Source: http://docplayer.cz/1648530-Vox-pediatriae-casopis-praktickych-lekaru-pro-deti-a-dorost-znalostni-test-2-kredity-najdete-na-konci-casopisu-rijen-2006-cislo-8-rocnik-6.html
Timestamp: 2018-02-25 20:08:20+00:00

Document:
VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. znalostní test. 2 kredity najdete na konci časopisu. říjen 2006 číslo 8 ročník 6 - PDF
VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. znalostní test. 2 kredity najdete na konci časopisu. říjen 2006 číslo 8 ročník 6
Download "VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. znalostní test. 2 kredity najdete na konci časopisu. říjen 2006 číslo 8 ročník 6"
1 časopis praktických lékařů pro děti a dorost říjen 2006 číslo 8 ročník 6 znalostní test hodnocen 2 kredity najdete na konci časopisu Chirurgické náhlé příhody břišní Alergická a anafylaktická reakce Akutní neurologické příhody u dospělých Kardiopulmonární resuscitace v pediatrii nejčtenější časopis dětských lékařů (Promediamotion, Medical Research 2005)
2 Johnson and Johnson
3 tiráž... VOX PEDIATRIAE Časopis praktických lékařů pro děti a dorost Adresa redakce: U Hranic 16-18, Praha 10 sekretariát: tel.: , fax: redakce VOX: tel.: , obsah... Přehled činnosti SPLDD ČR za měsíc září 5 Zákon č. 96/2004 Sb. - vzdělávání dětských sester 5 Zápis z jednání ČSSZ, MPSV, SPL ČR a SPLDD ČR 6 Koalice soukromých lékařů a další události 7 Koupě a prodej privátní praxe - praktická doporučení 11 Časopis garantován Sdružením praktických lékařů pro děti a dorost ČR zastoupené MUDr. Pavlem Neugebauerem ve spolupráci s Odbornou společností praktických dětských lékařů ČLS JEP zastoupené MUDr. Hanou Cabrnochovou. Vedoucí redakční rady: MUDr. Milan Kudyn Redakční rada: MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Jiřina Dvořáková MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Josef Krejčík Odpovědný redaktor: Mgr. Zdeněk Brtnický Jazykové korektury: PhDr. Jana Kratochvílová Časopis je určen převážně praktickým dětským lékařům. Distribuce členům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10x ročně, v nákladu výtisků. Povoleno Ministerstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemných souhlasem redakce. Nevyžádané podklady pro tisk se nevracejí. Příspěvky zasílejte na adresu redakce v elektronické podobě (disketa, ) spolu s jednou písemnou kopií. Redakční rada VOX PEDIATRIAE nezodpovídá za obsahovou stránku vložených tiskovin. Inzerce: VOX PEDIATRIAE - Ing. Veronika Drahovzalová U Hranic 16-18, Praha 10 tel.: , GSM: jen pro inzerenty Adresa vydavatelství: Branická 141, Praha 4 Mgr. Zdeněk Brtnický tel.: , Informace z činnosti OSPDL ČLS JEP 14 MUDr. V. Vobruba, MUDr. P. Srnský Kardiopulmonální resuscitace v pediatrii 16 doc. MUDr. E. Kasal, CSc. Alergická a anafylaktická reakce 19 doc. MUDr. F. Chaloupka, CSc. Chirurgické náhlé příhody břišní v praxi praktických lékařů 20 prof. MUDr. Z. Ambler, DrSc. Akutní neurologické příhody u dospělých 23 MUDr. T. Racek Bolest na hrudi jako akutní syndrom u dospělých 24 MUDr. Z. Růžičková, MUDr. J. Pajerek Náhlé selhání životních funkcí - nácvik resuscitace 28 Zajímavosti ze světa odborné literatury 32 Aktuality 34 Řádková inzerce 42 Znalostní test č. 4/ řešení 42 Příloha Nakladatelství UMÚN s.r.o., Nad Školou 1289, Liberec tel.: , Obrázek na titulní straně namalovala ústy Maria Vagyon 3 střed
4 4 editorial... Vážené kolegyně, vážení kolegové, tentokráte bych se chtěl zamyslet nad problematikou uzavírání dodatků a smluv. Všichni vnímáme, že letošní rok je, řekněme, velmi zvláštní. Spousta věcí platí, spousta neplatí a vyznat se v tom už vyžaduje opravdu značnou zkušenost. O čem, že to vlastně hovořím? Například pro první pololetí letošního roku máme většinou více než jednu smlouvu, resp. dodatek pro každou pojišťovnu, některé máme podepsané, některé ne. Obdobná situace hrozí i pro druhé pololetí a pro rámcové, resp. typové smlouvy. Co s tím? Jako Vaši volení zástupci se snažíme danou situaci vyřešit. V problematice cenových dodatků, jako nejschůdnější, vidíme vytvoření jednoho "generálního dodatku", který vše srovná do jednoznačné, jasné a srozumitelné pozice, bez ohledu na to, zda a co bylo v minulosti podepsáno. Současně s tím je nutné vyřešit i možné negativní dopady tzv. úhradových vyhlášek, platných pouze pro 1. pololetí Pro pololetí druhé totiž žádná právní norma smluvní vztah neupravuje. Obracím se na Vás s otázkou: Jaký mandát vlastně máme?. Již řadu let se snažíme se zdravotními pojišťovnami dohodnout mechanismus, který by měl způsob podepisování značně zjednodušit a také urychlit. Chceme, aby nám texty dodatků pojišťovny zasílaly v předstihu pro kontrolu, zda odpovídají dohodnutému. Obvyklá praxe bývá jiná. Pojišťovny rozesílají dodatky jednotlivým lékařům bez předchozí naší korektury zejména v momentě, kdy ví, že může být dodatek problémový. A asi i ví proč. Ve chvíli, kdy se dostaneme k onomu textu a ten rozporujeme, často se setkáváme s odpovědí typu my jsme nevěděli, že je to problém, máme už 70% dodatků podepsáno. V tu chvíli je naše vyjednávací pozice značně oslabena a dosáhnout požadovaných změn je velice obtížné. Proč to vlastně nefunguje? Kolegyně a kolegové, domnívám se, že odpověď na tuto otázku bude muset každý z nás hledat nejprve u sebe. Ona vyjednávací pozice nás, volených zástupců, je totiž odvislá od mandátu, který nám skutečně dáváte. Tento mandát není pouze o volebních hlasech na naší konferenci, tento mandát je i o osobním přístupu k plnění doporučení, která jsou námi připravována. Jednoduchým příkladem jsou pak ony dodatky, v nejbližším období se podobná situace může objevit i u dodatků o rámcové, resp. typové smlouvě. Vážené kolegyně a kolegové, svým sdělením Vás rozhodně nechci moralizovat, nicméně bych byl moc rád, aby Vás tento můj příspěvek vedl alespoň k zamyšlení. Koncem tohoto měsíce budeme bilancovat naší činnost, budeme volit své zástupce na další období, mějme prosím na paměti při svém rozhodování i výše uvedené skutečnosti. Hezké babí léto všem přeje MUDr. Pavel Neugebauer v příštím čísle... Poruchy funkce nadledvin Chirurgické řešení anomálií genitálu endokrinní etiologie Pokroky v diabetologii Hodnocení výsledků při onemocnění štítné žlázy Polohování a rehabilitační postupy v 1. roce života VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost listopad 2006 číslo 9 ročník 6 seznam inzerujících firem BOIRON GRÜNENTHAL CZECH HERO HIPP JOHNSON & JOHNSON MEDICAL TRIBUNE NESTLÉ NUTRICIA OMNIPRAX ORION DIAGNOSTICA SERVIER STIEFEL ZENTIVA úřední hodiny v kanceláři SPLDD ČR Pondělí 10,00-17,00 Úterý 10,00-17,00 Středa 10,00-17,00 Čtvrtek 10,00-17,00 Členy Výboru zpravidla zastihnete v těchto hodinách: Úterý 8,00-12,00 - MUDr. Pavel Neugebauer 17,00-18,00 - MUDr. Jiřina Dvořáková 15,00-18,00 - MUDr. Eva Vitoušová Středa 16,00-18,00 - MUDr. Hana Cabrnochová 15,00-18,00 - MUDr. Milan Kudyn 17,00-18,00 - MUDr. Jiřina Dvořáková 15,00-18,00 - MUDr. Pavel Neugebauer Čtvrtek 11,00-14,00 - MUDr. Pavel Neugebauer
5 Přehled činnosti SPLDD ČR za měsíc září MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR Měsíc září se vyznačoval především zahájením změn souvisejících s výměnou personálního obsazení našeho resortního ministerstva. V jednáních dominovala problematika úhrad a snaha vyrovnat se s negativními dopady tzv. úhradových vyhlášek. Na programu nechyběla ani problematika znění nových Rámcových smluv. Při jednáních se však ukázalo, jak hluboké rýhy do systému provedl předchozí ministr a bude muset asi proběhnout ještě celá řada jednání, než se dostaneme opět do určitých vyjetých kolejí proběhlo jednání segmentu praktických lékařů dohodovacího řízení o cenách na rok 2007, zástupci Svazu zdravotních pojišťoven prosazovali tzv. přepočtenou hodnotu bodu, tedy hodnotu bodu, která by umožnila užití nového Seznamu výkonů se zachováním starých cen, pro nás by to však znamenalo nepřijatelný pokles hodnoty bodu někam pod 0,70 kč, reálně se hovořilo o znovuzavedení bonifikačních systémů všemi pojišťovnami na půdě ZP MV ČR proběhlo jednání o Rámcové smlouvě, za základ byla použita varianta dohodnutá mezi prezidentem ČLK Kubkem a ředitelem VZP Horákem, konečná verze se značně blíží našim představám a také podobě dohodlé v rámci dohodovacího řízení sešel se Krizový štáb Koalice soukromých lékařů, blíže informujeme na jiném místě na Ministerstvu zdravotnictví proběhlo závěrečné jednání dohodovacího řízení o cenách na rok 2007, krom segmentu domácí péče došlo ve všech segmentech k dohodě, naše dohoda má spíče rámcovou podobu, nicméně zaručuje nárůst cca 4,5% oproti letošnímu roku a vrací u všech ZP bonifikační systémy. Finální podoby cenových ujednání budou ještě předmětem dalších jednání Předsednictvo Sdružení hodnotilo na svém jednání aktuální situaci, probírána byla situace v jednotlivých regionech jednala Komise péče o dítě MZ ČR, blíže na jiném místě zástupci Krizového štábu Koalice soukromých lékařů se sešli s novým ministrem, o obsahu jednání jsme informovali již v předchozím čísle časopisu, jednání lze hodnotit jako vstřícné, ministr Julínek se svými náměstky přislíbil návrat k aktivní komunikaci a deklaroval ochotu a zájem řešit urychleně nejpalčivější problémy vzniklé za působení jeho předchůdce proběhla schůzka se zástupci VZP, tématem bylo hledání možných průsečíků v názorech na hrazení námi poskytované zdravotní péče ve 2. pololetí Připuštěna byla možnost hodnotit rok 2006 z pohledu celého roku, což by mohlo vést k eliminaci negativních dopadů tzv. úhradových vyhlášek ministra Ratha. Zákon č. 96/2004 Sb. - vzdělávání dětských sester stanovisko pro zápis z jednání Komise MZ pro péči o děti a dorost Zákon č. 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů stanoví v 5, že odbornou způsobilost k výkonu povolání všeobecná sestra se získává absolvováním mj. i 3letého studia v oboru diplomovaná dětská sestra na vyšších zdravotnických školách pokud bylo studium 1. ročníku zahájeno nejpozději ve šk. roce 2003/2004 ( 5, písm.d)), dále absolvováním studijního oboru dětská sestra...na střední zdravotnické škole pokud bylo studium 1. ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 1996/1997 ( 5 písm. f)). V dalších letech již dětské sestry, jako samostatný obor (pregraduálně), nejsou vzdělávány. Specializovanou způsobilost dětské sestry získá všeobecná sestra po absolvování specializačního vzdělávání Ošetřovatelská péče v pediatrii (nař. vl. č.463/2004 Sb. bod 1/3). Podmínky pro získání specializované způsobilosti v oboru ošetřovatelská péče v pediatrii (dětská sestra) jsou uveřejněny ve Věst. MZ ČR v částce 2/2006. Vstupní požadavek pro zařazení do tohoto specializačního studia je odborná způsobilost všeobecné sestry a nejméně 12 měs. výkonu povolání všeobecné sestry na úseku péče o dítě. Specializační vzdělávání je uspořádáno modulově. Celková délka specializačního studia pro získání specializované způsobilosti ošetřovatelská péče v pediatrii je minimálně 36 měsíců. Délku i poměr teorie a praxe má každý modul stanoven individuálně. Obsahuje nejméně 640 hodin teoretické a praktické přípravy, z toho zahrnuje nejméně 50% praktické přípravy. Rámcový vzdělávací program pro získání specializované způsobilosti v oboru ošetřovatelská péče v pediatrii je uveřejněn ve výše citovaném Věst. MZ. V této souvislosti uvádíme, že dle zákona č. 96/2004 Sb., 6, odst.3 může péči o fyziologické novorozence poskytovat rovněž porodní asistentka. Porodní asistenta, absolventka pomaturitního specializačního vzdělávání Ošetřovatelská péče v intezivní péči o novorozence a kojence může poskytovat ošetřovatelskou péči o děti v rozsahu své specializace. Reforma specializačního vzdělávání není připravena tak, aby pracovištím, která se připravují na akreditační řízení pro obor specializačního vzdělávání, akreditovaného kvalifikačního kurzu nebo certifikovaného kurzu ( zák.č. 96/2004 Sb., 45 a další) a studujícím znepříjemnila život a práci. Je koncipována tak, aby dala příležitost k uplatnění vlastních pohledů, přístupů a schopností lektorů a vzhledem k jasně stanoveným výstupům umožnila účastníkům studia volbu programů dle potřeb svého profesního zaměření. Přechodný nedostatek dětských sester může být řešen právě certifikovanými kurzy zaměřenými na dílčí úseky činnosti. Jako pomůcku pro pracoviště připravující se na akreditační řízení připojujeme pracovní návrh metodického pokynu k vytvoření specializačních vzdělávacích programů, který je tč. předložen poradě vedení MZ a po schválení bude uveřejněn ve Věst. MZ ČR. 5
