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Timestamp: 2020-08-07 03:51:51+00:00

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ED ▷ Kostenübernahme durch die Krankenkasse?
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Krankenversicherte haben prinzipiell einen Kostenübernahmeanspruch für die ärztliche Diagnose und Behandlung einer erektilen Dysfunktion.
Mit einer entscheidenden Ausnahme für die zu 90 Prozent gesetzlich Versicherten: Arzneimittel zur ED-Behandlung sind davon per Gesetz ausgeschlossen.
Privatversicherungen (PKV) entscheiden per Vertragsklausel oder im Einzelfall, Versorgungskassen für Beamte je nach Bundesland oder Einzelfall unterschiedlich. Wer die Kosten für PDE-5-Hemmer nicht allein tragen möchte, kann sich in unserem Artikel zu Fakten und Hintergründen übersichtlich informieren.
Was übernimmt die Kasse bei ED?
Die gesetzliche Krankenversicherung trägt in der Regel die Kosten zur Untersuchung für die Diagnose und vom Arzt verordnete mechanische Hilfsmittel (Vakuumpumpe oder Penisring), Psychotherapie oder die Operation eines Schwellkörperimplantats.
Was muss ein Patient in jedem Fall selbst tragen?
Ein GKV-Patient oder Privatversicherter im Basistarif muss Potenzmittel aus eigener Tasche bezahlen: Viagra, Cialis, Levitra, Spedra, deren Generika sowie Caverject, Viridal und alle anderen Alprostadil-SKAT- oder -MUSE-Medikamente. Ohne Ausnahme und ohne Umwege.
Wie und wo kann ich mich gezielt informieren?
Was im einzelnen erstattungs- bzw. abrechnungsfähig ist, wissen der Arzt und die Kasse. Die Krankenkasse ist letztlich der Ansprechpartner in Erstattungsfragen. Der Arzt als Abrechnender und Rezeptausstellender muss darüber ebenfalls Auskunft geben.
Wie sieht die Erstattung für Privatpatienten oder Beihilfeberechtigte aus?
Sehr unterschiedlich. Manche Unternehmen, manche Bundesländer schließen Potenzmittel aus, manche Hilfsmittel. Hierzu ist eine individuelle und gezielte Information oder Anfrage angeraten.
Gesetzliche Krankenkassen (GKV) erkennen ärztlich diagnostizierte sexuelle Funktionsstörungen durchaus als behandlungsbedürftig an.
Ganz gleich, ob Zeugungsunfähigkeit oder Unvermögen zum Geschlechtsverkehr, in welchem Alter dies auftritt und welche Ursache der Arzt hierfür feststellt: Sie übernehmen die Kosten. – Bis auf Arzneimittel, welche überwiegend der Lebensqualität dienen oder nur dazu dienen könnten: PDE-5-Hemmer (Potenzmittel). Diese Medikamente sind laut Gesetz zur Behandlung von Erektionsstörungen grundsätzlich und ohne Ausnahme nicht erstattungsfähig.
Verordnet der Arzt derlei Wirkstoffe jedoch in anderen zugelassenen Anwendungsbereichen oder rezeptiert er anderweitige Maßnahmen, trägt die Krankenkasse die Kosten hierfür. Welche Indikationen dies sind, ist genau festgelegt und reglementiert, dazu später mehr.
Wann erstattet die private Krankenversicherung?
Je nach Einzelvertrag, Tarif und eventuellen Zusatzvereinbarungen über Selbstbeteiligung zum Beispiel, vergütet eine PKV alle als Leistungsumfang vereinbarten krankheitsbezogenen Aufwendungen zurück.
Da nicht selten seitens privater Versicherer der Krankheitswert einer Erektionsstörung ohne klare organische Ursache angezweifelt wurde, ist eine Vorabklärung jedoch von Vorteil.
Geht es um erektile Dysfunktion (ED), zahlt die Gesetzliche nahezu alles, was kein Medikament zur Behandlung darstellt.
Wird übernommen:
Anamnese, Befragung zur Krankengeschichte
Die körperliche Untersuchung umfasst auch die Doppler-sonographische Untersuchung der Skrotalfächer oder der Penisgefäße.
