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Timestamp: 2019-09-18 23:05:54+00:00

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BSG > 2009 > BSG, 25.06.2009 - B 3 KR 3/08 R - Verfassungsmäßigkeit der sog. Praxisgebühr in ...
Urt. v. 25.06.2009, Az.: B 3 KR 3/08 R
Krankenversicherung: Die 10€ Praxisgebühr soll das Kostenbewusstsein stärken
Die seit einigen Jahren von gesetzlich Krankenversicherten beim ersten Arztbesuch pro Quartal zu zahlende Praxisgebühr von 10 € ist nicht verfassungswidrig. Das BSG gesteht dem Gesetzgeber zu, dass der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen „auch von finanziellen Erwägungen mitbestimmt sein“ darf. Ihm sei es erlaubt, die Versicherten über deren Beitrag hinaus zur „Stärkung des Kostenbewusstseins“ an bestimmten Kassenleistungen in der Form von Zuzahlungen zu beteiligen. Finanziell überfordert würden die Versicherten dadurch nicht, da es mit einem Höchstbetrag aller Zuzahlungen pro Jahr von 2 % (bei chronisch Kranken sogar 1 %) wirksame Begrenzungen gebe.
Referenz: JurionRS 2009, 24356
Aktenzeichen: B 3 KR 3/08 R
SG Nürnberg - 14.09.2005 - AZ: S 7 KR 300/05
LSG Bayern - 13.12.2007 - AZ: L 4 KR 297/05
§ 28 Abs. 4 S. 1 SGB V
§ 61 S. 2 SGB V
§ 62 Abs. 1 SGB V
BSGE 103, 275 - 284
ArztR 2010, 79
Breith. 2010, 309-317
DStR 2010, 14-15
GesR 2010, 222
KrV 2009, 178
NJW 2010, 1993-1997
NZS 2010, 451
SGb 2010, 245-249
Az: B 3 KR 3/08 R
L 4 KR 297/05 (Bayerisches LSG)
S 7 KR 300/05 (SG Nürnberg)
.......................................................................................................... ,
Prozessbevollmächtigter: ......................................................... ,
BKK futur,
Girmesgath 5, 47803 Krefeld,
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 13. Dezember 2007 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten streiten um die Verfassungsmäßigkeit der in der Öffentlichkeit vielfach als "Praxisgebühr" bezeichneten Zuzahlung der Versicherten von 10 Euro pro Kalendervierteljahr für den Arztbesuch (§ 28 Abs 4 iVm § 61 Satz 2 SGB V).
2. Rechtsgrundlage des Rückzahlungsbegehrens ist ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch (BSGE 75, 167 = SozR 3-2500 § 31 Nr 2). Danach sind Leistungen, die innerhalb eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses ohne rechtlichen Grund erbracht werden, in entsprechender Anwendung der bereicherungsrechtlichen Grundsätze der §§ 812 ff BGB zu erstatten. Das Versicherungsverhältnis eines Versicherten der GKV zu seiner Krankenkasse ist öffentlich-rechtlicher Natur. Zuzahlungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der GKV, die im Rahmen des Sachleistungsprinzips auf Kosten der Krankenkasse erbracht worden sind, gehören demgemäß zu den auf öffentlichem Recht basierenden Leistungen der Versicherten.
Daraus folgt, dass nur die "einbehaltenen" Zuzahlungen, also tatsächliche Zahlungen der Versicherten, nicht aber schon die "einzubehaltenden" Zuzahlungen den Vergütungsanspruch der Vertragsärzte verringern (so auch Wiemers in: jurisPK-SGB V, 2008, § 43b RdNr 8). Ausfälle gehen letztlich zu Lasten der Krankenkassen. Zahlt ein Versicherter die Praxisgebühr anlässlich einer ärztlichen Behandlung nicht, hat der Vertragsarzt ihn lediglich schriftlich zur Nachentrichtung aufzufordern (§ 43b Abs 2 Satz 4, 2. Halbsatz SGB V). Bleibt diese Mahnung erfolglos, hat die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung im Auftrag der Krankenkasse die Einziehung der Zuzahlung zu übernehmen (§ 43b Abs 2 Satz 4, 1. Halbsatz SGB V), soweit in den Bundesmantelverträgen (§ 82 Abs 1 SGB V) nichts Abweichendes bestimmt ist (§ 43b Abs 2 Satz 8 SGB V). Der Vertragsarzt hat hiernach also nur eine Inkassofunktion auszuüben, ist aber nicht selbst Gläubiger der Praxisgebühr. Die Stellung der Krankenkassen als Gläubiger der Praxisgebühr lässt sich zusätzlich aus der bereits oa Regelung des § 28 Abs 4 Satz 3 SGB V ableiten, wonach im Falle der Wahl von Kostenerstattung statt der Sach- oder Dienstleistung (§ 13 Abs 2 SGB V) die Zuzahlung von der Krankenkasse gemäß § 13 Abs 2 Satz 9 SGB V unmittelbar in Abzug zu bringen ist, sich die von ihr an den Versicherten zu erstattende Arztvergütung also um einen der Praxisgebühr entsprechenden Betrag verringert.
