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Timestamp: 2018-12-11 03:30:45+00:00

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Consentimento informado em Obstetrícia – bionascimento
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O CONSENTIMENTO INFORMADO NA OBSTETRÍCIA
Em pleno século XXI, sabemos que assegurar o acesso universal aos cuidados de saúde sexual e reprodutiva, de forma segura, pode reduzir as taxas globais de morbilidade e mortalidade materna. No entanto, diversos inquéritos e relatórios realizados em todo o mundo sobre as experiências das mulheres no parto, mostram-nos que muitas delas sofrem maus-tratos, desrespeito, abuso e negligência por parte dos profissionais de saúde. Ora, todos sabemos que no momento do parto, as mulheres ficam especialmente vulneráveis, pelo que deve haver um maior cuidado do profissional de saúde, nomeadamente no esclarecimento dos actos médicos que vai realizar e na obtenção do consentimento esclarecido da parturiente. Também sabemos que, em larga escala, não é isto que sucede.
O consentimento informado é uma manifestação de respeito pela parturiente enquanto ser humano, na medida em que assegura uma participação activa relativamente aos cuidados de saúde a que a mesma é sujeita. Este consentimento é composto por dois pilares fundamentais: a compreensão, em que se traduz o dever de esclarecimento por parte do médico e o livre consentimento.
Para que o consentimento informado tenha qualidade, este deve ser prestado com base numa comunicação eficaz entre a parturiente e o médico e também entre esta e os diversos profissionais de saúde, sendo que esta comunicação deverá estar assegurada pelas instituições prestadoras de cuidados de saúde.
Claro é que há situações em que não é possível obter um consentimento (informado ou não), e essas mesmas situações estão tipificadas como excepção.
Limita-se esta exposição sobre o consentimento informado à área da obstetrícia, na qual ocorre com frequência a violação destes direitos da Mulher, por frequentemente não se obter um consentimento informado para qualquer tipo de intervenção durante o parto junto das parturientes e por não se verificar o dever de esclarecimento por parte dos médicos ou pessoal de saúde, que muitas vezes se aproveitam da fragilidade e vulnerabilidade das parturientes para praticar determinados actos médicos não consentidos ou consentidos numa situação de quase coacção. Na maioria dos casos, em Portugal, não são cumpridas as devidas formalidades, não se assegurando assim o direito à sexualidade e os direitos da mulher na gravidez e no parto, facto absolutamente lamentável num país que gosta de exibir como troféu as estatísticas da taxa de mortalidade perinatal, uma das taxas de mortalidade perinatal mais baixas do Mundo.
Artigo 25º da Constituição da República Portuguesa
“1. A integridade moral e física das pessoas é inviolável”
Artigo 38º do Código Penal
“1. Além dos casos especialmente previstos na lei, o consentimento exclui a ilicitude do facto quando se referir a interesses jurídicos livremente disponíveis e o facto não ofender os bons costumes.
Se o consentimento não for conhecido do agente, este é punível com a pena aplicável à tentativa.“
Artigo 149º do Código Penal
“1. Para efeito de consentimento a integridade física considera -se livremente disponível.
Para decidir se a ofensa ao corpo ou à saúde contraria os bons costumes tomam -se em conta, nomeadamente, os motivos e os fins do agente ou do ofendido, bem como os meios empregados e a amplitude previsível da ofensa. “
Artigo 150º do Código Penal
“1. As intervenções e os tratamentos que, segundo o estado dos conhecimentos e da experiência da medicina, se mostrarem indicados e forem levados a cabo, de acordo com as leges artis, por um médico ou por outra pessoa legalmente autorizada, com intenção de prevenir, diagnosticar, debelar ou minorar doença, sofrimento, lesão ou fadiga corporal, ou perturbação mental, não se consideram ofensa à integridade física.
As pessoas indicadas no número anterior que, em vista das finalidades nele apontadas, realizarem intervenções ou tratamentos violando as leges artis e criarem, desse modo, um perigo para a vida ou perigo de grave ofensa para o corpo ou para a saúde são punidas com pena de prisão até dois anos ou com pena de multa até 240 dias, se pena mais grave lhes não couber por força de outra disposição legal. “
