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Timestamp: 2016-10-26 06:04:23+00:00

Document:
U 241/06 (26.07.2007)
Winterthur Versicherungen, Generaldirektion, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch Rechtsanw�ltin Marianne I. Sieger, Kuttelgasse 8, 8001 Z�rich,
Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Obwalden vom 28. M�rz 2006.
Der 1956 geborene G.________ war seit 1. Oktober 1995 Direktor der Firma X.________ AG und damit bei der Winterthur Versicherungen (nachfolgend Winterthur) unfallversichert. Am 28. April 2001 geriet er mit seinem Rennvelo in ein Loch, schlug mit dem Ges�ss auf dem Sattel auf und erlitt hiebei einen Schlag in den R�cken. Nachdem er den 30 km langen Heimweg zur�ckgelegt hatte, ben�tigte er zum Absteigen die Hilfe seiner Ehefrau. Am 30. April 2001 konsultierte er seinen Hausarzt Dr. med. A.________ der nach Beizug einer CT-Untersuchung eine traumatische Diskushernie L5/S1 links diagnostizierte. Die Winterthur erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld). Vom 5. bis 25. Mai 2002 war der Versicherte in der Klinik Y.________ hospitalisiert. Die Winterthur zog diverse �rztliche Berichte, Gutachten des Dr. med. S.________, Spezialarzt FMH f�r Orthop�dische Chirurgie vom 6. Oktober 2001 und 2. September 2002 sowie Stellungnahmen des Dr. med. A.________ vom 8. Oktober 2002, des Dr. med. S.________ vom 22. Oktober 2002 und des beratenden Arztes Dr. med. C.________, Spezialarzt f�r Orthop�dische Chirurgie, vom 5. November 2002 bei. Mit Verf�gung vom 31. Januar 2003 stellte sie die Leistungen unter dem Titel "Pflegeleistungen und Kostenverg�tungen" per 30. September 2002 ein, da der Status quo sine erreicht sei; ab 1. September 2002 seien keine Taggeldleistungen mehr geschuldet. Ein ad�quater Kausalzusammenhang zwischen den psychischen Folgen (Depressionen) und dem Unfall bestehe nicht, weshalb diesbez�glich eine Leistungspflicht zu verneinen sei. Dagegen erhoben die Assura, Krankenversicherer des Versicherten, am 5. Februar 2003 und dieser am 19. Februar 2003 Einsprache. Erstere zog sie am 24. Februar 2003 zur�ck. In der Folge erg�nzte die Winterthur die Akten mit Berichten des Spitals B.________, Institut f�r An�sthesie und Reanimation, vom 16. Oktober 2003 (Dr. med. R.________, Oberarzt An�sthesie/Schmerzklinik und Frau Dr. med. H.________, Assistenz�rztin An�sthesie) und 8. April 2004 (Prof. Dr. med. E.________, Chefarzt) sowie einer Stellungnahme des beratenden Arztes Dr. med. U.________ vom 30. Juni 2004. Mit Verf�gung vom 22. Juli 2004 sprach die IV-Stelle Obwalden dem Versicherten ab 1. April 2002 eine ganze Invalidenrente bei einem Invalidit�tsgrad von 81 % zu. Mit Entscheid vom 27. Juli 2004 wies die Winterthur die Einsprache des Versicherten ab.
Die hiegegen eingereichte Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Obwalden in dem Sinne gut, dass es den Einspracheentscheid aufhob und die Sache an die Winterthur zur Festsetzung der gesetzlichen Leistungen zur�ckwies. Es trat auf die Beschwerde insoweit nicht ein, als damit die Zusprechung einer Rente und Integrit�tsentsch�digung verlangt wurde, da diese Anspr�che nicht Gegenstand der Verf�gung vom 31. Januar 2003 gewesen seien (Entscheid vom 28. M�rz 2006).
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde vom 15. Mai 2006 beantragte die Winterthur beim Eidgen�ssischen Versicherungsgericht (seit 1. Januar 2007 Bundesgericht) die Aufhebung des kantonalen Entscheides; von der Zusprechung der Parteiensch�digung f�r das kantonale Verfahren sei abzusehen.
