Source: http://whiplashinfo.se/konferenser/forsakringsjuridiska/medicin_och_juridik_pa_kollision.htm
Timestamp: 2018-11-17 18:11:06+00:00

Document:
Diskussion vid gemensamt sammanträde med Försäkringsjuridiska Föreningen och Svenska Läkaresällskapet den 9 oktober 1975
Diskussionen avsåg de medicinska och juridiska orsaksbegreppen i skadeståndsrätten, särskilt vid skall- och ryggskador. Inledningsanföranden hölls av justitierådet ERLAND CONRADI (ordförande), professor ANDERS AGELL[i], docent HANS LIDVALL, docent JAN ROSLUND och försäkringsdirektör PER BOËTHIUS.
I diskussionen deltog, förutom inledarna, docent Sten Jakobsson, överläkare Torsten Bingley, advokat Ingemar Wahlquist, jur. stud. Allan Bernståhle[ii], överläkare Thor Hedman, professor Ulf Söderberg, docent Nils Rydell, docent Lennart Åquist och juridikprofessor Jan Hellner.
Före sammanträdet hade samtliga anmälda mötesdeltagare tillställts en av Anders Agell för diskussionen utarbetad PM om kravet på orsakssamband inom skadeståndsrätten samt ett särtryck ur Läkartidningen 1973 nr 48 av Ingemar Wahlquists artikel Lätta skallskador med långvariga besvär- några rättsliga aspekter.
I det följande återges (efter av författarna granskade eller reviderade manuskript) ett utdrag ur det hälsningsanförande, som hölls av Försäkringsjuridiska Föreningens ordförande Olof H. Appeltofft, och de fem inledningsanförandena jämte Anders Agells PM. Därefter följer en sammanfattning av diskussionen, redigerad av NFT: s ansvarige utgivare Tage Larsson (på grundval av en bandupptagning); av utrymmesskäl har en hel del uteslutningar av i och för sig mycket intressanta synpunkter inte kunnat undvikas.
Olof Appeltofft
PM om kravet på orsakssamband inom skadeståndsrätten
B. Materiellrättsliga regler
C. Bevisrättsliga regler
Hans Lidvall
Den postkommotionella symptombilden
Traumatisk lesionell genes (Fig. 1).
Psykogena mekanismer (Fig. 2)
Multifaktoriell etiologi (Fig. 3)
Kritik av handläggningen i skadeståndsärenden
Per Boëthius
Torsten Bingley
Allan Bernståhle
Thor Hedman
Lennart Åquist
I egenskap av ordförande i Försäkringsjuridiska Föreningen ber jag att få förklara detta sammanträde öppnat, ett sammanträde som är gemensamt för Svenska Läkaresällskapet och Försäkringsjuridiska Föreningen.
Den diskussion, som lockat denna månghövdade församling hit och som nu strax kommer att ta sin början, har fått den lätt provocerande frågerubriken ”Medicin och juridik på kollisionskurs?”. Närmare bestämt är det meningen att diskussionen skall handla om de medicinska och juridiska orsaksbegreppen i skadeståndsrätten, särskilt vid skall- och ryggskador. Säkerligen finns det många andra frågor, som kunde ge anledning till ett givande tankeutbyte mellan läkare och jurister, men redan det ämne, som jag nyss angav, torde mer än väl räcka för att fylla ut den tid som vi har till förfogande i kväll. Det är därför önskvärt att de kommande diskussionsinläggen så långt möjligt begränsas just till de medicinska och juridiska orsaksbegreppen.
Självfallet förekommer det meningsskiljaktigheter eller åsiktsnyanser mellan läkarna inbördes och likaså mellan juristerna inbördes. Tillåt mig uttrycka också det önskemålet att vi försöker få diskussionen så ”tvärvetenskaplig” som möjligt, m. a. o. att vi försöker att så långt möjligt koncentrera oss på en diskussion mellan läkare och jurister, så att interna meningsbyten inom respektive yrkesgrupper inte kommer att dominera debatten.
Diskussionen är tänkt att bedrivas så, att vi först får lyssna till inledande anföranden från en panel på fem personer. Därefter blir det en fri debatt. Jag ber att särskilt hjärtligt få hälsa välkommen de fem personer, som välvilligt ställt sig till förfogande i panelen, nämligen justitierådet Erland Conradi, som kommer att bli ordförande i panelen, vidare från läkarsidan docenterna Hans Linvall, neurolog och överläkare vid regionsjukhuset i Örebro, och Jan Roslund, ortoped vid Karolinska sjukhuset i. Stockholm, samt från juristsidan professor Anders Agell, professor i civilrätt i Uppsala, och försäkringsdirektör Per Boëthius, försäkringsjurist i Skandia.
Ett av mina första mål i HD gällde en man som hade fått en skallskada av en misshandel. Därefter hade han, i vart fall till synes, tillfrisknat och varit fullt arbetsför i sex månader. Så råkade han ut för ett trafikolycksfall med ny skallskada som följd, och frågan var nu, om trafikförsäkringsbolaget skulle betala hela den förlorade arbetsförtjänsten efter olyckan. Professor Wohlfahrt ansåg, att skönsmässigt hälften av skadan skulle hänföras till misshandeln och hälften till trafikolyckan, och samma mening Ilade skallskadenämnden. Ett justitieråd anslöt sig också till denna ståndpunkt, men majoriteten, tre justitieråd, ansåg att ovissheten om ansvarets uppdelning på de olika faktorerna borde medföra solidariskt ansvar. Själv hade jag den uppfattningen, att försäkringsbolaget skulle ensamt svara för arbetsoförmågan. Den skadelidande var ju fullt arbetsför när olyckan inträffade och kunde beräknas ha fortsatt att vara det, om ej olyckan kommit emellan. Enbart ”ömtåligheten” hos den skadelidande kunde inte utgöra någon reduktionsgrund. Och sambandet mellan misshandeln och skadorna efter trafikolyckan var alltför uttänjt för att de som utövat misshandeln skulle kunna tänkas bära något skadeståndsansvar (NJA 1961 s. 425).
Halvar Lech skriver i sin utmärkta bok Skadeersättning för personskada á propos detta rättsfall: ”När det gäller fastställande av skadestånd för ett traumas inverkan på en persons förvärvsförmåga är uppenbarligen en jämförelse mellan den skadades medicinska status under åren närmast efter ett tidigare trauma och hans medicinska status efter det aktuella traumat av underordnat intresse jämfört med vad som blir upplyst om hans arbetsförmåga vid tiden för det aktuella traumat, hans sannolika arbetsförmåga i fortsättningen, om det aktuella traumat ej hade inträffat, och hans sannolika arbetsförmåga efter det aktuella traumat.” (a. a: s. 42). I skadeståndsrätten har gradvis skett en utveckling från det medicinska invaliditetsbegreppet mot det ekonomiska invaliditetsbegreppet, och genom de ändringar i skadeståndslagen som träder i kraft den 1 januari 1976 är nu fastslaget, att det är begreppet ekonomisk invaliditet, frågan om förvärvsförmågan, som skall läggas till grund för bedömningen. Detta betyder m. a. o. att om vi har framför oss en redan förut skadad eller sjuk människa, som emellertid har lyckats bemästra sina handikapp så att han kunnat arbeta i stort sett full tid, och denna människa därefter skadas genom t.ex. ett trafikolycksfall med åtföljande arbetsoförmåga, så skall ersättning i princip utgå för hela arbetsoförmågan, även om läkarna skulle säga att skadan medicinskt sett – alltså funktionsrubbningen, de nervösa besvären eller vad det nu må vara – omöjligen hade kunnat uppstå, om inte den tidigare skadan eller sjukdomen hade utgjort en samverkande faktor. Det finns undantag men detta är huvudregeln. Engelsmännen uttrycker förhållandet så, att ”the wrong-doer must take the victim as hi finds him”.
En annan HD-dom, från 1964, gällde en kvinnlig f.d. kontorist som råkade ut för ett trafikolycksfall med hjärnskakning. Efter den akuta sjukdomsperioden led hon av huvudvärk, sömnlöshet och allmän oro. Frågan gällde nu vilken ersättning trafikförsäkringsbolaget skulle betala för förlorad arbetsförtjänst m.m. Det förebragtes mycket vidlyftig utredning, varunder framkom att hon tidigare hade haft en hel del nervösa symtom. Kort tid före olyckan hade hon övergivits av sin man, och ganska snart efter olyckan hade till yttermera visso hennes ende son dött. Professor Kugelberg – som jämte många andra läkare yttrade sig – ansåg att arbetsoförmågan under en sexmånadersperiod, räknad från olyckan, rimligen kunde relateras till denna men att skadan därefter (bortsett från viss smärta i nacken) var en följd av andra omständigheter. Majoriteten i HD, tre justitieråd, uttalade i nära anslutning härtill, att besvären i detta fall hade varit mycket svårare och långvarigare än vad man med hänsyn till olyckan och kroppsskadorna haft anledning att räkna med. Därför kunde den skadelidande inte få mer i ersättning för förlorad arbetsförtjänst än vad som från svarandesidan medgivits, dvs. ersättning under den akuta sjukdomstiden samt en obetydlig invaliditetsersättning för tiden närmast därefter. Majoriteten angav därutöver, som en allmän princip i domskälen, att förutsättning för rätt till gottgörelse i ett fall sådant som detta måste vara, att de till grund för ersättningsanspråket åberopade sjukdomstecknen i det väsentliga vore att hänföra till olyckan. Minoriteten (två justitieråd) däremot ansåg, att den skadade kvinnans arbetsoförmåga under hela den i målet avsedda tiden vållats dels av hennes skador vid olyckan, dels av en traumatisk neuros som på grundval av hennes allmänt nervösa läggning utbildats som en följd av olyckan. Dessa två justitieråd bestämde efter en skönsmässig uppdelning skadeståndet för förlorad arbetsförtjänst till ett betydligt högre belopp än majoriteten (NJA 1964 s. 177).
Den danske professorn Stig Jorgensen har i sin bok Erstatning for personskade og tab af forsorger (3. uppl., s. 82) understrukit, att frågorna om orsakssammanhang måste lösas inte genom en deduktion från uppställda begrepp, utan utifrån rättsliga överväganden om det ändamålsenliga i att ålägga skadeståndsansvar. Detta är viktigt. Och eftersom dessa ändamålsöverväganden inte är värderingsfria måste vi erkänna, att olika bedömare utifrån olika utgångspunkter – samhällsekonomiska, etiska, medicinskt behandlingsmässiga osv. - kan komma till olika resultat.
De delade meningarna i domen från 1964 måste ha sin grund i olika värderingar av skadeståndsrättens funktion. Majoritetens ståndpunkt att skadan skulle i det väsentliga kunna tillskrivas påkörningen för att ersättning överhuvudtaget skulle utgå markerar en återhållsam inställning till sambandsfrågan (jfr NJA 1944 s. 563). Två av justitieråden i majoriteten ingick också i majoriteten i ett mål som avgjordes ett par år tidigare och gällde en lärarinna som påstods ha blivit kolosförgiftad i en dålig skolbyggnad (NJA 1962 s. 244). Hon uppvisade en flora av nervösa symtom men fick ingen ersättning, därför att förgiftning inte ansågs styrkt trots rökgångarnas dåliga skick. Även detta fall innebär nog en strängare bedömning än som tidigare förekommit i mål av samma typ (jfr Lejman i SvJT 1970 s. 537). Måhända beror inställningen hos majoriteten i dessa mål på en allmän skepsis i fråga om möjligheten att leda neurotiska symtom tillbaka till en viss skadeståndsgrundande händelse. I vart fall är det klart, att här föreligger principiella skiljaktigheter mellan ledamöter i HD i fråga om kraven på orsakssamband i denna typ av mål.
För min del har jag stor sympati för den ståndpunkt som minoriteten intog i målet från 1964. Utifrån en lekmannamässig syn på sambandet är det rätt naturligt att säga, att det i alla fall var trafikolyckan som satte utslagningsmekanismen i gång hos kvinnan. Före olyckan hankade hon sig fram hjälpligt, men efter olyckan blev hon helt invalid. När läkarnas resurser för rehabilitering var uttömda, fanns det ingen annan utväg än att ge henne ett rimligt skadestånd.
De nu antagna ändringarna i skadeståndslagen innebär vidare, att skadestånd för förlorad arbetsförtjänst och invaliditet i fortsättningen skall bestämmas netto, vilket i detta sammanhang betyder att redan vid skadeståndets fastställande skall avräknas vad som utgår från den allmänna försäkringen (t.ex. sjukpenning och ATP-pension), från ITP-försäkringen (SPP-pension och liknande) och AGS-ersättning (dagsersättning och månadsersättning); AGS betyder avtalsgruppsjukförsäkring. Skadeståndkommittén, vars betänkande SOU 1973: 51 ligger till grund för reformen, konstaterar att dessa ersättningar för en arbetstagare med genomsnittlig inkomst numera är så stora, att vid hel arbetsoförmåga ofta åtskilligt över 90 % av inkomstbortfallet täcks av dem. Och dessa förmåner, som utgår vid sidan av skadeståndet, tillhandahålls oberoende av anledningen till inkomstbortfallet. Samhällsutvecklingen har alltså medfört, att skadeståndsrättens betydelse på personskadeområdet reducerats. Skulle i visst fall bli tillförlitligen utrett: att, utom det aktuella traumat, även tidigare skador eller sjukdomar eller konstitutionella faktorer medverkat till uppkomsten av ekonomisk invaliditet, är det under sådana omständigheter rätt rimligt, att det lilla skadeståndet, utgående på toppen av alla andra ersättningar, utan finknäckning reduceras till hälften; detta som en huvudregel (SOU 1973:51 s. 294). I propositionen (1975: 12 s. 161 f.) hänvisas till kommitténs uttalanden i denna del. Om rättspraxis slår in på den sålunda anvisade vägen, betyder detta att orsaksproblemen ifråga om skadestånd vid personskada i fortsättningen i en del fall, särskilt vid traumatiska neuroser, kanske inte kommer att vålla så stora bekymmer (jfr vad jag anfört i SvJT 1974 s. 36).
Låt mig anknyta till de tre rättsfall som herr ordföranden berörde. I exemplet med den kvinna, som råkat ut för trafikolycka, var det fråga om i vad mån hennes arbetsoförmåga på grund av huvudvärk m.m. skulle anses bero på skada genom trafikolycka eller på kvinnans egen läggning. I ett annat exempel gällde det att utreda betydelsen för en arbetsoförmåga av två yttre händelser, som båda lett till skallskada, nämligen dels en misshandel, dels en trafikolycka: Jag sammanställer fallen i den enda avsikten att kunna betona, att det inom skadeståndsrätten i själva verket föreligger inte bara ett enhetligt orsaksproblem utan åtskilliga olika orsaksfrågor. Spörsmålet i ett enskilt fall kan gälla både vad som faktiskt inträffat i ett verkligt händelseförlopp, och här kan flera olika faktorer ha verkat, och vad som alternativt skulle ha inträffat i ett hypotetiskt skeende, om en viss faktor i det verkliga händelseförloppet skulle ha uteblivit. Orsaksfrågan kan vidare gälla olika stadier i utvecklingen, antingen sambandet mellan en viss ansvarsgrundande händelse och den fysiska initialskadan eller sambandet mellan denna initialskada och senare obehag i form av t.ex. psykiska besvär.
