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Timestamp: 2017-01-18 15:02:19+00:00

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⭐RESUMEN SUMMARY INTRODUCCION LAS FALLAS DEL MERCADO DE LA SALUD
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Silvia Duarte Reyes
1 Ana l. Balsa, Ph.D. Research Assistant Professor. Health Economics Research Group. University of Miami Miami, FL. Profesor Visitante. Departamento de Economia. Universidad de Montevideo Juan M. Dubra, Ph.D. Profesor. Departamento de Economia. Universidad de Montevideo RESUMEN Los mere ados de salud en el mundo presentan fallas que impiden una asignacion socialmente eficiente de recursos., Dichas fallas resultan de problemas de asimetrfa de informacion, asi como de otras caracterfsticas de los servicios de salud, como su canicter de bien publico 0 su produccion bajo economias de escala. A esto hay que agregarle los objetivos de equidad que distinguen al mercado de la salud de otros mercados. El presente trabajo plantea algunos de los problemas que surgen de las fallas en el rvercado de la salud e ilustra como diferentes paises desarrollados han intentado atacar esta problem<itica. Palabras clave: Sistemas de salud, economia de la salud, sistemas nacionales de salud SUMMARY Several failures intrinsic to health care markets limit the ability of the private sector to allocate resources efficiently. These failures are the result of information asymmetries between different market agents, ofthe public good character of some health services and of economies of scale. In addition, the health care market is characterized by stronger equity concerns than other markets. This paper describes some of the problems associated with the market failures in the health sector and illustrates how several developed countries have attempted to address these issues. Keywords: Health systems, health economics, systems INTRODUCCION national health El objetivo de este trabajo es presentar una descripcion de las principales caracterfsticas de los mere ados de la salud, las fall as competitivas intrfnsecas a los mismos y las dife- rentes instituciones que los paises desarrollados han ere ado para enfrentarlas. La discusion actual sobre la reforma de la salud en nuestro pais exige analizar las experiencias de otros paises e identificar los problemas y desafios que cada arreglo institucional trae aparejados. ( Cuando hay fallas de mercado, es decir, cuando los recursos no estan siendo asignados de una manera socialmente optima por el mercado, la intervencion del gobiemo esta justificada como forma de mejorar la eficiencia. En la practica, la intervencion del gobierno puede asumir dos modalidades. La primera forma de intervene ion cumple una funcion habilitadora. Consiste en ajustar el entorno en el que los agentes actuan para permitir decisiones privadas mas eficientes. La segunda manera de intervenir es mas directa y se caracteriza por la provision publica de recursos que no son provistos en forma eficiente por el mere ado (Jack, 1999). Ademas de intervenir por razones de eficiencia, la intervencion publica en el mercado de la salud se justifica par ellado de la equidad. Muchos paises consideran la salud como un derecho de los individuos y asumen acciones para que la calidad y cantidad disponibles de servicios de salud para individuos con la misma necesidad no difieran en funcion de variables socioeconomicas. En el presente trabajo describimos varios sistemas de salud en los paises desarrollados que utilizan diferentes modalidades de intervencion para resolver las problem<iticas de la eficiencia y de la equidad. En la seccion II describimos ciertas caracterfsticas de los mercados de salud que conducen a fall as de mercado y algunos de los problemas concretos que enfrentan muchos de los sistemas sanitarios actuales a raiz de esas fallas. La seccion III caracteriza diferentes sistemas de salud en funcion del tipo de cobertura, la forma de recaudacion y financiamiento del sistema, la forma de pago a los proveedares, la produccion de servicios y la libertad de eleccion. En la seccion IV describimos cinco sistemas de salud concretos: el canadiense, el aleman, el de Gran Bretafia, el de Estados Unidos y el holandes. Concluimos en la seccion VI. LAS FALLAS DEL MERCADO DE LA SALUD Correspondencia: Como sefialo Arrow (1963) los mere ados de cuidados de sa Iud en el mundo distan de ser competitivos y par tanto en 542 generalson ineficientes. Las fallas de estos mercados son de dosindoles: fallas debidas a problemas de informacion y faliasque surgirian aun si el mercado se manejara en completa certidumbre. PROBLEMAS DE INFORMACION Unapeculiaridad del mercado de la salud es que la demanda porcuidados medicos no es predecible par el individuo. En generalse asume que los individuos son adversos al riesgo: prefieren pagar una prima segura hay que pensar en desembolsaren el futuro una cantidad incierta para financiar eventuales cuidados medicos. Esto de par si no representa una [aliade mercado. Si se asume que hay companias de seguros anivel privado que no son adversas al riesgo, la solucion optimaseria que los seguros ofrecieran.como una de sus opcionesun seguro total de salud alas individuos. Sin embargo, enla realidad las empresas aseguradoras no estan dispuestas afinanciar seguros totales. Esta imposibilidad de satisfacer lasdemandas de los consumidores de asegurarse totalmente constituye una falla del mercado. El problema no radica en laexistencia de incertidumbre sino en las asimetrias de informacionque existen entre los actores del mercado. Hay varios tiposde problemas de informacion asimetrica que impiden elcorrecto funcionamiento del mercado de la salud. Dos de elias,el riesgo moral y la seleccion adversa (que describimos a continuacion), surgen porque la empresa aseguradora tienemenos informacion que el individuo sabre su riesgo (su morbilidad y estado de salud en general) y sabre las posibles acciones que el individuo puede emprender para controlar a no ese riesgo (fumar, tener una vida sedentaria, comer una dietasana, etc.). Ademas, el mere ado de la salud en particular seve afectado par otro tipo de asimetria de informacion: la existente entre el medico y el paciente, que Ie da al medico un poder de mercado sabre los servicios a consumir par el paciente. Riesgo Moral. Una razon po sible par la cual no se observan seguros totales es que si los seguros fueran totales, la gente tenderia a usarlos demasiado, a a descuidar su salud mas alla de 10 optima, pues no seria responsable de los costas monetarios de sus acciones. Como el nivel de cui dado que la gente debe tener can su salud no se puede escribir en un contrato porque seria dificil de controlar, y complicado de hacer cumpliren una corte, los contratos de segura hacen asumir parte del riesgo a los asegurados, par ejemplo, a traves de co-pagos.al transferir parte del riesgo, se Ie da al asegurado los incentivos adecuados,para el cuidado correcto de la salud y para que no se use en demasia el servicio de salud.1 Seleccion Adversa. Aun si el nivel de cui dado que la gente debe tener can su salud se pudiera escribir en un contrato, todavia existiria el problema de la seleccion adversa: para cada tipo de segura, tenderan a asegurarse aquellos individuos que saben que estan sujetos a riesgos mas altos. Asi par ejemplo, si el precio de un segura se fijo para compensar el riesgo promedia de un cierto grupo etario y sociocultural, la gente que sabe que es mas sana que el promedio no se asegurara, pues el segura resulta muy caro, y si se aseguraran los individuos que enfrentan riesgos altos. De esa manera, la campania de seguros perderia dinero, ya que los desembolsos que tendria que realizar serian en promedio mayores alas planeados originalmente. Esto determina que el contrato original can un precio "justo" nunca llega a ofrecerse. El resultado es que la gente queda sin seguro, 10 que constituye una falla del mercado.2 Asimetria medico-paciente. Una falla bastante especifica del mere ado de la salud es la que surge porque el paciente tendera a hacer cualquier cosa que el doctor Ie sugiera: el paciente sabe que el doctor sabe mas que el, y par tanto tiende a obedecer. Los incentivos de los doctores son a "venderles" alas pacientes mas servicios que los que ellos precisan. Ademas, la calidad de los servicios medicos tiende a ser menor que la optima. Muchas veces la urgencia de recibir servicios hace dificil experimentar diferentes altemativas y buscar la de mejor calidad. Incluso luego de ser utilizados los servicios se vuelve difkil evaluar su cali dad, ya que es difkil separar los resultados que responden a la calidad del medico de aquellos que surgen de la morbilidad del paciente. PROBLEMAS DERIV ADOS DE LAS ECONOMiAS DE ESCALA Y LAS EXTERNALIDADES Ademas de los problemas de informacion, existen al menos dos causas mas par las cuales el mere ado de la salud tiende a asignar recurs as en forma ineficiente. Otro nombre para este tip a de problema es el de "Agente Principal". Dos referencias c1asicas en este tern a son Ross (1972) y Stiglitz (1973). 2 La referencia c1asica en este tern a es Akerlof (1970). 553 Economias de Escala. En el mercado de la salud existen economias de escala que surgen por cuestiones tecnologicas y de indivisibilidades de los factores de produccion. Cuando existen economias de escala significativas, tienden a surgir los monopolios naturales, y con ellos las ineficiencias asociadas a los monopolios. Externalidades. Si se deja al mercado de la salud funcionar sin intervenciones, es probable que se produzcan menos servicios que los optimos, en menor cantidad, 0 de peor calidad. En principio, cada individuo compraria servicios de salud teniendo en cuenta solo los beneficios que dichos servicios Ie proporcionan a el. Al hacer esto, ignora que si el contrae una enfermedad altamente contagiosa e infecciosa, perjudicani a otra gente. Como a el nadie Ie paga por cuidar de los demas, tiende a cuidarse menos que 10 que seria optimo si tomara en cuenta completamente las consec~encias de sus acciones. LA ECONOMiA DE LA SALUD, LOS PROBLEMAS EN LA PJUCTICA Los problemas teoricos analizados en la seccion anterior llevan al mal funcionamiento del mercado de la salud en la practica. Entre los problemas que aquejan a much os de los sistemas de salud del mundo figuran: a. Cobertura incompleta de la poblacion. Los seguros privados cobran prim as proporcionales al riesgo de los individuos. En general existe una relacion inversa entre riesgo y poder adquisitivo. Los individuos de menores ingresos y mayores problemas de salud tienen peor acceso a los seguros y por 10 tanto a cobertura medica. b. EI continuo aumento de costos debido a aumentos de volumen y de precios. En un sistema de seguros los usuarios de servicios son responsables marginalmente de un porcentaje muy bajo de los costos. Esto hace que tiendan a consumir mas alla de 10 que consumirian si tuvieran que pagar el servicio integralmente (riesgo moral). A esto se suma la incapacidad del consumidor de verificar completamente la calidad del servicio y la informacion asimetrica entre proveedor y paciente, que facilita una situacion de demanda inducida por la oferta. Ademas, como el consumidor es relativamente inelastico a la calidad (por no poder verificarla), los proveedores compiten por aquello que es mas visible (tecnologia) y no necesariamente por mejorar la calidad del servicio. c. Seleccion adversa en los mercados de seguros privados. En los mercados de seguros sin regulacion los planes intentan quitarse de encima aquellos individuos con con- diciones de riesgo alto. d. Aumento de las necesidades asistenciales debido al envejecimiento de la poblacion. Aunque este es un factor importante