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Timestamp: 2018-08-15 08:39:20+00:00

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SozG Marburg, S 12 KA 100/07: SozG Marburg: abrechnung, eigenes verschulden, vertragsarzt, hessen, zugang, versorgung, vergütung, rka, abgabe, verfügung
Urteil des SozG Marburg vom 26.09.2007, S 12 KA 100/07
S 12 KA 100/07
SozG Marburg: abrechnung, eigenes verschulden, vertragsarzt, hessen, zugang, versorgung, vergütung, rka, abgabe, verfügung
Abrechnung, Eigenes verschulden, Vertragsarzt, Hessen, Zugang, Versorgung, Vergütung, Rka, Abgabe, Verfügung
Sozialgericht Marburg S 12 KA 100/07
Hessisches Landessozialgericht L 4 KA 70/07
Die Beteiligten streiten um die Höhe der Berücksichtigung der Einnahmen durch die sog. Praxisgebühr im Quartal III/05.
Mit Honorarbescheid vom 12.08.2006 für das streitbefangene Quartal III/05 setzte die Beklagte das Nettohonorar auf 37.812,24 Euro und den Honoraranspruch aus Zuzahlung gemäß § 28 Abs. 4 SGB V "Praxisgebühr" auf brutto 6.680,00 Euro fest.
Hiergegen legte der Kläger am 20.10.2006 Widerspruch ein. Er führte aus, durch fehlenden Eintrag der Ziffern 80032 und 80040 seien die gebührenfreien Patienten nicht als befreit berechnet und angenommen worden, dass er von ihnen eine Praxisgebühr erhalten habe. Er reichte eine Patientenliste ein und bat um Nachberechnung.
Mit Widerspruchsbescheid vom 21.02.2007, dem Kläger am 23.02.2007 zugestellt, wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, nach den gesetzlichen Bestimmungen bringe sie die Praxisgebühr vom Honoraranspruch in Abzug, sofern kein Tatbestand vorliege, der den Versicherten von der Zuzahlungspflicht befreie. Auf dem Behandlungsschein sei für eine Befreiung eine entsprechende "Pseudoziffer" anzugeben. Die Modalitäten seien in der Dezemberausgabe 2003 des info.doc, welches allen Vertragsärzten zur Verfügung gestellt werde, bekanntgegeben worden. Die Problematik sei erneut im Sonderheft Praxisgebühr vom Februar 2004 thematisiert worden. Die Pseudoziffer 8032 – keine Erhebung der Praxisgebühr, da die Befreiung von allen Zuzahlungen nachgewiesen ist – sei Bestandteil der Bekanntgabe gewesen. Soweit keine Kennzeichnung vorgenommen werde, erfolge automatisch seitens der KV die Zusetzung der Kennziffer 8030 – Kennzeichnung für zuzahlungspflichtigen Originalschein -, wodurch es zur Reduzierung des Honorars um 10,00 Euro je Behandlungsausweis komme. Einen Ausnahmetatbestand müsse der Arzt mit der Pseudoziffer 80040 nachweisen. Ansonsten werde automatisch die Kennziffer 80030 zugesetzt, wodurch es zu einer Reduzierung des Honorars um 10,00 Euro je Behandlungsausweis komme. Eine nachträgliche Eintragung der Pseudoziffern sei nicht möglich. Mit der Sammelerklärung/Quartalserklärung bestätige der Arzt die Richtigkeit und Vollständigkeit. Eine Korrektur sei innerhalb von sechs Wochen möglich. In Ausnahmefällen könne diese Frist verlängert werden. Aufgrund der ausreichenden Information könne eine Ausnahme nicht gemacht werden.
Hiergegen hat der Kläger am 23.03.2007 Klage erhoben. Er trägt ergänzend vor, die Begründung der Beklagten reduziere sich auf die Aussage, aus Gleichbehandlungsgründen gebe es keine Ausnahme, ohne darzulegen, wem gegenüber eine Gleichbehandlung erforderlich sei. Die Beklagte entscheide nach Gusto. Für die Quartale I und II/06 habe sie die nachträgliche Korrektur zugelassen.
Der Kläger beantragt, unter Abänderung des Honorarbescheides vom 12.08.2006 für das Quartal III/05 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.02.2007 die Beklagte zu verurteilen, den Honoraranspruch aus Zuzahlung gemäß § 28 Abs. 4 SGB V "Praxisgebühr" für das Quartal III/05 auf brutto 5.430,00 Euro festzusetzen und die Differenz zu den bisherigen Festsetzungen in Höhe von 1.250,00 Euro nach Abzug der Verwaltungskosten auszuzahlen.
