Source: http://www.slideshare.net/pantigoso/nutricion-saludable-minsa
Timestamp: 2016-04-30 14:14:56+00:00

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Estrategia sanitaria nacional de al...
Edwing Josue, Working
PERÚ Ministerio de SaludDOCUMENTO TECNICOLINEAMIENTOS DE GESTION DELA ESTRATEGIA SANITARIA DEALIMENTACION Y NUTRICIONSALUDABLE Lima - 2011
MINISTERIO DE SALUD Dr. Oscar Raúl Ugarte Ubilluz Ministro De Salud Dra. Zarela Esther Solis Vasquez Viceministra de Salud INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Dr. César Cabezas Sánchez Jefe Dr. Luis Santamaría Juárez Sub jefe CENTRO NACIONAL DE ALIMENTACION Y NUTRICION Dr. Elías Wilfredo Salinas Castro Director General DIRECCION DE SALUD DE LAS PERSONAS Dr. Carlos Acosta Saal Director General DIRECCION GENERAL DE PROMOCION DE LA SALUD Dr. Hamilton Alejandro García Díaz Director General DIRECCION GENERAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS Méd. Víctor Alejandro Dongo Zegarra Director General DIRECCION GENERAL DE SALUD AMBIENTAL Dr. Edgard Alcides Cruz Sánchez Director General DIRECCION GENEAL DE EPIDEMIOLOGIA Dr. Luis Suarez Ognio Director General OFICINA GENERAL DE COMUNICACIONES Lic. Jorge Alania Vera Director General4
EQUIPO RESPONSABLES DE LA ELABORACION DE LOS LINEAMIENTOS DEGESTION DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE ALIMENTACION YNUTRICION Dr. Wilfredo Salinas Castro Lic. Rocío Valenzuela Vargas Lic. Saraí Sirley Valdivia Zapana Dra. Dora Blitchtein Winicki Lic. María Elena Flores Ramirez Lic. Jackelin Lino Calderón Méd. Carmen Cuevas Ramos Méd. César Munayco Astete Lic. Mirtha Sachún Segura Lic. Julio Campos VenegasAGRADECIMIENTOS Dr. Henry Rebaza Iparraguirre Dr. Víctor Echeandia Arellano Dr. Luis Robles Guerrero Lic. Mirko Lázaro Serrano Lic. José Sánchez Abanto Lic. Oscar Aquino Vivanco Lic. Lucio Huamán Espino Lic. Rommy Ríos Nuñez Dra. Rosa Vilca Bengoa Méd. Shumaya Iturrizaga Colonio Sr. Félix García Ahumada 5
Catalogación hecha por el Centro de Información y Documentación Científica del INS Documento técnico: lineamientos de gestión de la estrategia sanitaria de alimentación y nutrición saludable. / elaborado por Wilfredo Salinas Castro… [et al.] - Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, 2011. 54 p.: graf. 21 cm. 1. ESTRATEGIAS 2. INDICADORES DE SALUD 3. ALIMENTACIÓN 4. DESNUTRICIÓN INFANTIL 5. SOBREPESO 6. ANEMIA 7. PERÚ I.	Salinas Castro, Wilfredo II.	Valenzuela Vargas, Rocío III.	Valdivia Zapana, Saraí Sirley IV.	Blitchtein Winicki, Dora V.	Flores Ramírez, María Elena VI.	Lino Calderón, Jackelin VII.	Cuevas Ramos, Carmen VIII.	Munayco Astete, César IX.	Sachún Segura, Mirtha X.	Campos Venegas, Julio XI.	Perú. Ministerio de Salud XII.	Instituto Nacional de Salud. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. (Lima).ISBN: 978-9972-857-89-8Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2010-02646Tiraje: 1000 ejemplares1ra. impresión© Ministerio de Salud, 2011Av. Salaverry cuadra 8 s/n, Jesús María, Lima, PerúTeléfono: (511) 431-0410Telefax: (511) 315-6600 anexo 2669Página web: www.minsa.gob.pe© Instituto Nacional de Salud, 2011Cápac Yupanqui 1400, Jesús María, Lima, PerúTeléfono: (511) 617-6200Correo electrónico: postmaster@ins.gob.pePágina web: www.ins.gob.peLa versión electrónica de este documento se encuentra disponible en forma gratuita enwww.ins.gob.peSe autoriza su reproducción total o parcial, siempre y cuando se cite la fuente. 6
SIGLAS Y ACRÓNIMOSCENAN	Centro Nacional de Alimentación y NutriciónDGPS	Dirección General de Promoción de la SaludDIGEMID	Dirección General de Medicamentos, Insumos y DrogasDIGESA	Dirección General de Salud AmbientalDIRESA	Dirección Regional de SaludDISA	Dirección de SaludEDA	Enfermedad Diarreica AgudaCRECER	Estrategia de intervención articulada de los programas sociales	del gobierno peruano.GERESA	Gerencia Regional de SaludINS	Instituto Nacional de SaludIRA	Infección Respiratoria AgudaLME	Lactancia Materna ExclusivaMINSA	Ministerio de SaludMICRORRED	Unidad básica de la Red conformada por establecimientos de	diversa complejidad que funcionan en forma integradaOGE	Oficina General de EpidemiologíaOGC	Oficina General de Comunicaciones.JUNTOS	Programa Social de Transferencias Condicionadas.PAN	Plan Articulado NutricionalPROMUDEH Ministerio de Promoción de la Mujer y del Desarrollo HumanoPCM	Presidencia del Consejo de MinistrosRED	Conjunto de Microrredes de SaludINEI	Instituto Nacional de Estadística e InformáticaENDES	Encuesta Demografía y de Salud FamiliarTMI	Tasa de Mortalidad InfantilENCA	Encuesta Nacional de Consumo de AlimentosCEPLAN	Centro Nacional de Planeamiento Estratégico 9
ÍNDICE INTRODUCCIÓN 11 1.	FINALIDAD	12 2.	OBJETIVOS 12 3.	BASE LEGAL 12 4.	ÁMBITO DE APLICACIÓN	13 5. ANTECEDENTES	14 6. ANÁLISIS SITUACIONAL	15 6.1.	CONTEXTO INTERNACIONAL	15 6.2.	CONTEXTO NACIONAL 16 6.2.1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS	17 6.2.2. MALNUTRICIÓN EN EL PERÚ	18 6.2.2.1	Situación nacional de la desnutrición crónica	. 19 infantil y determinantes. 6.2.2.2. Situación nacional de la anemia y sus determinantes	27 6.2.2.3. Situación nacional del sobrepeso, obesidad y sus	31 determinantes. 7.	VISIÓN Y MISIÓN	33 8.	OBJETIVOS ESTRATÉGICOS	33 9.	METAS AL 2021	3410. LINEAS DE ACCIÓN, RESULTADOS ESPERADOS E INDICADORES	3411.	ESTRATEGIAS	3912.	SUPERVISIÓN, MONITOREO Y EVALUACIÓN	4413.	PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO	4514.	BIBLIOGRAFÍA	45	ANEXOS	4710
INTRODUCCIÓNDurante el último quinquenio se ha observado en el Perú, una clara disminución de laprevalencia de la desnutrición crónica infantil, que según el último reporte de la ENDES20091 es de 18,3%, según el patrón internacional NCHS; este valor puede ser explicado,en parte, por el accionar articulado de las diferentes instancias públicas y de la sociedadcivil, por el crecimiento económico del país, por la implementación de intervenciones deefectividad demostrada; por ello, es necesario definir políticas públicas que conduzcan aintervenciones sostenibles a fin de mantener la tendencia de disminución permanente de ladesnutrición crónica y demás problemas nutricionales, principalmente en la infancia.La Estrategia Sanitaria Nacional de Alimentación y Nutrición Saludable se crea en el marcode la función que cumple el MINSA, para lograr la atención integral y universal de la saludde la población.Desde su creación a la fecha, la ESNANS ha venido articulando el trabajo de las diferentesinstancias del Ministerio de Salud involucradas en el problema alimentario-nutricional,brindando asistencia técnica a las instancias regionales y locales con el fin de optimizarlas intervenciones a favor de una adecuada alimentación y nutrición de la población másvulnerable.En el proceso de descentralización de las funciones en salud a los gobiernos regionalesy locales, la Estrategia Sanitaria Nacional Alimentación y Nutrición Saludable – ESNANS,establece las políticas, estrategias y líneas de acción intra e interinstitucionales para lagestión del componente alimentario - nutricional durante todo el ciclo de vida, orientadoa promover una alimentación y nutrición saludable y contribuir con la reducción de losproblemas de malnutrición, en el marco de la Atención Integral de la Salud y el AseguramientoUniversal en Salud.El documento de los lineamientos de gestión de la Estrategia Sanitaria Nacional deAlimentación y Nutrición Saludable contiene un diagnóstico de la situación nutricional, losobjetivos estratégicos, las estrategias, los resultados esperados, las líneas de acción eindicadores, que serán considerados como referentes para las intervenciones sobre losproblemas de alimentación y nutrición en el ámbito nacional.1 Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta de Demografía y Salud 2009. Lima Perú 2010 11
1. FINALIDADContribuir a la mejora del estado nutricional de la población, a partir de la orientaciónpara el desarrollo de intervenciones efectivas y articuladas en los diferentes niveles degobierno en salud, para que éstos diseñen, implementen, evalúen las intervencionesefectivas articulando los recursos y responsabilidades de los diferentes sectores públicosy la sociedad civil.2. OBJETIVODisponer de un documento técnico que sirva de referencia para la elaboración de lasintervenciones con enfoque territorial en los tres niveles de gobierno, basado en lasdeterminantes sociales para la promoción de la salud, prevención y control de la malnutriciónen el país, conjugando los recursos y funciones de los diferentes sectores públicos y de lasociedad civil.3. BASE LEGAL •	Ley Nº 26842, Ley General de Salud. •	Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud. •	Ley Nº 27783, Ley de Bases de la Descentralización. •	Ley Nº 27867, Ley Orgánica de Gobiernos Regionales. •	Ley Nº 27972, Ley Orgánica de Municipalidades. •	Ley Nº 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo. •	Ley Nº 29344 Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud. •	Decreto Supremo Nº 003-2002-PROMUDEH, que aprobó el Plan Nacional de Acción por la Infancia y la Adolescencia 2002-2010. •	Decreto Supremo Nº 005-2002-PROMUDEH que aprobó el Plan Nacional para las Personas Adultas Mayores 2002 – 2006. •	Decreto Supremo Nº 002-2003-PCM, Aprueban las bases para la Estrategia de Superación de la Pobreza y Oportunidades Económicas para los más Pobres. •	Decreto Supremo Nº 064-2004-PCM, Plan Nacional de la superación de la pobreza 2004-2006. •	Decreto Supremo Nº 066-2004-PCM, que aprobó la Estrategia Nacional de Seguridad Alimentaria 2004 – 2015 •	Decreto Supremo Nº 009-2006-SA, que aprobó el Reglamento de Alimentación Infantil. •	Decreto Supremo Nº 027-2007 PCM, que Define y Establece las Políticas Nacionales de obligatorio cumplimiento para las entidades del Gobierno Nacional. •	Decreto Supremo Nº 029-2007-PCM, que aprueba el Plan de Reforma de Programas Sociales. •	Decreto Supremo Nº 055-2007-PCM, que aprobó la Estrategia Nacional “CRECER”. •	Decreto Supremo Nº 003-2011-PCM, que aprueba Plan Operativo de la Estrategia Nacional “CRECER”. 12
