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La coordination des soins de santé en Europe - PDF
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1 La coordination des soins de santé en Europe Droits des personnes assurées et des membres de leur famille selon les règlements (CE) n 883/2004 et (CE) n 987/20092 3 La coordination des soins de santé en Europe Droits des personnes assurées et des membres de leur famille selon les règlements (CE) n 883/2004 et (CE) n 987/2009 Commission européenne Direction générale de l emploi, des affaires sociales et de l inclusion Unité B4 Manuscrit terminé en février 20114 Ni la Commission européenne ni aucune personne agissant au nom de la Commission n est responsable de l usage qui pourrait être fait des informations contenues dans cette publication. Photos de couverture: istock 2. istock RF RF RF Pour les photos non protégées par les droits d auteur de l Union européenne, il convient de demander directement l autorisation aux détenteurs desdits droits d auteur pour toute utilisation ou reproduction. Europe Direct est un service destiné à vous aider à trouver des réponses aux questions que vous vous posez sur l Union européenne. Un numéro unique gratuit (*) : (*) Certains opérateurs de téléphonie mobile ne permettent pas l accès aux numéros ou peuvent facturer ces appels. De nombreuses autres informations sur l Union européenne sont disponibles sur l internet via le serveur Europa (http://europa.eu). Une fiche catalographique ainsi qu un résumé figurent à la fin de l ouvrage. Luxembourg: Office des publications de l Union européenne, 2011 ISBN doi: /29457 Union européenne, 2011 Reproduction autorisée, moyennant mention de la source Printed in Belgium Imprimé sur papier blanchi sans chlore élémentaire (ecf)5 Table des matières Introduction...5 Lecture des schémas... 5 Références aux règlements La coordination des soins de santé en Europe Personnes assurées et membres de leur famille Résidence Résidence dans l État membre compétent Résidence dans un État membre autre que l État membre compétent Résidence dans un État membre (demandeurs de pensions) Séjour Séjour hors de l État compétent Séjour dans l État membre compétent Séjour pour bénéficier de soins de santé Personnes résidant dans l État membre compétent Personnes ne résidant pas dans l État membre compétent Pensionnés et membres de leur famille Résidence Résidence dans l État membre compétent Résidence dans un État membre autre que l État membre compétent Séjour Séjour hors de l État compétent Séjour dans l État membre compétent Séjour pour bénéficier de soins de santé Personnes résidant dans l État membre compétent Personnes ne résidant pas dans l État membre compétent Séjour dans un ancien État membre d activité (travailleurs frontaliers)...25 Schéma récapitulatif des possibilités de prise en charge des soins de santé offertes par le règlement (CE) n 883/ Glossaire...27 Formulaires S1, S2 et S S1 Inscription en vue de bénéficier de prestations de l assurance maladie...28 S2 Droit aux soins programmés...30 S3 Soins médicaux destinés à un ancien travailleur frontalier dans l ancien État d activité Liste des schémas Pour plus d informations...356 Dans quels pays s appliquent ces dispositions? Les dispositions européennes en matière de coordination des soins de santé s appliquent dans tous les États membres de l union européenne, de l espace économique européen (EEE) et en Suisse. Union européenne: Belgique, Bulgarie, République tchèque, Danemark, Allemagne, Estonie, Irlande, Grèce, Espagne, France, Italie, Chypre, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Hongrie, Malte, Pays-Bas, Autriche, Pologne, Portugal, Roumanie, Slovénie, Slovaquie, Finlande, Suède, Royaume-Uni Espace économique européen: EU-27 + Islande, Liechtenstein, Norvège Suisse Remarque Lorsque les termes «État membre» sont employés dans ce guide, ils font généralement référence à tous ces pays. Toutefois, les règlements (CE) no 883/2004 et (CE) no 987/2009 ne s appliqueront aux États membres de l EEE et à la Suisse que lorsque les accords avec ces pays auront été modifiés. D ici là, les règlements (CEE) no 1408/71 et (CEE) no 574/72 restent d application. 47 Introduction Pourquoi ce guide? L intention est de mettre à la disposition des institutions des États membres qui ont à appliquer les règlements sur la coordination des systèmes de sécurité sociale un aperçu précis, mais schématique, des dispositions concernant les droits aux prestations en nature pour soins de santé des personnes qui se déplacent dans l Union. Il s agit d un guide assez sommaire pour être de lecture aisée, mais suffisamment développé pour aborder chacune des situations types envisagées par les règlements (CE) n 883/2004 (RB) et (CE) n 987/2009 (RA) en la matière et décrire l étendue des droits des intéressés, les conditions à remplir, les procédures à suivre et les justifications à produire, ainsi que les modalités de remboursement entre les États membres des prestations servies dans un État pour le compte d un autre. Pour faciliter la visualisation de ces situations et des circuits de documents administratifs, de service des prestations et de remboursement entre États, chaque situation type fait l objet d un schéma de présentation globale. Un glossaire à la fin du guide rappelle les définitions données aux principales notions utilisées. L attention est appelée tout particulièrement sur le fait que ce guide se limite strictement aux dispositions des règlements précités et ne tient pas compte des dispositions complémentaires de la directive sur les soins de santé transfrontaliers récemment adoptée pour codifier la jurisprudence de la Cour de justice de l UE basée sur les règles du marché intérieur concernant la libre circulation des marchandises et des services. Références aux règlements Par souci de brièveté, les lettres RB renvoient au règlement (CE) n 883/2004 (règlement de base) et les lettres RA au règlement (CE) n 987/2009 (règlement d application). Lecture des schémas et ses actions et ses actions État C et ses actions Formalités: circulation de documents entre institutions Transferts de documents financiers et remboursements entre institutions (pour simplifier le passage par les organismes de liaison n est pas mentionné mais est remplacé par un renvoi aux circuits ad hoc). 