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Timestamp: 2019-08-23 20:56:41+00:00

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BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - dejure.org
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BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R (https://dejure.org/2013,36608)
BSG, Entscheidung vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R (https://dejure.org/2013,36608)
BSG, Entscheidung vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 14/13 R (https://dejure.org/2013,36608)
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Krankenversicherung; Krankenhaus; keine Aufwandspauschale bei nicht fristgerechter Prüfanzeige; weite Auslegung von Prüfaufträgen an den MDK; Verpflichtung des MDK zu weiteren Ermittlungen bei zusätzlichen Verdachtsmomenten im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung
§ 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 4 Abs 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 SGB 5, § 69 S 4 SGB 5 vom 26.03.2007
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen; Prüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung; Anspruch auf Aufwandspauschale bei nicht fristgerechter Prüfanzeige
Erster Senat BSG: "Entschleunigungsgebot”
SG Speyer, 20.06.2012 - S 17 KR 190/11
Unerheblich ist, ob die von der Beklagten zunächst veranlasste Auffälligkeitsprüfung mit dem MDK-Gutachten vom 19.7.2010 abgeschlossen war oder ob ein Fall vorliegt, in dem der MDK bei seiner Prüfung der Behandlungsunterlagen und der Krankenhausbegehung weitere, der Beklagten zunächst verborgene Auffälligkeiten feststellte, sodass der ursprüngliche Prüfauftrag keine Sperrwirkung entfaltete (vgl dazu BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - Juris RdNr 13, vorgesehen für SozR 4-2500 § 275 Nr. 15) .
In den Urteilen vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R (…Rn. 18) und vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R (Rn 13) hat er auf die Entscheidung aus 2010 (…a.a.O.) ausdrücklich Bezug nehmend zwischen "Auffälligkeitsprüfungen" und "Stichprobenprüfungen" - nach § 17c Abs. 2 KHG - unterschieden, wobei letztere eine Aufwandspauschale nicht auszulösen vermöge.
In dem Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R (Rn 18) hat er ferner herausgestellt, dass es für das Entstehen einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V maßgebend darauf ankomme, ob die Krankenkasse mit ihrer Prüfung in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebotes eine Reduzierung der Rechnung herbeiführen wollte.
Das BSG habe im Urteil vom 17.12.2013, B 1 KR 14/13 R, deutlich gemacht, dass es zur Fristwahrung nicht darauf ankomme, dass der MDK gemäß § 275 Abs. 1c SGB V die Prüfung fristgerecht anzeige.
Die Auffälligkeit begründet einen "Anfangsverdacht" (vgl Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf eines Gesetzes zur Einführung des FPG, BT-Drucks 14/7862 S 6 zu 2.7.) , der die KK zu einer umfassenden Prüfung berechtigt (vgl BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Auch der 1. Senat des BSG hat - allerdings im Rahmen eines obiter dictum - bereits die Auffassung geäußert, eine Prüfanzeige könne wirksam auch durch eine Krankenkasse selbst erteilt werden (Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 15) und dazu ausgeführt: "Insoweit weist der erkennende Senat vorsorglich auch darauf hin, dass nach seiner Rechtsprechung die Regelung des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V der Krankenkasse keinen bestimmten Weg für die Einleitung und Fortführung des Begutachtungsverfahrens vorschreibt.
Stößt nämlich der MDK bei der Auffälligkeitsprüfung einer Krankenhausbehandlung auf zusätzliche Verdachtsmomente, ist er schon auf der Grundlage des erteilten Prüfauftrags zu weiteren Ermittlungen verpflichtet, um dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V) gerecht zu werden (BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 15) .
Das Verfahren hinsichtlich der von der Klägerin für die beiden MDK-Prüfungen geltend gemachten jeweils zwei Aufwandspauschalen wurde abgetrennt, unter dem Aktenzeichen S 19 KR 51/14 fortgeführt und auf Antrag der Beteiligten im Hinblick auf das beim BSG anhängige Revisionsverfahren B 1 KR 14/13 R zum Ruhen gebracht.