6 Zápis z jednání mezi ČSSZ, MPSV, SPL ČR a SPLDD ČR ze dne 3. října 2006 Přítomni: ČESKÁ SPRÁVA SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ: MUDr. Bojičová, vrchní ředitelka úseku LPS MUDr. Kučera, ředitel odboru organizace a řízení LPS Mgr. Pechan, odd. interpretace odborných a procesních postupů MINISTERSTVO PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ: MUDr. Čevela, ředitel odboru posudkové služby MUDr. Wernerová, vedoucí odd. řízení posudkové služby úřadů práce MUDr. Bc. Čeledová, Ph.D., odd. posudkových systémů JUDr. Veselý, Ph.D., vedoucí odd. organizace a řízení posudkové služby SDRUŽENÍ PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ ČR: MUDr. Uhrová, místopředsedkyně MUDr. Vokrojová, předsedkyně RK Mgr. Uher, Mgr. Doležal, právní odd. SDRUŽENÍ PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ PRO DĚTI A DOROST ČR: MUDr. Kudyn, místopředseda Body pro jednání ČSSZ, MPSV, SPL, SPL DD 1. Kompetence OSSZ, ÚP - změny od , od Smluvní lékaři ÚP - činnost, podmínky 2. Vyžádání vyšetření - výpisu - zprávy, lhůty. Zvaní pacientů 3. Vyžadování odborných vyšetření pro účely LPS - potvrzení pravidel 4. Úhrada výkonů a poštovného 5. Režim PN - vystavování (povinnost), evidence, vycházky, předávání, konzultace 1. Změny v kompetencích v souvislosti s reorganizací LPS: OSSZ nadále vykonávají LPS pro účely důchodového pojištění a agendy spojené s nemocenským pojištěním (v praxi tedy nadále vše související s dočasnou PN a posuzováním plné i částečné invalidity), do konce roku ještě bezmocnosti a zdravotního postižení dítěte vyžadujícího mimořádnou péči. Na LPS při Úřadech práce převedeny kompetence týkající se posuzování zdravotního stavu pro (zjednodušeně všechny ostatní) sociální účely: např. přiznání různých sociálních dávek, výhod (např. TP, ZTP..), příspěvků apod. K omezení zbytečných duplicitních odborných vyšetření u téhož občana pro různé účely si budou uvedené úřady některé materiály vzájemně předávat. Do kompetencí lékařů ÚP nebylo zařazeno posuzování dočasné pracovní neschopnosti uchazečů o zaměstnání, stále zůstává v platnosti pro tuto oblast stěžejní 21 zákona o zaměstnanosti. ÚP mají možnost zajistit část svých úkolů v oblasti posuzování pro sociální účely smluvními lékaři, o jejich nasmlouvání i z řad PL mají zájem. Podrobné informace o celé problematice poskytne MPSV formou článku pro webové stránky a časopisy našich sdružení. 2. Systém předávání žádostí o výkony pro účely LPS, krátké lhůty, zvaní pacientů: Zástupci obou SPL upozornili, že dle informací z jednotlivých krajů je po uvedených změnách zřejmě největším aktuálním problémem, který je nutno řešit. Z hlediska organizačního, odborného i právního pokládají za nejvhodnější, aby v souladu s platnými předpisy byl posuzovaný občan přímo Úřadem práce, resp. OSSZ, vyzván, aby se podrobil vyšetření u svého ošetřujícího lékaře/zz (pracovníci uvedených institucí ho s jistotou určit nemohou - nepovinná registrace, absence gate-keepingu, svobodná volba lékaře s možností změn po 3 měsících...), kterému občan současně zaslaný příslušný tiskopis s žádostí o vyplnění přímo předá. Vyjádření MPSV - již se snažili řešit, nyní zasílají sami každému posuzovanému občanovi výzvu, aby kontaktoval urychleně svého ošetřujícího lékaře. Tiskopis však dosud posílají přímo lékaři, kterého (pokud) občan ve své žádosti jako ošetřujícího uvedl, protože právní předpisy ukládají součinnost ošetřujícím lékařům na výzvu úřadu práce, nikoli posuzovaného občana. Lhůta k vyplnění (stanoví ÚP, pokud ne, 15 dnů) však běží od doručení tiskopisu lékaři, který nemůže výkon provést, dokud se pacient nedostaví. Zástupci SPL proto rozhodně pokládají za vhodnější zaslat tiskopis pacientovi spolu s výzvou. Zástupci MPSV projednají a sdělí své rozhodnutí. Vyjádření ČSSZ - v jejich agendě se prakticky týká pouze vyšetření pro účely kontrolních lékařských prohlídek plných a částečných invalidit, navrhovanému řešení se nebrání, rovněž ještě projednají. Pokud není pro účely LPS požadováno vyšetření pacienta, ale pouze výpis z dokumentace či jiný administrativní výkon, kdy není nutno pacienta zvát, bude uvedeno přímo v žádosti lékaři - v tomto případě uvedený problém odpadá, výkon bude adekvátně hrazen. 3. Vyžadování odborných vyšetření: Všichni účastníci potvrzují platnost stávajících, opakovaně projednaných a dle sdělení zástupců OSSZ i ÚP také v praxi realizovaných pravidel: od praktického lékaře je žádáno provedení vyšetření v rámci jeho odbornosti a poskytnutí (přepis, kopie) všech pomocných a odborných vyšetření, které má v souvislosti s onemocněním, pro které je pacient posuzován, ve své dokumentaci k disposici - i staršího data. Pokud z důvodů léčebně preventivní péče nepotřebuje nová další vyšetření, nemůže je pro potřeby LPS (tím méně na účet zdravotních pojišťoven) indikovat. Pokud k posouzení zdravotního stavu pro své účely potřebuje lékař OSSZ či ÚP novější či jiná doplňující odborná klinická či pomocná vyšetření, objednává je sám u provádějícího zdravotnického zařízení, kterému je také přímo hradí. V případě názoru lékaře LPS, že absence některých odborných či pomocných vyšetření je vzhledem k onemocnění pacienta postupem non lege artis, má právo to oznámit kompetentní instituci (ČLK, KÚ, ZP ) a žádat přešetření. Zástupci MPSV a ČSSZ v této souvislosti upozorňují na některé stále nedostatečně a špatně vyplňované tiskopisy. Nadále platí, že u zjišťovacího tiskopisu mají být vyplněny všechny body dle údajů anamnestických, vlastního i dostupných pomocných vyšetření, provedených z léčebně preventivních důvodů; u kontrolních lékařských prohlídek zaznamenány pouze změny od posledního posouzení, dostupné údaje o léčbě, výsledcích klinických a pomocných vyšetření v tomto období, vždy kromě dg. i klinické zhodnocení funkčního omezení a předpoklad dalšího vývoje onemocnění - obojí dle posouzení praktického lékaře. Účastníci se dohodli, že výhrady k vyplňování tiskopisů budou předány zástupcům 6
7 Sdružení, které bude informovat své členy. Praktický lékař je povinen na žádost orgánů LPS zapůjčit jim zdravotní dokumentaci, včetně odborných nálezů, které má k dispozici. 4. Úhrada poštovného a vyšetření: ČSSZ hradí výkony dle platného výměru MF i skutečně vynaložené poštovné. Úřady práce hradí výkony stejně, poštovné s výjimkou odeslání celé dokumentace však dosud nehradí. Odbor posudkové služby projedná právní aspekty a možnosti, bude vypracována analýza s odůvodněním a zaslána na SPL ČR. Požadavek lékařů na změnu Výměru MF (zvýšení cen výkonů pro státní orgány v souvislosti se změnou bodové hodnoty výkonů v novém Seznamu) je stále předmětem jednání mezi MZ, MPSV a MF. Názor SPL je takový, že nárok na ceny odpovídající novému seznamu výkonu vznikl již samotným vydáním tohoto předpisu. MPSV upozornilo, že podle příslušných zákonných ustanovení se tyto výkony hradí v souladu se Seznamem zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a v souladu se zvláštními právními předpisy, jimiž je zákon o cenách a jej provádějící Cenové věstníky MF. Orgány resortu jsou tedy dosud vázány maximálními cenami, které hradí v maximální výši. 5. Režim PN: Stále platí vyjádření MUDr. Bojičové (i dalších institucí), že vystavení legitimace PN je povinností každého ošetřujícího lékaře s výjimkou LSPP a RLP, účastníci jsou si vědomi, že není dodržována. Současná legislativa ale nedává ČSSZ žádnou možnost nařízení ani postihu konkrétního lékaře za její nedodržení. Předání práce neschopného do evidence jiného (ošetřujícího) ZZ závisí na rozhodnutí lékaře, postih možný pouze pro zařízení, které to provede, ale neohlásí OSSZ. Odmítnutí vystavovat PN při přijetí do lůžkového zařízení (RÚ Slapy) ČSSZ prověří, zde event. možné správní řízení. Konzultace PN - zástupci ČSSZ potvrzeno, že pravidla uvedená ve starších zápisech se nemění: konzultace mezi lékařem ošetřujícím a OSSZ může proběhnout různou formou, zápis záznam o konzultaci by měl být uveden v dokumentaci, tiskopis správně podepisují oba lékaři, ale jeho vyplnění je povinností lékaře OSSZ, nikoli ošetřujícího (praktického) lékaře. Doba vycházek - rovněž se nemění, záleží na rozhodnutí ošetřujícího lékaře, nutno oznámit OSSZ. Větší rozsah vycházek může být samozřejmě důvodem k prověření odůvodněnosti PN. Obecně: Pokud by nebyla v konkrétních případech dodržována pravidla oznamovat na centrum ČSSZ, MPSV resp. SPL, SPLDD. Zapsali: Mgr. Jakub Uher MUDr. Jana Uhrová Ověřili za MPSV: MUDr. Rostislav Čevela za ČSSZ: MUDr. Radomír Kučera Koalice soukromých lékařů a další události V měsíci září jsme se konečně dočkali změn ve vedení resortního ministerstva. Absolvovali jsme první schůzky, první jednání. Přestože je pozice současného ministra značně nejistá, zaznamenali jsme rozhodně kvalitativní rozdíl oproti době nedávno minulé. Pokusíme se vytěžit ze započaté spolupráce maximum, především se pokusíme eliminovat co půjde ze změn, které provedl předchozí ministr. Na některé otázky najdete odpovědi i v následujícím textu, který Vám nabízí rámcový přehled důležitých událostí a jednání, která proběhla v měsíci září. I. Vyhláška o Rámcových smlouvách - komentář k odstavci o pracovní době V souvislosti s vydáním Vyhlášky 290/06 Sb., v jejímž čl. 3, odst. 2a v textu jak pro praktické lékaře, tak pro ambulantní specialisty a gynekology se uvádí - citace: Zdravotnické zařízení poskytuje hrazenou zdravotní péči v souladu s právními předpisy v odbornostech dohodnutých a vymezených ve smlouvě, pro které je věcně i technicky vybaveno a personálně zajištěno, v rozsahu aspoň 35 ordinačních hodin rozdělených do 5 pracovních dnů týdně se započítáním doby uvedené v písmenu o). Rozsah 35 hodin týdně odpovídá PKČ 1,0, přičemž souhrnné PKČ jednoho smluvního nositele výkonu může činit nejvýše 1,4. Souhrnné PKČ na jedno zdravotnické zařízení může činit nejméně 0,25. Podstatně zintensivněla diskuse na téma, co lze a co nelze zahrnout do tzv. ordinační doby. A) Východiska: Existuje-li pro kolegy - zaměstnance - omezení pro rozsah pracovní doby dané zákoníkem práce (40 hodin týdně), není možné požadovat po samostatně pracujícím lékaři, aby se povinně věnoval práci při zahrnutí všech jeho nezbytných činností podstatně déle. Je nutné počítat se sezónními výkyvy v potřebě pacientů a zájmu o vyšetření či ošetření. Je otázkou, zda je potřebné v takové situaci nutit lékaře sedět v ordinaci. Je jistě účelnější využít času více pro sebevzdělání, údržbu a úklid ambulance, nákup materiálu, jednání s dodavatelskými firmami, ale i k čerpání dovolené apod. Ani z vyhlášky 290/06 Sb. nevyplývá, že by přesný rozpis ordinační doby měl být povinnou přílohou smlouvy mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou. Je třeba zachovat možnost zdravotnického zařízení flexibilně reagovat na potřeby jeho pacientů, a to bez potřeby zásahů do smluv se zdravotními pojišťovnami, pokud změnou ordinační doby neomezuje rozsah nasmlouvané péče. Není možné ztotožňovat dobu uvedenou na vchodu do ambulance s pracovní dobou lékaře. Rozpis hodin na dveřích ambulance je 7
