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Timestamp: 2020-02-24 15:23:41+00:00

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SG Würzburg, Urteil vom 15.01.2015 - S 11 KR 100/14 - openJur
SG Würzburg, Urteil vom 15.01.2015 - S 11 KR 100/14
openJur 2015, 4033
Eine Entscheidung im Sinne von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V liegt bereits dann vor, wenn die Krankenkasse ihre behördeninterne Entscheidungsfindung nachweislich durch Erstellung eines Bescheides, den sie alsbald per Post auf den Weg zum Versicherten bringt, abgeschlossen hat. Die Bekanntgabe muss nicht innerhalb der Frist nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V erfolgen.Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V erfasst nur solche Leistungen, die notwendig, geeignet und ausreichend sind, sowie dem Qualitäts und Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen.
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einer elektrischen Handheizung für den vorhandenen Elektrorollstuhl.
Der am 28. Mai 1991 geborene Kläger leidet an einer progressiven Muskeldystrophie vom Typ Duchenne. Er ist tracheotomiert und beatmet. Er kann weder gehen noch stehen. Deshalb wurde er mit einem Elektrorollstuhl versorgt. Unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung vom 05. Dezember 2013 und einem Kostenvoranschlag, der einen Betrag in Höhe von insgesamt 2.118,49 Euro für die Anschaffung einer Handheizung ausweist, beantragte der Kläger am 09. Dezember 2013 die Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel.
Mit Schreiben vom 10. Dezember 2013 forderte die Beklagte eine medizinische Begründung des Hausarztes des Klägers an. Am 23. Dezember 2013 antwortete der Hausarzt des Klägers, der Facharzt für Allgemeinmedizin T., dass der Kläger wegen der geringen Menge an Muskelmasse nur sehr wenig Körperwärme produzieren könne. Bei Temperaturen unter 10 Grad Celsius könne er die Hände zur Steuerung des vorhandenen Elektrorollstuhls nicht mehr adäquat einsetzen.
Die Beklagte teilte dem Kläger in einem Schreiben vom 02. Januar 2014 mit, dass sie die Einholung einer ärztlichen Einschätzung für erforderlich hält und den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) deshalb eingeschaltet hat.
In seinem Gutachten vom 10. Januar 2014 kommt der ärztliche Sachverständige des MDK S. zu dem Ergebnis, dass die Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel nicht zweckmäßig sei. Die bei dem Kläger vorhandene Erkrankung bewirke eine Beeinträchtigung im Bereich des Grundbedürfnisses Mobilität. Jedoch bewirke das begehrte Hilfsmittel keinen wesentlichen Behinderungsausgleich. Ebenso wenig bewirke es eine wesentliche Pflegeerleichterung. Der Versicherte habe aufgrund seiner Erkrankung ein Mobilitätsdefizit, welches die Krankenkasse im Rahmen einer Basisversorgung ausgleichen müsse. In diesem Rahmen müsse es die Krankenkasse ermöglichen, dass der Versicherte das Haus für einen kurzen Spaziergang verlassen kann. Für die Durchführung einer kurzen Spazierfahrt im Nahbereich des Wohnhauses sei die Versorgung mit einer Handheizung nicht erforderlich. Für das Zurücklegen längerer Wegstrecken, mit der Gefahr des Auskühlens der Hände, bestehe keine Zuständigkeit der Krankenversicherung mehr. Die Notwendigkeit der Handheizung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung könne daher nicht bestätigt werden.
Mit Bescheid vom 13. Januar 2014, den die Beklagte per Post an den Kläger übermittelte, lehnte sie den Antrag des Klägers auf Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel ab. Zur Begründung wiederholt sie im Wesentlichen die Ausführungen des ärztlichen Sachverständigen des MDK, in dessen Gutachten.