“1. As pessoas indicadas no artigo 150.º que, em vista das finalidades nele apontadas, realizarem intervenções ou tratamentos sem consentimento do paciente são punidas com pena de prisão até três anos ou com pena de multa.
O facto não é punível quando o consentimento:
Se, por negligência grosseira, o agente representar falsamente os pressupostos do consentimento, é punido com pena de prisão até seis meses ou com pena de multa até 60 dias.
COMPREENSÃO E LIVRE CONSENTIMENTO
A compreensão implica que seja fornecida à parturiente informação adequada e de forma compreensível sobre os riscos inerentes e efeitos da realização ou da não realização de qualquer intervenção.
O livre consentimento é o acto pelo qual a parturiente, de livre vontade e esclarecida, autoriza determinada intervenção médica (terapêutica ou não) com potenciais efeitos na sua vida e qualidade de vida.
Este livre consentimento é absolutamente incompatível com qualquer forma de pressão de terceiros ou coacção. O mesmo é dizer que o consentimento obtido numa situação em que há um claro aproveitamento da situação de vulnerabilidade da Mulher (como por exemplo, durante o trabalho de parto), é inválido, na medida em que não são respeitados os requisitos para que este consentimento vingue, desde logo porque não é prestada, na maioria das vezes, uma informação adequada (antes uma informação unidireccional, que serve apenas os propósitos dos médicos obstetras e muitas vezes nem é baseada em evidências) e porque falha o requisito do livre consentimento, uma vez que há uma forma de pressão por parte de terceiros, os técnicos de saúde.
O DEVER DE ESCLARECIMENTO
O dever de informar encontra-se previsto no artigo 157º do Código Penal, que afirma que “(…) o consentimento só é eficaz quando o paciente tiver sido devidamente esclarecido sobre o diagnóstico e a índole, alcance, envergadura e possíveis consequências da intervenção ou do tratamento.”
A informação deve ser prestada através de uma linguagem acessível e não técnica e deve consistir na descrição genérica da prática, na explicação dos possíveis tratamentos alternativos ou dos riscos e benefícios da não intervenção, na explicação dos efeitos secundários conhecidos, possíveis complicações terapêuticas, entre outros.
Esta informação deve ser sempre prestada antes da proposta de intervenção e com antecedência, para que a Mulher tenha tempo de ponderar e reflectir sobre as vantagens e desvantagens de tal intervenção. É o chamado prazo de reflexão, que é exigível por lei em alguns casos, como no caso da interrupção voluntária da gravidez, (previsto no artigo 142º, nº3, alínea a) do Código Penal).
Existe ainda o dever de confirmar o esclarecimento, cabendo ao médico averiguar se a Mulher entendeu toda a informação que lhe foi dada.
Um dos elementos da figura do consentimento informado é portanto, o dever de esclarecimento, por parte da equipa médica, ou no caso da obstetrícia, por parte do médico que acompanha a gravidez da mulher desde o início, pelo que devem ser abordadas todas as questões ao longo das consultas. Porém, surge-nos a questão de que não raras vezes, o médico que acompanha a gravidez não é o mesmo médico que está presente durante o trabalho de parto e parto. Ora, não serve este facto como causa de exclusão do dever de esclarecimento, nem inviabiliza a obtenção de um consentimento informado válido por parte da parturiente, pois vale aqui, embora com algumas limitações, o princípio da confiança que advém da organização e divisão de trabalho das equipas médicas. Assim, se o médico que vai assistir o parto for diferente do médico que acompanhou as consultas, deve poder confiar que o seu colega cumpriu o seu dever de esclarecer aquela Mulher sobre o parto e possíveis intervenções nesse contexto, embora sobre este médico recaia de novo, o dever de confirmar se houve efectivamente esclarecimento e depois de verificada essa circunstância, obter um consentimento válido para quaisquer intervenções que venham a ser necessárias durante o parto, e ainda esclarecer novas dúvidas que tenham surgido entretanto a qualquer das partes. Este médico, que apenas está presente durante o parto e não acompanhou aquela Mulher, tem de agir segundo um dever de cuidado, o que ao não se verificar, pode levar a sanções pela própria Ordem dos Médicos, por violação do dever de cuidado (art. 19º, 20º e 21º do Código Deontológico da Ordem dos Médicos) e, em casos mais graves pode haver mesmo lugar a punição pelas normas do Código Penal, como veremos.
