Source: http://library.fes.de/fulltext/asfo/00674004.htm
Timestamp: 2017-10-22 06:37:34+00:00

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Konsequenzen der Pflegeversicherung für die Pflegeberufe : eine Tagung der Friedrich-Ebert-Stiftung ... - Teil 5
Politische Ziele und Beschäftigungswirkungen der Pflegeversicherung - Resümee nach zweieinhalb Jahren
2. Politische Ziele der Pflegeversicherung
3. Zahlen der Pflegeeinrichtungen
4. Neue Impulse für den Arbeitsmarkt
5. Weitere Auswirkungen der Pflegeversicherung auf die Beschäftigung von Pflegekräften
- Übergangsregelung des Art. 49 a PflegeVG
- Vergütungssystem der Pflegeversicherung garantiert leistungsgerechte Vergütungen
- Auswirkungen des Art. 49 b PflegeVG und des § 93 Abs. 6 BSHG
- Neueinstufungen führen nicht zu Personalabbau
6. Finanzierung der Ausbildungsvergütung in der Altenpflege
7. Spannungsfeld Heimrecht - PflegeVG
- Bestimmung der Personalausstattung über Pflegefachkraftquoten
- Beteiligung von Helferkräften an der pflegerischen Versorgung
Als ich die Einladung zur Fachtagung erhielt, habe ich zunächst gezögert - nicht etwa, weil die Pflegeversicherung ein Resümee zu fürchten hätte. Bundesarbeitsminister Dr. Norbert Blüm hat auf der Bundespressekonferenz am 21. August 1997 nach zweieinhalb Jahren Pflegeversicherung ein ausgesprochen positives Resümee gezogen.
hält, was sie versprochen hat,
erreicht mit 1,7 Mio. Leistungsempfängern den Personenkreis der Pflegebedürftigen, denen sie Hilfen und Entlastung bringen will und kann,
stärkt, wie allgemein gewollt, die häusliche Pflege mit der Folge, daß die Zahl der Heimunterbringungen sinkt,
findet in der Bevölkerung große Anerkennung, weit mehr als in den Medien,
steht finanziell auf sicheren Füßen und kann auch die künftigen Herausforderungen meistern.
Mein anfängliches Zögern erklärt sich daraus, daß das Thema meines Beitrages das Resümee auf einen Bereich fokussiert,
dessen sozialpolitische Folgewirkungen insbesondere in der gegenwärtigen Arbeitsmarktsituation ausgesprochen hoch veranschlagt werden müssen,
dessen Datenlage im Gegensatz zu dieser Bedeutung aber eher ungünstig aussieht.
Hinzu kommt, daß die Pflegeversicherung vorrangig andere sozialpolitische Ziele verfolgt, als die Beschäftigungssituation für Pflegeberufe zu verbes-
sern. Die Pflegeversicherung will die soziale Absicherung von Pflegebedürftigen verbessern und auf eine neue Grundlage stellen:
Mit der Pflegeversicherung soll das allgemeine Lebensrisiko der Pflegebedürftigkeit sozial abgesichert werden, wie dies in den Sozialversicherungen gegen Krankheit, Unfall, Arbeitslosigkeit und zur Sicherung des Alterseinkommens vergleichbar geschehen ist.
Die Pflegeversicherung soll dazu beitragen, die aus der Pflegebedürftigkeit entstehenden physischen, psychischen und finanziellen Belastungen zu mildern. Sie soll eine Grundversorgung sicherstellen, die im Regelfall ausreicht, die pflegebedingten Aufwendungen abzudecken. Die meisten Pflegebedürftigen sollen wegen der Pflegebedürftigkeit nicht mehr auf Sozialhilfe angewiesen sein. In den alten Bundesländern mußten vor Einführung der Pflegeversicherung rund 70 Prozent der stationär Pflegebedürftigen Sozialhilfe in Anspruch nehmen, in den neuen Bundesländern waren es fast 100 Prozent. Die Sozialhilfe war damit zur sozialen Regelsicherung bei stationärer Pflege geworden. Dies widersprach den Grundsätzen unseres Systems der sozialen Sicherung. Die Sozialhilfe soll nur nachrangig, im Ausnahmefall, zur Behebung individueller Notlagen eintreten, wenn die vorrangigen Sozialleistungssysteme im Einzelfall keinen ausreichenden Schutz gewährleisten.
