Source: http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20170116/soc.html
Timestamp: 2019-12-05 15:44:35+00:00

Document:
Commission des affaires sociales : compte rendu de la semaine du 16 janvier 2017
Proposition de loi relative à l'extension du délit d'entrave à l'interruption volontaire de grossesse - Désignation des candidats appelés à faire partie de la commission mixte paritaire
Dépouillement du scrutin sur la proposition de nomination de Mme Agnès Buzyn à la présidence de la Haute Autorité de santé
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement n° 194 vise à rétablir l'article 9 B, dont nous avions souhaité la suppression. Avis défavorable.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Les amendements nos 64 et 174 en discussion commune visent à rétablir l'article 9 D. Avis défavorable, pour la même raison.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 64 et 174.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement n° 65 vise à apporter une précision sur l'application des conventions nationales dans les territoires ultra-marins. Cet amendement est déjà satisfait par l'article 26 de la loi Travail. Avis défavorable.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement n° 172 vise à aligner les conditions d'attribution des aides au logement dans les départements d'outre-mer. Je vous propose de solliciter l'avis du Gouvernement sur cet amendement et savoir sur quels points pourraient porter les harmonisations.
La commission convient de demander l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 172.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement n° 86 vise à rétablir l'article 9 bis, qui a été supprimé. Cet article prévoyait la suppression de la condition de versement préalable des cotisations pour le bénéfice des prestations familiales par les travailleurs indépendants dans les outre-mer. Avis défavorable.
M. Yves Daudigny. - Nous ne suivrons pas.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement n° 196 concerne l'application des règles de bioéthique en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française. Avis de sagesse.
Mme Karine Claireaux. - Les membres du groupe socialiste voteront cet amendement, dont ils sont signataires.
La commission convient de s'en remettre à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 196.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement n° 66 tend à indexer les cotisations d'assurance vieillesse dues par les exploitants agricoles dans les collectivités d'outre-mer sur leurs revenus et non plus sur la surface réelle pondérée de leur exploitation. Avis défavorable en raison de l'absence d'étude d'impact. En outre, pour prétendre à une retraite, il faut avoir cotisé.
Mme Karine Claireaux. - Nous nous abstenons.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement n° 138 vise à prévoir qu'un avis peut être demandé à l'agence régionale de santé pour la détermination par l'État des coefficients géographiques s'appliquant aux tarifs nationaux, aux forfaits annuels et à la dotation complémentaire des établissements de santé implantés dans certaines zones. Je vous propose de solliciter l'avis du Gouvernement sur cet amendement.
La commission convient de demander l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 138.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement n° 198 vise à rétablir l'article 10 quinquies, qui prévoyait que la stratégie nationale de santé ultramarine doit comprendre un volet relatif à l'organisation, à la performance et à la qualité des établissements de santé. Avis défavorable, cette disposition étant satisfait par la déclinaison ultramarine de la stratégie nationale de santé.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 198.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement n° 199 vise à rétablir l'article 10 sexies. Avis défavorable, pour les mêmes raisons que précédemment.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement n° 145 vise à rétablir un article introduit à l'Assemblée nationale relevant le seuil de recouvrement sur succession de l'allocation de solidarité pour personnes âgées dans les collectivités d'outre-mer, malgré l'avis défavorable du Gouvernement, et supprimé sur proposition de la commission des affaires sociales du Sénat. Avis défavorable.
Mme Karine Claireaux. - Nous sommes favorables à cet amendement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 145.
Article 10 undecies A
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Les amendements identiques nos 167 et 201 visent à supprimer l'article 10 undecies A, qui prévoit d'augmenter progressivement la cotisation de sécurité sociale sur les alcools produits localement dans les DOM, qui bénéficient d'une fiscalité dérogatoire.
À titre personnel, je suis favorable à une telle augmentation. Dans tous les cas, cet article aura un effet positif : si l'augmentation des cotisations ne conduit pas les consommateurs à modifier leurs habitudes de consommation, la Caisse d'assurance maladie verra ses recettes augmenter et pourra mettre en oeuvre des dispositifs de prévention ; si au contraire elle les en dissuade, elle fera reculer la consommation nocive d'alcool. Je propose de nous en remettre à la sagesse du Sénat.
Mme Catherine Procaccia. - Un rapport de notre commission a démontré que les taxes comportementales n'avaient aucun effet sur la santé. Je voterai donc les amendements nos 167 et 201.
M. René-Paul Savary. - Il faut prendre en compte le problème de façon globale : soit il est d'ordre financier, soit il est d'ordre sanitaire. Le texte n'étant pas de nature sanitaire, nous n'examinons pas le problème dans son entièreté. Avant de prévoir une telle augmentation, il faut en évaluer les avantages et les inconvénients. Je soutiens donc ces amendements.
La commission émet un avis favorable aux amendements de suppression nos 167 et 201 et se déclare par conséquent défavorable à l'amendement de coordination n° 213.
