Source: https://temi.camera.it/leg18/temi/tl18_controllo_spesa_sanitaria.html
Timestamp: 2019-08-24 22:38:47+00:00

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Nel corso degli anni, gli interventi in tema di contenimento e razionalizzazione della spesa sanitaria hanno interessato le diverse componenti della spesa dedicata al finanziamento del SSN. La riduzione delle risorse è stata fronteggiata con la rimodulazione o l'introduzione di nuovi tetti di spesa, la parziale riorganizzazione della rete ospedaliera e un diverso sistema di acquisto e gestione dei beni e dei servizi in ambito sanitario. In questo ambito, rivestono particolare importanza anche le misure introdotte per il governo e il recupero dei disavanzi sanitari regionali e il monitoraggio delle politiche di risanamento. Una situazione di particolare difficoltà è stata affrontata dal decreto legge 35/2019 (c.d. Decreto Calabria), il cui capo I è interamente dedicato a disposizioni speciali per la Regione Calabria, volte a ripristinare il rispetto dei livelli essenziali di assistenza in ambito sanitario, nonché ad assicurare il raggiungimento degli obiettivi del Piano di rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionale secondo i relativi programmi operativi. Tutti gli interventi proposti si configurano come provvedimenti normativi straordinari, assunti per un periodo temporale limitato a 18 mesi, con i quali si intende accompagnare la sanità calabrese verso situazioni amministrative "normali". Il Decreto Calabria è anche intervenuto sul contenimento per la spesa del personale SSN e sul blocco del turn-over nonché sulle modalità assunzionali del personale medico. Su tali temi erano già intervenute le leggi di bilancio 2018 e 2019, confermando l'importanza della prosecuzione della spending review in sanità, iniziata nel 2011, con l'intento di recuperare le aree di inefficienza sia a livello gestionale che organizzativo.
I Piani di Rientro (PdR) sono finalizzati a verificare la qualità delle prestazioni sanitarie ed a raggiungere il riequilibrio dei conti dei servizi sanitari regionali. Attualmente, le regioni in PdR sono sette (Abruzzo, Calabria, Campania, Lazio, Molise Puglia e Sicilia), di cui quattro commissariate (Campania, Lazio, Molise e Calabria).
Una situazione di disavanzo di particolare difficoltà è stata affrontata dal decreto legge 35/2019 (c.d. Decreto Calabria), il cui capo I è interamente dedicato a disposizioni speciali per la Regione Calabria, volte a ripristinare il rispetto dei livelli essenziali di assistenza in ambito sanitario, nonché ad assicurare il raggiungimento degli obiettivi del Piano di rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionale secondo i relativi programmi operativi. Tutti gli interventi proposti dal decreto si configurano come provvedimenti normativi straordinari, assunti per un periodo temporale limitato a 18 mesi, con i quali si intende accompagnare la sanità calabrese verso situazioni amministrative "normali".
il rafforzamento delle procedure di verifica dei direttori generali degli enti del Servizio sanitario regionale (attualmente regolamentate dall'art. 2 del D. Lgs. 171/2016 e di pertinenza delle regioni), effettuate direttamente dal Commissario ad acta per l'attuazione dei PdR nella Regione Calabria;
le misure da attivarsi nel caso di esito negativo della verifica sull'attività dei direttori generali da parte del commissario ad acta relative alla nomina ed alla disciplina dell'operato del commissario straordinario (requisiti e modalità di nomina del commissario straordinario, la disciplina giuridica dell'incarico e la definizione del relativo compenso). Al commissario spetta, tra l'altro, l'adozione di un nuovo atto aziendale. Il commissario straordinario resta in carica per 18 mesi dalla data di entrata in vigore del decreto. Il relativo incarico può essere utilmente valutato quale esperienza dirigenziale.
la verifica periodica da parte dei commissari straordinari sull'attività dei direttori amministrativi e sanitari delle rispettive aziende, sulla base dei criteri stabiliti dalla normativa vigente, con conseguente eventuale pronuncia di decadenza dall'incarico dei soggetti verificati e nomina dei sostituti.