Soweit andere ursächliche Behandlungen erfolglos sind (5) (siehe hierzu auch das untenstehende Sonderkapitel)
Vakuum-Erektionspumpe
Psychosomatische Behandlung oder Psychotherapie
Psychosomatische Behandlung oder Psychotherapie in der Indikation „Sexuelle Funktionsstörungen“ (§ 27 Psychotherapie-Richtlinie des G-BA, Stand 24.01.2020), sofern sie nicht der psychologischen Beratung (Gesprächspsychotherapie, Sexual-, Paar-, Familientherapie etc.) dient (14). Die Begrifflichkeiten sind nicht für jeden Laien offensichtlich, eine vorherige Klärung daher anzuraten.
Implantation eines künstlichen Schwellkörpers (Penisprothese)
bei organischer Ursache und nach Versagen anderer Therapieoptionen. Manche Kliniken verlangen von Kassenpatienten Zuzahlungen oder gar die vollständige Zahlung. Hier lohnt sich im Vorfeld ein sorgfältiger Vergleich der Anbieter. (26)
Darunter fällt Viagra, Cialis, Levitra, Spedra und sämtliche Generika.
SKAT & MUSE
Alprostadil (Prostaglandin) zur Eigeninjektion (SKAT) oder Harnröhrenanwendung (MUSE).
Teile einer umfassenden oder erweiterten Diagnostik.
5) Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes – hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de
14) Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie (Psychotherapie-Richtlinie) – g-ba.de
26) Der Extrakt aus dem Prostatakrebs-Forum von KISP und BPS – Prostatakrebs und Liebesleben – prostatakrebse.de
Was zahlt die Private zurück?
Je nach Versicherungsunternehmen können die vertraglich zugesicherten Leistungen sehr unterschiedlich sein, daher gilt prinzipiell, was im jeweiligen Vertragstext steht.
Es gibt jedoch Tarife, die bei allen Privaten zumindest vom allgemeinen Rahmen her einheitlich gestaltet21Rechtsquellen | Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. – pkv.de und beim Verband der Privaten Krankenversicherung abrufbar sind:22AVB/BT 2009: Basistarif – Stand: Juni 2019 Broschüre als PDF-Datei (277.3 kB) – pkv.de
Den Basistarif hat der Gesetzgeber den Privatversicherungen als Pflichtangebot auferlegt. Er ist praktisch deckungsgleich mit den GKV-Leistungen und richtet sich explizit nach den dort geltenden Regeln inklusive ausgeschlossene Medikamente. Die anderen genannten Tarife berufen sich auf Bedingungen eines separaten Versicherungsscheins, der wiederum individuell gestaltet sein kann.
Wie viel trägt die Krankenkasse?
Sofern ein Kostenübernahmeanspruch besteht, rechnet die GKV erstattungsfähige Aufwendungen in voller Anspruchshöhe mit dem Kassenarzt oder Psychotherapeuten ab. Zusatzleistungen dagegen nicht.
Für erstattungsfähige rezeptpflichtige Medikamente zahlt der Patient die übliche Rezeptgebühr zwischen 5 und 10 Euro in der Apotheke.
Ist das verordnete Präparat einer Festbetragsgruppe zugeordnet, wie es aktuell für PDE-5-Hemmer gegen Lungenhochdruck der Fall ist, übernimmt die Kasse maximal bis zur Höhe des Festbetrages. Liegt der Preis darüber, muss der Versicherte die Differenz aus eigener Tasche bezahlen. Die meisten Hersteller jedoch passen ihre Preise auf Festbetragshöhe an.
Wie viel erstattet die private Krankenversicherung?
Abhängig von nach Unternehmen, Tarif und Vertrag können ganz unterschiedliche Modelle zum Tragen kommen:
Vollumfängliche Übernahme
Anteilige Übernahme
Selbstbeteiligungen in bestimmter vereinbarter Höhe
Im Zweifel lohnt sich nicht nur ein Blick in den Vertrag, sondern beim Plan einer größeren Maßnahme auch die Vorabklärung beim Versicherer.
Einheitlich Basistarif-Versicherte in Tarifstufe BTN (ohne Beihilfeanspruch) erhalten ihre Auslagen bis auf Festbetragsaufschläge (analog zur GKV) und eine Rezeptzuzahlung von maximal 6 Euro voll zurück.22AVB/BT 2009: Basistarif – Stand: Juni 2019 Broschüre als PDF-Datei (277.3 kB) – pkv.de
Erstattung von der Beihilfe
Wann, was und wie viel ist von der Beihilfe an Erstattung zu erwarten? Diese Fragen lassen sich leider nicht einheitlich beantworten.
