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Timestamp: 2016-10-23 01:27:54+00:00

Document:
113 V 20533. Extrait de l'arr�t du 25 ao�t 1987 dans la cause R. contre Caisse-assurance suisse de maladie et accidents KFW et Tribunal administratif du canton de Neuch�tel
Art. 2 al. 1 let. a, 7 al. 1 let. e et 9 al. 3 LAMA, art. 16 ss Ord. V: D�termination du montant de la cotisation des assur�s en cas de libre passage cons�cutif � la dissolution par voie de fusion d'une caisse-maladie. Le droit cantonal ne saurait imposer � la caisse reprenante d'admettre les assur�s de la caisse absorb�e aux conditions de l'�ge d'entr�e initial, lorsque la fusion a �t� n�cessit�e par l'insuffisance des r�serves techniques de cette derni�re caisse. Faits � partir de page 205
A.- Par une loi du 26 juin 1979, entr�e en vigueur le 1er janvier 1981, le Grand Conseil neuch�telois a d�clar� obligatoire l'assurance en cas de maladie, pour une majorit� de la population domicili�e dans le canton de Neuch�tel. En application de cette loi, le Conseil d'Etat a �dict� un r�glement d'ex�cution (RAMO), du 9 juillet 1980, dont l'art. 35 disposait ce qui suit (version en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 1986):
"L'assur� qui a droit au libre passage au sens de l'art. 7 LAMA, doit �tre admis dans la nouvelle caisse avec le groupe d'�ge dont il b�n�ficiait dans l'ancienne caisse.
L'assur� qui n'a pas droit au libre passage doit �tre admis dans le groupe d'�ge correspondant � son �ge r�el."
B.- Au cours de l'ann�e 1985, la Caisse-maladie et accidents Krankenf�rsorge Winterthur (ci-apr�s la KFW) et la Soci�t� de secours en cas de maladie M. H. ont conclu un contrat de fusion qui contenait, entre autres clauses, les dispositions suivantes:
"1. Les membres de la M. H. sont repris par la KFW avec effet au 1er janvier 1986, conform�ment aux assurances existantes et maintien des droits aux prestations, et ceci sans nouvelles r�serves. Lorsqu'il n'existe pas d'assurance �quivalente, la conversion des assurances se fait au profit du membre, sans diminution de la protection d'assurance.
2. Les membres de la M. H. ont droit au libre passage l�gal pour le cas o� ils ne voudraient pas adh�rer � la KFW.
3. Jusqu'� l'�ge statutaire maximal (65 ans), il est possible de s'assurer pour des prestations sup�rieures. Toutes les cat�gories d'assurance de la KFW sont accessibles aux membres de la M. H.
4. Il est appliqu� aux assur�s de plus de 60 ans le libre passage du Concordat, c'est-�-dire qu'ils sont attribu�s au groupe d'�ge d'entr�e de 51 � 60 ans.
5. Les assur�s de moins de 60 ans sont attribu�s au groupe d'�ge KFW correspondant � leur �ge effectif au moment de la fusion."
Cette fusion a �t� n�cessit�e par une insuffisance des r�serves techniques de la M. H. et elle a abouti � la dissolution de cette caisse.
C.- Charles R., n� en 1932, �tait assur� depuis 1940 � la M. H. Le 23 d�cembre 1985, la KFW a �tabli � son intention un certificat d'affiliation dont r�sultait une cotisation notablement sup�rieure � celle qu'il payait pr�c�demment comme membre de la M. H. Cette diff�rence s'expliquait, notamment, par le fait que l'assur� devait acquitter aupr�s de la nouvelle caisse la m�me cotisation que celle qui �tait g�n�ralement exig�e des nouveaux affili�s ayant le m�me �ge que lui, conform�ment � l'art. 5 du contrat de fusion.
Par lettre du 5 mars 1986, Charles R. a demand� � la KFW de l'admettre dans le groupe d'�ge dont il faisait auparavant partie et, en cons�quence, de r�duire dans une proportion correspondante le montant de sa cotisation. Cette requ�te a �t� rejet�e par une d�cision de la KFW, du 11 mars 1986.
D.- Estimant que ce refus violait l'art. 35 RAMO, Charles R. a recouru devant le Tribunal administratif du canton de Neuch�tel, qui a rejet� son recours. En bref, le tribunal a consid�r� que BGE 113 V 205 S. 207la disposition r�glementaire cantonale invoqu�e �tait contraire au droit f�d�ral, qui autorise express�ment les caisses � percevoir, en cas de libre passage, une cotisation identique � celle qui est pr�vue pour les nouveaux assur�s (jugement du 12 juin 1986).