Der Versicherte schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde und legt einen Bericht des Prof. Dr. med. Dr. h. c. M.________, Pr�sident, und des Dr. med. M.________, Chefarzt, Institut N._________ vom 24. M�rz 2006 auf. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
2.1 Das kantonale Gericht hat die Bestimmung �ber den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung im Allgemeinen (Art. 6 Abs. 1 UVG) sowie die Grunds�tze zu dem f�r die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten nat�rlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidit�t, Tod; BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen), zur vorausgesetzten Ad�quanz des Kausalzusammenhangs im Allgemeinen (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181 mit Hinweis) und bei psychischen Unfallfolgen (BGE 129 V 177 E. 4.1 S. 183, 115 V 133 ff.; RKUV 1998 Nr. U 297 S. 243) sowie zum Wegfall des urs�chlichen Zusammenhangs und damit des Leistungsanspruchs der versicherten Person bei Erreichen des Status quo sine vel ante und zu den sich dabei stellenden Beweisfragen (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45, 1994 Nr. U 206 S. 328; Urteil des Bundesgerichts U 290/06 vom 11. Juni 2007, E. 3.3) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die vorinstanzlichen Erw�gungen zum Unfallmerkmal des ungew�hnlichen �usseren Faktors (BGE 130 V 117) sowie zur nur ausnahmsweisen Verursachung eines Bandscheinbenvorfalls bzw. einer Diskushernie durch einen Unfall (RKUV 2000 Nr. U 378 S. 190, U 149/99, Nr. U 379 S. 192, U 138/99). Gleiches gilt zu dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Untersuchungsgrundsatz (BGE 130 V 64 E. 5.2.5 S. 68 f.), zum massgebenden Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 150 E. 2.1 S. 153 mit Hinweisen) sowie zum Beweiswert und zur Beweisw�rdigung medizinischer Berichte und Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3 S. 352, SVR 2006 IV Nr. 27 S. 92 E. 3.2.4, I 3/05, je mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.
2.2.1 Zu erg�nzen ist, dass sich an den Grunds�tzen zu dem f�r die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 UVG vorausgesetzten nat�rlichen und ad�quaten Kausalzusammenhang mit Inkrafttreten des ATSG auf den 1. Januar 2003 nichts ge�ndert hat (RKUV 2005 Nr. U 555 S. 322, U 458/04). Keine materiellrechtliche �nderung beinhaltet auch der redaktionell neu gefasste Unfallbegriff des Art. 4 ATSG (RKUV 2004 Nr. U 530 S. 576, U 123/04).
2.2.2 Die Beweislastregel, wonach der Unfallversicherer und nicht der Versicherte die Beweislast f�r das �berwiegend wahrscheinliche Dahinfallen der nat�rlichen Unfallkausalit�t tr�gt, greift erst Platz, wenn es sich als unm�glich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes und der Beweisw�rdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die �berwiegende Wahrscheinlichkeit f�r sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b i.f. S. 264 mit Hinweisen). Der Unfallversicherer muss jedoch nicht den Beweis f�r unfallfremde Ursachen erbringen. Welche Ursachen ein nach wie vor geklagtes Leiden hat, ist unerheblich. Entscheidend ist allein, ob die unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder dass die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei (erw�hntes Urteil U 290/06, E. 3.3).
2.2.3 Wird eine Diskushernie durch den Unfall lediglich ausgel�st, nicht aber verursacht, �bernimmt die Unfallversicherung den durch das Unfallereignis ausgel�sten Beschwerdeschub, sp�tere Rezidive dagegen nur, wenn eindeutige Br�ckensymptome gegeben sind (RKUV 2000 Nr. U 379 S. 192; Urteil des Bundesgerichts U 559/06 vom 4. Juni 2007, E. 3).
Nach unfallmedizinischer Erfahrungstatsache kann eine richtunggebende, mithin dauernde, unfallbedingte Verschlimmerung einer vorbestandenen, degenerativen Erkrankung der Wirbels�ule nur als nachgewiesen gelten, wenn ein pl�tzliches Zusammensinken der Wirbel sowie das Auftreten und Verschlimmern von Verletzungen nach einem Trauma radioskopisch erstellt sind (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts U 393/05 vom 27. April 2006, E. 7.2).
