Source: https://juricaf.org/arret/FRANCE-COURDECASSATION-20170921-1621330
Timestamp: 2020-07-09 14:22:18+00:00

Document:
France, Cour de cassation, Chambre civile 2, 21 septembre 2017, 16-21330
Numéro d'arrêt : 16-21330
Numéro NOR : JURITEXT000035616678
Numéro d'affaire : 16-21330
Numéro de décision : 21701222
Identifiant URN:LEX : urn:lex;fr;cour.cassation;arret;2017-09-21;16.21330
SECURITE SOCIALE - ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Soins dispensés par les auxiliaires médicaux - Soins infirmiers - Nomenclature des actes professionnels - Article 11 - II - du titre XVI - Portée.
SECURITE SOCIALE - ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Frais médicaux - Remboursement - Nomenclature des actes professionnels - Portée.
Les dispositions de l'article 11, II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, dans leur rédaction modifiée par l'arrêté du 28 juin 2002, ont pour seul objet la fixation des règles de tarification et de facturation des actes dispensés par les infirmiers, et sont étrangères à la détermination des conditions d'exercice de ces derniers
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Aix-en-Provence, 27 mai 2016), que la caisse primaire d'assurance maladie du Var (la caisse) a réclamé à Mme X..., infirmière libérale, le remboursement d'un indu correspondant à la facturation de séances de soins infirmiers cotées AIS3, dispensées du 1er janvier au 31 décembre 2010, et notifié à celle-ci une pénalité financière ; que Mme X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que Mme X... fait grief à l'arrêt de rejeter, d'une part, l'exception d'illégalité de la nomenclature générale des actes professionnels et plus spécialement de l'arrêté modificatif du 28 juin 2002, d'autre part, l'exception d'illégalité du plafond de remboursement des actes cotés AIS3 fixé par la caisse et de la condamner à payer à la caisse un indu et une pénalité financière, alors, selon le moyen :
1°/ que l'article 11, paragraphe II du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, dans sa rédaction issue de l'arrêté du 28 juin 2002, prévoit que les actes de soins cotés AIS et affectés du coefficient 3 s'effectuent "par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures" ; que ces dispositions qui instituent le principe d'une limitation quantitative des actes que les infirmiers peuvent pratiquer dans le cadre conventionnel sont manifestement illégales en ce qu'elles touchent aux principes fondamentaux de la sécurité sociale dont la détermination est réservée à la loi ; qu'en retenant pourtant qu'elle ne fixerait pas une limitation quantitative au travail des infirmiers, la cour d'appel a violé l'article 34 de la Constitution ;
2°/ subsidiairement, qu'à supposer que l'article 11, paragraphe II du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, dans sa rédaction issue de l'arrêté du 28 juin 2002 ne soit pas manifestement illégal, l'appréciation de sa légalité, en ce qu'il impose une limitation quantitative des soins infirmiers, n'en soulevait pas moins une difficulté sérieuse ; qu'en refusant pourtant de transmettre à la juridiction administrative la question préjudicielle de la légalité de cet arrêté, la cour d'appel a violé la loi des 16 et 24 août 1790, ensemble le principe de séparation des autorités administratives et judiciaires ;
3°/ que constitue un acte administratif tout acte, quelle que soit sa forme, posant une norme modifiant l'ordonnancement juridique ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a elle-même constaté que la nomenclature générale des actes professionnels, dans sa rédaction issue de l'arrêté du 28 juin 2002, "ne décide pas du nombre d'actes cotés AIS3 que peut accomplir un infirmier chaque jour", mais que "la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Var a fixé à 34 actes AIS3 par jour le seuil au dessus duquel elle sollicite le remboursement de l'indu" ; qu'il s'en évinçait nécessairement que cette décision était normative puisque, modifiant l'ordonnancement juridique, elle fixait un seuil maximal d'actes AIS3 remboursables que peuvent pratiquer chaque jour les infirmiers ; qu'en retenant pourtant, pour débouter Mme X... de son exception d'illégalité, "qu'il ne s'agit nullement d'une décision ayant valeur normative", la cour d'appel a violé l'article 34 de la Constitution ;
