Source: https://www.derechoenzapatillas.com/2016/el-derecho-a-que-la-prepaga-cubra-la-residencia-para-mayores/
Timestamp: 2019-05-23 09:19:23+00:00

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Por Sergio	 Ultima actualización May 14, 2017
La prepaga debe cubrir la residencia para mayores de una persona que, por certificado médico, así lo precisa. Ahora salió una nueva sentencia que hizo lugar a la acción de amparo para que la prepaga dé cobertura del geriátrico de una señora mayor. Y cada vez hay más jurisprudencia. Actualizado a mayo de 2017.
La cobertura de la prepaga de la residencia para mayores
Un hombre pidió la residencia en el establecimiento “Edificio Manantial” para su madre, hasta el límite que prevé el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad para la Categoría A, Hogar Permanente, así como la cobertura de la medicación.
Los jueces consideraron, como medica cautelar, lo dispuesto en la ley 24901 de protección a personas con discapacidad, lo cual no implica que cualquier requerimiento que efectúe el afiliado deba ser cubierto aún con prestadores ajenos a la cartilla de la prepaga en cuestión. En este sentido, dicha ley (artículos 29 al 32) contempla los “sistemas alternativos al grupo familiar” (residencias, pequeños hogares y hogares) para personas con discapacidad que no tengan “grupo familiar propio” (residencias, pequeños hogares y hogares) o éste no resulte continente”.
Además, la Resolución Nº 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social (que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad) establece los valores de reintegro de acuerdo a las características de la modalidad de cobertura
En este caso, el demandante no probó imposibilidad económica para afrontar la diferencia del costo, es decir, se le da una parte del total. Por ende, la prepaga debe afrontar una parte y el familiar la otra parte de la prestación.
El tribunal confirmó entonces la sentencia que hizo lugar la medida cautelar solicitada y ordenó a la empresa de medicina prepaga demandada a otorgar a la amparista la cobertura de internación en la residencia para mayores indicada hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, Módulo Hogar con Centro de Día Permanente Categoría A con más 35% por dependencia.
Anexo con la sentencia completa sobre cobertura de prepaga de residencia para mayores
Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala III, 23-sep-2016
Buenos Aires,23 de septiembre de 2016.
VISTOS: los recursos de apelación interpuestos y fundados por la demandada a fojas 252/258 y por la actora a fojas 265/269, concedidos con efecto devolutivo a fojas 270, cuyos traslados fueron contestados a fojas 274/277 y 279/283, contra la resolución de fojas 236/238;
El señor Juez de primera instancia hizo lugar -parcialmente- a la medida cautelar solicitada por el actor, en representación de su madre R.P., por la que dispuso que OSDE le provea a esta última, la cobertura de las siguientes prestaciones: 1) internación en el establecimiento “Edificio Manantial” hasta el límite que prevé el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad para la Categoría A, Hogar Permanente, 2) medicación por el 100% y 3) tratamiento psiquiátrico por el 100% de conformidad con lo prescripto por los médicos prestadores de la accionada.
Contra dicha decisión se alzan las partes: a) el accionante, básicamente, se queja por la limitación de cobertura de la internación dispuesta, toda vez que tratándose la señora R.P. de una persona discapacitada se debería aplicar la ley 24.901, en cuanto dispone la cobertura “integral” de las prestaciones requeridas para las personas con discapacidad. En subsidio, peticiona que se aplique el módulo correspondiente al de “Rehabilitación Internación” cuyo monto asciende a la suma de $ 50.304 según la Resolución 1126/2015 del Ministerio de Salud (fojas 265, punto II); y b) OSDE, arguye -básicamente- que no se hallan reunidos los presupuestos generales para justificar el otorgamiento de la precautoria.
En primer lugar, cabe señalar que, en el caso, no se halla controvertido que la señora …, de 63 años de edad, es afiliada a OSDE y que es discapacitada en virtud de padecer “…Presencia de implante ortopédico articular. Anormalidades de la marcha y de la movilidad.Otros trastornos de la continuidad del hueso” (ver fojas 1/143). Asimismo a fojas 146/164 obra el reclamo extrajudicial efectuado a la demandada y sus respondes.
