Source: https://www.mediprofi.cz/33/lekarska-dokumentace-uniqueidmRRWSbk196FNf8-jVUh4ErDA29JJFoNjUtWW_r8i1hDxCzVe2JWBKw/?uri_view_type=4
Timestamp: 2019-06-26 21:55:02+00:00

Document:
Lékaøská dokumentace | Medi profi - Databáze odborných textù pro zdravotnictví
Lékaøská dokumentace
NahoruI. Úvod do problematiky
Zdravotníci mají etickou i právní povinnost vést zdravotnickou dokumentaci a uvádìt v ní v¹echny významné okolnosti týkající se zdravotního stavu pacienta a postupu pøi léèbì.
Správné vedení zdravotnické dokumentace je dùle¾ité pøedev¹ím pro zaji¹tìní poskytování kvalitní a bezpeèné péèe pacientovi. V moderním zdravotnictví se ji¾ obvykle nesetkáváme s tím, ¾e by pacient mìl pouze jediného lékaøe – „mu¾e s èerným kuføíkem”, který pacientovi zaji¹»uje ve¹kerou péèi, pacienta osobnì zná a v hlavì nosí celou jeho medicínskou historii.
Typické je, ¾e pacient za svùj ¾ivot èerpá zdravotní slu¾by u mnoha specializovaných zdravotnických zaøízení, èasto na rùzných místech republiky. Zejména ve vìt¹ích nemocnicích je péèe poskytována týmem zdravotníkù, èasto v ponìkud neosobním prostøedí, ve kterém není èas na blízkou komunikaci s pacientem.
Správnost poskytnuté péèe proto stále více závisí na tom, co se lékaø o pacientovi dozví ze záznamù svých kolegù, kteøí o pacienta peèovali døíve nebo kteøí jsou souèástí zdravotnického týmu oddìlení èi nemocnice.
Souèástí správného postupu pøi poskytování péèe a tedy povinností lékaøe je zejména:
øádné zji¹tìní anamnézy,
získání informací o døívìj¹ích onemocnìních a u¾ívaných lécích,
rodinná zátì¾,
¾ivotní návyky (a zlozvyky) pacienta.
Pøi pøijetí pacienta do péèe by si mìl lékaø vyèlenit dostatek èasu pro komunikaci s pacientem za úèelem øádného zji¹tìní anamnézy, ne v¾dy je to v¹ak v praxi mo¾né. Pacient má právní povinnost s lékaøem spolupracovat za úèelem pøedcházení ¹kod na vlastním zdraví a zaji¹tìní efektivity solidárnì hrazené péèe, vèetnì povinnosti pravdivì a úplnì odpovìdìt na lékaøovy dotazy.
Pacient je v¹ak mnohdy pøi pøijetí neschopen komunikace. Jindy si nevzpomene na víc, ne¾ ¾e léky, které ji¾ léta u¾ívá, jsou „takové bílé kulaté”. Vzácné bohu¾el nejsou ani situace, kdy pacient vìdomì l¾e – pokud by se vycházelo z odpovìdí pacientù na dotazy ohlednì konzumace alkoholu, byla by ÈR patrnì jednou ze statisticky nejstøízlivìj¹ích zemí svìta.
Správné vedení zdravotnické dokumentace je dùle¾ité také pro právní pøezkum poskytované péèe, a to nejen u trestního soudu èi v øízeních o náhradu ¹kody na zdraví. Zdravotnická dokumentace mù¾e být dùle¾itým dùkazem té¾ v pracovnìprávních sporech, sporech se zøizovatelem poskytovatele zdravotních slu¾eb èi sporech s poji¹»ovnou o úhradu péèe.
Nelze tedy souhlasit s døíve roz¹íøenými názory lékaøù, ¾e zdravotnickou dokumentaci pí¹í „proti sobì”, a tedy èím ménì se z ní potenciální ¾alobce dozví a èím ménì bude prùkazná, tím lépe. Naopak, nesprávnì vedená dokumentace mù¾e oslabit procesní postavení poskytovatele zdravotních slu¾eb, je-li z ní zjevné, ¾e popsané úkony nemohly být provedeny èi stavy nemohly ve skuteènosti vùbec nastat èi musely nastat jiným zpùsobem.
