Source: https://www.nossenateurs.fr/seance/18505
Timestamp: 2020-03-28 18:43:19+00:00

Document:
Commission des affaires sociales : Réunion du 7 novembre 2018 à 9h05
Réunion du 7 novembre 2018 à 9h05
L'Assemblée nationale a achevé l'examen en séance publique du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2019 dans la nuit du vendredi 26 au samedi 27 octobre et l'a adopté la semaine dernière, le mardi 30 octobre. Le Sénat examinera ce texte en séance publique à partir du lundi 12 novembre.
Depuis des années, notre commission souhaite que la sécurité sociale et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) reviennent à un équilibre qui n'a plus été atteint depuis le tout début du XXIème siècle. Nous plaidons aussi régulièrement pour que les déficits cumulés que finance l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) soient repris par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), dont c'est le rôle, sans que l'horizon d'amortissement total de la dette sociale en 2024 ne soit, une nouvelle fois, reportée.
Le retour à l'équilibre des comptes de la sécurité sociale intervient dans une année particulière pour les finances publiques prises dans leur ensemble. En effet, en 2019, les entreprises percevront une annuité de CICE au titre de l'année 2018 et bénéficieront en même temps de la quasi-totalité des baisses de cotisations et de contributions qui remplaceront le CICE. Il s'agit d'un geste fort en termes de compétitivité, qui dégrade néanmoins les comptes publics de près de 0,9 point. Le déficit public prévisionnel s'élève ainsi à 2,8 % du PIB. À la fois pour atteindre enfin l'équilibre des comptes de la sécurité sociale et pour ne pas tutoyer de trop près la barre des 3 % de déficit public, le Gouvernement propose plusieurs mesures sur lesquelles les autres rapporteurs reviendront sans doute en détail, et dont nous aurons à débattre : tout d'abord, une partie du renforcement des allègements généraux, dont l'intégration des contributions à l'assurance chômage dans ces allègements, est reportée au 1er octobre 2019, soit 2,3 milliards pour l'ensemble des administrations publiques. Ensuite, l'évolution des pensions et des autres prestations sociales, sauf exceptions, sera limitée à 0,3 % au lieu de suivre l'inflation, soit un gain de 3,2 milliards pour les comptes publics.
Avec plus de 210 milliards de dépenses, la branche maladie représente plus de 50 % des dépenses du régime général. En situation de déficit chronique depuis plus de vingt ans, la branche verrait son solde passer sous la barre du milliard d'euros de déficit en 2018 et 2019 : c'est une première depuis 1999. Les comptes de la branche seraient en strict équilibre à compter de 2020 d'après les projections jointes au PLFSS. La résorption du déficit de l'assurance maladie serait très nette entre 2017 et 2018 : celui-ci passerait en un an de 4,9 milliards à 0,9 milliard ; elle se poursuivrait en 2019 avec un déficit ramené à 0,5 milliard. Ce résultat et ces perspectives semblaient hors d'atteinte il y a quelques années. Ils s'appuient sur une conjoncture favorable et des prévisions optimistes et, surtout, une forte dynamique des recettes affectées à la branche. Celles-ci sont portées par le relèvement des droits sur le tabac, du taux de cotisation patronale et du taux de CSG qui fait plus que compenser la suppression de la cotisation salariale maladie.
Il me revient de vous exposer le bilan d'une campagne budgétaire qui s'est chiffrée en 2018 à un peu plus de 22 milliards et qui a concerné près de 16 500 établissements et services médico-sociaux à destination des personnes âgées et des personnes handicapées. En ces temps de réforme annoncée du financement de la perte d'autonomie, il me semble important de vous en rappeler les principaux caractères. Les dotations finançant les dépenses de soins de ces établissements et services leur sont versées par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), via les agences régionales de santé (ARS). Elles proviennent très majoritairement de la part de l'Ondam consacrée au secteur médico-social, mais également de plusieurs ressources propres de la CNSA. Parmi ces dernières, deux prélèvements fiscaux sont assis sur les revenus : la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA), mieux connue sous le nom de « journée de solidarité », et la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa). À partir de 2019, s'y ajoutera une fraction du produit de la CSG.
