Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=B%206%20KA%2014/03%20R
Timestamp: 2019-01-22 15:43:54+00:00

Document:
BSG, 08.09.2004 - B 6 KA 14/03 R - dejure.org
Vertragsärztliche Versorgung - ambulante Operation - stationäre Operation - Abgrenzung - stationäre Versorgung - Krankenhauspflege - Aufnahme in Krankenhaus
Anspruch auf Berichtigung von Honoraranforderungen; Durchführung eines Richtigstellungsverfahrens von Amts wegen oder auf Antrag einer Krankenkasse; Abgrenzung von Leistungen der ambulanten und stationären Versorgung
Berichtigung von Honorarforderungen für orthopädische Operationen
Kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers bei Verstoß gegen formale Bestimmungen, aber ordnungsgemäßer Leistungserbringung
BGB § 812; SGB V § 39 Abs. 1 S. 1 § 115b
Ambulantes Operieren: Abgrenzung von stationärer und ambulanter Versorgung
SG Karlsruhe, 01.03.2000 - S 1 KA 3544/99
LSG Baden-Württemberg, 04.12.2002 - L 5 KA 1991/00
Dementsprechend hat der Senat in seiner Rechtsprechung das Rechtsinstitut der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zB bei der Abrechnung fachfremder Leistungen (…vgl ua BSGE 93, 170 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 8;… BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 1) oder qualitativ mangelhafter Leistungen angewandt, aber auch bei Leistungen eines nicht genehmigten Assistenten (…BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S 3 f) sowie bei der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs mit Hilfe eines Assistenten (…BSG SozR 4-5520 § 32 Nr. 2) , bei der Abrechnung von Leistungen, die nach stationärer Aufnahme erbracht werden (BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 8;… s hierzu auch die Nachweise bei BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr. 6, RdNr 11), bei der Nichtbeachtung der bereichsspezifischen Vorschriften zur Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen der vertragsärztlichen Abrechnung (…BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr. 2, RdNr 15) und schließlich bei einem Missbrauch vertragsarztrechtlicher Kooperationsformen (…BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr. 6; zuletzt BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 17/07 B - juris) .
Das wird dadurch erreicht, dass dem Vertragsarzt für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden (BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14 mwN;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 47 mwN) .
Denn die Bestimmungen des Leistungserbringungsrechts über die Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen der Leistungserbringung könnten ihre Steuerungsfunktion nicht erfüllen, wenn der Vertragsarzt die rechtswidrig bewirkten Leistungen über einen Wertersatzanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung im Ergebnis dennoch vergütet bekäme (BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14).
Dem Leistungserbringer steht daher für Leistungen, die er unter Verstoß gegen gesetzliche Vorschriften oder vertragliche Vereinbarungen bewirkt, auch dann keine Vergütung zu, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht sind (vgl. BSG…, Beschluss vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 19/99 B, Rn. 5, juris;… BSGE 94, 213, 220 Rn. 26; Urteil vom 8. September 2004 - B 6 KA 14/03 R, Rn. 23, juris, jeweils mwN).
Diese differenzierende Rechtsprechung des Senats ist praxisorientiert und sachgerecht (so auch BSG - 6. Senat - SozR 4-2500 § 39 Nr. 3) .
Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honoraranforderung auf bundesmantelvertraglicher Rechtsgrundlage besteht nicht nur im Falle rechnerischer und gebührenordnungsmäßiger Fehler, sondern erfasst auch Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (vgl zum Ganzen zuletzt Urteil des Senats vom 8. September 2004 - BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 7, 14, mwN - …und Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
Dementsprechend hat das Bundessozialgericht (BSG) in seiner Rechtsprechung das Rechtsinstitut sachlich-rechnerischer Richtigstellung zB bei Abrechnung fachfremder Leistungen oder qualitativ mangelhafter Leistungen durchgreifen lassen, aber auch bei Leistungen nicht genehmigter Assistenten sowie bei der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs mit Hilfe eines Assistenten und ferner bei Operationsleistungen, die zwar zunächst ambulant-vertragsärztlichen Charakter hatten, dann aber auf Grund einer sich anschließenden Aufnahme in eine sog Tagesklinik der stationären Versorgung zuzurechnen waren (…zu den verschiedenen Fallgestaltungen s zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 und SozR 4-5533 Nr. 273 Nr. 1;… BSGE 84, 247 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 11;… BSGE 93, 170 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 8; BSG USK 94165;… BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1; BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 10 ff;… Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
In solchen Fällen ist auch kein Raum für einen Vergütungsanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung (vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14;… BSGE 94, 213 RdNr 26 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 23).