5. Die Zuzahlungsregelung des § 28 Abs 4 SGB V ist formell verfassungsgemäß. Bei dieser Zuzahlung handelt es sich um eine für das System der GKV typische, seit langer Zeit eingeführte eigenständige Form der Abgabe zwecks Eigenbeteiligung der Versicherten an den Krankheitskosten (Abgabe sui generis), die sich in vergleichbarer - wenn auch nicht immer identischer Ausgestaltung (zur Sonderregelung bei Hilfsmitteln vgl Bundessozialgericht [BSG] SozR 4-2500 § 33 Nr 14) - ebenfalls bei Arznei- und Verbandmitteln (§ 31 Abs 3 SGB V), Heilmitteln (§ 32 Abs 2 SGB V) und Hilfsmitteln (§ 33 Abs 2 SGB V), bei der häuslichen Krankenpflege (§ 37 Abs 5 SGB V), der Soziotherapie (§ 37a Abs 3 SGB V), der Haushaltshilfe (§ 38 Abs 5 SGB V), der Krankenhausbehandlung (§ 39 Abs 4 SGB V), bei Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen (§ 23 Abs 6, § 24 Abs 3, § 40 Abs 5 und 6, § 41 Abs 3 SGB V) sowie bei Krankentransporten (§ 60 Abs 2 SGB V) findet. Im Sozialversicherungssystem ist eine solche eigenständige Abgabeform zulässig; denn dieser Bereich ist durch Art 74 Abs 1 Nr 12 iVm Art 87 Abs 2 GG als mittelbare Staatsverwaltung konzipiert und damit aus dem Anwendungsbereich der Art 104a ff GG (Kapitel X: Das Finanzwesen) ausgenommen, sodass an Sonderformen von Abgaben in der GKV (vgl BVerfGE 113, 167, 200 ff: geschlossenes Regelungssystem für die Sozialversicherung und deren Finanzierung) nicht dieselben hohen Anforderungen zu stellen sind wie an die sog "Sonderabgaben", einer speziellen Rechtsfigur, die dazu dienen soll, in Konkurrenz zu Art 104a ff GG weitere Abgabeformen zu legitimieren. Die Klassifizierung der Zuzahlung nach § 28 Abs 4 SGB V als Abgabe sui generis ergibt sich daraus, dass sie keiner der sonstigen Abgabeformen zuzuordnen ist:
a) Es handelt sich nicht um eine Steuer. Steuern sind Geldleistungen, die keine Gegenleistung für eine besondere Leistung darstellen und von einem öffentlich-rechtlichen Gemeinwesen zur Erzielung von Einnahmen auferlegt werden. Sie finanzieren allgemeine Staatsaufgaben und fließen in den allgemeinen Haushalt (BVerfGE 49, 343, 353; 67, 256, 282; 91, 186, 201; 98, 106, 118; Pieroth in: Jarass/Pieroth, GG, 9. Aufl 2007, Art 105 RdNr 3 ff). An dieser Tatbestands-voraussetzung fehlt es hier, weil die Zuzahlung nach § 28 Abs 4 SGB V keine Zahlungslast "für jedermann" und für unbegrenzte Verwendungszwecke darstellt, sondern eine Sonderlast für sich in ärztliche Behandlung begebende Versicherte der GKV, die nur für den Aufgabenkreis der GKV zu verwenden ist.