Jedes Bundesland hat eigene Beihilfeverordnungen und die Landesämter treffen in diesem Indikationsbereich meist Einzelentscheidungen. Selbst die Verwaltungsgerichtsurteile geben ein sehr inkongruentes Bild ab: Alles steht und fällt mit der Einordnung als behandlungsbedürftige Erkrankung.
Zur Höhe lässt sich zumindest folgendes sagen: Bei privat Basistarifversicherten der Tarifstufe BTB mit Anspruch auf Beihilfe gilt der Beihilfebemessungssatz als Grundlage für die jeweilige Leistungsstufe. Insgesamt erstattet die PKV nicht mehr als den vollen Restbetrag.22AVB/BT 2009: Basistarif – Stand: Juni 2019 Broschüre als PDF-Datei (277.3 kB) – pkv.de
Die bisherigen Ausführungen konzentrierten sich weitgehend auf die Erstattungssituation bei Potenzmitteln, die oben schon angerissenen angrenzenden Erstattungsfragen sind hier nun eingehender aufgeschlüsselt.
Cialis/Tadalafil 5 mg bei gutartiger Prostatavergrößerung (BPH)
Handelt es sich um die Behandlung einer Benignen Prostatahyperplasie(BPH) und liegen gesundheitliche Einschränkungen vor, kann der Arzt 5 mg Cialis bzw. Tadalafil als tägliche Einmalgabe auf GKV-Kosten verschreiben.
Nur diese Cialis-Darreichungsform ist hierfür zugelassen (Oktober 2012) und seit Juni 2014 auch erstattungsfähig.7Benignen Prostatasyndroms Cialis® 5 mg verordnungsfähig BERLIN - 13.06.2014 – deutsche-apotheker-zeitung.de Denn dabei stehen die Linderung von Beschwerden beim Wasserlassen und die Risiko-Verringerung für Entzündungen oder Nierenschädigung im Vordergrund.13Cialis bei benignem Prostatasyndrom – apotheke-adhoc.de
Andererseits stehen dem Arzt günstigere, ebenso erfolgversprechende Therapiemöglichkeiten zur Verfügung wie etwa Alpha-Rezeptorenblocker. Er kann selbstverständlich Kassenrezepte für Cialis 5 mg (oder Tadalafil-Generika in 5 mg-Dosis mit Zulassung für BPH) ausstellen, weil beispielsweise zugleich eine ED vorliegt. Er wird dann aber die höheren Kosten möglicherweise in einer Prüfung begründen müssen, so eine Warnung der Kassenärztlichen Vereinigung in Westfalen-Lippe als Beispiel.8Cialis® 5 mg ausschließlich bei benignem Prostatasyndrom verordnungsfähig – InVo Information zu Verordnungen in der GKV – kvwl.de
PDE-5-Hemmer bei Lungenhochdruck (PAH)
Erstattungsfähig sind das Sildenafil-Präparat Revatio (20 mg, Pfizer) und das Tadalafil-Arzneimittel Adcirca (20 mg, Lilly) inklusive Nachahmerpräparate.35Tadalafil Adcirca bei Lungenhochdruck – arznei-telegramm.de 36Sildenafil bei Lungenhochdruck: Pulmonale Selektivität führt zu neuer Indikation Dtsch Arztebl 2006; 103(13): A-874 Leinmüller, Renate – aerzteblatt.de
Sie sind es zur Behandlung einer pulmonalen arteriellen Hypertonie, denn allein dafür sind diese Arzneimittel in genau dieser Wirkstärke zugelassen. Die PDE-5-Hemmer bessern bei betroffenen Erwachsenen und Kindern die Sauerstoffversorgung und damit die allgemeine Leistungsfähigkeit. Ein Arzt wird sie auf Kassenrezept ausschließlich für diese Erkrankung verordnen.
Medikamente der Indikation PAH gehören seit Mitte 2019 einer Festbetragsgruppe an, was zu einer deutlichen Preissenkung geführt hat.12Preissturz bei PAH-Medikamenten – Patrick Hollstein 11.07.2019 – apotheke-adhoc.de
Hormonersatztherapie bei Testosteronmangel
Bei Symptomen und klinischem Verdacht ist ein Hormontest Kassenleistung.24Hypogonadismus Wann ist Testosteron im Alter sinnvoll? – 19.08.2016 – aerztezeitung.de
Zu einer umfassenden Diagnostik gehört jedoch auch die Erhebung des erweiterten Hormonstatus mit freiem Testosteron, Gonadotropinen, sexualhormonbindendem Globulin, Prolaktin und eine Bestimmung des PSA-Wertes: GKV-abrechenbar nur nach entsprechendem Vortest-Ergebnis.