en el crecimiento de los costos de salud observado en el mundo en las ultimas decadas, probablemente su impacto sea mayor en la provision de cuidados asistenciales de largo plazo que en la provision de servicios agudos. Es importante que las sociedades den prioridad a la revision de sus sistemas de cuidados de largo plazo. LA ECONOMiA CARA CTERIZA SISTEMAS DE LA SALUD: CION DE DIVERSOS La estructura compleja de los sistemas de salud en el mundo busca compensar por las diversas fallas que atentan contra el funcionamiento eficiente del mercado, asi como por las inequidades que surgen en dicho mercado a raiz de la distribucion desigual de la riqueza. Los grandes rasgos que diferencian a los sistemas de salud son el tipo de cobertura, la forma de financiamiento, la remuneracion a los proveedores de servicios y el caracter publico 0 privado de la provision. Ademas, existen variantes en los desembolsos exigidos al paciente y en la libertad de eleccion de proveedores que tiene el paciente. Estas estructuras determinan, entre otras cosas, el grado de equidad y unifonllidad en los servicios que recibe la poblacion, la progresividad 0 regresividad en el financiamiento, el tipo de racionamiento (por cantidad, calidad 0 precio) y los incentivos a mantener 0 incrementar costos. TIPO DE COBERTURA Muchos paises industrializados tienen sistemas en los que el gobierno asegura cobertura medica a cada individuo inde-. pendientemente de nivel economico 0 estado de salud. Estos sistemas de cobertura universal asumen dos variantes (Mossialos, E. Dixon, A. Figueras, 1. and Kutzin, J., 2002): seguros de salud nacionales (Canada, Inglaterra) 0 seguros sociales de salud (Francia, Alemania). Los primeros se financian a traves de impuestos generales, mientras que los segundos son financiados a traves de primas proporcionales al salario que comparten empleados y trabajadores. Otros paises, como Estados Unidos, tienen sistemas de seguro mixtos, mayoritariamente privados y financiados con primas individuales, con complementos publicos para ciertos segmentos de la poblacion. Estos sistemas no logran, en general una cobertura.. 564 universal. Por ultimo, el sistema de cuentas de ahorro medico (Singapur) ha sido un modelo altamente debatido en la literatura, aunque son pocos los paises que de hecho 10 han imp lementado. En este sistema los individuos contribuyen regularmente un porcentaje de su ingreso a su cuenta medica y el dinero es utilizado luego para comprar servicios de salud. En Singapur las cuentas de ahorro medico se complementan con un seguro obligatorio que cubre contra catastrofes y un fondo publico cubre a los individuos de menores ingresos. En los seguros nacionales generalmente el sector publico contrata directamente con proveedores (a traves de dependencias regionales). Los seguros sociales, por su parte, mantienen una estructura mas similar a la de los seguros privados. Por ejemplo, el seguro social aleman paga prim as a organizaciones privadas sin tines de lucro regionales llamadas Fondos de Enfermedad, que se encargan de contratar los servicios de los proveedores. Algunos seguros sociales permiten la competencia entre estos fondos aseguradores con el tin de proveer de mayor libertad de eleccion a los usuarios, incentivar la calidad y reducir las primas. Sin embargo, y a pesar de que estos fondos estan obligados a aceptar a cualquier individuo, la competencia da lugar a seleccion adversa y a procesos de seleccion de las pob]aciones mas sanas ("se]eccion de ]a crema") por los cuales algunos fondos quedan con una poblacion mas riesgosa que otros. Las contribuciones reflejan estas diferencias y el sistema se toma inequitativo. Los pagos ajustados por riesgo surgen justamente para combatir esta problem<itica. Algunos sistemas de cobertura universal permiten la contratacion individual de complementos privados para los mas afluentes y/o los auto-empleados (Alemania, Inglaterra). Estos seguros para]elos tam bien generan problemas de seleccion adversa (ya que el sistema nacional se queda con los riesgos mas altos). Ademas, ]os medicos que trabajan en ambos sectores tienen incentivos de manipular la calidad de los servicios publicos para au men tar su ingreso en el sector privado. Otros sistemas, como el canadiense, prohiben la contratacion privada de seguros que cubran ]os mismos servicios que los ofrecidos por el sistema nacional. Los seguros socia]es son mas transparentes y mas protegidos de la interferencia politica que los sistemas de sa Iud nacionales. Sin embargo, generan mayores costos salariales que pueden afectar ]a competitividad del pais y hacen mas dificil el acceso de ]a poblacion no empleada (dependientes, retirados 0 desempleados). Los seguros privados son generalmente mas eticientes que los universales, pero tambien tienen costos administrativos mas altos. RECAUDACION Y FINANCIAMIENTO Los sistemas de seguro nacional se tinancian con impuestos generales. Los seguros sociales se tinancian con impuestos proporcionales al salario, que se destin an en su totalidad al sector salud y los sistemas privados con primas tijas 0 ajustadas por riesgo, individuales 0 compartidas con empleadores. Ademas cad a uno de estos sistemas exige a los usuarios en mayor 0 menor medida el desembolso de copagos por la utilizacion de servicios (Mossialos, E. Dixon, A. Figueras, 1. and Kutzin, J., 2002). Conviene destacar dos aspectos sobre e] tinanciamiento del.. sistema sanitario. En primer lugar, las primas en un sistema privado se pagan voluntariamente y dependen de la categoria de riesgo del comprador del seguro. Los impuestos son obligatorios y no dependen de la categoria de riesgo del asegurado. Un sistema tinanciado en base a impuestos generales sobre el ingreso 0 impuestos a los sueldos (seguridad social) es generalmente progresivo, mientras que un sistema tinanciado en base a impuestos al con sumo, primas