Source: https://medizinwelt.elsevier.de/psychiatrie/state-of-the-art/buchkapitel/sexueller_missbrauch_und_psychische_erkrankungen
Timestamp: 2019-10-20 20:01:04+00:00

Document:
Medizinwelt | Psychiatrie | State of the Art | Sexueller Missbrauch und psychische Erkrankungen
MedizinweltPsychiatrieState of the ArtBuchkapitelSexueller Missbrauch und psychische Erkrankungen
B978-3-437-24911-2.00036-5
10.1016/B978-3-437-24911-2.00036-5
Prävalenz des sexuellen Kindesmissbrauchs in Abhängigkeit vom Geschlecht in Prozent.
Lebenszeitprävalenz für eine Vergewaltigung bei Erwachsenen in den USA über 18 Jahren in % (Tjaden und Thoennes 2006).
Risikoerhöhung für psychische Störungen (Odds Ratio); 1 Metaanalyse mit 37 Studien und N= 3 162 318, 2 Missbrauchte N= 2 688 und Kontrollgruppe N = 2 677; 3 Missbrauchte N= 3 786 und Kontrollgruppe N= 30 431; * signifikant; PS = Persönlichkeitsstörung.
Moderatoren von sexuellem Missbrauch und psychischer Störung (Cutajar et al. 2010; Perez-Fuentes et al. 2013).
Abb. 36.5
[L231/F841-001]
Risikofaktoren von Reviktimisierung (Classen, Palesh und Aggarwal 2005).
Sexueller Missbrauch – Übersicht zum Krankheitsbild
Lebenszeitprävalenz sexueller Missbrauch < 16 Jahre Frauen: 7 % > Männer: 1,5 %1
Lebenszeitprävalenz sexueller Missbrauch > 18 Jahre Frauen: 17,6 % > Männer: 3 %2
Resilienz nach sexuellem Missbrauch 10–53 %3
Odds Ratio für die Entwicklung einer psychischen Störung nach sexuellem Missbrauch 2,4–3,64, 5
Tjaden und Thoennes (2006)
Domhardt et al. (2014)
Fergusson, Boden und Horwood (2008)
Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung nach StGB nach Retz-Junginger et al. (2014)
Art des sexuellen Missbrauchs Paragraph StGB
Sexueller Missbrauch von Schutzbefohlenen (unter 16 Jahren) § 174
Sexueller Missbrauch von Kindern (unter 14 Jahren) § 176
Sexuelle Nötigung; Vergewaltigung (keine Altersgrenze) § 177
Sexuelle Nötigung; Vergewaltigung mit Todesfolge (keine Altersgrenze) § 178
Sexueller Missbrauch widerstandsunfähiger Personen (keine Altersgrenze) § 179
Förderung sexueller Handlungen Minderjähriger (unter 16 Jahren) § 180
Sexueller Missbrauch von Jugendlichen (unter 18 Jahren) § 182
Exhibitionistische Handlungen (keine Altersgrenze) § 183
Verbreitung pornografischer Schriften (unter 18 Jahren) § 184
Besonderheiten weiblicher im Vergleich zu männlichen Tätern (McLeod 2015)
häufiger (80 vs. 30 %) ein Elternteil/Erziehungsberechtigter
zeigen keine Geschlechtspräferenz
häufiger selbst Opfer von schwerem sexuellen Missbrauch oder anderen Traumata
Gründe für eine geringere Anzeigebereitschaft bei Jungen/Männern
Scham/peinlich, Schuld (Sable et al. 2006)
Befürchtungen, dass die Schweigepflicht nicht eingehalten wird (Sable et al. 2006)
Angst, dass einem nicht geglaubt wird (Sable et al. 2006)
Verlust der Männlichkeit (Davies und Rogers 2006)
Stigma der Homosexualität (Davies und Rogers 2006)
Odds Ratio für signifikante Risikofaktoren für das Erleben sexuellen Missbrauch im Vergleich zur Referenz (N = 11 010; Hellmann 2014)
Risikofaktor Odds Ratio
Alter 21–30 1,80 (Referenz: Alter 16–20)
Alter 31–40 2,10 (Referenz: Alter 16–20)
kein Migrationshintergrund 4,35 (Referenz: türkischer Migrationshintergrund)
weibliches Geschlecht 5,58 (Referenz: männliches Geschlecht)