estensione alle aziende sanitarie della Regione Calabria della disciplina prevista per gli enti locali in tema di dissesto. Viene attribuito al commissario straordinario il compito di effettuare una verifica della gestione dell'ente a cui è preposto, alla quale consegue, qualora emergano irregolarità gestionali gravi e reiterate, la previsione della gestione straordinaria dell'ente verificato. A questa provvede un commissario straordinario di liquidazione del quale viene disciplinata la nomina, le condizioni giuridiche del rapporto ed il compenso. Vengono estesi al commissario di liquidazione i limiti normativi già previsti per il compenso del commissario straordinario. Si applicano, in quanto compatibili, le disposizioni del titolo VIII del Testo Unico delle leggi sull'ordinamento degli enti locali, con l'espressa menzione di quelle riguardanti il blocco delle procedure esecutive. Entro trenta giorni dalla nomina il commissario straordinario di liquidazione presenta al commissario ad acta, che l'approva, il piano di rientro aziendale.
specifiche disposizioni in tema di appalti, servizi e forniture degli enti del servizio sanitario della Regione Calabria;
I'adozione di una misura straordinaria di gestione, con riferimento alle imprese esercenti attività sanitaria per conto del Servizio sanitario della Regione Calabria.
lo svolgimento di un'attività di supporto tecnico ed operativo da parte dell'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS) in favore del Commissario ad acta della Regione Calabria, nonché degli eventuali Commissari straordinari nominati per i singoli enti o aziende del Servizio sanitario della medesima Regione.
lo svolgimento di un'attività di collaborazione da parte del Corpo della Guardia di finanza in favore del Commissario ad acta della Regione Calabria, nonché degli eventuali Commissari straordinari e Commissari straordinari di liquidazione nominati, rispettivamente, per i singoli enti o aziende del Servizio sanitario della stessa Regione e per l'eventuale gestione straordinaria del medesimo ente o azienda (gestione relativa alla definizione di entrate ed obbligazioni pregresse).
eventuale scioglimento di singoli enti o aziende del Servizio sanitario della Regione Calabria, ai sensi degli articoli 143, 144, 145 e 146 del testo unico delle leggi sull'ordinamento degli enti locali.
Le regioni in piano di rientro attualmente sono sette (Puglia, Sicilia, Abruzzo, Campania, Lazio, Molise e Calabria), di cui quattro commissariate (Campania, Lazio, Molise e Calabria) . Il 21 marzo 2017, il Piemonte, avendo raggiunto un equilibrio economico-finanziario di tipo strutturale, è ufficialmente uscito dal piano di rientro dal debito sanitario
Il decreto-legge 95/2012, all'art. 15, comma 20, ha disposto per un ulteriore triennio, dal 2013 al 2015, l'applicabilità delle disposizioni di cui all' articolo 11, comma 1, del decreto-legge 78/2010: le regioni in piano di rientro e non commissariate potevano proseguire i programmi previsti nel piano di rientro, a condizione che avessero garantito l'equilibrio economico nel settore sanitario (disavanzo inferiore alla soglia del 5% del livello del finanziamento del SSR ovvero le regioni che, pur avendo un livello di disavanzo superiore alla soglia del 5%, garantivano la copertura integrale del disavanzo con gli automatismi fiscali o altre risorse di bilancio regionale (art. 2, comma 77 della L. 191/2009).
La prosecuzione ed il completamento del piano di rientro sono le condizioni per l'attribuzione di risorse aggiuntive e della quota premiale del finanziamento del SSN. Per quanto riguarda la quota premiale, si ricorda che questa è prevista dal 2013 (art. 2, comma 67- bis della legge finanziaria 2010 - legge 191/2009), per le regioni che istituiscono una Centrale regionale per gli acquisti e l'aggiudicazione di procedure di gara per l'approvvigionamento di beni e servizi per un volume annuo non inferiore ad un importo determinato. La quota premiale è pari alla misura dello 0,25 per cento delle risorse ordinarie previste per il finanziamento del SSN (come previsto dall'art. 15, comma 23, del decreto legge 95/2012. Successivi interventi legislativi hanno previsto che la percentuale prevista fosse pari allo 0,30 per cento, limitatamente all'anno 2013 e all'1,75 per cento, limitatamente all'anno 2014).
