Source: http://dr-mueck.de/HM_Politik/unverstaendliches_Abrechnungswesen.htm
Timestamp: 2018-08-15 18:54:03+00:00

Document:
Unverständliche Abrechnung
Auszüge aus Schreiben der Kassenärztlichen Vereinigung, in der Sie meine Abrechnung "erläutert" (April 2005)
Sehr geehrter Herr Doktor Mück,
in vorbezeichneter Angelegenheit sowie in Anlehnung an Ihren oben genannten Schriftsatz teilen wir Ihnen nachfolgendes gerne mit.
Vorab erläutern wir Ihnen nachfolgend die so genannte 90%-Regelung aus den vorhergehenden Quartalen 2/2004 und 3/2004, und in diesem Zusammenhang verweisen wir auf den § 6 c, des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, gültig bis zum 30.03.2005, der unter anderem folgendes aussagt und an dieser Stelle zitiert wird.
„Ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte, deren Anteil an psychotherapeutischen Leistungen aus den Kapiteln G III (GO-Nrn. 855-858), G IV und G V EBM mehr als 90% gemessen an dem gesamten ambulant abgerechneten und anerkannten Leistungsbedarf in Punkten je Quartal beträgt, und Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie, Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, Fachärzte für Nervenheilkunde der Fachgruppen 70 und 71 erhalten für die zeitgebundenen antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Kapitels G IV EBM bis zu einer Höhe von insgesamt 561.150 Punkten je Quartal und Leistungserbringer bisher einen Mindestpunktwert in Höhe von 3,9202 Cent.“
Der Mindestpunktwert ist nunmehr auf 5,0531 Cent angehoben worden.
Die Bewertungen der durch Ihre Praxis im Quartal 3/2004 abgerechneten Leistungsziffern 861; 870; 871; und 872 EBM wurden mit dem jeweiligen „Restpunktwert“ vergütet.
Wir dürfen an dieser Stelle darauf hinweisen, dass Ihnen mit Schriftsatz vom 18.02.2005 ein Schreiben des Herrn Doktor Hansen zugesandt wurde. Inhaltlich ist hier bekannt gegeben, dass für die Quartale 3/2004 und 4/2004 für die AOK Rheinland sowie die IKK Nordrhein eine Stützung des Restpunktwertes in Höhe von 3,5 Cent erreicht wurde.
Bezogen auf Ihre Honorarabrechnung des Quartals 3/2004 wurde der Anteil der zeitgebundenen Antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnitts G III (Go-Nrn. 855-859) G IV und G V EBM - ohne Notfälle – aus dem Vorquartal (Quartal 2/2004) mit 86,68% beziffert.
In diesem Zusammenhang verweisen wir auf die diesem Schriftsatz beigefügten Kopien der Quotierungen Primär- und Ersatzkassen aus dem Quartal 3/2004. Die nachfolgend erwähnten Leistungsziffern sind der Frequenztabelle des Quartals 2/2004 (Vorquartal zu Quartal 3/2004) entnommen...... (hier folgt eine Tabelle...)
Aufgrund der vorgenannten Aufstellungen wird folgende Ausrechnung vorgenommen.
Punktzahl der zeitgebundenen antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen in Höhe von 32.370,0 Punkten x 100 dividiert durch die Gesamtpunktzahl in Höhe von 37.340,0 Punkten
Das hieraus resultierende Ergebnis lautet 86,68% und ist auf den Quotierungen Primär- und Ersatzkassen des Quartals 3/2004 ersichtlich.
Bezogen auf Ihre Honorarabrechnungen wurde nach vorstehender Berechnung die 90%-Regelung nicht erreicht, so dass eine Berücksichtung des Mindestpunktwertes in Höhe von 5,0531 Cent entfiel.
In Bezug auf die Honorarabrechnung ab dem 01.04.2005 teilen wir Ihnen nachfolgendes mit.
Gemäß § 85 Abs. 4 SGB V erhalten ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte, deren Anteil an psychotherapeutischen Leistungen der Gebührenordnungsnummern. 35111 bis 35150, EBM 2000plus, des Abschnitts 35.2 und des Abschnitts 35.3 des EBM 2000plus mehr als 90% gemessen an dem gesamten ambulant abgerechneten und anerkannten Leistungsbedarf in Punkten je Quartal beträgt und Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, Fachärzte für Nervenheilkunde, Fachärzte für psychotherapeutische Medizin und Psychotherapeuten der Fachgruppen 69, 70 und 71 für die zeitgebundenen antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnitts 35.2 des EBM 2000plus bis zu einer Höhe von 561.150,0 Punkten je Quartal und Leistungserbringer einen Mindestpunktwert.