Die zeitliche Dauer, w�hrend welcher eine vorbestehende Wirbels�ulenerkrankung durch einen Unfall - bei Fehlen unfallbedingter Wirbelk�rperfrakturen oder struktureller L�sionen an der Wirbels�ule - im Sinne einer vor�bergehenden Verschlimmerung beeinflusst wird, betr�gt nach unfallmedizinischer Erfahrung sechs bis neun Monate, l�ngstens jedoch ein Jahr (erw�hntes Urteil U 290/06, E. 4.2.1 mit Hinweisen).
Die Winterthur hat ihre Leistungspflicht f�r den Unfall vom 28. April 2001 bis zur Leistungseinstellung per 30. September 2002 anerkannt. Da der Einspracheentscheid vom 27. Juli 2004 leistungsaufhebend ist, liegt die Beweislast f�r den Wegfall eines urs�chlichen Zusammenhangs zwischen dem Unfall und den bestehenden Beschwerden bei der Winterthur.
4.1.1 Im ersten Gutachten vom 6. Oktober 2001 diagnostizierte Dr. med. S.________ einen Sturz beim Velofahren in ein Schlagloch mit traumatischer Diskushernie L5/S1 links, konservativ therapieresistent; Operationsindikation. Die Befunde st�nden mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit in nat�rlichem Zusammenhang zum Unfall vom 28. April 2001. Es sei von fr�heren Lumbalgien die Rede, allerdings stets ohne Ausstrahlungen. Durch das Ereignis sei dieser geringe Vorzustand richtunggebend verschlimmert worden. Der Zustand quo sine werde nie mehr erreicht werden k�nnen. Die bisher attestierte Arbeitsunf�higkeit sei medizinisch voll und ganz ausgewiesen. In der bisherigen T�tigkeit als Direktor bestehe eine geringe Restarbeitsf�higkeit von sechs Stunden an drei Tagen, verbunden mit einem Reiseaufwand per Bahn von dreimal vier Stunden. In jeder anderen T�tigkeit bestehe heute praktisch keine verwertbare Arbeitsf�higkeit. Eine weitere Anpassung/Angew�hnung an die Unfallfolgen sei nicht zu erwarten. Er k�nne sich der Meinung des zugezogenen Neurochirurgen nur voll und ganz anschliessen, dass n�mlich eine klare Indikation zur operativen Revision dieser traumatisch ausgel�sten Diskushernie bestehe.
4.1.2 Das Medizinische Zentrum D.________ diagnostizierte im Bericht vom 26. November 2001 ein lumboradikul�res Syndrom S1 links bei nachgewiesener Diskushernie L5/S1 links; arterielle Hypertonie, behandelt. Die Unfallkausalit�t werde bejaht. Es sei Physio- und Wassertherapie mit Neurotension und Mobilisation in Extension (McKenzie) veranlasst worden; die Physiotherapie solle weitergef�hrt werden. Seit dem Unfall bestehe 100%ige Arbeitsunf�higkeit.
4.1.3 Der Neurochirurg Dr. med. L.________ stellte im Bericht vom 10. Dezember 2001 folgende Diagnose: Lumboradikul�res Syndrom nach links nach Schlagloch beim Radfahren. Es bestehe eine diskrete degenerative Ver�nderung L4/L5 und L5/S1 mit leichten Osteochondrosen sowie links exzentrisch eine flachbasige Diskusprotrusion ohne Kompressionszeichen am Duralsack oder an abgehender Nervenwurzel (MRI in der Klinik P.________ vom 26. November 2001). Es l�gen ausschliesslich Unfallfolgen vor. Er habe peridurale Infiltration veranlasst, die erste am 3. Dezember 2001. Er habe keine Arbeitsunf�higkeit attestiert. Im Bericht vom 21. Februar 2002 f�hrte er aus, unfallfremde Faktoren spielten im Heilungsverlauf keine Rolle. Die gegenw�rtige Behandlung bestehe in periodischen Infiltrationen (zuletzt am 11. Januar 2002) sowie Antirheumatika-Therapie. W�hrend der Konsultation bei ihm sei keine Arbeitsunf�higkeit attestiert worden.