y/o copagos es generalmente regresivo. En segundo termino, el tinanciamiento a traves de impuestos esta altamente condicionado por la situacion economica del pais y por las presiones poli~icas. EI tinanciamiento a traves de un impuesto predestinado al sector salud tiene menos volatilidad que el de un impuesto general. REMUNERACION A PROVEEDORES DE SERVICIOS Hay dos grandes formas de remuneracion a los proveedores de servicios medicos: remuneraci6n fija 0 remuneracion variable de acuerdo a la cantidad y calidad del servicio (Ellis and McGuire, 1986). Los pagos tijos (presupuestos prospectivos 0 pagos tijos por individuo cubierto) obligan al proveedor a asumir responsabilidad por los costos. De esta manera promueven el uso eticiente de recursos y frenan los aumentos irrestrictos de gastos. Sin embargo, con pagos tijos el proveedor se ve obligado tambien a compartir parte de los riesgos, 10 que 10 incentiva a buscar deshacerse de los individuos con riesgos mas altos (seleccion adversa) y/o a reestructurar su oferta de servicios de manera de atraer pacientes relativamente mas baratos (seleccion de la "crema"). Ademas, es posible que el proveedor termine produciendo servicios por debajo del optimo. Las diversas formas de remunerar a los hospitales son: presupuestos globales retrospectivos (variable), presupuestos globales tijos prospectivos, pagos tijos por tipo de caso cubierto 575 III (en general asociados al grupo de diagn6stico en que se clasifica el servicio) 0 prepagos capitados (que en muchos casos ajustan por sexo, edad y otras caracteristicas del paciente). Los medicos, por su parte, se remuneran a traves de pagos por servicio (variable), pagos por servicio sujetos a un tope de cantidad (Canada 0 Alemania), pagos capitados (ajustados o no por riesgo) y salarios (pago fijo). En Estados Unidos, donde el sistema es mayoritariamente de servicios privados, los planes de seguro hacen acuerdos de descuento con cierto numero de medicos y restringen la oferta de proveedores a estos grupos u ofrecen al asegurado una mayor cobertura cuando el asegurado elige atenderse con uno de estos proveedores. Debido al gran aumento de costos que han experimentado los sistemas de salud en las ultimas decadas, la tendencia en la mayoria de los paises ha sido a i~plementar sistemas de remuneraciones que incentiven el control de costos por parte de los proveedores y que restrinjan las conductas oportunistas. PRODUCCION DE SERVICIOS Los servicios de salud se producen tanto a nivel publico como privado, y dentro del sector privado, en organizaciones con 0 sin fines de lucro. Hart, Shleifer and Vishny (1997) sostienen que la superioridad de un sistema privado sobre el publico depende, entre otras cosas, del grado de competitividad del mercado privado y del grado de corrupci6n 0 patronazgo en el sector publico. La mayoria de los paises industrializados estan convergiendo hacia un sistema de provisi6n privada. EI alto nivel de corrupci6n a nivel de las compras publicas de insumos y medicamentos que existe en la gesti6n publica es un liamador de atenci6n en el momenta de definir la estrategia de producci6n de servicios hospitalarios. Tambien es motivo de controversia el de la provisi6n en empresas con fines de lucro 0 en organizaciones sin fines de lucro. Hay quienes argumentan que las primeras operan mas eficientemente que las segundas, al tener mas incentivos para controlar costos. LIBERTAD DE ELECCION En algunos sistemas, los usuarios de servicios de salud tienen la libertad de escoger el proveedor que prefieren. En otros sistemas la libertad es limitada 0 nula. En Gran Bretafia, por ejemplo, los medicos generales son los que refieren a los pacientes a un especialista 0 a un hospital. En Canada o Alemania, la capacidad de elegir el proveedor es ilimitada. Mayor libertad de elecci6n genera mayor satisfacci6n para el 58 consumidor y mayor competitividad. Sin embargo, puede ir asociada tambien a costos de coordinaci6n 0 ineficiencias por desaprovechamiento de economias de escala. DISENOS DE SISTEMAS DE SALUD En esta secci6n describimos cinco sistemas de salud concretos. En general no es facil determinar si un sistema de salud es superior a otro. En primer lugar, ello exige cuantificar el valor que una sociedad asigna a caracteristicas muchas veces excluyentes, tales como la equidad, la eficiencia, 1a libertad de elecci6n 0 1a innovaci6n. En segundo termino, cad a sistema particular es el resultado de una historia econ6mica, politica y social del pais en concreto. Las instituciones est~n vinculadas a la cultura de la poblaci6n y alas tradiciones de solidaridad y apoyo mutuo. Muchas veces ha fracasado la aplicaci6n a un pais de un sistema que aparentemente funciona bien en otro pais porque las instituciones y la cultura de la poblaci6n son diferentes. Por ultimo, la estructura de cada sistema es tan compleja y fragmentada que es dificil encontrar dos modelos iguales. No hay suficientes datos que permitan realizar estudios comparativos serios de los sistemas de cada pais y de sus resultados. En una serie de encuestas que comenzaron en 1988, Blendon et al (2002) interrogaron al publico en Australia, Canada, Reino Unido y Estados Unidos acerca de su satisfacci6n con el sistema de salud en su pais. En 1988, s610 en Canada existia una mayoria de publico satisfecho con su sistema de salud. EI sistema americano tenia el men or indice de satisfacci6n y el australiano y el britanico se situaban en niveles intermedios. Luego de severos recortes en los presupuestos destinados a la salud en Canada, en 2001 este pais mostraba un indice de satisfacci6n muy similar al de los demas paises, con una mayoria de los encuestados exigiendo cambios fundamentales en el sistema. De acuerdo a la encuesta del 2001, en los cuatro paises anteriores (y Nueva Zelanda, que fue incluido posteriormente) los ciudadanos con niveles