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Timestamp: 2016-10-24 07:08:30+00:00

Document:
I 89/05 (30.01.2006)
S.________, 1953, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch Advokat Nikolaus Tamm, Spalenberg 20, 4051 Basel,
S.________ (geb. 1953) leidet unter anderem an einem thorako- und lumbovertebralen Schmerzsyndrom sowie an einer Somatisierungsst�rung mit Depression. Bis zur krankheitsbedingten K�ndigung des Arbeitsverh�ltnisses auf Ende M�rz 2001 war sie in einem Pensum von 85 Prozent als Verk�uferin bei der Genossenschaft X.________ erwerbst�tig. Am 9. November 2001 meldete sie sich zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung an. Die IV-Stelle Bern ermittelte - entsprechend den eingeschr�nkten Erwerbsm�glichkeiten sowie der Behinderung im Haushalt - einen nicht rentenbegr�ndenden Invalidit�tsgrad von 30 Prozent (Verf�gung vom 6. Mai 2003), was mit Einspracheentscheid vom 6. November 2003 best�tigt wurde.
S.________ f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit den Rechtsbegehren, es sei ihr, unter Aufhebung von strittigem Einsprache- und angefochtenem kantonalem Gerichtsentscheid, eine ganze, eventuell eine halbe Invalidenrente zuzusprechen. Subeventuell sei die Sache zur weiteren Abkl�rung und neuem Entscheid an die Verwaltung zur�ckzuweisen.
1.1 Strittig ist vorab die Frage, ob die von beiden Vorinstanzen beigezogenen medizinischen Grundlagen einen abschliessenden Entscheid �ber den Invalidit�tsgrad erlauben, aus dem sich die beantragten Rentenleistungen ableiten.
1.2 Die Vorinstanz hat die einschl�gigen Normen und Grunds�tze zutreffend dargestellt. Dies betrifft namentlich den Begriff der Invalidit�t (Art. 4 Abs. 1 IVG [sowohl in der bis Ende 2002 als auch in der ab 1. Januar 2003 geltenden Fassung]; Art. 8 Abs. 1 ATSG), den Umfang des Rentenanspruchs (Art. 28 Abs. 1 IVG [in der bis Ende 2003 g�ltig gewesenen Fassung]), die Bemessung des Invalidit�tsgrades bei erwerblich und im Haushalt t�tigen Versicherten nach der gemischten Methode (Art. 27bis IVV [in der bis Ende 2003 g�ltig gewesenen Fassung]) sowie die beweisrechtliche W�rdigung von medizinischen Berichten (BGE 125 V 352 Erw. 3a).
2.1 Die Vorinstanzen haben massgebend auf die Gutachten der Neurochirurgin Dr. L.________ vom 12. Juli 2002 sowie des Psychiaters Dr. H.________ vom 28. Juli 2002 abgestellt. Die Beschwerdef�hrerin beruft sich demgegen�ber auf die abweichende Beurteilung im Bericht des Spitals Y.________ (Medizinische Abteilung) vom 22. Dezember 2003.
2.1.1 Laut dem neurochirurgischen Gutachten der Frau Dr. L.________ liegt ein thorako- und lumbovertebrales Schmerzsyndrom mit pseudoradikul�rer Ausstrahlung in das rechte Bein vor. Erw�hnt werden in diesem Zusammenhang eine im Jahr 1999 erfolgte Diskushernienoperation im Bereich der Lendenwirbels�ule, eine mit degenerativen Ver�nderungen einhergehende eingeschr�nkte Beweglichkeit derselben und eine leichte Fehlhaltung der Brustwirbels�ule; eine Nervenkompression sei ausgeschlossen worden. Wegen der degenerativen Ver�nderungen solle wiederholtes Anheben von Gewichten von zehn Kilogramm und mehr vermieden werden; eine angepasste T�tigkeit mit gelegentlichem Haltungswechsel und kurzen Gehstrecken sei indes uneingeschr�nkt zumutbar. Die Befunde an der Wirbels�ule seien prognostisch station�r. Die psychiatrische Untersuchung durch Dr. H.________ ergab haupts�chlich eine Fixierung auf das Schmerzsyndrom. Die Depressionen und die anderen psychischen St�rungen gingen zum grossen Teil in dieser Somatisierungsst�rung auf. Die Arbeitsf�higkeit sei dadurch um 40 Prozent eingeschr�nkt. Das Leistungsverm�gen werde dar�ber hinaus durch gewichtige krankheitsfremde Faktoren eingeschr�nkt; zu nennen seien die Integrationsprobleme einer Emigrantin, ihre schwierige Charakterstruktur, der invalide Ehemann sowie eine geringe Motivation zur Wiederaufnahme einer Erwerbst�tigkeit. Diese Elemente f�hrten einerseits dazu, dass die Betroffene die Restarbeitsf�higkeit nicht ausn�tze, anderseits seien berufliche Eingliederungsmassnahmen deswegen zum Scheitern verurteilt.
