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Timestamp: 2019-11-19 12:46:02+00:00

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BSG, 17.01.1996 - 3 RK 26/94 - dejure.org
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BSG, 17.01.1996 - 3 RK 26/94 (https://dejure.org/1996,83)
BSG, Entscheidung vom 17.01.1996 - 3 RK 26/94 (https://dejure.org/1996,83)
BSG, Entscheidung vom 17. Januar 1996 - 3 RK 26/94 (https://dejure.org/1996,83)
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Arzneimittelabgabepflicht - Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse - Pflichtwidrige Verordnung von Arzneimitteln - Therapiefreiheit - Drogensubstitution
SG Kiel, 12.03.1992 - S 3 KR 16/91
BSGE 77, 194
NJW 1996, 2450 (Ls.)
MDR 1996, 830
NZS 1996, 429 (Ls.)
In der Regel erlauben die genannten Merkmale lediglich die negative Ausgrenzung von Maßnahmen, die nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, weil sie bestimmten Mindestanforderungen nicht genügen (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 27 Nr. 6): Positiv verdichtet sich das gesetzliche Rahmenrecht erst dann zum durchsetzbaren Einzelanspruch, wenn der - an Stelle der Krankenkasse kraft gesetzlichen Auftrags handelnde - Leistungserbringer festgelegt hat, welche Sach- oder Dienstleistungen zur Wiederherstellung oder Besserung der Gesundheit notwendig sind (…inzwischen ständige Rechtsprechung: vgl BSGE 73, 271, 279 ff = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 18 ff;… BSGE 78, 154, 155 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 3 S 8 f;… Senatsurteil vom 24. September 1996 - SozR 3-2500 § 30 Nr. 8 S 32 f; siehe auch BSGE 77, 194, 200, 203 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1 S 7, 10;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4 S 19 f).
Ein bestimmtes Arzneimittel kann der Versicherte daher erst dann beanspruchen, wenn es ihm als ärztliche Behandlungsmaßnahme in Konkretisierung des gesetzlichen Rahmenrechts vom Vertragsarzt als einem mit öffentlichrechtlicher Rechtsmacht "beliehenen" Verwaltungsträger verschrieben wird (vgl. BSGE 73, 271, 278 f., 280 f.; 77, 194, 199 f.: "Vertragsarzt als 'Schlüsselfigur' der Arzneimittelversorgung";… vgl. auch BSG SozR 3-2500 § 39 SGB V Nr. 3, S. 9;… SozR 3-2500 § 13 SGB V Nr. 12, S. 59;… krit. Neumann in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts 2002, § 12 Rdn. 17 ff.).
Bei Verordnung einer Sachleistung handelt der Vertragsarzt also kraft der ihm durch das Kassenarztrecht verliehenen Kompetenzen (vgl. etwa §§ 72 Abs. 1, 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V) als Vertreter der Krankenkasse (BSGE 73, 271, 278; 77, 194, 200).
Es handelt sich um einen zwischen der Krankenkasse und dem Apotheker - unter Einschaltung des Vertragsarztes als Vertreter der Krankenkasse - geschlossenen Vertrag zugunsten des Versicherten (vgl. BSGE 77, 194, 200;… Schmidt in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd. 2, Stand: 48. Lfg. November 2002, § 31 SGB V Rdn. 95).
Über diese pharmazeutische und pharmakologische Prüfungspflicht hinaus ist der Apotheker grundsätzlich nicht verpflichtet, die Angaben des Arztes zu überprüfen, insbesondere ob die Verschreibung sachlich begründet ist (§ 4 Abs. 4 Satz 3 ALV; vgl. auch BSGE 77, 194, 207 f., 209;… Cyran/Rotta, Apothekenbetriebsordnung, 4. Aufl. (Stand: 1. Juli 2000) § 17 Rdn. 22;… Pfeil/Pieck/Blume, Apothekenbetriebsordnung 5. Aufl. Stand: 1999, § 17 Rdn. 125;… Obermayer, aaO, S. 163 ff.); denn es wäre eine zeitlich-fachliche Überforderung des Apothekers und würde seiner Stellung im System der Kassenversorgung nicht entsprechen, wenn er jedes ihm vorgelegte Rezept auf dessen medizinische Richtigkeit überprüfen sollte (…BSGE aaO).
Weiterhin kann die Krankenkasse gegen Vertragsärzte, die ihre vertragsärztlichen Pflichten nicht ordnungsgemäß erfüllen, bei der Kassenärztlichen Vereinigung Maßnahmen nach § 81 Abs. 5 SGB V anregen bzw. die Entziehung der Zulassung (§ 95 Abs. 6 SGB V) beantragen (vgl. im einzelnen BSGE 77, 194, 203).
Ob etwas anderes für den Fall gilt, daß die kassenärztliche Verordnung in der Weise offensichtlich mißbräuchlich ist, daß (ausnahmsweise) die Verpflichtung des Apothekers begründet wird, die Abgabe der Überverordnungsmenge zu verweigern (vgl. auch BSGE 77, 194, 208), kann letztlich dahin gestellt bleiben.