E.- Charles R. interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il demande l'annulation, en concluant � ce que la KFW admette "les assur�s transf�r�s de la caisse-maladie M. H. au groupe d'�ge attribu� par cette derni�re".
La KFW conclut au rejet du recours. Quant � l'Office f�d�ral des assurances sociales, il renonce, au terme de ses observations, � pr�senter une proposition formelle.
3. a) Selon l'art. 1er al. 1 LAMA, la Conf�d�ration encourage l'assurance en cas de maladie en accordant, conform�ment � la loi, des subsides aux caisses-maladie. Toutes les caisses d'assurance en cas de maladie qui satisfont aux dispositions de la LAMA ont droit aux subsides f�d�raux; elles s'organisent � leur gr�, en tant que la loi ne contient pas de disposition contraire (art. 1er al. 2 LAMA).
Comme cela r�sulte de l'art. 2 al. 1 LAMA, le droit f�d�ral n'institue pas une assurance-maladie obligatoire, mais il laisse aux cantons la facult� de pr�voir une telle obligation, en g�n�ral ou pour certaines cat�gories de personnes (let. a); en outre, il n'exige pas de ces derniers qu'ils allouent des subsides aux caisses-maladie (L��ND, Die obligatorische Krankenversicherung nach kantonalem Recht, in SZS 1979, p. 49; STEINMANN, Die Stellung der Kantone in der Krankenversicherung unter besonderer Ber�cksichtigung des Obligatoriums, th�se Zurich 1973, p. 82).
b) Le canton de Neuch�tel a fait usage de la d�l�gation de comp�tence susmentionn�e par la loi du 26 juin 1979, portant sur "l'assurance-maladie obligatoire pour la couverture des frais m�dicaux et pharmaceutiques" (RSN 821.10), en ex�cution de laquelle le Conseil d'Etat neuch�telois a �dict� le RAMO (RSN 821.101). Selon l'art. 2 LAMO, l'Etat soutient et encourage l'assurance-maladie; il peut participer financi�rement � des mesures de prophylaxie. Sous r�serve d'exceptions �num�r�es � l'art. 4, la loi s'applique � toutes les personnes domicili�es dans le canton (art. 3 LAMO). Elle contient, � son titre II, des dispositions sur les caisses conventionn�es (chapitre premier), la proc�dure d'admission des BGE 113 V 205 S. 208assur�s (chapitre II), les cotisations des assur�s (chapitre III) et les prestations des caisses (chapitre IV).
Sont admises � participer au r�gime de l'assurance obligatoire les caisses conventionn�es, c'est-�-dire les caisses affili�es � la F�d�ration cantonale neuch�teloise des soci�t�s de secours mutuels (FCNM), avec laquelle l'Etat a conclu une convention, ainsi que les autres caisses reconnues qui ont adh�r� � ladite convention (art. 9, 11 et 12 LAMO).
La KFW est une caisse conventionn�e au sens de ces dispositions.
4. a) En application du principe de la mutualit� (art. 3 al. 3 LAMA), l'art. 16 de l'Ordonnance V sur l'assurance-maladie concernant la reconnaissance des caisses-maladie et des f�d�rations de r�assurance, ainsi que leur s�curit� financi�re (Ord. V; RS 832.121), pose la r�gle selon laquelle � des prestations �gales doivent correspondre des cotisations �gales. Cette r�gle est toutefois assortie d'exceptions, �num�r�es aux art. 17 � 21 de la m�me ordonnance. Ainsi, les cotisations peuvent �tre �chelonn�es selon l'�ge d'entr�e des assur�s; est alors d�terminant, pour le montant de la cotisation, l'�ge de l'int�ress� lors de l'entr�e dans la caisse (art. 17 Ord. V; cf. �galement art. 6bis LAMA).
b) Les caisses-maladie ont, d'autre part, la facult� - voire dans certains cas l'obligation - de se dissoudre ou de renoncer � la reconnaissance qui leur donne droit aux subsides f�d�raux (cf. art. 1er al. 3 LAMA). La dissolution intervient g�n�ralement par voie de fusion avec une autre caisse reconnue, celle-ci reprenant la totalit� de l'effectif de la caisse dissoute (BONER/HOLZHERR, Fiche juridique suisse No 1314 p. 4). Dans une telle �ventualit�, les assur�s b�n�ficient du droit au libre passage (art. 7 al. 1 let. e LAMA): les conditions d'admission relatives � l'�ge et � l'�tat de sant� ne leur sont alors pas opposables (art. 9 al. 1 LAMA); la nouvelle caisse a l'obligation de leur garantir les prestations qui leur �taient assur�es pr�c�demment (art. 9 al. 2 LAMA). En outre, le passant doit payer au plus la cotisation pr�vue pour les nouveaux affili�s du m�me �ge; s'il a d�pass� l'�ge maximal d'admission pr�vu par les statuts, il sera consid�r�, pour la fixation de la cotisation, comme ayant un an de plus que ledit �ge (art. 9 al. 3 LAMA).