Con referencia a los agravios de OSDE cabe precisar que la verosimilitud del derecho, como requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (Corte Suprema Fallos: 306:2060; esta Sala, causa 10.578/05 del 09.12.2005 y sus citas).
En este orden de ideas, con fundamento en la enfermedad de la señora R.P. y en las prescripciones médicas efectuadas (cfr. certificado de discapacidad e informes médicos citados, en especial ver a fojas 131), así como en lo prescripto en la ley 24.901, cabe tener por configurada la verosimilitud en el derecho (superficialmente valorada en esta etapa del juicio).
Ahora bien, con respecto a las quejas de la accionante referidas a la “cobertura integral de las prestaciones para las personas con discapacidad”, de acuerdo con las concretas circunstancias del caso, importa destacar que, si bien la propia ley 24.901 establece que las Obras Sociales y empresas de medicina prepaga (cfr. ley 26.682 -modif. por decreto 1991/11-) deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901, ello no implica que cualquier requerimiento que efectúe el afiliado deba ser cubierto aún con prestadores ajenos a la cartilla de la prepaga en cuestión.En este sentido, dicha ley, en sus artículos 29 al 32 contempla los “sistemas alternativos al grupo familiar” (residencias, pequeños hogares y hogares) para personas con discapacidad que no tengan “grupo familiar propio o éste no resulte continente”. Asimismo en la Resolución Nº 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social (que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad) se establecen los valores de reintegro de acuerdo a las características de la modalidad de cobertura (cfr. Puntos 2.2.2, 2.2.3 y 2.2.4).
Si bien resulta claro que la demandante reviste la condición de discapacitada en los términos de la ley 24.901, lo cierto es que aquélla no ha acreditado “prima facie” que su grupo familiar no pueda afrontar económicamente -aunque sea en forma parcial- la diferencia del costo de la institución requerida o alguna otra, que, en definitiva, resulte más económica.
Con tal comprensión, se concluye que la medida cautelar apelada que ordena la internación geriátrica de la señora R.P. en el establecimiento “Edificio Manatial” con el límite dispuesto en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las personas con Discapacidad, resulta -en este estado liminar y de acuerdo a las constancias aportadas en la causa- ajustada a derecho, sin perjuicio de que corresponde modificar el módulo establecido por el a quo al de Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A, más el 35% por dependencia (ver certificados de discapacidad y médicos citados).
Todo lo hasta aquí señalado basta para confirmar la precautoria en lo que hace a la medicación y el tratamiento psiquiátrico y modificarla sólo respecto al módulo del Nomenclador (Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A , más el 35% por dependencia ) pues el peligro en la demora en este tipo de conflictos se configura frente al riesgo que genera la privación del tratamiento médico (ver Fassi-Yañez, Código Procesal Comentado, T 1, pág. 48 y sus citas de la nota nº 13 y Podetti, “Tratado de las medidas cautelares”, pág. 77, nº 19).
Por lo expuesto, SE RESUELVE: confirmar la precautoria en lo que hace a la medicación y el tratamiento psiquiátrico y modificar la cobertura atinente a la internación la que se deberá ajustar al límite dispuesto en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las personas con Discapacidad, módulo “Hogar Permanente con Centro de Día Categoría A” más el 35% en concepto de dependencia. Las costas de cada recurso se imponen por su orden.
-Causa Nº 4.995/16/1/CA1-
-Autos:”D.P.M.E. c/ …. Amparo de salud- Incidente de medida
-Sala: III
-Fecha: 25/04/2017.
Ley Nº 24.901.Resolución Nº 428/99 del Mrio. de Salud y Acción Social.
Artículos 29 a 32 de la Ley 24.901.Grupo Familiar no continente.
Medida Cautelar. Amparo de Salud. Internación Geriátrica.Modalidades.
Exigencia de cobertura en Hogar ajeno a la cartilla de ….–
sestimación.-Certificado de Discapacidad-Certificado médico tratante.
