Source: https://www.mydrg.de/forum/index.php?thread/14939-verrechnung-durch-kk-vor-eintritt-ins-pr%C3%BCfverfahren/
Timestamp: 2019-10-17 16:28:16+00:00

Document:
Verrechnung durch KK VOR Eintritt ins Prüfverfahren - Fehlbelegung / AEP-Verfahren / MDK - myDRG - Forum Medizincontrolling, Kodierung & Krankenhausabrechnung
ich habe vergeblich gesucht, aber nichts entsprechendes im Forum gefunden (außer BG und PKV). Sollten wir die ersten sein, denen das mit einer gesetzlichen KK passiert?
Wir haben eine lokale Krankenkasse, die schickt reihenweise Schreiben an uns raus, in denen sie aufklärt, dass es anhand der internen Prüfung der 301-Daten zu Auffälligkeiten gekommen sein (VWD zu hoch, Diagnosen passen nicht zu Prozeduren, etc.). Es wird umgehend gekürzt, d.h. nur der unstrittige Rechnungsbetrag überwiesen. Am Ende des Schreibens wird dann der Hinweis gegeben, dass ein ordentliches MDK-Prüfverfahren eingeleitet wird und sollte der MDK uns recht geben, wird die strittige Summe selbstverständlich überwiesen...
Nun meine kurze und knappe Frage:
Ist das juristisch haltbar? Darf die KK die Rechnung im Vorfeld kürzen? Gibt es Rechtssprechungen zu dieser Art der Vorgehensweise?
Vielen Dank und viele Grüße aus dem Norden
Schauen Sie doch mal in Ihren Landesvertrag nach §112 SGB V, was ist dort zu Zahlungsvereinbarungen benannt.
Bis jetzt gehe ich davon aus, dass die KK (GKV) erst einmal den Rechnungsbetrag bezahlen muss (mit Zahlungsziel).
Aus Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V für NRW:
Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art können auch nach Bezahlung der
Rechnung geltend gemacht werden. Bei Beanstandungen rechnerischer Art sowie nach
Rücknahme der Kostenzusage und falls eine Abrechnung auf vom Krankenhaus zu vertretenden
unzutreffenden Angaben beruht, können überzahlte Beträge verrechnet werden.
ja die KK handeln im Rahmen des aktuellen Rechtes.
Vorab, der LV NRW ist in der Nachwirkung und bereits seit Jahren gekündigt. Ein Neuabschluß scheitert bislang an der KG NW, was auch verständlich ist, da der LV sehr zu Gunsten der KH gestaltet ist. Aber das ist ein anderes Thema ist.
Durch das Urteil des BSG vom 22.07.2004, B 3 KR 20/03 R, wurde höchstrichterlich klargestellt, dass eine sog. unbedingte Zahlungspflicht nicht besteht. Unter Rz. 16 der Urteilsgründe ist ausgeführt, dass KKen nicht verpflichtet sind, Krankenhausrechnungen auch dann in voller Höhe zu begleichen, wenn sie schon innerhalb der Zahlungsfrist substantiierte und der Höhe nach bezifferte Einwendungen gegen eine Abrechnung geltend machen können. Danach sind KKen also berechtigt, bei als unzutreffend erkannten Rechnungen entsprechende Kürzungen oder sogar Nichtzahlungen vorzunehmen.
Zu Grunde lag ein Fall aus NRW.
Demnach also hier ganz klar, dass es sich um eine Regelkonforme Handlungsweise der KK handelt. Ob man das immer so handhaben muss, keine Ahnung. Aber die Möglichkeit besteht.
es geht eben - wie geschrieben - um substantiierte Einwendungen. Oft genug wird nur ganz pauschal gekürzt bzw. ein für das KH nachvollziehbarer Grund gar nicht angegeben.
Viele Grüße - NVC
wie wir erfahren haben, nutzt eine KK das Verfahren als Sanktion, wenn eine bestimmte Quote von MDK-Beanstandungen innerhalb einer gewissen Frist unbeantwortet bleibt.
