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Aplicaciones de la tomografía computarizada de haz cónico en endodoncia
El examen radiográfico es una parte esencial en el diagnóstico, plan de tratamiento y seguimiento en endodoncia. La radiografía intraoral está basada en la transmisión, atenuación y captación de los rayos X, en una película radiográfica o un receptor digital, que requiere una configuración geométrica optimizada del generador de rayos X, diente y sensor para producir una proyección correcta del diente. La imagen que se obtiene es una representación bidimensional (2D) de una estructura tridimensional (3D) (Scarfe ycols. 2009). Debido a esta limitación, la interpretación de una imagen radiográfica puede ser incorrecta debido también a otros factores; la anatomía de cada región, la superposición de otros dientes y estructuras dento-alveolares adyacentes así como la distorsión geométrica producida por las estructuras anatómicas circundantes (Patel y cols.2007, Grondahl y cols. 2004).
La información diagnóstica obtenida mediante nuestra historia clínica, signos y síntomas recogidos, así como mediante métodos de imagen como la radiografía intra-oral, van a determinar la toma de decisiones clínicas en el establecimiento de un plan de tratamiento. Necesitamos todas las herramientas que tengamos a nuestro alcance para obtener mejores diagnósticos, que resultarán en planes de tratamiento adecuados, y por tanto mayores éxitos en nuestros tratamientos a largo plazo (Cotton y cols. 2007).
La Tomografía Computarizada de Haz Cónico (TCHC) también denominada en inglés Cone Beam Computed Tomography (CBCT), es un método de imagen que supera algunas de las limitaciones de la radiografía periapical convencional, tales como la distorsión geométrica y superposición de estructuras (Lofthag-Hansen y cols. 2007). El CBCT además tiene ventajas sobre la radiografía convencional cuando es aplicada al diagnóstico en la cavidad oral. Se ha observado en diferentes estudios que el CBCT revela más hallazgos radiográficos endodónticos que los métodos convencionales de imagen (Cheung y cols. 2013, Patel y cols. 2012, Ordinola-Zapata y cols. 2011, Low y cols. 2008, Estrelay cols. 2008a). La literatura, basándose en muchos casos en estudios in vitro, defiende la hipótesis que el CBCT es un método con una mayor exactitud que la radiografía periapical a la hora de detectar la periodontitis apical, reabsorciones y fracturas radiculares (Tsai y cols. 2012, Bernardes ycols. 2012, Edlund y cols. 2012, D’Addazio y cols. 2011, Hassany cols. 2010, de Paula-Silva y cols. 2009, Stavropoulos ycols. 2007).
Sin embargo, la aplicación de esta tecnología en el campo de la odontología, y en especial en endodoncia no está indicado de manera rutinaria. La radiografía intraoral convencional sigue siendo un método de imagen esencial para el diagnóstico en endodoncia. Sin embargo, hay muchas situaciones en las que los datos obtenidos mediante la adquisición e interpretación de las imágenes 3D que nos ofrece el CBCT, van a facilitar el diagnóstico y por tanto van a afectar el plan de tratamiento escogido (AAE 2011). El CBCT deberá ser utilizada cuando la historia clínica del paciente y el examen clínico demuestren que los beneficios de su utilización son mayores que los riesgos potenciales de su uso (AAE/AAOMR 2015).
Debido al desarrollo y generalización del uso de CBCT en odontología, hay en el mercado un gran número de unidades de CBCT disponibles. Debemos saber que no todas estas unidades están indicadas para su uso en endodoncia, ya que necesitamos una calidad y resolución de la imagen mayor, debido a las características anatómicas y patologías implicadas (Zabalegui y cols. 2015).
