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Timestamp: 2018-02-25 14:34:59+00:00

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COCOON ASSURANCE SANTÉ - PDF
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Thibaud Corbeil
1 COCOON ASSURANCE SANTÉ
2 Information et Conseil Article L du code des assurances Les informations suivantes que nous vous invitons à lire attentivement concernent votre contrat d assurance Cocoon Assurance Santé. Ces informations vous renseignent sur l identité de l assureur, de l assisteur, de l intermédiaire, ainsi que sur certains éléments essentiels du contrat d assurance sur lesquels nous souhaitons attirer votre attention. Il est important de lire intégralement la Notice d information du contrat d assurance réf. NI CAS 04/15 valant information précontractuelle et contractuelle (article L et article L du code des assurances) et de poser toutes vos questions en appelant le afin de vous assurer que le contrat d assurance est en adéquation avec votre situation financière et vos besoins personnels. À qui s adresse le contrat d assurance Cocoon Assurance Santé? Cocoon Assurance Santé s adresse aux personnes physiques qui, à la date d adhésion, sont âgées de 18 ans au minimum et de moins de 76 ans, sont assujetties à un régime d assurance maladie obligatoire en vigueur en France métropolitaine et souhaitent bénéficier d un contrat de frais de santé. Le contrat d assurance Cocoon Assurance Santé Cocoon Assurance Santé a pour objet d accorder un complément aux prestations en nature versées par un régime obligatoire d assurance maladie en France métropolitaine, ou, dans les cas expressément énumérés dans le tableau des garanties, les dépenses de santé médicalement prescrites ou non en fonction de la formule choisie et de bénéficier des prestations d assistance prévues dans le cadre du contrat, dans les limites et conditions précisées lors de votre souscription. Le remboursement est garanti pour les frais médicaux exposés durant la période de validité de l adhésion en cas de maladie, d accident ou de maternité. Dans la limite de la dépense réelle, ce remboursement correspond soit à la différence entre le pourcentage du tarif retenu par le régime obligatoire et son remboursement, soit à un montant forfaitaire, selon les modalités décrites dans le tableau des garanties. Cocoon Assurance Santé a également pour objet la prise en charge de prestations d assistance décrites dans la partie «Vos prestations d assistance» de la Notice d information. Conditions, prise d effet et durée de l adhésion L adhésion prend effet à compter de la date mentionnée sur le certificat d adhésion. Vous adhérez au contrat à partir de la date de prise d effet de votre adhésion jusqu au 31 décembre de l année civile en cours, puis votre contrat se renouvelle par tacite reconduction le 1 er janvier de chaque année, sous réserve du paiement des cotisations et du respect des conditions d adhésion. Résiliation, cessation de l adhésion Vous pouvez à tout moment au-delà de la première année d assurance mettre fin à l adhésion, moyennant préavis d un mois, par tout moyen écrit à votre convenance et justifiable par vos soins à l attention de Coverlife - Cocoon Assurance Santé 14 ter rue André Dessaux FLEURY LES AUBRAIS. La résiliation prendra effet un mois après la date de notification à l assureur ou à une échéance ultérieure si vous la précisez. L assurance prend également fin à l égard de tous les bénéficiaires indiqués sur le certificat d adhésion en cas de non-paiement de la cotisation (se reporter à l article 6.3 de la Notice d information «Nonpaiement des cotisations»), et à l échéance annuelle de l adhésion, sauf disposition contraire indiquée dans le certificat d adhésion, en cas de résiliation ou de non renouvellement du contrat cadre. Cotisation Le montant de la cotisation et sa périodicité de paiement figurent sur le certificat d adhésion. Les modalités qui s y rapportent sont indiquées à l article 6 de la Notice d information «Les cotisations».
3 Faculté de renonciation Vous disposez d une faculté de renonciation d une durée de 30 jours à compter de la date d adhésion au contrat à condition que vous n ayez pas déclaré de sinistre entre temps. Afin de renoncer à l adhésion, il convient de nous adresser à l attention de Cocoon Assurance Santé 14 ter rue André Dessaux FLEURY LES AUBRAIS, une lettre recommandée avec demande d avis de réception suivant le modèle ci-dessous : «Je soussigné [nom, prénom] demeurant [adresse de l adhérent] déclare renoncer à l adhésion n [numéro d adhésion figurant sur le certificat d adhésion] à laquelle j avais souscrit le [date de la souscription] par l intermédiaire de [nom et adresse de l intermédiaire ayant recueilli l adhésion]. [Date] [Signature de l adhérent]». Information concernant l Assureur Serenis Assurances SA - Société anonyme au capital de RCS ROMANS - N TVA FR Entreprise régie par le code des assurances et soumise au contrôle de l ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - Adresse postale : 63 chemin Antoine Pardon TASSIN cedex. Information concernant l Assisteur Inter Partner Assistance, agissant sous la marque Axa Assistance - Succursale pour la France - 6 rue André Gide CHÂTILLON - RCS Nanterre TVA intracommunautaire FR Société anonyme de droit belge au capital de Entreprise d assurance agréée par la Banque Nationale de Belgique (BNB) sous le numéro Immatriculée sous le numéro au Registre des Personnes Morales de Bruxelles dont le siège social est situé 166 Avenue Louise 1050 IXELLES Bruxelles Capitale - Belgique - Entreprise soumise au contrôle prudentiel de la Banque Nationale de Belgique. Information concernant l Intermédiaire Coverlife - SAS au capital de Siège social : 12 rue de Kerogan QUIMPER - RCS Quimper N Orias : Agissant sous le contrôle de l ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - 61 rue Taitbout PARIS. En cas de réclamation Toute réclamation concernant l assureur ou le contrat d assurance peut être adressée à Serenis Assurances SA - Responsable des Relations Consommateurs - 34 rue du Wacken STRASBOURG cedex 9. Toute réclamation concernant l intermédiaire peut être adressée à Coverlife - Cocoon Assurance Santé 14 ter rue André Dessaux FLEURY LES AUBRAIS. Toute réclamation concernant l assisteur ou les prestations d assistance peut être adressée à Inter Parner Assistance - Service Gestion Relation Clientèle - 6 rue André Gide CHÂTILLON.