Wohnort großstädtisch (> 499 000 Einwohner) 1,71 (Referenz: eher ländlich [< 20 000 Einwohner])
elterliche Gewalt beobachtet 2,05 (Referenz: nie beobachtete elterliche Gewalt)
„leichtere“ Formen elterlicher Gewalt 2,37 (Referenz: nie beobachtete elterliche Gewalt)
schwere elterliche Gewalt 5,64 (Referenz: nie beobachtete elterliche Gewalt)
wenig elterliche Zuwendung 1,67 (Referenz: viel elterliche Zuwendung)
Protektive Faktoren bei der Entstehung psychischer Störungen bei sexuellem Missbrauch (Domhardt et al. 2014)
Tab. 36.6
interpersonelle und emotionale Kompetenz
externale Attribution der Schuld
bezahltes Beschäftigungsverhältnis
Unterstützung durch Familie/nahestehende Personen/Umwelt
Ursachen für ein späteres Erinnern und die Problematik der Validität bei sexuellem Missbrauch
Tab. 36.7
Gründe für ein späteres Erinnern
Verdrängung als Selbstschutz (Übersicht bei Colangelo 2009)
Dissoziation der Aktivität des Sprachzentrums, keine verbale Wiedergabe möglich (Bednorz und Schuster 2002)
Unterschiede in der Interpretation sexuellen Missbrauchs im Kindes-/Jugend- und Erwachsenenalter (Schuhrke et al. 2015)
sexueller Missbrauch wird zum Tatzeitpunkt nicht als traumatisierend wahrgenommen und deshalb „vergessen“ (McNally und Geraerts 2009)
frühkindliche Amnesie (Unfähigkeit, vor dem 3./4. Lebensjahr autobiografische Gedächtnisinhalte zu bilden)
Neubewertung und Veränderung durch neue Informationen zu einem Geschehen (McAdams 2001)
viele psychische Störungen, z. B. PTBS, gehen mit Defiziten im Bereich Gedächtnis (Intrusionen) einher (Bremner et al. 2000)
Definition579
Wer sind die Täter?580
Prävalenz in der Normalbevölkerung580
Zusammenhang zwischen sexuellem Missbrauch und psychischer Erkrankung581
Neurobiologische, -physiologische und -psychologische Veränderungen583
Risikofaktoren für sexuellen Missbrauch583
Prävention der Folgen sexuellen Missbrauchs584
Diagnostik584
Spätes Erinnern des Missbrauchs586
Das Thema sexueller Missbrauch wurde lange Zeit tabuisiert. Dabei ist Missbrauch und insbesondere sexueller Missbrauch ein zentraler Risikofaktor für zahlreiche psychische und physische Erkrankungen (Tab. 36.1) und kann daher das weitere Leben massiv negativ beeinflussen (Leserman 2005).
Im Abschnitt 13 des StGB unterscheidet der Gesetzgeber verschiedene Arten des sexuellen MissbrauchsSexueller Missbrauch (Tab. 36.2). Unter sexuellem Missbrauch ist das Ausführen sexueller Handlungen an und vor einer Person sowie das Zwingen der Person, sexuelle Handlungen an sich selbst, dem Täter oder einem Dritten vorzunehmen, zu verstehen. Betont wird dabei auch die Ausnutzung von Machtpositionen (z. B. in Einrichtungen wie Gefängnissen/Krankenhäusern oder die Überlegenheit eines Erwachsenen gegenüber einem Kind). Besonders wichtig ist, dass ein Kind der sexuellen Handlung aufgrund seines Entwicklungsstandes (körperlich, emotional, kognitiv) nicht willentlich zustimmen kann (Fegert et al. 2013) und sie womöglich auch mit Zuneigung verwechselt (Goldbeck 2015), weshalb sie häufig zunächst nicht als traumatisierend wahrgenommen wird (Clancy und McNally 2005). Sexueller Missbrauch ist eine von mehreren Formen der Kindeswohlgefährdung (z. B. körperliche/emotionale Gewalt, physische/psychische Vernachlässigung), die meist koexistieren (Jud 2015).
