Source: https://www.analesdepediatria.org/es-resolucion-espontanea-un-seudoaneurisma-secundario-articulo-S1695403309006110
Timestamp: 2020-08-08 20:18:37+00:00

Document:
Resolución espontánea de un seudoaneurisma secundario a punción arterial | Anales de Pediatría
Febrero 2010 Resolución espontánea de un seudoaneurisma secundario a punción arterial
Páginas 147-149 (Febrero 2010)
DOI: 10.1016/j.anpedi.2009.10.012
J. Parrilla Parrilla??
julioparrill@hotmail.com
, M. Fernández Elías, C. Montero Valladares, M.T. Alonso Salas, M. Loscertales Abril
El seudoaneurisma, también llamado falso aneurisma, es un hematoma periarterial comunicado con la luz del vaso a través de una zona de rotura, queda rodeado por la adventicia y una cápsula de tejido fibroso que crece progresivamente debido a la presión arterial. Anatómicamente no está constituido por todas las capas de la arteria, es un saco aneurismático secundario a la lesión de la íntima y la media, la dilatación se produce a expensas sólo de la adventicia sin afectación de las otras capas vasculares1, a diferencia del aneurisma verdadero que afecta a las 3 capas de la pared arterial (fig. 1).
Los seudoaneurismas pueden ser secundarios a varios mecanismos, entre los que se incluyen la infección, los traumatismos, los procedimientos quirúrgicos y los de radiología intervencionista2. En los niños es una enfermedad rara, los casos descritos se localizan en arterias periféricas y son generalmente secuelas tardías de un traumatismo, en ocasiones hasta un año después3.
Presentamos el caso de un niño de 10 meses de edad con antecedentes de cardiopatía congénita compleja intervenida y con ingreso prolongado en la unidad de cuidados intensivos pediátricos por shock cardiogénico refractario, en el que durante una exploración se detectó en la cara anterior del antebrazo derecho una masa pulsátil que creció en días sucesivos hasta alcanzar un tamaño de 5×5 cm (fig. 2).
Seudoaneurisma de la arteria braquial.
Durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos pediátricos, la necesidad de extracción analítica y monitorización gasométrica obligaron en más de una ocasión a puncionar la arteria braquial, hechos que probablemente provocaron la formación de un seudoaneurisma. El diagnóstico clínico se confirmó con la realización de una ecografía Doppler que detectó la existencia de flujo turbulento a la altura de un saco aneurismático.
La situación de gravedad del paciente demoró la indicación de cirugía y de otras opciones de tratamiento del seudoaneurisma. La posterior reducción progresiva de la masa pulsátil, hasta su resolución espontánea en el plazo de 8 semanas sin asociar secuelas, reforzó esta actitud terapéutica.
Aunque infrecuentes, pueden aparecer seudoaneurismas yatrógenos tras punción arterial para la extracción de sangre1,4,5. Ésta es la causa más frecuente de seudoaneurismas, como fue nuestro caso y hay que considerar que los aneurismas ateroscleróticos en la arteria braquial son excepcionales1. El aumento en la supervivencia de niños prematuros, frecuentemente con enfermedad crónica asociada, y el desarrollo de procedimientos diagnósticos invasivos, entre otras causas, suponen un aumento en la frecuencia de lesiones vasculares en pediatría4.
El hallazgo de una masa pulsátil próxima a una arteria periférica debe considerarse secundaria a una lesión en la pared arterial. Ante la sospecha diagnóstica de un seudoaneurisma arterial, será necesario realizar pruebas complementarias de imagen. Las indicaciones de realizar una angiografía serían en aquellos pacientes en los que se plantee una duda diagnóstica, en el caso de traumatismos graves y extensos, sobre todo si existen alteraciones isquémicas periféricas, o en aquellas lesiones localizadas en zonas con dificultad de penetración de los ultrasonidos6. El carácter invasivo de esta prueba hace que su indicación se apoye en otros estudios complementarios previos, tales como la ultrasonografía Doppler, considerada como herramienta diagnóstica inicial, y la resonancia magnética, más precisa en la localización y la definición de la morfología de la dilatación vascular, información fundamental antes de establecer la indicación quirúrgica.
En nuestro paciente el antecedente traumático estaba bien definido y la exploración física planteaba pocas dudas en el diagnóstico, que fue confirmado con la realización de una ecografía Doppler.
La situación crítica del paciente secundaria al shock cardiogénico en la que se encontraba en el momento de observarse la masa pulsátil en el antebrazo y la posterior reducción del diámetro del seudoaneurisma justificaron en parte la actitud conservadora respecto al tratamiento de la lesión vascular. Ante esta decisión no realizamos otras pruebas complementarias diagnósticas adicionales.