•	Decreto Supremo Nº 002-2010-EF, Aprueban los procedimientos para el cumplimiento de metas y la asignación de los recursos del Plan de Incentivos a la Mejora de la Gestión Municipal. •	Decreto Supremo N° 183-2010-EF, que aprueba los procedimientos para el cumplimiento de metas y la asignación de los recursos del Plan de Incentivos a la Mejora de la Gestión Municipal. •	Decreto Supremo Nº 100-2010-EF, Autorizan incremento del presupuesto de los gobiernos locales como complemento del FONCOMUN, mediante transferencias de partidas en el marco del Plan de Incentivos a la Mejora de la Gestión Municipal y del Programa de Modernización Municipal. •	Resolución Suprema. Nº 014-2002-SA, Lineamientos de Política Sectorial para el período 2002-2012 •	Resolución Ministerial Nº 729-2003-SA/DM, que estableció el Modelo de Atención Integral de Salud. •	Resolución Ministerial Nº 771-2004/MINSA, que estableció las Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio de Salud y sus respectivos órganos responsables. •	Resolución Ministerial Nº 772-2004/MINSA, que nominó a los Coordinadores Nacionales de las Estrategias Sanitarias Nacionales del Perú. •	Resolución Ministerial Nº 111-2005/MINSA, que estableció los Lineamientos de Política de Promoción de la Salud. •	Resolución Ministerial Nº 720-2006/MINSA que aprobó el Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud. •	Resolución Ministerial Nº 589-2007/MINSA, que aprobó el Plan Nacional Concertado de Salud. •	Resolución Ministerial Nº 193-2008/MINSA, que aprobó la NTS Nº 063-MINSA/ DGSPV.01 Norma Técnica para la implementación del listado priorizado de intervenciones sanitarias garantizadas para la reducción de la desnutrición crónica infantil y salud materna neonatal. •	Resolución Ministerial Nº 662-2008-MINSA, que dispone la ampliación de plazo para la elaboración de un Plan para la prevención de la deficiencia de micronutrientes (vitaminas y minerales) en el ámbito nacional, a cargo de un grupo de trabajo designado en la Resolución Ministerial Nº 648-2008-MINSA. •	Resolución Directoral Nº 027-2007-EF/76.01, que aprueba la Directiva para la programación y Formulación del Presupuesto de los Programas Estratégicos en el marco del Presupuesto por Resultados.4. ÁMBITO DE APLICACIÓNLos presentes lineamientos de gestión tienen como ámbito de aplicación todas lasunidades orgánicas del Ministerio de Salud y en las direcciones de salud, las direccionesregionales de salud, gerencias regionales de salud, redes de salud, microrredes de salud,establecimientos de salud, hospitales nacionales e institutos. Asimismo, será de referenciapara las demás instituciones públicas y privadas del sector salud. 13
5. ANTECEDENTESLuego de varias décadas de plantear soluciones a los problemas de malnutrición de lapoblación como acciones basadas en intervenciones aisladas de complementaciónalimentaria o suplementación de micronutrientes, individualmente o por prestación deservicios de salud no integrados, se llega a comprender en los diferentes entornos, seanestos académicos, políticos, económicos y dirigenciales (organizaciones sociales de base),la necesidad de identificar los factores determinantes de la situación alimentaria y nutricionalde la población, para intervenir articuladamente desde los diferentes sectores (educación,agricultura, producción, salud, mujer y desarrollo social, etc.) con el objetivo de mejorarla situación alimentaria y nutricional de nuestra población. Esta comprensión llevó a quese concluyera en la necesidad de realizar acciones integradas en el tiempo y el espaciosobre una determinada población para facilitar las sinergias entre las intervenciones, y asíposibilitar revertir la tendencia negativa de la desnutrición crónica infantil.En este contexto, el MINSA crea el 2004, la Estrategia Sanitaria Nacional de Alimentacióny Nutrición Saludable – ESNANS, mediante Resolución Ministerial Nº 771-2004/MINSA,en ella se institucionaliza las Estrategias Sanitarias Nacionales contempladas en elModelo de Atención Integral de Salud, como mecanismos necesarios para mejorar lagestión sanitaria del sector, a fin de garantizar que las mencionadas puedan diseñarse,implementarse y aplicarse exitosamente, se estableció en esa misma resolución, lasinstancias de coordinación, supervisión y monitoreo; en el artículo 1º se define como unade las estrategias a la Estrategia Sanitaria Nacional de Alimentación y Nutrición Saludable,establece que la instancia a cargo de coordinar acciones intersectoriales es el CentroNacional de Alimentación y Nutrición, la gestión y ejecución de la Estrategia está a cargodel Comité Técnico Permanente y un Comité Consultivo.El Comité Técnico Permanente está conformado por un representante de cada una de lassiguientes instancias del Ministerio de Salud: Dirección General de Promoción de la Salud,Oficina General de Comunicaciones, Dirección de Medicamentos, Insumos y Drogas,Dirección General de Epidemiología, Dirección General de Salud Ambiental y del CentroNacional de Alimentación y Nutrición, quien coordina, y en el año 2005, a través de laResolución Ministerial Nº 419-2005/MINSA se incorpora al Comité Técnico Permanenteun representante de la Dirección General de Salud de las Personas. El Comité Consultivoestá conformado por instituciones académicas, agencias de cooperación internacional,organizaciones no gubernamentales y organizaciones de la sociedad civil.La normatividad sectorial nacional vigente en el que se enmarca el documento de loslineamientos de gestión de la Estrategia Sanitaria Nacional de Alimentación y NutriciónSaludable favorecen el enfoque territorial2 y de descentralización con funciones transferidas2 Ley Orgánica del poder ejecutivo donde se establece las funciones generales de los ministerios; artículo 23º funciones de coordinación todos los niveles de gobierno 23.1 funciones a nivel de gobiernos regionales y locales para el adecuado cumplimiento de las funciones descentralizadas. 14
a estos3,4, lo que permite orientar a los niveles regionales y locales en la planificación yejecución de intervenciones y acciones articuladas orientadas a contribuir a una alimentacióny nutrición saludable, según etapa de vida en la población peruana; toma como referenciaprocesos como la descentralización en salud5, el aseguramiento universal en salud6, laatención integral de salud, el enfoque territorial, el listado priorizado de intervencionessanitarias y presupuesto por resultados.6. ANÁLISIS SITUACIONAL6.1. CONTEXTO INTERNACIONALLos Objetivos de Desarrollo del Milenio definidos en septiembre de 2000, en una reuniónde jefes de Estado, los ministros de 189 países e instituciones de desarrollo de nivelmundial, responden a acuerdos entre ellos, cuyo cumplimiento servirá para combatir lapobreza, la hambruna, las enfermedades, el analfabetismo, la degradación del ambientey la discriminación contra la mujer. Contribuyendo a salvar millones de vidas humanasy promoviendo la convivencia en un mundo menos peligroso y más estable. Son ocholos objetivos acordados que incluyen, entre otros, mejoras en indicadores de pobreza ydesnutrición global y mejoras en indicadores de salud infantiles y maternos. Específicamente,el Objetivo 1 se refiere a la erradicación de la pobreza extrema y el hambre, mientras queel Objetivo 4 se refiere a la reducción de la mortalidad infantil.Dichos Objetivos están relacionados por la situación nutricional de la población infantil.Es probable que la “erradicación” o la reducción del hambre en dicha población impliquenuna reducción similar en el resto de la población e indudablemente, dicha reducción tengaconsecuencias sobre la mortalidad infantil, tal como numerosos estudios lo demuestran7,8,9,también estiman que, en promedio, el 56% de las muertes infantiles (menores de cincoaños) en 53 países en desarrollo, son atribuibles directa o indirectamente a deficienciasnutricionales y la mortalidad infantil es solo una (si bien la más indeseable) de lasconsecuencias y costos que puede tener la desnutrición.3 Ley Nº 27867, Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales. El Artículo 36º señala que las normas y disposiciones del Gobierno Regional se adecuan al ordenamiento jurídico nacional y no pueden invalidar ni dejar sin efecto normas de otro Gobierno Regional ni de los otros niveles de gobierno. Las normas y disposiciones de los gobiernos regionales se rigen por los principios de exclusividad, territorialidad, legalidad y simplificación administrativa.4 Ley Nº 27867, Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales articulo 49º inciso f señala que los gobiernos regionales organizan los niveles de atención y administración de las entidades de salud del Estado que brindan servicios en la región, en coordinación con los gobiernos locales.5 Ley Nº 27783, Ley de Bases de Descentralización, Artículo 49º, inciso 49.1 señala que el gobierno nacional y los gobiernos regionales y locales mantienen relaciones de coordinación, cooperación y apoyo mutuo, en forma permanente y continua, dentro del ejercicio de su autonomía y competencias propias, articulando el interés nacional con las demás regiones y localidades.6 Ley del Ministerio de Salud Nº 27657 y DS Nº 013-2002-SA. Artículo 10º del proceso de protección, recuperación y rehabilitación de la salud incluye la estandarización y cumplimiento de la atención integral y universal de la salud de la población.7 Pelletier DL. The relationship between child anthropometry and mortality in developing countries: implications for policy, programs and future research. J Nutr. 1994 Oct;124(10 Suppl):2047S-2081S.8 Black Robert, et al. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. The Lancet, January 20089 Victora Cesar G. et al: Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and human capital. The lancet, January 2008. 15
A pesar de que la desnutrición crónica ha venido disminuyendo en el país, el Perú aún semantiene en un nivel alto en la región10.Gráfico 1. Incidencia de desnutrición crónica en niños menores de 5 años en países deAmérica Latina.Existen suficientes evidencias científicas y empíricas que demuestran que la desnutriciónen las niñas y niños menores de tres años tiene un impacto negativo durante todo su ciclode vida. Los niños que se desnutren en sus primeros años están expuestos a mayoresriesgos de muerte durante la infancia y de morbilidad y desnutrición durante todo elciclo vital. La desnutrición limita su potencial de desarrollo físico e intelectual, a la vezque restringe su capacidad de aprender y trabajar en la adultez. La desnutrición tambiénimpacta negativamente en la salud, la educación y la productividad de las personas eimpide el desarrollo de los países de la región. Los efectos negativos se producen en elcorto, mediano y largo plazo.La desnutrición crónica infantil se concentra particularmente en las poblaciones pobres eindígenas, que habitan en zonas rurales aisladas o en la periferia urbana y, en su mayoría,son herederas de las condiciones socioeconómicas desfavorables. En estas poblacionesla prevalencia de la desnutrición crónica supera el 70%. La mayoría de estos niños y niñasson víctimas del ciclo intergeneracional de pobreza y desnutrición.6.2. CONTEXTO NACIONALComo parte del análisis de salud y nutrición, es primordial conocer las característicassociodemográficas del país y las proyecciones que permitan plantear estrategias para10 CEPLAN, Plan Perú 2021 Plan Estratégico de Desarrollo Nacional. 2010 16
