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Timestamp: 2018-07-21 12:35:45+00:00

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CGA. Assicurazione malattie complementare Basic (LCA) - PDF
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Cesare Cocco
1 CGA (Condizioni generali del contratto d assicurazione) Visana Assicurazioni SA Valide dal 2014 Assicurazione malattie complementare Basic (LCA)
2 Indice Pagina Informazioni generali 2. Persona assicurata 3. Prestazioni assicurative 4. Conclusione e durata del contratto 5. Campo d applicazione 6. Premi 7. Modifiche del rapporto contrattuale 8. Obblighi e giustificazione del diritto alle prestazioni 9. Disposizioni diverse 2
3 CGA (Condizioni generali del contratto d assicurazione) LCA 2014 dell assicurazione malattie complementare Basic Nota: Anche se per ragioni di leggibilità le formulazioni non sono mai simultaneamente al maschile e al femminile, il testo del presente documento si riferisce sempre a entrambi i sessi. 1. Informazioni generali 1.1 Da chi siete assicurati? L assicuratore di questa assicurazione che viene conclusa a complemento del l as sicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ai sensi della LAMal è la Visana Assicurazioni SA con sede a Berna. Per l assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ai sensi della LAMal valgono altre condizioni d assicurazione. 1.2 Quali documenti compren de concretamente il vostro contratto d assicurazione? Il vostro contratto d assicurazione sia che siate assicurati nel quadro di un contratto collettivo sia nel quadro di un contratto individuale comprende: 1. la vostra proposta d assicurazione 2. la polizza 3. le presenti Condizioni generali del contratto d assicurazione 4. le Condizioni complementari (descrizione concreta delle prestazioni) 5. le eventuali convenzioni particolari Salvo accordo esplicito di tenore diverso, è applicabile la Legge federale sul contratto d assicurazione (LCA). 2. Persona assicurata 2.1 Chi è assicurato? Sono assicurate le persone menzionate nella vostra polizza. 3. Prestazioni assicurative 3.1 Che cos è assicurato? Voi potete assicurarvi contro le conseguenze economiche di una malattia di un infortunio della maternità (gravidanza, parto e conseguente periodo di ristabilimento della madre). L estensione dell assicurazione da voi effettivamente conclusa è indicata nella vostra polizza e nelle condizioni complementari. Per il calcolo delle prestazioni a cui avete diritto fanno stato le usuali tariffe locali vigenti al momento della percezione di una prestazione, come pure le liste della Visana menzionate nelle condizioni comple mentari e le liste degli enti ufficiali, rispettivamente degli organi dell assicurazione sociale, menzionate nelle condizioni complementari. Le liste possono essere con sultate presso l agenzia competente oppure se ne può richiedere un estratto. Le prestazioni per maternità vengono (gravidanza, parto e conseguente periodo di ristabilimento della madre) sono accordate unicamente se la madre, al momento del parto, risulta essere già assicurata da almeno 360 giorni nella relativa assicura zione complementare. Se le prestazioni vengono corrisposte a complemento dell assicurazione obbliga toria delle cure medico-sanitarie, è determinante il volume delle prestazioni dell assicurazione obbligatoria al momento della corresponsione. Se vengono rivendicate prestazioni dalle assicurazioni malattie complementari, per le quali, in base alla prescrizione medica, devono essere accordate prestazioni dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dalle assicurazioni malattie complementari non saranno accordate prestazioni. 3