Diese systemwidrige Finanzierung der stationären Pflege führte zu hohen und ständig steigenden Ausgaben der Sozialhilfe, die die Finanzkraft der Sozialhilfeträger, insbesondere der Kommunen, überforderte. Noch bedrückender war die soziale Nivellierung, die mit der Inanspruchnahme des untersten sozialen Netzes zwangsläufig einhergeht. Die Pflegebedürftigen wurden zu Taschengeldempfängern, auch wenn sie in einem erfüllten Arbeitsleben jahrzehntelang Beiträge und Steuern geleistet hatten. Unterhaltspflichtige Angehörige zogen die Sozialhilfeträger zur Kostenerstattung heran. Diese Nivellierung beeinträchtigte nicht nur die Leistungsbereitschaft des einzelnen; sie gefährdete auch die Akzeptanz unserer Wirtschafts- und Sozialordnung insgesamt.
Die Pflegeversicherung soll der Bevölkerungsentwicklung Rechnung tragen. Die Zahl der über 60jährigen, deren Pflegerisiko mit steigendem Alter wächst, wird immer größer. Der Bevölkerungsanteil jüngerer Menschen, die pflegen können, nimmt ab. Weitere grundlegende Verände-
rungen und die Lebensumstände in unserer Gesellschaft - z.B. die Zunahme der Kleinfamilien und Ein-Personen-Haushalte, hohe Scheidungsquoten, die von Arbeitnehmern geforderte Mobilität, ungünstig geschnittene, kleine oder teure Wohnungen - schwächen die Pflege in der Familie. Diese Faktoren verstärken die Notwendigkeit, die soziale Sicherung der Pflegebedürftigen auf neue tragfähige Grundlagen zu stellen.
Die Leistungen der Pflegeversicherung orientieren sich an den Grundsätzen Rehabilitation vor Pflege, ambulante vor stationärer Pflege und teilstationäre vor vollstationärer Pflege". Die Pflegeversicherung stellt vorrangig Hilfen zur häuslichen Pflege zur Verfügung, um den Pflegebedürftigen möglichst lange das Verbleiben in der gewohnten häuslichen und familiären Umgebung zu ermöglichen.
Um die häusliche Pflegebereitschaft zu fördern und den hohen Einsatz der Pflegepersonen anzuerkennen, soll deren soziale Sicherung verbessert werden. Häusliche Pflegepersonen verzichten wegen der Pflegetätigkeit oftmals ganz oder teilweise auf eine eigene Berufstätigkeit und damit zwangsläufig auch auf eine eigene Alterssicherung. Durch Beitragszahlungen an die gesetzliche Rentenversicherung und durch den gesetzlichen Unfallversicherungsschutz stellt die Pflegeversicherung die häusliche Pflege in der sozialen Absicherung einer Erwerbstätigkeit gleich.
Die Pflegeversicherung will dazu beitragen, daß die Pflegeinfrastruktur weiter auf- und ausgebaut wird. Nur durch ambulante soziale Dienste sowie teil- und vollstationäre Einrichtungen können die Sachleistungen der Pflegeversicherung den Pflegebedürftigen helfen. Zur Förderung des Wettbewerbs und der Trägervielfalt läßt die Pflegeversicherung unabhängig vom pflegerischen Bedarf jeden Leistungserbringer zu, der gewisse Mindestvoraussetzungen erfüllt.
Diese Zusammenstellung der wichtigsten Ziele verdeutlicht, daß die Pflegeversicherung nicht vorrangig zur Verbesserung der Arbeitsmarktsituation oder zur Beschäftigungsförderung eingeführt worden ist. Derartige nachrangige Effekte waren dem Gesetzgeber aber keineswegs gleichgültig. Natürlich erwartete und wünschte der Gesetzgeber, daß die Leistungen der Pflegeversicherung die Nachfrage nach Pflegedienstleistungen steigern werde, daß sich mehr Pflegeeinrichtungen im Pflegemarkt betätigen werden
und daß damit erhebliche beschäftigungsfördernde Impulse für den Arbeitsmarkt der Pflegeberufe sowie von allgemeinen Betreuungs- und Hilfsdiensten ausgelöst werden.
Diese Erwartungen sind nicht enttäuscht worden.
Im ambulanten Bereich hat die Zahl der Pflegedienste erheblich zugenommen. Der Entwurf zum Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) ging noch davon aus, daß etwa 4.000 Sozialstationen vorhanden seien und sich das Angebot privater Pflegedienste in der Entwicklung befinde. Demgegenüber gibt es inzwischen mit Stand vom 10. August 1997 11.653 zugelassene Pflegedienste (einschließlich Sozialstationen). In einigen Regionen Deutschlands kann bereits von einem Überangebot gesprochen werden. In Hamburg ist dieses Überangebot besonders stark, die Senatsverwaltung spricht insoweit von einem Überangebot von 100 Prozent und mehr.
Bei den Tages- und Nachtpflegeeinrichtungen nennt der Gesetzentwurf zum Pflege-Versicherungsgesetz 100 Einrichtungen, im Bereich der Kurzzeitpflegeeinrichtungen zählt er 223. Auch hier sehen die Zahlen der zugelassenen Einrichtungen heute ganz anders aus. Die Statistik weist 6.762 Einrichtungen auf, die für die Tages-/Nachtpflege und für die Kurzzeitpflege zugelassen sind.
8.004 Pflegeheime sind inzwischen zur vollstationären pflegerischen Versorgung der Versicherten zugelassen.
Die Pflegeversicherung hat damit maßgebliche Impulse zu einer Umgestaltung und Verbesserung der Pflegeinfrastruktur gesetzt. Pflegebedürftige beurteilen dies positiv, weil sie heute schneller und leichter einen ambulanten Pflegedienst als vor Einführung der Pflegeversicherung finden. Auch die Aufnahme in ein Pflegeheim nach Wahl stellt in der Regel kein großes Problem mehr dar. Seit es die Pflegeversicherung gibt, können die Pflegebedürftigen ihre individuellen Bedürfnisse und Wünsche stärker zur Geltung bringen und durchsetzen.
In der häuslichen Pflege trägt dies zu einer stärker werdenden Nachfrage nach Pflege durch ambulante Pflegedienste bei. Dies macht sich in der Pflegeversicherung durch eine Verschiebung der in Anspruch genommenen
Leistungen bemerkbar. Im Jahresdurchschnitt 1995 lag das Verhältnis von Pflegegeld zu Pflegesachleistungen noch bei 82 : 18. Mit dem Jahresdurchschnitt 1996 änderte sich das Verhältnis auf 74 : 26. Nach allem, was sich derzeit abschätzen läßt, zeigt die Inanspruchnahme der Pflegesachleistungen weiter steigende Tendenz. Was auf der einen Seite für die Pflegeversicherung deutlich teurer wird, verbessert auf der anderen Seite die Beschäftigungswirkungen für Pflegekräfte.
Die Pflegeversicherung gibt dem Arbeitsmarkt also neue beschäftigungsfördernde Impulse. Diese allgemeine Feststellung läßt sich aus dem bisher Gesagten sicher ableiten. Allerdings lassen sich die Beschäftigungswirkungen für Pflegeberufe auch heute, zweieinhalb Jahre nach Einführung der ambulanten Leistungen und gut ein Jahr nach Inkrafttreten der 2. Stufe der Pflegeversicherung, nicht genau beziffern. Die dafür erforderlichen zeitnahen Statistiken aus dem Mikrozensus 1996 liegen noch nicht vor. Daten aus der Beschäftigtenstatistik haben nur begrenzte Aussagekraft.
Nicht zuletzt deshalb hat die Bundesanstalt für Arbeit im Auftrag des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung im Februar 1997 bei den Landesarbeitsämtern - unter Einschaltung ausgewählter Arbeitsämter - eine Umfrage über die Beschäftigungssituation in den Gesundheitsdienstberufen durchgeführt. Hierbei sind auch bekannt gewordene Auswirkungen der Pflegeversicherung abgefragt worden. Die Arbeitsverwaltung berichtet, daß die Einführung der 1. Stufe der Pflegeversicherung zu einer erhöhten Nachfrage nach Pflegekräften geführt hat. Dies erscheint auch plausibel, denn ohne zusätzliche Arbeitsplätze für an- oder ungelernte Pflege- und Hilfskräfte wäre die erhebliche Zunahme von Pflegediensten und anderen Pflegeeinrichtungen nicht zu erklären.
Allerdings weist die Arbeitsverwaltung auch darauf hin, daß die erhöhte Nachfrage meist durch freigesetzte Fachkräfte aus anderen Bereichen habe befriedigt werden können. Der Gesetzgeber hat drei Gesetze in Kraft gesetzt, die gegenläufige Beschäftigungswirkungen entfaltet haben:
Das Krankenhausstabilisierungsgesetz, das rückwirkend zum 1. Januar mit Wirkung bis zum 31. Dezember 1996 in Kraft getreten ist, schrieb eine strenge Budgetierung im Krankenhaus vor. Dies führte zu Entlas-
sungen von Krankenpflegekräften, die dann teilweise wieder eine Beschäftigung bei ambulanten Pflegediensten gefunden haben. Das Ausmaß dieser Verschiebungen ist nicht bekannt.
Die Beschäftigtenstatistik weist in den in Betracht kommenden Berufen einen Zuwachs von rund 40.000 Beschäftigungsverhältnissen auf. Dies ist jedoch ein Saldo, der nur ein unvollständiges und nicht zuverlässiges Bild gibt. Dennoch ist dieser Zuwachs insofern erstaunlich, als bei der Beschäftigung insgesamt in diesem Zeitraum ein Rückgang zu verzeichnen war.