garantizar la respuesta del sector salud por enfoques de vida y con enfoque territorial.6.2.1. Características sociodemográficasEl país, demográficamente, se muestra bastante dinámico, tal es así que en el censo delaño 2007 se registró una población total de 27 412 157 habitantes11, de los cuales el 70,1%es de carácter urbana y 29,9% rural; presenta una tasa de crecimiento promedio anualde 1,6% a nivel nacional, 2,1% a nivel urbano y 0,01% a nivel rural; geográficamente, lapoblación se distribuye con 54,6% en la región costa, el 32,0% en la sierra y el 13,4% en laselva. En el año 1940 el 28,3% se ubicaba en la costa, el 65,0% en la sierra y el 6,7% en laselva. Las regiones con mayor tasa de crecimiento promedio anual son la costa y la selvacon 1,8%, seguido de la sierra con 0,9%. Según las proyecciones poblacionales realizadaspor el INEI12 en el 2021 seremos 33 149 016 habitantes.Gráficos 2 y 3. Pirámides de población 1993, 2007y 205013La población peruana se encuentra en un proceso de transición demográfica14, pues seobserva una disminución de la mortalidad y la fecundidad, lo cual influirá en la estructura deedades del país en los próximos años; la explosión demográfica que ocurrió entre 1960 y1980, actualmente se traduce en un importante porcentaje de población joven, sin embargo,en los próximos años se observara un proceso de envejecimiento de la población; ello sepercibe pues cada vez hay una mayor proporción de la población adulta mayor (de 4,7%en 1993 a 6,4% en el 2007) mientras que la población de niños disminuye (37,0% en1993 a 30,5% en el 2007),la edad promedio se incrementa de 25,1 años en el 1993 a28,4 años en el 2007, la razón de dependencia demográfica disminuye (dependientes porcada 100 personas en edad de trabajar)15 de 71,4 en 1993 a 58,5 en el 2007. El índice de11 Instituto Nacional de Estadística. Censo Nacional de Población y Vivienda 2007. Lima Perú 2008.12 Instituto Nacional de Estadística. Perú: Estimaciones y Proyecciones de Población Total, por Años Calendario y Edades Simples, 1950-2050. Boletín Especial Nº 17. Lima, setiembre 2009.13 Instituto Nacional de Estadística e Informática. Nuevas Proyecciones Nacionales de Población del Perú por Departamentos, Urbano y Rural y Sexo 2005 a 2020.14 Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perfil socio demográfico del Perú. Lima Agosto del 2008.15 Relación de la población de 0 a 14 años más la población de 65 y más años, entre la población de 15 a 64. 17
envejecimiento16 se incrementa de 18,9 en 1993 a 29,9 en el 2007, la tasa de fecundidad oel número de hijos por mujer también ha disminuido de 2,2 en 1993 a 1,7 en el 200717.La disminución de la fecundidad ha tenido un papel importante en la baja de la mortalidadinfantil, pues en otros factores ha contribuido al descenso de la proporción de embarazosde alto riesgo. El gráfico siguiente muestra la evolución de la mortalidad infantil en losúltimos 25 años.Gráfico 4. Evolución de la mortalidad infantil, según encuestas 1996, 2000 y 2009La tasa de mortalidad infantil para febrero de 2007 fue de 20 defunciones por cada milnacidos vivos y pese al descenso de la mortalidad infantil en el país, la brecha rural/urbanaen la tasa de mortalidad infantil (TMI) es aún significativa, donde los mayores niveles demortalidad infantil se presentan en la selva (25,0 por mil) y en la sierra (23,0 por mil), enel área rural (27,0 por mil) y en los departamentos de Huancavelica, La Libertad, Loreto yPuno, donde de cada mil nacidos vivos, entre 34 y 49 niños fallecen antes de cumplir elprimer año de vida.El tamaño de la población por departamento no es homogéneo, de un lado, destacaLima por albergar al 30,8% de la población del país y, del otro, cuatro departamentosque en conjunto concentran el 23,5% de la población, mientras que en otro extremo tresdepartamentos albergan en conjunto a menos del 2% Tumbes (0,7%), Moquegua (0,6%) yMadre de Dios (0,4%). La población que habla castellano representa el 83,9 %, mientras laque habla quechua, aymara y otras lenguas nativas el 15,9%; el Perú es, en consecuencia,un país multilingüe y pluricultural con alrededor de 70 grupos etnolingüísticos.6.2.2. Malnutrición en el PerúLa malnutrición es un problema de salud pública en el Perú, condicionado por determinantesde la salud, expresados como factores sociales y de desarrollo asociados con la pobreza y16 Relación de la población de 60 y más años sobre el total de menores de 15 años.17 Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perfil socio demográfico del Perú. Lima agosto de 2008. 18
brechas de inequidad que incluyen causas básicas como la desigualdad de oportunidades, laexclusión y la discriminación por razones de sexo, raza o credo político; causas subyacentescomo baja escolaridad de la madre, embarazo adolescente, cuidados insuficientes de lamujer al niño, practicas inadecuadas de crianza, falta de acceso a servicios básicos ya servicios de salud, asociados con costumbres y prácticas de alimentación, estilos devida algunos ancestrales y otros adquiridos por el cada vez más importante proceso deurbanización, y causas directas como desnutrición materna, alimentación inadecuada,e infecciones repetidas. Se presenta a continuación la situación de la desnutricióncrónica infantil, anemia, así como de sobrepeso y obesidad en el país e información dedeterminantes.6.2.2.1. Situación nacional de la desnutrición crónica infantil y susdeterminantesSituación de la desnutrición crónica infantilUno de los problemas más importantes de nuestra población infantil es la desnutrición quela hace susceptible a enfermedades infecciosas, eleva las estadísticas de morbilidad ymortalidad en ella y ocasiona problemas de salud y desarrollo personal en su vida futura,lo que perjudica el desarrollo y la formación del capital humano que en el futuro debegarantizar la continuidad de nuestro país como nación.El Gráfico 5 muestra la evolución de la desnutrición crónica en niños menores de 5 añosdesde 1992 a nivel nacional; como puede apreciarse afectaba a más de un tercio de lapoblación menor de 5 años (36,5%); se considera como patrón internacional de referenciaal modelo NCHS, en base a la cual se puede notar una reducción importante entre 1992y 1996, hasta 25,8%, donde permaneció casi constante hasta el 2004; desde ese año, laprevalencia de desnutrición ha disminuido lentamente y en el primer semestre de 2010 no havariado respecto al año 2009. La disminución a partir de 2004 al 2009 puede ser explicadapor la tendencia positiva de los indicadores macroeconómicos y la mayor efectividad de laspolíticas públicas que inciden en algunas de las determinantes de la desnutrición infantil.Gráfico 5. Prevalencia de desnutrición crónica en niñas y niños menores de 5 años. Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI)- ENDES 19
Según el área de residencia, la mayor proporción de desnutrición crónica es en las niñas y enlos niños menores de 5 años residentes en áreas rurales; utilizando el patrón internacionalde referencia de NCHS, 2,8 veces más que los residentes en áreas urbanas al primersemestre de 2010, (30,9% rural, 11,1% urbano). Esta proporción ha tenido una tendenciacontinua a la reducción desde el 2000, de 40,2% a 36,9% en 2007; 32,7% en 2009 y30,9 % en el primer semestre de 2010. Mientras que en el área urbana, a pesar de que laproporción de desnutrición en esta población es menor, ha tenido una tendencia lenta ala reducción, de 2000 hasta 2009 (13,4% en 2000 a 11,8% en 2007 y 9,9% en 2009); sinembargo, se evidencia una tendencia al incremento al primer semestre de 201018.Por regiones naturales, los mayores porcentaje de desnutrición crónica se presentan enlas niñas y niños menores de 5 años de la sierra y selva (27,7 % y 20,8% respectivamente,en el primer semestre de 2010); en estas regiones, estos porcentajes de desnutrición hanmostrado una tendencia continua a reducirse desde 2000 hasta el primer semestre de2010 (en la sierra, de 38,6% en 2000; 34,6% en 2007; 30,1% en 2009 y 27,7% en el primersemestre de 2010. En la selva, de 30,2% en 2000 a 25,5% en 2007; 22,2% en 2009 y20,8% en el primer semestre de 2010).Mientras que en la costa, el porcentaje de desnutrición crónica se presenta en las niñas yniños menores de 5 años, aunque es menor (9,1% en el primer semestre de 2010), dichascifras mostraban una tendencia franca hacia la disminución desde el 2000 hasta el 2009(11,9% en 2000; 9,4% en 2007 y 6,5% en 2009; sin embargo, muestra un incremento en elprimer semestre de 2010: 9,1%18)18.En la sierra se evidencian las mayores diferencias de porcentaje de niños y niñas menoresde 5 años con desnutrición crónica; según ámbitos geográficos, en la sierra rural existe35,1%, siendo este porcentaje 2,5 veces mayor a la encontrada en la sierra urbana (14,2%hasta el primer semestre de 2010). Para este mismo periodo, en la selva y en la costatambién se evidencia diferencias según áreas rurales o urbanas, aunque menos marcadas,en el porcentaje de niños y niñas menores de 5 años con desnutrición crónica: en la selvarural 24,0%, en la sierra urbana 17,9%; mientras que en la costa, Lima Metropolitana, hay8,1% y en el resto de la costa 10,0%18.A nivel departamental, se observa que en 2009 más de cuatro de cada diez niñas y niñosmenores de 5 años en Huancavelica (42,9 %), fueron afectados con desnutrición crónica;a pesar de ser la más alta proporción de desnutrición en los departamentos del Perú,2,3 mayor al promedio nacional, se aprecia una franca tendencia en el tiempo hacia lareducción, al comparar las cifras registradas de 53,4% en 2000; 52,2% en 2007 a 42,9 % en2009. Los departamentos con la menor proporción de desnutrición crónica en menores de 5años son Tacna, Moquegua y Lima (2,1%; 4,2% y 5,4% respectivamente). Estos resultadosmuestran similitudes con la información proveniente del Sistema de Información del Estado18 Instituto Nacional de Estadística e Informática. Indicadores de Resultado identificados en los programas estratégicos (2000- 1er semestre 2010) Julio 2010 20
