Source: http://docplayer.es/13601265-Condiciones-particulares-poliza-individual-de-seguro-para-prestaciones-medicas-de-maternidad-seguro-mama-feliz.html
Timestamp: 2018-05-22 12:59:47+00:00

Document:
CONDICIONES PARTICULARES PÓLIZA INDIVIDUAL DE SEGURO PARA PRESTACIONES MÉDICAS DE MATERNIDAD SEGURO MAMA FELIZ - PDF
Download "CONDICIONES PARTICULARES PÓLIZA INDIVIDUAL DE SEGURO PARA PRESTACIONES MÉDICAS DE MATERNIDAD SEGURO MAMA FELIZ"
Fernando Padilla Mendoza
1 N o PÓLIZA: «NRO_POL» N o PROPUESTA: «NRO_PROP» CONDICIONES PARTICULARES PÓLIZA INDIVIDUAL DE SEGURO PARA PRESTACIONES MÉDICAS DE MATERNIDAD SEGURO MAMA FELIZ SEGUROS CLC S.A. en conjunto con el Contratante, quien se individualiza más adelante, suscriben el presente Contrato de Seguro, del cual forman parte integrante la propuesta presentada por la asegurada, sus declaraciones de salud, los antecedentes adicionales, las condiciones generales registradas en la Superintendencia de Valores y Seguros (SVS) y las condiciones particulares que se detallan a continuación. Contratante RUT Dirección Comuna : «CONTTE» : «RUT_CTTE» : «DIRECCION» «COM_CIU» Inicio de Vigencia : «VIG_DESD» La presente póliza tiene vigencia anual, desde la fecha de vigencia inicial aquí indicada y que será considerada como fecha de inicio de la cobertura, y se renovará tácita y automáticamente si ninguna de las partes da aviso de término a la otra a través de carta certificada, con al menos un mes de anticipación a la fecha de término del contrato que estuviere rigiendo. Domicilio Especial : Para todos los efectos judiciales del presente contrato, las partes fijan su domicilio en la ciudad y comuna de Santiago, y se someten a la jurisdicción y competencia de sus tribunales. Modalidad de Pago de Prima: «MOD_PAGO» Condiciones Generales: Inscritas en el Depósito Pólizas SVS bajo el código POL Cobertura : Prestaciones Médicas indicadas en estas condiciones particulares. Prestador Preferente : Clínica Las Condes. Nombre Asegurada Relación Fecha de nacimiento «NOM_ASEG» «RELACION» «FEC_NAC» Prima neta Anual UF: «PRIN ETA» IVA 19% UF: «IPTO» Prima Total UF: «PTOT» Prima Según forma de pago UF: «PRIPE» Fecha de Emisión : «VIG_DESD» Agente de Ventas : «AGENTE» Comisión : 24 %
2 IMPORTANTE Al contratar o incorporarse a este seguro de salud, usted debe tener presente lo siguiente: 1. Este es un seguro voluntario, que reembolsa sólo los gastos médicos cubiertos por esta póliza y de cargo de la asegurada. 2. Este seguro, no sustituye la cobertura que otorga la ISAPRE o FONASA y no necesariamente cubre las mismas prestaciones. 3. Antes de contratar este seguro es importante que usted se informe y tenga claridad sobre los siguientes aspectos: Duración de este seguro. Cómo y bajo qué condiciones se renueva este seguro. De qué manera se va a reajustar el costo de este seguro, en caso de renovación. En qué casos NO SE PAGARÁ ESTE SEGURO. Los requisitos para cobrar el seguro. 4. En el siguiente cuadro se resumen algunos antecedentes importantes que usted debe considerar, al momento de contratar este seguro: Este seguro: NO contempla renovación garantizada. SI podrá aumentar la prima (precio) en caso de renovación de la póliza. NO considera la siniestralidad individual para el aumento de la prima en caso de renovación. NO cubre preexistencias Las Condiciones Generales de este seguro se encuentran depositadas con el código POL en la Superintendencia de Valores y Seguros. Usted puede revisar este texto en 5. Este contrato no cuenta con sello Sernac. CUADRO CONDICIONES ESPECIALES Se deja constancia en el cuadro siguiente de aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud preexistentes declaradas por el contratante o asegurada, que no serán cubiertas o por el contrario, las condiciones en que ellas serán cubiertas, según el siguiente detalle, si lo hubiere: Condiciones Especiales: «COND_ESP».