En cuanto al campo de adquisición o “field of view” (FOV) que debemos utilizar en endodoncia, sabemos que éste va a depender del tamaño y forma del detector, geometría de la proyección del haz de rayos y de la colimación del haz. El tamaño del FOV describe el volumen del escaneado de los aparatos de CBCT. La limitación del FOV va a asegurar que se seleccione un campo de adquisición óptimo para cada paciente en función de la patología que presenta y la región anatómica donde se localiza y que se quiere observar (Scarfey cols. 2009). En general, cuanto menor es el volumen escaneado, mayor resolución de la imagen vamos a obtener y menor la dosis efectiva de radiación a la que sometemos al paciente. Por tanto, para la mayoría de las aplicaciones de el CBCT en endodoncia, preferimos FOV localizados o limitados al área a estudiar debido a las siguientes razones; mayor resolución, menor radiación al paciente, menor tiempo de interpretación del volumen escaneado, menor área de responsabilidad y localización en el área anatómica de interés (AAE 2011). Si la extensión de la patología es mayor que el área que rodea los ápices de los dientes o hay presente una lesión multifocal en la que se sospecha de una etiología sistémica, y/o la causa para el tratamiento endodóntico del diente se establece clínicamente, un CBCT con un FOV mayor puede ser empleado, dependiendo de cada caso seleccionado (AAE and AAMOR 2015).
ALARA es un principio básico y fundamental para el diagnóstico en radiología. Ya que el CBCT utiliza una radiación ionizante, su utilización debe estar sujeta también a este principio. Hay un gran número de factores que afectan a la dosis de radiación emitida por los sistemas de CBCT; los parámetros utilizados (kVp, mAs), radiación continúa frente a pulsátil, cantidad, tipo y forma de la filtración del haz, número de proyección de imágenes y limitación del tamaño del FOV. La calidad y filtración del haz de rayos son únicos y dependen de cada máquina, mientras que otros factores, como el FOV, son controlados por el operador. Cuanto más pequeño sea el FOV que utilicemos en cada aparato de CBCT, menor será la dosis de radiación a la que someteremos al paciente (Roberts y cols. 2009, Ludlow y cols. 2006).
Según el posicionamiento tanto de la AAE (American Association of Endodontists) como de la AAOMR (American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology) en el uso de el CBCT en endodoncia, debido a que ésta se basa en la detección de pequeñas alteraciones como interrupciones en la continuidad del ligamento periodontal, debemos utilizar aparatos con una resolución óptima (AAE 2011, AAE and AAMOR 2015, Venskutonis y cols. 2014). En general, cuanto más pequeño sea el tamaño del vóxel, mayor será la resolución espacial. El vóxel es el elemento 3D más pequeño de un volumen adquirido, y normalmente es representado como un cubo o caja con una altura, anchura y profundidad determinadas. Al igual que las imágenes 2D están compuestas de varios píxeles, y cuanto más pequeños, mayor calidad de la imagen, el mismo concepto se aplica al volumen de datos adquirido por el CBCT. El vóxel del CBCT es isotrópico, lo que significa que todos sus lados son de las mismas dimensiones con una resolución uniforme en todas las direcciones. Por el contrario, el vóxel de la Tomografía Computarizada Multidetector (TCMD) es en general anisotrópico, lo que quiere decir que uno de los lados del vóxel es diferente en sus dimensiones. Esto es considerado una ventaja del CBCT sobre la TCMD debido a que si necesitamos realizar mediciones, éstas serán exactas en todos los planos obtenidos con el CBCT (Gonzalez 2014). La resolución de un equipo de CBCT va a determinar la capacidad de apreciar como separados dos puntos de forma definida, y esto dependerá en parte del tamaño del vóxel (Zabalegui y cols. 2015). La resolución espacial es la distancia más pequeña a la que dos objetos se pueden distinguir como unidades separadas (Gupta y cols. 2006, 2008), por lo que la calidad de la imagen va a estar muy relacionada con este parámetro y no por el número de píxeles de una imagen. Además de la resolución espacial, la calidad de la imagen va a estar definida por otros parámetros que van a depender de cada equipo de CBCT, del entorno del paciente y de las estructuras bucodentales (Gupta y cols, 2006, 2008). Ya que el más temprano hallazgo radiográfico periapical de una patología en endodoncia es la discontinuidad de la lámina dura y el ensanchamiento del ligamento periodontal, es necesaria una óptima resolución del equipo de CBCT para poder detectarla (AAE 2011).
