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Timestamp: 2019-10-16 10:40:06+00:00

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Unter Berücksichtigung des Risikostrukturausgleichs
Diplomarbeit, 2003, 96 Seiten
Heiko Dilling (Autor)
Verwaltungs- und Wirtschafts-Akademie Göttingen (Betriebswirtschaftslehre)
2. Wesen, Merkmale und Wettbewerbsumfeld von gesetzlichen Krankenkassen
2.1 Wesen und Merkmale von gesetzlichen Krankenkassen
2.1.1 Versicherungspflicht
2.1.2 Finanzierung durch einkommensabhängige Beiträge
2.1.3 Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und Sachleistungsprinzip
2.1.4 Selbstverwaltung
2.1.5 Organisatorischer Aufbau
2.2 Wettbewerbsumfeld
2.3 Bedeutung des Risikostrukturausgleichs für das Handeln einer gesetzlichen Krankenkasse
2.3.1 Zielsetzung des Risikostrukturausgleichs
2.3.2 Grundlagen und Begriffsklärungen zum Risikostrukturausgleich
2.3.3 Beispiel für die Wirkungsweise des Risikostrukturausgleichs
2.3.4 Auswirkungen auf das Ergebnis der Krankenkasse
2.3.5 Möglichkeiten der Ergebnisbeeinflussung
3. Entwicklung und Konzeption des Controlling
3.1 Historische Entwicklung des Controlling
3.2 Controlling-Konzeptionen
3.2.1 Controllingauffassung in der Literatur und im deutschen Sprachraum
3.2.2 Konzeptionstypen
3.2.2.1 Controlling als Informationsversorgungsfunktion
3.2.2.2 Controlling als spezielle Form der Führung
3.2.2.3 Controlling als Koordinationsfunktion
3.2.3 Zusammenfassung der wichtigsten Merkmale des Controlling im funktionalen Sinne
3.3 Strategisches und operatives Controlling
3.3.1 Strategisches Controlling
3.3.2 Abgrenzung von operativem und strategischem Controlling
4. Entwicklung von Ansätzen für ein Controllingsystem einer Betriebskrankenkasse
4.1 Besondere Einflussgrößen auf das Controlling in Krankenkassen
4.2 Beschreibung des Ist-Zustandes von kleineren Betriebskrankenkassen
4.3 Ableitung von Zielen auf Basis strategischer Erfolgsfaktoren
4.4 Das Informationsversorgungssystem der Betriebskrankenkasse
4.4.1 Das Rechnungswesen der GKV
4.4.2 Statistiken
4.5 Das Planungs- und Kontrollsystem
4.5.1 Planungssystem
4.5.2 Kontrollsystem
4.6 Das Budgetierungssystem
4.6.1 Merkmale von Budgets
4.6.2 Funktionen von Budgets
4.6.3 Ermittlung relevanter Ausgabenbereiche
4.6.4 Ablauf der Budgetierung
4.6.5 Zuweisung von Verantwortlichkeiten
4.7 Beschreibung von Kostentreibern
4.8 Ableitung und Umsetzung von Maßnahmen
4.9 Berichtswesen entwickeln
Abb. 1: Ergebniswirkung des RSA
Abb. 2: Funktionsweise des RSA
Abb. 3: Negativer Deckungsbeitrag
Abb. 4: Controlling als Schnittmenge von Manager und Controller nach Deyhle
Abb. 5: Aufgaben und Ziele des Controlling im Führungssystem
Abb. 6: Koordinationsinstrumente des Controlling nach Küpper
Abb. 7: Aufbau und Inhalte von Konzeptionen
Abb. 8: Vergleichende Übersicht von strategischem und operativem Controlling
Abb. 9: Strategische Erfolgsfaktoren von Krankenkassen
Abb. 10: Aufbau und Systematik des Kontenrahmens in der GKV
Abb. 11: Struktur KV 45 (hier BKK in Hessen)
Abb. 12: Aufbau der Planung der Leistungskosten im Hilfsmittelbereich
Abb. 13: Schematische Darstellung eines Zielvereinbarungsprozesses für die BKK
Abb. 14: Zielvereinbarungsformular
Abb. 15: Kennzahlenbaum
Abb. 16: Monatlicher Soll- bzw. Plan-Ist-Vergleich mit „Forecast“ (interne Erwartungsrechnung)
Abb. 17: Bericht über kumulierte Budgetentwicklung; Vergleich: Plan-, Ist- und KV 45-Werte
Abb. 18: Zielerreichungsgrad nach ausgewählten Hilfsmittelbereichen
Abb. 19: Genehmigungsquote je Sachbearbeiter als Grundlage für Mitarbeiterentwicklung
Tab. 1: GKV-Ausgaben nach Leistungsbereichen in Millionen EUR im Jahr 2000
Tab. 2: Zahl der Krankenkassen nach Kassenarten, 1970-2002
Tab. 3: Mitgliedergewinne und -verluste seit Beginn der Wahlfreiheit
Tab. 4: Beitragssatzentwicklung in der GKV [%]
Tab. 5: Standardisierte Leistungsausgaben einer Periode aller Mitglieder der Versichertengruppe 01
Tab. 6: Auszahlungs-, Einzahlungssituation unter Deckungsbeitragsaspekten
Tab. 7: Beispiel für ein Hilfsmittelbudget nach Versichertengruppen
„Der Bogenschütze muß aber zuallererst wissen, was er anzielen will, ehe er Hand und Bogen, Sehne und Pfeil sowie alle Bewegungen darauf richten kann. Unsere Vorhaben führen in die Irre, weil wir selbst richtungs- und ziellos sind. Wer nach keinem bestimmten Hafen steuert, dem ist kein Wind günstig.“[1]
Dieses Zitat gilt auch für das Controlling, das einen Beitrag zur zielgerichteten Unternehmenssteuerung leisten soll.