Für die Kostenübernahme einer Testosteronersatztherapie mit einem entsprechend zugelassenen Medikament muss ein Testosteronmangel sowohl Beschwerden verursachen, als auch mehr als einmal nachgewiesen werden und dabei einen bestimmten Grenzwert* unterschreiten. Ein altersbedingt niedrigerer Testorsteronspiegel fällt regelmäßig nicht darunter. Zurückhaltung ist sinnvoll und leitliniengerecht, denn eine Testosterontherapie birgt auch ernsthafte Risiken.25Testosterone replacement therapy and the risk of adverse cardiovascular outcomes and mortality – Basic Clin Androl. 2019; – doi.org
* Grenzwert = Gesamt-Testosteron im Serum unter 8 bis 12 nmol/l = Hypogonadismus37American Urological Association: Evaluation and Management of Testosterone Deficiency (2018) Published 2018 – auanet.org
Die ED-Behandlung mit mechanischen Hilfsmitteln wie Vakuumpumpe oder Erektionsring übernimmt die GKV auf Rezept, wenn mit der Therapie von organischen Ursachen keine Besserung zu erreichen ist.
Interessanterweise schreibt die AOK (Stand 25.03.2019), dass Patienten mit ihrer Kasse klären können, ob die Kosten für die genannten mechanischen Hilfsmittel übernommen werden.6AOK Medienservice - ams-Ratgeber 03/19: Erektile Dysfunktion: Die Last mit der Lust – aok-bv.de
Nach ärztlicher Verordnung steht jedoch eine Kassenleistung außer Frage, da sie ausdrücklich im Heilmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes nach § 139 SGB V gelistet sind:
„99.27.02. Vakuum-Erektionspumpe“ (Versorgungsbereich 99D gemäß § 126 SGB V)
„99.27.01. Erektionsring“ (Versorgungsbereich 99C gemäß § 126 SGB V)5Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes – hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de
(Dort sind auch sämtliche erstattungsfähigen Produkte und Hersteller aufgeführt.)
Privatversicherungen und Beihilfeleister entscheiden je nach Vertragsklauseln respektive landesspezifischer Beihilfeverordnung oft im Einzelfall. Teilweise allerdings auch gegen eine Erstattung für ED-Hilfsmittel, siehe dazu auch den folgenden Abschnitt.
Gesetze, Richtlinien und Urteile zur GKV-Leistung
Der Gesetzgeber hat ganz klar aus Wirtschaftlichkeitsgründen seit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) 2004 alle „Lifestyle-Medikamente“ von der Kassenleistung ausgeschlossen (§ 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V):
Quelle: Sozialgesetzbuch (SGB V) Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung Stand: Zuletzt geändert durch Art. 12 G v. 9.8.2019 I 1202 § 34 SGB V Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel – sozialgesetzbuch-sgb.de
Der für Arzneimittel-Richtlinien zuständige Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) aus Vertretern der Krankenkassen, Vertragsärzte, -zahnärzte und Krankenhäuser führt dazu aus:
„Der Gesetzgeber hat Lifestyle Arzneimittel von der Verordnung ausgeschlossen, weil diese Arzneimittel:
nicht oder nicht ausschließlich der Behandlung von Krankheiten dienen,
der individuellen Bedürfnisbefriedigung oder der Aufwertung des Selbstwertgefühls dienen,
der Behandlung von Befunden dienen, die lediglich die Folge natürlicher Alterungsprozesse sind und deren Behandlung medizinisch nicht notwendig ist, oder
bei kosmetischen Befunden angewandt werden, deren Behandlung medizinisch nicht notwendig ist.“4Arzneimittel-Richtlinie und Anlagen Lifestyle Arzneimittel: Verordnungsausschluss von Lifestyle Arzneimitteln – g-ba.de
Ausgeschlossene Medikamente ganz konkret
Der G-BA legt in der Anlage II der Arzneimittel-Richtlinien fest, welche Wirkstoffe und darauf basierende Arzneimittel gegen ED im einzelnen ausgeschlossen sind.2Anlage II zum Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie Stand (letzte Änderung in Kraft getreten): 18. Januar 2019 – g-ba.de
Alprostadil CAVERJECT, CAVERJECT Impuls, MUSE, VIRIDAL, Vitaros HEXAL (Ausnahme als Diagnostikum)
Sildenafil VIAGRA, alle generischen Sildenafil Fertigarzneimittel
Tadalafil CIALIS, alle generischen Tadalafil Fertigarzneimittel
Vardenafil LEVITRA, alle generischen Vardenafil Fertigarzneimittel*
(Ausnahme Tadalafil 5 mg zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms bei erwachsenen Männern)8Cialis® 5 mg ausschließlich bei benignem Prostatasyndrom verordnungsfähig – InVo Information zu Verordnungen in der GKV – kvwl.de
*) Ende 2019 wurden nach Ablauf des Patentschutzes für Vardenafil auch alle Generika ausgeschlossen, seit November 2018 gibt es erste Nachahmer.9Apotheke adhoc: Levitra ist generisch, 17.11.2018 – apotheke-adhoc.de
Sämtliche höchstinstanzlichen Urteile zu Klagen beziehungsweise Revisionen vor Gerichten haben die Rechtmäßigkeit und Verfassungsmäßigkeit dieses Ausschlussgesetzes bestätigt.
