Source: https://www.epravo.cz/top/clanky/aktualni-judikatura-z-oblasti-medicinskeho-prava-111211.html
Timestamp: 2020-07-07 16:17:46+00:00

Document:
Aktuální judikatura z oblasti medicinského práva | epravo.cz
ID: 111211upozornění pro uživatele
V tomto článku upozorňujeme na několik rozhodnutí Nejvyššího soudu z poslední doby z oblasti medicinského práva a dále zmiňujeme také jedno zajímavé rozhodnutí Ústavního soudu, které jednak připomíná, že pomoc pacientovi od bolesti je součásti postupu lege artis a jednak, že závěry znaleckého posudku nemohou být soudem mechanicky přebírány, neboť pak by se mohly medicínské spory ponechat pouze disputacím lékařských kapacit (spolu s veškerými riziky vyplývajícími ze stavovské solidarity) a soudci by jejich závěry za stát jen formálně stvrdili, což v právním státě připustit nelze.
VZP jako (ne)podnikatel ve smyslu § 87 písm. c) o. s. ř.
V usnesení sp. zn. 32 Cdo 4205/2019, ze dne 28. 1. 2020 Nejvyšší soud posuzoval otázku, zdali lze na Všeobecnou zdravotní pojišťovnu České republiky nahlížet jako na podnikatele ve smyslu § 87 písm. c) o. s. ř. v případě náboru nových pojištěnců prostřednictvím zprostředkovatele, přitom dospěl k závěru, že nikoliv, a to s tímto odůvodněním: „Nejvyšší soud považuje za zcela zjevné (neboť ani dost dobře nepřichází v úvahu racionální alternativa), že do oblasti veřejného zdravotního pojištění spadal i nábor nových pojištěnců jako subjektů právních vztahů v této oblasti. Skutečnost, že přitom žalovaná využila služeb podnikatele, na jejím postavení jako nepodnikatele nic nemění. Platí-li, že žalovaná není (a ani nemůže být) podnikatelem v oblasti veřejného zdravotního pojištění, pak není (a nemůže být) podnikatelem v závazkovém vztahu založeném právě jen za účelem získání nových pojištěnců. Argumentace dovolatelky, že žalovaná s ní nejednala „v rámci provádění všeobecného zdravotního pojištění“, nýbrž „v rámci dosažení majetkového prospěchu, byť tento spočíval v zajištění vyšších plateb pojistného od nově přistoupivších pojištěnců, resp. zaměstnavatele a státu“, je zjevně neopodstatněná. Závěr soudů nižších stupňů, že z případného „zisku“ ze zdravotního pojištění pojištěnců nově získaných akviziční činností žalobkyně nemůže žalovaná generovat zisk v podnikatelském slova smyslu, nýbrž tento příjem je zdrojem základního fondu pojišťovny, ze kterého jsou hrazeny zdravotní služby jejím pojištěncům, se ostatně dovolatelka zpochybnit nepokusila. Účelem náboru pojištěnců nebylo dosažení zisku, nýbrž jen rozšíření okruhu osob, na něž se bude veřejné zdravotní pojištění poskytované žalovanou vztahovat. Nelze pochybovat, že z akvizice plynuly pro žalovanou nějaké jiné výhody, nežli zisk, protože jinak by zprostředkování nesjednala (stalo-li se tak), leč to z ní podnikatele v předmětném závazkovém vztahu nečiní; jedním z definičních znaků podnikání je zaměření na zisk.“
Poškození mamo implantátů – škoda nebyla způsobena povahou implantátů
Žalobkyně se v případu řešeném Nejvyšším soudem v usnesení sp. zn. 25 Cdo 3226/2018, ze dne 23. 1. 2020 domáhala po žalované náhrady škody na zdraví, která jí vznikla v souvislosti s operací provedenou v roce 2004 z důvodu poškození mamo implantátů, jež jí byly již dříve žalovanou voperovány. Požadovala bolestné v částce 960 000 Kč za bolesti, jimiž trpěla před, při a po operaci, k níž došlo 6. 12. 2004, a věcnou škodu 27 000 Kč představující náklady na zakoupení nových implantátů.
