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Timestamp: 2020-04-07 11:38:09+00:00

Document:
Mindestermerkmale multimodale Schmerztherapie und Aufnahmeindikation - Fragen zur DRG-Abrechnung - myDRG - DRG-Forum 2020 Medizincontrolling, Kodierung & Krankenhausabrechnung
ich habe in letzter Zeit mehrfach MDK-Gutachten in der Hand gehabt, bei die Merkmale "drei aus fünf"... manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität... als erfüllt gesehen worden sind. Auch die komplette Dokumentation war korrekt. Unter der Fragestellung "Bestand die medizinische Notwendigkeit der Aufnahme in ein Krankenhaus zur stationären Behandlung" war die Antwort zu lesen: Nach den KH-Unterlagen war die stationäre Behandlung nach §39 SGB V nicht notwendig, weil zur Erbringung der diagnostischen/therapeutischen Leistungen nicht die besonderen stationären Mittel eines Krankenhauses erforderlich waren.
Bisher dachte ich, dass die erfüllten Merkmale (siehe oben) gleichzeitig auch die Indikation seien. Was soll denn bei einem chronischen Schmerzpatienten, der geplant zu einer multimodalen Schmerztherapie aufgenommen wird, an "akutem stationären Behandlungsbedarf bestehen"?
Zitat von DRG-Schlumpf
Sie beantworten die Frage selbst. Genau das fragt sich der MDK auch. Es wurde eine multimodale Schmerztherapie vollständig erbracht, allein stationär wäre sie nicht notwendig gewesen, da - wie Sie schreiben - geplant aufgenommen ohne akut stationäre Behandlungsindikation. Der Fall soll ambulant abgerechnet werden, weil primäre Fehlbelegung.
was wäre denn aus Ihrer Sicht eine akut stationäre Behandlungsindikation für einen chronischen Schmerzpatienten???
Hallo DRG-Schlumpf,
für die stationäre Behandlung müssen zunächst mal die Kriterien des §39 SGB V erfüllt sein, d. h. das Behandlungsziel nicht mit anderen Mitteln, insbesondere ambulanter Behandlung, erreichbar sein. Außerdem gibt dazu auch durchaus medizinisch-wissenschaftliche Literatur mit entsprechenden Indikationskriterien, z. B. hier:
Zitat von B. Arnold et al: Multimodale Schmerztherapie, Konzepte und Indikation, Schmerz 2009
Grundsätzlich ist die Indikation zur interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie bei zwei Gruppen von Schmerzpatienten zu sehen, bei deren Behandlung unterschiedliche Therapieziele verfolgt werden:
Zur ersten Gruppe gehören Patienten mit rezidivierenden oder anhaltenden Schmerzen, die sich noch am Beginn des Chronifizierungsprozesses befinden, aber ein erhöhtes Risiko zur Chronifizierung aufweisen. Diese Patienten sollten möglichst frühzeitig im Krankheitsverlauf identifiziert werden. Das Behandlungsziel besteht hier darin, eine mögliche Chronifizierungskarriere zu vermeiden oder zumindest zu verzögern.
Die zweite Gruppe sind Patienten, die sich bereits in einem höheren Chronifizierungsstadium befinden und bei denen eine mono- oder multidisziplinäre Behandlung im ambulanten Sektor nicht zum Erfolg geführt hatte.
kurzer Hinweis aus der Gerichtspraxis: das pauschale Argument, es sei ambulant nicht möglich, die verschiedenen Therapieaspekte zeitnah und auf einander abgestimmt zu erbringen, um den Effekt einer intensiven multimodalen Therapie zu bekommen, reicht den Kostenträgern häufig nicht aus. Hier muss dann entsprechend konkreter argumentiert werden.
Das BSG die Therapie wie folgt charakterisiert:
Unter multimodaler Schmerztherapie versteht man die gleichzeitige, aufeinander abgestimmte Behandlung eines Patienten wegen des gleichen Krankheitsbildes mit verschiedenen somatischen und psychologischen Therapieformen nach vorgegebenem Behandlungsplan und mit identischem, unter den Therapeuten abgesprochenem Therapieziel sowie gemeinsamer Therapiekontrolle. (BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 – B 3 KR 7/12 R –, Rn. 19)
Der MDK verweist in seinen Begutachtungshinweisen aus 2017 auf folgende wichtige Punkte:
Nicht möglich ist das Aufstellen harter Kriterien dafür, welche Patienten und welche Fallkonstellationen eine vollstationäre Behandlung mit multimodaler Schmerztherapie benötigen. Diese Entscheidung kann immer nur individuell – in Abhängigkeit vom Patienten und den geplanten/durchgeführten Maßnahmen – durch den Krankenhausarzt getroffen und durch den MDK-Gutachter aus ex ante Sicht beurteilt werden.
