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Timestamp: 2017-06-28 07:04:47+00:00

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INFORME SOBRE EL ACCESO DE LAS PERSONAS CON VIH A LOS TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA | LAZOS PRO SOLIDARIEDADE
INFORME SOBRE EL ACCESO DE LAS PERSONAS CON VIH A LOS TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
INSTITUTO DE DERECHOS HUMANOS “BARTOLOMÉ DE LAS CASAS” INFORME SOBRE EL ACCESO DE LAS PERSONAS CON VIH A LOS TRATAMIENTOS DE REPRODUCCION HUMANA ASISTIDAMiguel Ángel Ramiro AvilésInstituto de Derechos Humanos “Bartolomé de las Casas”Universidad Carlos III de Madrid1. RESUMENLas mujeres y los hombres con VIH que sean titulares del derecho a la protección de la salud no pueden ser excluidos en la aplicación de las técnicas de reproducción humana asistida que se realizan en los centros asistenciales, ya sean de titularidad pública o privada, aludiendo como única razón su estado serológico. Dicha exclusión constituye un trato diferenciado que es discriminatorio al no estar suficientemente justificado, pues el fin que se busca no es legítimo y no existe una relación razonable de proporcionalidad entre los medios empleados y los fines perseguidos, si nos atenemos al conocimiento que sobre la transmisión horizontal y vertical del VIH aporta la medicina basada en la evidencia siempre que se utilicen las técnicas de reproducción humana asistida. Las administraciones públicas deben impedir con sus acciones enmateria de salud la discriminación de cualquier colectivo de población que por razones sociales, como es el caso del colectivo de las personas con VIH, tenga una especial dificultad para acceder de manera real y efectiva a las prestaciones sanitarias, como es el caso de las técnicas de reproducción humana asistida.El reconocimiento del derecho a la protección a la salud que se hace en el artículo 43 de la Constitución y su desarrollo normativo a nivel estatal, principalmente mediante la Ley 14/86, General de Sanidad, la Ley 16/03, Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, y el RealDecreto 1030/06, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, reconocen que la prestación de servicios sanitarios debe hacerse en condiciones de igualdad efectiva y con el fin de proporcionar una atención integral a la salud de las personas. Por tales motivos se ha establecido una cartera de servicios comunes a la que los titulares del derecho a la protección de la salud tienen derecho a acceder siempre que exista una indicación clínica y sanitaria. Entre dichos servicios se encuentran las técnicas de reproducción humana asistida, las cuales están clínicamente indicadas en aquellos casos en que las parejas son serodiscordantes o seroconcordantes al VIH ya sea porque exista un diagnóstico de infertilidad o ya sea porque son técnicas que han demostrado su eficacia y utilidad a la hora de evitar tanto la transmisión horizontal como latransmisión vertical.Por otro lado, la Ley 14/06, Técnicas de Reproducción Humana Asistida, señala que debe garantizarse que las personas con discapacidad, entre las que se encuentran las personas con VIH si nos atenemos al modelo social de discapacidad impuesto por la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, no sean discriminadas por razón de discapacidad en el acceso y utilización de las técnicas de reproducción humana asistida.Si se produjese tal exclusión, las personas con VIH podrían reclamar su derecho mediante una serie de recursos, primero, ante la Administración y, posteriormente, ante los Jueces y Tribunales, con el fin de obtener su satisfacción.2. INFORME2.1. Fundamentos de DerechoLa Constitución consagra en su artículo 43 el derecho a la protección de la salud, cuyo desarrollo normativo se produce por primera vez mediante la Ley 14/86, General de Sanidad, y posteriormente y entre otras normas, por la Ley 16/03, Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Los titulares de este derecho son, en principio, todos los españoles y todos los extranjeros con residencia en el territorio nacional (art. 1.2 Ley 3 14/86)1. La Ley 14/86 reconoce en su artículo 3.2 que el acceso a la asistencia sanitariay a las prestaciones sanitarias se realizará en condiciones de igualdad efectiva y en elartículo 10 se enumera una serie de derechos, tales como (i) el respeto a lapersonalidad, la dignidad humana y la intimidad, sin que pueda discriminarse porrazones raciales, sociales, sexuales, morales, económicas, ideológicas, políticas osindicales2; (ii) la información sobre los servicios sanitarios a que se puede acceder ysobre los requisitos necesarios para su uso; (iii) la libre elección entre las opciones quepresente el responsable médico del caso, siendo preciso el previo consentimientoescrito del usuario para la realización de cualquier intervención, salvo una serie deexcepciones legalmente establecidas. El artículo 4 Ley 16/03 completa los derechosque tienen los ciudadanos3 en el conjunto del Sistema Nacional de Salud al reconocer(i) el derecho a disponer de una segunda opinión facultativa, (ii) el derecho a recibirasistencia sanitaria en su comunidad autónoma en un tiempo máximo y (iii) el derechoa recibir asistencia sanitaria en aquella comunidad autónoma en la que se encuentredesplazado en las mismas condiciones e idénticas garantías que los ciudadanosresidentes en esa comunidad autónoma. Por otra parte, la sección tercera del capítuloprimero de la Ley 16/03, artículos 23 a 28, establece una serie de garantías para lasprestaciones a las que se tiene derecho. El artículo 23 establece la garantía deaccesibilidad y dispone que «todos los usuarios del Sistema Nacional de Salud tendránacceso a las prestaciones reconocidas en esta ley en condiciones de igualdad efectiva»;el artículo 24 regula la garantía de movilidad al disponer que «el acceso a las1 El artículo 3.1 Ley 16/03 señala que son titulares de los derechos a la protección de la salud y a laatención sanitaria todos los españoles y los extranjeros en el territorio nacional en los términosprevistos en el artículo 12 LO 4/00; los nacionales de los Estados miembros de la Unión Europea quetienen los derechos que resulten del derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que sesuscriban por el Estado español y les sean de aplicación; los nacionales de Estados no pertenecientes ala Unión Europea que tienen los derechos que les reconozcan las leyes, los tratados y conveniossuscritos.2 Curiosamente, la Ley General de Sanidad, que amplía la enumeración de causas de discriminación delartículo 14 de la Constitución, no incluye expresamentela salud entre las causas de discriminación.3 Esta referencia a “los ciudadanos” no parece muy afortunada ya que los titulares del derecho a laprotección de la salud y a la atención sanitaria no son sólo las personas que son ciudadanos. Lainterpretación más favorable en materia de derechos sería aquella que incluyese en el concepto“ciudadanos” no sólo a los españoles sino también, como mínimo, al resto de los titulares definidos enel artículo 3.1 Ley 16/03. Por otro lado, el problema de la determinación de quién es titular se hace másevidente cuando en el artículo 10 Ley 14/86 se reconoce que los derechos que allí se enumeran seatribuyen a “todos”, sin hacer distinción entre ciudadanos, extranjeros residentes, nacionales de paísesde la Unión Europea o nacionales de países con los que se ha firmado un tratado o convenio en lamateria.4prestaciones reconocidas en esta ley se garantizará con independencia del lugar delterritorio nacional en el que se encuentren en cada momento los usuarios del SistemaNacional de Salud, atendiendo especialmente a las singularidades de los territoriosinsulares»; el artículo 25 se refiere a la garantía de tiempo cuando señala quemediante Real Decreto se aprobarán «los criterios marco para garantizar un tiempomáximo de acceso a las prestaciones del Sistema Nacional de Salud» y que cadaComunidad Autónoma definirá «los tiempos máximos de acceso a su cartera deservicios dentro de dicho marco»; el artículo 26 se ocupa de la garantía de informacióna los ciudadanos de sus derechos y deberes, de las prestaciones, de la cartera deservicios y de los requisitos necesarios para el acceso a éstos; el artículo 27 recoge lagarantía de seguridad y, por último, el artículo 28 las garantías de calidad y serviciosde referencia.La protección de la salud es una materia que ha sido afectada por múltiples desarrollosnormativos tanto a nivel nacional como a nivel autonómico pues nos encontramosante una materia en la que, por un lado, el Estado se ha guardado, en virtud delartículo 149.1.16 de la