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Timestamp: 2020-08-13 03:54:31+00:00

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Bioética en donación y trasplantes by 3bambu - Issuu
BIOÉTICA: EN DONACIÓN Y TRASPLANTES (INCORT) Instituto Nacional de Coordinación de Trasplantes
en donación y trasplantes
Instituto Nacional de Coordinación de Trasplante INCORT
I. Prólogo...................................................................................7 II. Recomendación REC - CIDT – 2008(1) Consideraciones Bioéticas Sobre La Donación Y El Trasplante De Órganos Tejidos Y Células............................................................................13
1. Consideraciones bioéticas de la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplantes de Órganos, Tejidos y Células
1.4 Donación de órganos de donante vivo 1.4.1 Requisitos 1.4.2 Incentivos, comercio y turismo de órganos y tejidos.
1.5 Donación de órganos de donante fallecido 1.5.1 Diagnóstico 1.5.2 Consentimiento a la donación 1.5.3 Confidencialidad 1.5.4 Respeto al cuerpo humano
1.10 Trasplante de medula ósea y progenitores hematopoyéticos.
Guías y recomendaciones de la OMS, Organización Mundial de la Salud........................................................31
1. Trasplante de órganos y tejidos humanos 1.1 Informe de la Secretaría 1.2. Actualización de los principios rectores sobre tras plante 1.3 El camino por recorrer 1.4 Intervención del consejo ejecutivo 2. Anexo 2.2 Principios rectores de la oms sobre trasplante de células, Tejidos y órganos humanos. Proyecto de actualización. IV.
Declaración de Estambul................................................59 1. Preámbulo 2. Definiciones 3. Principios 4. Propuestas 5. Referencias 6. Proceso y selección de los participantes.
Documento de muerte encefálica del Vaticano............. 81 1. ¿Por qué el concepto de muerte cerebral es válido Como definición de muerte? Declaración de neurólogos y otros. 2. Respuesta a la declaración y los comentarios del pro-	fesor Spaemann y el doctor Shewmon, por parte del Vati-	cano.
Documento de la RCIDT que condena el comercio y tu- rismo de trasplante...................................................... 115
Las referencias de la ética médica son tan antiguas como la humanidad. La conforman un conjunto de elementos tradicionales que se han desarrollado y transmitido a través de siglos como preceptos religiosos y morales. A esto deben sumarse los aportes de diferentes escuelas médicas a la construcción de esta normativa moral, como es el caso del Juramento Hipocrático. En la segunda mitad del siglo XX se iniciaron los esfuerzos para dar solución a los dilemas que a la luz del desarrollo se presentaban en el área de la salud. De estas podemos citar: las “Regulaciones en tiempo de conflicto armado”, adoptadas en la X Asamblea Médica Mundial, celebrada en La Habana, Cuba, en 1956, y redactadas en la XI Asamblea Médica Mundial, en Estambul, Turquía, en 1957; y la “Declaración de Helsinki”, Finlandia, en la XVIII Asamblea Médica Mundial, en 1964. También, las “Recomendaciones para guiar la investigación en seres humanos”; la “Declaración de Tokio”, adoptada por la XXIV Asamblea Médica Mundial, en Japón, en 1975. Igualmente, las “Normas directivas para médicos con respecto a la tortura y otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, o castigos impuestos sobre personas detenidas o encarceladas”. Asímismo, el Ad hoc Comitee de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard creó, en el 1968, las normas para las situaciones clínicas que comprueban objetivamente el cese de la función cerebral, dando nacimiento a un nuevo concepto: la muerte encefálica. Finalmente, puede referirse la Nacional Comission of the Protection of Human Subjet of Biomedical Behavioral Research, que identifica 7
los principios básicos que deberán regir toda investigación con seres humanos. La ética, que se ha enfrentado indefectiblemente a las tendencias excluyentes, procura una igualdad equitativa de oportunidades y de acceso a los bienes sociales primarios, a la satisfacción de las necesidades básicas y, dentro de ellas, la de la salud. El término bioética fue planteado en el año 1971, cuando … Potter utilizó este neologismo para referirse a la ética relacionada con la salud; a partir de ahí, la bioética se ha convertido en el elemento fundamental en los debates sobre los conflictos y nuevos desafíos que se presentan ante la comunidad científica relacionada con el sector salud, tales como: la fecundación asistida, la calidad de vida, la protección del medio ambiente y su interrelación con la salud, el concepto de muerte encefálica, la donación de órganos, tejidos y células y el trasplante de los mismos, la clonación y otras formas de manipulación genética, así como la eutanasia, entre otros temas que han dado origen a diálogos y reflexiones en la búsqueda de soluciones a los problemas cotidianos. El ser humano tiene derecho a la salud como un bien necesario para su existencia y a los servicios que ayudan a conservarla o a recobrarla, lo cual queda consignado en el Artículo No. 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios…”. El ejercicio de la medicina es cada vez más complejo y de mayores implicaciones económicas, políticas y sociales. En su práctica deben primar los criterios de eficiencia, productividad y 8
racionalidad, esto es, poner al servicio de la sociedad métodos de gestión modernos sin perder el sentido de su finalidad primordial: servir a la raza humana y en especial a los que sufren. Lo anterior hace que la bioética enfrente cada día nuevos desafíos que obligan a los países a la discusión de los problemas más sensibles que afectan su sociedad y su organización social. El abismo creciente entre el mundo desarrollado y lo países en vías de desarrollo, situaciones de ambivalencia a la hora de tomar decisiones entre la aplicación de técnicas novedosas y costosas que trae la medicina moderna o la utilización de modalidades más logrables en obras más colectivas. En los países en vías de desarrollo la problemática es mayor, lo que nos obliga al estudio y desarrollo de los principios bioéticos de búsqueda de consenso y racionalización para esas soluciones concertadas. Por ello, a pesar de las particularidades culturales, étnicas, políticas y económicas existentes en las diferentes sociedades, se deben garantizar las necesidades básicas de los ciudadanos, entre las cuales se destacan los comportamientos sin riesgos y la atención de la salud. El estudio realizado por la Nacional Comission of the Protection of Human Subjet of Biomedical Behavioral Research permitió identificar de forma clara los principios éticos básicos que deberán regir toda investigación con seres humanos: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. Desde 1979, este aporte constituye el marco ético donde debe desarrollarse la toma de decisión del médico en general. Sin embargo, por su naturaleza, en la donación y el trasplante de órganos, tejidos y células es necesario la participación de toda la sociedad, lo que ha obligado a considerar otros principios igualmente fundamentales, como son: altruismo, equidad, solidaridad y reciprocidad.
La donación de órganos y tejidos de humanos no ha logrado satisfacer las necesidades para el trasplante, lo que ha provocado que sectores inescrupulosos cometan acciones contrarias a la ética, como son: publicidad engañosa, turismo de trasplante y modalidades de tráfico y comercio de órganos. Hasta el momento, estas prácticas lucrativas de comercio de órganos son realizadas en áreas geográficas limitadas, en las que penosamente actúan profesionales del sector salud como intermediarios. Tales prácticas, además de generar la explotación de donantes y receptores, provocan en la sociedad una desconfianza creciente y un deterioro profundo a la estima pública hacia este tipo de tratamiento. En la presente publicación se pone a disposición de la sociedad dominicana, y de manera especial de los profesionales de la salud, seis importantes documentos sobre bioética de la donación y el trasplante que han salido a la luz en el presente año 2008. Tres lo fueron en el mes de mayo: “Consideraciones bioéticas de la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplantes de Órganos, Tejidos y Células”; “Guías y recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud”; y “Declaración de Estambul”. En septiembre se publicó el “Documento de muerte encefálica del Vaticano”; la “Carta del Papa Benedicto III”, en octubre; y el Documento de la RCIDT que condena el comercio y turismo de trasplante, en noviembre. Los documentos incluidos en la presente publicación coinciden en tratar los temas más controversiales y difíciles de la actualidad, existiendo entre ellos argumentos particulares y generales. Sin lugar a dudas, las reflexiones bioéticas sobre temas polémicos como el trasplante de células en sus diferentes variedades, las de cordón umbilical, las de células madre y de embrión, así como decisiones complejas como la del consentimiento informado del receptor frente a situaciones de donantes extremos, entre otros, continuarán desarrollándose. 10
De seguro el alcance de estos documentos permitirá la unificación de los criterios profesionales y ayudará a regularizar las diferentes instituciones profesionales que se dedican a esta modalidad terapéutica. Dr. Fernando Morales Billini
II RECOMENDACIÓN REC - CIDT – 2008(1) CONSIDERACIONES BIOÉTICAS SOBRE LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS TEJIDOS Y CÉLULAS
II. Consideraciones Bioéticas de la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante de Órganos, Tejidos y Células 1.1 Introducción Históricamente, los inicios de la ética médica occidental se pueden remontar a las pautas de buen hacer de los médicos en la antigüedad, como el Juramento Hipocrático, y se ha ido conformando, desarrollando y trasmitiendo a través de los siglos como expresión de elementos culturales tradicionales, unidos a preceptos religiosos y morales, con el aporte de las diferentes escuelas médicas hasta nuestros días. La donación y el trasplante de órganos y tejidos como modalidad terapéutica ha sido incluso representada en deificaciones en algunas religiones, como la del Dios Ganesh, o en forma de milagros en otras, como el conocido de San Cosme y San Damián. En el mundo moderno, Potter utilizó por vez primera el termino bioética en el año 1970, y desde entonces este neologismo se ha convertido en parte del debate diario de la comunidad científica, creándose diálogos y reflexiones en la búsqueda de soluciones concretas a los problemas cotidianos. Para organizar estos debates y ayudar a la toma de decisiones, se han ido creando los comités de bioética o de ética médica a nivel hospitalario, y en otras instituciones nacionales, e internacionales relacionadas con la salud.
Los Estados Miembros del Consejo de Europa firmaron el 4 de abril de 1997 el conocido como “Convenio de Oviedo de Bioética. Acuerdo para la protección de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina”, en el cual se contemplan, en los artículos diecinueve a veintidós, las condiciones que deben exigirse en la actividad de trasplante de órganos y tejidos, de donantes vivos, en cuanto a protección del donante, interés terapéutico, capacidad de decisión y consentimiento informado y, asimismo, establece la prohibición del lucro y la utilización de cualquier parte extraída del cuerpo humano exclusivamente para la finalidad prevista en el consentimiento. La Asamblea Mundial de la Salud, en su resolución WHA40.13 de mayo de 1987, puso por primera vez de manifiesto su preocupación por el comercio de órganos humanos e instaba al Director General de la Organización Mundial de la Salud a desarrollar unos principios rectores sobre trasplantes de órganos humanos. Dos años más tarde se adoptó la resolución WHA42.5 sobre “Prevención del comercio de órganos humanos” donde se pedía a los Estados miembros tomar medidas para evitar la compra venta de órganos humanos. Como consecuencia, en la 44ª Asamblea Mundial de la Salud, en mayo de 1991, se aprobaron “Los Principios Rectores sobre Trasplante de Órganos Humanos”, con el objetivo de proporcionar un marco ordenado, ético y aceptable para regular la obtención y el trasplante de órganos humanos con propósitos terapéuticos. Estos Principios Rectores de 1991, actualmente en proceso de actualización, contemplan, entre otros aspectos la prohibición del comercio de órganos en los siguientes puntos: • Principio 5: El cuerpo humano y sus partes no pueden ser objeto de transacciones comerciales. En consecuencia deberá prohibirse el pago o cobro de un precio (incluida cualquier otra compensación o recompensa) por órganos. 16
• Principio 6: Deberá prohibirse toda publicidad sobre la necesidad o disponibilidad de órganos cuyo fin sea ofrecer o recabar un precio. • Principio 7: Los médicos y demás profesionales de la salud no deberán participar en procedimientos de transplantes de órganos si tienen razones para pensar que estos órganos han sido objeto de transacciones comerciales. • Principio 8: Las personas o servicios que participen en procedimientos de transplante de órganos no deberán percibir una remuneración superior a los honorarios que estaría justificado recibir por los servicios prestados. Hoy en día, cuando el trasplante de órganos y tejidos constituye el tratamiento idóneo para muchas enfermedades orgánicas terminales, y en otros casos para mejorar sustancialmente su calidad de vida, las consideraciones éticas de la donación y trasplantes de órganos, tejidos y células, adquieren una importancia de primer orden por las implicaciones morales, sociales y económicas de esta modalidad terapéutica, como son, entre otras: la escasez de órganos para transplante, las relaciones con la familia del donante, las cuestiones relativas al donante vivo, la justa selección de receptores, el alto costo económico de estos procedimientos, la adecuada regulación y control de los estados sobre la actividad de trasplantes, tanto pública como privada, el xenostrasplante y las nuevas modalidades científicas en desarrollo, fundamentalmente las relacionadas con la terapia celular. Recientemente la Comunidad Científica Internacional (The Transplantation Society -TTS, y la Internacional Society of Nephology – ISN), con la representación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), debatieron en Estambul, sobre temas de gran relevancia ética como el turismo de trasplante, el tráfico 17
de órganos y la comercialización, declarando estas prácticas lesivas a los derechos humanos, por lo que deben ser prohibidas. La escasez de órganos es uno de los desafíos más importantes en el trasplante a nivel mundial. Latinoamérica no escapa a esta situación Universal. A pesar de que la tasa de donación de órganos ha ido creciendo en los últimos años, se mantiene absolutamente insuficiente con una importante morbi-mortalidad en lista de espera. Cualquier iniciativa tendente a solucionar este déficit, para ser justa y viable, debe tener una sólida base ética. Es por ello que el Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante se plantea definir unos principios éticos que sirvan de referencia a los estados miembros a la hora de establecer las actuaciones organizativas y legislativas en el ámbito de la donación y el trasplante de órganos, células y tejidos. 1.2 Principios de la ética médica Los principios de autonomía, beneficencia, no-maleficencia y justicia, son los principios éticos básicos que deben regir el proceso de donación y trasplante, al igual que toda terapéutica e investigación médica con seres humanos. Más aún, en el proceso de donación y trasplante tienen especial importancia, los principios de altruismo, solidaridad, equidad y reciprocidad. 1.3 Principio de gratuidad La donación de órganos, tejidos y células para el trasplante debe ser gratuita, debiendo prohibirse el pago o cobro de dinero por células, tejidos y órganos, así como cualquier transacción comercial en esta esfera. • No se podrá percibir compensación alguna por la donación. 18
• La implementación de los servicios relacionados con la donación de órganos, tejidos y células no podrán estar basados en motivos de lucro. • La donación de vivo no relacionado, no debe ser estimulada; porque no siempre es posible verificar la ausencia de coacción económica, emocional o física. • Los países que permitan la donación de vivo no relacionado deben establecer mecanismos de control eficientes que eviten el comercio. 1.4 Donación de órganos de donante vivo Se refiere, por lo regular, a la posibilidad de donar uno de los órganos pares (riñón), o extracciones parciales de órganos (lóbulos o segmentos hepáticos, segmentos pulmonares, de páncreas o de intestino), 1.4.1 Requisitos Las características de la donación de vivo deben ser: • El donante debe ser mayor de edad, gozar de salud y de plenas facultades mentales. • Que el donante no se encuentre en estado de gestación. • Que el destino de lo donado sea a una persona determinada, relacionada familiar, genética o conyugalmente, o en convivencia estable, prolongada y debidamente documentada con el donante. • Es requisito imprescindible el consentimiento informado, libre, 19
sin coacción y altruista del donante, y éste puede ser revocado en cualquier momento. • Deberá existir un aceptable grado de compatibilidad entre donante y receptor. • Aunque medie el consentimiento del donante, por ser la figura más vulnerable del proceso, deberá garantizarse su adecuada atención antes, durante y después de la donación. • Deberá asegurarse el conocimiento previo del donante de la relación riesgo-beneficio, dentro de los estándares médicos habituales. • Deberán ser avalados por las entidades reguladoras de la donación y el trasplante, y / o por comités de bioética acreditados, los procedimientos cuya complejidad con alta probabilidad de riesgos pueda afectar la vida de los donantes. 1.4.2 Incentivos, comercio y turismo de órganos y tejidos. Nuestras Leyes establecen, casi todas, la prohibición de realizar transacciones comerciales de donación y trasplante. Durante las últimas décadas se ha producido en áreas geográficas limitadas un tráfico lucrativo de órganos con intermediarios interesados y explotación de donantes y receptores, lo que erosiona la estima pública hacia este tipo de tratamientos. El comercio legal, regulado por el estado, tampoco es un sistema moralmente justificable para acabar con la escasez de donantes. Un mercado de órganos y tejidos serviría sobre todo para institucionalizar la explotación de la miseria. Si bien los riesgos médicos no serían diferentes, se vulneraría el derecho de las personas a una misma consideración y respeto, y consagraría la existencia de 20
dos grupos de población diferenciados no solo por su riqueza sino por su acceso a los bienes más básicos: la vida y la salud. Todos los países deben legislar la prohibición absoluta de comerciar con órganos y tejidos, así como elaborar un código ético que oriente el desarrollo de los procesos de extracción y transplante. También es fundamental la existencia por parte del Estado de organismos reconocidos y sin fines de lucro que se encarguen de controlar la procedencia, destino y trazabilidad de todos los órganos y tejidos. 1.5 Donación de órganos de donante fallecido
La certificación de la muerte encefálica debe incluir: • Verificación del cese irreversible de todas las funciones encefálicas. • Certificación acorde con la legislación de cada país. • Ser total y absolutamente independiente de las condiciones de donación. En este sentido, los profesionales que hayan de- terminado la muerte encefálica, no deberán participar directamente en el proceso de donación y el trasplante, evitando así el posible conflicto de intereses.