de ingresos por debajo de la media mostraban mayores niveles de insatisfacci6n que aquellos con ingresos superiores. Todo sistema de salud puede caracterizarse a traves de los roles y relacionamientos entre cuatro grupos de agentes: los consumidores 0 pacientes, los proveedores de servicios (medicos, hospitales), los entes aseguradores y los patrocinadores (gobiemo, empresa u otro agente recaudador y redistribuidor). Estos agentes se encuentran integrados de diversas formas, como vamos a ver a continuaci6n.6 EL SEGURO NACIONAL DE SALUD CANADIENSE Canada tiene un Seguro Nacional de Salud (SNS) obligatorio, el cual es administrado con algunas variantes por cada, una de sus provincias. El programa asegura a cada persona de la poblaci6n cobertura total y uniforme por servicios medicos sin deducibles ni copagos. El sistema es financiado a traves de impuestos provinciales y de un aporte del gobierno canadiense, equivalente a una fracci6n de los aportes de cada provincia. Existen seguros privados para algunos tipos de cobertura, como medicamentos, aunque la cobertura privada esta prohibida para los servicios cubiertos por el Seguro Nacional de Salud. EI ministerio de salud en cada provincia (patrocinador) aprueba y financia los gastos de capital y los presupuestos operativos de los hospitales (negociados anualmente con cada hospital), Ademas, negocia peri6dicamente con asociaciones provinciales de medicos las remuneraciones de los profesionales de la salud, Los aumentos a los medicos son implementados en etapas. Si el volumen total de servicios dividido el numero de medicos aumenta mas rapido que un determinado porcentaje, los aumentos subsiguientes son reducidos 0 frenados, de manera de que la totalidad del pago a los medicos no supere determinado monto. Desde 1984 los medicos no pueden cobrar a sus pacientes por encima de 10 estipulado con el ministerio de salud provincial. Los hospitales en Canada son en su mayoria organizaciones de caridad 0 religiosas (organizaciones privadas sin fines de lucro ). EI sistema canadiense de salud comenz6 a enfrentar importantes problemas de financiamiento en los 90 debido a la reducci6n de los aportes del gobierno alas provincias para controlar el deficit fiscal. EL SEGURO SOCIAL DE SALUD ALEMAN EI Seguro Social de Salud en Alemania se financia a trayes de aportes obligatorios de empleados y empleadores. Las primas de individuos desempleados y sus dependientes son pagadas por sus previos empleadores 0 por diversas fuentes publicas (Administraci6n Federal del Trabajo y pensiones publicas). Las compafiias de seguro, privadas y sin fines de lucro (Fondos de Enfermedad), son quienes recaudan los fondos de los empleadores y pagan a hospitales y medicos, EI seguro de enfermedad brinda cobertura completa, con leves copagos para algunos servicios, lndividuos de alto poder adquisitivo'o autoempleados son autorizados a salir del sistema y a comprar un seguro medico privado, Los Fondos de Enfermedad pagan a asociaciones regionales de cuidados ambulatorios el producto de un pago por paciente y el numero de individuos asegurados. Estas asociaciones pagan a los medicos a traves de un esquema de remuneraciones que negocian con los propios medicos y con los Fondos de Enfennedad. Para determinar este esquema de remuneraciones, se Ie asigna a cada servicio medico un numero de puntos basado en su valor relativo. EI precio por punta es establecido dividiendo el presupuesto total disponible por el numero de puntos efectivamente facturados en un trimestre por todos los medicos, Los Fondos de Enfermedad tambien negocian remuneraciones fijas a los hospitales basadas en grupos de diagn6stico. EI tipo de remuneraci6n prospectiva incentiva a los hospitales a ahorrar recursos y especializarse en ciertos procedimientos, Las compras de capital, por su parte, son financiadas por gobiernos estatales y locales, luego de un proceso de planificaci6n estatal. EI 51% de los hospitales alemanes son publicos, y de los restantes, un 35% son sin fines de lucro y un 13% con fines de lucro, EI sistema aleman es complejo y basado fuertemente en una singular evoluci6n hist6rica. Esfuerzos de otros paises por implementar sistemas estructurados en base al mercado laboral no han sido tan exitosos (Colombia), EL SERVICIO NACIONAL GRAN BRETANA DE SALUD DE EI sistema de salud en Gran Bretafia (Servicio Nacional de Salud) ofrece cobertura universal a la poblaci6n y es financiado a traves de impuestos. EI britanico es un sistema de contrataci6n publica, Las llamadas Autoridades Sanitarias de Distrito reciben financiamiento del Servicio Nacional de Salud (patrocinador) y son responsables de identificar las necesidades de salud de alrededor de personas y de comprar los servicios a proveedores publicos y privados. Los servicios hospitalarios son provistos por hospitales privados y por trusts no gubemamentales, que compiten por los contratos de las Autoridades Sanitarias de Distrito, La atenci6n primaria es cubierta por medicos de familia comunitarios, 0 por asociaciones de medicos generales, que aplican a presupuestos de las Autoridades Sanitarias de Distrito y atienden un minimo de 5,000 pacientes, EI Servicio Nacional de Salud financia alas autoridades sanitarias de distrito a traves de pagos per capita ajustados por 597 edad, sexo, factores de riesgo, y factores geognificos de la poblaci6n atendida. A su vez, las autoridades sanitarias remuneran a trusts de hospitales prospectivamente, basandose en los costos de provisi6n de servicios. Los trusts pueden quedarse con un cierto porcentaje de retorno sobre los activos, y el resto debe ser retornado a la autoridad sanitaria correspondiente. Las asociaciones de medicos generales negocian anualmente con las autoridades sanitarias las partidas para contratar servicios electivos y ambulatorios para sus suscriptores. Los ahorros de estas asociaciones