Vollstationäre Behandlungsnotwendigkeit kann gegeben sein, wenn:
Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Überwachung und/oder Mitbehandlung unter Einsatz der besonderen Mittel des Krankenhauses erforderlich machen.
Eine Entzugsbehandlung erforderlich wird, die eine kontinuierliche Überwachung erfordert.
Die medizinische Erforderlichkeit einer hohen Therapiedichte gegeben ist, die ambulant auf Grund des Gesundheitszustandes des Patienten nicht zu gewährleisten ist.
Eine akute Schmerzexazerbation besteht, die ambulant nicht zu beherrschen ist.
Nachfolgende weitere Aspekte können Hinweise für das Erfordernis einer vollstationären Krankenhausbehandlung
sein (deren Fehlen stellt jedoch kein Ausschlusskriterium dar):
Ambulante schmerztherapeutische Vorbehandlungssequenz ohne relevanten Erfolg.
Nachvollziehbar ausgeschöpfte indizierte Therapieoptionen (Leistungsauszug der Krankenkasse oder Fremdbefunde können hilfreich sein).
Nachvollziehbare Anamnese und Dokumentation des bisherigen Therapieverlaufs, aus der sich im Einzelfall, trotz erfolgter ambulanter Diagnostik und Therapie eine Schmerzpersistenz bzw. Schmerzprogredienz ableiten lässt.
Oftmals lässt sich damit dann den Gutachtern bereits die Nichtbeachtung der eigenen Vorgaben nachweisen...
um eine identische ex-ante-Sicht zwischen Kostenträger und Leistungserbringer herzustellen wäre eine vorherige fallbezogene Kostenübernahme sinnvoll. Dann kann der MDK hinterher immer noch die Einhaltung der Handzeichen bei den Teambesprechungen und die Anzahl der Therapieeinheiten prüfen. Und wenn die Kasse die KÜ nicht ausstellt, dann wissen Sie schon, dass Sie die Leistung auf eigenes Risiko erbringen.
der Ansatz scheitert nach meiner Erfahrung leider daran, dass die KKen regelhaft eine Vorab-Prüfung ablehnen bzw. darauf verweisen, dass Sachleistungen bezahlt werden, die sich im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben halten, wobei man sich die nachträgliche Prüfung immer vorbehält. Dass eine KÜ keinen einklagbaren Anspruch auf Zahlung einer konkreten Rechnungssumme rechtfertigt, wurde bereits gerichtlich entschieden. Den Weg, den Patienten über § 13 Abs. 3 SGB V miteinzubeziehen und so eine verbindliche Entscheidung zu erzwingen, scheuen viele KHs, aus Angst, dass dann Patienten wegbleiben...
Den Ausführungen von Herrn Berbuir kann ich aus Schmerztherapeuten-Sicht wenig hinzufügen - nur noch den Hinweis, dass der von ihm verlinkte Begutachtungsleitfaden in der Tat sehr nützlich (und überwiegend vernünftig) ist; wurde ja auch in Zusammenarbeit mit dem Berufsverband der Schmerztherapeuten erarbeitet. Bleibt nur das Problem, dass der Gutachter nicht verpflichtet ist, sich an diese Vorgaben zu halten...
Für die praktische Arbeit: Eine Dokumentation des standardisierten therapeutischen Assessments muss es ja ohnehin geben. Es ist nützlich, in dieser Doku eine Rubrik "Warum nicht ambulant/tagesklinisch möglich?" einzuführen. Erstens müssen dann die aufnehmenden Kollegen ihre Entscheidung unter diesem Aspekt hinterfragen, zweitens hat der MDK-Gutachter die Indikation noch mal deutlich vor Augen.