4 Che cosa si intende per malattia? Che cosa si intende per infortunio? Potete escludere la copertura degli infortuni? In quali casi la Visana Assicurazioni SA non paga nessuna prestazione? È considerato malattia qualsiasi danno involontario alla salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un incapacità al lavoro. I disturbi e le complicazioni della gravidanza e del parto sono considerati malattia. È considerato infortunio qualsiasi danno, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario, che comprometta la salute fisica o psichica. Se non attribuibili indubbiamente a una malattia o a fenomeni degenerativi, le seguenti lesioni corporali, il cui elenco è definitivo, sono equiparate all infortunio, anche se non dovute ad un fattore esterno straordinario: fratture lussazioni di articolazioni lacerazioni del menisco lacerazioni muscolari stiramenti muscolari lacerazioni dei tendini lesioni dei legamenti lesioni del timpano Sono inoltre equiparate agli infortuni anche le malattie professionali. Sono considerati pure infortuni: l inalazione involontaria di gas o vapori e l ingestione, per inavvertenza, di sostanze tossiche o caustiche le congelazioni, i colpi di calore, i colpi di sole e i danni alla salute causati dai raggi ultravioletti, fatta eccezione per le scottature solari l annegamento Il suicidio, l automutilazione e il tentativo di tali atti sono considerati infortunio solo se al momento in cui li ha commessi, la persona assicurata era senza sua colpa totalmente incapace di agire ragionevolmente, oppure se l atto è stato la conseguenza evidente di un infortunio assicurato. Se tali atti sono connessi in uno stato di ridotta capacità di discernimento, sono considerati malattie. La copertura degli infortuni non può essere esclusa. La Visana Assicurazioni SA corrisponde prestazioni in caso d infortunio, a condizione che la corresponsione non spetti ad un altra assicurazione contro gli infortuni. Le prestazioni vengono corrisposte a complemento dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Nei casi seguenti la Visana Assicurazioni SA non concede nessuna prestazione: per cure balneari e cure di convalescenza per i medicinali elencati nella lista dei medicamenti della Visana (la lista comprende in particolare preparati lifestyle) Servizio militare, conflitti bellici, disordini come conseguenza di eventi bellici in Svizzera e all estero come conseguenza di disordini di ogni genere e delle contromisure prese, a meno che la persona assicurata non dimostri di non essere stata implicata attivamente a lato degli agitatori né di aver agito come provocatore in relazione al servizio prestato in un esercito straniero Forza maggiore in caso di terremoti o caduta di meteoriti in caso di malattia o infortunio causati da radiazioni ionizzanti Colpa imputabile all assicurato in occasione o come conseguenza della perpetrazione di un crimine o di un delitto o di un tentativo di tale perpetrazione come conseguenza della partecipazione a una rissa o a una zuffa, a meno che l assicurato non dimostri di essere rimasto ferito dai protagonisti pur senza partecipare alla rissa o alla zuffa o mentre prestava aiuto a una persona indifesa come conseguenza di pericoli, ai quali l assicurato si è esposto provocando altre persone in caso di danni alla salute dovuti a un atto temerario. Sono considerate atti temerari le azioni con le quali l assicurato si espone a un pericolo particolarmente elevato, senza prendere o poter prendere i provvedimenti che limiterebbero il rischio a un valore ragionevole in caso di provocazione intenzionale dell evento assicurato da parte della persona assicurata o di un altro avente diritto in caso di cure in seguito ad abuso di medicamenti, droghe e alcolici. L abuso di tali sostanze è escluso esplicitamente dalla definizione di malattia e non dà diritto ad alcuna prestazione da parte della Visana Assicurazioni SA. 4
5 Il diritto alle prestazioni può cadere in prescrizione? In quali casi la Visana Assicurazioni SA riduce le sue prestazioni? Per quanto tempo la Visana Assicurazioni SA concede le sue prestazioni? Altre esclusioni per operazioni cosmetiche per cure dentarie in caso di violazione colpevole degli obblighi derivanti dalla legge, dalle CGA, dalle CC oppure da convenzioni speciali per i rischi esclusi dalla protezione assicurativa per malattie e infortuni, comprese le conseguenze tardive e le ricadute, verificatisi durante la sospensione o dopo risoluzione del contratto. La Visana Assicurazioni SA non concede nessuna prestazione se la relativa richiesta viene presentata dopo due anni da quando si è verificato il fatto che avrebbe dato diritto a tale prestazione. La Visana Assicurazioni SA rinuncia al suo diritto di ridurre le prestazioni, se l evento assicurato è stato causato per grave negligenza. Le riduzioni, rispettivamente il rifiuto delle prestazioni concesse da altre assicurazioni non sono coperti nel quadro dell assicurazione complementare Basic. Dopo aver riconosciuto il relativo diritto, la Visana Assicurazioni SA versa le prestazioni dovute per il periodo assicurato, al massimo però fino al momento della risoluzione del contratto. 