Sofern der 1. Senat des BSG die Auffassung vertritt, dass bei der Erteilung mehrerer selbstständiger Prüfaufträge eine Aufwandspauschale für eine Krankenhausbehandlung im Sinne "eines abrechnungstechnischen Behandlungsfalls" auch mehrfach anfallen könne (BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, Rn. 8 …und Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 15), folgt die Kammer dem nicht.
Der 1. Senat bezog sich in seinem Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - zunächst auf ein Urteil des 3. Senats des BSG (BSG, Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R -).
Die Aufwandspauschale ist kein Entgelt für die Zurverfügungstellung von Sozialdaten, das mit jeder weiteren Anforderung erneut anfällt (so auch BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, Rn. 15).
Letztlich teilt er mit, eine Aufwandspauschale könne bei einer Krankenhausbehandlung im Sinne eines abrechnungstechnischen Behandlungsfalls mehrfach anfallen, wenn die Krankenkasse dem MDK mehrere selbstständige Prüfaufträge erteile (…a.a.O., Rn. 15 unter Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, Rn. 8).
SG Speyer, 18.06.2014 - S 19 KR 229/12
Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs …
2. Der Anspruch ist auf Aufwandspauschale wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass die Prüfung durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst worden sein könnte (Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12 -, juris; entgegen BSG…, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - juris Rn. 19; BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, juris Rn. 12).
Hingegen geht der 1. Senat des BSG (Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, juris Rn. 8) in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des BSG (…Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R -, juris Rn. 16) davon aus, dass eine Aufwandspauschale bei einer Krankenhausbehandlung im Sinne eines abrechnungstechnischen Behandlungsfalls mehrfach anfallen kann, wenn die Krankenkasse dem MDK mehrere selbstständige Prüfaufträge erteilt (an die Zahl der erteilten Prüfaufträge anknüpfend auch LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 18.04.2013 - L 5 KR 200/12 -, juris).
Letztlich bejaht der 1. Senat (Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, juris) einen grundsätzlich weit zu verstehenden Prüfauftrag, soweit die KK nicht ausdrücklich Einschränkungen vorgegeben hat, um dem Wirtschaftlichkeitsgebot gerecht zu werden.
Der MDK dürfe und müsse dann - gegebenenfalls nach Rückfrage bei der Krankenkasse - weitere Ermittlungen anstellen (BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - juris Rn. 13).
Bei der Rechtsanwendung des BSG handelt es sich nicht um die dort (vgl. ausdrücklich BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - juris Rn. 19, bekräftigt im Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, juris Rn. 12) behauptete "einschränkende Auslegung" des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V, denn eine Auslegung bräuchte einen auslegungsfähigen begrifflichen Anhalt im Normtext.
Unabhängig davon, zu welchem genauen Zeitpunkt die Frist zu laufen beginnt, und ob dies erst nach Übermittlung der von der Beklagten geforderten Begründung für die stationäre Durchführung der Behandlung der Fall ist, wäre die Beklagte bei Verstreichen der Frist jedenfalls nicht mit sämtlichen Einwendungen gegen die Vergütungsforderung ausgeschlossen (vgl. BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - Rn. 21).
Auch in der Entscheidung vom 17.12.2013 (Az. B 1 KR 14/13 R) hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts noch ausgeführt:.
So liegt es, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (…vgl zu Letzterem BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 33 und 35) Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann ( ...)." (Urteil vom 17.12.2013, B 1 KR 14/13 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 15).
LSG Berlin-Brandenburg, 17.12.2014 - L 9 KR 324/12
Vollstationäre Krankenhausbehandlung - DRG-System - geriatrische …
SG Speyer, 17.10.2014 - S 19 KR 574/14
Krankenversicherung - Krankenhaus - Krankenhausbehandlung - Prüfverfahren durch …

References: § 2
 § 4
 § 12
 § 39
 § 69
 § 275
 § 17
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 70
 § 275
 § 275
 § 275
 § 301
 § 275