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Timestamp: 2017-11-24 11:47:43+00:00

Document:
BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R - Erhebung einer Aufwandspauschale an Krankenhäuser wegen erfolgloser Prüfung der Krankenhausbehandlung bei Beginn der Behandlung vor dem 1.4.2007 | anwalt24.de
Urt. v. 22.06.2010, Az.: B 1 KR 29/09 R
Referenz: JurionRS 2010, 22692
Aktenzeichen: B 1 KR 29/09 R
LSG Rheinland-Pfalz - 06.08.2009 - AZ: L 5 KR 20/09
SG Koblenz - 11.12.2008 - AZ: S 6 KR 326/08
NZS 2011, 336-338
SGb 2010, 524 (Pressemitteilung)
ZMGR 2010, 381-384
Az: B 1 KR 29/09 R
L 5 KR 20/09 (LSG Rheinland-Pfalz)
S 6 KR 326/08 (SG Koblenz)
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V. Aus dessen Wortlaut ergebe sich kein Anhaltspunkt für seine Anwendbarkeit, wenn zwar die Rechnung nach dem 31.3.2007 erteilt worden sei, die Krankenhausbehandlung aber vor dem 1.4.2007 begonnen habe. Auf den Eingang der Rechnung komme es lediglich im Zusammenhang mit der Sechs-Wochen-Frist nach Abs 1c Satz 2 der Regelung an. Das Abstellen auf den Zeitpunkt des Rechnungseingangs würde zudem Missbrauch durch Hinausschieben der Rechnungsstellung decken. Nur die Anwendung der Vorschrift auf ab 1.4.2007 begonnene Behandlungsfälle entspreche dem verfassungsrechtlich gebotenen Vertrauensschutz und der Rechtssicherheit. Der Gesetzgeber habe die Einführung der Aufwandspauschale mit dem Ziel des Bürokratieabbaus "für die Zukunft" begründet; eine rückwirkende Anwendung hätte einer ausdrücklichen Regelung bedurft. Auf die im Vorfeld heftig umstrittene Vorschrift habe man sich erst von dem genannten Zeitpunkt an einstellen können. Um zu beurteilen, ob ein dringender Verdacht auf eine Fehlabrechnung bestehe, müsse die Krankenkasse (KK) Gelegenheit haben, den Behandlungsfall von Anfang an zu begleiten. Das BSG (BSGE 102, 172 [BSG 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R] = SozR 4-2500 § 109 Nr 13) habe eine Rückwirkung des § 275 Abs 1c SGB V bereits verneint.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung von 100 Euro. Die Voraussetzungen des Anspruchs aus § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V (mit Wirkung vom 1.4.2007 eingefügt durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378 [geändert ab 25.3.2009 durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17.3.2009, BGBl I 534, mit dem die Pauschale auf 300 Euro erhöht wurde]) sind nicht erfüllt, denn Gegenstand der MDK-Prüfung war eine vor dem Inkrafttreten der Vorschrift durchgeführte Krankenhausbehandlung. § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V ist auf solche bereits vor diesem Zeitpunkt erfolgte Krankenhausbehandlungen nicht anzuwenden (ebenso zB: Sieper, GesR 2007, 446; Sächsisches LSG, KH 2008, 714; aA zB: Schliephorst, KH 2007, 572, 575 und 2008, 716; Bregenhorn-Wendland, KH 2008, 1053; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 19.5.2009 - L 11 KR 5231/08 - KRS 09.011; wohl auch Walter, JurisPR-MedizinR 6/2010 Anm 5).
§ 275 Abs 1c Satz 3 SGB V macht einen klaren Schnitt zwischen Krankenhausbehandlungen, die bis zum Ablauf des 31.3.2007 stattgefunden haben und solchen, die erst vom 1.4.2007 an erfolgen. Schon der Wortlaut verdeutlicht in Verbindung mit den übrigen Sätzen des Abs 1c und in seinem systematischen Zusammenhang mit § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V das Ineinandergreifen von Teilelementen zu einem Gesamtkomplex, der nur auf die Überprüfung von Krankenhausbehandlungen ausgerichtet ist, die nach dem 31.3.2007 begannen. § 275 Abs 1c SGB V enthält in all seinen Sätzen spezielle Regelungen für die Prüfungen von Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) durch den MDK nach § 275 Abs 1 SGB V: Satz 1 normiert den Beschleunigungsgrundsatz für diese Prüfungen, Satz 2 konkretisiert ihn durch die Einführung einer Frist zur Einleitung der Prüfungen, Satz 3 regelt die Konsequenzen bei einer erfolglos durchgeführten Prüfung. Hinsichtlich der mit dem Eingang einer Rechnung beginnenden sechswöchigen Ausschlussfrist für die Einleitung einer Einzelfallprüfung hat der erkennende Senat (allerdings für einen Fall im Jahre 2004) bereits entschieden, dass für eine Rückwirkung der Regelung nichts spricht (BSGE 102, 172 [BSG 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R] = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 27).