Hiergegen erhob der Kläger am 11. Februar 2014 Widerspruch. Wegen seiner Grunderkrankung könne er keine eigene Körperwärme produzieren. Die hierzu notwendige Muskelmasse fehle fast vollständig. Die Temperatur der Umgebungsluft, insbesondere in den Wintermonaten, beeinflusse wesentlich die Beweglichkeit seiner Gliedmaßen, insbesondere der Finger. Hierdurch sei seine Beweglichkeit außerhalb temperierter Räume maßgeblich eingeschränkt. Ab einer Lufttemperatur von circa 10 Grad Celsius könne er die verbliebene geringe Restmobilität - vor allem in den Fingern - nicht mehr adäquat einsetzen. Die Beweglichkeit der Finger sei jedoch notwendig um den Elektrorollstuhl zu steuern. Handschuhe würden die verbliebene Restmobilität massiv einschränken und zudem keine Wärme produzieren. Hierdurch könne die Steuerung nicht mehr sicher bzw. gar nicht mehr bedient werden. Es sei auch eine Frage der Sicherheit, da der Rollstuhl von Dritten nicht geschoben werden könne, denn er wiege über 180 kg. Auf abschüssiger Straße könne er dann nicht mehr gehalten werden. Folglich müsse er vom Kläger selbst gefahren werden können. Ohne die begehrte Handheizung seien Praxisbesuche im Rahmen der fachärztlichen Versorgung in den späten Herbstmonaten, Wintermonaten und frühen Frühlingsmonaten letztlich nicht mehr möglich.
Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 12. März 2014 zurück. Zur Begründung wiederholte sie im Wesentlichen die Argumente aus dem Ablehnungsbescheid vom 13. Januar 2014.
Am 28. März 2014 hat der Kläger Klage zum Sozialgericht Würzburg erhoben. Zusätzlich zu den Ausführungen im Verwaltungsverfahren - auf die er sich weiterhin beruft - trägt er vor, dass sich ein Anspruch auf Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel bereits aus § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ergebe. Danach gelte eine beantragte Leistung nach fünf Wochen, da im vorliegenden Fall ein Gutachten des MDK eingeholt wurde, als genehmigt. Diese Fünf-Wochen-Frist sei am 13. Januar 2014 ausgelaufen. Zwar trage der Bescheid der Beklagten dieses Datum, jedoch setze eine Entscheidung nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ihre rechtliche Wirksamkeit voraus. Dafür sei gemäß § 37 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) die Bekanntgabe notwendig. Da der Bescheid per Post an den Kläger übermittelt wurde gelte er erst am dritten Tage nach der Aufgabe zur Post als bekanntgegeben. Aus Gründen der Rechtssicherheit könne nicht auf einen früheren Zeitpunkt als den der Bekanntgabe abgestellt werden, insbesondere nicht auf den Zeitpunkt der Erstellung des Bescheides. In diesem Fall wäre der Leistungsberechtigte im Unklaren, ob die Frist eingehalten worden sei oder nicht. Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V setze nicht die Erforderlichkeit des Hilfsmittels bzw. der Leistung voraus. Dies ergebe sich sowohl aus dem Wortlaut der Vorschrift sowie der Gesetzeshistorie. Voraussetzung sei lediglich, was sich aus der Systematik des Gesetzes ergebe, dass es sich um eine Leistung handeln müsse, die grundsätzlich in den Zuständigkeitsbereich der Krankenkasse fällt. Dies sei vorliegend erfüllt, da es hier um ein Hilfsmittel ginge. Nach alledem sei der Klage stattzugeben.
die Beklagte zu verurteilen unter Abänderung des Bescheides vom 13.01.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.03.2014, den Kläger mit einer Handheizung zu versorgen.
Die Beklagte widersetzt sich dem klägerischen Vorbringen, zunächst unter Hinweis auf die aus ihrer Sicht zutreffenden Gründe der angegriffenen Bescheide. Weiterhin weist die Beklagte darauf hin, dass die beantragte elektrische Handheizung als Applikationshilfe für Wärme und Kälte gemäß § 34 SGB V vom Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sei. Ein Anspruch ergebe sich auch nicht aus § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V, da diese Vorschrift lediglich solche Leistungen umfasse, auf die der Leistungsberechtigte einen Anspruch habe, die also notwendig und erforderlich seien.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Beklagtenakte und der Gerichtsakte verwiesen. Der Inhalt dieser Akten ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.
Die zum sachlich (§ 51 Sozialgerichtsgesetz - SGG - ) und örtlich (§ 57 SGG) zuständigen Sozialgericht Würzburg erhobene Klage ist zulässig, erweist sich jedoch als nicht begründet.
Der Kläger verfolgt mit seiner zulässigen kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage gem. § 54 Abs. 4 SGG einen Anspruch auf Versorgung mit einer elektrischen Handheizung für den vorhandenen Elektrorollstuhl im Wege der Sachleistung.
