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Timestamp: 2020-01-26 09:41:10+00:00

Document:
POLIZZA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE RISERVATA AI PROFESSIONISTI SANITARI NON MEDICI
Richiesta emissione polizza online
attraverso pochi e semplici passaggi sarà in grado di stampare la proposta compilata con i suoi dati per poterla firmare ed inviare tramite fax al numero 02.87.18.19.05 o tramite email all'indirizzo info@assimedici.it indicando come oggetto: nome, cognome e codice del modulo di adesione.
Si prega di utlizzare un indirizzo e-mail diverso da @hotmail.it, @hotmail.com, @live.it e @email.it.
Durante la compilazione dei moduli, le verrà data la possibilità di scegliere il metodo di pagamento che potrà avvenire unicamente tramite bonifico bancario o carta di credito, fornendo tutte le coordinate necessarie per il perfezionamento del contratto. Tali coordinate, potranno essere ricevute anche per email se richiesto nell'ultimo step.
Le ricordiamo inoltre che qualora si compili la proposta e non si effettui il pagamento entro 15 giorni, la proposta stessa sarà da considerarsi nulla per ambo le parti.
Per ulteriori informazioni non esiti a contattare i nostri uffici al numero 02.91.98.33.11 o all'email info@assimedici.it
Coperture disponibili
-- Seleziona --Dott.Sig.Sig.raDott.ssaProf.Prof.ssa
-- Seleziona --AGALANAOAPAQARATAVBABGBIBLBNBOBRBSBTBZCACBCECHCLCNCOCRCSCTCZENFCFEFGFIFMFRGEGOGRIMISKRLCLELILOLTLUMBMCMEMIMNMOMSMTNANONUORPAPCPDPEPGPIPNPOPRPTPUPVPZRARCRERGRIRMRNROSASISOSPSRSSSUSVTATETNTOTPTRTSTVUDVAVBVCVEVIVRVTVVEE
Ordine / Collegio
N° iscrizione ordine / collegio
Data di iscrizione all'ordine / collegio
Codice intermediario:
Nome intermediario:
L’Aderente/Assicurato dichiara di aver preso visione dell’Informativa per il trattamento dei dati personali ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e presta il proprio consenso per il trattamento dei dati personali, anche sensibili, che comporta il loro eventuale trasferimento a terzi anche all’estero, inclusi paesi extra UE, per le finalità, nel rispetto delle tutele degli interessati, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti indicati nella predetta informativa ex artt. 23, 26, 42 e 43 del D.Lgs. 196/2003.
Selezionare l'effetto desiderato: *
-- Seleziona --31/12/201931/01/2020
Sinistrosità del Proponente / Assicurato
Indicare se sono state avanzate Richieste di Risarcimento o se siano state promosse azioni legali tese ad accertare la responsabilità civile penale o deontologica del Proponente/Assicurato negli ultimi 5 anni. No negli ultimi 5 anni Si negli ultimi 5 anni
Indicare il numero di sinistri:
Breve Descrizione dei fatti:
Avvertenza: la Società invita gli Assicurati a prendere nota del fatto che la presente Polizza non può essere stipulata da coloro che, negli ultimi 10 anni, abbiano svolto o svolgano Attività Libero Professionale. In caso ricorrano attività legate all’Attività Libero Professionale svolta al di fuori dell’Azienda Sanitaria o all’interno di essa ma con assunzione di obbligo contrattuale nei confronti del paziente, la Società invita ad acquistare un prodotto che consenta di usufruire di una copertura adeguata, rivolgendosi al proprio consulente di riferimento.
L’Aderente/Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio.
L’Aderente/Assicurato prende atto che la compilazione del presente Modulo di Adesione NON impegna all’adesione alla Polizza di Assicurazione. Tuttavia, qualora il rapporto assicurativo venga perfezionato, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento della Polizza stessa e ne costituiranno parte integrante.
