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Timestamp: 2016-10-26 19:21:30+00:00

Document:
U 535/06 (18.09.2007)
U 535/06
Gerichtsschreiber Fl�ckiger.
R.________, 1970, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Bruno H�fliger, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern,
Die 1970 geborene R.________ war als Bez�gerin von Arbeitslosenentsch�digung bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfallfolgen versichert, als sie am 23. April 2003 als Fussg�ngerin von einem Personenwagen angefahren wurde. Bei diesem Vorfall zog sie sich gem�ss Polizeirapport eine schwere Hirnersch�tterung und Prellungen an der linken K�rperseite zu. Das Kantonsspital X.________, in welchem die Versicherte anschliessend hospitalisiert war, stellte im Austrittsbericht vom 24. April 2003 die Diagnose einer commotio cerebri. Die Versicherte suchte die Haus�rztin Dr. med. S.________, Innere Medizin FMH auf und wurde am 14. Mai 2003 durch Prof. Dr. med. E.________, Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, untersucht, der unter anderem ein akutes postcommotionelles Syndrom diagnostizierte. Die SUVA richtete Taggelder aus und kam f�r die Heilbehandlung auf. Zudem veranlasste sie Aufenthalte in der H�henklinik Y.________ (vom 17. Juli bis 7. August 2003) und in der Klinik V.________ (vom 13. April bis 5. Mai 2004). �berdies zog die Anstalt weitere Berichte der Dr. med. S.________, des Prof. Dr. med. E.________, des Kantonsspitals X.________ (Medizinische Klinik, R�ntgeninstitut und Augenklinik), der Dr. med. K.________, Allgemeinmedizin FMH, des Dr. med. C.________, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, des Dr. med. G.________, Augenarzt FMH, sowie der Klinik T.________ bei. Des weiteren wurden ophthalmologische Beurteilungen der SUVA-Abteilung Versicherungsmedizin durch Dr. med. B.________ (3. Oktober 2003) und Dr. med. F.________ (12. Oktober 2004) sowie kreis�rztliche Untersuchungen durch Dr. med. D.________, Chirurgie FMH (31. Oktober 2003), und Dr. med. Z.________, Chirurgie FMH (28. September 2004, erg�nzt am 20. Dezember 2004), vorgenommen. Anschliessend stellte die SUVA mit Verf�gung vom 13. Januar 2005 ihre Leistungen ab dem 1. Februar 2005 ein. Daran hielt sie - nach Beizug eines Zwischenberichts des Prof. Dr. med. E.________ vom 14. M�rz 2005 - mit Einspracheentscheid vom 30. M�rz 2005 fest.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern ab (Entscheid vom 31. Oktober 2006). Einen ersten Entscheid des kantonalen Gerichts vom 24. April 2006 hatte das Eidgen�ssische Versicherungsgericht mit Urteil vom 6. September 2006 aus formellen Gr�nden (Zusammensetzung des Spruchk�rpers) aufgehoben.
R.________ l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit dem Rechtsbegehren, es sei die SUVA zu verpflichten, f�r das Unfallereignis vom 23. April 2003 �ber den 31. Januar 2005 hinaus Taggelder bei einer Arbeitsunf�higkeit von 100% auszurichten, f�r Heil- und Pflegekosten aufzukommen sowie die Beschwerdef�hrerin zu berenten und den Integrit�tsschaden festzustellen. Ferner wird um unentgeltliche Rechtspflege und Verbeist�ndung ersucht.
Das Bundesgesetz �ber das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach dem Bundesgesetz �ber die Organisation der Bundesrechtspflege vom 16. Dezember 1943, OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395).