Das Beitragsentlastungsgesetz vom 1. November 1996 und das
Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetz vom 25. September 1996 sind mit Wirkung zum 1. Januar 1997 in Kraft getreten und haben eine Verringerung des in Kurkliniken und Kurheimen beschäftigten Personals bewirkt.
Bei den Berichten der Arbeitsverwaltung muß berücksichtigt werden, daß die Arbeitsämter bei der Vermittlung von Pflegefachkräften im Verhältnis zu anderen Berufsbereichen nur relativ selten eingeschaltet werden. Ein großer Teil der offenen Stellen wird den Arbeitsämtern nicht gemeldet, sondern ohne deren Mitwirkung z.B. aus dem Kreis von Berufsrückkehrerinnen besetzt. Gängig ist die Anwerbung über Printmedien.
Nach Einführung der 2. Stufe der Pflegeversicherung haben die Arbeitsämter bisher eine erhöhte Nachfrage nach Fachkräften nicht registriert, was auch wegen der Substituierung der bisherigen Kostenträger (überwiegend bisher Sozialhilfeträger) nicht zu erwarten war.
Nach alledem sind die nicht vom Bundesarbeitsministerium erfundenen Zahlen von 150.000 oder gar 300.000 neuen Arbeitsplätzen in der Pflege nicht zu belegen. Diese Zahlen sind auch schon aufgrund einer Querrechnung zu dem Leistungsvolumen der Pflegeversicherung fachlich nicht zu halten. Die gleichwohl vorhandenen positiven Beschäftigungswirkungen der Pflegeversicherung können aufgrund der schon angesprochenen beiden Umstände nicht exakt quantifiziert werden:
die ungünstige Datenlage läßt solche Quantifizierungen nicht zu,
die Beschäftigungsimpulse der Pflegeversicherung haben Personalentlassungen in anderen Bereichen aufgefangen, haben also dort Arbeitslo-
sigkeit verhindert. Dieser kompensatorische Effekt schmälert aber die Bedeutung der Pflegeversicherung für den Arbeitsmarkt nicht.
Unter diesen Umständen kann die Suche nach weiteren sachdienlichen Daten und Erkenntnissen keine Verwunderung auslösen. Eine vom Vincentz-Verlag vom August bis Oktober 1996 auf der Grundlage einer Befragung von Altenpflegern und Altenpflegerinnen, Pflegedienstleitungen und Heimleitungen durchgeführte Altenhilfe-Marktanalyse 1996" bestätigt, daß die Pflegeversicherung erhebliche Beschäftigungswirkungen ausgelöst hat. Die Ergebnisse dieser Befragung wurden mit der 1993 durchgeführten Altenhilfe-Marktanalyse 1993" verglichen. Dies führt zu folgenden Ergebnissen:
Die Branche verzeichnet starke Zuwächse.
1993 waren 214.300 festangestellte Vollzeitkräfte in stationären und ambulanten Einrichtungen beschäftigt. 1996 waren es demgegenüber 289.300; dies bedeutet einen Zuwachs von 75.000 Arbeitsplätzen.
Vergleicht man die Beschäftigtenzahlen der im Deutschen Caritasverband zusammengefaßten Caritasorganisationen vor Einführung der Pflegeversicherung am 31. Dezember 1994 mit denen ein Jahr später am 31. Dezember 1995, so zeigt sich, daß mit den neuen Leistungen der Pflegeversicherung auch neue Arbeitsplätze entstanden sind. Im Vollzeitbereich nahm die Beschäftigtenzahl um 12 Prozent und im Teilzeitbereich um 39 Prozent zu.
Dies bestätigt - allen anders lautenden Unkenrufen zum Trotz -, daß die Berufe der Alten- und Krankenpflege gute Zukunftsperspektiven besitzen. Schon wegen der demographisch bedingten Zunahme des Anteils der älteren Bevölkerung wird der Personalbedarf sowohl für die stationären Bereiche der Kranken- und Altenpflege als auch für die ambulante Pflege weiter steigen. Wie viele neue Arbeitsplätze es am Ende tatsächlich sein werden, läßt sich heute nicht abschätzen.
Mit diesen beiden Bereichen - Pflegeinfrastruktur und Arbeitsmarkt - sind die wichtigsten Auswirkungen der Pflegeversicherung auf die Beschäftigung umschrieben. Natürlich gibt es weitere Auswirkungen, die sich eher indirekt
entfalten und in der Hauptsache von den Vergütungsregelungen der Pflegeversicherung ausgehen.