Der Bescheid der Beklagten vom 13. Januar 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. März 2014 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel. Die Beklagte hat den Antrag des Klägers daher zu Recht abgelehnt.
Ein Anspruch auf das begehrte Hilfsmittel ergibt sich zunächst nicht aus § 13 Abs. 3a Satz 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V).
Nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Für den Fall, dass die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 des § 13 Abs. 3a SGB V nicht einhalten kann, bestimmt Satz 5 der Vorschrift, dass die Krankenkasse dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen muss. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes - dies regelt, Satz 6 des § 13 Abs. 3a SGB V - gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 6). Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten gemäß § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V die §§ 14, 15 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen (Satz 7).
Ob ein Anspruch auf das begehrte Hilfsmittel nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V bereits deshalb ausscheidet, weil diese Vorschrift nach § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, zu denen auch das hier beanspruchte Hilfsmittel zählt, gemäß § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V keine Anwendung findet (so SG Stralsund, Gerichtsbescheid vom 07.04.2014, S 3 KR 112/13, Juris; SG Dortmund, Beschluss vom 16.07.2014, S 40 KR 742/14 ER, Juris; Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 4. Auflage 2014, § 13 Rn. 28; Knispel, SGb 2014, 374, 376; a.A. SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013, S 21 KR 282/13, Juris), kann vorliegend dahinstehen, denn der Anspruch scheitert jedenfalls daran, dass die hier einschlägige Frist von fünf Wochen durch die Beklagte eingehalten wurde und die Vorschrift des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zudem nur solche Leistungen erfasst, die notwendig, geeignet und ausreichend sind, sowie dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen, das begehrte Hilfsmittel diesen Anforderungen jedoch nicht entspricht.
Die Beklagte hat innerhalb der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V entschieden.
Da die Beklagte vorliegend eine Stellungnahme des MDK eingeholt hatte, musste sie fünf Wochen nach Antragseingang entscheiden. Dies hat sie durch den Bescheid vom 13. Januar 2014 getan. Der Antrag wurde ausweislich der Verwaltungsakte der Beklagten am 09. Dezember 2013 schriftlich bei der Beklagten beantragt. Die Frist von fünf Wochen endete daher am 13. Januar 2014. Indem die Beklagte an diesem Tag ihre behördeninterne Entscheidungsfindung nachweislich durch Erstellung des Bescheides, den sie alsbald per Post auf den Weg zum Kläger brachte, abschloss, hat sie im Sinne von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V über den Antrag auf Leistung "entschieden". Entgegen der Auffassung des Klägers musste die Bekanntgabe nicht innerhalb der Frist erfolgen.
Der Wortlaut des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist diesbezüglich nicht eindeutig. Die Verwendung des Wortes "entscheiden" bedeutet nicht zwangsläufig, dass dafür ein Verwaltungsakt bekanntgegeben werden muss. Der Begriff der "Entscheidung" findet sich im Gesetzt auch in anderen Normen, beispielsweise in § 31 Satz 1 SGB X, der Vorschrift, welche die Legaldefinition des Verwaltungsaktes enthält. Danach ist ein Verwaltungsakt "jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde [...] trifft [...]". Hiernach ist die Entscheidung ein Wesensmerkmal des Verwaltungsaktes und liegt nicht erst mit dessen Bekanntgabe vor.
Bis zur äußeren Wirksamkeit durchläuft ein Verwaltungsakt in der Regel mehrere Stufen. Soll ein Verwaltungsakt durch Übersendung eines Schriftstückes durch die Post bekannt gegeben werden, erfolgt zunächst der Abschluss der behördeninternen Entscheidungsfindung, die in einem Schriftstück festgehalten wird. Hierauf folgt der Erlass des Verwaltungsaktes, der bereits mit der Aufgabe zur Post oder mit dem Verlassen des Machtbereichs der Behörde auf andere Weise abgeschlossen ist, und schließlich die Bekanntgabe des Verwaltungsaktes mit dem Zugang der Sendung beim Adressaten oder nach Ablauf einer festgelegten Frist (vgl. Kopp/Ramsauer, VwVfG, 12. Auflage 2011, § 41 Rn. 18).