Em resumo, para que a Mulher possa de facto decidir livremente no momento do parto e consentir ou não qualquer intervenção, tem de ser esclarecida antes (e que situação melhor do que a de uma gestação que pode durar cerca de 42 semanas, não é?!).
Quando o médico não cumpre devidamente o seu dever de esclarecimento, o consentimento deve considerar-se, em regra, inválido e a intervenção realizada é considerada ilícita.
Artigo 157º do Código Penal
“(…) o consentimento só é eficaz quando o paciente tiver sido devidamente esclarecido sobre o diagnóstico e a índole, alcance, envergadura e possíveis consequências da intervenção ou do tratamento, salvo se isso implicar a comunicação de circunstâncias que, a serem conhecidas pelo paciente, poriam em perigo a sua vida ou seriam susceptíveis de lhe causar grave dano à saúde, física ou psíquica.”
Artigo 19º do Código Deontológico da Ordem dos Médicos
Esclarecimento do médico ao doente
“1. O doente tem direito a receber e o médico o dever de prestar esclarecimento sobre o diagnóstico, a terapêutica e o prognóstico da sua doença.
O esclarecimento deve ser prestado previamente e incidir sobre os aspetos relevantes de atos e práticas, dos seus objetivos e consequências funcionais, permitindo que o doente possa consentir em consciência.
O esclarecimento deve ser prestado pelo médico com palavras adequadas, em termos compreensíveis, adaptados a cada doente, realçando o que tem importância ou o que, sendo menos importante, preocupa o doente.
O esclarecimento deve ter em conta o estado emocional do doente, a sua capacidade de compreensão e o seu nível cultural.
O esclarecimento deve ser feito, sempre que possível, em função dos dados probabilísticos e facultando ao doente as informações necessárias para que possa ter uma visão clara da situação clínica e tomar uma decisão consciente.”
Artigo 20º do Código Deontológico da Ordem dos Médicos
“1. O consentimento do doente só é válido se este, no momento em que o dá, tiver capacidade de decidir livremente, se estiver na posse da informação relevante e se for dado na ausência de coações físicas ou morais.
Entre o esclarecimento e o consentimento deverá existir, sempre que possível, um intervalo de tempo que permita ao doente refletir e aconselhar-se.
O médico deve aceitar e pode sugerir que o doente procure outra opinião médica, particularmente se a decisão envolver riscos significativos ou graves consequências para a sua saúde e vida.”
O DIREITO DE RECUSA – DISSENTIMENTO
O dissentimento é um direito reconhecido, no plano dos direitos fundamentais, que se funda na liberdade de consciência, no direito à integridade física e moral e ainda na liberdade religiosa, plasmados nos artigos 41º e 25º da Constituição da República Portuguesa.
A mulher, uma vez esclarecida, tem o direito de recusar as intervenções que lhe tenham sido propostas e que entenda não porem em risco a sua saúde nem a do feto, devendo tal decisão ser reconhecida como uma manifestação legítima de autonomia, desde que livre e esclarecida, sendo que o médico deve assumir nestes casos uma posição de conselheiro, não abandonando a mulher grávida ou parturiente, mas sim informando dos riscos e consequências que implica a sua recusa. No entanto, o bem estar e a vida do nascituro são os argumentos mais frequentemente utilizados pelos médicos obstetras para justificar a necessidade de procedimentos altamente intervencionistas e, muitas vezes, efectivamente desnecessários. Torna-se claro que este argumento é utilizado de modo a exercer pressão sobre a Mulher, sem grande justificação clínica e sem base em evidências científicas, ou seja, sem que lhe seja prestado um esclarecimento real sobre a sua situação.