Nutricional (SIEN) acerca de la distribución de la desnutrición crónica, principalmente en lazona del trapecio andino; las menores tasas se observan en toda la zona de la costa centroy sur del país19.En algunos departamentos del país se aprecia una tendencia hacia la reducción en 5% omás en 2009 respecto al registrado en 2007. En orden descendente podemos observarlos siguientes valores: Huánuco (41,5% en 2007 a 32,7% en 2009); Cajamarca (de 37,3%en 2007 a 31,9% en 2009); Ayacucho ( de 36,8% en 2007 a 31,2% en 2009); Apurímac(de 34,3% en 2007 a 28,5% en 2009); Ancash (de 30,6% en 2007 a 23,1% en 2009);Amazonas (de 28,9% en 2007 a 22,2% en 2009); La Libertad (de 26,4% en 2007 a 21,1%en 2009); Puno (de 29,1% en 2007 a 19,8 % en 2009) y Piura (de 22,9% en 2007 a 16,0%en 2009). Mientras que en tres departamentos se observó un incremento en el porcentajede desnutrición crónica en niños y niñas menores de 5 años en 2009, respecto al registradoen 2007, estos son Junín (de 26,9% en 2007 a 28,8% en 2009); San Martín (de 16,3% en2007 a 20,9% en 2009) y Tumbes (de 7,2% en 2007 a 10,0% en 2009)20En cuanto a las características de la desnutrición crónica en niños y niñas menores de5 años según edad cronológica: en el grupo de niñas y niños menores de 36 meses, elporcentaje de desnutrición crónica fue de 16,7 % (patrón de referencia internacional NCHS)en el primer semestre de 2010. Mientras que en el grupo de niños y niñas de 36 a 59 meseseste porcentaje es mayor (20,7%). Estos porcentajes son menores a los de 2007 (19,8% enmenores de 36 meses y 26,2% en niños de 36 a 59 meses); sin embargo, no se modificaronrespecto a los porcentajes registrados en 2009 (16,5% en menores de 36 meses y 20,9%en niños de 36 a 59 meses).Se observa una relación directa entre el menor nivel de educación de la madre y el mayorporcentaje de desnutrición crónica en niños y niñas menores de 5 años, dato constanteen todos los años (2000, 2007, 2009 y primer semestre de 2010). Los porcentajes deesta, en base a reciente información, son mayores para hijos de madre sin educación ocon educación primaria (33,0%), seguido en orden descendente por hijos de madres coneducación secundaria (11,7%) y, por último, por hijos de madres con educación superior(7,1%).El porcentaje de desnutrición crónica entre niñas y niños que tuvieron un tamaño muypequeño al nacer fue de 45,3%; 2,3 veces más que aquellos que tuvieron un tamañopromedio o más grande (20,0%)3.La desnutrición crónica se presentó en mayor proporción en niñas y niños cuyo intervalo denacimiento fue menor de 24 meses y de 24 a 47 meses (34,8 y 33,7%, respectivamente).Los nacimientos primogénitos y aquellos con intervalo de 48 a más meses, presentaronmenores porcentajes (16,7 y 21,2%, respectivamente).19 nstituto Nacional de Salud-Centro Nacional de Alimentación y Nutrición-Dirección Ejecutiva de Alimentación y Nutrición: “Sistema de Información del Estado Nutricional (SIEN) 200920 CENAN Análisis de información de Instituto Nacional de Estadística e Informática. Indicadores de Resultado identificados en los programas estratégicos (2000- 1er semestre 2010) Julio 2010 21
Determinantes de la desnutriciónLas determinantes de la desnutrición crónica, están organizadas en causas o determinantesinmediatas, que influyen directamente sobre las condiciones nutricionales del individuo,las causas subyacentes, que se manifiestan a través de las características relacionadasa la familia, cuidadores y hogar y por último, las causas básicas, que fundamentalmenteestán asociadas con los sistemas políticos, económicos, culturales y sociales en la que seenmarca, la vida de la familia y los individuos sociedad, esto puede apreciarse de maneragráfica 6 en el anexo 1.Las causas inmediatas que condicionan la desnutrición y el desarrollo infantil inadecuadoson: la inadecuada ingesta de alimentos y las enfermedades infecciosas, estas sonfavorecidas por causas subyacentes: la inseguridad alimentaria en el hogar, inadecuadasprácticas de alimentación y cuidado, así como insuficiente agua, saneamiento y serviciosde salud.Las causas básicas que condicionan la desnutrición y el desarrollo infantil dependen delos recursos humanos, económicos, organizacionales, y los mecanismos que los controlanexistentes en el país, que a su vez están directamente relacionados con los sistemaspolíticos, económicos, sociales y culturales que prevalecen en cada ámbito territorial, entreellos la desigualdad de oportunidades, la exclusión y la discriminación por razones de sexo,raza, etc.a) Causas inmediatasAcerca de las enfermedades infecciosas prevalentes en la infancia, que son parte delas causas inmediatas asociadas con la desnutrición y desarrollo infantil inadecuado.La frecuencia, duración y gravedad de las enfermedades infecciosas en el infante, seconstituyen en un determinante de la desnutrición crónica. Cuando se habla de enfermedadesinfecciosas el término “carga de morbilidad” no solo hace referencia al número de niñosque lo padecen, sino también a la gravedad y duración de cada episodio. Por ejemplo,se ha estimado que entre un cuarto y tercio del déficit total de crecimiento es atribuible aenfermedades infecciosas gastrointestinales21,22,23. En el Perú, las principales enfermedadesinfecciosas, la constituyen las infecciones respiratorias agudas (IRA) y las enfermedadesdiarreicas agudas (EDA) y aun cuando se ha reducido ostensiblemente en los últimosaños el índice de mortalidad infantil por IRA y EDA, siguen siendo estas enfermedades lascausas principales de desnutrición.La prevalencia de infecciones respiratorias agudas (IRA) para el periodo 2009 ha disminuidonotoriamente con relación al año 2000 (de 20,2 a 6,4%), la prevalencia es mayor en21 Martorell, R., Habicht, J.-P., Yarbrough, C., Lechtig, A., Klein, R. E. & Western, K. A. (1975) Acute morbidity and physical growth in rural Guatemala children. Am. J. Dis. Child. 129:1296-1301.22 Rowland, M.G.M., Cole, T. J. & Whitehead, R. G. (1977) A quantitative study into the role of infection in determining nutritional status in Gambian village children. Br. J. Nutr. 37:441-45023 Black, R. E., Brown, K. H. & Becker, S. (1984) Effects of diarrhea associated with specific enteropathogens on the growth of children in rural Bangladesh. Pediatrics 73:799-805 22
niños de 12 a 23 meses (6,9 %) frente a niñas y niños menores de 6 meses (2,9%). Pordepartamentos, las prevalencias bajas se presentan en los departamentos de Tacna,Arequipa y Moquegua con 0,6; 1,9 y 3,9% respectivamente. Sin embargo, llama la atenciónencontrar otros departamentos como Apurímac (1,4%), Puno (2,1%) o Huancavelica (3,4%)con climas fríos y menor acceso a servicios, con bajas prevalencias. Por otro lado, regionescon poblaciones más rurales como Loreto (10,9%), Ucayali (10,0%) o Amazonas (8,9%);o de climas muy fríos como Pasco (19,3%), las tasas fueron más elevadas. En general, laselva es la región natural con la más alta tasa, con 8,5% en comparación con el 4,9% enel resto de la costa.Por otro lado, las enfermedades diarreicas agudas (EDA) han disminuido en 1,4% desde elaño 2000; actualmente, alcanza el 14%, no hay diferencias importantes entre sexo, nivel deeducación o zona urbana y rural, probablemente se deba al progreso en las intervencionesdesde el sector salud y las campañas que desarrolla. Sin embargo, sí se encuentra algunasdiferencias con la edad como entre las niñas y los niños de 12 a 23 meses (22,7 %) másactivos y en contacto con el medio ambiente, y las niñas y los niños de 48 a 59 meses deedad (7,1 %) cuando ellos adquieren mayor inmunidad y un comportamiento de menorexposición a los agentes infecciosos (por ejemplo, transmisión mano-boca).b) Causas subyacentes24b.1. La inseguridad alimentaria en el hogarUna de las causas subyacentes de la insuficiente ingesta de alimentos y de enfermedadesinfecciosas es la inseguridad alimentaria25, que es, cuando las personas no disponen deacceso físico, social, económico o geográfico, cultural a suficientes alimentos inocuos ynutritivos Y que se encuentra asociada a la calidad de alimentos, de la disponibilidad dealimentos en el hogar y a la producción de alimentos. En el Perú, de acuerdo al informetécnico Evolución de la Pobreza al 2009, del INEI, existe en el país 11,5% de personasconsideradas como pobres extremos, es decir son personas que tiene un gasto per cápitainferior al costo de la canasta básica de alimentos26, sin embargo, las disparidades entreel medio urbano y rural son notables, mientras que en el área urbana la población pobreextrema es el 2,8% en el área rural es el 27,8%. Al respecto, según la Encuesta Nacionalde Consumo de Alimentos, el consumo de energía en el grupo de mujeres en edad fértil fueconsiderado como deficiente, llegando a cubrir a penas el 67,2% de los requerimientos deenergía, en el caso de los niños de 12 a 35 meses, el consumo de energía a nivel nacionalfue de 85,8%; sin embargo, en algunos departamentos se encontró una alta proporción dela población con porcentajes de adecuación bajos como fue el caso de Loreto 61,8%, Puno65,5% y Cajamarca 72,0% .24 Ejemplo detallado de causas subyacentes 3 diagramas Anexo 125 Adaptado de El estado de la inseguridad alimentaria en el mundo 2009. FAO-WFP.26 El valor de esta canasta es de S/. 144,00 nuevos soles mensuales por cada persona que conforma un hogar, es el valor de una canasta socialmente aceptada necesaria para cubrir un mínimo de requerimientos de energía. 23
b.2. Inadecuado acceso al agua y servicios básicos de saneamiento y aservicios de saludEntre las causas subyacentes de las infecciones e insuficiente alimentación, se encuentrael inadecuado acceso a servicios de salud, que depende de la calidad de estos, de laorganización de servicios de salud, de la motivación de profesionales y de su formación),así como de la accesibilidad de la población a estos (geográfica, financiera, psicológica-cultural). Otra de las causas subyacentes es el inadecuado acceso a agua y serviciosbásicos de saneamiento; condicionado por el nivel de acceso a estos servicios de modoindividual y colectivo así como de la infraestructura para brindar agua y saneamiento anivel territorial, el acceso a agua y servicios básicos de saneamiento el hogar constituyeun factor clave para la reducción de la desnutrición crónica; así tenemos, a pesar de queel 2007, con la implementación de los programas estratégicos se ha obtenido mejorasostensibles, como se muestra en la Tabla 1, aún se observa las brechas en términos deámbito nacional. Tabla 1. Indicadores del Programa Articulado Nutricional al 2009 Porcentaje Indicador ámbito nacional Proporción de hogares con acceso a agua segura 91,1 Proporción de hogares con saneamiento básico 84,5Según la Tabla 1, alrededor de nueve de cada diez hogares cuenta con agua segura;sin embargo, las brechas entre un departamento como Lima (98,8%), Loreto (62,8%) yUcayali (70,8%), son notables. Respecto a los hogares con saneamiento básico, esnecesario precisar que las diferencias entre el área urbana (92,9%) y el área rural (67,1%)también son marcadas. Debemos recordar que la falta de acceso al agua segura y con unsaneamiento básico inadecuado son causales de la prevalencia y persistencia de las EDAy las parasitosis que, a su vez, afectan el estado nutricional del niño y niña.b.3. Inadecuadas prácticas de alimentación y nutrición en el hogarLas prácticas inadecuadas de alimentación y nutrición en el hogar son de diferentes tipos:prácticas inadecuadas en higiene y en salud, relacionadas con alimentación y nutrición(como la atención psicoafectiva del niño y su estimulación) y prácticas en alimentación (larepartición intrafamiliar de los alimentos, la lactancia materna, la calidad de los alimentos yla diversificación de estos).Las prácticas de higiene inciden de manera directa en la salud de las personas. Son muchaslas enfermedades relacionadas con las malas prácticas de higiene coma las EDA e IRA.Los hábitos de higiene cumplen un papel fundamental en la etapa de la lactancia materna(LM) y la alimentación complementaria. 24