L’Aderente/Assicurato dichiara di aver preso atto che questo è un contratto di assicurazione nella forma «claims made», ossia è resa attiva solo quando la Richiesta di Risarcimento sia portata a conoscenza dell’Assicurato per la prima volta nel corso del Periodo di Assicurazione e purché sia conseguenza di eventi, errori o omissioni accaduti o commessi durante il periodo di decorrenza dell’assicurazione o accaduti o commessi non prima dei 10 (dieci) anni antecedenti la Data di Continuità Assicurativa.
L’Assicurato dichiara di accettare specificatamente le disposizioni contenute nei seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Articolo 1 - Forma dell’assicurazione e Retroattività; Articolo 3 - Oggetto dell’assicurazione; Articolo 4 - Gestione delle vertenze e spese legali; Articolo 7 - Esclusioni; Articolo 10 - Variazioni del rischio; Articolo 12 – Recesso dalla Polizza Collettiva; Articolo 13 - Coesistenza di altre assicurazioni; Articolo 14 - Obblighi del Contraente/Assicurato in caso di Richiesta di Risarcimento; Articolo 15 - Facoltà di recesso in caso di Sinistro; Articolo 17 - Gestione della Polizza; Articolo 18 - Modalità e disciplina delle adesioni alla Polizza e pagamento del Premio; Articolo 19 - Determinazione del premio; Articolo 20 – Precisazioni sull’operatività della garanzia; Articolo 21 - Dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti.
Importo RC:
Desidera aggiungere la polizza tutela legale? *
Selezionare la tutela legale desiderata: *
Selezionare il massimale per la tutela legale: *
Importo quota associativa tutela legale:
Importo tutela legale:
Desidera aggiungere la polizza 3Virus? *
Selezionare il massimale per la polizza 3Virus *
Importo polizza 3Virus:
Già iscritto all'associazione
Iscritto con adesione collettiva
Importo quota associativa per l'anno in corso:
Desidero ricevere la FAD per l'anno 2019 NO SI
Selezionare il metodo di pagamento: *
-- Seleziona -- BONIFICO BANCARIO CARTA DI CREDITO
Istruzioni per il pagamento tramite BONIFICO BANCARIO
Le coordinate per il BONIFICO BANCARIO sono le seguenti:
UBI Banca C/C intestato Assimedici srl
IBAN: IT 71 W 03111 01673 0000 0000 4990
Causale: proprio nome e cognome - Codice Modulo Adesione*
*La invitiamo ad utilizzare come guida il fac-simile di ordine di bonifico che contiene tutti i dati per procedere al pagamento.
Tale modulo Le sarà inoltre inviato nell'email riepilogativa alla fine dell'operazione
SCARICA IL MODULO FAC-SIMILE PER L'ORDINE DI BONIFICO
Una volta effettuato il pagamento sarà necessario inviare copia della contabile con indicazione del CRO ad UA Underwriting Agency srl tramite fax al numero 02.87.18.19.05 o tramite email all'indirizzo info@assimedici.it
Istruzioni per il pagamento tramite CARTA DI CREDITO
Per effettuare il pagamento tramite carta di credito è sufficiente cliccare sul link sottostante per aprire una finestra sul sito che si occupa delle transazioni online.
All'interno del sito dedicato, sarà già impostato il pagamento corretto dovuto
CLICCA QUI PER PAGARE TRAMITE CARTA DI CREDITO
Lo stesso link sarà disponibile nell'email di riepilogo al termine delle operazioni
Assimedici S.r.l.
20123 Milano, Viale di Porta Vercellina 20
Milano Tel. +39 02.91.98.33.11 - Fax +39 02.87.18.19.05
Roma Tel. +39 06.98.35.71.16 - Fax +39 06.23.32.43.357
London (UK): Tel. (+44) 20.35.29.61.35 - Fax (+44) 20.35.29.10.29
P.Iva e Codice Fiscale 07626850965 - Iscr. RUI B000401406 del 12.12.2011
Cap. Sociale 50.000,00 euro i.v.

References: art. 13
 Articolo 1
 Articolo 3
 Articolo 4
 Articolo 7
 Articolo 10
 Articolo 12
 Articolo 13
 Articolo 14
 Articolo 15
 Articolo 17
 Articolo 18
 Articolo 19
 Articolo 20
 Articolo 21