4 Notice d information réf. NI CAS 04/15 valant information précontractuelle et contractuelle (article L et article L du code des assurances) pour les contrats d assurance Cocoon Assurance Santé - Contrats CT (Eco), CT (Essentiel), CT (Essentiel +), CT (Confort), CT (Confort +), CT (Privilège) SOMMAIRE Dispositions spécifiques à la vente à distance... 2 Définitions... 4 Art. 1 - Quelques définitions utiles... 4 Partie 1 - Votre complémentaire santé... 6 Art. 2 - La nature du contrat... 6 Art. 3 - L objet du contrat... 6 Art. 4 - Le caractère du contrat... 6 La vie du contrat Art. 5 - Les conditions et les formalités d adhésion... 6 Art. 6 - Les cotisations... 8 Art. 7 - La résiliation de l adhésion... 9 Art. 8 - Les obligations de l adhérent... 9 Art. 9 - La fraude et la fausse déclaration Art L étendue territoriale des garanties Art La prescription Vos garanties Art Les prestations couvertes Art Le règlement des prestations Art Les exclusions Art La subrogation Dispositions diverses et informations légales Art Loi applicable au contrat Art Informatique et Libertés Art Réclamation Art Médiation Art Autorité chargée du contrôle des assurances Art Enregistrement des communications Vos prestations d assistance Art Définitions Art Garanties d information santé Art Assistance en cas d immobilisation à domicile de plus de 5 jours ou d hospitalisation imprévue de plus de 24 heures du bénéficiaire Art Assistance Maternité Art Assistance en cas d évènement grave Art Assistance en cas de décès /33 NI - CAS - 04/15
5 Art Organisation de services à la personne Art Location de téléviseur Art Exclusions communes à toutes les garanties d assistance Art Conditions restrictives d application Art Conditions générales d application Art Cadre juridique Annexe - Tableaux des garanties Eco Essentiel Essentiel Confort Confort Privilège DISPOSITIONS SPÉCIFIQUES À LA VENTE À DISTANCE DISPOSITIONS GÉNÉRALES RELATIVES À LA VENTE À DISTANCE Information précontractuelle dans le cadre de la vente à distance Les présentes dispositions valent également notice d information à caractère commercial dans le cadre de la vente à distance. En vue de nos relations précontractuelles, contractuelles ainsi que de la rédaction du contrat, la langue française sera applicable. La loi applicable à nos relations précontractuelles et au contrat est la loi française. Droit de renonciation à l adhésion Vous pouvez renoncer à l adhésion lorsqu elle a été conclue à distance sans pénalités et sans obligation de motivation, par lettre recommandée avec accusé de réception, dans un délai de 30 jours calendaires à compter du jour de la conclusion de l adhésion ou à compter du jour où vous recevez les conditions contractuelles et toutes autres informations complémentaires si ce dernier jour est postérieur à celui de la conclusion de l adhésion. La renonciation prend effet au moment de la notification. Dans les trente jours suivant la réception de la lettre de renonciation, la compagnie d assurance procédera au remboursement des sommes versées correspondant à la période au titre de laquelle la garantie n est plus accordée. Date de prise d effet de l adhésion L adhésion prend effet à la date figurant sur le certificat d adhésion sous réserve du paiement effectif des cotisations. Il ne peut prendre effet avant l expiration du délai de renonciation sauf acceptation expresse de l adhérent. DISPOSITIONS SPÉCIFIQUES À L ADHÉSION PAR INTERNET Modalités d adhésion L adhésion est réalisée sur la base des renseignements fournis par vos soins en réponse à notre questionnaire visant à recueillir les éléments permettant votre identification et l évaluation du risque à assurer. L ensemble des renseignements fournis en réponse à notre questionnaire donne lieu à l établissement d une proposition d assurance. À chaque étape qui précède la signature en ligne de l adhésion, vous disposez de la possibilité de modifier les éléments saisis ou d abandonner la procédure. NI - CAS - 04/15 2/33
6 Après avoir pris connaissance des dispositions contractuelles, la proposition d adhésion à l assurance est validée par vos soins au moyen de la signature électronique. La signature électronique est un élément indispensable pour la validité de l adhésion. Elle se matérialise dans le pavé acceptation par la validation des cases à cocher et du clic sur le bouton «Confirmer». Dès validation de votre adhésion, le certificat d adhésion qui matérialise l acceptation de l assureur et comporte le numéro de votre adhésion est émis. Un de confirmation vous est adressé par le souscripteur et vous pourrez consulter votre certificat dans votre espace personnel. La signature électronique permet de garantir l authenticité et l intégrité des informations fournies à l adhérent (proposition, notice d information, certificat d adhésion). En cas de contestation, ces informations ont seules valeur probante. Consultation et archivage des documents Chaque document contractuel mis à votre disposition lors de l adhésion peut faire l objet d une impression sur support papier et d un enregistrement au format Pdf sur le disque dur de votre ordinateur. Par ailleurs, les documents contractuels seront archivés sur un support fiable et durable. Ces documents sont accessibles à tout moment dans votre espace personnel, pendant un délai conforme aux exigences légales. Convention de preuve Les données fournies par l utilisateur de ce site Internet ainsi que les écrits électroniques ont la même valeur probante qu un écrit manuscrit. Les informations fournies sont susceptibles d être produites en tant que preuve devant la juridiction compétente en cas de litige entre les parties. Les parties acceptent que les données stockées et archivées par voie informatique constituent la preuve des actes passés en ligne par l utilisateur. Responsabilités L éditeur du site et l hébergeur déclinent toute responsabilité en cas de dysfonctionnement pouvant résulter de l utilisation de l équipement personnel de l utilisateur pour accéder aux différents services, de faits propres aux fournisseurs d accès ou d un cas de force majeure. Il vous appartient d assurer la sécurité de votre ordinateur. Lorsque vous accédez au site Internet, vérifiez soigneusement l adresse affichée par votre navigateur Internet, vérifiez la dernière connexion, déconnectez-vous après chaque utilisation, ne cliquez jamais sur un lien contenu dans un non sollicité, supprimez les s douteux sans les ouvrir. DISPOSITIONS SPÉCIFIQUES À L ADHÉSION PAR VOIE TÉLÉPHONIQUE Modalités d adhésion L adhésion est conclue par échange de consentement oral avec enregistrement vocal de l accord téléphonique, à la date de l entretien téléphonique au cours duquel les caractéristiques de l adhésion par téléphone et du contrat vous sont présentées et au cours duquel vous demandez l adhésion à l assurance. Après l adhésion les informations précontractuelles et contractuelles vous sont adressées par voie postale ou par ou par impression des documents sur le site via votre espace personnel. Preuve de l adhésion Les parties conviennent que les enregistrements des conversations sont conservés par l assureur ou l intermédiaire en assurance et qu ils constituent la preuve de l identité de l adhérent, de son consentement à l assurance, de la teneur du contrat, des moyens de paiement de la cotisation d assurance et des opérations effectuées en cours de contrat De manière générale, les parties conviennent qu un document électronique peut constituer un mode de preuve au même titre qu un support papier et ce, quand bien même la preuve apportée par l adhérent consisterait en un document établi sur support papier. 3 /33 NI - CAS - 04/15