Per quanto riguarda la rimodulazione in riduzione delle aliquote fiscali preordinate per l'equilibrio dei Piani di rientro, l'articolo 1, comma 796, lettera b), della legge 296/2006 (legge finanziaria 2007) ha previsto che, qualora sia verificato che il rispetto degli obiettivi intermedi previsti dal piano di rientro è stato conseguito con risultati quantitativamente migliori, la regione interessata può ridurre, con riferimento all'anno d'imposta dell'esercizio successivo a quello di riferimento del risultato di gestione, l'addizionale all'Irpef e l'aliquota dell'Irap per la quota corrispondente al miglior risultato ottenuto. La disposizione è stata confermata dall' articolo 2, comma 80, della legge 191/2009, prevedendo inoltre che può essere applicata analoga misura di attenuazione anche al blocco automatico del turn over e al divieto di effettuare spese non obbligatorie in presenza delle medesime condizioni di attuazione del piano. Successivamente l' articolo 2, comma 6, del decreto legge 120/2013 ha consentito, a decorrere dal 2013, alle regioni sottoposte a Piano di rientro del disavanzo sanitario, in caso di riduzione strutturale del disavanzo (verificata dai Tavoli tecnici), di evitare le massimizzazioni delle aliquote dell'IRAP e dell'addizionale regionale all'IRPEF. Tenuto fermo che una quota parte del relativo gettito deve essere finalizzata alla copertura del disavanzo, per la restante quota di gettito la regione interessata può disporre la riduzione delle aliquote ovvero la destinazione anche a finalità extrasanitarie.
L'articolo 25- septies del decreto legge 119/2018 ha riaffermato il principio della incompatibilità del commissario ad acta con qualsiasi incarico istituzionale. Tale principio era stato limitato dalla legge di bilancio 2017 (art. 1, commi 395 e 396, della legge 232/2016) che aveva escluso, per le fattispecie di commissariamento delle regioni per i casi di inadempimento - successivo a diffida da parte del Governo -, l'applicazione della disciplina di cui all'art. 1, commi 569 e 570 , della legge 190/2014.
Si ricorda, infine, che la legge di bilancio per il 2019 (L. n. 145/2018, art. 1, comma 513) ha previsto, a supporto del Ministero della salute e delle regioni e province autonome, che l'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS) realizzi un sistema di analisi e monitoraggio delle performance delle aziende sanitarie, entro un limite di spesa pari a 100.000 euro annui a decorrere dal 2019.
In ultimo, la legge di bilancio 2019 (art. 1, comma 558, della legge 145/2018) ha modificato la disciplina sull'accertamento dell'eventuale superamento del limite annuo di spesa (4,4% del Fondo sanitario nazionale), per l'acquisto (da parte degli enti ed aziende del SSN) di dispositivi medici. Dal 2019 l'eventuale superamento è rilevato sulla base del fatturato di ciascuna azienda al lordo di IVA, risultante dai dati delle fatture elettroniche, relativi all'anno solare di riferimento, inoltre, nell'esecuzione dei contratti, anche se già in essere, nelle fatture elettroniche dovrà essere indicato in modo separato il costo del bene e il costo del servizio. L'eventuale superamento sarà accertato con decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, entro il 30 settembre di ogni anno, in seguito alla rilevazione - sulla base dei dati summenzionati - eseguita, per l'anno 2019, entro il 31 luglio 2020 e, per gli anni successivi, entro il 30 aprile dell'anno seguente a quello di riferimento (precedentemente, il decreto ministeriale suddetto, da emanarsi entro la medesima data del 30 settembre, certificava in via provvisoria l'eventuale superamento del limite, sulla base dei dati di consuntivo relativi all'anno precedente, rilevati dalle "specifiche voci di costo riportate nei modelli di rilevazione economica consolidati regionali CE", salvo conguaglio determinato con il decreto da emanarsi entro il 30 settembre dell'anno successivo, sulla base dei dati di consuntivo dell'anno di riferimento).
