Source: http://legal.legis.com.co/document.legis/sentencia-2003-00030-de-abril-30-de-2014?documento=jurcol&contexto=jurcol_f9eb1b774ea203eae0430a01015103ea&vista=STD-PC
Timestamp: 2019-09-15 12:37:01+00:00

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﻿ Sentencia 2003-00030 de abril 30 de 2014
SENTENCIA 2003-00030 DE 30 DE ABRIL DE 2014
CONTENIDO:ELEMENTO DE LA CAUSALIDAD ES VITAL PARA LA PROCEDENCIA DE LA RESPONSABILIDAD ESTATAL. CUANDO NO OBRAN ELEMENTOS DE CONVICCIÓN QUE PERMITAN INFERIR QUE HABRÍAN SIDO LAS OMISIONES E IRREGULARIDADES EN EL SERVICIO MÉDICO PRESTADO LAS QUE PRODUJERON EL HECHO DAÑOSO, NO PROCEDE LA RESPONSABILIDAD ESTATAL. SIEMPRE DEBE EXISTIR UN CRITERIO DE CAUSALIDAD QUE PERMITA VINCULAR LA CONDUCTA O COMPORTAMIENTO DEL PERSONAL MÉDICO CON HECHOS DESENCADENANTES DEL DAÑO.
TEMAS ESPECÍFICOS:ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA, RESPONSABILIDAD DEL ESTADO, SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL, INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES, DESATENCIÓN EN SALUD
Sentencia 2003-00030 de abril 30 de 2014
Radicación: 250002326000200300030 01
Interno: 29.812
Actor: José Isidro Corredor Castillo
Demandado: La Nación - Ministerio de Defensa - Policía Nacional - Hospital - Hospital Central de la Policía - Sanidad
Corresponde a la Sala decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia que dictó el Tribunal Administrativo de Cundinamarca - Sección Tercera - Sala de Descongestión el 17 de noviembre de 2004, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda.
Según se expuso previamente, la parte actora presentó demanda en ejercicio de la acción de reparación directa, pues a su parecer los médicos tratantes del Hospital Central de la Policía realizaron un manejo equivocado en las intervenciones efectuadas al paciente.
En ese sentido, la Sala observa que si bien en los hechos narrados por la demanda se indicó que el último procedimiento que se adelantó respecto del demandante tuvo lugar el día 6 de diciembre de 2000, lo cierto es que al revisar los diferentes medios probatorios allegados al proceso, se tiene que el último momento en que el demandante fue atendido por el servicio médico del Hospital Central de la Policía fue el día 23 de mayo de 2001 fecha en la cual al señor José Isidro Corredor Castillo se le practicó una “uretrografía + dilatación uretral” y dado que el escrito contentivo de la demanda se presentó el día 19 de diciembre del 2002, la misma se formuló dentro los dos años siguientes al hecho que dio origen a la alegada responsabilidad del ente demandado.
Dentro de la respectiva etapa procesal y con el lleno de los requisitos legales se recaudaron en el proceso, entre otros, los siguientes elementos probatorios:
— Dictamen rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses el 9 de julio de 2003, a través del cual se puso de presente lo siguiente:
Nombre: José Isidro Corredor Castillo
Identificación: 17’99.632 de Bogotá
Fecha de examen: Agosto 12 de 2002
— Examen físico (valoración médico legal) en agosto 8 de 2002
— Presentación de caso - Departamento de Urología Universidad Nacional de Colombia - Dr. Pablo Gómez Cuznir. Febrero 20 de 2003.
www.hiperplasiadeprostata.com/tratamiento-prostata.html
www.medspain.com/ant/n11-abr00/uretromia.htm
— Revisión de documentos.
— Historia clínica 17099632 del Hospital de la Policía Nacional. En 262 folios (dificultades: documento poco legible y sin orden cronológico de atención)
— Diligencia de versión libre que rinde el Sr. José Isidro Corredor (denunciante).
— Diligencia de versión libre que rinde el Dr. Augusto Botero Muñoz (médico tratante).
Resumen de la atención médica.
Historia clínica #17099632
“Paciente quien consulta por primera vez en abril 5 de 1993 con cuadro clínico de prostatismo, nocturna y disuria. Durante dos años asistió a controles médicos periódicos sin que ameritara tratamiento urológico. En 1995 inicia sintomatología del tracto urinario bajo por lo que se inicia tratamiento médico convencional. En sept 13/1996, se practicó una RTU de próstata. Estuvo en controles post-operatorios al 1 mes, 2 mes, 6 mes referidos como una evolución satisfactoria. Abril/97 consulta por dolor suprapúbico, urgencia, disuria, cuadro obstructivo urinario. Urodinamia reporta detrusor estable, vejiga de alta capacidad, residuo post-miccional aumentado, flujo prolongado Dx Prostatismo recidivante - uretritis. Mayo 8/97, se dificulta el paso del cistorcopio por estrechez posterior, se practica dilatación uretral hasta valores de 18 FR. Inicia Norfloxacina. Junio 5/97, consulta por secreción uretral purulenta que requirió de manejo intrahospitalario. Urocultivo demuestra Staphilococo epidermidis. Egresa junio 10/97 por mejora clínica. Julio 22/97. Persiste secreción uretral purulenta. Urocultivo demuestra Corynebacterium sp. Se hace manejo intrahospitalario.
El paciente sigue presentado cuadros obstructivos urinarios, uretrografía demuestra estrechez anterior + anillo fibroso uretra bulbar. Julio 30/97, se practica uretrotomía endoscópica + meatotomía. Después de este procedimiento requirió de varias dilataciones uretrales, última de ellas en mayo 27/98 dilatación endoscópica. Junio 8/98. No fue posible realizar mas dilataciones demostrándose una obstrucción completa de la luz uretral en el 80% de su extensión. Julio 15/98 se realiza cistotomía. Febrero 2/99. Se realiza uretrectomía anterior total + uretroplastia del 70% de uretra anterior con colgajo pediculado de piel y colgajo pediculado de prepucio, procedimiento protegido con cistotomía. (Descripción quirúrgica revisada al fl. 139). Evolución no satisfactoria por complicación con absceso perineal tratado intrahospitalariamente. Julio/99 Se evidencia que el colgajo distal de la uretra sufrió proceso de necrosis. Urectrocistoscopia encuentra uretra sellada a 1 cms del meato. Se pasa cistoscopio por cistostomia encontrando sellamiento de uretra bulbar. Se practica uretrostomía cutánea, con esto se logró el reemplazo del 80% de la uretra anterior, la cual se ha mantenido patente y funcional con múltiples dilataciones durante el año 2000. Lo anterior dio la oportunidad de retirar cistostomía. Julio 27/01. Se logró una porción importante de neouretra chorro urinario delgado, ha durado más tiempo el efecto de la dilatación del meato uretral (última dilatación en mayo 25/2001).
Valoración médico legal (ago. 8/2002).
Manifiesta inconformidades y fallas en la atención médica recibida que se le brindara en el Hospital Central de la Policía, por presentar estrechez uretral posterior a la realización de una prostractomía transueretral y de nada sirvieron los tratamientos realizados debido a que la uretra se cerró completamente. A la fecha refiere mal estado de salud ya que tiene que practicarle dilataciones uretrales periódicas y se encuentra orinando por donde no es, incontinencia de esfuerzo. Refiere [que] todos los procedimientos desde el primero fueron equivocados porque se originó unos males peores. Al examen físico se encuentran los siguientes hallazgos:
— Evidencia de cicatriz hipercrómica deprimida, suprapúbica de aprox. 3 cms. transversa.
— El examen genital presenta meato hipospádico de uretrostomía, no hay fuga de orina evidente, no secreciones no signos inflamatorios. Bolsa escrotal sin alteraciones.
— El paciente refiere le están practicando dilataciones periódicas con un intervalo de 40 a 45 días.
— Aporta cistografía miccional de enero 31 de 2000 que reporta “Estrechez completa de la uretra que no permite el paso del medio de contraste distal “Irregularidad en las paredes de la vejiga, con presencia de divertículos que sugieren compromiso inflamatorio crónico. No extravasación del medio de contraste hacia piel del escroto.
Teniendo en cuenta los anteriores elementos de juicio, doy respuesta al cuestionario propuesto por Ud. de la siguiente manera:
1. Sírvase hacer una valoración del sistema urinario del señor José Isidiro Corredor, con el fin de determinar su estado de salud actual.
R./ Se trata de un paciente que actualmente tiene 57 años, con unos antecedentes urológicos anotados, refiere le están practicando dilataciones periódicas con un intervalo de 40 a 45 días. Con evidencia al examen físico de cicatriz hipercrómica deprimida, suprapúbica de aprox. 3 cms. transversa; presenta emato hipospádico de uretrostomía, no hay fuga de orina evidente, no secreciones, no signos inflamatorios.
Bolsa escrotal sin alteraciones.
Aporta cistografía miccional de enero 31 de 2000 que reporta “Estrechez completa de la uretra que no permite el paso del medio de contraste distal. Irregularidad en las paredes de la vejiga, con presencia de divertículos que sugieren compromiso inflamatorio crónico. No extravasación del medio de contraste hacia piel del escroto. Con un logro actual del 80% de la uretra anterior que se ha mantenido funcional; las posibilidades terapéuticas y pronóstico del paciente se enmarcan en los siguientes conceptos:
El tercio distal de la uretra puede intentar reconstruirse mediante diferentes técnicas quirúrgicas, este procedimiento debe intentarse especialmente en este caso en el que se trata de un paciente joven. La factibilidad del procedimiento y su tasa de éxito dependerá de las características del caso; estas deberán ser evaluadas mediante estudios paraclínicos previos a la cirugía.