Articles additionnels après l'article 10 undecies (supprimé)
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement n° 153 vise à habiliter le Gouvernement à légiférer par ordonnance pour rapprocher le droit de la sécurité sociale applicable à Mayotte et à Saint-Pierre-et-Miquelon de la législation applicable dans l'Hexagone et les autres départements d'outre-mer.
L'article 233 de la loi de modernisation de notre système de santé comportait déjà une telle habilitation, dont le champ était toutefois moins large. L'ordonnance n'ayant pu être rédigée dans les délais, le Gouvernement demande une nouvelle habilitation, sans toutefois abroger la première. J'y suis favorable sous réserve de l'adoption de mon sous-amendement n° 234, qui vise à abroger la première habilitation, afin de ne pas conserver une disposition caduque dans la loi. Nous insistons sur le fait qu'il faut calibrer avec soin les délais nécessaires à l'élaboration des ordonnances.
La commission adopte le sous-amendement n° 234 et émet un avis favorable à l'amendement n° 153 sous réserve de l'adoption du sous-amendement.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement n° 195 vise à rendre le régime micro-social applicable à Mayotte. Avis défavorable. Cette mesure semble difficilement applicable à la date de la promulgation de la loi.
M. Yves Daudigny. - Nous ne vous suivrons pas.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement n° 203 a pour objet d'accorder un délai de trois ans aux entreprises situées dans les collectivités ultra-marines pour mettre en place la carte d'identification professionnelle des salariés du BTP. Avis défavorable. Il importe de lutter contre le travail illégal.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement n° 202 a déjà été rejeté par la commission la semaine dernière. Il prévoit d'étendre à Saint-Pierre-et-Miquelon, à Saint-Martin et à Saint-Barthélemy le bénéfice d'un fonds d'appui aux politiques d'insertion, dont nous constatons que les ressources ne sont pas garanties de manière pérenne. Avis défavorable.
Mme Catherine Procaccia. - A quoi cela bon étendre le bénéfice d'un fonds appelé à disparaître ?
M. René-Paul Savary. - On le voit, l'État se mêle des actions d'insertion alors qu'elles relèvent des départements. C'est ne pas reconnaître le savoir-faire et le travail des départements, mobilisés sur cette question. J'ajoute que ce fonds de compensation, doté de 50 millions d'euros, est loin d'être à la hauteur des enjeux. Je suis donc doublement défavorable à cet amendement.
M. Gérard Roche. - Ce sujet est compliqué. On propose aux collectivités d'outre-mer à statut particulier de jouer, s'agissant du RSA, le même rôle que le département. On m'objectera qu'il s'agit de donner aux citoyens de Saint-Pierre-et-Miquelon des chances égales aux citoyens des départements français. Cela étant, je reste gêné car on se demande si on fait du néocolonialisme ou de l'intégration des territoires !
Mme Catherine Procaccia. - Et encore une fois, ce fonds est appelé à disparaître !
M. René-Paul Savary. - L'extinction de ce fonds est programmée tous les ans ! Ces 50 millions d'euros sont votés annuellement. On prévoit la même somme, mais on élargit l'assiette.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Effectivement, il faudra répartir la même enveloppe entre des bénéficiaires plus nombreux. Le financement du fonds est prélevé sur les réserves de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), qui ont tendance à diminuer et vont finir par s'épuiser.
M. René-Paul Savary. - C'est une question de principe : soit on fait confiance aux départements, soit on ne leur fait pas confiance. L'extension de ce fonds n'est pas la bonne solution. Il faut revoir ce dispositif.
M. Yves Daudigny. - Je partage pleinement le point de vue de mon collègue Gérard Roche.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Les amendements identiques nos 79 et 102 visent à rétablir l'article 13 A, qui prévoyait une sensibilisation aux questions nutritionnelles dans les établissements scolaires d'outre-mer. Avis défavorable car cet amendement est satisfait dans le code de l'éducation.
Mme Catherine Procaccia. - Pourquoi une telle disposition ne s'appliquerait-elle pas dans les collectivités d'outre-mer ?
M. Yves Daudigny. - Je rappelle que la consommation de sucre est plus importante outre-mer que dans l'Hexagone.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 79 et 102.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement n° 205 vise à rétablir l'article 13 quater. Cet amendement porte sur les contrats de professionnalisation outre-mer et prévoit notamment le raccourcissement de leur durée lorsque leurs bénéficiaires suivent une préparation opérationnelle à l'emploi.
La formation professionnelle passerait d'une durée minimale d'un an à neuf mois. On peut s'interroger sur la qualité de la professionnalisation dans ces conditions, qui vont à l'encontre du principe de l'apprentissage : la formation théorique aurait lieu en métropole durant trois mois, la formation pratique serait raccourcie et se déroulerait ensuite dans les territoires d'origine des ultra-marins.
La commission émet un avis favorable à l'amendement rédactionnel n° 154.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - L'amendement n° 73 rectifié vise à prévoir le remboursement par les entreprises ultramarines cessant leur activité des aides à l'embauche perçues lorsqu'elles sont en bonne situation financière. Avis défavorable.
