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Timestamp: 2019-07-20 12:40:51+00:00

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BSG, 11.10.2006 - B 6 KA 1/05 R - dejure.org
https://dejure.org/2006,1644
BSG, 11.10.2006 - B 6 KA 1/05 R (https://dejure.org/2006,1644)
BSG, Entscheidung vom 11.10.2006 - B 6 KA 1/05 R (https://dejure.org/2006,1644)
BSG, Entscheidung vom 11. Januar 2006 - B 6 KA 1/05 R (https://dejure.org/2006,1644)
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Vertragsärztliche Versorgung - Kardiologe - Durchführung von kernspintomographischen Untersuchungen der Herzregion - Genehmigung nach Kernspintomographie-Vereinbarung - Prüfung der Normgeber hinsichtlich Vereinbarungsanpassung
Vertragsärztliche Versorgung; Kardiologe; Durchführung von kernspintomographischen Untersuchungen der Herzregion; Genehmigung nach Kernspintomographie-Vereinbarung; Prüfung der Normgeber hinsichtlich Vereinbarungsanpassung; keine Ermächtigung von Kran ...
Vertragsärztliche Versorgung, Kardiologe, Durchführung von kernspintomographischen Untersuchungen der Herzregion, Genehmigung nach Kernspintomographie-Vereinbarung, Prüfung der Normgeber hinsichtlich Vereinbarungsanpassung, keine Ermächtigung von Krankenhausärzten zur ambulanten Behandlung nicht abrechenbarer Leistungen, Abrechnung von MRT-Untersuchungen des Herzens, Kartellverbot, Vorrang des Qualifikationsnachweises vor einem Kolloquium
Vertragsärztliche Berechtigung zur Erbringung kernspintomographischer Leistungen; Einholung der Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) für kernspintomographische Leistungen als Abrechnungsvoraussetzung; Vereinbarung von Qualifikationsanforderungen für bestimmte, hochspezialisierte ärztliche Leistungen mit dem Grundrecht der Berufsfreiheit; Eingriff in die Berufsfreiheit durch die Konzentration radiologischer Leistungen auf eine bestimmte Personengruppe; Beweis der kernspintomographischen Qualifikation durch Bescheinigungen über durchgeführte Ausbildungen vor einem Kolloquim
Kernspintomographie-Vereinbarung verfassungsgemäß
Radiologie und Recht - Keine MRT-Abrechnungsgenehmigung für Kardiologen (RA Dr. Peter Wigge)
In der Vergangenheit hatte sich der Kläger gegenüber der Beklagten ohne Erfolg um die Feststellung bemüht, dass er auch ohne Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von Kernspintomographieuntersuchungen des Herzens und der Blutgefäße berechtigt sei (BSG Urteil vom 11.10.2006 - B 6 KA 1/05 R).
Dies hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 11.10.2006 (B 6 KA 1/05 R - BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr. 10) für MRT-Untersuchungen des Herzens ausgeführt.
In seiner späteren, den Kläger betreffenden Entscheidung vom 11.10.2006, hat der Senat diesen Aspekt noch einmal ausdrücklich betont und auf die Formulierung des BVerfG hingewiesen, dass die Konzentration aller kernspintomographischen Leistungen bei speziell qualifizierten Ärzten zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung zulässig sei (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr. 10, RdNr 18) .
Die Zugehörigkeit kernspintomographischer Diagnostik auch zum jeweiligen Fachgebiet (Chirurgie, Orthopädie, Innere Medizin, Gynäkologie) ist danach für die hier allein betroffene vertragsärztliche Versorgung ohne Bedeutung (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr. 10, RdNr 18) .
Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 11.10.2006 ausgeführt, dass das Argument des Klägers, Kardiologen seien zur Durchführung kernspintomographischer Untersuchungen des Herzens sogar besser qualifiziert als alle bzw bestimmte Ärzte für Radiologie, für die rechtliche Beurteilung des Verbots mit Erlaubnisvorbehalt in § 2 KernspinV ohne Bedeutung ist (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr. 10, RdNr 20) .
