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Timestamp: 2016-10-24 03:38:57+00:00

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139 V 13520. Extrait de l'arr�t de la IIe Cour de droit social dans la cause CSS Assurance-maladie SA contre M. (recours en mati�re de droit public)
Art. 25a et 32 al. 1 LAMal; art. 7 et 7a OPAS; caract�re �conomique de prestations de soins � domicile. Examen, sous l'angle du nouveau r�gime de financement des soins, du caract�re �conomique de prestations de soins � domicile allou�es � une personne atteinte � un stade avanc� de la maladie d'Alzheimer en comparaison avec les prestations allou�es en cas de soins dispens�s dans un �tablissement m�dico-social. Caract�re disproportionn� d'une prise en charge de soins � domicile (consid. 5). Faits � partir de page 136
A. M., n�e en 1924, est assur�e aupr�s de CSS Assurance-maladie SA (ci-apr�s: la CSS) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Atteinte depuis 2003 de la maladie d'Alzheimer, elle fait l'objet d'une prise en charge m�dicale � domicile, prise en charge dont l'importance n'a cess� de cro�tre au fil de l'�volution de la maladie.
Par courrier du 24 novembre 2010, la CSS a inform� l'assur�e et les organismes d'aide � domicile en charge du cas ("Fondation des services d'aide et de soins � domicile" et "Assistance � domicile pour laville et la campagne") qu'elle n'entendait plus prendre en charge l'int�gralit� des frais des soins � domicile qui �taient dispens�s � l'assur�e, au motif que lesdits soins, extr�mement intensifs, ne respectaient d�sormais plus l'exigence d'�conomicit� pr�vue par la loi et pouvaient �tre dispens�s � moindre co�t dans un �tablissement m�dico-social. En d�pit du d�saccord de l'assur�e, la CSS lui a, par d�cision du 28 f�vrier 2011, confirm�e sur opposition le 26 octobre suivant, notifi� que les prestations vers�es au titre de l'assurance obligatoire des soins seraient limit�es � compter du 1er avril 2011 au montant de 159 fr. 65 par jour, montant correspondant � la taxe journali�re la plus �lev�e d'un �tablissement m�dico-social situ� dans le canton de Gen�ve. Par d�cision du 9 novembre 2011, contre laquelle opposition a �t� form�e, la CSS a limit� la prise en charge � un montant de 108 fr. par jour � compter du 1er d�cembre 2011.
B. Par jugement du 3 juillet 2012, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice de la R�publique et canton de Gen�ve a admis le recours form� par M., annul� les d�cision et d�cision sur opposition des 28 f�vrier et 26 octobre 2011 et dit que l'assur�e avait droit � la prise en charge de l'int�gralit� de ses frais de soins � domicile au-del� du 1er avril 2011.
C. La CSS a interjet� un recours en mati�re de droit public et un recours constitutionnel subsidiaire contre ce jugement dont elle a demand� l'annulation. Elle a conclu � la confirmation de la d�cision sur opposition du 26 octobre 2011. BGE 139 V 135 S. 137
M. a conclu au rejet du recours, tandis que l'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� � se d�terminer.
Le Tribunal f�d�ral a d�clar� irrecevable le recours constitutionnel subsidiaire et admis le recours en mati�re de droit publique.
3. 3.1 La juridiction cantonale a estim� que la recourante devait prendre en charge l'int�gralit� des frais de soins � domicile de l'assur�e au-del� du 1er avril 2011. Si, d'un point de vue strictement �conomique, les soins � domicile �taient 1,74 fois plus chers que les soins dispens�s dans un �tablissement m�dico-social (8'300 fr. par mois pour les soins � domicile [soit 276 fr. 70 par jour]contre 4'789 fr. 50 par mois pour les soins en �tablissement m�dico-social [soit 159 fr. 65par jour]), ilconvenait de tenir pour l�g�rement moins adapt� et efficace, dans la comparaison des mesures, un placement en institution, au vu des risques pour l'�tat de sant� que comporterait une telle d�marche. Certes, sur le plan m�dical, aussi bien la premi�re que la seconde mesure remplissaient les crit�res d'efficacit� et d'ad�quation. Il �tait cependant notoire que le placement de l'assur�e en institution aurait une incidence n�gative sur son �tat de sant�. Cette mesure la priverait des seuls rep�res qu'elle avait encore et ferait in�vitablement progresser plus rapidement sa maladie. Il convenait par ailleurs de prendre �galement en consid�ration dans la d�termination de l'ad�quation et de l'efficacit� de la mesure des importants moyens mis en oeuvre par l'�poux de l'assur�e pour am�nager l'int�rieur du domicile familial. A ce titre, les praticiens appel�s � se d�terminer avaient estim� que le maintien � domicile �tait b�n�fique � son handicap et profitable � son humeur, car, m�me si elle ne parvenait pas � s'exprimer, elle vivait dans un milieu qui lui �tait familier et, par cons�quent, rassurant.
3.2 La recourante reproche � la juridiction cantonale d'avoir, d'une part, proc�d� � une constatation manifestement inexacte des faits cons�cutive � une mauvaise appr�ciation des preuves et, d'autre part, viol� le droit f�d�ral. En ne tenant pas compte des modifications r�glementaires intervenues entr�es en vigueur le 1er janvier 2011, les premiers juges se seraient fond�s sur des tarifs erron�s pour fixer le co�t � la charge de l'assurance obligatoire des soins des prestations prodigu�es par les deux organisations de soins et d'aide � domicile et BGE 139 V 135 S. 138celui des prestations fournies par un �tablissement m�dico-social. Par ailleurs, les soins � domicile prodigu�s � l'intim�e ne r�pondraient plus aux crit�res de l'art. 32 LAMal. Au vu de l'�tatde sant� de l'intim�e, les prestations de soins fournies par un �tablissement m�dico-social seraient d�sormais plus efficaces et appropri�es, l'intim�e, dont l'�tat de sant� s'est constamment aggrav�, pouvant en b�n�ficier vingt-quatre heures sur vingt-quatre, sept jours sur sept, alors que l'organisation de soins et d'aide � domicile ne permettrait qu'un acc�s ponctuel. Sur le plan �conomique, la disproportion de co�ts �tait manifeste, puisqu'une prise en charge � domicile �tait plus de trois fois sup�rieure � une prise en charge dans un �tablissement m�dico-social. Mis � part des motifs d'ordre social, rien ne pouvait justifier une telle disproportion.
4. Est litigieuse en l'esp�ce la question de savoir si l'intim�e a droit, pour la p�riode post�rieure au 31 mars 2011, � la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins de l'int�gralit� des frais de soins � domicile qui lui sont prodigu�s.
4.1 D'apr�s l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des prestations d�finies aux art. 25 � 31, en tenant compte des conditions des art. 32 � 34. A la suite de l'adoption par l'Assembl�e f�d�rale de la loi f�d�rale du 13 juin 2008 sur le nouveau r�gime de financement des soins (RO 2009 3517), un nouvel art. 25a a �t� introduit avec effet au 1er janvier 2011 (RO 2009 6847). En vertu du premier alin�a de cette disposition, l'assurance obligatoire des soins doit fournir une contribution aux soins qui sont dispens�s sur la base d'une prescription m�dicale et d'un besoin en soins av�r�, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des �tablissements m�dico-sociaux. D'apr�s les al. 3 et 4, il appartient au Conseil f�d�ral, d'une part, de d�signer les soins et de fixer la proc�dure d'�valuation des soins requis, et, d'autre part, de fixer en francs le montant des contributions prises en charge par l'assurance obligatoire des soins en fonction du besoin en soins. Le D�partement f�d�ral de l'int�rieur (DFI), auquel le Conseil f�d�ral a d�l�gu� � son tour les comp�tences susmentionn�es (art. 33 let. b, h et i OAMal [RS 832.102]), apromulgu� l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31).
4.2 D'apr�s l'art. 7 al. 1 OPAS, les prestations au sens de l'art. 33 let. b OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins BGE 139 V 135 S. 139effectu�s selon l'�valuation des soins requis (art. 7 al. 2 let. a et art. 8 OPAS) sur prescription m�dicale ou sur mandat m�dical par: (a) des infirmiers et infirmi�res (art. 49 OAMal); (b) des organisations de soins et d'aide � domicile (art. 51 OAMal); et (c) des �tablissements m�dico-sociaux (art. 39 al. 3 LAMal).
4.3 Par rapport au syst�me ant�rieur � l'entr�e en vigueur du nouveau r�gime de financement des soins, la forme de remboursement n'a pas chang� fondamentalement: les prestations de soins ambulatoires continuent d'�tre rembours�es selon une base horaire et les prestations de soins fournies dans les �tablissements m�dico-sociaux le sont selon une base journali�re.
4.3.1 Selon l'art. 7a al. 1 OPAS, l'assurance prend en charge, s'agissant des fournisseurs de prestations vis�s � l'art. 7 al. 1 let. a et b OPAS (infirmiers et infirmi�res, organisations de soins et d'aide � domicile), les montants, par heure, de: (a) 79 fr. 80 pour les prestations d'�valuation, de conseils et de coordination (art. 7 al. 2 let. a OPAS); (b) 65 fr. 40 pour les prestations d'examens et de traitements (art. 7 al. 2 let. b OPAS); et (c) 54 fr. 60 pour les prestations de soins de base (art. 7 al. 2 let. c OPAS).
4.3.2 En vertu de l'art. 7a al. 3 OPAS, l'assurance prend en charge, s'agissant des fournisseurs de prestations vis�s � l'art. 7 al. 1 let. c OPAS (�tablissements m�dico-sociaux), les montants par jour suivants:
a) jusqu'� 20 minutes de soins requis: 9 francs;
b) de 21 � 40 minutes de soins requis: 18 francs;
c) de 41 � 60 minutes de soins requis: 27 francs;
d) de 61 � 80 minutes de soins requis: 36 francs;
e) de 81 � 100 minutes de soins requis: 45 francs;
f) de 101 � 120 minutes de soins requis: 54 francs;
g) de 121 � 140 minutes de soins requis: 63 francs;
h) de 141 � 160 minutes de soins requis: 72 francs;
i) de 161 � 180 minutes de soins requis: 81 francs;
j) de 181 � 200 minutes de soins requis: 90 francs;
k) de 201 � 220 minutes de soins requis: 99 francs;
4.4 Selon l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionn�es aux art. 25 � 31 LAMal doivent �tre efficaces, appropri�es et �conomiques.
4.4.1 Une mesure est efficace lorsqu'elle est d�montr�e selon des m�thodes scientifiques et permet objectivement d'obtenir le r�sultat BGE 139 V 135 S. 140diagnostique ou th�rapeutique recherch� (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa p. 165; voir �galement arr�t du Tribunal f�d�ral des assurances K 151/99 du 7 juillet 2000 consid. 2b, in RAMA 2000 p. 279).
4.4.2 L'ad�quation d'une mesure s'examine sur la base de crit�res m�dicaux. L'examen consiste � �valuer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisag�e et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport � la solution consistant � renoncer � toute mesure; est appropri�e la mesure qui pr�sente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou th�rapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5 p. 146; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 2e �d. 2007, p. 494 n. 293 ss). La r�ponse � cette question se confond normalement avec celle de l'indication m�dicale; lorsque l'indication m�dicale est clairement �tablie, il convient d'admettre que l'exigence du caract�re appropri� de la mesure est r�alis�e (ATF 125 V 95 consid. 4a p. 99; voir �galement arr�t K 151/99 pr�cit� consid. 2c). 4.4.3 Le crit�re de l'�conomicit� intervient lorsqu'il existe dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou th�rapeutiques appropri�es. Il y a alors lieu de proc�der � une balance entre co�ts et b�n�fices de chaque mesure. Si l'une d'entre elles permet d'arriver au but recherch� en �tant sensiblement meilleur march� que les autres, l'assur� n'a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus on�reuse (ATF 124 V 196 consid. 4 p. 200; arr�t du Tribunal f�d�ral des assurances K 29/96 du 16 septembre 1997 consid. 3c, in RAMA 1998 p. 1). Le crit�re de l'�conomicit� ne concerne pas seulement le type et l'�tendue des mesures diagnostiques ou th�rapeutiques � accomplir, mais touche �galement la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit �tre effectu�e sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assur�e rel�ve d'un point de vue m�dical (ATF 126 V 334 consid. 2b p. 339).
4.5 Lorsqu'il y a lieu d'examiner l'alternative que constituent des prestations de soins fournies � domicile par rapport � des prestations de soins fournies dans un �tablissement m�dico-social, le principe d'�conomicit� n'autorise pas l'assureur � limiter d'office la prise en charge des soins � domicile � ce qu'il aurait � supporter en cas de s�jour dans un �tablissement m�dico-social. L'appr�ciation du caract�re �conomique ne doit en effet pas s'effectuer au moyen d'une stricte BGE 139 V 135 S. 141comparaison des co�ts � charge de l'assurance obligatoire des soins. La jurisprudence a retenu que des prestations de soins fournies � domicile devaient, malgr� l'existence d'une disproportion, �tre consid�r�es comme plus ad�quates que des prestations de soins fournies dans un �tablissement m�dico-social, lorsqu'elles permettaient d'apporter � la personne assur�e un �panouissement sur le plan personnel (travail [ATF 126 V 334 consid. 3a p. 341], formation [arr�t du Tribunal f�d�ral des assurances K 66/00 du 5 octobre 2000 consid. 3b, in RAMA 2001 p. 23], engagement social ou politique) ou d'assumer une fonction sociale importante qu'un placement dans une institution n'autoriserait pas (telle que m�re de famille; arr�t du Tribunal f�d�ral des assurances K 52/99 du 22 septembre 2000 consid. 3a, in RAMA 2001 p. 10). Tel n'�tait en revanche pas le cas lorsque les soins � domicile ne permettaient � la personne assur�e que de b�n�ficier d'une meilleure qualit� de vie (arr�t du Tribunal f�d�ral des assurances K 61/00 du 5 octobre 2000 consid. 3a, in RAMA 2001 p. 19; voir n�anmoins l'arr�t 9C_940/2011 du 21 septembre 2012 consid. 3.4, o� le Tribunal f�d�ral a estim� que la prise en charge, � efficacit� �gale, de soins � domicile 2,35 fois plus chers que les soins dispens�s dans un �tablissement m�dico-social respectait "tout juste" le crit�re de l'�conomicit�). En d'autres mots, la fourniture de soins � domicile doit �tre associ�e � un b�n�fice manifeste par rapport � un placement dans un �tablissement m�dico-social. N�anmoins, s'il existe une disproportion �vidente entre les co�ts de ces deux mesures, les prestations de soins fournies � domicile ne peuvent plus �tre consid�r�es comme conformes au crit�re de l'�conomicit�, quels que soient les int�r�ts l�gitimes de la personne assur�e, et cela m�me si les prestations de soins fournies � domicile apparaissent dans le cas particulier plus efficaces et appropri�es qu'un placement dans un �tablissement m�dico-social (ATF 126 V 334 consid. 2a p. 338). 5. Il convient d'examiner si la juridiction cantonale a respect� les principes susmentionn�s dans le cas d'esp�ce.
5.1 En ce qui concerne le caract�re efficace et appropri� des mesures en cause, les premiers juges n'ont pas fait preuve d'arbitraire en consid�rant que le placement dans un �tablissement m�dico-social �tait, globalement, l�g�rement moins adapt� et efficace qu'un maintien � domicile. D'un point de vue m�dical, rien au dossier ne permet d'affirmer, comme le fait p�remptoirement la recourante, que les soins fournis dans un �tablissement m�dico-social seraient plus efficaces et appropri�s que les soins fournis � domicile. A l'appui de leur appr�ciation, les premiers juges ont mis en exergue - sans que cet BGE 139 V 135 S. 142�l�ment ne soit remis en cause - les effets positifs sur l'�volution de la maladie d'un maintien dans un cadre de vie familier. Si on ne peut ignorer les bienfaits qu'un maintien � domicile peut entra�ner, dans l'absolu, sur le plan personnel et psychoaffectif, de tels avantages doivent n�anmoins �tre ramen�s � leurs justes proportions dans une situation telle que celle v�cue par l'intim�e. Atteinte � un stade avanc� de la maladie d'Alzheimer, grabataire, sans perspective d'am�lioration compte tenu du caract�re d�g�n�ratif et irr�versible de cette maladie, l'intim�e se trouve dans un �tat de d�pendance totale pour toutes les activit�s de la vie quotidienne et ne dispose, � l'�vidence, plus des facult�s suffisantes pour participer activement � une quelconque forme de vie sociale ou familiale (cf. rapport d'�valuation g�riatrique du 23 d�cembre 2011 �tabli par le D�partement X. de l'H�pital Y.). Rien ne permet par ailleurs d'affirmer, sauf � v�hiculer des st�r�otypes d'un autre temps, qu'un placement en institution aurait n�cessairement pour effet d'entra�ner une p�joration de l'�tat de sant� de l'intim�e, �tant admis que les soins et l'accompagnement dans les �tablissements m�dico-sociaux r�pondent aujourd'hui � des standards de qualit� �lev�s et font l'objet de contr�les r�guliers de la part des autorit�s de surveillance. Dans ces conditions, force est d'admettre que les b�n�fices objectifs pour l'intim�e de soins fournis � domicile, s'ils existent sur le plan psychoaffectif, apparaissent particuli�rement t�nus par rapport � des soins fournis dans un �tablissement m�dico-social et ne correspondent � tout le moins pas aux formes de b�n�fices attendus mis en �vidence par la jurisprudence.
5.2 En revanche, le jugement entrepris viole le droit f�d�ral, en tant qu'il ne tient pas compte des dispositions relatives au nouveau r�gime de financement des soins entr�es en vigueur le 1er janvier 2011 (cf. supra consid. 4.3). Dans la comparaison des co�ts, il s'imposait, en application de l'art. 7a OPAS, de retenir, d'une part, un montant de 108 fr. par jour au titre des prestations de soins fournies dans un �tablissement m�dico-social et, d'autre part, un montant de 54 fr. 60 par heure au titre des prestations de soins fournies � domicile (soins de base). Si l'on compare le montant retenu par la juridiction cantonale de 8'300 fr. par mois pour les soins � domicile - montant fond� sur un tarif horaire de 54 fr. 60, dont il n'y a pas lieu de remettre en cause le bien-fond�, la recourante n'expliquant pas en quoi celui serait manifestement erron� - avec le montant de 3'240 fr. par mois (30 x 108 fr.) que la recourante devrait d�bourser en cas de s�jour dans un �tablissement m�dico-social, il appara�t que les soins � domicile sont BGE 139 V 135 S. 1432,56 fois plus chers que les soins dispens�s dans un �tablissement m�dico-social.
5.3 Eu �gard aux b�n�fices limit�s des soins fournis � domicile et de la disproportion manifeste entre le co�t d'une prise en charge � domicile et celui d'une prise en charge dans un �tablissement m�dico-social, il n'est plus l�gitime de consid�rer que la fourniture de prestations de soins � domicile constitue, dans une situation telle que celle qui fait l'objet de la pr�sente affaire, une mesure r�pondant au crit�re de l'�conomicit�. Le pr�sent cas n'entre manifestement pas dans le cadre des situations o� la jurisprudence a, par le pass�, fait preuve de souplesse en faveur d'une prise en charge des soins � domicile par l'assurance obligatoire des soins. En l'occurrence, l'effort exig� de la part de l'assurance obligatoire des soins et, � travers elle, de la communaut� des assur�s - effort qui se monte � plus de 100'000 fr. par ann�e - ne correspond plus, compte tenu de la solution alternative � disposition, � ce que l'on peut consid�rer comme relevant d'une gestion �conomique et rationnelle de l'assurance-maladie sociale.
125 V 95 suite... ,
art. 7 et 7a OPAS,
art. 7 al. 2 let. a et art. 8 OPAS,
Art. 25a et 32 al. 1 LAMal,
art. 32 LAMal suite... ,
art. 7 al. 1 OPAS,
art. 33 let. b OAMal,
art. 49 OAMal,
art. 7a al. 1 OPAS,
art. 7 al. 1 let. a et b OPAS,
art. 7 al. 2 let. b OPAS,
art. 7a al. 3 OPAS,
art. 32 al. 1 LAMal

References: Art. 25
 art. 7
 art. 25
 art. 32
 art. 25
 art. 8
 art. 25

art. 7

art. 7
 art. 8

Art. 25

art. 32

art. 7

art. 33

art. 49

art. 7

art. 7

art. 7

art. 7

art. 32