Beide Teilgutachter verst�ndigten sich ausgehend von ihrer je sektoriellen Beurteilung darauf, in einer k�rperlich belastenden T�tigkeit liege insgesamt keine Arbeitsf�higkeit mehr vor, hinsichtlich einer angepassten Arbeit jedoch noch eine solche von 60 Prozent.
2.1.2 Der zuhanden des Hausarztes erstattete Bericht des Spitals Y.________ (Medizinische Abteilung) vom 22. Dezember 2003 gibt die w�hrend einer Hospitalisation vom 15. Oktober bis zum 21. November 2003 gewonnenen Erkenntnisse wieder. Ein chronifiziertes, generalisiertes lumbales Schmerzsyndrom sowie eine mittelschwere Depression mit latenter Suizidalit�t f�hrten zu einer vollst�ndigen Arbeitsunf�higkeit. Das generalisierte Schmerzsyndrom habe sich nach der Diskushernienoperation von 1999 entwickelt und unter Mitwirkung einer depressiven Entwicklung sowie einer schwierigen psychosozialen Lage chronifiziert. Die Symptomatik werde durch die Depression verst�rkt, welche aufgrund der Schmerzsituation ihrerseits zunehme.
2.2.1 Im vorliegenden Verfahren ist der Zeitraum bis zum Einspracheentscheid vom 6. November 2003 zu betrachten (vgl. BGE 129 V 169 Erw. 1). Die Teilgutachten, auf welche die Vorinstanzen massgeblich abgestellt haben, datieren beide vom Juli 2002. Deren Aktualit�t im Zeitpunkt des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens ist fraglich, denn im Bericht des Spitals Y.________, der sich auf einen station�ren Aufenthalt im Oktober und November 2003 bezieht, finden sich Hinweise auf einen erheblichen Wandel des Sachverhalts in den Monaten vor dem Erlass des Einspracheentscheids. So wird ausdr�cklich festgestellt, die Situation habe sich "in den letzten Monaten (...) dermassen verschlechtert, dass zunehmend ambulante Hausarztbesuche mit Verabreichung von Analgetika notwendig wurden". Diese Lage ist offenbar nicht allein auf die psychische Situation zur�ckzuf�hren: Die im Bericht des Spitals Y.________ enthaltene Befundaufnahme bez�glich degenerativer Ver�nderungen der Lendenwirbels�ule deckt sich zwar weitgehend mit derjenigen im neurochirurgischen Gutachten der Frau Dr. L.________. Hingegen scheint sich im Vergleich der beiden Dokumente eine Ausdehnung der somatisch begr�ndeten Symptomatik abzuzeichnen. So stellte die Neurochirurgin Dr. L.________ noch eine eingeschr�nkte Beweglichkeit der Lendenwirbels�ule fest. Rund sechzehn Monate sp�ter finden die untersuchenden �rzte im Spital Y.________ eine "stark eingeschr�nkte und schmerzhafte Beweglichkeit der gesamten Wirbels�ule". Unklar bleibt allerdings, inwieweit diesem Befund eine rein organische Ursache zugrunde liegt oder aber die Feststellung (auch) im Zusammenhang mit der Verschlechterung des psychiatrischen Status zu sehen ist.