4°/ subsidiairement, que constitue un acte administratif tout acte, quelle que soit sa forme, posant une norme modifiant l'ordonnancement juridique ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a elle-même constaté que la nomenclature générale des actes professionnels, dans sa rédaction issue de l'arrêté du 28 juin 2002, "ne décide pas du nombre d'actes cotés AIS 3 que peut accomplir un infirmier chaque jour", mais que "la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Var a fixé à 34 actes AIS3 par jour le seuil au-dessus duquel elle sollicite le remboursement de l'indu" ; qu'il s'en évinçait nécessairement que cette décision était normative puisque, modifiant l'ordonnancement juridique, elle fixait un seuil maximal d'actes AIS 3 remboursables que peuvent pratiquer chaque jour les infirmiers ; qu'en retenant pourtant, pour débouter Mme X... de sa demande tendant à ce que le Conseil d'Etat soit saisi de la légalité de cet acte administratif, "qu'il ne s'agit nullement d'une décision ayant valeur normative", la cour d'appel a violé la loi des 16 et 24 août 1790, ensemble le principe de séparation des autorités administratives et judiciaires ;
Mais attendu que les dispositions de l'article 11, II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, dans leur rédaction modifiée par l'arrêté du 28 juin 2002, ont pour seul objet la fixation des règles de tarification et de facturation des actes dispensés par les infirmiers, et sont étrangères à la détermination des conditions d'exercice de ces derniers ;
Attendu que Mme X... fait grief à l'arrêt de rejeter son recours ;
Mais attendu que l'arrêt retient que le seuil de trente-quatre actes équivaut à une amplitude de travail de dix-sept heures, à quoi il faut ajouter les temps de déplacement au domicile des patients ; que cette amplitude de travail est raisonnable ; que le tableau des anomalies produit par la caisse permet de constater que Mme X... a facturé quarante-neuf actes AIS3 par jour sur sept journées, quarante-huit actes AIS3 par jour sur une journée, entre quarante-cinq et quarante-sept actes AIS3 par jour sur trente-neuf journées ; que l'entente préalable ne peut valider la facturation d'actes exécutés en violation des règles de prise en charge fixées par la nomenclature ;
Que de ces constatations et énonciations, procédant de son pouvoir souverain d'appréciation de la valeur et de la portée des éléments de preuve et de fait qui lui étaient soumis, la cour d'appel a exactement déduit que les actes litigieux ne respectaient pas les règles de tarification ou de facturation, de sorte que la caisse était fondée à récupérer le montant de la somme indûment versée à ce titre ;
Attendu que Mme X... fait grief à l'arrêt de la condamner au paiement d'une pénalité financière ;
Mais attendu que l'arrêt retient que la pénalité prévue par l'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale est encourue au regard de l'obtention du remboursement d'actes non réalisés ; que le montant de la pénalité est conforme aux règles édictées par l'article R. 147-8-1 du même code ; que la procédure a été respectée ;
Que la cour d'appel, qui n'avait pas à procéder à une recherche qui ne lui était pas demandée, a légalement justifié sa décision ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme X... et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 2 500 euros ;
Moyens produits par la SCP Thouin-Palat et Boucard, avocat aux Conseils, pour Mme X....
Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR débouté Mme Stéphanie X... de son exception d'illégalité de la nomenclature générale des actes professionnels et plus spécialement de l'arrêté modificatif du 28 juin 2002 et de son exception d'illégalité du plafond fixé par la CPAM du Var pour le remboursement par elle des actes cotés AIS3, d'avoir débouté Mme Stéphanie X... de sa demande subsidiaire de sursis à statuer afin que les questions de l'illégalité de la nomenclature générale des actes professionnels et plus spécialement de l'arrêté modificatif du 28 juin 2002 et de l'illégalité du plafond fixé par la CPAM du Var pour le remboursement par elle des actes cotés AIS3 soient posées au Conseil d'Etat et d'avoir, en conséquence, d'une part, confirmé le jugement entrepris en ce qu'il avait condamné Mme X... à payer à la CPAM du Var la somme de 13 714,47 € au titre du solde de l'indu, d'autre part, condamné Mme X... à payer à la CPAM du Var la somme de 1 500 € à titre de pénalité financière ;
AUX MOTIFS QUE : « sur l'exception d'illégalité : la nomenclature générale des actes professionnels sur laquelle le litige repose est issue d'un décret et a été modifiée par des arrêtés successifs ; que Stéphanie X... soulève l'exception d'illégalité de la nomenclature générale des actes professionnels et plus spécialement de l'arrêt modificatif du 28 juin 2002 ; qu'elle n'allègue pas une violation de l'article L. 162-1-7 du code la sécurité sociale qui détermine les conditions d'établissement de la liste des remboursés ; qu'elle se fonde sur l'article 34 de la Constitution française ; que Stéphanie X... demande au principal que la cour tranche la question de l'illégalité et au subsidiaire que cette question soit déférée au Conseil d'Etat ; que le Tribunal des conflits permet désormais au juge judiciaire de se prononcer sur une question relevant de la compétence des juridictions administratives dès lors qu'en dépend la solution donnée au litige principal ressortissant de la compétence de l'ordre judiciaire et que la question ne présente pas de difficulté sérieuse au regard de la jurisprudence établie ; qu'en vertu de l'article 34 de la Constitution Française, les principes fondamentaux de la sécurité sociale relèvent de la loi ; que s'agissant des règles applicables aux praticiens, le Conseil d'Etat a érigé en principes fondamentaux de la sécurité sociale : la détermination par voie de convention des tarifs des actes, le postulat d'après lequel le tarif des actes est opposable aux praticiens, le postulat d'après lequel les praticiens peuvent être appelés à justifier devant une commission administrative des motifs de dépassements d'honoraires constatés, la détermination du champ des praticiens susceptibles d'adhérer au régime conventionnel et la limitation quantitative des actes que le praticien peut pratiquer dans le cadre conventionnel ; que c'est sur ce dernier principe et plus généralement le principe de la liberté des praticiens de santé dans le volume de leurs actes que Stéphanie X... assied son exception d'illégalité ; que la nomenclature générale des actes professionnels définit les soins que comporte un acte coté AIS3 et fixe leur durée ; qu'elle ne décide pas du nombre d'actes cotés AIS3 que peut accomplir un infirmier chaque jour ou par an et elle ne limite pas la durée journalière, mensuelle ou annuelle du travail infirmier ; que la durée d'une demi-heure fixée par la nomenclature pour un acte coté AIS3 n'a aucune incidence sur le volume de travail journalier, mensuel ou annuel d'un infirmier et ne porte nullement atteinte au principe de la liberté des praticiens de santé dans le volume des actes qu'ils souhaitent accomplir chaque année ; que dans ces conditions, il n'y a pas remise en cause d'un principe fondamental de la sécurité sociale ; qu'en conséquence, Stéphanie X... doit être déboutée de son exception d'illégalité de la nomenclature générale des actes professionnels et plus spécialement de l'arrêté modificatif du 28 juin 2002 ; que Stéphanie X... doit également être déboutée de sa demande subsidiaire de sursis à statuer afin que la question de l'illégalité de la nomenclature générale des actes professionnels et plus spécialement de l'arrêté modificatif du 28 juin 2002 soit posée au Conseil d'Etat ; que Stéphanie X... soulève également l'illégalité de la norme relative au nombre d'actes cotés AIS3 par jour posée par la caisse ; que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Var a fixé à 34 actes AIS3 par jour le seuil au-dessus duquel elle sollicite le remboursement de l'indu ; qu'il ne s'agit nullement d'une décision ayant valeur normative ; que dès lors, la question de sa légalité ne se pose pas ; qu'en conséquence, Stéphanie X... doit être déboutée de son exception d'illégalité du plafond fixé par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Var pour le remboursement par elle des actes cotés AIS3 et de sa demande subsidiaire de sursis à statuer afin que cette question de l'illégalité soit posée au Conseil d'Etat » ;