Soudy nižších stupňů vyšly ze zjištění, že dne 11. 12. 2000 podstoupila žalobkyně v zařízení žalované plastickou operaci, při které jí byly vyměněny již nevyhovující prsní implantáty voperované jí jinde v roce 1989 za implantáty typu Style 410 FM výrobce Mc Ghan. Při revizi dne 9. 4. 2002 byla zjištěna asi 8 cm dlouhá ruptura levého prsního implantátu a obalení jeho dolní poloviny volným silikonovým gelem. Implantát byl žalobkyni bezplatně vyměněn za nový stejné značky, velikosti i tvaru. V roce 2004 byly při vyšetření zjištěny ruptury obou prsních implantátů s únikem hmoty do okolí, proto dne 6. 12. 2004 žalobkyně na jiném pracovišti podstoupila operaci, kde jí byly poškozené implantáty nahrazeny implantáty jiného výrobce (Eurosilicone), na jejichž pořízení žalobkyně vynaložila 23 000 Kč.
Na základě znaleckého dokazování vzal soud prvního stupně za prokázané, že žalovaná postupovala při péči o žalobkyni lege artis. Příčina dezintegrace implantátů v těle žalobkyně nebyla zjištěna, jako možné příčiny poškození znalci určili vytvoření kapsule – jizevnatého pouzdra, reakci materiálu na tělní tekutinu, či ztenčení pouzdra implantátu; protržení chirurgickým nástrojem při operaci znalci vyloučili. Soud prvního stupně uzavřel, že i když nebyla zjištěna příčina poškození implantátů, byla operace ze dne 6. 12. 2004 nezbytným důsledkem jejich předčasného poškození, žalovaná proto odpovídá za škodu podle § 421a obč. zák. a přiznal jí náhradu nákladů na pořízení nových implantátů (23 000 Kč) a bolestné ve výši základního bodového ohodnocení v částce 16 800 Kč. Nepřistoupil však k mimořádnému zvýšení náhrady bolestného podle § 7 odst. 3 vyhlášky č. 440/2001 Sb. s tím, že šlo o estetickou operaci a bolesti žalobkyně byly přímo úměrné ruptuře implantátů, na něž byla žalobkyně (jako na jednu z možných komplikací) předem upozorněna.
K odvolání účastníků Městský soud v Praze změnil rozsudek soudu prvního stupně tak, že žalobu zamítl. Vyšel ze skutkových zjištění soudu prvního stupně, avšak uzavřel, že nejsou splněny podmínky pro závěr o objektivní odpovědnosti žalované za škodu podle § 421a obč. zák. Prsní implantáty vložené žalovanou do těla žalobkyně jsou zařazeny mezi schválené zdravotnické pomůcky sloužící k vylepšení vzhledu pacientky, v předmětné době byly hodnoceny jako jedny z nejkvalitnějších a nebylo prokázáno, že by jejich poškození či rozpad v organismu žalobkyně byl způsoben jejich povahou. Za jejich vlastnost pak nelze považovat jejich narušení či rozpad v krátké době po vložení do těla pacientky. Uzavřel, že ačkoliv existence bolesti v souvislosti s provedenou augmentací není zpochybňována, nebylo jednoznačně prokázáno, že byla způsobena právě povahou opakovaně měněných implantátů. Příčina poškození implantátů nebyla prokázána, mohly ho vyvolat i okolnosti na straně žalobkyně. Jestliže škoda nebyla způsobena charakteristickou vlastností věci a žalovaná při augmentaci postupovala lege artis, neshledal odvolací soud odpovědnost žalované za škodu.