Krankenkassen sind insbesondere seit 1996 sehr starken Veränderungen unterworfen. Vor dieser Zeit hatten sie als Körperschaften des öffentlichen Rechts Behördencharakter. Die Einführung des freien Kassenwahlrechts für alle Zugangsberechtigten zur gesetzlichen Krankenversicherung hat zu drastischen Veränderungen geführt. Es hat sich ein Markt gebildet, der von Angebot und Nachfrage und nicht von Zuweisung von Versichertenpotenzialen per Gesetz bestimmt wird.
Dadurch ist ein marktwirtschaftlicher Verdrängungswettbewerb entstanden, der in erster Linie auf einen günstigen Beitragssatz abzielt. Unter diesen veränderten Rahmenbedingungen können Krankenkassen nur bestehen, wenn sie den veränderten Rahmenbedingungen durch geeignete betriebswirtschaftliche Steuerungsinstrumente Rechnung tragen. Ziel der vorliegenden Arbeit ist daher die Entwicklung einer Controlling-Konzeption für Betriebskrankenkassen unter besonderer Berücksichtigung des Risikostrukturausgleichs.
Im zweiten Kapitel der Arbeit wird dazu zunächst auf das Wesen und die Merkmale von gesetzlichen Krankenkassen eingegangen und deren Wettbewerbssituation beschrieben. Dabei wird insbesondere auf die Bedeutung des Risikostrukturausgleichs – im Folgenden kurz RSA genannt – eingegangen, der das Handeln der Krankenkassen maßgeblich beeinflusst.
Das dritte Kapitel befasst sich mit dem Controllingbegriff. Zunächst wird kurz auf dessen historische Entwicklung eingegangen. In der Folge werden wichtige Konzeptionen des Controlling skizziert. Eine Abgrenzung der Begriffe „strategisches“ und „operatives“ Controlling schließt sich an.
Diese Grundlagen werden in Kapitel 4 zusammengeführt, in dem Ansätze für ein Controllingsystem in einer Betriebskrankenkasse vorgestellt und weiterentwickelt werden.
Hieraus werden Ansätze für ein effektives Leistungsmanagement abgeleitet. Die Basis bildet das Informationsversorgungssystem der Betriebskrankenkasse. Die daraus gewonnenen Informationen sind Grundlage für das Planungs- und Kontrollsystem sowie für ein Budgetierungssystem. Die Ermittlung und Beschreibung der größten Kostentreiber sowie die Entwicklung und Umsetzung von Maßnahmen, mit denen das Ausgabenniveau beeinflusst werden kann, werden exemplarisch anhand des Bereiches Hilfsmittel dargestellt. Zum Ende des Kapitels finden sich zieladäquate und empfängerorientierte Berichte.
Mit einer Schlussbetrachtung, in der die wesentlichen Ergebnisse der Arbeit zusammengefasst und kritisch gewürdigt werden, endet die vorliegende Arbeit.
Für rund 90 % der Bevölkerung erfolgt die Absicherung von Gesundheitsrisiken in der gesetzlichen Krankenversicherung (im Folgenden kurz mit GKV bezeichnet). Die tragenden Prinzipien der GKV sind:[2]
1. Versicherungspflicht,
2. Finanzierung durch einkommensbezogene Beiträge,
3. Leistungen der GKV und Sachleistungsprinzip,
4. Selbstverwaltung,
5. organisatorischer Aufbau.
Die maßgebliche gesetzliche Grundlage ist das fünfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V).
Der pflichtversicherte Personenkreis wird hauptsächlich nach Berufsstatus und Arbeitsentgelt abgegrenzt. Zum Kreis der Pflichtversicherten gehören u. a. Arbeiter, Angestellte, Leistungsempfänger nach dem SGB III, Landwirte, Künstler, Studenten und Rentner.[3] Der Versicherungspflicht unterliegen nicht Beamte, Selbständige und Arbeitnehmer über der Versicherungspflichtgrenze, die auch Jahresarbeitsentgeltgrenze (nachstehend kurz JAE genannt) heißt. Wenn das Arbeitsentgelt des Arbeitnehmers die JAE übersteigt, unterliegt er nicht der Versicherungspflicht.
D. h., er kann unter bestimmten Voraussetzungen der GKV als freiwilliges Mitglied angehören.[4] [5] Alternativ kann er seinen Krankenversicherungsschutz durch eine private Krankenversicherung (nachstehend wird kurz von PKV gesprochen) sicherstellen.
Die pflicht- und freiwilligen Mitglieder bilden die Gruppe der Mitglieder.[6] Ehegatten und Kinder der Mitglieder sind i. d. R. auch leistungsberechtigt.[7] Für sie fällt kein gesonderter Beitrag an. Sie bilden gemeinsam mit den Mitgliedern die Gruppe aller Versicherten.[8]
Arbeitnehmer und Arbeitgeber tragen die Beiträge grundsätzlich je zur Hälfte, wobei für Familienversicherte - unabhängig von ihrer Anzahl - kein Beitrag anfällt.[9] [10]
Die Beiträge berechnen sich aus beitragspflichtigem Entgelt bzw. beitragspflichtigen Einnahmen und dem maßgeblichen Beitragssatz der Krankenkasse. Zu beachten ist hierbei, dass Beiträge nur bis zu jeweiligen Beitragsbemessungsgrenze anfallen. Das bedeutet, dass Einnahmen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze nicht beitragspflichtig sind und mithin keine Einnahmen für die GKV darstellen.
Es werden in der GKV drei Beitragssätze unterschieden: der erhöhte, der ermäßigte und der allgemeine Beitragssatz.[11] Dabei kommt dem allgemeinen Beitragssatz die größte Bedeutung zu. Er gilt für alle Mitglieder, deren Versicherungsschutz einen Krankengeldanspruch ab Beginn der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit einschließt[12]. Rund 70 % - 80 % der Einnahmen entfallen auf diesen Beitragssatz.[13]
Die Ausgaben einer Periode müssen durch den Beitragssatz bzw. durch die Einnahmen der Krankenkasse gedeckt sein (Kostendeckungs- oder Äquivalenzprinzip).[14] Eine Gewinnerzielung wie in der PKV ist unzulässig.