2.2.2 Der aktuelle Bericht des Spitals Y.________ allein bildet keine hinreichende Grundlage f�r einen abschliessenden Entscheid in der Sache: Er wurde nicht als Gutachten ausgestaltet und bezweckt vor allem, den Hausarzt im Hinblick auf die weitere medizinische Betreuung �ber den aktuellen gesundheitlichen Zustand zu informieren. So enth�lt dieses Dokument namentlich keine Auseinandersetzung mit den medizinischen Vorakten und den teilweise abweichenden Feststellungen und Bewertungen anderer �rzte. Indes ist die vorinstanzliche Feststellung unzutreffend, es werde "lediglich das subjektive Empfinden der Beschwerdef�hrerin wiedergegeben". Die Schlussfolgerungen beruhen vielmehr auf relativ umfassenden, im Rahmen eines f�nfw�chigen station�ren Spitalaufenthalts get�tigten Abkl�rungen und auf einer eingehenden W�rdigung der Anamnese; auch werden die Symptomatik und die zugrunde liegenden psychischen Abl�ufe nachvollziehbar dargelegt und klassifiziert.
2.3 Im Weiteren enthalten die erw�hnten medizinischen Stellungnahmen divergierende Analysen des gesundheitlichen Geschehens an sich. Die psychiatrischen Schlussfolgerungen im Bericht des Spitals Y.________ unterscheiden sich sowohl hinsichtlich der Schwere des Gesundheitsschadens wie auch bez�glich dessen Beschaffenheit substanziell von der Beurteilung durch Dr. H.________. W�hrend der ersterw�hnte Unterschied auf die zwischenzeitlich eingetretene Fortentwicklung des Gesundheitszustandes zur�ckzuf�hren sein mag, ist eine konzeptionelle Diskrepanz in der Deutung des Schmerzgeschehens und seiner Ursachen augenf�llig. F�r Dr. H.________ haben charakterliche und andere invalidit�tsfremde, nicht versicherte Faktoren namhaften direkt-urs�chlichen Anteil an der leistungsrelevanten Beeintr�chtigung (vgl. BGE 127 V 299 Erw. 5a), spielen allenfalls auch (vor�bergehende) Entzugssymptome nach �berstandener Morphiumabh�ngigkeit eine Rolle. Nach Auffassung der �rzte am Spital Y.________ dagegen sind die anamnestisch erstellten psychosozialen Faktoren im Rahmen der Schmerzchronifizierung sowie der Entstehung der Depression bedeutsam. Im Weiteren l�sst Dr. H.________ "die Depressionen und die anderen psychischen St�rungen" in der Diagnose einer Somatisierungsst�rung aufgehen. Im Gegensatz dazu billigen die behandelnden �rzte am Spital Y.________ der als mittelschwer veranschlagten Depression eine im Rahmen des gesamten Beschwerdekomplexes eigenst�ndige Bedeutung zu. �berdies beschreiben sie ein Wechselwirkungsverh�ltnis zwischen Depression und Schmerzsyndrom.
Die Leistungsminderung untersteht somit nach dem Verst�ndnis des Dr. H.________ dem direkten Einfluss von invalidit�tsfremden Faktoren und der - alle psychischen St�rungen enthaltenden - Somatisierungsst�rung, w�hrend nach Auffassung der �rzte am Spital Y.________ die psychosozialen, als solche nicht krankheitswertigen Umst�nde (im Sinne von Risikofaktoren f�r eine Chronifizierung) daf�r verantwortlich sind, dass sich aus einem somatischen Ausgangszustand (verschiedene degenerative Ver�nderungen, Bandscheibenvorfall) eine ausgedehnte, die Leistungsf�higkeit weitestgehend einschr�nkende und verselbst�ndigte Schmerzsymptomatik entwickelt hat. Die invalidit�tsfremden Faktoren seien des Weiteren an der Entstehung der Depression beteiligt, welche wiederum mit dem Schmerzsyndrom interagiere, indem sich die beiden St�rungen gegenseitig unterhielten und verst�rkten.