58 9 La coordination des soins de santé en Europe Droits des personnes assurées et des membres de leur famille selon les règlements (CE) n 883/2004 et (CE) n 987/ Personnes assurées et membres de leur famille 1.1. Résidence Résidence dans l État membre compétent Les personnes assurées 1 et les membres de leur famille qui résident dans l État membre compétent bénéficient de l ensemble des soins de santé (prestations en nature) prévus par la législation de cet État. Ces prestations sont servies par l institution compétente selon les conditions, les modalités et les tarifs de la législation que cette institution applique. Les prestations servies restent à la charge de l État compétent Résidence dans un État membre autre que l État membre compétent 2 Les personnes assurées et les membres de leur famille qui résident dans un État membre autre que l État membre compétent, bénéficient de l ensemble des soins de santé (prestations en nature) prévus par la législation de leur État membre de résidence. Ces prestations sont servies par l institution du lieu de résidence selon les conditions, les modalités et les tarifs de la législation que cette institution applique, comme si les intéressés étaient assurés en vertu de cette législation. Procédures et justifications La personne assurée et/ou les membres de sa famille sont tenus de se faire inscrire auprès de l institution du lieu de résidence au moyen d un formulaire S1 (Inscription en vue de bénéficier de prestations de l assurance maladie) attestant leurs droits. Ce formulaire est établi par l institution compétente à la demande de la personne assurée ou de l institution du lieu de résidence (art RA). L ensemble du dispositif décrit ci-dessus s applique de la même façon:»» aux membres de la famille qui ne résident pas dans l État compétent, alors que la personne assurée y réside;»» à la personne assurée qui ne réside pas dans l État compétent, alors que les membres de la famille y résident;»» à chaque personne concernée dans son État de résidence autre que l État compétent en cas de dispersion différente des personnes ou de dispersion sur plus de deux États membres. Les prestations servies par l institution de résidence font l objet d un remboursement par l institution compétente. Remboursement entre États membres Les prestations servies pour le compte de l institution compétente (art RB) donnent lieu à un remboursement intégral (art RB). Le remboursement est déterminé et effectué selon les modalités prévues par le règlement d application (titre IV, chapitre I, RA): soit sur la base de justificatifs des dépenses effectives (art. 62 RA), soit, pour les membres de la famille qui ne résident pas dans le même État membre que la personne assurée seulement, sur la base de forfaits pour les États membres dont les structures juridiques ou administratives rendent inadéquat le remboursement sur la base des frais réels (art RB et art. 63 à 65 RA). Les États membres ou leurs autorités compétentes peuvent convenir d autres modes de remboursement ou renoncer à tout remboursement entre les institutions relevant de leur compétence (art RB et art. 66 à 69 RA). Ce document reste valable jusqu à ce que l institution compétente informe l institution du lieu de résidence de son annulation. L institution du lieu de résidence avise l institution compétente de toute inscription à laquelle elle a procédé et de tout changement ou annulation de ladite inscription (art RA). 7 ( 1 ) Ce chapitre 1 décrit les règles qui s appliquent aux personnes assurées autres que les titulaires de pension. ( 2 ) Art. 17 RB.10 La coordination des soins de santé en Europe Schéma n 1: Travailleur et membres de la famille résidant dans un État membre autre que l État membre compétent Émission par A d un formulaire S1 (Inscription en vue de bénéficier de prestations de l assurance maladie) État compétent (Travailleur) État de résidence du travailleur et des membres de la famille Remboursement sur factures de A à B du montant des prestations servies (selon les circuits ad hoc) Service des prestations en nature selon la réglementation et les tarifs de B Schéma n 2: Travailleur résidant dans l État compétent et membres de la famille résidant dans un autre État membre Émission par A d un formulaire S1 (Inscription en vue de bénéficier de prestations de l assurance maladie) État compétent et de résidence du travailleur État de résidence des membres de la famille Remboursement sur factures ou sur forfaits (annexe 3 RA) de A à B du montant des prestations servies (selon les circuits ad hoc) Service des prestations en nature au travailleur selon la réglementation et les tarifs de A Service des prestations en nature aux membres de la famille selon la réglementation et les tarifs de B De ce schéma peut se déduire à l identique un schéma 2 bis : travailleur résidant dans l et membres de la famille résidant dans l État compétent A, à ceci près que les remboursements de A à B ne peuvent alors qu être sur factures. 