Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=24.01.2003&Aktenzeichen=B%2012%20KR%2019/01%20R
Timestamp: 2020-03-28 09:32:36+00:00

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BSG, 24.01.2003 - B 12 KR 19/01 R - dejure.org
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BSG, 24.01.2003 - B 12 KR 19/01 R (https://dejure.org/2003,61691)
BSG, Entscheidung vom 24.01.2003 - B 12 KR 19/01 R (https://dejure.org/2003,61691)
BSG, Entscheidung vom 24. Januar 2003 - B 12 KR 19/01 R (https://dejure.org/2003,61691)
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Krankenversicherung - Risikostrukturausgleich - Krankenkasse - Jahresausgleich - Anfechtungsklage - Bescheid - Bundesversicherungsamt - Bescheid über Jahresausgleich mit Korrektur für Vorjahre - Gegenstand von anhängigen Verfahren - Ausgleichsbescheide für Vorjahre - ...
Jahresausgleich im Risikostrukturausgleich (RSA); Valide Datengrundlage zu Familienversicherungszeiten; Pflicht, die korrekte Führung der Familienversichertenverzeichnisse zu überprüfen; Aufsichtsrecht dient der allgemeinen Überprüfung, ob das geltende Recht zutreffend ...
Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung, Zulässigkeit der Anfechtungsklage, Amtsermittlungspflicht des Bundesversicherungsamtes, Funktion als Aufsichtsbehörde, Anhörungspflicht, Ermittlung der Verhältniswerte 1994, 1995, 1996, ...
Risikostrukturausgleich der Krankenkassen auf dem Prüfstand // über Milliarden-Umverteilung
Umverteilung zwischen Krankenkassen // Risikostrukturausgleich auf dem Prüfstand
Zusammenfassung von "Der Risikostrukturausgleich auf dem Prüfstand des Bundessozialgerichts" von Prof. Dr. Peter Axer, original erschienen in: SGb 2003, 485 - 492.
Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch, §§ 266, 267, 268, 269 und 274 ; Gesundheitsstrukturgesetz, § 96 ; Risikostruktur-Ausgleichsverordnung
LSG Hamburg, 04.02.2004 - L 1 KR 45/99
Fortsetzungsfeststellungsklage zur Feststellung der Rechtswidrigkeit von …
Trotz des Hinweises auf die Urteile des Bundessozialgerichts (BSG ) vom 24. Januar 2003 (B 12 KR 19/01 R, 2/02 R, 30/00 R, 18/02 R, 19/02 R und 17/02 R, BSGE 90, 231, SozR 4-2500 § 266 Nrn 3, 4, 2, die weiteren nur in Juris) hat die Klägerin ihre Berufungen aufrechterhalten.
Insofern liegt eine Sonderregelung zu den §§ 44, 45 SGB X vor (vgl. zum Vorstehenden BSG, 24.01.2003, Az: B 12 KR 19/01 R und 19/02 R, aaO).
In derartigen Fällen darf die Kasse nicht auf spätere Korrekturen gemäß § 266 Abs. 6 Satz 7 SGB V verwiesen werden ( So BSG, 24.01.2003, Az: B 12 KR 19/01 R, aaO).
Dieses findet sich in den §§ 266, 267 SGB V und in den Regelungen der RSAV, die insoweit auf der Ermächtigung in § 266 Abs. 7 Nr. 6 SGB V beruhen (BSG, 24.01.2003, Az: B 12 KR 19/01 R und 19/02 R, aaO).
Es ist insofern zur Prüfung von Kassen oder von Aufsichtsbehörden weder verpflichtet noch berechtigt (vgl. im Einzelnen BSG, 24.01.2003, Az: B 12 KR 19/01 R und 19/02 R, aaO).
(vgl. im Einzelnen BSG, 24.01.2003, Az: B 12 KR 19/01, aaO).