Für den Gesetzgeber war im Vorfeld der Einführung der 2. Stufe der Pflegeversicherung erkennbar, daß es der Selbstverwaltung nicht rechtzeitig gelingen werde, zum 1. Juli 1996 flächendeckend vertragliche Vereinbarungen über die Vergütungen und Entgelte der Pflegeheime abzuschließen. Er hat sich daher entschlossen, eine gesetzliche Übergangsregelung zu schaffen. Die Übergangsregelung in Art. 49 a PflegeVG enthält neben einem leistungsrechtlichen Bestandteil auch vergütungsrechtliche Übergangsregelungen, die Vergütungen längstens bis zum 31. Dezember 1997 gesetzlich festlegen. Die Pflegeheime konnten zur Vergütung ihrer Leistungen zwischen zwei Übergangsvarianten auswählen. Die erste Variante führt die bisherigen Pflegesätze fort. Die zweite Variante erfordert eine Umrechnung der bisherigen Pflegesätze in neue Pflegesätze unter Berücksichtigung der Zuordnung der Pflegebedürftigen zu den Pflegestufen der Pflegeversicherung. Die Pflegeheime konnten sich für die Übergangsvariante entscheiden, die aus ihrer jeweiligen Sicht vorzuziehen ist.
Ziel dieser Übergangsregelung war und ist es, die wirtschaftlichen Grundlagen der Pflegeheime in der Übergangszeit zu sichern. Dies ist anerkanntermaßen auch gelungen. Die Übergangsregelung stellt auch für Heime mit bisher mehrfach abgestuften Pflegesätzen sicher, daß es in der Übergangszeit bis zum Ende des Jahres 1997 nicht zu Finanzierungsengpässen kommt, im Gegenteil: Bei Anwendung der zweiten Variante der Übergangsregelung sind auch Konstellationen denkbar, in denen es zu Ausweitungen des Gesamtbudgets kommen kann.
Im Ergebnis hat die Übergangsregelung im Hinblick auf die Personalausstattung der Pflegeheime zu einer Konsolidierung beigetragen, in einigen Fällen auch Raum für Personalaufstockungen geschaffen. Gleichwohl wurde neues Personal offenbar nur zurückhaltend oder befristet eingestellt. Dahinter verbirgt sich eine große Unsicherheit der Träger über die künftige Vergütungsentwicklung ab dem 1. Januar 1998, wenn das Vertrags- und Vergütungssystem nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) XI erstmals ohne Einschränkungen zur Anwendung zu bringen ist.
Für die Zeit ab dem 1. Januar 1998 vereinbaren die Kostenträger (Pflegekassen und Sozialhilfeträger) mit den Keimträgern die Pflegesätze und die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung. Dabei hat jedes Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung einen gesetzlich abgesicherten Anspruch auf leistungsgerechte Vergütungen, die es ihm erlauben, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen. Zur Bemessung des Personal- und Sachaufwandes sind nach dem Vertrags- und Vergütungsrecht des SGB XI allein der zwischen den Parteien der Selbstverwaltung vereinbarte konkrete Versorgungsauftrag und die zu dessen wirtschaftlicher Erfüllung notwendigen Aufwendungen maßgeblich.
Im Vertrags- und Vergütungsrecht der Pflegeversicherung sind keine an Pflegestufen geknüpfte Personalanhaltszahlen vorgegeben. Wenn in der Vergangenheit in den Pflegesatzvereinbarungen den jeweiligen Pflegestufen eines Bundeslandes entsprechende Personalanhaltszahlen zugeordnet waren, können diese Personalanhaltszahlen jetzt nicht auf die neue Einstufung nach dem SGB XI übertragen und als Grundlage für die Personalbemessung herangezogen werden. Im Ergebnis kommt es für die Pflegeheime jetzt darauf an, in den anstehenden Vergütungsverhandlungen mit den Pflegekassen und Sozialhilfeträgern ihre Personalkosten und sonstigen Aufwendungen zur wirtschaftlichen Erfüllung ihres Versorgungsauftrages hinreichend zu begründen und plausibel zu machen.
Im Verlaufe der Diskussionen zur Umsetzung des Vergütungs- und Vertragsrechts im vollstationären Bereich haben die Spitzenverbände der Pflegekassen ein sogenanntes Standard-Pflegesatz-Modell (SPM) entwickelt, das auf bundesweit ermittelten Werten beruht. Die Pflegeheime und Pflegekräfte sowie ihre Verbände befürchten von der schematischen Anwendung und Umsetzung dieser Standard-Pflegesätze Einnahmeverluste und einen Personalabbau von bis zu 30 Prozent. Aus Sicht des Bundesarbeitsministeriums ist die Sorge zwar verständlich, aber in der Sache nicht begründet.