Skadeståndsfrågan är naturligtvis, som justitierådet Conradi framhöll, ytterst beroende av skönsmässiga värderingar. Det hindrar inte att det har sitt stora värde att diskutera fallen inom ramen för en om möjligt gemensam begreppsapparat, innan värderingarna sätter in. Detta är nödvändigt för att undvika missförstånd och för att i görlig mån bidra till att lika fall bedöms lika. Med tanke på att de juridiska avgörandena innebär en regeltillämpning kan det nog också sägas, att skadeståndsrätten måste uppställa regler om när ansvarsgrundande orsakssamband skall anses föreligga
Det kan nog också påstås att svensk skadeståndsrätt har accepterat ett nät av regler för prövningen av orsaksfrågor.
I varje fall finns det en någorlunda härskande uppfattning om grundmönstret. För att inte medicinare och jurister skall tala förbi varandra, tycks det nödvändigt, att juristerna klargör för den medicinska sakkunskapen vilka orsaksregler som blir avgörande för den juridiska bedömningen, liksom att medicinarna uttalar sig i termer som passar till de juridiska reglerna. Jag har tillspetsat uttryckt svårt att förstå att det i mera svårbedömda enskilda fall överhuvudtaget kan skrivas läkarintyg för juridiskt bruk vid orsaksbedömningar utan att den juridiska orsaksfrågan klargjorts för läkaren. Även om juristerna skulle anses ha fel i sak har de dock i praktiken sista ordet. Jag skall inrikta mig på att ange vissa juridiska utgångspunkter. Det får sedan bli de medicinska diskussionsdeltagarnas sak att beskriva i vad mån de juridiska orsaksreglerna verkar verklighetsfrämmande eller mindre lämpliga från medicinska utgångspunkter.
Till belysning av det i huvudsak vedertagna system av regler, som styr de skadeståndsrättsliga orsaksbedömningarna, har jag nedtecknat en systematiskt inriktad promemoria, som förhoppningsvis finns tillgänglig bland åhörarna. Tanken är att denna PM skall kunna tjäna som en juridisk karta för att tala om för de medicinskt sakkunniga, var någonstans bland alla varierande orsaksproblem, som ett individuellt fall hör hemma. Som framgår av min PM är det inte bara fråga om ett antal olika civilrättsliga eller materiellrättsliga regler för bedömningen av orsakssamband. Därutöver tvingas domstolarna ytterst att också uppställa processuella s.k. bevisbörderegler om vilka fakta som skall läggas till grund för bedömningen, om det ett enskilt fall inte kan utredas vad som faktiskt inträffat.
Jag vill nu göra fyra påpekanden av många möjliga, som jag tror har särskild betydelse i skärningspunkten mellan juridik och medicin. För det första är huvudregeln inom skadeståndsrätten att skadestånd utgår bara om en påstått ansvarsgrundande händelse varit en nödvändig betingelse för skadan, dvs. om ett hypotetiskt tankeprov ger vid handen att skadan aldrig skulle ha inträffat, om inte den ansvarsgrundande händelsen hade förelegat. För det andra följer det motsatsvis av kravet på nödvändig betingelse, att ersättning normalt inte utgår, när skadan skulle ha inträffat oavsett den ansvarsgrundande händelsen. Detta är fallet om t.ex. ryggbesvär kunnat framkallas inte bara genom en trafikolycka, för vilken någon är ansvarig, utan alternativt även av en annan, helt fristående orsaksfaktor såsom sjukliga anlag eller ett olycksfall för vilken ingen kan göras ansvarig. När trafikolyckan i ett sådant fall inte är en nödvändig betingelse, därför att samma skada skulle ha uppkommit i alla fall, kan något skadeståndsansvar inte åläggas. Eftersom vidare resonemang då normalt blir onödiga, bör därför – såvitt jag förstår – de första frågor som de juridiska instanserna ställer till de medicinskt sakkunniga avse just om skadan möjligen skulle ha inträffat oberoende av den ansvarsgrundande händelsen.
Det anses inom skadeståndsrätten, åtminstone grovt sett, att skadegöraren normalt får ta den skadelidande som han är – kanske man kan säga ”i befintligt skick” - dvs. ansvaret omfattar hela den skada för vilken en viss händelse varit en nödvändig betingelse, även om skadan skulle ha förvärrats på grund av den skadelidandes särskilda känslighet. Detta innebär – och nu gör jag mitt tredje påpekande om orsaksreglerna – att t.ex. ett slag mot huvudet kan vara nödvändig betingelse för en senare arbetsoförmåga även om arbetsoförmågan inte organiskt kan förklaras enbart av själva huvudskadan utan beror på den skadades särskilda läggning. En annan sak är att den långvariga arbetsoförmågan kanske ändå inte blir fullt ersatt därför att hela följdskadan inte anses böra ersättas i dessa fall. Detta föranleder det fjärde påpekandet att ett avvisande eller en begränsning av rätten till skadestånd på grund av den skadelidandes läggning får motiveras med andra argument än att kravet på orsakssamband i betydelsen av nödvändig betingelse skulle brista. Vilka synpunkter, som då bör vara avgörande, kan man ha delade meningar om. I viss mån kan den relativa betydelsen av olika betingelser nog beaktas tillsammans med andra, rent skönsmässiga bedömningar. En viss allmän generositet mot den skadelidande tycks samtidigt ofrånkomlig, ont man vill göra allvar av utgångspunkten, att man får taga den skadelidande som han är.
Jag misstänker att den sista frågan, som jag berört, kommer att diskuteras i kväll. Enligt min mening finns det emellertid anledning att uppmärksamma även flera andra av de materiellrättsliga och bevisrättsliga orsaksproblemen. De frågorna får jag emellertid tillsvidare lämna därhän.
Nödvändig betingelse: X är en nödvändig betingelse för skadan om skadan inte skulle ha inträffat utan X.
Tillräcklig betingelse: X är en tillräcklig betingelse för skadan om denna under givna omständigheter måste ha blivit följden av X. (Eller mera formallogiskt: X är en tillräcklig betingelse för skadan om icke-X är en nödvändig betingelse för att skada ej skall inträffa.)
1) Huvudregeln inom skadeståndsrätten är ett krav på att den påstått ansvarsgrundande händelsen varit en nödvändig betingelse för skadan.
2) När en nödvändig och ansvarsgrundande betingelse föreligger medför detta normalt ansvar för hela den inträffade skadan, även om denna orsakats genom en samverkan mellan den ansvarsgrundande händelsen och en annan omständighet, t.ex. när skadan förvärrats på grund av särskild känslighet hos den skadelidande. Även om någon tvekan kan råda om påståendets räckvidd, får den regeln anses gälla att den skadeståndsskyldige ”får taga den skadelidande som han är”.
Som illustration se HD: s dom NJA 1961 s. 473: ”Visserligen hade F vissa i målet närmare beskrivna sjukliga förändringar i ryggen, men anledning föreligger icke till antagande att hans arbetsförmåga, även om olyckan ej inträffat, skulle i anledning av ryggbesvär hava varit nedsatt under någon del av den tid varom i mulet är fråga.
Vid nu angivna förhållanden får R – oavsett att de sjukliga förändringarna må hava medfört, att läkningsförloppet förlängts – anses berättigad att för hela den tid hans talan avser erhålla full ersättning för den förlust av arbetsförtjänst och de kostnader han i följd av ifrågavarande händelse fått vidkännas ävensom för sveda och värk.”
Se som exempel på tesen även det uppmärksammade NJA 1969 s. 311. (Fråga i vad mån arbetsoförmåga framkallats av flera olika hjärnskador.)
Om skadan består i psykiska besvär bör från juridisk utgångspunkt betonas, att kravet på nödvändig betingelse kan vara uppfyllt även om det från medicinsk synpunkt inte kan påvisas någon organisk funktionsnedsättning utan besvären beror på initialskadan i kombination med den skadelidandes psykiska känslighet.
Undantag: Trots att det föreligger en nödvändig betingelse till långvariga psykiska besvär kan ersättningsskyldigheten bli begränsat till en del av skadan vid traumatiska neuroser, om en sådan begränsning påskyndar den skadelidandes rehabilitering. Denna begränsning kan resultera i en slutlig skadereglering genom en engångsersättning. Eftersom, nödvändig betingelse i ovan angiven mening kan föreligga, synes det inte riktigt att motivera denna begränsning med ett generellt påstående att orsakssamband saknas. (Jfr HD -majoritet och -minoritet i NJA 1964 s. 177, där minoritetens domskäl stämmer bäst med denna synpunkt.)
3) Huvudregeln innebär motsatsvis att skadeståndstalan ogillas om nödvändig betingelse inte föreligger. Två exempel på detta har särskilt intresse med tanke på medicinskt svårbedömda fall.
(a) Ont den skadelidande ändå skulle ha varit sjuk torde han inte få ersättning på grund av att den aktuella skadan också medfört sjukskrivning.
Jfr som exempel det mycket omskrivna rättsfallet NJA 1950 s. 650 om den redan sjukskrivne posttjänstemannen, som skadades vid en trafikolycka.
(b) Ett specialfall av (a) föreligger om den skadelidande vid olyckan burit på sjukliga anlag, vilka oberoende av skadan skulle ha lett till sjukdom vid viss beräknad tidpunkt. Han får inte ersättning för tid därefter eftersom kravet på nödvändig betingelse brister. Han kan däremot få ersättning för den tid som utbrottet av sjukdomen påskyndats genom skadefallet; i denna det är kravet på nödvändig betingelse uppfyllt.
Se NJA 1944 s. 563 (ryggskada) och 1957 s. 249 (armbågsskada).
4) Huvudregeln om ett krav på nödvändig betingelse torde få anses gälla även för det i den juridiska litteraturen mycket omdiskuterade fallet att kravet brister emedan sjukdomen oberoende av skadefallet ändå skulle ha förelegat, men då framkallad av ett olycksfall, som emellertid inte grundar rätt till skadestånd. I ett sådant fall kan det tydligen föreligga flera, var för sig tillräckliga betingelser för skadan, men ingendera ger rätt till skadestånd.
5) I en situation kan en tillräcklig (men inte nödvändig) betingelse medföra ersättningsskyldighet. Detta är fallet när vid sidan av den ansvarsgrundande händelsen förelegat en annan händelse i det faktiska eller hypotetiska händelseförloppet, som också den varit både ansvarsgrundande och en tillräcklig betingelse för skadan (t.ex. om både en bilolycka och en misshandel var för sig varit tillräckliga för att framkalla den skadelidandes arbetsoförmåga). I detta fall vore det orimligt att upprätthålla ett krav på nödvändig betingelse, eftersom varken den för bilolyckan eller den för misshandeln ansvarige då skulle bli ersättningsskyldig utan ömsesidigt gå fria på grund av den andres medverkan. I stället blir båda solidariskt ersättningsskyldiga för hela skadan.
Här systematiseras ett antal typfall, som valts i anslutning till de materiellrättsliga reglerna och med tanke på att de kan medföra svårigheter vid både den medicinska och den juridiska bedömningen av orsaksfrågan. Det bör betonas att det främst är fråga om s.k. bevisbörderegler (vem måste visa vad för att inte, förlora målet?). Vid två tänkbara skadeorsaker kan två olika bevisbörderegler aktualiseras, vilket inte hindrar att det vid tillämpning av vardera regeln kan vara nödvändigt att göra en samlad bevisvärdering av allt åberopat material.
Utgångspunkten är att den skadelidande principiellt har att styrka orsakssamband mellan den skadebringande händelsen och skadan.
Ad. I) ovan
Ibland kan det vara ett problem att avgöra vilken av två faktorer som faktiskt inverkat och varit den nödvändiga betingelsen för en sjukdom. I rättspraxis har synbarligen förekommit, att man vid detta val tillämpat den s.k. överviktsprincipen, dvs. orsakssamband har antagits mellan ansvarsgrundande initialskada och senare sjukdom, orm det ansetts rasera sannolikt att skadan framkallats på detta sätt än genom en alternativ orsak.
Se NJA 1952 s. 104 (hade neurotiska symtom framkallats av inträffad gengasförgiftning eller av hjärnskada på grund av olycksfall?) och 1959 s. 318 (hade dödsfall genom hjärtsvikt orsakats av olycksfall med efterföljande bukskada och flerårig sjukdom?).
Det kan tilläggas att det främst är i det här- aktuella typfallet som 7 § lagen öm yrkesskadeförsäkring medför ytterligare bevislättnad för den skadelidande genom en presumtion för att sjukdom framkallats av ett inträffat olycksfall ”såvida icke betydligt starkare skäl tala däremot”.
Ad. 2) ovan
Klara principer kan knappast utläsas ur rättspraxis. Eftersom den skadelidande normalt bör ha rätt till full ersättning, även om sjukdomen framkallats av hans särskilda känslighet eller läggning, blir det i första hand fråga om att på nyss berört sätt pröva, om skadefallet med övervägande sannolikhet med verkat till sjukdomen. I andra hand möter frågan ont ersättningsrätten skall begränsas vid fall av traumatisk neuros. Själva begränsningen innebär inte i och för sig avvisande av orsakssamband i betydelsen av nödvändig betingelse mellan skadefallet och sjukdomen. Begränsningen av ersättningsrätten bör emellertid bygga på en undersökning av den skadelidandes hela psykiska läggning och situation och dessa faktorers betydelse för sjukdomen liksom på en prognos om den sannolika inverkan av ersättningsfrågans reglering. Det lämnas här öppet om det för detta fall kan formuleras några regler ont bevisbörda.
Ad. 3) och 4) ovan
Hittills har frågan om bevisprövningen närmast ställts som ett spörsmål om den faktiska betydelsen av en enda orsaksfaktor i ett verkligt händelseförlopp. I de nu åsyftade fallen aktualiseras emellertid möjligen att två (eller flera) olika faktorer var för sig varit tillräckliga betingelser för att framkalla en sjukdom. Om det förhållit sig så, brister kravet på nödvändig betingelse.
