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Timestamp: 2017-07-25 10:41:43+00:00

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TJ determina que Unimed de Curitiba libere tratamento radioterápico, antes negado, a um usuário de seu plano de saúde | Assessoria Jurídica.
TJ determina que Unimed de Curitiba libere tratamento radioterápico, antes negado, a um usuário de seu plano de saúde
A 9.ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Paraná manteve, por unanimidade de votos, a sentença do Juízo da 12.ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba que determinou à Unimed de Curitiba Sociedade Cooperativa de Serviços Hospitalares que libere tratamento (radioterapia com intensidade modulada – IMRT), antes negado, a um usuário de seu plano de saúde.
A Unimed não autorizou o tratamento porque entende que tal procedimento não está previsto nas Resoluções Normativas n°s 82/2004 e 167/2007 da Agência Nacional de Saúde (ANS), que regulamenta a matéria.
Todavia, o relator do recurso de apelação, desembargador José Augusto Gomes Aniceto, entendeu que há, sim, base legal para autorizar o referido procedimento.
Asseverou o relator que “o regulamento do plano de fls. 79, no artigo 36, alínea “c”, prevê: ‘Art. 36. Estão incluídos na cobertura os seguintes procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação. (…) c. Radioterapia, incluindo radiomoldage, radioimplante e braquiterapia (…)'”.
E completou: “Da análise do contrato entabulado entre as partes verifica-se que prevê expressamente a cobertura para radioterapia, sem qualquer restrição, pois a cláusula que enumera os serviços excluídos (artigo 43 de fls. 79 e artigo 54 de fls. 80/81) não faz qualquer menção ao tratamento em questão”.
Inconformada com a decisão de 1.º grau, a Unimed recorreu da sentença. Preliminarmente, apontou a ocorrência de cerceamento de defesa, considerando que com o pronunciamento do julgamento antecipado da lide não foi oportunizada a produção de prova documental.
No mérito, alegou que o contrato firmado entre as partes não é de seguro, mas de prestação de serviços de medicina de grupo. Disse, também, que compete à ANS regulamentar a matéria e que a RN 82/2004 e a RN 167/2007, que estabelecem o rol de procedimentos que constituem a referência básica para a cobertura assistencial dos planos, não incluem o procedimento IMRT.
Consignou que, dado o princípio “pacta sunt servanda”, as cláusulas limitadoras ou de exclusão previstas nos contratos de prestação de serviços de medicina são perfeitamente aceitáveis, cuja interpretação deve ser estrita.
O relator do recurso de apelação, desembargador José Augusto Gomes Aniceto, consignou inicialmente: “Em que pese a argumentação esposada pelo ilustre procurador da apelante, a sua irresignação não está a merecer acolhimento nesta instância”.
“Preliminarmente, quanto à argüição de cerceamento de defesa em razão do pronunciamento do julgamento antecipado da lide, esta não merece prosperar.”
“O artigo 130 do Código de Processo Civil atribui ao Juiz a função de determinar as provas necessárias à instrução do processo, indeferindo as diligências inúteis ou meramente protelatórias.”
“Tem-se, através deste artigo, que é o Juiz o destinatário das provas, que precisa delas para formar um convencimento seguro sobre a matéria, não havendo que se falar em realização de novas provas se estavam presentes os requisitos autorizadores do julgamento antecipado da lide.”
“Ensina Hélio Thornaghi, em se tratando de matéria de prova que: ‘… o poder inquisitivo do Juiz é maior do que em qualquer outra atividade processual, o Juiz não é mero espectador da luta das partes; ele a dirige e policia, determina as provas necessárias à instrução do processo, indefere as diligências que, a seu juízo, são inúteis ou proteladoras. Conquanto o ônus da prova caiba às partes (art. 333), é o Juiz que faz a seleção das requeridas e diz quais são as necessárias à instrução do processo’. (Comentários, I/402)”
“O antigo Tribunal Federal de Recurso já decidiu que a realização da prova pericial é direito da parte, que somente pode ser negado se configurada qualquer das hipóteses referidas no parágrafo único do art. 420, do C.P.C., do que decorre a impossibilidade de ser indeferida sem qualquer justificativa. (R.T.F.R. 164/39)”
“É certo, o direito à prova implica a liberdade de produzi-la sem sofrer injustificadas limitações. Entanto, não sendo necessária, deve o Juiz proceder à valorização delas, mesmo antes de finda a instrução, que pode ser dispensada, se já inteirado dos fatos e suas conseqüências, quando, no decisum, motivará sua convicção.”
