Source: http://docplayer.fr/11193093-Personne-a-contacter-en-cas-d-urgence-nom-et-telephone.html
Timestamp: 2017-10-19 00:41:47+00:00

Document:
PERSONNE À CONTACTER EN CAS D URGENCE (nom et téléphone) : - PDF
Download "PERSONNE À CONTACTER EN CAS D URGENCE (nom et téléphone) :"
1 MINISTERE DE LA VILLE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS DIPLOME D ETAT DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT Spécialité : Perfectionnement Sportif Mention : Tennis (À renvoyer avant le 18 mai 2015) ÉTAT CIVIL MADAME MONSIEUR NOM : PRÉNOM : NOM D USAGE (si mariée) : DATE ET LIEU DE NAISSANCE : le à NATIONALITÉ : ADRESSE : PHOTO D IDENTITÉ À COLLER CODE POSTAL : VILLE : (Attention : veuillez nous signaler tout changement d adresse) TÉLÉPHONE : MAIL : FORMATIONS & DIPLOMES DIPLOMES OBTENUS (SCOLAIRES / SPORTIFS / FÉDÉRAUX) : (joindre obligatoirement les copies) : AVEZ-VOUS DÉJA VALIDÉ LES TEP POUR CETTE FORMATION? OUI (Précisez la date : ) NON SITUATION PROFESSIONNELLE SALARIÉ : CDD CDI INDÉPENDANT AUTRES, PRÉCISEZ : ORGANISME FINANCEUR SOLLICITÉ : DEMANDEUR D EMPLOI : DATE D INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : N D INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : INDEMNISATION : OUI NON RSA : OUI NON APPRENTISSAGE / CONTRAT PRO / EMPLOI D AVENIR : STRUCTURE EMPLOYEUR (si connue au moment de l inscription) : PERSONNE À CONTACTER EN CAS D URGENCE (nom et téléphone) :
2 MODE DE FINANCEMENT ENVISAGÉ Frais de gestion de dossier administratif : Coût pédagogique de la formation : (OPCA) / (autofinancement) Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation. Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre. Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat de professionnalisation ou de contrat de prestation de service. Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d un OPCA. Un organisme (club, fédération, association ) prend en charge tout ou une partie des frais de formation. Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme. Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat d apprentissage / emploi d avenir. Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme et remplissez le dossier d apprentissage en annexe. Pour plus d information, veuillez contacter le CFA Sport Méditerranée ( ). Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation (devis possible sur demande). Contacter le Service Formation pour un devis. Déclaration sur l Honneur : Je soussigné(e) déclare sur l honneur avoir pris connaissance des conditions d'inscription liées à la formation. Les renseignements fournis dans mon dossier d'inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d'amende et d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, , et du code pénal). Fait à : Le : Signature du candidat :
3 Diplôme d Etat de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Perfectionnement Sportif Mention : Tennis CERTIFICAT MÉDICAL Daté de moins de 3 mois à la date des TEP CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION À LA PRATIQUE ET À L ENSEIGNEMENT DU SPORT Je soussigné(e), Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr., et déclare qu elle/il ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l enseignement des activités sportives suivantes : «Tennis.». Fait le./ / À. Signature et cachet (obligatoire) :
4 Diplôme d Etat de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Perfectionnement Sportif Mention : Tennis ATTESTATION D ENCADREMENT Etablie conformément à l article 3 de l arrêté du 29 décembre 2011* ATTESTATION D ENCADREMENT Je soussigné(e), représentant légal de la structure., affilié à la F.F.T sous le n.., atteste que Mme/Mr.., né(e) le../../. ; a encadré l activité «Tennis» dans ma structure du../../. au../../., pour un volume horaire global effectué de.. heures. Fait le./ / À. Signature et cachet (obligatoire) : * «Art.3 Les exigences préalables requises pour accéder à la formation, prévues à l article D du code du sport, sont les suivantes : - être capable de justifier d'une expérience d'enseignement du tennis d'au moins quatre-vingt-dix heures sur une saison sportive Il est procédé à la vérification de ces exigences préalables au moyen : - de la production d'une attestation d'expérience d'enseignement du tennis de quatre-vingt-dix heures sur une saison sportive délivrée par le responsable de la structure.