I dessa fall måste prövning av kravet på nödvändig betingelse avse inte ett enda orsakssamband utan flera. För bifall till skadeståndstalan krävs då för det första att det med viss grad av sannolikhet bevisas, att den ansvarsgrundande initialskadan faktiskt medverkat till sjukdomen. Därutöver knivs att den alternativa orsaken inte varit en tillräcklig betingelse för att framkalla sjukdomen oberoende av skadefallet. Bevisbördan i denna del torde emellertid åligga svaranden, om han skall kunna undgå ersättningsskyldighet sedan det antagits att den ansvarsgrundande skadan medverkat till sjukdomen. De erforderliga sannolikhetsgraderna i vartdera ledet synes emellertid osäkra.
(Se NJA 1962 s. 469, som gällde frågan om dödsfall orsakats av misshandel med krosskador i hjärnan eller av fall i trappa med blödning mellan skallbenet och hårda hjärnhinnan.) Se även, såvitt angår frågan orm den skadelidandes läggning varit en tillräcklig betingelse, de ovan under B. 2) återgivna domskälen ur NJA. 1961 s. 473. Det kan även hävdas att bevisproblemen i NIA 1969 s. 31.1 (hade arbetsoförmågan påverkats av flera olika hjärnskador?) hört hemma i den nu aktuella gruppen av fall.
Ad. 5) ovan
I detta fall bör det tydligen räcka för ersättningsskyldighet att den skadelidande med erforderlig grad av sannolikhet visar att den påstått ansvarsbärande faktorn varit en tillräcklig betingelse för skadan. En invändning om att skadan alternativt ändå skulle ha inträffat på grund av en annan, likaledes ansvarsgrundande händelse bör nämligen sakna relevans i målet.
(Jfr dock NJA 1961 s. 425 i vilket mål HD:s domskäl kan föranleda osäkerhet om domstolens inställning.)
Anmärkning: Systematiken i denna PM bygger på Agell, Orsaksrekvisit och beviskrav i skadeståndsrätten, Festskritt till Per Olof Ekelöf, 1972, s. 1 tf. Se ur den juridiska litteraturen i övrigt bl.a. Hellner, Skadeståndsrätt, 1972, särskilt s. 167 f, Lech, Skadeersättning för personskada, 1973, särskilt s. 65–69 och 151 ff, SOU 1973:51 (Skadestånd vid personskada) s. 269 ff och Wahlquist, Lätta skallskador med långvariga besvär – några rättsliga aspekter, läkartidningen 1973 nr 48 s. 4408 ff.
Ur medicinsk litteratur må här endast: hänvisas till de artiklar i Läkartidningen, vilka initierat diskussionen den 9 oktober 1975, nämligen Silfverskiöld, Ersättning vid långvariga besvär eller lätt skalltrauma, nr 4/1973 s. 276 ff, Schlaug, Medicinsk och juridisk bedömning av yrkesskada, nr 19/1973 s. 1962 ff, Nyström, Skallskadeersättning – en replik, nr 29/1973 s. 2634 ff, Nyström & Schmidbauer, Bedömning av följdtillstånd efter lätt skallskada, nr 49/1973 s. 4561 ff och Lidvall, Posttraumatisk neurasteni, nr 6/1974 s. 438 f.
Meningsskiljaktigheter mellan jurister och läkare i skadeståndsärenden har särskilt ofta förekommit i sådana fall där långvariga och socialt invalidiserande, s.k. postkommotionella besvär uppstått i anslutning till skalltrauma. Det är inte att undra på, eftersom kausalitetsfrågorna här är sällsynt komplicerade. Innan jag går till kritik av den juridiska handläggningen av den här typen av fall skall jag försöka belysa kausalitetsfrågorna från medicinsk synpunkt.
Schematiskt kan man tänka sig medicinska orsaksförhållanden som ett kraftspel på och mellan tre olika nivåer:
På den etiologiska nivån har vi miljöfaktorer som påverkar organismen och där ger upphov till
patologiska skeenden, vilka kan klassificeras som funktionsrubbningar av strukturell art (dvs. med ett anatomiskt påvisbart underlag) och/eller av mental (psykisk) art. Distinktionen får ses som ett bekvämt provisorium och hänför sig till det faktum att en del funktionsrubbningar bäst beskrivs i fysiologiska, andra i psykologiska termer.
På den tredje nivån har vi uttrycken för funktionsrubbningarna, dvs. sjukdomsyttringarna eller symptomen. Symptomen kan väcka oro och därigenom, genom att ge upphov till en återkopplingsmekanism i form av en ”skadlig cirkel”, sekundärt förstärka och underhålla sig själva. Man brukar då tala om sekundär psykogenes eller psykogen pålagring.
Efter hjärnskakning (commotio cerebri) utvecklas inte sällan en symptom bild som kan te sig ganska karakteristisk och därför brukar betecknas som ett ”syndrom”. I avancerade fall består ”det postkommotionella syndromet” av följande symptom: huvudvärk (av muskelspänningstyp), yrsel i form av vacklingskänsla, emotionell överkänslighet för ljud- och ljusstimuli, trötthet (abnorm uttröttbarhet), subjektiva koncentrations- och minnessvårigheter, ångest (ängslan, inre spänning, inre oro) samt irritabilitet (abnorm retlighet).
Samma symtombild kan uppträda utan samband med trauma (fysiskt våld). Den har bl.a. beskrivits efter hjärnhinneinflammation och även förekommit under beteckningen ”kronisk koloxidförgiftning”. Exakt samma symtombild kan också framkallas av psykiskt påfrestande sociala förhållanden (”stress”). Skalltrauma är alltså inte någon nödvändig betingelse för uppkomsten av en symtombild av ifrågavarande typ.
Man kan tydligt särskilja en tidig och en sen fas i det posttraumatiska sjukdomsförloppet. Huvudvärk och yrsel dominerar den tidiga fasen, som efter någon eller några veckor kan övergå i den sena fasen. I denna sena fas är symtombilden mera mångformig. Tröttheten, den abnorma uttröttbarheten, brukar av patienterna framhållas som det mest besvärande symtomet, det som framför andra nedsätter arbetsförmågan och symptombilden kan sammanfattningsvis karakteriseras som ”neurastenisk”. Med statistisk metodik (klusteranalys) har det gått att visa att kärnan i denna sena posttraumatiska fas utgörs av ångest.
Något objektivt korrelat till den neurasteniska symtombilden har inte kunnat påvisas.
Tillsammans med två psykologer, Bengt Linderoth och Björn Norlin, gjorde jag för några år sedan en undersökning av patienter med hjärnskakning, i avsikt att försöka belysa en del orsakssamband mellan sena postkommotionella besvär och skalltraumat. Vi inriktade oss framför allt på frågan om skalltraumat genom att framkalla strukturella funktionsrubbningar i hjärna och hjärnnerver ger upphov till besvären. Liksom alla tidigare gjorda undersökningar med detta syfte gav våra ansträngningar ett klent resultat.
Det gick emellertid att få stöd för hypotesen att traumat genom att framkalla en i och för sig godartad funktionsrubbning i det till innerörat knutna balanssinnessystemet kan underhålla posttraumatisk yrsel genom att sekundärt ge upphov till en psykogen mekanism.
Hittills har ingen på ett invändningsfritt sätt lyckats visa att traumatisk lesionell genes spelar en mera direkt och omfattande roll för uppkomsten och underhållet av posttraumatiska besvär. Det är inte heller troligt att det förhåller sig så, eftersom sådana besvär uppkommer efter mycket lätta skalltraumats och eftersom posttraumatiska besvär inte uppstår oftare vid relativt svåra hjärnskakningar än vid mycket lätta hjärnskakningar.
Figur. 1 Traumatic lesional genesis of PCS (post-concussional symptoms)
Med hjälp av frågeformulär kunde visas att samband förelåg mellan postkommotionella besvär och
1) ångest relaterad till olycksfallssituationen (peri-traumatisk psykogenes),
2) psykiska påfrestningar i hem- och arbetsmiljö vid tidpunkten för traumat (non-traumatisk psykogenes), samt
3) farhågor utlösta av hjärnskakningssymtomen (sekundär psykogenes).
Däremot fann vi inga klara samband mellan förekomst av neurotiska symptom före traumat och posttraumatiska besvär.
Figur. 2 Psychogenesis of PCS
Figur. 3 Multifactorial etiology and pathogenesis of PCS
Orsaksförhållandena är alltså komplicerade. De olika orsaksfaktorernas relativa vikt kan tänkas variera avsevärt från individ till individ, men allmänt sett torde traumats väsentliga betydelse vara dels att det via en övergående strukturell funktionsrubbning kan utlösa en sekundär psykogenes, dels att det ingår som en komponent i en mer eller mindre oroväckande miljösituation. Vi måste också ta hänsyn till det förhållandet att andra etiologiska stressfaktorer än de som är direkt och indirekt knutna till traumat lir av betydelse.
De som önskar en utförlig redogörelse för hithörande frågor kan finna en sådan i: Lidvall, H. F. Linderoth, 13. & Norlin, B. Causes of the postconcussional syndrome. Acta neurologica scandinavica, suppl. 56, vol. 50, 1974.
Den juridiska bedömningen och handläggningen i fall av postkommotionella besvär har skett utan att man beaktat en del väsentliga kausalitetsproblem i samband med denna typ av fall:
1) Eftersom det inte finns något objektivt korrelat till besvären kan man i det enskilda fallet aldrig med säkerhet veta om patienten verkligen har de besvär han uppgivit, och om besvären i så fall uppkommit först i anslutning till traumat. Man får som regel nöja sig med att tro patienten på hans ord, eller ifrågasätta trovärdheten. Denna svåra fråga diskuteras sällan i redovisningen av skadeståndsärendena. Patienten har befriats från bevisbördan, men denna är lika orimligt tung vem man än lägger den på. Motparten befinner sig därför i ett svårt underläge redan från början.
2) När utan bestämt sig för att godta patientens uppgift att han har besvär som uppkommit i anslutning till traumat (och som är av vanlig postkommotionell typ) kvarstår svårigheterna att avgöra, om inte enbart ett tidssamband utan också ett orsakssamband föreligger mellan trauma och besvär, och därtill att avgöra, om traumat i så fall har varit en nödvändig betingelse för uppkomsten av besvären. Jag finner ingen möjlighet att i det enskilda fallet besvara dessa frågor. Neurasteniska besvär av den typ det gäller är från etiologisk synpunkt ospecifika, de är dessutom vanliga, och man kan inte utan vidare bortse från möjligheten att de av helt andra orsaker än traumat har råkat inträffa en tid efter traumat.
3) Domstolarna har visat en benägenhet att bortse från betydelsen av non-traumatisk psykogenes för uppkomsten av postkommotionella besvär. Ofta har de anlitade medicinska experterna försökt göra en avvägning i ersättningsfrågan med hänsynstagande till att besvären till inte oväsentlig del sannolikt varit betingade av etiologiska faktorer som inte har det ringaste med traumat att göra. Jag vill inte påstå att dessa avvägningsförsök har varit särskilt lyckade, men det förefaller mig vara ett oavvisligt krav, inte minst från rättvisesynpunkt, att man åtminstone försöker göra en schablonmässig avvägning.
4) Slutligen kännetecknas den juridiska handläggningen av ett bristande hänsynstagande till de psykogena mekanismernas stora betydelse och deras särart. Läkarna kan ofta förhindra att besvären uppkommer, eller få dem att upphöra när de uppkommit (i varje fall i tidigt sjukdomsskede), genom att efter noggrann undersökning upplysa patienterna om att inga tecken till hjärnskada påträffats. Domstolarna ökar emellertid patienternas farhågor för allvarliga konsekvenser av traumat dels genom ätt använda ett vagt och vittomfattande skadebegrepp, dels genom att väcka eller stärka patientens uppfattning att uppkommen social och ekonomisk invaliditet oreserverat kan tillskrivas ”skadan”. Här kan man verkligen tala om att den behandlande läkaren och domstolsjuristen befinner sig på kollisionskurs.
Läkare och jurister har inte alltid så lätt att förstå varandra helt och fullt. Särskilt gäller det vid bedömning av personskada i skadeståndsrättsliga sammanhang. Detta är inte förvånande så vitt skilda referensramar, som står till deras förfogande. Syftet med denna debatt skulle därför vara att i görligaste mån kunna röja sådant, som är ägnat att skapa kollisionskurser i hithörande frågor.
Problemfallen inom försäkringsmedicinen gäller ytterst sällan de stora skadorna. Där är i varje fall invaliditet och oftast även kausalitet uppenbara för vem som helst – läkaren blir mer eller mindre överflödig då allt går lätt att objektivisera. Helt annorlunda förhåller det sig, då uppgivet våld på den skadade är så litet att det inte lämnar några eller endast mycket små objektivt registrerbara spår efter sig. Det är framför allt då som det fria och inte sällan prestigeladdade tyckandet får sin näring bland ärendets olika intressenter. Följande är en iakttagelse som man som läkare ofta gör: Om ett trauma kompliceras av en juridisk företeelse blir konsekvenserna mera omfattande för individen än om han skadats under andra omständigheter. En läkare får många ur den sistnämnda kategorien att jämföra med – domstolsjuristen får inga, han får nöja sig med att studera toppen av isberget. Utgångspunkterna kan sålunda bli vitt skilda.
Patienter med ryggbesvär är en stor grupp inom försäkringsmedicinen liksom inom samhället i övrigt. De erbjuder stora problem vare sig deras besvär uppkommit spontant eller genom trauma.
Under senare år har man här i Sverige, framför allt från socialmedicinskt håll, kunnat avslöja många fakta kring den patientgrupp, som manifesterar funktionssvikt under ryggdiagnos. Det är här fråga om vetenskapliga fakta, som i högsta grad borde intressera en bredare krets, som sysslar med försäkringsjuridik.
Ont i ryggen är någonting mycket vanligt. Mellan 2/3 och 3/4 av befolkningen drabbas någon gång i livet, i större eller mindre utsträckning, av smärtor i ryggen. Betydligt starkare skäl talar sålunda för än mot, att man någon gång får ont i ryggen. Vi vet att patienter som ofta är sjukskrivna under ryggdiagnos också oftare än andra samhällsmedlemmar även är sjukskrivna under andra diagnoser – ofta med psykosomatisk anknytning: magbesvär, yrsel, huvudvärk. Vi vet också att inom ryggklientelet finns en överrepresentation av människor med svårigheter även i andra sammanhang, det må gälla ekonomi, äktenskap, alkohol, relationer på arbetsplatsen m.m. av social natur. Det är här fråga om individer med större benägenhet för social funktionssvikt. De är vulnerabla psykiskt, somatiskt och socialt. De har låga trösklar.