3 1. REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD, EDADES MÍNIMAS Y MÁXIMAS DE INGRESO Y EDAD MÁXIMA DE PERMANENCIA 1.1 Requisitos de Asegurabilidad Asegurada Titular: Si no fuera el mismo Contratante, para contar con cobertura debe tener relación con el Contratante, ya sea familiar o contractual. 1.2 Edad mínima de ingreso a la Póliza: La edad mínima de ingreso a la póliza para la Asegurada Titular será de 18 años y 0 días. 1.3 Edad máxima de ingreso a la Póliza: La edad máxima de ingreso a la póliza para la Asegurada Titular será de 38 años y 364 días. 1.4 Edad máxima de permanencia en la póliza: La edad máxima para las coberturas de maternidad de esta póliza para la Asegurada Titular es de 40 años y 0 días. Por sobre dicha edad esta póliza no otorgará cobertura. Los hijos de la titular podrán permanecer en esta Póliza hasta la edad de 2 años y 0 días. 2. MONTO MÁXIMO DE GASTOS REEMBOLSABLES El Asegurador reembolsará los Gastos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente Incurridos hasta el Monto Máximo de Gastos Reembolsables por asegurado, durante la vigencia anual de la Póliza, que se estipulan a continuación y según las condiciones señaladas: Tipo de Evento Monto Máximo de Gastos Reembolsables efectuados en Clínica Las Condes Eventos SIN Riesgo Vital UF Sin cobertura Eventos CON Riesgo Vital UF UF Monto Máximo de Gastos Reembolsables efectuados en otros prestadores de salud Los Montos Máximos de Gastos Reembolsables señalados en el cuadro precedente no son acumulables. Para cada evento, se considerará el tope que corresponda a Clínica Las Condes o bien el que corresponda a otro prestador de salud, dependiendo de cuál sea el establecimiento al que ingrese inicialmente el asegurado al momento de producirse el Evento cubierto por la póliza. Sin perjuicio de lo anterior, en caso que el asegurado ingrese a otro prestador de salud con motivo de un Evento con Riesgo Vital cubierto por la póliza, podrá ser trasladado a Clínica Las Condes tras ser estabilizado, aplicándose en tal caso el tope de cobertura correspondiente a esta última, descontando el monto que la Compañía Aseguradora haya debido cancelar al otro prestador de salud dentro de los márgenes de su respectivo tope. Arancel Vivir Más Según lo indicado en el Artículo 4 numeral 21 del Condicionado General, para efectos de la determinación de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, la Compañía Aseguradora utilizará como referencia el Arancel del Prestador Clínica Las Condes denominado Vivir Más. 3. COBERTURAS El Asegurador reembolsará los Gastos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente Incurridos hasta el Monto Máximo anual de Gastos Reembolsables, indicado en punto anterior y después del pago del deducible por parte de la asegurada indicado en el punto siguiente, según los Cuadros de Coberturas
4 especificados a continuación y sólo si son derivados de un Evento definido en el Condicionado General Artículo 4 numeral 16. Para la cobertura de Gastos hospitalarios en otros prestadores de salud fuera de la región Metropolitana, la evaluación de tratarse de una urgencia derivada de una complicación del embarazo o parto o un accidente del hijo, la realizará la Contraloría Médica de Seguros CLC S.A. Según lo indicado en el Artículo 2 del Condicionado General, la Compañía Aseguradora entregará las Coberturas detalladas en esta Póliza, tanto para la Asegurada Titular como para el recién nacido, siempre que la fecha de la concepción sea posterior a la fecha de inicio de vigencia de esta Póliza. Según lo indicado en el Artículo 2 del Condicionado General, la Compañía Aseguradora reembolsará los gastos médicos como complemento a la cobertura del sistema de salud previsional y de otros seguros o beneficios a los que se encuentre afiliada o adherida la asegurada. 