Esta é só uma das formas em que se traduz o paternalismo clínico, muito enraizado ainda na nossa cultura, não obstante estarmos já no séc. XXI.
Frequentemente é dado a assinar às parturientes um termo de responsabilidade aquando da recusa de qualquer intervenção, nomeadamente quanto à recusa de toques vaginais ou da administração de ocitocina para acelerar o trabalho de parto. O Código Deontológico da Ordem dos Médicos, exige, apenas em caso de perigo de vida, que a recusa de um tratamento ou intervenção seja feita expressamente, ou seja, por escrito. O que podemos aferir do exposto é que há de facto um direito à recusa de tratamento e intervenções, que tem de ser respeitado mesmo que seja irrazoável, tendo em conta que este dissentimento não está sujeito a qualquer formalidade, excepto nos casos em que haja perigo para a vida.
O médico, depois de aconselhar a gestante, e se esta mantiver o seu dissentimento, pode recusar-se a prestar-lhe assistência, desde que não o faça durante uma situação de perigo iminente de vida e desde que se verifiquem os pressupostos do art. 16º nº 2 do CDOM.
Artigo 24º do Código Deontológico da Ordem dos Médicos
“(…)2. Em caso de perigo de vida de doente com capacidade para decidir, a recusa de tratamento imediato que a situação imponha só pode ser feita pelo próprio doente, expressa e livremente.”
Artigo 16º do Código Deontológico da Ordem dos Médicos
Direito de recusa de assistência
“1. O médico pode recusar-se a prestar assistência a um doente, excepto quando este se encontrar em perigo iminente de vida ou não existir outro médico com a qualificação adequada a quem o doente possa recorrer.
O médico pode recusar continuar a prestar assistência a um doente, quando se verifiquem cumulativamente os seguintes requisitos:
a) Não haja prejuízo para o doente, por lhe ser possível assegurar assistência por médico com a qualificação adequada;
b) O médico forneça os esclarecimentos necessários para a regular continuidade do tratamento;
c) O médico advirta o doente ou a família com a antecedência necessária a assegurar a substituição. (…)”
Artigo 12º do Código Deontológico da Ordem dos Médicos
Objecção de consciência
“1. O médico tem o direito de recusar a prática de acto da sua profissão quando tal prática entre em conflito com a sua consciência, ofendendo os seus princípios éticos, morais, religiosos, filosóficos, ideológicos ou humanitários.
A objecção de consciência é manifestada perante situações concretas (…)
A objeção de consciência não pode ser invocada em situação urgente e que implique perigo de vida ou grave dano para a saúde, se não houver outro médico disponível a quem o doente possa recorrer. (…)”
AS DECLARAÇÕES ANTECIPADAS DE VONTADE E O PROCURADOR DE CUIDADOS DE SAÚDE
Outra questão pertinente é quanto a quem pode tomar decisões pela parturiente no caso de esta estar “incapaz” no momento ou com capacidade diminuída para tomar decisões:
Faz-se aqui uma analogia com as DAV (Declarações Antecipadas de Vontade, utilizadas no âmbito do testamento vital), que contêm directivas respeitantes aos tratamentos que essa pessoa considera admissíveis ou que rejeita totalmente e em que nomeia um “procurador de cuidados de saúde”, pessoa que tomará as decisões no lugar do doente, tendo em conta as eventuais situações de incapacidade. Ora, o mesmo deve ser admissível no caso do parto, e poderia incluir-se até no Plano de Parto, em que a Mulher poderá designar o Pai da criança como “procurador de cuidados de saúde”, cabendo-lhe a ele tomar as decisões nesses momentos de maior fragilidade em que a Mulher se encontra incapaz. Para além do mais, o Plano de Parto devia ser sempre respeitado em todas as suas estipulações, mais não seja porque está consagrado no artigo 9º da Convenção dos Direitos do Homem e a Biomedicina, que afirma que “os desejos previamente expressos, relativamente a uma intervenção médica, por um paciente que não esteja, no momento da intervenção, em condições de exprimir a sua vontade, deverão ser tidos em consideração.”.
O modelo intervencionista está de tal forma enraizado nas instituições de saúde, tanto públicas como privadas, que raras vezes aceitam um plano de parto, ou aceitam-no e não cumprem a vontade expressa da Mulher, afirmando que estão numa “situação de urgência”, em que “não há tempo para obter consentimento” e por isso “tem de ser o médico a decidir”.