Der Zeitpunkt wundert indes nicht, so muss doch seit August der nicht existente Schlichtungsausschuss angerufen werden, wenn man sein Geld will...
ob die Krankenkassen dabei innerhalb geltenden Rechts handeln oder nicht, hängt von einer Reihe von Faktoren ab - insbesondere, worauf ja schon hingewiesen wurde, von der konkreten Ausgestaltung des jeweils gültigen Landesvertragen nach § 112. In den meisten Bundesländern dürfte eine unmittelbare Zahlungsverpflichtung für die Krankenkasse bestehen und eine Kürzung des Rechnungsbetrages bereits im Vorfeld einer §275-Prüfung daher unzulässig sein. Erst nach einer Begutachtung durch den MDK ist der Kasse ggf. eine Verrechnung erlaubt.
In NRW existiert allerdings die besondere Situation, dass der (zwar gekündigte, aber mangels eines neuen Vertrages immer noch gültige) Landesvertrag ein explizites Aufrechnungsverbot für die Krankenkassen enthält. Daraus hat das Landessozialgericht vor einigen Jahren gefolgert, dass es den Kassen nicht zugemutet werden kann, Leistungen zu bezahlen, wenn sie evtl. Überzahlungen später nicht mehr verrechnen können. Ein Recht auf die komplette Zurückbehaltung des Rechnungsbetrages lässt sich daraus m. E. aber auch nicht ableiten - bei einer Überschreitung der oberen Grenzverweildauer beispielsweise dürften eigentlich nur die Zuschläge betroffen sein.
Grundsätzlich anders gelagert sind natürlich ohnehin die Fälle, welche gemäß aktueller BSG-Rechtsprechung noch gar nicht fällig geworden sind - also beispielsweise stationär erbrachte AOP-Leistungen ohne entsprechende Begründung.
DRG-Rowdy : Ihre Ausführungen sind leider unzutreffend. Das von Ihnen angeführte BSG-Urteil stützt nämlich gerade nicht die Ansicht, eine Krankenkasse könne quasi nach eigenem Gusto darüber entscheiden, was sie gewillt ist zu zahlen und was nicht. Dementsprechend hatte die von der Kasse beim BSG angestrengte Revision auch keinen Erfolg! Im übrigen haben Sie falsch zitiert - der angegebene Passus ("... verpflichtet wären, Krankenhausrechnungen auch dann in voller Höhe zu begleichen, wenn sie schon innerhalb der zweiwöchigen Zahlungsfrist substantiierte und der Höhe nach bezifferte Einwendungen gegen die Abrechnung geltend machen") findet sich nicht unter Randzeichen 16, sondern unter 13. Und der zugrundeliegende Fall war auch nicht in NRW, sondern in Rheinland-Pfalz. Mein Tipp: beim nächsten Mal ein Urteil erst mal lesen, bevor man es als Begründung heranzieht...
Und noch was: wenn eine Kasse sagt, "wir meinen, dass diese DRG falsch und eine andere richtiger ist, deswegen zahlen wir jetzt erst mal nur die billigere DRG", dann handelt es sich dabei ganz sicher nicht um eine "substantiierte Einwendung"!
Einmal editiert, zuletzt von mhollerbach ( 14. November 2013 )
„Dabei entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse gegenüber dem
Krankenhaus – unabhängig von einer Kostenzusage- unmittelbar mit
Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (BSG vom 17. Mai 2000,B 3 KR 33/99R ).
Zugleich ist es einer Krankenkasse nicht gestattet, bei beanstandeten Rechnungen
lediglich den unbestrittenen Teil der Forderung gleichsam als
Vorschusszahlung unter Zurückbehaltung des bestrittenen Anteils bis zur
abschließenden Klärung zu leisten (BSG, 23. Juli 2002,B 3 KR 64/01 R).“
Deutscher Bundestag- 16.Wahlperiode - 171 –
Drucksache 16/3100
in unserem LV (Nds) findet sich haargenau die Formulierung, die im LV von NRW steht. Somit gehe ich ebenfalls davon aus, dass sich die KK auf dünnem Eis bewegt.
Eine substantiierte Einwendung sieht meiner Meinung nach aus anders aus, als zu schreiben, dass man anhand der 301-Daten die Überschreitung der OGVD nicht nachvollziehen kann...
Wenn ich das richtig verstehe, hat dieses Phänomen aber im Moment kein anderer, oder?