Para el tercio distal existen varias técnicas, en el caso del (sic) que el paciente tenga un prepucio largo, una buena alternativa sería hacer un tubo pediculado de prepucio que se conoce con el nombre de técnica de Duckett.
La tasa de estrechez recurrente puede ser cercana al 30% muchas veces manejable mediante dilataciones uretrales.
Las dilataciones periódicas o la aplicación de antiinflamatorios tópicos, en algunas ocasiones pueden controlar el proceso.
2. Sírvase informar con qué frecuencia se dan las lesiones uretrales que presenta el paciente Corredor Castillo (se solicita el aporte de literatura médica).
R./ De manera sencilla y clara se expuso en la revisión teórica las diferentes complicaciones que se pueden presentar secundario a un procedimiento de resección transuretral de próstata, entre ellas las referentes a problemas obstructivos. El aporte referente a la “lex artis” se encuentra documentado en las técnicas utilizadas.
3. De conformidad a la historia clínica, sírvase informar si el manejo médico asumido frente al cuadro clínico fue el adecuado para el tratamiento de la patología.
R./ Basado en la cronología de la patología descrita en el Sr. José Isidro Corredor y lo establecido como norma terapéutica en cada una de las alteraciones presentes a saber: a) Síndrome prostático (Prostatismo) “Tratamiento farmacológico alfa adrenérgico y seguimiento. b) Síndrome Prostático con patrón obstructivo (Hipertrofiaa Prostrática Benigna) Indicación de resección Transuretral de próstata. c) Prostatismo recidivante - uretritis Indicación de dilataciones uretrales y tratamiento antibiótico. Urocultivos demuestran Staphilococo epidermis - corynebacterium sp que requirieron de manejo intra hospitalario. d) Cuadro obstructivo urinario Estrechez anterior + anillo fibroso utretra bulbar. Procedimientos Uretrotomia Endoscópica + Meatotomía + dilataciones uretrales. e) Obstrucción completa de la luz uretral en el 80% de su extensión. Procedimientos: Uretrectomía anterior total. Uretroplastia del 70% de uretra anterior con colgajo pediculado de piel y colgajo pediculado de prepucio + cistotomía. f) evolución post - operatoria tórpida por absceso perineal + necrosis del colgajo distal. g) Sellamiento de uretra bulbar. Procedimiento: Uretrostomia cutánea logrando el reemplazo del 70% de la uretra anterior, la cual se ha mantenido funcional + dilataciones uretrales periódicas + retiro de cistostomía.
Estas cumplen con los criterios establecidos en la “lex artis” para diagnóstico, tratamiento y seguimiento; conductas igualmente enmarcadas dentro del “Deber de atención” siendo oportunas, suficientes, sin interrupciones en el suministro de la atención y dentro de una racionalidad técnico-científica” (fls. 1-9, cdno. 2).
— Testimonio rendido por el médico David Duarte Mejía, quien sobre la patología del señor Corredor Carrillo señaló:
“Este es un caso de un paciente conocido en el servicio de urología en el Hospital de la Policía desde hace varios años, el paciente inicialmente consultó por síntomas obstructivos del tracto urinario bajo siendo manejado médicamente sin mejoría clínica por lo cual se le realizó una prostactectomía transuretral de próstata, ocho meses después consultó por una infección en la uretra siendo manejado con antibióticos presentado después de esto estrechez de la uretra que ha requerido dilataciones uretrales, uretrotomía internas y uretroplastía pediculada. Preguntado: Sírvase manifestar al despacho cuál es su especialidad médica y su experiencia en el Hospital Central de la Policía. Contestó: Soy médico cirujano urólogo con especialidades en oncología y enduorología, soy profesor de la Universidad Javeriana de postgrados, director de la sección de endeurología y lamparoscopia de la sociedad colombiana de urología, hace 6 años soy el jefe del servicio de urología del Hospital de la Policía y hace 4 años soy el jefe del departamento quirúrgico del hospital, estoy vinculado a la institución hace 14 años. Preguntado: Explique ¿cuál era el cuadro clínico que presentaba el señor Corredor? Contestó: La primera vez que consultó el paciente tenía síntomas obstructivos que con los exámenes paraclínicos se documentó que eran secundarios a la próstata por lo cual se realizó inicialmente un manejo médico sin mejoría siendo intervenido quirúrgicamente de prestractectomía transuretras sin presentar complicaciones en el postoperatorio. Preguntado: ¿Cómo es manejado en el común de los casos el procedimiento de uretrotomía interna endoscópica? Contestó: La uretrotomía es un procedimiento que se realiza por el interior de la uretra con una endoscopia que tiene una cuchilla que abre la zona estrecha de la uretra. Preguntado: ¿Cuál es el manejo de la estrechez uretral? Contestó: inicialmente la estrechez uretral debe ser manejad[a] con dilataciones uretrales que es un procedimiento con un tubo rígido de diferentes calibres que abren la uretra, cuando esta estrechez no responde a las dilataciones uretrales o no se puede realizar una dilatación al paciente se le debe realizar una uretrotomía interna, sin embargo cuando estas estrecheces son tan largas y no responden al manejo con los 2 anteriores métodos se les debe realizar a los pacientes una uretroplastia que es una cirugía abierta que consiste en colocar injertos de diferentes tejidos para reemplazar la uretra dañada, después de este procedimiento se les debe realizar periódicamente dilataciones uretrales ya que esta cirugía tiende a reestenosarce o sea que tiende a volverse a cerrar debido a que los tejidos que son utilizados no tienen el suficiente riego sanguíneo que garantice el 100% del éxito de la cirugía. Preguntado: ¿Cuáles son las causas de la uretritis y las consecuencias? Contestó: La causa principal de la uretritis en el barón son las enfermedades venéreas y su tratamiento es de manejo antibiótico, cuando las estrecheces son por esta causa generalmente comprometen trayectos largos de la uretra peneana la cual queda como un rosario (con áreas más amplias más estrechas y así sucesivamente en un trayecto largo de la uretra) Preguntado: ¿Cuál fue la causa de la estreches uretral en el caso del señor Corredor Contestó: En el caso de él los cultivos realizados se le documentó un estafilococo resistente a la penicilina. Preguntado: ¿Los procedimientos endoscópicos urológicos presentan la posibilidad de que se presente infección? En qué casos. Contestó: Sí, se presentan infecciones en los procedimientos en un % que varía según la literatura de un centro a otro entre el 2 y el 10% de los pacientes debido a que esto se considera un procedimiento limpio contaminado que quiere decir que a pesar de que no haya infección en el área existen gérmenes que se encuentran en esta zona y que en algún momento pueden provocar infección. Preguntado: ¿Conoce usted cuántas intervenciones quirúrgicas le practicaron al señor Corredor? Contestó: Dos uretromías internas, una uretroplastia una cistotomía y los demás son procedimientos no quirúrgicos realizados en el consultorio. Preguntado: ¿Cuál es el procedimiento por el cual se abre el conducto uretral para permitir el flujo de orina, en qué eventos se practica y si corresponde a una intervención quirúrgica? Contestó: El procedimiento para abrir la uretra se llama dilatación uretral, es un procedimiento no quirúrgico y consiste en introducir a través de la uretra sondas rígidas iniciando con uno de pequeño calibre hasta poder posicionar una de un calibre grueso, se practica cuando hay estrecheces en la uretra ya sea cual sea su origen “traumático, inflamatorio”. Preguntado: ¿La cistostomía suprapúbica es un procedimiento quirúrgico? Contestó: Si, se considera un procedimiento quirúrgico menor cuando es realizado en salas de cirugía y con incisión de tejidos hasta llegar a la vejiga para introducir el catéter (falta información) El caso del señor Corredor fue un procedimiento quirúrgico? ¿Por qué considera que se le practicó? Contestó: El caso del señor Corredor si es un procedimiento quirúrgico debido a que fue realizado en quirófano con técnicas de asepsia y antisepsia y apertura de tejidos para introducir el catéter. Preguntado: ¿En casos como el del demandante es común que haya infección en la orina y eso es lo mismo que afirmar que existió infección en la herida? Contestó: Esas son dos cosas diferentes todo paciente que tenga sonda uretral con más de 8 días presenta bacteriuria debido a que la sonda facilita que los gérmenes que se encuentran en el exterior del cuerpo penetren a una cavidad cerrada como es la vejiga, todos los pacientes con sonda después de un período de tiempo presentan gérmenes que indican infección, la herida quirúrgica es diferente y tener infección urinaria no significa que tenga infección en la herida. Preguntado: ¿Tiene que ver algo la infección de la orina con la impotencia y fertilidad? Contestó: No, en ningún caso sin embargo las enfermedades venéreas si pueden causar problemas de infertilidad pero no la infección urinaria, los nervios y arterias responsables de la erección van por una vía por fuera de la vejiga que no hace contacto en ningún momento con la vejiga. Preguntado: ¿Considera usted en que en el caso del señor Corredor la edad del paciente y la enfermedad de base influyen en la impotencia e infertilidad? Contestó: Sí, la edad en el hombre es un facto[r] que influye en la potencia sexual, aproximadamente los hombres mayores de 60 años presentan disfunción eréctil en algún grado al igual que los espermatozoides con el paso de los años se deterioran perdiendo su capacidad de fertilización de igual manera infecciones como el estafilococo que se le vio al paciente pueden disminuir o anular al proceso de fertilidad en una persona. Preguntado: ¿la cirugía de uretra cómo se maneja en el Hospital de la Policía? Contestó: El hospital es uno de los que más experiencia tiene en el manejo de la uretra ya que por la naturaleza de la profesión de nuestros usuarios el trauma es la causa principal de consulta del Hospital, intervenimos pacientes desde edades muy jóvenes