811 1. Personnes assurées et membres de leur famille Résidence dans un État membre (demandeurs de pensions) 3 Les personnes assurées 4 qui, lors de l examen d une demande de pension, perdent le droit aux prestations en nature en vertu de la législation du dernier État membre compétent, conservent le droit à l ensemble des prestations en nature prévues par la législation de leur État membre de résidence. Pour bénéficier de ce droit, elles doivent néanmoins remplir les conditions relatives à l assurance prévues dans la législation de l État membre qui, dans le cas de l octroi de la pension, deviendrait compétent (voir chapitre 2). Ces dispositions bénéficient également aux membres de la famille des demandeurs de pension. Ces prestations sont servies par l institution du lieu de résidence selon les conditions, modalités et tarifs de la législation que cette institution applique, comme si les intéressés étaient assurés en vertu de cette législation. Procédures et justifications La personne assurée et/ou les membres de sa famille sont tenus de se faire inscrire auprès de l institution du lieu de résidence au moyen d un formulaire S1 (Inscription en vue de bénéficier de prestations de l assurance maladie) attestant leurs droits. Ce formulaire est établi par l institution compétente, à la demande de la personne assurée ou de l institution du lieu de résidence (art RA par renvoi du 3). Ce document reste valable jusqu à ce que l institution compétente informe l institution du lieu de résidence de son annulation. L institution du lieu de résidence avise l institution compétente de toute inscription à laquelle elle a procédé et de tout changement ou annulation de ladite inscription. (art RA par renvoi du 3). L ensemble du dispositif décrit ci-dessus s applique de la même façon:»» aux membres de la famille qui ne résident pas dans l État compétent, alors que la personne assurée y réside;»» à la personne assurée qui ne réside pas dans l État compétent, alors que les membres de la famille y résident;»» à chaque personne concernée dans son État de résidence autre que l État compétent en cas de dispersion différente des personnes ou de dispersion sur plus de deux États membres. Les prestations servies par l institution de résidence font l objet d un remboursement par l institution compétente. ( 3 ) Art. 22 RB. ( 4 ) Pour les États membres visés à l annexe 2 (Allemagne et Espagne), les dispositions du titre III, chapitre I, du RB relatives aux prestations en nature ne s appliquent aux personnes qui ont droit à des prestations en nature que sur la base d un régime spécial applicable aux fonctionnaires et uniquement dans la mesure prévue par ce régime (art RA). Remboursement entre États membres Les dépenses liées aux prestations servies sont prises en charge par l État membre qui, dans le cas de l octroi de la pension, deviendrait compétent par application des articles 23 à 25 RB (art. 22.2). Elles donnent lieu à un remboursement intégral (art. 35.1) déterminé et effectué selon les modalités prévues par le règlement d application sur la base de justificatifs des dépenses effectives (art. 62 RA). Les États membres ou leurs autorités compétentes peuvent convenir d autres modes de remboursement ou renoncer à tout remboursement entre les institutions relevant de leur compétence (art RB et art. 66 à 69 RA) Séjour Séjour hors de l État compétent 5 Les personnes assurées et les membres de leur famille qui séjournent dans un État membre autre que l État membre compétent peuvent bénéficier des prestations en nature qui s avèrent nécessaires du point de vue médical au cours du séjour, compte tenu de la nature des prestations médicales et de la durée prévue du séjour 6. L État de séjour fournit ces prestations en tenant compte de leur nature et de la durée prévue du séjour. Le but est que la personne concernée ne soit pas contrainte de rejoindre, avant la fin de la durée prévue de son séjour, son État membre compétent pour y recevoir le traitement. Ces prestations sont servies par l institution du lieu de séjour selon les conditions, modalités et tarifs de la législation que cette institution applique, comme si les intéressés étaient assurés en vertu de cette législation. Pour bénéficier de ces dispositions les intéressés présentent directement au prestataire de soins de l État de séjour un document individuel attestant leurs droits, la «Carte européenne d assurance maladie» ou CEAM. La carte est délivrée par l institution compétente. Si les personnes intéressées ne disposent pas de leur carte, l institution du lieu de séjour peut s adresser à l institution compétente pour l obtenir ou obtenir un «certificat provisoire de remplacement» ou CPR. La personne assurée peut demander le remboursement d éventuels frais supportés directement à l institution de séjour, si la législation appliquée par cette institution permet le remboursement de ces frais à une personne assurée. Dans ce cas, l institution de séjour appliquera ses tarifs de remboursement 7. ( 5 ) Art. 19 RB. ( 6 ) Décision S3 de la CA (prestations couvertes par l art RB). ( 7 ) Art RA. 912 La coordination des soins de santé en Europe 10 La personne assurée a également la possibilité de présenter sa demande de remboursement directement auprès de l institution compétente 8. Dans ce cas, l institution compétente effectue le remboursement conformément aux tarifs pratiqués par l institution de séjour, que la seconde communique à la première à sa demande. Par dérogation, et avec l accord de la personne assurée, l institution compétente peut procéder au remboursement selon ses propres tarifs 9. L accord de l intéressé n est pas nécessaire si la législation appliquée par l État de séjour ne prévoit pas de remboursement dans ce cas. Quelle que soit l option retenue, le montant du remboursement ne peut pas dépasser le montant des frais de soins supporté par la personne assurée 10. Si ce montant est substantiel, l institution compétente peut verser à la personne assurée une avance sur remboursement dès le dépôt auprès de cette institution de la demande de remboursement 11. Les prestations servies par l institution de séjour font l objet d un remboursement par l institution compétente selon les modalités