1.5.2 Consentimiento a la donación
El consentimiento para la donación puede ser: Expreso: Es cuando el donante en vida deja constancia de su voluntad a la donación en documentos expresos o por otro medio, inclusive el verbal a sus familiares o a una persona designada legalmente. 21
Presunto: Aquel que permite la extracción a no ser que la persona fallecida haya manifestado en vida su negativa a ser donante. En todo caso la familia debería ser consultada siempre, tanto por consideraciones éticas, como para el despistaje de enfermedades del donante. Comunicar la muerte de un fallecido constituye un acto ético, médico y legal, y uno de los más difíciles eventos médicos que los profesionales han de enfrentar. En tal sentido se deberán establecer elementos de ayuda en la relación con la familia en el proceso del duelo y su dolor, teniendo en cuenta que: • La información del fallecimiento y la solicitud del consetimiento a los familiares, debe hacerse respetando los temores y preocupaciones familiares, establecer empatía, y en el momento adecuado. • Debe hacerse de forma detallada y argumentarla con los principios legislativos y los generales que inspiran el altruismo, la generosidad, la solidaridad humana y el respeto absoluto a la libertad, intimidad, voluntad y creencias de cualquier clase. • Se debe evitar cualquier tipo de presión externa en sus diferentes grados (persuasión, manipulación o coerción), en la transmisión de la información. • La entrevista familiar (reunión con los familiares para comunicar la muerte y plantear la posibilidad de la donación), debe contener el respeto a la emotividad del momento y usar el lenguaje acorde con el nivel de comprensión de las personas a las que va dirigida.
Los datos del donante y del receptor, deben ser confidenciales. Podrá darse información a la familia del donante que lo requiera, sobre la evolución de los injertos, pero siempre respetando el anonimato del receptor.
La extracción de órganos y tejidos de un donante fallecido puede ser difícil de aceptar para el público en general, y constituye en muchos países parte de las dudas que potencializan la negativa familiar. Las diferentes instancias del hospital extractor deberán garantizar la aplicación de normas de respeto para el cuerpo del donante, a fin de no herir sentimientos y garantizar que el aspecto externo sea reconstruido con la mayor fidelidad posible. 1.6 Habilitación, acreditación y regulación de cen	tros sanitarios y equipos de trasplantes. Los programas de donación y trasplantes deben ser autorizados por las autoridades sanitarias competentes. Los procesos de extracción-trasplante y/o implante de órganos y tejidos deberán ser realizados únicamente en centros debidamente habilitados y acreditados de forma oficial. Deberán disponer de las instalaciones técnicas y del personal debidamente entrenado que garantice que estos procedimientos sean realizados con condiciones de ofertar la mayor calidad y seguridad.
1.7 Órganos con viabilidad de difícil predicción Son órganos que poseen una viabilidad más difícilmente predecible que la habitual, y su implantación podría entrañar riesgos añadidos. Se deberá garantizar la correcta información al receptor de estas condiciones a la hora de considerar el consentimiento informado. 1.8 Distribución de órganos y selección de receptores Exige la adopción de criterios de justicia distributiva que sean públicamente demostrables. Mencionaremos dos conceptos de justicia que son radicalmente distintos aunque pueden complementarse. La justicia utilitarista pretende establecer normas de justicia que redunden en el mayor bien para el mayor número, o que tienden a obtener el máximo beneficio con el mínimo riesgo. El utilitarismo médico puede ser aceptable, aunque con restricciones en determinados casos, mientras que el utilitarismo social resulta en general mucho más difícil de justificar. La justicia de principios pretende establecer sus normas según algunas concepciones de “principios”, acerca de cómo se deben distribuir los bienes. El principio más aceptado es el de la igualdad que, a su vez puede ser entendido de dos maneras: a) como igualdad en el acceso a los recursos, o b) como la consecución de un nivel de salud mínimo e igual para todos. Considerando la equidad como igualdad en la aplicación de la justicia imparcial y razonadamente. La transparencia debe existir tanto en los criterios de exclusión inicial, y por lo tanto en los protocolos de incorporación de pa24
cientes a las listas de espera, como en los criterios de selección final o de distribución de órganos. Es un concepto que fortalece la aplicación de los criterios con justicia e imparcialidad. • Los criterios de exclusión de la lista de espera deben ser fundamentalmente médicos, descartando criterios de utilitarismo social (edad, raza, sexo, costumbres, estilo de vida, situación social, etc.) salvo que se demuestre que modifican sustancialmente estos criterios mínimos médicos de eficacia y efectividad. • La escasez o el coste de los recursos no debe constituir una consideración fundamental. • Corresponde al médico fijar estos criterios mínimos de eficacia y efectividad, pero la influencia en mayor o menor medida de estos factores sociales, hace necesaria la creación de comités que periódicamente los revisen y actualicen. • Los criterios de asignación deben estar presididos por el principio de igualdad y equidad entre los seres humanos y han de ser transparentes. 1.9 Trasplante de células de cordón umbilical El trasplante de células deberá mantener los mismos principios rectores que la donación de personas vivas de órganos y tejidos para trasplante. • Es requisito imprescindible el consentimiento informado, libre y voluntario sin coacción y altruista del donante. • Debe existir plena seguridad, que la recolección de las células, no afecta al recién nacido
• No deberá recibirse compensación monetaria, por la do-nación. • La compra o venta de células solo estará justificada para la recuperación de los gastos que conlleve la selección, extracción, procesamiento, embalaje final, preservación, asignación y distribución. • Se deberá promover que la sangre de cordón sea cedida de forma altruista y sin ánimo de lucro por los bancos de CU existentes en el mundo. • Deberá regularse la publicidad y las expectativas ofrecidas sobre las prestaciones del trasplante con células madre. • Deberán ser regulados los honorarios por los procedimientos de procuración y trasplante con células madre. a los profesionales y Centros de salud. Las personas o servicios que participen en procedimientos de transplante de células madre no deberán percibir una remuneración superior a los honorarios que estaría justificado recibir por los servicios prestados. • La distribución de las células deberá estar regida por criterios clínicos y bioéticos, y las normas de asignación y distribución, previamente consensuados, por Comités de expertos. • Los procedimientos deberán realizarse con niveles de seguridad, eficacia y calidad, para lo cuál los centros procuradores, colectores, de procesamiento, preservación, y distribución, deberán implementar un sistema de calidad, para garantizar la trazabilidad y la vigilancia. • Deberá respetarse el anonimato entre donante y receptor (si la donación no es intrafamiliar). Las actividades de donación y trasplante deben poder ser auditadas, para mantener la transparencia y verificar los resultados clínicos. 26
• Debe existir evidencia científica y una adecuada regulación que justifique la utilización de células madre del CU para tratar enfermedades. • El público debe ser debidamente orientado e informado sobre la evidencia científica en relación con el uso de las células madre procedentes de cordón umbilical. 1.10 Trasplante de medula ósea y progenitores hematopoyéticos. El trasplante de médula ósea o progenitores hematopoyéticos es para muchos pacientes la mejor opción terapéutica. Las posibilidades terapéuticas de este tipo de procedimiento se amplían cada día, ya que representa alternativas de control y curación, no solo de enfermedades hematopoyéticas, sino también de una amplia gama de tumores sólidos. La obtención de células progenitoras hematopoyéticas a partir de sangre periférica ha reducido el uso de médula ósea como fuente de estas, y con ello los riesgos del donante. 1.11 Extracción, almacenamiento e implante de tejidos. El proceso de ablación, procesamiento, preservación, almacenamiento y distribución de tejidos con fines terapéuticos y científicos exige cada día nuevas técnicas, reactivos, soluciones de preservación y transporte que deberán ser puestas al servicio de los bancos de tejidos específicos o polivalentes, en la búsqueda de ofrecer cada día mayores garantías de seguridad y mejores resultados a los pacientes.
Los establecimientos de tejidos específicos o de multitejidos, deberán ser autorizados por la autoridad sanitaria competente y los mismos deberán implementar un sistema de calidad para garantizar la vigilancia y la trazabilidad. 1,12 Bibliografía 1. AD HOC COMMITTE. 1968. Of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death. A definition of irreversible coma. Jama.205:33740. 2. Ciferardi Carlos R. La Muerte Cerebral, Un Permanente Debate. Reflexiones sobre un Simposio Internacional. Reseñas Bioéticas Internet 1999. 3. Código-Manual de Bioética, Reglamentos, Libros y Normas de la Ley 329-98, sobre Donación y Legado de Órganos, Tejidos y Células para Trasplantes. República Dominicana. 2002. 4. Conferencia sobre donantes en asistolia Maastrich-Holanda Marzo 1995. . 5. Convenio para la protección de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina. Oviedo, 4 de abril de 1997 6. Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. Adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial Helsinki, Finlandia, Junio 1964 7. Gracia, D. Procedimientos de Decisión en ética Clínica. Eudema Universidad: Textos de Apoyo. 1991: 125-147. 8. Informes y documentos de consenso. ONT, Madrid 2000. 9. Istambul declaration, The Transplantation Society, TTS, y Internacional Society of Nephology –ISN), con la representación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Documento en proceso. 2008. 10. La Coordinación de Trasplantes, El Modelo Español, Madrid 1995.
Bioética en donación y trasplante 11. Casares Fernández. M. La Etica en la Donación de Organos y el Trasplante. Formación continuada en donación y trasplante de órganos y tejidos. 12. Mollaret P, Goulon M. Le coma depassé (mémoire préliminaire). followed by significant decrease of systemic vascular. Rev Neurol (Paris) 1959; 101: 3–15. 13. Presidents Comisión for the study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, Defining Death; Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death, Washington, D.C.U.S. Government Printing Ofice. 1981. 14. Potter, VR.; Bioethics, Bridge to the Future, Prentice Hall, Englewood Clills, New Jersey USA. 1971. 15. Portillo José. Etica y Salud Pública. Serie la Responsabilidad (XXIII) Internet 1998. 16. Principios Rectores sobre Trasplante de Órganos Humanos. OMS. Mayo de 1991 17. Recomendaciones de la 44 Asamblea Mundial de la Salud en materia de Trasplante de Organos, Rev. Esp. Trasp. 1992. 1-2: 168-183. 18. Resolución WHA40.13 Resolución WHA42.5 de mayo de 1987 sobre “Prevención del comercio de órganos humanos” 19. Resolución 27 de Junio 80 (2073) Condiciones de los centros hospitalarios para la extracción y trasplante de órganos, Secretaría de Estado para Sanidad, España 1980. 20. Schieber GJ, Poullier JP, Greenwald LH. U.S. Health expenditure performance: An international comparison and data update. Health Care Financing Rev Summer 1992; 13 (14): 1-15. 21. The Association of Organ Procurement Organizations (AOPO) Internet www.aopo.org 2001 22. UNOS, en Internet, www.unos.org 2001.
III. GUÍAS Y RECOMENDACIONES DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
III. Guías y Recomendaciones de la OMS, Organización Mundial De La Salud
1 1. Trasplante de órganos y tejidos humanos 1.1 Informe de la Secretaría 1. En 1991, en su resolución WHA44.25, la 44ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó los Principios Rectores sobre Trasplante de Órganos Humanos. Los Principios Rectores fueron el resultado de un proceso iniciado en 1987, cuando la Asamblea de la Salud manifestó por vez primera su preocupación por el comercio de órganos humanos (resolución WHA40.13). Dos años más tarde, la Asamblea de la Salud pidió a los Estados Miembros que tomaran medidas apropiadas para evitar la compra y venta de órganos humanos para trasplante (resolución WHA42.5). A lo largo de los últimos 17 años, los Principios Rectores han influido en la legislación de más de 50 Estados Miembros, así como en los códigos y prácticas profesionales. En 2004, teniendo en cuenta los avances médicos y científicos en materia de trasplantes, así como la evolución de las prácticas y percepciones en relación con los trasplantes de órganos y tejidos, la 57ª Asamblea Mundial de la Salud, en su resolución WHA57.18, pidió al Director General que, entre otras cosas, siguiera «examinando y recabando datos a escala mundial sobre las prácticas y la seguridad, calidad, eficacia y epidemiología de los trasplantes alogénicos,
Este informe no incluye los progresos realizados en el campo de los xenotrasplan-tes, abordados también en la resolución WHA57.18, pues plantean cuestiones diferentes y específicas. En su momento, la Secretaría presentará un informe sobre los xenotrasplantes. 2 Accesible en http://www.transplant-observatory.org/default.aspx.
y sobre las cuestiones éticas conexas, en particular la donación entre vivos, con el fin de actualizar los Principios Rectores sobre Trasplante de Órganos Humanos». El presente informe responde a dicha petición de la Asamblea de la Salud, pero se centra en los alotrasplantes de células, tejidos y órganos. 2. En consecuencia, la Secretaría ha examinado las prácticas de trasplante mediante un amplio proceso de consultas a nivel nacional, subregional y regional en el que han participado expertos, representantes de las autoridades sanitarias y sociedades profesionales y científicas, abogados y especialistas en ética. Se ha creado una base mundial de conocimientos sobre trasplantes que incluye una base de datos mundial sobre donaciones y trasplantes. La base de datos se desarrolló en colaboración con la Organización Nacional de Trasplantes de España y se publicó en Internet en 2006 como instrumento para monitorizar las actividades y prácticas de trasplante a nivel mundial y para fomentar la transparencia.2 Se han establecido relaciones oficiales con la Sociedad de Trasplantes como órgano consultivo en asuntos técnicos relacionados con los trasplantes. 3. Aunque el número anual de trasplantes ha aumentado rápidamente desde que se aprobaron los Principios Rectores, también ha habido un importante aumento de la demanda de trasplantes de células, tejidos y órganos humanos, con la consiguiente escasez de material humano, y en particular de órganos. En la actualidad se realizan trasplantes renales en 91 Estados Miembros de todas las regiones de la OMS, aunque estos países se encuentran en diferentes etapas de desarrollo técnico y de supervisión reglamentaria. El hecho de que haya pocos países que se acerquen a la autosuficiencia con respecto al suministro de células, tejidos y órganos para trasplante ha estimulado la búsqueda de formas de incrementar la donación de material humano para trasplante; entre las soluciones encontradas está una dependencia creciente de la donación de órganos por personas vivas, parientes o no. 34
4. Otra consecuencia de la demanda insatisfecha de material humano para trasplante ha sido el crecimiento del «turismo de trasplantes». En algunos países hay centros que utilizan Internet y otros medios para invitar abiertamente a los pacientes a que viajen al extranjero para recibir trasplantes «a precios de saldo», con todos los costos del donante incluidos. Asimismo, el comercio de células, tejidos y órganos, e incluso el tráfico de seres humanos que son secuestrados o atraídos engañosamente a otros países donde se ven obligados a convertirse en donantes, sigue siendo un grave problema, sobre todo en los países con un turismo de trasplantes considerable. La explotación es también un destino frecuente para las personas que abandonan sus países de origen en busca de recompensas económicas por la donación de sus riñones. Con el fin de obtener un acceso fácil a órganos, algunos países ricos fomentan el trasplante fuera de sus fronteras, lo cual implica invariablemente la compra de órganos a los pobres, aunque el comercio de órganos esté prohibido en los países ricos en cuestión. Esta práctica, que incluye el suministro de material humano para trasplante, no debe confundirse con la compra en el extranjero únicamente de asistencia médica. 1.2. Actualización de los principios rectores sobre tras plante 5. Por consiguiente, la Secretaría ha revisado y reformulado los Principios Rectores,1 así como las observaciones a dichos principios, para abordar las prácticas que se han identificado con posterioridad a 1991. Los Principios Rectores revisados proporcionan un marco de apoyo a los avances en el trasplante de células, tejidos y órganos que permitirá obtener el máximo beneficio de los trasplantes, atendiendo las necesidades de los receptores, protegiendo a los donantes y garantizando la dignidad de todos
1. Véase el anexo
los implicados. Los participantes en el proceso de consultas emprendido para preparar la revisión confirmaron la opinión de que la búsqueda de beneficios económicos con los órganos humanos o sus partes pone en peligro los beneficios de los trasplantes, en vez de aumentarlos. La experiencia mundial demuestra que el comercio en este ámbito evoluciona de un mercado de órganos hacia un mercado de personas en el que, de forma manifiesta o encubierta, se explotan las personas pobres y vulnerables. 6. Los Principios Rectores revisados piden que se prohíba el pago o cobro de dinero por células, tejidos u órganos, así como cualquier otro trato comercial en esta esfera. Sin embargo, los principios no afectan a ciertos pagos legítimos, tales como el reembolso de los gastos (como los generados por la asistencia médica a la donación) y pérdidas (por ejemplo, los salarios perdidos) o la recuperación de los costos generados en la adquisición, procesamiento, almacenamiento, distribución e implantación de células, tejidos u órganos. En la revisión de los Principios Rectores se ha prestado especial atención a la protección de los menores y de otras personas vulnerables frente a la coacción y a la inducción indebida a la donación de células, tejidos u órganos. 7. Como resultado del proceso de consultas se han añadido dos nuevos Principios Rectores. El primero de ellos refuerza el compromiso con la seguridad, calidad y eficacia de los procesos de donación y trasplante, así como del material humano utilizado, y el segundo exige transparencia en la organización y ejecución de las actividades de donación y trasplante, con el fin de facilitar la necesaria supervisión técnica y fomentar la confianza del público. Estos nuevos principios alientan el respeto que merecen las partes del cuerpo humano y sus donantes, así como los pacientes que reciben las donaciones.