In der GKV werden Leistungen als Sach- und Dienstleistungen erbracht.[15] Vorfinanzierung durch den Versicherten und Erstattung durch die Krankenkasse ist die Ausnahme in der GKV, in der PKV hingegen die Regel.[16] Art und Umfang der Leistungen sind hauptsächlich in den §§ 20 - 62 SGB V geregelt.
Im Einzelnen werden folgende Leistungsgruppen unterschieden:[17]
- Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch,
- Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten,
- Leistungen zur Behandlung einer Krankheit,
- Anspruch auf Sterbegeld,
- Befreiung von Zuzahlungen.
Cirka 95 % aller Leistungen der Krankenkassen sind im SGB V festgeschrieben.[18] Daneben enthält die Satzung der jeweiligen GKV individuelle Regelungen über zusätzliche Leistungen. Der Umfang von 5 % dieser Satzungsleistungen ist jedoch im Vergleich zu den gesetzlich geregelten Leistungen verschwindend gering.
Die Leistungsausgaben stellen sich wie folgt dar:
GKV-Ausgaben nach Leistungsbereichen in Millionen EUR im Jahr 2000
Tab. 1: GKV-Ausgaben nach Leistungsbereichen in Millionen EUR im Jahr 2000[19]
Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung[20]. Die Selbstverwaltung wird je zur Hälfte von Vertretern der Versicherten und der Arbeitgeber ausgeübt. Organe der Selbstverwaltung sind die Vertreterversammlung und der Vorstand.[21] Die Selbstverwaltung umfasst das „Management“ der Krankenkasse, wobei der Verwaltungsrat die Leitlinien des Kassenmanagements vorgibt und der Vorstand die laufenden Geschäfte besorgt.
Innerhalb der GKV können folgende Kassenarten unterschieden werden:[22]
- See-Kasse,
- Landwirtschaftliche Krankenkasse (LKK),
- Bundesknappschaft (als Träger der knappschaftlichen Krankenversicherung),
- Ersatzkassen (EK).
Im Markt der GKV haben AOK, BKK, IKK sowie die EK durch ihre Marktanteile die größte Bedeutung. Sie dominieren den Markt der gesetzlichen Krankenversicherung.[23]
Vor Einführung des freien Krankenkassenwahlrechts war der Marktanteil der verschiedenen Kassenarten durch gesetzliche Reglementierung vorgegeben und starr. So wurden den sog. Primärkassen (AOK, IKK, BKK) Mitglieder per Gesetz zugewiesen. Alle Versicherungspflichtigen waren ipso jure Mitglied der AOK des Wohn- oder Beschäftigungsorts, wenn sie nicht nach dem SGB V (davor der RVO) Mitglied einer anderen Kassenart (i. d. R. IKK oder BKK) sein mussten oder ein Wahlrecht zu einer Ersatzkasse ausüben konnten.
Mitglieder der Ersatzkassen wurden durch Ausübung des Wahlrechts Mitglied ihrer Krankenkasse. Die Ersatzkassen kannten also von jeher keine zugewiesenen Pflichtmitglieder, da Angestellte zwar pflichtversichert waren, aber historisch bedingt schon immer eine Krankenkasse auswählen konnten.
Die BKK ist die älteste Form der Krankenversicherung in Deutschland. Arbeiter und Unternehmer gründeten schon im frühen 19. Jahrhundert „Krankenkassen“ für Mitarbeiter und deren Familien. Bis 1996 waren die BKK nur den Mitarbeitern des Betriebs und deren Familienangehörigen zugänglich. Danach gibt es sowohl sog. geschlossene BKK, also solche, die im Wesentlichen nur für einen Betrieb zuständig sind, und sog. geöffnete BKK. Letztere sind BKK, die sich für den Markt geöffnet haben und von allen gesetzlich Versicherten gewählt werden können.[24] Eine BKK kann sich für ein einzelnes Bundesland oder mehrere Bundesländer, aber auch für die gesamte Bundesrepublik öffnen.
Zusammenfassend gilt, dass die Ersatzkassen für Angestellte nur den Angestellten und die Ersatzkassen der Arbeiter nur den Arbeitern offen standen, die BKK und IKK nur den Betriebs- und Innungsangehörigen.[25]
Der Gesetzgeber hat ab 01.01.1996 für alle gesetzlich Krankenversicherten die Möglichkeit geschaffen, ihre Krankenkasse frei zu wählen.[26] Dieses Ereignis war für Krankenkassen Ursache und Anlass zugleich, sich verstärkt betriebswirtschaftlichen Fragestellungen zuzuwenden, da ihr wirtschaftlicher Erfolg und ihre Existenz nun von einer Vielzahl bislang irrelevanter Parameter (wie Zahl der Versicherten, Risiko der Versicherten, Mitarbeiterzahl) abhing.
Ziel des Gesetzgebers war die Etablierung eines marktwirtschaftlichen Wettbewerbs. Durch die Öffnung des GKV-Marktes sollten die Ausgaben der GKV durch einen Effizienzwettbewerb der Kassen dauerhaft reduziert und der Service für die Versicherten verbessert werden.[27]
Der immer schärfer werdende Wettbewerb zeigt sich in erster Linie an der abnehmenden Zahl von Krankenkassen (vgl. Tabelle 2) sowie sich stark verschiebender Marktanteile zwischen den einzelnen Wettbewerbern (vgl. Tabelle 3).