“Além disso, especificamente no caso em tela, as provas documentais requeridas pela apelante poderiam perfeitamente ter sido produzidas quando da apresentação da contestação, considerando que já eram de conhecimento da apelante.”
“Ressalto, também, que conforme bem salientado pelo magistrado a quo, as Resoluções da ANS são, hoje em dia, facilmente consultadas pela internet.”
“Por fim, a juntada das Resoluções da ANS em nada modificariam o julgamento da presente ação, conforme se verá. Destarte, rejeito a preliminar argüida.”
“Cinge-se o mérito do presente recurso à cobertura pelo plano de saúde da apelante do procedimento pretendido pela apelada, qual seja, radioterapia com intensidade modulada ­ IMRT.”
“Pois bem, o regulamento do plano de fls. 79, no artigo 36, alínea “c”, prevê: ‘Art. 36. Estão incluídos na cobertura os seguintes procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação. (…)c. Radioterapia, incluindo radiomoldage, radioimplante e braquiterapia (…)’.”
“Da análise do contrato entabulado entre as partes verifica-se que prevê expressamente a cobertura para radioterapia, sem qualquer restrição, pois a cláusula que enumera os serviços excluídos (artigo 43 de fls. 79 e artigo 54 de fls. 80/81) não faz qualquer menção ao tratamento em questão.”
“Frise-se que a necessidade de tal procedimento foi determinado pelo médico responsável pelo paciente (fls. 13) e, portanto, não pode o plano de saúde questionar sobre a necessidade ou não desse tratamento.”
“Nesse sentido, convém destacar recente posicionamento do Superior Tribunal de Justiça: ‘Seguro Saúde. Cobertura. Câncer de Pulmão. Tratamento com Quimioterapia. Cláusula Abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.’ (STJ – Resp 668.216/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgamento: 15.03.2007)”
“Assim, conclui-se que o aderente de um contrato de plano de saúde objetiva assegurar toda a assistência médica necessária para o seu restabelecimento.”
“Argúi, ainda, a apelante que o plano de saúde contratado se limita a oferta de serviços e procedimentos constantes do rol de procedimentos instituídos pela ANS, através das Resoluções Normativas no 82/2004 e 167/2007.”
“Contudo, a apelante ignora completamente o fato de que o próprio contrato de plano de saúde firmado entre as partes prevê cobertura ao tratamento de radioterapia, como já dito.”
“E, é pacífico o entendimento de que os contratos de planos de saúde são contratos de adesão e, por configurarem relação de consumo, submetem-se às regras impostas pelo Código de Defesa do Consumidor.”
“Desta forma, de nada adianta a alegação de exclusão da cobertura contratada aos procedimentos não constantes no rol de procedimentos editado pela ANS, pois, se aplicado ao presente caso o art. 47 do CDC, a interpretação deverá ser feita de forma mais favorável ao consumidor, in verbis: ‘As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor’.”
“Assim, quando se estabelece cobertura por “radioterapia”, sem qualquer restrição, está implícita a cobertura para todas as espécies deste tratamento.”
“Destaco o artigo 54, § 4º, do CDC: ‘As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão’.”
“Neste diapasão, se a espécie de procedimento radioterápico pretendido pela apelada ­ IMRT – fosse excluído da cobertura oferecida pela apelante, deveria constar expressamente essa exclusão, pois se trata de limitação do direito do consumidor.”