ALORS 1) QUE l'article 11, paragraphe II du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, dans sa rédaction issue de l'arrêté du 28 juin 2002 (J. O. 2 juillet 2002, p. 11374 et 11375), prévoit que les actes de soins cotés AIS et affectés du coefficient 3 s'effectuent « par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures » ; que ces dispositions qui instituent le principe d'une limitation quantitative des actes que les infirmiers peuvent pratiquer dans le cadre conventionnel sont manifestement illégales en ce qu'elles touchent au principe fondamentaux de la sécurité sociale dont la détermination est réservée à la loi ; qu'en retenant pourtant qu'elle ne fixerait pas une limitation quantitative au travail des infirmiers (arrêt, p. 5, alinéa 4), la cour d'appel a violé l'article 34 de la Constitution ;
ALORS ET SUBSIDIAIREMENT 2) QU' à supposer que l'article 11, paragraphe II du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, dans sa rédaction issue de l'arrêté du 28 juin 2002 (J. O. 2 juillet 2002, p. 11374 et 11375) ne soit pas manifestement illégal, l'appréciation de sa légalité, en ce qu'il impose une limitation quantitative des soins infirmiers, n'en soulevait pas moins une difficulté sérieuse ; qu'en refusant pourtant de transmettre à la juridiction administrative la question préjudicielle de la légalité de cet arrêté, la cour d'appel a violé la loi des 16 et 24 août 1790, ensemble le principe de séparation des autorités administratives et judiciaires ;
ALORS 3/ QUE constitue un acte administratif tout acte, quelle que soit sa forme, posant une norme modifiant l'ordonnancement juridique ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a elle-même constaté que la nomenclature générale des actes professionnels, dans sa rédaction issue de l'arrêté du 28 juin 2002 (J. O. 2 juillet 2002, p. 11374 et 11375), « ne décide pas du nombre d'actes cotés AIS 3 que peut accomplir un infirmier chaque jour » (arrêt, p. 5, alinéa 4), mais que « la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Var a fixé à 34 actes AIS3 par jour le seuil audessus duquel elle sollicite le remboursement de l'indu » (arrêt, p. 5, alinéa 9) ; qu'il s'en évinçaient nécessairement que cette décision était normative puisque, modifiant l'ordonnancement juridique, elle fixait un seuil maximal d'actes AIS 3 remboursables que peuvent pratiquer chaque jour les infirmiers ; qu'en retenant pourtant, pour débouter Mme X... de son exception d'illégalité, « qu'il ne s'agit nullement d'une décision ayant valeur normative » (arrêt, p. 5, alinéa 9), la cour d'appel a violé l'article 34 de la Constitution ;
ALORS ET SUBSIDIAIREMENT 4/ QUE constitue un acte administratif tout acte, quelle que soit sa forme, posant une norme modifiant l'ordonnancement juridique ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a elle-même constaté que la nomenclature générale des actes professionnels, dans sa rédaction issue de l'arrêté du 28 juin 2002 (J. O. 2 juillet 2002, p. 11374 et 11375), « ne décide pas du nombre d'actes cotés AIS 3 que peut accomplir un infirmier chaque jour » (arrêt, p. 5, alinéa 4), mais que « la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Var a fixé à 34 actes AIS3 par jour le seuil au-dessus duquel elle sollicite le remboursement de l'indu »(arrêt, p. 5, alinéa 9) ; qu'il s'en évinçaient nécessairement que cette décision était normative puisque, modifiant l'ordonnancement juridique, elle fixait un seuil maximal d'actes AIS 3 remboursables que peuvent pratiquer chaque jour les infirmiers ; qu'en retenant pourtant, pour débouter Mme X... de sa demande tendant à ce que le Conseil d'Etat soit saisi de la légalité de cet acte administratif, « qu'il ne s'agit nullement d'une décision ayant valeur normative » (arrêt, p. 5, alinéa 9), la cour d'appel a violé la loi des 16 et 24 août 1790, ensemble le principe de séparation des autorités administratives et judiciaires.
Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR d'une part, confirmé le jugement entrepris en ce qu'il avait condamné Mme X... à payer à la CPAM du Var la somme de 13 714,47 € au titre du solde de l'indu, d'autre part, condamné Mme X... à payer à la CPAM du Var la somme de 1 500 € à titre de pénalité financière ;
AUX MOTIFS PROPRES QUE : « sur l'indu : que l'article 11 paragraphe II du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels fixe à une demi-heure la séance de soins infirmiers à domicile ; que cet acte coté AIS 3 est remboursé par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie à l'infirmier qui a adhéré à la convention sous la condition que la séance a duré une demi-heure ; que Stéphanie X..., infirmière conventionnée, ne pouvait ignorer les règles posées par la nomenclature générale des actes professionnels ; que l'entente préalable ne peut valider une facturation d'actes qui ont été exécutées en violation de la nomenclature ; que la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie « couvre le champ des contrôles exercés par l'Assurance Maladie et se rapportant à l'activité d'un professionnel de santé en matière de respect des dispositions des textes juridiques en vigueur, hors suspicion de fraude » ; qu'elle « ne s'applique pas au contrôle ponctuel d'une facture » ; que dans ces conditions, elle ne peut être mise en oeuvre dans le cadre du présent litige afférent à la facturation frauduleuse ; que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Var énonce dans sa notification de l'indu qu'elle a analysé l'activité de Stéphanie X... uniquement en ce qui concerne les actes cotés AIS sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2010 ; que la caisse verse un tableau récapitulatif du nombre d'actes cotés AIS3 que Stéphanie X... a facturé par jour au cours de l'année 2010 ; qu'un tel tableau constitue un élément de preuve que Stéphanie X... est en mesure de combattre ; qu'il est donc parfaitement recevable ; qu'en outre, Stéphanie X... qu'elle ne conteste pas le tableau des anomalies produit par la caisse ; qu'il résulte de la nomenclature que 48 actes AIS 3 impliquent 24 heures de travail en une journée de 24 heures ; que le récapitulatif des anomalies démontre que Stéphanie X... a facturé 48 actes AIS 3 par jour sur une journée et a facturé entre 45 et 47 actes AIS3 par jour sur 39 journées ; que la caisse prouve ainsi que Stéphanie X... a violé les règles de tarification ou de facturation ; que la caisse a fixé à 34 actes AIS3 par jour le seuil au-dessus duquel elle a sollicité le remboursement de l'indu ; que ce nombre induit 17 heures de travail journalier sans comptabiliser les temps de déplacement entre chaque patient ; que la preuve de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation autorisait la caisse à retenir un critère pour le remboursement de l'indu ; que ce critère fixe une amplitude de travail raisonnable et il doit être admis ; que Stéphanie X... ne démontre pas qu'elle a accompli dans les conditions de temps de la nomenclature les actes réalisés au-delà de ce critère de 34 actes accomplis par jour ; que l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale permet à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie qui a pris en charge des actes alors que les règles de tarification ou de facturation n'ont pas été observées de recouvrer l'indu correspondant auprès du professionnel de santé ; que les actes litigieux ne respectent pas les règles de tarification ou de facturation de sorte que la caisse est fondée à récupérer le montant de la somme indûment versée à ce titre ; qu'en conséquence, Stéphanie X... doit être condamnée à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Var la somme de 13 714,47 euros au titre de l'indu et de la majoration ; que le jugement entrepris doit être confirmé » ;