5 PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT Les deux présents dossiers d inscription complétés (dossier CREPS et dossier DRJSCS, dossier Apprentissage si concerné) 3 photos d identité (dont une à coller sur le dossier CREPS et une sur le dossier DRJSCS) Deux certificats médicaux datant de moins de trois mois (utiliser le modèle joint) Une attestation de droits à la sécurité sociale en cours de validité Une attestation d assurance responsabilité civile (assurance habitation ou véhicule) en cours de validité Deux photocopies recto/verso de la carte d identité OU passeport OU titre de séjour en cours de validité Deux photocopies du certificat de compétences PSC1 (Prévention et Secours Civiques de niveau 1) Deux photocopies de tous les diplômes obtenus Deux attestations d encadrement du tennis (utiliser le modèle joint obligatoirement) Curriculum Vitae (CV) à jour Lettre de motivation Un chèque de à l ordre de «l agent comptable du CREPS» non remboursable Deux attestations de niveau de jeu délivrées par le DTN Pour les demandeurs d emploi : Un avis de situation de Pôle Emploi (disponible dans votre espace personnel) Pour les candidat(e)s de nationalité française et de moins de 25 ans uniquement : Deux photocopies du certificat individuel de participation à la Journée d Appel de la Préparation à la Défense / Journée Défense et Citoyenneté CES DEUX DOSSIERS ET TOUTES LES PIÈCES SONT À RENVOYER À L ADRESSE SUIVANTE : CREPS DE MONTPELLIER DÉPARTEMENT FORMATIONS, 2, AVENUE CHARLES FLAHAULT MONTPELLIER
6 DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE 3 avenue Charles Flahault MONTPELLIER Cedex 5 Tel FAX DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS Diplôme d Etat de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité Perfectionnement Sportif Mention : TENNIS CE DOSSIER DOIT IMPERATIVEMENT PARVENIR A LA DRJSCS (art du code du sport) 1 MOIS DERNIER DELAI AVANT LA DATE DE MISE EN PLACE DES TESTS DE VERIFICATION DES EXIGENCES PREALABLES TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVE HORS DELAI SERA RETOURNE AU CANDIDAT. L INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDEE RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES CANDIDAT SELECTIONNE PAR L ORGANISME DE FORMATION Je soussigné(e), M. Mme :... (Nom de naissance) Photo Prénom (s) :... Nom d usage :... Nationalité :... Sexe :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... Département :... Adresse du candidat pendant la durée de sa formation : CP :... Ville :... :... Adresse du candidat lieu de résidence après la formation : CP :... Ville :... :... Adresse mail
7 Niveau d études ou de formation : préciser les options ou mention et dates d obtention Niveau 6 CAP Niveau 5 BEP Niveau 4 BAC Niveau 3 DEUG-DUT-BTS Niveau 2 LICENCE-MAITRISE Niveau 1 BAC + 5 ET + Autres diplômes Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d obtention Diplôme fédéral B.A.F.A. B.A.F.D. B.A.S.E. B.A.P.A.A.T. B.E.E.S. B.E.A.T.E.P. D.E.F.A. D.E.D.P.A.D. B.P. Autres diplômes. Situation professionnelle à l entrée en formation : préciser Scolaire => Bac Contrat aidé Apprentissage Etudiant après Bac Formation professionnelle C.D.D. C.D.I. Autres Demande mon inscription : Formation organisée par : le CREPS de Montpellier Lieu de formation : Montpellier Début formation : 7 septembre 2015 Fin de formation : juin 2016 Je désire m inscrire à la formation DE JEPS OUI NON Je désire m inscrire à la formation au CS OUI NON Je désire m inscrire à la formation de l UCC OUI NON et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis. Signature du candidat Fait à..., le... Obligation : Selon l article R du Code du Sport «Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l une des fonctions mentionnées au premier alinéa de l article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l article R » Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n du 31 août 1993, art.13-1)
8 ARRETE Arrêté du 31 décembre 2007 portant création de la mention «tennis» du diplôme d Etat de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport spécialité «perfectionnement sportif» NOR: SJSF A Version consolidée au 31 janvier 2012 La ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, Vu le code du sport, notamment ses articles L et D et suivants ; Vu l arrêté du 12 août 1988 relatif à la formation conduisant au brevet d Etat d éducateur sportif du premier degré option «tennis» organisée sous forme de contrôle continu des connaissances par un établissement ou service de l Etat relevant du ministre chargé des sports ; Vu l arrêté du 31 août 1994 modifié relatif à l examen spécifique du brevet d Etat d éducateur sportif du premier degré option «tennis» ; Vu l arrêté du 20 novembre 2006 portant organisation du diplôme d Etat de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport spécialité «perfectionnement sportif» délivré par le ministère chargé de la jeunesse et des sports ; Vu l avis de la commission professionnelle consultative des métiers du sport et de l animation en date du 13 novembre 2007 ; Sur proposition du directeur de la vie associative, de l