Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=07.05.2013&Aktenzeichen=B%201%20KR%2053%2F12%20R
Timestamp: 2019-03-20 04:07:59+00:00

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BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 53/12 R - dejure.org
Art 3 Abs 1 GG, § 19 S 1 SGB 4, § 2 Abs 4 SGB 5, § 11 Abs 2 S 1 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5
SG Frankfurt/Main, 20.10.2010 - S 18 KR 540/08
Bei § 15 SGB IX ist indes anerkannt, dass die Norm das Bestehen eines Sachleistungsanspruchs voraussetzt (BSG…, Urteil vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 12/12 R - juris, Rn. 9; BSG, Urteil vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 53/12 R - juris, Rn. 9; LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 22. Oktober 2013 - L 13 R 2947/12 - juris, Rn. 28).
Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit im Sinne des Minimalprinzips bedingt den Beleg, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…vgl zB BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 6, RdNr 14;… BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16; BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 53/12 R - Juris RdNr 19 = USK 2013-67;… BSG SozR 4-2500 § 12 Nr. 4 RdNr 24;… BSG SozR 4-2500 § 28 Nr. 8 RdNr 26) .
Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit im Sinne des Minimalprinzips bedingt den Beleg, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…vgl zB BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 6, RdNr 14;… BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16; BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 53/12 R - Juris RdNr 19 = USK 2013-67;… BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 24;… BSG SozR 4-2500 § 28 Nr. 8 RdNr 26;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 51 RdNr 37) .
Nach dem Regelungszweck hatten Versicherte aber auch für die Übergangszeit bis zur Verabschiedung konkreter Vorgaben zur Zertifizierung Anspruch darauf, dass ihnen die KK die zu beanspruchenden Reha-Leistungen in stationären Einrichtungen gewährten, mit denen lediglich ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V bestand (…vgl BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 14; BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 53/12 R - Juris RdNr 16 mwN).
Dass es sich hierbei um ein im Rahmen des Auswahlermessens berücksichtigungsfähiges Kriterium handele, sei höchstrichterlich vom BSG in dem bereits im angefochtenen Widerspruchsbescheid zitierten Urteil vom 07.05.2013 (B 1 KR 53/12 R) bestätigt worden.
Dabei verkennt die Klägerin, dass hier nicht die insgesamt in dieser Situation anfallenden Kosten zu berücksichtigen sind, sondern das Wirtschaftlichkeitsgebot im Sinne des § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V, das für alle Leistungsbereiche des SGB V gilt (BSG, Urteil vom 07.05.2013, B 1 KR 53/12 R), erfordert, dass unter mehreren geeigneten und medizinisch erforderlichen Leistungen diejenige ausgewählt wird, die "wirtschaftlich" ist.
Eine derartige Auslegung kommt gerade auch unter dem rechtlichen Gesichtspunkt, dass die Krankenkasse im Rahmen ihres Auswahlermessens eine möglichst gleichmäßige Auslastung der in Deutschland verfügbaren Rehabilitationseinrichtungen fordern darf (siehe BSG, Urteil vom 07.05.2013, B 1 KR 53/12 R), nicht in Betracht.
Bei dieser Sachlage wird nur der Vollständigkeit halber darauf hingewiesen, dass der Anspruch auf Kostenerstattung §( 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX a.F.) nicht weiterreichen darf als ein entsprechender Primärleistungsanspruch; er setzt voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung (z.B. eine medizinische Rehabilitation) - zu den Leistungen gehört, welche die Rehabilitationsträger allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (ständige Rechtsprechung; vgl. z.B. BSG, Urteil vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 53/12 R - ; BSG, Urteil vom 8. September 2015 - B 12 KR 14/14 R - ;… ferner Ulrich in jurisPK-SGB IX, 13. Auflage 2018, § 18 Rdnr. 47 ).
Es gilt damit im SGB V der allgemeine Grundsatz, dass unwirtschaftliche oder nicht notwendige Leistungen aus dem Leistungskatalog der GKV vollständig ausgeschlossen sind (vgl. BSG, Urt. v. 07.05.2013 - B 1 KR 53/12 R -, juris Rn. 24).
Der Anspruch auf Kostenerstattung darf allerdings nicht weiterreichen als ein entsprechender Primäranspruch; er setzt voraus, dass die selbst beschaffte Maßnahme zu den Leistungen gehört, welche die Rehabilitationsträger allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (ständige Rechtsprechung;… vgl. z.B. BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7 ; BSG, Urteil vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 53/12 R - ; BSG, Urteil vom 8. September 2015 - B 12 KR 14/14 R - ;… ferner Luik in jurisPK-SGB IX, SGB IX § 15 Rdnr. 46 ).
LSG Nordrhein-Westfalen, 15.01.2018 - L 16 KR 592/17
Gewährung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme
BSG, 28.02.2018 - B 1 KR 9/18 B

References: § 19
 § 2
 § 11
 § 12
 § 15
 § 35
 § 40
 § 12
 § 28
 § 35
 § 40
 § 12
 § 28
 § 106
 § 111
 § 40
 § 12
 § 18
 § 40
 § 15