Eine gesetzliche Ermächtigung der KKn zum Erlass von Verwaltungsakten gegenüber den freiberuflich tätigen Apothekern besteht ebenso wenig wie ein Über-/Unterordnungsverhältnis; vielmehr sieht das Gesetz (vgl § 129 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch ) eine vertragliche Regelung der Beziehungen zwischen KKn und Apothekern vor (BSGE 77, 194 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1).
b) Eine Beiladung des Versicherten nach § 75 Abs. 2 SGG, an den der Kläger das Arzneimittel Tasmar abgegeben hat, war nicht erforderlich, weil die Entscheidung über den erhobenen Zahlungsanspruch nicht so unmittelbar in die Rechtssphäre des Versicherten eingreift, dass sie ihm gegenüber nur einheitlich hätte ergehen können (…BSGE 66, 159, 161 = SozR 3-2200 § 376d Nr. 1; BSGE 77, 194, 196 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1 mwN).
Da der Kläger das Medikament an den Versicherten als Sachleistung der KK abgegeben hat (BSGE 77, 194, 199 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1), wäre der Versicherte im Falle einer berechtigten Zahlungsverweigerung der Beklagten nur dann selbst zur Zahlung verpflichtet, wenn er dies so mit dem Kläger vereinbart hätte.
Dass insoweit ein Kaufpreisanspruch des Apothekers gegen die im Rezept genannte KK entsteht und grundsätzlich Kaufrecht anzuwenden ist, hat der erkennende Senat bereits zur Rechtslage vor dem Jahre 2000 entschieden (Urteil vom 17. Januar 1996 - 3 RK 26/94 - BSGE 77, 194, 200 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1), während der die Rechtsbeziehungen der Apotheken zu den einzelnen KKn aus der Abgabe verordneter Arzneimittel überwiegend als privatrechtlich eingestuft worden waren (vgl dazu Henninger in Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1 Krankenversicherungsrecht, 1994, § 44 RdNr 21 bis 25 mwN).
Der Vertragsarzt als "Schlüsselfigur" der Arzneimittelversorgung (vgl BSGE 77, 194, 200 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1) verordnet dem Versicherten ein bestimmtes Arzneimittel, welches er bei der diagnostizierten Krankheit als medizinisch notwendig erachtet.
Diese Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch eines Apothekers gegen eine Krankenkasse wegen der Abgabe eines vertragsärztlich verordneten Medikaments an einen Versicherten der GKV gilt sowohl für die Zeit der zivilrechtlichen Prägung der Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Apotheken bis zum 31.12.1999 (so bereits BSGE 77, 194, 199 f = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1 S 6 f) als auch für die Zeit der öffentlich-rechtlichen Natur dieser Rechtsbeziehungen ab 1.1.2000.
b) Dass ein solcher Vergütungsanspruch eines Apothekers gegen eine Krankenkasse auf einer vertraglich ausgestalteten Grundlage beruht, ist seit jeher anerkannt und unstrittig (BSGE 77, 194, 199 f = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1 S 6 f; Schneider in jurisPK, SGB V, 1.8. 2007, § 129 RdNr 22).
Der Apotheker kann nach § 129 SGB V ein Arzneimittel nur dann auf Kassenkosten abgeben, wenn ein Vertragsarzt es auf dem hierfür vorgesehen Formblatt verordnet hat (BSGE 77, 194, 199 f = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1;… Wagner in: Krauskopf, aaO, Stand März 2008, § 31 SGB V RdNr 5 und Knittel, aaO, § 129 SGB V RdNr 4).
Nach bisheriger Auffassung des Bundessozialgerichts galt das schon deswegen, weil zwischen der Krankenkasse ­ nicht dem Versicherten ­ und dem jeweiligen Apotheker einzelne Kaufverträge über die verordneten Medikamente geschlossen wurden, die durch die Übergabe an den Versicherten erfüllt wurden (vgl. BSGE 73, 271, 278 ff.; BSGE 77, 194, 199 f.).
Er 52 unterliegt weder ihren Weisungen noch ihrer direkten Aufsicht (vgl. BSGE 77, 194).
b) Eine Beiladung der Versicherten B. nach § 75 Abs. 2 SGG war nicht erforderlich, weil die Entscheidung über den erhobenen Zahlungsanspruch nicht so unmittelbar in die Rechtssphäre der Versicherten eingreift, dass sie ihr gegenüber nur einheitlich hätte ergehen können (…BSGE 66, 159, 161 = SozR 3-2200 § 376d Nr. 1; BSGE 77, 194, 196 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1;… BSGE 94, 213, 215 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 8).