b) Die streitbefangene Zuzahlung ist auch keine Gebühr; insofern ist die in der Öffentlichkeit verbreitete und stellenweise auch in den Gesetzesmaterialien (BT-Drucks 15/1525 S 83) verwendete Bezeichnung "Praxisgebühr" ungenau und missverständlich. Gebühren sind begrifflich öffentlich-rechtliche Geldleistungen, die aus Anlass individuell zurechenbarer, öffentlicher Leistungen auferlegt werden und dazu bestimmt sind, in Anknüpfung an diese Leistungen deren Kosten ganz oder teilweise zu decken (BVerfGE 50, 217, 226; 97, 322, 345; 108, 1, 13; BVerwGE 115, 125, 129; Pieroth, aaO, RdNr 13 ff). Sie werden für die tatsächliche Inanspruchnahme einer staatlichen Einrichtung erhoben (BVerfGE 92, 91, 115). Dafür muss dem Einzelnen kein Vorteil erwachsen sein; es genügt die Entstehung von individuell zu verantwortenden Kosten (so auch BGH NJW-RR 2000; 859, 861). Für die Einordnung als Gebühr spricht zwar, dass der Vertragsarzt bei Nichtzahlung die medizinische Behandlung grundsätzlich ablehnen darf, sofern es sich nicht um einen Notfall handelt; dies ergibt sich aus § 13 Abs 7 iVm § 18 Abs 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte und § 21 Abs 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen. Entscheidend ist jedoch, dass der Vertragsarzt im Verhältnis zum Versicherten keine konkrete Leistung erbringt, die mit der "Praxisgebühr" abgegolten wird; denn Gläubiger der Zuzahlung ist - wie bereits ausgeführt - nicht der Vertragsarzt selbst, sondern die Krankenkasse selbst (§ 43b Abs 2 SGB V).
c) Die Zuzahlung nach § 28 Abs 4 SGB V ist auch nicht als - verdeckter - zusätzlicher Krankenversicherungsbeitrag einzuordnen. Beiträge sind Abgaben zur vollen oder teilweisen Deckung der Kosten einer öffentlichen Einrichtung, die von denjenigen erhoben werden, denen die Einrichtung einen besonderen Vorteil gewährt; sie werden für die potentielle Inanspruchnahme einer Einrichtung erhoben (BVerwGE 72, 212, 218; BVerfGE 92, 91, 115; BVerwGE 112, 194, 199; Pieroth, aaO, RdNr 15). Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt, weil die Praxisgebühr nur bei der tatsächlichen Inanspruchnahme der Dienste eines Vertragsarztes anfällt, nicht aber schon für die reine Möglichkeit, diese Dienste in Anspruch nehmen zu können.
d) Ferner handelt es sich auch nicht um eine Sonderabgabe. Dies sind hoheitlich auferlegte Geldleistungspflichten, denen keine unmittelbare Gegenleistung gegenübersteht (BVerfGE 81, 156, 186; 78, 249, 267; 75, 108, 147; Pieroth, aaO, RdNr 9 ff). Die Sonderabgabe unterscheidet sich von der Steuer dadurch, dass sie die Abgabenschuldner über die allgemeine Steuerpflicht hinaus mit Abgaben belastet, ihre Kompetenzgrundlage in einer Sachgesetzgebungszuständigkeit sucht und das Abgabeaufkommen einem Sonderfonds vorbehalten ist (BVerfGE 101, 141, 148). Erforderlich ist eine besondere sachliche Rechtfertigung, nämlich zum einen eine spezifische Sachnähe der Abgabepflichtigen zum Zweck der Abgabenerhebung in dem Sinne, dass diese einen engeren Bezug zu dem abgedeckten Risiko aufweisen als die übrige Bevölkerung und insofern eine vom Verantwortungszusammenhang her abgrenzbare Gruppe bilden, und zum anderen eine hinreichende Gruppennützigkeit (BVerfGE 113, 128, 146 bis 153; vgl auch Schuppert in: Umbach/Clemens, GG, 2002, Art 105 RdNr 28 ff). An diesen Voraussetzungen fehlt es bei der Zuzahlung nach § 28 Abs 4 SGB V. Diese fließt nicht einem staatlichen Sonderfonds zu, sondern ist eine der allgemeinen Aufgabenerfüllung der Krankenkassen dienende Einnahme. Zudem mangelt es am Rechtfertigungsgrund der spezifischen Sachnähe im dargestellten Sinn, weil das Krankheitsrisiko, dessen Verwirklichung den Zuzahlungstatbestand auslöst, für jedermann besteht, also nicht eine vom Verantwortungszusammenhang her abgrenzbare Gruppe betroffen ist.
