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Timestamp: 2016-10-21 16:41:11+00:00

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127 V 437. Arr�t du 21 mars 2001 dans la cause Visana contre Association de l'H�pital X et Tribunal arbitral du canton du Valais
Art. 32 al. 1, art. 39 al. 1, art. 49 al. 3 et art. 57 LAMal. Limitation conditionnelle de la dur�e d'une garantie de paiement d�livr�e par un assureur-maladie � un �tablissement hospitalier. - Du caract�re �conomique du traitement et du r�le du m�decin-conseil de l'assureur-maladie. - Les assureurs-maladie n'ont pas seulement le droit, mais sont �galement tenus, d'exercer - avec l'assistance de leur m�decin-conseil - un contr�le suivi d'un traitement hospitalier. - A condition que l'assureur respecte certains principes, une limitation de la dur�e de la garantie de paiement (in casu 30 jours), qui peut ensuite �tre prolong�e sur la base des renseignements fournis par le m�decin traitant, est un moyen ad�quat de v�rifier la justification m�dicale d'un s�jour hospitalier relativement long. Faits � partir de page 43
A.- A., L. et F. sont assur�es aupr�s de Visana pour l'assurance obligatoire des soins. Elles ont toutes trois �t� hospitalis�es � BGE 127 V 43 S. 44l'H�pital de G., qui est g�r� par l'Association de l'H�pital X. Pour chacune d'entre elles, la caisse a d�livr� � cet �tablissement hospitalier une attestation par laquelle elle d�clarait garantir "les prestations contractuelles de la division commune du canton de domicile" (garantie de paiement). La dur�e de validit� de cette garantie �tait limit�e � trente jours. A cet �gard, l'attestation contenait toutefois la r�serve suivante:
"Si la dur�e de l'hospitalisation d�passe la limite indiqu�e ci-dessus (30 jours), le service m�dical concern� voudra bien adresser � l'attention de notre m�decin-conseil un rapport circonstanci� en vue de justifier la prolongation du s�jour. A d�faut, la facture sera retourn�e pour correction".
Il �tait encore pr�cis� que la d�claration de garantie n'�tait pas valable pour les traitements non obligatoires selon la loi sur l'assurance-maladie, ni pour des patients dont l'�tat de sant� ne n�cessite pas d'hospitalisation.
Dans les trois cas susmentionn�s, la dur�e du s�jour � l'H�pital de G. a d�pass� trente jours. L'h�pital a toutefois refus� de fournir � l'intention du m�decin-conseil de la caisse un rapport destin� � justifier la prolongation du s�jour. En fait, l'�tablissement refusait, de mani�re g�n�rale, de fournir un tel rapport aux assureurs-maladie. Il faisait notamment valoir qu'en limitant syst�matiquement la dur�e du traitement, d�s l'admission du patient � l'h�pital, la caisse mettait en doute, de mani�re inadmissible, l'application par le fournisseur de prestations du caract�re �conomique de celles-ci.
Pour chacune des trois assur�es pr�nomm�es, la caisse n'a pris en charge que les frais correspondant aux trente premiers jours d'hospitalisation.
B.- Par �criture du 26 novembre 1999, l'Association de l'H�pital X a saisi le Tribunal arbitral du canton du Valais d'une demande tendant au paiement par la caisse des frais non rembours�s par celle-ci pour les hospitalisations des trois patientes int�ress�es, soit 32'214 francs pour A., 7'644 francs pour L. et 5'096 francs pour F.
Une tentative de conciliation entre les parties a �chou�.
En cours de proc�dure, la caisse a inform� le tribunal qu'elle avait enti�rement r�gl� les frais d'hospitalisation encourus par L., sur proposition de son m�decin-conseil, qui avait requis et obtenu des renseignements m�dicaux au sujet de cette patiente de la part du m�decin-chef de l'H�pital de G.
Statuant le 19 avril 2000, le Tribunal cantonal arbitral a admis la demande et il a condamn� la caisse � verser les prestations BGE 127 V 43 S. 45l�gales pour les hospitalisations de A. et de F., soit respectivement 32'214 francs pour la premi�re et 5'096 francs pour la seconde. (...)
C.- Contre ce jugement, la caisse interjette un recours de droit administratif en concluant, sous suite de frais et d�pens, � ce que les frais relatifs aux s�jours hospitaliers de A. et de F. ne soient pas mis � sa charge "en l'�tat actuel". L'Association de l'H�pital X conclut au rejet du recours, dans la mesure o� il est recevable.