V pøípadech hierarchicky uspoøádaných pracovních týmù mù¾e být prùkazný písemný záznam o nesprávném pokynu nadøízeného pracovníka jedinou ochranou zdravotníka na podøízené pozici proti tomu, aby za chybné rozhodnutí „¹éfa” (které bude dotyèný èasto usilovnì popírat) nesl výluènou odpovìdnost.
V této kapitole se budeme zabývat zejména podmínkami vedení zdravotnické dokumentace. To má blízký vztah té¾ k tématu pøí¹tí kapitoly zabývající se ochranou osobních údajù, nebo» citlivá zdravotní data obsa¾ená ve zdravotnické dokumentaci jsou kryta mlèenlivostí a pro jejich zpøístupòování tøetím osobám jsou stanovena pøísná omezení.
NahoruII. Platná právní úprava
Na nakládání se zdravotnickou dokumentací se vztahují zejména:
zákon è. 372/2011 Sb., o zdravotních slu¾bách a podmínkách jejich poskytování (dále jen „ZZS”) (zejména § 28, § 31 a násl., § 34, § 36, § 52 a násl.),
vyhlá¹ka Ministerstva zdravotnictví è. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci; pøi aplikaci tohoto pøedpisu opìt dùle¾ité se ujistit, ¾e se jedná o aktuální znìní (poslední novelizace probìhla vyhlá¹kou è. 137/2018 Sb.),
naøízení Evropského parlamentu a Rady 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochranì fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajù a o volném pohybu tìchto údajù a o zru¹ení smìrnice 95/46/ES (obecné naøízení o ochranì osobních údajù), známé pod zkratkou GDPR,
Úmluva na ochranu lidských práv a dùstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie medicíny (è. 96/2001 Sb. m. s., zejména èl. 10 odst. 1),
Listina základních práv a svobod (è. 2/1993 Sb., zejména èl. 10 odst. 3),
zákon è. 89/2012 Sb., obèanský zákoník (dále jen „NOZ”) (zejména § 81 a násl. týkající se osobnosti èlovìka a § 2636 a násl. ohlednì péèe o zdraví a § 2647 a¾ 2650 zabývající se výslovnì záznamy o péèi o zdraví),
zákon è. 40/2009 Sb., trestní zákon (zejména § 180 upravující neoprávnìné nakládání s osobními údaji),
a dal¹í mezinárodní úmluvy (Úmluva na ochranu lidských práv a základních svobod, Úmluva na ochranu osobnosti v souvislosti s automatickým zpracováním osobních dat).
Správné vedení zdravotnické dokumentace je té¾ povinností ulo¾enou stavovskými pøedpisy, konkrétnì Etickým kodexem Èeské lékaøské komory, zejména § 2 odst. 9 a 11.
NahoruIII. Povinnost vést zdravotnickou dokumentaci a návaznost péèe
Podle § 53 odst. 1 ZZS je poskytovatel zdravotních slu¾eb, tj. fyzická nebo právnická osoba mající oprávnìní k poskytování takových slu¾eb s výjimkou poskytovatele lékárenské péèe v lékárnì, povinen vést a uchovávat zdravotnickou dokumentaci a nakládat s ní podle ZZS, resp. jiných právních pøedpisù. Zdravotnickou dokumentaci vede nejen registrující praktický lékaø, ale té¾ v¹ichni poskytovatelé, kteøí se na péèi o pacienta podílejí, a to v rozsahu, jen¾ odpovídá jejich podílu na léèebnì-preventivní péèi.
V pøípadì zmìny o¹etøujícího lékaøe je dosavadní lékaø povinen pøedat novì zvolenému lékaøi v¹echny informace potøebné pro zaji¹tìní návaznosti poskytování zdravotní péèe.
Skuteènost, ¾e zdravotnické dokumentace ohlednì jednoho pacienta vede nìkdy ve stejné dobì v rámci navazující péèe více poskytovatelù zdravotních slu¾eb, pøedstavuje urèitý nástroj pro odhalení pozmìòování zdravotnické dokumentace.
V jednom pøípadu náhrady ¹kody na zdraví vedeném pozùstalými se autor setkal se situací, kdy zemøelá opou¹tí po dvou mìsících pobytu léèebnu A podle tamní dokumentace èilá, zdravá a ve skvìlé kondici, ale jen o nìkolik hodin pozdìji je pøijata nemocnicí B podle dokumentace apatická, s tì¾kou podvý¾ivou a rozsáhlými dekubity a po nìkolika dnech umírá.