4.1.4 Die Klinik Y.________ (Hospitalisation vom 5. bis 25. Mai 2002) f�hrte im Bericht vom 30. Mai 2002 aus, das protrahierte radikul�re Reiz- und Schmerzsyndrom S1 links bei nach kaudal und rezessal luxierter Diskushernie L5/S1 habe sich nach Nervenwurzelblock S1 links am 27. M�rz 2002 (in der Klinik B.________) gebessert. Bei Eintritt sei der Versicherte lumbal weitgehend schmerzfrei gewesen. Weiterhin h�tten jedoch Schmerzen gluteal links mit dorsaler Schmerzausstrahlung bis in die OS-Region, Dauerschmerzen links im Achillessehnenbereich und Hyp�sthesie am ganzen linken Fussr�cken sowie intermittierende Wadenkr�mpfe bestanden. Unter kombiniert aktiven und passiven Behandlungsmassnahmen sei eine leichte Besserung der Beschwerden erreicht worden. Allerdings h�tten starke Schmerzen lumbal bei geringen Rumpfrotationen sowie der Schmerz im linken Achillessehnenbereich persistiert. Ein peroraler Steroidstoss habe nur eine geringe Beschwerdebesserung erbracht. Da der Versicherte die konservativen Therapieoptionen habe aussch�pfen wollen, sei ihm ein weiteres Physiotherapierezept mitgegeben worden. Empfehlenswert w�re ein Ausbau der medikament�sen Schmerztherapie.
4.1.5 Im zweiten Gutachten vom 2. September 2002 stellte Dr. med. S.________ folgende Diagnosen: bei einer Velotour in Schlagloch geraten mit Kontusion/Distorsion von Lendenwirbels�ule (LWS) und Sacrum; vor�bergehende Traumatisierung einer Diskushernie L5/S1 links; schwerste Depression und Schmerzverarbeitungsst�rung. Die objektiven Befunde st�nden heute noch knapp mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit nat�rlich kausal zum Unfall vom 28. April 2001. Vorbestehend sei eine Lumbalgie mit Diskushernie gewesen. Durch das Ereignis sei zun�chst eine massive vor�bergehende Verschlimmerung mit langsamer Besserung des gesamten Zustandsbildes erfolgt. Der Vorzustand sei in etwa zur H�lfte am Gesamtverlauf mitbeteiligt gewesen. Der Status quo sine werde mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit sp�testens 1 1/2 Jahre nach dem Unfall, mithin am 30. September 2002, erreicht sein. Die fr�her attestierte Arbeitsunf�higkeit sei wohl medizinisch ausgewiesen gewesen. Aber bereits Dr. med. L.________ sei bei seinen Abkl�rungen und therapeutischen Sakralblocken der Meinung gewesen, in der T�tigkeit als Direktor und Manager bestehe keine Arbeitsunf�higkeit. Ohne Depression w�re diese T�tigkeit mit einer Arbeitszeit von 55 Stunden pro Woche absolut zumutbar. In jeder anderen, den Unfallfolgen angepassten T�tigkeit best�nde ohnehin volle Arbeitsf�higkeit. Er rechne mit einer weiteren Angew�hnung/Anpassung an die Unfallfolgen mit einer markanten Verbesserung des psychischen Zustandsbildes. Eine weitere Behandlung scheine ihm sp�testens bis 30. September 2002 zweckm�ssig und sinnvoll. Anhaltspunkte f�r eine Begehrungsneurose oder bewusste Simulation best�nden nicht.
In der Stellungnahme vom 22. Oktober 2002 zu den Einw�nden des Dr. med. A.________ vom 8. Oktober 2002 legte Dr. med. S.________ dar, zur Ausl�sung einer Diskushernie bed�rfe es einer massivsten Gewalteinwirkung mit sofortigem Ausl�sen einer dramatischen Symptomatik. Beides sei hier mit dem Fahren in ein Schlagloch nicht der Fall, zumal der Versicherte noch 30 km habe nach Hause fahren k�nnen. Gleichg�ltig, ob die kleine Diskushernie vorhanden gewesen sei oder nicht, traumatisch bedingt sei sie mit Sicherheit nicht. Die radiologische Beurteilung von CT und MRI variiere von Radiologe zu Radiologe und sei auch nicht entscheidend. Wichtig sei die klinische Symptomatik.