Qu'est-ce qu'une situation financière saine ? Quelles sont les aides à l'embauche concernées ?
Mme Catherine Procaccia. - Pourquoi cette mesure ne s'appliquerait qu'à l'outre-mer et non à l'ensemble de la France ? Si tel était le cas, elle serait annulée par le Conseil constitutionnel.
M. Jean-Marc Gabouty. - Même si l'intention peut se justifier, cette disposition n'a pas sa place dans ce texte. Elle doit figurer dans un projet de loi de finances et non dans un texte spécifique à l'outre-mer.
Mme Karine Claireaux. - C'est une loi spécifique à l'outre-mer, elle n'a pas vocation à être étendue au territoire hexagonal.
Mme Évelyne Yonnet. - C'est effectivement un texte spécifique à l'outre-mer. Ceci explique cela !
M. Yves Daudigny. - Je précise que les aides à la création d'emplois ne sont pas les mêmes outre-mer que sur le territoire hexagonal - on l'a vu lors de l'examen de la loi Travail -, ce qui justifie la disposition proposée.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 73 rectifié.
Prise en compte des outre-mer dans les travaux
du Conseil d'orientation des retraites et du comité de suivi des retraites
Représentativité territoriale des partenaires sociaux ultra-marins
Application outre-mer des accords collectifs nationaux
Conditions d'attribution des aides au logement dans les outre-mer
Suppression de la condition de versement préalable des cotisations famille
pour les travailleurs indépendants outre-mer
Application des règles de bioéthique en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française
Indexation des cotisations d'assurance vieillesse des non salariés agricoles ultramarins
Modalités de fixation des coefficients géographiques s'appliquant dans certaines zones aux éléments de financement des établissements de santé
Intégration de la performance des établissements de santé ultramarins
parmi les objectifs définis par la stratégie nationale de santé
Rôle du ministre de la santé dans le développement
des protocoles de coopération outre-mer
Modification du seuil de recouvrement sur succession
Alignement progressif du tarif de la cotisation de sécurité sociale
applicable dans les départements d'outre-mer et dans l'hexagone et affectation
du surplus de recettes à la Caisse nationale d'assurance maladie
Autorisation du Gouvernement à prendre une ordonnance pour rapprocher le droit de la sécurité sociale applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon des autres Dom
Encadrement du champ de l'habilitation
Application du régime micro-social à Mayotte
Délai de trois ans pour la mise en place de la carte d'identification professionnelle des salariés du BTP dans les entreprises ultramarines
Extension à Saint-Pierre-et Miquelon, Saint-Martin et Saint-Barthélemy du bénéfice du fonds d'appui aux politiques d'insertion
Sensibilisation des élèves ultramarins du primaire sur les questions nutritionnelles
Raccourcissement expérimental de la durée du contrat de professionnalisation outre-mer
Prérogatives des agents compétents en matière de contrôles de santé publique
de la Nouvelle-Calédonie et de la Polynésie française
Remboursement des aides à l'embauche perçues par les entreprises ultramarines qui cessent leur activité en dépit d'une situation financière saine
La réunion est close à 14 heures.
M. Alain Milon, président. - Les commissions effectuent chaque année, à la fin du printemps, un bilan de l'application des lois.
La conférence des présidents a souhaité cette année à la fois anticiper l'exercice, compte tenu de la suspension des séances à compter du mois de mars, et lui donner un caractère rétrospectif, puisque nous arrivons au terme de la législature.
Ainsi, les commissions sont invitées à centrer leurs commentaires sur les principaux textes qu'elles ont examinés depuis le début de la législature. Le président Claude Bérit-Debat effectuera, comme l'an passé, la synthèse des observations de chaque commission dans un rapport qui donnera lieu à un débat en séance publique avec le Gouvernement, le mardi 21 février.
Depuis juillet 2012, notre commission a examiné au fond une quarantaine de textes parvenus au terme de la procédure législative, soit un peu plus d'un sixième des lois promulguées, et il nous reste encore quatre textes en navette dont l'adoption est prévue d'ici fin février.
Un examen d'ensemble montre que pour la quasi-totalité des textes promulgués entre 2012 et 2014, le taux d'application est de 100 % ou en est proche.
Parmi les lois de 2015 et 2016, plus récentes, certaines sont applicables à 100 % (droits des malades en fin de vie ; expérimentation sur le chômage de longue durée), d'autres à plus de 90 % (loi Rebsamen, loi sur la protection de l'enfant). L'essentiel des mesures en attente porte sur les textes les plus récents qui sont également ceux appelant le plus de mesures réglementaires d'application : loi de modernisation de notre système de santé, loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement, loi « travail ».