Einer weitergehenden kassenindividuellen Begründung nach § 35 SGB X bedurfte es wegen der Stellung der Kassen und ihrer Verbände im Verfahren nicht (BSG, Urteil vom 24.01.2003, Az: B 12 KR 19/01 R , aaO).
Die Verordnungsbestimmungen zur Korrektur waren durch die Ermächtigung zur Ermittlung der Verhältniswerte und die Durchführung des RSA in § 266 Abs. 7 Nr. 1, 6 SGB V gedeckt, die auch die Befugnis zur Änderung der Verhältniswerte umfasst, wenn diese sich als notwendig erweist, hier insbesondere als Folge der Bereinigung der Familienversicherung (dazu im Einzelnen BSG, 24.01.2003, Az: B 12 KR 19/01 R, aaO).
Es ist nicht zu beanstanden, dass er einen Mittelweg zwischen der Beschaffung hinreichender Daten und einer vertretbaren Kostenbelastung der Beteiligten vorgesehen hat (vgl. im Einzelnen BSG, 24.01.2003, Az: B 12 KR 19/01 R und 19/02 R, aaO).
Ein Verstoß gegen das Willkürverbot des Grundgesetzes oder sonstige Verfassungsverstöße sind hierin nicht zu sehen (vgl. ausführlich BSG, 24.01.2003, Az: B 12 KR 19/01 R und 17/02 R, aaO ).
Sie war nicht berechtigt, Versichertenzeiten nach Maßgabe des § 3 Abs. 4 Satz 5 RSAV nur mit einem Sicherheitsabzug zu berücksichtigen, oder verpflichtet, die Versichertenzeiten solcher Kassen "auf Null" zu setzen, bei denen Zweifel an der Zuverlässigkeit der gemeldeten Familienversichertenzeiten bestehen konnten (vgl dazu BSG Urteil vom 24. Januar 2003, B 12 KR 19/01 R, aaO).
In diesem Rahmen hat der Gesetzgeber das Verfahren den Spitzenverbänden überlassen (vgl. BSG, 24.01.2003, Az: B 12 KR 19/01 R, aaO).
Zur Vermeidung erhebungstechnischer Zufallsschwankungen diente nach § 8 nebst Anlage 5 der Vereinbarung 93 ein Glättungsverfahren (vgl. ausführlich in BSG, 24.01.2003, Az: B 12 KR 19/01 R, aaO).
Dennoch hielten sie sich damit im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben sowie ihrer Vertrags- und Gestaltungsfreiheit (vgl. im Einzelnen BSG, 24.01.2003, Az: B 12 KR 19/01 R, aaO).
Ein bestimmter Genauigkeitsgrad ist im Gesetz nicht vorgeschrieben (genauere Darlegung siehe BSG, 24.01.2003, Az: B 12 KR 19/01 R, aaO).
Krankenkassen können sich als Körperschaften des öffentlichen Rechts und damit als Teil der mittelbaren Staatsverwaltung jedoch nicht darauf berufen, dass einer sie belastenden Norm unzulässige Rückwirkung zukommt (offengelassen von BSGE 90, 231, 258 = SozR 4-2500 § 266 Nr. 1, RdNr 80 im Zusammenhang mit der Korrektur von Zahlungen aus dem Risikostrukturausgleich) .
Damit einhergehende Härten und Ungerechtigkeiten geben erst dann Anlass zur verfassungsrechtlichen Beanstandung, wenn der Gesetzgeber seine Regelungen nicht anhand inzwischen möglicher Erkenntnisse und Erfahrungen überprüft und auf den Versuch einer sachgerechteren Lösung verzichtet (…siehe BVerfGE 100, 59, 101 = SozR 3-8570 § 6 Nr. 3 S 36; vgl auch BSGE 90, 231, 254 = SozR 4-2500 § 266 Nr. 1 mwN).