remitidos de todos los hospitales del país y es manejada por el grupo de urólogos de la institución del cual hemos sido profesores de varias generaciones de médicos urólogos en los últimos 15 años, el doctor Botero es una persona con gran experiencia, no todos los urólogos pueden hacer una uretroplastia pediculada lo cual puede ser constatado con diferentes entidades. Preguntado: ¿Puede el médico residente de urología entrar solo a una cirugía de urología, como es el procedimiento? Contestó: No existe posibilidad de que un residente pueda realizar una cirugía solo, yo como jefe de urología y del departamento quirúrgico no permito que los residentes le sea suministrada anestesia para realizar un procedimiento quirúrgico sin la presencia del especialista lo cual puede ser constatado con el grupo de anestesia, esta orden se encuentra por escrito en salas de cirugía y puede ser causal de destitución del especialista, del anestesiólogo y de suspensión de su rotación para el residente. Preguntado: ¿Cuál es el manejo rutinario después de practicada una uretrotomía interna? Contestó: Después de una cirugía endoscópica o abierta el paciente debe ser sometido a dilataciones uretrales periódicas con el fin de evitar que se vuelva a cerrar la uretra debido a la naturaleza de los tejidos. Preguntado: ¿Considera usted que hubo falla en el procedimiento que practicó el Dr. Botero en el caso del señor Corredor? Contestó: No, al paciente se le explicó la naturaleza de su enfermedad, se le dieron opciones terapéuticas de dejar de quedarse permanentemente con cistotomía o someterse a la cirugía de uretroplastia explicándole las complicaciones y el paciente tomó la opción de la cirugía, este caso ha sido debatido, ha sido llevado a los tribunales de ética médica del país y el doctor Botero ha sido exonerado por mala práctica o por impericia. Dejo constancia de que el doctor Botero tiene gran experiencia en el manejo de uretra no solo en el hospital sino en Bogotá, es reconocido dentro del gremio urológico como una persona responsable y con altas claridades y cualidades como especialista lo cual lo ha llevado a ocupar altos cargos a nivel local y nacional en nuestra especialidad. Preguntado: ¿Dígale al despacho la edad del señor Corredor y desde hace cuánto lo está tratando? Contestó: El señor Corredor es un paciente que fue tratado por el doctor Botero tratado durante varios años por él si mi memoria no me falla desde el año 1999 y sé que es un paciente mayor de 64 años pero no puedo decir con exactitud cuántos años tiene. Preguntado: ¿Qué procedimiento le ha practicado usted al paciente Corredor y desde cuándo? Contestó: Debido a la solicitud del Dr. Botero y a consideración de la junta de urólogos se cambió de especialista y el paciente escogió por continuar su manejo conmigo, este año le he realizado al paciente una uretrotomía interna y después de esto inicialmente cada semana le realicé una dilatación uretral las cuales he venido espaciando debido a que la estreches se estabilizó y no requiere de este procedimiento con tanta frecuencia. Preguntado: ¿Desde cuándo es su paciente? Contestó: No sé la fecha exacta, tengo entendido que este proceso es para determinar si hubo o no mal manejo por parte del señor Botero yo no tengo ninguna demanda del señor Corredor por lo cual no traje la historia clínica. Preguntado: ¿Si el doctor Botero conoce el historial clínico del señor Corredor? Contestó: Es imposible que una persona retenga en su mente la historia clínica de un paciente de varios años ya que diariamente atendemos más de 40 pacientes y cuando se necesita aclarar fechas existe un documento público llamado historia clínica que contiene todos los procedimientos realizados al paciente. Pero creo que el doctor Botero debe tener documentos que le ayuden a tener fresca la memoria y considero que conoce al paciente ya que fue una persona muy deferente y solícita con el paciente atendiéndola como consta en la historia en múltiples ocasiones que creo que ninguna EPS hubiera conseguido tantas citas para poder ser valorado por un urólogo. Preguntado: ¿Sabe usted si al paciente por parte del doctor Botero o de los médicos que lo trataron inicialmente le hicieron advertencia del riesgo y las consecuencias del procedimiento médico quirúrgico y si ustedes pudieron prever las diferentes operaciones quirúrgicas que se le practicaron? Contestó: No sólo a éste paciente sino a todos la ley obliga a explicarles la naturaleza de su enfermedad y las actuaciones médicas que pueden ser requeridas para tratar su enfermedad, por tal motivo el paciente firma un documento en el cual se confirma que el paciente conoce los riesgos de la enfermedad, de la cirugía, se le explican las posibilidades quirúrgicas y a este paciente se le explicó la naturaleza de la cirugía de uretra informándosele que podría requerir varias intervenciones por lo cual se le dio la opción de quedarse con la cistostomía en forma permanente la cual el paciente no aceptó y asumió los riesgos de esta cirugía, cuando realizamos una uretoplastia ya sea un niño, en un adulto joven o mayor le informamos que puede requerir varias cirugías y después del tratamiento puede ocurrir que no se pueda corregir en un 100% su problema. Preguntado: ¿A lo largo de su testimonio ha dicho que el paciente fue infectado postoperatoriamente, sabe la causa de la infección? Contestó: No fue 8 meses después por lo cual no se considera postoperatorio” (fls. 59-63, cdno. 2) (se resalta).
— Testimonio rendido por el médico urólogo Augusto Henry Botero Muñoz:
“Preguntado: Sírvase manifestar al despacho cuál es su especialidad 6 (sic) experiencia. Contestó: Yo soy médico cirujano egresado de la Universidad Nacional, especializado en urología en la misma universidad egresado como especialista hace 16 años, actualmente me desempeño como médico urólogo de la Policía, soy profesor de urología en pregrado de la Fundación Universitaria San Martín y en Post grado en la Universidad Javeriana y presidente de capítulo de la Sociedad Colombiana de Urología, llevo 15 años vinculado al Hospital Central de la Policía donde fui jefe del servicio y actualmente me desempeño como urólogo de planta. Preguntado: Explique ¿Cuál era el cuadro clínico que presentaba el señor Corredor al llegar al Hospital por primera vez? Contestó: El señor Corredor fue remitido al Hospital de la Policía desde un dispensario por presentar síntomas obstructivos del tracto urinario inferior que se atribuyeron a una hiperplacia prostática benigna y después de hacer la evaluación correspondiente y por la intensidad de las molestias se decidió iniciar tratamiento farmacológico para este problema. Preguntado: ¿Cuál fue el tratamiento farmacológico aplicado antes de cualquier medida quirúrgica? Contestó: Siguiendo los lineamientos del tratamiento del que disponemos actualmente se le formuló un tratamiento a base de un grupo de medicamentos que se llaman Alfa Bloqueadores y se procedió a evaluar el resultado del mismo mediante controles periódicos. Preguntado: ¿Qué es recección transuretral y porqué en el caso del señor Corredor se determinó esta medida? Contestó: Es una cirugía que busca extraer fragmentos de la próstata en la porción que ocasiona el problema obstructivo de la orina y después de varios años de controles obteniendo respuestas no muy favorables en el tratamiento del señor Corredor se decidió ofrecerle éste procedimiento como alternativa a su problema obstructivo estando el paciente de acuerdo y conociendo las ventajas y desventajas del mismo. Preguntado: ¿Cuál considera que fue la causa de la estrechez uretral del paciente? Contestó: El paciente inicialmente mostró adecuadas respuestas al tratamiento quirúrgico como aparece en las notas del postoperatorio inmediato pero después de unos 8 meses consultó el hospital por un cuadro clínico de uretritis purulenta muy severa que obligó a un tratamiento hospitalario con los antibióticos reportados según el cultivo que se realizó del material purulento a partir de ahí una vez resuelto el problema infeccioso se empezaron a ver las consecuencias de la uretritis las cuales son especialmente la estrechez uretral que en este caso particular afectó toda la longitud de la uretra, queda como una posibilidad y la más frecuente en personas adultas que se tratara de una enfermedad de transmisión sexual (enfermedad venérea) que son las que causan este tipo de lesiones tan severas en la uretra. Preguntado: ¿Cuál fue el manejo a la estrechez uretral brindado al paciente? Contestó: El primer recurso que se utiliza en estos casos es la dilatación uretral la cual se realizó de manera periódica y sistemática por un tiempo determinado por la evolución del paciente con la presencia de estrecheces cada vez más difíciles de dilatar debido a la reacción cicatricial que se va desarrollando en la uretra y que obligan a pasar a un segundo plano de complejidad que es la uretrotomía interna endoscópica la cual también se le realizó al señor Corredor todos estos procedimientos se hacen con el debido cubrimiento antibiótico por ser considerados procedimientos contaminados, cuando ya la uretretomía interna no cumplió su función y el paciente se obstruyó totalmente y las radiografías demostraron que la luz de la uretra se había sellado en casi un 80% de su longitud se procedió a una cirugía de urgencia como es la cistostomía que consiste en colocar una sonda en la parte inferior del abdomen directamente a la vejiga para garantizar la vida del paciente, después de realizada la cistostomía se hacen estudio[s] radiológicos y endoscópicos que comprueban una vez más [e]l sellamiento completo de la uretra por lo cual se le proponen dos opciones al señor Corredor: Permanecer el resto de su vida con una sonda en la parte inferior de su abdomen o intentar reconstruir o reemplazar el conducto de la uretra que se encontraba totalmente obliterado o sellado, el paciente decide someterse a la intervención de uretroplastía perineal como todos los procedimientos conociendo los riesgos y manifestando su conformidad según consta