Zahl der Krankenkassen nach Kassenarten (1970–2002)
Tab. 2: Zahl der Krankenkassen nach Kassenarten, 1970-2002[28]
Tab. 3: Mitgliedergewinne und -verluste seit Beginn der Wahlfreiheit[29]
Wenn auch die Wanderungsbewegungen der letzten sechs Jahre recht deutlich ausgefallen sind, so bieten die Krankenkassen im Wettbewerb ein relativ homogenes Bild. Sie unterscheiden sich in ihren Verkaufsargumenten und ihrem Werbeauftritt nur wenig. Eine echte Differenzierungsstrategie ist derzeit nicht erkennbar, was überwiegend auf die Homogenität des gesetzlich zu 95 % vorgegebenen Leistungsangebots zurückzuführen ist.[30]
Einzig wahrnehmbares und wirksames Differenzierungsmerkmal einer Krankenkasse ist ihr Beitragssatz, der für Versicherte zentrales Kriterium eines Kassenwechsels ist.[31]
Tab. 4: Beitragssatzentwicklung in der GKV [%][32]
Viele BKK haben einen strukturellen Wettbewerbsvorteil, da ihre Versichertenstruktur einen überproportional hohen Anteil an jungen, gesunden, allein stehenden und gut verdienenden Versicherten aufweist.[33] Mittlerweile dürften aber auch verstärkt sog. schlechte Risiken zu den BKK wandern.[34] Eine Verallgemeinerung ist ohnehin kritisch zu bewerten, weil es angesichts der Vielzahl von BKK und der großen Beitragssatzspanne[35] Kassen mit und ohne den beschriebenen strukturellen Wettbewerbsvorteil gibt.
Perspektivisch sei noch auf den sog. Kontrahierungszwang verwiesen.[36] Kontrahierungszwang bedeutet, dass eine gesetzliche Krankenkasse eine Mitgliedschaft generell - und insbesondere wegen Vorerkrankungen - nicht ablehnen darf, wie z. B. eine PKV. Eine Risikoselektion, die vom Gesetzgeber grundsätzlich unerwünscht ist, wird damit eingeschränkt. Risikoselektion ist eingeschränkt durch gezielte Akquisitionsaktivitäten auch in der GKV möglich. Sie wird jedoch künftig mehr und mehr durch gesetzgeberische Maßnahmen erschwert.[37] Alle namhaften wissenschaftlichen Gutachter, die sich mit dieser Thematik befassen, fordern eine Beseitigung von Wettbewerbsverzerrungen und damit auch die Beseitigung oder Minimierung von Risikoselektion.[38]
Mit der Einführung der Wahlfreiheit in der GKV war und ist das Risiko verbunden, dass gute Risiken zu Mitbewerbern - durch Akquisition der Wettbewerber oder durch Eigeninitiative - abwandern. Daraus folgt, dass bei den von Abwanderung betroffenen Krankenkassen ein überdurchschnittlich hoher Anteil schlechter Risiken verbleibt. Diese Versicherten mit einem höheren Krankheitsrisiko und geringeren Einkommen müssen dann die höheren Kosten finanzieren.[39] Es besteht die Gefahr, dass die Kasse die Beitragssätze anheben muss und sich der Abwanderungstrend fortsetzt.
Kassen, die aufgrund ihres niedrigen Beitragssatzes viele Wechsler aufnehmen, haben in der Verhangenheit dadurch positive Deckungsbeiträge generiert, die wiederum zur Stabilisierung der Beitragssätze, wenn nicht gar zur Senkung der Beitragssätze, eingesetzt werden können.[40]
Hauptanliegen des Risikostrukturausgleichs (RSA) ist es, die Wettbewerbsver­zerrungen im Markt der GKV auszugleichen. Diese Verzerrung beruht in erster Linie auf dem Umstand, dass die Preise bzw. die Beitragssätze dem Grunde nach nicht Ausfluss der Effizienz[41] einer Kasse, sondern vielmehr Ergebnis ihrer Versichertenstruktur sind. Erschwerend kommt hinzu, dass die Preisbildung in der GKV auch grundlegend anderen Gesetzmäßigkeiten folgt als in der PKV. Als Folge des Verbots der Risikoselektion bzw. des Kontrahierungszwanges, kennt die GKV keine risikoadäquaten Prämien wie die PKV. Das bedeutet nichts anderes, als dass nicht immer die Kasse mit der günstigsten Produktionsfunktion und damit der höheren Effizienz den günstigeren Beitragssatz hat, sondern diejenige mit der besseren Versichertenstruktur.[42] Es treten Effekte auf, die der ursprünglichen Intention des Gesetzgebers bei der Einführung des freien Krankenkassenwahlrechts, nämlich höhere Effizienz und dadurch zumindest Preisstabilität, entgegengerichtet sind. Die Krankenkassen werden sich in aller Regel nämlich um eine „effiziente“ Mitgliederstruktur bemühen.
Die Auswirkungen der Wahlfreiheit in der GKV zeigt folgendes Beispiel zweier Krankenkassen: Die Kasse X hat aufgrund harter Verhandlungsführung günstigere Preise mit den Leistungserbringern erreicht und ist erfolgreich in der Steuerung ihrer Leistungsausgaben. Die Kasse Y zahlt für die gleichen Leistungen mehr an die Leistungserbringer und betreibt eine weniger erfolgreiche Steuerung ihrer Leistungsausgaben. Die Kasse Y hat jedoch aufgrund ihrer Versichertenstruktur trotz höherer Leistungspreise einen günstigeren Beitragssatz. Deshalb wird die Wahlentscheidung des Versicherten mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die Kasse mit dem günstigen Beitragssatz und der schlechteren Produktionsfunktion[43] fallen. Volkswirtschaftlich führt dies zu einer suboptimalen Ressourcenallokation.[44]
Um derartige Effekte zu vermeiden oder zumindest einzuschränken, hat der Gesetzgeber den RSA eingeführt. Durch ihn sollen Transferzahlungen von Kassen mit strukturellen Vorteilen an Kassen mit strukturellen Nachteilen erfolgen. Die Aktivitäten der Kasse bzw. der Wettbewerb sollen sich dadurch stärker auf das beste Ausgabenmanagement konzentrieren.