L'Office f�d�ral des assurances sociales (OFAS) a �mis un pr�avis aux termes duquel il estime justifi�e une limitation par l'assureur-maladie de la dur�e de la garantie de prise en charge des prestations en cas d'hospitalisation, cela sous r�serve d'une justification m�dicale d'une �ventuelle prolongation du s�jour.
Les parties ont �t� invit�es � se d�terminer sur ce pr�avis. La caisse a maintenu ses conclusions, tandis que l'Association de l'H�pital X ne s'est pas d�termin�e.
1. a) Selon l'art. 89 LAMal, les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jug�s par un tribunal arbitral (al. 1). Le tribunal arbitral comp�tent est celui du canton dont le tarif est appliqu� ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est install� � titre permanent (al. 2). Les jugements rendus par un tribunal arbitral peuvent �tre attaqu�s devant le Tribunal f�d�ral des assurances conform�ment � la loi f�d�rale d'organisation judiciaire (art. 91 LAMal).
Ni la LAMal ni ses dispositions d'ex�cution ne d�finissent plus pr�cis�ment ce qu'il faut entendre par litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations. Comme sous le r�gime de la LAMA (art. 25 al. 1 LAMA), la notion de litige doit �tre entendue dans un sens large (ATF 111 V 346 consid. 1b et les r�f�rences). Il est n�cessaire, en tout cas, que soient en cause des rapports juridiques qui r�sultent de la LAMal ou qui ont �t� �tablis en vertu de cette loi (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, ch. 413 ss; ATF 123 V 285 consid. 5; voir aussi, � propos de l'ancien droit, ATF 121 V 314 consid. 2b, ATF 112 V 310 consid. 3b).
b) En l'esp�ce, le litige oppose un fournisseur de prestations � un assureur. Il porte sur le droit de ce dernier - qui intervient en l'esp�ce en qualit� de tiers payant (art. 42 al. 2 et art. 56 al. 2 LAMal) - de subordonner la prise en charge des frais d'hospitalisation pour BGE 127 V 43 S. 46une dur�e sup�rieure � trente jours � la justification m�dicale par le fournisseur d'une prolongation de l'hospitalisation. Un tel litige rel�ve donc de la comp�tence du tribunal arbitral cantonal, dont le jugement est susceptible de recours au Tribunal f�d�ral des assurances.
2. a) Selon les premiers juges, l'obligation et le pouvoir de contr�le que la loi conf�re aux assureurs n'impliquent pas la facult� de limiter d'avance, pour une p�riode d�termin�e, la prise en charge d'un traitement. Sinon, le syst�me l�gal souffrirait d'une contradiction, car il serait � la source d'un conflit entre l'int�r�t du patient � recevoir des soins aigus aussi longtemps que ce type de traitement offre des chances d'am�lioration de son �tat de sant� et l'int�r�t de l'assureur � r�duire au maximum ses charges financi�res. C'est pourquoi le contr�le du caract�re �conomique du traitement doit s'effectuer sur le vu des factures du fournisseur et des informations que ce dernier est tenu d'apporter apr�s coup, d'office ou sur requ�te de l'assureur. La loi institue donc un contr�le a posteriori des co�ts du traitement. Un contr�le pr�alable par l'assureur serait d'autant moins conforme au syst�me l�gal que celui-ci exclut tout rationnement direct des soins. Or, la pratique de la caisse aboutit � un tel rationnement, puisqu'elle vise � r�duire � trente jours la dur�e de la garantie de prise en charge des soins et � subordonner la continuation de cette prise en charge � la production d'un rapport m�dical d�taill� du m�decin traitant de l'assur�, justifiant un avis favorable du m�decin-conseil de l'assureur.
Les premiers juges rel�vent par ailleurs que, dans les domaines qu'il a r�gl�s, le l�gislateur a remplac� le principe de l'autonomie des assureurs-maladie, qui pr�valait sous le r�gime de la LAMA, par celui de la l�galit�. L'assureur-maladie ne peut, d�s lors, fixer des r�gles propres que dans les mati�res o� la loi lui en donne la comp�tence. Dans le cas particulier, la pratique de la caisse ne repose sur aucune base l�gale, de sorte que son refus de verser des prestations pour une hospitalisation qui d�passe trente jours, en l'absence d'un rapport du m�decin traitant, n'est pas conforme � la loi. Aussi bien les premiers juges ont-ils condamn� la recourante � verser � l'intim�e les frais de s�jour litigieux, sans toutefois examiner si une prolongation de ces s�jours �tait ou non justifi�e d'un point de vue m�dical.
b) Selon l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionn�es aux art. 25 � 31 LAMal doivent �tre efficaces, appropri�es et �conomiques. L'exigence du caract�re �conomique des prestations ressort BGE 127 V 43 S. 47�galement de l'art. 56 al. 1 LAMal, selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations � la mesure exig�e par l'int�r�t de l'assur� et le but du traitement. Comme le Tribunal f�d�ral des assurances l'a d�j� relev� � propos de l'art. 23 LAMA, dont le contenu �tait analogue, les caisses sont en droit de refuser la prise en charge de mesures th�rapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu �tre remplac�es par d'autres, moins on�reuses; elles y sont d'ailleurs oblig�es, d�s lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de l'�conomie du traitement (FRAN�OIS-X. DESCHENAUX, Le pr�cepte de l'�conomie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le m�decin, in: M�langes pour le 75�me anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 537). Ce principe ne concerne pas uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de soins. Il est �galement opposable � l'assur�, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non �conomique (ATF 125 V 98 consid. 2b et la jurisprudence cit�e).
Pour l'essentiel, ces principes conservent leur valeur sous le r�gime du nouveau droit (SVR 1999 no KV 6, p. 12 consid. 7 non publi� aux ATF 124 V 128).
c) D'autre part, selon l'art. 49 al. 3 LAMal, la r�mun�ration allou�e en cas d'hospitalisation s'effectue conform�ment au tarif applicable � l'h�pital (servant au traitement hospitalier de maladies aigu�s au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal, tant que le patient a besoin, selon l'indication m�dicale, d'un traitement et de soins ou d'une r�adaptation m�dicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 LAMal est applicable. Aux termes de cette derni�re disposition l�gale, l'assureur prend en charge, en cas de s�jour dans un �tablissement m�dico-social (art. 39 al. 3 LAMal), les m�mes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins � domicile; il peut toutefois convenir, avec l'�tablissement m�dico-social, d'un mode de r�mun�ration forfaitaire.
L'art. 49 al. 3 LAMal reprend la jurisprudence rendue � propos du principe d'�conomie du traitement prescrit � l'art. 23 LAMA (cf. le message du Conseil f�d�ral concernant la r�vision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 168; ATF 125 V 179 consid. 1a; voir aussi SPIRA, Jurisprudence r�cente en mati�re d'assurance obligatoire des soins, in: 1366 jours d'application de la LAMal, Colloque de Lausanne [IRAL] 1999, p. 28).
d) Afin de permettre un contr�le du caract�re �conomique du traitement et de la qualit� des prestations, qui sont deux des objectifs BGE 127 V 43 S. 48fondamentaux de la LAMal (voir l'intitul� de la section b de son chapitre 4), celle-ci attribue un r�le important - et renforc� par rapport � l'ancien droit - aux m�decins-conseils des assureurs pour le contr�le des prestations et des frais (message pr�cit�, p. 172). A ce titre, le m�decin-conseil est un organe d'application de l'assurance-maladie sociale. Son r�le vise notamment � �viter aux assureurs la prise en charge de mesures inutiles. Le m�decin-conseil est aussi � m�me d'offrir � l'assur� une certaine protection contre un �ventuel refus injustifi� de l'assureur de verser des prestations (sur le r�le du m�decin-conseil, voir: EUGSTER, op.cit., ch. 62 ss; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, B�le/Francfort-sur-le-Main 1996, p. 100 ss; HUGO MOSIMANN, T�ches et position du m�decin-conseil dans l'assurance-maladie sociale, in: S�curit� sociale 1997 p. 92 ss; DUC, La direction du traitement m�dical et le contr�le de l'activit� m�dicale par les assureurs sociaux, in: Aspects du droit m�dical, Fribourg 1987, p. 203 ss).
Le m�decin-conseil donne son avis � l'assureur sur des questions m�dicales ainsi que sur des questions relatives � la r�mun�ration et � l'application de tarifs; il examine en particulier si les conditions d'une prise en charge d'une prestation sont remplies (art. 57 al. 4 LAMal). Il �value les cas en toute ind�pendance; ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs f�d�rations ne peuvent lui donner de directives (art. 57 al. 5 LAMal). Les fournisseurs de prestations doivent quant � eux donner aux m�decins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leur t�che selon le quatri�me alin�a (art. 57 al. 6, premi�re phrase, LAMal).
e) Pour satisfaire aux imp�ratifs du caract�re �conomique et � la r�glementation l�gale qui, on l'a vu, �tablit une nette distinction entre la r�mun�ration d'un traitement et de soins en milieu hospitalier et celle d'un s�jour dans un �tablissement m�dico-social, avec des diff�rences tarifaires consid�rables entre ces deux sortes de prestations, les assureurs-maladie n'ont pas seulement le droit, mais sont �galement tenus, d'exercer - avec l'assistance de leur m�decin-conseil - un contr�le suivi d'un traitement hospitalier. L'efficacit� de ce contr�le postule qu'il puisse s'exercer pr�alablement au traitement ou en cours d'hospitalisation, le m�decin traitant pouvant �tre amen�, � la suite d'une intervention justifi�e du m�decin-conseil, � prescrire une mesure moins co�teuse que le maintien du patient en milieu hospitalier.
Un tel contr�le pr�alable de l'�conomie du traitement a lieu le plus souvent quand l'assureur intervient en qualit� de tiers payant. Mais BGE 127 V 43 S. 49il est aussi concevable dans le syst�me du tiers garant, m�me si, dans cette �ventualit� et pour des raisons pratiques �videntes, un contr�le s'op�rera la plupart du temps a posteriori (DESCHENAUX, loc.cit., p. 538). Ainsi, sous le r�gime de la LAMA, le Tribunal f�d�ral des assurances a eu l'occasion de juger, � propos de l'art. 23 LAMA, qu'un contr�le pr�alable par le m�decin-conseil (dans un cas d'application du syst�me du tiers garant) �tait souhaitable, quand il s'agit de proc�der � un traitement m�dicamenteux co�teux, pour lequel la prescription ou la remise de m�dicaments abusive ne peut �tre exclue (RAMA 1984 no K 566 p. 30 consid. 3b et c).
Il est aussi dans l'int�r�t du patient d'�tre soign� d'une mani�re qui r�ponde aux crit�res de l'�conomie, afin que les prestations du fournisseur soient rembours�es par l'assurance-maladie sociale (DUC, loc.cit., p. 205). Par exemple, dans le cas d'un s�jour hospitalier de longue dur�e, qui n'est plus justifi� par le but du traitement, l'assureur qui se contenterait d'un contr�le a posteriori ne pourrait qu'entretenir le patient dans l'id�e que ses frais d'hospitalisation seront pay�s, alors que l'assureur sera fond�, apr�s coup, � refuser tout ou partie de ses prestations. Un contr�le pr�alable, ou en cours de traitement, permet d'�viter au patient des d�sagr�ments sur le plan financier et m�me, selon les cas, des difficult�s �conomiques qui pourraient se r�v�ler insurmontables.
Il ne faut pas perdre de vue, par ailleurs, que le m�decin-conseil n'est pas habilit� � traiter lui-m�me l'assur� ou � donner des instructions au m�decin traitant sur l'application d'un traitement (EUGSTER, op.cit., ch. 62), m�me si la loi (art. 57 al. 6, deuxi�me phrase, LAMal) l'autorise, � certaines conditions, � examiner lui-m�me l'assur�. Si, contre l'avis du m�decin-conseil, le m�decin traitant estime qu'un s�jour en milieu hospitalier est n�cessaire, l'assur� conserve la possibilit� de faire valoir vis-�-vis de l'assureur ses pr�tentions au remboursement des frais encourus. L'avis du m�decin-conseil ne pr�juge pas d�finitivement des droits que l'assur� pourrait faire valoir � un tel remboursement. L'exigence d'un accord de la part du m�decin-conseil, pr�alable � une hospitalisation (ou � une prolongation de celle-ci) et qui serait consid�r� comme une condition sine qua non du versement par l'assureur de ses prestations, sortirait clairement du cadre des comp�tences que la loi attribue aux m�decins-conseils des assureurs-maladie (arr�t non publi� B. du 24 novembre 1999 [K 31/99]).
f) On notera enfin, dans un contexte plus large, que le m�decin traitant assume � l'�gard de son patient un devoir d'information minimale BGE 127 V 43 S. 50en mati�re �conomique. Il lui appartient d'attirer l'attention du patient lorsqu'il sait qu'un traitement, une intervention ou ses honoraires ne sont pas couverts par l'assurance-maladie ou lorsqu'il �prouve ou doit �prouver des doutes � ce sujet (ATF 119 II 460 consid. 2d; PASCAL PAYLLIER, Rechtsprobleme der �rztlichen Aufkl�rung, unter besonderer Ber�cksichtigung der spital�rztlichen Aufkl�rung, th�se Zurich 1998, p. 146). Plus le traitement est d�licat et long, plus l'information doit �tre circonstanci�e (PIERRE ENGEL, Contrats de droit suisse, 2�me �dition, Berne 2000, p. 500). Dans certaines situations, l'intervention du m�decin-conseil en cours de traitement hospitalier de longue dur�e est de nature � faciliter le devoir d'information en mati�re �conomique du m�decin traitant � l'�gard du patient.