2.4 Die Existenz solch unterschiedlicher Betrachtungsweisen hinterl�sst - zusammen mit den voneinander abweichenden Einsch�tzungen der Arbeitsf�higkeit - eine ungesicherte Beweislage. Aus den bisherigen Entscheidungsgrundlagen ist kein nach �berwiegender Wahrscheinlichkeit zutreffender Sachverhalt zu gewinnen. Insoweit - und namentlich auch wegen der fraglichen Aktualit�t der von den Vorinstanzen beigezogenen Gutachten (Erw. 2.2 hievor) - dr�ngt sich die Einholung einer weiteren Expertise auf.
2.5 Anzumerken bleibt, dass die Akten mit Bezug auf die Begutachtung durch Dr. H.________ nicht vollst�ndig sind. Das Auftragsschreiben der IV-Stelle, das offenkundig einen Fragenkatalog enthielt, liegt nicht bei den Akten, wobei die einzelnen Fragen auch nicht im Text der Expertise erscheinen.
Eine R�ckweisung ist - was die psychiatrische Seite der Beeintr�chtigung angeht - nur sinnvoll, soweit nicht bereits jetzt aufgrund einer antizipierten Beweisw�rdigung (vgl. BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d) festgestellt werden kann, dass jeder in Betracht fallende Gesundheitsschaden bereits deswegen nicht leistungserheblich sein w�rde, weil die �berwindung seiner Folgen zumutbar erschiene.
3.1 Beeintr�chtigungen der psychischen Gesundheit k�nnen in gleicher Weise wie k�rperliche Gesundheitssch�den eine Invalidit�t im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Nicht als Folgen eines psychischen Gesundheitsschadens und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als relevant gelten Einschr�nkungen der Erwerbsf�higkeit, welche die versicherte Person bei Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsf�higkeit zu verwerten, abwenden k�nnte; das Mass des Forderbaren wird dabei weitgehend objektiv bestimmt (BGE 102 V 165; AHI 2001 S. 228 Erw. 2b mit Hinweisen; vgl. auch BGE 127 V 298 Erw. 4c in fine).
Beruht die Leistungseinschr�nkung auf Aggravation oder einer �hnlichen Konstellation, liegt regelm�ssig keine versicherte Gesundheitssch�digung vor (siehe Meyer-Blaser, a.a.O., S. 92 f.). Eine solche Ausgangslage ist etwa gegeben, wenn: eine erhebliche Diskrepanz zwischen den geschilderten Schmerzen und dem gezeigten Verhalten oder der Anamnese besteht; intensive Schmerzen angegeben werden, deren Charakterisierung jedoch vage bleibt; keine medizinische Behandlung und Therapie in Anspruch genommen wird; demonstrativ vorgetragene Klagen auf den Sachverst�ndigen unglaubw�rdig wirken; schwere Einschr�nkungen im Alltag behauptet werden, das psychosoziale Umfeld jedoch weitgehend intakt ist (vgl. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen K�rper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997 S. 1434, mit Hinweis auf eine grundlegende Untersuchung von Winckler und Foerster; zum Ganzen: BGE 131 V 49).
3.2 Die psychogenen Anteile des Schmerzsyndroms wurden zwar als Somatisierungsst�rung bzw. chronifiziertes (lumbales) Schmerzsyndrom erfasst; diese Diagnosen entsprechen im hiesigen Kontext indes der Sache nach einer anhaltenden somatoformen Schmerzst�rung (ICD-10 Ziff. F 45.4).