Der RSA ist ein sehr komplexes Gebilde. Aus Gründen der Vereinfachung wird das Grundkonzept auf der Basis der Dritten Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung[45] (3. RSA-ÄV) vom 22.12.2000[46] zugrunde gelegt. Hier werden generelle Aussagen zur grundsätzlichen Funktionsweise des Risikostrukturausgleichs getroffen. Die aktuellere Vierte RSA-ÄV vom 27.06.2002[47] und die dazu ergangenen Ergänzungen treffen zusätzliche Regelungen über die Berücksichtigung von chronisch kranken Versicherten im RSA. Hierbei wird berücksichtigt, ob die Krankenkasse für diese Versicherte sog. Disease-Management-Programme (DMP) - auch strukturierte Behandlungsprogramme genannt - eingeführt hat oder nicht. Daraus werden sich weit reichende Konsequenzen für die Transferzahlungen innerhalb des GKV-Systems ergeben. Das schlechte Risiko, das ein chronisch kranker Patient darstellt, soll durch die Berücksichtigung der Chroniker-Programme im RSA neutralisiert werden. Dadurch soll ein Anreiz zur Verbesserung der Versorgungsqualität und der Steigerung der Effizienz geschaffen werden. Gelingt es der Kasse, durch optimales Versorgungsmanagement die Kosten ihrer chronisch kranken Versicherten unter die Durchschnittskosten (der GKV; Anmerkung des Verfassers) zu drücken, so verbleibt ihr ein Gewinn. Durch die Umsetzung dieses Vorschlags würde der derzeitige Wettbewerb um gesunde Versicherte durch einen Wettbewerb um Versorgungsqualität und Versorgungseffizienz ersetzt.[48]
Die Berücksichtigung von chronisch Kranken und DMP stellt jedoch lediglich eine Verfeinerung der RSA-Mechanik dar, was eine noch höhere Komplexität der RSA-Thematik mit sich bringt. Die wesentlichen RSA-Merkmale sind jedoch erhalten geblieben und im Folgenden Gegenstand der Ausführungen.
Der RSA bemisst das Risiko einer gesetzlichen Krankenversicherung. Anhand von Risikoparametern wird jeder Versicherte einer Risikogruppe oder Versicherten-Gruppe (im Folgenden VG genannt) zugeordnet. Die Verteilung der Versicherten einer Krankenkasse auf die VG wird als Versichertenstruktur bezeichnet. Sie beschreibt das Gesamtrisiko einer Krankenkasse entsprechend der RSA-Systematik.[49] Ein Beispiel für ein Risikoparameter ist das Alter: Mit zunehmendem Alter steigt in der Regel das Risiko, d. h., die GKV muss für ältere Versicherte überdurchschnittliche Leistungsausgaben aufbringen.[50]
Die Risikoparameter nach der Dritten RSA-V sind:[51]
- Alter (Generationenausgleich zwischen jungen und alten Versicherten),
- Geschlecht (Risikoausgleich),
- Anspruch auf Krankengeld (Risikoausgleich),
- Bezug einer Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit (Risiko- und Generationenausgleich).
Daneben ist zu beachten, dass sich die Anzahl der familienversicherten Angehörigen begünstigend für die jeweilige Krankenkasse auswirkt (Familienlastenausgleich).
Aus der Kombination der RSA-Parameter der Dritten RSA-ÄV lassen sich 732 VG bilden.[52] Zwei Beispiele für VG: 28-jährige Frau, erwerbs- und berufsunfähig, mit Anspruch auf Krankengeld nach 6-wöchiger Entgeltfortzahlung (wie VG 1 nachstehende Abbildung)[53] ; 45-jähriger erwerbsunfähiger Mann ohne Anspruch auf Krankengeld etc.
BKK XY
Standardisierte Leistungsausgaben je Zeiteinheit (Werte in EUR)
Versichertengruppe 01 Satzart 40 vom:
Tab. 5: Standardisierte Leistungsausgaben einer Periode aller Mitglieder der Versichertengruppe 01[54]
Das Bundesversicherungsamt (BVA) ermittelt für jede dieser VG die durchschnittlichen Ausgaben, die ein Versicherter einer bestimmten VG jährlich verursacht (sog. Normprofile). Die durchschnittlichen Kosten werden nach Leistungsbereichen wie Krankenhaus, Krankengeld, Apotheken, Zahnärzte und sonstige Ausgaben (z. B. häusliche Krankenpflege, Heil- und Hilfsmittel, Fahrtkosten und Sterbegeld) aufgeschlüsselt.[55]
Mit Hilfe der Normprofile können Ausgleichszahlungen (RSA-Zahlungen) zwischen Kassen mit unterschiedlicher Risikostruktur vorgenommen werden. Theoretisch ist nicht mehr die Versichertenstruktur, sondern nur noch die Effizienz der Krankenkasse erfolgsentscheidend für ihr Rechnungsergebnis.[56]
Die Funktionsweise des RSA soll durch die folgende Abbildung erklärt werden:
Abb. 1: Ergebniswirkung des RSA[57]
Dazu sind zunächst die wichtigsten Termini aus der Abbildung zu erläutern:
- Beitragseinnahmen: [58]
Der Begriff wurde bereits in Kapitel 2.1.2 als Finanzierung durch einkommensabhängige Beiträge erklärt. Es gilt:
Beitragseinnahmen = beitragspflichtige Einnahmen der Mitglieder x Beitragssatz
- Finanzkraft und Ausgleichsbedarfssatz (ABS):[59]
Die Finanzkraft einer Krankenkasse ist das Produkt aus den beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder und dem Ausgleichsbedarfssatz (ABS). Der ABS repräsentiert, vereinfacht ausgedrückt, den durchschnittlichen Beitragssatz aller Krankenkassen.