en los consentimientos informados, la cirugía de uretoplastía (sic) perineal permitió comprobar que la uretra ya a la vista presentaba toda la luz sellada, no había ningún fragmento que permitiera hacer reconstrucción por lo cual se optó por hacer un reemplazo, este reemplazo se hizo fabricando una nueva uretra con piel del escroto y del pene según técnica mundialmente reconocida y aprobada por las autoridades urológicas. Dada la longitud de uretra que hubo que fabricar requirió de hacerse con dos tubos separados que se unieron entre sí para lograr la longitud total. En el postoperatorio se presentó como complicación una infección perineal que deterioró uno de estos dos tubos con lo cual hubo que avocar la uretra al tercio medio del pene y dejar para una segunda oportunidad si se puede un nuevo intento de reconstruir la porción de uretra que se dañó. Este procedimiento por su gran complejidad y potencialmente propenso a complicaciones fue comentado y aprobado en una junta de urología del Hospital Central y su resultado fue presentado en otra junta donde se consideró que la reconstrucción de la parte faltante de la uretra se veía de mal pronóstico porque la circulación del extremo del pene no es adecuada para este tipo de injertos. Preguntado: ¿Los procedimientos endoscópicos urológicos presentan posibilidad de hacer infección? ¿En qué casos? Contestó: Todos los procedimientos urológicos endoscópicos se consideran contaminados y pueden ser fuente de infección, por ello todos son realizados con las precauciones de asepsia y de prevención con antibióticos. Preguntado: ¿Se encontraba usted presente cuando se le practicó la uretrotomía al señor Corredor o sólo estaba el médico residente? Contestó: En el Hospital Central de la Policía existen normas claras sobre las funciones y restricciones de los médicos residentes y una de ellas es que no pueden realizar ningún procedimiento solos y menos quirúrgico dado que ni los anestesiólogos ni las instrumentadoras o auxiliares hacen su trabajo mientras no esté presente el profesor o urólogo de planta. Preguntado: ¿Cuántas intervenciones quirúrgicas le fueron practicadas al paciente? Contestó: fueron 4. La primera fue la prostratrectomía luego de dos uretrotomías y finalmente la uretroplastia que desencadenó en otra cirugía que fue la de explorar y retirar la porción del tubo que se deterioró por la infección. Preguntado: ¿El paciente continuó siendo atendido por usted de forma periódica? Contestó: El paciente continuó sus controles periódicos cumplido y ocasionalmente de manera extraordinaria (sin cita previa), dada la gravedad de su problema se le dio un trato preferencial pudiendo llegar a cualquier momento cuando lo considerara necesario, los controles se continuaron periódicamente requería dilataciones, nuevas uretrotomías, mas radiografías de comprobación múltiples cistoscopias, múltiples tratamientos farmacológicos por infecciones y aún después de que con su demanda denigró de la idoneidad, pericia y ética de los profesionales que lo atendemos y de la institución, continúa siendo atendido de igual manera lo cual a mi manera de ver contradice el sentimiento de mala atención que ha manifestado. Preguntado: ¿Conoce usted algún pronunciamiento del tribunal de ética médica respecto del presente caso. Contestó: Sí, también fui llamado a declarar en el tribunal de ética médica de Bogotá y finalmente el proceso terminó en un fallo favorable para mi el cual fue apelado a la instancia del Tribunal Nacional que me informó que corroboraron el fallo inhibitorio en el Tribunal Nacional, quiero aportar al expediente las copias de esas comunicaciones (El tribunal deja constancia de que el testigo, señor Augusto Botero aportó a la diligencia los oficios expedidos por el Tribunal Nacional de Ética Médica, Ofi. 29/2004) (De segunda instancia que confirma el fallo proferido en primera) y el oficio proferido por el mismo Tribunal de Ética Medica de Bogotá en primera instancia) Preguntado: De acuerdo a los (sic) largo del tratamiento que se le practicó al señor Corredor ¿cuáles cree fueron las circunstancias que no permitieron el resultado esperado? Contestó: La principal circunstancia es que de las enfermedades de la uretra después del cáncer ésta es la más severa de las afecciones que puede presentar éste órgano y de las posibilidades de reemplazarlo son mínimas a la luz de los conocimientos médicos actuales debido a que la circulación de ésta zona es crítica y no permite cualquier tipo de injerto, es por eso que se eligió injerto de una estructura que se encuentra en la misma zona y sin embargo los resultados puede tener este tipo de complicaciones, tenemos que partir del punto en que el señor Corredor presentaba una enfermedad severa que lo obligaba a vivir con una sonda permanente en la parte inferior del vientre y que todo lo que se hiciera para reestablecer su función urinaria sería una ganancia para su calidad de vida comparado con la sonda, los resultados de este tipo de cirugía son iguales en todos los centros hospitalarios del mundo y es realmente un procedimiento con un intento desesperado por solucionarle un problema grave al paciente. Preguntado: Explíquele al despacho ¿por qué en un procedimiento ambulatorio el paciente José Isidro Corredor dice que fue tratado por el doctor Moreno y por su ayudante de nombre Henry donde usted tuvo que intervenir y continuar el procedimiento que ellos habían iniciado y donde se generó un fuerte sangrado y unos dolores irresistibles? Contestó: Esa es la versión del señor Corredor, la mía es que cualquier procedimiento pequeño o grande, ambulatorio o no el residente siempre está con la tutoría del especialista, de ser cierta la versión del señor Corredor esta sería una comprobación de lo dicho ya que el concurso del especialista tiene que realizarle en el momento oportuno y los residentes tienen sus funciones supeditadas a que el especialista esté de cuerpo presente. Preguntado: ¿El paciente Corredor manifiesta que después de la segunda operación comenzó a presentar abundante sangrado durante 20 días luego de los cual[es] se presentó grave infección que obligó a que fuera hospitalizado en el Hospital Central, como consecuencia de qué cree que se pudo presentar esta situación? Contestó: Sangrado e infección son las complicaciones básicas de cualquier cirugía y esto es una prueba de ello por lo cual siempre se tiene una comunicación abierta y cita permanente abierta para que el paciente llegue tan pronto como detecte estos problemas que se le advierten como posibles” (fls. 64-67, cdno. 2).
Ahora bien, de conformidad con el numeral 7º del artículo 228 del Código de Procedimiento Civil, los testigos están facultados para aportar al proceso documentos que tengan relación con los hechos sobre los cuales declaran. En ese sentido, se observa que el médico Botero Muñoz aportó con su testimonio dos documentos que cumplen con lo dispuesto por la norma en mención, por lo cual serán tomados en cuenta por la Sala.
— A folio 68 del cuaderno 3 obra Oficio 29-2004, de fecha 28 de enero de 2004, remitido al doctor Augusto Henry Botero Muñoz por la asesora jurídica del Tribunal Nacional de Ética Médica mediante el cual se le notificó la providencia 02-2004 del 27 de enero del 2004 a través de la cual se confirmó la resolución inhibitoria proferida por el Tribunal de Bogotá de Ética Médica.
— Decisión proferida el 17 de septiembre de 2003 por el Tribunal de Ética Médica de Bogotá por medio de la cual se inhibió de abrir investigación en contra del médico Botero Muñoz, de conformidad con lo siguiente:
“Este caso corresponde a uno de los más complicados y desagradecidos de la patología quirúrgica urológica de acuerdo al concepto de la mayoría de especialistas consultados, quienes consideran que la uretra es un órgano extremadamente delicado a las intervenciones plásticas reconstructivas.
En este paciente el problema obstructivo se produjo como una complicación de la prostatectomía transuretral practicada por el Dr. Botero Muñoz después de 3 años de tratamiento médico realizado por el mismo disciplinado para mejorar un cuadro de prostatismo debido a una hipertrofia prostática.
Se iniciaron dilataciones uretrales, conducta aconsejada para esta situación, y a pesar de la profilaxis antibiótica se exacerbó un cuadro de uretritits que requirió tratamiento médico intrahospitalario. Sigue luego la aparición del manejo de las complicaciones ya consignadas en los hechos y en ese sentido los procedimientos practicados siguen un proceso que va condicionando los diferentes procedimientos a saber: primero se trató médicamente el cuadro de prostatismo; cuando el tamaño de la próstata hizo imperativo el tratamiento quirúrgico se practicó la resección transuretral; procedimiento este indicado y practicado por médico experimentado. Siete meses después se evidencia un cuadro de uretritis. Es sometido a tratamiento con Norfloxacina y a dilataciones uretrales, procedimientos igualmente indicados. Persiste el cuadro obstructivo que se convierte en tributario de tratamiento quirúrgico y los procedimientos realizados van de los más simple[s] como es la meatotomia y la uretrotomia hasta la uretrectomia anterior más la uretroplastia y la uretrostomia cutánea que permitió la desobstrucción así fuera mediante un meato hipospádico que en este caso ha permitido un estado funcional aceptable toda vez que nuevos intentos de procedimientos quirúrgicos, según concepto de la Junta de Especialistas del Hospital Central de la Policía están prácticamente contraindicados.
Para aclarar la responsabilidad del médico versionado en el manejo de este caso debe tenerse en cuenta que las estrecheces penobulbares por la cicatrización, la esclerosis concéntrica o la contractura del cuello vesical y se presentan entre un 3 y un 5% de los pacientes sometidos a la resección transuretral de la próstata, incidencia que puede aumentar hasta en un 15% si existen, como en este caso, procesos infecciosos y se acepta además que la tasa de estrechez recurrente puede ser cercana al 30%.