8 třeba chápat jako ordinační dobu v užším slova smyslu. Opravdová Ordinační doba lékaře musí být kompletní doba, během které lékař vykonává všechny činnosti, které souvisí nebo jsou potřebné pro chod ambulance včetně léčebně preventivní péče. B) Pracovní doba versus ordinační hodiny 1. Léčebně preventivní péče (tvoří 50-90% náplně práce lékaře) a) prováděna v ordinaci během ordinačních hodin v užším slova smyslu: průkazně zdokumentovaná práce v ambulanci: vyšetření a ošetření pacienta, kvalitní anamneza, ordinace laboratorních a komplementárních vyšetření, shromáždění výsledků, zápis s vyhodnocením výsledků, dif. dg rozvaha a stanovení dg., návrh dalšího léčebného postupu bezprostředního a stanovení dalšího léčebného plánu. Vystavení receptu a poukazu na pomůcku, návrhy na lázně, posudková činnost. b) prováděná v nebo mimo ordinaci během ordinačních hodin v širším slova smyslu): Návštěvní služba, event. jiná odborná práce mimo ordinaci (např. posudková apod.) Vystavení různých potvrzení a doporučení, pracovní neschopnosti, vystavení paragrafů. Zpracování obsáhlejších zpráv o zdravotním stavu - toto je výhodné (hl. pro pacienta) připravovat v době mimo přítomnost pacientů v čekárně i ordinaci. Spolupráce s dalšími veřejnými institucemi, např. orgány MPSV, odd. péče o dítě, spolupráce s lůžkovými zařízeními ve věci našich společných pacientů. práce s předem objednanými pacienty, provádění vyšetření a výkonů, u kterých lze pacienta předem objednat a lze dobře odhadnout dobu jejich trvání - považujeme za výhodné těmto výkonům vyhradit zvláštní časy. součástí této péče je péče hrazená nejen ze zdravotního pojištění, ale i z jakéhokoli jiného pojištění, hrazená pacientem, orgány MPSV, soudy atd., součástí je čas potřebný pro vypracování i různých posudků 2. Vzdělávání se studiem odborné literatury (k zajištění plné erudice nezbytné minimálně 1 hod. denně, tj. 12% ordinační doby). 3. Vedení účetnictví či účetní evidence, vyřizování denní pošty, objednávky a svoz materiálu, komunikace se spolupracujícími institucemi (např. zdravotní pojišťovny, komerční pojišťovny) - toto vyžaduje různou časovou náročnost nejvíce nejspíše závislou na umístění ambulance a její dopravní dostupnosti. 4. Zajištění jiného provozu - úklid, opravy, údržba - kromě např. větších stavebních prací jsou tyto činnosti v naprosté většině prováděny svépomocí - důvodem jsou jednak příjmy zdravotnických zařízení, které nedovolují vytvářet velké rezervy, a jednak většinou omezená sehnatelnost řemeslníků nebo jiných pracovníků, kteří by byli ochotni příslušné práce provádět výhradně večer nebo během víkendů - tedy mimo provozní dobu ambulance. C) Závěr: Z výše uvedeného výčtu vyplývá, že provoz ambulance vyžaduje velkou řadu i jiných činností, než je jen léčebně-preventivní. Vyplývá z něj, že i léčebně-preventivní péče může být vykonávána i mimo prostory ambulance, přičemž je jistě nesmysl tuto nezapočítat do ordinační doby lékaře v širším slova smyslu (kromě doby strávené v pohotovostní službě). II. Nové vedení Svazu zdravotních pojišťoven ČR Dne bylo na pravidelném jednání Rady SZP ČR zvoleno nové vedení Svazu zdravotních pojišťoven ČR. Prezidentem svazu byl zvolen Vladimír Kothera, generální ředitel Zdravotní pojišťovny METAL - ALIANCE. Viceprezidenty byli zvoleni Darina Ulmanová, ředitelka Zaměstnanecké pojišťovny Škoda a Ladislav Friedrich, generální ředitel Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví. III. Výpis z jednání Krizového štábu dne 5. září 2006 Pokračování činnosti Krizového štábu Zástupci Krizového štábu se dohodli na dalším pokračování činnosti. Hlavním cílem pro nejbližší období je zrušení nejkontroverznějších legislativních rozhodnutí ministra Davida Ratha a konstruktivní spolupráce s novým vedením ministerstva zdravotnictví. Úkol: zpracovat přehled požadavků na nejnaléhavější změny v oblasti zdravotnictví Tyto požadavky budou po zpracování a odsouhlasení členy KŠ předloženy ministru zdravotnictví na plánované schůzce. Výsledek jednání sdělí členové Krizového štábu na tiskové konferenci. IV. Záznam z jednání sekce zdravotnictví a zdravotních pojišťoven Unie ZS ze dne 11. září Vyhláška 290/2006 o rámcových smlouvách Závěr: Požadovat její zrušení vzhledem k jejímu rozporu se zákonem. 2. Zákon 245/2006 o neziskových ústavních zdravotnických zařízeních Závěr: Požadovat odložení jeho realizace vzhledem k tomu, že nejsou připraveny prováděcí předpisy a současně požadovat jeho zrušení. 3. Návrh vyhlášky o volbách do orgánů zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven Závěr: Podporovat nadále společný návrh s odbory, resp. návrat k současnému stavu. 4. Vyhláška 219/2006, kterou se mění vyhláška MZ č. 49/1993 Sb. o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení Závěr: Požadovat zrušení této vyhlášky. 5. Problémy úhrad zdravotní péče Závěr: Nelze měnit retrospektivně vyhlášky, rozpory by měly být řešeny dohodou s příslušnými pojišťovnami na základě ověřených podkladů. Úhrady následné péče by měly být zabezpečovány s využitím dopadů zákona o sociálních službách. 6. Kategorizace léčiv Závěr: Trvá požadavek na transparentnost tohoto procesu a zastoupení výrobců léčiv a lékárníků, nikoliv komor. 7. Novela zákona 526/1990 Sb. o cenách Závěr: Nesouhlas s vypořádáním našich zásadních připomínek. Trvá požadavek na změnu systému regulace cen léčiv. 8. Specializovaná centra, jejich financování a seznam léků které poskytují Závěr: Tento přístup je odůvodněný, je ale nutno jej dále ověřit a podle toho upravit. V. Z Usnesení Představenstva ČLK z jednání Představenstvo ČLK se v souvislosti s poli- 8
9 tickými změnami v poslední době obrací veřejně na Ministerstvo zdravotnictví a žádá jej o to, aby: v oblasti smluvních vztahů objektivně a vyváženě zhodnotilo situaci v souvislosti s navazováním nových smluv mezi zdravotnickými zařízeními a zdravotními pojišťovnami dle tzv. Rámcové smlouvy. aby v rámci svých kompetencí zajistilo taková pravidla navazování těchto smluv, aby tyto nebyly do budoucna nijak zpochybnitelné a aby neexistovaly nelogické rozdíly podmínek v závislosti na typu zdravotnického zařízení. Zajistilo smlouvy na maximálně dlouhou dobu. v oblasti úhrad zajistilo eliminaci nepřiměřených dopadů regulací za předpis léků a vykázané péče vyplývajících z vyhlášky 101/06 Sb. zajistilo, aby peníze ušetřené v rámci omezení péče související s vyhláškou 101/06 Sb. byly využity k maximálnímu užitku pro pacienty, tedy v rámci zdravotního pojištění v úhradách za práci odvedenou zdravotnickými zařízeními. v rozhodnování o úhradách na rok 2007 respektovalo dohody mezi zástupci zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven všude tam, kde jich bylo dosaženo. v ostatních oblastech důkladně posoudilo Vyhlášku o zdravotní dokumentaci, která má nabýt platnosti a pokud by shledalo nějaké nedostatky, aby je, dovoluje-li to čas, co nejdříve opravilo, nebo její platnost odložilo. zachovalo v současné době platný Seznam výkonů pouze s tou výjimkou, aby v rámci odstranění zbytečných rozdílů zajistilo přiměřené dorovnání platových indexů nelékařským profesím. Jsme toho názoru, že tento Seznamu výkonů nepřetěžuje systém zdravotního pojištění, neboť možné nepřiměřené finanční dopady, které by nejspíše neměl Seznam výkonů platný do konce roku 2005, je možné plně ovlivnit v rámci dohodovacího řízení o hodnotě bodu a výši úhrad. zabránilo co nejdříve - nejlépe před začátkem jeho platnosti - možným negativním dopadům zákona o neziskových lůžkových zdravotnických zařízeních a s ním souvisejících norem. Jedná se zejména o nesoulad se zákoníkem práce ve věci platového ohodnocení lékařů, o nedostatečnou připravenost příslušných vyhlášek, z nichž některé (např. návrh vyhlášky o personálním a technickém vybavení zdravotnických zařízení) obsahují závažné a v krátké době neodstranitelné nedostatky. prosazovalo taková pravidla, ve kterých nebudou některá zdravotnická zařízení finančně diskrimonována jen kvůli formě svého vlastnictví. zajistilo zachování alespoň současné platební morálky zdravotních pojišťoven. zajistilo v minimálním čase taková pravidla očkování proti chřipce, aby nedocházelo k nepřiměřenému finančnímu přetěžování jednotlivých ambulancí v souvislosti s nákupem vakcín. zajistilo vydávání osvědčení, které lékařům umožňí pracovat jako praktičtí lékaři jen v oboru atestovaným odborníkům. VI. Výpis ze setkání regionálních zástupců SPL ČR dne DŘ o cenách na 2007, dodatky, smlouvy, regulace Dr. Neugebauer seznámil se stavem a průběhem jednání o cenách. Dále informoval o požadavcích pediatrů pro další jednání s pojišťovnami - bude upřesněno a zpracováno pro společný postup Dohoda o cenách na rok podstatná je závislost regulací na bonifikačním systému. Dohodnuta jednání s pojišťovnami. Uplatnění případných regulací musí být vázáno minimálně na současné překročení celorepublikových průměrných celkových nákladů a překročení individuálních limitů a zakotvena možnost vyvinění v odborně odůvodněných případech. Informace o žalobách - regulace 1. pololetí musí jít o konkrétní případy postižení praktiků, ještě vyčkáváme, jak bude vyřešeno druhé pololetí a zda tím bude nějak eliminován dopad regulací z prvního pololetí. Ohledně regulací vede SPL několik sporů, zatím výsledek není. V každém případě při postihu limitacemi poslat odvolání, vyžádat vyúčtování - sjetinu od ZP, zajistit podklady pro případ dalšího sporu. V současné době navržené dodatky nejsou akceptovatelné (kopírují 1. pololetí). Požadujeme jednoznačně změnu oproti prvnímu pololetí. Individuální izolované regulace bez jakékoli vazby na celorepublikové náklady jsou zcela nepřijatelné. Rámcové smlouvy Informace, že pojišťovny zastavily podepisování smluv dle vyhlášky ministra Ratha (tedy i ve verzi dohodnuté mezi prezidentem Kubkem a ředitelem Horákem). Budeme trvat na tom, aby ministerstvo zdravotnictví vydalo vyhláškou řádně sjednané a doručené rámcové smlouvy. Tyto smlouvy dohodlo s pojišťovnami SPL a SPLDD. Od verze dohodnuté mezi ČLK a VZP se liší minimálně, a to v především těchto parametrech : neobsahují ujednání o smluvní pokutě (ZP tedy nemůže pokutovat lékaře za porušení smlouvy) přesně specifikují ordinační dobu (25 hodin týdně) a ostatní dobu určuje pro výkon návštěvní služby a administrativy neumožňují pojišťovně zveřejňovat údaje o příjmech lékařů jsou uzavírány na 8 let. Informace o signálním kódu VZP nabídla lékařům nasmlouvání tzv. signálního kódu. Nadále trvá stanovisko a doporučení SPL ČR v této věci - doporučujeme tento kód nenasmlouvávat. Ačkoli může znamenat finanční přínos, je odůvodněná obava zneužití tohoto kódu k následné revizní činnosti (a tedy i negativním finančním dopadům). Je na každém praktickém lékaři, zda tento kód nasmlouvá, ale je třeba si uvědomit související rizika - např. kontrola časů výkonů či vazba preskripce na kód diagnózy. Chřipky Výkon očkování nemá možnost přiřazení ZULPu, v současnosti očkovací látka je O - proto návrh zrušení O u očkovací látky. Jinak zatím platí, že nelze legálně bezplatně očkovat pacienty nad 65 let nebo se zdravotní indikací. Další návrh je vyhlášení mimořádného očkování a distribuce vakcín epidemiologií. domovy důchodců - očkovací látka nadále z hygieny - připravovaná vyhláška o změně zatím neplatí. Vyhláška o dokumentaci (informovaný souhlas, skartace ) Odložit nebo zrušit. Koalice - krizový štáb - plánované jednání s ministrem Julínkem Přednesen seznam 11 bodů, z nichž některé jsou již teď řešeny. Společný kongres a ples SPL ČR a SPLDD ČR Praha, 2. a společný kongres SPL ČR a SPLDD ČR s mezinárodní účastí - hotel TOP Praha. 9
