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Evaluacin de Funciones de ODSIS y OLSIS - PowerPoint PPT Presentation
Evaluacin de Funciones de ODSIS y OLSIS
Evaluaci n de funciones ODSIS Unidades de Seguros. ... Es un pago prospectivo, no es pago adelantado (se pacta el volumen de servicios anual) ... – PowerPoint PPT presentation
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Title: Evaluacin de Funciones de ODSIS y OLSIS
Junio 13 2005
Dr. Moisés Acuña Díaz
Agenda de una reforma en el Sector Salud
Plan de transferencia de competencias a los
Evaluación de funciones ODSIS Unidades de
Propuesta para ampliar Plan de Beneficios
ELITES, Población Focalizada, promotores,
poblaciones excluidas y dispersas, etc.
Financiamiento de Sepelios.
Implementar la capitación como modalidad de
Compromiso 1 EVALUACIÓN DE FUNCIONESODSIS
Algunas Regiones han señalado la existencia de
procesos y procedimientos que podrían estar
duplicados o superpuestos, y que harían que los
procesos sean innecesariamente largos y complejos.
El Sr. Viceministro solicitó informes a las
DIRESAS sobre la duplicidad de funciones
- Sólo informaron 08 DIRESAS, de las cuales 04
manifestaron que existe duplicidad de funciones.
Todos tenemos gran interés en evitar duplicidad
de funciones entre el SIS (ODSIS) y las Regiones
(Unidad de Seguros), para garantizar un sistema
articulado y fluido entre los componentes del
Aseguramiento Público en Salud y generar
Se han evaluado los procesos principales, y se
considera oportuno fortalecer la autonomía y
discrecionalidad de las regiones y del propio
SIS, dentro de los roles asignados por las normas
Para hacer más notoria la separación de
funciones se propuso la creación de la Unidad de
Seguros en las DIRESAS, la que se encargaría de
las prestaciones del aseguramiento público (SIS)
y privado (SOAT y otros).
La función del prestador (establecimiento de
salud) tiene que estar separada de la función de
financiador (Seguro Integral de Salud) en el
Como financiador, el SIS tiene capacidad legal y
operativa para asegurar la pertinencia del
financiamiento de las prestaciones.
Por su propio interés, el prestador debe
establecer sus propios controles de calidad de
los servicios que presta. Debe supervisar,
controlar y auditar.
Una sola instancia para comunicaciones
Prestaciones de salud La Gerencia de Operaciones
se encarga de los procesos de prestación y será
el canal funcional para las coordinaciones con
las DIRESAS.
Las DIRESAS dentro de su jurisdicción son
responsables de dirigir, comunicar, supervisar y
controlar las prestaciones.
Un solo nivel operativo
La ODSIS
Las ODSIS está especializada en Procesos de
Evaluación del Pago de Prestaciones, que son
procedimientos operativos reservados de
El SIS valúa los servicios prestacionales de
acuerdo a las evaluaciones efectuadas por las
ODSIS (Agentes Desconcentrados), con aceptación
de la Unidad de Seguros de las DIRESAS.
Resolución de quejas (1)
1. Sobre la calidad de las prestaciones
Primera Instancia, la Unidad de Seguros de la
Segunda Instancia, la Cabecera de Red
Tercera Instancia, la Unidad de Seguros de la
DISA, en coordinación con la ODSIS.
La ODSIS verificará que se haya registrado las
quejas en el prestador, y de no resolverse en las
instancias, tomará conocimiento para las acciones
Resolución de quejas (2)
2. Sobre afiliación, exclusiones y pertenencia a
DIRESA, en coordinación con la ODSIS.
Resolución de quejas (3)
3. El Responsable de Mercadeo de la ODSIS
verificará que se haya registrado la queja en el
prestador, y la Gerencia de Mercadeo resolverá de
manera la controversia.
Las apelaciones pueden presentarse a otras
instancias jerárquicamente superiores.
Compromiso 2Propuesta para ampliar Plan de
poblaciones dispersas y excluidas.
Incorporar a los planes de beneficios del SIS a
A. Agentes Comunitarios Adultos Focalizados.
B. Población adulta amazónica y alto andina
dispersas y excluidas.
C. Inclusión de nuevos grupos poblacionales
(victimas de intervenciones anticonceptivas y de
la violencia terrorista)
A. Incorporación de Agentes Comunitarios
Adultos Focalizados
A través del despacho del Señor Viceministro se
recibió los oficios a fin de realizar la
consolidación a nivel nacional para determinar la
población total (compromiso con los gobiernos
Siete regiones enviaron la información, haciendo
un total de 8,116 promotoras.