Aunque las aplicaciones clínicas del CBCT ha aumentado exponencialmente en los últimos años, debemos tener en cuenta que esta tecnología también presenta algunas limitaciones. Estas limitaciones pueden ser debidas a la geometría de la proyección del haz de rayos, sensibilidad del detector y resolución de contraste. Todo esto va a tener importancia en la nitidez de la imagen y en su capacidad diagnóstica. Esta nitidez o claridad de la imagen, a su vez, está afectada por artefactos, ruido y pobre contraste de los tejidos blandos. Los artefactos están definidos como una distorsión o error en la imagen que no está relacionada con el sujeto estudiado. Debidos a la causas que lo pueden provocar pueden ser clasificados como; artefactos por el haz de rayos, artefactos relacionados con el paciente, artefactos relacionados con el equipo de CBCT, artefactos relacionados con el haz cónico de rayos (Scarfe y cols. 2008).
Ya que los artefactos interfieren con la capacidad diagnóstica del volumen de datos adquiridos por el CBCT, tenemos que ser conscientes de su presencia y saber cómo los podemos evitar o disminuir (Schulze R y cols. 2011).
USO DE LA TCHC EN ENDODONCIA
El CBCT como método de imagen supera las limitaciones de la radiografía periapical convencional, ya que el rendimiento diagnóstico de ésta es reducido debido a varios factores como; compresión de la anatomía tridimensional, distorsión geométrica, ruido anatómico y perspectiva temporal (Durack y cols. 2012). Otros métodos de imagen como la Tomografía Axial Computarizada (TAC) han sido utilizados en endodoncia para superar los límites de la radiografía periapical convencional. Sin embargo, el CBCT presenta varias ventajas sobre el TAC como la menor dosis de radiación a la que sometemos al paciente (Arai y cols. 1999, Mozzo y cols. 1999) y la superior calidad de imagen respecto a los tejidos duros dentales (Hashimoto y cols. 2003, 2006, 2007) y evaluación del hueso (Bartling y cols. 2007).
Las indicaciones del CBCT en endodoncia están perfectamente determinadas por el posicionamiento de su utilización por parte de la AAE/AAOMR (American Association of Endodontists/ American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology) (AAE 2011, 2015), de la ESE (European Society of Endodontology) (Patel y cols. 2014) y de la EAMDFR (European Academy of Dentomaxillofacial Radiology) (Sedentextct2012). Debemos tener en cuenta, que todas las recomendaciones de uso del CBCT en endodoncia es para sistemas o equipos de CBCT con campo de adquisición (FOV) limitado o focalizado al área a tratar, ya que vamos a disminuir o limitar la dosis de radiación al paciente, vamos a obtener una mayor resolución espacial, tamaños de vóxel más pequeños y volúmenes más pequeños que interpretar (AAE 2011, 2015).
El uso en endodoncia de equipos de CBCT con campo de adquisición (FOV) limitado está recomendado en las siguientes situaciones (AAE 2015);
La periodontitis apical es una de las condiciones patológicas más frecuentes que afectan a los dientes. La radiografía periapical es un método de diagnóstico esencial para el diagnóstico endodóntico porque ofrece una evidencia importante sobre la progresión, disminución y persistencia de la periodontitis apical (Estrela y cols. 2008b). El éxito del tratamiento está determinado por la desaparición de los síntomas y cuando la radiolucidez apical está ausente después del tratamiento (ESE 1994). La radiolucidez apical puede no ser visible radiográficamente aunque pueda existir clínicamente (Bender y cols. 1961a, 1961b). Para que una lesión periapical sea visible radiográficamente, debe haber por lo menos un 30-50% de pérdida mineral de hueso (Bendery cols. 1961a, 1961b). Otros aspectos, como las variaciones morfológicas apicales, densidad del hueso circundante, angulación de los rayos X y contraste radiográfico también puede influenciar la interpretación radiográfica (Halse y cols. 2002). También la localización de las lesiones en diferentes tipos de hueso influencia la visualización radiográfica (Huumonen y cols. 2002).