10 VII. Výpis z jednání Komise Ministerstva zdravotnictví péče pro děti a dorost ze dne V úvodu jednání byli přivítáni hosté a členové komise byli seznámeni s personálními změnami ve složení komise: MUDr. Markéta Hellerová, náměstkyně ministra, předsedkyně komise MUDr. Babková, dosavadní tajemnice komise, ukončila činnost na MZ v dubnu 2006 dosud bez náhrady. 1. BCG vakcinace: MUDr. Kvášová informovala o aktuální situaci v BCG vakcinaci. V současné době zahájil SÚKL v rámci prodlužování registrace BCG vakcíny úpravu SPC spočívající v tom, že vakcína bude určena novorozencům pouze z rizikových skupin. Očkování ostatních dětí z nerizikových skupin je předmětem dotazu pana ministra na ředitelku ECDC a ředitele WHO Euro. Dotaz spočívá v tom zda s ohledem na situaci v ČR zrušit BCG primovakcinaci u dětí z nerizikových skupin, včetně plošné revakcinace či a ponechat BCG primovakcinaci pouze u dětí z rizikových skupin stejně jako je tomu ve většině evropských států nebo řídit se trvalým požadavkem ČPFS a provést BCG primovakcinaci u dětí z nerizikových skupin v období měsíce jejich věku. 2. Příprava Národního akčního plánu prevence a léčby obezity na léta dětská obezita Prof. MUDr. Lisá, DrSc. informovala o problematice dětské obezity v ČR a o přípravě NAP prevence a léčby obezity na léta Národní rada pro obezitu byla rozšířena o zástupce OSPDL. Problematika prevence a léčby dětské obezity bude řešena ve spolupráci s ČPS ČLS JEP a OSPDL ČLS JEP, a to včetně přípravy příslušných standardů pro PLDD. 3. Novela zákona č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí - záznam o úrazu Zástupci MPSV informovali o novela zákona č. 359/199 Sb. v platném znění. Ustanovení 10 odst. 5-7 tohoto zákona ukládá zdravotnickým zařízením při ošetřování úrazu dítěte zajistit zaznamenání tohoto úrazu, a to v případě podezření z týrání, zneužívání nebo zanedbávání dítěte. Záznam o vzniku úrazu provádí osoba, která dítě doprovází (nebo dítě samo, dostavilo-li se k ošetření bez doprovodu). Jestliže zdravotnické zařízení zjistí, že charakter zranění neodpovídá popisovanému vzniku úrazu, zaznamená tuto skutečnost do záznamu. Záznam odesílá ZZ obecnímu úřadu obce s rozšířenou působností (Odbor sociálně právní ochrany dětí). Touto povinností není dotčena oznamovací povinnost ZZ dle zvláštních právních předpisů. MPSV připravuje k dané problematice metodiku pro OSPOD. K dané problematice bude svoláno pracovní jednání za účasti ČPS ČLS JEP, OSPDL ČLS JEP, MZ, MPSV a dr. Biskupa mimo jiné za účelem přípravy případné metodiky pro lékaře. 4. Zákon č. 96/2004 Sb. - všeobecná sestra se specializací na ošetřovatelskou péči v pediatrii (dětská sestra) Zástupci OSPDL ČLS JEP a SPLDD informovali o problému kvalifikace v oboru dětská sestra v souladu se zákonem č. 96/2004 Sb. v praxi. Ze strany VZV MZ ( Mgr. Prokopiusová ) byla situace objasněna s návrhem řešení. OSPDL ČLS JEP a SPLDD se v případě potřeby obrátí přímo na odbor VZV MZ (Mgr. Prokopiusová, tel.: ). 5. Postup ZZ při propouštění novorozenců vyžadujících zajištění Náhradní rodinné péče MUDr. Neduchalová na základě zpráv publikovaných v médiích informovala o nedodržování metodického pokynu MZ k postupu ZZ při propouštění novorozenců vyžadujících zajištění náhradní rodinné péče ve FN Brno. Opakují se případy nedovolené manipulace s dětmi, přímé adopce na základě fixního otcovství apod. Neonatologická společnost ČLS JEP bude informovat MZ o odborných opatřeních provedených ve spolupráci s vedením Neonatologické kliniky FN Brno i v rámci odborné veřejnosti. Zástupce MPSV byl požádán o prověří postupů Fondu ohrožených dětí. 6. Projekty - preventivní programy MZ 2006 Členové komise byli informováni o projektech, které byly předloženy OZF MZ v rámci zdravotnických preventivních programů a programu prevence kriminality: Projekt podpory kojení Projekt prevence dětských úrazů Projekt podpory duševního zdraví dětí Komise vyjádřila podporu projektu prevence dětských úrazů a provozu linky kojení v rámci projektu podpory kojení. 7. Různé Příprava vyhlášky o věcném, technickém a personálním vybavení zdravotnických zařízení: V současné době je diskutována struktura vyhlášky, odborné společnosti budou participovat na její přípravě. Porody mimo zdravotnická zařízení: Personální, věcné a technické podmínky porodu budou řešeny příslušnou vyhláškou, která je v přípravě. Jednotlivé případy budou předmětem ÚZK. Kojení a léčivé přípravky: Členové komise byli seznámeni se stanoviskem oddělení farmacie MZ k problematice příbalových informací léčivých přípravků. FN Brno - Duchennova svalové dystrofie: Prof. MUDr. Hrstková, CSc. informovala o nových možnostech léčby svalové dystrofie ve FN Brno v rámci grantu. VIII. Prohlášení Grémia majitelů lékáren Grémium majitelů lékáren, občanské sdružení provozovatelů veřejných lékáren v ČR oznamuje, že v sobotu dne 23. září 2006 proběhla v Praze valná hromada sdružení, na kterou přijal účast také tiskový mluvčí ministerstva zdravotnictví Mgr. Tomáš Cikrt. Valná hromada konstatovala, že podmínky pro provoz veřejných lékáren v ČR se od podzimu 2005 výrazně zhoršily a hrozí citelným poklesem úrovně poskytování lékárenské péče. Představenstvu GML bylo mimo jiné uloženo: podporovat vyšší uplatnění odbornosti lékárníků v praxi, požadovat zlepšení platební morálky zdravotních pojišťoven, zároveň usilovat o dohodu takové typové smlouvy, která bude odpovídat smluvním podmínkám lékáren s distributory podporovat zavedení spravedlivějšího a stejně výhodného systému doplatků pro všechny pacienty, zlepšovat komunikaci a spolupráci s dalšími profesními organizacemi ve zdravotnictví. Bylo zvoleno nové představenstvo GML, jehož předsedou se stal PharmDr. Petr Krpálek, provozovatel lékárny v Mělníku. Pro vyšší stupeň profesionalizace činnosti GML bylo VH potvrzeno zřízení funkce výkonného ředitele GML, do které byl jmenován PharmDr. Jiří Zimák, CSc., lékárník z Pardubic. Pro VOX zpracoval: MUDr. Pavel Neugebauer 10
11 Koupě a prodej privátní praxe PRAKTICKÁ DOPORUČENÍ UŽITEČNÁ NEJEN PŘED DŮCHODEM Ačkoli je za stávající situace takřka nemožné, aby ordinace ekonomicky fungovala pouze na bázi přímých plateb, lze ambulantní zařízení i celé ordinace prodávat. Ordinace jsou již privatizované, vybavení je moderní a lékaři většinou podnikají na svůj účet. A není to nijak jednoduché! K odborné práci lékaře se přidaly ještě starosti podnikatelské - účetnictví, daně, splátky leasingu či úvěru a mnohé další. Zaslouženou odměnou za ta léta dřiny by pro vás měl být výnos z prodeje praxe. V tomto a několika následujících článcích se budu zabývat tím nejdůležitějším, co je potřeba si před prodejem uvědomit, jak praxi na prodej připravit a jak při samotném prodeji praxe postupovat nejvhodněji. Ekonomickou rozvahu musí udělat i každý zájemce o koupi své privátní praxe. Vyplatí se vůbec privátní praxi provozovat? Na jakých faktorech toto rozhodnutí závisí? Od čeho se odvíjí hodnota a cena praxe? Prodej praxe zúročí dlouholeté úsilí Vybudovat úspěšně fungující, prosperující podnik není snadné a je k tomu většinou potřeba mnoho let pečlivé a tvrdé práce. Pokud chce úspěšný podnikatel odejít do důchodu a nemá svoji společnost komu přenechat, jednoduše prodá na burze její akcie nebo svůj obchodní podíl převede na koupěchtivého zájemce. Pracoval-li úspěšně, odměna ve formě prodejní ceny mu určitě přijde před důchodem k dobru. V případě privátních ambulancí je situace skoro stejná - práce a starostí je opravdu hodně, vytvořit kvalitní kartotéku trvá mnoho let a pečlivě vedené praxe mají opravu vysokou tržní hodnotu. Naši západní kolegové se proto na prodej své praxe vždy velmi teší a odpovědně se na něj připravují. Dobře totiž vědí, že jejich praxe je možná to nejcennější, co mají, a výnos z prodeje je do budoucna více než zabezpečí. Kolik vlastně stojí moje praxe? Jak ale zjistíte hodnotu své praxe? Kolik vůbec po kupujícím požadovat? Je hodnota v čase konstantní? A jaký je vlastně rozdíl mezi hodnotou a cenou? V tomto úvodním příspěvku budou jednoduše a srozumitelně vysvětleny základní ekonomické pojmy a uvedena doporučení, jak na prodeji praxe co nejvíce vydělat a čeho se při prodeji raději vyvarovat. Cena a hodnota Hodnota je veličinou, která je odhadována pro účely nákupu či prodeje libovolných statků, privátní ambulance nevyjímaje. Typů hodnot je celá řada: tržní, objektivizovaná, investiční, likvidační, substanční a ještě mnoho dalších. Aby nebyl v terminologii zmatek a nedocházelo k nedorozuměním, existují tzv. Mezinárodní oceňovací standardy (International Valuation Standards). Pro ocenění praxí pro účely prodeje je vhodný standard tržní hodnoty, znějící takto: Tržní hodnota je odhadnutá částka, za kterou by měl být majetek směněn k datu ocenění mezi dobrovolným kupujícím a dobrovolným prodávajícím při transakci mezi samostatnými a nezávislými partnery po náležitém marketingu, ve které by obě strany jednaly informovaně, rozumně a bez nátlaku. Cena je oproti hodnotě veličina zjistitelná až ex post, po uskutečnění obchodu. V krátkosti shrnuto to znamená, že cena je to, co se skutečně platí, a hodnota je to, co za tuto částku kupující dostane. Substanční hodnota Obchodní zákoník definuje v 5 podnik jako tzv. věc hromadnou. Všimněte si tohoto obratu. Pokud bude totiž předmětem ocenění tržní hodnotou ordinace jako celek, určitě není správné nahlížet na ni jako na hromadu věcí! Pokud budete svoji ordinaci prodávat mladému kolegovi, určitě pro něj nebude zajímavé zaplatit za starý nábytek, přístroje a použité instrumentarium. Pro kupujícího lékaře budou hodnotu jeho investice vytvářet jiné, podstatně důležitější faktory. Celková tržní hodnota praxe je tvořena dvěma složkami: tzv. substanční hodnotou a goodwillem. Substanční hodnota je - jednoduše řečeno -hodnota hromady věcí ve vaší ordinaci. Říká, kolik by musel