Stanovisko Nejvyššího soudu: Ustanovení § 421a obč. zák. obsahuje skutkovou podstatu zvláštní objektivní odpovědnosti toho, kdo plní závazek (zde poskytuje zdravotnické služby), za nebezpečí či riziko způsobení škody, které je dáno povahou či vlastnostmi užitého přístroje či jiné věci, ovšem za předpokladu, že okolnosti, které škodu způsobily, měly svůj původ právě v této konkrétní věci. Neznamená odpovědnost za všech okolností při použití jakéhokoliv nástroje či přístroje, nýbrž vzniká pouze tehdy, je-li prokázáno, že konkrétní újma poškozeného byla vyvolána samotnými účinky přístroje či jiné věci použité při poskytnutí služby, které vyplývají právě z její povahy, tedy působením jejích charakteristických vlastností, jež se projevily negativním způsobem (např. rozsudky Nejvyššího soudu ze dne 24. 9. 2015, sp. zn. 25 Cdo 2458/2013, ze dne 25. 5. 2012, sp. zn. 25 Cdo 2546/2010, ze dne 30. 11. 2012, sp. zn. 25 Cdo 1475/2011, ze dne 28. 5. 2014, sp. zn. 25 Cdo 964/2014). Odpovědnost je dána v případě, že tato věc, byť správně použitá, právě svou charakteristickou vlastností zapříčinila vznik škody. Není-li prokázáno, že právě okolnosti mající původ v povaze věci použité při zdravotnické službě byly vyvolávajícím činitelem poškození zdraví, není naplněn základní předpoklad pro vznik odpovědnosti ve smyslu ust. § 421a obč. zák. Není-li najisto postavena existence příčinné souvislosti mezi okolnostmi majícími původ v povaze použité věci a poškozením zdraví, není nárok na odškodnění založen podle ust. § 421a obč. zák. (např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 25. 4. 2007, sp. zn. 25 Cdo 1200/2007, nebo ze dne 26. 4. 2016, sp. zn. 25 Cdo 636/2015).
V rozsudku Nejvyššího soudu ze dne ze dne 6. 1. 2015, sp. zn. 25 Cdo 3934/2014, pak soud jasně vyložil, že v případě nároku na náhradu škody podle § 421a obč. zák. nese žalobce (poškozený) břemeno tvrzení a břemeno důkazní ohledně předpokladů vzniku odpovědnosti, tj. že škoda byla způsobena povahou konkrétní použité věci či přístroje. Při nesplnění této důkazní povinnosti stíhá žalobce, který je v daném případě nositelem důkazního břemene, neúspěch ve sporu.
Odvolací soud postavil své zamítavé rozhodnutí na závěru, že žalobkyně neprokázala, že jí škoda na zdraví vznikla v důsledku povahy nebo vlastností předmětu použitého při zdravotním výkonu (prsních implantátů). Vycházel ze zjištění, že od roku 2000 docházelo opakovaně (a to i po uplatnění nároku žalobkyní) k poškození prsních implantátů (různých značek) v těle žalobkyně, přičemž příčinu tohoto jevu se nepodařilo zjistit. Prsní implantáty nebyly vadné, nebyly poškozeny chirurgickým nástrojem při vkládání a současně má na jejich opotřebení vliv řada faktorů. Lze souhlasit s odvolacím soudem, že předčasný rozpad prsních implantátů nebyl způsoben samotnou jejich povahou a není projevem jejich vlastností (působením materiálu, konstrukce či jiných specifických vlastností). Jak vyplývá z odborných závěrů, implantace cizích těles bývá zatížena vyšším kvantem rizik a komplikací, může se vyskytnout nadměrná reakce okolní tkáně ve smyslu sekrece či postupné tvorby vaziva, kdy se tento stav klinicky projeví až za určitou dobu, vliv má bezprostřední pooperační průběh (např. hematom kolem implantátu), místní infekce (i latentní), předčasné zatížení operovaného místa (nevhodné prádlo, fyzická námaha: zaměstnání, sex, sport), ale i zvýšená dráždivost okolní tkáně či autoimunitní onemocnění. Tyto faktory, jež nejsou dány povahou a vlastnostmi implantátu, mají vliv na jeho desintegraci. Závěru odvolacího soudu, že není dána odpovědnost žalované za škodu podle § 421a obč. zák., neboť žalobkyně neprokázala, že škoda byla způsobena samotnou povahou implantátů, nelze ničeho vytknout. Tento závěr není založen na právním názoru, že podmínkou aplikace § 421a obč. zák. je existence vady věci použité k plnění závazku. Byl-li postup žalované při vložení implantátů lege artis, nepřipadá v úvahu ani její odpovědnost podle § 420 obč. zák. Rozhodnutí odvolacího soudu je tak v souladu s ustálenou praxí dovolacího soudu.