3.1 Cuadro de Coberturas para Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente Incurridos, efectuados en Clínica Las Condes con el Staff determinado por Clínica Las Condes, para Asegurada e hijo CON Isapre vigente: Cobertura para Gastos Médicos de Hospitalización derivado de Evento CON Riesgo Vital Cobertura para Gastos Médicos de Hospitalización derivados de atenciones de urgencias Cobertura para Gastos Médicos de Hospitalización derivado de Evento SIN Riesgo Vital Cobertura para Gastos Médicos Ambulatorios sólo si son derivados de Complicaciones del Embarazo y/o del Parto Cobertura para Gastos Médicos de Hospitalización no cubiertos por Isapre, Cobertura para Gastos Médicos Ambulatorios no cubiertos por Isapre sólo si son derivados de Complicaciones del Embarazo y/o del Parto Cobertura para Servicio Rescate CLC en caso de: a) Evento con riesgo vital en RM y V región continental. b) Evento con riesgo vital otras regiones o sin riesgo vital Cobertura en Clínica Las Condes 100% 100% 100% 50% Cobertura en otros prestadores de salud 100% Sin Cobertura 100% Sin Cobertura 50% Sin Cobertura 50% Sin Cobertura a) 100% b) 100% con tope UF 50 Sin Cobertura
5 3.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente Incurridos, efectuados en Clínica Las Condes con el Staff determinado por Clínica Las Condes, para Asegurada e hijo SIN Isapre vigente: Cobertura en Clínica Las Condes Cobertura en otros prestadores de salud Cobertura para Gastos Médicos de Hospitalización 35% Sin Cobertura Cobertura para Gastos Médicos Ambulatorios sólo si son 35% derivados de Complicaciones del Embarazo y/o del Parto Sin Cobertura Cobertura para Servicio Rescate CLC en caso de: a) Evento con riesgo vital en RM y V región continental. b) Evento con riesgo vital otras regiones o sin riesgo vital a) 35% b) 35% con tope UF 50 Sin Cobertura 3.3 Tipo de Habitación en hospitalización: Este seguro cubrirá las hospitalizaciones en habitación estándar. 4. DEDUCIBLES Es el monto de los Gastos Reembolsables que siempre son de cargo de la Asegurada Titular. El Deducible se aplicará por cada Evento, por cada Asegurado y por cada Período de Duración del Reembolso del Evento; y se aplicará según el el porcentaje de reembolso del sistema de salud previsional al que el Asegurado se encuentre afiliado, sobre el monto total de los Gastos Médicos según lo indicado a continuación. 4.1 Deducibles para Parto sin complicaciones: Porcentaje de reembolso de la Isapre sobre el monto total de los Gastos Médicos. Deducible para Gastos Médicos efectuados en Clínica Las Condes 31% o más UF 15 UF 100 0% - 30,99% UF 100 UF 100 Deducible para Gastos Médicos efectuados en otros prestadores de salud 4.2 Deducibles para complicaciones del Embarazo, del Parto, y enfermedad o accidente del hijo: Porcentaje de reembolso de la Isapre sobre el monto total de los Gastos Médicos. Deducible para Gastos Médicos efectuados en Clínica Las Condes 31% o más UF 25 UF 160 0% - 30,99% UF 100 UF 160 Deducible para Gastos Médicos efectuados en otros prestadores de salud 5. PERÍODO DE DURACIÓN DE REEMBOLSO El Período de Duración de Reembolso será de doce (12) meses contado desde la fecha de ocurrencia de un Evento. Este período podrá renovarse por períodos iguales, siempre que: 1) La Póliza esté vigente y con los pagos al día. 2) El Asegurado involucrado en el Evento esté vigente en la Póliza.
6 6. PRIMAS Y EFECTO DEL NO PAGO DE LA PRIMA 6.1 Cálculo de Prima: La Prima de este Seguro se expresa en UF (Unidades de Fomento) y tiene un valor único mensual de UF 0,7 La comisión de intermediación corresponde al 24% de la prima neta recaudada el primer año y 24% de la prima neta recaudada el segundo año. A partir del tercer año las pólizas no pagan comisión de intermediación. 6.2 Pago por medio de cobros automáticos (PAC o PAT): Conforme a lo señalado en la Circular N o 1499, de la Superintendencia de Seguros, se deja constancia que el pago de la prima se efectuará mediante la modalidad de PAC (Autorización de descuento en cuenta corriente bancaria) o PAT (Autorización de descuento en tarjeta de crédito), por lo que las condiciones del mandato que autoriza esta modalidad de pago, forman parte integrante de las condiciones particulares de esta póliza. 7. DENUNCIA DE SINIESTROS No obstante lo señalado en el Artículo 9 del Condicionado General, la asegurada no deberá dar aviso de siniestro si el Monto de Gastos Efectivamente Incurridos es menor al deducible de la póliza, ya que en dicho caso no aplicará la cobertura del Seguro. Tampoco deberá dar aviso si la hospitalización ocurre en Clínica Las Condes. En los demás casos deberá efectuar tal aviso. El plazo de aviso para Eventos atendidos en un prestador institucional de salud distinto de Clínica Las Condes será de 30 días contados desde la fecha de ocurrido el evento. 