Diversos estudios han demostrado que el CBCT mejora la detección de la periodontitis apical en comparación con la radiografía periapical (Lofthag-Hansen y cols. 2007, Lowy cols. 2008, Paula-Silva y cols. 2009, Velvart y cols. 2001, Lennon y cols. 2011). El éxito del tratamiento endodóntico será mejor cuando el tratamiento sea realizado antes de la observación de signos de periodontitis apical en la radiografía (Friedman y cols. 2002), y nos ayudará en el diagnóstico de la periodontitis apical cuando los signos, síntomas y hallazgos radiográficos no sean concluyentes (AAE 2011, 2015, Sedentextct 2012, Patel y cols. 2009a).
El éxito del tratamiento endodóntico depende de la identificación de todos los conductos o sistema de conductos radiculares para que puedan ser conformados, desinfectados y obturados (Vertucci y cols. 1984). La radiografía periapical convencional frecuentemente no puede identificar el número de conductos de un diente que va a ser sometido a un tratamiento de conductos (Tu y cols. 2007, Zheng y cols. 2009). El conocimiento de la presencia o ausencia de conductos accesorios y raíces antes del comienzo del tratamiento endodóntico, nos conducirá a tasas de detección más altas y cavidades de acceso más conservadoras. Una morfología indeterminada o complicada puede aumentarlos errores de procedimiento operatorios tales como la formación de escalones, transporte apical o incluso perforaciones, lo que comprometerá el éxito del tratamiento (Weine y cols. 1976, Roane y cols. 1985, Zheng y cols. 2009).
El CBCT ha demostrado ser un método de imagen seguro y exacto para identificar de manera precisa la curvatura radicular de dientes en los que con la radiografía convencional periapical no se podía evaluar (Estrela y cols. 2008c), así como para realizar una evaluación y un plan de tratamiento adecuado en dientes con anomalías morfológicas; tales como dens in dente (Durack y cols. 2011), o en sistemas de conductos complejos como en incisivos, premolares y molares mandibulares (Fig. 1) (Cleghorn y cols. 2008, de Paula y cols. 2013, de Pablo y cols. 2010). El CBCT también ha demostrado su exactitud a la hora de identificar conductos no tratados en dientes con tratamientos endodónticos realizados anteriormente y sintomatología persistente (Cotton y cols. 2007), así como en la identificación de la presencia o ausencia del conducto mesio-palatino en los primeros y segundos molares maxilares (Blattner y cols 2010, Ramamurthy y cols. 2006, Matherne y cols. 2008, Baratto Filho y cols. 2009, Vizzotto y cols. 2013). Además de utilizar el CBCT para evaluar de manera pre-operatoria posibles complicaciones o dificultades que nos podemos encontrar a la hora de realizar el tratamiento endodóntico, también se recomienda su uso de manera intra-operatoria, para la identificación y localización de conductos calcificados (AAE 2015, Ball y cols. 2013).
3. Retratamiento endodóntico no quirúrgico
La radiografía periapical convencional 2D nos muestra una limitada información a la hora de diagnosticar en endodoncia, y puede conducir al clínico a no diagnosticar de manera correcta una patología presente. El CBCT nos ofrece una información tridimensional y dinámica en los planos del espacio que la radiografía periapical no puede ofrecernos. A la hora de evaluar dientes con; tratamientos endodónticos previos que no están curando, complicaciones endodónticas como sobrextensiones de material de obturación, instrumentos separados o localización de perforaciones, los datos obtenidos por el CBCT nos van a permitir realizar un diagnóstico y plan de tratamiento correcto (Fig.2). Varios estudios han demostrado la influencia del CBCT en el diagnóstico y plan de tratamiento en comparación con la radiografía periapical, mostrando que después de observar los datos obtenidos mediante CBCT, los examinadores alteraban su plan de tratamiento en el 62’2% (Ee y cols. 2014). También se ha demostrado que el CBCT tiene una influencia significativa en la elección del plan de tratamiento; entre especialistas en casos endodónticos de alta dificultad (Rodríguez y cols. 2017a), en las estrategias para el retratamiento endodóntico tanto entre odontólogos generales como entre endodoncistas y que la opción de la extracción del diente estudiado aumentaba significativamente después de observar el CBCT (Rodríguez y cols. 2017b).
