Source: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-08072014000200006&lng=en&nrm=iso
Timestamp: 2019-11-21 05:14:35+00:00

Document:
Clinical and electrocardiographic factors as mortality predictors in patients in the acute phase of a first cerebrovascular event
Factores clínicos y electrocardiográficos
como predictores de mortalidad
en pacientes en fase aguda de un
primer evento cerebrovascular
Oscar Leonel Rueda Ochoa 1 , Hugo Alexander Torres Mantilla 1, César Augusto Fernández Dulcey 1, María Mónica Villa Acuña 1, Shirley Teresa Velasco Gómez 1, Carlos Andrés Niño Niño 2, Daniel Alfonso Sierra Bueno 2
1. Grupo de Investigación en Electrocardiografía. Departamento de Ciencias Básicas. Facultad de Salud. Universidad Industrial de Santander.
2. Grupo CEMOS. Escuela de Ingeniería Eléctrica y Electrónica. Universidad Industrial de Santander.
Correspondencia: Oscar Leonel Rueda Ochoa. Dirección: Facultad de Salud. Universidad Industrial de Santander. Carrera 32 No. 29-31. Bucaramanga. Colombia. Correo electrónico: grupoekg.uis@gmail.com Teléfono: 577-6455693. Ext.: 3124, 3159. Fax: 6455693.
Recibido: noviembre 6 de 2013 Aprobado: marzo 18 de 2014
Forma de citar: Rueda Ochoa OL, Torres Mantilla HA, Fernández Dulcey CA, Villa Acuña MM, Velasco Gómez ST, Niño Niño CA, Sierra Bueno DA. Factores clínicos y electrocardiográficos como predictores de mortalidad en pacientes en fase aguda de un primer evento cerebrovascular. rev.univ.ind.santander.salud 2014; 46(2): 147-158.
Introducción: El accidente cerebrovascular (ACV) es la segunda causa de muerte y tercera causa de discapacidad en el mundo. Objetivos: Evaluar la asociación entre variables clínicas, electrocardiográficas, escalas neurológicas en pacientes con ACV como predictoras de mortalidad a 3 meses posteriores al egreso hospitalario. Materiales y métodos: Estudio de cohorte prospectivo con muestreo no probabilístico, en pacientes mayores de 18 años con primer ACV. Se evaluaron variables demográficos, clínicas, escalas neurológicas del Instituto Nacional de Salud (NIHSS) y canadiense (CNS), variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC) y del QT (QTV), dispersión del QT. Se determinó la mortalidad a los tres meses de seguimiento. Se realizó análisis bivariado y de regresión logística múltiple cuyo desenlace fue mortalidad a tres meses post egreso hospitalario, incluyendo variables con baja correlación (r< 0.4) y significancia estadística (p<0.05). Resultados: Se incluyeron 92 pacientes, 13 de los cuales fallecieron en la fase de tratamiento intrahospitalario. Se realizó seguimiento durante tres meses después del egreso hospitalario en 81 pacientes. La mortalidad total en tres meses de seguimiento fue del 21.7%(n=20). Se identificaron cinco variables predictoras de mortalidad en el modelo final: puntaje de escala NIHSS, frecuencia cardiaca media, VLF QT ≥36.311, LF/HF ≤1.019, valores extremos r-MSD (≥7.985o≤2.363) de VFC. La capacidad discriminatoria del modelo mediante el análisis del área bajo la curva fue de 0.95, con valores de sensibilidad y especificidad del 60% y 93% respectivamente. Conclusion: Altos puntajes de escala NIHSS, VLF-QT, frecuencia cardiaca media, así como valores bajos LF/HF y valores extremos r-MSD, fueron factores de riesgo independientes para mortalidad a los 90 días después de un primer ACV.
Palabras Clave: Accidente cerebrovascular, Electrocardiografia, Frecuencia cardiaca, Mortalidad, Predicción.