Sur le premier des grands domaines de compétence de la commission, à savoir la sécurité sociale, j'aurai peu de commentaires à faire. Les lois de financement de la sécurité sociale font traditionnellement l'objet d'une application rapide. Je mentionnerai dans le rapport écrit quelques points sur lesquels des mesures réglementaires ont pris du retard. Quant au principal texte de la législature en matière de sécurité sociale - la loi du 20 janvier 2014 sur la réforme des retraites - elle est applicable à 97 %, la principale difficulté rencontrée ayant trait au compte personnel de prévention de la pénibilité qui a d'ailleurs été revu dans la loi Rebsamen.
Dans le domaine de la santé, seule la loi de modernisation de notre système de santé est en attente de mesures d'application. Un an après sa promulgation, son taux d'application n'est que de 64 %. Il faut dire qu'elle réclamait 176 mesures d'application, soit le nombre le plus élevé de tous les textes étudiés par la commission depuis cinq ans.
63 mesures réglementaires restent encore à prendre. Aucun des rapports prévus par le texte, au nombre de 12, n'a été remis au Parlement à ce stade.
S'agissant des dispositions relatives à la santé publique, la plupart des mesures-phares du texte trouvent aujourd'hui à s'appliquer.
On peut notamment relever le décret en Conseil d'État qui définit les types et caractéristiques des objets dont la vente et l'offre sont interdites aux mineurs parce qu'ils incitent directement à la consommation excessive d'alcool. Les termes utilisés par le décret sont conformes à ce qu'avait annoncé le Gouvernement.
S'agissant de l'étiquetage nutritionnel, le décret prévu est paru. Les conditions de mise en oeuvre de cette mesure, qui font polémique, amènent cependant à douter du fait que les industriels joueront pleinement le jeu. Une expérimentation du dispositif en conditions réelles a débuté en septembre dernier, avec quatre types de logos différents. Son évaluation serait prévue dans le courant du mois de janvier. Selon le décret d'application, un cahier des charges sera ensuite élaboré. Nous serons donc attentifs au dispositif finalement retenu par le Gouvernement, qui nous permettra de savoir si le dispositif sera réellement appliqué et, surtout, de mesurer son efficacité.
Plusieurs autres mesures relevant de la santé publique demeurent inapplicables. Je n'en citerai que quelques-unes qui avaient fait l'objet de débats lors de l'examen parlementaire :
- l'interdiction de la mise à disposition en accès libre de boissons sucrées dans certains lieux ouverts au public, en particulier aux mineurs. L'application de cette disposition nécessite un arrêté ministériel fixant la liste des catégories de boissons concernées ;
- l'apposition, sur les photographies à usage commercial de mannequins, d'une mention indiquant qu'elles ont fait l'objet de retouches, faute de décret en Conseil d'État ;
- de même, en l'absence de l'arrêté prévu à cet effet, la disposition qui conditionne l'exercice de l'activité de mannequin à la délivrance d'un certificat médical, ne peut être appliquée.
En ce qui concerne plus spécifiquement la prévention du tabac, je rappelle que 14 articles de la loi sont consacrés à la lutte contre le tabagisme. Ils sont pour la plupart applicables. Il en va tout particulièrement ainsi de la disposition relative au paquet neutre, à la suite de la parution d'un décret dès mars 2016.
En revanche, faute de mesures d'application, deux articles restent inapplicables :
- l'article qui oblige les industriels du tabac à adresser chaque année au ministre chargé de la santé un rapport détaillant l'ensemble des dépenses liées à des activités d'influence ou de représentation d'intérêts. Cette mesure nécessite un décret en Conseil d'État. Le Sénat avait émis des doutes quant à l'applicabilité de ce dispositif en raison de sa forme - un rapport -, de sa complexité et du nombre et de la diversité des acteurs concernés. Il avait d'ailleurs proposé un dispositif plus simple qui aurait sans doute été plus facilement applicable.
- de plus, la commission des affaires sociales avait alerté sur les délais nécessaires à la mise en oeuvre des mécanismes de traçabilité des produits du tabac qui nécessite l'adoption de textes par la Commission européenne. Elle avait indiqué que des mesures nationales ne pourraient intervenir dans cet intervalle. Dans ces conditions, il est tout à fait compréhensible que l'article qui prévoit le contrôle de la traçabilité par un tiers indépendant demeure inappliqué.
Un autre sujet qui avait beaucoup intéressé notre commission et fait l'objet de modifications importantes, notamment au Sénat, est le droit à l'oubli pour les anciens malades du cancer. Le Parlement, à l'initiative du Sénat, avait souhaité aller plus loin que ne le prévoyait le texte initial, notamment en abaissant à 10 ans le délai au terme duquel un ancien malade doit avoir accès au crédit et à l'assurance dans les conditions du droit commun. Si, pour l'essentiel, la mise en oeuvre de cette mesure repose sur les partenaires de la convention Aeras, on ne peut que regretter que le décret précisant les sanctions encourues par les assureurs qui enfreindraient le droit à l'oubli et celui précisant les conditions d'information des candidats à l'assurance n'aient toujours pas été publiés.