et les circuits fixés par le RA (titre IV, chapitre I). Procédures et justifications La commission administrative pour la coordination des systèmes de sécurité sociale établit une liste des prestations en nature qui, pour être servies pendant un séjour dans un autre État membre, nécessitent, pour des raisons pratiques, un accord préalable entre la personne concernée et l institution dispensant les soins (art RB par renvoi) 12. La personne assurée présente au prestataire de soins de l État de séjour sa «Carte européenne d assurance maladie» ou CEAM. Cette carte est un document délivré par l institution compétente, attestant ses droits aux prestations au titre de l art. 19 RB aux mêmes conditions que celles applicables aux personnes assurées au titre de la législation de l État de séjour. Si la personne assurée ne dispose pas d un tel document, l institution du lieu de séjour, sur demande ou en cas de besoin, s adresse à l institution compétente pour obtenir un «certificat provisoire de remplacement» ou CPR (art et 25.2 RA) 13. ( 8 ) Art RA. ( 9 ) Art et 25.7 RA. ( 10 ) Art RA. ( 11 ) Art RA. ( 12 ) Voir aussi la décision S3 de la CA (prestations couvertes par l art RB) jsp?langid=en&catid=868. ( 13 ) Voir aussi les décisions S1 et S2 de la CA (CEAM + CPR) ec.europa.eu/social/main.jsp?langid=en&catid=868. L ensemble du dispositif décrit ci-dessus s applique de la même façon lorsque les intéressés résident dans un État membre autre que l État compétent et séjournent dans un troisième État membre. En particulier, c est l État compétent, et non l État de résidence, qui:»» délivre la Carte européenne d assurance maladie et le certificat de remplacement en cas de besoin;»» effectue les remboursements qui lui sont demandés;»» assume la charge finale des prestations servies par l institution du lieu de séjour. Remboursement entre États membres Les prestations servies pour le compte de l institution compétente (art RB) donnent lieu à un remboursement intégral (art RB). Le remboursement est déterminé et effectué selon les modalités prévues par le règlement d application sur la base de justificatifs des dépenses effectives (art. 62 RA). Les États membres ou leurs autorités compétentes peuvent convenir d autres modes de remboursement ou renoncer à tout remboursement entre les institutions relevant de leur compétence (art RB et art. 66 à 69 RA) Séjour dans l État membre compétent 14 Les personnes assurées 15 et les membres de leur famille qui résident dans un État membre autre que l État membre compétent bénéficient, en cas de séjour dans l État compétent, de l ensemble des prestations en nature prévues par la législation de ce dernier État. Ces prestations sont servies par l institution compétente selon les conditions, les modalités et les tarifs de la législation que cette institution applique, et à sa charge, comme si les intéressés résidaient dans cet État membre. Ce dispositif s applique notamment aux membres de la famille des travailleurs frontaliers. Toutefois, ceux-ci ne peuvent bénéficier que du droit aux prestations plus limité, décrit au point , en Irlande, en Finlande, en Suède et au Royaume-Uni ainsi que, jusqu au 1 er mai 2014, en Estonie, en Espagne, en Italie, en Lituanie, en Hongrie et aux Pays-Bas 16. ( 14 ) Art. 18 RB. ( 15 ) Voir note ( 4 ). ( 16 ) Ces États figurent à l annexe III du RB.13 1. Personnes assurées et membres de leur famille Schéma n 3: Travailleur et membres de la famille résidant dans l État membre compétent - séjours dans d autres États État compétent et de résidence du travailleur et des membres de sa famille Demande et envoi d un CPR, si l intéressé n est pas déjà muni de sa carte européenne d assurance maladie (CEAM) Remboursement sur factures de A à B du montant des prestations servies (selon les circuits ad hoc) Remboursement a posteriori des dépenses exposées (si demande et si possible) selon la réglementation et les tarifs de B ou selon la réglementation et les tarifs de A État de séjour du travailleur et/ou du ou des membres de la famille Service des prestations en nature (si demande et si possible) selon la réglementation et les tarifs de B Schéma n 4: Travailleur et membres de la famille résidant dans un État membre autre que l État membre compétent - séjours dans d autres États État compétent (travailleur) Demande et envoi d un CPR, si l intéressé n est pas déjà muni de sa carte européenne d assurance maladie (CEAM) État de résidence du travailleur et des membres de la famille Remboursement sur factures de A à C du montant des prestations servies (selon les circuits ad hoc) État C (État de séjour) Travailleur et/ou membre(s) de la famille Soins de séjour Remboursement a posteriori des dépenses exposées (si demande et si possible) selon la réglementation et les tarifs de C ou selon la réglementation et les tarifs de A Service des prestations en nature (si demande et si possible) selon la réglementation et les tarifs de C 1114 La coordination des soins de santé en Europe Schéma n 5: Travailleur résidant dans l État compétent et membres de la famille résidant dans un autre État membre - séjours dans d autres États État compétent et de résidence du travailleur Demande et envoi d un CPR, si l intéressé n est pas déjà muni de sa carte européenne d assurance maladie (CEAM) État de résidence des membres de la famille Remboursement sur factures de A à C du montant des prestations servies (selon les circuits ad hoc) État C (État de séjour) Membre(s) de la famille Remboursement a posteriori des dépenses exposées (si demande et si possible) selon la réglementation et les tarifs de C ou selon la réglementation et les tarifs de A Service des prestations en nature (si demande et si possible) selon la réglementation et les tarifs de C Ce schéma pourrait être complété à l identique pour un séjour du travailleur dans l État