Regelung beschlossen habe, seien abgelaufen gewesen. Sie habe in ihren Publikationen die Abrechnungsweise ausführlich erläutert. Es obliege dem Kläger, vor Abgabe der Abrechnung zu überprüfen, ob die zur Abrechnung eingereichten Leistungen richtig und vollständig angegeben worden seien. Ihre Begründung reduziere sich nicht auf das Argument der Gleichbehandlung. Der Vorstandsbeschluss für eine Ausnahme setzte den Eingang der Korrektur der Abrechnung vor Zugang der Honorarunterlagen voraus. Die Honorarunterlagen seien am 12.10.2006 zugegangen, der Widerspruch sei aber erst am 20.10.2006 eingegangen.
Die Klage ist zulässig. Sie ist aber unbegründet. Der Honorarbescheid vom 12.08.2006 für das Quartal III/05 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.02.2007 ist, jedenfalls soweit er angefochten wurde, rechtmäßig und war daher nicht abzuändern. Der Kläger hat keinen Anspruch darauf, dass sein Honoraranspruch aus Zuzahlung gemäß § 28 Abs. 4 SGB V "Praxisgebühr" für das Quartal III/05 auf brutto 5.430,00 festgesetzt wird und die Differenz zu den bisherigen Festsetzungen in Höhe von 1.250,00 Euro nach Abzug der Verwaltungskosten an ihn auszuzahlen ist. Die Klage war daher abzuweisen.
Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten je Kalendervierteljahr für jede erste Inanspruchnahme eines an der ambulanten ärztlichen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers, die nicht auf Überweisung aus demselben Kalendervierteljahr erfolgt, als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 2 SGB V ergebenden Betrag an den Leistungserbringer. Satz 1 gilt nicht für Inanspruchnahmen nach § 23 Abs. 9, § 25 SGB V, zahnärztliche Untersuchungen nach § 55 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB V sowie Maßnahmen zur Schwangerenvorsorge nach § 196 Abs. 1 der Reichsversicherungsordnung und § 23 Abs. 1 des Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (§ 28 Abs. 4 Satz 1 und 2 SGB V in der ab 01.01.2004 geltenden Fassung). § 18 BMV-Ä/§ 21 EKV-Ä sieht dementsprechend vor, dass Vertragsärzte eine Zuzahlung in Höhe von 10,- EUR einzubehalten haben. Der Vertragsarzt ist nicht berechtigt, auf die Zuzahlung zu verzichten oder einen anderen Betrag als 10 EURO zu erheben (§ 18 Abs. 1 S. 2 BMV-Ä/§ 21 Abs. 1 S. 2 EKV-Ä); soweit die Zuzahlung nicht vor der Behandlung entrichtet wurde, hat der Vertragsarzt diesen Betrag nachträglich einzuziehen, indem er den Versicherten schriftlich zur Zahlung auffordert (§ 18 Abs. 4 BMV-Ä/§ 21 Abs. 4 EKV-Ä). Ein Verstoß dieser Verpflichtung gegen höherrangiges Recht ist der Kammer nicht ersichtlich und wird von der Rechtsprechung verneint (vgl. LSG Brandenburg, Urteil vom 25. Januar 2005, Az: L 24 KR 47/04; SG B-Stadt, Urteil vom 10. März 2004, Az.: S 19 KA 5/04; SG Marburg, Urteil vom 15.03.2005 - S 12 KA 25/05 -; vgl. auch BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 27. Juli 2004, Az: 1 BvR 787/04). Zuzahlungen, die Versicherte nach § 28 Abs. 4 zu entrichten haben, hat der Leistungserbringer einzubehalten; sein Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse, der Kassenärztlichen oder Kassenzahnärztlichen Vereinigung verringert sich entsprechend. Die nach § 83 zu entrichtenden Vergütungen verringern sich in Höhe der Summe der von den mit der Kassenärztlichen oder Kassenzahnärztlichen Vereinigung abrechnenden Leistungserbringern nach Satz 1 einbehaltenen Zuzahlungen. Absatz 1 Satz 2 gilt nicht im Falle der Leistungserbringung und Abrechnung im Rahmen von Gesamtverträgen nach den §§ 82 und 83. Das Nähere zum

References: § 28
 § 28
 § 28
 § 61
 § 23
 § 25
 § 55
 § 196
 § 23
 § 18
 § 28
 § 83