De conformidad con el análisis precedente, el caso del señor Corredor Castillo puede considerarse como una complicación, entendida esta como un daño inconstante e imprevisto, que derivado de una buena práctica profesional con idoneidad comprobable, no genera responsabilidad ético disciplinaria. No puede por lo tanto demostrarse que en el actuar del médico versionado haya habido impericia o negligencia (…)” (fls. 69-70, cdno. 3).
— Historia clínica del paciente José Isidro Corredor Cifuentes suscrita por el personal del Hospital Central de la Policía.
“Nombre: Isidro Corredor. Dpto de policía: Acopore.
Fecha: día 5 mes 04 año 93. Edad: 49 Sexo M x Remisión
Se envía al servicio de Urología en la unidad de: Hoscen.
Resumen de datos clínicos, laboratorio, Rx relativos al caso:
El paciente fue valorado por prostatismo al examen tipográfico es normal. Cuadro de Noctoria (ilegible) normal
En forma alterna con manejo x sobrepeso.
Abril 13/53 (sic) Especialidad: Urología.
Resumen de datos clínicos: 45 años
FV 6 x 2. Chorro urinario sin cambios. No (ilegible) Dolor hipogástrico que sede con la micción. Antecedentes: negativo.
Diagnósticos: EF: Abdomen, genitales y próstata normales.
Se practica uroflujometría.
Mayo 12/53 (sic) Urología. No es posible practicar uroflujometría por mantenimiento del aparato. Tratamiento ordenado: se inicia Medodantina.
Junio 3/53 (sic) Dolor hipogástrico con vejiga llena FV aumentada. Uroflujometría: flujo prolongado y con promedio de 7 cm/ seg.
Dismie de ardor
X TNP sulfa: Diclofenaco.
Evolución consulta externa:
20 jul. 1996 Urología
Dolor hipogástrico crónico sin síntomas urinarios.
Dice el dolor con vejiga llena.
(ilegible) Urodinamia.
11 jul. 1996 Urología
Urodinamia. (ilegible) obstructivo. Se programaron RTV en próstata. (ilegible) Pre Qx.
(ilegible) (…)
Fecha. Agosto 15 de 1996. Nombre: José Isidro Corredor. Historia clínica: 17099632. Grado o cargo: Agte. Unidad o Repart: CSR. (…)
Diagnóstico: 602. VoBo Banco de sangre. Observaciones; Debe hospitalizarse el día martes 10 de septiembre a las 13.00 h. para hospitalizar en el servicio de: Urología.
Resumen de atención.
Información médica: fecha: 13 -09-96.
Institución: Hospital Ctral de la Policía. Tipo de atención: Hospitalaria.
Nombre del paciente: José Corredor. (…) Fecha y hora de ingreso: 10-09-96. Diagnóstico de ingreso: Hipertrofia Prostática (ilegible) Diagnóstico de egreso: Principal: Resección (ilegible) de próstata (…) Tratamiento recibido: Médico quirúrgico. (…) Complicaciones: No (…) Sale: Vivo. (…) Información usuario: Está de acuerdo con la información anterior: Si. Está usted satisfecho con la atención brindada: Si.
Cama: 4058 Servicio; (ilegible) urología.
(ilegible) 09-96 15+00 Ingresa pte al servicio en condiciones estables y con (ilegible) para cx. por próstata.
15+15 CSV
15+30 Se toma muestra sangre para reservar 2 unidades
18+00 pte es valorado por urología
18+00 pte acepta la dieta ordenada
19+00 (ilegible)
14+30 Recibo pte en la unidad en POP de prostatectomía, con L.E.V. en Res I pasando (ilegible) a 100 cc/h con irrigación permanente y sonda uretral (ilegible)
C,S,V,
Pte recibe visita de sus familiares
Queda pcte en unidad en primer día de PCP de prostatectomía con LEV cnmst pasando (ilegible) a 100 cc/h con irrigación permanente y sonda urectral a stofcco.
Nombre: José Isidro Corredor
Servicio: Urol Fecha: 11-12-96
Cirujano: Botero Hora: 7 am
Anestesiólogo: Márquez Ayudante: (ilegible)
Diagnóstico pre operatorio: HP3 G I
Diagnóstico pos operatorio: J (ilegible)
Material enviado a patología: (ilegible)
Hiopertrofia obstructiva del (Ilegible) vesical uretraanterior normal (ilegible) obstructivas cefopróstata.
Procedimiento: Corte encuadro vesical
Anestesia regional. (ilegible)
Evolución consulta externa.
21.XI.96 Urología. E:520
Dx: 2 mas POP RTV cuello vesical.
Refiere disuria de ardor y dolor suprapúbico omsional; chorro urinario de breve calibre FV 3-4x-o-1
Urocultivo (-)
C. Control 3
6-03-97 Urología
Por 6 meses RTO Cuello vesical
Refiere mejoría de calibre y fuerza del chorro urinario no sts irritativos
Persiste dolor suprapúbico ocasional y urgencia (ilegible) FV 4 - xb
c/ss urodinámia
Fecha: junio 05/97
Nombre: Isidro Corredor (…)
Diagnóstico: 509 (…)
Observaciones: Debe Hospitalizarse ahora junio 05 97
Para hospitalizar en el servicio de: Urología.
Junio 5. 11 am paciente en (sic) que ingresa a urgencias caminando en compañía de un familiar (ilegible) material purulento del pene.
4+30 C.S.V.
Se canaliza (ilegible)
Se toma C.H. y se sube al laboratorio.
(ilegible) queda paciente en cama hospitalizado por urología.
Junio 5/97 13:00 Se recibe turno; pte. en la unidad consciente, orientado con LEV en MSD pasando SSN.
— Se realiza C.S.V.
— El pcte se asiste con actividad de enfermería durante la tarde; manifiesta que orina con dificultad; pero hasta el momento no ha presentado retención urinaria.
— se trae reporte de lab; se anexa a la HC.
14:00 — Queda pcte en la unidad conciente el cual toleró VO; diuresis (+), deposición (-). Carlos Caspera.
Junio 5/97 — Recibo turno pre en la unidad acostado despierto con LEV en MSD
Pasando SSN
Duerme a intervalos en la noche
Diuresis ( ) dep (-)
Paciente sin cambios especiales
VI 06/97 7 am recibo turno paciente en cama despierto consciente cánula con SSN en MSD (ilegible) 500 cc
Control de S.V.
Aseo y manejo de la unidad
Acepta Vo
12 Pasa estable la mañana, queda en cama.
Junio 6/97 13:00 Se recibe turno pcte en la unidad consciente orientado; con Lev en MID pasando SSN,
Se realiza C.S.V.
El pcte se observa tranquilo, pasa bien la tarde; no presenta cambios.
— Pcte. elimina espontáneo, lo hace con dificultad y manifiesta sentir ardor
19:00 Queda pte en la unidad, consciente el cual toleró VO; diuresis (+) deposición (-)
VI-6-97 7:00 recibe pte en la unidad estable orientado con LEV pasando SSN a 80 cc/h
Se controla s.v.
Paciente duerme bien durante la noche.
Diuresis (+) Dep (-)
Pcte quedó en la unidad estable orientado afebril con LEV
Nombre: Isidro Corredor
Cama: 405 B
6. 06. 97 Urología
IDX: uretritas.
S/ Afebril, tolera vía oral persiste secreción uretral purulenta.
O/AEG (ilegible) afebril abdomen blando
Depresible normal genitales persiste secreción uretral purulenta.
R/ Estable CH: Leucos 6300 (N52% L45x)
C/ Órdenes médicas.
6-06-97 órdenes médicas
2. SSn 0.9% 80 cc/hora
3. Cefotaxima 1 gm 1 amp IVC/ 12 horas
5. Si presenta retención urinaria no manipula uretra y favor avisar.
7- VI -97 1. Dieta igual
2. Cetatoxime 1gr IVC/12 hora (ilegible)
Nombre: José Isidro Corredor (…)
Diagnóstico: 590 Infección urinaria (…)
Observaciones: debe hospitalizarse ahora 22 de julio 97 a las 17:00 h
Apellidos y nombres del paciente: Corredor Castillo José
Fecha: mayo 27/98 (…).
Diagnóstico preoperatorio: Estrechez (ilegible)
Diagnóstico postoperatorio: Ibídem
Intervención quirúrgica: Uretoscopia A. local, se intenta dilatar con (ilegible)
Mayo 27/98
9+15 paciente para Cx cistoscopia TA 153/102 p83. Se ingresa pte a sala 7 para dilatación uretral (ilegible)
4+50 llega pte consciente orientado con LEV (ilegible) CSV TA 144/88 FC 8 Se dan indicaciones.
6+30 Sale pcte consciente orientado en ambulancia
Fecha: Junio 17/98 Edad 58 años Peso: 72 kilos (…)
Diagnóstico preoperatorio: Estrechez uretral peneana Dr. Botero
Diagnóstico post operatorio: Ibídem
Intervención quirúrgica: Dilatación uretral fallida (ilegible)
VII 17/98 Notas de enfermería
7+15 Pte para una dilatación uretral TA: 155/94 FV 54x’
12+10 Ingresa Pte a recuperación postdilatación uretral, orientado; consciente en silla de ruedas; t.a. 186/104 F.C.: 94+9 se envía a cirugía ambulatoria cn formula médica y boleta de cita.
12+30 Llega pte a cx ambulatoria le fue cancelado el procedimiento x dilatación uretral fallida. Sale pte en compañía del familiar.