8. VIGENCIA Y DURACION DEL CONTRATO DE SEGURO La presente póliza tiene una duración de 1 año a contar desde la vigencia inicial de la póliza y será renovada al término de cada período de cobertura, salvo en aquellos casos en que la Compañía haya manifestado su voluntad en contrario por incumplimiento en el pago de la prima, por falta de veracidad u omisión en las declaraciones de la asegurada o por cualquier otra causa contractual o legal. El contratante podrá poner término al contrato de seguros dando aviso a través de carta certificada y con 30 días de anticipación al término de la vigencia anual. El contratante otorga su expreso consentimiento para que esta póliza se renueve anualmente a su término, siempre que las condiciones indicadas en estas Condiciones Particulares se mantengan. En el caso que hubieren cambios de cobertura y/o aumento de la prima por siniestralidad a ser aplicados en la renovación de esta póliza, Seguros CLC S.A. enviará un correo electrónico al contratante a la dirección de correo electrónico señalada en la propuesta de éste seguro. En él se indicarán las nuevas Condiciones de renovación. Todo ello se hará 60 días antes del término de la vigencia de la póliza. El contratante deberá manifestar su voluntad de aceptar las nuevas condiciones o terminar la póliza si no está de acuerdo con ellas dando respuesta al correo electrónico enviado. Asimismo convienen que es responsabilidad del contratante comunicar a la Compañía cualquier cambio de dirección en el correo electrónico antes señalado. Lo anterior no aplicará si el aumento de prima es debido a un cambio detallado en el numeral 6.1 anterior, pues el cliente al aceptar estas Condiciones Particulares acepta estos cambios.
7 9. INCORPORACION DEL RECIEN NACIDO La incorporación de nuevos asegurados se realizará según el artículo 14 de las Condiciones Generales, salvo en el caso de los hijos nacidos en Clínica Las Condes cuya fecha de la concepción fue posterior a la fecha de inicio de vigencia de esta Póliza. Estos recién nacidos podrán estar asegurados desde el momento de su nacimiento. Para ello, el Contratante deberá firmar la Solicitud de Incorporación en la Compañía Aseguradora para el recién nacido en un plazo máximo de 30 días desde la fecha de nacimiento. Pasado este plazo, el recién nacido deberá someterse a la evaluación y calificación de su estado de salud por parte de la Compañía y ser aceptado o rechazado por ésta, en cuyo caso la fecha de inicio de vigencia de las coberturas y el correspondiente cobro de prima para el o los nuevos asegurados dependientes se iniciará el día primero del mes siguiente de la fecha de aceptación por parte de la Compañía de Seguros. 10. ATENCIÓN AL CLIENTE La Oficina de Atención a Clientes de Seguros CLC S. A. se encuentra ubicada en Estoril 450, Edificio 1, Subterráneo -1, Plataforma de Servicio al Paciente El horario de atención es de lunes a viernes de 8 a 19 hrs. Call Center: Horario de atención de lunes a viernes de 8:30 a 20 hrs. s de Contacto: - Consultas o Información de tu póliza: - Sugerencias o Reclamos: - Pagos:
8 ANEXO 01 Circular N 2131 Superintendencia de Valores y Seguros INFORMACION SOBRE ATENCION DE CLIENTES Y PRESENTACIÓN DE CONSULTAS Y RECLAMOS En virtud de la Circular Nº 2131 del 28 de noviembre de 2013, las compañías de seguros, corredores de seguros y liquidadores de siniestros, deberán recibir, registrar y responder todas las presentaciones, consultas o reclamos que se les presenten directamente por el contratante, asegurado, beneficiarios o legítimos interesados o sus mandatarios. Las presentaciones pueden ser efectuadas en todas las oficinas de las entidades en que se atienda público, presencialmente, por correo postal, medios electrónicos, o telefónicamente, sin formalidades, en el horario normal de atención. Recibida una presentación, consulta o reclamo, ésta deberá ser respondida en el plazo más breve posible, el que no podrá exceder de 20 días hábiles contados desde su recepción. El interesado, en caso de disconformidad respecto de lo informado, o bien cuando exista demora injustificada de la respuesta, podrá recurrir a la Superintendencia de Valores y Seguros, Área de Protección al Inversionista y Asegurado, cuyas oficinas se encuentran ubicadas en Av. Libertador Bernardo O Higgins 1449, piso 1, Santiago, o a través del sitio web