El tratamiento del seudoaneurisma descrito en la bibliografía médica considera la cirugía como primera elección, en la que se realiza la resección de la lesión y se emplean injertos vasculares en los casos indicados. La embolización mediante la inserción de stents o con balón percutáneo y la inyección de trombina guiada por ultrasonidos7 son otras posibilidades terapéuticas consideradas. Estudios recientes consideran la compresión de la lesión con control ecográfico en el tratamiento de los seudoaneurismas y aportan datos de la resolución espontánea de lesiones de pequeño tamaño, fundamentalmente de localización femoral y en pacientes adultos8,9.
Esta indicación terapéutica intensiva se basa en la posibilidad de desarrollar fenómenos tromboembólicos que pueden provocar compromiso en la vascularización de las zonas distales a la lesión, sobre todo en los localizados en arterias periféricas, a nivel distal y, en particular, los que afectan a la arteria braquial, localizados en el antebrazo. En este caso, la ausencia en los pulsos periféricos será un signo exploratorio inicial por valorar5.
En este paciente, la resolución del seudoaneurisma fue espontánea en un período de 8 semanas, período durante el cual la situación clínica del paciente fue crítica y precisó soporte inotrópico, ventilación mecánica invasiva y profilaxis tromboembólica con heparina sódica que no fue modificada ya que no observamos fenómenos isquémicos ni tromboembólicos asociados. El control ecográfico periódico permitió valorar la reducción del tamaño de la masa hasta la resolución completa sin precisar intervención quirúrgica alguna.
Se podría plantear como explicación fisiopatológica que justifique la evolución de la lesión vascular, la existencia de un flujo turbulento a la altura del saco aneurismático, confirmado mediante la ecografía Doppler, hecho asociado a la alteración de la anatomía normal de la pared vascular, que provocaría la formación y el depósito de coágulos que posteriormente se reabsorbieron y llevaron a la resolución del seudoaneurisma. La formación de vasos colaterales a la lesión probablemente aseguró la perfusión distal de la extremidad.
Aunque encontramos un caso clínico con algunos aspectos en común publicado por Martínez del Castillo et al10 en un niño de 5 años que desarrolló un priapismo secundario a un aneurisma de 1,5cm de diámetro en la base de la arteria dorsal del pene tras una patada 6 días antes y que se resolvió espontáneamente mediante autoembolización 11 días después de su inicio, en la bibliografía médica actual no aparecen referencias que documenten el tratamiento conservador de las lesiones seudoaneurismáticas en niños. Podría ser una opción terapéutica para tener en cuenta en pacientes con circunstancias clínicas similares.
M. Yilmaz, O.F. Dogan, M. Tok, T. Hazirolan, M. Guvener, M. Haliloglu, et al.
Vasa, 34 (2005), pp. 198-200
http://dx.doi.org/10.1024/0301-1526.34.3.198 | Medline
J.T. Levis, G.M. Garmel.
Ann Emerg Med, 51 (2008), pp. 668-670
http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2007.11.031 | Medline
G. Bozio, F. Tronc, P. Douek, A. Bozio, D. Louis.
Eur J Pediatr Surg, 19 (2009), pp. 113-116
http://dx.doi.org/10.1055/s-2008-1039196 | Medline
I. Dzepina, J. Unusic, D. Mijatovic, K. Bulic.
Pediatr Surg Int, 20 (2004), pp. 594-597
http://dx.doi.org/10.1007/s00383-004-1238-z | Medline
O.F. Dogan, M. Demircin, I. Ucar, U. Duman, M. Yilmaz, E. Boke.
Iatrogenic brachial and femoral artery complications following venipuncture in children.
Heart Surg Forum, 9 (2006), pp. E675-E680
http://dx.doi.org/10.1532/HSF98.2005-1036 | Medline
T. Jargiello, T. Zubilewicz, M. Janczarek, M. Szajner, R. Pietura, M. Szczerbo-Trojanowska.
VASA, 27 (1998), pp. 111-117
J.D. Fraser, B.E. Cully, D.C. Rivard, C.M. Leys, G.W. Holcomb 3rd, S.D. St Peter.
J Pediatr Surg, 44 (2009), pp. 444-447
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2008.08.027 | Medline
V. Kumar, B. Paul, V. Sharma, A. Sachdeva, S. Shrivastava.
Non-surgical management of iatrogenic arterial pseudoaneurysms-ultrasound-guided manual compression, an Indian experience.
Indian Heart J, 60 (2008), pp. 574-577
Tisi PV, Callam MJ. Treatment for femoral pseudoaneurysms. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD004981.
M.L. Martínez del Castillo, C. Miguélez Lago, M. García Mérida, E. Galiano Duro, L. Ceres Ruíz, E. Valls Moreno, et al.
Autoembolización espontánea en un niño con priapismo postraumático de alto flujo.
Actas Urol Esp, 24 (2000), pp. 820-824

References: Resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución