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Timestamp: 2019-03-19 15:23:59+00:00

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CRA 2ème SÉANCE DU mercredi 22 novembre 2000
Session ordinaire de 2000-2001 - 32ème jour de séance, 71ème séance
2ème SÉANCE DU MERCREDI 22 NOVEMBRE 2000
ART. 3 BIS A 21
ORDRE DU JOUR DU JEUDI 23 NOVEMBRE 2000 22
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion en nouvelle lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.
M. Jean-Luc Préel - Merci, mes chers collègues, d'être si nombreux ce soir pour débattre de ce texte important ! (Sourires) Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 a été heureusement revu par le Sénat, qui a notamment rejeté la manipulation de la CSG, supprimé l'alimentation du FOREC par les diverses taxes et annulé les sanctions collectives et les lettres-clés flottantes.
Dans sa forme actuelle, le texte nous agrée et nous serions très heureux de l'adopter en l'état ! Las, la CMP a échoué et la commission des affaires sociales nous propose de revenir au texte adopté en première lecture par notre Assemblée. Si le Gouvernement et notre rapporteur persistent à rejeter toutes les améliorations votées par le Sénat, nous ne pourrons que renouveler nos critiques contre un texte qui ne prépare en rien l'avenir du pays : vous n'avez pas de politique familiale, vous ne proposez rien pour sauver les retraites et vous poursuivez l'étatisation de notre système de santé. La prévention n'est pas suffisamment développée et vous ne remédiez pas aux difficultés liées à la non fongibilité des enveloppes entre l'hospitalisation et l'ambulatoire ou entre le social et le sanitaire. Vous ne vous engagez pas dans la voie attendue de la tarification à l'acte et vous maintenez un système de sanctions collectives que rejettent tous les praticiens.
Certes, l'équilibre financier est globalement atteint mais il n'est obtenu qu'au prix d'une augmentation des prélèvements affectés et du non respect de l'autonomie des branches. Du reste, l'équilibre pour 2001 est fragile et l'OCDE a revu à la baisse ses perspectives de croissance pour notre pays. Mesure phare de votre projet, la manipulation de la CSG dénature l'esprit de la contribution : en exonérant les bas salaires, vous allez la rendre complexe et en faire une composante de l'impôt sur le revenu. En outre, la réforme est injuste en ce qu'elle en tient aucun compte de la composition du ménage.
Pour Claude Evin, la sécurité sociale est un « pacte de solidarité entre les Français où chacun cotise selon ses moyens et est remboursé selon ses besoins ». Dans cette optique, il eût préféré à la manipulation de la CSG la création d'un crédit d'impôt ou d'une allocation compensatrice du revenu. Dès lors, que ne soutient-il nos amendements ?
Avec le FOREC -qui n'existe pas encore-, vous avez monté une usine à gaz pour tenter de trouver les 85 milliards nécessaires au financement des 35 heures pour la seule année 2001. Nous protestons contre le détournement des taxes censées l'alimenter -taxes sur l'alcool, le tabac et les activités polluantes-, qui seraient bien mieux employées à financer la prévention de ces fléaux.
S'agissant de la branche famille, les deux mesures sympathiques que vous proposez ne masquent pas votre manque d'ambition et l'absence de projet global.
De même, pour les retraites, alors que les données démographiques sont connues de tous et que le rapport Charpin a bien posé les enjeux du problème, vous ne décidez rien ; le temps est pourtant venu de proposer des réformes de structures pour sauvegarder la retraite par répartition.
Dans le domaine de la santé non plus, vous ne préparez pas l'avenir. Les dépenses ont augmenté de 63,4 milliards en deux ans, soit 10 %, à rapporter à une inflation de 2,7 %. Tous les professionnels sont désabusés en raison d'un manque de concertation et de décisions brutales.
Puisque vous proposez de prendre en considération les dépenses réelles, suivez le Sénat et supprimez les sanctions collectives, au profit des bonnes pratiques médicales individuelles.
Le système de soins auquel les Français sont attachés évolue vers l'étatisation. Le ministère décide pratiquement de tout.
Votre projet est essentiellement comptable, négligeant les besoins et les travaux des conférences régionales ou nationales. J'attends avec impatience un réel débat annuel sur la protection sociale et les questions de santé.
Votre projet est opaque, puisque nous votons l'ONDAM sans nous prononcer sur les diverses enveloppes, ni la répartition régionale. Sur quels critères sont-elles décidées ? Mme Guigou a bien voulu nous indiquer que les enveloppes déléguées aux ARH augmenteraient de 3 %, mais compte tenu de l'actualisation salariale. La hausse est donc insuffisante faute de fongibilité des enveloppes entre l'hôpital et l'ambulatoire, entre le sanitaire et le médico-social.
Nous défendons, nous, une régionalisation véritable, permettant une politique de santé de proximité. Si, en France, nous sommes bons pour le curatif, nous avons de grands progrès à faire pour la prévention et l'éducation à la santé. Nous souhaitons qu'une agence régionalisée mette en _uvre une politique de prévention pluriannuelle, et que le Parlement vote, parallèlement à l'ONDAM, une enveloppe dédiée à la prévention. M. Recours est certainement d'accord.
M. Alfred Recours, rapporteur pour avis de la commission des affaires culturelles pour les recettes et l'équilibre général - Vous êtes incurable !
M. Jean-Luc Préel - De combien de praticiens, de spécialistes aurons-nous besoin dans dix ans ? Comment faites-vous face à ce besoin ? La démographie médicale est l'une de vos responsabilités majeures. Pour maintenir à l'hôpital des praticiens de qualité, il faut revoir le statut du praticien hospitalier.
Les hôpitaux sont étranglés par le budget global. Nombre d'entre eux sont en quasi-cessation de paiement, contraints à des reports de crédits inacceptables, s'agissant en particulier des primes de service.
Les établissements privés, qui réalisent 60 % de l'activité chirurgicale, 40 % des accouchements, sont confrontés à de grandes difficultés. Ils sont hors d'état d'augmenter la rémunération de leur personnel, qui est déjà inférieure d'un quart à celle de leur collègues hospitaliers. Comptez-vous mettre en place rapidement la tarification à la pathologie souhaitée par tous ? Que faites-vous pour les réseaux et l'hospitalisation à domicile ?
Nous sommes très attachés à la qualité des soins, à la liberté de choix du praticien et du lieu d'hospitalisation. Or notre système de soins est menacé. Votre projet n'est pas à la hauteur des enjeux. Le groupe UDF ne le votera pas.
M. Jean-Pierre Foucher - Très bien !
Mme Hélène Mignon - Nos compatriotes ont apprécié les mesures que le Gouvernement a annoncées, en particulier le congé de présence parentale et les indemnités forfaitaires s'y rapportant. Le présent douloureux, l'avenir redouté ne disparaîtront pas, mais les parents ont l'impression que la chape de plomb s'est un peu allégée. Le rôle du père auprès de l'enfant est désormais revendiqué et assumé. Les parents attendent maintenant les décrets d'application, certaines associations estimant que le montant de la prestation devra être revu à la hausse. La CNAM et la CNAF se sentent partie prenante et devraient proposer d'apporter une aide supplémentaire.
Les fonds destinés aux structures d'accueil de la petite enfance, tels que vous les présentez, montrent que l'innovation ne fait plus peur et que l'idée d'accueillir des enfants handicapés dans des structures collectives ne paraît plus inconcevable. Réjouissons-nous que la différence, peu à peu, soit ainsi acceptée.
Sur la question de la gynécologie médicale, il n'est pire sourd que celui qui ne veut pas entendre. A qui profite ce syndrome de surdité collective ? Faire croire aux femmes que la profession de gynécologie médicale disparaît est une ineptie et un mensonge. Il est vrai qu'une réforme, il y a quelques années, a supprimé le certificat d'études spécialisées, y compris en gynécologie médicale. Personne jusqu'ici ne s'en était préoccupé. M. Kouchner a entendu les appels des femmes, et vous-même avez créé un diplôme de gynécologie médicale à partir d'un tronc commun à la gynéco-obstétrique et à la gynécologie médicale. Il n'est donc pas vrai que la profession de gynécologues médicaux soient appelée à disparaître. Ces médecins seront bien formés et les femmes en profiteront. Il n'est pas question non plus de mettre en cause le remboursement des consultations.
Nous devons donc partout expliquer aux femmes qu'elles n'ont pas à s'inquiéter.
M'opposant sur bien des points aux analyses de M. Préel, je vous assure du soutien du groupe socialiste (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
M. Jean-Pierre Foucher - Le Sénat a modifié en profondeur le projet, dont j'avais dénoncé l'incohérence et la complexité. La Haute assemblée a trouvé l'expression juste : il s'agit d'une « tuyauterie monstrueuse ».
Le texte que la commission des affaires culturelles propose de rétablir est voué à l'échec. La première cause s'en trouve dans la fixation même de l'ONDAM, auquel ses dépassements successifs ôtent toute portée. La seconde tient au double financement de la sécurité sociale, par les taxes et par les cotisations, d'autant qu'une partie de leur produit servira à financer les 35 heures.