4.1.6 Der beratende Arzt der Winterthur, Dr. med. C.________, unterst�tzte in der Stellungnahme vom 5. November 2002 die Ausf�hrungen des Dr. med. S.________ im zweiten Gutachten vom 2. September 2002. Durch den Unfall mit axialer Stauchung habe eine LWS-Traumatisierung stattgefunden mit vor�bergehender Verschlimmerung von degenerativen Vorzust�nden. Eine Diskushernie sei durch das Ereignis nicht ausgel�st worden, da keine aussergew�hnliche massive Gewalteinwirkung stattgefunden habe. Nach seiner Meinung und vom orthop�dischen Standpunkt aus sei der Status quo sine Ende Mai 2002 erreicht gewesen.
Im Bericht vom 8. April 2004 ging Prof. Dr. med. E.________ von einem chronischen lumbosakralen Schmerzsyndrom aus. Nach der Anamnese und den R�ntgenbefunden seien die Beschwerden �berwiegend wahrscheinlich auf den Unfall vom 28. April 2001 zur�ckzuf�hren; unfallfremde Ursachen seien nicht zu erkennen. Zum jetzigen Zeitpunkt sei eine Arbeitsf�higkeit nicht gegeben. Die ultima ratio w�re der Einbau einer intrathekalen Morphinpumpe, deren Effektivit�t aber vorg�ngig mit einem tempor�ren Katheter evaluiert werden m�sste.
4.1.8 Der beratende Arzt der Winterthur, Dr. med. U.________, vertrat in der Stellungnahme vom 30. Juni 2004 die Auffassung, der Unfall m�sse als ausl�sendes und nicht als verursachendes Moment einer Diskusherniensymptomatik angesehen werden. Er sei nicht geeignet gewesen, eine Diskushernie zu verursachen. Es sei mit grosser Wahrscheinlichkeit von einer vorbestehenden degenerativen Situation im Bandscheibensegment L5/S1 auszugehen, was durch die Anamnese mit bereits fr�her immer wieder leichten lumbalgieformen Schmerzen unterst�tzt werde. Ohne einen solchen Vorzustand sei es aber durchaus denkbar, dass ein Schlag, wie ihn der Versicherte am 28. April 2001 erlitten habe, �ber 3 bis 6 Monate Beschwerden und Behandlungsbed�rftigkeit nach sich ziehen k�nne. Danach sei erfahrungsgem�ss von einem Status quo sine auszugehen. Von einer richtunggebenden Verschlimmerung k�nne nicht gesprochen werden. Die von Dr. med. S.________ vertretene Auffassung, der Status quo sine sei 1 1/2 Jahre nach dem Ereignis eingetreten, sei �usserst grossz�gig.
4.1.9 Am 23. M�rz 2006 wurde der Versicherte im Institut N.________ ambulant neurologisch untersucht, wobei ein CT der LWS durchgef�hrt wurde. Im Bericht vom 24. M�rz 2006 wurde angegeben, dem Versicherten sei als symptomatische Behandlung der seit dem Unfall vom 28. April 2001 bestehenden Schmerzen die Implantation eines Hinterstrangstimulators empfohlen worden, wozu er zugestimmt habe. Er gebe an, diese Massnahme habe eine Besserung der Schmerzsymptomatik erbracht, jedoch sei die Lebensqualit�t insgesamt weiter unbefriedigend. Neben den Schmerzen bestehe weiterhin unver�ndert eine Schw�che und Gef�hlsst�rungen im linken Bein. Es liege eindeutig ein sensomotorisches S1 Syndrom links mit einem korrelierenden neuroradiologischen Befund (Bandscheibenvorfall L5/S1 links) vor. Es bestehe eine eindeutige Operationsindikation zur mikrochirurgischen Sequesterotomie und Entlastung des S1 Wurzel links. Zur definitiven Abkl�rung der Operationsindikation in der H�he L4/5 werde eine Myelographie mit einem Postmyelo-CT empfohlen, da ein MRT auf Grund des Implantats nicht durchgef�hrt werden k�nne.