Constitución, la competencia de establecer los principios ycriterios substantivos que permitan conferir al sistema sanitario unas característicasgenerales y comunes, que sean fundamento de los servicios sanitarios en todo elterritorio del Estado, y, por otro lado, las Comunidades Autónomas son competentespara administrar los servicios de salud en su ámbito territorial con el fin de aproximarla gestión de la asistencia sanitaria al ciudadano y facilitarle, así, garantías en cuanto ala equidad, la calidad y la participación.La Ley 16/03 aborda ambos aspectos ya que, en primer lugar, entre los principios ycriterios substantivos que permiten conferir al sistema sanitario unas característicasgenerales y comunes, que sean fundamento de los servicios sanitarios en todo elterritorio del Estado, está la determinación de una cartera de servicios con la que sepretende garantizar una serie de servicios comunes a los usuario del Sistema Nacionalde Salud en condiciones igualdad efectiva y calidad; y, en segundo lugar, su objetivo esel de crear el marco legal para las acciones de coordinación y cooperación de lasadministraciones públicas sanitarias a nivel estatal y autonómico, siendo una de las5acciones la determinación de los servicios que van a ser comunes en todo el territorionacional y los que van a ser diferentes en cada Comunidad Autónoma (art. 5 Ley16/03).El artículo 7.1 Ley 16/03 establece que el catálogo de prestaciones del SistemaNacional de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes parauna atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención. Se consideranprestaciones de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud los servicios oconjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, de rehabilitación y depromoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos. Señala, por último,que el catálogo comprenderá las prestaciones correspondientes a los ámbitos de (i)salud pública, (ii) atención primaria, (iii) atención especializada, (iv) atenciónsociosanitaria, (v) atención de urgencias, (vi) de farmacia, (vii) ortoprotésicos, (viii) deproductos dietéticos y (ix) de transporte sanitario. El artículo 8 Ley 16/03 contemplaque las prestaciones sanitarias del catálogo se harán efectivas mediante la cartera deservicios comunes, la cual será acordada en el seno del Consejo Interterritorial delSistema Nacional de Salud. Por su parte, el artículo 10 Ley 16/03 señala en el apartado1 que las prestaciones son una responsabilidad financiera de las ComunidadesAutónomas de conformidad con los acuerdos de transferencias y el sistema definanciación autonómica, y en el apartado 3 se indica que la inclusión de una nuevaprestación en el catálogo se acompañará de una memoria económica, la cual seelevará al Consejo de Política Fiscal y Financiera. Estas previsiones deben completarsecon la potestad que se otorga a las Comunidades Autónomas en el inciso segundo delapartado segundo del artículo 20 Ley 16/03 pues expresamente se señala que «lascomunidades autónomas, en el ámbito de sus competencias, podrán aprobar susrespectivas carteras de servicios, que incluirán cuando menos la cartera de serviciosdel Sistema Nacional de Salud».En el proceso de elaboración de las carteras de servicios, ya sea la cartera común o lasespecíficas de cada Comunidad Autónoma, deberá tenerse en cuenta, entre otrascosas, la eficiencia, efectividad, seguridad y utilidad terapéuticas, las ventajas yalternativas asistenciales, y el cuidado de los grupos menos protegidos o de riesgo (art.620.2 tercer inciso Ley 16/03). Por otro lado, el proceso de actualización de la cartera deservicios se deberá regular mediante una orden del Ministerio de Sanidad (art. 21 Ley16/03)4. Estas nuevas técnicas, tecnologías o procedimientos serán sometidas aevaluación por el Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la Agencia deEvaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III, que colaborarácon otros órganos evaluadores propuestos por las Comunidades Autónomas. Laevaluación tendrá por objeto verificar que, entre otras cosas, las nuevas técnicas,tecnologías o procedimientos contribuyen de forma eficaz a la prevención, aldiagnóstico o al tratamiento de enfermedades, a la conservación o mejora de laesperanza de vida, al autovalimiento o a la eliminación o disminución del dolor y elsufrimiento; y aporta una mejora, en términos de seguridad, eficacia, efectividad,eficiencia o utilidad demostrada respecto a otras alternativas facilitadas (art. 21.3 Ley16/03).La regulación específica de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional deSalud se hace en el RD 1030/06, por mandato del artículo 20.2 Ley 16/035. El artículo 1RD 1030/06 señala que su objeto es, en primer lugar, establecer el contenido de lacartera de servicios comunes de las prestaciones sanitarias de los ámbitos de saludpública, atención primaria, atención especializada, atención de urgencia, de farmacia,ortoprotésico, de productos dietéticos y de transporte sanitario, y en el artículo 2 RD1030/06 se define la cartera de servicios comunes como «el conjunto de técnicas,tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos,actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica,mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias»6. Se reitera en elapartado 3 del artículo 2 RD 1030/06 que los titulares de los derechos a la protecciónde la salud y a la atención sanitaria a través de la cartera de servicios comunes son laspersonas que se enumeran en el artículo 3.1 Ley 16/03 y se señala que los usuarios delSistema Nacional de Salud tendrán acceso a la cartera de servicios comunes que se4 Véase la Orden SCO/3422/2007 que desarrolla el procedimiento de actualización de la cartera deservicios comunes del Sistema Nacional de Salud.5 El artículo 20.2 Ley 16/03 dispone que «en el seno del Consejo Interterritorial se acordará la cartera deservicios correspondientes al catálogo de prestaciones al que se refiere el artículo 7 de esta ley, que seaprobará mediante real decreto».6 Vease también artículo 20.1 Ley 16/03.7especifica en los anexos del RD 1030/2006 «siempre que exista una indicación clínica ysanitaria para ello, en condiciones de igualdad efectiva, al margen de que se dispongao no de una técnica, tecnología o procedimiento en el ámbito geográfico en el queresidan. Los servicios de salud que no puedan ofrecer alguna de las técnicas,tecnologías o procedimientos contemplados en esta cartera en su ámbito geográficoestablecerán los mecanismos necesarios de canalización y remisión de los usuarios quelo precisen al centro o servicio donde les pueda ser facilitado, en coordinación con elservicio de salud que lo proporcione». Así, se concreta más adelante, el acceso a lasprestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, detalladas en la cartera deservicios comunes, «se garantizará con independencia del lugar del territorio nacionalen el que se encuentren en cada momento los usuarios del sistema, atendiendoespecialmente a las singularidades de los territorios insulares y de las Ciudades deCeuta y Melilla». Por otro lado, en el apartado 6 del artículo 2 RD 1030/06 se recuerdaque las prestaciones, cuya cartera de servicios se establece en los anexos numeradosdel I al VII que se incluyen en el RD 1030/06, se financiarán por las ComunidadesAutónomas de conformidad con los acuerdos de transferencia y el sistema definanciación autonómica vigente.El artículo 4 RD 1030/2006 señala tres deberes de los profesionales sanitarios que sonmuy importantes en el desarrollo del tema que trata este informe ya que el acceso a lacartera de servicios dependerá de que haya un diagnóstico de infertilidad o unaindicación clínica previos. Por tal motivo se les recuerda (i) el deber de hacer un usoracional de los recursos diagnósticos y terapéuticos a su cargo, evitando su inadecuadautilización. Junto a ese deber se recogen (ii) el deber de respetar la personalidad,dignidad e intimidad de las personas a su cuidado y su participación en las decisionesque les afecten y (iii) el deber de ofrecer una información suficiente y adecuada paraque aquéllas puedan ejercer su derecho al consentimiento sobre dichas decisiones, deacuerdo con lo regulado por la Ley 41/02, Básica reguladora de la Autonomía delPaciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y DocumentaciónClínica, y respetando la Ley Orgánica 15/99, Protección de Datos de Carácter Personal.8Por otro lado, el artículo 3 RD 1030/2006 señala que los servicios «tienen laconsideración de básicos y comunes, entendiendo por tales los necesarios para llevar acabo una atención sanitaria adecuada, integral y continuada