Fecha: 25-XI-98 (…) Nota quirúrgica: Uretrografía.
Diagnóstico preoperatorio: Estrechez uretral.
Diagnóstico posoperatorio: Ídem.
Intervención quirúrgica: Uretrografía. Estrechez uretral anterior (ilegible) que impide paso (ilegible) uretral foley (ilegible) del ½ de (ilegible) no realiza micción espontáneo. (ilegible) IDX: Estrechez uretra (ilegible).
Fecha 24 dic de 1998
Diagnóstico: 608
Observaciones: Debe hospitalizarse el día 2 de febrero a la 1 pm.
Para hospitalizar en el servicio de: Urología
Autorización procedimientos quirúrgicos
Servicio: urología. Fecha: II – 2- 99
Yo: José Corredor Autorizo al Dr.: A. Botero y a cualquier otro médico que él designe, para realizar o participar en el siguiente tratamiento médico: uretroplastia anterior (…)
Resumen historia clínica (análisis-antecedentes)
Paciente a quien el octubre 96 se presentó RTUP sin complicaciones.
En junio 97 presenta uretritis por stafilococo.
Presentó pujo, (ilegible) vesical disminución del calibre del chorro urinario se realiza uretrotomía interna (ilegible) diagnóstico de estrechez uretral anterior.
El 030299 (ilegible) se practica uretroplastia con colgajo pediculado de piel y de mucosa prepucial. (ilegible)
Diagnóstico preoperatorio: Estrechez uretral
Diagnóstico post-operatorio: Estrechez cometa (sic) de uretra anterior
Material enviado a patología: Uretra anterior.
Intervención practicada y tipo de anestesia.
Intervención practicada: uretroplastia anterior y perineal.
Hora inicio: 8 30 Hora finalización: 13 30
Asepsia, antisepsia, dosion de litotomía, paso de benike por costotomia hasta uretra posterior la cual está indemne, retrógradamente no avanza más allá de centímetros.
Incisión longitudinal ventral en periné por planos, se identifica el bulbo uretral el cual se incide encontrándose el cuerpo esponjoso se diseca de adherencias laterales y hacia proximal u distal encontrando el benike pasdom (sic) por cistostomia el cual es el reparo proximal. Se diseca hacia distal encontrándose severa reacción inflamatoria que copmete (sic) la uretra y tejidos vecinos por locual (sic) se realiza disección cortante. Se libera la uretra en todos sus aspectos y anivel (sic) distal se icide (sic) en su cara anterior sin encontrar luz, se incide hacia proximal hasta un sitio en la uretra peneana en donde hay luz fibrica por la cal (sic) se pasa sonda que no avanza demtrandose (sic) otra estrechez mas proximal se abre toda la uretra encontrándose severa estrechez hasta el praro (sic) proximal por lo cual se corta todo ese segmento de u_etra (sic) que tiene una longitud de cerca!° [12 cms.(sic).
Se y talla colgajo de piel ventral de cerca de ¡(sic) ° 12 cms preservando un en (sic) pedicuro el cual se pasa hacia periné sin complicación (sic) anastosandose en su cara medial con sutura continua de vicril 5-0 creándose de esta mera (sic) un tubo que se anastomoso a la uretra bulbar con puntso (sic) – separados d vrixil 5-0 sin complicación”.
Se evidencia que el tubo es demasiado corto creándose un chordee importante por lo cual se decide rotar colgajo de mucosa (sic) prepucial e[l] cual se talla de más o menos 5 cms, se preserva su irrigación se circunsida el pene completamente, se construye un tubo alrededor da (sic) mucosa y se anastomosa con vicril 5-0.
Se rota hacia ventral y se anastomosa al bode (sic) distal del tubo de pieceado (sic) y se utiliza nuevamente vicril 6-0.
Se anstomosa (sic) el tubo a la uretra distal con vicril 5-0 sin complicaio (sic) pletando así la neouretra anterior.
Srotan (sic) colgajos de Bayes para cerra[r] defecto los cuales se suturan puntos de cormado 5-0
Se cierra el periné en 2 planos de cromado 3-0,
Piel perineal con crodo 3-0
Se deja dren perineal
Se coloca qpsite (sic) compresivo en pene
Se deja compresa en peine
Complicn (sic) no
Sangrado )) (sic) cc
S300 cc
TQX %5 hiras
Botero Plata
Fecha abr 12 1999
Diagnóstico: Absceso (ilegible)
Observaciones: Debe hospitalizarse ahora abr 12
Abril 28-99
Intervención quirúrgica: uretrografía
Presenta asepsia y antisepsia se realizó uretrografía sin complicaciones
16/junio/99 (…)
Intervención quirúrgica: Uretroscopia exploratoria. Se realizó uretroscopia, encontrándose (ilegible) sellada a 1 cm del (ilegible)
16 junio/99
6+45 Paciente en ayunas para uretroscopia (ilegible)
7+00 TA 185/114 P72x’ (ilegible)
10 am Llega pte a Cx ambulatoria se realiza una uretrocistocopia con a. general (ilegible) sonda vesical (ilegible) TA 152/104 Fc 60x se termina LEV y se retiran.
10+15 Sale pte para la casa en compañía del familiar. Se dan indicaciones de cuidados en la casa.
Fecha: 02-03-00
Diagnóstico: Estrechez uretral 508
Debe hospitalizarse el 4 de abril a la 1 pm cirugía abril 5
Observaciones: Visto bueno banco de sangre reservar 2 unidades.
Fecha: 31-enero-2001
Intervención quirúrgica: Custoscopia + dilatación uretral. Previa asepsia antisepsia se realiza (ilegible). Estrechez 80% de la luz en la uretra posterior (ilegible)
Se presenta paciente a Cx ambulatoria para ser atendido por el Dr. Botero El paciente se pasa como una urgencia pues no aparece en programa de Cx. Está por orden verbal de la jefe Patricia. En la HC no aparece diagnóstico preoperatorio por ende se remite a salas Cx sin diagnóstico preoperatorio. El paciente comenta presentarse en ayunas, dice no saber el nombre de la intervención a realizar en Cx y presenta C.S.V. así: T.A.; 153/96. FC: 60
10+40 Llega paciente a recuperación con sonda vesical a (ilegible). Sale con cita de control y fórmula.
11+00 El señor Isidro pte de urología no tiene familiar para recogerlo pero nos informa que sale solo porque el familiar se fue para casa el está orientado, (ilegible) definir su situación.
Autorización procedimientos quirúrgicos.
Servicio: urología. Fecha: 08-02-2000
Yo: José Isidro Corredor autorizo al Dr. Botero y a cualquier otro médico que él designe, para realizar o participar en el siguiente tratamiento o procedimiento: cambio de sondas.
Fecha de ingreso: 040400 Fecha de egreso: 070400
Diagnóstico salida: Estrechez uretral bulbomembranosa
Resumen historia clínica (análisis - antecedentes)
Paciente con antecedentes de RTUP (96) sin complicaciones, uretritits estafilococcica (jun./97) con posterior estrechez uretral anterior que es manejada con uretromía interna (jul./98) y dilataciones posteriores; presenta nueva estrechez de 4 cms del meato uretral por lo que se decide cistostemia, en feb/99 se realiza uretroplastia con colgajo pediculado de mucosa prepucial, presenta absceso perineal.
Ingresa con diagnóstico de estrechez de uretra anterior.
El 050400 bajo anestesia general se practica uretroplastia fistulorrafia uretrocutanea.
Hallazgos: “Orificio en unión periescrotal uretral, que corresponde (colgajo) tubo uretral de cirugía previa, sellamiento uretral bulbomembranosa, en sitio de (ilegible) de piel y uretra posterior, sellamiento en uretra peneana a 3 cms de meato uretral, fibrosis periuretral marcada.
Orden de hospitalización,
Fecha: 15 05 00
Nombre José Isidro Corredor (…) Diagnóstico: Uretroplastia 598.
Observaciones; Hospitalizarse el día 4 de julio /00 1 pm Para hospitalizar en el servicio de: Urología.
(…) Fecha de ingreso: 04 VII-00 Fecha de egreso: 07-VII-00 Causa de salida: Mejora. Diagnóstico ingreso: (ilegible)
Paciente (ilegible) cutánea, uretroplastia anterior, dilatación uretral posterior por fístula uretracutánea, peniescrotal, estrechez uretral bulba (ilegible) estrechez uretra peneana distral a fístula - sellamiento uretra suburetral, se realiza procedimiento sin complicaciones evolución post operatoria satisfactoria se da salida.
Examen físico ingreso:
(ilegible) afebril - abdomen blando, cistostomia permeable (ilegible)
Evolución: Satisfactorio
Examen físico egreso:
BEG SSDR afebril - abdomen blando no doloroso, no globo vesical. Estostomía permeable, (ilegible), pene (ilegible)
Recomendaciones. No hay datos en la H.C.
2 agosto / 00
(…) Intervención quirúrgica: Cambios de sondas Dr. Botero
Previa asepsia y antisepsia se cambiaron sondas uretrales y cistostomía, sin complicaciones
2 Agosto/00
Paciente en ayunas para cambios de sondas
8 am TA 176/111 P77x’
Recibo pcte en Bxg con cambio de sonda vesical con TA 177/88 Tc 75 (ilegible) sale pte con indicaciones médicas.
9+50 Llega pcte a Cx amb le realizaron un cambio de sonda (ilegible)
10+00 Sale pcte para la casa en compañía de familia se da indicaciones de cuidado en la casa.
1° nov 2000 (ilegible)
Observaciones: pte en ayunas para uretrocopia.