emploi et des formations, Arrête : Article 1 Modifié par Arrêté du 29 décembre art. 1 Il est créé une mention tennis du diplôme d Etat de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport spécialité perfectionnement sportif. Le titulaire du diplôme d Etat de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport spécialité perfectionnement sportif, mention tennis est appelé moniteur de tennis. Article 2 La possession du diplôme mentionné à l article 1er atteste, dans le domaine du tennis, des compétences suivantes figurant dans le référentiel de certification : concevoir des programmes de perfectionnement et de développement sportif ; coordonner la mise en oeuvre d un projet de perfectionnement et de développement sportif et encadrer une équipe pédagogique ; conduire une démarche de perfectionnement et de développement sportif ; conduire des actions de formation. Article 3 Modifié par Arrêté du 29 décembre art. 2 Les exigences préalables requises pour accéder à la formation, prévues à l article D du code du sport, sont les suivantes : - être capable de justifier d un niveau de jeu équivalent à la deuxième série fédérale ; - être capable de justifier d une expérience d enseignement du tennis d au moins quatre-vingt-dix heures sur une saison sportive. Il est procédé à la vérification de ces exigences préalables au moyen : - de la production d une attestation délivrée par le directeur technique national du tennis sur la base : - du classement du candidat : il doit être ou avoir été classé 15 au minimum ou accéder à ce classement au regard de ses résultats de la saison en cours à la date de l entrée en formation ; - d une attestation délivrée par une fédération étrangère ou par la Fédération internationale de tennis ; - de la production d une attestation d expérience d enseignement du tennis de quatre-vingt-dix heures sur une saison sportive délivrée par le responsable de la structure. Est dispensé de l exigence préalable relative à l expérience d enseignement le candidat titulaire du certificat de qualification professionnelle d assistant moniteur de tennis. Est dispensé des exigences préalables à l entrée en formation le candidat titulaire du brevet d Etat d éducateur sportif du premier degré option tennis. Article 4 Modifié par Arrêté du 29 décembre art. 3 Les exigences préalables à la mise en situation pédagogique sont les suivantes : - être capable d évaluer les risques objectifs liés à la pratique de la discipline ; - être capable d anticiper les risques potentiels pour le pratiquant ; - être capable de maîtriser le comportement et les gestes à réaliser en cas d incident ou d accident. Il est procédé à la vérification de ces exigences préalables à travers une séquence d animation de quarante minutes suivie d un entretien de trente minutes puis d une démonstration technique de trente minutes. Est dispensé de la vérification des exigences préalables à la mise en situation pédagogique le candidat titulaire du brevet d Etat d éducateur sportif du premier degré option tennis. Article 5 Modifié par Arrêté du 29 décembre art. 4 Les candidats titulaires de l attestation de réussite à la partie spécifique du brevet d Etat d éducateur sportif du premier degré option tennis ou de l attestation de réussite à l épreuve pédagogique de l examen ou aux unités de formation pédagogiques (unités de formation trois et quatre) du contrôle continu des connaissances de la partie spécifique de ce brevet obtiennent de droit l unité capitalisable trois (UC 3) être capable de conduire une démarche de perfectionnement sportif en tennis et l unité capitalisable quatre (UC 4) être capable d encadrer le tennis en sécurité du diplôme d Etat de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport spécialité perfectionnement sportif, mention tennis. Le candidat titulaire du brevet d Etat d éducateur sportif du premier degré option tennis obtient de droit l unité capitalisable trois (UC 3) être capable de conduire une démarche de perfectionnement sportif en tennis et l unité capitalisable quatre (UC 4) être capable d encadrer le tennis en sécurité du diplôme d Etat de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport spécialité perfectionnement sportif, mention tennis. Article 6 Modifié par Arrêté du 29 décembre art. 5 Jusqu à la date du 31 décembre 2013, les titulaires du brevet d Etat d éducateur sportif du premier degré option «tennis» pouvant justifier d un exercice d enseignement professionnel du tennis d au moins mille deux cents heures au cours des cinq dernières années obtiennent, sur demande auprès du directeur régional de la jeunesse, des sports et de la vie associative, le diplôme d Etat de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport spécialité «perfectionnement sportif», mention «tennis». Article 7 Les arrêtés du 12 août 1988 et du 31 août 1994 susvisés sont abrogés à compter du 1er janvier Article 8 Le directeur de la vie associative, de l emploi et des formations est chargé de l exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 31 décembre 2007.

References: art.13
 art. 1
 art. 2
 art. 3
 art. 4
 art. 5