Le rebasage de l'ONDAM correspond à une augmentation des dépenses de santé beaucoup plus rapide que prévu. Pourquoi de telles erreurs de prévision ? C'est que l'ONDAM est fixé de façon purement comptable, sans tenir compte des besoins de santé. Aussi, sauf en 1997, n'a-t-il jamais été respecté. J'ai déjà cité l'exemple des médicaments anti-cancéreux, dont les coûts ont augmenté de 150 % en cinq ans. Rien n'est prévu pour y faire face, alors que la prescription de ce type de médicament ne peut évidemment pas être restreinte. La part des médicaments anti-cancéreux va donc continuer à croître, et contribuer ainsi, faute de prévision, à son dépassement.
La tentative de réguler autoritairement les dépenses est vouée à l'échec. Il faut donc chercher autre chose. Pourquoi le système des références opposables est-il pratiquement abandonné ? Le dispositif actuel de contrainte n'opère aucune distinction entre prescripteurs et non-prescripteurs, ce qui est inepte et injuste.
Si l'on veut être efficace, il faut établir l'ONDAM, en concertation avec les professions de santé, de manière à tenir compte des spécificités de chacune -soit un ONDAM par profession.
En troisième lieu, notre système est centralisé à l'extrême alors que les enquêtes sur l'état de santé des Français et les classements des établissements hospitaliers démontrent l'existence de fortes disparités régionales, qui ne cessent d'ailleurs de s'aggraver. Toute centralisation entraîne le découragement et l'inertie : expérimentons donc résolument la régionalisation afin de définir les solutions à reprendre pour le bien de tous !
D'autre part, recourir pour le financement de notre sécurité sociale à la fois à des taxes et à des cotisations est source de complexité et de tensions. En instituant des exonérations de CSG, vous détournez l'esprit de cette contribution et portez atteinte à son universalité. Cette politique fiscale improvisée ne peut mener qu'à des conflits d'autorité.
Le Parlement est ainsi conduit à voter un ONDAM qui est un agrégat comptable dépourvu de tout contenu de santé publique et qui tend en vain à concilier l'inconciliable : les contraintes financières et l'apaisement des tensions -ce qui oblige le Gouvernement à prendre en cours d'année des mesures particulières : ainsi pour l'hôpital, en mars. Comme le Sénat, le groupe UDF se refuse donc à voter un objectif dont vous vous empresserez de vous affranchir !
Pour le reste, ce projet vise notamment à assurer le financement des 35 heures, selon un système complexe mais qui se résout en définitive en une ponction massive sur la sécurité sociale.
M. Jean-Pierre Foucher - Le monstre FOREC mobilise désormais six taxes : droits sur les alcools, droits sur les tabacs, taxe sur les conventions d'assurance, taxe sur les véhicules de société, TGAP et contribution sociale sur les bénéfices des sociétés. Mais son équilibre demeure fragile. Le plus grave réside cependant dans la ponction de 16 milliards sur la branche famille et sur le fonds de solidarité vieillesse. Ces transferts de charges et ces déplacements de recettes sont inadmissibles, s'agissant de financer une loi que vous avez imposée ! Il faut rétablir les conditions financières d'une véritable politique familiale en rendant à la branche famille l'usage de son excédent et en restituant au FSV les milliards ponctionnés afin de les verser au fonds de réserve des retraites. Le problème que pose l'avenir de celles-ci doit en outre être traité d'urgence : le fonds de réserve doit être complété par une modernisation et une clarification du système.
De même que j'ai dénoncé les dégrèvements de CSG, je critiquerai les exonérations de CRDS qui ne peuvent qu'aggraver la dette sociale en empêchant d'abonder la CADES. Vous ne pourrez respecter l'échéance que vous avez déjà reportée à 2014 !
Je regrette, de façon plus générale, que le système conventionnel soit moribond : cela ne peut que nuire à la bonne acceptation des décisions. L'application du système des lettres-clés flottantes, qui aboutit à baisser autoritairement les tarifs des prestations à mesure que les dépenses augmentent, les sanctions financières appliquées de façon quasi automatique aux laboratoires, sont autant de preuves de la disparition annoncée de cette notion de convention. Comment cet autoritarisme ne conduirait-il pas les professionnels de santé à s'inquiéter de leur avenir ? Il faut des sanctions professionnalisées et appliquées individuellement ! Quant aux taxes imposées aux laboratoires, celle dite « de la clause de sauvegarde » atteint cette année un niveau confiscatoire et sera appliquée quels que soient les efforts faits pour participer à la régulation des dépenses. C'est pourquoi le groupe UDF a déposé un amendement visant à établir une taxation par paliers. Enfin, vous augmentez encore la contribution des grossistes répartiteurs, avec effet rétroactif au 1er octobre 2000 ! Ne serait-il pas normal, à tout le moins, que cette décision ne s'applique qu'après la publication de la loi ?
Le Sénat a voté un texte réaliste, facilement applicable. Nous n'approuverons donc pas les modifications proposées par la commission à l'exception de celle qui concerne l'article 42 et les maladies professionnelles dues à l'amiante -et nous voterons contre ce projet !
M. Maxime Gremetz - Je ne reviendrai pas sur l'appréciation générale donnée par Mme Fraysse au nom de notre groupe, et je ne traiterai que deux points.
En premier lieu, nous allons représenter votre amendement visant à porter de 1,4 à 1,8 fois le SMIC le seuil d'exonération de CSG. Les exonérations dont bénéficient les patrons ne sont-elles pas déjà à ce taux de 1,8, ce qui entraîne un allégement de 100 milliards ? Cette différence de traitement apparaît bien injuste !
Cependant, si le Gouvernement refusait cet amendement, nous tenons prête une proposition de repli, demandant que le seuil de 1,4 fois le SMIC prévu pour les salariés et les retraités prenne plein effet, non en 2002, mais dès le 1er janvier prochain.
En second lieu, un grand débat s'est ouvert, y compris en dehors de cet hémicycle, sur la réforme de l'assiette des cotisations sociales patronales. M. Hollande a souhaité que la décision n'intervienne que dans cinq ou six ans, mais je serais plutôt de l'avis de M. Emmanuelli, qui a parlé de grande question du moment. Il faut que ces cotisations prennent en compte le plus vite possible la valeur ajoutée et les revenus du capital plus qu'elles ne le font aujourd'hui. Porter à 5 % la cotisation sur les bénéfices, comme nous l'avons proposé, aurait rapporté 3 milliards : c'est bien peu si l'on songe aux 90 milliards de profits engagés par nos vingt premières entreprises ! On ne peut s'en remettre aux prélèvements sur les tabacs et les alcools ou aux taxes environnementales : ces recettes n'ont aucun caractère pérenne -ne lutte-t-on pas contre le tabagisme ?
M. le Rapporteur - Et contre l'alcoolisme !
M. Maxime Gremetz - On essaie en effet de décourager ceux qui alimentent la sécurité sociale (Sourires). Une société moderne ne peut en tout cas financer sa protection sociale par ces moyens ! Songez, en revanche, qu'entre 1970 et 1998, les actifs financiers des entreprises ont centuplé, passant de 272 à 25 000 milliards ! Il suffirait de les imposer à 0,3 % pour disposer de 75 milliards...
Alors que le Gouvernement hésite à augmenter, de manière ne serait-ce que symbolique, les allocations familiales, je crois que, dans la ligne de notre récent sommet, nous ouvrons des pistes pour une politique qui soit plus résolument de gauche.
Mme Jacqueline Fraysse - Très bien !
M. Alain Calmat - Je souhaite associer mon collègue Jean-Paul Blazy aux remarques que je veux faire sur la situation de l'hôpital public en Ile-de-France. Les contraintes financières qui pèsent depuis cinq ans sur les établissements publics de santé d'Ile-de-France -et principalement sur ceux qui ne relèvent pas de l'Assistance publique- se sont traduites par une grave dégradation du climat social. Le protocole signé au printemps a apaisé la situation, mais il serait peu raisonnable de continuer à réduire les moyens de l'hospitalisation publique francilienne.
Même si l'atténuation des inégalités interrégionales doit se poursuivre, elle ne doit pas être trop brutale. Le taux de progression prévu pour l'Ile-de-France est insuffisant pour appliquer les mesures préconisées dans le schéma régional d'organisation sanitaire et pour développer la politique contractuelle. Seule une nouvelle stratégie financière permettra d'engager dans de bonnes conditions, l'année prochaine, le débat sur la nouvelle organisation des services qui résultera de la réduction du temps de travail.
Madame la secrétaire d'Etat, pouvez-vous nous indiquer la part de l'Ile-de-France, hors APHP, dans la répartition de l'ONDAM pour 2001 ? Mme Guigou a déjà donné des indications, mais je souhaite disposer d'éléments plus précis.
Le protocole de mars a redonné confiance aux cadres hospitaliers, qui sont, sur le terrain, les principaux acteurs des recompositions en cours. Mais ils travaillent dans des conditions difficiles et souhaitent une plus grande reconnaissance sociale et statutaire. Il faut leur accorder une attention particulière dans les négociations qui vont s'engager avec la réduction du temps de travail.
L'évolution de la démographie médicale doit aussi nous préoccuper. Dès 1998, le rapport Nicolas signalait que les établissements rencontraient des difficultés croissantes à recruter dans certaines spécialités. Il indiquait aussi que la liberté d'installation, qui est chez nous totale, créait de graves déséquilibres dans l'offre. Le Gouvernement a pris des mesures positives, comme la réévaluation du statut public, le programme triennal de création de postes d'assistants ou encore l'augmentation du numerus clausus, qui est cependant restée très modeste.
Le Gouvernement envisage-t-il d'individualiser de nouvelles filières ? Par ailleurs, les projections font apparaître que le maintien du numerus clausus aura pour effet une diminution de la densité médicale dès 2010. Je souhaite donc connaître votre position sur le nombre de médecins à former (Interruptions sur les bancs du groupe du RPR).
Il me semble enfin indispensable d'engager une réflexion approfondie sur les diplômes des médecins étrangers, afin de remédier de façon structurelle à une situation difficile (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
M. Gérard Bapt - Je veux d'abord saluer les élus ariégeois qui sont dans les tribunes.
M. Bernard Accoyer - Bonjour, bonjour...
Mme la Présidente - Monsieur Accoyer, veuillez vous taire.
M. Bernard Accoyer - C'est un élu de la nation. Il n'est pas ici pour la galerie !
M. Gérard Bapt - Je ne me laisserai pas interrompre par M. Accoyer qui, en tant qu'ORL, essaie de se faire entendre (Sourires).
Les 70 établissements hospitaliers privés de la région Midi-Pyrénées emploient 10 000 salariés. Plus de 2 500 médecins y travaillent. Avec 7 000 lits, ces établissements représentent un tiers de l'offre régionale. Il effectuent 50 % des hospitalisations.
Les mouvements sociaux s'y sont multipliés. Nous déplorons plusieurs fermetures, totales ou partielles.
M. Bernard Accoyer - A cause du manque de moyens.
Mme la Présidente - Monsieur Accoyer, je vous prie de vous taire.
M. Bernard Accoyer - Les élus présents dans les tribunes doivent tout savoir. J'ai peur qu'on leur serve un discours frelaté.
Mme la Présidente - M. Bapt disposera de deux minutes supplémentaires.
M. Gérard Bapt - M. Accoyer supporte mal les pots à la Présidence.
M. Bernard Accoyer - Fait personnel ! Nous, nous n'invitons pas nos électeurs à la Présidence !
Mme la Présidente - Les faits personnels ont lieu en fin de séance.
M. Gérard Bapt - Les salaires étant, dans ces établissements, inférieurs de 20 à 25 % à ceux des hôpitaux, on assiste à une fuite du personnel vers le secteur public.
M. Bernard Accoyer - C'est ce que nous vous expliquons depuis longtemps.
M. Gérard Bapt - Or les établissements privés sont dans l'incapacité de répondre aux légitimes revendications de leurs salariés. L'objectif national n'a progressé que de 1 % en 1997 et en 1998. Il a régressé de 0,6 % en 1999, mais les crédits perdus ont été réintégrés en 2000.
M. Bernard Accoyer - Après l'annulation des mesures prises pour 1999 par le Conseil d'Etat !
M. Gérard Bapt - Il faut le faire souffler dans le ballon !
M. Bernard Accoyer - C'est l'hôpital qui se moque de la charité !
M. Jean-Luc Préel - Madame la présidente, rappelez l'orateur à l'ordre !
Mme la Présidente - Conformément à l'article 58, alinéa 4, du Règlement, M. Accoyer pourra prendre la parole pour un fait personnel en fin de séance.
Pour le moment, je le prie de bien vouloir se taire.
M. Gérard Bapt - En Midi-Pyrénées, les prix de journée sont de 10 % inférieurs à la moyenne nationale en chirurgie, de 8 % en médecine et de 5 % en psychiatrie. Selon l'étude de l'ARH et de la CRAM, la rentabilité des établissements privés, proche de la moyenne nationale en 1997, s'était dégradée en 1998, puisque 50 % d'entre eux étaient cette année là déficitaires. En 1999, 60 % se trouvaient dans cette situation, laquelle risque de s'aggraver en 2000, compte tenu des concessions faites au personnel et du passage aux 35 heures.
M. Bernard Accoyer - On vous l'avait dit !
M. Gérard Bapt - Il leur a fallu recourir aux heures supplémentaires et recruter des intérimaires.
Ces établissements sont en danger. Une clinique de Toulouse a été vendue pour le franc symbolique.
M. Bernard Accoyer - Vous avez voté toutes les lois qui nous conduisent à cela !
M. Gérard Bapt - L'augmentation de 3,5 % de l'objectif national ne permettra pas de relever les défis qui se posent. Certes, les promotions des écoles d'infirmières seront plus nombreuses, mais les élèves n'en sortiront que dans trois ans. Il faut améliorer le régime de formation interne. Le décret de 1956 régissant les effectifs de personnel soignant doit être revu. Les diplômes de l'Education nationale devraient être davantage pris en compte, en particulier le BEP sanitaire et social. Enfin, il faut alimenter le fonds de modernisation de l'hospitalisation privée et prévoir des mesures d'accompagnement social. Il n'est pas juste qu'à qualification égale, les salariés ne perçoivent pas la même rémunération.
Cela dit, je soutiens globalement la politique du Gouvernement et les critiques infondées de ceux qui oublient les responsabilités du gouvernement précédent ne me feront pas changer de ligne (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales - Madame la Secrétaire d'Etat, je salue l'action que vous menez. On ne peut prétendre, comme M. Morange, qu'aucune réforme n'a été engagée depuis 1997.
C'est la première fois depuis très longtemps que nous ne finançons pas la sécurité sociale par une diminution des remboursements ou une hausse des cotisations, voire les deux.
M. Bernard Accoyer - Vous augmentez les prélèvements !
M. Jean-Pierre Foucher - Et le déremboursement des médicaments ?
M. le Président de la commission - Nous y reviendrons. S'agissant de l'hôpital, grâce à l'ARH -je salue cet acte positif de la réforme Juppé- on parvient à une meilleure efficacité des moyens de l'hôpital public et à un rapprochement avec le privé. Vous avez raison, Monsieur Préel, de demander au Gouvernement des précisions sur les dotations régionalisées. Nous les avons eues, et cela c'est une nouveauté. Le protocole du 14 mars inscrit 10 milliards en trois ans pour la fonction publique hospitalière, celui du 13 mars 3 milliards pour les praticiens des hôpitaux. Nous avons posé le problème de la transformation du rôle des urgences et amorcé la déconcentration...
M. Jean-Luc Préel - La décentralisation.
M. le Président de la commission - ...avec la mise place des réseaux, un lien étant assuré entre les ARH et les CRAM. C'est fondamental, car je suis convaincu de la nécessité d'une approche plus territoriale.
S'agissant de médicament, le développement du générique, la notion de service médical rendu pour plus de 2 000 spécialités, ont été introduits par ce gouvernement. Pas à pas, c'est une politique du médicament qui se met en place.
Dans le domaine de la santé publique, ont été installées trois agences de sécurité sanitaire -concernant le médicament, les aliments, l'environnement.
M. Alain Calmat - Et l'institut de veille sanitaire.
M. le Président de la commission - Avec la crise de l'ESB, leur importance apparaît clairement. C'est ce gouvernement qui les a créées, comme c'est lui qui a lancé le plan cancer de grande ampleur et le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante. Il a la volonté de mener une grande politique de prévention, éventuellement en négociant avec les conseils régionaux comme dans le Nord-Pas-de-Calais.
Bien entendu, il subsiste des problèmes sur lesquels la commission continue à se pencher, comme la place du paritarisme de gestion et de responsabilité. Mais le fait d'avoir délégué à la CNAM la responsabilité de décision n'empêche pas que c'est toujours au politique qu'on pose des questions. Il faut y réfléchir. Déjà la commission a organisé, avec le Gouvernement, le colloque sur la démocratie sociale.
La réflexion -étayée par un article de M. Evin- est lancée également sur la politique conventionnelle. Certes, on ne peut agir sans débattre avec les professionnels de santé, à condition qu'on ne caricature pas la politique que nous menons.
Je souhaite -le Gouvernement sait que j'y suis attentif- qu'un débat ait lieu sur la modernisation du système de santé.
M. Bernard Accoyer - Nous l'attendons depuis deux ans !
M. le Président de la commission - Un an, mais je fais pression pour qu'il se tienne. Sur le droit des malades, et l'aléa thérapeutique, nous progressons.
Je reviendrai au cours du débat sur la question de l'assiette des cotisations, soulevée par M. Gremetz.
Je tiens aussi à remercier les rapporteurs et la rapporteure de leur excellent travail. M. Jacquat, membre de l'opposition, a fait preuve de son honnêteté intellectuelle coutumière.
M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour l'assurance vieillesse - Merci.
M. le Président de la commission - La commission a envisagé, à propos du « rebasage » de l'ONDAM et de son évolution par rapport au PIB les grandes lignes pour l'avenir d'une politique de santé, celle-ci étant un bien premier. Les uns continuent à nous accuser de pratiquer une maîtrise comptable, les autres de laxisme.
A mes yeux, cette approche par le PIB est un élément essentiel de la grande politique de réforme que nous avons engagée (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés - La bonne humeur, la complicité qui règnent dans ce débat entre gens d'expérience me rappellent quelques bons souvenirs. L'exercice, parce que répétitif, peut paraître un peu formel. J'apporterai cependant quelques précisions utiles, quelques démentis indispensables et je rappellerai les lignes de force de ce projet.
M. Préel a accordé une grande valeur au travail du Sénat. Celui-ci a profondément modifié le texte de l'Assemblée, malgré mon long combat pour éviter qu'il ne remette en cause des mesures favorables aux assurés et la cohérence de la politique sociale. Je remercie la majorité de souhaiter le rétablissement de ces avancées.
Plusieurs membres de l'opposition nous ont adressé des reproches sur la gestion de la sécurité sociale et la maîtrise des dépenses. Rappelons quelques chiffres. Le déficit s'élevait à 56,4 milliards en 1993, à 54,8 milliards en 1994, à 67 milliards en 1995, à 51 milliards en 1996 et à 33,8 milliards en 1997, soit plus de 250 milliards en cinq ans ! Croyez-vous être en position de donner des leçons à ceux qui ont rétabli l'équilibre dès 1999 ?
M. Morange a critiqué la réduction dégressive de la CSG et de la CRDS. Mais elle est conforme à l'esprit qui a présidé à la création de la CSG, ce prélèvement que vous critiquiez à l'époque et dont vous vous voulez les défenseurs aujourd'hui.
La CSG avait un objectif : alléger les charges salariales en instaurant un prélèvement plus large et plus équitable. C'est ainsi que les gouvernements de Michel Rocard et de Lionel Jospin ont procédé, tandis que celui d'Edouard Balladur a relevé la CSG sans diminuer les cotisations. La droite soutient les baisses de charges patronales, et critique les baisses de charges salariales, alors que, pour nous, celles-ci sont un moyen d'augmenter le salaire direct : la réforme que nous présentons équivaudra à un treizième mois pour les salariés payés au SMIC.
Plusieurs orateurs de l'opposition ont critiqué le FOREC, dont la mission est de rembourser aux caisses le coût des allégements de charges liés aux 35 heures.
M. Bernard Accoyer - C'est bien ce que nous disions !
Mme la Secrétaire d'Etat - Ses dépenses se seront élevées à 67 milliards cette année, et atteindront 85 milliards en 2001, la participation de l'Etat étant accrue.
M. Bernard Accoyer - En ponctionnant le FSV !
Mme la Secrétaire d'Etat - MM. Préel et Accoyer ont également critiqué le rebasage de l'ONDAM. Le Gouvernement a fixé son taux de progression à 3,5 %, l'objectif étant fixé, comme l'an dernier, non par rapport à l'objectif précédent, mais par rapport aux dépenses constatées. C'est un gage de réalisme. Pour autant, nous n'oublions pas la nécessité de maîtriser l'évolution des dépenses, afin de dégager des marges de man_uvre permettant d'améliorer la qualité des soins et le taux des remboursements. Les outils existent, et je remercie M Terrier d'y avoir fait référence : ils s'appellent contrats de bonnes pratiques, évaluation...
M. Jean-Luc Préel - Lettres-clés flottantes !
Mme la Secrétaire d'Etat - Nous continuerons d'améliorer les conditions de vie et de santé des Français, en consentant un effort particulier pour les établissements médico-sociaux, pour l'intégration des handicapés et l'accueil médicalisé des personnes dépendantes, en relevant de 3,3 % la dotation des hôpitaux publics comme celle -c'est une première, qui répond à la volonté, relayée par nombre d'entre vous, de garantir le libre choix des patients- des cliniques privées, et en augmentant de 3 % l'enveloppe des soins de ville, ce qui permettra notamment de développer le dépistage des cancers et de l'hépatite C, de vacciner gratuitement contre la grippe les personnes âgées de plus de 70 ans, ou encore de mieux rembourser les stérilets.
L'hôpital n'est pas en crise : il se modernise, dispose de plateaux techniques plus performants, a rattrapé son retard d'équipement en IRM, et le FIMHO, doté de 500 millions en 2001, permettra de lancer pour 4 milliards d'investissements. Des moyens supplémentaires seront accordés aux établissements qui feront l'effort de moderniser leurs systèmes d'information.
Les professionnels de santé exercent leur métier avec une compétence et un dévouement reconnus. Le Gouvernement a engagé une politique de longue haleine, destinée à les aider à moderniser leur exercice et à encourager les bonnes pratiques, seules à même de garantir des soins de qualité. La situation matérielle des praticiens s'est améliorée en trois ans : après les années difficiles que furent 1996 et 1997, le revenu moyen des médecins a progressé de 4,3 % en 1998, et la droite a d'autant moins de leçons à nous donner que c'est nous qui avons supprimé le mécanisme de reversement qu'elle avait instauré.
Nous reconnaissons cependant qu'un malaise existe, et que cette situation appelle l'écoute et le dialogue. Les représentants des médecins sont régulièrement reçus au ministère, et nous font part de leur insatisfaction vis-à-vis du mécanisme de régulation des dépenses. Celui-ci est évidemment perfectible, et nous explorons les voies d'une amélioration des relations entre l'Etat, les caisses et les professions de santé.
Je redonne volontiers à M. Calmat les explications que j'avais fournies en première lecture sur la démographie médicale. La mission du groupe de travail interministériel est de faire des propositions sur les flux de formation par spécialité et sur l'opportunité de définir -ou non- de nouvelles filières. Il nous remettra ses conclusions dans le courant du premier trimestre, et c'est sur cette base que nous engagerons la concertation. Nous ne sommes pas restés inactifs pour autant : à la suite du rapport du professeur Nicolas, nous avons augmenté régulièrement le numerus clausus et attribué des postes d'internes supplémentaires aux disciplines connaissant un déficit notoire : gynécologie, pédiatrie, psychiatrie, anesthésie-réanimation.
M. Morange nous a reproché de n'avoir pas de politique du médicament. C'est pourtant nous qui avons institué le droit de substitution, lancé la procédure de réévaluation de l'ensemble des spécialités pharmaceutiques et décidé de soutenir le développement des médicaments orphelins. N'est-ce pas mieux que de taxer les médecins, comme le faisait le plan Juppé ?
M. Bernard Accoyer - Et les lettres-clés flottantes ?
Mme la Secrétaire d'Etat - M. Bur s'en est pris, quant à lui, à la CMU, oubliant le formidable progrès qu'elle représente. Toutes les personnes résidant en France seront désormais affiliées à un régime de base, et 1,9 million de personnes auront une complémentaire gratuite. Ainsi, les Français les plus démunis ne seront plus exposés au risque de voir leur vie basculer en cas d'accident de santé.
Nous n'ignorons pas le problème posé par l'effet de seuil, mais nous ne le surestimons pas non plus. Mme Guigou a annoncé des mesures grâce auxquelles 300 000 personnes supplémentaires seront couvertes.
M. Denis Jacquat - Sauf celles qui seront rattrapées par la revalorisation des minima sociaux !
Mme la Secrétaire d'Etat - La prorogation du bénéfice de l'aide médicale départementale jusqu'au 30 juin nous donne un délai supplémentaire pour examiner les cas les plus difficiles, et une enveloppe spécifique de 400 millions nous permettra d'engager des actions concertées avec les départements.
M. Gérard Bapt - C'est tout de même mieux que ce qu'avait prévu Juppé !
Mme la Secrétaire d'Etat - Merci de le souligner !
Plusieurs d'entre vous ont évoqué le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, créé grâce à l'action des associations et à leur dialogue avec le Gouvernement.
M. le Président de la commission - Et avec les parlementaires !
Mme la Secrétaire d'Etat - Soyez certain que je ne les oublie pas ! Ce dispositif constitue un vrai progrès pour les victimes et leurs familles, qui auront, moyennant une procédure simple, réparation intégrale pour le préjudice subi. Mais il nous faut préciser l'articulation de cette indemnisation avec d'éventuelles actions judiciaires, car la Cour européenne des droits de l'homme a condamné notre pays pour le manque de clarté des procédures du Fonds d'indemnisation des victimes du sida. Les amendements déposés méritent un examen attentif, et celui qui porte sur la faute inexcusable est nécessaire, car il s'agit de répondre à des situations individuelles douloureuses. Outre que le recours à cette procédure peut être plus avantageux que l'intervention du fonds d'indemnisation, il constitue un outil de prévention et de pédagogie.
M. Jacquat a suggéré que soit créé un « cinquième risque », qui serait celui de dépendance. Le Gouvernement partage sa préoccupation, comme en témoigne son projet de prestation d'autonomie, qui fera jouer la solidarité nationale, rompant ainsi avec la logique de l'aide sociale facultative.
En nous inspirant des rapports Sueur et Guinchard, nous allons proposer une prestation autonomie ouverte à toutes les personnes en situation de dépendance, qui prendra en compte leur degré de handicap et leurs ressources.
Je m'étonne des critiques qui ont été formulées à l'endroit de notre politique de la famille par ceux-là mêmes qui ont participé aux gouvernements précédents : dois-je rappeler que ce sont eux qui ont bloqué l'évolution de la base mutuelle des allocations familiales et que nous avons trouvé une branche famille en déficit ? (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR).
Et n'est-ce pas l'opposition qui a déféré au Conseil constitutionnel la garantie de ressources que le Gouvernement entendait donner à la branche famille ? Du reste, les ressources de cette branche ont connu depuis trois ans une augmentation sans précédent. Certes, nous avons choisi d'aider davantage les familles les plus modestes...
M. Bernard Accoyer - En taxant les enfants !
Mme la Secrétaire d'Etat - ...mais notre action, pour adaptée aux besoins qu'elle soit, bénéficie à l'ensemble des familles françaises. Je remercie à cet égard Mme Mignon de nous avoir sensibilisés avec beaucoup d'humanité aux différents problèmes qui se posent aux familles de notre pays.
Même si la discussion générale a beaucoup porté sur l'équilibre financier, cette loi de financement retrace les priorités du Gouvernement en matière de santé publique. Elle affirme ainsi, n'en déplaise à M. Préel, que la prévention doit être placée au centre de notre système de santé.
M. Jean-Luc Préel - Nous en reparlerons tout à l'heure !
Mme la Secrétaire d'Etat - En témoignent les différents plans de dépistage que nous allons lancer pour prévenir la propagation de l'hépatite C -liée notamment au « piercing » cher à M. Accoyer.
M. Bernard Accoyer - Vous ne faites rien pour la santé des Français !
Mme la Secrétaire d'Etat - Les pratiques addictives seront également prises en compte, de même que les difficultés particulières des femmes et des populations migrantes.
M. Bernard Accoyer - Occupez-vous plutôt des drogués !
Mme la Secrétaire d'Etat - Un plan pluriannuel ambitieux contre le cancer est également prévu. Plusieurs mesures ont d'ores et déjà été prises, telles que l'augmentation du nombre d'IRM, ...
M. Bernard Accoyer - Nous restons les derniers !
Mme la Secrétaire d'Etat - ...l'amélioration de l'hospitalisation à domicile, des soins palliatifs ou de la prise en charge des médicaments anti-cancéreux les plus coûteux.
Une vraie politique de santé publique s'exprime à travers ce projet. Du reste, le Gouvernement est déterminé à progresser encore dans l'affirmation des droits des malades. Le projet de loi de modernisation du système de santé y pourvoira (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
Mme la Présidente - Conformément à l'article 91, alinéa 9,de notre Règlement, j'appelle les articles du projet de loi sur lesquels les deux assemblées du Parlement n'ont pu parvenir à un texte identique, dans le texte du Sénat.
M. Bernard Accoyer - Nous allons enfin parler de la santé des français mais n'est-il pas quelque peu paradoxal d'aborder les questions de fond en début de deuxième lecture ? Quoi qu'il en soit, ce projet est dépourvu de toute ambition.
Avec ce gouvernement, la branche famille est devenue une caisse de financement du déficit des autres branches ! En 2000, plus de huit milliards y ont ainsi été prélevés pour combler partiellement le déficit de la branche maladie. Vous essayez, Madame le ministre, de nous donner des leçons de gestion mais vous ne reculez devant aucune man_uvre. Les charges et prélèvements supplémentaires qui pèsent sur les familles connaissent une augmentation sans précédent, qu'il s'agisse de l'allocation de rentrée scolaire -jusqu'alors couverte par la solidarité nationale- ou du supplément de retraite au titre d'une famille nombreuse.
La progression de 3,5% de l'ONDAM ne repose que sur de vagues impressions, cependant que les sanctions collectives et les baisses autoritaires de tarifs sont maintenues. L'hospitalisation privée est étranglée et M. Bapt a beau essayer de la dénoncer aujourd'hui, d'une manière assez indigne, il n'en a pas moins soutenu les textes qui ont préparé le terrain (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste). Il devrait faire preuve d'un peu plus de courage et de constance !
M. Gérard Bapt - Nous allons nous expliquer dehors !
M. Bernard Accoyer - Pour ce qui concerne les retraites, le Gouvernement a fait preuve d'une impudence inédite jusqu'alors ; les plus gros mensonges ne lui ont pas fait peur et il a lui-même condamné les rapports qu'il avait commandés, au motif que leurs conclusions eussent exigé de lui un courage et une volonté d'agir dont il était tout à fait dépourvu (« Excessif ! Dérisoire ! » sur les bancs du groupe socialiste).
M. Jean-Luc Préel - Il est heureux -même si cela vient bien tard- que la discussion commence par le rapport annexé. C'est à l'évidence un progrès...
M. le Président de la commission - Merci de le reconnaître enfin !
M. Jean-Luc Préel - ...Même si cela n'arrive qu'en deuxième lecture, alors que tout est fait ou presque. La logique commande en effet que l'on identifie les besoins avant d'envisager les moyens d'y répondre et il serait à cet égard judicieux de mieux prendre en compte les travaux des conférences nationales et régionales de la santé.
C'est dans cet esprit qu'a été conçue la réforme Juppé. Or le Gouvernement se borne à appliquer mécaniquement un taux de hausse sans tenir compte des travaux de ces conférences. Enfin les besoins doivent être appréciés au niveau des régions, en tenant compte des inégalités entre elles. Pour le moment nous ne connaissons pas les enveloppes destinées à chaque région.
Mme la Secrétaire d'Etat - Vous allez les avoir !
M. Alfred Recours, rapporteur - Auparavant nous ne les avions jamais avant la fin de la discussion !
M. Jean-Luc Préel - Les professionnels de santé eux-mêmes croient que le Parlement vote les enveloppes et les sous-enveloppes. Le seul progrès est que nous ne les apprenons plus par le journal du soir.
Vous vous êtes déclarée attentive à la démographie médicale. N'êtes-vous pas au pouvoir depuis trois ans et demi ? Or vous en êtes toujours à attendre une commission.
Mme la Secrétaire d'Etat - Nous ne l'attendons pas ! Elle est au travail !
M. Jean-Luc Préel - Cela signifie que quatre ans et demi auront passé avant que vous en veniez aux décisions ! Vous avez pris des mesures de sécurité pour les maternités. Fort bien ! Mais forme-t-on encore des pédiatres ?
Mme la Secrétaire d'Etat - Bien sûr que oui !
M. Jean-Luc Préel - Ce n'est pas ce qu'ils disent, et ils s'y connaissent. Le problème de la non-fongibilité des enveloppes que j'ai évoqué tout à l'heure n'est pas non plus traité. Il en va de même de la mortalité évitable réelle.
M. Alfred Recours, rapporteur - Je ne comprends pas bien pourquoi, après avoir réclamé que l'article premier ne soit plus examiné en fin de discussion, on nous le reproche !
M. Jean-Luc Préel - Nous venons de dire que c'est un progrès !
M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 2 tend à rétablir le texte du rapport annexé tel qu'adopté en première lecture. On remarquera que le titre mentionne « les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier ». Il s'agit bien d'une maîtrise médicalisée des dépenses de santé et de protection sociale. Dans ce cadre, nous avons déjà réalisé la CMU, amélioré les prestations familiales, augmenté le pouvoir d'achat des retraites. Le rapport indique l'étape supplémentaire que nous franchirons l'an prochain, tout en maîtrisant les dépenses : rendre égal l'accès aux soins, renforcer la sécurité, développer la transparence, améliorer la prise en charge...
L'article premier issu de la première lecture nous paraît bien exprimer les grandes orientations que nous souhaitons pour 2001, dans tous les secteurs de la protection sociale.
Mme la Secrétaire d'Etat - Cet article a fait l'objet d'un gros travail en première lecture. Avis favorable.
M. Jean-Luc Préel - Ce rapport n'étant pas parfait, voici quelques sous-amendements destinés à l'améliorer. Pour le sous-amendement 74, nous demandons au Gouvernement d'étudier l'opportunité de créer une Union nationale des caisses dont la mission principale sera de gérer l'ONDAM, que vote le Parlement depuis 1996. Cette même année ont été créées les URCAM, qui jouent un rôle important. Il est anormal qu'une instance comparable n'existe pas au niveau national. En effet nous votons l'ONDAM, puis le Gouvernement ne discute plus qu'avec la CNAM. Les différentes caisses devraient être réunies dans la gestion de l'ONDAM, comme le projet en avait été évoqué naguère.
Nous vous demandons de ne pas rejeter notre proposition d'un revers de main.
M. Alfred Recours, rapporteur - En 1999, le Parlement a délégué la gestion de l'ONDAM à la CNAM. Si cette gestion était désormais déléguée à une union nationale, à quoi servirait encore la CNAM ? Sa disparition fait-elle partie, dans votre esprit, de la refondation sociale ? Avis défavorable au sous-amendement. Quant aux URCAM, un travail est en cours sur la régionalisation, dont le principe recueille l'assentiment général.
Mme la Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement n'a nullement l'intention de créer une nouvelle instance de gestion au niveau national.
M. Bernard Accoyer - Pas même un groupe d'étude ?
Mme la Secrétaire d'Etat - Pas même. Les unions régionales assurent la coordination, et les trois caisses agissent en étroite liaison.
M. Jean-Luc Préel - Monsieur Recours, ne faites pas semblant de ne pas me comprendre ! Outre la CNAM, existent la MSA, ou encore la CANAM. Or vous discutez presque exclusivement avec la CNAM. Aussi le besoin se fait-il généralement sentir d'une instance nationale réunissant l'ensemble des caisses et devenant l'interlocuteur du Parlement et du Gouvernement.
Le sous-amendement 74, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Jean-Luc Préel - Je doute que mon sous-amendement 89 soit mieux accueilli. Nous souhaitons une réelle décentralisation, avec des conférences régionales de santé en mesure d'identifier les besoins, d'assurer l'adéquation de l'offre de soins à la demande, de contrôler l'exécutif régional. Nous réclamons également un développement de la prévention et de l'éducation à la santé, grâce à des actions de proximité. Seule une véritable régionalisation peut le permettre. J'espère que M. Evin est favorable au moins à cette idée de régionalisation.