Gérard Dériot, rapporteur pour la branche accidents du travail-maladies professionnelles
Depuis cinq ans, les années se suivent et se ressemblent pour la branche AT-MP. Depuis qu'elle a renoué avec un résultat positif en 2013, elle cumule les excédents si bien que ses capitaux propres pourraient atteindre, en 2018, 2,8 milliards. Les voyants sont effectivement au vert : une dette entièrement apurée depuis 2016, un solde cumulé qui pourrait avoisiner les 5 milliards en 2020 selon les projections du PLFSS 2019, et un taux de cotisation reparti à la baisse depuis 2015.
Ce PLFSS présente une trajectoire fortement corrigée de la branche vieillesse sur la période 2017-2022 par rapport à la loi de financement pour 2018.
Je vous indiquais l'an dernier que la branche famille renouerait avec l'équilibre de ses comptes en 2017, mais il faudra finalement attendre 2018. En effet, l'année 2017 s'est clôturée avec un résultat négatif de 0,2 milliard, et l'exercice 2018 devrait s'achever sur un solde positif de 0,4 milliard, ce que la branche famille n'a pas connu depuis dix ans, avec 50,5 milliards de recettes et 50,1 milliards de dépenses.
J'ouvre la discussion générale.
L'embellie que nous constatons dans les comptes de la sécurité sociale est liée à des effets plutôt conjoncturels que structurels et l'on peut regretter qu'aucune mesure structurelle ne soit proposée. Néanmoins, le Gouvernement essaie de mettre ici en oeuvre une réforme structurelle larvée. En 1991, les recettes de la sécurité sociale étaient constituées à 80 % de cotisations et à 20 % de ressources d'origine fiscale. Aujourd'hui, les ressources fiscales représentent 38 % des ressources de la sécurité sociale. Il en va de même avec la réforme envisagée de l'assurance chômage, qui reposera sur un nouvel impôt. Il est vertueux de faire absorber par la Cades la totalité du déficit résiduel de l'Acoss, mais, là encore, on recourt à la CSG.
Je regrette le défaut de caractérisation de l'autisme et des professionnels chargés de suivre les enfants. Même s'il est vertueux de se préoccuper des autistes, les assimiler aux troubles « dys » est une aberration.
Les principes ayant présidé à la création de la sécurité sociale au sortir de la Seconde Guerre mondiale sont-ils toujours d'actualité ? Notre société a beaucoup évolué. Les gouvernements qui se sont succédé dernièrement, sur une période assez courte, ont tous buté sur des comptes en déséquilibre. Là, on en sort enfin.
Nous approuvons presque tous les rapports de ce matin, sauf en ce qui concerne l'augmentation de l'âge du départ à la retraite, mais nous ne comprenons pas vos conclusions. Vos rapports sont très critiques, mais vous appelez à l'adoption du PLFSS. Bref, les gouvernements se succèdent et se ressemblent...
Vous avez évoqué, monsieur le rapporteur général, les transferts de TVA vers la sécurité sociale, mais vous n'avez pas tenu compte des allègements de charges sociales se substituant au crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi (CICE), qui, je le crois, pourraient ne pas être compensés à la sécurité sociale pour un montant de 10 milliards d'euros.
En matière de politique familiale, la régression a commencé il y a plus longtemps...
Je suis d'accord avec les explications des rapporteurs. On y voit clair et notre position est évidente.
Le plan Santé va plutôt dans le bon sens, même si son contenu n'est pas complètement défini. Il devrait permettre de ramener des médecins dans les territoires en mettant progressivement fin au numerus clausus.
Je suis satisfaite de la lutte contre les déserts médicaux. Cela va dans le bon sens, même si les effets se feront sentir dans la durée.
Monsieur le président, lorsque vous évoquiez les régressions anciennes en matière de politique familiale, faisiez-vous référence à la modulation des prestations familiales ? J'y suis moi-même favorable...
Alors ce n'est plus de la politique familiale, c'est de la politique sociale.
Sur le fond, je trouve très curieux de faire des coupes dans les prestations familiales, au moment où de nombreux Français éprouvent des difficultés, surtout quand on rapproche cela des avantages fiscaux accordés l'année dernière. Est-ce cela, la théorie du ruissellement ?
Je me réjouis que l'on s'adresse aux plus fragiles, mais le problème le plus criant réside dans le manque de places en crèche ou dans les autres modes de garde ; c'est toujours le parcours du combattant et je ne vois pas de mesures en ce domaine.
Je suis embarrassée, car il y a de bonnes intentions, de bonnes idées, mais vous proposez de supprimer l'article 44 ; cela fausse la donne. Nous allons vous suivre et voter pour le texte, mais nous ferons des propositions en séance.
