Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=BSGE%2097,%20133
Timestamp: 2020-01-23 10:38:25+00:00

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BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 28/05 R - dejure.org
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BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 28/05 R (https://dejure.org/2006,1699)
BSG, Entscheidung vom 28.09.2006 - B 3 KR 28/05 R (https://dejure.org/2006,1699)
BSG, Entscheidung vom 28. September 2006 - B 3 KR 28/05 R (https://dejure.org/2006,1699)
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Krankenversicherung - Aufnahme eines neuen Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis - Nachweis des therapeutischen Nutzens - Abgrenzung zwischen Hilfs- und Verbandmittel - Rechtsmitteleinlegung durch nur einen Teil der Streitgenossen - kombinierte Anfechtungs- und
Anspruch einer GmbH auf Aufnahme zweier von ihr entwickelter und vertriebener medizinischer Produkte in das Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) - Begriff des Hilfsmittels - Abgrenzung von Hilfsmitteln zu Verbandmitteln - Einordnung von ...
dd) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40;… BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN).
Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40;… BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN).
e) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40;… BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN).
Solange eine Therapie als neue Behandlungsmethode nicht zur Versorgung in der GKV empfohlen worden ist, sind die dabei eingesetzten Geräte grundsätzlich keine von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel und auch das Hilfsmittelverzeichnis (HMV) kann nicht entsprechend fortentwickelt werden (…zur streitigen Aufnahme eines Hilfsmittels in das HMV vgl bereits BSGE 87, 105, 110 f = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 7 f; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 32;… siehe auch BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 18 - Magnetodyn;… BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 11 - CAM-Bewegungsschiene;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 28 - Continuous Glucosemonitoring System für Diabetiker, jeweils mwN).
Das ergibt sich nicht erst aus dem durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der GKV (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz ) vom 16.7.2015 (BGBl I 1211) eingefügten § 87 Abs. 3e S 4 ff SGB V; das BSG hat bereits im Jahr 2006 entschieden, dass der Einsatz bestimmter Vakuumstützsysteme keine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode darstellt, weil ihnen das gleiche theoretische Konzept der Ruhigstellung, Fixierung und späteren Mobilisierung zugrunde liegt, wie herkömmlichen Behandlungen mittels Gipsverbänden, Orthesen und orthopädischen Schuhen (BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2) .
Vor dem Hintergrund einer streitigen Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis (HMV) wurde hierzu ausgeführt, dass, solange die Therapie als neue Behandlungsmethode nicht zur Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen ist, auch die dabei eingesetzten Geräte keine "von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel" iS von § 139 Abs. 1 Satz 2 SGB V darstellen (…so bereits BSGE 87, 105, 110 f = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 7 f; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 32;… siehe auch BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 18;… ebenso für die Arzneimitteltherapie BSGE 82, 233, 238 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19 f;… BSGE 86, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 63 f, vgl auch bei neuartiger Kombination einzeln bereits zugelassener Maßnahmen im Rahmen der Arzneimittelversorgung BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, RdNr 15 f mwN;… entsprechend für Heilmittel BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26;… BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 15 f), weil Voraussetzung hierfür ist, dass das Hilfsmittel den gesetzlichen Anforderungen entspricht (…BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 15 mwN).
ee) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40;… BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN).
c) Nach diesen Grundsätzen lag etwa - wie vom Senat bereits entschieden - den Vakuumstützsystemen VACOPED und VACOachill keine neue Behandlungsmethode zugrunde, weil sie auf dem gleichen theoretischen Konzept der Ruhigstellung und Fixierung sowie späteren Mobilisierung der betroffenen Körperstellen beruhen, wie herkömmliche Behandlungen mittels Gipsverbänden, Orthesen und orthopädischen Schuhen (BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2) .
Ein therapeutischer Zusatznutzen oder Vorteil gegenüber der bisherigen Behandlungsweise ist nicht erforderlich (BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2) .
Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40;… BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; Hauck, SGB 2010, 193, 197 f mwN).