Die Grenzen des "Wettbewerbs" der Krankenkassen untereinander sind regelmäßig anhand des gesetzlichen Auftrags und der zu seiner Verwirklichung erlassenen Regelungen des SGB V sowie des dazu ergangenen untergesetzlichen Rechts zu bestimmen, dh bezogen auf das Ziel, eine zweckmäßige, wirtschaftliche und qualitativ hochwertige medizinische Versorgung aller Versicherten zu den gesetzlich festgelegten Bedingungen zu gewährleisten (…so schon BSGE 82, 78, 80 = SozR 3-2500 § 4 Nr. 1; BSGE 90, 231, 265 = SozR 4-2500 § 266 Nr. 1).
Ebenso wenig wie ein Dritter daher Ansprüche gegen eine Aufsichtsbehörde auf ein aktives Einschreiten gegen die der Aufsicht unterstellte Krankenkasse daraus ableiten kann, dass über den Inhalt materiell-rechtlicher Normen gestritten wird, die (möglicherweise auch) den Schutz des Dritten zum Gegenstand haben (…BSGE 26, 237, 238 f = SozR aaO), kann sich der Dritte gegen einen Bescheid der Aufsichtsbehörde wenden, mit dem der Krankenkasse ein bestimmtes Handeln abverlangt wird (…zur fehlenden drittschützenden Wirkung einer aufsichtsrechtlichen Prüfung/Anordnung vgl zB BSGE 63, 173, 175 = SozR 2200 § 182 Nr. 112; BSGE 90, 231, 248, 266 f = SozR 4-2500 § 266 Nr. 1; Schnapp in: Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, Krankenversicherungsrecht, 1994, § 52 RdNr 148 mwN;… Engelhard in: Schlegel/Voelzke, jurisPK SGB IV, 2006, § 87 RdNr 21 mwN).
Da Mitgliederzeitschriften nach dem Selbstverständnis ihrer Herausgeber sowohl für die "Bindung" bereits gewonnener Versicherter an eine Krankenkasse als auch für die Außendarstellung der einzelnen Kasse im so genannten "Wettbewerb um neue Versicherte" (…dazu genauer: BSGE 82, 78, 81 f = SozR 3-2500 § 4 Nr. 1; BSGE 90, 231, 265 = SozR 4-2500 § 266 Nr. 1) eine herausragende Funktion haben, ist gerade deren besondere Eignung für die Publikation bestimmter Fakten nicht zu leugnen.
Diese sind nicht nur Dienstgeber, sondern verwenden öffentliche Gelder und üben mittelbare Staatsverwaltung (vgl BSGE 90, 231, 265 = SozR 4-2500 § 266 Nr. 1) aus.
Nach ständiger Rechtsprechung des BVerfG sind die Grundrechte ihrem Wesen nach auf juristische Personen des öffentlichen Rechts in ihrer Eigenschaft als Träger öffentlicher Aufgaben und somit als Teil der Staatsverwaltung nicht anwendbar (…BVerfG Beschluss vom 9.6.2004 - 2 BvR 1248/03 - SozR 4-2500 § 266 Nr. 7 RdNr 14 = juris RdNr 23 mwN; vgl BSG Urteil vom 24.1.2003 - B 12 KR 19/01 R - BSGE 90, 231, 267 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr. 1 RdNr 107 ff;… BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R - BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 48, RdNr 26 ff, jeweils mwN) .
Bei der Klägerin als Adressatin des Bescheides konnte kein Zweifel über dessen vorläufigen Regelungscharakter entstehen (zu Korrekturen früherer Geschäftsjahre im Jahresausgleichsbescheid eines nachfolgenden Geschäftsjahres vgl BSGE 90, 231, 240 = SozR 4-2500 § 266 Nr. 1 RdNr 32) .
Neben - hier von der Klägerin auch geltend gemachten - Mängeln des einfachen Rechts und seiner Anwendung (zur dadurch möglichen Verletzung des Selbstverwaltungsrechts sowie der Haushalts- und Finanzhoheit vgl auch BSGE 90, 231, 240 = SozR 4-2500 § 266 Nr. 1 RdNr 30) kann ein Träger mittelbarer Staatsverwaltung ihn betreffende Vorschriften des einfachen Gesetzesrechts nicht nur wegen Verstoßes gegen formelles Verfassungsrecht, sondern auch wegen Verletzung des Willkürverbots mit Erfolg angreifen.