M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour l'assurance maladie et les accidents du travail - Vous savez fort bien, Monsieur Préel, que nous sommes favorables à la régionalisation puisque nous avons travaillé ensemble sur le sujet en commission. En outre, le Gouvernement va nous soumettre un projet de loi de modernisation du système de santé qui nous permettra de creuser encore la question l'an prochain. Enfin, vous entrez avec ce sous-amendement dans des précisions de nature quasi législative qui n'ont guère leur place dans ce rapport annexé.
Mme la Secrétaire d'Etat - Cette proposition a déjà été repoussée en première lecture. Quant au renforcement du dispositif régional lui-même, nous aurons en effet l'occasion d'y revenir lorsque nous débattrons du projet de loi de modernisation. Rejet, par conséquent.
M. Jean-Luc Préel - L'an dernier, on nous avait promis pour 2000 un DMOS très complet. Rien n'est venu. On nous a ensuite annoncé que la commission serait saisie de la loi de modernisation en juin...
M. Alfred Recours, rapporteur - Elle en commencera l'examen le 13 décembre !
M. Jean-Luc Préel - Mais qu'y aura-t-il dedans ? Nous ne le savons toujours pas. En outre, il y aura bientôt des élections... Espérons, cependant.
Le sous-amendement 96, qui découle du précédent, vise à instituer une véritable agence régionale de santé, qui garantirait la non-fongibilité des enveloppes à laquelle faisait tout à l'heure allusion Mme la secrétaire d'Etat, dans la mesure où elle générait à la fois la médecine ambulatoire, les établissements de santé publics et privés, la prévention et l'éducation à la santé. Nous pourrions alors mener une politique régionale digne de ce nom et j'espère donc que ce sous-amendement connaîtra un meilleur sort que le précédent ! J'en doute toutefois un peu...
M. Claude Evin, rapporteur - Vous posez un problème intéressant mais vous ne semblez pas persuadé vous-même que vous parviendrez à nous convaincre. Je n'ai donc guère d'effort à faire pour repousser ce sous-amendement !
Mme la Secrétaire d'Etat - Votre doute était un doute éclairé, Monsieur Préel !
Le sous-amendement 96, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Jean-Luc Préel - Avec le sous-amendement 88, nous changeons de sujet pour en venir aux retraites.
Pour conforter la retraite par répartition, il est proposé par ailleurs d'accorder à la caisse qui gère le régime général une véritable autonomie, afin que les partenaires sociaux puissent harmoniser prestations et cotisations. Ici, il s'agit de créer, dans un souci de transparence, une caisse de retraite des fonctionnaires gérée paritairement. De la sorte, nous pourrons aller progressivement vers une harmonisation des régimes de retraite.
Je pense que nous pourrons nous accorder sur ces principes. Aussi, de grâce, ne vous contentez pas de me répondre : rejet !
M. Alfred Recours, rapporteur - Nous sautons du coq à l'âne ! (Exclamations sur les bancs du groupe UDF) Pour vous, les fonctionnaires seraient source de tous les maux : il faut donc les brimer !
M. Jean-Luc Préel - Mais que suis-je donc ?
M. Alfred Recours, rapporteur - Nous avons déjà traité, en première lecture, de cette idée de caisse autonome et l'on nous a répondu que le conseil d'orientation des retraites allait remettre un avis au Gouvernement. Votre suggestion n'est donc ni intéressante sur le fond ni opportune.
M. Jean-Luc Préel - Tout cela est bien péjoratif !
Mme la Secrétaire d'Etat - Cette proposition ne répond à aucune nécessité : les documents budgétaires permettent déjà d'appréhender correctement la situation du régime de retraite des fonctionnaires. Le Premier ministre a par ailleurs indiqué qu'il souhaitait engager une évolution dans la concertation. Rejet.
M. Bernard Accoyer - Ce sous-amendement ne recueille pas mon assentiment car il ne va pas assez loin à mon sens, mais je suis très choqué que le Gouvernement et la commission fassent aussi peu de cas de l'équité entre citoyens. Ne peut-on montrer plus de compassion, ou simplement d'attention, aux salariés du privé qui, voilà sept ans et demi de cela, se sont vu imposer de cotiser pendant deux années et demie de plus qu'auparavant ? La justice est de ce côté-ci de l'hémicycle, pas du vôtre qui n'avez que parti-pris ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste)
La création d'une caisse de retraite de la fonction publique répond aussi à une exigence d'élémentaire transparence budgétaire et supprimerait un facteur de trouble et de doute. Mais il eût fallu, de surcroît, dans ce sous-amendement, prendre en compte la durée du travail au cours de la vie. Au moment où vous envisagez de réduire le temps de travail dans la fonction publique, on ne peut en effet envisager, si on a le moindre souci d'équité, de le faire sans engager simultanément une réforme des retraites de cette même fonction publique. Cela semble vous faire sourire, mais n'attendez pas la même réaction des salariés du secteur privé, quatre fois plus nombreux que les fonctionnaires !
Enfin, comment pouvez-vous refuser, pour la troisième année, ce minimum d'équité qui consisterait à accorder à tous les Français le bénéfice de régimes de retraite par capitalisation, depuis plus de trente ans exclusivement réservés aux fonctionnaires et anciens fonctionnaires ?
En me répondant sur ces trois points, vous nous honoreriez et, surtout, vous rassureriez nos compatriotes sur le souci de justice sociale qui vous anime !
M. Jean-Luc Préel - M. Blessig souhaite que chaque femme enceinte puisse bénéficier d'un premier entretien spécialisé centré sur la prévention des pathologies liées à la grossesse. D'où le sous-amendement 71.
M. Alfred Recours, rapporteur - L'Assemblée a déjà repoussé cette disposition en première lecture.
Le sous-amendement 71, repoussé par le Gouvernement et mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Jean-Pierre Foucher - Ce que je propose par le sous-amendement 85 a également été rejeté en première lecture mais, alors, le rapport ne fut examiné que très rapidement, en fin de discussion. Puisqu'il en est autrement aujourd'hui, prenons le temps de nous pencher sur la formation des jeunes médecins et permettons leur d'avoir un contact aussi précoce que possible avec les malades : leur capacité d'écoute, d'analyse et de synthèse y gagnera !
M. Alfred Recours, rapporteur - Ce sous-amendement a en effet été rejeté en première lecture. En outre, il trouverait mieux sa place dans le projet de modernisation sociale, dont la commission commencera l'examen en décembre.
M. le Président de la commission - D'ici là, Monsieur Foucher, ne pourriez-vous préparer des précisions sur ce que vous entendez par l'enseignement du principe de compagnonnage. Je vois mal en effet comment ce qui a eu cours dans le mouvement ouvrier peut être transposé aux médecins...
Mme la Secrétaire d'Etat - Le sous-amendement apparaît inutile, dans l'attente de la loi de modernisation.
M. Bernard Accoyer - De tout temps la médecine s'est apprise au chevet du malade, l'aîné transmettant son savoir aux plus jeunes. Le sous-amendement de M. Foucher mérite mieux que des moqueries.
Madame la secrétaire d'Etat, je veux appeler votre attention sur un problème grave, qui est de votre responsabilité : la compétence des professionnels auxquels vous confiez la santé de nos concitoyens. Ceux qui peuvent le moins bien connaître la qualité des soins dispensés, le degré de garantie que présente tel ou tel praticien, ce sont les plus faibles, ceux qui ont le plus petit carnet d'adresses, c'est-à-dire les plus pauvres.
Depuis trois ans, le Gouvernement exécute un programme dont il faut avoir le courage de parler : il revient sur le niveau de garantie que représentent les diplômes professionnels médicaux.
Je ne reviendrai pas sur la question des praticiens adjoints contractuels, même si, un jour ou l'autre, les autorités nationales pourront être appelées à rendre des comptes sur la qualité des contrôles exercés sur ces praticiens. Il ne faut rien écarter en matière de jurisprudence, j'en veux pour preuve l'arrêt qui vient d'être rendu à propos d'un jeune handicapé.
Mme Catherine Génisson - Cet amalgame est honteux.
M. Bernard Accoyer - Le Gouvernement a autorisé l'exercice de la médecine libérale à 3 200 praticiens étrangers non européens. Quelles garanties leur formation offre-t-elle ? Il en va de la sécurité des soins et de l'égalité des patients en matière de santé.
M. Jean-Pierre Foucher - Monsieur le président de la commission, chaque fois que l'opposition formule une proposition, on la renvoie à un projet ultérieur.
Vendredi dernier, pendant l'examen du budget de la santé, on nous a promis un projet de modernisation sociale. Dans votre rapport, vous citez parmi vos objectifs de réformer la formation aux soins dentaires : pourquoi la formation des jeunes médecins n'aurait-elle pas sa place dans ce texte ?
Mme la Secrétaire d'Etat - Les médecins étrangers qui travaillent dans les services -et bien souvent leur permettent de fonctionner- sont autorisés à exercer dès lors que leurs compétences ont été validées, qu'ils obtiennent un certificat de synthèse clinique et thérapeutique ou qu'ils réussissent les épreuves de praticien adjoint contractuel.