S'agissant du prélèvement d'organes sur personnes décédées, on se souvient des débats suscités par la modification relativement improvisée des règles relatives à l'expression du consentement. Pour rappel, les dispositions entrées en vigueur le 1er janvier précisent que l'inscription sur le registre national des refus est le moyen « principal » d'expression du refus, précision dont la portée juridique semble relativement floue. Un décret du 11 août dernier est venu détailler les formes écrites par lesquelles chacun peut exprimer sa position sur le prélèvement d'organes, tout en laissant la possibilité à un proche du défunt de faire valoir une opposition exprimée par oral. Au final, le droit applicable ne change pas fondamentalement, si ce n'est que sa rédaction est devenue plus complexe. Au demeurant, dans la réalité, on ne saurait envisager qu'une équipe médicale refuse de prendre en compte la position des proches d'une personne décédée dans les cas où celle-ci n'aurait pas, de son vivant, clairement manifesté sa position.
En ce qui concerne les dispositions du texte relatives à l'assurance maladie et l'organisation des soins, deux sujets nous avaient particulièrement mobilisés.
La généralisation du tiers payant adopté contre l'avis du Sénat est applicable selon le calendrier prévu par la loi. Depuis le 1er janvier, le recours aux tiers payant pour les personnes en ALD et les femmes enceintes est obligatoire et les praticiens de santé peuvent le proposer à tous leurs autres patients. Le tiers payant a vocation à devenir obligatoire pour tous les patients à compter du 1er décembre 2017, soit après les échéances électorales à venir.
Je rappelle que suite à la décision du Conseil constitutionnel, l'obligation de tiers payant généralisé ne s'applique que pour les dépenses couvertes par l'assurance maladie.
Ceci entraîne en pratique une situation intenable pour les praticiens et les patients qui devront les uns exiger, les autres régler la part de la consultation non prise en charge par l'assurance maladie. En l'absence de solution concertée entre assureurs complémentaires et l'assurance maladie pour proposer des solutions simplement applicables par les professionnels de santé, on voit mal comment ceux-ci pourraient, dans leur majorité, accepter de s'engager pour le tiers payant intégral.
Le comité de pilotage du tiers payant, instauré pour une durée de trois ans par un décret d'avril 2016 et qui réunit des représentants des patients, des professionnels de santé, de l'assurance maladie et des assureurs complémentaires, pourrait être le lieu de concertation pour proposer de nouvelles solutions aux praticiens.
Le deuxième sujet majeur concernant l'organisation des soins porte sur les groupements hospitaliers de territoire (GHT). Le 5 juillet dernier, la ministre des affaires sociales et de la santé a officialisé la création de 135 GHT regroupant les 830 établissements publics hospitaliers.
Le Sénat était favorable aux GHT mais, ainsi qu'il l'avait inscrit dans la loi, il estimait nécessaire que le projet médical partagé, qui doit sous-tendre ces groupements, soit élaboré préalablement à la désignation des GHT par les ARS afin de garantir qu'ils répondent à la volonté des professionnels de terrain.
Or, un décret du 27 avril 2016, qui fixe notamment le contenu du projet médical, a limité aux seuls objectifs médicaux la part de ce projet devant être élaborée préalablement à la mise en place des GHT. L'essentiel de l'élaboration est en conséquence renvoyé à des dates ultérieures.
Nous pouvons regretter le caractère tardif de la publication du décret sur les GHT et le report de l'essentiel de l'élaboration du projet médical partagé. Ce report ne peut qu'affaiblir la possibilité pour les équipes d'adapter les GHT à leurs ambitions et renforce le risque que ce soient les ambitions en termes de soins qui soient adaptées à l'existence des GHT.
Enfin, toujours sur la loi « santé », les textes nécessaires à la mise en place de l'action de groupe sont également parus. S'agissant de l'accès aux données de santé, deux décrets ont été publiés le 28 décembre dernier, qui détaillent les modalités de gouvernance du nouveau système national des données de santé (SNDS), définissent les accès permanents à cette base, et précisent les modalités d'instruction des d'accès à caractère ponctuel. Ces deux textes importants -qui suscitent au passage, semble-t-il, quelques mécontentements- doivent encore être complétés par deux arrêtés portant notamment sur les référentiels de sécurité à mettre en oeuvre pour l'accès et le traitement de telles données.
Dans le domaine de l'action sociale, le texte principal de la législature est la loi du 28 décembre 2015 d'adaptation de la société au vieillissement (ASV).
Son taux d'application global est de 84 %, permettant d'approcher l'engagement du Gouvernement d'une application totale sous un délai d'un an à compter de sa promulgation. J'évoquerai néanmoins quelques difficultés liées à l'interprétation de certains de ses aspects tant législatifs que réglementaires.
La mise en place d'un régime unique d'autorisation pour les services d'aide à domicile (Saad) par le département, souhaité par le Sénat, lui donne une latitude accrue pour redéfinir l'offre territoriale, mais accroît sa charge administrative, en faisant relever de sa compétence les anciens services agréés. Je voudrais attirer l'attention sur trois risques identifiés sur le terrain dans l'application de ce nouveau régime.