1.3 El camino por recorrer 8. El proceso de consulta que ha conducido a la revisión de los Principios Rectores ya ha hecho que algunos Estados Miembros pidieran a la OMS apoyo para formular y poner en vigor medidas legislativas que detengan los trasplantes comerciales y aumenten el acceso al trasplante. No obstante, todavía hay muchos países que tienen que emprender esa acción, especialmente aquellos en los que un marco legal débil, inexistente o aplicado de forma ineficaz permita el lucro incontrolado con la venta de órganos extraídos a ciudadanos vulnerables. 9. El proceso de consulta también generó un consenso sobre las diferentes formas de ampliar el acceso y aumentar la seguridad, calidad y eficacia de la donación y trasplante de células, tejidos y órganos. En los puntos siguientes se resumen algunas de esas sugerencias. 10. Aunque hubo un amplio consenso en contra del comercialismo, que alienta el tráfico y la explotación, la escasez de material humano para trasplante en países con sistemas de salud avanzados sigue siendo una realidad. Son necesarios marcos legales integrales que permitan y fomenten el trasplante y al mismo tiempo impidan el comercio y el tráfico. Asimismo, deben fomentarse las organizaciones que puedan estimular y regular los trasplantes. 11. Con el fin de lograr la autosuficiencia nacional o subregional en materia de trasplante de órganos será necesario aumentar las donaciones de donantes fallecidos. En la actualidad los donantes diagnosticados de muerte con criterios neurológicos representan la principal fuente de dichas donaciones. Sin embargo, se considera que hay otra fuente (los llamados «donantes sin actividad cardiaca») que podría proporcionar tres veces más donantes. Además, los participantes en el proceso de consulta observaron 37
que el trasplante de órganos de donantes sin actividad cardiaca está proporcionando cada vez mejores resultados. Con el permiso del pariente más cercano (o, en casos raros, siguiendo los deseos manifestados previamente por el paciente), la retirada del apoyo vital puede seguirse de una declaración de muerte basada en el cese permanente de la circulación y la respiración, y, después, de la extracción de los órganos destinados al trasplante. En algunas circunstancias se toman medidas para prolongar la oportunidad de obtener una donación mientras se busca el permiso de los familiares, especialmente cuando la muerte no se produce en una unidad de cuidados intensivos y la retirada del apoyo respiratorio no ha sido planificada. Las técnicas utilizadas para conservar los órganos no tienen por qué necesitar tecnologías sofisticadas, sobre todo cuando sólo se trata de los riñones; por consiguiente, los programas que utilizan donantes sin actividad cardiaca son accesibles para los países con escasos recursos. 12. La monitorización de los resultados de la donación y el trasplante es esencial para garantizar la buena calidad de los servicios e identificar problemas. Como ocurre con otros productos y dispositivos médicos, un sistema de vigilancia eficaz proporcionará una alerta temprana en caso de eventos adversos. La creación de sistemas de monitorización y vigilancia nacionales (o subregionales) permitiría la comunicación rápida a todo el mundo de información sobre nuevos desarrollos técnicos importantes y pormenores sobre las reacciones y eventos adversos. 13. El éxito de la ampliación de las donaciones de células, tejidos y órganos que permita atender las necesidades mundiales depende de la aceptación pública de la donación y trasplante en condiciones seguras y legales, así como de la sensibilización del público acerca de los peligros de comercio y el tráfico. Este último requisito afecta particularmente a los pobres y a grupos vulnerables, que son los que tienen más probabilidades de ser indu38
cidos o coaccionados a convertirse en donantes. Las campañas de promoción diseñadas cuidadosamente y aplicadas uniformemente y dirigidas a todos los grupos de población, in-cluidos los escolares, pueden ayudar a concienciar a la población de que la donación y el trasplante son valiosos y necesarios, y de que el consentimiento debe darse en el limitado periodo de tiempo en el que se puede mantener la viabilidad de las células, tejidos y órganos. 14. Con el aumento de la circulación mundial de material trasplantable, la trazabilidad es un tema que preocupa mucho a los profesionales que trabajan en el campo de los trasplantes y de los sistemas de vigilancia. Se obtendrían importantes ventajas con la creación de una base común para un sistema mundial de codificación de materiales trasplantables, y en especial de células y tejidos. Uno de los resultados del proceso mundial de consulta mencionado en el párrafo 2 supra fue la recomendación de que se debe fomentar la creación de un sistema mundial de ese tipo, que también podría aportar beneficios en la lucha contra el comercio. 15. Aunque queda trabajo por hacer en materia de trasplantes, ante todo, debe darse la mayor prioridad a las iniciativas destinadas a reducir la incidencia, o incluso a prevenir, las enfermedades que crean la necesidad de trasplantes. Dichas iniciativas requieren la creación de programas de salud pública de gran calidad dirigidos por la investigación y apoyados por la atención terciaria y la formación médica. La creación de servicios de trasplante constituye un importante estímulo a la medicina y a la investigación académica. 1.4 Intervención del consejo ejecutivo 16. Se invita al Consejo a que tome nota del presente informe. 39
2. ANEXO 2.2 Principios rectores de la oms sobre trasplante de células, Tejidos y órganos humanos. Proyecto de actualización. PREÁMBULO 1. Como señaló el Director General en su informe presentado a 1 la 79ª reunión del Consejo Ejecutivo , el trasplante de órganos humanos empezó con una serie de estudios experimentales a comienzos del siglo XX. En ese informe se destacaban algunos de los principales adelantos clínicos y científicos registrados en ese campo desde que Alexis Carrel recibiera el Premio Nobel en 1912 por su labor de pionero. El trasplante quirúrgico de órganos humanos de donantes fallecidos o vivos a personas enfermas o moribundas empezó después de la Segunda Guerra Mundial. En los últimos 50 años, el trasplante de células, tejidos y órganos humanos se ha convertido en una práctica mundial que ha alargado la duración y mejorado enormemente la calidad de cientos de miles de vidas. Gracias a la constante mejora de la tecnología médica, sobre todo en relación con el rechazo de tejidos y órganos, se ha producido un aumento de la demanda de éstos, que siempre ha sido superior a la oferta, a pesar del notable aumento de la donación de órganos de personas fallecidas y del aumento de las donaciones de personas vivas en los últimos años. 2. La escasez de órganos disponibles no sólo ha llevado a muchos países a elaborar procedimientos y sistemas destinados a aumentar la oferta, sino que también ha estimulado el tráfico comercial de órganos humanos, sobre todo de donantes vivos no emparentados con los receptores. Las pruebas de la exis
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tencia de ese comercio, y del tráfico de seres humanos que lo acompaña, se han hecho más evidentes en los últimos decenios. Además, la facilidad cada vez mayor para las comunicaciones y viajes internacionales ha llevado a muchos pacientes a viajar al extranjero para acudir a centros médicos que hacen publicidad de su capacidad para realizar trasplantes y suministrar órganos donados por una tarifa única que lo incluye todo. 3. La inquietud que suscita en la Asamblea de la Salud el comercio de órganos y la necesidad de establecer normas mundiales para los trasplantes quedaron reflejadas por primera vez en las resoluciones WHA40.13 y WHA42.5. Tras un proceso de consultas entablado por la Secretaría, la Asamblea de la Salud aprobó en su resolución WHA44.25 los Principios Rectores de la OMS sobre Trasplante de Órganos Humanos. A lo largo de los últimos 17 años, los Principios Rectores han tenido en todo el mundo gran influencia en los códigos y prácticas profesionales y en la legislación. Teniendo en cuenta los cambios que han sufrido las prácticas y las actitudes relativas al trasplante de órganos y tejidos, la Asamblea de la Salud, en su resolución WHA57.18, pidió al Director General que, entre otras cosas, siguiera examinando y recabando datos a escala mundial sobre las prácticas y la seguridad, calidad, eficacia y epidemiología de los trasplantes alogénicos, y sobre las cuestiones éticas conexas, en particular la donación entre vivos, con el fin de actualizar los Principios Rectores sobre Trasplante de Órganos Humanos. 4. La finalidad de los Principios Rectores siguientes es proporcionar un marco ordenado, ético y aceptable para la adquisición y trasplante de células, tejidos y órganos humanos con fines terapéuticos. Cada jurisdicción determinará los medios para poner en práctica los Principios Rectores. Éstos conservan los puntos fundamentales de la versión de 1991, al tiempo que incorporan nuevas disposiciones que responden a las tendencias actuales en el campo de los trasplantes, en particular el trasplante de ór42
ganos de donantes vivos y la utilización cada vez mayor de células y tejidos humanos. Los Principios Rectores no se aplican al trasplante de gametos, de tejido ovárico o testicular, ni de embriones con fines reproductivos, ni tampoco a la sangre ni a sus elementos constitutivos para fines de transfusión. La extracción de células, tejidos y órganos de personas fallecidas o vivas para fines de trasplante sólo podrá efectuarse de conformidad con los siguientes Principios Rectores. PRINCIPIO RECTOR 1: Podrán extraerse células, tejidos y órganos del cuerpo de personas fallecidas para fines de trasplante si:
a) se obtiene el consentimiento exigido por la ley; y b) no hay razones para pensar que la persona fallecida se oponía a esa extracción.
Comentario sobre el Principio Rector 1 El consentimiento es la piedra angular ética de toda intervención médica. Compete a las autoridades nacionales definir, de conformidad con las normas éticas internacionales, el proceso de obtención y registro del consentimiento relativo a la donación de células, tejidos y órganos, el modo en que se organiza la obtención de órganos en su país y la función práctica del consentimiento como salvaguardia contra los abusos y las infracciones de la seguridad. El consentimiento para la obtención de órganos y tejidos de personas fallecidas puede ser «expreso» o «presunto», lo que depende de las tradiciones sociales, médicas y culturales de cada 43
país, como, por ejemplo, el modo en que las familias intervienen en la adopción de decisiones sobre la asistencia sanitaria en general. Tanto en un sistema como en el otro, no podrán extraerse células, tejidos u órganos del cuerpo de una persona fallecida en caso de que existan indicios válidos de que se oponía a ello. En un régimen de consentimiento expreso podrán extraerse células, tejidos u órganos de una persona fallecida si ésta hubiera dado su consentimiento expreso en vida; dependiendo de la legislación nacional, ese consentimiento podrá efectuarse verbalmente o bien registrarse en una tarjeta de donante, en el permiso de conducir o el documento de identidad, o bien en el historial médico o en un registro de donantes. Si el fallecido no ha dado su consentimiento ni expresado claramente su oposición a la extracción de órganos, deberá obtenerse el permiso de una tercera persona designada legalmente, por lo general un miembro de la familia. La alternativa, el sistema basado en el consentimiento presunto, permite extraer material del cuerpo de una persona fallecida para fines de trasplante y, en ciertos países, para realizar estudios anatómicos oinvestigaciones, a menos que la persona haya manifestado su oposición antes de fallecer, depositando el documento de objeción en una oficina determinada, o que una parte con conocimiento de causa notifique que el fallecido manifestó terminantemente su oposición a la donación. Dada la importancia del consentimiento desde el punto de vista ético, un sistema como ése deberá garantizar que la población esté plenamente informada acerca de la normativa y disponga de un medio fácil para manifestar su oposición a donar sus órganos. Aunque en un sistema basado en el consentimiento presunto no se exige el consentimiento expreso antes de la extracción de las células, tejidos u órganos de una persona fallecida que no haya manifestado objeción en vida, los programas de obtención 44
de órganos pueden mostrarse reacios a seguir adelante si los parientes se oponen personalmente a la donación; de manera análoga, en los sistemas basados en el consentimiento expreso, los programas también suelen tratar de obtener el permiso de la familia, incluso cuando el fallecido ha dado su consentimiento antes de morir. Cuando la comprensión y la aceptación que la opinión pública tiene del proceso de donación de células, tejidos y órganos están profundamente arraigadas y exentas de ambigüedad, hay más probabilidades de que los programas se basen en el consentimiento expreso o presunto del fallecido, sin tratar de obtener el permiso adicional de los familiares. Incluso cuando no se solicita el permiso de los familiares, los programas de donantes tienen que revisar el historial médico y comportamental del fallecido con los miembros de la familia que lo conocían bien, puesto que una información exacta sobre el donante contribuye a aumentar la seguridad del trasplante. En cuanto a la donación de tejidos, que entraña restricciones de tiempo algo menos acuciantes, se recomienda tratar siempre de obtener la aprobación de los parientes más cercanos. Un aspecto importante que hay que tener en cuenta es la manera en que se restablecerá el aspecto del fallecido después de la extracción de los tejidos. PRINCIPIO RECTOR 2 Los médicos que hayan determinado la muerte de un donante potencial no deberán participar directamente en la extracción de células, tejidos u órganos de ese donante ni en los procedimientos subsiguientes de trasplante, ni ocuparse de la asistencia a los receptores previstos de esas células, tejidos y órganos.
Comentario sobre el Principio Rector 2 Este principio tiene por objeto evitar el conflicto de intereses que podría originarse si el médico o los médicos que hubieran determinado la muerte de un posible donante fueran también los encargados de atender a otros pacientes cuyo bienestar dependiera de las células, tejidos u órganos trasplantados de ese donante. Las autoridades nacionales establecerán las normas jurídicas para determinar que la muerte se ha producido y especificarán cómo se formularán y aplicarán los criterios y el proceso para ello. PRINCIPIO RECTOR 3 Las donaciones de personas fallecidas deberán desarrollarse hasta alcanzar su máximo potencial terapéutico, pero los adultos vivos podrán donar órganos de conformidad con la reglamentación nacional. En general, los donantes vivos deberán estar relacionados genética, legal o emocionalmente con los receptores. La donación de personas vivas es aceptable si se obtiene el consentimiento informado y voluntario del donante, se le garantiza la atención profesional, el seguimiento se organiza debidamente y se aplican y supervisan escrupulosamente los criterios de selección de los donantes. Los donantes vivos deberán ser informados de los riesgos, beneficios y consecuencias probables de la donación de una manera completa y comprensible; deberán ser legalmente competentes y capaces de sopesar la información y actuar voluntariamente, y deberán estar libres de toda coacción o influencia indebida. Comentario sobre el Principio Rector 3 Este principio pone de relieve la importancia de adoptar las medidas jurídicas y logísticas necesarias para crear programas de 46
donantes fallecidos allí donde no existan, así como de hacer que los programas existentes sean lo más eficaces y eficientes posible. Al tiempo que favorece el máximo grado de desarrollo de programas de trasplante que eviten los riesgos inherentes para los donantes vivos, este principio también establece las condiciones básicas para la donación entre personas vivas. La existencia de una relación genética entre el donante y el receptor puede resultar ventajosa desde el punto de vista terapéutico y ofrecer garantías de que el donante esté motivado por una preocupación auténtica por el receptor, al igual que cuando hay una relación legal (como la existente entre cónyuges). Muchas donaciones altruistas tienen su origen también en donantes relacionados desde el punto de vista emocional, aunque puede ser difícil evaluar el grado de conexión alegado. Las donaciones por parte de personas sin relación alguna han sido motivo de preocupación, aunque en algunos de esos casos es imposible avanzar ninguna objeción, como por ejemplo en el trasplante de células madre hematopoyéticas (cuando es aconsejable disponer de un grupo numeroso de donantes) o cuando se efectúa un intercambio de riñones porque no hay una buena inmunocompatibilidad de los donantes con los receptores con los que están relacionados. En el caso de las donaciones entre personas vivas, especialmente de donantes no emparentados, es preciso realizar una evaluación psicosocial para asegurar que el donante no actúe bajo coacción y evitar el comercialismo prohibido por el Principio Rector 5. Las autoridades sanitarias nacionales deberán velar por que dicha evaluación corra a cargo de una parte independiente debidamente cualificada. Al determinar la motivación del donante y las expectativas del donante y el receptor con respecto a los resultados, esa evaluación podrá contribuir a identificar, y a evitar, donaciones forzadas o que sean, en realidad, transacciones retribuidas. 47
Este principio subraya la necesidad de que la decisión sea auténtica y se tome con conocimiento de causa, para lo cual es necesario disponer de información completa, objetiva y localmente pertinente, y excluir a las personas vulnerables que sean incapaces de satisfacer los requisitos que comporta un consentimiento voluntario e informado. Un consentimiento voluntario supone también la existencia de disposiciones adecuadas para poder retirar el consentimiento hasta el momento en que las intervenciones médicas en el receptor hayan llegado a un punto en que éste estuviera en serio peligro si el trasplante no siguiera su curso. Este aspecto deberá comunicarse en el momento de manifestar el consentimiento. Por último, este principio pone de relieve la importancia de proteger la salud de los donantes vivos durante el proceso de selección, donación y asistencia posterior necesaria, con el fin de velar por que el resto de la vida del donante no se vea afectada por las posibles consecuencias adversas de la donación. El donante y el receptor deberán recibir una atención equivalente, y las autoridades sanitarias son responsables en igual medida del bienestar de ambos. PRINCIPIO RECTOR 4 No deberán extraerse células, tejidos ni órganos del cuerpo de un menor vivo para fines de trasplante, excepto en las raras ocasiones autorizadas por las legislaciones nacionales. Deberán adoptarse medidas específicas para proteger a los menores, cuyo consentimiento se obtendrá, de ser posible, antes de la donación. Lo que es aplicable a los menores lo es asimismo a toda persona legalmente incapacitada.
Comentario sobre el Principio Rector 4 Este principio establece una prohibición general de extraer a menores de edad células, tejidos u órganos para fines de trasplante. Las principales excepciones que podrán autorizarse son la donación familiar de células regenerativas (en caso de que no se disponga de un donante adulto terapéuticamente comparable) y los trasplantes renales entre gemelos idénticos (cuando evitar la inmunodepresión representa para el receptor una ventaja suficiente para justificar la excepción, en ausencia de trastornos genéticos que pudieran afectar negativamente al donante en el futuro). Aunque por lo general la autorización de los padres (o de uno de ellos) o del representante legal es suficiente para proceder a la extracción del órgano, pueden producirse conflictos de intereses cuando éstos también son responsables del bienestar del receptor previsto. En esos casos deberá solicitarse el examen y la aprobación de un organismo independiente, como un tribunal u otra autoridad competente. En cualquier caso, la oposición de un menor a realizar una donación deberá prevalecer sobre el permiso otorgado por cualquier otra parte. El asesoramiento profesional a posibles donantes vivos con el fin de analizar y, de ser necesario, tratar de evitar cualquier presión en la decisión de donar reviste especial importancia en el caso de los donantes menores de edad. PRINCIPIO RECTOR 5 Las células, tejidos y órganos deberán ser objeto de donación a título exclusivamente gratuito, sin ningún pago monetario u otra recompensa de valor monetario. Deberá prohibirse la compra, o la oferta de compra, de células, tejidos u órganos para fines de trasplante, así como su venta por personas vivas o por los allegados de personas fallecidas.