adozione di un decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, sentita la Conferenza Stato-Regioni, finalizzato a definire la metodologia di valutazione del disavanzo; gli àmbiti assistenziali e i parametri di riferimento relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure; le linee guida per la predisposizione dei relativi piani di rientro (comma 526). In attuazione è stato emanato il decreto del Ministero della salute 21 giugno 2016, Piani di cui all'articolo 1, comma 528, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, per le aziende ospedaliere (AO), le aziende ospedaliere universitarie (AOU), gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico pubblici (IRCCS) o gli altri enti pubblici. Successivamente, in seguito alla sentenza della Corte Costituzionale 192/2017, che ha dichiarato l'illegittimità costituzionale dell'art. 1, commi 526 e 536, della legge 208/2015, nella parte in cui si prevede che i decreti ministeriali siano emanati "sentita" la Conferenza StatoRegioni anziché "d'intesa" con la stessa Conferenza, il Ministero della salute ha nuovamente inviato, nel mese di marzo 2018, lo schema di decreto ministeriale in Conferenza Stato Regioni per l'acquisizione dell'Intesa, la cui discussione tecnica è stata sospesa su richiesta del Presidente della Conferenza delle regioni e province autonome;
Rispetto al 2009, anno con il numero massimo di occupati nella sanità pubblica (693.716 occupati), a fine 2016 risultavano impiegati nel SSN 648.663 dipendenti, vale a dire 45.053 persone in meno (RGS, Commento ai principali dati del Conto annuale del periodo 2007-2016, luglio 2018). Tale contrazione di personale impiegato nel comparto sanità, è stata determinata dalla riconferma del blocco del turn over (totale o parziale) per le regioni sotto piano di rientro e dalle politiche di contenimento degli organici attivate autonomamente dalle regioni non sottoposte ai piani di rientro (RGS, Monitoraggio della spesa sanitaria: rapporto n.3). Al rallentamento della dinamica della spesa per il personale, hanno contribuito anche le misure introdotte dalla legislazione nazionale, con particolare riferimento al blocco delle procedure contrattuali e al divieto, sino al 2014, del riconoscimento di incrementi retributivi al di sopra del livello vigente nel 2010. Il contenimento è stato maggiore nelle regioni sottoposte a piano di rientro, passate da un incremento medio annuo dell'1,9% nel periodo 2006-2010 ad un tasso di variazione medio annuo negativo (-2,3%) nel periodo 2011-2015. Anche le regioni non sottoposte a piano di rientro hanno osservato, nel periodo 2011-2015, una crescita negativa della spesa per il personale, passata dal 33% del 2010 al 31,3% del 2015.