Mimoděložní gravidita – postup lege artis
Věc řešená Nejvyšším soudem pod sp. zn. 25 Cdo 3425/2019. Soud prvního stupně vyšel ze zjištění, že žalobkyně je bývalou pacientkou žalovaných a v září 2012 podstoupila umělé oplodnění v zařízení druhé žalované. Po prokázání těhotenství byla předána do péče první žalované, ke které chodila na pravidelné prohlídky. Dne 9. 1. 2013 byla žalobkyně pro velké zdravotní potíže transportována do nemocnice, kde bylo zjištěno, že mimo plod v děloze se nachází ještě jeden stejně starý v levém vejcovodu, který praskl. Lékaři při život zachraňující operaci odebrali žalobkyni levý vejcovod spolu s plodem mimo dělohu a dne 14. 1. 2013 vyvolali potrat plodu v děloze, protože přestal mít srdeční ozvy. Ze znaleckého posudku dospěl soud k závěru, že všechna vyšetření byla provedena v souladu s doporučenými medicínskými postupy, byla fyziologická a činnost ošetřujícího lékaře byla lege artis. Mimoděložní gravidita nebyla ultrazvukem prokazatelná, nebylo v možnostech ošetřujícího lékaře ji zjistit a nitroděložní plod se vyvíjel zcela normálně. Znalec se vyjádřil, že heterotopická gravidita je poměrně vzácná a složitě diagnostikovatelná situace. Uvedený skutkový závěr v zásadě potvrdil i odborný posudek Vědecké rady České lékařské komory a soudní znalec, který přehodnotil své původní vágní závěry. Po právní stránce soud prvního stupně aplikoval § 420 zákona č.40/1964 Sb., občanského zákoníku, (dále jen „obč. zák.“) a § 4 odst. 5 a § 49 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). Uzavřel, že neshledal v péči žalovaných o žalobkyni protiprávnost, a proto žalobu zamítl.
Odvolací soud neshledal podmínky pro obrácení důkazního břemene, neboť zásah do zdravotní dokumentace žalobkyně ani namítaný nedostatek ultrazvukových snímků nemůže mít vliv na zásadní posouzení skutečností významných pro daný případ. Ztotožnil se s právním závěrem soudu prvního stupně, že zdravotnická péče žalovaných byla poskytnuta lege artis, není naplněna podmínka porušení právní povinnosti ani jednou z žalovaných, a proto je jejich zákonná odpovědnost za škodu na zdraví žalobkyně vyloučena.
Přípustnost dovolání nezakládá námitka, že odvolací soud posoudil nesprávně otázku obrácení důkazního břemene. V nálezu Ústavního soudu ze dne 9. 5. 2018, sp. zn. IV. ÚS 14/17, bylo konstatováno, že teprve v situaci, když tvrzení pacienta nelze prokázat ani uložením vysvětlovací povinnosti protistraně dle § 129 odst. 2 o. s. ř. z důvodu, že předmětná zdravotnická dokumentace buďto v rozporu s právními povinnostmi škůdce nebyla pořízena vůbec, anebo ji (opět v rozporu se svými právními povinnostmi) neuchoval či „ztratil“, je ústavně aprobovatelné, aby obecný soud přistoupil k možnosti ultima ratio spočívající v obrácení důkazního břemene ohledně skutečností, které měly být na základě zdravotnické dokumentace objasněny. Toliko v těchto typově určených případech totiž lze akceptovat, aby nad ochranou právní jistoty účastníka řízení – žalovaného, převážil požadavek na zachování principů spravedlivého procesu. O takový ani obdobný případ však v projednávané věci nejde a odvolací soud v souladu s těmito závěry Ústavního soudu i na ně navazujícími závěry judikatury Nejvyššího soudu (srov. rozsudek ze dne 30. 5. 2019, sp. zn. 25 Cdo 2793/2017) konstatoval, že v souzené věci nejsou dány podmínky pro obrácení důkazního břemene, a toto břemeno tedy zatěžuje žalobkyni.