Im Fall eines MS-Kranken sahen sie darin auch keinen Verstoß gegen die UN-Behindertenrechtskonvention (Bundessozialgericht B 1 KR 10/11 R vom 6.3.2012).33Bundessozialgericht Urteil vom 6.3.2012, B 1 KR 10/11 R ECLI:DE:BSG:2012:060312UB1KR1011R0 – juris.bundessozialgericht.de
Bis zum 31.12.2003 war einem betroffenen Diabetiker Viagra auf Kassenrezept rückwirkend erstattet worden, für die Zeit danach – ab Inkrafttreten des GMG – allerdings nicht mehr.
Zitat aus der Begründung des Bundessozialgerichts vom 10.05.2005 in dritter Instanz:
“ Nach Schätzungen von Medizinern wären ohne den Ausschluss von Viagra® auf die Krankenkassen jährliche Kosten in Höhe von 11 bis 15 Milliarden DM zugekommen. Auch gesunde Versicherte könnten „relativ problemlos zu einem Kassenrezept“ kommen, weil eine erektile Dysfunktion multifaktoriell bedingt sei. In dieser Situation habe der Bundesausschuss die Verordnungsfähigkeit von Viagra® in den AMRL zu Recht ausgeschlossen.“
Quelle: 23453 BRD · Bundessozialgericht – Sozialgerichtsbarkeit Bundesrepublik Deutschland – sozialgerichtsbarkeit.de
Eine Verfassungsbeschwerde desselben Patienten wurde am 28.02.2008 wegen unzureichender Begründung vom Bundesverfassungsgericht abgewiesen (1 BvR 1778/05).34Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 28.02.2008 - 1 BvR 1778/05 - Erfolglose Verfassungsbeschwerde gegen Ablehnung von Viagra auf Kassenrezept – kostenlose-urteile.de
Anwendungsbereiche ohne Ausschluss
Nicht vom Ausschluss betroffen sind das Sildenafil-Präparat Revatio (20 mg, Pfizer) und das Tadalafil-Arzneimittel Adcirca (20 mg, Lilly). Dies betrifft auch Nachahmerpräparate, die ausschließlich zur Therapie des Lungenhochdrucks* zugelassen sind.
*Lungenhochdruck = Pulmonale Arterielle Hypertonie PAH der WHO-Funktionsklasse II und III
Für Medikamente aus dieser Indikation hat der G-BA kürzlich (20.06.2019) Festbeträge beschlossen, die nun vom Gesamtverband der Krankenkassen festgelegt wurden.11Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage IX (Festbetragsgruppenbildung) und X (Vergleichsgrößenaktualisierung) – Phosphodiesterase-5-Inhibitoren, Gruppe 1, in Stufe 2 – g-ba.de Festbeträge sind ein Kosten- und Preissenkungswerkzeug und bedeuten, dass die GKV nur einen bestimmten Betrag erstattet.