“Outrossim, importa observar que nenhuma Resolução da ANS deve se sobrepor à lei, in casu, ao Código de Defesa do Consumidor, que se mostra bem claro, vedando cláusula abusiva ou restritiva do direito do consumidor. Além do mais, deve-se destacar que sendo o contrato mais abrangente que a norma especial, não há dúvidas que se aplica o contrato.”
“Desta forma, tem entendido e julgado a 9ª Câmara Cível do Tribunal do Estado: ‘AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE LIMINAR E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL PLANO DE SAÚDE – REQUISIÇÃO DE BRAQUITERAPIA COM BAIXA TAXA DE DOSE – RECUSA DA UNIMED, ALEGANDO QUE TAL PROCEDIMENTO NÃO É COBERTO PELO CONTRATO -IMPOSIBILIDADE – CONTRATO QUE PREVÊ A COBERTURA DE BRAQUITERAPIA, INDEPENDETE DA DOSAGEM – CONTRATO DE ADESÃO. O ART. 54, § 4 DO CDC EDITA QUE AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DELIMITEM O DIREITO DO AUTOR, DEVERÃO SER REDIGIDAS DE FORMA CLARA E EXPRESSA – INOCORRÊNCIA NO CASO CONCRETO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO QUANTUM INDENIZATORIO FIXADO CORRETAMENTE. RECURSO DESPROVIDO.’ (Tribunal de Justiça do Paraná, 9ª Câmara Cível, AC 0485044-4, Relator Des. Eugenio Achille Grandinetti, DJ 06/06/2008)”
“Impende ainda frisar que a Resolução nº 10 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar, no seu art. 5º, exige a cobertura de quimioterapia e radioterapia, não havendo distinção para o tipo de radioterapia. Porém, mesmo que houvesse tal distinção, como já dito, importa observar que nenhuma Resolução deve se sobrepor à lei, que nesse caso se mostra bem clara, vedando cláusula abusiva ou restritiva do direito do consumidor.”
“Portanto, como a cláusula contratual prevê a cobertura do procedimento de radioterapia, sem fazer nenhuma distinção ao tipo procedimental, não cabe a negativa da apelante.”
“É preciso observar que o objeto ou finalidade do contrato de prestação de serviços médicos é a saúde do consumidor.”
“CLÁUDIA LIMA MARQUES sobre o assunto leciona: ‘Nesse sentido, a relação contratual básica do plano de saúde é uma obrigação de resultado, um serviço que deve possuir a qualidade e a adequação imposta pela nova doutrina contratual. É obrigação de resultado porque o que se espera do segurador ou prestador é um “fato”, um “ato” preciso, um prestar serviços médicos, um reembolsar quantias, um fornecer exames, alimentação, medicamentos, um resultado independente dos “esforços” (diligentes ou não) para obter os atos e fatos contratualmente esperados’. (in Contratos no Código de Defesa do Consumidor, 4ª ed., RT, São Paulo: 2004, p. 414)”
“Portanto, não há que se falar em desequilíbrio contratual ou econômico-financeiro diante da ilegalidade cometida pela apelante.”
“Ainda, evidente que se aplica ao presente caso o consagrado princípio constitucional que consagra o direito fundamental à vida, flexibilizando-se o princípio do pacta sunt servanda à luz da nova teoria geral dos contratos, que privilegia a necessidade de atendimento à pessoa, em respeito ao bem maior— a vida.”
“Possível, conseqüentemente, concluir-se que não há violação ao princípio da pacta sunt servanda, pois fica claro que a apelante deixou de cumprir sua obrigação contratualmente estabelecida quando se negou a liberar o procedimento de radioterapia necessário ao tratamento da apelada.”
“Ante o exposto, voto no sentido de negar provimento ao presente recurso de apelação, mantendo integralmente a escorreita sentença de primeiro grau.”
Participaram do julgamento os desembargadores Renato Braga Bettega e Francisco Luiz Macedo Junior, os quais acompanharam o voto do relator.
(Apelação Cível n.º 807619-3)
Publicado por César. on 18/10/2011 em Jurisprudência TJ/SP.	Deixe um comentário

References: artigo 36
 artigo 54
 artigo 130
 artigo 36
 artigo 54
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