Da der Kläger das Medikament an die Versicherte als Sachleistung der KK abgegeben hat (BSGE 77, 194, 199 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1;… BSGE 94, 213, 215 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 8), wäre die Versicherte im Falle einer berechtigten Zahlungsverweigerung der Beklagten nur dann selbst zur Zahlung verpflichtet, wenn sie dies so mit dem Kläger vereinbart hätte (aA Dettling, VSSR 2006, 1 ff).
Bis Ende 1999 fand hingegen wegen einer anderen Gesetzeslage das Kaufrecht des BGB unmittelbare Anwendung, weil Verträge über Arzneimittellieferungen an Versicherte überwiegend den Regeln des Privatrechts unterlagen (BSGE 77, 194, 200 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1 S 7).
Der Vertragsarzt als "Schlüsselfigur" der Arzneimittelversorgung (vgl BSGE 77, 194, 200 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1) verordnet dem Versicherten ein bestimmtes Arzneimittel, das er bei der diagnostizierten Krankheit als medizinisch notwendig erachtet.
Nach der Rechtsprechung des BSG kann hierunter auch die Drogensubstitution bei i.v.-Heroinabhängigen fallen, so daß die Drogensubstitution an sich nicht generell von der Leistungspflicht der gesetzlichen KV ausgeschlossen ist (BSGE 76, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5, Urteile vom 17.1. 1996 - BSGE 77, 194 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1 …und vom 12.3. 1996 - SozR 3-2500 § 27 Nr. 6).
Für die Zeit davor - hier geht es um Arzneimittellieferungen zwischen Juli 1997 und September 1998 bzw um Retaxierungen zwischen November 1998 und Juli 1999 - ist höchstrichterlich ebenfalls geklärt, dass Kaufrecht unmittelbar Anwendung findet, weil es sich der Art nach um einen zwischen der Krankenkasse und dem Apotheker - unter Einschaltung des Vertragsarztes als Vertreter der Krankenkasse - geschlossenen Vertrag zu Gunsten des Versicherten handelt, auf den überwiegend die Regeln des Privatrechts anzuwenden waren (BSGE 77, 194, 200 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1 S 7; kritisch dazu Dettling, A&R 2/2005, 51).
Durch diese Verfahrenweise wird sowohl die Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Arzneimitteln gesichert als auch garantiert, dass der Vertragsarzt weiterhin als "Schlüsselfigur" der Arzneimittelversorgung (vgl BSGE 77, 194, 200 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1 S 7 - jeweils mwN) für die Verordnung verantwortlich bleibt und jeweils das Medikament und die Dosierung bestimmt, welche er bei der diagnostizierten Krankheit als medizinisch notwendig erachtet (…vgl BSGE 94, 213, 216 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 10).
Dem Versicherten und dem das Arzneimittel abgebenden Apotheker kann sie nicht entgegenhalten, das Mittel sei unnötig, unzweckmäßig oder unwirtschaftlich (dazu näher: BSGE 77, 194, 203 ff = SozR 2500 § 129 Nr. 1 S 10 ff).
Mit Rücksicht auf diese Sicherungsfunktion ist sie Voraussetzung für die Kostenerstattung bei Privatpatienten (vgl zB § 6 Abs. 1 Nr. 2 der Beihilfevorschriften des Bundes - BhV - zuletzt neu bekanntgegeben: GMBl 1995, 470; § 4 Abs. 3 der Musterbedingungen in der Krankheitskostenversicherung - MB/KK - Veröffentlichungen des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen 1976, 437) und für die Vergütung des Apothekers bei Kassenpatienten (vgl nochmals BSGE 77, 194, 202 f = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1 S 9 f), so daß ohne sie auch im Falle des Systemversagens eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse ausscheidet (…BSGE 79, 257 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 13).
LSG Schleswig-Holstein, 15.03.2005 - L 5 KR 84/03
Vergütungsanspruch eines Betreibers für Diagnostika für den Diabetikerbedarf; …
LSG Rheinland-Pfalz, 04.06.2009 - L 5 KR 57/09
Krankenversicherung - Arzneimittellieferungsvertrag - Bindung der Antragsgegnerin …
LSG Niedersachsen-Bremen, 15.05.2002 - L 4 KR 54/99
Ermittlung - Apothekenabschlag - Zuzahlungen des Versicherten - …
Voraussetzungen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung (WP) bei einer Trägerin …
SG Leipzig, 17.10.2007 - S 8 KR 626/04
Formale Voraussetzungen eines Beanstandungsverfahrens nach dem …
SG Berlin, 10.02.2004 - S 81 KR 78/03
Herstellung und Feststellung der Zusammensetzung von Ernährungslösungen; …

References: § 27
 § 13
 § 39
 § 30
 § 129
 § 39
 § 39
 § 13
 § 12
 § 31
 § 17
 § 17
 § 81
 § 129
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 § 75
 § 376
 § 129
 § 129
 § 129
 § 44
 § 129
 § 129
 § 129
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 § 31
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 § 75
 § 376
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 § 129
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 § 6
 § 4
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 § 13