Je suis d'accord avec M. Cardoux : on assiste à une réforme structurelle larvée, qui ne date d'ailleurs pas d'hier. Les ressources de la sécurité sociale se partagent à peu près à égalité entre ressources d'origine fiscale et ressources de caractère assurantiel. Nous aurons ce débat en séance.
Nous nous sommes aussi beaucoup interrogés sur les assistants médicaux ; on a un peu l'impression de signer un chèque en blanc. Néanmoins, cela sera renvoyé à la négociation conventionnelle, que nous soutenons, et il n'y aura que 4 000 postes créés. L'objectif est de libérer du temps médical, les assistants seront chargés, entre autres, de l'accueil des patients, du recueil d'informations, de la vérification des vaccinations ou encore de la prise de rendez-vous avec les spécialistes, et le soutien financier sera accordé sous certaines conditions - la pratique en cabinet de groupe, dans le cadre d'un exercice coordonné, avec un bénéfice mesurable. En tout état de cause, il faudra de la souplesse dans la mise en oeuvre, chaque territoire doit pouvoir s'organiser comme il le veut.
Ces assistants auront-ils accès au dossier médical partagé ?
C'est l'une des questions à régler.
Monsieur Amiel, en effet, la réforme de la tarification ne s'est pas faite de la même façon selon les départements. Il faudra tôt ou tard mutualiser cette tarification. On ne peut continuer d'avoir une différence de traitement entre départements.
Monsieur Tourenne, vos questions sur le nombre de places en crèche rejoignent les interrogations de Mme Deseyne. On a beau avoir des objectifs ambitieux - la précédente COG prévoyait 100 000 places de plus, mais seules 30 000 places ont pu être créées -, on se heurte toujours aux capacités des collectivités territoriales à faire face aux dépenses de fonctionnement, notamment de personnel, qui sont très lourdes, et les aides ne portent que sur l'investissement. Je regrette autant que vous cette situation.
Je rappelle que la discussion générale aura lieu lundi prochain à partir de 16 heures. Nous examinerons les amendements extérieurs à son issue.
L'amendement n° 54 supprime l'article 7 bis qui propose des modifications des cotisations sur les chèques vacances. Cela aurait nécessité une étude d'impact.
L'amendement n° 55 améliore le dispositif de sortie progressive des employeurs agricoles du régime d'exonération spécifique applicable aux rémunérations des travailleurs occasionnels demandeurs d'emploi (TODE) qu'ils embauchent.
Un amendement proposera l'exonération jusqu'à 1,25 Smic, sans délai ; ce sera plus avantageux que l'amendement du rapporteur général qui est un premier pas.
Je pense satisfaire à la demande, notamment des syndicats d'agriculteurs.
Pourquoi ne pas proposer 1,25 en 2020 ?
Combien coûte la mesure ?
Environ 144 millions d'euros.
Non seulement cette mesure représente une perte pour les agriculteurs, mais ils feront appel à une main d'oeuvre étrangère pour laquelle aucune cotisation sociale n'est payée. Les conséquences seront désastreuses. Ne serait-il pas plus simple de s'en tenir aux modalités antérieures, c'est-à-dire une exonération totale ? Le groupe socialiste s'abstiendra.
Dans les filières, notamment la filière viticole, où les travailleurs saisonniers sont mieux payés, il faut vraiment en rester à 1,25 Smic, sinon on créera une prime incitant à baisser leurs salaires.
Actuellement, le seuil de l'exonération totale est à 1,25 Smic. L'Assemblée nationale a introduit un amendement puisque le Gouvernement voulait supprimer complètement le dispositif TODE en échange du dispositif de compensation de la suppression du CICE. Les députés ont pris en compte la difficulté des producteurs de fruits et légumes. Ils ont fixé le seuil à 1,15 Smic. Nous souhaitons que l'Assemblée nationale reprenne notre amendement, c'est pourquoi nous voulons rentrer dans sa logique. Allons-y progressivement.
Dans ce cas, ne mentionnons pas 2020.
L'année 2020 a été inscrite dans l'article par l'Assemblée nationale.
Restons-en à 2019 pour ce premier pas. Il faut donner de la stabilité au dispositif. On ne peut pas voter cet amendement.
Je sais qu'il existe des divergences syndicales. Mais je suis méthodique et je souhaite que les députés se rallient à notre position. Le coût de la mesure est de 40 millions d'euros supplémentaires.