Normsetzung darf von typischen Sachverhalten und Konstellationen ausgehen, und einem typischen Sachverhalt entspricht es, dass Ärzte, die langjährige Tätigkeit und Erfahrung in der Kernspintomographie haben, die erforderliche Qualifikation zur Durchführung zumindest derjenigen kernspintomographischen Untersuchungen der Herzregion besitzen, die Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr. 10, RdNr 20) .
Dies hat der Senat in seiner späteren, den Kläger betreffenden Entscheidung vom 11.10.2006 ausdrücklich ausgeführt und dies auf die Formulierung des BVerfG gestützt, dass "die Konzentration aller kernspintomographischen Leistungen bei speziell qualifizierten Ärzten" zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung zulässig sei (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr. 10, RdNr 18) .
Dass diese Regelung, die einen Vorrang des Qualifikationsnachweises durch Bescheinigungen über durchgeführte Ausbildungen vor einem Kolloquium normiert, nicht zu beanstanden ist, hat der Senat bereits entschieden (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr. 10, RdNr 34) .
Zusätzlich ist zu beachten, dass Ermächtigungen einem Krankenhausarzt nicht für solche Leistungen erteilt werden dürfen, die er aus Rechtsgründen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht erbringen und abrechnen darf (…BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 30 S 149; SozR 4-2500 § 135 Nr. 10 RdNr 12 mwN).
Soweit ein Arzt bestimmte Leistungen nicht erbringen darf, ginge eine Ermächtigung für sie ins Leere, denn durch sie könnte die im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung bestehende Versorgungslücke nicht geschlossen werden (BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 10 RdNr 12).
Dem einzelnen Arzt muss nicht die Möglichkeit eingeräumt werden, statt der Schwerpunktbezeichnung individuell eine entsprechende Fähigkeit - zB durch eine spezielle Prüfung oder durch Nachweise über entsprechende Behandlungserfahrungen - zu belegen (…vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 16 S 91 f betr Verlangen nach einem Kolloquium; s auch BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 10 RdNr 33; vgl ferner BSG…, Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 41/06 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, RdNr 11 zur schematischen Altersgrenze, ohne individuelle Prüfung noch bestehender Leistungsfähigkeit).
Mehrfach hat das BSG herausgestellt, dass für Krankenhausärzte, die aufgrund einer Ermächtigung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung tätig sind, grundsätzlich dieselben Bestimmungen und Anforderungen gelten wie für Vertragsärzte (…§ 95 Abs. 4 Sätze 1 und 2 SGB V, s dazu insbesondere BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 5 S 33: "Zulassung und Ermächtigung ... in gleicher rechtsgestaltender Weise"; ebenso zB BSG MedR 1999, 479, 480 f;… vgl auch BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 14 S 76;… SozR 4-2500 § 87 Nr. 11 RdNr 8; s ferner BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 10 RdNr 15 u 31).
Daran fehlt es, wenn die KK - wie hier - vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (stRspr des Senats;… vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 74 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105 f; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 10;… zuletzt zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 23, 24; BSG, Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R - RdNr 10).
Daran fehlt es, wenn die KK vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (…BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 74 mwN;… SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105 f; SozR 4-2500 § 135 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 13 Nr. 8 RdNr 23, 24;… SozR 4-2500 § 13 Nr. 12 RdNr 10 - Mercurius).
Eine den gesetzlichen Vorgaben widersprechende Abrechnungsgenehmigung kann - selbst unter Sicherstellungsgesichtspunkten - nicht erteilt werden (…vgl BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 15, 39 - 40; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 10 RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 73 Nr. 5 RdNr 42 mwN) .
a) Nach der Rechtsprechung des Senats darf eine Ermächtigung nicht für solche Leistungen erteilt werden, die aus Rechtsgründen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht erbracht und abgerechnet werden dürfen (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 15 - unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 30 S 149 und BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr. 10, RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 73 Nr. 5 RdNr 29 mwN) .
Soweit ein Arzt bestimmte Leistungen nicht erbringen darf, ginge eine Ermächtigung ins Leere, weil eine bestehende Versorgungslücke in der vertragsärztlichen Versorgung durch sie nicht geschlossen werden könnte (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr. 10, RdNr 12;… BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 73 Nr. 5 RdNr 29 mwN) .