5.1 Die Vorinstanz hat gest�tzt auf die medizinische Aktenlage zusammenfassend erwogen, der harte Schlag im Zusammenhang mit der gekr�mmten K�rperhaltung sei durchaus geeignet gewesen, eine Verletzung der Zwischenwirbelscheibe zu verursachen. Die typischen Symptome f�r eine Diskushernie seien unmittelbar nach dem Unfall aufgetreten und h�tten eine bis heute andauernde Arbeitsunf�higkeit nach sich gezogen. Die R�ckenbeschwerden seien �berwiegend wahrscheinlich nat�rlich kausal auf den Unfall vom 28. April 2001 zur�ckzuf�hren. Nach dem gew�hnlichen Lauf der Dinge sei ein solcher Schlag geeignet, eine Diskushernie herbeizuf�hren, weshalb auch die Ad�quanz zu bejahen sei. Eine Unterbrechung der Kausalit�t durch Zeitablauf k�nne vorliegend nicht angenommen werden.
5.2 Die Winterthur macht geltend, zu bejahen seien vorbestehende degenerative LWS-Ver�nderungen. Da kein schweres Trauma vorliege und auch nicht von einer sofortigen dramatischen Symptomatik ausgegangen werden k�nne, m�sse die Unfallkausalit�t verneint werden. Die Diskushernie sei durch den Unfall vom 28. April 2001 lediglich ausgel�st und nicht verursacht worden, weshalb sie nur f�r den Beschwerdeschub bis zum Erreichen des Status quo sine Ende September 2002 leistungspflichtig sei.
6.1.1 Die beiden Gutachten des Dr. med. S.________ vom 6. Oktober 2001 und 2. September 2002 (E. 4.1.1 und 4.1.5 hievor) weichen erheblich voneinander ab. Im Ersteren gab er an, der geringe Vorzustand sei richtunggebend verschlimmert worden, der Status quo sine werde nie mehr erreicht werden k�nnen. Im Letzteren ging er von einer Besserung des gesamten Zustandsbildes und von einem Erreichen des Status quo sine am 30. September 2002 aus. Die Verbesserung des Zustandes begr�ndete er im Wesentlichen damit, dass die Diskushernie in einem MRI vom November 2001 nicht mehr zur Darstellung habe gebracht werden k�nnen; weiter habe die Rehabilitation in der Klinik Y.________ nach Angaben des Versicherten eine markante Verbesserung des Zustandsbildes gebracht.
Auch Dr. med. C.________ berief sich in der Stellungnahme vom 5. November 2002 (E. 4.1.6 hievor) unter anderem darauf, dass gem�ss Berichten der Klinik B.________ die Diskushernie L5/S1 im MRI verschwunden sei; daselbst sei eine massive Besserung der R�ckenbeschwerden durch einen Sakral-Wurzelblock unter CT-Kontrolle erreicht worden. Die station�re Rehabilitation in der Klinik Y.________ habe nur vor�bergehenden Erfolg gezeigt.
6.1.2 Die Klinik B.________ f�hrte im Bericht vom 8. M�rz 2002 aus, im letzten MRI der Klinik P.________ vom 26. November 2001 sei die Diskushernie L5/S1 nicht mehr erkennbar bzw. man sehe sie nicht mehr. Allerdings stellte sie im Rahmen einer Wiederholung des MRI der LWS vom 22. M�rz 2002 eine Diskopathie L4/5 und L5/S1 mit dorsalen Anulusrissen sowie eine kleine mediane Diskushernie L5/S1 mit Kontakt zur Wurzel S1 links fest (keine Verlagerung, keine Kompression). Es sei m�glich, dass diese kleine Diskushernie im Kontakt zur Wurzel S1 Schmerzen verursachen k�nne. Auch im Bericht vom 8. April 2002 beschrieb sie unter anderem eine mediane Diskushernie L5/S1 sowie eine breitbasige Diskusprotrusion und Anulusriss auf H�he L4/L5.
Weiter hielt die Klinik B.________ im Bericht vom 12. April 2002 fest, nach dem Nervenwurzelblock unter CT-Kontrolle vom 27. M�rz 2002 habe der Versicherte praktisch keine R�ckenschmerzen mehr. Indessen ging die Klinik Y.________ im Bericht vom 30. Mai 2002 von einer luxierten Diskushernie L5/S1 aus und stellte unter anderem starke Schmerzen lumbal bei geringen Rumpfrotationen fest (E. 4.1.4 hievor).