La fractura radicular vertical (FRV) es definida como una fractura completa o incompleta iniciada en la raíz a cualquier nivel, y normalmente con una orientación buco-lingual (AAE 2008). Es difícil en muchas ocasiones llegar a un diagnóstico definitivo de fractura radicular vertical basándose en los signos y síntomas presentes ya que éstos no son específicos de las fracturas y pueden ser muy similares al de otras patologías endodónticas o periodontales (Tsesis y cols. 2010). La presencia de FRV normalmente está asociada a un pobre pronóstico del diente afectado y en casos de retratamiento endodóntico no quirúrgico disminuye significativamente el pronóstico del caso (Morfis y cols. 1990). La exactitud de la radiografía periapical convencional a la hora de diagnosticar esta entidad es limitada, debido a su naturaleza bidimensional (Patel y cols. 2009b). La FRV sólo será visible directamente en la radiografía periapical si hay separación de fragmentos y la fractura está en el mismo plano y dirección del haz de rayos X (Meister y cols. 1980). Si la fractura no está en el mismo plano que el haz de rayos X, y por tanto no es visible en la radiografía periapical convencional, el clínico debe interpretar los datos obtenidos basándose en la pérdida de hueso perirradicular. Los signos radiográficos más habituales encontrados en la FRV son una radiolucidez en forma de “gota de agua” alrededor de la raíz del diente afectado, radiolucidez lateral periodontal en la raíz, o radiolucidez angular en el hueso crestal que se extiende a lo largo de la raíz (Tamse y cols. 1999, Testori y cols. 1993).
El CBCT permite al clínico observar el diente y las estructuras circundantes como el ligamento periodontal y el hueso alveolar, desde múltiples planos y diferentes ángulos, evitando las limitaciones de la radiografía periapical convencional a la hora de diagnosticar de manera predecible las fracturas radiculares verticales (Tyndall y cols. 2012, Duracky cols. 2012). Diversos estudios tanto in vivo como ex vivo han demostrado que el CBCT tiene mayor sensibilidad, especificidad y exactitud en la detección de fracturas radiculares verticales en comparación con la radiografía periapical convencional (Edlund y cols. 2011, Hassan y cols. 2009, Hassan y cols. 2010, Wang y cols. 2011a, Kambungton y cols. 2012, Bernardes y cols. 2009, Metska y cols. 2012, Brady y cols. 2014). Es muy importante la detección temprana de las FRVs para evitar daños más extensos y adicionales a los tejidos periodontales, así como tratamientos innecesarios y costosos para el paciente (Fig. 3). Cuando una FRV permanece no detectada, la inflamación persistente de los tejidos de soporte puede conducir a una fallo periodontal seguido de una pérdida ósea y el desarrollo de un defecto óseo profundo.Esta pérdida ósea continuará hasta que la FRV haya sido detectada y tratada, comprometiendo el éxito de los futuros procedimientos restauradores (Moule y cols. 1999, Dutra y cols. 2017). Debemos tener en cuenta, que la mayoría de las veces las fracturas radiculares verticales están asociadas a dientes con tratamientos endodónticos, por lo que pueden aparecer artefactos debido a la presencia de materiales intra-conducto que pueden interferir con la calidad y capacidad diagnóstica de la imagen obtenida por el CBCT (Hassan y cols. 2010, Wenzel y cols. 2009, Melo y cols. 2010). En estos casos la absorción de la radiación por el material de obturación puede crear artefactos por endurecimiento del haz y en raya (Schulze y cols. 2011). Estos artefactos pueden simular o enmascarar una fractura disminuyendo la sensibilidad y especificidad de las imágenes obtenidas mediante el CBCT (Hassan y cols. 2010, Wenzel y cols. 2009, Wang y cols. 2011, Khedmat y cols. 2010, Chang y cols. 2016, Chavda y cols. 2014). La resolución espacial de cada equipo de CBCT es uno de los factores que puede influenciar la detección de una fractura radicular, así como el tamaño de la fractura y la presencia de artefactos causados por los materiales intraconducto. Varios estudios han demostrado una mayor exactitud en el diagnóstico de la FRV cuando se utilizan tamaños de vóxel más pequeños (Meloy cols. 2010, da Silveira y cols. 2013, Wenzel y cols. 2009, Kamburoglu y cols. 2010, Özer y cols. 2011) y campos de adquisición (FOV) focalizados. Por todas estas razones, la utilización del CBCT de campo limitado o focalizado está indicada en el diagnóstico de las fracturas radiculares verticales cuando el examen clínico y la radiografía intraoral 2D nos dan resultados no concluyentes en la detección dela FRV.
