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Timestamp: 2016-10-26 15:20:04+00:00

Document:
127 V 28144. Extrait de l'arr�t du 9 juillet 2001 dans la cause de trente-deux caisses-maladie, toutes les trente-deux repr�sent�es par la F�d�ration vaudoise des assureurs-maladie, contre P. et Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud
Art. 56 al. 2 et art. 89 al. 3 LAMal: Du droit d'un assureur d'exiger la restitution de l'ind� d'un fournisseur de prestations. - Les assureurs ont un droit propre � exiger d'un fournisseur de prestations la restitution des sommes qu'il a per�ues ind�ment, m�me lorsque l'assur� est le d�biteur de la r�mun�ration (syst�me du tiers garant). - Les assureurs, repr�sent�s le cas �ch�ant par leur f�d�ration, peuvent introduire une action collective � l'encontre du fournisseur de prestations selon les m�mes principes que ceux d�velopp�s par la jurisprudence sous l'empire de la LAMA. Faits � partir de page 282
A.- Le 16 juillet 1998, trente-deux caisses-maladie, toutes repr�sent�es par la F�d�ration vaudoise des assureurs-maladie (ci-apr�s: FVAM), ont requis la constitution du Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud dans le litige qui les oppose au docteur P., m�decin, auquel elles r�clament la restitution d'une somme de 122'000 francs avec int�r�t � 5% l'an d�s le 1er juillet 1996 au titre d'honoraires re�us � tort.
Apr�s l'�chec de la tentative de conciliation, le tribunal arbitral a �t� constitu�. D'entr�e de cause, le d�fendeur a contest� la recevabilit� de la demande et, apr�s un �change de m�moires compl�mentaires � ce sujet, les parties ont convenu, avec l'accord du tribunal, que celui-ci statuerait � titre pr�judiciel sur cette seule question.
B.- Par jugement du 4 novembre 1999, le tribunal arbitral a d�clar� la demande irrecevable et mis les frais de la cause, par 3000 francs, � la charge des demanderesses sans allouer de d�pens.
C.- Les demanderesses, toujours repr�sent�es par la FVAM, interjettent recours de droit administratif contre ce jugement dont elles requi�rent l'annulation, en invitant le Tribunal f�d�ral des assurances � d�clarer recevable leur demande et � mettre les frais de la cause ainsi qu'une indemnit� de d�pens de 5000 francs � la charge "des d�fendeurs" (sic).
Le docteur P. conclut, sous suite de d�pens, au rejet du recours. De son c�t�, l'Office f�d�ral des assurances sociales ne s'est pas d�termin�.
"1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations � la mesure exig�e par l'int�r�t de l'assur� et le but du traitement.
a. l'assur� ou, conform�ment � l'article 89, 3e alin�a, l'assureur dans le syst�me du tiers garant (art. 42, 1er al.);
b. l'assureur dans le syst�me du tiers payant (art. 42, 2e al.)" BGE 127 V 281 S. 283
D'apr�s les premiers juges, "au regard de l'art. 56 LAMal (...) la d�marche des demandeurs ne para�t plus possible contrairement � la pratique en vigueur sous l'empire de la LAMA. C'est en effet, conform�ment � l'art. 56 al. 2 LAMal, � chaque assur� individuellement, repr�sent� par son assureur - dans le syst�me du tiers garant (art. 89 al. 3 LAMal) - et � chaque assureur - conform�ment au syst�me du tiers payant - qu'il incombe d'intervenir aupr�s du fournisseur de prestations concern�, dans la mesure o� il n'aurait pas respect� le principe de l'�conomicit� du traitement". Cette th�se se fonde apparemment sur un arr�t de la Cour de cassation p�nale du Tribunal f�d�ral qui a consid�r� que l'assur� qui, au lieu de payer la facture d'un prestataire de soins m�dicaux (en l'occurrence une clinique), utilise � d'autres fins l'argent vers� par sa caisse-maladie, ne se rend pas coupable d'abus de confiance au sens de l'ancien art. 140 CP (ATF 117 IV 256). D�s lors, en concluent les juges cantonaux, dans le syst�me du tiers garant, comme ce n'est pas la caisse mais l'assur� qui r�tribue le fournisseur de prestations, ce n'est pas elle non plus qui peut exiger de ce dernier la restitution d'une somme qu'elle ne lui a pas vers�e; ainsi, la demande est irrecevable.