7 DÉFINITIONS Pour vous faciliter la lecture de ce document, nous avons défini certains termes fréquemment utilisés. 1. QUELQUES DÉFINITIONS UTILES VOUS Désigne les assurés (adhérents et bénéficiaires). ACCIDENT Est considéré comme un accident toute atteinte corporelle non intentionnelle et non prévisible de la part de l adhérent ou du bénéficiaire, à la suite d évènements soudains et imprévus, individuels ou collectifs dus à des causes extérieures. Ne sont pas considérés comme accidents mais comme maladies : les affections organiques, connues ou non dès lors que la cause réputée extérieure n est pas matérielle. Celles-ci peuvent être, entre autres : un malaise cardiaque, un infarctus du myocarde, un spasme coronarien, des troubles du rythme cardiaque, une attaque ou une hémorragie cérébrale, une lombalgie, un lumbago, une sciatalgie ou une hernie. ACTES DE PRÉVENTION Mesures destinées à éviter la survenance d un accident, l apparition d une maladie, ainsi que les moyens visant à en limiter l aggravation ou les séquelles. ADHÉRENT Toute personne physique est désignée par le terme «adhérent» de par son appartenance au contrat. L adhérent souscrit le contrat pour lui-même et pour les bénéficiaires qu il désigne. AMM Autorisation de Mise sur le Marché, accordée aux médicaments ayant prouvé leur efficacité et leur sécurité d emploi, délivrée par l AFSSAPS (Agence française de Sécurité sanitaire des produits de santé). ANNÉE D ASSURANCE Période comprise entre deux échéances principales consécutives. ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE Ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé. ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE Régimes obligatoires couvrant tout ou une partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents. ASSURÉ SOCIAL Toute personne immatriculée à titre personnel à un régime obligatoire d assurance maladie. ASSUREUR Serenis Assurances, dont le siège social est à VALENCE (26000), 25 rue du Docteur Henri Abel. AVENANT Modification demandée en cours d adhésion et faisant partie intégrante de l adhésion. AYANT DROIT Toute personne à la charge de l assuré social au sens de la Sécurité sociale et bénéficiant à ce titre des prestations. BASE DE REMBOURSEMENT = BRSS Tarif servant de référence à l assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. NI - CAS - 04/15 4/33
8 On parle de : - Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l assurance maladie obligatoire. Il s agit d un tarif fixé par une convention signée entre l assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession - Tarif d autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l assurance maladie obligatoire. Il s agit d un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention - Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux BÉNÉFICIAIRE Toute personne assurée, nommément désignée sur le bulletin d adhésion, et acceptée par l assureur. CONJOINT DE L ADHÉRENT La personne mariée à l adhérent OU la personne signataire d un pacte civil de solidarité (Pacs) avec l adhérent OU le concubin notoire, libre de tout lien conjugal ou de Pacs avec l assuré et vivant sous le même toit que l adhérent. CURE THERMALE La cure thermale doit obligatoirement être prescrite par un médecin. DÉPASSEMENT DE TARIF Montant excédant la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire et non pris en charge par la Sécurité sociale. ÉCHÉANCE PRINCIPALE Date anniversaire de la date d effet de l adhésion. FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER Somme forfaitaire que votre régime obligatoire d assurance maladie laisse à votre charge en cas d hospitalisation, correspondant à des frais hôteliers. GÉNÉRATION Société de courtage d assurance, en charge de la gestion des prestations du contrat d assurance. HOSPITALISATION Séjour prescrit par un médecin, effectué par un bénéficiaire pendant au moins une nuit, dans un établissement médical de soins agréé, public ou privé, pour y recevoir des soins médicaux ou chirurgicaux nécessités par une maladie, un accident ou une maternité. INLAY / ONLAY Techniques employées en dentisterie qui permettent de reconstruire une dent tout en la gardant vivante et d éviter d avoir à réaliser une prothèse. MÉDECINE COMPLÉMENTAIRE Ostéopathie, chiropractie, étiopathie, acupuncture, diététicien, pédicure, podologue. PHARMACIE Produits prescrits par un médecin pour prévenir ou guérir une maladie ou les suites d un accident garanti, et délivrés par un pharmacien. PRESCRIPTION Délai au terme duquel toute action dérivant du contrat est éteinte. RÉSILIATION Cessation des effets de l adhésion. 5 /33 NI - CAS - 04/15
9 SOINS COURANTS Frais exposés pour une maladie ou un accident qui n entrent pas dans le cadre d une hospitalisation et qui donnent lieu à un remboursement par le régime d assurance maladie obligatoire de la Sécurité sociale. TARIF FORFAITAIRE DE RESPONSABILITÉ TFR est un tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments. TÉLÉTRANSMISSION Système informatique d échange d informations. TICKET MODÉRATEUR Part de dépense laissée à la charge du bénéficiaire des soins, correspondant à la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par le régime obligatoire d assurance maladie. PARTIE 1 : VOTRE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ 2. NATURE DU CONTRAT Il s agit d un contrat collectif à adhésion facultative souscrit par Coverlife ci-après dénommé «Souscripteur», auprès de Serenis Assurances SA ci-après dénommées «Assureur». Ce contrat est régi par le code des assurances. Il peut faire l objet de modifications ; à cette occasion, une information écrite est adressée aux adhérents par le Souscripteur. 3. OBJET DU CONTRAT Le contrat a pour objet d accorder un complément aux prestations en nature versées par un régime obligatoire d assurance maladie en France métropolitaine, ou dans les cas expressément énumérés dans le tableau des garanties, les dépenses de santé médicalement prescrites ou non. Ce remboursement est garanti pour les frais médicaux exposés durant la période de validité de l adhésion en cas de maladie, d accident ou de maternité. Dans la limite de la dépense réelle, ce remboursement correspond soit à la différence entre le pourcentage du tarif retenu par le régime obligatoire et son remboursement, soit à un montant forfaitaire, selon les modalités décrites dans le tableau des garanties. 4. LE CARACTÈRE DU CONTRAT Le contrat respecte les critères des contrats responsables prévus par l article L du code de la Sécurité sociale et dont dépend le bénéfice des avantages sociaux et fiscaux des contrats complémentaires. En cas d évolutions législatives ou réglementaires touchant «les contrats responsables», le contrat pourra faire l objet de modifications pour rester en conformité avec ce cadre juridique. Les adhérents en seront informés préalablement. LA VIE DU CONTRAT 5. LES CONDITIONS ET LES FORMALITÉS D ADHÉSION 5.1. QUI PEUT ÊTRE ASSURÉ? Toute personne physique âgée de 18 ans au minimum et assujettie à un régime d assurance maladie obligatoire en vigueur en France métropolitaine peut bénéficier de ce contrat en qualité d adhérent. L âge de l adhérent, à la date d effet de l adhésion, doit être inférieur à 76 ans. NI - CAS - 04/15 6/33