La prohibición de vender o comprar células, tejidos y órganos no impide reembolsar los gastos razonables y verificables en que pudiera incurrir el donante, tales como la pérdida de ingresos o el pago de los costos de obtención, procesamiento, conservación y suministro de células, tejidos u órganos para trasplante. Comentario sobre el Principio Rector 5 El pago por células, tejidos y órganos tiende a aprovecharse injustamente de los grupos más pobres y vulnerables, socava la donación altruista y alienta el lucro incontrolado y la trata de seres humanos. Esos pagos transmiten la idea de que algunas personas carecen de dignidad, de que son meros objetos que los demás pueden utilizar. Además de impedir el tráfico de material de origen humano, este principio tiene por objeto afirmar el especial reconocimiento que merece la donación de material humano para salvar vidas o mejorar su calidad. No obstante, también tiene en cuenta las circunstancias en que es habitual ofrecer a los donantes una prueba de gratitud a la que no pueda asignarse un valor en términos monetarios. La legislación nacional deberá garantizar que cualquier regalo o recompensa no sean, en realidad, formas encubiertas de pago por la donación de células, tejidos u órganos. Los incentivos en forma de «recompensa» con valor monetario que puedan transferirse a terceros no se diferencian de los pagos monetarios. Aunque los peores abusos están relacionados con donantes de órganos vivos, también comportan peligro los casos en que se efectúan pagos por células, tejidos y órganos a los allegados de personas fallecidas, a vendedores o intermediarios, o bien a instituciones (como empresas de pompas fúnebres) que tienen a su cargo cadáveres. Deberá prohibirse que partes como las mencionadas obtengan beneficios económicos. 50
Este principio admite compensar los costos que supone efectuar una donación (como los gastos médicos y los ingresos no percibidos por los donantes vivos) para que no tengan un efecto disuasorio sobre la donación. También acepta la necesidad de sufragar los costos legítimos de la obtención y de asegurar la seguridad, calidad y eficacia de los productos de células y tejidos y de los órganos humanos para trasplante. Suscitan preocupación los incentivos que abarcan servicios esenciales que los donantes no podrían permitirse por otros medios, como la atención médica o la cobertura de un seguro de enfermedad. El acceso al más alto nivel posible de salud es un derecho fundamental, no algo que se pueda adquirir a cambio de partes anatómicas. Sin embargo, es lícito que se les ofrezcan a los donantes vivos evaluaciones médicas periódicas gratuitas relacionadas con la donación y un seguro de vida o por las complicaciones que puedan surgir a causa de la donación. Las autoridades sanitarias deberán fomentar las donaciones motivadas por la necesidad del receptor y el bien de la comunidad. Toda medida encaminada a alentar las donaciones deberá respetar la dignidad del donante y promover el reconocimiento social de la naturaleza altruista de la donación de células, tejidos y órganos. En cualquier caso, las autoridades sanitarias deberán definir expresamente y de manera transparente todas las prácticas destinadas a fomentar la obtención de células, tejidos y órganos para fines de trasplante. Los regímenes jurídicos nacionales deberán abordar todas las circunstancias particulares del país en cuestión, dado que los riesgos para los donantes y los receptores son variables. Cada jurisdicción determinará los detalles de las prohibiciones que utilizará y el método de aplicación, incluidas las sanciones, que podrán suponer la adopción de medidas conjuntas con otros países de la región. La prohibición de pagar por células, tejidos y órga51
nos deberá aplicarse a todas las personas, incluidos los receptores de trasplantes que intenten sustraerse a la reglamentación nacional viajando a lugares en los que no se hagan respetar las prohibiciones relativas a la comercialización. PRINCIPIO RECTOR 6 Se permitirá la promoción de la donación altruista de células, tejidos u órganos humanos mediante publicidad o llamamiento público, de conformidad con la reglamentación nacional. Deberá prohibirse toda publicidad sobre la necesidad o la disponibilidad de células, tejidos u órganos cuyo fin sea ofrecer un pago a individuos por sus células, tejidos u órganos, o a un pariente cercano en caso de que la persona haya fallecido, o bien recabar un pago por ellos. Deberán prohibirse asimismo los servicios de intermediación que entrañen el pago a esos individuos o a terceros. Comentario sobre el Principio Rector 6 Este principio no afecta a la publicidad general ni a los llamamientos públicos para alentar la donación altruista de células, tejidos u órganos humanos, siempre que no subviertan los sistemas legalmente establecidos de asignación de órganos. Por el contrario, tiene por objeto prohibir la incitación comercial, consistente, por ejemplo, en proponer pagos a cambio de células, tejidos u órganos a personas, a parientes de personas fallecidas o a otras partes que estén en posesión de ellos (como las empresas de pompas fúnebres); los destinatarios de este principio son tanto los agentes y otros intermediarios como los compradores directos.
PRINCIPIO RECTOR 7 Los médicos y demás profesionales de la salud no deberán participar en procedimientos de trasplante, ni los aseguradores sanitarios u otras entidades pagadoras deberán cubrir esos procedimientos, si las células, tejidos u órganos en cuestión se han obtenido mediante explotación o coacción del donante o del familiar más cercano de un donante fallecido, o bien si éstos han recibido una remuneración. Comentario sobre el Principio Rector 7 Los profesionales sanitarios sólo deberán realizar extracciones, procedimientos intermedios o implantaciones de células, tejidos u órganos cuando las donaciones no se remuneren y sean verdaderamente voluntarias. (En el caso de los donantes vivos, suele estar indicada una evaluación psicosocial del donante, tal como se describe en el Principio Rector 3). El hecho de no cerciorarse de que la persona que ha manifestado su consentimiento a la donación no haya sido remunerada, obligada o explotada constituye una infracción de las obligaciones profesionales que deberá ser sancionada por las organizaciones profesionales correspondientes y por las autoridades gubernamentales encargadas de la reglamentación o de otorgar las licencias. Los médicos y los centros sanitarios tampoco deberán derivar pacientes a centros de trasplante, situados en sus países o en otras naciones, que utilicen células, tejidos u órganos obtenidos por medio de pagos a los donantes, a sus familias o a otros vendedores o intermediarios, ni podrán solicitar ni aceptar pagos por hacerlo. Se podrá prestar atención posterior al trasplante a los pacientes que hayan sido sometidos a trasplante en esos centros, pero los médicos que se nieguen a prestar esos cuidados no deberán afrontar sanciones profesionales por ese rechazo, siempre que deriven esos pacientes a otros centros. 53
Los seguros de enfermedad y otros pagadores deberán esforzarse especialmente por observar normas éticas exigentes, negándose a pagar por trasplantes que violen los Principios Rectores. PRINCIPIO RECTOR 8 Los centros y profesionales de la salud que participen en procedimientos de obtención y trasplante de células, tejidos u órganos no deberán percibir una remuneración superior a los honorarios que estaría justificado recibir por los servicios prestados. Comentario sobre el Principio Rector 8 Esta disposición refuerza los Principios Rectores 5 y 7, prohibiendo el lucro incontrolado en la obtención e implantación de células, tejidos y órganos. Las autoridades sanitarias deberán vigilar los honorarios aplicados a los servicios de trasplante con el fin de garantizar que no sean cargos encubiertos en pago de esas mismas células, tejidos u órganos. Todas las personas y centros implicados deberán rendir cuentas de todas las sumas recibidas por los servicios de trasplante. El médico u otro profesional sanitario que tenga dudas sobre la pertinencia de unos honorarios deberá recabar la opinión del organismo disciplinario o encargado de emitir las licencias antes de proponer o percibir esos honorarios. Podrán utilizarse como referencia los honorarios que se apliquen por servicios parecidos. PRINCIPIO RECTOR 9 La asignación de órganos, células y tejidos deberá regirse por criterios clínicos y normas éticas, y no atendiendo a consideraciones económicas o de otra índole. Las reglas de asignación,
definidas por comités debidamente constituidos, deberán ser equitativas, justificadas externamente y transparentes. Comentario sobre el Principio Rector 9 Si las tasas de donación no cubren la demanda clínica, un comité formado por expertos en las especialidades médicas pertinentes, en bioética y en salud pública deberá definir los criterios de asignación a nivel nacional y subregional. Ese carácter multidisciplinario es importante para garantizar que en la asignación se tengan en cuenta no sólo los factores médicos, sino también los valores comunitarios y las normas éticas de carácter general. Los criterios para distribuir las células, tejidos y órganos deberán ser conformes con los derechos humanos y, en particular, no deberán basarse en el sexo, raza, religión o condición económica del receptor. Este principio implica que el costo del trasplante y del seguimiento, incluido, si procede, el tratamiento inmunodepresor, deberá estar al alcance de todos los pacientes interesados, es decir, que ningún receptor deberá verse excluido únicamente por motivos económicos. El concepto de transparencia no se aplica exclusivamente al proceso de asignación, sino que es fundamental en todos los aspectos del trasplante (tal como se analiza más adelante en el comentario sobre el Principio Rector 11). PRINCIPIO RECTOR 10 Es imprescindible aplicar procedimientos de alta calidad, seguros y eficaces tanto a los donantes como a los receptores. Los resultados a largo plazo de la donación y el trasplante de células, tejidos y órganos deberán evaluarse tanto en el donante vivo
como en el receptor, con el fin de documentar los efectos beneficiosos y nocivos. Debe mantenerse y optimizarse constantemente el nivel de seguridad, eficacia y calidad de las células, tejidos y órganos humanos para trasplante, en cuanto productos sanitarios de carácter excepcional. Para ello es preciso instituir sistemas de garantía de la calidad que abarquen la trazabilidad y la vigilancia, y que registren las reacciones y eventos adversos, tanto a nivel nacional como en relación con los productos humanos exportados. Comentario sobre el Principio Rector 10 Para optimizar los resultados del trasplante de células, tejidos y órganos es preciso aplicar un proceso reglado que englobe las intervenciones clínicas y los procedimientos ex vivo desde la selección del donante y durante todo el seguimiento a largo plazo. Bajo la supervisión de las autoridades sanitarias nacionales, los programas de trasplante deberán realizar un seguimiento tanto de los donantes como de los receptores para garantizar que ambos reciban los cuidados apropiados e información acerca del equipo de trasplante encargado de esos cuidados. La evaluación de la información sobre los riesgos y los beneficios a largo plazo es esencial para el proceso de obtención del consentimiento y para equilibrar adecuadamente los intereses de los donantes y los receptores. Los beneficios para ambos tienen que compensar con creces los riesgos derivados de la donación y el trasplante. No deberán permitirse las donaciones en situaciones clínicas en las que no haya ninguna esperanza. Se alienta a los programas de donación y trasplante a que participen en registros nacionales y/o internacionales de trasplantes. Cualquier desviación de los procesos aceptados que pudiera au56
mentar el riesgo para los receptores o los donantes, así como todas las consecuencias adversas de la donación o el trasplante, deberán ser notificadas y analizadas por las autoridades sanitarias responsables. El trasplante de material humano que no requiera tratamiento de mantenimiento podrá no necesitar un seguimiento activo a largo plazo, aunque deberá garantizarse la trazabilidad durante toda la vida prevista del donante y del receptor. En aras de la plena trazabilidad es imprescindible disponer de medios convenidos internacionalmente para codificar las células y tejidos utilizados en los trasplantes. PRINCIPIO RECTOR 11 La organización y ejecución de las actividades de donación y trasplante, así como sus resultados clínicos, deben ser transparentes y abiertos a inspección, pero garantizando siempre la protección del anonimato personal y la privacidad de los donantes y receptores. Comentario sobre el Principio Rector 11 La transparencia puede definirse en pocas palabras como el mantenimiento del acceso público a información global, actualizada periódicamente, sobre los procesos, y en particular la asignación, las actividades de trasplante y los resultados conseguidos tanto en el caso de los receptores como de los donantes vivos, así como a información sobre la organización, los presupuestos y la financiación. Dicha transparencia no es incompatible con el impedimento del acceso público a información que pudiera servir para identificar a los donantes o a los receptores, aunque sigue respetando la necesidad de trazabilidad reconocida en el Principio 10. El objetivo del sistema deberá consistir no sólo en au57
mentar al máximo la cantidad de datos disponibles que permitan la realización de estudios académicos y la labor de supervisión gubernamental, sino también en identificar los riesgos, y facilitar su corrección, con el fin de reducir al mínimo los perjuicios acarreados a los donantes y a los receptores.
DECLARACIÃ&#x201C;N DE ESTAMBUL
IV. La Declaración de Estambul
sobre el tráfico de órganos y el turismo de trasplantes
El trasplante de órganos, uno de los milagros médicos del siglo XX, ha alargado y mejorado la vida de cientos de miles de pacientes a nivel mundial. Los grandes avances científicos y clínicos de entregados profesionales de la salud, así como los numerosos actos de generosidad de los donantes de órganos y sus familias, han hecho que los trasplantes ya no sean solo una terapia que salva vidas sino también un brillante símbolo de solidaridad humana. Aún así, estos logros han estado manchados por numerosos informes sobre el tráfico con seres humanos que se utilizan para extraer órganos y sobre pacientes-turistas de países ricos que viajan al extranjero para comprar órganos a la gente con menos recursos. En 2004, la Organización Mundial de la Salud hizo un llamamiento a los Estados miembros para que «tomasen medidas para proteger a los grupos más pobres y vulnerables del turismo de trasplantes y la venta de tejidos y órganos, y abordasen el problema más amplio del tráfico internacional de tejidos y órganos humanos» (1). Para tratar los urgentes y cada vez mayores problemas de la venta de órganos, el turismo de trasplantes y el tráfico de los donantes de órganos ante la escasez mundial de órganos, se celebró en Estambul, del 30 de abril al 2 de mayo de 2008, una Cumbre en la que se reunieron más de 150 representantes de organismos médicos y científicos de todo el mundo, oficiales de
gobierno, científicos sociales y eticistas. Un Comité Directivo, convocado en Dubai en diciembre de 2007 por la Sociedad de Trasplantes (TTS, por sus siglas en inglés) y la Sociedad Internacional de Nefrología (ISN, por sus siglas en inglés), se hizo cargo del trabajo preparatorio para la reunión. El borrador de declaración de dicho comité se divulgó ampliamente y revisó a continuación de acuerdo con los comentarios recibidos. En la Cumbre, el borrador revisado fue examinado por grupos de trabajo y finalizado en deliberaciones plenarias. La presente Declaración representa el consenso de los participantes de la Cumbre. Todos os países necesitan un marco jurídico y profesional para administrar la donación de órganos y las actividades de trasplantes, así como un sistema normativo de supervisión transparente que garantice la seguridad del donante y del receptor y la aplicación de normas y prohibiciones sobre prácticas no éticas. Las prácticas no éticas son, en parte, una consecuencia no deseada de la escasez mundial de órganos para trasplantes. Por lo tanto, cada país debería luchar tanto para garantizar la aplicación de programas que prevengan la carencia de órganos como para ofrecer órganos que satisfagan las necesidades de trasplantes de sus residentes a partir de donantes de su propia población o a través de la cooperación regional. El potencial terapéutico de la donación de órganos de personas fallecidas debería maximizarse no solo para los riñones sino también para otros órganos, según las necesidades de cada país. La lucha por iniciar o mejorar los trasplantes de donantes fallecidos es esencial para minimizar la carga de los donantes vivos. Los programas educativos son útiles para hacer frente a las barreras, ideas falsas y desconfianza que impiden actualmente el desarrollo suficiente de la donación de órganos de personas fallecidas; para que los programas de trasplantes tengan éxito, también es esencial que exista una infraestructura de sistema sanitario pertinente. 62
El acceso a la asistencia sanitaria es un derecho humano pero a menudo no una realidad. La proporción de cuidados a los donantes vivos antes, durante y después de la intervención —tal y como se describe en los informes de foros internacionales organizados por la TTS en Ámsterdam y Vancouver (2-4)— no es menos importante que cuidar al receptor del trasplante. Un resultado positivo para un receptor nunca puede justificar el daño a un donante vivo; al contrario, para que el trasplante con donante vivo se considere un éxito, tiene que salir bien tanto para el receptor como para el donante. La presente Declaración se basa en los principios de la Declaración Universal de Derechos Humanos (5). La amplia representación en la Cumbre de Estambul refleja la importancia de la colaboración internacional y el consenso mundial para mejorar las prácticas de donación y trasplantes. La Declaración se enviará a organizaciones profesionales pertinentes y a autoridades sanitarias de todos los países para su consideración. Las víctimas empobrecidas del tráfico de órganos y el turismo de trasplantes no deben ser el legado de los trasplantes sino más bien una celebración del obsequio de la salud de una persona a otra. DEFINICIONES El tráfico de órganos es la obtención, transporte, transferencia, encubrimiento o recepción de personas vivas o fallecidas o sus órganos mediante una amenaza, uso de la fuerza u otras formas de coacción, secuestro, fraude, engaño o abuso de poder o de posición vulnerable, o la entrega o recepción de pagos o beneficios por parte un tercero para obtener el traspaso de control sobre el donante potencial, dirigido a la explotación mediante la extracción de órganos para trasplante (6).