Det har tid efter annan hävdats att en ryggdiagnos skulle s.a.s. kunna vikariera för en psykiatrisk diagnos och att ryggbesvären i så fall skulle stå på en mental grund. Den hypotesen har man emellertid helt kunnat avfärda som en undantagsföreteelse. I stället ligger det troligen till så att lättare ryggbesvär under inverkan av psykologiska mekanismer kan förstärkas. Man har alltså en liten somatisk kärna, till vilken ett subjektivt symtomkomplex kan byggas på till en mera påtaglig klinisk intensitet.
Det är lätt att förstå vad som händer den vulnerabla lågtröskelmänniskan även vid ett mindre trauma, som engagerar ryggen. Det lilla traumat kommer och ger vederbörande en välbehövlig ursäkt att inte behöva fungera. Det blir naturligt att projicera allt negativt i tillvaron på ryggen. Allt är följdriktigt och högst förklarligt. Utan traumat hade dock patienten rimligen fortsatt att svikta på samma sätt som förut. Men nu fick slumpen medverka till den här patientens förmån. Från juridiskt håll tycks det självklart att man under dylika förhållanden bör acceptera ett samband även om det varit en minimal skada, som inte kunnat objektiviseras. Från medicinsk synpunkt å andra sidan kan det obetydliga traumat, som leder till en manifest funktionssvikt, synas mindre relevant eftersom man vet att så många människor sviktar i tillvaron med samma besvär utan att något trauma förevarit. En juridisk kalamitet blir i fall som dessa ofta endast delfenomen i ett större symtomkomplex, där patientens svagheter ogynnsamt exploateras, och mången gång leder det hela till situationer, som även försvårar fortsatt behandling.
Problemen med ryggdiagnostiken är att det är så svårt att objektivt registrera patientens föregivna besvär. Därför har olika former av ryggsymtom kommit att få fungera som en skräphög i diagnosregistret, och bakom ryggdiagnoser döljer sig en häpnadsväckande mängd av andra orsaker än rent medicinska. Ryggdiagnosen på ett sjukintyg har sålunda en lägre valör av pålitlighet- detta därför att den tillkommer på ett alldeles speciellt sätt: patienten säger att han har ryggbesvär. Läkaren vidimerar denna autoanamnestiska information på något som kallas läkarintyg. Läkaren kan rimligen ej ifrågasätta riktigheten i en uppgift som meddelas honom från den som vänt sig till honom i förtroende! Felkällorna blir under dessa omständigheter väsentliga. De s.k. pisksnärtskadorna i halsryggen illustrerar enligt nyligen företagna undersökningar på ett utomordentligt sätt de mekanismer, som i det föregående relaterats. Man har kunnat göra intressanta jämförande studier på personer, som suttit i bil och blivit påkörda bakifrån. Man tog en grupp bestående av bilskollärare som jämförelsematerial. Det visade sig därvid att bilskollärarna till följd av ett och samma trauma knappast alls fick några besvär i jämförelse med probandgruppen.
Jag nämnde nyss att sjukintygets diagnos kunde vara i högsta grad irrelevant om det gällde en ryggsjukskrivning. Det kan därför vara motiverat att syna sjukskrivningsfenomenet mera allmänt. Det är då värt att tänka efter vad sorts dokument ett sjukintyg egentligen är. Sjukintyget är en handling, som berättigar den sjukskrivne att erhålla sjukpenning, och har därför mera socioekonomisk än medicinsk anknytning. Som mätinstrument då det gäller att gradera sjukdom och arbetsoförmåga är det sämre än man tror. Det har t.ex. visat sig att sjukskrivningsfrekvensen varierar med konjunkturen i vårt samhälle. Under högkonjunktur med hög sysselsättning ökar den. Man har tolkat detta så att en sjukskrivning under en period av ekonomiskt välstånd ”faller inom ramen för vad man då kan kosta på sig”. Ett skäl till sjukskrivning har till helt nyligen varit att ta hand om minderåriga barn, då de varit sjuka. För många kan en sjukskrivning under lämplig, svårkontrollerad diagnos vara den enda realistiska lösningen i en trängd ekonomisk situation, och det får förutsättas att läkaren då fyller i sjukintyget av humanitära skäl. Sjukintyget är alltså inte ett fullgott bevis på den försäkrades arbetsoförmåga – inte heller ett bevis på att vederbörande inte arbetat annat än om män ser det hela mycket formellt. Invaliditets- och rättsintyg en torde vara en källa till missförstånd mellan läkare och jurister. Några mera påfrestande konfrontationer är emellertid sällsynta. En respektfull okunnighet och osäkerhet på båda sidor synes skapa förutsättningar för fred. Även om läkarinstruktionen anger att ”särskild omsorg skall iakttas vid intygs utfärdande” är undervisningen i intygsskrivning ännu bristfälligt tillgodosedd vid de medicinska skolorna. Läkarens uppgift vid intygsskrivning är att vara ett vittne, som levererar ett sakunderlag avfattat så att någon annan kan göra en bedömning. Läkarens egen bedömning är i sammanhanget ointressant, då han inte vet efter vilka grunder bedömningen skall ske. Särskilt gäller det sambandsfrågor, där läkaruttalanden som ”samband kan ej uteslutas” tydligt avspeglar att vederbörande inte vet efter vilka principer juridiken fungerar. En dylik formulering står i praktiken ofta nog i stället för ”jag kan inte utesluta. . .” eller ännu hellre ”jag vet inte”.
För den som läser ett läkarutlåtande är det viktigt att särskilja vad som är patientens subjektiva redogörelse och vad som är objektivt registrerat av läkaren. Dessa tvådelar av intyget har ju olika bevisvärde. Därför skall intyget också vara disponerat så, att missförstånd undviks. Begreppet ”sveda och värk” har tillkommit olyckligt. Såväl läkare som jurister är i förvånansvärt stor utsträckning okunniga om den enkla specerihandlarmässiga beräkning, som ligger till grund för denna bedömning och frestas till de översinnliga spekulationer, som orden i sig inbjuder till.
Avslutningsvis några önskemål: För bättre samarbete till tredje persons fromma är det önskvärt att läkarna får litet begrepp om personskadejuridik samtidigt som våra jurister i egenskap av faktakonsumenter bättre preciserar sina frågeställningar i de mera invecklade fallen. Då blir det möjligheter från läkarsidan att leverera mera konsumentanpassade produkter.
I allmän försäkring saknar kausalitetsfrågorna betydelse. Hur skadan skett, vem eller vad som orsakat skadan eller sjukdomen har närmast statistiskt intresse. Skadan eller sjukdomen som sådan är ensam avgörande för ersättningsbeslutet och något behov av särskilda kausalitetsregler finns därför inte.
I yrkesskadeförsäkringen har man fixerat en kausalitetsbestämmelse i 7 §: ”Har arbetstagare som ådragit sig skada varit utsatt för olycksfall i arbete skall orsakssamband anses föreligga mellan olycksfallet och skadan såvida inte betydligt starkare skäl talar däremot”.
Den här bestämmelsen innehåller två kausalitetsled: Dels skall det föreligga samband mellan det inträffade olycksfallet och arbetet, dels behandlas sambandet mellan olycksfallet och det uppkomna sjukdomstillståndet.
Här kan man tala om en omvänd överviktsprincip till den skadades förmån. I praktiken torde regeln fungera så att ersättning utgår om det inte framstår som självklart att skadan inte skett under arbete eller orsakats av arbetet – olycksfallsbegreppet i yrkesskadesammanhang innefattar ju en rad olika yrkessjukdomar som i dagligt tal inte brukar beskrivas som olycksfall – och det heller inte är uppenbart att det iråkade sjukdomstillståndet beror på annat än olycksfall eller sjukdom.
Trygghetsförsäkringen har samma kausalitetsregel som yrkesskadeförsäkringen.
Genom de här reglerna har man närmat yrkesskadeförsäkringen och lag om allmän försäkring till varandra. Det torde vara relativt sällan som man behöver besvära sig med svåra kausalitetsfrågor i yrkesskadeförsäkringen och trygghetsförsäkringen. Jag bortser då naturligtvis från de nu så aktuella diskussionerna om arbetsmiljön och olika ämnens skadeverkningar.
I enskild olycksfallsförsäkring vartill även räknas förarplatsförsäkring, har man ganska komplicerade och otydliga kausalitetsregler som väsentligt skiljer sig från de nyss nämnda och även i viss mån från de som tillämpas inom skadeståndsrätten.
Här måste man först göra klart för sig vad som innefattas i begreppet olycksfallsskada: ”Med olycksfallsskada förstås kroppsskada som drabbat den försäkrade ofrivilligt genom plötslig yttre händelse”.
Därefter begränsar man olycksfallsbegreppet genom att säga att ”med olycksfallsskada avses inte sådant tillstånd som – även om det konstateras efter ett olycksfall – enligt medicinsk erfarenhet inte kan anses bero på olycksfallet utan på sjukdom, lyte eller sjukliga förändringar. ..”. Det är här kausalitetsproblemen kommer in i bilden. Om man direkt följer texten skulle man kunna konstatera att meningen är att man inte skall bedöma sambandet med utgångspunkt i ”den skadade sådan han är”. Sjukdom, lyte eller andra förändringar som föreligger när skadan inträffar skall ju inte inrymmas under olycksfallsbegreppet och det skulle kunna leda till att man resonerar ungefär på följande sätt:
Om en person som tidigare drabbats av viss invaliditet drabbas av ett nytt olycksfall och man därefter konstaterar att den skadade har en hög invaliditet eller total invaliditet så borde man vid fastställande av den invaliditetsgrad som skall ligga till grund för olycksfallsersättningen subtrahera den tidigare invaliditeten. Att sjukdomstillstånd som inträffar efter olycksfallet och inte har med detta att göra skall undantas torde alla vara eniga om. När det gäller tidigare sjukdomstillstånd säger Allan Alvarson emellertid i sin kommentar i Nordisk Försäkringstidskrift 1971: ”De nya villkoren avser däremot att införa en annan princip då det gäller olycksfall som genom en vid olycksfallet förefintlig sjukdom etc. kan ge allvarligare följder än om den försäkrade inte haft sjukdomen”. Han nämner exemplet med diabetikern som drabbas av amputation efter en skada som för en frisk skulle ha läkt utan komplikationer. Alvarson hävdar alltså principen att försäkringen skall gälla för den försäkrade som han är. Han skall således inte få skadan reglerad såsom den skulle ha blivit om han sett ut på annat sätt.
Längre fram säger emellertid Alvarson: ”Då det gäller invaliditet bör den anses bero på olycksfallet om följden av detta måste anses ha blivit detsamma om olycksfallet drabbat en frisk person”. Men han säger också: ”Även i andra fall bör invaliditeten anses bero på olycksfallet om det kan antas att den försäkrade på grund av sin sjukdom etc. inte skulle ha blivit invalidiserad förrän relativt långt fram i tiden”. Därefter föreslår han en ganska komplicerad avtrappningsregel som säger att om man inte kan anta invaliditet inom två år skall full ersättning utgå. Om den inträffar efter ett år skall halv ersättning utgå. Mellan ett och två år skall ersättningen höjas med 1/12 av skillnaden mellan halv och hel ersättning.
Detta är ju onekligen någonting helt annat än vad som sägs i villkoren och det kan inte vara lätt vare sig för läkare eller skadereglerare att tillämpa dessa principer som ju liknar de skadeståndsrättsliga men ändå inte kan anses vara parallella, utan snarare går längre.
Alvarsons principiella inställning är den att invaliditet och sjukdomar som föreligger då försäkringen tecknades skall avgränsas genom klausuler eller premiehöjning, medan invaliditet som inträffar efter tecknandet men före olycksfallet skall bäras av olycksfallsförsäkringen. Det hade enligt min mening varit bra om denna princip hade skrivits in i villkoren, om man nu vill tillämpa den fullt ut.
Som jag tidigare vid något tillfälle givit uttryck för, tycks det råda en övertro på pengars förmåga att reparera en uppkommen skada. Pengar är i och för sig inte något botemedel och ofta kan tvärtom en alltför stor kompensationsiver direkt vara skadlig. Det gäller i alldeles särskilt hög grad de i kväll aktuella skallskadorna.
Ur social synpunkt kan det numera heller inte anses lika viktigt som tidigare att iaktta en alltför liberal tillämpning av kausalitetsprinciperna. Genom utbyggnaden av det sociala trygghetssystemet är i regel den skadades grundskydd väl tillgodosett. En ersättningsnivå som ligger så högt att den motverkar motivation för återgång till arbete och utnyttjande av kvarstående förvärvsförmåga får en negativ effekt när det gäller rehabilitering och återanpassning. Just i de tveksamma kausalitetsfallen kan en viss restriktivitet tvärtom vara av godo.
Det är emellertid inte i och för sig tillämpningen av de skadeståndsrättsliga kausalitetsprinciperna som man främst bör angripa. Ett behov av liberalare principer har uppkommit, därför att rehabiliteringen och återanpassningen av de skadade fungerade dåligt, och därigenom blir skaderegleringen fördröjd ofta under mycket långa tider. Domstolarna får göra sin bedömning av ersättningsfrågan först när sjukdomstillståndet fixerats och det inte längre är möjligt att på medicinsk väg och genom arbetsmässig rehabilitering komma till rätta med skadan. Det är då naturligt att man utgår från den föreliggande situationen och vill täcka den faktiskt uppkomna ekonomiska förlusten sådan den är när prövningen sker.
Boris Silfverskiöld har i något sammanhang citerat en amerikansk lärobok i medicin som säger att varje ersättningstvist som uppkommer borde regleras inom 6–9 månader. Att försena uppgörelsen arbetar emot patientens intresse. En skadas svårighetsgrad kan fastställas inom den angivna tidsperioden och längre observationstider ökar bara hans bekymmer och fruktan och reducerar hans motivation att återgå till arbete.
Vad jag menar är alltså dels att man genom en effektivare rehabilitering motverkar uppkomsten av kausalitetssituationer, dels att man, om tveksamhet rörande kausaliteten föreligger, vid bedömningen beaktar att en viss restriktivitet kan ha en positiv effekt ur rehabiliteringssynpunkt.
I samband med ikraftträdandet av den nya lydelsen av 5 kap. Skadeståndslagen med nya och i viss utsträckning ganska revolutionerande regler för beräkning av personskadeersättning har man bl.a. infört den nyheten att ersättning i regel bör utges i form av engångsbelopp och att livränta endast bör förekomma i de fall där den uppkomna ekonomiska förlusten är av betydelse för den skadades försörjning. Vid val av ersättningsform i tveksamma kausalitetsfall bör man i högre grad än vad som hittills skett kunna använda sig av engångsersättning. Skulle det i det enskilda fallet visa sig efter viss tid att den skadades förvärvsmässiga invaliditet blivit större än vad man räknat med och av betydelse för hans försörjning kan man med tillämpning av de nya reglerna i 5 § medge den skadade rätt till omprövning av hela ersättningsfrågan. Vid väsentlig och bestående förändring av de förhållanden som låg till grund för prövningen vid den primära bedömningen av ersättningen ger lagen den skadade en uttrycklig rätt till sådan omprövning.