Das SPM ist zum Einstieg in die Vergütungsverhandlungen entwickelt worden. Es ist ein reines Verhandlungspapier der Kostenträger. Auch wenn das SPM mit der Zielsetzung antritt, die Heimentgelte auf die im SPM genannten Pflegesätze zurückzuführen, so ist das letztlich zu vereinbarende Heim-
entgelt immer ein Verhandlungsergebnis zwischen den Pflegesatzparteien. In diesem Verhandlungsergebnis müssen der individuelle Versorgungsauftrag der einzelnen Pflegeeinrichtung und auch regionale Besonderheiten angemessen berücksichtigt werden, u.a. Personalstrukturen und Personalstandards, Altersstruktur des Personals, besondere Belegungsstrukturen (Härtefälle etwa) wie auch heimaufsichtsrechtliche Auflagen. Es ist also nicht so, daß schematisch ein bundeseinheitlicher Pflegesatz verankert werden soll ohne Beachtung heimindividueller oder regionaler Gegebenheiten. Eine einseitige Durchsetzung der Richtwerte des SPM durch die Kostenträger ist in den Vergütungsverhandlungen nicht möglich. Die Vergütungen müssen auf dem Vereinbarungswege von den Pflegesatzparteien gemeinsam gefunden oder notfalls durch den Spruch einer neutralen Schiedsstelle festgesetzt werden.
In diesem Zusammenhang muß ich auf die Regelungen des Art. 49b PflegeVG und § 93 Abs. 6 Bundessozialhilfegesetz (BSHG) hinweisen. Danach dürfen die Heimentgelte in den Jahren 1996, 1997 und 1998 jährlich grundsätzlich nicht höher steigen als 2 Prozent im Beitrittsgebiet und 1 Prozent in den alten Bundesländern. Diese gesetzliche Deckelung" des Pflegesatzanstiegs ist so anzuwenden, daß die vom Gesetzgeber vorgesehenen Ziele in Verhandlungen und unter Berücksichtigung der individuellen Situation des Pflegeheimes erreicht werden; Stellenabbau im Pflegeheim und Reduktion von Pflegestandards sind damit gerade nicht schematisch-zwanghaft vorgegeben.
Allerdings kann - insbesondere für die Zeit nach Auslaufen der Übergangsregelung des Art. 49 a PflegeVG - die Begrenzung des Pflegesatzanstiegs auf 2 Prozent im Beitrittsgebiet und 1 Prozent im übrigen Bundesgebiet die Pflegeheime zu noch stärkerer Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven und zur Senkung von Kosten zwingen, falls die Kosten stärker steigen als 1 Prozent im Westen und 2 Prozent im Osten. Da 70 Prozent aller Kosten im Pflegeheim Personalkosten sind (Faustregel), kann dies auch Begrenzungen, jedenfalls im Zuwachs von Personal, bedeuten.
In der aktuellen Diskussion wird vielfach beklagt, daß unter anderem der im SGB XI verankerte Vorrang der ambulanten vor der stationären Pflege in
den Pflegeheimen zu einem erheblichen Anstieg von schweren und schwersten Pflegefällen geführt habe. Insbesondere müsse ein immer höherer Anteil von dementiell erkrankten Menschen in den Pflegeheimen versorgt werden. Der Aufwand für die soziale Betreuung dieser Pflegebedürftigen werde aber bei der Neueinstufung und damit letztlich bei der Personalausstattung nicht hinreichend berücksichtigt und führe zu erheblichen Versorgungsdefiziten in der pflegerischen Versorgung.
Richtig ist, daß bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und der Zuordnung zu den Pflegestufen die allgemeine Anleitung und Beaufsichtigung z.B. dementiell erkrankter alter Menschen nicht berücksichtigt werden. Dies führt aber nicht dazu, daß die Einrichtungen den Aufwand für soziale Betreuung nicht vergütet erhielten oder die soziale Betreuung kein Leistungsbestandteil nach dem SGB XI wäre. Nach § 43 SGB XI ist die soziale Betreuung Bestandteil der stationären Leistungen nach dem SGB XI, die auch zu den vergütungsfähigen Aufwendungen zählt. Reichen die pauschalen Leistungen der Pflegeversicherung für Grundpflege, medizinische Behandlungspflege und soziale Betreuung nicht aus, muß der Heimbewohner und bei dessen Bedürftigkeit notfalls die Sozialhilfe diese Kosten tragen.
Die Pflegeversicherung ist insoweit nicht an die Stelle der Sozialhilfe getreten, die Sozialhilfe hat vielmehr nachrangig alle Leistungen zu erbringen, die sie auch vor der Einführung der Pflegeversicherung erbracht hat. Deshalb kann die Pflegeversicherung als zusätzlich hinzutretender Kostenträger keine Verschlechterung gegenüber der früheren Situation bewirkt haben.
Die soziale Betreuung muß also weiterhin vergütet werden. Das dafür notwendige Personal darf weder von der Aufgabenstellung her noch muß es im Hinblick auf die Vergütung entlassen werden. Daher ist es unwahr, wenn von Pflegeheimen oder von Pflegekräften behauptet wird, wegen der Pflegeversicherung sinke das Niveau der pflegerischen Versorgung auf eine bloße Satt-und-Sauber-Pflege".