Dieser Klagebefugnis steht nicht entgegen, dass die Klägerin als Trägerin mittelbarer Staatsverwaltung nicht nach Art. 19 Abs. 3 GG grundrechtsfähig ist (stRspr: BVerfGE 21, 362, 368 ff; BVerfGE 39, 302, 312 ff; s ferner BVerfGE 77, 340, 344;… BVerfGK 13, 276 = SozR 4-2500 § 4 Nr. 1; vgl BSGE 90, 231, 264 f = SozR 4-2500 § 266 Nr. 1 RdNr 99 ff) .
Zu Recht hat das SG ihre gegen den Bescheid der Beklagten vom 7.4.2005 gerichtete Klage mit ihrem zulässigerweise (vgl BSG, Urteil vom 24.1. 2003, B 12 KR 19/01 R, SozR 4-2500 § 266 Nr. 1 RdNr 31 = BSGE 90, 231, 240) auf Anfechtung gerichteten Hauptantrag und ihrem der Sache nach auf Rückgängigmachung der Vollziehung im Wege einer Stufenklage gerichteten Hilfsantrag abgewiesen.
Der kassenartenübergreifende RSA, wie er auch für das Jahr 2004 durchgeführt wurde, war in den §§ 266, 267 SGB V, jeweils in der seinerzeit maßgeblichen Fassung, und der nach § 266 Abs. 7 SGB V ergangenen RSAV geregelt (zur Entstehungsgeschichte des RSA vgl Urteil des Senats vom 24.1. 2003, B 12 KR 19/01 R, aaO, RdNr 12 ff).
Diese werden gemäß § 266 Abs. 2 Satz 3 SGB V je Versicherten auf der Basis der durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten aller Krankenkassen so bestimmt, dass das Verhältnis der standardisierten Leistungsausgaben je Versicherten der Versichertengruppen zueinander dem Verhältnis der nach § 267 Abs. 3 SGB V für alle Krankenkassen ermittelten durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten der Versichertengruppen nach Absatz 2 dieser Vorschrift entspricht (hierzu im Einzelnen Urteile des Senats vom 24.1. 2003, B 12 KR 19/01 R, aaO, RdNr 21 ff, und B 12 KR 2/02 R, SozR 4-2500 § 266 Nr. 3 RdNr 5 f).
Der Beitragsbedarf der einzelnen Krankenkassen wird damit nicht anhand ihrer tatsächlichen, sondern standardisierter Leistungsausgaben bestimmt (zum Verfahren vgl Urteil vom 24.1. 2003, B 12 KR 19/01 R, aaO, RdNr 23 ff).
b) Die Berechnung des Ausgleichs ist auf Grund des § 266 Abs. 7 SGB V in der RSAV näher bestimmt (vgl Urteil vom 24.1. 2003, B 12 KR 19/01 R, aaO, RdNr 22 ff).
Sie entfallen im Wesentlichen auf weibliche Versicherte in den Altersgruppen 15 bis 45 Jahren, für die die Leistungsausgaben weit höher sind als etwa für vergleichbar alte männliche Versicherte (vgl bspw zu den Verhältniswerten für die einzelnen Versichertengruppen im Jahr 1997 BSG, Urteil vom 24.1. 2003, B 12 KR 19/01 R, aaO, RdNr 24).
Die Versicherten werden gemäß ihrem Alter und Geschlecht in Gruppen eingeteilt, denen ein Durchschnittsbetrag an Leistungsausgaben zugeordnet wird (s im Einzelnen § 266 Abs. 2 ff SGB V; zum schematisierenden Charakter des RSA s BSG, Urteil vom 24. Januar 2003 - B 12 KR 19/01 R = BSGE 90, 231, 245, 266 = SozR 4-2500 § 266 Nr. 1 RdNr 46, 103).