a todos los usuarios delSistema Nacional de Salud». De tal forma que la cartera de servicios comunes delSistema Nacional de Salud «debe garantizar la atención integral y la continuidad de laasistencia prestada a los usuarios, independientemente del nivel asistencial en el quese les atienda en cada momento». El artículo 5 RD 1030/2006 señala que para ladefinición, detalle y actualización de la cartera de servicios comunes «se tendrá encuenta la seguridad, eficacia, eficiencia, efectividad y utilidad terapéuticas de lastécnicas, tecnologías y procedimientos, así como las ventajas y alternativasasistenciales, el cuidado de grupos menos protegidos o de riesgo y las necesidadessociales, y su impacto económico y organizativo». Para ello se basa en una serie decriterios y requisitos. Así, previamente a su inclusión en la cartera, las técnicas,tecnologías o procedimientos que para su realización precisen utilizar unmedicamento, producto sanitario, producto dietético u otro tipo de producto, resultaimprescindible que (i) los medicamentos estén autorizados para su comercialización deacuerdo con la legislación vigente, y se utilicen conforme a las especificaciones de suficha técnica autorizada; (ii) los productos sanitarios, incluidos los implantes y losreactivos para diagnóstico in vitro, cuenten con el marcado CE para la indicación deque se trate, así como los restantes requisitos que establece el RD 414/1996, por elque se regulan los productos sanitarios7, y demás normativa de aplicación; (iii) losproductos dietéticos estén inscritos en el Registro General Sanitario de Alimentoscomo alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales; (iv) los demásproductos sometidos a regulación específica cumplan la respectiva normativa vigenteque les sea de aplicación.Las técnicas, tecnologías o procedimientos para ser incluidos como parte de la carterade servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, deberán (i) contribuir de formaeficaz a la prevención, al diagnóstico o al tratamiento de enfermedades, a laconservación o mejora de la esperanza de vida, al autovalimiento o a la eliminación o7 Véase la Ley 29/06, Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios.9disminución del dolor y el sufrimiento; (ii) aportar una mejora, en términos deseguridad, eficacia, efectividad, eficiencia o utilidad demostrada, respecto a otrasalternativas facilitadas actualmente; (iii) cumplir las exigencias que establezca lalegislación vigente en el caso de que incluyan la utilización de medicamentos,productos sanitarios u otros productos.No se incluirán en la cartera de servicios comunes aquellas técnicas, tecnologías oprocedimientos (i) cuya contribución eficaz a la prevención, diagnóstico, tratamiento,rehabilitación o curación de las enfermedades, conservación o mejora de la esperanzade vida, autonomía y eliminación o disminución del dolor y el sufrimiento no estésuficientemente probada; (ii) que se encuentren en fase de investigación clínica, salvolos autorizados para uso compasivo; (iii) que no guarden relación con enfermedad,accidente o malformación congénita; (iv) que tengan como finalidad meras actividadesde ocio, descanso, confort, deporte o mejora estética o cosmética, uso de aguas,balnearios o centros residenciales u otras similares. Tampoco se incluirán la realizaciónde reconocimientos y exámenes o pruebas biológicas voluntariamente solicitadas orealizadas por interés de terceros. La exclusión de una técnica, tecnología oprocedimiento incluido en la cartera de servicios comunes se llevará a cabo cuando (i)se evidencie su falta de eficacia, efectividad o eficiencia, o que el balance entrebeneficio y riesgo sea significativamente desfavorable; (ii) haya perdido su interéssanitario como consecuencia del desarrollo tecnológico y científico o no haberdemostrado su utilidad sanitaria; (iii) deje de cumplir los requisitos establecidos por lalegislación vigente.El artículo 6 RD 1030/06 señala que el contenido de la cartera de servicios comunes delSistema Nacional de Salud correspondiente a todas las prestaciones se recoge en losanexos incluidos en el propio Real Decreto. El Anexo III, dedicado a la cartera deservicios comunes del ámbito de la atención especializada, incluye en el epígrafe 8, dela sección 3 del capítulo 5, la reproducción humana asistida y condiciona el acceso a laexistencia o bien de un diagnóstico de esterilidad o bien de una indicación clínicaestablecida, de acuerdo con los programas de cada servicio de salud. En dicho epígrafese enumeran las tres técnicas incluidas en la cartera de servicios: (i) la inseminación10artificial; (ii) la fecundación in vitro e inyección intracitoplasmática deespermatozoides, con gametos propios o de donante y con transferencia deembriones; (iii) la transferencia intratubárica de gametos.En el ámbito autonómico encontramos una gran cantidad de normas jurídicas, entodos los niveles jerárquicos, que se refieren a la sanidad, la salud pública, losderechos de los usuarios y de los pacientes, los servicios sociales o la cartera deservicios pues ésta es una materia que ha sido transferida a la totalidad de lasComunidades Autónomas. Así, en cada una de las diecisiete Comunidades Autónomasnos encontramos con una Consejería de Salud o de Sanidad que va a ejecutar lapolítica sanitaria en su ámbito territorial con el fin de desarrollar y hacer efectivo elderecho a la protección de la salud. Como ya se ha señalado, el apartado 6 del artículo2 RD 1030/06 establece que las prestaciones sanitarias, cuya cartera de servicios seestablece en los anexos numerados del I al VII que se incluyen en el RD 1030/06, sefinanciarán por las Comunidades Autónomas de conformidad con los acuerdos detransferencia y el sistema de financiación autonómica vigente. Serán por lo tanto lasComunidades Autónomas las encargadas de garantizar que la cartera de servicioscomunes, que es igual para todas ellas, se preste con independencia del lugar delterritorio nacional en el que se encuentren en cada momento los usuarios del sistema.Recuérdese también que las Comunidades Autónomas, en virtud del inciso segundodel apartado segundo del artículo 20 Ley 16/03, en el ámbito de sus competencias,podrán aprobar sus respectivas carteras de servicios, que incluirán cuando menos lacartera de servicios del Sistema Nacional de Salud. La cartera de servicios comunes esel mínimo común denominador en todo el territorio nacional, esto es, constituye elsuelo que no puede faltar si se quiere establecer una cartera de servicios autonómica,la cual actuará como complemento de la cartera de servicios comunes.Pues bien, en el ámbito autonómico8, desde la entrada en vigor de la Ley 16/03 y el RD1030/06, existe una tendencia hacia la asimilación de las prestaciones no incluidas enla cartera de servicios comunes, de forma tal que prácticamente han terminado por8 Quiero agradecer a José Vida Fernández la ayuda prestada en la redacción de esta parte del informe.11generalizarse en todas las Comunidades Autónomas. Así ocurre, por ejemplo, con laprestación de atención dental a menores y la prestación de atención podológica aenfermos de diabetes. Por otra parte, junto a las prestaciones, las ComunidadesAutónomas han dispuesto ayudas económicas con las que cubrir determinados gastosderivados de alguna enfermedad. Así ocurre, por ejemplo, con las ayudas parafamiliares de enfermos de Alzheimer o con las ayudas para personas con hemofilia ocoagulopatías afectadas por VHC tras procesos de tratamiento en los servicios desalud. De igual modo, en el ámbito normativo autonómico se han desarrollado víaestatutaria o vía legislativa los derechos y las garantías contempladas en las Leyes41/02 y 16/03, tales como el derecho a la segunda opinión médica, el derecho a laatención sanitaria en un tiempo determinado y el derecho a las instrucciones previas.Respecto a las técnicas de reproducción humana asistida, en las normas consultadasno se produce una exclusión directa de las personas con VIH. Ni tan siquiera en lacartera de servicios de Aragón9 (donde se excluye expresamente a los pacientes coninfección crónica por VIH de la prestación de cirugía plástica para el tratamiento de lalipodistrofia facial «en tanto no exista evidencia científica suficiente acerca de suefectividad y seguridad con relación a los posibles efectos sobre la calidad de vida y laintegración psicosocial de los pacientes, y la cirugía del ronquido, salvo que seconfirme síndrome de apnea obstructiva del sueño asociado a deformidadesanatómicas en vías aéreas superiores o con alteraciones maxilofaciales») se produce laexclusión directa de las personas con VIH ya que se señala que se tendrá derecho aacceder a la prestación de reproducción humana asistida cuando haya diagnóstico deinfertilidad y/o indicación clínica establecida, y de acuerdo con los programas yprotocolos del Sistema de Salud de Aragón10, siendo las técnicas admitidas la9 Véase el Decreto 65/07, del Gobierno de Aragón, y la Orden 12/07, del Departamento de Salud yConsumo.10 Esta remisión a los programas y protocolos del Sistema de Salud de Aragón podría ser una posible víapor la que se limitase el derecho que tienen las personas que viven con VIH/SIDA a acceder a lastécnicas de reproducción humana asistida. Esa misma trampa aparece en la redacción del Anexo III,epígrafe 8, sección 3, capítulo 5, del RD 1060/2006 pues condiciona el acceso a las técnicas dereproducción humana asistida, por un lado, a la existencia o bien de un diagnóstico de esterilidad o biende una indicación clínica establecida y, por otro lado, a lo que dispongan los programas de cada serviciode salud. La existencia de este margen discrecional, situado en el nivel de la gestión hospitalaria de losservicios autonómicos de salud, puede hacer que se creen barreras que hagan más difícil elreconocimiento del tratamiento de esta enfermedad. La ausencia de medios materiales y las dudasexistentes en torno a la necesidad y la eficacia de estos tratamientos se combinan de tal modo que12inseminación artificial; la fecundación in vitro e inyección intracitoplasmática deespermatozoides, con gametos propios o de donante y con transferencia deembriones; o la transferencia intratubárica de gametos11.Las técnicas de reproducción humana asistida se regulan de forma general en la Ley14/06, Técnicas de Reproducción Humana Asistida, cuyo objetivo es solucionar losproblemas de infertilidad y evitar la aparición o transmisión de enfermedades quecarecen de tratamiento curativo una vez que se produce el nacimiento. Las técnicas dereproducción humana asistida que en este momento, según el Anexo incluido en la Ley14/06, están acreditadas científicamente e indicadas clínicamente son la inseminaciónartificial; la fecundación in vitro e inyección intracitoplásmica de espermatozoidesprocedentes de eyaculado, con gametos propios o de donante y con transferencia depreembriones12; y la transferencia intratubárica de gametos (art. 2.1 Ley 14/06).La Ley 14/06 señala una serie de condiciones de carácter personal que son requisitospara su realización. Las primeras están en el artículo 3 Ley 14/06 cuando señala que lastécnicas de reproducción asistida sólo se realizarán (i) cuando haya posibilidadesrazonables de éxito, (ii) no supongan riesgo grave para la salud, física o psíquica, de lamujer o la posible descendencia y (iii) previa aceptación libre y consciente e informada.llevan a denegar este tipo de tratamientos. Por ello, surge el contraste entre aquellas ComunidadesAutónomas que han asumido la importancia y la fiabilidad de estos tratamientos y han dispuestos losmedios personales, materiales y económicos para facilitarlos, y aquéllas que simplemente no prestanestos tratamientos. Para evitar la perpetuación de una situación contraria al derecho a la salud de laspersonas con VIH y conjurar la posible proliferación de recursos y sentencias, resulta de especialimportancia la inclusión de forma expresa de estos tratamientos en la cartera de servicios comunes delSistema Nacional de Salud, de modo que no queda ninguna duda en cuanto a su cobertura por elsistema público (que, en cualquier caso, ya existe), y sobre todo, la actuación del Consejo Interterritorialdel Sistema Nacional de Salud que debe disponer las medidas necesarias para garantizar la prestaciónde estos tratamientos (derivaciones, etc.), así como unos parámetros comunes de carácter mínimo porlo que respecta a los requisitos exigibles, a los tratamientos aplicables, etc., que garanticen el acceso aestos tratamientos a las personas con VIH. Tal y como se señala en el Informe FIPSE sobre Discriminacióny VIH/SIDA, una fuente de la que emanan tratos diferenciados no justificados la constituyen losreglamentos y protocolos internos de actuación tanto de instituciones públicas como privadas.Documento disponible en www.fipse.es/Informe_discriminacion.pdf11 En el documento que contiene el Plan Multisectorial frente a la infección por VIH y Sida, pp. 108‐109,se señala que «en el momento actual las comunidades autónomas en sus unidades de infertilidad tienenincluidas algunas de las técnicas de reproducción asistida dentro de las prestaciones sanitarias o seencuentran en proceso de inclusión».12 Obsérvese que mientras en el RD 1030/06 se hace referencia a la transferencia de embriones, en laLey 14/06 la transferencia es de preembriones.13El artículo 5.6 Ley 14/06 señala que los donantes deben ser mayores de edad, tener unbuen estado de salud psicofísica y tener plena capacidad de obrar. Respecto al estadode salud psicofísica, se exige que, según el estado de los conocimientos de la ciencia yde la técnica existentes en el momento de su realización, se determine analíticamenteque no padece ninguna enfermedad genética, hereditaria o infecciosa transmisible a ladescendencia. Por otro lado, el artículo 6.1 Ley 14/06 señala que podrá ser receptoratoda mujer mayor de edad con plena capacidad de obrar que haya aceptado serusuaria o receptora de alguna de las técnicas de reproducción humana asistida. Ladisposición adicional quinta, por último, establece en su primer párrafo una garantíade no discriminación para las personas con discapacidad al señalar que «con arreglo alo dispuesto en la Ley 51/2003, de 2 de diciembre, de igualdad de oportunidades, nodiscriminación y accesibilidad universal de las personas con discapacidad, las personascon discapacidad gozarán de los derechos y facultades reconocidos en esta Ley, nopudiendo ser discriminadas por razón de discapacidad en el acceso y utilización de lastécnicas de reproducción humana asistida».2.2. DictamenA la vista de la exposición que se ha hecho de las normas vigentes en España queregulan el derecho de acceder a una serie de prestaciones y servicios sanitarioscomunes en todo el territorio nacional, puede afirmarse que hay tres técnicas dereproducción humana asistida que están incluidas en la cartera común del SistemaNacional de Salud a las que se tiene derecho a acceder siempre y cuando haya undiagnóstico de esterilidad o una indicación clínica establecida. También puedeafirmarse que no hay ninguna limitación personal, más allá de algunos pequeñosproblemas teóricos a la hora de concretar la titularidad de algunas potestades quedimanan del derecho a la protección de la salud y a las prestaciones sanitarias. Lalimitación personal que podría extraerse de la Ley 14/06 al exigir que el donante debatener un buen estado de salud psicofísica, lo cual significa que analíticamente debedemostrarse que no padece ninguna enfermedad infecciosa que sea transmisible a ladescendencia, no es un obstáculo insalvable para los hombres con VIH ya que, según elestado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica existentes, mediante latécnica del lavado de semen se logra separar el plasma seminal de los14espermatozoides, que están libres de virus, lo cual se comprueba con una simpleprueba PCR negativa. La evidencia científica parece que demuestra que «elespermatozoide no es vehículo transmisor del VIH‐1 y sí lo es el semen»13. Por lo querespecta a las mujeres con VIH, su acceso a las técnicas de reproducción humanaasistida tampoco parece que se dificulte por su estado de salud psicofísica ya que lamedicina basada en la evidencia y los conocimientos de la ciencia y de la técnicaexistentes demuestran que la transmisión vertical (perinatal) puede combatirse con laadministración durante el embarazo de los medicamentos que actualmente estándisponibles en el mercado para combatir la reproducción del VIH14.Así, podemos dictaminar que, por lo menos, las personas con VIH que formen parte deparejas seroconcordantes o serodiscordante y tengan la nacionalidad española tienenreconocido legalmente el derecho a acceder a esas técnicas de reproducción humanaasistida si tienen un diagnóstico de infertilidad o existe una indicación clínica.Las técnicas de reproducción humana asistida no quedan expresamente excluidas paralas personas con VIH ni de la cartera de servicios comunes ni de las carterasautonómicas de servicios. Si bien es cierto que tampoco hay una referencia expresa alcaso que nos ocupa, evidentemente no se puede esperar que exista una referenciaexpresa y precisa a cada uno de los tratamientos, sino que debe considerarse a partirde las prestaciones incluidas en la cartera de servicios comunes de atenciónespecializada.13 Simón Marina et alii, “HIV y reproducción asisitida. Reproducción asistida en parejas serodiscordantes(hombes seropositivos) al VIH‐1: experiencia de 118 niños nacidos sanos”, Ginecologia y ObstetriciaClínica, 3:3, 2002, p. 149.14 Comisión Asesora sobre Técnicas de Reproducción Humana Asistida en Cataluña, Técnicas deReproducción Asistida y VIH, pp. 8‐9: «El riesgo de transmisió madre‐hijo del VIH en una mujer concontrol de la enfermedad es, como máximo del 1% al 2%. En general, los antirretrovirales que requierela mujer infectada por el control de su enfermedad son suficientes para prevenir la transmisión verticaldel VIH». Los problemas secundarios que puedan producir «son muy poco frecuentes y, en general,reversibles», por lo que «los beneficios obtenidos son muy superiores a los riesgos». Una vez que se haproducido el parto, el cual podrá realizarse tanto por cesárea como por vía vaginal, se recomienda noamamantar al bebé para evitar la transmisión vertical. Documento disponible enwww.gencat.net/salut/depsalut/pdf/esrehuvih.pdf15Debe asegurare el acceso por parte de las personas con VIH a dichas técnicas dereproducción humana asistida porque contribuyen eficazmente a tratar y a curar lainfertilidad, elimina o disminuyen el sufrimiento de las personas y no tienen comofinalidad ser una mera actividad de ocio, descanso, confort, deporte o mejora estéticao cosmética, uso de aguas, balnearios o centros residenciales u otras similares. Si seniega el derecho a acceder a las técnicas de reproducción asistida a las personas conVIH, además de estar negándoles el acceso y el ejercicio de un derecho del que sontitulares, se les estará faltando el respeto a su dignidad humana ya que se les estáimpidiendo formar una familia, lo cual supone vulnerar el artículo 16 de la DeclaraciónUniversal de Derechos Humanos y el artículo 23 de la Convención de Naciones Unidassobre Derechos de las Personas con Discapacidad15. Por otro lado, la denegación deacceso a uno de los servicios incluidos en la cartera de servicios comunes del SistemaNacional de Salud supone que la persona con VIH pueda impugnar la decisión,primero, ante los órganos administrativos y, posteriormente, ante los órganosjudiciales en el orden contencioso‐administrativo si la decisión de denegación de laprestación proviene de un organismo de la Administración pública. Así, en la Guía deCapacitación Legal editada por CESIDA se describen los diferentes tipos de recursosque en la vía administrativa puede hacer valer la persona con VIH para reclamar elejercicio de su derecho a una determinada prestación sanitaria16. Una vez agotada estavía y siempre que se cumplan los requisitos de la Ley 29/98, Reguladora de laJurisdicción Contencioso Administrativa, cabe interponer ante la justicia ordinaria unrecurso contencioso administrativo ya que se ha producido por parte de laAdministración pública la vulneración de uno de los derechos fundamentalesreconocidos en nuestros sistema jurídico. Esto significa que los ciudadanos puedensolicitar directamente la prestación a la que venimos refiriéndonos ante cualquier15 Véanse el artículo 10.2 Constitución, «Las normas relativas a los derechos fundamentales y a laslibertades que la Constitución reconoce se interpretarán de conformidad con la declaración universal dederechos humanos y los tratados y acuerdos internacionales sobre las mismas materias ratificados porEspaña», y el artículo 96.1 Constitución, «Los tratados internacionales válidamente celebrados, una vezpublicados oficialmente en España, formarán parte del ordenamiento interno (…)».16 La Guía de Capacitación Legal puede consultarse en la página web de CESIDAwww.cesida.org/index.php?option=com_events&task=view_detail&agid=99&year=2008&month=10&day=22&Itemid=8516servicio de salud autonómico y, ante una eventual desestimación, pueden acudir a latutela judicial del Juez o Tribunal competente.El acceso a las técnicas de reproducción humana asistida que forman parte de lacartera común de servicios debe realizarse en condiciones de igualdad tanto respectoa las personas que no son seropositivas al VIH como respecto entre los hombres y lasmujeres que son seropositivas al VIH. En este sentido, tal y como se sostiene en elInforme FIPSE sobre Discriminación y VIH/SIDA de 2005, la perspectiva de género nodebe olvidarse cuando se trata la cuestión de las técnicas de reproducción asistida yaque en el cuestionario utilizado en el ámbito sanitario se incluía una batería depreguntas sobre la atención, la información y las alternativas que se les presentaban alas parejas serodiscordantes. Pues bien, en el caso de que fuese el varón la personaseropositiva al VIH, en el 3% de los casos se desaconsejaba la reproducción, en el 13%de los casos se recomendaba la fecundación natural adoptando una serie deprecauciones adecuadas y en el 84% de los casos se recomendaba el lavado de semeny la reproducción humana asistida para evitar los riesgos. Estos números no sondesalentadores salvo cuando se comparan con los obtenidos de la misma preguntapero siendo la mujer quien es seropositiva al VIH. En ese supuesto, en el 23% de loscasos se desaconseja la reproducción, en el 16% se recomienda la fecundación naturalcon las adecuadas precauciones y en el 61% de los casos se aconseja la reproducciónasistida. No obstante, es preciso reconocer que es necesario diferenciar nítidamenteambas situaciones ya que dependiendo de si es el hombre, si es la mujer o son amboslos que son seropositivos al VIH las medidas, las técnicas y los protocolos de actuaciónserán diferentes17.Las garantías de accesibilidad y de movilidad antes expuestas suponen que el acceso alas prestaciones reconocidas debe asegurarse independientemente del lugar delterritorio nacional en el que se encuentre el usuario del Sistema Nacional de Salud, lo17 Véase el documento Recomendaciones de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida, el Grupo deEstudios de Sida, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, y la Asociación Española dePediatría para el seguimiento de la infección por VIH con relación a la reproducción, el embarazo y laprevención de la transmisión vertical, p. 12. El documento está disponible enwww.gesida.seimc.org/pcientifica/fuentes/DcyRc_Recomendaciones_seguimiento_infeccion_VIH_en_la_reproduccion_embarazoyprevencion_transmision_vertical.pdf17cual es especialmente relevante por las diferencias que pueden existir en cuanto alacceso a los servicios comunes no ya entre las grandes ciudades como Madrid oBarcelona y los territorios insulares, Ceuta y Melilla sino entre el ámbito urbano y elámbito rural.Las personas con VIH tienen, pues, reconocido por la legislación española el derecho aacceder a las prestaciones del Sistema Nacional de Salud realizadas en el ámbitosanitario de la atención especializada que se refieren a la reproducción humanaasistida. En este ámbito será de aplicación los principios de la Ley 41/02 recogidos enlas Leyes 16/03 y 14/06, en virtud de los cuales toda actuación en el ámbito de laprotección de la salud requiere, con carácter general, el previo consentimiento de lospacientes o usuarios. El consentimiento se obtendrá una vez que el paciente o usuariohaya sido adecuadamente informado. Dicha información permitirá al paciente decidirlibremente entre las opciones clínicamente disponibles, lo cual implica el derecho asolicitar una segunda opinión (arts. 2 Ley 41/02 y 4 Ley 16/03)18. Por otro lado, ygracias a la garantía de tiempo, el acceso debe realizarse dentro de un plazo temporalmáximo. En caso de no garantizarse dicho acceso en un plazo temporal máximo yrazonable es preciso recordar, por si pudiera aplicarse por analogía, la solución dadapor la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid (Sala de lo Social) ensu sentencia de 12 de marzo de 2007, recurso núm. 4330/2006, en la que se desestimael recurso presentado por el Instituto Madrileño de Salud frente a una sentencia que lecondenaba a abonar parte del coste de una intervención quirúrgica sobre un caso delipoatrofia facial. En este caso, el Instituto Madrileño de Salud, tras admitir en 2002 eltratamiento de la lipoatrofia, en 2005 todavía no había facilitado la prestaciónreconocida, lo que motivó que el beneficiario acudiera a la sanidad privada para que lerealizasen la intervención y posteriormente reclamar el reembolso de los gastos. ElInstituto Madrileño de Salud consideraba que el pago de dicha cantidad no procedíapues, conforme al artículo 5.3 del antiguo Real Decreto 63/1995, no existía riego vital.El Tribunal rechaza la postura de la Administración sanitaria madrileña señalando que18 En el Informe FIPSE