pueden reinvertirse en la practica 0 en nuevos servicios, pero no pueden incrementar el ingreso personal de los medicos generales. Las autoridades sanitarias cubren cualquier sobregiro en que incurran las asociaciones de medicos generales, por 10 que dichas sociedades no tienen riesgo financiero. El Servicio Nacional de Salud tambien financia directal1}ente a medicos de familia comunitarios, generalmente a traves de pagos per capita. En Gran Bretafia los hospitales y las practicas de medicos son, en su mayoria, privados sin fines de lucro. EL SISTEMA MIXTO DE SERVICIOS SALUD EN ESTADOS UNIDOS DE EI mercado de salud en los Estados Unidos es mixto. La mayoria de la poblaci6n esta cubierta por seguros privados (comerciales 0 sin fines de lucro), mientras que la poblaci6n de bajos recursos y en edad avanzada esta cubierta por seguros publicos (Medicaid y Medicare, respectivamente). Alrededor del 15% de la poblaci6n carece de seguro medico. Los seguros privados son contratados mayoritariamente a traves de los empleadores, quienes patrocinan uno 0 mas planes. En contraposici6n a los planes de indemnizaci6n tradicionales, la mayoria de los empleadores patrocina actualmente planes del tipo de organizaciones de cuidados administrados (managed care organizations). Estas organizaciones integran verticalmente el financiamiento y la provisi6n de servicios medicos a traves de arreglos con grupos de proveedores que ofrecen servicios comprensivos a los miembros, e incentivos financieros a los miembros para que usen los proveedores y procedimientos asociados con el plan. Medicare es un seguro de salud al cual tiene derecho la poblaci6n de 65 afios y mas, financiado por un impuesto de seguridad social, primas mensuales e impuestos generales. Muchos de los beneficiarios compran adem as un seguro complementario, Medigap, que cubre aquellos costos no reembolsados por Medicare. Medicaid provee de cobertura a grupos en desventaja econ6mica. EI programa es financiado por cada estado con suplementos federales. El apoyo federal depende del alcance de la cobertura estadual. A diferencia de los sistemas europeos, en donde hay un unico pagador, el sistema americano tiene multiples pagadores. Los gobiernos estaduales y federal, las compafiias de seguro comerciales y las compafiias de seguro sin fines de lucro reembolsan a los proveedores de servicios de salud. Los planes mas tradicionales pagan a los proveedores en forma variable (por servicio). Las organizaciones de cuidados administrados tambien reembolsan a los medicos con los cuales contratan en forma variable (por servicio), aunque estos reembolsos tienen generalmente un descuento. Medicare paga tambien en forma variable, pero en lugar de pagar los honorarios del mercado, determina los honorarios medicos a traves de un sistema de puntos. Algunos proveedores son pagados en forma prospectiva. Por ejemplo, medicos que pertenecen a organizaciones de mantenimiento de la salud (modelos de provisi6n completamente integrados, en donde los medicos son staff de la organizaci6n) son pagados con salarios. Medicare paga a los hospitales en forma prospectiva en base a un sistema que clasifica a los pacientes en funci6n de su edad, sexo, diagn6stico y tratamiento, y establece un pago fijo para cada una de estas categorias (0 grupos de diagn6stico). En 10 que tiene que ver con Medicaid, algunos estados tienen sistemas de contrataci6n selectiva, por los cuales los proveedores compiten por el derecho a tratar a los pacientes de este seguro publico. EL SISTEMA HOLAN DES EI sistema de salud en Holanda se basa en tres componentes. El primero consiste en un mercado de servicios de salud que se consideran "normales y necesarios"; tratamientos medicos y quirurgicos, cuidados obstetricos y dentales, admisi6n y estadia en hospitales, medicamentos y rehabilitaci6n, entre otros. Este primer componente es mixto. Un seguro social obligatorio cubre a la poblaci6n con ingresos menores a cierto techo (65% de la poblaci6n aproximadamente) y existe un mercado de seguros privados, con una cobertura estandar similar a la del seguro social para la poblaci6n de ingresos altos. EI segundo componente consiste en un mercado de servicios considerados "menos necesarios". Dicho mercado se maneja con seguros suplementarios 0 complementarios privados abiertos a toda la poblaci6n. Mas de 90% de los beneficiarios del seguro social obligatorio contratan este tipo de seguro. Finalmente, un seguro de salud publico universal cubre gas- 608 edad, sexo, factores de riesgo, y factores geognificos de la poblaci6n atendida. A su vez, las autoridades sanitarias remuneran a trusts de hospitales prospectivamente, basandose en los costos de provisi6n de servicios. Los trusts pueden quedarse con un cierto porcentaje de retorno sobre los activos, y el resto debe ser retornado a la autoridad sanitaria correspondiente. Las asociaciones de medicos generales negocian anualmente con las autoridades sanitarias las partidas para contratar servicios electivos y ambulatorios para sus suscriptores. Los ahorros de estas asociaciones pueden reinvertirse en la practica 0 en nuevos servicios, pero no pueden incrementar el ingreso personal de los medicos generales. Las autoridades sanitarias cubren cualquier sobregiro en que incurran las asociaciones de medicos generales, por 10 que dichas sociedades no tienen riesgo financiero. El Servicio Nacional de Salud tambien financia directal1}ente a medicos de familia comunitarios, generalmente a traves de pagos per capita. En Gran Bretafia los hospitales y las practicas de medicos son, en su mayoria, privados sin fines de lucro. EL SISTEMA MIXTO DE SERVICIOS SALUD EN ESTADOS UNIDOS DE EI mercado de salud en los Estados Unidos es mixto. La mayoria de la poblaci6n esta cubierta por seguros privados (comerciales 0 sin fines de lucro), mientras que la poblaci6n de bajos recursos y en edad