Artigo 21º do Código Deontológico da Ordem dos Médicos
“1. O consentimento dos menores ou de doentes com alterações cognitivas que os tornem incapazes, temporária ou definitivamente, de dar o seu consentimento, deve ser solicitado ao seu representante legal, se possível.
Quando existir uma diretiva antecipada de vontade ou a nomeação de um procurador de cuidados de saúde por parte do doente, o médico deve respeitar as suas decisões nos termos previstos na lei, sem prejuízo do exercício do direito à objeção de consciência.
A opinião dos menores deve ser tomada em consideração, de acordo com a sua maturidade, mas o médico não fica desobrigado de obter o consentimento aos representantes legais daqueles e de ponderar eventuais interesses contrapostos.
A atuação dos médicos deve ter sempre como finalidade a defesa dos melhores interesses dos doentes, e em especial dos doentes incapazes de comunicarem a sua vontade.
Para os efeitos do presente artigo entende-se como melhor interesse do doente a decisão que este tomaria de forma livre e esclarecida se para tal tivesse capacidade.
A informação fornecida pelos representantes legais, familiares ou pessoas das relações próximas é relevante para o esclarecimento da vontade dos doentes. (…)”
Quanto aos formulários de consentimento informado:
A existência de um formulário de consentimento não basta, por si só, para garantir que se praticou o consentimento informado, do ponto de vista jurídico, e também não diminui a responsabilidade por actos que, directa ou indirectamente, causem danos à vida, à integridade física e moral ou à saúde das pessoas. É preciso que o formulário de consentimento informado seja acompanhado de informação previamente dada pelo médico ao paciente, nomeadamente: diagnóstico e descrição da condição clínica, descrição do tratamento proposto, sua natureza e objectivos, riscos e possíveis complicações associadas ao tratamento, tratamentos alternativos, riscos do não tratamento e possibilidade de sucesso do tratamento.
O consentimento informado não pode ser transformado num mero formalismo burocrático que, para além de não respeitar a lei, vem dar aos médicos uma falsa sensação de dever cumprido (imagine-se então quando nem formulários há!).
Depois temos ainda a questão do “consentimento em branco”, em que a Mulher simplesmente se nega a receber informação e se entrega nas mãos do médico. Aqui há um dever especial de confirmação por parte do médico, ao longo das consultas, para saber se esse consentimento se mantém. O consentimento em branco não é regra e os médicos não podem usar esse argumento para não informarem a mulher grávida nem obterem um consentimento válido perante estas.
EXCEPÇÕES À OBTENÇÃO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Há, porém, excepções à obtenção de consentimento por parte dos médicos:
Consentimento presumido: nos casos em que a parturiente está inconsciente ou incapaz de consentir e não esteja representada por representante legal (ou procurador de cuidados de saúde, no âmbito de uma directiva antecipada de vontade), tratando-se de uma intervenção urgente ou de alargamento do âmbito da operação.
Artigo 340º, nº3 do Código Civil
“Tem-se por consentida a lesão, quando esta se deu no interesse do lesado e de acordo com a sua vontade presumível.”
Artigo 39º, nº 2 do Código Penal
“Há consentimento presumido quando a situação em que o agente actua permitir razoavelmente supor que o titular do interesse juridicamente protegido teria eficazmente consentido no facto, se conhecesse as circunstâncias em que este é praticado.”
Situações de urgência: quando se torna impossível obter, em tempo útil, o consentimento da parturiente ou dos seus representantes legais, e quando a demora na intervenção médico-cirúrgica põe em perigo a vida ou agrava o estado de saúde da mesma, entende-se não ser necessário o seu consentimento.
Artigo 156º, nº 2 do Código Penal
No âmbito do direito médico, mais concretamente quanto aos actos médicos, devemos considerar o disposto neste artigo. Esta norma legitima a intervenção sem consentimento quando este:
“a) só puder ser obtido com adiamento que implique perigo para a vida ou perigo grave para o corpo ou para a saúde; ou
b) tiver sido realizado para certa intervenção ou tratamento, tendo vindo a realizar-se outro diferente por se ter revelado imposto pelo estado dos conhecimentos e da experiência da medicina como meio para evitar um perigo para a vida, o corpo ou a saúde; (…) e não se verificarem circunstâncias que permitam concluir com segurança que o consentimento seria recusado”
Consentimento em branco: o consentimento em branco traduz-se na vontade da pessoa em não ser informada é uma manifestação da sua autonomia, que deve ser respeitada. A renúncia à informação deve ficar documentada no processo clínico, sem que seja necessária qualquer outra formalidade.
Se por vezes podemos estar perante uma situação de consentimento presumido – no caso em que a parturiente esteja inconsciente ou incapaz de consentir, ou quando se trate de intervenção urgente -, regra geral, o parto não configura uma situação de “intervenção urgente”, nem a parturiente está inconsciente ou incapaz de consentir. Na maioria dos casos normais de trabalho de parto e parto de mulheres de baixo risco, não se verifica uma excepção ao dever de informar, salvo casos menos comuns de privilégio terapêutico ou de efectiva e justificada emergência.
Jurista e defensora dos direitos das mulheres
Convenção sobre os Direitos do Homem e da Biomedicina (Convenção de Oviedo), aberta à assinatura dos Estados Membros em Oviedo, em 4 de abril de 1997, aprovada para ratificação por Resolução da Assembleia da República, em 19 de outubro e ratificada pelo Decreto do Presidente da República n.o 1/2001, de 3 de janeiro.
Norma 015/2013, da DGS, actualizada em Novembro de 2015, Consentimento Informado, Esclarecido e Livre Dado por Escrito
Lei de Bases da Saúde, aprovada pela Lei n.o 48/90, de 24 de agosto
Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes, publicada pelo Ministério da Saúde e posteriormente, pela Direcção-Geral da Saúde e pela Comissão de Humanização em duas edições, disponível em www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/informacoes+uteis/direitos+deveres/ direitosdeveresdoente.htm
Organização Mundial de Saúde, Prevenção e eliminação de abusos, desrespeito e maus-tratos durante o parto em instituições de saúde, 2014
Disponível em: http://www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/statement- childbirth/en/
Associação Portuguesa pelos Direitos das Mulheres na Gravidez e no Parto, Relatório sobre experiências de parto em Portugal
Disponível em: http://www.associacaogravidezeparto.pt/resultados-do-inquerito-experiencias-de-parto-em-Portugal/
Associação Portuguesa pelos Direitos das Mulheres na Gravidez e no Parto, Projecto Sombras do Parto
Disponível em: https://sombrasdoparto.wordpress.com/sombras-do-parto/
CEDAW/C/PRT/CO/8-9, Concluding Observations on the combined eighth and ninth periodic reports of Portugal
European Perinatal Health Report, 2013
Disponível em: http://www.europeristat.com
Disponível em: http://whiteribbonalliance.org/wp-content/uploads/2013/10/Final_RMC_Charter.pdf
ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE, Consentimento Informado – Relatório Final, Maio de 2009
Disponível em: www.ers.pt
OLIVEIRA, Guilherme, Estrutura jurídica do acto médico – consentimento informado, in Temas do Direito da Medicina, Coimbra Editora, Coimbra, 2005
GADAMER, Hans-Georg, O Mistério da Saúde
PEREIRA, André Gonçalo Dias, O Consentimento Informado na Relação Médico-Paciente, Estudo de Direito Civil, Coimbra Editora, 2004
PEREIRA, André Gonçalo Dias, Direito dos pacientes e responsabilidade médica, Coimbra, Coimbra Editora, 1.º Edição, Fevereiro 2015
GARCIA, M. Miguez e CASTELA, J.M Rio, Código Penal, Parte Geral e Especial, 2ª Edição, Almedina, Coimbra, 2015
MARCO, Mario Alfredo De, Do Modelo Biomédico ao Modelo Biopsicossocial: Um Projecto de Educação Permanente, in Revista Brasileira de Educação Médica, Vol. 30, nº1, Rio de Janeiro, 2006

References: Artigo 25

Artigo 38

Artigo 149

Artigo 150
 artigo 150
 artigo 157
 artigo 142

Artigo 157

Artigo 19

Artigo 20

Artigo 24

Artigo 16

Artigo 12
 artigo 9

Artigo 21

Artigo 340

Artigo 39

Artigo 156