Weil es trotz aller Bemühungen immer noch kein bundeseinheitliches Altenpflegegesetz gibt, richtet sich die Altenpflegeausbildung zur Zeit nach landesrechtlichen Vorgaben. Entsprechend den unterschiedlichen Ausbildungsformen und
-inhalten regeln die Ländern auch die Finanzierung der Ausbil-
dung unterschiedlich. Die Ausbildungsvergütung wird entweder direkt über den Pflegesatz von Alten- und Pflegeheimen gezahlt oder über landesrechtliche Umlageverfahren, an denen Heime, voll- und teilstationäre sowie ambulante Pflegeeinrichtungen beteiligt sind.
Nach der derzeitigen Rechtslage im SGB XI besteht keine Möglichkeit, die in einigen Ländern in einem Umlageverfahren refinanzierten Ausbildungsvergütungen in den Pflegesätzen zu berücksichtigen. Das Land Nordrhein-Westfalen hat daher einen von allen Parteien im Landtag politisch unterstützten Gesetzentwurf im Bundesrat zur Änderung des SGB XI mit dem Ziel eingebracht, landesrechtliche Umlagen zur Finanzierung der Ausbildungsvergütung pflegesatzfähig zu machen. Dabei herrscht Einigkeit, daß nur die Aufwendungen für die Ausbildungsvergütung in den Pflegesatz eingehen dürfen. Ausbildungsbedingte Investitionsaufwendungen oder Schulkosten bleiben außen vor. Die Initiative wird von den Ländern grundsätzlich unterstützt und am 26. September 1997 im Bundesrat beraten.
Eine pflegesatzfähige Umlage ist sachlich sinnvoll. Sie stellt die Finanzierung der Ausbildungsvergütung auf eine breite Grundlage. Damit verhindert sie, daß die Finanzierung der Ausbildungsvergütung nur ausbildungsbereiten Pflegeeinrichtungen angelastet wird. Sämtliche großen Trägerverbände, insbesondere die freigemeinnützigen Verbände, fordern ein Umlageverfahren schon deswegen, um Wettbewerbsverzerrungen (gegenüber nicht ausbildenden Trägern) zu ihren Lasten zu verhindern. Die nunmehr angestrebte Ergänzung des SGB XI um einen § 82 a gibt den Pflegekassen das von ihnen gewünschte Signal, die Umlagen schon in der ersten Pflegesatzrunde nach dem neuen Recht des SGB XI zu berücksichtigen.
Eine alsbaldige Lösung der Problematik ist nicht nur der Pflegesatzvereinbarungen wegen, sondern auch deshalb besonders wichtig, weil es ohne geregelte und solide refinanzierte Ausbildungsvergütung auf Dauer kaum gelingen wird, in der Konkurrenz zu anderen Berufsbildern qualifizierten Nachwuchs in der Altenpflege zu gewinnen. Die Lösung des Problems ist damit vor dem Hintergrund des immer noch nicht verabschiedeten Altenpflegegesetzes ein Stück machbarer Zukunftssicherung in der Altenpflege - nicht mehr, aber auch nicht weniger.
Eine Betrachtung über die Konsequenzen der Pflegeversicherung für die Pflegeberufe muß auch das Verhältnis von Heimpersonalverordnung und Pflegeversicherung in den Blick nehmen. Aus dem Spannungsfeld zwischen staatlichem Aufsichtsrecht nach dem Heimgesetz und seinen Verordnungen einerseits und den Regelungskompetenzen der Selbstverwaltung nach dem SGB XI andererseits möchte ich zwei Fragen herausgreifen:
Bestimmung der Personalausstattung über Pflegefachkraftquoten
Mit der hier gebotenen Vereinfachung gesagt, müssen nach der Pflegefachkraftquote bei der Betreuung von mehr als vier Pflegebedürftigen mindestens 50 Prozent Fachkräfte zum Einsatz kommen. Von diesen Anforderungen kann mit Zustimmung der zuständigen Landesbehörden abgewichen werden, wenn dies für eine fachgerechte Betreuung notwendig oder ausreichend ist. Damit kollidiert diese relativ starre, bundesweit vorgegebene Fachkraftquote in mehrfacher Hinsicht mit den auf den individuellen Versorgungsauftrag des Pflegeheimes abstellenden, selbstverwaltungsorientierten Grundprinzipien des SGB XI.