9 ANEXO 02: Circular N 2106 Superintendencia de Valores y Seguros PROCEDIMIENTO DE LIQUIDACION DE SINIESTROS 1) OBJETO DE LA LIQUIDACION: La liquidación tiene por fin establecer la ocurrencia de un siniestro, determinar si el siniestro está cubierto en la póliza contratada en una compañía de seguros determinada, y cuantificar el monto de la pérdida y de la indemnización a pagar. El procedimiento de liquidación está sometido a los principios de celeridad y economía procedimental, de objetividad y carácter técnico y de transparencia y acceso. 2) FORMA DE EFECTUAR LA LIQUIDACION: La liquidación puede efectuarla directamente la Compañía o encomendarla a un Liquidador de Seguros. La decisión debe comunicarse al Asegurado dentro del plazo de tres días hábiles contados desde la fecha de la denuncia del siniestro. 3) DERECHO DE OPOSICION A LA LIQUIDACION DIRECTA: En caso de liquidación directa por la compañía, el Asegurado o beneficiario puede oponerse a ella, solicitándole por escrito que designe un Liquidador de Seguros, dentro del plazo de cinco días hábiles contados desde la comunicación de la Compañía. La Compañía deberá designar al Liquidador en el plazo de dos días hábiles contados desde dicha oposición. 4) INFORMACION AL ASEGURADO DE GESTIONES A REALIZAR Y PETICION DE ANTECEDENTES: El Liquidador o la Compañía deberá informar al Asegurado, por escrito, en forma suficiente y oportuna, al correo electrónico (informado en la denuncia del siniestro) o por carta certificada (al domicilio señalado en la denuncia de siniestro), de las gestiones que le corresponde realizar, solicitando de una sola vez, cuando las circunstancias lo permitan, todos los antecedentes que requiere para liquidar el siniestro. 5) PRE-INFORME DE LIQUIDACION: En aquellos siniestros en que surgieren problemas y diferencias de criterios sobre sus causas, evaluación del riesgo o extensión de la cobertura, podrá el Liquidador, actuando de oficio o a petición del Asegurado, emitir un pre-informe de liquidación sobre la cobertura del siniestro y el monto de los daños producidos, el que deberá ponerse en conocimiento de los interesados. El asegurado o la Compañía podrán hacer observaciones por escrito al pre-informe dentro del plazo de cinco días hábiles desde su conocimiento. 6) PLAZO DE LIQUIDACION: Dentro del más breve plazo, no pudiendo exceder de 45 días corridos desde fecha denuncio, a excepción de: a)siniestros que correspondan a seguros individuales sobre riesgos del Primer Grupo cuya prima anual sea superior a 100 UF: 90 días corridos desde fecha denuncio; b)siniestros marítimos que afecten a los cascos o en caso de Avería Gruesa: 180 días corridos desde fecha denuncio. 7) PRORROGA DEL PLAZO DE LIQUIDACION: Los plazos antes señalados podrán, excepcionalmente siempre que las circunstancias lo ameriten, prorrogarse, sucesivamente por iguales períodos, informando los motivos que la fundamenten e indicando las gestiones concretas y específicas que se realizarán, lo que deberá comunicarse al Asegurado y a la Superintendencia, pudiendo esta última dejar sin efecto la ampliación, en casos calificados, y fijar un plazo para entrega del Informe de Liquidación. No podrá ser motivo de prórroga la solicitud de nuevos antecedentes cuyo requerimiento pudo preverse con anterioridad, salvo que se indiquen las razones que justifiquen la falta de requerimiento, ni podrán prorrogarse los siniestros en que no haya existido gestión alguna del liquidador, registrado o directo. 8) INFORME FINAL DE LIQUIDACION: El informe final de liquidación deberá remitirse al Asegurado y simultáneamente al Asegurador, cuando corresponda, y deberá contener necesariamente la transcripción íntegra de los artículos 25 a 28 del Reglamento de Auxiliares del Comercio de Seguros (D.S. de Hacienda N 1.055, de 2012, Diario Oficial de 29 de diciembre de 2012). 9) IMPUGNACION INFORME DE LIQUIDACION: Recibido el informe de Liquidación, la Compañía y el Asegurado dispondrán de un plazo de diez días hábiles para impugnarla. En caso de liquidación directa por la Compañía, este derecho sólo lo tendrá el Asegurado. Impugnado el informe, el Liquidador o la compañía dispondrá de un plazo de 6 días hábiles para responder la impugnación.

References: Artículo 4
 Artículo 4
 Artículo 2
 Artículo 2
 Artículo 9
 artículo 14