sobre Discriminación y VIH/SIDA se descata que el 97% de los profesionalessanitarios informaban a las parejas serodiscordantes de los riesgos que entreñaba la decisión de tenerhijos tanto para éstos por la posible transmisión vertical como para la pareja que no era seropositiva alVIH. El 3% restante directamente desaconsejaba que se tuvieran hijos.18«al efecto el supuesto de autos es, como deriva del relato histórico, un supuesto dedenegación injustificada más que de urgencia vital. Y tal denegación no es cuestionableen cuanto el actor acudió a la medicina pública y esta accedió a su petición sanitaria(hecho probado 2º) sin cuestionar su derecho, si bien luego no solo no lo satisfizotempestivamente, sino que, pasados casi dos años de la solicitud, se le denegó (hechoprobado 8º). Carece de justificación la actuación del demandado que convierte enilusoria, de facto, la prestación sanitaria que garantiza la ley a todos los beneficiariosde la seguridad social».Las técnicas de reproducción humana asistida han demostrado clínicamente que soneficientes, efectivas, seguras y útiles terapéuticamente en las personas con VIH ya que,primero, en caso de parejas serodiscordantes evitan la seroconversión y, segundo, lespermite formar una familia en la que la descendencia, por un lado, es genéticamentepropia y, por otro lado, no son seropositivos al VIH. Así, por ejemplo, en aquellosembarazos en los que el hombre era seropositivo al VIH y las técnicas de reproducciónasistida utilizadas se han ajustado a una serie de protocolos científicamente testados,no se ha producido la seroconversión de la mujer y los niños nacidos han sidogenéticamente propios y seronegativos al VIH19.Las personas con VIH necesitan que las Administraciones públicas, ya sea a nivelnacional o a nivel autonómico, garanticen el acceso a las técnicas de reproducciónhumana asistida porque son un grupo menos protegido, más vulnerable, estigmatizadoen muchos casos20, y de no producirse esa garantía podría fomentarse la realización deconductas de riesgo ya que el deseo de tener hijos puede llevar a las parejas tantoserodiscordantes como seroconcordantes, en especial si su situación económica no lespermite acudir a la sanidad privada, a practicar el coito vaginal sin protección, lo cualpuede provocar que, en el primer caso, se produzca la seroconversión y, en el segundo19 Simón Marina et alii, “HIV y reproducción asisitida. Reproducción Asistida en parejas serodiscordantes(hombes seropositivos) al VIH‐1: experiencia de 118 niños nacidos sanos”, Ginecología y ObstetriciaClínica, 3:3, 2002, 146‐150. Estos investigadores concluyen que si se sigue la metodología descrita en sutrabajo, «el riesgo de transmitir el VIH‐1 a través de espermatozoides lavados es inferior (cero por elmomento) al observado en parejas serodiscordantes que efectúan coito no protegido.20 Véase Miguel Angel Ramiro Avilés, “El VIH/SIDA y el principio de igualdad”, Asamblea. Revistaparlamentaria de la Asamblea de Madrid, 18, 2008, pp. 296‐299.19caso, la superinfección con VIH distintos y con sensibilidad diferente a losretrovirales21.Las normas legales que afectan al derecho a acceder a las técnicas de reproducciónasistida no se fundamentan desde un punto de vista ético exclusivamente en elprincipio de autonomía, el cual está sometido a una condición perentoria como es laexistencia de una indicación clínica o un diagnóstico de infertilidad, sino también en losprincipios bioéticos y deontológicos de beneficencia, no maleficencia y justicia.Respecto a éstos, garantizar el acceso de las personas con VIH a las técnicas dereproducción asistida permitirá señalar que el resultado obtenido sea ética ydeontológicamente aceptable. Se hace el bien al paciente al reducir el estréspsicológico al que puede verse sometido si la única opción viable para tenerdescendencia es el coito vaginal sin protección22; se evita hacer daño ya que no seproducen seroconversiones ni en los progenitores ni en la descendencia y gracias a laterapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) aquéllos tienen calidad de vida yesperanza de vida; y, en tercer lugar, se produce una distribución equitativa de lascargas y de los beneficios sociales permitiendo el acceso a unos servicios que van a sersufragados por las administraciones sanitarias públicas23.Si las administraciones públicas no sufragan estos costes, entonces las personas conVIH que se encuentren en una situación social más desaventajada económicamente ydeseen tener descendencia podrían verse avocadas a realizar comportamientos deriesgo manteniendo relaciones sexuales vía vaginal sin protección. Esto puede suponerque aumente el riesgo de transmitir la enfermedad que, si bien puede ser bajo,21 Véase Francisco Vergara, “Bioética y reproducción asistida en parejas con VIH”, p. 296. Documentodisponible en www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2005/etica_VIH.pdf22 La reducción del estrés aumentaría la calidad de vida de las personas con VIH, lo cual es uno de losobjetivos del Plan Multisectorial frente a la infección por VIH y Sida. España 2008‐2012. Documentodisponible en www.msc.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/planesEstrat/home.htm23 J. Hernández Núñez et alii, “Reproducción en parejas serodiscordantes para el VIH. Aproximación a lasituación actual”, Medifam, 13:2, 2003, p. 73, señala que en 2001, las Recomendaciones de la Secretaríadel Plan Nacional sobre el SIDA, el Grupo de Estudios de Sida, la Sociedad Española de Ginecología yObstetricia, y la Asociación Española de Pediatría para el seguimiento de la infección por VIH conrelación a la reproducción, el embarazo y la prevención de la transmisión vertical incluían comosugerencia la posibilidad de incluir el lavado de semen y su posterior inseminación artificial como unaprestación del Sistema Nacional de Salud.20siempre y cuando el coito sin protección se practique exclusivamente durante elperíodo periovulatorio, no es un factor que sea absolutamente despreciable. Esteincremento del riesgo de transmisión tanto del VIH como de cualquier otraenfermedad de transmisión sexual no es éticamente aceptable ya que puede suponerobligar a dichas personas a realizar comportamientos de riesgos24.Por otro lado, si no se garantiza el acceso de las personas con VIH a las técnicas dereproducción humana asistida ya sea porque forman parejas serodiscordantes oparejas seroconcordantes con riesgo de reinfección, podría resultar inexplicable ycontradictorio para la opinión pública que se sostenga que la única vía para que lasparejas serodiscordantes o seroconcordantes con riesgo de reinfección puedan tenerdescendencia genéticamente propia sea realizar un comportamiento de riesgo, estoes, mantener relaciones sexuales vía vaginal sin protección durante los días de mayorfertilidad de la mujer.Las políticas públicas en materia de VIH deben seguir insistiendo en la necesidad, engeneral, de que todas las personas eviten la realización de prácticas de riesgo y, enparticular, de que las personas con VIH adopten medidas dirigidas a evitar latransmisión sexual del VIH, independientemente del deseo reproductivo25. No se trata,en mi opinión, de reproducirse a toda costa y a cualquier precio sino de hacerlo deforma segura, y para garantizar esto las técnicas de reproducción asistidacientíficamente admitidas son un instrumento idóneo. No obstante, hay que recordarque cualquier método reproductivo que se utilice en parejas serodiscordantes conllevaalgún riesgo, por pequeño que sea, de transmisión y, por tanto, los diferentes métodos24 Véase en sentido contrario Pablo Barreiro et alii, “Is natural conception a valid option for HIVserodiscordantcouples?”, Human Reproduction, 22:9, 2007, pp. 2353‐2358, donde se sostiene que laconcepción natural es una opción válida para las parejas serodiscordantes bajo unas determinadascondiciones muy estrictas de carga viral. En estos casos también será imprescindible la realización de unexhaustivo estudio de fertilidad previo al deseo concepcional, el cual formaría parte de un consejoreproductivo más amplio. Como es obvio, si como resultado de dicho estudio de fertilidad se diagnosticaun problema de fertilidad, la utilización de las técnicas de reproducción humana asistida es la únicaopción viable.25 Véase UNAIDS, Sexually Transmitted Diseases: Policies and Practices for Prevention and Care.Documento disponible en www.who.int/hiv/pub/sti/en/prev_care_en.pdf21de reproducción asistida tienen como objetivo disminuir al máximo posible el riesgo detransmisión, sin que ninguno de ellos sea capaz de garantizar la ausencia del mismo.Queda por dilucidar la condición de acceso a las