4. Retratamiento endodóntico quirúrgico
La utilización del CBCT en el retratamiento endodóntico quirúrgico se ha mostrado como una herramienta muy útil para su planificación (Rigolone y cols. 2003, Tsurumchi y cols. 2007, Venskutonis y cols. 2015, Low y cols. 2008, Patel y cols. 2007, Lauber y cols. 2012, Huumonen y cols. 2006). Las imágenes tridimensionales que obtenemos con el CBCT nos permiten observar de manera clara y precisa las relaciones anatómicas del diente que va a recibir el tratamiento quirúrgico (Patel y cols. 2007, Patel y cols. 2009a, Bornstein y cols. 2011, Lu y cols. 2012). Además los datos obtenidos nos van a permitir visualizar mayor número de hallazgos clínicos relevantes que no van ser visibles en la radiografía convencional 2D, como; lesiones en el seno maxilar, ensanchamiento de la membrana del seno maxilar, conductos no tratados, verdadera extensión de la lesión periapical (Fig. 4), distancia de las raíces de molares mandibulares al conducto dentario inferior, localización del seno maxilar entre las raíces de molares superiores (Low y cols. 2008, Scarfe y cols. 2009, Bornstein y cols. 2011, Rigolone y cols. 2003, Shahbazian y cols. 2013).
5. Traumatología dento-alveolar
El examen clínico para evaluar la extensión de las lesiones provocadas en un trauma dental incluyen test de movilidad, percusión, palpación, cambios de color, test de sensibilidad pulpar y examen radiográfico con diferentes proyecciones (Andreasen y cols. 2015). Todas las pruebas iniciales que se realizan cuando ocurre una lesión traumática deben incluir una evaluación radiográfica, para evaluar el estado del desarrollo de la raíz, observar posibles lesiones en la raíz del diente y estado de los tejidos de soporte periodontales. Sin embargo, debido a las limitaciones inherentes de la bidimensionalidad de la radiografía periapical convencional, numerosos estudios han demostrado una reducida sensibilidad en el diagnóstico de dientes traumatizados mediante esta técnica radiográfica (Cohenca y cols. 2007a, Iikubo y cols. 2009). Las imágenes tridimensionales de la TCHC nos permiten una mejor visualización del diente traumatizado y elimina las superposiciones. Varios estudios han demostrado una mejora en la capacidad diagnóstica del CBCT en comparación con la radiografía periapical convencional, en los casos de traumatología dento-alveolar (Cohenca y cols. 2007a, Cohenca y cols 2007b, May JJ y cols. 2013a). El examen clínico y radiográfico inicial del paciente que ha sufrido un trauma es crucial para determinar el diagnóstico inicial, gravedad de las lesiones producidas, elaboración de un plan de tratamiento adecuado y realizar un programa de seguimiento (Cohenca y cols. 2007a). Las lesiones traumáticas dentales son emergencias que deben ser tratadas de manera adecuada y eficiente para disminuir el dolor y restaurar la función y estética. El tratamiento de urgencia y las decisiones clínicas deben de ser realizadas en el momento del trauma. Además, es necesario un seguimiento a largo plazo debido a la alta incidencia de complicaciones (Al-Jundi 2004). La mayoría de los traumas maxilofaciales afectan solamente a la dentición (50%), o a la dentición y los tejidos blandos adyacentes (36%) (Gassner y cols. 1999). Sin embargo, hay un porcentaje menor (13’6%) en el que ocurren fracturas óseas asociadas, que debemos diagnosticar porque van a influenciar el plan de tratamiento y el pronóstico. La radiografía periapical posee una baja sensibilidad a la hora de detectar pequeños desplazamientos dentales, radiculares y fracturas alveolares (Kositbowornchai y cols. 2001). El CBCT sobrepasa las limitaciones de la radiografía periapical convencional, a la hora de diagnosticar de manera adecuada y precisa las lesiones traumáticas, mejorando particularmente la visualización y detección de fracturas radiculares y luxaciones laterales (Fig. 5).