3.3 Zun�chst ist bislang unklar, ob sich zum Schmerzleiden eine psychische Komorbidit�t hinzugesellt. Diese Frage w�re nach Auffassung des Dr. H.________ eher zu verneinen, gem�ss den Ausf�hrungen im Bericht des Spitals Y.________ (mittelschwere Depression) indes zu bejahen. Eine vorl�ufige Sichtung der Akten nach Massgabe der weiteren Kriterien l�sst als fraglich erscheinen, ob eine Willensanstrengung zur �berwindung der Folgen einer - mit weiteren Beweismassnahmen allf�llig feststellbaren - Psychalgie ohne weiteres zumutbar sein d�rfte: Die Biographie der Beschwerdef�hrerin weist eine H�ufung von ung�nstigen psychosozialen Faktoren im Sinne der klassifikatorischen Beschreibung einer anhaltenden somatoformen Schmerzst�rung auf, welche zur Entstehung eines psychogenen Schmerzsyndroms beitragen k�nnen und zugleich geeignet sind, die f�r dessen �berwindung notwendigen Ressourcen zu blockieren ("pain-prone-Anamnese"). Zu nennen sind in diesem Zusammenhang namentlich traumatisierende Kindheits- und Jugenderlebnisse, weiter eine Alkoholabh�ngigkeit des ersten, verstorbenen Ehegatten und die Invalidit�t des jetzigen Ehemanns mit der daraus folgenden Paarbeziehungsproblematik sowie der Verlust der Arbeitsstelle. Sodann ist dem medizinischen Dossier eine ausgepr�gte Neigung zu Suchtverhalten (mit Bezug auf Alkohol, Spiele, vor�bergehend Morphium) zu entnehmen, woraus ebenfalls auf eine fehlende Kapazit�t zur Verarbeitung innerpsychischer Konflikte geschlossen werden k�nnte (vgl. zu alldem die �rztlichen Berichte und Gutachten des Spitals Y.________ vom 22. Dezember 2003, des Dr. H.________ vom 28. Juli 2002, des Psychiaters Dr. O.________ vom 27. Februar 2002 und des Dr. Q.________ vom 8. Januar 2002). Als k�rperliche Begleiterkrankung kommt das Beschwerdebild nach einer Bandscheibenoperation von 1999 hinzu (Failed Low Back Surgery Syndrom, Postdiskotomiesyndrom; vgl. die Berichte der Internistin Dr. R.________ vom 21. Dezember 2000 sowie des An�sthesiologen Dr. V.________ vom 6. Dezember 2001). Die gesamte Situation scheint offenbar dazu zu f�hren, dass kaum mehr soziale Beziehungen gepflegt werden (Anhang zum Hospitalisationsbericht des Spitals Y.________ vom 22. Dezember 2003; Bericht des Dr. O.________ vom 27. Februar 2002).
Schliesslich sind vorderhand auch keine Hinweise f�r das Vorliegen einer Aggravation oder eines �hnlichen Tatbestandes gegeben. Die Feststellung des Dr. H.________, es bestehe nur eine geringe Motivation zur Wiederaufnahme einer Erwerbst�tigkeit, ist f�r die hier massgebenden Belange nicht leicht einzuordnen. Ob diese �usserung auf ein willentlich steuerbares Verhalten hinweist, ist offen; auch diese Frage bedarf einer eingehenderen Kl�rung aus psychiatrischer Sicht.
3.4 Zusammenfassend l�sst sich in einer vorl�ufigen Pr�fung der Zumutbarkeit anhand der vorstehend umschriebenen Kriterien und der bisher ergangenen Akten die Leistungsrelevanz des Schmerzsyndroms auch insoweit nicht von vornherein verneinen, als dieses psychogener Natur ist.
Kann eine invalidisierende Wirkung der somatoformen Schmerzst�rung bzw. einer gleichartigen psychosomatischen Gesundheitssch�digung nicht a priori von der Hand gewiesen werden, ist die Sache zu einer umfassenden Abkl�rung, das heisst zur Einholung eines interdisziplin�r angelegten Gutachtens an die Verwaltung zur�ckzuweisen. Mit Blick auf die widerspr�chlichen Einsch�tzungen zur Frage der verbliebenen M�glichkeiten f�r berufliche Massnahmen (Art. 7 ATSG; vgl. das Gutachten des Dr. H.________ und den Arztbericht des Psychiaters Dr. O.________ vom 27. Februar 2002) werden sich die Expertenfragen auch auf diesen Punkt beziehen.
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Dezember 2004 und der Einspracheentscheid vom 6. November 2003 aufgehoben, und es wird die Sache an die IV-Stelle Bern zur�ckgewiesen, damit diese, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, neu verf�ge.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, der Ausgleichskasse der Migros-Betriebe und dem Bundesamt f�r Sozialversicherung zugestellt.

References: Art. 8
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 Art. 4
 Art. 8
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