técnicas de reproducción humanaasistida pues se ha señalado que debe existir una indicación clínica o un diagnóstico deinfertilidad. Pues bien, creo que puede afirmarse que la doctrina científica es unánimea la hora de afirmar que las técnicas de reproducción asistida están indicadasclínicamente ya sea porque las personas con VIH pueden tener un déficit defertilidad26, ya sea porque a toda costa debe evitarse la posibilidad de que se transmitael VIH al miembro seronegativo de la pareja. Cuestión distinta es qué técnica va autilizarse si es el hombre, la mujer o son ambos quienes son seropositivos, aunqueindependientemente de si estamos ante parejas serodiscordantes o seroconcordanteses aconsejable realizar un estudio de fertilidad previo al deseo concepcional, el cualformaría parte de un consejo reproductivo más amplio27.En una pareja serodiscordante cuando es el hombre quien es seropositivo, lautilización de técnicas de reproducción asistida evita la seroconversión de la mujeraunque no hay unanimidad en cuanto a qué técnica debe emplearse: inseminaciónintrauterina o fecundación in vitro con microinyección espermática. El uso de algunade estas dos técnicas debe estar garantizado por los problemas de fertilidad quepueden tener los hombres seropositivos pues «está comprobada la alteración en laproducción de esperma sano y de calidad normal»28.Si, por el contrario, en la pareja serodiscordante es la mujer quien es seropositiva, lautilización de las técnicas de reproducción asistida se considera como una opción pueslas mujeres con VIH que desean quedarse embarazadas tienen a su disposición otrosdos procedimientos para intentar causar de manera natural y espontánea elembarazo. El primero consiste en que la pareja puede mantener relaciones sexuales26 Véase Francisco Vergara, “Bioética y reproducción asistida en parejas con VIH”, op.cit., p. 289.27 Comisión Asesora sobre Técnicas de Reproducción Humana Asistida en Cataluña, Técnicas deReproducción Asistida y VIH, op.cit., p. 9, «como cualquier enfermedad asociada a un riesgo perinatal, elconsejo preconcepcional es imprescindible. Las mujeres infectadas por el VIH deben planificar sugestació y deben estar informadas de las posibles complicaciones que puedan surgir».28 Francisco Vergara, “Bioética y reproducción humana asistida en parejas con VIH”, op.cit., p. 289.22con preservativo sin espermicida y vaciar posteriormente el contenido seminal en lavagina; el segundo es obtener el semen por masturbación e inyectarlo en la vagina,mediante jeringa. Ambos procedimiento son técnicas de inseminación muy simplesque pretenden evitar la excesiva medicalización del proceso. No obstante, diversosestudios demuestran que la fertilidad de las mujeres con VIH puede ser menor pues laenfermedad podría deteriorar anticipadamente la calidad ovocitaria; o el virus podría«alterar la placenta al interferir en la transferencia de nutrientes esenciales a sutravés» o «influir directamente en el desarrollo anómalo del embrión»; o el viruspodría tener una acción deletérea sobre el timo fetal; o «el mayor riesgo deinfecciones de la madre aumenta las posibilidades de comprometer la fertilidad»29.Este déficit de fertilidad conlleva que las mujeres seropositivas también tenganderecho a tener garantizada y a poder hacer efectiva la opción de utilizar las técnicasde reproducción humana asistida.Sólo en el caso de que ambos miembros de la pareja estén infectados y en tratamientoantirretroviral efectivo, y no se plantee riesgo de reinfección, podría aceptarse lasrelaciones sexuales sin protección. Si, por el contrario, existe dicho riesgo, entonces lapareja podría o bien mantener relaciones sexuales con preservativo sin espermicida yvaciar posteriormente el contenido seminal en la vagina, o bien inyectar en la vagina elsemen obtenido mediante masturbación. En estos casos de parejas seroconcordantestambién debe garantizarse el acceso a las técnicas de reproducción humana asistidapues, tal y como se ha señalado más arriba, es posible que el estudio de fertilidad llevea emitir un diagnóstico de infertilidad.Las personas con VIH, ya formen parejas seroconcordantes o serodiscordantes, tienenque tener garantizado el acceso a los mismos derechos, bienes y servicios que el restode ciudadanos, y no pueden ser excluidos de los mismos atendiendo a razones que noson suficientes ni razonables a la hora de justificar el trato diferenciado. Así, su accesoa las técnicas de reproducción humana asistida debe garantizarse en condiciones deigualdad respecto al resto de personas ya que las personas con VIH cumplen con todos29 Ibidem.23y cada uno de los requisitos que se exige en la legislación pues pueden llegar a tenerun diagnóstico de esterilidad y las técnicas están indicadas clínicamente y son eficaces,efectivas y seguras a la hora de evitar la transmisión vertical y de conseguir unembarazo.Por último, la Ley 14/06 incluye en su disposición adicional quinta una garantía de nodiscriminación para las personas con discapacidad y, en mi opinión, esta previsiónafectaría a las personas con VIH pues al finalizar la III Conferencia sobre VIH/SIDA yDerechos Humanos, celebrada en Ginebra entre los días 25 y 26 de julio de 2002 bajolos auspicios de la Organización de Naciones Unidas, se revisaron las directricesinternacionales sobre la materia que fueron aprobadas en 199630. La directriz número5 señala que «los Estados deberán promulgar o fortalecer leyes antidiscriminatoriasque protejan a los grupos vulnerables, las personas con VIH y las personas condiscapacidades de sufrir discriminación tanto en el ámbito público como privado;garantizar la privacidad y confidencialidad y los principios éticos en la investigacióncientífica sobre seres humanos; hacer hincapié en la educación y conciliación; yestablecer recursos administrativos y civiles rápidos y efectivos». En relación con elasunto que concierne a este informe, esta directriz implica que los Estados debandictar o revisar sus leyes antidiscriminatorias para que éstas protejan a las personassintomáticas y asintomáticas con VIH, a las personas con Sida, a aquellas personas delas que se sospecha su seropositividad y a aquellos grupos que, sin ser de riesgo, sonmás vulnerables al VIH o al Sida (mujeres, niños, homosexuales, inmigrantes, personasque viven por debajo del umbral de la pobreza, personas desplazadas, presos,trabajadores sexuales, usuarios de drogas parenterales). En segundo lugar, se señala alos Estados el deber de dictar o revisar las leyes de discapacidad para incluir el VIH y elSida en su definición de discapacidad. Por último, las leyes antidiscriminatorias y lasleyes de discapacidad deberían cubrir no sólo aspectos relativos al cuidado médicosino también a la seguridad social, las prestaciones de bienestar, la reproducción y losderechos sexuales, el empleo, la educación, el deporte, el alojamiento, el acceso al30 El VIH/SIDA y los Derechos Humanos. Directrices Internacionales, Oficina del Alto Comisionado de lasNaciones Unidas para los Derechos Humanos y Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIHy el SIDA. Documento disponible en http://data/unaids.org/pub/Report/2008/jcl1252_int_guidelines_es.pdf24transporte y a otros servicios, y deberían luchar por atajar tanto la discriminacióndirecta como la indirecta31.Esta directriz está marcando, en definitiva, un plan de trabajo en tres ámbitos para quelas personas con VIH no sufran discriminación alguna: el primero será el ámbitogeneral de la igualdad y no discriminación ya que señala a los Estados la obligación deusar el Derecho antidiscriminatorio para proteger tanto las personas con VIH cuanto alos grupos vulnerables de sufrir cualquier tipo de discriminación, ya sea directa oindirecta; el segundo será el ámbito de la discapacidad ya que aboga por laconsideración de las personas con VIH como personas con discapacidad por razón desu estado serológico; el tercero será el ámbito de las políticas públicas ya que señala lanecesidad de trascender el modelo médico y encaminarse hacia un modelo social queincluya no sólo la atención sanitaria sino también aquellas prestaciones sociales queayudan a las personas a realizar plenamente sus derechos32.Aunque la Ley 14/86 no hace referencia expresa, pero el VIH y el Sida, en particular, yel estado de salud, en general, se incluyen en esa cláusula abierta que incorpora elartículo 14 de la Constitución cuando señala que «los españoles son iguales ante la ley,sin que pueda prevalecer discriminación alguna por razón de nacimiento, raza, sexo,religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social». En estemismo sentido se ha pronunciado la Comisión de