Ces 40 millions d'euros s'ajoutent aux 100 millions d'euros que le Gouvernement a déjà admis. Ce qui est proposé par le rapporteur général correspond à ce que nous souhaitions. La position de la commission des affaires sociales se doit de respecter les équilibres du PLFSS.
On peut considérer que c'est une proposition équilibrée.
Chacun se déterminera en séance publique. La commission des affaires sociales est chargée de faire respecter les équilibres budgétaires et la « dictature de l'Ondam ».
Dictature ? Le mot est fort.
Je détaillerai cette position en séance.
On peut ne pas partager la pensée du président. La pensée est libre !
Par l'amendement n° 56, nous supprimons l'article 8 bis et en intégrons le contenu à l'article 11 ter, pour rectifier la rédaction du PLFSS.
L'amendement n° 57 conditionne le passage de l'exonération de la CSG au taux de 3,8 % des retraités, des bénéficiaires d'une pension d'invalidité et des allocataires de l'assurance chômage au dépassement du seuil de revenu fiscal de référence deux années consécutives. Il s'agit d'une mesure miroir à celle qui est proposée par cet article pour l'assujettissement à la CSG au taux de 8,3 %.
L'amendement n° 58 déplace les dispositions de l'article 8 bis supprimé au sein du présent article. Il procède en outre à deux modifications. En premier lieu, il déplace sans les modifier les dispositions relatives aux deux nouvelles exonérations du forfait social prévues dans cet article, au bénéfice des entreprises de moins de 50 salariés d'une part et des entreprises d'au moins 50 salariés et de moins de 250 salariés d'autre part, de l'article L.137-16 à l'article L.137-15. Ce dernier concerne l'assiette du forfait social et prévoit déjà des dispositifs d'exonération, tandis que l'article L.137-16 concerne le taux normal et les taux dérogatoires du forfait social.
L'ambition de la suppression du forfait social était que les entreprises de moins de 250 salariés puissent verser plus facilement une participation. Nous y sommes favorables.
L'amendement modifie le taux proposé par le Gouvernement pour les fonds d'actionnariat salarié.
Si la loi Pacte est adoptée, il n'y aura plus de forfait social.
Cette disposition a été insérée dans le PLFSS, elle concerne les petites entreprises.
Il s'agit de ponctionner un milliard d'euros sur les OCAM à titre exceptionnel.
L'État prélève plus de deux milliards d'euros sur la sécurité sociale que l'on demande aux organismes complémentaires de compenser. Il suffisait de ne pas ponctionner la sécurité sociale.
Je suis d'accord, mais nous ne maîtrisons pas cette possibilité.
Quel est le pourcentage de frais de gestion et de publicité de ces organismes ?
Certains évoquent le chiffre de 22 % en moyenne.
Il diffère selon les organismes.
Le risque est grand que les organismes complémentaires répercutent cette somme sur les tarifs. Cet amendement est une fausse bonne idée.
J'ai beaucoup d'idées de financement !
Le mode de financement doit permettre la revalorisation de l'ensemble des prestations sociales à hauteur de l'inflation. C'est un très bon amendement. On pourrait presque aller plus loin.
L'article 16 simplifie le calcul des cotisations sociales des travailleurs indépendants, en inscrivant notamment dans le code de la sécurité sociale une formule mathématique censée le simplifier.
Je suis surpris de la proposition du Gouvernement. Dans mon esprit, le problème était résolu. Lors de notre rapport sur ce sujet, nous avions négocié avec les experts-comptables une règle de déontologie selon laquelle le calcul en temps réel du montant des cotisations était proposé, afin de l'inclure dans les comptes de l'année en cours et pouvoir le déduire fiscalement. Une fois le montant connu, les professions libérales avaient le droit de limiter leurs versements, avec des pénalités de 5 % en cas d'erreur supérieure à 30 %. La véritable solution émanant de la plupart des participants était l'auto-liquidation.
L'amendement n° 61 maintient dans le droit l'existence des contributions des salariés à l'assurance chômage. En pratique, cet amendement serait neutre pour l'ensemble des parties prenantes : en 2019, les contributions des salariés seraient prises en charge par leurs employeurs ; ceux-ci bénéficieraient d'une réduction équivalente de cotisations patronales à la branche famille et la fraction de CSG fléchée vers l'Unedic pour compenser la disparition des contributions salariales serait réacheminée vers la CNAF. Nous introduisons plus de cohérence.