3. C'est dire que le proc�d� de la recourante s'inscrit dans le cadre du syst�me l�gal, en particulier du principe de l'�conomie du traitement et des t�ches qui sont assign�es aux m�decins-conseils des assureurs. La garantie de paiement donn�e par l'assureur � un �tablissement hospitalier repr�sente une garantie de prestations de la caisse vis-�-vis de cet �tablissement (ATF 112 V 194 consid. 3 et les r�f�rences). Une limitation de la dur�e de cette garantie, qui peut ensuite �tre prolong�e sur la base des renseignements fournis par le m�decin traitant, est un moyen ad�quat de v�rifier la justification m�dicale d'un s�jour hospitalier relativement long.
Il va cependant de soi, comme le fait observer avec raison l'OFAS dans son pr�avis, que ce contr�le de la justification m�dicale d'une hospitalisation de ce type ne saurait �tre utilis� par les caisses pour faire �chec, de mani�re d�tourn�e, � l'une des innovations majeures du nouveau droit de l'assurance-maladie, � savoir la suppression de la limite temporelle pr�vue dans l'ancien droit en mati�re d'hospitalisation (art. 12 al. 4 LAMA; voir message pr�cit�, p. 133). Par ailleurs, ce contr�le doit s'exercer dans le respect de l'int�r�t l�gitime de l'assur�, ce qui ressort d'ailleurs de l'art. 56 al. 1 LAMal, int�r�t qui doit temp�rer les rigueurs d'une interpr�tation par trop limitative de la notion de caract�re �conomique du traitement (cf. DESCHENAUX, loc.cit., p. 536 sv.).
Le contr�le doit �galement respecter les droits de la personnalit� du patient, en ce sens que les m�decins-conseils ne doivent transmettre aux organes comp�tents des assureurs que les indications dont ceux-ci ont besoin pour d�cider de la prise en charge d'une prestation, pour fixer la r�mun�ration ou motiver une d�cision (art. 57 al. 7 LAMal; cf. EUGSTER, op.cit., ch. 64 sv.).
Enfin, le contr�le doit s'exercer dans les limites du principe de proportionnalit� (cf. art. 5 al. 2 Cst.), qui s'applique aussi � l'activit� des assureurs qui g�rent l'assurance-maladie obligatoire (art. 11 LAMal), en leur qualit� de d�tenteurs de la puissance publique (voir les art. 80 et 85 LAMal; cf. aussi, par exemple, ATF 116 V 236 consid. 3b). Ainsi, les interventions du m�decin-conseil ne doivent pas aller au-del� de ce qu'exige un bon fonctionnement de l'assurance-maladie et, en particulier, de ce qui est n�cessaire pour examiner si les conditions d'une prise en charge d'une prestation sont remplies.
4. En l'esp�ce, la fa�on de proc�der de la recourante n'exc�de pas ces limites et le refus de l'intim�e de justifier la prolongation de l'hospitalisation pour une dur�e sup�rieure � trente jours �tait infond�. La recourante �tait donc en droit de refuser de verser � l'h�pital ses prestations pour la dur�e des s�jours en cause qui d�passaient cette limite temporelle.
Le recours de droit administratif est ainsi bien fond�.
123 V 285,
112 V 310 suite... ,
125 V 98,
124 V 128,
125 V 179,
119 II 460,
116 V 236
Art. 32 al. 1, art. 39 al. 1, art. 49 al. 3 et art. 57 LAMal,
art. 56 al. 1 LAMal,
art. 49 al. 3 LAMal suite... ,
art. 42 al. 2 et art. 56 al. 2 LAMal,
art. 57 al. 4 LAMal,

References: Art. 32
 art. 39
 art. 49
 art. 57
in casu
 ATF 
 ATF 
 ATF 
 art. 56
 art. 25
 ATF 
 ATF 
 art. 5
 art. 80
 ATF 

Art. 32
 art. 39
 art. 49
 art. 57

art. 56

art. 49

art. 42
 art. 56

art. 57