Denn in der Rechtsprechung des BSG ist anerkannt, dass es zumindest im Recht der GKV ein tradiertes Konzept untergesetzlicher Normsetzung durch die an diesem System beteiligten Personengruppen gibt, dessen konkrete Ausgestaltung sich wiederholt gewandelt hat (…vgl insbesondere BSGE 78, 70, 74 ff = SozR 3-2500 § 92 Nr. 6 S 29 ff;… vgl auch BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 64 ff;… BSGE 103, 106 = SozR 4-2500 § 94 Nr. 2, RdNr 44 f mwN ;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 14 ; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 31 ; vgl ferner den Überblick zu den Rechtsquellen des Krankenversicherungsrechts bei Ebsen in Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, 1994, Bd 1 Krankenversicherungsrecht, § 7; vgl auch die Bestandsaufnahme für das Sozialversicherungsrecht insgesamt bei Axer, Normsetzung der Exekutive in der Sozialversicherung, 2000, S 52 ff; kritisch Hänlein, Rechtsquellen im Sozialversicherungsrecht, 2001, S 382 ff, S 496 f) , dem jedoch von Verfassungs wegen kein vermeintlicher numerus clausus untergesetzlicher Rechtsetzungsformen entgegensteht (…so zB BSGE 81, 54, 63 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 19 f;… BSGE 81, 73, 82 f = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7 S 57 f;… Axer, aaO, S 208 ff, insbes 224 f; Clemens in FS Böckenförde , 259, 261 f; ders, MedR 1996, 432, 433 f;… Krauskopf/Clemens in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 30 RdNr 25 ff, insbesondere RdNr 27 mit zahlreichen Nachweisen zur zustimmenden Kammer-Rspr des BVerfG;… ausdrücklich offengelassen allerdings in BVerfGE 115, 25, 47 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 RdNr 29 mwN;… einen numerus clausus der Legitimationsmuster befürwortend Hänlein, aaO, S 57 ff) .
Danach setzt die Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis der GKV die vorherige Anerkennung der zugrunde liegenden Behandlungsmethode durch den GBA voraus, wenn der Hilfsmitteleinsatz - wie hier - auf einer iS von § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V "neuen" und von ihm bislang nicht anerkannten Behandlungsmethode beruht (…vgl BSGE 87, 105, 111 = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 8; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2 [jew RdNr 32] - VACOPED; dazu näher unter 2. b).
Hiernach ist ein Hilfsmittel in das Hilfsmittelverzeichnis der GKV aufzunehmen, soweit es den gesetzlichen Anforderungen entspricht (…BSGE 87, 105, 108 f = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 5; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2 - jeweils RdNr 21).
Solange diese Therapie als neue Behandlungsmethode nicht zur Versorgung in der GKV zugelassen ist, stellen auch die dabei eingesetzten Geräte keine in der GKV "von der Leistungspflicht umfasste Hilfsmittel" iS von § 139 Abs. 1 Satz 2 SGB V dar (…so bereits BSGE 87, 105, 110 = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 7; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2 - jeweils RdNr 32;… ebenso für die Arzneimitteltherapie BSGE 82, 233, 238 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19;… BSGE 86, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 63 f, vgl auch bei neuartiger Kombination einzeln bereits zugelassener Maßnahmen im Rahmen der Arzneimittelversorgung BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, jeweils RdNr 15 f;… entsprechend für Heilmittel BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26, 28;… BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 15 f).
Krankenversicherung - Hilfsmittelverzeichnis - Anspruch auf Aufnahme eines …
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SG Düsseldorf, 07.12.2006 - S 8 KR 302/04
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References: § 40
 § 27
 § 139
 § 92
 § 40
 § 27
 § 139
 § 92
 § 40
 § 27
 § 139
 § 92
 § 139
 § 139
 § 139
 § 139
 § 33
 § 87
 § 139
 § 139
 § 139
 § 139
 § 139
 § 31
 § 135
 § 27
 § 138
 § 89
 § 27
 § 139
 § 40
 § 27
 § 139
 § 92
 § 139
 § 139
 § 27
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 § 92
 § 92
 § 72
 § 94
 § 13
 § 139
 § 7
 § 135
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 § 30
 § 27
 § 135
 § 139
 § 139
 § 139
 § 139
 § 139
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 § 89
 § 27