Na projednávanou věc nedopadají ani dovolatelkou uváděná usnesení Nejvyššího soudu ze dne 10. 7. 2013, sp. zn. 7 Tdo 612/2013, a ze dne 22. 3. 2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005, neboť jsou založena na jiném skutkovém základu a v obou byl znaleckými posudky konstatován postup lékařů non lege artis. Nejvyšší soud se v prvním z nich zabýval otázkou dostatečného prokázání příčinné souvislosti, když dovolatel namítal, že existovala 6 – 7% pravděpodobnost úmrtí pacienta i v případě postupu lege artis. Druhý se týká aplikace zásady trestního práva in dubio pro reo na případy nedostatečně prokázané příčinné souvislosti. Rozhodnutí odvolacího soudu je však založeno na závěru, že nedošlo k protiprávnímu jednání ze strany žalovaných.
Přípustnost dovolání nezakládá ani námitka, že odvolací soud měl postupovat podle § 415 obč. zák. a zkoumat porušení prevenční povinnosti žalovanými. Dovolatelka ze správných východisek uvedených v jí citované judikatuře činí nesprávné závěry. Aplikace ustanovení § 415 obč. zák. (upravujícího tzv. obecnou prevenční povinnost) přichází v úvahu tehdy, jestliže neexistuje konkrétní právní úprava vztahující se na jednání, jehož protiprávnost se posuzuje. Jednání v rozporu s tímto ustanovením je rovněž porušením právní povinnosti ve smyslu ustanovení § 420 odst. 1 obč. zák. (usnesení Nejvyššího soudu ze dne 16. 5. 2002, sp. zn. 25 Cdo 1427/2001). Při posouzení, zda postup lékařů byl lege artis, jde primárně o to, zda byla porušena přímá povinnost. Byl-li postup lékařů při operaci shledán lege artis, bylo by možno usuzovat na porušení povinnosti vyplývající z § 415 obč. zák., pokud v daném případě existovaly konkrétní okolnosti, které vyžadovaly provedení dalších úkonů či zvláštních opatření nad rámec předepsaného či obvyklého postupu a byly způsobilé k zamezení či snížení možnosti způsobení újmy na zdraví, za niž je náhrada požadována, a provedeny nebyly (rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 28. 8. 2013, sp. zn. 25 Cdo 695/2012). Pakliže existuje zvláštní úprava v podobě § 4 odst. 5 a § 49 zákona o zdravotních službách, bylo by možné o porušení prevenční povinnosti uvažovat v případě, že se vyžadovalo provedení dalších úkonů či zvláštních opatření, což se v posuzovaném případě neprokázalo.
Lze přisvědčit první žalované, že ani od nálezu Ústavního soudu ze dne 22. 12. 2015, sp. zn. I. ÚS 2844/14, se odvolací soud neodchýlil. Rozhodnutí se týká vlivu postoje škůdce na výši přiznaného zadostiučinění a byl v něm konstatován postup non lege artis, a proto na projednávanou věc nedopadá a nemůže založit přípustnost dovolání.
Pomoc pacientovi od bolesti coby součást postupu lege artis
Nález Ústavního soudu sp. zn. I. ÚS 3937/18, ze dne 28. 4. 2020: Soud v zásadě považuje následnou úspěšnou operaci (v souladu s tomu konvenujícími názory některých znalců) za vyřešení otázky, zda bylo v daném případě postupováno lege artis. Stěžovatelka však od počátku sporu tvrdila, dokazovala a domáhala se odškodnění s odkazem na ust. § 444 občanského zákoníku (o odškodňování bolesti a ztížení společenského uplatnění), především za utrpěné kruté bolesti v souvislosti s tím, že na ně přes její opakované důrazné stesky nebylo odborným personálem vedlejší účastnice řízení včas a adekvátně diagnosticky a terapeuticky reagováno. Jinak řečeno, nevedla s nemocnicí spor o to, zda ji řádně operovala, ale zda se tak stalo včas a zda celá její léčba byla správná. Ústavní soud je přesvědčen, že součástí postupu lege artis je také řádná, včasná a účinná pomoc a úleva pacientovi od bolesti. Na tom nic nemůže změnit ani okolnost, že hlavním účelem operace je odstranit příčiny obtíží, což se nakonec (po přeložení stěžovatelky na gynekologické oddělení a stanovení správné diagnózy) zdařilo. I sekundární účel léčby, tedy co nejrychlejší odstranění nebo výrazné zmírnění utrpení pacienta, je třeba z hlediska práva na zdraví a jeho ochranu presumovat jako ústavně žádoucí a odpovídající smyslu a účelu mimo jiné čl. 31 věty první Listiny základních práv a svobod, podle kterého má každý právo na ochranu zdraví. Bagatelizovat to slovy jednoho ze znalců „pokud by pacient neměl bolesti, pravděpodobně by drtivá většina do nemocnice ani nepřišla“ a že takové utrpení jaksi také patří k pobytu v nemocnici, nelze.