En coordinación con la Dirección General de
Promoción de la Salud se ha realizado una
proyección obteniendo a nivel nacional 35,427
Agentes Comunitarios de Salud.
Estos serán incorporados como beneficiarios del
Plan E Adultos Focalizados, para tal fin se
requiere la elaboración y aprobación del Decreto
Supremo correspondiente, el cual esta en pleno
proceso en el SIS, dentro de los alcances del
D.S. 010-2004-SA
B. Inclusión de población adulta amazónica y alto
andina dispersa y excluida
El D.S. contempla a esta población que ha sido
calculada en 257,164 adultos de las Regiones
siguientes Amazonas, Ancash, Apurimac, Ayacucho,
Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Huánuco, Junín,
La Libertad, Loreto, Madre de Dios, Puno, San
Martín y Ucayali.
El financiamiento de las atenciones será a través
de la oferta móvil con un mecanismo de pago
apropiado dada su complejidad.
El D.S. asimismo contempla la inclusión de las
víctimas de la violencia social Las víctimas
afectadas por intervenciones anticonceptivas
quirúrgicas (AQV) y sus familiares directos, las
víctimas afectadas por el conflicto armado
interno y sus familiares directos cuya
clasificación y acreditación corresponde a la
Secretaria Multisectorial de Alto Nivel creada
por D.S. Nº 011-2004-PCM.
Compromiso 3 Financiamiento de Sepelios
La Comisión Revisora de la Directiva Nº
003-2004/SIS-J está elaborando la Directiva que
Regula el Otorgamiento del Beneficio por Sepelio
a los Beneficiarios del Seguro Integral de
Se propone un Proyecto de Resolución Ministerial
que modificaría la Directiva N
014-MINSA/SIS-V.01, aprobada por Resolución
Ministerial N 727-2003-SA/DM.
Implementar un mecanismo de pago directo a los
prestadores de servicios funerarios a cargo del
Compromiso 4 Implementar la capitación como
Se ha elegido una variante de Capitación por
Contacto (Se pagará por atendido, no por
afiliado).
Se pagará por Red de Establecimientos integradas
por los 3 niveles de atención, en una o más redes
o Unidades Ejecutoras, identificando los
establecimientos donde se ejecuten las
Se han acordado los aspectos conceptuales y
operativos de la propuesta con los
establecimientos de la DISA Lima Ciudad.
Se han iniciado la experiencia piloto a través de
un equipo de trabajo nombrado por Resolución
Jefatural.
Capitación por contacto (no es capitación
Es un pago prospectivo, no es pago adelantado (se
pacta el volumen de servicios anual)
Pago paciente mes (transferencia)
Por redes de pago (que puede estar integrada por
varias redes de establecimientos)
Transferencia de riesgo (riesgo compartido, si el
prestador es mas eficiente obtiene mejores
Efecto actual del financiamiento
Énfasis en enfermedad (recuperación con énfasis
hospitalario).
Promueve solo la producción, por lo que induce a
realizar gastos innecesarios en la atención de
No incentiva la integración de las redes de
Se distribuye el financiamiento
Énfasis en salud (no enfermedad).
Incentivo para practicar la medicina preventiva y
Fortalecimiento de redes de establecimientos (red
Sistema de referencia y contrarefencia.
Activación del Modelo Integral de Salud.
Ventajas Potenciales (1)
Los prestadores podrán programar sus presupuestos
de prestaciones tarifadas.
Fortalecer la atención del primer nivel y la
prevención, por ser mas costo-efectiva que la
atención recuperativa.
Integrar los niveles de atención al hacer que los
establecimientos coordinen estrechamente la
movilización de pacientes, de manera rápida y
efectiva, sin aumento en los costos.
Ventajas Potenciales (2)
Ayuda a controlar el uso de recursos
No se transfiere más dinero por tener al paciente
mas tiempo en el establecimiento.
Cuando el paciente que ha sido atendido una vez
en el mes, al prestador le conviene efectuar
todas las acciones preventivas, para reducir
costos y evitar complicaciones.
Ventajas Potenciales (3)
Disminuir los internamientos en los
establecimientos hospitalarios al aumentar los
incentivos evitando hospitalizaciones de casos
innecesarios que se pueden atender en los niveles
Disminuir las estancias hospitalarias, por las
mismas consideraciones anteriores.
Ventajas Potenciales (4)
Incentivar al personal de salud por atraer a los
pacientes y no rechazarlos, teniendo en cuenta
que la red recibirá el pago si los pacientes
consultan al menos 1 vez por mes. La probabilidad
que se rechace la demanda es menor que con
capitación clásica.
El proceso de implementación del piloto se
realizará en 6 meses Julio-Diciembre 2005.
El Informe de implementación y resultados
preliminares Diciembre 2005.
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