Una de las complicaciones que pueden ocurrir en traumatología dento-alveolar son las fracturas radiculares horizontales. Aunque su incidencia es baja (0.5-7%) en comparación con otras formas de lesiones dentales traumáticas (Andreasen y cols. 2007, Orhan y cols. 2010), su diagnóstico correcto es complicado mediante métodos de imagen convencionales como la radiografía periapical convencional (Palomo y cols. 2009, Cohenca y cols. 2007, Diangelis y cols. 2012, Flores y cols. 2007, de Martin y cols. 2009). Si el haz de rayos X no pasa directamente a través de la línea de fractura, la fractura no se podrá observar radiográficamente la mayoría delas veces (Orhan y cols. 2010), aunque está indicado realizar diferentes proyecciones variando la angulación horizontal para intentar localizar la posición exacta de la fractura. La inflamación de los tejidos blandos, pequeños desplazamientos del fragmento fracturado, superposición de estructuras y la presencia de artefactos u objetos extraños también pueden complicar la visualización de la fractura en la radiografía periapical convencional (Tetradis y cols. 2010). La presencia de una orientación oblicua de la línea de fractura en el plano sagital puede llevar a un diagnóstico erróneo en la localización de la fractura, ya que lo parece una fractura limitada a un tercio de la raíz del diente, puede involucrar una mayor extensión visto en el plano sagital (Bornstein y cols. 2009, Zabalegui y cols. 2008). Además la radiografía periapical convencional tiene poca sensibilidad en la detección de fracturas alveolares asociadas a estas fracturas horizontales (Cohenca y cols. 2007). Dado que el plan de tratamiento y el pronóstico va a variar dependiendo de la localización de la fractura horizontal, es imprescindible detectar la presencia o no de este tipo de fracturas, su localización y orientación (Fig. 6). El CBCT nos permite diagnosticar de manera precisa la presencia o ausencia de una fractura radicular horizontal así como la localización exacta, extensión y orientación de la línea de la fractura (Ikubo y cols. 2009).
Diferentes estudios han mostrado también la presencia de fracturas horizontales en dientes posteriores sin tratamientos endodónticos presentes (Legan y cols. 1995, Wangy cols. 2011b, Andreasen y cols. 1967, Clarkson y cols. 2015). Aunque su tasa de ocurrencia es muy baja, su diagnóstico mediante métodos de imagen convencionales es muy difícil. El CBCT nos permite un diagnóstico preciso, localización de la fractura, angulación de la fractura e identificación dela raíz afecta en dientes posteriores con fractura radicular horizontal ( May JJ y cols. 2013b, Clarkson y cols. 2015).