4. Conclusione e durata del contratto 4.1 Come concludete l assicurazione con la Visana Assicurazioni SA? Per concludere l assicurazione è necessario firmare una proposta. Entro sette giorni dall apposizione della firma avete il diritto di revocare la proposta mediante raccomandata inviata alla Visana Assicurazioni SA. Con l invio della dichiarazione di revoca si estinguono con effetto retroattivo tutte le coperture provvisorie eventualmente concesse Come viene trattata la proposta d assicurazione? Quando inizia la vostra assicurazione? Quando si estingue l assicurazione? Quando potete disdire l assicurazione? La Visana Assicurazioni SA verifica la proposta e per ogni nuova assicurazione o aumento della copertura può richiedere una visita medica. Con la firma della proposta autorizzate la Visana Assicurazioni SA a richiedere le informazioni necessarie presso uffici della pubblica amministrazione, medici e terzi. Le malattie e le conseguenze di infortuni che sussistono o sussistevano al momento della proposta possono essere escluse dalla copertura dell assicurazione. Se nella proposta avete omesso di menzionare malattie e infortuni di cui eravate a conoscenza, qualora vengano accertati successivamente la Visana Assicurazioni SA ha il diritto di escludere tali rischi con effetto retroattivo. In questo caso il contratto può essere disdetto entro le quattro settimane successive alla presa conoscenza della violazione dell obbligio di notifica, inoltre può essere richiesta la restituzione di tutte le prestazioni corriposte dall inizio del contratto nell ambito delle affezione taciute. La Visana Assicurazioni SA può rifiutare proposte d assicurazione senza indicarne i motivi oppure assicurare determinate malattie e conseguenze d infortuni solo contro un supplemento di premio. Il contratto entra in vigore dal momento in cui la Visana Assicurazioni SA consegna la polizza o dichiara l accettazione della proposta, al più presto comunque il giorno concordato e indicato nella polizza. L assicurazione si estingue con la morte della persona assicurata o la risoluzione del contratto. Restano riservate le disposizioni particolari per le assicurazioni collettive. Alla scadenza del contratto: Potete disdire l assicurazione allo spirare del periodo contrattuale indicato nella polizza, osservando un preavviso di tre mesi. La disdetta è tempestiva se perviene alla Visana Assicurazioni SA al più tardi l ultimo giorno lavorativo prima dell inizio del periodo di preavviso. In caso di sinistro: Potete disdire la vostra assicurazione dopo la malattia o l infortunio per il quale la Visana Assicurazioni SA corrisponde una prestazione, al più tardi comunque 5
6 Che cosa accade allo spirare del periodo contrattuale? La Visana Assicurazioni SA può disdire la vostra assicurazione in caso di sinistro? In caso di risoluzione del contratto i premi già versati vi saranno restituiti? Quando potete sospendere l assicurazione? 14 giorni dopo il ricevimento della prestazione. La responsabilità della Visana Assicurazioni SA si estingue 14 giorni dopo che le è stata comunicata la disdetta. In caso di modifiche del rapporto contrattuale (cfr. a tale riguardo la cifra 7 delle presenti CGA). Se non esercitate il vostro diritto di disdetta, il contratto viene prorogato di un ulteriore anno. La Visana Assicurazioni SA si impegna a continuare il contratto anche dopo che è spirato il periodo menzionato nella polizza. L obbligo di continuazione del contratto viene comunque a cadere se un evento assicurato è stato causato intenzionalmente, oppure se la persona assicurata si rende colpevole