TA 102/112 (ilegible)
XI – 01 – 00
8+00 Pte para uretroscopia
Ta 164/112 fc 69
10+45 paciente llega de cirugía.
11 am paciente sale acompañado de familiar se da indicaciones y recomendaciones.
Intervención quirúrgica: Meatotomia Dr. Botero
BAG, previa asepsia y antisepsia se realizó meatotomía sin complicaciones.
Se presenta paciente en Cx ambulatoria en ayunas para ser atendido por Meatotomia Uretral Abierta en manos del Dr. Botero. Presenta CSV así: TA 162/03 FC 60
7+50 Paciente llega de Cx con hx cubierta en pene TA 191/109 fc 58
Sale a Cx con fórmula.
8+30 sale pcte para la casa se entrega fórmula médica sale acompañado de familiar.
Servicio: urología. Fecha: 30 – 04- 01
Mayo 23/01
Cirugía: Uretrografía + dilatación uretral. Duración: 20
Pronóstico preoperatorio: Estrechez uretral.
Pronóstico postoperatorio: Ídem.
Intervención quirúrgica: Asepsia y antisepsia (ilegible) dilatación con pinzas de Kellg y paso de sonda Foley 14 Fv (ilegible) de 20 c (ilegible) y toma de Rx observa estrechez de uretra bulbar. Paso de guía de Phillips y paso de dilatación hasta 18 Fr sin complicaciones. No sangrado.
Llega paciente en ayunas, caminando alerta, consciente y orientado para extracción de (ilegible) uretrales con Dr. Botero y presenta C.S.V. así: TA: 154/94 FC: 60 TAM: 111
Se pasa a salas de cirugía.
Ingresa pcte a sala 7 para Cx pte consciente para urectrografía + dilatación uretra las (ilegible) anestesia local previa asepsia se inicia procedimiento se inyecta medio contraste y sustrae Rx y se realiza dilatación.
(ilegible) presenta recuperación POP urecterografía (ilegible) se pasa para ambulatoria con fórmula médica boleta de control.
10+15 Sale pte del servicio de Cx a ambulatoria a POP ureterografía, despierto, alerta, orientado, se le entra cita de (ilegible) Pte manifiesta, que el procedimiento realizado se lo han hecho antes y que no necesita acompañante, se le comentan los riesgos y él se compromete a salir solo, bajo responsabilidad de él.
José Isidro Corredor
Julio 27/01 Junta de Urología.
Se presenta el caso y se concluye que con las plastias realizadas se logró una porción importante de neouretra con tubos (ilegible),
En este momento se encuentra con cambios saculares debido a estrechez uretra distal.
Se recomienda continuar con procedimientos tendientes a mantener potente el meato uretral con dilatación o plastias.
No se recomienda intentar reconstrucción de la porción distal de la uretra dado que no hay (ilegible) prepucio para injertos.
Dres: Posada, Rozo, Cipogarta, Hernández Castaño y Botero.
Fecha: Julio 22 de 1997
Nombre: José Isidro Corredor (…).
Diagnóstico: 590 Infección urinaria
9+15 Paciente pasa Cx Cistoscopia TA: 153/102 p 83 (ilegible)
Se ingresa pcte a sala 7 para dilatación uretral (ilegible)
4+50 llega pcte consciente orientado con LEV (ilegible) TA 144/88 FC 68
Se dan indicaciones.
6+30 Sale pcte consciente orientado en ambulancia”.
2.2. Conclusiones probatorias.
Analizados los medios probatorios que integran el proceso, la Sala confirmará la decisión apelada, con fundamento en el razonamiento que a continuación se desarrolla.
Según se dejó indicado en los antecedentes de esta sentencia, en la demanda se manifestó que el personal médico del Hospital Central de la Policía habría incurrido en una falla del servicio médico asistencial frente al señor José Isidro Corredor Castillo, pues se habrían cometido equivocaciones cuando se adelantaba la labor médica urológica, no obstante para la Sala las dificultades para la imputación de tales hechos en contra de la administración pública resultan evidentes.
En efecto, de los elementos probatorios relacionados anteriormente, se tiene acreditado que el señor José Isidro Corredor Castillo fue remitido al Hospital Central de la Policía al presentar síntomas obstructivos urinarios el día 5 de abril de 1993, ante lo cual los médicos decidieron adelantar un tratamiento con medicamentos llamados “Alfa Bloqueadores”, realizando controles periódicos dado que su estado de salud no ameritaba intervenciones quirúrgicas.
Con posterioridad, en el año 1995, el paciente inició “sintomatología del tracto urinario bajo” por lo que se dio un manejo médico sin que el señor Corredor Castillo presentara mejoría, motivo por el cual el día 13 de septiembre de 1996 se le practicó una “resección transuretral”, intervención de la cual salió sin complicación.
El día 5 de junio de 1997 el paciente acudió al Hospital Central de la Policía al presentar “secreción uretral purulenta”, por lo que fue hospitalizado en dicho centro médico al diagnosticársele “uretritis” y al efectuarse el urocultivo se determinó que se trataba de “Staphylococcus epidermidis” por lo que fue tratado hasta el 10 de junio siguiente con antibióticos por mejoría clínica, debido a que la secreción purulenta persistió, el día 22 de julio de 1997 el paciente fue nuevamente hospitalizado y tratado al demostrarse mediante otro urocultivo que presentaba una “Corynebacterium sp”
Igualmente, se tiene por acreditado que después de dicha intervención, comoquiera que el paciente presentó de manera constante “estrechez uretral”, el médico urólogo tratante realizó de manera periódica procedimientos de “dilatación uretral” pero en vista de que el paciente continuó con su patología, el día 30 de julio de 1997 se practicó “uretrotomía endoscópica”. Así las cosas, al señor Corredor Castillo se le continuaron practicando dilataciones uretrales hasta el día 8 de junio de 1998, fecha en la cual no se pudo realizar otra dilatación a causa de la grave estrechez que presentó la “uretra anterior”, motivo por el cual el día 15 de julio siguiente se le realizó una “cistotomía”. Dado que la estrechez uretral del paciente continuó, el 2 de febrero de 1999 se llevó a cabo una “uretrectomía anterior total +uretroplastia del 70% de uretra anterior con colgajo pediculado de piel y colgajo pediculado de prepucio” cuya evolución no fue satisfactoria, comoquiera que el señor Corredor Castillo presentó un absceso perineal que tuvo que ser tratado intra hospitalariamente el día 12 de abril de esa misma anualidad.
A su vez, se acreditó que en el mes de julio de 1999 el “colgajo distal de la uretra” presentó un proceso necrótico y se llevó a cabo una “urectocistocopia” a través de la cual se determinó por los galenos que la uretra se encontraba nuevamente sellada, motivo por el cual se realizó una “uretrostomía”, intervención por medio de la cual se efectuó el remplazo del 80% de la uretra y finalmente generó que se le fuera retirada la cistotomía al paciente. Por último, el médico tratante efectuó múltiples intervenciones de dilatación de la uretra al paciente y, según la historia clínica aportada al proceso, la última fue la “uretrografía + dilatación uretral” realizada el 23 de mayo de 2001.
Ahora bien, del acervo probatorio relacionado anteriormente no se puede concluir que el personal médico del Hospital Central de la Policía hubiese actuado de forma negligente o deficiente en la prestación de los servicios médicos brindados al señor Corredor Castillo, tal y como lo afirma la parte actora, ni mucho menos que esa hubiere sido la causa de la estrechez uretral o de la impotencia de las cuales padece.
En efecto, observa la Sala que el dictamen pericial rendido por el Instituto de Medicina Legal señaló que las intervenciones médicas urológicas adelantadas al señor José Isidro Corredor Castillo cumplían con los parámetros establecidos por la “lex artis”, tanto para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento, pues fueron “oportunas, suficientes sin interrupciones en el suministro de la atención y dentro de una racionalidad técnico-científica”; asimismo, en dicho medio probatorio se indicó que la cirugía de “resección transuretral de próstata” practicada al señor Corredor Castillo lleva implícita varias complicaciones, entre ellas, problemas obstructivos. A lo anterior se añade que mediante el fallo inhibitorio obrante en el proceso, emanado del Tribunal de Ética Médica de Bogotá, se destacó que la atención brindada al paciente por el médico Botero Muñoz fue idónea pero que por circunstancias propias de la patología, el paciente presentó las complicaciones que generaron la estrechez uretral que padece.
Igualmente resulta importante señalar que se probó que para el caso objeto de estudio, una vez se practicó la cirugía de resección transuretral, el paciente presentó una mejoría por un período de casi 8 meses, pero que debido a una “uretritis” debió consultar nuevamente al servicio de urología de la entidad demandada. En ese sentido se tiene el testimonio rendido por el médico David Duarte Mejía, quien señaló que la causa principal de tal complicación podía ser una enfermedad venérea, afirmación ratificada por el médico Augusto Botero quien manifestó que como posible causa de la uretritis “la más frecuente en personas adultas que se tratara de una enfermedad de transmisión sexual (enfermedad venérea) que son las que causan este tipo de lesiones tan severas en la uretra” y que al preguntarle al doctor Duarte Mejía sobre la causa de la estrechez uretral del señor Corredor Castillo, indicó que fue el “estafilococo resistente a la penicilina” lo que generó tal patología, la cual debió ser tratada a través de distintos métodos tales como las dilataciones uretrales, uretrotomías internas y uretroplastia.