”Rekvisitet” för mig – just nu i alla fall – för att göra följande lilla inlägg är att jag sysslar med rättsmedicin, undervisar 320 blivande läkare varje år i intygsskrivning och rättsmedicinska bedömningar. Jag arbetar i min rutin med rättsmedicinska obduktioner och med att bedöma skador och uppkomstmekanismer för skador. I min vetenskap försöker jag tänka och tala biologiskt. Jag skall nu tala normalprosa med risk att bli missförstådd.
Beträffande rättsmedicinen som sådan försöker vi göra en balansgång mellan det juridiska språket och den biologiska latinska ”slangen”. Vi försöker i första hand tala svenska utan allt för krångliga ord. Sambandsfrågan ser jag som en biologisk fråga. Jag blev väldigt glad, när jag hörde docent Lidvalls inlägg. Det var kanske svårförståeligt för många, men det pekar på att det primärt är en biologisk och inte en juridisk fråga – samband mellan skada och därav uppkommen följd eller effekt på den skadade människan. Det som man reagerar för som lekman i juridiska spetsfundigheter är att den som pratar väl i saken ofta får bättre ersättning. Jag har sett många exempel på detta.
En annan svår fråga i förhållandet läkare-jurister är det som vi läkare kallar tystnadsplikt. Den är värd att värna om.
När vi undervisar, försöker vi få de blivande läkarna att se på sina patienter på två olika sätt. En person kan gå till en läkare och be att få ett intyg i en medicinsk fråga. Det kan gälla körkort eller ett försäkringsärende. Då bör man inte se honom som patient utan som klient. Han söker inte hjälp, han söker inte vård, han är en klient som begär en viss samhällsservice, som man är skyldig att ge som läkare/tjänsteläkare – på biologiska grunder. När man har den restriktionen i minnet är det lättare. Det skall göras klart för vederbörande att man måste skriva ett biologiskt korrekt intyg och att man kan bli tvungen att avslöja vissa saker ur journalhandlingarna – han får sedan välja om han vill ha intyget eller inte.
När det gäller intygsskrivning utbildar vi i Stockholm vid Karolinska Institutet 320 medicinare om året under deras elfte termin. De har ofta en del erfarenhet av praktiskt medicinskt arbete. De har varit ute och vikarierat, och diskussionens vågor går höga. Vi har för närvarande – och det är som ett svar till kollegan som sade att läkare inte har någon utbildning i intygsskrivning – 20 timmar föreläsningar i rättsmedicin för blivande läkare och 10 timmar per student i praktiska övningar. I Stockholm bedriver vi det så, att vi föreläser en dubbeltimme i de juridiska spörsmål som rör intygsskrivning och läkarens skyldigheter härvidlag. Därjämte har vi två seminarier med 20 studenter i varje grupp, där vi diskuterar dessa frågor med övningsexempel. Vi kanske inte är bäst på området men vi har åtminstone en del synpunkter.
Slutligen, för att gå till det biologiska, så tror jag att det är viktigt att man har den biologiska sambandstanken klar för sig och den ödmjuka inställning som docent Lidvall redovisade i sitt inlägg. Man vet inte alla gånger så mycket, det tycker jag juristerna skall ha förståelse för. Det är nämligen så – för att ta skallskadan – att det finns några miljarder celler i hjärnan och det behövs kanske inte att så många av dem skadas. Vi har inte mätinstrument för att registrera en sådan typ av skada.
Det är alldeles riktigt som ordföranden nämnde, att jag är psykiater, men jag kanske skall presentera mig litet närmare. Jag är överläkare i neuropsykiatri vid neurokirurgisk klinik, där jag arbetat i 28 år. Jag har rätt mycket att göra med skallskador eller hjärnskador. Här har hela tiden talats om skallskador men jag är faktiskt mera intresserad av hjärnskador och det tror jag vi är allihop för vi menar hjärnskador även när vi säger skallskador. Det kanske kan synas pedantiskt att anmärka på en sådan formsak, men om vi fokuserar vårt tänkande på skallskador blir det röntgen och sprickor i skallen som kommer att dominera bedömningen. En patient kan emellertid ha frakturer i skallen utan att ha någon egentlig hjärnskada, och han kan ha ganska allvarliga hjärnskador, särskilt vid trubbigt våld, utan att ha några frakturer eller sprickor i skallen. De två begreppen sammanfaller inte. Jag kommer alltså i fortsättningen att tala om hjärnskador och då vill jag dela upp dessa hjärnskador i två grupper, nämligen först de strukturella hjärnskadorna, som man får av trauma, och andra, som kan vara av olika slag. Ibland är dessa hjärnskador tillräckligt stora för att vi skall kunna registrera dem med olika mer eller mindre raffinerade neuroradiologiska mätningar och ibland kan vi ta EEG till hjälp men ofta sviker dessa metoder, och vi kan naturligtvis, som föregående talare sade, inte utesluta att det finns minimala strukturella skador som vi inte når med våra mätmetoder.
Jag skulle vilja införa ett begrepp till och säga att det finns funktionella traumatiska hjärnskador. För att hålla mig på en solid basis vill jag påminna deras som exempelvis har läst Pavlovs studier på hundar, där han tränade upp dem till mycket komplicerade beteendemönster. Men så råkade Neva svämma över, vattnet trängde in i hundstallarna och hundarna greps av skräck. Det visade sig att en hel del men inte alla drabbades av en grov störning av de här funktionerna. De fick med andra ord en traumatisk neuros, och det kan man naturligtvis kalla för en funktionell hjärnskada. Man bröt ju ner ett system som hade byggts upp i hjärnan och det var alltså en biologisk företeelse.
Nästa begrepp är den psykologiska kausaliteten. Här har jag i varje fall tidigare – jag vet inte riktigt hur läget nu är på det juridiska fältet – många gånger ställts inför svåra problem. De föregående talarna har mest rört sig med filosofiska och juridiska abstraktioner och jag skall ta ett konkret fall, som jag minns mycket väl.
Det var en kvinna som hade fått en hjärnskada, vilken bedömts som en grav hjärnskakning med ett postkommotionellt syndrom. Hon hade fått ersättning och var fortfarande sjukskriven men vederbörande neurokirurg kunde inte riktigt få någon rätsida på det hela och remitterade henne till mig. Efter mycken möda lyckades jag rekonstruera hela historien. Det visade sig att det var en begåvad, stabil distriktssköterska, som i sitt arbete körde bil och vid ett tillfälle hade flera barn i bilen. Hon råkade ut för en sladd och bilen kullbytterade. Hon hade hamnat med bilen över sig i ett dike. Redan det var naturligtvis en fruktansvärd ångestskapande situation. Hon slog i själva verket aldrig i huvudet. Hon hade två tankar, dels att hon själv skulle kvävas av bilen, dels skräcken att barnen som hon var ansvarig för hade kommit till skada. Där låg hon någon timme innan det kom hjälp. Efter detta kunde hon inte köra bil längre.
Hon hade blivit omhändertagen och förd till ett lasarett, och där hade man liksom tryckt på henne diagnosen hjärnskakning och det hade fixerat henne till att det var en hjärnskakning. Framstående kolleger hade klassat henne som en commotio och hon hade med eller mot sin vilja accepterat det, och så hade hon accepterat ersättning för det hela. Hon hade kommit i en ohållbar situation, som hon inte kunnat komma ur.
Jag kom till insikt om denna psykologiska kausalitet och jag sade till henne att ”jag förstår att det i själva verket är en chockskada Ni har fått och Ni har uppburit ersättning på fel diagnos men fullt korrekt och det skall Ni fortsätta med men Ni skall byta yrke”. Hon kunde ju inte köra bil längre och därför kunde hon inte fortsätta som distriktssköterska.
Några år senare fick jag ett brev från henne. Hon hade bosatt sig i en annan stad, gift sig och var helt återställd.
Vad jag menar är att det finns något som heter psykologisk kausalitet. Här möter man emellertid två svårigheter. Den ena är att förmå patienten att acceptera en psykologisk kausalitet. Han gör ofta motstånd av emotionella skäl därför att det så att säga är en prestigesak. Dessa sekundärmekanismer och opportuna mekanismer är inte alltid hysteriska. Patienten är inte alltid inställd på vinst utan många gånger är han fullt medveten om att han i själva verket motverkar sina egna intressen. Patienten vill alltså inte acceptera en psykologisk kausalitet, för det skulle vara att erkänna att han på falska grunder har tillskansat sig en ersättning som han inte borde haft. Det är det ena. Sedan har man frågan om läkarens intyg. På den tiden när jag skrev intyg och hade sådana fall skrev jag klart och tydligt att vederbörande skulle ha ersättning och att kausaliteten var psykologisk. Traumat är orsaken, medan mekanismen kan variera. Den kan vara psykisk. Jag hade ibland svårigheter att få försäkringsbolag och jurister att gå på den linjen.
Det har blivit en överbetoning av och letande efter småsprickor på skallröntgen och letande efter någon obetydlig rubbning i EEG osv. för det tycks liksom säkrare att ha någon minimineurologi som stöd – sådan där minimineurologi som är så ytterligt tveksam.
Därför vill jag direkt ställa frågan: Är juristerna fullt beredda att acceptera psykologisk kausalitet på samma sätt som de accepterar fysisk kausalitet när det gäller skada på en hjärna?
Till det schema som Per Boëthius lade fram skulle jag vilja foga den synpunkten att ersättningssituationen också skapar ett problem genom att så att säga fixera patienten. Han måste hålla uppe sin invaliditet av prestigeskäl för att advokaterna ligger över honom etc. En utdragen process är uppenbarligen till skada för patienten.
Innan jag lämnar ordet till Jan Roslund för replik vill jag bara säga några ord till Torsten Bingley om den psykologiska kausaliteten. Jag tror i och för sig att detta begrepp är erkänt i skadeståndsrätten. Numera ger man ersättning för chockskador när det finns ett nära samband mellan en olycka och chocken, då vederbörande själv har varit med och eventuellt skadats något litet. Jag kommer inte ihåg hur det sista rättsfallet är, alltså om vederbörande överhuvudtaget ådragit sig någon kroppsskada eller om han, utan att kroppsskada inträffat, befunnit sig alldeles i närheten av själva olyckan och drabbats av nervösa besvär efteråt, men han fick ersättning. Så nog är begreppet ren psykologisk kausalitet känt i juristkretsar.
Jag vill tacka Sten Jakobsson för de sakliga upplysningarna. Tydligen går det framåt, men de flesta som skriver läkarintyg har inte fått åtnjuta den undervisningen, för den var väl inte genomförd när de var medicine kandidater. I själva verket torde flertalet läkarintyg som avlevereras idag inte komma från dem som fått den modernare utbildningen. I varje fall har inte någon påtaglig kvalitetshöjning beträffande läkarintygen kunnat noteras de senaste åren. För övrigt kan det också diskuteras det här med läkarintyg och utbildning i intygsskrivning. Det är inte säkert att utbildning på området är så värdefull; många gånger handlar det om vanligt sunt bondförnuft och intresse för saken, och det visar sig, om man sysslar med intygsbedömningar, att en god utbildning hos ”leverantören” inte på något vis garanterar god kvalitet på intyget. Man får många gånger ett utomordentligt intyg från en helt okänd provinsialläkare ute i förskingringen under det att man från en högst erkänd auktoritet med riksbekant namn kan få fullständigt oanvändbara utlåtanden. Jag undrar om man inte i det här sammanhanget för att kunna få bättre dokumentation helt enkelt systematiskt skulle exploatera dem som är intresserade, för det hänger kanske mera på person än på utbildning såsom det många gånger gör vad man än sysslar med.
Läkarintyg som man får i ett försäkringsmedicinskt ärende kan vara intyg från vilken läkare som helst. En läkare är en läkare precis som en värnpliktig är en värnpliktig, men det är faktiskt skillnad på värnpliktiga liksom det också är skillnad på läkare. Från juridiskt håll ser man läkaren som ett fall ungefär som vi ser en collumfraktur, det är heller ingen individ, det är ett fall, så det är lika i båda ändar.
Jag håller helt med om att det individuella intresset betyder mycket, men icke förty tror jag att man behöver ha en viss stabilitet i uppbyggnaden, den formella uppbyggnaden av läkarintyget.
Jag får som rättsmedicinare dagligen telefonsamtal från åklagare, poliser och advokater som frågar ”vad menar dom egentligen?”. Ibland ”skäms” de för att fråga vad läkaren menar och det kan faktiskt leda till felslut.
Problemet är kanske inte bara otillräcklig utbildning i intygsskrivning. Ofta är det den språkliga hanteringen som är bristfällig och den tycks gå mot en allmän undergång i vårt samhälle, så därvidlag tror jag att kvaliteten är sjunkande.
Jag har blivit något nedslagen när jag har hört vilken stor klyfta som här föreligger mellan åtminstone vissa läkare – uppenbarligen, auktoritativa, kunniga, välutbildade och erfarna – och oss jurister. Men jag blev mindre pessimistisk när jag hörde de representanter för den medicinska vetenskapen som yttrade sig här på slutet.
Som jag ser det är det en uppgift för juristerna att informera läkarna om sin syn på bevisbördefrågorna. De som har läst min uppsats i Läkartidningen har fått vissa synpunkter, men jag skulle vilja säga ytterligare några ord.
Man får till att börja med söka bedöma om det påstådda händelseförloppet kan anses utrett eller inte. Det kan vara besvärligt nog och där måste man väl säga att det inte i första hand ankommer på läkaren att ta ställning. Det är klart att läkaren kan göra fynd som i och för sig utgör ett underlag för bedömningen av ett påstått händelseförlopp, t.ex. huruvida ett visst trauma ägt rum eller inte. Men jag skulle kunna hålla på i timmar med att lämna redogörelser för fall, där man fått läkare att ändra sig, helt vända på steken, när det gäller deras bedömning av traumats omfattning, sedan man har kompletterat materialet med polisutredningar, fotografier (exempelvis avsaknad av påsatta bilbälten) eller dylikt. Jag har vidare många exempel där en läkare på en anamnes beträffande en verbalt mindre begåvad människa sagt att han inte kan finna att det varit något trauma av betydenhet och av den anledningen kommit till att det knappast kan vara ett samband.
I dessa mål som är av civilrättslig och dispositiv natur har domstolarna inte någon utredningsplikt utan det är parterna som skall föra bevisningen i målet.
Sedan har här sagts, i och för sig riktigt, jag tror att det var av dr Roslund, att ibland kan man vara väldigt tveksam om det som patienten säger överhuvudtaget är riktigt men, sades det, älskvärda som vi är, serviceinriktade som vi är, tar vi under anamnesen upp vad patienten säger. Jag har fattat det så att man godtar vad patienten säger om det inte är uppenbart orimligt eller verkar helt felaktigt. Man godtar alltså i princip vad patienten säger om det inte direkt kan vederläggas. Det är väl riktigt i det stora flertalet fall, men det hindrar ju inte att: det kan bli problem i de udda fall som är toppen av isberget; de är i och för sig många men sett i relation till antalet personskadefall är de mycket få. Då får man komplettera genom någon slags socialmedicinsk utredning. Man får ta in uppgifter från försäkringskassan och se om det har funnits sjukdomar tidigare. Har patienten varit sjukskriven länge för psykosomatiska besvär? Hur är det, vad säger anhöriga, vad säger arbetsgivare osv.? Det finns alltså möjligheter och jag brukar begagna mig av dem för att kunna bedöma om det som patienten säger är riktigt eller inte. Då skall man vara klar över att beviskraven i sådana här mål, civilrättsliga dispositiva mål, är ganska låga.
I sambandsfrågan får man i princip utgå ifrån att om det finns olika alternativ att välja mellan, så väljer domstolen det som är mest sannolikt. Uttrycken ”måste antagas” eller ”övervägande sannolikhet föreligger” eller liknande återkommer rätt ofta i HD:s domskäl och då måste det bli vägledande även för läkarna. Men jag medger att det är vi advokater eller de ombud som överhuvudtaget kan agera för patientens räkning, som skall informera läkarna om det juridiska betraktelsesättet. Jag vill mot bakgrunden av en snart 25-årig erfarenhet påstå att det finns riksbekanta läkare, stora klinikchefer som inte har en aning om detta och därför ofta faller för frestelsen att säga att det inte är uteslutet med samband, men tar man kontakt med dem och ställer konkreta frågor, informerar om domstolspraxis och beviskrav och slutligen ber dem ta ställning till frågan ”Anser Ni att de här besvären sannolikt inte skulle ha funnits om inte olyckan mellankommit eller har Ni motsatt uppfattning?”, får man ofta ett besked och då ber man dem naturligtvis också att utveckla skälen varför de har kommit fram till detta.
Sedan instämmer jag i vad här har sagts, särskilt av min kollega Boëthius, om angelägenheten av att man skall försöka avgöra ett ärende snabbt: men jag tror att möjligheterna att få någon större ändring i dessa sakernas tillstånd är begränsade därför att det ofta är nödvändigt att avvakta utvecklingen. Varför det? Jo, det är vanligt att det är en yrkesskada och då säger försäkringsbolaget, t.o.m. herr Boëthius själv ibland, att vi vill inte nu ta definitiv ställning, vi får nog vänta och se vad RFV säger och RFV har tillerkänt vederbörande en temporär livränta på två år. Först: om två år tycker jag att vi skall ta upp det här till slutlig prövning. Skall man fullfölja de i och för sig lovvärda ambitionerna, som min kollega här har dragit fram, måste man från försäkringsbolagens sida – för det är ju i nittionio fall på hundra bolagen som skall betala – skaffa sig en egen uppfattning. Då fordras det ju faktiskt nästan också den skadades och hans advokats medgivande, för jag tror att domstolen eljest skulle ha mycket svårt att komma fram till ett avgörande, när yrkesskadelivräntor är med i bilden, bl.a. därför att lagen är sådan att yrkesskadeersättning skall avräknas från vederbörande tillkommande skadestånd.
Jag skulle vilja vädja till läkarna att försöka sätta sig in i domstolens situation. Försök tänka Er att Ni sitter som adjungerad i HD och skall ta ställning. Jag skulle som en illustration till hur domstolarna ser på det här vilja citera vad justitierådet Lech har sagt i sin uppsats i Svensk Juristtidning 1968 sid. 433 och följande. Det är bara några rader jag vill citera, där han särskilt behandlar de traumatiska neuroserna. Det är ju i de fallen som problemet verkligen ställs på sin spets. Han har mycket riktigt påpekat att det här inte är någonting som är specifikt för svensk skadeståndsrätt.
Det är i västerländsk rätt allmänt accepterat att de juridiska orsaksbegreppen så att säga går långt utöver de medicinska. Lech säger på sid. 434 följande: ”Det är uppenbart, att det medicinska orsaksbegreppet är för snävt för att kunna vara till fyllest i juridiska sammanhang. Vid rättsliga bedömningar måste även mänskliga reaktionssätt få ingå i orsakskedjan”. Jag tror att Le i med mänskliga reaktionssätt bl.a. har avsett det psykologiska orsaksfenomen som exempelvis överläkare Bingley har talat om.
Den tyska rättsvetenskapen som ägnat den juridiska bedömningen av traumatiska neuroser synnerligen ingående överväganden har trots den kritik som mött från företrädare för medicinsk vetenskap bestämt hållit fast: vid att även på detta område tillämpa det traditionella juridiska orsaksbegreppet. En av Bundesgericht år 1956 meddelad dom, som har fått prejudicerande betydelse, slår fast att den som är ansvarig för ett olycksfall i princip har att ersätta också sådana skadeföljder som härrör från den skadades själsliga reaktioner på olycksfallet. På tyska heter det ”wenn diese in adäquater Weise durch den Unfall verursacht sind”, vilken förutsättning torde vara att förstå så att den sjuke skall vara i god tro och ur stånd att genom egen viljekraft komma ifrån sina oriktiga föreställningar. Orsakssammanhanget mellan den skadebringande händelsen och ett tillstånd hos den skadade som hämmar hans arbetsförmåga kan enligt domen inte negeras enbart på den grunden att den skadades reaktion uppfattas som psykogen. Det är främmande för det rättsliga betraktelsesättet, heter det i domen, att inskränka orsakssammanhang till kroppsligt organiska förlopp.
Detta kan jag säga med desto större skäl som vi ju här har haft två läkare som medgivit att det är möjligt att det just är de bristfälliga tekniska resurserna, då det gäller att konstatera strukturella förändringar i hjärnan i anledning av trauma, som medför att man inte gör några objektiva fynd. Om 10, 20 eller 100 år kanske läkarna har sådana instrument.
Jag tror att uttrycket ”vulnerabla lågtröskelmänniskor” anger just vad det ofta handlar om. Jag har i uppsatsen i Läkartidningen hävdat att en av orsakerna till att det föreligger problematik, när det gäller en lätt hjärnskada med långvariga effekter eller ett mindre trauma som tycks medföra svåra ryggbesvär, är att generellt sett – det är statistiskt belagt – ett lindrigt trauma medför kortvarigare effekt än ett svårare trauma. Men därav får läkaren inte dra slutsatsen att i de undantagsfall, där en person uppenbarligen har eller förefaller ha besvär efter ett lätt trauma, besvären inte kan bero på detta trauma. Det är just i dessa fall som vi får svårigheter och därför behövs den tankemodell, som läkaren måste tvingas in på, genom att vederbörande jurister ställer bestämda frågor till honom: ”Anser ni att de här besvären som är konstaterade inte skull ha existerat eller sannolikt inte skulle ha existerat, om olyckan inte mellankommit?”.
Som docent Lidvall har belyst, kan det finnas olika, låt mig säga faktorer. Det kan vara problem i hemmet, viss alkoholism, någonting hereditärt konstitutionellt etc. Antag att en person har kunnat hanka sig fram och kommit upp i en viss årsinkomst men möjligen ändå är något av en ”misslyckad figur” på grund av att han är en vulnerabel lågtröskelmänniska och sedan råkar ut för ett lätt trauma och därefter är helt utslagen. En domare måste då komma till det resultatet att det föreligger ett samband såvida det inte kan bevisas – och den bevisbördan åvilar den skadevållande – att av skadehändelsen oberoende omständigheter ändock skulle ha framkallat dessa besvär och ty åtföljande arbetsoförmåga. Så enkelt är det egentligen. Att det är svårt i det enskilda fallet beror på utredningsfrågan, men problematiken är enkel.
Jag har redan talat om tidsutvecklingen. Jag tror det är svårt att undvika den i många fall. Jag skulle också vilja säga att jag tror att domstolarna, advokaterna och alla som har att ta ställning till sådana här frågor i större utsträckning än som hittills har skett måste låta socialmedicinarna komma till tals och även psykiatrikerna. Den som sysslar med de här problemen märker snart att neurologerna nästan enhälligt har en viss bestämd uppfattning. Från neurologisk synpunkt är den förståelig och säkerligen korrekt. När ärendet sedan hamnar – och det är vanligen i ett senare skede – hos psykiatrikerna, ofta klokt nog på remiss av neurologerna, blir bedömningen ofta en helt annan och från ersättningssynpunkt mycket förmånligare för patienten. Jag brukar själv försöka koppla in socialmedicinska experter på högsta nivå därför att de är inriktade på att se hur vederbörande fungerar nu och hur han fungerade under en längre tid före det påstådda traumat.
Det gäller alltså att man försöker att hos läkarna – socialmedicinare, psykiatriker och neurologer – samt genom att inhämta upplysningar från försäkringskassan, arbetsgivare, anförvanter, vänner osv. få en bild av hur det var med vederbörande före olyckan och hur det är nu. Gör man det får man ofta svaret av sig självt.
Jag skulle vilja skjuta in en sak här efter vad Ingemar Wahlquist har sagt. Det är ju Lech inte minst som i svensk juridik har lanserat begreppet differensberäkningsmetod, alltså att det är ett subtraktionsförhållande som uttrycker hur skadeståndet skall bestämmas för förlorad arbetsförtjänst. Man utgår från som minuend den förtjänst som vederbörande skulle kunna tänkas få om inte olyckan hade inträffat och det är nästan alltid detsamma som den förtjänst han hade före olyckan. Det är en mycket stark presumtion för att just den förtjänst som han hade om inte precis vid ögonblicket för olyckan så under en viss tidsperiod bakåt skall utgöra minuenden. Subtralienden är då vari vederbörande bedömes komma att kunna förtjäna i fortsättningen efter omskolning.
Jag menar för min del att när man betonar begreppet ekonomisk invaliditet som man nu gör är det naturligt att allt det här som vi har talat om i fråga om konstitutionella faktorer, tidigare skador och annat som vederbörande har råkat ut för i det förflutna och som möjligen enligt läkarnas bedömning kan vara av betydelse redan har påverkat hans inkomst under en tidsperiod före skadan, och därmed är alltså i många fall sambandsproblemet eliminerat genom den differensberäkningsmetod som vi i allmänhet använder i skadeståndsrätten när det gäller att bedöma inkomstförlust.
Jag skulle kanske säga några ord till dr Bingley om detta med psykologisk kausalitet. Det är alldeles klart att vi i dagens praxis i princip accepterar psykologisk kausalitet. Det rättsfall, som kanske främst ändrade tidigare uppfattning var ett mål där en ung man körde sina föräldrar i sin bil och kolliderade med en annan bil. I den olyckan avled båda föräldrarna. Själv ådrog han sig en mycket ringa fysisk skada men fick en chock. Vad sade då domstolen? Kontentan är att om den som drabbas av chocken har gjort det i omedelbar eller nära anslutning till det inträffade olycksfallet och han själv varit med i det hela så att han varit direkt drabbad, då accepterar man en sådan här psykologisk kausalitet eller chock som man skulle kunna kalla det.
Men det är inte det som är det avgörande enligt min mening. Det var intressant att höra om distriktssköterskan. Hon hade drabbats av en sådan chock, det är alldeles uppenbart, och följden, var bl.a. att hon inte kunde fortsätta sitt arbete därför att det erfordrades att hon hade bil i tjänsten. Då frågar jag mig följande. Efter en tid var hon uppenbarligen återställd enligt vad hon meddelat. Innebär det att hon kommit över sin fobi mot att köra bil också? (Inpass: Den satt kvar fortfarande.) Ja, då är det en korrekt bedömning att man skall ersätta hennes genom skadan uppkomna förlorade förvärvsförmåga, men å andra sidan bör ju en person som har ett så specifikt fel efter en skada mycket väl kunna utnyttja sin förvärvsförmåga på annat sätt, där den här speciella invaliditeten inte behöver inverka.
Faran är enligt min mening att det kanske i vissa av de här chockfallen kan vara så att ett alltför liberalt ersättningsbeslut som för all framtid täcker in den förlust som föreligger just vid prövningstillfället ger en helt felaktig bild av hur det blir i framtiden för den drabbade.
Det finns ganska omfattande statistik som visar att invalidiserade personer i förvånande stor utsträckning själva lyckas kompensera sitt handikapp. Efter en tidrymd av kanske 5–10 år då man gör en utredning, finner man ofta att de inte längre har någon förvärvsmässig invaliditet. Då har man kanske kommit in på överkompensation – ett överkompensationssystem som vi har haft länge i svensk skadeståndsrätt men som vi hoppas skall kunna bemästras genom de nya signalerna i lagstiftningen, nämligen att snabbt reglera skadeståndsfall genom engångsersättning.
Eftersom jag som företrädare för patienter har sysslat med patientärenden har jag fått en ganska omfattande erfarenhet av dessa problem och hur de handläggs.
Först vill jag understryka vad som sagts om intyg och hur de ibland är skrivna på ett sätt som gör att de inte är ägnade att användas för det avsedda ändamålet. Vi har också de ofullständiga journalerna, som det finns många av.
Sedan skulle jag vilja nämna en reflexion som jag gjorde när jag läste docent Lidvalls bok. Man får intrycket att det är betydligt lättare att bli inlagd på ett sjukhus om det pågår en vetenskaplig undersökning med anknytning till patientens diagnos.
Vidare har jag djärvheten säga att jag inte tycker att det är särskilt sympatiskt att man använder försäkringstagarnas pengar – alltså premier som har betalts – för inköp av argument att användas mot patienter som råkar illa ut. Det är väl vitsordat att det görs en massa utredningar som sedan kan utnyttjas mot dem. Då gör man ibland någonting som jag också tycker är mindre sympatiskt – man säger att rent statistiskt är Ni inte sjuk, statistiken visar att Ni inte kan var så här sjuk med den diagnosen. Jag har haft flera fall där patienter har berättat för mig om detta. Så säger man t.ex. om ryggpatienten som man inte ser något röntgenfynd på att han inte kan ha någon smärta; Ni är ju inte sjuk! Dock har många auktoriteter på smärtforskningens område visat att patienten kan ha mycket allvarlig smärta utan att läkaren kan göra några objektiva fynd. På samma sätt är det med de objektiva fynden eller rättare de obefintliga objektiva fynden när det gäller skallskadorna. Många personer som drabbas av skallfrakturer har inte fått sina frakturer upptäckta i den utredning som har gjorts.