Die Vergütung aller übrigen psychotherapeutischen Leistungen erfolgt nach Maßgabe der mit den Krankenkassen hierfür vereinbarten Regelungen.
Ihre Fragestellung in Bezug auf die GO-Nr. 22220 EBM 2000plus beantworten wir Ihnen wie folgt.
Die GO-Nr. 22220 EBM 2000plus (Kurzbeschreibung: Beratung, Erörterung, Abklärung, je vollendeter 10 Minuten) : beinhaltet die alten GO-Nrn. EBM 17 und 18. Hier teilen wir Ihnen mit, dass die GO-Nr. 22220 EBM 2000plus nach wie vor in das Individualbudget fällt und mit einem Punktwert von 5,1100 Cent bewertet wird.
Der gesamte Ordinationskomplex (22210 bis 22212 EBM 2000plus) - vorher 1P und 1Q -fällt im Rahmen der psychotherapeutischen Medizin in die 90%-Regelung und wird entsprechend dem dann noch zu bestimmenden Restpunktwert bewertet.
Wir hoffen, Ihnen mit diesen Angaben nunmehr behilflich gewesen zu sein, und der Unterzeichner dieses Schriftsatzes steht Ihnen gerne für weitere Rücksprachen zur Verfügung.
Da ich diese Ausführungen leider nicht ganz verstehen konnte, fragte ich bei der Kassenärztlichen Vereinigung nach und erhielt folgende ergänzende Erläuterungen:
Ihre ergänzenden Anfragen zum „Restpunktwert“
selbstverständlich beantworten wir Ihnen gerne Ihre weiteren Rückfragen zu der vorgenannten Thematik.
Wie in unserem Schreiben vom 19.04.2005 erwähnt, wird die Bewertung der durch Ihre Praxis abgerechneten Leistungen der Gebührenordnungsnummern 35111 bis 35150 EBM 2000plus, des Abschnitts 35.2 und des Abschnitts 35.3 EBM 2000plus ab dem Quartal 2/2005 mit dem „Restpunktwert“ vergütet, wenn dieser Anteil Ihrer abgerechneten antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen die 90%-Begrenzung nicht erreicht wird.
Sollten die zeitgebundenen antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen die Höhe von insgesamt 561.150 Punkten je Quartal überschreiten, so wird auch in diesem Fall, für die erbrachten Leistungen, der Restpunktwert vergütet.
In Bezug auf die Ausführungen zur Gebührenordnungsziffer 22220 EBM 2000plus teilen wir mit, dass diese Gebührenordnungsziffer die früheren GO-Nrn. 17 und 18 des bis zum 30.03.2005 gültigen EBM beinhalten und, wie im Schreiben vom 19.04.2005 erwähnt, der Individualbudgetierung unterliegen.
Gerne erläutern wir Ihnen an dieser Stelle nochmals ausführlich die Kriterien des Individualbudgets gemäß der §§ 7 und 13 Honorarverteilungsvertrag (HVV).
Erläuterungen zum Individualbudget gemäß § 7 HVV
Gerne erläutern wir Ihnen die Vorgehensweise in Bezug auf die Berechnung Ihres maximal zulässigen Punktzahlvolumens gemäß § 7 Honorarverteilungsvertrags des derzeit gültigen Honorarverteilungsvertrages der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein.
Bei der Ermittlung des anerkannten Honorars aus dem Bemessungszeitraum der Quartale 3/97 bis 2/98 aus dem Primär- und Ersatzkassenbereich mit den Buchungsschlüsseln gemäß Abrechnungsbescheid (001 Primärkassen-Honorar; 020 Ersatzkassen-Honorar – jeweils ohne Vorgangsnummern – sowie 360 Primärkassen-Sonstige-Hilfen-Honorar; 380 Ersatzkassen-Sonstige-Hilfen-Honorar) ist der praxisindividuelle Umsatz der vorgenannten Quartale um folgende Anteile zu bereinigen:
- Leistungen im organisierten, ärztlichen Notfalldienst
- Präventionsleistungen
- Impfleistungen
- Leistungen bei der Substitutionsbehandlung
- Psychotherapeutische Leistungen
- Hausärztliche Grundvergütung
- Förderbeträge(AOK, BKK, IKK)
- Förderbeträge ambulantes Operieren (0,45%)
- Vorquartalsberichtigungen der jeweiligen Bezugsquartale
- übrige Vorwegzahlungen gemäß § 6 Abs. 2 HVM
- Kostenanteil des Umsatzes für Laborleistungen in den Bezugsquartalen bis einschließlich 2/99 etc.