avanzada esta cubierta por seguros publicos (Medicaid y Medicare, respectivamente). Alrededor del 15% de la poblaci6n carece de seguro medico. Los seguros privados son contratados mayoritariamente a traves de los empleadores, quienes patrocinan uno 0 mas planes. En contraposici6n a los planes de indemnizaci6n tradicionales, la mayoria de los empleadores patrocina actualmente planes del tipo de organizaciones de cuidados administrados (managed care organizations). Estas organizaciones integran verticalmente el financiamiento y la provisi6n de servicios medicos a traves de arreglos con grupos de proveedores que ofrecen servicios comprensivos a los miembros, e incentivos financieros a los miembros para que usen los proveedores y procedimientos asociados con el plan. Medicare es un seguro de salud al cual tiene derecho la poblaci6n de 65 afios y mas, financiado por un impuesto de seguridad social, primas mensuales e impuestos generales. Muchos de los beneficiarios compran adem as un seguro complementario, Medigap, que cubre aquellos costos no reembolsados por Medicare. Medicaid provee de cobertura a grupos en desventaja econ6mica. EI programa es financiado por cada estado con suplementos federales. El apoyo federal depende del alcance de la cobertura estadual. A diferencia de los sistemas europeos, en donde hay un unico pagador, el sistema americano tiene multiples pagadores. Los gobiernos estaduales y federal, las compafiias de seguro comerciales y las compafiias de seguro sin fines de lucro reembolsan a los proveedores de servicios de salud. Los planes mas tradicionales pagan a los proveedores en forma variable (por servicio). Las organizaciones de cuidados administrados tambien reembolsan a los medicos con los cuales contratan en forma variable (por servicio), aunque estos reembolsos tienen generalmente un descuento. Medicare paga tambien en forma variable, pero en lugar de pagar los honorarios del mercado, determina los honorarios medicos a traves de un sistema de puntos. Algunos proveedores son pagados en forma prospectiva. Por ejemplo, medicos que pertenecen a organizaciones de mantenimiento de la salud (modelos de provisi6n completamente integrados, en donde los medicos son staff de la organizaci6n) son pagados con salarios. Medicare paga a los hospitales en forma prospectiva en base a un sistema que clasifica a los pacientes en funci6n de su edad, sexo, diagn6stico y tratamiento, y establece un pago fijo para cada una de estas categorias (0 grupos de diagn6stico). En 10 que tiene que ver con Medicaid, algunos estados tienen sistemas de contrataci6n selectiva, por los cuales los proveedores compiten por el derecho a tratar a los pacientes de este seguro publico. EL SISTEMA HOLAN DES EI sistema de salud en Holanda se basa en tres componentes. El primero consiste en un mercado de servicios de salud que se consideran "normales y necesarios"; tratamientos medicos y quirurgicos, cuidados obstetricos y dentales, admisi6n y estadia en hospitales, medicamentos y rehabilitaci6n, entre otros. Este primer componente es mixto. Un seguro social obligatorio cubre a la poblaci6n con ingresos menores a cierto techo (65% de la poblaci6n aproximadamente) y existe un mercado de seguros privados, con una cobertura estandar similar a la del seguro social para la poblaci6n de ingresos altos. EI segundo componente consiste en un mercado de servicios considerados "menos necesarios". Dicho mercado se maneja con seguros suplementarios 0 complementarios privados abiertos a toda la poblaci6n. Mas de 90% de los beneficiarios del seguro social obligatorio contratan este tipo de seguro. Finalmente, un seguro de salud publico universal cubre gas- 609 tos medicos excepcionales, como salud mental, cuidados de largo plazo y tratamientos de alto costo. Los seguros privados son financiados con primas individuales 0 grupales. Las primas aumentan con la edad. EI seguro publico universal para gastos excepcionales y el seguro social obligatorio se financian con impuestos generales (25%) y un impuesto proporcional al ingreso, pagado en parte por el empleador (0 por la institucion que brinda beneficios de seguridad social) y en parte por el empleado (0 pensionista). Los beneficiarios del seguro social deben pagar, adicionalmente, una prima fija, que representa aproximadamente un 10% del costa del seguro. Salvo estas primas, que van directo a los fondos de enfermedad (entes aseguradores), la contribucion del segura social se canaliza primero a un Fondo Central, que luego redistribuye 10 recaudado a los fond os de enfermedad (ajustando los pagos individuales por riesgo). Ademas de estos pagos prospectivos, los fondos de enfermedad estan sujetos a un sistema de ajuste retrospectivo, que compensa parcialmente los desvios entre el presupuesto inicial que Ie fue asignado y los gastos reales del mismo. Parte de esta compensacion es financiada par el Fondo Central y parte se realiza sobre la base de una redistribucion entre los Tabla 1 Imperfeccion Consecuencia Respuestas illstitucionales para mejorar la asignacioll de rec~rso;t - II modelar incelltivos Incertidumbre sobre episodios I La incapacidad de preyer genera des-utili-i Contratacion de seguros por parte del individuo (seguros integrales 0 cuende enfermedad I dad tas de salud individuales con seguro catastrofico) Asimetria de informacion entre asegurador y asegurado I: incertidumbre de ente asegurador sobre las acciones que rea Iiza el asegurado para protegerse del riesgo. Asimetria de informacion entre asegurador y asegurado II: incertidumbre de ente asegurador sobre el tipo de riesgo del individuo Informacion asimetrica medicopaciente Externalidades sobre salud publica (enfermedades infecciosas) Riesgo moral: el estar asegurado reduce los incentivos del individuo de \levar a cabo acciones que 10 protejan del riesgo. Esto \leva a que el individuo gaste mas en