Source: http://www.hpi.sk/2012/06/obamova-reforma-pred-ustavnym-sudom/
Timestamp: 2020-01-18 14:43:06+00:00

Document:
Obamova reforma pred ústavným súdom | HPI - Stredoeurópsky inštitút pre zdravotnú politiku
HPI - Stredoeurópsky inštitút pre zdravotnú politiku > Analýzy a komentáre > Obamova reforma pred ústavným súdom
O čom rozhodoval Najvyšší súd?
Najvyšší súd prijal v novembri 2011 na prerokovanie dva prípady. V prvom prípade bola napadnutá povinnosť zdravotného poistenia, v druhom prípade bola napadnutá ústavnosť rozšírenia programu Medicaid. Najvyšší súd tak rozhodoval o základnom jadre Obamovej reformy zdravotníctva a výsledkom mohlo byť aj jej úplné zrušenie. Dôležitosť rozhodovania sa premietla aj do času, ktorý súd venoval vypočutiam argumentov oboch strán v marci tohto roku – spolu 6 hodín, najviac času venovaných prípadu za posledných 45 rokov.
1. Povinnosť zdravotného poistenia
Povinnosť zdravotného poistenia, ako je definovaná v Obamovej reforme zdravotníctva, ostala zachovaná a spolu s ďalšími zmenami poistného systému tak v USA prichádza k paradigmatickej zmene. Americký systém doteraz postavený na súkromnom zdravotnom poistení zohľadňujúcom individuálne riziko jednotlivca a s podmienkami poistenia určenými konkrétnou zmluvou so zdravotnou poisťovňou sa zmení na solidárny systém zdravotného poistenia, kde individuálne zdravotné riziko poistenca nebude ovplyvňovať poistku a zmluvné vzťahy budú viac regulované.
Samotná povinnosť zdravotného poistenia je v Zákone o ochrane pacienta a dostupnej starostlivosti (Patient Protection and Affordable Care Act – PPACA) definovaná ako povinnosť pre amerických občanov a legálnych prisťahovalcov mať od 1. januára 2014 zákonom definované minimálne základné zdravotné poistenie. Zákon stanovuje výnimku pre povinnosť z poistenia z náboženských dôvodov, pre amerických indiánov, pre ľudí, ktorí sú bez poistenia kratšie ako 3 mesiace, nelegálnych imigrantov, väzňov, pre osoby, ktorých náklady na najlacnejšie dostupné mesačné poistenie presahujú 8 % ich príjmu a osoby ktorých ročný príjem nedosahuje základnú hranicu pre platenie federálnych daní (v roku 2011 pre slobodných vo výške $9 500 a $19 000 pre manželov).
V prípade porušenia povinnosti zdravotného poistenia je daňový poplatník povinný zaplatiť pokutu, ktorá je v zákone definovaná buď ako pevná čiastka alebo ako percento príjmu (rozhodne sa podľa toho, ktorá suma je vyššia). Pokuta bude zavádzaná postupne. Pre jednotlivca je jej ročná výška stanovená na $95 (2014), $325 (2015) a $695 (2016), respektíve vo výške 1 % zdaniteľného príjmu v roku 2014, 2 % v roku 2015 a 3 % v roku 2016. Po zavedení štátnych búrz so zdravotným poistením (exchanges) sa výška pokuty bude následne porovnávať s priemernou cenou poistky, ktorá poskytuje krytie v bronzovom pláne (exchanges s piatimi základnými plánmi – bronzovým, strieborným, zlatým, platinovým a tzv. katastrofickým – by mali fungovať od januára 2014). Pokiaľ pokuta prekročí priemernú cenu tejto poistky, finálna pokuta sa stanoví vo výške ceny poistky.
Na základe tejto zmeny by v USA mal od roku 2016 narásť počet poistených osôb o 16 miliónov.
Pri rozhodovaní o povinnosti zdravotného poistenia súd zvažoval jej súlad s Obchodnou klauzulou, ktorá je súčasťou americkej ústavy. Má Kongres právo požadovať od amerických občanov, aby boli obchodne aktívni a nakupovali zdravotné poistenie?