A lo anterior se añade el hecho de que si bien el demandante atribuyó sus problemas de fertilidad e impotencia al tratamiento que le brindó el personal médico del Hospital Central de la Policía, lo cierto es que el médico cirujano urólogo Duarte Mejía indicó que la existencia de enfermedades de transmisión sexual pueden causar dichos problemas, tal y como lo presentó el paciente en este caso y que también pudo incidir en ello un factor como la edad del señor Corredor Castillo.
Así las cosas, la Sala observa que en el presente caso no haya lugar a imputar falla alguna a la entidad demandada, pues del material probatorio obrante en el proceso puede inferirse que el actuar del personal médico no fue erróneo ni descuidado, pues se probó que desplegó toda la actividad médica necesaria de manera adecuada, oportuna y de conformidad con la “lex artis” para atender un cuadro clínico como el que presentó el paciente, pero que, por circunstancias ajenas a la prestación del servicio médico, este presentó complicaciones, lo cual demuestra que para el sub examine no existen pruebas que lleven a la Sala al convencimiento de que la estrechez uretral que padece el señor Corredor Castillo hubiese sido consecuencia de la conducta negligente del personal médico de la entidad demandada, tal y como lo calificó la parte actora.
En consecuencia, si bien se demostró el daño que sufrió el demandante, este no le es atribuible a la entidad demandada, puesto que, se insiste, no se demostró que ello obedeciera a una falla en la prestación del servicio médico.
“Más allá de la compleja cuestión relacionada con la identificación de los elementos estructurales de la responsabilidad extracontractual del Estado a partir de la entrada en vigor de la Constitución Política de 1991(3), incluso frente a supuestos que han dado lugar a comprensiones —al menos en apariencia— dispares en relación con dicho extremo(4), la Sala ha reconocido que con el propósito de dilucidar si procede, o no, declarar la responsabilidad patrimonial del Estado en cualquier supuesto concreto, resulta menester llevar a cabo tanto un análisis fáctico del proceso causal que, desde el punto de vista ontológico o meramente naturalístico, hubiere conducido a la producción del daño, como un juicio valorativo en relación con la posibilidad de imputar o de atribuir jurídicamente la responsabilidad de resarcir el perjuicio causado a la entidad demandada; dicho en otros términos, la decisión judicial que haya de adoptarse en torno a la responsabilidad extracontractual del Estado en un caso concreto debe venir precedida de un examen empírico del proceso causal que condujo a la producción del daño, de un lado y, de otro, de un juicio, a la luz de los diversos títulos jurídicos de imputación aplicables, en torno a la imputabilidad jurídica de dicho daño a la entidad demandada.
En consecuencia, no debe desdeñarse la importancia de precisar con mayor rigor, en el plano jurídico del derecho de daños(5), el concepto filosófico de causa(6), toda vez que en esta parte del universo del derecho dicha noción “no se trata para nada de causa y efecto, en el sentido de las ciencias naturales, sino de si una determinada conducta debe ser reconocida como fundamento jurídico suficiente para la atribución de consecuencias jurídicas, o sea de la relación de fundamento a consecuencia”(7) (resaltado del texto original).
A lo anterior se debe agregar que, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, “Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen”. Así pues, la parte demandante no cumplió con la carga probatoria(8)que le impone la norma legal en cita, toda vez que —se reitera—, no allegó al proceso prueba alguna que permita atribuir el hecho dañoso al ente público demandado.
Habida consideración de que para el momento en que se dicta este fallo el artículo 55 de la Ley 446 de 1998 indica que sólo hay lugar a la imposición de costas cuando alguna de las partes hubiere actuado temerariamente y en el sub lite ninguna actuó de esa forma, en el presente asunto no habrá lugar a imponerlas.
1. CONFÍRMASE la sentencia apelada, esto es la proferida el 17 de noviembre de 2004 por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca - Sección Tercera - Sala de Descongestión, mediante la cual se denegaron las súplicas de la demanda.
(2) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias del 11 de febrero de 2009, expediente 17.145 y del 20 de mayo del mismo año, expediente 17.405.
(3) La complejidad del asunto traído a colación quedó puesta de presente, por vía de ejemplo, con ocasión de la aprobación del siguiente pronunciamiento por parte de esta Sala: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del treinta y uno (31) de mayo de dos mil siete (2007); Consejero ponente: Enrique Gil Botero; Radicación: 76001-23-25-000-1996-02792-01(16898). En aquella oportunidad, la posición mayoritaria de la Sala se inclinó por señalar que lo procedente de cara a llevar a cabo “…el análisis de los elementos que constituyen la responsabilidad extracontractual del Estado”, es acometer dicha tarea “…a través de la siguiente estructura conceptual: 1º) daño antijurídico, 2º) hecho dañoso, 3º) causalidad, y 4º) imputación”. Empero, frente a la anotada postura, el magistrado Enrique Gil Botero optó por aclarar su voto por entender que la comprensión que se viene de referir “…desconoce los postulados sobre los cuales se fundamenta la responsabilidad del Estado a partir de la Carta Política de 1991, en tanto el artículo 90 del estatuto superior estableció sólo dos elementos de la responsabilidad, los cuales son: i) El daño antijurídico y, ii) la imputación del mismo a una autoridad en sentido lato o genérico”.
(4) De hecho, en el pronunciamiento que acaba de referenciarse —nota a pie de página anterior—, a pesar de la claridad en torno al título jurídico de imputación aplicable al asunto de marras —riesgo excepcional derivado del funcionamiento de redes eléctricas y de alto voltaje—, las súplicas de la demanda fueron desestimadas porque desde el punto de vista de la causalidad, esto es, desde una perspectiva eminentemente naturalística, fenomenológica, el actor no consiguió demostrar el acaecimiento del suceso que atribuía a la entidad demandada —una sobrecarga eléctrica— y con fundamento en el cual pretendía que se atribuyese responsabilidad indemnizatoria a ésta última como consecuencia del advenimiento de los daños que —esos sí— fueron cabalmente acreditados dentro del plenario. Y adviértase que en relación con el sentido de la decisión —y, por tanto, en relación con esta manera de razonar— no hizo explícito, en la también referida aclaración de voto, su desacuerdo el honorable consejero de Estado que la rubricó.
(5) Se hace la delimitación acerca del campo jurídico (derecho de daños) en el cual se examinará el concepto de causa para que el análisis correspondiente no se extienda, de manera equivocada, a otros terrenos como el derecho de las obligaciones o el de los contratos, en los cuales su sentido y alcance resultan diferentes por completo, tal como lo refleja, entre otros, el artículo 1524 del Código Civil según cuyo inciso segundo “Se entiende por causa el motivo que induce al acto o contrato; y por causa ilícita la prohibida por la ley, o contraria a las buenas costumbres o al orden público”.
(6) Tarea que acomete, con singular fortuna, Isidoro Goldengerg, en su obra La relación de causalidad en la responsabilidad civil, 2ª edición ampliada, La Ley, Buenos Aires, 2000, especialmente en págs. 8-12.
(7) El énfasis ha sido efectuado en el texto original. Cfr. Enneccerus, Ludwig-Lehmann, Heinrich, Derecho de las obligaciones, 11ª edición, traducción de B., Pérez González y J., Alguer, Barcelona, Bosch, 1948, citado por Goldengerg, Isidoro, La relación de causalidad en la responsabilidad civil, cit., pág. 10. Por la misma senda marchan los planteamientos de Adriano De Cupis, quien no obstante considerar operativo el tema de la relación de causalidad al interior del análisis jurídico, estima existente la que denomina “causalidad jurídica” misma, que a su entender “no es más que un corolario del principio enunciado por nosotros, según el cual, el contenido del daño se determina con criterios autónomos [en el ámbito jurídico]. Debemos preocuparnos de averiguar no ya cuándo el daño pueda decirse producido por un hecho humano según las leyes de la naturaleza, sino más bien cuándo ese daño pueda decirse jurídicamente producido por un hecho humano” (resaltado en el texto original). Cfr. De Cupis, Adriano, El daño. Teoría general de la responsabilidad civil, traducción de la 2ª edición italiana por A. Martínez Sarrión, Bosch, Barcelona, 1975, pág. 248.
(8) De manera más detallada el tratadista Devis Echandía expone lo siguiente: “Para saber con claridad qué debe entenderse por carga de la prueba, es indispensable distinguir los dos aspectos de la noción: 1) por una parte, es una regla para el juzgador o regla del juicio, porque le indica cómo debe fallar cuando no encuentre la prueba de los hechos sobre los cuales debe basar su decisión, permitiéndole hacerlo en el fondo y evitándole el proferir un non liquet, esto es, una sentencia inhibitoria por falta de pruebas, de suerte que viene a ser un sucedáneo de la prueba de tales hechos; 2) por otro aspecto, es una regla de conducta para las partes, porque indirectamente les señala cuáles son los hechos que a cada una le interesa probar (a falta de prueba aducida oficiosamente o por la parte contraria; cfr., núms. 43 y 126, punto c), para que sean considerados como ciertos por el juez y sirvan de fundamento a sus pretensiones o excepciones”. Devis Echandía, Hernando. Teoría general de la prueba judicial. Bogotá: Editorial Temis. 2002, pág. 405. De lo anterior, este último autor afirma: “De las anteriores consideraciones, deducimos la siguiente definición: “carga de la prueba es una noción procesal que contiene una regla de juicio, por medio de la cual se le indica al juez cómo debe fallar cuando no encuentre en el proceso pruebas que le que le den certeza sobre los hechos que deben fundamentar su decisión, e indirectamente establece a cuál de las partes le interesa la prueba de tales hechos, para evitarse las consecuencias desfavorables”. Ídem, pág. 406.

References: artículo 228
 resolución 
 artículo 177
 artículo 55
 artículo 90
 artículo 1524