salud que 10 que gastaria de no estar asegurado. * Seleccion adversa: Posibilidad de que Ios individuos de menor riesgo no puedan comprar seguros a un precio actuarialmente justo. * Seleccion de la crema: los seguros buscan quitarse de encima aque\los individuos con condiciones de riesgo alto (por ejemplo, adultos mayores). Demanda inducida por la oferta, directa e indirectamente via: * competencia entre proveedores en base a tecnologia; * sistema asistencialista (versus preventivo); * superposicion de servicios. Estos comportamientos conducen a un aumento excesivo de costos. Los individuos no toman en cuenta en sus decisiones individuales el efecto que su enfermedad genera en otros EI asegurador solo ofrece seguros parciaies (deducibles, co-pagos). EI asegurado es parcial mente responsable por el riesgo. * Regulacion estatal del mercado de seguros de salud. En el extremo, la seleccion adversa se elimina cuando el Estado actua como unico asegurador y reembolsa a los proveedores por servicio. Sin embargo, esto da lugar a aumentos excesivos de costos, reducciones en la calidad y corrupcion. * Ajuste por riesgo de los pagos a los aseguradores / proveedores (organismo patrocinador redistribuye las primas de acuerdo al perfil de los asegurados, en general en base a edad, sexo y algun indicador adicional de riesgo) * Pago prospectivo del ente asegurador al proveedor (proveedor se hace financieramente responsable por los actos de salud que genera; esto, sin embargo, genera seleccion adversa) * Fomento de un sistema centrado en la atencion primaria y preventiva * Regulacion de la oferta de medicos * Introduccion de sistemas de evaluacion de tecnologia en base a tecnicas de costo beneficio * Generacion de informacion (sobre calidad, procedimientos, etc.) que ayude en la toma de decisiones de los usuarios Promocion de actividades preventivas por parte del gobierno, provision de vacunas y otros bienes y servicios public os Economias de escala Posibilidad de que no se realicen determina- I Reaseguro de proveedores dos procedimientos En un mercado de seguros privados la compra de seguros de saiud esta asociada al poder adquisitivo de cada individuo. En muchos paises, esto va en contra del principio que considera la sa Iud como un derecho. Los individuos de menores ingresos, que much as veces son los de mayores problemas de salud tienen peor acceso a los seguros y a la cobertura medica. Alternativas ae financiamiento y redistribucion * Seguro nacional unico financiado con impuestos generales * Seguro social financiado con impuesto al salario ("earmarked") * Sistema mixto consistente en un seguro publico (nacional 0 social) basico para toda la poblacion y complementos individuales privados * Seguro privado para sector de la poblacion de mayores ingresos y seg'uro publico para aque\los de menores ingresos 6110 fondos de enfermedad deficitarios y los superavitarios. Los asegurados enfrentan tasas de cop ago de alrededor del 20%. Los beneficiarios del seguro social de salud pueden elegir el fondo de enfermedad y pueden cambiar de fondo una vez al ano. Los entes aseguradores contra tan la provision de servicios con hospitales y proveedores individuales. Estos contratos siguen las pautas estipuladas en acuerdos nacionales entre organizaciones aseguradoras y proveedores. Los medicos generales reciben pagos capitados y los hospitales una tarifa fija que tom a en cuenta, entre otras cosas, el numero de personas en el area y el grade de especializacion del hospital. Los especialistas reciben una remuneracion par servicio, aunque se comprometen a no sobrepasarse de cierto volumen. Los medicos generales atienden mayoritariamente en practicas individuales y son los "porteros" del sistema de salud. Todo paciente que requiera tratamiento de un especialista debe ser referido en primer lugar por un medico general. Los especialistas trabajan en general en hospitales. El90% de los hospitales son privados y sin fines de lucro. CONCLUSIONES En este documento hem os descrito las fallas de mercado existentes en el mercado de la salud, desde la seleccion adversa hasta las externalidades y economias de escala, pasando por el riesgo moral y la demanda inducida por la oferta. Luego repasamos los problemas de los sistemas de sa Iud en la practica y dimos descripciones de los elementos principales de los sistemas de salud en diversos paises. La Tabla I resume los principales problemas que enfrentan los mercados de la salud y las diferentes respuestas institucionales que han surgido para mejorar la asignacion de recursos, modelar los incentivos y satisfacer los objetivos de equidad. Como demuestra dicha tabla, el rol regulador del Estado es clave para mejorar la eficiencia y la equidad en dicho mercado. Sin embargo, no hay soluciones perfectas. Muchas de las respuestas a los problemas planteados traen aparejados nuevos problemas. Una vez asumido el rol del Estado en el mercado, resulta fundamental identificar aquellas form as de intervene ion que minimicen los costos sociales. En America Latina, por ejemplo, la alta corrupcion en las compras estatales de medicamentos ha demostrado que los costos de una centralizacion absoluta pueden ser muy elevados. Cada forma de intervene ion tiene sus costos, y la magnitud de los mismos es altamente dependiente de la estructura y cali dad de las instituciones de cada pais. Asi como resulta importante aprender de las experien- cias de otros paises, tambien es clave evaluar cualquiera de estas practicas a la luz de la idiosincrasia y las instituciones del pais en las que van a ser aplicadas. Y esto implica no solo medir costos, sino tambien aprovechar 10 positivo de las instituciones vigentes para facilitar la implementacion del cambio. REFERENCIAS 1. AkerlofG. The Market for "Lemons": Quality Uncertainty and the Market Mechanism. 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