- le premier consisterait pour le département à orienter les demandeurs vers les associations de services d'aide à domicile fonctionnant sur le mode « mandataire », qui en raison d'une gestion plus légère donnent lieu au versement de tarifs moins importants ; cela pourrait compromettre à terme la liberté de choix des personnes soignées.
- le deuxième concerne l'ouverture aux Saad des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom), faculté que la loi ASV a ouverte aux conseils départementaux. Encore une fois, il ne faudrait pas que l'argument légitime de la rationalisation de l'offre territoriale donne lieu à une éligibilité sélective aux Cpom de certains Saad, privilégiant les structures les plus importantes. Cet instrument juridique doit permettre de donner aux acteurs signataires une visibilité de gestion permise par la pluriannualité. Il n'a jamais été dans l'esprit du législateur d'en exclure les plus petites structures.
- le troisième risque est d'ordre plus structurel. Il s'agit de la question des disparités de tarification des Saad entre départements. Il n'appartenait pas à la loi ASV de s'attaquer à ce problème mais l'avènement du régime unique d'autorisation ne manquera pas de le mettre en exergue.
S'agissant de la réforme tarifaire des Ehpad, tous les décrets nécessaires ont été pris pour une mise en oeuvre dès le 1er janvier 2017. Les mutations sont profondes : l'instauration d'un Cpom obligatoire et la mise en place d'une tarification à l'activité mettront nécessairement du temps à imprégner les habitudes des tarificateurs des établissements. J'attire néanmoins l'attention de la commission sur le rythme de révision du degré d'autonomie du résident d'Ehpad retenu par le Gouvernement, qui détermine in fine le tarif dépendance servi à l'établissement. Celui-ci ne sera évalué qu'à l'entrée du résident puis trois mois après, ce qui peut paraître insuffisant. De plus, la déconnexion relative du tarif hébergement et de l'évolution des charges des Ehpad a déjà fait l'objet d'un recours contentieux que le Conseil d'État examinera en mars prochain.
Je souhaite enfin saluer la vigilance de nos deux rapporteurs Georges Labazée et Gérard Roche, qui ont tenu à ce que les crédits réservés par la CNSA à l'aide à l'investissement respectent bien le double usage voulu par le législateur : modernisation du bâti existant et création de nouvelles places. Le dernier conseil de la CNSA a pris acte de cette demande et s'est engagé à ce que l'esprit de la loi soit respecté.
Un dernier point doit retenir notre attention. La grande majorité des décrets d'application de la loi ASV restant à prendre concerne le partage d'informations entre acteurs de la prise en charge, que le législateur a souhaité faciliter, afin d'éviter à la personne ou à ses proches les démarches fastidieuses que supposent tout renouvellement de demande de soins ou de services. Le retard pris dans l'application de ces décrets serait dû aux difficultés rencontrées par certains services de l'État à adapter et à rendre compatibles des systèmes d'informations très élaborés. Nous devons néanmoins insister sur l'impératif de fluidité de l'information, essentielle à la qualité de vie des personnes âgées et de leurs aidants.
Je termine par les lois relatives au droit du travail, à l'emploi et à la formation, qui ont été nombreuses depuis cinq ans, avec une succession de textes importants sur les deux dernières sessions.
Le volet « travail » de la loi « Macron » du 6 août 2015 est totalement applicable. En effet, après plus de 15 mois d'attente, le décret du 23 novembre dernier a défini le barème indicatif d'indemnisation par les prud'hommes en cas de licenciement sans cause réelle et sérieuse. Au regard de l'attente forte des entreprises, il s'agit toutefois d'une demi-mesure, alors que le Sénat a souhaité à plusieurs reprises un barème impératif, seul à même d'offrir une réelle prévisibilité aux employeurs.
La loi relative au dialogue social et à l'emploi, dite loi « Rebsamen », du 17 août 2015 est applicable dans sa quasi intégralité. Nous nous prononcerons d'ailleurs bientôt sur la ratification d'une ordonnance prévue par son article 39 et qui transforme l'Afpa en établissement public à caractère industriel et commercial.
Toutefois, il faut souligner que l'on ignore toujours le périmètre précis des commissions paritaires régionales interprofessionnelles censées renforcer le dialogue social en faveur des salariés des TPE, faute de décret. De même, le décret relatif à la représentativité des syndicats représentant les agents de direction des organismes de protection sociale comme la mutualité sociale agricole (MSA) et le régime social des indépendants (RSI), n'a toujours pas été pris alors que cette disposition est issue d'un amendement qui avait été défendu sur la très grande majorité des bancs du Sénat.
S'agissant de la loi « travail » du 8 août 2016, le Gouvernement s'était dès l'origine engagé à prendre la grande majorité des décrets avant la fin de l'année 2016. Près des trois-quarts des mesures d'application avaient été publiées au 1er janvier dernier. Son objectif est de prendre les mesures restantes avant la fin du premier trimestre.