In 80 % der Fälle stammt der Täter aus dem familiären Umfeld des Kindes (Finkelhor, Hammer und Sedlak 2008), was einen extremen Vertrauensbruch und Sicherheitsverlust darstellt (De Bellis 2001). Oft stehen nur männliche Täter im Fokus. In einer Studie mit 66 765 Tätern sexuellen Missbrauchs in den USA waren allerdings etwa 20 % der Täter und 42 % der Kotäter weiblich (McLeod 2015). In dieser Studie identifizierte Geschlechtsunterschiede sind Tab. 36.3 zu entnehmen. Täter können aber auch gleichaltrige Kinder und Jugendliche sein (Jud 2015). Für diese Tätergruppe wird aktuell die größte Zunahme, z. T. auch durch Aktivitäten im Internet, berichtet (Mohler-Kuo et al. 2014). Auch bei erwachsenen Opfern sexuellen Missbrauchs beiderlei Geschlechts ist der Täter meist männlich (bei Frauen: 99,6 %, bei Männern: 85,2 %) und dem Opfer bekannt (Tjaden und Thoennes 2006).
Prävalenz in der Normalbevölkerung
Sexueller Missbrauch spielt sich meist im Verborgenen ab, daher ist von einer hohen Dunkelziffer auszugehenSexueller MissbrauchPrävalenz (Hellmann 2014). Es wird eine geringere Anzeigebereitschaft (Gründe Tab. 36.4) der männlichen Opfer angenommen (Bange 2007). In Deutschland liegt die Prävalenz von sexuellem Missbrauch in der Kindheit einer repräsentativen Untersuchung zufolge bei 7,6% (Witt et al. 2017; N = 2487). In Abb. 36.1 sind die Prävalenzen dieser Studie in Abhängigkeit vom Geschlecht dargestellt. Verglichen mit Ergebnissen einer Metaanalyse, die 65 internationale Studien berücksichtigte (Pereda et al. 2009), sind die deutschen Zahlen deutlich geringer (Abb. 36.1). Die Lebenszeitprävalenz von sexuellem Missbrauch im Erwachsenenalter einer repräsentativen Studie aus den USA zufolge ist in Abb. 36.2 dargestellt. In einer deutschen Studie (N= 2353-2375) gaben 0,9% der Erwachsenen (Frauen: 1,6%, Männer: 0,6%) an, in den letzten 12 Monaten irgendeine Form sexueller Gewalt (durch Frauen oder Männer) erfahren zu haben (Allroggen et al. 2016). Vor allem bei Männern sind die Zahlen jedoch uneinheitlich. Einem Review von Peterson et al. (2011) zufolge sind bestimmte Gruppen besonders betroffen: bi- und homosexuelle Männer, Veteranen, Gefängnisinsassen und Patienten in Krankenhäusern.
Zusammenhang zwischen sexuellem Missbrauch und psychischer Erkrankung
Sexueller Missbrauch Sexueller Missbrauchist ein unspezifischer Risikofaktor für die Entwicklung einer psychischen Erkrankung im Kindes-/Jugend- und Erwachsenenalter (Maniglio 2013). So findet man bei sexuell missbrauchten Erwachsenen ein 2,4- bis 3,6-fach erhöhtes Risiko für eine psychische Störung (Cutajar et al. 2010; Fergusson et al. 2008; Abb. 36.3). Der Zusammenhang von sexuellem Missbrauch und psychischen Erkrankungen wird auch durch aktuelle Arbeiten gestützt:
Zwangsstörungen: v.a. Zwangshandlungen und ein allgemein höherer Schweregrad stehen in Zusammenhang mit sexuellem Missbrauch (Metaanalyse; N=4557; Miller und Brock 2017).
Essstörungen: früher Krankheitsbeginn, Komorbiditäten, erhöhte Suizidalität, höherer Schweregrad und mehr Binge-purging-Verhalten stehen in Zusammenhang mit sexuellen Missbrauch (Metaanalyse; 82 Studien; Molendijk et al. 2017).
Suizidalität: verschiedene Formen des Missbrauches in der Kindheit stehen im Zusammenhang mit einem vierfach erhöhten Vorkommen von Suizidgedanken im Alter von 45 Jahren (N=9377; Stansfeld et al. 2017); sexueller Missbrauch in der Kindheit gilt als signifikanter Risikofaktor für Suizidversuche (Metaanalyse; 47 Studien; Nq et al. 2018) und selbstverletzendes Verhalten (Meta-Analyse; N=48246; Liu et al, 2018).
Chen et al. 2016 (N=6285) fanden einen signifikanten Zusammenhang von Missbrauchserfahrungen in der Kindheit mit einem früheren Versterben. Die Missbrauchserfahrungen in dieser Studie bezogen sich auf emotionalen und körperlichen Missbrauch. Offen bleibt derzeit die Frage, ob dieser Zusammenhang auch mit sexuellem Missbrauch besteht.