M. Bernard Accoyer - Ma question portait sur les 3 200 étrangers autorisés à exercer une médecine libérale.
M. le Président de la commission- Je ne voudrais pas que ma réponse à M. Foucher soit mal interprétée. Il faut en effet faciliter la transmission du savoir. Je vous donne donc rendez-vous le 13 décembre, date à laquelle notre commission va commencer à étudier cet important problème de la formation. Vous voyez que je ne vous renvoie pas à une échéance éloignée.
M. Jean-Pierre Foucher - Mon sous-amendement 77 vise à améliorer la formation de jeunes médecins en prévoyant de leur apprendre à détecter les démences séniles, en particulier la maladie d'Alzheimer.
Monsieur le président de la commission, est-ce le texte déposé en juin que nous allons examiner en commission ?
M. le Président de la commission - Oui.
M. Claude Evin, rapporteur - Il est certes important de savoir dépister la maladie d'Alzheimer. C'est une nécessité de santé publique. Mais d'autres pathologies nécessitent aussi une formation particulière. Votre suggestion n'a donc pas sa place dans ce texte, qui n'a d'ailleurs pas valeur législative.
Le sous-amendement 77, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Jean-Luc Préel - A chacune de nos propositions, vous nous répondez : « C'est une vraie question, mais ce n'est ni le lieu ni l'heure » Dans le rapport annexé, vous prévoyez de « renforcer la lutte contre la douleur ». Pourquoi ne pas évoquer les démences séniles ? Parce que c'est l'opposition qui le propose ! Je trouve cela anormal et désagréable.
M. le Rapporteur - J'ai déjà répondu.
Mme la Secrétaire d'Etat - Moi aussi.
M. Jean-Luc Préel - Il n'y a donc pas de réponse. Le texte du Gouvernement est parfait, si bien que l'opposition ne peut pas le modifier.
M. le Rapporteur - Parce que l'opposition n'est pas la majorité !
M. Bernard Accoyer - Jurisprudence Laignel !
Le sous-amendement 75, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Jean-Luc Préel - Dois-je défendre mon sous-amendement 87 ? Il sera rejeté, puisqu'il vient de l'opposition. Les ARH et certains responsables du ministère souhaitent la création d'un Observatoire des restructurations, c'est-à-dire d'une banque de données interactive sur la recomposition hospitalière : faites-leur plaisir, Madame la secrétaire d'Etat !
D'ailleurs, comme l'a rappelé le rapporteur, le rapport annexé n'a pas de portée normative. Vous ne serez même pas obligée de tenir parole.
M. Claude Evin, rapporteur - Un rapport sur les restructurations va nous être présenté par le Gouvernement avant la fin de l'année. Faut-il créer une institution nouvelle ? M. Accoyer nous reproche souvent de multiplier ce genre de structures : ne vous mettez pas dans le cas de mériter ses reproches.
Mme la Secrétaire d'Etat - L'atlas publié en 1998 est en voie d'actualisation. Vous recevrez bientôt la nouvelle version. Par ailleurs, il existe déjà, pour les ARH, des possibilités de concertation avec les établissements de santé. Enfin, une banque de données interactive est en cours de constitution. Il n'est donc pas nécessaire de créer un observatoire.
Le sous-amendement 87, mis aux voix, n'est pas adopté.
L'article premier et le rapport annexé, mis aux voix, sont adoptés.
M. Jean-Luc Préel - Vous vous apprêtez à voter le dégrèvement de la CSG sur les bas salaires. C'est une grave erreur, même si elle repose sur une de ces bonnes intentions dont l'enfer est pavé. La CSG est aujourd'hui payée par tous, quelle que soit la nature du revenu. Votre bricolage va en faire le premier étage de l'impôt sur le revenu. Vous prévoyez de nombreuses exceptions, mais la composition du foyer fiscal n'est pas prise en compte. En outre, rien n'a été imaginé pour les pluriactifs, ce qui pose un problème d'égalité devant la loi.
M. Recours, par ailleurs, a déposé un amendement sur les rémunérations accessoires des fonctionnaires. Mais qu'advient-il quand le traitement de base est inférieur à 1,4 fois le SMIC. Et qu'en est-il des autres salariés ? Mieux aurait valu proposer une diminution d'autres cotisations payées par les salariés ou instituer le crédit d'impôt ou une allocation compensatrice de revenu.
Selon un responsable économique, la gauche risque d'appauvrir ceux qu'elle prétend enrichir. Nicole Notat est d'ailleurs contre cette mesure comme le conseil d'administration de la CNAM. Dans son article du 16 novembre M. Evin lui-même rappelait que la sécurité sociale est un pacte entre les Français par lequel chacun cotise selon ses moyens et est remboursé selon ses besoins (« Très bien ! » sur les bancs du groupe socialiste). Oui, mais désormais certains Français ne paieront plus l'assurance maladie. Demain peut-être d'autres catégories diront qu'elles n'ont pas à payer pour tous. M. Evin aurait préféré que l'on trouve d'autres mécanismes comme le crédit d'impôt ou l'allocation compensatrice de revenu et il est gêné par l'absence de débat sur cette question fondamentale.
Nous disions la même chose en première lecture et c'est pourquoi le Sénat a supprimé cet article. Avant de le rétablir, pensez aux conséquences de ce bricolage sur l'avenir de la protection sociale.
Mme Jacqueline Fraysse - La commission propose de rétablir une dégressivité de la CSG et de la CRDS jusqu'à 1,4 SMIC. Nous y sommes favorables car nous étions opposés à l'instauration de la CSG qui fait payer deux fois les salariés pour un déficit qui n'est pas de leur fait mais qui est lié à l'absence de révision de l'assiette des cotisations patronales. Nous souhaitions que la dégressivité s'applique jusqu'à 1,8 SMIC mais notre amendement en ce sens a malheureusement été déclaré irrecevable. Nous voterons l'amendement 3.
M. Bernard Accoyer - L'article 2 marque la fin du financement universel de la protection sociale. Après les mesures avec la branche famille, et la branche vieillesse, la responsabilité du Gouvernement est lourde.
Cet article 2 est en outre inapplicable pour les pluriactifs, il est inconstitutionnel, et injuste car une famille qui dispose d'un revenu double du SMIC sera traitée différemment d'une famille qui dispose de deux SMIC. Il met en péril la sécurité sociale. Nous sommes opposés à ces dispositions qui ouvrent le grand bal des exonérations.
M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 3 rétablit l'article adopté par l'Assemblée en première lecture.
M. Préel a indiqué qu'il était d'accord avec moi. Sa conversion est récente. En tant que ministre qui a proposé la création de la CSG en 1990, je pouvais légitimement soulever des questions. Mais l'opposition a alors voté contre la CSG. Aussi, qu'elle ne vienne pas aujourd'hui nous expliquer avec des larmes dans la voix que nous la mettons en cause. Nous avons eu une politique constante de transfert des cotisations maladie vers la CSG.
Il existe certes un débat sur le financement de la protection sociale puisqu'il va y avoir des Français qui bénéficient de l'assurance maladie sans verser de cotisation ou de financement par la CSG. Pour ma part, je souhaitais que tous les Français bénéficient des fruits de la croissance. On pouvait réfléchir à d'autres mécanismes pour cela. Celui-ci a été retenu. Mon souci est que la solidarité des Français face aux dépenses de santé ne soit pas un jour remise en cause. Je souhaite qu'on y réfléchisse, par exemple lors de la prochaine loi de financement. En tout cas, je n'ai pas de leçon à recevoir de vous sur la CSG.
Mme la Secrétaire d'Etat - Je remercie la commission d'avoir rétabli le dispositif de réduction de la CSG et de la CRDS et d'avoir complété le texte pour que le titre emploi simplifié agricole -le TESA- et les artistes auteurs en bénéficient. Le Gouvernement lève le gage.
M. Jean-Pierre Foucher - Le rapporteur n'a effectivement pas mentionné ces modifications.
On indique que les rémunérations accessoires des fonctionnaires seront proratisées en fonction de la durée du travail. S'agit-il de toute la rémunération ?
M. Claude Evin, rapporteur - La réponse est dans le rapport.
M. Jean-Luc Préel - Je défends le sous-amendement 90. L'article du rapporteur était intéressant. Je comprends qu'il soit gêné aujourd'hui. Il voulait un débat, et celui-ci sera clos dès que cet article sera rétabli.
M. Claude Evin, rapporteur - C'est donc qu'il aura eu lieu.
M. Jean-Luc Préel - C'est votre conception de la démocratie. Mme Guigou elle-même a dit qu'instaurer un crédit d'impôt était impossible.
Or, c'est justement ce que demande M. Evin. Que la majorité se mette d'accord !
Tout en reconnaissant que l'amendement marque un progrès par rapport à la première lecture, notamment en ce qu'il prend en considération les salariés agricoles rémunérés par le titre emploi simplifié, ainsi que l'avait demandé M. de Courson, je demande quelques éclaircissements sur les rémunérations accessoires des fonctionnaires : il ne faut pas qu'il y ait rupture d'égalité entre le public et le privé.