Clinical and electrocardiographic factors as mortality predictors
in patients in the acute phase of a first cerebrovascular event
Introduction: Stroke is the second cause of death and third cause of disability worldwide. Objective: To assess association between clinical and electrocardiographic variables, neurological scales in stroke patients like predictors of mortality at three months after hospital discharge. Subjects and methods: Prospective cohort with nonprobabilistic sampling, in patients over 18 years with first stroke. Demographic and clinical variables, neurological scales (NIHSS, Canadian), heart rate (HRV) and QT variability (QTV), QT dispersion were evaluated. Mortality was determined during the 3 months follow up. Bivariate and multiple logistic regression analysis were performed with mortality at three months after discharge as outcome. Variables were included in the model if they have low correlation (r<0.4) and significant statistically p values (P< 0.05). Results: 92 patients were included in the study, 13 patients died during the intra-hospital stay, 81 were followed at 3 months after their hospital discharge. Total mortality in patients included at three months follow-up was 21.7 % (n=20). We identified five predictors of mortality in the final model: NIHSS score, mean heart rate, VLF QT ≥36,311, LF/HF ≤ 1,019, extreme values of r-MSD (≥ 7,985 or ≤ 2,363) of HRV. The area under the curve (AUC) of the model was 0,95 with sensitivity of 60% and specificity of 93%. Conclusions: High NIHSS scores, VLF-QT, mean heart rate, low values of LF/HF and high extreme values of r-MSD were independent risk factors for mortality at 90 days after a first stroke.
Keywords: Stroke, Electrocardiography, Heart Rate, Mortality Prediction.
El accidente cerebrovascular (ACV) es la segunda causa de muerte y la tercera causa de discapacidad en el mundo, con una mortalidad en fase aguda por todas las causas de hasta el 85% 1, además de una alta tasa de recurrencia 2, razones por las cuales se han buscado herramientas para aproximarse a un acertado pronóstico, que conduzca a un adecuado y oportuno tratamiento. Se asocian con mal pronóstico factores como la edad avanzada, el sexo masculino, el compromiso de vasos mayores, la fibrilación auricular, la severidad del ACV, la enfermedad cardiaca isquémica, el accidente cerebrovascular hemorrágico, el ACV o el accidente isquémico transitorio previo, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, un pobre estado nutricional y el tabaquismo, entre otros 3-6.
En los países desarrollados se ha observado una disminución en la tasa de mortalidad tanto en la fase aguda como en etapas posteriores, debido a una mejor identificación y manejo de las complicaciones 7. En Colombia, el ACV se encuentra dentro de las 10 primeras causas de mortalidad, con una tasa de 32.52 por 100.000 habitantes 8.
La mayoría de pacientes que fallecen secundario a un ACV lo hacen durante las primeras 48 horas, producto del daño directo cerebral por el fenómeno isquémico y/o hemorrágico; un porcentaje importante de ellos fallecen como resultado de eventos cardiacos especialmente en las primeras semanas posteriores al evento 9. Si bien, una proporción considerable de pacientes tiene antecedentes demostrables de enfermedad cardíaca, otros no los presentan. Además se encuentra bien documentado el efecto adverso potencial sobre el sistema cardiovascular que tiene el ACV 10.
Mediciones modernas realizadas a partir del electrocardiograma (EKG) como la variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC), variabilidad del intervalo QT (QTV) y dispersión del intervalo QT (DQT) han sido materia de estudio durante los últimos 15 años en múltiples contextos clínicos, incluyendo el ACV, con diversos hallazgos que en su mayoría direccionan a demostrar la hipótesis de que una alteración en el funcionamiento del sistema nervioso autónomo conlleva a la aparición de disfunción cardiaca con aumento correspondiente del riesgo de muerte. Sin embargo, la aplicabilidad de estas medidas han sido limitadas debido a la necesidad de registros digitales electrocardiográficos, de fácil consecución pero no disponibles en todos los hospitales y a la falta de estudios epidemiológicos que evalúen su asociación con desenlaces clínicos.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar si los parámetros de VFC y QTV medidos en un trazo de 5 minutos y DQT de derivaciones cuasiortogonales 12 además de otros intervalos del EKG y variables clínicas y de escalas pronósticas, en pacientes con ACV, son predictoras de mortalidad a 3 meses posteriores al egreso hospitalario.