ET AUX MOTIFS EVENTUELLEMENT ADOPTES QUE : « sur le bien-fondé de l'indu : que la CPAM reproche à Mme X... des facturations d'actes au-delà de 17 heures de travail quotidien ; qu'il s'agit en l'occurrence d'une incompatibilité entre la facturation d'actes cotés AIS3 (représentant ¿ heure de travail) et la durée telle que prévue par les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels ; que selon l'article 11-II du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, la séance de soins infirmiers se prescrit à raison d'une demi-heure au nombre de 4 au maximum sur 24 h ; qu'en l'espèce, le rythme d'activité calculé pour des actes cotés AIS3 apparaît supérieur à 17 heures et semble incompatible avec le principe de garantie de distribution de soins de qualité, visé dans la convention nationale des infirmiers ; que bien qu'il faille néanmoins tenir compte de la modernisation des appareils à disposition de la profession, ainsi que de la nature du soin à effectuer afin de juger de l'activité réalisable, la mise en place de soins de qualité engendre automatiquement un nombre de séances limité par journée travaillée ; que Mme X... ne conteste pas le tableau d'anomalies récapitulant les actes cotés AIS 3 effectués du 1er janvier au 31 décembre 2010 ; qu'elle a d'ailleurs effectué un premier règlement d'un montant de 300 € dans l'attente de trouver une solution au litige l'opposant à la CPAM du Var sans pour autant accepter la mise en place d'un plan de remboursement en 24 mensualités ; qu'à défaut d'avoir régularisé l'indu sous un mois à compter de la réception de la mise en demeure, la Caisse a appliqué une majoration de 10 % sur la somme due, réclamant ainsi 13 714,47 € à Mme X... ; que certes, il n'existe pas de limitation réglementaire ou légale du nombre d'actes que peut réaliser un infirmier dans une journée ; que l'infirmier est soumis, comme d'autres professionnels de santé, à la nomenclature générale des actes professionnels ; qu'il résulte du chapitre I du titre XVI de la 2ème partie de la nomenclature générale des actes professionnels, que seule la séance de soins infirmiers, d'une durée d'une demi-heure, peut recevoir la cotation AIS3 ; que dès lors qu'un infirmier cote un acte AIS 3, il se doit de respecter la durée d'une demiheure prévue par la NGAP ; qu'à défaut pour Mme X... de fournir, mise à part le détail d'une journée type considérée comme particulièrement chargée en soins, d'autres éléments de nature à opposer au calcul de la Caisse une contradiction constructive et vérifiable, il convient de dire que l'indu de 12 767,70 euros calculé par la CPAM est justifié, de sorte que Mme X... est condamnée à payer cette somme à la CPAM du Var » ;
ALORS 1) QUE l'infirmier organise librement son travail en fonction des besoins des malades, des prescriptions médicales et du plan de prise en charge qu'il élabore ; que la caisse primaire d'assurance maladie ne saurait donc fixer un seuil quotidien de travail des infirmiers au-delà duquel les actes de soins infirmiers ne pourraient être remboursés ; qu'en retenant pourtant que le seuil toléré de 34 actes, soit 17 heures de travail par jour, fixé par la CPAM serait « raisonnable » (arrêt, p. 6, alinéa 7), la cour d'appel a violé l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 5.2.1 de l'arrêté du 18 juillet 2007 portant approbation de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d'assurance maladie ;
ALORS 2) QUE la séance de soins infirmiers AIS3 est cotée de manière forfaitaire ; qu'en conséquence, une séance de soins infirmiers peut donner lieu à une facturation d'un acte coté AIS3 alors qu'elle a duré moins de trente minutes ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a retenu qu' « il résulte de la nomenclature que 48 actes AIS3 impliquent 24 heures de travail » (arrêt, p. 6, alinéa 5) et a ainsi considéré qu'une séance cotée AIS3 aurait nécessairement une durée de 30 minutes ; qu'en statuant ainsi, quand la facturation des soins infirmiers AIS3 est forfaitaire et non horaire, la cour d'appel a violé l'article 11, paragraphe II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