10 Quelle que soit la garantie souscrite, les bénéficiaires des contrats d assurance Cocoon Assurance Santé peuvent être : Le conjoint de l adhérent, assujetti à titre personnel ou à titre d ayant droit, dont l âge à l adhésion est inférieur à 76 ans Les ayants droit de l un ou de l autre de moins de 18 ans Les ayants droit de l un ou de l autre, âgés de 18 à 25 ans (inclus), s ils sont étudiants (sur présentation d une carte d étudiant ou d un certificat de scolarité) ou fiscalement à charge Les limites à l adhésion pour l ensemble des bénéficiaires : les bénéficiaires doivent relever du régime obligatoire de l adhérent. En cas de régime obligatoire différent, le bénéficiaire doit souscrire un contrat distinct relevant de son propre régime obligatoire PRISE D EFFET ET DURÉE DE VOTRE ADHÉSION PRISE D EFFET DE VOS GARANTIES La prise d effet de l adhésion est subordonnée : À l acceptation par l Assureur des personnes à garantir et À l encaissement de la 1 ère cotisation relative à l adhésion au contrat selon les modalités fixées par l article 6.1 de la présente notice d information DATE DE PRISE D EFFET L adhésion prend effet à partir de la date mentionnée sur le certificat d adhésion. Dans le cas où la demande d adhésion a été faite par courrier avec envoi d un bulletin individuel d adhésion, si la date d effet souhaitée est antérieure à la date de réception du bulletin individuel d adhésion par le Souscripteur, alors l adhésion prendra effet au plus tôt à la date de réception par le Souscripteur DURÉE DE VOTRE ADHÉSION Vous adhérez au présent contrat à compter de la date de la prise d effet de votre adhésion jusqu au 31 décembre de l année civile en cours, puis votre contrat se renouvelle par tacite reconduction le 1 er janvier de chaque année, sous réserve du paiement des cotisations et du respect des conditions d adhésion. L adhésion est viagère dès la date d effet. Une fois la demande d adhésion acceptée, un adhérent ne peut plus être radié ou voir sa cotisation majorée, en raison d une dégradation de son état de santé ou de sa consommation médicale FACULTÉ DE RENONCIATION Vous disposez de la faculté de renoncer au contrat lorsqu il a été conclu dans les conditions d une vente à distance. L article L alinéa 1 du code des assurances énonce notamment : «I. - Toute personne physique qui fait l objet d un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d assurance ou un contrat à des fins qui n entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d y renoncer par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités.» Ce droit vous est reconnu pendant un délai de 14 jours calendaires révolus. Ce délai commence à courir à compter du jour : De la conclusion du contrat De la réception des informations obligatoires et conditions contractuelles si cette date est postérieure et expire le dernier jour à 24h00. Pour l application du présent contrat, le délai de renonciation est porté à 30 jours calendaires. Afin de renoncer à l adhésion, il convient de nous adresser à l attention de Cocoon Assurance Santé 14 ter rue André Dessaux FLEURY LES AUBRAIS, une lettre recommandée avec demande d avis de 7 /33 NI - CAS - 04/15
11 réception suivant le modèle ci-dessous : «Je soussigné [nom, prénom] demeurant [adresse de l adhérent] déclare renoncer à l adhésion n [numéro d adhésion figurant sur le certificat d adhésion] à laquelle j avais souscrit le [date de la souscription] par l intermédiaire de [nom et adresse de l intermédiaire ayant recueilli l adhésion]. [Date] [Signature de l adhérent]». La renonciation entraîne résiliation du contrat à compter de la date de réception de la lettre recommandée. En cas de renonciation, vous n êtes tenu qu au paiement de la partie de prime ou de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, cette période étant calculée jusqu à la date de la résiliation MODIFICATION DE VOTRE GARANTIE La formule choisie s applique à l adhérent et à l ensemble des bénéficiaires du contrat. Aucune modification de formule n est possible la 1 ère année d assurance. Ensuite, la modification de la formule est possible à tout moment moyennant préavis d un mois. Aucune autre modification de formule ne sera possible dans les douze mois suivants. 6. LES COTISATIONS 6.1. MONTANT À L ADHÉSION Le coût de l adhésion au présent contrat est exprimé en euros et comprend les frais et taxes. Le montant des cotisations mensuelles est précisé sur le certificat d adhésion. Les cotisations sont payables d avance par prélèvement sur le compte bancaire dont vous êtes titulaire ou sur le compte désigné par vos soins lors de votre adhésion. La notification des prélèvements au titre d une année d assurance donnée est effectuée par le biais du certificat d adhésion lors de la souscription, de l avis d échéance lors du renouvellement et de l avenant en cas de modification du contrat. La cotisation peut également être payée par carte bancaire. Les enfants nés après l adhésion au contrat sont admis d office dès leur naissance à condition que la demande d avenant soit faite dans les trois mois qui suivent la naissance. À défaut, leur adhésion prendra effet à la date de la demande d adhésion VARIATION DES COTISATIONS EN COURS D ADHÉSION Les cotisations du contrat évoluent au 1 er janvier de chaque année en fonction de : L âge atteint par les personnes assurées Du lieu de domicile de l adhérent Du résultat enregistré par le contrat collectif au Du changement de régime de base de l assuré cours de l exercice précédent social De l évolution de la consommation médicale En cas de modification du régime de base de la Sécurité sociale ou de variation d intervention dans le montant laissé à votre charge par votre régime, l Assureur se réserve le droit de modifier également les cotisations, éventuellement en dehors de la date anniversaire de la prise d effet de l adhésion NON-PAIEMENT DES COTISATIONS Le rejet du prélèvement est considéré comme défaut de paiement au titre du contrat. En cas de non-paiement des cotisations ou d une fraction des cotisations dans les dix jours de leur échéance, l Assureur, indépendamment de son droit de poursuivre l exécution des contrats en justice, peut, par une lettre recommandée valant mise en demeure au titre du contrat, adressée à votre dernier domicile connu, suspendre les garanties trente jours après l envoi de cette lettre. La suspension des garanties résultant de la mise en demeure vous fait perdre et aux bénéficiaires du contrat, même si les cotisations sont acquittées ultérieurement, le droit aux prestations pour : Les soins reçus et les frais engagés pendant la période de suspension Les hospitalisations ayant débuté pendant la période de suspension Les accidents survenus pendant la période de suspension, quelles qu en soient leurs suites et conséquences Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, toutes les fractions non encore payées de l année d assurance en cours deviendront automatiquement exigibles après l envoi de la lettre de mise en demeure. Les sommes non payées à bonne date porteront intérêt au taux légal à compter de la date de mise en demeure restée infructueuse. NI - CAS - 04/15 8/33
12 L adhésion au contrat prend fin dix jours après l expiration du délai de trente jours visé ci-dessus, par notification faite dans la lettre de mise en demeure. 7. LA RÉSILIATION DE L ADHÉSION 7.1. RÉSILIATION PAR L ADHÉRENT La résiliation peut se faire par tout moyen écrit à votre convenance et justifiable par vos soins à l attention de Cocoon Assurance Santé 14 ter rue André Dessaux FLEURY LES AUBRAIS CONDITIONS DE RÉSILIATION Votre adhésion est résiliable moyennant un préavis d un mois : À la fin de la première période annuelle d assurance À tout moment au delà de la première année d assurance EN CAS DE MAJORATION DES COTISATIONS L adhésion est résiliable par l adhérent en cas d augmentation de la cotisation appliquée dans les conditions prévues à l article 6.2 de la présente Notice d information. Vous pourrez résilier l adhésion dans un délai d un mois suivant la date où vous aurez eu la notification de l augmentation. La résiliation prendra effet un mois après notification à l Assureur. Celui-ci aura droit à la portion de cotisation calculée sur les bases de la cotisation précédente, au prorata du temps écoulé entre la date de la dernière échéance et la date d effet de la résiliation À LA SUITE DE LA SURVENANCE D UN ÉVÈNEMENT L adhérent et l Assureur peuvent résilier l adhésion en cas de : Changement de profession Changement de situation matrimoniale Changement de régime matrimonial Changement de domicile hors de France métropolitaine Retraite professionnelle ou cessation définitive d activité professionnelle quelle que soit la durée écoulée depuis l adhésion, et à condition que les risques garantis en relation directe avec la situation antérieure, ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle (article L du code des assurances) 9 /33 NI - CAS - 04/15 Affiliation à un contrat collectif obligatoire Acquisition de la CMU : si vous obtenez le bénéfice de la protection complémentaire CMU (Art. L du code de la Sécurité sociale) Durant la première année de garantie, la résiliation de l adhésion ne peut intervenir que dans les trois mois qui suivent la date de l évènement et prend effet un mois après que l autre partie en ait reçu notification. Au-delà, elle peut intervenir à tout moment moyennant un préavis d un mois RÉSILIATION DU FAIT DE L ASSUREUR L Assureur peut résilier l adhésion : En cas de non-paiement de la cotisation dans les conditions prévues à l article 6.3 de la présente Notice d information (article L du code des assurances) En cas de réticence ou de déclaration intentionnellement fausse, d omission ou de déclaration inexacte de circonstances connues de l adhérent dans la déclaration du risque ou en cours d adhésion (articles L et L du code des assurances) 8. LES OBLIGATIONS DE L ADHÉRENT EN COURS D ADHÉSION Lorsque l adhérent ne relève plus d un régime d assurance maladie obligatoire en France métropolitaine. Dans ce cas, la résiliation prendra effet de plein droit un mois après la date à laquelle l Assureur aura eu connaissance de la nouvelle situation Vous devez signaler à Coverlife la survenance d un évènement mentionné à l article 7.2. du contrat, par écrit, dans un délai de quinze jours à partir du moment où vous en avez eu connaissance, tout changement de régime d assurance maladie obligatoire, ainsi que toute modification du nombre d ayants droit à l adresse suivante Coverlife - Cocoon Assurance Santé 14 ter rue André Dessaux FLEURY LES AUBRAIS ou par
13 à l adresse suivante : EN CAS DE SINISTRE Vous devez remettre à Génération toutes pièces concernant les frais exposés lui permettant de déterminer le montant de sa participation. Coordonnées de Génération : / Adresse postale : Génération QUIMPER cedex 9 / Téléphone : du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30 9. LA FRAUDE ET LA FAUSSE DÉCLARATION Si vous ne fournissez pas les pièces demandées, vous êtes déchu de tout droit aux prestations pour le sinistre en cause. Si, de mauvaise foi, vous ou l un des bénéficiaires fait de fausses déclarations, exagérez le montant des frais, employez comme justification des documents inexacts ou usez de moyens frauduleux, vous ou le bénéficiaire concerné êtes entièrement déchu de tout droit aux prestations. 10. L ÉTENDUE TERRITORIALE DES GARANTIES Les garanties du présent contrat sont acquises pour des frais engagés dans le monde entier aussi longtemps que vous relevez d un régime obligatoire d assurance maladie en vigueur en France métropolitaine. Les garanties se limitent hors de France aux seules prestations pour lesquelles le régime obligatoire aurait effectué un remboursement. 11. LA PRESCRIPTION La prescription est la date ou la période au-delà de laquelle aucune réclamation n est plus recevable. Elle est régie par les règles ci-dessous, édictées par le code des assurances, lesquelles ne peuvent être modifiées, même d un commun accord, par les parties au contrat d assurance. Délai de prescription : Aux termes de l article L du code des assurances, «Toutes actions dérivant d un contrat d assurance sont prescrites par deux ans à compter de l évènement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : 1. En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l assureur en a eu connaissance 2. En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là Quand l action de l adhérent contre l assureur a pour cause le recours d un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l adhérent ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription est portée à dix ans dans les contrats d assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur et, dans les contrats d assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l adhérent décédé. Pour les contrats d assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès de l adhérent.» Causes d interruption de la prescription : Aux termes de l article L du code des assurances, «la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription et par la désignation d experts à la suite d un sinistre. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l assureur à l adhérent en ce qui concerne l action en paiement de la prime et par l adhérent à l assureur en ce qui concerne le règlement de l indemnité.» Les causes d interruption ordinaires sont les suivantes : Toute assignation ou citation en justice, même en référé Tout acte d exécution forcée Toute reconnaissance par l Assureur du droit à garantie de l adhérent Toute reconnaissance de dette de l adhérent envers l Assureur Une mesure conservatoire prise en application du code des procédures civiles d exécution NI - CAS - 04/15 10/33
14 VOS GARANTIES Les garanties du contrat ainsi que leurs modalités d application sont décrites dans le «Tableau des garanties» annexé à la présente Notice d information, remis lors votre adhésion. Le remboursement s effectue, dans la limite des frais réellement engagés, selon la formule choisie par l adhérent et acceptée par l Assureur. 12. LES PRESTATIONS COUVERTES Seuls les frais correspondant à des actes dispensés pendant la période de garantie pourront être pris en charge, en fonction des garanties et limites décrites dans le tableau des garanties. Les garanties exposées dans le tableau des garanties couvrent des prestations avec et sans prise en charge du régime de base obligatoire. Les garanties sont exprimées : Soit en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale, incluant le «remboursement obligatoire» et, dans la limite des frais réels 11/33 NI - CAS - 04/15 Soit en euros dans la limite d un forfait dans l année d assurance ou d un forfait journalier, incluant le cas échéant, le remboursement du régime obligatoire, dans la limite des frais réels Seuls les dépassements autorisés par la Sécurité sociale sont pris en charge selon les différentes formules, s ils sont pratiqués avec tact et mesure comme prévu par le code de déontologie des praticiens. 13. LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS Le règlement est effectué sur la base des décomptes transmis directement par votre régime obligatoire d assurance maladie à Génération. Si le régime obligatoire ne peut pas transmettre directement le décompte, vous devrez envoyer à Génération les originaux des décomptes de remboursement. Dans le cas où le décompte ne mentionne pas les frais réels, vous devrez joindre les factures et notes attestant du montant de la dépense réelle ; à défaut, les frais réels sont considérés comme n excédant pas le tarif retenu par le régime obligatoire. Pour déterminer le montant de sa participation, l assureur peut demander la facture détaillée et le cas échéant, la prescription médicale. A réception, l assureur fixe le montant de sa participation en fonction des garanties souscrites et procède au remboursement LES HONORAIRES MÉDICAUX Seuls les dépassements autorisés par la Sécurité sociale sont pris en charge selon les différentes formules. Le taux de remboursement autorisé varie selon que le médecin consulté a adhéré ou non au contrat d accès aux soins. Le contrat d accès aux soins : il s agit d un contrat conclu entre le médecin et la Sécurité sociale par lequel le médecin s engage à limiter ses dépassements d honoraires. Pour que le contrat complémentaire santé soit responsable, le taux de remboursement des honoraires médicaux des médecins n ayant pas souscrit le contrat d accès aux soins sera toujours inférieur au taux de remboursement de ceux ayant adhéré à ce contrat LE FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER Seul le forfait journalier hospitalier mentionné à l article L du code de la sécurité sociale c est-à-dire facturé par les établissements de santé fait l objet d un remboursement. Le forfait journalier facturé par les établissements médico-sociaux ne fait pas l objet d une prise en charge (exemple : les maisons d accueil spécialisées ou les EHPAD) LES ACTES DE PRÉVENTION Les actes de prévention mentionnés dans le tableau de garantie s entendent des actes listés par arrêté
15 ministériel. L ensemble des actes inscrits sur cette liste font l objet d un remboursement dès lors qu ils sont prescrits par le médecin traitant LES PRESTATIONS SANS PRISE EN CHARGE PAR L ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE Les médicaments, vaccins et moyens contraceptifs La participation prévue dans le Tableau des garanties pour les médicaments sans prise en charge de l assurance maladie obligatoire s applique exclusivement aux médicaments non homéopathiques ayant fait l objet d une AMM et vendus en pharmacie d officine en France. La condition de la vente en pharmacie d officine en France s applique également aux moyens contraceptifs et aux vaccins. Le règlement s effectue sur la base de l original de la facture acquittée détaillée comprenant obligatoirement : - L identification de l officine française - L identification de l adhérent et/ou du bénéficiaire - La date d achat - Le nom commercial du médicament, vaccin ou moyen contraceptif, avec son prix - Le montant total de la facture Les médecines complémentaires Les actes de médecine complémentaire sont uniquement remboursés s ils sont pratiqués en France et sur la base de l original de la facture acquittée détaillée avec identification du praticien, identification de l adhérent et/ou des bénéficiaires, nature de l acte, nombre de séances, prix de l acte et le montant total perçu LES PRESTATIONS OPTIQUES Les forfaits énoncés dans le tableau de garantie s entendent : - Pour un équipement optique comprenant deux - Le remboursement de la monture ne pouvant verres et une monture jamais excéder 150 euros par forfait - Remboursement du ticket modérateur inclus Pour les mineurs Le remboursement est accordé lorsqu un délai de 12 mois est écoulé entre la date de deux achats optiques. Pour les adultes Le remboursement est accordé lorsqu un délai de 24 mois est écoulé entre la date de deux achats optiques. Ce délai est ramené à 12 mois lorsque le renouvellement de l équipement fait suite à une évolution de la vue qui devra être justifiée par la prescription médicale ou par le devis et la facturation de l opticien. Le forfait lentille Il est accordé pour chaque année de garantie et pour chaque bénéficiaire du contrat. Il intervient sur présentation d une facture détaillée acquittée comprenant obligatoirement : - L identification de l opticien - L identification de l adhérent et/ou du bénéficiaire - La date de prescription - La date de paiement - La nature de l achat (lentilles, produit d entretien) et les références Sécurité sociale des produits 13.6 PRINCIPE INDEMNITAIRE - PLURALITÉ D ORGANISMES ASSUREURS Les remboursements ou indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l adhérent après les remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par l article L du code de la Sécurité sociale* (alinéa 1 de l article 9 loi du 31 décembre 1989). Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit la date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire (assuré / adhérent) du contrat d assurance peut obtenir l indemnisation en s adressant à l organisme de son choix (article 2 alinéa 1 décret n du 30 août 1990). *Prise en charge au titre de la protection complémentaire en matière de santé FRAIS À L ÉTRANGER Le règlement est effectué sur la base des factures originales détaillées acquittées et des justificatifs de NI - CAS - 04/15 12/33
16 participation du régime de base, ainsi que du motif des soins dispensés à l étranger. Pour déterminer le montant de sa participation, l Assureur peut demander des renseignements complémentaires (caractéristique du séjour, nature exacte des soins, demande de traduction). Les frais exposés à l étranger sont remboursés en euros selon les mêmes critères que les soins dispensés en France dans la limite des frais réels convertis en euros. Le remboursement correspond soit à la différence entre le pourcentage du tarif remboursé par la Sécurité sociale déduction faite de son remboursement, soit au montant forfaitaire selon les modalités décrites dans le tableau des garanties. 14. LES EXCLUSIONS L assureur ne prend pas en charge les frais qui sont la conséquence de : - La guerre civile ou étrangère - La désintégration du noyau atomique 15. LA SUBROGATION L Assureur est subrogé, dans les termes de l article L du code des assurances, dans les droits et actions de l adhérent contre tout responsable du sinistre, jusqu à concurrence des prestations payées. DISPOSITIONS DIVERSES ET INFORMATIONS LÉGALES 16. LOI APPLICABLE AU CONTRAT La loi applicable au contrat et à la relation précontractuelle est la loi française, y compris les dispositions impératives applicables aux départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle. Toute relation entre les parties se fait en langue française, ce que chaque partie accepte expressément. 17. INFORMATIQUE ET LIBERTÉS Informatique et liberté (Loi n du 06/01/78 modifiée par la Loi n du 06/08/04) Les informations personnelles recueillies dans le cadre de la relation font l objet d un traitement principalement pour les finalités suivantes : gestion de la relation, prospection et animations commerciales, études statistiques, obligations légales et lutte contre la fraude, cette dernière finalité pouvant conduire à l inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude. Pour les mêmes finalités que celles énoncées ci-dessus, ces informations pourront être utilisées par les entités de notre groupe et pourront le cas échéant être transmises à nos partenaires, mandataires, réassureurs, organismes professionnels et fonds de garanties, sous-traitants missionnés ainsi qu aux organismes d assurance des personnes impliquées et aux organismes et autorités publics. Les informations médicales sont traitées dans le respect de la confidentialité médicale. Afin de se conformer à ses obligations légales, le responsable du traitement met en œuvre un traitement de surveillance ayant pour finalité la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. Conformément à la loi n du 06/01/78 modifiée par la loi n du 06/08/04 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d un droit d accès, de rectification, de mise à jour et d opposition, notamment pour une utilisation à des fins de prospection commerciale, aux informations vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits en adressant un courrier à votre assureur à l adresse suivante : 63 chemin Antoine Pardon, TASSIN cedex. 