Il faut reconnaître que les mesures emblématiques de la loi ont été rapidement rendues applicables par le Gouvernement. Ainsi, les décrets d'application de la nouvelle architecture des règles relatives à la durée du travail et aux congés, qui fait primer la négociation d'entreprise, ont tous été pris le 18 novembre. De même, ceux relatifs au compte personnel d'activité, qui est entré en vigueur le 1er janvier dernier, sont parus en octobre et, pour le dernier, le 28 décembre. Cela n'atténue pas les réserves qu'avait formulées notre commission sur certains aspects de ce dispositif, en particulier le compte d'engagement citoyen.
Les deux dernières semaines de décembre ont vu la publication de trois décrets majeurs.
Le premier, du 20 décembre, définit les conditions dans lesquelles des syndicats peuvent exiger l'organisation d'un référendum d'entreprise pour valider un accord qui n'aurait pas été signé par des syndicats majoritaires. Il s'agit ici de surmonter les blocages de la négociation collective. On peut toutefois regretter que l'employeur ne puisse pas lui-même déclencher cette consultation, comme le Sénat l'avait proposé.
Le deuxième décret, du 27 décembre, met pour sa part en oeuvre la réforme de la médecine du travail, qui remplace notamment la visite médicale obligatoire d'embauche par une visite d'information et de prévention et revoit la périodicité maximale des visites de contrôle. Le décret fixe cette périodicité à cinq ans pour la très grande majorité des salariés, quatre ans pour ceux faisant l'objet d'un suivi individuel renforcé et trois ans pour les travailleurs mineurs, les travailleurs de nuit et les travailleurs handicapés. Il redéfinit également les missions du médecin du travail, en confirmant son rôle en matière de prévention des risques professionnels et en lui confiant un rôle d'accompagnement en cas de réorganisation importante de l'entreprise.
Enfin, le troisième décret, publié le 28 décembre, définit les conditions de mise en oeuvre des accords de préservation ou de développement de l'emploi, plus connus sous le nom d'accords de compétitivité. Il liste notamment les informations que l'employeur doit fournir aux salariés sur leurs droits d'accepter ou de refuser l'application de ces accords et il précise le contenu du parcours d'accompagnement personnalisé, qui est un dispositif spécifique dont bénéficient les salariés refusant l'application de ces accords et licenciés en conséquence.
Malgré cette activité réglementaire intense, plusieurs textes d'application importants restent en attente.
C'est le cas de celui fixant la composition de la commission chargée de refonder le code du travail. Elle n'est toujours pas installée alors qu'elle doit théoriquement rendre ses travaux avant début août 2018, dans dix-huit mois.
Alors que le Gouvernement a érigé la lutte contre la fraude au détachement de travailleurs comme une priorité nationale, les dispositions adoptées à ce sujet dans la loi « travail » ne sont toujours pas applicables, comme la suspension d'activité d'un prestataire étranger en cas d'absence de déclaration préalable de détachement.
Par ailleurs, le décret relatif au repérage de l'amiante avant travaux n'a toujours pas été publié, alors qu'il constituait l'une des principales recommandations du comité de suivi sur l'amiante mis en place en 2014 par notre commission.
Voici mes chers collègues les principaux points saillants de ce bilan. Des informations plus détaillées figureront dans le rapport écrit à paraître mi-février.
Mme Laurence Cohen. - Pourriez-vous préciser en quoi le décret sur la mise en place des GHT ne retient pas la méthode qui avait été préconisée par le Sénat, dont vous avez rappelé qu'il était favorable aux GHT ?
Mme Corinne Imbert. - Aux trois risques liés à la mise en place du régime unique d'autorisation pour les services d'aide à domicile vous avez mentionnés, j'en ajouterai un quatrième : les recours déposés par les entreprises de services d'aide à la personne contre des décisions de refus d'autorisation prises par les présidents de conseils départementaux, avec pour argument le non-respect de la directive européenne sur les services.
M. Georges Labazée. - Je partage les observations du président sur l'application de la loi d'adaptation de la société au vieillissement. Je précise à Mme Imbert que l'article 313-8 du code de l'action sociale et des familles donne aux présidents de conseils départementaux certaines garanties juridiques pour appuyer leurs décisions de refus d'autorisation au regard de la directive européenne. Je compte rappeler ce point dans le rapport que je prépare suite à la mission sur les services d'aide et d'accompagnement à domicile des personnes en perte d'autonomie que m'a confiée le Premier ministre.
M. Michel Forissier. - Monsieur le président, je partage vos appréciations sur les lois relatives au travail et à l'emploi, notamment sur la mise en oeuvre du compte personnel d'activité que nous devrons suivre avec beaucoup d'attention. Nos observations répétées sur le compte personnel de prévention de la pénibilité n'ont pas été entendues et je m'inquiète des disparités prévisibles, selon les entreprises, quant à la manière dont seront traités les salariés au regard des critères de pénibilité.
