitswesen und besonders aufgrund ihrer mangelnden Lobby als erste für Etatkürzungen herhalten muss. Doch professionelles pflegerisches Handeln auf einer wissenschaftlichen Grundlage sollte unserer Ansicht nach immer die zu Pflegenden im Auge haben. Sie sind es, denen die Pflege Qualität schuldet und denen wir als Berufsgruppe beweisen müssen, dass pflegerische Konzepte weitreichend und wirksam sind. Wenn die Berufsgruppe diesen Weg, den sie hier eingeschlagen hat, konsequent fortführt, so sind auch nach unserer Meinung einige der hier aufgeführten Grenzen zu bewältigen – denn es ist wahrscheinlich, dass die ausgeklügeltsten Konzepte sich wohl am ehesten gegen Widerstände und schwierige Rahmenbedingungen durchsetzen können.
[1] „Die BUKO-QS ist ein eingetragener gemeinnütziger Verein, in dem sich Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus Wissenschaft, Management, Bildung und Verwaltung zusammengeschlossen haben, um sich aktiv für die Qualitätsentwicklung im Pflege- und Betreuungsbereich einzusetzen“ (BUKO-QS 2006, 2).
[2] engl.: European Quality Assurance Network. Europäisches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege (vgl. DBFK 2006, 1).
[3] „Der Deutsche Pflegerat (DPR) als Bundesarbeitsgemeinschaft der Pflegeorganisationen ist Partner der Spitzenorganisationen der Selbstverwaltung und vertritt die Belange des Pflege- und Hebammenwesens in Deutschland. Der DPR hat das Ziel, die Positionen der Pflegeorganisationen zu koordinieren und deren politische Durchsetzung zu steuern. Der Sitz des DPR ist in Berlin. Der DPR wird von einem Präsidium vertreten, das aus einer Präsidentin/einem Präsidenten, zwei Stellvertretern und zwei weiteren Präsidiumsmitgliedern besteht. Das Präsidium koordiniert die Aufgaben und führt die laufenden Geschäfte“ (DPR 2006, 1 ff.).
[4] Die GMK ist ein Gremium zum fachlichen und politischen Meinungsaustausch zwischen den Ministerinnen und Ministern, beziehungsweise Senatorinnen und Senatoren für Gesundheit der Bundesländer. Der Vorsitz der GMK geht jährlich auf ein anderes Bundesland über (vgl. GMK 2006, 2).
[5] engl.: World Health Organization. Die Weltgesundheitsorganisation ist die Koordinationsbehörde der Vereinten Nationen für das internationale öffentliche Gesundheitswesen. Sie wurde am 7. April 1948 gegründet und zählt 192 Mitgliedsstaaten (vgl. WHO 2006, 2).
[6] Das EuroQUAN ist die europäische Dachorganisation nationaler Qualitätsnetzwerke in der Pflege (vgl. Gerste. 2002, 118).
[7] Die American Nurses Association ist der Berufsverband von momentan 2,7 Millionen professionellen Pflegekräften der USA (ANA 2006, 1).
[8] Als nationales Institut für Qualitätsentwicklung in den Niederlanden/Utrecht setzt sich das CBO unter anderem für die Weiterentwicklung der Qualität der Patientenversorgung ein (CBO 2006, 1).
[9] Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften stellt einen Zusammenschluss von derzeit 151 wissenschaftlichen Fachgesellschaften aus verschieden Bereichen der Medizin dar, welche sich seit 1995 mit der Koordination der Entwicklung von Leitlinien für Diagnostik und Therapie befasst (AWMF 2006, 1).
[10] Zum Begriff der Profession lässt sich festhalten, dass die soziologische Forschung sich bislang nicht auf eine einheitliche Definition von „Profession“ geeinigt hat. Es gibt aber gewisse Merkmale, die von Fachexperten anerkannt sind. In Anbetracht des hier vorgegebenen Rahmens und des Bezuges auf nationale Expertenstandards soll lediglich darauf verwiesen werden, dass spezialisiertes Wissen und Handlungsautonomie zwei dieser Merkmale sind (vgl. Kellnhauser 1994, 43).
[11] Der ICN ist ein Zusammenschluss von 122 nationalen Berufsverbänden der Pflege und vertritt weltweit Millionen von Pflegenden als internationale Stimme der Berufsgruppe (vgl. Klie/Stascheit 2003, 865).
[12] Experimentelle Untersuchungsdesigns sind Forschungsdesigns, welche durch die Merkmale Kontrolle, Randomisierung (eine spezielle Art der Stichprobenbildung nach dem Zufallsprinzip) und Manipulation gekennzeichnet sind (LoBiondo-Wood/Haber 1996, 568).
[13] Empirische Daten sind mittels rationaler Erhebungsmethoden aus der Erfahrung beziehungsweise Beobachtung gewonnene Daten (vgl. LoBiondo-Wood/Haber 1996, 568)
[14] Reviews sind Übersichtsarbeiten, in welchen alle zu einem bestimmten Thema relevanten Studien nach zuvor festgelegten Kriterien gesichtet werden (DNQP 2005, 91).
[15] German Diagnosis Related Groups sind die auf deutschen Verhältnisse der Krankenhausversorgung angepassten Fallpauschalen (vgl. Haubrock 2002, 338).
[16] „Evidenzgrad IV sind Expertenmeinungen ohne Vorliegen von Studien“ (vgl. Elsbernd 2005, 11).
[17] Die Epidemiologie ist die Wissenschaft von der Erfassung zeitlicher und räumlicher Verbreitung von Krankheiten (vgl. Georg/Frowein 2001, 252).
9783638799904
v79635
Implementierung Expertenstandards Dekubitusprophylaxe Pflege Praxis
Carmen Wolfsteiner (Autor)
Michelangelo Ferrentino (Autor)
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References: § 17
 § 137
 § 135
 § 135
 § 137
 § 108