Modificación de Sentencia: Se Otorga Cobertura en Hogar Permanente
Categoría “A“, con Centro de Día conforme Resolución Nº 428/99 del
Ministerio de Salud y Acción Social.-
Visto: el recurso de apelación interpuesto por la demandada(concedido en
relación y con efecto devolutivo) contra la resolución de fs. 83/90, y oído
el Sr. Defensor Oficial.
I.El Sr. Juez de Primera Instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada
y dispuso que (prepaga) le otorgue a la Sra. M.E.D.P.,la cobertura integral de
del 100% de internación geriátrica en la Institución “Hogar Villa Juncal“,
donde se encuentra actualmente, prescripta por su médico tratante y
hasta que se resuelva la cuestión de fondo.
Contra dicha decisión se alza la accionada, quien alega –básicamente-, que:
se la obliga a otorgar una prestación (internación geriátrica) que no se
halla contemplada en el PMO ni en el contrato de afiliación de la actora
y que tampoco debería brindar cobertura geriátrica con un prestador
ajeno y menos aún sin aplicar limitación alguna.
II-La sentencia de Cámara-
“En el caso, no se halla controvertido que la Sra. M.E.D.P.,de 76 años de edad,
es afiliada a OSDE y que padece “Enfermedad de Alzheimer de comienzo
tardío“ y otras dolencias (cfr. certificado de discapacidad de fs.10)por lo cual,
le fue prescripta internación geriátrica (cfr. certificado médico de fs. 24).
Asimismo, obra el reclamo extrajudicial efectuado a la demandada.
“En principio, y de acuerdo con las concretas circunstancias del caso, importa
destacar que resulta aplicable al sub lite la Ley 24.901, que, en sus arts.
29 al 32 contempla –específicamente-,la cobertura de internación geriátrica
mediante “sistemas alternativos al grupo familiar“ (residencias, pequeños
hogares y hogares) para personas con discapacidad que no tengan
“grupo familiar propio o éste no resulte continente”.
Sentado ello, y si bien la propia Ley 24.901 dispone que las Obras Sociales y
empresas de Medicina Prepaga (cfr.Ley 26.682,modif.por dec.1999/11) deben
cubrir,como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial,el Programa
Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Dis-
capacidad prevista en la Ley 24.901, ello no implica que cualquier requeri-
miento que efectúe el afiliado deba ser cubierto aún con prestadores ajenos
a la cartilla de la obra social en cuestión.
En otro orden de ideas, se advierte que la demandada niega que se en–
cuentre obligada a otorgar la cobertura de internación geriátrica, pe–
ro que –de corresponder– ofrece algunas instituciones propias que pueden
brindar tal prestación.Por lo que, si bien resulta claro que la actora reviste
la condición de discapacitada en los términos de la Ley 24.901 y goza de
los beneficios allí establecidos, lo cierto es que no ha acreditado prima facie
que su grupo familiar no pueda afrontar económicamente –aunque sea en
forma parcial– la diferencia del costo de la Institución requerida o alguna
otra, que, en definitiva, resulte más económica.
En este sentido, y a fin de conciliar estos principios con los hechos reseñados,
y toda vez que el “Hogar Villa Juncal” no es prestador de la demandada,
en este estado liminar, corresponde reconocer el derecho de la actora
a recibir la cobertura e internación geriátrica de acuerdo a los valo-
res dispuestos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Perso-
nas con Discapacidad (R.428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social),
conforme el módulo “Hogar Permanente Categoría A, con Centro de día” con
más el 35% en concepto de dependencia, conforme lo señalado en el Cer-
tificado Médico obrante a fs. 24 y documental de fs. 12/16), hasta que
se resuelva la cuestión de fondo.