Prácticas inadecuadas en salud relacionadas con alimentación y nutrición.Existen algunos hallazgos de estudios nacionales sobre desayunos escolares, que sugierenque la cantidad y calidad de estimulación temprana en la infancia, están asociada con unmejor rendimiento intelectual27.Prácticas inadecuadas en alimentaciónEntre las prácticas más importantes en alimentación para el crecimiento físico y desarrollode las niñas y niños, según la evidencia científica, y que la deficiencia en estas, formaparte de las causas subyacentes de desnutrición, se encuentra la lactancia materna y laalimentación complementaria en los primeros años de vida.Lactancia maternaRespecto a la lactancia materna, todos los niños y niñas deben ser alimentados solo con lechematerna hasta los seis meses y continuar hasta los dos años incorporando la alimentacióncomplementaria, que ofrece grandes beneficios pues disminuye la susceptibilidad desufrir enfermedades infecciosas (neumonía, diarrea o infecciones intestinales) y procesosalérgicos; además permite y potencia un desarrollo corporal y mental adecuado. La LM enlos primeros seis meses de vida, tienen un impacto positivo en la sobrevivencia y estadonutricional de los niños y niñas.En nuestro país, los resultados de la ENDES continua 2009, indican que la prevalencia de lalactancia materna exclusiva (LME) a nivel nacional, en menores de 6 meses, se incrementóde 52,7% en 1996, a 69,9% en el año 2009 (Anexo Nº 2), mientras que el 13,4% deniñas y niños menores de cuatro meses recibieron también fórmula infantil, otro líquido(5,8%) y otro tipo de leche (1.7%). La duración mediana de la LME fue solo de 4,4 meses,mientras que la lactancia materna prolongada (LMP) tiene una duración mediana de 20,8meses. Los datos acerca del incremento de LME indican que las acciones emprendidasestán dando resultados positivos, al ser uno de los porcentajes más altos del decenio; sinembargo, existen diferencias por departamentos (Anexo Nº 2) se aprecia que en regionescomo Arequipa, Ancash y Lambayeque la duración de la LME no es mayor de dos meses;en los Departamentos de Lima, Ica, Huánuco, Madre de Dios, Puno y Tumbes, la duraciónde la LME está por debajo de los 4 meses y, en Departamentos como Piura, Cajamarca,San Martín, Pasco, Ayacucho, Loreto, Cusco, Moquegua y Tacna, la duración de la LMEno sobrepasa los 5 meses. Solo en los Departamentos de La Libertad, Amazonas, Ucayali,Junín, Huancavelica y Apurímac la LME esta alrededor de los 6,5 meses. En estos últimosdepartamentos el problema de la desnutrición crónica infantil está relacionado con laintroducción tardía de alimentos complementarios a la lactancia materna. La disminución dela duración de la LME, especialmente en las zonas urbanas, también está relacionada conlos nuevos estilos de vida, la incorporación de la mujer al mundo laboral, la gran influencia27 Rojas C, Montes C, Segura L, Rosas A, Llanos Zavalaga F, Baltasar G, Asenjo P. Aproximación al efecto del programa de desayunos escolares sobre el rendimiento intelectual en alumnos de educación inicial y primaria del Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2003; 20 (1): 25
en la publicidad de los sucedáneos de la leche materna y la utilización del biberón, entreotros.Alimentación complementaria a la lactancia maternaLa alimentación complementaria está definida como la introducción de alimentos diferentesa la leche materna. La alimentación complementaria junto con la LME resultan prácticasdeterminantes en el proceso de crecimiento físico y desarrollo de la niña o niño. Enpaíses como el nuestro, durante el periodo de alimentación complementaria, los niños yniñas se encuentran en un riesgo elevado de desnutrición, con frecuencia los alimentoscomplementarios ofrecidos son de baja calidad nutricional y son introducidos demasiadotemprano o tarde, en cantidades pequeñas o con poca frecuencia28. Durante el periodode 6-18 meses, la velocidad de crecimiento físico es mayor, por lo que es necesario quelos alimentos complementarios puedan cubrir la brecha nutricional entre lo que necesita elniño y lo que proporciona la leche materna. Una alimentación complementaria adecuadaconsidera criterios de consistencia del alimento, cantidad, frecuencia y su calidad.Con relación al tipo de alimento, de acuerdo a ENDES 2009, el 50,8% de las niñas y niñosentre los seis a ocho meses de edad continuaban siendo amamantados y recibieron otroslíquidos (no incluye agua); respecto al consumo de alimentos sólidos o semisólidos, el66,0% consumió cereales o derivados (pan, fideos, galletas, harina, entre otros), el 65,1%carnes (carnes/carnes de aves/pescado/ huevos), el 62,2% tubérculos y raíces, el 53,9%alimentos hechos con aceite/grasas/mantequilla y el 51,6% consumió frutas y vegetalesricos en vitamina A.De otro lado, tenemos que las niñas y niños de seis a ocho meses de edad que no estuvieronsiendo amamantados y que consumieron diversos tipos de alimentos, el 92,3% consumiócereales o derivados, el 77,8% otras frutas y vegetales y un 73,6% consumió alimentoshechos con aceite/grasas/mantequilla. Con relación a la frecuencia de la alimentación enniñas y niños entre los seis a ocho meses de edad que seguían siendo amamantados, el69,6% consumió alimentos al menos dos veces al día, mientras que el 78,6% de niñosentre los nueve a once meses ingirió alimentos tres o más veces al día.Se debe precisar que según la Encuesta Nacional de Consumo de Alimentos, el porcentajede adecuación calórica29 en niños de 12 a 35 meses, es de 85,8%La frecuencia del consumo de alimentos de por lo menos dos veces al día en niñas y niñosque tenían entre seis a ocho meses de edad y que recibieron lactancia materna fue de69,6%. El 65,2% ciento recibió tres o más grupos de alimentos y el 59,9% cumplió conambos criterios. El 94,5 % de niñas y niños lactantes de 9 a 11 meses de edad recibió treso más grupos de alimentos, el 78,6% ingirió tres o más veces al día y el 77,0% cumplió con28 OMS/OPS. La alimentación del lactante y del niño pequeño. Capítulo modelo para libros de textos dirigidos a estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud. Washington, DC. OPS, 2010.29 Obtenido a partir de la mediana de consumo de energía proveniente de los alimentos entre la mediana del requerimiento de energía. 26
ambos criterios.El 41,6% de niñas y niños de nueve a once meses y que no recibieron lactancia, fueronalimentados con el mínimo estándar de las tres prácticas alimenticias básicas (recibir otraleche no materna o productos lácteos, consumir un número mínimo de cuatro grupos dealimentos por día y ser alimentados cuatro veces o más). El porcentaje de niñas y niñosentre 12 a 23 meses de edad que no recibieron lactancia y que fueron alimentados deacuerdo con las tres prácticas alimentarias básicas es mayor en el grupo de 12 a 17 meses(77,4%) que entre niñas y niños de 18 a 23 meses (68,7%).c) Causas básicasEl Perú no es homogéneo y a pesar de las tendencias favorables que muestran las principalesvariables económicas a nivel nacional, se observa en las regiones menos desarrolladas delpaís la persistencia de comportamientos y patrones demográficos asociados a pobreza,desnutrición y a desigualdades e inequidades sociales y territoriales30. Existen en losdiferentes contextos geográfico culturales del Perú resto de costa urbana, resto de costarural, sierra urbana , sierra rural, selva urbana y selva rural diferencias en los papelesasumidos por hombres y mujeres, en general, como la formación de pareja, cuidado de loshijos, trabajo, tenencia de la tierra, entre otros, así como factores culturales y de distribuciónde riqueza .Lo que en algunos de ellos implica la generación o continuidad de inequidades(culturales, económicas, de género, etc.) que favorecen problemas de malnutrición en losniños, comprometiendo el potencial de desarrollo individual y colectivo.6.2.2.2. Situación nacional de la anemia y sus determinantesSituación de la anemiaLa anemia es definida como una concentración de hemoglobina inferior al 11,0 g/dl, a niveldel mar. Si bien se han identificado múltiples causas, la ingesta insuficiente de hierro es lacausa principal en el Perú. La anemia afecta principalmente a los niños menores de cincoaños, mujeres en edad fértil y gestantes.Así tenemos que, según ENDES continua 2009, el 37,2% de niñas y niños menores decinco años, padece de anemia, proporción menor a la observada en el año 2002 (49,6%);sin embargo, la cifra resulta mayor cuando revisamos las prevalencias según grupo etario,así, tenemos que afecta al 75,2% de niñas y niños de 6 a 8 meses y alcanza el 72% enniñas y niños de 09 a 11 meses de edad, siendo aún elevada en niñas y niños de 12 a 17meses de edad (60,3%), mientras que en los infantes de 18 a 59 meses los porcentajesson menores.Según características, el porcentaje de anemia es mayor en niñas y niños de madres conprimaria y sin educación (42,7 y 41,9% respectivamente); por sexo, los niños tienen mayor30 Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social. Plan Nacional de Población 2010-2014. Perú 2010 27
prevalencia de anemia que las niñas (38,3 y 36% respectivamente). La anemia es másfrecuente entre niñas y niños residentes del área rural (44,1%) de la sierra (46,6%).Cabe señalar que la ingesta de hierro proveniente de la dieta, en niños de 12 a 35 meses,solo alcanza a cubrir el 41,8% de las necesidades de hierro, siendo la mayor parte hierro nohemínico (76,7%) proveniente de alimentos de origen vegetal. La situación es más críticatomando en cuenta que solo el 12,5% de niños entre 6 a 36 meses ha recibido suplementode hierro31.Respecto a las mujeres de 15 a 49 años, la prevalencia de anemia es del 21%, segúnlo reportado por ENDES continua 2009. Por área de residencia, la diferencia no es muysignificativa; en el área rural existe una prevalencia de 22,1 % y el área urbana presentauna prevalencia de 20,7%; mientras que en las gestantes la prevalencia es de 26,6%.La mediana de consumo de hierro en el grupo mujeres en edad fértil solo cubre el 30,3%de sus necesidades, siendo la mayor parte hierro no hemínico (85,6%), proveniente dealimentos de origen vegetal (ENCA 2003 CENAN/INS).Determinantes nacionales de la anemiaLos determinantes de la anemia32 tienen que ver con factores sociales, económicos yculturales, así como por factores biológicos de las personas y las características de losalimentos, acceso disponibilidad y consumo, estos son: •	Factores socioeconómicos y culturales. Incluyen las características de acceso económico, cultural y geográfico a cantidad y calidad de alimentos ricos en hierro, así como a agua y saneamiento, a alimentos facilitadores de absorción de hierro, la baja proporción de lactancia materna exclusiva y el bajo nivel de educación de los padres. •	Consumo alimentario inadecuado. La inadecuada ingesta de hierro, con bajo consumo de alimentos ricos en hierro y la ingesta de alimentos con hierro de baja disponibilidad, el bajo consumo de facilitadores de absorción de hierro (ej. vitamina C), los requerimientos incrementados característicos de algunas etapas de vida y condiciones fisiológicas como los primeros 6 meses de vida y el último trimestre de la gestación, así como los primeros 2 años de vida. •	Falta de acceso y uso de servicios de salud y nutrición. El acceso y cumplimiento de controles prenatales, atención de parto, controles CRED, la atención integral que incluye consejería nutricional y suplementación con hierro y micronutrientes son una oportunidad para disminuir la anemia en etapas de mayor requerimiento y mayor potencial de mejorar la salud y desarrollo de MEF e infantil. •	Deficiente estado nutricional. Es necesario evitar el deficiente estado nutricional en las diferentes etapas de vida, facilitando el acceso y favorecer el consumo de alimentos31 Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Encuesta Nacional de Consumo de Alimentos-Lima Perú200332 Osorio M. Fatores determinantes da anemia em crianças. Jornal de Pediatria - Vol. 78, (4) 2002 28