Liegt der Preis über dem Festbetrag, muss der Patient die Differenz selbst tragen, weshalb Hersteller regelmäßig ihre Preise auf Festbetragshöhe senken.12Preissturz bei PAH-Medikamenten – Patrick Hollstein 11.07.2019 – apotheke-adhoc.de
Arzt- und Psychotherapeutenleistungen
Abrechnungsfähige Leistungen der Kassenärzte und zugelassenen Psychotherapeuten sind in den umfangreichen Werken des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) festgelegt. Dort sind Vergütungen und teils auch Zeitrahmen in Fallpauschalen, Zuschlägen, Leistungskomplexen etc. angegeben, die der Bewertungsausschuss vorgibt.23Bundesministerium für Gesundheit – Leistungskatalog der Krankenversicherung – bundesgesundheitsministerium.de
Kontroversen löst häufig die Übernahme von ED-Diagnostikleistungen aus. Obwohl die Alprostadil-Injektion als diagnostischer Test (SKIT) in den Arzneimittel-Richtlinien ausdrücklich nicht als Kassenleistung ausgeschlossen wird (siehe oben), ist sie nicht in den vorgesehenen Pauschalen und Zuschlägen für Urologen enthalten.17KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung, Berlin 2020 – Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) Stand: 1. Quartal 2020 Arztgruppen-EBM Urologe – kbv.de
Der Kassenarzt hat im EBM außerdem keine Möglichkeit, den SKIT oder die anschließende Duplex-Sonographie gesondert über die GKV abzurechnen. Viele Fachärzte stellen diese Leistung daher privat in Rechnung, teils ohne Patienten zuvor darüber aufzuklären.15AOK Expertenforum – Erektionsstörung , Kostenübernahme – aok.de 16Erektionsstörungen: Kassenleistung oder Selbstzahler? – tagesspiegel.de Offenheit auf beiden Seiten ist sicher kein schlechter Rat.
Ab April 2020 tritt ein neuer EBM in Kraft, der unter anderem die Urologen-Pauschalen anhebt und damit einen Teil der Probleme entschärfen dürfte.18EBM-Reform: Gynäkologie, Urologie und onkologische Sonderleistungen Abrechnung und ärztliche Vergütung , Kassenabrechnung Autor: Dr. Gerd W. Zimmermann – medical-tribune.de
Die Verträge der privaten Krankenversicherer sind nicht an die Gesetze des Fünften Sozialgesetzbuches gebunden. Im gesetzlich vorgeschriebenen Basistarif schulden sie gleichwohl die gleichen Leistungen, wie eine GKV.20Bundesministerium für Gesundheit: Online-Ratgeber Krankenversicherung – Private Krankenversicherung (PKV) – bundesgesundheitsministerium.de
Weiterhin unterliegen sie zusätzlichen Gesetzen der Versicherungswirtschaft, der Krankenversicherungsaufsichtsverordnung (KVAV), den Gebührenordnungen der Ärzte und Zahnärzte und anderen.21Rechtsquellen | Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. – pkv.de
Insgesamt fünf grundlegende Tarife der PKV sind in den allgemeinen Bedingungen (AVB) einheitlich gestaltet (s.o.). Alle anderen sind unternehmensindividuell, wie auch die übrigen Tarifmodelle.21Rechtsquellen | Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. – pkv.de
Laut AVB ist ein leistungspflichtiger Fall bei medizinisch notwendiger Behandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen gegeben. Und genau daran machten sich Streitfälle fest: Auf der Verneinung eines Krankheitswertes basierten häufig Ablehnungen jeglicher Leistungen.
Viele Gerichtsverfahren zwischen 1999 und 2004 befassten sich mit der PKV-Leistungspflicht bei Erektionsstörungen als Krankheit oder der Notwendigkeit einer Behandlung. Dabei ging es teils auch um seelische Ursachen. Die Gerichte haben mehrheitlich die Ansicht diverser PKVen, im Alter seien Potenzprobleme keine Krankheit, sondern altersbedingte Normalität, zurückgewiesen. Es gab nur einzelne hierin abweichende Entscheidungen.
Noch 2014 entschied das AG Winsen, dass eine erektile Dysfunktion nur dann leistungspflichtig durch die beklagte PKV sei, wenn die ED nachweisliche Folge einer anderen Erkrankung und nicht bloße Alterserscheinung sei.27Urteile zur Krankenversicherung Stand: Februar 2020 – kunzrechtsanwaelte.de
Bei klarer behandlungsbedürftiger Krankheit besteht jedenfalls regelmäßig ein Anspruch auf Leistung durch die PKV.
