Source: https://www.nav-virchowbund.de/verlagerung-des-morbiditaetsrisikos-zurueck-zu-den-krankenkassen
Timestamp: 2019-06-26 12:13:38+00:00

Document:
Die Ergotherapie wird in der Heilmittel-Richtlinie geregelt (© Adam Gregor - Fotolia.com)
Die Richtlinie dient der zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln. Geregelt wird die Verordnung von Heilmitteln im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung. Heilmittel sind:
– Maßnahmen der physikalischen Therapie
– Maßnahmen der podologischen Therapie
– Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
– Maßnahmen der Ergotherapie
Die Abgabe von Heilmitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen setzt dabei die Verordnung durch einen/eine Vertragsarzt/-ärztin zwingend voraus, wobei der indikationsbezogene Katalog verordnungsfähiger Heilmittel (Heilmittelkatalog) zu beachten ist. Heilmittel können grundsätzlich nur dann verordnet werden, wenn sie notwendig sind um eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern sowie Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern. Die Heilmittel-Richtlinie definiert einen sogenannten Regelfall. Dieser Regelfall geht von der Vorstellung aus, dass das angestrebte Therapieziel mit dem der Erkrankung zugeordneten Heilmittel im Rahmen einer vorgegebenen Gesamtverordnungsmenge erreicht werden kann. Die Gesamtverordnungsmenge und die Anzahl der Behandlungseinheiten je Verordnung ergeben sich aus dem Heilmittelkatalog. Eine Heilmittelverordnung im Regelfall liegt dann vor, wenn die im Heilmittelkatalog festgelegte Verordnungsmenge je Diagnosegruppe nicht überschritten wird. Rezidive oder neue Erkrankungsphasen können die Verordnung von Heilmitteln als erneuten Regelfall auslösen, wenn nach einer Heilmittelanwendung ein behandlungsfreies Intervall von zwölf Wochen abgelaufen ist.
Heilmittel sind nach Maßgabe des Heilmittelkataloges im Regelfall verordnungsfähig als Erstverordnung und Folgeverordnungen. Die maximale Verordnungsmenge bei Erst- und Folgeverordnungen beträgt bis zum Erreichen der Gesamtverordnungsmenge jedes Regelfalles in der physikalischen Therapie bis zu sechs, in der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie bis zu zehn und in der Ergotherapie ebenfalls bis zu zehn Behandlungseinheiten. Die maximale Verordnungsmenge pro Heilmittelrezept muss unbedingt eingehalten werden, denn die über die zulässige Höchstmenge pro Verordnung hinausgehenden Verordnungen werden den Leistungserbringern nicht vergütet, wie das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel im Fall von Krankengymnastik im Oktober 2011 entschieden hat (AZ: B 1 KR 23/20 R). Zum andern ist es wichtig Heilmittel ausschließlich auf vereinbarten Vordrucken zu verordnen. Die Vordrucke müssen nach Maßgabe des § 13 Abs. 2 der Heilmittel-Richtlinie vollständig ausgefüllt werden. Das geht aus einem schriftlich vorliegenden Urteil des Bundessozialgerichtes (BSG) hervor. Danach müssen die Leistungserbringer eine Kürzung in der Abrechnung hin-nehmen, wenn sie unvollständige Verordnungen von Ärzten akzeptieren (AZ: B 1 KR 4/09 R). Häufige Fehler bei der Heilmittelverordnung sind unter Bezugnahme auf eine Mitteilung der KV Nordrhein aus dem Herbst 2009: – die Anzahl der Verordnungen ist größer als die festgelegte Verordnungsmenge je Erst - oder Folgeverordnung
– die Anzahl der Verordnungen liegt über der Gesamtverordnungsmenge im Regelfall
– die medizinische Begründung fehlt oder ist nicht ausreichend bei Verordnung außerhalb des Regelfalles
– der Indikationsschlüssel fehlt oder ist falsch gewählt
– das verordnete Heilmittel passt nicht zum Indikationsschlüssel
– die wöchentliche Therapiefrequenz ist nicht angegeben
– zwei Diagnosegruppen auf einer Verordnung sind nicht zulässig
Neu geregelt wurde insbesondere § 8, die Verordnung außerhalb des Regelfalles. Bei diesen Verordnungen ist nach vorausgegangenen Heilmittelanwendungen kein behandlungsfreies Intervall zu beachten. Sie sind dann indiziert, wenn sich die Behandlung mit der nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs bestimmten Gesamtverordnungsmenge nicht abschließen lässt. Diese Verordnungen bedürfen einer besonderen ärztlichen Begründung mit prognostischer Einschätzung.
Begründungspflichtige Verordnungen sind der zuständigen Krankenkasse vor Fortsetzung der Therapie zur Genehmigung vorzulegen. Bisher wurde jedoch seitens der meisten Krankenkassen auf das Genehmigungsverfahren in Absprache mit der hiesigen KV verzichtet. Den Versicherten wurde mitgeteilt, dass sie die von ihrem Arzt / ihrer Ärztin verordneten Heilmittel auch weiterhin ohne Genehmigung in Anspruch nehmen könnten. Damit war aber das Morbiditätsrisiko und damit auch das Regressrisiko dem verordnenden Arzt / der verord­nenden Ärztin aufgebürdet. Denn beim Überschreiten des Richtgrößenvolumens von mehr als 25% hat der/die Vertragsarzt/-ärztin den Mehraufwand der Krankenkasse zu erstatten, soweit die Mehraufwendungen nicht durch Praxisbesonderheiten begründet werden können.