L'amendement n° 62 rejette le principe de réduction d'affectation de TVA à la sécurité sociale, dont cet article entend tirer les conséquences en matière de répartition de taxe sur les salaires et de CSG entre organismes.
L'amendement n° 63 transfère prioritairement à la Cades les déficits des branches et du fonds dont la trajectoire de solde rend plus aléatoire le remboursement de la dette restante.
Pour revenir brièvement sur le sujet du financement par la cotisation ou par l'impôt en fonction de la nature du risque, le Sénat ne peut-il pas réfléchir de façon approfondie à ces questions ? On se positionne au détour d'un amendement. Or les choses évoluent.
Nous en reparlerons lors de la prochaine réunion du bureau de la commission des affaires sociales.
Face à ces contraintes d'agenda, ne pouvait-on pas décaler notre réunion de ce matin ?
La séance publique commence le 12 novembre. La veille, nous serons tous pris par des manifestations commémoratives. Or il faut aussi examiner les amendements extérieurs, qui seront nombreux.
Avec l'amendement n° 64, il s'agit d'assurer le financement de la Cades jusqu'en 2023. Je propose qu'elle perçoive un produit supplémentaire de 5 milliards d'euros en 2023.
L'amendement n° 65 maintient les experts relevant du régime général dans ce même régime quand ils sont requis, commis ou désignés par l'autorité judiciaire.
L'amendement n° 98 tire les conséquences des amendements précédents sur l'annexe B du PLFSS.
L'amendement n° 66 clarifie l'articulation entre les outils existants pour renforcer la lisibilité de la politique en faveur de la qualité et de la pertinence des soins. Il précise que les indicateurs pris en compte ne peuvent pas être identiques à ceux du contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (Caqes).
L'amendement n° 67 assortit l'avertissement donné par l'ARS à un établissement n'atteignant pas les objectifs de qualité fixés une année donnée de la proposition de mesures d'accompagnement, afin d'aider l'établissement, s'il le souhaite, à atteindre les objectifs fixés. Il s'agit ensuite de confirmer le principe d'un plan d'amélioration de la qualité en associant la commission médicale d'établissement à son élaboration.
C'est important parce que pour l'instant, il n'existe que des avertissements sans accompagnement.
L'année blanche prévue en 2020 pour le test des indicateurs de qualité et de sécurité de soins dans le secteur de la psychiatrie ne donnera pas lieu au versement de la dotation d'incitation financière à l'amélioration de la qualité (IFAQ) pour les établissements les plus vertueux ; il n'y a pas lieu, non plus, qu'elle soit prise en compte pour l'appréciation de la sanction attachée à la non-atteinte des résultats pendant trois années. C'est ce que prévoit mon amendement n° 68.
Cet article introduit un nouvel instrument, le programme d'amélioration de la pertinence des soins. Nous souhaitons, par l'amendement n° 69, qu'il serve de base à la conclusion d'un volet additionnel au Caqes, pour ne pas multiplier les dispositifs.
L'amendement n° 70 supprime cet article, introduit en dernière minute par le Gouvernement à l'Assemblée nationale, qui permet aux établissements publics de santé de contracter de nouveaux emprunts en dérogeant au taux d'usure pour sécuriser des emprunts toxiques.
L'amendement n° 71 étend aux pharmaciens les conventions prévues pour les autres professionnels de santé. Les pharmaciens ont toute leur place dans l'exercice coordonné des soins de ville.
L'amendement n° 72 supprime cet article, introduit par notre collègue Olivier Véran à l'Assemblée nationale, qui autorise les établissements de santé à facturer une prestation d'hospitalisation pour la réorientation des patients par les services des urgences, sous la forme d'une expérimentation d'une durée de trois ans.
Je suis formellement opposé au dispositif proposé par Olivier Véran. On va payer une non-consultation aux urgences de l'hôpital qui est en réalité tout de même une consultation. Va-t-on renvoyer l'enfant qui fait une otite aiguë à 23 heures vers la médecine de ville, sans l'avoir examiné ? Tout cela témoigne d'une méconnaissance profonde de la réalité des urgences hospitalières comme des consultations non programmées de ville.
Je soutiens la proposition de Catherine Deroche pour toutes les raisons qu'elle a exposées. Cet article ne suit pas du tout la philosophie de notre rapport. Il ne prend pas en compte la réalité du terrain, par exemple des déserts médicaux. Renvoyer des patients dans la nature sans être sûr qu'ils soient pris en charge va à l'encontre du serment d'Hippocrate.