Estudio de cohorte prospectiva, con muestreo no probabilístico, cuya selección de la muestra se hizo a partir de los casos consecutivos de ACV que consultaron al Hospital Universitario de Santander entre Marzo 2007 y Mayo 2009. Los pacientes elegibles presentaron una clínica al ingreso de déficit neurológico, agudo, nuevo, persistente por más de una hora, con menos de 100 horas de evolución al momento de ingreso al estudio, con diagnóstico de ACV clínico y tomográfico. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, con aprobación del consentimiento informado por parte del paciente o sus familiares. Los criterios de exclusión que se tuvieron en cuenta fueron historia previa de ACV o déficit neurológico previo compatible con ACV, resolución muy temprana de síntomas (< 3 horas) con tomografía computarizada (TC) sin evidencia de lesión, ritmo no sinusal, el uso reciente de medicamentos antiarrítmicos y beta-bloqueadores, cirugía previa o reciente, traumatismo moderado o severo en regiones craneoencefálica o torácica, demostración posterior de otro agente causal del cuadro clínico distinto al ACV, agitación psicomotora, patrón respiratorio irregular, inestabilidad hemodinámica o ventilatoria persistentes, los cuales impedían la toma de un EKG adecuado, muerte o reanimación avanzada en las primeras horas desde el ingreso antes de la toma adecuada del registro electrocardiográfico.
Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizo el software openepi 13, se tuvo en cuenta un nivel de confianza del 95%, un poder del 80%, una relación expuestos no expuesto de 1, un desenlace esperado en el grupo de no expuestos (con VFC normal) del 35% y en el grupo expuesto (Con VFC anormal) del 65%, con lo anterior se obtuvo un promedio de 91 pacientes a ser incluidos (ver Tabla 1).
Una vez los pacientes ingresaron al estudio, se llenó una ficha con datos de identificación, demográficos y clínicos que incluían antecedentes patológicos, farmacológicos y tiempo de evolución de los síntomas del evento. Posteriormente se tomaba un registro electrocardiográfico digital de 15 minutos con el equipo Biopac System MP35, a una tasa de muestreo de 500 Hz. Se realizó una evaluación clínica que incluía la escala de Glasgow, la escala del ictus del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIHSS) y Escala Neurológica Canadiense (CNS), un examen físico cardiovascular y neurológico completo. Se revisaron las lecturas de la TC simple por parte del radiólogo, en la fase inicial del ACV y el registro de los laboratorios de rutina tomados al ingreso hospitalario.
La señal electrocardiográfica fue analizada mediante el software PhySigMesh 14, el cuál utiliza un trazo continuo de 5 minutos de la mejor calidad, con la menor cantidad de extrasístoles, pausas u otros artefactos no corregibles. Se realizó corrección manual, asistida por el software de las extrasístoles y pausas mediante la interpolación con datos promediados o por sustracción del periodo cardiaco afectado de forma tal que estas alteraciones tuvieran el menor efecto posible en los parámetros de variabilidad medidos. Los registros electrocardiográficos en los cuales se requirió la substracción de más de cinco segundos de señal continua o la corrección de más del 20% del total de los periodos cardiacos registrados no fueron tenidos en cuenta en el análisis final.
Se calcularon los parámetros de VFC y QTV en el dominio del tiempo como lo son el SDNN (desviación estándar de los intervalos RR), MDARR (desviación estándar del promedio de intervalos RR), r-MSD (raíz cuadrada de las diferencias cuadráticas de intervalos NN sucesivos), MIRR (índice de los intervalos RR) y la pNN50 (proporción de intervalos RR con duración mayor a 50 ms) y en el dominio de la frecuencia considerando la potencia en cada una de las bandas de frecuencia VLF (muy baja frecuencia), LF (baja frecuencia) y HF (alta frecuencia) y la razón LF/ HF (razón entre las potencias de las bandas de baja y alta frecuencia), así como también la medición de intervalo QT y la DQT, de acuerdo con los estándares internacionales aceptados 15. Para determinar la DQT se tuvieron en cuenta las derivaciones quasiortogonales V2, aVF y DI 12.
Se desarrolló de forma independiente una revisión exhaustiva tanto de los registros primarios como de la historia clínica de los pacientes para evaluar la consistencia interna de los datos, así como también para evitar errores de digitación o inclusión de casos con criterios de exclusión. La lectura y análisis de los datos electrocardiográficos se realizó con enmascaramiento respecto al resto de variables clínicas y de desenlace.