Srovnání tìchto dokumentací staví zdravotnické pracovníky vypovídající pøed soudem do ponìkud prekérní situace.
NahoruIV. Obsah zdravotnické dokumentace
Podle § 53 odst. 2 ZZS a vyhlá¹ky o zdravotnické dokumentaci zdravotnická dokumentace podle úèelu jejího zamìøení obsahuje:
identifikaèní údaje pacienta, kterými jsou jméno, popøípadì jména, pøíjmení, datum narození, rodné èíslo, je-li pøidìleno, èíslo poji¹tìnce veøejného zdravotního poji¹tìní, není-li tímto èíslem rodné èíslo pacienta, adresu místa trvalého bydli¹tì na území Èeské republiky, jde-li o cizince místo hlá¹eného pobytu na území Èeské republiky a v pøípadì osoby bez trvalého pobytu na území Èeské republiky adresu bydli¹tì mimo území Èeské republiky,
kontaktní údaje pacienta, kterými jsou telefonní èíslo, adresa elektronické po¹ty a pøípadnì dal¹í údaje, pokud je pacient poskytovateli sdìlí,
pohlaví pacienta (uvádí se pouze v pøípadì, ¾e je urèeno),
identifikaèní údaje poskytovatele, kterými jsou jméno, popøípadì jména, pøíjmení poskytovatele a adresu místa poskytování zdravotních slu¾eb v pøípadì fyzické osoby, obchodní firmu nebo název poskytovatele, adresu sídla nebo adresu místa podnikání v pøípadì právnické osoby, identifikaèní èíslo, bylo-li pøidìleno, název oddìlení nebo obdobné èásti, je-li zdravotnické zaøízení takto èlenìno,
informace o zdravotním stavu pacienta, o prùbìhu a výsledku poskytovaných zdravotních slu¾eb a o dal¹ích významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem pøi poskytování zdravotních slu¾eb,
údaje zji¹tìné z rodinné, osobní a pracovní anamnézy pacienta, a je-li to dùvodné, té¾ údaje ze sociální anamnézy,
údaje vztahující se k úmrtí pacienta,
dal¹í údaje podle ZZS nebo jiných právních pøedpisù upravujících zdravotní slu¾by nebo poskytování zdravotní péèe.
Bli¾¹í podrobnosti o obsahu zdravotnické dokumentace obsahuje vyhlá¹ka Ministerstva zdravotnictví è. 98/2012 Sb., ve znìní pozdìj¹ích pøedpisù.
V pøípadì utajovaného porodu jsou pro obsah a vedení zdravotnické dokumentace stanovena zvlá¹tní pravidla v § 56 ZZS (viz bod VIII. ní¾e).
Døíve povinné pou¾ívání razítka poskytovatele bylo poslední novelizací vyhlá¹ky o zdravotnické dokumentaci zru¹eno. Ve zdravotnické dokumentaci tak nadále musí být uvedena identifikace poskytovatele, ale není ji¾ závaznì stanoveno, jakým technickým zpùsobem je potøeba ji v dokumentaci uvést; toto ji¾ závisí na poskytovateli. Samozøejmì mu nic nebrání, aby pro identifikaci pou¾íval otisk razítka i nadále.
Do zdravotnické dokumentace nepatøí subjektivní hodnocení charakteru pacienta zdravotnickým personálem bez souvislosti s poskytovanou péèí. V¾dy je tøeba si uvìdomit, ¾e zdravotnická dokumentace bude pacienta doprovázet celým jeho ¾ivotem a v¹emi dal¹ími náv¹tìvami v jiných zdravotnických zaøízeních, tak¾e zaznamenáním neovìøeného, dehonestujícího údaje mù¾e lékaø vá¾nì po¹kodit pacienta v budoucím osobním i pracovním ¾ivotì, èi alespoò proti nìmu vytvoøit pøedsudky u poskytovatelù navazující péèe, kteøí se s dokumentací seznámí. Té¾ je tøeba vzít na vìdomí, ¾e pacient mù¾e podle zákona kdykoliv do dokumentace nahlédnout nebo si poøídit její kopie.
Subjektivním hodnocením, které nemá své místo ve zdravotnické dokumentaci, mù¾e být napøíklad tvrzení, ¾e pacient je otrapa èi notorický simulant.