Zunächst wird also der ABS vom Bundesversicherungsamt (BVA) ermittelt. ABS = Beitragsbedarfssumme / Ausgleichsgrundlohnsumme x 100
Die Finanzkraft ergibt sich also aus folgender Formel:
Finanzkraft = beitragspflichtige Einnahmen (i. S. RSA) x Ausgleichsbedarfssatz
Das BVA zieht von jeder Krankenkasse die Finanzkraft ein. Verrechnungs- und Zahlungsmodalitäten bleiben bei den Ausführungen außen vor. Durch das Einziehen der Finanzkraft werden die Unterschiede in den Beitragseinnahmen verschiedener Krankenkassen ausgeglichen, die durch die kassenindividuellen Durchschnittseinkommen der GKV-Mitglieder entstehen.[60]
- Beitragsbedarf:[61]
Der Beitragsbedarf einer Krankenkasse wird auf der Basis des individuellen Risikoprofiles der Krankenkasse ermittelt. Dabei sind die standardisierten Leistungsausgeben je Versichertenjahr in jeder VG mit der Zahl der Versichertenjahre zu multiplizieren. Die Ergebnisse je VG werden zu einem Gesamtergebnis addiert.
Beitragsbedarf in der VG = Standardisierte Leistungsausgaben x Zahl der Versichertenjahre
Gesamt Beitragsbedarf = Summe aller Beitragsbedarfe je VG
Die Summe der so ermittelten Beitragsbedarfe ist der Betrag, den die Krankenkasse aus dem RSA erhält; den ihr das BVA sozusagen zur Deckung der Leistungsausgaben überweist. Somit werden Unterschiede in den Leistungsausgaben verschiedener Krankenkassen ausgeglichen, die aufgrund der unterschiedlichen Krankheitsrisiken der Mitglieder entstanden sind.
1Beitragssatz, der GKV-weit notwendig wäre, um die ausgleichsfähigen Leistungsausgaben aller Krankenkassen zu decken.
Abb. 2: Funktionsweise des RSA[62]
- Leistungsausgaben und Verwaltungskosten:
Aus den vorhandenen Mitteln auf Basis von Beitragseinnahmen minus Finanzkraft plus Beitragsbedarf und sonstigen Einnahmen müssen die Leistungsausgaben, Verwaltungskosten und die sonstigen Ausgaben gedeckt werden.[63]
Überschüsse und Fehlbeträge bestimmen im Wesentlichen das Ergebnis der Krankenkassen. Dabei ist zu beachten, dass Überschüsse und Fehlbeträge aus der Differenz zwischen Beitragseinnahmen und Finanzkraft auf der einen Seite sowie Beitragsbedarf und RSA-fähigen Leistungsausgaben andererseits entstehen. Die Differenz zwischen Beitragseinnahmen und Finanzkraft entsteht aus dem Delta zwischen ABS und Beitragssatz, multipliziert mit den beitragspflichtigen Einnahmen. Die Höhe der Differenz zwischen Beitragsbedarf und RSA-fähigen Leistungsausgaben wird letztlich durch die Qualität des Kosten- bzw. Ausgabenmanagements geprägt.[64]
Wenn also die Gesamtkosten in der GKV steigen, sind mithin mehr Mittel zur Deckung des Beitragsbedarfs erforderlich. Folglich ergibt sich im RSA-System ein höherer Bedarf an Finanzkraft. Ein Wachstum der beitragspflichtigen Einnahmen kann diesen erhöhten Bedarf an Finanzkraft ausgleichen. Voraussetzung ist jedoch, dass die Kosten nicht stärker als die beitragspflichtigen Einnahmen steigen. Sollte das der Fall sein, steigt der Ausgleichsbedarfssatz und im Ergebnis müssen dann die Beiträge angehoben werden.[65]
Daten der Beispielkasse:[66]
Die Abbildung 1 veranschaulicht die folgenden Ausführungen.
Wie bereits geschildert, zieht das BVA die Finanzkraft der Kasse ein. Kassen mit vielen Versicherten mit hohem Einkommen und damit hoher Grundlohnsumme führen pro Versicherten mehr in den RSA ab als Kassen mit überproportional vielen Versicherten und niedrigeren Einkommensgruppen. So werden Unterschiede in den Beitragseinnahmen verschiedener Kassen, die aufgrund unterschiedlicher Durchschnittseinkommen ihrer Versicherten entstehen, im Durchschnitt zu 93% ausgeglichen (Beitragssatz – Ausgleichsbedarfssatz). Durch den Ausgleich der Beitragseinnahmen über den RSA verliert der Wettbewerb um ledige Gutverdiener an Attraktivität und wird auf effiziente Versorgung der Versicherten fokussiert.
Bei einem ABS von 12,6 % bedeutet das für die Beispielkasse eine Abführung der Finanzkraft in Höhe von 1,61 Mrd. € (12.782 € Grundlohnsumme x 1.000.000 Versicherte x 12,6 %).
Der Krankenkasse verbleiben 180 Mio. € (1,79 Mrd. € Beitragseinnahmen – 1,61 Mrd. € Abführung der Finanzkraft) um die Kosten für Verwaltung (Personal, Gebäude etc.) und andere Ausgaben zu decken.
Dreh- und Angelpunkt ist der Beitragsbedarf der Beispielkasse. Das ist der Betrag, den die Kasse, abhängig von ihrer individuellen Versichertenstruktur, aus dem vom BVA verwalteten RSA-Topf zurückerhält. Grundlage hierfür sind die bereits im Kapitel 2.3.3 beschriebenen RSA-Parameter. Wenn der individuelle Beitragsbedarf der Beispielkasse 1,53 Mrd. € beträgt, dann muss sie rund 77 Mio. € an den RSA abführen.