Se efectuó un seguimiento intrahospitalario diario de los cambios en los parámetros de alertamiento, función motora, lenguaje, la presencia de otras complicaciones, los tratamientos y procedimientos realizados a los pacientes. Además, se realizó un seguimiento telefónico en la fase extrahospitalaria con el fin de conocer la evolución clínica a los tres meses del egreso hospitalario.
Para el análisis estadístico de los datos tanto clínicos como electrocardiográficos se utilizó el programa STATA 11.0. Se realizó un análisis bivariado y de regresión logística múltiple teniendo en cuenta como desenlace mortalidad a tres meses post egreso hospitalario. Las variables con coeficiente de correlación menor de 0.4 y con valor de p menor de 0.20 fueron incluidas en el modelo inicial. Para la selección de las variables finales se utilizó la metodología stepwise backward manual, todas las cuales con p menor de 0.05. Se evaluó la bondad de ajuste por medio de la prueba de Hosmer- Lemeshow y la capacidad discriminativa a través de la evaluación de la sensibilidad y especificidad mediante la curva ROC (Receptor Operator Curve). Finalmente, se realizo validación interna utilizando la técnica de bootstrap.
Desde marzo de 2007 hasta mayo de 2009, acudieron al servicio de urgencias del HUS 468 pacientes con diagnóstico presuntivo de ACV, de los cuales 178 tenían ACV previo, 110 se encontraban en fibrilación auricular y otros ritmos no sinusales. 43 pacientes tenían un tiempo de evolución de sus síntomas mayor a 100 horas, 36 recibieron metoprolol, 9 acudieron por trauma craneoencefálico, para un total de 376 pacientes excluidos. 92 pacientes fueron incluidos con primer ACV, 33 hombres y 59 mujeres(ver Figura 1).
De los pacientes incluidos en el estudio, 20 pacientes fallecieron a los tres meses del egreso hospitalario así: 13 pacientes fallecieron durante su estancia hospitalaria, 3 pacientes fallecieron en los primeros ocho días luego de su egreso (uno de los cuales había sido remitido a otra institución de salud) y 4 fallecieron entre ocho días y dos meses posteriores a su egreso hospitalario (uno de los cuales había sido remitido). Las características clínicas y demográficas de los pacientes al momento de su ingreso son resumidas en la Tabla 2.
Se establecieron los puntos de corte de las variables cuantitativas mediante el cálculo de las curvas ROC seleccionando aquellos que mostraran mayor sensibilidad y especificidad. En algunas variables se observaron dos puntos de corte, uno en el extremo inferior y otro en el superior, que al tenerlos en cuenta simultáneamente mostraron un mejor desempeño discriminante, razón por la cual algunas de ellas distinguen entre dos grupos de datos, una con valores medios y otra con valores extremos (bajos y altos). Ver Tabla 3.
Se realizó un análisis bivariado en el que no se encontró una asociación estadísticamente significativa con muerte de las variables mostradas en la Figura 2. Las variables clínicas que si mostraron asociación estadísticamente significativa con el desenlace de mortalidad se muestran en la Figura 3. Se destaca que el mayor factor de riesgo para mortalidad en este análisis fue el puntaje de la escalas NIHSS ≥14 (RR = 7.4; IC 95% = 2.3-23.4), seguido por el puntaje de la escala de Glasgow ≤12 (RR = 5.6; IC 95% = 1.8-17.8), y finalmente la CNS ≤ 4 (RR = 5.4; IC 95% = 1.3-13.3).
Entre otras variables que presentaron una asociación significativa con muerte, están las que se refieren a complicaciones intrahospitalarias que incluyen bradicardia, arritmia ventricular, falla respiratoria, falla cardíaca y otras complicaciones cardiacas o neurológicas. Otras variables intrahospitalarias como el alertamiento tardío al segundo día de seguimiento hospitalario y recurrencia de síntomas, se asociaron con un incremento del riesgo de morir tres veces ó más en los pacientes expuestos, mientras que las variables cefalea al ingreso, presión arterial controlada en los primeros tres días de hospitalización y tolerancia a la vía oral al tercer día intrahospitalario evidenciaron ser factores asociados con menor mortalidad.