Der Hausarzt Dr. med. A.________ verneinte in der Stellungnahme vom 8. Oktober 2002 das Erreichen des Status quo sine, wobei er unter anderem auf die MRI-Befunde im Bericht der Klinik B.________ vom 22. M�rz 2002 verwies. Prof. Dr. med. E.________ ging im Bericht vom 8. April 2004 von einem chronischen lumbosakralen Schmerzsyndrom aus, das �berwiegend wahrscheinlich auf den Unfall vom 28. April 2001 zur�ckzuf�hren sei (E. 4.1.7 hievor).
In diesem Lichte werden die Auffassungen der Dres. med. S.________ und C.________ betreffend Besserung der R�ckenbeschwerden in Frage gestellt, zumal Letzterer in der Stellungnahme vom 5. November 2002 selber einr�umte, die Rehabilitation in der Klinik Y.________ habe nur vor�bergehenden Erfolg gezeigt.
6.1.3 Soweit Dr. med. S.________ im Gutachten vom 2. September 2002 ausf�hrte, nach R�cksprache und im Einverst�ndnis mit dem behandelnden Neurochirurgen Dr. med. L.________ sei er der festen �berzeugung, der Status quo sine sei am 30. September 2002 ereicht worden, ist dem entgegenzuhalten, dass der letzte bei den Akten liegende Bericht des Dr. med. L.________ vom 21. Februar 2002 datiert; hierin verneinte dieser noch das Vorliegen unfallfremder Faktoren (E. 4.1.3 hievor). Die Berufung des Dr. med. S.________ auf eine hievon abweichende Einsch�tzung des Dr. med. L.________ ist mithin nicht belegt.
6.1.4 Im Weiteren ist zu beachten, dass die Auffassung der Dres. med. S.________, C.________ und U.________ hinsichtlich des Zeitpunkts des Erreichens des Status quo sine erheblich voneinander abweichen. Der erste geht von Ende September 2002, der zweite von Ende Mai 2002 und der dritte von sp�testens Ende Oktober 2001 aus (max. 6 Monate nach dem Unfall) aus.
6.1.5 Schliesslich ist festzuhalten, dass jegliche Unterlagen zu der im Bericht des Instituts N.________ vom 24. M�rz 2006 erw�hnten Implantation eines Hinterstrangstimulators fehlen (vgl. E. 4.1.9 hievor). Da die entsprechenden Akten zur Sachverhaltskl�rung beitragen k�nnen, sind sie beizuziehen.
6.2 Bei dieser insgesamt widerspr�chlichen und unvollst�ndigen Aktenlage l�sst sich der nat�rliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und den R�ckenbeschwerden und damit die Leistungspflicht des Unfallversicherers ab 1. Oktober 2002 nicht rechtsgen�glich beurteilen, auch nicht unter Berufung auf medizinische Erfahrungstatsachen (vgl. E. 2.2.3 hievor). Dies gilt namentlich in Bezug auf die Frage nach dem Erreichen des Status quo sine. Die Sache ist daher an die Winterthur zur�ckzuweisen, damit sie diesbez�glich erneut ein Gutachten einhole und danach �ber die Leistungspflicht neu verf�ge.
Erg�nzend sei angef�gt, dass die Ad�quanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem nat�rlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich klar ausgewiesener organischer Unfallfolgen praktisch keine Rolle spielt (vgl. E. 5.1 hievor in fine; BGE 127 V 102 E. 5b/bb S. 103).
7.1 Die Vorinstanz ging davon aus, der Versicherte leide auch an psychischen Beschwerden, die zum Unfall vom 28. April 2001 nat�rlich kausal seien. Weiter f�hrte sie aus, dieses Ereignis sei als leicht zu qualifizieren. Der Versicherte sei mit einem gekr�mmten R�cken, also mit einer speziellen K�rperhaltung, auf dem Velo gesessen. Die Beschwerden h�tten seit dem Unfall stetig zugenommen. Es l�ge eine ungew�hnlich lange Dauer der �rztlichen Behandlung vor. Hinzu k�men Dauerbeschwerden, die zu einer permanenten Reduktion der Arbeitsf�higkeit um mindestens 80 % f�hrten. Angesichts der von Prof. Dr. med. E.________ ins Auge gefassten intrathekalen Morphinpumpe sei von erheblichen Dauerschmerzen auszugehen, so dass dieses Kriterium als besonders schwer gewertet werden m�sse. Die ad�quate Kausalit�t zwischen dem Unfall und den psychischen Beschwerden sei demnach zu bejahen.