2.1 Das kantonale Gericht hat - unter Verweis auf den Einspracheentscheid vom 30. M�rz 2005 - die Grunds�tze �ber den f�r die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 UVG) vorausgesetzten nat�rlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und eingetretenem Gesundheitsschaden (BGE 119 V 335 E. 1 S. 337 f., 118 V 286 E. 1b S. 289; vgl. auch BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 402 E. 4.3.1 S. 406) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. Richtig sind auch die Ausf�hrungen im Einspracheentscheid zur �berdies erforderlichen Ad�quanz des Kausalzusammenhangs und deren Beurteilung bei einer nach dem Unfall eingetretenen psychischen Fehlentwicklung (BGE 115 V 133 E. 6 S. 138 ff.; vgl. auch BGE 129 V 402 E. 4.4.1 S. 407 f. mit Hinweisen).
2.2 Hat die versicherte Person durch den Unfall ein Schleudertrauma der Halswirbels�ule (HWS), eine diesem �quivalente Verletzung oder ein Sch�del-Hirntrauma mit vergleichbaren Folgen erlitten, so erfolgt die Ad�quanzbeurteilung nach einer analogen Methode, wie sie in BGE 115 V 133 E. 6 S. 138 ff. f�r psychische St�rungen entwickelt wurde (BGE 117 V 359 E. 5d/bb S. 365, 369 E. 4b S. 382 f.; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2, U 183/93). Bei der Pr�fung der massgebenden Kriterien wird jedoch nicht zwischen physischen und psychischen Komponenten differenziert (BGE 117 V 359 E. 6a S. 367). Allerdings ist auch bei Vorliegen eines Verletzungsmechanismus der erw�hnten Art nach der mit BGE 115 V 133 begr�ndeten Praxis vorzugehen, wenn die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS geh�renden Beeintr�chtigungen (BGE 119 V 335 E. 1 S. 338 oben) zwar teilweise gegeben sind, aber im Vergleich zu einer ausgepr�gten psychischen Problematik praktisch vollst�ndig in den Hintergrund treten (BGE 123 V 98 E. 2a S. 99; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 438 f. E. 3a und b, U 164/01). Dasselbe gilt, wenn die Beschwerden auf eine vor dem Unfall bestehende psychische Beeintr�chtigung zur�ckgehen oder als eine selbstst�ndige, von (Langzeit-)Symptomen der HWS-Verletzung zu unterscheidende Gesundheitssch�digung zu qualifizieren sind (Urteile U 238/05 vom 31. Mai 2006, E. 4.1, und U 462/04 vom 13. Februar 2006, E. 1.2).
3.1 Die Beschwerdef�hrerin litt nach Lage der Akten auch �ber den 31. Januar 2005 hinaus an Beschwerden, welche im Sinne der nat�rlichen Kausalit�t auf den Unfall vom 23. April 2003 zur�ckgehen. Prof. Dr. med. E.________ weist diesbez�glich in seinem Bericht vom 14. M�rz 2005 auf einen noch deutlich vorhandenen Restzustand eines akuten postcommotionellen Syndroms hin. Im Rahmen der entsprechenden Untersuchungen konnten keine strukturellen L�sionen des Gehirns nachgewiesen werden. Dies ergibt sich insbesondere aus den Berichten des Kantonsspitals X.________ vom 24. April und 3. Juni 2003, dem Bericht des Kreisarztes Dr. med. D.________ vom 31. Oktober 2003 sowie dem kreis�rztlichen Abschlussbericht des Dr. med. Z.________ vom 28. September 2004 (mit der gest�tzt auf die zwischenzeitliche augen�rztliche Beurteilung vorgenommenen Erg�nzung vom 20. Dezember 2004), die in diesem Punkt mit den �brigen medizinischen Unterlagen �bereinstimmen.