L'introduzione delle disposizioni sul pensionamento anticipato (quota 100) ha acuito la grave carenza di personale, rischiando di compromettere l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza. Pertanto, l'articolo 11, commi da 1 a 4-ter, del decreto legge 35/2019(c.d. Decreto Calabria) ha operato una revisione della disciplina sui limiti di spesa per il personale degli enti ed aziende del Servizio sanitario nazionale. Il nuovo limite (decorrente dal 2019) non può superare il valore della spesa sostenuta nell'anno 2018, come certificata dal Tavolo di verifica degli adempimenti, o, se superiore, il corrispondente ammontare riferito al 2004, diminuito dell'1,4 per cento. I predetti valori sono incrementati annualmente, a livello regionale, di un importo pari al 5 per cento dell'incremento del Fondo sanitario regionale rispetto all'esercizio precedente. Dal 2021, il medesimo incremento è subordinato all'adozione di una metodologia per la determinazione del fabbisogno di personale. Vengono confermati, con riferimento al nuovo limite di spesa per il personale, i criteri di applicazione già posti dalla precedente disciplina (concernenti gli oneri da comprendere nel computo e quelli invece da escludere). Infatti, si precisa che la spesa, ai fini dell'aggiornamento del parametro di riferimento relativo al costo del personale, è considerata al lordo degli oneri riflessi (fra cui spese previdenziali ed assistenziali) e dell'imposta regionale sulle attività produttive (IRAP) dovute per il personale con rapporto di lavoro a tempo indeterminato, con rapporto di lavoro a tempo determinato, con contratto di collaborazione coordinata e continuativa e per il personale che presta servizio con altre forme di rapporto di lavoro flessibile o con convenzioni; nella predetta spesa non sono invece considerate quelle derivanti dai rinnovi dei contratti collettivi nazionali di lavoro successivi all'anno 2004, quelle per personale a carico di finanziamenti comunitari o privati e quelle relative alle assunzioni a tempo determinato e ai contratti di collaborazione coordinata e continuativa per l'attuazione di progetti di ricerca finanziati all'interno del Programma nazionale di ricerca sanitaria. Le regioni, previo accordo da definirsi con il Ministero della salute ed il Ministero dell'economia e delle finanze, hanno facoltà di incrementare ulteriormente i limiti di spesa di cui sopra, di un ammontare non superiore alla riduzione strutturale della spesa già sostenuta per servizi sanitari esternalizzati prima dell'entrata in vigore del Decreto Calabria. Con riferimento ai nuovi limiti, sono estese le procedure previste per la verifica del rispetto dei limiti finora vigenti nonché il principio secondo cui la regione si considera comunque adempiente qualora abbia assicurato l'equilibrio economico. Di conseguenza, il nuovo vincolo di spesa per il personale è assoggettato alle verifiche del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti, che dovrà certificare l'effettivo conseguimento degli obiettivi di contenimento della spesa. Il comma 4-bis specifica poi che i limiti non si applicano alle regioni a statuto speciale ed alle province autonome che provvedono al finanziamento del fabbisogno complessivo del Servizio sanitario nazionale sul loro territorio senza alcun apporto a carico del bilancio dello Stato (rientrano in tale fattispecie tutti gli enti territoriali suddetti, ad eccezione della Regione Sicilia). Infine, il comma 4-ter sopprime la norma che dispone il blocco automatico del turn over del personale del Servizio sanitario regionale per l'ipotesi di mancata adozione, entro un determinato termine, dei provvedimenti necessari per il ripianamento del disavanzo di gestione.
Sul contenimento della spesa per il personale sanitario hanno inciso, fino all'entrata in vigore del decreto legge 35/2019 (Decreto Calabria), i seguenti vincoli di crescita:
blocco del turn-over: introdotto dall'art. 1, comma 174, della legge 311/2004, (legge finanziaria 2005) per le sole Regioni in piano di rientro (PdR), nel caso in cui venga accertata dagli organismi di verifica e monitoraggio una situazione di squilibrio economico-finanziario del settore sanitario a fronte del quale non siano stati adottati i provvedimenti previsti per il ripiano o questi non siano risultati sufficienti. Il blocco automatico del turn-over è stato inizialmente previsto fino al 31 dicembre del secondo anno successivo a quello di verifica. Successivamente la stabilità 2015, (art. 1, comma 583, della legge 190/2014), , ha ridotto i termini del blocco automatico del turn-over al 31 dicembre dell'anno successivo a quello di verifica. La legge di stabilità 2011 (legge 220/2010 ) ha introdotto la possibilità di derogare a tale blocco, nel limite del 10 per cento, nel caso in cui il tavolo tecnico di verifica accerti il raggiungimento almeno parziale degli obiettivi del PdR e tale misura venga ritenuta necessaria per garantire il raggiungimento dei LEA. L'art. 4-bis del c.d. Decreto Sanità (decreto legge 13 settembre 2012, n. 158) ha aumentato la misura della possibile deroga al 15 per cento, a partire dal 2012;
per gli enti del Servizio Sanitario Nazionale, le spese di personale, fino al 2020, non possono superare il corrispondente ammontare del 2004 diminuito dell'1,4%, al netto dei rinnovi contrattuali successivi al 2004 ( art. 1, comma 584, lett. a), della legge n. 190 del 2014). Per gli enti delle Regioni sottoposte ai piani di rientro da deficit sanitario o ai programmi operativi di prosecuzione di tali piani, restano comunque fermi gli obiettivi in materia di personale previsti in detti piani o programmi (art. 17, comma 3-ter, del decreto legge n. 98 del 2011);
In premessa, si ricorda che le misure di contenimento della spesa del personale della pubblica amministrazione (art. 16 del decreto legge 98/2011) si applicano anche al personale convenzionato con il Servizio sanitario nazionale (medici di medicina generale e pediatri di libera scelta).