Mit dem Terminus "entschieden" gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V kann vor diesem Hintergrund jede der drei Stufen gemeint sein. Der Wortlaut der Vorschrift trifft keine eindeutige Regelung.
Jedoch ergeben die historische Auslegung, der Regelungszusammenhang, sowie der Sinn und Zweck der Vorschrift, dass der Abschluss der behördeninternen Entscheidungsfindung ausreichend für eine "Entscheidung" im Sinne der Norm ist.
Aus der Gesetzesbegründung geht hervor, dass die Frist von drei bzw. fünf Wochen als Entscheidungsfindungsfrist ausgestaltet ist; sie soll der Krankenkasse vollständig (abzüglich der für den MDK vorgesehenen Zeit) für die Entscheidungsfindung zur Verfügung stehen. Es wird ausgeführt: "Den Krankenkassen sollen im Falle eines vertraglich vereinbarten zahnärztlichen Gutachterverfahrens - wie bei der Einschaltung des Medizinischen Dienstes - für ihre eigene Prüfungs- und Entscheidungstätigkeit insgesamt weitere zwei Wochen zur Verfügung stehen" (Bundestag Drucksache Nr. 17/11710, S. 30).
Im Falle der Frist von fünf Wochen (bei Einschaltung des MDK) stehen der Krankenkasse jedoch nur dann zwei Wochen für die Entscheidungsfindung zur Verfügung (drei Wochen entfallen auf die Tätigkeit des MDK, vgl. § 13 Abs. 3a Satz 3 SGB V), wenn es nicht auf die Bekanntgabe ankommt, sondern der Abschluss des behördeninternen Entscheidungsprozesses ausreichend ist. Käme es auf die Bekanntgabe an, stünde der Krankenkasse grundsätzlich - entgegen der Intention des Gesetzgebers - nicht die vollständige Frist für die Prüfungs- und Entscheidungstätigkeit zur Verfügung, da Zeiten der Übermittlung einzukalkulieren und in Abzug zu bringen sind.
Dafür, dass der Krankenkasse die vollständige Frist (bzw. der ihr nach dem Gesetz zugewiesene Anteil) für die Prüfungs- und Entscheidungstätigkeit zur Verfügung stehen soll, kommt auch in der Kürze der Frist zum Ausdruck, die sehr knapp bemessen ist.
Auch Sinn und Zweck der Vorschrift sprechen für dieses Ergebnis. § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V bezweckt die Beschleunigung des Verfahrens durch die Krankenkasse, die die Leistungsansprüche binnen angemessener Frist klären soll. Kommt sie dem nicht nach, so soll sie dafür sanktioniert werden. Sie kann die Sanktion jedoch dadurch abwenden, indem sie dem Versicherten rechtzeitig einen "hinreichenden Grund" mitteilt (vgl. Bundestag-Drucksache Nr. 17/10488, S. 32; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014, L 16 KR 154/14 B ER, Juris).
Die Bekanntgabe ist mit einem Übermittlungsrisiko verbunden. Realisiert es sich, liegt es in der Natur der Sache, dass eine Mitteilung an den Versicherten nicht ergehen kann. Die Sanktion würde greifen, ohne die Möglichkeit der Abwendung durch eine Mitteilung. Dies widerspricht jedoch der Intention des Gesetzes. Hieraus folgt, dass ein verspäteter Abschluss des Verfahrens durch die Krankenkasse nur dann sanktioniert werden soll, wenn dies aus Gründen geschieht, die im Verantwortungsbereich der Krankenkasse liegen. Alle anderen Gründe sind "hinreichend" im Sinne des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V (vgl. Bundestag-Drucksache Nr. 17/10488, S. 32). Die Realisierung des Übermittlungsrisikos stellt einen Umstand dar, der nicht sanktioniert werden soll, denn er liegt außerhalb der Sphäre der Krankenkasse. Dies spricht wiederum dafür, dass es nicht aus die Bekanntgabe der Entscheidung ankommen soll.