jakýkoli tržní zájemce zaplatit za ten samý soubor statků, stejného stáří a stejné kvality, kdyby si je koupil nikoli přímo od vás, ale kdekoli jinde. Klíčový je goodwill Druhou složku celkové tržní hodnoty tvoří tzv. goodwill. Goodwill na první pohled v ordinaci neuvidíte, přesto vám za něj každý rád zaplatí. Nevěříte? Je to jednoduché: goodwillem se rozumí dobrá pověst podniku nebo jeho produktů. Tržní hodnota podniku, respektive ordinace, je tvořena dvěma druhy aktiv: hmotným majetkem (přístroje, nábytek, materiál apod.) a nehmotným majetkem (kartotéka věrných pacientů, speciální poskytované výkony, vyškolený profesionální personál, vybudované dodavatelské vztahy a mnohé další faktory). Hmotný a nehmotný majetek slouží k zajištění příjmů, resp. výnosů podniku. Obecně platí, že čím více aktiv je zapojeno a čím jsou zapojeny efektivněji, tím jsou příjmy, resp. výnosy nominálně vyšší. Goodwill je nehmotné aktivum. Čím kvalitnější je goodwill, tím vyšší příjmy ordinaci přináší. Pokud se zařídí ordinace na zelené louce, je potřeba goodwill postupně vybudovat. To stojí čas a je nutno vynaložit výdaje (ordinace se musí pacientům nějak představit, personál je nutno sehnat a zaškolit, o poskytovaných výkonech je třeba informovat atd.). Jen malou část nákladů (např. mzdy nebo výdaje na materiál) je možné v období, kdy ordinace nepracuje v plné kapacitě, dočasně omezovat. Při koupi zavedené ordinace již nic takového není zapotřebí, a je tedy oprávněné nechat si za to zaplatit! Vybudovat si dobrou pověst vás stálo také peníze, ale především dlouhá léta tvrdé práce a mnoho starostí. Ordinace bez goodwillu je prodejná jen jako hromada věcí: možný je pouze rozprodej hmotného majetku na kusy. V naší zemi bude goodwill vytvářen ještě jednou důležitou skutečností: v české praxi je v současné době za normálních okolností nepravděpodobné, že by nově lokalizovaný lékař mohl uzavřít další smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Rozhodčí ocenění v zájmu obou stran Poskytovat lékařskou péči není snadné 11
12 a snadné není ani provést kvalifikované ocenění a prodej ordinace. Důrazně doporučuji svěřit ocenění a koupi, resp. prodej praxe zkušeným expertům s detailní znalostí ekonomické, daňové a právní problematiky. Z textu ocenění musí být zjistitelné, jakým způsobem a jakými metodami oceňovatel k odhadnuté tržní hodnotě dospěl. Kupující musí být schopen na základě odhadu - sám či s odborným poradcem - zjistit, za jakých podmínek se mu pořízení této investice vyplatí a kdy je finančně výhodnější nechat se zaměstnat. Pokud si kupující není jistý reálností požadované ceny, lze doporučit zpracování ocenění rozhodčího. Ocenění zpracované pro prodávajícího může být záměrně zkreslené s cílem uměle navýšit cenu praxe, a tedy příjem pro prodávajícího lékaře platícího za tato ocenění. Zpracovatelem rozhodčího ocenění musí být na obou stranách transakce nezávislý expert, který vypočte hodnotu objektivizovanou, tj. zjednodušeně řečeno částku přijatelnou a výhodnou pro obě strany. V případech, kdy ocenění nerespektuje Mezinárodní oceňovací standardy nebo obsahuje elementární a nepřípustné chyby (ocenění karet zdravotnické dokumentace, průměrování hodnot podle kvalitativně odlišných metod ocenění, terminologické chyby apod.), je na místě nechat zpracovat kvalitní rozhodčí ocenění v zájmu obou smluvních stran. Je tak možno nejen ušetřit stovky tisíc korun při koupi, ale také se do budoucna vyhnout případné finanční insolvenci a potížím s kontrolními orgány státní správy. Důležité právní aspekty prodeje praxe Ačkoli je v dnešní době obvyklé, že po prodeji praxe jsou kontrolováni ze strany správce daně obě strany (prodávající je podezírán z toho, že příjem z prodeje nepřiznal, a kupující většinou své investici přiřadí chybný režim daňového odpisu), stále ještě často dochází k podcenění těchto poměrně složitých záležitostí. Občas dokonce dochází k tomu, že je oficiálně placeno za kartotéku pacientů - ačkoli je prodej zdravotnické dokumentace nepřípustný. Následná kontrola finančního úřadu či Úřadu na ochranu osobních údajů v případě kartotéky může mít pro provozovatele praxe likvidační důsledky. Prodej praxe má důležité právní a daňové důsledky, které je třeba nepodcenit. Při prodeji i koupi praxe musí být respektována nejen relevantní ustanovení zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů, ale rovněž zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, a zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Výnosové oceňovací metody Pro účely ocenění privátních praxí je nejvhodnější využít tzv. výnosových oceňovacích metod, nejlépe s využitím tržních dat. V následujících příspěvcích se budu podrobněji zabývat postupem při ocenění praxe, který respektuje Mezinárodní oceňovací standardy a je zpracován podle metodologie, kterou jsem pro podmínky použití v naší zemi vyvinul v rámci grantového projektu financovaného Grantovou agenturou České republiky, pod názvem GAČR 402/05/2163 Teoretické aspekty oceňování podniku v ČR. Konečně je možno transparentně a opakovatelně vypočítat a v peněžních jednotkách vyjádřit hodnotu goodwillu - dobré pověsti a ostatních nehmotných složek podnikání praxe. Ještě stále si myslíte, že hodnotu praxe vytváří počet karet vynásobený nějakým koeficientem? V České republice se prodávají privátní praxe způsoby, které je možno rozdělit do několika kategorií podle kvality jejich přípravy a úspěšnosti: Převody lege artis: Jedná se o odborně ekonomicky i právně zabezpečené převody. Obsah tohoto článku bude věnován základním krokům, které by měl učinit prodávající, aby získal spravedlivou odměnu za své životní dílo a nebyl vystaven riziku problémů způsobených neodborně provedeným prodejem. To samé platí pro kupujícího - investice do privátní praxe může být životním obchodem, ale také noční můrou. Divoké převody : Tento pracovní název jsem si vytvořil pro označení prodejů, které by mohly vyvolat nebo i vyvolaly fatální následky pro obě smluvní strany. Je neuvěřitelné, že i v dnešní době dochází k ocenění a prodeji jednotlivých karet zdravotnické dokumentace, prodeji praxí na základě vzorových smluv o prodeji podniku a mnohým dalším extravagancím. Podceněné a zmařené pokusy o prodej: Zde se jedná většinou o případy, kdy k prodeji vůbec nedošlo. Lékaři ukončili činnost své praxe a mnohdy ještě dopláceli za ekologickou likvidaci inventáře ordinace. Důvody pro to byly dva: nulové povědomí o možnostech prodeje praxe a podcenění přípravy celé transakce. Druhý bod zasluhuje širší pozornost. Nedávno se na mě obrátil pro radu jeden mladý lékař - neurolog. Od svého staršího kolegy dostal nabídku na prodej zavedené praxe, požadovaná cena byla 2 miliony korun. Nabídka ho zaujala, protože se chtěl osamostatnit a očekával také, že bude vydělávat nejméně tolik, kolik doposud vydělával prodávající. Nabídku považoval za korektní a již ho zajímaly podmínky úvěru (doposud jsem se ještě ani jednou nesetkal s případem, kdy by lékař uvažoval o jiné formě financování, než je úvěr) a jak dlouho a kolik bude splácet. Je to ale opravdu dobrý obchod? Prodává se praxe levně, nebo je její hodnota oproti požadované částce stěží desetinová a kupujícímu po uhrazení splátky úvěru nezbude ani na příslovečný chléb se solí? Po řádném ocenění a ekonomické analýze vyšlo najevo, že původně požadovaná částka byla zcela nereálná. Ocenění a ekonomická a právní analýza praxe (due diligence) Před započetím prodeje musí být zřejmé, co se vlastně prodává. Prodávající potřebuje kredibilní vyjednávací bázi - argumentaci, proč vlastně požaduje za svoji praxi právě tuto částku a ne jinou. Kupující by měl pečlivě uvážit výhodnost této nabídky oproti svým alternativním možnostem (ekonomická teorie hovoří o tzv. nákladech obětované příležitosti - opportunity costs). Výhodnost není objektivní vlastností obchodu - není možno ji posuzovat samu o sobě. Obchod nemusí a ve většině případů ani není uskutečněn přesně za odhadní cenu - vždy záleží na dohodě a preferencích obou smluvních stran. Bez ocenění zpracovaného podle Mezinárodních oceňovacích standardů (International Valuation Standards), případně ještě doplněného o právní analýzu a analýzu rizik, nedoporučuji vůbec s prodejem praxe začínat. Metodologii pro ocenění privátní praxe zohledňující specifika českého institucionálního systému jsem vyvinul v rámci grantového projektu financovaného Grantovou agenturou České republiky, pod názvem GAČR 402/05/2163 Teoretické aspekty oceňování podniku v ČR. Výpočtový matematicko-statistický aparát vychází z hypotézy neoklasické ekonomie, která říká, že hodnota každého aktiva (a tedy i privátní praxe) je determinována výší a rizikovostí peněžních příjmů, které bude toto aktivum svému vlastníkovi v budoucnu přinášet, samozřejmě po zohlednění oportunitních nákladů. 12
13 Nemá smysl se na tomto místě zabývat podrobnostmi. Důležité je, že na základě kvalifikovaně zpracovaného ocenění může kupující posoudit, kolik si vydělá NAVÍC tehdy, když bude provozovat privátní praxi oproti tomu, kdyby se nechal například zaměstnat v nemocnici. Pouze tento nadzisk (v ekonomické terminologii tzv. kladný ekonomický zisk či abnormální zisk) vytváří hodnotu praxe. Tento poznatek má důležité konsekvence. Pokud si prodávající lékař pracující na plný pracovní úvazek nevydělal ani na své oportunitní náklady (tzn. po úhradě veškerých nákladů na provoz praxe mu zbylo méně peněz, než kdyby se nechal zaměstnat), je výnosová hodnota praxe většinou záporná a není ekonomicky smysluplné za takovouto praxi něco platit. To však neznamená, že je praxe neprodejná. I podprůměrně výnosná praxe může být atraktivní pro někoho, kdo například jen potřebuje rozšířit poskytované portfolio výkonů (specializací) a je schopen provoz koupené praxe zabezpečit při jiné nákladové struktuře. Příprava praxe na prodej a obchodní jednání Po ocenění praxe přichází na řadu daňový poradce a samozřejmě i právníci. Je důležité zamyslet se nad způsobem prodeje. V některých případech je možno učinit opatření, která ušetří prodávajícímu lékaři desítky či stovky tisíc korun podle toho, na základě jakého typu smlouvy a v jakém časovém horizontu bude praxe prodána. Připravit je nutno i financování obchodu. Před rozhodnutím o způsobu pořízení praxe nelze než doporučit pomoc daňového poradce nebo odborníka na financování, který vypočítá a porovná výhodnost různých způsobů financování (úvěr, leasing, splátky, vlastní úspory). Pamatujte, že nominální výše úrokové sazby sama o sobě nevypovídá nic o výhodnosti či nevýhodnosti nabídek. Věřte, že finanční instituce zaměstnávají opravdu kreativní finanční matematiky. V ekonomické terminologii se hovoří o čisté současné hodnotě alternativních forem financování, které je možné mezi sebou porovnávat. Rozdíly v daňových úsporách mohou představovat i stovky tisíc korun. Vlastní prodej Vlastní prodej musí být výsledkem kvalitně provedeného ocenění a přípravy na prodej. Obě smluvní strany musí být přesvědčeny, že dělají dobrý - tj. oboustranně výhodný - obchod. V opačném případě nemá vůbec význam, aby se v prodeji pokračovalo. Podle charakteristik fungování praxe (právní forma, existence smluv s pojišťovnami, personální politika, podíl dobré pověsti - goodwillu na celkové