di truffa assicurativa tentata o compiuta. La Visana Assicurazioni SA comunica la rinuncia alla continuazione del contratto entro sei mesi da quando giunge a conoscenza dell evento corrispondente. Il contratto viene rescisso alla scadenza contrattuale susseguente alla comunicazione. La Visana Assicurazioni SA rinuncia al suo diritto di disdire il contratto dopo che si è verificato un evento assicurato. Resta riservato il diritto di disdetta secondo la cifra 4.2. Se il premio è stato pagato per un determinato periodo d assicurazione e il contratto è stato rescisso prima della scadenza di tale periodo, per un motivo legale o contrattuale, la Visana Assicurazioni SA vi rimborsa i premi che sono stati pagati per i mesi susseguenti al verificarsi del motivo di risoluzione. Questa norma non vale se in quel momento il contratto era in vigore da meno di un anno e il suo annullamento ha luogo su richiesta dello stipulante in seguito a sinistro secondo la cifra 4.5. Potete sospendere l assicurazione per un periodo determinato o indeterminato se soggiornate all estero e vi avete trasferito il vostro domicilio per più di tre mesi oppure se in ragione della vostra attività professionale dovete concludere un altra assi curazione. Se il motivo della sospensione viene a cadere, comunicatelo alla Visana Assicurazioni SA. L assicurazione torna automaticamente in vigore a partire dal momento in cui la Visana Assicurazioni SA riceve il relativo avviso. In caso di ritorno dall estero in Svizzera, le prestazioni vengono concesse al più presto dal momento in cui si pren de il domicilio. La prova del nuovo domicilio legale deve essere fornita alla Visana Assicurazioni SA. In caso di sospensione dell assicurazione, vengono incassati premi ridotti. Il diritto al premio ridotto sussiste solo finché perdura il motivo della sospensione. Se non si annuncia immediatamente che il motivo della sospensione non sussiste più, i premi interi sono dovuti con effetto retroattivo. 5. Campo d applicazione 5.1 Dove vale l assicurazione? In linea di principio, l assicurazione vale per cure prestate in Svizzera. In certi casi si corrispondono anche prestazioni per cure all estero. A questo proposito si rimanda alle condizioni complementari concrete. 6. Premi Quali premi dovete pagare? Quando sono esigibili i premi? Il premio vigente per voi è indicato nella vostra polizza. La scadenza dei premi e i termini di pagamento sono indicati nella fattura dei premi. I premi possono essere versati mensilmente, bimestralmente, trimestral mente, semestralmente o annualmente. In caso di pagamento semestrale o annuale la Visana Assicurazioni SA concede sconti. Le fatture di importo fino a CHF 200. possono essere pagate solo annualmente. 6
7 Cosa dovete pagare oltre al premio? Cosa succede, se pagate i premi con ritardo? Se le condizioni complementari prevedono delle partecipazioni alle spese a carico della persona assicurata, tali partecipazioni alle spese devono essere pagate entro 30 giorni dalla data della fattura. La Visana Assicurazioni SA ha il diritto di chiedere il rimborso, rispettivamente di compensare con prestazioni dovute, tutte le spese ed i costi causati dal ritardato pagamento delle fatture. Se il premio non perviene entro il termine di pagamento alla Visana Assicurazioni SA, essa vi invita mediante sollecito scritto a effettuare il pagamento entro 14 giorni dall invio del sollecito. Se il sollecito resta senza effetto, l obbligo di pagare le prestazioni resta sospeso dal momento in cui spira il termine del sollecito. Le assicurazioni sospese possono essere rimesse in vigore con la medesima copertura entro due mesi dalla sospensione dell obbligo di prestazioni, contro pagamento dei premi arretrati e delle spese (interessi di mora, spese di sollecito, spese d esecuzione), e questo indipendentemente dallo stato di salute della persona assicurata. Provando che lo stato di salute di detta persona è soddisfacente, il contratto può essere rimesso in vigore anche se il termine indicato è già spirato. La copertura ridiventa effettiva dal momento del pagamento. In nessun caso è però possibile che la copertura ritorni