La comercialización de trasplantes es una política o práctica en la que un órgano se trata como una mercancía, incluida la compra, venta o utilización para conseguir beneficios materiales. El viaje para trasplantes es el traslado de órganos, donantes, receptores o profesionales del trasplante fuera de las fronteras jurisdiccionales dirigido a realizar un trasplante. El viaje para trasplantes se convierte en turismo de trasplantes si implica el tráfico de órganos o la comercialización de trasplantes, o si los recursos (órganos, profesionales y centros de trasplantes) dedicados a suministrar trasplantes a pacientes de otro país debilitan la capacidad del país de ofrecer servicios de trasplantes a su propia población. PRINCIPIOS 1. Los gobiernos nacionales, que trabajan en colaboración con organizaciones internacionales y no gubernamentales, deberían desarrollar e implementar programas integrales para la revisión, prevención y tratamiento de la insuficiencia orgánica, que incluyan: a. El avance de la investigación clínica y científica básica; b. Programas eficaces, basados en pautas internacionales, para tratar y mantener a pacientes con enfermedades terminales —como programas de diálisis para pacientes con problemas renales— con el fin de minimizar la morbilidad y la mortalidad, junto con programas de trasplantes para dichas enfermedades; c. El trasplante de órganos como el mejor tratamiento de insuficiencias orgánicas para receptores adecuados desde el punto de vista médico. 2. Cada país o jurisdicción debería desarrollar e implementar legislación que regule la recuperación de órganos de donantes vivos y fallecidos y la práctica del trasplante, de acuerdo con la normativa internacional. 64
a. Se deberían desarrollar e implementar políticas y procedimientos para maximizar el número de órganos disponibles para trasplantes, de acuerdo con estos principios; b. Las donaciones y los trasplantes requieren la supervisión y responsabilidad de las autoridades sanitarias de cada país para garantizar transparencia y seguridad; c. Para la supervisión es necesario un registro nacional o regional que registre los trasplantes de donantes vivos y fallecidos; d. Entre los componentes clave de programas eficaces se incluye la educación y la conciencia pública, la educación y formación de profesionales de la salud, y las responsabilidades definidas de todos los participantes en el sistema nacional de trasplantes y donación de órganos. 3. Los órganos para trasplantes deberían está repartidos equitativamente en los países o jurisdicciones para los receptores adecuados, independientemente del sexo, el grupo étnico, la religión o la posición social o económica. a. Las compensaciones económicas o ganancias materiales de cualquiera de las partes no deben afectar al cumplimiento de las reglas de distribución pertinentes. 4. Los cuidados médicos óptimos a corto y largo plazo deberían ser el objetivo principal de las políticas y programas de trasplantes para garantizar la salud de los donantes y los receptores. a. Las compensaciones económicas o ganancias materiales de cualquiera de las partes no debe anular la importancia primaria del bienestar y salud de los donantes y receptores. 5. Las jurisdicciones, los países y las regiones deberían luchar por conseguir la autosuficiencia en la donación de órganos suministrando un número suficiente de órganos procedentes del país a los residentes que lo necesiten o a través de la cooperación regional. 65
a. La colaboración entre países no es incompatible con la autosuficiencia nacional siempre y cuando la colaboración proteja a los vulnerables, promueva la igualdad entre la población de donantes y receptores y no incumpla estos principios; b. El tratamiento de pacientes que no pertenecen al país o su jurisdicción se puede aceptar exclusivamente si no perjudica la capacidad de un país de ofrecer servicios de trasplantes a su propia población. 6. El tráfico de órganos y el turismo de trasplantes violan los principios de igualdad, justicia y respeto de la dignidad humana y deberían prohibirse. Puesto que los donantes con menos recursos económicos o más vulnerables son el blanco de la comercialización de trasplantes, se produce inexorablemente una injusticia y debería prohibirse. En la Resolución 44.25, la Asamblea de la OMS hizo un llamamiento a los países para evitar la compra y venta de órganos humanos para trasplantes. a. Entre las prohibiciones de estas prácticas, se debería incluir la prohibición de todo tipo de anuncios (incluido el soporte electrónico e impreso), solicitudes o mediaciones que se dirijan la comercialización de trasplantes, el tráfico de órganos o el turismo de trasplantes. b. Dichas prohibiciones también deberían penar las actuaciones —como las revisiones médicas de donantes, órganos u órganos para trasplantes— que ayuden, alienten o utilicen productos del tráfico de órganos o el turismo de trasplantes. c. Las prácticas que induzcan a los grupos o individuos vulnerables (como las personas analfabetas y con pocos recursos económicos, los inmigrantes indocumentados, los presos y los refugiados políticos o económicos) a ser donantes vivos son incompatibles con el objetivo de combatir el tráfico de órganos y el turismo y la comercialización de trasplantes. 66
PROPUESTAS De acuerdo con estos principios, los participantes en la Cumbre de Estambul sugieren las siguientes estrategias para aumentar el fondo de donantes y evitar el tráfico de órganos, la comercialización de trasplantes y el turismo de trasplantes y para alentar los programas de trasplantes legítimos que salvan vidas: Para responder a la necesidad de una mayor donación de las personas fallecidas: 1. Los gobiernos, en colaboración con instituciones sanitarias, profesionales y organizaciones no gubernamentales, deberían tomar las medidas necesarias para aumentar la donación de órganos de personas fallecidas. Se debería luchar por eliminar los obstáculos y la falta de incentivos en la donación de órganos de fallecidos. 2. Aquellos países que carezcan de un sistema establecido de donación o trasplante de órganos de fallecidos deberían promulgar leyes nacionales que inicien la donación de órganos de fallecidos y creen una infraestructura de trasplantes, con el fin de aprovechar el potencial de donantes fallecidos de cada país. 3. En todos los países en los que se ha iniciado la donación de órganos de personas fallecidas, se debería maximizar el potencial terapéutico de la donación o trasplante del órgano. 4. Se anima a los países con programas establecidos para los trasplantes de donantes fallecidos a compartir la información, los conocimientos y la tecnología con países que quieran mejorar sus esfuerzos en la donación de órganos. Para garantizar la protección y seguridad de los donantes vivos y el reconocimiento adecuado de su heroica actuación al tiempo 67
que se lucha contra el turismo de trasplantes, el tráfico de órganos y la comercialización de trasplantes: 1. Los representantes del gobierno y los organismos de la sociedad civil deberían considerar el acto de la donación heroico y honroso como tal. 2. La determinación de si un donante vivo es apropiado desde el punto de vista psicosocial y médico debería guiarse por las recomendaciones de los Foros de Ámsterdam y Vancouver (2-4). a. Los mecanismos para el consentimiento informado deberían incorporar estipulaciones que evalúen la comprensión del donante; incluida la evaluación del impacto psicológico del proceso; b. Todos los donantes deberían someterse a una evaluación psicosocial de profesionales de la salud mental durante las revisiones. 3. El cuidado de los donantes de órganos, incluido el de las víctimas del tráfico de órganos, la comercialización de trasplantes y el turismo de trasplantes, es una responsabilidad fundamental de todas las jurisdicciones que hayan permitido los trasplantes de órganos realizados con dichas prácticas. 4. Los sistemas y estructuras deberían garantizar la normalización, transparencia y responsabilidad del apoyo a la donación. a. Se deberían establecer seguimientos y mecanismos para conseguir la transparencia del proceso; b. Se debería obtener un consentimiento informado tanto para la donación como para los procesos de seguimiento. 68
5. El suministro de cuidados incluye las atenciones médicas y psicosociales durante la donación y para cualquier efecto a largo y corto plazo relacionado con la donación de órganos. a. En las jurisdicciones y países que carecen de seguros médicos universales, el suministro de seguros médicos, de vida y de incapacidad relacionados con la donación es un requisito necesario para ofrecer cuidados al donante; b. En aquellas jurisdicciones con seguros médicos universales, los servicios gubernamentales deberían garantizar que los donantes pueden acceder a los cuidados médicos adecuados relacionados con la donación; c. La cobertura de los seguros de vida y/o médicos y las oportunidades laborales de las personas que donan órganos no deberían verse afectadas; d. A todos los donantes se les debería ofrecer servicios psicosociales como un componente estándar de seguimiento; e. En el caso de que falle un órgano del donante, este debería recibir: i. Atención médica de apoyo, incluida la diálisis para los que sufran insuficiencia renal, y ii. Prioridad en el acceso al trasplante, integrado en nor-	mas de reparto existentes según correspondan al tras-	plante de órganos de donantes vivos o fallecidos. 6. El reembolso integral de los gastos documentados reales de donar un órgano no constituye el pago de un órgano, sino más bien es parte de los costes legítimos para tratar al receptor. a. Dicho reembolso de costes normalmente lo realizaría la parte responsable de los gastos del tratamiento del receptor del tras69
plante (tales como un departamento de sanidad del gobierno o una compañía de seguros médicos); b. Los gastos y costes pertinentes deberían calcularse y administrarse con una metodología transparente, de acuerdo con las normas nacionales; c. El reembolso de los gastos aprobados se debería hacer directamente a la parte que ofrece el servicio (como al hospital que suministró la asistencia médica al donante); d. El reembolso de la pérdida de ingresos y los gastos varios del donante debería administrarlos la agencia que se encargue del trasplante y no que los abone directamente el receptor al donante. 7. Los gastos justificados que pueden reembolsarse si se documentan incluyen: a. el gasto de cualquier evaluación médica y psicológica de los donantes vivos potenciales que no pueden donar (por ejemplo, por problemas médicos o inmunológicos descubiertos durante el proceso de evaluación); b. los gastos incurridos en la gestión y realización de las fases pre-, peri- y post- operatorias del proceso de donación (por ejemplo, llamadas telefónicas de larga distancia, viajes, alojamiento y gastos de manutención); c. los gastos médicos de la atención médica tras el alta del donante; d. la pérdida de ingresos relativa a la donación (de acuerdo con la normativa nacional).
REFERENCIAS 1. Resolución 57.18 de la Asamblea de la OMS, Trasplante de órganos y tejidos humanos, 22 de mayo de 2004, 2. El Comité de ética de la Sociedad de Trasplantes (2004). The Consensus Statement of the Amsterdam Forum on the Care of the Live Kidney Donor. Transplantation 78(4):491-92. 3. Barr ML, Belghiti J, Villamil FG, Pomfret EA, Sutherland DS, Gruessner RW, Langnas AN & Delmonico FL (2006). A Report of the Vancouver Forum on the Care Donor: Lung, Liver, Pancreas, and Intenstine Data and Medical Guidelines. Transplantation 81(10):1373-85. 4. Pruett TL, Tibell A, Alabdulkareem A, Bhandari M, Cronon DC, Dew MA, Dib-Kuri A, Gutmann T, Matas A, McMurdo L, Rahmel A, Rizvi SAH, Wright L & Delmonico FL (2006). The Ethics Statement of the Vancouver Forum on the Live Lung, Liver, Pancreas, and Intestine Donor. Transplantation 81(10):1386-87. 5. Declaración Universal de los Derechos Humanos, adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948, 6. Basado en el Artículo 3a del Protocolo para prevenir, reprimir y sancionar el tráfico de personas, especialmente de mujeres y niños, que complementa la Convención de las Naciones Unidas contra la delincuencia organizada transnacional,
PROCESO Y SELECCIÓN DE LOS PARTICIPANTES Comité directivo: El Comité Directivo fue seleccionado por un Comité de Organización formado por Mona Alrukhami, Jeremy Chapman, Francis Delmonico, Mohamed Sayegh, Faissal Shaheen y Annika Tibell El Comité Directivo estaba compuesto por la dirección de la Sociedad de Trasplantes, incluido el Presidente electo y el Presidente de su Comité de Ética, y la Sociedad Internacional de Nefrología, incluido el Vicepresidente y las personas que forman parte del Consejo. En el Comité Directivo estaban representadas todas las regiones continentales del mundo con programas de trasplante. El Comité Directivo se encargó de redactar un borrador de Declaración para que lo estudiara un grupo diverso de participantes en la Cumbre de Estambul. Dicho Comité también era el responsable de crear una lista con los participantes que habría que invitar a la reunión de la Cumbre. Selección de los participantes para la Cumbre de Estambul: El Comité Directivo seleccionó a los participantes de la Cumbre de Estambul de acuerdo con las siguientes consideraciones: • Los vínculos del país con la Sociedad de Trasplantes que representa prácticamente a todos los países con programas de trasplantes; • Representantes de sociedades internacionales y el Vaticano; • Personas con cargos directivos en nefrología y trasplantes;
• Participantes en el ámbito de políticas públicas del trasplante de órganos; y • Eticistas, antropólogos, sociólogos y especialistas en cuestiones jurídicas de prestigio por sus publicaciones sobre la política y la práctica de los trasplantes. No se preguntó a ninguna persona o grupo su opinión, prácticas o filosofía antes de la selección del Comité Directivo o de la Cumbre de Estambul. Después de que el Comité Directivo preparase y revisase el grupo de participantes propuesto, se envió una carta de invitación a la Cumbre de Estambul a cada uno de ellos, en la que se incluía lo siguiente: • la misión del Comité Directivo de preparar un borrador de Declaración para que fuese estudiado por todos los participantes de la Cumbre; • la programación y el formato de los grupos de trabajo de la Cumbre; • el procedimiento de selección de los participantes; los temas de los grupos de trabajo; • una invitación a los participantes a que indiquen sus preferencias para el grupo de trabajo; • el propósito de comunicar un borrador y otros materiales antes de convocar la Cumbre; • los objetivos de la Cumbre de crear una Declaración final que pueda ser consensuada y que trate las cuestiones del tráfico de órganos, el turismo y la comercialización de trasplantes y ofrez73
ca los principios de prácticas y alternativas recomendadas para encarar la escasez de órganos; • una mención a los fondos ofrecidos por Astellas Pharmaceuticals para la Cumbre; • el alojamiento en hotel y el viaje para todos los participantes invitados. De los aproximadamente 170 invitados, 160 aceptaron participar y 152 pudieron asistir a la Cumbre de Estambul del 30 de abril al 2 de mayo de 2008. Para trabajar en la Declaración durante la Cumbre, se tuvo que dividir el borrador en diferentes partes y los invitados fueron asignados a un grupo de trabajo según su respuesta sobre los temas particulares en los que deseaban centrarse antes de la Cumbre y durante la misma. Preparación de la Declaración: Se proporcionó el borrador de Declaración preparado por el Comité Directivo a todos los participantes con un margen amplio para valorarlo y tener una respuesta antes de la Cumbre. El Comité directivo revisó los comentarios y sugerencias recibidos por adelantado y se los entregó a los líderes del grupo de trabajo correspondiente en la Cumbre. (Los líderes de los grupos de trabajo los seleccionó y asignó el Comité Directivo.) La reunión de la Cumbre se organizó de forma que, en las sesiones iniciales, los grupos de trabajo pudieran considerar las respuestas escritas por los participantes recibidas antes de la Cumbre así como los comentarios de cada uno de los miembros de los grupos de trabajo. Los grupos de trabajo elaboraron estas ideas como adiciones propuestas y revisiones del borrador. Cuando la Cumbre se volvió a reunir para la sesión plenaria, los Directores de cada grupo de trabajo presentaron los resultados 74
de su sesión inicial a todos los participantes de la Cumbre para poder debatirlos. Durante este proceso de revisión, se mostró la redacción de cada sección de la Declaración en una pantalla a los participantes de la sesión plenaria y se modificó según sus comentarios antes de llegar a un acuerdo sobre cada punto. El contenido de la Declaración se basa en el consenso que alcanzaron los participantes en la Cumbre durante las sesiones plenarias que tuvieron lugar el 1 y 2 de mayo de 2008. Inmediatamente después de la Cumbre, se formó un grupo de estilo para tratar las cuestiones de puntuación, gramática, etc. y dejar constancia de la forma definitiva de la Declaración. Participantes en la Cumbre de Estambul Abboud, Omar (Sudán) *Abbud-Filho, Mario (Brasil) Abdramanov, Kaldarbek (Kirguizstán) Abdulla, Sadiq (Bahréin) Abraham, Georgi (India) Abueva, Amihan V (Filipinas) Aderibigbe, Ademola (Nigeria) *Al-Mousawi, Mustafa (Kuwait) Alberu, Josefina (México) Allen, Richard D.M. (Australia) Almazan-Gomez, Lynn C. (Filipinas) Alnono, Ibrahim (Yemen) *Alobaidli Ali, Abdulkareem (Emiratos Árabes Unidos) *Alrukhaim, Mona (Emiratos Árabes Unidos) Álvarez, Inés (Uruguay) Assad, Lina (Arabia Saudí) Assounga, Alain G. (Sudáfrica) Baez, Yenny (Colombia) *Bagheri, Alireza (Irán) 75
*Bakr, Mohamed (Egipto) Bamgboye, Ebun (Nigeria) *Barbari, Antoine (Líbano) Belghiti, Jacques (Francia) Ben Abdallah, Taieb (Túnez) Ben Ammar, Mohamed Salah (Túnez) Bos, Michael (Países Bajos) Britz, Russell (Sudáfrica) Budiani, Debra (Estados Unidos) *Capron, Alexander (Estados Unidos) Castro, Cristina R. (Brasil) *Chapman, Jeremy (Australia) Chen Zhonghua, Klaus (República Popular China) Codreanu, Igor (Moldavia) Cole, Edward (Canadá) Cozzi, Emanuele (Italia) *Danovitch, Gabriel (Estados Unidos) Davids, Razeen (Sudáfrica) De Broe, Marc (Bélgica) *De Castro, Leonardo (Filipinas) *Delmonico, Francis L. (Estados Unidos) Derani, Rania (Siria) Dittmer, Ian Nueva (Zelanda) Domínguez-Gil, Beatriz (España) Duro-Garcia, Valter (Brasil) Ehtuish, Ehtuish (Libia) El-Shoubaki, Hatem (Qatar) Epstein, Miran (Reino Unido) *Fazel, Iraj (Irán) Fernandez Zincke, Eduardo (Bélgica) Garcia-Gallont, Rudolf (Guatemala) Ghods, Ahad J. (Irán) Gill, John (Canadá) Glotz, Denis (Francia) Gopalakrishnan, Ganesh (India) 76
Gracida, Carmen (México) Grinyo, Josep (España) Ha, Jongwon (Corea del Sur) *Haberal, Mehmet A. (Turquía) Hakim, Nadey (Reino Unido) Harmon, William (Estados Unidos) Hasegawa, Tomonori (Japón) Hassan, Ahmed Adel (Egipto) Hickey, David (Irlanda) Hiesse, Christian (Francia) Hongji, Yang (República Popular China) Humar, Ines (Croacia) Hurtado, Abdias (Perú) Ismail, Moustafa Wesam (Egipto) Ivanovski, Ninoslav (República de Macedonia) *Jha, Vivekanand (India) Kahn, Delawir (Sudáfrica) Kamel, Refaat (Egipto) Kirpalani, Ashok (India) Kirste, Guenter (Alemania) *Kobayashi, Eiji (Japón) Koller, Jan (Eslovaquia) Kranenburg, Leonieke (Países Bajos) *Lameire, Norbert (Bélgica) Laouabdia-Sellami, Karim (Francia) Lei, Ruipeng (República Popular China) *Levin, Adeera (Canadá) Lloveras, Josep (España) Lõhmus, Aleksander (Estonia) Luciolli, Esmeralda (Francia) Lundin, Susanne (Suecia) Lye Wai, Choong (Singapur) Lynch, Stephen (Australia) *Maïga, Mahamane (Mali) Mamzer, Bruneel Marie (Francia) 77
Maric, Nicole (Austria) *Martin, Dominique (Australia) *Masri, Marwan (Líbano) Matamoros, Maria A. (Costa Rica) Matas, Arthur (Estados Unidos) McNeil, Adrian (Reino Unido) Meiser, Bruno (Alemania) Meši, Enisa (Bosnia) Moazam, Farhat (Pakistán) Mohsin, Nabil (Omán) Mor, Eytan (Israel) Morales, Jorge (Chile) Munn, Stephen (Nueva Zelanda) Murphy, Mark (Irlanda) *Naicker, Saraladevi (Sudáfrica) Naqvi, S.A. Anwar (Pakistán) *Noël, Luc (OMS) Obrador, Gregorio (México) Oliveros, Yolanda (Filipinas) Ona, Enrique (Filipinas) Oosterlee, Arie (Países Bajos) Oyen, Ole (Noruega) Padilla, Benita (Filipinas) Pratschke, Johann (Alemania) Rahamimov, (Ruth Israel) Rahmel, Axel (Países Bajos) Reznik, Oleg (Rusia) *Rizvi, S. Adibul Hasan (Pakistán) Roberts, Lesley Ann (Trinidad y Tobago) *Rodriguez-Iturbe, Bernardo (Venezuela) Rowinski, Wojciech (Polonia) Saeed, Bassam (Siria) Sarkissian, Ashot (Armenia) *Sayegh, Mohamed H. (Estados Unidos) Scheper-Hughes, Nancy (Estados Unidos) 78
Sever, Mehmet Sukru (Turquía) *Shaheen, Faissal A. (Arabia Saudí) Sharma, Dhananjaya (India) Shinozaki, Naoshi (Japón) Simforoosh, Nasser (Irán) Singh, Harjit (Malasia) Sok, Hean Thong (Camboya) Somerville, Margaret (Canadá) Stadtler, Maria (Estados Unidos) *Stephan, Antoine (Líbano) Suárez, Juliette (Cuba) Suaudeau, Msgr. Jacques (Italia) Sumethkul, Vasant (Tailandia) Takahara, Shiro (Japón) Thiel, Gilbert T. (Suiza) *Tibell, Annika (Suecia) Tomadze, Gia (Georgia) *Tong, Matthew Kwok-Lung (Hong Kong) Tsai, Daniel Fu-Chang (Taiwán) Uriarte, Remedios (Filipinas) Vanrenterghem, Yves F.C. (Bélgica) *Vathsala, A. (Singapur) Weimar, Willem (Países Bajos) Wikler, Daniel (Estados Unidos) Young, Kimberly (Canadá) Yuldashev, Ulugbek (Uzbekistán) Zhao, Minggang (República Popular China) * = Miembros del Comité Directivo. (William Couser, Estados Unidos, también formaba parte del Comité Directivo pero no pudo asistir a la Cumbre.)