C, voire dans un État D. De même, le schéma de base pourrait être inversé : travailleur résidant en B et membres de la famille en A, sans changer les rôles de l État compétent et du ou des États de séjour. Schéma n 6: Travailleur et membres de la famille résidant dans un État membre autre que l État membre compétent - séjours dans l État compétent État compétent et État de séjour du travailleur et/ou du ou des membres de la famille État de résidence du travailleur et des membres de la famille Tous les soins. Pour les membres de la famille des travailleurs frontaliers, le droit aux prestations en nature est limité à celles visées à l art. 19 RB (soins de séjour) si l est inscrit à l annexe III du RB Tous les soins Ce schéma serait le même en cas de résidence du travailleur en A et des membres de la famille en B, de résidence du travailleur en B et des membres de la famille en A ou de dispersion du travailleur et des membres de la famille entre deux ou plusieurs États de résidence autres que A. 1215 1. Personnes assurées et membres de leur famille Séjour pour bénéficier de soins de santé Personnes résidant dans l État membre compétent Les personnes assurées et les membres de leur famille qui séjournent dans un autre État membre pour y recevoir un traitement adapté à leur état, bénéficient des prestations en nature correspondantes, à condition d en avoir reçu l autorisation préalable de la part de l institution compétente. Ces prestations sont servies par l institution du lieu de séjour selon les conditions, modalités et tarifs de la législation que cette institution applique, comme si les intéressés étaient assurés en vertu de cette législation. Pour bénéficier de ces dispositions, les intéressés présentent un formulaire S2 «Droit aux soins programmés», qui est établi par l institution compétente et atteste que l autorisation a été accordée. L autorisation doit être demandée à l institution compétente préalablement au traitement. L autorisation ne peut pas être refusée lorsque les deux conditions suivantes sont réunies:»» les soins programmés figurent parmi les prestations prévues par la législation de l État compétent; et»» ces soins ne peuvent être dispensés à la personne concernée sur le territoire de l État compétent dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état de santé et de l évolution probable de la maladie. La personne assurée peut demander le remboursement d éventuels frais supportés directement à l institution de séjour, si la législation appliquée par cette institution permet le remboursement de ces frais à une personne assurée. Dans ce cas, l institution de séjour appliquera ses tarifs de remboursement 18. La personne assurée a également la possibilité de présenter sa demande de remboursement directement auprès de l institution compétente. Le remboursement s effectue conformément aux tarifs pratiqués par l institution de séjour, que celle-ci communique à la demande de l institution compétente. Par dérogation, et avec l accord de la personne assurée, l institution compétente peut procéder au remboursement selon ses propres tarifs 19. L accord de l intéressé n est pas nécessaire si la législation appliquée par l État de séjour ne prévoit pas de remboursement dans ce cas. En outre, l institution compétente accorde un remboursement complémentaire sur demande de la personne assurée lorsque:»» la personne assurée conserve à sa charge une partie du coût des soins; et»» la somme de ce montant et du montant du coût des soins pris en charge ou remboursé par l institution du lieu de séjour s avère inférieure au coût qui aurait été pris en charge ou remboursé par l institution compétente si le même traitement avait été reçu sur son territoire. Ce remboursement est égal à la différence entre la prise en charge ou le remboursement pratiqué par l institution compétente et celui pratiqué par l institution de séjour 20. Quelle que soit l option retenue, le montant du remboursement ne peut pas dépasser le montant des frais de soins supporté par la personne assurée. Si ce montant est substantiel, l institution compétente peut verser à la personne assurée une avance sur remboursement dès le dépôt auprès de cette institution de la demande de remboursement. Les prestations servies par l institution de séjour font l objet d un remboursement par l institution compétente selon les modalités et circuits fixés par le règlement d application (titre IV, chapitre I). Procédures et justifications La personne assurée présente à l institution du lieu de séjour un formulaire S2 «Droit aux soins programmés», délivré par l institution compétente. Dans ce contexte, on entend par «institution compétente» l institution qui prend en charge les frais de soins programmés. Dans les cas visés à l article 20.4 et à l article 27.5 RB, dans lesquels les prestations en nature servies dans l État membre de résidence sont remboursées sur la base de montants fixes, l institution compétente désigne l institution du lieu de résidence (art. 26.1). À tout moment au cours de la procédure d octroi de l autorisation, l institution compétente conserve la faculté de faire examiner la personne assurée par un médecin de son choix dans l État de séjour ou de résidence (art. 26.4). Sans préjudice de toute décision concernant l autorisation, l institution du lieu de séjour informe l institution compétente lorsqu il apparaît médicalement nécessaire de compléter le traitement couvert par l autorisation existante (art. 26.5). 