6. Die Zuzahlung nach § 28 Abs 4 SGB V ist auch materiell verfassungsgemäß. Dabei kommt es im vorliegenden Fall nur auf das Rechtsverhältnis der Versicherten zu ihrer Krankenkasse an, nicht aber auf das den Vertragsarzt einbeziehende Rechtsverhältnis zur Kassenärztlichen Vereinigung bzw zur Krankenkasse, weil die Versicherten nur die Verletzung eigener Grundrechte geltend machen können. Damit kann die Frage offenbleiben, ob die Einziehungspflicht des Vertragsarztes nach § 28 Abs 4 iVm § 43b Abs 2 SGB V die ärztliche Berufsfreiheit in Form der hier allein in Betracht kommenden Berufsausübungsfreiheit einschränkt. Das BVerfG hat allerdings schon im Jahre 2004 die Verfassungsbeschwerde einer Vertragsärztin, die unmittelbar gegen die gesetzliche Verpflichtung der Ärzte zur Einziehung der Praxisgebühr gerichtet und mit einem Verstoß gegen die Berufsausübungsfreiheit begründet worden war, nicht zur Entscheidung angenommen (Beschluss der 2. Kammer des 1. Senats des BVerfG vom 27.7.2004 - 1 BvR 787/04).
7. Ausgangspunkt für die materielle verfassungsrechtliche Prüfung der Zuzahlung nach § 28 Abs 4 SGB V im Verhältnis der Versicherten zu ihrer Krankenkasse ist die bisherige Rechtsprechung des BVerfG zur grundsätzlichen Verfassungsmäßigkeit von Zuzahlungsregelungen in der GKV. Nach der ständigen Rechtsprechung des BVerfG und des BSG sind die Krankenkassen weder nach dem SGB V noch von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (vgl BVerfGE 115, 25, 46 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 RdNr 27; BVerfG, Beschluss der 2. Kammer des 1. Senats vom 5.3.1997 - 1 BvR 1071/95 -, NJW 1997, 3085; BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr 7, jeweils RdNr 28 f mwN; zuletzt BSG, Urteil vom 28.2.2008 - B 1 KR 16/07 R -, BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr 9, jeweils RdNr 46). Der Leistungskatalog der GKV darf vielmehr auch von finanzwirtschaftlichen Erwägungen mitbestimmt sein (vgl BVerfGE 68, 193, 218 = SozR 5495 Art 5 Nr 1; BVerfGE 70, 1, 26, 30 = SozR 2200 § 376d Nr 1). Gerade im Gesundheitswesen hat der Kostenaspekt für gesetzgeberische Entscheidungen erhebliches Gewicht (vgl BVerfGE 103, 172, 184 = SozR 3-5520 § 25 Nr 4). Deshalb ist es dem Gesetzgeber im Rahmen seines Gestaltungsspielraums grundsätzlich auch erlaubt, den Versicherten über den "normalen" Krankenversicherungsbeitrag hinaus zur Entlastung der Krankenkassen und zur Stärkung des Kostenbewusstseins in der Form von Zuzahlungen zu bestimmten Leistungen zu beteiligen - jedenfalls, soweit dies dem Einzelnen finanziell zugemutet werden kann (vgl BVerfGE 115, 25, 46 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 RdNr 27; BVerfG, Beschluss der 2. Kammer des 1. Senats vom 7.3.1994 - 1 BvR 2158/93 -, NJW 1994, 3007; BVerfGE 70, 1, 26, 30 = SozR 2200 § 376d Nr 1; BSGE 100, 221, 224 f = SozR 4-2500 § 62 Nr 6).
Entsprechende Rechtsänderungen sind verfassungsrechtlich mit Wirkung für die Zukunft zulässig, sofern sie nicht verfassungsrechtlich geschütztes Vertrauen in die Aufrechterhaltung des zuvor geltenden Rechts verletzen, insbesondere nicht den Krankenversicherungsschutz insgesamt entwerten (vgl BVerfGE 69, 272, 309 f = SozR 2200 § 165 Nr 81 S 132; BSG SozR 4-2500 § 58 Nr 1 RdNr 20 f mwN). Davon kann bei einer Änderung bzw Ausweitung der Zuzahlungsregelungen keine Rede sein, wenn sie - wie hier - maßvoll ausfällt, den eigentlichen Kern der GKV-Leistungen nicht berührt (vgl dazu auch BSG, Urteil vom 22.4.2008 - B 1 KR 18/07 R -, USK 2008, 8) und die Versicherten finanziell nicht überfordert.