Die skizzierte Krankenkasse wendet lediglich 1,51 Mrd. € für Leistungsausgaben auf, erhält aber 1,53 Mrd. € an Beitragsbedarf aus dem RSA.
Der Überschuss von rund 25 Mio. € basiert auf einem überdurchschnittlich erfolgreichen Ausgabenmanagement, da die Kasse geringere Leistungsausgaben als der Durchschnitt der GKV aufweist.
[1] Michel de Montaigne (französischer Philosoph und Schriftsteller, 1533-13.09.1592) zitiert nach Okoniewski, U., (1999): Business Excellence, Stuttgart, S. 1.
[2] Vgl. Leber, W.- D. (1991): Risikostrukturausgleich, Baden-Baden, S. 42 sowie VdAK/AEV (2003): Versicherungsschutz in % der Bevölkerung - 1999, S. 4.
[3] Vgl. § 5 SGB V.
[4] Vgl. Leber, W.- D. (1991): a.a.O., S. 43.
[5] Vgl. § 9 SGB V.
[6] Vgl. Leber, W.- D. (1991): a.a.O., S. 42.
[7] Nach Maßgabe des § 10 SGB V.
[8] Vgl. Leber, W.- D. (1991): a.a.O., S. 44.
[9] Vgl. hierzu Beitragspflicht §§ 220 ff. SGB V; zur Tragung der Beiträge vgl. §§ 249 ff. SGB V. Die Beitragsfreiheit der Familienangehörigen resultiert aus dem Fehlen einer gesetzlich vorgeschriebenen Beitragspflicht für diesen Personenkreis.
[10] Nur der Vollständigkeit halber sei darauf hingewiesen, dass für geringfügige Beschäftigungsverhältnisse diese Regelung nicht gilt. Dieser Personenkreis hat einen Anspruch auf Familienversicherung. Darüber hinaus gilt ab April 2003 im Bereich der sog. „Mini-Jobs“ eine sog. „Gleitzonenregelung“. Hier wird im Bereich von mehr als 400 € und unter 800 € vom Prinzip der paritätischen Beitragslasttragung abgewichen.
[11] Vgl. §§ 241-243 SGB V.
[12] Vgl. § 241 SGB V.
[13] Vgl. Leber, W.- D. (1991): a.a.O., S. 52.
[14] § 220 SGB V.
[15] Vgl. § 2 Abs. 2 SGB V.
[16] Vgl. Leber, W.- D. (1991): a.a.O., S. 45.
[17] Vgl. § 11 SGB V.
[18] Vgl. Lauterbach, K.; Wille, E. (2001): Modell eines fairen Wettbewerbs, Köln, Mannheim, S. 29.
[19] Vgl. VdAK/AEV (2003): GKV nach Leistungsausgabenbereichen in Millionen EUR, 2000, S. 63.
Die Werte der nach alten und neuen Bundesländer differenzierten Statistik wurden zu Gesamtwerten für die Bundesrepublik Deutschland addiert. Die Leistungs- und Kassenarten sind auch in der Quelle nur exemplarisch dargestellt, so dass die Addition der Einzelwerte nicht zur Summe aller Leistungsausgaben führen kann.
[20] Vgl. § 4 SGB V sowie §§ 29 ff. SGB IV.
[21] Vgl. §§ 31 ff. SGB IV.
[22] Vgl. § 4 Abs. 2 SGB V.
[23] Siehe hierzu Tab. 3: Mitgliedergewinne und -verluste seit Beginn der Wahlfreiheit, aus der u. a. die Marktanteile ablesbar sind.
[24] Vgl. BKK Bundesverband (2003): BKK - was ist das?, URL: http://www.bkk.de/ihre_bkk/bkk_was_ist_das/index.php3?id=main&druckversion=1.
[25] Vgl. Gericke, G.; HaenEcke, H. (2001): Nutzenversprechen von Krankenkassen, in: Salfeld, R.; Wettke, J. (Hrsg.): Die Zukunft des deutschen Gesundheitswesens, Berlin, Heidelberg, New York, S. 95.
[26] Vgl. §§ 173 ff. SGB V.
[27] Vgl. Gericke, G.; HaenEcke, H. (2001): a.a.O., S. 96.
[28] Vgl. VdAK/AEV (2003): Zahl der Krankenkassen nach Kassenarten, 1970-2002, S. 20.
Die Kassenarten sind nicht vollständig aufgeführt, so dass die Addition der Einzelwerte nicht zum Gesamtwert GKV führen kann.
[29] Vgl. BKK Bundesverband (2003): Mitgliedergewinne und -verluste seit Beginn der Wahlfreiheit; im Internet unter URL: http://www.bkk.de/ihre_bkk/statistiken/download/mitgliedergewinne_verluste.pdf.
[30] Vgl. nochmals 2.1.3.
[31] Untermauert wird diese Auffassung auch durch das Gutachten von Lauterbach und Wille. Die Gutachter führen das Wechselverhalten der Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen auf Unterschiede im Leistungsangebot, im Service und in den Beitragssätzen zurück. Sie kommen zu dem Schluss, dass der Wettbewerb hauptsächlich über den Preis geführt wird. So wird ausgeführt, dass es einleuchtend erscheint, dass gravierende Beitragssatzunterschiede den wesentlichen Grund für die Mitgliederentwicklung der vergangenen Jahre darstellen. Auch wird der Beitragssatz in der Öffentlichkeit stark beachtet, wohingegen Service, Image etc. in den Medien weniger diskutiert werden. Vgl. Lauterbach, K. W.; Wille, E. (2001): a.a.O., S. 29 f.
[32] Vgl. BKK Bundesverband (Stand 01.01.2003): Beitragssatzentwicklung der GKV; im Internet unter URL: http://www.bkk.de/ihre_bkk/statistiken/download/beitragssartzentwicklung_gkv.pdf. 1991 gibt den Jahresdurchschnitt wieder. Die Werte der Jahre 1995 bis 2003 repräsentieren den Stand zum 01.01. des Jahres.