Dafür, dass bereits der Abschluss der behördeninternen Entscheidungsfindung ausreichend ist, spricht auch ein Vergleich mit § 91 Abs. 3 Satz 2 SGB IX. Diese Vorschrift regelt die Zustimmung der Behörde zu einer außerordentlichen Kündigung des Arbeitgebers. Ungeachtet der unterschiedlichen Regelungsmaterien ordnet auch diese Vorschrift eine Genehmigungsfiktion für den Fall an, dass binnen einer bestimmten Frist eine "Entscheidung" nicht getroffen wurde. Insoweit sind die Vorschriften vergleichbar. In Bezug auf diese Vorschrift geht die Rechtsprechung ebenfalls davon aus, dass bereits der behördeninterne Abschluss des Verfahrens ausreichend ist (vgl. BAG, Urteil vom 16.03.1983, 7 AZR 96/81, Juris; BAG, Urteil vom 13.05.1981, 7 AZR 144/79, Juris, zur Vorgängerregelung in § 18 Abs. 3 Satz 2 SchwbG).
Der Einwand des Klägers, dass der Versicherte im Unklaren darüber sein könnte, ob die Frist eingehalten wurde, oder nicht, rechtfertigt keine andere Beurteilung. Denn dem Versicherten obliegt es, diese Unsicherheit dadurch zu beseitigen, dass er Rücksprache mit der Krankenkasse hält und sich Gewissheit verschafft.
Indem die Beklagte am 13. Januar 2014 den Bescheid erstellte und damit nachweislich den behördeninternen Entscheidungsvorgang abschloss und den Bescheid alsbald auf den Weg zum Kläger brachte, hat sie über dessen Antrag im Sinne von § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V entschieden.
Die Genehmigungsfiktion ist daher nicht eingetreten.
Ungeachtet dessen, scheitert der Anspruch des Klägers nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V auch daran, dass das Hilfsmittel gemäß § 34 SGB V in Verbindung mit § 1 Nr. 4 der Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der Gesetzlichen Krankenversicherung von dem Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen ist. Entgegen der Auffassung des Klägers erfasst § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB nur solche Leistungen, die notwendig, geeignet und ausreichend sind, sowie dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen. Dies folgt aus dem Regelungszusammenhang und dem Sinn und Zweck des Gesetzes.
Zunächst regelt der Wortlaut des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB nicht eindeutig, ob alle Leistungen oder nur solche auf die der Versicherte (nach dem Leistungsgerecht der Gesetzlichen Krankenversicherung) einen Anspruch hat, von der Genehmigungsfiktion erfasst sind (so aber wohl: Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014, L 5 KR 222/14 B ER, Juris).
Die Gesetzeshistorie spricht jedoch dagegen, dass die Genehmigungsfiktion jegliche Leistung erfasst (vgl. zum Ganzen Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014, L 16 KR 154/14 B ER, Juris; Knispel, SgB 2014, 374). Die ursprüngliche Gesetzesfassung des Satz 6 sah eine an § 15 Abs. 1 SGB IX orientierte Regelung vor (Bundestag Drucksache Nr. 17/10488, S. 32). Unterblieb die Mitteilung eines hinreichenden Grundes, konnte der Versicherte der Kasse eine angemessene Frist für die Entscheidung setzen und darauf hinweisen, dass er sich nach Fristablauf die erforderliche Leistung selbst beschaffen werde, während die Kostenerstattungsregelung in Satz 7 im Wesentlichen den gleichen Inhalt hatte wie die jetzige. In der Gesetzesbegründung wurde dazu unter anderem ausgeführt, bei nicht rechtzeitiger Leistungserbringung könne sich der Versicherte die erforderliche Leistung selbst beschaffen, diese Ausnahme vom Sachleistungsprinzip sei eine Sanktion für die Verzögerung der Verwaltungsentscheidung. Der Versicherte sei so