ricos en hierro de elevada disponibilidad así como facilitadores de absorción de hierro y el uso de suplementos en etapas de incremento de requerimientos fisiológicas de hierro, puesto que, por ejemplo, la anemia en mujeres en edad fértil y en gestantes condiciona partos prematuros, niños con bajo peso al nacer y desnutrición crónica, •	Incremento de la morbilidad. Existe evidencia que las infecciones endémicas en niños -parasitosis y enfermedades infecciosas agudas- promueven la respuesta inflamatoria y, por lo tanto, a que las reservas de hierro disminuyan, incrementando el riesgo de anemia33. •	Factores biológicos de mayor vulnerabilidad a la anemia. Existen factores biológicos asociados con etapas de vida de mayor susceptibilidad a anemia, en las que el mecanismo probable sea un incremento en el requerimiento de hierro, como la etapa de 6 a 24 meses de edad. En esta etapa es necesario priorizar la lactancia materna, suplementación con hierro, alimentación complementaria con alimentos ricos en hierro, fortificación de alimentos con hierro y facilitadores de absorción de este mineral.Se presenta a continuación información nacional relacionada con algunos de losdeterminantes descritos que complementan la información presentada previamente.Factores socioeconómicos y culturalesSegún características, el porcentaje de anemia es mayor en niñas y niños de madres conprimaria y sin educación (42,7 y 41,9% respectivamente).Consumo alimentario inadecuadoDe acuerdo con la Encuesta Nacional de Consumo de Alimentos 2003 del CENAN: respectoal consumo de alimentos ricos en hierro (incluye carnes, pescado, aves y huevo), un 85,2%de niñas y niños menores de 36 meses los consume. Según el área de residencia, en lazona rural es donde existe menor consumo de este tipo de alimentos (77%) en comparacióncon el área urbana (89,3%); el consumo de alimentos ricos en hierro es menor en madresde 15 a 19 años (78,4%) con relación a otros grupos etarios en donde superan el 85%.La ingesta de hierro proveniente de la dieta, en niños de 12 a 35 meses a nivel nacionalrespecto a las recomendaciones internacionales establecidas, solo alcanza a cubrir el41,8% de las necesidades de hierro, siendo la mayor parte hierro no hemínico (76,7%),proveniente de alimentos de origen vegetal. Asimismo, la mediana de consumo de hierropor mujeres en edad fértil solo cubre el 30,3% de sus necesidades, siendo tambiénpredominante el hierro proveniente de alimentos de origen vegetal.Falta de asistencia a servicios de salud y nutriciónEl periodo de gestación hasta los tres primeros años de vida resultan etapas clave enel crecimiento físico y desarrollo de las niñas y niños. Así tenemos, en la Tabla 2, los33 Guia sobre anemia nutricional. Jame Badham, et al.2007 29
siguientes indicadores que nos muestran las brechas en términos de ámbito nacional: Tabla 2. Indicadores del Programa Articulado Nutricional -Al primer semestre 2010 Porcentaje ámbito Indicador nacional Proporción de gestantes que recibieron seis o más controles 78,9 prenatales Proporción de gestantes que recibieron suplemento de 86,5 hierro Proporción de parto en establecimiento de salud 79,8 Proporción de niños menores de 36 meses con vacunas 60,0 básicas completa para su edad Proporción de niños menores de 36 meses con controles 35,3 CRED completos para su edad Proporción de niños entre 6 a 36 meses que recibieron 19,2 suplemento de hierroTal como se aprecia a nivel nacional, alrededor de ocho de diez gestantes, ha recibido lossuficientes controles prenatales, ha recibido suplemento de hierro y su parto fue atendidoen establecimiento de salud, cifras que están relacionadas con la articulación de lastransferencias condicionadas (JUNTOS), participación como beneficiario en programas dealimentación (PIN) y el modelo de atención integral a la gestante en el marco del Programade Salud Materno Neonatal. Con relación a los niños y niñas de 6 a 36 meses, las cifrassiguen mostrando grandes brechas a pesar de los esfuerzos realizados en el marco delPrograma Articulado Nutricional.Suplementación con hierro en niños de 06 a 36 meses y gestantesLa proporción de gestantes que reciben suplementación con hierro es un factor importanteque contribuye a la prevalencia de anemia en niños menores de tres años, debido a queuna inadecuada suplementación durante la gestación tiene como consecuencia que lasreservas de hierro del niño se agoten tempranamente, antes de los seis meses de edad.Según el Informe de Indicadores de resultados identificados en los programas estratégicos(ENDES 2009 al primer semestre) se observa que la proporción de gestantes que recibieronel suplemento de hierro a nivel nacional es de 75%. Si bien la información da cuenta de lacobertura alta de gestantes que recibieron el suplemento, no se tiene información sobresu consumo y está demostrado que la efectividad de la suplementación está ligada conla adherencia de su uso. Al respecto, el estudio de adherencia a la suplementación conhierro durante la gestación en las direcciones de Salud de Apurímac (Andahuaylas) yAyacucho, realizado por la Dirección General de Epidemiología y la UNICEF, encontró quela adherencia promedio a la suplementación de hierro en las gestantes en esta regiones esmenor al 50% y disminuye conforme transcurren los meses de gestación, llegando a ser el 30
30% al sexto mes y solo un 5% con adherencia óptima34. Esta baja adherencia no asegurael cumplimiento del objetivo de la suplementación.Con relación a la proporción de niños entre 6 a 36 meses de edad, que ha recibidosuplementación con hierro, el promedio nacional es 12,4%35, mientras que la situaciónen las regiones es variable, indicador que al igual que el caso de la gestante, no asegurala efectividad y adherencia de la suplementación. Observemos comparativamente elporcentaje de gestantes y niños/as que han recibido suplementación, en las regionesdonde se ha iniciado el Aseguramiento Universal de Salud (Tabla 3). Tabla 3. Porcentaje de adecuación y mediana de consumo según región Gestantes que recibieron Niños/as de 6 a 36 meses que Región suplementación con hierro han recibido suplementación (%) con hierro (%) Ayacucho 74 21,4 Apurímac 88 32,1 Huancavelica 63 21,7Estos resultados muestran que aproximadamente dos de cada diez niños o niñas menoresde 36 meses de estas regiones han recibido el suplemento de hierro, lo cual demuestra unabrecha importante que contribuye a la anemia, al igual que en gestantes se desconoce demanera documentada el nivel de adherencia al sulfato ferroso en los niños y niñas.6.2.2.3. Situación nacional de sobrepeso, obesidad y susdeterminantesSituación de sobrepeso y obesidadEl Perú es un país cuya situación alimentaria-nutricional, al igual que otros países de laregión, ha ingresado a un proceso de transición nutricional y de transición epidemiológica;el primero supone grandes cambios en la dieta y un consiguiente impacto nutricional en lapoblación, tales como cambio en la estatura y composición corporal; así, al revisar ENAHO2009 se observa una disminución en el consumo de tubérculos y raíces, a su vez, unincremento en el consumo de los cereales, en especial el trigo y arroz, en las diferentesregiones del país. De otro lado, la transición epidemiológica describe el cambio de unasituación de alta prevalencia de enfermedades infecciosas y desnutrición, a otra de altaprevalencia de enfermedades crónicas y degenerativas que están fuertemente asociadas34 Gestantes que completaron el 100% del consumo del suplemento.35 La estimación a nivel nacional corresponde a información recolectada entre los meses de febrero a septiembre de2007 y la estimación a nivel departamental corresponde a información recopilada en el año 2005, 2006, 2007 y 1.º trimestre 2008 más ampliación muestral, la mediana de fecha de entrevistas es junio 2007. La fuente es INEI-Encuesta Demográfica y de Salud Familiar: ENDES 2005, 2006, 2007 y 2008. 31
con estilos de vida.Actualmente, en el país subsiste paralelamente una malnutrición por déficit -retardo decrecimiento y deficiencia de micronutrientes como el hierro, vitamina A, yodo, ácido fólico,zinc, calcio- y una malnutrición por exceso -sobrepeso y obesidad- siendo estos dos últimos,factores de riesgo asociados a un predominio de enfermedades crónico- degenerativas notransmisibles que afectan la calidad de vida en la etapa adulta. Al respecto, uno de losprincipales problemas nutricionales emergentes lo constituye el sobrepeso y la obesidad;según la ENDES 2009, las cifras alcanzan el 34,7% y 15,7% respectivamente, a nivelnacional.Los estudios realizados por INS/CENAN a nivel nacional, en población peruana de 20 añosa más (varón y mujer), muestran que la prevalencia de sobrepeso y obesidad alcanza al51%36.De acuerdo con ENDES 2009, el mayor porcentaje de sobrepeso fue en las mujeres quetenían entre 30 a 39 años de edad (43,2%) mientras que en las más jóvenes (15-19 años),el porcentaje fue 16,8%. La mayor proporción de mujeres con obesidad se presentó entrelas que tenían entre 40 a 49 años de edad (27,3%) mientras que en el grupo de 15 a 19años, este porcentaje fue solo 2,7%. El grupo de mujeres sin nivel de educación presentó elmayor porcentaje de sobrepeso (39,5%) y en el caso de la obesidad fue entre las mujerescon nivel primaria (17,9%).Determinantes de Sobrepeso y obesidad en el PerúLos factores más importantes implicados en la obesidad parecen ser los hábitosdietéticos y de actividad física, que están afectados por genes, que a su vez afectan algasto energético, al metabolismo de sustratos energéticos y al consumo de alimentos.Sin embargo, las crecientes tasas de obesidad no pueden ser explicadas exclusivamentepor causas genéticas, ya que en algunos casos están asociados con el consumo dedietas de alta densidad energética o ricas en grasa y por el creciente sedentarismo delas sociedades, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Los factoresmás reconocidos son: el consumo de energía con presencia elevada de carbohidratosrefinados altos en grasa y bajos en fibra y el nivel de actividad física. Es en base a lasdeterminantes de estas y la asociación de sobrepeso y obesidad con las enfermedadesno transmisibles, asociadas a la dieta, que se han incrementado en los últimos años en lapoblación peruana. Actualmente, el Ministerio de Salud establece, a través del modelo deabordaje de promoción de la salud dentro de sus ejes temáticos, la actividad física y lasque se señalan que esta práctica ocurre, fundamentalmente en cinco lugares a los que handenominado dominios (transporte, recreación, doméstico, ocupacional, escuela) que sonutilizados para estrategias relacionadas con promover la actividad física en la población.36 INS/CENAN. Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales, Bioquímicos, Socioeconómicos y culturales relacionados con las enfermedades crónico degenerativas, 2006. 32