[33] Vgl. Bork, R. u. a. (2002): Mit dem Risikostrukturausgleich zum Erfolg, S. 15; ähnlich: Lauterbach, K. W.; Wille, E. (2001): a.a.O., S. 31 ff., S. 37 ff.
[34] Unter “guten Risiken” werden Versicherte in der GKV verstanden, die ein geringes krankheitsbedingtes Risiko haben und über ein hohes Einkommen verfügen. Ein „schlechtes Risiko“ ist dementsprechend umgekehrt definiert.
[35] Unter Beitragssatzspann wird die Differenz zwischen dem höchsten und dem niedrigsten Beitragssatz innerhalb der GKV oder der betrachteten Kassenart verstanden.
[36] Vgl. § 175 Abs.1 S. 2 SGB V: Die Krankenkasse darf die Mitgliedschaft nicht ablehnen.
[37] Siehe u. a. § 268 SGB V: Weiterentwicklung des RSA. Dort heißt es, dass hinsichtlich der Versichertengruppen ab 01.01.2007 Klassifikationsmerkmale zu bilden sind, die „[...] Anreize zur Risikoselektion verringern [...]“.
[38] Deutscher Bundestag, Drucksache 14/5681, vom 28.03.2001. Beispielhaft seien die bereits zitierten Professoren Lauterbach und Wille genannt sowie das Gutachten der Gutachtergruppe IGES, Cassel, Wasem und das Gutachten des Gutachters Beyer.
[39] Vgl. Becker, H. u. a. (2001): Prügelknabe Risikostrukturausgleich, in: Salfeld, R.; Wettke, J. (Hrsg.): Die Zukunft des deutschen Gesundheitswesens, Berlin, Heidelberg, New York, S. 31.
[40] Vgl. Lauterbach, K. W.; Wille, E. (2001): a.a.O., S. 10.
[41] Vgl. Frankenberg, U. (1994): „Effizienz“, Artikel in: Dichtl, E.; Issing, O. (Hrsg.), Vahlens großes Wirtschaftslexikon, München, S. 493.
Effizienz bedeutet danach keine Verschwendung von Ressourcen (technische Effizienz). Im ökonomischen Sinne bedeutet Effizienz, dass die Minimalkostenkombination realisiert wird. Auf eine GKV übertragen bedeutet das, dass die gegebenen Leistungen der Krankenkasse zu geringst möglichen Kosten erzeugt werden.
[42] Vgl. Leber, W.- D. (1991): a.a.O., S. 106 u. 107 sowie S. 110.
[43] Produktionsfunktion im Sinne einer Beziehung von Mitteleinsatz (Produktionsfaktoren, Input) und Güter- bzw. Dienstleistungsausbringung (Output).
[44] Vgl. Leber, W.- D. (1991): a.a.O., S. 107, die Auffassung wird - wie bereits angeführt - gestützt durch vgl. Lauterbach, K. W.; Wille, E. (2001): a.a.O., S. 29 f.
[45] Rechtsgrundlagen für den RSA bilden die §§ 266 ff. SGB V, § 266 Abs. 7 SGB V enthält die Legitimation für die Schaffung einer Rechtsverordnung durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung.
[46] Bundesgesetzblatt (BGBl. I 2000,Nr. 60, S. 2037).
[47] Bundesgesetzblatt (BGBl. I 2002, Nr. 42, S. 2286).
[48] Vgl. Lauterbach, K. W.; Wille, E. (2001): a.a.O., S.12 f.
[49] Vgl. Becker, H. u. a. (2001): a.a.O., S. 32.
[50] Vgl. ebenda, S. 32.
[51] Gemäß § 2 “Versichertengruppen“, RSAV, Stand 22.12.2000.
[52] Nach der Einführung von DMP für alle 7 Krankheitsbilder ergeben sich 5.856 RSA-/Versicherten-Gruppen. Man unterscheidet dann in Einschreibung in 7 krankheitsspezifische DMP sowie in Nichteinschreibung in DMP. So ergibt sich (7+1) x 732 bisherige Gruppen.
[53] § 2 Vereinbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 SGB V in der Fassung vom 22.05.2002.
[54] Darstellung entspricht dem Vordruck des BVA; Werte sind per Zufall generiert.
[55] Vgl. § 266 Abs. 7 SGB V in Verbindung mit §§ 4-6 RSAV, Stand 22.12.2000.
[56] Vgl. Becker, H. u. a. (2001): a.a.O., S. 32.
[57] Vgl. Bork, R. u. a. (2002): a.a.O., S. 16, Angaben in TEUR.
[58] Vgl. § 8 RSAV, Stand 22.12.2000.
[59] Vgl. § 12 RSAV, Stand 22.12.2000 vom 22.12.2000.
[60] Vgl. Becker, H. u. a. (2001): a.a.O., S. 32.
[61] Siehe § 10 RSAV vom 20.12.2000.
Bei den berücksichtigungsfähigen Ausgaben (Beitragsbedarfe) ist zu beachten, dass nur solche Leistungen einer Krankenkasse berücksichtigt werden, die in der RSAV abschließend aufgeführt sind. Leistungen, die darüber hinausgehen, weil es sich z. B. um satzungsmäßige Mehrleistungen wie etwa erweiterte Leistungen bei Kuren, häuslicher Krankenpflege, Haushaltshilfe handelt, bleiben bei der Ermittlung des ABS unberücksichtigt. Das gilt auch für die Verwaltungsausgaben der Krankenkassen.
[62] VdAK/AEV (2002): Funktionsweise des RSA, 2002, S. 41.
[63] Vgl. Becker, H. u. a. (2001): a.a.O., S. 35.
[64] Vgl. ebenda, S. 35-36.
[65] Vgl. ebenda. S. 36.
[66] Vgl. Bork, R. u. a. (2002): a.a.O., S. 17-18.
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