Ein ähnliches Bild zeigt sich für sexuellen Missbrauch im Erwachsenenalter und der Entwicklung einer psychischen Erkrankung (Odds Ratio: 4,25, Missbrauchte N = 788, Kontrollgruppe N = 31 087; Xu et al. 2013). In wissenschaftlichen Studien diskutierte Moderatoren zwischen sexuellem Missbrauch und der Entwicklung einer psychischen Störung sind in Abb. 36.4 dargestellt. Bezüglich des Einflusses des Geschlechts herrscht jedoch eher Uneinigkeit (kein Zusammenhang: Chen et al. 2010, Fergusson et al. 2008; Zusammenhang: Perez-Fuentes et al. 2013, Cutajar et al. 2010 [ausschließlich Essstörung]). Cutajar et al. (2010) fanden einen stärkeren Zusammenhang zwischen sexuellem Missbrauch im Jugend- als im Kindesalter und der Entwicklung einer psychischen Störung und begründen dies durch den starken hormonellen Einfluss auf die Gehirnentwicklung in diesem Entwicklungsabschnitt und die Fähigkeit, die Grenzüberschreitung wahrzunehmen.
Auf welche Weise die Moderatoren auf die Entwicklung einer psychischen Störung Einfluss nehmen, ist bislang unklar. In einer Studie mit 2 892 jungen Frauen, die sexuell missbraucht wurden, zeigten sich Defizite im interpersonellen Bereich als mögliche Ursache (Wilson und Scarpa 2015). Des Weiteren steht sexueller Missbrauch im Zusammenhang mit Problemen im Sexual- und Beziehungsleben (Berthelot et al. 2014), mit Schlafstörungen (Steine et al. 2012), Adipositas (Boynton-Jarrett et al. 2012) sowie mit Feindseligkeit, Wut, Intelligenz- und Lernstörungen (Maniglio 2009). Ein weiteres großes Problem stellt die Reviktimisierung dar, die einer aktuellen Metaanalyse (80 Studien; Walker et al. 2017) zufolge durchschnittlich 47,9 % (Range = 10–90,3%) betrifft und mit bestimmten Risikofaktoren assoziiert ist (Classen et al. 2005; Abb. 36.5). Ein durch den Missbrauch entstehender unsicherer Bindungsstil wird unter anderem als Mediator für weitere Traumata diskutiert (Hocking et al. 2016). Sexueller Missbrauch steht darüber hinaus mit somatischen Erkrankungen (z. B. Schmerzstörungen, kardiopulmonale Symptomatik) unklarer Ätiologie in Zusammenhang (siehe Metaanalyse von Irish, Kobayashi und Delahanty 2010).
Neurobiologische, -physiologische und -psychologische Veränderungen
Studienergebnisse weisen auf einen Zusammenhang zwischen sexuellem Missbrauch Sexueller MissbrauchNeurobiologieund Auffälligkeiten im Bereich der Kognition, Gehirnstruktur und -aktivität hin. Teicher und Samson (2013, 2016) fassten in einer Übersichtsarbeit die wichtigsten Studien zusammen und konnten einen Zusammenhang zwischen sexuellem Missbrauch und strukturellen sowie funktionellen Veränderungen des Hippocampus, der Amygdala, des zerebralen Kortex (Assoziationskortex, sensorischer Kortex, Neokortex: anterior zingulärer, orbitorfrontaler, dorsolateraler präfrontaler, visueller und auditorischer Kortex), des Corpus Callosums und des Kleinhirns zeigen. Abhängig vom Entwicklungsstand zum Zeitpunkt des sexuellen Missbrauchs scheinen unterschiedliche Gehirnstrukturen betroffen zu sein (z. B. früher Missbrauch: Hippocampus; Andersen et al. 2008). Des Weiteren beeinflusst früh erlebter Stress die Entwicklung der HPA-Achse (Teicher et al. 2003). Das Stresssystem wird vor allem bei wiederholter Aktivierung graduell verändert und kann sich bei jüngeren Kindern nicht normal entwickeln, was Defizite im kognitiven Bereich erklären kann (Enlow et al. 2012; Kearney et al. 2010; Stermoljan und Fegert 2015) und eine Prädisposition für die Entstehung psychischer Störungen darstellt (Riem 2015). Sexueller Missbrauch ist auch mit kognitiven Beeinträchtigungen (geringere schulische Leistungen, Beeinträchtigungen des Kurz- und Langzeitgedächtnisses, des Arbeitsgedächtnisses, der visuellen und auditiven Aufmerksamkeit und der Inhibitionskontrolle) assoziiert, wobei die Studienergebnisse uneinheitlich sind, vermutlich aufgrund methodischer Unterschiede (Übersicht bei Hart und Rubia 2012).