V. DOCUMENTO DE MUERTE ENCEFÁLICA DEL VATICANO
¿POR QUÉ EL CONCEPTO DE MUERTE CEREBRAL ES VÁLIDO COMO DEFINICIÓN DE MUERTE?
Declaración de neurólogos y otros: A. Battro, J. L. Bernat, M.-G. Bousser, N. Cabibbo, Card. G. Cottier, R.B. Daroff, S. Davis, L. Deecke, C.J. Estol, W. Hacke, M.G. Hennerici, J.C. Huber, Card. A. López Trujillo, Card. C.M. Martini, J. Masdeu, H. Mattle, J.B. Posner, L. Puybasset, M. Raichle, A.H. Ropper, P.M. Rossini, M. Sánchez Sorondo, H. Schambeck, E. Sgreccia, P.N. Tandon, R. Vicuña, E. Wijdicks, A. Zichichi
La noción de muerte cerebral La noción de “muerte cerebral” surgió para designar un nuevo criterio de certificación de la muerte (que va más allá de los criterios relativos al corazón y la respiración y de los criterios relativos a la destrucción del soma) que se hizo evidente con los nuevos descubrimientos acerca del funcionamiento del cerebro y el papel que desempeña en el cuerpo. Este nuevo criterio se tornó necesario con los cambios en las situaciones clínicas provocados por el uso del respirador y la posibilidad de mantener algunos órganos humanos aun ante la pérdida de la unidad del organismo en su conjunto. La muerte cerebral es la muerte Si bien el concepto de muerte cerebral es de gran importancia y utilidad para la medicina clínica, aún encuentra resistencia en algunos círculos. Las razones de esta resistencia plantean cuestionamientos a los médicos neurólogos, quienes quizás son los más indicados para aclarar las dificultades que presenta este tema controvertido. Para ser consistentes, es necesario aclarar 83
desde el comienzo que la muerte cerebral no es sinónimo de la muerte, no implica la muerte y no es equivalente a la muerte: “es” la muerte. El “coma”, el “estado vegetativo persistente” y el “estado mínimamente consciente” no constituyen la muerte cerebral Si bien la inclusión del término “muerte” en “muerte cerebral” puede constituir un problema central, la comunidad neurológica (con algunas excepciones) postula una distinción fundamental entre la muerte cerebral y los otros tipos de disfunción cerebral severa con alteración de la conciencia (por ejemplo, el coma, el estado vegetativo y el estado mínimamente consciente). Si no se reúnen los criterios de muerte cerebral, no se cruzó la barrera que divide la vida de la muerte, por severa e irreversible que seala lesión cerebral. La muerte cerebral es la muerte de la persona El concepto de muerte cerebral no intenta sugerir que existe más de una forma de muerte. Más bien, esta terminología específica hace referencia a una condición especial que, dentro de una secuencia de sucesos, constituye la muerte de una persona. Así pues, la muerte cerebral es el cese irreversible de toda actividad cerebral vital (de los hemisferios cerebrales y el tallo cerebral). Esto implica la pérdida irreversible de función de las células cerebrales y su destrucción total o casi total. El cerebro está muerto y el funcionamiento de los otros órganos se mantiene directa e indirectamente por medios artificiales. Esta condición se debe única y exclusivamente al uso detécnicas médicas modernas y, salvo en raras excepciones, solo puede mantenerse por tiempo 84
limitado. La tecnología puede preservar los órganos de una persona muerta (debidamente declarada muerta según los criterios neurológicos) durante un lapso de tiempo, por lo general de horas a días, rara vez más tiempo. No obstante, esa persona está muerta. La muerte es el fin de un proceso Este proceso comienza con una situación irreversible de salud, concretamente el comienzo de la falla de las funciones integradoras que el cerebro y el tallo cerebral ejercen en el cuerpo. El proceso concluye con la muerte cerebral y por ende la muerte de la persona. Por lo general, este proceso implica un edema cerebral progresivo e incontrolable que eleva la presión intracraneala. Cuando la presión intracraneana excede la presión sanguínea sistólica, el corazón pierde la capacidad de bombear sangre al cerebro. El cerebro inflamado queda comprimido dentro de su rígida “coraza”, el cráneo, y se hernia a través del tentorio y el foramen magno, lo que termina por bloquear totalmente la irrigación sanguínea al cerebro. La muerte cerebral y muerte de la persona es el fin de este proceso. Existe un segundo proceso que comienza con la muerte de la persona y consiste en la descomposición del cadáver y la muerte de todas las células. Los antiguos conocían estos dos procesos y sabían, por ejemplo, que el cabello y la uñas continúan creciendo durante días después de la muerte. Hoy, considerar que es necesario mantener los subsistemas de un cuerpo que recibe asistencia artificial y esperar la muerte de todas las células del organismo antes de declarar la muerte de una persona sería confundir estos dos procesos. Este enfoque ha recibido el nombre de “tratamiento exagerado” o, más concretamente, la demora de la descomposición inexorable de un cadáver mediante el uso de instrumentos artificiales. 85
El consenso sobre la muerte cerebral El criterio de la muerte cerebral como la muerte de la persona se estableció hace unos cuarenta años y desde entonces el consenso sobre dicho criterio ha crecido progresivamente. Las academias de neurología más importantes del mundo adoptaron este criterio y también lo hicieron la mayor parte de los países desarrollados que abordaron esta cuestión (los Estados Unidos, Francia, Alemania, Italia, el Reino Unido, España, los Países Bajos, Bélgica, Suiza, Austria, India, Japón, Argentina y otros). Lamentablemente, la explicación que el mundo científico brinda a la opinión pública sobre este concepto resulta insuficiente, lo que debería corregirse. Debemos lograr la convergencia de puntos de vista y acordar una terminología en común. Por otra parte, las organizaciones internacionales deben procurar emplear los mismos términos y definiciones, lo que ayudaría a formular la legislación pertinente. Desde luego, la opinión pública debe estar convencida de que el criterio demuerte cerebral se aplica con el máximo rigor y la máxima eficacia. Los gobiernos deben procurar que se disponga de los recursos apropiados, la pericia profesional y el marco legislativo para lograr este fin. Estadísticas sobre la muerte cerebral En los organismos de procuración de órganos de los Estados Unidos, por lo general puede accederse a la mayor parte de las estadísticas sobre el diagnóstico de los casos de muerte cerebral desde su definición completa, su aplicación y las historias clínicas pertinentes. La clínica Mayo cuenta con información de 385 casos aproximadamente (años 1987-1996). Flowers y Patel (Southern Medical Journal 2000; 93:203-206) informaron sobre 71 pacientes que reunían los criterios clínicos de muerte cerebral y fueron estudiados mediante el escaneo radionúclido del cerebro. No se evidenció flujo sanguíneo en 70 pacientes, mientras que en 1 paciente se detectó la presencia de flujo sanguíneo arterial en la evaluación inicial, pero este desapareció a las 24 86
horas. Los autores concluyeron que el diagnóstico de muerte cerebral tiene una precisión del 100% si se aplican los criterios médicos establecidos. El famoso caso Repertinger de meningitis es una irónica demostración de que es posible mantener un cuerpo y algunos órganos perfundidos durante mucho tiempo. Existe la posibilidad de que no hubiera muerte cerebral en este paciente desde mucho tiempo antes (cf. la discusión detallada sobre esta posibilidad durante el encuentro y la pregunta 15, pág. LXIX sig.). Otra posibilidad es que este sea un caso válido de muerte cerebral, ya que se practicaron todos los exámenes clínicos para determinar la muerte cerebral, con excepción del test de apnea. La ausencia de potenciales evocados y el EEG plano mostraron compatibilidad con la muerte cerebral. Si se trató de un caso de muerte cerebral debidamente documentado, el mensaje que transmite es que casos de este tipo ocurren en excepciones extraordinariamente raras. No obstante, han pasado muchos años desde este caso, hay mucha incertidumbre sobre él y no puede generalizarse a partir de este caso para invalidar el criterio de muerte cerebral. Con las tecnologías disponibles en las unidades de terapia intensiva modernas tal vez veamos más casos prolongados, a medida que la evolución de la capacidad tecnológica permita reproducir algunas de las funciones del tallo cerebral y el hipotálamo en la integración y coordinación de todos los subsistemas del organismo. La comunidad neurológica considera que este caso no altera la validez conceptual de la muerte cerebral como hecho equivalente a la muerte de la persona. Una realidad contraria a la intuición La historia de la ciencia y de la medicina abunda en descubrimientos que son contarios a nuestras percepciones y parecen ilógicos. Del mismo modo que en tiempos de Copérnico y Galileo era difícil para el sentido común aceptar que la tierra no era 87
estática, hoy resulta difícil para muchas personas aceptar que un cuerpo con un corazón que bombea sangre y con pulso está “muerto” y es, por lo tanto, un cadáver: la “muerte con corazón latiente” parece desafiar las percepciones que nos dicta nuestro sentido común. Esto se debe en parte a que el cerebro muerto, al igual que la Tierra en movimiento, no puede verse, conceptualizarse o experimentarse a simple vista. No es en absoluto fácil para el hombre común aceptar como muerte un estado con apariencia de sueño profundo con un corazón que late y con a presencia de actividad electrocardiográfica. Como el uso de la tecnología médica está tan generalizado, es difícil comprender que el respirador artificial es un intermediario indispensable para mantener ese estado. Esto puede generar resistencia, tanto a abandonar a las personas con muerte cerebral como a aceptar que se extraigan sus órganos para el transplante. Transplante de órganos El concepto de muerte cerebral es el centro de un debate clínico y filosófico, sobre todo luego del progreso alcanzado en el campo del transplante de órganos. Concretamente, se ha cuestionado si este criterio – esta es la visión, por ejemplo, de Hans Jonas – se introdujo para favorecer el transplante de órganos y recibe la influencia de una visión dualista del hombre, que identifica lo que le otorga la condición humana con su actividad cerebral. Sin embargo, como surgió en las discusiones que tuvieron lugar durante el encuentro, el criterio de muerte cerebral es compatible, a nivel filosófico y teológico, con una visión no funcional del hombre. El mismo San Agustín, quien ciertamente no identificaba el cerebro con la mente o el alma, dijo que “cuando falla el cerebro que gobierna el cuerpo”, el alma se separa del cuerpo: “Así, cuando as funciones del cerebro que están, por así decirlo, al servicio del alma, cesan totalmente a causa de algún defecto o perturbación – dado que los mensajeros de las sensaciones y los agentes del 88
movimiento dejan de actuar – es como si el alma ya no estuviera presente y no estuviera [en el cuerpo], y se hubiera ido” (De Gen. ad lit., L. VII, cap. 19; PL 34, 365). En efecto, el criterio de muerte cerebral está en conformidad con la “correcta concepción antropológica” de Juan Pablo II, que ve la muerte como la separación del alma del cuerpo, que consiste en la total desintegración de ese conjunto unitario e integrado que es la persona misma”. Así, al referirse al criterio de muerte cerebral, el Papa declaró: “el reciente criterio de certificación de la muerte, es decir, la cesación total e irreversible de toda actividad cerebral (en el cerebro, el cerebelo y el tronco encefálico), si se aplica escrupulosamente, no parece en conflicto con los elementos esenciales de una correcta concepción antropológica” (Cf. Discurso del 29 de agosto de 2000 con ocasión del XVIII Congreso Internacional de la Sociedad de Transplantes). Desde un punto de vista clínico, casi la totalidad de la comunidad médica coincide en que el concepto de la muerte cerebral como la muerte no debe tener un propósito ulterior (concretamente, el transplante de órganos).De hecho, la certificación de la muerte cerebral, que históricamente fue el resultado del estudio independiente del cerebro, precedió a los primeros transplantes y por lo tanto no tuvo (ni tiene) relación con el tema conexo del transplante (cf., por ej., S. Lofstedt y G. Von Reis, “Intracranial lesions with abolished passage of X-ray contrast throughout the internal carotid arteries”, PACE, 1956, 8, 99-202). Son pocos los médicos que creen que la extracción de órganos de personas con muerte cerebral constituye asesinato y no existe legislación razonable que adopte este punto de vista. El advenimiento del transplante cardíaco y el transplante hepático en la década de 1960 y la necesidad de órganos de donantes con corazón latiente para asegurar resultados exitosos generaron una evidente relación entre la muerte cerebral y el transplante. Es posible y esperable que en el futuro esta relación decrezca con los nuevos descubrimientos en el uso de órganos no humanos y órganos artificiales. 89
Argumentos poco sólidos La mayor parte de los argumentos en contra del criterio de muerte cerebral no son sustentables y constituyen desviaciones incorrectas si se los examina desde una perspectiva neurológica. Por ejemplo, la aplicación errónea o imprecisa de los criterios para determinar la muerte cerebral, el hecho de que puede malinterpretarse el examen neurológico en casos particulares o las variaciones en los criterios elegidos por grupos especializados pueden usarse fácilmente como argumentos espurios en contra del concepto. El test de apnea El postulado de que el test de apnea representa un riesgo para el paciente carece de validez si el examen se lleva a cabo correctamente. Las autoridades deben garantizar que el test de apnea siempre se realice con la máxima pericia profesional y tecnológica, y deben destinar recursos a este fin. Situaciones irreversibles: toda muerte es muerte cerebral Las afirmaciones respecto de la existencia de personas que han “despertado” de la muerte cerebral han sido aprovechadas para desacreditar el concepto y para prolongar la respiración artificial, la alimentación y la asistencia médica en la esperanza de una recuperación. Unos pocos casos de personas con muerte cerebral mantenidas en ese estado mediante respiradores y otros recursos médicos durante semanas, o incluso años, han dado lugar a afirmaciones infundadas de que estas personas se encontraban en condiciones que no eran de muerte. En realidad, como se sostiene más arriba en la sección “estadísticas sobre la muerte cerebral”, estas afirmaciones carecen de validez si se utilizan los criterios diagnósticos correctos.
