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Timestamp: 2016-10-26 04:05:11+00:00

Document:
K 7/03 (12.08.2003)
D.________, 1977, Beschwerdef�hrer, vertreten durch F�rsprecher Dr. Michael Weissberg, Zentralstrasse 47, 2502 Biel/Bienne,
D.________ wurde 1977 mit einer Spina bifida geboren. Er ist bei der Wincare Versicherungen obligatorisch krankenpflegeversichert.
Mit Schreiben vom 30. Juni 1997 lehnte es die Wincare ab, die Kosten eines Konsiliums sowie einer eventuellen Operation durch Prof. S.________, Klinik G.________/D, zur Behandlung der Spina bifida zu �bernehmen. Zur Begr�ndung erkl�rte der Versicherer, die obligatorische Krankenpflegeversicherung decke die Kosten von Behandlungen im Ausland nur dann, wenn sie in Notf�llen bei einem Auslandaufenthalt erbracht werden m�ssten.
Nachdem die fragliche Operation (Myelolyse und Celenresektion) im Februar 1998 in W.________/D vorgenommen worden war, lehnte es die Wincare mit Verf�gung vom 22. Dezember 2000 ab, die entstandenen Kosten zu �bernehmen. Daran hielt der Versicherer auf Einsprache hin mit Entscheid vom 27. Februar 2001 fest.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich ab (Entscheid vom 29. November 2002).
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst D.________ das Rechtsbegehren stellen, es sei festzustellen, dass er Anspruch auf Verg�tung der Operationskosten habe.
Die Wincare schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung (BSV) verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grunds�tzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 27. Februar 2001) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
2.1 Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grunds�tze �ber die Pflicht des Versicherers, im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten im Ausland durchgef�hrter Behandlungen zu �bernehmen (Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 36 KVV), zutreffend dargelegt. Richtig ist insbesondere, dass das Departement des Innern die in Art. 36 Abs. 1 KVV vorgesehene Liste der Leistungen, deren Kosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung im Ausland �bernommen werden, ohne dass der in Art. 36 Abs. 2 KVV geregelte Notfall gegeben w�re, bisher nicht erlassen hat, was einer Verg�tung der Kosten solcher Behandlungen allerdings nicht zum Vornherein entgegen steht (BGE 128 V 75).
2.2 Eine Ausnahme vom Territorialit�tsprinzip gem�ss Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 36 Abs. 1 KVV setzt den Nachweis voraus, dass entweder in der Schweiz �berhaupt keine Behandlungsm�glichkeit besteht oder aber im Einzelfall eine innerstaatlich praktizierte diagnostische oder therapeutische Massnahme im Vergleich zur ausw�rtigen Behandlungsalternative f�r die betroffene Person erheblich h�here, wesentliche Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise durchf�hrbare, mithin zweckm�ssige Behandlung in der Schweiz konkret nicht gew�hrleistet ist. Bloss geringf�gige, schwer absch�tzbare oder gar umstrittene Vorteile einer ausw�rts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland �ber mehr Erfahrung im betreffenden Fachgebiet verf�gt, verm�gen f�r sich allein noch keinen medizinischen Grund im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG abzugeben (Urteile H. vom 23. Juni 2003, K 102/02, und K. vom 14. Oktober 2002, K 39/01; vgl. auch BGE 127 V 147 Erw. 5 [betreffend ausserkantonale Leistungen gem�ss Art. 41 Abs. 2 KVG]).
Streitig und zu pr�fen ist, ob der Beschwerdef�hrer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Anspruch auf �bernahme der Kosten der im Februar 1998 im Ausland durchgef�hrten Operation hat. Dies h�ngt nach dem Gesagten davon ab, ob es m�glich und zumutbar gewesen w�re, dieselbe Operation in zweckm�ssiger Weise in der Schweiz vornehmen zu lassen.
3.1 Das kantonale Gericht hat zu Recht festgestellt, dass die Durchf�hrung der in W.________ vorgenommenen Operation am Spital Z.________ m�glich gewesen w�re. Dem Schreiben von Frau Dr. med. K.________, Ober�rztin, vom 12. Juli 2000 ist zu entnehmen, dass an der Neurochirurgischen Klinik dieses Spitals pro Jahr ca. zehn Operationen aus diesem Spektrum vorgenommen w�rden. Auf die spezielle Operationsmethodik bei Patienten mit lumbosakraler Lipomeningomyelozele mit riesiger Celenkomponente, Arnold Chiari Typ I ohne Shunt-Einlage bzw. ohne Posteriorfossa-Dekompression seien zwischen 1996 bis Ende 1999 f�nf Patienten entfallen. Es h�tte somit die M�glichkeit bestanden, den Eingriff in der Schweiz vornehmen zu lassen. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung hatte dem Beschwerdef�hrer auf dessen Anfrage hin am 14. April 1998 mitgeteilt, dass die fragliche Behandlung auch in der Schweiz durchgef�hrt werden k�nne, und zwar am Spital Z.________ sowie am C.________. Ebenso gelangte die Vorinstanz mit Recht zum Ergebnis, es best�nden keine hinreichenden Anhaltspunkte f�r die Annahme, dass die Operation im Spital Z.________ mit erheblich h�heren, wesentlichen Risiken verbunden gewesen w�re als deren Durchf�hrung in W.________.
3.2 Die in Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgebrachten Argumente sind nicht geeignet, die vorinstanzliche Beurteilung in Frage zu stellen. Zun�chst geht aus der Best�tigung von Frau Dr. med. K.________ vom 12. Juli 2000 hervor, dass derartige Operationen ohne Shunt-Einlage durchgef�hrt wurden. Auch Prof. B.________ f�hrt in seiner Stellungnahme vom 30. August 2001 aus, eine Shunt-Einlage (eine Druckentlastung in die Hirnventrikel durch k�nstliche Ableitung in den Bauchraum) habe beim Beschwerdef�hrer nicht zur Diskussion gestanden. Dieser habe keinen Hydrocephalus, weshalb eine Shunt-Einlage an der Situation des R�ckenmarks/der Nervenwurzeln absolut nichts ge�ndert h�tte. Unter diesen Umst�nden ist davon auszugehen, dass die Operation im Spital Z.________ - ebenso wie in W.________ - ohne Shunt-Einlage vorgenommen worden w�re. Wohl geht aus den Schreiben des Prof. B.________ vom 13. Mai und 29. Oktober 1998 an das BSV sowie seiner Stellungnahme vom 30. August 2001 hervor, dass er die Klinik G.________ hinsichtlich der Vornahme der Operation f�r geeigneter h�lt als das Spital Z.________. Er verweist dabei namentlich darauf, dass es sich um einen sehr anspruchsvollen neurochirurgischen Eingriff handle, welchen die hiesigen �rzte nur selten vorzunehmen h�tten. Eine Behandlung in W.________ sei auf Grund der gr�sseren Erfahrung der dortigen �rzte vorzuziehen. Eine Unzumutbarkeit der Behandlung am Spital Z.________ in dem Sinne, dass die Vornahme der Operation mit erheblich h�heren, wesentlichen Risiken verbunden gewesen w�re als in W.________, ist damit jedoch nicht hinreichend dargetan. Der Umstand, dass die Klinik in W.________ �ber mehr Erfahrung verf�gt als die entsprechenden schweizerischen Institute, gen�gt nach der Rechtsprechung (Erw. 1.2 hievor am Ende) nicht, um die Operation zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland vorzunehmen zu lassen.

References: Art. 36
 Art. 36
 Art. 36
 Art. 34
 Art. 36
 Art. 34
 BGE 
 Art. 41