Risikofaktoren für sexuellen Missbrauch
In der Studie von Hellmann (2014) wurden die in Tab. 36.5 aufgelisteten Sexueller MissbrauchRisikofaktorenRisikofaktoren identifiziert. Die „Höhe des Schulabschlusses“ sowie „keine elterliche Zuwendung“ stellten keine signifikanten Risikofaktoren dar; dies gilt auch für den sozioökonomischen Status (Finkelhor 1993).
Prävention der Folgen sexuellen Missbrauchs
Ein Review (N = 37) von Domhardt et al. (2014) zeigt, dass 10–53 % der Kinder und Jugendlichen und 15–47 % der Erwachsenen nach erlebtem sexuellen Missbrauch Sexueller MissbrauchPräventionresilient sind. Die identifizierten protektiven Faktoren sind in Tab. 36.6 aufgelistet. Die Wirksamkeit der prädiktiven Faktoren ist abhängig von der Entwicklungsstufe. Während Kinder vor allem soziale Unterstützung von ihren Eltern (die nicht Täter sind) benötigen, suchen Jugendliche bei ihren Peers und Erwachsene bei ihrem Partner Halt (Domhardt et al. 2014). Langzeitstudien werden benötigt, um die Mechanismen der Resilienz bei sexuellem Missbrauch zu entschlüsseln (Domhardt et al. 2014). Ein möglicher Mechanismus sind Copingstrategien: kurzfristig (z. B. Vermeidungsverhalten), langfristig (Integration des Traumas), hilfreich (z. B. kognitive Neubewertung), kontraproduktiv (Abhängigkeitsverhalten; Übersicht bei Walsh et al. 2010). Präventive Programme zur Vermeidung sexuellen Missbrauchs, wie sie z. B. von der Arbeitsgruppe von Prof. Dr. Fegert am Universitätsklinikum Ulm angeboten werden, fokussieren vor allem auf die Umwelt des Kindes (Finkelhor et al. 2008).
In der Folge der Aktivitäten des „Runden Tischs Sexueller Kindesmissbrauch in Abhängigkeits- und Machtverhältnissen in privaten und öffentlichen Einrichtungen und im familiären Bereich“ wurde 2013 die Möglichkeit geschaffen, sexuellen Missbrauch Sexueller MissbrauchDiagnostikzu kodieren (ICD-Code/74.2; Stermoljan und Fegert 2015). Das „Missbrauchssyndrom“ an sich gibt es nicht (Weber 2015) und so ist eine explizite Traumaanamnese notwendig, um Zusammenhänge zwischen unspezifischen Beschwerden und erlebtem sexuellen Missbrauch zu erkennen (Goldbeck 2015) und psychoreaktive psychische Folgestörungen abzuklären (Stermoljan und Fegert 2015). Allerdings bleibt sexueller Missbrauch oft unerkannt, da aus Angst des Therapeuten vor einer Retraumatisierung nur selten nachgefragt wird, obwohl Toleranz seitens des Patienten besteht (Wendt et al. 2007). Ein großes Problem bei der Diagnostik von „Traumafolgestörungen“ besteht darin, dass Patienten oft nicht das Vollbild einer bestimmten psychischen Störung erfüllen. So wird der erlebte Missbrauch häufig als nicht lebensbedrohlich empfunden (Clancy und McNally 2005), was für die Diagnose einer PTBS erforderlich wäre. Im ICD-11 soll nun die Diagnose einer komplexen PTBS aufgenommen werden. Hier müssen neben den Kernsymptomen einer PTBS (Vermeidung, Wiedererleben, Übererregung) auch anhaltende Beeinträchtigungen der Emotionsregulation, des Selbstkonzepts und der Beziehungsgestaltung vorliegen.