Embarazo Se han llevado embarazos a término en madres con muerte cerebral. Estos casos son excepcionales y no implican condiciones potencialmente reversibles diferentes de la muerte cerebral. El útero y otros órganos de la madre se mantienen como un vehículo técnico para el embarazo del mismo modo en que el corazón o los riñones se mantienen perfundidos. Así, una persona con muerte cerebral puede dar a luz si se la mantiene con un respirador u otros medios durante cierto tiempo. Hormonas antidiuréticas y otras hormonas pituitarias Otros argumentos espurios, como la secreción residual de hormonas antidiuréticas y de otras hormonas pituitarias en algunos casos de muerte cerebral, hacen referencia a fenómenos transitorios y constituyen argumentos técnicos que pueden tratarse a nivel práctico. No es necesario que todas y cada una de las células dentro del cráneo estén muertas para confirmar la muerte cerebral. Regeneración de axones Los informes recientes sobre la regeneración de axones en pacientes con daño cerebral severo (informes que deben ser corroborados y estudiados en mayor profundidad) no son pertinentes a la muerte cerebral. Recuperación excluida Por consiguiente, como se mencionó anteriormente, no hay posibilidad de recuperación de la muerte cerebral, y las discusiones respecto de la recuperación de distintos estados de coma deben diferenciarse de la muerte cerebral. 91
La necesidad de un examen neurológico realizado por expertos Si los criterios de muerte cerebral se aplican correctamente y si el examen neurológico es realizado correctamente por un médico experimentado, puede lograrse la confiabilidad total. Como se dijo anteriormente, no existen excepciones documentadas. El examen neurológico evalúa el estado de conciencia y los reflejos para confirmar la muerte de las neuronas que participan en estas funciones. Si bien el examen no evalúa todas las neuronas del sistema nervioso central, como se afirmó antes no es necesario que absolutamente todas las neuronas estén muertas para hacer un diagnóstico fehaciente de muerte cerebral. En un paciente sedado o previamente sedado, debe demostrarse la falta de perfusión cerebral para certificar la muerte cerebral fuera de toda duda. La pérdida de la actividad cardíaca Cuando el cardiólogo declara la muerte como resultado de un paro cardíaco, el diagnóstico es menos cierto que en el caso de la muerte cerebral. Se han documentado numerosos casos de pacientes declarados muertos luego del fracaso de la resucitación cardíaca que luego resultaron estar vivos. Debe decirse que la definición tradicional de “muerte” como la pérdida natural de la actividad cardíaca no es satisfactoria porque ahora es posible mantener el corazón latiendo y la circulación de sangre a un cerebro muerto por medios artificiales. La confusión surge a partir de la presencia de sistemas mecánicos que reemplazan artificialmente el papel que desempeña el cerebro como generador del funcionamiento de los órganos esenciales. Por consiguiente, la muerte cerebral constituye un diagnóstico más certero que la muerte cardíaca. La dificultad para aceptar la muerte cerebral puede deberse principalmente a que se trata de un concepto relativamente nuevo (Ibsen inventó el respirador 92
hace cincuenta y seis años) comparado con la noción tradicionalmente aceptada de paro cardíaco y respiratorio. La pérdida de la respiración Si se afirma que la falta de respiración espontánea define la muerte, todos los pacientes con muerte cerebral están, por definición, “muertos”. Cuando un paciente ha sido declarado muerto luego de aplicar los criterios adecuados para determinar lamuerte cerebral, la decisión de continuar con la respiración artificial solo se justifica con relación a la vida y el bienestar de otra persona. Sin respirador no hay actividad cardíaca Si se quita el respirador a un paciente con muerte cerebral, el cuerpo atraviesa la misma secuencia de sucesos y desintegración física que tienen lugar en una persona con pérdida de la actividad cardíaca. Instrumentos artificiales Por lo tanto, sostener que la muerte es la pérdida de la actividad cardíaca es tan ilógico como afirmar que la muerte es la pérdida de la actividad renal. Tanto la actividad renal (a través de la diálisis) como la actividad cardíaca (a través de un instrumento no natural) pueden mantenerse artificialmente, lo que es imposible en el caso del cerebro: no existe Instrumento artificial que pueda reactivar o reemplazar al cerebro una vez que este ha muerto..
La falta de circulación al cerebro implica la muerte cerebral No hace falta ser un cartesiano para sostener que el cerebro es de fundamental importancia. Hoy, luego del progreso alcanzado en el conocimiento del funcionamiento del cerebro, la visión médico-filosófica sostiene que el cuerpo está “gobernado” por ese órgano maravilloso: el cerebro. Desde luego, no somos un “cerebro en una cubeta”, pero debe reconocerse que el cerebro es el centro receptor de todas las experiencias sensoriales, cognitivas y emocionales y que el cerebro actúa como la fuerza impulsora neuronal central de la existencia. Debemos aceptar que la pérdida de la circulación al cerebro provoca la muerte. Esta pérdida de la circulación puede documentarse prácticamente en todos los casos de muerte cerebral si los exámenes se realizan en el momento correcto. El disfraz de la muerte En realidad, no es la persona sino el respirador lo que mantiene artificialmente la apariencia de vitalidad del cuerpo. Por lo tanto, en estado de muerte cerebral, la llamada vida de las partes del cuerpo es “vida artificial”, no vida natural. Un instrumento artificial se convierte en la causa principal de dicha “vida” no natural. De este modo, la muerte se disfraza o se enmascara a través del uso de un instrumento artificial. La educación y la muerte cerebral Una de las tareas de los médicos en general y de los neurocientíficos consiste en educar a la población acerca de los descubrimientos en este campo. En lo que respecta al concepto de que toda muerte es muerte cerebral, la tarea puede resultar difícil, pero es nuestra responsabilidad continuar en nuestro empeño. 94
A un nivel específico, debe decirse a los familiares de las personas con muerte cerebral que el paciente ha muerto en lugar de decirles que tiene “muerte cerebral”, y luego explicarles que los sistemas de soporte solo producen una apariencia de vida. Del mismo modo, no deben emplearse los términos “soporte vital” y “tratamiento”, ya que los sistemas de soporte se están usando en un cadáver.
RESPUESTA A LA DECLARACIÓN Y LOS COMENTARIOS DEL PROF. SPAEMANN Y EL DR. SHEWMON
A. Battro, J.L. Bernat, M.-G. Bousser, N. Cabibbo, Card. G. Cottier, R.B. Daroff, A. Davis, L. Deecke, c.J. Estol, W. Hacke, M.G. Hennerici, J.C. Huber, card. C.M. Martini, J.C. Masdeu, h. Mattle, M. Sánchez sorondo, h. Schambeck, E. Sgreccia, J.B. Posner, L. Puybasset, M.E. Raichle, A.H. Ropper, P.N. Tandon, R. Vicuña, A. Zichichi
El Dr. Shewmon critica muchas de las conclusiones de la declaración “Por qué el concepto de muerte cerebral es válido como definición de muerte” y algunas de las opiniones expresadas durante la discusión general. Sus comentarios pueden considerarse contribuciones al debate. Aristóteles nos enseña a estar agradecidos no solo con quienes comparten nuestras opiniones sino también con quienes expresan posturas diferentes, porque ellos también han contribuido a estimular el pensamiento1. Lamentamos que el Dr. Shewmon no haya podido asistir a la PAC en septiembre, ya que así hubiéramos podido debatir sus críticas en persona en lugar de hacerlo a posteriori. El Dr. Shewmon y el Prof. Spaemann quizás nunca coincidan en que la muerte del cerebro es la muerte de la persona. No obstante, hay algunos puntos en los que todos coincidimos: 1. Una persona que reúne los criterios clínicos de muerte cerebral nunca, jamás, recuperará un estado semejante a la conciencia o la actividad consciente. 2. La gran mayoría de los cuerpos que reúnen los criterios de muerte cerebral sufrirán una falla multiorgánica, incluido el paro
Cf. Met., II, 1, 993 b 12 sig. 96
cardíaco, en un corto tiempo, a pesar de los esfuerzos que se realicen por preservar los órganos somáticos. Esto es así aunque el daño original esté localizado exclusivamente en el cerebro, como en el caso de una hemorragia cerebral masiva. 3. En una pequeña minoría de dichos cuerpos, los órganos somáticos, incluido el corazón, pueden mantenerse en funcionamiento por un tiempo, por lo general unos días, en ocasiones semanas y en casos extremadamente raros por un período de tiempo prolongado. Independientemente del tiempo durante el que se mantenga la función somática, si la muerte cerebral fue diagnosticada correctamente, jamás habrá semblanza de recuperación de la conciencia o la actividad consciente. 4. Debe evitarse la frase “decapitación fisiológica” en relación con la muerte cerebral porque la decapitación es contraria a la fisiología, que designa las funciones normales de organismos vivos y sus partes, y porque las personas con muerte cerebral pueden, de hecho, tener cabeza. Un gran número de expertos médicos, incluidos aquellos que asistieron al Simposio Vaticano, coinciden con estas proposiciones. Resulta difícil comprender por qué el Dr. Shewmon y el Prof. Spaemann, si bien aceptan estas afirmaciones acerca de la muerte cerebral, no aceptan el hecho de que la muerte cerebral es la muerte de la persona. No obstante, puede decirse que esta negativa se basa en apreciaciones personales de carácter físico/biológico y filosófico. Desde el punto de vista físico/biológico, ellos sostienen que la integración y coordinación de los subsistemas corporales no son tarea exclusiva del tallo cerebral y el hipotálamo. Así, opinan que existe una unidad vital holística de los órganos del cuerpo sin el cerebro. Este punto quizás pueda aclararse mejor si comparamos la muerte cerebral con el estado vegetativo. ¿Por qué el estado 97
vegetativo persistente es diferente de la muerte cerebral? Con la misma terapia de soporte que se usa en un cuerpo con muerte cerebral, es improbable que un paciente en estado vegetativo muera, lo que sugiere que el tallo cerebral, en particular en su parte baja, es importante en la función integradora del resto del cuerpo, mientras que los hemisferios cerebrales no lo son. Existen otras diferencias entre el estado vegetativo y la muerte cerebral: 1) La MRI funcional sugiere que en pacientes en estado vegetativo puede haber elementos de un estado de conciencia. 2) Existen informes que describen la recuperación de un estado de conciencia al menos mínimo luego de varios meses en estado vegetativo. Por lo tanto, no puede diagnosticarse el estado vegetativo “persistente” durante los primeros tres meses, ni durante el primer año después de un traumatismo de cráneo. 3) Varios trabajos de investigación demuestran que es extremadamente difícil mantener los órganos somáticos en funcionamiento una vez que el cerebro está muerto, y que solo en raras excepciones (no en excepciones “frecuentes”, como sugiere el Dr. Shewmon) dicho funcionamiento falla luego de unos días. Esto contrasta con la relativa facilidad de mantener pacientes con daño cerebral severo o lesión severa de la médula espinal que no presentan muerte cerebral. El hecho de que una persona cuya médula espinal está seccionada en la parte cervical alta y que depende de un respirador pueda mantenerse viviendo y trabajando en su casa señala la importancia del cerebro en la función integradora del resto del cuerpo. El hecho de que sea más fácil mantener los órganos somáticos de un paciente en estado vegetativo que los de un paciente con muerte cerebral también confirma la importancia del cerebro, en este caso del tallo cerebral, en la integración de la función del resto del cuerpo, lo que explica en parte por qué el estado vegetativo no es equivalente a la muerte.
Por lo tanto, consideramos que si están presentes los criterios para determinar la muerte cerebral, las personas están tan muertas como si su corazón se hubiera detenido. Por otra parte, en cuanto al tema específico de si el tallo cerebral y el hipotálamo integran “toda” función corporal, el Dr. Shewmon procura presentar evidencia de que la integración y coordinación de los subsistemas corporales no son tarea exclusiva del tallo cerebral y el hipotálamo. ¿A qué tipo de integración y coordinación se refiere? La gran mayoría de los neurólogos consideran que todas las funciones pertinentes al estado de vida se producen allí, en el tallo cerebral y el hipotálamo, estructuras que son las integradoras de los principales sistemas y subsistemas del cuerpo. El cerebro integra todas las funciones del organismo a través de los nervios, los neurotransmisores y las sustancias que segrega. El Dr. Shewmon ignora este último proceso al comparar los pacientes con la médula espinal seccionada con aquellos que presentan muerte cerebral. Así pues, resulta poco claro a qué subsistemas se refiere el Dr. Shewmon: los raros casos de pacientes con muerte cerebral pero cuyos órganos sobreviven durante semanas o meses demuestran que hay órganos como el riñón o el sistema digestivo que pueden funcionar independientemente del cerebro, pero resulta menos claro si puede haber integración entre ellos. En todo caso, como lo demuestran algunos trabajos de investigación, con el soporte técnico adecuado pueden mantenerse algunos órganos (como el corazón) aislado del cuerpo en un sistema de perfusión durante días. Por lo tanto, no resulta sorprendente que si estos órganos se encuentran perfundidos dentro del soma (su ubicación natural) puedan permanecer activos en un cadáver. Puede aceptarse que las propiedades holísticas fisiológicas del soma en una persona con muerte cerebral son mayores que en 99
unos cuantos órganos perfundidos, es decir, que la integración entre los órganos dentro del soma asistido por un respirador es mayor que la que se produce en órganos aislados mantenidos en preservación. No obstante, estos experimentos no implican que exista integración y coordinación sin el cerebro. Los otros “subsistemas integradores” que pudiera tener el resto del cuerpo son pocos, frágiles y mal coordinados, y no pueden mantenerse una vez que el cerebro ha muerto. El resto de las estructuras corporales que logran algo de integración (por ejemplo, los nervios del corazón y el intestino o los huesos que conforman el esqueleto) no son en modo alguno pertinentes a la discusión acerca de la muerte cerebral como la muerte de la persona. Los antiguos conocían estas otras formas de integración a través de la observación del crecimiento del cabello y las uñas en los cadáveres, pero no dudaban que la persona estaba muerta. Por ende, en oposición a las afirmaciones del Dr. Shewmon, con la muerte del cerebro comienza un proceso inexorable de desintegración del cuerpo que un respirador artificial solamente puede demorar. Por lo tanto, como se afirmó en la Declaración, dicho proceso de desintegración es diferente de la muerte de la persona, que comienza con una situación irreversible de salud y culmina con la muerte cerebral y por ende la muerte de la persona. Por otra parte, si se sostiene que en el embrión el cerebro no es el “mediador” de la unidad integradora del organismo, es evidente que no se está usando el término “organismo” correctamente. El embrión constituye la primeraetapa del desarrollo de un organismo multicelular (se forma inmediatamente después de la fusión de los pronúcleos en el óvulo) pero no es un cuerpo orgánico propiamente dicho. Lo que se denomina concretamente cuerpo orgánico es aquel que posee diversidad de órganos. Este no es el caso del embrión, ya que aún no ha desarrollado un sistema 100
de órganos. Por lo tanto, no puede existir mediación entre los órganos, ya sea entre el cerebro y el resto de los órganos o entre los diversos órganos, ya que estos aún no se han desarrollado y todavía se encuentran en potencia. Por consiguiente, desde el punto de vista de la integración existe una diferencia fundamental entre una situación de muerte cerebral y una situación de un embrión que aún no ha desarrollado sus órganos. Este hecho invalida el paralelo entre un embrión y un cuerpo con muerte cerebral. Llegado este punto, dada la gran subestimación que el Prof. Spaemann y el Dr. Shewmon hacen de la importancia del cerebro en la función integradora del resto del cuerpo, ellos sostienen que la aceptación que hacen los neurólogos de la muerte cerebral como la muerte de la persona no es de origen físico/biológico sino filosófico. En otras palabras, según el Prof. Spaemann y el Dr. Shewmon, como los neurólogos no pueden justificar la presunta subintegración del cuerpo sin el cerebro, para afirmar que la muerte cerebral es la muerte de la persona se ven forzados a identificar el cerebro con la mente o la condición de persona, lo cual constituye un enunciado filosófico. Quedó claro desde la dirección del encuentro que la tarea consistía en concentrarse ante todo en los enfoques científicos. De hecho, el único trabajo filosófico fue el que presentó el Prof. Spaemann, que se opuso a la muerte cerebral como criterio para determinar la muerte. No obstante, de las discusionesque tuvieron lugar durante el encuentro surgió que, si bien la mente yel cerebro no son lo mismo, hoy no cabe duda razonable de que la inteligencia humana (y en parte la condición de persona) depende del cerebro como el centro del sistema nervioso y otros sistemas biológicos (este es un punto al que el Prof. Spaemann no respondió). Aunque en la actualidad ciertamente no comprendemos en detalle las modalida101
des físicas del pensamiento humano, es un hecho científicamente establecido que la inteligencia humana depende del soporte de células nerviosas y de la organización de miles de millones de conexiones entre los miles de millones de neuronas que forman el cerebro humano y sus ramificaciones dentro del cuerpo. Esto no significa que podría llegarse a la conclusión apresurada de que la neurociencia contemporánea ha demostrado categóricamente la verdad de un monismo materialista y ha rechazado la presencia de una realidad espiritual en el hombre. De acuerdo con el Postconcilio Vaticano Segundo y el Catecismo de la iglesia católica contemporáneo, “la unidad del alma y del cuerpo es tan profunda que se debe considerar al alma como 2 la “forma” del cuerpo ; es decir, gracias al alma espiritual, la materia que integra el cuerpo es un cuerpo humano y viviente” (n. 365). Por lo tanto, desde un punto de vista filosófico y teológico, el alma es lo que otorga la unidad y la cualidad esencial al cuerpo humano, reflejadas en la unidad de las actividades cognitivas (y tendenciales) y las actividades sensitivas y vegetativas que no solo coexisten sino que pueden funcionar conjuntamente en la participación del sistema nervioso con los sentidos y el intelecto (y en la participación de las inclinaciones biológicas y sensitivas con la voluntad). Así, Aristóteles, haciendo uso de una analogía geométrica de relevancia contemporánea que también es expresamente adecuada a este orden operativo, afirmó que lo vegetativo está contenido en lo sensitivo y lo sensitivo en lo intelectivo del mismo modo en que un triángulo está contenido en un cuadrilátero y este en un pentágono, porque este último contiene al cuadrilátero y le excede3. Esta unidad dinámica orgánica entre la actividad del intelecto, los sentidos, el cerebro y el cuerpo no excluye sino que, por el contrario, postula, a un nivel biológico y
Cf. Concilio de Viena (1312): DS 902. Cf. De Anima, II, 3, 414 b 20-32.