6. Reabsorciones
La reabsorción es definida como la eliminación de las estructuras dentales tales como la dentina, cemento y hueso alveolar como resultado de una actividad celular osteoclástica causada por factores fisiológicos, patológico o idiopáticos (Gunraj 1999, Hamilton y cols. 1999, Kleoniki y cols. 2002). La reabsorción puede ser clasificada como interna o externa dependiendo de la localización del defecto de reabsorción (Frank y cols. 1998). La reabsorción interna (Fig. 7) está localizada dentro del sistema de conductos radiculares, ya sea en la región cervical, media o apical, tiende a ser asintomática y normalmente está causada por una infección crónica o un trauma (Wedenberg y cols. 1985, Trope 2002). La reabsorción externa se localiza en la superficie externa de la raíz del diente afectado y es iniciada por los osteoclastos que destruyen la dentina y el cemento, pudiendo incluso en algunos casos alcanzar la pulpa (Andreasen 1985, Tronstad 1988). Varios factores pueden producir la reabsorción externa; dientes impactados, tratamiento ortodóncico, tumores y quistes, dientes reimplantados o luxados, lesiones perirradiculares inflamatorias, enfermedad periodontal y blanqueamiento dental (Becker y cols. 2005, Mohandesan y cols. 2007, Kravitz y cols. 1992, Pohl y cols. 2005, Fuss y cols. 2003, Tredwin y cols. 2006, Rotstein y cols. 1991). La reabsorción radicular externa se pueden clasificar como inflamatoria, cervical invasiva (Fig.8) o reabsorción por substitución (Balto y cols. 2002, Gulsahiy cols. 2007, Bergmans y cols. 2002). La radiografía convencional periapical es el método de imagen de utilizado de manera rutinaria en la práctica clínica para el diagnóstico de las reabsorciones. La detección de este tipo de patologías en la radiografía en dos dimensiones va a estar afectada por el tamaño y localización de la lesión (Kamburoglu y cols. 2008a y 2008b). La mayoría de los diagnósticos erróneos de estos defectos son debidos a la incapacidad de diferenciar entre una reabsorción interna o externa. La interpretación radiográfica del proceso reabsortivo es básico para el diagnóstico diferencial, tratamiento y pronóstico del diente (Cohenca y cols. 2007b). Además al ser procesos patológicos diferentes requieren diferentes protocolos de tratamiento. La radiografía convencional 2D nos ofrece una información limitada sobre la localización y tamaño de la lesión. Además esta información diagnóstica va a estar afectada por las superposiciones anatómicas de la región, la angulación del haz de rayos X, tiempo de exposición, sensibilidad del sensor, procesado y condiciones del análisis visual (Kamburogluy cols. 2008c, Björndal y cols. 1999, Patel y cols. 2009c). El uso del CBCT ha sido recomendado para la detección, diagnóstico, y tratamiento de las reabsorciones internas y externas (Patel y cols. 2009d, 2009e y 2010). El diagnóstico y evaluación tridimensional de las imágenes obtenidas mediante el CBCT van a ser esenciales para determinar la complejidad del tratamiento y el resultado esperado de éste basándose en la localización y extensión de la lesión. Además, también se va a poder evaluar las estructuras anatómicas adyacentes al defecto de reabsorción, en caso de precisar un abordaje quirúrgico (Cohenca y cols 2007b).
Roberto C. Aza, DDS, PhD (Máster en Endodoncia Avanzada, Universidad Europea de Madrid. Práctica privada. Madrid); Borja Zabalegui, DDS, PhD (Profesor Titular Patología y Terapeútica Dental Universidad País Vasco UPV/EHU. Certificate in Endodontics, University of Southern California. Práctica Exclusiva en Endodoncia, Microcirugía Endodóntica y Traumatología. Bilbao); Jesús Santos, DDS; (Práctica Exclusiva en Endodoncia, Microcirugía Endodóntica y Traumatología. León. Certificate in Endodontics, University of Southern California. Práctica Privada Exclusiva Endodoncia y Microcirugía Endodóntica. Valladolid); José María Malfaz, DDS, PhD (Certificate in Endodontics, University of Southern California. Práctica Privada Exclusiva Endodoncia, Microcirugía Endodóntica y Traumatología. Valladolid).
REFERENCIAS EN LA REVISTA ENDODONCIA

References: resolución 
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