M. Alfred Recours, rapporteur - Je vous remercie d'avoir reconnu que l'amendement constitue un progrès, et tiens à vous rassurer sur les rémunérations accessoires : dès lors que nous réparions certaines omissions, comme celle commise à l'encontre des artistes auteurs, par exemple, il était logique de tenir compte également de ces rémunérations, sur une base proratisée. Il ne s'agit donc pas d'un avantage scandaleux, mais simplement d'un alignement sur les autres catégories.
M. Bernard Accoyer - Faites de même pour les retraites !
M. Jean-Luc Préel - Le sous-amendement 91 est défendu.
M. Alfred Recours, rapporteur - La coordination du régime des non-salariés non agricoles et de celui des salariés en cas de pluriactivité est déjà assurée.
M. Jean-Luc Préel - Mme Guigou avait expliqué à M. de Courson, en première lecture, qu'appréhender l'ensemble des revenus des pluriactifs posait un problème technique, auquel le Gouvernement réfléchissait. Or, la solution à ce problème requiert l'intervention du législateur, et non un simple décret, comme le prévoit le texte. Tel est l'objet du sous-amendement 124.
Le sous-amendement 124, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
L'amendement 3, mis aux voix, est adopté, et l'article 2 ainsi rétabli.
Mme Jacqueline Fraysse - Nos amendements 104, 105 et 106 ont trait à une question essentielle : celle du financement de la protection sociale. Si l'on veut à la fois favoriser l'emploi et garantir un niveau de recettes permettant de mieux répondre aux besoins sociaux, il faut réformer en profondeur l'assiette des cotisations patronales, en rééquilibrant les contributions respectives du travail et du capital. Nous proposons donc d'élargir cette assiette à l'ensemble des richesses produites, de moduler les taux de cotisation selon la part des salaires dans la valeur ajoutée, et de pénaliser les entreprises qui licencient ou qui cultivent l'emploi précaire.
En première lecture, le Gouvernement nous avait répondu en tirant argument du rapport Malinvaud, mais celui-ci n'est pas le seul à s'être penché sur cette question importante : il y a aussi, par exemple, le rapport Chadelat. J'observe, par ailleurs, qu'Henri Emmanuelli s'est prononcé pour une extension de l'assiette à l'ensemble de la valeur ajoutée, et François Hollande pour une réforme allant dans ce sens.
M. Alfred Recours, rapporteur pour avis - Nous avons déjà largement débattu de cette question en première lecture. Je suis favorable, pour ma part, à une réforme des cotisations patronales fondée sur la valeur ajoutée, mais des dispositions ont été prises qui vont dans ce sens, même si elles ne vont pas aussi loin qu'on peut le souhaiter. Sachant qu'il y aura d'autres lois de financement dans les années à venir, la commission a repoussé les amendements.
Mme la Secrétaire d'Etat - Il y a eu, en effet, élargissement de l'assiette des cotisations patronales, qui pèsent moins sur le salaires depuis l'adoption de la deuxième loi sur la réduction du temps de travail.
M. Bernard Accoyer - Non : depuis la réforme Juppé !
Mme la Secrétaire d'Etat - Cette réforme a été notamment financée par une contribution sociale sur les bénéfices des sociétés et par la TGAP. Elle sera poursuivie cette année, le collectif de fin d'année prévoyant l'extension de l'assiette de la TGAP. En revanche, le rapport Malinvaud a démontré que moduler les cotisations selon la part des salaires dans la TVA ne ferait que provoquer des transferts de charges entre secteurs, sans bénéfice pour l'emploi total, et qu'il valait mieux alléger les charges pesant sur les bas salaires. En outre, faire varier chaque année le taux des cotisations nuirait à la lisibilité du dispositif, et compliquerait la gestion des entreprises. Le Gouvernement ne peut donc être favorable à ces trois amendements.
M. Jean-Luc Préel - Leurs auteurs ont de la chance : on leur répond en détail, à eux !
M. Bernard Accoyer - Nos collègues communistes appellent l'attention du Gouvernement sur un point important. Du reste, dois-je rappeler que la gauche était violemment hostile à la baisse des charges sur les bas salaires instaurée par les gouvernements Balladur et Juppé ? Elle ne s'est, Madame la ministre, convertie qu'avec retard au réalisme ! J'ajoute que la ristourne Juppé était compensée.
S'agissant du financement de la protection sociale, je ne souscris évidemment pas à la proposition du groupe communiste qui tendrait à handicaper un peu plus encore nos entreprises. Plutôt que de s'acharner sur nos concitoyens, le Gouvernement serait bien inspiré d'aller chercher l'argent là où il est : la grande distribution abuse aujourd'hui de sa position dominante et ses dérapages conduisent parfois à des excès qui constituent autant de défis de santé publique. Il y a là une source de financement que le Gouvernement ne devrait pas négliger.
L'amendement 105, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Bernard Accoyer - L'article 3 bis A ouvre le bal des exonérations de CRDS. Or, quelques rappels historiques s'imposent : s'il a fallu créer la CADES, c'est que les déficits cumulés des différentes branches approchaient 350 milliards ! Alors que la croissance était au rendez-vous au tournant des années 1990, les régimes sociaux se sont endormis sur des prévisions de recettes exagérément optimistes. Dès que la croissance s'est essoufflée, les déficits ont atteint des sommets et la création de la CADES s'est imposée. Du reste, vous avez décidé de la proroger pour cinq ans, ce qui hypothèque de manière non négligeable l'avenir de nos enfants. C'est pourquoi les nouvelles exonérations de CRDS nous semblent bien imprudentes, alors que la France n'a pas amélioré sa position en matière de déficit public. Certes, le Gouvernement n'est pas à une mesure hasardeuse près, mais cela ne nous empêchera pas de nous opposer à la réintroduction de cet article.
Mme la Secrétaire d'Etat - L'amendement 113 vise à supprimer l'article 3 bis A. En effet, le Sénat a adopté une mesure de compensation intégrale par le budget de l'Etat des mesures d'exonération de CRDS précédemment votées par l'Assemblée. Une telle disposition semble superflue car les projections disponibles montrent que la CADES sera en mesure d'assurer le remboursement de la dette bien avant janvier 2014, en dépit des exonérations de CRDS proposées initialement par le Gouvernement.
Cependant, conformément au souhait exprimé par votre Assemblée en première lecture, l'exonération de CRDS sur les allocations de remplacement servies aux chômeurs sera compensée par une diminution du versement de la CADES à l'Etat, pour un montant établi à 350 millions de francs.
M. Denis Jacquat, rapporteur - J'ai constaté qu'en suivant le « tuyau 113 », on arrivait à la C3S. Ainsi, le vote de cet amendement conduirait à un non versement de 350 millions au fonds de réserve pour les retraites. Je ne puis donc qu'être défavorable à cet amendement.
M. Alfred Recours, rapporteur - Le présent amendement est à rapprocher de ceux qui seront présentés à l'article 13 et je ne puis que déplorer leur transmission tardive. Leur importance eût justifié que nous en prenions connaissance avant cet après-midi !
Mme Guigou nous avait indiqué en première lecture que l'exonération de CRDS au bénéfice des chômeurs non imposables devait, après levée du gage, être compensée. A cette fin, et comme vient de le rappeler M. Jacquat, il est proposé de faire glisser 350 millions de la CADES au fonds de réserve des retraites, via l'Etat, le BAPSA, la C3S et le FSV. Vous m'accorderez que le circuit est un peu compliqué et que le procédé manque quelque peu d'élégance ! Il ne devrait heureusement être valable que pour l'année 2001. Le montant semble en outre bien dérisoire au regard des 29 milliards que doit rapporter la vente des licences de téléphonie mobile de troisième génération, dont le produit doit être affecté au fonds de réserve des retraites.
Cet amendement n'ayant pas été discuté en commission, je demande une brève suspension de séance pour en débattre.
La séance, suspendue le jeudi 23 novembre 2000 à 0 heure 10, est reprise à 0 heure 15.
M. Jean-Luc Préel - L'amendement 113 soulève deux questions de principe.
D'abord, il n'est ni normal ni régulier que le Gouvernement dépose un amendement si important en deuxième lecture, après la réunion de la commission. Ensuite, toute exonération décidée par le Gouvernement doit être compensée comme, je pense, M. Recours et la commission des finances en sont d'accord.
Adopter cet amendement conduirait à supprimer l'article 3 bis A, dont M. Recours indique dans son rapport qu'il « traduit un souci tout à fait louable de bonne gestion financière de la sécurité sociale », et qu'il propose en conséquence d'adopter sans modification. C'est bien ce que nous devons faire, en repoussant l'amendement du Gouvernement.
M. Alfred Recours, rapporteur - M. Préel a bien perçu que si l'amendement du Gouvernement est adopté, celui de la commission tombe. Je ne retire pas un mot de ce que j'ai dit tout à l'heure, mais il convient que la majorité soutienne le Gouvernement.
L'article 3 bis A est supprimé.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu ce jeudi 23 novembre à 9 heures.
DU JEUDI 23 NOVEMBRE 2000
Suite de la discussion, en nouvelle lecture, du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2732).
MM. Alfred RECOURS, Claude EVIN, Denis JACQUAT et Mme Marie-Françoise CLERGEAU, rapporteurs au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales. (Rapport n° 2739)

References: ART. 3
 l'article 42
 l'article 58
 l'article 91
 L'article 2
 l'article 2
 L'article 3
 l'article 3
 l'article 13
 l'article 3

L'article 3