18. RÉCLAMATION En cas de difficulté dans l application ou l interprétation du contrat d assurance, consultez d abord Coverlife. Si la réponse ne vous satisfait pas, vous pouvez adresser votre réclamation au : Responsable des Relations Consommateurs Serenis Assurances SA - 34 rue du Wacken STRASBOURG cedex 9 Une réponse vous sera apportée dans les plus brefs délais, lesquels ne sauraient excéder deux mois sauf circonstances exceptionnelles qui vous seraient alors exposées. 13/33 NI - CAS - 04/15
17 19. MÉDIATION Dans l éventualité d une persistance de la difficulté ou du différend, les coordonnées du Médiateur pourront vous être communiquées sur simple demande auprès de l Assureur. Exerçant sa mission en toute indépendance, le Médiateur ne peut intervenir qu après épuisement des procédures internes de règlement des différends opposant l Assureur à un particulier et à la condition qu aucune action contentieuse n ait été engagée. Seuls les différends concernant des particuliers sont de la compétence du Médiateur. Après avoir instruit le dossier, le Médiateur rend un avis motivé dans les trois mois. Cet avis ne lie pas les parties. Pour de plus amples informations, nous vous invitons à consulter la Charte de la Médiation sur le site de la Fédération Française des Sociétés d Assurances (www.ffsa.fr). 20. AUTORITÉ CHARGÉE DU CONTRÔLE DES ASSURANCES L autorité de contrôle de Serenis Assurances SA, de Coverlife et de Génération est l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 61, rue Taitbout PARIS cedex. 21. ENREGISTREMENT DES COMMUNICATIONS Outre l enregistrement des communications en cas d adhésion par voie téléphonique, pour des besoins de gestion interne liés à notre souhait constant d amélioration de la qualité de notre accueil, vous êtes informés que vos communications téléphoniques avec Coverlife et Génération peuvent faire l objet d un enregistrement. Ces enregistrements sont conservés pendant un délai maximum de trois mois. VOS PRESTATIONS D ASSISTANCE Les prestations d assistance suivantes sont assurées par Axa Assistance. 22. DÉFINITIONS 22.1 BÉNÉFICIAIRE Il s agit de : l adhérent (personne physique nommément désignée par le souscripteur et à jour de cotisation) TERRITORIALITÉ Les garanties s exercent en France FRANCE France métropolitaine, principautés de Monaco et d Andorre DOMICILE Lieu de résidence principal et habituel du bénéficiaire figurant comme domicile sur le contrat d assurance. Il est situé en France HOSPITALISATION Séjour d au moins 24 heures, dans un établissement de soins public ou privé, prescrit médicalement, pour un traitement médical ou chirurgical suite à une atteinte corporelle grave HOSPITALISATION IMPRÉVUE Toute hospitalisation consécutive à une maladie soudaine et imprévisible ou à un accident corporel IMMOBILISATION AU DOMICILE Obligation de demeurer au domicile au moins 48 heures, médicalement prescrite, à la suite d une maladie soudaine et imprévisible ou d un accident corporel. NI - CAS - 04/15 14/33
18 22.9 ATTEINTE CORPORELLE GRAVE Accident ou maladie dont la nature risque d engendrer, à brève échéance, une aggravation importante de l état du bénéficiaire si des soins adéquats ne lui sont pas prodigués rapidement ACCIDENT CORPOREL Altération brutale de la santé du bénéficiaire ayant pour cause un évènement extérieur, soudain, imprévisible et violent et indépendant de la volonté de la victime MALADIE Altération de la santé du bénéficiaire constatée par une autorité médicale compétente GRAVE PROBLÈME DE SANTÉ Par «grave problème de santé», il convient d entendre toute maladie ou tout accident corporel dont les caractéristiques (nature, durée, perte de fonctionnalité induite, menace sur le pronostique vital ) sont susceptibles de remettre en question les équilibres économique, «organisationnel» et/ou psychologique de l adhérent et de son foyer PERSONNE DÉPENDANTE Personne se trouvant dans l impossibilité absolue, médicalement constatée, d effectuer au moins trois des quatre actes ordinaires de la vie : se déplacer, s habiller, se laver, s alimenter et à qui il aura été délivré, l une des trois prescriptions médicales suivantes : - L assistance constante d un tiers, complétant les - L hébergement en section de cure médicale services de soins à domicile - L hospitalisation en centre de long séjour AUTORITÉ MÉDICALE Toute personne titulaire d un diplôme de médecine ou de chirurgie en état de validité dans le pays où se trouve le bénéficiaire ÉQUIPE MÉDICALE Structure adaptée à chaque cas particulier et définie par le médecin régulateur de l Assisteur MEMBRE DE LA FAMILLE Ascendants et descendants au premier degré, conjoint de droit ou de fait ou toute personne liée au bénéficiaire par un Pacs, frères, sœurs, beaux-parents, beaux-frères, belles-sœurs du bénéficiaire domiciliés dans le même pays que le bénéficiaire PROCHE Toute personne physique désignée par le bénéficiaire ou un de ses ayants droit et domiciliée dans le même pays que le bénéficiaire ANIMAUX DOMESTIQUES Animaux familiers (chiens et chats uniquement et 2 maximum) vivant habituellement au domicile du bénéficiaire et à sa charge, et dont le carnet de vaccination est à jour conformément à la réglementation en vigueur. Les animaux domestiques dressés à l attaque sont exclus FRANCHISE Part des dommages à la charge du bénéficiaire. 15/33 NI - CAS - 04/15
19 22.20 FAITS GÉNÉRATEURS Les garanties ou ensembles de garanties listés ci-dessous se mettent en œuvre dans les cas suivants : - Les garanties d assistance en cas d immobilisation ou d hospitalisation imprévue en cas de maladie ou accident corporel entraînant l immobilisation à domicile de plus de 5 jours ou l hospitalisation imprévue de plus de 24 heures d un bénéficiaire - Les garanties d assistance en cas de décès d un - Les garanties d assistance en cas d évènement grave en cas de décès d un proche, d une hospitalisation prévue de plus de 5 jours, de la survenance d un grave problème de santé ou en cas de traitement de chimio ou radiothérapie - La garantie de prise en charge de la location bénéficiaire uniquement si la formule est souscrite d un téléviseur en cas d hospitalisation par l adhérent - Les garanties d assistance maternité, selon la imprévue d un bénéficiaire uniquement si la formule est souscrite par l adhérent garantie concernée, en cas de maternité prolongée au delà de 8 jours, de naissance de jumeaux ou en cas d immobilisation imprévue de la nourrice 23. GARANTIES D INFORMATION SANTÉ 23.1 INFORMATIONS SANTÉ ET MÉDICAL Les professionnels de santé de l Assisteur communiquent au bénéficiaire des informations et conseils médicaux et paramédicaux, du lundi au vendredi de 8 heures à 20 heures, d ordre général portant sur les thèmes suivants : - Maternité : examens à effectuer, allaitement, maladie du nourrisson, prestations