Vielen Dank für die hilfreichen Hinweise
vom DRG-Schlumpf
hier noch was zum Lesen (aus 2011):
Leserbriefe zur Thematik MDK im Bayerischen Ärzteblatt
Dieses Vorgehen ist auch von den gesetzlichen Krankenkassen ausdrücklich gewünscht. Wir verweisen auf die Rückseite des so genannten„Einweisungsscheins“. Hier ist wörtlich dargelegt: „Die Kostenverpflichtungserklärung gegenüber dem Krankenhaus bleibt der Krankenkasse vorbehalten; deshalb bitte diese Verordnung vor Aufsuchen des Krankenhauses der zuständigen Krankenkasse vorlegen.
Geschieht das nicht, so kann die Kostenübernahme durch die Krankenkasse abgelehnt werden; es sei denn, es liegt ein Notfall vor, und ein Leistungsanspruch besteht.“
Wir gehen in unserer Praxis bei stationär zu behandelnden Patienten folgendermaßen vor:
1. Erstellung eines aussagekräftigen Befundberichts mit Stellungnahme zur Notwendigkeit und Dauer einer stationären Behandlung.
2. Erstellung eines Antrags mit Begründung zur Dauer der stationären Behandlung für die zuständige Krankenkasse.
3. Erstellung eines „Einweisungsscheins“ zur Vorlage bei der zuständigen Krankenkasse.
Nur wenn die zuständige Krankenkasse (gegebenenfalls mit Prüfung durch den MDK) die Notwendigkeit und Dauer der von uns für erforderlich gehaltenen stationären Behandlung akzeptiert (hier: Varizeneingriffe mindestens zwei Übernachtungen), wird mit dem Versicherten ein stationärer Operationstermin vereinbart.
Zudem darf ich auf den Beschluss des großen Senats des BSG (GS 1/06 vom 25.09.2007) verweisen.
Die Entscheidung darüber, ob dem Versicherten ein Anspruch auf Gewährung vollstationärer Krankenhausbehandlung als Sachleistung zusteht und darin eingeschlossen die Entscheidung, ob eine stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, obliegt nicht dem Krankenhaus, sondern der Krankenkasse, gegen die sich der Anspruch richtet (BSGE 65, 94, 97 = SozR 2200 § 182 Nr. 115 S 264 f; BSGE 82, 158, 161 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 26 f; Urteil des BSG vom 11. Oktober 1988 - 3/8 RK 20/87 - USK 88157; siehe auch Beschluss des 3. Senats vom 3. August 2006 - B 3 KR 1/06 S - Umdruck RdNr. 10). Die Entscheidungsabläufe sind unterschiedlich, je nachdem, zu welchem Zeitpunkt die Kasse mit dem Leistungsbegehren befasst wird. Beantragt der Versicherte vorab die Genehmigung einer gemäß § 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 i.V.m. Abs. 4 SGB V vertragsärztlich verordneten Krankenhausbehandlung, so entscheidet die Krankenkasse ihm gegenüber durch Verwaltungsakt. Wird er dagegen, wie zumeist, wegen einer akuten Erkrankung oder eines Krankheitsverdachts ohne vorherige Konsultation der Krankenkasse stationär aufgenommen, so entscheidet diese über den Behandlungsanspruch lediglich indirekt, indem sie, erforderlichenfalls nach Einschaltung des MDK, dem die Leistung erbringenden Krankenhaus eine - in der Regel befristete - Kostenzusage (Kostenübernahmeerklärung) erteilt (zur rechtlichen Wirkung der Kostenübernahmeerklärung siehe: BSGE 86, 166, 170 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 5 f; BSGE 89, 104, 106 = SozR 3- 2500 § 112 Nr. 2 S 12 f). Dieser Vorgang wiederholt sich, wenn zu einem späteren Zeitpunkt über eine Verlängerung des Krankenhausaufenthalts zu befinden ist. In allen Fällen hat die Krankenkasse vor ihrer Entscheidung die Erforderlichkeit der stationären Behandlung eigenständig und ohne Bindung an die Beurteilung des zuständigen Krankenhausarztes zu prüfen. Nichts anderes gilt für das Gericht, das gegebenenfalls in einem nachfolgenden Rechtsstreit über den Behandlungsanspruch des Versicherten oder den Vergütungsanspruch des Krankenhauses zu entscheiden hat.
Meines Wissens nach haben sich die rechtlichen Grundlagen seitdem nicht geändert. Es ist natürlich mit Aufwand verbunden.
interessant ist das Entscheidungsdatum (29.09.2018)

References: §39
 §39
 § 13
 § 182
 § 39
 § 73
 § 112
 § 112