7.2 Dem ist entgegenzuhalten, dass der Versicherte auf Grund der Akten bis anhin nicht psychiatrisch abgekl�rt wurde. Ohne eine solche Untersuchung kann aber der vorinstanzlichen Auffassung, zwischen dem Unfall vom 28. April 2001 und allf�lligen psychischen Beschwerden bestehe ein nat�rlicher Kausalzusammenhang, nicht gefolgt werden.
Eine R�ckweisung der Sache zwecks Vornahme einer psychiatrischen Abkl�rung er�brigt sich indessen; selbst wenn ein psychischer Gesundheitsschaden, der mit dem Ereignis vom 28. April 2001 nat�rlich kausal ist, festgestellt w�rde, fehlt es an der Ad�quanz des Kausalzusammenhangs. Der Unfall ist auf Grund des �usseren Geschehensablaufs (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts U 503/05 vom 17. August 2006, E. 2.2 und 3.1 f.) als leicht, wenn nicht gar als banal zu bezeichnen. Ein Grund, die Ad�quanzbeurteilung in Anwendung der von der Rechtsprechung f�r mittelschwere Unf�lle entwickelten Kriterien (BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140) vorzunehmen, ist nicht gegeben. Denn ein Ausnahmefall in dem Sinne, dass die unmittelbaren k�rperlichen Unfallfolgen eine allf�llige psychische Fehlentwicklung nicht mehr als offensichtlich unfallunabh�ngig erscheinen lassen, liegt nicht vor (RKUV 1998 Nr. U 297 S. 243; vgl. auch SVR 2007 UV Nr. 1 S. 1 E. 3.2.2, U 39/04; Urteil des Bundesgerichts 8C_166/2007 vom 20. Juni 2007, E. 3.2).
8.1 Es werden keine Gerichtskosten erhoben (Art. 134 OG). Die Voraussetzungen f�r die Zusprechung einer Parteientsch�digung f�r das letztinstanzliche Verfahren sind nicht erf�llt (Art. 159 in Verbindung mit Art. 135 OG). Die R�ckweisung gilt praxisgem�ss (BGE 132 V 215 E. 6.1 S. 235 mit Hinweisen) f�r die Frage der Parteientsch�digung als volles Obsiegen, unabh�ngig davon, ob sie �berhaupt beantragt oder ob das entsprechende Begehren im Haupt- oder im Eventualantrag gestellt wird. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens steht demzufolge dem Beschwerdegegner als unterliegender Partei keine Entsch�digung zu (Art. 159 Abs. 1 OG). Der obsiegenden Winterthur wird gest�tzt auf Art. 159 Abs. 2 Teilsatz 2 OG sodann keine Parteientsch�digung zugesprochen.
8.2 F�r das vorinstanzliche Verfahren hat das kantonale Gericht dem Versicherten eine Parteientsch�digung zugesprochen. Diese ist trotz des letztinstanzlichen Prozessausgangs zu best�tigen, denn unter dem Gesichtspunkt des bundesrechtlichen Anspruchs auf eine Parteientsch�digung gilt es im Streit um eine Sozialversicherungsleistung praxisgem�ss wiederum bereits als Obsiegen, wenn die versicherte Person ihre Rechtsstellung im Vergleich zu derjenigen nach Abschluss des Administrativverfahrens insoweit verbessert, als sie die Aufhebung eines ablehnenden Einspracheentscheides und die R�ckweisung der Sache an die Verwaltung zur erg�nzenden Abkl�rung und neuen Beurteilung erreicht (BGE 132 V 215 E. 6.2 S. 235).
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass Ziff. 1 und 2 des Dispositivs des Entscheides des Verwaltungsgerichts des Kantons Obwalden vom 28. M�rz 2006 und der Einspracheentscheid vom 27. Juli 2004 aufgehoben werden und die Sache an die Beschwerdef�hrerin zur�ckgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber den Leistungsanspruch neu verf�ge.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Obwalden und dem Bundesamt f�r Gesundheit zugestellt.

References: BGE 
 Art. 6
 Art. 4
in fine
 BGE 
 Art. 135
 Art. 159