Factores asociados con sobrepeso y obesidad• Consumo de carbohidratos, grasas y fibraLos resultados de La Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales, Bioquímicos,Socioeconómicos y culturales relacionados con las enfermedades crónico degenerativas,INS/CENAN muestran que el consumo de fibra alcanza menos del 50% de lasrecomendaciones, evidencian además, que existe un consumo de carbohidratos quealcanza hasta el 134% de las recomendaciones, mientras que el consumo de grasas seencuentra dentro de los valores recomendados37.• Actividad físicaLa información acerca de actividad física, proveniente del mismo estudio y describe que el40% de los encuestados realiza actividad física leve (sedentaria), y entre éstos el 72% deellos no complementa sus actividades habituales con ejercicios adicionales u otra actividadfísica vigorosa.7. VISIÓN Y MISIÓNVisiónLa Estrategia Sanitaria de Alimentación y Nutrición Saludable está consolidada a nivelnacional y es referente en temas alimentario nutricionales y contribuye a que la poblaciónperuana tenga estándares de alimentación y nutrición saludable, con hábitos alimentariosadecuados, para mantener un buen estado de salud, con equidad, universalidad yparticipación activa, con ejercicio pleno de sus derechos, donde la ESNANS orienta yfavorece sinergias para las intervenciones efectivas dentro y fuera del sector, en los tresniveles de gobierno, así como a los actores sociales involucrados.MisiónSomos un conjunto de representantes de diferentes instancias del MINSA, integrados yarticulados para la identificación, diseño, aplicación y supervisión de políticas de alimentacióny nutrición saludable con enfoque de determinantes sociales, con un alcance intersectorialy un ámbito de aplicación en los establecimientos públicos del sector salud, en el marco dela descentralización de la salud, aseguramiento universal de salud y la atención primariade salud renovada.8. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS •	Objetivo General: Contribuir a la reducción de problemas de malnutrición por etapas37 INS/CENAN. Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales, Bioquímicos, Socioeconómicos y culturales relacionados con las enfermedades crónico degenerativas, 2006. 33
de vida, con énfasis en desnutrición crónica y anemia en mujeres en edad fértil, niñas y niños menores de 36 meses. •	Objetivo Estratégico 1. Lograr el compromiso político y la articulación intra e intersectorial en los diferentes niveles de gobierno en problemas de malnutrición. •	Objetivo Estratégico 2. Garantizar la capacidad de respuesta de los establecimientos públicos del sector salud en problemas de malnutrición. •	Objetivo Estratégico 3. Lograr la participación activa de la población: persona, familia, comunidad, de manera articulada con otros sectores, gobiernos locales y otros actores de la sociedad civil para que adopten prácticas adecuadas de alimentación y nutrición. •	Objetivo Estratégico 4. Asegurar un sistema de información en temas de malnutrición útil y de calidad que permita la toma de decisiones en los diferentes niveles de gobierno.9. METAS AL 202138 •	Contribuir a la reducción de la prevalencia de desnutrición crónica a 6% en niñas y niños menores de cinco años. •	Contribuir a la reducción de la prevalencia de anemia a 12% en niñas y niños menores de 5 años. •	Contribuir a la reducción de la prevalencia de anemia en mujeres de 10 a 19 años a 10 %. •	Contribuir a la reducción de la prevalencia de anemia en mujeres de 15 a 49 años a 10 %. •	Contribuir a la reducción de las prevalencia de sobrepeso en niñas y niños menores de 5 años a 3%. •	Contribuir a disminuir la prevalencia de obesidad en niñas y niños menores de 5 años a 1%). •	Contribuir a la reducción de la prevalencia de sobrepeso en mujeres en edad fértil a 25%. •	Contribuir a la reducción de la prevalencia de obesidad en mujeres en edad fértil a10%. •	Contribuir a mantener bajo control la deficiencia de yodo en la sierra y selva.10. LÍNEAS DE ACCIÓN, RESULTADOS ESPERADOS E INDICADORES10.1. Líneas de Acción • Objetivo Estratégico 1 Lograr el compromiso político y la articulación intra e intersectorial en los diferentes niveles de gobierno en problemas de malnutrición.38 Coinciden con los indicadores y metas proyectadas por el país para el 2021 y consideradas en la Comisión Económica para América Latina (CEPAL) 34
LAE1	Generación de evidencias científicas para la reducción de los problemas de malnutrición en el marco de las prioridades de investigación en salud. LAE2	Generación de políticas públicas y normativas, a nivel nacional, regional y local para desarrollar intervenciones efectivas basadas en evidencias. LAE3	Priorización de la reducción de los problemas de malnutrición, como política de los diferentes niveles de gobierno, en la perspectiva de garantizar una población nutricionalmente sana. LAE4	Propiciar en los diferentes niveles de gobierno la generación de proyectos de inversión pública (incentivos municipales y otros) con abordaje en las determinantes de salud.• Objetivo Estratégico 2 Garantizar la capacidad de respuesta de los establecimientos públicos del sector salud en problemas de malnutrición. LAE1	Actualización y fortalecimiento del marco normativo referido a la atención promocional preventiva y recuperativa del estado nutricional, en el marco del Aseguramiento Universal en Salud. LAE2	Fortalecimiento de competencias del recurso humano para mejorar la capacidad de respuesta de los servicios de salud para la promoción, prevención y recuperación de los problemas de malnutrición, con énfasis en desnutrición crónica, anemia y sobrepeso y obesidad, en el marco del Aseguramiento Universal en Salud. LAE3	Orientar el eficiente uso de los recursos, bienes e insumos de los establecimientos según capacidad resolutiva.• Objetivo Estratégico 3 Lograr la participación activa de la población: persona, familia, comunidad, de manera articulada con otros sectores, diferentes niveles de gobierno, y otros actores de la sociedad civil para que adopten prácticas adecuadas de alimentación y nutrición. LAE1	Generación y fortalecimiento de capacidades a nivel de individuo, familia y comunidad sobre prácticas saludables de alimentación y nutrición. LAE2	Generación de acciones de educación y comunicación para promover el desarrollo de prácticas saludables en alimentación y nutrición saludable en el marco de derechos y deberes de la población: persona, familia y comunidad e instituciones educativas. LAE3	Fortalecer la vigilancia comunitaria para la adopción de prácticas saludables relacionadas al cuidado integral del niño menor de 36 meses.• Objetivo Estratégico 4 Asegurar un sistema de información en temas de malnutrición útil y de calidad que 35
permita la toma de decisiones en los diferentes niveles de gobierno. LAE1	Integración y Sistematización de fuentes de información en un sistema alimentario nutricional de la ESNANS con enfoque territorial, para la conducción de las estrategias de intervención en temas alimentario-nutricionales, con reforzamiento de las capacidades de los sistemas existentes para el nivel local. LAE 2	Fortalecimiento del análisis de la información según nivel territorial incluido el seguimiento longitudinal de niñas, niños y gestantes en el nivel local y difusión de información para toma de decisiones. LAE3	Promoción de investigaciones científicas y operativas para contribuir al fortalecimiento del sistema de información y la toma de decisiones. LAE4	Fortalecimiento de competencias los comités técnicos o equipos de gestión de todos los niveles de gobierno en el análisis, uso de información y toma de decisiones.10.2. Resultados Esperados • Objetivo Estratégico 1 Lograr el compromiso político y la articulación intra e intersectorial en los diferentes niveles de gobierno en problemas de malnutrición. RE1.1	A nivel nacional, regional y local se han generado evidencias para desarrollar intervenciones efectivas en la reducción de los problemas de malnutrición RE1.2	Se han generado y adecuado las normas necesarias según niveles de gobierno para abordar los principales problemas de malnutrición. RE1.3	El gobierno nacional, regional y local, aborda los problemas de malnutrición de manera prioritaria dentro de sus planes concertados de desarrollo nacional, regional y local. RE2	Los gobiernos regionales y locales han incluido dentro de sus pliegos presupuestales recursos necesarios para abordar los principales problemas de malnutrición. RE3.1	Los gobiernos regionales han generado perfiles de proyectos de inversión pública para la reducción de los problemas de malnutrición. RE3.2	Los gobiernos locales han generado perfiles de proyectos para la reducción de los problemas de malnutrición en el marco de los proyectos de inversión pública, plan de incentivos municipales y fondo para la igualdad. • Objetivo Estratégico 2 Garantizar la capacidad de respuesta de los establecimientos públicos del sector salud en problemas de malnutrición. RE1.1	Se cuenta con normativa referida a acciones de promoción, prevención y 36