V praxi se lze setkat s pomìrnì ¹irokou ¹kálou osobních poznámek, poèínaje rùznými interními zkratkami, pøes hodnocení návykù èi charakteru a¾ po indiskrétní poznámky vztahujících se k osobì nebo ¾ivotu pacienta èi jeho rodiny, a to v jazyce èeském i latinském. Takové záznamy jsou nepøípustné a mohou být dùvodem pro ¾alobu na ochranu osobnosti.
Naopak objektivní, vy¹etøením ovìøené skuteènosti, které nejsou spekulacemi, ale øádnì zji¹tìnými anamnestickými daty èi informacemi o prùbìhu léèení, do zdravotnické dokumentace patøí i bez ohledu na pøípadnou nelichotivost (psychiatrické èi venerologické diagnózy, laboratorní záznamy o tì¾ké otravì alkoholem apod.).
Pokud si pacient vy¾ádá kopie dokumentace, tyto informace si o sobì pøeète a bude chtít lékaøe ¾alovat, neuspìje, nebo» lékaøovu jednání v takovém pøípadì chybí znak protiprávnosti, naopak jde o splnìní zákonné povinnosti vést øádnì zdravotnickou dokumentaci.
NahoruV. Zpùsob zpracování zdravotnické dokumentace
Zdravotnická dokumentace mù¾e být vedena v listinné nebo elektronické podobì nebo v kombinaci tìchto podob.
Zdravotnická dokumentace, vèetnì jejích samostatných èástí, musí být vedena:
prùkaznì,
pravdivì,
èitelnì.
Situace, kdy pro zji¹tìní obsahu zdravotnické dokumentace musí soud po¾ádat o pomoc grafologa, jsou komplikací øízení, je¹tì hor¹í následek v¹ak mù¾e nastat, pokud dùle¾itý záznam nepøeète kolega-lékaø poskytující pacientovi péèi v èasové tísni.
Zdravotnická dokumentace musí být prùbì¾nì doplòována a zápisy se provádìjí bez zbyteèného odkladu. Jde-li o poskytování akutní lù¾kové péèe, zápis o aktuálním zdravotním stavu pacienta se provádí nejménì jednou dennì. Ka¾dý zápis do zdravotnické dokumentace vedené:
1.	v listinné podobì musí být opatøen:
uvedením data jeho provedení,
podpisem zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, který zápis provedl, a otiskem razítka se jmenovkou nebo èitelným pøepisem jeho jména, popøípadì jmen, pøíjmení; to neplatí v pøípadì poskytovatele, který poskytuje zdravotní slu¾by vlastním jménem,
2.	v elektronické podobì musí být opatøen identifikátorem záznamu; samotný zápis obsahuje nezmìnitelné, nezpochybnitelné a ovìøitelné údaje, kterými jsou:
datum provedení zápisu,
identifikaèní údaje zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, který záznam provedl.
U zákrokù, kde hrozí nebezpeèí z prodlení, a o následku, resp. právní odpovìdnosti, mù¾e rozhodnout èas v øádu minut èi sekund, lze doporuèit co nejpøesnìj¹í, pokud mo¾no automatizované zaznamenávání èasového údaje provedení úkonu.
Opravy ve zdravotnické dokumentaci se provádìjí novým zápisem s uvedením:
data opravy,
a dal¹ích nále¾itostí po¾adovaných u v¹ech zápisù ve zdravotnické dokumentaci (viz pøedchozí bod).
Pùvodní záznam musí zùstat èitelný. Pokud oprava záznamu probìhla na základì ¾ádosti pacienta, je potøeba to ve zdravotnické dokumentaci rovnì¾ uvést.
Zásah, který mù¾e zpochybnit validitu zdravotnické dokumentace a následnì také dùvìryhodnost zdravotnického pracovníka, je ruènì psaná poznámka mezi øádky, co¾ zpravidla nasvìdèuje pozdìj¹ím úpravám dokumentace. Nesprávným postupem je té¾ oprava chyby záznamu za¹krtáním chybného záznamu tak, ¾e pùvodní záznam nezùstane èitelný.
Dopisování a pozmìòování dokumentace pøed jejím pøedáním znalci, jak bylo napø. zaznamenáno reportérem MF Dnes v kauze pra¾ské léèebny, je zcela nepøípustné a mù¾e zakládat disciplinární, správní i trestní odpovìdnost.