Un amendement pourrait reprendre nos propositions : modification de la tarification, part forfaitaire, dotation et modulation du financement.
Nous voterons cet amendement ; nous avons prévu de déposer le même.
J'entends les propos de M. Savary, mais il est compliqué d'introduire une telle réforme dans le PLFSS, d'autant que le ministère a mis en place une task force sur la tarification. M. Savary peut déposer un tel amendement s'il le souhaite.
Cela me gêne beaucoup que ce PLFSS ne comprenne aucun volet pour le médecin libéral qui recevra le patient en urgence.
L'amendement n° 73 supprime cet article, inséré par l'Assemblée nationale, qui étend le champ des expérimentations pour l'innovation au sein du système de santé aux initiatives en matière d'éducation thérapeutique. Nous y sommes tous favorables. Mais c'est déjà pris en compte dans la rédaction issue de l'article 51 de la précédente loi de financement de la sécurité sociale. Cet article n'est pas utile.
L'amendement n° 74 supprime une demande de rapport sur le déploiement des pratiques avancées sur le territoire et leur impact en termes d'accès aux soins. Le champ très large du rapport prévu dépasse celui de l'article 31 et n'a pas de lien direct avec le champ du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
L'amendement n° 75 supprime une ambiguïté sur le report par les pharmaciens du numéro du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) sur les documents transmis à l'assurance maladie.
L'amendement n° 76 supprime la possibilité de fixer unilatéralement les tarifs de responsabilité des produits et prestations éligibles au remboursement par l'assurance maladie, conformément à la volonté de la commission de privilégier, d'une manière générale, les procédures de conventionnement entre les acteurs du système de santé.
L'amendement n° 77 garantit que les remboursements des organismes complémentaires dans le cadre des contrats responsables et solidaires ne puissent être inférieurs à ceux assurés dans le cadre des offres « 100 % santé », afin de limiter les restes à charge, même choisis, des assurés. Ces restes à charge pourraient être demain plus élevés dans le secteur de l'optique, puisqu'en dehors des offres « 100 % santé », la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire devrait être fortement réduite - elle n'était déjà pas élevée.
L'amendement n° 78, à l'article 33 sur le « reste à charge zéro », prévoit que le Gouvernement présente au Parlement, au plus tard le 1er janvier 2022, un bilan de la mise en place des offres à prise en charge renforcée en matière d'optique, de prothèses dentaires et d'aides auditives, présentant l'équilibre financier de cette réforme et son impact en termes d'accès aux soins. Nous voulons un vrai bilan.
Le Sénat est plutôt contre les demandes de rapport ou de bilan, mais je suis personnellement très sensible au fait que des expérimentations soient inscrites dans le PLFSS sans qu'aucun bilan sur leurs conséquences ne soit jamais fourni. Obtenir une évaluation, c'est le minimum.
La commission des affaires sociales n'a jamais supprimé de demande de bilan ou d'évaluation des expérimentations.
Qu'est-ce que ce bilan apportera de plus que le comité de suivi ?
Nous voulons nous assurer que le comité de suivi dresse un bilan présenté au Parlement. Je rejoins les propos de Laurence Cohen : des expérimentations sont inscrites dans le PLFSS, nous ne recevons aucun bilan, et l'année suivante, on nous demande de les poursuivre ou de valider.
L'amendement n° 79 porte sur l'article 34, qui fusionne l'aide pour une complémentaire santé (ACM) et la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Nous souhaitons avancer la date à compter de laquelle la suspension du droit à la complémentaire santé prend fin pour les personnes n'ayant pas acquitté leur participation financière à la nouvelle CMU-C. Les droits seraient rétablis dès la régularisation de ce paiement et non le premier jour du mois suivant.
L'amendement n° 80 vise à supprimer l'article 38 bis, prévoyant la remise au Parlement, au plus tard le 1er juin 2019, d'un rapport évaluant l'efficacité des dépenses de prévention dans la lutte contre les addictions. Aux termes de l'article 38, un arrêté fixera, chaque année, la liste des bénéficiaires des financements attribués dans le cadre du fonds de lutte contre les addictions aux substances psychoactives et la ministre de la santé a annoncé, en séance publique à l'Assemblée nationale, qu'un rapport d'activité de ce fonds serait publié annuellement, avec une évaluation de l'efficacité des actions de prévention.