3.2 Da somit organisch nicht (hinreichend) nachweisbare Unfallfolgesch�den zur Diskussion stehen, ist zu pr�fen, ob die Ad�quanzbeurteilung entsprechend der Auffassung von SUVA und Vorinstanz nach Massgabe der mit BGE 115 V 133 begr�ndeten Rechtsprechung zu den psychogenen Unfallfolgen oder, wie die Beschwerdef�hrerin geltend machen l�sst, in Anwendung der Praxis zum Sch�del-Hirntrauma (BGE 117 V 369) zu erfolgen hat. Die Frage kann nicht offen gelassen werden, da sich die Antwort auf das Ergebnis auswirkt: Der Unfall vom 23. April 2003 ist mit Blick auf den augenf�lligen Geschehensablauf (BGE 129 V 177 E. 4.1 S. 183 mit Hinweis) als mittelschwer zu qualifizieren. Die Ad�quanzbeurteilung h�ngt somit davon ab, ob ein einzelnes der durch die Rechtsprechung entwickelten unfallbezogenen Kriterien (BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140 respektive 117 V 369 E. 4b S. 383) in besonders ausgepr�gter Weise vorliegt bzw. die zu ber�cksichtigenden Kriterien insgesamt in geh�ufter oder auffallender Weise erf�llt sind (BGE 115 V 133 E. 6c/bb S. 141, 117 V 369 E. 4c S. 384). Im Rahmen der auf die physischen Aspekte beschr�nkten Betrachtung gem�ss BGE 115 V 133 ff. w�re die Ad�quanz zu verneinen. Demgegen�ber h�tten auf Grund der gegenw�rtigen Aktenlage bei Anwendung der Praxis nach BGE 117 V 369 die Kriterien der Dauerbeschwerden, des schwierigen Heilungsverlaufs sowie des Grades und der Dauer der Arbeitsunf�higkeit als erf�llt zu gelten, was f�r die Bejahung der Ad�quanz ausreicht.
3.3 Nach Lage der Akten hat die Beschwerdef�hrerin anl�sslich des Unfalls vom 23. April 2003 mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit ein Sch�del-Hirntrauma erlitten. Im Anschluss daran traten gem�ss dem Austrittsbericht des Kantonsspitals X.________ vom 24. April 2003 Kopfschmerzen auf. In der Folge entwickelten sich weitere Symptome, welche dem f�r spezifische HWS-Verletzungen typischen Beschwerdebild (BGE 119 V 335 E. 1 S. 338 oben) zugerechnet werden k�nnen. Aus den Berichten des Dr. med. E.________, der Haus�rztin Dr. med. S.________, des Kantonsspitals X.________ und der H�henklinik Y.________ sowie den augen�rztlichen Stellungnahmen wird deutlich, dass im Verlauf der ersten Monate nach dem Unfall eine ganze Reihe von Symptomen vorlag, welche dem Beschwerdebild zuzuordnen sind. In der Folge trat nach Lage der Akten keine vollst�ndige Besserung ein.
Psychische Auff�lligkeiten werden in den genannten Berichten ebenfalls erw�hnt. Der psychiatrische Spezialarzt Dr. med. C.________, der die Beschwerdef�hrerin laut einer telefonisch eingeholten Auskunft vom 15. September 2004 seit dem 20. Mai 2003 behandelte, stellt in seinem ausf�hrlichen Bericht vom 26. Juli 2004 die Diagnosen einer psychogenen Anpassungsst�rung mit depressiver Reaktion (ICD-10 F43.21) sowie nichtorganischer Insomie (ICD-10 F51.0) in Verbindung mit psychogenen Essattacken (ICD-10 F50.4). Damit ist das Vorliegen eines psychischen Beschwerdebildes von erheblicher Intensit�t nachgewiesen. Die f�r die Ad�quanzpr�fung anzuwendende Methode h�ngt nach dem Gesagten davon ab, wie sich diese Symptomatik zum bunten Beschwerdebild nach dem erlittenen Sch�del-Hirntrauma verh�lt. F�r das Vorliegen einer unfallunabh�ngigen psychischen Fehlentwicklung im Sinne der unter E. 2.2 hiervor am Ende zitierten Urteile bestehen keine Anhaltspunkte. Vielmehr weist die Diagnose einer Anpassungsst�rung deutlich auf einen Zusammenhang mit dem Unfallereignis hin. Entscheidend ist somit, ob unter den durch das Ereignis vom 23. April 2003 (mit-)verursachten gesundheitlichen Beeintr�chtigungen die psychischen Komponenten ganz im Vordergrund standen. Prof. Dr. med. E.