La legge di stabilità 2015 ( legge 190/2014) , al comma 584, ha esteso al 2020 i parametri di contenimento della spesa di personale degli enti del SSN, già previsti dall'art. 2, co. 71-73, della legge di stabilità 2010 ( L. n. 191/2009), aggiungendo ulteriori condizioni perché una regione sia giudicata adempiente in caso di mancato raggiungimento degli obiettivi di riduzione di tale tipologia di spesa. Più in particolare la regione è giudicata adempiente:
La legge di stabilità 2016 (articolo 1, commi 541, 542 e 543 della legge 208/2015) ha previsto disposizioni specifiche in tema di personale del SSN, disponendo la definizione di un piano sul fabbisogno di personale, contenente l'esposizione delle modalità organizzative del personale, tale da garantire il rispetto delle norme in materia di articolazione dell'orario di lavoro, attraverso una più efficiente allocazione delle risorse umane disponibili. Per far fronte alle eventuali esigenze assunzionali emerse in relazione alle valutazioni operate nel piano di fabbisogno del personale, sono state previste procedure concorsuali straordinarie - in deroga ai vigenti limiti per le procedure concorsuali riservate per l'assunzione di personale precario del comparto sanità - per l' assunzione di personale medico, tecnico professionale e infermieristico. La norma è stata successivamente prorogata al 31 dicembre 2018 per l'indizione delle procedure concorsuali straordinarie, al 31 dicembre 2019 per la loro conclusione, e al 31 ottobre 2018 per la stipula di nuovi contratti di lavoro flessibile (art. 20, comma 10, del D. Lgs. 75/2017). Infine, la legge di bilancio 2017 (legge 232/2016), ha dato evidenza alla quota vincolata del Fondo sanitario nazionale necessaria a garantire assunzioni e stabilizzazioni dei precari in sanità. In particolare, è stato previsto che, nell'ambito del finanziamento del Ssn, venga destinata una quota pari a 75 milioni di euro per l'anno 2017 e a 150 milioni di euro a decorrere dall'anno 2018, per il concorso al rimborso alle regioni per gli oneri derivanti dai processi di assunzione e stabilizzazione del personale del Servizio sanitario nazionale secondo le procedure previste dall' art. 1, comma 543, della legge di stabilità 2016.
Per quel che riguarda, invece, la valutazione dei fabbisogni regionali relativi al personale Ssn, la stessa è stata demandata dal legislatore al Tavolo di verifica degli adempimenti ed al Comitato permanente per la verifica dell'erogazione dei LEA, nonché al Tavolo per il monitoraggio dell'attuazione del regolamento di cui al decreto del Ministro della salute 2 aprile 2015, n. 70 (sul punto risposta del rappresentante del Governo nella seduta del 12 gennaio 2017 della XII Commissione Camera all' interrogazione 5-10237 Nesci).

References: articolo 11
 articolo 2
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 art. 1
 sentenza 
 art. 1
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