orgánico, que existe un órgano cuya función consiste en dirigir, coordinar e integrar las actividades del cuerpo en su conjunto. Cada función específica lleva a cabo su tarea como parte integral del conjunto. Por el contrario, sugerir una especie de equivalencia o igualdad de funciones y de sus actividades nos conduce a aceptar su relativa independencia, lo que es contrario a la idea de “organismo”. Así pues, el cerebro es el centrodel sistema nervioso pero no puede funcionar sin las partes esenciales de su red de conexiones a través del organismo, del mismo modo en que el organismo no puede funcionar sin su centro. No somos cerebros en una cubeta, pero tampoco somos cuerpos sin cerebro. Por lo tanto, la función cerebral es necesaria para esta unidad fisiológica del organismo, dinámica y operativa (por encima del papel que desempeña en la conciencia), pero no para la unidad ontológica del organismo, que proviene directamente del alma sin la intervención del cerebro, como lo demuestra el embrión. No obstante, si el cerebro no puede proporcionar esta unidad funcional con el cuerpo orgánico porque las células cerebrales están muertas o el cerebro fue separado del organismo, desaparece la capacidad del cuerpo de recibir el ser, la vida y la unidad del alma, con la consecuente separación del alma del cuerpo, es decir, la muerte del organismo en su conjunto. La fórmula que constituye la fuente de la definición del Concilio de Viena de que el alma es “forma corporis” postula, desde el punto de vista operativo y dinámico, la otra fórmula de Santo Tomás (no mencionada por el Prof. Spaemann) en el sentido de que “el gobierno del cuerpo pertenece al alma en cuanto es motor y no en cuanto forma” y por lo tanto “entre el alma y todo el cuerpo, en cuanto es motor y principio de las operaciones, cabe algo intermedio, porque, mediante una primera parte movida primero, el alma mueve las otras partes hacia sus operaciones” (inter animam secundum quod est motor et principium operationum et totum corpus, cadit aliquid medium; quia mediante aliqua prima
parte primo mota movet alias partes ad suas operationes)5. Así, la fórmula completa, silenciada por la tradición y el Prof. Spaemann, es la siguiente: “el alma se une al cuerpo como forma sin intermediario, pero como motor lo hace a través de un intermediario” (anima unitur corpori ut forma sine medio, ut motor autem per medium)6. Por consiguiente, cuando las células del cerebro mueren, la persona muere, no porque el cerebro es lo mismo que la mente o la persona, sino porque tal intermediario del alma en su función dinámica y operativa (como motor) dentro del cuerpo desaparece y con éste “la disposición que hacía el cuerpo apto para la 7 unión con el alma” . Esta intermediación del cerebro debe verse no como una delegación externa sino como parte de la realidad y esto es lo que la noción tradicional de “órgano principal” o “instrumentum coniunctum” procura expresar. Santo Tomás de Aquino, Q. de spiritualibus creaturis, a. 3 ad 7. San Agustín, quien fue la fuente de esta doctrina tomística del gobierno del cuerpo por parte del alma a través de un órgano que es el instrumento principal, afirma con gran claridad avant la leerte que la muerte cerebral es la muerte de la persona: “Así, cuando las funciones del cerebro que están, por así decirlo, al servicio del alma, cesan totalmente a causa de algún defecto o perturbación – dado que ya no actúan los mensajeros de las sensaciones y los agentes del movimiento – es como si el alma ya no estuviera presente y no estuviera [en el cuerpo], y se hubiera ido” (Denique, dum haec eius tamquam ministeria vitio quolibet seu perturbatione omni modo deficiunt desistentibus nuntiis sentiendi et ministris movendi, tamquam non habens cur adsit abs-
Ibíd., Q. de Anima, a. 9. Loc. cit. Santo Tomás de Aquino, S.Th., I, 76, 7 ad 2.
cedit [anima])8. Por consiguiente, en realidad las objeciones al criterio de la muerte cerebral como la muerte de la persona que manifiestan el Prof. Spaemann y el Dr. Shewmon no se sostienen ni a un nivel físico/biológico ni a un nivel filosófico. También disentimos con la conclusión del Dr. Shewmon de que el consenso mundial respecto de la equivalencia de la muerte cerebral con la muerte de la persona es “superficial y frágil”. Si bien las prácticas varían de un país a otro, existe un consenso que tiene la fuerza suficiente para permitir que se declare correctamente la muerte cerebral en numerosos países occidentales desarrollados y en países no occidentales en desarrollo que han abordado este asunto y cuentan con la tecnología necesaria.
De Gen. ad lit., L. VII, cap. 19; PL 34, 365. Parecería que Santo Tomás de Aquino llegó a la misma conclusión sobre la centralidad de la cabeza cuando afirmó: “La cabeza goza de tres privilegios en relación con los otros miembros. En primer lugar, se diferencia de los demás en el orden de dignidad porque es el principio y preside. En segundo lugar, por la integridad de los sentidos ya que todos los sentidos se encuentran en la cabeza. En tercer lugar, por cierta influencia de sentido y movimiento en los miembros”: “Caput enim respectu aliorum membrorum habet tria privilegia. Primo, quia distinguitur ab aliis ordine dignitatis, quia est principium et praesidens; secundo in plenitudine sensuum, qui sunt omnes in capite; tertio in quodam influxu sensus et motus ad membra” (Super Colossenses, cap. 1, lect. 5, Marietti, Roma, 1953, vol. 2, pág. 135, n. 47).
VI CARTA DEL PAPA BENEDICTO XVI
Carta del Papa Benedicto XVI.
Estimados Hermanos en el Episcopado, Ilustres Damas y Caballeros,
La donación de órganos es una forma peculiar de dar testimonio de caridad. En una época como la nuestra, con frecuencia marcada por diferentes formas de egoísmo, es incluso mas urgente entender como la lógica de la donación altruista es fundamental para una correcta concepción de la vida. Existe de hecho una responsabilidad de amor y caridad que compromete a hacer de la propia vida un regalo para otros, si uno quiere realizarse plenamente. Como el Señor Jesús nos ha enseñado, sólo quien está dispuesto a dar su propia vida puede salvarla. (cf. Lk 9.24). Saludo a todos los presentes, en particular al Senador Mauricio Sacconi, Ministro de Trabajo, Salud y Asuntos Sociales, y agradezco al Arzobispo Mons. Rino Fisichella, Presidente de la Academia Pontificia para la vida, por las palabras que el me ha dirigido ilustrando el profundo significado de esta reunión y presentando la síntesis de los trabajos del Congreso. Agradezco también al presidente de la Federación Internacional de Asociaciones de Médicos Católicos y al Director del Centro Nacional de Trasplantes (Italia), subrayando mi apreciación del valor de la colaboración de estas Organizaciones en una área como la de los trasplantes de órganos que, ilustres damas y caballeros, ha sido el objeto de vuestros días de estudio y debate.
La historia de la medicina muestra claramente los grandes progresos que ha sido posible realizar para asegurar a todas las personas que sufren, una vida cada vez mas digna. Los trasplantes de órganos y tejidos representan una magnifica victoria para la ciencia medica y son desde luego un signo de esperanza para muchos pacientes que están sufriendo gravemente y a veces en situaciones clínicas extremas. Si dirigimos nuestra mirada hacia el mundo es fácil identificar los muchos y complejos casos en los cuales, gracias a la técnica de los trasplantes de órganos, mucha gente ha sobrevivido a situaciones verdaderamente críticas y se les ha devuelto la alegría de vivir. Esto nunca podría haber ocurrido si el empeño de los médicos y la competencia de los investigadores no hubieran podido contar con la generosidad y altruismo de aquellos que han donado sus órganos. El problema de la disponibilidad de órganos vitales para trasplante., desafortunadamente, no es teórico, sino dramáticamente practico; puede comprobarse con las largas listas de espera de mucha gente enferma cuya única posibilidad de sobrevivir esta ligada a las escasas ofertas que no llegan ni de lejos a satisfacer las necesidades. Resulta útil, sobre todo en el contexto actual, volver a reflexionar sobre este avance científico, para impedir que la gran demanda de órganos para trasplante pueda subvertir los principios éticos sobre los que asienta. Como dije en mi primera Encíclica, el cuerpo nunca debe ser considerado como un mero objeto (cf. Deus Caritas Est, n.5) ya que de otra forma significaría el imperio de la lógica del mercado. El cuerpo de cada persona, junto con el espíritu, que ha sido dado individualmente a cada persona, constituye una unidad inseparable en la que está impresa la imagen del mismo Dios. Prescindir de esta dimensión nos conduce a una perspectiva incapaz de comprender la totalidad del misterio presente en cada persona. Es necesario por tanto anteponer el respeto por la dignidad de la persona y la 110
protección de su identidad. En el tema del trasplante de órganos, esto supone que una persona tan solo puede donar si con ello se pone en riesgo su salud e identidad, y solo por un motivo proporcionado y moralmente válido. La posibilidad de la venta de órganos, así como la adopción de criterios discriminatorios y utilitarios, chocaría frontalmente con el sentido subyacente de la donación que lejos de su sentido original acabaría por representar un acto moralmente ilícito. Los abusos en la práctica de los trasplantes y su tráfico, que a menudo afectan a gente inocente como los niños, deberían encontrar a la comunidad médica y científica perfectamente unida para manifestarse en contra de estas prácticas inaceptables. Deben por tanto condenarse decididamente como abominables. Los mismos principios éticos son aplicables a la creación y destrucción de embriones humanos con fines terapéuticos. La simple idea de considerar al embrión como “material terapéutico” contradice los fundamentos culturales, civiles y éticos sobre los que se asienta la dignidad de la persona. Con frecuencia sucede que los trasplantes son posibles gracias a la donación altruista y plenamente libre de los familiares de un enfermo. En estos casos, el consentimiento informado es la condición previa de libertad, para que el trasplante tenga el carácter de regalo y no sea interpretado como un acto de coacción o explotación. Es importante recordar, de cualquier modo, que los órganos vitales solo se pueden extraer ex cadáver, el cual por otra parte posee su propia dignidad que debe ser respetada. En estos años la ciencia ha llevado a cabo nuevos progresos en la certificación de la muerte del enfermo. Resulta positivo por lo tanto, que los resultados obtenidos reciban el consenso de toda la comunidad científica, así como que se favorezca la investigación de soluciones que proporcionen a todos la certeza en el diagnóstico. De hecho, en un tema como éste no puede existir la más mínima sospecha de arbitrariedad y cuando no se 111
puede alcanzar la certeza absoluta, debe prevalecer el principio de precaución. Por ello, resulta útil promover la investigación y la reflexión interdisciplinar para poner a la opinión publica frente a la verdad más transparente sobre las implicaciones antropológicas, sociales, éticas y jurídicas de la práctica del trasplante. En todo caso, siempre debe prevalecer el criterio principal de respeto por la vida del donante, de manera que la extracción de órganos solo se realice en el caso de muerte cierta (cf. Compendio del Catecismo de la Iglesia Católica n.476). El acto de amor que se expresa con la donación de los órganos vitales representa un autentico testimonio de caridad que permanece más allá de la muerte para que venza siempre la vida. El receptor de este gesto debe ser consciente de su valor. Es el receptor de un regalo que va más allá del beneficio terapéutico. En realidad, lo que recibe, más allá de ser un órgano, es un testimonio de amor que debe suscitar a su vez una respuesta generosa, además de aumentar la cultura de la donación y del altruismo. El camino correcto a seguir, hasta que la ciencia sea capaz de descubrir otras formas nuevas y más avanzadas de tratamiento, debe ser la formación y diseminación de una cultura de la solidaridad que esté abierta a todos y no excluya a nadie. Una medicina del trasplante en línea de una ética de la donación exige de parte de todos el máximo empeño por invertir todos los esfuerzos posibles en la formación y la información, con el fin de sensibilizar cada día más la conciencia de un problema que afecta directamente la vida de tantas personas. Es necesario por tanto dejar a un lado prejuicios y malentendidos, y hacer desaparecer la indiferencia y los temores para sustituirlos por la certeza y garantías que permitan hacer llegar a todo el mundo una consciencia cada vez mayor del gran regalo de la vida. 112
Con estos sentimientos, os deseo a todos que continúeis con vuestra labor con la debida competencia y profesionalidad, al tiempo que invoco la ayuda de Dios en los trabajos del Congreso y os imparto a todos de todo corazón mi Bendición.
VII. RCIDT: DECLARATORIA DE RECHAZO AL TURISMO DE TRASPLANTES EN LATINOAMÃ&#x2030;RICA.
VII. RCIDT: DECLARATORIA DE RECHAZO AL TURISMO DE TRASPLANTES EN LATINOAMÉRICA.
América Latina ha logrado mantener en los últimos años un desarrollo económico y social sostenido, permitiendo a la población de los diferentes países acceder a nuevas modalidades terapéuticas en el área de la salud, entre ellas, la donación y el trasplante de órganos, tejidos y células. El trasplante de órganos, incluye necesariamente la utilización de órganos provenientes de humanos, que son en general escasos. Ningún país en el mundo ha logrado satisfacer completamente su requerimiento de órganos para trasplante, ya que su demanda para atender a los pacientes en el propio país supera la oferta local de órganos. De acuerdo con la “Declaración Internacional de Estambul sobre el tráfico de órganos y el turismo de trasplantes” de 2 de mayo de 2008, “el viaje para trasplantes se convierte en turismo de trasplantes si implica el tráfico de órganos o la comercialización de trasplantes, o si los recursos (órganos, profesionales y centros de trasplantes) dedicados a suministrar trasplantes a pacientes de otro país debilitan la capacidad del país de ofrecer servicios de trasplantes a su propia población”. Esto hace a la donación de órganos un proceso susceptible de prácticas contrarias a la ética y/o comerciales, tales como la publicidad engañosa, el turismo de trasplantes, el tráfico y el comercio de órganos. Considerando:
• Que en los Foros Internacionales de Donación y Trasplantes, algunos de los países de América Latina han sido señalados como protagonistas o patrocinantes del turismo de trasplantes, publicidad engañosa y comercio de órganos; • Que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha incluido en los siguientes principios rectores conceptos que abordan este tema; Principio 5: Las células, tejidos y órganos no pueden ser objeto de transacciones comerciales. Deberá prohibirse la compra o la oferta de compra así como su venta por personas vivas o los allegados de personas fallecidas. Principio 6: Deberá prohibirse toda publicidad sobre la necesidad o disponibilidad de órganos cuyo fin sea ofrecer o recabar un precio. Principio 7: Los médicos y demás profesionales de la salud no deberán participar en procedimientos de transplantes de órganos si tienen razones para pensar que estos órganos han sido objeto de transacciones comerciales. Principio 8: Las personas o servicios que participen en procedimientos de transplante de órganos no deberán percibir una remuneración superior a los honorarios que estaría justificando percibir por los servicios prestados. • Que la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante (RCIDT) cita en el documento de Consideraciones Bioéticas lo siguiente: “La mayoría de nuestras Leyes establecen la prohibición de realizar transacciones comerciales de donación y trasplante. Durante las últimas décadas se ha producido en áreas geográficas limita-
das un tráfico lucrativo de órganos con intermediarios interesados y explotación de donantes y receptores, lo que erosiona la estima pública hacia este tipo de tratamientos. Un mercado de órganos y tejidos serviría sobre todo para institucionalizar la explotación de la miseria. Si bien los riesgos médicos no serían diferentes, se vulneraría el derecho de las personas, a una misma consideración y respeto, y consagraría la existencia de dos grupos de población diferenciados no solo por su riqueza sino por su acceso a los bienes más básicos: la vida y la salud.” • Que es responsabilidad de las autoridades sanitarias garantizar y, velar por el derecho, la integridad, la mejora de la atención en salud, la defensa y calidad de vida de sus ciudadanos; En consecuencia, la RCIDT, preocupada por la existencia de turismo de trasplantes en algunos países de Latinoamérica: - Manifiesta su rechazo y desaprobación de ésta práctica, pública y unánimemente condenada por la comunidad internacional y los organismos multilaterales competentes, y hace un llamado de alerta sobre el particular a los gobiernos de los Estados Miembros, exhortándoles, con énfasis, a que se opongan y/o tomen las medidas necesarias en su ordenamiento jurídico interno para controlar y sancionar la promoción y publicidad del trasplante a personas que entran a territorio extranjero con la sola finalidad de trasplante de órganos (turismo de trasplantes) provenientes de donantes locales o extranjeros, ya que esta práctica promueve la inequidad, la exclusión, la injusticia social y vulnera los derechos humanos de los receptores nacionales. - Dará apoyo a las Autoridades de Salud y a las organizaciones públicas y privadas que conforman esta red, para llevar adelante la identificación de promotores y patrocinantes del turismo de trasplantes que perjudican a los ciudadanos del país donde el 119
trasplante se realiza y distorsiona la actividad en general de donación y trasplante de toda la región. Todos los ciudadanos de nuestros países que necesiten un transplante deben acceder al mismo con transparencia, eficacia y calidad, por acciones propias o por convenios de cooperación justos, equitativos y solidarios entre nuestros países, dando prioridad en la aplicación de la terapéutica del trasplante a quien lo necesite con la donación de órganos de los propios ciudadanos de su país.
Elaborado en República Dominicana por el Instituto Nacional de Coordinación de Trasplante INCORT. Esta es una reproducción fiel y exacta de las publicaciones de la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Transplante RCIDT, el INCORT y sus miembros Este libro cuenta con todos los permisos para su publicación. Diseño y diagramación: Buena Onda Producciones S.A. Santo Domingo, República Dominicana Mayo de 2009.
Bioética en donación y trasplantes

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 Artículo 3