Opravy ve zdravotnické dokumentaci na ¾ádost pacienta
Na rozdíl od pøedchozí právní úpravy, kdy èeské právo nezakotvovalo výslovné právo pacienta, aby na jeho ¾ádost lékaø opravil údaje ve zdravotnické dokumentaci, je toto dnes ji¾ mo¾né. Zákon v¹ak nadále stanoví povinnost vést dokumentaci pravdivì, a to i bez podnìtu ze strany pacienta.
V doplnìní nebo opravì zápisu ve zdravotnické dokumentaci na ¾ádost pacienta se podle zákona uvede datum a èas provedení zápisu a poznámka, ¾e jde o opravu nebo doplnìní na ¾ádost pacienta; zápis se opatøí podpisem pacienta a zdravotnického pracovníka, který jej provedl.
Podle na¹eho názoru v¹ak nadále není v ¾ádném pøípadì pøípustné, aby pacient po lékaøi po¾adoval, nebo jej dokonce nutil odstranit z dokumentace pravdivé skuteènosti svìdèící proti zájmu pacienta, napøíklad laboratornì prokázaný abúzus alkoholu èi drog, skuteènost svìdèící o sebepo¹kození èi úèasti na trestném èinu, pøípadnì okolnosti omezující pacientovu pracovní zpùsobilost. Bylo by to v rozporu s povinností vést zdravotnickou dokumentaci pravdivì.
Forma vedení zdravotnické dokumentace
Zákon stanoví, ¾e je mo¾no vést zdravotnickou dokumentaci v listinné nebo elektronické podobì nebo v kombinaci obou tìchto metod. Vedení dokumentace pouze v elektronické podobì je umo¾nìno, jsou-li dodr¾eny povinnosti podle § 55 ZZS, tzn.:
technické prostøedky pou¾ité k ulo¾ení záznamù v elektronické podobì zaruèují, ¾e údaje v provedených záznamech nelze dodateènì modifikovat; technickými prostøedky jsou organizaènì-technická opatøení, informaèní systémy, technické zaøízení a vybrané pracovní postupy,
informaèní systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace v elektronické podobì, eviduje seznam identifikátorù záznamù v elektronické dokumentaci pacientù vedené poskytovatelem a umo¾òuje jeho poskytování dálkovým pøístupem,
bezpeènostní kopie datových souborù jsou provádìny nejménì jednou za pracovní den,
pøed uplynutím doby ¾ivotnosti zápisu na technickém nosièi dat je zaji¹tìn pøenos na jiný technický nosiè dat,
ulo¾ení kopií pro dlouhodobé uchování musí být provedeno zpùsobem znemo¾òujícím provádìt do tìchto kopií dodateènì zásahy; tyto kopie jsou vytváøeny nejménì jednou za kalendáøní rok,
pøi uchování kopií pro dlouhodobé uchování na technickém nosièi dat je zaji¹tìn pøístup k tìmto údajùm pouze oprávnìným osobám a je zaji¹tìna jejich èitelnost nejménì po dobu, která je stanovena pro uchování zdravotnické dokumentace,
dokumenty v listinné podobì, které jsou souèástí zdravotnické dokumentace a které vy¾adují podpis osoby, je¾ není zdravotnickým pracovníkem nebo jiným odborným pracovníkem, musí být pøevedeny do elektronické podoby a v této podobì doplnìny dolo¾kou potvrzující pøevedení podepsanou uznávaným elektronickým podpisem osoby, která pøevod provedla;
výstupy ze zdravotnické dokumentace lze pøevést do listinné podoby autorizovanou konverzí dokumentù,
informaèní systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace, musí umo¾òovat vytvoøení speciální kopie ulo¾ené zdravotnické dokumentace ve formátu èitelném a zpracovatelném i v jiném informaèním systému.
NahoruVI. Komunikace s pacientem a zdravotnická dokumentace
Jak ji¾ bylo zmínìno, souèástí zdravotnické dokumentace jsou i „informace o dal¹ích významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem pøi poskytování zdravotní péèe”. Jako tyto „významné okolnosti” je nutno dokumentovat zejména:
pouèení pacienta o jeho zdravotním…

References: § 28
 § 31
 § 34
 § 36
 § 52
 § 81
 § 2636
 § 2647
 § 180
 § 2
 § 53
 § 53
 § 56
 soud 
 § 55