Das gängigste diagnostische Verfahren ist der Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) (Original: Bernstein et al. [1994]; deutsche Fassung: Gast et al. 2001). Ein sehr aktuelles Verfahren ist der Maltreatment and Abuse Chronology of Exposure (MACE) (Original: Teicher und Parigger 2015; deutsche Fassung: KERF, Isele et al. 2014). Eine Übersicht über weitere diagnostische Verfahren zu sexuellem Missbrauch findet sich bei Richter et al. (2012).
Selbstverständlich ist nur bei bestehender „Störung“ und einem Leidensdruck eine TherapieSexueller MissbrauchTherapie indiziert (Stermoljan und Fegert 2015). Allerdings werden viele Missbrauchsopfer erst nach einer Latenzzeit auffällig (Stermoljan und Fegert 2015) bzw. berichten den Missbrauch erst spät, sodass auch lange Zeit kein Zusammenhang zwischen einer bestehenden psychischen Störung wie etwa einer Depression und dem Missbrauch hergestellt wird. Vor einer etwaigen Therapie stehen die Sicherheit des Opfers (Unterbrechung des Täterkontakts) und die Herstellung ausreichend stabiler Umgebungsbedingungen (z. B. einen Wohnort haben) im Vordergrund. Ressourcenaktivierung und Psychoedukation erfolgen am Anfang jeder Behandlung (Fegert et al. 2013). Für viele Betroffene werden sekundäre Emotionen wie Schuld und Scham, aber auch Wut und Kontrollverlust in der Therapie zentral (Classen et al. 2005).
Welche Art der Psychotherapie gewählt wird, ist abhängig vom primären Störungsbild (z. B. Depression nach S3-Leitlinie), Komorbidität und Lebensalter (z. B. bei Kindern/Jugendlichen Einbezug der Bezugspersonen). Allerdings weisen wissenschaftliche Studien daraufhin, dass sich Störungsbilder (z. B. Depression), die im Zusammenhang mit sexuellem Missbrauch stehen, von denen ohne diesen Zusammenhang unterscheiden und deshalb eine Adaptation der jeweiligen auf die Störung bezogenen Leitlinienbehandlung erforderlich ist (Heim et al. 2010). Teicher und Samson (2013) schlagen deshalb einen missbrauchsbezogenen Ökophänotyp vor, der für die Störungen Depression, Substanzmissbrauch und PTBS nachgewiesen ist. In der Übersichtsarbeit von Teicher und Samson (2013) zeigten sich für die Ökophänotypen dieser Störungsbilder ein früheres Erkrankungsalter, höhere Symptomschwere, mehr Komorbiditäten, erhöhtes Risiko für Suizidalität und ein schlechterer Therapieoutcome. Die Datenlage zur Effektivität von Therapieverfahren bei diesen missbrauchsbezogenen Ökophänotypen ist bislang unzufriedenstellend (Priebe et al. 2012). Derzeit werden neue Therapieverfahren entwickelt und getestet, die den Erfordernissen der Ökophänotypen gerecht werden sollen (Überblick bei Steil et al. 2015): CANSAS (Sucht und Missbrauch); D-CPT (PTBS nach Missbrauch), RELEASE (Folgen von Missbrauch).
Einer Studie von Vickerman und Margolin (2009; 20 Stichproben, vor allem Depression, Angst, PTBS) zufolge sind die Cognitive Processing Therapy (CPT) (König et al. 2012; Resick und Schnicke, 1992) und Prolonged Exposure Therapy (PE) (Foa et al. 2007) geeignete Behandlungsformen bei sexuellem Missbrauch. Eine Metaanalyse, welche die Effektstärken verschiedener psychotherapeutischer Verfahren (z. B. KVT, CPT, emotionsfokussierte Therapie) bei sexuellem Missbrauch ermittelte, ergab mittlere Effektstärken (44 Studien; ES = 0,41–0,77), wobei sich die kognitiv-behavioralen Konzepte bei internalisierenden Symptomen und Selbstwert als überlegen erwiesen (Taylor und Harvey 2010). Für Methoden wie die Vorschaltung einer Stabilisierungsphase vor die traumafokusierte Therapie (z. B. beim Therapieprogramm „Skillstrainining zur affektiven und interpersonellen Regulation (Phase 1) und Narrative Therapie (Phase 2)“, STAIR-NT, Cloitre et al. 2006) besteht derzeit keine ausreichende Evidenz (De Jongh et al., 2016). Bei sehr hoher Symptomkomplexität und einer sehr schwer ausgeprägten Emotionsregulationsstörung kann, wie bei der DBT-PTBS (Steil et al. 2016), das Erlernen von „Skills“ (Fertigkeiten zur Emotionsregulation) in der Vorbereitung der Expositionsbehandlung sinnvoll sein. Obwohl sich Exposition als eines der wichtigsten Elemente in der Therapie bei sexuell Missbrauchten erwies (Vickerman und Margolin, 2009), wandte nach einer Umfrage von Becker et al. (2004) nur die Minderheit (17 %, unter den Traumaexperten 75 %) bei Traumapatienten Expositionsverfahren an, da viele Therapeuten eine Retraumatisierung befürchteten. Empirisch belastbare Daten zu dieser Vermutung fehlen (Schock et al. 2010).