So hat der Senat in seinem Urteil vom 18.8.2010 zusammenfassend ausgeführt: "Die Zuerkennung der Kosten, die bei rechtmäßigem Verhalten angefallen wären, hätte zur Folge, dass es auf die Beachtung der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Bestimmungen nicht ankäme" (…BSG aaO SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 51; in der Sache ebenso - zum Teil im Rahmen der Prüfung ungerechtfertigter Bereicherung - BSG vom 8.9.2004, SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14 betr unzulässige faktisch-stationäre Behandlung;… BSG vom 22.3.2006, BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr. 6, RdNr 11 betr eine als Praxisgemeinschaft auftretende Gemeinschaftspraxis;… BSG vom 28.2.2007, SozR 4-2500 § 39 Nr. 7 RdNr 17 f betr zu lange stationäre Versorgung;… BSG vom 5.5.2010 BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 27, RdNr 47 betr Verordnung von Immunglobulin;… BSG vom 18.8.2010, SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 51 betr Verordnung von Sprechstundenbedarf;… BSG vom 13.10.2010, SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 44 betr Verordnung von Megestat;… vgl auch BSG vom 21.6.1995, BSGE 76, 153, 155 f = SozR 3-2500 § 95 Nr. 5 S 22 f, und BSG vom 23.6.2010, BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr. 4, RdNr 67; vgl ferner die neuere BGH-Rspr zu dem - an sich nicht vergleichbaren - strafrechtlichen Betrugstatbestand in Fällen ärztlichen Fehlverhaltens mit ihrer Bezugnahme auf die "zum Vertragsarztrecht entwickelte streng formale Betrachtungsweise" in BGHSt 57, 95 = NJW 2012, 1377 = MedR 2012, 388, RdNr 82, 85; vgl auch BGHSt 57, 312 = NJW 2012, 3665 = MedR 2013, 174, RdNr 52) .
Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honoraranforderung auf bundesmantelvertraglicher Rechtsgrundlage besteht nicht nur im Falle rechnerischer und gebührenordnungsmäßiger Fehler, sondern erfasst auch Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (vgl zum Ganzen zuletzt Urteil des Senats vom 8. September 2004 - BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 7, 14 mwN).
Dementsprechend hat das BSG in seiner Rechtsprechung das Rechtsinstitut sachlich-rechnerischer Richtigstellung zB bei Abrechnung fachfremder Leistungen oder qualitativ mangelhafter Leistungen durchgreifen lassen, aber auch zB bei Leistungen nicht genehmigter Assistenten und ferner bei Operationsleistungen, die zwar zunächst ambulant-vertragsärztlichen Charakter hatten, dann aber auf Grund einer sich anschließenden Aufnahme in eine sog Tagesklinik der stationären Versorgung zuzurechnen waren (…zu den verschiedenen Fallgestaltungen s zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 und SozR 4-5533 Nr. 273 Nr. 1;… BSGE 84, 247 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 11;… BSGE 93, 170 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 8; BSG USK 94165;… BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1; BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 10 ff).
In solchen Fällen ist auch kein Raum für einen Vergütungsanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung (vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14 f;… BSGE 94, 213 RdNr 26 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 23).
Krankenversicherung - Vorliegen einer vollstationären Krankenhausbehandlung bei …
An dieser Rechtssprechung hält der Senat fest (so nunmehr auch der 6. Senat des BSG, Urteil vom 8. September 2004 - B 6 KA 14/03 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Die gleichen Gründe, die es ausschließen, im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V fiktive Kosten oder die Ersparnis der Krankenkasse geltend zu machen (…vgl dazu Senat, BSGE 79, 125, 128 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 53;… BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f; zuletzt Senat, Urteil vom 21. Februar 2006 - B 1 KR 29/04 R - mwN;… vgl dementsprechend zum Recht der Leistungserbringer zB BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f mwN;… BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f; SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 S 25 f;… BSGE 94, 213, 220 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 mwN), drohten bei Anwendung dieses weniger scharf konturierten Rechtsinstituts außer Betracht zu bleiben.