recuperación del estado nutricional, en el marco del Aseguramiento Universal en Salud. RE1.2	Monitoreo y supervisión de la aplicación del marco normativo y de procesos orientados a garantizar la capacidad de respuesta del sector en los problemas de malnutrición priorizando el abordaje materno infantil. RE2.1	Recurso humano de salud con capacidades fortalecidas para la promoción, prevención y recuperación de los problemas de malnutrición, en el marco del Aseguramiento Universal en Salud. RE2.2	Desarrollo de un programa de acompañamiento a profesional SERUMS y todo profesional nuevo que ingresa para brindar un adecuado abordaje del estado nutricional en el marco de la atención integral. RE3	Establecimientos de salud con adecuada infraestructura y con cantidad suficiente y de bienes e insumos para la prestación de servicios según capacidad resolutiva. RE4	Los distintos actores sociales: educación, programas sociales, organizaciones de base, entre otros, participan articuladamente para mejorar el cuidado infantil enfatizando la promoción de alimentación y nutrición saludable.• Objetivo Estratégico 3 Lograr la participación activa de la población: persona, familia, comunidad, de manera articulada con otros sectores, diferentes niveles de gobierno y otros actores de la sociedad civil para que adopten prácticas adecuadas de alimentación y nutrición. RE1.1	Mujeres en edad fértil, mujeres adolescentes, gestantes y madres de niños menores de 36 meses realizan prácticas saludables de alimentación RE1.2	Comunidades que promueven prácticas saludables relacionadas a la alimentación y nutrición saludable. RE1.3	Instituciones educativas que promueven prácticas saludables para el cuidado infantil con énfasis en alimentación y nutrición saludable. RE2.1	Mujeres en edad fértil, mujeres adolescentes, gestantes y madres de niños menores de 36 meses reconocen las prácticas saludables de alimentación y nutrición. RE2.2	Familias que conocen prácticas saludables para el cuidado infantil y la alimentación y nutrición del niño menor de 36 meses. RE2.3	Comunidades que han recibido información sobre prácticas saludables en alimentación y nutrición en el marco de entornos saludables. RE2.4	Población recibe información sobre la importancia de realizar prácticas saludables de alimentación y nutrición saludable. RE2.5	Población involucrada y sensibilizada participan activamente en actividades programadas. RE2.6	Periodistas sensibilizados contribuyen en difundir a la población la importancia de realizar prácticas saludables e alimentación y nutrición saludable.	RE2.7 Monitoreo y acompañamiento de la implementación de la propuesta de prácticas saludables persona, familia y comunidad, instituciones educativas. 37
RE2.8	Recursos humanos capacitados y con competencias implementan la propuesta de prácticas saludables en alimentación y nutrición en los diferentes niveles de gobierno. RE3	Organizaciones comunales, entre ellas juntas vecinales, cuentan con un sistema de vigilancia comunitaria y toman decisiones sobre prácticas saludables en alimentación y nutrición. • Objetivo Estratégico 4 Asegurar un sistema de información en temas de malnutrición útil y de calidad que permita la toma de decisiones en los diferentes niveles de gobierno. RE1.1	Fuentes de información existentes organizados en un sistema de información alimentario-nutricional de la ESNANS con énfasis en desnutrición crónica y anemia en gestantes, niñas y niños menores de 36 meses. RE1.2	Se ha implementado el sistema de monitoreo y evaluación del sistema de información de la ESNAN	RE2	Sistema de difusión y análisis de información para toma de decisiones según necesidades y niveles de atención. RE3	Investigaciones científicas y operativas generadas que fortalecen los sistemas de información y la toma de decisiones. RE4	Comités técnicos o equipos de gestión de todos los niveles de atención fortalecidos en el análisis uso de información y toma de decisiones para contribuir a la reducción de problemas de malnutrición con énfasis en desnutrición crónica y anemia en gestantes, niñas y niños menores de 36 meses.10.3. IndicadoresLos indicadores de resultado son: • En todas las regiones del país han implementado políticas que incluyen intervenciones efectivas basadas en evidencias para la reducción de los principales problemas de malnutrición. • En todas las regiones del país se han disminuido los factores determinantes de riesgo de desnutrición crónica en los diferentes niveles territoriales: distrital, regional y nacional. • El 80% de los establecimientos públicos según niveles de atención han incrementado su cobertura y brindan servicios de calidad en atención preventiva y recuperativa del estado nutricional. • El 90% de los establecimientos públicos según niveles de atención son accesibles para la población (niñas, niños, gestantes y mujeres adolescentes y en edad fértil) y brindan servicios de atención preventiva y recuperativa del estado nutricional. • El 80% de niñas y niños menores de 6 meses tiene prácticas adecuadas en alimentación y nutrición saludable. 38
• El 50% de niñas y niños entre 6 y 59 meses de edad tiene prácticas adecuadas en alimentación y nutrición saludable. • El 60% de adolescentes y mujeres en edad fértil tienen prácticas adecuadas en alimentación y nutrición saludable. • El 50% de adultos mayores han adoptado prácticas adecuadas en alimentación y nutrición saludable. • El 70% de hogares han adoptado prácticas adecuadas en alimentación y nutrición saludable. • Sistema de Vigilancia Alimentario Nutricional Nacional implementado que brinda información en temas alimentario nutricional oportunamente para la toma de decisiones a nivel nacional, regional y local.11. ESTRATEGIAS11.1. ARTICULACIÓN INTERSECTORIAL E INTRASECTORIALLa justificación de la acción intersectorial de la promoción de la salud responde justamentea la comprensión de la relevancia de los determinantes fundamentales de la salud ynutrición, los cuales dependen de diferentes sectores y la necesidad de reducir las brechaspersistentes en el estado de salud y nutrición de la población. El enfoque integral de la saludalimentaria implica la aceptación de la multidimensionalidad de ésta y su íntima relacióncon el bienestar y desarrollo. La articulación intrasectorial significa articular y consensuartareas, funciones, presupuestos, recursos humanos y financieros de manera sinérgica,reforzando las capacidades para la definición y gestión de programas desde el sectorsalud, mientras que articulación intersectorial es la integración de distintos ámbitos y delos distintos actores representativos de las instituciones y organizaciones de la sociedad,que inician un proceso de diagnóstico, planificación, ejecución y toma de decisiones deasuntos que se consideran de importancia para el desarrollo social en todos los nivelesterritoriales local regional y nacional. La acción intersectorial permite aunar fuerzas,conocimientos y medios para comprender y resolver problemas complejos que no puedenser resueltos por un solo sector, y puede materializarse en forma de iniciativas comunes,alianzas, coaliciones o relaciones de cooperación39. Una de las acciones importantes enel país consideró esta estrategia, con ello se incluyó dentro de las políticas públicas unaevidente decisión de enfrentar articuladamente el problema nutricional, producto de ello seha planteado la estrategia CRECER que articula el accionar de los diferentes sectores a finde dinamizar los múltiples esfuerzos y obtener resultados tangibles. Este esfuerzo contribuye a mejorar el nivel de salud alimentario nutricional de mujeresadolescentes, gestantes y niños menores de 3 años, considerando que las acciones desdeel sector salud no son el único camino, así como tampoco lo son solo las acciones derecuperación. La efectividad de la articulación intersectorial contribuye a la optimización deluso de recursos y es esencial para realizar acciones efectivas en el nivel local o comunitario39 Alessandro, Laura, 2002. Municipios Saludables: Una opción de política pública. Avance de un proceso en Argentina. Organización Panamericana de la Salud- Argentina. 39
a través de organismos gubernamentales, no gubernamentales y, especialmente, con lasociedad civil y organizaciones locales.11.2. GESTION LOCAL TERRITORIALEs el proceso de articulación distrital con enfoque territorial, trabajando a nivel de gobiernoslocales dando asistencia técnica y facilitando la implementación de procesos, procedimientose intervenciones de las diferentes líneas de acción definidas. Responde a una demarcacióngeopolítica y todo lo que está dentro de ella; proceso liderado por el alcalde con laparticipación de actores sociales (representantes de los sectores, instituciones públicas yprivadas, organizaciones sociales y comunales, entre otros) quienes a través de un comitémultisectorial (o quien haga sus veces) a través de un análisis participativo en base a lasdeterminantes que rodean al problema de la malnutrición infantil con énfasis en desnutricióncrónica, debe desarrollar el Plan de Desarrollo Local, la cual es una herramienta que estáorientada a convocar y enfocar recursos y esfuerzos individuales e institucionales, paraalcanzar una imagen colectiva de desarrollo construida en base al consenso de todos losindividuos y actores de un territorio determinado.Para la optimización de acciones en los niveles locales hay que considerar la realidad derecursos limitados y las necesidades de salud estimadas; se requiere que se prioriceny financien planes, acciones e intervenciones que puedan tener la más alta coberturay efectividad sobre la salud nutricional de acuerdo con evidencia científica. Compartirresponsabilidades articulando funciones, a través de trabajar con enfoque territorial.11.3. ABOGACÍA EN ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓNLa abogacía consiste en el “conjunto de recursos y habilidades para influir en la opiniónpública y movilizar recursos y fuerzas para apoyar políticas y propuestas especificas”.La abogacía o promoción y defensa pública, es un conjunto de acciones dirigidas a quienestoman decisiones para apoyar una causa política específica. Está siempre dirigido a influiren políticas, leyes, normas, programas u obtener financiamiento. Las decisiones se tomanen los niveles más altos de las instituciones del sector público y privado (MINSA, 2005).La abogacía es una estrategia que combina acciones individuales y sociales destinadaspor un lado, a superar resistencias, prejuicios y controversias; y, por otro lado, a conseguircompromisos y apoyo para las políticas de salud, aceptación social y apoyo de los sistemaspara un determinado objetivo o programa de salud.La abogacía es hacer pública una idea o propuesta, es llamar la atención de la comunidady de quienes toman decisiones sobre un problema o tema de importancia, para ponerlo enagenda y actuar sobre él y sus soluciones. Para la OMS la política pública que favorece lasalud es una de las estrategias centrales de la promoción de la salud. Milio considera quela política pública es la más poderosa herramienta para moldear la forma de vida y que 40

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