Las variables que correspondieron al estado inicial del paciente cuando ingresó a urgencias, como pérdida de conciencia, estupor al ingreso, coma al ingreso, presión arterial diastólica en valores extremos, la edad ≥ 74 años; y las que describieron la lesión del ACV como lesión bilateral, lesión occipital, hemorragia subaracnoidea (HSA), mostraron un aumento en el riesgo de muerte entre dos y cuatro veces. Se observaron asociaciones entre los niveles séricos extremos de potasio y valores extremos de sodio con mortalidad a tres meses.
Del análisis bivariado realizado con las variables electrocardiográficas (ver Figura 4), el r-MSD de la VFC mayor a 8.0 o menor a 2.4 mostró mayor asociación de riesgo de mortalidad (RR = 5.3; IC 95% = 1.7-16.6), seguido por la frecuencia cardiaca media ≥ 83.8 lat/min (RR = 4.2; IC95% = 1.9-9.2). En orden descendente, las demás variables que evidenciaron asociación con riesgo de muerte entre dos y tres veces fueron VLF de la VQT ≥ 36.3, MIRR de la VFC ≥ 90.7 o ≤ 28.7, SDNN de la VFC ≥ 73.7 o ≤ 18.6, LF/HF de la VQT ≥ 0.5, intervalo QT en aVF ≤ 0.4 y LF/HF de la VFC ≤ 1.0.
Las variables varianza ≥ 794, pNN50 ≥ 0.0013, MDARR ≤ 3.5, VLF ≥ 481, LF ≤ 140, HF ≤ 132, que hacen parte de los parámetros de la VFC, aumentaron el riesgo de muerte pero no fueron estadísticamente significativos. Igualmente las variables varianza ≥ 212, SDNN ≥ 14.5, r-MSD ≥ 3.4, MDARR ≥ 3.6, MIRR ≥ 14.5, LF ≥ 34.2, HF ≥ 77.5 de la VQT aumentaron el riesgo de muerte sin significancia estadística.
Las variables con valores de P < 0.20 en el análisis bivariado y con bajas correlaciones (r< 0.4) fueron incluidas en el modelo de regresión logística. Se utilizó el método de Stepwise backward manual. Las variables que se retuvieron en el modelo, al mantener un valor p menor de 0.05, fueron el puntaje total de escala NIHSS continuo, el LF/HF de la VFC ≤ 1.0, VLF de la VQT ≥ 36.3, el r-MSD de la VFC ≥ 8.0 o ≤ 2.4 y la FC media continua (ver Tabla 4). El modelo mostro una bondad de ajuste adecuado según la prueba de Hosmer- Lemeshow (P<0.6006), sin errores de especificación según la prueba de Linktest(_hat P<0.000 _hatsq P< 0.171). En cuanto al desempeño del modelo se encontró una sensibilidad del 60%, una especificidad del 93.4%, un porcentaje de clasificación correcta de 85% con un área bajo la curva de 0.95 (ver Figura 5) y con una adecuada validación interna, la cual se realizó usando la técnica de Bootstrap.
El presente estudio pretendió determinar si las alteraciones electrocardiográficas, la frecuencia cardiaca media, la dispersión del intervalo QT, los parámetros convencionales de la VFC y los parámetros de la variabilidad del intervalo QT medidos en las primeras 100 horas del ingreso de un paciente con primer ataque cerebrovascular se asocian con mortalidad a los 90 días posteriores al egreso hospitalario luego de ajustar los datos a las mediciones disponibles como parámetros clínicos incluyendo la escala NIHSS y la CNS, localización y naturaleza de la lesión en TC, parámetros bioquímicos y antecedentes personales.
La mayoría de los estudios publicados acerca de VFC tanto en población sana como en grupos de riesgo han demostrado el valor pronóstico de valores disminuidos en los parámetros de la VFC como factor de riesgo cardiovascular 16,17.