L'amendement n° 81 vise à préciser la nature et le champ des actions qui pourront être mises en oeuvre dans le cadre de l'expérimentation destinée à développer la couverture vaccinale des jeunes filles et garçons contre les papillomavirus humains. Il tend également à confier à l'État le soin de sélectionner les deux régions pilotes de cette expérimentation.
Certaines associations jugent cette vaccination risquée. Qu'en pensez-vous ? (Exclamations.)
Nous connaissons tous la puissance des groupes de pression anti-vaccins, mais il faut considérer la balance bénéfice-risque. Pour ma part, je déposerai un amendement tendant à rendre obligatoire le vaccin contre la grippe pour les professionnels de santé et à le proposer en pédiatrie. La grippe se propage principalement par les tout petits et, aujourd'hui, on en meurt ! Pour les professionnels de santé, on peut parler de vaccination altruiste.
Nous évoquions tout à l'heure les gilets pare-balles... Sur cette question des vaccins, c'est presque des menaces directes que nous recevons de la part des groupes de pression !
L'Australie a mis en place une couverture vaccinale totale pour le papillomavirus et ils ne se posent aucune question sur les effets. Il faut savoir ce que l'on veut !
Oui, il y a l'activité des groupes de pression, mais il y a aussi des adjuvants aluminiques, pouvant entraîner la myofasciite à macrophages. Une équipe de recherche de l'hôpital Henri Mondor a prouvé l'existence d'un lien. Ces travaux sont remis en cause : que l'on mandate une équipe indépendante pour mener une contre-expertise ! Quant au gilet pare-balles, j'en aurais bien eu besoin, l'an dernier, lorsque j'ai soulevé cette problématique dans l'hémicycle ! La pratique des frottis n'est-elle pas la meilleure solution en matière de prévention ?
Dès lors que 90 % de la population aura été vaccinée contre le papillomavirus, les frottis ne seront plus nécessaires. Les adjuvants aluminiques permettent de diminuer considérablement la charge vaccinale et, ainsi, de limiter les effets secondaires. La valence du vaccin antigrippe a été augmentée, avec un doublement de son prix et un remboursement par l'assurance maladie. C'est un sujet à examiner. Enfin, le fait de rendre obligatoires six vaccinations chez l'enfant s'est accompagné d'une nette augmentation de la vaccination.
Effectivement, la vaccination des personnels soignants pose question. Dans les Ehpad, moins de 50 % des effectifs sont vaccinés contre la grippe. Il paraît que c'est une liberté constitutionnelle... Pourquoi ne pas voter une loi, puis saisir le Conseil constitutionnel, plutôt que de présumer de ses décisions ?
J'ai été surprise de la réaction de l'assemblée : je ne suis inféodée à aucun lobby ; j'ai simplement été saisie par une famille !
D'éminents professeurs de médecine européens et français estiment que la myofasciite à macrophages n'existe qu'en France.
Selon le Haut Conseil de la santé publique, aucune étude n'établit de lien de causalité entre le vaccin et des événements indésirables qui auraient pu être déclarés en France.
L'amendement n° 82 vise à préciser le dispositif du parcours de soins intégré pour les enfants atteints de troubles du neuro-développement, en faisant explicitement mention des recommandations de bonne pratique produites par la Haute Autorité de santé pour offrir un outil didactique aux médecins de la protection maternelle et infantile et aux pédiatres, et leur permettre de détecter ces troubles le plus tôt possible.
Les médecins généralistes suivent de nombreux enfants en première intention...
On peut les ajouter.
L'amendement n° 83 a pour objet de préciser le public cible du parcours de bilan et intervention précoce pour les troubles du neuro-développement. D'après l'étude d'impact, l'article 40 semble insister sur les enfants de moins de 6 ans, alors que de nombreux troubles du neuro-développement ne sont repérés pour la première fois qu'après cet âge. Nous souhaitons donc étendre la période de dépistage et de diagnostic sur toute la scolarité.
Nous proposons, avec l'amendement n° 84, que le contrat entre les professionnels de santé et la famille des enfants atteints d'un trouble du neuro-développement soit obligatoire, et non facultatif.
Comme l'an dernier, nous proposons que les médecins coordinateurs des Ehpad puissent prescrire des médicaments, sans empêcher le médecin traitant d'intervenir dans les établissements. C'est le sens de l'amendement n° 85.