Relevant ist die Regelung des § 8 Abs. 5: der Versicherte kann nun bei seiner Krankenkasse eine Feststellung der besonderen Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigungen und der Beeinträchtigungen der Aktivitäten beantragen. Die Krankenkasse entscheidet unter Berücksichtigung des sich aus der ärztlichen Begründung ergebenden Therapiebedarfs über den Umfang der erforderlichen Heilmittel. Die Genehmigung kann zeitlich befristet werden, soll aber mindestens ein Jahr umfassen.
Diese Neuregelung führt zu einer erheblichen Verminderung einer Regressgefahr für die verordnenden Ärzte. Es bleibt zu fordern, dass die Herausnahme der genehmigten Heilmittelverordnungen aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung in den regionalen Prüfvereinbarungen geregelt wird unter Bezugnahme auf § 84 Abs. 1 Nr. 4 SGB V.
Um Regressansprüchen zu entgehen empfehlen wir allen Vertragsärzten / Vertragsärztinnen die Versicherten aufzufordern Anträge auf Langzeitverordnung für Heilmittel bei ihren Krankenkassen zu stellen und die hierfür erforderliche ärztliche Begründung zu formulieren.
Ein in Zusammenarbeit mit dem Landesbehindertenbeauftragten Wolfgang Gütlein ausgearbeitetes Antragsformular kann beim Verband angefordert werden unter der angegebenen Kontaktadresse.
Nach Vorlage der Verordnung durch die Versicherte oder den Versicherten übernimmt die Krankenkasse die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung.
Das zum 01. Januar 2012 in Kraft getretene GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) fügt nach § 32 (Heilmittel) SGB V Abs. 1 einen ergänzenden Absatz 1a ein. Hierin wird unter anderem ausgeführt, dass bei langfristigem Behandlungsbedarf über die Anträge innerhalb von vier Wochen zu entscheiden ist. Ansonsten gelte die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt.
Ein Verzicht der Krankenkassen auf ein Genehmigungsverfahren hat zwar die gleiche Rechtswirkung wie eine erteilte Genehmigung, dennoch sollte ein solches Vorgehen nicht akzeptiert werden, da die Kassen sich damit zunächst aus ihrer Verantwortung stehlen und später bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens den Arzt / die Ärztin zur Kasse bitten.
In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass Richtgrößen für Heilmittel im Jahr 2011 seitens der KV Saarland lediglich für die Fachgruppen der Chirurgen, hausärztlich tätige Internisten, Kinderärzte, Orthopäden und Allgemeinärzte veröffentlicht wurden. Für die übrigen Fachgruppen erfolgt ein statistischer Vergleich mit Ärzten der Fachgruppe. Bei kleinen und inhomogenen Fachgruppen ergibt sich dadurch ein erhebliches Regressrisiko für spezialisierte Praxen. Zudem ist eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens mit einer Richtgröße von 6,73 Euro/Quartal für die Fachgruppe der Allgemeinärzte für die Statusgruppe der Mitglieder schnell erreicht.
Neu geregelt ist auch der Beginn der Heilmittelbehandlung. Sofern der Vertragsarzt oder die Vertragsärztin auf dem Verordnungsvordruck keine Angabe zum spätesten Behandlungsbeginn gemacht hat, soll die Behandlung innerhalb von 14 Kalendertagen begonnen werden, bei Podologen und Podologinnen innerhalb von 28 Tagen. Kann die Heilmittelbehandlung im genannten Zeitraum nicht aufgenommen werden, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit.
Abschließend empfehlen wir allen Vertragsärzten und Vertragsärztinnen bei langfristigem Verordnungsbedarf von Heilmitteln außerhalb des Regelfalles unter Bezugnahme auf § 8 Abs. 4 und 5 der Heilmittelrichtlinie in Verbindung mit § 32 Abs. 1a SGB V das Genehmigungsverfahren der neugefassten Heilmittel-Richtlinie auszuschöpfen und die Versicherten aufzufordern einen Antrag auf eine Langfristgenehmigung zum Erhalt von Heilmitteln bei ihrer Krankenkasse zu stellen. Mit formalen Schreiben dahingehend, dass allein der Vertragsarzt/ die Vertragsärztin über die notwendige Therapie entscheide und mit einer gültigen Verordnung auch ohne Einschaltung der Krankenkasse ein zugelassener Therapeut aufgesucht werden könne, um das verordnete Heilmittel in Anspruch zu nehmen, sollte man sich nicht zufrieden geben.
Ich empfehle Ihnen in solchen Fällen eine Aufsichtsbeschwerde beim Bundesversicherungsamt in 53113 Bonn, Friedrich-Ebert-Allee 38, falls es sich um Versicherte der Ersatzkassen handelt, bei Versicherten der Primärkassen: also AOK, IKK und der Bundesknappschaft ist das hiesige Gesundheitsministerium in Saarbrücken zuständige Aufsichtsbehörde.

References: § 13
 § 8
 § 8
 § 84
 § 32
 § 8
 § 32