tržní hodnotě a mnohé další) je nutno přistoupit ke konkrétnímu způsobu prodeje. Na základě znalosti generátorů hodnoty praxe není nutno vždy prodávat jednorázově (jeden lékař skončí a druhý začne), ale je možno uplatnit i strukturované způsoby prodeje, v zahraničí známé jako job-sharing (dělení se o pracovní místo) a value freeze sale (prodej se zafixováním hodnoty praxe v čase). Pro obě strany mohou mít strukturované způsoby prodeje značné daňové a jiné výhody, je ovšem potřeba příprava s odbornou péčí. Jednorázové a strukturované způsoby prodeje mají řadu variant a modifikací, kterými se budu zabývat v některé z dalších částí tohoto seriálu. Dlouhá příprava se vyplácí Prodej ani koupě praxe není rutinním obchodem, a proto je důležité celou záležitost nepodcenit. Prodej plánujte minimálně dva roky dopředu. Ušetříte si tak řadu nemilých překvapení a při prodeji získáte neobyčejně výhodnou vyjednávací pozici vůči případným zájemcům. Prodávající může při prodeji zcela legálně ušetřit i 100 % na daních, v tomto případě je ovšem nutno začít s přípravou prodeje více než pět let dopředu. Důrazně varuji před spoléháním se na dobré slovo. Především mám na mysli případy, kdy lékař zaměstná mladého kolegu s tím, že ten od něho před důchodem praxi za několik let odkoupí. Pokud tento vývoj není zakotven v řádné písemné smlouvě a pojištěn smluvní pokutou, můžete očekávat velké nedorozumění. V dalším pokračování se budu věnovat nejčastějším chybám při ocenění a prodeji privátní praxe. Postupy doposud využívané některými odhadci a poradci - například ocenění karet a prodej kartotéky - je sice možno z teoretického hlediska považovat za bizarní anomálie a diskutovat o nich jako o českých specifikách, při skutečném prodeji vás však musím před tímto postupem důrazně varovat. Ing. Tomáš Krabec Vysoká škola ekonomická, Praha Převzato ze Zdravotnických novin Německo má klíčovou reformu Německá Křesťanskodemokratická unie (CDU) a její koaliční partner Sociálnědemokratická strana Německa (SPD) včera dosáhly kompromisní dohody o reformě zdravotnictví, která byla považována za klíčovou pro přežití vlády kancléřky Angely Merkelové. S odvoláním na Merkelovou o tom informovaly tiskové agentury. Dohoda by měla zajistit rozsáhlou reformu, která změní německý systém zdravotní péče, řekla šéfka CDU Merkelová. Předseda sociálních demokratů Kurt Beck nazval dohodu dobrým kompromisem. Ještě v říjnu by měli změnu příslušných zákonů schválit ministři, poté by měla být předložena parlamentu. Reforma zdravotnictví se ukázala jako zatím nejkonfliktnější otázka pro velkou koalici Angely Merkelové. Cílem nových opatření, z nichž první vstoupí v platnost 1. dubna 2007, je reagovat na stárnutí německé populace, na velkou nezaměstnanost a na vysoké náklady na zdravotní služby a jejich modernizaci. Německý zdravotní systém je jeden z nejdražších na světě, ročně stojí 140 miliard eur. Jen za tento rok na jeho financování chybí 7 miliard eur (197 miliard korun). V současnosti je většina obyvatel povinně pojištěna u jedné ze zdravotních pojišťoven. O platbu pojistného se dělí zaměstnanci a zaměstnavatelé. Úzká skupina osob s vysokými příjmy a státní zaměstnanci jsou pojištěni soukromě, výše příspěvků není úměrná výši příjmů. Zejména konzervativní politici měli zájem na oddělení výše příjmů a výše příspěvků, aby se podařilo udržet na uzdě náklady na zaměstnance a usnadnit tak zaměstnavatelům najímání nových pracovníků. Strany vládní koalice se shodly na zřízení fondu, do kterého poplynou prostředky od zaměstnanců a zaměstnavatelů. Zdravotní pojišťovny poté z fondu obdrží fixní sumu na jednoho pojištěnce. Pokud pojistí velký počet chronicky nemocných osob, dostanou příspěvky navíc. Tento fond, ústřední bod reformy, vznikne však namísto v roce 2008 až v roce Bohaté spolkové země jako například Bavorsko se obávaly, že jejich příspěvky do fondu budou příliš vysoké. Podle kompromisního řešení by platby měly být rozloženy do delšího časového období. Chybějící finance by v mezičase měly plynout ze spolkového rozpočtu. Merkelová sociálním demokratům ustoupila v jejich požadavku, aby pojišťovny měly nárok od svých pojištěnců vymáhat dodatečné příspěvky, dojdou-li jim peníze. Koalice, ve které se setkali dva tradiční rivalové německé politické scény, kvůli těmto rozporům zaznamenala výrazný pokles popularity. Podpora silnějšího člena koaličního dua, CDU-CSU kancléřky Merkelové, dokonce dosáhla rekordního minima od sjednocení Německa v roce
14 Informace z činnosti OSPDL ČLS JEP MUDr. Hana Cabrnochová předsedkyně OSPDL ČLS JEP Nový očkovací kalendář od Podle potvrzených informací nakoupí ČR pro příští rok pro pravidelné očkování hexavakcínu. Toto očkování se bude týkat dětí narozených po , tedy rozhodující bude datum narození a nikoliv datum zahájení očkování. Současně máme příslib, že těm, kdo si již zakoupili pro své děti hexavakcínu, stát uhradí 4. dávku bude-li podána po Tato informace je předběžná a potvrzena by měla být na vakcinologických dnech v Hradci Králové dne Booster dávka proti pertusi v 10-ti letech zatím v roce 2007 nebude podávána, protože vakcína není dosud u nás na trhu k dispozici. Zůstane tedy přeočkování proti tetanu mezi rokem, dále bude probíhat očkování proti hepatitidě B mezi rokem, zatím zůstává případné přeočkování BCG mezi rokem. Pravděpodobně naposled letos proběhlo očkování živou očkovací látkou OPV mezi rokem a nově se zavede očkování IPV mezi rokem. Jak přesně to bude s poliem a kterých se bude týkat ročníků bude upřesněno i v souvislosti s uskutečněním nákupu vakcíny. Záměr je zatím použít OPV v roce 2007 na 2 dávky pro malé děti narozené před ( očkované původním schématem). 2007: 0 ( na porodnici) BCG 3 měsíce hexavakcína 4 měsíce hexavakcína 5 měsíců hexavakcína 15 měsíců MMR 18 měsíců hexavakcína 21 měsíců MMR 5 let DTaP IPV BCG HB TAT Nově se ve vyhlášce objeví rizikové skupiny očkování proti pneumokokovým nákazám tak, jak je již znáte, očkovací látka Prevenar bude tedy k dispozici na hygieně. Indikace byly rozšířeny o skupinu dětí po prodělaných bakteriálních meningitidách a septikémiích. Podrobné informace týkající se této připravované změny Vám nadále budeme průběžně předávat, podepsanou vyhlášku otiskneme v nejbližším čísle časopisu VOX. BARVOCITOVÉ TABULKY p o d l e p ů v o d n í h o n ě m e c k é h o o r i g i n á l u - pro praktické lékaře pro dospělé - pro praktické lékaře pro děti a dorost - pro oční lékaře a ostatní zájemce Nakladatelství Aventinum se ujalo velmi záslužného úkolu a vydalo "Tabulky k vyšetření barvocitu". Oftalmologové, praktičtí lékaři i kolegové z jiných oborů se většinou setkávají s věkovitými německými vydáními, jejichž desky jsou těsně před rozpadnutím a o jejichž barvách se dá s úspěchem pochybovat. Vždy se najde někdo, kdo chrání jako oko v hlavě český překlad základní diferenciální diagnostiky a předává ho z generace na generaci. Nyní tedy máme možnost získat novou českou verzi. Originální podklady pro tisk barevných tabulek dodalo německé vydavatelství, které má zkušenosti s 29 předchozími vydáními. To je podle mne dobrý předpoklad odpovídající barevnosti a tím spolehlivému vyšetření. V krátkém úvodu k tabulkám nalezneme stručný přehled poruch barvocitu a jejich diferenciální diagnostiku založenou na chybném čtení určitých tabulek, standardní postup vyšetření a nejčastější chyby, které mohou narušit jeho objektivitu. Dvě krátké kapitoly jsou věnovány diferenciální diagnostice simulace a disimulace a sporným případům včetně doporučení, kdy je vhodné odeslat pacienta ke specializovanému vyšetření. Úvod je doplněn přehledem správné interpretace znaků. Tabulky slouží k rychlému orientačnímu vyšetření, které v praxi v naprosté většině případů dostačuje. Dodržení pokynů uvedených v přehledném osmistránkovém úvodu umožňuje provést jednoduše a s vysokou spolehlivostí vyšetření barvocitu nejen oftalmologům, praktickým lékařům, zdravotním sestrám, ale i odborníkům z jiných oblastí. Doufám, že Aventinum neskončí u prvního vydání, protože v civilizovaných zemích bývá dobrým zvykem tabulky pravidelně obnovovat. MUDr. Jiří Cendelín, CSc. Předoperační vyšetření Výbor navštívil dne na základě našeho pozvání MUDr. Michal Klimovič, Ph.D. (primář Dětského anesteziologicko-resuscitačního oddělení FN Brno) a projednávali jsme podmínky provádění předoperačních vyšetření u dětí. Bude urychleně připraveno stanovisko společnosti ARO - pediatrické sekce, kde bude vyjmenováno, co je při různých výkonech požadováno. Velmi překvapivě jsme se dozvěděli, že na běžné drobné výkony vlastně není potřeba žádné předoperační vyšetření, nejsou-li anamnestické údaje, které nás upozorní na to, toto vyšetření provést. Důvodem snížení požadavků na rozsah laboratorních vyšetření jsou především moderní anestetika, která již nejsou např. hepatotoxická, nejsou tedy již požadovány JT apod. Podrobné stanovisko resp. dopis bychom Vám rádi v příštím čísle poskytli k dispozici tak, aby jste ho mohli používat v případě, že se nebudete moct o rozsahu vyšetření s příslušným pracovištěm domluvit. Zatím jen odkaz na stránky Očkování proti chřipce Právě v těchto dnech se na náš trh dostávají s malým zpožděním vakcíny. Z MZČR jsme obdrželi informaci, že v očkování rozhodně nedochází ke zpoždění a je dostatek času případně očkovací látku aplikovat.v letošním roce stejně tak jako v loňském roce bude k dispozici pro rizikové slupiny dětí hrazená přes recept zdravotní pojišťovnou, výkon aplikace lze vykázat příslušné zdravotní pojišťovně. Rizikové skupiny dětí zůstávají stejné jako v letech předchozích, ve sporných případech případně konsultujte příslušné specialisty pečující o děti (pneumolog, diabetolog apod.). Zájemci, obracejte se na adresu časopisu VOX PEDIATRIAE Obálku označte heslem Tabulky. cena: 480 Kč 14
15 Grünenthal Czech - Clarosip