Im Rahmen von Regressen in der GKV ist auch kein Raum für die Berücksichtigung des Gesichtspunktes, dass bei Nicht-Durchführung dieser Arzneimitteltherapie Kosten für andere Behandlungsarten angefallen wären - sogenannte Vorteilsausgleichung - (vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14 mwN;… BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr. 6, RdNr 11 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 115b Nr. 2 RdNr 21) .
Das wird dadurch erreicht, dass dem Vertragsarzt, dem Apotheker oder dem sonstigen Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und - wie hier - für den Versicherten geeignet und nützlich sind (…zum Vertragsarztrecht: BSG Urteil vom 4. Mai 1994, BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f, mwN aus der älteren Rechtsprechung; Urteil vom 10. Mai 1995 - 6/14a RKa 3/93 - USK 95122;… Urteil vom 10. Mai 1995, SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S 3 f;… Urteil vom 21. Juni 1995, BSGE 76, 153, 155 f = SozR 3-2500 § 95 Nr. 5 S 22 f;… Urteil vom 13. November 1996, BSGE 79, 239, 249 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 57 f;… Urteil vom 18. Dezember 1996, BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f;… Urteil vom 28. Januar 1998 = SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 S 7; Urteil vom 26. Januar 2000 - B 6 KA 59/98 R - USK 2000-97; Urteil vom 8. September 2004 - B 6 KA 14/03 R - für SozR vorgesehen;… zum Leistungsrecht: BSG Urteil vom 28. März 2000, BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f).
BSG, 27.11.2014 - B 3 KR 12/13 R
Krankenversicherung - ambulante Behandlung in Räumen des Krankenhauses durch zur …
Abgrenzung von privater ambulanter Chefarztbehandlung eines Kassenpatienten und …
LSG Sachsen, 30.04.2008 - L 1 KR 103/07
Ambulantes Operieren durch Niedergelassene im Krankenhaus
BSG, 19.08.2008 - B 3 KR 2/08 B
LSG Baden-Württemberg, 03.08.2012 - L 4 R 272/11
Medizinische Rehabilitation - Kostenerstattung - Aufenthalt am Toten Meer - …
LSG Hamburg, 31.10.2007 - L 1 KR 21/07
Anspruch eines Pflegedienstes auf Vergütung von erbrachten ärztlich verordneten …
LSG Hamburg, 24.01.2007 - L 1 KR 19/06
Kostenerstattung der Krankenversicherung für häusliche Krankenpflege bei …
SG Dresden, 24.02.2005 - S 18 KR 180/02
Anspruch eines Krankenhauses auf Vergütung der Behandlung einer …
LSG Hamburg, 08.10.2008 - L 1 KR 2/08
Verpflichtung zur Vergütung von den von der Krankenversicherung erbrachten …
LSG Rheinland-Pfalz, 03.05.2007 - L 5 KR 186/06
LSG Hamburg, 20.10.2011 - L 1 KR 50/09
BSG, 23.06.2010 - B 6 KA 6/10 B
SG Hamburg, 16.04.2015 - S 2 KR 1409/10
Rückzahlungsbegehren für bereits geleistete Zahlungen an einen Pflegedienst für …
SG Stuttgart, 15.11.2012 - S 5 KA 5607/10
Abrechnung der Therapie von naexi flammei nach GOP 10320 und 10324 EBM 2008
BSG, 02.12.2008 - B 3 KR 37/08 B
LSG Hamburg, 19.08.2015 - L 5 KA 1/13
SG Hamburg, 24.10.2012 - S 3 KA 235/10

References: § 812
 § 39
 § 115
 § 95
 § 95
 § 32
 § 32
 § 39
 § 33
 § 295
 § 33
 § 39
 § 106
 § 39
 § 39
 § 39
 § 87
 § 135
 § 95
 § 32
 § 39
 § 39
 § 30
 § 106
 § 39
 § 33
 § 39
 § 106
 § 106
 § 106
 § 95
 § 32
 § 39
 § 87
 § 135
 § 95
 § 32
 § 39
 § 39
 § 30
 § 13
 § 13
 § 13
 § 85
 § 19
 § 39
 § 30
 § 39
 § 33
 § 115
 § 85
 § 32
 § 95
 § 87
 § 19
 § 97
 § 13