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Timestamp: 2019-09-19 06:56:58+00:00

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B 6 KA 14/12 R - Urteil BSG vom 17.07.2013
B 6 KA 14/12 R
BSG 17.07.2013 - B 6 KA 14/12 R
vorgehend SG Marburg, 24. August 2010, Az: S 11 KA 649/08, Urteilvorgehend Hessisches Landessozialgericht, 13. Juli 2011, Az: L 4 KA 69/10, Urteil
§ 39 Abs 1 S 1 SGB 5
§ 106a Abs 2 S 1 Halbs 1 SGB 5
§ 115a Abs 1 S 2 SGB 5 vom 22.12.2011
§ 115a Abs 1 S 3 SGB 5 vom 22.12.2011
§ 115a Abs 1 S 1 Nr 2 SGB 5 vom 22.12.2011
§ 115a Abs 1 Nr 2 SGB 5 vom 23.04.2002
§ 115a Abs 2 S 2 SGB 5
§ 115a Abs 2 S 5 SGB 5
§ 115a Abs 2 S 6 SGB 5
§ 116 SGB 5 vom 21.12.1992
§ 120 Abs 1 S 1 SGB 5
§ 120 Abs 1 S 2 SGB 5
§ 8 Abs 2 S 3 Nr 4 KHEntgG vom 23.04.2002
§ 8 Abs 2 S 3 Nr 3 KHEntgG vom 17.03.2009
§ 31a Abs 1 Ärzte-ZV vom 21.12.1992
Mit Bescheiden vom 24.10.2006, 23.11.2006, 15.2.2007, 16.8.2007, 21.2.2008 und 28.3.2008 berichtigte die Beklagte die Abrechnungen des Klägers für die Quartale II bis IV/2006 und II bis IV/2007. Im Quartal II/2006 seien 52 Behandlungsfälle, im Quartal III/2006 73 Behandlungsfälle, im Quartal IV/2006 21 Behandlungsfälle, im Quartal II/2007 93 Behandlungsfälle, im Quartal III/2007 89 Behandlungsfälle und im Quartal IV/2007 74 Behandlungsfälle ganz oder teilweise von der Vergütung auszunehmen, weil Leistungen innerhalb von 14 Tagen nach Abschluss einer stationären Behandlung erbracht worden seien. Nach den gesetzlichen Vorgaben seien die nach einem stationären Aufenthalt erforderlichen Leistungen nicht Gegenstand der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Eine Abrechnung sei nur dann möglich, wenn die Behandlung innerhalb der ersten 14 Tage nicht wegen der zuvor bereits stationär behandelten Erkrankung notwendig gewesen sei. Den Widerspruch des Klägers hiergegen wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 26.9.2008 zurück. Eine vor- und nachstationäre Behandlung sei in die Pauschalen für die diagnosebezogenen Fallgruppen (Diagnosis Related Groups ) einbezogen. Innerhalb der Frist von 14 Tagen falle die in direktem Zusammenhang mit der Krankenhausbehandlung stehende Nachbetreuung der Patienten in die Zuständigkeit der Krankenhäuser. Bei Durchsicht der Abrechnungsscheine sei zudem aufgefallen, dass vermehrt die nachstationäre Behandlung bereits Tage vor der Ausstellung der Überweisung durchgeführt und nachträglich über den Überweisungsschein abgerechnet worden sei.
1. Der Beschluss vom 26.10.2004 ermächtigte den Kläger bis zum 31.12.2006 unter Ziffer 3 zwar ausdrücklich zu einer ambulanten Nachbehandlung nach einer stationären Krankenhausbehandlung in der chirurgischen Abteilung am S. im Einvernehmen mit dem behandelnden Vertragsarzt auf dessen namentliche Überweisung. Eine nachstationäre Behandlung innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 115a Abs 1 Nr 2 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung iVm § 8 Abs 2 Satz 3 Nr 4 KHEntgG (eingeführt mit Art 5 des Gesetzes zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002 ; ab 25.3.2009 ist Nr 4 die Nr 3) konnte indes nicht Gegenstand der Ermächtigung des Klägers nach § 116 SGB V sein.

References: § 39

§ 106

§ 115

§ 115

§ 115

§ 115

§ 115

§ 115

§ 115

§ 116

§ 120

§ 120

§ 8

§ 8

§ 31
 § 115
 § 8
 § 116