a) Die angegriffenen Regelungen verletzen nicht den allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG); sie sind insbesondere auch nicht systemwidrig. Der allgemeine Gleichheitssatz verpflichtet dazu, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln. Damit ist dem Gesetzgeber jedoch nicht jede Differenzierung verwehrt. Der Gleichheitssatz ist erst dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen können. Nur dort, wo sich sachlich gerechtfertigte Unterschiede vom Gericht nicht mehr feststellen lassen, sind die Grenzen des gesetzgeberischen Ermessens überschritten (vgl BVerfGE 112, 50, 67 = SozR 4-3800 § 1 Nr 7 RdNr 55 mwN; BVerfGE 117, 316, 325 = SozR 4-2500 § 27a Nr 3 RdNr 31; BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 4 RdNr 9 mwN und § 31 Nr 9). Zu berücksichtigen ist zudem, dass der Gesetzgeber bei der Ordnung von Massenerscheinungen berechtigt ist, generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen zu treffen, und insofern ein weites Gestaltungsermessen besitzt. Der allgemeine Gleichheitssatz gebietet es daher nicht, eine gesetzliche Regelung daraufhin zu überprüfen, ob der Gesetzgeber im Einzelfall die zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Lösung gewählt hat (Jarass in: Jarass/Pieroth, GG, 9. Aufl 2007, Art 3 RdNr 15, 24, 54 mwN).
aa) Dem Gesetzgeber ging es bei der Einführung der Praxisgebühr nicht nur um die Steigerung von Effizienz und Qualität der medizinischen Versorgung, sondern auch um die Vermeidung einer weiteren Beitragssatzerhöhung. Mit der Ausweitung der Zuzahlungsregelungen durch das GMG zielte der Gesetzgeber darauf ab, die Belastungsgerechtigkeit dadurch zu verbessern, dass grundsätzlich alle Beteiligten in die Zuzahlungsregelungen einbezogen werden sollten (vgl BT-Drucks 15/1525 S 71). Die Versicherten sollten künftig eine angemessene Beteiligung an ihren Krankheitskosten tragen. Die Überforderungsregelungen (§ 62 SGB V) sollten dabei vor unzumutbaren finanziellen Belastungen schützen. Zugleich wurden Bonusregelungen für Versicherte neu eingeführt, die an präventiven Maßnahmen oder an besonderen Versorgungsformen teilnehmen (§ 65a SGB V). Für die bislang nach § 61 SGB V aF vollständig befreiten Empfänger von Fürsorgeleistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz, der Kriegsopferfürsorge oder dem Grundsicherungsgesetz wurde nunmehr der Regelsatz des Haushaltsvorstands nach der Regelsatzverordnung als Bruttoeinnahmen für die Bedarfsgemeinschaft berücksichtigt (BT-Drucks 15/1525 S 95). Mit dieser Regelungskonzeption zielte der Gesetzgeber auf eine spürbare Entlastung der GKV. Er ließ sich dabei von der Überzeugung leiten, dass die durch den bisherigen Ausgabenanstieg entstandene Finanzierungslücke nicht einfach nur durch eine weitere Steigerung der Beitragssätze finanziert werden könne, was zwangsläufig zu höheren Arbeitskosten und zu einer steigenden Arbeitslosigkeit geführt hätte. Zentrale medizinische Leistungen zu rationieren, lehnte er zudem strikt ab. Er zog vielmehr eine angemessene Beteiligung der Versicherten an ihren Krankheitskosten vor, bei der auf soziale Belange Rücksicht genommen wird, und um zu gewährleisten, dass auch weiterhin eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung für alle Versicherten der GKV erbracht werden kann (vgl BT-Drucks 15/1525 S 71). Dies ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden.
b) Die Praxisgebühr ist ein geeignetes, erforderliches und angemessenes Mittel zur Konsolidierung der Finanzen der GKV und verletzt die Eigentumsrechte der Versicherten nach Art 14 GG schon deshalb nicht, weil die Zuzahlungspflicht keinen Eingriff in das Eigentum der Versicherten darstellt; betroffen ist allein ihr Vermögen als solches, das aber vom Schutzzweck des Art 14 GG nicht erfasst wird (BVerfGE 78, 232, 243; 91, 207, 220; 95, 267, 300; BVerwGE 98, 280, 291; Jarass, aaO, Art 14 RdNr 7 mwN).
BSG, 25.06.2009 - B 3 KR 2/...
BSG, 25.06.2009 - B 3 KR 4/...

References: § 28

§ 61

§ 62
 § 61
 § 31
 § 43
 § 28
 § 13
 § 28
sui generis
 § 33
 § 24
 § 40
 § 41
 § 28
sui generis
 § 28
 BGH 
 § 13
 § 18
 § 21
 § 28
 § 28
 § 28
 § 28
 § 43
 § 28
 § 27
 § 27
 § 31
 § 376
 § 25
 § 27
 § 376
 § 62
 § 165
 § 58
 § 1
 § 27
 § 27
 § 31
 § 61