13 ( 17 ) Voir note ( 4 ). ( 18 ) Art RA par renvoi du ( 19 ) Art RA par renvoi du ( 20 ) Art RA.16 La coordination des soins de santé en Europe Schéma n 7: Travailleur et membres de la famille résidant dans l État membre compétent - séjours dans d autres États pour y recevoir des soins État compétent et de résidence du travailleur et des membres de sa famille Remboursement sur factures de A à B du montant des prestations servies (selon les circuits ad hoc) Remboursement a posteriori des dépenses exposées (si demande et si possible) selon la réglementation et les tarifs de B ou selon la réglementation et les tarifs de A Remboursement a posteriori et sur demande de la différence entre le coût assumé pour un même traitement en A et le remboursement de A à B, dans la limite des dépenses effectives de l intéressé Délivrance par A d un document d autorisation préalable (le formulaire S2 «Droit aux soins programmés») pour la prise en charge des soins État de séjour du travailleur et/ou du ou des membres de la famille Service des prestations en nature (si demande et si possible) selon la réglementation et les tarifs de B Personnes ne résidant pas dans l État membre compétent Lorsque la personne assurée, ou le membre de sa famille, qui se déplace pour recevoir des soins, réside dans un État membre autre que l État compétent, le dispositif décrit ci-dessus s applique avec les adaptations suivantes. Règle générale La demande d autorisation préalable doit être déposée auprès de l institution du lieu de résidence qui la transmet à l institution compétente. L institution du lieu de résidence indique à l institution compétente si les conditions dans lesquelles l autorisation ne peut être refusée 21 sont remplies ou non dans l État membre de résidence. L institution compétente ne peut pas refuser de délivrer l autorisation demandée si les conditions visées ci-dessus sont à la fois remplies dans l État de résidence, selon l appréciation de l institution du lieu de résidence, et dans l État compétent. L autorisation est réputée accordée par l institution compétente si celle-ci omet de répondre dans les délais fixés par la législation qu elle applique. Toutefois, lorsque l institution du lieu de résidence constate que l état de la personne en cause requiert d urgence des soins à caractère vital et que les conditions dans lesquelles l autorisation ne peut être refusée sont remplies dans l État membre de résidence, elle accorde l autorisation demandée pour le compte de l institution compétente et en avise cette dernière. État de résidence figurant à l annexe III du RA Dans le cas d un membre de la famille d une personne assurée résidant dans un État membre figurant à l annexe III du RA (États membres demandant le remboursement de prestations en nature sur la base de forfaits), l institution du lieu de résidence est considérée comme étant l institution compétente pour l application du dispositif décrit ci-dessus (délivrance de l autorisation en toutes circonstances; remboursement ou remboursement différentiel à la personne assurée des frais exposés; remboursement a posteriori des prestations en nature servies par l institution du lieu de séjour). Figurent à l annexe III les États se faisant rembourser par l État compétent sur la base de forfaits pour les soins reçus dans l État de résidence: l Irlande, l Espagne, l Italie, Malte, les Pays-Bas, le Portugal, la Finlande, la Suède et le Royaume-Uni. 14 ( 21 ) Les soins programmés figurent parmi les prestations prévues par la législation et ne peuvent pas être dispensés à la personne concernée sur le territoire national dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état de santé et de l évolution probable de la maladie.17 1. Personnes assurées et membres de leur famille Procédures et justifications Lorsqu une personne assurée ne réside pas dans l État compétent, elle demande une autorisation à l institution du lieu de résidence. Celle-ci la transmet sans délai à l institution compétente et certifie dans une déclaration que les conditions de l article 20, paragraphe 2, deuxième phrase, du RB sont ou ne sont pas remplies dans l État membre de résidence. L institution compétente peut refuser de délivrer l autorisation demandée uniquement si, conformément à l appréciation de l institution du lieu de résidence, les conditions de l article 20, paragraphe 2, deuxième phrase, du RB ne sont pas remplies dans l État membre de résidence, ou si le même traitement peut être dispensé dans l État compétent dans un délai acceptable sur le plan médical. L institution compétente informe l institution du lieu de résidence de sa décision. L autorisation est réputée accordée par l institution compétente si celle-ci omet de répondre dans les délais fixés par sa législation nationale (art. 26.2). Lorsqu une personne assurée ne résidant pas dans l État compétent requiert d urgence des soins à caractère vital et que l autorisation ne peut être refusée, conformément à l article 20, paragraphe 2, deuxième phrase, du RB, l autorisation est octroyée par l institution du lieu de résidence pour le compte de l institution compétente, qui en est immédiatement informée par l institution du lieu de résidence. L institution compétente accepte les constatations et les options thérapeutiques relatives à la nécessité de soins urgents et à caractère vital arrêtées par des médecins agréés par l institution du lieu de résidence qui délivre l autorisation (art. 26.3). Remboursement entre États membres Les prestations servies pour le compte de l institution compétente (art RB), donnent lieu à un remboursement intégral (art RB). Ce remboursement est déterminé et effectué selon les modalités prévues par le RA, sur la base de justificatifs des dépenses effectives. Les États membres ou leurs autorités compétentes peuvent convenir d autres modes de remboursement ou renoncer à tout remboursement entre les institutions relevant de leur compétence (art RB). Si les membres de la famille de la personne assurée résident dans un État membre autre que l État membre où réside la personne assurée et que ce premier État membre a opté pour le remboursement des soins de santé dispensés sur son territoire sur la base de montants