Ich kenne diese Problematik nur zu gut:
Bei mir liegen die standardisierten Textbausteine der KK tagtäglich auf dem Tisch, dass sie der Annahme sind das die DRG XY zur Abrechnung kommen müsste, dass der Fall hätte ambulant oder innerhalb von X Tagen hätte erbracht werden können und somit nur die unstrittige bzw. keine Zahlung angewiesen wird.
Das noch vor MDK Prüfung.
In unseren offenen Posten Listen stechen die KK die dieses Vorgehen systematisch betreiben aufgrund der hohen Forderungsvolumina mit Abstand heraus.
Bei telefonischer Nachfrage wird auf das gute Recht im Landesvertrag verwiesen. Auf schriftliche Einwände und Mahnung seitens des KH wird nicht reagiert.
Das größte Problem wird die Definition des "substantiierten Einwandes" sein.
Mein Fazit: Wo kein Kläger, da kein Richter. Wenn jeder von uns die berufliche Zeit und das entsprechende Budget hätte jeden Fall direkt vor Gericht auszufechten, würde es sicherlich auf diese Fragestellung bereits eine konkrete und auf den Wortlaut auslegbare Antwort geben.
Ehrlich gesagt sehe ich mich dem Vorgehen der KK aktuell (hoffnungslos) ausgeliefert.
zu der Problematik sind einige erstinstanzliche Verfahren aus NRW und anderen Bundesländern bei verschiedenen SGs anhängig. Die KHs haben auf Zahlung geklagt, oftmals zahlt die Kasse dann im Klageverfahren nach Abschluss der MDK-Prüfung und man streitet sich nur noch über die Kosten. Das SG Duisburg hat mit Beschluss vom 05.07.2013 (S 7 KN 46/13 KR) entschieden, dass die Kosten von der KK zu tragen seien, da vor Abschluss der MDK-Prüfung nur ein Verdacht bestehe, der aber keinen substantiierten Einwand darstelle - somit dürfe eine KK nicht bereits bei Einleitung der Prüfung kürzen.
mal sehen, was andere SGs dazu noch entscheiden...
ich stolpere über folgendes (widersprüchliches) KK Schreiben (1. Schreiben) und bitte um eine kurze Bewertung:
für den oben genannten Fall berechnen Sie die DRG G23B.
Es handelt sich hier um eine Leistung, bei der nach dem Katalog des Vertrages zu § 115b Abs. 1SGB V sowohl ambulant als auch eine stationäre Durchführung möglich ist (Kategorie II) Eine Begründung, warum die Leistung stationär erbracht werden musste, liegt nicht vor.
Das Bundessozialgericht hat mit Urteil B 3 KR 28/12 entchieden und sich dabei auf B 3 KR 14/11 gestützt, dass eine Rechnung nicht fällig wird, so lange keine Begründung für den stationären Aufenthalt vorliegt.
Wir können in diesem Fall den MDK nicht beauftragen, denn das setzt voraus, dass Sie Ihre primären Informationspflichten erfüllt haben und trotzdem Ungewissenheiten bestehen, die nur durch den MDK geklärt werden können. Hierauf hat das BSG mit Urteil B 1 KR 12/12 R hingewiesen.
Bitte stornieren Sie die sachlich falsche Rechnung."
Ehrlich gesagt bin ich darüber etwas pikert. Reine Schikane in meinen Augen.
grds. hat die Kasse m.E. Recht, bei stationärer Erbringung von AOP-Leistungen müssen Sie ggf. von sich aus bzw. auf Anforderung weitere Angaben im Rahmen eines Kurzberichts machen:
...ihrer Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen. Hierin ist abschließend aufgezählt, welche Angaben die Krankenhäuser den Krankenkassen bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten unmittelbar zu übermitteln haben. Nach der zugrunde liegenden Vorstellung des Gesetzgebers sind damit die Mindestangaben bezeichnet, die die Krankenkasse insbesondere zur ordnungsgemäßen Abrechnung und zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung benötigt (vgl BT-Drucks 12/3608 S 124). Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein
Vorliegend würde ich das Schreiben als Anforderung eines Kurzberichts auslegen, schicken Sie der Kasse doch einfach kurz die Info, weshalb die pädiatrische endoskopische Appendektomie nicht ambulant möglich war, und dann warte Sie 6 Wochen...

References: §112
 § 112
 § 112
 §275
 § 115
 § 301