Bezüglich medikamentöser Therapie liegen keine ausreichenden Studienergebnisse vor. Sie sollte dann eingesetzt werden, wenn es die „Traumafolgestörung“ indiziert. Da Komorbiditäten eher die Regel darstellen (Stermoljan und Fegert 2015), ist deren Mitbehandlung unerlässlich. Das Ziel der Traumatherapie sollte neben der deutlichen Verringerung der Störungssymptomatik die erfolgreiche Integration und Neubewertung des Ereignisses in das Leben sein (Flatten et al. 2011).
Durch die Einberufung des Runden Tisches zu sexuellem Missbrauch 2010 wurde deutlich, dass viele Therapeuten im Umgang mit sexuellem Missbrauch nicht gut ausgebildet sind (Bundesinnenministerium für Familie Senioren Frauen und Jugend 2011), obwohl die Nachfrage, insbesondere für ältere Menschen und Männer, sehr groß ist (Spröber et al. 2011).
Spätes Erinnern des Missbrauchs
Eine hitzige und äußerst kontroverse Diskussion wird zur Validität von Erinnerungen an sexuellen Missbrauch in der Kindheit im Erwachsenenalter geführt. Tab. 36.7 fasst unterschiedliche Gründe für ein verspätetes Erinnern und Probleme der Validität zusammen.
Um psychotherapeutisch induzierte Erinnerungen zu vermeiden, sind suggestionsfreie Therapiegespräche notwendig (Schuhrke et al. 2015). Als Gesprächstechnik eignet sich das Paraphrasieren (Stermoljan und Fegert 2015). Einer Studie von Goodman et al. (2017) zufolge berichten Erwachsene akkurater über früheren sexuellen Missbrauch, wenn sie als Kind eine psychotherapeutische Behandlung erhalten hatten. Zur Abklärung von Missbrauchsbeschuldigungen kann es in manchen Fällen notwendig sein, Informationen anderer valider Quellen einzuholen (Colangelo 2009). Denn leider ist der Missbrauch des sexuellen Missbrauchs nicht selten. So lag die offizielle Zahl solcher vorgetäuschten Straftaten im Jahr 2000 in Bayern bei 7,6 %, die Autoren dieser Studie schätzen sie jedoch wesentlich höher ein (ca. 20 %; Elsner und Steffen 2005). Natürlich darf dies nicht bedeuten, dass man Patienten, die einen sexuellen Missbrauch berichten, nicht glaubt. Aber jenseits der eigentlichen Therapie und dann, wenn sich positive Folgen einer solchen Vortäuschung abzeichnen, wie etwa in Fällen wie Frühberentung oder Sorgerechtsstreitigkeiten, ist dies zu bedenken.
Die Täter stammen meist aus dem familiären Umfeld und sind dem Opfer bekannt.
Sexueller Missbrauch ist ein starker, unspezifischer Risikofaktor für die Entstehung verschiedener psychischer und physischer Erkrankungen.
Assoziation mit kognitiven Defiziten und zerebralen Veränderungen.
Es gibt kein Missbrauchssyndrom im engeren Sinn.
In einer gründlichen Anamnese sollte eine Traumaanamnese enthalten sein. Dazu gehört suggestionsfreies Nachfragen, um falsche Erinnerungen zu verhindern.
Psychische Störungen, die mit sexuellem Missbrauch assoziiert sind, erfordern eine adaptierte Standardtherapie/neue Behandlungsprogramme.
Zentrale Punkte der Therapie: Schuld, Scham, Kontrolle, Coping.

References: § 174
 § 176
 § 177
 § 178
 § 179
 § 180
 § 182
 § 183
 § 184