Vláda v tomto prípade argumentovala, že práve Obchodná klauzula jej túto právomoc dáva. Podľa skoršieho výkladu Najvyššieho súdu má Kongres širokú voľnosť pri regulácii aktivít, ktoré pri kumulatívnom pohľade majú značný efekt na vnútrofederálny obchod. Z pohľadu vlády spadá do tejto kategórie aj zdravotné poistenie. Každý občan v určitej fáze svojho života potrebuje zdravotnú starostlivosť. Keďže náklady na túto starostlivosť sa nedajú predvídať a môžu byť potenciálne katastrofické, má Kongres právomoc požadovať od občanov nákup zdravotného poistenia, aby zamedzil tvorbe finančného bremena spôsobeného nepoistenou populáciou a dopadu tohto bremena na ostatných účastníkov trhu.
Proti vláde stál argument, ktorý tvrdil, že Obchodná klauzula sa na povinnosť poistenia nevzťahuje, jej predmetom je totiž regulácia činnosti, nie nečinnosti – rozhodnutie nezakúpiť si poistku. Naopak, Kongres núti ľudí zapojiť sa do obchodu a nakúpiť zdravotné poistenie od súkromného subjektu, čo je bezprecedentné použitie moci a predstavuje narušenie individuálnej slobody.
V tomto bode dal Najvyšší súd za pravdu odporcom povinnosti poistenia. Táto povinnosť nie je reguláciou existujúcej ekonomickej aktivity a jej ústavnosť sa nemôže opierať o Obchodnú klauzulu. Avšak Najvyšší súd zároveň rozhodol, že Kongres má právo požadovať povinnosť poistenia od občanov, pričom táto povinnosť musí byť vykladaná ako zdanenie tých občanov, ktorí nemajú zdravotné poistenie. Zaradenie povinnosti zdravotného poistenia do kategórie daní znamená, že Kongres má právo toto poistenie od občanov vyžadovať, táto požiadavka nie je protiústavná a základný kameň Obamovej reformy zdravotníctva ostáva zachovaný.
Na tomto mieste je potrebné podotknúť, že zmeny v poistnom systéme amerického zdravotníctva budú výrazne rozsiahlejšie ako „len“ zavedenie povinnosti poistenia. Zdravotné poisťovne nebudú môcť napríklad odmietnuť poistiť občana na základe jeho zdravotného stavu a štát sa výrazne zapojí do ponuky zdravotného poistenia. Sumáru všetkých zmien amerického poistného systému sa budeme venovať v samostatnom článku.
2. Rozšírenie programu Medicaid
Druhým bodom Zákona o ochrane pacienta a dostupnej starostlivosti, o ktorom rozhodoval Najvyšší súd, bolo rozšírenie programu Medicaid.
Medicaid je program pre jedincov a rodiny s nízkymi príjmami, spoločne financovaný vládou a štátmi, ktoré ho zároveň administrujú.
Program Medicaid sa bude od januára 2014 rozširovať. Podľa nových podmienok sa ho budú môcť občania zúčastniť v prípade, že sa nekvalifikujú pre program Medicare, majú menej ako 65 rokov a zároveň ich príjem nepresahuje 133 % federálnej úrovne chudoby (Federal Poverty Level). V roku 2012 túto úroveň dosahujú jednotlivci s hrubým ročným príjmom $14 856. Odhaduje sa, že na základe tohto opatrenia sa oproti dnešnému stavu pre program Medicaid kvalifikuje ďalších 16 miliónov občanov. Novokvalifikovaným dospelým bude v rámci programu garantovaný základný balík služieb porovnateľný so základným balíkom ponúkaným štátnymi burzami zdravotného poistenia.
Rozšírenie programu Medicaid bude v rokoch 2014 – 2016 plne financovať federálna vláda, potom sa bude jej podiel financovania postupne znižovať – na 95 % v roku 2017, 94 % v roku 2018, 93 % v roku 2019 a 90 % v roku 2020. Federálna vláda bude financovať aj dorovnanie platieb pre lekárov primárnej zdravotnej starostlivosti na úroveň platieb pre lekárov v rámci druhého štátneho programu Medicare. Toto opatrenie je dôležité z hľadiska motivácie lekárov ošetrovať pacientov programu Medicaid. Dnes akceptujú pacientov z tohto programu približne dve tretiny lekárov, tlak na ich prácu sa po jeho rozšírení výrazne zvýši.