16 Kardiopulmonální resuscitace v pediatrii s ohledem na doporučené postupy 2005 MUDr. Václav Vobruba, MUDr. Pavel Srnský Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK V roce 2005 bylo v řadě časopisů 1,2 publikováno doporučení ILCOR (International Liaison Comittee on Resuscitation) týkající se kardiopulmonální resuscitace (KPR). Ve stejném roce vydal European Resuscitation Council doporučení přizpůsobené evropskému kontinentu. V České republice byly doporučené postupy v kardiopulmonální resuscitaci novorozenců, dětí a dospělých představeny 15. prosince První doporučené postupy v KPR byly publikovány již v roce Od té doby se v pravidelných pětiletých intervalech na základě nových vědeckých poznatků doporučené postupy obnovují. V oblasti kardiopulmonální resuscitace dětí se doporučené postupy objevují od roku Zhodnocením řady studií bylo zjištěno, že okamžitá KPR prováděná laiky zvyšuje naději na přežití 2-3x. Okamžitá KPR včetně defibrilace (např. pomocí automatického externího defibrilátoru - AED) může zvýšit přežití na 49-75%. Na druhou stranu každá minuta bez KPR snižuje prognózu přežití o 10-15%. V dětské populaci je známo, že pouze 3-17% postižených dětí mimo nemocniční zařízení přežívá KPR, zatímco na jednotce intenzivní péče přežívá kolem 30%. Bez neurologického postižení je propuštěno 15-20% dětí. Vědomosti laické veřejnosti o KPR jsou na nízké úrovni. Méně než 1,5% laiků je schopno účelně poskytnout KPR a první pomoc. Výsledkem je to, že méně než 20% postižených jedinců v terénu je ošetřeno správně. Každý lékař by měl mít na paměti 207, odst. 2 Trestního zákona, který říká že kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví vážné poruchy zdraví, neposkytne potřebnou pomoc, ač je podle povahy svého zaměstnání povinen takovou pomoc poskytnout, bude potrestán odnětím svobody až na 2 léta nebo zákazem činnosti. Kardiopulmonální resuscitace je soubor výkonů vedoucích k okamžitému zajištění nebo obnovení oběhu okysličené krve mozkem u osoby postižené náhlým selháním jedné nebo více základních životních funkcí. KPR je Obr. č. 1: Postup při KPR Neoslovitelný pacient Bez reakce kontrola pulsu (max. 10 s) Puls ne Bez pulsu KPR: 1 zachránce 2:30 2 zachránci 2:15 Defibrilace ano Defibrilace po 5 cyklech a dále KPR Otevřít ústa, zkontrolovat dýchání Nedýchá 5 vdechů Puls ano Po 5 ti cyklech volej 155 a pokračuj v KPR Defibrilace ne 1 dech/3 s, každé 2 min kontrolovat puls Pokračovat v KPR rozdělována na základní neodkladnou resuscitaci (Basic life support - BLS), což je resuscitace bez pomůcek s výjimkou protektivních pomůcek chránících zachránce a rozšířenou neodkladnou resuscitaci (Advanced life support - ALS), která již zahrnuje elektro a farmakopostupy a může navazovat na pokračující resuscitační péči. Z pohledu kardiopulmonální resuscitace je rozdělen dětský věk na novorozenecké období, na skupinu kojenců, batolat a předškolních dětí a na školní děti (věk nad 8 let, váha nad 25 kg, výška nad 125 cm). Nejčastější příčinou selhání životních funkcí v novorozeneckém věku je nezralost, perinatální asfyxie, pneumopatie a vrozené vývojové vady. Ve skupině kojenců, batolat a předškolních dětí to jsou aspirace, infekce, vrozené vývojové vady a úrazy, ve skupině školních dětí to jsou úrazy (CNS, úrazy na kole, termická poranění, tonutí), intoxikace a infekce. Z patofyziologického hlediska je nejčastější příčinou zástavy srdeční u dětí asfyxie. Pouze v 7-15% je to komorová fibrilace, což je naopak v drtivé většině nejčastější příčina zástavy srdeční u dospělých. KPR je zahajována ihned, jestliže je postižený neoslovitelný a nejeví známky života. KPR se nezahajuje v případě jistých známek smrti (posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost), u traumat neslučitelných se životem, uplynulo-li od zástavy srdeční prokazatelně déle jak 20min (při hypotermii více jak 40 min.). Stejně tak se KPR nezahajuje u terminálních stavů neléčitelných chorob nebo při prokázané smrti mozku. Gestační stáří plodu pod 23. týden a hmotnost pod 400 g je další důvodem, kdy se KPR nezahajuje. KPRje ukončena po obnovení základních životních funkcí, při KPR trvající déle než 30 minut s trvající asystolií, apnoí, hlubokým bezvědomím, areflexií s fixovanou mydriázou bez fotoreakce, bez 16
17 známek elektrické aktivity na EEG nebo při úplném vyčerpání zachránce. ABCDT kardiopulmonální resuscitace. A- airway (zajištění průchodnosti dýchacích cest). K 85% všech aspirací dochází u dětí mladších 5 let a k 50 % aspirací dochází v kojeneckém věku. Současné postupy doporučují odstranění cizího tělesa z horních cest dýchacích jen tehdy, pokud je dobře viditelné. Je-li postižený při vědomí, vyzve se ke kašli v předklonu s oporou. V opačném případě se u kojenců provádí 5 úderů mezi lopatky v pronační poloze (hlava je níže než dolní polovina těla). U starších dětí při středně závažné aspiraci se zahajuje 5 údery mezi lopatky, při neúspěchu se střídají údery mezi lopatky a Heimlichův manévr vždy v sérii po pěti. Při opakovaném neúspěchu a trvajícím bezvědomí se zahájí KPR. Samotný Heimlichův manévr se nedoporučuje provádět u kojenců, obézních jedinců a v graviditě. Pro zajištění průchodnosti dýchacích cest je nezbytné udržet hlavu v mírném záklonu a předsunuté dolní čelisti. Z pomůcek k udržení průchodnosti dýchacích cest je doporučeno použití vzduchovodu. Nazofaryngeální způsob zavedení je lépe tolerovatelný, orofaryngeální cesta je doporučována pouze u pacientů v bezvědomí. Laryngální masku by měl zavádět pouze zkušený zachránce. Její použití je rizikovější u nižších věkových kategorií. Intubace je nejbezpečnější způsob zajištění průchodnosti dýchacích cest, musí ji však provádět zkušený lékař. Při hlubokém bezvědomí je možné intubovat bez medikace, v opačném případě je nezbytné zvolit vhodný způsob analgosedace. Velikost endotracheálních cévek respektuje stáří dítěte. Pro novorozence je doporučována velikost 3,0-3,5, pro kojence 4,0-4,5, pro větší děti se řídí podle vzorce (věk v letech/4 + 4). Při orotracheální intubaci se zavádějí do vzdálenosti podle vzorce (věk v letech/2 + 12) (cm). V přednemocniční péči je doporučováno použití endotracehálních cévek bez obturačního balónu, v rámci nemocniční péče spíše s obturačním balónem. B-breathing (zajištění ventilace) Umělá plicní ventilace (UPV) je zahájena neprodleně při selhání spontánní ventilace. V rámci BLS je poskytováno dýchání z plic do plic. Všechny kombinace způsobu poskytování dýchání z plic do plic jsou vhodné, záleží na velikosti postiženého (ústa - ústa + nos; ústa - ústa; ústa - nos). Pro zachránce je doporučeno použití ochranných pomůcek (obličejová maska, resuscitační rouška). Umělá plicní ventilace je zahájena 5 vdechy. Dechové objemy musí respektovat velikost dítěte a měly by zajistit dostatečné exkurze hrudníku. Frakce kyslíku ve vydechovaném vzduchu (FiO2) zachránce se pohybuje kolem 0,16-0,18. Pokud je pro umělou plicní ventilaci použit samorozpínatelný vak s maskou, je nutné zvolit jejich správnou velikost vhledem Orion Diagnostica - Quickread
18 ke stáří dítěte. Dýchání samorozpínatelným vakem (bag mask ventilation - BMV) je považováno za velmi účinnou metodu v přednemocniční péči. Je však nutné připomenout, že nepřiměřeně velké dechové objemy mohou způsobit akutní volumotrauma plic. Průtok kyslíku 10-15l/min zajistí při použití kyslíkového rezervoáru vaku výsledné FiO2 0,6-0,9. Doporučené dechové frekvence jsou 40/min pro novorozence, 30/min pro kojence, 20/min pro batolata, 12-20/min pro starší děti a 8-10/min pro dospělé. C-circulation (zajištění cirkulace) Pro diagnostiku zástavy srdeční se nedoporučuje laikům palpace velkých cév pro vysoké procento (65%) nesprávné diagnózy. Profesionál by se měl věnovat palpaci maximálně 10vteřin (a. carotis. int., a. femoralis, a. brachialis). Nepřímá srdeční masáž (NSM) se zahajuje ihned, jestliže je u postiženého zjištěn některý z následujících závažných příznaků. Prokázaná asystolie nebo těžká bradykardie, mrtvolně bledá barva kůže, pokud nemocný náhle padá, je v bezvědomí a je neoslovitelný). Kompresí hrudníku je stlačováno srdce mezi sternem a páteří. Komprese vede k vzestupu tlaku v komorách, uzávěru AV chlopní a ejekci krve do velkých cév. Při dekompresi dochází k poklesu tlaku v komorách, otevření A-V chlopní a plnění komor. Tento mechanizmus je označován jako srdeční pumpa. Jako hrudní pumpa je označován stav, kdy při kompresi a dekompresi hrudníku stoupá, resp. klesá nitrohrudní tlak, který působí na velké cévy v hrudníku a ovlivňuje tak průtok krve. Na výsledném efektu - dostatečné ejekci krve - se podílejí obě složky srdeční i hrudní pumpa. Správně prováděná NSM zajišťuje přibližně 33% normálního srdečního výdeje, 50% koronárního průtoku, 90% cerebrálního průtoku, 5% průtoku splanchnikem. Důkazem účinné NSM je hmatný puls na velkých cévách a patrná pulzová vlna na pulzním oximetru. Při NSM je nutné zajistit, aby postižený ležel na pevné podložce. U novorozenců je účinnější způsob masáže, kdy prsty obou rukou jsou spojeny na zádech dítěte a palce asi 1 cm pod spojnicí prsních bradavek. U kojenců je NSM prováděna dlaní jedné ruky, u dalších věkových kategorií stejně jako u dospělých. Dlaň dominantní ruky je položena do poloviny sterna, prsty se hrudníku nedotýkají, obě horní končetiny jsou napjaté. U novorozenců zůstává poměr kompresí a dechů stejný 3:1. U všech následujících věkových kategorií je již stejný, při jednom zachránci je poměr 30:2, při dvou zachráncích 15:2. V případě, kdy nelze provádět UPV (krvavé trauma v obličeji, závažná infekce ohrožující zachránce nebo pokud zachránce z různých důvodů odmítá UPV), je možné provádět tzv. KPR - top-less (pouze NSM bez UPV). Tato metoda má však srovnatelné výsledky s úplnou KPR jen pokud postižený byl v dobrém zdravotním stavu, pokud zástava srdeční netrvá déle jak 6-12 min. a pokud vznikla z plného zdraví. Vzhledem k tomu, že nejčastější příčinou zástavy srdeční u dětí je asfyxie, není v pediatrii tato metoda příliš doporučována. D-drug (léky a defibrilace) Pro podání léků nezbytných při KPR je nezbytné zajistit odpovídající vstup do cévního řečiště. Nejjednodušší je kanylace periferní žíly i.v. kanylou, kam lze podávat všechny léky a roztoky do maximální osmolality 900 mosmol/l. Kanylace by neměla trvat déle jak 90s (pravidlo 3x a dost). U intubovaných pacientů je možné podat léky intratracheálně. Musí však být v tucích rozpustné (adrenalin, atropin) a nesmí být hyperosmolární. Ředí se v poměru 1:1 a u adrenalinu je nutné podat 10x vyšší dávku. Posledním způsobem zajištění vstupu do cévního řečiště je intraoseální aplikace. Touto cestou lze podat jakýkoliv lék či koncentraci roztoku (stejně jako do centrální žíly). Umožňuje podání až 1,5-2l tekutin / hod. Intraoseální jehla se zavádí nejčastěji do mediální plochy tibie asi 2 cm pod tuberositas tibie. Alternativní lokalitou je spina iliaca anterior superior, oblast nad distálním epikondylem femuru, sternum, caput radií. U pacientů v těžkém bezvědomí se intraoseální jehla zavádí bez anestézie, je-li vědomí zachováno, je nutné lokální znecitlivění. Doporučená doba inzerce je 24 hodin. Kromě anafylaktického šoku se léky zásadně nepodávají i.m. Stejně tak není vhodná kanylace centrální žíly. Při KPR jsou indikovány následující léky. Adrenalin - endogenní katecholamin s alfa i beta účinkem. Jeho účinek je mitigován hypoxií a acidózou, je inaktivován bikarbonátem. Podává se v dávce 0,01 mg (10ug/kg/dávku). Originální balení je ředěné 1:1000 (1 ml = 1 mg), dětem se podává 10 x ředěný. Dávku lze opakovat po 3-5 min.. Podání NaHCO3 není během KPR rutinně doporučováno. Podává se tehdy, je-li KPR prolongovaná a u pacienta je předpokládaná nebo prokázaná metabolická acidóza s ph pod 7,1-7,0. Po úspěšné KPR je nutné zajistit přísun glukózy odpovídající věku. Hyperglykémie i hypoglykémie zhoršuje vyhlídky na přežití. Stejně tak je nutné doplnit v co nejkratší době efektivně cirkulující objem plnými roztoky krystaloidů v dávce 20 ml/kg/ hod. Defibrilací (kardioverzí) se rozumí aplikace vysokonapěťového stejnosměrného bifázického nebo monofoázického výboje, který umožňuje přerušení reentry tachykardií vznikajících v síních nebo v komorách. Synchronizovaná kardioverze se používá v případech, kdy je definovaný QRS komplex, nesynchronizovaná u komorové fibrilace. Není indikovaná u asystolie. Provádí se u preoxygenovaného a tonizovaného myokardu (suficientní UPV a cca vteřin po podání Adrenalinu). Je doporučováno použití 3-4 J/kg. Pro kojence a batolata se používají elektrody o průměru 4 cm, u dětí 8-12 cm. Pro podmazání elektrod se smí použít pouze EKG gel. Elektrody se přikládají u dětí s hmotností pod 10 kg silou asi 3 kg, u větších dětí silou 5 kg pod pravou klavikulu a pod levou axilu. Při výboji se nesmí nikdo dotýkat pacienta. Po výboji následuje NSM. Manuální defibrilátor smí u dětí použít pouze lékař. Je nutné zmínit ještě fakt, že současné doporučené postupy KPR umožňují i u dětí starších než 1 rok i použití AED. AED jsou konstruovány pro neškolené průměrně inteligentní laiky, kteří jsou vedeni krok za krokem jednoduchým návodem. T - (termomanagement) U dětí, u kterých se podařilo kardiopulmonální resuscitací obnovit životní funkce a u kterých přetrvává porucha vědomí, je doporučováno udržet po dobu hodin hlubokou tělesnou teplotu na hodnotách 32 C - 34 C. Po této době by se měla teplota zvyšovat o 0,25-0,5 C/hod. Literatura 1. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Consensus on Science With Treatment Recommendations for Pediatric and Neonatal Patients: Pediatric Basic and Advanced Life Support: Pediatrics Vol. 117 No. 5 May 2006, pp. e955-e977 (doi: /peds ) 2. Biarent D., Bingham R., Richmond S.: European, Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005, Section 6, Paediatric Life Support Resuscitation, 2005, pp