M. Dominique Watrin. - Vous avez rappelé, monsieur le président, la disparité des tarifs d'aide à domicile. Je crois précisément qu'il était dans la vocation de la loi d'apporter des réponses à cette situation. Le Sénat l'avait souhaité en introduisant la notion de tarif national de référence et je déplore que la commission mixte paritaire ne l'ait pas retenu dans le texte final.
Votre remarque sur l'absence de parution du décret relatif au repérage de l'amiante m'amène à m'interroger sur la suite donné aux engagements que les gouvernements, quels qu'ils soient, prennent à l'occasion des débats parlementaires. Je comprends que le contrôle de l'application des lois obéit à un cadre bien défini, mais ne faudrait-il pas aussi assurer un suivi de ces engagements, même s'ils ne sont pas formellement transcrits dans la loi ?
M. Daniel Chasseing. - J'appuie vos remarques sur le droit à l'oubli pour les anciens malades. Il s'agit d'une mesure très attendue. Vous avez également raison de vous inquiéter de la périodicité retenue pour l'évaluation du degré de dépendance des résidents en Ehpad. S'en tenir à une nouvelle évaluation trois mois après l'entrée en établissement n'est pas suffisant. Une nouvelle évaluation serait nécessaire au bout d'un an ou de deux ans.
M. René-Paul Savary. - L'instauration d'un régime unique d'autorisation pour les services d'aide à domicile entraîne pour les départements une charge accrue qui doit néanmoins être acceptée, car cette réforme apporte une simplification bienvenue. La loi ASV a surtout imposé une réévaluation de l'ensemble des dossiers d'Apa à domicile, ce qui a conduit les départements à recruter des personnels supplémentaires. Par ailleurs, je ne suis pas choqué que les tarifs d'aide à domicile ne soient pas uniformes. Les coûts ne sont pas les mêmes selon les territoires. Dès lors que la compétence est exercée par les départements, il faut leur laisser la liberté de déterminer leurs tarifs. C'est la logique de la décentralisation.
M. Yves Daudigny. - Je vous remercie, monsieur le président, pour ce travail de suivi des textes d'application, même si je ne partage pas certaines des appréciations que vous avez portées sur le contenu même des mesures prises.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Pour ma part, je trouve ce rapport d'autant plus utile qu'il montre justement que certaines positions que nous avions exprimées lors de l'examen des textes s'avèrent justifiées au vu de certaines difficultés d'application. Je pense en particulier à celles que le président a mentionnées sur les dispositions concernant la lutte anti-tabac ou les services d'aide à domicile. Il s'agit maintenant de savoir quelle suite nous allons donner à ces observations, auprès du gouvernement actuel ou de son successeur.
Mme Catherine Génisson. - Il y a dans ce rapport une partie factuelle, objective, qui nous apporte des informations utiles. En revanche, notre groupe ne peut partager les appréciations plus politiques qui renvoient directement à nos débats lors de l'examen des textes.
Mme Isabelle Debré. - S'agissant du droit à l'oubli, sait-on pourquoi les décrets relatifs aux sanctions et à l'information des demandeurs n'ont pas été pris ?
M. Alain Milon, président. - Je n'ai pas d'élément sur ce point. Plus globalement, je vous précise que l'ensemble de vos remarques seront publiées dans le rapport.
S'agissant de la question de Mme Cohen, le décret prévoit que seuls certains aspects du projet médical devront être définis préalablement à la mise en place du GHT. Tout ce qui relève de l'organisation des soins est notamment renvoyé postérieurement à la création des groupements.
La commission désigne en tant que membres titulaires : MM. Alain Milon, Mmes Stéphanie Riocreux, Catherine Deroche, Corinne Imbert, M. Michel Mercier, Mmes Patricia Schillinger, Laurence Cohen et en tant que membres suppléants : M. René-Paul Savary, Mmes Chantal Deseyne, Pascale Gruny, Corinne Féret, Catherine Génisson, Françoise Gatel et M. Michel Amiel.
Enfin, la commission nomme M. Michel Forissier en qualité de rapporteur sur le projet de loi ratifiant l'ordonnance n° 2016-1519 du 10 novembre 2016 portant création au sein du service public de l'emploi de l'établissement public chargé de la formation professionnelle des adultes (AN, n° 4357, XIIIe législature).
M. Alain Milon, président. - Nous avons voté la semaine dernière sur la proposition de renouvellement de Mme Agnès Buzyn à la présidence de la Haute Autorité de santé et différé le dépouillement jusqu'à son audition par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale. Initialement envisagée ce matin, cette audition n'aura lieu que cet après-midi. Je vous propose donc de suspendre notre réunion et de reporter le dépouillement à 17 h 30.
La réunion est suspendue à 11 h 30.
La réunion est reprise à 17 h 40.
Il est procédé au dépouillement du scrutin sur la proposition de nomination de Mme Agnès Buzyn à la présidence de la Haute Autorité de santé.
Avis favorable: 28

References: l'article 9
 l'article 9
 l'article 26
 l'article 9
 l'article 10
 l'article 10
 l'article 10
 l'article 10

L'article 233
 l'article 13
 l'article 13
in fine
 l'article 313