Derechos Humanos de las NacionesUnidas en diversas resoluciones desde el año 1995 cuando ha interpretado las normasque conforman el cuerpo del Derecho Internacional de los Derechos Humanos. Así, laComisión ha señalado, primero, que el Derecho Internacional de los DerechosHumanos garantiza el derecho a una igual protección ante la ley y el derecho a la nodiscriminación por motivos de raza, color, propiedad, nacimiento u otro estatus;segundo, que el VIH y el Sida forman parte de esos estatus33.31 Véase Miguel Angel Ramiro Avilés, “El VIH/SIDA y el principio de igualdad”, op.cit., p. 291.32 Ibidem.33 Ibidem, p. 293.25La remisión que hace la Ley 14/06 a la Ley 51/03 está perpetuando un tratodiscriminatorio hacia las personas con VIH pues la Ley 51/03 no considera a éstascomo personas con discapacidad por el simple hecho de confirmarse la presencia delVIH en el organismo de una persona sino que reitera el requisito del 33% incluido enlos RD 1971/99 y RD 1169/02 para la obtención de la condición de discapacitado, locual dependerá de la valoración de las afecciones discapacitantes. La Ley 51/03 olvidaque la simple presencia del VIH en el organismo de una persona ya es un motivosuficiente para que una persona sea discriminada socialmente. En este sentido,hubiera sido oportuno que esta Ley, siguiendo el modelo estadounidense, protegiese alas personas con VIH por el hecho de ser consideradas socialmente una persona condiscapacidad34. La American with Disabilities Act de 1990 y la Sección 504 de laRehabilitation Act, según se ha interpretado por la jurisprudencia norteamericana35,incluyen a las personas con VIH entre las personas con discapacidad, conindependencia de ulteriores consideraciones sobre enfermedades asociadas, ya que«los mitos acumulados por la sociedad y el miedo hacia la discapacidad y laenfermedad son tan discapacitantes como las limitaciones físicas». Con independenciade si la persona es asintomática, la persona ha desarrollado los primeros síntomas oestá en la fase Sida, la discapacidad se produce no sólo porque la persona tenga undaño físico o psíquico que sustancialmente limite la realización de una actividadcotidiana, o porque haya tenido ese daño físico o psíquico, sino también porque lapersona es considerada por otros como si tuviera una discapacidad. Esto llevaríaconsigo un concepto amplio de discapacidad ya que «haría referencia a una situacióncaracterizada por la limitación o imposibilidad de ejercitar adecuadamente una funcióncorporal o una parte del cuerpo, o de poder percibir adecuadamente la realidad,emociones o juicios, o de poder participar en la sociedad; como consecuencia de unadeficiencia, o de la construcción del entorno social, o de la interacción de ambos»36. Ladiscapacidad, la vulnerabilidad y la exclusión que sufren estas personas, no seconstruye sólo entorno a las enfermedades discapacitantes sino que en innumerablesocasiones dicha discapacidad, vulnerabilidad y exclusión es de carácter social al estar34 Rafael de Asís et alii, Sobre la Accesibilidad Universal en el Derecho, Dykinson, Madrid, 2007, p. 53.35 D.T. Dickson, HIV, AIDS and the Law, Adine de Gruyter, New York, 2001.36 Rafael de Asís et alii, Sobre la Accesibilidad Universal en el Derecho, op.cit., p. 54.26alojada en la mente e imaginario de las personas. Las desventajas que presentan lapersonas con VIH tienen su origen en sus dificultades personales, pero también y sobretodo en los obstáculos y condiciones limitativas que en la propia sociedad se oponen ala plena participación de estos ciudadanos37.La consideración de las personas con VIH como personas con discapacidad lespermitiría acceder a una serie de garantías suplementarias para vivir con plenitud dederechos o para participar en igualdad de condiciones que el resto de ciudadanos en lavida económica, social y cultural del país. Las personas con VIH deben ser consideradascomo personas con discapacidad atendiendo exclusivamente a su estado serológicocon el fin de que puedan utilizar los instrumentos legales que proporciona el Derechopara luchar contra la discriminación y estigmatización que sufren, en especial, lajusticia gratuita, la inversión de la carga de la prueba, la accesibilidad universal38 y losajustes razonables que deban hacerse para que aquélla sea real y efectiva39. No setrata tanto de acceder a ciertas prestaciones sociales (pensiones contributivas o nocontributivas) como de acceder a los medios de protección específicos para hacer valersu derechos como ciudadanos40. En realidad, la accesibilidad es una condición sine quanon para que todas las personas, sin excepción, puedan llevar a cabo una vidaautónoma y participar en la vida social41. En este sentido, la accesibilidad garantiza quetodas las personas puedan disfrutar de sus derechos, independientemente de suscaracterísticas personales o sus circunstancias sociales. La accesibilidad se vincula, porlo tanto, con la igualdad formal que permite reconocer a todas las personas losmismos derechos. La accesibilidad se convierte de esta forma en «una condiciónineludible para el ejercicio de los derechos fundamentales, lo que permite considerarla37 Véase Miguel Angel Ramiro Avilés, “El VIH/SIDA y el principio de igualdad”, op.cit., p. 295.38 La accesibilidad se define en el artículo 2.c Ley 51/2003 como «la condición que deben cumplir losentornos, procesos, bienes, productos y servicios, así como los objetos o instrumentos, herramientas ydispositivos, para ser compresibles, utilizables y practicables por todas las personas en condiciones deseguridad y comodidad y de la forma más autónoma y natural posible».39 Los ajustes razonables son, según el artículo 7.c Ley 51/2003, «las medidas de adecuación delambiente físico, social y actitudinal a las necesidades específicas de las personas con discapacidad que,de forma eficaz y práctica y sin que suponga una carga desproporcionada, faciliten la accesibilidad oparticipación de una persona con discapacidad en igualdad de condiciones que el resto de losciudadanos».40 Véase Miguel Angel Ramiro Avilés, “El VIH/SIDA y el principio de igualdad”, op.cit., p. 305.41 Rafael de Asís et alii, Sobre la Accesibilidad Universal en el Derecho, op.cit., p. 66.27como un rasgo de su contenido esencial»42. Cuando se constata que dicho acceso igualno está garantizado a todas las personas, entran en juego los ajustes razonables,mediante los cuales se busca alcanzar la igualdad material pues se trata de «medidasadoptadas a fin de adaptar en entorno, los bienes y servicios a las específicasnecesidades de ciertas personas, que por diferentes causas, se encuentran en unasituación especial. Estas medidas tienden a facilitar la participación de dichas personasen igualdad de condiciones que el resto»43.La firma el 30 de marzo 2007 y posterior ratificación el 23 de noviembre de 2007 porparte de España de la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas conDiscapacidad, adoptada en el seno de Naciones Unidas en 2006, supone una granoportunidad para las personas con VIH pues en dicho texto se enfrenta la diversidadfuncional teniendo en cuenta la influencia que tienen los factores ambientales ya quesólo proveer tratamiento y cuidados médicos es un éxito relativo si se tiene en cuentala vulneración de algunos de sus derechos básicos. Se aboga por un concepto ampliode discapacidad, atendiendo al modelo social que trata de imponer. Desde esta óptica,la discapacidad es un concepto que resulta de la interacción entre las personas y lasbarreras debidas a la actitud y al entorno que evitan su participación plena y efectivaen la sociedad, en igualdad de condiciones con los demás. No se debe considerar a ladiscapacidad como un problema individual, de la persona, sino como un fenómenocomplejo, integrado por factores sociales. No son las limitaciones individuales lasraíces del fenómeno, sino las limitaciones de la sociedad para prestar serviciosapropiados y para asegurar adecuadamente que las necesidades de las personas condiscapacidad sean tenidas en cuenta dentro de la organización social.42 Ibidem, p. 107.43 Ibidem, p. 73.

References: artículo 43
 artículo 43
 artículo 3
 artículo 4
 artículo 23
 artículo 24
 artículo 3
 artículo 12
 artículo 3
 artículo 10
 artículo 25
 Real Decreto 
 artículo 26
 artículo 27
 artículo 28
 artículo 7
 artículo 8
 artículo 10
 artículo 20
 artículo 20
 artículo 1
 artículo 2
 artículo 2
 artículo 3
 artículo 20
 artículo 7
 artículo 20
 artículo 2
 artículo 4
 artículo 3
 artículo 5
 artículo 6
 artículo2
 artículo 20
 artículo 3
 artículo 5
 artículo 6
 artículo 16
 artículo 23
 artículo 10
 artículo 96
 artículo 5
 Real Decreto 
 artículo 2
 artículo 7