fixes, le coût des prestations en nature visées à l art RB est pris en charge par l institution du lieu de résidence des membres de la famille. Dans ce cas, aux fins de l art RB, l institution du lieu de résidence des membres de la famille est considérée comme l institution compétente (art RB). Voir les modalités fixées par le titre IV, chapitre I, du RA: section 1, remboursement des prestations sur la base des dépenses réelles (art. 62), et section 3, dispositions communes (art. 66 à 69). Schéma n 8: Travailleur et membres de la famille résidant dans un État membre autre que l État membre compétent - séjours dans d autres États pour y recevoir des soins État compétent pour le travailleur Remboursement sur factures de A à C du montant des prestations servies (selon les circuits ad hoc) Demande (via B) et délivrance (A, ou B en cas d urgence vitale) d un formulaire S2 (Droit aux soins programmés) d autorisation préalable pour la prise en charge des soins État de résidence du travailleur et des membres de la famille État C (État de séjour) Travailleur et/ou membre(s) de la famille Soins programmés Remboursement a posteriori des dépenses exposées (si demande et si possible) selon la réglementation et les tarifs de C ou selon la réglementation et les tarifs de A Remboursement a posteriori et sur demande de la différence entre le coût assumé pour un même traitement en A et le remboursement de A à C, dans la limite des dépenses effectives de l intéressé Service des prestations en nature (si demande et si possible) selon la réglementation et les tarifs de C 1518 La coordination des soins de santé en Europe Schéma n 9 - I: Travailleur résidant dans l État compétent et membres de la famille résidant dans un autre État membre (remboursement sur factures) - séjours dans d autres États pour y recevoir des soins Situation générale: l se fait rembourser sur factures par l des dépenses de prestations en nature servies au lieu de résidence des membres de la famille concernés État compétent et de résidence du travailleur Demande (via B) et délivrance (A, ou B en cas d urgence vitale) d un formulaire S2 (Droit aux soins programmés) d autorisation préalable pour la prise en charge des soins État de résidence des membres de la famille Membres de la famille Remboursement sur factures de A à C du montant des prestations servies (selon les circuits ad hoc) Remboursement a posteriori des dépenses exposées (si demande et si possible) selon la réglementation et les tarifs de C ou selon la réglementation et les tarifs de A Remboursement a posteriori et sur demande de la différence entre le coût assumé pour un même traitement en A et le remboursement de A à C, dans la limite des dépenses effectives de l intéressé État C (État de séjour) Membre(s) de la famille Soins programmés Service des prestations en nature (si demande et si possible) selon la réglementation et les tarifs de C Ce schéma pourrait être complété à l identique pour un séjour du travailleur dans l État C, voire dans un État D. De même, le schéma de base pourrait être inversé : travailleur résidant en B et membres de la famille en A, sans changer les rôles de l État compétent et du ou des États de séjour. Schéma n 9 - II: Travailleur résidant dans l État compétent et membres de la famille résidant dans un autre État membre (remboursement sur forfaits) - séjours dans d autres États pour y recevoir des soins Situation générale: l se fait rembourser sur forfaits par l des dépenses de prestations en nature servies au lieu de résidence des membres de la famille concernées. État compétent et de résidence du travailleur État de résidence des membres de la famille 16 Remboursement a posteriori des dépenses exposées (si demande et si possible) selon la réglementation et les tarifs de C ou selon la réglementation et les tarifs de B Remboursement a posteriori et sur demande de la différence entre le coût assumé pour un même traitement en B et le remboursement de B à C, dans la limite des dépenses effectives de l intéressé Ce schéma pourrait être complété par un schéma pour un séjour du travailleur dans l État C, voire dans un État D pour y recevoir des soins. Par contre, le schéma de base ne pourrait pas être inversé : travailleur résidant en B et membres de la famille en A, car le rôle de l État compétent par rapport à l État de séjour reviendrait à A du fait que les dépenses d un travailleur résidant en B seraient toujours remboursées par A sur factures. Délivrance par B d un formulaire S2 (Droit aux soins programmés) d autorisation préalable pour la prise en charge des soins Remboursement sur factures de B à C du montant des prestations servies (selon les circuits ad hoc) État C (État de séjour) Membre(s) de la famille Service des prestations en nature (si demande et si possible) selon la réglementation et les tarifs de C19 2. Pensionnés et membres de leur famille Les règles de détermination de la législation applicable prévues au titre II du RB s appliquent également aux pensionnés et aux membres de leur famille. De façon générale, ces règles désignent comme État compétent l État de leur résidence, mais sans préjudice d autres dispositions du règlement leur garantissant des prestations au titre de la législation d autres États membres. Quel est l État compétent? Pour le droit aux prestations en nature (soins de santé), l État compétent qui assume la charge des prestations 22 est:»» l État membre de résidence, si l intéressé est titulaire d une pension de cet État lui ouvrant droit aux prestations en nature (même s il perçoit simultanément des pensions d un ou de plusieurs autres États membres);»» l État membre débiteur de la pension qui lui ouvrirait droit aux prestations en nature s il y résidait, si l intéressé ne perçoit pas de pension de l État de sa résidence (même s il bénéficie des prestations en nature dans ce