Cette mesure indispensable peut-elle être étendue aux médecins coordonnateurs des services d'hospitalisation à domicile ?
Je n'ai jamais entendu parler d'une telle fonction.
Je suis favorable à l'amendement, à condition que cela n'évince pas le médecin traitant. Dans le cadre d'une hospitalisation à domicile, ce dernier a la capacité de prescrire un renouvellement du traitement.
L'amendement n° 86 tend à prévoir, pour déterminer la compensation applicable aux extensions d'indication et à l'accès direct en post-ATU, un mécanisme de négociation conventionnelle semblable à celui qui a cours en matière de fixation des prix des produits de santé. Notre volonté est, une fois de plus, de laisser la place à la négociation.
L'amendement n° 87 tend à préciser que le critère du prix d'achat des produits et prestations constaté par les établissements de santé ou les distributeurs doit être apprécié sur trois ans. En effet, d'après les professionnels du secteur, l'application des dispositions actuelles, ne prévoyant pas d'intervalle de temps, est susceptible d'entraîner, pour certains dispositifs médicaux, une spirale des prix à la baisse.
S'agissant, toujours, des dispositifs médicaux, l'amendement n° 88 tend à préciser que le critère des volumes de vente doit être apprécié au regard des besoins en santé. La régulation actuelle, strictement comptable, ne tient aucunement compte de ces besoins, ni des orientations décidées pour le développement des prises en charge non hospitalières.
L'amendement n° 89 tend à supprimer l'article 42 bis, prévoyant la remise au Parlement d'un rapport d'évaluation de l'ouverture des autorisations temporaires d'utilisation aux extensions d'indication. Il existe un rapport annuel du comité économique des produits de santé, le CEPS, dans lequel cette analyse aurait toute sa place.
L'amendement n° 90 tend à suspendre temporairement l'adoption des dispositions relatives aux médicaments « hybrides », terme désignant des spécialités ne répondant pas à la définition d'une spécialité générique. Cette notion étant largement absente du débat public, nous demandons cette suspension dans l'attente d'un travail approfondi sur le sujet.
L'amendement n° 91 vise à supprimer la restriction du recours par les prescripteurs à la mention « non substituable » prévue par l'article 43. Les acteurs concernés, médecins comme pharmaciens, s'opposent à cette mesure, qu'ils jugent inopérante en pratique, voire contre-productive. Pour une bonne diffusion des médicaments génériques, il faut une coopération active entre prescripteur et pharmacien, d'où notre proposition de confier à la négociation conventionnelle le soin de définir les contours d'une politique interprofessionnelle de diffusion des médicaments génériques et biosimilaires.
L'amendement n° 92 vise à intégrer le dispositif d'intéressement des établissements de santé à la pertinence de leurs prescriptions dans les dispositions encadrant les contrats d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins, les CAQES.
L'amendement n° 93 vise à reporter l'âge minimum légal de départ à la retraite de 62 à 63 ans pour les générations d'assurés nées après le 1er mai 1958, et ce à compter du 1er mai 2020. Un palier est aménagé pour les générations nées après le 1er mai 1957.
Avez-vous réfléchi à la question du chômage des seniors et, tout particulièrement, à son coût ? Aujourd'hui, on vote tout et n'importe quoi ! (Exclamations.)
Les retraités ont été lourdement mis à contribution l'an dernier. La nouvelle mesure de sous-valorisation est injuste. Nous proposons donc, avec l'amendement n° 94, de revenir à la règle d'indexation des prestations sociales qui prévalait avant 2016, afin de protéger le pouvoir d'achat des retraités.
L'amendement n° 95 revient sur la mise en place d'une durée minimale d'interruption d'activité conditionnant le bénéfice des prestations de maternité pour les travailleuses non salariées.
Dans le cadre de la prochaine conférence des présidents, le Gouvernement proposera l'inscription à l'ordre du jour d'une proposition de loi relative aux praticiens à diplôme hors Union européenne, les PADHUE, qui devrait être examinée en séance publique le lundi 17 décembre 2018. Je vous propose de désigner le rapporteur sur ce texte.

References: l'article 44
 l'article 7
 l'article 8
 l'article 11
 l'article 8

L'article 16
 l'article 51
 l'article 31
 l'article 33
 l'article 34
 l'article 38
 l'article 38
 l'article 40
 l'article 42
 l'article 43