Slutligen är jag också tveksam till de resonemang som förts om att en liten skada i regel eller nästan undantagslöst bara ger anledning till en kortare tids arbetsoförmåga. Där hänvisar man också till statistiken, men statistik är inte tillämplig på den enskilde patienten utan det är bara en general view över hela komplexområdet som man får genom statistiken. Statistiken får inte användas som argument mot den enskilde patienten.
Jag vill tacka advokat Wahlquist för att han praktiskt taget på varje punkt har yttrat uppfattningar som jag inte kan dela. Det ger mig ett osökt tillfälle att återkomma och försöka litet utförligare förklara vad jag menade med min kritik.
För det första bevisbördefrågan. Den är fundamental i de fall där patienten enbart har subjektiva besvär utan något objektivt korrelat. Ingen utom patienten själv vet om han har dessa symptom eller inte. Läkaren kan inte säga ”Nej, Ni har inte den där huvudvärken” eller ”Ni har huvudvärk” utan, som jag sade, här är det fråga om man vill tro på patienten eller inte, och det är viktigt att vi som regel tror på våra patienter, försåvitt vi inte har väldigt goda skäl att inte göra det. Så bör naturligtvis juristerna också agera i de bär sammanhangen men det kvarstår en naggande känsla av osäkerhet i många fall.
Vad gäller kausalitetsfrågorna är det litet konstigt kanske att skilja mellan de medicinska och de juridiska orsaksbegreppen. I grunden är det fråga om logik och det är sådant som varje medicinare och varje jurist borde lära sig, åtminstone några elementa. En sak som medicinarna lär sig under sin utbildning är i alla fall att fråga sig post eller propter, när någonting uppträder efter en viss händelse. Råder det enbart tidssamband eller råder det också ett orsakssamband? Den frågan måste man ställa sig.
När det gäller postkommotionella besvär är det viktigt att hålla i minnet att det är en mycket vanlig typ av besvär. Jag kallar dem sammanfattningsvis för neurasteniska. Det var säkert många i församlingen här, som själva kände igen symptomen från tablån som jag visade. Vem har inte då och då i samband med en stressituation, kanske primärt enbart en etiologiskt ospecifik stressituation, haft huvudvärk i form av en diffus tyngande eller tryckande värk kanske förenad med små attacker av ostadighetskänsla – det är det som vi brukar kalla för yrsel – och känt sig förlamande trött, inte riktigt utsövd, tyckt sig ha svårt att koncentrera sig, känt sig irritabel osv. Det här är inte några specifika besvär, som direkt leder tanken till en hjärnskada. Det är vanliga besvär, som uppträder i de mest skiftande sammanhang, och det är därför en stor möjlighet att sådana besvär av en slump uppträder efter ett skalltrauma utan att ha någonting annat än ett tidssamband med traumat. Tidssambandet är för övrigt mycket lösligt: Man accepterar ofta mycket långa latenstider mellan traumat och debuten av besvären, vilket gör bedömningen ännu vanskligare.
Termen nödvändig kausalitet innebär när det gäller relationen trauma/symptom att dessa eller detta symptom inte kan uppträda utan att traumas: har föregått symptomen, och det är just precis vad den betyder från logisk synpunkt. Men här görs på juridiskt håll en massa uppmjukningar, och advokat Wahlquist mjukade upp med ”mest sannolik” osv. Det är svårt, tycks det, att få ett precist besked om man håller på detta krav ”nödvändig kausalitet” eller inte, när det kommer till kritan.
Sedan utmålade Wahlquist neurologerna som några ganska primitiva individer därför att de bara accepterade kausalitet om traumat kunde visas ha givit upphov till hjärnskada. Det är naturligtvis inte alls på det sättet. Det är fråga om att värdera olika faktorer som jag nämnde. Är symptomen mer eller mindre direkt en följd av traumat och traumat omgivande miljöomständigheter eller inte? Vi är fullt överens om att man inte alltid med 100-procentig säkerhet kan avgöra om det föreligger hjärnskada eller inte. Det finns här, som Jakobsson, sade, med all sannolikhet molekylära skador som man inte kan mäta men som inte kan uteslutas ha en viss betydelse.
Vulnerabilitet är ett oerhört diffust uttryck. Om däri ligger väsentligen sådant som inte har någon relation till traumat och dess följder bör man inte ta hänsyn till vulnerabiliteten när det gäller ersättning osv. Finns det en sådan relation bör man givetvis ta hänsyn till den.
Slutligen skulle jag vilja säga två saker mycket kort.
Arbetsoförmåga som indikator på vad som har skett är den sämsta indikator som överhuvudtaget förekommer.
Innebörden är ofta bara någonting i den här stilen, att nu känner jag mig inte så bra som förut och nu slutar jag med mitt odrägliga jobb, som har gjort att jag har känt daglig leda.
Vad beträffar påståendet att neurologen och psykiatern ofta har olika uppfattning kan jag tänka mig en rimlig delförklaring och det är att vi ser olika fall. Neurologen ser relativt tidiga fall men psykiatern ser ofta sena neuroser etc. och det ger litet olika aspekter.
Det förefaller mig som om kritiken från medicinskt håll kan sammanfattas till tre områden.
1. Man är missnöjd med juristernas sätt att ställa bevisfrågorna,
2. man tycker att det ges ersättning i för stor utsträckning när icke-organiska faktorer medverkat till vissa effekter
3. och man är också missnöjd med juristernas sätt att argumentera när de avgör vad som skall ersättas.
När det gäller bevisfrågorna är det kanske begripligt att juristerna möts av misstro och ovilja beroende på att juristerna i tveksamma fall tvingas att ställa frågor till läkarna som är väldigt svårbesvarade. Man begär ett uttalande, om ett visst samband föreligger eller kan antas sannolikt, och det kan vara svårt för läkaren att besvara den frågan, men å andra sidan är det ju nödvändigt för juristerna att ställa frågor för att de skall kunna bedöma det enskilda fallet.
Det finns en särskild punkt, där jag tror att det kan föreligga ett missförstånd, nämligen beträffande vad begreppet bevisbörda innebär. Det innebär inte att en part – det är bara parterna i rättegången som har en viss bevisbörda – har skyldighet att bevisa en viss sak med risk att eljest ådra sig något straffansvar eller vad man nu skall kunna tänka sig för obehag så att säga utanför rättegången. Konsekvensen av att en part inte kan fullfölja sin s.k. bevisbörda är att domstolen lägger det motsatta antagandet till grund för det civilrättsliga avgörandet. Är bevisbördan för ett visst förhållande inte uppfylld – alltså om värderingen av bevisningen från domstolens sida inte ger vid handen att man kan anta t.ex. ett orsakssamband – då antar man att orsakssamband inte föreligger. Bevisbördan är ingen förpliktelse som åläggs av högre makt utan den innebär som sagt att det motsatta händelseförloppet läggs till grund, om man inte kan nå upp till beviskravet. Samtidigt är det naturligtvis en nackdel för den part som har bevisbördan, att det motsatta händelseförloppet läggs till grund, men att juristerna tvingas arbeta med bevisbördan är ofrånkomligt och att de, när läkarna är de sakkunniga, tvingas ställa svåra frågor till läkarna är också ofrånkomligt.
När vi sedan kommer till kärnfrågan ”Skall ersättning lämnas i vissa fall och vilka argument skall man ha?” har det även från Boëthius håll i hans första inlägg antytts att man kanske inte behöver vara så noga med att hålla på ett sådant krav som nödvändig betingelse. Jag menar för min del att det är önskvärt att man har kvar begreppet, och ett skäl är det negativa. Om det inte föreligger en nödvändig betingelse och alltså samma obehag skulle ha förelegat i alla fall utan den påstådda ansvarsgrundande händelsen -- kan man visa det eller kan man med stöd av bevisbörderegler anta att det förhåller sig på det sättet – då är vidare resonemang överflödiga. Då är det klart att någon ersättning inte skall utgå. Sedan har vi kvar en grupp där det föreligger en nödvändig betingelse och där återstår frågan efter vilka kriterier man skall avgöra om ersättning skall utgå eller inte. Man får emellertid en mycket värdefull grovsortering genom att börja med begreppet nödvändig betingelse.
Hans Lidvall kom med en formulering som tycks innebära att han utgår från begreppet nödvändig betingelse på ett annat plan än vad juristerna gör. Det är nämligen på det viset att begreppet nödvändig betingelse kan användas på två plan, beroende på att orsaksfrågorna kan diskuteras på två plan. Det ena planet gäller vad som inträffar i allmänhet enligt generella kausallagar. Det andra planet gäller vad som inträffar i ett enskilt fall. Termen nödvändig betingelse kan användas på det generella planet; för att åberopa Jan Hellners lärobok ”Skadeståndsrätt” så är ett exempel på nödvändig betingelse att en viss sjukdom aldrig uppstår utan att ett visst smittämne är till finnandes. Det tyder alltså på att sjukdomen inte kan uppstå utan detta smittämne, smitta är en nödvändig betingelse för sjukdomen. Men juristen har ytterst att avgöra det enskilda fallet och där har han inte nödvändigtvis någon glädje av den generella frågeställningen. En nödvändig betingelse i det enskilda fallet föreligger om ett hypotetiskt tankeprov ger vid handen att skadan aldrig skulle ha uppkommit om inte den ansvarsgrundande händelsen hade inträffat. Detta innebär att det kan föreligga en nödvändig betingelse idet enskilda fallet, som inte behöver uppfylla kravet enligt resonemanget på ett generellt plan, att vara den enda orsak som kan framkalla den inträffade typen av skada.
I vilken utsträckning skall man avskära rätten till full ersättning, trots att det föreligger en nödvändig betingelse i det enskilda fallet? Här kan man ha skilda meningar och här är man över på värderingsfrågor. Ett klart fall där man kan skära av är då en någorlunda rimlig hypotes ger vid handen att patienten blir fortast frisk om han får en viss ersättning men inte mer. Om man däremot säger sig att vissa obehag kommer att kvarstå, ja, då är det tveksamt om man kan göra en tidsmässig begränsning av ersättningsrätten.
Tiden hindrar mig att säga mer om detta, men den fråga jag skulle vilja ställa till läkarna på den här punkten är: Med vilka argument skall man motivera en begränsning av ersättningsrätten, när skadan eller obehaget står i nödvändigt betingelsesamband med en viss händelse men förstorats av den särskilda känsligheten?
Det här fallet som jag drog blev något ofullständigt och det har blivit ett litet missförstånd. Jag ville bara belysa intygsfrågan och kausaliteten – vad som skedde i själva verket. Som läkare är man inställd på att bota patienter. Det är ju det viktigaste – inte att skriva intyg – och jag har i detta fall lyckats bota patienten.
Man kan gå två vägar. Man kan få en patient som har kommit till insikt om ett visst kausalsammanhang. Då kan man bota hans fobi genom träning och uppmuntran osv. Den andra vägen är att få patienten att acceptera det hela utan skuldkänslor och på ett naturligt sätt.
Jag skrev alltså ett intyg där jag förklarade att hela den gångna tiden hade hon varit fullt berättigad till ersättning och att hon ytterligare skulle vara det några månader. Så rådde jag henne att hon skulle byta yrke och det gjorde hon, och allting gick bra. Hon blev frisk.
Sedan har det uppstått ett annat litet missförstånd på visst håll, nämligen att det är någon slags motsättning mellan psykiatriker och neurologer, men jag talar bara för min egen generation och där förekommer den absolut inte. Jag är neuropsykiater, så att spela ut oss mot varandra går inte. Och sedan – det måste jag säga kollegan Lidvall – var det väl ändå onödigt att liksom dela upp det så att psykiatern sysslar blott med gamla neuroser. Jag har arbetat med hyperakuta commotiofall från samma dag de har kommit in. Det bör ju vara på det viset att en psykiater skall ha sinne för hjärnan och nervsystemet och en neurolog skall ha sinne för psykologiska sammanhang, annars är de dåliga båda två.
Ja, sedan var det en fråga av Agell. Det var beträffande vulnerabiliteten. Jag tycker vulnerabiliteten är ointressant i det här sammanhanget. Det är ju numera nästan alltid fråga om ett försäkringsärende. Då har man blivit försäkrad med sin vulnerabilitet. Vad Lidvall var inne på det var att utröna huruvida det föreligger en biologisk kausalitet eller inte, men det har ju inte alls någon betydelse för den juridiska bedömningen av ersättningsfrågan. Om en patient – vulnerabel eller inte – fungerar men efter skadan inte fungerar, ja då är väl saken ganska klar från ersättningssynpunkt, principiellt sett.
Jag tänker yttra mig här mot en bakgrund av en 10-årig erfarenhet som rehabiliteringsläkare och då har jag i tre år sysslat med s.k. yrkesmässig rehabilitering på ett arbetsvårdsinstitut, där man försöker ta reda på vilka förutsättningar en handikappad eller sjuk person har i olika yrken genom medicinska utredningar, genom psykologiska tester osv. Resten av tiden har jag arbetat på en medicinsk rehabiliteringsklinik på lasarett, där mall tar emot patienterna medan de är i ett färskare skick, låt oss säga en person som fått en arm amputerad eller som har en grav ledsjukdom. Man gör medicinsk utredning och ger behandling. Man har riklig tillgång till sjukgymnaster som behandlar muskelfunktion, ledfunktion osv. Man har arbetsterapeuter, som tränar patientens förmåga att klä på och av sig, utprovar hjälpmedel, gör vissa tester som ger en uppfattning ont arbetsförmågan etc. Man använder ett omfattande socialmedicinskt åtgärdsbatteri och med hjälp av psykologer och psykiater ger man psykiatrisk behandling.
Det har allt för litet talats om tidsförloppets betydelse, när det gäller att få en människa att fungera igen och då tänker jag inte bara på arbetet. Jag instämmer med de tidigare talare som har sagt att det här med arbete egentligen är en dålig värdemätare: den är i varje fall mycket partiell. Men jag vill gärna poängtera, gentemot kolleger och gentemot jurister, att det alltid är viktigt att man får ett beslut i ett försäkringsärende mycket snabbt – det märker man dagligen som rehabiliteringsläkare. Det är först då beslutet föreligger som man verkligen kan börja rehabilitera. Innan beslutet är klart går patienterna och oroar sig: de funderar och hela deras själ är koncentrerad på detta avgörande av försäkringsärendet. Man kan inte göra en effektriv rehabilitering dessförinnan, och det bör juristen verkligen tänka på när han beslutar om att man skall avvakta för att se huruvida patienten förbättras eller försämras osv. Ni måste beakta detta faktum för det är oerhört betydelsefullt och hela rehabiliteringen kan gå om intet till följd av ett uppskov med ersättningsfrågans avgörande.