zu stellen, als habe die Kasse die Leistung rechtzeitig erbracht (Bundestag Drucksache Nr. 17/10488, S. 32 unter Hinweis auf § 13 Abs. 3 SGB V). Im Zuge der Gesetzesberatung erhielt Satz 6 die jetzige Fassung. Begründet wurde die Änderung damit, Satz 6 sehe nunmehr vor, dass die Leistung nach Fristablauf ohne Nennung eines hinreichenden Grundes für die Nichteinhaltung der Frist als genehmigt gelte. Eine zusätzliche eigene Fristsetzung sei nicht mehr als Voraussetzung für eine Selbstbeschaffung vorgesehen, "dies erleichtert es dem Versicherten, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen" (Bundestag Drucksache Nr. 17/11710, S. 30). Die Genese der jetzigen Regelung zeigt, dass der Gesetzgeber selbstverständlich davon ausgegangen ist, dass sie nur innerhalb der Systemgrenzen der Gesetzlichen Krankenversicherung gelten soll, wie das Abstellen auf die "erforderliche" und "ihm zustehende" Leistung und der Bezug zum Sachleistungsanspruch belegt. Die Genehmigungsfiktion sollte nur die Beschaffung der zustehenden Leistung einfacher machen, der Gesetzgeber verband mit ihr offenkundig nicht die Vorstellung, dass insoweit künftig auch "nicht zustehende" Leistungen fiktiv bewilligt werden sollten. Satz 6 hatte in der ursprünglichen Fassung ausschließlich die Funktion der Vorbereitung des in Satz 7 eingeräumten Kostenerstattungsanspruchs. Der Versicherte musste der Krankenkasse nochmals Gelegenheit zur Entscheidung geben, bevor er sich die Leistung selbst beschaffen und die Kosten von der Kasse fordern konnte. Diese zusätzliche eigene Fristsetzung sollte als Voraussetzung entfallen, die Genehmigungsfiktion sollte allein die Geltendmachung der Kostenerstattung erleichtern (Bundestag Drucksache Nr. 17/11710, S. 30). Unverändert ist der Gesetzgeber aber davon ausgegangen, dass die Genehmigungsfiktion nur die Verfolgung eines Kostenerstattungsanspruchs vorbereiten soll. Satz 6 ist also zusammen mit Satz 7 zu lesen, dem Versicherten soll einfacher (und rascher) ermöglicht werden, sich eine "erforderliche" (ihm zustehende) Leistung selbst zu besorgen. Der Gesetzesbegründung lässt sich aber an keiner Stelle entnehmen, dass mit der Neufassung ein weitergehender Zweck wie etwa die Entlastung der Versicherten von dem Risiko einer Fehlbeurteilung der Leistungsberechtigung verfolgt worden wäre und der Gesetzgeber den Willen gehabt hätte, über Satz 6 auch die Einstandspflicht der Krankenkassen für nicht vom Leistungskatalog der GKV umfasste Leistungen begründen zu wollen (vgl. Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014, L 16 KR 154/14 B ER, Juris; Knispel, SgB 2014, 374).
Weiterhin spricht der Regelungszusammenhang des Gesetzes gegen ein Verständnis des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als Genehmigungsfiktion die jegliche Leistungen erfasst.
Zunächst reichen sämtliche Kostenerstattungsregelungen des SGB V und SGB IX nicht weiter als der jeweilige Naturalleistungsanspruch (vgl. Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014, L 16 KR 154/14 B ER, Juris). Nach dem Regelungssystem des SGB V kann ein Versicherter nur solche Leistungen verlangen, die notwendig, geeignet und ausreichend sind, sowie dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen. Bereits zu § 13 Abs. 3 SGB V hat das Bundessozialgericht ausgeführt, dass dies - ungeachtet des Wortlautes der Vorschrift - daraus folgt, dass der Kostenerstattungsanspruch an die Stelle der Sachleistung tritt, die ihrerseits nur dann geschuldet wird, wenn sie notwendig ist (vgl. BSG, Urteil vom 24.09.1996, 1 RK 33/95, Juris).