dernier du seul fait de sa résidence);»» l État membre, débiteur d une pension qui lui ouvrirait droit aux prestations en nature s il y résidait, à la législation duquel le pensionné a été soumis pendant la durée la plus longue, s il est titulaire de pensions de plusieurs États membres autres que l État membre de sa résidence Résidence Résidence dans l État membre compétent 23 Les pensionnés et les membres de leur famille 24 qui résident dans l État membre compétent, au sens indiqué ci-dessus, bénéficient de l ensemble des prestations en nature prévues par la législation de cet État. Ces prestations sont servies par l institution compétente, selon les conditions, les modalités et les tarifs (s il y a lieu, en fonction de la nature du régime de l État compétent) de la législation que cette institution applique. Aucune formalité particulière liée au règlement n incombe pour ce faire aux intéressés. Les prestations servies restent à la charge dudit État compétent Résidence dans un État membre autre que l État membre compétent 25 Les pensionnés et les membres de leur famille 26 qui résident dans un État membre autre que l État membre compétent, bénéficient de l ensemble des prestations en nature prévues par la législation de leur État membre de résidence. Ces prestations sont servies par l institution du lieu de résidence selon les conditions, modalités et tarifs (s il y a lieu, en fonction de la nature du régime de cet État) de la législation que cette institution applique, comme si la pension ouvrant droit aux prestations en nature était versée par cet État. Les prestations servies par l institution de résidence font l objet d un remboursement par l institution compétente selon les modalités et les circuits fixés par le RA (titre IV, chapitre I). L ensemble du dispositif décrit ci-dessus s applique de la même façon:»» aux membres de la famille qui ne résident pas dans l État compétent alors que la personne assurée y réside;»» à la personne assurée qui ne réside pas dans l État compétent alors que les membres de la famille y résident;»» à chaque personne concernée, dans son État de résidence autre que l État compétent en cas de dispersion différente des personnes ou de dispersion sur plus de deux États membres. Procédures et justifications Pour bénéficier de ces dispositions les intéressés sont tenus de se faire inscrire auprès de l institution de leur lieu de résidence au moyen d un document S1 (Inscription en vue de bénéficier de prestations de l assurance maladie) attestant leurs droits (art RA par renvoi du 3). Ce formulaire est établi par l institution compétente à la demande de la personne assurée ou de l institution du lieu de résidence. Ce document reste valable jusqu à ce que l institution compétente informe l institution du lieu de résidence de son annulation. L institution du lieu de résidence avise l institution compétente de toute inscription à laquelle elle a procédé et de tout changement ou annulation de ladite inscription. (art RA par renvoi du 3). ( 22 ) Sans préjudice de l article 5, point a), du RB, un État membre peut devenir responsable du coût des prestations conformément aux articles 23 à 30 du RB uniquement lorsque la personne assurée perçoit une pension au titre de la législation de cet État membre (art RA). ( 23 ) Art. 23 RB. ( 24 ) Voir note ( 4 ). ( 25 ) Art. 24, 25 et 26 RB. ( 26 ) Voir note ( 4 ). 1720 La coordination des soins de santé en Europe Remboursement entre États membres L institution à laquelle il incombe d assumer la charge des prestations en nature est déterminée sur la base des art. 23 à 30 RB. Membres de la famille: le coût des prestations servies incombe à l institution compétente responsable des coûts des prestations en nature servies au titulaire de pension dans l État membre dans lequel il réside (art. 26). Les prestations donnent lieu à un remboursement intégral (art RB). Ce remboursement est déterminé et effectué selon les modalités prévues par le RA, soit sur la base de justificatifs des dépenses effectives, soit sur la base de forfaits pour les États membres dont les structures juridiques ou administratives rendent inadéquat le remboursement sur la base des frais réels (art RB). Les États membres ou leurs autorités compétentes peuvent convenir d autres modes de remboursement ou renoncer à tout remboursement entre les institutions relevant de leur compétence (art RB). Voir les modalités fixées par le titre IV, chapitre I, du RA: section 1, remboursement des prestations sur la base des dépenses réelles (art. 62), ou section 2, remboursement des prestations sur la base de forfaits (art. 63 à 65), et section 3, dispositions communes (art. 66 à 69). Schéma n 10: Pensionné et membres de la famille résidant dans un État membre autre que l État membre compétent Demande et envoi par A d un document d inscription (formulaire S1 «Inscription en vue de bénéficier de prestations de l assurance maladie»), si l intéressé n en est pas déjà porteur État compétent pour le pensionné État de résidence du pensionné et des membres de la famille Remboursement sur factures ou sur forfaits (annexe 3 RA) de A à B du montant des prestations servies (selon les circuits ad hoc) Service des prestations en nature selon la réglementation et les tarifs de B Ce schéma est analogue au schéma 1 pour les travailleurs, la compétence de A signifiant que l intéressé a au moins droit à une pension de cet État lui ouvrant droit aux prestations en nature (plus longue carrière si plusieurs pensions de plusieurs États), mais n a pas droit à une pension dans l État de résidence ou n y a droit aux prestations en nature que sur la seule base de la résidence. 18 Montrer encore
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 art. 66
 Art. 17
 Art. 22
 art. 66
 Art. 19
 art. 19
 art. 66
 Art. 18
 art. 19
 Art. 23
 Art. 24
 art. 23
 art. 121