Americký Najvyšší súd sa zaoberal otázkou financovania rozšírenia programu Medicaid. Je v súlade s ústavou, aby štát v prípade, že sa rozhodne program nerozšíriť, nemal nárok na akékoľvek federálne finančné prostriedky určené pre program? Reforma totiž ruší všetky doterajšie fondy určené na financovanie výdavkov programu Medicaid vo fiškálnych rokoch 2014 – 2018. Štáty majú teda možnosť buď sa do nového rozšíreného programu Medicaid zapojiť a čerpať s ním spojené nové federálne financovanie, alebo sa nezapoja a budú im zrušené aktuálne federálne fondy financovania.
Žalujúcou stranou bol štát Florida a ďalších 25 štátov[1]. Súd skúmal súlad rozšírenia programu s ústavnou Klauzulou o zdaňovaní a výdavkoch, ktorá umožňuje vláde finančné prostriedky získané z daní aj míňať, o. i. na dosiahnutie cieľov vlády. Federálna vláda argumentovala, že má nárok pridávať podmienky k oprávneniu čerpať federálne fondy. Žalujúce štáty tvrdili, že fondy programu Medicaid sú pre nich natoľko dôležité, že takto koncipovaná zmena vo fungovaní a financovaní ich núti sa jej podriadiť a splniť požiadavky Kongresu. Ten by nemal mať právomoc takýmto spôsobom regulovať jednotlivé štáty, keďže mimo Klauzuly o zdaňovaní a výdavkoch by to na základe jeho ústavne jasne vymenovaných kompetencií nebolo možné.
V tomto prípade Najvyšší súd rozhodol v prospech jednotlivých štátov. Rozšírenie programu Medicaid je v rozpore s ústavou tým, že núti jednotlivé štáty zúčastniť sa rozšírenia, a to pod hrozbou straty existujúcich fondov financovania. Legitimita použitia Klauzuly o zdaňovaní a výdavkoch je totiž založená na dobrovoľnej a vedomej akceptácii podmienok programu. Súd vo svojom rozhodnutí ďalej uviedol, že v tomto prípade nejde len o ďalšie rozšírenie programu Medicaid, ale o zmenu jeho základnej filozofie, preto nie je možné na túto zmenu nazerať ako na ďalšie rozšírenie v súlade s ústavou. Na základe tohto rozhodnutia Najvyššieho súdu ostáva rozšírenie programu Medicaid v platnosti pre tie štáty, ktoré sa ho rozhodnú zúčastniť dobrovoľne.
Týmto dlhoočakávaným rozhodnutím Najvyššieho súdu USA sa nateraz skončila ďalšia z bitiek o budúcu podobu amerického zdravotníctva. Vojna však pokračuje a presúva sa do prezidentskej kampane. Ako uviedol Najvyšší súd vo svojom rozhodnutí, „nie je jeho úlohou posudzovať, či Zákon o ochrane pacienta a dostupnej starostlivosti je stelesnením rozumnej politiky“. Najvyšší súd sa iba pýta, „či Kongres má na základe ústavy právo schvaľovať dotknuté opatrenia“.
Patient Protection and Affordable Care Act, Health-Related Portions of the Health Care and Education Reconciliation Act of 2010, May 2010
Supreme Court of the United States Decision, 28. June 2012 – National Federation of Independent Business v. Sebelius
The „Sleeper“ Issues Before The Supreme Court As It Reviews The Affordable Care Act, in: Health Affairs, March 2012.
Ilustračná koláž k článku obsahuje časť posteru Baracka Obamu, ktorého autorom je Shepard Fairey.
[1] Alabama, Aljaška, Arizona, Colorado, Georgia, Idaho, Indiana, Iowa, Kansas, Louisiana, Maine, Michigan, Mississippi, Nebraska, Nevada, Severná Dakota, Ohio, Pensylvánia, Južná Karolína, Južná Dakota, Texas, Utah, Washington, Wisconsin a Wyoming.

References: súd 
 súd 
 súd 
 súd 
 súd 
 súd 
 súd 
 Súd 
 súd 
 Súd 
 súd 
 súd