Los parámetros electrocardiográficos han sido estudiados en repetidas ocasiones en el contexto del ACV, incluyendo mediciones de cambios electrocardiográficos convencionales en segmentos y ondas, la DQT y los parámetros de la VFC. Evidencia de esto son el estudio de Tokgozoglu 18 Realizado en 62 pacientes con ACV isquémico y 62 controles, en el que se encontró valores de VFC menores en el grupo con ACV isquémico (SDNN = 31 ± 11) comparado con el grupo control (SDNN = 48 ± 15) siendo los valores aun menores en el grupo con lesiones en el hemisferio derecho, describiendo una mortalidad del 11% intrahospitalaria. Por su parte, Gujjar 19 estudió la VFC en 25 pacientes con ataque cerebrovascular agudo severo incluyendo isquemias, hemorragias intracraneales y trombosis venosas, tratados en cuidados intensivos, con un registro EKG de 5 minutos libre de artefactos por inspección visual dentro de las primeras 72 horas desde el ingreso a cuidado intensivo. Once pacientes (44%) fallecieron durante el seguimiento; la ausencia de cefalea, LF en unidades normalizadas (18.9 en no sobrevivientes vs 49.6 en sobrevivientes, p = 0.049) y el porcentaje del VLF en el espectro mostraron significancia estadística.
También se ha documentado el aumento de la dispersión del QT en pacientes con ACV en comparación a valores en grupos control, en población sana y en registros posteriores al evento. No se encontraron estudios de variabilidad del intervalo QT en cohortes de paciente con ACV, aunque si hay literatura en otros contextos clínicos como en IAM con resultados no concluyentes 20.
En el presente estudio, los hallazgos más destacados fueron los valores altos en los parámetros de VQT (VLF ≥ 36.3) y VFC (r-MSD ≥ 8.0 o ≤ 2.4) en pacientes con mortalidad a los 90 días del seguimiento. Además, los valores extremos tuvieron mayor riesgo de mortalidad en comparación con valores medios siendo factores significativos e independientes de riesgo para mortalidad a los 90 días. También se evidenció que la relación LF/ HF ≤ 1.0 está asociado de forma independiente con mortalidad a los 90 días. Estando HF influenciado predominantemente por el sistema parasimpático y LF por ambos sistemas, la relación LF/HF se ha propuesto como índice del balance simpatovagal, y de esta forma este hallazgo podría mostrar que un tono parasimpático exagerado o un insuficiente aumento del tono simpático (reflejado con un menor valor de LF/HF) podrían estar asociados con mortalidad.
Estos hallazgos concuerdan con los reportados por De Bruyne et al ('The Rotterdam Study') 21 en 6160 pacientes mayores de 55 años a los cuales se les midió el SDNN de un EKG estándar de 10 segundos y se concluyó que tanto el cuartil con valores de SDNN menor de 9.6 como el cuartil con SDNN mayor a 25.9 se asociaron con mortalidad cardiaca. Los investigadores del estudio 'Zutphen' encontraron de igual forma que en la población entre 65 y 85 años una relación entre mortalidad y SDNN ≥ 40 ms sin encontrar significancia estadística 22. El denominado 'Bronx Aging Study' que estudio la VFC en población general entre los 75 y 85 años, mostró una asociación entre VFC alta y eventos cardiacos en la subpoblación femenina 23.
En el presente estudio se encontró que los puntajes altos en la escala NIHSS (≥14) fueron un factor significativo e independiente de mortalidad a los tres meses posterior al primer evento de ACV, en la literatura aparecen abundantes estudios que demuestran esta misma asociación entre valores altos de NIHSS con mortalidad 6,24-26.
Además, encontramos que la frecuencia cardiaca media continua fue un factor significativo e independiente de muerte a 3 meses. Estos resultados coincidieron con los encontrados por Christensen 27, quien en un estudio con 1192 pacientes con ACV isquémico, ACV hemorrágico o accidente isquémico transitorio, encontró en un análisis de regresión logística multivariado que cada incremento de la frecuencia cardiaca de 10 lat/min medidos 6-14 horas después del ACV agudo incremento entre 1.1 a 1.4 el riesgo de muerte a los 3 meses después del ACV independientemente de la edad, la severidad del ACV, la discapacidad previa y la temperatura corporal. La frecuencia cardiaca media ≥ 76 lat/min 12 horas después del ingreso aumenta el riesgo de muerte a los tres meses del ACV, con un odds ratio (OR) de 1.7 (IC 95% = 1.02 - 2.7).