Potenz- wie Hilfsmittel werden auch in beihilferechtlicher Hinsicht nicht einheitlich behandelt.
Die in den Bundesländern unterschiedlichen Beihilfeverordnungen schließen insbesondere die PDE-5-Inhibitoren häufig aus, die Rechtsprechung dazu differiert stark. Von Instanz zu Instanz ebenso wie von Bundesland zu Bundesland.
Häufig wird auch hier von eingeschränkter finanzieller Leistungsfähigkeit der öffentlichen Haushalte gesprochen, genauso wie von Mitteln zur Erhöhung der Lebensqualität und subjektivem Empfinden ohne Krankheitsstatus. Die gleiche Argumentation also wie zum Gesetz des Sozialgesetzbuches V. Entsprechendes gelte dann für SKAT und MUSE.28Arzneimittel zur Behandlung erektiler Dysfunktion: (Rechts-) Fragen der Kostenerstattung – prostatakrebs-bps.de
2011 entschied das Verwaltungsgericht Saarlouis (6 K 751/10, 6 K 728/10 u. 6 K 1440/09In 2016), dass die Beamten des Landes Anspruch auf Beihilfe für Viagra & Co. bei ED haben, entgegen der Auffassung des Landesamtes, das einen Ausschluss via Verwaltungsvorschriften vornahm.29Verwaltungsgericht Saarlouis, Urteil vom 17.02.2011 - 6 K 751/10, 6 K 728/10 u. 6 K 1440/09 - VG Saarlouis: Landesbeamte haben Anspruch auf Beihilfen für Viagra – kostenlose-urteile.de
Dasselbe Gericht erklärte 2014 (6 K 326/13) ein Schwellkörperimplantat als Körperersatzstück für beihilfefähig. Erektionshilfen dagegen sind laut Beihilfeverordnung ausgeschlossen, wozu eben eine Penisprothese nicht zähle.30VG Saarlouis Urteil vom 16.1.2014, 6 K 326/13 Beihilfe zu den Aufwendungen für eine Schwellkörperprothese (hydraulisches Penisimplantat) bei erektiler Dysfunktion – rechtsprechung.saarland.de
2017 gewährte das VG Ansbach (AN 1 K 16.02058) dagegen keine Beihilfe für eine Vakuumpumpe: erektile Dysfunktion sei keine behandlungsbedürftige Erkrankung.31Keine Beihilfegewährung für Vakuumpumpe bei erektiler Dysfunktion – VG Ansbach, Urteil v. 03.05.2017 – AN 1 K 16.02058 – gesetze-bayern.de
Was sind also die Patientenoptionen?
Für die überwiegende Mehrheit, die gesetzlich Krankenversicherten, gibt es keine Möglichkeit, ED-Medikamente erstattet zu bekommen.
Auch nicht über andere Indikationen wie Lungenhochdurck oder Beschwerden bei Prostatavergrößerung. Sowohl PDE-5-Hemmer, als auch Alprostadil über SKAT oder MUSE müssen sie selbst tragen.
Alles andere an Diagnose- und Behandlungsoptionen ist, gegebenenfalls mit Rezept, weitestgehend erstattungsfähig.
TIPP: Vorab Informieren beim Behandelnden und der Kasse ist immer sinnvoll, ein eventueller Widerspruch kann sich im Zweifelsfall durchaus lohnen.
Für die 10 Prozent Nicht-GKV-Patienten gilt diese Empfehlung je nach privatem Versicherungsvertrag – oder im Beihilfefall Bundesland – allemal: zunächst jeweilige Bedingungen studieren und beim Versicherer nachhaken. Manch einer kann sich als Rund-um-Versorgter daraufhin entspannt zurücklehnen, der andere muss womöglich kämpfen.