Aus dem gesamten Regelungssystem des SGB V folgt, dass Leistungen, die insbesondere nicht notwendig und nicht wirtschaftlich sind, nicht von der Krankenkasse zur Verfügung gestellt werden dürfen. Gemäß § 12 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
§ 2 Abs. 1 SGB V regelt, dass die Krankenkassen den Versicherten Leistungen nur unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung stellen dürfen, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Zudem müssen Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Diese Vorschrift zeigt auf, dass nicht ausreichend erprobte Verfahren oder Außenseitermethoden, die sich nicht bewährt haben, keine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung sind und medizinische Forschung - insbesondere mit Ausnahme von § 2 Abs. 1a SGB V - nicht finanziert wird (Bundestag Drucksache Nr. 11/2237, S. 157). Das soll die Versicherten schützen und sichert die Finanzierbarkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. Scholz in Becker/Kingreen, SGB V, 4. Auflage 2014, § 2 Rn. 3). Würde die Genehmigungsfiktion jegliche Leistungen umfassen, so müsste die Krankenkasse den Versicherten auch mit nicht ausreichend erprobten Behandlungsmethoden versorgen, obwohl dies nach dem Willen des Gesetzgebers nicht zuletzt zum Schutz der Versicherten ausgeschlossen sein soll. Weiterhin würde die Genehmigungsfiktion auch Leistungen erfassen die nicht ausreichend sind und der Versicherte eigentlich Anspruch auf eine weitergehende Leistung hätte. Diese Umstände sprechen für eine einschränke Auslegung des § 13 Abs. 3a SGB V im Einklang mit dem Regelungssystem des SGB V. Dass der Gesetzgeber eine Abkehr von diesen Grundsätzen wollte, ist nicht ersichtlich. Aus der Gesetzesbegründung lässt sich an keiner Stelle entnehmen, dass der Gesetzgeber den Willen gehabt hätte, über Satz 6 eine Einstandspflicht der Krankenkassen für nicht vom Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung umfasste Leistungen (insbesondere nicht ausreichende erprobte Behandlungen oder nicht ausreichende Hilfsmittel) einführen wollte (vgl. Knispel, SgB 2014, 374, 376). Ebenso wenig gibt es Hinweise darauf, dass der Schutz der Versicherten vor nicht ausreichend erprobten Methoden und der Schutz der Finanzierbarkeit der Krankenversicherung - in Form des Ausschlusses nicht wirksamer und nicht notwendiger Leistungen - mit dem Zweck der Sanktionierung der Krankenkasse punktuell aufgegeben werden sollte.
Wie bereits aufgezeigt, spricht auch § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V dafür, dass insbesondere nur "erforderliche" Leistungen von der Genehmigungsfiktion erfasst werden. Danach ist die Krankenkasse zur Erstattung der kausal entstandenen Kosten verpflichtet, wenn sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine "erforderliche" Leistung selbst beschaffen. Nach dem Wortlaut folgt nur für die "erforderliche" Leistung ein Kostenerstattungsanspruch. § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist im Zusammenhang mit diesem Satz 7 zu lesen. Dem Versicherten soll lediglich einfacher (und rascher) ermöglicht werden, sich eine "erforderliche" (ihm zustehende) Leistung selbst zu besorgen (vgl. Knispel, SgB 2014, 374, 376). Würde sich die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V auch auf an sich nicht geschuldete Leistungen erstrecken (so wohl Nofz in Hauck/Noftz, SGB V K § 13 Rn. 58l, der ausführt, das die Fiktionswirkung in diesem Fall die Erforderlichkeit der Leistung nach Art und Umfang einschließt), wäre dieser Kostenerstattungsanspruch ein Fremdkörper innerhalb der übrigen Erstattungsregelungen. Der Begriff der Erforderlichkeit in § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V hätte dann einen anderen Inhalt als der in § 15 Abs. 1 Satz 3 SGB IX, obwohl sich der Gesetzgeber bei Schaffung des § 13 Abs. 3a SGB V an § 15 Abs. 1 SGB IX orientiert hat (vgl. Knispel, SGb 2014, 374-376).
Schließlich läuft die Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V bei dem hiesigen Verständnis auch nicht leer. Einerseits verhindert die Vorschrift gleichwohl, dass sich die Krankenkasse auf die Nichteinhaltung des Beschaffungsweges berufen kann. Andererseits kann sich der Versicherte bereits nach Ablauf von nur drei bzw. fünf Wochen die Leistung selbst besorgen bzw. von der Kasse die Versorgung verlangen, soweit ein entsprechender Sachleistungsanspruch bestünde. Genau diese beiden Umstände waren aber Anlass für die Schaffung des § 13 Abs. 3a SGB V (vgl. SG Dortmund, Beschluss vom 16.07.2014, S 40 KR 742/14 ER, Juris). Dagegen sollte kein Anspruch auf nicht notwendige Leistungen geschaffen werden.
Ein Anspruch auf Versorgung nach § 33 SGB V scheitert, da die elektrische Handheizung als Applikationshilfe für Wärme nach § 34 SGB V in Verbindung mit § 1 Nr. 4 der Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der Gesetzlichen Krankenversicherung von dem Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen ist.
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References: § 13
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 § 37
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 § 34
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 § 54
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 § 41
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 § 91
 § 18
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 § 34
 § 1
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§ 2
 § 2
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