Auch der systematische Zusammenhang des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V mit § 275 Abs 1 SGB V und dessen Einbindung in die Leistungserbringung unterstreichen die Verwobenheit zu einem Gesamtkomplex. § 275 Abs 1 SGB V basiert auf der gesetzlichen Pflicht der KKn, nur Leistungen zu erbringen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 2 Abs 1 Satz 1 und Abs 4, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 Satz 2 SGB V). Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung setzt ua voraus, dass die Behandlung erforderlich war und die Voraussetzungen der gesetzlichen und vertraglich vorgesehenen Vergütungsregelungen erfüllt sind (vgl § 109 Abs 4 Satz 3 iVm § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V). Über die Erforderlichkeit der Behandlung entscheidet allein die KK und im Streitfall das Gericht, ohne dass beide an die Einschätzung des Krankenhauses oder seiner Ärzte gebunden sind (s nur BSGE 102, 172 [BSG 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R] = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 20, 26 unter Bezugnahme auf BSG [Großer Senat] BSGE 99, 111 [BSG 25.09.2007 - GS 1/06] = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 27 f). Die Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs haben die KKn ggf erst durch eine Prüfung festzustellen. Auch die Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser hat hieran nichts geändert (BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23). Neben der Möglichkeit der verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfung nach § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz steht den KKn die hier durchgeführte anlassbezogene Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 SGB V zu (BSG, ebenda RdNr 24). In beiden Fällen ist der MDK zur Prüfung der medizinischen Voraussetzungen einzuschalten. Die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung (§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V), ihre Vergütung (§ 109 Abs 4 Satz 3 SGB V) und deren Kontrolle durch KKn und MDK (ua § 275 SGB V) sind dabei auf das Engste miteinander verknüpft und vertragen kein Nebeneinander unterschiedlichen Rechts in Bezug auf die einzelnen Teilkomponenten (vgl zu diesem Gesichtspunkt im Leistungserbringungsrecht der GKV allgemein auch BSGE 99, 111 [BSG 25.09.2007 - GS 1/06] = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 28; vgl rechtsähnlich zum Vertragsarztrecht BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 18 RdNr 15 mwN). Die grundlegende Frage ist hier nämlich jeweils, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung der für den Krankenhausarzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt hat (vgl BSGE 99, 111 [BSG 25.09.2007 - GS 1/06] = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 33).
Angesichts der gesetzlichen Prüfpflicht der KKn und der entsprechenden Mitwirkungspflicht der Krankenhäuser bei dieser Prüfung (vgl nur BSGE 102, 181 [BSG 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R] = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 24 f mwN) erlangt die Einführung der Aufwandspauschale zugunsten des Krankenhauses im Hinblick auf die Vielzahl der für eine Prüfung in Betracht kommenden Fälle Bedeutung als eine für die KKn (und damit die Beitragszahler) nicht unerhebliche finanzielle Belastung. Die Aufwandspauschale ist ein gesetzliches Novum, dem auf Seiten der KKn keine entsprechende spiegelbildliche Begünstigung gegenübersteht. Im Gegenzug kann die KK nicht etwa für jede erfolgreiche Prüfung oder für einen besonders hohen Prüfungsaufwand eine Pauschale beanspruchen (vgl zu der Forderung einer entsprechenden Pauschale zugunsten der KKn: Juskowiak/Rowohlt, ErsK 2008, 350, 352, 353). Vor diesem Hintergrund erscheint das Interesse der KKn berechtigt, zumindest die Möglichkeit zu haben, den Behandlungsfall in Kenntnis dieses wirtschaftlichen Risikos ggf bereits vom Behandlungsbeginn an zu begleiten. Auch diesem Gesichtspunkt entspricht es, die Norm nur auf Krankenhausbehandlungen anzuwenden, die erst nach dem 31.3.2007 begonnen haben.
3. Ein in den Gesetzesmaterialien zum Ausdruck gekommener Wille des Gesetzgebers, § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V auch auf vor dem Inkrafttreten der Vorschrift liegende Krankenhausbehandlungen zu erstrecken, ist nicht ersichtlich (vgl schon BSGE 102, 172 [BSG 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R] = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 27 für einen Fall im Jahre 2004). Die Begründung zur Einfügung der Regelung mit dem notwendigen Bürokratieabbau "für die Zukunft" (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nr 185 [§ 275] zu Buchst a) spricht vielmehr ebenfalls dafür, die Regelung lediglich auf Krankenhausbehandlungen anzuwenden, die nach dem 31.3.2007 beginnen.

References: § 275
 § 109
 § 275
 § 275
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 § 275
 § 109
 § 275
 § 275
 § 275
 § 12
 § 70
 § 109
 § 39
 § 109
 § 39
 § 109
 § 17
 § 275
 § 275
 § 39
 § 106
 § 39
 § 109
 § 275
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