Sozialgesetzbuch (SGB V) Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung Stand: Zuletzt geändert durch Art. 12 G v. 9.8.2019 I 1202 § 34 SGB V Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel – sozialgesetzbuch-sgb.de
Anlage II zum Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie Stand (letzte Änderung in Kraft getreten): 18. Januar 2019 – g-ba.de
Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage II (Lifestyle Arzneimittel) – Ergänzung und Aktualisierung vom 22. November 2019 – g-ba.de
Arzneimittel-Richtlinie und Anlagen Lifestyle Arzneimittel: Verordnungsausschluss von Lifestyle Arzneimitteln – g-ba.de
Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes – hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de
AOK Medienservice - ams-Ratgeber 03/19: Erektile Dysfunktion: Die Last mit der Lust – aok-bv.de
Benignen Prostatasyndroms Cialis® 5 mg verordnungsfähig BERLIN - 13.06.2014 – deutsche-apotheker-zeitung.de
Cialis® 5 mg ausschließlich bei benignem Prostatasyndrom verordnungsfähig – InVo Information zu Verordnungen in der GKV – kvwl.de
Apotheke adhoc: Levitra ist generisch – apotheke-adhoc.de
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie/AM-RL) – g-ba.de
Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage IX (Festbetragsgruppenbildung) und X (Vergleichsgrößenaktualisierung) – Phosphodiesterase-5-Inhibitoren, Gruppe 1, in Stufe 2 – g-ba.de
Preissturz bei PAH-Medikamenten – Patrick Hollstein 11.07.2019 – apotheke-adhoc.de
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie (Psychotherapie-Richtlinie) – g-ba.de
AOK Expertenforum – Erektionsstörung , Kostenübernahme – aok.de
Erektionsstörungen: Kassenleistung oder Selbstzahler? – tagesspiegel.de
KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung, Berlin 2020 – Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) Stand: 1. Quartal 2020 Arztgruppen-EBM Urologe – kbv.de
EBM-Reform: Gynäkologie, Urologie und onkologische Sonderleistungen Abrechnung und ärztliche Vergütung , Kassenabrechnung Autor: Dr. Gerd W. Zimmermann – medical-tribune.de
Produktsuche – hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de
Bundesministerium für Gesundheit: Online-Ratgeber Krankenversicherung – Private Krankenversicherung (PKV) – bundesgesundheitsministerium.de
Rechtsquellen | Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. – pkv.de
AVB/BT 2009: Basistarif – Stand: Juni 2019 Broschüre als PDF-Datei (277.3 kB) – pkv.de
Bundesministerium für Gesundheit – Leistungskatalog der Krankenversicherung – bundesgesundheitsministerium.de
Hypogonadismus Wann ist Testosteron im Alter sinnvoll? – 19.08.2016 – aerztezeitung.de
Testosterone replacement therapy and the risk of adverse cardiovascular outcomes and mortality – Basic Clin Androl. 2019; – doi.org
Der Extrakt aus dem Prostatakrebs-Forum von KISP und BPS – Prostatakrebs und Liebesleben – prostatakrebse.de
Urteile zur Krankenversicherung Stand: Februar 2020 – kunzrechtsanwaelte.de
Arzneimittel zur Behandlung erektiler Dysfunktion: (Rechts-) Fragen der Kostenerstattung – prostatakrebs-bps.de
Verwaltungsgericht Saarlouis, Urteil vom 17.02.2011 - 6 K 751/10, 6 K 728/10 u. 6 K 1440/09 - VG Saarlouis: Landesbeamte haben Anspruch auf Beihilfen für Viagra – kostenlose-urteile.de
VG Saarlouis Urteil vom 16.1.2014, 6 K 326/13 Beihilfe zu den Aufwendungen für eine Schwellkörperprothese (hydraulisches Penisimplantat) bei erektiler Dysfunktion – rechtsprechung.saarland.de
Keine Beihilfegewährung für Vakuumpumpe bei erektiler Dysfunktion – VG Ansbach, Urteil v. 03.05.2017 – AN 1 K 16.02058 – gesetze-bayern.de
23453 BRD · Bundessozialgericht – Sozialgerichtsbarkeit Bundesrepublik Deutschland – sozialgerichtsbarkeit.de
Bundessozialgericht Urteil vom 6.3.2012, B 1 KR 10/11 R ECLI:DE:BSG:2012:060312UB1KR1011R0 – juris.bundessozialgericht.de
Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 28.02.2008 - 1 BvR 1778/05 - Erfolglose Verfassungsbeschwerde gegen Ablehnung von Viagra auf Kassenrezept – kostenlose-urteile.de
Tadalafil Adcirca bei Lungenhochdruck – arznei-telegramm.de
Sildenafil bei Lungenhochdruck: Pulmonale Selektivität führt zu neuer Indikation Dtsch Arztebl 2006; 103(13): A-874 Leinmüller, Renate – aerzteblatt.de
American Urological Association: Evaluation and Management of Testosterone Deficiency (2018) Published 2018 – auanet.org

References: § 139
 § 126
 § 126
 Art. 12
 § 34
 Art. 12
 § 34