effettiva con effetto retroattivo. Se l assicurazione è rimasta sospesa per almeno due mesi in seguito a mancato pagamento del premio, la Visana Assicurazioni SA ha il diritto di rescindere il con tratto. La Visana Assicurazioni SA ha il diritto di chiedere il rimborso, rispettivamente di compensare con le prestazioni dovute, tutte le spese causate dalla mora, come i costi di solleciti ed esecuzioni, interessi di mora, ecc. 7. Modifiche del rapporto contrattuale 7.1 Quali modifiche può apportare la Visana Assicurazioni SA al rapporto contrattuale? La Visana Assicurazioni SA ha il diritto di adeguare i premi all evoluzione dei costi e alla struttura degli assicurati. Inoltre la Visana Assicurazioni SA ha il diritto di adeguare le condizioni comple mentari per quanto riguarda le prestazioni, se si verificano cambiamenti nell ambito dell assicurazione sociale oppure nei rapporti tra i fornitori di prestazioni sanitarie e la Visana Assicurazioni SA. Ciò vale in particolare per le liste proprie della Visana, che possono essere consultate presso l agenzia competente o delle quali si può richiedere un estratto. La Visana Assicurazioni SA comunica i nuovi premi, come pure le modifiche inerenti alle prestazioni (adeguamento CC) al più tardi 30 giorni prima dell entrata in vigore. Quindi voi avete il diritto di disdire il contratto per la fine del semestre civile corrente. Ciò non vale in caso di adeguamento delle liste proprie della Visana. Per essere valida, la disdetta deve giungere all agenzia competente al più tardi l ultimo giorno di lavoro del semestre civile. La mancata disdetta in tal senso equivale ad una confer ma d accettazione della modifica. 7.2 Eventuali cambiamenti della vostra situazione personale influiscono sull assicurazione? Se per determinati tipi di prestazioni sono previsti dei premi scalati in funzione di determinate categorie di rischi, del domicilio o di altri criteri, e se la vostra situazione personale subisce un cambiamento in tal senso, la Visana Assicurazioni SA può adeguare il premio di conseguenza. Tali cambiamenti devono essere annunciati entro 30 giorni all ufficio competente della Visana Assicurazioni SA indicato nella polizza. Se non rispettate tale termine, la Visana Assicurazioni SA può richiedere il pagamento delle eventuali quote di premio arretrate non appena giunge a cono scenza della nuova situazione. Se la tariffa dei premi dipende dall età, i nuovi premi entrano automaticamente in vigore quando si raggiunge il limite d età corrispondente. 7
8 8. Obblighi e giustificazione del diritto alle prestazioni Come fate a ottenere il pagamento delle indennità che vi spettano? Quali sono i vostri obblighi in rapporto alla determinazione del diritto alle prestazioni? Cosa succede se non adempite i vostri obblighi al momento in cui deve essere determinato il vostro diritto? Dopo il ricevimento di tutte le informazioni necessarie, la Visana Assicurazioni SA vi versa l importo spettantevi sul vostro conto bancario o postale, se procedete nel modo seguente: Inoltrate tutte le fatture e i giustificativi entro un mese dal loro ricevimento. Il ricovero in ospedale o in altro istituto deve essere annunciato alla Visana Assicurazioni SA al più tardi 14 giorni prima dell ammissione. Nei casi urgenti, al più tardi 14 giorni dopo l ammissione. Entro dieci giorni la Visana Assicurazioni SA vi rilascia una garanzia di assunzione delle spese in base alla copertura dell assicurazione. Se le condizioni complementari prevedono per l obbligo di prestazione della Visana Assicurazioni SA il rilascio anticipato di tale garanzia, su richiesta dell assicurato, il pagamento delle prestazioni può essere rifiutato qualora mancasse la garanzia di assunzione delle spese. Resta riservato il sistema del «Terzo pagante» (convenzione fra la Visana Assicu razioni SA e i fornitori di prestazioni, in base alla quale la fattura viene presentata direttamente alla Visana Assicurazioni SA). La Visana Assicurazioni SA ha il diritto di esigere giustificativi e informazioni, in particolare certificati medici. Voi concedete alla Visana Assicurazioni SA il diritto di richiedere direttamente tali