c) Il r�sulte de cette r�glementation que le passant ne saurait exiger, quant au montant de sa cotisation, le maintien de droits ant�rieurement acquis en raison de son �ge d'entr�e dans l'ancienne caisse (cf. �galement ATF 112 V 123 consid. 4d). Cette situation BGE 113 V 205 S. 209est le corollaire de l'ind�pendance financi�re qui existe entre les diverses caisses-maladie (RAUBER, Die Freiz�gigkeit nach KVG, th�se Berne 1985, p. 83 note 45); elle s'explique par le souci d'�viter que la nouvelle caisse n'assume une charge financi�re disproportionn�e � ses ressources et, par cons�quent, incompatible avec une saine gestion (message du Conseil f�d�ral concernant les assurances contre les maladies et les accidents du 10 d�cembre 1906, FF 1906 VI 317). De fait, comme le risque de maladie augmente avec l'�ge, le passant est souvent tenu de payer une cotisation notablement plus �lev�e que celle qu'il acquittait auparavant. Dans une certaine mesure, le l�gislateur f�d�ral a tenu compte de cet inconv�nient, lors de la r�vision partielle de la loi, en 1964, en instituant un r�gime sp�cial pour les assur�s ayant d�pass� l'�ge maximal d'admission pr�vu par les statuts (RAUBER, op.cit., p. 83-84; message du Conseil f�d�ral � l'appui d'un projet de loi modifiant le titre premier de la loi sur l'assurance en cas de maladie et d'accidents du 5 juin 1961, FF 1961 I 1455).
5. a) Par l'art. 35 RAMO, le Conseil d'Etat neuch�telois a impos� aux caisses-maladie d'admettre le passant aux conditions d'entr�e les plus favorables, puisque ce dernier doit �tre admis "avec le groupe d'�ge dont il b�n�ficiait dans l'ancienne caisse".
Les premiers juges consid�rent cette disposition r�glementaire comme contraire au droit f�d�ral: selon eux, celui-ci reconna�t aux caisses la pleine libert� "de tenir compte ou d'ignorer les ann�es ant�rieures d'affiliation des passants". Le recourant conteste cette interpr�tation et soutient que l'art. 9 al. 3 LAMA pose des exigences minimales, auxquelles le droit cantonal peut d�roger, en �tendant les droits de l'assur� en situation de libre passage.
Quant � l'Office f�d�ral des assurances sociales, il exprime un avis plus nuanc�, en ce sens que l'art. 35 RAMO ne saurait s'appliquer en cas d'absorption d'une caisse d�ficitaire, � l'effectif vieillissant et qui n'est pas en mesure de verser � la caisse reprenante "un montant convenable comme somme d'achat".
b) L'opinion du recourant ne peut pas �tre partag�e, � tout le moins dans l'hypoth�se d'une fusion qui - comme c'est le cas en l'esp�ce - a �t� n�cessit�e par l'insuffisance des r�serves techniques de la caisse absorb�e. Sans doute les cantons qui ont fait usage de la comp�tence d�l�gu�e par l'art. 2 al. 1 let. a LAMA sont-ils libres de r�glementer sur leur territoire l'assurance-maladie dans le sens d'une protection renforc�e des droits des assur�s (voir � ce sujet: MARMY, L'assurance-maladie dans le canton de Fribourg, p. 26 ss; BGE 113 V 205 S. 210STEINMANN, op.cit., p. 52 ss; L��ND, loc.cit., p. 47; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 304). Ainsi les caisses-maladie ont-elles parfois l'obligation d'accepter les assur�s sans la moindre r�serve, de renoncer � limiter dans le temps la dur�e du droit aux prestations en cas d'hospitalisation ou � exclure un affili� pour d�faut de paiement de cotisations; cela implique d'ailleurs, la plupart du temps, une prise en charge par les pouvoirs publics des co�ts suppl�mentaires en r�sultant. Cependant, les cantons n'ont pas une libert� absolue en ce domaine. Ils doivent respecter les exigences minimales pos�es par la LAMA (MAURER, op.cit., p. 304; BONER/HOLZHERR, Fiche juridique suisse No 1313 p. 4), ainsi que les principes fondamentaux de l'assurance-maladie sociale, plus particuli�rement le principe de la mutualit� et de l'�galit� de traitement qui en d�coule. Ce principe exige que les membres se garantissent mutuellement les m�mes avantages sans autre distinction que celle qui r�sulte des cotisations fournies et en excluant toute id�e de b�n�fice ou, en d'autres termes, postule l'�quilibre des cotisations et des prestations et, � situations identiques, leur �galit� (ATF 112 V 295 consid. 