ALORS ET SUBSIDIAIREMENT 3) QU'une caisse de sécurité sociale est tenue de contrôler que les demandes de remboursement qui lui sont adressées remplissent les conditions de remboursement ; que par suite est coupable d'une négligence fautive la caisse qui, au titre de l'assurance maladie, verse aux patients d'un même infirmier, sur une période prolongée et pour des montants importants, des sommes dont le caractère indu est avéré, causant ainsi à ce praticien un préjudice résultant de l'obligation qui lui est faite, de restituer l'indu constitué ; que pour écarter en l'espèce toute responsabilité de la CPAM dans la constitution de l'indu, la cour d'appel a retenu que « l'entente préalable ne peut valider une facturation d'actes qui ont été exécutés en violation de la nomenclature » (arrêt, p. 5, pénultième alinéa) ; qu'en considérant ainsi que la caisse n'avait aucun devoir de vérification de la conformité des demandes de remboursement aux conditions d'indemnisation, la cour d'appel a violé les articles 1382 du code civil, dans sa rédaction applicable en la cause, et L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
Il est fait grief à l'arrêt attaqué, infirmatif de ce chef, d'AVOIR condamné Mme X... à payer à la CPAM du Var la somme de 1 500 € à titre de pénalité financière ;
AUX MOTIFS QUE : « sur la pénalité : que la caisse a informé Stéphanie X... qu'elle mettait en oeuvre la procédure de pénalité par lettre recommandée réceptionnée le 23 août 2011 et lui a accordé un délai d'un mois pour formuler ses observations ; que Stéphanie X... a répondu par lettre du 10 octobre 2011 ; que la caisse a transmis le dossier à la commission des pénalités financières ; que la commission a convoqué Stéphanie X... ; qu'à l'unanimité, les membres de la commission en sa formation infirmier réunie le 26 octobre 2011 ont rendu un avis favorable à une pénalité financière de 1 500 euros ; que le 19 décembre 2011, le directeur de la caisse a infligé à Stéphanie X... une pénalité de 1 500 euros ; que la pénalité prévue par l'article R. 147-8 du code la sécurité sociale est encourue au regard de l'obtention de remboursement d'actes non réalisés ; que le montant de la pénalité prononcée est conforme aux règles de l'article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale ; qu'enfin, la procédure a été respectée ; qu'en conséquence, Stéphanie X... doit être condamnée à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Var la somme de 1 500 euros au titre de la pénalité financière » ;
ALORS QUE le montant de la pénalité financière prononcée à l'encontre d'un professionnel de santé libéral au titre du non-respect des règles de tarification doit être fixé en fonction de la gravité des faits reprochés ; qu'en l'espèce, Mme X... soulignait dans ses conclusions que les faits qui lui étaient imputés étaient dépourvus de gravité dans la mesure où, d'une part, ils n'avaient causé aucun préjudice financier à la CPAM et, d'autre part, aucun patient ne s'était plaint de la qualité des soins délivrés ; qu'en condamnant pourtant Mme X... à payer une pénalité financière de 1 500 € sans aucunement rechercher si l'absence de préjudice pour la CPAM et les patients n'était pas de nature à ôter aux faits reprochés toute gravité, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale.
article 11, II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, dans sa rédaction modifiée par l'arrêté du 28 juin 2002
Décision attaquée : Cour d'appel d'Aix-en-Provence, 27 mai 2016
Proposition de citation: Cass. Civ. 2e, 21 septembre 2017, pourvoi n°16-21330, Bull. civ.
Avocat(s) : SCP Boutet et Hourdeaux, SCP Thouin-Palat et Boucard
Date de la décision : 21/09/2017
Date de l'import : 23/05/2018

References: l'article 11
 l'article 11
 l'article 34
 l'article 11
 l'article 34
 l'article 11
 l'article 700
 l'article 34
 l'article 34
 l'article 11
 l'article 34
 l'article 11
 l'article 34
 l'article 11
 l'article 11
 l'article 5
 l'article 11