Einzelne Kassen können die ihnen im Rahmen des RSA erteilten Bescheide jedenfalls insofern mit der Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGG) angreifen, als geltend gemacht wird, der RSA sei insgesamt rechtswidrig, leide an Mängeln, die seine Wiederholung erforderlich machen (vgl Urteil des Senats vom 24. Januar 2003, B 12 KR 19/01 R, BSGE 90, 232, 240 = SozR 4-2500 § 266 Nr. 1 RdNr 31), oder - wie hier - er hätte statt 1994 erstmals 1995 durchgeführt werden dürfen.
Wenn das Gesetz gleichwohl die Durchführung des RSA bereits für 1994 anordnet, liegt hierin keine Selbstwidersprüchlichkeit, vielmehr stellt es die Rechtzeitigkeit des - damals noch getrennt nach Ost und West sowie gesondert neben dem Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner durchgeführten (vgl Urteil des Senats vom 24. Januar 2003, B 12 KR 19/01 R, SozR 4-2500 § 266 Nr. 1 RdNr 16) - RSA "bewusst" über seine Richtigkeit und Vollständigkeit.
Die Spitzenverbände haben die ab Mai 1993 geltende Vereinbarung nebst Anlagen getroffen (Vereinbarung 93; vgl im einzelnen Urteil des Senats vom 24. Januar 2003, B 12 KR 19/01 R, BSGE 90, 231, 250 = SozR 4-2500 § 266 Nr. 1 RdNr 61).
Der Senat hat hierzu bereits dargelegt, dass der Gesetzgeber im Blick darauf, dass der RSA einerseits zusammen mit einer Erweiterung der Kassenwahlrechte ein geeignetes und alsbald erforderliches Mittel zur Begrenzung der verfassungsrechtlich bedenklichen hohen Beitragssatzunterschiede war, andererseits mit den damals erfassten Daten nicht durchgeführt werden konnte, bei seiner Abwägungsentscheidung einen Mittelweg zwischen der Beschaffung hinreichender Daten und einer vertretbaren Kostenbelastung der Beteiligten vorsehen durfte (Urteil vom 24. Januar 2003, B 12 KR 19/01 R, BSGE 90, 231, 244 = SozR 4-2500 § 266 Nr. 1 RdNr 43f).
Diese durften vielmehr ausgehend von der dargestellten Rechtslage den Durchführungsvorrang des RSA beachten und waren aufgrund der Aufgabenverteilung hinsichtlich der Bestimmung des Erhebungsverfahrens einerseits (vgl zuletzt BVerfG, Beschluss des Zweiten Senats vom 18. Juli 2005, 2 BvF 2/01 S 121 des Umbruchs) und zur Ermittlung der Datengrundlagen andererseits auch im vorliegenden Zusammenhang nicht selbst zu Ermittlungen bzw Überprüfungen verpflichtet (vgl bereits Urteil des Senats vom 24. Januar 2003, B 12 KR 19/01 R, BSGE 90, 231, 241, 244 ff, 250 ff, 267 = SozR 4-2500 § 266 Nr. 1).
BSG, 06.01.2011 - B 12 R 20/10 B
LSG Nordrhein-Westfalen, 08.01.2004 - L 5 KR 239/02
LSG Nordrhein-Westfalen, 30.06.2005 - L 5 KR 34/05

References: § 96
 § 266
 § 266
 § 266
 § 35
 § 266
 § 3
 § 8
 § 266
 § 6
 § 266
 § 4
 § 266
 § 182
 § 266
 § 52
 § 87
 § 4
 § 266
 § 266
 § 266
 § 266
 § 106
 § 266
 § 266
 Art. 19
 § 4
 § 266
 § 266
 § 266
 § 266
 § 267
 § 266
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