3b, ATF 111 V 139 consid. 1a); il interdit aussi qu'un assur� jouisse d'avantages que la caisse n'accorde pas � ses autres affili�s se trouvant dans une situation comparable (cf. VIRET, Le principe de la mutualit� dans l'assurance-maladie sociale, in M�langes Andr� Grisel, p. 609). Or, la solution envisag�e par l'art. 35 RAMO revient en l'esp�ce � imposer � une caisse-maladie d'admettre - aux conditions de l'�ge d'entr�e initial - les assur�s d'une caisse qui a �t� sans doute mal g�r�e et qui, en raison pr�cis�ment d'une insuffisance de r�serves techniques, doit entrer en liquidation. En particulier, l'on est fond� � consid�rer que, si une telle situation s'est produite, c'est parce que le niveau des cotisations per�ues par cette caisse �tait �galement insuffisant. Entrer dans les vues du recourant conduirait donc � faire supporter par la communaut� des risques de la caisse absorbante les cons�quences d'une gestion � cet �gard insatisfaisante. En cela, le principe de l'�galit� de traitement entre les affili�s d'une seule et m�me caisse se trouverait viol�.
Au demeurant, si elle devait �tre confirm�e, la solution retenue par le Conseil d'Etat neuch�telois emp�cherait certaines caisses en difficult�s, notamment celles qui comptent une majorit� d'assur�s �g�s, de trouver un partenaire en vue d'op�rer une fusion. Or, l'int�r�t des affili�s de ces caisses est de trouver rapidement un nouvel assureur qui leur garantisse un soci�tariat sans r�serves, BGE 113 V 205 S. 211ainsi que le niveau des prestations ant�rieurement assur�es; � d�faut, ils pourraient �tre astreints au paiement d'une cotisation extraordinaire, afin d'�viter une liquidation pure et simple.
Enfin, il sied d'observer que, r�cemment, le Grand Conseil neuch�telois s'est montr� conscient de la n�cessit� d'op�rer une distinction selon que l'entr�e dans une autre caisse r�sulte d'une sortie individuelle ou d'une dissolution. En effet, � l'occasion d'une r�vision partielle de la LAMO, du 22 mai 1986, le contenu de l'art. 35 RAMO a �t� corrig� par une modification de l'art. 13 LAMO, qui a d�sormais la teneur suivante:
"1 Les personnes soumises � l'assurance obligatoire choisissent la caisse � laquelle elles d�sirent �tre affili�es.
2 L'assur� qui a droit au libre passage au sens de l'article 7 LAMA doit �tre admis dans la nouvelle caisse avec le groupe d'�ge dont il b�n�ficiait dans l'ancienne caisse.
3 L'assur� qui n'a pas droit au libre passage doit �tre admis dans le groupe d'�ge correspondant � son �ge r�el.
4 Demeurent r�serv�s les cas de fusion entre caisses conventionn�es."
Par cette modification, qui est entr�e en vigueur le 1er janvier 1987, le l�gislateur cantonal a voulu "pr�venir certaines difficult�s en cas de fusion des caisses conventionn�es" (rapport de la commission du Grand Conseil charg�e de l'examen du projet de loi portant r�vision de la LAMO, du 6 f�vrier 1986, p. 14) et, � cet �gard, il y a tout lieu de penser qu'il entendait, pr�cis�ment, emp�cher qu'une caisse absorbante ne doive assumer sans restriction les cons�quences d'une gestion d�ficitaire.
Certes, on peut se demander si le nouvel art. 13 LAMO est pleinement compatible avec le droit f�d�ral, quant � son alin�a 2 et, en particulier, s'il n'e�t pas fallu r�server, �galement, certains cas de sortie individuelle pour lesquels l'affiliation aux conditions de l'�ge d'entr�e initial violerait le principe d'�galit� de traitement. La solution du pr�sent litige n'exige toutefois pas que l'on se prononce sur cette question, le recours se r�v�lant de toute fa�on mal fond�, compte tenu de ce qui a �t� dit plus haut.
112 V 123,
112 V 295,
111 V 139
art. 9 al. 3 LAMA,
art. 13 LAMO,
art. 1er al. 1 LAMA suite... ,
art. 2 al. 1 LAMA,
art. 2 LAMO,
art. 3 LAMO,
art. 9, 11 et 12 LAMO,
art. 1er al. 3 LAMA,
art. 9 al. 1 LAMA,
art. 9 al. 2 LAMA,

References: Art. 2
 art. 16
 art. 17
 art. 6
 art. 1
 ATF 
 ATF 
 l'article 7
 art. 13

art. 9

art. 13

art. 1

art. 2

art. 2

art. 3

art. 9

art. 1

art. 9

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