Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=13.11.2012&Aktenzeichen=B%201%20KR%2010/12%20R
Timestamp: 2019-10-20 23:24:31+00:00

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BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - dejure.org
https://dejure.org/2012,47453
BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R (https://dejure.org/2012,47453)
BSG, Entscheidung vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R (https://dejure.org/2012,47453)
BSG, Entscheidung vom 13. November 2012 - B 1 KR 10/12 R (https://dejure.org/2012,47453)
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§ 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 SGB 5, § 69 S 4 SGB 5 vom 26.03.2007, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 275 Abs 1c S 2 SGB 5
Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine stationäre Krankenhausbehandlung; Umfang der Aufwandspauschale bei MDK-Prüfungen über die Verweildauer
SGB V § 275 Abs. 1c; SGB V § 39
SG Frankfurt/Oder, 19.12.2008 - S 4 KR 122/08
Dieses wird in Abs. 1c S 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (…vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 vorgesehen;… BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 10; zur Auslegung dieser Norm vgl auch Urteil des erkennenden Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Auch in dem Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R (Rn 16 m.w.N.) hat er noch einmal das Bedürfnis betont, § 275 Abs. 1c SGB V zur Wahrung der Gleichgewichtigkeit der wechselseitigen Interessen von Krankenkassen und Krankenhäusern, ebenso mit Blick auf das Regelungssystem im Zusammenspiel mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot einschränkend auszulegen.
Diese Beschränkungen des Leistungsrechts im Recht der GKV (…s nur BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 18;… BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 15/13 R - BSGE 116, 153 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 4, RdNr 11;… BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 23; BSG vom 7.5.2013 - B 1 KR 53/12 R - Juris RdNr 19;… BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, RdNr 16;… BSG vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3;… BSG vom 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 2; BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 6;… BSG vom 21.3.2013 - B 3 KR 2/12 R - BSGE 113, 167, 173 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 6 S 23, 29;… BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141, 150 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8 S 29, 39;… BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 12;… zur Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Vertragsarztrecht BSG vom 19.6.1996 - 6 RKa 40/95 - BSGE 78, 278, 283 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 193, 198; BSG vom 28.4.2004 - B 6 KA 24/03 R - MedR 2004, 577;… vgl auch BSG vom 15.12.1987 - 6 RKa 19/87 - BSGE 63, 6, 8 = SozR 2200 § 368n Nr. 52 S 178, 179 f) sind nicht übertragbar auf die GUV.
Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen; die Einhaltung einer Klagefrist war nicht geboten (vgl. BSG Urteil vom 13.11.2012, B 1 KR 10/12 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 6;… BSG Urteil vom 23.07.2002, B 3 KR 64/01 R, SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).
Aus dem Wortlaut dieser Norm ergeben sich drei Grundvoraussetzungen für einen Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V. Zwingend ist zunächst, dass der Krankenkasse eine Schluss- oder auch Zwischenrechnung des Krankenhauses vorgelegen hat (vgl. BSG…, Urteil vom 16.05.2012, B 3 KR 12/11 R, juris Rn. 15; vgl. dazu auch die Terminsberichte zu den Entscheidungen des BSG vom 13.11.2012, B 1 KR 10/12 R, und vom 22.11.2012, B 3 KR 20/12 R).
Auf die in § 8 Abs. 4 Satz 3 des Vertrags über allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Beklagten und der Landeskrankenhausgesellschaft Brandenburg vereinbarte Verpflichtung, grundsätzlich eine Verlängerungsanzeige zu übermitteln, wenn absehbar ist, dass die Behandlungsdauer im Rahmen einer Fallpauschale die Grenzverweildauer übersteigt, kommt es in diesem Zusammenhang nicht an: Diese Übermittlungspflicht hat den Sinn, der Krankenkasse ähnlich wie bei der erstmaligen Anforderung einer Kostenübernahmeerklärung zu ermöglichen, noch während des Aufenthaltes des Versicherten im Krankenhaus die medizinische Notwendigkeit der Behandlung zu überprüfen (vgl. BSG Urt. v. 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - juris Rn. 8).
Das Bundessozialgericht (BSG) habe auch zuletzt in seinem Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - eine nahezu routinemäßig erfolgende Prüfungseinleitung als rechtsmissbräuchlich beziehungsweise rechtswidrig im Grenzbereich hin bis zum Rechtsmissbrauch angesehen.
Aus der Entscheidung des BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - ergäbe sich nur, dass das Gesetz für die Fälle der Abrechnungsprüfung, die nicht zur Minderung des Abrechnungsbetrages führen, als einzige Konsequenz die Zahlung der Aufwandspauschale vorsehe, aber nicht - wie von der Antragstellerin begehrt - die Untersagung oder Einschränkung der Anzahl der MDK-Prüfungen.
Das BSG habe in seiner Entscheidung vom 13.11.2012 (B 1 KR 10/12 R) festgestellt, dass eine Aufwandspauschale nicht zu entrichten sei, wenn der Prüfauftrag nicht die gezielte Prüfung einer in der Vergangenheit erteilten Abrechnung zum Gegenstand habe.
Dabei bestehen bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen nach zutreffender Rechtsprechung sowohl des 3. als auch des 1. Senats des BSG (Urteile vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R - und vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - beide juris -) im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem SMD Auskunfts- und Prüfpflichten auf 3 Ebenen.
Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen; die Einhaltung einer Klagefrist war nicht geboten (vgl. BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R -, juris Rn. 7;… BSG Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R -, juris Rn. 13).
Dabei bestehen bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen nach zutreffender Rechtsprechung sowohl des 3. als auch des 1. Senats des BSG (Urteile vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R - und vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - beide juris -) im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem SMD Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen.

References: § 12
 § 39
 § 69
 § 275
 § 275
 § 275
 § 39
 § 109
 § 275
 § 275
 § 275
 § 12
 § 137
 § 109
 § 13
 § 275
 § 275
 § 275
 § 137
 § 275
 § 27
 § 106
 § 368
 § 275
 § 112
 § 275
 § 8