familiales, congé maternité, modes de garde, sevrage - Médicaments : génériques, effets secondaires, contreindications, interactions avec d autres médicaments, précautions à prendre en cas de grossesse ou d allaitement, automédication, traitements de la stérilité - Pathologies et prises en charge (maladies cardiovasculaires, allergies, autisme, cancérologie, chirurgie viscérale ou plastique, soins palliatifs, chirurgie ambulatoire, transplantation et greffe, maladies orphelines ) : douleur, traitement et conséquences médicales, évolution de la maladie, risque de transmission - Examens médicaux : IRM, radiologie, biologie, scanners, échographies, scintigraphies - Voyage : hygiène, équivalence en médicaments, vaccins, bonnes pratiques - Vaccinations : obligatoires, recommandées, calendrier, contreindications - Médecines douces : acupuncture, ostéopathie, thermalisme, médecines parallèles L intervention du personnel qualifié se limitera à donner des informations objectives. L objet du service n est en aucun cas de délivrer une consultation médicale ou paramédicale téléphonique personnalisée ou de favoriser une automédication. Si telle était la demande, l Assisteur conseillerait au bénéficiaire de consulter son médecin traitant ou son chirurgien dentiste ou son opticien ou son diététicien INFORMATIONS SANTÉ ET JURIDIQUE L Assisteur met à la disposition des bénéficiaires ou de leurs proches, un service d informations téléphoniques accessible du lundi au vendredi, sauf jours fériés, de 9h30 à 19h30. Selon les cas, l Assisteur devra se documenter ou effectuer des recherches et rappeler le bénéficiaire afin de lui communiquer les renseignements nécessaires. Les renseignements fournis sont d ordre documentaire et la responsabilité de l Assisteur ne pourra, en aucun cas, être engagée dans le cas d une interprétation inexacte des informations transmises. Les thèmes sont les suivants : - Régime de protection social et retraite - Assurance maladie - Démarches administratives - Accidents du travail - Maladies professionnelles - Médecine légale - Sport et santé - Services d urgence - Hôpital : fonctionnement, droits des malades - Dons d organes, transplantations et greffes, transfusions sanguines - Associations de patients - Gériatrie - Aide au maintien à domicile des personnes âgées - Établissements spécialisés (rééducation, désintoxication, thermalisme...) - Habitation - Impôts, fiscalité - Assurance vie - Famille - Adoption - Successions - Prestations familiales - Congés parentaux - Allocations NI - CAS - 04/15 16/33
20 23.3 INFORMATIONS PRÉVENTION Les professionnels de santé de l Assisteur communiquent au bénéficiaire des informations et conseils médicaux et paramédicaux, du lundi au vendredi de 8 heures à 20 heures, d ordre général portant sur les thèmes suivants : - Allergies - Diététique - Prévention bucco-dentaire - Dépistage et prévention des maladies graves - Facteurs de risques 17/33 NI - CAS - 04/15 - Hygiène de vie (alcool, tabac, drogues, pollution, alimentation, sport, stress) - Troubles du sommeil - Alimentation - Optique L intervention du personnel qualifié se limitera à donner des informations objectives. L objet du service n est en aucun cas de délivrer une consultation médicale ou paramédicale téléphonique personnalisée ou de favoriser une automédication. Si telle était la demande, l Assisteur conseillerait au bénéficiaire de consulter son médecin traitant ou son chirurgien dentiste ou son opticien ou son diététicien. 24. ASSISTANCE EN CAS D IMMOBILISATION À DOMICILE DE PLUS DE 5 JOURS OU D HOSPITALISATION IMPRÉVUE DE PLUS DE 24 HEURES DU BÉNÉFICIAIRE 24.1 AIDE MÉNAGÈRE OU AUXILIAIRE DE VIE L Assisteur recherche et prend en charge une aide ménagère ou auxiliaire de vie au domicile du bénéficiaire, pendant la durée d hospitalisation ou dès le retour au domicile du bénéficiaire. Elle aura en charge l accomplissement des tâches quotidiennes. L Assisteur prend en charge l aide ménagère ou l auxiliaire de vie pour une durée maximale de 40 heures, avec un minimum de 2 heures consécutives, sur une période de 15 jours maximum à compter de la date d hospitalisation ou de la date du retour au domicile du bénéficiaire, ou de la date d immobilisation. Le bénéficiaire doit formuler sa demande dans les 8 jours qui suivent la date de l évènement générateur. Seul l Assisteur est habilité à fixer le nombre d heures alloué et la durée d application de la prestation après bilan médical. Le nombre maximum d interventions par année civile au titre de cette garantie n est pas limité GARDE DES MALADES Si personne ne peut assurer la garde du bénéficiaire, dès le premier jour de l évènement générateur, l Assisteur recherche et organise sa garde par du personnel qualifié à son domicile. L Assisteur prend charge le personnel qualifié pour une durée maximale de 40 heures, avec un minimum de 2 heures consécutives, sur une période de 10 jours après la date de l évènement générateur. Lorsque le bénéficiaire est un enfant de moins de 18 ans, l Assisteur intervient à la demande des parents et ne peut être tenu pour responsable des évènements pouvant survenir au cours des trajets ou pendant la garde des enfants confiés. Le nombre maximum d interventions par année civile au titre de cette garantie est illimité GARDE DES ENFANTS ET DES PETITS ENFANTS Si personne ne peut assurer la garde des enfants et/ou des petits enfants bénéficiaires de moins de 15 ans, l Assisteur organise et prend en charge, dès le premier jour de l évènement : - Soit l acheminement d un proche au - Soit la garde des enfants et/ou des petits enfants par du domicile du bénéficiaire personnel qualifié au domicile du bénéficiaire, dans les 15 - Soit l acheminement des enfants et/ jours suivant la date de l hospitalisation avec un minimum ou des petits enfants au domicile d un de 2 heures consécutives et pour une durée maximale de proche 40 heures Le personnel qualifié, en fonction de l âge des enfants et/ou des petits enfants, assurera également leur accompagnement à l école. En aucun cas, cette prise en charge ne peut excéder la durée de l hospitalisation ou de l immobilisation. L Assisteur prend en charge le ou les titres de transport aller / retour en avion de ligne classe économique ou en train 1 ère classe et, selon le cas, les frais d accompagnement des enfants et/ou des petits enfants chez un proche par le personnel qualifié. L Assisteur intervient à la demande des parents ou des grands parents et ne peut être tenu pour responsable
G É N É R A T I O N S A N T É
GÉNÉRATION SANTÉ Information et Conseil Article L. 520-1 du code des assurances Les informations suivantes que nous vous invitons à lire attentivement concernent votre contrat d assurance Génération Santé.
cocoon assurance santé Information et Conseil Article L. 5201 du code des assurances Les informations suivantes que nous vous invitons à lire attentivement concernent votre contrat d assurance Cocoon Assurance
Mutuelle Carcept Prev Mutuelle régie par le Livre II du Code de la Mutualité RNM 431 875 210
Mutuelle Carcept Prev Mutuelle régie par le Livre II du Code de la Mutualité RNM 431 875 210 FICHE D INFORMATION Quel est l objet de l adhésion? L adhésion au règlement mutualiste garantit le remboursement
LOUVEA FAMILLES Plus
PRÉAMBULE Il a été conclu entre : d une part, l association ALPTIS dont le siège social est situé 33, cours Albert Thomas - 69445 Lyon cedex 03 et l association APTI dont le siège social est situé 21,

References: Art. 1
 Art. 2
 Art. 3
 Art. 4
 Art. 5
 Art. 6
 Art. 7
 Art. 8
 Art. 9