documenti e informazioni, come pure di ordinare una visita medica da parte di un medico indicato dalla Visana Assicurazioni SA, al fine di determinare il diritto alle prestazioni. Voi vi impegnate a sciogliere dal vincolo del segreto professionale nei confronti della Visana Assicurazioni SA tutti i medici, gli uffici della pubblica amministrazione, nonché gli assicuratori e gli avvocati che vi hanno curato, consigliato o assicurato. Voi accettate di sottomettervi a tali obblighi e di fornire da parte vostra informazioni veritiere su tutto ciò che si riferisca al caso in questione e a precedenti malattie e infortuni. Voi riconoscete che in caso di violazione degli obblighi derivanti dalla legge, dalle CGA, dalle CC o da convenzioni speciali, la Visana Assicurazioni SA ha il diritto di ridurre o rifiutare le sue prestazioni, a meno che non si possa provare che l inosservanza delle disposizioni contrattuali non era imputabile a colpa e non ha influito in alcun modo sulle conseguenze della malattia o dell infortunio né sul loro accertamento. Il diritto alle prestazioni assicurate decade, se dopo sollecito scritto da parte della Visana Assicurazioni SA non vengono presentati entro quattro settimane tutti i giustificativi richiesti. 9. Disposizioni diverse 9.1 Dove adempie la Visana Assicurazioni SA e dove adempite voi stessi i rispettivi obblighi? Gli obblighi derivanti dal presente contratto sono adempiuti in Svizzera e in franchi svizzeri. Voi vi impegnate a indicare alla Visana Assicurazioni SA un conto bancario o postale in Svizzera quale domicilio di pagamento. 9.2 Cosa dovete comunicare alla Visana Assicurazioni SA? Tutti gli avvisi e le comunicazioni che devono fare lo stipulante o la persona assicurata devono essere inviati all ufficio competente della Visana Assicurazioni SA. Gli eventuali pregiudizi derivanti dalla violazione degli obblighi di notifica sono a carico della persona assicurata In che modo la Visana Assicurazioni SA trasmette le sue informazioni? Qual è il foro competente in caso di controversie? La Visana Assicurazioni SA informa i suoi assicurati mediante il giornale degli assicurati «Forum». In caso di controversie, la persona avente diritto può adire, a scelta, il foro della sede della Visana Assicurazioni SA a Berna o del proprio domicilio. Se l assicurato risiede all estero, il foro competente esclusivo è quello di Berna. 8
9 Cosa succede in caso di con corso con altre assicurazioni o prestazioni di terzi? Chi può compensare pagamenti? Potete cedere o costituire in pegno i vostri diritti nei confronti della Visana Assicurazioni SA? Se per un caso assicurato ci sono anche altre assicurazioni o terzi tenuti a corri spondere delle prestazioni, ciò deve essere segnalato alla Visana Assicurazioni SA. Inoltre, qualora vengano percepite delle prestazioni, la cosa va notificata alla Visana Assicurazioni SA. Le eventuali indennità o dichiarazioni di rinuncia alle prestazioni devono essere notificate alla Visana Assicurazioni SA prima dell incasso, rispet tivamente della conclusione. Sono applicabili le norme legali in materia di doppia assicurazione e sovrassicurazione. Le prestazioni delle assicurazioni sociali (p.es. assicurazione obbligatoria contro gli infortuni) precedono le prestazioni delle presenti assicurazioni malattie complementari. La Visana Assicurazioni SA può compensare le sue prestazioni con i premi arretrati e le partecipazioni alle spese. Può chiedere il rimborso delle prestazioni pagate per errore. Anche in questo caso le spetta un diritto di compensazione. Voi non avete il diritto di compensare nessun credito con premi né partecipazioni alle spese. I crediti nei confronti della Visana Assicurazioni SA non possono essere né ceduti né costituiti in pegno. Le cessioni o le costituzioni in pegno di tali crediti non possono essere fatte valere nei confronti della Visana Assicurazioni SA. 9
Condizioni generali d'assicurazione per le assicurazioni complementari ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CGA/LCA) Edizione 1.1.2005 Indice Art. 1 Art. 2 Art. 3 Art. 4 Art. 5 Art. 6 Art.

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