In seinem Urteil vom 11. Oktober 2006 (Az.: B 6 KA 1/05 R, veröffentlicht in Juris) hat das Bundessozialgericht (BSG) die vom Kläger insoweit angestrengte Feststellungsklage rechtskräftig abgewiesen und auch einen Anspruch auf Erteilung der Genehmigung nach § 2 Satz 1 der "Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie" (Kernspintomographie-Vereinbarung - KernspinV) vom 10. Februar 1993 in der Fassung vom 17. September 2001 (Teil der Anlagen 3 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte bzw. zum Arzt-Ersatzkassenvertrag ) abgelehnt, weil er die darin genannten Voraussetzungen, u.a. die Berechtigung, die Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung "Diagnostische Radiologie" zu führen, nicht erfülle.
Begehrt ein Kläger neben der Aufhebung der entgegenstehenden Bescheide auch eine statusbegründende Entscheidung, hat er dieses Ziel nicht mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 4 SGG) zu verfolgen, sondern mit der kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (BSG, Urteile vom 11. Oktober 2006, a.a.O., und vom 2. Oktober 1996, Az.: 6 RKa 52/95, veröffentlicht in Juris, bzgl. einer angestrebten Zulassung; Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Sozialgerichtsgesetz, 10.A., § 54 Rd. 20b m.w.N.).
Denn auch die Partner der Bundesmantelverträge als untergesetzliche Normgeber dürfen von typischen Sachverhalten und Konstellationen ausgehen (BSG, Urteil vom 11. Oktober 2006, Az.: B 6 KA 1/05 R, veröffentlicht in Juris, m.w.N.).
Allein der Nachweis, zur kernspintomographischen Diagnostik des Herzens hinreichend befähigt zu sein, kann somit einen Anspruch auf Erteilung einer Genehmigung nach § 2 Satz 1 KernspinV nicht begründen (BSG, Urteil vom 11. Oktober 2006, a.a.O.).
Das in der Rechtsprechung des Senats (…vgl BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 16 S 89 f; BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr. 10 RdNr 16) als sachliches Differenzierungskriterium anerkannte Ziel, die Leistungserbringung aus Gründen der Qualität und der Wirtschaftlichkeit bei der darauf spezialisierten Fachgruppe zu konzentrieren, kann deshalb die ungleiche Behandlung von Transfusionsmedizinern und Nephrologen bei der Durchführung und Abrechnung von LDL- und Immunapheresen nicht rechtfertigen.
Zusammengefasst bedeutet dies, dass die Zuerkennung einer zulassungsrechtlichen Position nur in Betracht kommen kann, wenn und soweit der Arzt "tatsächlich und rechtlich in der Lage (ist), die Leistungen ... zu erbringen" (…so zum Standort-Erfordernis als Voraussetzung für eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 14 S 76; ebenso zB zur Fachgebietszugehörigkeit als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Anästhesisten zur Erbringung schmerztherapeutischer Leistungen BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 30 S 149: zum Großgeräte-Befähigungsnachweis als Voraussetzung für die Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr. 10, RdNr 12 am Ende;… zur Schwerpunktbezeichnung Pneumologie als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Internisten zur Erbringung pneumologischer Leistungen BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 15;… vgl auch zur Voraussetzung der LÄK-Kinderzahnfachkunde für die Genehmigung eines darauf bezogenen Zweigpraxisbetriebs BSG SozR 4-5525 § 24 Nr. 1 RdNr 21 und 27) .
SG Marburg, 21.11.2007 - S 12 KA 90/07
Verordnung von Rehabilitationsleistungen - Tätigkeit beim Badearzt - …

References: § 135
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 § 135
 § 2
 § 135
 § 135
 § 135
 § 135
 § 95
 § 135
 § 135
 § 135
 § 135
 § 116
 § 116
 § 87
 § 135
 § 13
 § 13
 § 135
 § 13
 § 13
 § 13
 § 135
 § 13
 § 13
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 § 135
 § 73
 § 87
 § 95
 § 135
 § 73
 § 135
 § 87
 § 73
 § 2
 § 135
 § 54
 § 2
 § 135
 § 135
 § 116
 § 95
 § 135
 § 87
 § 24