Von ihrem materiellen Regelungsgehalt her steht die abstrakte, mathematisch ausgerichtete, bundesweit festgelegte Fachkraftquote, die keinerlei Leistungsbezug hat, in einem unauflösbaren Widerspruch zu der zwingenden Vorgabe des SGB XI, wonach die personelle Ausstattung der Pflegeeinrichtungen wirtschaftlich und leistungsbezogen sein muß und am konkreten Versorgungsauftrag der Einrichtung zu orientieren ist. Dabei unterliegt das Vertrags- und Vergütungsrecht des SGB XI dem Gebot der leistungsgerechten Vergütung unter Absage an jegliche Form der Selbstkostenerstattung.
Beide Vorgaben sind untrennbar miteinander verbunden. Denn leistungsgerecht sind die Pflegesätze nur dann, wenn sie dem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen. Das setzt aber wiederum eine am konkreten Versorgungsauftrag orientierte Personalbemessung voraus, die den Versorgungsaufwand berücksichtigt, den die in dem Heim untergebrachten Pflegebedürftigen nach Art und Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit benötigen. Die Fachkraftquote widerspricht schon im Ansatz diesen Grundregelun-
gen der leistungsgerechten Vergütung; denn sie ist noch zugeschnitten auf das Pflegesatzrecht nach § 93 BSHG alter Fassung, das auf dem Selbstkostenerstattungsprinzip beruhte.
Die Heimpersonalverordnung schreibt im Ergebnis unwirtschaftliche Strukturen fest. Dort, wo eine unter 50 Prozent liegende Fachkraftquote für eine ordnungsgemäße Versorgung der Heimbewohner ausreichend wäre, be- oder verhindert sie eine dem Gebot der Wirtschaftlichkeit entsprechende Absenkung. Auf der anderen Seite behindert sie die Flexibilität, mit einem höheren Personalanteil als nach der Fachkraftquote vorgesehen zu arbeiten, weil der Sozialhilfeträger einen höheren Fachkräfteanteil als nach der Mindestquote zulässig in den Vergütungsverhandlungen nicht akzeptieren wird.
Auch formal passen die Fachkraftquote der Heimpersonalverordnung und die Regelungen des SGB XI nicht zusammen. Die staatliche Quotenvorgabe mit heimaufsichtlichem Genehmigungsvorbehalt für eine Abweichung folgt einer völlig anderen Regelungssystematik als das SGB XI, das die Festlegung qualitativer und quantitativer Standards in die Hände der Selbstverwaltung legt. Die staatliche Festlegung solcher bundesweiten Standards wie bei der Fachkraftquote, die örtlich allenfalls zufällig angemessen sein kann, ist heute ordnungspolitisch überholt. Derartige staatliche Eingriffe sind ordnungspolitisch abzulehnen, weil sie auch deswegen von vornherein ein an Wirtschaftlichkeit und Wettbewerbsgesichtspunkten orientiertes Vergütungs- und Leistungssystem beeinträchtigen.
Beteiligung von Helferkräften an der pflegerischen Versorgung
Als Fachkraft erkennt die Heimpersonalverordnung nur an, wer eine Berufsausbildung abgeschlossen hat, die zur selbständigen und eigenverantwortlichen Wahrnehmung der ausgeübten Tätigkeit oder Funktion befähigt. Alten- und Krankenpflegehelferkräfte zählen trotz einjähriger Ausbildung ausdrücklich nicht zu den Fachkräften im Sinne der Heimpersonalverordnung. Sie werden damit bei der Ermittlung des Fachkräfteanteils zur Erreichung der Pflegefachkraftquote nicht berücksichtigt.
Die damit verbundene Diskriminierung von Pflegehelferkräften ist in doppelter Hinsicht kontraproduktiv. Sie verschließt nicht nur vielen potentiel-
len Pflegekräften den Weg in den Pflegeberuf, sondern führt in Verbindung mit der Pflegefachkraftquote auch zur Entlassung von Helferkräften, wenn die erforderliche Quote auch mit einer geringeren Zahl an Helferkräften erreicht werden kann. Außerdem steht die Regelung über Helferkräfte im Widerspruch zu den eindeutigen Maßgaben des SGB XI. Danach muß lediglich die Position der verantwortlichen Pflegefachkraft mit einer ausgebildeten Kinderkrankenschwester, Krankenschwester oder Altenpflegerin besetzt werden. Die betreuenden Tätigkeiten können - ohne gesetzliche Beschränkungen - von Helferkräften ausgeübt werden.
In dem Spannungsverhältnis zwischen Heimpersonalverordnung und SGB XI besteht sowohl hinsichtlich der Fachkraftquote als auch wegen der Diskriminierung der Helferkräfte erheblicher Harmonisierungsbedarf. Bleibt nur zu hoffen, daß diese Harmonisierung alsbald erreicht wird.

References: Art. 49
 Art. 49
 § 93
 Art. 49
 Art. 49
 § 93
 Art. 49
 § 43
 § 82
 § 93