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Timestamp: 2019-12-10 10:15:18+00:00

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BSG, 15.07.2015 - B 6 KA 30/14 R - dejure.org
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BSG, 15.07.2015 - B 6 KA 30/14 R (https://dejure.org/2015,17995)
BSG, Entscheidung vom 15.07.2015 - B 6 KA 30/14 R (https://dejure.org/2015,17995)
BSG, Entscheidung vom 15. Juli 2015 - B 6 KA 30/14 R (https://dejure.org/2015,17995)
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Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneikostenregress wegen Richtgrößenüberschreitung - Insolvenzverfahren - keine Masseverbindlichkeiten - Prüfgremien - Anbieten einer Vereinbarung zur Regressvermeidung bis zum Abschluss der letzten Tatsacheninstanz
§ 84 Abs 6 SGB 5, § 106 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5, § 106 Abs 5a S 3 SGB 5, § 106 Abs 5a S 4 SGB 5, § 106 Abs 5a S 5 SGB 5 vom 14.11.2003
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneikostenregress wegen Richtgrößenüberschreitung - Insolvenzverfahren - keine Masseverbindlichkeiten - Prüfgremien - Anbieten einer Vereinbarung zur Regressvermeidung bis zum Abschluss der letzten Tatsacheninstanz - Praxisbesonderheiten - ...
Arzneikostenregresse gegen den insolventen Arzt fallen nicht in die Insolvenzmasse und sind daher vom Arzt selbst zu begleichen
Arzneikostenregress wegen Richtgrößenüberschreitung keine Masseverbindlichkeit in der Insolvenz des Vertragsarztes
Kurznachricht zu "Arzneimittelregresse wegen Überschreitung der Richtgrößen keine Masseverbindlichkeit - Anmerkung zum Urteil des BSG vom 15.07.2015" von Christian Rogner, original erschienen in: NZI 2015, 932 - 937.
ZIP 2015, 2087
NZI 2015, 932
NZS 2015, 957
Nach der Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 30/14 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, RdNr 25 ff) , statuiert diese Regelung - anders als § 106 Abs. 5d SGB V - eine Hinwirkungspflicht (…vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 42 RdNr 16 ff) .
Eine Nichtbeachtung ist auch nicht im Hinblick auf § 42 Satz 1 SGB X unbeachtlich (Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 30/14 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, RdNr 30) .
Das hat hier eine Reduzierung des Regressbetrages um 20 % zur Folge (Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 30/14 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, RdNr 43).
Ein Ausschluss des Tatsachenvortrages sei erst vor Gericht gegeben (BSG, Urteil vom 15. Juli 2015, B 6 KA 30/14 R).
Grundsätzlich ist im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der ständigen Rechtsprechung Tatsachenvortrag bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 15. Juli 2015, B 6 KA 30/14 R Rn 31 mwN, LSG BB, Urteil vom 28. November 2018, L 7 KA 63/16).
Ein Ausschluss weiteren Tatsachenvortrages wird erst nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens im Gerichtsverfahren angenommen, weil der Beschwerdeausschuss ein sachkundiges und paritätisch besetztes Gremium ist, dem die Beurteilung medizinischer Sachverhalte obliegt und insoweit ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Gestaltungsspielraum besteht (BSG, Urteil vom 15. Juli 2015, B 6 KA 30/14 R Rn 41, LSG BB, Urteil vom 28. November 2018, L 7 KA 63/16).
Der Beschwerdeausschuss hat gegebenenfalls die von der Prüfungsstelle unterlassene Sachverhaltsprüfung nachzuholen und auf eine entsprechende Darlegung durch den Arzt hinzuwirken (BSG, Urteil vom 15. Juli 2015, B 6 KA 30/14 R Rn 31).
Das Bundessozialgericht hat im Beschluss v. 27.06.2012 - B 6 KA 78/11 B - juris Rdnr. 11 (siehe ferner BSG, Urt. v. 15.07.2015 - B 6 KA 30/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 50, juris Rdnr. 31;… BSG, Urt. v. 28.08.2013 - B 6 KA 46/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 42. juris Rdnr. 32) darauf hingewiesen, es habe sich bereits mehrfach mit dem Gebot befasst, Wesentliches bereits im Verfahren vor den Prüfgremien vortragen zu müssen (…unter Hinweis auf BSG v. 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - SozR 3-1300 § 16 Nr. 1 = USK 95137 S. 738, insoweit in SozR 3-1300 § 16 Nr. 1 nicht abgedruckt; v. 08.05.1985 - 6 RKa 24/83 - USK 85190 S. 1015 f.;… v. 11.12.1985 - 6 RKa 30/84 - BSGE 59, 211, 215 = SozR 2200 § 368n Nr. 40 S. 133;… v. 20.09.1988 - 6 RKa 22/87 - SozR 2200 § 368n Nr. 57 S. 198;… ebenso auch das erst nach Vorlage der Beschwerdebegründung schriftlich abgesetzte Urt. des BSG v. 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35, Rdnr. 40 ff.;… vgl. auch BSG v. 27.06.2012 - B 6 KA 78/11 B - Rdnr. 8).
LSG Nordrhein-Westfalen, 23.12.2015 - L 11 KA 94/12
Streit über die Rechtmäßigkeit eines Regresses wegen Überschreitens des …
Anders als im Fall des § 106 Abs. 5a Satz 4 SGB V (vgl. dazu BSG, Urteil vom 15.07.2015 - B 6 KA 30/14 R -) besteht keine Verpflichtung der Prüfgremien, auf den Abschluss einer IRV hinzuwirken.
Schließlich ist die Kammer auch der Auffassung, dass die Vereinbarung nicht deswegen nichtig ist, weil die individuelle Richtgrößenvereinbarung lediglich nach dem Versicherungsstatus, nicht aber weiter nach dem Alter der Patienten differenziert (…vgl. dazu auch Bundessozialgericht, Urt. v. 22.10.2014 B 6 KA 8/14 R juris Rn. 52 f.; Urt. v. 15.07.2015 B 6 KA 30/14 R juris Rn. 36).
Es ist aber kein echtes Widerspruchsverfahren, sondern ein besonderes Verwaltungsverfahren in einer zweiten Verwaltungsinstanz (BSG, Urteil vom 15.07.2015 - B 6 KA 30/14 R -).
Ebenso wie bei der Prüfung nach Durchschnittswerten besteht auch bei einer Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfungseinrichtungen, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl. BSG, Urteil vom 28.10.2015, Az: B 6 KA 45/14 R; vom 15.07.2015, Az: B 6 KA 30/14 R; vom 05.06.2013, Az: B 6 KA 40/12 R, jeweils mit weiteren Nachweisen).

References: § 84
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 42
 § 106
 § 106
 § 16
 § 16
 § 368
 § 368
 § 106
 § 106