________ weist in seinem ausf�hrlichen Bericht vom 14. Mai 2003 auf einzelne psychische Symptome hin, welche aber dem Beschwerdebild des erlittenen Sch�del-Hirntraumas zuzuordnen sein d�rften und damals offenbar keine dominierende Rolle spielten. In dieselbe Richtung weisen die Angaben im Bericht des Kantonsspitals X.________ vom 5. Juni 2003 sowie die von der Haus�rztin Dr. med. S.________ im Arztzeugnis UVG vom 16. Juni 2003 gestellte Diagnose. Da somit die in zeitlicher N�he zum Unfallereignis verfassten medizinischen Berichte und Stellungnahmen nicht auf eine psychische St�rung schliessen lassen, welche gegen�ber dem bunten Beschwerdebild deutlich im Vordergrund gestanden w�re, setzt die Anwendbarkeit der Praxis nach BGE 115 V 133 voraus, dass das postcommotionelle Syndrom w�hrend der gesamten Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt gegen�ber der psychischen Kompontente gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt hat und die entsprechenden Beschwerden damit ganz in den Hintergrund getreten sind (RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 E. 3b S. 439, U 164/01). Diesbez�glich enthalten die Akten jedoch - entgegen der Auffassung von SUVA und Vorinstanz - keine zuverl�ssige Beurteilungsgrundlage. Vielmehr sind zur Kl�rung des Verh�ltnisses zwischen postcommotionellem Syndrom und psychischem Gesundheitsschaden sowie des Umfangs der Arbeitsunf�higkeit, falls sich dieser als f�r die Anspruchsbeurteilung relevant erweist und nicht aus den Akten der Invalidenversicherung hervorgeht, erg�nzende Abkl�rungen in Form einer polydisziplin�ren Begutachtung erforderlich. Auch Prof. Dr. med. E.________ hat die Notwendigkeit einer weiteren fach�rztlichen Expertise in seinem Bericht vom 14. M�rz 2005 - kurz vor dem Erlass des Einspracheentscheids - bejaht. Angesichts des zeitlichen Ablaufs l�sst sich der Beweiswert dieser Stellungnahme nicht mit dem Argument verneinen, dieser Arzt habe seine Empfehlung in Unkenntnis der Akten abgegeben. Die Sache ist daher zur Erg�nzung der Abkl�rungen an die SUVA zur�ckzuweisen.
Das Verfahren hat die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen zum Gegenstand und ist daher kostenlos (Art. 134 Satz 1 OG in der vom 1. Juli bis 31. Dezember 2006 g�ltig gewesenen Fassung). Die Beschwerdef�hrerin hat Anspruch auf eine Parteientsch�digung (Art. 159 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 135 OG; BGE 132 V 215 E. 6.1 S. 235). Bei deren Bemessung ist zu ber�cksichtigen, dass die nunmehr behandelten Argumente zum gr�ssten Teil bereits im Verfahren U 248/06 vorgebracht worden waren, so dass dem Rechtsvertreter nur ein sehr geringer zus�tzlicher Aufwand erwachsen ist. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und Verbeist�ndung wird angesichts der dargelegten Kostenregelung gegenstandslos.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 31. Oktober 2006 und der Einspracheentscheid der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) vom 30. M�rz 2005 aufgehoben werden und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) zur�ckgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber die Leistungsanspr�che neu verf�ge.
Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdef�hrerin f�r das letztinstanzliche Verfahren eine Parteientsch�digung von Fr. 1000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, wird �ber eine Parteientsch�digung f�r das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
Luzern, 18. September 2007

References: BGE 
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 Art. 135
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