Otro hallazgo del presente estudio es que se evidenció una asociación entre las extrasístoles con pausa compensatoria (EC) con mortalidad de forma significativa aunque no superó el modelo de regresión. Los métodos descritos en la literatura para la corrección de extrasístoles son abundantes y pueden incluir la interpolación de datos posterior a la eliminación del latido o la remoción de segmentos de señal previos y posteriores a la extrasístole y pueden ser manuales o automáticos según la disponibilidad técnica o el diseño del estudio. El método de corrección se ejecutó según el comportamiento de la extrasístole sobre la señal en cuanto a la presencia o no de pausa compensatoria sin la remoción de los latidos yuxtapuestos a la extrasístole, siendo una posible causa de divergencia en los valores de VFC.
Dentro de las limitaciones del presente estudio cabe mencionar que la selección de pacientes se hizo de manera consecutiva por lo que el tiempo de reclutamiento se prolongo en aras de alcanzar el tamaño de muestra. Además, una gran cantidad no fueron candidatos para el estudio o presentaban criterios de exclusión. Aproximadamente 80% de los pacientes que ingresaron al hospital con diagnóstico de ACV fueron excluidos. Cabe destacar que una de las causas de mayor exclusión de pacientes fue la fibrilación auricular y el antecedente de ACV previo.
Otro factor limitante fue la dependencia a los datos generados en la hospitalización. Los datos de la TC y exámenes de laboratorios fueron extraídos a partir de los datos tomados por el hospital por lo cual tanto las condiciones y tiempo de toma como el análisis fueron realizados por el personal encargado del hospital.
Ademas, El tiempo de toma de la señal electrocardiográfica y de la TC puede ser un factor limitante para su comparación con otros estudios. En promedio la señal EKG fue tomada 33 horas posteriores al ingreso, con una desviación estándar (DE) de 23.7 horas, mientras la TC fue tomada en promedio 21.4 (DE = 38.5) horas posteriores al ingreso. La mayoría de estudios de VFC en ACV varían de cierta manera en cuanto al tiempo desde el ingreso del paciente, pero la TC inicial es tomada de forma mucho más temprana en la mayoría, lo cual, además de las diferencias en la tecnología diagnóstica y terapéutica disponible en nuestro medio podría hacer aún menos comparables estos resultados con respecto a estudios realizados en poblaciones de países desarrollados.
Se sugiere la realización posterior de estudios con mayor tamaño de muestra y capacidad operativa, así como la realización de estudios con una metodología homogénea que permita su validación externa. Se debe procurar estudiar posteriormente los efectos de los métodos de corrección de extrasístoles sobre los valores finales de VFC en los diferentes grupos de riesgo.
Otro aspecto a considerar al trabajar con muestras pequeñas (<100 pacientes) es el riesgo de sobrefijación (overffitting) y optimismo del modelo, lo cual puede limitar su validación externa. En el presente estudio se utilizo la técnica de validación de bootstrap para la corrección del optimismo del modelo 28.
En conclusión, tanto los valores bajos como altos de los parámetros de variabilidad de la frecuencia cardiaca y los altos valores de variabilidad del intervalo QT, los valores bajos de la relación LF/HF, altos valores de frecuencia cardiaca media y el estado neurológico anormal medido por altos puntajes de la escala NIHSS fueron factores de riesgo independientes para mortalidad a los 90 días después de un primer ataque cerebrovascular.
La realización del estudio no tuvo fuente de financiación externa.
De acuerdo con los principios establecidos en el Reporte Belmont y en la Resolución 008430 de Octubre 4 de 1993 Artículo 5, y debido a que esta investigación se consideró como investigación con riesgo mínimo (según Artículo 10 de la Resolución 008430/93) y en cumplimiento con los aspectos mencionados con el artículo 6 de la misma resolución. Se aclara que este estudio fue de carácter no Invasivo, obteniendo inicialmente consentimiento informado por escrito de cada uno de los pacientes ó en caso de estar impedidos para dar su consentimiento, aprobación escrita de su representante legal, como requisito para ingresar al estudio.
No existieron conflictos de intereses.
Agradecimientos a las directivas del Hospital Universitario de Santander (HUS)-Bucaramanga, institución que permitió el reclutamiento de pacientes para el estudio.
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References: resolución 
 Resolución 
 Artículo 5
 Artículo 10
 Resolución 
 artículo 6