Ústavní soud zdůrazňuje, že učinit závěr, zda zdravotnické zařízení postupovalo či nepostupovalo v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, je závěrem právním, a tudíž v kompetenci nezávislého soudu a znalecký posudek může být jen skutkovým podkladem (nejčastěji jedním z více podkladů) pro právní závěr o postupu „(non) lege artis“. Legální teorie důkazní byla již v moderním státě s nezávislým soudnictvím opuštěna. I znalecký posudek je proto důkazem, který podléhá hodnocení, a jeho závěry nemohou být soudem pouze mechanicky přebírány. Ústavní soud v nálezu sp. zn. I. ÚS 4457/12 (ve vztahu ke znaleckým posudkům v trestním řízení v oblasti hodnocení úkonů zdravotnické péče) mj. uvedl, že znalecký posudek je nepochybně významným druhem důkazních prostředků a v rámci dokazování v medicínských sporech mu přísluší významné místo. Nelze však pustit ze zřetele, že ze stěžejních zásad dokazování v právu moderního státu vyplývá požadavek kritického hodnocení všech důkazů, včetně znaleckého posudku. Znalecký posudek je nutno hodnotit stejně pečlivě, jako každý jiný důkaz; ani on a priori nepožívá větší důkazní síly a musí být podrobován všestranné prověrce nejen právní korektnosti, ale i věcné správnosti. Hodnotit je třeba celý proces utváření znaleckého důkazu, včetně přípravy znaleckého zkoumání, opatřování podkladů pro znalce, průběh znaleckého zkoumání, věrohodnost teoretických východisek, jimiž znalec odůvodňuje své závěry, spolehlivost metod použitých znalcem a způsob vyvozování jeho závěrů. Ponechávat bez povšimnutí věcnou správnost znaleckého posudku, bez dalšího důvěřovat závěrům znalce, by znamenalo ve svých důsledcích popřít zásadu volného hodnocení důkazů soudem podle svého vnitřního přesvědčení, privilegovat znalecký důkaz a přenášet odpovědnost za skutkovou i právní správnost soudního rozhodování na znalce; takový postup nelze z ústavněprávních hledisek konstrukce soudní moci akceptovat již proto, že by eliminoval roli soudní moci a ve svém důsledku ochranu vůči státu při plnění jeho povinnosti chránit zdraví jedince. Je tedy zřejmé, že byl překonán názor Krajského soudu v Ostravě, obsažený v ústavní stížností napadeném rozsudku (str. 5 druhý odstavec), podle kterého „soud nemůže přezkoumat věcnou správnost odborných závěrů znalce, neboť k tomu soudci nemají odborné znalosti anebo je nemají v takové míře, aby mohli toto přezkoumání zodpovědně učinit“. Pak by se mohly medicínské spory ponechat pouze disputacím lékařských kapacit (spolu s veškerými riziky vyplývajícími ze stavovské solidarity) a soudci by jejich závěry za stát jen formálně stvrdili.

References: § 87
 soud 
 § 87
 soud 
 soud 
 Soud 
 § 421
 § 7
 soud 
 § 421
 soud 
 § 421
 § 421
 § 421
 soud 
 § 421
 soud 
 § 421
 § 421
 § 420
 Soud 
 soud 
 soud 
 § 420
 zákona č.40
 § 4
 § 49
 zákona č. 372
 soud 
 soud 
 § 129
 soud 
 soud 
 soud 
in dubio
 soud 
 § 415
 § 415
 § 420
 § 415
 § 4
 § 49
 soud 
 Soud 
 § 444
 soud 
 čl. 31
 soud 
 soud