Diese Vorgehensweise ist bei der Erstellung des maximal zulässigen Punktzahlvolumens gemäß § 7 Nr. 1 Honorarverteilungsmaßstab in der Berechnung des Individualbudgets Ihrer Praxis durch die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein praktiziert worden und wird nachstehend nochmals erläutert..... (hier folgt wieder eine Tabelle und dann geht es so weiter:)...
Das nunmehr ermittelte maximal zulässige Punktzahlvolumen in Höhe von 19.225,0 Punkten ersehen Sie aus dem Nachweis ‚Individualbudget gem. § 7 HVM‘ unter der Ziffer 2.06 im Quartal 3/2004
Aus dem Nachweis Individualbudget gemäß § 7 HVM ist der anerkannte Leistungsbedarf in Punktzahlen, der dem Individualbudget unterliegt, für das Quartal 3/2004 für den Ersatzkassen- und Primärkassenbereich, in Höhe von insgesamt 2.110,0 Punkten ausgewiesen.
Gegenüber dem für die Praxis gültigen maximalen Punktzahlvolumen der Praxis im Abrechnungsquartal in Höhe von 19.225,0 Punkten wäre hier noch eine Abrechnung von Leistungen in Höhe der Differenz von 17.115,0 Punkten möglich.
Aufgrund der im Nachweis Individualbudget gemäß § 7 HVM für das Quartal 3/2004 mitgeteilten Fachgruppenquote in Höhe von 87,7746 % reduziert sich das maximal zulässige Punktzahlvolumen in Höhe von 2,110,0 Punkten auf nunmehr 1.852,0 Punkten.
Aus der der Quartalsabrechnung 3/2004 beiliegenden Quotierungsliste für Primär- und Ersatzkassen ist ersichtlich, dass der anerkannte Leistungsbedarf (siehe 3.01 aus dem Nachweis des Individualbudgets) mit der praxisindividuellen Quote von 87,7746 % berechnet wird. Das daraus resultierende Ergebnis wird dann mit dem praxisindividuellen Punktwert für die Individualbudgetierung (Ersatzkassen 5,1754 Cent und Primärkassen 5,0522– zusammen 5,1100 Cent) multipliziert, um das Endergebnis in Euro auszudrücken.
An dieser Stelle möchten wir darauf hinweisen, dass sich die praxisindividuelle Quote in Höhe von 87,7746% wie folgt errechnet.
Individuelles Punktzahlvolumen des Quartals 3/2004 in Höhe von 1.852,0 Punkten dividiert durch die Summe des anerkannten Leistungsbedarfs in Höhe von 2.110,0 Punkten = praxisindividuelle Quote in Höhe von 87,7746%.
Aufgrund unserer vorgenannten Ausführungen können Sie ersehen, dass Ihrerseits noch insgesamt 17.115,0 Punkte im Individualbudget abgerechnet werden können. Diese dann abgerechneten Leistungen werden dann nicht mit dem „Restpunktwert“, sondern mit dem Punktwert aus der Individualbudgetierung in Höhe von 5,11 Cent bewertet.
Die hausärztliche Grundvergütung unterliegt nicht der Individualbudgetierung gemäß § 7 HVV und wird separat bezahlt.
Die Leitungen aus der hausärztlichen Grundvergütung sind auf der jeweiligen Quotierung Primär- / Ersatzkassen Ihrer Honorarabrechnungsunterlagen der einzelnen Quartale ersichtlich.
Eine Kopie der vorgenannten Unterlagen fügen wir Ihnen zur Kenntnis bei.
Wir hoffen, Ihnen den Sachverhalt ausreichend erklärt zu haben und stehen Ihnen selbstverständlich gerne für weitere Rückfragen zur Verfügung

References: § 6
 § 85
 § 7
 § 7
 § 6
 § 7
 § 7
 § 7
 § 7
 § 7