Lo expuesto hasta aquí basta para confirmar la cautelar apelada, con el
alcance señalado, sin que ello obste a recordar(con relación al peligro en
la demora de este tipo de conflictos) que en las decisiones relacionadas
con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado
tal recaudo, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan,
de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño
inminente, acreditado prima facie o presunto ( ver Fassi–Yáñez,”Código
Procesal Comentado, Tº I, pág. 48 y sus citas de la nota nº 13 y Podetti,
“Tratado de Medidas Cautelares“, pág. 77, nº 19).
(i) Modificar parcialmente la resolución apelada con el alcance indicado
en el Considerando II), párrafo 5º,
(ii) Imponer las costas por su orden, atento la forma en que se resuelve.
(art.70,del CPCCN).
Fdo.: Guillermo Alberto Antelo.-Graciela Medina.-Ricardo Gustavo Recondo.-
A) Ley Nº 24.901/97-“Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y
Rehabilitación Integral a Favor de las Personas con Discapacidad“-
Capítulo VI -Sistemas Alternativos al Grupo Familiar-
Artículo 29-En concordancia con lo estipulado en el art.11º de la presente
ley, cuando una persona con discapacidad no pudiere permanecer con su grupo
familiar de origen, a su requerimiento o de un representante legal, podrá incor-
porarse a uno de los sistemas alternativos al grupo familiar, entendiéndose
por tales a: Residencias, Pequeños Hogares y Hogares.
Artículo 30-Residencia-Se entiende por residencia, el recurso institucional
destinado a cubrir los requerimientos de vivienda de la persona con dis-
-capacidad, con suficiente y adecuado nivel de autoelevamiento e indepen-
dencia para abastecer sus necesidades básicas.
La residencia se caracteriza porque las personas con discapacidad que la habitan
poseen un adecuado nivel de autogestión, disponiendo por sí mismas la ad-
ministración y organización de los bienes y servicios que requieren para vivir.
Artículo 31-Pequeños hogares-Se entiende por Pequeño hogar al recurso
institucional a cargo de un grupo familiar destinado a un número limitado de
menores, que tienen por finalidad brindar cobertura integral a los requerimientos
básicos esenciales para el desarrollo de niños y adolescentes con discapacidad
sin grupo familiar o con grupo familiar no continente.
Artículo 32-Hogares-Se entiende por hogar el recurso institucional que
tiene por finalidad brindar cobertura integral a los requerimientos básicos
esenciales (vivienda, alimentación y atención especializada) a personas con
discapacidad sin grupo familiar o con grupo familiar no continente.
B) Resolución Nº 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social–
MÓDULO: HOGAR PERMANENTE CATEGORÍA “A“ CON CENTRO de DÍA.-
El derecho a recibir prestaciones para tratar el autismo Derecho a la maestra integradora de un niño con autismo El derecho a la educación de un alumno con síndrome de down El derecho a la salud cuando se suspenden los aportes patronales
adulto mayoramparoancianocoberturaderecho a la saludgeriátricojubiladomedica cautelar
sofia dice 2 años hace
Hola!! qué me decis de los reintegros? recien llamé a mi obra social para saber cuanto me devolvian por consulta a un odontologo y en algunos casos te dan 35 PESOS por cada consulta (06/11/2017). Parece una tomada de pelo, siendo que la consulta sale al menos 10 veces eso!!!! qué se puede hacer al respecto?
PATRICIA MOYA dice 2 años hace
La prepaga de mi mamá dice. No cubre geriátricos
En ningún porsntage
Mi madre padece de demencia senil se puede hacer algo al respecto???
sandra morreale dice 10 meses hace
un amparo debes interponer
mi suegra (81) es discapacitada, hasta ahora MEDIFE , la prepaga q nos cubria atencion domiciliaria , se niega a cubrir geriatrico ( que cuesta menos que la atencion domiciliaria 24 hs )
Mi suegra tiene esclerosis lateral primaria , demencia senil ,boton gastrico , esta en silla de ruedas , no puede valerse por si misma .
Adonde debemos recurrir para saber si existe la posibilidad de una cobertura geriatrica al menos en algun porcentaje ?

References: Resolución 
 resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
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 resolución 

Artículo 29

Artículo 30

Artículo 31

Artículo 32
 Resolución