När juristerna talar om att tvinga oss läkare att ta ställning till om orsakssamband föreligger eller inte då måste jag emfatiskt opponera mig och säga att det kan vi inte alltid. Det talades nyss om smärtfysiologi, och erfarenheterna från smärtfysiologin har visat att det är mycket svårt att mäta smärta överhuvudtaget. Hur skall då läkarna kunna yttra sig om huruvida en patients påstående om smärta är sant eller falskt, och det är ju bland annat sveda och värk vi skall yttra oss om. Jag har själv under en resa i Kina sett hur man med en nål i patientens finger och en annan i hans öra har gjort hjärnkirurgiska ingrepp, alltså skurit upp huden, sågat och borrat i skallbenet och gått igenom hjärnhinnorna och skurit i hjärnsubstansen, alltså bara med nålar litet här och där. Ni kan fundera på det när Ni skall ta ställning till läkaryttranden om smärta eller frånvaro av smärta.
Sedan kan jag ta ett fall som demonstrerar hur omöjligt det är att skilja på kropp och själ, på soma och psyke.
Det gällde en 35-årig gift kvinna som hade opererats för diskbrock men aldrig hade blivit bra i sin rygg och därför hade fungerat mycket sporadiskt i sitt yrke som lärarinna. Hon kom till mig på rehabiliteringskliniken som ryggpatient därför att hon hade vad vi läkare kallar en rygginsufficiens. Hon hade ont i ryggen när hon skulle jobba, gå och stå osv. Så småningom under mina samtal med henne började det krypa fram att det inte bara var ryggen utan det var trassligt äktenskap och det trasslet hade pågått i sju år, när jag blev bekant med henne. Tre år senare, alltså efter 10 år, hade hon beslutat sig för skilsmässa. En månad därefter var hon totalt besvärsfri och har sedan dess fungerat i arbetet invändningsfritt.
Slutligen det här med intyg. Vi läkare får fortfarande alldeles för litet undervisning. Den undervisning jag själv har fått är obefintlig trots att jag som rehabiliteringsläkare dagligen skriver intyg. Jag har fått lära mig genom erfarenhet.
Men det krävs inte bara undervisning i rättsmedicin som någon här talat så varmt för och som jag också tycker är viktig. Vi behöver också undervisning i juridik. Den undervisningen är om inte obefintlig så upprörande minimal. Vi behöver undervisning i formuleringar och deras juridiska konsekvenser och innebörd. Vi behöver undervisning om försäkringskassans och olika försäkringsbolags praxis och om försäkringsjuridisk praxis som vi vet mycket litet om. Sedan har vi det medicinska specialistkunnandet på vissa områden som är nödvändigt för att man skall kunna yttra sig på ett adekvat sätt och så har vi återigen det här med smärta som jag pratade om tidigare. Ja, Ni kan ju fundera på vad allt detta innebär, när det skall genomföras adekvat undervisning.
Jag var här i detta rum i våras en gång och hörde ett symposium om ryggar. Vi lärde oss bl.a. att om vi tar en stor samling ryggar och behandlar dem efter olika system så blir oavsett behandlingsmetod cirka 85 % bra inom sex veckor. Det är de övriga 15 % vi skall bedöma och om dessa vi skall skapa oss en erfarenhet som kan leda oss fram till yttranden som juristerna skall kunna dra några slutsatser av. Det blir ett mindre antal och det reduceras alltmer, eftersom många patienter som kommer till en läkare sedan inte återkommer – antingen på grund av att de blir bra eller på grund av att de inte blir bra. Vi vet inte vilket; en stor del av läkarens verksamhet är att styra med förbundna ögon.
Jag är själv psykiatrisk neurofysiolog men jag har ett specifikt intresse för hjärnskador och deras utveckling och medicinska samband, Jag är också intresserad av ryggar och ryggsmärtor.
Problematiken hur man skall kunna utreda om det föreligger ett samband mellan en s.k. lätt skall- eller hjärnskada och den symptombild som blir följden sammanhänger i hög grad med patienten. Det råder bristande korrelation mellan det vi subjektivt upplever som genes till en skada och den symptombild som verkligen uppstår. Därför skulle jag vilja säga att det bl.a. är mycket viktigt att de icke-medicinska experterna ställer stora krav på de medicinska experterna att tala om inte vad de tycker utan varför de tycker en viss sak. I det ligger att läkaren antingen förlitar sig på eller inte förlitar sig på anamnesen.
Vid skallskador kan det förekomma varierande grad av medvetandegrumling men i regel har vi inga vittnen alls eller ringa antal vittnen som fattar vad det är fråga om när skadan händer och som kan yttra sig om huruvida medvetandet har varit borta en längre tid eller inte, om det har förelegat amnesi (minnesrubbningar) eller inte. Det kommer ingen psykolog fram och gör amnesitester i de sammanhangen. Överhuvudtaget är det mycket få människor som, när skadan inträffar, genast tänker på försäkringsaspekten och ställer sig så sjuka som möjligt och försöker samla ihop så mycket argument som möjligt för att få skadeersättningar. Det är sådant som kommer långt senare. Det kommer till och med ofta tyvärr mycket långt senare, alltför sent. En posttraumatisk lesion efter en skada, epilepsi t.ex., kan uppträda långa tider efteråt och då har vederbörande inte samlat på sig den argumentation som han kan behöva för att få ersättning. Det här är viktiga saker. Jag hyser en djup respekt för de allvarliga försök som görs från juristernas sida att vara liberala men samtidigt få fram sanningen på grundval av så många fakta som möjligt och inte bara på grundval av tyckanden från läkarsidan.
Det går inte: alltid att konstatera att det föreligger biologiskt märkbara förändringar. Då får man införa begrepp som psykogen skada, psykologiskt trauma eller någonting annat som man inte kan biologiskt bevisa. Kanske vi måste ha olika begrepp, olika skärpta krav när det gäller att få försäkringsersättning och när det gäller att döma i ett skadeståndsärende, innefattande en nyanserad syn på patienten i ett socialmedicinskt sammanhang. Det är ju fullt klart att om jag knuffar en människa i gatan av litet lätt misstag, en människa med ett basalt aneurysm som brister, och det blir en hjärnblödning och döden följer, skall jag inte dömas för mord, inte ens för grovt vållande till annans död. Det är liknande distinktioner vi måste föra in när vi talar om skadeståndsrätt. Vi skall då söka åstadkomma en rimlig och rättvis bedömning genom att i intyg av läkare kräva ställningstaganden och slutsatser sorti är vetenskapligt biologiskt grundade.
Medicin och juridik på kollisionskurs gäller inte bara skallskador, och med anledning av vad Boëthius sade i inledningen vill jag kommentera en sak. Boëthius sade att det finns inskränkningar beträffande samband i bolagens allmänna villkor för olycksfallsförsäkring – om det föreligger sjukliga förändringar --- och att del kanske betyder att man inte alltid tar patienterna ”i befintligt skick”. Jag tror emellertid att den där formuleringen betyder någonting annat – någonting som kanske oftare än skallskador har fört medicin och juridik på kollisionskurs.
Det är när det föreligger sjukliga förändringar som för med sig en skada som inte har uppkommit genom olycksfall men som patienten upplever som en skada till följd av olycksfall.
Vi har den degenererade supraspinalissenan i axeln. Den går av vid en normal påfrestning men på grund av att den går av tappar patienten – eller den skadade eller vad vi skall kalla honom för – det föremål som han bär och han upplever händelsen, eftersom förloppet: sker under en mycket kort tidsperiod, som om han halkat och fått ett ofantligt kraftigt ryck och att senan därför har gått av.
Vi har akillessenerupturen där en person som har fått en ruptur kan svära på att senan har blivit avsparkad, medan det i själva verket enbart var en sensation som han upplevde när senan gick av.
Vi vet också att collumfrakturer kan uppkomma genom en kraftig muskelkontraktion hos patienten och hon faller eller halkar sedan, men hon upplever naturligtvis fallet som orsak till collumfrakturen, medan det i själva verket är normal muskelkontraktion.
Så kommer vi fram till det allra viktigaste, ryggar. Ett fullständigt normalt lyft eller en normal framåtböjning kan vara droppen som kommer bägaren att rinna över. Symptomen utvecklas. Det är inte alls fråga om ett olycksfall utan det är normal påkänning som har lett fram till detta.
OK, Ni frågar oss läkare ”Vad tycker Ni?”, och vi skriver att i just det här fallet föreligger sjukliga förändringar; förändringarna är av den arten att vi anser att skadan inte är någon olycksfallspåföljd. Men domstolarna har under de senaste fem åren alltid dömt till patientens förmån. Det har jag ingenting emot.
Men varför då fråga oss?
Jag tänkte snabbt säga någonting om olika sorters argumentation i kausalitetsfrågor. Det är ju så, att såväl domare som andra jurister för en viss typ av argumentation i kausalitetsfrågor och det är också uppenbart att läkarna gör det.
Från vetenskapsteoretisk synpunkt är det då angeläget att försöka analysera den här typen av argumentation. Jag har sysslat en del med juridisk argumentation om kausalitet i det enskilda fallet och har kommit till att man lämpligen bör arbeta med grafiska bilder, alltså grafisk bild i strikt matematisk mening. Jag har använt mig av s.k. spelträd. Poängen är att man kan få en ganska hög grad av exakthet och precision i de traditionella begreppen nödvändig, tillräcklig betingelse osv. Nu konstaterade jag med tillfredsställelse att docent Lidvall i sitt första inlägg försökte åskådliggöra medicinsk argumentation i kausalitetsfrågor med grafiska bilder.
Vad som är intressant är bl.a. att fråga sig vad det är för förhållande mellan matematiska spelträd, där man alltså kan representera tid, hypotetiska och faktiska förlopp osv., och andra modeller som har spridd användning inom samhällsvetenskap och litet över allt.
Det är uppenbart att de relevanta orsaksbegreppen, medicinska och juridiska, bör vara definierbara och analyserbara relativt sådana grafiska bilder; det är ju delvis en matematisk uppgift att tala om precis vad det är man gör. Sedan är det naturligtvis en fråga hur pass bra det stämmer med vanligt förnuftigt resonerande om kausalitet. Det måste vara angeläget att utreda vad det är för förhållande mellan dessa olika modeller.
Det bör finnas rum för en logisk eller begreppsanalytisk aktivitet på det här området av den karaktär som jag har försökt skissera, och min övertygelse är att man därigenom bör kunna visa att en hel del av de motsättningar som har kommit fram i kväll i själva verket är skenmotsättningar.
Genom Försäkringsbolagens personskadekommitte och Försäkringsbolagens Upplysningstjänst har det ordnats och ordnas fortsättningsvis kurser för läkare som ger dels juridisk information, dels specifikt försäkringsrättslig information, men tyngdpunkterna på kurserna är lagda på intygsskrivning och det tycks föreligga ett mycket stort intresse eftersom vi har fått 2 200 anmälningar. Successivt kommer dessa kurser att upprepas och det finns alltså tillfälle att få den här informationen.
Jag skulle vilja opponera mot något som har sagts här från juristernas sida. Vi är visserligen förmanade av föreningens ordförande att inte gå in på interna meningsskiljaktigheter men jag skulle här vilja ansluta mig till medicinarna och det må kanske vara tillåtet.
Juristerna, särskilt Anders Agell, har talat om kausalitetsbedömningen i termer av nödvändig betingelse. Den har preciserats så att man skall fastställa vilket var det faktiska händelseförloppet och vilket är det hypotetiska händelseförlopp som skulle ha inträffat om inte skadan hade förekommit. Då vill jag först framhålla att denna form av kausalitetsbedömning är mycket gammal.
Det har framgått mycket tydligt här, framför allt av vad docent Lidvall har sagt, att denna form av kausalitetsbedömning inte överensstämmer med de kausalitetsbilder som man kan fastställa vid den typ av skador som vi särskilt diskuterat, alltså speciellt skallskador. Kausalitetsförhållandena är mycket mera komplicerade. Det är ytterligare en sak som jag tycker det är skäl att understryka och det är att de kausalitetsresonemang som vi jurister är vana att föra i själva verket avser det skadeförlopp som existerar vid den tiden då HD skall bedöma ett fall där skadeförloppet har påverkats av ersättningsförhållanden, av ersättningsreglerna, av det sätt på vilket fallet har handlagts rent juridiskt.
Det går inte att klara allt detta med våra enkla kausalitetsformler. Vad skall vi då göra? Jo, det finns ett sätt och det är att man använder bevisregler och säger ”Ja, det må förhålla sig hur som helst, men nu är det fråga om att bevisa att det varit eller att det inte varit nödvändig betingelse” eller någonting sådant. Det är dock en mycket dålig metod att komma till rätta med de här komplicerade frågorna. Jag tycker inte att man skall begära av medicinarna att de skall göra en kombination av juridisk bedömning som inte passar på fallet och konstig bevisbedömning som är till för att få det att gå ihop bättre.
Vad man kan göra, som jag anser är rimligt, är att ställa till medicinarna sådana frågor som de kan svara på. Sedan får juristerna på grundval av svaren göra sina bedömningar, göra den juridiska bedömningen. Det innebär i viss mån att man får lov att anpassa den juridiska bedömningen efter de faktiska förhållandena och efter vad läkare kan svara på mer än efter hävdvunna juridiska principer. Men varför skulle man inte kunna göra det? Dessa hävdvunna juridiska principer är ju inte heliga på något sätt. Om man ser på de här rättsfallen och vad som har hänt där så kan man i allmänhet förklara utgången av dem på ett tämligen enkelt sätt.
Jag tycker att detta är den metod som juristerna bör söka slå in på i stället för att köra med de gamla principerna med faktiska och hypotetiska händelseförlopp även där de inte passar.
[i] Anders Agell, f. 1930, Egen formulerad CV:
Jur. lic. (1962)
Jur. dr (1963)
Professor i civilrätt (1972)
Professor emeritus (1995)
Externa uppdrag: Ledamot av Vitterhetsakademien.
Gästprofessor vid University of Minnesota Law School vt 1998.
President i the International Society of Family Law 1991-94.
Utländsk ledamot av de finska och norska vetenskapsakademierna.
Föreläsare och seminarieledare vid universitet i 14 länder.
Intresseområden: Civilrätt med särskild inriktning på svensk och jämförande familjerätt, successionsrätt och skadeståndsrätt.
Undervisning: Civilrätt 2, familjen, medicinsk rätt och comparative private law.
[ii] Allan Bernståhle, "Av 1442 anmälningar till ansvarsnämnden ledde 6 till åtal!" Allan Bernståhle, skarp kritiker av medicinalväsendets ansvarsnämnd, intervjuas av Evy Engelbrecht och nämndens jurist, Börje Langton, av Jan Dahlman i POCKETTIDNINGEN R NR 2 1971, Årgång 1

References: HD 
 HD 
 HD 
 domstolen 
 domstolen 
 HD 
 domstolen 
 HD