19 Alergická a anafylaktická reakce doc. MUDr. Eduard Kasal, CSc. Anesteziologicko-resuscitační klinika FN a LF UK Plzeň Souhrn Anafylaktická reakce je reakce zprostředkovaná imunoglobulinem E (IgE). Anafylaktoidní reakce jsou obdobné, nejsou však závislé na hypersenzitivitě. Léčba je stejná. Anafylaktická reakce Anafylaktická reakce je akutní imunitní odpověď organismu, při níž je antigen (cizorodá látka) navázán na specifickou protilátku (IgE) lokalizovanou na povrchu žírných buněk a basofilů. Aktivace těchto buněk komplexem antigen-protilátka vede k uvolnění histaminu, leukotrienů, prostaglandinů a kininů společně s aktivací kaskády komplementu. Tyto mediátory působí vazodilataci, zvýšení permeability kapilár a vedou ke vzniku bronchospazmu. Pro anafylaxi je charakteristický předchozí kontakt organismu s určitou látkou - alergenem s rozvojem senzibilizace vůči této látce. Při styku s látkou, která má podobnou strukturu jako antigen, může dojít ke zkřížené senzibilizaci. K řadě anafylaktických reakcí dochází ale bez známé předchozí expozice. Jakýkoliv antigen schopný aktivovat IgE může být teoreticky spouštěčem anafylaxe. Anafylaktoidní reakce Anafylaktoidní reakce není vázána na imunitní odpověď organismu. Z aktivovaných žírných buněk dochází přímým působením cizorodé látky k uvolnění histaminu. Přesný mechanismus této neimunologické reakce není známý. Reakce probíhá bez předchozí senzibilizace. Jsou aktivovány pouze žírné buňky, uvolňuje se jen histamin bez aktivace kaskády komplementu. 1.1 Klinický obraz Klinický obraz u obou reakcí je podobný a rozvíjí se velmi rychle. Anafylaktoidní reakce jsou častější a méně dramatické než reakce anafylaktické. O anafylaktické reakci mluvíme, jsou-li postiženy dva nebo více orgánových systémů. Příznaky jsou obzvláště závažné u astmatiků, u nemocných léčených blokátory beta adrenergních receptorů, při neuroaxonální blokádě a u stavů s redukovanou vnitřní katecholaminovou odpovědí. Rychlost rozvoje příznaků souvisí často se závažností reakce. Klinické příznaky mohou být vyjádřeny s různou intenzitou a zahrnují: kožní a slizniční příznaky - generalizovaný otok, edém obličeje a krku, hrtanu, kopřivka, erytém, rýma, konjunktivitida nauzea, bolesti břicha, průjem bronchospazmus, laryngospazmus tachykardie a hypotenze při vazodilataci a úniku intravaskulární tekutiny z kapilár do intersticia s hypovolémií vedoucí až k zástavě oběhu 1.2 Vyvolávající agens Mezi nejčastější alergeny patří léky, bodnutí hmyzem a potraviny. Ve více než 5% případů nelze antigen spouštějící reakci identifikovat. Z látek používaných ve zdravotnictví jsou časté alergické reakce na latex a přírodní gumu. Většina hmyzích bodnutí je provázena lokální reakcí s bolestí a svěděním, u citlivých osob vede ke vzniku anafylaktické reakce. Z potravin často vyvolávají anafylaktické reakce arašídy, mořské plody (krevety, korýši), pšenice a ovoce. Anafylaktické reakce byly zaznamenány po podání následujících léků: intravenózní anestetika svalová relaxancia opioidy lokální anestetika, zvláště prokainové řady koloidní náhradní roztoky - dextran, želatina transfuze krve a krevních derivátů kontrastní látky K rozvoji reakce dochází zpravidla ihned nebo v průběhu minut po kontaktu s antigenem. Alergická reakce na kontakt s latexem se rozvíjí opožděně (30-60 minut). ACE inhibitory mohou vést ke vzniku angioedému s výrazným otokem dýchacích cest. Tato reakce se může objevit kdykoliv a není vázána na úvodní expozici léku. Hereditární angioedém je dědičný a nelze odlišit od časného angioedému vázaného na podání léků. Důležitá je anamnéza a nepřítomnost kopřivky u hereditárního angioedému. Léčbou je podání C1 inhibitoru esterázy. Při anafylaktické reakci se můžeme setkat s inspiračním stridorem způsobeným otokem hrtanu a současně s brochospastickými fenomény provázejícími těžký bronchospazmus. 1.3 Profylaxe U rizikových nemocných s anamnézou polyvalentní alergie je indikováno podání kortikosteroidů a antagonistů histaminových receptorů večer i ráno před plánovaným zákrokem (např. diagnostické vyšetření s aplikací kontrastní látky). 1.4 Léčba Zastavení přívodu vyvolávajícího agens. Při známkách progredující obstrukce dýchacích cest zvážit časnou tracheální intubaci, otálení může učinit intubaci nemožnou pro rychlou progresi otoku jazyka, hrdla, rtů a obličeje. Při rozvinutém otoku, kdy selhávají pokusy o intubaci, je nutné provést chirurgické invazivní zajištění průchodnosti dýchacích cest koniopunkcí nebo koniotomií, které může též být obtížné vzhledem k prudké progresi otoku. (Koniopunkci musí zvládnout každý lékař!!! V současné době je dostupný nácvik na modelech. Lékaři, kteří nejsou s metodou seznámeni by si měli ve vlastním zájmu tuto znalost doplnit.) Pozor na předčasnou extubaci, pokud přetrvává edém laryngu! Oxygenoterapie. Časné zajištění 1-2 žilních vstupů pro podání léků a objemové léčby. Při známkách anafylaktického šoku adrenalin 0,5 mg i.m. (= 0,5 ml adrenalinu 1:1000). Intramuskulární podání adrenalinu je podle doporučení Evropské rady pro resuscitaci preferováno z obavy před vedlejšími účinky adrenalinu podaného i.v. Zkušení mohou výhodněji podat adrenalin i.v. titrovaně v dávce 0,1-0,2 mg, podle potřeby lze adrenalin podaný oběma způsoby opakovat. Ke korekci hypotenze užíváme pokračující infuzi vazopresorů (adrenalin, efed- 19
20 rin, noradrenalin). Adrenalin i efedrin působí nejen jako vazopresory, ale i jako účinné léky bronchospazmu. Při hypotenzi je nutná rychlá substituce intravazálního objemu - aplikace tekutin i.v. v dávce 2000 ml (krystaloidy, koloidy), autotransfúzní poloha. n Kortikosteroidy i.v.: metylprednisolon mg, hydrokortizon mg, dexametazon 8 mg. Kortikosteroidy mají odložený nástup účinku za 5-10 minut (jsou považovány za pomalu působící léky). Částečně antagonisují některé účinky histaminu a ostatních mediátorů. Antihistaminika: - H1 antagonisté nezastaví již probíhající alergickou reakci, ale působí snížení dalšího uvolňování histaminu. Podáváme bisulepin (Dithiaden) 1-2 mg i.v., promethazin (Prothazin) 25 mg i.v. Účinné jsou hlavně preventivně. - H2 antagonisté - cimetidin mg i.v. ranitidin 50 mg i.v. Při bronchospazmu je indikována inhalace ß2-sympatomimetik (salbutamol), případně v kombinaci s aminophyllinem mg pomalu i.v. Bronchodilatačně působí i efedrin a adrenalin (viz výše). Anafylaktické reakce jsou velmi nebezpečné a vyžadují okamžitou léčbu. Léčit se má i Lehká reakce, protože během krátké doby může dojít k závažné progresi. Nedaří-li se výše uvedenou léčbou stabilizovat vitální funkce, včas zahájíme kardiopulmonální resuscitaci. K úmrtí dochází většinou s důsledku respiračního a hlavně oběhového selhání. Mortalita těžké anafylaktické reakce je vysoká (3-4%). Všichni nemocní po zvládnutí anafylaktického šoku vyžadují hospitalizaci a monitoraci v podmínkách intenzivní péče v délce odpovídající závažnosti reakce, protože i postižení s mírnými příznaky anafylaktické reakce mohou mít bifazický průběh reakce. Nemocné je třeba po zvládnutí stavu na tuto okolnost upozornit. Pacienti - alergici s velmi vysokým rizikem anafylaktické reakce jsou instruováni a vybaveni adrenalinovou stříkačkou pro podání sám sobě. Autor je: Vedoucí pracovní skupiny ALS (rozšířené podpory života) České rady pro resuscitaci Člen European Resuscitation Council Člen European Society of Intensive Care Medicine Člen European Society of Anaesthesiology Literatura u autora Chirurgické náhlé příhody břišní v praxi praktických lékařů doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Chirurgické oddělení nemocnice Na Františku s poliklinikou, Praha Souhrn Chirurgické náhlé příhody břišní jsou častěji opakovanou problematikou též v ordinacích praktických lékařů a stále přinášejí rozpaky i starosti s diagnostikou a určením dalšího postupu. I v dnešní době 21. století je stále vysoké procento pozdně rozeznaných - a proto i komplikovaných průběhů tohoto onemocnění. Důvody jsou stále stejné : jednak častý plíživý nástup příznaků, což značně ztěžuje určení diagnozy, jednak stále to, že se na tyto příhody nemyslí. Důsledek je tristní: přetrvává vysoké procento pozdě rozpoznaných a komplikovaných případů i značně vysoká úmrtnost. Myslím, že z těchto důvodů není na škodu si zopakovat některé hlavní příznaky nejčastějších náhlých příhod břišních v jejich začátcích. První velkou a závažnou kapitolou chirurgických náhlých příhod břišních je kapitola zánětlivých: stále nejčastější NPB je akutní appendicitis - pro typický průběh svědčí zvolna narůstající bolesti v pravém podbřišku (MB bod), někdy se přesunující z epigastria. Leukocytoza, teploty nad 37 C a mírná tachykardie tuto diagnozu podporují. Velice zrádné jsou atypické průběhy apendicitidy, podle uložení červa - subhepatální poloha imituje akutní cholecystitidu, mediocekální poloha ileozní stav tenkého střeva, pánevní poloha urocystitidu nebo u žen adnexitidu. Nejzrádnější - retrocekální poloha červu - může imitovat renální koliku či spondylogenní bolesti, má pomalý a diskrétní nástup příznaků s minimálním palpačním nálezem při klasickém vyšetření břicha. Akutní cholecystitis má příznačné bolesti pod pravým obloukem žeberním (Murphyho bod), často i s hmatným zvětšeným a bolestivým žlučníkem. V dnešní době rozvinuté sonografické techniky již diagnostika není žádným velkým problémem. Akutní pankreatitis - závažné, těžké a i v dnešní době někdy smrtelné onemocnění. Příznakem jsou výrazné až šokující bolesti ve středním epigastriu, vystřelující do zad, někdy i se známkami peritoneálního dráždění, které jsou potvrzeny laboratorními výsledky - obvykle vysoké hodnoty amyláz, lipáz a CRP, leukocytoza. V poslední době opět narůstá počet perforovaných gastro-duodenálních vředů. Jedná se o dramatický stav rychle narůstajících bolestí v epigastriu, které se rychle šíří do celého břicha. Jestliže je pacient během perforace a bezprostředně po ní ve vzpřímené poloze, může maximum bolesti začít 20

References: zákona č. 96
 čl. 3
 zákona č. 359
 zákona č. 359
 zákona č. 586
 zákona č. 20
 zákona č. 101