Les recourantes contestent ce point de vue et soutiennent qu'en �dictant l'art. 56 al. 2 LAMal le l�gislateur n'entendait pas modifier le r�gime fond� sur l'art. 23 LAMA qui, comme cela ressort du texte de la disposition, reconna�t � l'assureur un droit propre � agir contre un fournisseur de prestations m�me dans le syst�me du tiers garant (art. 56 al. 2 let. a LAMal). Selon elles, il s'agit d'un droit fond� sur une cession l�gale de la cr�ance de l'assur� en faveur de l'assureur. Au demeurant, toujours selon les recourantes, on parviendrait � la m�me conclusion en se fondant sur la volont� du l�gislateur telle qu'on peut la d�gager des travaux pr�paratoires. Si l'on devait suivre la th�se des premiers juges, cela conduirait � une diff�rence de traitement insoutenable entre les fournisseurs de prestations - notamment les m�decins - li�s aux f�d�rations cantonales de caisses-maladie par une convention instaurant le syst�me du tiers payant et les autres. Le contr�le du caract�re �conomique du traitement m�dical serait rendu totalement illusoire.
Quant � l'intim� dont la th�se a, pour l'essentiel, �t� suivie par le tribunal arbitral, il se r�f�re lui aussi � l'arr�t pr�cit� de la Cour de cassation p�nale du Tribunal f�d�ral et conteste l'existence d'un droit propre de l'assureur pour agir en restitution du trop-per�u dans le syst�me du tiers garant. Il s'appuie en particulier sur un article de BGE 127 V 281 S. 284son arbitre, le professeur honoraire JEAN-LOUIS DUC, La polypragmasie sous l'empire de l'article 23 LAMA et au regard de l'article 56 LAMal (in: Etudes de droit social, Cahiers genevois et romands de s�curit� sociale [CGSS], Hors s�rie no 3 (2001), p. 107-114), dont l'opinion a convaincu le tribunal arbitral vaudois.
5. a) Le texte de l'art. 56 al. 2 let. a LAMal - dont l'interpr�tation est au centre du pr�sent litige - est issu, pratiquement sans changement, de l'art. 48 al. 2 let. a du projet du Conseil f�d�ral du 6 novembre 1991 (FF 1992 I 260), lui-m�me repris, avec quelques modifications purement r�dactionnelles, de l'art. 41 al. 2 let. a du projet de la commission d'experts du 2 novembre 1990 (p. 124-125). Cette derni�re s'exprimait ainsi qu'il suit dans son rapport (p. 67 et ss):
"Comme actuellement (art. 23 LAMA) dans chaque cas particulier, on se fondera sur l'int�r�t de l'assur� et le but du traitement pour d�terminer dans quelle mesure une prestation doit �tre prise en charge par l'assurance obligatoire des soins. Les fournisseurs de prestations doivent s'en tenir � cette limite (...). Si, pour des prestations qui d�passent la limite, des r�mun�rations ont d�j� �t� pay�es, leur restitution peut �tre demand�e. A le droit de demander la restitution, dans le syst�me du tiers payant, l'assureur et, dans celui du tiers garant, l'assur� ou l'assureur. En cas de litige avec le fournisseur de prestations, l'assureur, dans le syst�me du tiers garant, doit, � ses frais, repr�senter l'assur�."
Ce passage est repris, pour l'essentiel, dans le message du Conseil f�d�ral � l'appui de l'art. 48 du projet de loi (FF 1992 I 171).
b) D'apr�s l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionn�es aux art. 25 � 31 LAMal doivent �tre efficaces, appropri�es et �conomiques. L'exigence du caract�re �conomique des prestations ressort �galement de l'art. 56 al. 1 LAMal, selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations � la mesure exig�e par l'int�r�t de l'assur� et le but du traitement. Comme le Tribunal f�d�ral des assurances l'a d�j� relev� � propos de l'art. 23 LAMA (dont le contenu �tait analogue), les caisses sont en droit de refuser la prise en charge de mesures th�rapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu �tre remplac�es par d'autres, moins on�reuses; elles y sont d'ailleurs oblig�es, d�s lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de l'�conomie du traitement (FRAN�OIS-X. DESCHENAUX, Le pr�cepte de l'�conomie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le m�decin, in: M�langes pour le 75�me anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 537). Ce principe ne concerne pas uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de soins, il est �galement opposable � BGE 127 V 281 S. 285l'assur�, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non �conomique (ATF 125 V 98 consid. 2b et la jurisprudence cit�e). Pour l'essentiel, ces principes conservent leur valeur sous le r�gime du nouveau droit (SVR 1999 KV no 6 p. 12 consid. 7 non publi� aux ATF 124 V 128).
c) L'art. 23 LAMA, dont s'inspire l'art. 56 LAMal, ne contenait pas de prescription formelle sur l'obligation de restitution du fournisseur de prestations et notamment du m�decin. C'est ce qui avait amen� le Tribunal f�d�ral des assurances, dans un arr�t fondamental du 31 d�cembre 1969 (K 24/69), � juger ce qui suit:
"Das geltende KUVG enth�lt �ber die R�ckerstattungspflicht keine Vorschriften. Auch die bundesr�tliche Botschaft �ussert sich dazu nicht. Allein der geltende Art. 23 KUVG verpflichtet die �rzte zur wirtschaftlichen Behandlungsweise im bereits umschriebenen Rahmen und stellt damit eine Schutzvorschrift f�r die Versicherten und die Kassen dar. Diese sind gem�ss Art. 3 Abs. 3 KUVG verpflichtet, die Krankenversicherung nach den Grunds�tzen der Gegenseitigkeit zu betreiben. Sie m�ssen ferner Sicherheit daf�r bieten, dass sie die �bernommenen Verpflichtungen erf�llen k�nnen (Art. 3 Abs. 4 KUVG). Zur Verwirklichung des Prinzips der Gegenseitigkeit und zur Garantie ihrer Leistungsf�higkeit haben die Kassen daf�r zu sorgen, dass die �rzte die Pflicht zur wirtschaftlichen Behandlungsweise befolgen. Dieser Aufgabe k�nnten sie nicht hinreichend gerecht werden, wenn es ihnen bloss gestattet w�re, eine unwirtschaftliche Behandlung im voraus abzulehnen, was ohnehin praktisch selten genug zutreffen d�rfte. Vielmehr muss ihnen auch die M�glichkeit offenstehen, Zahlungen f�r pflicht- und rechtswidrige Behandlung zu verweigern. Folgerichtig d�rfen bereits erbrachte Leistungen zur�ckgefordert werden, wenn sich nachtr�glich ergibt, dass sie zu Unrecht bezogen worden sind. Andernfalls w�re Art. 23 KUVG - auch ungeachtet des Art. 24 �ber den Ausschluss von �rzten - weitgehend illusorisch. Die Kassen sind, mit andern Worten, gegen�ber der Gesamtheit ihrer Versicherten gehalten, unrechtm�ssig erfolgte Leistungen wieder einzutreiben, damit der von Art. 23 zwingend geforderte gesetzliche Zustand verwirklicht und gegebenenfalls wieder hergestellt wird. - Indirekt geht �brigens auch Art. 25 Abs. 3 KUVG davon aus, dass der Kasse ein R�ckforderungsanspruch gegen�ber den �rzten zusteht, bestimmt er doch, dass das Schiedsgericht auch zust�ndig ist, wenn das Honorar vom Versicherten geschuldet wird, und dass die Kasse zur selbst�ndigen Prozessf�hrung erm�chtigt ist, ohne R�cksicht darauf, ob die Rechnung vom Versicherten als Honorarschuldner bereits bezahlt worden ist."
(RSKV 1970 no 65 p. 85 ss consid. 2, traduit en fran�ais au RJAM 1970 p. 85 ss consid. 2).
Cette jurisprudence, plusieurs fois confirm�e depuis lors (cf. ATF 103 V 151 consid. 3 et les arr�ts cit�s � la fin de ce consid.), fonde un droit propre des caisses-maladie � exiger d'un fournisseur de BGE 127 V 281 S. 286prestations la restitution des sommes qu'il a per�ues ind�ment, m�me lorsque celles-ci lui ont �t� vers�es par l'assur� et non par la caisse (syst�me du tiers garant) et f�t-ce contre la volont� de cet assur� (RJAM 1980 no 393 p. 3; cf. aussi ATF 121 V 318 consid. 4b). On peut d�duire des travaux pr�paratoires de la LAMal mentionn�s plus haut que l'art. 56 al. 2 let. a LAMal codifie cette pratique, ce qui ressort �galement de l'art. 89 al. 3 LAMal auquel il renvoie. Cette derni�re disposition reprend en effet la r�gle qui figurait auparavant � l'art. 25 al. 3 LAMA (cf. FF 1992 I 189ss; voir aussi l'arr�t ATF 124 V 130 et GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 416 et 417), auquel se r�f�rait le Tribunal f�d�ral des assurances dans l'arr�t pr�cit�. D�s lors, contrairement � ce que soutiennent les juges cantonaux et l'intim� � la suite de l'opinion exprim�e par DUC dans l'article pr�cit�, l'art. 56 al. 2 let. a LAMal n'a nullement instaur� un nouveau principe, d'apr�s lequel, dans le syst�me du tiers garant au sens de l'art. 42 al. 1 LAMal, seul l'assur� serait en droit d'exiger du fournisseur de prestations la restitution de la r�mun�ration qu'il lui a vers�e, lorsque celle-ci d�passe la limite fix�e par l'art. 56 al. 1 LAMal. On ne trouve rien de tel dans les travaux pr�paratoires de la loi et c'est m�me faire violence au texte de celle-ci que d'affirmer le contraire.
d) Dans plusieurs arr�ts relatifs � l'art. 23 LAMA, la Cour de c�ans a soulign� qu'il ne saurait �tre question d'exiger de chaque caisse s�par�ment qu'elle entame contre le fournisseur de prestations en cause une action en restitution du trop-per�u. Une disposition de proc�dure cantonale qui ferait obstacle � une action collective men�e de front par plusieurs caisses-maladie et fond�e sur les statistiques du Concordat des assureurs-maladie suisses (CAMS) serait contraire au droit f�d�ral. Ainsi, les caisses, repr�sent�es le cas �ch�ant par leur f�d�ration cantonale, peuvent introduire une demande globale de restitution � l'encontre d'un fournisseur de prestations et, � l'issue de la proc�dure, se partager le montant obtenu � titre de restitution des r�tributions per�ues sans droit (arr�t non publi� C. du 11 juillet 1996 [K 39/95] consid. 5d qui se r�f�re lui-m�me � l'arr�t non publi� S. du 29 octobre 1993 [K 101/92]).
Par identit� de motifs, ces m�mes principes s'appliquent lorsque plusieurs assureurs s'unissent pour agir � l'encontre d'un fournisseur de prestations, dans le cadre de l'art. 56 al. 2 let. a LAMal. D�s lors, on ne saurait non plus suivre les juges cantonaux lorsqu'ils consid�rent que la demande des recourantes est irrecevable au motif BGE 127 V 281 S. 287"qu'il ne peut s'agir d'une repr�sentation g�n�rale par un consortium de caisses, m�me nomm�ment d�sign�es, d'un groupe d'assur�s forc�ment anonymes".
6. Sur le vu de ce qui pr�c�de, c'est � tort que le tribunal arbitral a d�clar� irrecevable la demande des trente-deux caisses-maladie recourantes dirig�e contre l'intim�. En cons�quence, le jugement attaqu� doit �tre annul� et la cause renvoy�e audit tribunal pour jugement sur le fond.
103 V 151 suite... ,
121 V 318,
art. 56 al. 2 let. a LAMal,
Art. 56 al. 2 et art. 89 al. 3 LAMal,
art. 56 LAMal suite... ,
art. 56 al. 1 et 2 LAMal,
art. 42 al. 1 LAMal

References: Art. 56
 art. 89
 l'article 89
 art. 140
 l'article 23
 l'article 56
 art. 25
 ATF 
 Art. 23
 Art. 3
 Art. 23
 Art. 24
 Art. 23
 Art. 25
 ATF 
 ATF 
 ATF 

art. 56

Art. 56
 art. 89

art. 56

art. 56

art. 42